Home

Maîtrise Universitaire en Pharmacie Travail Personnel de

1. UNIVERSIT Ar __ EPGL PCI DE GENENE Gen L FACULT DES SCIENCES UNIL Universit de Lausanne SMENE SF ANANE Section des sciences pharmaceutiques Ma trise Universitaire en Pharmacie Travail Personnel de Recherche Evaluation de l emploi de filtres pour les alimentations parent rales dans une unit de soins intensifs p diatriques pr sent la Facult des sciences de l Universit de Gen ve par Jennifer Anne Gygli Responsable Prof Andr Pannatier Superviseurs Dr Ermindo Di Paolo Dr Jacques Cotting Gen ve 2009 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 Remerciements Ce travail personnel de recherche n aurait pas t r alisable sans l aide la collaboration et les connaissances de nombreuses personnes Tout d abord je tiens remercier infiniment le Docteur Ermindo Di Paolo Pharmacien responsable de l Assistance Pharmaceutique de P diatrie de m avoir guid fait confiance et suivi tout au long de ce travail et galement pour sa relecture attentive et ses pr cieux conseils Je remercie galement le Professeur Andr Pannatier Pharmacien Chef du Service de Pharmacie du CHUV de m avoir permis de d couvrir le milieu de la pharmacie hospitali re Ses conseils et son int r t port envers mon travail ont permis l volution et la r alisation de ce dernier J adresse galement
2. Les nutriments n cessaires une nutrition parent rale compl te sont l eau les acides amin s les glucides hydrates de carbone les graisses les lipides les lectrolytes tels que le sodium potassium calcium magn sium fer zinc mangan se cuivre chrome s l nium molybd ne chlore phosphore fluor et iode les vitamines hydrosolubles telles que la thiamine riboflavine niacine pyridoxine acide folique cobalamine acide pantoth nique biotine acide ascorbique et les vitamines hydrosolubles telles que les vitamines A D E et K 7 Les composants d une nutrition parent rale doivent non seulement couvrir les besoins de base de l organisme mais galement assurer la Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 croissance chez le nouveau n et l enfant compenser les pertes chez l adulte en hypercatabolisme et tre adapt s aux troubles m taboliques secondaires certaines situations pathologiques 8 Les posologies pour chaque nutriment sont diff rentes selon les pr matur s les enfants et les adultes Le tableau ci dessous r sume les posologies des diff rents constituants des nutritions parent rales p diatriques Tableau 1 Posologies des diff rents constituant des nutrition parent rales p diatriques 1 Valeurs pour les pr matur s Valeurs pour les enfants Jusqu 3 kg 13 De 3 10 kg 11 13 Gl
3. ESPGHAN and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN Supported by the European Society of Paediatric Research ESPR J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 41 suppl 2 S1 S87 2 Guide de nutrition artificielle de l adulte http www chuliege be guide pdf dernier acc s le 16 05 2009 3 Cours du Professeur A Pannatier donn l universit de Gen ve aux tudiants en l re ann e de Master L individualisation dans la nutrition parent rale clinique r les du pharmacien 22 octobre 2008 4 Roulet M Indications et contre indications de la nutrition parent rale totale chez l adulte en milieu hospitalier Nutr Clin M tabol 1999 13 suppl 1 16 18 5 Nutrition artificielle p ri op ratoire www gastro hepato com glg_home glg_ attitudes _cliniques glg_cch_nutrition_artif_po htm dernier acc s le 05 05 2009 6 Bell R et al Guide Pratique de Nutrition Parent rale 2 dition B rier et Bouchard inc 1998 31 40 7 Shenkin A Wretling A World Review of Nutrition and Dietetics Karger Basel 1978 28 1 111 8 Recommandations pratiques pour la pr paration de m langes de nutrition parent rale Association Belge des Pharmaciens Hospitaliers mai 1991 1 49 9 Bethune K Dip PG Allwook M Grainger C Wormleighton C Use of filters during the preparation and administration of parenteral nutrition Position paper and guidelines prepared by a British pharmaceutical nutrition group working party
4. important de respecter ces d lais car leur stabilit est tr s sensible En effet de nombreux probl mes de stabilit peuvent tre rencontr s Un m lange d acides amin s et de glucose peut subir la r action de Maillard qui s observe par un jaunissement de la solution 21 Certains acides amin s tels que la glycine et la leucine peuvent se d composer par photo oxydation r action qui peut tre de plus acc l r e lors de la pr sence de la vitamine riboflavine vit B2 Quant aux vitamines le r tinol vit A la riboflavine vit B2 et la pyridoxine vit B6 sont sensibles la lumi re et les vitamines D et E sont parfois adsorb es sur les plastiques 22 Les param tres ext rieurs tels que la temp rature la lumi re et l oxyg ne sont galement des facteurs influen ant la stabilit des TPN Les TPN pr par es pour les pr matur s la Pharmacie du CHUV sont conserv es l abri de la lumi re dans une poche opaque m me durant leur administration et la tubulure est galement opaque annexe 2 figure A2 5 Toutes les nutritions parent rales une fois pr par es sont gard es au r frig rateur L incompatibilit physique la plus redout e et la plus r pandue est la pr cipitation du phosphate de calcium Normalement ce sont les phosphates monobasique HPO et dibasique HPO 7 qui sont pr sents dans les NP figure 1 Le phosphate dibasique est un sel beaucoup moins soluble 2 1 mmol l vs 130 mmol
5. lipides d bits administration de NP binaires et ternaires avec et sans pr cipit et d essayer d en d terminer les raisons 2 M thode 2 1 G n ralit s 2 1 1 Description de la m thode g n rale La m thode du montage permettant de mesurer les pressions des filtres est d crite en d tail au point 2 2 2 La variation de la pression a t observ e dans 7 cas diff rents Dans un premier temps afin de s assurer que le d bit de la pompe volum trique Orchestra Module MVP MS utilis e lors des exp riences est r gulier et exact elle va tre compar e un pousse seringue kdScientific ayant une reproductibilit connue 0 1 et une plus grande pr cision lt 1 vs 5 37 38 Deuxi mement divers filtres de deux entreprises diff rentes vont tre utilis s et compar s entre eux Il s agit de trois diff rents filtres de la maison Pall et de deux diff rents filtres de l industrie B Braun Dans un troisi me temps l effet d un 2 filtre mis en s rie dans le montage va tre observ Quatri mement cinq lipides de composition diff rente vont tre compar s entre eux Ensuite le montage recommand par Pall pour l administration des nutritions parent rales binaires va tre test et compar au montage actuel fait au SIP Puis afin d observer l effet d un d bit sup rieur deux filtres vont tre test s avec un d bit 5 fois plus lev que le d bit appliqu dans les exp riences
6. ma du montage exp rimental g n ral En g n ral toutes les exp riences ont t effectu es sur une dur e de 24 heures l exception de celles ci car le volume maximal de la seringue pouvant tre utilis e avec le pousse seringue kdScientific tait de 50 ml Ainsi pour ces deux exp riences comparant la pompe Orchestra MPV MS et le pousse seringue kdScientific le volume de 50 ml a t choisi de ce fait les lipides ont t administr s sur 16h40 environ un d bit de 3 ml h Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 Tout d abord la pompe volum trique Orchestra MPV MS a t pr par e Pour cela la tubulure MS 10 a t ins r e l int rieur du flacon des lipides Lipoven s 20 Le flacon a ensuite t fix l envers au statif et la tubulure a t fix e dans la pompe volum trique Orchestra MPV MS Afin de ne pas avoir de probl me d occlusion il est important de v rifier qu aucune bulle d air ne soit pr sente dans la tubulure Si telle est le cas la tubulure doit tre purg e Apr s avoir allum la pompe en appuyant sur le bouton le volume ml et le d bit ml h voulus ont t r gl s l aide des fl ches TJ Apr s avoir valid chaque valeur la pompe a t mise en mode pause pendant toute la pr paration du montage Pour cela il a fallu appuyer sur le bouton rouge stop choisir le t
7. on qu aux SIP ainsi une demi ampoule a t administr es sur les 6 premi res heures un d bit de 0 5 ml h Seule une demi ampoule est administr e habituellement aux SIP car la posologie usuelle pour un adulte et un enfant de plus de 11 ans est une ampoule flacon par jour 16 Par cons quent une ampoule flacon sous forme lyophilis e de 750 mg a t dilu e avec 6 ml d eau injectable Aqua ad injectabilia B Braun La seringue a t plac e dans un pousse seringue Orchestra Module DPS et le volume limite de 3 ml a t enregistr en appuyant sur le bouton ml sur le c t droit de l appareil afin que l administration s arr te apr s 3 ml et que la dose voulue de 375 mg ne soit pas d pass e 40 La seringue des lipides a t plac e sur un autre pousse seringue Orchestra Module DPS annexe 15 figure A15 2 Etant donn que le volume maximum des seringues est de 50 ml et que le volume total des lipides administrer est de 72 ml une premi re seringue de 22 ml a t administr e puis a t remplac e par la deuxi me de 50 ml Le mat riel utilis est indiqu dans les tableaux 3 et 6 Tableau 6 Mat riel utilis pour l exp rience N Mat riel Nom Fournisseur Num ro de lot de r f rence 1 Filtre Posidyne NEO96E Pall Lot 09 034 i REF SN 2030 05 00171 2 Pousse seringue Orchestra Module DPS Fresenius Vial REF SN 2030 05 00113 FRE Rampe 3 robinets Disco
8. rale et des lipides annexe 13 afin que le filtre puisse retenir un ventuel pr cipit obtenu lors du m lange La raison du montage appliqu aux SIP est de permettre une plus grande s curit pour le patient Le but de cette partie du travail a t d administrer une nutrition parent rale binaire avec les lipides en Y des deux fa ons cit es ci dessus c est dire une fois selon les recommandations de la maison Pall et une autre fois de la fa on administr es aux SIP et d observer la variation de la pression 2 6 1 Montage effectu aux SIP La base du montage est effectu e de la m me fa on qu au paragraphe 2 2 2 mais diff rents l ments s ajoutent ce dernier Tout d abord une 4 me t te de pression a t install e En effet 4 t tes de pressions sont n cessaires lors de cette exp rience afin de mesurer la pression avant et apr s le filtre Pall Posidyne NEO96E PAV 0 2 et PAP 02 par lequel passe la NP binaire ainsi qu avant et apr s le filtre Pall Lipipor TNAIE PAV 1 2 et PAP 1 2 par lequel passent les lipides Le montage a t fait selon la figure A13 1 de l annexe 13 La photo de la figure A13 2 illustre ce montage La NP binaire a t administr e un d bit de 15 ml h pendant 24 heures Un autre l ment qui s ajoute ce montage est le m lange de vitamines Cernevit Afin d tre aussi proche que possible des conditions hospitali res ces vitamines ont t administr es de la m me fa
9. s et les lectrolytes par exemple En effet s il y une diminution du pH la taille des gouttelettes lipidiques augmente et la pr sence de glucose peut d stabiliser la solution Par contre les acides amin s ont un effet protecteur un effet tampon mais les lectrolytes tels que les ions divalents comme le calcium Ca et le magn sium Mg abaissent le potentiel zeta ce qui diminue galement la stabilit 8 Les gouttelettes lipidiques des nutritions parent rales ont une taille moyenne de 300 60 nm 18 La Pharmacop e Europ enne n a pas de limites de taille des globules dans les mulsions lipidiques En revanche la Pharmacop e des Etats Unis USP United States Pharmacopeia nonce que le diam tre moyen des globules MDS devrait tre inf rieur 500 nm et que les globules de diam tre de plus de 500nm PFAT ne devraient pas d passer les 0 05 volume poids des lipides 19 En cas d instabilit les gouttelettes lipidiques vont s agglom rer car les forces lectrostatiques de r pulsion sont diminu es Ce ph nom ne galement appel floculation peut se transformer en cr mage si les agr gats migrent la surface de l mulsion Il est r versible contrairement l tape de coalescence o la rupture est compl te et irr versible 20 1 3 Les probl mes de stabilit s et d incompatibilit s NS Une TPN est stable 24 heures temp rature ambiante et 5 jours au r frig rateur 4 8 C Il est
10. s sur 24 heures TPN Ternaire Normale Avec pr cipit Volume de la poche ternaire ml 472 480 3 Volume lipides dans la poche ml 75 2 75 1 Volume administr ml 360 Volume lipides dans la poche administr e ml 57 4 56 3 D bit r el ml h 2 4 2 3 Cette exp rience a permis d observer une l vation de la pression dans la NP contenant un pr cipit Par contre un examen microscopique de la solution devrait tre r alis pour d terminer si le filtre retient la totalit du pr cipit 28 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 3 7 3 Nutrition parent rale ternaire d stabilis e Apr s avoir laiss les NP ternaires 91h30 l tuve 50 C elles n taient plus de couleur blanche mais de couleur brun tre figure 24 Ce changement de couleur peut s expliquer par la r action de Maillard r action entre les acides amin s et le glucose 21 Figure 24 Photo des NP ternaires normale gauche et d stabilis e droite 150 123 Exp TD1 Exp TD2 Exp TD3 Pression mmHg O1 N D O1 TPN Ternaire normale D O1 O 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 Temps min Figure 25 Graphique des trois pressions PAV 1 2 d une NP Ternaire D stabilis e TD et moyenne de la pression PAV 1 2 d une NP ternaire normale Moyenne des pressions maximale et moyenne
11. Nutrition 2001 17 5 403 408 10 Mirtallo J et al Safe Practices for Parenteral Nutrition Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2004 28 6 S39 S70 11 Corriol O et al Recommandations pour la pr paration des m langes de nutrition parent rale Nutrition clinique et m tabolisme 2005 19 30 55 12 Stryer L Berg JM John L Tymoczko Biochimie 5 dition M decine Sciences Flammarion Paris 2003 pp 319 323 pp 601 603 13 Waitzberg DL Evolution of parenteral lipid emulsions Clin Nutr Suppl 2005 1 5 7 14 Chambrier Lauverjat M Boul treau P Emulsions lipidiques indication des diff rentes mulsions lipidiques Nutr Clin M tabol 2006 20 73 78 15 Back AC Babayan VK Medium chain triglycerides an update Am J Clin Nutr 1982 36 950 62 16 Compendium Suisse des M dicaments Documed Edition en ligne www compendium ch dernier acc s le 20 05 2009 17 Jalabert A St ghens JP Barbotte E Martelli N Pigue C Florent M Hansel S Picaud JC Evaluation des ph nom nes de peroxydation dans les solut s de nutrition parent rale administr es aux enfants pr matur s Nutrition clinique et m tabolisme 2006 20 61 67 18 Driscoll DF Lipid Injectable Emulsions Pharmacopeial and Safety Issues Pharmaceutical Research 2006 23 9 1959 1969 19 Chapter lt 729 gt Globule size distribution in lipid emulsions The United States Pharmacopeia 30 rev 2007 3968 3970 20 Koycha M
12. PAP 0 2 PAV 1 2 PAP 1 2 Types de pressions Figure 17 Histogramme de la moyenne des pressions maximales des diff rentes pressions mesur es lors du montage effectu aux SIP et du montage recommand par Pall 23 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 Les figures A26 1 et A26 2 de l annexe 26 montrent la moyenne des pressions moyennes et maximales pour chaque montage respectif L histogramme de la figure 17 illustre de fa on visible les grandes diff rences des pressions maximales mesur es avant et apr s le filtre de 0 2um PAV 0 2 et PAP 0 2 entre les deux types de montages P lt 0 001 En revanche les pressions maximales PAV 1 2 et PAP 1 2 sont ne sont pas significativement diff rentes P gt 0 05 entre les deux installations annexe 26 tableau A26 5 En ce qui concerne le d bit de l administration de la NP binaire avec les lipides en Y il semble tre r gulier dans le cas des deux montages En effet la relation entre la quantit de m lange r colt en fonction du temps est lin aire annexe 26 tableau A26 7 En conclusion la mesure de la pression a permis d observer des diff rences entre les deux montages La pression est influenc e par la place des filtres dans le montage qui induisent une r sistance suivant leur disposition D apr s ces constations il n est pas possible de d terminer si un montage est plus s cu
13. ainsi la mesure de la pression a t effectu e d une mani re un peu diff rente En effet la mesure de la pression a t effectu e avant le 1 filtre entre le 1 et le 2 filtre et apr s le 2 filtre De ce fait une troisi me t te de pression a t ajout e au support de la m me mani re que les deux pr c dentes d crites au point 2 2 2 Les mesures de la pression effectu es par cette troisi me t te de pression Pression Entre les deux Filtres PEF sont visibles sur l cran IntelliVue et dans M tavision sous ce nom PEF Tout comme au point 2 3 72 ml de lipides ont t administr s pendant 24 heures un d bit de 3 ml h Une fois ces exp riences effectu es les r sultats ont t compar s aux r sultats obtenus lors de la mesure de la pression avec un seul filtre 2 5 Comparaison de diff rents lipides Le but de cette partie a t de comparer 5 lipides de composition diff rente afin d observer l effet des lipides sur la pression Les diff rents lipides ont t test s avec le m me type de filtre le TNAIE les m mes volume et d bit Afin de confirmer les observations faites lors des tests pr liminaires une mesure de la pression du Vamina Glucose a galement t effectu e La m thode appliqu e pour cette tude est la m me qu au point 2 2 2 Le sch ma du montage est le m me que celui de la figure 4 Le changement des lipides a t le seul param tre qui a t modifi lors de
14. dans un logiciel informatique Les pressions mesur es au cours de ces exp riences taient largement inf rieures aux limites de tol rance des filtres qui sont entre 1140 et 2325 mmHg selon le type de filtre En effet la pression maximale mesur e lors de l observation de deux types d appareils diff rents tait de 171 53 mmHg de 223 54 mmHg lors de l tude comparant les filtres de m me que pour celle des mulsions hpidiques de 353 50 mmHg lors de l valuation de l effet du d bit et de 94 21 mmHg lors de la comparaison de deux montages diff rents La m thode mise au point pour mesurer la pression a permis de montrer que la constitution des filtres et des lipides ainsi que le d bit fix lors de l administration sont des facteurs qui ont une influence sur la pression mesur e avant les filtres Les r sultats obtenus avec une solution d acides amin s et de glucose ont pu d montrer que l augmentation de la pression tait surtout due aux mulsions lipidiques Les pressions mesur es ont pu rendre possible la comparaison de deux types de dispositifs m dicaux Ce proc d a galement mis en vidence des diff rences de pression entre deux montages n administrant pas les nutritions parent rales de fa on similaire De plus cette technique a expos l effet d un pr cipit sur le filtre En conclusion la m thode mise au point a permis de mesurer l augmentation de la pression au niveau des filtre
15. de l absorbance comparaison de diff rentes tudes entre autres A ce jour encore aucune tude ne semble s tre bas e sur la mesure de la pression des filtres ce qui explique pourquoi aucun article ce sujet n est cit dans ce travail Cependant lors d un travail de dipl me effectu en 2008 aux HUG une m thode a t utilis e pour d terminer la pression g n r e par le cath ter Silastic le Connectub et les filtres Pour cela la pression instantan e sur le pousse seringue t relev e t 0 1 2 3 4 5 10 15 20 25 et 30 minutes 36 Il semblerait qu ce jour seuls des tests pr liminaires sur la mesure de la pression des filtres ont t effectu s au de sein de l Unit des Soins Intensifs de P diatrie du CHUV par la m thode qui va tre mise au point lors de ce travail L id e de mesurer la pression est venue suite des constatations faites par les soignants qui ont observ que la pression dans ces dispositifs pouvait s lever conduisant parfois l obturation de ces derniers Les tests pr liminaires ont montr que l l vation de pression tait surtout due aux mulsions lipidiques 1 6 Objectif du travail Le but principal de ce travail est de mettre au point une m thode permettant de mesurer l augmentation de pression dans les filtres utilis s lors de l administration des nutritions parent rales en faisant varier diff rents param tres appareils filtres montages
16. favoriser l usage des sels organiques aupr s des pharmaciens pr parant les NP pour diminuer le risque de pr cipitation La pharmacie du CHUV utilisent des compos s organiques lors de la pr paration des NP ce qui est rassurant pour la s curit du patient Le fait que le filtre Posidyne NEO96E s est obstru et que la pompe a d tect une occlusion et s est donc arr t e montre que le filtre a jou un r le important mais cela ne permet pas de garantir qu il ait retenu tout le pr cipit Des tudes plus pouss es devraient tre effectu es pour cela 27 Jennifer Anne Gygli Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL Travail personnel de recherche 16 f vrier 29 mai 2009 3 7 2 Nutrition parent rale ternaire avec pr cipit 350 300 a Exp TP1 z5 250 E E 200 S 150 Exp TP2 2 100 50 TPN Ternaire normale 0 0 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 Temps min Figure 23 Graphique des deux pressions PAV 1 2 d une NP Ternaire contenant un Pr cipit TP et moyenne de la pression PAV 1 2 d une NP ternaire normale Contrairement la NP binaire un pr cipit n a pas pu tre visible dans la NP ternaire Un pr cipit est suppos tre pr sent tant donn qu il a t observ dans la NP binaire et que les courbes bleue et rose sont relativement diff rentes la courbe de la NP ternaire sans pr cipit verte Si le temps disposition le permettait une observation microscopique aur
17. l mulsion lipidique et au filtre comme suppos pr c demment 3 2 Comparaison de diff rents filtres 250 200 A Pall Lipipor TNA1E 5 4 B Braun Intrapur Neonat Lipid E 150 E A Pall Lipipor NLF2E lt 100 e 8 50 Pall Lipipor TNA 2E B Braun Intrapur Lipid 180 360 540 720 900 50 Temps min 1080 1260 1440 Figure 9 Graphique de la moyenne de la pression mesur e avant chaque filtre PAV 1 2 Chaque courbe repr sent e sur le graphique de la figure 9 repr sente la moyenne des trois exp riences effectu es pour chaque filtre de la pression mesur e avant chacun d eux PAV 1 2 La pression mesur e apr s les filtres PAP 1 2 ne figure pas sur ce graphique car la pression moyenne est nulle et constante tout au long de chaque exp rience annexe 23 figure A23 1 et tableau A23 1 De plus d apr s les r sultats obtenus au tableau A23 3 toutes les pressions mesur es apr s les filtres ne sont pas significativement diff rentes P gt 0 05 17 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 Les informations concernant les diff rents filtres Pall et B Braun se trouvent aux annexes 9 et 10 respectivement Le plateau de saturation de la pression des filtres Intrapur Lipid et TNA2E est bas fluctue peu et a t atteint rapidement Il semblerait que la surface de la membrane principale ait une influence En effet ces deu
18. l eau et solubles dans les solvants organiques apolaires L hydrophobie est une des propri t s biologiques les plus significatives des lipides Cette propri t est essentiellement assum e par un constituant particulier des lipides qui sont les acides gras qui jouent des r les important dans les voies de transduction des signaux Ils sont des cha nes hydrocarbon es de longueur et de degr d insaturation divers qui se terminent par un groupe acide carboxylique Les lipides servent de mol cules nerg tiques de mol cules signal et de constituants des membranes Les triglyc rides constituent des r serves d nergie m tabolique extr mement concentr e parce qu ils sont r duits et anhydres Le rendement de l oxydation compl te d un acide gras est d environ 9 kcal g alors qu il n est que de 4 kcal g pour les glucides ou les prot ines La base de cette grande diff rence de rendement calorique est que les acides gras sont beaucoup plus r duits 12 Sur le march il existe toutes sortes d mulsions lipidiques de constitutions diff rentes En effet les lipides peuvent tre compos s d huile de soja d huile d olive ou d huile de poisson par exemple Les mulsions lipidiques utilis es en nutrition parent rale sont des mulsions huile dans l eau L H lipophile dans hydrophile L volution des mulsions lipidiques peut tre divis e en trois g n rations La premi re est constitu e d huile d
19. nutrition solutions containing multivitamins J Parenter Enteral Nutr 2001 25 14 17 49 Manuel d utilisation du Moniteur Patient IntelliVue MP70 version D O avec r vision logicielle D 00 xx 372 373 35 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 7 Annexes TABLE DES MATIERES Annexe 1 Commande de produits de nutrition parent rale et dispositifs en 2007 et 2008 dans le DMCP Annexe 2 Modalit s d administration des nutritions parent rales dans le DMCP en 2009 Annexe 3 Plan de travail du 16 f vrier au 29 mai 2009 Annexe 4 Proc dure crite de l administration des nutritions parent rales aux SIP Annexe 5 Maintenance des appareils Annexe 5 1 Calibrage et contr le des appareils utilis s Annexe 5 2 Maintenance pr ventive Intellivue Annexe 5 3 Proc dure de contr le et d sinfection des pousse seringues Agilia Injectomat Annexe 5 4 Exemple de certificat de contr le de qualit Annexe 6 Montage des exp riences avec le pousse seringue et la pompe Annexe 7 Mode d emploi du logiciel Balance Link Annexe 8 Notice d utilisation des diff rents filtres utilis s Annexe 8 1 Notice d utilisation des filtres Pall Lipipor TNAIE et TNA2E Annexe 8 2 Notice d utilisation du filtre Pall Lipipor NLFE2E Annexe 8 3 Notice d utilisation du filtre Pall Posidyne NEO96E Annexe 8 4 Notice d utilisation des filtr
20. r sultats obtenus de cette supposition figurent dans le tableau 8 ci dessous La r sistance au filtre pour chacun d eux a t calcul e partir la loi de Darcy AP F R D Q Equation 1 O la r sistance R est exprim e en ohms Q la diff rence de pression en mmHg et le d bit D en ml h 43 Tableau 8 R sultats obtenus des diff rents filtres Pall B Braun Filtres TNAIE TNA2E NLF2E DE Sn P Pmax mmHg 223 54 83 11 135 13 53 6 187 19 D bit ml h 3 R sistance Q 74 28 45 18 62 Surface em 11 18 4 5 10 1 6 R S Q cm 6 8 1 5 10 0 1 7 38 9 Seuls les rapports des filtres TNA2E et Intrapur Lipid sont proches Ces diff rences entre les filtres pourraient s expliquer par le fait qu il n y a pas seulement la surface de la membrane qui change entre ces filtres mais galement les d bits et les pressions maximales recommand es En effet le d bit 18 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 maximum du filtre TNA2E est de 500 ml tandis que celui du filtre NLF2E est de 75 ml Le rapport entre ces deux d bits est de 6 6 tandis que le rapport entre la surface de ces deux filtres est de 4 0 D apr s les r sultats obtenus au tableau A23 4 de l annexe 23 la relation entre la quantit de lipides r colt e et le temps est lin aire ce qui signifie que le d bit
21. ss 14 2 7 COMPARAISON DE DEBITS DIFFERENTS eeesseeeesseceessoceessocecssececssccecsseceesseceesseceesseceesseceessese 14 2 8 MELANGES AVEC UN PRECIPITE eeessesecssocecsseceessoceesscocecsseceessececsseceesseceessececsseceesseceesseceesse 14 2 8 1 Nutrition parent rale binaire avec pr cipit ss 14 2 8 2 Nutrition parent rale ternaire avec pr cipit ss 14 2 8 3 Nutrition parent rale ternaire d stabilis e ss 15 2 8 4 Photographie d un pr cipit ss 15 2 9 TRAITEMENT DES RESULTATS esseseesseseesscceesseceessceceesscocecssceceessocecsseceesseceesseceesseceesseceesseceesse 15 3 RESULTATS ET DISCUSSION ss ssl kta nee genre mena inner tn es etes EPSEN KAUSEN EAEn 16 3 1 COMPARAISON ENTRE UNE POMPE ORCHESTRA ET UN POUSSE SERINGUE sesessmsrsseuse 16 3 2 COMPARAISON DE DIFFERENTS FILTRES eessessseessecesecesecssocesocesccesooeeooeecoeecoeesoeesoeesoeesseesse 17 3 3 MESURE DE LA PRESSION DE DEUX FILTRES MONTES EN SERIE e sseseesseceesseceesseceessoceesse 19 3 4 COMPARAISON DE DIFFERENTS LIPIDES seessessseessecssecssocssocescocesooeeccescoescoeecoeesoessoeesoeesseesoe 20 3 5 COMPARAISON ENTRE LE MONTAGE SIP ET LE MONTAGE PALL rss 22 3 6 COMPARAISON DE DEBITS DIFFERENTS eeesseseesseceesscceessocecssececssoceesscceessoceesseceesseceesseceessese 24 3 7 MELANGE PHOSPHATE ET CALCIUM eesseseessececsseceesseceessceceesscoceesscocecsscceesscececsseceesseceesseceessee 26 3 7 1 Nutrition parent rale binaire avec p
22. 1 28 et 29 49 38 Pmax Pression maximale Dmax D bit maximum R recommand par Pall ou B Braun 25 Jennifer Anne Gygli Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL Travail personnel de recherche 16 f vrier 29 mai 2009 3 7 M lange phosphate et calcium 3 7 1 Nutrition parent rale binaire avec pr cipit Les r sultats obtenus des pressions mesur es sur la NP binaire contenant une forte teneur en phosphate et en calcium organiques glyc rophosphate disodique et glubionate de calcium se trouvent l annexe 29 figure A29 1 et tableau A29 1 Aucun pr cipit n tait visible l il nu Les pressions moyennes et maximales mesur es pour chaque pression dans cette exp rience sont toutes identiques P gt 0 05 aux mesures r alis es sur une NP binaire ne contenant pas de pr cipit figure 15 annexe 29 tableau A29 2 Ceci prouve qu il n y avait effectivement pas de pr cipit qui s est form L annexe 28 montre que sur 3 chantillons contenant la m me concentration de phosphate et de calcium seul l chantillon compos de phosphate et de calcium organique n a pas pr cipit La figure 20 ci dessous montre les r sultats obtenus de la NP binaire contenant une forte concentration en phosphate et en calcium inorganiques phosphate de potassium et chlorure de calcium 2 ee O1 O L gt gt gt gt D Lt P E 250 4 E k F ZT 200
23. ET D INCOMPATIBILITES eeeesseseessoceessececssoceessoceessoceessose 4 1 4 LES FILTRES sise 5e diner en de osasse oa sao ne sens a are es esse iSe eoa ISS ssoi aseos S 5 1 5 REVUE DE LITTERATURE t scsonsunnn ones tetes canne ne soseo oouo tenter et ee soosse o sos so Voto 7 1 6 OBJECTIF DU TRAVAIL scene nissnenns nine nnnose EEEE EE dise ENNEA 7 2 METHODE rstesehisssetia ere et sen sense te sens bass tessseti Kaes o Ssss ten tas tebe else ee ei scnt ar Sos 7 2 1 GENERALITES ra inenmsntiasimmnnisnmanimeenisinisnnnannigin teste 7 2 1 1 Description de la m thode g n rale 7 2 1 2 Conditions detrave hante re A te RSR AE ou nn 8 2 1 3 Mat riel Use LR RL Rae E ER dre ee Med re Rendre de TE er 8 2 2 COMPARAISON ENTRE UNE POMPE ORCHESTRA ET UN POUSSE SERINGUE sesesresmsrsseune 9 2 2 1 Buts ss Re A en EE en de Le T et Mie ee Ref en ee 9 2 2 2 DT LAN EI RO EETA EAA T TOATE RTE 9 2 3 COMPARAISON DE DIFFERENTS FILTRES e seseesseceesseceessocecsseceessececsseceessececsseceesscceesseceessese 11 2 4 MESURE DE LA PRESSION DE DEUX FILTRES MONTES EN SERIE eesseseesseceesseceesseceesseceesse 12 2 5 COMPARAISON DE DIFFERENTS LIPIDES seesseeeseeesecesecesecesecesccesoossooescoescoeecoeecoeesoeesoeesoeesse 12 2 6 COMPARAISON ENTRE LE MONTAGE SIP ET LE MONTAGE PALL eeeesseseessoceessoceessoceessose 13 2 6 1 Montage effectu aux SIP aiccen ni a Ee E a a EE E EAE TE 2 6 2 Montage recommand par Pall 2 6 3 Fabrication d une nutrition parent rale binaire
24. Ei faj f 8 150 n Exp BP1 100 E Exp BP2 0 120 240 360 480 600 720 Temps min Figure 20 Graphique des mesures des trois pressions PAV 0 2 de la PN binaire contenant un pr cipit BP Environ une heure apr s la pr paration des NP binaire contenant une forte teneur en phosphate et en calcium inorganique le pr cipit tait visible l il nu figure 21 Lors de cette exp rience tous les filtres Posidyne NEO96E se sont obstru s La pression maximale support e par ces filtres est de 1500 mmHg Mais tant donn que le maximum de pression mesurable de l appareil IntelliVue est de 360 mmHg et que le seuil d occlusion de la pompe est de 750 mmHg 38 il n a pas t possible de conna tre la pression maximale r ellement atteinte par le filtre lorsque ce dernier s est bloqu Cependant les r sultats de la mesure de la pression avant le filtre NEO96E PAV 0 2 montrent que le pr cipit a bouch ce dernier et qu il n a plus t possible de continuer l administration de la nutrition parent rale Il ne semblerait pas qu il y ait trop de risque pour le patient car une fois que le filtre ait t obstru l alarme de la pompe Orchestra a sonn et indiqu qu il y avait occlusion ce qui signifie que l administration de la nutrition parent rale s est arr t e Sur la photo de la figure 22 on voit clairement un pr cipit dans la tubulure qui est situ e avant le filtre mais rie
25. Lipid 3ml h 15ml h Figure 19 Histogramme des pressions PAV 1 2 maximale et moyenne pour deux filtres diff rents deux d bits diff rents Chaque courbe de la figure 18 repr sente la moyenne de la pression PAV 1 2 des trois essais effectu s pour chaque constituant Lors de chaque exp rience la pression moyenne PAP 1 2 mesur e apr s le filtre a t stable et presque nulle tout au long de l administration de l mulsion lipidique Toutes les pressions PAP 1 2 sont semblables il n y a pas de diff rences significatives P gt 0 05 annexe 27 figure A27 1 tableaux A27 1 et A27 3 D apr s le graphique de la figure 18 la pression des filtres a augment plus fortement lorsqu un d bit lev a t appliqu L l vation de la pression n est pas proportionnelle l augmentation du d bit elle n est donc pas 5 fois plus grande En effet la pression maximale du TNAIE s est accrue de 1 6 fois et celle du Intrapur Lipid s est lev e de 2 6 fois Cette diff rence d accroissement pourrait provenir du fait que la composition de la membrane des filtres est diff rente et que le pression maximale d utilisation recommand e pour le filtre B Braun est plus de deux fois sup rieure celle recommand e par Pall Bien que les valeurs du filtre TNA1E un d bit de 15 ml h ont toujours t mesur es et n ont pas d pass 353 mmHg le fait que le maximum de la pression de l appareil Intelli Vue es
26. NP ternaire E Pmax 160 E Pmoyenne 140 120 4 100 4 80 60 40 20 4 0 80 Pression mmHg 14 Sans pr cipit Destabilis e NP ternaire Figure 26 Histogramme de la moyenne des pressions PAV 1 2 maximale et moyenne d une NP ternaire d stabilis e et d une NP ternaire normale 29 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 La moyenne de la pression maximale mesur e avant le filtre de la NP d stabilis e est beaucoup plus lev e que la NP ternaire normale 112 26 vs 35 9 Les courbes des exp riences TD1 et TD2 sont presque identiques tandis que l exp rience TD3 atteint le plateau maximal de pression seulement environ 8 heures plus tard Ce retard pourrait tre expliqu par le moment d attribution En effet trois NP ont t pr par es le m me jour mais vu que seules deux exp riences pouvaient tre effectu es par jour la troisi me NP retir e au m me moment de l tuve que les deux autres a t gard e 24h au r frig rateur Id alement si le temps disposition le permettait il aurait fallu refaire les trois exp riences dans les m mes conditions Toutefois la mesure de la pression a permis d observer un changement de comportement de la NP lorsqu un stress en l occurrence la chaleur a t subi 3 7 4 Photographie d un pr cipit Les r sultats obtenus d
27. Rochat MH et Verain A Stabilit physico chimique des emulsions application aux m langes destines la nutrition parent rale J Pharm Belg 1988 43 6 413 424 21 Fry LK Stegink LD Formation of Maillard Reaction Products in Parenteral Alimentation Solutions J Nutr 1982 112 1631 1637 22 Allwood MC Kearney MCJ Compatibility and stability of additives in parenteral nutrition admixtures Nutrition 1998 14 697 706 33 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 23 Henry RS et al Compatibility of calcium chloride and calcium gluconate with sodium phosphate in a mixed TPN solution Am J Hosp 1980 37 673 674 24 Ronchera Oms CL Jimenez NV Peidro J Stability of parenteral nutrition admixtures containing organic phosphates Clinical Nutrition 1995 14 373 380 25 Trissel LA Handbook on Injectable Drugs 15th ed ASHP 2009 244 255 26 McKinnon BT FDA Safety alert Hazards of precipitation associated with parenteral nutrition Nutrition in clinical practice 1996 11 59 65 27 Morris S Maynard E Granger C Ellson D A guide for end line filter users Physico chemical drug interactions in intravenous therapy Pall Medical 1998 2 31 28 Site Internet de la maison Pall www pall com dernier acc s le 24 03 2009 29 Site de la maison B Braun www bbraun com dernier acc s le 19 02 2009 30 Von Hintzenstern U Manual of infusion pra
28. ait pu probablement r pondre la question Sur ce graphique ne figure pas la moyenne de la pression des trois essais effectu s sur une NP ternaire contenant un pr cipit car ayant eu un probl me de manipulation lors du 3 essai probablement cause d une tubulure mal fix e les r sultats n taient pas exploitables De plus arrivant au terme du temps mis disposition pour ce travail l exp rience n a pas pu tre r p t e Ainsi seules les courbes des deux premiers essais ont t repr sent s sur ce graphique Lors de chaque exp rience la pression PAP 1 2 mesur e apr s le filtre a toujours t presque nulle annexe 30 tableau A30 1 La pression mesur e avant une NP ternaire normale s l ve tr s peu Pression maximale 35 mmHg annexe 30 tableau A30 1 Pour rester dans les m mes conditions que les NP binaires 360 ml de NP ont toujours t administr s sur 24 heures soit un d bit de 15 ml h Etant donn que le volume total de la poche tait sup rieur 360 ml le d bit des lipides n tait pas tout fait de 3 ml h Les d bits des lipides exacts des deux NP ternaires diff rentes pr par es se trouvent au tableau 12 Le d bit est donc l g rement inf rieur au d bit administr lors des NP binaires avec les lipides en Y 2 4 et 2 3 ml h vs 3 ml h Cependant cette diff rence ne devrait pas avoir eu une grande influence sur la pression Tableau 12 D bit r el des lipides administr
29. ate de calcium pourrait tre reprise et approfondie Une autre m thode qui pourrait tre faite en compl ment la mesure de la pression dans le but d apporter des l ments de r ponses aux questions non lucid es serait d observer la granulom trie des nutritions parent rales ainsi que des mulsions lipidiques et savoir ce qu il se passe l int rieur du filtre En effet la d termination de la taille des particules des gouttelettes lipidiques et des pr cipit s permettrait de conna tre l volution de la composition de la solution au cours du temps et d avoir une notion de l influence du filtre du point de microscopique Pour cela il faudrait ouvrir le filtre et pouvoir faire une photographie lectronique de la membrane du filtre ainsi que de la solution non filtr e et de la solution la sortie du filtre Ces l ments pourraient permettre de conna tre l action exerc e par le filtre sur la nutrition parent rale et de pouvoir valuer la n cessit de ce dernier Ces suggestions pourraient ventuellement tre prises en compte dans le cadre de nouveaux travaux de recherche par exemple 32 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 Bibliographie 1 Koletzko B Goulet O Hunt J Krohn K Shamir R Guidelines on paediatric parenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition
30. avant deux filtres ont l air proches PAV 1 2 et PAV F1 En tenant compte de l cart type les deux pressions maximales et moyennes sont identiques En effet les deux pressions n ont pas de diff rence significative P gt 0 05 annexe 24 tableau A24 2 La courbe de la pression mesur e entre les deux filtres PEF est nettement plus basse et significativement diff rente toutes les autres pressions mesur es Les pressions moyennes mesur es entre le filtre et le patient PAP 1 2 et PAP F2 sont nulles et constantes tout au long de l administration et ne sont pas statistiquement diff rentes P gt 0 05 annexe 24 tableaux A24 1 et A24 2 19 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 Lors des deux exp riences la relation entre la quantit de lipides r colt e et le temps est lin aire ce qui signifie que le d bit de la pompe est constant dans les deux cas annexe 24 tableau A24 3 Le fait d ajouter un 2 filtre au montage a permis d observer que la pression entre les deux filtres PEF est clairement diminu e Cette pression PEF n est pas nulle tant donn que la pr sence du 2 filtre engendre une certaine r sistance Il se pourrait que la composition de l mulsion lipidique ait chang apr s la premi re filtration car si a n avait pas t le cas la pression mesur e entre les deux filtres aurait certainement t
31. avision Ce logiciel a permis de sauvegarder toutes les minutes les mesures des pressions effectu es 2 2 Comparaison entre une pompe Orchestra et un pousse seringue 2 2 1 But Tout d abord le d bit de la pompe volum trique Orchestra Module MVP MS utilis e lors des exp riences a t test car c est un param tre important conna tre pour la suite des exp riences Pour cela le d bit de la pompe Orchestra Module MPV MS a t compar au d bit du pousse seringue kdScientific ayant une reproductibilit connue 0 1 et une plus grande pr cision lt 1 vs 5 Les exp riences ont t faites dans les m mes conditions c est dire avec les m mes filtres lipides et d bits 2 2 2 M thode Le mat riel n cessaire en plus du mat riel list dans le tableau 3 a t un pousse seringue kdScientific Model 100 series Model 789100B s rie n 106914 et une seringue BD Plastipak de 50 ml Becton Dickinson R f 300137 Le montage permettant de mesurer la pression a t pr par selon la Lit oven s 20 figure 4 La photo de l annexe 6 illustre ce montage 4 Tubulre MS 10 C bles reli s au courant Robinetn l 3 voies T te de pression Monitoring kit Transp N Filtre 1 2 um _ TNA 1E Robinet n 2 3 voies Seringue Omnifix 10 mi remplie d eau Balance Tubulures Injectomat line a oo Ballon jaug 1000 ml patient Figure 4 Sch
32. cette tude Les lipides utilis s ont t les suivants Lipoven s 20 Lipofundin MCT LCT 20 ClinOleic 20 Omegaven et SMOFlipid annexe 12 tableau A12 1 72 ml de lipides ont t administr s pendant 24 heures un d bit de 3 ml h Pour la reproductibilit des exp riences le type de filtre test en l occurrence le TNAIE a toujours t le m me Le mat riel utilis est indiqu dans les tableaux 3 et 5 Tableau 5 Composants utilis s pour l exp rience N Composant Nom Fournisseur Num ro de lot 1 Lipides Lipoven s 20 100 ml Fresenius Kabi 16 BG0039 2 Lipides ClinOleic 20 100 ml Baxter 08K18A92 3 Lipides Lipofundin MCT LCT 20 250 ml B Braun M dical 353 5762 4 Lipides Omegaven 100 ml Fresenius Kabi 16BG0247 5 Lipides SMOFlipid 250 ml Fresenius Kabi 16CAO152 g Glucose Acides Yamina Glucose 100ml Fresenius Kabi 16BMO0091 amin s lectrolytes 12 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 2 6 Comparaison entre le montage SIP et le montage Pall La maison Pall recommande d administrer les nutritions parent rales avec deux filtres dispos s en parall le afin de filtrer la nutrition parent rale d un c t et de filtrer les lipides de l autre figure 3 Aux SIP le personnel soignant pr f re placer le filtre apr s l intersection de la nutrition parent
33. champignons tels que les levures Candida albicans et Malassezia futur ainsi que des bulles d air Etant donn que leur membrane ne retient pas les endotoxines il est recommand de les changer toutes les 24 heures Les filtres Pall Lipipor TNAIE TNA2E et NLF2E sont un exemple de filtres poss dant une membrane de 1 2 um En ce qui concerne les filtres de 0 2 um comme les filtres Posidyne NEO96E par exemple ils prot gent le patient contre des incompatibilit s m dicamenteuses et permettent de retenir les particules et pr cipit s d une taille sup rieure 0 2 um De plus ayant une membrane charg e positivement ils sont capables de retenir des bact ries et des endotoxines et peuvent donc tre chang moins fr quemment que les autres filtres savoir toutes les 96 heures 27 Aucun filtre ne peut tre employ avec des produits sanguins cellulaires ni pour filtrer des pr parations suspect es d tre pyrog nes ou contamin es par des micro organismes Beaucoup de filtres existent sur le march Ils se distinguent par leurs param tres qui diff rent comme par exemple leur d bit maximal et leur pression maximale recommand s la surface et la constitution de leur membrane Les annexes 9 et 10 donnent les informations sur les diff rents filtres Pall et B Braun 28 et 29 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 La partie la plus impo
34. ctice 51320 Information on equipment connection technique incompatibilities Allemagne publi par Fischer G ISBN 3 437 51320 6 2 31 Van Lingen RA et al The use of in line intravenous filters in sick newborn infants Acta Paediatr 2004 93 658 662 32 Jack T Brent B Mueller M Boehne M Wessel A Sasse M Potential effects of infused particles in paediatric intensive care patients Critical Care 2008 12 Suppl 2 226 33 Chaieb SD et al Calcium and phosphate compatibility and stability studies in different neonatal parenteral nutrition mixtures The European Journal of Hospital Pharmacy Science 2006 12 35 40 34 Newton DW and Driscoll DF Calcium and phosphate compatibility Revisited again Am J Health Syst Pharm 2008 65 73 80 35 Chaieb SD et al Effect of the intravenous lipid emulsions on the availability of calcium when using organic phosphate in TPN admixtures Pharmaceutical Research 2008 25 11 2545 2554 36 Kiener A Travail de Recherche Incidents de perfusion aux soins intensifs de p diatrie existe t il un lien entre les alarmes d occlusion et des incompatibilit s m dicamenteuses HUG Gen ve 2008 http pharmacie hug ge ch ens travmaitrise 2008_ak_alarmes_doc pdf dernier acc s le 24 05 2009 37 KdScientific Model 100 Series User s Manual USA 1997 http www kdscientific com dernier acc s le 03 03 09 38 Notice d utilisation de la station de perfusion Orchestra Module MPV MS Fresen
35. de la pompe est constant La figure A23 2 pr sente un exemple d un des graphiques obtenus de la quantit de lipides r colt e au cours du temps lors de chaque exp rience gr ce au programme Balance Link En conclusion les pressions des filtres varient en fonction de la constitution de la taille et de la forme du filtre ainsi que de la composition et la surface de sa membrane 3 3 Mesure de la pression de deux filtres mont s en s rie 250 A 2 TNA1E en s rie pression avant le 1er filtre PAV F1 200 _ 1 TNA1E pression avant le filtre PAV 1 2 D I 150 5 z 100 A 2TNA E en s rie pression entre les deux filtres PEF 50 2 TNA1E en s rie pression apr s le 2 me filtre PAP F2 1 TNA1E pression apr s le filtre PAP 1 2 O 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 Temps min Figure 11 Graphique de la moyenne des pressions pour l exp rience avec un filtre et celle avec deux filtres en s rie Moyenne des pressions des exp riences avec un filtre et avec deux filtres en s rie Han 247 H Pmax 300 4 223 E Pmoyenne D J E al 161 200 144 150 4 3 79 100 4 41 30 7 7 0 8 1 1x TNA1E 1x TNA E 2x TNA E 2x TNA E 2x TNA E PAV 1 2 PAP 1 2 PAV F1 PEF PAP F2 Figure 12 Histogramme des pressions maximale et moyenne des pressions pour l exp rience avec un filtre et celle avec deux filtres en s rie La pression mesur e avant un et
36. e Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 Moyenne des pressions PAV 1 2 maximale et moyenne 230 E Pmaximale E Pmoyenne 200 D 171 162 IT r E 150 S 96 98 a 100 4 a g Cu 50 0 gt kdScientific Orchestra Figure 8 Histogramme des pressions maximale et moyenne mesur es avant le filtre PAV 1 2 du pousse seringue kdScientific et de la pompe Orchestra Etant donn que les valeurs de la pression mesur e apr s le filtre PAP 1 2 taient presque nulles 1 1 mmHg seules les valeurs de la mesure de la pression avant le filtre PAV 1 2 figurent dans l histogramme de la figure 8 Dans cette figure en tenant compte de l cart type les pressions moyennes et maximales PAV 1 2 pour chaque exp rience peuvent tre consid r es identiques et ne sont pas significativement diff rentes P gt 0 05 annexe 22 tableau A22 2 Le tableau A22 3 de l annexe 22 pr sente pour chaque exp rience le coefficient de d termination et l quation de la droite de la quantit de lipides r colt e en fonction du temps Les coefficients de d termination sont proches de 1 ce qui d montre une relation lin aire entre la quantit de lipides r colt e et le temps D apr s ces r sultats le d bit du pousse seringue et de la pompe sont constants ce qui signifie que les fluctuations observ es sur la figure 6 ne seraient pas dues l appareil mais dues probablement
37. e EPGL Travail personnel de recherche 16 f vrier 29 mai 2009 Moyenne des pressions PAV 1 2 maximale et moyenne des diff rents lipides 300 223 HPmaximale 250 E Pmoyenne 200 144 155 E E 150 4 5 87 N 100 78 47 35 50 32 0 de T Lipoven s Lipofundin Clinoleic 20 Omegaven SMOFlipid 20 MCT LCT 20 Lipides Figure 14 Histogramme des pressions PAV 1 2 maximale et moyenne pour chaque lipide L augmentation de la pression est tr s diff rente selon le type de lipides Ces diff rences ne semblent pas tre dues leurs excipients car tous les lipides poss dent les m mes annexe 12 tableau 12 2 mais la constitution de la phase lipidique qui est diff rente tableau 2 D apr s les figures 13 et 14 le Lipoven s provoque la plus forte augmentation de pression ce qui pourrait tre expliqu par la constitution de la partie lipidique de son mulsion En effet c est le seul tre constitu 100 d huile de soja purifi e riche en triglyc rides cha ne longue tableau 2 L Omegaven dont le principe actif est uniquement base d huile de poisson semble augmenter le moins figure 13 L augmentation de la pression du ClinOleic est galement faible Il atteint plus rapidement son plateau que l Omegaven En ce qui concerne le Lipofundin sa pression maximale est galement relativement basse D apr s le test de comparaison de Tukey Krame
38. e m me que celui de la figure 4 Le changement des filtres a t le seul param tre le seul l ment du montage qui a t modifi lors de cette tude 72 ml de lipides ont t administr s pendant 24 heures un d bit de 3 ml h Le mat riel utilis est indiqu dans les tableaux 3 et 4 11 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 Tableau 4 Filtres utilis s pour l exp rience N Mat riel Nom Fournisseur Num ro de lot 1 Filtre Pall Lipipor TNIE 1 2 um Pall 05 257 2 Filtre Pall Lipipor TNA2E 1 2 um Pall 08 276 3 Filtre Pall Lipipor NLF2E 1 2 um Pall 07 520 4 Filtre B Braun Intrapur Lipid 1 2 um B Braun M dical 9A21018911 5 Filtre B Braun Intrapur Neonat Lipid 1 2 um B Braun M dical 9B26018031 2 4 Mesure de la pression de deux filtres mont s en s rie L objectif de cette partie a t d observer l effet de l ajout d un 2 filtre mis en s rie Ce montage a t compar un syst me un seul filtre Les m mes conditions ont t appliqu es au exp riences Le mat riel utilis pour cette exp rience est identique au mat riel figurant au tableau 3 La m thode appliqu e pour cette tude est similaire la m thode d crite au paragraphe 2 2 2 La diff rence r side dans le fait qu un filtre suppl mentaire a t utilis figure A11 1 annexe 11
39. e soja riche en triglyc rides cha ne longue LCT compos s de plus de 14 atomes de carbones tr s riche en acides gras 6 polyinsatur s comme le Lipoven s par exemple Les mulsions de deuxi me g n ration contiennent soit pour moiti des LCT et pour moiti des triglyc rides cha ne moyenne MCT compos s de 8 12 carbones comme le Lipofundin par exemple soit un m lange huile d olive et huile de soja comme le ClinOleic par exemple Quant aux mulsions de la troisi me g n ration elles sont compos es d acides gras de la s me 3 issus d huiles de poisson comme l Omegaven ou le SMOFlipid entre autres 13 Les mulsions lipidiques de 1 g n ration sont iso osmotiques au plasma et permettent d abaisser l osmolarit des solut s de nutrition parent rale et par cons quent la tol rance sur l endoth lium veineux est am lior e 14 En ce qui concerne les mulsions lipidiques de 2 g n ration leurs MCT sont tr s rapidement oxyd s et donc moins stock s ce qui am liore leur utilisation nerg tique Ils ne sont pas impliqu s dans la synth se des eicosano des prostaglandines et autres m diateurs impliqu s dans l inflammation et sont donc neutres sur l inflammation et l immunit De plus ne contenant pas de double liaison ils ne sont pas sensibles aux r actions de p roxydation 15 Pour ce qui est des acides gras 3 tant incorpor s la membrane cellulaire i
40. ean Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology And Nutrition Ethyl ne Vinyle Alcool Food and Drug Administration Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Long Chain Triglycerides Triglyc rides cha ne longue Medium Chain Triglycerides Triglyc rides cha ne moyenne Nutrition parent rale Pression AVant le filtre de 1 2 um Pression APr s le filtre de 1 2 ym Pression AVant le filtre de 0 2 um Pression APr s le filtre de 1 2 um Pression AVant le 1 filtre Pression Entre les deux filtres Pression APr s le 2 filtre Pression APr s le M lange NP binaire lipides et vitamines Polym re de Chlorure Vinyle Peripherally Inserted Central Catheter Cath ter central ins r p riph riquement Soins Intensifs de P diatrie Total Parenteral Nutrition Nutrition parent rale totale United States Pharmacopeia Voie Veineuse Centrale Voie Veineuse P riph rique Zone Atmosph re Contr l e iv Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 TABLE DES MATIERES 1 INTRODUCTION ste E ete ee nn etes n ne nn ene non R e ss e need cute s5eu se 1 1 1 LES NUTRITIONS PARENTERALES TOTALES seesessesocececesssesocececeesscoocececesssesocececeessssoceceessso 1 1 2 LES BIPIDES in sssteimsses de siennd sat nnak ENPENETRAS E AINNIS t eee ne tonte on esse n tive ndi votes ess sinon ati 3 1 3 LES PROBLEMES DE STABILITES
41. ecommand par Pall Chaque pression repr sent e sur le graphique de la figure 16 indique la moyenne obtenue lors des trois essais Tout comme dans la figure 15 la moyenne de la pression mesur e apr s le 2 filtre de 1 2 um apr s le m lange PAP M est pratiquement nulle et ne varie pas 2 0 mmHg La courbe PAV 1 2 semble augmenter de la m me fa on que lors du montage effectu aux SIP Par contre la pression PAV 0 2 atteint imm diatement un plateau qui est tr s bas et la pression PAP 0 2 mesur e apr s le filtre de 0 2 um est nulle tout au long de l administration de la NP 1 1 mmHg annexe 26 tableau A26 3 Dans ce montage le 2 filtre n est pas plac apr s le 1 filtre mais il est mont en parall le Par cons quent l hypoth se de l augmentation des pressions PAV 0 2 et PAP 0 2 de la figure 15 due la r sistance du 2 filtre est renforc e La diff rence de pression entre les pressions maximales PAV 0 2 et PAP 0 2 pour les deux montages est presque la m me En effet la diff rence entre ces deux pressions pour le montage effectu comme aux SIP et le montage recommand par Pall est de 13 94 81 mmHg et de 14 19 5 mmHg respectivement annexe 26 tableaux A26 1 et A26 3 Moyenne des pressions maximales du montage SIP et du montage recommand par Pall 120 E Pmax SIP 100 94 79 83 E Pmax Pall 5 i 81 E 60 4 Q 40 4 su 19 5 6 6 0 E PAV 0 2
42. emps de pause voulu et le valider en appuyant sur la fl che 38 Ensuite la tubulure MS 10 a t fix e au robinet n 1 sur lequel a galement t fix e la tubulure de la t te de pression n 1 qui a t fix au filtre Pall Lipipor TNAIE Ce dernier a t reli au robinet n 2 o arrive la t te de pression n 2 auquel a t fix un cath ter Le bout du cath ter a t plac dans un ballon jaug de 1000 ml pr alablement tar Il est important de v rifier ce stade du montage que le bout du cath ter soit la m me hauteur que le filtre pos plat afin d avoir une mesure de la pression la plus juste possible Afin de pouvoir mesurer la pression avant et apr s le filtre deux t tes de pression Monitoring kit Transpac ont t fix es sur un support Chaque t te de Robinet connectant la tublure MS 10 pression poss de 3 voies et 2 embouts de connexion o arrivent les lipides au filtre figure 5 La premi re voie c ble blanc et court avec un bout en forme de cloche a t connect e l appareil Pression T 1006B Philips l aide d un c ble gris afin que les valeurs puissent tre lues sur l cran IntelliVue Philips pr alablement allum Pour la premi re t te de pression le param tre PAV 1 2 a t s lectionn sur l cran Ainsi toutes les mesures de la pression avant le filtre sont enregistr es sous PAV 1 2 En ce qui concerne les mesures de la pres
43. ent e sur le graphique de la figure 6 repr sente la moyenne des trois exp riences effectu es avec le pousse seringue kdScientific et avec la pompe Orchestra MPV MS La pression moyenne mesur e apr s les filtres PAP 1 2 est nulle et constante 1 1 mmHg tout au long des deux exp riences annexe 22 tableau A22 1 La valeur n gative peut tre expliqu e par le fait que l endroit o la pression a t mesur e apr s le filtre n est pas tout fait la m me hauteur que le filtre qui est la hauteur laquelle ont t faits les z ros Les moyennes des courbes des pressions mesur es avant les filtres PAV 1 2 sont relativement proches L augmentation de la pression avec le pousse seringue kdScientific a lieu un peu plus tardivement soit environ 80 minutes plus tard Dans les deux cas des fluctuations peuvent tre observ es Une explication probable ces variations serait l mulsion lipidique Il se pourrait que les gouttelettes lipidiques soient retenues un certain moment la surface de la membrane du filtre avant de se d former et passer d la pression induite par la pompe ou par le pousse seringue La figure 7 montre un sch ma de l hypoth se du ph nom ne de d formation des gouttelettes lipidiques qui pourraient ventuellement passer au niveau du filtre cause de la pression engendr e par les pompes 42 Figure 7 Gouttelettes lipidiques 16 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherch
44. ent des r sultats Les r sultats ont t trait s par Excel Microsoft Excel 2000 pour effectuer les histogrammes des pressions moyennes et maximales ainsi que par GraphPad Prism Version 4 02 2004 pour r aliser les graphiques Les r sultats sont exprim s par la moyenne l cart type Les tests statistiques ont t effectu s l aide du programme GraphPad Instat Version 3 05 2000 Le test statistique choisit pour comparer les r sultats est une analyse de variances param triques one way ANOVA suivie du test post hoc de Tuckey Kramer Les r sultats ont t consid r s significativement diff rents lorsque la P value tait inf rieure 0 05 15 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 3 R sultats et discussion 3 1 Comparaison entre une pompe Orchestra et un pousse seringue 200 A Moyenne PAV 1 2 Pousse seringue kdScientific 150 a Moyenne PAV 1 2 Pompe Orchestra E 100 E a 50 D A Moyenne PAP 1 2 Pousse seringue kdScientific Moyenne PAP 1 2 Pompe Orchestra 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 50 Temps min Figure 6 Graphique des moyennes des pressions avant et apr s le filtre PAV 1 2 et PAP 1 2 du pousse seringue kdScientific et de la pompe Orchestra La figure A22 1 de l annexe 22 montre un exemple d un r sultat brut d une exp rience obtenu sur M tavision Chaque courbe repr s
45. ermettre le m lange des deux premiers compartiments 9 10 Les nutritions parent rales sont conditionn es dans des poches mono bi ou tri compartimentale ou dans des flacons en verre Les poches bi compartiment es d Aminomix 1 et les poches tri compartiment es d Oliclinomel GF E 2 2 et de NutTRiflex lipid sp sont utilis es au DMCP annexe 1 tableau A1 5 Les poches standards sont fabriqu es par l industrie pharmaceutique Une pharmacie d h pital pr pare des solutions la carte ou selon un standard tabli par l tablissement suivant le besoin du patient Les m langes hospitaliers la carte ou standards sont soumis aux Bonnes Pratiques de Pr paration l H pital BPPrH ce qui signifie que la taille maximale du lot pr par par Jour ne doit pas d passer 50 ou 15 000 par ann e sinon il faut passer l chelle industrielle avec le r f rentiel ad quat BPF 11 Lors de la pr paration il existe diff rents mode de transfert le transfert par gravit par l interm diaire d une pompe p ristaltique par pression d azote ou par le vide Actuellement la pharmacie du CHUV rempli ces poches l aide d une pompe vide car cette m thode permet un coulement acc l r 8 Jennifer Anne Gygli Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL Travail personnel de recherche 16 f vrier 29 mai 2009 1 2 Les lipides Les lipides sont des mol cules organiques insolubles dans
46. ermis de comparer le pousse seringue kdScientific et la pompe volum trique Orchestra MVP MS de montrer que le d bit de ces appareils est constant et que les fluctuations de la pression mesur e avant le filtre semblent tre dues aux mulsions lipidiques En ce qui concerne les diff rents filtres test s la pression varie en fonction de la constitution de la taille et de la surface du filtre et de sa membrane L ajout d un 2 filtre dans le montage a permis d observer que la pression apr s le 1 filtre diminue consid rablement Quant la mesure de la pression des mulsions lipidiques elle a pu mettre en vidence que la pression change en fonction de la composition des lipides En revanche par ces observations il n est pas possible de d terminer si une mulsion est meilleure qu une autre Jusqu ce jour le choix de l mulsion lipidique reste bas sur les tudes lues par le prescripteur et ses habitudes Concernant les r sultats obtenus avec une solution d acides amin s et de glucose ils ont pu d montrer que l augmentation de la pression tait surtout due aux mulsions lipidiques En ce qui concerne les mesures de la pression r alis es sur un montage effectu comme aux SIP et un montage recommand par Pall elles ont permis d observer des variations entre ces deux montages qui sont dues la r sistance engendr e par les filtres suivant leur disposition dans l installation Par contre ces ob
47. es B Braun Intrapur Lipid et Intrapur Neonat Lipid Annexe 9 Informations filtres Pall Annexe 10 Informations filtres B Braun Annexe 11 Sch ma du montage de deux filtres en s rie Annexe 12 Composition des mulsions lipidiques Annexe 13 Sch ma et photo du montage effectu au SIP Annexe 14 Sch ma et photo du montage recommand par Pall Annexe 15 Photos de certains l ments d taill s des montages effectu au SIP et recommand par Pall Annexe 16 Sch mas recommand s par Pall pour des cath ters une ou plusieurs lumi res Annexe 17 Exemple d un formulaire d une NP binaire du CHUV Annexe 18 Formulations des NP binaires et ternaires 36 Jennifer Anne Gygli Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL Travail personnel de recherche 16 f vrier 29 mai 2009 Annexe 19 Annexe 20 Annexe 21 Annexe 22 Annexe 23 Annexe 24 Annexe 25 Annexe 26 Annexe 27 Annexe 28 Annexe 29 Annexe 30 Sch ma du montage effectu pour l administration d une NP ternaire Formulation des chantillons pr par s pour les photos des filtres R alisation des photos des filtres l Institut de Pathologie R sultats pour le pousse seringue kdScientific et la pompe Orchestra R sultats des diff rents filtres R sultats de la mesure de la pression de deux filtres mont s en s rie R sultats des diff rents lipides R sultats obtenus avec les montages SIP et Pall R
48. es ont galement t administr es durant les 6 premi res heures Le montage a t effectu selon le sch ma de la figure A19 1 de l annexe 19 14 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 La NP ternaire contenant un pr cipit de phosphate de calcium a t fabriqu e dans les m mes conditions que les NP binaires selon la formulation d crite dans le tableau 18 2 de l annexe 18 Une NP ternaire normale sans pr cipit a galement t pr par e afin de pouvoir faire des comparaisons 2 8 3 Nutrition parent rale ternaire d stabilis e Afin de tester la stabilit la chaleur d une NP ternaire une nutrition parent rale normale a t fabriqu e et a t laiss e 91h30 l tuve 50 C 2 8 4 Photographie d un pr cipit Afin qu une photographie d un filtre avec et sans un pr cipit de phosphate de calcium puissent tre faites par le m decin monsieur Schaefer et ses coll gues un chantillon de 150 ml d une NP binaire normale et un chantillon d une NP binaire avec pr cipit ont t pr par s annexe 20 Les chantillons ont ensuite t filtr s sur un filtre de 0 22 um puis ont t photographi s l aide d un appareil num rique annexe 21 figures 21 1 et 21 2 Le pr cipit obtenu sur le filtre a t r cup r afin de pouvoir faire une photo d une coupe histologique 2 9 Traitem
49. es photographies des pr cipit s se trouvent l annexe 21 La photographie faite partir d une coupe histologique n a pas pr sent de r sultat positif le pr cipit semblait s tre dissout La photographie lectronique du pr cipit n a pas t effectu e en raison du risque de dissolution du pr cipit et du co t lev d une telle manipulation Cette approche est plut t une perspective d avenir comme outil pour un autre travail de recherche par exemple 30 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 4 Conclusion Les alimentations parent rales sont des m langes complexes de nombreux constituants destin s tre perfus s chez des enfants ne pouvant s alimenter compl tement par voie ent rale Les recommandations internationales recommandent de filtrer les TPN Depuis 2000 les Soins intensifs de p diatrie utilisent des filtres Pall 0 2 et 1 2 microm tres lors de l administration des nutritions parent rales Gr ce la m thode tablie lors de ce travail les pressions avant et apr s chaque filtre ont pu tre mesur es et la variation de la pression a pu tre observ e travers diff rents param tres Bien qu il n a pas toujours t vident ou possible de d terminer les raisons des variations des pressions l objectif principal du travail peut tre consid r comme atteint La mesure de la pression a p
50. fix B Braun Lot 081192051 robinets 4 Vitamines Cernevit 750 mg Baxter Lot LE08B032 2 6 2 Montage recommand par Pall La m thode pour le montage recommand par Pall est la m me que pour le montage effectu aux SIP au paragraphe 2 6 1 except la place du filtre TNA1E sur le montage Le sch ma du montage se trouve l annexe 14 Les vitamines et les deux seringues des lipides ont t pr par es et administr es de la m me fa on En ce qui concerne les t tes de pression les trois premi res PAV 0 2 PAP 0 2 et PAV 1 2 ont t plac e exactement au m me endroit La quatri me mesure de la pression est la seule qui diff re un peu En effet elle n a pas t plac e apr s le filtre TNA1E mais apr s Pintersection du m lange de la nutrition parent rale binaire avec les lipides et les vitamines PAP M au niveau du troisi me robinet de la rampe Discofix Le mat riel utilis est indiqu dans les tableaux 3 et 6 13 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 Les photos de l annexe 15 pr sentent certains l ments d taill s des montages des deux exp riences cit s ci dessus 2 6 3 Fabrication d une nutrition parent rale binaire Les nutritions parent rales binaires ont t fabriqu es pour un patient fictif g de 2 mois environ pesant 4 8 kg qui 3 g kg j de lipides sont ad
51. ients seuls 5 patients n cessitent d une alimentation parent rale totale les 95 autres pouvant tre nourris par une alimentation parent rale partielle 2 3 Les indications l alimentation parent rale totale sont une haute obstruction intestinale un il us paralytique s v re une fistule intestinale haut d bit une r section subtotale du gr le une pancr atite aigu s v re avec 1il us grave un intestin radique ou chimioth rapeutique des maladies inflammatoires en phase aigu ou une fistule importante des diarrh es s v res et des vomissements persistants 4 Une TPN est contre indiqu e lorsque la nutrition ent rale est efficace ou lors d une p riode post op ratoire ou post traumatique imm diate chez les sujets non ou peu d nutris pouvant dans la semaine qui suit l op ration reprendre une alimentation couvrant 60 des besoins caloriques 5 L une des voies d administration des alimentations parent rales est par voie veineuse p riph rique VVP dans les mains et les bras si la dur e d administration est br ve et si la nutrition parent rale est partielle Cette voie est tr s rarement utilis e en p diatrie et n onatologie d aux probl mes d osmolarit L autre voie qui est presque toujours utilis e chez les enfants et les pr matur s est la voie veineuse centrale VVC qui se divise en voie veineuse centrale non tunnel e PICC abr viation venant de l anglais pour Peripherally Inse
52. interaction avec les ions calcium 22 Pour viter la pr cipitation de phosphate de calcium il ne faudrait pas d passer les concentrations critiques en phosphate et en calcium utiliser de pr f rence des sels organiques diluer au maximum et s par ment les deux sels avant de les m langer et dans tous les cas introduire les phosphates en premier Par cons quent l ordre recommand des m langes est le suivant 1 Introduire le phosphate dans la solution de glucose 2 Introduire le calcium dans la solution d acides amin s 3 M langer les deux solutions 4 Ajouter les lipides 25 D autres recommandations pour pr server la stabilit d une mulsion sont de ne pas d passer les concentrations critiques en lectrolytes d adapter la dur e de stabilit en fonction du contenu en cations surtout les divalents tels que le Ca et le Mg par exemple de ne pas faire d adjonction directement dans les lipides except l eau ppi et d introduire les lipides en dernier dans la poche 26 1 4 Les filtres Les filtres ont deux tailles de membranes diff rentes qui sont 0 2 um et 1 2 um Les filtres 0 2 um sont utilis s pour filtrer les nutritions parent rales binaires ainsi que les m dicaments et les filtres 1 2 um sont employ s lors de l administration d mulsions lipidiques ou de nutritions parent rales Ces derniers permettent la r tention des particules tels que les pr cipit s par exemple des
53. ius Vial Infusion Technology 39 Mode d emploi Monitoring Kit Transpac IT Hospira Critical Care Systems Sligo Ireland f vrier 2008 40 Notice d utilisation de la station de perfusion Orchestra Module DPS Fresenius Vial Infusion Technology 41 Corriol O et al Recommandations pour la pr paration des m langes de nutrition parent rale Nutr Clin et M tabol 2005 19 30 55 42 Driscoll DF et al Effects of In line Filtration on Lipid Particle Size Distribution in Total Nutrient Admixtures JPEN 1996 20 296 301 43 Kane J et Sternheim M Physique 3 me dition Dunod Paris 2004 368 380 44 Driscoll DE et al Physicochemical assessments of parenteral lipid emulsions light obscuration versus laser diffraction International Journal of Pharmaceutics 2001 219 21 37 45 Deckelbaum RJ Intravenous lipid emulsions in pediatrics time for a change J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003 37 112 114 46 Gobel Y et al Parenteral fat emulsions based on olive and soybean oils a randomized clinical trial in preterm infants J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003 37 161 167 34 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 47 Lehner F et al Metabolic effects of intravenous LCT or MCT LCT lipid emulsions in preterm infants J Lipid Res 2006 47 404 411 48 Silvers KM et al Lipid peroxide and hydrogen peroxide formation in parenteral
54. l et donc plus craindre lors d un pr cipit avec un sel de calcium Le param tre influen ant le plus la stabilit du phosphate de calcium est le pH de la solution finale qui d pend de la concentration d acides amin s et de glucose Des valeurs lev es du pH favorisent la formation du pr cipit Ainsi l administration de lipides au m lange augmente les risques de pr cipitation cause de l l vation du pH La temp rature est galement un l ment influen ant la stabilit En effet lorsqu elle augmente elle lib re le calcium du gluconate du calcium et transforme les phosphates monobasiques en dibasiques Ces ions lib r s peuvent alors r agir entre eux et former un pr cipit 8 22 Les types de sels ont un r le important dans la pr cipitation du phosphate de calcium Les sels inorganiques se dissocient beaucoup plus facilement que les sels organiques Le fait d utiliser un seul sel organique permet d j d augmenter les concentrations de calcium et de phosphates dans une solution de nutrition parent rale 23 241 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 2 H3PO4 pH lt 5 0 Ca 2H PO Ca H PO4 2 Sap 2H Se pKa 7 2 d 2 Ca 2 HPO gt 2H 2 CaHPOs 0 2 H s t em Crystalline 3 Ca 2 POF 2H Cas PO4 2 S E amorphous Figure 1 Dissociation des ions phosphates et
55. la m me que celle mesur e avant le 1 filtre Pour avoir une r ponse cette hypoth se si le temps disposition le permettait il aurait fallu effectuer une analyse microscopique de l mulsion lipidique avant le 1 filtre entre les deux filtres et la sortie du 2 filtre 3 4 Comparaison de diff rents lipides 250 200 i Lipoven s 20 P 150 z SMOFlipid S 100 Lipofundin MCT LCT 20 2 50 ClinOleic 20 Q Omegaven 0 Vamina glucose 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 50 Temps min Figure 13 Graphique de la moyenne de la pression PA V 1 2 pour chaque lipide et pour le Vamina glucose Chaque courbe de la figure 13 repr sente la moyenne de la pression PAV 1 2 des trois essais effectu s pour chaque constituant La moyenne de la pression PAP 1 2 mesur e apr s le filtre est toujours nulle et toutes les pressions PAP 1 2 sont similaires P gt 0 05 annexe 25 tableaux A25 1 et A25 3 La pression moyenne du Vamina glucose mesur e avant le filtre est galement nulle 0 OmmHg ce qui confirme les r sultats obtenus lors des tests pr liminaires C est dire que ce sont les mulsions lipidiques qui sont responsables de l augmentation de la pression dans les NP La pression moyenne mesur e pour chaque constituant apr s le filtre tait dans tous les cas nulle et constante P gt 0 05 annexe 25 figure A25 1 et tableaux A25 1 et A25 3 20 Jennifer Anne Gygli Ecole de Pharmacie Gen ve Lausann
56. lleure qu une autre Ainsi pour le moment le choix de l mulsion lipidique reste bas sur les tudes lues par le prescripteur et ses habitudes 14 45 46 et 47 3 5 Comparaison entre le montage SIP et le montage PALL 100 80 PAV 0 2 avant filtre 0 2 um 60 f mi A PAP 0 2 apr s filtre 0 2 um z per PAV 1 2 avant filtre 1 2 um 40 Pression mmHg PAP 1 2 apr s filtre 1 2 um O 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 Temps min Figure 15 Graphique des pressions mesur es avec le montage effectu aux SIP Chaque pression repr sent e sur le graphique de la figure 15 indique la moyenne obtenue lors des trois essais La pression moyenne mesur e apr s le 2 filtre PAP 1 2 donc juste avant l administration au patient est presque nulle et constante 2 1 mmHg annexe 26 tableau A26 1 Les trois courbes PAV 0 2 PAP 0 2 et PAV 1 2 augmentent de fa on relativement lin aire durant les 6 premi res heures lors de l administration des vitamines puis elles s l vent plus fortement avec plus de variations Les vitamines semblent contr ler la stabilit et l l vation de la pression Ceci am ne penser qu il pourrait tre possible d administrer les vitamines avec les lipides afin de r duire une manipulation et diminuer le risque d erreur lors de l administration des NP De plus les recommandations encouragent administrer les vitamines et les lipides ensemble car les vitamines dimi
57. ls permettent une am lioration de la fluidit de la membrane et une modification de la signalisation intracellulaire Ils contr lent de nombreux g nes ce qui conduit une activit anti inflammatoire 14 Dans le tableau 2 figure la composition des lipides de quelques mulsions lipidiques disponibles sur le march Tableau 2 Composition de quelques mulsions lipidiques disponibles sur le march 16 Composition de l mulsion lipidique sans les excipients De Huile de soja Huile d olive rc eerdes Huile de poisson Lipides es 5 cha ne moyenne BS purifi e LCT raffin e MCT raffin e Lipoven s 20 100 R Lipofundin MCT LCT 20 de i ClinOleic 20 20 80 Omegaven 100 SMOFlipid 30 25 30 15 En g n ral les mulsions lipidiques sont constitu es des m mes excipients tels que des phospholipides d uf servant d mulgateur de glyc rol tant un adjuvant osmolaire dua tocopherol Vit E tant un 3 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 antioxydant qui bloque les radicaux libres lors de la r action d oxydation en cha ne ce qui permet d viter le d dommagement des membranes cellulaire et d eau servant de v hicule 17 La stabilit d une mulsion lipidique varie en fonction de plusieurs facteurs tels que le pH le glucose les acides amin
58. ment aux deux autres exp riences Ce d lai et cette augmentation de la pression beaucoup plus lents pourraient tre expliqu s par le moment d attribution de la NP En effet les trois NP ont t pr par es le m me jour mais vu que seules deux exp riences pouvaient tre effectu es par jour la troisi me NP a t gard e 24h au r frig rateur Etant donn que la temp rature a un effet important sur la pr cipitation de phosphate et de calcium la basse temp rature a retard la dissociation des sels et par cons quent l l vation de la pression 22 Id alement si le temps disposition le permettait il aurait fallu refaire les trois exp riences dans les m mes conditions Les limites de cette exp rience sont le probl me de reproductibilit d homog n it et de respecter les conditions identiques de fabrication et d administration Toutefois cette exp rience a permit d observer un pr cipit et de montrer un aper u de l effet d un pr cipit sur un filtre Pr cipit s Figure 22 Photo du filtre Pall Posidyne NEO96E bouch avec un pr cipit de phosphate de calcium En conclusion les r sultats obtenus avec la NP binaire contenant une forte concentration de phosphate et de calcium organiques et celle contenant la m me concentration de compos s inorganiques d montrent que les sels inorganiques se dissocient beaucoup plus facilement que les sels organiques 23 24 Ainsi il faudrait
59. ministr s Ainsi 14 4 g de lipides sont administr s par jour ce qui repr sente 72 ml d une mulsion lipidique 20 La formulation avec tous les constituants est d taill e dans le tableau 18 1 de l annexe 18 L annexe 17 repr sente un exemple de formulaire utilis la pharmacie CHUV d une NP p diatrique Les NP ont t fabriqu es selon les recommandations pour la pr paration des m langes de nutrition parent rale 41 Ainsi les nutritions parent rales ont t pr par es dans une zone atmosph re contr l e ZAC de classe A sous un flux laminaire unidirectionnel 2 7 Comparaison de d bits diff rents Etant donn que l administration des lipides au cours des exp riences pr c dentes a toujours t effectu e avec le m me d bit de 3ml h l effet d un d bit plus lev sur le filtre a t test Pour cela deux filtres ont t test s le TNAIE de la maison Pall et l Intrapur Lipid de l industrie B Braun avec un d bit 5 fois plus lev soit de 15 ml h Les r sultats obtenus lors de la comparaison des filtres point 2 3 vont tre repris afin de pouvoir faire la comparaison avec un d bit sup rieur Deux montages ont t effectu s lors de cette tude le premier avec le filtre Pall Lipipor TNAIE et le deuxi me avec le filtre B Braun Intrapur Lipid La m thode utilis e a t suivi de la m me fa on que d crite au point 2 2 2 seul le d bit r gl sur la pompe Orchestra M
60. n n est visible l il nu dans la tubulure sortant du filtre Bien entendu une observation visuelle ne suffit pas car la taille d un pr cipit est entre 2 et 60 um 30 et la limite de l il humain est de 50 um 10 Un examen microscopique Figure 21 Photo de la NP binaire avec pr cipit 26 Jennifer Anne Gygli Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL Travail personnel de recherche 16 f vrier 29 mai 2009 devrait tre effectu pour d terminer si des particules auraient pass travers le filtre avant qu il ne se colmate Tableau 11 Temps du d but de l augmentation de la pression et du temps l arriv e du seuil maximal Temps au d but de Temps l arriv e AT Diff rence Exp riences l augmentation de la du seuil maximal de entre T et T pression T 360 mmHg T min heure heure BP1 173 4h36 1h43 BP2 245 5h36 1h31 BP3 360 11h32 5h32 Les r sultats figurant au tableau 11 montrent que les filtres ne se sont pas obstru s au m me moment Les variations de temps d obstruction des deux premi res exp riences Exp BP1 et Exp BP2 pourraient tre dues au fait que le pr cipit n tait pas r parti uniform ment dans la poche ainsi la quantit de pr cipit qui s est coul e dans la tubulure n tait pas homog ne Quant au filtre de la troisi me exp rience Exp BP3 il s est colmat beaucoup plus tard et pas de fa on prompte contraire
61. nts Il a permis de r colter les mesures de pressions effectu es toutes les minutes Tout d abord il a fallu cr er deux patients fictifs attribu s la chambre 815 au lit n 1 et n 2 en cliquant sur l onglet patient puis administration En allant dans l onglet patient puis liste patient 1l a t possible de choisir le patient en l occurrence l exp rience voulant tre observ e Les valeurs de la pression mesur es avant le filtre PAV 1 2 et celles mesur es apr s le filtre PAP 1 2 ont pu tre observ es en s lectionnant la fonction visualiser les param tres qui appara t lorsque le bouton droit de la souris est maintenu Apr s avoir entr les dates de l exp rience et les avoir valid es en appuyant sur appliquer les valeurs sont lisibles et peuvent tre vues sous forme de graphique en appuyant sur l onglet graph Le graphique et les valeurs ont ensuite t transf r s dans un fichier Word Microsoft Excel 2000 et un fichier Excel Microsoft Excel 2000 respectivement A la fin de l exp rience les pompes ont t arr t es Les cath ters ont t nettoy s l aide d une seringue de 10 ml d eau distill e et les tubulures permettant de mesurer la pression ont t rinc es l eau en ouvrant le robinet de la seringue et en appuyant sur la partie sup rieure de la t te de pression afin que l eau puisse passer Avant de refaire un montage il est im
62. nuent la peroxydation des lipides et ces derniers prot gent les vitamines de la d gradation Le risque de photod gradation des vitamines reste possible donc il faudrait garder le m lange l abri de la lumi re dans des poches ou des seringues opaques 48 L arriv e des lipides et des vitamines ne semblent pas avoir une influence sur la pression tant donn que la moyenne des courbes des pressions PAP 0 2 et PAV 1 2 se chevauchent et paraissent identiques En effet leurs pressions maximale et moyenne ne sont pas significativement diff rentes P gt 0 05 annexe 26 tableau A26 2 22 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 La pression mesur e avant le filtre de 0 2 um PAV 0 2 mesurant la pression du NEO9GE filtrant la NP binaire aurait pu ventuellement tre nulle tant donn que les lipides ne sont pas filtr s ce niveau et que la mesure de la pression avec le Vamina glucose tait presque nulle figure 13 L augmentation de la pression PAV 0 2 pourrait tre due la r sistance appliqu e par la pr sence du 2 filtre 100 80 Y PAVJ 1 2 avant filtre 1 2 um P E 60 C e 40 2 2 si 20 PAV 0 2 avant filtre 0 2 um 0 PAP 0 2 apr s filtre 0 2 um O 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 PAP M apr s les 2 filtres apr s le m lange Temps min Figure 16 Graphique des pressions mesur es avec le montage r
63. odule MPV MS a t modifi Le mat riel utilis est indiqu dans les tableaux 3 et 7 Tableau 7 Filtres utilis s pour les exp riences N Mat riel Nom Fournisseur Num ro de lot de r f rence 1 Filtre Pall Lipipor TNIE 1 2 um Pall Lot 05 257 2 Filtre B Braun Intrapur Lipid 1 2 um B Braun Lot 9A21018911 2 8 M langes avec un pr cipit Finalement l effet de la variation de la pression a t observ en testant les limites d un filtre Pour cela une nutrition parent rale contenant un pr cipit a t administr e Dans le but de comparer les deux types de nutrition parent rales le pr cipit a t form dans une nutrition parent rale binaire ainsi que dans une ternaire 2 8 1 Nutrition parent rale binaire avec pr cipit Deux NP binaires ont t pr par es selon la formulation d crite dans le tableau 18 1 de l annexe 18 Une contenait une forte concentration de phosphate et de calcium inorganiques et l autre une forte concentration de phosphate et calcium inorganiques Les concentrations des compos s inorganiques ont t choisies de fa on tre dans la zone de pr cipitation 25 Les exp riences ont t test es selon le montage effectu aux SIP annexe 13 figure A13 1 2 8 2 Nutrition parent rale ternaire avec pr cipit Lors du montage de la NP ternaire un seul filtre a t n cessaire et donc deux t tes de pression ont suffit Les vitamin
64. outtelettes nm 18 44 Lipoven s 20 275 Lipofundin MCT LCT 20 287 ClinOleic 20 276 Omegaven SMOFlipid A ce jour il ne semblerait pas qu il y ait d information sur la taille moyenne des gouttelettes des mulsions lipidiques de 1 Omegaven et du SMOFlipid Cependant vu la taille moyenne des 21 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 gouttelettes relativement proche du Lipoven s du Lipofundin et du ClinOleic tableau 9 et les r sultats significativement diff rents obtenus de ces deux derniers lipides versus le Lipoven s P lt 0 001 il ne semblerait pas que la granulom trie ait un lien avec l augmentation de la pression annexe 25 tableau A25 2 Comme observ aux points 3 1 3 2 et 3 3 la relation entre la quantit de lipides r colt e et le temps est lin aire pour chaque lipide ce qui signifie que le d bit de la pompe est constant annexe 25 tableau A25 4 La mesure de la pression ne permet pas de d terminer si une mulsion lipidique est meilleure qu une autre mais montre que la variation de la pression serait due la constitution des lipides Jusqu pr sent trop peu d tudes ont t faites pour recommander l utilisation des mulsions lipidiques base d huile de poisson plut t que celles base d huile d olive ou de soja ni de conclure qu une mulsion est mei
65. portant de v rifier que les tubulures ne contiennent pas de bulles d air et que le robinet ait t referm Le montage de l exp rience avec le pousse seringue kdScientific a t effectu de la m me mani re qu avec la pompe Orchestra MPV MS la diff rence tant que les lipides ont t introduits dans une seringue BD Plastipak de 50 ml qui a t fix e sur le pousse seringue kdScientific Le d bit a galement t r gl 3 ml h et le volume 50 ml l aide du protocole de l appareil 37 De plus le diam tre du piston de la seringue qui tait de 26 7 mm a t introduit lors du r glage du pousse seringue 2 3 Comparaison de diff rents filtres Cette partie du travail a t d observer comment se comporte un type de lipide un d bit d fini avec diff rents filtres puis de les comparer entre eux Trois filtres de la maison Pall ont t utilis lors de cette tude et 2 filtres de l industrie B Braun qui sont les filtres Intrapur Lipid et Intrapur Neonat Lipid Les 3 filtres Pall tudi s sont les suivants Lipipor TNAIE TNA2E NLF2E Les notices d utilisation des diff rents filtres sont disponibles l annexe 8 Les exp riences avec chaque filtre ont t effectu es dans les m me conditions c est dire avec le m me lipide le m me volume et le m me d bit La m thode de ces exp riences est la m me que la m thode d crite au paragraphe 2 2 2 et le sch ma du montage est l
66. pr c dentes Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 Finalement les limites d un filtre vont tre test es en filtrant une nutrition parent rale ayant un pr cipit Afin de pouvoir comparer les deux types de nutritions parent rales le pr cipit va tre form dans une nutrition parent rale binaire ainsi que dans une nutrition parent rale ternaire L effet de la chaleur va galement tre observ sur une NP ternaire Pour toutes les exp riences le d bit de 3ml h a t fix pour l administration des mulsions lipidiques 2 1 2 Conditions de travail Les exp riences de ce travail de recherche ont t effectu es in vitro au CHUV dans une chambre inoccup e n 815 aux Soins intensifs de P diatrie temp rature ambiante afin d tre le plus proche possible des conditions r elles administration des nutritions parent rales Toutes les exp riences ont t effectu es en triplica n 3 pour obtenir plus de pr cision et de reproductibilit Afin d tre le plus proche possible de la r alit chaque exp rience a t effectu e sur une dur e de 24 heures tant donn que les nutritions parent rales sont administr es en g n ral sur ce laps de temps Deux montages ont t effectu s afin que deux exp riences puissent tre faites le m me jour Ainsi plus de 80 exp riences ont t effectu es au cours de ce t
67. r cipit ss 26 3 7 2 Nutrition parent rale ternaire avec pr cipit ss 28 3 7 3 Nutrition parent rale ternaire d stabilis e 29 3 7 4 Photographie d un pr cipit ses 30 4 7 CONCLUSION sortis aie E EE E E 31 5 PERSPECTIVES isressnenrsnnenseenenuenste drones NATAAN EN ne ee sd Te sr aE NAAA ORNA end ds ed een ECNE 32 6 BIBLIOGRAPHIE nrar aR ENERET RER RE NEA 33 AES OI 29 8 DE NEEE E EEEE EE TE AE 36 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 1 Introduction 1 1 Les nutritions parent rales totales Les alimentations parent rales totales TPN abr viation venant de l anglais pour Total Parenteral Nutrition sont des m langes complexes de nombreux constituants Elles sont destin es tre perfus es chez des patients notamment des enfants ne pouvant s alimenter par voie ent rale Les recommandations internationales recommandent de filtrer les TPN 1 Les alimentations parent rales totales sont ne sont pas les nutritions utilis es en premier recours car la voie digestive est privil gi e En effet sur 1 000 patients n cessitant un support nutritionnel 900 peuvent tre mis sous alimentation mixte AOF Alimentation Orale Fractionn e AEDC Alimentation Ent rale D bit Continu la pompe et 100 devront b n ficier d une alimentation parent rale exclusive Parmi ces 100 pat
68. r le Lipofundin le Clinoleic et l Omegaven ne sont pas significativement diff rents P gt 0 05 annexe 25 tableau A25 2 La pression du SMOFlipid est plus lev e que les trois mulsions cit es pr c demment mais plus basse que le Lipoven s ce qui pourrait tre expliqu par la composition de la phase huileuse de l mulsion En effet il est compos de 30 de LCT et sa pression maximale est 31 inf rieure la pression maximale du Lipoven s figure 14 223 vs 155 Ceci montre que l augmentation de la pression pourrait tre engendr e par les LCT Dans le cas du Lipofundin sa pression maximale n est par contre pas 50 tableau 2 inf rieure celle du Lipoven s mais de 65 figure 14 223 vs 78 mmHg Cependant cette diff rence peut tre expliqu e par le fait que les cart types sont relativement grands La pression maximale du ClinOleic est 71 inf rieure la pression maximale du Lipoven s figure 14 223 vs 64 mmHg En consid rant les cart types cette valeur est assez proche de la valeur th orique qui est de 80 tableau 2 L augmentation de la pression pourrait tre due au fait que les triglyc rides cha ne longue provoqueraient probablement une plus grande r sistance sur la membrane du filtre en se fractionnant lorsque l mulsion est administr e Tableau 9 Granulom trie des mulsions lipidiques Emulsions lipidiques Taille moyenne des g
69. ravail Le plan de travail de toutes les exp riences tabli au d but du travail de recherche et ajust au cours du temps se trouve l annexe 3 La m thode effectu e lors de ce travail est bas e sur la proc dure crite des SIP qui figure l annexe 4 2 1 3 Mat riel utilis Toutes les exp riences ont utilis le mat riel figurant dans le tableau 3 Tableau 3 Mat riel utilis pour les exp riences N Mat riel Nom Fournisseur Num ro de lot de r f rence me i REF SN 083010 19056333 1 Pompe volum trique Orchestra Module MPV MS Fresenius Vial REF SN 2030 04 00128 g i rbuure pont MAS Fresenius Vial Lot 84383458 pompe Orchestra N attribu par le service He technique Ecrans IntelliVue MP70 Philips 2600 23 00054 2600 23 00055 3 Tubulure Injectomat line Fresenius Kabi Lot 32365368 4 Filtre Pall Lipipor TNAIE 1 2 um Pall Lot 05 257 g ax 5 Cath ter SR Ie GE Lot E1833599 4F 5cm 6 T te de pression Monitoring kit Transpac Hospira Lot 50 466 5G 7 Seringue Seringue Omnifix 10 ml B Braun Medical Lot 8L24048 8 Robinet BD Connecta Becton Dickinson Lot 8348416H60 9 Balance Mettler PM 4000 Mettler Toledo SNR M89719 10 Lipides Lipoven s 20 100 ml Fresenius Kabi Lot 16 AK0226 Les filtres les tubulures les robinets et les lipides ont t chang s chaque exp rience Les crans IntelliVue MP70
70. ritaire qu un autre Toutefois une filtration de la NP binaire et des lipides une fois m lang s peut tre consid r e comme un l ment de s curit en plus par rapport au montage recommand par Pall o le la NP binaire et les lipides ne sont pas filtr s apr s avoir t m lang s Le risque pris en effectuant le montage d une autre fa on que celle recommand e par Pall est celui de la perte de toute implication de l industrie En effet en cas de probl me caus par le filtre le fabriquant peut ainsi d cliner toute responsabilit en se justifiant par le fait que ses recommandations n ont pas t suivies 3 6 Comparaison de d bits diff rents 400 350 300 250 Pall Lipipor TNA E 15 ml h 200 Pall Lipipor TNA E 3ml h 150 100 B Braun intrapur Lipid 15ml h Pression mmHg o B Braun Intrapur Lipid 3 ml h 0 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 Temps min Figure 18 Graphique de la moyenne de la pression PA V 1 2 pour deux filtres diff rents deux d bits diff rents 24 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 Moyenne des pressions PAV 1 2 maximales et moyennes des filtres et des d bits diff rents 500 HPmaximale E Pmoyenne 400 339 y m 19 D I 223 300 E 144 200 D 135 2 92 100 4 53 31 i B _ Cie TNA1E 3ml h TNA1E 145 ml h Intrapur Lipid Intrapur
71. rtante du filtre est la membrane qui est compos e de deux petites parties hydrophiles 0 02 um pour tous les filtres et d une grande partie hydrophobe 0 2 ou 1 2 um selon le type de filtre qui est la partie principale de la membrane figure 2 Cette partie peut tre constitu e de polyamide ou de polyethersulphone Supor Les deux parties hydrophiles servant l limination de l air automatique sont compos es de polyt trafluoro thyl ne PTFE Hilturrarcs LL TETE D aw escape ol ait SAlrlicrs microbe and particle E hydrophobic membrane contamination NN hydrophilic membrane Figure 2 Sch ma d un filtre 30 Diff rentes tudes ont montr que les filtres permettent de retenir les pr cipit s les bact ries les champignons et les bulles d air 1 9 10 26 31 32 Les recommandations internationales recommandent les avis suivants 1 Les filtres devraient tre administr s aux patients les plus risque qui sont les pr matur s les enfants les immunod prim s et les patients qui ont une th rapie intensive ou longue 2 Les filtres devraient tre plac s aussi proche que possible du patient 3 Les filtres devraient tre administr s sur les NP binaires et les NP ternaires et chang s toutes les 24h Les filtres de 0 2 devraient tre utilis s lors de l administration de solutions non lipidiques et chang s toutes les 96h 9 Depuis 2000 les filtres Pall 0 2 et 1 2 um sont emplo
72. rted Central Catheter et en voie veineuse centrale tunnel e CVC abr viation venant de l anglais pour tunnelled Central Venous Catheter La voie PICC est ins r e p riph riquement veines basilique c phalique ou axillaire et est utilis e chez les patients non chroniques Quant la CVC veines centrales sous clavi re jugulaire ou f morale elle est utilis e en continu sur un long terme chez les patients chroniques Cette voie permet d viter les risques d infections 1 6 Le pharmacien d h pital joue un r le important au niveau des TPN En effet il valide l ordre m dical en v rifiant les teneurs des diff rents nutriments ensuite il formule les TPN en fonctions des quantit s prescrites et valid es selon les Bonnes Pratiques de Fabrication BPF Finalement ce dernier v rifie que les pr parations sont tiquet es dispens es conserv es et administr es de fa on ad quate Au niveau de l assistance pharmaceutique il r pond aux questions concernant les TPN comme les probl mes d incompatibilit s et de stabilit s par exemple Au CHUV les nutritions parent rales sont utilis es notamment dans les unit s des Soins Intensifs de P diatrie SIP en N onatologie et en P diatrie En effet en 2008 le nombre de TPN administr es a t de 1093 en N onatologie de 205 en P diatrie et de 1030 aux SIP soit un total de 2328 pour le D partement M dico Chirurgical de P diatrie DMCP annexes 1 et 2
73. s d lectrolytes d l ments trace et de vitamines destin s tre perfus s chez des enfants ne pouvant s alimenter compl tement par voie ent rale Les recommandations internationales recommandent de filtrer les TPN lors de leur administration chez les patients les plus risque tant donn qu il a t d montr que les filtres offrent une protection contre les particules les pr cipit s les bulles d air et la contamination microbienne Depuis 2000 les Soins intensifs de p diatrie utilisent des filtres Pall 0 2 et 1 2 microm tres lors de l administration de TPN Durant ces ann es les soignants ont constat que la pression dans ces dispositifs pouvait s lever conduisant parfois l obturation de ces derniers Des tests pr liminaires ont montr que l l vation de la pression tait surtout due aux mulsions lipidiques L objectif principal de ce travail a t de mettre au point une m thode permettant de mesurer l augmentation de pression dans les filtres utilis s lors de l administration des nutritions parent rales en faisant varier diff rents param tres appareils filtres montages lipides d bits administration de NP binaires et ternaires avec et sans pr cipit et d essayer d en d terminer les raisons La mesure de la pression des filtres a pu tre faite gr ce des t tes de pressions reli es au filtre et un moniteur IntelliVue dont les mesures taient retranscrites toutes les minutes
74. s lors de l administration des nutritions parent rales et a permis de constater que la pression varie en fonctions des diff rents filtres des mulsions lipidiques de divers composition du d bit du montage et de la constitution de la nutrition parent rale Cette proc dure en revanche ne prouve pas que l emploi des filtres chez les patients les plus risque notamment les pr matur s et les enfants soit n cessaire D autres m thodes devraient tre d velopp es ou utilis es pour d montrer cela Mots cl s Nutrition parent rale filtre pression lipides soins intensifs de p diatrie iii Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 Lexique des abr viations AEDC ASHP ASPEN AOF BPF BPPrH CHUV CVC DMCP ESPEN ESPGHAN EVA FDA JPEN LCT MCT NP PAV 1 2 PAP 1 2 PAV 0 2 PAP 0 2 PAV F1 PEF PAP F2 PAP M PVC PICC SIP TPN USP VVC VVP ZAC Alimentation Ent rale D bit Continu la pompe American Society of Health System Pharmacists American Society of Parenteral and Enteral Nutrition Alimentation Orale Fractionn e Bonnes Pratiques de Fabrication Bonnes Pratiques de Pr paration l H pital Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Tunnelled Central Venous Catheter Voie veineuse centrale tunnell e D partement M dico Chirurgical de P diatrie European Society of Parenteral and Enteral Nutrition Europ
75. servations ne permettent pas de conclure si un des montages est plus s curitaire que l autre Cette m thode de mesure de pression a galement pu pr senter l influence du d bit sur le temps d atteinte au plateau de saturation et sur l augmentation de la pression Pour ce qui est des m langes effectu s avec le phosphate et le calcium le risque de pr cipitation avec les compos s organiques est moindre par rapport aux compos s inorganiques Ainsi il faudrait favoriser l usage des sels organiques aupr s des pharmaciens pr parant les NP La mesure de la pression a galement pu montrer une l vation de la pression dans une NP ayant subi un stress Lors de l obstruction du filtre due l administration de la NP binaire contenant un pr cipit le filtre a jou un r le important tant donn que la pompe s est arr t e ayant d tect l occlusion mais cela ne permet pas de garantir qu il ait retenu la totalit du pr cipit Ainsi l l vation soudaine et rapide l obstruction du filtre et l arr t de l administration de la NP sont des informations int ressantes toutefois elles ne permettent pas de confirmer qu un filtre est indispensable D autres m thodes devraient tre d velopp es ou utilis es pour d montrer cela En conclusion la m thode mise au point pour mesurer l augmentation de la pression lors de l administration des nutritions parent rales a permis de constater que la pression
76. sion apr s le filtre le param tre PAP 1 2 a Emboutnl t choisi Ensuite une seringue contenant 10 ml Emboutn 2 d eau a t fix e la deuxi me voie afin que le syst me puisse tre purg apr s chaque exp rience La troisi me voie de la t te de pression n 1 tubulure blanche fine et longue a t fix e au robinet n 1 o arrivent les lipides qui a t plac avant le filtre Pall Lipipor TNAIE Quant la troisi me voie de la t te de pression n 2 elle a t fix e au robinet n 2 qui a t plac apr s le filtre Finalement afin de pouvoir effectuer un z ro dans notre montage une tubulure Injectomat line a t connect e l embout n 2 39 ppareil Pressiol Voie n 3 Tubulure blanche Voie n 2 tubulure transparente Setingue 10 ml Tubulure Injectomat line remplie d eau permettant de mesurer la pression Figure 5 Sch ma d une t te de pression Avant que l exp rience puisse d buter les z ros des pressions ont t faits Pour cela le robinet de l embout n 2 de chaque capteur de pression a t ouvert et le bout de la tublure Injectomat line fix e l embout n 2 auquel le bouchon a t t a t pos e au m me niveau que le filtre et du bout du cath ter Ensuite la touche z ro du bas de l cran IntelliVue a t appuy e puis la touche z ros pressions a t maintenue Une fois les z ros effectu s le robinet de chaque cap
77. sont calibr s tous les 2 ans Quant aux pompes volum triques Orchestra Module MVP MS et aux pousse seringues Orchestra Module DPS ils sont calibr s tous les 3 ans De plus ces appareils sont nettoy s d sinfect s et contr l s tous les six mois Chaque appareil est quip d un label indiquant la date du dernier calibrage ainsi que du prochain pr ventif Les pompes volum triques et les pousse seringues sont galement munis d un label pr sentant la date du prochain contr le Les informations concernant les appareils utilis s et les tests effectu s lors de la maintenance pr ventive des appareils IntelliVue figurent aux annexes 5 1 et 5 2 respectivement Les contr les effectu s sur les pompes et pousse seringues Orchestra se font de la m me fa on que les pousse seringues Agilia Injectomat annexe 5 3 Un certificat de contr le de qualit est d livr lors de chaque contr le Un exemple de ce dernier est disponible l annexe 5 4 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 La pression a pu tre mesur e gr ce des t tes de pression Monitoring kit Transpac qui taient reli es chacune par un c ble aux bo tiers IntelliVue Ces derniers taient connect s l cran IntelliVue MV70 qui tait branch un ordinateur Ainsi les pressions mesur es pouvaient tre observ es sur les crans et dans le programme informatique M t
78. sultats des d bits diff rents Echantillons de phosphate calcium R sultats d une NP binaire avec pr cipit R sultats d une NP ternaire avec pr cipit 37
79. t de 360 mmHg a peut tre jou un r le 49 Avec le filtre Pall le d bit plus lev a permis une atteinte au plateau maximal plus rapide en 3 heures environ par rapport 15 heures environ Cette constatation n est pas observ e avec le filtre B Braun tant donn que m me avec un d bit faible 3 ml h le plateau a tr s rapidement t atteint Etant donn que les filtres TNAIE et Intrapur Lipid sont con us pour supporter des pressions et des d bits nettement sup rieurs ceux appliqu s et observ s lors de ces exp riences il aurait t int ressant d atteindre la valeur maximale recommand e par Pall ou B Braun Pour cela il faudrait trouver un autre moyen de mesure car les pression et d bit maximum des appareils utilis s sont bien inf rieurs aux pression et d bit maximum recommand par les industries tableau 10 En conclusion la mesure de la pression a pu montrer que le d bit semble avoir une influence sur le temps d atteinte au plateau de saturation et sur l augmentation de la pression Tableau 10 R sum des valeurs maximales des filtres des appareils et des mesures Unit ml h mmHg D bits Pmax Pmax Pmax et Dmax Piltres POTE DRE PAV 0 2 Pas itelivue Ovhesao Pall Lipipor 223 54 et TNAIE aog 353 54 n 750 mmHg et 3 et 15 360 B Braun 100 53 6 et 2325 100 ml h Intrapur Lipid 135 20 PP Point 2 7 Annexe 27 R f rences m thode 28 et 29 tableau A27
80. teur de pression a t ferm tout en gardant le bout de la tubulure Injectomat line au m me niveau que le filtre et la tubulure a t rebouch e Afin de pouvoir savoir si le d bit est constant le ballon jaug r coltant les lipides a t plac sur une balance qui tait reli e un ordinateur portable poss dant le programme Balance Link Ce programme permet d enregistrer dans un fichier Excel la quantit de lipides r colt e en grammes par minute sur un laps de temps donn en l occurrence 24 heures Le mode d emploi de ce dernier se 10 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 trouve l annexe 7 N ayant qu une seule balance et un seul ordinateur portable la r colte des donn es n a pas pu tre effectu e n 3 pour chaque exp rience mais n 1 Ainsi apr s avoir v rifi que tous les robinets soient ouverts que la tubulure MS 10 soit d clamp e l exp rience peut d buter Pour cela le mode pause de la pompe Orchestra pr alablement programm a t d sactiv en appuyant sur le bouton vert de la pompe Il est important de v rifier que le d bit et le volume programm s soient toujours corrects L volution de l exp rience et la r colte des donn es visibles sur l cran a t observ e gr ce au programme informatique M tavision qui est un logiciel de dossiers informatis s des patie
81. ucose mg kg min 4 8 De 10 15 kg 8 10 De 15 20 7 8 Au dessus de 20 kg lt 8 0 1 mois 1 5 3 Acides amin s g kg j 1 5 4 2 mois 3 ans 1 2 5 3 18 ans 1 2 0 5 4 introduire par paliers de Lipides g kg j 0 5 0 5 3 Sodium mmol kg j 3 5 2 3 Potassium mmol kKg j 2 5 1 5 3 Calcium mmol kg j 1 3 3 0 2 0 8 Phosphates mmol kg j 1 2 3 0 2 0 5 Rapport Ca P mmol 1 3 1 7 1 Magn sium mmol kg j 0 1 0 2 0 1 0 2 Les nutritions parent rales peuvent tre sous plusieurs formes diff rentes les m langes binaires NP binaires les m langes ternaires NP ternaires et les nutritions compartiments Les m langes ternaires appel s aussi m lange tout en un de l anglais all in one AIO sont compos s principalement d acides amin s de glucides et de lipides auxquels sont ventuellement ajout s les lectrolytes les oligo l ments et les vitamines Les m langes binaires galement appel s 2 en 1 sont constitu s essentiellement d acides amin s et de glucides ainsi qu ventuellement d lectrolytes d oligo l ments et de vitamines mais les lipides sont administr s par une autre voie dite en Y Quant aux nutritions compartiments fabriqu es par des industries elles contiennent 3 compartiments le premier contenant les acides amin s et le glucose le deuxi me contenant les lipides et le troisi me tant vide afin de p
82. un grand merci au Docteur Jacques Cotting m decin Chef du Service de Soins Intensifs de P diatrie pour son investissement son enthousiasme et son soutien pendant toute la dur e de ce travail Tous mes remerciements s adressent galement Madame Christine Caparrus Infirmi re r pondante du mat riel des Soins Intensifs de P diatrie pour sa grande disponibilit pour m avoir appris faire les montages des exp riences et pour son aide tout au long de mes manipulations Je remercie chaleureusement Madame St phanie Maier Pharmacienne responsable des pr parations des nutritions parent rales d avoir pr par de nombreuses nutritions parent rales pour mes exp riences et galement de m avoir montr et appris comment les fabriquer ainsi que de m avoir accord sa confiance Je tiens remercier cordialement Madame Claire Lise Chollet Infirmi re Chef de l Unit des Soins Intensifs de P diatrie ainsi que toute son quipe de m avoir bien accueillie dans leur unit et d avoir tol r les concerts des pompes et des pousses seringues Je remercie galement Monsieur Stephan Schaefer M decin assistant de l institut de Pathologie ainsi qu Messieurs Mario Suva M decin assistant et Jacques Maillardet Photographe de m avoir permis de filtrer et de photographier mes chantillons Je remercie cordialement Docteur Pierre Voirol Pharmacien responsable de l Unit d Assistance Pharmaceutique de m a
83. varie en fonction des filtres des lipides du d bit du montage et de la constitution de la NP Par contre cette technique ne permet pas de prouver que l emploi des filtres chez les patients les plus risque notamment les pr matur s et les enfants soit n cessaire 31 Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 5 Perspectives Etant donn que toutes ces tudes ont t faites in vitro il serait int ressant de pouvoir galement faire ces exp riences in vivo et d observer si la pression varie de la m me fa on lorsque la NP est administr e au patient Une perspective qui permettrait de r duire une tape dans l administration des NP et par cons quent r duire le risque d erreur serait d administrer les vitamines directement dans l mulsion lipidique Pour ce qui est des constatations faites sur les pr cipit s il serait int ressant de trouver un autre moyen de mesurer la pression des filtres o le maximum de pression de la pompe du pousse seringue ou du moniteur ne soient pas limit s Il faudrait trouver une m thode permettant d aller au del de la valeur maximum des filtres entre 1500 et 2325 mmHg suivant le type de filtre afin de pouvoir observer comment r agi le filtre de si hautes pressions Ayant t limit par le temps l tude effectu sur les nutritions parent rales contenant des pr cipit s de phosph
84. voir propos son aide et ses conseils ainsi que de m avoir partag son bureau JT offre galement mes remerciements au Docteur Bertrand Hirschi Pharmacien Chef Adjoint ainsi qu tous les membres du Service de Pharmacie du CHUV qui m ont permis de travailler dans un environnement agr able J aimerai galement remercier Madame Christiane Ruffieux Cheffe de projet statisticienne Monsieur Marc Demaeyer Chef de l atelier de Maintenance M dicale et les services de N onatologie et des Soins Continus d avoir consacr du temps r pondre mes questions Je remercie les industries Fresenius Kabi Pall et Braun de m avoir donn des chantillons Finalement je tiens remercier ma famille et mes amis proches qui m ont soutenue et encourag e tout au long de mes tudes et durant ce travail de dipl me ii Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 R sum Ce travail personnel de recherche d une dur e de 15 semaines a t effectu en premi re ann e de Master en Pharmacie la Pharmacie du CHUV ainsi qu aux Soins Intensifs de P diatrie du 16 f vrier 2009 au 29 mai 2009 Il a t sous la supervision des Docteurs Ermindo Di Paolo et Jacques Cotting et sous la responsabilit du Professeur Andr Pannatier Les alimentations parent rales totales TPN sont des m langes complexes d acides amin s de glucose de lipide
85. x filtres ont une surface de membrane tendue 18 cm pour le TNA2E et 10 cm pour l Intrapur Lipid Bien que la surface du filtre TNAIE soit galement grande 11cm il atteint un plateau seulement vers la fin de l administration apr s 17 heures environ contrairement tous les autres qui l ont atteint apr s 2h30 environ Cette diff rence pourrait tre due la composition de la membrane filtrante du TNAIE seul filtre ayant une membrane compos e de polyamide Il semblerait que ce filtre compos de polyamide se sature moins rapidement Moyenne des pressions PAV 1 2 maximale et moyenne pour chaque filtre 300 223 B Pmaximale E Pmoyenne 250 5 144 187 E 200 E c 150 a D 100 m 50 0 4 TNATE TNAZE NLF2E Intrapur Lipid Intrapur Neonat Filtres Lipid Figure 10 Histogramme des PAV 1 2 maximale et moyenne pour chaque filtre Une autre fa on de pr senter les pressions PAV 1 2 de chaque filtre figure 10 a t de pr senter la moyenne des pressions maximales et moyennes sur une tranche d une heure annexe 23 figures A23 3 et A23 4 Cette repr sentation permet d observer une augmentation des pressions au cours du temps Etant donn que les membranes des autres filtres sont tous compos s de polyethersulphone l hypoth se suivante a t effectu e le rapport entre la r sistance du filtre et la surface de sa membrane devrait tre le m me pour chaque filtre Les
86. y s aux SIP lors de l administration de TPN Le nombre de filtres utilis s aux SIP est relativement important En effet en 2008 le nombre de cartons de 50 filtres Posidyne NEO9GE a t de 107 de 2 cartons de filtres Lipipor TNAIE et de 12 cartons de filtres Lipipor TNA2E Le montage recommand par Pall pour l administration des nutritions parent rales binaires est repr sent dans la figure ci dessous Des sch mas plus d taill s figurent l annexe 16 PARENTERAL NUTRITION FILTER SYSTEMS 5 mL E AIO 0 2 um Posidyne 96 Hours E 0 2 pm Posidyne 96 Hours Supor 24 Hours Lipid _ _ 1 2 pm 24 Hours amp ra PN Solutions FES 1 2 um 24 Hours Lipid Figure 3 Montage recommand par Pall 27 Valeurs donn es par Mme Christine Caparrus Infirmi re r pondante du mat riel des SIP Jennifer Anne Gygli Travail personnel de recherche Ecole de Pharmacie Gen ve Lausanne EPGL 16 f vrier 29 mai 2009 1 5 Revue de litt rature De nombreuses tudes ont t faites sur l utilit des filtres 1 9 10 26 31 32 ainsi que sur les mulsions lipidiques 13 14 15 17 18 et galement sur les probl mes de compatibilit s entre le phosphate et le calcium 22 23 24 26 33 34 35 Les m thodes appliqu es lors de ces diff rentes tudes ont t diverses comptage des particules observation de la croissance et ou de la pr sence de bact ries par mesure

Maîtrise Universitaire en Pharmacie Travail Personnel de

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Ma&icirc;trise Universitaire en Pharmacie Travail Personnel de

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

Maîtrise Universitaire en Pharmacie Travail Personnel de