Utilisation du code 5 de la CCAM mode d`emploi CSMF
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1. Utilisation du code 5 de la CCAM mode d emploi CSMF 2015 dans les conditions CCAM YD Ce code permet de coter un 2 me acte taux plein dans un temps diff rent du m me jour par d rogation la r gle g n rale Il ne peut tre syst matique Quelques notions de base e En NGAP pas de cumul de la Consultation avec un autre acte sauf exceptions pr cis es dans la nomenclature au cours de la m me s ance ce qui ne signifie pas le m me jour cumul limit pour les actes techniques deux actes sauf exceptions au cours de la m me s ance cotation 50 pour celui dont l honoraire est le moins lev e En CCAM pas de cumul de la Consultation avec un autre acte sauf exceptions dans le m me temps ce qui ne signifie pas le m me jour cumul limit pour les actes techniques deux actes sauf exceptions dans le m me temps ce qui ne signifie pas le m me jour 50 code 2 pour l honoraire le moins lev 1 Le libell dans la CCAM du code 5 Article 1I 3 B 2 h du Livre III de la CCAM pr cise Si pour des raisons m dicales ou dans l int r t du patient un m decin r alise des actes des moments diff rents et discontinus de la m me journ e l exclusion de ceux effectu s dans une unit de r animation ou dans une unit de soins intensifs de cardiologie en application des articles D 6124 27 et D 6124 107 du code de la sant publique sur un m me patient et qu il facture ces actes2. ambre civile qui stipule Mais attendu que l arr t retient par motifs propres et adopt s que M X a r alis le m me jour soit une consultation et un acte technique d imagerie ou d chographie soit une consultation et un acte technique m dical que ces actes ont t r alis s le m me jour et au sein de la m me structure dans la suite normale de l acte de consultation sans aucune n cessit de proc der une interruption le d lai d une ou deux heures entre les actes s expliquant uniquement par l occupation des salles d examen que l arr t retient que M X ne peut valablement soutenir que le simple fait de faire attendre ses patients en salle d attente avant de proc der aux actes techniques en cas de surcharge de la salle d examen lui permet de s affranchir des dispositions de l article 11I 3 de la classification commune des actes m dicaux et de proc der une double facturation Donc au sein d une m me structure une interruption d une deux heures li e notamment l occupation des salles m me si ici il s agissait d un cumul consultation acte technique ne suffit pas pour justifier le cumul de cotation taux plein 3 Le contentieux en cas de refus du contr le m dical des Caisses Il peut sembler l gitime d aller au contentieux lorsqu on pense que les caisses ont une interpr tation restrictive de la l gislation pour refuser les associations taux plein en Code 5 Toutefois certa
3. cte ou une action dont les limites temporelles sont d termin es La dur e d une s ance sera donc comme vous le pensez vous m me quivalente la dur e de l acte m dical pratiqu La Cour de Cassation le 17 10 96 du temps de la NGAP avait confirm notre interpr tation Attendu que le Tribunal apr s avoir relev que la fibroscopie haute et l chographie abdominale sont des examens ind pendants utilisant des techniques diff rentes effectu s de mani re discontinue en des temps diff rents a pu en d duire que ces actes distincts n ayant pas t r alis s au cours d une m me s ance devaient tre cot s temps plein par le praticien La Cour de cassation le 3 02 2011 donc en CCAM rappelle qu il est possible de coter une consultation et une chographie taux plein Attendu qu en application de ces textes donnent lieu des cotations distinctes la consultation pr natale et l chographie correspondant des examens ind pendants r alis s en des temps diff rents et avec du mat riel distinct selon une fr quence non analogue et poursuivant des objectifs distincts d s lors qu ils ne sont pas r alis s au cours d une m me s ance de mani re ininterrompue m me s ils sont pratiqu s le m me jour par le m me praticien Cependant certains de ces l ments viennent d tre remis en cause par l arr t n 1043 du 20 juin 2013 12 17 830 de la Cour de cassation Deuxi me ch
4. ins l ments sont prendre en compte Certains contentieux peuvent avoir des retomb es potentiellement n gatives qui s appliqueront l ensemble des confr res L association de deux actes taux plein Code 5 en CCAM a t impos e aux Caisses par la jurisprudence Celle ci a t constante jusqu en 2011 Toutefois une premi re br che est apparue en Cassation en juin 2013 Il faut donc que les contentieux ventuels reposent sur des dossiers solides argument s avec le motif du code 5 dans chaque cas et soient bien d fendus avec l avis et l aide du syndicat
5. qui ne se d placent qu en VSL ou qui prouvent de grandes difficult s se faire conduire Une importante distance entre le domicile et la structure m dicale Un d part prochain du patient d pendant des r sultats des examens L tat psychologique du patient faisant craindre le non suivi s ils ne sont pas r alis s dans la journ e 2 la jurisprudence Les deux actes cot s taux plein doivent tre des examens ind pendants utilisant des techniques diff rentes et tre effectu s de mani re discontinue en des temps diff rents donc n ayant pas t r alis s au cours d une m me s ance quivalent notre avis du m me temps actuel dans la CCAM La r alisation dans des locaux diff rents suivant une fr quence non analogue avec une pr paration diff rente sont des l ments aussi retrouv s mais de fa on moins constante La dur e de l interruption entre les actes n a jamais t pr cis e dans la jurisprudence La CSMF avait soumis la notion de s ance l Acad mie Fran aise pour qu elle en situe les contours La Commission du dictionnaire s est pench e sur la question au cours de sa r union du jeudi 6 janvier 1994 Maurice DRUON alors Secr taire Perp tuel de l Acad mie fran aise a alors r pondu le 12 1 1994 L id e de s ance implique celle d un temps limit et d termin C est ainsi qu on ouvre une s ance et qu on la ferme il est clair que s ance d signera un a
6. taux plein il doit le justifier dans le dossier m dical du patient qui est tenu la disposition du contr le m dical Par cons quent chaque dossier doit comporter clairement la raison de l utilisation du Code 5 Tous les actes doivent tre utiles et n cessaires pour r pondre l obligation de soigner suivant la plus stricte conomie compatible avec la qualit la s curit et l efficacit des soins Article L 162 2 1 du code SS Les 2 raisons du libell de l article inscrites dans le Livre III de la CCAM sont assez larges mais non document es ne peut y avoir de refus syst matique administratif par les Caisses priori Lettre r seau LR DGGOS 59 2006 Seul le contr le m dical a posteriori est pertinent Il n est pas obligatoire de r unir les deux conditions raisons m dicales ou int r t du patient une seule condition suffit A notre avis dans l tat du texte sur le plan des raisons m dicales ce sont les conclusions du premier examen qui doivent motiver le second et non par exemple une convocation du patient pour une s rie d actes programm s le m me jour La n cessit m dicale de faire ce deuxi me examen dans un temps rapproch nous para t importante ainsi que le caract re non syst matique de l utilisation du code 5 L int r t du patient recouvre priori des situations assez diverses qui sont valuer au cas par cas Par exemple Les patients mobilit r duite Ceux
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