Lucile Poumarat-Pralus* L`encoprésie
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1. 35 des fillettes sont victimes d agressions par un membre de la famille ou un proche Comment reconnaitre une violence sexuelle chez un enfant L l ment le plus important de diagnostic d abus sexuel c est une verbalisation cr dit e par la victime Toutefois ce n est pas au professionnel de sant d tablir la cr dibilit de l information cette responsabilit revient au syst me judiciaire Le professionnel de sant doit pr senter le cas avec le m decin devant un d l gu de la police judiciaire ou un p le de violence comme il en existe dans les CHU actuellement mais en aucun cas il ne doit agir seul La R ducation en pratique Comment Par les Les passages c est une alliance de travail C est une m thode personnelle Comment s y prendre est d taill dans les 7 passages de la salle d attente num ro un des passages au suivi qui est le passage num ro 7 Elle nonce les outils de la m thode des passages Le Livre du praticien comment a se passe quand tout va bien et quand tout va mal du c t pipi c t caca Ce livre lu avec l enfant si il sait lire ou avec les parents est imag pour le rendre plus attractif Il est tr s compr hensible et suffisamment explicite Le kit est un livret illustr destin l enfant compos de feuillets d tachables calendriers des urines calendriers des selles l image du calendrier de l tat des se2. calome peut entra ner une distension rectale il y a perte du besoin celui ci dispara t pour ne revenir que de fa on de plus en plus loign cr ant des troubles de la compliance rectale et favorisant un m garectum fonctionnel que l on retrouve l ge adulte Le f calome peut par sa difficult d expulsion entra ner une fissure anale et r ciproquement Ces anomalies sont la cons quence et non la cause de l encopr sie mais elles devront tre prises en compte notamment en ce qui concerne les troubles de la compliance rectale pour le traitement et le suivi long terme Cons quences psychologiques Les attitudes excessivement complaisantes ou hostiles de l entourage de l enfant risquent de renforcer la situation soit parce que l enfant est l aise dans son sympt me bien accept par ses parents soit parce qu il s engage dans une attitude d opposition en r ponse l hostilit de ses parents Des conflits n vrotiques peuvent survenir l enfant utilise alors son sympt me pour s en prendre son entourage Il peut aussi prouver du plaisir en constatant le d chirement de ses parents engendr par son sympt me Il peut satisfaire des tendances masochistes inconscientes par exemple s il re oit la fess e ou s il est puni L encopr sie peut tre associ e ou isol e L association d autres troubles de caract res psychosomatiques tels que des troubles du sommeil des troubles
3. Lucile Poumarat Pralus Mots cl s Encopr sie Constipation fonctionnelle Douleurs Explorations Examens Traitements R ducation L encopr sie L encopr sie est une affection commune de l enfant L tymologie du mot encopr sie vient du grec ancien kopros excr ment avec le pr fixe en dans soit litt ralement le fait de d f quer dans sa culotte Cette d nomination a t introduite en 1926 par Joseph Weissenberg pour d finir l quivalent f cal de l nur sie Le but de cette pr sentation est de d crire l encopr sie en pr sence et en l absence de constipation fonctionnelle de d crire les modes d explorations et de traitements de ces enfants ainsi que les r sultats des diff rents traitements D finition L encopr sie est cliniquement d finie par l vacuation involontaire et r guli re de mati res f cales La d finition retenue est celle du manuel diagnostic des troubles mentaux mission involontaire de selles form es semi form es ou liquides chez un enfant ayant atteint l ge mental de 4 ans et exempt d affection neurologique sous jacente ou de l sions organiques et les malformations de types maladie de Hirschsprung ainsi que les troubles m taboliques comme l hypothyro die Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux du titre original anglais Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM publi par l Association Am ri
4. abdominales mais on constate aussi des douleurs anales la d f cation qui peut laisser le doute d une fissure anale L examen m dical de la r gion anale tranche ce doute Le Rythme des contractions intestinales peut tre perturb voir inexistant par la consistance des selles dures ou molles et forment un obstacle l installation de la d f cation ce qui am ne des r tentions stercorales importantes favorisant le m gacolon fonctionnel que l on peut retrouver l ge adulte Cependant la fr quence des selles n est pas un param tre fiable la fr quence de l encopr sie varie donc de 2 selles par jour au moins 2 par semaine avec une pr valence en fin d apr s midi Le ph nom ne DOULEUR est souvent associ ce type de sympt me mais le plus souvent nous voyons rarement l enfant ce stade le plus souvent c est au stade de l encopr sie que nous le voyons parce que l a emb te toute la famille L encopr sie est donc le sympt me le plus tardif et le plus visible La douleur de l enfant sera not e sur une chelle analogique visuelle type fl che c t enfant chiffre c t praticien et localis e sur un sch ma anatomique simple corps entier face dos intitul Dessine o tu as mal par des couleurs par exemple la couleur la plus fonc e pour des douleurs les plus fortes la couleur la plus clair pour les douleurs l g res R f rence Mieux vivre avec sa douleur Douleurs e
5. associe la fois constipation et encopr sie n impose le plus souvent aucun examen compl mentaire mais il convient d liminer une cause organique et seule la recto manom trie exploration peu invasive indolore ne demandant pas de pr paration m dicamenteuse peut avoir un int r t diagnostic et th rapeutique pour indiquer une r ducation par BFB L abdomen sans pr paration ASP quelque fois utilis montre une distension gazeuse mais la manom trie ano rectale reste l examen de r f rence qui sera pass chez un enfant de 6 ans environ Les capteurs utilis s sont des capteurs perfus s ou des sondes ballonnets Cette exploration est effectu e l aide d une cha ne de pressions par un enregistrement simultan en trois points au niveau du r servoir rectal de la partie haute du canal anal et de la partie basse du canal anal Les valeurs recherch es sont la pr sence d un r flexe anal inhibiteur RRAD et son seuil de d clenchement Le r flexe recto anal inhibiteur peut avoir un seuil de d clenchement lev voir tre faussement absent du fait du m garectum secondaire la distension rectale prolong e L examen somatique L examen de l abdomen La premi re approche sera l examen sp cifique de l abdomen la main du praticien habitu e la palpation abdominale rel vera un abdomen dur tympanique douloureux Une masse abdominale est retrouv e dans 39 58 des cas Cette palpati
6. caine de Psychiatrie APA est un manuel de r f rence classifiant et cat gorisant des crit res diagnostiques et recherches statistiques de troubles psychiatriques sp cifiques Il est utilis aux tats Unis et internationalement travers le monde par les cliniciens chercheurs psychiatres et compagnies d assurance sant et pharmaceutiques Diagnostic Nous retiendrons deux formes d encopr sie en fonction des circonstances d apparition L encopr sie primaire la plus fr quente environ 70 des cas implique que le contr le intestinal n a jamais t acquis et que la malpropret se maintient au del de 3 ans La constipation fonctionnelle est souvent la cause de cette affection L encopr sie secondaire implique que la propret a t acquise puis perdue ult rieurement Elle survient apr s une p riode de continence f cale d au moins un an chez des enfants entre 4 et 8 ans mais aussi apr s une p riode de propret souvent imparfaite disent les parents Caract res s miologiques D autres distinctions interviennent L encopr sie r tentive ou r tentionnelle associ e une constipation fonctionnelle Ici l enfant pr sente des p riodes plus ou moins longues de constipation au cours desquelles il accumule les mati res f cales dans l ampoule rectale avec parfois formation d un f calome qui devra tre enlev chirurgicalement La r tention ne se fait pas parfaitement de sorte que des
7. de conduite alimentaire boulimie des troubles du comportement tics des troubles de la coordination maladresse des troubles du langage comme la jargonaphasie Des difficult s au niveau scolaire chez des enfants qui marchaient bien jusqu alors On constat aussi la fr quence d v nement de vie pouvant s inscrire dans un contexte trang n rationnel blocage psychologique conflits traumatismes v cus par les grands parents les parents en somme des secrets de famille qui n ont pas t dit devant l enfant mais que celui ci soup onne sans savoir exactement de quoi il s agit et qu il ressent douloureusement se croyant fautif Pour d tecter ce trouble la m thode la plus efficace est la psychog n alogie qui va tablir un lien entre le v cu motionnel des ascendants li s un v nement traumatisant et les souffrances actuelles de l enfant L origine de ce trouble ne se gu rit pas mais il s auto gu rit Il est pratiqu par une ou une psychologue d o la relation professionnelle que nous nous devons d entretenir afin de travailler en bin me L encopr sie peut tre associ e plus fr quemment l nur sie dans un pourcentage de 1 d encopr sie par rapport 10 de cas d nur sie au m me ge Les explorations Les explorations ne sont pas syst matiques elles seront orient es par les donn es de l entretien et de l examen somatique La nature fonctionnelle de ce sympt me qui
8. lles de Bristol et illustr pour les enfants Il comprend aussi les exercices fait au cabinet qui sont refait la maison il explique simplement par des dessins les bonnes positions au WC et les mauvaises positions il comprend aussi une doc imag e sur la connaissance des aliments une planche d aliments pour coller les aliments que tu pr f res et ceux que tu d teste On utilisera un kit pour les gar ons un kit pour les filles Au risque d enfoncer des portes ouvertes je dirai qu un gar on n est pas une fille une fille n est pas un gar on Il n est pas question de parler de sexualit mais il faut savoir qu elle est toujours sous entendue au cours de nos s ances et que nous devons en tenir compte Un arbre d cisionnel est propos pour le r ducateur avec une partie destin e la symptomatologie et une autre la r ducation Discussion L encopr sie est un sympt me remarquable par son aspect d routant et d stabilisant aussi bien pour l enfant que pour les parents mais aussi pour le th rapeute Mais 6 si l encopr sie entra ne des inconv nients pour l enfant et l entourage elle implique souvent aussi des b n fices primaires et secondaires souvent inconscients et d ni s On peut dire que la m connaissance de la constipation dans l encopr sie et ses cons quences explique le plus souvent les retards diagnostics et th rapeutiques Le traitement est mal connu et un suivi adapt perme
9. on suivi d un massage sp cifique de l abdomen nous am ne plus facilement l examen ano rectal L examen ano rectal rel ve le plus souvent un rectum plein 31 88 des cas La contractilit ou testing du sphincter anal externe SAE ainsi que des piliers des pubo rectaux est normale alors que dans le simulacre de la d f cation on retrouve un asynchronisme abdomino p rin al net AAP dans l encopr sie r tentive L examen ano rectal Utile ou inutile Beaucoup d enfants que nous recevons ont d j subit cet examen on peut se poser la question Est il utile de le r p ter Il n est pas inutile car la r gion ano p rin ale est une r gion jamais clairement investie par la conscience de l enfant et souvent mal int gr e au sch ma corporel Cependant il restera dans les limites permises par l enfant Car si la perception p rin o sphinct rienne passe par le toucher il n en reste pas moins r el que la r gion ano p rin ale est et doit rester une zone intimement prot g e L examen ano rectal de l enfant se pratique en d cubitus ou d cubitus lat ral Les mains gant es le praticien carte doucement les fesses pour d plisser l anus Il rel vera un anus propre une pathologie locale anite prurit suspicion de fissure Le canal anal doit tre souple non douloureux l examen rectal permet de constater la vacuit de l ampoule rectale Les Moyens th rapeutiques Traitement
10. pertes de selles se produisent par d bordement c est dire que tout ce qui est liquide autour du f calome s coule La majorit des enfants encopr tiques environ 95 pr sentent une encopr sie de type r tentif Elle est part gale dans les deux sexes L encopr sie non r tentive non r tentionnelle Ici l enfant pr sente constamment un probl me de perte des mati res f cales il a tendance le faire d s qu il en ressent le besoin o qu il soit l cole la maison dans ses sous v tements et dans ce cas la quantit exon r e peut tre est importante il peut s agit l d une v ritable d f cation L encopr sie de type non r tentif est plus fr quente chez les gar ons que chez les filles avec un rapport de 3 1 Cependant on observe parfois des formes mixtes c est dire passage d une forme l autre forme r tentive une forme non r tentive ce qui montre bien que ces diff rences tablies au niveau des m canismes physiopathologiques n excluent pas un noyau psychopathologique commun en l absence de toute affection organique Symptomatologie L encopr sie r tentive ou r tentionnelle bien souvent a t pr c d e d une constipation opini tre pour laquelle diff rents traitements ont t essay s en vain parfois 1l y a eu formation d un f calome intra rectal qui a du tre extrait sous anesth sie g n rale La r tention stercorale entra ne des douleurs
11. rectale chez l enfant 2006 MF Cotte p dopsychiatre h pital Debrousse Lyon 69 Lucile Poumarat L enfant propre mode d emploi p 76 78 ditions R JAUZE Paris 2010 Lucile poumarat les embarras du ventre p 72 73 74 ditions R Jauze Paris 2011 Lewis SJ Heaton KW Echelle de BRISTOL Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time Scand J Gastroenterol 1997 32 920 4 Riegler G Esposito I Bristol scale stool form A still valid help in medical practice and clinical research Tech Coloproctol 2001 Dec 5 3 163 4 Serge Tisseron Les secrets de famille Poche collection Que sai je octobre 2011
12. rectale et la motricit des sphincter anaux seraient perturb s En fait il n en n est rien les tudes n ont montr aucune anomalie physiologique On n a pas retrouv de facteur g n tique ni pr ou post nataux comme dans l nur sie Par contre des facteurs relationnels affectifs et motionnels sont pr sents Dans certains cas les probl mes de propret surviennent clairement la suite d un changement dans la vie d un enfant et constitue un moyen immature de faire face des stresses internes et externes Parfois la personnalit de ces enfants se caract rise souvent par des traits sp cifiques Certains enfants ont galement de la difficult devenir propres parce qu ils ont un temp rament de type hyperactif Mais l enfant peut tre aussi tre accapar par les jeux les activit s et ne d sire pas les interrompre pour se rendre aux toilettes Les enfants encopr tiques pr sentent souvent une importante probl matique d ordre anale o la dynamique du contr le du laisser aller n est pas simple alors que chez d autres enfants c est une activit banale qui fait partie de la routine quotidienne Chez l enfant encopr tique tout devient compliqu et charg d affectifs p nibles agressivit culpabilit honte C est un enfant qui se retient trop ou trop peu Evolution clinique et pronostic Cons quences physiologiques La stagnation prolong e des selles dans l ampoule rectale ou f
13. s m dicaux oraux L encopr sie sera trait e comme une constipation fonctionnelle le m decin ayant limin une cause organique prescrira des laxatifs osmotiques r gulateurs du transit et anti spasmodiques Type Forlax ayant une autorisation de mise sur le march sp cifiquement p diatrique AMM Des traitements m dicaux locaux peuvent tre prescrits suppositoires lavements Toutefois cette prise en charge doit viter diverses man uvres centr es sur le sphincter anal ce qui peut renforcer l rotisme anal La psychoth rapie est une bonne indication dans les formes n vrotiques mais s av re plus d licate dans les autres formes Toutefois la r ducation conjointe la prise en charge m dicale et une prise en charge psychologique est id ale afin d viter les d rives du tout gastro ent rologique ou du tout psychologique Tenir compte du v cu de l enfant c est prendre en compte la relation syst mique c est dire tout ce qui gravite autour de lui le contexte familial scolaire et social mais aussi le personnel m dical avec qui nous devons tre en relation La r ducation La r ducation est justifi e partir de l examen clinique et des examens compl mentaires jug s n cessaires Cette r gle n admet pas d exception Et les informations recueillies partir des explorations compl mentaires sont importantes La r ducation utilisera des moyens th rapeutiques physiques et psychologique
14. s qui toutes des degr s divers ont leur importance Un protocole Nous n avons pas de protocole de r ducation mais nous avons des bases respecter Notre r f rence clinique sera le ROMPT C est un processus initi par Ratcliff cit par Eric Viel dans le diagnostic kin sith rapique Le point en r ducation n 3 Masson 1995 Mais ma connaissance le premier qui a utilis le ROMPT dans la r ducation p rin ale c est notre confr re Claude Max Cappelletti Le ROMP a t mis au point par Ratcliff J in The problem oriente approach to physical therapy care Medical College of Georgia Atlanta 1980 Cit par Eric Viel dans Le diagnostic kin sith rapique Le point en r ducation n 3 Masson 1998 le diagnostic Kin sith rapique La r ducation elle ne doit jamais s attaquer directement au sympt me Les s ances que nous faisons ne sont pas forc ment des actes techniques bien que ceux ci soient favorables souvent indispensables pour d velopper un sch ma corporel ou r tablir une fonction perturb e Il faut penser aux violences sexuelles Le Docteur Alain Wattier Gastro ent rologue et psychiatre nous l enseigne dans sa publication sur le site www journees perineologie com c est ce que nous devons savoir nous kin sith rapeutes r ducateurs D apr s le docteur Alain Wattier 90 des abus sont perp tr s par des hommes 70 80 des violeurs s en prennent des enfants 30
15. t des taux de gu rison importants malgr des encopr sies parfois anciennes Le diagnostic de l encopr sie est trop tardif et la prise en charge souvent inadapt e Il serait utile d organiser une campagne d informations des m decins des r ducateurs des parents sur la pr vention le d pistage et le traitement de l encopr sie afin de pr venir les cons quences psychologiques et organiques de ce trouble Conclusion En tant que soignante j ai souhait parler de cette pathologie trop souvent m connue ne sachant si par ailleurs en d autres lieux des prises en charge globalis es ont pu se mettre en place esp rant pour ces enfants encopr tiques une toujours et meilleure prise en compte de leur souffrance Lucile Poumarat Pralus kin sith rapeute p rin ologue Bibliographie Vera LOENING BAUCKE M D D partment of p diatrics University of Iowa USA Acta Endoscopica Volume 32 N 3 2002 Boige S Missonnier B Descos D Tenenbaum F Gottrand P Roy Archives de p diatrie february 1998 5 2 pg 237 N C Dieckmann M Larchet I Paquot M Belliche MP Cordier Kin sith rapie scintifique N 362 d cembre 1996 D Sibertin blanc C Vidailhet D veloppement du contr le sphinct rien et ses troubles 2008 Guy Valancogne D louis Kin sith rapie scientifique N 362 d cembre 1996 Donald Woods Winnicott Conseils aux parents Editions Payot Janvier 1995 D Aubert G Galli A Fotso Pathologie urinaire et ano
16. t enfant Dr F Hiszowski Mme E Chaussin Dr F Bourreau dition scientifique LC Sanofi aventis L essentiel c est la sant Dans d autres cas d encopr sie non r tentive il s agit d pisodes d encopr sie sans constipation li s des troubles psychologiques d sir de vengeance naissance d un pu n d un fr re ou s ur difficult s scolaires ou familiales Les troubles psychologiques ne sont pas rares un contexte familial scolaire ou social perturb peut tre la cause de l encopr sie On retrouve aussi chez ces enfants des troubles du comportement tics des troubles de coordination des troubles du langage jargonaphasie Parfois plus rarement une note psychiatrique importante est retrouv e Epid miologie et pr valence L encopr sie est un probl me fr quent chez l enfant scolaris en fonction de son ge La fr quence est de 2 8 3 chez les enfants de 4 ans de 1 5 chez les enfants de 7 8 ans de 1 6 de 10 11 ans On retiendra que pr s de 3 des enfants de 4 ans souffriraient d encopr sie et 1 4 l ge de 7 ans Sexe ratio Nette pr dominance masculine 2 3 de gar ons 1 3 de filles mais la pr valence diminue avec l ge pour dispara tre en g n ral l adolescence Causes et m canisme Th orie physiologique certains auteurs ont mis l hypoth se que l encopr sie serait une sorte de d f cation par d bordement parce que la sensibilit
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