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Le Guide de Bonnes Pratiques en Audiometrie de l`Enfant

1. 14 3 7 Installation 45 sa de en adidas er Ne teens 14 O ELEMENTS 41 Audiom trietonal 24 restante die eh dre 15 4 2 Audiom trie vocale 24 22 4 3 Examens objectifs niero 32424800 ha A EENE EE ane ve an eee E 23 Q Examens fonctionnels compl mentaires 27 5 1 Autres potentiels auditifs 27 5 2 Produits de distorsion Rm 27 5 3 lectrocochl ographie ECochG 5 C 28 5 4 Potentiels voqu s auditifs stationnaires ASSR 28 5 5 Tests auditifs centraux 2424 4444 autos done ane pes TEREPE ENES ERa fond e 30 Strat gie des examens audiom triques 31 Nouveau n adress apr s d pistage auditif pr coce 31 3 Examen audiom trique en dehors du contexte du d pistage n onatal 31 6 3 Arbre d cisionnel en fonction des r sultats 32 6 4 R sultat du bilan auditif 6N 32 oo Ccana 33 7 1 Enfant avec handicap associ 33 7 2 S tdit sfluct antes us annee teste EE a R aE as 33 7 3 Surdit s progressives et ou d apparition secondai
2. 5 1 3 Ne pas attendre l ge de deux trois ans pour faire l audiogramme 4 6 1 4 R unir l ensemble des r sultats avant d annoncer un diagnostic 8 6 1 5 Savoir r p ter les examens auditifs 8 1 6 Conna tre les pr alables audiom triques l appareillage auditif de l enfant 8 o CEE ET EE om trique 9 2 1 Demandes issues du d pistage n onatal syst matique 9 2 2 Enfants risque auditif 3224444444 puis doubs dia ous dessu en 9 2 3 Doutes d s parentssur l audition eis icar viraa nonni eu AE E AEAEE 10 2 4 Retard d apparition du langage trouble de la parole pi S E 10 2 5 Particularit s du comportement 8 20 10 2 6 D pistage l cole et difficult s scolaires 10 9 CETTE 11 3 1 Choisir sa cabine et son installation 11 3 2 Choisir son audiom tre et ses accessoires transducteurs 12 3 3 Installer et entretenir p riodiquement son mat riel 3 is 13 3 4 Notation des r sultats f 13 35 Mat riel d acoum trie 53525440 on ant nes die ne latente nes 13 3 6 Mat riel de conditionnement
3. Esodkt SIEM ENS Fran aj E d Audiol gie E CG otometrics MADSEN AURICAL ICS ma 1 Pour Le Lecteur press quelques points importants 1 1 tre l coute des parents m me en cas de r sultat normal au d pistage n onatal tout ge et en particulier chez le nourrisson les doutes et l inqui tude des parents ou de l entourage sur l audition de l enfant doivent tre pris en compte Deux raisons justifient la confiance accorder leur parole L observation quotidienne et la connaissance de leur b b La forte pr valence de la surdit chez le nouveau n 1 2 Ne pas se fier uniquement aux m thodes objectives Les m thodes d exploration lectrophysiologique si pr cieuses chez le tr s jeune enfant pr sentent n anmoins des limites conna tre Les potentiels voqu s auditifs du tronc c r bral cf chap 4 3 2 avec stimulation par clics appellent les observations suivantes e Les conditions d enregistrement doivent tre tr s rigoureuses Enfant endormi apr s la t t e ou au besoin l aide d un l ger s datif Temps n cessaire pr vu l avance et installation ad quate de l enfant Pi ce suffisamment insonoris e et isol e lectriquement Reproductibilit des courbes apr s un nombre suffisant de stimulations L examen explore principalement une partie limit e du champ auditif fr quences aigu s 2000 40
4. 24 Le mat riel vocal qui doit tre utilis en audiom trie chez l adulte est d fini dans la norme NF EN ISO 8253 3 en cours de r vision Il n existe pas de norme sp cifique l audiom trie chez l enfant 25 On trouvera toutes les indications dans le GBPAA notamment les m thodes les plus performantes et les indicateurs en audiom trie vocale aussi applicables l examen de l enfant 26 Chez le nourrisson les dimensions du CAE sont inf rieures celles de l adulte ce qui entra ne une fr quence de r sonance plus lev e de l ordre de 6 8 kHz Aussi le tympanom tre utilis chez les nourrissons devrait mettre une tonale de sonde de fr quence plus lev e ATTENTION Tympanom trie normale ne signifie pas audition normale Derri re un tympanogramme plat d otite s reuse il peut exister une surdit de perception Le r flexe stap dien Avec un imp dancem tre automatique c est en g n ral le r flexe stap dien ipsilat ral qui est recherch toutefois l exploration compl te exige la recherche des r flexes ipsilat raux et controlat raux L absence du r flexe stap dien doit faire rechercher une surdit L tude du r flexe stap dien est galement une exploration supraliminaire qui contribue au diagnostic topographique de la surdit atteinte endocochl aire avec recrutement test de Metz ou r trocochl aire ATTENTION La pr sence du r flexe stap dien avec un seuil de d
5. Faussement rassurer sans avoir r alis un bilan suffisant retarde le diagnostic et la prise en charge chaque tape on doit se contenter d annoncer les r sultats de l examen et indiquer la conduite tenir en pratique Lorsque le bilan est complet l annonce d un ventuel diagnostic de surdit s accompagne d indications sur la prise en charge et constitue la premi re tape de l accompagnement parental Soulignons que le terme de surdit renvoie des repr sentations traumatisantes et peut perturber durablement les relations pr coces parents enfant Dans le cas d un bilan normal il faut informer les parents sur les signes qui doivent les conduire ramener l enfant Pour cela il est important de conna tre les tapes du d veloppement normal du jeune enfant notamment du langage voir annexes 1 5 Savoir r p ter les examens auditifs Si le bilan initial a montr une audition normale et compte tenu de l importance de l audition pour les apprentissages tout au long de l enfance Au moindre doute des parents ou d un professionnel de la petite enfance il ne faut pas h siter r valuer l audition Pour les enfants ayant des facteurs de risque auditif personnels ou familiaux cf chap 2 2 on proposera une surveillance audiom trique syst matique En pr sence d une surdit des contr les audiom triques r guliers sont indispensables 1 6 Conna tre les pr alables audiom triques
6. OLSHO LW KOCH EG CARTER EA HALPIN CF SPETNER NB Pure tone sensitivity of human infants J Acoust Soc Am 1988 84 4 1316 1324 PORTMANN M PORTMANN C Pr cis d audiom trie clinique 6 dition Masson Paris 1988 VEIT P BIZAGUET G D pistage des r actions auditives du nouveau n Revue de Laryngo logie 1968 N 78 433 438 Fran ai e d Audiol SFA Soci t Fran aise d Audiologie 26 rue Lalo 75116 Paris www sfaudiologie fr 0 000 A i 1 09 IMPULSINI
7. Fran ais e d Audiol gie CC ne Guide des Bonnes Pratiques en Audiometrie de Lemon F q 0 000 Introduction Faisant suite la parution des Guides des Bonnes Pratiques en Audiom trie de l Adulte 1 et 2 la Soci t Fran aise d Audiologie a souhait que soit r alis un guide consacr l audiom trie de l enfant Son laboration a t motiv e par des histoires cliniques souvent lourdes de cons quences ll est trop jeune C est trop t t pour savoir On ne peut pas faire d audiom trie avant deux ans Les tympans sont normaux tout va bien On va lui mettre des drains et tout ira bien Vous vous faites des id es Ne vous inqui tez pas pour le langage a viendra On l a test la naissance tout tait normal Ces propos trop souvent entendus d coulant d id es pr con ues et fausses sur l audiom trie de l enfant peuvent faire longtemps m conna tre une authentique surdit Ce guide a pour objectifs de D mystifier l audiom trie subjective la rendre accessible d s les premiers mois donner un mode d emploi pour en faciliter la pratique afin d encourager le praticien se forger une exp rience Faire conna tre les exigences techniques des tests objectifs leur int r t et leurs limites Proposer des d marches audiom triques combinant examens subjectifs et objectifs pour tirer des conclusions coh rent
8. THI BAUT R DAUMAN R Behavioral audiometry protocols for measuring hearing thresholds in babies aged 4 18 months Int J Pediatric Otorhinolaryngol 2004 68 1233 1243 DELAROCHE M THI BAUT R DAUMAN R Behavioral audiometry validity of audiometric measurements obtained using the Delaroche Protocol in babies aged 4 18 months suffering bilateral sensorineural hearing loss Int J Pediatric Otorhinolaryngol 2006 70 993 1002 GUERIT J M Les potentiels voqu s 2 dition Masson Paris 1993 INSERM Sant de l enfant Propositions pour un meilleur suivi Expertise op rationnelle 2009 Chapitre l 1 Troubles auditifs p 5 24 Chapitre Ill 7 p 201 206 KATZ J Handbook of clinical audiology 5 edition 2002 Lippincott Williams amp Wilkins Baltimore USA LEGENT F BORDURE P CALAIS C MALARD O Audiologie pratique Manuel pratique des tests de l audition 2 dition Masson Paris 2002 MADELL JR FLEXER C editors Pediatric Audiology Diagnosis Technology and Management Thieme New York 2008 MAYER M Potentiels voqu s et lectromyographie en p diatrie Collection ABC de m decine Masson Paris 1990 MOULIN A COLLET L Les oto missions acoustiques en exploration fonctionnelle Collection explorations fonctionnelles humaines EMinter Paris 1996 NORTHERN JL DOWNS MP Clinical audiologic testing of children In Hearing in Children 5 ed Lippincott Williams amp Wilkins Baltimore USA 2001
9. car elle participe au diagnostic du si ge de la surdit transmission endo ou r tro cochl aire Il faut tenir compte galement des abaques de latences en fonction de l ge conceptionnel L allongement des latences de toutes les ondes avec conservation des d lais inter pics plaide en faveur d une composante transmissionnelle d terminante sans que l on puisse liminer une atteinte perceptive associ e L tude des potentiels auditifs pr coces en rar faction et condensation permet de rechercher le seuil du potentiel microphonique cochl aire un seuil meilleur que celui de l onde V fait voquer une neuropathie auditive ou d synchronisation auditive Objectif de d pistage Les potentiels voqu s auditifs automatis s PEAA propos s pour le d pistage n onatal ne permettent pas la d termination du seuil mais recherchent une onde V un niveau fixe en g n ral 35 dB HL Les appareils de PEAA ne sont con us que pour les nourrissons de moins de 6 mois Les PEAA doivent galement tre effectu s au cours du sommeil 4 3 3 OTO MISSIONS ACOUSTIQUES PROVOQU ES OEAP Les oto missions sont des vibrations produites par les cellules cili es externes en r ponse une stimulation acoustique et transmises de mani re r trograde jusqu au CAE o elles peuvent tre enregistr es au moyen d une sonde microphonique miniaturis e Elles constituent une exploration de l oreille interne mais sont sensibles aux dysfoncti
10. en milieu social les m mes tests chez l enfant doivent tre corrig s en fonction de ses capacit s cognitives langage attention La r p tition n implique pas la compr hension et on ne peut d duire la g ne sociale de l enfant partir de l audiom trie vocale Pour explorer la compr hension du langage il faudra un bilan orthophonique Les graphiques de saisie des r sultats chez l enfant sont identiques ceux de l adulte en indiquant le mode de passation 4 3 Examens objectifs 4 3 1 IMP DANCEM TRIE Qu elle soit automatique ou manuelle l imp dancem trie n est pas une mesure de l audition mais elle y est associ e L imp dancem trie doit tre syst matique chez l enfant Elle permet d explorer le fonctionnement du syst me tubo tympano ossiculaire par la tympanom trie et de rechercher le r flexe stap dien Une bonne tanch it de l embout dans le conduit auditif externe est souvent difficile obtenir chez un nourrisson ou un petit enfant qui bouge elle est plus facile avec un imp dancem tre automatique La tympanom trie compl te l otoscopie dans le diagnostic des surdit s de transmission Le trac du tympanogramme objective certaines anomalies du syst me tympano ossiculaire panchement dans l oreille moyenne dysfonctionnement tubaire flaccidit tympanique interruption de la cha ne ossiculaire En revanche elle ne permet en aucun cas de conna tre le fonctionnement de l oreille interne
11. tr s rapide pouvant s associer une ossification totale des cochl es Une bonne pratique dans ces cas conduit donc une surveillance audiom trique r guli re voire rapproch e CMV ou m ningite En dehors de tout contexte risque la g n ralisation du d pistage n onatal ne doit pas faire oublier qu un b b dont le d pistage est normal n est pas l abri Des surdit s acquises les plus fr quentes li es aux pathologies inflammatoires chroniques de l oreille moyenne Des surdit s g n tiques d apparition secondaire sans aucun ant c dent familial Des surdit s de perception acquises apr s traumatisme cr nien ou sonore prise d ototoxiques infections virales ou bact riennes Au moindre doute il est donc conseill de recourir l audiom trie dans toutes ces circonstances Enfin toute surdit diagnostiqu e chez un enfant peut voluer justifiant des contr les audiom triques r guliers 7 4 Neuropathie auditive La neuropathie auditive d signe une cat gorie particuli re de surdit s de perception Au terme de neuropathie auditive souvent remplac par celui de auditory dys synchrony ou d faut de synchronisation de l activit nerveuse sur la voie auditive doit tre dor navant substitu celui d affection appartenant au spectre des neuropathies auditives auditory neuropathy spectrum disease Conf rence de consensus C me Juin 2008 Le diagnostic est habituellement port devant l abse
12. trie de l adulte et ne tient pas compte des diff rences de mesure li es aux dimensions et organisations sp cifiques de l oreille externe du nourrisson Une preuve vocale doit tre r alis e en fonction de l ge et de l importance de la surdit de l enfant dans le cadre de ce bilan pr proth tique Aucune adaptation proth tique ne doit se faire sans avoir d termin de fa on pr cise les seuils auditifs et sans coh rence de l ensemble des donn es audiom triques cliniques et de l interrogatoire des parents L audiom trie avec oreille appareill e dans le but de d terminer le gain fonctionnel des appareils n cessite une v rification pr alable des appareils auditifs et une otoscopie Elle oblige l utilisation du champ libre ou champ diffus en chambre insonoris e non r verb rante Le signal est mis distance de l enfant par l interm diaire d un haut parleur Le signal utilis est un son pur continu vobul en fr quence afin d viter la formation d ondes stationnaires retrouv es lors de l mission de sons purs 36 Il est toujours utile de noter le type d appareils 37 Dans le contexte de l audiom trie les ondes stationnaires se forment dans des cabines dont la r verb ration est mal ma tris e Elles sont particuli rement g nantes puisque pouvant engendrer dans l espace des diff rences de niveaux de l ordre de 15 20 dB Le passage du son pur puls au casque au son pur vobul en champ diffus obli
13. utilis e inserts ou casque Le vibrateur doit avoir une surface plane et circulaire de 150 200 mm des bords arrondis et exercer une force d application de 4 9 5 9 Newtons sur la masto de ou sur le front Le vibrateur Radioear est pratiquement le seul tre utilis Le serre t te peut tre gain de mousse ou de velours pour le confort du b b Figure 2 Vibrateur osseux adapt au b b 11 Noter que le marquage CE m dical est totalement ind pendant des caract ristiques acoustiques de l audiom tre Il indique que l instrument n est pas dangereux dans des conditions d utilisation normale 3 3 Installer et entretenir p riodiquement son mat riel Pour que la mesure des seuils d audition soit ind pendante du mat riel utilis il faut que l ensemble de la cha ne de mesure audiom tre et transducteurs soit calibr dans des conditions normalis es Cette calibration a pour but d ajuster les z ros audiom triques dBHL l aide de coupleurs standardis s 3 4 Notation des r sultats Les r sultats de l audiom trie tonale ou vocale doivent tre report s sur des diagrammes selon des principes de notation qui sont pr cis es dans des normes internationales La repr sentation graphique indique les pertes auditives en dBHL en ordonn e et les fr quences test es en abscisse Le rapport d chelles du graphique doit tre de 20 dB par octave Le seuil pour chaque fr quence est not avec les conven
14. 2000 2500 Hz ou tch tch gt 3000 Hz R action Anormale ge R action Normale ge 2 STIM Coucou 250 750 Hz COURBE OSSEUSE AVEC VIBRATEUR Sons purs bi tonals sons musique Fr quences 1 2000 3000 Hz comparaison 2 3000 4000 Hz possible avec seuils PEA ou ECochG 3 1000 1500 Hz 4 500 750 Hz ou inverser 3 et 4 Intensit s fonction des r sultats obtenus en champ libre Si surdit profonde veiller les r actions avec des stimulations vibro tactiles 250 Hz 45 dB ou 500 Hz 60 dB COURBE AERIENNE AVEC CASQUE 1 bilat rale 2 droite et gauche Sons purs bi tonals Fr quences et intensit s fonction des r sultats obtenus en champ libre et en CO et ou aux PEA Recherche des seuils en mode ascendant PARTIR DE 28 30 MOIS D marrer par la CO COURBE OSSEUSE 1 Conditionner sur 500 Hz 60 65 dB Sons vobul s Rechercher les seuils en mode descendant 1000 Hz intensit seuil du 500 Hz 2000 Hz intensit seuil du 1000 Hz 4000 Hz intensit seuil du 2000 Hz 250 Hz intensit seuil du 500 Hz COURBE AERIENNE 1 bilat rale 2 droite et gauche Sons purs vobul s 1000 2000 4000 500 250 8000 Hz Intensit s fonction des r sultats obtenus en CO Recherche des seuils en mode descendant 8 6 R actions des nourrissons R ponses observ es chez un nouveau n apr s stimulation auditive en champ libre Clas
15. 6 19 Acoutrope en direction de la source sonore Figure 5 B b au seuil de l endormissement avec casque Stimulations utilis es On peut d buter par un examen acoum trique avec quelques instruments sonores talonn s voir annexes Afin de m nager le b b pour la suite des examens on s lectionne un ou deux instruments de tonalit diff rente ou un babym tre utilis s hors du champ visuel du b b lorsque le b b est veill A partir de 3 mois des stimulations vocales peuvent tre utilis es sifflement bi tonal ou tch tch pour les aigus coucou pour les graves Puis on poursuit par une v ritable audiom trie en commen ant par une courbe osseuse avec le vibrateur les fr quences et niveaux de d part seront fonction des informations obtenues avec les jouets sonores et ou les PEA Rechercher les premi res r actions en mode ascendant par paliers de 15 20 dB En cas de surdit profonde veiller les r actions avec des stimulations vibrotactiles 250 Hz 45 dB ou 500 Hz 65 dB Pour r aliser une courbe a rienne on peut utiliser une stimulation en champ libre ou bilat rale au casque si l audiom tre le permet cela autorise des stimulations plus fortes qu en champ libre Ensuite les courbes de chaque oreille sont recherch es d s que possible Le choix des fr quences tester et les niveaux d livrer seront fonction des informations obtenues avec les jouets sonores le vib
16. des Bonnes Pratiques en Audiom trie de l Adulte GBPAA d j cit des informations utiles relatives l talonnage des quipements audiom triques 13 Norme ISO EN NF 8253 2 Figure 4 Exemples de sonagrammes logiciel La Terrasse 99 LAA multim dia Sonagramme de clochette Sonagramme de tambourin 3 5 2 La voix Elle peut tre utilis e pour obtenir des r actions comportementales condition de conna tre son niveau voix chuchot e mise environ 40 dBSPL parl e faible 50 dBSPL moyenne 65 dB SPL forte 80 dBSPL qui varie ensuite en fonction de la distance 3 6 Mat riel de conditionnement Son objectif est de renforcer les r ponses r flexes pour en assurer la reproduction 3 6 1 SYST MES POUR RENFORCER LE R FLEXE D ORIENTATION CONDITIONN E ROC De nombreux syst mes peuvent tre utilis s lumi re qui s allume du c t de la source sonore clown avec un nez lumineux diapositives gyrophare marionnette qui bouge dans une bo te train qui tourne ou attitude expressive de l examinateur qui montre du doigt son oreille rythme le son proc dure de renforcement de Delaroche 3 6 2 SYST MES POUR RENFORCER L COUTE ACTIVE Des dispositifs plus ou moins sophistiqu s diaporamas cin shows ou train shows peuvent tre employ s pour obtenir une r ponse motrice volontaire Des jeux simples anneaux enfiler sur une tige cubes peuvent aussi tre utilis s cet effet avec
17. en quatre types par la norme internationale CEI 645 1 en fonction des domaines fr quentiels qu ils permettent d explorer de leur mode de fonction nement et de la complexit des fonctions auditives tudier En pratique clinique il faut utiliser des audiom tres de type 2 ou mieux de type 1 les types 3 et 4 tant r serv s au d pistage Le type doit tre clairement identifi sur la plaque constructeur de l audiom tre Les couteurs utilis s chez l enfant doivent avoir les m mes propri t s lectro acoustiques que ceux utilis s chez l adulte avec possibilit d adapter la taille du casque et du serre t te du vibrateur la t te de l enfant On utilisera g n ralement l couteur supra aural TDH 39 ou des couteurs insertion Fig 1 Figure 1 couteurs audiom triques Les couteurs audiom triques doivent satisfaire la norme internationale CEI 645 1 Les plus courants plac s sur l oreille sont DT 48 et TDH 39 L insert ER3A est intra aural E A R Serre t te Casque Telephonics EARTone ER 3A pour ossivibrateur TDH 39 gain de velours gain de mousse Les inserts souvent utilis s dans certains pays remplacent les couteurs en d livrant le son directement dans le conduit auditif externe ils ont surtout un int r t pour l appareillage de l enfant en int grant les caract ristiques anatomiques individuelles du conduit auditif externe Sur certains audiom tres il faut s lectionner le type de sortie
18. mois Souvent on s attache mesurer le maximum d intelligibilit un niveau vocal donn estim comme refl tant le niveau de voix parl e force moyenne 65 dB SPL En conclusion il convient de retenir que la prise en charge d un enfant implant demande plus sp cifiquement une connaissance des possibilit s de programmation de l implant cochl aire de l volution avec le temps des seuils lectriques et acoustiques des mesures objectives sp cifiques des seuils auditifs et une collaboration troite avec les orthophonistes et les parents 8 Annexes 8 1 Glossaire dBHL Il s agit du d cibel physiologique HL hearing level utilis en audiom trie Sa particularit est qu il a pour z ro pour une fr quence donn e le seuil d audition m dian d une population otologiquement normale de 18 25 ans des deux sexes Il ne doit pas tre confondu avec le d cibel physique dBSPL C est le d cibel physique SPL sound pressure level Intelligibilit Ce mot d signe deux notions Du point de vue de l audiom trie facult d un auditeur percevoir un signal sonore parl la courbe d intelligibilit vocale correspond un pourcentage de phon mes ou de mots per us en fonction du niveau vocal Du point de vue du locuteur qualit de la parole mise et sa possibilit d tre comprise par un auditeur na f valu e par exemple par le Speech Intelligibility Rating SIR mis au point par
19. oto missions signifie soit Un probl me de recueil encombrement du conduit bruits parasites stabilit de la sonde Une perte auditive sup rieure 30 dBHL par atteinte de l oreille interne qui ne produit plus d oto mission surdit moyenne s v re ou profonde Une atteinte de l oreille externe ou moyenne qui g ne la transmission des oto missions jusqu au micro La pr sence d oto missions ne permet pas d affirmer la normalit de l audition mais l absence d une perte auditive sup rieure 30 dBHL sur la meilleure fr quence sauf en cas de neuropathie d synchronisation auditive Diagnostic topographique des surdit s de perception de plus de 30 dBHL En cas de surdit de perception L absence d oto missions permet d affirmer une participation cochl aire Leur pr sence oriente vers une atteinte r trocochl aire Les OFAP doivent tre associ es aux PEA si l on veut faire le diagnostic des neuropathies auditives D pistage Les oto missions sont utilis es pour le d pistage objectif de la surdit principalement chez le nouveau n Les appareils de d pistage donnent une r ponse binaire pass refer fond e sur ces crit res mais ne permettent pas de visualiser le spectre des oto missions Les anomalies r trocochl aires retard de maturation neuropathies auditives tant fr quentes chez les nouveau n s ayant s journ en unit de soins intensifs les oto missions ne sont pas suffisant
20. triques Du fait du fonctionnement de l IC il est vident que le seuil mesur en audiom trie tonale sera influenc par les param tres de programmation il ne peut tre inf rieur au NSmin L audiom trie tonale ne renseigne pas sur les niveaux et les fr quences r ellement per us par l enfant implant comme elle le fait en pr sence d une cochl e fonctionnelle La courbe audiom trique vocale sera influenc e par le NSmin mais aussi par l IDR s il est bas il y a plus de risques de distorsion s il est lev il y a risque d intol rance Il faut noter que les seuils lectriques s am liorent avec le temps et l exp rience auditive les T levels diminuent les C M levels augmentent ce qui donne une augmentation de la dynamique lectrique en quelques semaines ou mois Il faut donc revoir r guli rement la programmation de l implant chez l enfant surtout si les performances auditives et le langage stagnent ou si l enfant pr sente de l inconfort Chez l adulte et plus encore chez l enfant on observe une am lioration des capacit s auditives avec l exp rience de l coute m me programmation lectrique constante Il s agit d une adaptation centrale cette stimulation inhabituelle des voies auditives plasticit c r brale Aussi les seuils en audiom trie tonale doivent tre relativement lev s au d part puisqu on sait qu ils s am lioreront Il ne faut pas chercher atteindre des seuils 30 40 dB avant plusieurs
21. velop pement psychomoteur du comportement et des r ponses de l enfant Elles peuvent tre r ajust es en cours d examen 4 1 3 AVANT 5 O 6 MOIS D GE DE D VELOPPEMENT Durant ces premiers mois l audiom trie r clame une grande exp rience dans la pratique des tests utilis s chez les enfants plus g s Il faut pr ciser que chez l enfant entendant le niveau sonore minimum permettant d obtenir une r action est nettement sup rieur au seuil de perception Nature des r actions Au cours des premiers mois la perception des stimulus d clenche des r actions r flexes d origine sous corticale r flexes cochl opalp bral c phalique acoutrope de Moro modifications du rythme respiratoire de la succion nutritive sein biberon ou non nutritive pouce langue sucette arr t des pleurs discrets mouvements L mergence de telles r actions n cessite un certain niveau de vigilance ou tat d alerte Les r actions seront d autant plus fiables qu elles seront obtenues plusieurs fois Installation Le b b doit tre calme install dans les bras d un parent un baby relax ou son landau Il peut tre veill mais le d cryptage des r actions r flexes est plus facile lorsque le b b est au seuil de l endormissement et que ses paupi res h sitent entre l ouverture et la fermeture Fig 5 16 Cf annexe 8 2 17 Katz et coll Cf Bibliographie p 48 18 Cf Classification de Veit et Bizaguet annexe 8
22. 00 Hz et niveaux acoustiques inf rieurs 100 dBHL L tude des seuils sp cifiques chaque fr quence exemple tone bursts clics filtr s s av re complexe mettre en uvre et difficile interpr ter en pratique La maturation des voies auditives du tronc c r bral n est acquise qu 12 18 mois chez les enfants n s terme Chez le pr matur la maturation est encore plus tardive L imp dancem trie cf chap 4 3 1 a aussi ses limites Un tympanogramme normal ne donne aucune information sur le niveau d audition Un tympanogramme plat t moignant d une otite s reuse peut parfaitement cacher une surdit de perception associ e La pr sence de r flexes stap diens un seuil normal peut accompagner une surdit de perception avec recrutement 3 De 0 9 2 2 pour 1000 selon les auteurs INSERM 2009 r f 6 4 Il ne faut pas employer le mot intensit lorsqu on parle de niveau acoustique puisque l unit qui est le dB exprime un rapport de pressions sonores sur une chelle logarithmique 74 Les oto missions acoustiques y compris les produits de distorsion cf chap 4 3 3 sont largement utilis es pour le d pistage n onatal mais e Leur pr sence indique dans la majorit des cas que l audition est satisfaisante sauf dans des cas particuliers e On ne peut pas annoncer un diagnostic de surdit uniquement sur leur absence e Cet examen pr sente un int r t ind niable lors de l tap
23. Il est souvent plus facile d installer le conditionnement volontaire sans explication verbale Le conditionnement est ainsi accessible aux enfants sourds aux enfants ayant un retard de langage o aux enfants non francophones L examinateur prend la main de l enfant l invite couter et lors des premi res stimulations ex cute le geste de r ponse avec lui D s que l enfant ex cute le geste seul en synchronisation avec la stimulation le conditionnement est acquis On laisse alors l enfant faire seul Il faut s assurer que les r ponses co ncident avec les stimulations celles ci tant d livr es intervalles al atoires On peut alors rechercher le seuil sur la fr quence du conditionnement puis on interroge les autres fr quences 1000 2000 4000 et 250 Hz Avant de rechercher le seuil et pour familiariser l enfant avec le son reconna tre on peut pr senter chaque fr quence un niveau jug supraliminaire en fonction du seuil obtenu sur la fr quence pr c dente En raison du transfert transcr nien une seule courbe osseuse suffit En cas de refus du vibrateur par l enfant le conditionnement et l tude de la conduction a rienne se feront en champ libre cf infra Stimulations en conduction a rienne CA Au casque ou avec des inserts Apr s obtention des seuils en CO on recherche les seuils en conduction a rienne au casque afin de tracer la courbe tonale de chaque oreille Les fr quences interroger e
24. QUES COMPL MENTAIRES Avant de d marrer l examen mettre l enfant en confiance sur un mode ludique Bien valuer son d veloppement et le respecter Savoir que l ge le plus d licat couvre une p riode allant de 18 30 mois Le vibrateur et le casque sont plus difficilement accept s l ge du non L enfant manifeste moins de r actions de surprise et pourtant il n est pas encore m r pour l coute active Bien g rer les stimulations pour conomiser les ressources attentionnelles de l enfant et obtenir le maximum d informations fiables en un minimum de temps Deux r ponses au moins pour une m me stimulation sont suffisantes pour d terminer un seuil En cas de doute augmenter le niveau de la stimulation de 10 dB En cas de blocage au cours du test se garder de toute man uvre d incitation la r ponse mais relancer le syst me de r ponses en reprenant une stimulation ayant entra n une r ponse certaine Si l enfant ne r pond plus en conclure qu il est satur et arr ter le test Une pratique efficace requiert un entra nement intensif de la part de l examinateur plusieurs examens audiom triques par semaine l faut rappeler que comme chez l adulte l audiom trie tonale souffre d une incertitude de l ordre de 5 10 dB en CA et de 7 15 dB en CO La dur e approximative d un test varie entre 30 et 40 minutes Tableau 2 Param tres impliqu s en audiom trie comport
25. a moindre r action explicite Toujours d marrer les stimulations niveau minimal une distance correspondant l envergure du bras D livrer des stimulations br ves et rythm es car elles sont plus r actog nes Forcer le niveau et r duire la distance en l absence de r actions Stimuler droite et gauche pour d celer d ventuelles diff rences de niveau auditif entre les deux oreilles Cotation des jouets sonores L valuation de l audition l aide des jouets sonores reste tr s approximative Les niveaux de r action interm diaires s articulent entre ces deux extr mes mais leur pr cision r clame alors une grande exp rience de l examinateur Les premi res r actions sont les plus s res Ne pas multiplier les stimulations Si l enfant est satur il ne r pondra plus Cotation des jouets sonores Distance R action Niveau d audition approximatif Minima Envergure du bras D En A Pon mR entre 10 et 40 dB Maxima Derri re l oreille 90 dB Perte auditive gt 100 dB 8 8 Installation enfant parent examinateur 8 L enfant est assis sur les genoux d un de ses parents Devant lui aucun l ment distracteur aucune tierce personne mais seulement une table recouverte d un tapis neutre L examinateur est de c t face l audiom tre dont les boutons et les voyants sont cach s l enfant Les jouets choisis utilis s soit gratuitement soit pour le conditionnnement volontaire sont
26. age crit N cessitant une bonne collaboration de l enfant il est difficile de les r aliser avant l ge de 7 ans environ Les tests g n ralement utilis s sont les tests vocaux dans le bruit les tests dichotiques verbaux et le test de perception cat gorielle du voisement 32 Batterie d Audition Centrale de Demanez 6 Strat gie des examens audiometriques L valuation pr coce de l audition n cessite une strat gie rigoureuse adapt e chaque enfant Elle comporte les examens subjectifs et objectifs n cessaires et suffisants choisis en fonction de l ge et du d veloppement de l enfant Dans tous les cas le bon d roulement des examens n cessite la mise en confiance de l enfant et de ses parents et une attention soutenue de la part du testeur La strat gie audiom trique concernant le nouveau n adress apr s d couverte d une anomalie lors du d pistage n onatal est sp cifique 6 1 Nouveau n adress apr s d pistage auditif pr coce Que le d pistage ait t fait la suite d un examen par OEAP ou par PEAA la priorit est de r aliser des PEA diagnostiques cet ge le sommeil naturel est facilement obtenu avec une tympanom trie le jour de l examen Les oto missions acoustiques provoqu es seront galement syst matiquement recher ch es nouveau ou pour la premi re fois si l examen de d pistage a t r alis par les PEAA noter que chez les enfants ayant s journ en so
27. agnostic Le bilan audiom trique d une surdit unilat rale dont le caract re transmissionnel par pathologie de l oreille moyenne n a pas fait ses preuves doit tre complet tympanogramme avec recherche des r flexes stap diens audiogramme tonal en conduction a rienne et osseuse audiogramme vocal OEAP PEA avec assourdissement controlat ral Pour certains une surdit unilat rale pourrait tre le pr lude l installation d une surdit bilat rale Ceci Impose la surveillance r guli re de l audiogramme de la bonne oreille Justifierait la poursuite des investigations diagnostiques chez le nouveau n dont le d pistage est non concluant unilat ralement 7 8 Examen audiom trique de l enfant appareill L audiom trie proth tique chez l enfant bien qu utilisant les m mes r gles proc dures et modes de conditionnement que l audiom trie clinique pr sente quelques sp cificit s Dans le cadre de son activit l audioproth siste utilise l ensemble des l ments ayant abouti au diagnostic et en retour communique les r sultats des examens qu il a r alis s Dans le cadre du bilan pr proth tique la recherche du seuil liminaire se poursuit si possible par la recherche du seuil d inconfort et du seuil de confort fr quence par fr quence en sons purs continus L utilisation d inserts chez le nourrisson et le jeune enfant est recommand e car le calibrage des audiom tres au casque correspond l audiom
28. aitement curatif Si l un de ces facteurs de risque est pr sent on doit absolument S assurer qu un d pistage n onatal a bien t effectu Et instaurer une surveillance de l audition au cours de la petite enfance m me en cas de d pistage normal Mais il faut garder l esprit que dans la moiti des surdit s pr coces on ne retrouve pas de facteur de risque ce qui justifie le d pistage g n ralis 2 3 Doutes des parents sur l audition Ils peuvent se manifester tout ge cf plaquette du BIAP en annexe absence de r actions aux bruits la parole Les parents seront d autant plus vigilants qu ils auront t inform s sur les grandes tapes du d veloppement psychomoteur et sensoriel Le moindre doute des parents doit tre pris en compte quel que soit le r sultat du d pistage la naissance et des examens auditifs ant rieurs 2 4 Retard d apparition du langage trouble de la parole Tout retard non progression voire r gression du langage ou de la parole doit conduire pratiquer un examen audiom trique et le r p ter au cas o l audition fluctuerait par exemple otite s ro muqueuse 2 5 Particularit s du comportement Un comportement distrait ou agit un manque d attention la maison en cr che ou l cole maternelle ou au contraire un regard accroch au visage de l interlocuteur des difficult s d endormissement peuvent tre le signe d un d ficit auditif Ce
29. au lexical et syntaxique moi pas veux chez un enfant de 4 ans du d veloppement psychomoteur de l enfant Extrait de la plaquette Vers le langage Recommandation du BIAP 24 1 www biap org r 8 2 Etapes SNIMN3IS eim ag Pod El RC CR RL Ce 8 3 Classification audiom trique des d ficiences auditives Recommandation du BIAP 02 1bis 1 mai 1997 Lisbonne Portugal Une perte tonale moyenne est calcul e partir de la perte en d cibels dB aux fr quences 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz et 4000 Hz Toute fr quence non per ue est not e 120 dB de perte Leur somme est divis e par quatre arrondie l unit sup rieure En cas de surdit asym trique le niveau moyen de perte en d cibels dB est multipli par 7 pour la meilleure oreille et par 3 pour la plus mauvaise oreille La somme est divis e par 10 I Audition normale ou subnormale La perte tonale moyenne ne d passe pas 20 dB Il s agit ventuellement d une atteinte tonale l g re sans incidence sociale Il D ficience auditive l g re La perte tonale moyenne est comprise entre 21 dB et 40 dB La parole est per ue voix normale elle est difficilement per ue voix basse ou lointaine La plupart des bruits familiers sont per us III D ficience auditive moyenne Premier degr la perte tonale moyenne est comprise entre 41 et 55 dB Deuxi me degr la perte tonale moyenne est comprise entre 56 et 70 dB La parole est per ue
30. avoir une place interm diaire entre OEAP et PEA dans le cheminement diagnostique 5 3 lectrocochl ographie ECochG L lectrocochl ographie recueille l activit lectrophysiologique de l oreille interne le potentiel microphonique cochl aire et le potentiel d action composite du nerf auditif Une lectrode doit tre plac e au plus pr s de l oreille interne Classiquement l lectrode est piqu e sur le promontoire travers le tympan ce qui chez l enfant n cessite une anesth sie g n rale et la pr sence obligatoire d un otologiste L apparition d lectrodes extratympaniques simple bouchon mousse dor placer dans le conduit comme un insert exemple Tiptrode de Etymotic qui s adapte n importe quel appareil de PEA a relanc l utilisation de l lectrocochl ographie par certaines quipes L lectrocochl ographie a t supplant e par les PEA du tronc c r bral en tant qu examen objectif chez le jeune enfant Cependant elle pourrait retrouver un regain d int r t pour clairer le m canisme d alt ration des PEA du tronc c r bral chez un enfant dont les PEA sont tr s alt r s ou absents la pr servation du potentiel microphonique cochl aire et l largissement net du potentiel d action du nerf auditif orientent tr s fortement vers le diagnostic de neuropathie auditive d autant plus dans un contexte d atteinte neurologique Il faut cependant reconna tre que dans la pratique actuelle la pr ser
31. cabine l aide de listes enregistr es en champ libre ou au casque Selon la compr hension et la participation de l enfant deux modes de r ponse peuvent exister D signation d objets ou d images Apr s pr sentation du mot niveau variable l enfant montre du doigt l image ou saisit l objet correspondant au mot prononc exemple petits jouets Le temps n cessaire la r ponse peut tre diff rent d un enfant l autre Chez les plus jeunes un test voix nue ou au microphone peut tre plus souple qu un test utilisant un enregistrement Fig 8 R p tition Apr s Figure 8 Audiom trie vocale presentation du mot par d signation d images niveau variable l enfant r p te le mot prononc comme en technique adulte en ayant cependant pris soin de choisir un mat riel vocal adapt au vocabulaire connu de l enfant Il est conseill de d buter par une preuve vocale la port e de l enfant pour lui pargner une situation d chec et cr er un climat relationnel favorable l change avant d augmenter progressivement la complexit du test La mise en confiance peut par exemple tre obtenue en d butant le test voix nue par d signation d images ou de couleurs avec lecture labiale si n cessaire Si l preuve s av re trop simple on passera au niveau imm diatement sup rieur par exemple une preuve de r p tition en champ libre sans lecture labiale et ainsi de suite
32. clenchement inf rieur ou gal 95 dB ne permet aucunement de conclure que l audition est normale puisque cela peut se produire en cas de surdit endocochl aire l g re ou moyenne avec recrutement 4 3 2 POTENTIELS VOQU S AUDITIFS DU TRONC C R BRAL OU POTENTIELS VOQU S AUDITIFS PR COCES Il s agit de l enregistrement de l activit lectrique des voies auditives depuis l origine du nerf auditif jusqu la partie haute du tronc c r bral en r ponse une stimulation acoustique g n r e par clics ou par bouff es tonales tone bursts Il s agit g n ralement de clics non filtr s L tude des seuils sp cifiques chaque fr quence exemple tone bursts clics filtr s s av re en pratique complexe mettre en uvre et difficile interpr ter Conditions de recueil Les conditions de recueil sont fondamentales chez l enfant Le recueil est extr mement sensible aux mouvements parasites contractions des paupi res du front du cou Par cons quent en p diatrie l enregistrement doit imp rativement tre r alis pendant le sommeil que ce soit pour les PEAA potentiels voqu s auditifs automatis s ou les PEA avec recherche du seuil auditif Chez le nouveau n qui a de longues p riodes de sommeil cette condition est facilement remplie apr s une t t e ou un biberon Chez le nourrisson ou le jeune enfant plusieurs recommandations pour obtenir le sommeil doivent tre respect es La privation d
33. dispos s sur la table 8 9 Listes d audiom trie vocale 8 9 1 PHONETICALLY BALANCED KINDERGARTEN PBK Adapt la langue fran aise par Vieu A Lupi AL Lanvin M Uziel A d apr s Haskins H A phonetically balanced test of speech discrimination for children Master s thesis North western University 1949 Le test PBK est compos de 4 listes de 50 mots phon tiquement quilibr s La pr sentation s effectue auditivement sans appui visuel en voix naturelle 70 dB SPL Listes 1 4 cf page suivante Gauche 32 Croire 43 Montre 35 Mordre Chiffre 38 Feuille 46 Hu tre Mille Droite Faux Chaud Vitre Gifle Match Course Boucle Peu Noir Chou Flaque Pain Arbre Chien 29 Phoque 39 ZT 49 Soupe n Ongle x Branche 30 Vague 40 Nid 50 Riche Score 50mots daa 51 phon mes 8 9 2 LISTES DE SAUSSUS ET BOORSMA CD4 1 la poup e le ballon e bouton a poule a tomate e genou l assiette avion a robe e journal a bouche a corde le cheval e cahier a poire a bouteille armoire la noisette e lavabo a culotte e fromage autobus a brosse e savon e gar on a banane a nappe a cravate e sucre l orange e v lo e poisson e crayon e b b a plume le canard oreille a cigarette e garage enfant a table a bobine a vac
34. dit s permanentes certaines fluctuent L origine en est surtout malformative plus rarement acquises apr s un traumatisme cr nien ou pressionnel par fistule p ri lymphatique L anomalie la plus fr quente est la dilatation bilat rale de l aqueduc du vestibule DAV qui peut faire partie d un syndrome de Pendred avec ou sans goitre Outre la DAV d autres malformations syndrome de Mondini syndrome de l oreille geyser peuvent s accompagner d un Rinne audiom trique sans anomalie d oreille moyenne et de fluctuations de la conduction a rienne et de la conduction osseuse Il est important dans ces cas de surveiller l audition car ces surdit s fluctuantes outre les difficult s d appareillage qu elles entra nent sont bien souvent volutives 7 3 Surdit s progressives et ou d apparition secondaire Il faut garder l esprit qu un bilan auditif normal un jour ne l est pas pour toujours Dans certains contextes on trouve des surdit s diff r es ou s aggravant insidieu sement Ant c dents g n tiques tout ge 34 Cf Annexe 8 2 D veloppement psychomoteur de l enfant 35 La moiti des enfants sourds de 10 ans ne le sont pas depuis la naissance 2 Embryof topathies cytom galovirus CMV avec aggravation parfois m me plusieurs ann es apr s la primo infection M ningites bact riennes avec parfois un premier bilan auditif normal mais un risque de surdit secondaire et d volutivit
35. e diagnostique Coupl aux autres examens permettant d tablir le diagnostic d une surdit infantile il fournit des informations sur le si ge de la surdit fonctionnement des cellules cili es externes de l oreille interne Tableau 1 Si tympanom trie Si probl me d oreille normale externe ou moyenne Audition satisfaisante Audition satisfaisante perte lt 30 dB perte lt 30 dB OEA pr sentes EEF avec PEA alt r s ou absents neuropathie auditive D ficience auditive Ne permet pas de conclure cochl aire gt 30 dB que la perte auditive OEA est gt 30dB absentes PTE 7 V rifier avant tout les conditions de recueil positionnement de la sonde c rumen bruits parasites Les ASSR potentiels voqu s auditifs stationnaires sont encore l objet d tudes cf chapitre 5 4 en ce qui concerne leur fiabilit et leur utilit chez le jeune enfant 1 3 Ne pas attendre l ge de deux trois ans pour faire l audiogramme L audiom trie subjective est faisable d s les premiers mois de la vie cf chap 4 1 et 4 2 Ne pas h siter recourir sans d lai un audio phonologiste p diatrique surtout chez le tout petit enfant Le retard de diagnostic de surdit est lourd de cons quences 1 4 R unir l ensemble des r sultats avant d annoncer un diagnostic tant donn le poids des mots il faut tre s r de son fait avant de conclure une surdit ou d affirmer une audition normale
36. e sommeil dans les heures pr c dant l examen r veil matinal privation de sieste pendant le trajet La r alisation de l examen en d but d apr s midi apr s le repas ou juste apr s le biberon sur un lit d enfant dans une pi ce obscure et silencieuse La pr sence rassurante de la m re du doudou d une sucette voire l admi nistration une heure avant l examen d un s datif non d presseur respiratoire En cas d chec de l endormissement le recours une anesth sie g n rale doit tre envisag pour ne pas biaiser ni retarder le diagnostic 27 Hydroxyzine Ataraxf partir de 30 mois ou niaprozine Nopron apr s 3 ans En milieu hospitalier l hydroxyzine peut tre utilis m me chez le nourrisson la dose de 2 mg kg Manuel pratique d Anesth sie Albrecht E Haberer J P p 46 Masson 2006 disponible sur books google fr Objectif de diagnostic D termination du seuil objectif Les r ponses fournissent une indication quant aux seuils sur la zone 2000 4000 Hz Le seuil lectro physiologique de l onde V est plus lev de 0 20 dB que le seuil auditif et d pend d un certain nombre de facteurs Conditions de recueil cf supra Pr maturit et maturation des voies auditives il faut tenir compte des abaques de seuil en fonction de l ge conceptionnel Contexte neurologique Profil des courbes tonales La mesure des latences doit tre associ e la recherche du seuil
37. ement 2 7 6 chez le jeune enfant L audiom trie vocale a tout son int r t quand l audiom trie tonale sugg re un d ficit auditif quand les r ponses sont douteuses et dans les examens difficiles ou encore pour montrer aux parents le seuil d intelligibilit En audiom trie infantile l otoscopie la tympanom trie et la recherche des r flexes stap diens sont r alis es de pr f rence apr s les tests subjectifs 6 3 Arbre d cisionnel en fonction des r sultats La fiabilit de l examen audiom trique d pend des bonnes conditions d examen de l exp rience du testeur et du comportement de l enfant Trois situations peuvent se pr senter l issue de ce premier bilan L examen audiom trique conclut une audition normale ou met en vidence une hypoacousie de transmission avec tympanogramme anormal il n est en g n ral pas n cessaire de pratiquer d autres examens Un contr le audiom trique doit tre programm apr s traitement de la pathologie d oreille moyenne L examen audiom trique r v le une d ficience auditive par atteinte neuro sensorielle ou mixte ou encore une surdit de transmission tympanogramme normal La poursuite du bilan est indispensable par des examens objectifs PEA r alis s chez un enfant endormi sommeil naturel ou induit avec tympano gramme le jour de l enregistrement OEAP dont la recherche devrait tre syst matique ECochG en cas de difficult d interpr tation d
38. ementale ge de Perception Nature Renforcement d veloppement Vigilance des r actions Naissance et premi res semaines Pas de renforcement 2 mois B b au seuil de l endormissement _2 mois Interaction B b veill tat R actions d alerte r flexes partir de Capture de R actions de surprise Renforcement visuel 5 6 mois l attention exog ne et ou r flexes ROC ou interaction d orientation qui donne du sens partir de coute active R ponses Renforcement inclus 28 30 mois sollicitation de motrices dans la r ponse l attention endog ne volontaires Appuyer sur un bouton Mettre un l ment de jeu d encastrement 22 Cf NF EN ISO 8253 1 2009 4 2 Audiom trie vocale L audiom trie vocale est une mesure globale de la fonction auditive charg e d valuer l intelligibilit de la parole Elle est compl mentaire de l audiom trie tonale pour confirmer le seuil de perception Elle doit tre r alis e d s que possible en s adaptant aux capacit s et au vocabulaire de l enfant Elle est l un des indicateurs de l entr e dans la communication orale et doit voluer avec le d veloppement du langage et de la parole d finitions en annexe Le mat riel verbal peut tre pr sent de trois mani res voix nue en champ libre avec mesure ventuelle du niveau vocal par un sonom tre Au microphone avec un amplificateur en champ libre ou au casque travers une double
39. ependant pas toujours facile de diff rencier ces neuropathies des retards de maturation qui provoquent une alt ration des PEAp en p riode n onatale encore que l onde dans ce cas soit g n ralement normale avec normalisation progressive au cours de la premi re ann e ph nom ne qui peut tre observ en particulier chez des enfants ayant s journ en soins intensifs n onataux 7 5 Atteintes centrales La normalit des tests auditifs courants audiom trie tonale et vocale dans le silence imp dancem trie PEA ne permet pas d affirmer la normalit de l audition En effet des troubles de l int gration auditive centrale central auditory processing disorders avec une mauvaise intelligibilit dans le bruit peuvent exister en particulier chez les enfants qui pr sentent des confusions phon tiques en dict e chez les dyslexiques et chez les enfants ayant des pathologies neurologiques La r alisation de tests centraux cf 5 5 est donc n cessaire pour objectiver les troubles 7 6 Pseudohypoacousie manifestations psychog nes simulation Devant une courbe audiom trique tonale autour de 50 dBHL souvent plate chez un enfant d ge scolaire alors qu il n y a pas de signe fonctionnel de surdit pas de recours la lecture labiale r actions involontaires de petits bruits inattendus r ponse la voix faible sans rep re visuel il faut penser une pseudohypoacousie Sont galement vocateurs La non r
40. eproductibilit des seuils tonals avec plus de 10 dB d cart entre les r ponses mais parfois les enfants parviennent donner des seuils assez reproductibles La pr sence d un Rinne ouvert incoh rent avec des tympanogrammes normaux et des r flexes stap diens pr sents La non corr lation entre le seuil tonal moyen et le seuil vocal Certains tests cliniques simples vont mettre en vidence le caract re erron des r ponses et permettre de s approcher des seuils r els de l enfant Il faut tout d abord reformuler la consigne en insistant sur la d tection du moindre bruit On peut si besoin Comparer les seuils obtenus en m thode ascendante et descendante Rechercher alternativement le seuil pour une fr quence aigu et une fr quence grave alternativement sur une oreille puis l autre Demander au patient de r pondre oralement par oui quand il entend le stimulus et non quand il n entend pas quand il dit non plusieurs reprises lors de la pr sentation du son celui ci a vraisemblablement t entendu Faire r aliser une t che motrice en comp tition avec le testeur le premier qui entend tape sur la table tu gagnes si tu tapes plus vite que moi Enfin essayer de faire d signer de fa on inopin e les parties du corps ou des images voix chuchot e sans lecture labiale Plus rarement il s agit d une all gation de surdit unilat rale Comme chez l adulte on aura recours a
41. es PEA de contexte neurologique ou de discordance avec l audiom trie subjective La fiabilit et l utilit des ASSR chez le jeune enfant sont en cours d tude l examen audiom trique ne peut pas tre r alis troubles du comportement handicap associ ou n est pas fiable Deux attitudes Nouvel examen audiom trique plusieurs tests peuvent tre n cessaires pour obtenir des seuils pr cis ou confirmer le premier bilan il peut tre utile d adresser l enfant une consultation d audiologie infantile Recours des examens objectifs de l audition 6 4 R sultat du bilan auditif En cas de surdit la conduite de l examen auditif doit permettre une confirmation diagno stique de qualit dans un d lai rapide La compl mentarit des examens audiom triques dits subjectifs et des examens lectrophysiologiques ou objectifs d finit le type de l atteinte auditive et le degr de la perte auditive L annonce du diagnostic est faite par le m decin ORL apr s le recueil des diff rents r sultats D s l instant o l on commence un bilan audiologique on peut se trouver amen faire un diagnostic de d ficience auditive I faut alors tre form l annoncer en s adaptant aux parents et leurs interrogations et en abordant les mesures mettre en place et les intervenants contacter Dans un deuxi me temps les diff rentes explorations vis e tiologique peuvent tre programm es bilan g n tique examen
42. es et fiables Aider le lecteur prendre conscience de ses limites et recourir en cas de difficult des professionnels plus sp cialis s Une audiom trie bien conduite permet d obtenir une courbe osseuse et une courbe a rienne pour chaque oreille autorisant ainsi donner de vraies r ponses aux parents sur l audition de leur enfant et mettre en uvre si besoin un projet th rapeutique adapt L int r t de l audiom trie infantile est manifeste dans quelques circonstances fr quentes Mesurer pr cis ment le retentissement auditif d une otite s reuse Rep rer parmi la grande majorit d enfants trait s pour otite s ro muqueuse les quelques cas qui pr sentent une surdit de perception Obtenir une courbe audiom trique tonale sur chaque oreille avant un appareillage valuer les performances auditives en cas de retard de langage 1 Disponibles sur www sfaudiologie fr 2 Le mot surdit qui sera souvent employ par facilit dans ce guide est relativiser Il recouvre toutes les atteintes de l audition des d ficits auditifs l gers aux surdit s profondes Guide des Bonnes Pratiques en Audiom trie Sommaire de l PC nee hier demi derriere 1 O GAME ATTEND importants 5 1 1 Etre l coute des parents m me en cas de r sultat normal au d pistage n onatal 5 1 2 Ne pas se fier uniquement aux m thodes objectives
43. es pour le d pistage dans cette population En revanche en cas d absence de r ponse aux PEAA les OEAP doivent tre recherch es pour savoir s il y a ou non une atteinte cochl aire 5 Examens fonctionnels compl mentaires 5 1 Autres potentiels auditifs c t des PEA utilis s en audiom trie courante il existe d autres potentiels voqu s auditifs Semi pr coces ou de latence moyenne de 10 60 ms Tardifs ou corticaux latences de 50 300 ms Cognitifs auditifs P300 n gativit de discordance MMN Ces potentiels ne sont pas utilis s en audiom trie courante car trop longs recueillir mais ils sont int ressants pour l valuation des seuils sur les graves potentiels semi pr coces et dans le bilan de troubles centraux 5 2 Produits de distorsion Principe Les produits de distorsion acoustique ou PDA forment une cat gorie d oto missions provoqu es Ils apparaissent lors de l envoi simultan dans le conduit auditif externe de deux sons purs dits primaires de fr quences f1 et f2 Les cellules cili es externes de la cochl e CCE sont l origine des PDA En l absence de leurs st r ocils et a fortiori des CCE enti res il n y a pas de PDA m me fort niveau de stimulation Malheureusement avec une stimulation de plus de 70 dB SPL il peut y avoir des PDA m me en pr sence d une surdit profonde persistance de CCE passives Recueil La recherche des PDA est un
44. ge une nouvelle mesure liminaire oreilles nues car les deux signaux ne donnent pas les m mes valeurs du seuil Le masquage est indispensable en cas de dissym trie et doit tre r alis en pla ant le casque sur l oreille masquer et en pratiquant en champ libre le relev du seuil sur l oreille non masqu e En audiom trie tonale en champ libre avec oreille appareill e les seuils mesur s peuvent tre faussement lev s du fait de l enclenchement des traitements de signal tels que le d bruiteur l anti Larsen Les seuils d inconfort et de confort sont recherch s fr quence par fr quence en sons continus vobul s en fr quence sans et avec appareils L audioproth siste v rifie galement l quilibrage st r ophonique lors d une preuve de localisation spatiale qui se fait au niveau de la voix moyenne l aide de 3 7 haut parleurs L orientation de l enfant vers la source sonore ou la d signation volontaire du haut parleur metteur permet de relever l IGLS indice g n ral de localisation spatiale Une vocale adapt e l ge et aux capacit s de l enfant est r alis e d s que possible pour v rifier l utilisation r elle des appareils auditifs L audiom trie tonale et vocale avec appareils conduit privil gier ponctuellement ou de fa on plus continue le mode de communication n cessaire au d veloppement harmonieux des fonctions cognitives participe au choix des diff rentes techniques de r habilitati
45. he e tapis charpe a pomme chelle a canne a mouche ponge e peigne e soulier e tonneau le soleil e magasin a chaise a maison e caf le fauteuil 9 11 e bateau le tableau e pigeon a classe a t te la valise e manteau e biscuit e couteau e cochon la salade costume e canif a moto e livre e train le singe ortue e veston a lampe a gomme a carotte le jambon panier e mouchoir e chien e a e e bonbon a pipe le bureau a tasse e marteau a fille a e a e vase e lapin le pyjama souris e tiroir a fourchette a bo te e docteur l l phant paquet e tambour a serviette a bille e g teau le soldat artine e mouton e chat le chapeau a patte la fleur a montre image a coque 8 9 3 LISTES AVEC IMAGES POUR D SIGNATION DISPONIBLE SUR WWW COLLEGE NAT AUDIO FR 8 9 4 LISTES DE MOTS PHON TIQUEMENT QUILIBR S POUR D PISTAGE L GE DE QUATRE ANS AVEC IMAGES POUR D SIGNATION AUDIO4 DISPONIBLE SUR DEMANDE ORL PEDIATRIQUE CHU TOURS FR o e 10 11 0 12 0 13 0 14 15 0 Bibliographie AVAN P Exploration fonctionnelle objective des voies auditives Collection explorations fonctionnelles humaines EMinter 1997 DELAROCHE M Audiom trie comportementale du tr s jeune enfant Enjeux et modalit s Collection questions de personne De Boeck Universit Bruxelles 2001 DELAROCHE M
46. ibre l enfant doit tre assis un m tre des haut parleurs HP situ s hauteur de ses oreilles ISO 8253 2 Pour les tests binauraux on utilise un HP frontal Pour les tests vocaux en pr sence d un bruit de fond le signal vocal doit tre d livr par un HP plac devant l enfant et le bruit de fond provenir de deux HP situ s 45 Toute autre disposition est possible condition d tre pr cis e Chez l audioproth siste le d cret 85 590 pr cise qu il doit y avoir au moins trois HP pour tester l orientation spatiale 7 L incertitude des mesures audiom triques est en cours d valuation pour diff rentes m thodes Cet aspect des mesures sera introduit progressivement dans les normes internationales 8 On trouvera dans le Guide des Bonnes Pratiques en Audiom trie de l Adulte un certain nombre de d tails pratiques compl mentaires 9 Ceci malgr les 40 dB A exig s par le d cret n 85 590 qui date de vingt ans et m riterait d ailleurs d tre actualis en fonction des progr s relatifs la pr cision des r glages des appareils de correction auditive 10 Ilne suffit pas de cloisonner une pi ce en deux pour obtenir une double cabine Il s agit en r alit de deux cabines juxtapos es L isolement lectromagn tique de la cabine difficile obtenir est rarement indispensable sauf pour la pratique des PEA 3 2 Choisir son audiom tre et ses accessoires transducteurs Les audiom tres sont class s
47. ins intensifs n onataux il convient que le d pistage associe la recherche des PEAA et des OEAP Si on trouve une anomalie ces examens objectifs il faudra pratiquer un examen subjectif comportemental ce qui cet ge requiert une formation en audiologie infantile 6 2 Examen audiom trique en dehors du contexte du d pistage n onatal Les tapes peuvent se d cliner comme suit Le temps consacr l interrogatoire ne doit pas tre trop long pour que l enfant reste disponible Il faut s int resser aux ant c dents n onataux familiaux au d velop pement moteur marche et celui du langage On en profitera pour observer l enfant son comportement et estimer son d veloppement psychomoteur est utile de commencer par une acoum trie la voix et aux instruments sonores talonn s surtout si l enfant est jeune ou que l on pressent un examen audiom trique difficile Cela permet d appr cier globalement l audition et le niveau de d velop pement afin de choisir la strat gie de conditionnement pour l audiom trie En audiom trie tonale le fait de commencer par l tude de la conduction osseuse permet d initier le conditionnement et d obtenir des r ponses fiables Le m me conditionnement sera utilis pour l audiom trie en conduction a rienne au casque ou avec un insert et si besoin en champ libre cf chapitre 4 En audiom trie vocale rappelons l utilit de l acoum trie la voix particuli r
48. investigation Fig 6 Stimulations On proc de de la m me mani re qu avec un nourrisson plus jeune Figure 6 R action de surprise Renforcement Les modalit s du renforcement sont variables Le syst me du R flexe d orientation conditionn e ROC classique d riv du principe de Suzuki et Ogiba consiste proposer l enfant en change de sa r ponse une r compense visuelle d o l appellation am ricaine Visual Reinforcement Audiometry ou VRA Ce peut tre la mise en marche d un objet lumineux d un dessin anim l agitation d une peluche Ce renforcement visuel classique peut tre remplac par une interaction enfant examinateur Au cours de cette interaction l examinateur maintient la stimulation et donne du sens la perception en proposant l enfant une traduction symbolique de ce qu il per oit balancement du corps au rythme de la stimulation gestes mimiques paroles etc Une telle man uvre soutenue par un jeu relationnel tr s personnalis stimule l veil auditif 4 1 5 PARTIR DE 28 30 MOIS D GE DE D VELOPPEMENT partir de 28 ou 30 mois l enfant est en principe capable de contr ler d lib r ment son attention donc d attendre activement le stimulus et de donner une r ponse motrice dite volontaire obtenue par conditionnement peut s agir D appuyer sur un bouton pour d clencher un spectacle principe du train show du cin show Ou de jeux r p titifs simp
49. iser un examen audiom trique Ces valeurs sont d autant plus faibles que l on d sire tester les fr quences graves 125 Hz et la conduction osseuse En pratique on ne devrait pas tol rer un niveau global de pression acoustique sup rieur 27 ou 30 dB A dans les locaux o est pratiqu e l audiom trie clinique Ces conditions ne sont pas simples obtenir mais elles devraient tre requises dans les cabines des ORL et dans celles des audioproth sistes Pour obtenir des niveaux de bruit de fond aussi faibles il faut installer la cabine audiom trique sur un sol tr s stable lourd sans contact avec une paroi sonore cage d escalier ou d ascenseur mur c t rue les bruits les plus difficiles liminer tant les bruits de basse fr quence Pour l audiom trie vocale il est utile d avoir une double cabine les parties r serv es au testeur et l enfant tant isol es acoustiquement la liaison lectrique tant assur e par une platine de prises Jack Un double vitrage de s paration permet l observation de l enfant et assure la communication visuelle entre le testeur et l enfant La communication orale est assur e par un interphone souvent int gr l audiom tre Si l unit centrale de l ordinateur produit un bruit il est pr f rable de la disposer l ext rieur de la cabine Les ordinateurs ultraportables sans ventilateur totalement silencieux constituent une excellente solution Pour les examens en champ l
50. iveau sonore maximal NSmax auquel correspond un niveau de stimulation lectrique maximal ou confortable M ou Clevel qui se situe autour de 70 dB SPL On comprend que NSmax NSmin IDR tout ceci tant programmable Les sons dont le niveau acoustique d passe NSmax entra nent une stimulation lec trique dont le niveau est M ou Clevel 38 Cette technique tr s d licate surtout chez l enfant repose sur la mise en place d une sonde microphonique 5 mm du tym pan Il s agit d une m thode normalis e MIRE Microphone Inserted in Real Ear d crite dans la norme NF EN ISO 11904 1 D termination de l exposition sonore due des sources plac es proximit de l oreille Partie 1 technique du microphone plac dans une oreille r elle technique MIRE Les sons dont le niveau est compris entre ces deux niveaux acoustiques entra nent une stimulation dont le niveau lectrique est compris entre les T et C ou M levels selon une croissance logarithmique L enfant doit tre test selon les m mes modalit s audiom triques que celles cit es pr c demment pour l enfant appareill en conventionnel tests adapt s l ge psycho moteur en stimulations tonales et vocales en champ libre avec et sans IC avec ou sans lecture labiale Toutefois des adaptations sont apporter du fait des particularit s fonctionnelles de cet appareillage auditif L efficacit de la programmation doit tre contr l e par des mesures audiom
51. ixte 4 1 2 SP CIFICIT S G N RALES DE L EXAMEN AUDIOM TRIQUE DU JEUNE ENFANT Le jeune enfant est toujours accompagn par un ou deux parents Ces derniers doivent imp rativement assister l examen pour voir entendre comprendre et pouvoir ensuite accorder plus facilement cr dit au diagnostic nonc En revanche ils se conformeront aux consignes que l examinateur donnera selon le d roulement de l examen silence passivit neutralit vis vis de la relation que l examinateur s efforce d tablir avec l enfant participation ventuelle La perception et les r actions sont tributaires de l tat de vigilance chez le nourrisson et chez le jeune enfant de l attention au moment o la stimulation est d livr e il convient donc de pr server les ressources attentionnelles de l enfant Limiter la dur e du s jour en salle d attente D marrer l examen apr s un entretien tr s rapide avec les parents un entretien complet sera r alis apr s le test 14 Attention l oreille externe du nourrisson et du jeune enfant poss de une fr quence de r sonance diff rente de celle de l adulte Les niveaux d audition sont physiologiquement sup rieurs d une quinzaine de d cibels 2 et 4 kHz 15 Il arrive que cet entretien soit d nomm anamn se Ce terme est impropre car l interrogatoire ne s adresse pas unique ment au pass mais aussi au pr sent Limiter au maximum les l ments distracteurs simp
52. jusqu aux capacit s maximales de l enfant vocale au casque 23 Cf Guide des Bonnes Pratiques en Audiom trie de l Adulte Le mat riel vocal peut tre Interjections mots connus mots simples et courants Listes monosyllabiques dissyllabiques enfant dissyllabiques adulte listes cochl aires logatomes Le test peut tre r alis avec ou sans lecture labiale dans le silence ou avec du bruit selon des m thodes qui sont normalis es On parle de listes ferm es lorsque tous les mots utilis s sont repr sent s sur la planche d images ou une liste crite de listes ouvertes lorsqu aucune indication sur les mots n est donn e et de listes semi ouvertes sur un th me annonc exemple les animaux L analyse des r sultats doit tenir compte de l ge de l enfant de sa volont de participation de son vocabulaire de son articulation ainsi que de son degr de surdit ventuelle Quand elle est possible et fiable l audiom trie vocale apporte des l ments d orientation diagnostique en la comparant l audiom trie tonale Une courbe vocale tr s d grad e par rapport aux seuils en tonale doit faire voquer une neuropathie ou une autre atteinte centrale De plus la vocale avec assourdissement controlat ral est pr cieuse pour confirmer une asym trie auditive en particulier une cophose unilat rale Alors que chez l adulte les tests vocaux avec et sans bruit refl tent les difficult s rencontr es
53. l appareillage auditif de l enfant La d cision d appareillage n cessite de conna tre les seuils auditifs sur les diff rentes fr quences et le type de surdit transmission perception ou mixte Un bilan associant plusieurs examens subjectifs et objectifs concordants est donc n cessaire 2 Contextes des demandes d examen audiometrique La plupart des examens audiom triques demand s chez des enfants seront li s des probl mes d oreille moyenne qui sont la premi re cause de surdit chez l enfant Bien que transitoires et r versibles ces troubles d audition survenant une p riode sensible du d veloppement du langage peuvent avoir des r percussions long terme sur les apprentissages Mais il faut toujours garder l esprit l ventualit d une surdit de perception qu il serait grave de m conna tre 2 1 Demandes issues du d pistage n onatal syst matique Pour les nouveau n s ayant eu un d pistage n onatal non concluant par oto missions et ou potentiels voqu s auditifs automatis s la r alisation des potentiels voqu s est prioritaire car les r actions comportementales ne sont pas suffisantes Ces demandes sont encore minoritaires mais vont devenir plus fr quentes 2 2 Enfants risque auditif Des tests auditifs doivent tre r alis s en cas de facteurs de risque de surdit I faut donc rep rer syst matiquement ces facteurs de risque quel que soit l ge de l enfant Fac
54. la m me efficacit La voix et le comportement de l examinateur font galement partie du mat riel de renfor cement 3 7 Installation Il faut viter les sources de distraction dans le champ visuel de l enfant et les sources de bruits parasites f Examens auditifs habituels chez l enfant 4 1 Audiom trie tonale 4 1 1 OBJECTIFS Quel que soit l ge de l enfant il faut arriver d passer les mesures en champ libre qui ne permettent pas De d terminer l audition par voie osseuse De d finir les seuils de chaque oreille s par ment De d livrer des stimulations sup rieures 90 100 dBHL Un bilan pr cis reposera sur La mesure des seuils d audition par voie osseuse avec le vibrateur CO Cette preuve teste le syst me auditif en stimulant directement l oreille interne en s affranchissant de l oreille moyenne En raison du transfert transcr nien une seule CO suffit pour affirmer l int grit du syst me nerveux auditif d au moins une oreille ou l alt ration des deux La mesure des seuils d audition par voie a rienne CA en bilat ral ou d embl e oreilles s par es avec un casque ou des inserts L usage d couteurs permet de tester toutes les fr quences du champ auditif et de d livrer des stimulations pouvant atteindre 120 130 dB HL L cart entre la CO et la CA Rinne d finit la nature d un ventuel d ficit atteinte de transmission surdit de perception ou surdit m
55. le Centre d implantation cochl aire de Nottingham Logatome Suite de phon mes n ayant aucune signification dans la langue consid r e Masquage ou assourdissement Les principes de l assourdissement sont d taill s dans le Guide des Bonnes pratiques en Audiom trie de l Adulte t l chargeable sur www sfaudiologie fr Nourrisson Enfant g d un mois deux ans Nouveau n Enfant g de 0 28 jours Phon me La plus petite unit distinctive du langage parl en particulier consonnes et voyelles Recrutement Distorsion de la sensation d intensit d origine cochl aire g Seuil d intelligibilit Niveau le plus bas pour lequel le sujet per oit 50 des mots ou phon mes Son vobul ou warble tone Son pur dont la fr quence varie p riodiquement d un certain pourcentage autour de la fr quence porteuse Transfert transcr nien Le transfert transcr nien est de l ordre de 5 10 dB en conduction osseuse et de 45 70 dB en conduction a rienne en fonction du type de transducteur et de la fr quence Trouble isol d articulation Erreur motrice permanente et syst matique dans l mission d un phon me exemple tous les s sont transform s en z Trouble de parole Difficult organiser les sons dans l ordre voulu soit dans la syllabe soit dans le mot le pestacle au lieu de spectacle Trouble de langage Trouble de la compr hension et de l expression de la langue au nive
56. les enfiler des anneaux sur une tige jeter des cubes dans une corbeille L coute active sollicite l attention endog ne qui requiert un certain degr de maturit neurologique Quelques enfants seront capables d une coute active vers 2 ans d autres apr s 3 ans Ce n est pas l ge civil qui compte mais le stade de d veloppement et le comportement de l enfant Il est donc primordial de bien jauger ses capacit s de les respecter et en cas de doute pr f rable de commencer par une m thode correspondant un ge de d velop pement moins avanc ROC voire ROI Installation La disposition est identique celle d crite pr c demment L enfant abandonnera les genoux de ses parents lorsqu on le sentira tr s l aise I faut veiller ne disposer devant lui aucun jouet distracteur hormis ceux qu on utilise pour le conditionnement quand on choisit pour cela les jeux r p titifs simples type encastrement 20 Cf Protocole Delaroche en annexe 8 5 Figure 7 Stimulations en conduction osseuse Conditionnement volontaire avec un jeu d encastrement Stimulations en conduction osseuse CO On commence par installer le conditionnement Fig 7 Celui ci s obtient avec une stimulation vibro tactile toujours per ue m me chez l enfant sourd profond l examen d bute donc sur 250 Hz 45 dB ou 500 Hz 60 65 dB Cette stimulation est parfaitement tol r e si l on prend soin de la faire sentir sur la main auparavant
57. lifier l installation technique et lib rer enti rement le champ visuel Bien g rer les stimulations leur cadence Pour installer le conditionnement et entretenir les r ponses de l enfant il faut le r compenser par une man uvre ludique appel e renforcement La disposition des personnes doit permettre l examinateur de Contr ler en permanence l tat de vigilance ou d attention de l enfant Stimuler au moment opportun D crypter les r actions Synchroniser le renforcement des r actions Comme chez l adulte la CA au casque et la CO se font l aide de sons puls s ou continus avec un rythme choisi en champ libre on utilise des sons purs vobul s Chez le nourrisson certains stimulus sont plus r actog nes Sons purs vobul s stimulations bi tonales alternant deux fr quences cons cutives bande de bruit blanc filtr La nature des r ponses varie en fonction du d veloppement psychomoteur Deux tapes charni res se situant autour de 5 6 mois et 28 30 mois d terminent trois grandes d marches audiom triques dont les fronti res restent cependant souples L estimation du niveau de d veloppement commence d s le premier contact avec l enfant par l observation de son comportement et des interactions avec ses parents Les proc dures audiom triques sont diff rentes en fonction de l ge de d veloppe ment Elles sont choisies en fonction de l ge corrig en cas de pr maturit du d
58. nce ou la profonde d gradation des potentiels voqu s auditifs pr coces PEAp contrastant avec la pr sence d oto missions acoustiques provoqu es OEAP ou mieux d un microphonique cochl aire recherch lors de l enregistrement des potentiels voqu s auditifs pr coces en comparant les r sultats obtenus en stimulant l aide de clics de rar faction ceux obtenus l aide de clics de condensation o encore par lectrocochl ographie La persistance d OEAP n est pas un crit re obligatoire L expression clinique de ces neuropathies auditives est cependant vari e la surdit de perception peut tre permanente ou fluctuante la perte tonale pouvant tre de degr l ger profond L attention doit tre attir e par une courbe vocale tr s d grad e par rapport la tonale ou par une mauvaise compr hension dans le bruit La physiopathologie est multiple plusieurs m canismes pouvant tre mis en jeu atteinte s lective des cellules cili es internes anomalie de la synapse entre cellules cili es internes et fibres nerveuses aff rentes par mutation du g ne de l otoferline anomalies de la my line neuronale anomalies portant sur l axone lui m me Au del de ces sites l sionnels responsables de l atteinte de l onde des PEAp certains cas comportent aussi des l sions nucl aires au niveau du tronc c r bral La surveillance doit comporter la fois des tests subjectifs et objectifs avec OEAP et PEAp Il n est c
59. on des surdit s et guide le processus r ducatif L audiom trie proth tique peut tre compl t e par un relev objectif l aide d une cha ne de mesure in vivo qui permet de mesurer les niveaux sonores proximit du tympan 7 9 Examen audiom trique chez l enfant implant Contrairement l aide auditive classique l implant cochl aire IC est une proth se qui se substitue au transducteur physiologique En effet la fonction des cellules cili es est remplac e par une stimulation lectrique qui met en jeu une vingtaine d lectrodes dont l activit est command e par un dispositif lectronique programmable qui transforme l information sonore en impulsions lectriques Ce transducteur artificiel va entra ner deux limitations qui expliquent pourquoi l audiom trie de l enfant implant est diff rente de celle de l enfant appareill La tonotopie cochl aire est consid rablement d grad e de m me que la discrimi nation fr quentielle et la perception d un son pur est tr s d pendante du programme de l IC Le champ dynamique acoustique trait IDR Input Dynamic Range est limit de 30 65 dB selon les types d implant et de programmation e partir d un niveau sonore minimal NSmin de l ordre de 20 45 dBSPL l IC d livrera un niveau de stimulation lectrique de seuil T level En dessous du NSmin aucun stimulus n est d livr Ces niveaux sont programmables De m me il existe un n
60. ons de l oreille moyenne et ne permettent pas de d terminer le seuil auditif Le stimulus est un clic non filtr qui g n re une r ponse de 1000 4000 Hz principalement Le recueil tant parasit par les bruits endog nes et exog nes cet examen doit tre r alis chez un nourrisson calme ou endormi Pour le d pistage n onatal il est recommand de r aliser l examen partir du 3 jour du fait de la persistance de liquide amniotique dans la caisse du tympan pendant les premiers jours de vie 28 En toute rigueur il faut pr ciser que le clic d tecte bien les pertes horizontales et les pertes sur les fr quences aigu s mais pas les pertes limit es aux fr quences graves Si on largit la fen tre d analyse si on recherche la courbe latence niveau on peut d tecter une augmentation de latence du pic V faible niveau signe d une r ponse venant des fr quences graves partir de cette augmentation de latence Dans ce cas la r ponse aux fr quences 2 4 kHz s observe l o les latences sont normales la r ponse aux fr quences graves s observe quand la latence augmente On peut donc pr ciser un seuil pour les fr quences aigu s et un seuil pour les fr quences graves pour les courbes en pente 29 Cf Annexe 8 4 2 Interpr tation du test Les crit res de d termination de la pr sence d oto missions sont Reproductibilit d au moins 70 Rapport signal bruit au moins gal 6 dB SPL L absence d
61. ophtalmologique examens radiologiques 33 Rappelons que chez l adulte la tympanom trie et la recherche des r flexes stap diens qui mettent des sons de niveaux supraliminaires doivent aussi tre effectu s apr s l audiom trie liminaire 7 Cas particuliers 7 1 Enfant avec handicap associ Il peut s agir de handicap moteur de retard mental de troubles de la personnalit de handicap visuel ou autre Dans tous les cas il faudra S adapter au d veloppement psychomoteur atteint par l enfant Ajuster le rythme des stimulations et respecter les temps de r action par exemple chez l enfant trisomique Savoir d coder les r actions de l enfant aux stimulations sonores parfois minimales ou subtiles comme bauche de sourire modification de la respiration de la succion modification du regard o r actions paradoxales comme le balayage de l espace par le regard sans but d fini chez les enfants ayant un trouble relationnel Il est parfois tr s d licat de savoir si la r action est vraiment en lien avec la stimulation ou al atoire I faut donc g n ralement recourir des examens objectifs r alis s dans des conditions de recueil rigoureuses Dans ces cas difficiles on n h sitera pas adresser l enfant une consultation sp cialis e en audiologie infantile 7 2 Surdit s fluctuantes Chez l enfant les causes de surdit s fluctuantes sont avant tout les otites s ro muqueuses Parmi les sur
62. pendant un enfant sourd peut aussi avoir un comportement normal 2 6 D pistage l cole et difficult s scolaires Certains enfants sont adress s au sp cialiste la suite du d pistage syst matique l cole Par ailleurs des difficult s d apprentissage du langage crit confusions phon tiques en particulier ou une baisse des r sultats scolaires demandent un bilan comportant n cessairement un audiogramme tonal et vocal 3 Requis mat riels L valuation de l audition d pend videmment du patient mais aussi du technicien audiom triste formation m thode temps de l audiom tre de ses transducteurs de leur calibration et enfin de l environnement sonore de la mesure Bien que toute mesure soit entach e d incertitude il faut s attacher bien installer sa cabine insonoris e choisir un mat riel audiom trique adapt ses besoins et l entretenir r guli rement 3 1 Choisir sa cabine et son installation La cabine audiom trique doit tre convenablement insonoris e et suffisamment grande pour pouvoir installer l enfant ses parents et une table Le jeune enfant est le plus souvent assis sur les genoux d un de ses parents Afin de ne pas distraire son attention les jouets utilis s pour les diff rentes preuves sont plac s hors de son champ visuel Les normes internationales donnent des indications tr s pr cises sur les niveaux de pression acoustique acceptables par bande d octave pour r al
63. rateur et ou les PEA Comme pour la CO rechercher les seuils en mode ascendant par paliers de 15 20 dB Renforcement Lorsque le b b est veill l examinateur entre dans le champ visuel du b b et renforce la r ponse par une caresse un sourire des paroles des mimiques D s l ge de 11 2 2 mois le b b est tr s r ceptif ce genre d intervention 4 1 4 PARTIR DE 5 6 MOIS D GE DE D VELOPPEMENT cet ge le b b tient assis avec soutien et la perception d une stimulation d clenche des r actions de surprise et ou un r flexe d orientation vers la source sonore Le r flexe d orientation est un comportement de recherche d o l appellation R flexe d orientation investigation ROI L orientation du regard peut tre obtenue plus pr cocement L mergence d une telle r ponse requiert un niveau d attention automatique dite exog ne Installation L enfant est assis sur les genoux de l un des parents auquel on explique le principe de l examen en lui demandant de ne rien manifester lors de la stimulation sonore On peut disposer devant lui quelques petits jouets silencieux manipuler pour canaliser le regard et maintenir une certaine stabilit On changera le jouet d s que l enfant manifeste des signes de d sint r t Ainsi la stimulation per ue va surprendre l enfant capturer son attention exog ne et d clencher des r actions de surprise diverses et ou un r flexe d orientation
64. re s u 33 1 4 Neuropathie auditiv sesinin te stern pie ea aR E E EE E 34 7 5 Atteintes centrales 1 516120 6206 2 teur deal ii a iia iiaia 35 7 6 Pseudohypoacousie manifestations psychog nes simulation 35 7 7 Surdit unilat rale 4 444448 sente pag ietent ee aie tunisie metier ne 36 7 8 Examen audiom trique de l enfant appareill 36 7 9 Examen audiom trique chez l enfant implant 37 6 QHA amp 39 La Soci t Fran aise d Audiologie tient remercier la soci t GN Otometrics et la soci t Siemens Audiologie pour leur participation l dition de cet ouvrage Elle remercie aussi les soci t s Advanced Bionics Cochlear MedEl et Neurelec pour avoir assur le financement des frais de mission du groupe de travail Ce guide a t r alis par un groupe de travail pluridisciplinaire de la Soci t Fran aise d Audiologie compos de Fran oise Arti res ORL Eric Bizaguet audioproth siste Ren Dauman ORL Monique Delaroche orthophoniste Myl ne Eliot ORL Genevi ve Lina Granade ORL Nicole Matha ORL Le groupe de travail adresse ses remerciements chaleureux Na ma Deggouj ORL Christian Meyer Bisch m decin consultant en acoustique et Jean Louis Collette ORL pour la relecture minutieuse de ce fascicule ainsi qu Paul Avan biophysicien pour ses conseils pr cieux
65. si on l ve la voix Le sujet comprend mieux en regardant parler Quelques bruits familiers sont encore per us IV D ficience auditive s v re Premier degr la perte tonale moyenne est comprise entre 71 et 80 dB Deuxi me degr la perte tonale moyenne est comprise entre 81 et 90 dB La parole est per ue voix forte pr s de l oreille Les bruits forts sont per us V D ficience auditive profonde Premier degr la perte tonale moyenne est comprise entre 91 et 100 dB Deuxi me degr la perte tonale moyenne est comprise entre 101 et 110 dB Troisi me degr la perte tonale moyenne est comprise entre 111 et 119 dB Aucune perception de la parole Seuls les bruits tr s puissants sont per us VI D ficience auditive totale Cophose La perte moyenne est de 120 dB Rien n est per u 3 8 4 Valeur des seuils audiom triques chez le nourrisson normo entendant 8 4 1 SEUILS SUBJECTIFS On n obtient en g n ral pas de r actions faible niveau sonore chez le nourrisson normo entendant Ainsi titre indicatif peut on citer deux tudes Chez des nourrissons normo entendants g s de 1 5 2 mois les seuils en conduction osseuse taient en moyenne de 30 dB alors que les seuils de l onde V des PEA taient de 10 15 dB Portmann CL Delaroche M Le diagnostic audiom trique chez le tr s jeune enfant Revue de laryngologie 1986 107 176 179 A3 mois les seuils en conduction a rienne des no
66. sification de Veit et Bizaguet Latence R action observ e z053 R flexe de Moro R flexe cochl o palp bral Contraction tonique des membres 05a ls R action c phalique acoutrope R action oculaire acoutrope R action c phalique acoufuge R action oculaire acoufuge Hyperextension de la t te Tr mulations musculaires des membres Mouvements lents des membres Mouvements lents du tronc Augmentation de l activit spontan e Suspension de l activit spontan e R action de succion Moues grimaces 8 7 Pratique des jouets sonores Cette preuve tr s simple en apparence doit tre r alis e de mani re tr s m thodique et rigoureuse L enfant ne doit pas tre en attente mais l g rement occup manipuler seul des petits jouets non bruyants dans un contexte de silence absolu Les jouets ont pour but d obtenir de l enfant une certaine stabilit et de maintenir son regard dans une direction donn e coordination oculo manuelle Ainsi la perception d un stimulus inattendu va surprendre l enfant et entra ner les r actions correspondant son ge de d veloppement Pour viter que l enfant ne cherche l examinateur et donc se retourne avant toute perception ce dernier plac sur le c t et l g rement en retrait doit faire semblant de jouer avec l enfant d une main et stimuler de l autre Sa position doit lui permettre d observer discr tement le visage et les mains de l enfant pour d crypter l
67. t les niveaux d livrer seront choisis en fonction des r sultats obtenus par voie osseuse Il est inutile d essayer de tester 125 Hz en dehors des surdit s profondes La recherche des seuils en champ libre est faite En cas de refus du casque Pour avoir une information sur l audition globale Pour montrer aux parents le niveau sonore partir duquel l enfant r agit Pour avoir un point de comparaison entre seuils oreilles nues et seuils oreilles appareill es estimation du gain proth tique Renforcement La r compense train qui se met en route jeu d encastrement et les f licitations de l examinateur encouragent l enfant reproduire la r ponse chaque fois qu il per oit les sons c est le renforcement Exemple avec un jeu d encastrement L attitude requise l ment de jeu port l oreille favorise l coute Elle met en vidence des informations tr s r v latrices au niveau du visage mouvements des yeux des cils rictus qui pr c de la r ponse regard qui change de direction etc Certains enfants bloquent leur respiration pour couter ce qui objective leur grande concentration Le canal visuel est moins sollicit que dans le syst me du train show ou cin show en cons quence gt L attention auditive est renforc e Le regard est plus disponible pour le testeur qui soutient l attention Une v ritable comp tition s engage entre l enfant et le testeur qui lui aussi co
68. test clinique de la fonctionnalit des CCE dans la r gion de la cochl e correspondant f2 Lorsque le niveau de PDA est trac en fonction de f2 que l on fait varier par exemple entre 0 5 et 8 kHz il en r sulte un PDA gramme ne pas confondre avec un audiogramme puisqu il ne teste que les CCE Le recueil des PDA requiert les m mes conditions acoustiques que les OEAP c est dire un enfant calme dans un local ordinaire sauf pour l octave 0 5 1 kHz tr s sensible aux bruits endog nes Interpr tation La pr sence de PDA avec une stimulation de moins de 70 dB SPL alors que les OEAP sont absentes oriente vers une atteinte cochl aire moyenne de plus de 30 dB puisque les OEAP sont absentes mais de moins de 60 dB puisqu il existe des CCE fonctionnelles produisant des PDA et assurant l amplification cochl aire 30 Mismatch Negativity 2 a L int r t de la recherche de PDA par rapport aux oto missions habituelles provoqu es par clics r side d abord dans la vitesse de r ponse devant un enfant aux PEA plats la pr sence d un beau PDA signe le diagnostic en deux secondes m me si l enfant ne reste pas calme plus longtemps Avec les OEA provoqu es la r ponse dispara t d s qu un dysfonctionnement des CCE entra ne une perte auditive de plus de 30 dB m me s il reste des CCE et que la perte auditive n est par exemple que de 35 dB Les PDA devraient permettre de repousser cette limite Les PDA pourraient
69. teurs de risque de surdit de transmission Rhino pharyngites ou otites r p t es Malformations cr nio faciales en particulier anomalies de l oreille externe fente labiale ou palatine trisomie 21 Facteurs de risque de surdit de perception Ant c dents familiaux de surdit pr coce ou consanguinit entre les parents Signes vocateurs d un syndrome comportant une surdit par exemple m che blanche yeux vairons Ant c dents ant nataux Infection materno f tale cytom galovirus CMV rub ole toxoplasmose herp s syphilis Traitement par aminosides pendant la grossesse Ant c dents n onataux S jour en soins intensifs n onatologiques Traitement ototoxique aminosides furos mide Exsanguino transfusion 5 Joint Committee on Infant Hearing Pediatrics 2007 120 4 Octobre 898 921 6 Un tableau reprenant la liste des facteurs de risque facilitant le recueil de l observation est t l chargeable sur le site de la SFA 2 AA e Ventilation assist e Oxyg nation extracorporelle e Poids de naissance inf rieur 1 500 g souvent accompagn d autres facteurs de risque Ant c dents postnataux e M ningites essentiellement bact riennes pneumocoque ou H mophilus Oreillons Traumatisme cr nien avec hospitalisation et ou otorragie e Ototoxiques aminosides furos mide chimioth rapie sels de platine quinine en tr
70. tions graphiques suivantes Fig 3 Les seuils en conduction a rienne sont reli s par un trait plein les seuils en conduction osseuse sont reli s par un trait pointill Figure 3 Convention de notation des r sultats Pour noter les r sultats sur un audiogramme il convient d utiliser les symboles normalis s ci dessus en couleur o en noir En conduction a rienne les seuils sont reli s par un trait plein tandis qu en conduction osseuse ils Le sont par un trait pointill Oreille droite Oreille gauche Binaural Conduction a rienne au casque ou en champ diffus Conduction a rienne avec appareil de corr auditive Conduction osseuse avec masquage masto de Conduction osseuse avec masquage front Absence de r ponse en conduction a rienne 3 5 Mat riel d acoum trie 3 5 1 INSTRUMENTS SONORES Trois ou quatre jouets sonores suffisent condition de conna tre pour chacun la composition fr quentielle sonagramme Fig 4 et le niveau d livr Celui ci aura auparavant t valu en fonction de la distance l aide d un sonom tre On peut choisir par exemple Une clochette et des maracas pour explorer le secteur des fr quences aigu s Un tambourin ou un gong pour explorer le secteur des fr quences graves Des appeaux d oiseau Les jouets de Moatti vache oiseau cochon mouton propos s pour le d pistage d livrent des niveaux sonores d environ 60 dB 2 m tres 12 On trouvera dans le Guide
71. u test de Stenger Devant ce tableau la r alisation de tests objectifs oto missions voire PEA peut tre n cessaire pour confirmer une audition p riph rique satisfaisante La pseudohypoacousie est trop souvent consid r e comme une simulation intentionnelle Il s agit en r alit tr s souvent d un signe d appel pour attirer l attention de l entourage sur des difficult s scolaires ou psychologiques Il est important de ne pas parler de mensonge et d expliquer aux parents la n cessit d un entretien psychologique et si besoin d un bilan orthophonique 7 7 Surdit unilat rale Hormis les cas minoritaires o une surdit unilat rale est d couverte apr s un d pistage n onatal et confirm e par des d marches diagnostiques la plupart des surdit s unilat rales sont d couvertes plus tardivement entre 3 et 6 ans souvent l occasion des examens auditifs l cole Si une surdit unilat rale a des cons quences bien moindres sur le d veloppement du langage qu une surdit bilat rale elle peut malgr tout entra ner des troubles d appren tissage En audiom trie le diagnostic des surdit s unilat rales n cessite un masquage controlat ral en conduction osseuse et en conduction a rienne cf chapitre 4 1 5 pour ne pas prendre une atteinte perceptive en particulier une cophose courbe fant me pour une surdit de transmission L utilisation de l assourdissement controlat ral en vocale est pr cieux au di
72. urrissons sont de 15 30 dB sup rieurs ceux d un adulte La diff rence est plus grande pour les sons de 8000 Hz que pour des sons plus graves 6 mois la diff rence des seuils entre nourrissons et adulte est de 10 15 dB Olsho LW Koch EG Carter EA Halpin CF Spetner NB Pure tone sensitivity of human infants J Acoust Soc Am 1988 84 316 24 8 4 2 SEUILS OBJECTIFS Maturation fonctionnelle PEA Evolution de la latence de l onde des PEAP en fonction de l ge conceptionnel Valeurs adultes atteintes Latences Onde 45 SAC 1 mois Onde III 8 12 mois Onde V 3 5 ans Amplitudes Onde 3 4 ans Maturation plus pr coce pour les basses fr quences a _ 604 SS o o5 58 44 g 3 Fo Q SE 204 5 5 0 T T T T T 20 40 60 80 1an Naissance ge conceptionnel sem m Starr p 15 Uziel Kranholsk g 10 Mochizuki M Mochizuki F w a Salamy ge g 05 m Eggermont 5 Zimmerman 0 20 40 60 80 100 ge conceptionnel sem AVANT 5 6 MOIS Testeur et b b dans m me cabine attention la disposition b b testeur parents 1 STIMULATION Jouet sonore aigu R action R action Normale ge Anormale ge 2 STIM JS grave 5 6 MOIS 28 30 MOIS B b dans une cabine testeur dans une autre s par e de la 1 par glace sans tain ou rideau intensit s g r es l aide d un potentiom tre 1 STIMULATION Sifflement bi tonal
73. ute La relation s en trouve renforc e Exemple avec le train show L attitude doigt port l oreille accompagn de la reproduction du rythme du stimulus le tutut du train et pr c dant le geste moteur d appuyer sur la manette est l encore importante afin de privil gier l coute active avant la phase motrice et la r compense visuelle La r compense Le train ne se met en route que s il y a eu signal sonore aucun v nement ne se produit si l enfant appuie gratuitement cela permet l enfant de mettre en action un circuit d j complexe quoique typiquement de type pavlovien j entends j appuie alors le train tourne Ces diff rents modes ludiques de renforcement permettent de nombreuses improvisations pour relancer int r t et attention par exemple faire couter le doudou la poup e le testeur mais pas les parents Attention Ils ne contr lent pas la stimulation et risquent de d clencher des r actions en dehors de toute stimulation Le masquage est tout fait possible chez un jeune enfant bien conditionn Il ob it aux m mes crit res que l assourdissement de l adulte mais la r alisation sera adapt e II faut limiter les explications verbales et faire vivre la situation Le niveau du bruit masquant controlat ral sera augment progressivement pour habituer l enfant Le stimulus pourra alors tre d livr 21 Cf Guide des Bonnes Pratiques en Audiom trie de l Adulte 4 1 6 REMAR
74. vation des OEA poss de une valeur d orientation diagnostique comparable avec des contraintes moindres L ECochG permet galement de pr ciser le degr d atteinte cochl aire dans les atteintes associ es endo et r tro cochl aires 5 4 Potentiels voqu s auditifs stationnaires ASSR Leur vocation est d obtenir des seuils objectifs sp cifiques d une fr quence Le son pur test entre 250 et 12000 Hz est modul en amplitude une fr quence basse entre 10 et 150 Hz La r ponse des voies auditives au son pur correspond un pic la fr quence de modulation dans le spectre de l EEG On diminue l amplitude du stimulus jusqu disparition du pic Le grand avantage des ASSR est de permettre l enregistrement simultan de la r ponse plusieurs sons purs sur les deux oreilles Les ASSR sont d autant plus pr cis pour valuer les seuils auditifs que la perte auditive est importante gt 60 dB et la corr lation avec le seuil subjectif est meilleure aux fr quences comprises entre 1000 et 4000 Hz Des perfectionnements de cette technique sont encore n cessaires pour en am liorer la fiabilit et en permettre l utilisation courante en audiom trie objective 31 Auditory Steady State Responses 2 a 5 5 Tests auditifs centraux Ces tests peuvent tre propos s chez les enfants ayant une audiom trie tonale normale mais pr sentant des difficult s d intelligibilit dans le bruit ou des confusions de sons en lang

Le Guide de Bonnes Pratiques en Audiometrie de l`Enfant

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