Certification V.2014 "Mode d`emploi" - CClin Sud-Est
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1. surveiller Risques surveiller Situations risques acceptables en l tat condition que des actions soient men es pour mieux les identifier et les surveiller Risques non critiques Situations risques acceptables en l tat correspond un risque faible Outils GRILLE D EVALUATION DE LA MAITRISE Niveau Description synth tique On sait faire face bonne ma trise plans avec exercices et formations veille contr le am lioration continue On a tout pr vu plans d action en place avec indicateurs On a organis organisation en place sans valuation On est en alerte quelques actions mais insuffisantes veille mais sans actions On d couvre le risque aucune action en place tudes en cours actions inefficaces Maquette compte qualit Janvier 2014 LA Identification des principaux risques et des dispositifs de ma trise en place Niveau Libell du risque Fr quence Dispositif de ma trise en place de Commentaires maitrise Protocoles valid s pr sent s diffus s et r actualis s tous les 5 ans Audit des actes invasifs tous les 5 ans Suivi IAS via d claration et DPI hebdomadaire Ev nement infectieux Information et formation externe et interne grave li aux actes Formation PS tous les ans 1 th matique an invasifs haut risque Audit et formation hygi ne des mains annuels infectieux Suivi consommation SHA par service Suivi des consommations a2. tablis revus et valid s en CME CLIN et CSSIRMT chaque ann e Ils suivent la vie de l tablissement Certains indicateurs m ritent encore d tre affin s Les indicateurs de l tablissement sont globalement satisfaisants Les taux d incidence locaux sont inf rieurs ceux des r seaux Les audits r alis s montrent dans l ensemble une bonne implication et application r aliser les soins L aussi les r sultats obtenus sont majoritairement sup rieurs aux chiffres nationaux Les points faibles font imm diatement l objet d actions mises au programme de la CME CLIN ou et de la CSSIRMT La politique men e concernant l hygi ne des mains commence porter ses fruits et les premiers objectifs sont presque atteints L augmentation r cente de notre taux d A nous conduit r aliser un seconc d audit qui s inscrit aussi dans les orientations r gionales 4 Plans d action Eviter les evenements infectieux graves l utilisation des ATB r valuation pertinence Am liorer la pr vention de la transmission crois e Pr venirle risque infectieux chezle professionnel Action s d am lioration Am liorer la tra abilit P renniserles valuations audits des actes et comportements risque Mettre en place de mani re r guli re des tudes de risque posteriori Formaliser l organisation etrenforcer les moyens concernant l utilisation des ATB R aliser une EPP an Travailler en r seau Renforcer l utili
3. terminer st valu e annuellement A d terminer Constats Constats p Les activit s r alis es dans le cadre du dispositif d accr ditation des m decins A d terminer e programme est r ajust en fonction sont prises en compte mi A d terminer es r sultats des valuations Principes e Maintien du manuel de certification dans sa version V2010 2 PEP suppl mentaires e crit re 18 a Continuit et coordination de la prise en charge des patients tendu l ensemble des prises en charge e crit re 26 b Organisation de secteurs d activit risque majeur tendu aux salles de naissance et la radiologie interventionnelle Manuel de certification des tablissements de sant V2010 Direction de l am lioration de la qualit et de la s curit des soins Janvier 2014 Composantes essentielles Compte qualit Audit de processus Patient traceur SARA Plateforme de service destination des tablissements Approche par th matique e Elaboration du compte qualit Liste de th matiques tablie e Audits de processus Les th matiques Management strat gique gouvernance Management et gestion de la Droits des patients Parcours du patient i Identification du patient PEC de la douleur Gestion du dossier du patient PEC m dicamenteuse humaines E l Sant s curit et qualit de vie P
4. 2 3 Autres indicateurs nationaux et r gionaux en lien avec la th matique Op rateur en eea de Prise en P BEAS RS E charge l indicateur charge RAISIN 2 kai pes ae Lomme f mco Jar Jour Enqu te inVS lt RAISIN CCLIN nationale de MCO 1 8 pr valence Invs ARS CCL Signalement Aa IN externe d IAS 5 aiiin kai 2 4 Autres r sultats d valuation en lien avec la th matique Libell de l valuation EE care charge PMS ad des IAS 2014 aux ga incidence annuel des i 2010 Taux d incidence annuel des BMR e 2014 2010 Taux trimestriel d observance de 0 bijou 7 2014 2013 Taux AES personnel expos St m Proportion d AES parmi les AT 2013 Audit GREPHH pr cautions standard MCO Taux port EPI conforme Taux hygi ne des mains conformes Audit catheter veineux p riph rique et MCO centraux Taux tra abilit surv pose ablation Taux utilisation ATS alcoolique p pour manipulation Audit qualit technique de hygi ne des MCO mains Taux conformit gestuelle Taux conformit temps 2013 Taux de r valuation de l ATB Mco 2013 Taux de pertinence de l antibioth rapie mco 2010 jTaux annuel de conformit des 2014 pr l vements environnementaux surfaces alimentation linge et eau Loo 3 Analyse des r sultats La prise en charge du risque infectieux est maitris e sur l tablissement de part une culture ancienne et rod e Ainsi en attestent les indicateurs natio
5. EC du patient aux urgences et soins Gestion du risque infectieux estion des ressources au travail non programm s Gestion du syst me Laboratoire et imagerie d information PEC du patient au bloc op ratoire Gestion des ressources PEC des patients en fin de vie financi res PEC dans les secteurs risque Fonctions logistiques Dons d organe gt AS aea Compte qualit e Nouvel outil national de pilotage de la certification Suivi en continu par la HAS des engagements des ES en mati re d am lioration de la qualit et de maitrise des risques Contribution d finir des objectifs de visite plus personnalis s en fonction des enjeux et risques de chaque tablissement Informations utiles aux EV pour valuer en visite la maturit du syst me de management QGDR de l ES L CARACTERISATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE 6 Il ENGAGEMENT DE L ETABLISSEMENT DE SANTE DANS UNE DEMARCHE DE MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES 7 A ENGAGEMENT DE LA DIRECTION ET DES INSTANCES DE RE Compte Qualit Ill ANALYSE DE THEMATIQUES DIAGNOSTIQUER ET PRIORISER 13 THEMATIQUES PRIORITARE 1 IV PLANS D ACTION ET AGENDA nr T Le compte qualit est un outil pour d finir ses priorit s d am lioration Il propose Une m thode d valuation fond e sur l identification et une analyse de ses risques par th matique par l tablissement de sant en fon
6. FR col Universit Claude Bernard Ge uyon 1 S ANT Y A CClin Sud Est XXII Journ e Annuelle du Sud Est de la lutte contre les infections nosocomiales amp associ es aux soins et de formation en hygi ne Jeudi 19 mars 2015 9 30 16 00 Espace T te d Or Lyon Villeurbanne Certification V2014 Mode d emploi L audit de processus pour la gestion du RI Dr Joseph HAJJAR Valence D claration de lien d int r ts 5 derni res ann es MEDA Pharma PURESSENTIEL ASP Johnson amp Johnson ECOLAB CAREFUSION Documents de r f rence e Site de la HAS http www has sante fr Rubrique accr ditation amp certification SERVICE CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE Guide m thodologique destination des tablissements de sant Certification 2014 GUIDE Pr ambule e Quelques visites exp rimentales en 2014 D but effectif en janvier 2015 e Exp rience limit e D un EV form Ayant fait une visite De la V2010 e 3 me version de la certification depuis 1998 Auto valuation manuel de certification visite rapport Manuel de certification des tablissements de sant V2010 Direction de l am lioration de la qualit et de la s curit des soins Janvier 2014 Aux enjeux de la V2014 e Action sur les cultures hospitali res Management par la qualit Approche processus par th matique e D marche continue et synchron
7. Fiche technique relative la pr paration des audits de processus disposition des tablissements en cours Audit processus e N cessit d une ma trise suffisante de la th matique Guides th matiques construits sur le mod le du PDCA e Ne pas les consid rer comme des guides d investigation Parfois modalit s de mise en uvre au del des exigences de la certification pour indiquer comment optimiser la ma trise du processus e Libert aux ES de les appliquer ou de proposer d autres r ponses pour atteindre l objectif Non disponible pour le RI A la fin de chaque tape de l audit e 2 types de situations Conformit satisfaction une exigence port e par la th matique Ecart non satisfaction d une exigence port e par la th matique et r f renc e au Manuel V2010 e Chaque cart tay d une preuve et de sa source Preuve justification de l cart observ ou entendu au travers des diff rents entretiens visites terrain Source audit de processus Interconnexions e Avec les autres th matiques Fonctions logistiques Bloc op ratoire Secteurs risque radioth rapie m decine nucl aire imagerie interventionnelle endoscopie salle de naissance e Avec les patients traceurs Absence d isolement d un patient risque infectieux Non respect des proc dures de d contamination du mat riel de soins Boite objets piquants et tranchant
8. ction de m thodes d identification des risques qui lui sont propres en fonction des principaux r sultats d valuation dont il dispose indicateurs EPP Une expression de r sultats une hi rarchisation des risques gr ce une matrice de criticit une d clinaison en plans d action Afin de mettre en vidence ses propres opportunit s d am lioration en termes de qualit et de s curit des soins Analyse d une th matique valuation des niveaux de criticit et de maitrise des risques identifi s Identification des principaux risques Analyse des donn es r sultats Suivi des p d valuation plans d actions i PA Hi rarchisation des risques D finition identifi s des plans d actions HAS HAUTE AUTORIT DE SANT Compte Qualit Illustrations pour le remplissage de la partie IlI du compte qualit Diagnostiquer et prioriser Illustration n 6 Th matique Gestion du risque infectieux Direction de l Am lioration de a Qualit at de la S curit des Soins Service Certification des Etablissements de Sant Janvier 2014 Outils ECHELLE DE GRAVITE ECHELLE DE FREQUENCE Outils Matrice de criticit Fr quence estim e PE RE A Gravit estim e Risques traiter en priorit Situations risques non acceptables en l tat n cessitant des actions d analyse et de traitement pour r duire le risque au moins jusqu un risque
9. de son application Sous tapes du processus P D termination du contour du processus Pr voir Identification des besoins D finition de la politique et des objectifs Analyse des risques Mise en place des mesures de traitement des risques Organisation interne pilotage r le et responsabilit s ressources Gestion des Interfaces processus ou services D Mettre en uvre C Evaluation du fonctionnement du processus Evaluer communication des r sultats A Mise en place des am liorations Am liorer Audit processus e R alis au regard de donn es identifi es Sp cificit tablissement activit consid r e diff rents interlocuteurs et strat gie de visite e Porte a minima sur des l ments d investigation obligatoires Facteurs cl s pour l atteinte des objectifs de la th matique Investigation obligatoire par EV et mention syst matique dans le rapport conformit ou cart Apr s validation par la HAS diffusion des EIO sur le site Internet de la HAS Gestion du risque infectieux L MENTS D INVESTIGATION OBLIGATOIRES Politique organisation et moyens adapt s d finis en concertation avec la CME le coordonnateur de la gestion des risques associ s aux soins et l quipe op rationnelle d hygi ne pour ma triser le risque infectieux laboration de proc dures et protocoles de surveillance et de pr vention du risque infectieux Organisation des conditions d hygi ne opti
10. e avec d autres Plus personnalis e l ES compte qualit Inscrite dans le pilotage global de l ES charge de travail Evaluant la r alit de la prise en charge sur le terrain audit processus patient traceur et la maturit du management de la qualit gestion des risques Nouvelles m thodes de visite Rapport plus court avec ce qui marche est remarquable ou doit tre am lior Principes e Auto valuation non obligatoire sous le format actuel MAIS Obligation de conduire une auto valuation des d marches qualit Possibilit de continuer utiliser l outil d auto valuation outil d autodiagnostic qualit Crit re 8 a Programme d am lioration de la qualit et de la s curit des soins Un programme d am lioration de la qualit et de s curit des soins estl formalis Des plans d actions d am lioration de la A r rare k m Le suivi des plans d actions des secteurs A d terminer qualit et de s curit des soins sont mis A d terminer A k d activit est assur en uvre dans les secteurs d activit A d terminer Constats A s lectionner Constats Constats Ce programme prend en compte l analyse de la conformit la r glementation les dysfonctionnements et les risques majeurs et r currents efficacit du programme d am lioration e la qualit et de la s curit des soins A d
11. iel s curis disposition dans tous les services Conduite tenir imm diate affich e Protocoles valid s pr sent s diffus s et r actualis s tous les 5 ans Suivi vaccination anti h patite B Accident d Exposition Mat riel de protection disposition container gant tenue au Sang AES Mat riel s curis disposition dans tous les services Conduite tenir imm diate affich e Suivi des indicateurs pr sent s au CHSCT Etude arbre des causes de chaque AES 2 R sultats d valuation et indicateurs 2 1 Crit re s du manuel de certification rattach s la th matique Date de la derni re d cision de certification Mai 2010 Niveau de d cision Libell du crit re du manuel V2010 pas de d cision recommandation r serve ou r serve majeure 8g Ma trise du risque infectieux B Pas de d cision 8h Bon usage des antibiotiques B Pas de d cision 7d Hygi ne des locaux A Pas de d cision 2 2 Indicateurs de qualit et de s curit des soins nationaux en lien avec la th matique Indicateur TBIN joe Jr A 83 45 100 Score valid par ARS 85 5 100 Score valid par ARS 94 100 Score valid par ARS 2012 ICATB MCO A 81 25100 Score valid par ARS 2012 ICSHA2 MCO 76 7 Score valid par ARS Score 2013 ICABMR MCO A 94 100 o provisoire Score ICATB2 MCO C 50 100 ae provisoire Score 2013 ICALIN2 MCO 83 5 100 ay provisoire
12. males des locaux missions responsables protocoles suivi etc avec l EOH et ou la CME Organisation pour promouvoir le bon usage des antibiotiques moyens mobilis s outils diffus s actions mises en uvre dispositif de surveillance pid miologique et de surveillance de la r sistance aux antibiotiques etc Formation p riodique des professionnels l hygi ne notamment des locaux et la pr vention du risque infectieux Formation p riodique des professionnels au bon usage des antibiotiques Mise en uvre des actions de surveillance et de pr vention du risque infectieux ainsi que des proc dures d hygi ne des locaux en lien avec l EOH Tra abilit dans le dossier patient de la r valuation de l antibioth rapie entre la 24e et la 72e heure valuations p riodiques du dispositif de ma trise du risque infectieux et de bon usage des antibiotiques notamment l aide d indicateurs Actions d am lioration du dispositif au regard des r sultats obtenus Audit processus e Dur e entre 3h et une journ e En fonction des processus De l importance de l valuation r aliser sur le terrain e Dur e augment e plusieurs sites ou diminu e ES de petite taille Audit processus e D but de chaque rencontre Rappel contexte objectifs de la certification m thodes mobilis es et th matique concern e par l entretien e Rencontres sur le lieu de travail des interlocuteu
13. naux qui sont satisfaisants et en progression depuis 2010 Les protocoles sont en place r vis s r guli rement 5 ans et valu s Lorsqu un audit ne r pond pas aux objectifs fix s une formation est r alis e et un autre tour d audit est r alis La mise en place r cente d analyse des causes sur v nement infectieux grave a permis l mergence de dysfonctionnements non d cel s lors d audits Les outils sont en cours d acquisition et la d marche en voie de d veloppement et de p rennisation L Equipe Op rationnelle d Hygi ne est int gr e pleinement dans les instances de l tablissement la CME la CSSIRMT le CHST et la cellule qualit La conduite des plans d actions est conjointe et coh rente avec chacun des acteurs Les r f rents en hygi ne identifi s clairement au sein des services sont de r els relais pour l quipe op rationnelle d hygi ne Ils sont pr sents dans la pr vention et la surveillance au quotidien Les r unions r guli res raison d une journ e par trimestre permettent d avancer rapidement sur les probl matiques de l ann e L quipe op rationnelle d hygi ne travaille en collaboration avec l quipe interd partementale EIDLIN Drome Ard che Is re L ICATB satisfaisant depuis 2010 a fortement r gress en 2013 suite la r vision des crit res Une d marche d am lioration a de suite t men e pour r pondre aux exigences nationales Les indicateurs de l tablissement sont
14. nnuelles de consommable sen lien avec les activit s haut risque Audit et formation PCH d s prescription en service Retour d exp rience sur EIG Pr sence d un comit d antibiotique Consommation non Pr sence d un R f rent en antibioth rapie sur pertinente l tablissement d antibiotique Liste d antibiotiques cibl s Protocoles valid s pr sent s diffus s et r actualis s R4 Outil de r valuation de antibioth rapie 48h Acc s l aide la prescription via le DPI banque C Bernard Connexion informatique entre pharmacie laboratoire et services Enqu te de pertinence des antibiotiques un jour donn EPP r valuation de l antibioth rapie Suivi consommation annuelle des antibiotiques par service Protocoles valid s pr sent s diffus s et r actualis s tous les 5 ans Syst me d alerte et de signalement en interne laboratoire n services r seaux ARLINS InVS7 minist re Survenue d une TE RE Formation sur la transmission crois e en fonction des pid mie alertes Evaluation des mesures mises en place lors d une prescription d isolement Suivi vaccination anti grippale Protocoles valid s pr sent s diffus s et r actualis s tous les 5 ans Accident d Exposition 5 5 25 Suivi vaccination anti h patite B au Sang AES Mat riel de protection disposition container gant tenue Mat r
15. rs Bureau des pilotes Service pour les professionnels de terrain e Si pilotage d un processus par plusieurs personnes Rencontre des pilotes s par ment sauf si coop ration habituelle dans le cadre d une instance d di e R gles Langage clair court respectueux Questionnement sans induire les r ponses Vigilance la communication non verbale Ecoute attentive Reformulation des r ponses Reformulation des points positifs et des carts potentiels en conclusion de l investigation Etude du management du processus Entretien avec le responsable du processus Comprendre l organisation du processus son pilotage ses modalit s d application et la capacit d am lioration du processus Evaluation de la mise en uvre du processus sur le terrain e Entretien avec des personnels e Techniques pour s assurer de la mise en uvre Traceur syst me Sondages Observations directes ou simulation Visite de locaux et observation d quipements V rification des interfaces Audit processus e Pour chaque th matique Pas d investigation par PEC ni chantillonnage des services e Pour ne pas passer c t d une dimension importante Questionnement du pilote de la th matique e Existence d organisations diff rentes connues de l tablissement e Mise en uvre partout ou s il existe des modalit s diff rentes selon les secteurs activit s PEC etc Outils e Grille d audit des EV e
16. s d bordant et pr sent sur le chariot de soins dans le couloir Absence d implication de l EOH dans les travaux de r fection du couloir en maternit a i M decine Chirurgie ORL Chirurgie Maternit Pour aboutir e Qualification des carts Point sensible pas de risque direct pour le patient ou les professionnels ou de risque de rupture de syst me Non conformit risque direct pour le patient ou les professionnels ou indiquant une rupture du syst me Non conformit majeure des faits ou manquements mettant en jeu la s curit des patients de mani re grave et imm diate et aucune mesure appropri e de r cup ration ou d att nuation ou absence ou d faillance totale du management d une activit l emp chant de r pondre aux exigences du manuel sur une th matique donn e Pour aboutir e Niveau de maturit atteint c est dire de la maitrise Par l tablissement pour chacune des sous tapes du PDCA e D finition et structuration de son organisation e Mise en uvre op rationnelle e Conduite des actions d valuation et d am lioration e 5 niveaux de maturit Non d fini Fonctionnement de base D fini Ma tris Optimis Par exemple pour la sous tape D L Non d fini Fn de base D fini Maitris Optimis D1 Mobilisation Professionnels Circulation R gles de Infos Am lioration des quipes non inform s d infos par diffusion connue
17. s du dispositif pour la miseen sensibilis s contacts d infos et de pour r pondre uvre M connaissent informels et communication aux besoins le sujet ponctuels d finies Dynamique d am lioration continue op rationnelle et REX en place Message aux hygi nistes e Proc dure de certification V2014 Objectif final appr cier le niveau de maturit atteint par un ES en termes de culture et de management en continu de la qualit de la PEC du patient et des RIAS Outils nouveaux pas de difficult s particuli res aux hygi nistes charg s de la GRI e Ant riorit de leur exp rience dans ce domaine e Ajouts n cessaires Renseigner une cartographie des risques adapt e aux r alit s de leur tablissement et aux indicateurs Mettre en place et assurer le suivi plans d action avec le concours des professionnels des services de soins des autres acteurs transversaux et des instances Remerciements e Equipe op rationnelle d hygi ne et au service qualit du centre hospitalier de Tournon pour les exemples issus de leur compte qualit C line CABRERIZO infirmi re hygi niste Armand TERZIAN pr sident de la CME et du CLIN Anne BARBARY et Christelle BREYLE qualiticiennes
18. sation de SHA sur le secteur de p rinatalit Am liorer le respect du temps de friction am liorer le port du gant d velopperle port du masque et des lunettes G n raliserla mise disposition des DM s curis s Favoriser la vaccination anti grippale R aliser un suivi des vaccinations Qualit CLIN EOH D c 2014 Pharma cien Medeci ne travail EOH 2014 2015 Modalit s Indicateurs de suivi tat d avancement Nbre audit an au regard des actes haut risque infectieux TX d incidence des bact ri mies D c s ou s quelles graves sur IAS ICATB2 Nbr EPP an Nbr r union du r seau 3 re tour d audit EPP sur une mal cule an Conso SHA an service ICSHA2 2ndAudit qualit de la friction post formation 3 7 tour Audit precautions standard Audit pr cautions compl mentaires Nbre pid mie an En cours r alis En cours 2015 Faux de couverture vaccinal du personnel hep B grippe coqueluche Taux d AES raport au ETP 23 tour audit AES Projet d finir Audit processus C ur de la V2014 M thode d valuation de la r alit de la prise en charge Liste de 20 th matiques Selon le sch ma PDCA avec des points d observation obligatoires P pr voir D mettre en uvre C valuer A agir 2 parties distinctes Evaluation du management du processus avec le s responsable s du processus Mise en uvre du processus avec le personnel charg
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