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Les patients en service de soins infirmiers à domicile (SSIAD)

1. Il varie de 476 a 34 671 entre les patients recevant le moins et le plus de soins Il est compos aux trois quart par le co t des soins au domicile du patient et pour le quart par le co t des d placements Sa valeur moyenne varie en fonction des SSIAD entre 4 685 et 12 803 Les 5 des patients pr sentant les co ts terrain les plus lev s repr sentent 13 2 des d penses des services et les 10 les plus chers 23 1 Le co t des soins dispens s au domicile du patient est en moyenne de 6 197 et pour la moiti des patients il est inf rieur a 5 225 Il varie entre 366 et 30 609 Il repr sente en moyenne pr s de 60 du co t total Cependant il varie entre 45 et 76 en fonction des services mais pour la moiti d entre eux il est sup rieur a 54 Il repr sente entre 45 des co ts pour les 10 de patients les moins chers et 68 pour 10 les plus chers voir Figure 36 53 ae Le co t de la prise en charge Figure 36 Structure du co t total r el par d cile 25 000 20 000 15 000 Co ts 10 000 lt sunt m es amp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Groupes de 10 Structure D placements a Soins NB On donne ici la valeur moyenne des co ts par tranche de 10 de la population rang es par ordre croissant des co ts L activit de soins des aides soignants atteint pr s de la moiti du co t dela prise en charge tota
2. Il varie entre 1 623 36 559 pour les SIR et entre 1 136 et 26 636 pour les autres Les co ts terrain les co ts de soins et les co ts de d placements sont plus de 60 plus lev s pour les patients b n ficiant de soins infirmiers que pour les autres Ce qui peut s ex pliquer par un nombre de passages en moyenne 2 fois plus lev Ainsi les co ts terrain moyens sont respectivement gaux 11 111 et 6 670 les co ts soins 8 218 et 4 895 et les co ts d placements 2 893 et 1 775 Le co t terrain varie de 917 34 671 pour les SIR et de 476 22 091 pour les non SIR Le cout des soins s tend de 725 30 609 pour les SIR et de 366 17 789 pour les non SIR Le co t des d placements varie de 141 a 10 424 pour les SIR et de 74 a 9 550 pour les non SIR Ainsi m me si certains patients non SIR ont un co t de prise en charge lev le fait de b n ficier de ce type de soins est associ des co ts moyens de prise en charges plus lev s Les co ts moyens par passage Tous intervenants confondus le co t total moyen par passage des intervenants du SSIAD au domicile du patient est gal 20 dont 12 pour les soins 4 pour les d placements et 4 pour le fonctionnement de la structure Pour les patients SIR ce co t atteint 24 quand il est gal 17 pour les patients ne recevant pas de prestations infirmi res le co t de
3. une moindre r duction du nombre de patients Dans ces cas il suffirait qu ils aient un ou deux patients de plus pour se rapprocher de l quilibre Tableau 8 SSIAD d ficitaires prenant moins de patients que le nombre pour lequel ils sont financ s et devenant b n ficiaires i Situation Identifiant Places Places es budg taire du SSIAD autoris es install es a th orique en 4 4 11 2 5 2 2 3 9 3 Dans ces deux derniers cas il s agit d une adaptation la baisse du nombre de patients pour se rapprocher de l quilibre budg taire Ainsi on retrouve ici une illustration de deux des situations d ajustement d crites par les f d rations et services Lorsque le co t moyen des patients est lev soit les SSIAD sont en d ficit soit ils proc dent un ajustement la baisse de leur nombre de patients pour se rapprocher de l quilibre financier De plus on prend connaissance d un m canisme d adaptation peu d crit lorsque les services sont dans une situation financi re positive ils r pondent s il y a lieu la demande locale en prenant en charge des patients en sus du nombre pour lequel ils sont financ s dans la limite de leurs ressources financi res 32 Les b n ficiaires des SSIAD Qui sont ils Comment vivent ils Quelles sont les caract ristiques de leur perte d autonomie Quelles aides recoivent ils Les 36 services qui ont recueilli des donn es pour l tude accueill
4. Zone d intervention Zone de couverture 76 Accompagnement de fin de vie Non 13 3 Aide de la famille Non 5 6 Garde a domicile Non 7A FEHAP ADMR ou ADOM 19 0 aa Pour un km suppl mentaire 3 0 Les d terminants des co ts de prise en charge Exemple d interpr tation du tableau Ainsi un patient dont les caract ristiques sont celles de l individu type a un co t terrain r el de prise en charge gal 3 583 10 Si son voisin est pris en charge par le m me SSIAD mais qu il est GIR 2 et non GIR 4 5 ou 6 son co t de prise en charge est multipli par 1 346 Si de plus ce voisin b n ficie de soins de nutrition ent rale et d incontinence f cale son co t est galement multipli par 1 302 et par 1 08 Le co t du voisin sera donc gal 3583 10 x 1 346 x 1 302 x 1 08 3 583 1 x 1 90 6 781 70 Ainsi son co t terrain r el sera 1 9 fois plus lev que celui de son voisin Certaines pathologies expliquent des variations de co ts Nous ne disposions pas d information sur le profil pathologique de l ensemble des indi vidus de notre population Malgr les limites que nous avons d j d crites du remplissage du questionnaire Pathos et les sp cificit s de la sous population de SSIAD s tant pr t e l exercice nous avons utilis ces donn es pour valuer l influence du score Pathos du classement du patient dans la cat gorie soins m dico techniques importants SMTI a l issue
5. ge pr sent par Philippe Bas ministre d l gu la S curit sociale aux personnes g es aux personnes handicap es et a la famille le 27 juin 2006 a donn un v ritable essor la cr ation de places de services de soins infirmiers domicile pour r pondre aux besoins sans cesse croissant d une population dont l esp rance de vie s accro t d un trimestre chaque ann e et d passe maintenant 80 ans En 2006 87 000 places de SSIAD taient ouvertes Le plan solidarit grand ge a fix l ob jectif d en augmenter le nombre de 40 en 5 ans par une cr ation annuelle de 6000 places jusqu en 2009 et de 7 500 places partir de 2010 pour atteindre l objectif de 232 000 places en2025conform mentauxrecommandationsdurapport Personnes ag esd pendantes b tir le sc nario du libre choix remis par le Centre d analyse strat gique ce jour 2 285 services de soins infirmiers domicile ont 93 534 places install es pour le champ des personnes g es Les donn es de la Direction de la recherche des tudes de l valuation et des statistiques DREES publi es en novembre 2004 indiquent une r partition du personnel salari comprenant plus de 80 d aides soignants r alisant 80 du total des visites du personnel soignant 7 des visites aux b n ficiaires ont t faites par des infirmiers salari s Il convient de noter que ces donn es les derni res publi es avant la pr sente tude ne prennent pas en compte les
6. ponse adapt e aux besoins de la personne pour 87 3 des b n ficiaires enqu t s Ce chiffre diminue lorsque le niveau de d pendance des patients augmente Dans le cas contraire l orientation souhaitable est l entr e dans un tablissement d h bergement pour personnes g es ou dans une unit de soins de longue dur e pour 80 des patients voir Figure 31 Les soignants soulignent plus fr quemment pour les GIR 1 et 2 la n cessit de ce type de prise en charge institutionnelle quand de fa on moins fr quente Les b n ficiaires des SSIAD seuls 0 7 des patients mais exclusive pour les GIR 3 et 4 la prise en charge non coor donn e par des professionnels lib raux du secteur ambulatoire est voqu e Enfin une hospitalisation domicile n a t jug e pr f rable que dans 1 5 des cas Figure 31 Fr quence des modes de prise en charge souhaitable lorsque la prise en charge en SSIAD est inadapt e EHPA a EHPAD USUD rad lisis classique Hegel champs etais Binid air ga fi 49 7 Le co t de la prise en charge Cette partie du rapport pr sente de mani re descriptive les r sultats de l tude de co ts Nous pr sentons dans un premier temps le co t r el annuel de la prise en charge en SSIAD sa distribution et sa d composition selon les diff rents postes de d penses Nous d crivons ensuite les variations du co t de prise en charge sur le terrain selon les caract ristiques des b n ficiair
7. s par des infirmiers lib raux En effet l ac tivit de ces derniers aupr s des patients des SSIAD diminue de 10 le samedi par rapport aux jours de semaine et plus encore 17 le dimanche L activit des intervenants salari s des SSIAD qui sont en grande majorit des aides soignants diminue en plus grande pro portion voir Figure 4 Figure 4 R partition des passages d intervenants lib raux et salari s selon les jours de la semaine N n 8 L Blib raux 15 gt 0 Passages d intervenants lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche Cependant 99 des actes effectu s par les infirmiers lib raux sont des actes techni ques AMI et non des soins de base AIS qui pourraient se substituer l activit des aides soignants Dans moins d un tiers des SSIAD 11 les infirmiers lib raux dispensent des soins de base et cette activit est r partie en moyenne de fa on gale sur les jours de la semaine Elle repr sente moins de 2 de leur activit totale dans 4 d entre eux moins de 12 dans 5 et plus de 30 dans 2 Parmi les 7 services dans lesquels les infirmiers dispensent des soins de base dans plus de 2 de leurs actes 5 sont situ s dans le m me d partement Nous nous sommes interrog s sur la relation entre ce fait et la densit en infirmiers lib raux de ce d partement Nous constatons qu il est class parmi les 25 d partements avec les densit s les plus faibles de France
8. 144 quand il est gal 10 431 pour l ADMR et 10 724 pour la FEHAP voir Tableau 9 44 De plus le co t total varie moins en valeur absolue du fait de l intervention des infirmiers coordonnateurs sur le terrain Le temps que ceux ci y consacrent est t de leur temps de travail pour le calcul des co ts structure La vitesse retenue modifie donc le co t structure Pour les co ts totaux le choix de 40 km h am ne ainsi une majoration de 283 par rapport l hypoth se de l tude et le choix de 60 km h un co t de 189 inf rieur cette hypoth se Le co t de la prise en charge Tableau 9 Description des co ts r els selon la f d ration Moyen M dian cart type Min Max Effectif ADMR Co ts totaux 10431 8912 4850 2219 31969 671 Co ts structures 2314 2 134 725 1099 3779 30 8 Co ts terrains 8117 6742 4749 999 29 404 A domicile Co ts totaux 9144 7787 4971 3827 26 242 150 Co ts structures 2912 2922 566 2217 3 598 6 9 Co ts terrains 6232 4671 4238 710 22644 FEHAP Co ts totaux 10724 9629 5 180 1136 36659 1357 Co ts structures 1929 1546 893 600 3750 62 3 Co ts terrains 8795 7631 5181 476 36671 Dans le calcul des co ts les co ts horaires charg s des infirmiers coordonnateurs infir miers et aides soignants sont les m mes pour les SSIAD de l ADMR et ceux de la f d ra tion nationale domicile car ils b n ficient de la m me g
9. 70 99 100 et Nombre de places install es 0 Source extraction Finess Figure 2 R partition des places install es de l tude et de la population totale par taille de SSIAD 40 35 30 25 20 B tude Donn es Nationales SSIAD 15 10 5 0 de 20 20 29 30 49 50 69 70 99 100 et R partition des places install es Source extraction Finess Les SSIAD de l tude Caract ristiques administratives et couverture g ographique 92 des SSIAD soit 33 d entre eux sont g r s par des associations Le mode de recru tement de notre chantillon explique la sous repr sentation des SSIAD publics dans notre tude Les trois quarts d entre eux 27 ont ouvert dans les ann es 1980 La moiti des services prend en charge 30 des patients en zone rurale 15 SSIAD sont en zone mixte et 3 couvrent 8 des patients en zone urbaine Les 2 plus gros SSIAD de l tude 734 patients 33 de l chantillon sont class s en zone mixte cause de l tendue de leur territoire Ceci explique la plus grande proportion de patients dans cette cat gorie Les SSIAD de notre chantillon offrent en moyenne 25 places install es pour 1000 habi tants de plus de 75 ans sur la zone g ographique qui les concerne La m diane est 22 5 places Ces chiffres sont sup rieurs la moyenne nationale qui tait en 2006 de 19 places pour 1 000 habitants de plus de 75 ans Nous ne disposons pas de v
10. 90 ans et plus en excluant les patients 29 En f vrier 2005 la Direction de la recherche des tudes de l valuation et des statistiques DREES a publi un document de travail d crivant la population prise en charge par les SSIAD au cours de la troisi me semaine d octobre 2002 en s appuyant sur les rapports d activit collect s par les directions r gionales des affaires sanitaires et sociales DRASS aupr s de 96 6 des SSIAD en activit fin 2002 1 700 des 1 760 ce rapport faisait suite une publication plus succincte de novembre 2004 tudes et r sultats n 350 r sumant les m mes donn es Par ailleurs le tableau de bord des indicateurs socio conomiques des SSIAD pour l ann e 2006 fournit galement quelques l ments d informations malgr le caract re incomplet des donn es recueillies 985 r pondants sur les 2 197 SSIAD en activit la fin 2006 30 Voir sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html 33 _ 34 Les b n ficiaires des SSIAD ag s de moins de 60 ans soit une proportion des plus de 80 ans similaire a celle observ e dans notre chantillon mais avec une moyenne un peu plus lev e Les femmes repr sentaient alors 66 des b n ficiaires un pourcentage proche de celui que nous observons Des b n ficiaires qui vivent le plus souvent en famille parfoi
11. AMI et d AIS et en utilisant le tarif en vigueur 2 5 par AIS 3 par AMI Le co t du petit mat riel est calcul partir du budget annuel du petit mat riel des SSIAD Pour chaque SSIAD ce co t est r parti uniform ment entre ses patients Le co t des d placements est estim pour les personnels salari s en additionnant le co t salarial du d placement et le co t du v hicule mobilis Pour les intervenants lib raux il est gal leurs indemnit s de d placement Cette m thode applique donc tous les b n ficiaires d un SSIAD donn un co t unique de d placement par type d intervenant infirmiers salari s infirmiers lib raux aides soignants et coordonnateurs quelle que soit la distance r ellement parcourue par les soignants pour se rendre au domicile du patient Pour chaque cat gorie de personnels salari s le co t salarial du d placement est obtenu en multipliant le salaire horaire des personnels par le temps de parcours effectu Le temps de parcours est calcul partir du nombre moyen de kilom tres parcourus 19 Voir sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html 20 Une premi re estimation r v le que ce co t est de tr s faible valeur entre 16 80 et 124 50 par place install e dans le cadre de notre tude par rapport au co t total d un indivi
12. Il varie de fa on importante entre 8567 et 16983 Ainsi les charges annuelles moyennes des SSIAD s l vent 10 665 par place install e m diane 10 443 Elles varient entre 8 488 et 16091 par place install e Ainsi les charges sont en moyenne l g rement sup rieures aux recettes Cependant 30 des services 11 taient d ficitaires au cours de l exercice pr c dant l tude En moyenne trois quarts des d penses des services sont destin s au financement du personnel salari 9 la r mun ration des infirmiers lib raux 6 4 aux frais de v hicule pour les d placements des salari s le petit mat riel ne repr sente que 0 5 voir Figure 11 Les m dianes sont tr s proches de ces moyennes Figure 11 R partition des charges moyennes par SSIAD Salanet Hongrams Lika ras Fiai malinis de Hplacemwets Peti mat riel Aus i i0 20 z fail 50 ci T ai Charges Pr sents lors de l tude et situation financi re 2183 patients taient pris en charge la semaine de l tude Le taux d occupation moyen des places financ es atteint 98 Cependant seuls 10 services ont un nombre de pr sents gal leur nombre de places install es On rappelle que pour un SSIAD le nombre de places install es repr sente le nombre de places financ es et le nombre de places autoris es corres pond au nombre maximum de places d fini par arr t pr fectoral Places autoris es places install
13. S curit sociale aux personnes g es aux personnes handicap es et la famille pour examiner la question du continuum de la prise en charge SSIAD HAD Constatant que l admission en HAD tait en fait d finie par les textes r glementaires le groupe de travail a red fini ses objectifs en centrant sa r flexion sur la prise en charge par les SSIAD des patients lourds et l ad quation de cette prise en charge avec les budgets allou s aux SSIAD Les f d rations et unions de SSIAD ayant indiqu qu aucun outil n tait leur disposition pour valuer l intensit de la prise en charge des patients l valuation des soins requis et le co t de la prise en charge le Cabinet du ministre d l gu la S curit sociale aux personnes g es aux personnes handicap es et a la famille a d cid de confier a la Direction g n rale de l action sociale DGAS et la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salari s CNAMTS la mise en place d une tude sur le co t de la prise en charge des patients en SSIAD et ses d terminants Cette tude a t lanc e par le ministre le 22 mars 2007 a Angoul me Une tude pour connaitre les patients et les d terminants du co t de leur prise en charge L tude que nous pr sentons ici a pour objectif d clairer la r flexion sur l volution du financement des SSIAD pour permettre une prise en charge de l ensemble des patients dont ceux n cessitant des soins en quanti
14. SSIAD sont financ s s par ment par l assurance maladie Cette tarification de type tarification la capitation s op re travers une dotation forfaitaire par place non modul e en fonction des caract ristiques du patient En effet le montant allou par patient est ind pendant de son ge de son niveau de d pendance ou d aucune mesure de son besoin en soins Cependant les directions d partementales des affaires sanitaires et sociales DDASS charg es de proc der aux allocations budg taires des SSIAD de leur d partement partir de l enveloppe m dico sociale pour les SSIAD que leur attribue la Caisse nationale de solidarit pour l autonomie CNSA en fonction des budgets historiques et du nombre de places cr es sur leur territoire proc dent des ajustements selon les besoins des SSIAD Ant rieurement 20068 les SSIAD taient tarif s la journ e Lors du changement de mode d allocation budg taire des indicateurs d activit ayant vocation suivre les volu tions d activit s des services d une ann e sur l autre ont t mis en place Ils doivent tre renseign s annuellement dans un rapport d activit remis aux DDASS et ont vocation clairer les ajustements budg taires n cessaires Cependant si leur liste a t clairement d finie leurs objectifs ne le sont pas Ils sont difficilement lisibles donc interpr tables par les acteurs services d concentr s de l tat et gestionnaires de SSIAD q
15. Si l offre en aides soignants y est semblable ou moindre cette plus grande activit de soins de base des infirmiers viendrait en compl ment d un manque relatif d aides soignants salari s dans les structures cependant leur taux d encadrement en soignants est proche de la moyenne et ils ne sont pas dans une situation financi re d fici taire Il pourrait alors en suppl ment s agir d habitudes d organisation locale o lorsque l infirmier passe pour des soins m dicaux il effectue galement des soins de base dont a besoin le patient Dans pr s d un tiers des services 11 les infirmiers coordonnateurs ne passent pas au chevet du patient lors de la semaine d observation Lorsqu ils le font ils effectuent des actes techniques dans 22 SSIAD et dispensent des soins de base dans 5 En moyenne 87 5 de leurs passages au chevet du patient sont consacr s uniquement aux soins techniques 7 8 aux 2 types de soins et 4 6 uniquement a des soins de base ou a une activit de coordination Les SSIAD de l tude Encadrement en soignants Seul un SSIAD fait exclusivement appel a des infirmiers salari s Quatre ont des infirmiers salari s mais font galement appel a des lib raux cette activit n est pas cantonn e au week end Lencadrement salari des SSIAD est donc presque exclusivement compos d aides soignants 87 6 des salari s soignants et 82 3 de la totalit des salari s des services Le taux d encadrement soignant
16. au maintien domicile La nutrition ent rale est un marqueur de besoins intenses en soins Les prises en charge compl mentaires celle des SSIAD lorsqu elles sont pr sentes sont associ es des variations importantes des co ts de prise en charge La prescription de soins de kin sith rapie qui est de loin la plus fr quente est associ e une faible augmentation du co t moyen 9235 Les patients sous chimioth rapie ou en dialyse r nale co tent beau coup moins cher que le reste des patients avec des co ts moyens de prise en charge inf rieurs 7 000 en rapport avec leur niveau de d pendance GIR 3 et 4 essentiellement Enfin la pr sence d une nutrition ent rale qui ne concerne que 25 patients de l chantillon dont 15 patients en GIR 1 et 10 patients en GIR 2 est associ e a des prises en charge extr mement lourdes avec un co t moyen de pr s de 19000 Le co t terrain moyen selon les caract ristiques des SSIAD Il n y a pas dans notre chantillon un nombre assez important de SSIAD pour nous permettre de conclure sur les caract ristiques des services influen ant le co t terrain moyen standardis de leur patient De plus les tests statistiques que nous avons conduits ne concluent pas des relations Bien s r l tendue de la zone de couverture est positivement corr l e au co t moyen par SSIAD lorsqu on ne standardise pas les co ts sur l tendue de la zone de couverture Nous pouvons cependa
17. au prorata du nombre total de kilo m tres effectu s dans l ann e pr c dente Enfin pour chaque cat gorie le montant obtenu est divis par le nombre de passages pendant la semaine de recueil ce qui donne un co t moyen de v hicule par d placement selon le type d intervenant Le co t hebdomadaire d un d placement d infirmier lib ral est obtenu en rapportant une semaine le budget annuel des d placements lib raux puis en le divisant par le nombre de passages de cette cat gorie de soignants pendant la semaine de l tude Lorsque le budget ne comporte pas de rubrique distincte pour les frais de d placement des infirmiers lib raux 8 services ou que le co t calcul par passage est tr s faible moins de 1 le co t d un passage est fix 2 82 ce qui correspond la moyenne du co t par passage dans les autres services o interviennent des infirmiers lib raux Le co t des d placements pour un patient donn est gal la somme des co ts de d pla cement par cat gorie de personnel obtenus en multipliant le nombre de d placements sur la semaine d tude par le co t du d placement de la cat gorie concern e dans le service dans lequel le patient est pris en charge Le co t de structure Le cout de structure repr sente le co t de fonctionnement hors soins du service II inclut les frais g n raux location ou amortissement du local frais de chauffage entretien d penses de fournitures le sa
18. d s quilibre des budgets la demande du cabinet de Philippe Bas d l gu la S curit sociale aux personnes g es aux personnes handicap es et la famille la Direction g n rale de l action sociale et la Caisse nationale d assurance maladie CNAMTS ont ainsi entrepris de mener une tude sur le co t de la prise en charge des patients en SSIAD et ses d terminants afin de mieux comprendre le contexte et l activit de ces services Cette tude a t conduite de mars 2007 d cembre 2008 avec le concours de l Institut de recherche et de documenta tion en conomie de la sante IRDES de la Direction de la s curit sociale de la Caisse nationale de solidarit pour l autonomie CNSA et gr ce au travail d expertise men par URC Eco le de France Je tiens tout particuli rement a remercier les f d rations de services de soins infirmiers domicile l ADMR A Domicile et la FEHAP ainsi que les 36 structures qui ont particip au recueil des donn es sans qui cette observation n aurait pu tre men e Premi re tude nationale sur le sujet portant sur plus de 2 000 patients cette enqu te permet de mieux conna tre la r alit des services de soins infirmiers domicile leurs modalit s d organisation et de fonctionnement le niveau de d pendance les d ficiences et pathologies pris en charge et d en objectiver les co ts Elle constitue un pr alable aux r flexions en cours sur la r forme de la tari
19. de financement de la s curit sociale MCO M decine chirurgie obst trique Non SIR Patients non soins infirmiers requ rants PMP Pathos moyen pond r PRIAC Programme interd partementale d accompagnement des handicaps et de la perte d autonomie PUV Petites unit s de vie SIR Patients soins infirmiers requ rants SMTI Soins m dico techniques importants SSIAD Service de soins infirmiers a domicile SSR Soins de suite et de r adaptation UNA Union nationale d aide a domicile des soins a domicile et des services a domicile UNADMR Union nationale des associations d aide domicile en milieu rural UNASSI Union nationale des associations et services de soins infirmiers USLD Unit de soins de longue dur e pour personnes g es 83 Cet ouvrage rapporte les r sultats de l tude conduite en 2007 sur les services de soins infirmiers domicile SSIAD et leurs patients aupr s de 36 services dans 5 r gions m tropolitaines Premi re tude caract re national d une part elle d crit sur la base d un chantillon repr sentatif des b n ficiaires la patient le de ces services ses caract ristiques d mographiques son niveau de d pendance les d ficiences et pathologies qu elle pr sente et enfin le mode de vie et le contexte social dans lequel les prestations sont dispens es Elle per met d autre part de conna tre pr cis ment la prise en charge offerte a ces patients par les soignants des SS
20. de la grille AGGIR confirme que le co t de prise en charge cro t avec la perte d autonomie La d pendance compl te dans une dimension valu e modalit C est le meilleur indicateur d un co t de prise en charge plus lev En effet la diff rence de co t entre les patients totalement et partiellement d pendants d passe les 3000 pour les variables discriminantes 2144 en moyenne et les 2000 pour les variables illustratives 2 309 Les carts entre les tats de d pendance partielle et l autonomie compl te ne s l vent quant eux qu 1 614 et 187 en moyenne pour les variables discriminantes et illustratives L examen des variables discriminantes du mod le r v le que les probl mes locomoteurs et les probl mes d hygi ne sont ceux qui discriminent le plus nettement les b n ficiaires Les probl mes li s aux d placements int rieurs aux transferts l habillage et l alimen tation se traduisent par des diff rences de co t de prise en charge compris entre 3 500 et 3900 entre les patients totalement d pendants et ceux qui ne le sont que partiellement les probl mes d hygi ne induisent quant eux des carts de co ts compris entre 3 500 et 3600 La pr sence d une perte d autonomie sur le plan cognitif est en revanche bien moins discriminante quant l intensit de la prise en charge par les SSIAD les probl mes de coh rence les probl mes d orientation et les diffic
21. des GIR 1 97 et GIR 2 83 Pr s de la moiti des b n ficiaires dispose d un fauteuil roulant 44 d une chaise perc e 49 ou d une autre aide technique 45 d ambulateurs am nagements de la salle de bain ces aides sont galement plus fr quentes pour les GIR regroupant les patients les plus d pendants Les soul ve malades ne sont retrouv s que chez ces cat gories de patients et de fa on assez fr quente 1 patient GIR 1 sur 2 et pr s de 1 patient GIR 2 sur 3 Figure 20 Fr quences des aides techniques Lit m dicalis Chaise perc e Montauban Fauteuil roulant Soul ve malade Autre 0 10 20 DM 46 50 60 70 B n ficiaires Laquasi totalit desb n ficiairesdesSSIADre oituneaideauquotidien leplussouventinformelle 98 des patients enqu t s ont un aidant naturel pour effectuer certains actes de la vie courante Laide principale est dans les trois quarts des cas une aide informelle assur e par un membre de la famille ou du voisinage le conjoint dans 39 des cas une personne de la g n ration suivante dans 34 des cas et plus rarement une personne de la m me g n ra tion autre que le conjoint Exceptionnellement dans cette population de personnes g es l aidant principal peut tre une personne de la g n ration pr c dente 10 cas recens s dans notre enqu te soit moins de 0 5 des cas Les services ou personnes r mun r es notam ment les familles d accueil assurent l aide
22. des patients g s de 80 89 ans et 15 seulement des patients de plus de 90 ans les patients g s de 60 69 ans sont quant eux d clar s graba taires dans 69 des cas contre 53 58 dans les autres classes d ge Enfin l utilisation d un fauteuil roulant ou d un soul ve malade est elle aussi plus fr quente chez les patients les plus jeunes Pourquoi ces patients lourds sortent ils du champ de la prise en charge par les SSIAD apr s 75 ans On peut penser que le maintien au domicile de ces patients est troitement d pendant de la pr sence d aidants informels notamment d un conjoint qui au del d un certain ge ne sont soit plus pr sents soit plus en mesure d assurer le soutien n cessaire Leshommesquib n ficientdessoinsenSSIADontunco tdepriseenchargeun peuplus lev que les femmes Les hommes de l chantillon pr sentent un co t moyen de prise en charge sup rieur celui des femmes L cart observ 8850 vs 8 145 soit une diff rence gale 8 4 du co t Les co ts terrain moyen est le reflet de niveaux de d pendance diff rents entre les deux populations dont t moigne la distribution des groupes iso ressources pr s de 60 des hommes de l chan tillon sont class s dans les GIR 1 et 2 tandis que ces deux groupes ne concernent qu une femme de l chantillon sur deux La pr sence de l entourage permet le maintien a domicile de patients n cessitantle plus d aide L examen des conditi
23. fini les missions de ces services leur mode de fonctionnement ainsi que les qualifications requises pour y exercer Comme l indique le titre de ce texte l intervention des SSIAD tait r serv e au b n fice de patients g es de plus de 60 ans avec une possibilit de prise en charge de patients de moins de 60 ans sur avis du contr le m dical de l assurance maladie La d rogation visait un patient intuitu personae et lorsque ce patient quittait le service la place tait de nouveau affect e a la prise en charge d un patient de plus de 60 ans Le texte de 1981 pr voyait galement que l autorisation de cr er un SSIAD tait accord e par le Pr fet de d partement apr s consultation d une ou plusieurs des organisations syndi cales les plus repr sentatives d infirmiers lib raux cette autorisation pr voyait galement le nombre de personnes g es susceptibles d tre prises en charge simultan ment compte tenu des besoins dans l aire d intervention du service qui faisait galement l objet d une d finition dans le cadre de l autorisation pr fectorale Une personne titulaire du certificat de cadre infirmier de sant publique ou d faut un autre infirmier devait assurer l organi sation des soins dispens s par le SSIAD La publication du d cret de 1981 a permis un d veloppement massif du nombre de services et du nombre de places autoris es entre 1980 et 2002 le nombre de places autori s es a t multipli par
24. me proportion pour les SSIAD intervenant en zone urbaine par rapport ceux qui couvrent une zone rurale ou mixte Enfin plus la zone de couverture est tendue plus le co t terrain r el est lev II augmente de 3 chaque fois que l tendue de la zone de couverture augmente d un kilo m tre Ces caract ristiques expliquent 21 des variations qui sont dues des diff rences entre les SSIAD Ainsi les caract ristiques des patients et ces 3 caract ristiques des services expli quent 45 des 14 6 3 des variations de co t de prise en charge qui sont dus au service dans lequel le patient est pris en charge Il reste encore 7 7 des variations qui sont dus d autres caract ristiques organisationnelles ou contextuelles des services que nous n avons pas tudi s Des caract ristiques des patients qui expliquent pr s de la moiti des variations de co t dues aux diff rences entre les b n ficiaires Les caract ristiques des b n ficiaires qui sont significativement li es au co t terrain r el sont le groupe GIR la provenance HAD le recours une aide technique lit m dicalis soul ve malade fauteuil roulant certaines d ficiences s v res incontinences urinaire f cale d ficience des membres sup rieurs la dispense de soins de fin de vie par le SSIAD la pr sence et le type d aidant du b n ficiaire la pr sence de soins infirmiers les autres soins m dico tech
25. n est pas le cas 63 Figure 22 Fr quences des autres aides re ues Aide domicile ausilaire de vie Aide de la famille ou du voisinage dures gamices sociaux Garde domicile Accueil de jour 20 a0 60 60 100 B n ficiaires Prise en charge par les SSIAD 50 des patients enqu t s taient suivis depuis plus de 18 mois En moyenne les patients sont pris en charge depuis 2 ans et 3 mois Il existe cependant une grande h t rog n it de l anciennet de la prise en charge Si la majorit des patients se situe dans le cadre d une prise en charge au long cours plus de 60 taient pris en charge depuis 1 an ou plus 30 taient pr sents depuis plus de 2 ans et 8 mois 20 depuis plus de 3 ans et 9 mois et 10 depuis plus de 5 ans et demi un certain nombre de prises en charge sont r centes 10 des patients environ taient pr sents depuis moins d 1 mois et demi et 20 depuis moins de 4 mois l anciennet moyenne de prise en charge cro t avec le niveau de d pendance passant de 18 et 20 mois pour les GIR 4 et les GIR 5 et 6 25 puis 29 et 40 mois pour les GIR 3 GIR 2 et GIR 1 respectivement Un peu moins de la moiti des b n ficiaires de SSIAD enqu t s a t prise en charge au cours d une hospitalisation Lors de l instauration de la prise en charge par le SSIAD dans la moiti des cas les patients sont pris en charge par la m decine de ville leur domicile dans l autre moiti ils sor
26. par semaine et le temps pass est identique 3 pr s mais un nombre de passages d infirmiers 3 8 fois plus important en moyenne 6 3 passages contre 1 65 pour les non diab tiques Cependant seuls 63 des diab tiques pris en charge re oivent des soins infirmiers dans le cadre du SSIAD dans ce cas leur co t de prise en charge est en moyenne sup rieure de 81 6 celui des diab tiques ne recevant pas de soins infirmiers 12546 contre 6909 Enfin les patients diab tiques repr sen tent 37 des patients recevant des soins infirmiers au sein de ce groupe ils b n ficient de plus de 2 fois plus de passages d infirmiers que ceux qui ne sont pas diab tiques 10 contre 4 6 passages par semaine et leur co t moyen de prise en charge est 18 75 plus lev que celui des patients SIR non diab tiques Lespatientsquicoop rentaveclessoignantssontaussiceuxpourlesquelsl intensit delapriseencharge est la moins importante Le co t moyen de prise en charge des patients coop rants qui repr sentent pr s des trois quarts des prises en charge est inf rieur de 6 6 la moyenne globale tandis que les patients opposants ont un co t de prise en charge tr s proche de celle ci Les patients d missionnaires ont en revanche un co t de prise en charge beaucoup plus lev de pr s de 11000 en moyenne 50 On rappelle que le questionnaire Pathos a t rempli dans 19 services aupr s de 1 562 patients 51 Nous mentionn
27. pour alerter c est chaque fois plus de 12 de ceux qui n cessitent une aide qui ont un besoin r si duel voir Figure 29 Au total seulement 26 des b n ficiaires de l enqu te n auraient pas besoin d une aide suppl mentaire et pour 36 d entre eux une aide suppl mentaire serait n cessaire pour plus de 2 des actes d crits par les variables illustratives du score AGGIR Figure 29 Fr quence des besoins couverts et non couverts Toilette Habillage D placements ext rieurs Alimentation Elimination BBesoins couverts Transferts Besoin non couverts D placements Int rieurs Alerter Orientation Coh rence 0 20 40 60 80 100 B n ficiaires AT _ 48 7 Les b n ficiaires des SSIAD Les prises en charge par les SSIAD sont associ es a des soins de kin sith rapie dans plus de quatre cas sur dix Les patients pris en charge par les SSIAD b n ficient fr quemment d autres types de soins dispens s par des professionnels ext rieurs au service Ainsi pr s d un b n ficiaire sur deux 44 des SSIAD recoit galement des soins de kin sith rapie et ce quel que soit le niveau d autonomie consid r Environ 2 des patients re oivent des soins psychiatriques et des soins d orthophonie Loxyg noth rapie la nutri tion ent rale et les chimioth rapies sont tr s rares Enfin la dialyse a domicile concerne moins de 0 5 des patients de l tude voir Figure 30 Figure 30 Soins dispens s p
28. principale dans 21 des cas voir Figure 21 Figure 21 R partition des diff rentes cat gories d aidant principal Conant Personne de la g n ration suivante Services ou personne r eur r e Personne de la mme g n ration Aucun inconnu Personne deb g n ration pr c dente 0 5 10 15 AN 2 30 3 40 4 Etre bar ets i 42 Les b n ficiaires des SSIAD Pour les patients les plus jeunes le conjoint constitue en fait un premier recours il est l aidant principal dans 63 2 des cas chez les patients g s de 60 a 69 ans et dans 59 7 des cas dans la classe d ge suivante 70 79 ans Les membres de la g n ration suivante se substituent ensuite progressivement au conjoint pour assurer l aide principale 37 des cas la classe d ge des 80 89 ans et 57 des cas pour les plus de 90 ans non pas en raison de l intensit des soins le degr de d pendance des b n ficiaires d pend tr s peu de leur ge mais plus vraisemblablement parce que le conjoint a disparu ou n est plus m me d assurer cette aide Vaidant principal est tr s g n ralement second par un ou plusieurs aidants secondaires dans 96 6 des cas Les aides domicile et les auxiliaires de vie interviennent dans 4 cas sur 5 environ voir Figure 22 et ce que l aidant principal soit un proche ou non La famille en revanche apporte plus souvent une aide secondaire lorsqu elle assure d j l aide principale 79 des cas que lorsque ce
29. ristiques organisationnelles du service dans lequel il est pris en charge Afin de d crire les variations du co t terrain en fonction des caract ristiques du patient nous tudions les co ts standardis s ce qui nous permet d liminer les effets de l tendue de la zone de couverture et du niveau de salaire propre chaque service En d pit des raisons r siduelles pouvant expliquer des r ponses aux besoins diff rentes entre les services on consid re que le co t terrain est un bon reflet du besoin de prise en charge des patients Le co t terrain selon les caract ristiques des b n ficiaires Caract ristiques d mographiques et conditions de vie Les patients les plus jeunes n cessitent une prise en charge plus intense probablement li e des pathologies lourdes ou s quellaires Les co ts standardis s des interventions des SSIAD d croissent sensiblement avec l ge pour les classes d ges des 60 69 ans et des 70 79 ans le co t annuel de prise en charge moyen d un patient est gal 9265 et 8936 respectivement soit des carts relatifs de 10 2 et de 6 2 par rapport au co t terrain annuel moyen standardis pour l ensemble de l chantillon Pour les personnes de plus de 80 ans qui repr sentent pr s des trois quart des b n ficiaires des SSIAD le co t est en revanche l g rement inf rieur la moyenne globale 8 106 3 6 pour les patients g s de 80 89 ans et 8 136 pour les patients g
30. s de 90 ans et plus Cet cart entre les co ts de prise en charge des patients les plus jeunes et des patients les plus g s peut sembler paradoxal au premier abord l ge des patients n tant a priori pas li au niveau de d pendance Cette diminution des co ts avec l ge traduit en r alit le fait que les patients pris charge par les SSIAD pr sentent des tats de sant tr s diff rents selon leur ge hypoth se tay e par de nombreux l ments de l enqu te En premier lieu l examen de la d composition des co ts par cat gorie de soignants et par tranche d ge de 5 ans montre que l accroissement des co ts pour les patients les plus jeunes est essentiellement d une plus grande intensit de la prise en charge par les infirmiers qui repr sente plus de 20 des co ts pour les patients dont l ge est compris entre 65 et 69 ans mais seulement 11 des co ts chez les patients g s de 90 ans et plus voir Figure 39 49 Les valeurs du co t terrain r el et standardis sont pr sent es en annexe 8 sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html 61 62 Les co ts terrain Figure 39 D composition des co ts par cat gorie de soignants et par tranche d ge 10000 9000 8000 7000 6000 BIC BIDE BAS 5000 4000 3000 2000 Co ts terrain standardis s moyen
31. soins par passage s levant respectivement pour ces deux sous populations 13 et 10 Sensibilit la vitesse de d placement En accord avec les f d rations de SSIAD participant l tude la vitesse de d placement des personnels a t fix e 50 km h pour d terminer les temps de trajets vers ou partir du domicile du patient Nous avons recalcul les co ts de prise en charge en faisant varier cette vitesse de plus ou moins 20 afin d valuer l impact de notre choix sur la pr cision des co ts Ainsi une vitesse de d placement de 40 km h entra ne une augmentation du co t des d placements de 15 320 et une vitesse de 60 km h une diminution de 10 Cepen dant les co ts de d placements ne repr sentent que 74 du co t terrain et 21 du co t total Ces derniers varient en moindre proportion Le co t terrain ne diminue que de 2 5 ou n augmente que de 3 8 et le co t total ne diminue que de 1 8 ou n augmente que de 2 7 selon que l on fasse varier la vitesse de plus ou moins 20 Ces variations peuvent donc tre consid r es comme acceptables pour les co ts terrain et totaux mais devront tre prises en consid ration lors de l tude des co ts de d placements Des co ts moyens diff rents en fonction des f d rations Les caract ristiques des co ts de leurs composantes et de leur dispersion varient selon la f d ration Ainsi le co t total moyen de la f d ration domicile atteint 9
32. ts de prise en charge sont les plus lev s lorsque c est le conjoint qui est l aidant principal avec un co t moyen de prise en charge de 9047 l g rement plus lev que lorsque l aidant principal est r mun r 8805 une relation similaire est retrouv e au sein de chaque groupe iso ressource Cependant la lourdeur de la prise en charge diminue progressivement avec l ge les co ts de prise en charge moyens passent de 9813 pour les patients de moins de 70 ans 8218 pour ceux de 90 ans et plus les conjoints vieillissant ne peuvent plus offrir le m me niveau d aide pour permettre le maintien domicile Les descendants ne semblent pas offrir le m me degr de protection vis vis du passage en institution car le co t de prise en charge 7 609 reste tr s inf rieur au co t moyen lorsque ce sont eux qui assument le r le d aidant principal On peut alors s interroger sur le carac t re plus substitutif l aide du SSIAD de l aide apport e par les conjoints aide la toilette al habillage de celle du reste de l entourage familial qui serait alors plus compl mentaire courses alimentation d placements tat de sant et perte d autonomie Le niveau de d pendance est un marqueur tr s net de l intensit de la prise en charge Le co t de prise en charge d croit tr s fortement avec le niveau de d pendance appr hend par la classification AGGIR Le co t terrain standardis moyen de prise e
33. 1000 60 64 ans 65 69 ans 70 74ans 75 79 ans 80 84ans 85 89ans 90 95 ans 95 ans et plus Age Les co ts totaux sont en revanche relativement stables apr s 80 ans tandis que la prise en charge par les infirmiers coordonnateurs augmente l g rement avec l ge traduisant peut tre des besoins organisationnels plus importants Les surco ts de prise en charge des patients les plus jeunes sont en fait li s des probl mes de sant assez lourds ce dont t moigne la distribution par classes d ge des variables caract risant l tat de sant et les d ficiences des b n ficiaires Si la majorit des d ficiences recens es ont une pr valence stable ou qui augmente avec l ge notamment les d ficiences cognitives certaines d entre elles sont nettement plus fr quentes chez les patients les plus jeunes d ficience des membres sup rieurs li es au langage et la parole la surcharge pond rale ou bien aux ges extr mes de la population enqu t e troubles de la d glutition probl mes de continence urinaire L association de ces d ficiences est vocatrice de probl mes neurologiques relativement lourds cette hypoth se est corrobor e par les donn es du sous chantillon pour lequel la grille Pathos a t renseign e et celles relatives aux aides techniques Une atteinte neuro vasculaire est mentionn e pour un tiers des patients g s de 60 69 ans pr s de 3 patients g s de 70 79 ans sur 10 un quart
34. 16 7 chez les 60 69 ans et augmentent progressivement avec l ge 21 et 24 9 chez ceux de 90 ans et plus Des difficult s cognitives plus fines sont galement pr sentes seuls 15 des patients sont en mesure de suivre un traitement m dical et seuls 12 d entre eux sont autonomes dans la gestion de leurs affaires courantes N anmoins 60 d entre eux ont conserv quel ques loisirs sans assistance ext rieure et 40 d entre eux sont totalementincapables de faire appel une aide ext rieure en cas de besoin Les b n ficiaires des SSIAD Figure 16 Degr de d pendance des b n ficiaires des SSIAD selon les variables du mod le AGGIR Variables discriminantes Variables illustratives Coh rence Activit du temps libre Orientation Suivi du traitement Possibilit s pour alerter Gestion Elimination Achat Alimentation M nage Toilette Cuisine Habillage Transports D placements ext rieurs D placements int rieurs Transferts Presque tous les b n ficiaires souffrent d une perte d autonomie loco motrice des degr s divers Les transferts passages entre le lit les si ges et la position debout et les d placements l int rieur du domicile sont difficiles voire impossibles pour respectivement 45 2 et 38 1 des b n ficiaires et ne posent aucun probl me qu moins d un quart d entre eux Les d placements hors du domicile sont bien entendu encore plus limit s m me en b n ficiant
35. 35 des d penses hospitali res Figure 32 Histogramme des co ts totaux annuels r els 12 Population 0 3 200 6 400 9 600 12 800 16 000 19 200 22 400 25 600 28 800 32 000 Co ts 37 Voir du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html 5 1 38 L cart type est de 5 080 52 Le co t de la prise en charge Figure 33 Co ts totaux de l ensemble des patients de notre population d tude rang s par ordre croissant 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 Co ts 15 000 10 000 5 000 0 1 501 1 001 1 501 2 001 Rang La valeur moyenne du co t total par SSIAD varie galement de fa on importante entre 5 856 55 du co t moyen par individu pour le SSIAD avec les patients dont l intensit moyenne des soins est la moins importante et 16 358 soit 155 du co t moyen par indi vidu pour le SSIAD prenant en charge les patients dont l intensit moyenne des soins est la plus importante La moiti des services a un co t moyen de prise en charge inf rieur 10 458 et pour pr s de 1 sur 5 ce co t se situe entre 10 000 et 11 000 voir Figure 34 De plus certains SSIAD prennent en charge des patients avec des profils de prise en charge d intensit homog ne quand d autres pr sentent une grande diversit de co t de prise en charge dans leur client l
36. A 44 Les b n ficiaires des SSIAD Silesdeuxtiersdespatientssontcoop rants untiersd entreeuxsontopposantsoud missionnaires L accueil r serv aux SSIAD par les patients est le plus souvent favorable 69 des b n ficiaires enqu t s se montrant coop rants avec les intervenants Les interventions avec le patient sont en revanche plus difficiles dans les autres cas que les patients soient indiff rents leur prise en charge 16 ou qu ils adoptent une attitude d opposition vis vis des soignants 16 des cas galement l attitude des patients est fortement li e leur niveau d autonomie si la proportion de patients coop ratifs est de 87 pour les patients des GIR 4 6 celle ci n est plus que de 77 pour le GIR 3 de 67 pour le GIR 2 et tombe a 20 pour le GIR 1 Dans ce dernier groupe compos de patients atteints de d ficiences cognitives et motrices importantes la moiti des patients sont d missionnaires et 31 d entre eux sont opposants voir Figure 24 Figure 24 R partition du profil psychologique selon le GIR 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 BOpposant BD missionnaire BCoop rant B n ficiaires Groupe GIR Unemajorit desoinsdispens spardesaidessoignantsquipassentenmoyenneunefoisparjour aupr s des patients Les intervenants du SSIAD passent en moyenne 10 fois par semaine au domicile des b n ficiaires ce qui cumul repr sente 4 heures et 47 minutes d
37. Ainsi si faute d autres crit res on d finit la norme de fa on positive c est dire par la valeur moyenne de la popu lation soit 8 126 ce groupe m dian est au dessus de la norme Changer l affectation du groupe le plus cher des sous groupes class s dans la norme groupe norme 5 dans le tableau am ne la valeur moyenne de la cat gorie de patients dits normaux 8 126 soit 3 4 au dessous de la norme le groupe cher alors sur valu repr sente 7 6 de la population voir Annexe 3 Il est donc difficile de distinguer clairement un groupe de patients chers et un groupe de patients peu chers expliquant les difficult s de fonctionnement et les ventuelles adapta tions rapport es 45 Voir sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html Le co t de la prise en charge Tableau 10 Groupes de co ts r els co ts moyen et activit s de soins pour chacun Nombre Nombre moyen de d Temps E assages DOSYA ES moyen de Groupe Moyen Minimum Maximum Effectif we salari s Passages soins des SSIAD de liberaus salari s par semaine Parsemalne 2359 477 3486 1 5 5590 3521 7525 904 67 06 35 5 0 6 3 8 1 9 5 9 7 12 9 13 7 De plus plusieurs arguments nous font douter de l int r t et de la validit de l identifica tion de tels groupe
38. D 4 SSIAD passent d une situation th orique proche de l quilibre ou b n ficiaire une situation plus b n ficiaire ils semblent donc avoir plus de places que n cessaire pour r pondre aux besoins locaux voir Tableau 6 Ceci est particuli rement vrai pour le service dont le nombre de pr sents est inf rieur de 9 soit 6 4 au nombre de places install es Tableau 6 SSIAD pour lesquels l offre para t sup rieure aux besoins Situation ifi Situation coe Identifiant Places Places F aa budg taire du SSIAD autoris es install es Eee budg t ss th orique en en 31 Les SSIAD de l tude 5 SSIAD passent d une situation th orique d ficitaire a une situation r elle inf rieure ou gale l quilibre et une situation b n ficiaire de moins de 2 de sa dota tion budg taire voir Tableau 7 Ils se rapprochent de l quilibre en prenant moins de patients Tableau 7 SSIAD d ficitaires prenant moins de patients que le nombre pour lequel ils sont financ s pour se rapprocher de l quilibre Situation ifi Situation Pr Identifiant Places Places budg taire du SSIAD autoris es install es Pr sents budget are th orique en en a 69 5 SSIAD qui ont une situation th orique d ficitaire ont une situation budg taire r elle b n ficiaire voir Tableau 8 mais auraient pu tre plus proches de l quilibre si l ajustement auquel ils ont proc d avait donn lieu
39. D Provenance du patient accompagnement de fin de vie Groupe GIR par des intervenants ext rieurs oe Bee Kin sith rapie e D ficiences s v res Nombre de d ficiences sans OA Nutrition ent rale Membre s inf rieur s NRA Incontinence f cale Dialyse r nale Membre s sup rieur s Nombre de places install es seas e Taux de rotation Incontinence urinaire e Relation avec un service d aide Langage et parole a domicile Visuelles e Zone urbaine Auditives a e Relation avec un HAD Mastication e Etendue de la zone de couverture Troubles du sommeil e Taille de la population couverte de plus Douleurs de 75 ans par place install e Surcharge pond rale e Nombre d quivalents temps plein d aides D glutition soignants par place install e Aides e Emplois d infirmiers salari s e Identit de l aidant principal e GIR moyen pond r e Autre aidant e F d ration d appartenance Aide de la famille Garde domicile La m thode statistique employ e est d crite en annexe 3 sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html 13 Les d terminants des co ts de prise en charge La variation des co ts terrain est essentiellement due une diff rence de besoins entre les patients et non a des diff rences de sp c
40. GIR et selon le recours aux soins SIR 2 GAides soignants Binfirmiers Non SIR E Aides soignants GIR 5et6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Nombre de passages Lorsque les patients re oivent des soins infirmiers 39 2 de la population patients soins infirmiers requ rants SIR les soignants interviennent en moyenne deux fois plus souvent leur domicile 14 5 passages contre 7 1 et ce pour un nombre de passages d aides soignants tr s proche 7 7 pour les SIR contre 6 8 pour les non SIR Les infirmiers interviennent en moyenne pr s d 1 fois par jour lorsque des soins infirmiers sont requis Ce chiffre varie de 1 fois par semaine jusqu 35 fois soit 5 fois par jour pour un patient Pour un quart des patient SIR il est gal 1 et pour un peu moins d un autre quart il est gal 7 voir Figure 27 La moiti des patients ne n cessitant pas de soins infirmiers re oivent jusqu 6 visites d aides soignants par semaine contre 7 pour les SIR trois quart d entre eux en re oivent jusqu 1 par jour 12 pour les SIR 95 jusqu 2 par jour comme pour les SIR et 1 patient re oit jusqu 27 passages dans la semaine La hausse du nombre de passages de soignants avec le degr de d pendance des patients est homog ne entre les populations SIR et non SIR pour les soins d livr s par les aides soignants En effet entre les GIR 1 et 4 il y a 2 fois plus de passages pour les SIR et 1 8
41. IAD la fr quence des passages au domicile et la dur e des soins qui leur sont prodigu s Le calcul des co ts pr cis des soins permet de com prendre les difficult s rencontr es sur le terrain par les services En effet il existe une grande h t rog n it dans l importance de la prise en charge de ces patients dont le co t varie dans une fourchette de 0 1 3 5 fois le montant de la dotation moyenne par patient allou e par l assurance maladie Cette grande variabilit explique que les SSIAD soient face a des situations financi res tr s diff rentes en fonction de la population qu ils desservent Un certain nombre de facteurs discriminants qui expliquent la plus grande part des dif f rences de co t est identifi Une r flexion reste conduire sur l int gration de ces r sultats dans la d finition d un mode de r mun ration plus quitable des prestations r alis es par ces SSIAD Cet ouvrage est essentiel pour mieux connaitre la r alit des SSIAD et des personnes g es qui recourent ces services et dont le maintien domicile constitue une priorit pour nos soci t s dition DICOM 09 051 2 septembre 2009 Conception DICOM composition int rieure www lafabrique communication com
42. IAD le co t structure repr sente entre 10 et 38 du co t total moyen voir Figure 38 40 L cart type est gal 1561 41 Le coefficient de corr lation de Spearman est gal 0 66 42 En fait par cons quence du mode de calcul du co t structure pour chaque patient il n existe que 36 valeurs diff rentes possible pour ce co t La moyenne ici concerne les 2 178 patients de l tude auquel est affect une fraction du co t structure du SSIAD dont il rel ve 43 Ces valeurs diff rent sensiblement si l on pr sente les co ts de structure par place install e La moyenne est alors gale 2494 et la m diane 2 470 Figure 37 R partition des SSIAD selon leur co t de structure BSSIAD E B n ficiaires lt 2000 22000 et lt 2500 22500 et lt 2800 22800 et lt 3000 23000 Co t de structure Figure 38 Composition des co ts r els totaux des SSIAD rang s dans l ordre des proportions de co t structure croissantes 4 192 1515 4 108 31825 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 BCo ts structures BCo t d placements BCo ts de soin Selon que les patients b n ficient ou non de soins infirmiers le co t total moyen de la prise en charge diff re Il est gal 8 815 pour les patients uniquement pris en charge par des aides soignants et 13 182 pour ceux b n ficiant galement de soins infirmiers SIR soit 49 6 de plus 56 Le co t de la prise en charge
43. Les patients en service de soins infirmiers a domicile SSIAD Le co t de leur prise en charge et ses d terminants Sous la direction de Karine Chevreul URC Eco IdF Les patients en service de soins infirmiers a domicile SSIAD Le co t de leur prise en charge et ses d terminants Sous la direction de Karine Chevreul URC Eco IdF Unit de recherche en conomie de la sant d le de France Direction g n rale de l action sociale Cette tude a t r alis e par l URC Eco IdF avec la participation de Dr Karine Chevreul Dr St phane Bahrami Sandy Lucier Jean Fran ois Lelouarne Pour le minist re du Travail des Relations sociales de la Famille et de la Solidarit Direction g n rale de l action sociale Serge Canape chef du bureau des conventions collectives et de la politique salariale Pour la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salari s Dr Pierre Gabach Dr Yannick Eon Pour l Institut de recherche et de documentation en conomie de la sant Dr Laure Com Ruelle Maquette coordination ditoriale et secr tariat d dition DICOM Mise en page www lafabrique communication com Minist re du Travail des Relations sociales de la Famille de la Solidarit et de la Ville D l gation l information et la communication Dicom En application des dispositions du Code la propri t intellectuelle toute reproduction partielle ou totale usage collectif de la pr sente es
44. SSIAD de l tude adh rant cette f d ration Si on retire ces derniers de l analyse la taille moyenne des autres SSIAD FEHAP se rapproche de la moyenne de l chantillon 47 places et la m diane en est iden tique 43 Les SSIAD adh rents ADMR sont quant eux plus nombreux dans l tude mais de moindre taille ils repr sentent seulement 31 des places Enfin 3 SSIAD d une taille moyenne de 49 places adh rant la F d ration domicile ont particip Si l on compare notre chantillon la population totale des SSIAD on note une nette sous repr sentation dans notre tude des petits SSIAD de moins de 20 places et de fa on moindre des services de 70 99 places En revanche les SSIAD de 30 49 places et surtout les grands services de plus de 100 places sont surrepr sent s La distribution des places 24 Sophie Bress Les services de soins infirmiers domicile SSIAD et l offre de soins infirmiers aux personnes g es en 2002 in tudes et r sultats n 350 novembre 2004 21 Les SSIAD de l tude install es en fonction de la taille des SSIAD pr sente les m mes caract ristiques pour les services de moins de 20 et de plus de 70 places voir Figure 1 et Figure 2 Figure 1 R partition des SSIAD de l tude et de la population totale par taille 45 40 35 30 25 20 SSIAD B tude BDonn es Nationales 15 10 5 1 de 20 20 29 30 49 50 69
45. a 10 20 3 40 50 60 Fi Demandes non satisfaites 4 Modes de sortie par SSIAD Le principal motif d arr t de prise en charge par le SSIAD est l hospitalisation compl te ou partielle du b n ficiaire 44 7 des cas si on adjoint l hospitalisation a domicile on atteint alors la moiti des cas Pr s de 1 sortie du SSIAD sur 5 fait suite au d c s du patient et 1 sur 10 est li e l entr e du patient dans un tablissement d h bergement pour personnes g es d pendantes L int gration d un tablissement non m dicalis ou le report vers une prise en charge exclusive par des infirmiers lib raux a lieu dans les deux cas pour moins de 1 patient sur 100 voir Figure 10 Figure 10 R partition des modes de sortie Hospitalisation compl te D c s Hospitalisation partielle EHPAD HAD EHPA Infirmiers lib raux Autre Inconnu 0 5 10 15 20 25 30 35 Sorties 28 Les SSIAD de l tude La fr quence des modes de sortie varie de fa on importante en fonction des services Le d c s des patients atteint 60 des modes de sorties pour certains d entre eux 5 SSIAD ont plus de la moiti de leurs patients qui d c dent lors de leur prise en charge alors que d autres n ont aucun patient d c d Pour 3 services l hospitalisation compl te repr sente entre 60 et 80 des modes de sortie Donn es financi res Le forfait annuel moyen des SSIAD par place install e est de 10639 m diane 10437
46. aient 2283 patients Le recueil de donn es de 5 patients pr sentait des incoh rences et nous avons pr f r les retirer de l analyse Les r sultats que nous pr sentons par la suite portent donc sur 2178 patients ces r sultats seront autant que possible compar s aux donn es disponibles relatives aux SSIAD Les r sultats d crits et comment s dans cette section du rapport sont pr sent s sous forme de tableaux en annexe 4 Caract ristiques d mographiques et cadre de vie Une population de personnes g es pr dominance f minine Le patient pris en charge est exclusivement constitu e de personnes de 60 ans et plus L ge moyen de notre chantillon est de 82 ans 5 mois Les patients de moins de 70 ans sont en fait tr s minoritaires pr s de la moiti des b n ficiaires enqu t s ont entre 80 et 89 ans et 19 ont 90 ans ou plus Les femmes repr sentent pr s des deux tiers des b n ficiaires 62 et sont en moyenne plus g es que les b n ficiaires masculins 22 d entre elles ont plus de 90 ans contre seulement 13 des hommes ce qui pourrait tre un reflet du diff ren tiel de mortalit entre les deux populations voir Figure 12 Figure 12 Caract ristiques d mographiques des b n ficiaires o gt BEBEBSB28a8 Bidda Td Sang BO a eans Sane H pus Age En comparaison la population qui b n ficiait des SSIAD en 2002 comportait 42 5 de patients g s de 80 89 ans et 24 3 de patients g s de
47. ant certains s jours hospitaliers Ils interviennent au domicile des patients ou dans les tablissements sociaux et m dico sociaux non m dicalis s prenant en charge des personnes g es des personnes handicap es ou des personnes pr sentantune affection de longue dur e Pour assurer ces missions les SSIAD ont recours des personnels salari s du service au moins un infirmier coordonnateur pour assurer l organisation des soins des aides soignants qui assurent sous la responsabilit des infirmiers les soins de base et relationnels et les concours n cessaires l accomplissement des actes essentiels de la vie des aides m dico psychologiques en tant que de besoin d autres auxiliaires m dicaux Les infirmiers intervenant sont soit salari s du service soit des infirmiers lib raux ou de centres de soins infirmiers qui facturent leurs interventions aux SSIAD Dans le cadre de la politique du libre choix visant offrir aux personnes g es l ensemble des prestations n cessaires pour choisir de rester domicile en b n ficiant des soins et de l aide n cessaires pour pr server des conditions de vie de qualit les services de soins 1 Textes de r f rence Code de l action sociale et des familles notamment les articles L 312 1 6 et 7 du I R 314 105 R 314 137 R 314 138 R 314 139 D 312 1 D 312 7 1 2 Le Code de l action sociale et des familles sp cifie que son r le est d assur
48. ar les professionnels ext rieurs au SSIAD Kin sith rapie Oxyg noth rapie Prise en charge psychiatrique Orthophonie Nutrition ent rale Chimioth rapie Dialyse r nale 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 B n ficiaires Des dossiers individuels qui permettent d assurer la continuit des soins L examen des dossiers individuels des patients enqu t s montre que le projet individuel contient dans la plupart des cas les informations techniques n cessaires l organisation des soins les besoins de la personne et la liste des intervenants professionnels qui contribuent les prendre en charge sont clairement identifi s dans 98 des cas le r le jou par l entou rage est galement fr quemment mentionn 93 des cas ainsi que les caract ristiques du lieu dans lequel se d roulent les interventions 93 Les informations relatives aux habi tudes et aux d sirs de la personne prise en charge sont plus souvent absentes l histoire de la personne et la description de ses habitudes de vie ne sont mentionn es que dans 56 des cas et ses d sirs ne sont identifi s que dans 38 des cas Pr s d un patient sur dix devrait tre pris en charge par d autres structures Les quipes pluridisciplinaires charg es de juger de l ad quation de la prise en charge au cours de l enqu te m decin conseil m decin traitant m decin coordonnateur de l HAD et infirmier coordonnateur du SSIAD ont estim que le SSIAD constituait la r
49. ariable mesurant exactement l tendue de la zone de couver ture des services Cependant nous pouvons estimer un rayon de couverture moyen partir du nombre moyen de kilom tres par passage de toutes les cat gories de professionnels soi gnants salari s Pour la moiti d entre eux il est inf rieur 6 8 km Sa valeur moyenne s l ve galement 6 8 km et varie selon les services entre 350 m tres et 15 3 km cependant pr s de 40 des services ont une zone de couverture situ e entre 7 et 11 km voir Figure 3 Figure 3 R partition des SSIAD selon la zone de couverture Etendue dela zone de couverture 45 an _ y 3 4 bi 15 4 10 5 E LL Mizara d d bri Dada km DeF 11 bm Plus de 11 brm Organisation Tous les services fonctionnent tous les jours de la semaine comme les textes le leur im posent D cret n 2004 613 du 25 juin 2004 Leurs horaires d ouverture sont l g rement modifi s le week end et seuls 2 ne fonctionnent pas le samedi apr s midi et 4 les dimanches et jours f ri s apr s midi Pendant les horaires de fermeture il existe soit un r pondeur soit une redirection vers un autre service dans 80 des SSIAD Contrairement une id e fr quemment avanc e dans l ensemble des services de notre chantillon des salari s travaillent chaque jour de la semaine Le week end nous ne consta 23 24 Les SSIAD de l tude tons pas une substitution de l activit des salari
50. ation fi Situation ae Identifiant Places Places budg taire du SSIAD autoris es install es Presents i a th orique 6 en 4 5 2 5 Cette situation l quilibre n est pas la situation dans laquelle serait ce service s il avait re u exclusivement le montant de la dotation initiale Elle fait suite une dotation compl mentaire Les SSIAD de l tude Les 7 autres services prenant plus de patients que le nombre pour lequel ils sont r mun r s sont dans une situation financi re favorable ou pour 2 d entre eux proche de l quilibre Pour 5 d entre eux la prise en charge de patients suppl mentaires leur permet de se rapprocher de l quilibre leur situation financi re r elle est ainsi moins b n ficiaire que s ils se limitaient prendre en charge un nombre de patients gal leur nombre de places install es voir Tableau 5 Il s agit ici de services que l on qualifie de vertueux ils r pondent la demande au del du nombre pour lequel ils sont financ s puisque leur budget le leur permet Tableau 5 SSIAD b n ficiaires prenant plus de patients que le nombre pour lequel ils sont financ s Situation ifi Situation Pra Identifiant Places Places 5 pige budg taire du SSIAD autoris es install es Presents budget Ti th orique en en 5 35 2 4 16 4 Parmi les services prenant en charge un nombre de patients inf rieur a leur nombre de places install es d au moins 2 places et 3 15 SSIA
51. ce d aide un tablissement de sant ou un service d hospitalisation domi cile En revanche moins du quart est en relation avec un tablissement d h bergement pour personnes g es voir Figure 6 25 Pour trois d entre eux la structure juridique est la m me pour le SSIAD et l HAD co Les SSIAD de l tude Figure 6 Fr quence des relations avec les structures environnantes Service d aide a domicile Etablissement de sant Autre service d aide Relation BM me entit juridique HAD EHPA EHPAD Secteur psychiatrique 0 10 20 30 40 50 60 70 80 SSIAD Activit et charge en soins des b n ficiaires L activit varie de fa on importante d un SSIAD l autre Le nombre d entr es et sorties l ann e pr c dant l tude ne nous en donne qu une image partielle il est en effet pr f rable de rapporter le nombre d entr es au nombre de places disponibles pour mieux valuer la stabilit ou le renouvellement de la population prise en charge par une structure Le chiffre ainsi obtenu appel turn over est proche de 1 pour sa valeur m diane et moyenne soit une entr e pour une place en 2006 Cependant il varie de fa on importante dans notre chantillon entre 0 034 soit 2 entr es pour 58 places et 2 57 soit plus de 5 patients pris en charge pour 2 places seuls 16 des services ont une valeur sup rieure 1 5 soit 3 patients pour 2 places voir Figure 7 Figure 7 Distr
52. chantillon et moins orient s 27 de A contre 46 71 72 Les d terminants des co ts de prise en charge D autre part certaines des caract ristiques que nous avons relev es semblent vouloir dire la m me chose Ainsi les conditions de vie sont troitement li es au contexte social dans lequel volue le patient Dans ce cas nous avons choisi de tester la significativit du contexte social dans le mod le De m me le motif de prise en charge et la provenance du patient renseignent la m me information Cependant la provenance du patient est un crit re plus objectif que le motif de prise en charge viter une hospitalisation soins de longue dur e prise en charge de la d pendance La provenance du patient ne peut pr ter diff rence en fonction du juge ment de l observateur Nous l avons donc privil gi e et nous avons test son influence dans le mod le La nature des soins d livr s par les SSIAD concerne des dimensions qui sont renseign es lorsque l on conna t les d ficiences des b n ficiaires Seul l accompagnement de fin de vie est une information qui n est pas inform e par d autres variables Il a pour cette raison t test dans le mod le Malgr l absence de corr lation entre le co t de prise en charge des patients et le fait qu ils re oivent une chimioth rapie suite des discussions avec des acteurs de terrain nous avons tout de m me test l effet de cette caract ristique du patie
53. charge des patients pr sentant un co t de prise en charge lev 11 Voir sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html 13 Une tude pour connaitre les patients et les d terminants du co t de leur prise en charge relation avec les structures environnantes structure d emplois qualit s des personnels activit informations comptables e la dotation de soins e le montant des recettes e les charges totales e les frais de personnel e les honoraires vers s aux lib raux e les frais de d placement des personnels salari s e les frais de d placement des intervenants lib raux e les frais de petit mat riel le nombre de kilom tres parcourus par les salari s du SSIAD en diff renciant quand cela est possible les infirmiers des aides soignants 2 Les caract ristiques du patient dans un questionnaire individuel et un question naire optionnel pour d crire l tat pathologique des b n ficiaires lorsque le SSIAD avait un personnel en mesure de renseigner ces informations m dicales caract ristiques sociod mographiques conditions de vie et entourage d ficiences particuli res et valuation du degr d autonomie corporelle mentale domes tique et sociale aides humaines et techniques dont le patient b n ficie participation de l entourage et d autres p
54. cture d croit jusqu 100 places install es Ainsi plus les b n ficiaires sont nombreux plus il y a d conomies d chelle et moins le co t de structure est lev per capita Il est hasardeux tant donn le faible nombre de SSIAD tudi s 3 SSIAD de plus de 100 places d en tirer une conclusion mais il se pourrait qu au dela d une certaine taille les services soient soumis des co ts suppl mentaires n cessit d engager un directeur des secr taires qui alourdiraient le co t structure par b n ficiaire Co ts de structure selon le nombre d quivalents temps plein de coor donnateurs par place install e Il existe une corr lation qui est assez forte entre les nombres d quivalents temps plein d infirmiers coordonnateurs par place install e et les co ts structure moyens par place install e des SSIAD Les 9 SSIAD o il y a un coordonnateur pour 45 62 places install es ont un co t structure moyen de 2 295 Pour 8 autres qui ont un coordonnateur pour 35 45 b n ficiaires ce co t est de 2 339 et pour les 17 SSIAD o le taux d encadrement par les coordonnateurs est plus lev il est de 2840 La fonction et donc le salaire des infirmiers coordonnateur tant en grande partie d volue au fonctionnement de la structure ce r sultat n est pas surprenant Co ts de structure selon la relation avec une HAD Parmi les 36 SSIAD de l chantillon 4 forment avec une HAD une m me entit juri di
55. dans ce domaine Par analogie ce sont ceux o l en tourage ou les autres services interviennent le moins Les SSIAD fournissent galement une aide totale une part importante de la population pour ce qui concerne l limination et les transferts respectivement 21 et 15 des patients Pour le reste l aide apport e est plus fr quemment partielle En termes de coh rence d orientation d limination de transferts et d placements int rieurs les SSIAD apportent une partie de l aide n cessaire plus de 70 de ceux qui en ont besoin Ils interviennent beaucoup moins pour l alimentation ou les d placements ext rieurs L entourage intervient quant lui plus souvent en apportant une aide totale pour l ali mentation 32 de ceux qui en ont besoin et les d placements ext rieurs 23 domaines dans lesquels les SSIAD interviennent le moins m me de fa on partielle De fa on g n rale l entourage apporte une aide compl mentaire une proportion importante des requ rants dans tous les domaines Le domaine qui reste le plus la charge de l entourage est celui des d placements ext rieurs pour lequel ni les SSIAD ni d autres services n interviennent beaucoup D autres intervenants apportent une aide le plus souvent partielle Tous les besoins ne sont pas couverts En mati re de coh rence d orientation de toilette d habillage d limination de transferts de d placements l ext rieur et de possibilit
56. de l aide d une tierce personne seuls 20 des patients sont en mesure de sortir de leur domi cile et seuls 12 d entre eux sont capables d utiliser un moyen de transport La toilette et l habillage sont les activit s de la vie courante pour lesquelles la perte d auto nomie est la plus importante Elles posent des difficult s la quasi totalit des patients de l tude parmi les b n ficiaires enqu t s seuls 9 0 4 sont en mesure de faire leur toilette de mani re totalement autonome et seuls 51 d entre eux 2 3 font de m me pour l habillage Les difficult s les plus s v res concernent le bas du corps pour lequel la toilette et l habillage sont impossibles pour 87 9 et 83 6 des patients respectivement Un patient sur deux est incapable d assurer l hygi ne de ses liminations Concernant l alimentation si 56 des patients sont capables de prendre un repas de mani re autonome plus de la moiti d entre eux est incapable de se servir et seuls 11 d entre eux sont capables de faire un peu de cuisine Enfin la quasi totalit des patients 97 1 est incapable d assurer l entretien quotidien du domicile Une population de plus en plus d pendante sur le plan locomoteur Dans l enqu te de 2002 les pr valences des d ficits cognitifs taient tr s similaires a celles observ es en 2007 48 des patients ne pr sentaient alors aucun probl me de coh rence 51 d entre eux aucun probl me d orientation le suivi de tra
57. de l analyse de la grille du nombre de pathologies et de certaines pathologies dont la pr sence pourrait demander une intervention de soignants plus importante diab te trouble du comportement syndrome d mentiel accident vasculaire c r bral escarre insuf fisance cardiaque et insuffisance respiratoire Ainsi bien que la population soit diff rente nous avons reconduit la mod lisation sur le sous chantillon de patients pour lesquels nous avions ces donn es 1 562 patients avec les m mes caract ristiques que celles que nous avions s lectionn es initialement En introduisant ces nouvelles caract ristiques nous retrouvons les m mes d terminants des variations du co t l exception de l identit des aidants qui interviennent en plus de l aidant principal plus certains marqueurs de l tat pathologique du patient En effet plus le patient pr sente un nombre de pathologies important plus son co t est lev Les patho logies suivantes ont une influence significative sur les variations de co t entre individus la pr sence de diab te et d escarre sont l origine d une hausse de co t alors que l insuf fisance cardiaque pour une raison que nous n expliquons pas est l origine d une dimi nution du co t Il est cependant difficile vu les caract ristiques de notre chantillon de quantifier l importance de cette influence pour l ensemble de la population Nous pouvons simplement dire que pour cette population si le
58. des co ts r els et des co ts standardis s Dans un premier temps les salaires des personnels ont t valoris s en fonction des accords conventionnels de la f d ration d appartenance du SSIAD partir des salaires bruts charg s pour une anciennet moyenne de chaque cat gorie de personnel de la f d ration consid r e et un nombre annuel d heures de 1 582 voir Tableau 1 Les co ts calcul s sont alors les co ts r els des b n ficiaires des SSIAD de l tude Tableau 1 Salaires horaires par cat gorie de personnel selon la f d ration valeur 2007 FEHAP ADMR DOMICILE F D RATION Salaire Anciennet Salaire Anciennet Salaire Anciennet horaire moyenne horaire moyenne horaire moyenne charg ann e charg ann e charg ann e Cat gorie de personnel r peog ar 9 wa w wm 9 bte we en w wm e entre comme aide soignant Ces co ts sont d pendants des caract ristiques des SSIAD de notre chantillon car il ne s agit pas d un chantillon repr sentatif de la distribution des SSIAD par f d ration l en semble des f d rations n y est pas repr sent et le poids de chacune dans l tude est sans rapport avec son poids dans l ensemble des SSIAD De plus le co t de prise en charge d un patient varie en fonction du SSIAD dans lequel il est pris en charge pour une deuxi me raison l tendue de la zone g ographique couverte par le service Ainsi de
59. du il n a donc pas t jug opportun d employer une m thode de r partition plus complexe Une tude pour connaitre les patients et les d terminants du co t de leur prise en charge par les infirmiers et les aides soignants d un SSIAD lors de leurs d placements aupr s des b n ficiaires Ce dernier est obtenu pour chaque type d intervenant et pour chaque service a partir du nombre de kilom tres annuels effectu s par le service rapport une semaine et divis par le nombre total de passages de la cat gorie concern e pour le SSIAD consid r Cependant pour 10 des SSIAD de l tude les kilom tres parcourus ne sont pas disponibles de fa on distincte pour les deux cat gories de personnel Dans ce cas le nombre annuel de kilom tres est r parti au prorata du nombre de passages de chaque cat gorie la semaine de l tude Apr s concertation avec les f d rations participant l tude la vitesse moyenne de d pla cement a t estim e 50 km h et le temps de parcours moyen est obtenu en divisant le nombre de kilom tres d un parcours moyen par cette valeur Cependant dans un deuxi me temps une tude de sensibilit est conduite en utilisant les vitesses de 40 et 60 km h Le co t en v hicule d un d placement est calcul partir du budget annuel de transport qui ne concerne pas les salaires des personnels salari s Ce budget rapport une semaine est r parti entre les diff rentes cat gories de personnel
60. e Figure 34 R partition des SSIAD selon le co t total 60 7 50 A oO SSIAD wo ESSIAD E B n ficiaires N Oo T T T lt 9000 29000 210000 211000 212000 et lt 10000 et lt 11 000 et lt 12000 Co t D composition du co t total Le co t total se d compose comme suit 20 de co t structure 2 116 80 de co t terrain 8 409 e 21 de co t de d placement au domicile du patient 2 213 soit 16 4 pour les aides soignants 1 729 3 pour les infirmiers 311 1 6 pour les infirmiers coordonnateurs 173 39 L cart type par SSIAD varie entre 2 411 et 7 395 Le co t de la prise en charge e 59 de co t des soins au domicile du patient 6 196 soit 46 7 pour les aides soignants 4 914 8 7 pour les infirmiers 906 3 1 pour les infirmiers coordonnateurs 331 0 4 pour le petit mat riel 45 Les valeurs correspondantes sont reprises dans la Figure 35 ci dessous Figure 35 D composition du co t total Cell stature Gii Brent Colt acre pimut Sera LL Berne as i E 1 in A Bien Spa marin I ities odin ri Haras AC lirmien caries Le co t terrain repr sente donc les quatre cinqui mes du co t de la prise en charge en SSIAD Selon les SSIAD cette part varie entre 62 et 90 Pour 50 des patients le co t terrain est inf rieur a 7 173
61. e 1 refus pour 2 4 places install es par service Moins de 5 des refus sont attribu s a une charge en soins trop importante pour une prise en charge par le service Il ya en moyenne 1 refus pour cause de charge en soins trop importante pour 25 places install es Cependant les demandes non satisfaites pour charge en soins trop importante atteignent le quart des motifs de refus pour certains services 27 La d finition du PMP est d crite en annexe 2 Voir sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html 28 l exception d un SSIAD pour lequel il est gal 100 car il n y a eu qu un seul refus l ann e pr c dente et qu il est d a une demande non satisfaite pour cette raison Les SSIAD de l tude Le refus pour cause de charge en soins insuffisante est quant a lui plus fr quent 17 Il y a en moyenne 1 demande non satisfaite pour charge en soins insuffisante pour 11 places install es C est le principal motif pour 3 services On peut dans ce cadre s interroger sur les informations dont disposent les m decins sur les sp cificit s de l offre m dico sociale et sur les indications de prescription de prise en charge des patients par un SSIAD Figure 9 R partition des motifs de refus Manque de place Charges an soins nsuflisant Charge an soins trop importante Autres motifs
62. e soins par des salari s et 5 2 AMI et 0 06 AIS d infirmiers lib raux En moyenne plus de 7 des passages sont effectu s par des aides soignants qui passent 4 heures et 33 minutes pr s de 2 5 passages par des infirmiers et 0 4 passages par des infirmiers coordonnateurs pour un temps de 10 minutes Pour la grande majorit de la population le nombre de passages d aides soignants est inf rieur 7 avec un pic de fr quence gal a 5 passages par semaine pour environ 2 patients sur 7 voir Figure 25 Figure 25 Distribution du nombre de passages d aides soignants 30 GnonSIR BSIR B n ficiaires a T r r T 0 1 2 3 4 5 6 T 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Nombre de passages 36 Dans la l gende le groupe soins infirmiers requ rants SIR repr sente les patients n cessitant au moins un passage d infirmiers par semaine et les non SIR ceux qui n en ont pas besoin Les b n ficiaires des SSIAD La fr quence des passages augmente avec le degr de d pendance des patients Ainsi les patients en GIR 1 recoivent plus de visites de soignants que ceux en GIR 4 13 4 passages par semaine en moyenne contre 7 4 avec plus de deux fois plus de temps de soins d aides soignants 6 7 contre 2 7 heures et 1 6 fois plus de passages d infirmiers 3 6 contre 2 7 en moyenne par semaine voir Figure 26 Figure 26 Nombre moyen de passages de soignants selon le
63. ectives et de la politique salariale et le bureau des personnes g es de la DGAS en collaboration avec la DREES 23 Elle ne repr sente donc pas une valeur moyenne pour la France mais permet une adaptation facile du co t toute autre valeur en utilisant la formule suivante co t terrain dans un SSIAD d fini 0 8173 0 0245 x tendue de la zone de couverture 1 9 x co t terrain standardis Les SSIAD de l tude Dans cette section nous pr sentons les caract ristiques des 36 SSIAD retenus pour l ana lyse des donn es Nombre de places et f d ration d appartenance Le nombre de places install es m dian est de 43 la moyenne atteint 62 Trois services ont un nombre de places sup rieur 150 Ces gros SSIAD sont surrepr sent s dans l chan tillon Si on les exclut pour le calcul le nombre moyen de places de l chantillon est de 41 chiffre qui correspond au nombre moyen de places des SSIAD dans l tude conduite par la DREES en 2002 Pr s de la moiti des SSIAD ont entre 30 et 49 places voir Tableau 3 Tableau 3 Nombre de SSIAD par cat gorie de taille Nombre de places install es Nombre de SSIAD jusqu 20 places 2 8 de 20 29 places 19 4 umon ME D Les SSIAD adh rents de la FEHAP sont majoritaires ils repr sentent 39 des services et accueillent 62 des patients de l tude Leur nombre de places est en moyenne plus lev que celui des deux autres f d rations car les trois plus gros
64. eenchargeplus lev squelespathologies aigu s ou transitoires L examen des profils pathologiques des patients pour lesquels ils sont renseign s permet d identifier 2 groupes distincts de pathologies influen ant nettement les co ts de prise en charge selon que la pr sence d une telle pathologie est indicatrice d un co t sup rieur ou inf rieur la moyenne Dans le premier groupe on trouve essentiellement des pathologies chroniques avec des co ts de prise charge moyens compris entre 9422 et 12274 acci dents vasculaires c r braux comitialit escarres diab te troubles de l hydratation inconti nence tats grabataires et troubles de la marche tat terminal Dans le deuxi me groupe en revanche on trouve trois groupes de pathologies ost o articulaires pathologies de l paule pathologies vert bro discales autres pathologies osseuses associ es des co ts de prise en charge inf rieurs 7 500 La prise en charge des patients diab tiques qui repr sentent 17 3 des patients pour lesquelsles pathologies sont renseign es co te pr s d un tiers plus cher que celle du reste des patients 31 Le co t terrain moyen standardis de ces patients est gal a 10343 contre 7 903 pour les non diab tiques Ce surco t fr quemment voqu par les responsables des SSIAD n est pas d une quantit de soins plus importante d livr e par les aides soignants des services le nombre de passages moyen
65. elle et l aide a l alimentation ne concernent en revanche que 16 des patients 4 patients sur 25 et l accompagnement de la fin de vie en compl ment des soins palliatifs qui peuvent s av rer n cessaires ne concernent que 4 des patients voir Figure 28 Tous ces types de soins sont d autant plus fr quents que la perte d autonomie est importante l exception des soins d hygi ne et de confort quasi syst matiques d s le GIR 4 et des soins relationnels et ducatifs dont la fr quence d cline chez les patients du GIR 1 Figure 28 Fr quences des soins et services d livr s par Le SSIAD Hygi ne et confort Soins relationnels et ducatifs limination Traitement et surveillance Alimentation Accompagnement de fin de vie 0 20 40 60 80 100 B n ficiaires Les b n ficiaires des SSIAD Le partage de l aide entre les SSIAD et la famille d pend du champ du besoin Les soins suscit s dispens s par le SSIAD peuvent apporter la totalit ou seulement une partie de l aide dont a besoin le b n ficiaire Dans ce dernier cas d autres intervenants peuvent apporter une aide compl mentaire la famille l entourage ou un autre service ou une partie des besoins peut rester non couverte C est dans les domaines o le besoin est le plus fr quent la toilette et l habillage que les SSIAD apportent le plus fr quemment une aide totale pour respectivement 44 et 36 des b n ficiaires qui ont besoin d une aide
66. ement pour personnes ag es d pendantes EHPAD soit demeure a domicile sans b n ficier de la prise en charge appropri e a son tat le SSIAD prend en charge un nombre de patients inf rieur au nombre sur la base duquel sont calcul es ses ressources places install es afin d quilibrer son budget le SSIAD prend en charge le patient mais g n re un d ficit Ainsi si un patient requiert un niveau de soins trop important pour tre pris en charge par un SSIAD au niveau de tarification actuelle tout en ne relevant pas des crit res d ad mission en hospitalisation domicile HAD seule une alt ration du bon fonctionnement du SSIAD permet que la continuit de la prise en charge domicile ne soit pas remise en cause Les pouvoirs publics mobilis s sur ce point par les f d rations et unions de SSIAD apr s changes et r flexions au sein d un groupe de travail ont envisag une adaptation de la tarification pour viter ces dysfonctionnements Dans ce cadre il fallait dans un premier temps mieux comprendre le contexte et l activit des SSIAD c est pourquoi l tude dont les r sultats sont pr sent s dans ce rapport a t mise en place 9 Initialement un groupe de travail comprenant l ensemble des f d rations et unions de SSIAD et d HAD avec les adminis trations centrales concern es et la Caisse nationale de solidarit pour l autonomie s est r uni sous le pilotage du Cabinet du ministre d l gu la
67. er les activit s de coordination telles que l accueil des b n ficiaires et de leur entourage l valuation des besoins de soins au moyen de visites au domicile des b n ficaires afin d la borer et de mettre en uvre les projets individualis s de soins la coordination des professionnels de sant du SSIAD infirmiers aides soignants et autres les activit s de gestion et d administration du service la coordination avec les acteurs locaux interve nant dans la prise en charge des populations cibles En tant que de besoin l infirmier coordonnateur peut galement exercer des activit s de soins aupr s des usagers du service article D 312 3 Le contexte infirmiers a domicile constituent le maillon indispensable a la chaine des interventions aupr s des patients Ils contribuent au maintien a domicile dans les meilleures conditions possibles des personnes ag es ou adultes handicap es et sont actuellement du fait de la coordination qu ils assurent aupr s du patient l l ment indispensable pour leur retour domicile apr s une hospitalisation Historique du d veloppement Si certains services de soins infirmiers a domicile ont t cr s ant rieurement au cours des ann es 70 l officialisation r glementaire de leur existence a t faite par le d cret du 8 mai 1981 relatif aux conditions d autorisation et de prise en charge des services de soins a domicile pour personnes g es qui pour la premi re fois a d
68. ers adh rents des trois f d rations FEHAP UNADMR domicile ont t impliqu s dans cette tude seuls 36 ont recueilli les donn es 16 La saisie devait se faire initialement dans les SSIAD mais devant les difficult s de certains trois situations ont co exist saisie dans les SSIAD par les personnels des SSIAD saisie dans les SSIAD par les personnels du service m dical saisie des recueils papiers dans les services m dicaux de la CNAMTS 17 L tude a t financ e sur l enveloppe de 5 millions d euros cr dit e dans la loi de financement de la S curit sociale LFSS 2006 pour le financement des patients lourds 18 Voir sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html Une tude pour connaitre les patients et les d terminants du co t de leur prise en charge de mani re satisfaisante 6 n ont pas proc d au recueil journalier au domicile du patient Ils accueillaient au moment de l tude 2 183 patients et font l objet de l analyse pr sent e dans ce rapport 19 d entre eux ont rempli la partie du questionnaire d crivant les patho logies et le besoin en soins m dicaux de leurs patients Annexe 2 Ainsi ces informations sont renseign es pour 1 562 patients Les SSIAD participants repr sentent 9 des services et 12 des places install es des r gions dans lesquelles ils sont sit
69. es et des SSIAD et les caract ristiques des services associ es des variations de co ts de structure L analyse des d terminants du co t est pr sent e dans la derni re section du rapport l ensemble des valeurs est pr sent dans les annexes 7 8 Le co t total Le co t total annuel moyen de la prise en charge par b n ficiaire est gal 10 525 Il est inf rieur 9441 pour la moiti des patients Il existe une importante disparit de co t entre les patients les valeurs extr mes sont 1135 et 36659 soit de 0 1 3 45 fois la dotation moyenne par place install e dans notre chantillon 3 patients sur 4 ont un co t inf rieur 17 256 et si l on retire les 5 de valeurs extr mes basses et hautes 90 des patients pr sentent un co t de prise en charge compris entre 4333 et 27 327 Ces disparit s sont apparentes sur l histogramme des co ts totaux annuels par b n fi ciaire et sur le graphe reprenant la distribution rang e par ordre croissant des co ts totaux voir Figure 32 et Figure 33 On note par ailleurs que les 5 de patients ayant les co ts les plus lev s repr sentent 11 5 de la d pense totale des services et les 10 les plus chers 20 4 Ces diff rences de proportion sont moindres par rapport a celles que l on retrouve dans la consommation de certaines cat gories de soins m dicaux Par comparaison on estime que 5 des patients hospitalis s consomment pr s de
70. es et pr sents peuvent donc tre diff rents les uns des autres Lorsque la diff rence entre places install es et pr sents n est que de 1 ou 2 individus ou inf rieure 3 on peut l attribuer de la gestion entre patients entrants et patients sortants Au del on interroge une inadaptation de l offre aux besoins ou un financement non appropri no 30 Les SSIAD de l tude Plus de 1 SSIAD sur 5 22 accueillaient plus de patients qu ils n ont de places instal l es Ce qui signifie qu ils prennent en charge plus de patients que le nombre pour lequel ils sont financ s 5 d entre eux n accueillent qu un ou deux patients de plus moins de 4 de plus que leur nombre de places install es 4SSIAD prennent en charge de 3 a 9 patients en plus du nombre pour lesquels ils sont financ s Pour l un d eux cela repr sente un surplus de 11 et pour un autre un surplus de 16 7 Pr s de la moiti soit 17 SSIAD ont un nombre de pr sents inf rieur leur nombre de places install es 6ont2 pr sents de moins Pour un seul ce chiffre repr sente moins de 4 du nombre de places 9 ont un nombre de pr sents inf rieur de 7 4 de 10 et 1 atteint 20 La diff rence est de 7 pour ce SSIAD ayant 35 places install es elle atteint jusqu 12 patients pour un gros SSIAD mais ne repr sente alors que 4 4 des places install es Afin de rechercher un lien entre ces situations et la situation financi re des se
71. es services la prise en charge d une personne adulte handicap e ventuellement ins r e dans le monde du travail pr sentant beaucoup plus de contraintes que la prise en charge d une personne g e lourdement d pendante notamment au regard des horaires d inter vention et donc de planning des soignants Les modifications particuli rement structurantes ont galement port sur l largissement des qualifications des personnels susceptibles d intervenir au sein d un SSIAD au del des infirmiers et des aides soignants mentionn s dans le texte de 1981 Les SSIAD peuvent dor navant r mun rer des aides m dico psychologiques des p di cures podologues des ergoth rapeutes et des psychologues Ils ont maintenant obliga tion de salarier un infirmier coordonnateur sans que la qualification de cadre de sant en sant publique soit obligatoire pour exercer cette fonction Les fonctions de l infir mier coordonnateur sont d finies dans le texte r glementaire autour notamment de l valuation des besoins des personnes de la coordination des professionnels salari s du service ainsi que la collaboration avec les infirmiers lib raux dans le cadre d une conven tion pass e entre le lib ral et le SSIAD avant toute intervention les conditions d intervention du SSIAD qui peut intervenir domicile ou dans les tablissements non m dicalis s pour personnes g es et pour personnes adultes handi cap es et dans les tablissement
72. es soins concourant au maintien domicile 67 Le co t terrain moyen selon les caract ristiques des SSIAD 67 LES CO TS DE TRE DURE dan anti ani 69 Co ts de structure selon le nombre de places install es 69 Co ts de structure selon le nombre d quivalents temps plein de coordonnateurs DA plac install e ns Sd nn 69 Co ts de structure selon la relation avec une HAD 69 LES DETERMINANTS DES COUTS DE PRISE EN CHARGE 71 Choix des caract ristiques des patients dont l influence est test e dans la mod lisation 71 La variation des co ts terrain est essentiellement due une diff rence de besoins entre les patients et non des diff rences de sp cificit s entre les services 74 Des caract ristiques des patients qui expliquent pr s de la moiti des variations de co t dues aux diff rences entre les b n ficiaires 74 Certaines pathologies expliquent des variations de co ts 77 CONCLUSION ne dentaire EE en a rame ete 79 LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX i occ skccicnciinctecaay deeldabbendsxanens E A T 81 SIGLES ryo E E E E E E E E E 83 ANNEXES les annexes courriers tableaux et graphiques explicitant les tapes de l tude sont consultables sur le site du minist re du travail solidarit s l adresse suivante www travail solidarite gouv fr Espace
73. esdiea eseiwveladenstaveniaiasterveeeniiaeaens 15 D roulement Cu TeCue lls ses acetate ellen aaah ada pita nu E EE 15 la valorisation CBS CODES semer ee ne 16 Valorisation des salaires des co ts r els et des co ts standardis s 18 Rd te Cou 21 Nombre de places et f d rations d appartenance 21 Caract ristiques administratives et couverture g ographique 23 Organisationes receno ea ne nent et des es MCE 23 Activit et charge en soins des b n ficiaires gente 26 Donn s UNS angie ni de nine 29 Pr sents lors de l tude et situation financi re 29 LES BENEFICIAIRES DES SSIAD ouoir tepri daan naan TEE EEE 33 Caract ristiques d mographiques et cadre de vie 33 Une population de personnes g es pr dominance f minine 33 Des b n ficiaires qui vivent le plus souvent en famille parfois seuls mais rarement isol s 34 Le domicile personnel est le lieu de vie dans neuf cas sur dix 34 tat de sant et perte d autonomie ccteccasectasaasedsccetsansnissiadenstbeesisastjectshassieseibiestieas 35 Des patients grabataires ou d ments dans plus d un cas sur deux selon le mod le AGGIR 35 Les patients les plus d pendants viven
74. eu chers difficilement identifiables Nous avons essay de voir si la distribution des co ts permettait d identifier clairement des groupes de patients qui seraient dits peu chers et d autres chers qui p seraient donc particuli rement dans le budget des SSIAD Pour cela nous avons utilis la m thode de la classification hi rarchique ascendante voir Annexe 3 Cette m thode ne nous a pas permis d identifier spontan ment 3 groupes de co ts chers normaux et peu chers mais 9 pour le cas des co ts r els voir Tableau 10 La quantit de soins dispens s varie de fa on importante entre les premiers et les derniers groupes allant de moins de 4 passages par semaine 1 tous les 2 jours environ et une heure et demie de soins d aides soignants en moyenne pour le groupe le moins cher pr s de 10 passages par jour dont plus d un tiers de passages d infirmiers et pr s de 2 heures de soins d aides soignants par jour ce groupe extr me ne comprend que 11 patients de la base soit 0 5 Si l on regroupe les 3 groupes de co ts les plus chers on peut d signer une cat gorie de patients chers qui repr sentent alors 2 de la population dont le co t moyen atteint 25 879 une cat gorie de patients peu chers 11 7 des patients dont le co t moyen s l ve 2 359 et une cat gorie de patients dit normaux dont le co t terrain moyen est proche mais sup rieur de 5 la moyenne de la population soit 8 825
75. eurs sont l origine d une moindre charge de travail pour le service Ainsi la pr sence d un deuxi me aidant dans l entourage familial semble avoir un effet substitutif et la localisation urbaine des services serait associ e un partage des t ches diff rent entre les intervenants La prise en compte de ces caract ristiques pour la d finition du budget des services permettrait ces derniers de mieux pouvoir r pondre aux besoins de leurs patients sans que certains aient proc der des adaptations sources de dysfonctionnement Liste des figures et des tableaux Liste des figures Figure 1 Figure 2 Figure 3 Figure 4 Figure 5 Figure 6 Figure 7 Figure 8 Figure 9 Figure 10 Figure 11 Figure 12 Figure 13 Figure 14 Figure 15 Figure 16 Figure 17 Figure 18 Figure 19 Figure 20 Figure 21 Figure 22 Figure 23 Figure 24 R partition des SSIAD de l tude et de la population totale par taille R partition des places install es de l tude et de la population totale par taille de SSIAD R partition des SSIAD selon la zone de couverture R partition des passages d intervenants lib raux et salari s selon les jours de la semaine Distribution des SSIAD selon le taux d encadrement en personnel soignant salari Fr quence des relations avec les structures environnantes Distribution des SSIAD selon leur taux de rotation GMP moyen des SSIAD selon leur taux de rotation R partitio
76. fi es Population 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Nombre de d ficiences Les d ficiences locomotrices et les troubles de la continence pr dominent Les d ficiences les plus fr quentes sont les d ficiences des membres inf rieurs qui touchent 82 des b n ficiaires Viennent ensuite les d ficiences des membres sup rieurs 49 et les probl mes de continence qui concernent environ la moiti de la population enqu t e voir Figure 18 Les d ficiences li es aux fonctions de communication vision audi tion langage et parole touchent environ un tiers des b n ficiaires Si l on excepte la d pen dance alcoolique qui n est mentionn e que pour 2 de l chantillon les autres d ficiences recherch es troubles de la mastication troubles de la d glutition douleurs troubles du sommeil surcharge pond rale touchent chacune entre 17 et 25 des b n ficiaires Les b n ficiaires des SSIAD Figure 18 Pr valence des d ficiences recherch es Membres Inf rieurs Continence F cale Membres sup rieurs Continence urinaire Langage et parole Visuelle Auditive Mastication Trouble du sommeil Douleur Surcharge pond rale D glutition D pendance alcoolique 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 B n ficiaires Les associations de d ficiences les plus fr quemment retrouv es associent dans pr s d un cas sur deux la d ficience s v re des membres inf rieurs une inc
77. fication des SSIAD et sur la mise en place de nouvelles prises en charge qu il s agisse de la constitu tion d quipes sp cialis es pour dispenser une prestation d accompagnement et de r ha bilitation des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou encore de la r alisation des soins d accompagnement de fin de vie Dy Fabrice Heyri s Directeur g n ral de l action sociale SOMMAIRE LE CONTEXTE sf phoebe aries ER cate cides eee ak SON aided eet aad eae ee oO Ue 7 Les SSIAD rincer nr tete te ie cree ann rhone taie inde ess 7 D finition et MISSIONS sonecie e NN ie inin Min 7 Historique du d veloppement sisensteannlhucienealadinsbseteastainents 8 L activit et les personnels des SSIAD nent leu nnen ni tyeasuaded tin ii 10 Mode cle financement nan eo one Ne 11 Une dotation fixe des patients avec des besoins variables un financement non adapt aux b n ficiaires 12 UNE TUDE POUR CONNA TRE LES PATIENTS ET LES D TERMINANTS DU CO T DE LEUR PRISE EN CHARGE ccscccsssecscscensecesscenssceseceseeseeeeresenseeenaees 13 Une enqu te par questionnaires aupr s des SSIAD volontaires 13 Avec la participation des Directions d partementales des affaires sanitaires et sociales DDASS et des chelons r gionaux du service m dical ERSM de la CNAMTS 15 Contraintes m thodologiques usc icsdeccavescseiserverethsc
78. fois plus pour les non SIR Le nombre de passages d infirmiers augmente galement avec le degr de d pendance mais de fa on moindre puisque il n y a que 1 3 fois plus de passages pour les GIR 1 que pour les GIR 4 45 7 __467 Les b n ficiaires des SSIAD Figure 27 Distribution du nombre de passages d infimiers aupr s des patients SIR 30 N a N B n ficiaires a oa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Nombre de passages Les soins et les services fournis par les SSIAD touchent de multiples domaines La plus grande part des soins et services dispens s par les SSIAD peut tre d crit l aide de 5 cat gories de soins qui concernent chacune plus de 7 patients sur 10 Par ordre de fr quence d croissante on trouve les soins d hygi ne et de confort toilette et soins des pieds qui concernent presque tous les patients plus de 99 la mobilisation des patients et l aide aux transferts pour 4 patients sur 5 les soins relationnels soutien psychologique et ducatifs stimulation intellectuelle ducation du patient et de son entourage pour 3 patients sur 4 la prise en charge des probl mes d limination 72 et la r alisation ou le suivi des traitements pr paration et aide la prise des m dica ments injections pr levements soins dermatologiques pansements et pr vention d escarres 71 La surveillance nutritionn
79. ge par le SSIAD par 2 effets lorsqu il existe un renouvellement rapide de patients il faut d terminer plus fr quemment des projets de soins et coordonner des nouvelles s quences de prise en charge et lorsque les patients ont une anciennet de prise en charge par le SSIAD plus importante ils sont en moyenne plus d pendants n cessitant donc plus de soins et de passages d intervenants ce qui pourrait demander plus de temps de coordination En revanche 2 caract ristiques des SSIAD corr l es au co t terrain n ont pas t valu es dans le mod le le nombre d quivalents temps plein de salari s du service car il est troi tement corr l au nombre d quivalents temps plein d aides soignants qui repr sentent en 55 chi deux p lt 0 001 Les d terminants des co ts de prise en charge moyenne 87 6 des salari s des services de m me l influence de la taille de la population couverte par place install e n a pas t valu e car elle est troitement li e la taille de la population de plus de 75 ans par place install e La liste des caract ristiques des patients et des SSIAD dont l influence a t test e gr ce la mod lisation est la suivante Caract ristiques g n rales des patients e Aides techniques Age Lit m dicalis e Genre Fauteuil roulant e Contexte social Soul ve malade e Attitude psychologique Soins e Recours des soins infirmiers e Nature des soins d livr s par le SSIA
80. gine d un besoin de soins plus important Les 3 indicateurs suivants pour lesquels nous avons des informations peuvent nous permettre de l approcher niveau de coh rence et d orienta tion attitude psychologique coop rante d missionnaire ou opposante et ventuellement prise en charge psychiatrique Cependant ces 3 indicateurs sont troitement corr l s et les b n ficiaires pr sentant des troubles de la coh rence et de l orientation sont soit en GIR 1 s ils pr sentent des signes de perte d autonomie physique soit GIR 2 dans le cas contraire Le niveau de coh rence et d orientation tant d j indiqu par le classement en GIR 1 et 2 il n est pas judicieux de le conserver dans la mod lisation Nous avons conserv la variable d crivant l attitude psychologique du b n ficiaire on rappelle que ce dernier peut tre coop rant d mission naire ou opposant 54 Les associations entre ces variables mesur es par le V de Cramer sont fortes tr s fortes sauf avec la variable prise en charge psychiatrique qui concerne trop peu de patients pour que l on retrouve une association statistique forte Les b n ficiaires d une prise en charge psychiatrique ne sont pas plus d missionnaires sur 52 22 coop rants 19 opposants 11 d missionnaires ils sont r partis dans tous les groupes GIR 4 GIR 1 19 GIR 2 19 GIR 3 9 GIR 4 1 GIR 5 ou 6 ils sont cependant moins coh rents 25 de A contre 47 pour le reste de l
81. gne 12 La grille Pathos et son utilisation sont pr sent es en annexe 2 voir sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html 13 Voir sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html 14 Voir sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html 15 La nomenclature des soins infirmiers classe les soins infirmiers en deux cat gories les actes m dicaux infirmiers AMI recou vrent les actes techniques qui ne peuvent tre effectu s que par des infirmiers Les actes infirmiers de soins AIS recouvrent les soins d hygi ne de base ils peuvent aussi tre effectu s par les aides soignants sous le contr le d un infirmier Une tude pour connaitre les patients et les d terminants du co t de leur prise en charge Avec la participation des directions d partementales des affaires sanitaires et sociales DDASS et des chelons r gionaux du service m dical ERSM de la CNAMTS L tude a b n fici de l appui des directions r gionales du service m dical de l assurance maladie et des directions d partementales des affaires sanitaires et sociales En effe
82. ibution des SSIAD selon leur taux de rotation Bee Hki MIALS Mis waa HI Tin d pele Ceci atteste d une grande variabilit dans les types de patients accueillis et vraisemblable ment dans leur lourdeur et d une sp cialisation de certaines structures vers des cat gories d finies de patients En effet les SSIAD avec les taux de rotation les plus importants ont un GIR moyen pond r moins lev et un mode de sortie vers l hospitalisation compl te ou partielle plus fr quent que les autres voir Figure 8 2 6 26 Le GMP est d fini en annexe 2 Voir sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html Les SSIAD de l tude Figure 8 GMP moyen des SSIAD selon leur taux de rotation E Lt ee ee dS MST piil aami Town de rotatien Niveau de d pendance et tat de sant des patients Le niveau de d pendance global de la population pris en charge par un service peut tre valu partir du GIR moyen pond r GMP Il est en moyenne de 719 dans notre chan tillon et la m diane est au m me niveau Il varie de 564 828 Par comparaison le GMP moyen des EHPAD est gal a 661 la population prise en charge en SSIAD est donc tout aussi d pendante et m me l g rement plus que la population moyenne des EHPAD Le niveau pathologique global de la population prise en charge par un SSIAD pe
83. ificit s entre les services En effet les sp cificit s des populations prises en charge des pratiques d organisation de charges salariales ou d tendue de zone de couverture des SSIAD repr sentent 14 de la variabilit totale du co t terrain r el Par cons quent 86 des carts de co t de prise en charge sont dus des diff rences entre les b n ficiaires titre de comparaison on rappelle que dans l tude men e par l IRDES sur le co t de la prise en charge en HAD les carts entre les structures de HAD repr sentaient 30 de la variabilit du co t Cependant lorsqu on prend en compte les diff rences de distributions des caract ris tiques tudi es des patients entre les services les sp cificit s r siduelles des services ne sont plus l origine que de 11 6 des variations de co ts Par cons quent un quart de la variabilit du co t terrain r el due des carts entre les SSIAD s explique par des diff rences entre leurs populations de b n ficiaires case mix D autre part 3 caract ristiques des SSIAD ont une influence sur le co t terrain r el des patients la f d ration laquelle le SSIAD appartient la nature urbaine ou rurale des zones o il intervient et l tendue de sa zone de couverture Toutes choses gales par ailleurs les estimations montrent que les SSIAD de la FEHAP ont un co t terrain r el plus lev de 19 par rapport aux SSIAD de l ADMR Le co t est diminu de la m
84. intervenants du SSIAD En 2002 on observait une distribution des lieux de vie tr s similaire 87 des patients habitaient leur domicile personnel et 6 d entre eux taient h berg s chez un membre de leur famille Figure 14 R partition du lieu de vie Domicile personnel H bergement familial Structure d accueil 0 20 40 60 80 100 B n ficiaires tat de sant et perte d autonomie Des patients grabataires ou d ments dans plus d un cas sur deux selon le mod le AGGIR Les patients ind pendants GIR 6 ou ne n cessitant au plus qu une aide ponctuelle pour la toilette ou les activit s domestiques GIR 5 ne constituent comme on pouvait s y attendre qu une fraction tr s faible de la population prise en charge par les SSIAD de notre tude avec un effectif de 18 patients soit 0 8 de l chantillon pour les deux groupes r unis La quasi totalit des patients sont donc d pendants ils se r partissent parts gales entre les deux GIR les plus lourdement d pendants 1 et 2 et les GIR interm diaires 3 et 4 Si seuls 10 7 des patients ont t class s dans le GIR 1 regroupant les personnes ayant perdu leur autonomie physique et intellectuelle 42 4 ont t class s dans le GIR 2 des patients soit grabataires soit d ments Les GIR 3 et 4 qui regroupent les personnes ayant conserv leurs facult s intellectuelles mais souffrant d une perte d autonomie de degr variable pour les activit s co
85. intes m thodologiques L enqu te est r alis e sur la base du volontariat et ne cherche pas a priori avoir une popu lation de SSIAD repr sentative de l ensemble des SSIAD fran ais Cependant rien ne nous permet de dire que l chantillon de patients pris en charge par les SSIAD de notre tude n est pas repr sentatif de la population g n rale des patients soign s en SSIAD tout comme rien ne nous permet de l affirmer En effet un des SSIAD participant au recueil de donn es couvre un d partement entier et accueille donc la totalit des patients en SSIAD de cette zone ceci nous am ne consid rer pour la suite que notre chantillon reprend l ensemble des profils de patients pris en charge La taille de l chantillon n cessaire pour obtenir une analyse valide des caract ristiques des b n ficiaires d terminants de la quantit de soins d livr s par les services a t valu e 2000 patients par l IRDES D roulement du recueil Si la phase de recueil des donn es a t initi e compter du 19 mars 2007 localement la semaine pr cise a t fix e avec la direction r gionale du service m dical de l assurance maladie et la DDASS apr s qu une journ e de formation eut t pr alablement organis e par ces deux services pour pr ciser aux SSIAD les objectifs et le modus operandi de l tude Les SSIAD devaient observer l ensemble des patients qu ils prenaient en charge Initialement 42 services de soins infirmi
86. itements tait possible pour 17 des patients la gestion pour 15 d entre eux et 40 d entre eux taient totalement 3 38 Les b n ficiaires des SSIAD incapables de communiquer a distance Sur le plan locomoteur la pr valence de la perte d autonomie tait en revanche un peu moindre les transferts et les d placements a l int rieur du domicile ne posaient pas de probl me pour 32 des patients tandis que 7 d entre eux restaient capables de se d placer l ext rieur du domicile Des d ficiences qui varient peu avec l ge et augmentent avec la perte d autonomie L tude des d ficiences pertes fonctionnelles qu elles soient ou non compens es peut clairer les causes de la perte d autonomie L enqu te a permis d estimer la pr valence de 13 d ficiences Un tiers des patients pr sente 4 5 d ficiences voir Figure 17 Le nombre moyen de d ficiences identifi es qui est de 4 4 pour l ensemble des b n ficiaires varie tr s peu selon l ge des patients de 4 2 4 7 d ficiences par patient selon la classe d ge et la m diane reste constante 4 L association des d ficiences avec la perte d autonomie est en revanche tr s nette le nombre moyen de d ficiences au sein des groupes iso ressources est de 7 2 pour le GIR 1 et d cro t progressivement pour les GIR 2 4 9 GIR 3 3 7 et GIR 4 2 9 pour atteindre un minimum de 1 8 pour les GIR 5 et 6 Figure 17 Distribution du nombre de d ficiences identi
87. ix d une vitesse de d placement moyenne 50 km h est moindre mais que l on peut retrouver une variation maximale de 2 7 des co ts de prise en charge sur le terrain si cette vitesse varie de plus ou moins 20 Cependant il s agit l d une diff rence avec la dotation de l ann e pr c dente qui devrait donc tre plus importante si elle avait t estim e avec l ann e en cours Cette apparente ad quation de la d pense globale la dotation globale ne se v rifie pas au niveau des services car pr s d un quart d entre eux est d ficitaire Ce chiffre serait encore plus important si pour compenser un ventuel d ficit certains ne prenaient pas en charge un nombre de patients inf rieur au nombre pour lequel ils sont financ s on retrouve en effet ce m canisme d adaptation voqu par les acteurs de terrain Dans ce cas pr s d un tiers des services 11 serait d ficitaire un autre tiers 12 serait l quilibre plus ou moins 3 et les autres 13 auraient des charges inf rieures leur dotation Cependant parmi ces derniers on constate un ph nom ne d adaptation vertueuse certains prennent en charge 79 80 Conclusion plus de patients jusqu ce que leur situation budg taire tende vers l quilibre D autres malgr leur situation b n ficiaire prennent en charge moins de patients que le nombre de places pour lequel ils sont financ s ce qui dans ce cas laisse entrevoir une situation ou l offre est plus im
88. laire de l infirmier coordonnateur lorsqu il n est pas sur le terrain aupr s du patient et le salaire des personnels administratifs lorsqu ils existent secr taires directeurs Calcul par service le co t structure est r parti de fa on homog ne entre les patients d un m me SSIAD En effet bien que les patients les plus lourds r clament vrai semblablement plus de temps de coordination la relation entre l intensit de la prise en charge le temps de coordination et le co t global de structure ne sont pas connus II n est donc pas possible de r partir ce dernier en fonction de la lourdeur de prise en charge sur le terrain du patient Le co t de structure du service est estim partir des charges totales du SSIAD en y sous trayant les charges de personnel les honoraires des intervenants lib raux les frais de v hi cule pour les d placements des salari s les frais de d placement factur s par les lib raux les 21 Dans les SSIAD concern s les infirmiers ne facturent pas de fa on distincte leurs interventions de soins et leurs indemnit s de d placement Une tude pour connaitre les patients et les d terminants du co t de leur prise en charge frais de petit mat riel et y en r int grant la part de l infirmier coordonnateur correspondant son activit en dehors des visites au domicile du patient et le co t des autres personnels salari s personnels administratifs Valorisation des salaires
89. le Pour ces raisons nous cherchons a identifier des caract ristiques des patients qui permet taient de d terminer l intensit de leur prise en charge de fa on continue et non celles qui permettraient de les classer dans un groupe d fini 46 Techniques de Boot strap voir annexe 3 sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html 47 Les intervalles de confiance 10 se chevauchent presque syst matiquement et les carts types sont dans presque tous les cas sup rieurs a 1 000 48 Dans ce cas nous avons dans un premier temps d crit les caract ristiques des populations des diff rents groupes puis proc d a une r gression multinomiale logistique a partir des caract ristiques des patients et des SSIAD les m mes caract ristiques que celles retenues pour la mod lisation des d terminants des co ts d crite plus loin ont t utilis es Cette derni re ne nous a permis de classer les patients dans leur groupe d appartenance que dans 40 7 des cas 59 Les co ts terrain Le co t terrain refl te la quantit de soins d livr s au patient Cependant les soins re us ne d pendent pas que du besoin du patient mais galement de la disponibilit en personnel de la situation budg taire du niveau de salaire des personnels de l tendue de la zone de couverture et d autres caract
90. le 46 7 et en constitue la plus grande composante Les co ts de soins infirmiers ne repr sentent quant eux que 11 8 des co ts totaux moyens mais atteignent 20 4 dans la population n cessitant des soins infirmiers et 27 2 pour les 10 des patients les plus chers parmi eux Le co t des d placements est en moyenne gal 2 213 et repr sente en moyenne 26 du co t terrain Pour la moiti des b n ficiaires il est inf rieur 1 838 Il pr sente une grande disparit et varie entre 74 et 10 424 Sa valeur moyenne par SSIAD varie galement de fa on tr s importante entre 493 et 3853 il constitue pour sa valeur moyenne par service 6 du co t total pour un service quand pour un autre il atteint 34 Le co t des d placements et le co t des soins sont positivement corr l s ce qui signifie que d une mani re globale le co t des d placements augmente avec le co t des soins Le co t de structure annuel par patient est gal a 2 116 et repr sente 20 du co t total moyen par individu Cependant il n existe que 36 valeurs puisque le co t structure est le m me pour tous les patients d un m me SSIAD La moyenne de ces 36 valeurs est gale 2 512 et la moiti des services ont un co t de structure par patient pr sent gal 2 596 Cependant plus de 30 ontunco tsup rieur 3000 laFigure37 pr sentelar partitiondesservicesselonleurco tde structure Selon les SS
91. les d organisation et de fonctionnement pr sente un co t de fonctionnement qui n est pas hors de proportion avec le service rendu compte tenu des conditions de satisfaction des besoins ou de l activit et des co ts des services fournissant des prestations comparables 3 En septembre 2008 il existe 3 860 places de SSIAD pour les personnes de moins de 60 ans pr sentant un handicap alors qu il existe plus de 93 000 places de SSIAD pour les personnes g es de plus de 60 ans 4 Ces tablissements habituellement d sign s sous les termes petites unit s de vie PUV ont du fait de leur mode de fonctionnement sp cifique des conditions r glementaires d organisation de fonctionnement et d allocation des ressources particuli res 9 10 Le contexte est compatible avecle programme interd partemental d accompagnementdes handicaps et de la perte d autonomie PRIAC et pr sente un co t de fonctionnement en ann e pleine compatible avec la dotation limitative des cr dits d assurance maladie pour les personnes g es fix e au regard de l objectif national de d penses d assurance maladie L arr t d autorisation pris par le pr fet de d partement doit mentionner de fa on distincte le nombre de places autoris es pour les personnes g es de moins de 60 ans et le nombre de places autoris es pour les personnes g es de 60 ans et plus L activit et les personnels des SSIAD Le plan solidarit grand
92. ment d une prise en charge aide soignante et ceux qui b n ficient galement de soins infirmiers qui sont donc d pendants et malades La quantit de soins d livr s par les aides soignants est tr s proche pour ces 2 populations Ainsi le co t moyen plus important pour la population b n ficiant de soins infirmiers est en relation avec leur consommation de ce type de soins Grace a la mod lisation statistique nous identifions des caract ristiques des patients qui expliquent pr s de la moiti des variations de co t de prise en charge Certaines sont des caract ristiques de l tat physique de d pendance ou de maladie du patient d autres sont des reflets de cet tat Ainsi le niveau de d pendance mesur par le groupe GIR explique en partie les diff rences d intensit de prise en charge d livr e aux patients pour la prise en charge de leur perte d autonomie Dans une moindre proportion la prise en charge en kin sith rapie incontinence f cale ou urinaire et les aides techniques dont le patient dispose sont galement le reflet de l intensit des soins n cessaires pour la prise en charge de la d pendance Le recours aux soins infirmiers signe quant lui le besoin de prise en charge de la maladie La nutrition ent rale est un facteur l origine d une hausse importante de ces besoins La venue du patient d une HAD la pr sence d escarres ou de diab te le sont gale ment mais dans une moindre mesure Certains fact
93. modifications intervenues suite la publication du d cret de juin 2004 qui a largi les cat gories de publics b n ficiaires ainsi que les qualifications des personnels pouvant intervenir dans les SSIAD Les infirmiers coordonnateurs consacrent 85 de leur temps aux t ches administratives et de coordination les 15 restant tant consacr s aux activit s de soins Les soignants salari s du service effectuent surtout des soins de nursing shampoing toilettes p diluves surveillance de l hydratation et des fonctions d limination Le service de soins domicile peut passer convention avec des infirmiers lib raux qui sont associ s aux interventions du service Dans ce cas le service fait l avance des frais r mu n ration l acte et per oit les remboursements de l assurance maladie dans le cadre de la dotation globale qui lui est allou e En 2002 on note que 13 des visites aux patients ont t r alis es par des infirmiers lib raux qui effectuent prioritairement des actes m dicaux infirmiers AMI que seuls les infirmiers sont habilit s effectuer 5 Les PRIAC sont adopt s par les pr fets de r gion apr s consultation des conseils g n raux des agences r gionales de l hospi talisation ARH et avis du comit r gional de l organisation sociale et m dico sociale CROSMS ils dressent chaque ann e les priorit s r gionales pr visionnelles par d partement du financement de l ann e en cours et q
94. n charge des patients est sup rieur la moyenne de l chantillon pour les GIR 1 et 2 avec un co t de 12035 pour le GIR 1 soit un accroissement de 43 par rapport la moyenne de l chan tillon et un co t de 9883 pour le GIR 2 Pour les GIR 3 4 et 5 6 les co ts de prise en 63 _ 64 Les co ts terrain charge sont en revanche inf rieurs au co t moyen avec des valeurs comprises entre 7013 GIR 3 et 3849 regroupement des GIR 5 et 6 Lamplitude des carts constat s un patient en GIR 1 co te plus de 3 fois plus qu un patient en GIR 5 ou 6 et plus du double d un patient du GIR 4 illustre la pertinence de la grille AGGIR pour l valuation du besoin de prise en charge moyen des patients a un niveau de d pendance donn Cependant il n il lustre que faiblement le niveau de besoin individuel En effet les distributions des co ts de chacun des GIR se recouvrent de fa on importante Par exemple le minimum et le maximum du groupe GIR 2 repr sente le minimum et le maximum de l ensemble de la population voir Figure 40 Figure 40 Minimum maximum et moyenne du co t terrain selon le GIR 0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 Co t terrain r el Remarque un individu a un co t terrain standardis de l ordre de 45000 Pour une meilleure visibilit des r sultats cet individu qui fait partie du groupe 2 n est pas pr sent sur ce graphe L examen d taill des variables
95. n des motifs de refus R partition des modes de sortie R partition des charges moyennes par SSIAD Caract ristiques d mographiques des b n ficiaires Conditions de vie R partition du lieu de vie R partition des patients selon les groupes iso ressources en 2002 et 2007 Degr de d pendance des b n ficiaires des SSIAD selon les variables du mod le AGGIR Distribution du nombre de d ficiences identifi es Pr valence des d ficiences recherch es Pr valence des affections Fr quences des aides techniques R partition des diff rentes cat gories d aidant principal Fr quence des autres aides re ues R partition des motifs de prise en charge R partition du profil psychologique selon le GIR 22 22 23 24 25 26 26 7 28 28 29 33 34 35 36 37 38 39 40 41 41 42 43 44 81 Liste des figures et des tableaux Figure 25 Figure 26 Figure 27 Figure 28 Figure 29 Figure 30 Figure 31 Figure 32 Figure 33 Figure 34 Figure 35 Figure 36 Figure 37 Figure 38 Figure 39 Figure 40 Distribution du nombre de passages d aides soignants Nombre moyen de passages de soignants selon le GIR et selon le recours aux soins Distribution du nombre de passages d infirmiers aupr s des patients SIR Fr quences des soins et services d livr s par le SSIAD Fr quence des besoins couverts et non couverts Soins dispens s par les profesionnels ext rieurs au SSIAD Fr quence de
96. niques en sus du SSIAD nutrition ent rale kin sith rapie chimioth rapie 56 A Alignon L Com Ruelle T Renaud E Lebrun Evaluation du co t de la prise en charge en hospitalisation domicile in 74 Rapport CREDES n 1484 juin 2003 7 57 Case mix ventail des cas trait s prenant en compte leur diversit et leur distribution Les d terminants des co ts de prise en charge Ces caract ristiques expliquent 61 de la part de variabilit du co t terrain r el li e des diff rences entre les b n ficiaires soit 52 5 des variations de co t terrain Toutes choses gales par ailleurs le co t des b n ficiaires provenant d une HAD augmente de 21 par rapport aux autres patients en EHPA leur domicile ou provenant de SSR psychiatrie MCO USLD EHPAD Le degr de d pendance a une influence forte sur le co t terrain r el Pour les b n ficiaires ind pendants GIR 5 ou 6 le co t ne semble pas tre diff rent de celui des b n ficiaires de GIR 4 qui ont une d pendance corporelle partielle Par contre pour les personnes avec une d pendance importante GIR 1 2 et 3 plus grande est la d pendance plus lev est le co t terrain r el Par rapport aux b n ficiaires de GIR 4 le co t augmente de 19 pour les personnes de GIR 3 de 35 pour celles de GIR 2 et de 44 pour celles de GIR 1 Le fait d avoir besoin d une aide technique est un signe de besoin de prise en charge plus importa
97. nt Le recours au soul ve malade augmente ce co t de 19 l utilisation d un lit m dicalis de 14 et l usage du fauteuil roulant de 7 La pr sence de certaines d ficiences s v res est la source d une hausse du co t incon tinence urinaire 15 incontinence f cale 8 d ficience des membres sup rieurs 7 Certains soins re us par le b n ficiaire sont aussi un d terminant du co t terrain r el de la prise en charge Cela est valable pour les soins prodigu s dans le cadre du SSIAD mais aussi pour les soins m dico techniques d livr s par des intervenants ext rieurs au service Le co t terrain r el augmente de 49 lorsque le patient b n ficie de soins infirmiers et de 13 lorsque les soins du SSIAD sont dispens s dans le cadre d un accompagnement fin de vie De plus 3 soins donn s par des prestataires ext rieurs influencent le co t terrain r el la hausse ou la baisse les soins de nutrition ent rale 30 par rapport aux b n ficiaires qui n en ont pas kin sith rapie 9 chimioth rapie 23 Le Tableau 11 pr sente les caract ristiques expliquant les variations de co t terrain r el entre les patients et l ampleur de leur influence en pourcentage de variation du co t Un individu dit individu type qui a un co t terrain peu lev 3 583 10 et dont les caract ristiques sont mentionn es dans la colonne de droite sert de r f rence Pour chaque caract ristique le
98. nt d crire des relations entre le co t terrain moyen des b n fi ciaires en fonction des caract ristiques des SSIAD dans lesquels ils sont pris en charge Ainsi le co t terrain moyen standardis des individus pris en charge dans les services en zone urbaine est moins important que dans les zones mixtes ou rurales 6 203 contre 8919 ou 8 150 Les patients pris en charge en zone rurale repr sentent cependant moins de 10 de l chantillon L absence de relation du service avec une hospitalisation a domicile HAD n est pas en lien avec un co t moyen par patient plus important bien que cette caract ristique fr quem ment voqu e obligerait ces services a continuer de prendre en charge des patients dont le niveau de soins correspondrait une prise en charge en HAD et p serait de fa on impor tante sur leur budget 67 Les codts de structure De m me il n y a pas dans notre chantillon un nombre assez important de SSIAD pour nous permettre de conclure sur les caract ristiques des services influen ant le co t structure moyen pour chacun de leur patient Cependant certaines des caract ristiques des services sont statistiquement corr l es au co t de structure Il s agit du nombre de places install es du nombre d quivalents temps plein d infirmiers coordonnateurs par place install e et de la relation du service avec une HAD Co ts de structure selon le nombre de places install es Les co ts de stru
99. nt dans le mod le On consid re la pr sence d une aide technique comme un marqueur de lourdeur du patient Cependant la moiti des individus dispose d une chaise perc e et cet quipement semble tre plus une aide pour les soignants que le marqueur d un plus grand besoin de prise en charge pour les patients Nous n avons pour cette raison pas introduit cette variable dans notre mod lisation On suppose qu en plus des caract ristiques des patients il existe des caract ristiques propres aux services qui peuvent expliquer des diff rences de co t de prise en charge entre les patients Ainsi 2 patients pr sentant un niveau de d pendance similaire et b n ficiant des m mes interventions par le SSIAD peuvent pr senter des co ts diff rents en fonction du service qui les prend en charge Pour cette raison nous valuons l influence de certaines des caract ristiques des SSIAD Parmi celle ci 2 caract ristiques ne sont pas corr l es aux co ts mais ont t retenues II s agit de la nature de la relation du service avec une HAD En effet les acteurs des SSIAD avancent que lorsqu un service est en relation avec une HAD il peut transf rer les patients relevant de cette prise en charge alors que dans le cas contraire il supporte la prise en charge de patients dont le besoin de soins est plus important Le taux de rotation du SSIAD peut galement tre un indicateur du niveau de besoin de coordination de la population prise en char
100. ntes croissant d environ 1 par an jusqu en 2040 La pr sence d un entourage participe de fa on importante la possibilit de maintien a domicile des personnes qui perdent leur autonomie Le groupe GIR des patients entour s vivant avec un conjointou avec des personnes de g n rations diff rentes est en moyenne plus lev que celui des personnes qui sont seules leur domicile La nature de l aide dispens e par l entourage varie en fonction de l identit de l aidant Ainsi il semble que l aide des conjoints se substitue en partie celle apport e par les personnels des SSIAD participation aux gestes d hygi ne l habillage alors que les autres personnes de l entourage am ne raient une aide qui serait plus d ordre compl mentaire pour le maintien domicile courses alimentation d placements Le co t total moyen par patient dans l tude 10525 est inf rieur au forfait annuel moyen par place install e 10 878 et par pr sent 11 138 La diff rence positive de 3 5 qui existe entre la dotation par place install e et le co t r el mesur dans l tude n exclut pas une ventuelle sous dotation de l enveloppe g n rale En effet la technique de recons truction des co ts est le plus souvent l origine d une sous valuation du co t r el li e aux oublis ventuels ou la non attribution possible de certains co ts et notre tude de sensi bilit montre que l influence sur le co t du cho
101. ons de vie met en vidence l effet protecteur de l entourage vis a vis de l entr e en institution Comme nous l avons voqu pr c demment on peut consid rer le co t de la prise en charge sur le terrain comme un bon marqueur du niveau de besoins Le co t de prise en charge des personnes vivant seules qui est de 7 154 est nettement inf rieur au co t moyen sur l ensemble de l chantillon 15 et en particulier au co t de prise en charge lorsqu un membre de la famille est pr sent dans ce dernier cas le co t moyen s chelonne entre 8191 et 11 231 selon la g n ration du ou des membres de la famille concern s Les co ts de prise en charge sont galement inf rieurs au co t moyen lorsque les patients sont isol s sur le lieu de vie que cet isolement soit total co t moyen de 8 088 ou que le patient b n ficie de la pr sence de proches 7 472 Les patients vivant en couple co tent en revanche plus cher que la moyenne 8 982 Ainsi les patients les plus chers sont ceux qui sont le plus entour s car les patients isol s peuvent moins facilement rester a domicile lorsqu ils deviennent plus d pendants avec un besoin d aides plus important Puisque le co t de la prise en charge augmente il appara t que l aide apport e par l entourage est plut t d ordre compl mentaire que substitutive celle des SSIAD Les conjoints favorisent particuli rement le maintien au domicile de ces patients Les co
102. ons ici les pathologies dont la mention entra ne une modification statistiquement significative du co t au seuil de 1 ou bien celles significatives au seuil de 5 et dont le co t moyen de prise en charge est de plus de 10 000 52 Pathologies influen ant significativement le co t moyen standardis au seuil de 1 65 66 Les co ts terrain Aides techniques et humaines La pr sence d aides techniques t moigne d une prise en charge plus importante La pr sence d une aide technique est presque syst matiquement associ e un co t de prise en charge plus lev Les patients qui utilisent un soul ve malade ont un co t de prise en charge moyen de 12428E nettement sup rieur la moyenne et sup rieur de pr s de 5000 au co t de prise en charge des autres patients qui n en font pas l usage Pour les lits m dicalis s et les fauteuils roulants l cart entre patients qui disposent de cette aide et les autres est de 3 500 environ tandis qu il n est que de 1 100 pour les chaises perc es Le constat est le m me quelle que soit la classe d ge et le GIR si l on excepte le GIR 1 des patients grabataires et d ments pour lequel la pr sence d un fauteuil roulant ou d une chaise perc e t moigne vraisemblablement du maintien d une certaine autonomie Prise en charge par les SSIAD Le co t augmente avec l anciennet de la prise en charge Dans l ensemble les co ts de prise en charge sont d autant plus lev s q
103. ontinence f cale 48 des cas une incontinence urinaire 42 et une d ficience des membres sup rieurs 45 Une perte d autonomie et des d ficiences plus importantes associ es des conditions de vie plus encadr es En effet plus les patients sont d pendants GIR 1 et 2 moins ils vivent seuls et plus ils vivent en compagnie de leur conjoint un GIR 1 sur 2 ou avec des personnes de la g n ra tion suivante pr s de un GIR 1 sur 3 et un GIR 2 sur 4 5 contre un GIR 4 sur 10 et plus ils vivent dans des habitats adapt s et sont accueillis par leur famille ou par des particuliers titre on reux Les tats pathologiques rep r s correspondent aux d ficiences identifi es Par ordre d croissant de fr quence les 4 pathologies ou groupes de pathologies les plus fr quemment rencontr es sont les tats grabataires et troubles de la marche 56 l incon tinence urinaire 49 l hypertension art rielle 43 et l insuffisance cardiaque 31 On retrouve ensuite avec des pr valences comprises entre 25 et 21 de nombreuses affections neurologiques accidents vasculaires c r braux le groupe des malaises vertiges pertes de connaissance et chutes syndrome d mentiel et des affections psychiatriques tats d pres sifs tats anxieux et troubles du comportement Ce groupe de pathologies est le plus repr sent pr s de 4 patients sur 5 en souffrent voir Figure 19 Les pathologies vert bro discales concernen
104. our les troubles pileptiques 25 et 10 pour les d pressions 22 et 17 pour les troubles anxieux Enfin la pr valence de certaines maladies susceptibles d induire une perte d autonomie pourrait tre plus forte dans notre chantillon on observe ainsi un cart important pour le diab te 17 et 13 les coronaropathies 17 et 12 et les accidents vasculaires c r braux 25 et 5 pathologies qui sont susceptibles d induire une perte d autonomie Figure 19 Pr valence des affections Heuro psychiatnques Candiovasculaines Uro n phralogiques Cat o articulaires D ermaiclogiques Gasiro em rologques Endocrinssnn s broncho pullmonaares Canc reuses infectieuses 0 10 20 30 40 50 60 ro a0 1 B n ficiaires K 33 C Allonier P Dourgnon T Rochereau Enqu te sur la sant et la protection sociale 2006 Rapport 1701 IRDES 2008 04 238 p 34 Les pathologies font l objet d une auto d claration dans l enqu te ESPS mais d une h t ro d claration dans l enqu te SSIAD Les b n ficiaires des SSIAD Prise en charge Aides techniques et humaines Les trois quarts des patients b n ficient d une aide technique 76 7 des malades b n ficient d une ou de plusieurs aides techniques permettant de compenser certaines de ces d ficiences ou de faciliter les soins Le lit m dicalis est l appareil le plus r pandu 64 des patients voir Figure 20 et est d un usage assez syst matique pour les patients
105. patients les plus d pendants GIR 1 et 2 c est le plus souvent avec l aide du conjoint 51 des patients GIR 1 et 52 des patients GIR 2 ou avec l aide d un membre de la famille 38 et 29 respectivement Les patients vivant seuls repr sentent la majorit des patients autonomes ou dont la perte d autonomie est faible ils repr sentent 50 des patients de l tude class s dans les GIR 5 et 6 44 des patients class s dans le GIR 4 et pr s d un tiers des patients du GIR 3 30 L observation des niveaux d autonomie des patients pris en charge selon leurs conditions de vie montre par ailleurs que les patients les plus d pendants d finis comme pr c demment constituent pr s des deux tiers 62 des patients qui vivent en couple autonome ou avec un membre de leur famille mais seulement 28 3 des patients qui vivent seuls leur domicile Ainsi il appara t que la pr sence de l entourage le couple et la famille pr serve du passage en institution 20 des b n ficiaires souffrent d un d ficit cognitif majeur Si 45 des patients de l tude n ont aucun probl me de coh rence et sont parfaitement orient s sur le plan temporel et spatial cat gorie A fait du mod le AGGIR 20 environ sont tr s d sorient s ou incoh rents lors de l enqu te cat gorie C ne fait pas voir Figure 16 Ces probl mes majeurs de coh rence et d orientation sont d j pr sents chez les b n fi ciaires les plus jeunes 14 9 et
106. personnes ag es Rubriques dossiers aide a domicile soins infirmiers a domicile SIAD Le contexte Les SSIAD D finition et missions Les services de soins infirmiers domicile SSIAD sont au sens des 6 et 7 de l article L 312 1 du Code de l action sociale et des familles des services m dico sociaux qui apportent domicile aux personnes g es et aux personnes adultes handicap es des prestations de soins ce titre les SSIAD sont soumis aux droits et obligations de l ensemble des tablisse ments et services sociaux et m dico sociaux notamment au regard de l autorisation de cr a tion et des modalit s de tarification Les services de soins infirmiers assurent sur prescription m dicale des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques et ou de soins de base et relationnels Les premiers dispens s par des infirmiers participent au traitement et la surveillance des pathologies pr sent es par les patients Les seconds participent l entretien et la qualit de vie des patients en concourant entre autres l hygi ne la mobilisation la locomotion et le confort des b n ficiaires Ils sont dans le cadre des SSIAD pr f rentiellement dispens s par des aides soignants Ainsi ces services ont pour mission de contribuer au soutien domicile des personnes notamment en pr venant ou diff rant l entr e l h pital ou dans un tablissement d h bergement et en raccourciss
107. portante que la demande Il semble donc que le probl me principal soit une mauvaise r partition des cr dits L tude de la distribution des co ts dans notre population ne nous permet pas d identi fier un groupe de patients qui seraient source du d s quilibre financier de certains services Il existe en fait une grande disparit entre les patients dans le nombre de passages et la quan tit de soins apport e par le service qui se retraduit directement dans le co t de leur prise en charge dont la croissance semble relativement continue On retrouve bien des patients dont l intensit de la prise en charge p se de fa on impor tante sur le budget du service mais on constate galement qu il existe des patients avec un besoin de soins peu intense En effet un certain nombre de patients b n ficie d au plus 3 passages par semaine ce qui ne demande pas une action de coordination importante Ce constat associ au nombre important de refus de prise en charge pour quantit de soins insuffisante 17 nous conduit a nous interroger sur les informations dont disposent les m decins sur l offre de soins m dico sociale et les indications de prise en charge en SSIAD Dans l avenir une optimisation de la prescription de cette prise en charge qui passerait en partie par des campagnes d information permettrait une utilisation plus efficiente de ces services On identifie 2 groupes de patients les patients d pendants qui b n ficient exclusive
108. pourcentage mentionn est gal la part additionnelle de co t pour le patient ayant cette particularit par rapport celui qui en est indemne ou qui pr sente la modalit de l individu type Lorsque le patient pr sente plusieurs caract ristiques les effets se cumulent et le co t initial est successivement augment des valeurs correspondantes Le mod le de calcul des scores est dit multiplicatif 58 Voir liste de sigles page 83 la Les d terminants des co ts de prise en charge Tableau 11 Influence en des caract ristiques expliquant les variations de co t terrain r el entre les patients Patient avec les Variation caract ristiques suivantes du co t individu type dont le co t Taux de variation du co t terrain en fonction des variables terrain est de 3 583 10 Caract ristiques du b n ficiaire Soins d livr s par des professionnels ext rieurs Soins infirmiers 20 Chimioth rapie 22 6 Au moins un passage d infirmier hebdomadaire au chevet Non 488 du b n ficiaire Groupe GIR Provenance du b n ficiaire D ficiences particuli res s v res Aides techniques Nature des soins dispens s par le SSIAD Groupe GIR 1 43 5 Groupe GIR 2 Groupe GIR 4 5 ou 6 34 6 Groupe GIR 3 19 0 Patient issu d une HAD PAPA Comic Ou MEA 21 3 ou USLD EHPAD 8 0 19 1 Aidant autre que l aidant naturel Caract ristiques du SSIAD F d ration
109. que Leur co t structure moyen est de 1 474 par an et par b n ficiaire pr sent avec un minimum 628 qui est aussi le minimum de l tude et un maximum 2690 II est nettement inf rieur au co t de structure des autres services On peut pr sager que ceci est d des conomies d chelle li es la cogestion des deux types de services SSIAD et HAD 15 autres services tudi s ont une relation contractuelle avec une HAD Leur co t struc ture moyen est plus lev que les pr c dents 2 270 m me si certains ont des co ts encore faibles minimum 925 Les 17 SSIAD qui restent n ont pas de relation particuli re avec une HAD Leur co t structure moyen est de loin le plus lev des 3 cat gories 2931 Nous n avons pas trouv d explication ce r sultat 53 Le coefficient de corr lation de Spearman est gal 0 46 69 Les d terminants des co ts de prise en charge Ainsi nous avons vu que les co ts terrain moyens varient selon certaines des caract risti ques des patients et des SSIAD Il est cependant difficile d appr cier l ampleur de l effet de ces caract ristiques sur le co t partir des descriptions que nous venons de faire En effet dire que le co t terrain est plus important de 9 2 pour les hommes que pour les femmes peut tre d au genre en lui m me du b n ficiaire mais galement une diff rence de r par tition des groupes GIR ou des aidants dans ces deux popula
110. repr sente le nombre d quivalents temps plein du personnel soignant infirmiers coordonnateurs infirmiers salari s et aides soignants de chaque service rapport au nombre d individus pr sents dans l tude Pr s des deux tiers des SSIAD 23 ont un taux d encadrement compris entre 1 soignant pour 4 et 1 soignant pour 5 b n ficiaires Cependant ce chiffre varie de 0 17 0 35 soit 1 soignant pour 2 9 6 b n ficiaires Sa valeur m diane tr s proche de la moyenne est gale 0 22 1 pour 4 5 Figure 5 Distribution des SSIAD selon le taux d encadrement en personnel soignant salari 30 0 17 0 18 0 19 0 20 0 21 0 22 0 23 0 24a0 27 gt 0 27 ETP personnel salari par patient Dans plus de la moiti des services 19 il y a exactement un quivalent temps plein de coordonnateur Cependant ce nombre varie de 0 5 7 72 et est en moyenne proche de 1 5 par service Il est fortement corr l au nombre de places install es Il ya en moyenne un coordonnateur pour 35 places install es mais ce taux d encadrement pr sente une grande dispersion allant de 1 pour 20 1 pour 167 places Relation avec les structures environnantes Les relations entre les services sont souvent organis es par accords conventions ou contrats crits entre le SSIAD et les structures concern es Ainsi pr s des trois quarts des services ont formalis leur relation avec un service d aide a domicile et pr s de la moiti avec un autre servi
111. rge des patients par les services participant l tude La standardisation des co ts modifie sensiblement les co ts estim s La moyenne de la diff rence observ e entre co ts standardis s et r els est de l ordre de 6 le co t total moyen par b n ficiaire passe de 10 525 en co ts r els 10531 en co ts standardis s mais cette diff rence varie beaucoup selon les b n ficiaires et les SSIAD Elle s tend de moins de 10 pour une vingtaine de b n ficiaires plus de 4000 57 Le co t de la prise en charge 58 dans une dizaine de cas et dans le cas le plus extr me elle atteint 11 632 De fait plus les co ts sont lev s plus les diff rences sont fortes La valeur absolue des diff rences vaut en moyenne 693 et pour la moiti de la population cet cart est inf rieur 489 De tels carts entre les co ts standardis s et les co ts r els sont en fait une mesure de l impact que peut avoir sur les charges d un SSIAD le niveau de r mun ration des salari s et surtout la taille g ographique de la zone qu il couvre Ils soulignent le risque qu il y aurait vouloir valuer la lourdeur des b n ficiaires partir des co ts r ellement subis par les SSIAD sans tenir compte du fait que des caract ristiques sp cifiques du service telles que sa zone de couverture sa grille salariale ou l anciennet de ses salari s affectent les co ts mesur s Des groupes de patients chers et p
112. rille salariale grille salariale de la branche de l aide domicile ceux de la FEHAP sont l g rement plus lev s 12 pour les aides soignants et 15 pour les infirmiers coordonnateurs ces diff rences peuvent tre partiellement attribu es des all gements de charges sociales plus importants pour la branche de l aide a domicile Les diff rences de co ts entre ADMR et domicile ne sont donc pas dues des diff rences de salaires Mais ces diff rences surtout en ce qui concerne le co t terrain persistent apr s standardisation sur l tendue de la zone de couverture Il existe donc d autres caract ristiques la source de ces diff rences fluctuations d chantillonnage besoins en soins des b n ficiaires mode de gestion des SSIAD Les co ts plus lev s pour la FEHAP semblent bien refl ter les co ts horaires charg s des salari s plus importants dans cette convention collective En effet cette situation change lorsque l on standardise les co ts des salaires horaires et que l on limine ainsi les diff rences de co ts qui leur sont li es Ce sont alors les co ts moyens des SSIAD de l ADMR participant l tude qui sont les plus importants refl tant pour ce qui concerne les co ts terrain une intensit de soins moyenne plus importante pour les patients pris en charge par les SSIAD de cette f d ration Standardisation Les co ts pr sent s jusqu maintenant sont les co ts r els de prise en cha
113. roducteurs de soins et services la prise en charge du b n ficiaire modalit s d admission en SSIAD pathologies pr sent es et score Pathos pour un sous chantillon de SSIAD volontaires voir fiche individuelle annexe Pathos 3 La prise en charge par le SSIAD nature et quantit des soins re us not e dans un cahier de recueil journalier des soins prodigu s par les intervenants du SSIAD La m thode du micro costing a t employ e pour valuer le co t de la prise en charge des patients pour le SSIAD Elle a pour objectif de mesurer le co t pr cis des interventions Pour cela les intervenants du SSIAD ont not sur un cahier d observations voir fiche indivi duelle annexeRecueiljournalierdessoins laiss au domicile du b n ficiaire leurs passages et le temps de leurs interventions au cours d une semaine Lorsque des infirmiers sont inter venus s ils taient salari s du service ils sp cifiaient le type de soins qu ils avaient dispens s soins de base ou soins techniques s ils taient lib raux ils sp cifiaient la cotation de l acte effectu en AMI pour les soins techniques et AIS pour les soins de base La m thode de valorisation de ces donn es est d taill e plus loin Les donn es ont t dans un premier temps recueillies sur support papier puis saisies au moyen d un outil informatique sp cifique le logiciel GALAAD d velopp par l chelon r gional du service m dical de la r gion Breta
114. rporelles concernent chacun pr s d un quart de l chantillon 23 9 et 22 2 respectivement Des niveaux de perte d autonomie comparables quel que soit l ge La proportion de patients lourdement d pendants est sensiblement la m me dans toutes les classes d ge des patients de notre chantillon avec 10 15 de patients appartenant au GIR 1 40 50 de patients appartenant au GIR 2 18 28 de patients du GIR 3 et 15 25 de patients appartenant au GIR 4 les patients des GIR 5 et 6 constituent moins de 1 de l chantillon quelle que soit la classe d ge 32 La description des tats de sant caract ristiques des diff rents groupes iso ressources est issue du mod le Guide d utilisation du mod le AGGIR publi par la CNAMTS en janvier 2007 35 36 Les b n ficiaires des SSIAD Une population de plus en plus d pendante Les b n ficiaires des SSIAD recens s en 2002 pr sentaient un degr de perte d autonomie un peu plus faible que dans l enqu te 2007 avec 42 4 de patients class s dans les GIR 1 et 2 dont 8 7 dans le GIR 1 et 53 5 dans les GIR 3 et 4 voir Figure 15 Figure 15 R partition des patients selon les groupes iso ressources en 2002 et 2007 45 40 35 2 30 z oa 2007 2 20 T2002 15 a a GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 GIR 5 et 6 Les patients les plus d pendants vivent le plus souvent avec un membre de leur famille Lorsque les SSIAD prennent en charge les
115. rvices nous avons utilis les donn es financi res de l ann e pr c dant l tude L tude ayant eu lieu le troisi me mois de l ann e 2007 nous avons consid r que ces observations bien que non strictement contemporaines nous apportaient des informations suffisamment valides pour proc der l exercice Afin de mieux pouvoir valuer l existence d une ventuelle adaptation du nombre de pr sents au budget disponible nous avons calcul une situation budg taire th orique Elle correspond la situation budg taire dans laquelle serait le SSIAD si son nombre de pr sents tait gal son nombre de places install es Seul le SSIAD ayant un nombre de patients sup rieur de 16 7 au nombre de places install es tait dans une situation financi re r elle d ficitaire importante l ann e pr c dente Ce d ficit de 16 1 correspond exactement la proportion de patients pris en sus du nombre de places autoris es et install es Un deuxi me SSIAD dans l tude a t dans la m me situation ce qui n appara t plus maintenant dans nos tableaux car il a b n fici d une dotation compl mentaire Ces deux cas voir Tableau 4 ci dessous illustrent le comportement de certains services qui en d pit de l autorisa tion et du budget qu ils re oivent r pondent tout de m me aux prescriptions de soins en SSIAD Tableau 4 SSIAD d ficitaires prenant plus de patients que Le nombre pour lequel ils sont financ s Situ
116. s D une part lorsque l on utilise la m me m thode sur les co ts standardis s le nombre de groupes identifi s est moins important 8 le groupe des co ts peu chers ne se diff rencie plus le groupe le moins cher regroupe alors 704 individus 32 de la population Il faut s parer notre population en 11 groupes de co ts pour identifier de nouveau un groupe de patients dits peu chers Ceci montre que certaines des disparit s de co ts retrouv es dans les co ts r els sont dues des variations d tendues de zone de couverture et de co ts horaires des personnels salari s D autre part une analyse plus pouss e nous a conduits tester la stabilit de ces groupes en utilisant des techniques de r chantillonnages dans notre population d tude Cet exer cice ne nous permet pas de conclure a la stabilit des groupes d autant plus qu au cours du temps la population de b n ficiaires des services sera vraisemblablement amen e a voluer On a d ja not par exemple entre 2002 et 2007 une croissance du niveau de d pendance moyen des patients et une plus forte repr sentation des GIR 1 et 2 Les volutions d mo graphiques pr vues et le d veloppement de la politique du maintien a domicile devraient renforcer cette tendance Enfin apr s avoir cherch a caract riser plus finement les patients les plus chers nous n avons pas retrouv d associations de caract ristiques permettant de les identifier de fa on acceptab
117. s cas respectivement mais pr sentent en revanche un co t moyen beaucoup plus lev proche de 12000 L accompagnementduretouraudomicileetlapr ventiondelad pendancesontassoci es desprisesen charge moins lourdes Les missions des SSIAD qui induisent les co ts de prise en charge les plus faibles sont les missions d accompagnement du retour au domicile co t terrain standardis moyen de 7718 ou de prise en charge de la d pendance 7 225 Lorsque la prise en charge est une alternative l entr e en institution lorsqu elle comporte des soins m dicaux de longue dur e ou lorsqu il s agit d un accompagnement de fin de vie c est dire lorsque le motif de prise en charge signale les limites des autres aides apport es ou un tat de sant particuli re Les co ts terrain ment d grad les co ts terrain moyens sont en revanche sup rieurs la moyenne globale avec un co t moyen de plus de 9000 pour la pr vention de l entr e en institution de pr s de 11 000 pour les soins de longue dur e et de pr s de 13 000 pour les soins palliatifs En dehors d une confirmation du co t tr s important associ la prise en charge de la fin de vie les informations relatives la nature des soins dispens s qui sont non exclu sives plusieurs types de soins peuvent tre dispens s la m me personne ne mettent en vidence que de faibles variations du co t des soins dispens s Autres soins concourant
118. s modes de prise en charge souhaitable lorsque la prise en charge en SSIAD est inadapt e Histogramme des co ts totaux annuels r els Co ts totaux de l ensemble des patients de notre population d tude rang s par ordre croissant R partition des SSIAD selon le co t total D composition du co t total Structure du co t total r el par d cile R partition des SSIAD selon leur co t de structure Composition des co ts r els totaux des SSIAD D composition des co ts par cat gorie de soignants et par tranche d ge Minimum maximum et moyenne du co t terrain selon le GIR Liste des tableaux Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 Tableau 6 Tableau 7 Tableau 8 Tableau 9 Salaires horaires par cat gorie de personnel selon la f d ration valeur 2007 Salaires horaires standardis s par cat gorie de personnel valeur 2007 Nombre de SSIAD par cat gorie de taille SSIAD d ficitaires prenant plus de patients que le nombre pour lequel ils sont financ s SSIAD b n ficiaires prenant plus de patients que le nombre pour lequel ils sont financ s SSIAD pour lesquels l offre para t sup rieure aux besoins SSIAD d ficitaires prenant moins de patients que le nombre pour lequel ils sont financ s pour se rapprocher de l quilibre SSIAD d ficitaires prenant moins de patients que le nombre pour lequel ils sont financ s et devenant b n ficiaires Description des co ts r el
119. s patients diab tiques co tent en moyenne 31 de plus que les non diab tiques lorsque toutes les caract ristiques dont nous avons test es l influence sont semblables par ailleurs les variations de co t en rapport avec le fait d tre diab tique ne sont plus qu un tiers de cette ampleur soit environ 10 Celle li e la pr sence d escarre s est en proportion une influence positive du m me ordre que l influence n gative de l insuffisance cardiaque soit environ 70 de l influence du diab te voir les r sul tatspr sent senannexe3 surlesiteduminist reenchargeduTravail http www travail solidarite gouvfr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html 59 Ces 19 services sont pour 14 d entre eux issus de la m me f d ration un seul des SSIAD de cette f d ration n a pas rempli le questionnaire Pathos Ils ont un taux d encadrement en personnel soignant par b n ficiaire sup rieur aux non r pondants Leurs relations avec les structures environnantes diff rent pour leur relation avec une HAD et leur relation avec un EHPAD Par ailleurs la population prise en charge par ses services est diff rente du reste de la population voir annexe 3 sur le site du minist re en charge du Travail http www travail solidarite gouv fr espaces personnes agees grands dossiers aide domicile soins infirmiers domicile siad html ie Les d terminants des co ts de prise en charge Nous ne re
120. s pour personnes g es Ceux ci bien que recevant des personnes g es dont le niveau de d pendance est lev ne sont pas tenus du fait de leur petite taille d organiser la dispensation des soins en interne tablissements dont le groupe iso ressources GIR moyen pond r est sup rieur 300 mais dont le nombre de places autoris es est inf rieur 25 Enfin il convient de noter que dans le cadre du plan Alzheimer pr sent a la fin de l ann e 2007 la place des SSIAD dans la prise en charge des malades Alzheimer a t mise en avant en proposant la cr ation de places renforc es pour permettre de recruter du personnel form sp cifiquement aux soins quotidiens et l accompagnement des patients souffrant de maladies neuro d g n ratives Les SSIAD sont majoritairement des services de petite taille en moyenne 40 places dont les deux tiers sont g r s par des organismes priv s but non lucratif associations ou mutuelles Environ 30 sont de statut public g r s par des tablissements d hospitalisa tion publics ou des centres communaux d action sociale Actuellement l autorisation de cr er ou d augmenter la capacit d un service de soins domicile est d livr e apr s avis du comit r gional de l organisation sociale et m dico sociale L autorisation est accord e si le projet est compatible avec les objectifs du sch ma d organisation sociale et m dico sociale satisfait aux r g
121. s selon la f d ration Tableau 10 Groupes de co ts r els co ts moyens et activit s de soins Tableau 11 82 pour chacun Influence en des caract ristiques expliquant les variations de co t terrain r el entre les patients 44 45 46 46 47 48 49 51 52 52 53 54 55 55 62 64 18 19 21 30 31 31 32 32 57 59 76 Sigles ADMR Association du service a domicile AIS Acte de soins infirmiers AMI Acte m dico infirmier ARH Agence r gionale de l hospitalisation CNAMTS Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salari s CNSA Caisse nationale de solidarit pour l autonomie CROSMS Comit r gional de l organisation sociale et m dico Sociale DDASS Direction d partementale des affaires sanitaires et sociales DGAS Direction g n rale de l action sociale DREES Direction de la recherche des tudes de l valuation et des statistiques EHPA Etablissement d h bergement pour personnes ag es EHPAD tablissement d h bergement pour personnes g es d pendantes ERSM chelons r gionaux du service m dical ESPs Enqu te sant et protection sociale FEHAP F d ration des tablissements hospitaliers et d aide la personne FHF F d ration hospitali re de France GIR Groupes iso ressources GMP Gir moyen pond r HAD Hospitalisation a domicile IRDES Institut de recherche et documentation en conomie de la sant LFSS Loi
122. s seuls mais rarement isol s Pr s de la moiti des b n ficiaires vivent seuls avec leur conjoint sans l aide d une tierce personne au domicile 44 Cependant si les patients formant un couple autonome repr sentent encore 64 des patients de 70 79 ans il ne sont plus que 16 chezles patients de 90 ans et plus La plupart des autres b n ficiaires vivent seuls 24 ou avec un membre de leur famille 27 dans ce dernier cas il s agit le plus souvent de l un de leurs descendants 19 4 La cohabitation avec un membre dela famille devient plus fr quente avec l avanc e en ge elle ne repr sente que 16 des cas pour les patients de 60 79 ans mais concerne un quart des patients g s de 80 89 ans et devient la situation la plus fr quente pr s de 1 patient sur 2 48 pour les patients les plus g s Enfin seuls 5 des patients vivent en collectivit seuls ou avec leur conjoint Si le couple autonome est une situation qui devient rare parmi les b n ficiaires les plus g s il n en est pas de m me pour les patients vivant seuls alors que 16 des patients les plus jeunes sont seuls 28 des patients g s de 80 a 89 ans et de 90 ans et plus sont dans cette situation La plupart de ceux ci ne sont cependant pas isol s les patients seuls mais socialement entour s repr sentent 22 de l ensemble de l chantillon et 28 des plus de 90 ans soit la quasi totalit des patients de cette classe d ge vi
123. sant le permet Ainsi le gouvernement pr voit dans le cadre du plan de solidarit grand ge de d ve lopper l offre de soins infirmiers domicile de 40 en cinq ans Les SSIAD constituent en effet un maillon essentiel du maintien domicile ils jouent un r le de coordination g rontologique de premier plan aupr s des diff rents professionnels intervenant dans le champ des soins ils contribuent un meilleur recours aux soins hospitaliers en pr ve nant ou en diff rant les hospitalisations et en facilitant un retour pr coce au domicile en outre du fait de leur proximit et de leur intervention au quotidien ils pr viennent et retardent la perte d autonomie et la d gradation progressive de l tat de sant des personnes et l entr e en tablissement Toutefois il est apparu en 2007 que ni les SSIAD ni l tat ne disposaient d tudes fiables et scientifiquement valid es pour la fois caract riser les patients de ces services et mesurer la charge en soins requis c est dire le niveau d intervention et la qualification des personnels soignants que r clame l tat de ces patients Ainsi la r alit des SSIAD leur fonctionnement leur patient le et les d terminants des co ts restaient encore large ment m connus Par ailleurs tait fait le constat des obstacles persistants la prise en charge par les SSIAD des personnes n cessitant des soins importants entra nant soit des refus l admission soit un
124. si la base de donn es a t confi e l URC Eco IdF unit de recherche publique en conomie dela sant scientifiquement ind pendante qui en a ex cut l exploitation et produit les r sultats qu elle pr sente dans ce rapport Une enqu te par questionnaires aupr s de SSIAD volontaires Afin d obtenir l information n cessaire des questionnaires adapt s ont t tablis Ils r sultent d une collaboration entre l chelon national et r gional Bretagne du service m dical et de la CNAMTS de la DGAS et l Institut de recherche et documentation en conomie de la sant IRDES qui a particip cette tude en tant qu expert scientifique caution de son bon d roulement Au nombre de quatre ces questionnaires permettent de recueillir l ensemble des donn es n cessaires la caract risation des services des b n ficiaires et leur prise en charge ces ques tionnaires sont int gralement reproduits en Annexe 2 Ils permettent de renseigner 1 Les caract ristiques du SSIAD gr ce au questionnaire structure nombre de places zones d intervention f d ration d appartenance 10 La recherche des d terminants des co ts s appuie sur des hypoth ses issues de r flexion d acteurs de terrains et de personnes qualifi es Ces derniers n ont jusque l pas t voqu propos des places pour les patients de moins de 60 ans dans le groupe de travail minist riel ayant r fl chit au probl me de la prise en
125. sont plus souvent h berg s par des membres de leur famille et vivent avec des membres de la g n ration suivante de fa on plus fr quente 38 contre 24 Le principal motif de prise en charge est la perte d autonomie Si l entr e en SSIAD fait suite une hospitalisation dans plus de 4 cas sur 10 l objectif de la prise en charge d clar ne concerne explicitement la transition de l tablissement au domicile que dans 20 des cas Bien plus souvent il s agit de pr venir ou d accompagner la perte d autonomie 41 des cas dont la majorit des patients est class e dans les GIR 3 6 ou bien de contribuer la prise en charge d une affection de longue dur e 16 des cas enfin dans 1 cas sur 5 la prise en charge par les SSIAD permet de pr venir une hospitalisation ou une entr e en institution L accompagnement de fin de vie ne concerne que 2 des prises en charge voir Figure 23 Figure 23 R partition des motifs de prise en charge Pr venir retarder ou accompagner la perte d autonomie viter une hospitalisation ou une entr e en institution Faciliter le retour domicile apr s une hospitalisation Soins m dicaux de longue dur e Accompagnement de fin de vie Autre motif 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 B n ficiaires 35 Ces diff rences bien que statistiquement significatives sont cependant prendre avec pr caution cause de la petite taille de l chantillon de patients concern s 39 personnes
126. t importante Le contexte pr c demment d crit montre l importance de conna tre de fa on concomi tante les caract ristiques des patients de leur environnement et le co t de leur prise en charge afin de les mettre en regard et identifier des facteurs d explication des diff rences de besoin de soins entre les patients Il explique que ce travail s int resse aux places r serv es aux personnes g es car ce sont celles qui rencontrent les probl mes de financement non encore d crits pour les places r serv es aux personnes de moins de 60 ans r cemment cr es et dont le nombre repr sente moins de 4 de l ensemble Cette tude men e de fa on conjointe par le minist re de la Sant et des Solidarit s et la caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salari s a t mise en place gr ce trois f d rations et union de SSIAD participant au groupe de travail suscit l Union nationale des associations d aide domicile en mileu rural UNADMR la F d ration des tablisse ments hospitalier et d aide la personne FEHAP et la F d ration nationale domicile Les autres f d rations pr sentes n ont pas donn suite aux sollicitations du minist re UNA FHF UNASSI voir sigles p 83 Afin de garantir la v racit de l information produite et l utilisation des donn es la DGAS s est engag e fournir la base de donn es aux trois f d rations participant l tude et en garantir le bon usage Ain
127. t la mise en place de l tude sur le terrain r clamait la participation des chelons locaux des services m dicaux pour pr senter l tude aux salari s des SSIAD les initier aux questionnaires et au logiciel de saisie leur apporter une aide technique au remplissage et la saisie des donn es D autre part les DDASS devaient se charger de v rifier les donn es financi res des SSIAD et de leur verser une r tribution pour leur participation En effet la collecte des informations n cessaires l tude repr sentant une surcharge de travail 100 par dossier correctement renseign ont t allou s aux services Ainsi 5 r gions o les f d rations participantes taient repr sent es et o les chelons locaux du Services m dical de la CNAMTS et les DDASS taient susceptibles d accepter de participer l tude ont t s lectionn es Aquitaine Limousin Pays de la Loire Poitou Charentes et Nord Pas de Calais et l tude a t men e dans 13 des 19 d partements les composant Dordogne Gironde Lot et Garonne Pyr n es Atlantiques Creuse Haute Vienne Nord Pas de Calais Maine et Loire Vend e Charente Deux S vres Vienne Une lettre du directeur adjoint du Cabinet du ministre d l gu de la S curit sociale des personnes handicap es des personnes g es et de la famille Philippe Bas a t adress e aux SSIAD de ces r gions pour les inviter participer l tude voir Annexe 1 8 Contra
128. t enfin 20 des patients enqu t s Par ailleurs un patient sur 5 souffre d escarres Un patient sur 4 5 pr sente des troubles chroniques du comportement un syndrome d mentiel et ou un tat d pressif l exception des tats d pressifs la pr valence de ces pathologies augmente avec le GIR En effet 2 patients GIR 1 sur 5 pr sentent une ou des escarres la semaine de l tude 62 de cette cat gorie de b n ficiaires un syndrome d mentiel et 45 des troubles chroniques du comportement _ 40 _ Au prix de quelques approximations il est par ailleurs possible de mettre en rapport certainespr valencesobserv esdansnotre chantillonaveclesdonn esdemorbidit d clar e issues de l enqu te sant et protection sociale ESPS de 2006 qui porte sur un chantillon repr sentatif des assur s sociaux des trois principaux r gimes d assurance obligatoire Pour la plupart des pathologies que nous avons pu apparier les pr valences observ es dans notre tude sont du m me ordre de grandeur que celles observ es dans l enqu te ESPS chez les plus de 65 ans C est le cas pour l hypertension art rielle 43 et 51 respectivement dans notre tude et dans ESPS les cancers 11 dans les deux cas les dysthyro dies 8 et 9 et les infections urinaires basses 7 et 4 6 On observe des carts importants pour les troubles neuropsychiatriques potentiellement li s aux carts de d finition et de modes de recueil des donn es 5 et 1 p
129. t le plus souvent avec un membre de leur famille 36 20 des b n ficiaires souffrent d un d ficit cognitif majeur 36 Presque tous les b n ficiaires souffrent d une perte d autonomie locomotrice des degr s CIV Ges tants doe enc ne dede ide ee do ge 37 Les tats pathologiques rep r s correspondent aux d ficiences identifi es 39 PR AE de ame Ca A RRE EAEE 41 Aides techniques et humaines 2228 irateerpiinnodate ess huditerereliets 41 Piise en charge parles SSIADi SR Lt ne Ai ut 42 LE COUT DE LA PRISE EN CHARGE au tester rise 51 L O TO Re none 51 D composition du co t OA en UE niet 52 Les co ts selon le recours aux soins infirmiers 55 l s co ts moyens Par passage sin Re caddies EE EEEE ni E 56 Sensibilit la vitesse de d placement 56 Des co ts moyens diff rents en fonction des f d rations 56 SAISONS den mn Hi lent 57 Des groupes de patients chers et peu chers difficilement identifiables 58 LES COUTTS TERRAIN nn nn EE E E ENS 61 Le co t terrain selon les caract ristiques des b n ficiaires 61 Caract ristiques d mographiques et conditions de vie 61 tat de sant et perte d autonomie 63 Aides techniques et humaines si ssssaniiemaniennninirenhin ini 66 Prise en charge par les SSIAD niet nee 66 Autr
130. t strictement interdite sans l autorisation expresse de l diteur Il est rappel cet gard que l usage abusif et collectif de la photocopie met en danger l quilibre conomique des circuits du livre Minist re du Travail des Relations sociales de la Famille de la Solidarit et de la Ville Paris 2009 PREFACE La prise en charge des personnes g es doit faire face au d fi que constitue l allonge ment de la vie qui augmente de 3 mois par an En France aujourd hui on comptabilise 12 1 millions de personnes de plus de 60 ans et 5 millions de plus de 75 ans ce qui repr sente 24 de la population totale Le nombre de nos concitoyens octog naires va doubler dans les dix prochaines ann es et ils seront 4 millions en 2020 Ce ph nom ne de vieillissement de la population s accompagne d une diminution des aidants naturels puisque d apr s les projections d mographiques de l Insee le nombre de personnes de 50 79 ans qui aujourd hui constituent la majorit des aidants devrait augmenter de 10 environ entre 2000 et 2040 alors que le nombre de personnes g es d pendantes devrait progresser de 53 selon le sc nario central des projections du nombre de personnes g es d pendantes Le maintien domicile des personnes g es d pendantes n cessite de trouver des solu tions en mati re de prise en charge afin de rendre effective leur libert de choix de rester chez elles si elles le souhaitent et si leur tat de
131. tent d hospitalisation Les b n ficiaires des SSIAD Il s agit d une hospitalisation de court s jour pour pr s d un quart des b n ficiaires 23 ou d un s jour en soins de suite et de r adaptation pour 1 patient sur 5 La prise en charge suite une hospitalisation en psychiatrie est en revanche tr s rare 0 4 des s jours Ainsi la majorit des prises en charge observ es sont initi es alors que le patient s jour nait dans son lieu de vie habituel qu il s agisse d un tablissement d h bergement pour personnes g es 1 1 ou d un domicile personnel 55 2 des patients avec un suivi m dical assur par la m decine de ville dans 52 6 des cas et par un service d hospitalisa tion domicile dans 2 5 des cas De fa on plus rare mais qui semble devenir plus fr quente certains patients sont admis en SSIAD apr s avoir quitt un EHPAD 0 6 ou une unit de long s jour 1 1 On s in terroge sur l origine de ce ph nom ne et sur la relation qui existerait entre le co t lev du reste charge pourles patients et leur entourage eninstitution et le retrait de ces patients des tablissements dans lesquels ils taient pris en charge En effet ces patients plus d pendants en moyenne que les autres 77 en GIR 1 ou 2 contre 53 pour les autres vivent beaucoup moins souvent seuls 8 contre 30 pour les autres sont plus souvent en couple 67 contre 54 vivent moins fr quemment leur domicile mais
132. tions Dans cette section de l tude nous valuons l effet de certaines des caract ristiques des patients et des services qui leur apportent des soins sur les co ts de prise en charge sur le terrain cet effet nous utilisons la mod lisation statistique Elle nous permet d une part d identifier les caract ristiques qui ont une influence non nulle sur le co t et d autre part d valuer l ampleur de cette influence toutes autres caract ristiques s lectionn es gales par ailleurs Autrement dit si parmi les facteurs d influences valu s la seule caract ristique d int r t variait entre deux patients nous pouvons mesurer l ampleur de la variation de co t qui en r sulterait Choix des caract ristiques des patients dont l influence est test e dans la mod lisation l exception de quelques unes l influence de l ensemble des caract ristiques des patients et des SSIAD significativement corr l es avec le co t terrain a t test e lors de notre mod lisation Les groupes de d pendances GIR ayant t introduits dans le mod le nous n avons pas introduit les variables discriminantes et illustratives partir desquelles le score est calcul Aucune des caract ristiques recueillies dans l tude ne nous permet d valuer les apti tudes cognitives des b n ficiaires Selon les acteurs des SSIAD cette dimension lorsqu elle est alt r e en particulier chez les patients souffrant de d mence est pourtant l ori
133. trouvons pas d influence du score Pathos et de la caract ristique SMTI pour expliquer les variations de co t de prise en charge au niveau individuel des patients pris en charge en SSIAD Cependant lorsque nous reconduisons le mod le sans prendre en compte la caract ristique soins infirmiers requ rant et le nombre de pathologies le score Pathos devient une variable d influence Ceci signifie que la variable soins infirmiers requ rant et le nombre de pathologies r sument l information produite par le score Pathos 18 Conclusion Cette tude conduite en 2007 apporte un clairage r el sur les services de soins infirmiers a domicile leurs b n ficiaires leur prise en charge et les adaptations effectives l intensit des soins requis par la prise en charge de certains patients Malgr les limites de repr sentativit des services li es au nombre de services participant moins de 2 5 de la population de SSIAD et au mode de participation bas sur le volon tariat nous constatons un certain nombre d l ments d crits par les acteurs de terrain tant au niveau des services que des b n ficiaires De mani re g n rale le degr de d pendance des patients pris en charge en SSIAD augmente ces derni res ann es Cette tendance risque de s accentuer dans les ann es venir avec la mise en uvre de la politique du libre choix du maintien a domicile et les volutions d mographiques qui pr voient un nombre de personnes d penda
134. u s Ce chiffre varie de 3 50 du nombre de services et de 3 100 des capacit s en places selon les d partements Au total notre chantillon repr sente environ 1 8 des SSIAD et 2 4 des places du territoire national La valorisation des co ts Les co ts de prise en charge des patients par les SSIAD sont calcul s pour la semaine de l tude puis extrapol s l ann e Leco tdepriseenchargeest valu pourchaqueb n ficiaireselonunem thodederecons truction des co ts Le co t total obtenu est la somme de deux co ts distincts le co t de structure qui comprend la partie du co t inh rente au fonctionnement du service locaux mat riel informatique personnel administratif et le co t terrain qui concerne les co ts li s la prise en charge du b n ficiaire son domicile Le co t terrain Le co t terrain est lui m me la somme de deux co ts celui des soins et celui des d pla cements Le co t des soins comprend le co t du personnel salari au chevet du malade aides soignants infirmiers et coordonnateurs le co t de l infirmier lib ral et le co t du petit mat riel Le co t des soins dispens s par le personnel salari est valu pour chaque cat gorie d in tervenants du SSIAD en multipliant le temps de soins en heures au lit du patient par le salaire horaire de la cat gorie concern e Les soins prodigu s par les infirmiers lib raux ont t valoris s en comptabilisant le nombre d
135. uatre ans de cr ation ou transfor mation d tablissements et de services Source CNSA 6 Centre d analyse strat gique Personnes g es d pendantes b tir le sc nario du libre choix d La Documentation fran aise collection Rapports et documents 415 p 2006 7 Sophie Bress Les services de soins infirmiers domicile SSIAD et l offre de soins infirmiers aux personnes g es en 2002 in tudes et r sultats n 350 novembre 2004 Le contexte Les patients pris en charge par les SSIAD ont alors pour plus de neuf sur dix au moins 70 ans et pr s de 4 sur 10 ont au moins 90 ans C est une patient le essentiellement f mi nine et tr s lourdement d pendante Moins de 4 des patients sont class s dans les groupes iso ressources 5 et 6 et plus de 42 sont class s dans les groupes iso ressources 1 et 2 c est a dire tr s lourdement d pendants Mode de financement Les frais aff rents aux soins a domicile dispens s par les SSIAD sont pris en charge par l assurance maladie dans le cadre d une dotation globale de soins qui tient compte des charges relatives la r mun ration des infirmiers lib raux la r mun ration des salari s du service aux frais de d placement de ces personnels aux charges relatives aux fournitures et au petit mat riel m dical aux autres frais g n raux du service Ainsi les autres soins et services dont b n ficient les patients pris en charge par les
136. ue celle ci est ancienne les patients dont la prise en charge a d but il y a moins de 4 mois ont un co t de prise en charge moyen de 7 698 la prise en charge des patients les plus anciens plus de 5 ans co te quant elle plus de 10 000 par b n ficiaire en moyenne Cet cart est proba blement d pour une part l aggravation progressive du degr de d pendance des patients au fur et mesure de la prise en charge par ailleurs les patients les plus l gers ont vraisem blablement un turn over plus important Lesco tsdepriseenchargesontplus lev sensortied hospitalisationquelorsquelapriseenchargea t initi e au domicile du patient La provenance du patient influence mod r ment les co ts de prise en charge si l on s en tient aux provenances les plus fr quentes Les patients pris en charge l issue d un s jour en MCO m decine chirurgie obst trique ont un co t terrain moyen de 8511 proche de la moyenne de l ensemble des b n ficiaires Les patients issus des soins de suite et de r adap tation SSR ont quant eux des co ts moyens un peu plus lev s 9 311 lorsque la prise en charge est initi e au domicile du patient les co ts moyens sont en revanche un peu plus faibles que la moyenne 7 826 Les patients pris en charge en relais d une hospitalisation en long s jour ou au cours d une prise en charge par un service d hospitalisation a domicile sont beaucoup plus rares 1 1 et 2 5 de
137. ui n ont pas re u un mode d emploi formalis et ont donc rendu difficile les ajustements de dotation selon les besoins des SSIAD 8 D cret n 2006 181 du 17 f vrier 2006 relatif au financement par dotation globale des services de soins infirmiers domicile 11 12 Le contexte Une dotation fixe des patients avec des besoins variables un financement non adapt aux b n ficiaires Il appara t que le manque d adaptation des dotations budg taires des services aux carac t ristiques des b n ficiaires est l origine de dysfonctionnements Par effet de cohorte mais galement a cause d une demande croissante des personnes d pendantes de rester dans leur domicile certains services prennent en charge des patients plus lourds qu ils ne le faisaient lors de leur cr ation vieillissement aggravation de la d pendance Or la prise en charge de personnes g es lourdement d pendantes induit de dispenser des soins qui s ils sont techniquement de la comp tence des personnels soignants du service impliquent un temps de pr sence ou une fr quence de passage incompatibles avec les ressources allou es Cette situation entraine quatre types de r ponses le SSIAD prend en charge le patient mais quilibre son budget en admettant des patients beaucoup plus l gers le SSIAD refuse la prise en charge de patients qu il juge trop lourds et le patient est soit orient vers une hospitalisation ou un tablissement d h berg
138. ult s pour alerter induisent des carts de co ts compris entre 1 300 et 1 800 selon qu il s agit de troubles partiels ou complets Les troubles neurov g tatifs sont associ s des co ts de prise en charge tr s lev s Les d ficiences sont galement de mani re g n rale des marqueurs assez nets de l inten sit de la prise en charge par les SSIAD Le co t de prise en charge augmente de 1 790 en Les co ts terrain moyenne selon qu une d ficience est ou non pr sente chez un des b n ficiaires etla pr sence de d ficiences suppl mentaires est associ e des co ts d autant plus lev s que le nombre de d ficiences est important le co t moyen par d ficience suppl mentaire tant d environ 1000 sur l ensemble de l chantillon Certaines d ficiences sont cependant associ es des co ts de prise en charge particuli re ment lev s les patients atteints de troubles de la d glutition et ceux atteints de probl mes de continence urinaire pr sentent des co ts de prise en charge sup rieurs de 4000 ceux des patients indemnes du m me trouble Ces deux d ficiences qui sont d un point de vue m dical vocatrices de troubles neurov g tatifs sont plus fr quentes chez les patients de moins de 70 ans leur pr sence peut ainsi expliquer les co ts de prise en charge plus lev s observ s chez les b n ficiaires de SSIAD les plus jeunes Lespathologieschroniquessontassoci esadescotitsdepris
139. ut tre mesur l aide du Pathos moyen pond r PMP On rappelle que 19 des SSIAD partici pant l tude ont rempli la grille Pathos qui rel ve les pathologies dont sont porteurs les patients Nous pouvions donc calculer ce score pour ces 19 services Il est en moyenne de 225 la m diane est 154 La dispersion des valeurs est plus importante que pour le GMP il varie entre 58 et 852 Cette derni re valeur quivaut au score Pathos d une unit hospitali re g riatrique et illustre la fragilit de la mesure du score Pathos en dehors du cadre habituel o les informations sont recueillies par des personnels form s Il montre entre autre la difficult qu il y aurait utiliser actuellement cet outil dans cette cat gorie de services Si l on exclut cette valeur extr me le score moyen atteint 190 valeur proche du score moyen en tablisse ment d h bergement pour personnes g es d pendantes qui s l ve 174 Motifs de refus 34 services 94 5 ont refus des patients l ann e pr c dant l tude Il y a en moyenne 1 refus d admission pour 1 6 place install e On ne retrouve pas de lien entre le nombre de refus par place install e et le nombre de places install es pour 1 000 habitants de plus de 75 ans De fa on g n rale le manque de place est la raison la plus fr quente de refus d admission d un nouveau patient 66 3 voir Figure 9 Il est le premier motif de refus pour 80 des services et il y a en moyenn
140. ux patients n ces sitant la m me quantit de soins auront des co ts de prise en charge diff rents en fonc tion de la configuration g ographique de la zone couverte par le service et de la convention collective que le service applique C est pourquoi dans un second temps afin d obtenir un co t moyen par b n ficiaire qui refl te l intensit de sa prise en charge ind pendamment de son lieu d habitation des co ts dits standardis s ont t calcul s Ils permettent d appr cier les variations de co t en fonc tion des caract ristiques des patients Une tude pour connaitre les patients et les d terminants du co t de leur prise en charge D une part on utilise un salaire horaire standardis par cat gorie de personnel pour l ensemble des SSIAD qui prend en compte la diversit des salaires dans l ensemble des f d rations le poids de chaque convention dans la masse salariale totale des SSIAD et l ancien net moyenne des personnels s y rattachant D autre part on fixe l tendue de la zone de couverture sa valeur moyenne dans l tude soit 6 8 km Tableau 2 Salaires horaires standardis s par cat gorie de personnel valeur 2007 Salaires horaires standardis s Cat gorie de personnel en Aide soignant Secr taire Directeur 43 1 19 4 22 Les grilles salariales et la r partition de chaque cat gorie de personnel par convention ont t fournies par le bureau des conventions coll
141. vant seuls La plupart des patients vivant en compagnie de leur conjoint 54 ou de ceux qui les accueillent seule une faible proportion des patients 8 est socialement isol e et ce de fa on constante pour toutes les cat gories d ge voir Figure 13 Figure 13 Conditions de vie Li ig a pi 40 50 ul B n fals res d 4 Le domicile personnel est le lieu de vie dans neuf cas sur dix Lorsque les b n ficiaires des SSIAD et leurs conjoints ventuels vivent avec d autres membres de leur famille ce sont g n ralement ces derniers qui se sont install s dans le domicile personnel des patients le lieu d habitation des patients est dans 90 des cas leur domicile personnel l h bergement chez un membre de la famille ne concernant que 6 31 Le tableau de bord socio conomique des SSIAD pour l ann e 2006 pr sente une distribution similaire des modes de cohabi tation 44 des patients vivaient en couple ou avec un membre de la famille de la m me g n ration 47 pour notre tude 31 8 des patients vivaient seuls et 16 7 des patients vivaient avec un membre de la g n ration suivante Les b n ficiaires des SSIAD des cas La r sidence en structure d accueil maisons de retraite foyers logement pension chez des particuliers ou tablissements d accueil temporaire sont peu fr quents 4 voir Figure14 Seul dans 58 des cas le lieu de vie du b n ficiaire est consid r comme adapt par les
142. vingt passant de 3 500 en 1980 70 939 places en 2002 avec un pic de croissance de 61 en 1984 Le cadre r glementaire d exercice des SSIAD a fait l objet d une profonde r forme par le d cret du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d organisation et de fonctionne ment des services de soins infirmiers a domicile des services d aide et d accompagnement domicile et des services polyvalents d aide et de soins domicile Ce texte a notamment modifi les cat gories de b n ficiaires aupr s desquels les SSIAD pouvaient intervenir Dor navant les SSIAD peuventintervenir aupr s de personnes g es de 60 ans et plus malades ou d pendantes de personnes adultes de moins de 60 ans pr sentant un handicap ou atteintes de pathologies chroniques ou d affections de longue dur e Cet largissement des publics ligibles l intervention des SSIAD anticipait les dispositions de la loi du 11 f vrier 2005 pour l galit des droits et des chances la participation et la citoyen net des personnes handicap es qui dans son article 63 pr voit que La prise en charge des soins par l assurance maladie est assur e sans distinction li e l ge ou au handicap confor m ment aux principes de solidarit nationale et d universalit Le contexte Cet largissement du champ de comp tence des SSIAD qui en 2008 ne s est pas encore r ellement traduit sur le terrain induira de profondes modifications de fonctionnement de c

Les patients en service de soins infirmiers à domicile (SSIAD)

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