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1. 3 4 LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE UND SERVICEANGEBOTE Die Neurochirurgische Klinik des St Marien Hospitals L nen ist eine bettenf hren de Hauptabteilung die ber 32 Betten auf einer Normalstation verf gt dazu bis zu 5 Betten bei Bedarf auch mehr intensivmedizinisch zu versorgende Patienten auf der interdisziplin ren operativen Intensiv Station Im Jahre 2005 wurden 2 282 Patienten in unserer Klinik behandelt das entspricht einer Fallzahl von 3 374 die sich aus 2 295 ambulanten und 1 079 vollstation ren F llen zusammensetzt AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN DRG F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung F lle 168 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbels ulenbereich DYU 156 Andere Eingriffe an der Wirbels ule ohne komplexen Eingriff 189 153 Andere Eingriffe an der Wirbels ule mit komplexem Eingriff 79 B02 Kraniotomie oder komplexe Wirbels ulen OP 63 B18 Eingriffe an Wirbels ule und R ckenmark 58 B70 Apoplexie 29 B14 M ig komplexe Kraniotomie 28 B78 Intrakranielle Verletzung 25 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven 19 109 Wirbelk rperfusion 15 Gesamt 782 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN ICD F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung F lle M51 Sonstige Bandscheibensch den Dr M48 Sonstige Spondylopathien 95 M47 Spondylose 93 M50 Zervikale Bandscheibensch den 92 S06 Intrakranielle Verletzung 47 M54 R ckenschmerzen 42 161 Intrazerebrale Blutung 38 Weg K
2. 5 3 4 5 3 4 1 5 3 4 2 5 35 5 3 5 1 5 3 5 2 PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Aufgrund der zunehmenden Papierflut und der Einf hrung des Krankenhaus informationssystems nimmt die Bedeutung des Datenschutzes und der Datensicherheit immer mehr zu Bei der Information von Auskunftsstellen ist es deshalb wichtig die Herausgabe von Patientendaten an unberechtigte Dritte zu vermeiden Die Beachtung Datenschutz relevanter Bestimmungen obliegt unserem Datenschutzbeauftragten Herrn Ritter Abteilungsintern gilt die verbind liche Handlungsanweisung nur die gesetzlich zul ssigen Krankenkassen bzw Amtsanfragen zu beantworten Strittige F lle werden vom Chefarzt bzw den Ober rzten zusammen mit dem Datenschutzbeauftragten geregelt Der Zugang zu Patientendaten ist passwortgesch tzt zu entsorgende Akten werden in Spezialcontainern ohne externe Zugriffsm glichkeit gesammelt und geschreddert Zunehmend h ufigere Angiografie Konsile aus anderen Kliniken per e mail sind durch pgp Verschl sselung vor dem Zugriff Dritter gesch tzt PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr ORGANISATION F HREN amp LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das grunds tzliche Organisations F hrungs und Leitungskonzept der Abteilung obliegt dem Chefarzt Die Mitarbeiter werden auf Entscheidung des leitenden Arztes ihren F higkeiten entsprechend in
3. Aufbewahrungspflichten GRUND UND ZIEL Einhaltung der gesetzlich vorgegebenen Aufbewahrungspflichten VORGEHEN e Aufnahme s mtlicher gesetzlicher Aufbewahrungsfristen in die entsprechenden im QMH beschriebenen Prozesse e Information aller Apothekenmitarbeiter ber die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen durch ein Informationsblatt an zentraler Stelle in der Apotheke e Regelm ige Aktualisierung dieses Informationsblattes MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 ERGEBNIS Die gesetzlich vorgeschriebenen Aufbewahrungspflichten werden vollst ndig erf llt MASSNAHMEN Z Zt nicht erforderlich 5 3 4 2 PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr 5 5 5 ORGANISATION F HREN amp LEITEN 5 3 5 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Interne Kommunikation GRUND UND ZIEL Sichere bermittlung aller Informationen an einzelne bzw s mtliche Mitglieder des Apotheken Teams VORGEHEN e Schaffung einer zentralen Info Tafel an der mittels eines Formulars alle Informationen weitergegeben werden die f r s mtliche Mitglieder des Apotheken Teams wichtig sind e Verpflichtung jedes Apothekenmitarbeiters die Info Tafel zweimal t glich auf neue Informationen zu berpr fen e Best tigung der Kenntnisnahme durch jeden einzelnen Apothekenmitarbeiter mittels Handzeichen e Sammlung der Formulare in einem eigenen Ordner e Schaffung einen personengebundenen Teamablage f r jeden Apotheken mitarbeiter zur Weitergabe von In
4. Die Verwendung von Standards hat zu einer nicht unerheblichen Arbeitsentlastung des rztlichen Personals gef hrt daRoutineanordnungen wie z B Schmerztherapie Labor und R ntgenkontrollen nicht extra angeordnet werden m ssen Auch die Arbeitszufriedenheit des Pflegepersonals konnte durch die klar strukturierten Anordnungen gesteigert werden ABLAUFORGANISATION GRUND ZIEL In der Klinik f r Orthop dische Chirurgie werden berwiegend Wahleingriffe durchgef hrt Die Konzentration auf die minimal invasive endoprothetische Versorgung mit sinkender Verweildauer einerseits sowie die wachsende Zahl komplexer Revisionseingriffe und die Zunahme von Patienten mit relevanten Begleiterkrankungen andererseits machen eine strukturierte Ablauforganisation notwendig Der st ndig steigende Patientendurchfluss in Kombination mit den immer komplexer werdenden Begleitinformationen setzt eine exakte Termin Mengen sowie Materialplanung voraus Bereits bei der ersten Kontaktaufnahme im Rahmen der Sprechstunde m ssen die relevanten Daten strukturiert gespei chert werden um eine optimale Planung und damit Ressourcenausnutzung zu gew hrleisten Spezialimplantate m ssen zeitgerecht bestellt werden um bei der station ren Aufnahme des Patienten vorhanden zu sein Gegebenenfalls notwendige Zusatzdiagnostik muss zeitlich eingeplant werden um das Ausfallen von Operationen zu vermeiden VORGEHEN Die Anmeldung von Patienten zu den ambulanten Sprec
5. Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis Hemithyreoidektomie Resektion des D nndarmes F lle 30 30 26 26 23 20 20 19 19 1 409 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN AMBULANTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE F R DIE ABTEILUNG EBM EBM 2000PLUS Schl ssel Bezeichnung 2821 2105 2012 2816 2145 2620 2750 2815 2817 31212 3021 31214 31101 31154 31174 31203 Gesamt Port Implantation Exzision tiefliegendes K rpergewebe Fremdk rperentfernung tiefsitzend Schrittmacher Aggregatwechsel Er ffnung tiefliegender Absze Leisten Schenkelbruch H morrhoidalknoten Exzision segment r Schrittmacher Erstimplantation Schritt Zweikammerschrittmacher 2 Elektrode Schrittmacher Kategorie L2 Schrittmacher Kategorie L1 Schrittmacher Kategorie LA Dermatochirurg Eingriff Kategorie A1 Visceralchirurgischer Eingriff Kategororie F4 Proktologischer Eingriff Kategorie H4 Eingriff am Gef ssystem Kategorie K3 NUSBIPAENE OUALIT TSBERICHT 2005 F lle 107 12 5 52 N N O 116 153 Schwerpunkte bilden die Operationen an der Gallenblase Schilddr se Leisten hernie Eingriffe am Dickdarm und Bauchwandhernien Diese Prozeduren finden Ihre Korrelation in der H ufigkeit und Rangfolge der TOP Diagnosen die mit 1 226 F llen 57 aller Patienten umfassen Die Aufstel
6. Sehnenscheidenstenose Op Naht Beugesehne Supinatorlogen Syndrom Op Osteosynthesematerialentfernung Resezierende arthroskop Op Leisten Schenkelbruch H morrhoidalknoten Exzision segment r Schrittmacher Erstimplantation Schritt Zweikammerschrittmacher 2 Elektrode Phlebographie Lymphographie Extremit t Phlebographie Computeranalyse Zuschlag Gastroskopie F lle N FDE nn RSE w Ku w Eu gt EB gt Eu o n o Beam o 437 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN AMBULANTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE F R DAS GESAMTKRANKENHAUS EBM 2000plus Schl ssel 13421 SS 2160 31242 3112 31212 31142 26311 31202 26310 31912 31101 31312 3m3 31204 31102 3212 31914 316 02 21022 31123 si 31203 san2 31910 31134 31201 230201 31214 31313 31143 BIN 55 31163 13400 SZ Bezeichnung Koloskopischer Komplex Endoskopischer gyn kologischer Eingriff der Kategorie T1 Gyn kologischer Eingriff Kategorie S1 Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O2 Eingriff an Knochen und Gelenken Kategorie D2 Schrittmacher Kategorie L2 Endoskopischer Gelenkeingriff Kategorie E1 Urethro zysto skopie der Frau Eingriff am Gef ssystem Kategorie K2 Urethro zysto skopie des Mannes Fraktur Einrichtung des Ellenbogen oder Kniegelenkes oder distal davon Dermatochirurg Eingriff Kategorie A1 Endoskopischer gyn kologischer Eingriff der Kategorie T2 Eingriff an Knochen und Gelenken Kategorie D3 Eingriff am Gef ssy
7. 32 SOFTWARE EINGESETZTE HAUPTSOFTWARE IM BEREICH B RO ANWENDER e Microsoft Office Openoffice SAP R 3 MM FI CO Intranet Portal EINGESETZTE HAUPTSOFTWARE IM BEREICH KLINISCHE ANWENDER e Office Produkte SAP R 3 I SH CYMEDIKIS RIS SECTRA IDS5 PACS OSM OPUS Labor Intranet Portal CSG Timeoffice Dienstplan Medicforma EINGESETZTE HAUPTSOFTWARE IM BEREICH TECHNISCHE ANWENDER e Office Produkte SAP PM AUTODESK Autocad Coreldraw Siemens Himed Intranet Portal Unternehmensweit wird Microsoft Outlook basierend auf Microsoft Exchange verwendet Insgesamt betreut die EDV Abteilung mehr als 70 verschiedenen Softwareprodukte verschiedenster Hersteller ANWENDERBETREUUNG Die Anwendungsbetreuung besteht wechselnd aus 2 3 Personen die anfallende Anwenderfragen und Meldungen ber eine EDV Hotline bzw ein Intranetforumlar Trouble Ticket System Casenummer abwickelt Ihre Aufgabe ist in erster Linie der First Level Support Die Hotline steht werktags zwischen 07 30 und 16 00 Uhr zur Verf gung SYSTEMTECHNIK Die Systemtechnik ist verantwortlich f r Wartung Betrieb sowie Anpassung und Integration alter und neuer Verfahren Die Systemtechnik bildet au erdem den Second Level Support als Unterst zung der Anwenderbetreuung EDV SICHERHEIT STANDORTE Server und Verteilerr ume sind nur f r einen eingeschr nkten Personenkreis betretbar Fremdtechniker m ssen sich anmelden und erhalten ei
8. 5 3 9 1 5 3 9 2 EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Durch die Qualit tssicherungsstelle der rztekammer und durch das Gewerbeauf sichtsamt finden engmaschige Kontrollen statt Eine weitere Kontrollfunktion haben die am Haus t tigen Diplomphysiker in Richtungsweisend sind f r uns die Leitlinien der Deutschen R ntgengesellschaft PROJEKTE IN 2005 Die zentrale Abteilung f r Radiologie ist mit anderen internen Abteilungen nicht vergleichbar CONTROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Einhaltung der Budgetvorgaben schnelle Reaktion bei ver nderter Kostensituation Kontrolle hierf r erfolgt durch die Verwaltung unseres Hauses Innerhalb re gelm iger Gespr che mit der Krankenhausleitung werden die Planzahlen f r verschiedene Bereiche festgelegt Eine Auswertung der IST Werte erfolgt regel m ig durch den Chefarzt der Abteilung In den letzten f nf Jahren wurde das Abteilungsbudget eingehalten PROJEKTE IN 2005 MTRA Mitarbeiterbesprechungen Informationen s mtlicher Mitarbeiter ber statt findende Fortbildungsveranstaltungen Mitarbeit in der Mitarbeitervertretung EINKAUFSMANAGEMENT LOGISTIK amp VERTR GE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Senkung von Kosten der medizinischen Verbrauchsg ter bei hoher Qualit t Zusammenarbeit mit dem AGKAMED so dass f r einen m glichst g nstigen jedoch auch qualit tskontrollierten Wareneinkauf
9. Die Organisationsstruktur l sst sich bis zum 31 Dezember 2005 wie folgt dar stellen Tr ger des St Marien Hospitals L nen ist die Stiftung St Marien Hospital in L nen Der Tr ger wird vertreten durch das Kuratorium des St Marien Hospitals L nen Das Kuratorium setzt sich zum 31 Dezember 2005 aus folgenden Personen zu sammen e Hans Kr mer 1 Vorsitzender e Josef Althoff e G nter Klencz e Gerhard Molitor e Gerd Pehle stellv Vorsitzender e Pfr i R Walter Rensing bis Februar e Pfr Axel Heinekamp ab M rz e Dr Karl Sch rmann e Annette Dr ge Middel Der Gesch ftsf hrer f hrt die laufenden Gesch fte nach der vom Kuratorium gege benen Gesch ftsordnung Insoweit ist er zur alleinigen Vertretung der Stiftung be rechtigt Er ist dem Kuratorium verantwortlich und an seine Weisungen gebunden Die Aufgabe des Gesch ftsf hrers hat zum 31 12 2005 der Verwaltungsdirektor Axel Weinand inne Die laufenden Gesch fte werden von der Betriebsleitung gemeinsam gef hrt Zum 31 12 2005 bilden Herr Axel Weinand als Verwaltungsdirektor Frau Marie Luise Stoverock als Pflegedienstleitung Herr Prof Harald Mattern als rztlicher Direktor und Herr Dr Thomas F hrenkemper als stellv rztlicher Direktor die Betriebsleitung siehe Organigramm Verwaltung Der Bereich Verwaltung ist direkt dem Verwaltungsdirektor unterstellt und ist in drei Gesch ftsbereiche unterteilt Herr Beckmann als stellvertretender Verwaltu
10. In analoger Weise wurden zum Punkt 5 3 1 au er dem genannten Beispiel im QMH der Apotheke u a folgende Prozesse geregelt Beratung der rzte und des Pflegepersonals e Stationsbelieferung e Herstellung nichtsteriler Rezeptur und Defekturarzneimittel e Herstellung steriler Rezeptur und Defekturarzneimittel PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 2 MITARBEITER 5 3 2 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Arbeitsbeginn neuer Mitarbeiter GRUND UND ZIEL Schnelle und vollst ndige Integration neuer Mitarbeiter in das bisherige Apothe kenteam VORGEHEN e Sammlung aller erforderlichen Unterlagen im Vorfeld mittels Checkliste e Vorstellung und Erl uterung des QMS e Erarbeitung einer Stellenbeschreibung e Pers nliche Vorstellung des neuen Mitarbeiters bei wichtigen Ansprechpartnern e Intensive Begleitung des neuen Mitarbeiters durch einen Mentor aus der jeweiligen Berufsgruppe e Schaffung eines eigenen Verantwortungsbereiches e Beurteilung der Einarbeitung durch den neuen Mitarbeiter und das Apotheken Team ERGEBNIS Die Integration neuer Mitarbeiter in das bisherige Apotheken Team verl uft weit gehend problemlos MASSNAHMEN Zur weiteren Verbesserung der Integration soll in Zukunft f r neue Mitarbeiter ein Einarbeitungskonzept erstellt werden WEITERE PROZESSE In analoger Weise wurde zum Punkt 5 3 2 au er dem genannten Beispiel im QMH der Ap
11. Neben der Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten hat sich die Abteilung in den letzten Jahren einen weiteren T tigkeitsschwerpunkt erarbeitet die Palliativ medizin Bereits 1999 wurde im Beschluss einer Zielplankonferenz der Gesch ftsleitung die Schaffung einer Palliativstation im St Marien Hospital beschlossen dieses ist bis heute leider nicht realisiert Alternativ dazu haben wir die palliativmedizinische Versorgung von Patienten in ihrem h uslichen Umfeld entwickelt Wurden im Jahre 2004 87 Patienten im Rahmen von 269 Hausbesuchen betreut waren es im Jahre 2005 85 Patienten Durch enge Kooperation mit Haus rzten und Pflegediensten war es m glich im Jahre 2005 33 Patienten ein w rdevolles Sterben zu Hause zu erm glichen Im Jahre 2004 wurden die Voraussetzungen zur Gr ndung eines unter dem Dach unserer Klinik organisierten Palliativvereins realisiert Durch die Schaffung einer palliativmedizinischen Vereinsstruktur wird es zuk nftig m glich sein in deutlich gr erem Ma e finanzielle Mittel einzuwerben um einen f r palliativmedizinisch zu versorgende Patienten notwendigen Br ckenschwes terndienst zu organisieren und zu bezahlen Qualit tssichernde Ma nahmen haben in der Schmerztherapie eine lange Tradition die konsequente Dokumentation der Symptomkontrolle bei Palliativpatienten wird auch in Zukunft elektronisch gest tzt fortgef hrt Das Vorhandensein eines Qualit tshandbuches der Abteilung in welchem a
12. ber eine eigene E Mail Adresse Weiterhin steht im Haus ein Internetzugang zur Verf gung den alle Mitarbeiter nutzen k nnen Auf allen PCs ist ein hauseigenes Intranet installiert das als Informationsmedium f r alle Mitarbeiter genutzt wird Die rztlichen Mitarbeiter sind ber schnurlose Funktelefone jederzeit erreich bar 412 MIRIADE QOUALIT TSBERICHT 2005 5 2 5 3 5 3 1 5 3 1 1 QUALIT TSSICHERUNG STRUKTUREN amp ORGANISATION Die Besetzung der Stelle eines Qualit tsbeauftragten in der Abteilung besteht derzeit nicht Die Einf hrung einer Arbeitsgruppe QM wurde im Rahmen der Projektgruppe Interdisziplin re Aufnahme beschlossen und bereits umgesetzt Grundlage ist nach Beschluss der Gesch ftsleitung die ISO 9000 Frau Dr Heller ist Mitglied der Projektgruppe Im Rahmen des Qualit tsprojektes Interdisziplin re Aufnahme ist Frau Bro als Koordinatorin f r die AG Klinische Pfade t tig Die korrekte Dokumentation aller erbrachten Leistungen sowie der Abschluss der F lle zur Abrechnung wird von Frau Bro als DRG Beauftragter sichergestellt METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN Erstellung von Evidenz basierten Klinischen Pfaden Erstellen von leitlinienhinterlegten Verfahrensanleitungen nach den Dokumenten der KFH K ln Fallbesprechen und Analysen der Behandlungsverl ufe erfolgen in den t glichen Abteilungsbesprechungen PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Es handelt sich um eine neu gegr n
13. e Arbeitskreistreffen med Assistenzberufe der DGSS Mai 2005 e Arbeitskreistreffen Schmerz im Alter der DGSS Juni 2005 e Aufbaukurs zur algesiologischen Fachassistenz in Celle Vortrag Juli 2005 e Sommerakademie Dierhagen Vortrag berleitung August 2005 e Weltschmerzkongress in Sydney August 2005 e Palliativ Level 2 Teil 3 f nf Tage in Bonn September 2005 e Kursleitertreffen in Xanten Oktober 2005 e Aufbaukurs zur algesiologischen Fachassistenz in K ln Vortrag Oktober 2005 e 1 Kurswoche PC f r Pflege in L nen Kursleiter Oktober 2005 e DGSS Schmerzkongress Bremen Vortrag Oktober 2005 e Grundkurs zur algesiologischen Fachassistenz K ln Vortrag November 2005 e Akutschmerzkongress K ln Dezember 2005 e Aufbaukurs zur algesiologischen Fachassistenz in Kremmen Vortrag Dezember 2005 MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 353 5 3 2 2 5 3 3 5 3 3 1 354 HERR SINDI e monatliche Teilnahme an der Schmerzkonferenz im St Marien Hospital L nen Teilnahme PAIN Fortbildung im Hause Gr nenthal Schmerztherapiekurs nach der Empfehlung der rztekammer Westerland Sylt Fortbildung Bandscheibenendoprothetik Alternative zur Fusion St Christophor us Krankenhaus in Werne November 2005 PERSONALBEDARFSPLANUNG Es gibt kein geregeltes Verfahren zur Personalbedarfsplanung Dem Verwaltungs direktor wurde kommuniziert dass die ber eine Einzelerm chtigung erzielten Einnahmen die Finanzie
14. en lassen Als Ma nahme werden die hausinternen Hygienequalit tskontrollen penibel durchgef hrt zus tzlich erfolgt die Erfassung von Infekten im Kranken hausinformationssystem PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT ALLGMEINE INFORMATIONEN WEITERGABE VON PATIENTENDATEN UND NETZWERKKONTROLLE ZIEL ist es Patientendaten zu sch tzen und den unberechtigten Gebrauch von Dritten zu verhindern VORGEHEN Grunds tzlich muss jeder Mitarbeiter bei Einstellung eine Schweigepflichtserkl rung unterschreiben Au erdem erh lt jeder rztliche Mitarbeiter von der EDV Abteilung ein Passwort MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 395 5 3 4 2 5 3 5 5 3 5 1 396 welches lediglich f r den individuellen dienstlichen Gebrauch genutzt werden darf Die EDV Abteilung des St Marien Hospitals hat hierf r eine verbindliche Handlungsempfehlung erstellt Im Ergebnis erf llt diese Handlungsempfehlung die zeitgerechten Anforderungen an den modernen Datenschutz Die Ma nahme hat sich bew hrt PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr ORGANISATION F HREN amp LEITEN ALLGMEINE INFORMATIONEN OP PLAN ERSTELLUNG Rechtzeitiges Vorliegen des OP Planes unter Ber cksichtigung des Facharztstand ards VORGEHEN T gliche Erstellung des OP Planes durch Chef oder Oberarzt bis 14 00 Uhr Da 88 der rztlichen Mitarbeiter Fach rzte sind ist jederzeit Facharz
15. rzte Im Rahmen der Fortbildung Palliativ Care f r Pflegende MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 347 DOZENTENT TIGKEIT PETRA PAUL FACHKRANKENSCHWESTER UND PSYCHO THERAPEUTIN Krankenpflegeschule des St Marien Hospitals L nen Im Rahmen des Jahreskongresses der DGSS Im Rahmen des Jahreskongresses der S chsischen Haus rzte Im Rahmen des Grundkurses algesiologische Fachassistenz in K ln Im Rahmen des Aufbaukurses algesiologische Fachassistenz in K ln Grundkurs Palliativmedizin f r rzte in Dierhagen AUS UND WEITERBILDUNGSANGEBOTE DER ABTEILUNG e Durchf hrung des 160 st ndigen Curriculums Palliative Care f r Pflegende e Durchf hrung eines 40 st ndigen Weiterbildungskurses Palliativmedizin f r rzte der Landes rztekammer 3 4 LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE SCHMERZAMBULANZ Im Jahre 2005 ambulant betreute Patienten ca 2 000 e Erm chtigungsambulanz mit Betreuung von durchschnittlich 550 Patienten Quartal e Ambulante Betreuung von Patienten mit SCS Systemen und intrathekalen Pumpen e Ambulante h usliche Betreuung von Tumorpatienten im Rahmen der Palliativmedizin effektive Symptomkontrolle ganzheitlicher Betreuungsansatz f r den Patienten und seinen Angeh rigen mit einer steigenden Zahl von Hausbesuchsleistungen Hausbesuche bei 87 Pat ienten PAIN SERVICE IN DER POSTOPERATIVEN SCHMERZTHERAPIE e perioperativer Schmerzdienst in den chirurgisch orientierte
16. u erst schwere oder schwere CC oder andere Eingriffe an Darm oder Enterostoma ohne u erst schwere CC Andere Eingriffe am Anus Andere Eingriffe an Haut Unterhaut und Mamma sophagitis Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane Andere OR Prozeduren an den Verdauungsorganen Eingriffe an D nn und Dickdarm mit komplexem Eingriff oder komplizierender Diagnose Appendektomie bei Peritonitis ohne u erst schwere oder schwere CC oder au er bei Peritonitis mit u erst schweren oder schweren CC Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis Infektion oder Entz ndung der Haut und Unterhaut Komplexe Rekonstruktion der Bauchwand Beidseitige Eingriffe bei Leisten und Schenkelhernien Alter gt 55 Jahre Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal Obstruktion des Verdauungstraktes Cholezystektomie NUSBIPAENE OUALIT TSBERICHT 2005 F lle 221 178 151 88 75 58 54 49 43 39 33 26 24 24 24 23 20 20 19 18 1 187 151 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN ICD F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung K80 K40 E04 K35 C18 K43 K56 R10 LO2 K66 C20 184 K57 K81 K42 LO5 K61 E05 LO3 A09 Gesamt Cholelithiasis Hernia inguinalis Sonstige nichttoxische Struma Akute Appendizitis B sartige Neubildung des Kolons Hernia ventralis Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie Bauch und Beckenschmerzen Hautabszess Furunkel und
17. An der Altstadtstra e nach Nordwest und S dost ist jeweils in wenigen Minuten eine Bushaltestelle des ffentlichen Nahverkehrs erreichbar Der Bahnhof an der B54 ist in ca zehn Minuten Fu weg zu erreichen Zugverbind ungen nach M nster Dortmund und Coesfeld sind von hieraus m glich Die Zuf hrung des PKW LKW Verkehrs zum St Marien Hospital erfolgt ber die Borker Stra e B 236 und die von Wieck Stra e zur Altstadtstra e F r den PKW Verkehr der Besucher Patienten und Mitarbeiter stehen mehrere Parkpl tze auf dem Gel nde des St Marien Hospitals kostenpflichtig zur Verf gung Der ffent liche Parkraum in den Nachbarstra en ist sehr begrenzt Das Hauptgeb ude liegt s dwestlich der Altstadtstra e Der Haupteingang des St Marien Hospitals ffnet sich zur Altstadtstra e Nach Nordosten grenzt das Gel nde des St Marien Hospitals an die Borker Stra e Zur s dlichen Seite wird das St Marien Hospital durch eine Schallschutzmauer von der Konrad Adenauer Stra e B 236 getrennt Nach Westen stellt der Lippedamm die Grenze zwischen dem Krankenhausgel nde und den Lippeauen dar Nordwestlich des Krankenhausgel ndes schlie en sich dieehemaligenKl rteiche desLippeverbandes an Der Hangar des Rettungshubschraubers Christoph 8 liegt westlich des Hauptge b udes RAAME QUALIT TSBERICHT 2005 39 40 HOTEL UND SONSTIGE SERVICELEISTUNGEN IM RAHMEN DER PATIENTEN VERSORGUNG F r die regelm ige Versorgung der Patie
18. Behandlungs und Ergebnisqualit t verbessert werden Mit dem Qualit tsbericht stellt sich die Chirurgische Klinik dem Qualit tswettbewerb mit dem Ziel durch optimierte Leistungen dem Patienten zu n tzen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 145 3 2 146 VERFASSER Priv Doz Dr med G G rtz BASISINFORMATIONEN INHALTE AUFTRAG amp ZIELE Die Chirurgische Klinik I verfolgt das Ziel leistungs und qualit tsorientiert eine qualifizierte chirurgische Versorgung zum gr tm glichen Nutzen der Patienten anzubieten ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN Stationen Die Versorgung der station ren Patienten erfolgt in durchschnittlich 40 belegten Betten die z T auf einer interdisziplin r belegten Station verteilt sind Die rztliche Betreuung ist jeweils zur H lfte zwei Stations rzten und jeweils einem Oberarzt zugeordnet Ein Assistent wird den personell infolge Urlaub Dienstfrei oder Krankheit unter besetzten Stationen als Libero zugeordnet Die Klinikbesprechung beginnt t glich um 7 45 Uhr im Arztzimmer der Station B8 Visite T glich werden zwei rztliche Visiten durchgef hrt Eine Fr hvisite vor der Klinikbesprechung und eine Nachmittagsvisite 15 00 16 00 Uhr Die Oberarztvisite wird mindestens zweimal w chentlich in Erg nzung zu den Visiten vorgenommen Die Chefarztvisite findet montags von 08 00 bis 10 00 Uhr statt Die Visiten werden unter Beteiligung einer Stationsschwester du
19. Chef rzte untersucht Visiten T glich zur festgelegten Tageszeit erfolgt die Vorstellung der operativen und onkologischen Patientinnen durch den Stationsarzt beim Chefarzt Therapieplanung K rperliche Untersuchung Ultraschalluntersuchung und Befundbesprechung f hrt der Chefarzt durch In Absprache mit der Patientin entsprechend den ge w hlten Leitlinien erfolgt dann die Therapieplanung rztebesprechungen Therapievorschl ge Zur Kontrolle der Therapievorschl ge finden t glich Visiten zweimal t glich rzteteambesprechungen und zweimal w chentlich Chefarztvisiten statt Oberarztvisite Die Ober rzte der gyn kologischen und der geburtshilflichen Station unterst t zen die Chef rzte in der Umsetzung der Behandlungsabl ufe Jeder f hrt einmal w chentlich in seinem Bereich eine Oberarztvisite durch OP Kapazit t Die schnellstm gliche operative Behandlung wird durch eine enge interdiszipli n re Zusammenarbeit gew hrleistet Die Abteilung f r An sthesie koordiniert die OP Kapazit t f r die Woche unter Ber cksichtigung anfallender Notf lle Planung der OP Kapazit ten Das Sekretariat der Abteilung ist f r die Einbestellung der Routineneaufnahmen zust ndig Jeden Mittag erfolgt die Erstellung des OP Plans durch einen der Chef rzte Gleichzeitig erfolgt die Vorplanung f r den folgenden Tag Ein OP Koordinator ist t glich f r den reibungslosen OP Ablauf im Zentral und Ambulanz OP zust ndig und ber Kli
20. Daraufhin wurde eine Arbeitsgruppe ins Leben gerufen die sich mit der Dokumentation intensiv besch ftigt hat Diese Arbeitsgruppe setzte sich zusammen aus vier Mitarbeitern aus dem rztlichen Bereich vier Mitarbeitern aus dem Bereich der Stationsleitungen sowie zwei Mitarbeitern aus dem Bereich Verwaltung Begleitet und moderiert wurde diese Arbeitsgruppe durch eine Mitarbeiterin der Gesellschaft f r Risikoberatung mbH Besonderer Schwerpunkt der Betrachtung war die Vermeidung einer Doppeldoku mentation und die strikte Einhaltung der rechtlichen Dokumentationspflichten Im Zuge dieser Arbeitsgruppe wurde die gesamte Dokumentation des St Marien Hospitals berarbeitet und in einheitliches Format gebracht insbesondere unter dem Gesichtspunkt des Risk Management auf Vollst ndigkeit berpr ft Dokumentation ist die zielorientierte geplante chronologische kontinuierliche nachvollziehbare Aufzeichnung rztlicher pflegerischer und therapeutischer T tigkeiten und Beobachtungen Als Ergebnis dieser Arbeitsgruppe wurden s mtliche Dokumente neu erstellt und eine Richtlinie zur Dokumentation erstellt Diese Richtlinie zur Dokumentation erh lt Aussagen zu den wichtigen Themen wie e Grunds tze der Dokumentation e Zust ndigkeiten f r Dokumentation e Plausibilit t der Dokumentation e Form und Inhalt der Dokumentation e rztliche Verlaufsdokumentation e Pflegedokumentation e Dokumentation der Ma nahmen des therapeutischen Dienstes
21. Der Wundfaden wird am 6 postoperati ven Tag entfernt dann erfolgt auch eine Ergebniskontrolle mittels farbcodierter Ultraschalldiagnostik Anschlie end wird der Patient entlassen Die Dokumentation ber Verlauf und Behandlungsergebnis erfolgt im Qualit tssicherungsbogen der Bundesgesch ftsstelle f r Qualit tssicherung der Bogen wurde vor Jahren von der Deutschen Gesellschaft f r Gef chirurgie initiiert seit 1996 also weit vor der gesetzlichen Verankerung nimmt die Gef chirurgische Klinik an dieser Qu alit tssicherungsma nahme teil Als Ergebnis dieser Ma nahme ist festzuhalten dass die Qualit t der Carotischirurgie im Vergleich zu anderen Kliniken weit ber durchschnittlich ist Die operative Schlaganfallsfrequenz liegt unter 1 Prozent Als weitere Ma nahme ist die Einf hrung von standardisierten Behandlungspfaden f r andere Krankheitsbilder vorgesehen In 2005 waren die Ergebnisse der Carotischirurgie durch die BOS nicht zu beanstanden 2 WEITERES BEISPIEL VERLEGUNGS UND ENTLASSUNGSMANAGEMENT In der Gef chirurgischen Klinik gelten klare Regeln f r die Verlegung und Entlassung um den durch die Einf hrung der DRG s deutlich verk rzten Verweil dauern Rechnung tragen zu k nnen Bei glatten Verl ufen gilt als optimaler Entlassungszeitpunkt die untere Grenzverweildauer ein weitererBehandlungstag die Entlassung wird mit dem Oberarzt und der Pflege kurz abgesprochen In kom plexen F llen bzw bei Komplikat
22. Die Arbeitszufriedenheit steigt durch Transparenz der zu erwarten den T tigkeit und die Realisierung einer zufriedenstellenden Urlaubsplanung Zur Evaluation des Mitarbeiteinarbeiterkonzeptes finden viertelj hrliche Mitarbei tergespr che zwischen Dr Lux und dem rztlichen Mitarbeiter der Psychologin den Fachkrankenschwestern und der Sekret rin statt MASSNAHMEN ZUR ERHALTUNG DER MITARBEITERZUFRIEDENHEIT Es existiert eine allen Mitarbeitern zug ngliche Bibliothek eine durch Herrn Dr Lux mit ausgesuchten Buchtiteln best ckte Assistenzarztbibliothek in dessen Arbeitszimmer sowie dem Zimmer der Schwestern Die umfangreiche Bibliothek der Abteilung welche im Zimmer von Dr Lux untergebracht ist steht allen Mitarbeitern auf Wunsch w hrend der Regelarbeitzeit zur Verf gung Es gibt einen Internetanschluss wo eine Datenrecherche im Internet f r alle Mitarbeiter m glich ist Die Fort und Weiterbildung erfolgt auf Wunsch der einzelnen Mitarbeiter es werden pro Jahr f nf Tage Weiterbildungsurlaub gew hrt Allen Mitarbeitern wird die M glichkeit einger umt Reisekosten bzw Seminar kosten f r Fort und Weiterbildungen von der Personalabteilung des Hauses versehen mit einem Anschreiben von Dr Lux zu beantragen Als interne Pflichtfortbildungen f r rztliche Mitarbeiter gelten die jeweils am letzten Mittwoch des Monats in der Zeit von 16 30Uhr bis 18 00Uhr stattfindenden Schmerzkonferenzen diese gelten nicht als Arbeitszeit
23. Die Stationen und Funktions bereiche senden die zu vernichtenden Schriftst cke in einem Umschlag mit der Aufschrift Datenm ll an eine bezeichnete Stelle zur Vernichtung DATENSICHERUNG S mtliche Daten des Pflegebereichs laufen ber einen zentralen Server der t glich einer Datensicherungskopie durch die EDV Abteilung unterzogen wird PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr ORGANISATION F HREN amp LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Um fundierte und qualitativ den aktuellen Gegebenheiten angemessene Arbeit zu leisten f hrt die Pflegedirektorin Au erdem sind bestimmte Konferenzen routinem ig etabliert sodass f r alle Mitarbeiter auf der n chsten Ebene ein Netzwerk mit unterschiedlichsten Ressourcen besteht aus denen sie f r ihren Arbeitsalltag fruchtbare Erkenntnisse und Anregungen ziehen F r die Pflegedirektorin gilt neben einem intensiven Austausch mit ihren Mitarbeit ern eine umfassende Partizipation der Mitarbeiter an Innovation und Beteiligung an Projektentwicklung und Prozessgestaltung in der Klinik Die Konferenzen und Besprechungen werden berwiegend offiziell einberufen und protokolliert Es handelt sich hier um e Tr gersitzung e Direktoriumssitzung e Bereichsleitungsbesprechung Pflege und Verwaltung e Stationsleitungskonferenz e Besprechung mit der Leitung der Weiterbildungsst tte f r Intensivpflege und An sthesie e Besprechung mit der Hygienefachkraft e Besprechung
24. Methoden amp definierte Verfahren unssenseneenseennsennnnennnnsennnennnnenenn 3 3 PROZESSE EE T E A E ET 5 31 Patientenyers rgUNg sssrinin ieioea iranran iE E E EENE ET 5 3 2 Mitarbeltenzessesssessnsastssausensneasisenktsesseksndsennssnnelsssnreesnunseniscaztenertnasehasrendeniesheereeete 5 3 3 Sicherheit amp Umwelt soisissa 5 3 4 Datenschutz amp Datensicherheit unsnsensenseonsseonsseonereenersennreennreennreen 5 3 5 Organisation F hren amp Leiten nesssssssssnsssnssennssenssunssunssunssensssnssnnssennsnnnsen 5 3 6 Externe Beziehungen amp Netzwerke 5 3 7 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 447 5 3 8 Controlling Investitions amp Fnanzmanagement unseseeeenn 447 5 3 9 Einkaufsmanagement amp Logistik eseenseonsseoneseonseonersennrsennreennreeneneen 447 6 Weitergehende Informationen unsssenenensseonsseonssennssennssennssennssennnne 448 7 Schl sselergebnisse momosssdaaasisn innii 448 8 Zusammenfassung amp Ausblick nsssseseonsseonsseonsseonsseonsseonssennsseensennnne 448 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 439 1 VORWORT Erneut sind die Krankenh user gesetzlich verpflichtet einen strukturierten Qualit tsbericht zu erstellen und zu ver ffentlichen Die Berichte werden j hr lich aktualisiert 2 VERFASSER Dr med Dr phil P Schejbal 3 BASISINFORMATION 3 1 INHALTE AUFTRAG amp ZIELE Auftrag der Neurologischen Klinik ist es sei
25. Mit Hilfe von Patiententageslisten ist diese Besprechung immer vollst ndig und ersch pfend Eine Mahnliste offener T tigkeiten wird zeit gleich aktualisiert Die Entlassungen des Folgetages oder auch Kriterien hierzu werden festgelegt und ein Informationsgleichstand erzielt Die Visiten erfolgen regelm ig fr hmorgens zweimal w chentlich als Chefvisite Die Entlassung erfolgt fast immer mit einem endg ltigen maschinengeschriebe nen Arztbrief bis 11 00 au er am Wochenende Der administrative Fallabschluss erfolgt zeitnah am gleichen Tag F r nachzureichende Informationen existiert ein stringentes EDV gest tzes Mahnverfahren Im Ergebnis f hrt dies zu einer hohen Patientenzufriedenheit belegt durch das Picker Institut und abteilungsintern in der Regel zu einem Aktenabschluss am gleichen Werktag PROJEKTE IN 2005 In 2005 hat die Klinik an dem Projekt Klinik F hrer Rhein Ruhr 2005 2006 teil genommen und in der Patientenbefragung urologischer Kliniken die zweitbeste Bewertung erhalten Die LDR Brachytherapie der Prostata wurde mit der Fa Bard vertraglich abgeschlossen Die laparaskopie Behandlung des Prostatakarzinoms und des Nierentumors ist noch in der Vorbereitungsphase MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Aufgrund der geringen Fluktuation existiert f r rztliche Mitarbeiter keine fixierte Einarbeitungsstruktur Das Ziel einer raschen Integration wird durch Anbindung an nur einem erfahrenen Mitarbeiter erreicht O
26. Mitgliedschaften e Deutsche Gesellschaft f r An sthesiologie und Intensivmedizin DGAI e Berufsverband deutscher An sthesisten BDA Zusatzqualifikationen e Fakultative Weiterbildung Spezielle an sthesiologische Intensivmedizin e Fachkunde Rettungsdienst e Qualifikation Leitender Notarzt e Fachkunde Strahlenschutz FUNKTIONSOBERARZT DR MED S R HRIG Mitgliedschaften e Deutsche Gesellschaft f r An sthesiologie und Intensivmedizin DGAI e Berufsverband deutscher An sthesisten BDA e Arbeitsgemeinschaft der Not rzte Nordrhein Westfalen AGNNW Zusatzqualifikationen e Zusatzbezeichnung Intensivmedizin e Qualifikation Leitender Notarzt e Zusatzbezeichnung Notfallmedizin e Fachkunde Strahlenschutz e rztliches Qualit tsmanagement MITARBEITER Fast alle Mitarbeiter der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin besitzen die Fachkunde Rettungsdienst bzw die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin sowie die Fachkunde Strahlenschutz NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 171 3 3 2 3 3 3 3 3 4 172 WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Herr Priv Doz Dr med W Wilhelm verf gt ber die volle Weiterbildungser m chtigung f r An sthesiologie 60 Monate Intensivmedizin 24 Monate sowie Notfallmedizin TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN AUSBILDUNG VON STUDIERENDEN Die Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin steht allen Studier enden der Medizin offen Seit
27. ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN Teamarbeit das hei t alle rzte sind ber alle Patienten genauestens informiert Ein OA beaufsichtigt zus tzlich die physikalische Abteilung und der andere OA zus tzlich die Rheumatologie Die Gesamtleitung untersteht dem Chefarzt Dreimal j hrlich erfolgt an externem Ort eine Zielplanung f r das kommende Jahr Daran nehmen die O und der CA teil Das Ergebnis wird schriftlich fixiert und die Umsetzung nach sechs Monaten nachgepr ft MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 229 3 3 3 3 1 3 3 2 3 3 3 3 3 4 230 PERSONAL STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN Die Fachabteilung weist zum Stichtag 31 12 2005 folgende Ist Besetzung Vollkr fte auf 1 CA 2 O 4 A Der Facharztanteil entspricht mit vier rzten einem Anteil von 71 CA Prof Dr Harald Mattern FA f r innere Medizin Kardiologie Rheumatologie Geriatrie und physikalische Therapie OA Dr Andreas Gerlach FA f r innere Medizin Rheumatologie Geriatrie und physikalische Therapie OA Dr Harald G nther FA f r Allgemeinmedizin Geriatrie physikalische Therapie und Sportmedizin WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Der Chefarzt Prof Dr med Harald Mattern verf gt ber die folgenden Weiterbil dungserm chtigungen Innere Medizin 24 Monate Geriatrie 24 Monate Rheumatologie 18 Monate Laboruntersuchungen Innere Medizin 12 Monate Physikalische Therapie 24 Monate TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA
28. Portsystemen OA Dr Fajta Fortbildungsbeauftragter Chefarzt erster Oberarzt Koordination der Studentenausbildung Dr Luna Mitarbeit in Kommissionen Arbeitsgruppe Zentrale Aufnahme OA Dr Fajta Arbeitsgruppe OP Organisation CA Priv Doz Dr G rtz DRG Kommission Dr Vassiliadis rztlicher Stellenplan 2005 Chirurgische Klinik I Soll 8 5 Stellen Von bis Monate G rtz 01 01 2005 31 12 2005 12 Fajta 01 01 2005 31 12 2005 12 Reckels 01 01 2005 31 12 2005 12 Luna 01 01 2005 31 12 2005 12 Vassiliadis 01 01 2005 31 12 2005 12 Lechelt 01 01 2005 16 05 2005 4 5x0 5 Manetti 01 01 2005 31 12 2005 12 will 01 07 2005 31 12 2005 6 Taut 01 10 2005 31 12 2005 3 Riedl 01 01 2005 01 10 2005 10 Wolf 01 06 2005 30 09 2005 4 Ist 8 29 Stellen STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN Von den 8 5 Planstellen waren im Jahresdurchschnitt 8 29 Stellen besetzt Zum Stichtag 31 12 2005 waren acht Planstellen besetzt Ein Chefarzt Facharzt f r Chirurgie Gef und Viszeralchirurgie Ein Oberarzt Facharzt f r Chirurgie Unfallchirurgie und Rettungswesen Ein Oberarzt Facharzt f r Chirurgie und Unfallchirurgie Eine Assistentin Facharztin f r Chirurgie Zwei Assistenten in der chirurgischen Ausbildung 3 Jahr Eine Assistentin in der chirurgischen Ausbildung 3 Jahr Ein Assistent in der chirurgischen Ausbildung 1 Jahr Insgesamt waren in 2005 zehn rzte besch ftigt davon sechs kontinuierlich das MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 ganze Jahr
29. QUALIT TSSICHERUNG STRUKTUREN amp ORGANISATION 1 leitender Facharzt Zust ndigkeit f r alle qualit tsrelevanten klinisch medizinischen Aspekte in der Patientenbehandlung und Klinikorganisation 2 Medizinphysiker Zust ndigkeit beider f r alle qualit tsrelevanten physikalisch technischen Aspekte bei der Patientenversorgung wie auch der hierf r eingesetzten Ger te und EDV Personal berwachung gem R ntgen und Strahlenschutzverordnung 4MTRA Zust ndigkeit aller insbesondere der Ltd MTRA f r die praktische Umsetzung Durchf hrung der Bestrahlungsvorg nge und der diesbez glichen Organisations abl ufe 1 Sekret rin Zust ndigkeit f r die allgemeine Kommunikation sowie verwaltungs technische Organisation inklusive Abrechnungswesen Die abteilungsinternen qualit tsbegleitenden Ma nahmen auf den zuvor genann ten Ebenen werden bisher jeweils nebenamtlich durchgef hrt MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 371 5 2 5 3 5 3 1 5 3 1 1 372 METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN Bisherdurch regelm ige abteilungsinterneBesprechungen weitereSpezifizierung durch die hausintern geplante Qualifizierung nach KTO ProCumCert vorgesehen Eine qualit tsbezogene berpr fung der Abteilung hinsichtlich Indikationsstellung Durchf hrung und Dokumentation der Strahlentherapie durch den rztlichen Dienst gem neuer Strahlenschutzverordnung konnte 2003 erfolgreich ohne Nachweis nennenswerter M ngel abgesch
30. SCHL SSELERGEBNISSE Der Personalstand im allgemeinen Pflegebereich incl der Intensivstation ist im Jahresdurchschnitt 2005 um 4 46 Vollkr fte auf 294 18 angestiegen das entspricht einer Aufstockung von 1 5 Die Zahl der fachweitergebildeten Mitarbeiter ist im Pflegedienst ist bei 36 Mitarbeitern geblieben Im Funktionsdienst ist ebenfalls keine Ver nderung fest zuhalten Die Altersstruktur der Mitarbeiter hat sich durch ausgebliebene Fluktuation nicht ver ndert Von 546 Mitarbeitern im Pflege und Funktionsdienst waren im Jahr 2005 insge samt 38 als Mentoren qualifiziert das entspricht einem Anteil von etwa 7 Von 14 Stationsleitungen sind zw lf durch einen Leitungskurs auf ihre Aufgaben vorbereitet Dieses entspricht einem Anteil von etwa 86 Von den 19 Stellvertret ungen sind 16 durch einen Leitungskurs qualifiziert dieses entspricht einem Anteil von ca 84 Zwei Mitarbeiter befinden sich z Zt in einem Kurs Die Gesamtzahl der Krankenpflegesch ler betrug 142 Im Jahr 2005 absolvierten 32 Sch ler die Ausbildung erfolgreich 58 Sch ler nahmen die Ausbildung auf Insgesamt brachen 10 Sch ler die Ausbildung ab Intensive und routinem ige j hrlich wiederkehrende UVV Belehrungen ha ben offensichtlich im Jahr 2005 einen relativ positiven Effekt in Bezug auf das Unfallgeschehen in unserer Klinik ergeben So ereigneten sich im Jahr 2005 124 Unf lle das bedeutet eine Zunahme von 29 im Vergleich zu 2004 Erschreckend ist da
31. Von den Mitarbeitern des SZT besuchte Fort und Weiterbildungsveranstalt ungen NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 DR LUX e Besuch der Jahreskongresse der DGS Frankfurt am Main Mai 2005 und DGSS Bremen Oktober 2005 Teilnahme DGSS Schmerzwoche Mayerhofen sterreich M rz 2005 e Weltschmerzkongress Sydney August 2005 e HAI Hauptstadt Kongress f r An sthesie Intensivmedizin Juni 2005 e Adviser Report Meeting Pain September 2005 in Berlin e Deutscher Palliativ Kongress Aachen September 2005 FRAU SCHIERMEYER regelm ige Supervision mit dem Ziel der Zertifizierung als psychologische Schmerztherapeutin e regelm ige Teilnahme an Schmerzkonferenzen FRAU PAUL e Aufbaukurs zur algesiologischen Fachassistenz in K ln Vortrag Januar 2005 e Arbeitskreistreffen med Assistenzberufe der DGSS Januar 2005 e 3 Kurswoche Palliativ Care Kursleitung Januar 2005 e 4 Kurswoche Palliativ Care Kursleitung Februar 2005 e Grundkurs zur alg Fachassistenz in Kremmen Vortrag Februar 2005 e Palliativ Level 2 Teil 2 f nf Tage in Bonn M rz 2005 e DGS Kongress in Frankfurt M rz 2005 e Pflegesymposium in K ln M rz 2005 e Palliativkongress in Aachen April 2005 e Grundkurs zur algesiologischen Fachassistenz in Celle April 2005 e Grundkurs zur algesiologischen Fachassistenz in K ln April 2005 e Kursleitertreffen in Bonn zwei Tage Mai 2005 e Schmerzwoche in Mayerhofen f nf Tage Mai 2005
32. Weiterhin der Klinik zugeordnet sind die Aufgaben der zentralen OP Koordination Organisation des ambulanten Operationszentrums am Hause Organisation und Durchf hrung der Eigenblutspende sowie das Qualit tsmanagement f r das Transfusionswesen im Krankenhaus Insgesamt ist die Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin mit 22 Arztstellen ausgestattet Die schmerzthe rapeutische Versorgung der operativen Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit dem Schmerztherapeutischen Zentrum am Hause Leitung Ltd Oberarzt Dr Lux Seit dem 01 10 2005 tr gt das St Marien Hospital L nen den Titel Akademisches Lehrkrankenhaus der Westf lischen Wilhelms Universit t M nster Die Aufgaben der zentralen Koordination f r das Akademische Lehrkrankenhaus werden durch den Chefarzt der Klinik Herrn Priv Doz Dr med W Wilhelm wahrgenommen Priv Doz Dr med Wolfram Wilhelm DEAA Chefarzt Dr med Stefan R hrig Funktionsoberarzt Oberarzt f r Qualit tsmanagement Dr med Thomas Bernhardt Leitender Oberarzt Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin am St Marien Hospital L nen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 3 1 BASISINFORMATIONEN INHALTE AUFTRAG amp ZIELE Die Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin hat im Rahmen der gesamten Patientenversorgung in unserem Krankenhaus folgende Aufgaben AN STHESIOLOGIE Durchf hrung s mtlicher An sthesieverfahren f r alle E
33. amp Leiten nsenssesssnsssunsennssenssnnssenssunssenssenssnnsennssnnsen 260 5 3 6 Externe Beziehungen amp Netzwerke ansensssensssonessenessenessenessennssennssennsseneneen 261 5 3 7 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 262 53 8 Controlling Investitions amp Fnanzmanagement unsemseenenn 264 5 3 9 Einkaufsmanagement amp Logistik 6 Weitergehende Informationen unssseensennssennssennssennssennssennnsennssennnne 7 Schl sselergebnisse nnosonsenonsenonsnonseonsennsseensssennssennseennssennsennnseennn 8 Zusammenfassung amp Ausblick ssessenseonsseonsseonsseonsseonsseunsseunsseennseennne MIRIYAS QUALIT TSBERICHT 2005 241 1 242 VORWORT VERFASSER Die Frauenheilkunde ist durch neue Diagnosen und Behandlungsmethoden von Therapien durch Leitlinien besserem Verst ndnis von studienbezogenen Therapieverfahren und durch die Anwendung von plastischen Operationsverfahren diffiziler geworden In der Geburtshilfe sind wir mit dem Problem konfrontiert dass immer weniger Kinder in Deutschland geboren werden gleichzeitig aber der Anspruch nach allumfassender Versorgung m glichst mit Garantie auf ein gesundes Kind von den Eltern eingefordert wird Niemand kann heute anders als noch vor 30 Jahren aufgrund der Komplexit t sein Fachgebiet allein berblicken Zum Selbstverst ndnis unserer Klinik geh rt es dass sich die rztlichen wie pflege rischen Mitarbeiter
34. ber die kurzfristige Erfolgsrechnung der Gesellschaft Der Bericht wird vom Verwaltungsdirektor erstellt das Medizin Controlling bereitet die Daten die die Erl sseite betreffen vor e Die Betriebsleitung sowie die Chef rzte die Stationsleitungen OP Leitungen und Ambvulanzleitungen erhalten einen monatlichen Bericht ber Leistungen und Erl se des St Marien Hospitals aus dem Medizin Controlling Dabei werden f r die Betriebsleitung die Werte zusammengefasst w hrend die Kliniken und Verantwortlichen aus der Pflege ihre Einzelergebnisse erhalten Mit Hilfe des Reporting Systems sollen alle Verantwortlichen in die Lage versetzt werden einen berblick ber das Leistungsgeschehen zu erhalten Sie sollen dar ber hinaus den Zielerreichungsgrad ihrer Plan Zahlen erkennen k nnen und m glichst Unterst tzung erhalten welche Ma nahmen zur weiteren Zielerreich ung beitragen ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 69 5 3 9 5 3 9 1 70 EINKAUFSMANAGEMENT LOGISTIK amp VERTR GE ALLGEMEINE INFORMATIONEN EINKAUFSWESEN MATERIALBESCHAFFUNG LAGERWIRTSCHAFT INTERNE LOGISTIK INVESTITIONEN UND RECHNUNGSBEARBEITUNG Die Einkaufs und Wirtschaftsabteilung ist f r die Beschaffung und Verteilung von Ge und Verbrauchsg tern des medizinischen Bedarfs Wirtschafts und Verwaltungsbedarfs sowie Investitionsg ter zust ndig ausgenommen sind die Bereiche Apotheke K che und Technik Zus tzlich ist die Abteilung f r den Bereich
35. der Gesch ftsf hrung direkt unterstellt Ihr unterstellt sind alle Stelleninhaber der unter 3 2 aufgef hrten Bereiche Frau Annelis R hling ist Industriekauffrau mit langj hriger Berufserfahrung AUSBILDUNG amp FACHWEITERBILDUNG ZIEL Im Rahmen der Personalbeschaffung und Personalentwicklung sollen gezielt Nach wuchskr fte ausgebildet werden womit auch den politischen Anforderungen gen ge getan werden soll VORGEHEN Das St Marien Hospital L nen bietet folgende kaufm nnische Ausbildungen an e Ausbildung zum r Informationskaufmann frau e Ausbildung zur zum B rokauffrau mann ERGEBNIS Personalbeschaffungskosten und Einarbeitungskosten werden verringert wenn ber die Ausbildungspl tze junges Personal qualifiziert wird Gleichzeitig wird eine hohe Spezialisierung von Nachwuchskr ften erreicht Die Altersstruktur wird aktiv nach unten verlagert Mitarbeiter die in Ruhestand oder Freistellungsphase der Altersteilzeit eintreten k nnen gezielt durch bernahmen von Auszubildenden ersetzt werden TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN Das St Marien Hospital L nen bietet vielf ltige M glichkeiten zur Ableistung von freiwilligen oder vorgeschriebenen Berufspraktika Das St Marien Hospital L nen pflegt Partnerschaften mit verschiedenen Einrichtungen und Bildungstr gern Lippe Berufskolleg in L nen Fachbereich Gesundheit Kreis Unna Berufsf rder ungswerk Dortmund Universit t M nster Deutsche Ange
36. die qualitativ hochwertige und gleichzeitig kosteng nstige Produkte anbieten VERFAHREN e Festlegung von Anforderungen an Direktlieferanten e Festlegung von Anforderungen an Gro handlungen e Regelm ige Bewertung aller Lieferanten e Ggf Wechsel des Lieferanten ERGEBNIS Es besteht hohe Zufriedenheit mit den ausgew hlten Lieferanten 206 NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 MASSNAHMEN Aus wirtschaftlichen Gr nden sollen die Anforderungen eines strategischen Einkaufs z B die Verringerung der Lieferantenzahl in Zukunft st rker ber ck sichtigt werden wenn dieses ohne Qualit tsverlust m glich ist 5 3 9 2 PROJEKTE IN 2005 In analoger Weise wurden zum Punkt 5 3 9 au er dem genannten Beispiel im QMH der Apotheke u a folgende Prozesse geregelt e Produktbewertung und zulassung e Warenannahme e Lieferscheinbearbeitung e Rechnungsbearbeitung 6 WEITERGEHENDE INFORMATIONEN F r weitergehende Informationen zum Qualit tsbericht der Apotheke steht Ihnen der Chefapotheker der Apotheke als Ansprechpartner gerne zur Verf gung Bernd Scharfenkamp Apotheke des St Marien Hospitals L nen Altstadtstr 23 D 44534 L nen Tel 02306 772900 Fax 02306 772901 E mail scharfenkamp bernd smh online de Z SCHL SSELERGEBNISSE STELLENPLAN UND QUALIFIKATION e Der Anteil der Fachapotheker in der Krankenhausapotheke betr gt 50 Die stellvertretende Apothekenleiterin wird ihre Weiterbildung zur Fachapotheker
37. diese schriftlich fixiert werden e Reduzierung der Verweildauer in der Unfallchirurgie um 0 3 Tage e Verbesserung der Ergebnisqualit t durch den Einsatz der Navigation insbesondere bei der Knieendoprothetik e Nahezu 100 aller Knie H ft TEP Implantationen und Kreuzbandersatzplastiken erfolgen unter Einsatz des Navigationssystems MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 401 EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG DieTeilnahmean den verpflichtenden Ma nahmenzur externen Qualit tssicherung der Bundesgesch ftsstelle Qualit tssicherung gGmbH BOS findet bei sechs von sechs Diagnosen statt Die Ergebnisse f r die Qualit tsindikatoren des Moduls 17 5 Implantation einer Knieendoprothese des Jahres 2004 zeigten geringe Anzahl von Komplikationen bei sehr guten Ergebnissen Knapp 70 aller Patienten bedurften keiner Bluttrans fusion War eine Bluttransfusion erforderlich bekamen mehr als 50 der Patienten Eigenblut EINKAUFSMANAGEMENT UND LOGISTIK Die MES Gespr che mitdenbeteiligten Mitarbeitern Controlling und Gesch fts f h rer sollen weitergef hrt werden um den Verbrauch teurer Verbrauchsmaterialien und Medikamente zu senken Durch die Weiterf hrung eines zentralen Einkaufs mit der AGKAMED sollen in Zukunft die Preise f r den medizinischen Sachbedarf gesenkt werden Das Gesamtergebnis der Qualit tskontrolle ist ver ffentlicht durch die Bundesge sch ftsstelle Qualit tssicherung 8 ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Auch wenn im
38. e Dokumentation der Fixierung von Patienten e Aufbewahrung der Krankenunterlagen ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 e Eigentumsverh ltnisse an Krankenunterlagen e Einsichtnahmerecht des Patienten Erben und n chste Angeh rige e Anweisung zur Nutzung der Formulare Die Richtlinie zur Dokumentation ist am 10 04 2002 in Kraft getreten und an alle Mitarbeiter gegen Empfangsbest tigung ausgeh ndigt worden Jedem neu eingestellten dokumentationspflichtigen Mitarbeiter wird die Richtlinie bei Einstellung ausgeh ndigt Die Dokumentationsrichtlinie hat f r die Mitarbeiter den verbindlichen Status einer Richtlinie und ist von den Mitarbeitern zu beachten Dar ber hinaus gilt dass neue Dokumente oder Formulare im Hause grunds tzlich durch die Arbeitsgruppe Dokumentation zu pr fen und frei zu geben sind Somit ist sicher gestellt dass sich neu erstellte Formulare an der Richtlinie zur Dokumentation orientieren und unter dem Gesichtspunkt des Risk Management berpr ft worden sind REGELUNG ZU UMGANG UND ARCHIVIERUNG VON PATIENTENDATEN Der Krankenhaustr ger ist gegen ber den Patienten zur Aufbewahrung der im Zusammenhang mit einer Behandlung anfallenden wesentlichen und f r die Dokumentation des Behandlungsverlaufs erforderlichen Krankenunterlagen ver pflichtet Die Aufbewahrungszeit dieser Unterlagen betr gt 30 Jahre Die Akten werden in Papierform erstellt Diese Krankenakten werden im Zentral Archiv mit Hilfe eines Archivie
39. hrten Qualit tsmerkmale noch nicht in einem Qualit tsmanagement zusammengefasst Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 103 5 2 104 METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN AUDIT DURCH CLINOTEL Auf Basis des Qualit tsberichtes f r den Pflegedienst f r das Jahr 2004 erfolgte in unserer Klinik auch im Jahr 2005 bereits das dritte Audit durch den Qualit ts beauftragten des CLINOTEL Krankenhausverbundes und drei Kollegen der Pflege direktionen externer CLINOTEL Verbundkrankenh user Anhand eines Audit Fahrplanes wurde das gesamte Audit Verfahren vorab festgelegt und sp ter nach Absprache zwischen den Auditoren abgewickelt Zu Beginn des Audits wurde das Qualit tsprojekt der geburtshilflichen Klinik vorgestellt Anschlie end wurden in der beteiligten Stationsleitungsrunde sich ergebende Fragen aus dem Qualit tsbericht diskutiert Insgesamt wurde ein hoher Grad an bereinstimmung zwischen den Inhalten des Qualit tsberichtes und der Umsetzung im Praxisalltag vorgefunden Die Befragung der Mitarbeiter ergab eine positive Resonanz Alle gew nschten Unterlagen und Vorgehensweisen konnten professionell dargelegt werden Die Visitationen verschiedener Stationen und Fachbereiche ergaben interessante Fragestellungen und Erkenntnisse Neben dem station ren Bereich wurden auch das Herzkatheterlabor besucht Die Fragestellung bezog sich stets auf Stimmigkeit der Inhalte des Qualit tsberichtes zur Durchdringungstiefe in den einzelnen Statio
40. ren Intensivstation durch In dieser Studie wurden Pflegekr fte bei der Durchf hrung der K rperpflege beobachtet Die Forschungsfrage lautete Wie gestalten examinierte Pflegekr fte Ber hrung bei der K rperpflege bei verbal stark eingeschr nkten Patienten DerStudiegingein AntragandieEhikkommission desiInstitutsf rPflegewissenschaft der Universit t Witten Herdecke voraus Sie m chte die Besonderheiten bei einfa chen Pflegema nahmen die mit Ber hrung des Patienten einhergehen erfassen und w rdigen Der Durchf hrung der Studie erfolgte selbstverst ndlich aus schlie lich mit Einverst ndnis des jeweiligen Patienten und der Mitarbeiter Das Ergebnis wird nach abgelegtem Examen zur Verf gung gestellt J283 QUALIT TSBERICHT 2005 3 4 SERVICEANGEBOTE SCHWERPUNKTE amp SPEZIALIT TEN Bereits im Fr hjahr des Jahres 2002 wurde die renovierte Geriatrische Tagesklinik in den ehemaligen R umen der Verwaltung offiziell eingeweiht In hellen und freundlich gestalteten R umen erhalten die Patienten qualifizierte physische und psychische Unterst tz ung in der teilweisen oder vollst ndigen Wiedererlangung ihrer Selbst ndigkeit in den Aktivit ten des t glichen Lebens Das gesamte the rapeutische Spektrum f r diesen Bereich steht zusammengefasst im Vergleich zur vorigen r umlichen Unterbringung zur Verf gung ber die Abteilung Geriatrie insbesondere die Tagesklinik bestehen enge Kontakte zur Kreispflegekonferenz u
41. so dass sich interessierte Mitarbeiter aller Berufsgruppen ausf hrlich informieren konnten Anl sslich des Pflegequalit tsberichtes 2005 haben die Mitarbeiter der obers ten Leitungsebene des Pflegedienstes in Zusammenarbeit mit den Leitungen der innerbetrieblichen Fortbildung der Weiterbildungsst tte f r Intensivpflege und An sthesie und der Leitung des Sozialdienstes die qualit tssichernden Ma nahmen Projekte und strukturierenden Ma nahmen des Jahres 2005 gepr ft und berarbeitet Ein Jahr bringt in unserer abschlie enden Erkenntnis immer wie der Ver nderungen in einem schwer einzusch tzenden Ausma Es berraschten uns Vorg nge Handlungen und Abl ufe die wir f r selbstverst ndlich hielten gerade sie stellten wiederum einen wichtigen Beitrag zur Qualit tssicherung d h einer verantwortungsvollen und hoch angesiedelten Pflege und Zufriedenheit der Patienten aber auch der Mitarbeiter des Pflege und Funktionsdienstes sowie der erg nzenden Dienste des St Marien Hospitals dar Sowohl den unter Punkt zwei Benannten als auch allen Stationsleitungen und Mitarbeitern am Krankenbett und in den Funktionsbereichen sei an dieser Stelle f r ihren qualifizierten und unerm dlichen Einsatz gedankt Nur durch ihre Gewissenhaftigkeit ihre fachliche und menschliche Einsatzbereitschaft konnte der Auftrag Krankenpflege in unserem Hause erf llt werden Eine Anmerkung sei zu Beginn erlaubt im weiteren Verlauf des Berichtes wird zu
42. vier rzte sind weniger als ein Jahr besch ftigt gewesen Zwei rzte sind im Laufe des Jahres 2004 ausgeschieden zwei Stellen sind neu besetzt wor den Durch die geringere Fluktuation konnte die Effektivit t und Qualit t der Krankenversorgung verbessert werden 3 3 2 WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Der Chefarzt besitzt die Weiterbildungserm chtigung f r die Chirurgie in Verbindung mit dem Abteilungsleiter f r Unfallchirurgie Die Weiterbildung zum Facharzt f r Chirurgie ist durch ein Rotationsprogramm gew hrleistet Die Weiterbildungserm chtigung f r die Viszeralchirurgie ist beantragt 3 3 3 TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN Folgende Kongresse und Seminare wurden von mindestens einem Mitarbeiter der Abteilung besucht 14 01 15 01 2005 Elfte Tagung des Konventes der leitenden Krankenhauschirurgen Hamburg 22 01 2005 Erstes Treffen der Koloproktologen Rhein Ruhr e V Essen 06 04 07 04 2005 122 Kongress der Deutschen Gesellschaft f r Chirurgie in M nchen 27 05 28 05 2005 Chemotherapieforum in Potsdam Teupitz 17 09 18 09 2004 Zehnte Teupitzer Gespr che 09 11 2005 BDC Weiterbildungsseminar Hernien in Dortmund 15 10 16 10 2005 Prignitz Symposium Pankreatitis 26 08 27 08 2005 Chirurgischer Workshop Vogtland Symposium prophylaktische Operationen in Plauen 3 3 4 LEHRE FORSCHUNG UND ENTWICKLUNG MITGLIEDSCHAFTEN Deutsche Gesellschaft f r Chirurgie Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie der Deutschen G
43. von Kathetern Ballons und Stents Frau Dr Sitt ist verantwortlich f r die Lungenfunktion Bronchoskopie und Spiro ergometrie Herr Halfenberg tr gt Verantwortung f r die Elektrophysiologie und f hrt die Untersuchungen einschlie lich Ablation und Modulation des Leitungssystems durch Ihm ist ferner die kardiale Resynchronisationstherapie CRT zugeordnet Herr Dr Helfen ist verantwortlich f r die Schrittmachertherapie ihm obliegt dazu die Ausbildung der Studenten im Rahmen unserer Verpflichtung als Lehrkrank enhaus der Universit t M nster Die Ober rzte sind in j hrlichem Wechsel f r eine Station und oder eines Funk tionsbereiches zust ndig mit der Aufgabe die Assistenten anzuleiten und zu berwachen ZUST NDIGKEITEN DER ASSISTENTEN Versorgung der station ren Patienten auf den Stationen Anwendung der nicht invasiven Diagnostik f r die Patienten der Med Klinik I Rechtzeitige Erstellung der abschlie enden Arztbriefe Die Assistentinnen und Assistenten wechseln in halbj hrlichem Rhythmus die Stationen und die Intensivstation 3 3 PERSONAL 3 3 1 STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN Der Stellenplan am 31 12 05 sieht wie folgt aus Chefarzt Prof Dr B Niehues Internist Kardiologe Intensivmedizin Von der rztekammer Westfalen Lippe bestellter Pr fer f r Innere Medizin Kardio logie Intensivmedizin sowie Sachverst ndiger f r Kardiologie und Intensivmedi zin MISI PANE QUALIT TSBERICHT
44. z B in der Elektrophysiologie werden regelm ig von Oberarzt R Halfenberg wahrge nommen Intern werden zusammen mit der Med Klinik I und Il Neurologie und Geriatrie Fortbildungsveranstaltungen in 14 t gigem Abstand durchgef hrt in denen statt der regelm igen Morgenbesprechung interessante F lle neue dia gnostische und therapeutische Verfahren oder bersichten zu bew hrten rztli chen Ma nahmen diskutiert werden Die interne Fortbildung dient dem Ziel die Perspektive der einzelnen Fachabteilungen zu erweitern und den Patienten nicht als Fall sondern als Menschen in seiner Gesamtheit zu behandeln Die niedergelassenen rzte informieren wir im Rahmen des Koronardialoges ber aktuelle Themen die von namhaften Vertretern vorgetragen und zur Diskussion gestellt werden Hier nehmen wir gerne die Hilfe der pharmazeutischen Industrie in Anspruch 3 3 4 LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Als Mitglied der medizinischen Fakult t der Universit t K ln hat der Chefarzt der Med Klinik I Vorlesungsverpflichtungen Diese werden wahrgenommen durch zweimal im Jahr stattfindende Blockkurse im nicht operativen und operativen Stoffgebiet Diese Kurse sind auf vier Tage begrenzt die Studenten kommen gerne da wir ein breites Spektrum an Erkrankungen zeigen k nnen und der Unterricht in kleinen Gruppen erfolgt Im Rahmen unserer Verpflichtungen als Lehrkrankenhaus der Universit t M nster sind wir daher f r die Studenten gut vorbereitet
45. 1 5 3 3 2 5 3 4 5 3 4 1 5 3 4 2 5 3 5 5 3 5 1 5 3 5 2 5 3 6 5 3 6 1 PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr SICHERHEIT UND UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Keine Angaben f r das Berichtsjahr PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Keine Angaben f r das Berichtsjahr PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr ORGANISATION F HREN amp LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Keine Angaben f r das Berichtsjahr PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Erg nzend zu den internen und externen Qualit tssicherungsma nahmen halten wir den st ndigen kritischen Dialog untereinander mit anderen Fachkollegen und mit den einweisenden rzten f r einen wichtigen Beitrag zur Qualit tssicherung Insbesondere f r onkologische Patienten hat die enge Zusammenarbeit mit dem Pathologen eine gro e Bedeutung In den seit elf Jahren regelm ig alle drei Monate stattfindenden klinisch pathologischen Konferenzen werden die Operationspr parate nicht nur aus pathologisch anatomischer Sicht sondern auch mit den zus tzlichen Informationen des Chirurgen und onkologischen Internisten beurteilt Die Endbefundung einer solchen Konferenz flie t in die individuelle Therapieplanung des Patienten ein Die regelm ige Anwesenheit bei den unter chir
46. 1 STRUKTUREN amp ORGANISATION In der Abteilung f r Unfallchirurgie ist ein rztlicher Mitarbeiter nebenamtlich als Qualit tssicherungsbeauftragter benannt Dieser Mitarbeiter ist bei beson deren Fragestellungen f r die Erstellung und Kontrolle von qualit tssichernden Ma nahmen verantwortlich F r ausgew hlte Eingriffe werden routinem ig Daten Qualit tssicherungsb gen zum Zeitpunkt der Entlassung erfa t Die Daten von polytraumatisierten Patienten werden durch den Polytraumama nagementbeauftragten im Rahmen einer Studie der Deutschen Gesellschaft f r Unfallchirurgie ber das Internet erfasst eine j hrliche Auswertung dieser Daten wird vorgenommen und ver ffentlicht NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 389 5 2 5 3 5 3 1 5 3 1 1 390 METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN PROZESSE Die Ergebnisse der externen Qualit tssicherung werden regelm ig ausgewer tet im Rahmen klinikinterner Weiterbildungsveranstaltungen besprochen und Verbesserungsvorschl ge diskutiert Fallbesprechungen und Analysen der Behandlungsverl ufe erfolgen in den t g lichen Abteilungsbesprechungen PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN ERARBEITUNG VON DIAGNOSTIK UND THERAPIESTANDARDS Grund und Ziel f r das Vorgehen ist die Sicherstellung eines qualitativ hochwer tigen Diagnostik und Therapieregimes Dar ber hinaus sollen durch definierte Diagnostik und Therapieabl ufe Ausbildungsinhalte geschult und wirtschaftli
47. 150 111 Si UT 67 57 49 31 30 30 26 24 24 22 20 19 18 18 16 1 182 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN AMBULANTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE F R DIE ABTEILUNG Schl ssel 2275 2276 31242 s1B1 31243 31244 31255 Gesamt Bezeichnung Karpal Tarsaltunnel Syndrom Supinatorlogen Syndrom Op Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O2 Denervation Wirbelgelenke op Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O3 Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O4 Zentraler neurochirurgischer Eingriff der Kategorie P5 NUSBIPAENE OUALIT TSBERICHT 2005 F lle 25 1 62 93 313 314 Die Auslastung f r das Jahr 2005 im station ren Bereich betrug 74 40 wobei die durchschnittliche Verweildauer auf 9 32 Tage reduziert werden konnte Zu den besonderen Schwerpunkten und Leistungsangeboten z hlen die neurochi rurgische Behandlung von Hirntumoren Hirnblutungen Hirngef missbildungen und Erkrankungen des R ckenmarks die einer operativen Therapie zug nglich sind Ein weitererSchwerpunktistdieBehandlungneuroorthop discherKrankheitsbilder lumbale und zervikale Bandscheibenvorf lle spinale Stenosen Stabilisierungs verfahren Im Rahmen der peripheren Chirurgie werden mikrochirurgische Eingriffe bei Tumoren endoskopische Eingriffe bei Karpaltunnel Syndromen und offene zum Teil mikrochirurgische Eingriffe bei Engpass Syndromen durchgef hrt Ambulante Operationen nach 811
48. 3102 1855 31101 31237 31304 Gesamt Blasenmole missed abortion Portio Messerkonisation Abrasio Geb rmutterhals plastische Op Sterilisation Exzision tiefliegendes K rpergewebe Diagnostische Exstirpation Mammatumor Diagnostische Exstirpation Mammatumor Er ffnung tiefliegender Absze Endoskopischer gyn kologischer Eingriff der Kategorie T1 Gyn kologischer Eingriff Kategorie S1 Endoskopischer gyn kologischer Eingriff der Kategorie T2 Gyn kologischer Eingriff Kategorie S2 Endoskopischer gyn kologischer Eingriff der Kategorie T3 Endoskopisch Visceralchirurg Eingriff der Kategorie G3 Eingriff an der Brustdr e Kategorie B2 Sterilisation der Frau Dermatochirurg Eingriff Kategorie A1 Eingriff an Extremit ten Kategorie C1 Gyn kologischer Eingriff Kategorie S4 MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 F lle 16 3 42 1 1 10 1 5 1 84 UU 23 1 N w A QO U 295 251 252 TECHNISCHE AUSSTATTUNG Die technische Ausstattung der Frauenklinik erf hrt durch ein spezielles Investi tionsprogramm eine weitere Aufstockung Die Frauenklinik verf gt zur Zeit ber neueste EDV Ausstattung Im Sekretariat in der Ambulanz auf den Stationen im Arztzimmer wie auch im Schwesterndienstzimmer finden sich Personalcomputer der neuesten Generation die in einem integrierten Netzwerk mit der Aufnahme dem Labor und weiteren Fachabteilungen ver bunden sind Durch ein spezielles Softwareprogramm ist es m glich
49. 5 3 1 3 5 3 2 5 3 2 1 416 den An sthesisten Patienten die zur endoprothetischen Versorgung anstehen werden zu diesem Zeitpunkt bereits beim Sozialdienst vorgemerkt um einen reibungslosen bergang in die Rehabilitationsphase zu gew hrleisten Die sta tion re Aufnahme der Patienten erfolgt dann morgens am Operationstag bzw bei gro en Eingriffen am Vorabend ERGEBNIS Dieses Konzept hat sich bew hrt Die Anzahl der Operationen die aufgrund feh lender Befunde oder fehlender Implantate abgesetzt werden m ssen ist deutlich r ckl ufig Eine langfristige Bettenplanung ist sowohl f r die Mitarbeiter der Pflege als auch f r das Sekretariat verbindlich m glich Die fr hzeitige Anmeldung bei den Mitarbeitern des Sozialdienstes gew hrleistet die zeitnahe Einleitung der Anschlussheilbehandlung so dass die rehabilitative Betreuung der Patienten sichergestellt ist VERMEIDEN VON DEKUBITALULCERA GRUND UND ZIEL F r die Patienten bedeutet die Entstehung von Dekubitalulcera besonders im Bereich der Fersen eine deutliche Einschr nkung und Behinderung w hrend der Rehabilitation VORGEHEN Bei der t glichen Visite wird ein besonderes Augenmerk auf die Kontrolle von Druckstellen gelegt Solange noch eine Schiene im Bett liegt wird die ausreichende Polsterung kontrolliert Falls Druckstellen auftreten werden Kompressionsstr mpfe ausgezogen ERGEBNIS Durch das geschilderte konsequente Vorgehen konnte die Anzahl der n
50. 7 5 3 7 1 5 3 7 2 5 3 8 5 3 8 1 5 3 8 2 5 3 9 5 3 9 1 EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Zusammenarbeit mit den Stammeinweisern erfolgt durch pers nliche Kontak te Zur Fortbildung und Abstimmung der Behandlungswege und ziele besteht mit den Stammeinweisern seit 1996 ein KV und CME gemeldeter urologisch onkologischer Qualit tszirkel der sich zum Stichtag 31 12 05 bereits 60 mal getroffen als auch 11 05 eine gemeinsame Patientenfortbildung zum Thema Harnabflussst rungen durchgef hrt hat Eine verst rkte Kooperation im Bereich ambulanten Operierens f hrte im Jahr 2005 zu Vertragsverhandlungen PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag f r das Berichtsjahr EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Eine externe Qualit tssicherung BQS fand im Jahr 2005 nicht statt PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag f r das Berichtsjahr CONTROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das interne Controlling stellt monatlich Kennzahlen zur Auslastung DRG Kodierung med Sachbedarf zur Verf gung Auf Anfrage sind Sonderauswertungen stets erh ltlich Die kritische Bewertung der Soll Ist Vergleich erfolgt monatlich wie unter 5 3 5 beschrieben Ein j hrlicher Investitionsplan wird erstellt PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag f r das Berichtsjahr EINKAUFSMANAGMENT LOGISTIK amp VERTR GE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das Ein
51. Abschluss ist in den Chefarztvertr gen geregelt Das St Marien Hospital tritt aufgrund g nstigerer Pr mien jedoch als Versicherungsnehmer auf WEITERE SONDERVERSICHERUNGEN SIND e Betriebsrechtsschutzversicherung z B f r Arbeits und Sozialgerichtsklagen Strafverfahren f r alle Mitarbeiter des Hauses e Kfz Versicherungen f r alle Dienstwagen Haftpflicht und Vollkasko RISIKOMANAGEMENT UMGANG MIT DRITTMITTELKONTEN Im Zuge einer gesetzlichen nderung wurde in 1997 98 auf die Novellierung hingewiesen und der Umgang mit Drittmittelkonten durch ein Rundschreiben geregelt und bekannt gegeben Demnach sind Zuwendungen generell abzuleh nen Bei Nichtbeachtung drohen intern arbeitsrechtliche extern strafrechtliche Konsequenzen RISIKOMANAGEMENT SCHADENSERSATZ HAFTPFLICHTVERFAHREN GEGEN DAS KRANKENHAUS Macht ein Gesch digter einen Anspruch auf Schadensersatz gegen ber dem St Marien Hospital geltend wird der Schaden wor ber in der Regel bereits im Vorfeld die Mitarbeiter oder der Schadensverursacher selbst telefonisch schriftlich oder per E Mail den Verwaltungsdirektor informiert an den Versicherungsmakler gemel det Dieser f hrt so schnell wie m glich eine Kl rung bzw die Schadensregulierung herbei Eingehende Klagen werden sofort noch am Tag des Eingangs im St Marien Hospital an den entsprechenden Versicherungsmakler weitergeleitet da in diesen F llen ein Anwalt eingeschaltet und Fristen eingehalten werden
52. Akute Koronarsyndrome k nnen daher unmittelbar und ohne vorherige Throm bolyse der invasiven Diagnostik und Therapie zugef hrt werden Prozedur 2005 2004 LHK 2096 1509 2007 1460 PTCA 611 545 518 Stentprozedur 552 492 427 Stentprozeduren mit DES 163 155 INVASIVE DIAGNOSTIK UND THERAPIE Implantiertes Ger t 2005 2004 Einkammer Schrittmacher 30 29 Zweikammer Schrittmacher 73 60 Aggregatwechsel davon AICD Wechsel 21 10 14 4 AICD Erstimplantation 25 24 Biventrikul re Schrittmacher CRT 23 20 Elektrophysiologie 2005 2004 Untersuchungen 142 122 Ablationen 78 61 3 5 PLANBETTEN Die Med Klinik I versorgt 100 Betten Die durchschnittliche Verweildauer lag bei 7 32 Tagen es wurden 4673 Patienten station r versorgt somit resultiert eine durchschnittliche Belegung von 93 75 Auch hier muss betont werden dass die Med Klinik keine ausschlie liche Kardiologie darstellt sondern auch pneumolo gisch Kranke behandelt werden die eine h here Verweildauer beanspruchen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 277 5 1 278 TECHNISCHE AUSSTATTUNG e Linksherzkathetermessplatz e Echokardiographie einschl TEE e Duplex Doppler e EKG e Belastungs EKG e Bandspeicher EKG e Langzeit Blutdruck Messung 12 Telemetriepl tze auf den Stationen der Med Klinik e Ausstattung f r die elektrophysiologische Untersuchung e Bodyplethysmographie e Spiroergometrie Jede Station ist mit einer EDV ausgestattet um Date
53. Anleitung und Einarbeit ung neuer Mitarbeiter Im Jahr 2003 schlossen letztmals zwei weitere Mitarbeiterinnen die Fachweiter bildung f r den OP Dienst ab Eine weitere Mitarbeiterin hat sich inzwischen f r die Fachweiterbildung mit Beginn 2006 beworben Aasa QUALIT TSBERICHT 2005 91 ERGEBNIS Inzwischen sind sieben Mitarbeiter im Zentral OP f r den OP Dienst weiterge bildet Neueste OP Techniken insbesondere im minimal invasiven wie auch im endoprothetischen Bereich werden durch OP Funktions Mitarbeiter gut und kompetent begleitet und instrumentiert FACHWEITERBILDUNG F R ENDOSKOPIE Zweij hrlich ZIEL Steigerung der Qualifikation der Mitarbeiter in der Endoskopie MASSNAHMEN Insbesondere die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft f r Verdauungs und Stoffwechselkrankheiten DGVS zur Durchf hrung endoskopischer Untersuchung en beschreiben u a personelle Voraussetzungen w hrend einer Untersuchung Die Anwesenheit einer qualifizierten Pflegekraft wird hier zwingend gefordert Im Bereich der Endoskopie haben bisher acht Mitarbeiter die Qualifikation als Fachpflegekraft f r den Endoskopiedienst F r f nf dieser Mitarbeiter erfolg te die Anerkennung durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft nach einer bergangsregelung Eine Mitarbeiterin hat den Lehrgang beim Deutschen Berufsverband f r Krankenpflege und eine Mitarbeiterin hat diesen Kurs beim Tr gerverbund Bildungszentrum Ruhr in Herne absolviert ER
54. Assistenzarzt PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Sicherstellung der multimodalen interdisziplin ren Behandlung der station r schmerztherapeutisch behandelten Patienten Grund und Ziel ist die Sicherstellung eines qualitativ hochwertigen Diagnose und Therapieregimes bei wirtschaftlichem Ressourceneinsatz Vor jeder station ren Aufnahme eines Patienten wird der Patient entweder am bulant in der Schmerzambulanz im Hausbesuchdienst oder im Rahmen des Konsiliardienstes fach rztlich untersucht Jeder Patient erh lt einen standardi sierten Patientenfragebogen der DGSS welcher mittels Quast Programm stan dardisiert ausgewertet wird F r die bei der AOK Bundesknappschaft oder der Barmer Ersatzkasse versicherten Patienten wird vor der station ren Aufnahme eine Kostenzusage schriftlich per Fax bermittlung eingeholt W hrend der station ren Behandlung erfolgt Montag bis Freitag zwei Mal pro Tag Samstag und Sonntag ein Mal pro Tag eine Visite zwei Mal pro Tag eine Schmerzmessung Durch den am Aufnahmetag ausgeh ndigten Tagesplan sind dem Patienten die t glich zur gleichen Zeit wiederkehrenden Therapiema nahmen Visite psycho therapeutische Gruppenbehandlung bekannt Nahezu alle Patienten werden nach der Entlassung aus der station ren Behandlung in der Schmerzambulanz oder im Hausbesuchsdienst erneut gesehen und f llen den Fragebogen zur standarisierten Verlaufsbeobachtung erneut aus Durch die Auswertung der standarisie
55. Begehungen der Stationen Eigenherstellung von Arzneimitteln im Defektur und Rezepturma stab Patientenindividuelle zentrale Zubereitung applikationsfertiger Zytostatikainfusionen Zeitnahes kostenstellen und abteilungsbezogenes Controlling der Verbrauchskosten Kosteng nstiger Einkauf von therapeutisch hochwertigen Arzneimitteln Infusionsl sungen Blutprodukten R ntgenkontrastmitteln Desinfektionsmitteln und Di tetika im Rahmen der Einkaufsgemeinschaft ApoCon West Mitarbeit in verschiedenen Kommissionen der einzelnen Krankenh user Versorgung der Mitarbeiter der Krankenh user mit Arzneimitteln Zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit sowie als weitere Serviceleistungen wurden zus tzlich folgende Aufgaben bernommen Arbeitst gliche Arzneimittelanamnese in der Klinik f r Gef chirurgie sowie der Klinik f r Gyn kologie und Geburtshilfe zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit an der Schnittstelle von ambulanter zu station rer Arzneimittelversorgung Lehrt tigkeit im Fach Arzneimittellehre an der Zentralen Krankenpflegeschule L nen s 3 3 4 Lehrt tigkeit an der staatlich anerkannten Weiterbildungsst tte f r Intensivpflege und An sthesie s 3 3 4 Drogenscreening bei akuten Intoxikationen Vollst ndige Durchf hrung der Abrechnung ambulant verabreichter Zytostikainfusionen gegen ber den gesetzlichen Krankenkassen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 197 4 TECHNISCHE AUSSTATTUNG APPARA
56. Ca 75 Krankenpflegesch ler befinden sich im Jahresdurchschnitt in unserer Klinik in der praktischen Ausbildung Daraus ergibt sich eine kooperative und fruchtbare Zusammenarbeit nicht nur in Bezug auf die Krankenpflege Sch ler Ausbildung sondern auch in der gemeinsamen Erarbeitung von Lernaufgaben Pflegestand ards u a mehr Im Verbund mit der Hebammenschule des St Franziskus Hospitals Ahlen befin den sich regelm ig zwei bis vier Hebammensch lerinnen in der praktischen Ausbildung in unserer Klinik Sie durchlaufen die gesetzlich vorgeschriebenen Einsatzbereiche eines Krankenhauses wie Krei saal Gyn kologischer OP Neuge borenen Abteilung Entbindungsstation und Gyn kologische Station Mit verschiedenen Altenpflegeseminaren sowohl in gemeinn tziger als auch in privater oder ffentlicher Tr gerschaft werden Altenpfleger und Altenpflegerinnen in den praktischen Anteilen der Fachabteilungen Geriatrie Neurologie und Innere Medizin ausgebildet Mit dem neuen Krankenpflegegesetz mit G ltigkeit zum 1 Januar 2004 obliegen dem Krankenhaus besondere Pflichten im Zusammenhang mit der neuen Ausbil dungsverordnung Es gilt eine entsprechende Zahl an Praxisanleitern auszubilden bzw in unserer Klinik nachzuqualifizieren Dieses Projekt ist im Herbst 2005 in Zusammenarbeit mit der Zentralkrankenpflegeschule L nen e V gestartet Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 87 88 INTERNE WEITERBILDUNGEN FACHWEITERBILDUNG F R INTENSIVPFLEGE UND AN
57. Computertomographie des Sch dels 1 440 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt Galleng ngen und Pankreas 1 275 Transarterielle Linksherz Katheteruntersuchung 3 05d Endosonographie der weiblichen Geschlechtsorgane 1 650 Diagnostische Koloskopie 3 930 Monitoring von Atmung Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes 1 207 Elektroenzephalographie EEG 8 522 Hochvoltstrahlentherapie 8 837 Perkutan transluminale Gef intervention an Herz und Koronargef en 3 225 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 3 800 Native Magnetresonanztomographie des Sch dels 3 701 Szintigraphie der Schilddr se a Konstruktion und Anpassung von Fixations und Behandlungshilfen bei Strahlentherapie 3 222 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 9 262 Postpartale Versorgung des Neugeborenen 1 208 Registrierung evozierter Potentiale 3 802 Native Magnetresonanztomographie von Wirbels ule und R ckenmark 8 390 Lagerungsbehandlung on Monitoring von Atmung Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 8 919 Komplexe Akutschmerzbehandlung 1 206 Neurographie F lle 2 734 2 449 1 666 1 552 1525 1 448 1 180 1 168 1 104 930 929 912 868 830 823 780 732 720 707 703 591 S 15 Schl ssel Bezeichnung Gesamt 1 444 1 620 8 543 8 531 9 260 8 980 8 831 3 705 9 310 3 820 8 136 3 607 8 012 8 542 1 710 3 605 8 701
58. Diagnostik im St Marien Hospital L nen versteht sich als zentrale Funktionsabteilung Die im SMH vorhandenen 15 Abteilungen haben entsprechend ihren Abteilungsinhalten ein umfangreiches Anforderungs programm an die Radiologische Abteilung Die Mitarbeiter innen der Abteilung f r Radiologische Diagnostik m ssen diesem Anspruch Rechnung tragen Die Arbeitsgebiete in meiner Abteilung umfassen die konventionelle Diagnostik Spezialuntersuchungen und die Schnittbilddiagnostik Vorhanden sind ein Digitaler Subtraktions Angiographie Arbeitsplatz ein Spiral CT und in Kooperation mit der am Ort befindlichen Radiologischen Praxis ein Kernspintomographieger t In der Abteilung f r Radiologische Diagnostik sind neben Fach rzten f r Radiologie und rzten in Facharzt Ausbildung MTRAs Mitarbeiterinnen der R ntgenanmeldung und des Sekretariats t tig Der Qualit tsbericht f r Jahr 2005 wurde verfasst von Dr med Schr der Chefarzt BASISINFORMATIONEN INHALT AUFTRAG amp ZIELE Der Auftrag der Abteilung f r Radiologie liegt in der Ausbildung von rzten mit dem Ziel des Facharztes f r Diagnostische Radiologie welche dann eigenver antwortlich in diesem Beruf t tig werden Wichtiger Bestandteil dabei ist die Ausbildung in der Basisradiologie und interventionellen Radiologie um auch die technischen Grundlagen des Faches in der sogenannten Schnittbildradiologie CT und MRT zu erlernen Als Hilfestellung dienen die Richt und Leitlinien wie s
59. Die PC sind mit moderner Software f r die Erstellung und Dokumentation der elektronischen Patientenakte ausgestattet ber das Intranet besteht die M glichkeit Informatio nen der Klinik wie Hygieneplan Patientenbelegung Veranstaltungen zu bekom men Ein Internetzugang besteht nur im zentralen Bibliotheksbereich QUALIT TSSICHERUNG Qualit tssicherung ist heute nicht mehr als individuelle interne Ma nahme ausreichend Externe Qualit tskontrollen erm glichen die objektive Erfassung von Daten nach festgelegten Diagnose und Therapierichtlinien Auf die se Weise wird die Vergleichbarkeit von Behandlungsergebnissen berregio nal und international m glich Seit 1991 erfolgt die Qualit tssicherung f r die Leistenhernie und Cholezystektomie durch die rztekammer Westfalen Lippe Diese Qualit tskontrolle ist mit Beginn des Jahres 2002 als bundesweite Qualit ts sicherung von der Bundesgesch ftsstelle f r Qualit tssicherung bernommen worden Gleichzeitig wurde die Qualit tssicherung auf die Appendektomie und Schrittmacher Implantation ausgedehnt Von Anfang an haben wir uns dieser zun chst freiwillig durchgef hrten Qualit tssicherung angeschlossen Inzwischen ist die Qualit tssicherung eine gesetzliche Pflicht Im onkologischen Bereich gibt es zur Zeit nur wenige bergeordnete fl chende ckende Qualit tskontrollen Vor drei Jahren begann die Erfassung der Patienten mit kolorektalen Karzinomen Die Qualit tssicherung f r
60. E09 139 154 B15 G27 G28 Gesamt Strahlentherapie bei Krankheiten und St rungen des Nervensystems Andere Strahlentherapie bei Krankheiten und St rungen des Ohres der Nase des Mundes und des Halses Strahlentherapie bei Krankheiten und St rungen der Atmungsorgane Andere Strahlentherapie bei Krankheiten und St rungen des Ohres der Nase des Mundes und des Halses Strahlentherapie bei Krankheiten und St rungen der Atmungsorgane Strahlentherapie bei Krankheiten und St rungen an Muskel Skelett System und Bindegewebe Strahlentherapie bei Krankheiten und St rungen an Muskel Skelett System und Bindegewebe Strahlentherapie bei Krankheiten und St rungen des Nervensystems Strahlentherapie bei Krankheiten und St rungen der Verdauungsorgane mit u erst schweren CC Strahlentherapie bei Krankheiten und St rungen der Verdauungsorgane ohne u erst schwere CC AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN ICD F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung C79 C34 32 co2 C11 c71 c83 M16 C15 c18 Gesamt Sekund re b sartige Neubildung an sonstigen Lokalisationen B sartige Neubildung der Bronchien und der Lunge B sartige Neubildung des Larynx B sartige Neubildung sonstiger und nicht n her bezeichneter Teile der Zunge B sartige Neubildung des Nasopharynx B sartige Neubildung des Gehirns Diffuses Non Hodgkin Lymphom Koxarthrose Arthrose des H ftgelenkes B sartige Neubildung des sophagu
61. Echo der Patientin auf die M glichkeit einen Fragebogen ausf llen zu k nnen motiviert die Mitarbeiter weitere entsprechende Ma nahmen voranzutreiben Die Analyse der Patientenfrageb gen zeigt Defizite im Behandlungskonzept auf In Arbeitsgruppen werden jetzt Behandlungsabl ufe hinterfragt analysiert und neu festgelegt um dann im Ergebnis erneut durch eine Fragebogenaktion kon trolliert zu werden PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 263 5 3 8 5 3 8 1 5 3 8 2 5 3 9 5 3 9 1 5 3 9 2 264 CONTROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN An der Klinik f r Frauenheilkunde und Geburtshilfe finden monatliche Besprech ungen der Chef rzte mit der Gesch ftsf hrung statt An diesen Besprechungen sind bei Bedarf Mitarbeiter des Medizincontrollings sowie der Leiter des kaufm n nischen Bereiches beteiligt In diesen Sitzungen werden die aktuellen Kennzahlen der Abteilung wie Belegung Verweildauer Art und Anzahl der DRG besprochen und auff llige Abweichungen dargestellt und analysiert In sechsw chigen Abst nden werden Besprechungen ber die Verbrauchsent wicklung beim medizinischen Sachbedarf und bei den Medikamenten durchge f hrt An diesen Besprechungen nehmen neben den Chef rzten die leitende OP Schwester die Stationsschwestern sowie der Chefapotheker teil Auf diese Weise k nnen auff llige Abweichungen erkannt und fall
62. Erg nzungen Umstellungen und Absetzungen erfolgen durch den Chefarzt in Absprache mit dem Op koordinator H ufigste Gr nde sind Aufnahme oder bernahme von Patienten mit dringlichen Operationsindikationen berschreiten der kalkulierten Zeit durch nicht vorher sehbare Erschwernisse Komplexbefunde zus tzliche Befunde Komplikationen Das bis 14 00 Uhr aufgestellte Elektivprogramm f r den n chsten Tag mu h ufig am selben Tag nochmals korrigiert werden H ufigste Gr nde ausgefallene Operationen vom laufenden Tage Ausfall von Patienten mit unvorhergesehenen Risikofaktoren noch ungen gender Diagnostik oder weiter abzukl rende Untersuchungsbefunde nach der Aufnahme Die nderung dieses Programms erfolgt zu jedem Zeitpunkt wenn entsprechende Besonderheiten bekannt werden Die nderungen werden dem Koordinator unverz glich bermittelt und das ge nderte Programm nochmals entsprechend ausgedruckt wenn die nderung am Vortage erfolgt um der An sthesie und dem OP Personal eine angemessene Vorbereitung zu erleichtern MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 147 3 3 3 3 1 148 PERSONAL Zust ndigkeiten Qualit tssicherung Kolonchirurgie Dr Manetti Ger tebeauftragter OA Dr Fajta Transfusionsbeauftragter OA Dr Reckels DRG Beauftragter Dr Vassiliadis und erster Vertreter Dr Luna Koordination der ambulanten Operationen Dr Fajta Koordination der Herzschrittmacherimplantation und Implantation von ven sen
63. Form ein Das Prozedere der Bearbeitung ist wie folgt festgelegt e nach Eingang der Beschwerde erh lt der Beschwerdef hrer eine schriftliche Eingangsbest tigung und Ank ndigung einer Stellungnahme e die Beschwerde wird in Kopie an das Direktorium die Chef rzte der betreffenden Fachabteilung und ggf an die Stationsleitungen mit der Bitte um Stellungnahme weitergeleitet e ein Mitarbeiter der Verwaltung ist offiziell mit der Bearbeitung der Beschwerde beauftragt er mahnt ggf Stellungnahmen an und leitet diese an den Verwaltungsdirektor zur abschlie enden Begutachtung weiter e der Beschwerdef hrer erh lt eine schriftliche Stellungnahme durch den Verwaltungsdirektor mit dem Angebot eines zus tzlichen Gespr ches ERGEBNIS Im Jahr 2005 gingen 16 Patientenbeschwerden ein Dieses bedeutet gegen ber 17 Beschwerden im Jahr 2004 einen R ckgang von sechs Prozent In allen F llen die die Pflege der Klinik betrafen wurden die Beschwerden zum Anlass genom men Ablauforganisation Kommunikation und pflegerische Kompetenzen der Pflegeteams zu berdenken und z T berechtigte Kritikpunkte zu korrigieren Es wurde sehr bewusst dass die R ckmeldung der Patienten immer auch eine Chance zur positiven Ver nderung bedeutet und die Zufriedenheit der Patienten eines der wichtigsten Kriterien f r die Zukunft unserer Klinik bedeutet PATIENTENBIBLIOTHEK TERMIN T glich mobiler Service auf den Stationen T gliche ffnungszeiten Montag bis
64. Freitag vormittags zwei Stunden Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 101 102 ZIEL Besch ftigung und Unterhaltung des Patienten bzw Unterst tzung des Genes ungsprozesses MASSNAHMEN Die Krankenhausbibliothek h lt ein breites Spektrum von Literatur Wort und Musikkassetten CDs und Unterhaltungsspielen vor Neben den o g ffnungszeiten bietet die Bibliothek einen mobilen Service auf den Stationen an d h dass ein Aus zug aus dem Angebot zur Auswahl zu den Patienten gebracht wird ERGEBNIS Das Angebot wird angenommen Das Ergebnis und die Zufriedenheit der Patienten ist gut auch wenn der Bedarf in diesem Bereich merklich zur ck geht was ZT sicher auf die sich st ndig verk rzende Verweildauer im Krankenhaus zur ckzu f hren ist KRANKENHAUSFUNK TERMIN Dienstag Mittwoch Donnerstag und jeder zweiter Samstag ZIEL Unterhaltung der Patienten und Unterst tzung des Genesungsprozesses MASSNAHMEN Der Krankenhausfunk wurde vor 25 Jahren durch ehrenamtliche Mitarbeiter ge gr ndet Inzwischen wird dieser Bereich seit ber zehn Jahren durch einen haupt amtlichen Mitarbeiter betreut der durch eine ehrenamtliche Mitarbeiterin unter st tzt wird Sie moderieren die Sendungen Gut aufgelegt Wunschkonzert Musikexpress und vierzehnt gig Was darf es sein Dienstag und Mittwoch werden Oldies aus den 50er und 60er Jahren gesendet Das Team ist bez glich der Aufnahme von Patientenw nschen u
65. HAUPTDIAGNOSEN ICD F R DIE ABTEILUNG Schl ssel E11 170 165 T82 183 174 171 180 T81 172 Gesamt 216 Bezeichnung Nicht prim r insulinabh ngiger Diabetes mellitus Typ 2 Diabetes Atherosklerose Verschluss und Stenose pr zerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt Komplikationen durch Prothesen Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gef en Varizen der unteren Extremit ten Arterielle Embolie und Thrombose Aortenaneurysma und dissektion Thrombose Phlebitis und Thrombophlebitis Komplikationen bei Eingriffen anderenorts nicht klassifiziert Sonstiges Aneurysma MIIPADNE OUALIT TSBERICHT 2005 F lle 118 98 85 66 63 52 51 49 25 25 632 F lle 21B 197 88 73 58 42 26 16 16 15 741 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE OPS F R DIE ABTEILUNG Schl ssel 5 381 5 393 5 380 5 386 5 893 8 836 5 394 5 385 52595 5 384 Gesamt 3 5 Bezeichnung Endarteriektomie Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgef en Inzision Embolektomie und Thrombektomie von Blutgef en Andere Exzision von erkrankten Blutgef en und Transplantatentnahme Chirurgische Wundtoilette Wunddebridement und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Perkutan transluminale Gef intervention Revision einer Blutgef operation Unterbindung Exzision und Stripping von Varizen Patchplastik an Blutg
66. Karbunkel Sonstige Krankheiten des Peritoneums B sartige Neubildung des Rektums H morrhoiden Divertikulose des Darmes Cholezystitis Hernia umbilicalis Pilonidalzyste Abszess in der Anal und Rektalregion Hyperthyreose Thyreotoxikose Phlegmone Diarrhoe und Gastroenteritis vermutlich infekti sen Ursprungs AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE OPS F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung SS 5 530 5 062 5 469 5 470 5 455 8 176 5 536 5 534 5 541 5 063 152 Cholezystektomie Verschlu einer Hernia inguinalis Andere partielle Schilddr senresektion Andere Operationen am Darm Appendektomie Partielle Resektion des Dickdarmes Therapeutische Sp lung des Bauchraumes bei liegender Drainage und tempor rem Bauchdeckenverschlu Verschlu einer Narbenhernie Verschlu einer Hernia umbilicalis Laparotomie und Er ffnung des Retroperitoneums Thyreoidektomie F lle 228 186 174 95 49 46 42 41 34 33 28 28 28 24 22 22 20 117 14 112 1 143 F lle 268 195 164 162 1518 91 52 47 41 33 30 Schl ssel Bezeichnung 5 452 5 493 5 069 5 893 5 490 5 482 5 897 5 061 5 454 Gesamt Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Operative Behandlung von H morrhoiden Andere Operationen an Schilddr se und Nebenschilddr sen Chirurgische Wundtoilette Wunddebridement und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
67. Klinikseelsorge f r die christlichen Konfessionen besteht die sich gleicherma en sofern gew nscht auch um die Menschen nichtchristlicher Religionen k mmert Ausdr cklich wird darauf hingewiesen dass in den Bereichen Christlichkeit Ethik und Spiritualit t Begriffe wie Zielplanung Benchmarking Qualit tssicherung und DRGs Fremdw rter bleiben sollen Dr med R Harre Chefarzt 21 02 2006 Wr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 VII X ABTEILUNG F R RADIOLOGISCHE DIAGNOSTIK 31 3 2 3 3 3 3 1 33 2 3 3 3 3 3 4 3 4 3 5 5 1 3 2 5 3 5 31 5 3 2 5 3 3 5 3 4 5 3 5 3 3 6 5 3 7 3 3 8 5 3 9 oo N Ale 01 0 0 7PRTPIRRNRER EIER EUR EERELEFEETFIEERENERIEUELFEIEEIEIEEEETERTEVEENEIEETEIEEIEE FEREEFEEFEIPEUR PREEEETEEFRFEEUER VErlssseranssen erahnen E Basisinformationen ussneesee ea Inhalte Auftrag amp Ziele usassssssenesssiesseoneennssusehnennsehnssanserastsontknsnenassnensanninie Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten Personal Stellenplan amp Qualifikationen s sesssssssssesersessssssssssssseeresssssssssssecerressssssssss Weiterbildungserm chtigung en ssssssssssesssssssssssseeesesssssssssseeeesessssssssseeees Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sses Lehre Forschung amp ErntwickhUrig ssiisssissssisiissssasissssissarisaisasisiisesaassssssniaki Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 335 Planbetten a 335 Tec
68. L nen e Zur Fr hrehabilitation Abteilung f r physikalische Medizin e Aktivum Zentrum f r sportmedizinische Unterst tzung Vortr ge und Weiterbildung in e Haus der Familie L nen Selm L dinghausen e Volkshochschule L nen e Frauengruppen der Gemeinden und sozialer Einrichtung Die Abteilung ist DMP Klinik f r Mamma Carcinome Daraus resultiert ein st ndiger Datenaustausch mit den niedergelassenen einweisenden Kollegen In Zusammenarbeit mit dem Westdeutschen Brustzentrum erfolgt ein externes Benchmarking bei der Behandlung des Brustkrebs Die Klinik befindet sich in einer Zertifizierungsma nahme MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 247 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN DRG F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung 248 P67 060 001 N21 N25 065 064 N10 J23 NO9 N22 040 062 P60 N14 N23 J25 J13 N62 NO8 NO7 N04 NO6 G21 N60 002 002 Neugeborenes Aufnahmegewicht gt 2499 g ohne signifikante Prozedur ohne Beatmung gt 95 Stunden Vaginale Entbindung Sectio caesarea Hysterektomie au er bei b sartiger Neubildung ohne u erst schwere oder schwere CC ohne komplexen Eingriff Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen au er bei b sartiger Neubildung ohne komplexe Diagnose Andere vorgeburtliche station re Aufnahme Frustrane Wehen Diagnostische K rettage Hysteroskopie Sterilisation Pertubation Gro e Eingriffe an der Mamma bei b sartiger Neubildung And
69. Lungen Wiederbelebung am Hause dort u a Durchf hrung des Reanimationstrainings Megacode Training f r alle Mitarbei ter im St Marien Hospital Teilnahme am leitenden Notarztdienst f r den Kreis Unna Beratung des rztlichen Leiters Rettungsdienst des Kreises Unna in allen Fragen der Notfallmedizin Der Chefarzt der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin vertritt am St Marien Hospital L nen den rztlichen Leiter Rettungsdienst des Kreises Unna SCHMERZTHERAPIE Akutschmerztherapie bei allen operativen Patienten im Aufwachraum Durchf hrung von r ckenmarknahen An sthesien und peripheren Nervenblock aden sowie Anlage der entsprechenden Katheter f r die perioperative Schmerz therapie z B als Periduralkatheter als N femoralis Katheter interskalen r etc bergabe der o g Verfahren an das schmerztherapeutische Zentrum STZ Leiter Ltd OA Dr med E A Lux die schmerztherapeutische Versorgung der operativen Patienten auf der Normalstation erfolgt vereinbarungsgem durch das STZ TRANSFUSIONSMEDIZIN UND EIGENBLUTSPENDE Qualit tsmanagement f r die gesamte Transfusionsmedizin sowie f r die Eigen blutspende Einrichtung am St Marien Hospital L nen Erstellung und fortlaufende Aktualisierung des Transfusionshandbuchs des St Marien Hospitals L nen Durchf hrung von Audits zur Sicherstellung der transfusionsmedizinischen Qualit t im Hause Beratung des rztlichen Direktors in all
70. NRW um eine detaillierte Stellungnahme mit dem Hinweis darauf dass ein statistisch auff lliger Wert nicht bedeuten muss dass die Qualit t der betroffenen Abteilung schlecht ist Es erfolgte zugleich der Hinweis dass ein Dokumentationsfehler oder eine unzureichende Dokumentation die Ursache sein k nne Die Analyse der Patienten Akten ergab dass in zwei F llen bereits bei station rer Aufnahme ein Dekubitus bestand der nicht kodiert wurde In sechs F llen zeigten die Patienten bzgl der Lagerung keine Compliance Leider ist bei diesen Patienten trotz aller m glichen pflegerischen Ma nahmen die durchgef hrt und ausf hrlich dokumentiert waren ein Dekubitus entstanden Jas QUALIT TSBERICHT 2005 105 106 QUALIT TSSICHERUNG IN DER DEKUBITUSPROPHYLAXE UND THERAPIE Seit 2004 beteiligt sich unsere Klinik an einer vom CLINOTEL Krankenhausverbund initiierten und geleiteten Arbeitsgruppe zum o g Thema Im Jahr 2005 fanden zwei Treffen in diesem Rahmen statt an dem Mitarbeiter der verschiedenen Kliniken aus dem CLINOTEL Verbund teilnahmen Unsere Klinik wird dort von der Leitung der IbF vertreten Jedes AG Mitglied arbeitet zwei hausintern entstandene Dekubitusf lle nach einem festgelegten Schema schriftlich auf und reicht es einige Wochen vor dem Tagungstermin beim CLINOTEL Verbund ein Damit sich die Teilnehmer zur n chsten AG entsprechend vorbereiten k nnen werden ihnen die schriftli chen Unterlagen zu den F llen vorab
71. PTA bzw Pharmazeutisch Kaufm nnischen Assistentinnen PKA arbeiten hierbei immer unter Aufsicht eines Apothekers ORGANIGRAMM DER APOTHEKE DES ST MARIEN HOSPITALS L NEN Chefapotheker Apothekenleiter Stellvertretende Apothekenleiter PTA as PTA PTA PTA b PKA PKA T PKA D Die Verantwortung tr gt im jedem Falle der Chefapotheker bzw sein Stellver treter Der Chefapotheker vertritt die Apotheke in den regelm igen Beratungen der Chef rzte sowie in verschiedenen Kommissionen der einzelnen Krankenhauses MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 195 3 3 PERSONAL 3 3 1 STELLENPLAN UND QUALIFIKATIONEN In der Apotheke sind zum 31 12 2005 folgende Mitarbeiter t tig Chefapotheker 1 VK Eine Apothekerin 1 VK F nf PTA 4 VK Vier PKA 2 75 VK Der Chefapotheker ist Fachapotheker f r Klinische Pharmazie Der Anteil der Fachapotheker an den Vollkr ften Apotheker betr gt somit 50 Die stellvertreten de Apothekenleiterin befindet sich z Zt in der Weiterbildung zur Fachapothekerin f r Klinische Pharmazie die sie voraussichtlich sp testens im Jahr 2007 abschlie en wird Der Apothekenleiter und die stellvertretende Apothekenleiterin sind berechtigt die Bereichsbezeichnung Onkologische Pharmazie zu f hren 3 3 2 WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Der Chefapotheker besitzt die Erm chtigung zur Weiterbildung in dem Gebiet Klinische Pharmazie gem 5 2 in Verbindung mit 3 der Weit
72. QUALIT TSBERICHT 2005 89 90 ERGEBNIS Die zuvor beschriebenen modernsten Kenntnisse zur Pflege Therapie und Begleit ung schwerstkranker intensivpflichtiger Patienten werden kontinuierlich aktua lisiert und unter Nutzung der Synergieeffekte an die dem Verbundsystem ange schlossenen Kliniken und Fachweiterbildungsteilnehmer weitergegeben In Beratungsgespr chen mit Stationsleitungen und der Pflegedirektorin der jewei ligen Klinik wurde auf M glichkeiten der Verbesserung hingewiesen die anschlie RBend umgesetzt wurden So bildet im Bereich der Intensivstation eine verst rkte individuelle Pflege unter Ber cksichtigung der Ressourcen der Patienten die Basis f r eine kompetente und fachlich hochwertige Pflege Dazu geh rt auch die zeit nahe Umsetzung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und Pflegetechniken wie z B Methoden aus der basalen Stimulation und der Kunsttherapie Das Pflegeverst ndnis der Kursteilnehmer wurde enorm vertieft Die Kompetenz der Mitarbeiter gew hrleistet eine optimale Versorgung der Patienten Durch die Rotation zwischen den Kliniken w hrend der Weiterbildung erweitert sich der Horizont der Mitarbeiter bzgl der Anforderungen der medizinischen Entwicklung und des pflegerischen Selbstverst ndnisses und der M glichkeiten PRAXISANLEITER KURS Nach dem KrPflgG in der Fassung von 2003 m ssen die Einrichtungen f r die praktische Ausbildung der Gesundheits und Krankenpflegesch ler innen ge eignete F
73. R ntgenuntersuchung der Gallenwege w hrend einer laparoskopischen Cholezystektomie erm glicht mit h herer Sicherheit besondere krankhafte Befunde an den Gallenwegen und anatomische Varinten des Gallenwegssystem aufzudecken und diese zu schonen Mit der Cholangioskopie ist es m glich die Ver nderungen zu beseitigen z B kleine Gallengangssteine 154 MIRDIPADE QOUALIT TSBERICHT 2005 Mit dem Ultraschallskalpell ist blutarmes Operieren bei gr eren Baucheingriffen m glich dadurch k nnen Bluttransfusionen eingespart werden Das Neuromonitoring der Stimmbandnerven hilft bei komplizierten Schilddr sen operationen den Nervenverlauf zu identifizieren und das Risiko von Nervensch den zu verringern Die transanale endoskopische Mikrochirurgie erm glicht die Behandlung von gr eren gutartigen Wucherungen und von sogenannten Fr hkarzinomen im Mastdarm Dadurch kann die normale Stuhlentleerung erhalten werden Im Medienzentrum kann sich der Patient und jeder Arzt Videoaufzeichnungen von laparoskopischen Operationen als Erg nzung zur Aufkl rung an eigenen Filmbeispielen oder nach der Operation den eigenen Befund ansehen Die viel fach durchgef hrten Fotodokumentationen stehen ebenfalls zur Ansicht zur Verf gung Die Ultraschalluntersuchung geh rt zum Standard der pr und postoperativen Diagnostik und Befundkontrolle bei vielen Bauch und Schilddr senoperatio nen Die Digitaltelefone erm glichen eine schnelle Erreichbarkeit
74. Rahmenbedingungen h herem Anspruchsdenken der station ren und ambulanten Patienten sowie neuen W nschen und Bed rfnissen der einweisenden niedergelassenen Haus und Fach rzte auszeichnet Diese Ver nderungen beziehen sich sowohl intern auf das St Marien Hospital als auch extern auf Patienten niedergelassene rzte Krankenkassen und alle weiteren Leistungstr ger im Gesundheits und Sozialwesen In diesem stetigen Wandel ist es Aufgabe der Krankenhausverwaltung die Organisation und die Strukturen zu schaffen aktuell g ltiges Recht und aktuell g ltige Routineverfahren zu regeln und f r alle Beteiligten sicher umzusetzen Parallel dazu hat die Verwaltung in Zusammenarbeit mit allen Mitarbeitern des Hauses daf r zu sorgen dass das St Marien Hospital auf oben beschriebene Wandlungen mit zukunftssichernden Strukturen durch erfolgreiches Change Management agiert und reagiert um die Existenz des St Marien Hospitals und der damit verbundenen Arbeitspl tze dauerhaft zu sichern F r den Routinebetrieb hat die Verwaltung intern die Rahmenbedingungen zu schaffen damit die an der direkten und indirekten Versorgung der Patienten be teiligten Mitarbeiter die ben tigten Ressourcen in der jeweils ben tigten Qualit t ARMAAN QUALIT TSBERICHT 2005 21 22 und Menge zur Verf gung haben F r den Krankenhaustr ger hat die Verwaltung daf r zu sorgen dass die wirtschaftliche Existenz des St Marien Hospitals auf Dauer gesichert b
75. Rechnung zu tragen Ein weiteres Ziel ist neben der Diagnostik auch die Anwendung interventioneller Verfahren Vertebroplastie und Kyphoplastie Oberstes Gebot ist dabei die Schmerzsituation f r den Patienten auf ein ertr g liches Level zu reduzieren und ihm so wieder zu einer gr eren Lebensqualit t zu verhelfen Die optimale Patientenbetreuung ist das eigentliche Qualit tsziel Zielvorstellungen e Vertiefung der interdisziplin ren Kooperationen e W chentliche Konferenzen im Rahmen des Brustzentrums e W chentliche Konferenzen im Rahmen des Onkologischen Tumorzentrums e Ausbau interventioneller Techniken wie Kyphoplastie Vertebroplastie Coiling und Radiofrequenzapplationen von Metastasen im Bereich der Leber Die Abteilung soll ger tetechnisch auf den neuesten Stand gebracht werden Dazu ist die Installation eines Multislize CTs eines 1 5 Tesla MRT Ger tes zur Durchf hrung von Cardio MR Angio MR MRCP dringend angezeigt Vorbereitung zur Installation einer Stroke unit MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 CHRISTLICHKEIT ETHIK amp SPIRITUALIT T Der nationale Ethikrat E M nch versteht unter konomie die Lehre von der optimierten Verwendung aller Ressourcen Er konstatiert dass es ein Primat der konomie nicht gibt sondern allenfalls dass sich rztliches Handeln unter dem Primat der konomie ndert InwieweitineinemkonfessionellenHausdieReligiosit tdasAbteilungsmanagement bestimmt mag unterschiedlich inte
76. Schl ssel Bezeichnung 428 L20 L64 M02 L63 L62 M60 M12 M62 L17 L42 L43 L41 M01 Hi9 L16 N23 Eile L14 L18 M61 Transurethrale Eingriffe au er Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne extrakorporale Sto wellenlithotripsie ESWL Harnsteine und Harnwegsobstruktion Transurethrale Prostataresektion Infektionen der Harnorgane Neubildungen der Harnorgane B sartige Neubildungen der m nnlichen Geschlechtsorgane Eingriffe am Hoden Infektion Entz ndung der m nnlichen Geschlechtsorgane Andere Eingriffe an der Urethra Extrakorporale Sto wellenlithotripsie ESWL bei Harnsteinen mit auxili ren Ma nahmen Extrakorporale Sto wellenlithotripsie ESWL bei Harnsteinen ohne auxili re Ma nahmen Urethrozystoskopie ohne CC Gro e Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann Transurethrale Eingriffe au er Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien mit extrakorporaler Sto wellenlithotripsie ESWL Kleine Eingriffe an der Harnblase ohne u erst schwere CC Andere rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen Nieren Ureter und gro e Harnblaseneingriffe bei Neubildung mit CC Nieren Ureter und gro e Harnblaseneingriffe bei Neubildung ohne CC Komplexe transurethrale perkutan transrenale und andere retroperitoneale Eingriffe ohne extrakorporale Sto wellenlithotripsie ESWL Benigne Prostatahyperplasie MIRIADE OUALIT TSBERICHT 2005 1
77. Strukturen amp Organisation sissies 316 Methoden amp definierte Verfahren uenesssesssenssenssenssenssennsensennssunssunsennnennne 316 PROZESSE cesonia eneee AE EE E Patientenversorgung Iate T H a TET 8E aE AEE A Sicherheit amp Umwelt sssssssssessssessssssssssssssersssersssereesereeeereesereeereeeeereeeeeeeseeeeneseessee Datenschutz amp Datensicherheit unsnsnseneonsseenssennreenersennrsennreennreen 322 Organisation F hren amp Leiten nesssssesssnsssnssennssenssunssnnssunssensssnssensennsnnnsen 323 Externe Beziehungen amp Netzwerke nssesenssenssensseunssnsssnnssunssnnssenssunssennsene 326 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 327 Controlling Investitions amp Finanzmanagement Einkaufsmanagement amp Logistik nsessenseensseensseonreenersennrsennreennreennneen Weitergehende Informationen ussssenenensseonsseonssennssennssennssennsseennne Schl sselergebnisse ussssnsieisienasierasionnstinest neetsnasschissnnngeendeennseehenrtsnstern eernne Zusammenfassung amp Ausblick nessessonseonsseonsseonsseonsseonssennssennsennnseennne Christlichkeit Ethik amp Spiritualit t sssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssessererses MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 3 1 VORWORT VERFASSER Die Neurochirurgische Klinik des St Marien Hospitals L nen ist eine von 14 Abteil ungen eines Krankenhauses der Schwerpunktversorgung die den Bereich des
78. Systems QMS das im Jahr 2003 zur Zertifizierung der Apotheke nach DIN EN ISO 9001 2000 durch die Apothekerkammer Westfalen Lippe gef hrt hat Bernd Scharfenkamp Chefapotheker des St Marien Hospitals L nen BASISINFORMATIONEN INHALTE AUFTRAG amp ZIELE Die Apotheke versteht sich als eigenst ndige fachkompetente Dienstleistungs abteilung f r Patienten und Mitarbeiter des eigenen Krankenhauses sowie ei nes Fremdhauses das auf Grund eines genehmigten Versorgungsvertrages mit Arzneimitteln und Apothekenartikeln beliefert wird Der Aufgabenbereich der Apotheke umfasst vielf ltige Serviceleistungen Im Zentrum stehen die Versorgung der Teileinheiten mit Medikamenten und weiteren Artikeln des Apothekensortiments sowie die Beratung der Patienten und Mitarbeiter in allen Arzneimittelfragen In der Apotheke werden zahlreiche individuelle Arzneimittelzubereitungen her gestellt die nicht als Fertigprodukte angeboten werden z T in gr eren Mengen z T als Einzelherstellung Zur Optimierung der Patientenversorgung im Bereich der Onkologie wurde bereits 1992 die patientenindividuelle zentrale Zubereitung applikationsfertiger Zytostatikainfusionen in der Apotheke eingef hrt Eine weitere wichtige Aufgabe sieht die Apotheke in ihrem Beitrag zur Erreichung der wirtschaftlichen Ziele des St Marien Hospitals Der gemeinsame Einkauf im Rahmen der Einkaufsgemeinschaft ApoCon West erm glicht eine wirtschaftliche und zugleich qualitativ hoch
79. Techniken zur Erzielung eines optimalen Behandlungsergebnisses mit geringstm glicher Patientenbelastung eingesetzt Die Klinik f hrt weit berregional Gef rekonstruktionen bei Diabetikern zur Vermeidung hoher Amputationen durch Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten ambulanten Patient en Teilstation r vollstation r von Herrn Balmann Top ten Hauptdiagnosen Top ten Operationen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 215 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN DRG F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung F34 F33 F59 F65 B19 F54 F39 F36 B04 F38 Gesamt Andere gro e rekonstruktive Gef eingriffe ohne HerzLungenMaschine mit u erst schweren CC Gro e rekonstruktive Gef eingriffe ohne Herz Lungen Maschine mit Mehretagen oder Aorteneingriff oder Reoperation M ig komplexe Gef eingriffe ohne Herz Lungen Maschine Periphere Gef krankheiten Eingriffe an den extrakraniellen Gef en ohne u erst schwere CC Gef eingriffe au er gro e rekonstruktive Eingriffe ohne Herz Lungen Maschine ohne komplizierende Prozeduren ohne Revision ohne komplexe Diagnose Alter gt 2 Jahre Unterbindung und Stripping von Venen Andere gro e rekonstruktive Gef eingriffe ohne HerzLungenMaschine ohne u erst schwere CC Eingriffe an den extrakraniellen Gef en mit u erst schweren CC M ig komplexe rekonstruktive Gef eingriffe ohne HerzLungenMaschine AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN
80. Tod eines Patienten Angeh rige sp ter von dem Verstor benen verabschieden steht ein Verabschiedungsraum zur Verf gung in dem eine w rdevolle Aufbahrung m glich ist Auch in diesem Bereich findet Begleitung durch Pflegende oder Seelsorger statt damit Angeh rige in dieser Situation nicht allein sind BESTATTUNG VON FEHLGEBORENEN TERMIN Jeder zweite Mittwoch im Monat ZIEL Das Ziel ist sowohl ethisch wie auch psychosozial zu bestimmen aus dem ethischen Grundprinzip der Wertsch tzung auch des werdenden Lebens gleich welcher Schwangerschaftswoche werden alle Feten eines Monats beige setzt Damit wird den betroffen Eltern ein Angebot zu ihrer Trauerbew ltigung gemacht Dieses Angebot ergeht an alle Eltern die im St Marien Hospital zur Behandlung gewesen sind unabh ngig von ihrer Konfession oder Religion dabei entscheiden die Betroffenen selbst inwieweit sie dies Angebot wahrnehmen VORGEHEN Auf Initiative der Pflegedirektorin findet seit dem 14 Februar 2001 die Beisetzung aller Fehlgeborenen eines Monats statt somit begann diese Praxis am St Marien Hospital schon vor der gesetzlichen Verpflichtung zur Beisetzung der Feten durch das Krankenhaus entsprechend dem neuen Bestattungsgesetz NRW vom September 2003 BStG NRW 14 An dieser Praxis sind viele Berufsgruppen beteiligt e Der rztliche Bereich ist verantwortlich f r die Information der Mutter bzw Eltern durch einen Flyer ber das Angebot der Trauerfeier
81. Verbindung mit einem MTRA Anwesenheitsdienst Bei Abweichungen von Protokollen kann rasch reagiert werden Die Versorgung s mtlicher Patienten basiert auf o g Grundlage PROJEKTE IN 2005 Beispielhaft soll folgendes Projekt dargestellt werden Procedere bei der Durchf hrung von Vertebroplastien und Kyphoplastien Pr operativ werden neben der umfassenden Aufkl rung des Patienten R ntgen untersuchungen der Wirbels ule durchgef hrt anschlie end kernspintomo graphische Best tigung Vorstellung in der an sthesiologischen Abteilung zum Pr medikationsgespr ch Durchf hrung der mikroinvasiven Eingriffe in Intubationsnarkose Nachbeobachtung im Aufwachraum Visite am ersten und zweiten postoperativen Tag telefonisches Kontrollgespr ch nach zehn Tagen hundert Tagen und einem Jahr Beginnende Qualifikation und Zertifizierung im Rahmen des Brustzentrums siehe gyn kologische Abteilung Einf hrung der Aneurysmabehandlung durch das Coiling z B bei Verschlusser krankungen intracranieller Aneurysmen Aufkl rungsgespr che vor Interventionen und vorgesehener Kontrastmittel Applikation Keine eigenen Klinikbetten MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 2 5 3 2 1 5 3 2 2 5 3 3 5 3 3 1 MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Schnelle Integration neuer Mitarbeiter und Nutzung personeller Ressourcen Ein eingef hrtes Rotationsverfahren an allen zur Verf gung stehenden Arbeitspl tzen hat sich sehr bew hrt
82. Was bedeutet es f r unsere Patienten Sind sie Nutznie er aller Anstrengungen AUFBAU DES EINRICHTUNGSINTERNEN QUALTI TSMANAGEMENTS Die Stelle des Qualit tsbeauftragten hat der stellvertretende Gesch ftsf hrer Herr Matthias Beckmann inne Eine durchg ngige krankenhausweite Organisation des QM Systems existiert noch nicht Hierzu sollen die in den einzelnen Abteilungen auf hohem Niveau durchgef hrten Ma nahmen in weiteren Schritten integriert werden Dazu ist ein Zeitrahmen von etwa drei Jahren vorgesehen Ziel ist nicht um jeden Preis das Erreichen einer Zertifizierungsplakette sondern die Einf hrung eines effektiven und von den Mitarbeitern mitgetragenen QM Systems welches ungleich schwieriger zu erreichen ist QUALIT TSBERICHT 2005 Qualit tsbericht 2005 St Marien Hospital L nen VERWALTUNG 20 VERWALTUNG 31 3 2 3 3 3 3 1 3 3 2 3 3 3 3 3 4 3 4 5 1 5 2 5 3 5 3 1 5 3 2 3 3 3 5 3 4 3 3 5 5 3 6 53 3 7 3 3 8 3 3 9 Ale 91 0 0 PAPIERE EIER EUR EEIELEF ER PIEEREUERIETEEFEFEEIETEENEEEEBE ERLERNT EIEEIER EEEETER EEE ERERREUROR EEREIE SEREEENEECEN Verfasser Basisinformationen a u ussnenuueea ein 21 Inhalte Auftrag amp Ziele ussasisssssseneisssisesseensennssuusehsnennsehnssunsssastenatknsennssnsrennesen een 21 Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten 23 Personal 24 Stellenplan amp Qualifikationen uasssessessssssensens
83. Wir beteiligen uns an den folgenden Studien Modula Studie Biopace X Change Medtronic Minerva Trial IRIS Studie Cypher Register MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 271 3 4 272 LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE Die Med Klinik I versteht sich als kardiologisches Zentrum Die Leistungen der Kardiologie sind in der Tabelle 1 bis 3 zusammengefasst Es wurden an einem Kathetermessplatz2096 Untersuchungen durchgef hrt dabei275 Untersuchungen von dem mit uns kooperierenden St Christophorus Krankenhaus in Werne und 312 Untersuchungen von der Praxis Dr Sch tz Dr Erdmann die ihre R ume in unserem Haus gemietet haben Es wurden 611 PTCA s durchgef hrt davon 552 mit einem Stent versorgt Dies entspricht einem Stent Quotienten von 90 In 163 ausgew hlten F llen wurden beschichtete Stents verwandt Erw hnenswert ist die Tatsache dass in der Med Klinik 1415 Infarkt Patientinnen Patienten behandelt wurden von denen 345 invasiv abgekl rt und davon 264 interventionell PTCA und Stentimplantation behandelt wurden Diese relativ gro e Zahl erkl rt sich dadurch dass mit den umliegenden Kranken h usern Klinik am Park Brambauer St Christophorus Krankenhaus Werne Hellmig Krankenhaus Kamen und Krankenhaus Waltrop vereinbart wurde aku te Koronarsyndrome m glichst ohne Zeitverz gerung in das St Marien Hospital zu fahren wodurch ein 24 Stunden Service an 7 Tagen pro Woche die sofortige invasive Diagnostik
84. Zeit noch 2 Assistenten im Katheterlabor in der invasiven Technik ausgebildet METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN Die in der Med Klinik I angewandten Methoden entsprechen den Anforderungen der evidence based medicine Sowohl invasiv als auch nicht invasiv sind die Methoden standardisiert wir halten uns an diese vorgegebenen Standards PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Wir haben zum Ziel die Patienten diagnostisch und therapeutisch optimal zu versorgen Ma geblich f r die optimale Versorgung ist die evidence based medi cine Patientenzufriedenheit ist unser Ziel wir m ssen aber h ufig erfahren dass optimale medizinische Versorgung nicht mehr mit der Patientenzufriedenheit bereinstimmt Es erfordert viel Zeit von rzten und Pflegepersonal objektivierba re Besserung in Befunden eines Patienten ihm auch begreiflich zu machen Nicht selten ist die Patientenzufriedenheit ein Spiel der Befindlichkeit der Angeh rigen zu denen wir nicht immer Zugang haben Die Patienten werden t glich vom Stationsarzt je einmal pro Woche vom zust n digen Oberarzt und vom Chefarzt visitiert In der Fr hbesprechung werden die am Vortag aufgenommenen Patienten vorge stellt komplizierte Krankheitsverl ufe zur Diskussion gestellt und therapeutische Ma nahmen er rtert PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die richtige Auswahl der Mitarbeiter ist die wichtigste Voraussetzu
85. Zur Erreichung dieses Ziels sollen einerseits das bestehende Risikomanage mentsystem weiter ausgebaut und qualifiziert andererseits die interne Revision und das Controlling in ihrer Bedeutung hervorgehoben werden Aus den allgemeinen Begr ndungen zum KonTraG folgt dass sich das einzu richtende Risikomanagementsystem aus einem internen berwachungssystem einem Controlling und einem Fr hwarnsystem zusammensetzt Hierauf aufbau end wurden im Rahmen von schriftlichen Befragungen sowie Einzelgespr chen mit den Bereichs und Abteilungsleitern zun chst untersucht inwieweit die ein zelnen Elemente des Risikomanagementsystem bereits im Krankenhaus umge setzt sind In einem zweiten Schritt wurden in Absprachen mit den Mitarbeitern Ma nahmen zur Reduzierung bestimmter proze immanenter Risiken entwickelt Dies geschah hierbei weniger unter dem Gesichtspunkt der Umsetzung eines laut Theorie optimalen Soll Konzepts sondern vielmehr mit Blick auf die spezifischen Gegebenheiten des St Marien Hospitals sowie die Praktikabilit t der umzuset zenden Ma nahmen ARANE QUALIT TSBERICHT 2005 VERSICHERUNG Zur Absicherung und deckung potentieller Risiken und Sch den wurden in 2005 diverse Versicherungen abgeschlossen bzw weitergef hrt Hierzu z hlen e Die Haftpflicht Betriebshaftpflichtversicherung e Die erweiterte Verm gensschadenhaftpflichtversicherung e Die Elektronikversicherung e Die Sachversicherung e Die Betriebsschlie ungs
86. abgeschlos senen Therapie das Bed rfnis hatten professionelle Hilfe und Informationen zu erhalten und sich zum Gedanken und Informationsaustausch regelm ig zu treffen Vorbereitet und geleitet wird der onkologische Gespr chskreis seit seinem Beginn von der Fachkrankenschwester f r die Pflege in der Onkologie unserer Klinik Verschiedenste rzte aus dem Klinikteam der Gyn kologie der letzten zehn Jahre sorgen f r eine kontinuierliche fachliche Betreuung ERGEBNIS Auch nach elf Jahren seines Bestehens erfreut sich der onkologische Gespr chskreis gro er jawachsender Nachfrage Bei 23 Treffen im Jahr 2005 wurden sowohl me dizinische Themen rund um weibliche Krebserkrankungen als auch psychosoziale und kulturelle Inhalte vorgetragen und diskutiert Gerade im Hinblick auf eine um fassende Betreuung von krebserkrankten Patientinnen ist diese Einrichtung f r alle Tumorpatientinnen der Gyn kologie ein wichtiges erg nzendes Angebot zu the rapeutischen Verfahren und gewinnt mit Blick auf das genehmigte Brustzentrum einen geforderten Beitrag im Sinne von Selbsthilfegruppen Jaia QUALIT TSBERICHT 2005 BESCHWERDEMANAGEMENT TERMIN Ganzj hrig ZIEL Patientenzufriedenheit MASSNAHMEN ber die nach Krankenhausgesetz geforderte Stelle des Patientenf rsprechers oder auch sonstiger Ansprechpartner Verwaltungsdirektor Pflegedienstleitung etc werden Patientenbeschwerden entgegengenommen oder gehen auch in schriftlicher
87. abschlie en k nnen ERWEITERTE VERM GENSSCHADENHAFTPFLICHTVERSICHERUNG Sch den die aufgrund falscher Entscheidungen durch die Gesch ftsf hrung die ehrenamtlichen Mitglieder des Kuratoriums die Bereichs und Abteilungsleitungen und sonstige Mitarbeiter bis zu einem festgesetzten Betrag verursacht werden und finanzielle Nachteile Verm genssch den f r das St Marien Hospital nach sich ziehen sind durch die 0 9 Versicherung abgedeckt ELEKTRONIKVERSICHERUNG Werden medizinische Ger te durch unsachgem e Handhabung aber auch durch beispielsweiseBlitzschlag besch digt greift diesogenannteElektronikversicherung ein MAANEN QUALIT TSBERICHT 2005 55 56 SACHVERSICHERUNG Sch den die durch Feuer Sturm Leitungs Hochwasser etc an Geb uden und im Geb udebereich entstehen waren auch in 2004 durch eine Sachversicherung eine sogenannte Allgefahrenversicherung abgedeckt BETRIEBSSCHLIESSUNGSVERSICHERUNG Sch den die durch Ausfall Schlie ung des Krankenhauses aufgrund von Seuchen Infektionen etc entstehen werden ber eine Betriebsschlie ungsversicherung erstattet EINZELVERSICHERUNGEN F R DIE NEBENT TIGKEIT DER CHEF RZTE Der Grund f r den Abschluss dieser Versicherung ist wie bei der Betriebshaft pflichtversicherung die Abdeckung von Personen und Sachsch den hierbei je doch ausschlie lich bei Verursachung durch einen Chefarzt des Hauses im Rahmen seiner Nebent tigkeit Die Pflicht zum
88. agierenden CLINOTEL Verbund PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGEIMEINE INFORMATIONEN Beim Abgleich der Kennzahlen im Rahmen des DRG Benchmarking Westfalen Lippe Zweckverband Ruhrgebiet zeigte sich f r unsere Abteilung stets ein sehr hoher zum Teil mehr als doppelt so hoher Case mix Index wie auch bis ber Patientenanteil mit relevanten Begleiterkrankungen PCCL3 4 bei gleichzeitig relativ langer durchschnittlicher zum Teil doppelt bis fast dreifach so langer Verweildauer unserer station ren Patienten Dieses spiegelt den berproportional schweren Erkrankungsgrad unserer station r behandelten strahlentherapeuti schen Patienten wieder Bestrebung soll es dennoch sein diesen schwerstkranken Patienten durch entsprechende fr hzeitige Vorbereitung falls m glich noch einmal eine z gigere wenn auch eventuell nur vor bergehende Entlassung in die h usliche Betreuung zu erm glichen Ein weiteres DRG Benchmarking wird zudem zeitnah im Rahmen des CLINOTEL Verbundes durchgef hrt z B Vergleich zur Strahlentherapie am Klinikum Ingolstadt Vergleichbarkeit aber problematisch Externe Qualit tspr fungen erfolgen derzeitig im Rahmen der endg ltigen Zertifizierung als Brustzentrum PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 8 5 3 8 1 5 3 8 2 5 3 9 5 3 9 1 5 3 9 2 CON
89. amp HOSPITATION Je zwei Praktikanten in der Ergotherapie und Logop die J hrliche Ausbildung von ca 30 Sch lern in der physikalischen Abteilung Unterricht von Studenten der Universit t M nster LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Der Chefarzt und die zwei Ober rzte sind Mitglieder in verschiedenen Organisat ionen und nehmen aktiv an Forschung und Lehre teil Deutsche Gesellschaft f r Geriatrie CA O AA Deutsche Gesellschaft f r Kardiologie CA Rheinisch westf lische Gesellschaft Innere Medizin CA O Deutsche Gesellschaft f r Rheumatologie CA Bund Deutscher Internisten CA OA Deutsche Gesellschaft f r Innere Medizin OA Deutsche Gesellschaft f r neurologische Rehabilitation OA Deutsche Gesellschaft Physikalische Medizin und Rehabilitation OA Lehrauftrag Universit tsklinik M nster CA Vorlesungen und Seminar an der Medizinische Univ Poliklinik Bonn CA Lehrauftrag an der Univ Witten Herdecke OA Pr fert tigkeit in der rztekammer Westfalen Lippe CA MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 T tigkeit Im Vorstand der Akademie f r rztliche Fortbildung Sektion Geriatrie CA Doktorandenbetreuung OA Dozentent tigkeit an der Zentralen Krankenpflegeschule L nen OA CA Wissenschaftliche Vortr ge bei Tagungen der Dtsch Gesellschaft f r Geriatrie sowie der sterreichischen Gesellschaft f r Geriatrie OA Vortr ge am Bildungszentrum Aktivum des St Marien Hospitals L nen CA
90. auch eine ehrliche und verl ssliche menschliche Patientenzuwendung Beide Ziele lassen sich nur als Behandlungsteam verwirklichen dass zur Sicherstell ung unseres Leistungsf higkeit eine glaubhafte Akzeptanz und Leistungswillen untereinander erfordert ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN Die Abteilung ist in vier r umlich getrennten Bereichen gegliedert e den Funktionsbereich Ambulanz R ntgen Endoskopischer OP Sekre tariat e der Station B6 32 Betten e die Mitbenutzung der zentralen Operationsabteilung e die Mitbenutzung der an sthesiologisch gef hrten operativen Intensiv station Die Leitung der Bereiche sowie Zust ndigkeiten gliedern sich wie folgt Gesamtleitung CADr Diederichzust ndigf rdasLeistungsspektrum generelle Ablauforganisation Abstimmung mit zuweisenden rzten Letztentscheidung bei unklaren Behand lungsf llen Personalbedarf Fort und Weiterbildung Wirtschaftlichkeit Au endar stellung Privatambulanz Sekretariat Ltd Sekr Fr B cker Materne zust ndig f r das Aufnahme und Ambulanzmanage ment in Abstimmung mit der Stations und Ambulanzleitung sowie Chef oder Itd Oberarzt Arztbrief Befund und Berichtsschreibung Termintreue Funktionsbereich Ltd Sr I Schlienkamp zust ndig f r die Ablauforganisation in Abstimmung mit dem Itd Oberarzt Untersuchungs und OP Assistenz Instrumentenstellung wartung aufbereitung Materialbestellung Dienstplan Mitarbei
91. bzw nach der Endoskopie zu berwachen Daraus resultieren manchmal lange Wechselzeiten da die Patienten praktisch just in time in die Endoskopie kommen m ssen Der Aufbereitungsraum der Endoskopie gen gt auch in diesen provisorischen Zust nden allen hygienischen Erfordernissen ist jedoch auf Grund seiner geringen Gr e ein Nadel hr f r die Ger teaufbereitung Eingriffe an den Gallenwegen werden unter radiologischer Kontrolle im sog B Raum der R ntgenabteilung durchgef hrt der der Endoskopie nachmittags zur Verf gung gestellt wird Damit ist eine Standard Aufnahme und Durchleucht ungsqualit t gew hrleistet Durch den engen zeitlichen Rahmen und die gro e Entfernung dieses Raumes von der Endoskopieabteilung entstehen jedoch er hebliche Schwierigkeiten in der Arbeitsorganisation MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 In beiden Endoskopier umen stehen moderne Systeme mit hochaufl senden Videoendoskopen und prozessoren z T der neuesten Generation Olympus Exerar Serie zur Verf gung Ein weiterer mobilerer Endoskopieturm wird seit diesem Jahr in der R ntgenabteilung Eingriffe unter R ntgendurchleuchtung und f r alle Eingriffe auf der Intensivstation bzw im OP genutzt so dass hier jetzt auch mit der gleichen hohen Bildqualit t untersucht werden kann Im Jahr 2005 wurde ein neues high end Sonographie Ger t angeschafft und damit auch die Endosonographie mit einem elektronischen Linearscanner inkl Punktionsm gli
92. das Kolorektale Karzinom wird von der Arbeitsgemeinschaft f r Qualit tssicherung der Deutschen Gesellschaft f r Chirurgie vorgenommen Diese Patientengruppe hat in unserer Klinik eine zahlenm ig relevante Bedeutung so dass wir uns fr hzeitig auch dieser freiwil ligen Qualit tskontrolle angeschlossen haben MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 155 5 1 5 2 5 3 156 Vergleiche mit anderen Kliniken erm glichen die st ndige Kontrolle der eigenen Ergebnisqualit t und Aufdeckung von Verbesserungspotentialen Am Beispiel der Leistenhernien Operationen und der Cholezystektomie wird dies im folgenden verdeutlicht STRUKTUREN amp ORGANISATION Das Qualit tsmanagement ist eine gemeinsame Aufgabe aller rzte Die Einzel projekte sind jeweils einem Arzt zugeordnet Dieser ist f r die l ckenlose Erfassung der Daten in seinem Projektbereich verantwortlich Erfassung und Dokumentation von Infektionen erfolgt durch jeden Stationsarzt Die Resistenzstatistik der mikrobiologischen Befunde wird halbj hrlich analysiert und in Abh ngigkeit von Resistenzverschiebungen die Antibiotikatherapie und Prophylaxe bei bakteriell kontaminierten Eingriffen ge ndert und verbindlich festgelegt Die Dokumentation der externen Qualit tskontrolle erfolgt durch den Operateur unmittelbar nach Abschluss der Operation die Abschlussdokumentation bei der Entlassung durch den Stationsarzt Die Ergebniskontrolle wird bei den externen Qualit tssicheru
93. das medizinische Personal ergeben sind Vorkehrungen getroffen um einem Datenmissbrauch entgegen zu wirken 5 3 4 2 PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr 5 3 5 ORGANISATION F HREN amp LEITEN 5 3 5 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN BESPRECHUNGEN Regelm ige abteilungsinterne Besprechungen finden am Morgen und am Nach mittag statt daneben t glich bergabebesprechungen auf der Allgemein und Intensiv Station an den jeweils diensthabenden Arzt dabei auch regelm ig R cksprache mit den zust ndigen Ober rzten und diensthabenden Kollegen der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin auf der Intensiv Station Dar ber hinaus erfolgen nach Abschluss der Aufnahmeuntersuchungen und Anamneseerhebungen auf der Station zeitnahe Besprechungen mit den zust n digen Ober rzten und Fach rzten Eine regelm ige Visite findet auf der Intensiv Station morgens nach der Dienst bergabe in unserer Klinik statt Hier wird regelm ig von einem zust ndigen Neurochirurgen der Status des jeweils betreffenden Patienten dokumentiert und das Procedere f r den folgenden Tag festgelegt Eine weitere Besprechung findet regelm ig um 8 00 Uhr morgens in der Abteil ung f r diagnostische Radiologie statt In dieser R ntgenbesprechung werden fachgebunden R ntgenuntersuchungen auch Kernspintomographien und Angiographien vorgestellt der jeweilige Befund wird demonstriert und inter pretiert Daran ausgerichtet wird
94. den gut ausgelasteten RTH Zentren im Bundesgebiet Innerklinischer Notruf Die Organisation und Durchf hrung innerklinischer Reanimationsma nahmen obliegt ebenfalls der Klinik f r An sthesiologie und ope rative Intensivmedizin Die Reanimation erfolgt nach den aktuellen Empfehlungen des European Resuscitation Council Der innerklinische Notruf 6666 wird ber die Patientenrufanlage oder das Stationstelefon beim Com Center ausgel st Das Com Center alarmiert das Reanimationsteam auf der Intensivstation das aus dem diensthabenden Intensiv arzt und einer Fachpflegeperson besteht EIGENBLUTSPENDE Die Organisation und Durchf hrung von Eigenblutspenden liegt in den H nden der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin Die Aufkl rung der Patienten ber die M glichkeit zur Eigenblutspende bernehmen die chirurgischen Kollegen im Rahmen ihrer Vorbereitungsgespr che zur OP Die Eigenblutentnahme erfolgt durch einen Facharzt f r An sthesiologie mit spezieller Weiterbildung und eine Fachpflegeperson die weitere Aufbereitung Blutgruppenbestimmung der Antik rpersuchtest und das serologische Infektionsscreening werden beim DRK Blutspendedienst in M nster durchgef hrt Die Eigenblutentnahme wurde aufgrund der immer geringeren Nachfrage zum 30 09 2005 ausgesetzt PLANBETTEN Die Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin leitet die operative Intensivstation mit 14 Intensivbetten MISI PAN
95. denen eine H ftkappe implantiert wurde 102 Patienten betrug 57 7 Jahre die durchschnittliche Verweildauer 12 01 Tage im Minimum 6 Tage MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 411 3 5 PLANBETTEN Gem Krankenhausplan verf gt die Klinik f r Orthop dische Chirurgie ber 20 Betten 4 TECHNISCHE AUSSTATTUNG Vorhanden 24 h verf gbar Bezeichnung Ja Nein Ja Nein Computertomographie CT x x Magnetresonanztomographie MRT xX xX Herzkatheterlabor x x Szintigraphie x x Positronemissionstomographie PET X X Elektroenzephalogramm EEG X X Angiographie x x Schlaflabor x x Die Klinik verf gt ber die modernsten bildgebenden Verfahren R ntgen CT MRT Szintigraphie digitale Subtraktionsangiographie welche durch die Abteilung f r Radiologie zur Verf gung gestellt werden Sowohl in der Ambulanz als auch im OP stehen mobile Bildwandler C Bogen zur Verf gung Des Weiteren besitzt die Klinik eine Arthroskopieeinheit Alle Bilddokumente werden digital auf einen Server archiviert und sind von jedem PC abrufbar Das Netzwerk Software Firma Cymed Patientendatenverwalt ung digitale Patientenakte OP Modul Qualit tssicherung Labor System OSM und SAP ISHmed erm glicht jederzeit die direkte Abfrage von Patientendaten Labor und Radiologiebefunde lassen sich von jedem PC Arbeitsplatz einlesen S mtliche Operationsberichte und Epikrisen k nnen aus dem internen Netzwerk abgerufen werden Alle rztlichen Mitarbeiter verf gen
96. der An sthesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin und Schmerztherapie sowie aus Nachbargebieten vorgestellt und diskutiert die Veranstaltung dient auch als Zwischenfallskonferenz Die Klinikkonferenz ist am ersten und dritten Montag eines Monats im Fortbildungs kalender der rztekammer Westfalen Lippe ausgewiesen und mit Fortbildungs punkten zertifiziert MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 53 5 3 1 5 3 1 1 PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN FAST TRACK AN STHESIE KONZEPT Moderne Operations und An sthesietechniken erm glichen heute dass viele Patienten nach einem operativen Eingriff m glichst rasch schmerzfrei und ei genst ndig in das h usliche Umfeld entlassen werden k nnen Die EDV gest tzte Zeiterfassung im OP sowie postoperative Visiten bei den Patienten werden aus gewertet um Daten zur Gr e der Zeitkontingente und Patientenzufriedenheit zu erstellen OP PLANUNG Die OP Planung erfolgt nach Eingang der OP Pl ne der verschiedenen Abteilungen im Sekretariat der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin durch den Chefarzt PR OPERATIVE VISITE UND AUFKL RUNG Alle Patienten werden pr operativ von einem An sthesiearzt untersucht und auf gekl rt Die von der DGAl empfohlenen Pr medikations Anamneseb gen dienen hierbei als Orientierungshilfe Auf der Grundlage dieser B gen erfolgt auch die An sthesieaufkl rung gem den Empfehlungen der DGAI sog Stuf
97. der anschlie enden Steuerung der wirtschaftli chen Ergebnisse nebst dazugeh riger Kommunikation und Beratung Hierzu wird der Gesch ftsbereich Controlling bei der Erstellung des Wirtschafts planes einbezogen Der entscheidendere Part der internen Planung und Steuerung erfolgt jedoch ber die interne Budgetierung der Kliniken und die berwachung der Zielerreichung Bisher werden zu Beginn eines Wirtschaftsjahres Leistungen Erl se und Kosten der jeweiligen Klinik geplant und mit den Chef rzten abgestimmt ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 63 64 BERICHTSWESEN Die berwachung der Planwerte und die Abgabe sowie Diskussion von Steuerungs empfehlungen in den MES Gespr chen z hlten in 2005 zu den wesentlichen Kernprozessen im Kaufm nnischen Controlling Das Berichtswesen ist in drei Empf ngerkreise aufgeteilt e Kuratorium e Betriebsleitung e Verantwortliche Chef rzte und Stationsleitungen OP Leitungen Ambulanzleitungen Das Kuratorium erh lt monatlich einen berblick ber die kurzfristige Erfolgsrech nung der Klinik Der Bericht wird vom Verwaltungsdirektor erstellt das Controlling bereitet die entsprechenden Daten vor Die Betriebsleitung sowie die Chef rzte die Stationsleitungen OP Leitungen und Ambvulanzleitungen erhalten einen monatlichen Bericht ber die Kosten des St Marien Hospitals Dabei werden f r die Betriebsleitung die Werte zu sammengefasst w hrend die Kliniken und Verantwortlichen aus der Pfle
98. der unfallchirurgischen Klinik und der Abteilung f r radi ologische Diagnostik VORGEHEN Eine gemeinsame R ntgenbesprechung findet t glich um 14 45 Uhr statt Die R ntgenbilder werden unter klinischen und radiologischen Gesichtspunkten analysiert und befundet ERGEBNIS Es werden auch seltene und ungew hnliche Ver nderungen im R ntgenbild sicher diagnostiziert Diese Ma nahmen hat sich bew hrt 5 3 5 2 PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr 5 3 6 EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE 5 3 6 1 _ ALLGMEINE INFORMATIONEN INFORMATIONSVERANSTALTUNGEN F R PATIENTEN UND NIEDERGELASSENE RZTE Ziel ist es den o g Personenkreis ber das Spektrum der Unfallchirurgischen Kli nik sowie medizinische Neuerungen zu informieren VORGEHEN Einmal im Monat finden im St Marien Hospital Fortbildungen zu ausgew hlten Themen statt an denen sich die unfallchirurgische Klinik regelm ig beteiligt MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 397 5 3 6 2 5 3 7 5 3 7 1 398 ERGEBNIS Die niedergelassenen rzte sind ber das aktuelle Spektrum der Klinik informiert und k nnen sich direkt mit den behandelnden rzten austauschen Durch die besseren Informationen entschlossen sich teilnehmende Patienten anstehende Operationen im St Marien Hospital durchf hren zu lassen MASSNAHME Aufgrund des guten Erfolges wird sich die unfallchirurgische Klinik mit weiteren Themen an diesen monatlichen Veranstaltungen
99. des Abflu bereiches F lle 572 553 534 471 471 453 447 441 427 423 380 344 340 338 337 334 326 321 315 305 290 287 282 270 251 224 191 182 35 037 ZUSAMMENARBEIT MIT SONSTIGEN EINRICHTUNGEN e Standort des Rettungshubschraubers Christoph 8 e rztliche Besetzung des Rettungshubschraubers e Notarztbesetzung des bodengebundenen Rettungsdienstes e Notarztpraxis f r die Gesamtversorgung der Stadt L nen e Staatlich anerkannte Weiterbildungsst tte in den Fachbereichen Intensiv pflege und An sthesie e Dialyseeinrichtung durch zwei niedergelassene Nephrologen e Kooperation mit dem Neonatologischen Zentrum der Vestischen Kinder klinik Datteln e Kooperation mit niedergelassenen Augen Haut und HNO rzten im Rah men der konsiliar rztlichen T tigkeit e Kooperation mit einer pathologischen Praxis die sich in einem Geb ude des Krankenhauses befindet e Kooperation mit niedergelassenen Kardiologen zur ambulanten Nutzung unseres Links Herzkatheter Messplatzes e Kooperation mit einer Psychiatrischen Tagesklinik auf dem Gel nde des Krankenhauses e Arztpraxis eines niedergelassenen Augenarztes im Geb ude der Klinik e Kooperation mit niedergelassenen Praxsen im Rahmen der ambulanten Operationen und der An stethesie e Arztpraxis eines niedergelassenen Onkologen im Geb ude der Klink e Franchisenehmer und Gesellschafter von Clinotel e Mitgliedschaft in der AGKAMED KELM GmbH Arbeits Ge
100. die OP Vorbereitungen Check Listen entwickelt Das Ziel dieser Ma nahme war alle Patienten beim Eintreffen im OP mit s mtlichen Unterlagen auszustatten so dass keine Verz gerungen eintreten k nnen Seitens der An sthesie wurde auch eine klare Regelung der Patienten zum OP bzw f r die Einschleusung erarbeitet Eine Reorganisationsma nahme f r den Zentral OP mit Erstellung klarer Abl ufe und Abfassung eines Organisationshandbuches wurde in 2005 nahezu abgeschlossen und steht in 2006 zur Erprobung an Zur Vermeidung von Nadelstichverletzungen werden j hrliche Schulungen zum Thema Unfallverh tung im Umgang mit infekti sem Patienten bzw Umgang mit Kan len mit entsprechendem Material durchgef hrt Ein detaillierter Katastrophenschutzplan ist aufgestellt und wird turnusgem aktu alisiert F r den Brandschutz gibt es durch die Technische Abteilung turnusm ige Unterweisung und bung die Fluchtwege sind den gesetzlichen Anforderungen entsprechend gekennzeichnet Die Einf hrung in den Strahlenschutz obliegt dem Strahlenschutzbeauftragten Dieser kontrolliert auch das Vorliegen der entspre chenden Bescheinigung f r das rztliche und das weitere Personal Die Verantwortlichkeiten bez glich des Medizinproduktegesetzes sind klar ge regelt Die Mitarbeiter sind vor Benutzung eines Ger tes ordnungsgem einge wiesen die Einweisung ist anhand des Ger tebuches nachvollziehbar MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 3 2
101. die Pflege des betroffenen Patienten unter Nutzung aller zur Verf gung stehenden Hilfsmittel planen und durchf hren Das wird deutlich in den punktuell von der stellvertre tenden Pflegedienstleitung und der Leitung IbF durchgef hrten Dokumentations kontrollen und in den 0 9 Gespr chen Im einzelnen werden folgende Punkte mit diesem Dekubitusmanagement gut abgedeckt e Senkung der forensischen Risiken f r die Klinik e Senkung des personellen und materiellen Ressourcen Verbrauchs e Es handelt sich hier um eine Leistung f r den Patienten e Die Qualit t der Pflege wird gesteigert e Die Zufriedenheit von Patienten Angeh rigen und Pflegeeinrichtungen steigt Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 111 5 3 1 2 3 NOTFALL TEAM DER INTENSIVSTATION 112 TERMIN Fortlaufend ZIEL e Ad quate Reanimation e Zeitnahe Notfallversorgung e Notfallversorgung innerhalb der Klinik e Notfallversorgung auf dem Klinikgel nde e Bereitstellung von technischem Material e Zentrale Bereitstellung von technischem Material zur Notfallversorgung MASSNAHMEN Kommt es innerhalb der Klinik oder auf dem Klinikgel nde zu einer lebensbedroh lichen Notfallsituation wird ber die Telefonnummer 6666 das Reanimationsteam der Intensivstation eine Pflegekraft und der zust ndige An sthesist welches mit einem Notfallrucksack einem Defibrillator mit Monitorm glichkeit und Sauerstoff ausger stet ist alarmiert F r die Alarmierung stehen zwei N
102. die gesam te Patientenverwaltung auf den Stationen vorzunehmen Laborbefunde und R ntgenbefunde einschlie lich Bilder k nnen digital auf dem PC dargestellt und ausgedruckt werden Kurzarztbriefschreibung sowie die Verschl sselung erfolgt softwaregesteuert Benchmarkberichte wie z B Vergleichanalysen im Brustzentrum werden mit Hilfe spezieller Softwareprogramme via Internet ausgetauscht Im Chefarztsekretariat und in den Arztzimmern sind Internetzug nge gelegt Teilweise finden sich Internetzug nge in den Arztzimmern und den Stations zimmern F r die Geburtshilfe von entscheidender Wichtigkeit ist das Vorhalten hochwer tiger Ultraschallger te Die Abteilung verf gt ber ein modernes Hochleistungs sonographieger t Der Voluson 730 Pro der Firma General Electrics erlaubt die plastische Darstellung von Foeten als 3 D Bildanimation Zur Darstellung der Blutversorgung verf gt dieses Ger t ber eine Dopplerfunktion sowie ber eine hochaufl sende Mammasonde Als weiteres Ultraschallger t steht das Ger t Sonoline der Firma Siemens im Krei saalbereich zur Verf gung mit drei Schallk pfen f r Abdomensonographie Vaginalsonographie und Mammasonographie sowie der Dopplerfunktion erf llt dieses Ger t alle Voraussetzungen der modernen Ultraschalldiagnostik Einen Schwerpunkt der Abteilung bildet die urogyn kologische Diagnostik und Therapie Dementsprechend steht im Ambulanzbereich ein urodynamischer Messplatz mit Computersoftwareau
103. durch offene und zeitna he Gespr che die Voraussetzung f r die gemeinsam zu erarbeitende Zielsetzung und damit f r die erforderliche Ausstattung schafft Prof Dr med B Niehues Chefarzt Dr med J Kre Oberarzt Dr med A Helfen Oberarzt R Halfenberg Oberarzt MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 267 3 1 3 2 268 BASISINFORMATION INHALTE AUFTRAG amp ZIELE Die Med Klinik I hat den Auftrag Patienten mit Erkrankungen des Herz Kreislaufsys tems Lungenerkrankungen und Nierenerkrankungen nach dem aktuellen Stand des Wissens zu versorgen Diese Versorgung findet auf mehreren Ebenen statt ambulante Versorgung die pers nliche Erm chtigung des Chefarztes zur Versorgung ambulanter Patienten ist stark beschnitten seit eine kardiologische Praxis mit der eine sehr gute Zusammenarbeit erfolgt etabliert ist Dennoch k n nen wir durch die Aussch pfung der pr station ren Behandlung vielen Patienten eine station re Behandlung ersparen station re Versorgung diese Versorgung stellt die Hauptaufgabe der Klinik dar Es wurden 2005 4673 Patienten station r versorgt dabei wurden im Rahmen der konsiliarischen Versorgung mehr als 3000 Patienten sowohl in den ande ren Kliniken unseres Hauses als auch in umliegenden Krankenh usern von uns betreut Ziel unserer T tigkeit sind die Zufriedenheit und die objektivierbare Verbesserung unserer Patienten H ufig klaffen Zufriedenheit und objektive Verbesserung der K rperfu
104. einem Fragebogen an dieser Umfrage zur Personalfluktuation im Jahr 2001 Gleichzeitig erkl rte sich die Pflegedienstleitung bereit an einem Einrichtungspanel Krankenh user NRW zu beteiligen Dieses Panel setzt sich aus einer begrenzten Zahl von Krankenh usern zusammen und soll ab dem Jahr 2003 kontinuierlich Daten zur Besch ftigungssituation von Angeh rigen der Gesundheitsfachberufe nach 8 2 Nr 1a KHG liefern Die Erhebung findet unter ausdr cklicher Bef rwortung der Krankenhausgesellschaft statt und wurde im Jahr 2004 erstmals f r das Jahr 2003 durchgef hrt Laut Schreiben des MFJFG ist die Entwicklung der Erhebungsb gen in Abstimmung mit den Beteiligten der Krankenhausplanung abgestimmt und sichergestellt Ziel ist eine genaue Analyse Jas QUALIT TSBERICHT 2005 97 98 und Sicherstellung einer am Fachkr ftebedarf der Krankenh user orientierten Kapazit t von Ausbildungspl tzen Vorhaltung in den Gesundheitsfachberufen Auch f r das Jahr 2004 wurde zu Beginn des Jahres 2005 das Einrichtungspanel Krankenh user NRW erhoben an dem sich unserer Klinik beteiligte Die Ergebnisse der Erhebungsb gen des Vorjahres wurden wie zuvor zur Verf g ung gestellt Die f r das Jahr 2005 geplante Zusammenarbeit mit der Universit t Bielefeld im Rahmen des Modellprojektes Familiale Pflege unter den Bedingungen der G DRGs wurde mit einer Auftaktveranstaltung zu Beginn des Jahres er ffnet Die Vielfalt der interessierten T
105. f r Knochen und Gelenkverletzungen sowie operative Ma nahmen bei Kreuzbandver letzungen wobei der Einsatz des Navigationssystems die korrekte Platzierung des Sehnentransplantates optimiert Pr destiniert ist das St Marien Hospital f r die Polytraumaversorgung aufgrund der Zusammenarbeit der unfallchirurgischen Klinik mit den im Haus ebenfalls vorhandenen Kliniken f r Neurochirurgie und Gef chirurgie Der Rettungshubschrauber Christoph 8 ist auf dem Gel nde des St Marien Hospitals stationiert Ein weiterer Schwerpunkt beinhaltet den Gelenkersatz des H ft und Kniegelenkes bei unfallchirurgischen Folgezust nden mit weitgehender Zerst rung der Gelenkfl che und fortgeschrittener Arthrose au erdem bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises Der Operateur wird bei der Implantation des MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 383 Gelenkersatzes durch das moderne Verfahren der Computernavigation unter st tzt so dass die k nstlichen Gelenke optimal eingebracht werden k nnen Im Bereich des Kniegelenkersatzes ist f r den Patienten eine feste Spannung des Bandapparates und die gerade Beinachse wesentlich welche ebenfalls durch die Computernavigation optimiert werden Im Falle der Lockerung desVerschlei es oder der Entz ndung einer Gelenkprothese werden auch die Wechseloperationen durchgef hrt Weiterhin werden Korrektureingriffe bei fehlverheilten Knochenbr chen und der sogenannte Segmenttransport durch Knochenverschiebung bei
106. fert die f r die Planung ben tigten Daten aus den Vorjahren und entwickelt in Zusammenarbeit mit den betroffenen Entscheidungstr gern Szenarien f r zuk nftige Entwicklungen Besonderes Augenmerk gilt hier den Personal und Sachkosten der medizinischen Leistungsbereiche Die Kosten f r den medizini ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 schen Sachbedarf werden nicht starr sondern flexibel auf der Grundlage von Kosten pro Fall bzw Kosten pro Leistungseinheit geplant um so Leistungs nderungen ber cksichtigen zu k nnen Aus den Plandaten werden in einem ersten Schritt Budgets f r die einzelnen Abteilungen sowie f r das gesamte Krankenhaus ent wickelt Bottom Up Verfahren In einem zweiten Schritt werden die Budgets an die Deckelung durch die Budgetobergrenze angepasst Top Down Verfahren T TIGKEITSBEREICHE DES KAUFM NNISCHEN CONTROLLINGS IM EINZELNEN In den Aufgaben und Zust ndigkeitsbereich des Kaufm nnischen Controllings fallen Vorbereitung Begleitung und Abschluss der Budgetverhandlungen mit dem Zweckverband des Ruhrbezirks und der Arbeitsgemeinschaft der Sozialleistungstr ger Erstellung des Steuerungsinstrumentariums Berichtswesens f r Kuratorium Betriebsleitung sowie die Chef und Ober rzte und Stationsleitungen nach u a Leistungen und Kosten Kosten und Leistungsrechnung die die Pflege des Kostenstellenplans und der Kontierungsrichtlinien die Leistungserfassung und berichte z B Funktionsbereich
107. gro en kn cher nen Defekten nach Verletzungen bei Beinl ngenkorrekturen und in der septischen Knochenchirurgie durchgef hrt An folgenden Gelenken werden arthroskopische Eingriffe Gelenkspiegelungen vorgenommen e Kniegelenk Meniskusteilentfernung Meniskusnaht L sung von Verklebungen e Ersatz des vorderen Kreuzbandes e Schultergelenk Behandlung von Kraftverlust oder Schmerz e Wiederherstellung von B ndern und Sehnen nach Ausrenkung e Sprunggelenk Entfernung freier Gelenkk rper L sung von Verklebungen e Ellenbogengelenk Entfernung freier Gelenkk rper L sung von Verklebungen THERAPEUTISCHE M GLICHKEITEN Bezeichnung Physiotherapie Dialyse Logop die Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung 384 Vorhanden Ja Nein x x X X x x X X x x x Als eigenst ndige Fachabteilung behandelte die chirurgische Klinik II im Jahr 2005 1 273 station re Patienten Die Notfallambulanz und die D Arztambulanz Zulassung zum Verletztenartenverfahren versorgten im Jahr 2005 ca 14 000 Patienten MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN DRG F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung B80 121 113 124 J65 118 148 123 157 144 151 116 168 E66 130 153 158 105 147 159 Gesamt Andere Kopfverletzungen Lokale Exzision und Entfernung von Osteo
108. gten gemeinsam ber die Weiterbildungserm chtigung im Gebiet Innere Medizin f r 72 Monate volle Facharztweiterbildung f r Innere Medizin Der Chefarzt der Medizinischen Klinik Il Dr med B Lenfers verf gt ber ein Jahr Weiterbildungserm chtigung im Schwerpunkt Gastroenterologie Erstantrag Durch eine nderung der Weiterbildungsordnung der KWL wird sich die Weiter bildung in Zukunft anders darstellen Die dreij hrige Weiterbildung in Innerer Medizin und Allgemeinmedizin wird ebenso zu garantieren sein wie die In Innerer Medizin und Schwerpunkt Gastroenterologie TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN Hospitationen sind jederzeit willkommen e Im Jahr 2005 haben zwei Assistenz rzte der Universit tsklinik Rostock in der Sonographie hospitiert e Eine Arzthelferin in der Fachweiterbildung Endoskopie hat in der Endoskopieabteilung hospitiert MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 3 3 4 LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Seit Ende 2005 ist die Klinik als Akademisches Lehrkrankenhaus der Universit t M nster akkreditiert Der Chefarzt der Abteilung Dr med B Lenfers hat im vergangenen Jahr mehrere Vortr ge auf regionalen Fortbildungen und Arzt Patienten Seminaren gehalten Im Januar hat die erste Fortbildung mit gastroenterologischem Schwerpunkt in L nen stattgefunden die in j hrlichen Abst nden wiederholt wird gastro enterologisches Forum L nen Eine zweite Fortbildung mit infektiologisch
109. hauseigenen Bibliothek 14 t gige interdisziplin re Fortbildung mittwochs 8 00 bis 8 30 Uhr Auf ausreichende externe berufliche Fortbildung f r jeden Arzt wird geachtet PROJEKTE IN 2005 Durch Herrn Dr A Gerlach wurde eine Osteoporosesprechstunde eingerichtet SICHERHEIT amp UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN e J hrlich Unterweisung ber Arbeitsschutzma nahmen e Praktische Durchf hrung von Schutzma nahmen e Nachweis von Strahlenschutzverordnung e Reanimations bungen e Unterweisung ber Brandschutz e Kenntnisse von Katastrophenschutzpl nen e Nutzung von hygienerelevanten Daten e Ger teverantwortlicher Mitarbeiter wurde benannt OA MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 e Transfusionsbeauftragter ist ebenfalls ein OA e Aufkl rung des Patienten bei Anwendung von Blutprodukten e St ndige Einweisung der Mitarbeiter ber hygienerelevante Daten sowie meldepflichtige Erkrankungen e Es sind Ger tebeauftragte entsprechend dem Medizinproduktegesetz ausgebildet worden 5 3 3 2 PROJEKTE IN 2005 Es wurden weitere interne Audits zur Qualit tssicherung vorbereitet 5 3 4 DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT Gesonderte Vernichtung von Datenmaterial Beachtung der rztlichen Schweigepflicht Herausgabe von Patientendaten nur entsprechend den gesetzlichen Vorschrif ten Der Zugang zu den Patientendaten in dem kliniksweiten Informationssystem ist durch Passworte gesch tzt 5 3 4 2 PROJEKTE IN 2005 Keine An
110. hrdung darstellt Sie wird zu einem sp teren Zeitpunkt erfolgen Im Lauf des Jahres 2004 hat sich gezeigt dass die bisherige Praxis der Teilung der Dekubitusdokumentationin dezentrale Erfassungaufden Stationen Fotodokumen tation Meldeformular Pflegebericht und EDV basierte Dokumentation die zentral durch einen Mitarbeiter der EDV Abteilung durchgef hrt wird nicht die erw nsch te Dokumentationsqualit t in Bezug auf zeitliche N he und evaluationsunterst t zende Auswertbarkeit erzielte Dar ber hinaus hat sich diese Methode als anf llig f r Schnittstellenprobleme erwiesen Das als Konsequenz hieraus begonnene Projekt zur Neukonzeption der Dekubitus dokumentation wurde unter Ber cksichtigung der formulierten Projektziele im Jahr 2005 fortgef hrt ZWISCHENSTAND Die zur Implementierung des Projektes gebildete Projektgruppe hat auch im Jahr 2005 den gesamten Projektprozess gesteuert und begleitet Diese Gruppe besteht aus f nf Personen mit unterschiedlichen Aufgabenschwer punkten prim re Projektbeteiligte e Pflegedirektorin Gesamtverantwortung e Leiter EDV Abteilung Technische Verantwortung Projektleiter Projektleitung e Stellvertretende Pflegedienstleitung Schnittstelle Pflegestationen e Leiterin der Innerbetrieblichen Fortbildung Schnittstelle IbF Arbeitsgruppe 110 Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 Die in 2005 notwendigen Revisionen der mit der Dokumentation verbundenen Dokumente wurden zeitgerecht vorgenomme
111. ich an dieser Stelle meinen herzlichen Dank f r ihren individuellen Beitrag zum Gelingen dieses Audits Jas QUALIT TSBERICHT 2005 Der Qualit tsbericht 2004 wurde wie auch im Vorjahr als krankenhausweite Information ins Intranet gestellt EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG GEM SS 137 SGB V TERMIN Laufend ZIEL Analyse von Qualit tsdefiziten in Bezug auf Dekubitus und deren Vermeidung MASSNAHMEN Zu den DRGs 17 1 bis 17 3 Schenkelhalsfrakturen ohne subtrochant re Ober schenkelfrakturen Implantaton einer totalen Endoprothese bei Coxarthrose und H ft TEP Wechsel und 17 5 bis 17 7 Implantation einer TEP bei Gonarthrose Implantation einer Schlittenprothese bei Gonarthrose und Knie TEP Wechsel f llte der Pflegedienst der betroffenen Abteilungen einen sogenannten QS Pfle gebogen aus Diese B gen werden als Qualit tssicherungsmodul in unserem Krankenhaus Informations Systems zur Verf gung gestellt Die Fragestellung im Jahr 2005 reduzierte sich auf Lagen bei Aufnahme ein oder mehrere Decubitalulcera vor Wenn ja wie viele und welcher Grad e Lagen bei Entlassung ein oder mehrere Decubitalulcera vor Wenn ja wie viele und welcher Grad Die Auswertung der eingereichten QS B gen ergab bei 89 Nennungen in acht F llen Auff lligkeiten was einem Ergebnis von 8 989 entspricht Der Sollbereich auf Landesebene NRW liegt ebenso wie auf Bundesebene unter 6 7 Daraufhin bat die Gesch ftsstelle Qualit tssicherung
112. in au erge w hnlichem Ma Neben den technischen Anforderungen waren die Zuordnung der Instrumente zu bestimmten Kategorien die Erstellung eines Handbuches zur Prozessbeschreibung und Ablauforganisation der Zentralsterilisations Abteilung sowie die Mitarbeiterqualifikation im Bereich Sterilisationsassistenz und weitere interne Schulungen in Bezug auf Instrumentenkunde und Hygiene umfassende Anforderungen an alle Beteiligten Insbesondere ergaben sich aus der berpr fung durch die Bezirksregierung Arnsberg weitere umfassende Anforderungen die alle beteiligten Mitarbeiter herausforderte Die j hrlich durchzuf hrenden Mitarbeitergespr che wurden im Jahr 2003 in ih rem Zeitintervall auf zwei Jahre erweitert Im Jahr 2005 wurden alle im Zweijahres zeitraum zu f hrenden Mitarbeitergespr che geleistet Ab Mitte des Jahres 2003 finden die bisher nur mit den Chef rzten der Abteilungen durchgef hrten Steuerungsgespr che zum medizinischen Sachbedarf unter Beteiligung der jeweiligen Stations und Abteilungsleitungen statt Dieses stellt sich im Ergebnis als eine sinnvolle Kombination heraus da in diesem Zusammenhang auch strukturelle und ablauforganisatorische Probleme angesprochen und gekl rt werden k nnen und die Stationsleitungen aus ihren Erkenntnissen Abl ufe und Materialeinsatz und verbrauch besser steuern k nnen Die Gespr che wurden auch im Jahr 2005 kontinuierlich durchgef hrt Der in den Jahren 2002 2003 erstellte Erhebungsboge
113. m ssen Die Bearbeitung l uft g nzlich ber die Anw lte der Versicherung Der Schrift wechsel mit dem St Marien Hospital wird ber den Verwaltungsdirektor gef hrt welcher ber das Sekretariat z B auch die erforderlichen Unterlagen beibringt den Kontakt zu den in Anspruch genommenen Mitarbeitern h lt und ggf beratend ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 beispielsweise bei Stellungnahmen t tig wird Die Akten Dokumentationen zu allen drohenden anh ngigen und abgeschlossenen Verfahren werden bei der Verwaltungsdirektion aufbewahrt und k nnen jederzeit z B zur Ermittlung des Sachstandes eingesehen werden 5 3 5 2 PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr 5 3 6 EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE 5 3 6 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN INFORMATIONS BERMITTLUNG AN EXTERNE STELLEN UND MITGLIED SCHAFTEN e Anfragen der Staatsanwaltschaft werden in der Gesch ftsf hrung schriftlich dokumentiert und von da ggf auch bearbeitet bermittlung der Daten gem 8301 SGB V durch das Patientenmanagement e Bearbeitung von Anfragen des MDK ebenfalls ber das Patientenmanagement bei berpr fungen Mitwirkung des Gesch ftsbereiches Controlling MITGLIEDSCHAFTEN IN KRANKENHAUSKOOPERATIONEN UND WEITERE EXTERNE KONTAKTE e CLINOTEL e AGKAMED K E L M GmbH e Krankenhausgesellschaft Nordrhein Westfalen e Caritasverband e VKD Verwaltungsdirektor und stellv Verwaltungsdirektor PRESSE UND FFENTLICHKEITSAR
114. nde aus der Dokumentation ablesbar waren und somit zus tzliche finanzielle Belastungen abgewendet wer den konnten Das St Marien Hospital hat nicht zuletzt durch Anfragen externer Pflegedienstleit ungen und Aus und Weiterbildungsinstituten nach Hospitations und Praktikums m glichkeiten an Attraktivit t gewonnen Durch Projekte wie bergabe am Patientenbett oder auch Einf hrung eines Kernarbeitszeitmodells ist die Attraktivit t f r Patienten wie Mitarbeiter aus dem externen Blickwinkel gestie gen Auch wurden im Bereich der Intensivstation und der An sthesie wieder Praktikumspl tze im Rahmen der Ausbildung zum Rettungssanit ter Rettungsassis tenten genutzt Durch viele regelm ig wiederkehrende Besprechungen und Schulungen der Mitarbeiter wie z B die Hygienesitzung ist eine sichere Versorgung der Patienten mit MRSA Infektionen gew hrleistet Dieses entstandene Konzept garantiert einen empfehlungskonformen Umgang mit der Problematik Zu allen Gespr chen des Jahres 2005 erfolgte eine schriftliche Dokumentation Die Zunahme der OP Zahlen forderte eine Verbesserung der Saal Nutzung Um hier Ressourcen zu analysieren und zu aktivieren wurde im letzten Quartal des Jahres 2004 unter der Leitung des Chefarztes der An sthesie eine interdis ziplin re Arbeitsgruppe installiert In dieser Zusammensetzung erschien dem Direktorium der Klinik ein intensiver Austausch und die Entwicklung eines von allen Beteiligten tragbaren Kon
115. nicht nur fest etablierte Krankenhausabteilungen der operativen konservativen und theoretischen Medizin sondern auch ambu lante Behandlungs wege unter Einschluss niedergelassener Facharztkollegen integriert werden m ssen Nur rasches Erkennen Organisieren und Abarbeiten dieser genannten Probleme werdeninderZukunfteineleistungsstarke Klinik schaffen die den berlebenskampf miteinander konkurrierender Gesundheitsanbieter bersteht NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 403 VI XIV 404 KLINIK F R ORTHOP DISCHE CHIRURGIE 31 3 2 3 3 3 3 1 33 2 3 3 3 3 3 4 3 4 3 5 5 1 3 2 5 3 5 31 5 3 2 5 3 3 5 3 4 5 3 5 3 3 6 5 3 7 3 3 8 5 3 9 le 0121 0 0 7PRTPRREDER EEE FEUREERELEFEEUFIEERENERIEUEEFETEEIEIEEEETERTEVEEREIEEFEIEEIEE EEEREETEEFEIPEUR PERLEEERTEEFRTEEIER Verfasse osassa near en TE E Basisinformationen u ussnesee eu Inhalte Auftrag amp Ziele sietst Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten Personal Stellenplan amp Qualifikationen uasssessessenssensenssnnsensennenneenennnnenennnennsennenneneene Weiterbildungserm chtigung en sssseeonsseonsseonsseonssennssennssennsseennne Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sssr Lehre Forschung amp Entwicklung unesesseensseonsseenssennssennssennssennssennrseneneen Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 408 Planbetten une 412 Technische Ausstattung ssenssseneseonnseonnsennnnen
116. operativen Fachrichtungen als Hochrechnung der OP Zeiten absolut und je Fall Monatsbericht Erl scontrolling je Fachabteilung und Monatsbericht Betriebsleitung jeweils kumuliert und als Hochrechnung Aufbereitung der Kosten aus der Summensaldenliste f r die Gesch ftsf hrung Auswertung der Sachkosten pro Station Auswertung des medizinischen Sachbedarfs pro Fachabteilung Ergebniscontrolling als Gewinn und Verlustrechnung je Monat und als Hochrechnung Erstellung von Materiallisten des medizinischen Sachbedarfs pro Fachabteilung Aufbereitung der Kosten der fremden Institute Aufbereitung der Kosten f r Konsiliar rzte Hochrechnung der Personalkosten je Dienstart Ermittlung der Vollkr fte aller Kostenstellen als Vorjahresvergleich DATENQUELLEN DES CONTROLLINGS Als Datenquelle nutzt das Controlling die betrieblichen EDV Systeme e SAP R 3 f r List Reports im Controlling ber Kosten und Erl se sowie im Patientenmanagement ber Belegung und Leistungen e CyMED als Datenextrakt ber Patientendaten und medizinische Leistungen wie Diagnosen und Prozeduren e Leisys Leistungserfassungssystem als Auswertung der Medizinischen Diagnostik e OSM zur Ermittlung der Leistungsdaten des Labors e KIDICAP Personalabrechnungssystem als PC Download und Listenausdruck vom externen Rechenzentrum ber Vollkr fte und Bezugsarten MAANA QUALIT TSBERICHT 2005 INSTRUMENTE DES CONTROLLINGS W hrend einige wenige Berich
117. r Rheumatologie im Rahmen Innere Medizin CA e Rheumatologische und geriatrische Konsile e Geriatrische Assessments e Prothesenversorgung e Stomatherapie e Dekubitusprophylaxe e Inkontinenzberatung e Schmerztherapien e Umfassende Physiotherapien MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 231 e Ergotherapien e _Kunsttherapie e Logop die e Schlucktraining e Hirnleistungstraining e _Angeh rigenberatung e Leistungsspektrum in der Physiotherapie Krankengymnastik einschlie lich nach Bobath bzw auf neurophysiologischer Grundlage manuelle Therapie manuelle Lymphdrainage Kompressions Schlingentisch Atemtherapie Inhalation Massagen Gef training Stangerbad Unterwasserdruckstrahl massage Vier Zellen Bad Bewegungsbad Elektrotherapie Ultraschall schmerzbehandlung K lte und W rmeanwendungen e Medizinische Trainingstherapie Die durchschnittliche Verweildauer betrug im Jahre 2005 station r 18 25 Tage teilstation r 14 36 Tage An Patienten wurden im Jahr 2005 behandelt Gesamtzahl der ambulanten Patienten 950 Gesamtzahl der teilstation ren Patienten 301 Gesamtzahl der vollstation ren Patienten 781 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN DRG F R DIE ABTEILUNG Schl ssel B44 134 141 B70 169 B67 168 B63 F48 166 Gesamt 232 Bezeichnung Geriatrische fr hrehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und St rungen des Nervensystems Geriatrische fr hrehabilit
118. s mtlichen Fragestellungen zu Arzneimitteln auch im Rahmen von Begehungen der Stationen e Eigenherstellung von Arzneimitteln im Defektur und Rezepturma stab e Patientenindividuelle zentrale Zubereitung applikationsfertiger Zytostatikainfusionen MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 209 e Zeitnahes kostenstellen und abteilungsbezogenes Controlling der Verbrauchskosten e Kosteng nstiger Einkauf von therapeutisch hochwertigen Arzneimitteln Infusionsl sungen Blutprodukten R ntgenkontrastmitteln Desinfektionsmitteln und Di tetika im Rahmen der Einkaufsgemeinschaft ApoCon West ZUS TZLICHE SERVICELEISTUNGEN e Arbeitst gliche Arzneimittelanamnese in der Klinik f r Gef chirurgie sowie der Klinik f r Gyn kologie und Geburtshilfe zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit an der Schnittstelle von ambulanter zu station rer Arzneimittelversorgung e _Drogenscreening bei akuten Intoxikationen PERSONAL CHEFAPOTHEKER Fachapotheker f r Klinische Pharmazie mit zus tzlicher Bereichsbezeichnung Onkologische Pharmazie STELLVERTRETENDE APOTHEKENLEITERIN Bereichsbezeichnung Onkologische Pharmazie 5PTA 4 PKA QUALIT TSSICHERUNG e Etablierung eines QMS seit August 2001 e Erstellung eines QMH bis Dezember 2002 Dieses OMH wird kontinuierlich erg nzt und verbessert e Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001 2000 durch die Apothekerkammer Westfalen Lippe im April 2003 e Rezertifizierung im ersten Quartal 2
119. sein MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 303 7 8 304 SCHL SSELERGEBNISSE Die Abteilung erfreut sich gro er Akzeptanz in der Stadt L nen und der Umgebung Die Patientenzahlen f r das Jahr 2005 haben im station ren Bereich die des Vorjahres fast erreicht im ambulanten Sektor bertroffen Damit hat sich der Trend des Vorjahres fortgesetzt Die Verweildauer der Patienten wurde gesenkt der Schweregrad der Erkrankungen ablesbar an den DRG Zahlen PCCL stieg an Somit ist die prozentuale Bettenauslastung eine der h chsten im gesamten Krankenhaus geblieben Es hat keine Einbr che im Patientenaufkommen gegeben Nach dem Wechsel in der Chefarztposition im Juni 2004 hat sich auch im Jahr 2005 das Leistungsspektrum insbesondere der Endoskopie Abteilung erweitert Dar ber hinaus haben moderne interdisziplin re und multimodale Therapiekonzepte von Tumorleiden den Einzug in die Klinik gefunden Der technische Standard der Abteilung wurde weiter ausgebaut ein weiterer Ausbau ist durch den Umbau der Endoskopie mit F rdermitteln des Landes zu erwarten Trotz der mit der Dokumentation verbundenen zus tzlichen Belastungen der rztlichen Mitarbeiter wurden auch im Bereich der Funktionsabteilungen namentlich in der Endoskopie weitere Steigerungen der Leistungszahlen erreicht Leider hat sich die Ausweitung des Leistungsspektrums und der Einsatz neuer Chemotherapeutika in deutlich h heren Kosten ge u ert Leider lie en si
120. sowie im Schockraum durchgef hrt PATIENTENGUT Besondere Schwerpunkt liegen in folgenden Bereichen INTRAKRANIELLE EINGRIFFE Das St Marien Hospital L nen ist als Schwerpunktkrankenhaus f r die neurochi rurgische Versorgung der Umgebung verantwortlich wobei die Zuweisungen teilweise auch aus weiter entfernten Krankenh usern z B aus dem Sauerland und Siegerland erfolgen Dar ber hinaus wurde im Jahr 2005 das Behandlungsspektrum f r Patienten mit Subarachnoidalblutung SAB im Hause erweitert Nun steht neben der Operation Clipping auch die Coilingtherapie zur Verf gung Dabei wird das Hirnarterienaneurysma durch die Abteilung f r Radiologie mit Drahtspiralen Coils bef llt und so ausgeschaltet In allen F llen ist eine an sthesiologische und intensivmedizinische Betreuung auf allerh chstem Niveau erforderlich um die Patienten in Zusammenarbeit mit den beteiligten Fachdisziplinen Neurochirurgie Radiologie teilweise Neurologie ad quat zu versorgen Dementsprechend verf gen die Mitarbeiter der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin ber gro e Erfahrung bei der Versorgung dieser Patienten sowohl periope rativ Akuttherapie Narkosef hrung als auch in der intensivmedizinischen Weiterbehandlung Hirndruckbehandlung Beatmungstherapie etc Dabei er fordern diese Patienten einen besonders hohen an sthesiologischen und inten sivmedizinischen Aufwand sowohl personell teilweise doppel
121. spezialisieren und gemeinsam mit anderen F chern im Sinne einer guten Diagnostik und Therapie zum Wohle der uns anvertrauten erkrankten Frauen zusammenschlie en Ziel unseres medizinischen Handelns ist die Zertifizierung unserer Abteilung Begonnen haben wir diesen Prozess in unserem anerkannten Brustkrebszent rum F r die Klinikleitung ist es daher selbstverst ndlich in einem Bericht Rechenschaft ber die geleistete Arbeit zu geben Dr med Donat Romann Dr med Klaus Ermer MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 3 1 3 2 33 3 3 1 PERSONAL STELLENPLAN amp QUALIFIKATION BASISINFORMATIONEN INHALTE AUFTRAG amp ZIELE Die Frauenklinik am St Marien Hospital L nen umfasst die Bereiche Gyn kologie und Geburtshilfe Insgesamt verf gt die Abteilung ber 70 Betten davon 25 in der Geburtshilfe und 45 im operativen Bereich Seit Januar 2005 ist unsere Klinik anerkanntes Brustkrebszentrum mit ausgewiesenen acht Betten f r die senologi sche Abteilung Postoperativ steht ein Aufwachraum mit Monitor berwachung zur Verf gung F r intensivmedizinische F lle k nnen Betten auf der interdiszi plin ren Intensivstation genutzt werden In unseren neu renovierten Krei s len kommen j hrlich ca 750 Kinder zur Welt Die Klinik wird im Kollegialsystem gef hrt Die Chef rzte und die spezialisierten Mitarbeitern arbeiten interdisziplin r zu sammen um so alle Bereiche der modernen Frauenheilkunde fachkompetent zum W
122. ssel Bezeichnung C18 K29 F10 C20 K57 C16 B sartige Neubildung des Kolons Gastritis und Duodenitis Psychische und Verhaltensst rungen durch Alkohol B sartige Neubildung des Rektums Divertikulose des Darmes B sartige Neubildung des Magens F lle 89 88 87 84 84 80 73 44 43 42 41 36 35 35 31 29 26 25 22 23 9 2 698 F lle 259 226 175 141 137 121 289 Schl ssel Bezeichnung C25 Bm K63 E86 A09 K25 D50 K52 K85 K92 C15 C34 C90 K70 K80 R10 Z08 K21 K51 K26 D46 K59 c88 C83 Gesamt B sartige Neubildung des Pankreas Nicht prim r insulinabh ngiger Diabetes mellitus Typ 2 Diabetes Sonstige Krankheiten des Darmes Volumenmangel Diarrhoe und Gastroenteritis vermutlich infekti sen Ursprungs Ulcus ventriculi Eisenmangelan mie Sonstige nichtinfekti se Gastroenteritis und Kolitis Akute Pankreatitis Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems B sartige Neubildung des sophagus B sartige Neubildung der Bronchien und der Lunge Plasmozytom und b sartige Plasmazellen Neubildungen Alkoholische Leberkrankheit Cholelithiasis Bauch und Beckenschmerzen Nachuntersuchung nach Behandlung wegen b sartiger Neubildung Gastro sophageale Refluxkrankheit Colitis ulcerosa Ulcus duodeni Myelodysplastische Syndrome Sonstige funktionelle Darmst rungen B sartige immunproliferative Krankheiten Diffuses Non Hodgkin Lymphom AUFSTELLUNG DER
123. sthesiologie und operative Intensivmedizin dar ber hinaus betreut er wahlleistungsversicherte Patienten im OP und auf der Intensivstation Folgende organisatorische Aufgaben wurden delegiert OA Dr med T Bernhardt ist als leitender Oberarzt Stellvertreter des Chefarztes in allen medizinischen und organisatorischen Belangen er ist zudem zust ndig f r die operative Intensivstation Er ist DRG Beauftragter der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin leitet die Eigenblutspende und ist als Transfusions beauftragter Mitglied der Transfusionskommission OA Dr med B Esters ist der stellvertretende Transfusionsbeauftragte der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin er ist zudem zust ndig f r die Einhaltung der Bet ubungsmittel Richtlinien und die Endkontrolle der Bet u bungsmittel Best nde in der klinischen An sthesiologie und auf der operativen Intensivstation OA Dr med M Kulaga ist zust ndig f r die Schwerpunkte geburtshilfliche An sthesie und Versorgung des Neugeborenen sowie Atemwegsmanagement er ist zudem der Hygienebeauftragte der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin OA E Mathejka vertritt den Chefarzt in allen Belangen des Rettungsdienstes er tr gt den Titel Leitender RTH Arzt und ist f r Organisation und medizinische Belange des Rettungshubschraubers Christoph 8 zust ndig Dar ber hinaus ist er MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005
124. tepass eingef hrt worden ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 47 48 ABFALLMANAGEMENT Die anfallenden Abf lle werden nach den geltenden Richtlinien unter wirtschaft lichen Gesichtspunkten der sachgerechten Wiederverwertung oder Entsorgung zugef hrt Sowohl aus Umweltschutzaspekten Gr nden der Arbeitssicherheit und wirtschaftlichen Aspekten wird im St Marien Hospital seit vielen Jahren eine diffe renzierte Abfalltrennung durchgef hrt Auf den Stationen Abteilungen erfolgt die Sammlung und Bereitstellung an festgelegten Orten durch die Reinigungskr fte Der Abtransport wird durch hauseigenes Personal durchgef hrt Die Entsorgung der einzelnen Abfallfraktionen ist durch zugeh rige Entsorgungsnachweise ge sichert und wird von regionalen Entsorgungsunternehmen durchgef hrt Es er folgt eine kontinuierliche Kontrolle der entsorgten Mengen und der zugeh rigen Entsorgungskosten Die gesetzlich vorgeschriebe Abfallbilanz wird j hrlich der unteren berwachungsbeh rde auf Anforderung vorgelegt Der Abfallbeauftragte berichtet bei erforderlichen nderungen an die Gesch ftsf hrung und unterbrei tet entsprechende Vorschl ge Der Abfallbeauftragte nimmt regelm ig an den Arbeitskreissitzungen der Abfallvermeidungsagentur des Kreises Unna teil So erfolgt ein regelm iger Informationsaustausch in diesem Bereich im Gesund heitswesen im Kreis Unna ENERGIEMANAGEMENT Mit dem Ziel die notwendige Energie optimal zu nutzen ist ein
125. umfangreiches Energiemanagement aufgebaut Ziel ist Kostensenkungspotentiale zu erfassen und umzusetzen die Betriebssicherheit dauerhaft zu gew hrleisten die Energie unter dem Aspekt des Umweltschutzes optimal einzusetzen bzw wenn m glich den Verbrauch zu vermeiden e kaufm nnisches Energiemanagement Teilnahme an Energiebenchmarks nationale Ausschreibung des Strombezugs e infrastrukturelles Energiemanagement Energiekonzept 1998 durch externes Ingenieurb ro Umsetzung einzelner Ma nahmen in den Folgejahren Einsatz von Energiesparleuchten Einsatz von Pr senzmeldern Bewegungsmeldern bei Renovierungen Wasserspararmaturen monatliche Kontrolle und Dokumentation von Energieverbr uchen ber Verbrauchsz hler Leistungsoptimierung ber Lastabwurfmanagement und Zeitsteuerung Kontrolle und berwachung der Betriebszust nde ber eine Geb udeleittechnik SICHERSTELLUNG DER VER UND ENTSORGUNG e Stromversorgung Liefervertrag Stadtwerke L nen zwei Einspeisungen durch Ringstruktur vorhanden e Wasserversorgung Liefervertrag mit Stadtwerke L nen e Entw sserung ffentliches Kanalnetz spezielle Abklinganlage f r radioaktive Abw sser e Abfallentsorgung Entsorgung gem Abfallentsorgungsrecht Entsorgungsnachweise liegen vor ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 e Telefonie lokaler Telefoniedienstleister f r die Haupt und Nebenanlage separater Telekomanschluss ber analogen Telefonanschluss eigene Telef
126. und Therapie einsetzen kann Bei Hauptstammstenosen schweren 3 Gef erkrankungen oder sonstigen in terventionell nicht zug nglichen Befunden werden die Patienten von uns zur Operation in das Klinikum Dortmund St Johannes Hospital Dortmund in die Universit tsklinik M nster und auch in die Herzchirurgie nach Bad Oeynhausen verlegt Die Zahlen f r die Schrittmacher Therapie blieben in den letzten Jahren relativ konstant Die Durchf hrung erfolgt von den Kollegen der Chirurgischen Klinik I und wird unterst tzt von einem kardiologischen Kollegen Auch die H ufigkeit der intrakardialen automatischen Defibrillatoren hat sich nicht ge ndert hier sind budgetbedingte Zur ckhaltungen erforderlich Das gleiche gilt f r die biventrikul ren Schrittmacher die durch eine Re Synchronisation des Herzens die Pumpleistung des Herzens verbessert und die Leistungsf higkeit der Patienten mit Herzschw che erh ht Die Elektrophysiologie hat sich zu einem anerkannten Schwerpunkt in unserem Einzugsbereich entwickelt 142 Patienten wurden elektrophysiologisch unter sucht eine aufw ndige Prozedur die bis zu 4 Stunden dauern kann Dabei wurden 78 Ablationen Ausschaltung von Erregungsleitungen des Herzens durchgef hrt mit dem Erfolg dass eine regelm ige rhythmische Schlagfolge des Herzens wieder hergestellt ist Eine wichtige Untersuchung in der Kardiologie ist die Echokardiographie Im Jahre 2005 wurden 3170 Untersuchungen durchgef hrt davon
127. und Unfallchirurgie Arzt f r Chirurgie und Unfallchirurgie Chefarztvertreter Fotographie u Video PC Management Funktionsoberarzt Arzt f r Chirurgie und Unfallchirurgie Polytraumamanagementregister der DGU Assistenz rztin Assistenzarzt Assistenzarzt Assistenzarzt Assistenzarzt rztin f Chirurgie Arzt f Chirurgie Arzt f Chirurgie Arzt f Chirurgie Arzt in u Unfallchirurgie u interne u SportmedizinDRG Beauftragter Weiterbildung DRG Beauftragte Fortbildung Knochenbank Qualit tssicherung Transfusions Qualit tssicherung Beauftragter Beauftragte 3 3 PERSONAL 3 3 1 STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN Stellenplan mit Stichtag zum 31 12 2005 Ist Soll Chefarzt 1 00 1 00 Ober rzte 2 00 2 00 Funktionsoberarzt 1 00 0 00 Assistenz rzte 4 00 4 50 Neben dem Chefarzt der unfallchirurgischen Klinik sind die beiden Ober rzte und der Funktionsoberarzt rzte f r Chirurgie und Unfallchirurgie Ein Assistenzarzt ist Arzt in Weiterbildung zum Chirurgen ein Assistenzarzt ist in Weiterbildung zum Arzt f r Unfallchirurgie zwei Assistenten sind rzte f r Chirurgie und Unfallchirurgie 382 NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 3 3 2 3 3 3 3 3 4 3 4 WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Der Chefarzt der Klinik hat zusammen mit den Chef rzten der allgemeinchirur gischen und der gef chirurgischen Klinik die Weiterbildungserm chtigung f r das Fach Chirurgie au erdem hat er die volle Weiterbildungserm chtigung f r d
128. unser Bestreben Von den Besten lernen zu den Besten geh ren CHRISTLICHKEIT ETHIK amp SPIRITUALIT T CHRISTLICHE DIENSTGEMEINSCHAFT Die Mitarbeiter des St Marien Hospitals haben einen Dienstvertrag erhalten in dem in der Pr ambel Bezug auf die Caritas als Lebens und Wesens u erung der katholischen Kirche genommen wird Grundlage bildet die gegenseitige Treue und F rsorge zwischen Dienstgeber und Mitarbeiter Ein auf die Klinik zugeschnittenes Leitbild existiert bisher noch nicht Dennoch werden christliche Grunds tze gelebt nicht zuletzt durch die noch hier lebenden und t tigen Ordensschwestern CHRISTLICHE GRUNDHALTUNG IN DER PATIENTENVERSORGUNG Regelm ige Gottesdienste Erteilung der Sakramente nach Bedarf der Patienten geregelte Besuche durch den kumenischen Besuchsdienst der Kirchengemeinden Jas QUALIT TSBERICHT 2005 L nens und der Umgebung unterstreichen diesen Charakter Auch der Umgang mit Tod und Sterben und Pers nliche Spiritualit t im Arbeits alltag sowie Sterben ist Leben bis zuletzt als Angebot im Rahmen der innerbe trieblichen Fortbildung kennzeichnen die Grundhaltung in der Versorgung der Patienten Tritt ein Patient in den Sterbeprozess ein so wird nach den M glichkeiten der einzelnen Stationen f r eine w rdige Umgebung gesorgt Die Mitarbeiter ver suchen die Patienten und Angeh rigen durch Zuh ren und Gespr ch ad quat zu begleiten Wollen sich nach dem
129. wirtschaftlichen Ergebnisse nebst dazugeh riger Kommunikation und Beratung sowie der Kontrolle der korrekten Abrechnung der station ren Krankenhausleistungen Hierzu wird das Medizin Controlling bei der Erstellung des Wirtschaftsplanes einbezogen Der entscheidendere Part der internen Planung und Steuerung er folgt jedoch ber die interne Budgetierung der Kliniken und die berwachung der Zielerreichung Bisher werden zu Beginn eines Wirtschaftsjahres Leistungen und Erl se der jeweili gen Klinik geplant und mit den Chef rzten abgestimmt Aufgrund der verz gerten Budgetverhandlungen wurde in 2005 im Januar ein vorl ufiges Budget erstellt welches im September an die dann f r 2005 mit den Sozialleistungstr gern ge troffene Vereinbarung angepasst wurde Teilnahme an Sitzungen monatliche Bereichsleitersitzung monatliche MES Gespr che die pro Fachabteilung ca 1 Stunde dauern Teilnehmer Verwaltungsdirektor Herr G ke Chefarzt u U Medizin Controlling Oberarzt Stationsleitung OP Leitung und Ambulanzleitungen w chentliche gemeinsame Besprechungen der kaufm nnischen Bereiche I und Il mit Protokollierung w chentliche Besprechung Mittwochsrunde im Bereich Medizin Controlling mit Protokollierung DRG Arbeitsgruppe e Weitere Aufgaben des Medizin Controllings sind Qualit tssicherung berpr fung Sicherstellung der bermittlung aller BOS B gen Erl ssicherung Erstellung des monatliche
130. x x Schlaflabor x x 5 QUALIT TSSICHERUNG 5 1 STRUKTUREN amp ORGANISATION Es gibt keinen qualit tsbeauftragten Mitarbeiter Dr Lux besitzt einen Abschluss rztliches Qualit tsmanagement Stufe III der Landes rztekammer Niedersachsen und ist als Visitor bei KTO und Procumcert akkreditiert Dr Lux ist Mitglied der DRG Arbeitsgruppe der Klinik MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 349 5 2 5 3 5 3 1 5 3 1 1 350 METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN PROZESSE e Seit Januar 2004 existiert ein Qualit tszirkel Sschmerz und Palliativmedizin welcher aus Klinik rzten und niedergelassenen Kollegen besteht und jeweils am letzten Mittwoch des Monats zwischen 18 00 Uhr und 19 00 Uhr tagt Moderation Dr Lux e Zur Sicherung der Behandlungsqualit t findet jeden Morgen in der Zeit von 08 30 Uhr 09 00 Uhr eine interdisziplin re Teamsitzung Pflege von Station Pflege aus der Ambulanz Psychologin rzte Sekret rin statt Zwei Mal t gliche Visite bei den station ren Schmerzpatienten 09 00 Uhr 10 00Uhr und 16 15Uhr bis 16 30Uhr Zwei Mal t gliche Visite bei den postoperativ zu versorgenden Akut schmerzpatienten hier erfolgt im Bereich der Gyn kologie seit Oktober 2003 eine strukturierte Erfassung der Ergebnisqualit t mittels Fragebogen Zur Sicherung der Prozessqualit t existieren Standards f r alle h ufigen rztlichen Arbeitsmethoden sowie ein Einarbeitungsstandard f r den j hrlich rotierenden
131. zugesandt In der AG stellt schlie lich jedes Mitglied seine F lle vor und stellt sich der anschlie enden Diskussion unter der Fragestellung ob und ggf wie der jeweilige Dekubitus h tte verhindert werden k nnen Wichtigstes Ergebnis dieser AG war f r unsere Klinik nochmals die Notwendigkeit unser bestehendes Dekubitusmeldesystem so zu ver ndern und zu optimieren dass alle notwendigen Daten zuverl ssig und in kurzer Zeit zur Verf gung ste hen Im Rahmen der Stationsleitungskonferenz informierte die Leitung der IbF die Anwesenden ber Ziele Vorgehen und Ergebnisse aus der Arbeit in dieser AG AUFBEREITUNG MEDIZINISCHER THROMBOSE STR MPFE Nach dem Medizinproduktegesetz MPG in der rechtskr ftigen Fassung vom 01 Januar 2002 ist die Aufbereitung der medizinischen Thrombose Str mpfe nach einem zertifizierten Verfahren vorgegeben Um diese gesetzliche Vorgabe zu erf llen hat sich unser Dienstleistungsunter nehmen zur Aufbereitung dieser medizinischen Thrombose Str mpfe zertifizie ren lassen Das Zertifikat best tigt dass die im Herstellerkonzept festgelegten Anforderungen bei der Aufbereitung von medizinischen Thrombosestr mpfen und Strumpfverb nden erf llt sind Die G ltigkeit des Zertifikates l uft bis zum 31 Oktober 2006 KLINIKF HRER RHEIN RUHR 2005 2006 Unter dem Thema Sie m ssen ins Krankenhaus wo sollten Sie sich behandeln lassen erstellte der Initiativkreis Ruhrgebiet einen sogenannten Klinikf hr
132. zureichend war MASSNAHMEN Im Haus wurden neue Kapazit ten f r das Schreibb ro der Medizinischen Klinik 2 rekrutiert Die Leitung des externen Schreibb ros achtet pers nlich st rker auf die Qualit t der Briefe gt Insbesondere durch die erste Ma nahme deutliche Verbesserung MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 299 5 3 5 5 3 5 1 5 3 5 2 INDIKATOR Anzahl der nicht geschriebenen Briefe Anzahl der notwendigen Korrekturen ORGANISATION F HREN amp LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Zu folgenden Ma nahmen bestehen in der Abteilung organisatorische Regel ungen e Rationale Klinikf hrung durch Orientierung an Kennzahlen e Absprachen ber Entscheidungskompetenz des nicht rztlichen Personals e Regelung medizinischer Kompetenzen Verantwortungsbereiche der einzelnen rztlichen Mitarbeiter e Regelung der medizinischen Dokumentation Umsetzung gesetzlicher Anforderungen e Ber cksichtigung der Ergebnisse aus schriftlichen Befragungen Einweiser Patienten PROJEKTE IN 2005 5 3 5 2 1 INTERDISZIPLIN RE ZENTRALE AUFNAHME 5 3 6 5 3 6 1 300 ZIEL Zur besseren Patientensteuerung sollen bereits w hrend der Aufnahme mehrere Fachdisziplinen bei der Diagnostik und Therapie der Patienten intensiver zusam menarbeiten um die Betreuung fachlich besser schneller und konomischer zu gestalten Redundanzen sollen vermieden werden VORGEHEN Es wurden verschiedenste Arbeitsgruppen erstellt die
133. 0 Jahre um 10 h her als im Landesdurchschnitt Die Komplikationsrate liegt unter dem MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Durchschnitt der anderen Kliniken Die Entwicklung der Cholezystektomie im St Marien Hospital L nen von 1995 2004 weist 3 341 Patienten auf 622 Patienten wurden konventionell offen und 2 719 laparoskopisch cholezystektomiert Bei den Cholezystektomien liegt der Anteil von lteren Patienten ber 70 Jahre um 5 niedriger als im Landesdurchschnitt Die Gesamtkomplikationsrate liegt unter dem Durchschnitt der anderen Kliniken Nach offener Cholezystektomie war die Wundheilungst rung mit 7 doppelt so hoch wie im Landesdurchschnitt Dieser Wert relativiert sich wenn man ber cksichtigt da offene Gallenoperationen fast nur noch bei komplizierten oder notfallm igen F llen durchgef hrt wurden Der Anteil der laparoskopisch durchgef hrten Gallenoperationen betrug 86 der Durchschnitt der brigen Kliniken lag bei 59 Bei nur 3 3 aller laparoskopisch begonnenen Operationen mu te die Operation offen fortgesetzt werden Im Landesdurchschnitt waren es 7 2 Die intraoperative Cholangiographie wird von uns bei allen Gallenoperationen routinem ig eingesetzt und hat einen hohen diagnostischen Stellenwert ins besondere auch bei der laparoskopischen Technik Diese Diagnostik wird von uns f r unverzichtbar gehalten da auch bei pr operativ v llig unverd chtigen Befunden bei 10 der Patienten intraoperativ Gallengang
134. 006 AUSBLICK e Zum 01 01 2006 soll die Versorgung eines weiteren Fremdhauses aufgenommen werden e Die Rezertifizierung nach DIN EN ISO ist f r das erste Quartal 2006 vorgesehen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 VII IV GEF SSCHIRURGISCHE KLINIK 31 3 2 3 3 3 3 1 33 2 3 3 3 3 3 4 3 4 3 5 5 1 3 2 5 3 5 31 5 3 2 5 3 3 5 3 4 5 3 5 3 3 6 5 3 7 3 3 8 5 39 Ada 91 0 0 7PRTPRINEDER EEE EINHEIT EEFEETFIEERENERIEUEEFETEEIEIEEFETERTEVEENEIEETEIEEEEE EEREEFEEFEIPEUR PERLEEEITEEFEIREIEG Verfasser Basisinformationen a ussnesnee ee 213 Inhalte Auftrag amp Ziele siestis 213 Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten 214 Personal 214 Stellenplan amp Qualifikationen sesesssssssssssersessssssssssssseeressssssssesseeereessnsssssse 214 Weiterbildungserm chtigung en sssseseoseosseonsseonssennnsennsseensseennne 214 Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sesser 214 Lehre Forschung amp Entwicklung nesesseensseonsseenesennsennersennssennssennnsenereen 214 Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 215 Planbetten u Technische Ausstattung Qualtatssicherurig sercis Strukturen amp Organisation sisisi Methoden amp definierte Verfahren uusessesssenssenssenssenssennsennssnnssunssunsennnsnnne PROZESSE arsson ereer E EE E E EEE E SaR PatientenyersorgUN eristas aR RRR RRN IAT eN a TET 8E aE EE A AAE Sicherhe
135. 05 71 7 72 Gr nden befasst sich der Einkauf in Abstimmung mit dem rztlichen Dienst und der Medizintechnik auch mit Leihstellungen Hierbei werden dem Haus Ger te als Probestellungen kostenlos zum gegenseitigen Test berlassen bei gleichzeitiger entgeltlicher Abnahme von Verbrauchsmaterialien Ziel ist es die Erprobung nur mit geringem finanziellem Aufwand durchzuf hren und die Kaufentscheidung bei zuk nftigen Investitionen zu erleichtern Leihstellungen erfolgen nach einem festgelegten Prozedere in unserem Hause Nach Pr fung und Genehmigung des Technischen Fragebogens und der Unterzeichnung des vorgegebenen Leihvertrages kann die Probestellung erfolgen Abschlie end soll noch erw hnt werden dass ein weiterer wichtiger Aspekt zum Jahresende die Bewertung der Inventur ist Hier werden vom Einkauf sowohl die Lager als auch die Abteilungsinventuren erfasst und bewertet WEITERGEHENDEN INFORMATIONEN Kein Beitrag f r das Berichtsjahr SCHL SSELERGEBNISSE Kein Beitrag f r das Berichtsjahr ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MAARN QUALIT TSBERICHT 2005 Qualit tsbericht 2005 St Marien Hospital L nen PFLEGE VI PFLEGEDIENST 1 Ale 912 0 0 PAPIERE SEE EIN EETELEEF ER PIEEREUEIEIEEFETEEIETEENEEEEBEVERLENEETEIEEIER EEETER EEE ERER EURER EERRIE DEREEENIEOREN 75 2 A ee R LEE LEEFTERCEREESEE LEERE ARGEEIEELEE EEENCEERE 76 3 Basisinformationen anes
136. 118 als transoesopha geale Untersuchung bei denen die Echosonde in die Speiser hre eingef hrt wird und so eine klarere Abbildung des Herzens m glich ist Intrakardiale Thromben oder auch bakterielle Besiedlungen an den Klappen k nnen dadurch einwandfrei sichtbar gemacht werden MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Die Diagnostik und Therapie von Lungenerkrankungen ist eine weitere Aufgabe der Med Klinik I Zur Diagnose der Lungenerkrankung stehen uns die Bodyplethys mographie die Bronchoskopie sowie die Spiroergometrie zur Verf gung Die Diagnose und Therapie von Lungentumoren ist Aufgabee der Med Klinik I die Chemotherapie wird in enger Kooperation mit der im Hause ans ssigen onko logischen Praxis Dr Grothaus Pinke durchgef hrt Im Rahmen unserer angiologischen T tigkeit halten wir apparativ Doppler und Duplex Sonographie der zentralen und peripheren Gef e vor Bei schlecht palpablen Pulsen ist vor eine invasiven Untersuchung die Durchg ngigkeit der Beckengef e zu pr fen Ebenso ist in einigen F llen bei erschwerter Punktion auch nach der invasiven Untersuchung eine genaue Darstellung des Punktionsgef es gefordert Patienten mir Nierenerkrankungen werden in der Med Klinik I diagnostisch und therapeutisch in Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Nephrologen be treut Es werden jedoch nur die Akut Dialysen in unserem Haus durchgef hrt die Patienten bei fortbestehender Dialysepflicht werden in die ambulante Dialyse
137. 121 535 Organisation F hren amp Leiten nsnssesssnsssunsennssenssnnssenssunssenssenssnnnsennssunsen 122 5 3 6 Externe Beziehungen amp Netzwerke anesssensssonessonessenessenessenessennssennsseneneen 125 5 3 7 Externe Daten Vergleiche amp Benchmarking ssseneenneenneennneen 128 5 3 8 Controlling Investitions amp Fnanzmanagement unessemeenen 128 5 3 9 Einkaufsmanagement amp Logistik 6 Weitergehende Informationen ussssesensennssenssennssennsseonnsennssennssennnne 7 Schl sselergebnisse u ssssenissenissenissenassennssennssenensen nsenasenansensnenhenesn unse hener He 8 Zusammenfassung amp Ausblick nssesseseonsseonsseonsseonsseonsseunsseonsseensseennne 9 Christlichkeit Ethik amp Spiritualit t optional unaesesee 138 74 Jaia QUALIT TSBERICHT 2005 VORWORT Bereits zum f nften Mal wird f r den Pflegedienst unserer Klinik ein Qualit tsbericht vorgelegt der inzwischen auch durch die Gesetzgebung im Gesundheitswesen gefordert wird Die Inhalte die Ergebnisse und der Umfang des Qualit tsberichtes f r das Jahr 2005 wird nicht von den bisher vorgelegten Berichten abweichen es sind zu den einzelnen Punkten Erg nzungen eingef gt Wiederum erfolgt die Strukturierung nach den gesetzlichen Vorgaben und befasst sich mit den Qualit tsanteilen der Struktur Prozess und Ergebnisqualit t Der Pflegequalit tsbericht des Jahres 2004 wurde ins Intranet des Krankenhauses eingestellt
138. 167 3 3 3 3 1 168 PERSONAL STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN als leitender Notarzt f r den Kreis Unna t tig und mit Aufgaben des OP Controll ings betraut FOA M Hoppe ist verantwortlich f r den Betrieb des ambulanten OP Zentrums zudem leitet er die Arbeitsgruppe Schockraumversorgung FOA Dr med S R hrig ist als Oberarzt f r Qualit tsmanagement der Qualit ts beauftragte der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin er ist zudem f r die Organisation der an sthesiologischen Konferenz L nen und die w chentliche abteilungsinterne Klinikkonferenz zust ndig Er ist zudem stellver tretender DRG Beauftragter der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensiv medizin Herr T Burkart ist der stellvertretende Itd RTH Arzt sowie Leiter des Trainings und Simulationszentrums f r Notfallbehandlung und Herz Lungen Wiederbelebung am Hause Herr Dr med F Gegenmantel ist gemeinsam mit Herrn Dr med T Bernhardt so wie dem leitenden Pfleger der Intensivstation Herrn F Leicht der MPG Beauftragte der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin Herr Dr med K Hinrichs unterst tzt den Chefarzt in allen Belangen der Ausbildung von Studierenden und bei der Koordination aller Aufgaben des Akademischen Lehrkrankenhauses RZTLICHER STELLENPLAN Der rztliche Stellenplan betr gt derzeit 1 6 15 Vollkr fte 22 VK es sind ins gesamt 23 rztinnen und rzte wo
139. 184 F73 Synkope und Kollaps 184 Schl ssel Bezeichnung N21 F57 G49 K12 F66 B76 G67 E77 G24 L63 G46 L64 N25 F34 065 F24 M02 B80 R61 153 B69 v60 K62 Q61 H41 H61 B67 B71 E69 F33 Gesamt Hysterektomie au er bei b sartiger Neubildung Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention Koloskopie und Gastroskopie weniger als 3 Belegungstage Eingriffe an Schilddr se Nebenschilddr se und Ductus thyreoglossus au er bei b sartiger Neubildung Koronararteriosklerose Anf lle sophagitis Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane Andere Infektionen und Entz ndungen der Atmungsorgane Eingriffe bei Bauchwandhernien Nabelhernien und anderen Hernien oder beidseitige Eingriffe bei Leisten und Schenkelhernien Infektionen der Harnorgane Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane mehr als 2 Belegungstage Harnsteine und Harnwegsobstruktion Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen au er bei b sartiger Neubildung Andere gro e rekonstruktive Gef eingriffe ohne HerzLungenMaschine mit u erst schweren CC Andere vorgeburtliche station re Aufnahme Implantation eines Herzschrittmachers Zweikammersystem oder perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Diagnose und hochkomplexer Intervention Transurethrale Prostataresektion Andere Kopfverletzungen Lymphom und nicht akute Leuk mie Andere Eingriffe an der Wirbels ule ohne u ers
140. 1995 wurden Abteilungsberichte regel m ig erstellt In unstrukturierter Form enthielten sie bereits detaillierte Angaben zur Abteilung beispielsweise zur Ausstattung zur Personal und Leistungsent wicklung Angeregt wurden die jetzigen Qualit tsberichte im Clinotelverbund bereits 2002 gesetzlich verpflichtend ab 2004 Somit ist dies der zweite Bericht nach 137 SGB Der Bericht er ffnet die M glichkeit sich ber den klinischen Alltag hin aus mit den grundlegenden Aufgaben und Zielen der Abteilung zu befassen Da er in den n chsten Jahren neben den Leistungszahlen auch die allgemei ne Abteilungsentwicklung wiedergibt sind einzelne Funktion namentlich be nannt CA Dr med Rainer Diederich Text und allgemeine Daten Hr Balmann Med Controlling ICD OPS DRG EBM Daten Fr Bro Med Controlling ICD OPS DRG EBM Daten BASISINFORMATIONEN INHALTE AUFTRAG amp ZIELE Die urologische Klinik behandelt die verschiedensten Erkrankungen der Harn und Genitalorgane mit Ausnahme der Genitalerkrankungen der Frau Zum einen sind dies die Erkrankungen der Organe selbst beispielsweise Entz ndungen Tumore Steine oder Missbildungen Zum anderen sind es Erkrankungen der Funktion beispielsweise der Harnfiltration des Harntransports der Harnentleerung oder mangelnder Geschlechtsf higkeit bzw unerf llten Kinderwunsches H ufige Erkrankungen sindhierbeiHarnleitersteine Tumore des Urogenitalsystems sympto matische Prost
141. 2005 269 OBER RZTIN OBER RZTE Dr J Kre Internist Kardiologe internistische Intensivmedizin Frau Dr R Sitt Internistin internistische Intensivmedizin R Halfenberg Internist Kardiologe Dr A Helfen Internist Kardiologe ASSISTENTINNEN ASSISTENTEN Dr J Arends Internist Frau Dr S Ebbert Internistin Herr G Klein Internist G Asbeck Arzt l Djavadi Arzt S Giepen Arzt P G bert rztin Dr M Peisert rztin U Rager rztin Ch Starke rztin l Wist rztin 8 von 17 rzten sind Fach rzte f r Innere Medizin dies entspricht einer Quote von 47 Eine rztin Frau Dr M Peisert ist halbtags besch ftigt NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 3 3 2 WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Die Chef rzte der Medizinischen Kliniken und II haben zusammen die volle Weiterbildungserm chtigung zum Internisten Der Chefarzt der Med Klinik besitzt die volle Erm chtigung zur Weiterbildung f r Kardiologie und Intensivmedizin 3 3 3 TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA UND HOSPITATIONEN Die kontinuierliche Weiterbildung aller rzte wird gef rdert Je nach rztlicher Besetzung die durch anfallende Urlaube variabel ist sollen sich rztinnen und rzte auf Kongressen und Fortbildungsveranstaltungen weiterbilden Der Einsatz f r den Schichtdienst der Intensivstation wird durch ein einw chiges Seminar vor Antritt dieser Stage gef rdert Hospitationen in anderen H usern zum Austausch von Erfahrungen
142. 5 Den im Jahr 2005 beginnenden Kurs besuchen zwei weitere stellvertretende Stationsleitungen Das Curriculum der Leitungskurse wird von den Verantwortlichen im Abgleich mit gesetzlichen Ver nderungen im Gesundheitssystem regelm ig angepasst Aasa QUALIT TSBERICHT 2005 WEITERBILDUNG ALS STILL UND LAKTATIONSBERATERIN IBCLC TERMIN Die Ausbildung zur Still und Laktatonsberaterin erstreckt sich ber 14 Monate ZIEL Entwicklung der geburtshilflichen Abteilung zu einer Stillfreundlichen Abteilung im Sinne des Stillfreundlichen Krankenhauses nach WHO MASSNAHMEN Neben den 210 Unterrichtsstunden mussten 40 Stunden Praktikumseins tze in verschiedenen Bereichen absolviert werden Eine Facharbeit geh rte ebenso zum Ausbildungsprogramm Die Seminarorte waren K ln und Gelsenkirchen Die Weiterbildung schloss mit einem schriftlichen Examen Aufgrund der in den letzten 25 Jahren in gro er Anzahl durchgef hrten wissen schaftlichen Studien die die Vorteile des Stillens belegen sowie die parallel dazu auftretenden Ausbreitung der Stillberatung in den Stillselbsthilfegruppen begann sich in den fr hen 80er Jahren ein neues Arbeitsfeld in der Gesundheitspflege zu entwickeln Allerdings gab es noch keine Kompetenzstandards f r diese neue Rolle des Gesundheitspersonals WAS BEDEUTET STILL UND LAKTATIONSBERATERIN Laktationsberaterinnen IBCLC sind Mitglieder des medizinischen Fachpersonals die durch Erf llen der W
143. 5 243 3 3 2 WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Es liegt eine gemeinsame Weiterbildungserm chtigung f r das Gebiet Frauen heilkunde und Geburtsmedizin von 60 Monaten von der rztekammer Westfalen Lippe vor 3 3 3 TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN In Zusammenarbeit mit dem Ausbildungszentrum f r Minimalinvasive Chirurgie an der Frauenklinik des Carl Thiem Klinikums Cottbus Leitung Prof H H Riedel besteht die M glichkeit neueste OP Techniken zu erlernen Das Humain Klinikum Bad Saarow Leitung Dr med M Budner bietet Hospitations und Operationskurse im Bereich der plastischen Mammachirurgie an Die Frauenklinik des Helios Klinikums in Schwelm Leitung Dr med H J Kaum bietet die M glichkeit im Rahmen von Hospitationen die gro e Onkochirurgie einschlie lich pelviner und aortaler Lymphonodektomie zu erlernen Im Wechsel haben Chef rzte Ober rzte und Assistenten die M glichkeit j hrlich an einem Hospitationsprogramm teilzunehmen Dauer der Hospitation im Schnitt f nf Arbeitstage 3 3 4 LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG DR MED ROMANN Mitgliedschaften Berufsverband der Frauen rzte Nord Ostdeutsche Gesellschaft f r Gyn kologische Onkologie e V Gesellschaft f r Senologie Vortr ge 2005 02 05 Organisationsstrukturen des Brustkrebszentrums L nen Unna 05 05 Aktuelles zur Diagnostik und Therapie des Ovarialcarcinoms 10 05 Plastische Operationen der Mamma Kurse und Hospitatio
144. 5b SGB V werden bei peripheren Nerveneng passsyndromen mit Schwerpunkt auf Karpaltunnel Syndrom und Ulnarisrinnen Syndrom durchgef hrt Im Jahre 2005 f hrten wir 92 ambulante Operationen durch davon 68 Operationen eines Karpaltunnel Syndroms und 19 Ulnarisrinnen Syndrom Operationen Die Neurochirurgische Klinik bietet von montags bis donnerstags regelm ig eine Sprechstunde an die zus tzlich zu den selbstverst ndlich jeder Zeit rund um die Uhr notfallm ig ambulant zu versorgenden Patienten im Sinne einer Einbestellung mit Vergabe von festen Vorstellungsterminen arbeitet Diese neu rochirurgische Ambulanz wird vom Chefarzt geleitet und betreut Im Rahmen dieser Sprechstunde werden alle Bereiche der Neurochirurgie ber hrt und abgedeckt Der Chefarzt ist pers nlich erm chtigt AUFSTELLUNG DER ELEKTRONEUROGRAPHISCHEN UNTERSUCHUNGEN Pos Leistungsbezeichnung amb stat Anzahl 1 EEG 26 1 316 1 342 2 Langzeit EEG di 31 31 3 VEP ve 99 99 4 AEP A 294 294 5 SEP 226 406 632 6 MEP de 86 86 7 NLG Arzthelf Arzt 201 349 550 8 EMG NLG Arzt 64 54 118 9 MESAM rA 3 3 10 Blinkreflex fi 259 259 Konsiliarische T tigkeiten werden durch alle Fach rzte der Abteilung wahrge nommen zum Teil werden die Patienten in der Ambulanz vorgestellt zum Teil auf den Stationen der beteiligten Kliniken Die Zusammenarbeit mit anderen Abteilungen ist eng regelm ige Vorstellungen von F llen R ntgenbildern und Bilddaten per Internet erfolgen i
145. 674 156 930 389 258 1 578 82 4 6 1 45 51 F lle 316 137 125 86 81 68 59 58 46 41 40 34 34 25 24 22 21 21 20 Schl ssel Bezeichnung L68 L40 LO3 L04 E15 L65 G66 L70 M04 Gesamt Andere m ig schwere Erkrankungen der Harnorgane Diagnostische Ureterorenoskopie Nieren Ureter und gro e Harnblaseneingriffe bei Neubildung Alter lt 19 Jahre oder u erst schwere CC oder au er bei Neubildung mit u erst schweren CC OR Prozeduren an den m nnlichen Geschlechtsorganen bei b sartiger Neubildung ohne u erst schwere CC Nieren Ureter und gro e Harnblaseneingriffe au er bei Neubildung ohne u erst schwere CC Transurethrale Prostataresektion ohne u erst schwere CC Andere leichte bis moderate Erkrankungen der Harnorgane mehr als ein Belegungstag oder Beschwerden und Symptome der Harnorgane Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis Krankheiten und St rungen der Harnorgane ein Belegungstag Eingriffe am Hoden mit u erst schweren CC AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN ICD F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung N20 C67 N40 C61 N30 N10 N13 C64 N45 N39 c65 N35 N41 N43 C62 N32 N99 N31 T81 Nieren und Ureterstein B sartige Neubildung der Harnblase Prostatahyperplasie B sartige Neubildung der Prostata Zystitis Akute tubulointerstitielle Nephritis Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie B sartig
146. 8 550 1 661 1 279 82159 8 137 8 854 3 054 3 20x 8 810 3 70b 3 614 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Diagnostische Tracheobronchoskopie Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie Radiojodtherapie berwachung und Leitung einer normalen Geburt Intensivmedizinische Komplexbehandlung Basisprozedur Legen Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralven se Gef e Szintigraphie des Muskel Skelettsystems Phoniatrische Komplexbehandlung organischer und funktioneller St rungen der Sprache des Sprechens der Stimme und des Schluckens Magnetresonanztomographie des Sch dels mit Kontrastmittel Einlegen Wechsel und Entfernung eines Ureterkatheters Arteriographie der Gef e der unteren Extremit ten Applikation von Medikamenten Liste 1 Nicht komplexe Chemotherapie Ganzk rperplethysmographie Arteriographie der Gef e des Beckens Einfache endotracheale Intubation Geriatrische fr hrehabilitative Komplexbehandlung Diagnostische Urethrozystoskopie Andere diagnostische Katheteruntersuchung an Herz und Gef en Manipulationen an der Harnblase Einlegen Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene H modialyse Endosonographie des Retroperitonealraumes Andere native Computertomographie Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen Resorptions und Exkretionstests mit Radionukliden Phlebographie der Gef e einer Extremit t mit Darstellung
147. AFTLICHE VORTR GE EINE AUSWAHL PRIV DOZ DR MED W WILHELM Narkose Tuning auf dem Weg zur optimierten An sthesie Universit tsklinikum Jena 2005 Fast Track An sthesie wie wird s gemacht Klinikum K ln Merheim Lehrstuhl An sthesiologie Il der Universit t Witten Herdecke K ln 2005 An sthesietiefe ein Parameter f r das Outcome Universit tsklinkum Schleswig Holstein Campus Kiel 2005 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Analgosedierung auf der Intensivstation 142 Forum AINS Medizinischen Hochschule Hannover 2005 Update Luftrettung Dortmunder Notarztkolloquium 2005 Fibreoptic intubation Basic principles tips and tricks Euroanaesthesia Annual Meeting of the European Society of Anaesthesiologists Wien 2005 Der Notarztdienst in Deutschland gestern heute und morgen Feuerwehr Bottrop 2005 Der schwierige Atemweg Fr h erkennen optimal vorbereiten Deutscher An sthesiekongress M nchen 2005 Fast track An sthesie Pharmakologische Grundlagen und klinische Konzepte Symposium und Workshop Fast track An sthesie L nen 2004 Analgesie und Sedierung beim Intensivpatienten Kongress der Deutschen interdisiplin ren Vereinigung f r Intensivmedizin DIVI Hamburg 2004 Fast track An sthesie W rmemanagement und postoperative Schmerztherapie Deutscher An sthesiekongress 2004 Bronchoskopie auf der Intensivstation Haup
148. ALIT TSBERICHT 2005 Ger te zu ersetzen Hier ber ist der Auftrag zu zwei 8 STE Ger ten inzwischen erteilt Weiterhin wird an der Einhaltung gesetzlicher Vorgaben sowohl in per soneller als auch in technischer Hinsicht gearbeitet Eine Siebreorganisation wurde Ende des Jahres 2005 vorbereitet 5 3 5 2 PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr 5 3 6 EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE 5 3 6 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Um den Anforderungen der in unserer Klinik vorhandenen Abteilungsstruktur und den gesetzlichen Rahmenbedingungen in entsprechenden Strukturen und ablauforganisatorischen Ma nahmen gerecht werden zu k nnen ben tigt das Pflegemanagement neben den hausinternen Kontakten unbedingt externe Inputs Austausch mit Fachkollegen und ein stabiles breit gef chertes Netzwerk Nur so sind die Bedingungen f r eine qualitativ gute und in ihrer Abwicklung stringent durchzuf hrende Patientenversorgung zu gew hrleisten Durch die Abteilungsstruktur des Krankenhauses ergeben sich viele enge Kontakte zu Reha kliniken station ren und ambulanten nachsorgenden Pflegeeinrichtungen Beratungsstellen bei den Kommunen oder freigemeinn tzigen Einrichtungen der Stadt L nen und seiner Umgebung In unserer Klinik betreiben zwei niedergelassene Nephrologen eine Dialyse f r station re Patienten Damit ist die Versorgung der Patienten des Krankenhauses gew hrleistet Sie veranlasst niedergelassene rzte zur Einweisung dialysep
149. ALIT TSBERICHT 2005 chen Investitionen am Ende eines Jahres f r das kommende Jahr beim Verwalt ungsdirektor beantragt Im Jahr 2005 sind keine Investitionen au erhalb der F rderung des Neubaus Endoskopie zentrale Notaufnahme get tigt worden 5 3 9 2 PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr 6 WEITERGEHENDE INFORMATIONEN e Es existiert eine Homepage www smh online de die offensichtlich gut frequentiert wird e Seit Oktober 2005 ist das St Marien Hospital als akademisches Lehrkrankenhaus der Universit t M nster akkreditiert Der erste Student im Praktischen Jahr hat seine Ausbildung in der Medizinischen Klinik 2 begonnen e Am Krankenhaus existiert eine Krankenpflegeschule und eine Schule zur Weiterbildung der Pflegenden zur Fachpflegekraft f r Intensivpflege und Anaesthesie Die von der Medizinischen Klinik 2 vertretenen Schwerpunkte werden von Mitarbeitern der Klinik gelehrt e Mit dem Chefarztwechsel im Juni 2004 hat sich der Schwerpunkt in der Endoskopie zu einem deutlich h heren Anteil interventioneller Ver fahren entwickelt Diese Entwicklung hat sich mit der Einf hrung der Endosonographie fortgesetzt Die daraus resultierende h here Personal bindung beginnt sich im Stellenplan niederzuschlagen e Bauliche und organisatorische Unzul nglichkeiten in der Endoskopie haben sich durch den Umzug in das Provisorium im sog F Bau zun chst verst rkt werden durch Bezug des Neubaus Ende 2006 aber zu l sen
150. ALIT TSSICHERUNGSMASSNAHMEN BEI DISEASE MANAGEMENT PROGRAMMEN Koronare Herzerkrankungen KHK Mammakarzinom QUALIT TSBERICHT 2005 X IV UMSETZUNG DER MINDESTMENGENVEREINBARUNG Erbrachte Mindestmenge Menge Kompli Leistung OPS Krankenhaus pro Arzt Erbringung Krankenhaus kationen QUALIT TSBERICHT 2005 xl 452 ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Das Jahr 2005 war neben der umfangreichen Problematik durch das neueAbrech nungssystem und die damit verbundenen Diskussionen mit den Krankenkassen von vielen kleineren und gr eren Bauma nahmen gepr gt Dar ber hinaus ist es uns gelungen mehrere niedergelassene rzte an unser Haus zu binden die Arztpraxen in unserem von Wiek Haus bezogen haben Weitere Anbindungen von Praxen sind in Zukunft geplant Die Schaffung einer zentralen interdisziplin ren Aufnahme mit angegliedertem Notfallbereich ist in ihrer Umsetzung gro e Schritte vorangekommen Diese Ma nahme wird auch im Jahre 2006 eine erhebliche bauliche und organi satorische Herausforderung f r unser Haus Dar ber hinaus werden wir die Kooperation mit benachbarten Krankenh usern vertiefen und ausbauen Die Verhandlungen mit den Krankenkassen ber Vertr ge der integrierten Versorgung die wir schon in diesem Jahr begonnen haben werden wir fortsetzen und hoffentlich zu einem guten Abschluss bringen Die Abteilung Gyn und Geburtshilfe ist gemeinsam mit dem Katharinen Hospital Unna
151. Aufkl rungsgespr che zur Operation in individueller Weise derart dass Vordrucke wie h ufig blich durch handschriftliche Notizen und Zeichnungen so erg nzt werden dass die individuelle Aufkl rung des Patienten sichergestellt und doku mentiert ist Die Lagerung die Bestimmung der korrekten H he die Seite etc in der bzw wo operiert wird haben ihren festen Platz auf dem Op Plan Ebenso werden die intraoperativ einzusetzenden Ger te und diagnostischen Apparate auf dem Op Plan festgehalten Es existiert ein im Operationssaal hinterlegter Katalog aus dem die Lagerung eines Patienten zu der jeweilig geplanten Operation erkenntlich ist Nach der Operation erfolgt die bergabe des Patienten unter kontinuierlicher Begleitung durch den An sthesisten an den Aufwachraum wo bei der Umlagerung der Neurochirurg in aller Regel zugegen ist und ggfls Anweisungen erteilt und ber den Eingriff und den m glichen weiteren Verlauf informiert Eine erste postoperative neurochirurgische Nachuntersuchung erfolgt sobald der Patient bei Bewusstsein ist h ufig schon im OP sp testens auf der Intensivstation oder unmittelbar nach bernahme des Patienten auf die periphere Station Wie schon angedeutet wird auch bei der Einhaltung der Hygiene den hohen Standards des Hauses entsprochen Es gibt einen hygienebeauftragten Arzt und einen Hygienepfleger die zu regelm igen Hygiene Konferenzen einladen Zudem gibt es im Intranet des Hauses einen Verw
152. BEIT GRUND Die Krankenh user stehen besonders durch die zur Zeit rege Diskussion im Gesundheitswesen im Blickpunkt der ffentlichkeit Das Image eines Krankenhauses wird nicht nur durch die Qualit t der rztlichen oder pflegerischen Behandlungsleistungen gepr gt sondern auch durch die Darstellung in den ffentlichen Medien ZIEL Durch aktive professionelle Pressearbeit ein positives Image in der ffentlichkeit aufbauen ARNAN QUALIT TSBERICHT 2005 57 VORGEHEN XI I Die ffentlichkeitsarbeit ist ein Instrument des Marketings um bei der Bev lkerung Vertrauen und Ansehen zu gewinnen Dabei sind der ffentlichkeit Informationen in sachlicher und umfassender Form zeitnah bereitzustellen XI IIDer f r Presse und ffentlichkeitsarbeit Verantwortliche hat folgende Aufgaben Koordinierung aller Ma nahmen die das Ansehen des Hauses verbessern k nnen Strategien zur einheitlichen Au endarstellung entwickeln Kontaktpflege und Ansprechpartner f r die Medien Erstellen und Versenden von Pressemitteilungen an die Printmedien und den lokalen Rundfunk Vorbereitung und Koordinierung von Pressekonferenzen Presseauswertung MASSNAHMEN Im Rahmen der ffentlichkeitsarbeit wurden werden folgende Ma nahmen er griffen Erstellung von Fachabteilungsbrosch ren in einheitlichem Layout Fortlaufende Presseinformationen zu aktuellen Ereignissen im Krankenhaus rechtzeitig vor aktuellen Ereignissen wird telefonis
153. Berichtsjahr DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Aufbewahrungsfristen sind durch die Verwaltung im Haus geregelt Das Krankenhausinformationssystem ist mit Zugangsberechtigungen gesch tzt Die Entsorgung datenschutzrelevanten Abfalls erfolgt in ausgewiesene Container Ein externes Schreibb ro ist nicht eingebunden PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag f r das Berichtsjahr ORGANISATION F HREN amp LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN MEDIZINISCHE DOKUMENTATION Die Umsetzung erf llt die gesetzlichen Anforderungen Die Vollst ndigkeit wird bei Aktenabschluss im Sekretariat gepr ft Fehlende Unterlagen werden ber das Mahnsystem eingefordert FACHABTEILUNGSF HRUNG Die Auslastungskennzahlen als auch die Kosten des med Sachbedarfs werden monatlich von dem Controlling zur Verf gung und gemeinsam mit dem Itd Oberarzt Stations und Funktionsbereichleitung als auch Verwaltungsdirektor besprochen Die Mitarbeiterinformation erfolgt somit zeitgleich Die Dienstplangestaltung erfolgt in der jeweiligen Arztgruppe und h lt die ge setzlichen Anforderungen ein Die Urlaubsplanung erfolgt in Absprache unter der Voraussetzung das jeweils nur ein rztlicher Mitarbeiter in Ferienzeiten zwei Mitarbeiter gleichzeitig in Urlaub sind PROJEKTE IN 2005 Keine insbesondere keine Einbindung in das Projekt Zentrale Aufnahmediag nostik MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 6 5 3 6 1 5 3 6 2 5 3
154. Diagnostische arthroskop Op Resezierende arthroskop Op Epikondylitis radialis ulnaris Op Phlebographie Lymphographie Extremit ten Prim re Wundversorgung bei S uglingen Kleinkindern und Kindern Dermatochirurg Eingriff Kategorie A1 Dermatochirurg Eingriff Kategorie A2 Eingriff an Extremit ten Kategorie C1 Eingriff an Extremit ten Kategorie C2 Eingriff an Extremit ten Kategorie C3 Eingriff an Knochen und Gelenken Kategorie D1 Eingriff an Knochen und Gelenken Kategorie D2 Eingriff an Knochen und Gelenken Kategorie D3 Eingriff an Knochen und Gelenken Kategorie D4 Eingriff an Knochen und Gelenken Kategorie D5 Eingriff an Knochen und Gelenken Kategorie D6 Endoskopischer Gelenkeingriff Kategorie E2 Endoskopischer Gelenkeingriff Kategorie E3 Endoskopischer Gelenkeingriff Kategorie EA Kardiochirurgischer Eingriff Kategorie I2 Eingriff am Gef ssystem Kategorie K3 Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O3 Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O4 F lle 1 u A N N 14 22 ne o Ro 53 21 227 3 5 PLANBETTEN Gem Krankenhausplan betr gt die Anzahl der Planbetten 55 zum Stichtag 31 12 2005 4 TECHNISCHE AUSSTATTUNG Die Klinik verf gt ber die modernsten bildgebenden Verfahren R ntgen CT MRT Szintigraphie Digitale Subtraktionsangiographie welche durch die Abteilung f r Radiologie zur Verf gung gestellt werden In der Ambulanz steht zus tzlich ein Ult
155. E QUALIT TSBERICHT 2005 TECHNISCHE AUSSTATTUNG AN STHESIE EINLEITUNGSR UME IM ZENTRAL OP Alle Einleitungsr ume sind mit einem Monitorsystem von Datex Ohmeda EKG Pulsoxymetrie nicht invasive Blutdruckmessung zweimal invasive Druckmessung Kapnometrie ausgestattet Als Narkosekreisteil dient in den S len 1 4 und in Saal 7 ein Dr ger Trajan Wandnarkoseger t in den S len 5 und 6 ein Dr ger Julian Plus Als Spritzenpumpen werden Braun FM Perfusoren oder Alaris Perfusoren verwendet OP S LE IM ZENTRAL OP Alle S le sind mit dem Monitoringsystem von Datex Ohmeda ausgestattet mit 3 und 5 Kanal EKG Pulsoxymetrie nicht invasiver Blutdruckmessung invasi ver Druckmessung drei Dr cke Kapnometrie Temperaturmessung und HZV Messung ausgestattet Als Beatmungsger t dient ein Dr ger Cato in Saal 1 4 und Saal 7 in Saal 5 und 6 ein Dr ger Primus Weiterhin gibt es drei BIS Module zwei Narcotrend Systeme und einen Datex Entropie Monitor zur Bestimmung der Narkosetiefe Jeder Saal h lt ein W rmetherapieger t WarmTouch sowie ein Relaxometer vor AUFWACHRAUM Die elf berwachungspl tze im Aufwachraum des Zentral OP sind mit einem Monitorsystem von Datex Ohmeda ausgestattet EKG Pulsoxymetrie nicht inva siver und invasiver Blutdruckmessung sowie Temperaturmessung Des Weiteren steht hier das Blutgasanalyse Ger t Radiometer f r den OP Alle Pl tze verf gen ber einen eigenen Sauerstoffwandanschluss und der M gl
156. E aeeoeia e neei A EE EEE een Patientenversorgung Mitarbeltensessesssesssnssassssassensneasisenktsesseksndssnnsennelsssnreetnunsenincaztenentnasehasrendennesheefenetn Sicherheit amp Umwelt essessssssssnssenssenssenssennsenessunssunssnnssnnssnnsennssenssenssenssnnssennne Datenschutz amp Datensicherheit unsnsenseneoneseonsseonereenersennreennreennreen 356 Organisation F hren amp Leiten nesssssssssusssnssennssenssunssenssunssensssnssensenssnunsen 357 Externe Beziehungen amp Netzwerke uanensseonsseonssenneseonessenrsennreennrsennneeneneen 358 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 359 Controlling Investitions amp Finanzmanagement Einkaufsmanagement amp Logistik sesenseonsseonssenneseonersennrsennneennreennnenn Weitergehende Informationen snsssensensensseonsseonssennssennssennssennssennnne Schl sselergebnisse soosida aiiai Zusammenfassung amp Ausblick nessessoseonsseonsseonsseonsseonsseonssennsseennsennnne Christlichkeit Ethik amp Spiritualit t asesesnssesesenssesseneensseneenseenseneenneeneenne MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 1 VORWORT Ein strukturiertes Berichtswesen hat im Schmerztherapie Zentrum L nen eine Tradition und erreicht mit dem nach SGBV 8 137 geforderten Qualit tsbericht ein neues qualitatives Niveau Unser Qualit tsbericht spiegelt nicht nur die hervorra genden medizinischen Ergebnisse wieder sondern beschreibt zukunftweisende struk
157. ED KELM GMBH TERMIN Besprechungen viermal j hrlich Testphasen regelm ig laufend ZIEL Produktstraffung bei qualitativ hohem Standard MASSNAHMEN Im Rahmen eines Anwendertreffens zu Beginn des Jahres in Saarbr cken konsti tuierte sich die Arbeitsgruppe Pflege deren Vorsitz die Pflegedienstleitung des St Marien Hospitals bernahm ERGEBNIS Zusammen mit f nf weiteren Pflegedienstleitungen verteilt ber das gesamte Bundesgebiet wurden in diesem Jahr OP Handschuhe steril und unsteril Unter suchungshandschuhe Liegefl chensystem und Wechseldrucksysteme in allen f nf Klinken aufihre Qualit t hin getestet worden Bei der qualitativen Bewertung der Handschuhe ist berwiegend auf Erfahrungswerte der einzelnen Kliniken zu r ckgegriffen worden Die zusammengetragenen Ergebnisse werden wie auch bei anderen Produkten wieder zur Grundlage bei Preisverhandlungen der Gesch fts f hrung der AGKAMED KELM GmbH genutzt Das Kompetenz Center f r den Jas QUALIT TSBERICHT 2005 129 5 3 9 2 130 Bereich Pflegeprodukte etc ist in Garmisch Partenkirchen angesiedelt Dieses bedeutet eine enge Abstimmung der AG Leitung mit dem Verantwortlichen f r das Kompetenz Center Im Bereich Wundmanagement wurde im Jahr 2005 bereits eine erfolgreiche Verhandlung mit der Industrie abgeschlossen E COMMERCE BESTELLWESEN PER EDV Das bereits in 2002 begonnene Projekt E Commerce wurde im Jahr 2004 abschlie end in allen Stationen und F
158. EF 2328 QUALIT TSBERICHT 2005 5 THERAPEUTISCHE M GLICHKEITEN Vorhanden Bezeichnung Ja Nein Physiotherapie x Dialyse X Logop die x Ergotherapie x Schmerztherapie x Eigenblutspende x Gruppenpsychotherapie x Einzelpsychotherapie x Psychoedukation x Thrombolyse X Bestrahlung x AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN DRG F R DAS GESAMTKRANKENHAUS Schl ssel Bezeichnung F lle P67 Neugeborenes Aufnahmegewicht gt 2499 g als F49 Invasive kardiologische Diagnostik au er bei akutem Myokardinfarkt 664 O60 Vaginale Entbindung 526 168 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbels ulenbereich 510 K15 Strahlentherapie bei endokrinen Ern hrungs und Stoffwechselkrankheiten 470 G60 B sartige Neubildung der Verdauungsorgane 468 e Koloskopie mehr als 2 Belegungstage mit u erst schweren oder schweren CC oder Se komplizierendem Eingriff B70 Apoplexie 365 a Transurethrale Eingriffe au er Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien 315 ohne extrakorporale Sto wellenlithotripsie ESWL E71 Neubildungen der Atmungsorgane 265 E71 Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsst rungen 256 F62 Herzinsuffizienz und Schock 251 F67 Hypertonie 250 001 Sectio caesarea 227 H14 Laparoskopische Cholezystektomie 223 E65 Chronischobstruktive Atemwegserkrankung 209 148 Revision oder Ersatz des H ftgelenkes 200 156 Andere Eingriffe an der Wirbels ule 197 F52 Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Diagnose
159. ERICHT 2005 FORT UND WEITERBILDUNG Siehe Qualit tsbericht Pflege BETRIEBLICHES VORSCHLAGSWESEN BVW GRUND Das BVW soll allen Mitarbeitern des St Marien Hospitals die M glichkeit bieten durch Mitdenken und Mitarbeit zur Verbesserung des Betriebsgeschehens bei zutragen ZIEL Ziel des Vorschlagswesens ist es die innerbetriebliche Zusammenarbeit zu f rdern Arbeitsbedingungen zu verbessern Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz zu steigern sowie die Wirtschaftlichkeit zu erh hen VORGEHEN Verbesserungsvorschl ge k nnen von einzelnen oder gemeinsam von mehreren Besch ftigten in Schriftform mit entsprechendem Formular und hinreichender Ausf hrlichkeit bei dem Beauftragten f r das betriebliche Vorschlagswesen BVW eingereicht werden MASSNAHMEN Die Verbesserungsvorschl ge werden von einem Pr fungsausschuss gepr ft be wertet und zur Pr mierung vorgeschlagen Umsetzbare Verbesserungsvorschl ge werden pr miert Die Betriebleitung entscheidet ber die Annahme und Verwert ung des Vorschlags ERGEBNIS Das BVW existiert seit August 2000 Bis Ende 2005 wurden 84 Vorschl ge einge reicht Etwa 40 der Vorschl ge wurden angenommen und mit Pr mien honoriert Die Vorschl ge zielen besonders auf die Themen Patientenfreundlichkeit Ansehen und ffentlichkeit sowie Arbeitsmethoden und verfahren Auch Vorschl ge die zu Kosteneinsparungen f hrten wurden eingereicht und realisiert Durch die Umsetzung der Vo
160. ETEIEEIEE EFERTEFEEFEIPEUR PREEERTEEFRIEEINE 2 VEtaSSOr ss N E E E E E E E 3 Basisinformation essees 3 1 Inhalte Auftrag amp Ziele unanssssssensssunssunssunssunssenssunsssnssenssnnnsensssnnssnnssnnsnnnn 3 2 Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten 33 Personal ee aan 331 Stellenplan amp Qualifikationen ussessesesssesssenssenssenssenssenssensennssunssunssunnennne 332 Weiterbildungserm chtigung en sseeosseonsseonsseonsseonssennsseensseennne 333 Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sesser 3 3 4 Lehre Forschung amp Entwicklung uneseseensseonssennesennssennnsennssennssennrsennneen 3 4 Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 245 4 Technische Ausstattung sisiane 252 5 Qualitats ic NETUN eesosa nenne 253 Sell Strukturen amp Organisation sseensseensseonssennnsennnsennnssnnnnennnnsnnnnennnennnsennnsennnnennnn 253 5 2 Methoden amp definierte Verfahren sssssesssssssssssseseeesssssssssseeeessususssssseeeeessssssssee 253 5 3 Prozesse nssossoasiossuasunesonssascnsioniensennienatnsens snsshesssnsnsednesnsseanenesssrsnsennhtiedkeinienesenen 254 5 3 1 P tientenVversorgUumgazissassenssenzss ssedersndesnentungensasnktsnsesnneenaetr nsk nsshneensreeptehhekaineete 254 5 3 2 Mitarbeiter 5 3 3 Sicherheit amp Umwelt 5 3 4 Datenschutz amp Datensicherheit nsnsenseonseonsseonereensseenreennreenersennneen 259 5 3 5 Organisation F hren
161. Entbindung mit komplizierender ORProzedur F lle 78 526 227 179 128 126 89 83 75 72 54 54 47 43 42 42 41 35 35 34 33 32 29 21 21 20 20 Schl ssel Bezeichnung N20 061 003 Gesamt Eingriffe an Uterus und Adnexen bei b sartiger Neubildung anderer Organe ohne u erst schwere CC Station re Aufnahme nach Entbindung oder Abort ohne OR Prozedur Extrauteringravidit t AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN ICD F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung Z38 070 C50 D25 071 N83 N92 N81 O60 069 063 068 020 034 041 047 P0O7 N84 N80 C54 N85 064 N60 D27 N39 N70 042 E92 Lebendgeborene nach dem Geburtsort Dammriss unter der Geburt B sartige Neubildung der Brustdr se Mamma Leiomyom des Uterus Sonstige Verletzungen unter der Geburt Nichtentz ndliche Krankheiten des Ovars der Tuba uterina und des Lig latum uteri Zu starke zu h ufige oder unregelm ige Menstruation Genitalprolaps bei der Frau Vorzeitige Wehen und Entbindung Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch Nabelschnurkomplikationen Protrahierte Geburt Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress fetal distress fetaler Gefahrenzustand Blutung in der Fr hschwangerschaft Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane Sonstige Ver nderungen des Fruchtwassers und der Eih ute Frustrane Kontrakti
162. Erfolg 3 von maximal 4 Punkten PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 221 5 3 2 5 3 2 1 5 3 2 2 5 3 3 5 3 3 1 222 MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Eine strukturierte Vorgehensweise bei der Einarbeitung neuer Mitarbeiter gibt es nicht Typischerweise ist zum Zeitpunkt der Einstellung nicht klar ob und in wieweit im chirurgischen Bereich schon manuelle Fertigkeiten ausgebildet sind die eine operative Ausbildung unter ober bzw chef rztlicher Assistenz schon zulassen Neue Mitarbeiter werden daher den Fach rzten zun chst als Assistenten zur Seite gestellt um im Operationssaal vorhandene F higkeiten zu berpr fen bzw neue F higkeiten zu trainieren Werden Eingriffe von Assistenten gut assis tiert und vom organisatorischen Ablauf her beherrscht erfolgt im Rahmen der Assistentenweiterbildung die Lehrassistenz Auf der Station werden neue Mitarbeiter im Sinne eines Learning by doing unter st ndiger Supervision durch gleichrangige bzw vorgesetzte Mitarbeiter integriert Neue Mitarbeiter erlernen damit durch direkten Umgang bzw Anwendung die ab teilungsinternen Standards und werden damit in die Lage versetzt ihre Aufgaben vollst ndig zu erfassen und zu bernehmen PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr SICHERHEIT amp UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Zur Erh hung der Patientensicherheit in der operativen Versorgung wurden f r
163. Essen e V und beim Caritasverband des Erzbis tums Paderborn teil Im Rahmen der Weiterbildung lernen die Mitarbeiter e Sich der Bedeutung ihrer Person und Rolle im Leitungshandeln bewusst zu werden e Ressourcen zur Gestaltung des eigenen Leitungshandelns zu erkennen und situationsgerecht am Arbeitsplatz umzusetzen e Ihr eigenes Leitungsprofil auszubilden und daraus praxisorientierte Konzep te zu entwickeln e Die Unternehmensphilosophie eines Krankenhauses zu verstehen und in ihrem beruflichen Handeln umzusetzen e Planungs und Handlungskonzepte zu Gesundheit und Krankheit aus dem gesellschaftlichen Zusammenhang heraus zu begr nden ERGEBNIS Ging man bis vor wenigen Jahren noch davon aus dass es die geborene Stations leitung gibt so l sst sich heute unschwer erkennen dass neben Pflegefachwissen und menschlicher Reife eine breites Spektrum an Kenntnissen erforderlich ist Diese Kompetenzen n mlich Mitarbeiterf hrung Organisation der pflegerischen Abl ufe und der Station sowie die Kontrolle der ausgef hrten Pflegema nahmen setzen die Stationsleitungen unserer Klinik gezielt ein Nur auf diese Weise k nnen Ma nahmen aus der sich h ufig selbst berholenden Krankenhausgesetzgebung auf dieser mittleren F hrungsebene geleistet werden Im Jahr 2003 begann Mitte des Jahres beim Caritas Verband in Essen ein Stations leitungskurs an dem zwei stellvertretende Stationsleitungen teilnahmen Der Abschluss erfolgte im Jahr 200
164. F eine Liste ber die Teilnahme ihrer Mitarbeiter am Reanimationstraining Sie organisieren dass ihre Mitarbeiter die Gelegenheiten zum Training wahrnehmen LITERATURANGEBOT Die Mitarbeiter des St Marien Hospitals k nnen sich Fachliteratur zu unter schiedlichen Themen in der innerbetrieblichen Fortbildung der B cherei oder nach Absprache im Zentral Krankenpflegeschule L nen e V ausleihen Dazu ge h ren auch Fachzeitschriften die im Pr senzbestand in der innerbetrieblichen Fortbildung archiviert sind KLINIKINTERNE KONTAKTE Innerhalb des St Marien Hospitals und der Zentral Krankenpflegeschule L nen e V sind tragf hige Kontakte unbedingt erforderlich weil sonst ein Blick hinter die Kulissen der verschiedenen Bereiche sehr schwer ist Dar ber hinaus verlaufen viele Projekte Ver nderungen und Aufgaben reibungsloser wenn zwischen den Beteiligten ein Klima der gegenseitigen Wertsch tzung besteht Die selbstverst ndlichen und grunds tzlichen Kontakte innerhalb der Klinik z B zu den Mitarbeitern im Pflegebereich sind im folgenden nicht aufgef hrt Dar ber hinaus bestehende und f r die Aufgabenerf llung wichtige Kontakte sind e Zentral Krankenpflegeschule L nen e V z B zur Planung von Weiterbild ungen zum Praxisanleiter Diskussion zu pflegerelevanten und berufspoliti schen Themen Erfahrungsaustausch Sch leranleitung innerhalb der Klinik und M glichkeiten der Optimierung Unterricht zum Thema Arbeit
165. Folgende Krankheitsbilder werden dokumentiert TEP Koxarthrose Erstimplantation Modul 17 2 H ft TEP Wechsel Modul 17 3 Knie TEP Modul 17 5 Knie Schlittenprothese Modul 17 6 Knie TEP Wechsel Modul 17 7 Ergebnisse der externen Qualit tssicherung liegen wegen Neugr ndung der Abteilung im Berichtsjahr noch nicht vor PROJEKTE IN 2005 Im Jahr 2005 wurde eine Personalbedarfsrechnung nach den Grundlagen des Bayrischen Kommunalen Pr fungsverbandes durchgef hrt deren Ergebnis so wohl hausintern als auch innerhalb des CLINOTEL Verbundes verglichen werden kann MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 419 5 3 8 CONTROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT 5 3 8 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN NUTZUNG VON KENNZAHLEN ZIEL ist die konsequente Einhaltung der oberen unteren Grenzverweildauern GVD bei definierten DRG VORGEHEN Regelm ig wurden in Gespr chen mit dem Verwaltungsdirektor und Mitarbeitern des Controllings aktuelle Auswertungen vorgelegt ERGEBNIS Als Ergebnis zeigte sich dass die obere Grenzverweildauer nicht berschritten und die untere Grenzverweildauer nicht unterschritten wurde DRG BENCHMARKING ZIEL Korrekte Verschl sselung und Abrechnung der Behandlungsf lle unter Vermeidung von Up bzw Down Coding und Beachtung der Deutschen Kodierrichtlinien VORGEHEN Im Rahmen der Mitgliedschaft im Clinotel Krankenhausverbund werden t glich an onymisierte Daten auf Vollst ndigkeit unter Einhaltung
166. GEBNIS Fachliche medizin technische hygienische und sozialpsychologische Zusatzqualifi kationen der Mitarbeiter in diesem Bereich haben die Qualit t und Sicherheit der Patienten im Zusammenhang mit endoskopischen Untersuchungen kontinuier lich gesteigert In den n chsten Jahren werden weitere Mitarbeiter qualifiziert werden FACHWEITERBILDUNG F R ONKOLOGIE TERMIN Zweij hrlich ZIEL Steigerung der Qualifikation von Mitarbeitern die onkologische Patienten be treuen Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 MASSNAHMEN Zum01 07 1999tratim Gesamtprogramm Krebsbek mpfung des Bundesministeri ums f r Gesundheit eine Weiterbildungsempfehlung f r die Pflege in der Onko logie nach einer Richtlinie der Deutschen Krankenhausgesellschaft in Kraft Die Pflege in der Onkologie war bis zu diesem Zeitpunkt eher ein Randgebiet des breiten Spektrums der fachbezogenen pflegerischen Weiterbildungen Eine Mitarbeiterin unserer Klinik bewarb sich umgehend im Rahmen der bergangsbestimmungen zu einem Pr fungsvorbereitungsseminar gem 23 Abs 5 und 6 2 vom 26 11 1998 DKG Empfehlung zur Weiterbildung f r Krankenpflegepersonen in der Onkologie mit den Themenschwerpunkten e Pflege in der Onkologie e Psychoonkologie e Chirurgische Onkologie e Radioonkologie e Chemotherapie e Recht e Seelsorgerische Begleitung e Seminarorganisation und Pr fungsablauf ERGEBNIS Das Thema ihrer Hausarbeit lautete Aufbau und Ent
167. Gef system wird vorgehalten Intraoperative R ntgendiagnostik nativ und nach Gabe eines Kontrastmittels ist durch zwei R ntgenbildverst rker C Bogen m glich die ggfls auch gleichzeitig intraoperativ positioniert werden k nnen ALLGEMEIN UND INTENSIV MEDIZIN Elektrophysiologisches Monitoring Transkranielle Dopplersonographie Ausstattung von 5 Arbeitspl tzen f r alle zugriffsberechtigten rzte der Abteilung zurWiedergabe und Bearbeitung derim PACS System gespeicherten R ntgenunter suchungen Hierzu z hlen alle Nativ R ntgenaufnahmen Aufnahmen nach Kon trastmitteluntersuchungen Computer und Kernspintomographien Anschluss an ein internes und externes Mailsystem das geeignet ist Bilddateien auch mit umgebenden Kliniken auszutauschen Umfassende klinikinterneSoftwarezurAbdeckungderanfallendenRoutineaufgaben im Bereich von Dokumentation Auswertung und Information Jeder Arzt verf gt ber ein Funktelefon MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 315 5 1 5 2 5 3 5 3 1 5 3 1 1 316 QUALIT TSSICHERUNG STRUKTUREN amp ORGANISATION Zur Qualit tssicherung ist eine Ober rztin der Klinik mit den Funktionen einer qualit tsbeauftragten Mitarbeiterin betraut Es finden regelm ig Sitzungen statt mit den Qualit tsbeauftragten des Hauses und weiteren Funktionstr gern be nachbarter Abteilungen W hrend der Pflegebereich der Neurochirurgischen Klinik bereits zertifiziert ist ist das Zertifizieru
168. H UFIGSTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE OPS F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung 1 632 1 440 1 650 1 444 8 543 5513 3 054 8 542 5 452 290 Diagnostische sophagogastroduodenoskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt Galleng ngen und Pankreas Diagnostische Koloskopie Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie Endoskopische Operationen an den Galleng ngen Endosonographie des Retroperitonealraumes Nicht komplexe Chemotherapie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes F lle 97 88 ZU 72 63 58 SM 57 53 47 45 44 43 39 37 36 35 34 33 32 30 28 27 26 2 217 F lle 2 734 1 666 1 448 572 416 304 270 220 194 Schl ssel 1 654 1 640 5 431 1 631 1 651 1 642 5 449 1 503 5 429 5 469 3 056 1 635 5 433 8 153 1 424 8 016 1 653 1 430 1 641 32055 1 441 Gesamt Bezeichnung Diagnostische Rektoskopie Diagnostische retrograde Darstellung der Gallenwege Gastrostomie Diagnostische sophagogastroskopie Diagnostische Sigmoideoskopie Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen und Pankreaswege Andere Operationen am Magen Biopsie an Knochen durch Inzision Andere Operationen am sophagus Andere Operationen am Darm Endosonographie des Pankreas Diagnostische Jejunoskopie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Magens Therapeutische perkutane Punkt
169. HIRURGISCHEN KLINIK 1 ALLGEMEINCHIRURGIE 1 VOrWOHR ieir ASALE SS 2 Veras Se uann E E APN 3 Basisinformatione essesi 3 1 Inhalte Auftrag amp Ziele sssrinds 3 2 Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten 3 3 Personales A 3 3 1 Stellenplan amp Qualifikationen ussssesesssesssenssenssenssenssenssensennsennssunssunnennne 332 Weiterbildungserm chtigung en sssseseoseonsseonsseonssennsseonssennnseennne 3323 Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen seses 3 3 4 Lehre Forschung amp Entwicklung nesesseensseonsseenssennseennssennssennssennnseneneen 3 4 Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 3 5 Plan Dette eseina erregen 4 Technische Ausstattung essensseensseonseonnneonnnennnnsennnsennnnnnnnsnnnnsennnsennnsennnsennntnnn 5 Qualit tssicherung 5 1 Strukturen amp Organisation 5 2 Methoden amp definierte Verfahren sssensenseennseennsennnsennnnsennnsennnenenn 5 3 Prozesse 5 3 1 Patientenversorgung 5 3 2 Mitarbeiter u uses 5 3 3 Sicherheit amp Umwelt 5 3 4 Datenschutz amp Datensicherheit 5 3 5 Organisation F hren amp Leiten nensessesssnsssnssennssenssunssnnssenssenssenssennsennssnnsen 5 3 6 Externe Beziehungen amp Netzwerke anensseensseonssennesennessenssennssennrsenereeneneen 5 3 7 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 5 3 8 Controlling Investitions amp Fnanzmanagement unsseseeeen 5 39 Ein
170. ICHT 2005 e Sonderveranstaltungen In unregelm igen Abst nden werden Sonder veranstaltungen zum Arbeitsschutz durchgef hrt Diese Sicherheitstage werden von mehreren Mitarbeitern des St Marien Hospitals organisiert Es werden unterschiedliche Informationen und Aktivit ten rund um den Arbeitsschutz im Gesundheitswesen angeboten SICHERHEIT GEGEN UNBEFUGTEN ZUGANG DIEBSTAHL Alle Mitarbeiter des St Marien Hospitals haben einen Dienstausweis mit Lichtbild welchen sie sichtbar am K rper tragen sollen Die Au enzug nge werden um 20 30 durch eigenes Personal geschlossen Wichtige Zug nge sind mit Sprechanlage Kamera berwachung und ferngesteuerten ffnungsmechanismus ausgestattet Die Telefonzentrale COM Center ist 24 Stunden am Tag besetzt ORGANISATION UND WARTUNG DER BETRIEBSMITTEL EDV gest tzte Instandhaltung Bestandsverzeichnis aller Anlagen und Geb ude teile Festlegung von regelm igen Instandhaltungsma nahmen wie Inspektionen Sicherheitspr fungen Wartungen gesetzlich vorgeschriebene Pr fungen regel m ige Pr ftermine um die Qualit t der Erzeugnisse dauerhaft sicherzustellen Terminkontrolle ber EDV Dokumentation aller T tigkeiten St rungsmeldung an zentrale Stelle in der Technischen Abteilung Auftragswesen und Auftragserteilung an eigene Handwerker oder externe Dienstleister ber eine zentrale Stelle in der Technischen Abteilung beiregelm ig wiederkehrenden Ma nahmen mit ausf hr licher Ar
171. ING PATIENTENVER WALTUNG e Herr Bernd Balmann hat seit 2002 die Leitung des Bereichs bernommen Als Mitglied der zweiten F hrungsebene Bereichsleitung ist er der Gesch ftsf hrung direkt unterstellt Ihm unterstellt sind die Abteilungen kaufm nnisches und medizinisches Controlling Finanz und Rechnungs wesen ambulante Abrechnung und Patientenverwaltung Herr Balmann hat ein Studium Betriebswirtschaftslehre in Einrichtungen des Gesundheitswesens mit Abschluss Diplomkaufmann FH absolviert und hat dar ber hinaus nachstehende Zusatzqualifikationen e Akkreditierung zum KTQ Visitor am 12 04 2002 bisher sechs Visitationen durchgef hrt KAUFM NNISCHER BEREICH Il TECHNIK SERVICE ORGANISATION EDV e Matthias Beckmann ist Leiter des Kaufm nnischen Bereichs Il und Stellvertreter des Verwaltungsdirektors Er ist als Mitglied der zweiten F hrungsebene Bereichsleitung der Gesch ftsf hrung direkt unterstellt Ihm unterstellt sind die Abteilungen EDV Organisation Einkaufs Wirt schaftsabteilung Gastronomie und Service sowie die Technische Abteilung Herr Matthias Beckmann hat ein Studium Bauingenieurwesen mit Abschluss Dipl Ing absolviert und hat dar ber hinaus Zusatzqualifikationen NASRTZNRBENGEH QUALIT TSBERICHT 2005 3 3 2 3 3 3 KAUFM NNISCHER BEREICH Ill PERSONAL e Frau Annelis R hling ist Leiterin des Bereichs Personal Sie ist als Mitglied der zweiten F hrungsebene Bereichsleitung
172. INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Von dem Bereich Controlling werden monatlich Daten zur Belegung vorgelegt dar ber hinaus wird die Kostenstruktur der Abteilung monatlich analysiert Diese Daten werden mit dem Verwaltungsdirektor in regelm igen Abst nden Klinikkonferenz auch f r das gesamte Krankenhaus besprochen Bzgl der Erfordernisse des Patientenmanagements im klinischen Alltag macht sich die T tigkeit einer Mitarbeiterin die als Fach rztin f r Innere Medizin und als DRG beauftragte rztin jeweils halbt glich in der Klinik und im Controlling arbeitet bezahlt PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr EINKAUFSMANAGEMENT amp LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das Einkaufsmanagement erfolgt in Zusammenarbeit mit den entsprechenden zentralen Abteilungen des Krankenhauses insbesondere mit der Apotheke Diese ist wiederum Mitglied der AGKAMED Die Preisverhandlungen der AGKAMED erfolgen zentral wobei zuvor jede beteiligte Klinik eine Prognose ber das pros pektiv ben tigte Material aufgefordert wird Zu Anfang des Jahres ist pl tzlich die hauseigene Sterilisation f r mehrere in der Endoskopie eingesetzte Katheter ausgefallen Eine strukturierte Umstellung auf Einmalprodukte unter finanziellen Aspekten konnte aus Zeitmangel nicht erfolgen und soll im Verlauf des Jahres 2006 geschehen Neuanschaffungen werden mit den entsprechenden Abteilungsleitern abgespro NEBEN QU
173. IZINISCHE FACHABTEILUNGEN INSTITUTIONEN UND FUNKTIONSBEREICHE VII I Chirurgischen Klinik 1 Allgemeinchirurgie nunnnneneennn 144 VII I Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin 163 VII I Apotheke paynu VII IV Gef chirurgsche Klinik VII V Geriatrische Klinik Physikalische Therapie Rheumatologie sowie Fr hrehabilitation sssssseeonseonsseonsseonsseonsseonsseennseennseener 228 VII VI Geburtshilflich gyn kologische Klinik nasnesseeeneonsseennseensseensseennne 241 VII VII Medizinische KINIK lssssissiscsrsssisiisisintesrisiitsuaasseissiisesdiissi isase VII VIII Medizinische Klinik Il VII IX Neurochirurgische Klinik VII X Abteilung f r radiologische Diagnostik sssssssssesssssssssssseseeesssssssssseresesssss 331 VII XI Schmerztherapeutisches Zentrum u ssesssesssenssenssenssenssnnssennssnssunssunssunsennne 344 VII XII Strahlentherapeutische Klinik sssseseesessenssenssenssenssennsennsnnnssnnssnnnennne 364 VII XIII Unfallchirurgische Klinik 0onneeonsseonsseonnsennsseenseenessenessenesseneseeneneen 379 VII XIV Klinik f r orthop dische Chirurgie unnnssenseenseensseensseensseennssennreeneneen 404 VII XV Vrol gische Klinik n isensseenisensssssnsesetsesnenksnnnssnnsssnnndeenneeknnersnngenn denunsenne 423 VII XVI Ne rologisch amp klinikasssisssrenisessssensstsssssenssennesennssennchtonessinsstenernsnestndenanere nerene 439 VII I C
174. Jeder neue rztliche Mitarbeiter in wird schnell und umfassend unter Anleitung von Fach rzten in die jeweiligen Aufgabenbereiche eingef hrt Ziel ist eine m g lichst schnelle Hinf hrung des jeweiligen Assistenzarztes zu eigenverantwortli cher Durchf hrung der R ntgenuntersuchungen und techniken mit dem Ziel einer zeit und qualit tsgerechten Ausbildung zum Facharzt f r Diagnostische Radiologie Es werden jedem rztlichen Mitarbeiter Zeiten zur Verf gung gestellt um Vortrags Kurs und Kongressangebote wahrnehmen zu k nnen Dies gilt f r interne externe und auch internationale Fortbildungsveranstaltungen Ein Angebot das sowohl rztliche Mitarbeiter innen als auch Medizinisch techni sche Assistenten innen wahrnehmen k nnen Gro e Zufriedenheit unter den Mitarbeiter innen und einer daraus resultierenden geringen Fluktuation PROJEKTE IN 2005 Intensivierende Fortbildungsveranstaltungen im Rahmen des neu eingef hrten Brustzentrums Erlernen der stereotaktischen Mammographie Ausbildung vonMTRAszurFachassistentin f rmammographische Untersuchungen und Ausbildung von MTRAs in der Kernspintomographie der weiblichen Brust SICHERHEIT amp UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Einhaltung der gesetzlich vorgeschriebenen Regelungen Der Evakuierungsplan liegt jedem zug nglich in der R ntgen Anmeldung Sowohl der Hygieneplan als auch die Anleitung zur KM Applikation sind im Intranet abrufbar Derzeit finden gesetzlich vorgeschrieben
175. Klinik regeln Ebenso ist jede Station mit einem sog Stationshandy ausgestattet sodass Telefonate des Stationsarbeitsplatzes w hrend pflegerischer T tigkeiten im Patientenzimmer auf dieses Handy umgeleitet und von den Mitarbeitern entge gengenommen werden k nnen Im Zusammenhang mit der Erarbeitung von Pflegestandards wurde der Einsatz von Lagerungshilfsmitteln diskutiert Zun chst wurden f r alle Stationen mit erh htem Pflegeaufwand z B ohne Entbindungsstation Gelkissen in verschie denen Gr en beschafft Des Weiteren wurde auf Vorschlag der jeweiligen Stationsleitung f r dekubitusgef hrdete Patienten ber die stellvertretende Pflegedirektorin im Bedarfsfall eine Weichlagerungs oder Wechseldruckmatratze gemietet die mit dem entsprechenden Unternehmen in einem Jahresvertrag gemietet sind Die Auswahl des Dienstleistungsunternehmens wurde in Zusammenarbeit mit den Stationsleitungen getroffen Die Steuerung des Einsatzes der Wechseldruckmatratzen erfolgt weiterhin ber die stellvertreten de Pflegedirektorin Im Laufe des Jahres 2005 wurde ein neues Antidekubitus System erprobt und zwar handelt es sich hier um ein Speziallagerungssystem im Pulsationsverfahren Die entsprechenden Testergebnisse veranlassen uns im Jahr 2006 eine Umstellung auf diese Systeme vorzunehmen QUALIT TSSICHERUNG STRUKTUREN amp ORGANISATION Obwohl das Bewusstsein f r Qualit t im gesamten Krankenhaus sehr pr sent ist haben wir bisher die durchgef
176. L sungen vorzuschlagen und Ver nderungen um zusetzen In dreimonatigen Abst nden finden Klinikkonferenzen statt in denen alle Mitarbei ter der Klinik ber den Fortgang des Projektes informiert werden Das Brustzentrum der Frauenklinik befindet sich in der Zertifizierungsphase nach den Anforderungen der rztekammer Westfalen Lippe Angestrebt ist die Erstzertifizierung im Fr hjahr 2006 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 253 Geleitet wird das Zertifizierungsprojekt durch Chefarzt Dr Romann und der Fach rztin Frau Papez Rodosek Das Westdeutsche Brustzentrum unter der Leitung von Herrn Dr Tuschen und der Firma GSG Konsult aus Herne koordinieren die Zertifizierungsschritte Eingebunden in die Zertifizierung ist das kooperierende Brustzentrum des St Katharinen Hospitals Unna sowie zahlreiche brige assoziierte Fachabteilungen Nach Erreichen der Erstzertifizierung wird dann die Zertifizierung der Deutschen Krebsgesellschaft angestrebt 5 3 1 PATIENTENVERSORGUNG 5 3 1 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Oberste Maxime der Klinikleitung und des Mitarbeiterteams ist die bestm glichste Versorgung der Patientinnen bei h chstm glicher Zuwendung und optimalem Einsatz der finanziellen Ressourcen Ein Ineinandergreifen der Abl ufe soll der Patientin einen m glichst reibungs losen Behandlungsverlauf vom Erstkontakt bis zur Entlassung garantieren Voraussetzung hierf r ist ein umfassendes Kommunikationsmanagement Folgende Sitzungen
177. Marien Hospital f r sich selbst einen hohen Qualit tsanspruch gesetzt Dieser Anspruch l sst sich auf zwei Qualit tsziele reduzieren deren Erreichung integraler Bestandteil s mtlicher Prozesse und Handlungen im St Marien Hospital ist und somit unsere Arbeit f r den Patienten definiert hohe medizinische Ergebnisqualit t und Zufriedenheit der Patienten Diese Qualit tsziele wurden in der Vergangenheit intern kommuniziert jedoch nicht dokumentiert Gesetzliche Anforderungen und der zunehmende Konkurrenzdruck zwingen uns nun dazu die gelebte Qualit t darzustellen und f r Dritte zu objektivieren Hierzu dient eine Zertifizierung die in Teilbereichen des St Marien Hospital bereits durchgef hrt wurde bzw bald bevorsteht Die Apotheke des St Marien Hospital wurde erfolgreich nach DIN ISO 9001 und der K chenbereich nach HACCP zertifiziert Ende 2005 ist das neue Brustzentrum nach DIN ISO 9001 2000 und nach den Kriterien der Deutschen Gesellschaft f r Senologie Deutsche Krebsgesellschaft zertifiziert worden Voraussichtlich werden wir im Jahr 2008 eine Zertifizierung des gesamten St Marien Hospital nach DIN ISO 9001 durchf hren wobei wir die Zertifizierung nicht als reinen Selbstzweck sehen sondern als Grundlage Prozessstrukturen nach konomischen und qualitativen Gesichtspunkten zu reorganisieren Vor diesem Hintergrund haben mehrere Mitarbeiter des St Marien Hospitals zur Vorbereitung auf die Einf hrung eines Qualit tsmanagementsys
178. Medizin e Einf hrung der Vertebroplastie in der Radiologie QUALIT TSBEWERTUNG Bislang haben folgende systematische Teilbewertungen stattgefunden e Audit gesamter Pflegedienst e Rezertifizierung Apotheke e Anerkennung als Brustzentrum e HAACP Zertifizierung der K che Geplant sind die Teilnahme am CLINOTEL Audit An sthesie und Transfusions medizin QUALIT TSSICHERUNG ERGEBNISSE IN DER EXTERNEN QUALIT TSSICHERUNG GEM SS 137 SGB V Bezeichnung Aortenklappenchirurgie Cholezytektomie Gyn kologische Operationen Herzschrittmacher Erstimplantation Herzschrittmacher Aggregatwechsel Herzschrittmacher Revision Herztransplantation H ftgelenknahe Femurfraktur ohne subtrochant re Frakturen H ft Totalendoprothesen Wechsel Karotis Rekonstruktion Knie Totalendoprothese TEP Knie Totalendoprothesen Wechsel QUALIT TSBERICHT 2005 Externe Qualit tssicherung Erbringung Teilnahme Dokumentationsrate Ja Nein Ja Kranken haus Nein 99 00 100 0 0 100 00 100 0 0 98 00 100 00 100 00 100 00 98 00 99 00 Bund 103 69 99 61 91 00 97 64 100 39 83 19 98 14 99 05 95 99 97 29 99 53 98 72 449 Nr Bezeichnung Externe Qualit tssicherung Erbringung Teilnahme Dokumentationsrate Ja Nein Ja Nein panra Bund haus X II X III 450 EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG NACH LANDESRECHT GEM SS 112 SGB V Nicht zutreffend QU
179. Mitglied der Gutachterkommission der Schlichtungsstelle der rztekammer West falen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 309 310 OBER RZTE Dr med Peter B sken Mitarbeiter der Klinik seit dem 15 08 1987 zun chst Assistent sp ter vom 01 12 1990 als Oberarzt und seit dem 01 07 1992 als 1 Oberarzt und Vertreter des leitenden Arztes der Klinik t tig Kommissarischer Leiter der Klinik in der Zeit vom 21 02 2001 bis zum 30 09 2001 Fachkunde spezielle neurochirurgische Intensivmedizin Arbeitsschwerpunkte Elektrophysiologie und stereotaktisch gef hrte Operationen neurochirurgische Schmerztherapie Mitarbeit in diversen Projektgruppen zur Optimierung des Kurvenf hrungssystems und der Erstellung von Richtlinien zur Dokumentation EDV gest tzte Arztbriefer stellung Dr med S Kazkaz Mitarbeit in der Klinik seit dem 02 01 1987 Oberarzt seit dem 01 07 1992 Arbeitsschwerpunkte Wirbels ulenchirurgie Seit 1998 j hrliche Eins tze im Gaza Streifen durch die Hilfsorganisation Hammer Forum Vorsitzender des Ausl nderbeirates der Stadt L nen seit1999 Mitglied der Deutschen Gesellschaften f r Neurochirurgie und Wirbels ulen chirurgie Frau Dr med Katja Swoboda Mitarbeit in der Klinik seit 1995 zun chst als rztin im Praktikum als Assistenz rztin vom 01 12 1996 bis zum 31 12 2001 und seit dem 01 02 2003 als Ober rztin t tig Qualit tsbeauftragte und Mitglied in der Arbeitsgemeinschaft Controlling und DRG
180. NDIGKEITEN Die Klinik wird durch einen Chefarzt geleitet dem eine sehr erfahrene Ober rztin und ein sehr erfahrener Oberarzt dazu 13 Assistenz rztinnen und rzte zur Seite stehen Hierbei bernimmt der Chefarzt die medizinische Gesamtverantwortung f r die Abteilung deren Kontrolle durch regelm ige Besprechungen und kli nische Visiten auf allen Stationen der Klinik wahrgenommen wird Der Chefarzt ist dar ber hinaus f r die strategische Ausrichtung der Klinik insbesondere die Weiterentwicklung des medizinischen Spektrums die Integration neuer medizi nischer Verfahren und die Ausgestaltung strategischer Partnerschaften verant wortlich Die Ober rzte sind verantwortlich f r jeweils zwei Stationsbereiche und f r je einen Bereich der gastroenterologischen Diagnostik und Therapie s Organigramm Med II 1 Die gastroenterologische Funktionsdiagnostik wird je nach F higkeiten von den jeweiligen Stations rzten mit Unterst tzung der Ober rzte selbstst ndig durchgef hrt Diebeiden medizinischenKlinikenf hrengemeinsame Fr h undR ntgenbesprech ungen durch Ebenso wird der internistische Bereitschaftsdienst des Hauses von beiden Kliniken gemeinsam fach bergreifend versehen Es existiert eine fach bergreifende Notaufnahme der konservativen F cher in der die Patientinnen und Patienten fachspezifisch versorgt werden Der bodengebundene Rettungsdienst der Stadt L nen wird von den rztinnen und rzten der beiden medizinischen K
181. NISCHER HOSPITATION INTENSIVMEDIZIN UPDATE 2005 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN AM 20 21 JUNI 2005 IN L NEN Das berregionale Symposium wurde von ca 130 Teilnehmern besucht Die teils aus dem angrenzenden Ausland stammenden renommierten Referenten stellten die aktuelle Datenlage umfassend dar und gaben zielgerichtete Therapie empfehlungen Am 2 Tag wurden die Therapieoptionen im Rahmen einer gro Ben Intensivvisite praxisnah dargestellt Diese Veranstaltung wurde von der rztekammer Westfalen Lippe mit insgesamt 12 Fortbildungspunkten bewer tet SICHERHEIT UND UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Der Betrieb von Anlagen und Ger ten in der An sthesiologie und Intensivmedizin erfolgt nach den Ma gaben des MPG in enger Zusammenarbeit mit der techni schen Abteilung unseres Hauses MPG Beauftragte der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin sind der Ltd OA der Klinik Herr Dr T Bernhardt Herr Dr med F Gegenmantel sowie der Leitende Pfleger der Intensivstation Herr F Leicht PROJEKTE IN 2005 Keine neuen Projekte im Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 187 5 3 4 5 3 4 1 5 3 4 2 5 3 5 5 3 5 1 5 3 5 2 5 3 6 5 3 6 1 188 DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Der Umgang mit pers nlichen Daten unserer Patienten und der Mitarbeiter er folgt in Abstimmung mit dem Datenschutzbeauftragten des Hauses Herrn Ritter Anfragen nach datensicherheitsrelevante
182. OA Buchbeitr ge ber Pflege im Alter und bei rheumatischen Erkrankungen OA Fortbildungsveranstaltungen f r rzte und Pflegetherapeuten Ausbildung und Unterricht von Studenten Der CA ist au erdem rztlicher Leiter der Zentralen Krankenpflegeschule L nen e V Der CA ist f r vier Jahre zum rztlichen Direktor des Krankenhauses gew hlt worden 3 4 LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE Die geriatrische Klinik betreibt eine Akutgeriatrie Eine umfassende Diagnostik und Therapie internistisch geriatrischer Krankheitsbilder im h heren Lebensalter werden durchf hrt Der Klinik steht ein therapeutisches Team aus rzten speziell geriatrisch ausgebildeten Krankenschwestern Krankengymnasten Physiotherapeuten Logop den Ergotherapeuten sowie Sozialarbeitern und Seelsorgern zur Verf gung Ein zweiter Schwerpunkt ist die Fr hrehabilitation und die modern eingerichtete physikalische Therapie Eine Besonderheit der geriatrischen Klinik ist dass der Klinik noch eine Rheumato logie mit zwei Fach rzten f r Rheumatologie im Rahmen der inneren Medizin zugeordnet ist Folgende Leistungen und Schwerpunkte werden angeboten e Fachabteilungshauptdiagnosen Cerebrale Insulte Erkrankungen des Bewegungsapparates immunologische Erkrankungen Osteoporose Herz Kreislauferkrankungen Demenzen postoperative Fr hrehabilitation e Rheumatologisch immunologische Ambulanz e Osteoporosesprechstunde e KV Erm chtigung f
183. OGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN Meine rztlichen Mitarbeiter innen und ich sind Mitglieder der Deutschen R ntgengesellschaft der Rheinisch Westf lischen R ntgengesellschaft des interdisziplin ren Brust Zentrums im Raum Dortmund e V geh ren dem Kompetenznetz f r Brusterkrankungen an und verf gen ber Mitgliedschaft in der Akademie f r Weiterbildung NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 333 Die zur Radiologie geh renden Ma nahmen Vertebroplastien und Kyphoplastien haben sich in den letzten Monaten etabliert und einen nicht wegzudenkenden Platz in meiner Abteilung eingenommen Interne und externe Aus und Weiterbildungen meiner Mitarbeiter innen werden selbstverst ndlich wahrgenommen Herr Oberarzt Dr L ckel f hrt derzeit in unserem Haus nachdem er sich intensiv in Zusammenarbeit mit der Neuroradiologie der Universit tsklinik Essen mit dieser Methode auseinander gesetzt und sie erlernt hat das Coiling ein Folgende Kongresse und Seminare wurden von mindestens einem rztlichen Mitarbeiter der Abteilung besucht e Europ ischer R ntgenkongress in Wien e R ntgenkongress Ulm e R ntgenkongress Berlin e Fachkunde f r Strahlenschutz e Teilnahme an neuroradiologischen Kongressen e Vertebroplastie und Kyphoplastie Leiden e Veranstaltung an der Uni K ln Organisation des Brustzentrums e Gastroenterologisches Forum L nen e Mammadiagnostik und bildgesteuerte Biopsie Hamm e Neuroradiologie der intra
184. ORMATIONEN Zusammenarbeit mit der Verwaltung des Hauses Information der eigenen Mitarbeiter ber Controlling Ergebnisse PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr EINKAUFSMANAGEMENT amp LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Es besteht ein zentraler Einkauf der durch die Verwaltung des Hauses sicherge stellt wird PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Anmeldung f r station re und teilstation re Aufnahme sowie f r die Rheuma ambulanz kann ber das Chefarzt Sekretariat Tel 02306 772771 erfolgen Weitere Informationen sind ber das Internet zu erhalten www smh online de Eine Brosch re ber die Tagesklinik kann angefordert werden SCHL SSELERGEBNISSE Aufgrund der guten Qualit t und des hohen Einsatzes der Mitarbeiter ist seit Bestehen der Klinik eine wachsende Patientenzahl die im Jahr 2005 nochmals einen deutlichen Zuwachs bekommen hat zu verzeichnen Im Jahr 2005 wurden viele multimorbide Patienten zur Fr hrehabilitation direkt von der operativen Intensivstation zur weiteren Therapie bernommen Sehr gute Erfolge wurden zum Nutzen der schwerstkranken Patienten erzielt und die Klinik erreichte einen hohen Annerkennungsgrad bei den Angeh rigen der Patienten und bei den niedergelassenen rzten Der gro e Zuspruch f r die geriatrische Abteilung l sst auf eine berdurch schnittliche Patientenzufriedenheit schlie en Vorgetragene Beschwerden von
185. ORWORT Die Motivation f r die Erstellung dieses Qualit tsberichtes bestand prim r darin dem im SGB V geforderten Ma nahmen zur Qualit tssicherung nachzukommen und auch f r das Jahr 2005 einen Qualit tsbericht zu erstellen Dar ber hinaus soll dieser Qualit tsbericht als Voraussetzung dazu dienen in naher Zukunft ein struk turiertes Qualit tsmanagementsystem mit anschlie ender Zertifizierung zu entwi ckeln Dar ber hinaus ist es durch die systematische Erfassung der Arbeitsabl ufe nun m glich die Prozessstrukturen auch Dritten gegen ber zu dokumentieren und damit transparent zu machen BASISINFORMATIONEN Krankenhaustr ger Kuratorium Stiftung St Marien Hospital Rechtsform Stiftung des privaten Rechts Tr gerschaft freigemeinn tzig Institutskennzeichen 260591506 Versorgungsstufe nach Landeskrankenhausplan Schwerpunktversorgung Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Westf lischen Wilhelms Universit t M nster Anzahl Planbetten 590 It Feststellungsbescheid v 02 11 2005 AUFSTELLUNG DER FACHABTEILUNGEN Schl ssel Bezeichnung Betten 300 Medizinische Klinik I Kardiologie Pulmonologie Nephrologie 100 O Medizinische Klinik Il Gastroenterologie Stoffwechsel und Infektionskrankheiten Onk er ologie Angiologie 10 1500 Chirurgische Klinik Allgemeinchirurgie 46 1600 Chirurgische Klinik Il Unfallchirurgie und Orthop dische Chirurgie 55 1800 Gef chirurgische Klinik 30 1700 Neurochirurgisc
186. OSPITATIONEN Die Abteilung steht durch Publikation in den Organen der rztekammer der kassen rztlichen Vereinigung der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes DGSS sowie der Deutschen Gesellschaft f r Schmerztherapie DGS als Hospitationseinrichtung zur Verf gung 3 3 4 LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Mitgliedschaften bzw Arbeiten in Fachgesellschaften Gremien etc Dr Lux ist e Mitglied der IASP DGSS und Leiter eines regionalen Zentrums der DGS DGP e Pr fer bei der rztekammer zur Erlangung der Zusatzbezeichnung Spe zielle Schmerztherapie e Pr fer bei der rztekammer zur Erlangung der Zusatzbezeichnung Palliativ Medizin e Visitor ist im Rahmen der Krankenhauszertifizierung KTQ und Procumcert Frau Dipl Psychologin Schiermeyer ist e Mitglied in der DGSS Frau Petra Paul ist e Mitglied der DGSS DGS und DGP 346 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 SCHWERPUNKTE PROJEKTE UND STUDIEN 40 st ndiger Weiterbildungskurs nach dem Curriculum der Bundes rztekammer Palliativtherapie f r rzte mehrfach j hrlich zertifiziert durch die Landes rzte kammer mit 42 Punkten Kursleiter Dr Lux 160 st ndiger Weiterbildungskurs nach dem Curriculum der Deutschen Gesellschaft f r Palliativmedizin Palliative Care f r Pflegende mehrfach j hrlich Kursleiter P Paul monatliche interdisziplin re Schmerzkonferenz am letzten Mittwoch des Monats 16 30 Uhr bis 18 00 Uhr zertifiziert d
187. Organisation einer palliativmedizinischen Br ckenpflege steht wird 3 2 ORGANISATIONSSTRUKTUR LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN Dem Leiter der Abteilung Herrn Dr med E A Lux untersteht ein Facharzt f r An sthesie welcher j hrlich zum Zwecke der schmerztherapeutischen Ausbildung aus der Klinik f r An sthesie und Intensivtherapie in das Schmerztherapeutische Zentrum im Rotationsprinzip wechselt dar ber hinaus eine Dipl Psychologin Die Fachkrankenschwestern denen Herr Dr Lux als Leiter der Abteilung weisungs befugt ist unterstehen im direkten Unterstellungsverh ltnis der Bereichsleitung OP An sthesie Ambulanzen Die Sekret rin untersteht der Verwaltung Herr Dr Lux ist weisungsbefugt MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 345 3 3 PERSONAL 3 3 1 STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN rzte zwei Diplompsychologin eins Krankenschwestern zwei Sekret rin 78 eins 3 3 2 WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Der leitende Oberarzt besitzt die komplette Weiterbildungserm chtigung zum Erlangen der Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie f r ein Jahr Der leitende Oberarzt besitzt die Weiterbildungserm chtigung zum Erlangen der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin Der leitende Oberarzt besitzt die komplette Weiterbildungserm chtigung zum Erlangen der durch die kassen rztliche Vereinigung erteilten Teilnahme am Ersatz kassenvertrag f r chronisch schmerzkranke Patienten 3 3 3 TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA amp H
188. Patienten und ihren Angeh rigen werden noch am gleichen Tag einer L sung zugef hrt und am folgenden Tag wird diese L sung kontrolliert Beschwerden k nnen auch direkt m ndlich oder schriftlich an die Gesch ftsleitung oder an den Patientenbeauftragten gerichtet werden NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 239 8 240 ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Bei der geriatrischen Klinik handelt es sich um eine akutgeriatrische Abteilung mit den Unterabteilungen Tagesklinik Rheumatologie Fr hrehabilitation und physikalische Therapie wobei eine umfassende Diagnostik und Therapie inter nistisch geriatrischer und rheumatologischer Krankheitsbilder durchgef hrt wird Die Abteilung vertritt das komplette Gebiet der Geriatrie gem der Definition der Deutschen Gesellschaft f r Geriatrie Besondere Schwerpunkte liegen im Bereich der Gelenk und Muskelerkrankungen der Osteoporose der post aktu ellen Versorgung von Schlaganfallpatienten postoperativer Zust nde und der Schmerztherapie im Alter Die geriatrische Klinik wirkt berregional und versorgt den Kreis Unna sowie die n rdlichen Stadtteile von Dortmund Zur Abteilung geh rt eine eigene Tagesklinik die einerseits vielen Patienten die vollstation re Liegezeit verk rzt andererseits vielen Patienten eine ebensolche Krankenhausaufnahme erspart Die Schwerpunkte liegen hier hnlich wobei zus tzlich vor allem Patienten zur Abkl rung eines Demenzverdachtes betreut werden Von der Abteilun
189. Qualit tsbericht 2005 f r Verwaltung Pflege und Medizin St Marien Hospital L nen Foto Klinikum P nen St Marien Hospital L nen Akademisches Lehrkrankenhaus der Westf lischen Wilhelms Universit t M nster ST MARIEN HOSPITAL L NEN Homepage www smh online de Altstadtstra e 23 44564 L nen Fon 02306 770 Fax 02306 77 222 QUALIT TSBERICHT 2005 GESAMTINHALTSVERZEICHNIS VII VII I VII I VII I VII IV VII V VII VI VII VII VI VIN VII IX VII X VII XI VII XII VII XII VII XIV VII XV VII XVI VIII IX X X I X II X I X IV XI Vorwort Basisinformationen zum Krankenhaus unesensseensseenseonnneennnsennnsennnsennneen 4 Qualit atspolitikrrssscssennsisseesttansnssnsnsogsrestsseertassnsernzerreetheerrnenetseestetasteetentetneenaeee 18 Aufbau des einrichtungsinternen Qualit tsmanagements u n un 18 Verwaltung reiini aR S 20 PIISGEAIENSE ie E E 74 Medizinische Fachabteilungen Institutionen und Funktionsbereilchessesesesesnininnanmim tunen 144 Allgeme nehir g E enssnonsanisiiriaiiiioiaaiiiaa 144 Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin 163 Apotheke Gef chirurgische Klinik sessen 211 Geriatrische Klinik Physikalische Therapie Rheumatologie sowie Fr hrehabilitation Geburtshilflich gyn kologische Klinik unssensenenseensseennseensseenseennne 241 Medizinische Klinik l nessossonsenonsenonsssunseonsennsseen
190. Qualit tsmanagement ist im St Marien Hospital noch nicht fl chendeckend eingef hrt F r die Gef chirurgie bedeutet dies dass die vom Chefarzt vorgegebenen Standards in Bezug auf Organisation Diagnostik und Behandlung verbindlich sind Sie sind nicht verschriftet werden aber mit Eintritt in die Gef chirurgische Klinik im Rahmen der t glichen Praxis und Ausbildung an die nachgeordneten Mitarbeiter weitergegeben Dem Chefarzt und den Ober rzten obliegt die operative Versorgung der Patienten nach abteilungsinternen Richtlinien Alle operativen Verfahren sind in Bezug auf technische Durchf hrung und zu verwendende Materialien standardisiert in t glichen Besprechungen werden Vorgehensweisen er rtert und verbindlich festgelegt Die Assistenten versorgen die Patienten auf der Station und nehmen selbstver st ndlich am Operationsprogramm teil In geeigneten F llen erfolgen im Rahmen der Weiterbildung Lehrassistenzen Die Dokumentation aller relevanten Befunde der elektronischen Patientendoku mentation erfolgt in Cymed durch die Assistenten Frau Verb cheln verf gt als fr here Controllerin ber gro e Erfahrung bei der DRG Verschl sselung und schlie t die F lle pers nlich ab Eine Qualit tskommission ist in der Abteilung nicht etab liert ebenso wenig eine Qualit tskonferenz Probleme in der Ablauforganisation und bei der Patientenversorgung bzw Komplikationen im Behandlungsverlauf werden jedoch bei den t glichen Besprechun
191. Qualit tssteigerung in unserem Haus Der Weiterbildungsst tte zur Seite stehen zwei freiberuflich auf Honorarbasis ar beitende Praxisanleiterinnen Beide sind Fachkrankenschwester f r Intensivpflege und An sthesie und haben einen Mentorenlehrgang absolviert Sie besuchen regelm ig in Absprache mit der Weiterbildungsst tte die Teilnehmer aus den unterschiedlichen Verbundkrankenh usern in der Praxis Hierzu schreiben die Praxisanleiter einen vorgefertigten Bericht der anschlie end mit den Teilnehmern und der Weiterbildungsst tte besprochen wird um notwendige Ver nderungen fr hzeitig zu bearbeiten Alle anderen Dozenten der Weiterbildungsst tte ins gesamt 36 Personen unterrichten auf Honorarbasis und besitzen eine hohe Fachkompetenz in ihrem jeweiligem Unterrichtsbereich Zu jedem Kursbeginn findet eine Dozentenkonferenz statt um die jeweiligen Themen zu bearbeiten und zu besprechen Der Lehrgang zur m Fachgesundheits und Krankenpflegerin pfleger f r Intensivpflege und An sthesie wird nach den Richtlinien der Weiterbildungs und Pr fungsordnung zu Fachkrankenschwestern pflegern Fachkinderkrank Jas QUALIT TSBERICHT 2005 enschwester und pflegern in der in der Intensivpflege und An sthesie WeiVIAPfI vom 11 04 1995 durchgef hrt Die beiden Leitungen betreuten insgesamt f nf zehn Krankenh user der Region mit einer Gesamtbettenzahl von 3 212 Betten davon 167 Intensivbetten und f nfzehn An sthesieabteilungen Die Ve
192. Quartal 2006 vorgesehen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 199 5 3 5 3 1 5 3 1 1 5 3 1 2 200 PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Arzneimittelanamnese f r neu aufgenommene Patienten in den Kliniken f r Gef chirurgie bzw f r Gyn kologie und Geburtshilfe GRUND UND ZIEL Verbesserung der Arzneimittelsicherheit an der Schnittstelle von ambulanter zu station rer Arzneimittelversorgung VORGEHEN e Erfassung s mtlicher von neu aufgenommenen Patienten ben tigten Arzneimittel mittels eines entsprechenden Formblattes berpr fung der bestehenden Medikation und ggf Umstellung der bisherigen Medikamente auf die Arzneimittel des St Marien Hospitals e _ Unterbreitung von Vorschl gen f r eine verbesserte Arzneimitteltherapie e Dokumentation der vorgenommenen nderungen e Sicherung der Arzneimittelversorgung durch unverz gliche Bereitstellung aller notwendigen Arzneimittel f r die Patienten ERGEBNIS Die Arzneimittelversorgung der neu aufgenommen Patienten in der Klinik f r Gef chirurgie sowie in der Klinik f r Gyn kologie und Geburtshilfe wurde ver bessert Die Arzneimittelsicherheit wurde f r Patienten rzte und Pflegepersonal deutlich erh ht MASSNAHMEN Die arbeitst gliche Arzneimittelanamnese soll zun chst auf die Klinik f r Gastroen terologie und sp ter wenn m glich auf weitere Kliniken des St Marien Hospitals ausgeweitet werden WEITERE PROZESSE
193. RICHT 2005 1 VORWORT Die ge nderten gesetzlichen Rahmenbedingungen mit dem daraus resultieren den Kostendruck stellen die Krankenh user vor die Herauforderung scheinbar gegens tzlicher Anforderungen wie der Sicherstellung einer optimalen medizi nischen Versorgung unter gleichzeitiger Wahrung der im 812 SGB V gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeit Rechnung zu tragen Vor allem die Einf hrung des neuen pauschalierten Entgeltsystems mit festgelegten Erl sen pro DRG setzt eine exakte Leistungs und Kostenkalkulation voraus Die st ndig steigenden Anforderungen insbesondere auf dem Gebiet der Qualit tssicherung und des Riskmanagements f hren zu einer weiteren Versch rfung der ohnehin kritischen finanziellen Situation der H user Die Auswirkungen der neuen Gesetzgebung sind mit jeder neuen Reform deut licher zu sp ren Anfang 2004 hat das Gesundheitsmodernisierungsgestz GMG zu wesentlichen nderungen der Behandlungsgrundlagen gef hrt Insbesondere im Hinblick auf die DRG zwingt der zunehmende Konkurrenzkampf zur Mobilisierung der Wirtschaftlichkeitsreserven und erfordert die Reorganisation von betrieblichen Prozessen Um sich am Markt positionieren zu k nnen m ssen innovative L sungen f r anstehende Probleme gefunden werden Dabei stellt die Neuorientierung der Krankenh user zu einem modernen Dienst leistungsunternehmen die wesentliche Herausforderung dar Das Schl sselwort hei t Kundenorientierung Kundenorient
194. RW technisch wie auch ber die Ablauforganisation und Strukturierung bestimmter Bereiche zu planen und umzusetzen In allen Bereichen der Patientenversorgung ist Pflege beteiligt Profitieren k nnen wir in unserer Klinik auch immer wieder ber die vielen Netz werke die uns auch der CLINOTEL Krankenhausverbund zur Verf gung stellt In diesem Zusammenhang wird sehr deutlich dass wir die intra und interdiszipli n ren Strukturen in unserem Krankenhaus bearbeiten m ssen Erste Ans tze zum Thema Kommunikation sind bereits im innerbetrieblichen Fortbildungsprogramm angeboten und durchgef hrt worden Erstmals fand eine Seminarserie zu diesem Thema statt an dem verschiedene Berufsgruppen der Klinik beteiligt waren damit dem eine Arbeit am und f r den Patienten in gegenseitiger Wertsch tzung und Anerkennung m glich wird Die Einarbeitungshilfe f r neue Mitarbeiter ist bisher nur auf den Pflegedienst zu geschnitten W nschenswert ist die Einbeziehung aller neuen Mitarbeiter in dieses Schriftst ck Zu diesem Zweck liegt dem Verwaltungsdirektor und dem rztlichen Direktor ein Exemplar mit der Bitte um entsprechende Erg nzung vor Die Liste kann sicherlich noch weiter fortgesetzt werden jedoch zeigt sich dass jedes Projekt f r sich in der Strukturierung Erarbeitung und Umsetzung eines enormen Aufwandes bedarf um inhaltlich schl ssig und erfolgssichernd abge wickelt werden zu k nnen Getreu dem Motto des CLINOTEL Verbundes bleibt
195. SERVICEANGEBOTE SCHWERPUNKTE amp SPEZIALIT TEN AUSGANGSSITUATION Im St Marien Hospital werden die nachfolgenden Serviceangebote von Verwaltung in Zusammenarbeit mit den entsprechenden Fachabteilungen koordiniert und organisiert ZIEL Das Ziel der unterschiedlichen Serviceangebote ist es auf die Bed rfnisse der Patienten und der medizinisch interessierten und gesundheitsbewussten B rger einzugehen den Kontakt zu ihnen zu pflegen sie kontinuierlich ber die Leistungs schwerpunkte des St Marien Hospitals zu informieren und ihnen in Form von Veranstaltungen und Kursen medizinische pflegerische und soziale Kompetenz zur Verf gung zu stellen Das Aktivum des St Marien Hospitals ist eine medizinische Einrichtung f r Rehabilitation und Pr vention Das Aktivum besteht aus zwei S ulen Die Medi zinische Trainingtherapie wurde 2004 errichtet und ist mit neuen und hoch modernen Trainingsger ten ausgestattet Sie bietet nach rztlicher Eingangs untersuchung individuell abgestimmte Herz und Kreislauf Trainingskonzepte Zwischenzeitlich nutzen ca 250 zahlende Mitglieder regelm ig das Angebot der Medizinischen Trainingstherapie Als zweite S ule veranstaltet das Aktivum kos tenpflichtige Gesundheitskurse wie beispielsweise Aquafitness r ckengerechtes Ger tetraining Baby und R ckenschwimmen und Entspannung 87 Kurse mit ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 ca 825 Teilnehmern 2005 Dar ber hinaus werden unter dem Dach d
196. SSION Das Transfusionsgesetz schreibt eine l ckenlose K hlkette f r zu transfundierende Blutprodukte vor Aus diesem Anlass wurde im Rahmen der Transfusionskommiss ionssitzung und unter Einbeziehung der Stationsleitungen ein f r uns passendes und den Vorschriften entsprechendes K hl und Transportmedium ausgew hlt Die Verteilung der beschafften K hl und Transportbeh lter ist in alle Stationen die Blutprodukte transportieren erfolgt BELEHRUNGEN ZU UNFALLVERH TUNGSVORSCHRIFTEN Alle verantwortlichen Leitungen im Pflege und Funktionsdienst sind ihrer Ver pflichtung im Jahr 2005 nachgekommen BELEHRUNGEN ZUR GEFAHRSTOFFVERORDNUNG Alle verantwortlichen Leitungen im Pflege und Funktionsdienst sind im Jahr 2005 ihrer Verpflichtung nachgekommen STRAHLENSCHUTZUNTERWEISUNG Die Unterweisungen haben den gew nschten Erfolgt erzielt Die berpr fung der R ntgenplaketten und der Strahlendosimeter ergab keine berschreitung der zugelassenen Grenzwerte SCHULUNGEN ZUM MEDIZIN PRODUKTE GESETZ Im Jahr 2005 hat jeder nach MPG geschulte Mitarbeiter einen Ger te Pass erhalten in dem die Einweisung best tigt ist BELEHRUNGEN ZUM UMGANG MIT ZYTOSTATIKA Alle verantwortlichen Leitungen des Pflege und Funktionsdienstes sind ih rer Verpflichtung im Jahr 2005 nachgekommen Insgesamt dreimal kam es zu Zytostatika Zwischenf llen von denen in drei F llen sogenannte Spillkits zum Einsatz kamen um versch ttete Zytostatikal s
197. STHESIE TERMIN BEGINN 01 04 in jedem geraden Jahr Ein Tag Blockunterricht Woche ZIEL Qualifizierung der Mitarbeiter in der Intensivpflege und An sthesie zur Steigerung der Pflegequalit t MASSNAHMEN In der heutigen Zeit in der immer mehr Betagte Fr hgeborene und Patienten mit Multiorganversagen in speziellen Behandlungseinheiten versorgt werden m ssen ist eine st ndige Vertiefung und Erweiterung der Fachkenntnisse ber die Weiterbildungsst tte f r Intensivpflege und An sthesie unverzichtbar Hierdurch kommt es zu einer optimalen Krankenversorgung welche die Pflegenden nicht nur h her qualifiziert sondern es kann in der klinischen Praxis das geleistet werden was man von einer Fachkrankenpflegekraft erwartet Das bedeutet moderns te Kenntnisse in medizinischen Produkten und technischen Ger ten erprobte und gesicherte F higkeiten in der Intensivpflege und der An sthesie einf hlsa me Gespr che und vertrauensvolle Kommunikation in der Behandlung und der Nachsorge menschliche Zuwendung und N he Auch die geplante Intensivpflege als gesundheitsf rdernde Lebenshilfe unter Aktivierung der physischen psychi schen und sozialen Ressourcen der Patienten sowie die lindernde Pflege und Sterbebegleitung Zusammenarbeit mit anderen Berufgruppen zur Nutzung der Synergieeffekte Schulung Beratung und fachliche Anleitung von Pflegekr ften sonstigen Personals und Mitarbeitern Dadurch kommt es zur Qualit tssicherung und weiterer
198. Schmerztherapie ist mit zwei Pflegekr ften besetzt von denen eine als Fach krankenschwester f r Intensivpflege und An sthesie als auch in der Algesiologie und Psychotherapie weitergebildet ist Im Jahr 2003 hat sie ihre Zusatzqualifikation als Leitung von Palliative Care Kursen erreicht Die zweite Mitarbeiterin ist exa minierte Krankenschwester Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 3 3 2 AUSBILDUNG amp FACHWEITERBILDUNG Das St Marien Hospital steht in gemeinsamer Tr gerschaft mit dem St Marien Hospital L dinghausen dem St Christophorus Krankenhaus Werne dem St dt Krankenhaus L nen Brambauer und dem St dt Hellmig Krankenhaus Kamen der Zentral Krankenpflegeschule L nen e V vor Die Ausbildung begann bis 2001 j hr lich zum 01 April und 01 September Erstmals starteten im Jahr 2002 ausschlie lich am 01 September zwei neue Unterkurse Die Zahl der Ausbildungspl tze betr gt bis heute noch 144 Pl tze Wir warten t glich auf die Mitteilung der Landesregier ung inwieweit unserem Antrag auf 150 Pl tze stattgegeben wird Im Jahr 2005 schlossen 32 Sch lerinnen und Sch ler die Krankenpflegeausbildung mit dem Staatsexamen ab Zehn Auszubildende haben ihre Ausbildung abgebrochen Der Pflegestellenplan erm glichte uns die Einstellung von neun jungen examinierten Pflegekr fte 58 Auszubildende haben in 2005 einen Ausbildungsvertrag mit dem Zentral Krankenpflegeschule L nen e V abgeschlossen und ihre Ausbildung begonnen
199. St Marien Hospital L nen und in der unfallchirurgischen Klinik noch kein Qualit tsmanagement etabliert ist wurden bisher viele Ma nahmen zur Sicherung einer hohen Qualit t durchgef hrt Sicherlich wird in Zukunft das Qualit tsmanagement eine gro e Rolle spielen Alle Ma nahmen sind auf das Wohl und die Genesung der Patienten bedacht wobei Wirtschaftlichkeit und Zeiteffizienz immer mehr in den Mittelpunkt der t glichen Arbeit r cken Die Schl sselergebnisse zeigen dass bisher viel erreicht werden konnte e hoher Facharztstandard e gute technische Ausstattung e geringer Anteil abgesetzter oder verschobener Operationen e sehr gute Ergebnisqualit t bei der Knie und H ftendoprothetik wie den Ergebnissen der externen Qualit tssicherung zu entnehmen ist e Verk rzung der Verweildauer e Reduktion der Kosten e durch die Verbesserung der Organisation im ambulanten Operationszent rum bekommen ber 90 aller Patienten einen computergeschriebenen Brief mit 402 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Die gesetzlichen Anforderungen der Bundesgesch ftsstelle Qualit tssicherung GmbH BOS werden in vollem Umfang erf llt Mit den erreichten Standards den eingef hrten Innovationen und den r umlichen Voraussetzungen sowie dem Serviceangebot besteht eine uneingeschr nkte Wettbewerbsf higkeit mit anderen Krankenh usern Der Weg des Krankenhauses f hrt in Zukunft zur allumfassenden medizinischen Versorgungseinrichtung in der
200. Stosswellenlithotrypsie Deutsche Kontinenz Gesellschaft Akademie der Deutschen Urologen Akademie f r rztl Fortbildung Gutachterkommission f r rztliche Haftpflichtfragen der K Westfalen Lippe Oberarzt Dr M Hatahet Deutsche Gesellschaft f r Urologie Syrisch Deutsche rztevereinigung Arabische rztevereinigung OA W Kunze Deutsche Gesellschaft f r Urologie 426 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 3 4 LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE e Behandlung b sartiger Erkrankungen des Urogenitaltrakts konventionelle Karzinomchirurgie der Nebenniere und Niere des Harnleiters und blase einschlie lich Neoblasenanlage der Prostata der Hoden und des Penis laparoskopische Karzinomchirurgie der Niere und Prostata im Aufbau endoskopische starre und flexible Karzinomchirurgie von Urothelkarzinomen im gesamten Harntrakt Brachytherapie seeds Implantation des lokalen Prostatakarzinoms chemotherapeutische Behandlung der Urothelkarzinome Prostatakarzinome und Hodentumore e Behandlung von Harnabflussst rungen konventionelle Chirurgie der stenosierenden und refluxiven Harnabflussst rungen des oberen Harntrakts ante und retrograde endoskopischen Chirurgie der stenosierenden Harnabflussst rungen des oberen Harntrakts konventionelle Harnblasenchirurgie konventionelle und endoskopische Chirurgie der Prostata konventionelle und endoskopische Chirurgie der Harnr hre einschlie lich permanenter Implantate Tita
201. Supervision nachgeordneter Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wird intensiv durch gef hrt Sie beginnt mit der Fr hbesprechung erfolgt weiter in den t glichen Besprechungen inkl der R ntgenbesprechung und in den w chentlich stattfin denden Visiten des Chefarztes und der Ober rzte In der Notaufnahme werden die Patienten in der regul ren Arbeitszeit regelhaft von einem Facharzt einer Fach rztin f r Innere Medizin versorgt Dadurch ist auch in Notf llen eine rasche und qualifizierte Patientenversorgung gew hrleis tet Au erdem wird eine zentrale Funktion im Aufnahmemanagement der Klinik versehen Als wesentliches neues Merkmal der medizinischen Qualit tssicherung wurde im November 2005 eine interdisziplin re Tumorkonferenz etabliert Die Medizinische Klinik II kooperiert hier mit der Chirurgischen Klinik I der R ntgenabteilung der Klinik f r Strahlentherapie dem in einer Schwerpunktpraxis am Hause nieder gelassenen Onkologen Dr Grothaus Pinke und der Praxis f r Radiologie und MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 293 5 2 5 3 5 3 1 5 3 1 1 294 Strahlentherapie L nen Die Tumorkonferenz findet w chentlich statt In ihr werden die therapeutischen Konzepte vieler der in den entsprechenden Kliniken und Praxen betreuten Patientinnen und Patienten festgelegt Eine F f r Innere Medizin ist halbtags als DRG beauftrage rztin t tig und bildet mit einer entsprechenden Kollegin f r die operativen F cher das Bindegli
202. T TSBERICHT 2005 VORGEHEN Hierf r wurde f r die Routineknieendoprothetik das Navigationssystem Orthopi lot der Firma AESCULAP eingef hrt Es handelt sich um ein CT freies System mit integrierter Kinematikmessung Als Ergebnis konnte festgestellt werden dass bei navigierter Operation die Zahl der Achsenfehlstellungen ber zwei Grad sich deutlich verringerten Als Ma nahme wird die Navigation f r die Knieendoprothetik routinem ig ein gesetzt NAVIGATION IN DER H FTEENDOPROTHETIK GRUND UND ZIEL Die Einf hrung der Navigation in der H ftendoprothetik beruht auf dem Ergebnis zahlreicher wissenschaftlicher Untersuchungen das die Operationsqualit t ma geblich von der exakten Gelenkf hrung mit Minimierung der Luxationsneigung und einem hohen Ma an Beweglichkeit im implantierten Gelenk abh ngt VORGEHEN Hierf r wurde f r die Routineh ftendoprothetik das Navigationssystem Orthopi lot der Firma AESCULAP eingef hrt Es handelt sich um ein CT freies System mit integrierter Kinematikmessung AlsErgebniskonntef r dieQualit tsindikatorenf rdas Modul 17 2 Erstimplantation H ftendoprothese festgestellt werden dass die Beweglichkeit bei mehr als 95 aller Patienten im guten Bereich liegt Als Ma nahme wird die Navigation f r die H ftendoprothetik routinem ig ein gesetzt NAVIGATION IN DER KREUZBANDERSATZPLASTIK GRUND UND ZIEL Die Einf hrung der Navigation bei der Kreuzbandersatzplastik
203. T tigkeitsschwerpunkt operativ das gesamte Spektrum der Neurochirurgie und Elektrophysiologie Einarbeitung neuer rztlicher Mitarbeiter Mitglied der Deutschen Gesellschaften f r Neurochirurgie Wirbels ulenchirurgie und manuelle Medizin Zusatzbezeichnung Chirotherapie ASSISTENZ RZTE Frau Beate Lobitz Seit 01 03 2003 Assistenz rztin Fach rztin f r Neurochirurgie in meiner Klinik Kontrolle und Mitarbeit bei der Verschl sselung und Optimierung der EDV gest tz ten klinikinternen Dokumentation DRG Beauftragte und Qualit tssicherung T tigkeitsschwerpunkt Krankenhaus und Qualit tsmanagement Eingehende Kenntnisse und Erfahrungen in der Elektrophysiologie sowie allen operativen Verfahren Zusatzbezeichnung Neurochirurgische Intensivmedizin MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 Frau D rte Elias Fach rztin f r Orthop die Chirotherapie Mitarbeiterin der Klinik seit 2002 Weiter bildungsassistentin im Fach Neurochirurgie im letzten Weiterbildungsjahr Mitglied der Deutschen Gesellschaft f r Orthop die Dr med Alexei Korenkov Facharzt f r Neurochirurgie Mitglied der Klinik seit 2002 Schwerpunkt Wirbels ulenchirurgie Ver ffentlichungen und diverse Vortr ge zum Thema zerebrale Isch mien Herr Anani Apedjinou Weiterbildungsassistent seit Mai 2004 im 3 Weiterbildungsjahr Derzeit zust ndig f r die Betreuung der neurochirurgischen Patienten auf der interdisziplin ren operativen Intensiv S
204. TASTROPHENSCHUTZ Die Organisation des Brand und Katastrophenschutzes unterliegt genauen Regelungen Brandschutzbeauftragter ist der Technische Leiter in Zusammenarbeit mit einem externen Ingenieurb ro e Zur Feststellung des Istzustandes und zur Erarbeitung von L sungsans tzen wurde 1990 ein Brandschutzkonzept durch ein externes Ingenieurb ro erstellt Bei der Durchf hrung von baulichen Ver nderungen werden die brandschutztechnischen Belange an Hand dieses Konzeptes ber cksichtigt e Installation einer fl chendeckenden Brandmeldeanlage der Betrieb und die Funktionsf higkeit ist durch einen Wartungsvertrag abgedeckt Einmal pro Jahr wird jeder Melder auf Funktionsf higkeit getestet Zus tzlich sind Brand und Rauchschutzt ren mit der Brandmeldeanlage gekoppelt so dass im Brandfall Brandabschnitte sicher geschlossen werden Wesentliche Personenaufz ge sind mit einer dynamischen Brandfallsteuerung mit der Brandmeldeanlage gekoppelt Bei einem Feueralarm erh lt die Feuerwehr in der Brandmeldezentrale genaue Informationen ber den Ort des Ereignisses und den Weg dorthin Wegen der umfangreichen Baut tigkeit werden die Feuerwehrlaufkarten st ndig von der Technischen Abteilung aktualisiert e Brandschutzordnung Brandschutzordnung Teil A f r alle Mitarbeiter Patienten und Besucher vorhanden Brandschutzordnung Teil B f r alle Mitarbeiter als DIN A5 Heft und im Intranet vorhanden e Evakuierungsplan F r besondere interne Gefahrenl
205. TIT TS UND OP FELD PR FUNG ZIEL Das Ziel dieser Ma nahme ist es der Verwechslungsgefahr von Extremit ten entgegenzuwirken VORGEHEN Zur Vermeidung von Verwechslungen wird die zu operierende Seite vom Patienten selbst im Beisein des behandelnden Arztes mit einem Marker gekennzeichnet ERGEBNIS Bisher kam es zu keinen Verwechslungen MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 417 5 3 3 2 5 3 4 5 3 4 1 5 3 4 2 5 3 5 5 3 5 1 5 3 5 2 418 PROJEKTE IN 2005 Etablierung der Abteilung in 2005 daher noch keine Einzelma nahmen umge setzt DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN REGELUNGEN DER DATENWEITERGABE UND ARCHIVIERUNG Die Datenschutzrichtlinien des Hauses werden eingehalten und berwacht PROJEKTE IN 2005 Etablierung der Abteilung in 2005 daher noch keine Einzelma nahmen umge setzt ORGANISATION F HREN amp LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN OP RE ORGANISATION ZIEL Reibungsloser Ablauf des Operationsbetriebes optimale Nutzung teurer OP Ressourcen VORGEHEN Die Planung der Eingriffe beginnt mit der rechtzeitigen Erstellung eines Wochen planes f r die aufzunehmenden Patienten gem den vorhandenen OP Kapazit ten Der Leitende Arzt oder die Ober rztin erstellen daraus den aktuellen OP Plan der per E mail an die Abteilung f r An sthesiologie und Intensivmedizin an die zust ndigen Stationen die Physiotherapie und die OP Abteilung weitergeleitet w
206. TIVE AUSSTATTUNG DER APOTHEKE DES ST MARIEN HOSPITALS LUNEN Allgemeine technische Ausstattung PC Arbeitspl tze acht Funktelefone zwei Besondere apparative Ausstattung Zytostatikaabteilung Zytostatikawerkb nke mit Fortluftf hrung zwei Sterilproduktion Laminar Air Flow Bank Autoklav Anlage zur Sterilfiltration mittels Unterdruck B rdelmaschine Arzneimittelherstellung Stephan Maschine 20 kg Erweka R hrwerk Unguator E Analytik Osmometer Schmelzpunktbestimmungsger t Spindelar ometer Refraktometer pH Meter Fluorimeter S mtliche Arbeitspl tze in der Apotheke sind mit einem EDV Anschluss versehen Neben den blichen Programmen zur Textverarbeitung Tabellenkalkulation etc verf gen s mtliche Arbeitspl tze ber spezielle Software zur Materialwirtschaft sowie zur Arzneimittelinformation Die Arbeitspl tze des Chefapothekers sowie seiner Stellvertreterin verf gen jeweils ber einen eigenen Internetanschluss 198 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 1 5 2 QUALIT TSSICHERUNG STRUKTUREN amp ORGANISATION Im Rahmen des QMS der Apotheke nehmen die Teammitglieder folgende Funktio nen wahr Der Chefapotheker tr gt im Rahmen des QMS der Krankenhausapotheke die Verantwortlichkeit f r ausreichende personelle zeitliche und materielle Ressourcen zur Umsetzung des QMS und unterst tzt die Qualit ts Management Beauftragte QMB der Abteilung Apotheke Die stellvertretende Apothekenleiterin ist al
207. TROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT ALLGEIMEINE INFORMATIONEN konomischere und rationalere Abteilungsf hrung durch die monatliche Bereit stellung und zeitnahe Er rterung der abteilungsbezogenen DRG Beleg und me dizinischen Sachbedarf Daten durch das Kaufm nnische Controlling des Hauses Der medizinische Sachmittelbedarf in der Strahlentherapie konnte im letzten Jahr bei sowohl station r wie auch ambulant weiter steigenden Fallzahlen f r den Ambulanzbereich weitgehend erhalten werden w hrend sich im station ren Bereich bedingt durch einige kostenintensive Spezialf lle eine vor bergehend deutliche Steigerung zeigte diese d rften jedoch Ausnahmef lle bleiben Die Zahl der ambulant behandelten Patienten konnte in 2005 gegen ber dem Vorjahr von 1079 auf 1169 8 bzw die der station ren F lle von 232 auf 246 6 gesteigert werden Es ist zu beachten dass viele station r behandelte Patienten sp ter entlassen und dann auch ambulant gez hlt werden Die Anzahl der in 2005 auf der eigenen Station behandelten Patienten lag bei 55 entsprechend einem Auslastungsgrad von 85 welches einer Steigerung um etwa 1 3 gegen ber dem schlechten Vorjahr entspricht noch bessere Auslastung w nschenswert PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr EINKAUFSMANAGEMENT amp LOGISTIK ALLGEIMEINE INFORMATIONEN Verbesserung von Einkaufsmanagement und Logistik durch eine kurzfristig m g liche EDV g
208. TUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN Die Klinik f r Orthop dische Chirurgie wurde im April 2005 neu implementiert Sie verf gt deshalb weder ber einen gro en Stellenpool noch ber eine fest gef gte Organisationsform Die Gesamtverantwortung f r die Klinik obliegt dem Leitenden Arzt dem eine erfahrene Ober rztin und seit August 2005 eine er fahrene Assistenz rztin zur Seite stehen S mtliche Arbeiten werden nach Weisung des Leitenden Arztes von allen Mitarbeitern ausgef hrt Dazu geh ren auch Aufgaben die sich aus den gesetz lichen Vorgaben ergeben e Transfusionsbeauftragter e Hygienekommission e Arzneimittelkommission e Transfusionsbeauftragter sowie die hausinternen Projektgruppen e _OP Reorganisation e Projektgruppe Interdisziplin re Aufnahme Arbeitsgruppe Klinische Pfade e DRG Beauftragter 3 3 PERSONAL 3 3 1 STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN In der Klinik arbeiten zum Stichtag 31 12 2005 neben dem Leitenden Arzt eine Ober rztin und eine Assistenz rztin mit einer halben Stelle Im Rahmen einer Personalbedarfsberechnung vom September 2005 wurde ein Soll von 3 2 Vollkr ften berechnet Dem gegen ber steht eine Ist Besetzung von 2 5 Vollkr ften DerLeitende ArztDr med LutzGl ckneristFacharztf rOrthop die Rheumatologie Physikalische Therapie und Sportmedizin Die Ober rztin Frau Dr med M Sc Birgit Heller ist Fach rztin f r Orthop die mit abgeschlossenem Studium an der Sporthochs
209. Technik Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Arthroskopische Operation an der Synovialis Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fu es Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes Revision Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am H ftgelenk Arthroskopische Gelenkrevision Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese Tempor re Weichteildeckung Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbels ule zur Schmerztherapie Entfernung von Osteosynthesematerial Chirurgische Wundtoilette Wunddebridement und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Osteotomie und Korrekturosteotomie Knochentransplantation und transposition Therapeutische Sp lung eines Gelenkes Osteosynthese von Knochen F lle 147 123 gt Ki u Bu 602 Im Rahmen der ambulanten Sprechstunde wurden auf Zuweisung der niederge lassenen rzte ca 1 100 Patienten ambulant behandelt Seit dem 01 04 05 wurden in der Klinik f r Orthop dische Chirurgie 347 station re Patienten behandelt Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 61 4 Jahre 48 der Patienten waren lter als 65 Jahre Die durchschnittliche Verweildauer betrug 10 9 Tage Das Durchschnittsalter der Patienten bei
210. UND WEITERBILDUNG GRUND UND ZIEL F r ein stringentes Aus Fort und Weiterbildungsprogramm besteht die Not wendigkeit sich weiterzubilden und neue medizinische Erkenntnisse in die Praxis umzusetzen VORGEHEN T gliche Operationsfallbesprechungen w chentlich Komplikationsbesprechun gen und monatliche kleine Fortbildungsveranstaltung durch die Assistenten der Klinik die die aktuellen Themen der Unfallchirurgie aufbereiten Au erdem nehmen die Mitarbeiter an den Jahrestagungen der Deutschen Gesell schaft f r Unfallchirurgie der Niederrheinisch Westf Chirurgen und den entspre chenden Fortbildungsveranstaltungen der rztekammern sowie Workshops der Implantathersteller teil ERGEBNIS Die neuesten Leitlinien und wissenschaftliche Erkenntnisse k nnen flie end in die Ausbildung und t gliche Praxis eingef hrt werden Diese Ma nahmen haben sich bew hrt die Mitarbeiter werden angehalten an diesen Veranstaltungen teilzunehmen es wird Fortbildungsurlaub gew hrt 5 3 2 2 PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr 5 3 3 SICHERHEIT amp UMWELT 5 3 3 1 ALLGMEINE INFORMATIONEN STANDARDISIERTE OP VORBEREITUNG Das Ziel der standatisierten OP Vorbereitung ist die Vermeidung von Wartezeiten im OP aufgrund fehlender Unterlagen Vor dem Transport in den OP sollen alle rele vanten Befunde Pr medikation EKG Bildgebung OP und An sthesieaufkl rung zusammengestellt werden Dies muss vom Pflegepersonal gegenge
211. Verbrauchsmaterialien werden wirklich nur dann ge ffnet wenn sie zweifelsfrei ben tigt werden und zudem die Entsorgung gesichert ist Eine Schonung der Ressourcen und strikte Vermeidung unn tigen Verbrauchs ist ein vorrangiges Prinzip PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr DATENSCHUTZ UND DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Grunds tzlich werden die Richtlinien zum Datenschutz und zur Datensicherheit strikt eingehalten und auch nach au en hin klar vertreten Der kasuistischen Ausrichtung der Klinik entsprechend wird der individuellen Situation eines Patienten und seinen Bed rfnissen Rechnung getragen Hier bestehen eindeutige Regelungen die im Klinikalltag befolgt werden Bei der Aufnahmeuntersuchung wird der Patient befragt ob es hinsichtlich et waiger Auskunftsberechtigter Einschr nkungen gibt oder ob Ausk nfte Dritten gegen ber generell nicht gew nscht und gemacht werden d rfen Auch bei komat sen Patienten wird die Frage im Einzelfall gepr ft ob Daten nach au en gelangen d rfen oder nicht Es erfolgt eine Dokumentation im Krankenblatt derart dass im Zweifelsfall alle Mitarbeiter der Klinik Kenntnis vom aktuellen Sachverhalt nehmen k nnen Grunds tzlich werden telefonische Ausk nfte nur in Ausnahmesituationen er teilt Auch wird Wert darauf gelegt dass nur einem einzigen Dritten und nicht ei ner Gruppe von Dritten Auskunft erteilt wird um Fehlinterpretationen oder Missverst ndlichkeite
212. ZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Wie oben bereits gesagt werden Belegungsdaten Erl s und Kostensituation mo natlich durch Mitteilung der Controllingabteilung ermittelt und Abweichungen werden in den entsprechenden Sitzungen angesprochen Gegenma nahmen diskutiert und ggfls eingeleitet Das Gleiche tritt auch f r die Art und Anzahl der DRGs zu Ebenfalls der daraus ermittelte Case Mix Index ist Gegenstand der Diskussionen mit der Controlling Abteilung Einmal j hrlich findet eine krankenhausinterne Budget Planung statt bei der jede Krankenhausabteilung die gew nschten Investitionen nach Dringlichkeit auflistet Nach dieser Priorit tenliste die mit den Listen deranderenKrankenhausabteilungen nach Bedarf und Dringlichkeit abgeglichen wird erstellt das Krankenhaus eine eigene Priorit tenliste wobei interdisziplin re Nutzung von Investitionen immer angestrebt wird Bei der Personalplanung erfolgt monatlich ein Abgleich der Soll und Ist Stellen daraus werden entsprechende Konsequenzen f r den Stellenschl ssel abgeleitet Gegenw rtig werden Drittmittel nicht eingesetzt Der monatliche Sachmittelverbrauch wird tabellarisch nach Rang den Chef rzten zur Verf gung gestellt und im monatlich stattfindenden Gespr ch er rtert An diesen Gespr chen nehmen eine Ober rztin und die Stationsschwester teil Im Rahmen dieser regelm igen berpr fungen wird auch der Austausch ein zelner Materialien durch Wechsel der Anbieter angespro
213. achkr fte mit einer entsprechenden p dagogischen Zusatzqualifikation einsetzen In den vergangenen Jahren wurden im St Marien Hospital in Kooperation mit dem Zentral Krankenpflegeschule L nen e V wiederholt Mentoren ausgebildet die bis 2005 mit der praktischen Ausbildung beauftragt waren Sie f hrten diese Aufgabe zielgerichtet kontinuierlich und professionell durch so dass die Auszubildenden ad quate Lernchancen nutzen konnten ZIEL Qualifizierte Anleitung im Rahmen der Krankenpflegeausbildung nach gesetzli chen Vorgaben MASSNAHMEN Aufbauend auf die in der Mentorenausbildung erworbenen Qualifikationen ent wickelten die Leitung des Zentral Krankenpflegeschule L nen e V ihre Stellver tretung die Leitungen der innerbetrieblichen Fortbildung im St Marien Hospital L nen und im Hellmig Krankenhaus in Kamen ein Curriculum nach dem die Mentoren zu Praxisanleitern weitergebildet werden konnten Dabei orientierten sie sich an den Vorgaben des Ministeriums f r Gesundheit Soziales Frauen und Familie in NRW Im Oktober 2005 begannen f nf Krankenschwestern aus dem St Marien Hospital L nen gemeinsam mit Krankenschwestern und pflegern aus dem Hellmig Krankenhaus Kamen mit dieser Weiterbildung Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 ERGEBNIS Bevor sich die Krankenschwestern aus dem St Marien Hospital L nen zur Teilnah me an dieser Weiterbildung bewarben setzten sie sich intensiv mit den vielf ltigen Anforderungen an eine entspr
214. agen insbesondere den Brandfall gibt es einen Evakuierungsplan Neben einem umfangreichen Personalanhang gibt dieser Evakuierungsplan erforderliche organisatorische Informationen e Brandschutz bungen In unregelm igen Abst nden etwa einmal j hrlich werden Brandschutz bungen f r alle Mitarbeiter angeboten Hierbei geht es um das praktische ben bei einem Brandfall Handhabung eines Feuerl schers und Verhalten in verrauchten R umen Die Teilnahme wird schriftlich dokumentiert Im Rahmen der Fertigstellung eines Bauk rpers wurde 2005 eine gro e Brandschutz bung durchgef hrt Hierbei wurde der betroffene Bauabschnitt mit k nstlichem Rauch verqualmt Viele Mitarbeiter sei es als Statisten oder Beobachter und mehrere L schz ge der Feuerwehr waren an dieser bung beteiligt e Einsatz und Alarmplan dient f r die Vorbereitung auf eine externe Gefahrenlage bei der mit einer gro en Zahl von Verletzten zu rechnen ist Zur Bew ltigung der dann anstehenden Aufgaben sind hier organisatorische und r umliche Regelungen getroffen Ein wesentlicher Teil widmet sich der Information der Mitarbeiter im Krankenhaus oder privat e Betriebsbegehungen Zur berpr fung des baulichen und organisatorischen Brandschutzes erfolgen regelm ig durch einen externen Brandschutzbeauftragten Begehungen im St Marien Hospital Die M ngel werden dokumentiert und der Technischen Abteilung zur Bearbeitung zur Verf gung gestellt 46 ARANNA QUALIT TSBER
215. agen aus dem Bericht f r das Jahr 2004 sind nicht zuf llig sondern pure Absicht Und ich habe immer noch nicht verstanden warum alles besser wird oder wer den soll wenn man alles aufschreibt Kochbuchm ig Man nehme usw usw schmeckt oft dann doch nicht so richtig Kein Koch verr t alle seine Geheimnisse Dr med Thomas F hrenkemper L nen im Februar 2006 Der Verfasser des Berichtes Dr Thomas F hrenkemper wurde 1959 in Dortmund geboren Er ist Facharzt f r Chirurgie und Gef chirurgie und auch Phlebologe Seit 1996 leitet er die Gef chirurgische Klinik am St Marien Hospital in L nen Bei der Erstellung des Berichtes wirkten ferner die Ober rzte Dr Samar Dr Pohl und Frau Dr Rohweder mit allesamt Fach rzte f r Chirurgie und Gef chirurgie denen ich f r ihre tatkr ftige Unterst tzung an dieser Stelle herzlich danke NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 3 1 BASISINFORMATIONEN INHALTE AUFTRAG amp ZIELE Erkrankungen der Blutgef e sind auch heute im eigentlichen Sinne nicht heilbar weil es sich um Alterungs und Degenerationserscheinungen dieses Organsystems handelt Sie f hren zu Funktionsbeeintr chtigungen z B zur Schaufensterkrankheit mit schmerzhafter Einschr nkung der Gehstrecke im Extremfall auch zum soge nannten Raucherbein mit drohender Amputation zum Schlaganfall oder zum Aneurysma um nur einige zu nennen Das Hauptarbeitsgebiet der Gef chirurgischen Klinik ist damit sch
216. aktion einer Studentin wurde eine au erordentliche Stationsleitungskonferenz einberufen Das Ziel von 100 wurde hier erreicht ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Viele der genannten Aktivit ten und Projekte spielen sich im Rahmen st ndi ger Prozesse t glich wie selbstverst ndlich ab Immer wieder wird jedoch im Zusammenhang mit der Erstellung von Berichten im Sinne einer Bestandsaufnahme deutlich wie umfassend das Aufgabengebiet der Pflegedirektorin ist Auch im abgelaufenen Jahr kamen etliche Punkte hinzu Dieses allein zu bew ltigen w re vielleicht mit bermenschlichen F higkeiten m glich daher bin ich froh und stolz auf die vielen genannten und auch ungenannten Mitarbeiter die sich an der Erstellung dieses umfangreichen Werks beteiligt haben Nach der offiziellen bergabe des Qualit tsbericht des Pflegedienstes f r das Jahr 2004 wurde dieser wiederum ins Intranet der Klinik gestellt um einen gu ten Informationsfluss zu gew hrleisten Offensichtlich nimmt jedoch die t gliche Arbeit und die Arbeitsverdichtung die Stationsleitungen und brigen Mitarbeiter derart in Anspruch dass bisher wiederum leider nur wenige R ckmeldungen zu diesem Bericht erfolgten Dennoch sind die Mitarbeiter dar ber informiert dass sie den Qualit tsbericht hier nachlesen k nnen Besonders gro war das Erstauen dar ber was die Qualit tsdarstellung von Pflege vor allem in der Menge in einer Klinik ausmacht In die Ausf hrungen des Beric
217. al in seinem Umfang erheblich reduziert werden ohne die Qualit t des Eingriffes und der damit verbundenen Hygiene und Sicherheit zu beeintr chtigen Die deut liche Einsparung von Einmalabdeckmaterial d mmt nicht nur die Materialkosten sondern schont auch die Umwelt Die hiermit ebenfalls verbundenen k rzeren OP Zeiten bedeuten einen zus tzlichen Benefit hinsichtlich der Kosten f r die durchgef hrte Operation An sthesie Personal Im Rahmen des Pilotprojektes Qualit tsentwicklung an der Klinik f r Gyn kologie und Geburtshilfe wurden im Jahre 2005 die Abdeckunggleitlinien f r alle gyn ko logischen Operationen im Zentral OP berarbeitet und standardisiert Umgang mit Zytostatika Die im Zusammenhang mit b sartigen gyn kologischen Erkrankungen oft erfor derliche Zytostatika Therapie wird an der Klinik f r Gyn kologie und Geburtshilfe des St Marien Hospitals L nen berwiegend ambulant durchgef hrt Hierzu besteht ein Raum f r ambulante Chemotherapie mit ad quater Ausstattung auf der gyn kologischen Station A4 Die Applikation der Zytostatika erfolgt durch die Stations rzte sowie speziell geschultes Pflegepersonal der Station Die Zytostatika werden in der Zentralapotheke des Hauses speziell f r jede Patientin zu und vorbereitet so dass auf der Station die individuell zubereiteten Zytostatikal sungen nur noch appliziert werden m ssen Bez glich des Verhaltens bei unerw nschten Ereignissen z B Paravasat beste
218. alabteilung innerhalb dessen Entscheidungen gef llt werden k nnen Das Vorgehen hierbei ist die Ermittlung des leistungs gerechten Personaleinsatzes durch die Errechnung der Planbesetzung Um ei nen leistungsad quaten Personaleinsatz zu gew hrleisten ist es notwendig zu wissen welche Leistungen an welchem Ort und zu welcher Zeit erbracht wer den und wieviel Arbeitszeit f r diese Leistung notwendig ist Zur quantitativen Personalbedarfsplanung werden im St Marien Hospital regelm ig und nach Leistungs und vor Organisationsver nderungen folgende Methoden ange wandt e Berechnung mit Kennzahlen und Anhaltszahlen Die Personalbe rechnung auf der Grundlage von Anhaltszahlen stellt eine Relation zwischen Personalbedarf und Leistung z B pro Bett her e Leistungseinheitenrechnung Arbeitszeitmethode Grundlage f r die Berechnung des Vollkr ftebedarfs ist die Festlegung des Behandlungs aufwandes zur Ausf hrung einer bestimmten T tigkeit e Arbeitsplatzmethode Bei der Arbeitsplatzberechnung ist festzustellen wie hoch die t gliche Anwesenheitszeit zur Ausf hrung einer bestimmten Leistung sein muss Dar ber hinaus werden f r die Personalbedarfsermittlung zunehmend Vergleichs daten von externen Krankenh usern im Sinne eines Benchmarking hinzugezo gen Im Ergebnis dient die Personalbedarfsermittlung einer wirtschaftlichen Betriebs f hrung und einer gerechten Personalverteilung im St Marien Hospital RAAME QUALIT TSB
219. alan sthesie e Periduralan sthesie lumbal und thorakal in der Regel als Katheterverfahren e interskalen re Plexusan sthesie mit Nervenstimulation single shot oder Katheter e axill re Plexusan sthesie mit Nervenstimulation single shot oder Katheter e Nervus femoralis Blockade mit Nervenstimulation single shot oder Katheter e Ischiadikusblockade mit Nervenstimulation single shot e Fu block Postoperative Schmerztherapie und Prophylaxe von postoperativer belkeit Erbrechen Folgende Analgetika werden zur postoperativen Schmerztherapie eingesetzt Piritramid Ketamin Paracetamol i v Diclofenac Supp und Metamizol Zur antie metischen Prophylaxe Therapie werden Dexamethason Metoclopramid ca 0 3 mg kg sowie ggf Dolasetron eingesetzt KOMBINATIONEN Inkombinierter Narkose Regionalan sthesie werden vor allem folgende Operatio nen durchgef hrt ITN plus PDA gro e abdominalchirurgische Eingriffe gro e gyn kologische und urologische Operationen ITN plus N femoralis Katheter H ft Endoprothetik ITN plus N femoralis Katheter und N ischiadikus Block Knie Endoprothetik ITN plus interskalen re Plexusan sthesie alle Schulteroperationen MONITORING Alle Patienten werden intraoperativ mit folgendem Monitoring versehen EKG Pulsoxymetrie automatische noninvasive Blutdruckmessung Alle Vollnarkose Patienten erhalten in der Einleitung und im OP minimal fol gendes Monitoring EKG Kapno
220. als F hrer angesehen werden misst Ergebnisqualit t Grad in dem ein Satz inh renter Merkmale des Behandlungs g qu ergebnisses Anforderungen erf llt Organisation oder Person die ein Produkt Kunde E Dienstleistung empf ngt s Organisation oder Person die ein Produkt Dienstleistung bereit Lieferant stellt Peer Review Eine als kontinuierliche systematische und kritische Reflexion durch mehrere Angeh rige einer Berufsgruppe ber die eigene Leistungs f higkeit und die der Kollegen unter Verwendung eines strukturier ten Prozesses und mit dem Ziel einer kontinuierlichen Verbesserung der Qualit t der Patientenversorgung Prozess Satz von in Wechselbeziehung oder Wechselwirkung stehenden T tigkeiten der Eingaben in Ergebnisse umwandelt Prozessqualit t Grad in dem ein Satz inh renter Merkmale der Prozesse Anforde rungen erf llt QM Handbuch Dokument in dem das Qualit tsmanagementsystem einer Organi sation festgelegt ist Qualit t Grad der Erf llung von Kundenanforderungen Qualit tsbewer T tigkeit zur Ermittlung der Eignung Angemessenheit und Wirk tung samkeit der Betrachtungseinheit festgelegte Ziele zu erreichen Qualit tsindikator Quantitatives Ma welches zum Monitoring und zur Bewertung der Qualit t wichtiger Leistungs Management klinischer und unterst tzender Funktionen genutzt werden kann die sich auf das Behandlungsergebnis beim Patienten auswir
221. alten zus tzlich eine in vasive Blutdruckmessung meist ber einen A radialis Katheter sowie einen zentralen Venenkatheter Bei Patienten mit instabilen Kreislaufverh ltnissen und erh htem Katecholaminbedarf wird das Monitoring um eine PICCO Messung Pulskonturanalyse erweitert um gezielte Informationen ber die Herzleistung den Volumenstatus im pulmonalen System und die peripheren Widerstandswerte zu erhalten alternativ wird ein Pulmonaliskatheter angewandt Patienten mit in trakraniellen Raumforderungen oder nach Sch del Hirn Trauma werden mittels Hirndruckmessung sowie mit Kapnometrie berwacht MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 181 3 3 182 NOTFALLMEDIZIN Rettungshubschrauber Der am St Marien Hospital stationierte RTH Christoph 8 wird rztlich ausschlie lich durch Mitarbeiter der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin besetzt Alle RTH Not rzte besitzen die Facharztqualifikation oder befinden sich im letzten Weiterbildungsabschnitt Piloten und Hubschrauber BO 105 CBS5 wurden bis zum 31 03 2005 von der Fliegerstaffel West des Bundesgrenzschutzes gestellt Seit dem 01 04 2005 wird die Luftrettungsstation von der ADAC Luftrettung GmbH betrieben als Hubschrauber wird eine EC 135 eingesetzt Die Rettungsassistenten stellt weiterhin das Deutsche Roten Kreuz in L nen Im Jahr 2005 wurden insgesamt 1 044 Rettungseins tze geflogen damit geh rt die Luftrettungstation am St Marien Hospital L nen zu
222. am Tagessatz mit Vollverpflegung bemisst ist die Unterbringung von Begleitpersonen auch im Patienten zimmer m glich die Unterbringung erfolgt unentgeltlich wenn eine medi zinische Verordnung vorliegt z B bei der Behandlung kranker Kinder Kiosk Cafe Vital nicht nur f r Patienten Besucher und Mitarbeiter ffentliche und Patientenb cherei Katholische und evangelische Seelsorge Verabschiedungsraum Abteilungsbrosch ren informieren Patienten ber die Leistungsschwer punkte und die personelle Ausstattung der medizinischen Abteilungen es existiert f r jede medizinische Abteilung im St Marien Hospital eine Abteilungsbrosch re ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 27 5 TECHNISCHE AUSSTATTUNG BETRIEBSTECHNIK Die Abteilungen Bereiche Technik und Medizintechnik fallen in die Zust ndigkeit des Kaufm nnischen Bereiches II 28 Allgemeine Daten Inbetriebnahme wesentlicher Geb ude des St Marien Hospitals A Bau 1970 B Bau 1983 C Bau 1961 D Bau 1973 von Wieck Haus F Bau 2003 OP Erweiterung 2004 Geb udestruktur Breitfu mit Untergeschoss Erdgeschoss und 1 Obergeschoss Bettenhochhaus Nutzfl che nach DIN 277 47 731 07 m Anzahl der R ume 2 690 Grundst ck insgesamt 114 000 m davon bebaute Fl che 17 860 m Parkplatzfl che f r 518 PKW Au enanlage mit Patientengarten Hubschrauberlandeplatz W rmeversorgung W rmeversorgung f r statische Heizung ber Fernw rmeeinspeisung von de
223. amp Benchmarking 189 Controlling Investitions amp Finanzmanagement Einkaufsmanagement amp Logistik nesseenseonsseenesennneonersennreennreennreennneen Weitergehende Informationen unssseensensseonsseonssennssennssennssennsseennne Schl sselergebnisse soosida Zusammenfassung amp Ausblick nessessenseonsseonsseonsseonsseonsseonssennseensennnne Christlichkeit Ethik amp Spiritualit t optional uneseseseee QUALIT TSBERICHT 2005 163 164 VORWORT VERFASSER Die Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin am St Marien Hospital L nen ist prim r interdisziplin r und f cher bergreifend t tig Sie ist als zentrale Einrichtung f r die gesamte an sthesiologische Versorgung aller Kliniken am Hause zust ndig u a f r die folgenden Hauptfachabteilungen Allgemein und Abdominalchirurgie Gef chirurgie Gyn kologie und Geburtshilfe Neurochirurgie orthop dische Chirurgie Unfallchirurgie und Urologie sowie interventionelle Radiologie und interventionelle Kardiologie Au erdem verf gt die Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin ber eine eigene Intensivtherapiestation mit 14 Planbetten auf der schwerstkranke Patienten der genannten Fachdisziplinen einschlie lich Polytraumatisierter behandelt werden Daneben ist die Klinik f r die Luftrettung im Gro raum stliches Ruhrgebiet zust ndig und stellt die Not rzte f r den Rettungshubschrauber Christoph 8
224. andlungszeit im Krankenhaus um die H lfte und mehr verk rzt Cholezystektomie Appendektomie Leistenhernie Dadurch wurden Bettenkapazit ten frei die nicht durch h here Fallzahlen ausgeglichen werden konnten da die k rzere Liegezeit zwar durch schonendere Operationsmethoden aber nicht durch schnellere Operationen erzielt werden Die laparoskopischen Operationen erfordern bei gr eren Standardoperationen am Kolon oder am Magen sogar sehr viel mehr Zeit als in der konventionellen offenen Chirurgie Zwangsl ufig musste das nicht zu erweiternde Nadel hr der begrenzten Op Kapazit t zu einem R ckgang der Belegungsquote bei gleichbleibender Fallzahl f hren Trotz dieser Schwierigkeiten hat sich die Allgemeinchirurgie die Resourcen ihres Fachgebietes mit dem Schwerpunkt Viszeralchirurgie in ihren Anforderungen und Schwerpunkten neu geordnet und nach den M glichkeiten der Klinik neu gestaltet und umgesetzt Der Qualit tsbericht der Allgemeinchirurgie dokumentiert die erbrachte medizi nische Leistung Er schafft die Voraussetzung sowohl klinikintern kontinuierlich die Medizin auf die bestm gliche Diagnostik und Therapie auszurichten als auch extern f r rzte und Patienten die Ergebnisse transparent zu machen Es ist un ser Ziel durch interne und externe Integration der chirurgischen Leistungen f r den Patienten das Qualit tsniveau zu erh hen indem auch unter Beachtung der notwendigen wirtschaftlichen Interessen die Struktur Proze
225. andscheiben und Gelenken Der Standard ist hoch und zeitgem es werden pro Jahr etwa 950 Operationen durchgef hrt dabei wird selbstverst ndlich mikrochirurgischen und minimalin vasiven Prinzipien gefolgt Behandelt werden Hirntumoren und R ckenmarkstumoren Raumforderungen der umgebenden H llstrukturen Blutungen Gef missbildungen und infekti sbe dingte Krankheiten die einen neurochirurgischen Eingriff erforderlich machen Ein weites Feld ist zudem die Behandlung von Sch del Hirn Verletzten Polytrau men die gemeinsam mit den Nachbardisziplinen der Unfallchirurgie und Abdo minalchirurgie versorgt werden schlie lich auch die Wirbels ulenchirurgischen Eingriffe Hier sind es entlastende Eingriffe bei Einengungen des Wirbelkanals traumatisch degenerativ oder durch Bandscheibenvorf lle bedingt wie stabilisierende und aufrichtende Verfahren wobei alle Abschnitte der Wirbels ule erfasst werden Im Rahmen der peripheren Nerven Erkrankungen der sogenannten Engpass MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 307 3 2 308 Syndrome werden dekompressive Ma nahmen durchgef hrt Tumoren Verletz ungen sowie vollst ndige oder teilweise Zerrei ungen von Nerven werden eben falls mikrochirurgisch behandelt Spezielle Operationsverfahren neben der Mikrochirurgie wie Endoskopie und Stereotaxie stehen zur Verf gung Um derregelm igen gegenseitige Kontrolle von Qualit t und Qualit tsmanage ment zu entsprechen finden t g
226. ang damit die M glichkeit sich Zugang zu verschaffen zur medizinischen und wissenschaft lichen Literatur Interessanterweise wird diese M glichkeit deutlich mehr genutzt als das Studium von Fachzeitschriften die ebenfalls zug nglich sind Die apparative Diagnostik mit der der Weiterbildungsassistent konfrontiert wird d h Verfahren wie Dopplersonographie Elektrophysiologie Lumbalpunktion Hirndruck und Hirnperfusionsmessung etc werden von Anfang an praktiziert bzw sind dem Kollegen zug nglich Eine strikte Vorgabe existiert nicht da wir uns den individuellen Bedingungen die die Patienten mitbringen anschlie en und uns darauf einstellen Die Abrundung des operativen Behandlungsspektrums erfolgt durch den Erwerb von Erfahrungen bei der Operation von Sch del Hirnverletzungen die mit den chronischen und akuten Subduralblutungen sp ter Epiduralblutungen ihren Anfang nehmen danach und darauf aufbauend werden zunehmend kleinere und mittlere gut zug ngliche Hirntumoren angegangen um erst nach Abschluss der Weiterbildungszeit als Facharzt auch die komplizierten Eingriffe selbst ndig durchf hren zu k nnen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 319 5 3 2 2 5 3 3 5 3 3 1 320 PERSONALENTWICKLUNG Aus den sich entwickelnden Kompetenzen der einzelnen Mitarbeiter wird mittel und langfristig ein Ger st entstehen das sich tragf hig erweisen d rfte bei der L sung aller klinikalltags blichen Fragestellungen und Auf
227. anleitung Die Telefonkarten k nnen an einem Kassenautomaten in der Eingangshalle aufgeladen werden Hier findet der Patient auch den Kopfh rerautomaten einen Geldautomaten und einen RAAME QUALIT TSBERICHT 2005 35 Parkautomaten zur Entrichtung der Parkgeb hr Wertsachen kann der Patient an der Kasse gegen eine Quittung hinterlegen Kosten hierf r entstehen dem Patienten nicht Die ffnungszeiten der Kasse analog den ffnungszeiten der station ren Patientenverwaltung werden dem Patienten ausgeh ndigt Durch ein numerisch unterst tztes Aufrufverfahren werden die Patienten f r den jeweiligen Aufnahmeplatz aufgerufen Patienten die sich zun chst in den Ambulanzen zwecks Stationszuordnung melden m ssen k nnen Ihr Gep ck an der Information deponieren Patienten die zur elektiven Aufnahme kommen m ssen nicht den Umweg ber die Ambulanzen machen da f r diese Patienten die zugeordnete Station der Patientenverwaltung durch die Ambulanzen mitgeteilt werden Notfallpatienten werden vom Pflegepersonal aus den Ambulanzen abgeholt und anschlie end in der Patientenverwaltung angemeldet Da diese Patienten durch die Ambulanzen schon als Abkl rungspatienten aufgenommen wurden m ssen die Daten bei diesen Patienten nur noch vervollst ndigt werden Die gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung kann der Patient an jedem Aufnahmeplatz in bar oder per EC Karte entrichten Sollte ein Patient w hrend seines station ren Aufenthal
228. ass diese Patienten in unserem Haus interventionell behan delt und nach der von der DRG vorgeschriebenen unteren Verweildauer in das zust ndige Krankenhaus zur ckverlegt werden Es wird angestrebt im Rahmen der integrierten Versorgung dieses Vorgehen besser zu strukturieren und den Umkreis f r unser Haus zu vergr ern PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG VERGLEICHE BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die externe Qualit tssicherung erfolgt ber den Computer So wird z B im Links herzkathetermessplatz jede Untersuchung in eine Maske eingegeben und der Bundesqualit tsstelle zug nglich gemacht Bei Abweichungen erhalten wir eine Nachricht mit der Forderung nach Ma nahmen mit denen diese Abweichungen zur ckgefahren werden k nnen PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr CONTROLLING INVESTITIONS UND FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN T gliche Belegungsdaten werden vorgelegt Monatlich werden von der Verwaltung die Zahlen ber Erl se Fallzahlen Verweildauer und CMI zur Verf gung gestellt mit dem Verwaltungsdirektor werden ebenfalls monatlich diese Zahlen bespro chen neue Ziele festgesetzt und Ma nahmen zur Kostenreduktion diskutiert PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr EINKAUFSMANAGEMENT UND LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Med Klinik list der AGKAMED angeschlossen Die erforderlichen diagnostischen und therapeut
229. atavergr erungen sowie fieberhafte Harnwegsentz ndungen Der Behandlungsauftrag wurde hierzu mit der Einrichtung der Abteilung am 01 10 1964 durch das damalige Kuratorium und der Feststellung durch den Regier ungspr sidenten erteilt Somit bestand am 30 09 2005 die urologische Klinik 41 Jahre Unser Ziel ist in Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Urologen die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Behandlung urologischer Erkrankung en Im Wesentlichen versorgen wir hierbei die B rgerinnen und B rger von L nen Bergkamen Werne Selm Waltrop und L dinghausen unter der Ber cksichtigung der umliegenden Versorgungsstrukturen ca 160 000 Einwohner Das Behandlungsspektrum ist so ausgerichtet dass die h ufigsten Erkrankungen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 3 2 bei uns d h ortsnah versorgt werden Seltene Eingriffe oder Eingriffe die be sondere Versorgungsstrukturen erfordern werden gezielt von uns weitergelei tet Genannt seien hier beispielsweise seltene Mi bildungsoperationen oder die Implantation von Penis und Sphinkterprothesen In diesen F llen ist die Anzahl zu gering um einen Qualit tsstandard aufzubauen Besondere Fallkonstellationen werden in Absprache mit Zentren beispielsweise bei Hodentumorerkrankungen mit dem Tumorzentrum Essen abgesprochen Meine pers nliche Zielsetzung ist es das in uns gesetzte Vertrauen nicht zu ent t uschen Dies beinhaltet nicht nur eine hohe Ergebnisqualit t sondern
230. ative Komplexbehandlung mit bestimmter OR Prozedur bei Krankheiten und St rungen an Muskel Skelett System und Bindegewebe Geriatrische fr hrehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und St rungen an Muskel Skelett System und Bindegewebe Apoplexie Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien Degenerative Krankheiten des Nervensystems Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbels ulenbereich Demenz und andere chronische St rungen der Hirnfunktion Geriatrische fr hrehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und St rungen des Kreislaufsystems Andere Erkrankungen des Bindegewebes MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 F lle 75 49 49 45 28 24 20 18 14 340 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN ICD F R DIE ABTEILUNG Schl ssel 163 S72 M80 G20 170 150 M48 M05 M17 G30 Gesamt Bezeichnung Hirninfarkt Fraktur des Femurs Osteoporose mit pathologischer Fraktur Prim res Parkinson Syndrom Atherosklerose Herzinsuffizienz Sonstige Spondylopathien Seropositive chronische Polyarthritis Gonarthrose Arthrose des Kniegelenkes Alzheimer Krankheit AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE OPS F R DIE ABTEILUNG Schl ssel 8 550 3 200 9 310 1 632 1 207 8 390 1 440 3 705 1 206 Gesamt Bezeichnung Geriatrische fr hrehabilitative Komplexbehandlung Native Computertomographie des Sch dels Phoniatrische Komplexbehandlung organ
231. bei die Zunahme der Stichverletzungen zu sehen Auch die Wegeunf lle auf dem Weg zur Arbeit oder auch im Krankenhaus nahmen zu Wegeunf lle im Haus sowie sonstige Unf lle nahmen leicht zu Dieses Ergebnis ist umso erschreckender als besonderer Wert auf die Entsorgung spitzer Gegenst nde gelegt wird Insgesamt 306 Mitarbeiter von 546 haben mindestens einmal an einer Veranstaltung der innerbetrieblichen Fortbildung teilgenommen Dieses macht einen Anstieg von ca 47 5 auf 56 aus In Reanimationstrainings wurden 112 Mitarbeiter ca 20 5 des St Marien Hospitals geschult Die niedrige Teilnehmerzahl ist in dem geringen Angebot begr ndet Die Stationsleitungen tragen Sorge daf r dass besonderer Bedarf bei den Mitarbeitern gut abgedeckt wird Die Arbeitsgruppe zur Aktualisierung der grundst ndigen Standards fand an neun Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 131 8 132 Tagen statt Ihr geh rten vier Mitarbeiter der Klinik und neun externe Pflegende an Die Arbeitsgruppe zur Entwicklung intensivpflegerischer Standards fand an einem Tag statt Ihr geh rten zwei Mitarbeiter unserer Intensivstation und vier externe Pflegende an Die Arbeitsgruppe zur Optimierung der Arbeitsabl ufe in den Medizinischen Kliniken tagt mittlerweile v llig selbst ndig mit den Chef rzten und einigen Ober rzten Hier engagieren sich f nf Stationsleitungen Im Jahr 2004 fanden insgesamt 13 ordentliche Stationsleitungskonferenzen statt Zum Thema Fragebogen
232. bei zwei Mitarbeiterinnen eine Teilzeitstelle besetzten Zur Zeit sind 13 Mitarbeiter innen Fach rzte innen in Weiterbildung befinden sich zehn rzte Mit diesem Stellenplan werden folgende Aufgaben wahrgenommen Sicherstellung von Organisation und reibungslosem Ablauf aller Chefarzt Aufgabenbereiche der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin Betreuung von Wahlleistungspatienten OP Hauptkoordination zentrale Koordination f r das akademische Lehrkrankenhaus Diensthabender OA OP Aufsicht OP Koordination vor Ort 1 Arzt neonatologische Versorgung bei Sectio caesarea Besetzung von sieben OP S len 7 rzte MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Besetzung von urologischem und gyn kologischem Ambulanz 0 5 Arzt OP Schockraum Krei saal interventionelle Radiologie und Kardiologie Eigenblutspende Pr medikationsambulanz Sp tdienst bis 20 00 Uhr 1 Arzt Intensivschichtdienst 6 rzte Besetzung des Rettungshubschraubers 1 Arzt Mitarbeiter die sich nach dem Nachtdienst gesetzeskonform 1 5 rzte im Dienstfrei befinden Zum Augleich von Urlaubstagen berstunden und Mehrarbeit 3 rzte inkl AZV Tage m ssen t glich mindestens drei Mitarbeiter der klinischen An sthesiologie abwesend sein Summe 22 rzte PFLEGERISCHER STELLENPLAN In der klinischen An sthesie arbeiten insgesamt zw lf Vollkr fte und acht Teilzeitkr fte Stellenplan 14 188 VK davon haben elf Mitarbeiter die Fachweiter bil
233. beitskarte z B Notstromaggregat Wasseraufbereitung Bewegungsbad Automatikt ren R ckmeldung der ausgef hrten Ma nahmen ber Auftragskarte durch die Handwerker nachtr gliche Dokumentation in der EDV und somit R ckmeldung im System und Abschluss des Auftrags geplante Serviceeins tze auf den Stationen Abteilungen Im Jahr 2005 wurde die Sicherheitstechnische Bewertung der Betriebsmittel gem Betriebssicherheitsverordnung durchge f rht Eine Anbindung an das EDV gest tzte Instandhaltungsmanagement SAP PM mu noch erfolgen ORGANISATION UND WARTUNG DER MEDIZINPRODUKTE EDV gest tzte Instandhaltung Bestandsverzeichnis aller Medizinprodukte Festlegung von regelm igen Instandhaltungsma nahmen wie Inspektionen Sicherheitspr fungen Wartungen gesetzlich vorgeschriebenen Pr fungen oder Herstellervorgaben regelm ige Pr ftermine um die Qualit t der Erzeugnisse dauerhaft sicherzustellen Terminkontrolle ber EDV Dokumentation aller T tigkeiten St rungsmeldung an zentrale Stelle in der Technischen Abteilung oder direkt an die Medizintechniker Auftragswesen und Auftragserteilung ber EDV bei regelm ig wiederkehrenden Ma nahmen mit ausf hrlicher Arbeitskarte R ckmeldung der ausgef hrten Ma nahmen und Abschluss der Auftr ge durch die Medizintechniker direkt im EDV System Die Organisation der Einweisungen im Pflegebereich wird durch leitende Pflegekr fte organisiert Zur Dokumentation ist neben der EDV ein Ger
234. ber die Zusatzqualifikation spezielle neurochirurgische Intensiv Medizin Zudem ist er staatlich anerkannter Physiotherapeut 3 3 PERSONAL 3 3 1 STELLENPLAN UND QUALIFIKATIONEN Am 31 12 2005 geh rten der Klinik f r Neurochirurgie folgende rztliche Mitarbeiter an 1 Chefarzt 3 Ober rzte 5 Assistenz rzte davon 2 Fach rzte Der prozentuelle Anteil an Fach rzten in der Klinik betrug am 31 12 2005 67 87 Die Ist Besetzung mit 8 84 rztlichen Mitarbeitern entsprach am 31 12 2005 der Soll Besetzung von 8 rztlichen Mitarbeitern CHEFARZT Dr med Rainer Harre Weiterbildung zum Facharzt f r Neurochirurgie an der Medizinischen Hochschule Hannover Hier auch Weiterbildung in der Neurochirurgischen Intensivmedizin Facharztanerkennung September 1993 Oberarzt in den Gilead Krankenanstalten in Bielefeld Bethel und sp ter im Klini kum Minden Seit 2001 Chefarzt der Neurochirurgischen Klinik im St Marien Hospital in L nen Arbeitsschwerpunkt mikrochirurgische und minimalinvasive Eingriffe bei Hirntu morerkrankungen Hirngef erkrankungen und im Rahmen von Neuroorthop die und Neuroonkologie Mitgliedschaften in der Deutschen Gesellschaft f r Neurochirurgie des Berufsver bandes Deutscher Neurochirurgen der Gesellschaft f r Wirbels ulenchirurgie der Deutschen Gesellschaft f r Neuroradiologie der Anatomischen Gesellschaft der Deutschen Krebsgesellschaft und der Gesellschaft Deutscher rzte und Naturforscher e V
235. ber 2004 14 mal von Januar bis Mai 2005 EXTERN BETEILIGTE Fa Care Consult Berlin ZIEL e Optimierung des Versorgungsprozesses e Analyse des Patientenbedarfs und bed rfnisses e F rderung des Qualit tsdenkens als Basishaltung in der Patientenver sorgung und Kommunikation bzw Kooperation e Optimierung der internen Kommunikation und Kooparetion e Verantwortung f r das Gelingen des Projektes liegt bei allen Mitarbeitern e Kontinuierlicher Prozess e Professioneller Umgang mit Zwischenf llen und Beschwerden e F rderung der Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen e als Pilotprojekt sollte die Qualit tsentwicklung in dieser Abteilung auf der Metaebene zwischen anderen Abteilungen und Bereichen in unserer Klinik eine Verbindung herstellen 108 Jaf QUALIT TSBERICHT 2005 MASSNAHMEN In einem Reflexionsgespr ch in der gyn kologisch geburtshilflichen Klinik im September des Jahres 2003 stellte sich heraus das verschiedenste Anteile auf dem vorhergegangenen Umsetzungsprojekt Geburtshilfe 2000 nicht erreicht waren Mit dem Chefarztwechsel sollte ein neuer Schub in die Abteilung gebracht werden den die pflegerischen Leitungen bei allem Bem hen um die Fortsetzung der Absprachen aus dem Geburtshilfe 2000 Konzept nicht allein d h ohne interdisziplin re Beteiligung schaffen konnten Inausf hrlichenVorbereitungsgespr chenzwischenderexternenProjektbegleiterin und der Pflegedirektorin wurde ein Ablaufp
236. ber 2005 befasste sich mit e Ergebnisse der Umgebungsuntersuchungen 2005 e Begehungsbericht des Gesundheitsamtes f r den Kreis Unna e _Bodenreinigung im Krankenhaus e MRSA Problematik Stand und Entwicklung e Legionellen im Warmwasser Frau Dr med Duschinski referierte zum Thema Standardisiertes Vorgehen bei der perioperativen Antibiotikaprophylaxe Es folgte die Darstellung der Notwendig keit einer Antibiotikaprophylaxe Der Indikationskatalog sollte in den Fachabteil ungen erstellt werden Die An sthesieabteilung bernimmt die pr intra und postoperative Medikation Zuk nftig wird auf die Verwendung von Handb rsten zur hygienischen H nde waschung und Desinfektion im OP verzichtet Die B rsten werden nicht mehr vorgehalten ARBEITSSCHUTZAUSSCHUSS SITZUNG Im Jahr 2005 fanden nur zwei Sitzungen statt Wiederholt stand im Jahr 2005 die sich versch rfende Problematik werdender M tter im Arbeitsprozess im Vorder grund Das Unfallgeschehen in der Klinik ist gegen ber dem Vorjahr leicht angestiegen was jedoch im Vergleich mit Zahlen der Berufsgenossenschaft f r Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege BGW keine Ausrei er aufzeigt JaA QUALIT TSBERICHT 2005 119 120 STRAHLENSCHUTZKURSE Im Jahr 2005 wurden weitere Mitarbeiter nach den Strahlenschutzbestimmungen qualifiziert Somit sind Schutzma nahmen f r Mitarbeiter und Patienten nach den gesetzlichen Anforderungen gew hrleistet TRANSFUSIONSKOMMI
237. beruht auf dem Ergebnis zahlreicher wissenschaftlicher Untersuchungen das die Platzierung des Kreuzbandtransplantates entscheidend f r die Stabilit t und insbesondere die Stabilit tsdauer verantwortlich ist VORGEHEN Hierf r wurde f r die Platzierung des Kreuzbandtransplantates das Navigations system Orthopilot der Fa Aesculap eingef hrt Es handelt sich um ein CT freies System mit integrierter Kontrolle der Bohrkanalplatzierung Als Ergebnis konnte festgestellt werden da eine deutliche Verbesserung im Operationsergebnis mit Stabilit tsgewinn des implantierten Transplantates er reicht werden konnte Als Ma nahme wird die Navigation f r den Kreuzbandersatz routinem ig ein gesetzt MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 391 392 REORGANISATION DER ELEKTIVEN PATIENTENAUFNAHME GRUND UND ZIEL f r die Einf hrung eines elektiven Patientenaufnahmesystems war es klinische Prozessabl ufe zu optimieren VORGEHEN Die Patienten werden vor einem geplanten operativen Eingriff in der Ambulanz durch einen Arzt angesehen und klinisch untersucht Hier erfolgt nochmals die berpr fung der Operationsindikation Gleichzeitig werden alle f r die Operation erforderlichen pr operativen Untersuchungen durchgef hrt Zus tzlich erfolgt die Vorstellung bei einem Narkosearzt Die station re Aufnahme des Patienten erfolgt bei allen kleinen und mittleren Eingriffen am OP Tag ERGEBNIS Die Station wird von Routineaufgaben entla
238. beteiligen PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGMEINE INFORMATIONEN TEILNAHME AN DER EXTERNEN QUALIT TSSICHERUNG GEM amp 137 SGB V DER BUNDESGESCH FTSSTELLE F R QUALIT TSSICHERUNG GGMBH BQS Der Grund der Teilnahme ist es die eigenen Ergebnisse eines Therapieregimes mit anderen Kliniken zu vergleichen VORGEHEN Wie bereits weiter oben dargestellt werden am Entlassungstag Behandlungsver l ufe und ergebnisse mit Hilfe von QS B gen erfasst Folgende Krankheitsbilder werden dokumentiert Schenkelhalsfralsfraktur pertrochant re Fraktur Modul 17 1 TEP Coxarthrose Erstimplantation Modul 17 2 H ft TEP Wechsel Modul 17 3 Knie TEP Modul 17 5 Knie Schlittenprothese Modul 17 6 Knie TEP Wechsel Modul 17 7 Im Ergebnis k nnen die dokumentierten Verfahren mit den Ergebnissen anderer Kliniken bewertet werden Die Ergebnisse k nnen nach festen Kriterien verglichen werden Fr h Sp tinfektion Luxation Reeingriff u a Hier l t sich anhand des Datenmaterials eine klare Aussage zum Stellenwert der eigenen Einrichtung im Vgl zu anderen operativen Einrichtungen treffen Als Ma nahme k nnen falls erforderlich interne nderungen vorgenommen werden MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 POLYTRAUMAMANAGEMENT ZIEL berpr fung der Behandlungs und Ergebnisqualit t bei der Behandlung schwerst verletzter Patienten VORGEHEN Teilna
239. bildungsst tte reflektiert und viele Anregungen k nnen mitgenommen werden EDV PFLEGE Im Bereich der EDV war bis zum 31 07 2002 ein Mitarbeiter f r den Pflegebereich eingesetzt der mit den Projekten EDV Dienstplanung Dekubituserfassung und EDV technischer Verarbeitung Datenerfassung und Auswertung im Pflege und Funktionsdienst befasst war Die Aufgabenstellung wurde f r ihn durch die Einbindung in die EDV Abteilung so komplex dass er zum 01 08 2002 komplett in diesen Bereich wechselte Die Bearbeitung der Belange des Pflegedienstes werden seitdem vom Leiter der EDV Abteilung projektbezogen zugeordnet und somit nach wie vor mit pers nlicher und fachlicher Kompetenz abgewickelt F r das Jahr 2006 ist die Benennung von sogenannten Pflege EDV Kontaktpersonen geplant die die Pflegenden in der Umsetzung pflegerelevanter Software unter st tzen werden F r das EDV basierte Dekubitusmanagement ist ein Mitarbeiter mit geringf gigem Anteil dem Bereich IbF Qualit tsmanagement zugeordnet worden Jas QUALIT TSBERICHT 2005 STATIONSLEITUNGEN Die Ebene der Stationsleitung bildet im Krankenhausbereich eine der wichtigs ten organisatorischen und konomischen Schaltebenen So wurde mit unserer Leiterin der innerbetrieblichen Fortbildung ein Konzept zur Professionalisierung f r diesen Bereich erarbeitet Inhalte waren e Menschen erfolgreich f hren und Motivation erhalten e Teamarbeit systematisch entwickeln e Mitarbeiterbe
240. bogens erfasst und die Daten zur Weiterverarbeitung an die Deutsche Gesellschaft f r Gef chirurgie weitergeleitet PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 8 CONTROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT 5 3 8 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Bereiche Controlling Investitions und Finanzmanagement sind als typische Steuerungselemente eines Krankenhauses heute unverzichtbar Im Rahmen mo natlicher Gespr che werden Abteilungsbudget und der medizinische Sachbedarf analysiert und besprochen in dem regelm ig aktuelle Auswertungen seitens der Verwaltung zur Analyse vorgelegt werden Hierbei wurde erkannt dass aufgrund eines Bettenmangels in der Gef chirurgischen Station die untere Grenzver weildauer in der Abteilung mehrfach unterschritten wurde da Patienten sehr z gig zur ckverlegt werden mussten um der Nachfrage der Abteilung gerecht zu werden Als Ma nahme wurden der Gef chirurgie im Laufe des Jahres 2004 10 weitere Betten zur Verf gung gestellt sodass die Patienten behandelt werden konnten Die Ma nahme hat dazu gef hrt dass die untere Grenzverweildauer nur noch sehr selten unterschritten wird Investitionen werden im Rahmen eines Investionsmittelplanes j hrlich abgefragt und im Rahmen der Betriebsleitungssitzung nach Priorit ten geordnet Das 10 Jahre alte und mittlerweile defekte Duplexsonografieger t wurde Mitte 2005 durch ein exzellentes Gebrauchtger t
241. bwohl die Untersuchungs und Behandlungsmethoden festgelegt sind wird der neue Mitarbeiter methodenbezo gen nur von einem Oberarzt oder Chefarzt ausgebildet Wiederholte Verst ndnis gespr che kontrollieren nicht nur den Ausbildungsstand des Mitarbeiters sondern hinterfragen auch stets die eigene Methodik Die Dienstplangestaltung erfolgt konventionell innerhalb des Mitarbeiterkreises des Rufbereitschaft bzw OA Rufdienstes Die interne Fortbildung findet anhand der t glichen Fallbesprechungen sowie 14 t gigen Fortbildungen kontinuierlich statt Urologische Fachzeitschriften sowie eine kleine Handbibliothek stehen zur Verf gung Die externe Fortbildung erfolgt durch den abgesprochenen Besuch von Fortbild ungen Seminaren und Kongressen Hinzu kommen Hospitationen in anderen urologischen Abteilungen Jeder Mitarbeiter f hrt ein CME Konto MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 2 2 5 3 3 5 3 3 1 PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag f r das Berichtsjahr SICHERHEIT amp UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN HYGIENE Harnwegsinfektion werden immer bakteriologisch kontrolliert sodass das die antibiotische Therapie m glichst zielgerichtet erfolgt Infektionen die nach dem Ifsg meldepflichtig sind werden immer bei uns nachkontrolliert oder der nachbe handelnde Arzt hier ber infomiert Die ungezielte Ersttherapie richtet sich nach der aktuellen Erreger Resistenzstatistik Zur Vermeidung katheterassoziierter Harnwegsinfekti
242. ch Kontakt zu den Redakteuren von Presse und Rundfunk aufgenommen und Termine vereinbart Pressemitteilungen werden erstellt und per E Mail an die rtlichen Tageszeitungen und den lokalen Rundfunk versandt Pressemitteilungen und aktuelle Veranstaltungen werden auf der Internetseite des SMH dargestellt Abteilungen des Krankenhauses stellen Behandlungsmethoden durch gezielte Fachbeitr ge in der lokalen Presse vor Veranstaltung eines Tages der Offenen T r Bekanntmachung der monatlichen Informationsveranstaltungen zum Gesundheitsdialog in L nen in der lokalen Presse Erstellung des SMH Presse Journals als j hrlicher R ckblick auf die Ereignisse und Entwicklungen des Jahres Marketing Eintr ge in Fachzeitschriften Fachb chern Klinikverzeichnissen und anderen ffentlichen Printmedien 58 ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 6 2 5 3 7 5 3 7 1 PROJEKTE IN 2005 Teilnahme an dem Projekt Klinikf hrer Rhein Ruhr 2005 2006 Das bundes weit einmalige Handbuch des Initiativkreises Ruhrgebiet untersuchte im Jahre 2005 Qualit t und Leistung klinischer Versorgung von 74 teilnehmenden Krankenh usern mit insgesamt 392 Fachabteilungen aus der Region Rhein Ruhr Kriterien der Befragungen und Erhebungen waren e Patientenbefragung e rztebefragung e Fallzahlenanalyse e Qualit tsanalyse ERGEBNIS Der Erfolg von Pressearbeit ist schwer messbar da ein positives Image betriebs wirtschaftlich kaum zu erfassen is
243. ch das Schlaganfallsrisiko bei der Behandlung der Carotisstenose bereits um mehr als das Doppelte Mit Festlegung der Operationsindikation erfolgt bereits in der Ambulanz die Blutabnahme die Anmeldung weiterer MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 219 220 Untersuchungen R ntgen Thorax Echokardiographie etc und die Festlegung des Aufnahmetermins Am Aufnahmetag wird die Diagnostik komplettiert die ab geschlossene Operationsvorbereitung wird per Checkliste berpr ft Am Folgetag wird der Patient operiert Nach Darstellung der Halsschlagadergabel erfolgt die Vollheparinisierung mit 5 000 I E Liquemin danach wird die Halsschlagadergabel abgeklemmt Die Hirndurchblutung wird w hrend der Abklemmungsphase durch Oxymetrie gemessen Standardoperationsverfahren welches in mehr als 97 der F lle zur Anwendung kommt ist die Eversionsendarteriektomie Bei Absinken der Oxymetriewerte um mehr als 20 Punkte wird ein Shunt eingelegt Nach durch gef hrter Endarteriektomie Aussch lung wird die Halsschlagader mit 6 0 Prolene fortlaufend wieder vern ht Nach sorgf ltiger Blutstillung und Redondrainage erfolgt der Wundverschluss Der neurologische Status wird orientierend bereits mit dem Aufwachen aus der Narkose gepr ft eine feinere Diagnostik erfolgt auf der Intensivstation Mit R ckverlegung des Patienten auf die Allgemeinstation wird am 2 postoperativen Tag eine neurologische Konsiliaruntersuchung wie auch schon am Aufnahmetag durchgef hrt
244. ch den Bereitschafts dienst zudem werden Fallbesprechungen und Indikationsbesprechungen durch gef hrt anschlie end findet eine interdisziplin re Visite mit den Intensivmedizinern statt der eine t gliche R ntgenkonferenz folgt Der Arbeitstag endet mit einer weiteren klinikinternen neurochirurgischen Konferenz in der die klinikinternen Vorg nge Untersuchungen und Neuzug nge besprochen werden Zudem wird das Op Programm f r den folgenden Tag ein letztes Mal gesichtet und offene Fragen werden eindeutig beantwortet Sollten sich daran noch weitere Untersuchungen anschlie en die im Laufe des Abends erledigbar sind wird sich der diensthabende Assistenzarzt um diese Arbeiten zuverl ssig k mmern SCHMERZTHERAPIE Ein Zentrum f r Schmerztherapie existiert Neurochirurgische Patienten werden dort konsiliarisch vorgestellt und mitbetreut eine bernahme in den station ren Bereich der Schmerztherapie oder die Schmerzambulanz ist m glich Auch wird interdisziplin r unter patienten und kostenbezogenen Gesichtspunkten eine effektive Behandlung angeboten Ein strenges Schmerzregime wird abge lehnt die Vorgehensweise ist kasuistisch orientiert PATIENTENZUFRIEDENHEIT Einen hohen Stellenwert nimmt die Patientenzufriedenheit ein die in einer gro en Studie in 2002 hinterfragt worden ist Standarisierte Frageb gen werden abgelehnt da das pers nliche Urteil des Patienten bei der Entlassung gefragt ist Der Chefarzt der Abteilung v
245. ch diese in den Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen nur bedingt ausgleichen ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Die wichtigsten Ergebnisse f r das Jahr 2005 Sicherung einer hohen Auslastung der Abteilung bei einem dokumentiert h heren Schweregrad der Erkrankungen Leichter R ckgang der Fallzahlen unter DRG Bedingungen durch Reduktion der Fehlbelegungen Leistungssteigerung in der Endoskopie und Ausbau der Endoskopiebereitschaft im Pflegedienst Einf hrung interdisziplin rer und multimodaler Therapiekonzepte in die Behandlung maligner Erkrankungen Unzureichende Finanzierung der durch den medizinischen Fortschritt gestiegenen Behandlungskosten durch die Krankenkassen Umorganisation der Betreuung von Tumorpatienten durch Angliederung einer onkologischen Schwerpunktpraxis MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Akkreditierung des Krankenhauses als Lehrkrankenhaus der Universit t M nster Die wichtigsten Aufgaben f r das Jahr 2006 sehen wir in Sicherung von Auslastung und weiterer Verbesserung der Qualit t Bezug der neuen Endoskopie und der interdisziplin ren Aufnahme Erarbeiten erster Behandlungspfade Verbesserung der interdisziplin ren Zusammenarbeit Ausbau der ambulanten T tigkeit f r endoskopische Leistungen Anpassung des Stellenplans an die gestiegene und weiter steigende Belastung im rztlichen und Pflegedienst Anpassung des Klinikinformationssystems an die Anforderungen der Benutzer Mobiles Dokumen
246. ch werden die dem Budget entsprechenden Sollwerte durch das Controlling dem tats chlichen Verbrauch gegen bergestellt In monatlichen Gespr chen wer den diese Kosten gemeinsam mit der Gesch ftsf hrung Mitarbeitern der Pflege und dem Chefarzt analysiert Als Ergebnis wurde erreicht dass im Jahr 2005 mit dem vorhandenen Budget eine Steigerung der Patientenzahlen erreicht werden konnte Aufgrund dieses Erfolges soll die Ma nahme im kommenden Jahr beibehalten werden PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr EINKAUFSMANAGEMENT amp LOGISTIK ALLGMEINE INFORMATIONEN REDUKTION DER KOSTEN F R DEN MEDIZINISCHEN SACHBEDARF ZIEL war es die Kosten f r den medizinischen Sachbedarf zu senken VORGEHEN Hierf r schloss sich die Klinik einer Einkaufsgemeinschaft an welche die Preise im Verbund mit der Industrie verhandelt ERGEBNIS Es erfolgte die Umstellung auf gleichwertige preiswertere Produkte um Kosten zu sparen Die Nutzung der Synergie mit der AGKAMED Einkaufsgesellschaft konnte die Einzelpreise f r zahlreiche Produkte erheblich senken Als Ma nahme soll die Nutzung der Einkaufsb ndelung in absehbarer Zeit spezi elle Implantate f r Osteosynthesetechniken umfassen und eine Reduzierung der gegenw rtig in Gebrauch befindlichen Endoprothesenmodelle herbeif hren PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 2 WEITERGEHENDE INFORMATION Angesichts d
247. chaft f r An sthesiologie und Intensivmedizin von 2003 angewandt Detallierte Informationen zu den einzelnen Bereichen der Patientenversorgung finden Sie im Qualit tsbericht 2004 PROJEKTE IN 2005 5 3 1 2 1 AUFBAU EINES KONZEPTES ZUR PERIPHEREN REGIONALAN STHESIE Als Ergebniss der Arbeitsgruppe Regionalan sthesie Priv Doz Dr Wilhelm Ltd Oberarzt Dr Bernhardt Dr Burrichter wurde ein Konzept zur peripheren Regionalan sthesie ausgearbeitet und umgesetzt Als Durchf hrungsanweisungen wurden SOPs Standard Operating Procedure erstellt Weiterhin werden wir ein berregionales Symposium mit Workshop mit dem Titel Regionalan sthesie 2006 Optimierte Techniken Tipps und Tricks am 24 25 04 2006 durchf hren 5 3 2 1 2 ERSTELLUNG UND IMPLEMENTIERUNG VON SOPS ZUM THEMA SEPSIS ENTERALE ERN HRUNG UND ANLAGOSEDIERUNG IN DER INTENSIVMEDIZIN Auf Basis der aktuellen Datenlage haben wir definitive Arbeitsanweisungen SOPs zu den 0 9 Themenschwerpunkten erstellt und in Kraft gesetzt 5 3 2 1 3 EINF HRUNG DER KONTINUIERLICHEN PERIDURALAN STHESIE PDA ZUR 186 GEBURTSHILFLICHEN SCHMERZTHERAPIE Nachdem die Periduralan sthesie mit Bolusgaben durch unsere Klinik seit Jahren ein fester Bestandteil der geburtshilflichen Schmerztherapie ist haben wir ein Konzept zur Durchf hrung der kontinuierlichen PDA in der Geburtshilfe einge f hrt Unter der Federf hrung von Herrn OA Dr Kulaga wurde ein Konzept mit der Kli
248. che Ressourcen effizienter genutzt werden VORGEHEN Der Chefarzt und die Ober rzte haben f r h ufig wiederkehrende Krankheitsbilder Diagnostik und Therapiestandards erarbeitet die allen rztlichen Mitarbeitern bekannt sind Beispiele sind Knie und H ftendoprothetik sowie Behandlungen der h ufigisten Frakturen Zus tzlich wurde ein ausf hrlicher Leitfaden f r die all gemeine pr operative Diagnostik mit detaillierten Vorgaben durch die Mitarbeiter der Klinik f r An sthesieologie und Intensivmedizin erarbeitet der im hauseigenen Intranet ver ffentlicht ist Als Ergebnis konnte erreicht werden dass die Behandlung von Patienten mit h ufigsten Krankheitsbildern diagnostisch und therapeutisch nach einem evi denzbasierten wissenschaftlichen Standard erbracht wird Dies hat zur Folge dass die diagnostischen Methoden auf ein Minimum reduziert und das operative Vorgehen nach klar definierten Standards durchgef hrt werden In der Zwischenzeit sind auch f r die weniger h ufigen Krankheitsbilder Diagnostik und Therapiestandards in Arbeit NAVIGATION IN DER KNIEENDOPROTHETIK GRUND UND ZIEL Die Einf hrung der Navigation in der Knieendoprothetik beruht auf dem Ergeb nis zahlreicher wissenschaftlicher Untersuchungen dass die Standzeit einer Knieprothese von der Achsenausrichtung der Implantate abh ngt Ziel war es den Abweichungsgrad einer Knieprothesenausrichtung in einem Bereich von 2 Grad zu erreichen MISI PANE QUALI
249. chen wenn sich daraus eine Kostenreduzierung bei gleichbleibender Qualit t erzielen l sst PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 327 5 3 9 5 3 9 1 5 3 9 2 328 EINKAUFSMANAGEMENT amp LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Bestellungen des Materials obliegen dem Pflegepersonal im OP bzw auf den Stationen und im Ambulanzbereich Eine exzessive Vorratshaltung wird vermie den im Bereich der Implantate werden Konsignationslager angestrebt Die Zusammenarbeit mit der Apotheke hat auch in diesem Bereich zu einer deutli chen Kostensenkung gef hrt wobei insbesondere im Rahmen der Schmerzmittel und Antikoagulantien eine Kostensenkung erzielt wurde PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Kein Beitrag f r das Berichtsjahr SCHL SSELERGEBNISSE In der Neurochirurgischen Klinik des St Marien Hospitals L nen verzeichneten wir 1 079 station re F lle f r das Jahr 2005 davon entfielen 237 auf die interdis ziplin re Intensiv Station Im ambulanten Bereich behandelten und betreuten wir ca 2 500 F lle Die Betreuung und Behandlung der Patienten erfolgte durch die genannten 5 Assistenten drei Ober rzte und einen Chefarzt Dazu standen uns etwa 12 27 Pflegekr fte im Tagdienst und 2 25 Stellen im Nachtdienst auf der Allgemeinstation zur Verf gung Auf der Intensiv Station unseres Hauses werden 52 Pflegevollkr fte besc
250. chen Therapiekonzeptes Zunahme multimodaler Therapiekonzepte Schnellere Patientenversorgung MASSNAHMEN Fortsetzung des bisherigen Prozedere 5 3 6 2 2 FORTBILDUNG IN KOOPERATION MIT DEN GASTROENTEROLOGEN UND VISZERALCHIRURGEN IN DORTMUND ZIEL Gemeinsame Fortbildungen im Versorgungsbereich des onkologischen Schwer punktes Dortmund zur Standardisierung der Patientenversorgung und um den niedergelassenen rztinnen und rzte ein berregionales Forum zu schaffen VORGEHEN Zweimalj hrlichFortbildunginDortmundmitDarstellungeinesSchwerpunktthemas durch einen nationalen renommiierten Referenten ERGEBNIS Bisher zwei Veranstaltungen mit hoher Beteiligung MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 301 5 3 7 5 3 7 1 5 3 7 2 5 3 8 5 3 8 1 5 3 8 2 5 3 9 5 3 9 1 302 MASSNAHMEN Fortsetzung des bisherigen Prozedere EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Es erfolgt ein interner Vergleich der Leistungszahlen der Belegungsstatistik und des Ressourcenverbrauchs mit historischen Daten der Klinik im Sinne einer kontinuierlichen longitudinalen Erhebung Es erfolgt ein externer Vergleich dieser Daten mit denen anderer Medizinischer Kliniken mit Schwerpunkt Gastroenterologie im Clinotel Verbund Damit werden die Bedingungen der externen Qualit tssicherung nach 137 SBG V erf llt PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr CONTROLLING
251. chkeit Pentax FG 38UT eingef hrt Auf dem Sonographieger t befindet sich ein weiterer Prozessor mit dem die Mini Sonden Endosonographie auch intraduktaler Ultraschall durchgef hrt wird Die berwiegende Anzahl der Sonographien wird mit dem neuen Ger t in r umlicher N he zur Endoskopie Abteilung durchgef hrt Auch sonographisch gef hrte Interventionen werden hier vorgenommen Das bisher benutzte ltere Ger t steht nun in der Notaufnahme Inneren Ambulanz Die Abteilung verf gt ber zwei Ger te zur mechanischen Sp lung via Endoskop Arbeitskanal sog Endo Washer und zwei Ger te zur Elektrokoagulation bei endo skopischen Eingriffen Erbe Erbotom ICC 200 inkl eines Ger ts zur Argon Plasma Koagulation Jeder Endoskopiearbeitsplatz ist mit einem Ger t zur Pulsoxymetrie ausgestattet mit dem w hrend der Untersuchung die Sauerstoffversorgung der Patienten berwacht wird 5 QUALIT TSSICHERUNG 5 1 STRUKTUREN amp ORGANISATION Die Klinik ist in den blichen hierarchischen Ebenen eines Krankenhauses in Deutschland mit Chefarzt Ober rzten Assistenz rzten organisiert Grundlegen des Merkmal der Qualit tssicherung ist die Berufserfahrung der in der Klinik t tigen rzte die sich regelm ig auf regionalen und berregionalen Veranstaltungen fortbilden Die beiden in der Klinik t tigen Ober rzte verf gen ber jeweils mehr als 25 Jahre Berufserfahrung Ihnen sind Stationen und Verantwortungsbereiche fest zugeordnet
252. chl Z kum Polypektomie Schlingenbiopsie Abrasio Karpal Tarsaltunnel Syndrom Diagnostische arthroskop Operation Port Implantation Varizen Crossektomie Varizen Stripping Blasenmole missed abortion Osteosynthesematerialentfernung gro er Ureterverweilschiene Exzision tiefliegendes K rpergewebe Zystoskopie Frau Exzision tiefliegendes K rpergewebe F lle 122 122 120 1517 116 MIS 108 107 100 100 100 99 97 97 92 91 10 266 F lle 94 56 42 25 22 17 117 16 14 18 12 10 10 11 Schl ssel Bezeichnung Gesamt 1741 2850 5120 2012 ZU 2361 2345 2816 2821 1086 1785 2012 2960 1768 2321 2341 2467 1129 1761 187 2110 2145 2220 2246 2276 2362 2447 2620 2750 2815 2817 5140 5142 741 Vorhautplastik Dialyseshunt Anlage Herzkatheteruntersuchung mit Koronarang Fremdk rperentfernung tiefsitzend Diagnostische Exstirpation Mammatumor Draht Schraubenfixation Entfernung mi Osteosynthese gro er R hrenknochen Schrittmacher Aggregatwechsel Port Implantation Portio Messerkonisation Zystoskopie Mann Fremdk rperentfernung tiefsitzend Denervation Wirbelgelenke op Leistenhoden Op Einrichtung Unterarm Unterschenkelfraktur Osteosynthese kl R hrenknochen Rippen Epikondylitis radialis ulnaris Op Geb rmutterhals plastische Op Hydro Spermatozelen Op Sterilisation Diagnostische Exstirpation Mammatumor Er ffnung tiefliegender Absze Ganglion
253. chnik Endarteriektomie Zugang zur Lendenwirbels ule zum Os sacrum und zum Os coccygis Andere Operationen am Darm Andere Operationen an Blutgef en Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe Endoskopische Operationen an den Galleng ngen Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgef en Implantation einer Endoprothese am H ftgelenk Uterusexstirpation Hysterektomie Cholezystektomie Minimalinvasive Technik Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Therapeutische K rettage Abrasio uteri Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Zystostomie Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur post partum Dammri Verschlu einer Hernia inguinalis Inzision Embolektomie und Thrombektomie von Blutgef en Episiotomie und Naht Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenl sung mit Osteosynthese Andere Exzision von erkrankten Blutgef en und Transplantatentnahme Chirurgische Wundtoilette Wunddebridement und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Andere partielle Schilddr senresektion Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators Offene Reposition einer Mehrfragment Fraktur im Gelenkbereich eines langen R hrenknochens mit Osteosynthese Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Klassische Sectio caesarea Arthroskopische Operation an der Syno
254. chule K ln sowie einem Master in Hospital Administration Die Assistenz rztin Frau Ina Bro ist rztin f r Chirurgie und Unfallchirurgie Der Anteil an Fach rzten liegt bei 100 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 407 3 3 2 3 3 3 3 3 4 3 4 408 WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Weiterbildungserm chtigung besteht f r Unfallchirurgen zum Arzt f r Orthop die und Unfallchirurgie gem den bergangsbestimmungen der rztekammer Westfalen Lippe Die Weiterbildungserm chtigungen f r 2 Jahre Orthop die sowie die Spezielle Orthop dische Chirurgie sind beantragt TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN Die Klinik f r Orthop dische Chirurgie ist Referenzklinik f r die minimalinva sive Implantation von H ftoberfl chenendoprothesen Im Jahr 2005 nahmen zahlreiche Gast rzte die M glichkeit zur Hospitation wahr In Kooperation mit englischen Kollegen haben sowohl der Leitende Arzt als auch die Ober rztin an entsprechenden Hospitationen im Ausland teilgenommen LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Einen wesentlichen Aspekt umfasst dabei sowohl die Teilnahme als insbesondere auch die Referentent tigkeit der beiden leitenden rzte an wissenschaftlichen Kongressen und Workshops e Dortmund e M nster e Leichenworkshop e Vortr ge in Rehakliniken e Schulungen f r Mitarbeiter der Medizinproduktefirmen e Mitarbeit an der Entwicklung spezieller Instrumentarien f r die minimal invasive Chirurgie e R
255. chwerdemanagement weiterhin so gut funktio niert gilt es noch einige Aspekte zu verbessern Des Weiteren ist eine Ausdehnung des professionellen Zwischenfall und Beschwerdemanagements auf alle Abteil ungen erstrebenswert Das Direktorium ist an dieser Stelle gefragt ber die Existenz eines Patientenf rsprechers hinaus ein entsprechendes Management zu implementieren Im Jahr 2005 ist die Implementierung des Zwischenfall und Beschwerdemanagements von den Pflegenden der Geriatrischen angefordert worden Auch der Chefarzt der Abteilung w nscht die Einf hrung Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 Im Fall von Unf llen und Verlusten bei Patienten w hrend ihres station ren oder ambulanten Aufenthaltes in unserem Haus ist eine Meldung auf einem entspre chenden Formblatt an die Pflegedienstleitung mit Angaben der Patientendaten des Datums der Uhrzeit des Vorfalls der Beschreibung des Vorfalls und der einge leiteten Ma nahmen und der Unterschrift der meldenden Pflegekraft weiterzulei ten Diese zeichnet die Meldung gegen und leitet sie an den Verwaltungsdirektor weiter der sie ggf bearbeitet und archiviert Aus diesen Aufzeichnungen ist ge plant Vorkehrungen f r bestimmte sich wiederholende Vorf lle zu erarbeiten z B Sturz eines Patienten im Sinne einer Sturzprophylaxe Diese Thematik wird in einem weiteren Schritt nach der Fertigstellung des Dekubitusmanagements bearbeitet Die OP Checkliste wurde durch die Dokumentations Arbeitsgruppe fre
256. craniellen Sehbahn Teil I II e Kongress Entz ndliche Erkrankungen der Gallenblase und der wege e Konventionelle Thoraxdiagnostik im Neugeborenen und Kindesalter e Berufliche Strahlenexposition e Komplexe Erkrankungen der thoracalen und abdominellen Aorta M nster e Aktuelles zur Diagnostik und Therapie des Ovarial Carcinoms Klinisch pathologische Konferenz Indikation und Anwendung der Vakuumbiopsie der Brust unter Ultraschallsicht Mamma Interventionen G ttingen Vertebroplastie und Kyphoplastie Marburg Lokale Fortbildungsveranstaltungen im SMH Multidetektor CT des Herzens Aktueller Stand M nster Neuroradiologie aktuell Hamburg Stellenwert der Ganzk rperbildgebung in der Schnittbilddiagnostik Minden 3 3 4 LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Durch Vortragsreihen finden hausinterne Fortbildungsma nahmen statt dieses vornehmlich auch im Rahmen des AKTIVUM Ebenfalls wird eine Diskussionsebene mit dem lokalen Qualit tsnetz unterhalten 334 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 3 4 3 3 LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE Zum Leistungsspektrum der Abteilung f r Diagnostische Radiologie geh ren die konventionelle und interventionelle Radiologie die Angiographie Dilatation und Stent Einlage Mit der Anwendung der Schnittbilddiagnostik wurden folgende Leistungszahlen erreicht Spiral CT ber 6 000 pro Jahr MRT ber 2 500 pro Jahr Erm chtigungen liegen sowohl f r ambulant
257. d Befunderhebung die Planung der Diagnostik diagnostische Hypothesen und therapeutische Entscheidungen Therapieverlauf und ergebnis sowie die erforderliche Dokumentation werden fach rztlicherseits berpr ft und ggf korrigiert Die Aufnahmebefunde werden innerhalb von 24 Stunden fach rzt lich kontrolliert und dokumentiert PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Grundlage der Qualit tssicherung in der Patientenversorgung sind die g ltigen medizinischen Standards wie sie in den Leitlinien der Fachgesellschaften nieder gelegt wurden Klinikintern gilt das Lyseprotokoll f r die systemische Thrombolyse bei Hirninfarkten im Karotisstromgebiet ferner liegen Diagnosestandards f r die Diagnostik von Polyneuropathien sowie Leitlinien f r die Arztbriefschreibung bei den h ufigsten Erkrankungen vor PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Es liegt ein strukturiertes Konzept zur rztlichen Weiterbildung vor Neuen rztli chen Mitarbeitern wird zun chst ein erfahrener Kollege als Mentor zugeordnet bevor ihm ein selbst ndiger Aufgabenbereich bertragen wird Alle rztlichen Mitarbeiter nehmen teil an regelm igen Fortbildungen die zusam men mit den Medizinischen Kliniken I und Il und der Geriatrischen Klinik durchge f hrt werden ferner an Fortbildungsveranstaltungen des Schmerztherapeutischen Zentrums und der Chirurgischen Kliniken sowie an ausw rtigen Fortbildungs
258. d in der Klinik jeder Patientin die an Brustkrebs erkrankt ein spezieller Fragebogen des Westdeutschen Brustzentrums ausgeh n digt Eine der zentralen Fragen an die Patientin war ob sie sich gen gend durch das Klinikpersonal ber ihre Krankheit informiert gef hlt hat Die Analyse zeigte eine ber 98 tige Zufriedenheit Im Vergleich zu anderen Kliniken die knapp 90 tige erzielten Aufgrund der transparenten Kommunikationsstrukturen innerhalb unserer Abteilung und die offene Einbindung der Patientin konnte dieser hohe Zufrieden heitsgrad erzielt werden Gerade die Auswertung von Patientenfrageb gen gibt Mitarbeitern der Frauen klinik die M glichkeit Behandlungsverl ufe zu verbessern DMP PROGRAMM BRUSTKREBS Im Bereich der Brustkrebserkrankung nimmt die Frauenklinik am DMP Programm Brustkrebs teil Hier findet ein intensiver Austausch mit den behandelnden niedergelassenen Kollegen statt Wichtige Daten zur Diagnostik Operation und Therapie des Brustkrebs werden zusammengetragen und an eine zentrale Auswertungsstelle in Leipzig gesendet Von hier aus findet einmal j hrlich eine Analyse der Behandlungsverl ufe statt GEBURTSHILFLICHER PATIENTENFRAGEBOGEN Auch im Rahmen unseres Qualit tsprojektes werden gezielt Qualit tssicherungs ma nahmen erstellt Im Bereich der Geburtshilfe ist ein Patientinnenfragebogen entwickelt worden der gezielt Behandlungsabl ufe der werdenden und jungen Mutter hinterfragt Das positive
259. das weitere Procedere besprochen Bez glich der Op Belegung wird ein Op Programm f r den folgenden Tag bis 12 00 Uhr entwickelt und durch das Sekretariat fixiert anschlie end an die An sthesisten und im Haus an alle die operativen Abl ufe betreffenden Stellen weitergegeben Aufgrund der hohen Flexibilit t aller Beteiligten k nnen kurzfristig eintretende Ver nderungen und freistehende bzw nicht mehr nutzbare Op Kapazit ten fle xibel gehandhabt werden MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 323 324 DIENSTBESPRECHUNGEN Dienstbesprechungen die sowohl das Sekretariat den Schreibdienst die Elektro physiologie das Pflegepersonal und die rztlichen Mitarbeiter betreffen werden unregelm ig in mehrmonatigen Abst nden durchgef hrt sind aber wie die Erfahrung zeigt aufgrund der engen st ndigen Kontakte unter den Mitarbeitern in ihrer Bedeutung inzwischen vernachl ssigbar Es hat sich gezeigt dass aktuell eingetretene Probleme rasch und effektiv gel st werden k nnen Bez glich der Diensteinteilungen f r den Bereitschaftsdienst und den Rufbereit schaftsdienst stimmen sich die Assistenten und Ober rzte in eigenen individuell festgelegten Besprechungen kooperativ ab Regelm ig finden gro e Informationsveranstaltungen statt Klinikkonferenz bei der alle relevanten Fakten Daten und Entscheidungen sowie Planungen die das Krankenhaus in seiner Gesamtheit betreffen mitgeteilt werden Die sich daraus ergebenderen K
260. dass Stationsleitungen sowie ihre Stellvertretungen in ihrer t glichen Arbeit verantwortungsbewusst leiten und f hren sind sie einer Leitungs Teamarbeit verpflichtet Die Trainings der Stellvertretungen wurden mit der Pflegedienstleitung ebenso wie auch mit den Stationsleitungen reflektiert und bedingen sich gegenseitig Die Gesamtkonstellation der Leitungsebene hat in unserem Haus zu einer strin genten und qualitativ guten Umsetzung von wichtigen Projekten und Erreichen von Zielen gef hrt Die Motivation ist auf dieser Ebene durch alle Ma nahmen sehr hoch Auf diese Weise ist auch Innovation m glich Aasa QUALIT TSBERICHT 2005 83 Zwei stellvertretende Stationsleitungen absolvierten im Jahr 2005 einen Leitungs kurs mit Projektarbeiten zu den Themen e Entwicklung eines Konzeptes zur Pflegevisite auf der Intensivstation e Zielvereinbarungen im Leitungsteam Die Umsetzung in einzelnen Stationen ist f r das Jahr 2006 geplant 3 3 PERSONAL 3 3 1 STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN 3 3 1 1 STELLENPLAN STATION RER PFLEGEDIENST Der Stellenschl ssel des station ren Pflegedienstes incl der Nachtwachen und ei ner Intensivstation betrug im Laufe des Jahres durchschnittlich 294 18 Vollkr fte In der nachfolgenden Tabelle ist die Aufschl sselung nach Mitarbeitern Vollkr ften dargestellt VOLLKR FTE NORMALSTATIONEN INTENSIVSTATION EN UND NOTAUFNAHME Bereich Anzahl VK 3 j hrig examiniertes Pflegepersonal mit Fachw
261. de ein Vorschlag aus der Fortbil dungsveranstaltung aufgegriffen und beschlossen die Betroffenen werden gesondert von einer Trauerfeier schriftlich eingeladen In einem Schreiben der Krankenhausseelsorge werden die Eltern auf ihre Verlustsituation hin einf hlsam angesprochen es wird ihnen das allgemeine Angebot der Trauerfeier erl utert Termin und Ort nochmals bekannt gegeben Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 ERGEBNIS Die Trauerfeiern zur Beisetzung der Fehlgeborenen aus dem St Marien Hospital haben sich in den vergangenen f nf Jahren als ein festes Angebot etabliert Jedoch bleibt es weiterhin notwendig die laufende Praxis zu berpr fen auf tretende Ver nderungen Reibungspunkte oder M ngel zu benennen und eine Optimierung der Praxis in einem fortlaufenden Prozess zu bewirken um einerseits dem Gesetz Gen ge zu tun und andererseits den betroffenen Eltern ein ange messenes Angebot zu ihrer Trauerverarbeitung zu machen EINRICHTUNG EINER BABYKLAPPE Zu diesem Thema wurden intensive vorbereitende Gespr che gef hrt Nach ausf hrlicher Diskussion des Projektes im Direktorium wurde beschlossen nach R cksprache mit dem Tr gergremium auf die Babyklappe zu verzichten und den werdenden M ttern grunds tzlich eine w rdevolle Entbindung zu erm glichen so dass dieses Projekt eingestellt wurde J283 QUALIT TSBERICHT 2005 141 142 Qualit tsbericht 2005 St Marien Hospital L nen MEDIZIN 143 vn MED
262. dem 1 10 2005 ist das St Marien Hospital L nen Akademisches Lehrkrankenhaus der Westf lischen Wilhelms Universit t M nster die Aufgaben der zentralen Koordination werden durch den Chefarzt der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin wahrgenommen Dar ber hinaus nutzen ca 2 Studenten pro Semester in der vorlesungsfreien Zeit die M glichkeit im Rahmen einer Famulatur ihr Wissen in unserem Fachgebiet zu vertiefen Des Weiteren bieten wir Sch lern verschiedener Rettungsdienstschulen die M glichkeit im Rahmen Ihrer Ausbildung in unserer Klinik das OP Praktikum abzuleisten Dar ber hinaus f hren wir Hospitationsveranstaltungen f r rztli che Kollegen anderer Kliniken durch Weiterhin besteht f r Mitarbeiter aus dem Haus die M glichkeit der tageweisen Hospitation im OP um die dortigen Abl ufe und Probleme zu verstehen rztlichen Kollegen anderer Fachrichtungen bieten wir die M glichkeit im OP Grundz ge der Maskenbeatmung und Intubation zu erlernen LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Der Chefarzt ist Lehrbeauftragter der Westf lischen Wilhelms Universit t M nster gibt weiterhin regelm ige Lehrveranstaltungen an der Universit t des Saarlandes und betreut auch kontinuierlich Doktoranden Die Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin hat im Jahr 2005 eine Vielzahl von teilweise berregionalen Fortbildungsveranstaltungen durchgef hrt u a zu den folgenden Themen Workshop und Hospitati
263. den Die Ergebnisse der Patientinnenbefragungen werden im n chsten Jahr konse quent umgesetzt Unser Ziel ist es eine noch h hergradige Patientenzufriedenheit zu erzielen um damit die Auslastung der Abteilung noch weiter zu steigern MIRIYAS QUALIT TSBERICHT 2005 265 VIII VII 266 MEDIZINISCHE KLINIK I 1 Ale 91 7 0 0 7PRTPRRNERER EEE EUR EEELEEFEELFIEEEERERIEUEEFETEEREIEEEETERTEVEENENEEFEIEEEE EEREEFEEFE TREUE PER GENERIERT EIER 2 Vera SSE osassa erahnen reed 3 Basisinformation eN sereen 3 1 Inhalte Auftrag amp Ziele usasssssssassenessssiesseonacnnssnsehnenasehnsranserastsontknsnenassnsreannsnie 3 2 Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten 33 Personal 331 Stellenplan amp Qualifikationen ussssesesssesssenssessenssenssnnssenssennssnnssunssunsennne 3 3 2 Weiterbildungserm chtigung en sssseseoseonsseonsseonsseonssennssennnseennne 3 33 Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sesser 3 3 4 Lehre Forschung amp Entwicklung neseseensseonsseenssennssonnssennssennssennrsennneen 3 4 Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 272 35 Planbetten u u cseseiesseniekee kg 277 4 Technische Ausstattung sssensseeneseonnseonnrennnnennnnsennnennnnennnsennnsennnnennnnsnnnnsnnnnenen 278 5 Qualit tssicherung sessies 278 5 1 Strukturen amp Organisation essensseensssennsennnsennnsennnssnnnssnnnnennnnennnnennnsennnsennnnennnn 278 5 2 Methoden amp d
264. den Schutzanz gen die Messger te zu tragen die monatlich bewertet werden Eine berh hte R ntgen Belastung ist bisher bei keinem Mitarbeiter festgestellt worden Zum Schutze der Patienten werden die Durchleuchtungszeiten m g lichst kurz gehalten Einmalmaterial verhindert die bertragung von Bakterien und Viren PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr DATENSCHUTZ UND DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN J hrliche Hinweise auf den Datenschutz sind Pflicht Auskunft ber Patienten wer den nur an die den Patienten bekannten engen Angeh rigen erteilt Telefonische Ausk nfte an Angeh rige die dem Arzt pers nlich nicht bekannt sind sind un tersagt PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr ORGANISATION F HREN UND LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Grunds tze der Organisation der F hrung und der Leitung sind bereits mehr fach skizziert und werden nicht wiederholt PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 6 5 3 6 1 5 3 6 2 5 3 7 5 3 7 1 5 3 7 2 5 3 8 5 3 8 1 5 3 8 2 5 3 9 5 3 9 1 EXTERNE BEZIEHUNG UND NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das St Marien Hospital ist im weiten Umkreis das einzige Haus das ber einen 24 st ndigen Service im Linksherzkathetermessplatz verf gt Mit den umliegenden Krankenh usern s o sind Vereinbarungen ber Behandlung von Herzinfarkten dahingehend fixiert d
265. den gyn kologischen und internistischen Patienten im Hause durch die w chentlichen interdisziplin ren Gyn kologie und Tumorkonferenzen Entsprechende Tumorkonferenzen auch mit den weiteren Fachkliniken des Hauses w nschenswert weitere diesbez gliche Abstimmung der Chef rzte erforderlich PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Verbesserte Einarbeitung neuer MTRA Ausbildung der MTRA Sch ler durch die langj hrig t tigen MTRA der Abteilung durch Zuteilung eines Mentors da durch bereits schnellere Eigenst ndigkeit bzw Mitarbeitsm glichkeit Weitere Optimierung durch klarere Zuordnung einer verantwortlichen MTRA strukturierte Mentorprogramme und Feedbackgespr che Entsprechende Festlegungen in Abstimmung mit der Ltd MRTA Gesteigerte Zahl der vom Ltd Arzt der Abteilung besuchten rztlichen Fortbil dungsveranstaltungen in der n heren und weiteren Umgebung von fr her 1 2x auf nun regelm ig 3 und mehr monatlich durch Optimierung und l ngerfristige Planung der organisatorischen Abteilungsabl ufe Deutliche Steigerung auch bei den berregionalen internationalen oft mehrt gigen Fortbildungen durch entsprechende weiterreichende Planungen in Abstimmung mit der dann vertre tenden kooperierenden fach bergreifenden radiologischen Praxis am Hause Auch von MTRA Seite wird eine Teilnahmesteigerung bei entsprechenden Fortbildungsma nahmen angestrebt insbesondere im Rahmen de
266. den neurochirurgischen und unfallchirurgischen OP S len eingesetzt Des Weiteren tun sie Dienst auf dem RTH und bilden sich im Bereich der Polytraumaversorgung fort MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 6 2 PROJEKTE IN 2005 5 3 6 2 1 ERWEITERUNG DES AUSTAUSCHPROGRAMMS MIT DEM ST JOHANNES HOSPITAL DORTMUND Da das Austauschprogramm von beiden Kliniken als sehr positiv bewertet wurde haben wir die Gruppe der Austauschkandidaten um die rzte in fortgeschrittener an sthesiologischer Weiterbildung erweitert Im Rahmen der Facharztweiterbil dung sind sowohl An sthesien bei Thoraxeingriffen als auch bei intrakraniellen Eingriffen gefordert die durch diesen Austausch gew hrleistet werden k nnen 5 3 7 EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG VERGLEICHE amp BENCHMARKING 5 3 7 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das auf der Intensivstation befindliche BGA Ger t nimmt an den Ringversuchen der Deutschen Gesellschaft f r Klinische Chemie statt Im Rahmen der Abrechnung von Fallpauschalen nimmt das Haus an den hierf r vorgeschriebenen Qualit tssicherungsma nahmen teil Die hierf r erforderlichen Eingaben werden durch den die Grundkrankheit behandelnden Arzt in einem dialogbasierten EDV System durchgef hrt 5 3 7 2 PROJEKTE IN 2005 Keine Projekte im Berichtsjahr 5 3 8 CONTROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT 5 3 8 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Investitionen werden ber den j hrlich aktualisierten Investitionsplan des Hauses geplant u
267. der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN Im Dezember 2002 wurde im St Marien Hospital das Qualit tsmanagementhand buch f r die klinische Anwendung von Blutkomponenten und Plasmaderivaten erstellt und implementiert Die letzte Revision fand im Oktober 2005 statt um den ver nderten gesetzlichen Bestimmungen und personellen Voraussetzungen gerecht zu werden Die operative Intensivstation A9 wird im Drei Schichtmodell gef hrt Somit ist st ndig ein Intensivarzt auf der Station anwesend Um eine hohe Behandlungsqualit t zu sichern findet jeden Morgen in der Zeit von 7 15 Uhr 7 35 Uhr die Intensivvisite statt Chefarzt Ober rzte Intensivarzt der Nachtschicht Intensivarzt der Tagschicht Intensivpflegeleitung Eine zweite Visite findet am Nachmittag zwischen 15 00 Uhr und 18 00 Uhr statt eine dritte bei Schichtwechsel um 23 00 Uhr Es werden Standards SOPs f r die Prozessqualit t auf der Intensivstation einge halten Ern hrungstherapie Antibiotikatherapie Analgosedierung durch Score Systeme etc Der Chefarzt der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin ist der Haupt OP Koordinator vor Ort ihm steht der diensthabende An sthesie Oberarzt zur Seite Jeden Montag in der Zeit von 16 00 Uhr 16 45 Uhr findet die w chentliche Konferenz der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin statt Es werden Themen aus dem gesamten Gebiet
268. der Kodierrichtlinien ber pr ft sowie monatlich Datenvergleiche mit anderen Kliniken durchgef hrt Ein Benchmarking erfolgt ber den Zweckverband der Krankenh user des Ruhrbezirkes ERGEBNIS Als Ergebnis zeigt sich eine hohe Kodierungsqualit t der Behandlungsf lle durch die rztlichen Mitarbeiter der Klinik f r Orthop dische Chirurgie 5 3 8 2 PROJEKTE IN 2005 MDK ANFRAGEN BEI DER KONSERVATIVEN BEHANDLUNG CHRONISCHER R CKENSCHMERZEN ZIEL ist die optimale Behandlung von Patienten mit chronischen R ckenschmerzen und die entsprechende Verg tung durch die Kostentr ger 420 NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 9 5 3 9 1 5 3 9 2 VORGEHEN Sorgf ltige Anamnese und Abkl rung ob die ambulanten M glichkeiten einer Therapie ausgesch pft wurden Es gibt ein standardisiertes Konzept f r die stati on re Behandlung Es erfolgt die optimale MDK sichere Dokumentation dieser F lle ERGEBNIS Im Jahr 2005 wurden 11 Patienten mit entsprechenden Krankheitsbildern behan delt Alle F lle wurden bezahlt EINKAUFSMANAGEMENT amp LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Im Rahmen monatlicher Gespr che in Anwesenheit des Verwaltungsdirektors leitenden Arztes Ober rztin und Mitarbeiter der Pflege sowie des Controllings werden die Sachkosten dargestellt So wird erreicht dass es zu keiner unn tigen Steigerung der Sachkosten kommt PROJEKTE IN 2005 Etablierung der Abteilung in 2005 daher noch keine Einz
269. der MTRAs obliegt Herrn Andreas Jung EDV Koor dinator Die Position der Chefarztsekret rin hat Frau Rolle inne STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN Zur Zeit sind sechs rzte in der Abteilung f r Radiologische Diagnostik t tig Es handelt sich dabei um sechs Vollzeitkr fte Herr Chefarzt Dr med Schr der Facharzt f r Diagnostische Radiologie mit zus tz licher Schwerpunktausbildung in Neuroradiologie und Strahlentherapie Herr Oberarzt A Popkiewicz Facharzt Arzt f r Diagnostische Radiologie mit zu s tzlicher Schwerpunktausbildung in Neuroradiologie und Strahlentherapie Herr Oberarzt Dr L ckel Arzt f r Diagnostische Radiologie mit zus tzlicher Schwerpunktausbildung in Neuroradiologie EDV Koordinator Frau Assistenz rztin S Ecke Frau Assistenz rztin U Kirchhoff Herr Assistenzarzt O Stehmann WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Herr Chefarzt Dr med Schr der besitzt die Facharztbezeichnungen Arzt f r Strahlentherapie und Arzt f r Diagnostische Radiologie mit der Zusatzquali fikation Arzt f r Neuroradiologie Auch verf gt er ber die Erm chtigung zur vollen Facharztweiterbildung f r das Fach Radiologie 48 Monate Das SMH ist seit dem 01 10 05 dem Akademischen Lehrkrankenhaus der Westf lischen Wilhelms Universit t M nster angeschlossen Zeitgleich wurde dem Chefarzt der Radiologischen Klinik ein Lehrauftrag Ausbildung in der Krankenanstalt im Fach Radiologie bertragen TRAINEEPR
270. der fremden Dienstleistungen W sche Reinigung zust ndig Die Rechnungsbearbeitung f r diese Bereiche sowie f r Institutsleistungen Konsiliar rzte und Krankentransporte erfolgt ebenfalls durch die Einkaufs und Wirtschaftsabteilung Ziel ist die reibungslose und effiziente Versorgung sowie die Sicherstellung der Betriebs Handlungsf higkeit der einzelnen Fachbereiche und Abteilungen des St Marien Hospitals Im St Marien Hospital wird zwischen Lager und Sonderartikeln Durchl ufern unterschieden F r beide Arten sind die Abl ufe standardisiert und in Regularien festgeschrieben Das Vorgehen kann wie folgt beschrieben werden STATIONS ABTEILUNGSANFORDERUNGEN F R ZENTRALLAGERARTIKEL Die Anforderungen erfolgen per EDV System SMH Intranet Die Artikel werden mit Hilfe von Barcode Leseger ten kommissioniert und an die anfordernden Bereiche ausgeliefert Nach erfolgter Kommissionierung wird ein bewerteter Lieferschein Rechnung erstellt und somit ist auch die Kostenverbuchung er folgt Ist der Meldebestand erreicht erh lt der Einkauf eine Bestellvorschlagsliste zwecks Nachbestellung Aufgrund dessen wird die endg ltige Bestellung erstellt und ber die Plattform von Medicforma an den Lieferanten weitergeleitet Nach Eingang der Ware werden die Lieferscheine im Zentrallager kontrolliert be vor sie an den Einkauf weitergeleitet werden Hier erfolgen der Abgleich zwischen Liefer schein und Rechnung sowie die Buchung Da di
271. derung des Verwaltungsdirektors erfolgt die Vertragsunterzeichnung durch die Personalleitung ZIEL Das Ziel besteht darin bei eintretender Fluktuation die frei werdenden Stellen durch Personen mit entsprechender fachlicher pers nlicher Qualifikation und sozialer Kompetenz die ber ad quate Ausbildung und Erfahrung verf gen zum richtigen Zeitpunkt erneut zu besetzen VORGEHEN Die grunds tzliche Verantwortung f r den Prozess der Personalbeschaffung liegt bei der Personalleitung Die jeweiligen Bereichsverantwortlichen informieren den Personalbereich ber den anstehenden Personalbedarf Nach Definition des Anforderungsprofils der zu besetzenden Stelle wird zun chst berpr ft ob die vakante Position durch hausinternes Personal besetzt werden kann Sofern geeignete Mitarbeiter zur Verf gung stehen werden dem verantwortlichen Bereichsleiter die geeigneten Kandidaten vorgestellt Ist die Stellenbesetzung mit eigenem Personal nicht m glich wird die vakante Stelle auf dem Stellenmarkt gesucht indem eine entsprechende Stellenanzeigen in der lokalen Presse und auf der Internethomepage des St Marien Hospitals ausgeschrieben wird Die eingehenden Bewerbungen werden durch die Personalleitung gesichtet und ge meinsam mit der Bereichs Abteilungsleitung nach vorrangig objektiven Kriterien bewertet In einer ersten Auswahl wird entschieden welche Bewerber zum Bewerbungsgespr ch eingeladen werden bzw welchen schriftlich abgesagt wird Lie
272. dete Abteilung Routinem ig eingesetzte verfahren sind e Visiten e Diagnostik und Therapiestandards e Ablauforganisation e Vermeidung von Dekubitalulcera VISITEN GRUND PATIENTENORIENTIERUNG Aktualisierte Informationen Pers nlicher Kontakt KontinuierlicheBefundkontrolledienenderEinsch tzungdesBehandlungsverlaufes Berufsgruppen bergreifender Informationsaustausch Der permanente Informationsaustausch ist Ausdruck einer medizinischen Quali t tssicherung MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 413 414 VORGEHEN T gliche Morgenvisiten vor OP Beginn durch die Ober rztin die Stations rztin und eine Schwester Einmal w chentlich erfolgt eine Visite durch den Leitenden Arzt bei der auch ein Physiotherapeut anwesend ist Die postoperative Visite am OP Tag erfolgt durch den Operateur Vor Entlassung aus station rer Behandlung erfolgt ein ausf hrliches Entlassungsge spr ch Auf Wunsch Einzelgespr che ggf auch mit Angeh rigen nach terminlicher Verein barung ERGEBNIS Ein st ndiger enger Patientenkontakt des gesamten rzteteams ist garantiert Damit wird ein kontinuierlicher Informationsfluss sichergestellt Anstehende Entscheidungen k nnen auf der Basis aktueller Informationen getroffen wer den Die Patientenorientierung wird gew hrleistet Dieses Netzwerk von Kontrollmechanismen erm glicht die Eingrenzung von Fehlentscheidungen und vermeidet nicht erkannte Komplikationen Das fr hzeitige Erkennen
273. die verschiedensten Aspek te der Organisation und Betreuung intensiv und fach bergreifend bearbeiten Dieses geschieht unter F hrung einer externen Beratung ERGEBNIS Kann noch nicht abgelesen werden MASSNAHMEN Fortsetzung des bisherigen Prozedere EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Der Chefarzt der Klinik ist Mitglied in der berregionalen Netzwerken HepNet und Gastro Liga Der Chefarzt ist Mitglied im rzteverein L nen und im rztlichen Qualit tsnetz L nen und Umgebung MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Dar ber hinaus besteht nach informeller Absprachen eine enge Zusammenarbeit mit verschiedenen Kliniken und Instituten in der Umgebung Die Zusammenarbeit mit den Medien wird zentral im Controlling organisiert 5 3 6 2 PROJEKTE IN 2005 5 3 6 2 1 TUMORKONFERENZ ZIEL In L nen sind verschiedene Kliniken und Praxen an der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit internistischen Tumorerkrankungen beteiligt Allen Patienten unabh ngig davon wo und wie der erste Kontakt mit einem der beteiligten rzte erfolgt soll die gleiche qualifizierte Versorgung unter Ber cksichtigung auch multimodaler Therapiekonzepte angeboten werden VORGEHEN W chentlich donnerstags um 16 00 Uhr Tumorkonferenz mit den o a Fachdiszi plinen ERGEBNIS In mehreren F llen strukturierter bergang von der station ren in die ambulante Versorgung In mehreren F llen nderung des urspr ngli
274. dung f r An sthesie und Intensivpflege ein Mitarbeiter befindet sich zur Zeit in der Fachweiterbildung Die An sthesie Pflege wird von Frau D Gr we und Frau K von Hagel geleitet Auf der Intensivstation arbeiten insgesamt 43 Pflegekr fte davon 18 Fachpflege kr fte Leitender Pfleger der Intensivstation ist Herr F Leicht QUALIFIKATIONEN CHEFARZT PRIV DOZ DR MED W WILHELM DEAA Mitgliedschaften e Deutsche Gesellschaft f r An sthesiologie und Intensivmedizin DGAI e Berufsverband deutscher An sthesisten BDA e European Society of Anaesthesiologists ESA e American Society of Anesthesiologists ASA e International Anesthesia Research Society IARS e Anesthesia Patient Safety Foundation APSF e Herausgeber der Rubrik Notfallmedizin f r die Zeitschrift Der Anaesthesist e Mitglied der wissenschaftlichen Kommission Ambulantes Operieren der DGAI MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 169 170 Zusatzqualifikationen e Zusatzbezeichnung Intensivmedizin e Qualifikation rztlicher Leiter Rettungsdienst e Qualifikation Leitender Notarzt e Zusatzbezeichnung Notfallmedizin e Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie e Fachkunde Laboruntersuchungen in der An sthesiologie e Fachkunde Strahlenschutz e Qualifikation Transfusionsmedizin LTD OBERARZT DR MED T BERNHARDT Mitgliedschaften e Deutsche Gesellschaft f r An sthesiologie und Intensivmedizin DGAI e Berufsverband deutsche
275. e Ergotherapie werden durch die Geriatrische Klinik zur Verf gung gestellt Die Klinik ist am Durchgangsarztverfahren der Berufsgenossenschaften mittels des Konsiliardienstes f r die Chirurgische Klinik II beteiligt Ambulante Patientenbehandlungen im Jahre 2005 672 Vollstation re Patienten im Kalenderjahr 2005 einschlie lich interner Verlegungen 1407 Mittlere Verweildauer im Kalenderjahr 2005 8 93 Tage Konsiliaruntersuchungen 1391 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN DRG F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung B70 B76 B69 168 D61 B67 B71 B68 F73 U64 B81 B77 B63 B64 B66 D66 B72 D63 C61 U63 Gesamt Apoplexie Anf lle Transitorische isch mische Attacke TIA und extrakranielle Gef verschl sse Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbels ulenbereich Alter gt 55 Jahre ode Gleichgewichtsst rungen Schwindel Degenerative Krankheiten des Nervensystems Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven Multiple Sklerose und zerebellare Ataxie Synkope und Kollaps Angstst rungen oder andere affektive und somatoforme St rungen Andere Erkrankungen des Nervensystems Kopfschmerzen Demenz und andere chronische St rungen der Hirnfunktion Delirium Neubildungen des Nervensystems Andere Krankheiten an Ohr Nase Mund und Hals Infektion des Nervensystems au er Virusmeningitis Otitis media oder Infektionen der oberen Atemwege Neuro op
276. e beinhaltet Erstellung von Statistiken f r Externe u a 8 21 KHEntgG Datensatz Krankenhausstatistik nach der KHStatV Dachverb nde Wirtschaftlichkeitsanalysen bei Bedarf Jahresabschlussarbeiten Erl sverprobung Erl sausgleichsberechnungen Bewertung unfertiger Erzeugnisse Darstellung wirtschaftlicher Verh ltnisse Teilnahme an Sitzungen monatliche Bereichsleitersitzung monatliche Gespr che die pro Fachabteilung ca 1 Stunde dauern Teilnehmer Verwaltungsdirektor Herr G ke Chefarzt Stationsleitung u U Oberarzt Medizin Controlling OP Leitung und Ambulanzleitungen w chentliche gemeinsame Besprechungen der Kaufm nnischen Bereiche und Il mit Protokollierung laufende Budget berwachung mit Abweichungs und Schwachstellenanalyse F r die unterj hrige berwachung und Steuerung der Leistungsbereiche wurde ein Berichtswesen implementiert das monatlich herausgegeben wird und die Kosten und Leistungssituation der einzelnen Leistungsbereiche bzw Fachabteilungen aufzeigt MARANAN QUALIT TSBERICHT 2005 61 62 am 3 d Mon am 4 d Mon am 10 d Mon am 15 d Mon am 16 d Mon am 20 d Mon Belegungsstatistik der Fachabteilungen mit Hochrechnung Aufnahmestatistik der Fachabteilungen Einweiserstatistik Kapazit tsauslastung des zentralen OP zur berwachung und Steuerung des OP Bereichs Auswertung der Wechselzeiten Aufbereitung der Leistungen der Funktionsbereiche OP Auswertung der
277. e Angiographien als auch f r D nndarmuntersuchungen Sellink vor Es wurden in der interventionellen Radiologie 110 Wirbelk rpervertebroplastien und 19 kyphoplastien durchge f hrt so dass im Jahr 2005 die Anzahl der zementoplastierten Wirbel mit insge samt 129 zu beziffern ist Die Radiologische Klinik ist auf dem Ausbildungssektor der MTRA Schule Fachbereich Radiologie dem Klinikum Dortmund Klinikdirektor Herr Prof Dr Matthias angeschlossen Die Leitung der Schule obliegt Frau Ring Baltruweit Durch die am Haus t tige Diplom Physikerin Frau Olthoff und den Diplom Physiker Herrn Peters erf hrt die Abteilung f r Diagnostische Radiologie eine sehr gro e Unterst tzung PLANBETTEN Die Abteilung f r Diagnostische Radiologie ist keine bettenf hrende Klinik Es er weist sich jedoch immer wieder als unproblematisch Patienten welche beispiels weise zu Vertebroplastien oder Kyphoplastien zu uns kommen auf hausinternen Stationen unserer Klinik unterzubringen Unfallchirurgie TECHNISCHE AUSSTATTUNG Die Abteilung verf gt ber ein Spiral CT ein Tesla Kernspintomographieger t dieses jedoch in Kooperation mit einer Praxis ein Digitales Subtraktions Angio graphieger t Polystar ein Mammographieger t sowie dar ber hinaus alle g n gigen Arbeitspl tze f r die konventionelle Diagnostik QUALIT TSSICHERUNG STRUKTUR amp ORGANISATION Struktur und Organisationen des Qualit tsmanagement im Bereich meiner Ab
278. e Die Apotheke verf gt ber eine eigene QMB e S mtliche Apothekenmitarbeiter sind als PV verantwortlich in das QMS der Apotheke eingebunden Ziel 100 PATIENTENVERSORGUNG e Die Quote der durchgef hrten Arzneimittelanamnesen f r neu aufgenommene Patienten in den Kliniken f r Gef chirurgie bzw f r Gyn kologie und Geburtshilfe betr gt 90 Ziel 100 MITARBEITER e Neue Mitarbeiter wurden nach den im QMH vorgesehenen Verfahren schnell und zufriedenstellend eingearbeitet e Im Jahr 2005 wurden sechs Interne Fortbildungen durchgef hrt Ziel f r 2006 Eine interne Fortbildung pro Monat SICHERHEIT amp UMWELT e Im Jahr 2004 wurden 5 170 Zytostatikainfusionen patientenindividuell und applikationsfertig zubereitetet e Der im QMH enthaltene Hygieneplan ist allen Apothekenmitarbeitern bekannt und wird vollst ndig umgesetzt Ziel 100 DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT e S mtliche Mitglieder des Apotheken Teams sind ber die Aufbewahrungspflichten in der Apotheke informiert Ziel 100 NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 ORGANISATION F HREN amp LEITEN e Der Anteil der sicher weitergegebenen Informationen betr gt 90 Ziel f r 2006 95 e Die Struktur der Internen Kommunikation ist im QMH etabliert und funktioniert weitgehend e Die Kenntnis ber die im QMH zusammengefassten Prozesse betr gt 95 Ziel f r 2006 100 EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE Jeder Apothekenmitarbeiter be
279. e Entwicklung der Intensivmedizin und der Intensivpflege hat in den letzten Jahren einen unerh rten Aufschwung genommen Mit diesem Aufschwung stie gen die Anspr che an qualifiziertes Intensivpflegepersonal derart dass heute der Bereich der Intensivpflege und der An sthesie kaum zu berschauen ist Diese Anspr che an das dort arbeitende Pflegepersonal die in der Theorie er worbenen Kenntnisse in der Praxis umzusetzen und zu leben wird durch unsere Weiterbildungsst tte gef rdert und begleitet So wird viel Wert darauf gelegt nicht nur die fachlichen sondern auch die sozialen Kompetenzen zu steigern und zu verbessern Dies hat dazu gef hrt dass die Kompetenz und die Verantwortung die heute in der Intensivpflege und der An sthesiepflege verlangt werden hohe Anspr che an die dort T tigen stellt n mlich weitestgehend selbst ndiges Arbeiten und Handeln Durch die Gr e des Verbundsystems ist eine Rotation eingef hrt wor den die es den Teilnehmern erm glicht ber ihren Tellerrand zu schauen und die Auseinandersetzung unserer Abteilungen mit anderen Kursteilnehmern zu ben Dadurch bekommen die Beteiligten die M glichkeit blinde Flecken zu sehen und zu reflektieren Durch die gute Zusammenarbeit mit dem gesamten Team kommt es zu einer sehr guten Nutzung der Synergieeffekte aller am Verbund beteiligten Krankenh user was zu einer deutlichen besseren Versorgung der ihnen anver trauten intensivpflichtigen Patienten f hrt Jas
280. e Fortbildung im St Marien Hospital besteht f r den Pflegebereich seit dreizehn Jahren und hat seine Aufgabenbereiche und Aktivit ten stets erweitert So ist das Angebot seit einigen Jahren auch f r ex terne Teilnehmer ge ffnet Die Einrichtung ist zu einer Institution der Beratung Begleitung Schulung und Weiterentwicklung geworden und unterst tzt so Ver nderungsprozesse innerhalb der Klinik und bei den Teilnehmern an den verschiedenen Veranstaltungen Die Leitung der innerbetrieblichen Fortbildung hat die Qualifikation zur Pflegedienstleitung in einer entsprechenden Weiterbildung erworben und ist Supervisorin Dee QUALIT TSBERICHT 2005 ERGEBNIS In 2005 nahmen 306 Mitarbeiter des St Marien Hospitals mindestens einmal an den angebotenen Seminaren teil In 57 Fortbildungsveranstaltungen davon allein elf Reanimationstrainings 15 mehrt tige Veranstaltungen und 13 Arbeitsgruppen tagungen wurden unterschiedlichste Themen angeboten Insgesamt nahmen 112 Mitarbeiter an den Reanimationstrainings teil Drei Arbeitsgruppen werden durch die IbF Leitung begleitet Weitere Arbeitsgruppen organisieren sich innerhalb ihres Arbeitsbereiches selbst und fordern nur bei Bedarf die Unterst tzung durch die IbF Leitung ein Dieses sind etliche kleine stations bzw abteilungsinterne AGs die sich u a mit Standards Arbeitsablauforganisation und Leitungskonzepten befassen An den von der IbF Leitung geleiteten Arbeitsgruppen nahmen 21 Mitarbeite
281. e Neubildung der Niere ausgenommen Nierenbecken Orchitis und Epididymitis Sonstige Krankheiten des Harnsystems B sartige Neubildung des Nierenbeckens Harnr hrenstriktur Entz ndliche Krankheiten der Prostata Hydrozele und Spermatozele B sartige Neubildung des Hodens Sonstige Krankheiten der Harnblase Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Ma nahmen anderenorts nicht klassifiziert Neuromuskul re Dysfunktion der Harnblase anderenorts nicht klassifiziert Komplikationen bei Eingriffen anderenorts nicht klassifiziert F lle 18 14 1 381 F lle 345 274 133 Mie 62 60 50 33 31 30 26 26 26 24 23 18 429 Schl ssel Bezeichnung Gesamt D41 N42 R10 D30 186 C66 A41 C79 D68 N81 Q61 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Harnorgane Sonstige Krankheiten der Prostata Bauch und Beckenschmerzen Gutartige Neubildung der Harnorgane Varizen sonstiger Lokalisationen B sartige Neubildung des Ureters Sonstige Sepsis Sekund re b sartige Neubildung an sonstigen Lokalisationen Sonstige Koagulopathien Genitalprolaps bei der Frau Zystische Nierenkrankheit AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE OPS F R DIE ABTEILUNG Schl ssel 430 5 573 8 136 1 661 8 132 837 5 601 8 110 5 562 8 133 55 2 8 542 5 561 5 585 5 550 1 465 5 554 1 665 5 604 5 622 5 611 Bezeichnung Transurethrale Inzision Exzision Destruktion und Rese
282. e Rechnungen EDV gest tzt ber leitung der Daten in die Finanzbuchhaltung und kostenstellenbezogen gebucht werden ist die berpr fung des Kostenbudgets jederzeit m glich ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 STATIONS ABTEILUNGSANFORDERUNGEN F R SONDERARTIKEL DURCHL UFER Der Bedarf der nicht lagerm ig gef hrten Artikel wird dem Einkauf per Formular Bestellschein Fax mitgeteilt Die Mitarbeiter der Abteilung Einkauf l sen sofort eine Bestellung aus die ebenfalls ber die Plattform von Medicforma an den Lieferanten weitergeleitet wird Die Lieferung geht an das Zentrallager und wird von dort aus direkt an die anfordernde Stelle weitergeleitet DieRechnungsbearbeitung erfolgt wie bei Lagerartikeln s o EINKAUFSGEMEINSCHAFT Um dem Kostendruck weiterhin Stand halten zu k nnen ist das St Marien Hospi talseit 1994 Mitglied der AGKAMED K E L M GmbH Einkaufsgemeinschaft Vordergr ndiges Ziel ist es insbesondere durch Mengenb ndelung kosten intensiver Produkte eine Kostenreduzierung durch g nstigere Konditionen niedrigere Preise Rabatte und Bonusregelungen mit j hrlichen Auszahlungen zu erreichen Die Kostensenkung kann mangels Aufschl sselung zwar nicht f r ein zelne Produkte nachgewiesen werden jedoch werden in der Regel Preisnachl sse von bis zu 20 p a erzielt VERTRAGSWESEN In der Zust ndigkeit der Abteilung Einkauf und Materialwirtschaft liegt es diverse Vertr ge alt neu zu verhandeln Hierun
283. e kontrollierte Pr fungen ber Fachkunde im Strahlenschutz statt Der Chefarzt und ein Oberarzt sind Strahlenschutzbeauftrag te Bei Personal Neueinstellungen sind selbstverst ndlich diese Bescheinigungen vorzulegen und werden auf ihre Aktualit t berpr ft Die gesetzlichen Bestimmungen werden eingehalten MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 337 5 3 3 2 PROJEKTE IN 2005 5 3 3 2 1 OP VORBEREITUNG ZUR DURCHF HRUNG EINER VERTEBROPLASTIE ODER KYPHOPLASTIE IM F RAUM R NTGENABTEILUNG Patient Name Geburtsdatum 1 Terminabsprache mit der An sthesie 2 Telefonische Absprache zur Aufnahme in der Chirurgischen Ambulanz 3 Welche Labor oder R ntgenuntersuchungen m ssen praeoperativ noch angeordnet werden nur die angekreuzten l Labor O H moglobin O Leukozyten O Thrombozyten O PTT O Quick O TSH nur bei Kyphoplastie ll Radiologische Befunde O R ntgenaufnahmen der BWS in zwei Ebenen O R ntgenaufnahmen der LWS in zwei Ebenen O Szintigramm O Computertomographie O Kernspintomographie Ill Allgemeine anamnestische Patientendaten O Liegt ein COPD vor O Liegt eine erhebliche cardiale Erkrankung vor Frage Herzschrittmacher Rhythmusst rungen Herzinfarkt O Pat ber 80 Jahre immer Thorax in zwei Ebenen O EKG auf jeden Fall bei Herzschrittmacher patienten 338 MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 3 2 2 HYGIENE Patientenaufkl rung durch rzte der Radiologischen Abteilung Patie
284. e sich heraus dass die Ergebnisse aus dem Teambildungsprozess hervorragend umgesetzt werden Fragen und Unsicherheiten konnten in diesem Gespr ch gekl rt werden Einer Fallzahl von 19 347 des Jahres 2004 steht eine Fallzahl von 19 757 ohne Neuge borene des Jahres 2005 gegen ber Daraus ist der zunehmende Leistungsdruck und die Arbeitsverdichtung bei einer verk rzten Verweildauer und durchaus ables bar Im Gegensatz der letzten Jahre ergibt sich f r das Jahr 2005 eine Ver nderung der Pflegeintensit t sowohl der niedrigsten Pflegestufenkombination A1 S1 mit 37 4 als auch zur Kombination A3 S2 von 15 9 Diese Verschiebungen ergeben sich z T aus neuen Therapiem glichkeiten Dar ber hinaus entwickelt sich eine Verschiebung zum h heren Pflegestufen und tr gt der Tatsache Rechnung dass das Alter der behandelten Patienten als auch die Multimorbidit t zunimmt Die Entwicklung in dieser Richtung wird sich in den kommenden Jahren noch weiter fortsetzen Durch die Optimierung der Pflegedokumentation des Dekubitusmanagements und Schulung und Begleitung der Mitarbeiter in diesen Bereichen konnten Personalressourcen zugunsten der Pflege am Patientenbett eingesetzt wer den Die l ckenlose Dokumentation hat zunehmend in einzelnen rechtlichen Auseinandersetzungen mit Patientenanw lten oder auch in der Verweigerung der Kosten bernahme von Seiten der Krankenkassen f r einzelne Patienten positive Auswirkungen in der Form gehabt dass klare Tatbest
285. echende Position als Praxisanleiter und ihren indivi duellen F higkeiten und Kompetenzen auseinander Sie sind sich ihrer Bedeutung sehr bewusst und gestalten ihre Weiterbildung aktiv mit EXTERNE WEITERBILDUNGEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Nach wie vor ist die Qualifikation der Mitarbeiter des Pflegedienstes eine wichtige Herausforderung insbesondere vor dem Hintergrund der sowohl internen als auch extern an das Krankenhaus und seine Mitarbeiter gestellten hohen Qualit ts anspr che in der Patientenversorgung FACHWEITERBILDUNG F R DEN OPERATIONSDIENST TERMIN Januar zweij hrlich ZIEL Steigerung der Qualifikation der Mitarbeiter des Funktionsdienstes im OP und damit gleichzeitig eine Verbesserung der Patientenversorgung MASSNAHMEN Das St Marien Hospital L nen hat bis 1995 eine eigene Fachweiterbildungsst tte f r den Operationsdienst betrieben Mit der Regelung nach der Weiterbildungspr fungs Verordnung des Landes Nordrhein Westfalen f r diese Weiterbildungsma nahme im Jahr 1995 befindet sich die Klinik im Tr gerverbund Ruhr mit Sitz in Herne Die rasante Entwicklung in der Medizin und Technik verlangen den Mitarbeitern immer h here Qualifikationen und ein sich rasch nderndes Handlungsspektrum ab Jeder Mitarbeiter in diesem Bereich sollte in allen operativen Fachdisziplinen einsetzbar sein Allein daraus ergibt sich bei mehrfachem Mitarbeiterwechsel in diesem Bereich ein hoher Anspruch an Qualifikation und
286. echnische Anlagen angeschlossen RAAME QUALIT TSBERICHT 2005 29 30 e Kochger te Alle Kochger te zum Betrieb einer Gro k che mit der M glichkeit der externen Belieferung sind vorhanden Diese werden ausschlie lich mit elektrischer Energie versorgt MEDIZINTECHNIK e Diese Aufstellung beinhaltet die herausragenden medizintechnischen Ger te e Magnet Resonanz Ger t in Kooperation mit einer niedergelassenen radiologischen Praxis e _Computertomograph e Digital Subtraktionsangiograph e Digitalisiertes R ntgen e Digitale Bildbearbeitung e Linksherzkathetermessplatz e Sonographie e Endoskopie e _OP Navigationssystem e Gammakameras Nuklearmedizin e Linearbeschleuniger e Lithotrioptor Urologie e Anlagen zur zentralen Aufbereitung von Medizinprodukten EDV In nahezu allen Unternehmensbereichen kommen EDV basierte Verfahren zur Anwendung Die EDV Abteilung des St Marien Hospital L nen ist prim r verant worlich f r alle Systeme die Unternehmens und Patientenadministrative Daten ver arbeiten Die Mitarbeiter der Abteilung sind in den Bereichen Anwenderbetreuung und Systemtechnik t tig Die EDV Abteilung versucht in allen Belangen die Ratschl ge des Bundesamtes f r Sicherheit in der Informationstechnologie BSI zu ber cksichtigen AUSSTATTUNG Die EDV Abteilung legt in allen unternehmenskritischen Verfahren gesteigerten Wert auf redundanten Einsatz der verf gbaren Hardware Dadurch kam
287. eckliste OP Vorbereitung Anhand dieser Checkliste werden alle zur anstehenden Operation erforderlichen Untersuchungen Labor R ntgen EKG weitere bildgebende Diagnostik abgearbeitet und auf ihre Vollst ndigkeit berpr ft Auch das Vorliegen s mtlicher unterschriebe ner Aufkl rungsb gen Operation An sthesie wird auf Vollst ndigkeit ber pr ft Diese Checkliste wird am Vorabend der Operation von der diensthaben den Schwester und vom Stationsarzt durchgesehen und die Vollst ndigkeit der Unterlagen per Handzeichen best tigt MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 257 258 Im Rahmen des Pilotprojektes Qualit tsentwicklung erfolgt eine Bestandsauf nahme zur berpr fung der Umsetzung und Besprechung evtl Probleme Berufsbedingte Verletzungen S mtliche Verletzungen des medizinischen Personals durch die berufsbeding te Arbeit wie Nadelstichverletzungen Verletzungen w hrend Durchf hrens einer Operation Kontamination mit Zytostatika u s w werden einzeln erfasst Insgesamt kann festgestellt werden dass derartige Vorkommnisse in der Klinik f r Gyn kologie und Geburtshilfe ein sehr seltenes Ereignis darstellen OP Abdeckung Im Jahre 2004 wurden insbesondere die angewendeten Abdeckungsverfahren bei den kleineren gyn kologischen Eingriffen die haupts chlich im gesonder ten Eingriffsraum der Gyn Ambulanz durchgef hrt werden einer kritischen berpr fung unterzogen 2005 konnte das angewandte Abdeckeinmalmateri
288. ed zwi schen Controlling und Klinik Die Leistungszahlen und auch die Kennzahlen des medizinischen Ressourcenver brauchs werden monatlich dem Chefarzt zur Verf gung gestellt und mit dem Verwaltungsdirektor bei Bedarf zusammen mit dem Chefapotheker des Kranken hauses besprochen Dar ber hinaus bestehen regelm ige Besprechungen einer Arbeitsgruppe im Sinne eines informellen Qualit tszirkels die aus den Chef rzten der beiden Medizinischen Kliniken und den leitenden Pflegekr ften besteht Das Formularwesen des Krankenhauses wird in einer Arbeitsgruppe betreut an der die Ober rztin der Medizinischen Klinik II beteiligt ist Im Jahr 2005 wurde mit dem Umbau der Endoskopie und dem Umbau der Inneren und chirurgischen Ambulanz in eine zentrale Notaufnahme begonnen Viele Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aller Berufsgruppen der Klinik beteiligen sich an der Neuorganisation durch Mitarbeit in verschiedenen Arbeitsgruppen Als Ma nahme der externen Qualit tssicherung hat sich die Klinik einer Beurteilung durch Patientinnen und Patienten organisiert durch den Klinikf hrer Rhein Ruhr Picker Institut unterzogen METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN PROZESSE Die Arbeitsgruppen im Rahmen der Neuorganisation zentrale Notaufnahme werden professionell betreut Als Ma nahme der externen Qualit tssicherung hat sich die Klinik einer Beurteilung durch Patientinnen und Patienten organisiert durch den Klinikf hrer Rhein Ruhr Picker I
289. edlichen F higkeiten Fertigkeiten Qualifikationen und Neigungen der einzelnen Mitarbeiter die ggf zur Bearbeitung verschiedener Aufgaben ein gesetzt werden k nnen Selbstverst ndlich geh rt dazu auch das Ermitteln von notwendigem Fortbildungsbedarf oder anderer F rderungsm glichkeiten Das l sst sich u a in einem Mitarbeitergespr ch zwischen Vorgesetztem und nachge ordnetem Mitarbeiter herausarbeiten MITARBEITERGESPR CHE TERMIN Einmal in zwei Jahren und bei Bedarf zur F rderung MASSNAHMEN Im Rahmen einer klinikinternen Schulung f r Stationsleitungen entwickelten diese mit einer externen Dozentin einen Beurteilungsbogen f r Mitarbeiter der zu verschiedenen Anl ssen eingesetzt wird z B zum Ende der Probezeit zur Zeugniserstellung oder zum j hrlichen Gespr ch mit jedem Mitarbeiter aus Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 113 114 dem Pflegebereich Diese Gespr che f hrt jeweils der Vorgesetzte mit seinen nachgeordneten Mitarbeitern Nachdem die Stationsleitungen in einem Training im Rahmen der innerbetrieb lichen Fortbildung auf das F hren von Mitarbeitergespr chen mit Nutzen des entsprechenden Beurteilungsbogens vorbereitet wurden und nachdem die ses Formular von der Klinikleitung und der MAV genehmigt wurde finden die Mitarbeitergespr che in den o g Intervallen statt Sie werden terminiert von den Beteiligten vorbereitet und in ruhiger Atmosph re durchgef hrt Anhand eines Skalensystems werden Leistungen b
290. ef en Resektion und Ersatz Interposition an der Aorta F lle 413 303 195 172 167 133 132 108 90 5 1 770 Ambulante Operationen nach 115 SGB 5 An ambulanten Eingriffen wer den H modialyseshuntoperationen und Vorhofkatheterimplantationen sowie Eingriffe bei Varicosis durchgef hrt ferner Portimplantationen zur Chemo oder Schmerztherapie Gesamtzahl der ambulanten Operationen Herr Balmann Die ambulante bzw station re Rehabilitation erfolgt in enger Zusammenarbeit mit der Geriatrischen Klinik bzw Tagesklinik f r die ambulante Pflege stehen mehrere Pflegedienste zur Verf gung Die Prothesenversorgung meist ber die Geriatrie durch die Mitarbeiter der Fa Kraft in Kooperation mit der Medizinischen Klinik II besteht die M glichkeit zur Diabetikerschulung Mit Zuweisung von 10 angiologischen Betten Angiologie ist ein Teilgebiet der inneren Medizin wel ches die Gef chirurgie erg nzt und sich mit der Diagnostik und nichtopera tiven Behandlung von Gef erkrankungen besch ftigt erf llt das St Marien Hospital seit 2004 auch die formalen Voraussetzungen f r die Anerkennung als Gef zentrum Die perioperative Schmerztherapie wird durch die rzte der Gef chirurgischen Klinik zusammen mit der Schmerztherapie leitender Oberarzt Dr Lux wahrge nommen Die Dialysebehandlung wird durch die Dres Schumann und Meiners im Dialysezentrum L nen Brambauer sichergestellt Die Ko
291. eferenzabteilung f r Hospitationen externer Kollegen e Mitglied im Sport rzteverband CA e Mitglied im Berufverband der Orthop den CA e Regelm ige Teilnahme an Weiterbildungsveranstaltungen des postgradualen Studienganges Master in Hospital Administration e CA als anerkannter Gutachter f r die Land und Sozialgerichte der St dte Aachen Essen Duisburg Hagen und K ln mit dem Schwerpunkt auf Arzthaftungsf lle LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE Station re und ambulante orthop dische Eingriffe Endoprothetik an H ft Knie und Schultergelenk Revisionsendoprothetik bei Lockerungen und Infektion Einsatz von Sonderimplantaten bei Revisionseingriffen Tumor Endoprothetik Osteotomien zur Korrektur von Achsfehlern und L ngendifferenzen im Bereich der Extremit ten Operative Behandlung von gut und b sartigen Neubildungen der Knochen und Weichteile Tumorresektionen rekonstruktive Eingriffe mit Sonderimplantaten MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 und modularen Tumor Endoprothesen Tumorbiopsien Tumorbiopsien in Zusam menarbeit mit dem Institut f r Pathologie Arthroskopie undarthroskopische Operationen im Bereich von Kniegelenk Schulter oberem Sprunggelenk H ftgelenk und Ellenbogengelenk mit Schwerpunkt auf bandrekonstruktive Operationen Fu chirurgie Korrekturoperationen im Bereich des Vorfu es Arthrodesen im Fu Sprunggelenksbereich Bandplastiken Periphere Osteosynthesen Fixateu
292. efinierte Verfahren nsesenseenseennsennnnennnnsennnennnnenenn 279 3 3 PROZESSE E T E E E 5 31 Patientenversorgung 5 3 2 MitarbeltensessesssesssnasessrsausensneasissnktsessektsndsennesenelsssnressnunsenincazienertnasehasrendenHerheerenee 5 3 3 Sicherheit amp Umwelt nssessonsssonsssonssnonsssonsseonseonseonsseennssennssennssennsennnseennn 5 3 4 Datenschutz amp Datensicherheit unsnsensenseonsseonsseonereenrsenereennreennreen 280 5 3 5 Organisation F hren amp Leiten nensenssesssesssnssennssenseunssunssunssensssnssensennsnnnsen 280 5 3 6 Externe Beziehungen amp Netzwerke anensseonsseonsseonereonessonrsennreennrsennrseneneen 281 5 3 7 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 281 5 3 8 Controlling Investitions amp Finanzmanagement 5 3 9 Einkaufsmanagement amp Logistik seseenseensseonsseoneseonersennrsennreennreennneen 6 Weitergehende Informationen usnsssenenensseonsseonssennssennssennssennsseennne 7 Schl sselergebnisse innere 8 Zusammenfassung amp Ausblick nssesseseonsseonsseonsseonsseonsseonssennsseensennnne MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 VORWORT VERFASSER Die Erkrankungen des Herz Kreislaufsystems werden mit zunehmendem Alter der Menschen immer h ufiger Es wird aber nicht akzeptiert dass das Alter die Haupt Variable f r diese Erkrankungen darstellt Gerade Menschen jenseits der Berufszeit fordern ein beschwerdefreies Leben mit vol
293. eilnehmer Krankenh user ambulante Pflegeeinrichtungen Bildungsst tten Volkshochschulen etc war erstaunlich In einer Expertengruppe wurden zun chst ein Curriculum f r einen Initialkurs f r pflegende Angeh rige und ein Papier zum berleitungsmanagement im Krankenhaus anhand einer Prozessleitlinie erarbeitet das allen beteiligten Institutionen zur Verf gung ge stellt wurde In regelm igen Projektlettern wurden die Phasen der Bearbeitung dieser Arbeiten publiziert Die Projektleitung Frau Professor Dr Gr ning erreichte erfreulicherweise die Finanzierung der Initialpflegekurse durch die AOK Rheinland und Westfalen Lippe Wichtiges Merkmal Es handelt sich hier nicht um ein Forschungs sondern um ein Gestaltungsprojekt Im April des Jahres 2005 f hrte eine Studentin der Sozialwissenschaft eine Fragebogenaktion zur Erstellung ihrer Diplomarbeit zum Thema Arbeitsf rder ungsma nahmen f r ltere pflegende Besch ftigte im Krankenhaus durch Die Teilnahme der betroffenen Mitarbeiter war freiwillig und wurde durch die Pflegedirektorin gemeinsam mit den Stationsleitungen vorbereitet Die Diplom arbeit wird der Pflegedirektorin nach absolviertem Examen zur Verf gung ge stellt Im August 2005 f hrte ein Student des Studiengangs Pflegewissenschaft an der Privaten Universit t Witten Herdecke ein Forschungsprojekt zur Erlangung des Master of Science in Nursing MScN eine Studie in unserer interdisziplin
294. eis auf Fragen der Hygiene und sie speziell betreffende Mitteilungen Bei aktuellen Fragestellungen werden kurzfristig Konferenzen und stationsbe zogene Zusammenk nfte anberaumt und erforderlich werdende Ma nahmen mitgeteilt Es gibt einen jeweils aktuellen Brandschutz und Katastrophenschutz Plan der regelm ig berarbeitet wird Die jeweils g ltige Version wird den Mitarbeitern be kannt gemacht Im Stations und Ambulanzbereich sowie im Chefarzt Sekretariat befinden sich Ausdrucke der jeweils g ltigen Versionen F r den Brandschutz existieren Beauftragte auch die Technische Abteilung ist in dieser Richtung ma geblich verantwortlich Bei Bedarf erforderlich werdende innerbetriebliche Fortbildungen finden statt Die Koordination der Ma nahmen die im Falle eines Brandes zu ergreifen sind erfolgt von zentraler Stelle MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 321 5 3 3 2 5 3 4 5 3 4 1 322 Der Umgang mit Zytostatika wird auf der Neurochirurgischen Station nicht ge bt Patienten die einer onkologischen Therapie zug nglich gemacht werden m ssen sind in aller Regel in dementsprechenden Einheiten station r teilstation r oder ambulant untergebracht bzw angebunden Die Anwendung eines M lltrennungsverfahrens ist f r jede Klinik geregelt so dass die in blicher Weise erforderliche Trennung des M lls nach den Prinzipien des dualen Systems auch auf Stationsebene m glich ist M llvermeidung ist selbstverst ndlich
295. eisern und nachbehandelnden Kollegen und Kliniken zu pflegen PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Wie oben bereits gesagt gibt es im n heren und weiteren Einzugsbereich des Krankenhauses eine gr ere Zahl von Kliniken Praxen und Instituten mit denen re gelm ig zusammen gearbeitet wird es bestehen auch pers nliche Kontakte Die Verbindungen zu einem medizinischen Qualit tsnetz vor Ort werden durch regelm ige Teilnahme an deren Veranstaltungen aufrecht erhalten und ge pflegt Die Zusammenarbeit mit den Medien ist unkompliziert sie l uft ber eine eigene Abteilung ber die die erforderlichen Kontakte problemlos hergestellt werden PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 7 5 3 7 1 5 3 7 2 5 3 8 5 3 8 1 5 3 8 2 EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Bez glich der Operationen peripherer Nerven existiert eine Qualit tssicherung Dar ber hinaus findet ein Benchmarking statt das durch den CLINOTEL Verbund alle Neurochirurgischen Kliniken die in diesem Verbund existieren ber cksich tigt Ein weiteres Benchmarking existiert innerhalb des hier zust ndigen Krankenhau szweckverbandes wo ebenfalls externe Vergleiche erfolgen PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr CONTROLLING INVESTITIONS amp FINAN
296. eiterbildung 21 78 3 j hrig examiniertes Pflegepersonal 205 16 3 j hrig examiniertes Kinderkrankenpflegepersonal 12 50 3 j hrig examiniertes Altenpflegepersonal 2 96 1 j hrig examiniertes Pflegepersonal 18 34 Auszubildende in der Krankenpflege 5 36 Auszubildende in der Kinderkrankenpflege 0 00 Arzthelferinnen 3 10 Zivildienstleistende 0 30 Pflegehelferinnen 15 81 Jahrespraktikanten 0 97 Innerbetriebliche Fortbildung QM 0 33 Erzieherinnen 0 00 Hauswirtschaftliche Hilfen 3 30 Pflegedienstleitung 2 00 Sekret rin en Pflegedienstleitung 0 00 Hebammen 1 50 Pflegesekret rinnen 0 77 Gesamt 294 18 84 Aana QUALIT TSBERICHT 2005 3 3 1 2 STELLENPLAN FUNKTIONSDIENST Der Stellenschl ssel des Funktionsdienstes incl der Nachtwachen betrug im Laufe des Jahres durchschnittlich 100 3 Vollkr fte Die Aufstockung des Stellenplans ergab sich aus der Erweiterung des operativen Spektrums und der OP Zahl Steigerung In der nachfolgenden Tabelle ist die Aufschl sselung nach Mitarbeitern Vollkr ften dargestellt VOLLKR FTE IN DEN FUNKTIONSBEREICHEN Bereich Anzahl VK 3 j hrig examiniertes Pflegepersonal mit Fachweiterbildung 25 07 3 j hrig examiniertes Pflegepersonal 54 89 3 j hrig examiniertes Altenpflegepersonal 1 00 Hebammen 7 11 Hebammensch lerinnen 0 00 Pflegehilfskr fte 3770 Arzthelferinnen 5 00 Pflegehelfer 1 20 QM 0 33 Desinfektor 1 00 Hygienefachkraft 1 00 Gesamt 100 30 3 3 1 3 MITARBEITERQUALIFIKATION Im
297. eiterbildungserm chtigung en sssseseoseonsseonnseonssennnsennsseensseennne Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sesser Lehre Forschung amp Entwicklung unseseensseonsseenssennssennssennssennssennrseneneen Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 383 Planbetten a 389 Technische Ausstattung esseensseoneseonnseonnsennnsennnnsennnennnnsnnnnsnnnsennnnennnnsennnsnnnnenen 389 Qualtatssic herrio serseri R 389 Strukturen amp Organisation useensssensssennseonsennnsennnssnnnsennnnennnnennnennnsennnsennnnennnn 389 Methoden amp definierte Verfahren uesesssesssenssenssenssenssennsensennssnnssunssnnnennne 390 PROZESSE cesonia neei EE EEE Patientenversorgung Iak eN a TET 8E aE EEEE A A Sicherheit amp Umwelt uessesssssssssenssenssenssennsenssnnssunssnnssnnssnnssnnssenssenssnnssenssennne Datenschutz amp Datensicherheit nsnseenseonsseensseonreenersenereennrsennreen 395 Organisation F hren amp Leiten nesssssesssnsssnssennssenssunssenssunssensssnssnnssennsnnnsen 396 Externe Beziehungen amp Netzwerke nensseonsseonssennereoneseonersennreennrsennrenneneen 397 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 398 Controlling Investitions amp Finanzmanagement Einkaufsmanagement amp Logistik sensenseonsseonereoneseonersennrsennrennnreennneen Weitergehende Informationen unsssensensensseonsseonssennssennssennssennssennnne Schl sselergebn
298. eiterbildungsinhalte der Examensrichtlinien und Bestehen des Examens die erforderlichen F higkeiten das Wissen und die Einstellungen nachgewiesen haben die Voraussetzung f r eine qualitativ ad quate Betreuung stillender M tter und ihrer Babys sind Nach bestandenem Examen kann der Titel IBSLS f r einen Zeitraum von f nf Jahren genutzt werden Nach f nf Jahren kann das Examen wiederholt oder mit entsprechenden Fortbildungspunkten CERPSs f r weitere f nf Jahre erworben werden Von dieser M glichkeit macht die weitergebildete Mitarbeiterin regel m ig Gebrauch sodass sich die Wiederholung des Examens dann auf einen Zehn Jahres Zeitraum verschiebt ERGEBNIS Die Laktationsberaterin ist in Stillvorbereitungskursen in der Elternschule aktiv und begleitet Risikoschwangere auf der Wochenstation durch Stillberatung Nach der Geburt betreut sie W chnerin und Neugeborenes im Wochenbett auf der Entbindungsstation im Sinne von F rderung des Stillens individuelle Beratung bei Stillschwierigkeiten seitens Mutter oder Kind Ebenso geh rt die Stillambulanz in der Elternschule zum Bet tigungsfeld der Stillberaterin In mehreren Team und Abteilungsbesprechungen wurde ein einheitliches Konzept zur Stillberatung multipliziert Jas QUALIT TSBERICHT 2005 95 3 3 3 96 Die Weiterbildung der Leitung zur Still und Laktationsberaterin hat sich als sehr wichtig herausgestellt Um die Beratung und Begleitung der jungen M tter weiter ausz
299. eitere Indikationen sind auf dem Pr fstand Der Strukturwandel in der Chirurgie f hrt zu einer drastischen Reduktion von Krankenhausverweilzeiten die Patientenzahlen lassen sich nur erh hen wenn gen gend OP Kapazit t zur Verf gung steht Nicht das belegte Bett sondern die Anzahl der Operationen sind der wichtigste kono mische Faktor f r eine chirurgische Klinik MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 161 5 3 8 5 3 8 1 5 3 8 2 5 3 9 5 3 9 1 5 3 9 2 162 CONTROLLING INVESTITITONS amp FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Keine Angaben f r das Berichtsjahr PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr EINKAUFSMANAGEMENT amp LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Keine Angaben f r das Berichtsjahr PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Keine Angaben f r das Berichtsjahr SCHL SSELERGEBNISSE Keine Angaben f r das Berichtsjahr ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Keine Angaben f r das Berichtsjahr NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 VII I KLINIK F R AN STHESIOLOGIE UND OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN 31 3 2 3 3 3 3 1 33 2 3 3 3 3 3 4 3 4 3 5 5 1 3 2 5 3 5 31 5 3 2 5 3 3 5 3 4 5 3 5 3 3 6 5 3 7 3 3 8 5 3 9 oo N WES DIPARN Ale 1 1 0 0 7PRTPRINEDER EIER FEUERT EFEEIFIEERERERIEEEFETEEIEIELTETERLEVEENENEETEIEEEEE EEEREETEETREEURUPERUEEETE REITER Vera SSE osassa erahnen nee Basisinfor
300. eitet werden und bed rfen keiner weiteren Kommunikation Routinen laufen dementsprechend auf Oberarzt bzw Assistentenebene nur bei Problemen oder besonderen Fragestellungen wird fallweise der Chefarzt hinzu gezogen Gleiches gilt auch bei Indikationsbesprechungen Dienst bergaben erfolgen m ndlich zwischen den Assistenten und den Ober rzten Interdisziplin re Besprechungen erfolgen ebenfalls auf Anforderung turnus m ige Besprechungen ohne Inhalte werden so vermieden Die Schmerztherapie ist Bestandteil der chirurgischen Versorgung Pr und post operative Schmerzen werden nach M glichkeit zun chst mit Standardanalgetika als Basismedikation und bei Schmerzspitzen durch zus tzliche Gaben versorgt und ein Basisbolusprinzip wobei starken Schmerzen selbstverst ndlich auch durch Opiate In Problemf llen kann Herr Dr Lux aus dem Schmerztherapeutischen Zentrum konsiliarisch angefordert werden hier kann das gesamte schmerzthe rapeutische Know how von der oralen Medikation bis hin zur Peridualan sthesie oder Versorgung mit PCA Pumpen abgerufen werden Die Erfassung der Patientenzufriedenheit erfolgt bislang nicht standardisiert es gibt es jedoch sehr detaillierte R ckmeldungen an rzte und Pflege bez glich der Zufriedenheit mit der station ren Behandlung Wie bereits erw hnt wurde die Klinik im Klinikf hrer Rhein Ruhr 2005 2006 durch Patienten bewertet die Zufiedenheit mit den rzten erreichte 4 mit der Pflege 2 und mit dem
301. eitsgruppe Zwischenfall und Beschwerdemanagement der gyn kologisch geburtshilflichen Abteilung des Arbeitsschutzausschusses Hygienekommission etc vertreten LEITUNG FUNKTIONSBEREICH Frau Deppe zeichnet f r die Funktionsbereiche Zentral OP Gyn kologischer Funktionsbereich Chirurgischer Funktionsbereich Medizinischer Funktionsbereich inkl Endoskopie und Linksherzkathetermessplatz Kardiologische Elektrophysio logie Pulmonologische Funktionsdiagnostik Schmerztherapie Urologischer Funktionsbereich und die Zentralsterilisation verantwortlich Zus tzlich obliegt ihr die Dokumentation nach den Vorschriften des Medizin Produkte Betreiber Gesetzes Im Jahr 2002 wurde nach Trennung von einem externen Unternehmen die Erarbeitung eines eigenen EDV Systems zur Erfassung der eingewiesenen Mitarbeiter und Ger te bzw Ger tetypen erarbeitet Die personenbezogene Dokumentation f r jeden Mitarbeiter wird anhand eines Ger tepasses durchgef hrt Neben regelm iger Teilnahme an Sitzungen der Hygienekommission des Ar beitsschutzausschusses der Stationsleitungen etc erteilt sie Unterricht in der Zentral Krankenpflegeschule L nen e V LEITUNG DER INNERBETRIEBLICHEN FORTBILDUNG Bereits seit dem Jahr 1992 ist in unserem Haus die Einrichtung Innerbetriebliche Fortbildung ein fester Bestandteil Neben Pflegefachthemen werden hier psy chosoziale Themen spirituelle Themen gesundheitsf rdernde Ma nahmen etc angeboten und von fac
302. eitungen den Seelsorgern und anderen interessierten Mitarbeitern der Klinik vorgestellt Alle am Projekt beteiligten Mitarbeiter der gyn kologisch geburtshilflichen Klinik beteiligten sich an der Pr sentation und stellten auf eindrucksvolle Weise dar wie ein Konzept zur Verbesserung der interprofessionellen Zusammenarbeit ver n derten Kommunikationsstrukturen und offenem Konfliktmanagement beitragen kann Im Anschluss daran war die M glichkeit zur Diskussion und zur Er rterung weiterer Entwicklungsperspektiven f r unsere Klinik gegeben Ein weiterer Reflexionstag f r die Mitarbeiter dieser Fachabteilung ist f r das Jahr 2006 geplant Jas QUALIT TSBERICHT 2005 109 5 3 1 2 2 DEKUBITUSMANAGEMENT ZIEL e Vermeidung von Dekubiti e Einsatz prophylaktischer Ma nahmen nach den Pflegestandards e Dokumentation von Dekubiti e Senkung forensischer Risiken e Reduktion des Ressourcen Verbrauchs e Steigerung der Qualit t der Patientenversorgung MASSNAHMEN ImJahr2004wurdedieFragestellungbearbeitet obdiebisherigeRisikoeinsch tzung anhand der Norton Skala noch den Erfordernissen und Erkenntnissen eines mo dernen Dekubitusmanagements entspricht Zur Diskussion steht die Frage ob eine Umstellung auf die Braden Skala erfolgen sollte Auf zwei Stationen des Hauses wurde diese erprobt Im Ergebnis zeigt sich zur Zeit kein dringender Umstellungs bedarf da auch die Norton Skala ein anerkanntes Instrument zur Erhebung der Dekubitus Gef
303. eld und Recklinghausen sowie angrenzenden Stadtgebieten von Dortmund und Hamm entsprechend dem aktuellen Stand der Medizin und Technik gem von R ntgen und Strahlenschutzverordnung bzw der medizinischen und technischen Richt Leitlinien und Normen sowohl hin sichtlich Tumorerkrankungen wie auch zu bestrahlender gutartiger Erkrankungen Dieses erfolgt in enger Kooperation mit den weiteren Fachkliniken des Hauses bzw anderer Krankenh user sowie den betreuenden niedergelassenen rzten und Fach rzten vor Ort Der christlich ethische Aspekt in der Betreuung der h ufig schwer kranken Patienten soll dabei nicht an letzter Stelle genannt werden Der rztliche Leiter der Abteilung ist grunds tzlich und unmittelbar in alle medi zinischen und bestrahlungstechnischen sowie organisatorischen Entscheidungs vorg nge abl ufe eingebunden Dieses gilt auch f r die abteilungsrelevanten ger tetechnischen Hygiene und transfusionsmedizinischen sowie Controlling Vorg nge Zielistes indengenanntenTeilbereichejeweilseineoptimiertePatientenversorgung auf bestm glichem Niveau zu erreichen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 365 3 2 ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN 1 Leitender Arzt zust ndig f r alle klinisch medizinisch relevanten Aspekte Erhebung der medizinisch relevanten Fakten sowie umfassende Patientenberatung und aufkl rung Festlegung und berpr fung der Bestrahlungspl ne sowie deren korrekte Durch f
304. ellschaft f r Gef chirurgie SVES Society of Endovascular Specialists Phoenix USA regelm ig Pr fer an der rztekammer Westfalen Lippe f r das Fachgebiet Chirurgie und das Teilgebiet Gef chirurgie sowie Mitglied der Gutachterkommission zur Beurteilung rztlicher Behandlungsfehler 3 4 LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE In der Gef chirurgischen Klinik besteht die M glichkeit zur kompletten nicht in vasiven und invasiven Diagnostik des gesamten Gef systems Mit Ausnahme der jenigen Erkrankung die zwingend die Verwendung einer Herz Lungenmaschine erfordern k nnen alle Erkrankungen des Gef systems Arterien und Venen behandelt werden Besondere Schwerpunkte sind 1 Carotischirurgie Eingriff an den Halsschlagadern 2 Aortenchirurgie Eingriff an der Hauptschlagader bei der Verschlusserkrankung einschlie lich der Eingeweideschlagadern Nierenschlagader Darmschlagader und beim Aneurysma ferner 3 Bypasschirurgie bei der arteriellen Verschlusserkrankung beim Diabetiker insbesondere auch Bypassoperationen am Unterschenkel und am Fu zur Vermeidung einer hohen Amputation s o 4 Shuntchirurgie Anlage von Gef zug ngen f r die Dialyse k nstliche Blutw sche 5 Stadiengerechte und kosmetisch ansprechende Chirurgie der Varicosis Krampfadern 6 Fibrinolytische oder auch operative Gerinnselentfernung bei tiefen Venenthrombosen Zunehmend werden minimal invasive Ballonkatheter
305. elma nahmen umge setzt WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Weitere Informationen ber das St Marien Hospital L nen entnehmen Sie bitte der Internetseite www smh online de Direkten Kontakt zur Klinik f r Orthop dische Chirurgie erhalten Sie ber das Sekretariat der Klinik Tel 02306 77 2580 SCHL SSELERGEBNISSE PATIENTENVERSORGUNG e Infektionsrate lt 1 e Gabe von Blutkonserven durch minimal invasive Operationszug nge lt 1 e Unterschreiten der mittleren Verweildauer DRG 148Z von 16 3 Tagen bei Patienten denen eine H ftendoprothese implantiert wurde in 48 der F lle In 22 der F lle wurde eine Verweildauer von 10 Tagen unterschritten 6 9 Tage e Fast 100 aller Patienten bekommen bei Entlassung einen maschinengeschriebenen Arztbrief und einen OP Bericht sowie eine CD mit den R ntgenbildern mit e Bei 100 aller endoprothetisch versorgten Patienten ist bei Entlassung die zeitnahe ambulante oder station re Rehabilitationsbehandlung organisiert MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 421 8 422 e Kein Absetzen von Operationen aufgrund fehlender Vorbefunde oder unzureichender Diagnostik von Begleiterkrankungen STELLENPLAN UND QUALIFIKATION e Die Klinik f r Orthop dische Chirurgie weist mit 100 einen sehr hohen Facharztstandard auf ZUWEISER e Die zunehmende Anzahl an Zuweisungen zeigt eine gro e Zufriedenheit der Einweiser EINKAUFSMANAGEMENT UND LOGISTIK e Aufgrund der hohen Anzahl an I
306. em berregionalen Schwerpunkt ausgebaut werden Die Konzentration liegt dabei bei den minimal invasiven Verfahren Minimal invasiv umfasst dabei den operativen Zugangsweg aber auch bei dem Prothesendesign werden neue innovative Verfahren angewendet Hier ist in erster Linie die sogenannte H ftkappenprothese zu nennen die seinerseits 1998 von dem Leitenden Arzt der Abteilung in Deutschland eingef hrt wurde Aufgrund der gro en Erfahrung mit der H ftkappe wird in der Abteilung f r Orthop dische Chirurgie diese Operation einzigartig in Deutschland minimal invasiv implan tiert So ist es innerhalb kurzer Zeit gelungen ein berregionales Patientengut zu aquirieren Ziel ist es durch Teilnahme an wissenschaftlichen Kongressen sowie als Referenzabteilung f r diese Art der Operation den berregionalen Ruf auszubauen und zu festigen Weitere Schwerpunktthemen liegen in der Kooperation mit bereits vorhandenen Abteilungen So soll in Erg nzung der internistischen Rheumatologie die ortho p dische Rheumatologie implementiert werden Die Rolle der konservativen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Wirbels ulentherapie in Erg nzung zu der Neurochirurgie ist bereits dargestellt worden Dar ber hinaus werden alle anerkannten Standardverfahren einer modernen operativen und konservativen orthop dischen Behandlung angeboten dabei ist insbesondere in Erg nzung zu anderen Kliniken des Hauses die Fu chirurgie zu nennen 3 2 ORGANISATIONSSTRUK
307. em Schwerpunkt hat im Herbst stattgefunden Zielgruppe waren sowohl klinisch t tige wie auch niedergelassene rzte In 14 t gigen Abst nden findet eine gemeinsame Fortbildung der am Haus ver tretenen konservativen F cher statt Mehrere rztinnen und rzte der Medizinischen Klinik Il erteilen Unterricht in der Krankenpflegeschule und in der Fachweiterbildung An sthesie und Intensiv pflege Der Chefarzt der Abteilung ist Mitglied des der e Berufsverband Deutscher Internisten BDI e Rheinisch Westf lischen Gesellschaft f r Innere Medizin e Deutschen Gesellschaft f r Verdauungs und Stoffwechselerkrankungen DGVS e Berufsverband Gastroenterologie Deutschland e Arbeitsgemeinschaft leitender gastroenterologischer Krankenhaus rzte ALGK e Kompetenznetz Hepatitis HepNet e Gastro Liga e Deutschen Diabetes Gesellschaft DDG e Deutschen Krebsgesellschaft e Deutschen Gesellschaft f r Palliativmedizin e rzteverein L nen e V e Medizinisches Qualit tsnetz L nen 3 4 LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE Die Medizinische Klinik Il vertritt die Schwerpunkte Gastroenterologie Erkrankungen des Magen Darmtraktes inkl Leber Bauchspeicheldr se Gallensystem H matologie und internistische Onkologie Krankheiten des blutbildenden und des Iymphatischen Systems inkl deren Tumorerkrankungen und Tumorerkrankungen der inneren Organe Infektionskrankheiten und Stoffwechselerkrankungen insbesonde
308. em Bronchus Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie Trans sophageale Echokardiographie TEE Externe elektrische Defibrillation Kardioversion des Herzrhythmus Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen Ablative Ma nahmen bei Tachyarrhythmie Entfernung Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators Rechtsherz Katheteruntersuchung Kardiale Reanimation Bestimmung der CO Diffusionskapazit t Therapeutische Sp lung Lavage der Lunge Kombinierte Links und Rechtsherz Katheteruntersuchung Spiroergometrie Andere therapeutische Katheterisierung und Kan leneinlage in Herz und Blutgef e Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens nicht kathetergest tzt Tempor re interne elektrische Stimulation des Herzrhythmus Nicht komplexe Chemotherapie Therapeutische Drainage der Pleurah hle z B B laudrainage Diagnostische perkutane Punktion der Pleurah hle Perkutane Biopsie an respiratorischen Organen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren F lle 1552 930 33 305 262 205 181 138 130 106 102 96 73 74 73 65 52 50 44 36 B5 34 31 26 24 24 19 18 12 5 046 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN AMBULANTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung F lle 5120 Herzkatheteruntersuchung mit Koronarang 6 34291 Koronarangiographie 2 Gesamt 8 SERVICELEISTUNGEN Die Med Klinik bietet an 7 Tagen der Woche eine 24 st ndige Katheterbereitschaft an
309. ement amp Logistik nesseensseonsseoneseonreenersenersennreennreennnenn Weitergehende Informationen usssesenennsseonsseonssennssennssennssennssennnne Schl sselergebnisse nissen Zusammenfassung amp Ausblick nssessoseonsseonsseonsseonsseonssennssennsseenssennnne MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 3 1 VORWORT VERFASSER Anlass dieses Berichtes ist es die an der Strahlentherapeutischen Klinik des St Marien Hospitals L nen bereits erreichten hohen Qualit tsstandards von Medizin Technik Controlling und Management zu belegen und die weiteren Bestrebungen aufzuzeigen diese f r die bisherigen strahlentherapeutischen Behandlungsoptionen zu optimieren bzw f r die demn chst zu erwartenden weiteren strahlen therapeutischen Behandlungsm glichkeiten sofort zu imple mentieren Ziele dieser qualit tssichernden optimierenden Ma nahmen soll dabei eine wei tere Verbesserung der Patientenversorgung bei gleichzeitiger Minimierung der Patientenbelastung unter der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes sein Dr Wilfried Kroesen Chefarzt der Strahlentherapeutischen Klinik am St Marien Hospital L nen BASISINFORMATIONEN INHALTE AUFTRAG UND ZIELE Auftrag der Strahlentherapeutischen Klinik und Ambulanz am St Marien Hospital L nen ist die Gew hrleistung einer umfassenden und optimalen strahlenthera peutischen radioonkologischen Versorgung der Bev lkerung in L nen und in den benachbarten Kreisen Unna Coesf
310. en e Erstellung der Umsatzsteuererkl rungen Umsatzsteuervoranmeldungen e Vorbereitung der Gemeinn tzigkeits und K rperschaftssteuererkl rungen e Erstellung der Monatsabschl sse und des Jahresabschlusses St Marien Hospital und Zentrale Krankenpflegeschule e Vorbereitung der Jahresabschlusspr fung durch die Wirtschaftspr fer e Erstellung der Wirtschafts Investitions und Finanzpl ne e Erstellung der Liquidit ts bersichten e _Kontenpflege Das origin re Ziel der Abteilung Finanz und Rechnungswesen ist die Sicherstellung der Ordnungsm igkeit der Buchf hrung Weitere Ziele sind Die Sicherstellung der Liquidit t des Unternehmens Eine optimale Kapitalanlage Die Schaffung von Grundlagen f r das Berichtswesen zur Unternehmens steuerung Die Erwirkung eines uneingeschr nkten Best tigungsvermerks im Rahmen der j hrlichen Wirtschaftspr fung Die Sicherstellung der Erf llung aller steuerlichen Verpflichtungen des Unternehmens Die Schaffung von Grundlagen f r ein Risikomanagementsystem Risikofr her kennung Die Schaffung der Grundlagen f r die Genehmigung der j hrlichen Wirtschafts pl ne und Jahresabschl sse Um die 0 g Ziele zu erreichen werden die daf r erforderlichen T tigkeiten m g lichst zeitnah erf llt Die einzelnen Prozesse und Verantwortlichkeiten werden laufend berpr ft und definiert Im Bereich des Zahlungsverkehrs ist ein Vier Augen Prinzip gew hrleistet Im Rahmen de
311. en rztekammern in Hannover und der rztekammer Westfalen Lippe in M nster LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE 1 593 Patienten wurden station r behandelt Das Leistungsprofil der Abteilung umfasst im Jahr 2005 1 893 Operationen 1 520 Operationen wurden station r bei Patienten der Abteilung 254 konsiliarisch und 119 Operationen ambulant durchgef hrt Die TOP 10 DRG Prozeduren 2005 umfassen 956 Eingriffe und haben somit einen Anteil von zweidrittel aller operativen station ren Eingriffe NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN DRG F R DIE ABTEILUNG Schl ssel H14 K12 G24 G18 G23 G25 G21 G26 J11 G67 G12 G02 G22 G66 J64 G08 G09 109 G65 H13 Gesamt Bezeichnung Laparoskopische Cholezystektomie Eingriffe an Schilddr se Nebenschilddr se und Ductus thyreoglossus au er bei b sartiger Neubildung ohne u erst schwere oder schwere CC Eingriffe bei Bauchwandhernien Nabelhernien und anderen Hernien Alter gt O Jahre oder beidseitige Eingriffe bei Leisten und Schenkelhernien Alter gt O Jahre und lt 56 Jahre oder Eingriffe bei Leisten und Schenkelhernien Alter gt 55 Jahre Eingriffe an D nn und Dickdarm Appendektomie au er bei Peritonitis ohne u erst schwere oder schwere CC Eingriffe bei Leisten und Schenkelhernien Alter gt O Jahre oder Eingriffe bei Hernien Alter lt 1 Jahr Adh siolyse am Peritoneum Alter gt 3 Jahre ohne
312. en Bewerten und Dokumentieren des Pflegeverlaufs e Mitwirken bei Innovationen auf allen Ebenen des Gesundheitssystems Unser Ziel ist die F rderung und Erhaltung der Gesundheit sowie der Verhinderung von Krankheiten Pflege wird in einem zwischenmenschlichen Beziehungsprozess m glich Ebenso liegt die Bedeutung der Pflege in der Leistung von Hilfestellungen f r den einzelnen in der Durchf hrung jener Handreichungen die zur Gesundheit Genesung oder zu einem friedlichen Tod beitragen welche der Kranke selbst ndig durchf hren w rde wenn er ber die n tige Kraft den Willen und das Wissen verf gte Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 77 78 Die Erf llung dieses hohen Anspruchs war auch im Jahr 2005 nur mit gr ter Anstrengung zu leisten Eine st ndig steigende Patientenzahl verlangt bei k rzerer Verweildauer und absinkendem Personalstand nach gutem Organisationsgeschick und einer kompetenten Mitarbeiterf hrung Der erh hte Kostendruck hat den Leistungsdruck noch weiter verst rkt Aus diesen Anteilen leitet sich die Aufgabenstellung der Pflegedirektorin ab Sie l sst sich aufteilen in e Betriebsbezogenes Management e Mitarbeiterbezogenes Management e Organisationsbezogenes Management e Ausbildungsbezogenes Management Die pflegerische Versorgung der Patienten wird durch zahlreiche mit den Pflegen den der Klinik erarbeiteten Pflegestandards und durch die Pflegedirektorin erar beitete Handlungsanweisungen sichergestell
313. en Fragen der Transfusionsmedizin Durchf hrung von Untersuchungen zur Feststellung der Spende F higkeit Durchf hrung der Eigenblutentnahme bis zum 30 09 2005 danach ist die Abnahme von Eigenblutspenden in unserer Eigenblutambulanz aufgrund des geringen Bedarfs ausgesetzt worden Patienten die vor entsprechenden Eingriffen Eigenblut spenden wollen k nnen dies jetzt direkt beim DRK Blutspendedienst in M nster durchf hren lassen MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 ZENTRALES OP MANAGEMENT amp ORGANISATION DES AMBULANTEN OPERATIONSZENTRUMS Der Chefarzt der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin ist der Haupt OP Koordinator Die Aufgaben der OP Koordination vor Ort werden auch vom diensthabenden An sthesie Oberarzt wahrgenommen der dem Chefarzt unterstellt ist Erstellung der w chentlichen Saalnutzungspl ne f r die verschiedenen operati ven Fachabteilungen Koordination des Gesamt OP Plans f r den Folgetag Durchf hrung t glicher Planungsgespr che mit den leitenden Pflegekr ften von OP und An sthesie Kurzfristige und zeitnahe Anpassung der OP Saalnutzung an die aktuellen Erfordernisse z B Zuweisung von Notfallkapazit ten Organisatorische Leitung des ambulanten OP Zentrums Zuteilung von Zeitkontin genten 3 2 ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN Der Chefarzt ist zust ndig f r die Organisation und den reibungslosen Ablauf aller Aufgabenbereiche der Klinik f r An
314. en GmbH Der F Bau hat eine eigene unabh ngige Wassereinspeisung ARNAN QUALIT TSBERICHT 2005 e Warmwassererzeugung Das Warmwasser wird f r das Krankenhaus in eigenen Warmwassererzeugern welche mit Fernw rme beheizt werden erzeugt Alternativ ist eine Beheizung mittels Fernw rme m glich Von den Stadtwerken L nen betriebene Warmwassererzeugungsanlagen gibt es f r den E Bau den F Bau und die Wohnh user e Wasseraufbereitung F r die Bereitstellung von enth rtetem und vollentsalztem Wasser werden eigene Aufbereitungsanlagen betrieben e Raumlufttechnik Zur Versorgung mit frischer Raumluft bzw zum Austausch verbrauchter mit Schadstoffen belasteter Raumluft sind ca 100 Zu und Abluftanlagen installiert Zentrale Luftansaugungen f r den B Bau sind im 10 Obergeschoss f r den A Bau am Ansaugturm im Technikgeb ude und f r die OP Erweiterung in einer neuen Technikzentrale im 2 Obergeschoss vorhanden Einzelne L ftungsanlagen sind als Klimaanlagen ausgestattet e Kommunikationstechnik F r die betriebliche und patientenbezogen Telefonie ist eine eigene Telefonanlage installiert Diese befindet sich im 10 OG des A Baus Ein abgesetzter selbstst ndiger Anlagenteil ist im E Bau UG installiert Ein zentraler Schwachstromverteiler befindet sich im EG des A Baus neben der Telefonzentrale In allen Patientenzimmern sind Fernseher installiert e Lichtrufanlage Schwesternrufanlage Patientenrufanalage ELA Zur Kommunikati
315. en Hospital L nen regelm ig mit schwierigen Grenzentscheidungen des Lebens konfrontiert Dabei erfolgt unser Handeln immer auf der Basis einer christlichen Weltanschauung und geleitet von einem humanit ren Bild des rztlichen Berufs Der Patient steht f r uns im Mittelpunkt f r Angeh rige nehmen wir uns viel Zeit und begleiten sie durch alle schwierigen Phasen der Intensivtherapie immer gemeinsam mit den Pflegenden der Station und unterst tzt durch die Seelsorger im Hause Besondere Zuwendung ben tigen Angeh rigen von Patienten bei denen meist pl tzlich und unvermit telt der Hirntod eingetreten ist Wir bef rworten die Organspende mit Respekt vor dem Verstorbenen und dem Leid seiner Angeh rigen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 191 192 ZUR TRANSFUSION VON BLUT UND BLUTPRODUKTEN Die rzte des Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin behandeln Patienten aller Kulturkreise und Glaubensgemeinschaften in gleicher Weise Sollten einzelne Patienten f r sich aus religi sen Gr nden die Transfusion von Blut oder Blutbestandteilen ablehnen so werden die rzte der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin versuchen diesem Wunsch Rechnung zu tragen soweit es nur irgendwie medizinisch vertretbar erscheint gegebenenfalls auch unter Inkaufnahme gesundheitlicher Risiken f r den Patienten Sollte es aller dings bei einer Operation zu einer lebensbedrohlichen Blutung kommen bei der nach ber
316. en Schwerpunkt Unfallchirurgie TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN Regelm ig hospitieren rzte in anderen Kliniken um neue Entwicklungen in der Unfallchirurgie kennenzulernen Zus tzlich nahmen im Jahr 2005 drei rztliche Mitarbeiter der unfallchirurgischen Klinik an Informationsveranstaltungen und Trainingsprogrammen f r Kniegelenkchirurgie und Kreuzbandersatzplastik teil Die Klinik steht auch f r Hospitationen anderer rzte zur Verf gung Zwei Medizinstudenten absolvierten vier und sechsw chige Famulaturen in der unfallchirurgischen Klinik LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Der Chefarzt der unfallchirurgischen Klinik ist eingebunden in die rztliche Fortbildung und Weiterbildung der Landes rztekammer Hessen Er f hrt zwei Lehrauftr ge aus e Akademie f r Arbeitsmedizin und Sozialmedizin der Landes rztekammer Hessen in Bad Nauheim e Gutachterkommission Rheinland Pfalz f r rztliche Haftpflichtfragen und e Gutachterkommission Landes rztekammer Westf Lippe in M nster F rdieLandes rztekammerWestf LippeinM nsterbet tigtersichzus tzlichauchin der Zulassungs und Pr fungskommission sowie im Weiterbildungsausschuss Der Chefarzt ist Vorsitzender des Ausschusses Kindersicherheit der Stadt L nen LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE Zu den Schwerpunkten unserer operativen Behandlung z hlen zum einen die Akutversorgung von Traumapatienten mit modernster Implantationstechnik
317. en beauftragten das Institut GSG mit einem quartalsweisen Benchmark innerhalb der dem Zweckverb nden angeh renden Mitgliedsh usern bez glich Kodierqualit t und abgerechnetem durch schnittlichem CMI Diese Ergebnisse wurden im Rahmen der MES Gespr che mit den Chef rzten teilweise den Ober rzten und den Stationsleitungen besprochen Bei Optimierungsbedarf wurden durch das Medizin Controlling Beratungen und Schulungen durchgef hrt PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr CONTROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN KAUFM NNISCHES CONTROLLING GRUND Das Controlling hat dem Management rechtzeitig Informationen zur Verf gung zu stellen durch die es in die Lage versetzt wird den Krankenhausbetrieb wirksam zu steuern und wirtschaftlich zu f hren ZIEL Schaffung eines Instrumentariums das Daten und Ma nahmenvorschl ge liefert um die unternehmerischen Ziele des Krankenhauses zu erreichen VORGEHEN Das kaufm nnische Controlling ist im St Marien Hospital L nen als Stabsstelle konzipiert und direkt der Gesch ftsf hrung unterstellt Das Controlling liefert Berichte Auswertungen und Analysen f r s mtliche Ent scheidungstr ger des Krankenhauses sowie Berichte und Statistiken f r externe Stellen PLANUNG UND BUDGETIERUNG Der zunehmende Kosten und Wettbewerbsdruck zwingt die Krankenh user zu einer stringenten Planung der Kosten und Leistungen Das Controlling lie
318. en der Patienten z B gebesserte Fatigue Symptomatik nach der zum Teil doch ziemlich belastenden Tumorerkrankung und Bestrahlungsbehandlung Auslegung von entsprechendem Informations material Optimierte und schnellere medikament se symptomatische Versorgung der h ufig schwerstkranken eigenen station ren Patienten durch mindestens zwei bei Bedarf noch h ufigere rztliche Visiten t glich in enger Abstimmung mit dem Pflegepersonal auf Station Dadurch h ufig fr hzeitigere Linderung des Beschwerdebildes Prophylaxe weiterer Komplikationen erreicht dieses zum Teil durch fr hzeitiges Hinzuziehen anderer Fachkliniken am Hause z B Gef chirurgie zur Portimplantation bzw Schmerztherapeutisches Zentrum Weitere Intensivierung der Zusammenarbeit mit dem Stationspflegepersonal bzw der entsprechenden Fachkollegen im Hause MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 1 2 5 3 2 5 3 2 1 5 3 2 2 Verbesserte poststation re h usliche Versorgung auch schwerstkranker Tumorpat ienten durch zeitige Anforderung der entsprechenden h uslichen Hilfsmittel und ambulanten Pflegedienste sowie fr he Information der betreuenden nie dergelassenen Kollegen vor Ort Dadurch in bestimmten F llen noch einmal vor bergehende Entlassung in die h usliche Umgebung erm glicht Zeitigere Einschaltung des Sozialdienstes des Hauses ggf auch zwecks Hospizver sorgung station re Palliativtherapie Besser abgestimmte multimodale Therapiekonzepte bei
319. en in den klinikweiten Informationssys temen erfolgt passwortgesch tzt 298 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 4 2 PROJEKTE IN 2005 5 3 4 2 1 EINSCANNEN AUSW RTIGER HISTOLOGIE BEFUNDE IMPORT IN DAS KIS ZIEL Alle f r die Arbeit am und f r den Patienten notwendigen Informationen m ssen unkompliziert einfach und rasch zur Verf gung stehen Histologische Befunde werden von verschiedenen Instituten per Fax Brief bermittelt Sie m ssen auch au erhalb der Papierakte einsehbar sein VORGEHEN Alle Befunde ausw rtiger Institute f r Pathologie oder Cytologie Befunde der Med Klinik 2 werden im Chefarztsekretariat eingescannt ERGEBNIS Schnellere Befund bermittlung an alle in die Patientenversorgung eingebunde nen Disziplinen z B bei Konsilen Verlegungen MASSNAHMEN Fortf hren des eingeschlagenen Procedere Andere Kliniken planen das Vorgehen zu bernehmen 5 3 4 2 2 EXTERNES SCHREIBB RO ZIEL Schnelleres Versenden der diktierten Entlassungsbriefe bei kontinuierlicher ber lastung des zur Abteilung geh renden Schreibdienstes VORGEHEN Beauftragung eines externen am Ort ans ssigen Schreibb ros nach Bedarf Geschriebene Briefe werden auf elektronischen Datentr gern in das eigene Schreibb ro gegeben und dann ausgedruckt ERGEBNIS Gro e Unzufriedenheit in der Abteilung sowohl des rztlichen Personals wie auch der eigenen Schreibkr fte da die Qualit t des externen Schreibb ros un
320. en ohne unn tigen Zeitaufwand m glich EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Qualit tssicherungsverfahren Die Frauenklinik am St Marien Hospital L nen nimmt zur Verbesserung der Behandlungsabl ufe an qualit tssichernden Ma nahmen teil Dazu z hlen ex terne Qualit tssicherungsverfahren der Gesch ftsstelle Qualit tssicherung der Krankenhausgesellschaften Verb nde der Kostentr ger und der rztekammern in Nordrhein Westfalen sowie dem Benchmark Programm des Westdeutschen Brustzentrums in D sseldorf Erfasst werden dabei operative Ma nahmen mit postoperativem Heilungsverlauf Geburtsverl ufe sowie Behandlungsabl ufe bei Brustkrebserkrankungen Die Daten werden anonymisiert in einem speziellen Softwareprogramm erfasst und zur Auswertung an die zentralen Auswertungsstellen geschickt In j hrli chen bzw halbj hrlichen Protokollen werden die Ergebnisse der Klinikleitung zur Verf gung gestellt Anhand der erfassten Daten werden in entsprechenden Qualit tskonferenzen sowohl die rztlichen als auch pflegerischen Mitarbeiter ber die Ergebnisse informiert Ziel dieses externen Qualit tsvergleichs ist ein Vergleich mit den Standards entsprechend anderer Schwerpunktabteilungen sowie die Erarbeitung von Verbesserungsvorschl gen um Behandlungsabl ufe noch optimaler zu gestalten MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 7 2 PATIENTENFRAGEBOGEN DES WESTDEUTSCHEN BRUSTZENTRUMS Neben den Qualit tsmerkmalen wir
321. en wird hier neu bewertet und dementsprechend mo difiziert Im Rahmen der Aufnahme von Patienten sind verschiedene Aspekte zu ber ck sichtigen Der typische Notfall der nach R cksprache des Rettungsdienstes mit unserer Klinik ins Haus kommt wird in angemessener Weise kompetent versorgt d h dass MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 zumindest Neurochirurg Unfallchirurg und An sthesist bei der Aufnahme der Patienten zugegen sind und die Anamneseerhebung beim begleitenden Notarzt erfolgt anschlie end eine klinische Untersuchung durchf hrten Danach werden die entsprechenden diagnostischen Verfahren beigezogen Die elektive Aufnahme erfolgt ber die Erm chtigungsambulanz der Klinik wo der allein verantwortliche Chefarzt Anamnese und Befund erhebt weiterf hrende ambulante Diagnostik veranlasst schlie lich ber das ambulante oder station re weitere Vorgehen entscheidet und die Nutzung von Vorbefunden sinnvoll und zeitnah koordiniert Visiten werden t glich am fr hen Vormittag durchgef hrt in den Visiten wird ber das weitere Vorgehen mit den Patienten gesprochen Oberarztvisiten finden mindestens zweimal w chentlich statt Chefarztvisite zweimal w chentlich Eine Vertretungsregelung gew hrleistet ein durchg ngiges Konzept Gemeinsam mit den Intensiv Medizinern erfolgen die t glichen Fr hvisiten auf der operativen Intensivstation BESPRECHUNGEN UND KONFERENZEN Eine morgendliche Dienstkonferenz dient der bergabe dur
322. enaufkl rung nach Weissauer AN STHESIEEINLEITUNG Vor jeder Narkoseeinleitung erfolgt durch den zust ndigen An sthesisten eine strukturierte Befragung um Verwechselungen zu vermeiden Person Name Vorname Geburtsdatum evtl Wohnort Art und Umfang des Eingriffs zu ope rierende Seite Allergien N chternheitsstatus NOTSECTIO Die Durchf hrung einer Notsectio innerhalb von zehn Minuten ist 24h am Tag gew hrleistet ber den diensthabenden Oberarzt der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin ist jederzeit auch tags ber w hrend der Regelarbeitszeit ein fach rztlich gef hrtes An sthesieteam verf gbar Die Neugeborenenversorgung erfolgt bei Sectiones ebenfalls durch die Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin MALIGNE HYPERTHERMIE Zur Therapie der malignen Hyperthermie wird die notwendige Menge Dantrolen im Zentral OP vorgehalten MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 185 5 3 1 2 SCHWIERIGER ATEMWEG Im OP wird ein Notfallwagen schwieriger Atemweg vorgehalten in dem folgende Hilfsmittel vorhanden sind Gum elastic bougie Bronchoskop zur fiberoptischen Intubation Intubationslarynxmasken Fastrach sophagotrachealer Kombitubus vom Typ Easytube Koniotomiebesteck Cook Airway Exchange Katheter R CKENMARKNAHE REGIONALAN STHESIEN Bei der Durchf hrung r ckenmarknaher Regionalan sthesien wird die berarbei tete Leitlinie der Deutschen Gesells
323. ene Komplikationen wie drohender Darmverschluss oder Blutungen zu beheben Kurative und palliative Tumorchirurgie ber cksichtigt auch die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung einer lebenswerten Lebensqualit t Onkologische Therapieentscheidungen wer den interdisziplin r getroffen In den interdisziplin ren Dialog zur Festlegung multimodaler Tumortherapie sind der Gastroenterologe Strahlentherapeut und Pathologe eng einbezogen Der stetige interdisziplin re Dialog zwischen den Chirurgen und den Fachdisziplinen im Haus f hrt zu einem optimalen Konzept in der Therapieplanung von Tumorpatienten Die diagnostischen radiologischen M glichkeiten wie CT MRT und konventionelle radiologische Kontrastmitteluntersuchung des Darmes oder das Angio CT werden routinem ig genutzt Der gastroenterologische Spezialist liefert durch endoskopi sche Untersuchungen wichtige Informationen ber die Art und Ausdehnung eines Tumors und beurteilt die Beschaffenheit der brigen Darmabschnitte Bei kleinen Darmtumoren oder bei nicht sicher lokalisierenden intralumin ren Darmblutungen wird die endoskopische internistische Diagnostik zur sicheren Ortsbestimmung auch intraoperativ durchgef hrt So ist die onkologische Chirurgie von soliden Tumoren von einem exzellenten Umfeld von Fachdisziplinen umgeben wel ches die Voraussetzungen f r eine optimale Behandlung der Tumorpatienten schafft Nach Abschlu der internistischen Diagnostik und nach Abstimmung der Therap
324. enen Betten station Gleichzeitige Konstanthaltung des medizinischen Sachmittelbedarfs im Ambulanz bereich im station ren Bereich therapiebedingt wohl einmaliger Ausrei er ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Die vielen zuvor genannten abteilungsinternen qualit tssichernden und steigern den Aktivit ten werden ihre Fortf hrung in der kurz bis mittelfristig voraussicht lich in ca 2 3 Jahren geplanten umfassenden Modernisierung und Erweiterung der Strahlentherapeutischen Klinik durch Anschaffung eines neuen hochwertigen Linearbeschleunigers bzw Einrichtung einer Brachytherapie in neuen R umlich keiten erfahren Eine vor bergehende Verz gerung d rfte aus dem diesbez glich derzeitigen grunds tzlichen Investitionsstop des Landes resultieren MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 VII XIII UNFALLCHIRURGISCHE KLINIK 31 3 2 3 3 3 3 1 33 2 3 3 3 3 3 4 3 4 3 5 5 1 3 2 5 3 5 31 5 3 2 5 3 3 5 3 4 5 3 5 3 3 6 5 3 7 3 3 8 5 39 Ale 1 1 0 5 PPRPPIRRTERN RER REIN EEIELEEFEETFIEERERERIEUEEFETEEIEIEEEETERTEVEENEIEETEIEEEEE EEEREETEEFEIPEURPRREEERTEEFRFEEIER VErldssermusaunenn tesa ul Basisinformationen u ussnesee ea Inhalte Auftrag amp Ziele usasssssseeesssiesseeneennssusehnennsehnssanserastsontknsnenassnsrsaneinie Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten Personal Stellenplan amp Qualifikationen uasessessessenssensenssnnsensennenneenennneenennnennsennennneneene W
325. enk R ckenschmerzen Ver nderungen der Knochenkontinuit t MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 F lle 183 123 102 O7 96 69 64 61 39 35 34 33 27 21 20 17 17 17 15 12 1 032 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE OPS F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung 5 812 5 790 5 794 5 787 5 988 5 820 59B 5 811 5 986 5 810 5 893 5 822 8 803 5 784 5 814 5 900 5 839 1 697 5 813 5 892 Seel 8 201 5 782 5 855 5 780 5 821 5 916 5 786 5 894 Gesamt Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenl sung mit Osteosynthese Offene Reposition einer Mehrfragment Fraktur im Gelenkbereich eines langen R hrenknochens mit Osteosynthese Entfernung von Osteosynthesematerial Anwendung eines Navigationssystems Implantation einer Endoprothese am H ftgelenk Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen R hrenknochens Arthroskopische Operation an der Synovialis Minimalinvasive Technik Arthroskopische Gelenkrevision Chirurgische Wundtoilette Wunddebridement und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Gewinnung und Transfusion von Eigenblut Knochentransplantation und transposition Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Einfache Wiederherstellung der Oberfl chenkontinu
326. ennssennsseennne 3 33 Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sesser 3 3 4 Lehre Forschung amp Entwicklung neseseensseonsseenssennsennnnsennssennssennrsennneen 3 4 Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 287 35 Planbetten u u cseseiesseniekee kg an 292 4 Technische Ausstattung esseensseensseonnseonnsennnnennnnsennnennnnsnnnnsnnnsennnnennnnsennnsnnnnenen 292 5 Qualit tssicherung serseri eR E E 293 5 1 Strukturen amp Organisation sissies 293 5 2 Methoden amp definierte Verfahren ansenseneennseennsennnnennnnsennnsnnnnenenn 294 3 3 PROZESSE E ET E E ern 5 31 Patientenversorgung 5 3 2 Mitarbeltensessesssesssnasastrsausensneasssenkteesseksndssnnesenetsssnreesnunseniacazienentnasehasrenderareheereeete 5 3 3 Sicherheit amp Umwelt nnsessonsssonsssonssnonsssonsseonseonseonsseennssenessennssennsennnseennn 5 3 4 Datenschutz amp Datensicherheit unsnsenenseoneseonsseonereenersennreennreennreen 298 5 3 5 Organisation F hren amp Leiten unesssssesssnsssnssennssenssunssenssunssensssnssensennsnnnsen 300 5 3 6 Externe Beziehungen amp Netzwerke uanenseonsseonsseonereoneseonersennreennrsennneeneneen 300 5 3 7 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 302 5 3 8 Controlling Investitions amp Finanzmanagement 5 3 9 Einkaufsmanagement amp Logistik seseenseonsseonesenneseonersennrsennreennreennneen 6 Weitergehende Informationen
327. entralisiert upgedatet werden Externe Datentr ger wie Disketten CD ROMs oder Speichersticks sind f r normale Anwender deaktiviert Anwender PCs und deren Benutzerkonten sind stark in ihren Berechtigungen eingeschr nkt Die PC Endger te werden allein durch die EDV Abteilung betreut PERIPHERIE Zu den Eingesetzten Peripherieger ten geh ren Laser und Tintenstrahl Drucker Bildscanner Barcodescanner PALM amp Pocket PCs sowie Beamer NETZWERK Das Datennetz basiert auf einer Glasfaser und Kupferverkabelung Wobei Glas faserstrecken haupts chlich als Backbone Leitungen zum Einsatz kommen Die aktiven Komponenten des LAN werden unter Verwendung der Ethernet und FDDI Technologie auf dem Netzwerkprotokoll TCP IP gefahren Alle Netzwerk unterverteilungen sind mit USV Technologie ausgestattet Hauptverteiler ver f gen ber redundante Netzteile sowie redundante Datenanbindungen Das Netzwerk wird zentral mittels einer Netzwerkverwaltungssoftware administriert Externe Netze Internet VPNs werden mittels Firewall Technologie abgesichert Externe IP Verbindungen bestehen zu Internet Sekund res Netzwerk getrennt von allgemeinen PCs e VPN Clinotel Medicforma Radiologischer Bereichtschaftsdienst per UMTS e VPN EDV Bereitschaftsdienst per UMTS e VPN Rechenzentrum Vollmarstein AG e ISDN CAPI Verbindungen z B f r PC Anywhere Fernwartungen diverser Systempartner ARNAN QUALIT TSBERICHT 2005 31
328. entrumsfunktion der Gef chirurgischen Klinik beim diabetischen Fu syndrom laufen derzeit Sondierungsgespr che f r die Einrichtung eines integrierten Versorgungskonzeptes Die Zusammenarbeit mit der Presse und ggf auch dem Fernsehen wird durch den Medienbeauftragen Herrn Ritter bewerkstelligt PROJEKTE IN 2005 Ende 2005 wurden im St Marien Hospital 10 angiologische Betten per Beschlu der Bezirksregierung ausgewiesen Die Ausschreibung der neuen Abteilungsleitung und auch die Integration in die vorhandenen Strukturen stehen noch aus denk bar w re eine Verbindung mit der Diabetologie und in Kooperation mit der Gef chirugie auch die zuk nftige Einrichtung einer interdisziplin ren Fu station zur Zeit aber noch Zukunftsmusik EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Gef chirurgische Klinik nimmt seit Jahren an externen Qualit tssicherungs ma nahmen teil An der Bundesgesch ftsstelle f r Qualit tssicherung ist aktu ell f r die Gef chirurgie die Teilnahme an der Qualit tssicherungsma nahme Carotis Halsschlagadereingriffe verbindlich Hier werden die Daten im Rahmen des Patientendokumentationssystems erfasst und elektronisch weitergeleitet berdies gibt es eine Qualit tssicherungsma nahme der Deutschen Gesellschaft f r Gef chirurgie zum Bauchaortenaneurysma Auch hier werden alle operier ten Aneurysmapatienten mittels eines standarisierten Dokumentations
329. er Bettw sche Toilettenartikel und Frottee W sche Zeitung Telefon und Fernseher stehen kostenlos zur Verf gung Neben kleinen Zwischensnacks kann aus einer Zusatzkarte t glich ein Extra Men ausgew hlt werden In der Krankenhausbibliothek sind zwei Mitarbeiterinnen t tig die den gehf higen Patienten dasLiteraturangebot in den R umlichkeiten der Bibliothek n her bringen aber auch mit der mobilen Bibliothek ihr Angebot in den Krankenzimmern pr sentieren Seit 2002 wird in der Krankenhausbibliothek das gesamte Fachliteratur angebot f r den Pflegedienst oder auch andere Interessenten in einem registrier ten Ordnungsschema vorgehalten Jas QUALIT TSBERICHT 2005 99 100 Der Krankenhausfunk ist seit ber 25 Jahren ein von Patienten gern geh rtes und wahrgenommenes Serviceangebot unseres Hauses Neben einem haupt amtlichen Mitarbeiter ist hier eine weitere ehrenamtliche Kraft t tig Die u erst kompetente und humorvolle Gestaltung der hausinternen Sendungen tr gt zur Genesung der Patienten bei PATIENTENSERVICE ONKOLOGISCHER GESPR CHSKREIS IN DER GYN KOLOGIE TERMIN 14 t gig mittwochs ZIEL Unterst tzung von Tumorpatientinnen in der Gyn kologie nach ihrem station ren Aufenthalt durch Fachreferate und Zusammenkunft Gleichbetroffener MASSNAHMEN Initiiert wurde der gyn kologische Gespr chskreis im Herbst 1994 von betroffenen Frauen die auch nach ihrem Aufenthalt in der Klinik und nach einer
330. er Schicht verantwortlichen Pflegekraft von NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 der Station C2 alle Patienten rechtzeitig ihr Aufkl rungsgespr ch erhalten und somit Verz gerungen bei der Durchf hrung der geplanten diagnostischen oder therapeutischen Eingriffe unterbleiben Kontinuierlich werden aufgetretene Problemf lle analysiert und ein Verbesserungs potenzial aufgezeigt HYGIENE Hygienestandards zur Durchf hrung invasiver diagnostischer und therapeutischer Eingriffe sind in den entsprechenden Durchf hrungsstandards hinterlegt Es gibt f r die Mitarbeiter verbindlich Regelungen bei Nadelstichverletzungen beim Auftreten arbeitsrelevanter Infektion Hepatitis AIDS ARBEITSSICHERHEIT UND UNFALLSTATISTIK Zwei Mal pro Jahr findet eine Unterweisung aller Mitarbeiter ggf eine Nachunter weisung in Arbeitssicherheit und zur Unfallverh tung statt KATASTROPHENSCHUTZPL NE Ein aktueller Plan zum Verhalten der Mitarbeiter in Katastrophensituationen exis tiert zentral BRANDSCHUTZ Brandschutzunterweisungen haben im Jahre 2005 nicht stattgefunden STRAHLENSCHUTZ Die rztein der Abteilung verf gen ber dienotwendige Sachkunde Strahlenschutz Alle strahlenexponierten Mitarbeiter rzte Schwestern sind mit einem Dosimeter ausgestattet welches in regelm igen Abst nden gewechselt berpr ft wird MEDIZINPRODUKTEGESETZ Die Verantwortlichkeiten nach dem Medizinproduktegesetz sind geregelt alle Mitarbeiter sind i
331. er eine weitere sichere und regelm ige Kontrolle postoperativ gew hrleisten soll Die postoperative wei tere Kontrolle und Therapie von Schilddr senkarzinomen ist in einem Algorithmus f r Arzt und Patienten standardisiert s Folie 16 ppt Zur Vermeidung und Kontrolle von Nervensch den am Stimmbandnerven steht bei schwierigen Schilddr senoperationen oder Wiederholungseingriffen an der Schilddr se seit 2001 ein System zum intraoperativen elektromyographischen Monitoring des Stimmbandnerven zur Verf gung Das langstreckige Darstellen der Nerven bei Schilddr senoperationen wird durch das schonendere Identifizieren des Nerven mittels der elektromyographischen Kontrolle ersetzt s Folie 17 ppt Die adjuvante Radiojodtherapie wird nach Thyreoidektomie bei differenzierten Schilddr senkarzinomen in der Abteilung f r Nuklearmedizin vorgenommen Die Unterrichtung von angehenden rzten ber Schilddr senerkrankungen ge h rt zum akademischen Lehrauftrag von Priv Doz Dr G rtz an der Humboldt Universit t Berlin Standardisierte Diagnostik und Therapie von gastrointestinalen Erkrankungen Die Allgemeinchirurgie ist die erste Anlaufstelle f r Patienten mit soliden Tumoren Die onkologische chirurgische Kompetenz beinhaltet Umsetzung der ad qua ten Resektionsverfahren mit dem Ziel der kurativen radikalen Therapie durch Tumorentfernung aber auch die Anwendung palliativer Operationsma nahmen bei inkurablen Tumoren um durch den Tumor eingetret
332. er f r das Ruhrgebiet Auch unsere Klinik lie sich in diesen Klinikf hrer aufnehmen Der Empfehlung von Kliniken lagen Umfragen zugrunde die vom weltweit anerkannten Picker Institut durchgef hrt wurden Dieses Institut wurde in unserer Klinik zum zweitenmal aktiv sodass das Verfahren bekannt war Die Ergebnisse aus insgesamt f nf Fachabteilungen unseres Hauses waren in einer Abteilung sehr gut d h von vier m glichen Sternen wurden bei der Patienten zufriedenheit mit den rzten der Pflege und dem Behandlungserfolg alle vier Sterne erzielt Die brigen Fachabteilungen zeigten Handlungsbedarf in unter Jas QUALIT TSBERICHT 2005 schiedlicher Tiefe der von der Pflegedirektorin gegen ber den Pflegenden pr sen tiert und ausf hrlich auf Verbesserungspotential diskutiert wurde Allen Beteiligten ist die Ergebnisverbesserung ein wichtiges Anliegen In Besprechungen wurde deutlich dass die Fremdwahrnehmung doch z T von der Eigenwahrnehmung differiert Insbesondere an Verhaltensweisen wird auf verschiedene Weise gear beitet 5 3 PROZESSE 5 3 1 PATIENTENVERSORGUNG 5 3 1 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die bereits im Qualit tsbericht 2004 erw hnten Ma nahmen wurden auch im Jahr 2005 fortgef hrt Mit Hilfe der bereits seit vielen Jahren eingef hrten allgemeinen und inten sivpflegerischen Pflegestandards soll einerseits die Qualit t der geleisteten und notwendigen Pflege auf hohem Niveau erfolgen und and
333. erabschiedet jeden Patienten gerade auch unter dem Aspekt der Patientenzufriedenheit werden hierzu standard hnliche Fragen gestellt die weitere Betreuung durch Hausarzt und nachversorgende MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 317 5 3 1 2 5 3 2 5 3 2 1 318 Reha Klinik wird angesprochen eine Wiedervorstellung in der Ambulanz zu einer Kontrolluntersuchung nach ca 4 8 Wochen variabel nach Krankheitsbild wird empfohlen Die Angeh rigen der Patienten werden unter strikter Ber cksichtigung von Ver traulichkeit und medizinischer Schweigepflicht in die Behandlung einbezogen Indices und Scores werden verwendet Hunt und Hess Graduierung bei der Subarachnoidalblutung Glasgow Coma Scale beim Sch delhirntraum Barthel Index bei Anmeldung zur Rehabilitation und Verlegung in die nachsorgende Klinik PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN EINARBEITUNG NEUER MITARBEITER Die Mitarbeiter der Neurochirurgischen Klinik verstehen sich als Team bei dem idealerweise deren einzelne kompetente Mitglieder sich nach Kenntnis und Wissensstand sowie praktischen Fertigkeiten erg nzen ohne dass sich daraus eine strenge hierarchische Struktur ergibt Dementsprechend werden alle rztlichen Mitarbeiter der Neurochirurgischen Klinik mit allen Aufgaben und Entscheidungen die den t glichen Klinikalltag aus machen konfrontiert und werden durch interne und externe Kontrollmechanismen angehalte
334. erbildungsordnung der Apothekerkammer Westfalen Lippe vom 22 Mai 1996 ge ndert am 22 August 2003 3 3 3 TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN Derzeit keine Vereinbarungen 3 3 4 LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Der Chefapotheker und seine Stellvertreterin f hren regelm ig Famulaturen im Rahmen des Studienganges Pharmazie sowie Praktika f r Schulpraktikanten durch Der Chefapotheker und die stellvertretende Apothekenleiterin bernehmen die Lehrt tigkeit im Fach Arzneimittellehre an der Zentralen Krankenpflegeschule L nen sowie an der staatlich anerkannten Weiterbildungsst tte f r Intensivpflege und An sthesie am St Marien Hospital L nen Der Apothekenleiter h lt regelm ig Vortr ge im Rahmen des Onkologischen Gespr chskreis in der Gyn kologie am St Marien Hospital L nen Der Chefapotheker und seine Stellvertreterin sind Mitglied im Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker ADKA e V 196 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 3 4 LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE Das Leistungsspektrum orientiert sich an dem unter Punkt 3 1 formulierten Auftrag und umfasst schwerpunktm ig folgende Dienstleistungen Versorgung der Teileinheiten des Krankenhauses mit Arzneimitteln Infusionsl sungen Blutprodukten R ntgenkontrastmitteln Desinfektionsmitteln und Di tetika Beratung des rztlichen und des Pflegepersonals in s mtlichen Fragestellungen zu Arzneimitteln auch im Rahmen von
335. erblick ber die Ertragslage des St Marien Hospitals und ist eines der Kerninstrumente zur Kontrolle und Steuerung des Unternehmens Trends werden schnell erkannt und k nnen rechtzeitig beein flusst werden Negative Abweichungen und Trends werden analysiert diskutiert und sofern erforderlich Ma nahmen abgeleitet PR FUNGSBERICHTE Gem Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG ist das St Marien Hospital verpflichtet regelm ig j hrlich einen Jahresabschluss f r das abgelaufene Gesch fts und Kalenderjahr zu erstellen Das Kuratorium bestellt daher eine Wirtschaftspr fungsgesellschaft und beauftragt diese den Jahresabschluss zu einem bestimmten Termin zu erstellen Das Rechnungswesen vereinbart dar aufhin den Termin bis zu dem der Jahresabschluss vorbereitet erstellt wird Die Pr fung des Jahresabschlusses erfolgt durch die Wirtschaftspr fer Sie erstellen die Jahresabschlussberichte Pr fberichte und testieren den Jahresabschluss Erteilung des Best tigungsvermerkes durch Wirtschaftspr fer FORDERUNGSMANAGEMENT Zur Vermeidung von Forderungsausf llen Erhaltung der Liquidit t und damit der Betriebsf higkeit ist ein Forderungsmanagement Mahnwesen erforderlich und im St Marien Hospital etabliert Hierbei ist es Aufgabe der Finanzbuchhaltung Zahlungsr ckst nde anzumahnen Neben dem schriftlichen Mahnverfahren be treiben wir bei zahlungsunwilligen Kunden sowohl bei Selbstzahlern als auch bei Krankenkassen ein Te
336. erden konsiliarisch mitbetreut Im Berichtsjahr wurden 3 317 Patienten station r behandelt Bei einer durchschnitt lichen Verweildauer von 7 85 Tagen resultieren daraus 29 922 Berechnungstage Die Belegung betrug im Durchschnitt 84 51 Dazu wurden in der Endoskopie 494 Patienten ambulant vorstation r betreut Nach 115 b SBG V besteht die Erm chtigung zur Durchf hrung einzelner am bulanter Endoskopien wie z B der Dickdarmspiegelung Koloskopie und der Magenspiegelung wenn diese im Zusammenhang mit andere Eingriffen er folgt AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN DRG F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung 288 G60 G48 G49 G46 R61 H41 G67 H61 Q61 F lle B sartige Neubildung der Verdauungsorgane 457 Koloskopie mehr als 2 Belegungstage mit u erst schweren oder schweren CC oder 2 komplizierendem Eingriff Koloskopie und Gastroskopie weniger als 3 Belegungstage 175 Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane mehr als 2 er Belegungstage Lymphom und nicht akute Leuk mie 118 Therapeutische ERCP 108 sophagitis Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane 101 B sartige Neubildung an hepatobili rem System und Pankreas 101 Erkrankungen der Erythrozyten 95 NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 Schl ssel Bezeichnung V62 G55 G50 K62 V60 K60 G54 H60 E71 Z64 H62 G30 G47 R65 H63 L63 E77 T64 Q60 R11 B70 Gesamt St rungen durch Alkoho
337. ere Eingriffe an Vagina Zervix und Vulva Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae au er bei b sartiger Neubildung ohne u erst schwere oder schwere CC Abort mit Dilatation und K rettage Aspirationsk rettage oder Hysterotomie Drohender Abort Neugeborenes ohne signifikante OR Prozedur Hysterektomie mit Beckenbodenplastik au er bei b sartiger Neubildung oder Brachytherapie bei Krankheiten und St rungen der weiblichen Geschlechtsorgane mehr als ein Belegungstag mit u erst schweren CC Andere rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen Kleine Eingriffe an der Mamma bei b sartiger Neubildung ohne u erst schwere oder schwere CC Kleine Eingriffe an der Mamma au er bei b sartiger Neubildung Menstruationsst rungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane Endoskopische Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen au er bei b sartiger Neubildung mit komplexer Diagnose Hysterektomie au er bei b sartiger Neubildung mit u erst schweren oder schweren CC oder komplexem Eingriff Komplexe rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen Adh siolyse am Peritoneum Alter gt 3 Jahre ohne u erst schwere oder schwere CC oder andere Eingriffe an Darm oder Enterostoma ohne u erst schwere CC B sartige Neubildung der weiblichen Geschlechtsorgane Vaginale Entbindung mit komplizierender ORProzedur Vaginale
338. ereichen vorgehalten wird und dem Arzt in einer entsprechenden Situation Erl uterungen im Umgang mit Gewaltopfern und dar ber hinaus eine entsprechende Dokumentation erm glicht Jas QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 6 2 2 NETZWERK LTERE MIGRANTEN TERMIN F nfmal j hrlich ZIEL Verbesserung der vorhandenen Strukturen f r Migranten d h Zugangswege zum sozialen System sollen f r diese Gruppen erleichtert werden MASSNAHMEN Kompetenzb ndelung zum Thema ltere Migranten und hieraus resultierende Projektplanung Seniorenwegweiser Video u a ERGEBNIS Im Rahmen des Modellprojektes ltere Migranten im Kreis Unna fanden ver schiedene Veranstaltungen statt u a eine Fortbildung zum Thema Entwicklung interkultureller Handlungskompetenzen von Kranken und Altenpflegepersonal Resultierend aus dem 1 Modellblock haben sich verschiedene Berufsgruppen zum Netzwerk ltere Migranten zusammengeschlossen 5 3 6 2 3 ARBEITSGEMEINSCHAFT GEM 4 LANDESBETREUUNGSGESETZ LBTG TERMIN Zweimal j hrlich ZIEL F rderung der Zusammenarbeit in Betreuungsangelegenheiten auf rtlicher Ebene MASSNAHMEN Beteiligt ist das Vormundschaftsgericht Richter und Rechtspfleger Sozialdienst der Krankenh user der Alten und Pflegeheime Stadtverwaltungen rzte des Kreisgesundheitsamtes Mitarbeiter des sozialpsychiatrischen Dienstes Betreu ungsverein SkF Werne Sprecher der Berufsbetreuer Diskutiert
339. ererseits die Planung und Dokumentation dieser Leistungen erleichtert und zuver l ssiger werden Die Arbeitsgruppe zur Erarbeitung der intensivpflegerischen Pflege standards besch ftigte sich im Jahr 2005 schwerpunktm ig mit deren Einf hrung und Umsetzung in den Intensivstationen der beteiligten Kliniken Gleichzeitig wurden in diesem Verlauf die Dokumentations systeme im Hinblick auf die M glichkeiten einer professionellen Pflege dokumentation und die entwickelten klinikinternen Formulare berpr ft Die Pflegenden auf den Intensivstationen arbeiteten zuverl ssig mit den Pflegestandards Sie beurteilten es als sehr erleichternd entsprechende Vorgaben zu haben die ein einheitliches Arbeiten nach aktuellem Wissens stand in der Intensivpflege erm glichen Sie reflektierten im Verlauf dieses Jahres ihre Dokumentationssysteme im Hinblick auf die M glichkeiten einer professionellen Pflegedokumentation und entwickelten klinikinterne Formulare Die Mitglieder der Arbeitsgruppe allgemeine Pflegestandards haben im abgelaufenen Jahr die Lebensaktivit ten Sichsauberhalten und Kleiden und Die K rpertemperatur regulieren berarbeitet Die geburtshilflichen Pflegestandards werden z Zt durch den rztlichen Dienst der Gyn kologie gepr ft und dann in K rze zum Druck freigegeben An zwei Reflexionstagen im Oktober 2005 konnten nochmals angefallene Problematiken in der Teamentwicklung der Geriatrie angesprochen und gekl rt
340. ersetzt 5 3 8 2 PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr 5 3 9 EINKAUFSMANAGEMENT amp LOGISTIK 5 3 9 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Zur Lagerhaltung kostenintensiver Gef prothesen Stents und Katheter wurde bei den zuliefernden Firmen ein Konsignationslager entwickelt um alle notwendi gen Prothesengr en und l ngen vorr tig zu haben ohne diese direkt kaufen zu m ssen Es erfolgt die monatliche Abrechnung der verbrauchten Prothesen durch Mitarbeiter der Lieferfirmen zusammen mit der stellvertretenden OP Leitung Im Ergebnis sind Materialfluss und Bevorratung durch dieses System optimal 5 3 9 3 PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr 6 WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Bei weitergehendem Interesse an der Abteilung stehen Ihnen alle Mitarbeiter gerne zur Verf gung Ein Kontakt kann ber das gef chirurgische Sekretariat unter der Telefonnummer 02306 772930 oder auch per E Mail cg smh online de hergestellt werden MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 225 7 226 SCHL SSELERGEBNISSE Eine durchschnittliche Belegung von fast als 107 Prozent im Jahr 2005 belegt eine hohe Akzeptanz der Gef chirurgischen Klinik Durch Zuweisung von insgesamt jetzt 40 Betten konnte die in 2004 h ufig notwendige Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer ab Mitte 2004 weitestgehend vermieden werden Die Gef chirurgische Klinik ist bei der Therapie des diabetischen Fu syndroms als kompetenter Ansprec
341. ersonalentwicklung Im Bereich der Krankenpflegeausbildung arbeitet die Pflegedirektorin eng mit der Krankenpflegeschule zusammen und sorgt f r eine fachkompetente Grundausbild ung im praktischen Bereich Die Pflegedirektorin vertritt die Interessen der Klinik nach au en Sie arbeitet au erdem bei der Planung von Neu und Umbauma nahmen mit Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 Ziel der Arbeit der Pflegedienstleitung ist e die bestm gliche sach und fachkundige umfassend und individuell geplante Pflege der Patienten sicherzustellen die sich am Grad seiner Erkrankung orientiert e die gewissenhafte Assistenz des Pflegepersonals bei Ma nahmen der Diag nostik und Therapie e die Kooperation mit allen Berufsgruppen der Klinik in gegenseitiger Akzep tanz e beiden Mitarbeitern ein Verhalten zu erreichen dass den Erfordernissen einer wirtschaftlichen Betriebsf hrung nachkommt e dass die Patienten bei allen Bem hungen einer umfassenden Pflege im Mittelpunkt stehen und als Mensch gesehen werden die neben ihrer Erkrank ungen die sie mitbringen auch ihre individuellen Gef hle ngste und Bed rfnisse haben 3 2 ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN DIE PFLEGEDIREKTORIN Die Leitung des Pflegedienstes liegt seit 1994 in den H nden von Marie Luise Stoverock Bis zu diesem Zeitpunkt leiteten seit der Gr ndung des St Marien Hospitals im Jahr 1865 Ordensschwestern nach der dritten Regel des HI Franziskus zu M n
342. erteilung des Urlaubes der verschiedenen Mitarbeiter ber das Jahr 5 3 3 SICHERHEIT amp UMWELT 5 3 3 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die folgenden Ma nahmen haben sich in den letzten Jahren fest etabliert Desinfektion der Endoskope berpr fen der Desinfektion mittels validierter Testverfahren durch die Hygienefachkraft der Klinik e Erfassung nosokomialer Infektionen ber das KIS Externe Statistik ber im Krankenhaus isolierte Keime Auswertung durch die Hygienefachkraft 5 3 3 2 PROJEKTE IN 2005 5 3 3 2 1 VERMEHRTER EINSATZ VON EINMALPRODUKTEN IN DER ENDOSKOPIE ZIEL Vermeidung eines Infektionsrisikos durch das endoskopische Zusatzinstrumen tarium Weniger Personalbindung bei der Aufbereitung VORGEHEN Hohlkatheter mit einer L nge ber einem Meter werden nur als Einmalmaterial angeschafft da die zentrale Sterilisation hierf r die hygienische Sicherheit nicht garantieren kann ERGEBNIS H here Materialkosten z T qualitativ schlechteres Material jedoch auch Einf hrung neuer Katheter mit Spezialfunktionen m glich gewesen MASSNAHME Bessere Preisvergleiche bessere Produktauswahl INDIKATOREN Kosten Materialverbrauch 5 3 4 DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT 5 3 4 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die folgenden Ma nahmen haben sich in den letzten Jahren fest etabliert e Die Klinik hat eine eigene EDV Abteilung die auch an den Wochenenden einen Bereitschaftsdienst hat e Der Zugang zu den Patientendat
343. es Aktivum monatlich stattfindende Gesundheitsdialoge zu diversen medizinischen Themen organisiert die von gesundheitsinteressierten B rgern kostenfrei besucht werden k nnen Referenten der Gesundheitsdialoge sind in der Regel Chef und oder Ober rzte des St Marien Hospitals aber auch teilweise niedergelassene rzte 2005 wurden folgende Gesundheitsdialoge angeboten an denen insgesamt ca 1 700 gesundheitsinteressierte Zuh rer teilnahmen e Osteopathie e Tumoren des Nervensystems e Zusatztermin Osteopathie e Diabetes mellitus e Wenn die geistigen Kr fte nachlassen e Bluthochdruck die schmerzlose Gefahr e Durchblutungsst rung der Beine e Rationelle Diagnostik und Therapie der Migr ne e Prostatakrebs realistische Chance und M glichkeit e Harnschw che ein Thema ber das Frau ungern spricht e Leben mit dem Kunstgelenk Vermietung von R umlichkeiten z B Bewegungsb der R ume f r das Dia beteszentrum des rzteverein L nens Elternschule Organisation eines Netzes der integrierten Versorgung Brustzentrum L nen DMP Programme Brustkrebs KHK Diabetes diverse Vertr ge zur integrierten Versorgung werden angestrebt Ausrichtung von Tagungen Sitzungen Kongressen Unterbringung mit Fr hst ck von Angeh rigen im angegliederten Wohnheim auf Nachfrage und abh ngig von der Verf gbarkeit von Appartements alternativ Empfehlung nahe gelegener Hotels gegen die Entrichtung eines Entgeltes das sich
344. es begrenzten Umfangs eines Qualit tsberichtes kann hier nur ein berblick gegeben werden Weitere Informationen ber das St Marien Hospital L nen entnehmen Sie bitte der Internetseite www smh online de Direkten Kontrakt zur unfallchirurgischen Klinik erhalten Sie ber das Sekretariat der Klinik Tel 02306 77 2551 SCHL SSELERGEBNISSE STELLENPLAN UND QUALIFIKATION Die unfallchirurgische Klinik weist mit sieben von acht rzten sehr hohen Facharztstandard auf Sechs von acht rzten besitzen die Zusatzqualifikation Unfallchirurgie TECHNISCHE AUSSTATTUNG e modernste bildgebende Verfahren R ntgen CT MRT Szintigraphie Digitale Subtraktionsangiographie Abteilung f r Radiologie e Ultraschallger t in der Ambulanz e mobile Bildwandler C Bogen sowohl in der Ambulanz als auch im OP e eine Arthroskopieienheit f r die Zukunft wird eine zweite Einheit angestrebt e ein Navigationsger t f r die Knie und H ftendoprothetik e ein Navigationsger t f r Kreuzbandersatzplastik e alle Arztzimmer 100 verf gen ber Bildschirmarbeitspl tze e alle rztlichen Mitarbeiter sind ber Funktelefone jederzeit erreichbar PATIENTENVERSORGUNG e Die pr operative Verweildauer konnte bei elektiven Eingriffen signifikant gesenkt werden e So sind f r gro e Eingriffe die Aufnahme einen Tag vorher und f r kleinere ambulante Eingriffe am Operationstag e Bisher m ndliche Weitergabe von Therapiestandards zuk nftig sollen
345. es seit Bestehen der Abteilung noch zu keinen kritischen Systemausf llen oder Daten verlusten SERVER Derzeit sind 23 produktive Server im Einsatz Die Server stehen an zwei verschie denen Standorten und somit in verschiedenen Brandabschnitten beide Standorte sind redundant ber verschiedene Kabelwege an das Datennetz angebunden und mit dem Notstrom Diesel Generator der Technischen Abteilung verbunden Alle Server sind zus tzlich ber Unterbrechungsfreie Stromversorgungen USV abgesichert MAANINKA QUALIT TSBERICHT 2005 Vorzugsweise werden Intel basierte Server in 19 Rack Technologie verwendet Als Betriebssysteme kommen die Produkte Microsoft Windows NT4 2000 2003 in den Varianten Standard bis Advanced sowie Linux Debian Suse und Informix zum Einsatz Die Server werden Hard und Softwareseitig durch die EDV Abteilung oder unter st zend durch externe Dienstleister mit verschiedenstufigen Wartungsvertr gen betreut PC ARBEITSPL TZE Derzeit sind 362 PC Arbeitspl tze im Haus in allen Bereichen im Einsatz bis auf wenige Ausnahmen sind alle Ger te an das lokale Datennetz angebunden Es werden PC Systeme mit den Betriebssystemen Microsoft Windows NT4 2000 und XP verwendet Es werden CRT und TFT Monitore eingesetzt Neuinstallationen werden ausschlie lich ab 17 Bildschirmgr e ausgestattet Alle Workstations sind unternehmensweit per Fernwartung erreichbar Alle Workstations k nnen per Softwareverteilung z
346. esellschaft f r Chirurgie Berufsverband der Deutschen Chirurgen Berliner Chirurgische Gesellschaft Vereinigung der Niederrheinisch Westf lischen Chirurgen Konvent der leitenden Krankenhauschirurgen Deutschlands Vereinigung der Koloproktologen an Rhein und Ruhr e V Ehrenmitglied der Proktologischen Gesellschaft Chiles Korrespondierendes Mitglied der Chilenischen Gesellschaft f r Chirurgie STUDIEN Untersuchungen zur Wertigkeit der intraoperativen Cholangiographie bei lapa roskopischer Cholezystektomie erste Doktorandin MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 149 3 4 150 PUBLIKATIONEN VORTR GE e Laparoskopisches Operieren Hernien Weiterbildungsseminar des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen Dortmund 07 11 2005 e Die operative Therapie des Ovarialkarzinoms aus Sicht des Chirurgen e Symposium der Gyn kologischen Klinik Aktuelles zur Diagnostik und Therapie des Ovarialkarzinoms L nen 21 05 2005 e Schilddr senresektion beim kalten Knoten eine gerechtfertigte prophylaktische Indikation Vogtland Symposium f r klinische Chirurgie 26 Workshop e Prophylaktische Operationen Plauen 26 08 2005 e Lehrauftrag f r Chirurgie an der Charit Humboldt Universit t in Berlin e Vorlesung f r Examenskandidaten Diagnostik und Therapie von Schild dr senerkrankungen e Bedside Teaching e Seminar ber Qualit tssicherung in der Chirurgie e Mitglied der Gutachterkommission f r rztliche Haftpflichtfragen der Norddeutsch
347. esessesenseennnainnanennanennanesnanssranssennerinnereneerennee 77 3 1 Inhalte Auftrag amp Ziele ussasissssssenesssiesseenseanssuusehnennsehnssunsssastenatknerennssnernanesunteen 77 3 2 Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten 79 33 Personal 84 331 Stellenplan amp Qualifikationen nssessesseesssnsssoseunssenssenssensennssenssenssenssennnnnnn 84 3 3 2 Ausbildung amp Fachweiterbildung ssseneensseonnseennneennnsennneennnsennnennn 87 333 Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen uuessesssenssenssenssenseenssennene 96 3 3 4 Lehre Forschung amp Entwicklung neesesensseennseennsennnnsennnsennnsennnsennnsennnsennnn 97 3 4 Serviceangebote Schwerpunkte amp Spezialit ten unsnsenseeeenen 99 4 Technische Ausstattung sirisser 103 5 Qualit tssich amp rungeasansiasunstkeeeen nenn 103 Sl Strukturen amp Organisation useessseenssennnsennnsennsennnsennnnennnnennnnennnnennnsennnnennnsennnn 103 5 2 Methoden amp definierte Verfahren nsessensennseennsennnsennnnennnnsennnsennnennnn 104 3 3 PIOZESSE unssnssesndsenesnsehesusnsskaenssnsensinesnnternnkensestnuehinnehsenekndtnchesdrsentnsensssendenendesnekeneniehee 107 5 3 1 P tientenversorgumgas sasionesunssonsssdersnsssnarsnstesissnngt nesnhesnaenedestnnsg hsendiecrenderhheehee 107 5 3 2 Mitarbeiter 9 3 3 Sicherheit amp Umwelt 5 3 4 Datenschutz amp Datensicherheit unnsnnseneonsseonsseonereenrseneneennreennreen
348. esserung in den untersuchten Bereichen Es wurden Strategien zur Verbesserung der Versorgungsqualit t entwickelt PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr ARNAN QUALIT TSBERICHT 2005 53 5 3 5 5 3 5 1 54 ORGANISATION F HREN amp LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN RISIKOMANAGEMENT VERSICHERUNGEN RISIKOMANAGEMENT Der Grund f r die Etablierung eines Risikomanagementsystems ist darin zu se hen dass die u eren Rahmenbedingungen f r Krankenh user sich in st ndiger Ver nderung befinden was zu erheblichen wirtschaftlichen Risiken f hren kann Aufgrund eines stetig wachsenden Kosten und Konkurrenzdrucks ergibt sich immer mehr die Notwendigkeit die Entwicklung von f r Krankenh user bedeut samen internen und externen Faktoren fr hzeitig zu erkennen um entsprechende Gegen Ma nahmen rechtzeitig einleiten zu k nnen Als erster Schritt im Rahmen des Vorgehens zur Einf hrung eines Risikomanage mentsystems wurde im Jahr 1998 die Bisch fliche Pr fungs und Beratungsge sellschaft beauftragt die vorhandenen berwachungsma nahmen im St Marien Hospital zu untersuchen und Vorschl ge zum Ausbau und zur Weiterentwicklung des bestehenden Systems zu erarbeiten Unternehmerische Risiken k nnen nicht vermieden werden sie sollten allerdings erkannt begleitend berwacht und sp testens in dem Zeitpunkt in dem sie we sentlich f r die wirtschaftliche Lage des Unternehmens werden abgewehrt wer den
349. est tzte Bestellung bei der Mehrzahl der Verbrauchsmaterialien so wohl auf Station wie im Funktionsbereich dadurch bereits Verringerung der abteilungsinternen Bevorratung erzielt Ausdehnung dieses Services auf weitere Produkte und Bereiche z B Apotheke w nschenswert PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Sekretariat 02306 77 2951 Anmeldung 02306 77 2954 Fax 02306 77 2953 E mail st smh online de MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 377 7 8 378 SCHL SSELERGEBNISSE Nur Fach rzte bzw langj hrig t tige MTRAs und Medizinphysiker in unserer Abteil ung sowie hochwertige technische Ausstattung derselben Umfassende strahlentherapeutische Versorgung sowohl im station ren wie auch ambulanten Bereich Weitgehend vollst ndig vernetzt und computergest tzt durchgef hrte Organi sation Datenverwaltung im ambulanten und station ren Bereich wie auch Bestrahlungsplanung und durchf hrung bzw digitale Bilderfassung bearbei tung und archivierung mit modernem Equipment Steigerung der Bestrahlungsleistungen Felder in 2005 im ambulanten sowie station ren Bereich um ca 3 bzw 7 gegen ber dem Vorjahr entsprechend 26358 bzw 3285 Bestrahlungsfeldern Zunahme der in 2005 ambulant bestrahlten Patienten um ca 8 bzw der stati on ren im gesamten Haus bestrahlten Patienten um etwa 6 gegen ber dem Vorjahr beiinsbesondere um ca 1 3 verbesserter Auslastung der eig
350. eu auf getretenen Dekubitalulcera nahezu vollst ndig verhindert werden PROJEKTE IN 2005 Etablierung der Abteilung in 2005 daher noch keine Einzelma nahmen umge setzt MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Einarbeitung neuer Mitarbeiter Personalentwicklung Kein Eintrag im Berichtsjahr da die Abteilung neu gegr ndet wurde MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 2 2 PROJEKTE IN 2005 Etablierung der Abteilung in 2005 daher noch keine Einzelma nahmen umge setzt 5 3 3 SICHERHEIT amp UMWELT 5 3 3 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN STANDARDISIERTE OP VORBEREITUNG ZIEL Das Ziel der standardisierten OP Vorbereitung ist die Vermeidung von Wartezeiten im OP aufgrund fehlender Unterlagen Vor dem Transport in den OP sollen alle rele vanten Befunde Pr medikation EKG Bildgebung OP und An sthesieaufkl rung zusammengestellt werden VORGEHEN Hierf r wurde f r die Stationen eine Checkliste entwickelt die vom verantwortli chen Pflegepersonal welches den Patienten in den OP begleitet gegengelesen auf Vollst ndigkeit gepr ft und gegengezeichnet wird ERGEBNIS Als Ergebnis konnte festgestellt werden dass in den meisten F llen die Befunde komplett waren und so unn tige Verz gerungen vermieden wurden MASSNAHME Als Ma nahme werden in den F llen wo es zu signifikanten Verz gerungen kam die Ursachen analysiert und mit den entsprechenden Verantwortlichen bespro chen VERBINDLICHE FESTLEGUNG DER IDEN
351. eu auszuschreiben und noch mehr zu zen tralisieren F r die Mindestmengenregelung wird hervorgehobene Qualit t die Fallzahl regulieren und damit neue Ziele f r die einzelnen medizinischen Sektoren definieren Dem j hrlichen Qualit tsbericht wird eine herausragende Bedeutung zugeschrie ben ermacht die Transparenz der Leistung und die G te des Versorgungsauftrages ffentlich Dr med Reinhold Ziegelm ller Chefarzt Arzt f r Chirurgie Orthop die Unfallchirurgie Zusatzbezeichnung spezielle Unfallchirurgie Ina Bro Ass rztin rztin f r Chirurgie und Unfallchirurgie MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 3 1 BASISINFORMATIONEN INHALTE AUFTRAG amp ZIELE INHALT Die unfallchirurgische Klinik behandelt konservativ und operativ alle Verletzung en des muskuloskeletalen Systems mit Einschr nkungen auch deren Erkrank ungen AUFTRAG Die unfallchirurgische Klinik behandelt konservativ und operativ die Frakturen der oberen und unteren Extremit ten des Beckens des Brustkorbes und des Schulterg rtels zus tzlich stumpfe und offene Verletzungen des Bauchraumes und Verletzungen der Weichteile Als Klinik in einem Krankenhaus der Submaxi malversorgung werden zus tzlich polytraumatisierte Patienten nach den ge genw rtig g ltigen Richtlinien der Deutschen Gesellschaft f r Unfallchirurgie operativ versorgt die Qualit tskontrolle ist hier eingebunden in die Kontrolle der Deutschen Gesellschaft f r Unfallchiru
352. eurteilt und in Stichworten zum Teil n her beschrieben Au erdem werden besondere F hig keiten Fertigkeiten und Interessen des Mitarbeiters notiert Abschlie end werden gemeinsam Zielvereinbarungen getroffen und der Zeitraum festgelegt innerhalb dessen die Ziele erreicht werden sollen Die Unterschrift beider Beteiligter schlie en diese Beurteilung ab Zum vereinbarten Termin finden ggf Kontrollgespr che statt die sich auf das Erreichen der vorab vereinbarten Ziele beziehen Zu diesen Gespr chen werden Gespr chsnotizen angelegt ERGEBNIS Nachdem mit den Mitarbeitern die ersten Beurteilungsgespr che stattgefunden hatten nderten sich die zun chst bestehenden Bef rchtungen Die meisten Mitarbeiter empfanden es als angenehm und motivierend genau zu wissen was sie k nnen und was sie sich bis wann wie erarbeiten m ssen Die Mitarbeiterge spr che verlaufen seit dem wesentlich konkreter zielgerichteter und verbindli cher Selbstverst ndlich finden zwischendurch im Arbeitsalltag zahlreiche weitere Gespr che statt z B zu aktuellen Anl ssen terminierte und spontane in denen die Mitarbeiter u a Versetzungsw nsche u ern Fortbildungsbedarf anmelden oder Interesse an der bernahme neuer Aufgaben oder Positionen bekunden Die Dokumentationslisten der durchgef hrten Mitarbeitergespr che im Zwei Jahres Rhythmus liegen der Pflegedirektorin vor INNERBETRIEBLICHE FORTBILDUNG ALLGEMEINES Die Bereich innerbetrieblich
353. ezogenen Daten von nat rlichen Personen eingehalten werden VORGEHEN Der Datenschutzbeauftragte steht den Mitarbeitern des St Marien Hospitals als Ansprechpartner f r datenschutzrelevante Fragen beratend zur Verf gung Zweimal j hrlich erhalten neuangefangene Mitarbeiter eine Unterweisung ber den Datenschutz Dies ist eine Pflichtveranstaltung und wird durch Teilnahmebe ARANE QUALIT TSBERICHT 2005 49 50 st tigung Bestandteil der Personalakte In diesem Vortrag erfolgt die Verpflichtung auf das Datengeheimnis die Belehrung ber die Schweigepflicht Wahrung des Patientengeheimnisses und Einhaltung der datenschutzrechtlichen Vorschriften Weiterhin wird der Mitarbeiter auf die gesetzlichen Bestimmungen des 8 203 StGB Verletzung von Privatgeheimnissen hingewiesen VI Der Datenschutzbeauftragte achtet auf die ordnungsgem e Entsorgung von Papier mit personenbezogenen Daten F r die Entsorgung sind an verschiedenen Standorten des Hauses Sammelbeh lter aufgestellt Die Sammelbeh lter werden von einem Entsorgungsunternehmen entsorgt und nach DIN 32757 1 Vernichten von Informationstr gern vernichtet Eine komplette Datenschutz Infrastruktur ist im St Marien Hospital noch nicht aufgebaut REGELUNG DER DOKUMENTATION DOKUMENTATIONSRICHTLINIE Im Jahre 1999 hat es im Hause eine interne Fehlbelegungspr fung gegeben Im Rahmen dieser internen Fehlbelegungspr fung sind Defizite in der Dokumentation deutlich geworden
354. f rzten unserer Klinik sp ter in ge meinsamer Gestaltung mit niedergelassenen rzten durchgef hrt wurden werden f r interessierte Laien in der L ner Bev lkerung Vortr ge zu Gesundheitsthemen gehalten Die unterschiedlichsten Pr ventiv und Kursangebote sind in einem jeweiligen Halbjahresprogramm zusammengefasst Die berarbeitung der vorhandenen allgemeinen Pflegestandards nahm wie derum einen gro en Raum in der Zusammenarbeit mit den externen Kliniken und der Zentral Krankenpflegeschule L nen e V ein Im Jahr 2004 konnte das Pflegestandardpaket an zwei weitere Kliniken in Lizenz verkauft werden DerbereitsimJahr2001 eingeleiteteUmsetzungsprozessdes Geburtshilfekonzeptes 2000 wurde im Jahr 2005 in das Qualit tsprojekt der gyn kologisch geburtshilf lichen Klinik umgewandelt Es ist als Pilotprojekt angelegt und wurde im Laufe des Jahres allen Interessierten der Klinik pr sentiert Die Geburtenzahlen stiegen jedoch nur in geringem Umfang Die Anerkennung des St Marien Hospitals als Brustzentrum waren ein Teil von vielen neuen Herausforderungen in diesem Fachbereich Nach einem bereits im Jahr 2003 abgeschlossenem Teambildungsprozess im Bereich der Geriatrie kristallisierte sich wie bereits im Jahr 2004 der Bedarf nach einem weiteren Reflexionstag heraus Unter der fachkundigen F hrung von Frau Westen vom Unternehmen CareConsult Berlin fand dieser im Oktober 2005 Jas QUALIT TSBERICHT 2005 133 134 statt Es stellt
355. fehlungen aktualisiert Seit 2005 ist die Veranstaltung von der rztekammer Westfalen Lippe mit drei Fortbildungspunkten zertifiziert EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG Die rztekammer Westfalen Lippe f hrt seit 1991 f r ausgew hlte Operationen wie Leistenhernie und Cholezystektomie eine externe Qualit tskontrolle durch In diese Kontrolle wird jeder Patient einbezogen der in einer der 220 chirurgi schen Kliniken des Kammerbereiches operiert wird Seit 2001 wird die externe Qualit tskontrolle von der Bundesgesch ftsstelle f r Qualit tssicherung durch gef hrt Die Ergebnisse des Jahres 2005 werden voraussichtlich in einem halben Jahr vorliegen Die Auswertung umfasst die operierten F lle zu den Tracerdiagnosen aller Kliniken und eine Einzelauswertung der F lle aus der eigenen Klinik An Hand des statistisch aufgearbeiteten Datenmaterials lassen sich die Ergebnisse einzelner Kliniken mit dem Gesamtprofil vergleichen und bewerten Die Entwicklung der Leistenhernienoperationen im St Marien Hospital L nen von 1996 bis 2005 weist 2 475 Patienten auf Davon wurden 689 konventionell und 1 786 laparoskopisch transperitoneal TAPP operiert Die Anzahl der durchgef hrten Leistenhernienoperationen wird von weniger als 8 der brigen Kliniken die Gallenoperationen von nur 7 6 erreicht Bei den Leistenhernien liegt der Anteil von lteren Patienten ber 7
356. finden daher regelm ig statt e IMontagsgespr ch jede Woche Chef rzte mit den Stationsleitungen Dauer 30 Min e Fr h und Nachmittagsbesprechung t glich rzte Dauer 20 Min e Interdisziplin re Tumorkonferenz w chentlich mit dem rzteteam der onkologischen Partnerkliniken Dauer 90 Min e Teamgespr che monatlich Klinikleitung Stationsleitung Stations rzte Pflegekr fte Dauer 60 Min e Beschwerdemanagement monatlich interdisziplin res Team Dauer 60 Min e Steuerungsgespr ch monatlich Chef rzte Verwaltungsdirektor Controlling Stationsleitung Dauer 60 Min e Chefarztkonferenz monatlich Chef rzte und leitender Apotheker Dauer 180 Min e Gro teamsitzung dreimonatlich alle Mitarbeiter der Frauenklinik Dauer 120 Min e Klinikkonferenz Chef rzte und Direktorium der Klinik alle drei Monate 254 NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 Ein bestm gliches Behandlungskonzept wird f r die Patientinnen durch struktu rierte Abl ufe gew hrleistet Diagnose und Therapieverfahren richten sich nach den Standards und Leitlinien e Deutsche Gesellschaft f r Gyn kologie und Geburtshilfe e Deutsche Gesellschaft f r Senologie e S3 Richtlinie Diagnostik Therapie und Nachsorge des Mamma Carcinoms der Deutschen Krebsgesellschaft e Arbeitsgemeinschaft Gyn kologische Onkologie AGO e Deutsche Gesellschaft f r Urogyn kologie Aufnahmeverfahren Jede Patientin die neu in der Abteilung aufgenommen wird wird von einem der
357. flege Damit steht die Klinik sicher lich auf einer guten Position im Wettbewerb mit umliegenden bzw gleich oder hnlich strukturierten Krankenh usern Durch die in den Jahren 2003 2004 und 2005 durchgef hrten CLINOTEL internen Audits wurde den Pflegenden und insgesamt den Mitarbeitern unserer Klinik die Bedeutung von Qualit t sehr bewusst Die Aufregung w hrend des Soll Ist Abgleichs im Rahmen der ersten Begehung durch die Auditoren verursachte zum Teil eine gewisse Spannung bis hin zu einer sp rbaren Aufgeregtheit die sich in unterschiedlichsten Reaktionen darstellte Diese Aufregung hat sich beim zweiten Audit im Jahr 2004 nicht mehr in dieser Deutlichkeit gezeigt Jedoch befassten sich die Auditoren im Jahr 2005 mit Qualit tsindikatoren die weiter in die Tiefe der t glichen Arbeit reichten Weiterhin besteht jedoch bei den bisher nicht direkt beteiligten Pflegenden der Wunsch dass auch sie in Zukunft in ein Audit einbezogen werden Bei allen Bem hungen den Pflegealltag in qualitativ guten Bahnen zu lenken bleiben noch viele W nsche offen Das Thema Suchtberatung z B gewinnt in der ffentlichkeit einen immer gr eren Stellenwert Daraus ergibt sich f r unsere Klinik eine Intensivierung des Angebotes der anonymen Beratung Wir sind froh dar ber dass trotz fehlenden Interesses von Seiten der Patienten doch eine Gruppe auch weiterhin bereit war im Jahr 2005 dieses Angebot aufrecht zu erhalten Damit das Zwischenfall und Bes
358. flichti ger Patienten die zuvor nur in entsprechend ausgestattete Kliniken eingewiesen wurden Weitere Externe Kontakte die intensiv zur Verbesserung der Pflegequalit t wie auch der gesamten Patientenversorgung der Region zugute kommen sind e Arbeitsgruppe der Pflegedienstleitungen im CLINOTEL Krankenhausverbund e Arbeitskreis von Pflegedienstleitungen und Leitungen innerbetrieblicher Fortbildung berregional e Verband f r Pflegemanagement auf Bundes und Landesebene e PDL Sitzungen der Zentralkrankenpflegeschule L nen e V e Mitgliederversammlung der Zentral Krankenpflegeschule L nen e V e Arbeitskreis Gesundheit im Kreis Unna e Regionale externe station re und ambulante Pflegedienste e Netzwerke des Sozialdienstes Psychosoziale Arbeitsgemeinschaft Alte Menschen Arbeitskreis Sozialdienst im Krankenhaus Kreispflegekonferenz Initiativkreis Altenarbeit S dliches L nen Arbeitskreis Gesundheit Jas QUALIT TSBERICHT 2005 125 5 3 6 2 Arbeitskreis Ssuchtberatung im Krankenhaus e Netzwerke der Weiterbildungsst tte f r Intensivpflege und An sthesie Bezirksregierung Arnsberg Gesundheitsamt Kreis Unna Landesarbeitsgemeinschaft f r Weiterbildungsst tten NRW Regionale Arbeitsgruppen NRW Universit tsklinik M nster Organtransplantationszentrum Deutsche Gesellschaft f r Fachkrankenpflege Reflektionsgespr che Verbund Krankenhaus mit Weiterbild
359. folgt eine Z hlkontrolle und eine R cksprache mit dem Operateur ERGEBNIS Bisher wurde kein Textilmaterial im OP Gebiet zur ckgelassen Die Ma nahme hat sich bew hrt VERMEIDUNG VON LAGERUNGSSCH DEN UND ST RZEN IM OP Der Grund ist die vollst ndige Vermeidung von Lagerungssch den MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 3 2 5 3 4 5 3 4 1 VORGEHEN Die verbindliche Regelungen der deutschen Gesellschaft f r Chirurgie und Unfallchirurgie sind den Mitarbeitern bekannt Die Lagerung wird grunds tzlich im Beisein des Operateurs mit Hilfe eines rztlichen Assistenten oder einer OP Pflegekraft durchgef hrt Spezielle Lagerungen werden mit dem An sthesisten vorher abgestimmt und gemeinsam nach Ende der Lagerung nochmals kontrol liert Je nach Lagerungstechnik erfolgt eine zus tzliche Gurtfixierung oder spezielle Kippung des OP Tisches als Sturzsicherung Als Ergebnis konnte festgestellt werden da in 2005 keine Lagerungssch den und St rze vom OP Tisch aufgetreten sind Diese Ma nahmen haben sich bew hrt und werden beibehalten HYGIENE Der Grund ist eine Vermeidung von Infektionen bei Operationen VORGEHEN Beim Auftreten von Infektionen erfolgt in Zusammenarbeit mit dem Fachpfleger f r Hygiene eine Analyse ber die Art der Keime die jeweils beteiligten Mitarbeiter die benutzten OP S le und des Instrumentatriums ERGEBNIS Es ergaben sich bisher keine Zusammenh nge die auf systematische Fehler schlie
360. formationen an einzelne Mitglieder des Apotheken Teams e Verpflichtung jedes Apothekenmitarbeiters seine personengebundene Teamablage zweimal t glich auf neue Informationen zu berpr fen ERGEBNIS Der Informationsfluss in der Apotheke wurde weiter verbessert Die Umstellung der Bringepflicht f r Informationen auf eine Holpflicht f r Informationen entlastet die Mitarbeiter bei der vollst ndigen Weitergabe von Informationen ist jedoch gew hnungsbed rftig MASSNAHMEN Die Nutzung von Info Tafel und personengebundener Teamablage soll weiter verbessert werden MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 203 5 3 5 2 5 3 6 5 3 6 1 5 3 6 2 204 PROJEKTE IN 2005 In analoger Weise wurden zum Punkt 5 3 5 au er dem genannten Beispiel im QMH der Apotheke u a folgende Prozesse geregelt e Abteilungsziele e Prozesserstellung e Prozess nderung e Internes Audit EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Externe Fortbildung und Wissenstransfer GRUND UND ZIEL St ndige Aktualisierung des Wissens der Mitglieder des Apotheken Teams zur Umsetzung einer modernen Krankenhauspharmazie VORGEHEN e Jeder Apothekenmitarbeiter ist gehalten mindestens einmal pro Jahr einen externe Fortbildungsveranstaltung zu besuchen Hierzu geh ren Kongresse Workshops Seminare u Veranstaltungen e Aufarbeitung des erworbenen Wissens durch den Teilnehmer an der externen Fortbildung e Durchf hrung in
361. g Die Vorarbeiten zur Gr ndung eines Palliativvereins unter dem Dach unserer Klinik sind abge schlossen PATIENTENORIENTIERUNG Unseren Patienten stehen seit Ende 2004 zwei neue Flyer zu Verf gung den Patienten in der Schmerzambulanz wurden zwei jeweils dem Schmerz und seiner Bew ltigung gewidmete Ausstellung namhafter K nstler bzw einer Patientin pr sentiert MITARBEITERORIENTIERUNG Ein Einarbeitungskonzept f r den Assistenzarzt wurde geplant eingef hrt und hat sich bew hrt Evaluiert wurde dieses Konzept in Mitarbeitergespr chen welche viertelj hrlich stattfanden Den Mitarbeitern wurde ein Espressoautomat zur Verf gung gestellt Frau Schiermeyer und Frau Paul erhielten einen ber das Drittmittelkonto finan zierten Laptop um ihre Vortragst tigkeiten optimaler vorbereiten zu k nnen Im Jahre 2005 wurden zw lf neue Fachb cher angeschafft welche allen Mitarbeit ern zur Verf gung stehen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 361 8 362 ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Durch konsequente interdisziplin re Fokussierung in Diagnostik und Therapie gelingt die Behandlung chronischer schmerzkranker und palliativmedizinisch zu versorgender Patienten auf einem hohen qualitativen Niveau Ausdruck des guten Rufes unserer Abteilung ist eine inzwischen ber neun Monate angewachsene Warteliste von ambulant zu behandelnden Patienten wel che bei den begrenzten personellen und materiellen Ressourcen leider w chst
362. g nzen Die entstehenden Synergieeffekte erlauben eine optimale Ausnutzung der vorhandenen personellen und mate MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 405 3 1 406 VERFASSER riellen Ressourcen So soll z B eine Rotation der Assistenten im Rahmen ihrer Facharztweiterbildung standardm ig eingef hrt werden Entsprechend den st ndig steigenden gesetzlichen Anforderungen im Rahmen des QM ist die Einf hrung eines strukturierten Facharztweiterbildungsprogramms geplant mit der sowohl die Qualit t als auch die haftungsrechtliche Situation deut lich verbessert werden k nnen Dr med Lutz Gl ckner Leitender Arzt Dr med Birgit Heller M Sc Ober rztin Ina Bro Assistenz rztin BASISINFORMATIONEN INHALTE AUFTRAG amp ZIELE Die Implementierung der Abteilung f r Orthop dische Chirurgie tr gt demnach sowohl der Berufspolitischen als auch dem sch rfer werdenden Wettbewerb unter den ge nderten gesetzlichen Rahmenbedingungen Rechnung Die Neuorientierung umfasst daneben aber vor allem auch fachliche Neuerun gen Neben der Endoprothetik der gro en Gelenke ist dabei die Rheumachirurgie neue innovative Verfahren der arthroskopischen Gelenkchirurgie und die Einf hrung der konservativ orthop dischen Therapieformen als Erg nzung zu der vorhan denen neurochirurgischen Wirbels ulenbehandlung zu nennen Durch neue innovative Operationsverfahren soll die Abteilung insbesondere auf dem Gebiet der Endoprothetik zu ein
363. g werden ltere Patienten aus anderen Abteilungen des Hauses bzw aus anderen Kliniken der Umgebung zur Fr hrehabilitation bernommen Die physikalische Abteilung versorgt das gesamte Krankenhaus mit seinen 608 Betten und bietet alle blichen Therapiem glichkeiten in Krankengymnastik Ergotherapie und Logop die an In der Rheumatologie werden alle Krankheitsbilder sowohl station r als auch ambulant diagnostiziert und behandelt Ein immunologisches Speziallabor ist der Rheumatologie angeschlossen Die Klinik besch ftigt sich regelm ig mit wissenschaftlichen Fragestellungen und war in den letzten zw lf Jahren auf allen wissenschaftlichen Tagungen der Deutschen Gesellschaft f r Geriatrie mit eigenen Vortr gen vertreten In den letzten Jahren konnten in der Abteilung mehrere Promotionen erfolgreich ab geschlossen werden Auf regelm ige Fortbildung der rzte wird geachtet und diese wird gef rdert CHRISTLICHKEIT ETHIK amp SPIRITUALIT T Die geriatrische Abteilung arbeitet eng mit den Pastoren beider christlichen Konfessionen zusammen Die Religionszugeh rigkeit der Patienten wird von allen Teammitgliedern respektiert und auf religi se Besonderheiten geachtet Geriatrie kann den Jahren Leben geben und die verbleibende Lebensqualit t verbessern MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 VII VI GEBURTSHILFLICH GYN KOLOGISCHE KLINIK 1 le 91 7 0 0 7PRTPURIIEREI EEEIRUUN EERELEFEETFIEERERERIEUEEFETEEREIEEEETERTEVEENEIE
364. gaben Es wird nicht angestrebt bestimmte Kompetenzen und organisatorische Einbin dungen der rztlichen Mitarbeiter von vornherein festzulegen sondern durch die die Entwicklung der Kollegen begleitenden Kontrollmechanismen klarzu stellen welchen Bereich der Betreffende sp ter schwerpunktm ig abzudecken vermag BESCHWERDEMANGEMENT Ein internes Beschwerdemanagement existiert nicht M glicherweise aufkom mende Probleme und Fragestellungen von kritischer Brisanz werden in angemes senem Rahmen offen angesprochen meist aber schon im Vorfeld der t glichen klinikinternen Besprechungen erfolgreich behandelt PERSONALBEDARFSPLANUNG Bei der Personalentwicklung und Personalbedarfplanung hat sich durch kon stante u ere Bedingungen ein relativ fixer Stellenschl ssel ergeben der mit 5 Assistenten 3 Ober rzten und 1 Chefarzt den t glichen Anforderungen gegen w rtig gewachsen ist wenngleich eine Weiterentwicklung und Aufstockung die nicht zuletzt Folge der strikten Handhabung der Arbeitszeitgesetze ist angestrebt wird PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr SICHERHEIT amp UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Innerbetriebliche Fortbildungsbeauftragte des Hauses und der Klinik veranlassen klinikinterne Fortbildungen zu Brandschutz Arbeitssicherheit o Die gegenw rtigen Bestimmungen Verordnungen und Gesetze die so relevante Bereiche wie R ntgen und Nuklearmedizin betreffen werden penibel eingehal
365. gaben f r das Berichtsjahr 5 3 5 ORGANISATION F HREN amp LEITEN 5 3 5 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN e Dienstplangestaltung e Regelung von Zust ndigkeiten und Vertretungen e Urlaubsregelungen e Einzelgespr che mit den Therapeuten e Leiten von Teambesprechungen e berpr fungen von Apothekenbestellungen e Controlling Teambesprechung rzte Pflegepersonal Physiotherapeuten Ergotherapeuten Logop den und Sozialarbeiter jeden Dienstag f r die station ren und jeden Mittwoch f r die tagesklinischen Patienten Dauer der Teambesprechung jeweils zwei Stunden Fr hbesprechung mit den rzten um 8 00 Uhr und nachmittags nach der R ntgen besprechung erneute Besprechung des rzteteam um 16 00 Uhr Danach Visite bei den Neuaufnahmen und bei den schwerkranken Patienten T gliche R ntgenbesprechung gemeinsam mit der medizinischen Klinik um 15 30 Uhr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 237 5 3 5 2 5 3 6 5 3 6 1 5 3 6 2 5 3 7 5 3 7 1 5 3 7 2 238 PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN e Zugeh rigkeit zum Kooperativem Rheumazentrum M nster e Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch Geriatrischen Einrichtungen e Zusammenarbeit mit Koordinierungsstelle f r Altenarbeit Kreis Unna e Qualit tsnetzwerk mit niedergelassenen rzten L nen e Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsamt Unna e Fortbildungsveranstaltungen f
366. ge ihre Einzelergebnisse erhalten Mit Hilfe des Reporting Systems sollen alle Verantwortlichen in die Lage versetzt werden einen berblick ber die entstandenen Ressourcenverbr uche zu erhal ten Sie sollen dar ber hinaus den Zielerreichungsgrad ihrer Plan Zahlen erkennen k nnen und m glichst Unterst tzung erhalten welche Ma nahmen zur weiteren Zielerreichung beitragen Dar ber hinaus werden Kostensituationen der Fachabteilungen mit Planwert pro Jahr pro Monat Ist Kosten aus der Finanzbuchhaltung bis zum Berichtszeitpunkt den voraussichtlichen Jahresergebnissen und entsprechenden Abweichungen dargestellt Die Entwicklung und Umsetzung des Berichtswesens direkt aus SAP sind f r 2006 vorgesehen MEDIZIN CONTROLLING T TIGKEITSBEREICHE DES MEDIZIN CONTROLLINGS e Inden Aufgaben und Zust ndigkeitsbereich des Medizin Controllings fallen e Vorbereitung Begleitung und Abschluss der Budgetverhandlungen mit dem Zweckverband des Ruhrbezirks und der Arbeitsgemeinschaft der Sozialleistungstr ger e Erstellung des Steuerungsinstrumentariums Berichtswesens f r Kuratorium Betriebsleitung sowie die Chef und Ober rzte und Stationsleitungen nach Leistungen und Erl sen e Unterst tzung der Unternehmensplanung und Steuerung der wirtschaftlichen Ergebnisse MAANA QUALIT TSBERICHT 2005 Der wichtigste Auftrag des Medizin Controlling liegt in der Unterst tzung der Unternehmensplanung und der anschlie enden Steuerung der
367. ge interdisziplin re Besprechungen Tumorkonferenzen dadurch zumeist bereits g nstigere Behandlungsabl ufe durch besser abgestimmtes Timing verk rzte Liegedauern vermehrte pr poststation re und ambulante Behandlungen sowie Vermeidung unn tiger diagnostischer Ma nahmen und Nachfragen erreicht noch weiter ausbauf hig Andererseits konnte auf diese Weise auch eine verbesserte Auslastung der strahlentherapeutischen Betten im Hause erreicht werden weitere Optimierung Auslastung angestrebt PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 375 5 3 6 5 3 6 1 5 3 6 2 5 3 7 5 3 7 1 5 3 7 2 376 EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE ALLGEIMEINE INFORMATIONEN Gesteigerter Bekanntheitsgrad der Strahlentherapie als solche und deren Behand lungsm glichkeiten durch regelm ige Teilnahme an den Fortbildungsveranstal tungen des rztlichen Qualit tszirkels bzw rztevereins L nen dadurch bereits recht intensive pers nliche Kontakte mit den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen vor Ort Verst rkte Au enwirkung auch durch einen Tag der offenen T r im Rahmen der 1 L ner Gesundheitswoche Mitte September 2006 zu erwarten Zudem weitere Ausdehnung unseres Einzugsgebietes durch die Kooperation mit dem Katharinen Hospital Unna im Rahmen des nun akkreditierten Brustzentrums L nen Unna Weitere Steigerung des Bekanntheitsgrades durch die Mitgliedschaft unseres Hauses im bundesweit
368. gelenkes Implantation einer bikondyl ren Endoprothese am Kniegelenk Wenig komplexe Eingriffe an Kniegelenk Ellenbogengelenk und Unterarm Andere Eingriffe am Schultergelenk Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbels ulenbereich Alter gt 55 Jahre Arthroskopie einschlie lich Biopsie oder andere Eingriffe an Kniegelenk Eingriffe am Fu Prothesenwechsel am H ftgelenk Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien Komplexe Eingriffe am Kniegelenk AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN ICD F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Gesamt 410 M16 M17 M23 M75 T84 M51 M20 M19 M22 M87 Bezeichnung Koxarthrose Arthrose des H ftgelenkes Gonarthrose Arthrose des Kniegelenkes Binnensch digung des Kniegelenkes internal derangement Schulterl sionen Komplikationen durch orthop dische Endoprothesen Implantate oder Transplantate Sonstige Bandscheibensch den Erworbene Deformit ten der Finger und Zehen Sonstige Arthrose Krankheiten der Patella Knochennekrose NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 F lle 140 43 33 22 19 12 10 301 F lle 142 297 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE OPS F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung 5 820 5 986 5 812 5 822 5 811 5 788 5 814 8 910 5 813 5 821 5 810 8 201 5 9116 8 917 5 787 5 899 5 781 5 784 8 178 5 786 Gesamt Implantation einer Endoprothese am H ftgelenk Minimalinvasive
369. gen er rtert um gemeinsame L sungsm glichkeiten zu finden MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 2 5 3 5 3 1 5 3 1 1 METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN PROZESSE Eine Eigen oder Fremdbewertung wurde bislang nicht durchgef hrt eine Zertifi zierung nach einem definierten Verfahren DIN ISO steht noch aus Im Klinikf hrer Rhein Ruhr 2005 2006 herausgegeben vom Initiativkreis Ruhrgebiet Klartext Verlag Essen 2005 wurde die Klinik aber au erordentlich positv bewertet PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Sekretariat und Ambulanz als zentrale Aufnahme und Organisationseinheit In der Gef chirurgischen Klinik funktionieren Sekretariat und Ambulanz als zen trale Organisations und Aufnahmeeinheit Alle Patienten mit Ausnahme der Notfallpatienten werden zur Untersuchung einbestellt um die Wartezeit m g lichst kurz zu halten und Zeit f r ein ausf hrliches Gespr ch und alle notwendigen Untersuchungen zu haben Damit wird sofort eine gute Vertrauensbasis herge stellt Aus dem gleichen Grund erfolgt der Patientenerstkontakt in der Ambulanz entweder durch den Chefarzt oder durch die Ober rzte um gr tm gliche fach liche Kompetenz zu gew hrleisten Nach Abschluss der Untersuchung die ty pischerweise die Dopplerdiagnostik bei arteriellen und ven sen Erkrankungen sowie eine Duplexdiagnostik z B bei Carotiden umfasst werden alle Befunde zu sammengefasst und diktiert sodass dem Hausarzt unmittelba
370. gen mehrere geeignete Bewerbungen vor werden mit bis zu f nf Kandidaten RAAME QUALIT TSBERICHT 2005 41 42 Bewerbungsgespr che gef hrt Die Einladung zum Bewerbungsgespr ch ber nehmen f r den Bereich Pflegedienst die Pflegedienstleitung f r alle anderen Bereiche einschlie lich des rztlichen Dienstes die Bereichsverantwortlichen und die Personalleitung in gemeinsamer Abstimmung Der geeignetste Bewerber wird durch die Personalleitung erneut zum Gespr ch eingeladen Nach der Einstell ung bernimmt die Sachbearbeitung der Personalabteilung die Erstellung des Dienstvertrages sowie die Anlage einer Personalakte Eine Einstellung kann nur erfolgen nach Zustimmung durch die Mitarbeitervertretung und Gesundbefund durch den Betriebsarzt Nach der Organisation des Einstellungstages durch den Bereich Personal beginnt die Probezeit gem Vereinbarung F r die Einarbeitung des neuen Mitarbeiters ist der jeweilige Bereichsverantwortliche zust ndig ERGEBNIS Im St Marien Hospital ist die K ndigungsquote innerhalb der Probezeit sehr gering Daraus l sst sich schlie en dass sich das beschriebene Verfahren der Personalbeschaffung bew hrt hat PERSONALBEDARFSERMITTLUNG Die Personalbedarfsermittlung dient dem Ziel innerhalb des Krankenhauses die erforderlichen personellen Kapazit ten in der erforderlichen Quantit t Qualit t und zum richtigen Zeitpunkt zur Verf gung zu stellen Sie schafft da mit einen Rahmen f r die Person
371. gesamten Haus blich ber ein hausinternes Funktelefon Somit besteht jederzeit eine aktuelle Verf gbarkeit der Mitarbeiter 5 QUALIT TSSICHERUNG 5 1 STRUKTUREN amp ORGANISATION Die Frauenklinik befindet sich in der Aufbauphase eines umfangreichen Qualit ts managements Chefarzt Dr Romann ist als EFQM Assessor qualifiziert Die Ober rztin Frau Papez Rodosek ist von der rztekammer Westfalen Lippe anerkannte Qualit tsmanagerin Sie betreut das laufende Zertifizierungsverfahren des Brustkrebszentrums 5 2 METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN u Das im Juli 2004 gestartete Pilotprojekt Qualit tsentwicklung Frauenheilkunde unter der Leitung von Frau M Westen Unternehmensberaterin der Firma Care Consult aus Berlin wird durch die Chef rzte und die Qualit tsmanagerin weiter gef hrt Ziel ist eine kontinuierliche Qualit tsverbesserung der Behandlungsabl ufe in der Frauenklinik Abteilungsintern bestehen f nf Arbeitsgruppen die aus Mitgliedern der Pflege Ambulanz Sekretariat OP und rzteschaft zusammengesetzt sind In zeitlich fest terminierten Abst nden finden Gruppentreffen statt um Verbesserungsvorschl ge zu erarbeiten Die Gruppenleiter Experten treffen sich inregelm igen Abst nden um sich abzustimmen Expertenteam Ein eingerichtetes Managementteam bestehend aus den Chef rzten und Stations leitungen trifft sich jeden Monat um Entwicklungen und Probleme aus den Ar beitsgruppen zu reflektieren
372. gesorgt ist So konnten in den letzten Jahren die Kosten f r medizinische Verbrauchsg ter der Abteilung deut lich gesenkt werden PROJEKTE IN 2005 Vorbereitungen und Planungen zur Umgestaltung der R ntgenabteilung Zahlreiche Sitzungen mit dem Technischen Leiter dem Verwaltungsleiter dem Leiter der EDV und mit den rztlichen Kollegen der R ntgenabteilung Geplant ist die Anschaffung eines Multislice Computertomographen WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Siehe Homepage St Marien Hospital L nen MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 341 7 8 342 SCHL SSELERGEBNISSE In den letzten Jahren gab es keinerlei Beanstandungen von Seiten der Pr f rzte der rztekammer Westfalen Lippe Die Strahlenbelastung ist in den zur ckliegenden Jahren im besonderen bei der Digitalen Subtraktions Angiographie und der Computertomographie deutlich reduziert worden ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Das wesentliche Ziel einer zentralen R ntgenabteilung ist die schnellstm gliche und professionelle Beantwortung aller Fragen und Anforderungen die s mtliche Fachkliniken unseres Hauses 24 Stunden Tag an uns richten Es ist dabei von h chstem Stellenwert sowohl richtige Diagnosen zu stellen als auch unseren Patienten eine professionelle Therapie angedeihen zu lassen Untersuchungen Befundungen und Demonstrationen der Untersuchungsergebnisse m ssen am gleichen Tag stattfinden um so dem Anspruch auf m glichst geringe Patientenauf enthaltstage
373. gung von pal liativmedizinisch zu versorgenden Patienten Durch Gr ndung eines gemeinn tzigen Vereines Palliativdienst ist es m glich ber Drittmittel und Spenden eine Fachschwester mit palliativmedizinischer Erfahrung einzustellen welche die berleitung von palliativmedizinisch zu versor genden Patienten aus der Klinik in den ambulanten Bereich mit der Schnittstelle zu ambulanten Pflegediensten und niedergelassenen rzten regelt und quali t tssichernd in Zusammenarbeit mit den rzten des schmerztherapeutischen Zentrums und den niedergelassenen Kollegen eine hohe Behandlungsqualit t zu gew hrleisten Die Vermeidung nicht notwendiger Krankenhauswiederaufnahme Die sich heraus abzuleitenden Ma nahmen werden im Qualit tszirkel schmerz und Palliativmedizin mit den Krankenhaus rzten und den niedergelassenen Kollegen diskutiert und ausgewertet Zusammenarbeit mit e niedergelassenen rzten Dr Lux ist Mitglied im rzteverein der Stadt L nen sowie im Qualit tsnetz L ner rzte e Patienten das schmerztherapeutische Zentrum organisiert eine Selbsthilfegruppe chronisch schmerzkranker Patienten e Medien Im Jahr 2005 wurden drei Aktivit ten des SZT in den regionalen Medien Erw hnung geschenkt Selbsthilfegruppe Seit acht Jahren trifft sich unter Leitung von Frau Paul zwei w chentlich Montags f r zwei Stunden eine Selbsthilfegruppe chronisch schmerzkranker Patienten PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f
374. h chsten CMI Wert des Versorgungsbereiches Westfalen Lippe Besonders gute Ergebnisse werden in der Carotischirurgie der Aortenchirurgie und bei Bypasses im Rahmen des diabetischen Fu syndroms erzielt vorhandene St rken wurden erkannt und werden kontinuierlich fortentwickelt Zuk nftige Konzepte zur sinnvollen Einbindung der neuen Angiologie sind noch zu erar beiten NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 227 VII V GERIATRISCHE KLINIK PHYSIKALISCHE THERAPIE RHEUMATOLOGIE SOWIE FR HREHABILITATION 1 AVLE a1 10 E PEE EAE P A E E A 2 Verfasser 3 Basisinformationen a ssisecasennssnnsssonicntssessssseenssudssnsstindendeeinsehtennssenseenesaeuneeee 3 1 Inhalte Auftrag amp Ziele pi 3 2 Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten 33 ANEI I A AE E E E E AEA 3A Stellenplan amp Qualifikationen sessssssssssssseerssssssssssssssseersssssssssssseererrssesssssss 3 3 2 Weiterbildungserm chtigung en sssseeoseonsseonsseonssennsseonssennsseennne 333 Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sesser 3 3 4 Lehre Forschung amp Entwicklung unesseesseonsseonsseonssennersenersenersonnreennrennnnenn 3 4 Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 35 Aale tEn n I AATA AE E P ETE 4 Technische Ausstattung essensseensssonnneonnseonnnennnnsennnsennnsennnsnnnnennnnsnnnnsennnsennntnnn 5 Qualit tssicherung srcem 5 1 Strukturen amp Organisation nessssensssonsseonese
375. h ftigt wobei 23 Pflegevollkr fte auf der konservativen und 29 Pflegevollkr fte auf der operativen Seite eingesetzt werden Von den 900 Operationen entfielen auf Hirntumoren und raumfordernde Prozesse 166 Operationen Im Bereich der Wirbels ule f hrten wir 650 Eingriffe durch dazu z hlten auch stabi lisierende instrumentierte Eingriffe und alle neurotraumatologischen Operationen im Bereich der Wirbels ule Im Bereich der peripheren Nerven wurden 102 Patienten operiert diese Operat ionen erfolgten im Bereich der Carpaltunnel weitgehend endoskopisch Die Zahl der gro en invasiven Eingriffe am Kopf bei intrazerebralen Blutungen Hirntumoren und Gef missbildungen sowie weiteren Raumforderungen belief sich auf 166 Die Patienten auf der Allgemeinstation wurden in der Regel am 2 Tag nach sta tion rer Aufnahme operiert die Verweildauer lag bei 9 32 Tagen Die Belegung der Neurochirurgischen 5 Betten auf der Intensiv Station lag in 2005 bei 77 9 die 1 426 Berechnungstage entsprechen Die Rate an nosokomialen Infekten des Patientengutes der Neurochirurgischen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Klinik lag bei 11 Revisionsoperationen bei prim rer oder sekund rer Wundinfektion waren im Jahre 2005 nicht erforderlich Auf der Allgemeinstation verstarben in 2005 infolge ihrer Erkrankung 4 Patien ten Von den neurochirurgischen Patienten auf der Intensiv Station berlebten 19 Patienten ihre Erkrankung oder Verletzung nic
376. h user Standorte der CLINOTEL Mitgliedsh user zum 01 01 2006 m Neuruppin 7 O berhausen mL nen u u derS Bochum W rzb rzt urg Ingolstadt Landshut Vilsbiburg Starnberg E Wolfratshausen Krankenhausverbund gemeinn tzige GmbH Ebertplatz 1 50668 K ln Fon 0221 16798 0 Fax 16798 20 mail clinotel de www clinotel de
377. h user der Umgebung PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Kein Beitrag f r das Berichtsjahr PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr CONTROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die verwaltungsseitig zur Verf gung gestellten Controllingdaten werden berufs gruppenspezifisch er rtert Den DRG relevanten Parametern wird besondere Aufmerksamkeit gewidmet PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr Die nachfolgenden Themen sind abteilungs bergreifend oder au erhalb der Zust ndigkeit der Verfassers EINKAUFSMANAGEMENT amp LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Kein Beitrag f r das Berichtsjahr PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 447 6 WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Kein Beitrag f r das Berichtsjahr fs SCHL SSELERGEBNISSE Kein Beitrag f r das Berichtsjahr 8 ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Kein Beitrag f r das Berichtsjahr 448 NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 VIII IX X I na vu A WU N 10 12 SCHL SSELERGEBNISSE Als relevante Schl sselergebnisse f r das Jahr 2005 sind folgende Punkte zu benennen e Erfolgreiche Reauditierung des Pflegedienstes innerhalb des CLINOTELVerbundes e Reauditierung der Apotheke nach DIN 9001 2000 e Einf hrung des ERCP Verfahrens in der Inneren
378. h erstellt Jeder Mitarbeiter be kommteinen Zust ndigkeits und T tigkeitsbereich zugewiesen bei Notwendigkeit einer Vertretung wird eine minimale Fluktuation in der Patientenbetreuung ange strebt Die t glich anfallenden Aufgaben werden in der Fr hbesprechung er r tert Die elektiven Patientenaufnahmen werden durch den zust ndigen Oberarzt angenommen Die Information der Mitarbeiter ber die Arbeitsergebnisse der hausintern t tigen Aussch sse z B DRG Arbeitsgruppe Hygienekommission erfolgt durch den delegierten Klinikvertreter PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 6 5 3 6 1 5 3 6 2 5 3 7 5 3 7 1 5 3 7 2 5 3 8 5 3 8 1 5 3 8 2 5 3 9 5 3 9 1 5 3 9 2 EXTERNE BEZIEHUNGEN UND NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Eine enge Kooperation in der Patientenbetreuung existiert insbesondere mit den Medizinischen Kliniken der Neurochirurgischen Klinik der Gef chirurgischen Klinik und der Geriatrischen Klinik der Psychiatrischen Tagesklinik des Westf lischen Zentrums f r Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik Dortmund sowie den niedergelassenen Konsiliar rzten f r HNO Heilkunde Augenheilkunde und Dermatologie in besonderen F llen auch mit universit ren Einrichtungen und umliegenden Krankenh usern Konsiliardienst f r die anderen Kliniken des Hauses das St Christophorus Kranken haus Werne sowie gelegentlich f r andere Kranken
379. he des Sprechens der Stimme und des Schluckens Native Magnetresonanztomographie von Wirbels ule und R ckenmark Untersuchung des Liquorsystems Native Magnetresonanztomographie der peripheren Gef e Elektromyographie EMG PLANBETTEN Anzahl der Planbetten am 31 12 2005 42 TECHNISCHE AUSSTATTUNG F lle 19 17 15 1B 13 1B 12 867 F lle 1 168 891 732 S7 523 191 179 114 77 69 4 521 Alle Arbeitspl tze sind an das krankenhausinterne EDV Netz angeschlossen Da r ber hinaus werden 3 stand alone Rechner f r spezielle Aufgaben genutzt Das neurophysiologische Labor gemeinsam mit der Neurochirurgischen Klinik verf gt ber 2 EEG Ableitungspl tze 1 Langzeit EEGs Ableitungs und Auswertungsger t 1 Ger t zur Schlafapnoe Screening und 2 Ger te zur Ableitung von EMG ENG Blinkreflex Myasthenie Test der evozierten Potenziale AEP VEP SSEP ereigniskor relierte Potenziale sowie 1 Ger t zur transkraniellen magnetischen Stimulation MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 5 2 5 3 5 3 1 5 3 1 1 5 3 1 2 5 3 2 3 3 2 1 5 3 2 2 QUALIT TSSICHERUNG STRUKTUREN amp ORGANISATION Die Qualit tssicherung findet statt in t glichen Fallbesprechungen w chent lichen Oberarzt und Chefarztvisiten zweimal w chentlich stattfindenden R ntgenbesprechungen und bedarfsweise durchgef hrten Instruktionen zu ak tuellen Themen METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN Die Anamnese un
380. he Fachabteilung es waren aber durchaus auch zwei verschiedene Fachbereiche abzudecken Auf diesem Weg wurde u a eine bessere Steuerung der Stationsbelegungen und besetzung m glich Jas QUALIT TSBERICHT 2005 79 Stiftung St Marien Hospital L nen Kuratorium i Verwaltungsdirektor pflegedirektorin rztlicher Direktor Hr Weinand Fr Stoverock Hr Prof Dr Mattern 22 Stationen z 13 Stationsleitung Stellvertr Pflegedirektorin Fr Worpenberg Kreissaal Neugeborenen Abt Stationsleitung Zentral OP An sthsie ZSA Chir Ambulanz STL Fachbereichsleitung Funktionsdienst Fr Deppe Int Ambulanz STL Urol Ambulanz Gyn Ambulanz Weiterbildung f r ITS u AN Com Center Fr Bauer Tel Zentrale Innerbetriebl Fortbildung Fr Lohmann Information Sozialarbeit Sozialdienste Krankenhausb cherei Krankenhausfunk Zentralkrankenpflegeschule Krankenpflegesch ler innen 2 80 Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 STELLVERTRETENDE PFLEGEDIREKTORIN Frau Worpenberg ist f r die Mitarbeiter des gesamten station ren Pflegedienst mit 22 Stationen und den Krei saal verantwortlich Bei Abwesenheit der Pflegedirek torin bernimmt sie aktuelle Aufgaben aus deren Bereich Au erdem ist sie in vielen Arbeitsgruppen und regelm ig tagenden Gremien wie der Arb
381. he Klinik 37 2400 Gyn kologie Geburtshilfe 67 Senologie 8 2200 Urologische Klinik 32 200 Geriatrische Klinik 40 260 Geriatrische Tagesklinik 18 2800 Neurologische Klinik 42 3200 Nuklearmedizinische Klinik 8 3753 _Schmerztherapeutisches Zentrum 5 QUALIT TSBERICHT 2005 Schl ssel Bezeichnung Betten 3300 Strahlentherapeutische Klinik 3 FACHABTEILUNGEN NICHT BETTENF HREND e Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin e Abteilung f r Radiologische Diagnostik e Pharmakologie Pharmazie MEDIZINISCHE INSTITUTIONEN e Funktionseinheiten f r Chirurgie Gyn kologie Urologie Innere Medizin und Neurologie e Diagnostische Einrichtungen f r R ntgen Computertomographie Kernspintomographie Nuklearmedizin Herzkatheter Messplatz Endoskopie Therapeutische Einrichtungen f r Strahlentherapie und Nuklearmedizin e Zentral Labor mit Blutdepot e Zentral OP 6 S le e Septischer OP 1 Saal e Eingriffsraum 2 S le e Aufwachr ume e Krei s le e Zentralsterilisation e Physikalische Therapie mit Ergotherapie und Logop die e Zentrum f r Osteopathische Medizin ZOM Leitung Samir H M Eissa Facharzt f r Neurochirurgie LEISTUNGEN 2005 Fallzahl DRGs vollstation r 19 454 Fallzahl teilstation r 301 Fallzahl ambulant ca 40 000 Anzahl Geburten 784 CMI 1 076 Anzahl Operationen stat amb 8 685 davon ambulante Operationen 1 639 Eins tze Rettungshubschrauber 1 044 Eins tze N
382. hefarzt aufgrund seiner per s nlichen Erm chtigung die dort anfallenden Arbeiten pers nlich durchzuf hren oder zumindest zu koordinieren und zu berpr fen hat F r die Notf lle ist sowohl ein diensthabender Oberarzt wie auch ein diensthaben der Assistent zust ndig dabei werden Liegendeinweisungen aber auch mobile notfallm ige Einweisung in der zentralen Notaufnahme des Hauses behandelt Die ambulante Bestellpraxis hat dagegen einen eigenen Bereich Die Regelung der Zust ndigkeiten ist auch abh ngig von den Kompetenzen der Mitarbeiter so dass eine dementsprechende Planung und Verteilung auf medizi nische administrative und operative Aufgaben und Bereiche erfolgt Bez glich der sogenannten Mitbewerber auf neurochirurgischem Fachgebiet herrscht im Einzugsbereich des Krankenhauses eine gro e Konkurrenzsituation die durchaus einen positiven Effekt hat Es wird versucht unter Nutzung informel ler Methoden eine Marktanalyse zu erstellen aus der heraus eine Orientierung f r die Planung eigener Ma nahmen m glich ist Der Bedarf an medizinischen Angeboten der sich aus derartigen Analysen ergibt wird klinikintern auf verschiedenen Ebenen besprochen und findet ggfls Eingang in die regelm ig stattfindenden Konferenzen mit der Krankenhausverwaltung Es existieren Partnerschaften mit umliegenden Krankenh usern und R ntgenprax en dar ber hinaus ist die Neurologische Klinik stets erfolgreich bem ht einen engen Kontakt zu Zuw
383. hen Richt und Leitlinien die von der Zentralapotheke erarbeitet wurden Die Entsorgung des gesamten Materials im Zusammenhang mit der Chemotherapie ist geregelt Da Chemotherapien h ufig durchgef hrt werden besteht beim zust ndigen Personal gro e Erfahrung Probleme im Zusammenhang mit der ambulanten Chemotherapie stellen die Ausnahme dar NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 Lagerung im Operationssaal Die Lagerung der Patientinnen zur anstehenden Operation im Zentral OP erfolgt in der Regel durch das OP Pflegepersonal in Zusammenarbeit mit An sthesist und Operateur der letztlich f r die Lagerung verantwortlich ist Im Rahmen des Pilotprojektes Qualit tsentwicklung in der Klinik f r Gyn kologie und Geburtshilfe werden alle mit der Patientenlagerung zusammenh ngenden Abl ufe standardisiert Probleme wie Lagerungssch den Hautl sionen durch Anwendung von Strom bei der Operation oder das Entstehen eines Dekubitus bei langdauernden Operationen und Einwirkung von Desinfektionsl sungen traten im Jahre 2005 nicht auf 5 3 3 2 PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr 5 3 4 DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT 5 3 4 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Informationen rztlicher Mitarbeiter Jeder neue rztliche Mitarbeiter wird nach seinem Eintritt in die Klinik in das elektronische Krankenhausinformationssystem eingewiesen Diese Einweisungs veranstaltung wird durch das Medizincontrolling durchgef hrt Hierbei werden auch da
384. hen Einsatz in der Begleitung der Kursteilnehmer in den Krankenh usern vor Ort geleistet Durch weitere intensive Begleitung der Stationsleitungen wurde die Plausibilit t der PPR Einstufungen zur Pflegedokumentation beibehalten Das durchschnitt liche Jahresergebnis einer Genauigkeit der PPR Einstufungen von beinahe 100 spricht an dieser Stelle f r sich Das Angebot von Fachliteratur wurde sehr unterschiedlich genutzt So informier ten sich Teilnehmer verschiedener Weiterbildungskurse oder auch Arbeitsgruppen ausf hrlich und intensiv anhand der vorgehaltenen Fachzeitschriften und B cher Dar ber hinaus w re eine vermehrte Nutzung w nschenswert Im Rahmen der innerbetrieblichen Fortbildung wurden im Jahr 2005 folgen de Angebote besonders positiv bewertet Kommunikative Kompetenz eine Schl sselqualifikation im rztlichen pflegerischen und therapeutischen Handeln Notfallma nahmen beim Neugeborenen Sterben ist Leben bis zuletzt Pflege professionell dokumentieren Die Stationsleitungen setzten f r ihre Trainings ihren Bildungsurlaub ein und bernahmen die Kosten f r das externe Bildungshaus Diese Reaktion zeugt von einem hohen Anspruch an ihr Leitungs und Leistungsniveau das unbedingt zu unterst tzen ist Nach dem Start des Aktivum im Jahr 2004 zeigte sich in den angebotenen Gesundheits trainings und beratungen eine rege Nachfrage In monatlichen sog Gesundheitsdialogen die zun chst von Che
385. hen allgemeinen Sicherung unserer EDV Systeme abgesichert BEFRAGUNGEN MESSUNG DER PATIENTENZUFRIEDENHEIT MASSNAHME Innerhalb des CLINOTEL Krankenhausverbundes beteiligte sich das St Marien Hospital 2002 an einer umfassenden Patientenbefragung ZIEL e Beschreibung der Versorgungsqualit t aus Sicht der Patienten e Ermittlung wichtiger Bereiche der Qualit tsverbesserung aus Sicht der Patienten e Stellung des Hauses im CLINOTEL nationalen und internationalen Vergleich BESCHREIBUNG DES VORGEHENS Schriftliche Befragung station r behandelter und im Zeitraum vom 04 11 2001 bis 23 02 2002 entlassener Patienten mit anschlie ender statistischer Auswertung durch das Picker Institut Hamburg Aus diesem Projekt abgeleitete konkrete Ma nahmen im Bereich der Verwalt ung e Schaffung eines dritten Aufnahmeplatzes in der Patientenaufnahme e Verbesserung der Bestuhlung im Wartebereich der station ren Patientenaufnahme e Einf hrung eines numerisch unterst tztes Aufrufverfahren in der station ren Patientenaufnahme e Bildung von zwei Projektgruppen zur Vorabaufnahme elektiver Patienten in den Kliniken f r Gastroenterologie und Unfall Chirurgie Ergebnisse liegen vor und werden in 2006 umgesetzt BEWERTUNG DER MASSNAHME Externe Kosten ohne eigenen Ressourcenverbrauch sind in den jeweiligen CLINOTELH usern bekannt Hinsichtlich der finanziellen Verbesserung kann das Projekt nicht bewertet werden Hinsichtlich einer nicht mo
386. herapeuten Ergotherapeuten Logop den und Sozialarbeiter jeden Dienstag f r die station ren und jeden Mittwoch f r die tagesklinischen Patienten Dauer der Teambesprechung jeweils zwei Stunden Fr hbesprechung mit den rzten um 8 00 Uhr und nachmittags nach der R ntgen besprechung um 16 00 Uhr eine weitere Teambesprechung der rzte MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 235 5 3 1 2 5 3 2 5 3 2 1 5 3 2 2 5 3 3 5 3 3 1 236 PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATION Einarbeitung der Mitarbeiter erfolgt vorwiegend durch die Ober rzte Strukturiertes Konzept f r die Facharztausbildung z B Allgemeinmedizin Geriatrie und physikalische Medizin 14 t gige Fortbildung zusammen mit der Klinik f r inneren Medizin und Neurolo gie Regelm ige Mitarbeitergespr che Ausw rtige Fortbildungsteilnahmen werden gef rdert und untereinander ab gesprochen Ziel ist es m glichst rasch die Mitarbeiter in die Organisationsabl ufe der Klinik zu integrieren und die personellen Ressourcen schnellm glich zu nutzen Auf regelm ige Fortbildung in Wort und Schrift wird besonders geachtet PERSONALENTWICKLUNGSKONZEPT Die Mitarbeiter des geriatrischen Behandlungsteams werden je nach Einsatzort entsprechend geschult und zu selbst ndiger Arbeitsweise entsprechend der vorgegebenen Zielsetzung angehalten FORTBILDUNG J hrliches Geriatriesymposium Benutzung der
387. herigen Vorgehens berstunden nach Bedarf die anderweitig ausgeglichen werden m ssen 5 3 1 2 2 REGELUNG DES AUFNAHMEVERFAHRENS ZIEL Transparente Aufnahme und Entlassungsverfahren um Fehlbelegungsrisiken zu vermindern eine gleichm ige Auslastung der Klinik zu erreichen und die Patienten schnell einer zielgerichteten Diagnostik und Therapie zuzuf hren VORGEHEN Einrichten einer Funktionsstelle Aufnahmearzt aus dem bisherigen Stellenplan Anmeldeverfahren f r die geplante Wiederaufnahme von Patienten zur Chemo therapie seit Anfang 2005 Vergabe sehr fr her Aufnahmetermine an die Patienten zur Chemotherapie damit diese nach der Blutentnahme mit aktuellem Labor schnell auf die Stationen k nnen und dort ihre Chemotherapie erhalten MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 295 ERGEBNIS Fast durchgehende Besetzung der Aufnahme mit einem Facharzt f r Innere Medizin Dadurch l sst sich eine wachsende Zahl von Patienten insbesondere in der Endoskopie einer ambulanten oder vorstation ren Diagnostik und evtl Therapie zuf hren Bei einer leicht r ckl ufigen Belegung der Klinik hat sich so mit die Zahl ambulant behandelter Patienten steigern lassen Leider kann der angesprochene Facharzt die Ambulanz nicht kontinuierlich betreuen da der Personalschl ssel dieses nicht durchgehend zul sst Erschwerend hat sich die r umliche Trennung zwischen der Inneren Ambulanz und der Endoskopie herausgestellt dader Weg f r eine Mitbe
388. hkompetenten Dozenten vermittelt Der gr te Teil der Themen ist ein freiwilliges Angebot an die Mitarbeiter Es gibt jedoch auch Pflichtveranstaltungen an denen jeder Mitarbeiter teilnehmen muss Der Bereich innerbetriebliche Fortbildung im weiteren IbF genannt wird von Frau Lohmann geleitet Sie hat die Qualifikation zur Pflegedienstleitung erwor ben und ist Supervisorin ber ihre Dozentent tigkeit in internen und externen Institutionen pflegt sie wichtige Kontakte ber die sie viele Informationen und Impulse f r ihre Arbeit erh lt Die Dozentent tigkeit innerhalb der IbF ist im fol genden nicht aufgef hrt Sie ist au erdem als Dozentin und Supervisorin in fol genden Bereichen t tig e Unterricht im Fachweiterbildungsverbund f r Intensivpflege und An sthesie am St Marien Hospital L nen e Unterricht im Zentral Krankenpflegeschule L nen e V e Lehrbeauftragte an der Katholischen Fachhochschule K ln Supervision mit Studenten der Pflegep dagogik im Praxissemester e Unterricht in Stationsleitungskursen einer externen Institution Jas QUALIT TSBERICHT 2005 81 82 e Supervision in verschiedenen Kliniken e Unterricht f r ehrenamtlich t tige Mitglieder von Hospizvereinen e Supervision f r ehrenamtlich t tige Mitglieder von Hospizvereinen Die Dinge die sie im Rahmen dieser T tigkeiten von den Teilnehmern erf hrt ver anlassen sie dazu immer wieder diese themenbezogenen Situationen innerhalb des St Mar
389. hme am freiwilligen Projekt Polytraumamanagement der Deutschen Gesellschaft f r Unfallchirurgie DGU ERGEBNIS Laufende bersicht ber die Behandlungs undErgebnisqualit t Als Ma nahme k nnen falls erforderlich interne nderungen vorgenommen werden Am Ende des Jahres Komplett bersicht aller Patienten der beteiligten Kliniken DRG BENCHMARKING ZIEL Korrekte Verschl sselung und Abrechnung der Behandlungsf lle unter Vermeidung von Up bzw Down Coding und Beachtung der Deutschen Kodierrichtlinien VORGEHEN Im Rahmen der Mitgliedschaft im CLINOTEL Krankenhausverbund werden t glich anonymisierte Daten auf Vollst ndigkeit unter Einhaltung der Kodierrichtlinien berpr ft sowie monatlich Datenvergleiche mit anderen Kliniken durchgef hrt Ein weiteres Benchmarking erfolgt ber den Zweckverband der Krankenh user des Ruhrgebietes Als Ergebnis zeigt sich eine hohe Kodierungsqualit t der Behandlungsf lle durch die rztlichen Mitarbeiter der unfallchirurgischen Klinik Die Ma nahme hat sich etabliert 5 3 7 2 PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr 5 3 8 CONTROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT 5 3 8 1 ALLGMEINE INFORMATIONEN MEDIZINISCHER SACHBEDARF MES Ziel ist es die medizinisch erforderliche Diagnostik und Therapie im wirtschaftli chen Rahmen zu erbringen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 399 5 3 8 2 5 3 9 5 3 9 1 5 3 9 2 400 VORGEHEN Monatli
390. hnische Ausstattung essensseenseonnsennnsennnnennnnsennnennnnsnnnssnnnsennnnennnnsennnsnnnnenen 335 QualtatssicherUrig sessies R 335 Strukturen amp Organisation eseensssensssennsennnsennnsennnsennnnsnnnnennnnennnssnnnsennnsennnnennnn 335 Methoden amp definierte Verfahren usessesssenssenssenssenssennsennsennssunssunssnnsennne 336 PROZESSE arsson ereer E E E EEEE AE Patientenversorgung IAT e T a a TET EE aE E AE Sicherheit amp Umwelt ssssssssssssessessssssssessssessssersssererserrerereeeererereeeeereeeeeeeseeeeneseeseee Datenschutz amp Datensicherheit unsnsensenseonsseonsseonereenersennreennreennreen 339 Organisation F hren amp Leiten nesesssesssnsssnssennssenssunssunssunssensssnssnnsennsnnnsen 340 Externe Beziehungen amp Netzwerke anensseonsseonsseoneseoneseonersennreennrsennreenereen 340 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 341 Controlling Investitions amp Finanzmanagement Einkaufsmanagement amp Logistik nsesseenseonsseensseoneseenersenersennreennreennneen Weitergehende Informationen usnsssenenennsseonsseonssennssennssennnsennssennnne Schl sselergebnisse sororidade aeaiiai Zusammenfassung amp Ausblick nssessenseonsseonsseonsseonsseonssennssennsseensseennne Christlichkeit Ethik amp Spiritualit t optional unaeseseee MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 331 3 1 332 VORWORT VERFASSER Die Abteilung f r Radiologische
391. hop den und der Frauenklinik am St Marien Hospital L nen kam es im Jahre 2004 Anl sslich eines Treffens mit niedergelassenen Kinder rzten wurde ber Probleme bei der Erst und Weiterbetreuung von Neugeborenen gesprochen die durch die immer k rzere Verweildauer der Frauen im Zusammenhang mit einer Geburt auftreten k nnen Stoffwechseltests und Untersuchungen Kontrolle erh h ter postpartaler Bilirubinwerte u s w Hier wurden Absprachen zur Verbesserung der Zusammenarbeit festgelegt Des weiteren kam es zu einer vertraglich geregelten Mitarbeit von zwei nie dergelassenen Kinder rzten und einem niedergelassenen Orthop den an der Frauenklinik So werden durch diese externen rzte zu festgelegten Zeiten H ftsonographien bei allen in der Klinik geborenen Neugeborenen durchge f hrt um so einen wichtigen Beitrag zur Fr herennung von H ftproblemen bei Neugeborenen zu leisten Vestische Kinderklinik Datteln In der Geburtshilfe besteht eine enge Zusammenarbeit mit der Vestischen Kinder klinik Datteln Bei zu erwartenden Risikogeburten und auf Anfrage kommt ein ne onatologisches Team zur Geburt des Kindes in das St Marien Hospital L nen Notwendige Verlegungen von Neugeborenen erfolgen haupts chlich in die Kinderklinik nach Datteln Kinder rzte aus der Kinderklinik Datteln kommen t glich nach L nen um die U2 Untersuchungen durchzuf hren und bei der Behandlung von Problemen im Neugeborenenzimmer mitzuwirken Fortbildungsveran
392. horaxschmerz Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik Invasive kardiologische Diagnostik au er bei akutem Myokardinfarkt mehr als 2 Belegungstage mit komplexer Diagnose Neuimplantation Kardioverter Defibrillator AICD komplettes System Instabile Angina pectoris Venenthrombose Herzklappenerkrankungen Beschwerden und Symptome der Atmung Lungenembolie Schwere Arrhythmie und Herzstillstand Verschiedene Stoffwechselerkrankungen Alkoholintoxikation und entzug F lle 663 248 239 227 216 205 180 179 173 142 132 124 89 78 76 67 66 54 50 45 44 40 38 37 37 32 29 29 26 26 3 591 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN ICD F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung 120 121 150 125 148 110 c34 J44 R55 111 147 RO7 M54 149 J18 135 J20 144 142 180 J15 195 126 Z45 F10 J40 RO6 J43 163 K29 Gesamt Angina pectoris Akuter Myokardinfarkt Herzinsuffizienz Chronische isch mische Herzkrankheit Vorhofflattern und Vorhofflimmern Essentielle prim re Hypertonie B sartige Neubildung der Bronchien und der Lunge Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit Synkope und Kollaps Hypertensive Herzkrankheit Paroxysmale Tachykardie Hals und Brustschmerzen R ckenschmerzen Sonstige kardiale Arrhythmien Pneumonie Erreger nicht n her bezeichnet Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten Akute Bronchitis Atrioventrikul rer Bl
393. hpartner etabliert und kooperiert berregional mit ande ren H usern In Zusammenarbeit mit dem Mariannen Krankenhaus in Werl konnte die Zahl hoher Amputationen bei den gemeninsam behandelten Patienten auf 6 Prozent vermindert werden bundesweit werden leider immer noch mehr als die H lfte aller Patienten mit einem Fu syndrom hoch amputiert Aufgrund dieses Ergebnisses laufen Sondierungsgespr che mit den Kassen zur Etablierung einer integrierten Versorgung Durch eine Standardisierung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens im Sinne eines Clinical Pathways konnten exzellente Ergebnisse in der Carotischir urgie erzielt werden Die kombinierte Mortalit ts Morbidit tsrate Schlaganfall Tod liegt insgesamt unter 1 Prozent In 2003 wurden nur 17 Eingriffen bei Vorliegen eines Aortenaneurysmas durchge f hrt Eine Letalit t war nicht zu verzeichnen auch nicht bei den Patienten mit ei ner Aortenruptur Dies ist wahrscheinlich der Fehler der kleinen Zahl demonstriert aber auch eindringlich da nicht zwingend eine Korrelation zwischen OP Anzahl und Versorgungsqualit t besteht In 2004 wurden 27 Aneurysmapatienten ope riert die Auswertung der Daten durch die Deutsche Gesellschaft f r Gef chirurgie steht noch aus In 2005 wurden 35 Aortenaneurysmapatienten operiert wobei bei 2 Hochrisikopatienten die endovaskul re Aneurysmaausschaltung EVAR mittels Aortenstentprothese erfolgte Im Vergleich zu fr heren Jahren konnten verbesse
394. hrung Station re und ambulante klinische Versorgung der Patienten sowie Verlaufskon trollen bzw abschlie ende Festlegung des weiteren therapeutischen Procedere Konsiliarische Beratung anderer Kollegen hinsichtlich bestrahlungsrelevanter Aspekte Bereitstellung von Informationen f r das medizinische und kaufm nnische Con trolling Einhaltung der relevanten Aspekte von R ntgen und Strahlenschutzversorgung sowie medizinischer Richt und Leitlinien bzw des MPG der DIN Norm wie auch der Hygiene und Transfusionsvorschriften 2 Medizinphysiker Zust ndig f r alle physikalisch technisch relevanten Aspekte Erstellung und Durchf hrungskontrolle von Bestrahlungspl nen und prozessen Ger te und Personendosimetrie sowie sonstige ger tetechnische berwachungs Kontroll und Wartungsvorg nge mit entsprechenden Mitteilungen an die zu st ndigen Beh rden Regelm ige Mitarbeiterbelehrungen und Neueinweisungen gem R ntgen und Strahlenschutzverordnung sowie MPG 4 MTRA davon eine leitende MTRA Zust ndig f r Organisationsabl ufe Bestrahlungsvorbereitung und durchf h rung bzw prim re Patientenkontakte Umsetzung und Durchf hrung der Bestrahlungspl ne vorg nge T gliche Ger tedosimetrie Bereitstellung der bestrahlungsrelevanten Unterlagen und Organisationsvorg nge Patientenbetreuung Bereitstellung statistischer Daten f r das kaufm nnische Controlling 1 Sekret rin Zust ndig f r Organisation K
395. hstunden erfolgt telefo nisch ber Facharztpraxen oder auch direkt durch die Patienten Alle Patienten werden im Rahmen der Sprechstunde von einem Facharzt gesehen und die OP Indikation gestellt Der operative Eingriff und eventuelle Alternativen werden erl utert Bereits beim ersten Patientenkontakt wird eine ausf hrliche Anamnese erhoben um evt erforderliche Abkl rungen bei Begleiterkrankungen entweder ambulant einzuleiten oder die Patienten fr hzeitig konsiliarisch vorzustellen Die Terminplanung erfolgt ber das Sekretariat in Zusammenarbeit mit den rztlichen Mitarbeitern Der einweisende Arzt wird durch einen Arztbrief ber Befund OP Indikation und Operationszeitpunkt informiert Den Patienten wird eine Informationsmappe ausgeh ndigt Sie haben so die Gelegenheit sich vor der station ren Aufnahme ausf hrlich mit der Problematik auseinander zu set zen sich das Aufkl rungsformular durchzulesen und m gliche Fragen in Ruhe zu notieren die dann in einem weiteren pers nlichen Arzt Patienten Gespr ch beantwortet werden k nnen Die Patienten werden auch schon auf der Station angemeldet um den Mitarbeitern der Pflege eine langfristige Belegungsplanung zu erm glichen Alle Patienten werden 3 5 Tage vor der Operation einbestellt Es erfolgt die Dokumentation aller relevanten Daten die noch erforderliche Diagnostik R ntgen EKG Laborroutine sowie die Aufkl rung und Pr medikation durch NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 415
396. ht was einen Prozentsatz von 7 42 entspricht Bei 5 Patienten wurden nach den strengen gesetzlichen Richtlinien der Hirntod festgestellt und eine Organspende durchgef hrt Seitens der Radiologischen Abteilung ist die M glichkeit zur Teilnahme am PACS System im unserem Hause gegeben so dass an allen Bildschirmarbeitspl tzen der Zugriff auf s mtliche Nativ und computergesteuerten Aufnahmen MR und CT m glich ist Der neurochirurgische Operationssaal wurde komplett erneuert es erfolgte im Jahre 2005 ein erneuter Umzug in einen gr eren und besser ausgestatteten Op Saal Im Rahmen der ambulanten Patientenversorgung konnte eine erhebliche Steiger ung erzielt werden Es ist weiterhin angestrebt die Krankenhausliegedauer zu Gunsten einer ambulanten Versorgung vor allen Dingen im nachstation ren Bereich zu verk rzen Hierzu wurde bereits im Jahre 2004 ein ambulantes Operationszentrum das dem ganzen Haus zur Verf gung steht neu geschaffen und personell aufgestockt Es ist daher m glich einmal w chentlich zum Op Programm im Zentral Op ambu lante Operationen ber einen ganzen Werktag durchzuf hren ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Die Neurochirurgische Klinik des St Marien Hospitals in L nen ist durch gemeinsa me Anstrengungen der rztlichen Mitarbeiter der Mitarbeiter des Pflegedienstes und der Verwaltung wie auch schon in den Jahren zuvor erfolgreich bestrebt sich den Gegebenheiten und Entwicklungen im Gesundheitswese
397. htes zum Jahr 2005 sind wiederum die Anregungen der verschiedensten Bereich und Stationsleitungen eingeflossen Insgesamt wurde die Qualit t der Pflege weiter optimiert Nicht zuletzt durch Qualifizier ungsma nahmen von Mitarbeitern im Rahmen der innerbetrieblichen Fortbildung und Teilnahme an internen wie externen Weiterbildungsma nahmen konnte die Pflegequalit t und die Mitarbeiterzufriedenheit weiter gesteigert wer den Auch die Diskussionen an den Schnittstellen zu anderen Berufsgruppen hatten wiederum gro e Bedeutung So konnte in einzelnen Gespr chen mit den Leitungen externer station rer und ambulanter Pflegeeinrichtungen durch Fallbesprechungen die qualitative Versorgung der Patienten L nens und der Umgebung weiter verbessert werden Au erdem konnte durch die Arbeitsgruppe der Stationsleitungen der Medizinischen Kliniken die Ablauforganisaton Aufnahme Belegungs und Entlassungsmanagement besser aufgebaut werden Auch die Zufriedenheit ber die Zusammenarbeit ist weiter gewachsen Aasa QUALIT TSBERICHT 2005 Die qualitative Leistung der Weiterbildungsst tte hat ihre Attraktivit t weit ber die Grenzen unseres bisherigen Einzugsbereichs verbessert Positive Ver nderungen in der Qualit t der pflegerischen Versorgung der Intensiv so wie An sthesieabteilungen waren Beweggr nde f r den Wechsel von sie ben weiteren Kliniken in unseren Weiterbildungsver bund Die Leitungen der Weiterbildungsst tte haben wiederum einen ho
398. hthalmologische und vaskul re Erkrankungen des Auges Schwere affektive St rungen AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN ICD F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung 163 G40 G45 H81 G35 M54 M51 R55 G20 167 F44 Hirninfarkt Epilepsie Zerebrale transitorische Isch mie und verwandte Syndrome St rungen der Vestibularfunktion Multiple Sklerose Encephalomyelitis disseminata R ckenschmerzen Sonstige Bandscheibensch den Synkope und Kollaps Prim res Parkinson Syndrom Sonstige zerebrovaskul re Krankheiten Dissoziative St rungen Konversionsst rungen F lle 251 160 108 78 F lle 240 141 109 S 41 36 32 28 DB 21 19 443 Schl ssel Bezeichnung G51 G41 R42 F01 G43 R20 161 F45 G44 Gesamt Krankheiten des N facialis VII Hirnnerv Status epilepticus Schwindel und Taumel Vaskul re Demenz Migr ne Sensibilit tsst rungen der Haut Intrazerebrale Blutung Somatoforme St rungen Sonstige Kopfschmerzsyndrome AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE OPS F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung 1 207 3 200 1 208 1 206 3 800 9 310 3 802 1 204 3 808 1 205 Gesamt 3 5 444 Elektroenzephalographie EEG Native Computertomographie des Sch dels Registrierung evozierter Potentiale Neurographie Native Magnetresonanztomographie des Sch dels Phoniatrische Komplexbehandlung organischer und funktioneller St rungen der Sprac
399. ichkeit der Sauerstoff insufflation ber Nasensonde oder Maske ZUS TZLICH WERDEN IM ZENTRAL OP FOLGENDE GER TE VORGEHALTEN Notfallwagen schwieriger Atemweg mit flexiblem Bronchoskop zur fiberopti schen Intubation oder Bronchoskopie speziell ausger steter Narkosewagen f r S uglinge und Kleinkinder Defibrillator Evita 2 dura Beatmungsger t zur Nachbeatmung im Aufwachraum Notfall Transfusionsger t Level 1 Fresh Frozen Plasma K hlschrank mit Temperaturschreiber SCHOCKRAUM Als Narkosebeatmungsger t kommt ein Sulla 808V mit Ventilog zur Anwendung Als Monitor wird ein transportables System von Hellige EKG Pulsoxymetrie Kapnometrie nicht invasiver Blutdruck invasiver Druck verwendet MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 183 5 1 5 2 184 INTENSIVSTATION Die Intensivstation hat 14 Therapiepl tze Jeder Platz ist mit einem Monitoring system von Hellige EKG Pulsoxymetrie nicht invasiver Blutdruck invasiver Druck zwei Dr cke Temperaturmessung ausgestattet Als Intensivrespiratoren dienen Dr ger EVITA 4 Zur nicht invasiven Beatmung existiert ein BiPAP Vision Ger t Alle Pl tze verf gen ber einen HF CPAP zum Atemtraining Wir nutzen des Weiteren einen H mofilter der Firma Fresenius der bei uns meist im CVVH Modus einge setzt wird QUALIT TSSICHERUNG STRUKTUREN amp ORGANISATION FOA Dr med Stefan R hrig ist als Oberarzt f r Qualit tsmanagement der Qualit ts beauftragte
400. ie von der Arbeitsgemeinschaft der Deutschen R ntgengesellschaft und der Akademie f r Fort und Weiterbildung aufgestellt wurden Dar ber hinaus werden alle Mitarbeiter angehalten die Umsetzung des Gesundheitsstruktur Modernisierungsgesetzes durchzusetzen Die Fortbildung stellt in allen Bereichen einen richtungsweisenden Schwerpunkt dar Ein wichtiger Gesichtspunkt der t glichen T tigkeit bildet unter anderem auch die Beachtung der rechtfertigenden Indikation zur R ntgenuntersuchung So findet die ausf hrliche und zeitgerechte Patientenaufkl rung im besonderen auch vor invasiv r ntgendiagnostischen als auch invasiv therapeutischen Ma nahmen sehr gro e Beachtung Akribisch wird dabei auch auf das Vorliegen der entspre chenden Laborergebnisse Kreatinin Quick TSH basal geachtet Um m glichst schwerwiegende Folgeerscheinungen nach KM Gabe oder nach Interventionen zu verhindern ist ein Studium der Patientenakte unumg nglich auch um etwaige Doppeluntersuchungen etc zu vermeiden MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 3 2 3 3 3 3 1 3 3 2 3 3 3 ORGANISATIONSSTRUKTUR LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN Die Abteilung wird gef hrt von Herrn Chefarzt Dr med Schr der Unterst tzt wird er dabei von den Herren Ober rzten Dr L ckel und Popkiewicz sowie den rztlichen Mitarbeiter innen e Assistenz rztin Frau Ecke e Assistenz rztin Frau Kirchhoff e Assistenzarzt Herr Stehmann Die Leitung auf dem Gebiet
401. ie werden die Patienten zur Operation bernommen 2004 konnten von 130 kolorektalen Eingriffen 55 Patienten und 37 Mageneingriffen 18 Patienten von der medizinischen Klinik Il zur Operation bernommen werden s Folie 12 und 13 ppt Die chirurgische Entfernung von Tumoren ist in der Regel Grundlage f r die Heilung MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 157 5 3 1 5 3 1 1 5 3 1 2 5 3 2 5 3 2 1 158 eines Tumorpatienten Medikament se und strahlentherapeutische Behandlungen schlie en sich nach der Operation unter Umst nden durch so genannte adjuvante und neoadjuvanteTherapiema nahmen erg nzt Nach radikaler Operation von b sartigen Schilddr senerkrankungen werden erg nzende nuklearmedizinische Therapien erforderlich Bei bestimmten Tumoren des Magen Darm Traktes wird vor der Operation eine so genannte neo adjuvante Therapie durchgef hrt Diese Bestrahlung kann zu einer Verkleinerung und Abkapselung des Tumors f hren und die Konditionen f r eine Operation wesentlich verbessern Ausma und Art der Operation werden durch die Ausdehnung und Qualit t eines Tumors be stimmt Die international g ltigen onkologischen Leitlinien werden dabei zugrun de gelegt Simultan vorhandene solit re Lebermetastasen oder die Beteiligung von Nachbarorganen an der Tumorerkrankung erfordern eine Ausweitung eines Eingriffes Durch interdisziplin re Kooperation mit anderen Fachgebieten z B Gyn kologen oder Urologen wird ein maximal optimierte
402. ien Hospitals zu reflektieren genauer nachzufragen und Ver nderungs Prozesse in Gang zu setzen LEITUNG DER WEITERBILDUNGSST TTE INTENSIVPFLEGE UND AN STHESIE DieLeitungderWeiterbildungsst tteobliegtFrauBauer SieistFachkrankenschwester f r Intensivpflege und An sthesie Lehrerin f r Berufe im Gesundheitswesen sie ist bei der Deutschen Gesellschaft f r Fachkrankenpflege Vorstandsmitglied und schloss bereits im Jahr 2002 bei der Ausbildungsgruppe in Essen den Lehrgang zur Praxisbegleiterin f r Basale Stimulation ab Ihre Stellvertretung ist Frau Werner sie ist Fachkrankenschwester f r Intensivpflege und An sthesie und Lehrerin f r Berufe im Gesundheitswesen Die Weiterbildungsst tte f r Intensivpflege und An sthesie wird unter der Federf hrung des St Marien Hospitals betrieben Insgesamt 13 Kliniken sind im Verbund an dieser Einrichtung beteiligt Im Jahr 2005 lief der elfte Kurs mit anfangs 19 Teilnehmern nach der Weiterbildungs und Pr fungsverordnung WeiVIAPfl zur m Fachkrankenschwester pfleger in der Intensivpflege und An sthesie des Landes Nordrhein Westfalen vom 11 04 1995 Die Leitung pflegt durch ihre Dozentent tigkeit in internen und externen Institutionen Kontakte Somit erh lt sie viele Impulse f r ihre Arbeit Es findet dort auch ein gegenseitiges Nehmen und Geben statt so ber t sie mit ihrer Mitarbeiterin Kollegen und gibt Wissen weiter Durch den guten Austausch und durch Beratung wird die Arbeit der Weiter
403. ientenorientiert werden durch hohe neurochirurgische Kompetenz erreicht wobei eine nur denkbar niedrige Rate an Komplikationen krankheits und klinikbedingter Morbidit t und Mortalit t erreichbar ist Engagierte und motivierte Mitarbeiter mit hoher Fachkompetenz k nnen diese Qualit tsziele erreichen ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN Die rztliche Leitung der Klinik wird durch drei Ober rzte unterst tzt daneben f nf Assistenz rzte drei der Assistenz rzte haben Facharztstatus Die Mitarbeiter der Pflege der klinikeigenen Normalstation werden von einer Stationsleitung die dem Chefarzt verantwortlich ist gef hrt Ein gro er Teil der Mitarbeiter ist langj hrig in der Klinik t tig In der Organisation der Klinik sind als qualifizierte Mitarbeiterinnen eine Chefsekre t rin und mehrere Teilzeitkr fte t tig In der interdisziplin r gef hrten operativen Intensiv Station stehen 12 Betten zur Verf gung Die Leitung dieser Station obliegt dem Chefarzt der Abteilung f r operative Intensivmedizin und An sthesiologie Regelm ig k nnen 5 Betten im MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Bedarfsfall aber auch bis zu 8 Betten durch die Neurochirurgische Klinik belegt und versorgt werden T gliche Visiten auf der Intensiv Station werden erg nzt durch einen fest der Intensiv Station zugeteilten neurochirurgischen Assistenten Der Chefarzt der Neurochirurgischen Klinik Herr Dr med R Harre verf gt
404. iert Handlungsalternativen entwickelt und die Umsetzung geplant SICHERUNG VON ARBEITSERGEBNISSEN Die Sicherung der Arbeitsergebnisse aus den Arbeitsgruppen erfolgt stets in schriftlicher Form als Protokoll und Arbeitsunterlage Zum Schluss einer jeden Sitzung wird das Thema f r den n chsten Termin festgelegt und der Ablauf und die Ergebnisse der laufenden Sitzung reflektiert und evtl notwendige Verbesserungen f r die n chste Sitzung benannt Die Leitung der IbF sorgt daf r dass zu jeder AG Sitzung entsprechende Arbeits unterlagen zur Verf gung stehen STATISTIK Selbstverst ndlich ist dass zu jedem Seminar und zu jeder AG Sitzung eine Teilnehmerliste gef hrt wird Die Leitung der IbF bereitet die Daten der Teilnehmer listen mit Informationen ber Einnahmen und Ausgaben zu einer entsprechenden Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 bersicht auf Sie ist Grundlage zur Ermittlung von Teilnehmerzahlen Fortbildungs zeiten Anzahl von Veranstaltungen Kosten und Einnahmen REANIMATIONSTRAININGS Die Reanimationstrainings werden vom Leiter der Intensivstation und einer Fach krankenschwester f r Intensivpflege und An sthesie durchgef hrt und orientieren sich an den aktuellen Richtlinien Eine Fortbildung zum Thema Notfallma nahmen bei Neugeborenen wurde vom Leiter der Intensivstation und einem Oberarzt der Abteilung f r An sthesie und Intensivmedizin durchgef hrt Die Stationsleitungen erhalten von der Leitung der Ib
405. ierung bedeu tet dabei die Interessen von Patienten einweisenden Kollegen als auch die der Kostentr ger zu ber cksichtigen Kundenorientierung hei t weiter Kundenzufriedenheit durch eine hohe Produkt und Servicequalit t sowie ein g nstiges Preis Leistungsverh ltnis Da diese Sichtweise in der deutschen Krankenhauslandschaft bisher keinerlei Tradition hat stellt die Umsetzung der notwendigen Umstrukturierung die Kliniker vor neue Probleme Auch auf dem Gebiet der Berufspolitik ist es zu wesentlichen Neuerungen mit erheblicher Konsequenz f r die Abteilungen gekommen Die Berufsverb nde der Orthop die und der Unfallchirurgie haben als Reaktion auf die europ ische Gesetzgebung die Neuordnung der Weiterbildungsordnung auf dem Deutschen rztetag 2004 beschlossen Die neue Weiterbildungsordnung ist inzwischen von den rztekammern ver abschiedet worden Nach einer bergangsregelung wird es in Zukunft einen gemeinsamen Facharzt f r Orthop die und Unfallchirurgie geben Schon jetzt laufen die ersten Pr fungen Das St Marien Hospital tr gt der aktuellen berufspolitischen Entwicklung mit der Implementierung einer neuen Abteilung f r Orthop dische Chirurgie Rechnung Geplant ist eine enge Kooperation der neuen Abteilung mit der schon beste henden Unfallchirurgie unter jeweils eigenst ndiger F hrung Neue innovative Behandlungskonzepte sollen eine optimale Patientenversorgung garantieren und das schon vorhandene Repertoire er
406. iff Kategorie A2 1 31023 Eingriff an Extremit ten Kategorie C1 1 31007 Eingriff an Extremit ten Kategorie C1 1 31121 Eingriff an Extremit ten Kategorie C1 1 31122 Eingriff an Extremit ten Kategorie C2 1 31136 Eingriff an Knochen und Gelenken Kategorie D6 1 31154 Visceralchirurgischer Eingriff Kategorie F4 1 31174 _ Proktologischer Eingriff Kategorie H4 1 31182 _ Kardiochirurgischer Eingriff Kategorie I2 1 31203 Eingriff am Gef ssystem Kategorie K3 1 31203 Eingriff am Gef ssystem Kategorie K3 1 31206 Eingriff am Gef ssystem Kategorie K6 1 31212 Schrittmacher Kategorie L2 1 31243 Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O3 1 31244 Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O4 1 31252 Zentraler neurochirurgischer Eingriff der Kategorie P2 1 31255 Zentraler neurochirurgischer Eingriff der Kategorie P5 1 3177 Urologischer Eingriff Kategorie Q1 1 31294 Urologischer Eingriff mit Bildwandler Kategorie RR4 1 31304 _Gyn kologischer Eingriff Kategorie S4 1 Gesamt 1 103 APPARATIVE AUSSTATTUNG Vorhanden 24 h Verf gbar Bezeichnung Ja Nein Ja Nein Computertomographie CT xX x Magnetresonanztomographie MRT x X Herzkatheterlabor x x Szintigraphie x x Positronemissionstomographie PET x x Elektroenzephalogramm EEG x X Angiographie x Schlaflabor x X AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN PROZEDUREN OPS F R DAS GESAMTKRANKENHAUS Schl ssel Bezeichnung 1 632 Diagnostische sophagogastroduodenoskopie 3 200 Native
407. igegeben gedruckt und befindet sich im fl chendeckenden Einsatz Auch die abschlie ende Umsetzung des EDV Dienstplanprogramms Time Office im Jahr 2005 lag der Pflegedirektorin mit ihren Mitarbeitern sehr am Herzen Wichtig erschien uns jedoch alle Probleme die sich im Einsatz dieses Mediums zeigten vor der Daten berleitung zum Rechenzentrum und der damit endg ltig zusammenh ngenden Gehaltsabrechnung zu beheben Auch waren bei den Stationsleitungen immer wieder Schwellen ngste zur elektronischen Datenverarbeitung festzustellen und zu beheben Um im Pflegebereich den Anforderungen aus dem Bereich der EDV gewissenhaft abzudecken wurde im Jahr 2005 aufgrund immer wiederkehrender Probleme im t glichen Handling mit der EDV eine Schnittstelle zwischen der Pflege und der EDV Abteilung geplant Sie soll von zwei Pflegekr ften besetzt werden und zu Beginn des Jahres 2006 ihre Arbeit aufnehmen Einer der Schwerpunkte der Patientenversorgung liegt im schmerztherapeuti schen Bereich und wurde im abgelaufenen Jahr durch den Leiter des schmerzthe rapeutischen Zentrums Herrn Dr Lux ber einen Palliativkurs weiter ausgebaut Dieser Kurs richtete sich zun chst an externe Pflegeeinrichtungen da aus diesem Bereich eine massive Nachfrage erfolgte Im Jahr 2005 besuchten zwei Mitarbeiter unserer Klinik diesen Kurs um die Versorgung dieser Patienten die in vielen Fachkliniken verteilt liegen spezieller durchf hren zu k nnen In die Zuku
408. in f r Klinische Pharmazie sp testens bis zum Jahr 2007 abschlie en e Der Anteil der Apotheker mit Weiterbildungserm chtigung in dem Gebiet Klinische Pharmazie betr gt ebenfalls 50 LEHRE FORSCHUNG UND ENTWICKLUNG e Die Lehrveranstaltungen im Fach Arzneimittellehre an der Zentralen Krankenpflegeschule L nen sowie an der staatlich anerkannten Weiterbildungsst tte f r Intensivpflege und An sthesie werden vollst ndig durch die Apotheke wahrgenommen Ziel 100 MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 207 208 TECHNISCHE AUSSTATTUNG e 100 der PC Arbeitspl tze der Apotheker verf gen ber einen Online Anschluss zur Internet Recherche Ziel 100 e Zytostatikalabor mit zwei Zytostatika Werkb nken e Galenisches Labor mit verschiedenen Spezialger ten zur Eigenherstellung Sterillabor mit Autoklav und Laminar Air Flow Ger t e Analytisches Labor mit speziellen Gr ten zur Pr fung von Ausgangsstoffen und Arzneimitteln STRUKTUREN UND ORGANISATION DER QUALIT TSSICHERUNG e Inder Apotheke wurde im August 2001 ein vollst ndiges abteilungsinternes QMS etabliert e Inder Apotheke wurde ein QMH erarbeitet in dem alle wichtigen Verfahrensabl ufe in Prozessen geregelt sind Dieses QMH wird kontinuierlich erg nzt und verbessert e Die Apotheke wurde im April 2003 durch die Apothekerkammer Westfalen Lippe nach DIN EN ISO 9001 2000 zertifiziert Die Rezertifizierung ist f r das erste Quartal 2006 vorgesehen
409. induzierter MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 2 5 3 5 3 1 5 3 1 1 Steinzertr mmerung Sonographiearbeitsplatz einschlie lich transrektaler Sonde und farbkodierter Duplexsonographie endoskopisch diagnostischer Arbeitsplatz mobile extrakorporale Sto wellenlithotripsie in Kooperation mit dem Vincenz Krankenhaus Datteln ZENTRALE OPERATIONSABTEILUNG Nutzung eines neu erstellten Operationsraumes zur konventionellen Chirurgie laparoskopischen Chirurgie sowie Laserbehandlungen NdYag Laser QUALIT TSSICHERUNG STRUKTUREN amp ORGANISATION Ein Qualit tsmanagment wird langsam aufgebaut Hierzu finden regelm ssi ge protokollierte Abteilungsbesprechungen und Fortbildungen statt Seit dem 1 8 2004 steht ein rztlicher Mitarbeiter der Abteilung mit der Ausbildung zum Qualit tsmanagementbeauftragten zur Verf gung METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN F r 2006 in Planung PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das Ziel der Patientenversorgung ist eine effiziente qualitativ hochwertige und schnelle Behandlung Die Aufnahme erfolgt immer im Funktionsbereich und wird gleich mit der notwendigen urologischen Diagnostik und Diagnosenkodierung in einem Arbeitsgang verbunden Die Verf gbarkeit des Ober oder Chefarztes auf engem Raum sichert bei unklaren Befunden schnellste Entscheidung auf direktem Weg Auch ohne Strukturierung im Sinne eines Qualit tsmanagments besteht eine hohe Effizienz Mit dem s
410. ingriffe aller operativen F cher Durchf hrung von An sthesien f r Ma nahmen nicht operativer F cher z B bei interventionellen Eingriffen der Medizinischen Klinik I Implantation von Cardioverter Defibrillator oder biventrikul ren Schrittmacher Systemen bei inter ventionellen Eingriffen der Abteilung f r Radiologie Vertebroplastie Kyphoplastie zerebrale Panangiographie inkl Coiling von Hirnarterienaneurysmen CT und NMR Durchf hrung ambulanter An sthesien f r alle operativen Fachabteilungen am Hause sowie f r niedergelassene Operateure gyn kologische Facharztpraxen von Frau Dr med G Flizikowska Schmidt L nen und Frau R M nster L nen Durchf hrung r ckenmarknaher An sthesieverfahren in der Geburtshilfe v a als geburtshilfliche Periduralan sthesie Neugeborenenversorgung bei Sectio Entbindungen inkl Neugeborenenreani mation Organisation und Durchf hrung der Schockraumversorgung z B bei schwerver letzten Patienten oder lebensbedrohlich Erkrankten mit anschlie ender an sthe siologischer Versorgung bei der R ntgendiagnostik Organisation und Betrieb der Pr medikationsambulanz Durchf hrung der Pr medikationsvisite bei allen Patienten die ein An sthesieverfahren erhal ten sollen sowie Durchf hrung an sthesiologischer Konsile zur perioperativen Risikobeurteilung und minimierung Durchf hrung postan sthesiologischer Visiten zur Validierung der Ergebnisqualit t der an sthesiologischen Ve
411. ion der Bauchh hle Biopsie ohne Inzision am Knochenmark Parenterale Ern hrung als medizinische Hauptbehandlung Diagnostische Proktoskopie Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen Diagnostische retrograde Darstellung der Pankreaswege Endosonographie der Gallenwege Perkutane Nadel Biopsie an hepatobili rem System und Pankreas F lle 140 109 84 78 73 71 65 59 59 51 49 38 35 35 33 32 30 29 29 27 26 8 972 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN AMBULANTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE F R DIE ABTEILUNG Schl ssel 741 764 765 13421 13400 Gesamt Bezeichnung Gastroskopie Koloskopie total einschl Z kum Videog Polypektomie Schlingenbiopsie Zuschlag Koloskopischer Komplex sophago Gastroduodenaler Komplex MIRIADE OUALIT TSBERICHT 2005 F lle 1 94 56 307 461 291 3 5 292 Zus tzlich zu den genannten Daten ist darauf hinzuweisen dass die rztinnen und rzte der beiden Medizinischen Kliniken im Jahr 2005 2 328 Eins tze im Rettungsdienst absolviert haben In der Medizinischen Klinik 2 wird eine Diabetikerschulung durchgef hrt PLANBETTEN Die Anzahl der Planbetten betrug zum Stichtag dem 31 12 2005 laut Bettenbe darfsplan des Landes 97 TECHNISCHE AUSSTATTUNG Das Krankenhaus verf gt ber ein pacs System zur radiologischen Bild und Befunddokumentation und Befund bermittlung Dar ber hinaus besteht ein klinisches Informationssystem KIS Cymed Alle Stationen sind i
412. ionen entscheidet der Oberarzt ber Entlassung oder Verlegung in schwierigen F llen auch der Chefarzt All die Ma nahmen f hren dazu dass der ganz berwiegende Anteil elektiv behandelter Patienten zum Entlassungs oder Verlegungszeitpunkt ber alle notwendigen Informationen und Dokumente verf gt Stationsvisiten werden t glich durch die Assistenten zusammne mit der Pflege durchgef hrt zweimal in der Woche in Begleitung der Ober rzte und einmal in der Wochein Begleitung durch Chef und Ober rzte InhaltderVisiten sind Kontrolle und Dokumentation des Behandlungsablaufes rechtzeitiges Erkennen von Problemen oder Komplikationen und die Evaluierung der Patientenzufriedenheit MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 1 2 Im Ergebnis f hrt diese Art der Visitengestaltung dazu dass rzte und auch die Pflege optimal ber Behandlungsverl ufe informiert sind und Komplikationen rechtzeitig erkannt und behandelt werden k nnen BESPRECHUNGEN UND KONFERENZEN Routinebesprechungen und Konferenzen sind in der Gef chirurgischen Klinik auf ein Minimum reduziert um m glichst viel Zeit f r Patienten und OP zu haben Der Leiter der Abteilung geht davon aus dass nicht ein Maximum sondern ein Optimum an Kommunikation zielf hrend ist Besprechungen oder Konferenzen werden daher auf Anforderung einberufen um wirklich wesentliche Dinge oder proble matische F lle zu kl ren Routineabl ufe ohne besondere Vorkommnisse k nnen normal abgearb
413. ionen mit e Schmerzklinik im Haus postoperatives Schmerzkonsil durch Facharzt e Psychologie speziell ausgebildete Psychoonkologin e Strahlentherapie notwendige Therapien k nnen im Hause durchgef hrt werden e Elternschule mit breitem Angebot f r werdende und junge Eltern e Aktivum sporttherapeutisches Zentrum Die Klinik h lt f r ambulante Patientinnen folgende Angebote vor e spezielle Sprechstunde f r plastische Operationen e spezielle Sprechstunde f r Brustkrebspatientinnen e spezielle Sprechstunde f r Patientinnen mit Harnschw che e Sprechstunde f r Risikoschwangerschaften e Spezielle Sprechstunde zur Mitbehandlung von Patientinnen mit speziellen Fragen zur Diagnostik und Therapie weiblicher Erkrankungen Sterilit tssprechstunde Die Frauenklinik arbeitet eng mit Selbsthilfeorganisationen der Region zusam men Mamazone Leiterin Frau Preuss Onkologischer Gespr chskreis der Klinik Leitung Frau A Bierkemper Selbsthilfegruppe nach Krebs 1 2 Sektion L nen Ein Hauch von Leben Beratung bei Fr h und Fehlgeburten F r spezielle sozialmedizinische Fragen steht der sozialmedizinische Dienst der Klinik zur Verf gung Die Frauenklinik arbeitet zum Wohle ihrer Patientinnen mit den folgenden auf gef hrten Instituten und Einrichtungen zusammen e Beiallen Formen der Schmerzdiagnostik und Therapie schmerztherapeutisches Zentrum Dr Lux e Zur Versorgung mit medizinischen Hilfsmitteln Sanit tshaus Kraft in
414. ird ERGEBNIS Dieses Vorgehen gew hrleistet die st ndige Aktualisierung und damit eine recht zeitige Ber cksichtigung von eventuellen nderungen im OP Plan Damit kann auch f r die angrenzenden Abteilungen eine weitestgehende Planungssicherheit erzielt werden Die beteiligten Mitarbeiter werden ber die anstehenden Eingriffe rechtzeitig informiert PROJEKTE IN 2005 Etablierung der Abteilung in 2005 daher noch keine Einzelma nahmen umge setzt MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 6 5 3 6 1 5 3 6 2 5 3 7 5 3 7 1 5 3 7 2 EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Durch die Funktion als Referenzabteilung k nnen bei den Hospitationen zahlrei che Kontakte gekn pft werden Bei Neugr ndung der Abteilung haben sich die leitenden rzte bei dem ortsan s ssigen rzteverein sowie den niedergelassen Orthop den vorgestellt Auch die Kooperationspartner auf Seiten der Rehabilitationseinrichtungen wurden kontaktiert Aus dieser ersten Kontaktaufnahme haben sich inzwischen regelm i ge Treffen und Informationsveranstaltungen entwickelt bei denen die leitenden rzte als Referenten t tig sind PROJEKTE IN 2005 Etablierung der Abteilung in 2005 daher noch keine Einzelma nahmen umge setzt EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Klinik f r Orthop dische Chirurgie nimmt an der externen Qualit tssicherung nach 137 SGB V teil
415. ischen Ger te werden ber diese Organisation bezogen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 281 5 3 9 2 7 8 282 PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr SCHL SSELERGEBNISSE Der Markt f r die Kardiologie und insbesondere der Linksherzkathetermesspl tze n hert sich einer bers ttigung Jede Klinik ist bestrebt ihre Zahlen am Links herzkathetermessplatz zu steigern dies ist aber bei der jetzigen Marktlage kaum m glich Es ist schon ein Verdienst die Zahlen und die Ausnutzung auf hohem Niveau zu halten Parallel ist die elektrophysiologische Untersuchung ausgebaut worden die ber unseren Einzugsbereich hinaus bekannt ist und akzeptiert wird Wir k n nen jetzt kompetent die gesamte Kardiologie in unserem Hause abbilden die Anforderungen f r die elektrophysiologische Untersuchung steigen weiter Die Einf hrung des Schichtdienstes auf der Intensivstation hat eine gro e L cke in der Versorgung der Patienten jenseits der Kernarbeitszeit geschlossen Die Einstellung eines Pneumologen in Oberarztfunktion sollte das Spektrum der Behandlung der Lungenerkrankungen erweitern trotz eines geeigneten Arztes war das Haus zu diesem Schritt nicht bereit ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Die Med Klinik I des St Marien Hospitals hat ihren Platz in der kardiologischen und pneumologischen Diagnostik und Therapie gut behauptet Trotz h herer Konkurrenz konnten die Zahlen im Linksherzkathetermessplatz und der elektr
416. ischer und funktioneller St rungen der Sprache des Sprechens der Stimme und des Schluckens Diagnostische sophagogastroduodenoskopie Elektroenzephalographie EEG Lagerungsbehandlung Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt Galleng ngen und Pankreas Szintigraphie des Muskel Skelettsystems Neurographie MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 F lle 91 76 35 29 15 14 14 12 12 11 309 F lle 812 302 165 130 100 88 Zo 67 29 1 270 233 3 5 PLANBETTEN 40 Planbetten und 18 Tagesklinikpl tze Stichtag 31 12 05 4 TECHNISCHE AUSSTATTUNG Die geriatrische Klinik einschlie lich der Rheumatologie verf gt ber eine mo derne apparative Ausstattung und erf llt damit alle Voraussetzungen im Sinne einer guten Strukturqualit t e Rheumatologisch immunologisches Labor e Ultraschallbasierte Knochendichtemessung Ultraschallapparat f r Schilddr sen Abdomendiagnostik B Scan Halsgef e e Physikalische Abteilung einschlie lich Bewegungsbad Physiotherapeuten Ergotherapeuten Logop den e Kunsttherapie e EDV Ausstattung in allen Arztzimmern sowie auf allen Stationen und im Sekretariat e Funktelefone In Zusammenarbeit mit der radiologischen Klinik stehen ein Spiral CT und ein Kernspintomograph zur Verf gung Alle im St Marien Hospital vorhandenen technischen M glichkeiten kommen auch den geriatrischen und rheumatologischen Patienten zugute Es besteht eine enge und vertrauensvo
417. isse ussusssiisienesieresiennstinstintinanchinsenneenrennsennesrsneern deren Zusammenfassung amp Ausblick nessessseonsseonsseonsseonsseonssennssennseensennnne MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 319 380 VORWORT VERFASSER In einschneidenden Dingen vollzogene und drohende Reformen des Sozialstaates insbesondere die ins Auge gefasste Reformierung des Gesundheitssystems verur sachen zunehmende konomische Probleme in der Krankenhauslandschaft F r die Zukunft wird das Krankenhaus nur mit exzellenter Ergebnisqualit t seine Versorgungsauftr ge behalten neue Vertr ge akquirieren und Liquidationseng p sse vermeiden k nnen Aus diesen Gr nden sind f r eine nachvollziehbare Qualit tskontrolle und die sich daraus ergebende Erl soptimierung alle Partner unseres Gesundheitssystems im Klinikbetrieb die F hrungsspitze auf der kaufm nnischen und der medizinischen Seite gefordert W hrend sich der kaufm nnische Partner bereits auf die neue Situation eingestellt hat versuchen die Vertreter der medizinischen Bereiche die Problembew ltigung durch Aufgabenumverteilung und zus tzliche Arbeitszeit in den Griff zu bekommen Gegenw rtig sind Dokumentationsleistung und Kodierung f r die Optimierung der Erl se ausschlie lich der rzteschaft aufgeb rdet dies belastet die bereits ausgesch pfte Arbeitszeit zus tzlich Die zwischenzeitlich festgelegten Mindestmengenregelungen f hren gegen w rtig dazu Versorgungsangebote n
418. ist zur Zeit nicht besetzt Medizinphysik 2 von 2 MTRA 4 von 4 davon 1 Ltd MRTA Sekretariat 1 von 1 3 3 2 WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Die Weiterbildungserm chtigung ruht zur Zeit aus organisatorisch strukturellen Gr nden sie wird kurzfristig beantragt 3 3 3 TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN Praktische MTRA Ausbildung in Kooperation mit der MTRA Schule Fachbereich Radiologie am Klinikum Dortmund in Form von jeweils Amonatigen Praktika mit praktischer Unterweisung der angehenden MTRA in allen berufspezi fischen T tigkeiten bei der Organisation Umsetzung und Durchf hrung von Bestrahlungspl nen vorg ngen Patientenversorgung etc MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 367 3 3 4 3 4 368 LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Mitgliedschaft und regelm ige Teilnahme des Ltd Arztes bei den Fortbildungen der DEGRO Deutsche Gesellschaft f r Radioonkologie Mitarbeit im Nachsorgeregister des Onkologischen Schwerpunktes Dortmund L nen Strahlentherapeutische Vorg nge z B bei einer Initiierung des Brustzentrums L nen Unna sowie beim rtlichen Qualit tsnetz und rzteverein Regelm ige Kursstunden im Rahmen der palliativmedizinischen Kurse am Hause LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE Perkutane Strahlentherapie mittels Linearbeschleuniger bei allen Tumorentit ten sowie deren diversen Metastasierungen und sonstigen Manifestationen ferner bei bestimmten gutartigen Erkran
419. it amp Umwelt essessssnsssnssenssenssenssennsenssnnssunssnnssnnssnnssnnssenssennsnnssnnssennne Datenschutz amp Datensicherheit unsnsensenseonsseensseonereenreenereennreennreen Organisation F hren amp Leiten nesssssesssesssnssennssenssunssunssunssensssnssnnssennsnnnsen Externe Beziehungen amp Netzwerke Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 224 Controlling Investitions amp Fnanzmanagement unnseneeeen 225 Einkaufsmanagement amp Logistik nesseenseensseonesennreenersennreennneennreennneen 225 Weitergehende Informationen ussssesenensseonssennssennssennssennssennsseennne 225 Schl sselergebnisse monossidu aiaiai eaii 226 Zusammenfassung amp Ausblick nsssseonsseonsseonsseonsseonssennssennsseonnsennnne 227 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 211 212 VORWORT VERFASSER same procedure as last year Miss Sophie Same procedure as every year James Es ist wieder so weit Endlich darf ich den j hrlichen Besinnungsaufsatz zum Thema Qualit t im Krankenhaus genauer den Qualit tsbericht meiner Abteilung f r 2005 formulieren um den gesetzlichen Anforderungen zu gen gen Ich habe keinen Qualit tsbericht einer anderen Klinik oder gar eines anderen Hauses gelesen sondern den Gro teil meiner Zeit und Kraft in der Klinik der Versorgung meiner Patienten gewidmet Und Es gibt ein Leben nach der Arbeit Trotzdem Hier ist er bereinstimmungen mit Pass
420. it t an Haut und Unterhaut Andere Operationen an der Wirbels ule Diagnostische Arthroskopie Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes Andere Inzision an Haut und Unterhaut Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Schaftbereich eines langen R hrenknochens Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide Inzision am Knochen septisch und aseptisch Revision Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am H ftgelenk Tempor re Weichteildeckung Osteosynthese von Knochen Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut F lle 180 132 117 108 107 102 95 89 72 63 60 54 52 41 39 34 32 23 20 20 18 16 14 13 13 13 12 12 1 570 387 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN AMBULANTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung 2220 2246 2321 2341 2345 2361 2362 2363 2445 2447 2467 5140 2301 31101 31102 31121 31122 31123 31131 31132 31133 31134 31135 31136 31142 31143 31144 31182 31203 31243 31244 Gesamt 388 Ganglion Sehnenscheidenstenose Op Naht Beugesehne Einrichtung Unterarm Unterschenkel Osteosynthese kl R hrenknochen Rippen Osteosynthese gro er R hrenknochen Draht Schraubenfixation Entfernung Osteosynthesematerialentfernung Osteosynthesematerialentfernung
421. iten nicht operationspflichtige Bandscheibenvorf lle M Parkinson Polyneuropathien Multiple Sklerose und Neubildungen Tumore des Nervensystems Auch die seltener vorkommenden neurologischen Erkrankungen k nnen behandelt werden u a Behandlung mit Botulinumtoxin bei zerviko fazialen Hyperkinesen und Extremit tenspastik Die Klinik verf gt ber alle g ngigen Untersuchungsmethoden der neurologischen Diagnostik extra und transkranielle Doppler und Duplexsonographie Emboliedetektion EEG einschl Provokationsmethoden Langzeit EEG Schlafapnoe Screening optisch akus tisch und somatosensibel evozierte Potentiale ereigniskorrelierte Potentiale EMG sensible und motorische Neurographie Ableitung des Orbicularis oculi Reflexes repetitive Nervenstimulation transkranielle Magnetstimulation vege tative Funktionsdiagnostik psychometrische Leistungsdiagnostik Die fachspe zifische Labor und Liquordiagnostik wird im Zentrallabor und bedarfsweise in ausw rtigen Spezialeinrichtungen durchgef hrt Die R ntgen und bildgeben de Diagnostik Computer und Kernspintomographie DSA sowie die nuklear medizinische Diagnostik stehen in entsprechenden Abteilungen im Haus zur Verf gung Es kommen alle g ngigen nicht invasiven Behandlungmethoden einschlie lich der systemischen und lokalen arteriellen Lysetherapie bei be stimmten Hirninfarktformen zum Einsatz Die balneophysikalischen und benden Therapieverfahren Krankengymnastik Logop di
422. k Folgende Qualit tsschritte wurden geplant und durchgef hrt 1 MITARBEITERQUALIFIKATION Die Qualifikation zum Sterilisationsassistenten der Fachkunde I haben zwei Mitarbeiter und die Fachkunde II haben ebenfalls zwei Mitarbeiter erfolgreich abgeschlossen Inzwischen ist ein Inhouse Seminar zur weiteren Qualifizierung der in der ZSA t tigen Mitarbeiter terminiert Jas QUALIT TSBERICHT 2005 123 124 Im Rahmen innerbetrieblicher Fortbildung wurden alle Mitarbeiter der Abteilung durch die Hygienefachkraft unserer Klinik Instrumenten und Ger tehersteller zu folgenden Themen geschult e Einf hrung in die Mikrobiologie und Hygiene e Instrumentenherstellung Aufbereitung Pflege und Verpackung e Funktion und Einweisung eines Dampfsterilisators e verschiedene Verpackungsarten materialien und Umgang mit Einschwei ger ten 2 ERSTELLUNG EINES QUALIT TSHANDBUCHES Das Qualit tshandbuch wurde gemeinsam mit der Hygienefachkraft erarbeitet Dieses Handbuch befindet sich in der ZSA Die Mitarbeiter sind anhand dessen geschult worden Es steht jedem Mitarbeiter zur Einsicht zur Verf gung 3 ERSATZ DES VORHANDENEN EDV SYSTEMS Das vorhandene Dokumentationssystem wird den heutigen Anspr chen nicht mehr gerecht und wurde durch das System Instacount ersetzt Dieses Programm beinhaltet u a die Erfassung aller aufzubereitenden Medizinprodukte deren Einstufung auf der Grundlage der Empfehlungen des Robert Koch Instituts u
423. kaufsmanagement amp Logistik nssenseensseenerennreonersenereennreennrsennneen 6 Weitergehende Informationen unsssenensennsseonssennssennssennnsennnsennsseennne 7 Schl sselergebnisse unnsseiniin iu ana 8 Zusammenfassung amp Ausblick ssesonseonsseonsseonsseonsseonsseunsseunsseunsseennne 144 MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 VORWORT Wie kaum ein anderes medizinisches Fachgebiet hat sich die Allgemeinchirurgie als die eigentliche Basis und der Urkern der operativen Medizin dem Wandel der Zeit anpassen und den Struktur nderungen der Zeit mit der Einrichtung von weiteren Subspezialit ten stellen m ssen In Krankenh usern mit Maximal und Schwerpunktversorgung ist das urspr ngliche Fachgebiet Chirurgie in ver schiedene chirurgische Subdisziplinen aufgeteilt In diesem Spektrum erf llt die Allgemeinchirurgie die Versorgung der nicht subspezifisch zuzuordnenden Aufgaben Einen wesentlichen Bestandteil der allgemeinchirurgischen Leistungen umfa t die Chirurgie des Abdomens Mit der Etablierung Viszeralchirurgie wur de 1995 auch dieser Bereich als Subspezialit t anerkannt In der Praxis wird die Viszeralchirurgie in Verbindung mit der Allgemeinchirurgie gef hrt Neben diesen strukturellen Ver nderungen hat die Einf hrung der minimal in vasiven Operationstechniken in kurzer Zeit die Chirurgie auf breitester Front ver ndert Mit Einf hrung der laparoskopischen Operationstechnik hat sich f r einige Patienten die Beh
424. kaufsmanagment Logistik amp Vertr ge ist zentral durch die Verwaltung geregelt so dass aus der Abteilungssicht hierzu nicht nochmals Stellung genom men wird NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 437 5 3 9 2 438 PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag f r das Berichtsjahr WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Kein Eintrag f r das Berichtsjahr SCHL SSELERGEBNISSE Kein Eintrag f r das Berichtsjahr ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Im Berichtsjahr 2005 wurden die gesetzten Ziele in der Auslastung und Kosten struktur erreicht Infolge der erweiterten Fachkompetenz durch einen neu en Mitarbeiter erh hte sich sprunghaft die Nachfrage nach urodynamischen Leistungen die u a auch zu einer Steigerung der Frequenz inkontinenzchirurgi scher Eingriffe f hrte Des Weiteren begann hierdurch die ortsnahe Behandlung berufsgenossenschaftlich versicherter Patienten Herr OA W Kunze absolvierte Kurse in laparoskopischer Chirurgie hospitierte intern und extern und baut z Zt diese aktuelle Behandlungsm glichkeit auf Erfreulich war die zunehmende Zahl ambulanter Operation ber die stationsersetzenden Ma nahmen hinaus Erweiternd wurde zum Jahresende ein Vertrag mit der Fa Bard zur Brachytherapie seeds Implantation abgeschlossen Im Jahr 2005 sind f nf wesentliche Bereiche zu bearbeiten e der weitere Aufbau der laparoskopischen Chirurgie e der Aufbau der Brachythearpie des Prostatakarzinoms e der Aufbau eines strukturierten Qualit tsmanag
425. keit deutlich ber die Regelarbeitszeit hi naus gew hrleisten Neben den allgemeinen Sekretariatsarbeiten fallen folgende Aufgaben an Organisation unserer Pr medikationsambulanz Vorbereitung von Pr medikations protokollen Telefonate zur Akquirierung von fehlenden Unterlagen Anrufe auf Stationen bei niedergelassenen rzten etc Bearbeitung von An sthesie und Transfusionsprotokollen Erfassung und Archivierung der Unterlagen Erstellung von Dienst und Jahresurlaubspl nen Koordination und Aktualisierung Erfassung von berstunden und Mehrarbeit f r die Mitarbeiter berwachung und Pflege der Urlaubs und Zeitkonten Leistungsabrechnung f r die Wahlleistungspatienten in Zusammenarbeit mit der Abt f r Finanz und Rechnungswesen am Hause berwachung der Zahlungs eing nge Schriftverkehr mit Versicherungen und Patienten Einbindung in Aufgaben des OP Managements unter anderem durch das Zusammenf hren der verschiedenen Operationspl ne Abgleichen der Opera tionszeiten Telefonate zur Vergabe von freien OP Kapazit ten Pflege der Saalnutz ungspl ne usw Ambulantes Operieren Schriftverkehr und Telefonate f r Patienten die am bulant operiert werden m ssen Abgleich mit den verschiedenen beteiligten Fachabteilungen Terminabsprachen mit Patienten und Haus rzten Mitteilung an die Buchhaltung etc Akademisches Lehrkrankenhaus Schriftverkehr und Telefonate mit der Westf l ischen Wilhelms Universit t M nster Anla
426. ken Er ist kein direktes Ma f r Qualit t eher ein Werkzeug das zur Leistungsbewertung benutzt werden kann das Aufmerksamkeit auf potentielle Problem bereiche lenken kann die einer intensiven berpr fung innerhalb einer Organisation bed rfen k nnten Qualit ts management Aufeinander abgestimmte T tigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bez glich Qualit t Qualit tspolitik bergeordnete Absichten und Ausrichtung einer Organisation zur Qualit t wie sie von der obersten Leitung formell ausgedr ckt wurden Qualit tsziele Etwas bez glich Qualit t Angestrebtes oder zu Ereichendes Strukturqualit t Grad in dem ein Satz inh renter Merkmale der Struktur en Anfor derungen erf llt Zertifzierung QUALIT TSBERICHT Ma nahme durch einen unparteiischen Dritten die aufzeigt da angemessenes Vertrauen besteht dass ein ordnungsgem be zeichnetes Erzeugnis Dienstleistung oder Verfahren in bereinstim mung mit einer bestimmten Norm oder einem bestimmten anderen normativen Dokument ist 2005 Kennzahlen des CLINOTEL Krankenhausverbundes Zum 01 01 2006 geh rten dem Verbund 14 Mitgliedsh user an Rund 220 000 Patienten wurden in 2005 vollstation r behandelt Die Gesamtbudgetsumme belief sich im Jahr 2005 auf ber 600 Mio EUR Die Krankenh user des Verbundes halten insgesamt 6 422 Planbetten vor Ca 12 500 Mitarbeiter versorgen die Patienten der Mitglieds
427. ktion von erkranktem Gewebe der Harnblase Einlegen Wechsel und Entfernung eines Ureterkatheters Diagnostische Urethrozystoskopie Manipulationen an der Harnblase Einlegen Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe Extrakorporale Sto wellenlithotripsie ESWL von Steinen in den Harnorganen Ureterotomie perkutan transrenale und transurethrale Steinbehandlung Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters Zystostomie Nicht komplexe Chemotherapie Inzision Resektion und andere Erweiterung des Ureterostiums Transurethrale Inzision von erkranktem Gewebe der Urethra Perkutan transrenale Nephrotomie Nephrostomie Steinentfernung und Pyeloplastik Perkutane Biopsie an Harnorganen und m nnlichen Geschlechtsorganen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Nephrektomie Diagnostische Ureterorenoskopie Radikale Prostatovesikulektomie Orchidektomie Operation einer Hydrocele testis F lle u E u Ku u Bo N me 00 Bea 00 1 391 F lle 520 380 515 290 287 151 146 107 107 102 96 Z 73 51 43 42 34 IR 27 23 Schl ssel Bezeichnung F lle 5 593 Transvaginale Suspensionsoperation Z geloperation 22 an Endoskopische Entfernung von Steinen Fremdk rpern und Tamponaden der D Harnblase 8 541 Instillation von zytotoxischen Materialien und Immunmodulatoren 20 8 138 Wechsel und Entfernung eines Nephrostomiekatheters 16 1 460 Transurethrale Bi
428. kungen wie degenerativen Skeletterkrankungen sowie funktionellen Erkrankungen wie der endokrinen Orbitopathie bzw zur Prophylaxe berschie ender Gewebsbildung wie bei der Gyn komastie oder heterotopen Ossifikation Dieses geschieht zumeist nach vorheriger Simulation bestrahlungsidentischer R ntgeneinstellung sowie berwiegend zus tzlichem Planungs CT und comput ergest tzter Bestrahlungsplanung zur maximalen Bestrahlungsoptimierung Die Bestrahlungsbehandlung und Patientenversorgung kann in Abh ngigkeit von der k rperlichen Patientenverfassung und h uslichen Versorgung sowie fehlen den Kontraindikationen mehrheitlich ambulant im Rahmen einer langj hrigen und umfassenden Erm chtigung nach 116 SGB V durchgef hrt werden Bei zus tzlich erforderlichen medizinischen Ma nahmen wie Chemotherapien oder besonders schweren Erkrankungen erfolgt die Versorgung der Patienten auf der eigenen Bettenstation Dieses geschieht zum Teil in enger Kooperation mit den anderen Fachkliniken des Hauses z B Schmerztherapeutisches Zentrum DielmplementierungdertransperinealenLDR Brachytherapie Kontaktbestrahlung beim lokal umschriebenen kleinen Prostata Carcinom durch Spickung mit Jod 125 Seeds radioaktiven K rnchen ist in Kooperation mit der Urologischen Klinik am Hause Anfang 2006 gestartet MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN DRG F R DIR ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung B16 D20 E08 D20
429. l erhaltener physischer Mobilit t mit der M glichkeit bisher nicht Wahrgenommenes nachzuholen Es ist ein Zeichen von Vertrauen dass Patienten in unsere Klinik kommen und diese physische Mobilit t einfordern Der Lungenerkrankung kommt an der Grenze n rdliches Ruhrgebiet s dliches M nsterland eine gro e Bedeutung zu Gerade ltere Patienten die noch im Bergbau mit dem Presslufthammer ohne Staubschutz gearbeitet haben leiden unter den Folgen dieser Exposition Davon abzugrenzen sind die Lungensch den die durch vermeidbare Sch dlich keiten z B Rauchen behandelt werden m ssen Neben einer professionellen Behandlung basierend auf der evidenzbasierten Medizin ist bei Erkrankungen des Kreislaufsystems und der Lunge die Mitarbeit der Patienten erforderlich es m ssen Einschnitte in bislang ge bte Lebensweisen gemacht werden die von vielen Patienten nicht sofort eingesehen werden Einf hlsamkeit und berzeugungsverm gen werden von uns rzten genauso verlangt wie professionelles rztliches Handeln Trotz allen medizinischen und pflegerischen K nnens praktischer Fertigkeiten und des gebotenen Einf hlungsverm gens der unmittelbar am Patienten wirkenden Personen muss unsere Arbeit gef rdert werden durch eine der Zielsetzung der Klinik entsprechende Bereitstellung von Raum ausreichendem rztlichen und pflegerischen Personal sowie diagnostischem und therapeutischem Ger t Hier ist das Management des Krankenhauses gefragt das
430. lan mit Projektelementen erstellt die in gezielt zusammengestellten interdisziplin ren Arbeitsgruppen bearbeitet wurden e Managementteam e f nf Expertenteams e Kerngruppe Brustzentrum Insbesondere wurde bei allen Themen der Patientenbezug in den Mittelpunkt gestellt Kompetenz und Coaching von Leitung in Vorbereitung und Durchf hrung von Teamsitzungen waren neben inhaltlicher Gestaltung und Problembearbeitung h ufigste Themen der externen Begleitungseinheiten ERGEBNIS Alle Arbeitsgruppen sind nach grundlegender Strukturierung und Festlegung von Verantwortlichkeiten und Kommunikationswegen arbeitsf hig und sehr engagiert bei der Entwicklung von Konzepten t tig Im Laufe des Jahres 2005 mit Anerkennung der gyn kologischen Klinik als Brustzentrum hat sich die sogenannte Kerngruppe unter der Leitung einer Fach rztin f r Gyn kologie schwerpunktm ig mit der Strukturierung dieses Projektes befasst In der ge samten gyn kolgogisch geburtshilflichen Abteilung ist die interprofessionelle Gestaltung und Zusammenarbeit im respektvollen Umgang miteinander inzwi schen eine Selbstverst ndlichkeit Die positiven Auswirkungen erfahren wir in der Klinikleitung nicht nur durch steigende Fallzahlen sondern auch durch positive R ckmeldung von Patientinnen und deren Angeh rigen Am 3 Juni 2005 wurde dieses Modellprojekt im Rahmen einer gro en Veranstaltung dem Kuratorium den Chef rzten der Klinik den Stations und Bereichsl
431. le als Ganzheit gesehen das hei t dass ein Teil nicht vom Ganzen zu trennen ist Krankheit Behinderung und Tod schlie en die W rde des Menschen nicht aus Als Auftrag unserer Pflege sehen wir e Begegnung mit den gesundheitlich hilfsbed rftigen Menschen auf der Basis der Bereitschaft sich professionell auf Behinderung Krankheit und Sterben einzulassen e Erkennen der individuellen Bed rfnisse des kranken Menschen bedingt durch die Krankenhausdiagnostik und therapie die Situation die Umgebung und das momentane Erleben e Hilfeleistung bei der Gesunderhaltung der Bev lkerung e Individuelle und umfassende Pflege und Eingehen auf die psychosozialen Bed rfnisse der Menschen beim Krankwerden Kranksein Gesundwerden Krankbleiben oder Sterben durch individuelle Begleitung Betreuung Versorgung Beratung F rsorge Behandlung und den pers nlichen Umgang mit dem kranken Menschen e Ausf hren pflegerischer und therapeutischer Handlungen die der kranke Mensch aus Mangel an Kraft Wissen oder K nnen nicht selber ausf hren kann e Weiterleitung von Informationen ber Bed rfnisse der kranken Menschen deren Erf llung den Kompetenzbereich der Krankenpflege berschreitet e Assistieren bei Ma nahmen im Zusammenhang mit rztlicher Diagnostik Therapie und Ausf hren rztlicher Anordnungen e Zielgerichtete Zusammenarbeit im Pflegeteam und mit anderen an der Gesundheitsversorgung beteiligten Berufsvertretern e Planen und Durchf hr
432. lefoninkasso was oft sehr erfolgreich ist Haben die praktizierten Mahnverfahren keinen Erfolg bzw drohen die Forderungen zu ver j hren wird bei Selbstzahlern durch die Finanzbuchhaltung das gerichtliche Mahnverfahren mit Zwangsvollstreckung eingeleitet Sollte auch dieses fruchtlos sein wird der Vorgang an die Firma Creditreform bertragen die die Forderung ber Jahre weiter verfolgt Unberechtigte Zahlungsr ckst nde von Krankenkassen werden an einen Anwalt zur weiteren auch gerichtlichen Durchsetzung unserer Anspr che beauftragt ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 8 2 PROJEKTE IN 2005 e Berichtswesen Die berwachung der Planwerte und die Abgabe sowie Diskussion von Steuerungsempfehlungen in den MES Gespr chen z hlten in 2005 mit zu den wesentlichen Kernprozessen im Medizin Controlling Die geplanten Leistungen werden abgeglichen mit den jeweiligen Monatswerten bzw kumulierten Ist Leistungen Dabei wird sich zum einen auf die Steuerungsparameter Fallzahlen Case Mix Index sowie Verweildauer konzentriert Bei gr eren Abweichungen die im Rahmen der MES Gespr che nicht abschlie end gekl rt werden k nnen finden gezielte weitere Beratungsgespr che durch das Medizin Controlling statt Das Berichtswesen ist in drei Empf ngerkreise aufgeteilt Kuratorium Betriebsleitung Verantwortliche Chef rzte und Stationsleitungen OP Leitungen Ambulanzleitungen Das Kuratorium erh lt monatlich einen berblick
433. leibt Daraus ergeben sich folgende Kernziele Erhaltung der Wirtschaftlichkeit effiziente Organisation Erhalt und Ausbau der Kernkompetenzen Ausbau des St Marien Hospitals zum Gesundheitszentrum St ndige Verbesserung der Qualit t der im St Marien Hospital erbrachten Leistungen Erhaltung der bestehenden Arbeitspl tze Ausbau des St Marien Hospitals zu einem interessanten und attraktiven Arbeitgeber Aus den Kernzielen ergeben sich f r die Verwaltung des St Marien Hospital fol gende Ziele Effizientes Beschaffungswesen im Bereich der Investitionen und der Ver brauchsg ter Effiziente Personalbeschaffung entwicklung und abrechnung sowie Entwicklung von Motivationsanreizen f r die Mitarbeiter des St Marien Hospitals Regelm iges Berichtswesen auf die Bed rfnisse der jeweiligen Entscheider und Verantwortlichen abgestimmt Einf hrung eines effizienten Qualit tsmanagements zur Verbesserung der Leistungen am Patienten und der Serviceleistungen der Verwaltung f r die am Produktionsprozess beteiligten Mitarbeiter Aufbau und Verbesserung einer effektiven und zielorientierten Kommuni kationskultur und struktur Transparente kooperative f rsorgliche teamf hige F hrungskultur der leitenden Mitarbeiter der Verwaltung Vorbildfunktion der leitenden Mitarbeiter der Verwaltung Benchmarking ffentlichkeitsarbeit MARANAN QUALIT TSBERICHT 2005 3 2 ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN
434. lfe eine sehr aktive Notfallversorgung rund um die Uhr durch teilweise mit deutlich berregionalem Einzugsgebiet Konsequenterweise ist die Arbeitsbelastung der diensthabenden rzte hoch sodass diese nach ei nem 24 h Dienst gesetzeskonform nach Hause gehen Dar ber hinaus erfor dert die oben dargestellte Patientenversorgung inkl Notfallversorgung die kon tinuierliche Anwesenheit von speziell qualifizierten An sthesie rzten auf der operativen Intensivstation folgerichtig erfolgt die rztliche Betreuung auf der operativen Intensivstation des St Marien Hospitals L nen im durchgehenden Schichtdienst ALLGEMEINAN STHESIE Wir verwenden bedarfsadaptiert alle modernen intraven sen An sthetika Pro pofol Etomidat Ketamin Opioide Remifentanil Sufentanil Fentanyl und Inhalationsan sthetika Desfluran Sevofluran Isofluran Im gyn kologischen OP werden zur Prophylaxe von postoperativer belkeit und Erbrechen PONV regelhaft total intraven se An sthesien TIVA durchgef hrt da Frauen per se ein h heres Risiko f r PONV haben Im neurochirurgischen OP werden bei intra kraniellen Eingriffen ebenfalls nur TIVAs angewandt In allen anderen OP S len werden die Eingriffe in balancierter An sthesie ggf in Kombination mit einer peripheren Nervenblockade mit einer Periduralan sthesie oder in reiner r cken marknaher Regionalan sthesie durchgef hrt Die Narkosen werden im Sinne eines Fast Track Konzepts durchgef hr
435. lich klinikinterne Konferenzen statt die patienten orientiert das rztliche Handeln bestimmen Zudem werden interne und externe Kommunikation dadurch berpr ft und sichergestellt Das Wohl des Patienten steht eindeutig im Mittelpunkt die sich darum gruppierenden sachlichen und ideellen Strukturen werden dabei individuell genutzt und ausgerichtet Die Klinik wird geleitet von Herrn Chefarzt Dr med R Harre Nebendenvielf ltigen Aufgaben und PflichtenimRahmenderPatientenversorgung die auf den Stationen in der Ambulanz im OP Saal und in der Notaufnahme erfolgt wo Krankheitsbilder neurochirurgische Behandlungen aller Schwierigkeitsgrade verlangen und nach sich ziehen ist Herr Dr med Harre in verschiedenen Gremien der mittleren und gehobenen F hrungsebene des Hauses t tig So begleitet er regelm ig die t glich wiederkehrenden klinikinternen Konferenz en er arbeitet in der Arzneimittel Kommission mit ist Mitglied der Hygiene Kommission nimmt regelm ig an den monatlichen Konferenzen der Chef rzte teil Da ein umfangreiches und vielschichtiges Patientengut versorgt wird das eine wohl ausgewogene wirtschaftlich arbeitende Struktur vor neurochirurgischem Hintergrund erfordert finden regelm ige Konferenzen auf der Verwaltungs leiterebene statt um die wirtschaftlichen Kenndaten mit den medizinischen strategischen Zielen und den Zielen unserer Qualit tspolitik abzustimmen Die Qualit tsziele der Klinik sind eindeutig pat
436. liniken geleistet ber die klinische T tigkeit hinaus finden 14 t gig Fortbil dungsveranstaltungen aller konservativ am Klinikum t tigen Fachabteilungen gemeinsam mit der Klinikapotheke statt MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 285 3 3 3 3 1 3 3 2 3 3 3 286 PERSONAL STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN F r die Medizinische Klinik II besteht folgender Stellenschl ssel 1 2 12 5 Die IST Besetzung stellt sich folgenderma en dar 1 2 11 5 Ein Chefarzt Facharzt f r Innere Medizin Schwerpunkt Gastroenterologie Hygienebeauftragter Arzt z Zt in der Fortbildung zum Zertifikat onkologische Gastroenterologie der DGVS Zwei Ober rzte davon e Eine Ober rztin Fach rztin f r Innere Medizin Diabetologin DDG e Ein Oberarzt Facharzt f r Innere Medizin Zw lf Assistenz rztinnen und rzte davon e Ein Facharzt f r Innere Medizin und An sthesie e Eine Fach rztin f r Innere Medizin zu 50 der Arbeitszeit als DRG beauftragte rztin im Controlling t tig e Ein Facharzt f r Innere Medizin e Eine Fach rztin f r Allgemeinmedizin Eine rztin f r Betriebsmedizin Halbtagskraft e Ein Arzt in der Weiterbildung zum Arzt f r Allgemeinmedizin gt Insgesamt zwei Teilzeitkr fte Insgesamt vier rzte besitzen die Fachkunde Rettungsdienst Der prozentuale der Fach rzte f r Innere Medizin der Vollkr fte betr gt 38 WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Die beiden Chef rzte der Medizinischen Kliniken verf
437. lle wesentlichen Standardprozeduren beschrieben sind ist f r die t gliche Arbeit aller Mitarbeiter n tzlich und sichert eine gute Prozessqualit t Ziel der Abteilung ist es in den n chsten Jahren weitere organisatorische Strukturen zu schaffen um den palliativmedizinischen Anforderungen der n chsten Jahre in der Patientenbetreuung station r wie ambulant Rechnung zu tragen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 CHRISTLICHKEIT ETHIK amp SPIRITUALIT T Alle Patientenzimmer unserer Klinik sind mit Symbolen unserer christlichen Kirchen ausgestattet Die Patienten erhalten regelm ig Informationen ber stattfindende Gottesdienste welche von den Patienten bedarfsweise auch ber das Hausfernsehen verfolgt werden k nnen Erreicht uns die Nachricht dass ein Patient welcher in unserer ambulanten Versor gung eingebunden ist verstorben ist kondolieren wir mit einem Kartengru NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 363 VII XII 364 STRAHLENTHERAPEUTISCHE KLINIK 31 3 2 3 3 3 3 1 33 2 3 3 3 3 3 4 3 4 3 5 5 1 3 2 5 3 5 31 5 3 2 5 3 3 5 3 4 5 3 5 3 3 6 5 3 7 3 3 8 5 3 9 le 1 0 0 7PRTPRINRER EIER EIN EEE EEFEETFIEERERERIEUEEFETEEREIEEEETERTEVEENENEEFEIEEEEE EEREETEEFEIPEUR PER ENEETEDERTEDER VErldsseransse erahnen nieder Basisinformationen a ussnesee ea Inhalte Auftrag amp Ziele siestis Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten Personal Stellenplan amp Q
438. lle Zusammenarbeit mit den anderen Fachbereichen des Hauses Das Haus verf gt ber eine hervorragende Intensivstation Hierdurch ist es m g lich auch im Rahmen der geriatrischen Notfallmedizin alle Therapieoptionen anzubieten 5 QUALIT TSSICHERUNG 5 1 STRUKTUREN amp ORGANISATION Der Chefarzt der geriatrischen Klinik ist f r vier Jahre zum rztlichen Direktor des Gesamthauses gew hlt worden und hat zus tzlich verwaltungstechnische Aufgaben mit bernommen Folgende Aufgaben werden von rzten der geriatrischen Klinik wahrgenom men e Transfusionsverantwortlicher CA e Vorsitz der Transfusionskommission CA e Vorsitz der Hygienekommission CA Leiter des Zentral Labors und Immunologie Labors CA e Leiter des Aktivum und der Medizinischen Trainingstherapie OA Fortbildungszertifikate der rztekammer CA OA e Dokumentations Arbeitsgruppe f r das Gesamthaus OA e Mitglied der Sektion Geriatrie der Akademie f r rztliche Fortbildung der KWL und KVWL CA 234 MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 5 2 5 3 5 3 1 5 3 1 1 METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN PROZESSE Zur Anwendung kommen die Leitlinien f r Erkennung und Behandlung der Osteoporose Interne Audits ber H motherapie Therapie mit Blutprodukten CA PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Grund und Ziel ist die Sicherstellung eines qualitativ hochwertigen Diagnose und Therapieregimes bei wirtschaftlichem Re
439. llegen halten im Hause 4 Dilaysepl tze mit 24h Bereitschaft vor PLANBETTEN Die Gef chirurgische Klinik hielt zum 31 12 2005 40 station re Betten vor MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 217 218 TECHNISCHE AUSSTATTUNG Die Ambulanz verf gt ber zwei Untersuchungsr ume sowie ein Wartezimmer mit Toilette die Untersuchungsr ume sind mit bequemen Liegen ausgestattet Zur Verschlussdruckmessung wird ein station res und ein mobiles Dopplerger t vorgehalten im 1 Raum steht ferner ein Farbduplexger t mit einer linearen und Sektorsonde zur Ultraschalldiagnostik des gesamten Gef systems Im 2 Raum wird ein Phlebolab mit der M glichkeit zur arteriellen und ven sen Diagnostik vorgehalten auf dem hierzu installierten Computer ist ein Softwareprogramm zur Bildbearbeitung f r die in der Ambulanz vorgehaltene Digitalkamera installiert Bilder k nnen hier auch direkt ausgedruckt werden Der erste Untersuchungsraum mit dem Duplexger t ist mit einem vernetzten PC ausgestattet Auf der Station finden sich in den Arztzimmern ebenfalls vernetzte PC s zur Dokumentation f r die Dopplerdiagnostik am Krankenbett steht ein mobiles Dopplerger t zur Verf gung Weitergehende Diagnostik wird in der Ambulanz durchgef hrt da die Wege sehr kurz sind Im OP wird ebenfalls ein mobiles Dopplerger t vorgehalten das Monitoring bei der Carotischirurgie wird Online mittels Oxymetrie durchgef hrt QUALIT TSSICHERUNG Ein zertifiziertes
440. llungstermin 01 09 insge samt neun Neueinstellungen Diese neun neuen Mitarbeiter nahmen ihren Dienst direkt nach abgelegtem Examen als Gesundheits und Krankenpfleger an der Zentral Krankenpflegeschule L nen e V bei uns auf Somit waren ihnen allesamt die Aufbaustruktur Ablauforganisation und Pflegestandards bekannt Dadurch bedingt fanden die offiziellen Einarbeitungstage f r neue Mitarbeiter insbesonde re in der Pflege nicht statt Dennoch bleibt unser Ziel neuen Mitarbeitern durch diese Einrichtung den Einstieg in unsere Klinik zu erleichtern Alle neuen Mitarbeitern im Pflegebereich erhielten am ersten Arbeitstag eine Informationsschrift und Einarbeitungshilfe ausgeh ndigt die eine rasche Infor mation zu einigen Strukturen in unserer Klinik erm glicht Ziel bleibt weiterhin klinik bergreifend eine Einarbeitungshilfe zu erstellen PERSONALENTWICKLUNG ALLGEMEINES St ndig steigende und sich ver ndernde Anforderungen an Institutionen im Gesundheitswesen machen es erforderlich dass die Mitarbeiter im St Marien Hospital darauf entsprechend vorbereitet werden Nur so kann gew hrleistet wer den dass die jeweiligen Aufgaben durch kompetente Mitarbeiter zuverl ssig erf llt werden Au erdem motivieren sich Mitarbeiter viel mehr die ihren F higkeiten und Interessen entsprechend eingesetzt werden als es ber oder unterforderte Mitarbeiter tun Ein Schwerpunkt in der Personalentwicklung ist das Wissen um die unterschi
441. lmissbrauch und Alkoholabh ngigkeit Gastroskopie bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane mehr als 2 Belegungstage ohne u erst schwere oder schwere CC Gastroskopie bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane mehr als 2 Belegungstage mit u erst schweren oder schweren CC Verschiedene Stoffwechselerkrankungen Alkoholintoxikation und entzug Diabetes mellitus Koloskopie mehr als 2 Belegungstage ohne u erst schwere oder schwere CC ohne komplizierenden Eingriff Leberzirrhose und alkoholische Hepatitis Neubildungen der Atmungsorgane Andere Faktoren die den Gesundheitszustand beeinflussen und Nachbehandlung nach abgeschlossener Behandlung Erkrankungen des Pankreas au er b sartige Neubildung Andere Strahlentherapie bei Krankheiten und St rungen der Verdauungsorgane mehr als ein Belegungstag ohne u erst schwere CC Andere Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane mehr als 2 Belegungstage ohne u erst schwere oder schwere CC H matologische und solide Neubildungen ein Belegungstag Erkrankungen der Leber au er b sartige Neubildung Leberzirrhose und alkoholischer Hepatitis Infektionen der Harnorgane Andere Infektionen und Entz ndungen der Atmungsorgane Andere infekti se und parasit re Krankheiten Erkrankungen des retikuloendothelialen und des Immunsystems Lymphom und Leuk mie Apoplexie AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN ICD F R DIE ABTEILUNG Schl
442. lossen werden Derzeitig erfolgten die qualit tsbezogenen Spezifizierungsma nahmen im Rahmen der Zertifizierung des Brustzentrums L nen Unna die Erstellung des diesbez glichen Qualit tshandbuches sowie das Voraudit am 14 02 2006 konnten erfolgreich abgeschlossen werden Definitives Audit und endg ltige Zertifizierung sind im Mai 2006 vorgesehen PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Beschleunigte Strahlentherapieeinleitung bei Tumorpatienten durch schnelle und umfassende Bereitstellung der erforderlichen bereits existierenden Unterlagen Voruntersuchungen insbesondere OP Berichte Histologien aktu elle Bildgebung bzw erforderlichenfalls kurzfristig Erg nzung eventuell noch fehlender Voruntersuchungen durch Abarbeiten der entsprechenden Punkte bei der Patientenvorstellung Dadurch Bestrahlungsbeginn in der Regel in weni gen Tagen bei Notf llen noch am selben Tag m glich Anlegen entsprechender Checklisten Noch z gigere Durchf hrung der in der Regel t glichen Radiatio durch ein optimier tes und strafferes Timing am Linearbeschleuniger Dadurch Gew hrleistung einer zeitgerecht durchgef hrten Strahlentherapie Intensivierte Einzelfallbesprechung zwischen MTRA und Arzt Verbesserte Nachsorge der bestrahlten Tumorpatienten durch fr hzeitigen in der Regel schon bei Erstvorstellung Verweis ggf zeitige Anmeldung von AHB Ma nahmen an den entsprechenden Reha Kliniken Zumeist sp ter deut lich gebessertes Allgemeinbefind
443. lung der TOP Operationen umfasst 915 Eingriffe Aufgrund der Auswahl des OPS Codes in der vierstelligen Ebene ergibt sich in der Reihenfolge der Eingriffe ein verzerrtes Bild Fasst man z B die Eingriffe an der Schilddr se zusam men so r cken diese Behandlungen an die zweite Stelle Das ambulante Operationsspektrum mit insgesamt 119 Eingriffen wird durch Port und Schrittmachereingriffe angef hrt Als Serviceleistung wurden f r die kardiologische Klinik 2005 216 Herzschrittmach eroperationen aller Systeme durchgef hrt Hinzu kommen j hrlich 208 ven se Portimplantationen f r die Chemotherapie f r die Mediziniche Klinik I und Il f r die Gyn kologische Klinik und Geriatrie 3 5 PLANBETTEN 46 Betten stehen innerhalb einer chirurgischen Station zur Verf gung 13 auf einer interdisziplin r belegten Station die brigen Betten k nnen bei freier Kapazit t in der gesamten Klinik belegt werden 4 TECHNISCHE AUSSTATTUNG Die Zusammenstellung besonderer technischer Ausr stung ist wie folgt zusam mengefasst Vorhanden 24 h Verf gbar Bezeichnung Ja Nein Ja Nein Computertomographie CT X x Magnetresonanztomographie MRT X xX Herzkatheterlabor x x Szintigraphie x X Positronemissionstomographie PET x X Elektroenzephalogramm EEG xX xX Angiographie x x Schlaflabor x x Im Operationsbereich ist die Abteilung mit hochwertigen Ger ten f r die op timale Durchf hrung verschiedenster Eingriffe ausgestattet Die routinem Rige
444. m Bereich der Pflege im Stationsdienstzimmer mit einem Computer Arbeitsplatz und im Arztdienstzimmer je nach Anzahl der Stations rzte mit mehreren Computer Arbeitspl tzen ausgestattet Zur Wartung und Pflege des Systems ist eine eigene EDV Abteilung vorhanden Diese pflegt auch ein Intranet das als Plattform zur kli nikweiten Informationsweitergabe eingesetzt wird Zu den Details des Hausnetzes und des KIS s bitte EDV Abteilung Im Arbeitszimmer des Chefarztes der Abteilung ist ein Internet Anschluss au er halb des KIS installiert Daneben existiert ein Raum in der Ambulanz der f r Klinik angeh rige frei zug nglich ist und ebenfalls einen Internet Rechner anbietet Alle rzte werden mit einem Mobiltelefon mit Personen bezogener Rufnummer ausgestattet wodurch sich eine Personenrufanlage Pieper er brigt Zurzeit werden die R ume der Endoskopie komplett umgebaut Aus diesem Grund ist die Endoskopie in ehemalige OP R ume im Keller der Klinik umgezo gen Dort ist mit einem Raum f r Gastroskopie Endosonographie des oberen Gastrointestinaltraktes und Bronchoskopie und mit einem sehr gro en Raum f r Rektoskopie und Koloskopie ausreichend Platz vorhanden Die Raumorganisation ist jeweils nicht optimal jedoch akzeptabel Ein Problem ist die Entfernung der R ume von den jeweiligen Stationen die lange Transportzeiten bedeutet Dar ber hinaus gibt es kaum M glichkeiten Patienten au erhalb des Untersuchungsraumes warten zu lassen
445. m Jahr wird das Gefahrstoffkataster aktualisiert Alle Abteilungsleiter werden angeschrieben und erhalten eine Aufstellung der bisher dokumentierten Gefahrstoffe in ihrem Arbeitsbereich Nach R ckmeldung durch die Abteil ungsleiter erfolgt die Aktualisierung Eine Aktualisierung erfolgt auch wenn Informationen ber den Umgang mit bisher nicht dokumentierten Gefahrstoffen bekannt werden Einmal im Jahr sind alle Abteilungsleiter aufgefordert ihre Mitarbeiter in Form einer Schulung ber besondere Gefahren in ihrem Arbeitsbereich zu unterrichten Die Dokumentation erfolgt schriftlich Instandhaltung Zum Schutz von Mitarbeitern und Patienten wird eine planm ige Instandhaltung von medizin und betriebstechnischen Einrichtungen durchgef hrt Hierbei werden sicherheitsrelevante Kriterien an den Betriebsmitteln und Medizinprodukten durch Fachkr fte gepr ft Betriebsbegehungen Zur berpr fung und Verbesserung des Arbeitsschutzes wurde 2004 eine Begehung der Arbeitspl tze durchgef hrt Hierbei wurden gem Arbeitssicherheitsgesetz Gef hrdungen am Arbeitsplatz ermittelt und beurteilt Gravierende M ngel wurden hierbei nicht festgestellt Viele M ngel konnten bereits abgearbeitet werden Bauliche oder durch die Raumeinrichtung vorhandene Probleme k nnen oft nur durch Renovierungen und Umbauma nahmen beseitigt werden Diese werden im Rahmen der wirtschaftlichen M glichkeiten geplant ARNAN QUALIT TSBERICHT 2005 45 BRAND UND KA
446. m Rahmen nach innen und nach au en zur Darstellung zu bringen Hierzu wurde im Jahr 1999 ein neues Logo eingef hrt Das neue Logo wurde auf allen Publikationen Drucksachen Beschilderungen und der Bekleidung eingef hrt Damit Patienten und Besucher des St Marien Hospitals die Mitarbeiter des Hauses auch als solche erkennen sind alle Mitarbeiter verpflichtet ihren Mitarbeiterausweis zu tragen Dieser mit Lichtbild Namen und Funktion versehen wird am Einstellungstag von der Technischen Abteilung erstellt und sofort ausgeh ndigt Er dient au erdem zur bargeldlosen Bezahlung im Mitarbeiterrestaurant Die Mitarbeiter im Pflegebereich tragen einheitliche Berufskleidung mit dem Logo des St Marien Hospitals Die Mitarbeiter des Cafe Vital und des Aktivums tragen jeweils ihrem Bereich entsprechend besondere in Farbe und Design ein heitliche Berufsbekleidung ERREICHBARKEIT DES KRANKENHAUSES Das St Marien Hospital L nen liegt im Innenstadtbereich der Stadt L nen Es geh rt zur Gemarkung L nen Flur eins Die Grundst cksfl che des St Marien MAANA QUALIT TSBERICHT 2005 Hospitals betr gt ca 110 000 m S mtliche zum St Marien Hospital geh renden Geb ude liegen auf diesem zusammenh ngenden Grundst ck welches durch eine Fu g ngerstra e die Altstadtstra e von Nordwest nach S dost erschlossen wird Von S dost ist das Krankenhaus ber die Altstadtstra e fu l ufig an das Innenstadtzentrum angebunden
447. m einfacheren Lesen allein der Begriff Mitarbeiter verwandt schlie t jedoch weibliche und m nnliche Besch ftigte gleicherma en ein Aasa QUALIT TSBERICHT 2005 75 76 VERFASSER Die Pflegedirektorin und die leitenden Mitarbeiter der einzelnen Bereiche die in ihren Zust ndigkeitsbereich fallen haben sich mit Engagement an der Erstellung des nachfolgenden Qualit tsberichtes beteiligt Im einzelnen sind dies Annegret Worpenberg Stellvertretende Pflegedirektorin und Bereichsleitung station re Pflege inklusive Intensivpflege und Krei saal Hiltrud Lohmann Leitung innerbetriebliche Fortbildung Dorothe Deppe Bereichsleitung Funktionsbereiche e Zentral OP e An sthesie e Schmerztherapie e Ambulanzen station re Aufnahmebereiche e Zentralsterilisation e Operative und konservative Diagnostik Martina Bauer Leitung der Weiterbildungsst tte f r Intensivpflege und An sthesie Ulrike Kollmann Leitung Sozialdienst Thea Kress Evangelische Pfarrerin Reinhard Potthoff Hygienefachpfleger Michael Billeb Projektverantwortlicher f r Dekubitusdokumentation Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 3 1 BASISINFORMATIONEN INHALTE AUFTRAG amp ZIELE Dem Inhalt unserer Krankenpflege liegt ein christliches Menschenbild zugrunde Es besteht in Ehrfurcht vor dem Leben in jedem Alter auch w hrend der Schwanger schaft und in der Zeit des Sterbens Der Mensch wird in seiner Gesamtheit von K rper Geist und See
448. m l sst sie ihre Beobachtungen die sie in Seminaren Arbeitsgruppen Gespr chen und Stationsbesuchen macht in ihre Bildungsbedarfsermittlungen einflie en In 2005 sind wiederholt Versuche vor einem geplanten Seminar individuelle Erwartungen der Teilnehmer mit einem einseitigen Fragebogen zu erfassen gescheitert Lediglich zwei der betroffenen Mitarbeiter gaben die Frageb gen ausgef llt an die IbF zur ck SEMINARPLANUNG Die Seminarplanung erfolgte nach bekannten Muster aus DOZENTENAUSWAHL Die Qualit t der Fortbildungsveranstaltungen h ngt im Wesentlichen von den fachlichen p dagogischen und pers nlichen F higkeiten der Dozenten ab Die Dozentenauswahl ist an die Vorgehensweise des Berichtes 2004 angelehnt An diese Trainer werden hohe Anforderungen gestellt Grunds tzlich sprechen die Leitung der innerbetrieblichen Fortbildung bzw ihre Mitarbeiterin zuvor mit den Dozenten und Trainern Seminarinhalte und verlauf ab SEMINARVERLAUF Die Seminare verlaufen qualitativ auf gleich hohem Niveau wie im Jahr 2004 TRANSFER Abschlie end geh rt zu diesen Veranstaltungen nat rlich Vorbereitung des Theorie Praxis Transfers Hier zeigt sich ob die Teilnehmer Widerst nde und Vorbehalte haben welcher Art diese sind und ob die Teilnehmer kreativ damit umgehen und sie berwinden In einigen F llen bereitet die Leitung der IbF mit dem Seminarteilnehmer in Einzelgespr chen den Transfer vor Hierbei werden Schwierigkeiten analys
449. mationen u ussieesee a Inhalte Auftrag amp Ziele siestis Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten Personal Stellenplan amp Qualifikationen sesesssssssssssersessssssssssssseeressssssssssseeereessssssssss Weiterbildungserm chtigung en sssseseoseonsseonsseonssennssennssennsseennne Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sesser Lehre Forschung amp Entwicklung nseseensseonsseenssennssennssennssennssennrseneneen Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 176 Planbetten unenein RAAR RREN 182 Technische Ausstattung esseensseenseonnsennnnennnnennnnsennnennnnsnnnnsnnnsennnnennnnsnnnnsnnnnenen 183 QualtatssicherUrig sessies R een 184 Strukturen amp Organisation ssensssensssennsennnsennnsennnssnnnnsnnnnennnnennnsennnsennnsennnsennnn 184 Methoden amp definierte Verfahren uenesssesssenssenssenssenssennsensennssunnsunsennnennne 184 PROZESSE aeeoeia e reei E E Patientenversorgung aT e T i a TET EE aE EE A EANA Sicherheit amp Umwelt ssssssssssssssssessssssssessssessssersssereesereeeereeeereeereeeeereeeeeeeseeeeneeesseee Datenschutz amp Datensicherheit unsnseenseonsseonsseonereenrsennreennreennreen 188 Organisation F hren amp Leiten nessnssesssnsssnssennssenssenssenssunssensssnssensennsnnnsen 188 Externe Beziehungen amp Netzwerke anensseonsseonsseonereonessonersennreennrsennrseneneen 188 Externe Qualit tssicherung Vergleiche
450. meinschaft KArdiologie und MEDizinischer Sachbedarf Krankenhaus Einkauf Logistik Management SCHULUNGSEINRICHTUNGEN e Zentral Krankenpflegeschule L nen e V e Gesundheitszentrum Aktivum e Medizinische Trainings Therapie Elternschule INNERBETRIEBLICHE FORTBILDUNG F R DEN PFLEGEBEREICH QUALIT TSBERICHT 2005 17 IV QUALIT TSPOLITIK Die durch das GMG geschaffenen Rahmenbedingungen machen es erforderlich die im Krankenhaus zur Verf gung gestellten Ressourcen optimal einzusetzen Ziel aller Anstrengungen muss es sein den von uns betreuten Patienten eine medizini sche Versorgung auf hohem Niveau unter dem Aspekt einer betriebswirtschaftlich effizienten Basis anzubieten um weiterhin zukunftsf hig zu bleiben Daher ist es unser Ziel die bislang noch heterogen gestalteten Ans tze der Qualit tspolitik in den kommenden Jahren unter Ber cksichtigung der Ressourcen zu verein heitlichen Zahlreiche Bem hungen sind schon auf diesem Weg unternommen worden So zum Beispiel die Zulassung als Brustzentrum oder die Zertifizierung der Apotheke Diese Ans tze sollen St ck f r St ck sinnvoll weiter ausgebaut werden so dass ein mittels auch von sogenannten Qualit tskennzahlen gef hr tes Unternehmen am Ende des Weges steht Ob die kritische W rdigung von Dekubitusf llen oder aber die vollst ndige prozessorientierte Versorgung der Patienten die Frage die uns bei allen Unternehmungen leiten muss lautet
451. ments e die Fortsetzung der Kooperation mit den zuweisenden Urologen durch Einbindung in das ambulante Operationszentrum unseres Hauses e die Einbindung der Abteilung in die zentrale Aufnahmediagnostik Allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Abteilung danke ich an dieser Stelle aufrichtig f r die geleistete Arbeit und gute Zusammenarbeit MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 VII XVI NEUROLOGISCHE KLINIK 1 Ale 01 0 0 7PRTPIRINEDER EEE EINER EEFEETFIEEEERERIEUEEFETEEREIEEEETERTEVEERENEEEEIEEEE EEREETEEFEIEEUR PER EREETE ER EERER 2 Verfasser 3 Basisinformation eN ssena 440 3 1 Inhalte Auftrag amp Ziele usasssssasenessssiesseonaennssusehnennsehnssanserastsontknssnassnensasetnie 440 3 2 Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten 440 33 Personal anna 440 331 Stellenplan amp Qualifikationen ussssesesssesssenssessenssenssnnssennsennssnnssunssunsennne 440 3 3 2 Weiterbildungserm chtigung en sssseeoseonsseonsseonssennssennsseensseennne 441 3 33 Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sssr 441 3 3 4 Lehre Forschung amp Entwicklung neseseensseonsseenssennseennssennssennseennrseneneen 441 3 4 Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 442 35 Planbetten u a 4 Technische Ausstattung 5 Qualtatssic herrio sessies Re E engeren teste Tagen 5 1 Strukturen amp Organisation seessseensssennseonnsennnsennnsennnssnnnnennnnennnnennnsennnsennnsennnn 5 2
452. metrie graphie Narkosegasmonitoring in und exspiratorisch Pulsoxymetrie automatische noninvasive Blutdruckmessung Temperaturmessung am Ende der OP Relaxometrie MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 179 180 Alle Vollnarkose Patienten mit gr eren Eingriffen oder hohem Gef hrdungsgrad erhalten in der Einleitung und im OP blicherweise folgendes Monitoring EKG Kapnometrie graphie Narkosegasmonitoring in und exspiratorisch Pulsoxymetrie automatische noninvasive Blutdruckmessung oder invasive Blutdruckmessung zentraler Venendruck evtl Pulmonalisdr cke PCWP und Herzzeitvolumen Stundenurin ber transurethralen Dauerkatheter Temperatur messung am Ende der OP Relaxometrie Die Patienten kommen postoperativ in den Aufwachraum Der zentrale Aufwach raum hat elf Stellpl tze Auf allen AWR Pl tzen ist folgendes Monitoring m g lich EKG Atemfrequenzmessung Pulsoxymetrie automatische noninvasive Blutdruckmessung invasive Druckmessung Zus tzlich verf gt die Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin ber sechs Systeme zur Messung der Narkosetiefe zweimal BIS Bispektrale Indexanalyse dreimal Narcotrend und einmal Entropie Modul Diese Technik wird regelhaft bei allen Patienten eingesetzt die eine totale intraven se An sthesie erhalten weiterhin bei folgenden Indikationen Patient w hrend der OP vollst n dig abgedeckt Awareness Anamnese OP in Bauchlage Patienten oder Eingriffe mit erhebliche
453. mit den Mitarbeitern der Krankenhausseelsorge e MAV Dienstgebergespr ch Jas QUALIT TSBERICHT 2005 Ebenso f hren die Mitarbeiter der nachfolgenden Ebene interne Besprechungen durch um einen kontinuierlichen Informationsfluss zu gew hrleisten Diese sind u a e Teambesprechungen der Stationsleitungen e Teambesprechung im Sozialdienst e Interdisziplin re Reha Besprechungen in der Geriatrischen Abteilung Zu den F hrungsinstrumenten z hlen wie bereits in den vorigen Qualit tsberichten beschrieben nach wie vor e Pflegedokumentation in Allgemein und Intensivstation mit der dazugeh rigen Dokumentationsrichtlinie e Checkliste zur OP Vorbereitung Patientensicherheit e Aufwachraum Protokoll e Endoskopie Pflegeprotokoll e Pflegerischer Verlegungsbericht intern extern e Dienst bergaben anhand der Dokumentation bzw am Krankenbett e EDV Dienstplanung e Mitarbeitergespr che NEUSTRUKTURIERUNG DER ZENTRALEN STERILGUTABTEILUNG ZIEL Umsetzung gesetzlicher Vorgaben nach den Empfehlungen der Robert Koch Instituts RKI und nach der Medizinprodukte Betreiber Verordnung MPBetreibV als Bestandteil des Qualit tsmanagements MASSNAHMEN Nach vereinzelt kleineren Schritten im Jahr 2004 wurde im Jahr 2005 mit der konsequenten Umsetzung begonnen Das dazu notwendige Konzept erstellte die Leitung der zentralen Sterilgutversorgungs Abteilung in Zusammenarbeit mit der Hygienefachkraft und dem technischen Leiter der Klini
454. mnachweis Die mikro biologische Unbedenklichkeit der Herstellungsmethode konnte somit validiert werden MASSNAHMEN Zzt nicht erforderlich 5 3 7 2 PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr 5 3 8 CONTROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT 5 3 8 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Controlling im Apothekenbereich GRUND UND ZIEL Zeitnahes Monitoring der Kosten im Apothekenbereich NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 205 VERFAHREN e Monatliche Erstellung verschiedener detaillierter Analysen zur Kostensituation im Apothekenbereich bis zum dritten Arbeitstag des Folgemonats e Auswertung der gewonnenen Daten e Zeitnahe Vorstellung der Auswertung im Rahmen eines Gespr chs zwischen Apothekenleiter und Verwaltungsdirektor e Ggf zeitnahes Gespr ch mit den Chef rzten der einzelnen Kliniken e Festlegung und Umsetzung erforderlicher Ma nahmen ERGEBNIS Das zeitnahe Controlling erlaubt eine schnelle und nachhaltige Beeinflussung der Kosten im Apothekenbereich MASSNAHMEN Ggf erforderliche Ma nahmen werden festgelegt ihre Einhaltung wird situati onsgerecht berpr ft 5 3 8 2 PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr 5 3 9 EINKAUFSMANAGEMENT amp LOGISTIK 5 3 9 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Lieferantenbewertung und zulassung GRUND UND ZIEL Die Versorgung der Patienten mit s mtlichen Artikeln des Apothekensortiments soll ber zuverl ssige Lieferanten sichergestellt werden
455. mplantationen von Endoprothesen ergab sich eine gute Verhandlungsbasis f r 2006 ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Innerhalb von 9 Monaten ist es der Klinik f r Orthop dische Chirurgie gelungen einen Schwerpunkt f r Endoprothetik in der Region zu etablieren Durch die Verbesserung der Operationstechnik und Erweiterung der stadiengerechten en doprothetischen Versorgung insbesondere die Einf hrung der H ftoberfl chen endoprothesen bis hin zur modularen H ft oder Knieendoprothese unicondyl rer Schlitten einschlie lich des Einsatzes von defekt berbr ckenden Tumorprothesen und individuellen Spezialanfertigungen konnte ein berregionales Patientengut aquiriert werden Die Abteilung f r Orthop dische Chirurgie erf llt damit die Anforderungen bis hin zur Maximalversorgung der Patienten der Region und dar ber hinaus Der R ckblick auf das Jahr 2005 ist gepr gt durch einen innovativen Neuanfang und Aufbauarbeit Diese basiert zum einen im Bewahren der bew hrten und er folgreichen Verfahrenstechniken Zum anderen ist der Schl ssel zum Erfolg sicher in der Implementierung der neuen im hiesigen Gebiet weitestgehend unbekann ten OP Technik zu sehen Diesen Schwerpunkt gilt es im laufenden Jahr zu festigen und noch auszubauen Auch die Erg nzung des vorhandenen Spektrums durch den Ausbau der Schulter Chirurgie der Fu Chirurgie sowie der konservativen Wirbels ulentherapie wurde sowohl von Patienten als auch von den Einweisern posi
456. n Gastroenterologie Neuro Chirurgie Schmerz Therapie Nuklearmedizin An sthesie Gyn kologie Geburtshilfe mit Unterst tzung der privat rztlichen Verrech nungsstelle Unna bzw M nster Die Abrechnungsdaten werden aus SAP IS H Cymed und den Ambulanzkarten der Ambulanzen bzw der Sekretariate zusammengef gt KOSTENSICHERUNG GR NDE ZIELE e Gesetzliche Grundlagen e Schaffung der Grundlagen f r die Abrechnung e Anspruch auf Erstattung der Kosten f r in Anspruch genommene Wahl Leistungen VORGEHEN e berpr fung der Daten auf Vollst ndigkeit ggf Erg nzung fehlender Angaben z B Krankenkasse Diagnose voraussichtliche Verweildauer und Unterschriften insbesondere beim Wahlleistungsvertrag und der Einverst ndniserkl rung zur Abrechnung durch die PVS bermittlung der Daten an die Kostentr ger ber Datentr geraustausch gem 8301 SGB V Aufnahmeanzeige binnen drei Werktagen Entlassungsanzeigen und Rechnungen erfolgen zeitgleich e Einholung von Kostenzusagen Verl ngerung befristeter Kostenzusagen berpr fung der Wahlleistungsvertr ge unmittelbar vor Rechnungsschreibung St ndige berpr fung der R ck und berarbeitung der Pr fl ufe e W chentliche Kontrolle der noch nicht abgerechneten F lle ARNAN QUALIT TSBERICHT 2005 37 38 ERGEBNIS MASSNAHME e Aufgrund der automatischen Erstellung von Fehlerlisten mit Fehlerbeschreibung z B fehlende Diagnose keine Angabe des Ko
457. n Im Laufe des Jahres 2005 hat sich leider herausgestellt dass die ausgew hlte Software erhebliche M ngel aufwies die nicht behoben wurden da ein neues Produkt Release aufgelegt werden sollte welches die aufgetretenen Fehler behe ben w rde Leider hat sich die vertreibende Firma in der Folge als h chst unzuver l ssig erwiesen was Termintreue und das Einhalten von Absprachen angeht Aus diesem Grunde wurde beschlossen sich von der Firma zu trennen und ein neues Softwareprodukt auszuw hlen Der Einsatz auf den Stationen wird sich daher bis in das Jahr 2006 hinein verz gern Bedingt durch die o g Softwareprobleme ist die statistische Verwertbarkeit der Daten sehr eingeschr nkt was die Aussagekraft und Validit t der Daten deutlich vermindert Im Abgleich der vorliegenden Daten mit den im Bereich Medizincontrolling er fassten 332 station ren F llen bei denen Dekubitus Kodierungen vorgenommen wurden l sst sich jedoch feststellen dass bezogen auf die 19 755 im Jahr 2005 im Hause behandelten Patienten ohne Neugeborene rund 1 7 der Patienten einen oder mehrere Dekubiti aufwiesen Insgesamt wurden 442 Dekubiti kodiert ERGEBNIS Seit der strukturierten Erfassung von dekubitusgef hrdeten oder bereits betroffe nenPatienten derErg nzungvonLagerungshilfsmitteln und derEinsatzm glichkeit von Wechseldruckmatratzen ist zu beobachten dass die Pflegenden sorgf ltiger dokumentieren bestehende Hautdefekte genauer beschreiben und
458. n dem Patientenwohl und den Zielen der Behandlung zu dienen Diese Verfahrensweise hat sich als sehr effizient herausgestellt So werden neu eingestellte rztliche Mitarbeiter regelm ig einem erfahrenen Kollegen zugewiesen zugleich der Verantwortlichkeit meiner Ober rztin unter stellt um dann in diesem Rahmen ein strukturiertes Kennenlernen des neuen Arbeitsfeldes zu erm glichen Eine strenge Checkliste besteht nicht da die kasuistische Ausrichtung der Klinik engen Grenzen bei der Behandlung des Patienten widerspricht Die regelm ige berpr fung der Fortschritte eines neuen Mitarbeiters werden im Rahmen der t glichen Konferenzen Fallbesprechungen und Therapieplanungen durchgef hrt Dazu erg nzend finden Vieraugengespr che zwischen Oberarzt Ober rztin und Mitarbeiter bzw Chefarzt und Mitarbeiter statt Dabei wird berpr ft in wieweit sich die gewonnen F higkeiten und Aufgaben sowie Anforderungen an den Arzt kongruent verhalten Die individuelle Korrektur der weiteren Einarbeitungsphase ist damit gew hrleistet Eine vollst ndige Weiterbildung die ja 6 Jahre Weiterbildungszeit umfasst wurde bewusst nicht angestrebt Es ist der Wunsch der Klinikleitung dass durch Klinikwechsel w hrend der Weiter bildungszeit ein sich daraus ergebendes Reflektieren anderer und ggfls auch besserer Methoden und Sichtweisen bei der neurochirurgischen Weiterbildung MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 m glich wird Die Gefahr betriebsbli
459. n Abteilungen des St Marien Hospitals L nen mit j hrlicher Anlage von ca 550 PCA Pumpen e Schmerztherapeutischer Konsiliardienst in den chirurgischen und nicht chirurgischen orientierten Kliniken des St Marien Hospitals L nen mit j hrlich ca 1 000 Patienten SELBSTHILFEGRUPPEN Zwei Mal w chentlich stattfindende Selbsthilfegruppe f r chronisch schmerz kranke Patienten unter Leitung der Psychotherapeutin Frau Paul 348 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 3 5 PLANBETTEN Das schmerztherapeutische Zentrum verf gt ber f nf Planbetten laut Kranken hausplan des Landes NRW nach 108 109 SGB V zum Stichtag 31 12 des Bericht jahres 2005 Belegung 121 Patienten Anteil M nner Frauen 35 86 Durchschnittliche Verweildauer 14 34 Tage 4 TECHNISCHE AUSSTATTUNG EDV Ausstattung in allen Arztzimmern ambulanten Funktionsr umen sowie dem Sekretariat Spezielle Software zur Diagnostik und Verwaltung chronisch schwerkranker Patienten Quast Internetzugang Ein Camcorder und ein elektrischer Fotoapparat Drei Laptops und ein Beamer Funktelefone f r alle rzte Schwestern sowie der Psychologin f r den Klinik einsatz ein Funktelefon D2 Netz f r den ambulanten Palliativdienst Vorhanden 24 h Verf gbar Bezeichnung Ja Nein Ja Nein Computertomographie CT X X Magnetresonanztomographie MRT xX xX Herzkatheterlabor X x Szintigraphie x X Positronemissionstomographie PET x X Elektroenzephalogramm EEG x xX Angiographie
460. n DRG Info Briefes 14 t gig Dienstags stattfinden DAKMAB Kontrolle des zeitnahen Fallabschlusses in Cymed innerhalb drei Kalendertagen nach Entlassung des Patienten Durchf hrung und Organisation von Schulungen f r rzte und Mitarbeiter des Pflegedienstes die Entwicklung von Kodierungshilfen die Begleitung von Krankenkassen und MDK Pr fungen Verbesserung der Kodierqualit t in Zusammenarbeit mit dem Clinotel Krankenhausverbundg z B Ver nderung der Kodierqualit t der einzelnen Fachabteilungen im zeitlichen Ablauf und im Vergleich zu anderen Fachabteilungen im St Marien Hospital sowie im Vergleich zu anderen CLINOTEL H usern bzw Ver nderung der Qualit t der Kodierung und des CMI werden analysiert regelm ig den Klinikverantwortlichen berichtet und bei Anpassungsbedarf werden die Verantwortlichen beraten und geschult Beantwortung aktueller Anfragen aus dem Haus ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 65 66 Kontrolle bei intern verlegten Patienten in Bezug auf korrekte Hauptdiagnose und Qualit t der Kodierung St ndige Kontrolle der Datenqualit t im Rahmen der t glichen Clinotel Auswertungen Entwicklung von Kontrollsystemen zum Aufsp ren teurer ICD und OPS Kodes Unterst tzung der EDV Abteilung bei Einf hrung neuer Module Unterst tzung der EDV Abteilung in der Hotline Pflege der Haus und Kodierkataloge Bearbeitung von Krankenkassenanfragen Bearbeitung und Umsetzung der Zweckverbandsanalysen Vo
461. n Patientenunterlagen werden was unsere Klinik betrifft zentral ber das Sekretariat der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin abgewickelt PROJEKTE IN 2005 Keine neuen Projekte im Berichtsjahr ORGANISATION F HREN amp LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Dienstplangestaltung erfolgt in der Planung entsprechend der gesetzlichen Anforderungen zur Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes eine berpr fung dies bez glich erfolgt durch die Personalabteilung Die Urlaubsplanung erfolgt im Herbst des Vorjahres f r das kommende Kalenderjahr PROJEKTE 2005 Keine Projekte im Berichtsjahr EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Seit 2001 findet ein Austausch von Fach rzten unserer Klinik mit der Klinik f r An sthesie und Intensivmedizin des St Johannes Hospital Dortmund statt Die Dauer des Wechsels betr gt sechs Monate Das St Johannes Hospital verf gt ber eine gro e Herz Thorax Chirurgische Abteilung Unsere An sthesisten werden schwerpunktm ig in der Kardioan sthesie eingesetzt Die An sthesisten werden im St Marien Hospital f r die Zeit ohne Erhalt von Bez gen beurlaubt und erhalten einen Dienstvertrag vom St Johannes Hospital f r sechs Monate Ebenso ist es bei den rztlichen Kollegen des St Johannes Hospital geregelt Da das St Johannes Hospital keine neurochirurgische oder unfallchirurgische Abteilung besitzt wer den die Kollegen in unserer Klinik schwerpunktm ig in
462. n Stadtwerken L nen GmbH Eigene Unterstationen im Haupthaus E Bau F Bau von Wieck Haus Wohnh user Stromversorgung F r die Stromversorgung des Krankenhauses stehen vier eigene Transformatoren zur Verf gung Die Einspeisung erfolgt mittelspannungsseitig mit 10 kV Im Technikgeb ude A Bau und B Bau Untergeschoss befinden sich zentrale Elektroverteilerr ume Bei Ausfall der allgemeinen Stromversorgung bernimmt ein Notstromaggregat die Stromversorgung F r die OP Leuchten steht eine unterbrechungsfreie besondere Sicherheitsstromversorgung zur Verf gung Dampfversorgung Eigendampferzeugung als Rohdampf mittels heiz lbefeuerten Hochdruckdampfkesseln ber Reindampfumformer wird der Hochdruckdampf f r die Sterilisatoren erzeugt Die vorhanden Dampferzeugung wurde mit der Erstellung des Hauptbauk rpers 1970 in Betrieb genommen Viele von den seinerzeit vorhandenen Dampfverbrauchern sind nicht mehr angeschlossen Dies waren die W scherei die K che die Bettenzentrale und die Dampfbefeuchtung Die bestehende Dampferzeugungsanlage ist f r den noch bestehenden Bedarf deutlich zu gro dimensioniert Es ist geplant diese stillzulegen Ausschlie lich die Sterilisatoren ben tigen noch Dampf f r den Betrieb Es sollen zwei neue Sterilisatoren beschafft werden Diese erzeugen den erforderlichen Dampf in elektrisch betriebenen Eigendampferzeugern Wasserversorgung Die Einspeisung der Trinkwasserversorgung erfolgt durch die Stadtwerke L n
463. n aber nur wenn die Vordiagnose keinen Verdacht auf B sartigkeit aufweist Abl ufe bei ambulanten Operationen Aufgrund eines neu eingerichteten Ambulanz OP sind die Abl ufe in der Frauenklinik optimiert Die Vorstellung der Patientin erfolgt in der Ambulanz der Frauenklinik mit Untersuchung durch einen der beiden Chef rzte Bei der Untersuchung wird die Indikation und auch das operative Vorgehen festgelegt Am gleichen Tag erfolgt die Vorstellung in der An sthesie Ambulanz und die Terminvergabe Am Morgen der OP kommt die Patientin 30 Minuten vorher ins ambulante OP Zentrum Dort wird sie entsprechend den Standards vorbereitet Nach dem operativen Eingriff erfolgt die berwachung im Aufwachraum der Ambvulanzklinik Anschlie ende Weiterbetreuung auf der extra eingerichteten Kurzliegerstation im Haus Bei Entlassung der Patientin wird eine Abschlussuntersuchung durch einen Fach arzt der Frauenklinik durchgef hrt Geburtshilfliche Serviceangebote e Eine familienfreundliche Geburtshilfe mit dem Angebot der schmerzfreien Geburt Unterwassergeburt e Nachbetreuung durch die Hebammen im Wochenbett e Die eigene Hebamme kann zur Geburt mitgebracht werden e Familienzimmer mit bernachtungsm glichkeit des Vaters und Geschwisterkinder e T gliche Visite durch Perinatalarzt der angeschlossenen Kinderklinik e Erweitertes S uglingsscreening einschlie lich H ftultraschall durch P diater 246 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Kooperat
464. n auf neurochi rurgischen Gebiet zu stellen anzupassen und qualitativ fortzuentwickeln dabei sind Aktivit ten f r das QS Management zwar nicht abgeschlossen werden aber f r das Jahr 2006 angestrebt so dass das Zertifizierungsverfahren nach KTQ ab geschlossen werden sollte Durch regelm ige innerbetriebliche und innerklinische Mechanismen ist es m glich geworden die Effizient der Abl ufe auf administrativem und operativem Gebiet zu steigern Nicht erreicht wurde eine durchg ngige Dokumentation der Klinikstandards wobei in dieser Richtung gearbeitet wird und ein ohnehin schon wenn auch nicht klar schriftliche fixiert aber doch sehr stringentes Verfahren durchg ngig praktiziert worden ist MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 329 330 Die verpflichtenden gesetzlich vorgeschriebenen OS Ma nahmen bei der Evalu ierung der operativen Behandlung von Engpass Syndromen im Bereich der peri pheren Nerven ist in 2005 analog den Vorgaben umgesetzt worden Auch nosokomiale Infekte werden krankenhausweit erfasst In Verbindung mit der Qualifikation des neurochirurgischen Chefarztes f r den Bereich neurochirurgische Intensiv Medizin werden insbesondere f r die Kopf und Hirnchirurgie auf traumatologischem und nichttraumatologischem Gebiet neue Akzente gesetzt so dass die Hoffnung besteht dass am St Marien Hospital in L nen eine schwerpunktm ige Versorgung von Hirnerkrankungen und Sch delhirnverletzungen zuk nftig existieren
465. n aus laufenden oder voraus gegangenen Krankenhausaufenthalten abzurufen Zwei Internetzug nge sichern f r die rzte den Einblick in wichtige Publikatio nen Folgende Wochen oder Monatsliteratur liegt f r alle rzte der Med Klinik I er reichbar vor e The New England Journal of Medicine e Circulation e Chest e Eurointervention e Zeitschrift f r Kardiologie e Herz e Deutsches rzteblatt e Der Internist e Klinikarzt ber Funktelefon sind alle rzte zu erreichen F r den Notarzt besteht ein eigenes Handy QUALIT TSSICHERUNG STRUKTUREN amp ORGANISATION Die Med Klinik I ist in drei Ebenen strukturiert Chefarzt Ober rzte Assisten ten Die Aufgabe der beiden ersten Ebenen ist bereits beschrieben worden Die Assistenten erfahren eine strukturierte Ausbildung indem jeweils halbj hrlich die Stationen gewechselt werden 1 oder 2 Assistenten f r 6 Monate sind ausschlie lich f r die nicht invasive Kardiologie zust ndig dazu geh ren die Echokardiographie Bandspeicher EKG Auswertung Auswertung der Langzeit Blutdruck Messungen und Auswertung der Lungenfunktionen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 2 5 3 5 3 1 5 3 1 1 5 3 1 2 5 3 2 5 3 2 1 4 Assistenten sind im Schichtdienst eingeteilt zusammen mit 2 Assistenten aus der Med Klinik Il unseres Hauses Hierdurch wird ein hohes Ma an Erfahrungen und Fertigkeiten erworben Nach abgeschlossener Weiterbildung zum Internisten werden zur
466. n die einweisungspflichtigen Ger te eingewiesen Dokumentation im Ger tebuch TRANSFUSIONSWESEN Die Klinik verf gt ber ein Qualit tssicherungssystem SICHERHEIT VON PATIENTEN Ein Standard zur Fixierung von Patienten existiert nicht SICHERHEIT BEI DER INFORMATIONSWEITERGABE Die Weitergabe von Patienteninformationen an Dritte ist in einem Standard ge regelt MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 355 UMWELT Gem den klinikweiten Regelungen findeteine M lltrennung im Funktionsbereich und der Station statt MEDIZINISCHES NOTFALLMANAGEMENT Die Abteilung verf gt ber ein standardisiertes Instrumentarium Sauerstoffger t Laryngoskop Medikamente zur Beherrschung von medizinischen Notf llen Das Notfallequipment wird monatlich durch die leitende Schwester berpr ft 5 3 1 2 PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr 5 3 2 DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT 5 3 4 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN UMGANG MIT PATIENTENDATEN Weitergabe von Patientendaten an Auskunftsstellen Ziel ist die Vermeidung nicht gerechtfertigter Herausgabe von Patientendaten an unberechtigte Dritte Patientenbriefe Patientenbefunde Laborbefunde etc werden an Dritte nur nach R cksprache und Anweisung von Dr Lux weitergegeben Das stringente Vorgehen f hrt zur Vermeidung der Verletzung des Datenschutz es Durch die Krankenhausleitung gegebene Hinweise zu m glichen nderungen in juristischer Hinsicht werden in der Teamk
467. n sehr guter Kooperation mit den nachfragenden Kliniken Patienten k nnen kurzfristig ber nommen bzw verlegt werden Es gibt eine ausgezeichnete Zusammenarbeit mit den nachbetreuenden Rehabili tationszentren der Region die Anmeldung der Patienten und berleitung in diese Kliniken erfolgt durch einen kompetenten hausinternen Sozialdienst NUN QUALIT TSBERICHT 2005 3 5 PLANBETTEN Zum Stichtag dem 31 12 2005 betrug die Anzahl der Planbetten gem Kranken hausplan 37 4 TECHNISCHE AUSSTATTUNG AUSSTATTUNG IM OP SAAL e zwei Operationsmikroskope Firma Zeiss Firma Leica e ein Ultraschallsauger zur Tumorchirurgie e ein Sonographieger t der Firma Siemens zur intraoperativen online Neuronavigation e ein rahmengest tztes Stereotaxie Ger t der Firma Fischer Leibinger e Neuroendoskopie der Firma Karl Storz e Operationsinstrumentarium in mehrfacher Ausf hrung f r die Hirn R ckenmarks Nerven und Wirbels ulenchirurgie mit mikrochirurgischen Zusatzinstrumentarien endoskopischem Zubeh r Instrumentarium und Zubeh r f r stabilisierende Eingriffe an der Wirbels ule Kurzfristig erforderlich werdende Instrumentarien und Implantate k nnen binnen Tagesfrist geliefert werden Im Op steht ein EDV Arbeitsplatz zur Verf gung so dass die online Dokumentation m glich wird gleichzeitig besteht ein Zugang zum PACS System Ein intraoperativ einsetzbares Doppler Sonographieger t bei neurochirurgischen Eingriffen am
468. n zu pflegerelevanten Nebendiagnosen wurde im Laufe des Jahres 2005 fortgef hrt Dieser Erhebungs bogen wird w hrend des station ren Aufenthaltes des Patienten ausgef llt und Jas QUALIT TSBERICHT 2005 135 136 bei Entlassung dem Arzt zur Unterst tzung der abschlie enden Kodierung zur Verf gung gestellt Im Medizin Controlling st t das Ergebnis durchaus auf eine positive Bilanz In regelm igen sog DRG Info Briefen f r die Pflege erl utern un sere Medizincontroller Inhalte und Ver nderungen im DRG und Kodierungssystem Sie werden im Intranet der Klinik zur Verf gung gestellt Inzwischen wurde auf einer zweiten Station der gleichen Fachabteilung wie im Jahr 2003 eine weitere Pflegesekret rin eingesetzt Die Unterst tzung durch diese Kraft im administrativen Bereich wird von den Pflegenden dankbar angenommen und unterst tzt die Arbeitsablauforganisation positiv Selbstverst ndlich ist f r uns die Befassung mit allen gesetzlichen Regelungen die u a f r den Pflegedienst gelten In diesem Zusammenhang bietet der Austausch mit allen verantwortlichen Personen unserer Klinik und die Befassung mit ent sprechender Fachliteratur eine gute Unterst tzung Ggf kann der Rechtsanwalt der Klinik hinzugezogen werden Der bis hierher zusammengestellte Qualit tsbericht des Pflegedienstes im St Marien Hospital L nen f r das Jahr 2005 erhebt keinen Anspruch aufVollst ndigkeit zeugt jedoch von einer hohen Qualit t in der P
469. n zu vermeiden Patientendaten die von au en d h von Krankenkassen medizinischem Dienst oder anderen Versicherungen angefordert werden gelangen nur dann nach au en wenn der Patient seine Einwilligung erteilt hat Der Wahrung des Datenschutzes dient schlie lich auch die Entscheidung einen externen Schreibdienst o Institutionen nicht weiter in Anspruch zu nehmen Medizinische Unterlagen die im Rahmen der ambulanten Untersuchungen er stellt werden gelangen nur durch die H nde des medizinischen Personals auf die Station Dem Wunsch des Patienten in seine Akte einzusehen wird grunds tz lich entsprochen Bei m glicher Fehlinterpretation einzelner Befunde durch den MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Patienten bei Einsicht in die Akte ist ein Arzt Patienten Gespr ch vorgesehen Der Umgang mit Patientendaten im Rahmen der digitalen Krankenakte wird sehr sensibel gehandhabt Hier k nnen nur Zugangsberechtigte den Zugang zur EDV Netzwerken erhalten so dass der Umgang mit Dateien und Ordnern dort nur durch vertrauensw rdiges Personal m glich wird Das gleiche gilt f r das PACS System der R ntgenabteilung auch hier sind die Zugangsm glichkeiten eingeschr nkt wenngleich durch die gro e Zahl der EDV Arbeitspl tze auf den Stationen im Haus das Risiko des unberechtigten Datenzugriffs nicht untersch tzt werden darf Trotz der gro en Vorteile die sich durch digitale Akte und PACS System der R ntgenabteilung f r die Mediziner und
470. nd die Beschreibung der Aufbereitungsverfahren f r jedes Medizinprodukt 4 ERSATZBESCHAFFUNG F R NICHT AUSREICHEND VALIDIERBARE REINIGUNGS UND DESINFEKTIONSGER TE Ab Februar 2005 wurden zwei Reinigungs und Desinfektionsger te mit einer Schnittstelle zum Dokumentationsprogramm installiert Nach Lieferung und Positionierung in der Abteilung erfolgte die Validierung und die entsprechende Mitarbeiterschulung 5 R UMLICHE BEDINGUNGEN DieR umlichkeiten bzw die AblauforganisationderZentralenSterilgutversorgungs Abteilung entsprachen nicht den Anforderungen der Richtlinien f r Krankenhaus hygiene und Infektionspr vention Deshalb wurden sie nach den Richtlinien wie folgt umgestellt Unrein Materialannahme und Entsorgung der Instrumente Rein Pflege Packen Sterilisation und Freigabe der Instrumente Sonstiges B ro Personalumkleide Sozialraum und Lager ERGEBNIS Im Jahr 2005 fand im April eine berpr fung der Struktur und Abl ufe der ZSA durch Herrn Dr Heuermann als Mitarbeiter der Bezirksregierung Arnsberg statt Die Validierbarkeit der vorhandenen Sterilisatoren Altger te wurde durch das Institut Hybeta in M nster berpr ft Der verantwortliche Mitarbeiter des Institutes begleitete ebenfalls die gesamte berpr fung unserer Einrichtung Im Ergebnis durfte unsere ZSA weiterbetrieben werden jedoch erfolgten einige abzuarbeiten de Auflagen Unter anderem sind die Sterilisatoren durch neuwertige validierbare Jasa QU
471. nd gr en sehr engagiert und inzwischen nicht mehr wegzudenken Die musikalische Unterhal tung und die Art der Gru berbringung begeistert die Patienten ERGEBNIS R ckmeldungen der Patienten an die Mitarbeiter der Stationen an das gestalten de Team im Hausfunk und auch entsprechende Dankesbriefe von Patienten und Angeh rigen best tigen uns in diesem Angebot Jas QUALIT TSBERICHT 2005 5 1 TECHNISCHE AUSSTATTUNG Nachdem zur Patienten Einstufung bereits in den zur ckliegenden Jahren eine ad quate EDV Hardware und Software Ausstattung der Stationsarbeitspl tze im Pflegebereich stattgefunden hat wurden im Jahr 2003 2004 alle Arbeitszimmer der Stationsleitungen EDV technisch ausgestattet ber die installierten Programme wie Dienstplanung Word bzw OpenOffice Text und Tabellenkalkulation etc steht den Stationsleitungen damit f r die t gliche Arbeit eine gute Unterst tzung zur Verf gung Die EDV Einsichtsrechte in die Belegungsdaten wurden inzwi schen allen an der Belegung der einzelnen Stationen beteiligten Bereichs und Stationsleitungen zugeteilt Die Bew ltigung z B des Belegungsmanagements ist den Stationsleitungen bei der hier im Krankenhaus implementierten Leitungsstruktur nur m glich indem ihnen f r kurze Kommunikationswege ein Dect Telefon zur Verf gung steht Des Weiteren haben sie Zugang zur EDV Software Stationsbelegung und k nnen so die Belegung untereinander in Absprache mit den rzten der
472. nd sicherheit sind durch strenge Vergabe von Zugangsberech tigungen EDV Abteilung Leiter Herr Plomann gew hrleistet Jeder Arzt wird bei der Einstellung in dieses Krankenhaus zur Schweigepflicht verpflichtet Es gibt inviduelle Zugangsberechtigungen f r MTRAs und rzte Die Herausgabe von R ntgenbildern und Befunden auf Papier oder CD wird nur auf besonderer Anforderung von niedergelassenen rzten oder medizinischen Einrichtungen durchgef hrt Videokonferenzen laufen ber verschl sselte Datenleitungen VPN MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 339 5 3 4 2 5 3 5 5 3 5 1 5 3 5 2 5 3 6 5 3 6 1 5 3 6 2 340 PROJEKTE IN 2005 Es wurden im Rahmen des Brustzentrums eine Brustzentrumsbesprechung undim Rahmen eines evtl einzuf hrenden onkologischen Zentrums eine entsprechende Zentrumsbesprechung eingef hrt Diese Zusammenk nfte und Besprechungen finden in verschlossen und abgetrennten R umen statt ORGANISATION F HREN amp LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Eingef hrt ist das PACS mit Unterst tzung der Spracherkennung Des weiteren l uft das RIS das Radiologieinformationssystem Rein technisch arbeiten wir mit dem Speicherfoliensystem Es besteht eine sehr enge Zusammenarbeit mit der EDV Abteilung unter Leitung von Herrn Plomann Desweiteren ist eine enge Kooperation mit der Leitung und Stellvertretung der MTRAs durch Herrn Jung ge geben S mtliche Arbeitsabl ufe in der Abteilung sind ausgearbeitet mi
473. nd systemimmanent Fehler zuzulassen und unbemerkt in die weitere Zukunft fortzuentwickeln wird dadurch minimiert FORT UND WEITERBILDUNG Die Weiterbildung zum Neurochirurgen nimmt naturgem den blichen Weg ber die Stationsarbeit erste kleinere Eingriffe im ersten und zweiten Ausbildungsjahr die immer unter fach rztlicher Anleitung durchgef hrt werden um dann in den folgenden Ausbildungsjahren ohne Vernachl ssigung der stationsbezogenen Arbeit vermehrt in berwiegend spinale Operationen eingef hrt zu werden Parallel dazu finden neurochirurgische Operationen mittleren Schwierigkeitsgrades im Bereich des Kopfes statt die immer unter ober und chef rztlicher Anleitung umsichtig geplant und durchgef hrt werden Auf diese Weise soll der Mitarbeiter lernen seinen Kenntnisstand im Theoretischen und Praktischen fortw hrend zu erweitern und zunehmend selbst ndig die erfor derlichen Entscheidungsprozesse einzuleiten und umzusetzen Die regelm ige Pr sentation seiner berlegungen und Handlungen erfolgt wie derum zwangsl ufig durch Supervision im Rahmen der klinikinternen t glichen Konferenzen und Besprechungen Neben derklinikinternen Weiterbildung wird Wert auf den Besuch von Fortbildungs veranstaltungen gelegt die sich gl cklicherweise aufgrund der r umlichen Lage des Krankenhauses am Rande eines gro en Ballungsgebietes in gro er Zahl an bieten Wie schon gesagt verf gt die Klinik ber einen eigenen Internetzug
474. nd aktuelle Informiertheit aller Mitarbeiter zu aktuellen Problemen Anweisungen etc werden organisatorische Abl ufe opti miert Es findet t glich Montag bis Freitag eine Teamsitzung aller Teammitglieder in der Zeit von 08 30 Uhr bis 09 00 Uhr statt welche am Dienstag ggf durch die zust ndige Physio und die Kunsttherapeutin erg nzt wird Im Ergebnis dieser Ma nahme wurde von den Mitarbeitern dennoch ein Defizit in der Informiertheit zu Problemen Therapieverfahren etc ge u ert welche nicht in der t glichen Teamsitzung aufgrund begrenzter Zeitressourcen 30 besprochen werden k nnen Als Ma nahme wurde eine zus tzliche halbe Stunde 14 t gig Dienstag 8 00 Uhr bis 8 30 Uhr zur Diskussion aktueller Probleme in der Abteilung sowie der Informationsweitergabe beschlossen ANGEMESSENE URLAUBSPLANUNG Im Monat Dezember erfolgt mit Stichtag 31 12 die Urlaubsplanung durch gegen seitige kollegiale Absprache FESTLEGUNG Es kann jeweils nur ein Arzt und eine Schwester gleichzeitig Urlaub gew hrt bekommen PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 357 5 3 6 5 3 6 1 5 3 6 2 358 EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN NETZWERK PALLIATIVMEDIZIN Schaffen eines Netzwerkes Palliativmedizin in der Stadt L nen und deren unmit telbarer Umgebung Einzugsbereich unserer Klinik Realisierung einer qualitativ hochwertigen und effizienten Versor
475. nd im Direktorium nach Anh rung priorisiert F r die Klinik f r An sthe siologie und operative Intensivmedizin existiert ein Budget das f r die Ausgaben im laufenden Jahr zugrunde gelegt wird Der Arzneimittelverbrauch wird im Rahmen einer ABC Analyse monatlich transparent gemacht 5 3 8 2 PROJEKTE IN 2005 Keine Projekte im Berichtsjahr 5 3 9 EINKAUFMANAGEMENT amp LOGISTIK 5 3 9 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Mitarbeiter der Abteilung sichten regelm ig Ger te und Verbrauchsmaterialien und beraten die Apotheke und den Einkauf um kosteng nstige L sungen zu finden Im vergangenen Jahr konnten relevante Einsparungen durch diese Ma nahmen erreicht werden MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 189 5 3 9 2 190 PROJEKTE IN 2005 Auf der operativen Intensivstation werden durch den Ltd Oberarzt Dr Bernhardt und den Ltd Intensivpfleger Hr Leicht Informationen auf der Basis der Preisliste von Verbrauchsmaterialien an die rztlichen und pflegerischen Mitarbeiter wei tergegeben um Einsparungen zu realisieren WEITERGEHENDE INFORMATIONEN DAS KLINIKSEKRETARIAT Die Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin am St Marien Hospital L nen ist interdisziplin r ausgerichtet und hat im Hause vielf ltige or ganisatorische Aufgaben bernommen in die auch das Sekretariat eingebunden ist Im Sekretariat sind Frau Langheld und Frau Heintze als Teilzeitkr fte t tig die durch versetzten Dienst eine Erreichbar
476. nd zum Arbeitskreis Altenarbeit Hier enga giert sich au erdem der Sozialdienst unseres Hauses Die Anforderungen an den Sozialdienst werden von drei Mitarbeiterinnen und ei ner Sekret rin erf llt Neben allgemeinen Beratungs und Vermittlungsgespr chen in diesem Bereich stehen in unserer Klinik sicherlich alle T tigkeiten im Zusammenhang mit Rehabilitationsma nahmen bzw Anschlussheilverfahren an einen station ren Aufenthalt der Patienten im Vordergrund Auch die Suchtberatung spielt eine wichtige Rolle Die nachstation re Versorgung der Patienten nimmt inzwischen einen immer gr eren Raum ein insbesondere im Zusammenhang mit den abzurechnenden DRGs Auf Wunsch unserer Patienten vermitteln wir die Dienstleistungen e Friseur e Fu pflege e Medizinische Fu pflege Auch in der Situation dass Begleitpersonen w hrend des station ren Aufenthaltes insbesondere in Notfallsituationen bei ihren Angeh rigen bleiben m chten bieten wir entsprechende Unterkunft und Verpflegung an In der W chnerinnenstation besteht f r alle Patientinnen die M glichkeit in einem gem tlich eingerichteten Buffet Raum das Fr hst ck und Abendessen einzunehmen In diesem Raum befindet sich wie auf allen anderen Stationen eine sogenannte Getr nkeoase an der sich Patienten und Besucher mit Kaffee Tee und Mineralwasser bedienen k nnen WahlleistungspatientenerhalteneinenbesonderenServicebzgl desBettenkomforts komplett elektrische Ausstattung d
477. ndiagnosen in unserer Abteilung weisen Spitzenwerte auf PROJEKTE IN 2005 Die Bereitstellung von F rdermitteln erlaubte im Jahre 2005 die komplette Neuge staltung der gyn kologischen Ambulanz im Rahmen der Schaffung einer neuen zentralen Aufnahme Ziel der Ma nahme war der Umzug im Dezember 2005 Unter Einbindung der verschiedenen Berufsgruppen war ein m glichst optimal gestalteter Arbeitsplatz und ein m glichst optimales Behandlungskonzept zu erstellen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Fr hzeitig wurden deshalb gemeinsam mit der Verwaltung Arbeitsgruppen ge bildet die die verschiedenen Bereich der Ambulanz mitgestalteten Es bestand die M glichkeit mit Architekten und Bausachverst ndigen zu sprechen Durch Hospitationen anderer Ambulanzen konnten weitere Ideenvorschl ge gesam melt werden Im Ergebnis konnte die Ambulanz bereits im Oktober 2005 in ihre neuen R umlich keiten einziehen Mitarbeiter und Patientinnen sind h chst zufrieden mit der angenehmen Atmosph re und dem modernen Arbeitsumfeld Die Aufteilung zeigte in der Jahresstatistik h chst zufriedenstellende Ergebnisse Das Zertifizierungsprojekt wurde optimal angeleitet so dass im Fr hjahr 2006 die Erstzertifizierung zu erwarten ist 5 3 6 EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE 5 3 6 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Zusammenarbeit mit niedergelassenen Kinder rzten und Orthop den Zu einer engen Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Kinder rzten und Ort
478. nen 3 05 Diagnostik und Therapie der Tumoran mie 5 05 Versorgung von Neugeborenen 11 05 Berlin Hospizwoche Blockpraktikanten Ausbildung der Studenten im 9 Semester der Universit t M nster 244 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 DR MED ERMER Mitgliedschaften Berufsverband der Frauen rzte Berufsverband der Itd Krankenhaus rzte Deutschlands Kurse und Hospitationen 2 05 37 Fortbildungstagung f r Fach rzte der Gyn kologie und Geburtshilfe in Obergurgl 2 05 Theoretical Course of Competence in Ultrasound Examination at 11 14 Weeks ind Obergurgl 2 05 Post St Gallen Meeting in Dortmund 4 05 Workshop TVT operative Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz in Essen 4 05 Workshop Die Sentinel Lymphnode Biopsie in der Senologie und gyn kologischen Onkologie in M nchen 9 05 Versorgung der Neugeborenen in L nen 11 05 4 Onkologisches Herbstseminar auf Borkum 12 05 Neuer Algorithmus f r die Beckenbodenchirurgie Workshop Chirurgie der Stressinkontinenz und des Descensus genitale in Osnabr ck 3 4 LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE Die Frauenklinik am St Marien Hospital L nen ist vom Landesbedarfsplan als Abteilung der Schwerpunktversorgung eingestuft Zum Leistungsspektrum der Abteilung geh ren Zentrum f r Brusterkrankungen einschlie lich plastischer Operationen der weiblichen Brust Schwerpunktversorgung onkologischer Patientinnen einschlie lich ambulanter Chemo
479. nen Mitarbeiter der EDV Abteilung als Begleiter zur Seite gestellt Umweltparameter Temperatur Luftfeuchtigkeit Brand des Hauptserverraums werden berwacht SYSTEM ALLGEMEIN Neben der erw hnten Firewall Technologie kommen Antiviren und Contentscanner ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 Mailgateway zum Einsatz Unternehmenskritische Ger te R ume und Verfahren werden per zentraler berwachungssoftware beobachtet Sobald sich eine Prozess aus den Normal parametern bewegt wird die EDV Abteilung per E mail und SMS informiert DATENSICHERUNG Alle produzierten Daten werden zentralisiert auf Servern gespeichert Dateien auf Arbeitspl tzen fallen nicht an bzw werden automatisiert auf Server Storage bertragen Der Server Speicher ist durch die Verfahren Raid 1 Raid 5 gegen Hardware ausf lle abgesichert Teilweise werden Speichersysteme per SAN Technologie angebunden Um Ausfallzeiten bei defekten Festplatten zu verhinden werden Hotplugg Festplatten eingesetzt Eine Sicherung der Daten erfolgt e auf Datenb ndern SDLT DLT DAT sowie auf DVD Autoloader z B f PACS e auf mehrfachen Bands tzen die rotierend eingesetzt werden Mo Fr 1 5 Wochen e auf Onlinespeicher im anderen Standort e T glich volles Datenbackup e T glich Systembackup der Server e Konfigurationssicherung von komplexen Endger ten via IMAGE Technologie e bei Bedarf manuell Die R cksicherung von Datenb ndern und der eingeset
480. nen nach Antrag von Dr Lux an den Verwalt ungsdirektor PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 359 5 3 9 5 3 9 1 5 3 9 2 7 360 EINKAUFSMANAGEMENT amp LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN e Vermeidung des Verfalles von Verbrauchsmaterial e Geringe Haltung von eigenen Lagerbest nden Vermeidung von Verfall Innerhalb der Abteilung erfolgt die Lagerung von Verbrauchsgegenst nden Katheter Ven len etc nach dem Verfallsdatum im Schrank von vorne nach hin ten Die leitende Abteilungsschwester kontrolliert monatlich die Best nde um ggf noch rechtzeitig vor Erreichen des Verfallsdatums das Material mit anderen Stationen auszutauschen Im Verlauf des letzten Jahres sind keine Verbrauchsmaterialien aufgrund von Verfall entsorgt worden Beibehaltung der eingeschlagenen Methodik In Zukunft sollen Mindest und H chstmengen von zu lagernden Materialien festgelegt und im Qualit tshandbuch dokumentiert werden PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Kein Beitrag f r das Betriebsjahr SCHL SSELERGEBNISSE SCHMERZAMBULANZ Seit dem 2 Quartal 2005 ist durch die Qualit tssicherungsvereinbarung zur Betreuung schmerzkranker Patienten der K V eine Patientenzahl pro Quartal auf 300 begrenzt Da bisher alleinig Dr Lux ber eine Einzelerm chtigung ver f gt muss die bis dahin hohe Patientenzahl von ca 550 Patie
481. nen und Funktionsbereichen Die Fragestellung ging im Rahmen dieses Audits in eine weitere tiefere Ebene Das Fazit im abschlie enden Auditbericht lautet Die bereits im letzten Auditbericht erw hnten Anpassungsprozesse sind wei terentwickelt worden Die in der Auditcheckliste aufgef hrten Punkte sind den Anforderungen entsprechend erf llt Insgesamt werden dabei Anforderungen an ein QM System sehr h ufig in den Alltag umgesetzt und gelebt Bei einigen Punkten kann zus tzlich deren Umsetz ung dazu beitragen dass auch k nftige Anforderungen erf llt werden k nnen Dies betrifft beispielsweise integrierte Behandlungskonzepte f r bestimmte Erkrankungen oder die Einf hrung eines Fehler Beschwerdemanagements f r das Gesamtkrankenhaus Da es sich bei diesem Audit bereits um das Dritte in Folge handelt sind die o a Verbesserungspotenziale als positive Herausforderung auf hohem Niveau anzu sehen So ist auch der Umstand zu verstehen dass die Auditoren in diesem Jahr einen tieferen Einblick in das QM System erhalten konnten und damit auch der Anspruch in der Beurteilung steigt Nach Abschluss des Audits wurde der Pflegedirektorin in Gegenwart des Direktor iums einiger pflegerischer Leitungen und der Presse ein CLINOTEL internes Qualit tszertifikat berreicht Eine Kopie dieses Zertifikates haben inzwischen alle am Audit beteiligten Mitarbeiter in unserer Klinik erhalten Allen die sich im Rahmen des Audits engagiert haben sage
482. net ren Verbesserung kann bei diesem Projekt festgestellt werden dass Ansatzpunkte f r Qualit tsver besserungen zu erkennen sind siehe Beschreibungen oben MANNE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 4 2 MASSNAHME Durchf hrung einer postalischen Patientenbefragung im Rahmen der Transparent initiative Ruhrgebiet GRUND siehe oben ZIEL siehe oben VORGEHEN Durchf hrung einer postalischen Patientenbefragung im Rahmen der Transparent initiative Ruhrgebiet Schriftliche Befragung von ber 200 station r behandelten Patienten der Fachrichtung Kardiologie im Entlasszeitraum vom 01 09 2003 bis 02 10 2003 mit anschlie ender statistischer Auswertung durch das Picker Institut Deutschland gGmbH ERGEBNISS Es wurde die Qualit t der Klinik aus Sicht der Patienten in den Kriterien e Patient Arzt Verh ltnis e Patient Pflegepersonal Verh ltnis e Erfolg der Behandlung e Zimmerausstattung e Essen ermittelt und die Patientenzufriedenheit in Prozentpunkten angegeben An der Befragung Kardiologie nahmen 21 Krankenh user teil die R cklaufquote lag bei 61 Die Ergebnisse wurden vom Initiativkreis Ruhrgebiet im Klinik F hrer Ruhrgebiet ver ffentlicht MASSNAHMEN Die Ergebnisse wurden den verantwortlichen Mitarbeitern in einer internen Infor mationsveranstaltung pr sentiert Die umfangreichen Analysen ber Antworth uf igkeiten und Problemh ufigkeiten ergaben Grundlagen f r die Qualit tsentwick lung und verb
483. nft geschaut stehen wir sicher alle vor gro en Herausforderungen Der Gesetzgeber wird uns in Bezug auf krankenhausrechtliche Vorgaben mit vielen notwendigen Strukturver nderungen in die Pflicht nehmen Bereits heute neh men uns die Vorbereitungen zu DRG Clinical Pathways Standardisierung vieler Abl ufe etc voll in Anspruch Im Bereich der neugeschaffenen Abteilung Gelenk und Rheuma Chirurgie konn te mit allen beteiligten Berufsgruppen vor Aufnahme der T tigkeit der Operateure bereits ein Behandlungskonzept erstellt werden Das komplette Konzept steht im Intranet der gesamten Klinik zur Verf gung Die Patienten bekommen ein Handout berreicht in dem sie alle Schritte ihres Krankenhausaufenthaltes nach lesen k nnen was gleichzeitig bedeutet dass sie die Abl ufe auch berpr fen k nnen Zudem zeigt der Behandlungsstandard klar die Abfolge der einzelnen Ma nahmen im Behandlungsprozess auf Der leitende Arzt und seine Ober rztin Jas QUALIT TSBERICHT 2005 137 138 haben dar ber hinaus im Rahmen der Stationsleitungskonferenz aber auch in indi viduellen Informationen die besonderen Lagerungs und Mobilisationstechniken vermittelt Dieser Informationsfluss ist auf Grund der Tatsache wichtig als dass die Patienten dieser Fachabteilung durchaus in unterschiedlichen Stationen versorgt werden Nach der Inbetriebnahme der Ebene B 1 gilt es weiterhin die finanzielle F rderung des gesamten Umbauvorhabens durch das Land N
484. ng Medizinisch technischer Dienst gemeinschaftlich mit der Neurochirurgischen Klinik Frau G Cammin Frau G Kessoglu Frau S Schulz Frau N Unl Sekretariats Schreibdienst Frau E Rohrmoser Frau B Brandt Frau M Sielenkemper 3 3 2 WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Der Chefarzt ist zur vollen Weiterbildung im Fach Neurologie erm chtigt 48 Monate 3 3 3 TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN Berufsfindungspraktika und Famulaturen f r Medizinstudenten im vor und kli nischen Studienabschnitt 3 3 4 LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Der Chefarzt ist zum Mitglied der Gutachterkommission f r Haftpflichtfragen bei der rztekammer Westfalen Lippe bestellt Mitgliedschaften der Fach rzte in folgenden Fachgesellschaften e Deutsche Gesellschaft f r Neurologie e Deutsche Schlaganfallgesellschaft e Deutsche Gesellschaft f r klinische Neurophysiologie Zertifikate f r EEG EMG Evozierte Potentiale Ausbildungsst tte f r EMG e Arbeitsgemeinschaft Neurologische Intensivmedizin in der DGN Lehrt tigkeit an der Zentralen Krankenpflegeschule NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 441 3 4 442 LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE Das medizinische Leistungsspektrum der Abteilung umfasst die Diagnostik und Therapie aller Krankheiten des neurologischen Fachgebietes einschlie lich der Begleiterkrankungen auf anderen Fachgebieten Die h ufigsten Erkrankungen sind Schlaganf lle Anfallskrankhe
485. ng f r die gute Arbeit in der Klinik Die Integration erfolgt ber die schon erw hnte gemeinsame Besprechung Es wird Wert darauf gelegt dass bei Stationswechsel jeweils andere rzte zusammenarbeiten Neue Mitarbeiter werden mit einem erfahrenen Arzt auf der Station zusammenge bracht der die neuen einf hrt und zusammen mit dem Oberarzt diese anleitet Die Kurse f r den Notarzt und die R ntgen Verordnung werden finanziell von der Verwaltung getragen Die Teilnahme an Kongressen wird je nach Thema und N tzlichkeit f r die Klinik gro z gig gew hrt MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 279 5 3 2 2 5 3 3 5 3 3 1 5 3 3 2 5 3 4 5 3 4 1 5 3 4 2 5 3 5 5 3 5 1 5 3 5 2 280 Achtmal pro Jahr werden in einer Arbeitsgruppe bestehend aus den Chef rzten der Med Klinik I und Il den Ober rzten leitenden Schwestern bzw Pflegern der Stationen Funktionen und Intensivstation anfallende Probleme z B Prozessver besserungen Patientenklagen Mitarbeiterbeschwerden aktuell angesprochen und in der Diskussion einer L sung zugef hrt Diese Treffen werden protokol liert PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr SICHERHEIT UND UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die von der Technischen Abteilung und vom Gesetz vorgegebenen Sicherheitshin weise werden umgesetzt der Sicherheitsbeauftragte berwacht die Umsetzung Im Linksherzkatheterlabor z B sind alle im Strahlenbereich T tigen gehalten ne ben
486. ngs direktor vertritt den Verwaltungsdirektor in Abwesenheit e Kaufm nnischer Bereich I Patientenmanagement mit station rer und ambulanter Leistungsabrechnung Rechnungswesen mit Buchhaltung sowie Kaufm nnisches und Medizinisches Controlling Leitung Bernhard Balmann e Kaufm nnischer Bereich Il Beschaffung EDV K che Technik Leitung Matthias Beckmann e Gesch ftsbereich Personal Leitung Annelies R hling ARNAN QUALIT TSBERICHT 2005 23 3 3 3 3 1 24 PERSONAL STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN GESCH FTSF HRUNG Die Position der Gesch ftsf hrung ist durch den Verwaltungsdirektor und Gesch fts f hrer des Kuratoriums Herrn Axel Weinand besetzt Als F hrungskraft der ersten Ebene ist er dem Kuratoriumsvorsitzendem Herrn Hans Kr mer unterstellt Die Leitungen des kaufm nnischen klinischen und pflegerischen Bereichs sowie das Sekretariat sind ihm direkt alle brigen Mitarbeiter des St Marien Hospitals indirekt unterstellt Aufgaben Zust ndigkeiten Kompetenzen etc sind in der Gesch ftsordnung f r die Gesch ftsf hrung definiert Eine Stellenbeschreibung f r die Gesch ftsf hrung existiert auch im Entwurf nicht Ein abgeschlossenes Studium und langj hrige Berufs und Leitungserfahrung sind jedoch zwingende Voraussetzungen f r die Besetzung dieser Position Herr Weinand ist Industriekaufmann und hat den Hochschulabschluss eines Diplom konoms KAUFM NNISCHER BEREICH I FINANZEN CONTROLL
487. ngsprojekten anhand der Auswertungen der BOS in der Klinik vorgestellt und Verbesserungen f r die Zukunft erarbeitet Ziel der internen und externen Qualit tskontrolle ist eine hohe Ergebnisqualit t zu erreichen Nach Auswertung und Beurteilung der Ergebnisse werden diese in der Festlegung interner Behandlunggsleitlinien und Standardisierung von Verfahrensabl ufen ber cksichtigt Neue Behandlungsverfahren und neue Innovationen im Fachgebiet m ssen be achtet und ggf rasch umgesetzt werden Interdisziplin re Abstimmungen von Behandlungsverfahren und Umsetzungen interdisziplin rer Organisationsabl ufe werden in gemeinsamen Fachgespr chen festgelegt METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN PROZESSE Keine Angaben f r das Berichtsjahr Die Diagnostik und chirurgische Therapie von Schilddr senerkrankungen ist ein herausragendes Beispiel der integrierten Patienbetreuung an unserer Klinik Jedes Jahr werden etwa 220 Patienten an der Schilddr se operiert Folie 8 ppt In engem Kontakt mit dem niedergelassenen Arzt der Inneren Medizin und der Nuklearmedizin werden alle erforderlichen diagnostischen und therapeu tischen M glichkeiten abgestimmt und eingesetzt Das chirurgische Vorgehen ist standardisiert und die differenterialtherapeutischen Wege individuell an Behandlungspfaden zu verfolgen Nach jeder chirurgischen Behandlung erh lt MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 jeder Patient eine Brosch re mit einem Schilddr senpass d
488. ngsverfahren f r die Neurochirurgische Klinik noch nicht ab geschlossen METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN PROZESSE Kein Beitrag f r das Berichtsjahr PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Im Wesentlichen wird leitlinienorientiert gearbeitet ZIEL Einheitlichkeit Reproduzierbarkeit und Vergleichbarkeit von Therapieergebnissen und Behandlungzszielen VORGEHEN Wenngleich das Ger st der Leitlinien noch inkomplett ist wird klinikintern durch wiederkehrende regelm ige Konferenzen und Besprechung der Patienten das diagnostische und therapeutische Vorgehen strukturiert und abgestimmt Auf diese Weise k nnen z B unklare Beschwerden im Bereich der Wirbels ule z gig eingegrenzt werden und die Therapie kann dementsprechend ansetzen Diese Vorgehensweise wird regelm ig kontrolliert Es finden neben den t g lichen Besprechungen eine t gliche R ntgenkonferenz statt und eine t gliche Visite zudem Oberarzt und Chefarztvisiten in denen die erhobenen Befunde und Fragestellungen zielgerichtet interpretiert werden Zudem ist die ambulante erste Abkl rung eine sehr effektive Methode mit der sich das sp tere Vorgehen auf der Station richtungsgebend eingrenzen l sst Fach bergreifend findet regelm ig morgens eine gemeinsame Visite mit den Intensiv Medizinern statt in der die aktuellen Befunde und Begebenheiten an gesprochen und dokumentiert werden Das weitere medizinische Vorgehen bei den betroffenen Patient
489. nik f r Gyn kologie und Geburtshilfe Chef rzte Dres Romann und Ermer entwickelt und umgesetzt um eine noch bessere Schmerzbek mpfung bei hoher Patientensicherheit zu gew hrleisten Zur Zeit werden Perfusoren verwendet die von den Hebammen berwacht werden Die genaue Durchf hrung wird durch SOPs geregelt In Zukunft sollen Spritzenpumpen die Perfusoren ersetzen um die PDA im Sinne einer PCEA Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie durchf hren zu k nnen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 2 5 3 2 1 5 3 2 2 5 3 2 2 1 3 3 5 3 3 1 5 3 3 2 MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Einteilung zu den Narkosen erfolgt durch den Chefarzt der Klinik oder seinen Stellvertreter am Vortag der Operation unter Ber cksichtigung der Qualifikation des Mitarbeiters und den an sthesiologischen Anforderungen durch den Krankheitszustand des Patienten und die Art des Eingriffs FORT UND WEITERBILDUNG Alle Mitarbeiter werden nach den Empfehlungen der DGAI weiter und fortgebil det Diesem Zweck dient die regelm ige an sthesiologische Fr hbesprechung jeden Morgen um 7 40 Uhr sowie die Klinikskonferenz jeden Montag 16 00 Uhr 16 45 Uhr Dar ber hinaus werden f r die Mitarbeiter in Weiterbildung regelm Rige Evaluationsgespr che durchgef hrt um neben den praktischen F higkeiten auch einen kontinuierlichen theoretischen Wissenszuwachs sicherzustellen PROJEKTE IN 2005 DURCHF HRUNG DES SYMPOSIUMS MIT KLI
490. niken in der Endoskopie Sicherstellung einer ausreichend fachlich ge bten Assistenz in der Endoskopie in Notfallsituationen auch au erhalb der regul ren Dienstzeit VORGEHEN Im Jahr 2005 wurde erstmals ein Endotrainer Seminar abgehalten In diesem Rahmen konnten Anf nger erste Endoskopien am Schweinemagen und darm ben Dazu wurden im Team mit Unterst tzung einer ausw rtigen Fachpflegekraft Techniken der Blutstillung und Polypektomie einge bt Dazu wurde insbesondere das im Nachtdienst in der Ambulanz t tige Pflegepersonal eingeladen ERGEBNIS Die Fortbildung wurde vom rztlichen und auch vom Pflegedienst begeistert angenommen Schnelleres Problemmanagement in der Endoskopie MASSNAHMEN Fortsetzung des bisherigen Vorgehens Wiederholung der Veranstaltung in re gelm igen zun chst j hrlichen Abst nden INDIKATOR Weniger Komplikationen k rzere Untersuchungszeiten 5 3 2 2 2 URLAUBSPLAN ZIEL Bessere Verteilung der personellen Ressourcen ber das Jahr Bessere Planbarkeit der Urlaube f r alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter VORGEHEN Urlaubsw nsche sollen beim Assistentensprecher als Moderator angemeldet werden m glicht Urlaubsplanbesprechung am Jahresbeginn Dokumentation des Urlaubsplans im Chefarztzimmer und einem frei zug nglich Raum ERGEBNIS Durch unzureichende Absprachen hat der Plan versagt MASSNAHMEN Erneuter Versuch in 2006 MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 297 INDIKATOR V
491. nikfunktelefon st ndig erreichbar MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 255 5 3 1 2 5 3 2 5 3 2 1 256 Schmerztherapie HoherWertwirdaufeinepostoperativeSchmerztherapiegelegt InZusammenarbeit mit der Abteilung f r Schmerztherapie Leitung Dr Lux wurde f r die einzelnen Operationsarten ein individuelles Schmerzkonzept erarbeitet dass von einer speziellen Schmerzschwester aus der Abteilung berwacht wird Patientenzufriedenheit Fr hmobilisation und Nahrungsaufnahme sowie Unterst tzung durch die Abteilung f r Krankengymnastik Einschalten des sozialmedizinischen Dienstes das Angebot einer psychotherapeutischen Betreuung speziell ausgebildete Fachschwestern Onkologie Stillbeauftragte bilden die Grundlage einer schnel len Genesung und hoher Patientinnenzufriedenheit DieEinrichtungvonKummerk stenunddieArbeitsgruppeBeschwerdemanagement garantieren bei Problemen eine z gige Bearbeitung und R ckkopplung f r die betroffene Patientin und die Klinikleitung ZIELE Unser Hauptaugenmerk richtet sich neben der optimalen medizinischen und pflegerischen Betreuung auf die Patientenzufriedenheit Um den Grad der Zufriedenheit messen zu k nnen nahmen wir an einer externen Befragung durch das Picker Institut teil Daneben f hrten wir noch eine klinikspezifische Befragung bei 100 Patientinnen durch Das Ergebnis wurde in Arbeitsgruppen diskutiert und analysiert Um eine h here Zufriedenheit zu erreichen sind jetzt Renovierungsarbei
492. nktion auseinander Die Patienten sind unzufrieden trotz nachhaltiger Besserung ihrer Krankheitsbilder weil sie sich nicht ausreichend versorgt f hlen oder ihren W nschen nicht immer entsprochen werden konnte Wir m ssen uns diesseits der DRG Qualit tskontrolle und Verweildauer Erniedrigung auf unsere Kernaufgabe besinnen und durch individuelle Zuwendung diese L cke schlie en ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN ZUST NDIGKEITEN DES CHEFARZTES Zust ndig und letztverantwortlich f r die Med Klinik ist der Chefarzt Ihm oblie gen Schaffen eines guten Arbeitsklimas Motivation der Mitarbeiter Benennung und Begr ndung der n tigen technischen Ger tschaften Einteilung der Zust ndigkeiten im Oberarztbereich Einteilung der Assistenten f r die einzelnen Stationen Festlegung der rztlichen Versorgung im Schichtdienst der Intensivstation 4 Assistenten der Med Klinik I 2 Assistenten der Med Klinik II berwachung und Korrektur von Diagnostik und Therapie aller station ren und ambulanten Patienten Die Auswahl bestimmter Medikamente in Zusammenarbeit mit dem Apotheker Verhandlung mit der Verwaltung Au endarstellung der Klinik Pers nliche Behandlung der Privatpatienten NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 ZUST NDIGKEITEN DER OBER RZTE Herr Dr Kre ist der st ndige Vertreter des Chefarztes Er ist verantwortlich f r die Organisation des Herzkathetermessplatzes und die ausreichende Vorhaltung
493. nnesennnsennnsennnsennnnennnsennnsennnsennnsennnn 5 2 Methoden amp definierte Verfahren nsssensennseennseennsennnsennnnsennnsennnenenn 3 3 Prozesse 5 3 1 Patientenversorgung asssseonssnnensusssusssusssussenussunssnnssnnssnnsennessnssnusssnsssusssunssunsenns 5 3 2 Mitar DETETA E S 5 3 3 Sicherheit amp Umwelt iusesesiisissiiieneneninnniennam a 5 3 4 Datenschutz amp Datensicherheit u ussessesenssessenssennssnssenssunssunssnnssnnssenneene 5 3 5 Organisation F hren amp Leiten sssssssssssssssssssessssssssssessssssssssssssessrsesssserserrsees 5 3 6 Externe Beziehungen amp Netzwerke anensseonsseonsseonsseonensonersennreennrsennneeneneen 93 7 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 5 3 8 Controlling Investitions amp Fnanzmanagement unnsseseenenn 5 3 9 Einkaufsmanagement amp Logistik nsesenseonsseonssenneseonersenereennrsennreennneen 6 Weitergehende Informationen ussnsseseonsseonsseonsseonssennssennssennnseennne 7 Schl sselergebnisse usessesensenssenssenssenssennssnssnnssunssnnssnnssnnsennssenssenssnnssnnssennne 8 Zusammenfassung amp Ausblick unssesnseonsseonsseonsseonsseonssennnsennsseennsennnne 9 Christlichkeit Ethik amp Spiritualit t optional unesenseeee 228 MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 1 VORWORT Geriatrie behandelt vorwiegend Alterskrankheiten und ihre Folgen um eine gr tm gliche Selbst ndigkeit des lteren Men
494. nnnsennsennnsennnnsnnnnennnnennnnennnsennnsennnsennnn 199 Methoden amp definierte Verfahren sssensenseennsennnsennnnennnnsennnsennnsnnnn 199 PIOZESSE unssnss sndsenesntehesusnsskaenssnsensinesnnternnkensestnaehinnehnenekndtnchesdrsentasensssendenendesnekeetnteheee 200 P tientenv amp ersorgumgassasionesunssonsssdersusssnasnstesitsnngt nesnheenaenedesthnsg hsendrecnrenderehesnne 200 Mitarbeiter Sicherheit amp Umwelt Datenschutz amp Datensicherheit unsnsnsoneonsseonsseonereenersenneennreennreen 202 Organisation F hren amp Leiten nensessesssnsssnssennssenssnnssnnssunssenssenssennsennssnnsen 203 Externe Beziehungen amp Netzwerke nsenssensssonsssonessonessenessenessennssenesseneneen 204 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 205 Controlling Investitions amp Fnanzmanagement unesseeenen 205 Einkaufsmanagement amp Logistik Weitergehende Informationen ussssesensensseonssennssennssennssennssennnseennne Schl sselergebnisse uusssssenesesnssennerennerennniennnsennssen nsenasenansensnenhenesnunee hen He Zusammenfassung amp Ausblick nessesenssonsseonsseonsseonsseonsseonsseunsseunsseennee MIRIYAS QUALIT TSBERICHT 2005 193 3 1 194 VORWORT VERFASSER Die folgende Darstellung der Krankenhausapotheke ist Teil des Qualit tsberichtes 2005 des St Marien Hospitals L nen Zugleich ist dieser Bericht Teil des abteilungs internen Qualit ts Management
495. nnssennnennnnennnssnnnsennnsennnnsnnnnsnnnnenen 412 Qualit tssich rung saissassssassseasistasisgaissendisensssennssnnetgeneereunertesereniereerennereeeete ern 413 Strukturen amp Organisation eseessssensssennsennnsennnsennnssnnnsennnnennnnennnennnsennnsennnnennnn 413 Methoden amp definierte Verfahren uuunessesssenssenssenssenssennsennsennssnnnsunsennnennne 413 PROZESSE cesson ereet iE eiaa E E EE Patientenversorgung MitarbeltenzessesssesssnsessrsassensneasiseaktuessekdsndsennssenelsssnreetnunsenincaztenertnasehaseendeneshHereaete Sicherheit amp Umwelt essessssnsssssenssenssenssennsenssunssunssnnssnnssnnsennssnnssenssnnssenssennne Datenschutz amp Datensicherheit unsnsensenseonsseonsseonereenersenereennreennreen 418 Organisation F hren amp Leiten nesssssesssnsssnssennssenssunssenssunssensssnssensenssnnnsen 418 Externe Beziehungen amp Netzwerke anensseonsseonssennereonessonrsennreennrsennneenereen 419 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 419 Controlling Investitions amp Finanzmanagement Einkaufsmanagement amp Logistik nsessenseonsseonssennseenersennrsennreennreennneen Weitergehende Informationen usssesenensseosseonssennssennssennsseenssennnne Schl sselergebnisse ussssusisinsienasieresiennstinestineetiganschissenngeendeennsennenntenstern terene Zusammenfassung amp Ausblick nessessoseonsseonsseonsseonsseonssennssennsseenssennnne MIRIADE QUALIT TSBE
496. nseeneseoneseensreenereen 60 Einkaufsmanagement Logistik amp Vertr ge nenseeeosseonsennsenssennnseenn 70 Weitergehende Informationen usssesesessenssenssenssenssennsenssnnssunssnnssunssunsennnne 72 Schl sselergebnisse usseseessenssenssenssenssenssenssenssnnsennssunssnnssnnssnnssenssnnssnnssennsnnne 72 Zusammenfassung amp Ausblick ansesessenssenssensssunsensssunssunssunssunssenssenssnnssennne 72 MARAME QUALIT TSBERICHT 2005 3 1 VORWORT VERFASSER Siehe Kapitel I An der Erstellung des Qualit tssicherungsberichtes Verwaltung 2005 waren be teiligt e Bernhard Balmann Kaufm nnischer Bereich I e Matthias Beckmann Kaufm nnischer Bereich Il e Ina Bro Medizin Controlling e Werner G ke Controlling e Michael Goepfert Technik e Annemarie Haude Erhardt Patientenverwaltung Kostensicherung e Norbert Peters Einkauf Warenwirtschaft e Ralf Plomann EDV e Jochenfitter Controlling ffentlichkeitsarbeit Beschwerdemanagement Betriebliches Vorschlagswesen e Ute Roller Rechnungswesen e Annelis R hling Kaufm nnischer Bereich Ill e Barbara von Donat Medizin Controlling e Axel Weinand Verwaltungsdirektor e Michael Wulf Gastronomie und Service BASISINFORMATIONEN ZUR VERWALTUNG INHALTE AUFTRAG amp ZIELE Krankenh user befinden sich in einem politischen und sozialen Umfeld dass sich durch einen st ndigen und immer schnelleren strukturellen Wandel mit sich st ndig ndernden gesetzlichen
497. nssnnnsennnnennnnsnnnnsnnnnenen 432 Qualit tssich rung sacsessaisseasistasisgenssentisnnssenessnnetgeneereunertenereniereeren teste ernee 433 Strukturen amp Organisation useensseensssonnseonnsennnsennnsennnnsnnnnennnnennnennnsennnsennnsennnn 433 Methoden amp definierte Verfahren uuesssesssenssenssenssenssennsennsennssnnssunsennnennne 433 PROZESSE arsson eneee iE eia E E Patientenversorgung IAT eT i a TET 8E aE EE A ARS Sicherheit amp Umwelt ssssessssessssesssssssssessssersssesssserersereeeereeeererereeeeereeeeeeeseeeeneeeeseee Datenschutz amp Datensicherheit unsnsensoneonsseonsseonereenersennreennreennreen 436 Organisation F hren amp Leiten nesssssesssnsssnsseunssenssunssnnssunssenssenssnnsenssnnnsen 436 Externe Beziehungen amp Netzwerke anensseonsseonsseonereonssonereennrsennrsenenseneneen 437 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking Controlling Investitions amp Finanzmanagement Einkaufsmanagement amp Logistik nessenseensseonsseoneseonersennreennreennreennneen Weitergehende Informationen ussssenensensseonsseonssennssennssennssennssennnne Schl sselergebnisse usssusssieissenasierasionnsiinestineetinanschinsenneenirennsennesresneernhternne Zusammenfassung amp Ausblick nessessoseonsseonsseonsseonsseonssennssennsseennsennnne MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 423 3 1 424 VORWORT VERFASSER Bereits in fr heren Jahren von ca 1978 bis
498. nstents e Behandlung von Harnsteinerkrankungen endoskopische starre und flexible Steinchirurgie im gesamten Harntrakt einschlie lich perkutaner und antegrader Methoden r ntgenologisch und sonographisch gesteuerte extrakorporale Sto wellenlithotripsie von Harnleiter und Nierensteinen konventionelle Steinchirurgie im Zusammenhang mit steinbedingt gesch digten Nieren oder Harnabflussst rungen e Behandlung von gutartigen Erkrankungen des m nnlichen Genitale offene Chirurgie des Hodenhochstands des Hodens und des Samenstrangs offene Chirurgie der Peniserkrankungen Laserchirurgie von Hauterkrankungen im Genitalbereich e Diagnostische T tigkeiten radiologische Diagnostik des gesamten Harntrakts sowie der Samenstrangsgef e sonographische Diagnostik des vorderen und hinteren Bauchraumes der Genitalorgane einschlie lich Farbduplexsonographie der Gef e endoskopische Diagnostik des gesamten Harntrakts Proktoskopie urodynamische Diagnostik des gesamten Harntrakts perkutane transrektale Prostata und Nierenbiopsie Urin und Ejakulatdiagnostik MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 427 Behandlungs und Patientenstatistik Nicht station re Behandlungen ambulant hiervon amb Operationen konsiliarisch Station re Behandlungen Fallzahl vorstation r Fallzahl nachstation r Fallzahl station r Belegung Verweildauer Verlegungen in die Abteilung Verlegungen aus der Abteilung AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN DRG F R DIE ABTEILUNG
499. nstitut unterzogen PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN In der Medizinischen Klinik 2 werden folgende Verfahren routinem ig zur Quali t tssicherung in der Patientenversorgung eingesetzt e Visiten durch den stations rztlichen Dienst e Oberarztvisiten e Chefarztvisiten e Fr hbesprechungen NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 1 2 PROJEKTE IN 2005 5 3 1 2 1 TUMORKONFERENZ ZIEL Interdisziplin re und versorgungs bergreifende Absprache wie Tumorpatienten mit speziellen Fragestellungen individuell optimal betreut werden k nnen VORGEHEN W chentlich Donnertag um 16 00 Uhr Tumorkonferenz mit den o a Beteiligten Vorstellen der Patienten von dem diese haupts chlich betreuenden Arzt Diskuss ion in der Runde ERGEBNIS Erfolgreiche Abstimmung der heute h ufig multimodalen Therapiekonzepte Verkn pfung ambulanter und station rer Therapiem glichkeiten nach den je weils vorhandenen Erfordernissen Direkte Absprache des Konzeptes mit den Entscheidungstr gern garantiert den Patienten verbindliche Aussagen ber das Therapiekonzept Wichtiger Nebeneffekt Transparente Entscheidungsprozesse f r j ngere rztinnen und rzte Ein Problem ist die unzureichende Beteiligung nachgeordneter rzte der chirur gischen Klinik da die Konferenz au erhalb der regul ren Dienstzeit stattfindet andererseits aber innerhalb deren Pr senz im operativen Bereich gefordert ist MASSNAHME Fortsetzung des bis
500. nten Besucher und Mitarbeiter des Hauses mit Speisen und Getr nken ist die Zentralk che verantwortlich Der Zentralk che ist es wichtig dass nur hochwertige Lebensmittel verarbei tet werden Aus diesem Grunde wird die Zentralk che nur von regionalen und HACCP zertifizierten Lieferanten beliefert Zus tzlich zur internen Versorgung beliefert die Zentralk che auch externe Einrichtungen wie zum Beispiel Kinderg rten eine Tagesklinik und eine Behin derten Werkstatt Es werden t glich 730 Fr hst cks 1 000 Mittag und 600 Abendessen produziert Die Verpflegung im St Marien Hospital kann wie folgt beschrieben werden e Di tkost e Komponentenwahl e Men wahl e Fr hst cksbuffet e Abendbuffet e Vegetarische Kost e Zwischenmahlzeiten e Mengenwahl e Spezialit tentage wochen e Getr nkeauswahl e Kaltes warmes B ffet e Zusatzgerichte f r externe Kunden e Verpflegungs und Getr nkeautomaten e Speisen und Getr nkeauswahl im hauseigenen Cafe Vita Auf allen Stationen befinden sich Getr nke Oasen Die Patienten haben dort die M glichkeit sich rund um die Uhr mit Tafelwasser Kaffee oder Tee zu versorgen Auch Besucher k nnen diesen Getr nkeservice nutzen Die Wahlleistung Patienten k nnen aus einer extra Speisekarte w hlen Sie bietet eine erlesene Auswahl an Fleisch und Fischspezialit ten an Weitere Angebote wie zum Beispiel eine Tageszeitung k nnen genutzt werden Die Zubereitung der S
501. nten pro Quartal schrittweise reduziert werden Zur Sicherstellung der Versorgung sind Antr ge auf Erm chtigung f r den j hrlich rotierenden Assistenzarzt sowie die Dipl Psychologin Frau Schiermeyer gestellt worden SCHMERZTHERAPIESTATION Die Zahl der station r behandelten Schmerzpatienten wurde wiederum gering f gig zum Vorjahr gesteigert wobei die Verweildauer der Patienten um einen Belegungstag reduziert werden konnte Auf hohen Niveau erfolgt inzwischen die zeitnahe Verschl sselung der Daten zur DRG Abrechnung in Form von ICD 10 und OPS Kodierung MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 AKUTSCHMERZDIENST Im Jahre 2005 gab es einen personellen Wechsel der im Akutschmerzdienst t glich eingesetzten Schwester Die Qualit t der Dokumentation ist jetzt deut lich angestiegen t glich finden Montag bis Freitag zwei Mal die Visiten des Akutschmerzdienstes bei den Patienten auf den chirurgischen Stationen statt samstags und sonntags erfolgt jeweils eine einmalige Visite durch den dienstha benden Arzt des schmerztherapeutischen Zentrums AMBULANTER PALLIATIVDIENST Die Idee eines palliativmedizinischen ambulanten Konsiliardienstes hat inzwi schen mit rasantem Anwachsen der Zahl der Hausbesuche bei Palliativpatienten durch Dr Lux Gestalt angenommen Die Organisation einer institutionalisierten Br ckenpflege unserer Klinik durch Einstellung von zwei in der Palliativmedizin qualifizierten Schwestern befindet sich in konkreter Planun
502. ntenaufkl rung durch rzte der An sthesie Abteilung OP Termin im F Raum festlegen Patient am OP Tag n chtern lassen Auf welcher Station liegt der Patient O0 o NDUNA Knochendichtemessung Anmeldung bei OA Dr Gerlach ggf Therapie bei Osteoporose festlegen 10 Physiotherapeutische Ma nahmen empfehlen Siehebesonderen UmgangmitMRSA Patienten MerkblattundlIsolierungsprotokoll der Hygieneabteilung unseres Hauses Vorgehen bei F llen von ansteckungsf higer Tuberkulose s Merkblatt von Dr med Peters rztin f r Arbeitsmedizin im Hause und Hygienebeauftragte 5 3 3 2 3 STRAHLENSCHUTZ e Belehrungen auch durch Diplom Physiker in s R ntgenverordnung e Kontrolle der Aktualisierung im Strahlenschutz e Kontrolle der rechtfertigenden Indikation nach 23RVO e Ausf hrliche Aufkl rung der Patienten insbesondere vor interventionellen Techniken und kontrastmittelgest tzten Untersuchungen Computertomographie Angiographie Dilatationen Stenteinlagen Urogramm Phlebographien Myelographien e Externe Fortbildungen e Erstellung von Arbeitsanweisungen AA und SOPs Standard Operation Procedures e Dosisreduktion f r Patienten und Personal e Qualit tssicherung nach 16RVO Durchf hrung der radiologischen Untersuchungen nach den Leitlinien der Bundes rztekammer und nach den Leitlinien der Deutschen R ntgengesellschaft 5 3 4 DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT 5 3 4 1 ALLGEMEINE INFORMATION Datenschutz u
503. nterst tzt wird NARKOSEN F R EINGRIFFE DER INTERVENTIONELLEN RADIOLOGIE UND DER INTERVENTIONELLEN KARDIOLOGIE Au erhalb der Operationss le stellen wir die Durchf hrung von an sthesiologi schen Leistungen f r die Radiologie Vertebro Kyphoplastien zerebrale Panan giographie Coiling und f r die Kardiologie ICD Implantation biventrikul re Schrittmachersysteme unter hohem organisatorischen und technischen Aufwand sicher Die Narkosef hrung setzt hier eine sehr hohe fachliche Kompetenz voraus Facharztstandard und ist sowohl technisch als auch finanziell sehr aufwendig GEBURTSHILFE Im Bereich der Geburtshilfe wurden 2005 insgesamt 785 Entbindungen durch gef hrt Dabei erhielten 15 3 n 120 aller Geb renden einen Periduralkatheter PDK zur Geburtserleichterung bei 29 n 228 aller Entbindungen wurde eine Sectio caesarea durchgef hrt Insgesamt 76 8 aller Sectiones n 175 wurden in Regionalan sthesie durchgef hrt fast alle prim ren Sectiones in Spinalan sthesie und die meisten Sectiones bei Frauen die bereits zur Geburtserleichterung einen PDK haben in Periduralan sthesie PDA Die geburtshilflichen Periduralan sthesien werden direkt in einem der drei Krei s le unter ad quatem Monitoring EKG nicht invasive Blutdruckmessung Pulsoxymetrie angelegt Alle Patientinnen erhalten vorher einen sicheren intrave n sen Zugang der Periduralkatheter wird mit 0 2 Ropivacain plus 10 ug Sufentanil prim r beschick
504. o physiologischen Untersuchungen gesteigert werden ohne dass die Indikation f r diese Untersuchungen aufgeweicht wurde Die Kapazit t des Linksherzkathetermessplatzes ist ausgesch pft weitere Steiger ungen sind nur m glich durch einen zweiten Messplatz Eine umfassende Raumplanung die noch nicht abgeschlossen ist ist daf r zwin gend vorauszusetzen rzte und Schwestern und Pfleger sind motiviert und stellen sich bereitwillig den Anforderungen die Patienten optimal zu versorgen und die Patientenzufriedenheit zu erreichen Die Zufriedenheit ist jedoch nicht messbar allenfalls erkennbar an den Beschwerden die selten anlaufen dann aber ernst genommen werden Das Erreichen der Patientenzufriedenheit setzt st ndige harte Arbeit voraus Per aspera ad astra MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 VII VIII MEDIZINISCHE KLINIK II 1 Ale 01 7 0 0 PRTPRRNEDER EEE EINHEIT EFEEFFIEERERERIEUEEFETEEIEIEEEETERTEVEENEIEEFEIEEEEE EEREETEEFEIFEUR PERUEIEEIEERTRIDER 2 Vera SSE osassa erahnen nee 3 Basisinformation eN srsesasnenanen nun snnesnnnensmanesnaesnnnsernenswneeh ne 3 1 Inhalte Auftrag amp Ziele usasssssssassenessssiesseoncnnssnsehnennsehnsrinserastsontknsnenassnsreanntnne 3 2 Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten 33 Personal 331 Stellenplan amp Qualifikationen ussessesesssesssenssessenssenssnnssensennssnnssunssunnennne 3 3 2 Weiterbildungserm chtigung en sssseseoseosseonsseonssennss
505. ochentags immer jemand erreichbar ansonsten wird ber die Pforte oder die chirurgische Ambulanz zum Diensthabenden weitervermittelt Chefarzt und Ober rzte sind f r die Diagnostik und Indikationsstellung in der Ambulanz sowie f r die Abwicklung des Operationsprogrammes zust ndig Zwei Assistenten versorgen unter Anleitung durch den Chefarzt und die Ober rzte bis zu 40 station re Patienten auf zwei Stationen und werden im Operationssaal operativ ausgebildet STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN Zum 31 12 2005 war die Istbesetzung in Vollkr ften wie folgt 1 3 3 0 Chefarzt und alle Ober rzte waren Fach rzte f r Chirurgie und Gef chirurgie zwei Assistenz rzte waren Fach rzte f r Chirurgie und befanden sich in der gef chi rurgischen Weiterbildung ein Kollege absolvierte ein Halbjahr in der Chirurgie f r die Weiterbildung zum Allgemeinmediziner Damit waren 6 7 des Personals Fach rzte f r Chirurgie 4 7 fertig ausgebildete Gef chirurgen und 2 7 der rzt lichen Mitarbeiter in der Weiterbildung zum Gef chirurgen WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Der Chefarzt besitzt die volle Weiterbildungserm chtigung im Teilgebiet Gef chirurgie 36 Monate zusammen mit Herrn Dr G rtz und Herrn Dr Ziegelm ller kann die volle Weiterbildung in der Allgemeinchirurgie angeboten werden Der Chefarzt besitzt weiterhin die Zusatzbezeichnung Phlebologie der Erwerb die ser Zusatzbezeichnung an der Abteilung ist ebenfalls m glich De
506. ock und Linksschenkelblock Kardiomyopathie Thrombose Phlebitis und Thrombophlebitis Pneumonie durch Bakterien anderenorts nicht klassifiziert Hypotonie Lungenembolie Anpassung und Handhabung eines implantierten medizinischen Ger tes Psychische und Verhaltensst rungen durch Alkohol Bronchitis nicht als akut oder chronisch bezeichnet St rungen der Atmung Emphysem Hirninfarkt Gastritis und Duodenitis F lle 641 384 267 259 250 244 210 192 116 1515 80 79 78 71 56 45 38 36 35 34 31 30 29 27 DR 24 23 20 20 3 572 275 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE OPS F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung 1 275 8 837 1 710 1 279 1 620 5 399 8 980 5 377 8 831 1 265 1 843 8 543 3 052 8 640 1 430 8 835 5 378 1 273 8 771 lea 8 173 1272 1 72 8 839 1 266 8 642 8 542 8 144 1 844 1 432 Gesamt 276 Transarterielle Linksherz Katheteruntersuchung Perkutan transluminale Gef intervention an Herz und Koronargef en Ganzk rperplethysmographie Andere diagnostische Katheteruntersuchung an Herz und Gef en Diagnostische Tracheobronchoskopie Andere Operationen an Blutgef en Intensivmedizinische Komplexbehandlung Basisprozedur Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators Legen Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralven se Gef e Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens kathetergest tzt Diagnostische Aspiration aus d
507. offiziell ausgewiesenes Brustzentrum QUALIT TSBERICHT 2005 ABK RZUNGSVERZEICHNIS SN Zeiten Schnitt Naht Zeiten PONV Post operative nausea and vomiting TIVA Total intraven se An sthesie PDK Periduralkatheter PDA Periduralan sthesie PCA Patienten kontrollierte Analgesie CMI Case Mix Index KWL rztekammer Westfalen Lippe KVWL Kassen rztliche Vereinigung Westfalen Lippe BAL Bronchioalveol re Lavage CRT Cardials Resynchronisationstherapie DDD Codebezeichnung f r einen automatischen Schrittmacher mit atrialer und ventrikul rer Detektion und Stimulation LHK Linksherzkatheter SOP Standard Operation Procedure GMG GKV Modernisierungsgesetz MRSA Multiresistente Staphylococcus aureus CME Continuing Medical Education IFSG Infektionsschutzgesetz AGO Arbeitsgemeinschaft gyn kologische Onkologie DMP Disease Management Programm PVS Privat rztliche Verrechnungsstelle QUALIT TSBERICHT 2005 453 GLOSSAR 454 Systematischer unabh ngiger und dokumenitierter Prozess zur Audit Erlangung von Auditnachweisen und zu deren objektiver Auswer tung um zu ermitteln inwieweit Auditkriterien erf llt sind Kontinuierlicher Prozess der Produkte Dienstleistungen und Prak Benchmarking tiken gegen den st rksten Mitbewerber die
508. ofortigen Zugriff auf relevante Patientendaten Entlassungsbrief Befund und Operationsberichte wenigstens der letzten zehn Jahre ist eine schnelle Information gew hrleistet Durch Integration aller auch privat rztlichen Behandlungen in nur einer strukturierten Patientenakte ist eine maximale Informationsdichte gegeben Das vorgelagerte zeitindizierte Abteilungsarchiv h lt diese Akten ber zw lf Monate vor und erm glicht weg und zeitsparend den Aktenzugriff mit allen Vorbefunden innerhalb von ein zwei Minuten sowie ein effizientes Nachsortieren sp ter eintreffender Befunde Zur chemotherapeutischen Behandlung bestehen schriftliche Ablaufanweisungen einschlie lich exakter Infusionspl ne Die Indikation erfolgt bei Hodentumoren exakt gem dem aktuellen Stand der Leitlinien der German Testicular Cancer Study Group bei Blasen und Prostatakarzinomen entsprechend validierten inter nationalen Studienergebnissen bzw des Arbeitskreises urologischer Onkologie MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 433 5 3 1 2 5 3 2 3 3 2 1 434 Entsprechend wurden Arbeitsabl ufe und exakte Behandlungspl ne erstellt Hier zu liegen auch Anweisungen bei Infusionszwischenf llen vor Die Transfusionen erfolgen entsprechend des zentral erstellten Transfusionshand buchs Herr Oberarzt Dr Hatahet ist als Transfusionsbeauftragter benannt W hrend der Behandlung erfolgt die Verlaufskontrolle wie blich in regelm i gen Tagesbesprechungen
509. ohle der Patientinnen abzudecken Nur so sind wirklich gute Leistungen und langfristige Erfolge zu erreichen Diesem Gedanken sind wir in der gesamten Frauenklinik von der Lernschwester bis zum Chefarzt verpflichtet Unser Ziel ist es optimale Therapien mit guten Resultaten zu erzielen Unser Wunsch ist es dass sich Patientinnen wie auch pflegerisches und rztliches Personal geborgen gut behandelt und stets verstanden f hlen Unser im Jahr 2004 gestartetes Projekt Qualit tsentwicklung in dem f nf inter disziplinierte Arbeitsgruppen Prozessoptimierung erarbeiten wird fortgef hrt Zus tzlich wird die Zertifizierung des Brustkrebszentrums nach Richtlinien der rztekammer Westfalen Lippe und nach DKG NT angestrebt ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEIT Die Abteilung wird im Kollegialsystem chef rztlich gef hrt Dr Romann hat dabei die Aufgabe als gesch ftsf hrender Chefarzt dem Tr ger gegen ber gesamtver antwortlich zu sein Zus tzlich ist er Leiter des Brustzentrums Dr Ermer vertritt das Gebiet der Urogyn kologie und der minimalinvasiven Chirurgie Gemeinsam leiten sie die operative Gyn kologie und die Geburtshilfe Im Urlaubs und Krankheitsfall vertreten sich beide gegenseitig Zwei Chef rzte Drei Ober rzte innen davon eine Qualit tsmanagerin Zwei Fach rztinnen Vier rzte innen in Weiterbildung somit 70 Fach rzte und 30 rzte in Weiter bildung MISI PANE QUALIT TSBERICHT 200
510. olloquien z B Qualit tsmanagement Strahlentherapie am Uni Klinikum M nster erzielt PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT ALLGEIMEINE INFORMATIONEN Zwecks weiterhin schneller Unterlagenverf gbarkeit auch bei deutlich gesteiger tem Patientenaufkommen Einrichtung eines gr eren gesicherten Abteilungs Zwischenarchivs f r die Bestrahlungsunterlagen der jeweils letzten 5 Jahre er folgt ansonsten separate gesicherte Aufbewahrung der bestrahlungsrelevanten Unterlagen ber 30 Jahre wie bisher Zugang jeweils nur mittels abteilungsintern verf gbarer Schl ssel bzw nur zusammen mit dem zugangsberechtigten Personal vom Zentralarchiv m glich Aus sicherungstechnischen Platzspargr nden neuerdings zudem eine fr hzeitige Mikroverfilmung der station ren Patientenunterlagen im Haushauptarchiv Durch dieneue nurZugangsberechtigten m gliche digitaleR ntgenbilderfassung bearbeitung und archivierung RIS PACS IDS 5 entf llt die noch vorgehaltene Zwischenarchivierung von R ntgenfilmen in der Abteilung demn chst Gesicherte Archivierung der hard copies von bestrahlungsrelevanten Unterlagen Aufnahmen Spezielle Zugangsberechtigungen auch beim computergest tzten hauseigenen KIS Eine Vernetzung von hausinternem Intranet und dem Internet wurde generell MIRIYAS QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 4 2 5 3 5 5 3 5 1 5 3 5 2 bewusst vermieden Dadurch Gew hrleis
511. ommunikation und Abrechnungswesen Kontakte nach intern wie extern sowie kompletter Schriftverkehr Organisationsvorg nge Bereitstellung abrechnungsrelevanter Unterlagen f r das kaufm nnische Controlling 1 Zivildienstleistender Zuarbeiten f r Medizinphysik und MTRA Organisatorische und apparative Vorbereitung 366 MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 Archivierungst tigkeiten Materialbeschaffung und entsorgung Hilfestellung bei der Patientenbetreuung Die Strahlentherapie am St Marien Hospital L nen verf gt dazu neben der Strah lentherapeutischen Ambulanz mit den bestrahlungsrelevanten Ger ten ferner ber eine eigene Bettenstation Die Arbeit erfolgt grunds tzlich in enger Kooperation mit den anderen Fachkliniken des Hauses z B Gyn kologische und Internistisch Chirurgische Tumorkonferenz sowie gezielte regelm ige interdisziplin re Einzelfaller rterungen vor allem bei kombinierten Therapieformen bzw anderer Krankenh user u a nach dor tiger Tumorkonferenz sowie den betreuenden niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen u a H mato onkologische Praxis am Hause Es besteht eine enge ambulante Kooperation hinsichtlich Diagnostik und Therapie mit einer fach ber greifenden radiologischen Gemeinschaftspraxis vor Ort 3 3 PERSONAL 3 3 1 STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN rztlicher Bereich 1 0 0 Der rztliche Leiter ist Facharzt f r Strahlentherapie Die formell vorgesehene zus tzliche Oberarztstelle
512. on Moderne An sthesiekonzepte Fast track An sthesie Symposium mit ganzt gigem Workshop zum Thema Intensivmedizin Update 2005 Surviving Sepsis Campaign Workshop und Hospitation zum Thema Analgosedierung auf der Intensivsta tion Rationale Antibiotikatherapie Aktuelle Empfehlungen der Paul Ehrlich Gesell schaft Versorgung des Neugeborenen u v a m Weiterhin findet jeden Montag in der Zeit von 16 00 Uhr 16 45 Uhr die w chent liche Konferenz der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin statt Hier werden Themen aus dem gesamten Gebiet der An sthesiologie Intensiv MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Notfallmedizin und Schmerztherapie vorgestellt und diskutiert die Veranstaltung dient auch als Zwischenfallskonferenz Unsere Klinikkonferenz steht ebenfalls ex ternen G sten zur Verf gung und ist am ersten und dritten Montag eines Monats im Fortbildungskalender der rztekammer Westfalen Lippe ausgewiesen und mit Fortbildungspunkten zertifiziert PUBLIKATIONEN BUCHBEITR GE UND VORTR GE Die rzte der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin geben regelm ig Unterrichtsstunden im Rahmen der Fachweiterbildung An sthesie und Intensivmedizin an der hiesigen Fachweiterbildungsst tte am St Marien Hospital L nen Des Weiteren werden regelm ig folgende Lehrverpflichtungen wahrgenommen Beatmung des Intensivpatienten f r Pflegepersonen der Intensivsta
513. on Mitarbeitern auf allen Ebenen und Ausrichtung auf ein ge meinsames Handeln vor hohem ethischen Hintergrund ist ein hohes Prinzip Die Integration von ausl ndischen Mitarbeitern ist nicht Ziel sondern Selbstver st ndlichkeit MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 REGELUNGEN DER MEDIZINISCHEN DOKUMENTATION Die gesetzlichen Anforderungen zur Dokumentation m ssen erf llt werden und wurden durch Ausarbeitung entsprechender Formbl tter in einer Arbeitsgruppe wesentlich erleichtert Eine weitgehende elektronische Dokumentation in allen Prozessabl ufen ist teilweise erreicht worden bleibt weiterhin Ziel DIE RATIONALE FACHABTEILUNGSF HRUNG Im Rahmen monatlicher Besprechungen mit Controlling und Verwaltungsdirektor werden hinsichtlich Erl s und Kostenbudget Fragen zu Benchmarking DRG und Case Mix Index regelm ig diskutiert Der Medikamentenverbrauch die Kosten f r Implantate und Sachmittel werden bewertet und auf das laufende Jahr umgerechnet dabei wird eine Zielgr e for muliert die zu erreichen ist Inwieweit derartige Zielgr en erreichbar sind oder den Entwicklungen angepasst werden m ssen l sst sich aus den jeweils vorge legten Zahlen und Bewertungen ermitteln und dementsprechend durchf hren BER CKSICHTIGUNGEN DER ERGEBNISSE AUS BEFRAGUNGEN Es werden enge Kontakte mit den zuweisenden Kollegen und den Kollegen des Hauses gepflegt und alle offenen Fragen angesprochen und bei aufgetretenen Problemen L sungen ge
514. on ist die Katheterliegezeit standardisiert und m glichst verk rzt Die Erreger Resistenzstatistik wird in der regelm ig halbj hrlichen Abst nden vorgestellt abteilungsbezogene detaillierte Auswertungen sind innerhalb ein zwei Werktage von der Hygienefachkraft zu erhalten KATASTROPHENSCHUTZPLAN Der Katastrophenschutzplan sowie der Evakuierungsplan liegen im Funktionsbe reich aus Die Aktualisierung erfolgt regelm ig durch die technische Abteil ung BRANDSCHUTZ Der Fluchtwege sind innerhalb der Abteilung gekennzeichnet Ein zentrales Brandmeldesystem ist installiert Die techn Abteilung veranstaltet regelm ig bungen STRAHLENSCHUTZ Die Kontrollbereiche sind gekennzeichnet Die Konstanzmessung erfolgt durch Mitarbeiter der Strahlenphysik Die Strahlenexposition der Mitarbeiter wird durch Gleitschattenfilmplaketten erfasst Die rztlichen Bescheinigungen liegen vor Die Ober rzte und der Chefarzt haben die Fachkunde vorzeitig 2004 erneuert Es findet eine regelm ige Unterweisung in den Strahlenschutz statt MEDIZIN PRODUKTE GESETZ Ein Oberarzt erfasst die Ger tehandb cher und die eingewiesenen Mitarbeiter Eine Aktualisierung erfolgt laufend MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 435 5 3 3 2 5 3 4 5 3 4 1 5 3 4 2 5 3 5 5 3 5 1 5 3 5 2 436 TRANSFUSIONSWESEN Ein Oberarzt ist verantwortlich in das zentrale Transfusionwesen integriert PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag f r das
515. on umris sen Es geht neben der Pr vention ganz vorrangig um die m glichst schonende Diagnostik und stadiengerechte Behandlung der arteriellen Verschlu erkrankung der Ausschaltung von Aneurysmata Schlagadererweiterungen und Venenerkrank ungen Bei der leichteren Schaufensterkrankheit kann durch eine Wiederer ffnung eines verschlossenen Gef es oder durch eine Bypassoperation Umleitung die Beschwerdesymptomatik h ufig komplett beseitigt bei der schweren Durchblutungsst rung Raucherbein diabetischer Fu h ufig eine drohende hohe Amputation vermieden werden H ufig reichen dann kleinere Amputationen z B der Zehen oder auch des Vorfu es aus die den betroffenen Patienten im Gegen satz zur hohen Amputation nicht dauernd pflegebed rftig werden lassen Eine Durchblutungsst rung im weitesten Sinne ist auch der Schlaganfall Etwa 40 aller Schlaganf lle resultieren aus Einengungen der Halsschlagadern Patienten mit dieser Problematik werden selbstverst ndlich in der Gef chirurgie untersucht und behandelt Auch beim frischen Schlaganfall kann eine sofortige Operation der Halsschlagader vorteilhaft sein und dem Patienten eine Halbseitenl hmung oder ein Leben im Rollstuhl ersparen In der Gef chirurgie werden seit 2005 des halb zunehmend auch Patienten mit frischen Insulten operiert Die erforderliche Logistik zur optimalen Vor und Nachbehandlung zusammen mit An sthesie und Neurologie befindet sich im Aufbau Zur erweite
516. on zwischen pflegerischen bzw medizinischen Personal und den Patienten ist eine Patientenrufanlage in allen Pflege und Untersuchungsbereichen installiert Alle wesentlichen in den vergangenen Jahren renovierten Bereiche sind mit dieser Anlage ausgestattet In den zugeh rigen Flurbereichen sind Lautsprecher installiert Hier ber erfolgen im Bedarfsfall Durchsagen an Pflegekr fte oder Patienten Der zentrale Bedienplatz befindet sich im EG des A Baus innerhalb des Arbeitsbereiches Telefonzentrale COM Center e Brandschutz Neben umfangreichen baulichen Brandschutzma nahmen wie Brandschutzt ren oder Brandschutzklappen in L ftungsanlagen ist eine fl chendeckende Brandmeldeanlage installiert Hier ber sind alle wesentlichen Flure Stationsleitungszimmer selten begangene R ume und R ume mit besonderen Gefahren abgedeckt Bei aktuellen Erweiterungen Umbauma nahmen werden nahezu alle R ume mit automatischen Brand bzw Raummeldern ausgestattet e Medizinische Gase Zur Versorgung mit medizinischen Gasen ist eine eigene Druckluft und Vakuumversorgung installiert Die Sauerstoffversorgung wird ber einen Fl ssiggassauerstofftank gedeckt e Aufzuganlagen Zum vertikalen Transport werden 18 Aufzuganlagen betrieben e Geb udeleittechnik Zur berwachung Alarmierung Regelung und Zeitsteuerung wird eine Geb udeleittechnik mit graphischer Benutzeroberfl che betrieben Hier sind alle wesentlichen betriebs technischen und einige medizint
517. onalbudget e Berechnung der Kostenanteile Pflege an einzelnen DRG e Investitionsmittelplanung Pflege Sachkosten PROJEKTE IN 2005 5 3 8 2 1 ERHEBUNG PFLEGERELEVANTER NEBENDIAGNOSEN 128 TERMIN Laufend ZIEL Korrekte Aufnahme von Schweregrad Bedingungen in der Pflege zur Verschl ssel ung im DRG System Jas QUALIT TSBERICHT 2005 MASSNAHMEN Im Zusammenhang mit der Einf hrung der DRGs ergab sich die Notwendigkeit gemeinsam mit rzten und Pflegekr ften eine Kodierungsbasis zu erarbeiten die den vorgegebenen Kodierrichtlinien entspricht Die Medizincontrollerinnen unse rer Klinik haben mit der Pflegedirektorin und den Stationsleitungen gemeinsam einen Bogen entworfen auf dem die Pflegenden dem jeweils verantwortlichen Arzt der einzelnen Abteilungen einen Kodierungsvorschlag machen der bei der abschlie enden Verschl sselung durch den Arzt gepr ft und ggf verwendet wird Dieser steht inzwischen im EDV System der Klinik zur Verf gung Ein Teilbereich ist die Lagerungsbehandlung die in klaren Vorgaben strukturiert vorliegt ERGEBNIS Die Erhebung der Pflegediagnosen erfolgt gewissenhaft und tr gt zur Zielerreich ung bei 5 3 9 EINKAUFSMANAGEMENT amp LOGISTIK 5 3 9 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das St Marien Hospital L nen ist Mitglied der AGKAMED KELM GmbH Arbeits Gemeinschaft KArdiologie und MEDizinischer Sachbedarf Krankenhaus Einkauf Logistik Management TESTUNG VON PFLEGEPRODUKTEN IM RAHMEN DER AGKM
518. onanlage mit Ausfallkonzept ber Nebenanlage Wartungsvertrag f r Telefonanlage e Servicevertr ge f r wichtige medizintechnische Ger te und betriebstechnische Anlagen in Teilen Vollwartungsvertr ge eigenes Personal f r first line service 24 h Bereitschaftsdienst e Medizinische Gase ber Liefervertr ge eigene Druckluftversorgung e Notstromversorgung Zur berpr fung des sicheren Betriebs des Notstromaggregates erfolgen regelm ige Testl ufe mit der berpr fung wichtiger Betriebsparameter Einmal j hrlich erfolgt gem Herstellerangaben eine Wartung durch einen externen Dienstleister Zur Legionellenprohylaxe wird die Warmwassererzeugung st ndig auf 60 C ge halten In der Zirkulation erfolgt eine st ndige ausreichende Nachbeheizung auf ca 56 C 5 3 3 2 PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr 5 3 4 DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT 5 3 4 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN EDV bzw Datensicherheit s EDV DATENSCHUTZ GRUND Aufgrund der gesetzlichen Regelungen ber den Datenschutz wurde bereits 1995 im St Marien Hospital ein Datenschutzbeauftragter bestellt Als kirchliche Stiftung des privaten Rechts unterliegt das St Marien Hospital der Anordnung ber den kirchlichen Datenschutz KDO ZIEL Gew hrleistung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung des B rgers Der Datenschutzbeauftragte hat darauf hinzuwirken dass die Gesetze und Verord nungen zum Schutz der personenb
519. onen Unn tze Wehen St rungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht anderenorts nicht klassifiziert Polyp des weiblichen Genitaltraktes Endometriose B sartige Neubildung des Corpus uteri Sonstige nichtentz ndliche Krankheiten des Uterus ausgenommen der Zervix Geburtshindernis durch Lage Haltungs und Einstellungsanomalien des Feten Gutartige Mammadysplasie Brustdr sendysplasie Gutartige Neubildung des Ovars Sonstige Krankheiten des Harnsystems Salpingitis und Oophoritis Vorzeitiger Blasensprung Ern hrungsprobleme beim Neugeborenen F lle 17 16 2 872 F lle 631 15 187 1117 107 104 96 85 69 57 54 49 47 46 42 42 38 37 36 33 33 383 32 30 30 30 30 30 249 Schl ssel Bezeichnung K66 N95 Gesamt Sonstige Krankheiten des Peritoneums Klimakterische St rungen AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE OPS F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung 3 05d 9 262 9 260 5 683 5 690 5 758 3 05a 5738 1 672 5 740 5 749 5 469 5 651 9 261 5 870 5 681 5 704 5 653 1 493 3572 5 871 5 730 1 471 1 694 52998 5 671 5 756 5 873 5 728 1 501 Gesamt 250 Endosonographie der weiblichen Geschlechtsorgane Postpartale Versorgung des Neugeborenen berwachung und Leitung einer normalen Geburt Uterusexstirpation Hysterektomie Therapeutische K rettage Abrasio uteri Rekonstruktion weiblicher Ge
520. onferenz ausgewertet und in das Handeln einbezogen AUSKUNFT AN ANGEH RIGE Die Auskunft an Angeh rige erfolgt nur im Beisein des betroffenen Patienten und auf dessen eindr ckliche Bitte hin AUSKUNFT AN KRANKENKASSEN Im Rahmen der station ren Aufnahme des Patienten erh lt die Krankenkasse lediglich einen allgemeinen Antragsbrief Sofern durch die Krankenkasse eine berpr fung durch den MDK erfolgt werden dem MDK Arzt im verschlossenen Umschlag auf dem Wege ber die Krankenkasse die Patientendaten zur Verf gung gestellt 356 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 4 2 5 3 5 5 3 5 1 5 3 5 2 GEW HRLEISTUNG DES DATENSCHUTZES IN DEN BEREICHEN SCHMERZAM BULANZ UND STATION Die Anamneseerhebung des Patienten erfolgt entweder in den schallgesch tzten R umen der Schmerzambulanz oder im Patientenzimmer wobei nach M glichkeit weitere sich im Zimmer befindende Patienten das Patientenzimmer verlassen sollten Sicherheit im Umgang mit Patientendaten Alle Patientenakten werden in zu verschlie enden Aktenschr nken verwahrt AlleDienstzimmerwerdennachVerlassenabgeschlossen alleBildschirmarbeitspl tze nach Verlassen des Arbeitsplatzes geschlossen PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr ORGANISATION F HREN amp LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN INFORMATIONSFLUSS IN DER ABTEILUNG Nutzen der Mitarbeiterressourcen durch umfangreiche zeitad quate Information Durch eine umfangreiche universelle u
521. onsequenzen werden im rztlichen Bereich intern besprochen und umgesetzt ebenfalls im Zust ndigkeitsbereich von Pflege und Sekretariat ZUSAMMENARBEIT MIT ANDEREN BERUFSGRUPPEN Besprechungen mit benachbarten Fachgebieten finden in Bezug auf Radiologie und An sthesiologie regelm ig statt s o mit den Neurologen werden individu ell aus dem Tagesgesch ft heraus sich ergebende Kontakte und Besprechungen unterhalten bzw gef hrt die sich in dieser Form bew hrt haben Grunds tzliche Fragestellungen und Standpunkte werden auf chef rztlicher und ober rztlicher Ebene ebenfalls spontan gef hrt und dar ber hinaus in einem gr eren Rahmen bei Bedarf geplant Die Neurochirurgische Klinik des St Marien Hospitals in L nen orientiert sich am Leitbild des Hauses Dabei werden neben christlich ethisch motiviertem Handeln effektives patientenorientiertes Arbeiten und wirtschaftliche rationale Ausrichtung gefordert Dabei gibt die F hrung die Ziele vor es werden die bew hrten Kommunikations strukturen bei der Umsetzung der Ziele genutzt Die F hrung hat die Mitarbeiter zu integrieren die F hrung ist Vorbild sie bernimmt die Verantwortung und delegiert Verantwortung auf nachgeordnete Stellen Bereiche und Personen F hrung soll Vorbildfunktion haben und verbindlich sein Loyalit t von Seiten der F hrung zu den Mitarbeitern wird ebenso gefordert wie umgekehrt und auch zu den Beschl ssen der verschiedenen Gremien Die Integration v
522. opsie an Harnorganen und Prostata 15 5 586 Operative Dilatation der Urethra 5 8 980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung Basisprozedur 5 5 640 Operationen am Pr putium 12 5 609 Andere Operationen an der Prostata 11 5 576 Zystektomie 10 Gesamt 3 054 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN AMBULANTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung F lle 1787 Ureterverweilschiene IB 1784 Zystoskopie Frau 10 1741 Vorhautplastik 9 1785 Zystoskopie Mann 3 1768 Leistenhoden Op 2 1761 Hydro Spermatozelen Op 1 26311 Urethro zysto skopie der Frau 38 26310 Urethro zysto skopie des Mannes 29 31101 Dermatochirurg Eingriff Kategorie A1 26 31102 _Dermatochirurg Eingriff Kategorie A2 14 31281 Endoskopischer urologischer Eingriff K 3 26313 Apparative Unters bei Harninkontinenz 2 31153 _ Visceralchirurgischer Eingriff Kategorie F3 2 31272 Urologischer Eingriff Kategorie Q2 2 26340 Kalibrierung Bougierung der Harnr hre 1 327 Urologischer Eingriff Kategorie Q1 1 31294 Urologischer Eingriff mit Bildwandler 1 s1211 Endoskopischer gyn kologischer Eingriff 1 Gesamt 158 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 431 3 5 432 Entlassungstagesverteilung montags 13 8 dienstags 15 5 mittwochs 18 0 donnerstags 18 2 freitags 19 5 samstags 13 3 sonntags 1 7 ES BESTEHEN FOLGENDE AMBULANTE BEHANDLUNGSM GLICHKEITEN Ambulante Operationen nach 115b SGB V Vertrags rztliche Erm chtigung des Chefarztes auf be
523. orden ORGANISATION F HREN amp LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Zusammenf hrung der Kliniken f r Frauenheilkunde der St Christopherus Krankenhauses Werne und des St Marien Hospitals L nen f hrten zu einer deut lichen Zunahme der Fallzahlen sowie der Operations und Entbindungszahlen Im Jahr 2005 war es Ziel der Klinik die neu gewonnenen Mitarbeiter in verschie denen Projekten optimal einzubinden Je nach Ausbildungsgrad und Motivation wurde folgende Aufgaben zugeteilt Chefarzt Dr Ermer Leitung Urogyn kologie minimalinvasive Chirurgie operative Onkologie Geburtshilfe Chefarzt Dr Romann Leiter Brustzentrum Durchf hrung ambulanter Chemo therapien allgemeine operative und konservative Gyn kologie Geburtshilfe F Frau L Papez Rodosek Ober rztin und Qualit tsmanagerin F Frau Dr Grundmann Beauftragte f r die Studentenausbildung der Frauen klinik F Frau Dr Beckmann Koordination ambulante Operationen Ass Arzt Dr B rmig Benchmarking des Brustzentrums Ass rztin Dr Burmeister Bach DRG Fachbeauftragte Die Vollst ndigkeit der bermittelten Datens tze im Benchmarkbericht wie auch die DRG Verschl sselungen zeigen stets Spitzenpl tze Befragungen der Studenten die ihr Blockpraktikum in unserer Abteilung absol vierten zeigten h chste Zufriedenheitsgrade Auch im Jahre 2005 kam es zu einer weiteren Steigerung unserer ambulanten Operationszahlen Die Fallschwere und die Anzahl der Nebe
524. otfalltelefone zur Verf gung so dass der zu st ndige Arzt und eine Pflegekraft der Intensivstation unabh ngig voneinander erreicht werden k nnen An Werktage bedient die Stationsleitung dieses Telefon bergibt es an eine festgelegte Person des Sp tdienstes und legt die Pflegekraft des Nachtdienstes fest Auch f r das Wochenende besteht eine feste Regelung Die Mitarbeiter der Intensivstation werden in regelm igen Schulungen im Rahmen von Mega Code Trainings im Umgang mit Notfallsituationen geschult Diese Schulungen werden von der Stationsleitung in Zusammenarbeit mit einem An sthesisten durchgef hrt Schulungsintervall alle zwei Wochen Kommt es zu Notfalleins tzen werden diese anschlie end in einem Protokoll do kumentiert welches auch die M glichkeit f r Verbesserungsvorschl ge bietet ERGEBNIS Im Jahr 2005 kam es zu 36 Eins tzen des Notfallteams R ckfragen bei den Mitarbeitern der Stationen ergaben eine hohe Zufriedenheit Auch sind zuvor aufgetretene ngste bei Mitarbeitern auf Allgemeinstationen in Bezug auf Notfallsituationen deutlich r ckl ufig Feedback aus den Reanimations trainings f r die Allgemeinstationen In den meisten F llen konnte die Notfallsituat ion kurzfristig gel st und die Patienten in einer stabilen Lage auf die Intensivstation verbracht werden Jas QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 2 5 3 2 1 MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Im Jahr 2005 ergaben sich im Pflegebereich zum Einste
525. otheke folgender Prozesse geregelt e Interne Fortbildung 5 3 2 2 PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr 5 3 3 SICHERHEIT amp UMWELT 5 3 3 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Hygieneplan MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 201 5 3 3 2 5 3 4 5 3 4 1 202 GRUND UND ZIEL Schutz der Patienten und Mitarbeiter vor Infektionen Gew hrleistung einer mi krobiologisch optimalen Produktqualit t VORGEHEN e Erstellung eines Hygieneplans in Zusammenarbeit mit dem Hygienefach pfleger e Bekanntmachung des Hygieneplans in s mtlichen Herstellungsbereichen berarbeitung des Hygieneplans in regelm igen Abst nden ERGEBNIS Der Schutz der Patienten und Mitarbeiter wird durch die im Hygieneplan vorge schriebenen Desinfektionsma nahmen weiter verbessert Die mikrobiologisch optimale Produktqualit t ist gew hrleistet MASSNAHMEN Zur weiteren Sensibilisierung der Mitarbeiter sollen die Hygienepl ne zus tzlich auf den Toiletten ausgeh ngt werden PROJEKTE IN 2005 In analoger Weise wurden zum Punkt 5 3 3 au er dem genannten Beispiel im QMH der Apotheke u a folgende Prozesse geregelt e Zytostatikazubereitung e Umgang mit Bet ubungsmitteln e _Chargendokumentation von Blutprodukten gem Transfusionsgesetz e Pr fung von Ausgangsstoffen zur Arzneimittelherstellung e Ma nahmen bei Arzneimittelrisiken e Gefahrstoffe DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN
526. peisen und Getr nke erfolgt nach den Vorgaben des HACCP Konzeptes Die Zentralk che ist seit 1995 nach dem HACCP Konzept Schulungen Betriebskontrolle Personalhygiene Dokumentation etc zertifiziert Eine berdurchschnittliche gute Bewertung erhielt die Zentralk che im Rahmen einer Patientenbefragung 2005 Die Patienten zeigten eine hohe Zufriedenheit mit den dargereichten Speisen und Getr nken Diese positive Beurteilung belegt der Eintrag im Klinikf hrer Rhein Ruhr 2005 2006 Am 15 08 2005 erfolgte die angestrebte Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001 2000 ARMAAN QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 1 2 PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr 5 3 2 MITARBEITER 5 3 2 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN PERSONALBESCHAFFUNG AUSGANGSPOSITION Das Instrument der Personalbeschaffung dient dazu frei werdende geworde ne bzw neu geschaffene Arbeitspl tze mit geeignetem Personal zu besetzen Die Zust ndigkeit f r alle Fachbereiche des Krankenhauses liegt dabei in Abstimmung mit den jeweiligen Bereichsverantwortlichen im Bereich Personal Die formale Einstellung neuer Mitarbeiter wird im St Marien Hospital L nen durch die Personalabteilung durchgef hrt Vorab werden die einzustellenden Mitarbeiter dem Verwaltungsdirektor vorgeschlagen und der Mitarbeitervertretung zwecks Zustimmung vorgelegt Die rechtswirksame Einstellung erfolgt durch Unterzeichnung der Arbeitsvertr ge durch den Verwaltungsdirektor bei Verhin
527. r sp testens jedoch am folgenden Tag ein maschinengeschriebener Arztbrief zugeleitet werden kann Diagnose ggf erforderliche weitere Untersuchungen und ein Therapievorschlag sind schriftlich formuliert ber die Sekret rin wird nach R cksprache mit der Station der Aufnahmetermin vereinbart und ggf erforderliche Funktionsdiagnostik bereits angemeldet So wei die Station bereits vom Eintreffen des Patienten ber Diagnostik und am Aufnahmetag vorgesehene weitere Untersuchungen Bescheid ohne dass zeitraubende R ckfragen im Sekretariat notwendig werden 1 INTEGRIERTE THERAPIE UND DIAGNOSTIK AM BEISPIEL DER CAROTISOPERATION Die Diagnostik und Therapie der Patienten mit einer Carotisstenose Einengung der Halsschlagader ist von allen Prozessabl ufen am weitesten standardisiert und soll deshalb hier exemplarisch dargestellt werden Durch die Standardisierung ist es ge lungen ein sehr hochwertiges Therapieregime zu etablieren Wesentliche diagnos tische Ma nahme bei der Carotisstenose ist die farbcodierte Ultraschalldiagnostik die bei der Entdeckung und bei der Einsch tzung des Stenosegrades hier eine Treffsicherheit von weit ber 90 hat Beihohen Carotisgabeln oder sehr verkalkter Strombahn und damit fehlender Erkennbarkeit im Ultraschall wird ausnahmsweise noch eine Angiographie angefertigt dies betrifft aber allenfalls 5 der Patienten Durch die Angiographie die mit einem Schlaganfallsrisiko von etwa 1 behaftet ist erh ht si
528. r teil e AG der Statonsleitungen e grundst ndige Standard AG e intensivpflegerische Standard AG e Mentoren AG bis Anfang 2004 In der Reflexion der innerbetrieblichen Fortbildungsarbeit zeigt sich kontinuier licher Erfolg Dieser ist ablesbar aus vielen R ckmeldungen die die Mitarbeiter zum Teil unaufgefordert geben oder von der Leitung der IbF der Pflegedienstleit ung oder ihrer Stellvertretung eingefordert werden Dar ber hinaus regen die Mitarbeiter selbst zunehmend Projekte und Arbeitsgruppen an und fordern spezielle Fortbildungen z B zu Pflegethemen an Da zur berpr fung der Pflegedokumentation ein entsprechender Bericht erstellt wird ist auch hier eine zunehmende Verbesserung deutlich Au erdem steigt die Zahl der gew nschten Beratungsgespr che die z B der Vorbereitung von schwierigen Mitarbeiter gespr chen dienen Hier melden die betroffenen Mitarbeiter zunehmend ein besseres Gelingen und mehr Sicherheit zur ck QUALIT TSSICHERUNG IN DER INNERBETRIEBLICHEN FORTBILDUNG BILDUNGSBEDARFSANALYSE Die Leitung der innerbetrieblichen Fortbildung ermittelt den Bildungsbedarf kontinuierlich Dazu f hrt sie regelm ig Gespr che u a mit e Mitarbeitern e Stations und Abteilungsleitern e Pflegedirektorin e Stellvertretende Pflegedirektorin e Mitarbeitern des Zentral Krankenpflegeschule e V e Evangelische Seelsorgerin e Psychologin der Schmerzklinik Aas QUALIT TSBERICHT 2005 115 116 Au erde
529. r An sthesisten BDA Zusatzqualifikationen e Zusatzbezeichnung Intensivmedizin Qualifikation rztlicher Leiter Rettungsdienst e Qualifikation Leitender Notarzt e Zusatzbezeichnung Notfallmedizin e Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie e Fachkunde Laboruntersuchungen in der An sthesie e Qualifikation Transfusionsmedizin e Fachkunde Strahlenschutz OBERARZT DR MED B ESTERS Mitgliedschaften e Deutsche Gesellschaft f r An sthesiologie und Intensivmedizin DGAI e Berufsverband deutscher An sthesisten BDA Zusatzqualifikationen e Fakultative Weiterbildung Spezielle an sthesiologische Intensivmedizin e Fachkunde Rettungsdienst e Fachkunde Strahlenschutz e Qualifikation Transfusionsmedizin OBERARZT DR MED M KULAGA Mitgliedschaften e Deutsche Gesellschaft f r An sthesiologie und Intensivmedizin DGAI e Berufsverband deutscher An sthesisten BDA Zusatzqualifikationen e Zusatzbezeichnung Intensivmedizin e Fachkunde Strahlenschutz e Fachkunde Rettungsdienst MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 OBERARZT E MATHEJKA Mitgliedschaften e Deutsche Gesellschaft f r An sthesiologie und Intensivmedizin DGAI e Berufsverband deutscher An sthesisten BDA Zusatzqualifikationen e Zusatzbezeichnung Intensivmedizin e Zusatzbezeichnung Notfallmedizin e Qualifikation Leitender Notarzt e Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie e Fachkunde Strahlenschutz FUNKTIONSOBERARZT M HOPPE
530. r Chefarzt hat in 2005 zur Ausbildung der Studenten im Praktischen Jahr einen Lehrauftrag der Universit t M nster erhalten Frau Dr Rohweder ist als Ober rztin PJ Beauftragte der Abteilung TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN Jederzeit sind rztliche Hospitationen in allen Funktionsbereichen der Klinik in Ambulanz Station OP m glich LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Ein besonderes Arbeitsgebiet in der Klinik ist die Versorgung von Patienten mit ei ner peripheren Verschlusserkrankung im Rahmen eines langj hrigen Diabetes mel litus Zur Behandlung dieses komplexen Krankheitsbildes sind h ufig Bypassoper ationen bis zum Fu erforderlich um hohe Amputationen zu vermeiden Diese Eingriffe werden in Deutschland zurzeit nicht fl chendeckend angeboten Aus die sem Grunde werden j hrlich 2 3 Vortr ge und Lehrveranstaltungen zusammen mit MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Herrn Dr Reike im Mariannen Hospital in Werl durchgef hrt Zur gleichen Thematik werden Vortr ge auf gef chirurgischen und internistischen Fachtagungen ge halten Im Januar April und November 2005 fanden multidisziplin re Fu seminare In Werl unter Beteiligung der Gef chirurgischen Klinik statt auf der Tagung der nordwestdeutschen Diabetesgesellschaft im November 2005 in Osnabr ck hielt der Leiter der Klinik ebenfalls einen Vortrag ber Gef chirurgie beim diabeti schen Fu syndrom Der Chefarzt ist Mitglied der Deutschen Ges
531. r das Berichtsjahr NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 7 5 3 7 1 5 3 7 2 5 3 8 5 3 8 1 5 3 8 2 EXTERNE QUALIT TSSICHERUNG VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Beispiel Teilnahme an einem Benchmarking Projekt PAIN DETECT PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr CONTROLLING INVESTITIONS amp FIRANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN NUTZUNG VON KENNZAHLEN ZIEL IstdiekonsequenteEinhaltungderKennzahlenwieobere untereGrenzverweildauer der definierten DRG Patientenverweildauer Bettenbelegung Verbrauchsmiittel Monatliche Diskussion der aktuellen Zahlen mit dem Verwaltungsdirektor dem Medizinischen Controlling sowie Dr Lux Frau Paul als Abteilungsschwester sowie der leitenden Schwester der Station C2 W hrend der letzten Jahre konnten die vorgegebenen Ziele stets erreicht werden die finanziellen Ressourcen f r Verbrauchsmaterialien wurden um 1 3 gesenkt Durch weitere stringente Diskussion der gefassten realistischen Ziele ist eine weitere Effektivit t der finanziellen Ressourcen m glich VERWENDUNG VON DRITTMITTELN Drittmittel werden aufgrund neuer Rechtssprechung im Rahmen der Antikorrup tionsgesetzgebungnicht mehreingeworben ergeben sich jedoch durch Teilnahme an von der Gesch ftsleitung genehmigten Studien Anwendungsbeobachtungen etc Die Verwendung der durch die Abteilung erarbeiten Drittmittel erfolgt im Interesse der Abteilung f r Investitio
532. r h modynamischer Instabilit t INTENSIVMEDIZIN Die operative 14 Betten Intensivtherapiestation steht unter an sthesiologischer organisatorischer und medizinischer Leitung Die Behandlung der Patienten erfolgt dabei in enger Zusammenarbeit mit den f r die Grunderkrankung des Patienten zust ndigen rzten Im Jahr 2005 wurden 1 086 Patienten auf der ope rativen Intensivstation behandelt die durchschnittliche Liegedauer betrug 3 48 Tage Insgesamt 220 Patienten wurden davon beatmet wobei 23 367 Beatmungs stunden erbracht wurden Insbesondere werden auf der operativen Intensivstation behandelt Neurochirurgische Patienten nach Kraniotomien und gro en Wirbels ulenopera tionen mit SAB und intrakraniellen Blutungen Schwerverletzte und polytraumatisierte Patienten Extremit ten Abdominal und Sch del Hirn Trauma Gef chirurgische Patienten nach Aortenchirurgie infra und suprarenal Karotischirurgie sowie bei hohem Risikoprofil Unfallchirurgische Patienten nach Trauma s 0 sowie nach gro er Endoprothe tik Allgemeinchirurgische Patienten nach gro en abdominellen Eingriffen Gyn kolo gische und urologische Patienten Wertheim OP Zystektomie Prostatektomie etc Patienten mit schwerer Sepsis und Notfallpatienten aller Fachdisziplinen im Hause MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 BEHANDLUNGSVERFAHREN Es werden alle modernen intensivmedizinischen Behandlungsverfahren einge setzt wobei ein Teil der Behandlung
533. r niedergelassene rzte mit Themen aus dem Gebiet der Geriatrie und Rheumatologie e Zusammenarbeit mit verschiedenen Selbsthilfegruppen PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr EXTERNE DATEN VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Fachgesellschaften Geriatrie und Rheumatologie Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch Geriatrischen Einrichtungen e V Kooperatives Rheumazentrum M nster Ringversuche f r immunologische Parameter Qualit tssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen entsprechend den Richtlinien der Bundes rztekammer Gesetzliche Vorgaben Transfusionsgesetz Medizinproduktionsgesetz Mittels verschiedener Scores wird bei einem Gro teil der geriatrischen Patienten der Erfolg der Behandlung datentechnisch sichtbar gemacht Bei Wiederaufnahme lassen sich hierdurch Ver nderungen im Gesundheitszustand der Patienten gut erkennen Es werden interne Vergleiche der Leistungszahlen sowie externe Vergleiche dieser Daten mit anderen geriatrischen Kliniken im Clinotel Verbund und durch die Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch Geriatrischen Einrichtungen durchge f hrt Damit sind die Bedingungen der externen Qualit tssicherung nach 8 137 SBGV erf llt PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 8 5 3 8 1 5 3 8 2 5 3 9 5 3 9 1 5 3 9 2 7 CONTROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INF
534. rankheiten des Muskel Skelett Systems nach medizinischen Ma nahmen T anderenorts nicht klassifiziert 162 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung 25 160 Subarachnoidalblutung 19 Gesamt 764 312 MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE OPS F R DIE ABTEILUNG Schl ssel 5 831 5 010 8 917 5 832 5 013 5 834 5 836 35 785 5 022 5 030 5 032 8 410 5 05 5 839 5 021 8 922 8 914 550012 5 056 5 031 Gesamt Bezeichnung Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe Sch deler ffnung ber die Kalotte Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbels ule zur Schmerztherapie Exzision von erkranktem Knochen und Gelenkgewebe der Wirbels ule Inzision von Gehirn und Hirnh uten Offene Reposition der Wirbels ule mit Osteosynthese Spondylodese Implantation von alloplastischem Knochenersatz Inzision am Liquorsystem Laminektomie und Hemilaminektomie an der HWS Hemilaminektomie und Laminektomie an der LWS Extension an der Sch delkalotte Exzision und Destruktion von erkranktem intrakraniellem Gewebe Andere Operationen an der Wirbels ule Rekonstruktion der Hirnh ute Duraplastik Monitoring des intrakraniellen Druckes Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbels ulennahe Nerven zur Schmerztherapie Inzision der Sch delknochen Kraniotomie und Kraniektomie Neurolyse und Dekompression eines Nerven Zugang zur Brustwirbels ule F lle 302
535. raschallger t zur Verf gung Sowohl in der Ambulanz als auch im OP stehen mobile Bildwandler C Bogen zur Verf gung Des Weiteren besitzt die Klinik eine Arthroskopieeinheit und ein Navigationsger t f r Knie und H ftendoprothetik sowie f r den k rpereigenen Ersatz des vorderen Kreuzbandes Die Ambulanz ist mit einem Schockraum und modernster Reanimationsm glich keiten und einem Operationssaal f r kleine chirurgische Eingriffe ausgestattet Alle Bilddokumente werden digital auf einem Server archiviert und sind von jedem PC abrufbar Das Netzwerk Software Firma Cymed Patientendatenverwaltung digi tale Patientenakte OP Modul Qualit tssicherung Labor System OSM und SAP ISHmed erm glicht jederzeit die direkte Abfrage von Patientendaten Labor und Radiologiebefunde lassen sich von jedem PC Arbeitsplatz einlesen S mtliche OP Berichte und Epikrisen k nnen aus dem internen Netzwerk abgerufen werden Der Chefarzt die Ober rzte und die DRG Beauftragten verf gen ber eine eigene E Mail Adresse Die DRG Beauftragte und der Beauftragte f r das Polytraumama nagement verf gen ber einen Internetzugang Weiterhin steht im Haus ein Internetzugang zur Verf gung den alle Mitarbeiter nutzen k nnen Auf allen PCs ist ein hauseigenes Intranet installiert da alle Informationsmedien von allen Mitarbeitern genutzt werden Die rztlichen Mitarbeiter sind ber schnurlose Funktelefone jederzeit erreich bar 5 QUALTIT TSSICHERUNG 5
536. rchgef hrt Op T tigkeit F r die Arbeit in den maximal zwei OP S len stehen durchschnittlich je zwei rzte zur Verf gung Jede Operation findet in Gegenwart eines Facharztes statt Ambulanz und Station Ein Assistent ist t glich verantwortlich f r Vorkommnisse im Verlaufe des Tages Abschlu der Dokumentation undQualit tssicherung Entlassungsbriefe Verb nde Infusionspl ne f r Verlegungen von der Intensivstation Ambulanz Aufnahme Neuaufnahmen pr und poststation re Behandlung Nachsorge Beratung und Konsiliart tigkeit in Verbindung mit einem Oberarzt zur Entscheidung zust n dig Das Aufnahmeverfahren ist strukturiert s Folie 2 3 4 5 ppt Spezielle Beratungen von Patienten zu besonderen Schwerpunkten der Klinik werden im Rahmen der Ambulanzt tigkeit vorgenommen gastroenterologische Onkologie Refluxchirurgie Endokrinologie Hernienchirurgie Weichteilchirurgie bei Infektionen Dekubitus Stei beinfistel Phlegmonen Pyodermie Kolostomie Minimal invasive Chirurgie MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Beratungen der Angeh rigen von station ren Patienten ist t glich von 08 00 bis 08 30 und von 15 30 bis 16 00 Uhr festgesetzt Intensivstation Chefarzt und zwei Ober rzte betreuen die Patienten auf der Intensivstation Klinikbesprechungen erfolgen zweimal t glich die erste um 07 50 Uhr mit allen rzlichen Mitarbeitern unter der Leitung des Chefarztes Besprechungsinhalte sind Vorkomnisse des Berei
537. re Diabetes mellitus MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 287 Patienten mit allen Krankheiten dieses Formenkreises werden umfassend unter sucht und behandelt Zur speziellen Diagnostik in der Gastroenterologie geh ren alle endoskopischen Untersuchungen d h Spiegelungen einschlie lich spezieller Techniken wie ERCP Eingriffe an der Papille Gallengangs und Bauchspeicheldr sengangsm ndung im D nndarm Drainagen Stentanlage in den Gallenwegen Pankreasgang und Magen Darm Trakt sowie die Endosonographie und ultraschallgesteuerte Punktionen Erg nzend durchgef hrt werden die spezielle F rbetechniken der Schleimhaut Chromo Endoskopie sowie verschiedene Verfahren um endo skopisch Gewebe abzutragen z B Mukosa Resektion als spezielle Technik der Polypenentfernung In der Onkologie werden alle Tumoren mit Ausnahme akuter Leuk mien meist mittels Chemotherapie behandelt Dieses geschieht in enger Kooperation mit einer onkologischen Schwerpunktpraxis die seit Oktober 2005 am Hause ange siedelt ist und der Klinik f r Strahlentherapie Mit einer eigenen Infektionsstation hat das Haus die M glichkeit Patienten nach individuellen Notwendigleiten zu isolieren Der Diabetes mellitus ist die h ufigste Stoffwechselkrankheit in Deutschland Die Klinik ist als Schulungseinrichtung f r die Behandlung von Diabetikern nach den Richtlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft anerkannt Die vielen Diabetiker in den weiteren Kliniken des Hauses w
538. re externe und Markn gel Septische Chirurgie bei periprothetischen Infekten Gelenkinfektionen und Osteomyelitis einschlie lich MRSA Konservative operative Therapie der kongenitalen H ftdysplasie inclusive der 3 dimensionalen Beckenschwenkosteotomie konservative Klumpfu behandlung Redressionsbehandlungen Behandlung der Epiphyseolyse operative Behandlung von Tumoren des Skelett und Bewegungsapparates des Kindes und Jugendalters Orthesenversorgung bzw orthop dietechnische Versorgung Konservative Wirbels ulentherapie Infiltrationsbehandlung im Bereich der Wirbels ule Facettenblockaden Wurzelblockaden epidurale und sakrale Injektio nen Der Behandlungsschwerpunkt der Klinik liegt im operativen Bereich und hier insbesondere auf dem Gebiet der Endoprothetik von H ftgelenk und Knie sowie den Wechsel OPs Wir bieten eine allgemeine Sprechstunde nach Vereinbarung pr station re und poststation re Behandlung Sprechstunde zur Vorbereitung ambulanter Opera tionen Konsiliardienst im Hause Patientenschuluung mit Vortr gen Gutachtert tigkeit Serviceangebote e Referenzklinik e Vortr ge f r Rehakliniken und Mitarbeiter der Medizinprodukte Firmen e Pers nlicher Kontakt zu den niedergelassenen Kollegen MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 409 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN DRG F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung Gesamt 148 144 118 116 168 124 120 146 169 130 Revision oder Ersatz des H ft
539. ren Im Jahre 2005 wurden 44 Beschwerden erfolgreich bear beitet Bei 20 000 station ren Paienten im Jahr ist dies ein Anteil von 0 22 44 ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 3 5 3 3 1 SICHERHEIT UND UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN ARBEITSSCHUTZ Arbeitsschutzorganisation Arbeitsschutzausschuss externer betriebs rztlicher Dienst Fachkraft f r Arbeitssicherheit ist der Technische Leiter zur Unterst tzung wird ein externes Ingenieurb ro mit Aufgaben im Arbeitsschutz beauftragt Fachkr fte f r Arbeitssicherheit sind aus verschiedenen Arbeitsbereichen ernannt Neue Mitarbeiter werden ber die Grunds tze des Arbeits und Brandschutzes an einem Einf hrungstag informiert Art und Anzahl der Unf lle werden von der Fachkraft f r Arbeitssicherheit dokumentiert Einmal im Jahr oder bei besonderen Vorkommnissen erfolgt ein Bericht beim Arbeitsschutzausschuss Besonderes Augenmerk wird auf den Umgang mit spitzen und scharfen Gegenst nden gelegt Im Jahr 2006 sollen die Informationen des Arbeitsschutzes im St Marien Hospital in einer Intranetplattform allen Mitarbeitern zur Verf gung gestellt werden Hieran sind der Technische Leiter die Hygienefachkraft die Mitarbeitervertretung und ein externes Ingenieurb ro beteiligt Gefahrstoffe Der Umgang mit Gefahrstoffen bedarf besonderer Arbeits schutzma nahmen Die Technische Abteilung f hrt ein Gefahrstoffkataster und erstellt die Betriebsanweisungen f r Gefahrstoffe Einmal i
540. rfahren zur Bereitstellung von OP Kapazit ten In einem standardisierten Formular erfolgt die OP Anmeldung mit gew nschtem Zeitkorridor und Datum per FAX an das Sekretariat der Abteilung f r An sthesie Intensivtherapie ERFASSUNG DER PATIENTENZUFRIEDENHEIT Befragungen zur Patientenzufriedenheit fanden im Jahre 2005 im Rahmen der Akutschmerztherapie statt MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 351 5 3 2 5 3 2 1 352 MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN EINARBEITUNG RZTLICHE MITARBEITER Einarbeitung des j hrlich aus der Klinik f r An sthesie und Intensivtherapie in das Schmerztherapeutische Zentrum rotierenden Facharztes f r An sthesie M glichst rasche Integration des Mitarbeiters in die Organisationsabl ufe des SZT um die personellen Ressourcen schnellstm glich nutzen zu k nnen Dem Chefarzt der Klinik f r An sthesie Intensivmedizin liegen die schriftlich for mulierten Voraussetzungen f r die einj hrige T tigkeit seiner Mitarbeiter im SZT vor Sechs Monate vor Aufnahme seiner T tigkeit erfolgt ein Gespr ch mit Dr Lux mit dem Ziel der transparenten Darstellung der zu erwartenden T tigkeit sowie der Absprache zur Urlaubsplanung F r die erste Woche der T tigkeit im SZT steht ein standardisiertes Einarbeitungskonzept zur Verf gung Der neue Mitarbeiter wird fr hzeitig in die Lage versetzt sich in die Teamarbeit des schmerztherapeutischen Zentrums zu integrieren und selbst ndige Arbeiten zu bernehmen
541. rgie Ein weiterer gro er Bereich der T tigkeit betrifft den Gelenkersatz bei fehlverheil ten Gelenkfrakturen an H ft Knie und Schultergelenk sowie den Gelenkersatz bei Verschlei des H ft und Kniegelenkes ZIELE Das Ziel der unfallchirurgischen Klinik ist es durch den Einsatz modernster Implantate und neuester Operationstechniken insbesondere der Navigation beim Gelenkersatz und beim Ersatz des vorderen Kreuzbandes durch k rperei genes Sehnentransplantat eine hohe Behandlungsqualit t zu garantieren so da nach einem Unfall mit geringstm glicher Einschr nkung R ckkehr in die h usliche Umgebung sowie in den Beruf gew hrleistet wird Der Chefarzt Dr med R Ziegelm ller besitzt die volle Weiterbildungserm chtig ung f r das Fachgebiet Unfallchirurgie es ist deshalb f r zuk nftige Fach rzte M glichkeit vorhanden in der Klinik die Schwerpunktbezeichnung zu erwerben Damit verbunden ist auch eine hohe Qualit t in der Patientenversorgung Die unfallchirurgische Klinik ist weiterhin bestrebt den Anteil von Operationen unter Einbeziehung der navigierten Technik weiter zu erh hen um sich hier als Zentrum etablieren zu k nnen MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 381 3 2 ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN Dr med Reinhold Ziegelm ller Chefarzt Arzt f r Chirurgie und Unfallchirurgie Zulassung zum D Arzt Verfahren Dr med Ludger Meyer Andreas Gies Oberarzt Oberarzt Arzt f r Chirurgie
542. rhalb dieser ffnungszeiten werden Patienten in den jeweiligen Chefarzt Ambulanzen der Internen Ambulanz der Chirurgischen Ambulanz und dem Krei saal als Notaufnahmen aufgenommen Die Aufnahmen au erhalb der station ren Aufnahme werden am n chsten Morgen von der Patientenverwaltung bearbeitet und ggf vervollst ndigt e Ablauf in der station ren Patientenverwaltung bei Erstkontakt Erfassung der abrechnungsrelevanten Daten ber Versicherungskarte bzw bei Privatpatienten manuell und weiterer pers nlicher Daten in SAP IS H und Ausdruck der erforderlichen Unterlagen Sind die Daten des Patienten bereits im System z B aus Voraufenthalten gen gt die Angabe des Geburtsdatums und des Namens wobei die vorhandenen Daten noch einmal auf m gliche zwischenzeitliche nderungen hin gepr ft werden Auf das Angebot von Wahlleistungen Unterbringung im Ein oder Zwei Bett Zimmern oder Chefarztwahl wird hingewiesen bei Wunsch von Wahlleistungen wird ein entsprechender Vertrag nach vorheriger Information des Patienten abgeschlossen M chte ein Patient ausdr cklich ein Auskunftsverbot zu seiner Person wird dies im System hinterlegt Ausdruck der Unterlagen Etiketten f r Station Patientenstammblatt Unterzeichnung des Behandlungsvertrages und ggf des Wahlleistungsvertrages durch den Patienten und eine Mitarbeiterin der Patientenverwaltung auf Wunsch des Patienten bergabe einer Telefonkarte mit entsprechender Bedienungs
543. rn auch in Hinblick auf Umwelt schutzaspekte im weitesten Sinne ist eine m glichst sparsame und sinnvolle Anwendung von Einmalartikeln wie OP Handschuhe OP Abdeckmaterial u s w von erheblicher Bedeutung Sicherheit f r Patientinnen und auch Sicherheit f r das rztliche und pflegerische Personal bei der t glichen Arbeit ist eine Grundvoraussetzung f r Patientenzu friedenheit auf der einen und gute Zusammenarbeit und Vermeidung berufsbe dingter Verletzungen und Erkrankungen auf der anderen Seite Dem Ziel einer m glichst sicheren und auch umweltbewussten Arbeitsweise m ssen sich alle Mitarbeiter der Abteilung f r Gyn kologie und Geburtshilfe im St Marien Hospital L nen verpflichtet f hlen Ihre Umsetzung und Integration in die t gliche Arbeit ist ein stetiger Prozess der einer st ndigen Aktualisierung und Anpassung bedarf Hierbei m ssen alle beteiligten Berufsgruppen rzte Hebammen Pflegepersonal der Stationen OP Schwestern Ambulanz Schwestern mitwirken um die hiermit verbundenen Abl ufe und Prozesse optimieren zu k nnen Ein derartiger Austausch findet im Rahmen des im Jahre 2005 in der Klinik f r Gyn kologie und Geburtshilfe begonnenen Pilotprojektes Qualit tsentwicklung statt Hierbei sind folgende Teilaspekte der Thematik Sicherheit und Umwelt durchdacht und optimiert worden OP Vorbereitung Zur Vermeidung von Problemen an der besonders wichtigen Schnittstelle Station Operationssaal besteht eine Ch
544. rnden Form der Gef erkrankung geh rt das Aneurysma s o wel ches sich typischerweise an der Hauptschlagader im Bauchraum Bauchaorta aber auch an anderen Schlagadern entwickelt Patienten mit dieser Erkrankung werden ebenfalls hier behandelt Bei den Venenerkrankungen sind Krampfadern Varicosis und Thrombosen zu nennen Krampfadern werden typischerweise durch klinische Untersuchung und Ultraschalldiagnostik abgek rt und mittlerweile in den allermeisten F llen ambulant operiert Bei Venenthrombosen besteht die M glichkeit durch eine Thrombolyse Verwendung Gerinnsel aufl sender Medikamente oder durch eine operative Gerinnselentfernung die Durchg ngigkeit des Gef es wiederherzu stellen und somit Sp tsch den zu vermeiden Der Leiter der Gef chirurgischen Abteilung ist f r die Sicherstellung der korrek ten Diagnostik und Behandlung verantwortlich In schwierigen Situation und bei komplexen Behandlungsverfahren obliegt ihm die Durchf hrung der Diagnostik und Behandlung pers nlich Mit der Befugnis zur Weiterbildung ist er auch zur Ausbildung der Assistenten zum Facharzt verpflichtet MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 213 3 2 3 3 3 3 1 3 3 2 3 3 3 3 3 4 214 ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN Zentrale Anlaufstelle f r Kontakte nach au en Termine Organisation etc ist das Sekretariat unter der Leitung von Frau Schwarz und Frau Dezela Von 7 30 Uhr bis 16 30 Uhr ist dort w
545. rpretiert werden Die M glichkeit zu einem pers nlich religi sen Gespr ch kann auf Wunsch durch die jeweiligen Vertreter beider christlichen Kirchen welche in diesem Haus angestellt sind erfolgen NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 343 VII XI 344 SCHMERZTHERAPEUTISCHES ZENTRUM 31 3 2 3 3 3 3 1 33 2 3 3 3 3 3 4 3 4 3 5 5 1 3 2 5 3 5 31 5 3 2 5 3 3 5 3 4 5 3 5 3 3 6 5 3 7 3 3 8 5 3 9 oo N Ada 0 1 0 0 7PRTARINEDEI EEE EUR ERIELEFEENFIEERERERIEUEEFETEEIEIEEEETERTEVEEREIEETEIEEIEE EEREETEEFEIPEURPRUEEERTEEFRTEEIER VErlsssetanssen a E E A EE A E E Basisinformationen a ussneese ea Inhalte Auftrag amp Ziele siestis Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten Personal Stellenplan amp Qualifikationen unsesssssessenssensenssensensennenneeneennsenennneonnennenneneene Weiterbildungserm chtigung en ssssseseoseonsseonssennssennssennssennnseennne Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sses Lehre Forschung amp Entwicklung nseseensseonsseenssennsennnssennssennssennnseneneen Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 348 Planbetten a 349 Technische Ausstattung essensseenseonnsennnsennnnennnnsennnennnnsnnnssnnnsennnnennnnsennnsnnnnenen 349 QualtatssicherUrig sessies aR 349 Strukturen amp Organisation sisisi 349 Methoden amp definierte Verfahren uuesssesssenssenssenssenssennsennsennssnnssunssnnnsnnne 350 PROZESS
546. rschl ge konnten schon erhebliche Verbesserungen des Betriebsgeschehen erreicht werden ARNAN QUALIT TSBERICHT 2005 43 5 3 2 2 PROJEKTE IN 2005 5 3 2 2 1 EXTERNES BESCHWERDEMANAGEMENT GRUND Bearbeitung der Beschwerden von Patienten oder Angeh rigen die schriftlich eingehen oder m ndlich bei der Betriebsleitung vorgetragen werden Auch Beschwerden die vom Patientenf rsprecher angenommen und an die Betriebs leitung weitergeleitet werden ZIEL e Gr tm gliche Zufriedenheit und Wohlergehen der Patienten e Service und Versorgungsqualit t unseres Krankenhauses erh hen VORGEHEN Vom Beschwerdemanagement wird die Beschwerde in einer Checkliste registriert und der Ablauf des Beschwerdeprozesses berwacht Der Beschwerdef hrer in erh lt eine Eingangsbest tigung seiner Beschwerde Die Beschwerde wird an den Verantwortlichen zur Stellungnahme weitergege ben Pr fung des Sachverhaltes der Beschwerde durch schriftliche Stellungnahme sowie pers nlich gef hrte Gespr che mit den beteiligten Mitarbeitern Danach schriftliche Antwort an den Beschwerdef hrer in MASSNAHMEN M gliche Schwachstellen im Betriebsgeschehen erkennen analysieren und ver bessern ERGEBNIS Z gige Beschwerdebearbeitung in einem angemessenen Zeitraum zur vollen Zufriedenheit des Beschwerdef hrers in Durch Ursachenanalyse in den betrof fenen Abteilungen werden Prozesse in Gang gesetzt die zu einem verbesserten Betriebsablauf f h
547. rsorgung Anlage von zentralen Venen und Dialysekathetern f r die verschiedenen Fachab teilungen im Hause auf Anforderung INTENSIVMEDIZIN Organisatorische Leitung der operativen 14 Betten Intensivstation Durchgehende Versorgung der Intensivstation durch einen an sthesiologischen Intensivarzt im 3 Schicht Modell Behandlung von Intensivpatienten in Zusammenarbeit mit der f r das Grundleiden zust ndigen Fachabteilung Erstellung von Therapiepl nen regelm ige Durchf hrung von Intensivvisiten mindestens einmal pro Schicht Erstellung und Implementierung von Behandlungsstandards SOP standard operating procedure f r bestimmte intensivmedizinische Krankheitsbilder oder Ma nahmen MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 165 166 Konsilt tigkeit f r die konservative Intensivstation Sicherstellung der notfallmedizinischen Versorgung auf dem gesamten Kranken hausgel nde durch ein intensivmedizinisches Reanimationsteam An sthesist und Fachpflegeperson siehe unten Notruf 6666 NOTFALLMEDIZIN Organisation und Durchf hrung des Luftrettungsdienstes auf dem Rettungshub schrauber Christoph 8 der das stliche Ruhrgebiet versorgt Einrichtung und Organisation des zentralen innerklinischen Notrufs 6666 zur Sicherstellung der sofortigen notfallmedizinischen Versorgung auf dem gesamten Krankenhausgel nde Einrichtung Organisation und Betrieb des Trainings und Simulationszentrums f r Notfallbehandlung und Herz
548. rte Techniken und Materialien die Komplikationsraten senken so da diese Therapieoption jetzt vermehrt an geboten wird Die Zahl endovaskul rer Theerapieverfahren hat in der Gef chirurgie berhaupt erheblich zugenommen PTA und Stenting der Nierenarterien haben sich als Standardverfahren etabliert der Eingriff wird im Op durchgef hrt so da im Falle einer zwar nur seltenen Komplikation Ruptur Verschlu direkt operiert werden kann Gleiches gilt f r die endovaskul re Rekanalisation eingeengter Extremit tengef e die auch am Unterschenkel diabetisches Fu syndrom an gewendet wird Hier wird mit Koronarinstrumentarium gearbeitet Sicherlich werden in der Zukunft die endovaskul ren Therapieverfahren in wei tere jetzt noch eher klassisch operative Bereiche vordringen und diese erg nzen oder teilweise ersetzen Die hiesige Gef chirurgie ist auch im Einklang mit der eigenen Standortbestimmung der Deutschen Gesellschaft f r Gef chirugie durch die Etablierung dieser Techniken im eigenen Repertoire bestens auf diese Entwicklung vorbereitet MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 8 ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK Die Gef chirurgische Klinik hat sich in den 10 Jahren ihres Bestehens einen soliden Ruf erarbeitet Dank gilt an dieser Stelle allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der rzteschaft und der Pflege Die versorgten Gef patienten geh ren bez glich der Fallschwere zu den anspruchsvollsten erkennbar am
549. rten Verlaufsdokumentation sind R ck schl sse auf die Effizienz und Nachhaltigkeit unserer schmerztherapeutischen Behandlung m glich Anwendung der Verlaufsbeobachtung ambulanter schmerz therapeutisch behandelter Patienten mittels Quast im Tagesprotokoll und vier telj hrlichen Verlaufsprotokoll MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 WEITERE STANDARDISIERTE VERFAHREN IM BEHANDLUNGSPROZESS e standardisiertes Aufnahme und Entlassungsverfahren der Patienten e standardisierte Nutzung von Vorbefunden e Visiten Montag bis Freitag finden zwei Mal pro Tag Visiten auf der Schmerzstation statt samstags und sonntags wird ein Mal am Tag eine Visite auf der Schmerzstation durchgef hrt zwei Mal w chentlich Dienstag und Freitag wird die Visite mit dem Stationsarzt und dem Ltd Oberarzt gemeinsam durchgef hrt BESPRECHUNGEN UND KONFERENZEN Montag bis Freitag morgendliche 30 min tige Teamsitzung Ein Mal pro Monat letzter Mittwoch interdisziplin re Schmerzkonferenz Anwendung internationaler Empfehlung Verfahren mit Leitlinie Standards 22 standardisierte schmerztherapeutische Verfahren welche im Qualit tshandbuch der Abteilung niedergelegt sind SCHMERZTHERAPIE In der Klinik f r Allgemeinchirurgie Unfallchirurgie und Gyn kologie wurde ein standardisiertes schmerztherapeutisches Behandlungskonzept f r alle Patienten erarbeitet 5 3 1 2 PROJEKTE IN 2005 PLANUNG VON OP KAPAZIT TEN Seit Januar 2005 existiert ein geregeltes Ve
550. rtr ge Klinikkonferenz Clinotel Projekt Klinisches Controlling Projektarbeit z B Ambulantes Operieren 301 Umsetzung und Unterst tzung Clinical Pathways Integrierte Versorgung Entzerrung der Warteschlangen in den Ambulanzen und der station ren Aufnahmeabteilung FINANZMANAGEMENT FINANZ UND RECHNUNGSWESEN T TIGKEITSBEREICHE IM FINANZ UND RECHNUNGSWESEN Die Abteilung Finanz und Rechnungswesen ist dem Kaufm nnischen Bereich I zugeordnet Zu den Aufgaben der Abteilung Finanz und Rechnungswesen z hlen Debitoren und Kreditorenbuchhaltung Abwicklung des Zahlungsverkehrs Mahnwesen Rechnungseingangserfassung und teilweise Rechnungspr fung Disposition der Finanzmittel Kapitalanlage Finanzmanagement bernahme der Faktura aus dem Patientenmanagement bernahme der Personalkosten aus der Lohn und Gehaltsabrechnung Verbuchung der Gesch ftsvorf lle auf Kostenarten und stellen Abgabenberechnung der Chefarztabgaben im station ren und ambulanten Bereich Abrechnung konsiliarische Untersuchungen von Patienten ausw rtiger Krankenh user Quartalsabrechnung f r Chef rzte aus T tigkeiten im Erm chtigungsbereich Notfallabrechnung aller Fachrichtungen mit der Kassen rztlichen NASRTZNRENGEH QUALIT TSBERICHT 2005 Verwaltung Westfalen Lippe e Abrechnung der ambulanten Operationen e Abrechnung der D Arzt Ambulanz e Verwaltung s mtlicher Zahlungseing nge e Abrechnung der Gutachtenabgab
551. rtr ge f r weitere sechs Krankenh user wurden 2001 unterschrieben was eine Betreuung von weiteren 69 Intensivbetten und sechs An sthesieabteilungen bedeutete In 2005 wurden zwei weitere Vertr ge unterschrieben Zur Weiterbildungsst tte geh ren f r die praktischen Eins tze f nf Dialysestationen In Zusammenarbeit mit den jeweiligen Praxisanleitern zur Zeit 80 Fachkranken Pflegekr ften in den jeweiligen Abteilungen werden die praktischen Unterweisungen begleitet Die Praxisanleitung f r die zwei neuen Kliniken mit drei Teilnehmern wird geplant und vorbereitet Zur Qualit tskontrolle werden regelm ige schriftliche Klausuren und praktische Beurteilungen mit einem vorgefertigten Bogen durchgef hrt um eine fortlau fende Beurteilung der Teilnehmer zu erm glichen Die Teilnehmer m ssen ei genst ndig einen Nachweiskatalog f r die praktische Anleitung f hren der alle vier Monate der Weiterbildung zur berpr fung vorliegt um die Lernerfolge zu berpr fen Die Teilnehmer m ssen regelm ig Pflegeberichte zu unterschiedli chen Patienten und Abteilungen anfertigen die fachlich von den Praxisanleitern beurteilt werden Die Praxisanleiter treffen sich in einem Abstand von vier bis sechs Monaten zum Austausch ber die geleistete Arbeit Hier werden z B Lernfelder besprochen oder erarbeitet Bei Bedarf finden f r die Praxisanleiter Fortbildungen zu einem gew nschten Thema statt z B die Beurteilung von Pflegeberichten usw Di
552. rung einer weiteren Arztplanstelle erm glichen um die im gro en Stil anfallenden berstunden welche bisher weder finanziell noch in vertretbarem Ma e in Freizeit abgegolten werden abzubauen Eine Entscheidung der Betriebsleitung steht aus MITARBEITERORIENTIERUNG Es finden viertelj hrliche Mitarbeitergespr che statt deren Inhalt dokumentiert wird Im Bereich der Pflege kommt ein Arbeitszeiterfassungssystem per EDV zur Anwendung Die rztliche Dienstplangestaltung Wochenenddienste wird jeweils f r zwei Monate ca vier bis acht Wochen vor Aktualit t durch den leitenden Oberarzt und den Assistenzarzt besprochen Leistungskomponenten bei der Gehaltsstruktur kommen nicht zum Einsatz PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr SICHERHEIT amp UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN AUFKL RUNG Zeitgerechte Patientenaufkl rung vor diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen Ziel ist es dass alle Patienten vor diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen mit relevanter Gef hrdung ein rechtzeitiges 24h vor dem Eingriff Aufkl rungsgespr ch erhalten welches schriftlich fixiert und mit Unterschrift dokumentiert wird Durch die t glich Montag bis Freitag stattfindenden Teamsitzungen 8 30 Uhr bis 09 00 Uhr ist eine zeitgerechte Planung der diagnostischen und therapeutischen Abl ufe m glich Als Ergebnis ist festzustellen dass nach Einf hrung der Teamsitzung einschlie lich der Teilnahme der jeweils in d
553. rungspro gramms verwaltet und nach Systemnummern geordnet Der Aufbewahrungs zeitraum f r die Papierakte im Zentral Archiv betr gt 2 3 Jahre Danach werden die Papierakten durch ein zertifiziertes Unternehmen verfilmt und digitalisiert in die D Aktke als Archivdatei gestellt Bei der Verfilmung werden der Entlassbrief der OP Bericht und die Histologie digital in die D Akte bertragen Der Originalfilm wird wiederum im Zentral Archiv aufbewahrt Eine Filmkopie wird dezentral bei einem Archivierungsunternehmen gelagert Neben der Papierakte werden im Rahmen der elektronischen Verarbeitung von Patientendaten sogenannte digitale Patientenakten erzeugt Der Zugriff auf diese digitalen Patientenakten erfolgt durch Zugangsberechtigungen Eingabe von Namen und Passwort Die Anforderung der Papierakte erfolgt ber einen Anforderungsschein oder im Notfall telefonisch Der Entleiher wird dokumentiert Eine Anforderung ber das EDV System ist ebenso wie eine R cklaufkontrolle in Vorbereitung Die im Rahmen einer Behandlung anfallenden R ntgenaufnahmen werden pa tientenbezogen im Zentral Archiv archiviert Die Anforderung ist wie bei der Papierakte geregelt ARANNA QUALIT TSBERICHT 2005 51 52 Seit 2004 ist die Radiologie auf die Erstellung von digitalen R ntgenbildern umgestellt Die so erzeugten R ntgenbilder werden im Rahmen der digitalen Patientenakte zur Verf gung gestellt und im EDV System gespeichert und gem der bei uns blic
554. rweisung der niederge lassenen Urologen Notfallambulanz ES BESTEHEN FOLGENDE ZUS TZLICHE LEISTUNGSANGEBOTE Urodynamische Sprechstunde Konsiliarische Behandlungen innerhalb des Krankenhauses sowie f r benachbarte Krankenh user ohne fachurologische Betreuung PLANBETTEN Die Fachabteilung weist zum Stichtag 31 12 05 gem Krankenhausplan 32 Planbetten aus TECHNISCHE AUSSTATTUNG UROLOGISCHE ABTEILUNG ALLGEMEIN Die Abteilung ist in allen Funktionsbereichen in das Krankenhausinformationssys tem eingebunden Zur hausinternen Information existiert ein Intranet Ein Internet anschluss steht nicht zur Verf gung Die Kommunikation erfolgt im Arztdienst auf direktem Weg ber Funktelefone UROLOGISCHER FUNKTIONSBEREICH Der Funktionsbereich ist 2005 in der gleichen Ebene umgezogen und bis auf das Instrumentarium und die B roausstattung neu ausgestattet worden Die ESWL ist jetzt in den R umen der Funktionsabteilung integriert Der Eingriffsraum wird gemeinsam mit der gyn kologischen Klinik genutzt Hierdurch ergeben sich synergistische Effekte in der Zusammenarbeit insbesondere auch mit der An shesieabteilung Die wesentlichen Ausstattungsmerkmale sind ein endoskopisch operativer Arbeitsplatz einschlie lich videokontrollierter Endoskopie und vollst ndigem endoskopischen Instrumentarium digitalisierter R ntgenarbeitsplatz eingebunden in ein RISC PACS System einschlie lich elektrohydraulischer mechanischer und ultraschall
555. rzkrankheit Vorhofflattern und Vorhofflimmern Gastritis und Duodenitis Essentielle prim re Hypertonie Atherosklerose Koxarthrose Arthrose des H ftgelenkes Psychische und Verhaltensst rungen durch Alkohol Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit Hernia inguinalis R ckenschmerzen Intrakranielle Verletzung Fraktur des Femurs B sartige Neubildung des Rektums Divertikulose des Darmes Dammriss unter der Geburt Synkope und Kollaps Epilepsie B sartige Neubildung der Brustdr se Mamma Fraktur des Unterschenkels einschlie lich des oberen Sprunggelenkes Gonarthrose Arthrose des Kniegelenkes B sartige Neubildung des Magens Prostatahyperplasie F lle 645 631 396 379 353 346 338 316 s15 296 282 278 270 268 264 259 254 253 221 221 208 199 189 181 179 179 174 168 157 157 149 147 146 141 155 134 Schl ssel Bezeichnung QUALIT TSBERICHT 2005 F lle AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN RELEVANTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE OPS F R DAS GESAMTKRANKENHAUS Schl ssel Bezeichnung 5 573 5 892 5 984 5381 5 032 5 469 5399 5 831 Sl 5393 5 820 5 683 5 511 5 986 5812 5 690 5 452 572 5 758 5 530 5 380 5 738 52790 5 386 5 893 5 062 5 601 Sn 5 794 5 894 5 740 Si 5 787 Transurethrale Inzision Exzision Destruktion und Resektion von erkranktem Gewebe der Harnblase Andere Inzision an Haut und Unterhaut Mikrochirurgische Te
556. s B sartige Neubildung des Kolons MIRIADE OUALIT TSBERICHT 2005 F lle 37 F lle 12 N Bun Kaum w EB 39 369 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE OPS F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung F lle 8 522 Hochvoltstrahlentherapie 1104 Konstruktion und Anpassung von Fixations und Behandlungshilfen bei 8 527 830 Strahlentherapie 8 528 Bestrahlungssimulation f r externe Bestrahlung und Brachytherapie 58 8 529 Bestrahlungsplanung f r perkutane Bestrahlung und Brachytherapie 47 8 543 Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie 9 Gesamt 2 048 ambulante Patienten 2001 2002 2003 2004 2005 Anzahl der Patienten 823 854 922 1079 1169 davon Krebspatienten 249 243 273 289 276 Anzahl der Bestrahlungs felder 20608 21635 22608 25620 26358 Nachuntersuchungen 242 231 367 228 226 Planungs CTs 253 286 290 277 270 station re Patienten 2001 2002 2003 2004 2005 Anzahl der Patienten 157 171 152 232 246 davon Krebspatienten 143 132 141 203 226 Anzahl der Bestrahlungs felder 2126 2761 2488 2814 3285 Nachuntersuchungen 7 5 8 4 4 Planungs CTs 46 48 41 49 51 Die Einrichtung einer strahlentherapeutischen HDR Brachytherapie Kontaktbe strahlung mit Iridium 192 f r bestimmte andere Tumorerkrankungen insbeson dere gyn kologische Tumore ist in den n chsten Jahren vorgesehen derzeitig er folgte diese falls erforderlich erg nzend in Kooperation mit der Strahlentherapie am Knappschaft
557. s dlichen M nsterlandes weite Teile Dortmunds und den Kreis Unna mit den daran angrenzenden Kreisen versorgt Der Einzugsbereich der Neurochirurgischen Klinik umfasst daher etwa 800 000 Einwohner Alle f r die neurochirurgische Versorgung dieser Einwohner erforderlichen diagnostischen und therapeutischen M glichkeiten stehen zur Verf gung Die Mitarbeiter der Neurochirurgischen Klinik im St Marien Hospital sind bestrebt eine hohe individuell ausgerichtete Qualit t der Versorgung der ihnen anvertrau ten Patienten anzubieten Dieser Bericht ist als Teil einer internen kritischen Begutachtung nach au en hin eine Darstellung der Klinik der angebotenen Qualit t und des Leistungsspektrums und er soll nicht zuletzt dem Ziel dienen kontinuierlich Verbesserungen auf dem Weg zu einer qualitativ noch hochwertigeren Patientenversorgung aufzuzei gen Der Bericht in der hier vorliegenden Form wurde von Herrn Chefarzt Dr med R Harre Frau R Weber und Frau Ober rztin Dr med Swoboda erarbeitet und verfasst F r die Erstellung der Statistiken verantwortlich Frau I Bro Med Controlling BASISINFORMATIONEN INHALTE AUFTRAG amp ZIELE Unser Auftrag in der Neurochirurgischen Klinik ist die operative und nicht operati ve Behandlung von Erkrankungen des zentralen Nervensystems mit R ckenmark und peripheren Nerven dar ber hinaus auch der daran beteiligten umgebenden Strukturen des Sch dels der Wirbels ule und des Bandapparats mit B
558. s Brustzent rums PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 373 5 3 3 5 3 3 1 5 3 3 2 5 3 4 5 3 4 1 374 SICHERHEIT amp UMWELT ALLGEIMEINE INFORMATIONEN Optimierter Patienten und Personalschutz bisher keine Zwischenf lle durch detaillierte praxisbezogene regelm ige j hrliche Belehrungen Einweisung aller Abteilungsmitarbeiter gem R ntgen und Strahlenschutzverordnung sowie MPG Nicht nur theoretische Unterweisung sondern auch praktische bungen Ger te Notaus Patientenbergung im Notfall Verhalten im Brandfall etc ange strebt diesbez gliche Abstimmung mit den entsprechenden Mitarbeitern der Abteilung Ltd MTRA Medizinphysik Optimierter Patienten und Personalschutz bisher keine Zwischenf lle durch kon sequente Einhaltung der entsprechenden Hygiene und Transfusionsvorschriften durch regelm ige halbj hrliche Aktualisierungen im Rahmen der jeweiligen hausinternen Kommissionskonferenzen und hausinterne Fortbildungen Soweit erforderlich noch engere Einbindung der anderen Abteilungsmitarbeiter z B zur Vermeidung von Stichverletzungen etc w nschenswert diesbez gliche Mitteilungen Absprachen untereinander erforderlich Abteilungsinterne Qualit tssteigerungen infolge strukturierter Prozessabl ufe durch die erfolgten Zertifizierungsma nahmen im Rahmen des Brustzentrums L nen Unna wie auch die Teilnahme an den Strahlentherapeutischen K
559. s Krankenhaus Dortmund Brackel 3 5 PLANBETTEN 3 regul re Betten bei Bedarf jedoch 6 oder mehr m glich Die aus dem Hause vorgestellten interdisziplin r station r behandelten Patienten verbleiben in der Regel auf den Stationen der anderen Fachkliniken 370 NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 5 1 TECHNISCHE AUSSTATTUNG 1 Linearbeschleuniger zur perkutanen Bestrahlungsbehandlung GE Saturn 41 mit Photonen 6 und 12 MV bzw Elektronen 6 9 12 sowie 15 MeV 1 R ntgensimulator zur Bestrahlungsvorbereitung Einstellung Oldelft Simulix MC 1 Planungs CT zur Erstellung der f r die Bestrahlungsberechnung erforderlichen Schichtaufnahmen Mitnutzung des speziell aufger steten CT Siemens Somatom PLUS 4 der dia gnostischen Radiologie im Hause 1 komplett vernetztes EDV gest tztes Planungs und Verifikationssystem zur Bestrahlungsplanung durchf hrung und kontrolle jeweils Varian SomaVision CadPlan Varis 1 Ausleseeinheit zur Erstellung Bearbeitung und Archivierung der digitalen Simula tions und Verifikationsaufnahmen Fuji FCR XG 1 mittels PACS und IDS 5 ber das hausinterne Intranet u a KIS PACS PDV Cymed SAP Sectra vernetzte PCs in jedem Arztzimmer auch auf Station an den MTRA Arbeitspl tzen sowie im Simulationsraum bzw im Abteilungssekretariat Internetzugang ber die separierten PCs der Medizinphysik Abteilungseigener Faxanschluss sowie Mailbox Nach intern und extern reichende Funktelefone
560. s Operationsergebnis erreicht Die Operationstechniken sind in den letzten Jahren durch Einf hrung der minimal invasiven Chirurgie mit Verbesserung in der Hochfrequenztechnologie zum blutarmen Operieren verfeinert worden Wenn auch der Wert der minimal invasiven Chirurgie im onkologischen Bereich noch nicht abschlie end beurteilt werden kann so werden die vorteilhaften technischen Hilfsmittel auch in der offenen Chirurgie umgesetzt Das harmonische Skalpell ist die herausragendste Entwicklung zum blutarmen Operieren bei Tumoren im unteren Darmbereich PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Beispiele der integrierten Therapie und Diagnostik in Form von Algorithmen sind beispielhaft f r das Schilddr senkarzinom die Appendicitis das Magenkarzinom die bili re Pankreatitis die akute Pankreatitis die intraoperative Cholangiographie die Antibiotikatherapie bei der Peritonitis und die Antibiotika in der Bauchchirurgie angef hrt Dar berhinaus werden die Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften angewendet PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Jeden Montag findet nach der Chefarztvisite eine Mitarbeiterbesprechung statt in der aktuelle Situationen der Weiterbildung Dienstprobleme Beteiligungen und Regelungen an Fortbildungen und Beschwerden aus dem Patienten und Pflegebereich besprochen werden MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 2 2 5 3 3 5 3 3
561. s QMB der Abteilung Apotheke f r die kontinuierliche Umsetzung und Weiterentwicklung des OMS verantwortlich Ihr obliegen die Durchf hrung von Internen Qualit tszirkeln Internen Audits sowie die Vorbereitung Externer Audits Jeder Mitarbeiter ist Prozessverantwortlicher PV f r bestimmte Prozesse des QMH Er tr gt die Verantwortlichkeit f r die st ndige Aktualisierung dieser Prozesse Jeder Mitarbeiter der Apotheke ist aufgefordert Ideen f r neue Prozesse oder nderungen bestehender Prozesse in das QMS der Apotheke einzubringen Die Funktionen des QMB bzw der PV werden nebenamtlich wahrgenommen METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN METHODEN Im August 2001 wurde in der Apotheke des St Marien Hospitals L nen ein QMS etabliert Hierbei wurden alle wesentlichen Verfahrensabl ufe in einheitlicher Form in einem QMH zusammengefasst und besonders im Hinblick auf Qualit t und Kundenzufriedenheit berarbeitet Im Rahmen dieses QMS werden regelm Bige Interne Qualit tszirkel IQZ unter Beteiligung aller Apothekenmitarbeiter mit dem Ziel der weiteren Qualit tsverbesserung durchgef hrt Kenntnis und Einhaltung der einzelnen im QMH festgelegten Prozesse werden in monatlichen Internen Audits berpr ft DEFINIERTE VERFAHREN Im April 2003 erfolgte auf der Grundlage des erstellten QMH nach einem Externen Audit die Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001 2000 durch die Apothekerkammer Westfalen Lippe Die Rezertifizierung ist f r das erste
562. s laufenden Finanzberichtswesens werden Plausibilit tspr fungen durchgef hrt bei Abweichungen erfolgen eine Analyse und Erl uterungen KURZFRISTIGE ERFOLGSRECHNUNG Die Erstellung der monatlich aktualisierten kurzfristigen Erfolgsrechnung geh rt zu den Kernkompetenzen des Finanz und Rechnungswesens Die Grundlage ist eine differenzierte Kostenrechnung die auf den in der Finanzbuchhaltung gebuchten Sach und Personalkosten basiert Um eine ber das Jahr gleichm Bige Kostenverteilung zu erhalten werden f r die kurzfristige Erfolgsrechnung Abgrenzungsbuchungen f r z B Jahresrechnungen vorgenommen Beim Ansatz der Umsatzerl se erfolgt die Erfassung und Abstimmung s mtli cher erl srelevanter Leistungen F r den Bereich der ambulanten und station RAAME QUALIT TSBERICHT 2005 67 68 ren Leistungen wird eine Verprobung mit den Daten der Patientenverwaltung vorgenommen Die kurzfristige Erfolgsrechnung wird monatlich den aktuellen Gegebenheiten angepasst und entspricht im Dezember eines Gesch ftsjahres dem bilanziellen Ergebnis im Sinne einer Gewinn und Verlustrechnung Die kurzfristige Erfolgsrechnung wird im Zeitreihenvergleich jeweils mit Angabe der Vorjahreswerte erstellt und zusammen mit den n tigen Leistungszahlen bis zum 15 des folgenden Monats der Gesch ftsf hrung und dem Kuratorium zur Verf gung gestellt Als Ergebnis schafft die kurzfristige Erfolgsrechnung als lau fende Periodenvergleichsrechnung einen b
563. s notwendig rechtzeitig gegen gesteuert werden PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr EINKAUFSMANAGEMENT amp LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Beschaffung von medizinischen Sachg tern und Ger ten erfolgt ber die zentrale Einkaufsabteilung Der Leiter der Einkaufsabteilung ist bei Bedarf an den Sitzungen ber den medizinischen Sachbedarf der Abteilung beteiligt so dass auch hier eine Austausch mit den Verbrauchern Station OP rzte m glich ist PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Kein Beitrag f r das Berichtsjahr SCHL SSELERGEBNISSE Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 8 ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Im Jahre 2005 konnten wichtige Projekte in der Abteilung f r Frauenheilung und Geburtshilfe abgeschlossen und neue gestartet werden Die Anerkennung des Brustkrebszentrums im Januar 2005 als operativer Standort gemeinsam mit dem Katharinen Hospital in Unna f hrte zur Bildung einer Arbeits gruppe Brustzentrum die wesentlich f r die Ausgestaltung der Zertifizierung zust ndig ist Eine umfangreiche Informationsbrosch re f r die senologische Abteilung wurde erarbeitet Die senologische Abteilung wurde eingerichtet das Zimmer f r die ambulante Chemotherapie in das senologische Konzept mit eingebettet W chentliche Tumorkonferenzen der beteiligten Fachabteilungen wurde gestar tet Einmal monatlich mi
564. sablauf organisation e Kollegiale Supervisionsgruppe bestehend aus vier Mitgliedern die in ver schiedenen Bereichen t tig sind ihre Arbeitsweise reflektieren und sich in diesem Rahmen einmal monatlich beraten e Mitarbeiter die im Rahmen der innerbetrieblichen Fortbildung als Lehr beauftragte oder Trainer entsprechende Aufgaben bernehmen z B die Psychologin aus dem schmerztherapeutischen Zentrum am St Marien Hospital die evangelische Pfarrerin in der Krankenhausseelsorge rzte Pflegende Physiotherapeutinnen und externe Dozenten Aasa QUALIT TSBERICHT 2005 117 Leitung und stellvertretende Leitung im Weiterbildungsverbund f r Intensivpflege und An sthesie am St Marien Hospital L nen zur gegen seitigen kollegialen Beratung in Fragen zur Seminar und Unterrichts gestaltung 5 3 2 2 PROJEKTE IN 2005 5 3 2 2 1 IBF PROGRAMM 2005 Die nachfolgend genannten Seminare und Arbeitsgruppen fanden z T als Tages oder Kurzveranstaltungen statt einmalig oder auch mehrfach Sie wurden erg nzt durch die oben beschriebenen Beratungen Begleitungen und stationsinterne Fortbildungen Themen Kin sthetik in der Pflege Grundkurs Kin sthetik Aufbaukurs Basale Stimulation Grundkurs Sterben ist Leben bis zuletzt Sterbende und Angeh rige in ihrer letzten gemeinsamen Lebensphase begleiten Begleitung von Eltern die um ihr fehl bzw totgeborenes Kind trauern Kommunikative Kompetenz eine Schl sselqualifika
565. schen in seiner Lebensf hrung zu erhalten Der vorliegende Qualit tsbericht gibt einen kurzen berblick ber das Leistungs spektrum und die Leistungsf higkeit der geriatrischen Klinik und Tagesklinik einschlie lich der Fr hrehabilitation Der geriatrischen Klinik ist noch die Rheuma tologie mit einem eigenen Immunologie Labor angegliedert Die gesamte physi kalische Abteilung ist ebenfalls dieser Klinik zugeordnet Dieser Qualit tsbericht soll die t gliche Arbeit an den Patienten darlegen und f r den Patienten trans parent sein 2 VERFASSER Prof Dr med Harald Mattern O Dr A Gerlach Dr H G nther 3 BASISINFORMATIONEN 3 1 INHALTE AUFTRAG amp ZIELE Die geriatrische Klinik und Tagesklinik betreibt eine Akutgeriatrie mit ihrem mul tiprofessionellen Team werden der Kreis Unna und Teile von Dortmund ver sorgt Folgende Aufgaben werden entsprechend den Vorgaben der Deutschen Gesellschaft f r Geriatrie wahrgenommen e Alters und krankheitsspezifische Therapien e Betreuung von chronisch Kranken e Demenzbehandlungen e Hierarchisierung der Krankheitsbilder e Fr hrehabilitation Geriatrische Rehabilitation e Wiedereingliederung der Patienten in das gewohnte Umfeld e Vertretung der Rechte der Patienten und Angeh rigenarbeit e Inhalte der Chefarztt tigkeit Koordinierung Qualit tssicherung e Motivationsf rderung interne und externe Verhandlungen e Modernisierung der Abteilung Zielplanungen 3 2
566. schlechtsorgane nach Ruptur post partum Dammri Endosonographie des Retroperitonealraumes Episiotomie und Naht Diagnostische Hysteroskopie Klassische Sectio caesarea Andere Sectio caesarea Andere Operationen am Darm Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe berwachung und Leitung einer Risikogeburt Partielle brusterhaltende Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axill re Lymphadenektomie Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus Vaginale Kolporrhaphie und Beckenbodenplastik Salpingoovariektomie Perkutane Nadel biopsie an anderen Organen und Geweben Zystostomie Partielle brusterhaltende Exzision der Mamma mit axill rer Lymphadenektomie K nstliche Fruchtblasensprengung Amniotomie Biopsie ohne Inzision am Endometrium Diagnostische Laparoskopie Peritoneoskopie Transvaginale Suspensionsoperation Z geloperation Konisation der Cervix uteri Entfernung zur ckgebliebener Plazenta postpartal Mastektomie mit axill rer Lymphadenektomie Vakuumentbindung Biopsie der Mamma durch Inzision Mamma PE F lle 29 29 2 290 F lle 1973 780 471 282 257 238 234 183 136 129 122 120 Ms 101 98 96 91 72 62 61 56 Sl 39 38 36 31 30 29 27 20 5 277 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN AMBULANTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung 1060 1086 1104 m29 187 2105 2110 zul 2145 31311 31301 31312 31302 31313 31163
567. senseneenneeneenennnnenennneennennsnneenenneen 24 Ausbildung amp Fachweiterbildung usseseeneensseennseonnneennnsennneennnsennnennn 25 Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen uuessesssenssenssenssenssenssennene 25 Lehre Forschung amp Entwicklung unessesensseennseennsennssennnsennssennnsennnsennnnennne 26 Serviceangebote Schwerpunkte amp Spezialit ten unsnsneeneeeenen 26 Technische Ausstattung Qualit tssich amp rung anaeeeseneenene Strukturen amp Organisation nessesessenssenssensssnnssnnssnnssnnssnnssnnssnnssnnssnnssenssnnnsennnenne 34 Methoden amp definierte Verfahren nesssesssesssesennssenssennsenssnnnsensennsennsennnnnne 34 PFOZESSE unssnssesscsencntunesusneskaenennnensindnnnsernnksnsn ensehtinnehnenekndtn chendssssndsnnsnseninkedefenteetriche teen 35 PatientenversorgUng nessenseonsensenssnnsensennsenssonsnnssnssonsenssnnsensennsunsensennssnsenssnnsensensenn 35 Mit rbeiter u 2er 41 Sicherheit UMWEIL uusaniesissinsensesasennntentaeneasnandntenetnnsaneeasernastinsenasenneseaeen 45 Datenschutz amp Datensicherheit usssseessenseessenssenssenssenssensennssunssnnssunnenn 49 Organisation F hren amp Leiten nessesessenssenssensssnnsennssunssunsennssunssnnssenssnnssennne 54 Externe Beziehungen amp Netzwerke nssesssenssesssenssenssensssnssenssennssunssnnssunssnnenn Externe Daten Vergleiche amp Benchmarking Controlling Investitions amp Fnanzmanagement une
568. setzt worden 21 Betroffene haben eine Trauerfeier besucht acht Personen sind aus allgemeinem Interesse zu einer Beisetzung gekommen Zus tzlich ist auf Initiative der evangelischen Klinikseelsorgerin ein Gespr chskreis Nur ein Hauch von Leben installiert worden als ein gemeinsames Projekt von Evangelischer Familienbildungsst tte Krankenhauseselsorge und St Marien Hospital Er findet 14 t gig abends von 19 30 bis 21 45 Uhr statt Die Leitung hat Frau K ster selber Betroffene von Tot und Fehlgeburt was sie pers nlich verar beitet hat und gleichzeitig als Krankenschwester in unserer Klinik t tig ist Aufgrund der au erordentlich vielen Schnittstellen im Organisationsablauf f r die Beisetzung der Fehlgeborenen sind viele M glichkeiten f r Reibungsfl chen gegeben Die verh ltnism ig niedrige Zahl von Teilnehmern an den Trauerfeiern hat stets zur Reflexion der Gr nde hierf r gef hrt Aus diesen Gr nden hat die Seelsorgerin Frau Pfarrerin Kress im Jahr 2005 eine interdisziplin re Fortbildungsveranstaltung in der gyn kologischen Abteilung angeboten um die Vorgehensweise wiederholt darzustellen und zu erl utern vor allem f r etliche neue Mitarbeiter die im Laufe der letzten zwei Jahre an die Klinik gekommen sind Es erschien au erdem sinnvoll in diesem Jahr wieder die am Verfahren Beteiligten zu einem Reflexionsgespr ch einzuladen um gemeinsam Probleme zu er rtern und nach einer L sung zu suchen Hierbei wur
569. sseennssennssnnnssennsennnseennn 266 Medizinische Klinik Il uasnsensseonssennssennnsennssennssennnsennnsennnsennnsennnsennnnennnn 283 Neurochirurgische Klinik enneonsseonsseonssennssennssenseenessenensnnesenesseneseen 306 Abteilung f r radiologische Diagnostik unssesenseeneenseensseennseennn 331 Schmerztherapeutisches Zentrum ssesssesssenssenssenssenssenssennssnnssunssnnssunnsennn 344 Strahlentherapeutische Klinik sssssesessessessenssenssnnnsennsennsennssunssunnennne 364 Unfallchirurgische Klinik uneonssennnsennnsennnnennnnennnennereenerennerennereenereen 379 Klinik f r orthop dische Chirurgie nnnssenseonseonsseonsseonreennreennreeneneen 404 Vrologische Klinik uses Neurologische Klinik Schl sselergebnisse nnnnesonsenonssnonssnonseonssennsseensseennssennssennseennsennnseennn Qualit tsbewert ng unsern netten Qualit tssicherUnNg ssesensranmsenammesnanm Ergebnisse in der externen Qualit tssicherung gema 3 13SGBV einen en ebenen 449 Externe Qualit tssicherung nach Landesrecht gemal S 1125 B Vissies eissis oesie ri Ee Neissira 450 Qualit tssicherungsma nahmen bei Disease Management Pr grammen asuek een asknine 450 Umsetzung Mindestmengenvereinbarung nach 8 137 SGB V 451 Zusammenfassung amp Ausblick ssesonseonsseonsseonsseonsseonssennsseonsseennseennne 452 Abk rzungsverzelchNiS sssini 453 Glossar 454 INHALTSVERZEICHNIS QUALIT TSBERICHT 2005 3 V
570. ssourceneinsatz Durch verschiedene Ma nahmen im therapeutischen Team kommt es zur Sicherstellung der multi modalen Behandlung Jeder neu aufgenommene Patient wird vom CA oder von einem Facharzt am gleichen Tage gesehen und die Therapieplanung besprochen und Behandlungsabl ufe festgelegt Schmerztherapie wird mit dem rzteteam besonders er rtert Bei Entlassung oder Verlegung der Patienten erfolgt nochmals eine abschlie ende medizinische Beurteilung des Krankheitsbildes durch das rzteteam Die Konsiliaruntersuchungen werden von den O durchgef hrt In der geriatrischen Klinik besteht ein Rufbereitschaftsdienst bei akutem Notfall in der Nacht oder an Feiertagen wird der im Hause anwesende Arzt der inneren Abteilung oder das Notfallteam das mit An sthesisten besetzt ist gerufen FALLBESPRECHUNGEN Zur Erfassung des Gesundheitszustandes des Patienten werden bei Aufnahme und bei Entlassung Assessments vorgenommen sowie weitere Assessments um eine Gef hrdung des Patienten weitgehends auszuschlie en In der Rheumatologie kommen verschiedene Scores zur Erfassung medizinischer Ergebnisse zur Anwendung VISITEN amp TEAMBESPRECHUNGEN Regelm ige t gliche Visiten durch den Assistenzarzt Regelm ige Visite am Wochenende und an Feiertagen durch Assistenz und Oberarzt Chefvisite mittwochs Tagesklinik und donnerstags Stationsvisite Oberarztvisite montags von 9 30 bis 12 00 Uhr Teambesprechung rzte Pflegepersonal Physiot
571. ssteine und bei mehr als 10 atypische Verl ufe des Gallengangs vorliegen die durch eine intraope rative Gallengangsdiagnostik gesichert werden und bei der Pr paration beson ders geschont werden k nnen ber diese Erfahrungen auf der Basis von 314 laparoskopischen Gallenoperationen berichteten wir auf dem 112 Kongre der Deutschen Gesellschaft f r Chirurgie am 19 04 1995 in Berlin Die brigen Kliniken praktizierten nur in 12 8 diese intraoperative Diagnostik In der neueren Literatur wird dagegen berwiegend auf den hohen Wert dieser Untersuchung hingewiesen Die Verweildauer ist bei laparoskopischer Cholezystektomie im Vergleich zur of fenen Cholezystektomie um sechs Tage d h um die H lfte verk rzt Im Vergleich zum Durchschnitt der brigen Kliniken ist die Verweilzeit sowohl bei den offe nen als auch bei den laparoskopischen Gallenoperationen um drei Tage k rzer Hochgerechnet auf 500 laparoskopisch durchgef hrte Cholezystektomien be deutet dies einen R ckgang von 3 000 Pflegetagen Die Entwicklung der Appendektomie im St Marien Hospital L nen von 1991 2004 weist 1 662 Patienten auf 691 Patienten wurden konventionell offen und 971 laparoskopisch appendektomiert Im operativen Bereich haben die laparosko pischen Operationstechniken weiter an Bedeutung gewonnen Die Trends sind am Beispiel der Gallen Blinddarm und Leistenbruchoperationen aufgef hrt Diese Indikationen gelten inzwischen als etablierte Operationsmethoden W
572. staltungen des medizinischen Personals der Abteilung f r Gyn kologie und Geburtshilfe z B ber die Reanimation von Neugeborenen wer den regelm ig von der Kinderklinik Datteln durchgef hrt Die niedergelassenen Kinder rzte aus L nen f hren dreimal w chentlich ein H ftultraschallscreening bei den Neugeborenen durch MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 261 5 3 6 2 5 3 7 5 3 7 1 262 PROJEKTE IN 2005 Im Zusammenhang mit den Bem hungen um Anerkennung der Abteilung f r Gyn kologie und Geburtshilfe als Brustzentrum die Anerkennung wurde im Januar 2005 vom Gesundheitsministerium zugesprochen kam es zu einer inten siven Zusammenarbeit mit der Abteilung f r Gyn kologie und Geburtshilfe am St Katharinen Hospital in Unna Diese Zusammenarbeit wird durch die Arbeiten zur Zertifizierung des inzwischen anerkannten kooperativen Brustzentrums L nen Unna im Jahre 2005 weiter in tensiviert St Katharinen Hospital in Unna e Pathologisches Institut In diesem Zusammenhang kam es auch zu einer engen Zusammenarbeit mit dem Institut f r Pathologie am Knappschafts Krankenhaus in Dortmund Brackel Um den Erfordernissen einen Brustzentrums an die Pathologie gerecht werden zu k n nen wurde am St Marien Hospital in L nen eine Nebenstelle der oben genannten Einrichtung geschaffen die zu bestimmten Zeiten mit einem Pathologen be setzt ist Auf diese Weise sind auch Schnellschnittuntersuchungen am St Marien Hospital L n
573. station ren Pflegebereich und im Funktionsdienst weisen die Mitarbeiter fol gende Qualifikationen auf Krankenschwester pfleger 417 Gesundheits und Krankenpfleger in 14 davon mit abgeschlossener Fachweiterbildung Endoskopie Geriatrie und Rehabilitation Onkologie Algesiologie 41 Intensivpflege und An sthesie 27 OP Dienst 13 Hygiene 1 davon abgeschlossene Weiterbildung zur m Pflegekraft f r Palliativ Care 6 Mentor 41 Krankenpflegehelfer innen 24 Hebammen 11 Auszubildende in der Krankenpflege 58 Jald QUALIT TSBERICHT 2005 85 86 Im Rahmen der in unserer Klinik unter Federf hrung der Schmerztherapeutischen Klinik durchgef hrten Palliativ Care Kurse haben neben zahlreichen externen Teilnehmern inzwischen auch sechs Mitarbeiter unserer Klinik eine Qualifikation erreicht Die berufsbegleitende Fortbildung entspricht nach dem Basiscurriculum Palliative Care den Anforderungen des 39a SGB V und folgt dem Inhalt des von der Deutschen Gesellschaft f r Palliativmedizin erarbeiteten Curriculums f r Pflegende Die Fortbildung wird mit einem Zertifikat bescheinigt In der Zentralsterilisation sind vier Mitarbeiter in Vollzeitbesch ftigung t tig Die brigen Leistungen werden als Dienstleistung eines mit uns im Vertrag stehenden Dienstleistungsunternehmens hinzugekauft Aus der engen Kooperation mit dem St Christophorus Krankenhaus Werne ist eine Mitarbeiterin des dortigen Krankenhauses seit November 2005 mit der Projektleit
574. stehung eines onkologischen Gespr chskreises in der Gyn kologie am Beispiel des St Marien Hospitals L nen und bereitete den bestehenden Gespr chskreis nochmals in besonderer Weise auf Der onkologische Gespr chskreis ist eine begehrte und regelm ig angebotene 14 t gig Einrichtung in der Gyn kologie Ihre Qualifikation unterst tzt au erdem auf hervorragende Weise das in Koopera tion mit dem Katharinen Hospitel Unna geplante Brustzentrum dessen Zuweisung Anfang des Jahres 2005 erfolgte F r den im Jahr 2006 beginnenden Kurs hat sich eine weitere Mitarbeiterin beworben WEITERBILDUNG ZUR LEITUNG EINER STATION BZW EINER FUNKTIONSEINHEIT TERMIN Alle Stationsleitungen und Stellvertretungen vor bei oder kurzfristig nach Posit ionsantritt ZIEL Qualifikation von Pflegekr ften f r das Aufgabenfeld der Leitungen d h von der Rolle der pflegenden Fachkraft zur Rolle und Funktion der leitenden Pflegefachkraft zu gelangen Jas QUALIT TSBERICHT 2005 93 94 MASSNAHMEN Seit einigen Jahren nehmen leitende Mitarbeiter in der Pflege regelm ig an Leitungskursen teil Nicht zuletzt die raschen gesetzlichen nderungen im Ge sundheitswesen und die daraus umzusetzenden Ma nahmen insbesondere auf der mittleren F hrungsebene eines Krankenhauses lassen diese Weiterbildung zunehmend wichtiger werden Die betreffenden Mitarbeiter unserer Klinik nehmen an Weiterbildungslehrg ngen beim Caritasverband des Bistums
575. steilnehmer z B zur Pflegedienstleitung Stationsleitung Fachkrankenpflege f r Intensivpflege und An sthesie OP etc aus anderen Kliniken und Einrichtungen um diese M glichkeit f r sich zu nutzen Auch im Jahr 2005 fanden zahlreiche Praktika in Stationen der verschiedensten Fachbereiche insbesondere im Rahmen der Fachweiterbildung in der Intensiv station statt Ebenso wurde die Hospitationsm glichkeit im Rahmen des Stations leitungslehrgangs genutzt um die Abl ufe unserer Klinik kennen zu lernen und die eigene Arbeit zu reflektieren Mitarbeiterinnen der geburtshilflichen Klinik nutzten die M glichkeit zur Hospi tation und zum kollegialen Austausch in einer externen Klinik Nach Anerkennung unserer Klinik als kooperatives Brustzentrum in Zusammenarbeit mit dem Kathari nenHospital Unna erfolgte auf der Ebene des Pflegedienstes ein intensiver Aus tausch zu dieser Thematik Ebenso wechselten die Weiterbildungsteilnehmer des Intensivpflege und An sthesiekurses die Rotation in anderen an der Weiterbildungsst tte beteilig ten Kliniken Die Ergebnisse des ber den Tellerrandschauens waren beeindru ckend Dee QUALIT TSBERICHT 2005 3 3 4 LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Neben den blichen Aufgaben der Pflegedirektorin war Frau Stoverock auch im Jahr 2005 in unterschiedlichen Aus und Weiterbildungslehrg ngen als Dozentin t tig Im Rahmen der Krankenpflegeausbildung der Mentorenausbildung des Palliativ Pflegek
576. stellten Akademie in Dortmund Die hierf r erforderlichen Vereinbarungen werden direkt zwischen den Bildungseinrichtungen und dem St Marien Hospital L nen getroffen Die Koordination erfolgt durch die Personalabteilung Eingehende Bewerbungen f r Praktika auch durch Vermittlung seitens des Arbeitsamtes werden durch den Bereich Personal bzw die angeschriebenen Abteilungsleitungen berpr ft Abh ngig von Bedarf und Qualifikation der Bewerber wird mehrw chigen Praktika zugestimmt RAAME QUALIT TSBERICHT 2005 25 3 3 4 3 4 26 LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG ZIEL Durch Mitgliedschaften und T tigkeiten der Mitarbeiter des St Marien Hospitals in verschieden Institutionen Verb nden und Bildungstr gern soll eine intensive Zusammenarbeit mit externen Einrichtungen gef rdert werden VORGEHEN Viele Mitarbeiter des St Marien Hospitals sind au erhalb Ihres Dienstes f r ver schiedene Bildungstr ger und Institutionen t tig Das St Marien Hospital begr t und f rdert solche Aktivit ten ausdr cklich und gew hrt teilweise Freistellungen hierf r Der Verwaltungsdirektor und der stellv Verwaltungsdirektor sind Mitglied im Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e V VKD ERGEBNIS Die Ausbildung und Personalentwicklung im eigenen Hause wird positiv beein flusst und laufend auf aktuellen Standards gehalten Teilweise kann auf Ausbild ungsinhalte der Bildungstr ger Einfluss genommen werden
577. stem Kategorie K4 Dermatochirurg Eingriff Kategorie A2 Schrittmacher Kategorie L2 Fraktur Einrichtung proximal Knie oder Ellenbogengelenk Gyn kologischer Eingriff Kategorie S2 Eingriff an Extremit ten Kategorie C2 Eingriff an Extremit ten Kategorie C3 Eingriff an Knochen und Gelenken Kategorie D1 Eingriff am Gef ssystem Kategorie K3 Schrittmacher Kategorie L1 Fraktur Einrichtung distal der Hand oder Fu wurzel Eingriff an Knochen und Gelenken Kategorie D4 Eingriff am Gef ssystem Kategorie K1 Schrittmacher Kategorie L1 Schrittmacher Kategorie L4 Endoskopischer gyn kologischer Eingriff der Kategorie T3 Endoskopischer Gelenkeingriff Kategorie E2 Eingriff an Knochen und Gelenken Kategorie D5 Endoskopisch Visceralchirurg Eingriff G3 sophago Gastroduodenaler Komplex Eingriff an der Brustdr se Kategorie B2 F lle 309 85 ZU 62 54 52 47 38 32 29 27 26 23 2 17 14 14 14 13 WE u ESS 2 EOS u N u o Eos o Eog o po 13 Schl ssel Bezeichnung F lle 31144 _Endoskopischer Gelenkeingriff Kategorie E3 3 31281 Endoskopischer urologischer Eingriff Kategorie R1 3 01855 Sterilisation der Frau 2 02301 Kleiner operativer Eingriff Il 2 31101 Dermatochirurg Eingriff Kategorie A1 2 31101 Dermatochirurg Eingriff Kategorie A1 2 31153 _ Visceralchirurgischer Eingriff Kategorie F3 2 31272 Urologischer Eingriff Kategorie Q2 2 31101 Dermatochirurg Eingriff Kategorie A1 1 31102 Dermatochirurg Eingr
578. stentr gers bei der bermittlung der Daten gem 8 301 SGB V k nnen Fehler Unvollst ndigkeit der Daten direkt bzw zeitnah behoben werden e W chentliche Kontrolle und Mahnung der durch die rzte noch nicht in Cymed abgeschlossenen F lle um eine sehr zeitnahe Abrechnung der erbrachten Leistungen zu erreichen e Dank der EDV Unterst tzung Kartenleser Muss Felder und der w chentlichen EDV Auswertung nicht abgerechneter F lle wurde die Anzahl der nicht abrechenbaren F lle zum Stichtag deutlich reduziert Durch die Einf hrung des ID Diacos KR Check in 2005 sollen m gliche Fehlerquellen Aufnahmegr nde Entlassgr nde Diagnosen und Prozedurenerfassung etc schon bei der origin ren dezentralen Datenerfassung drastisch reduziert wer den CORPORATE IDENTITY Im Hinblick auf eine Abgrenzung zu anderen Krankenh usern der Region und f r einen hohen Wiedererkennungswert soll das St Marien Hospital den Patienten der ffentlichkeit und den Mitarbeitern einheitlich erkennbar dargestellt wer den Dazu soll eine Corporate Identity Cl des Gesamtunternehmens aufgebaut und eingesetzt werden Hierbei handelt es sich um die strategisch geplante und operativ eingesetzte Selbstdarstellung und Verhaltensweise eines Unternehmens nach innen und nach au en auf Basis eines definierten Images einer festgelegten Unternehmensphilosophie und Unternehmenszielsetzung und mit dem Willen alle Handlungsinstrumente des Unternehmens in einheitliche
579. ster Mauritz die pflegerischen Geschicke des Hauses Im Jahr 2004 lebten noch insgesamt neun Ordensschwestern im Konvent unseres Krankenhauses Neben seelsorgerischen Anteilen bernahmen sie unterschiedliche Aufgaben in der Patientenversorgung Die Pflegedirektorin ist Mitglied im Direktorium der Klinik Als Direktoriumsmitglied ist sie mitverantwortlich f r das operative Gesch ft des Krankenhauses Sie ist f r etwa 600 Mitarbeiter incl Auszubildende verantwortlich Sie findet Unterst tzung durch Mitarbeiter die mit umfangreichem Fachwissen und gro em Engagement und Verantwortung die einzelnen Teilbereiche leiten Der Verantwortungsbereich der Pflegedirektorin umfasst sowohl die station re Pflege als auch die Funktionsbereiche OP Zentralsterilisation Ambulanzen und Krei s le Ebenso sind die Bereiche Sozialdienst Bibliothek Krankenhausfunk innerbetriebliche Fortbildung Weiterbildung und praktische Ausbildung von Krankenpflegesch lern Hebammensch lerinnen sowie Altenpflegesch lern der Verantwortung der Pflegedirektorin zugeordnet Eine Besonderheit in der Leitungsstruktur des St Marien Hospitals ist an dieser Stelle zu benennen Anstelle der ansonsten klassischen Zuordnung einer Station zu einer Stationsleitung und Stellvertretung wurde diese in unserem Haus im Jahre 1997 v llig ver ndert Eine einzelne Leitung bekam mit ihrer Stellvertretung eine zwei oder auch drei Stationen zugeordnet Hier handelte es sich z T um die gleic
580. stet Es entstehen im station ren Bereich keine Wartezeiten Betten freiwerden u a Zus tzliche Erkrankungen welche f r die Operation hinderlich sein k nnten werden fr hzeitig erkannt Diese Ma nahmen haben sich bew hrt und werden inzwischen f r alle planbaren operativen Eingriffe eingesetzt KLINISCHE VISITEN GRUND F r die Durchf hrung von t glichen klinischen Visiten bei den Patienten ist es kontinuierlich und vergleichbare Befundkontrollen zu erhalten Ein permanen ter Informationsaustausch mit rztlichen und nicht rztlichen Mitarbeitern ist Ausdruck medizinischer Qualit tssicherung VORGEHEN Station re Patienten werden t glich durch den Stationsarzt visitiert An Wochen enden erfolgt dies durch den diensthabenden Arzt Einmal w chentlich erfolgt eine Chefarzt und eine Oberarztvisite ERGEBNIS Es wird garantiert da ein kontinuierlicher Informations und Entscheidungsfluss vorhanden ist Sowohl der Stationsarzt als auch der Ober bzw Chefarzt hat st ndigen Patientenkontakt Dieses Netzwerk von Kontrollmechanismen erm g licht die Eingrenzung von Fehlentscheidungen und vermeidet nicht erkannte Komplikationen Als Ma nahme wird dieses Visitensystem auch in Urlaubs oder Krankheitsphasen durch entsprechende Vertretungsregeln beibehalten MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 1 2 PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr 5 3 2 MITARBEITER 5 3 2 1 ALLGMEINE INFORMATIONEN FORT
581. sucht Eine schriftliche Befragung hat im Zeitraum 2005 nicht stattgefunden Schriftliche Befragungen der Patienten wurden ebenfalls in 2005 nicht durchge f hrt bei der Entlassung mindestens wird der Patient befragt ausdr cklich auch auf die M glichkeit Kritik zu ben hingewiesen DIENSTPLANGESTALTUNG ANGEMESSENE URLAUBSPLANUNG DER MITARBEITER Die Dienstpl ne werden gem den gesetzlichen Anforderungen unabh ngig von der Klinikleitung nach individueller Situation gestaltet die Urlaubsplanung sollte zur H lfte jeweils bei Beginn des Jahres ber das Jahr verteilt festgelegt werden ein hohes Ma an Flexibilit t wird von allen Beteiligten gew nscht und gezeigt Die pers nliche Belange des Einzelnen werden soweit wie m glich ber cksichtigt REGELUNGEN DER ZUST NDIGKEITEN UND VERTRETUNGEN Die Zust ndigkeiten in der Neurochirurgischen Klinik sind relativ eindeutig gere gelt dennoch wird eine exakte Arbeitsplatzbeschreibung abgelehnt da aufgrund vielf ltiger alltags blicher und arbeitszeitrechtlicher Bedingungen flie ende berg nge existieren Die typischen Arbeiten die von Assistenten Fach rzten Ober rzten oder Chefarzt verrichtet werden m ssen bleiben davon unber hrt Eine Rangfolge der anfal lenden Arbeiten existiert grunds tzlich nur von unten nach oben MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 325 5 3 5 2 5 3 6 5 3 6 1 5 3 6 2 326 F r den ambulanten Bereich ist geregelt dass der C
582. suchte im Jahr 2005 mindestens eine externe Fortbildungsveranstaltung Ziel Mindestens eine externe Fortbildung pro Mitarbeiter und Kalenderjahr e 1 n 35 der F lle wurden interne Fortbildungsveranstaltungen zur Weitergabe des extern erworbenen Wissens an alle Apothekenmitarbeiter durchgef hrt Ziel f r 2006 60 EXTERNE DATEN VERGLEICHE amp BENCHMARKING e S mtliche im Jahr 2005 im Bereich der zentralen Zubereitung von Zytostatikainfusionen genommenen Proben zeigten einen negativen Keimnachweis Ziel 100 CONTROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT Durch ein engmaschiges Controlling der Anforderungen f r Reserveantibiotika konnten erhebliche Kosten f r Arzneimittel vermieden werden ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Die Apotheke ist eine eigenst ndige Abteilung des St Marien Hospitals L nen und auf Grund ihrer hohen Fachkompetenz der ideale Ansprechpartner in allen Fragen und Serviceleistungen rund um das Arzneimittel Sie ist f r die qualita tiv hochwertige und gleichzeitig wirtschaftliche Versorgung der Patienten mit Arzneimitteln und weiteren Apothekenprodukten verantwortlich KERNAUFGABEN e Versorgung der Teileinheiten des eigenen Krankenhauses sowie eines Fremdhauses das auf Grund eines genehmigten Versorgungsvertrages beliefert wird mit Arzneimitteln Infusionsl sungen Blutprodukten R ntgenkontrastmitteln Desinfektionsmitteln und Di tetika e Beratung des rztlichen und des Pflegepersonals in
583. sverfahren ber intensivmedizinische SOPs abgebildet ist die f r die Mitarbeiter u a im Intranet zur Verf gung stehen Invasive und non invasive Beatmung Eine maschinelle Beatmung ist auf allen 14 Pl tzen der Intensivstation m glich regelhaft werden druckkontrollierte Beat mungsverfahren BIPAP und ASB angewandt Kardiozirkulatorische Unterst tzung Hierf r stehen die verschiedenen Katecho lamine Vasopressin sowie Phosphodiesterasehemmer PDE II Hemmer zur Verf gung das invasive h modynamische Monitoring erfolgt mittels PICCO oder Pulmonalarterienkatheter Antibiotikatherapie Die Antibiotikatherapie erfolgt nach den aktuellen Empfehl ungen der Paul Ehrlich Gesellschaft Nierenersatztherapie Beim akuten Nierenversagen kann sowohl eine kontinuier liche venoven se H mofiltration durch uns oder eine H modialysebehandlung durch die nephrologische Fachpraxis Dr Schumann Dr Meiners L nen Bram bauer durchgef hrt werden Ern hrungstherapie Die Patienten auf unserer Intensivstation werden so fr h wie m glich enteral ern hrt nur wenn dies nicht m glich ist erfolgt eine parenterale Ern hrung F r die enterale und parenterale Ern hrungstherapie sind Leitlinien auf der Intensivstation implementiert worden Monitoring Alle unsere Patienten erhalten auf der Intensivstation folgendes Monitoring EKG Pulsoxymetrie automatische noninvasive Blutdruckmessung Alle Patienten mit St rungen der Vitalfunktionen erh
584. swertung zur Verf gung F r die operative Therapie findet sich folgendes Instrumentarium e Ein Endoskopieturm zur Hysteroskopie einschlie lich Videodemonstration und Instrumentarium zur Endometriumablation einschlie lich Thermochoice Ballon Endometriumablation e Eine Videodemonstration der Befunde ist durch Aufzeichnungsm glich keiten gegeben e Im Zentral OP steht der Frauenklinik ein eigener Endoskopieturm zur Verf gung Neben druckgesteuertem Gasinsufflationsger t findet sich hier Sp l Saug Einrichtung sowie ein Videoturm mit Videodokumentation e interdisziplin r genutzt werden k nnen das sanfte Skalpell Ultracision sowie ein CO2 Laser e Modernste computergesteuerte Koagulationsinstrumente dienen der subtilen Blutstillung MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 e Auf der geburtshilflichen Station finden sich in jedem der vier Kreisss le modernste Reanimationsger te einschlie lich Pulsoxymetrie F r instabile Neugeborene k nnen spezielle W rmebetten mit softwaregesteuerter W rmekontrollfunktion bereitgestellt werden Bei auftretender Hyperbilirubin mie der S uglinge hat die Klinik die M glichkeit mittels Fototherapie eine entsprechende Behandlung vorzunehmen Zur Kontrolle des Bilirubinwerts werden heute moderne Billicheckger te der Firma SPECTRX eingesetzt Blutentnahmen k nnen so beim Neugeborenen vermieden werden Die rztlichen und leitenden pflegerischen Mitarbeiter der Frauenklinik verf gen wie im
585. synthesematerial an H ftgelenk und Femur oder komplexe Eingriffe an Ellenbogengelenk und Unterarm Komplexe Eingriffe an Humerus Tibia Fibula und Sprunggelenk Arthroskopie einschlie lich Biopsie oder andere Eingriffe an Kniegelenk Ellenbogengelenk und Unterarm Verletzung der Haut Unterhaut und Mamma Wenig komplexe Eingriffe an Kniegelenk Ellenbogengelenk und Unterarm Revision oder Ersatz des H ftgelenkes ohne komplizierende Diagnose ohne Arthrodese ohne komplexen Eingriff ohne u erst schwere CC Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial au er an H ftgelenk und Femur M ig komplexe Eingriffe an Humerus Tibia Fibula und Sprunggelenk Implantation einer bikondyl ren Endoprothese oder andere Endoprothesen Implantation Revision am Kniegelenk Andere Eingriffe an H ftgelenk und Femur ohne u erst schwere CC Andere Eingriffe am Schultergelenk Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbels ulenbereich Alter gt 55 Jahre oder u erst schwere oder schwere CC mit komplexer Diagnose Schweres Thoraxtrauma Komplexe Eingriffe am Kniegelenk Andere Eingriffe an der Wirbels ule ohne u erst schwere CC mit komplexem Eingriff Eingriffe am Weichteilgewebe ohne u erst schwere oder schwere CC Anderer gro er Gelenkersatz oder Revision oder Ersatz des H ftgelenkes ohne komplizierende Diagnose ohne Arthrodese ohne komplexen Eingriff mit u erst schweren CC Revision oder Ersa
586. t Durch regelm ige Angebote der innerbetrieblichen Fortbildung wird sowohl das Fachwissen als auch die psychosoziale Kompetenz der Mitarbeiter geschult und gef rdert In diese Schulungen flie en ebenso rechtliche Grundlagen und Vorschriften die sich auch z B nationalen Richtlinien wie den Expertenstandards ergeben ein Pflegequalit t in Planung Durchf hrung und Dokumentation wird durch regelm ige Stationsvisiten und Fallbesprechungen sowohl durch die Mitarbeiter der Pflegedienstleitung als auch durch die Stationsleitungen ber pr ft Die Auswahl von Pflege und Pflegehilfsmitteln erfolgt unter qualitativen wie konomischen Aspekten Im Personalmanagement des Pflegebereiches wird hoher Wert auf eine gute Qualifikation der Mitarbeiter gelegt Insbesondere wurden die Stationsleitungen und ihre Stellvertretungen f r die mittlere F hrungsebene die einen wichtigen Auftrag im Krankenhaus bernimmt auf ihre Aufgabenstellung hin geschult Dienst und Urlaubsplanung erfolgen EDV gest tzt und liegen im Aufgaben bereich der Stationsleitungen die Genehmigung erfolgt durch die stellvertre tende Pflegedirektorin und die Bereichsleitung f r den Funktionsdienst Die Personalausstattung der einzelnen Stationen und Fachbereiche erfolgt nach der Pflegepersonalregelung bzw der im Hause gef hrten Leistungsstatistik Strukturierte und bereits institutionalisierte Mitarbeitergespr che erm glichen der Pflegedirektorin u a eine kontinuierliche P
587. t Allerdings bieten Patientenumfragen die M glichkeit dazu Hier m ssen wir erfragen warum der Patient gerade auf unser Krankenhaus aufmerksam wurde EXTERNE DATEN VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Innerhalb des Clinotel Verbundes werden zur externen Qualit tssicherung f r Vergleichszwecke und Benchmarking folgende Daten geliefert e Personalmengen e Personalkosten Pflege e Daten der Erl ssicherung e DRG Kodierung e Pflegeaudit Die daraus zur ckgemeldeten Benchmarkergebnisse wurden in folgenden Berei chen mit den Verantwortlichen diskutiert e DRG Kodierung Analyse der unspezifischen Diagnosen und Prozeduren Analyse des CMI Haus und Abteilungsvergleich mit Schwachstellenanalyse und Beratung der betroffenen Kliniken Analyse der erfassten ICD und OPS pro Patient Analyse der Leitsatzverst e und Beratung der betroffenen Kliniken e Personalkennzahlen Vergleich der Vollkr fte im rztlichen und pflegerischen Bereich Vergleich der Kosten pro Vollkraft im rztlichen und pflegerischen Bereich e Erl ssicherung Debitorenreichweite Erl se pro Fall beim Ambulanten Operieren mit Optimierung der Abrechnung RAAME QUALIT TSBERICHT 2005 59 5 3 7 2 5 3 8 5 3 8 1 60 e Vergleiche zwischen den Mitgliedsh usern die sich an der ber Clinotel organisierten und von Picker durchgef hrten Patientenbefragung beteiligten Die Krankenhauszweckverb nde in Westfal
588. t Zur Pr medikation werden keine starkwirksa men Benzodiazepine wie Rohypnol verwendet sondern meistens Diazepam in niedriger Dosierung Die Narkose wird blicherweise mit einer geringen Menge Fentanyl und einem intraven sen Hypnotikum Etomidat Propofol eingeleitet die Sicherung der Atemwege erfolgt je nach OP und Patientenstatus mit einem Tubus oder einer Larynxmaske Im Sinne einer Opioid basierten An sthesie wird die Narkose mit einem Remifentanil Perfusor gesteuert Propofol oder ein volatiles An sthetikum Desfluran oder Sevofuran im Minimal Flow Verfahren dienen zur Hypnose Die postoperative Analgesie erfolgt regelhaft balanciert mit einer Kombination aus einem Opioid und einem Nichtopioid Analgetikum Die Patienten sind mit diesem An sthesieverfahren direkt postoperativ wach zeigen gute Schutzreflexe und stabile Vitalparameter Im Aufwachraum d rfen die Patienten nach k rzeren Eingriffen sofort trinken sp testens jedoch bei Entlassung aus dem Aufwachraum sofern keine operativen Kontraindikationen bestehen MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 Eine weiteres postoperatives Fasten wird damit vermieden Falls notwendig wer den im Aufwachraum weitere Analgetika verabreicht REGIONALAN STHESIE Etwa 15 unserer An sthesien werden in Regionalan sthesie durchgef hrt etwa acht der Eingriffe in kombinierter Allgemeinan sthesie mit Regionalan sthe sie Folgende Verfahren kommen berwiegend zur Anwendung e Spin
589. t maximal 30 ug Sufentanil pro Tag Die Periduralan sthesie wird anschlie end kontinuierlich ber eine Spritzenpumpe fortgef hrt Durchf hrung und Dosierung werden durch eine spezielle Standard Operating Procedure SOP geregelt Die Versorgung des Neugeborenen nach Kaiserschnittentbindung oder in Notf llen geh rt ebenfalls zu den Aufgaben der Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin Da die Neugeborenenversorgung sehr zeitkritisch sein kann und insbesondere bei der Neugeborenen Wiederbelebung auch ein h chstes Ma an fachlicher Qualifikation verlangt wird in allen F llen der Grundsatz Ein Patient ein Arzt beachtet Das hei t konkret dass bei jeder Kaiserschnittentbindung neben dem bei der Mutter narkosef hrenden An sthesisten zus tzlich der dienst MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 177 178 habende An sthesie Oberarzt anwesend sein muss der dann die Aufgaben der Neugeborenenversorgung Neugeborenen Wiederbelebung wahrnimmt VERSORGUNG VON NOTFALL PATIENTEN Das St Marien Hospital L nen ist als Schwerpunktkrankenhaus wesentlich in die Notfallversorgung der Region rund um die Uhr eingebunden Durch die F cher kombination Unfallchirurgie und Neurochirurgie erfolgt eine breite Notfallver sorgung schwer erkrankter oder verletzter Patienten inkl Polytrauma gleichzeitig f hren auch die Kliniken f r Gef chirurgie Allgemein und Abdominalchirurgie sowie die Geburtshi
590. t Arbeits anweisungen und Standard Operation Procedures SOPs Herr Oberarzt Dr L ckel koordiniert die Arbeit zwischen RIS und PACS Unter der Leitung der Physikexpertin Frau Dipl Physikerin Olthoff werden Konstanzpr fungen t glich w chentlich und monatlich in Kooperation mit den MTRAs durchgef hrt Es l uft eine Qualit tskontrolle im Austausch mit den rztlichen Stellen der rztekammer Westfalen Lippe gem der Strahlenschutzverordnung 883 1 Die R ntgenabteilung organisiert R ntgendemonstrationen mit zahlreichen Fachdisziplinen PROJEKTE IN 2005 Einf hrung der Teleradiologie entsprechend der R ntgenverordnung 82 EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Intensiverfachlicher Austausch mitniedergelassenen Radiologen Zusammenarbeit mit dem lokalen Qualit tsnetz Das Haus verf gt ber einen PR Manager Die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kollegen ist insgesamt so auch im Qualit tszirkel intensiv und gut Zu den benachbarten Krankenh usern wird eine enge Beziehung unterhalten Unser Krankenhaus ist eingebunden im Clinotel Verbund Schnelle Befund bermittlung z B engste Zusammenarbeit mit der am Ort niedergelassenen Radiologischen Gemeinschaftspraxis mit Fachpraxen und Allgemeinpraxen PROJEKTE IN 2005 e Teleradiologie e Brustzentrum Unna e Universit tsklinikum Essen MIRIYAS QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 7 5 3 7 1 5 3 7 2 5 3 8 5 3 8 1 5 3 8 2 5 3 9
591. t Fortbildungsreihen zu onkologischen Themen sowie ein mal monatlich gemeinsam mit der Frauenklinik des Katharinen Hospitals Unna Die Bem hungen um eine Verbesserung der Brustkrebspatientinnen spiegelten sich in einer Steigerung der Behandlungszahlen wieder Im Jahre 2004 wurden 83 prim re Brustkrebsf lle behandelt im Jahre 2005 konnte eine Steigerung auf 123 prim re Brustkrebsf lle verzeichnet werden Im Bereich der Geburtshilfe kam es zu einer weiteren Versorgungsoptimierung So bieten die Kinder rzte aus L nen jetzt eine H ftultraschalluntersuchung des Neugeborenen an Das Konzept der Krei saalf hrung wurde berarbeitet so findet jetzt z B alle zwei Monate eine Krei saalf hrung mit Betreuung von Geschwisterkindern statt Ein spezieller Parkplatz f r werdende Eltern direkt am Eingangstor wurde ein gerichtet Eine spezielle Hebammensprechstunde ist entstanden und weitere Beleghebammen konnten ans Haus gebunden werden All diese Ma nahmen f hrten zu einer weiteren Steigerung der Geburtenzahlen von 753 im Jahre 2004 auf 788 neugeborene Kinder im Jahre 2005 Eine weitere Verbesserung der Patientenbetreuung ist f r das kommende Jahr ge plant So sollen weitere minimalinvasive Konzepte im Bereich der Inkontinenzchi rurgie etabliert werden Die optimale Versorgung der onkologischen Patientinnen wird im Jahre 2006 gemeinsam mit der neu gegr ndeten Praxis f r internistische Onkologie durch Herrn Dr Grothaus Pinke erarbeitet wer
592. t ihrer Gr ndung im Jahre 1992 die station re Versorgung von Patienten mit neurologischen Erkrankungen am St Marien Hospital L nen sicherzustellen Hierbei arbeiten der rztliche Dienst der Pflegedienst der Medizinisch technische und der Sekretariatsdienst eng zusam men Bei der Betreuung ihrer Patienten arbeitet die Neurologische Klinik mit anderen bettenf hrenden Kliniken und nichtbettenf hrenden Abteilungen zu sammen 3 2 ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN Die Leitung der Klinik obliegt seit ihrer Gr ndung Chefarzt Dr med Dr phil P Schejbal Nachgeordnet sind die Ober und Assistenz rzte der Medizinisch technische Dienst gemeinschaftlich mit der Neurochirurgischen Klinik und der Sekretariats Schreibdienst 3 3 PERSONAL 3 3 1 STELLENPLAN amp QUALIFIKATIONEN Chefarzt Dr med Dr phil P Schejbal Facharzt f r Neurologie Diplom Psychologe Ober rzte Dr med I Adelt Stellvertreterin des Chefarztes Fach rztin f r Neurologie und Psychiatrie Spezielle Schmerztherapie Umweltmedizin Dr med J Gilles Facharzt f r Neurologie 440 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 Assistenz rzte und ihre besonderen Qualifikationen C Dobis Qualit tsmanager L K Niedersachsen Dr med M Erinola Dr med H Hippler Facharzt f r Psychiatrie Dr med S von Kegler R Kremer Der prozentuale Anteil der Fach rzte f r Neurologie betr gt 37 5 62 5 sind rzte in Weiterbildu
593. t schwere CC mit komplexem Eingriff Transitorische isch mische Attacke TIA und extrakranielle Gef verschl sse Alkoholintoxikation und entzug Verschiedene Stoffwechselerkrankungen Erkrankungen der Erythrozyten Therapeutische ERCP B sartige Neubildung an hepatobili rem System und Pankreas Degenerative Krankheiten des Nervensystems Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven Bronchitis und Asthma bronchiale Gro e rekonstruktive Gef eingriffe ohne Herz Lungen Maschine mit Mehretagen oder Aorteneingriff oder Reoperation F lle 181 180 178 178 174 169 165 161 148 140 129 127 126 125 125 121 121 118 17 116 114 110 109 109 107 102 102 100 10 921 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN ICD F R DAS GESAMTKRANKENHAUS Schl ssel 120 Z38 121 163 E05 N20 M51 E1 C18 150 E04 C67 K80 C34 125 148 K29 110 170 M16 F10 J44 K40 M54 S06 572 c20 K57 070 R55 G40 C50 S82 M17 C16 N40 Bezeichnung Angina pectoris Lebendgeborene nach dem Geburtsort Akuter Myokardinfarkt Hirninfarkt Hyperthyreose Thyreotoxikose Nieren und Ureterstein Sonstige Bandscheibensch den Nicht prim r insulinabh ngiger Diabetes mellitus Typ 2 Diabetes B sartige Neubildung des Kolons Herzinsuffizienz Sonstige nichttoxische Struma B sartige Neubildung der Harnblase Cholelithiasis B sartige Neubildung der Bronchien und der Lunge Chronische isch mische He
594. tation Herr Fehmi Berisha Weiterbildungsassistent seit Juni 2005 im letzten Weiterbildungsjahr Seine Ausbildung zum Facharzt f r Neurochirurgie begann er am 01 04 1998 als Assistenzarzt in den St dt Kliniken in Frankfurt Hoechst Schwerpunkt Wirbels ulenchirurgie Ver ffentlichungen zum Thema Wirbelk rperersatz bei multiplen Spinalkanal stenosen 3 3 2 WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Dem Chefarzt der Neurochirurgischen Klinik Herrn Dr med R Harre ist die 5j h rige Weiterbildungserm chtigung im Fachgebiet Neurochirurgie durch die zu st ndige Landes rztekammer Westfalen Lippe in M nster erteilt worden 3 3 3 TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA UND HOSPITATIONEN F r die Kollegen der Unfallchirurgischen Klinik wird unter neurochirurgischer Leitung die durch Weiterbildungsordnung geforderte Bohrlochtrepanation ge zeigt und praktisch durchgef hrt Die Klinik hat in 2005 wiederholt im Rahmen von Famulatur und Praktikum als Weiterbildungsst tte erfolgreich gedient 3 3 4 LEHRE FORSCHUNG UND ENTWICKLUNG Im Rahmen der regelm igen klinikinternen Konferenzen erfolgen Berichte und Weitergabe von aktuellen Informationen aus Lehre und Forschung bzw Teilnahme an wissenschaftlichen Kongressen und Symposien Es wurden Vortr ge vor rtlichem Fach und Laienpublikum gehalten Es erfolgte eine Dozentent tigkeit in der Fachweiterbildung der Intensiv Pflege und der Op Schwesternausbildung MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 311
595. tations und Klinikinformationssystem zur bedside Dokumentation Anschluss aller Klinikrechner an das Internet Einrichten einer E Mail Adresse f r alle Mitarbeiter 9 CHRISTLICHKEIT ETHIK amp SPIRITUALIT T Das Handeln der in der Klinik ist gepr gt von der Wertsch tzung des jeweils an deren und orientiert sich am Leitbild des Krankenhauses NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 305 VII IX 306 NEUROCHIRURGISCHE KLINIK 31 3 2 3 3 3 3 1 33 2 3 3 3 3 3 4 3 4 3 5 5 1 3 2 5 3 5 31 5 3 2 5 3 3 5 3 4 5 3 5 3 3 6 5 3 7 3 3 8 5 3 9 oo N Ale 01 0 0 7PRTPRRNEDER EIER EUER EEFEETFIEERERERIEUEEFETEEIEIEEFETERTEVEENEIEETEIEEIEE EEREETEEFEIPEUR PERREEERTEEFRTEEUER VErldsseranssen teren E Basisinformationen usseesee ee Inhalte Auftrag amp Ziele siestis Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten Personal Stellenplan amp Qualifikationen uassssssessenssensenesensensensenneenennnsonennnennneneenneeneene Weiterbildungserm chtigung en sssseseoseonsseonsseonsseonssennnsennsseennne Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sesser Lehre Forschung amp Entwicklung uneseeseensseonsseenssennssennnsennssennssennnseneneen Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 312 Planbetten a 315 Technische Ausstattung esseensseenseonnseonnsennnnennnnsennnennnnsnnnnsnnnsennnnennnnsennnsnnnnenen 315 QualtatssicherUrig sessies aN 316
596. te An sthesiearzt Besetzung als auch apparativ und finanziell invasives Monitoring teilweise inkl Pulmonalarterienkatheter anschlie ende Intensivtherapie etc GEF SSCHIRURGISCHE OPERATIONEN Die Gef chirurgische Klinik am Hause besitzt ein sehr breites Eingriffsspektrum Aortenchirurgie infra und suprarenal Karotischirurgie periphere Bypasschirurgie Venenchirurgie und versorgt Patienten mit einem Case Mix Index der deutlich ber dem Landesdurchschnitt liegt hnlich wie in der Neurochirurgie handelt es sich hier h ufig um sehr komplexe und lang dauernde Eingriffe die einen beson ders hohen an sthesiologischen Aufwand sowohl personell teilweise doppelte NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 An sthesiearzt Besetzung als auch apparativ und finanziell invasives Monitoring teilweise inkl Pulmonalarterienkatheter maschinelle Autotransfusion differenzier te H motherapie anschlie ende Intensivtherapie etc bedingen Aufgrund der vielf ltigen Begleiterkrankungen in Kombination mit einem gro en operativen Eingriff m ssen die Patienten postoperativ h ufig auf der an sthesiologischen Intensivstation berwacht und therapiert werden LAPAROSKOPISCHE OPERATIONEN Praktisch alle Gallenblasenoperationen Appendektomien sowie Leistenhernien Operationen werden laparoskopisch durchgef hrt Diese OP Technik erm glicht eine rasche postoperative Erholung der Patienten was durch unser Fast Track An sthesiekonzept optimal u
597. te direkt mit dem Erfassungssystem erstellt werden k nnen wird der Gro teil der Berichte mit den g ngigen Controlling Instrumenten MS Excel und MS Access erstellt Die im Aufbau befindliche Kostentr gerrechnung wird mit der Software von SAP umgesetzt Zus tzlich wird das Programm Qlik View eingesetzt das die schnelle Zusammenf hrung und Aufbereitung von Daten aus verschiedenen Datenquellen erm glicht ERGEBNIS Die Berichte werden den Budgetverantwortlichen zugeleitet und anschlie end in pers nlichen Gespr chen zwischen Verwaltungsdirektor dem Controller und den Verantwortlichen interpretiert und analysiert mit dem Ziel der Erkennung von Abweichungen und deren Ursachen Durch die aussagef higen Hochrechnungen in den Berichten ist die Betriebsleitung in der Lage fr hzeitig Zielabweichungen zu erkennen MASSNAHMEN Budgetabweichungen und Auff lligkeiten die mit der Zielvorgabe nicht ber einstimmen werden durch entsprechende Ma nahmen korrigiert Bei Bedarf werden Budgetabweichungen vom Controller detailliert aufbereitet z B durch Materiallisten ber den Verbrauch des Medizinischen Bedarfs um die Ursache f r die Abweichung aufzuzeigen und zu begr nden Ziel ist der sparsame Einsatz der zur Verf gung stehenden Ressourcen UNTERST TZUNG DER UNTERNEHMENSPLANUNG UND STEUERUNG DER WIRTSCHAFTLICHEN ERGEBNISSE Der wichtigste Auftrag des Kaufm nnischen Controlling liegt in der Unterst tzung der Unternehmensplanung und
598. teilung sind im Aufbau siehe Einrichtung des Brustzentrums in Zusammenarbeit mit den entsprechenden Abteilungen e Die Abteilungsleitung ist zust ndig e f r das Management der t glichen Arbeit und Anforderungen e f r das Management der Aus und Weiterbildung e f r das Management der interpersonellen Strukturen e Regelung der Strahlenhygiene e Zusammenarbeit mit den Diplom Physikern in unserem Hause e Zusammenarbeit mit den jeweiligen Fachdisziplinen e Interne und externe Pr sentation der Abteilung NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 335 5 2 53 5 3 1 5 3 1 1 5 3 1 2 336 e Einf hrung neuerer Untersuchungsmethoden oder Therapieoptionen e Zur Zeit spezielle Aus und Weiterbildung im Hinblick auf das Brustzentrum e Schwerpunktm ige Delegation der Aufgabenbereiche an die jeweiligen Ober bzw Assistenz rzte MITARBEITERSTAB Ein Chefarzt Zwei Ober rzte Zwei Assistenz rztinnen Ein Assistenzarzt METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN Eine Zertifizierung der Abteilung ist noch nicht durchgef hrt PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Sicherheit vor und w hrend der Untersuchungsma nahmen f r die uns anver trauten Patienten und Mitarbeiter Untersuchungsprotokolle werden f r s mtliche R ntgenuntersuchungen erstellt Die Untersuchungsabl ufe bei CT Kernspintomographie Untersuchungen und Interventionen sind systematisiert Es besteht ein 24 Stunden Bereitschaftsdienst in
599. tems an ent sprechenden Schulungsma nahmen teilgenommen ber die Benennung von Qualit tsbeauftragten soll im Laufes des Jahres 2006 in Verbindung mit dem Einstieg in das Thema strukturiertes Qualit tsmanagement Zertifizierung ent schieden werden Gleiches gilt f r die Einrichtung von Arbeitsgruppen METHODEN amp DEFINIERTE VERFAHREN Das St Marien Hospital hat in der j ngsten Vergangenheit mehrere Gro projekte mit interdisziplin rer Beteiligung und mehreren Arbeitgruppen erfolgreich durch gef hrt wie z B gr ere Bauma nahmen oder die Einf hrung eines RIS PACS Systems Das St Marien Hospital verf gt somit ber qualifizierte Mitarbeiter die ein effizientes Projektmanagement gew hrleisten Damit ist eine zeitoptimierte und zielgerichtete Durchf hrung von Projekten so auch f r die Einf hrung eines Qualit tsmanagementsystems sichergestellt MANNE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 5 3 1 5 3 1 1 PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN STATION RE ADMINISTRATIVE PATIENTENAUFNAHME GR NDE ZIELE e Gesetzliche Bestimmung e Hohe Patientenzufriedenheit e Vollst ndige Erfassung der Patientendaten f r abrechnungsrelevante und statistische Zwecke VORGEHEN e Besetzung Station re Aufnahme Montags bis donnerstags durchg ngig zwischen 07 00 und 15 30 und freitags von 07 00 bis 14 00 in der Zeit ab 14 00 bzw ab 15 30 bis 21 00 erfolgt die Aufnahme durch die Information Au e
600. ten auf den Stationen und in den Patientenzimmern geplant Die Mitarbeiter f hren eine Selbstreflektion durch um den Grad der Aufmerksamkeit f r die Patientinnen noch weiter zu erh hen PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN rztliche und pflegerische Mitarbeiter sind die wichtigsten St tzen in der t gli chen klinischen Arbeit Unser Ziel ist es diese Mitarbeiter zu motivieren und fachlich weiterzubilden In unserem Qualit tsprojekt entwickelten wir verschiedene Verfahren um diesem Anspruch gerecht zu werden Eine umfangreiche Einarbeitungsmappe mit allen Abl ufen wurde erstellt und wird neuen Mitarbeitern ausgeh ndigt Ein Jahresurlaubsplan wird erstellt in dem die Kernurlaubstage bis zum Februar festgelegt werden m ssen Ein Fortbildungsjahresplan wird erstellt in dem die Hauptfortbildungen z B Deutscher Gyn kologen Kongress Senologie Kongress etc ber cksichtigt wer MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 2 2 5 3 3 5 3 3 1 den Regelm ige Mitarbeitergespr che werden gef hrt Im Ergebnis fanden sich nach diesen Ma nahmen deutlich weniger Unzufrieden heiten bei der Urlaubsgestaltung Alle Mitarbeiter konnten die Fortbildungen besuchen die sie f r sich im Jahr eingeplant hatten PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr SICHERHEIT amp UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Nicht nur im Hinblick auf knappe Ressourcen sonde
601. ten und befolgt sowie dokumentiert Es gibt einen Beauftragten f r die medizini schen Ger te im Rahmen des Medizin Produkte Gesetzes der die Einweisung der Mitarbeiter bei Anschaffung und laufendem Betrieb neuer Ger te unterst tzt Ebenso gibt es einen Transfusionsbeauftragten der Klinik der mit den im Haus zust ndigen Gremien zusammenarbeitet Ein Leitfaden der die Handhabung von Blutprodukten regelt existiert und wurde vom Transfusionsbeauftragten des Hauses erstellt Eine Checkliste zur OP Vorbereitung wurde eingef hrt Ziel dieses Vorhabens war dass im Rahmen der auf den operativen Eingriff ausgerichteten Ma nahmen die dazu erforderlichen Unterlagen und Befunde komplett vor dem Eingriff vorgele MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 gen und berpr ft worden sind Diese Checkliste liegt von Anfang an der Patientenakte bei und wird kontinuierlich durch Abhaken von Pflegepersonal und verantwortlichem Arzt abgearbeitet Sie begleitet den Patienten in den OP Im Ergebnis lie sich dadurch sicherstellen dass alle relevanten Befunde und Untersuchungen vor dem Eingriff gesichtet worden waren und vorgelegen hatten so dass rein organisatorisch begr ndete M ngel vermieden werden konnten Eine weitere Kontrolle erfolgt durch die t gliche Klinikkonferenz am Nachmittag bei der die Eingriffe des n chsten Tages einzeln vorgestellt und nochmals be sprochen werden Zur Sicherheit der uns anvertrauten Patienten erfolgen die pr operativen
602. tenschutzrelevante Probleme besprochen Auskunft an Angeh rige Eine Auskunftserteilung an Angeh rige der Patientinnen erfolgt nur nach vorhe riger Absprache mit der Patientin selbst Es wird angestrebt dass das Auskunfts gespr ch m glichst zusammen mit der Patientin selbst durchgef hrt wird Von telefonischer Auskunftserteilung soll m glichst abgesehen werden Falls eine solche jedoch erforderlich ist muss vorher das Einverst ndnis der Patientin hierzu eingeholt werden Behandlung Minderj hriger Die Behandlung Minderj hriger erfolgt in Absprache mit dem oder den Erziehungs berechtigten Besonders vor der Durchf hrung operativer Eingriffe wird der Erziehungsberechtigte in das rztliche Aufkl rungsgespr ch eingebunden Der oder die Erziehungsberechtigten m ssen die Einverst ndniserkl rung zur Operation zusammen mit der minderj hrigen Patientin unterschreiben MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 259 5 3 4 2 5 3 5 5 3 5 1 5 3 5 2 260 PROJEKTE IN 2005 Gew hrleistung des Datenschutzes im Bereich Aufnahme Ambulanz etc Im Jahre 2005 ist die Neugestaltung der gyn kologischen Ambulanz abgeschlos sen worden F r den gesamten Bereich Patientenaufnahme Patientenaufkl rung Patientendaten betreffend ist im Zusammenhang mit dem Pilotprojekt Qualit ts entwicklung in der Klinik f r Gyn und Geburtshilfe eine Neuordnung aller hiermit zusammenh ngenden Abl ufe Fragestellungen und Probleme durchgef hrt w
603. ter fallen e Lieferantenvertr ge z B OP Abdeckung Op Sets e Konsignationslager e Mietvertr ge z B Dekubitus Wundversorgung e Leasingvertr ge z B f r Kopierger te e Dienstleistungsvertr ge z B Geb udereinigung e Leihstellungen Um die Versorgung und die Leistungsf higkeit des Hauses zu optimieren ist das St Marien Hospital stets bestrebt die Inhalte der Vertr ge zugunsten des Hauses zu gestalten bzw anzupassen Ausl ser f r die Neu Verhandlung sind h ufig das anstehende Ende der Laufzeit sowie die Leistungsverbesserung einer Abteilung insbesondere bei Leihstellungen S mtliche Originalvertr ge sind zentral bei der Gesch ftsleitung abgelegt Die zust ndigen Abteilungen haben jeweils eine Kopie zwecks Umsetzung und Fristigkeit Ebenso mit dem Ziel die Kosten zu reduzieren gibt es in unserem Hause Kon signationslager Dadurch gibt es keine Lieferschwierigkeiten Entnahme und Verbrauch erfolgen nach Bedarf abgerechnet wird einmal im Monat Somit konn ten die Kosten durch die nachtr gliche Bezahlung ausschlie lich des entnom menen Materials keine Vorkasse und aufgrund der beim Anbieter liegenden Verantwortlichkeit f r die Lagerhaltung keine berlagerung kein Verfall keine Lagerkosten reduziert werden Die begrenzten F rdermittel sowie die Schnelllebigkeit von Technik und Techno logie erlauben es h ufig nicht st ndig neue Ger te zu beschaffen Aus diesen NASRZNRENGEH QUALIT TSBERICHT 20
604. tereinarbeitung und ausbildung Untersuchungs und OP Dokumentation Station Ltd Pfl D Winkler zust ndig f r die Belegungsplanung Ablauforganisation Medikamenten und Materialbestellung Dienstplan Mitarbeitereinarbeitung und ausbildung Pflegestandards dokumentation Abt Controlling OA W Kunze zust ndig f r die ICD OPS DRG Kodierung MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 425 3 3 PERSONAL 3 3 1 STELLENPLAN amp QUALIFIKATION Die Fachabteilung weist zum Stichtag 31 12 05 gem Stellenplan die folgende IST Besetzung Vollkr fte aufgeschl sselt nach CA O A AIP aus 1 2 3 0 Der Anteil der Fach rzte betr gt f nf Vollkr fte 83 Der Anteil der rzte in Weiterbildung betr gt eine Vollkraft 17 Der Chefarzt hat zus tzlich die fakul tative Weiterbildung spezielle urologische Chirurgie erworben 3 3 2 WEITERBILDUNGSERM CHTIGUNG Es besteht eine Weiterbildungserm chtigung im Gebiet Urologie f r 36 Monate 3 3 3 TRAINEEPOGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN Herr OA Kunze nahm an zwei mehrt gigen Laparaskopiekursen teil und hospitierte zum Erlernen der laparoskopischen Prostatektomie in W rzburg Dr Sch n und Leipzig PD Dr Stolzenburg 3 3 4 LEHRE FORSCHUNG amp ENTWICKLUNG Mitgliedschaft Chefarzt Dr R Diederich Deutsche Gesellschaft f r Urologie Nordrhein Westf lische Gesellschaft f r Urologie Berufsverband der Deutschen Urologen Deutsche Gesellschaft f r
605. terner Fortbildungsveranstaltungen f r alle Apothekenmitarbeiter e Schriftliche Zusammenfassung der Fortbildungen ERGEBNIS Alle Mitarbeiter sind stets ber neue fachliche und organisatorische Entwicklungen informiert MASSNAHMEN Die Apothekenleitung f rdert aktiv die Bereitschaft der Apothekenmitarbeiter an externen Fortbildungsveranstaltungen teilzunehmen PROJEKTE IN 2005 In analoger Weise wurden zum Punkt 5 3 6 au er dem genannten Beispiel im QMH der Apotheke folgender Prozess geregelt e Information der Stationen und rzte in wichtigen Arzneimittelfragen e Bearbeitung komplexer Anfragen MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 7 EXTERNE DATEN VERGLEICHE amp BENCHMARKING 5 3 7 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Mikrobiologische Validierung von Zytostatikainfusionen GRUND UND ZIEL Durch die regelm ige mikrobiologische Untersuchungen soll die hygienisch einwandfreie Arbeitsweise bei der Herstellung von Zytostatikainfusionen validiert werden VERFAHREN e Regelm ige Probennahme aus zubereiteten Zytostatikainfusionen Pro Monat werden in einer Woche an jedem Arbeitstag zwei Proben angefertigt e Bebr tung und mikrobiologische Untersuchung der gewonnenen Proben im externen mikrobiologischen Labor e Information bei negativem Keimnachweis nach einer Bebr tungsdauer von sieben Tagen e Sofortige Information bei positivem Keimnachweis ERGEBNIS Keine der bisherigen Proben erbrachte einen positiven Kei
606. tes seiner Verpflichtung zur Entrichtung der Zuzahlung nicht nachkommen wird ihm eine automatisch durch SAP IS H generierte Rechnung zugeschickt Entlassungen werden von den Stationen in Cymed erfasst ber eine BAPI Schnittstelle an SAP IS H bergeben und anschlie end von der Patientenverwaltung weiter bearbeitet bzw kontrolliert Die Abrechnung der Telefonkarten erfolgt ber Telefonkartenautomaten in der Eingangshalle ERGEBNISSE MASSNAHMEN Durch die Einf hrung eines numerisch unterst tzten Aufrufverfahrens werden Unstimmigkeiten und l ngere Wartezeiten bei hohem Patienten andrang vermieden Schulungsma nahmen der Mitarbeiter in den Ambulanzen sowie den Wochenend und Nachtdiensten bez glich des Aufnahmeverfahrens und des Umgangs der Notaufnahme in SAP IS H haben zu einer deutlichen Reduzierung der fehlerhaften Notaufnahmen und Doppelaufnahmen gef hrt MANNE QUALIT TSBERICHT 2005 ADMINISTRATIVE AMBULANTE PATIENTENAUFNAHME UND ABRECHNUNG VORGEHEN Ambulante Patienten werden ber das SAP IS H Men Notaufnahme in den Ambulanzen und den Vorzimmern der Chef rzte aufgenommen Die Abrechnung erfolgt e bei Notf llen ber die ambulante Patientenabrechnung in der Verwaltung ber die KV als Institutsambulanz e bei privaten Notf llen entweder durch das Sekretariat des jeweiligen Chefarztes bei sogenannten Altvertr gen oder durch die ambulante Patientenabrechnung bei sogenannten Neuvertr ge
607. therapie bei Geb rmutter und Eierstockskrebs Zentrum f r minimalinvasive Eingriffe einschlie lich Geb rmutterentfer nung mittels Bauchspiegelung Zentrum f r urogyn kologische Erkrankungen Blasenschw che einge schlossen computergesteuerte Blasendruckmessung und spezialisierte OP Verfahren z B spannungsfreie Schlingen Organerhaltende Operationstechniken werden bevorzugt Aussch len von gutartigen Tumoren an der Geb rmutter und den Eierst cken Spiegelungen der Geb rmutter mit Abtragung von krankhaften Ver nderungen kompletter Abtragung der Schleimhaut Ambulante Behandlungsm glichkeiten MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 245 Die Frauenklinik des St Marien Hospitals L nen ist sehr daran interessiert ein m glichst breites ambulantes Behandlungsspektrum anzubieten Aufgrund ver besserter Operationstechniken k nnen heute k rzere Heilungsverl ufe erzielt werden und damit die Frauen schneller in den Alltag zur ckgef hrt werden Zum ambulanten Operationsspektrum z hlt e Ausschabung der Geb rmutter bei Blutungen oder Fehlgeburt e Bauchspiegelung bei unklaren Schmerzzust nden im Unterleib Verdacht auf Verwachsungen Eierstockszysten Endometriose Eileiterschwanger schaften e Operation am u eren Genital insbesondere bei kleineren Abszessen und Furunkeln oder Zysten e Operation am Muttermund bei unklaren Abstrichbefunden und Verdacht auf Krebsvorstufen e Probeentnahmen aus der Brust diese erfolge
608. tik und Therapie von e Krankheiten des Verdauungsorgane e b sartigen Erkrankungen der K rperorgane auch des blutbildenden und des Iymphatischen Systems e Stoffwechselkrankheiten insbesondere des Diabetes mellitus e Infektionskrankheiten Die Klinik ist als gastroenterologische Schwerpunktabteilung und mit der Infekt ionsstation fest in den Bettenbedarfsplan des Landes NRW integriert Die Ziele sind e Qualit ts berpr fte Behandlung der Patienten nach den jeweiligen Leitlinien der Fachgesellschaften e Patientenfreundliche Atmosph re e Enge Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Professionen d h zwischen rztlichem Dienst Pflegepersonal Physiotherapie und anderen im Sinne einer multiprofessionellen Versorgung der Patientinnen und Patienten 284 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 e Enge Zusammenarbeit mit den weiteren Fachabteilungen im Hause unter der Ma gabe einer problem und patientenorientierten fach berzgreif enden Versorgung e Enge Zusammenarbeit mit den niedergelassenen rzten der Region Effiziente Verwendung der zur Verf gung stehenden Ressourcen Die kontinuierliche und regelm ige Ausbildung von Fach rzten f r Innere Medizin f r Allgemeinmedizin und in den vertretenen Schwerpunkten sowie von Studenten und die Vermittlung einer Medizin im Spannungsfeld zwischen Qualit t konomie und Effizienz sind weitere Ziele der Abteilung 3 2 ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST
609. tion Notfallmanagement und kardiopulmonale Reanimation f r Mitarbeiter Analgesie in der Geburtshilfe f r Mitarbeiter Publikationen 2004 2005 eine Auswahl Wilhelm W Buchinger H Biedler A Altmann S Larsen R Kreuer S Einfluss des Geschlechts auf Propofolverbrauch und Aufwachzeiten bei standar disierter An sthesietiefe Anaesthesist 2005 54 567 574 Wilhelm W R hrig S Fast track An sthesie Journal f r An sthesie und Intensivbehandlung 2005 12 4 77 80 Wilhelm W Weinrich A Kreuer S Depth of anaesthesia monitoring an overview with special emphasis on Bispectral Index and Narcotrend monitoring Lifelines in Critical Care and Anaesthesia 2005 2 6 Wilhelm W R hrig S Fast Track An sthesie Prozessoptimierung Theorie und praktische Umsetz ung Kongressband Fast Track in der station ren und ambulanten An sthesie Deutscher An sthesiekongress 2005 4 12 Wilhelm W R hrig S Bronchoskopie auf der Intensivstation Journal f r An sthesie und Intensivbehandlung 2004 11 2 150 151 Kreuer S Bruhn J Grundmann U Larsen R Shafer S Wilhelm W Application of bispectral and Narcotrend indices to the measurement of the electroencephalo graphic effects of isoflurane with and without burst suppression Anesthesiology 2004 101 847 854 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 173 174 Gries A Wilhelm W Defizite im pr klinischen Management bestimmter Notfall situationen Verbesserung der not rz
610. tion im rztlichen pflegerischen und therapeutischen Handeln Die Arbeit im Team Modernes Wundmanagement Die V A C Therapie bei chronischen schwersten Wundheilungsst rungen Pflege eines tracheotomierten Patienten Grundlagen der Infusionstherapie Leitungskompetenz und interdisziplin re Kooperation Reanimationstraining Pflege professionell dokumentieren Die korrekte Einstufung der Patienten nach PPR Nosokomiale Infektionen Grundlagen der parenteralen Ern hrung Arbeitsgruppe grundst ndige Pflegestandards Arbeitsgruppe Intensivpflegestandards Arbeitsgruppe der Stationsleitungen Zur Seminarteilnahme wurden Teilnehmerlisten gef hrt Dar ber hinaus erhielten externe Teilnehmer eine Teilnahmebescheinigung 118 Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 5 33 5 3 3 1 SICHERHEIT amp UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Folgende in den letzten Qualit tsberichten beschriebene Ma nahmen haben sich auch im Jahr 2004 fest etabliert e Hygienesitzung Verabredungsgem tagte die Hygienekommission des St Marien Hospitals zwei mal im Jahr 2005 Die erste Sitzung vom 12 Mai 2005 beinhaltete folgende Themen e Erreger und Resistenz Statistik e Vorstellung des externen Dienstleisters Labor Stein amp Kollegen M nchengladbach e Antibiotika Prophylaxe im St Marien Hospital e Pr fung der ZSA durch den Regierungspr sidenten e Neuregelungen zum Abfalltransport e Hygiene in der OP Abteilung Die zweite Sitzung vom 11 Okto
611. tivangenommen F r das n chste Jahr sollten hier Synergien noch verst rkt genutzt werden Kooperationen sollen ausgebaut und neu installiert werden Das Marketing und die Public Relation durch externe Fortbildungsveranstaltun gen sollen intensiviert werden Voraussetzung daf r ist jedoch die Aufstockung der personellen und finanziellen Ressourcen wobei eine erneute aktualisierte Personalbedarfsrechnung die Basis einer Neubewertung sein kann MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 VI XV UROLOGISCHE KLINIK 31 3 2 3 3 3 3 1 33 2 3 3 3 3 3 4 3 4 3 5 5 1 3 2 5 3 5 31 5 3 2 5 3 3 5 3 4 5 3 5 3 3 6 5 3 7 3 3 8 5 39 ALe 91 7 0 0 7PRTPRINEDEI EIER EURER EFEETFIEERENERIEUEEFETEEIEIEEEETERTEVEENEIEEFEIEEEEE EEEREETEEFEIEEUR PER EEEIEDEREORR VErlssseranssen erahnen needs Basisinformationen u ussieesee eu Inhalte Auftrag amp Ziele siestis Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten Personal Stellenplan amp Qualifikationen ussessessessenssensenssnnsensennenneenennnsenennneonseneennneneene Weiterbildungserm chtigung en ssssseseoseosseonsseonsseonssennssennsseennne Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen essees Lehre Forschung amp Entwicklung neseseensseonsseenssennssennssennssennssennrseneneen Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 427 Planbetten une 432 Technische Ausstattung ssensseonessonnseonnsennnnennnssennsennnnenn
612. tlichen Qualifikation durch praxisorientierte Kurskonzepte Anaesthesist 2004 53 1043 1044 Larsen R Wilhelm W Pulmonale Hypertonie neue Behandlungskonzepte Anaes thesist 2004 53 687 B CHER UND BUCHBEITR GE EINE AUSWAHL Wilhelm W Bruhn J Kreuer S Hrsg berwachung der Narkosetiefe Deutscher rzte Verlag K ln 2005 341 Seiten Wilhelm W Volumenmangelschock traumatischer Schock In Knuth P Sefrin P Hrsg Notf lle nach Leitsymptomen 5 Auflage Deutscher rzte Verlag K ln 2006 362 364 Wilhelm W Zentrale Atemst rung In Knuth P Sefrin P Hrsg Notf lle nach Leit symptomen 5 Auflage Deutscher rzte Verlag K ln 2006 69 71 Wilhelm W An sthesiologische Visite In Rossaint R Werner C Zwi ler B Hrsg Die An sthesiologie Springer Verlag Berlin Heidelberg New York 2004 3 14 Wilhelm W Kleinschmidt S Pargger H Vorbereitung des Patienten zu An sthesie und Operation In Rossaint R Werner C Zwi ler B Hrsg Die An sthesiologie Springer Verlag Berlin Heidelberg New York 2004 519 552 Wilhelm W Transport kritisch kranker Patienten In Burchardi H Larsen R Schuster HP Suter PM Hrsg Intensivmedizin 9 Auflage Springer Verlag Berlin Heidelberg New York 2004 63 69 Wilhelm W Mertzlufft F Bach F Larsen R Intensivmedizinisches Monitoring In Burchardi H Larsen R Schuster HP Suter PM Hrsg Intensivmedizin 9 Auflage Springer Verlag Berlin Heidelberg New York 2004 95 108 WISSENSCH
613. tschaftsdienstes Besonderheiten von station ren Patienten au erplanm ge Aufnahmen Ergebnisse der Histologiebefunde Erg nzungen oder Korrekturen des Op Programmes Um 15 30 erfolgt eine zweite Besprechung des Ambulanzarztes mit dem Chefarzt oder einem Oberarzt ber Besonderheiten des Tages und Vorstellung der Neuauf nahmen An dieser Besprechung nehmen weitere rzte teil wenn das Op Programm abgeschlossen werden konnte Das Op Programm f r den n chsten Tag wird bis sp testens 14 00 Uhr vom Chefarzt zusammengestellt und schriftlich dem Op Koodinator und den Au en stellen zugeleitet F r die Zeitkalkulation werden die durchschnittlichen statistischen SN Zeiten der jeweiligen Operationstypen eingesetzt In der Allgemeinchirurgie wird eine t gliche operative Zeit Summe der SN Zeiten von 300 Minuten kalkuliert Die Realisierung dieser Vorgaben h ngt von vielen Faktoren ab Schweregrad des Falles technischer Aufwand f r die Operation R ntgen minimal invasive Technik Neuromonitroring besonderer Lagerungsaufwand Umlagerung Op Team etc Am Vortage l t sich nicht einsch tzen wie und in welchem Ausma die Dynamik eines Op Programms beeinflu t wird und ein Programm z gig und wie geplant ablaufen wird Im Laufe der Programmabwiicklung stellt sich heraus wie und ob das geplante Programm durchgef hrt werden kann Das geplante Programm mu h ufig aus verschiedenen Gr nden erg nzt oder ge ndert werden nderungen
614. tstadtkongress f r An sthesiologie und Intensivtherapie Universit tsklinikum Charite Berlin 2004 OA E MATHEJKA An sthesiologisches Management bei Vertebroplastie und Kyphoplastie Radiologie Symposium St Marien Hospital L nen 2004 FOA DR MED S R HRIG Der schwierige Atemweg im Rettungsdienst Fr h erkennen optimal vorberei ten gezielt handeln Notarzt Symposium der Ruhr Universit t Bochum Bochum 2005 Fast Track An sthesie mit Remifentanil Theorie und praktische Umsetzung zur Prozessoptimierung im OP Paracelsusklinik Osnabr ck 2005 Clinotel Audit An sthesie Internes Audit nach DIN EN ISO 9001 2000 Clinotel Kongress K ln 2005 Fast track An sthesie W rmetherapie im OP Symposium und Workshop Fast track An sthesie L nen 2004 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 175 3 4 176 LEISTUNGSSPEKTRUM SCHWERPUNKTE amp SERVICEANGEBOTE AN STHESIE Im Jahr 2005 wurden insgesamt 8 346 An sthesien durchgef hrt dies entspricht einer deutlichen Steigerung gegen ber dem Vorjahr Dabei kamen alle modernen An sthesieverfahren zur Anwendung sowohl im Bereich der Allgemeinan sthesie als auch im Bereich der Regionalan sthesie Die Narkosen finden regelhaft in sie ben OP S len zwei urologischen Eingriffsr umen sowie einem gyn kologischen Ambulanz OP statt Weiterhin werden An sthesien im Krei saal im Linksherz katheterlabor in der R ntgenabteilung im CT und NMR
615. tstandard ge w hrleistet ERGEBNIS Durch das rechtzeitige Vorliegen der OP Pl ne k nnen sich alle direkt und an der Vor und Nachbereitung beteiligten Mitarbeiter An sthesie OP Pflege Pflegepersonal auf der Station Operateur und Assistenten auf die Operation vorbereiten Wie auch den Analysen der Externen Qualit tssicherung zu entneh men ist wurden im Jahr 2005 gute Operationsergebnisse erbracht DIENSTBESPRECHUNGEN GRUND UND ZIEL Problematisch sind Informationsverluste ber Patienten durch nicht weitergege bene Aufnahme und R ntgenbefunde VORGEHEN Es findet t glich morgens um 7 30 Uhr eine R ntgenbesprechung mit Besprechung aller Auff lligkeiten w hrend des Nachtdienstes zusammen mit Chefarzt und Ober rzten sowie allen Assistenten statt Zus tzlich werden um 15 30 Uhr die f r den n chsten Tag anstehenden Operat ionen die ber den Tag angefertigten R ntgenaufnahmen und ggf aufgetretene Komplikationen von allen rztlichen Mitarbeitern besprochen MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 ERGEBNIS Die regelm ig stattfindenden Besprechungen stellen sicher da keine Informat ionen verlorengehen Operationsindikationen werden berpr ft Die Ma nahmen haben sich bew hrt die Mitarbeiter haben den Wert erkannt Kein Mitarbeiter bleibt diesen Besprechungen ohne Grund fern R NTGENBESPRECHUNGEN ZIEL Gemeinsame Besprechungen aller angefertigten R ntgenbilder zwischen den rztlichen Mitarbeitern
616. tung der Datensicherheit bereits auf hohem Niveau er reicht Zur Gew hrleistung einer korrekten Weitergabe von angeforderten Informationen Unterlagen an berechtigte Dritte wie den MDK der Krankenkassen oder hnliche erfolgt dieses gem einer hausinternen Dienstanweisung generell ber die Verwaltung Controlling Sonstige Anforderungen Taxischeine h usliche Hilfsmittel etc mit zum Teil verschl sselten Diagnoseangaben werden abteilungsintern ausschlie lich nach vorheriger schriftlicher Entbindung von der rztlichen Schweigepflicht erstellt Nicht ben tigtes patientenbezogenes Informationsmaterial wird umgehend und konsequent mittels Aktenvernichter beseitigt Ein eventueller Datenmissbrauch konnte hiermit weitgehendst ausgeschlossen werden PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr ORGANISATION F HREN amp LEITEN ALLGEIMEINE INFORMATIONEN Verbesserte organisatorische Einbindung der Strahlentherapeutischen Abteil ung zum einen in die allgemeine Klinikentwicklung durch die monatlichen Besprechungen mit der Verwaltung bzw in den Chefarztrunden sowie regel m igen Klinikkonferenzen u a Ausrichtung des Hauses als Onkologischer Schwerpunkt bzw Brustzentrum sowie kurz bis mittelfristige Modernisierung und Ausbau der Abteilung geplant Zum anderen optimalere organisatorische Einbindung der Strahlentherapie in konkrete Behandlungsvorg nge insbesondere multimodale Therapiekonzepte durch regelm i
617. turelle Ver nderungen ambulanter Palliativdienst und w rdigt das hohe Engagement von Mitarbeitern welche ihre Arbeitskraft weit ber das Ma der t glich zu erbringenden Arbeitszeit zum Wohle der von uns zu versorgenden Patienten zur Verf gung stellen 2 VERFASSER Dr med E A Lux Ltd Oberarzt 3 BASISINFORMATIONEN 3 1 INHALT AUFTRAG amp ZIELE Auftrag und Ziel des schmerztherapeutischen Zentrums ist die ambulante und station re Behandlung von chronisch schmerzkranken Patienten die ambu lante Betreuung palliativmedizinisch zu versorgender Patienten die Organisa tion und Durchf hrung eines fach bergreifenden Akutschmerzdienstes in den operativ t tigen Kliniken des St Marien Hospitals sowie das Leisten eines zeit nahen Konsiliardienstes zu schmerztherapeutischen und palliativmedizinischen Fragestellungen in allen Fachabteilungen des St Marien Hospitals Ziel unserer Arbeit ist nach rationeller Diagnostik das Einleiten und berwachen einer suf fizienten Schmerztherapie bei akut wie chronisch unter Schmerzen leidender Patienten Dar ber hinaus finden getragen durch Mitarbeiter des schmerzthe rapeutischen Zentrums Aus Fort und Weiterbildungen von Pflegenden und rzten mit schmerz und palliativmedizinischen Inhalten statt Die Gr ndung eines Palliativvereins unter dem Dach unserer Klinik schafft Voraussetzungen f r den Aufbau weiterer palliativmedizinischer Strukturen in dessen Mittelpunkt im kommenden Jahr die
618. tz des H ftgelenkes ohne komplizierende Diagnose ohne Arthrodese mit komplexem Eingriff Andere Eingriffe an Humerus Tibia Fibula und Sprunggelenk oder m ig komplexe Eingriffe an Kniegelenk Ellenbogengelenk und Unterarm F lle 118 72 A 66 64 60 59 55 48 43 41 31 26 25 23 23 22 18 17 929 385 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN ICD F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung Gesamt 386 S82 S06 S52 S72 M23 S42 M16 M17 S22 M75 T84 S32 S30 M380 S83 LO3 S543 S92 M54 M84 Fraktur des Unterschenkels einschlie lich des oberen Sprunggelenkes Intrakranielle Verletzung Fraktur des Unterarmes Fraktur des Femurs Binnensch digung des Kniegelenkes internal derangement Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes Koxarthrose Arthrose des H ftgelenkes Gonarthrose Arthrose des Kniegelenkes Fraktur der Rippe n des Sternums und der Brustwirbels ule Schulterl sionen Komplikationen durch orthop dische Endoprothesen Implantate oder Transplantate Fraktur der Lendenwirbels ule und des Beckens Oberfl chliche Verletzung des Abdomens der Lumbosakralgegend und des Beckens Osteoporose mit pathologischer Fraktur Luxation Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von B ndern des Kniegelenkes Phlegmone Luxation Verstauchung und Zerrung von Gelenken und B ndern des Schulterg rtels Fraktur des Fu es ausgenommen oberes Sprunggel
619. tzbeauftragten archiviert ERGEBNIS Im Jahr 2005 wurden im Pflegebereich an Einarbeitungstagen alle neuen Mitar beiter unserer Klinik im Brandschutz unterwiesen Die geplanten halbj hrli chen Unterweisung haben stattgefunden Die Dokumentation dazu wird in der Personalabteilung abgelegt Die Brandschutz bung verlief insgesamt zufriedenstellend Der Verlauf der Brand schutz bung wurde im Anschluss an die bung detailliert besprochen und auf Verbesserungspotential hin analysiert DATENSCHUTZ amp DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN BELEHRUNGEN ZUM DATENSCHUTZ F R NEUE MITARBEITER Jeder neueingestellte Mitarbeiter erh lt mit seinem Vertrag eine sog Schweige pflichterkl rung in doppelter Ausf hrung die er unterschrieben zur Ablage in der Personalabteilung zur ckgeben muss Jas QUALIT TSBERICHT 2005 121 5 3 4 2 5 35 5 3 5 1 122 EDV DATENSCHUTZ Eine Anweisung zum Umgang mit Patientendaten im Rahmen der EDV befindet sich seit 2003 in Arbeit ist jedoch noch nicht abschlie end bearbeitet Externe Dienstleister denen aus Gr nden der Dokumentation ein Zugriff auf Patientendaten erm glicht werden muss unterschreiben ein von unserer Klinik erstelltes Formular bzgl des Verwendungszweckes bzw der Schweigepflicht bezogen auf den jeweiligen Patienten DOKUMENTENVERNICHTUNG Die Dokumentenvernichtung ist ber die Bereitstellung von verschlossenen Datenm ll Tonnen ber die Klinik verteilt geregelt
620. ualifikationen uassssssensenssensenesensensennenneenennnsenennnennseneenneneene Weiterbildungserm chtigung en ssssseseoseonsseonsseonsseonssennnsennsseennne Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sssr Lehre Forschung amp Entwicklung unseseensseonsseenssennssenessennssennssennnseneneen Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 368 Planbetten une 370 Technische Ausstattung sensseoneseonseonnrennnsennnssennnennnnennnssnnnsennnsennnnsnnnnsnnnnenen 371 QualtatssicherUrig sessir R R 371 Strukturen amp Organisation ssensseensssonnsennnsennnsennnsennnnsnnnnennnnennnnennnsennnsennnsennnn 371 Methoden amp definierte Verfahren usesssesssenssenssenssenssennsenssennssunssunsennnsenne 372 PROZESSE cesonia e reei A E E E EEEE Patientenversorgung MitarbeltensessesssesssnssastrsassensneasssenktuessektsndsennseenelsssnreesnunsenincazienentnasehasrendenHerheerenene Sicherheit amp Umwelt essessssnsssnssenssenssenssennsenessunssunssnnssnnssunsennssnnssenssnnssnnssennne Datenschutz amp Datensicherheit unsnsensonseonsseonsseonreenersennreennreennreen 374 Organisation F hren amp Leiten nesesssesssnsssnssennssenssunssenssunssensssnssenssennsnnnsen 375 Externe Beziehungen amp Netzwerke nssessenssenssensseunssnsssnnssunssnnssenssunssennsenn 376 Externe Qualit tssicherung Vergleiche amp Benchmarking 376 Controlling Investitions amp Finanzmanagement Einkaufsmanag
621. ubauen erwies es sich als sinnvoll eine weitere Mitarbeiterin in der Pflege zu qualifizieren Die Mitarbeiterin nahm auch im Jahr 2005 regelm ig an vorgeschriebenen Fort bildungsveranstaltungen teil um ihre Qualifikation zu untermauern EINF HRUNG VON PERSONALENTWICKLUNGSMASSNAHMEN F R RZTIN NEN UND PFLEGEPERSONAL IM STLICHEN RUHRGEBIET Das Landesinstitut Sozialforschungsstelle Dortmund bot im Jahr 2005 ein einj h riges Programm u a im Gesundheitsbereich f r rztinnen und Pflegekr fte sowie F hrungskr ften in Kliniken mit Personalverantwortung zur berfachlichen Qualifi zierung an Dieses Projekt wurde durch einen EU Fond gef rdert und in sieben Kliniken des stlichen Ruhrgebiets zur Optimierung der Personalentwicklung im April des Jahres gestartet Die Weiterbildung umfasst vier themenspezifische Workshops in denen zum einen strukturelle Probleme und damit verbundene Organisations und Personal entwicklungsbedarfe analysiert werden zum anderen werden Instrumente und Verfahren zur Selbsthilfe bzw zur Kompetenzentwicklung wie Kollegiale Fallberatung Konfliktmanagement Verbesserung der internen Kommunikation etc erarbeitet Die Weiterbildung l uft berufsbegleitend und endet im April 2006 TRAINEEPROGRAMME PRAKTIKA amp HOSPITATIONEN F r interessierte Pflegekr fte besteht in den unterschiedlichsten Fachbereichen die M glichkeit zur Hospitation Erfreulicherweise melden sich immer wieder Weiterbil dung
622. ufstelle f r die Studierenden Abgleich mit den verschiedenen beteiligten Fachabteilungen Terminabsprachen etc MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 7 8 SCHL SSELERGEBNISSE rztliche Mitarbeiter 22 Arztstellen 1 6 15 An sthesieverfahren 8 346 Allgemein und Regionalan sthesien Besonderheit hoher Anteil von Hochrisikopatienten insbesondere Neurochirurgie und Gef chirurgie Intensivstation 1 086 F lle davon 973 Beatmungsf lle durchschnittliche Liegedauer 3 48 Tage Besonderheit Aufgrund der Fallzahl und Fallschwere durchgehend rztlicher Schichtdienst erforderlich RTH Christoph 8 1 044 Rettungseins tze ZUSAMMENFASSUNG amp AUSBLICK Die Klinik f r An sthesiologie und operative Intensivmedizin arbeitet interdis ziplin r mit allen operativen und nicht operativen Disziplinen unseres Hauses zusammen Sie erm glicht auf hohem qualitativen Niveau entsprechend den aktuellen Richtlinien Leitlinien oder Empfehlungen der jeweiligen medizinischen Fachgesellschaften die erfolgreiche Patientenbehandlung in unserem Krankenhaus insbesondere im OP auf der Intensivstation sowie im Luftrettungsdienst Die Leistungen werden pr klinisch Rettungshubschrauber Christoph 8 innerklinisch im station ren Bereich sowie im ambulanten Bereich erbracht CHRISTLICHKEIT ETHIK UND SPIRITUALIT T GeradealsIntensiv und Notfallmedizinersind die rzte der Klinikf r An sthesiologie und operative Intensivmedizin am St Mari
623. und Kongressveranstaltungen PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 445 5 3 3 5 3 3 1 5 3 3 2 5 3 4 5 3 4 1 5 3 4 2 5 3 5 5 3 5 1 5 3 5 2 446 SICHERHEIT UND UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Potenzielle und vorhandene Risikosituationen werden wiederholt fallbezogen besprochen z B Lumbalpunktionen Therapie mit gerinnungshemmenden po tenziell h mato neuro oder hepatotoxischen Substanzen Behandlung von ver wirrten sturzgef hrdeten bewusstseinsgest rten psychisch gest rten Patienten usw Das Monitoring der kritischen Parameter z B Blutbild wird bei den fach rztlichen Visiten kontrolliert PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr DATENSCHUTZ UND DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Belange des Datenschutzes werden in ad quater Weise ber cksichtigt Weiter gabe von Patientendaten geschieht zentral durch das Sekretariat schriftliche Auskunftsersuchen werden durch den Chefarzt gepr ft und genehmigt Patienten daten enthaltende zur Vernichtung bestimmte Unterlagen werden getrennt an die zentrale Entsorgungsstelle weitergeleitet M ndliche Ausk nfte z B an Angeh rige werden nur durch rztliche Mitarbeiter im pers nlichen Gespr ch erteilt PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag f r das Berichtsjahr ORGANISATION F HREN UND LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Dienstpl ne werden monatlich Urlaubspl ne j hrlic
624. ung ZSA im Sinne von berpr fung der Ablauforganisation kontinu ierliche Anleitung der Mitarbeiter und Vorbereitung und Durchf hrung der Sieb Reorganisation in Zusammenarbeit mit der OP Leitung und den verantwortlichen Chef rzten der operativen Abteilungen t tig Eine Mitarbeiterin im station ren Bereich hat die Fachweiterbildung f r Geriatrie und Rehabilitation abgeschlossen In der Gyn kologie ist eine fachqualifizier te Mitarbeiterin f r Onkologie t tig Insgesamt 41 Mitarbeiter besitzen inzwi schen die Qualifikation zum Mentor Da das seit dem 01 Januar 2004 g ltige Krankenpflegegesetz zur Anleitung von Krankenpflegesch lern die Qualifikation eines Praxisanleiters voraussetzt bleibt hier ein weiteres Aufgabenfeld zur Nachqualifizierung und zum Einsatz entsprechend ausgebildeter Mitarbeiter zu bearbeiten Im Nachtdienst sind 17 Stationen mit je einem Mitarbeiter besetzt In der Geriatrie der Gef chirurgie sowie in der Neurologie sind wegen der hohen Pflegeintensit t der Patienten je zwei Nachtdiensthabende eingesetzt Au erdem steht f r die Pausenabl sung im Nachtdienst ein Springer zur Verf gung Im Ambulanz Funktionsbereich erbringen nachts zwei Mitarbeiter die gesam ten Notfallleistungen der internen chirurgischen urologischen und gyn ko logischen Ambulanzen bzw der station ren Aufnahmen Der Krei saal ist mit einer Mitarbeiterin besetzt wobei sich eine weitere Hebamme in Rufbereitschaft befindet Die
625. ungen mit aufsaugenden Material ien zu entsorgen UMWELTSCHUTZ Die Trennung der Abf lle bewirkt eine deutliche Reduzierung der Restabfallmenge und macht eine wirtschaftliche Entsorgung m glich Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 3 2 PROJEKTE 2005 5 3 3 2 1 BRANDSCHUTZ BUNG 5 3 4 5 3 4 1 TERMIN Ein bis zweimal j hrlich ZIEL GRUND e Sicherheit von Patienten Mitarbeitern und Besuchern e Umsetzung der Unfallverh tungsvorschriften BGVA187 e Rasche und sichere Anwendung von Rettungsmitteln MASSNAHMEN Im September des Jahres 2005 wurde unter Beteiligung aller Berufsgruppen eine umfassende Feuerwehr bung auf einer von Grund auf renovierten Ebene durchgef hrt In diesem Zusammenhang konnte u a der Erfolg der umgesetzten Brandschutzma nahmen berpr ft werden Die Station wurde mit k nstlichem Rauch derart vernebelt dass alle notwendigen Ma nahmen einer tats chlichen Brandsituation incl einer Triage trainiert werden konnten Insgesamt waren ca 30 Mitarbeiter beteiligt Verschiedene Mitarbeiter mussten unter der Bedingung von Schwerverletzten geborgen werden dieses z T ber Notausg nge Dar ber hinaus wird das Handling von Feuerl schern der Rettungst cher die Fluchtwegbeschilderung sowie das Freihalten von Fluchtwegen regelm ig vor allem in Stationsleitungskonferenzen und Teamsitzungen besprochen Die Dokumentation aller Ma nahmen erfolgte in Teilnehmerlisten und Protokollen und wird beim Brandschu
626. ungsst tte Austausch in den Verbund Krankenh usern PROJEKTE IN 2005 5 3 6 2 1 OPFERHILFE L NEN 126 TERMIN Viermal j hrlich ZIEL Bedarfsorientierte Koordinierung bestehender Hilfeangebote MASSNAHMEN Die AG traf sich im Jahr 2005 insgesamt viermal In der konstituierenden Sitzung wies der Opferschutzbeauftragte auf die Bedeutung eines funktionierenden Netzwerkes zur Gew hrleistung einer optimierten Opferversorgung hin und stellt die bereits ber fast sechs Jahre bestehende Arbeit des AK Dortmunder Opferhilfe vor Unter dem Aspekt Fachkr fte zur professionellen Hilfe auf Anfragen der Polizei oder Rettungskr fte zu jeder Tageszeit zur Verf gung zu haben setzt sich der Arbeitskreis aus Personen des Polizeipr sidiums Dortmund des St Marien Hospitals der Westf lischen Klinik Dortmund der Vestischen Kinderklinik den Justizbeh rden des Versorgungsamtes kirchlicher Dienste der Stadt L nen und der Beratungsstellen L nens bzw des Kreises Unna zusammen ERGEBNIS Im Laufe des Jahres 2005 stellten sich bisher vier der beteiligten Mitglieder mit ihrer Institution bzw ihren Aufgabenbereich vor Diese Serie wird im Jahr 2006 fortgesetzt und erscheint als sehr wichtiger Beitrag da nur so allen Beteiligten die Ressourcen bewusst werden Ende des Jahres 2005 wurde unserer Klinik von Seiten der Landesregierung NRW ein Leitfaden Diagnose H usliche Gewalt zur Verf gung gestellt der in unseren Notaufnahmeb
627. unktionsbereichen eingerichtet Die Mitarbeiter k n nen somit die Bestellung f r Pflegeartikel Schreibbedarf und Reinigungsmittel direkt am Stations PC eingeben Bisher ist noch eine Zwischenkontrolle durch die Wirtschaftsabteilung erforderlich Nach erfolgter Gesamtumstellung in unse rer Klinik werden die Bestellungen ber eine bestimmte Plattform direkt Online an die Gro lieferanten weitergeleitet Ziel ist die kommissionierte Anlieferung der bestellten Ware bei Auftraggeber vor Ort Hier sind zur Vereinfachung der Artikelerfassung an den Bestellpl tzen weitere Erleichterungen im Bestellwesen einzurichten Barcode Leser o Hier hat sich leider im Jahr 2005 keine weitere Entwicklung ergeben PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Pflegedirektorin Telefon 02306 77 2100 Fax 02306 77 2229 E Mail pdl smh online de Stellvertretende Pflegedirektorin Telefon 02306 77 2102 Fax S O E Mail worpenberg annegret smh online de Bereichsleitung Funktionsdienst Telefon 02306 77 2103 Fax 5 0 E Mail deppe dorothe smh online de Innerbetriebliche Fortbildung Telefon 02306 77 2107 Fax S O E Mail ibf smh online de Jaf QUALIT TSBERICHT 2005 7 Leitung Weiterbildungsst tte Intensivpflege und An sthesie Telefon 02306 77 2105 Fax S O E Mail bauer martina smh online de Leitung Sozialdienst Telefon 02306 77 2120 Fax 02306 77 2124 E Mail kollmann ulrike smh online de
628. urch die Landes rztekammer mit drei Punkten die DGSS und die DGS Leiter Dr Lux monatlicher Qualit tszirkel schmerz und Palliativmedizin zertifiziert durch die Landes rztekammer mit drei Punkten Teilnahme an einer Multicenterstudie zur Opiattherapie bei Polyneuropathie initiiert durch CHILTERN International Teilnahme an der Deutschen Multicenterstudie zum Vergleich von Lebensqualit t unter Opiattherapie bei Tumorpatienten initiiert durch die Firma Mundipharma PUBLIKATIONEN VORTR GE POSTER PREISE DOZENTENT TIGKEIT DR LUX Umfangreiche Vortragst tigkeit auf Kongressen Fachtagungen und lokalen wie berregionalen Weiterbildungsveranstaltungen BEISPIELE 16 Vortr ge im Rahmen von Weiterbildungsveranstaltungen zu schmerzthera peutischen und palliativmedizinischen Themen in Deutschland Dozentent tigkeit im Rahmen der Schmerzwoche DGSS Mayerhofen sterreich 05 2005 Organisation und Leitung der Sommerakademie Palliativmedizin im August 2005 in Dierhagen Organisation und Leitung von Basiskursen der K Westf Lippe Palliativmedi u zin DOZENTENT TIGKEIT FRAU DIPL PSYCHOLOGIN BIRGIT SCHIERMEYER PSY CHOLOGISCHE PSYCHOTHERAPEUTIN MIT DEM SCHWERPUNKT VERHALTENSTHERAPIE Im Rahmen der Krankenpflegeausbildung am St Marien Hospital L nen Im Rahmen der Weiterbildung f r An sthesie und Intensivpflege des St Marien Hospitals L nen Im Rahmen der Fortbildung Palliativmedizinische Grundversorgung f r
629. urgischer Leitung stehenden Konferenzen durch den Direktor des patho logischen Institutes der Universit t M nster Herrn Prof Dr W B cker und den Chef rzten der Medizinischen Klinik Il Gastroenterologie Herrn Dr Lenfers Herrn Dr Kroesen von der Stahlentherapie und Herrn Dr Nagel von der Nuklearmedizin MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 159 5 3 6 2 5 3 7 3 3 7 1 160 unterstreicht den hohen Stellenwert dieser Veranstaltung im Rahmen der onkolo gischen Versorgung Seit Beginn des Jahres 2002 wird die klinisch pathologische Konferenz auch in Kooperation mit dem Tumorzentrum L nen im onkologischen Schwerpunkt Dortmund e V durchgef hrt PROJEKTE IN 2005 2005 fanden klinisch pathologischen Konferenzen am 20 April 2005 15 06 2005 03 08 2005 und am 26 10 2005 2005 wurden folgende Sachgebiete vorgestellt und diskutiert Retroperitoneale Tumoren das Magenkarzinom das Rektumkarzinom C Zellkarzinom der Schild dr se C Zell Hyperplasie als Pr kanzerose der Gallensteinileus Milzabszess das Ph ochromozytom die rektalen T1 Tumoren das sophaguskarzinom und das maligne Non Hodgkin Lymphom Im Rahmen der Konferenzen sprachen Herr Prof Dr L hlein Dortmund ber die Behandlungsstrategien des sophagus karzinoms Herr Dr Shatavi Essen ber die Behandlung der T1 Rektumtumore Herr Dr Lenfers ber die Diagnostik des sophaguskarzinoms Nach den Diskussionen werden spezielle Diagnostik und Therapieemp
630. urses und der Weiterbildung f r Intensivpflege und An sthesie wurden folgende Themenbereiche vorgestellt e Aufbaustruktur eines Krankenhauses e Ablauforganisation im Krankenhaus e Leitungsmodelle im Pflegedienst e Pflegesysteme e Pflegemanagement e Personalbedarfsermittlung im Pflegedienst im Funktionsdienst nach TISS f r die Intensivpflege e F hrungsaufgaben der Pflegedirektion e Pflegeleitbild philosophie Pflegekonzept e Qualit tssicherung e Verabschiedung In allen Unterrichtseinheiten zeigte sich wie wichtig dieser Anteil in der Vermittlung an die jeweiligen Kursteilnehmer durch die Pflegedienstleitung ist Anhand konkre ter Beispiele und Erlebnisse im Krankenhausalltag wurden Notwendigkeiten und Zusammenh nge bestimmter Strukturen und Abl ufe sehr deutlich erkannt und f r die t gliche Arbeit als wichtig akzeptiert Ebenso wird die Aufgabenstellung und das T tigkeitsfeld der Pflegedienstleitung transparenter Im Rahmen von Aus und Fortbildung stellen u a die Stationsleitungen der Intensivstation der Urologie der Neurochirurgie unserer Klinik ihr Wissen zur Verf gung Bereits im Jahr 2002 wurde die Forschungsgesellschaft f r Gerontologie e V beim Institut f r Gerontologie an der Universit t Dortmund zum Thema Perso nalfluktuation Gesundheitsfachberufe in Krankenh usern im Auftrag des Ministeriums f r Jugend Familie und Gesundheit MFJFG aktiv Unsere Klinik beteiligte sich mit
631. urteilung e Konfliktbearbeitung e Optimierung der Arbeitsablauforganisation e Entwicklung eines Anforderungsprofils f r die Mitarbeiter der mittleren F hrungsebene e Interdisziplin re Kooperation unter den Aspekten von Auftrag und Wirtschaftlichkeit Diese Trainings wurden mit unserer Leiterin der innerbetrieblichen Fortbildung und einem externen Trainer Herrn Schlotmann Dozent f r integrative Medizin und Diplomtheologe vorbereitet und durchgef hrt Systematisch wurden die Erwartungen der Pflegedienstleitung und der Teilnehmer im Vorfeld des Seminars erfasst Weitere Themenschwerpunkte wurden eingebunden und in Teilnehmer unterlagen praxisbezogen dokumentiert Abschlie end betrachtet stellt sich immer wieder aufs Neue heraus dass Pflegende leicht wieder in ihre alten Verhaltensmuster verfallen und an dieser Stelle F rderung ben tigen Aus diesem Grunde werden die zuvor genannten Trainings regelm ig angeboten Inzwischen haben die Leitungen im Pflegedienst die Notwendigkeit derartiger Unterst tzung in ihrer Arbeit erkannt und fordern sie ein Das zeigt sich auch im Rahmen der Arbeitsgruppe die die Stationsleitungen im Anschluss an die Trainings initiierten Unter der Moderation der Leitung der IbF bearbeiten die Leitungen aktuelle Themen aus dem Klinikalltag Diese Tatsache spricht f r ihr Qualit tsbewusstsein Erstmals wurden zwei Trainings mit den stellvertretenden Stationsleitungen durch gef hrt Unter dem Aspekt
632. urteilung durch die Ober rzte doch relativ weit ist Das Aufnahmemanagement f r geplante Wiederaufnahmen hat im Fr hjahr begonnen Leider halten sich noch nicht alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an die Vorgaben MASSNAHMEN Automatische Verbesserung der Situation wenn die neue Aufnahme bezogen wird Bessere personelle Organisation Aussch pfen des Personalplans Organisatorische Vorgaben in Form von Leitlinien werden mit der zentralen Auf nahme erstellt 5 3 2 MITARBEITER 5 3 2 1 ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die folgenden Ma nahmen haben sich in den vergangenen 20 Monaten etab liert e Wahl eines Assistentensprechers e Facharztstandard bei der Stationsbesetzung e Einarbeitung neuer Mitarbeiter mit fr her Rotation ber die verschiedenen Stationen e Direkte Information der Mitarbeiter ber verschiedene regionale und berregionale Fortbildungen e Die Teilnahme an ausw rtigen Fortbildungen wird durch eine finanzielle Unterst tzung direkt gef rdert e Implementierung neuer Behandlungsverfahren in der Endoskopie mittels pers nlicher Betreuung durch den Chefarzt Multiplikation im schneeballverfahren e Zielorientierung der Mitarbeiter durch Information ber statistische Daten wie Belegung Verbrauch Erl ssituation der Klinik 296 MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 5 3 2 2 PROJEKTE IN 2005 5 3 2 2 1 ENDOSKOPIE WORKSHOP ZIEL Fortbildung des rztlichen und Pflegepersonals in interventionellen Tech
633. usnsssenensensseonsseonssennssennssennssennssennnne 7 Schl sselergebnisse soosida niidina eaii 8 Zusammenfassung amp Ausblick nssessonseonsseonsseonsseonsseonssennnsennsseennseennne 9 Christlichkeit Ethik amp Spiritualit t assessnssesesenssesseneensseneensennseneenneeneenne MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 283 1 VORWORT Der vorliegende OS Bericht dient der Darstellung des Leistungsspektrums der Medizinischen Klinik II mit den Schwerpunkten Gastroenterologie H matologie und internistische Onkologie Infektions und Stoffwechselerkrankungen Transpa renz und Sicherstellung der Qualit t dieser Leistungen auf dem Boden der ak tuellen Gesetzgebung werden besonders ber cksichtigt Eine kontinuierliche Fortschreibung des Qualit tsberichtes unter berpr fung der gesetzten Ziele in den kommenden Jahren ist erforderlich Sie wird die interne und externe Transparenz f rdern Der Qualit tsbericht versteht sich als Instrument der eige nen Qualit tssicherung 2 VERFASSER Dr med Berthold Lenfers Chefarzt Die Zusammenstellung der Daten erfolgte mit Unterst tzung der Abteilung Controlling des Hauses mein besonderer Dank gilt Frau Bro und Herrn Bal mann 3 BASISINFORMATIONEN 3 1 INHALTE AUFTRAG amp ZIELE In den Medizinischen Kliniken I und II werden Patientinnen und Patienten mit Krankheiten aus dem gesamten Spektrum der Inneren Medizin behandelt Schwerpunkte der Medizinischen Klinik 2 ist die Diagnos
634. verschiedenen Funktionsbereichen eingesetzt Der Sachmittelverbrauch und die Leistungszahlen werden im Rahmen eines monatlichen Berichtswesens mit der Verwaltung erl utert Problematische Entwicklungen vor allen Dingen im Kosten und Belegungsbereich werden erl utert in gleicher Sitzung wird auch nach L sungsm glichkeiten gesucht Die Dienstplangestaltung wird gem den gesetzlichen Anforderungen durch die Ober rzte und Assistenz rzte selbst durchgef hrt Gleiches gilt f r die Urlaubsplanung wobei der Chefarzt zur Vermeidung von Engp ssen die letz te Entscheidung hat Die Ober rzte werden regelm ig ber relevante Daten der Abteilung und des Krankenhauses informiert bzw nehmen an wichtigen Besprechungen mit der Betriebsleitung oder der Verwaltung teil PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 223 5 3 6 5 3 6 1 5 3 4 3 5 3 7 5 3 7 1 5 3 7 2 224 EXTERNE BEZIEHUNGEN amp NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Zusammenarbeit mit anderen Fachabteilungen ist durch das typische Konsiliarwesen gekennzeichnet Mit dem Mariannen Hospital in Werl dem St Elisabeth Krankenhaus in Iserlohn und den St dt Kliniken Bielefeld besteht eine enge Kooperation auf dem Gebiet des diabetischen Fu syndroms Aus diesen Krankenh usern werden der Gef chirurgischen Klinik des St Marien Hospitals schwerpunktm ig Patienten zur Revaskularisation zugeleitet Aufgrund der Z
635. versicherung e Weitere Einzel und Sonderversicherungen HAFTPFLICHT BETRIEBSHAFTPFLICHTVERSICHERUNG F r Personensch den durch medizinische und pflegerische Behandlungsfehler und Sachsch den abhanden gekommenes oder kaputt gegangenes Eigentum der Patienten die durch Mitarbeiter des St Marien Hospital an und gegen ber Patienten verursacht werden ist eine Haftpflichtversicherung speziell eine Betriebs haftpflichtversicherung schlie t die gesamte Belegschaft des St Marien Hospitals ein abgeschlossen Sie deckt Einzelverschulden der Mitarbeiter aber auch soge nannte Organisationsverschulden Risiken die durch die Gesch ftsf hrung verur sacht und in andere Bereiche delegiert worden sind ab Eine Betriebshaftpflicht versicherung abzuschlie en unterliegt keiner gesetzlichen Verpflichtung Da das Risiko allerdings zu hoch ist bedarf im St Marien Hospital eine bewusste Entscheidung gegen den Abschluss einer solchen Versicherung generell der Zustimmung durch das Kuratorium Den Versicherungsgeber kann das Haus nicht selbst ausw hlen Vielmehr entscheidet dieser aufgrund der Beobachtung der Schadensstatistiken ob er gegen Zahlung der Pr mie Preis pro Bett ei nen Versicherungsschutz anbietet Obwohl es zwischenzeitlich nur noch ver h ltnism ig wenige Versicherer gibt die die o g Risiken abdecken und die Versicherungspr mien stark angestiegen sind hat das St Marien Hospital in 2004 eine Betriebshaftpflichtversicherung
636. vialis Entfernung von Osteosynthesematerial F lle 520 469 435 413 408 369 360 32 304 303 296 286 276 265 261 258 242 240 238 199 195 183 178 172 167 164 IS 138 135 131 129 128 127 Schl ssel Bezeichnung 5 749 5 988 5 983 5 470 55859 5 651 5 822 5 385 5 562 5 455 5795 5 870 5 832 5 030 5 681 5 704 5 449 Gesamt Andere Sectio caesarea Anwendung eines Navigationssystems Reoperation Appendektomie Andere Operationen an der Wirbels ule Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Unterbindung Exzision und Stripping von Varizen Ureterotomie perkutan transrenale und transurethrale Steinbehandlung Partielle Resektion des Dickdarmes Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen R hrenknochens Partielle brusterhaltende Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axill re Lymphadenektomie Exzision von erkranktem Knochen und Gelenkgewebe der Wirbels ule Zugang zum kraniozervikalen bergang und zur Halswirbels ule Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus Vaginale Kolporrhaphie und Beckenbodenplastik Andere Operationen am Magen AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN AMBULANTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE F R DAS GESAMTKRANKENHAUS EBM Schl ssel Bezeichnung 764 765 1104 2275 2445 2821 2862 1060 2363 1787 2105 1784 2105 Koloskopie total eins
637. von Problemen erm glicht ein schnelles Reagieren Die interdisziplin re Zusammenarbeit erh ht die Qualit t Die Behandlungsstandards k nnen berpr ft und angepasst werden DIAGNOSTIK UND THERAPIESTANDARDS GRUND UND ZIEL ist die Sicherstellung eines qualitativ hochwertigen Diagnostik und Therapiere gimes Dar ber hinaus sollen durch definierte Diagnostik und Therapieabl ufe Ausbildungsinhalte geschult und wirtschaftliche Ressourcen effizienter genutzt sowie das Auftreten vermeidbarer Komplikationen verhindert werden VORGEHEN In interdisziplin rer Zusammenarbeit wurden Behandlungsstandards f r die TOP DRGs Knie und H ft Endoprothetik erarbeitet Die operativen Standards sind in Anlehnung an die allgemeine orthop dische Fachliteratur jeweils aktualisiert an den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen festgelegt und im Intranet jederzeit abrufbar Besonderheiten im Einzelfall werden im Visitenblatt festgelegt oder in einem vorl ufigen Operationsbericht Vordruck sofort am OP Ende f r die Station vermerkt ERGEBNIS Als Ergebnis konnte erreicht werden dass die Behandlung von Patienten mit diesen Krankheitsbildern diagnostisch und therapeutisch nach einem evidenz basierten wissenschaftlichen Standard erbracht wird Dies hat zur Folge dass die diagnostischen Methoden auf ein Minimum reduziert und dass operative Vorgehen nach klar definierten Standards durchgef hrt werden MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005
638. weitergegeben NEBEN QUALIT TSBERICHT 2005 273 AUFSTELLUNG DER H UFIGSTEN DRG F R DIE ABTEILUNG Schl ssel Bezeichnung Gesamt 274 F49 F71 F67 F62 E71 E65 F52 F57 F66 F73 E77 F24 E69 168 F56 F26 X62 F42 F74 F60 F46 F01 E72 F63 F69 E67 E61 E70 K62 V60 Invasive kardiologische Diagnostik au er bei akutem Myokardinfarkt Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsst rungen Hypertonie Herzinsuffizienz und Schock Neubildungen der Atmungsorgane Chronischobstruktive Atemwegserkrankung Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Diagnose Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention Koronararteriosklerose Synkope und Kollaps Andere Infektionen und Entz ndungen der Atmungsorgane Implantation eines Herzschrittmachers Zweikammersystem oder perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Diagnose und hochkomplexer Intervention Bronchitis und Asthma bronchiale Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbels ulenbereich Alter gt 55 Jahre oder u erst schwere oder schwere CC mit komplexer Diagnose Perkutane Koronarangioplastie mit hochkomplexer Intervention Andere ablative Ma nahmen bei Tachyarrhythmie oder Wechsel eines Herzschrittmachers Mehrkammersystem Vergiftungen Toxische Wirkungen von Drogen Medikamenten und anderen Substanzen Invasive kardiologische Diagnostik bei akutem Myokardinfarkt ohne u erst schwere EE T
639. werden Neue Mitarbeiter konnten erfolgreich integriert werden Das Team hat insgesamt eine gute Entwicklung genommen Dieses ist sicherlich auch auf die hervorragende Arbeit der Stationsleitung und ihrer Stellvertretung zur ckzuf hren aber auch auf die konsequente Einhaltung der Schl sselqualifikationen durch alle Mitarbeiter der Abteilung Ein wichtiges Anliegen wurde durch das pflegerische Leitungsteam bermittelt Sie w nschen sich die Implementierung des Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 107 bereits in der Gyn kologie Geburtshilfe existierenden Zwischenfall und Beschwerdemanagements e Die Mitarbeiter des externen Dienstleisters zur Stoma und Wundversorgung sind sehr gut qualifiziert betreuen unsere Patienten u erst gewissenhaft und korrekt Sie sind stets kurzfristig erreichbar Die Kosten bewegen sich auf gleichem Niveau wie im Jahr 2004 e In Konfliktf llen zwischen Kostentr ger bzw nachfolgender Pflegeeinricht ung und unserer Klinik war der erstellte berleitungsbogen unserer Klinik in allen F llen eine wichtige Argumentationsgrundlage BESCHWERDEMANAGEMENT IN DER GYN KOLOGIE UND GEBURTSHILFE ZIEL Zwischenfall und Beschwerdemanagements bedeuten nicht die Schuldzuweisung sondern das Lernen aus Zwischenf llen und Beschwerden und somit die Anhebung der Qualit t in der Leistungserbringung 5 3 1 2 PROJEKTE 2005 5 3 1 2 1 QUALIT TSPROJEKT DER GYN KOLOGIE UND GEBURTSHILFE TERMIN 16 mal von April bis Dezem
640. wertige Arzneimittel therapie Zus tzlich tr gt ein zeitnahes Controlling zu einer effektiven Nutzung der Ressourcen bei ber die Versorgung der Patienten hinaus bietet die Apotheke den Mitarbeitern des eigenen Krankenhauses und der versorgten Fremdh user die M glichkeit Arzneimittel und weitere Artikel des Apothekensortiments zu attraktiven Preisen einzukaufen und leistet damit einen wichtigen Beitrag zur Zufriedenheit des Krankenhauspersonals Ziel s mtlicher T tigkeiten des Apotheken Teams ist die Zufriedenheit der Patienten und Mitarbeiter unseres Krankenhauses Dieses Ziel ist vor allem durch hohe Qualit t und st ndige Verbesserungen zu erreichen Daher wurde in Zusammenarbeit mit der Apothekerkammer Westfalen Lippe im Rahmen ei nes QMS ein Qualit ts Management Handbuch QMH entwickelt in dem alle wesentlichen Arbeitsabl ufe einheitlich festgehalten wurden Dieses QMH wird MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 kontinuierlich erg nzt und weiterentwickelt Die Etablierung des QMS f hrte im April 2003 zur Zertifizierung der Apotheke nach DIN EN ISO 9001 2000 Die Rezertifizierung ist f r das erste Quartal 2006 vorgesehen 3 2 ORGANISATIONSSTRUKTUREN LEITUNG amp ZUST NDIGKEITEN Die Zust ndigkeiten und Vertretungen f r die einzelnen Aufgabenbereiche der Apotheke sind im QMH ausf hrlich geregelt Neu hinzu kommende Aufgaben wer den zeitnah in diese Regelungen aufgenommen Die Pharmazeutisch Technischen Assistentinnen
641. wird Wir haben berechtigte Hoffnung dass sich die Wettbewerbsf higkeit unseres Krankenhauses durch derartige Ma nahmen steigern l sst zumal eine gute Kooperation mit umgebenden Kliniken und Rettungjsleitzentralen existiert Gerade in dieser Hinsicht hat sich die Zusammenarbeit mit der An sthesiologie und operativen Intensivmedizin durch hohe Flexibilit t steigern lassen Nachteilig wirkt sich leider die strikt kostend mpfende Politik der Krankenkassen aus f r R cktransporte nach neurochirurgischer Akutversorgung in das zuweisende Krankenhaus die Transportkosten nicht mehr zu bernehmen Da wir aber weder Patienten noch zuweisende Stellen in dieser Richtung im Stich lassen d rfen sind wir dazu bergegangen die Kosten h ufig selbst zu berneh men was eine erhebliche Belastung unseres Budgets darstellt CHRISTLICHKEIT ETHIK UND SPIRITUALIT T Die Klinik f r Neurochirurgie im St Marien Hospital in L nen folgt christlichen Traditionen was sich im Leitbild unseres Hauses dokumentiert Auf historischem Boden gewachsen besteht in diesem Haus durchg ngig seit ber 150 Jahren ein karitativer Gedanke dessen Leitbild allgemein getragen wird Trotz der im wahrsten Sinne Zwangsjacke von Personalpolitik und effizienter Betriebswirtschaft gelingt es eine Atmosph re zu schaffen die den Patienten ihren Aufenthalt bei Krankheit oder Verletzung erleichtert und annehmbar emp finden l sst Es ist erfreulich dass eine hohe Pr senz der
642. wurden Auswirkungen des 2 Betreuungsrechts nderungsgesetzes 2 Bt ndG das am 1 Juli 2005 in Kraft getreten ist Alle Teilnehmer wurden durch eine Synopse auf den selben Wissensstand bez g lich der gesetzlichen nderungen gebracht Aasa QUALIT TSBERICHT 2005 127 5 3 7 5 3 7 1 5 3 7 2 5 3 8 5 3 8 1 5 3 8 2 ERGEBNIS Die AG ist auf den Zust ndigkeitsbereich der St dte Selm und Werne beschr nkt also auf Betreuungsangelegenheit den Vormundschaftsrichters des Amtsgerichtes L nen f r diesen Bereich Es werden Themen zu diesen Arbeitsfeldern behan delt EXTERNE DATEN VERGLEICHE amp BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Alle im Qualit tsbericht beschriebenen Projekte des Jahres 2004 wurden auch in 2005 kontinuierlich fortgef hrt Es handelt sich um e Pflegepersonalregelung e _PPR Controlling e _PPR Einstufungsrichtlinien e Personalkennzahlen im CLINOTEL Krankenhausverbund e Kosten Pflegedienst und Funktionsdienst bezogen auf einzelne DRGs Die entsprechenden Kalkulationen befinden sich in der Bearbeitung durch eine Controlling Arbeitsgruppe und sind noch nicht zu bewerten PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben f r das Berichtsjahr CONTROLLING INVESTITIONS amp FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die in den letzten Jahren im Qualit tsbericht beschriebenen Projekte zu diesem Punkt wurden in Anteilen weiter umgesetzt Z T setzten sich die gleichen Proble me in 2005 fort e Pers
643. zeichnet werden MISI PANE QUALIT TSBERICHT 2005 393 394 VORGEHEN Hierf r wurde f r die Stationen eine Checkliste entwickelt die vom verantwortli chem Pfegepersonal welches den Patienten in den OP begleitet gegengelesen auf Vollst ndigkeit gepr ft und gegengezeichnet wird Als Ergebnis konnte festgestellt werden dass in den meisten F llen die Befunde komplett waren und so unn tige Verz gerungen vermieden wurden Als Ma nahme werden in den F llen wo es zu signifikanten Verz gerungen kam die Ursache analysiert und mit den entsprechenden Verantwortlichen bespro chen VERBINDLICHE FESTLEGUNG DER IDENTIT TS UND OP FELD PR FUNG Das Ziel dieser Ma nahme ist es der Verwechslungsgefahr von Extremit ten entgegenzuwirken VORGEHEN Der Operateuridentifiziert im OP Saalanhand der Patientenakte desOP Programms und der vorliegenden R ntgenaufnahmen die zu operierende Extremit t die zus tzlich bei Aufnahme durch den aufnehmenden Arzt mit Filzmarker gekenn zeichnet wurde ERGEBNIS Bisher kam es zu keinen Verwechslungen Die Ma nahme hat sich bew hrt und wird beibehalten UMGANG MIT KOMPRESSENMATERIAL UND BAUCHT CHERN Das Ziel dieser Ma nahme ist ein Belassen von Tupfer und T chermaterial im OP Gebiet zu verhindern VORGEHEN Die instrumentierende Schwester z hlt die ins OP Gebiet eingebrachten Textil materialien die verwendeten Materialien haben R ntgenkontraststreifen am Ende der OP er
644. zeptes m glich Leider brachte dieses Projekt nicht den gew nschten Erfolg Im Jahr 2005 wurde unter externer Leitung und Moderation eine Projektgruppe implementiert die sich mit der Reorganisation des OP Managements befasst Sie ist interdisziplin r besetzt und erarbeitet Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 auf der Grundlage einer Analyse seitens des externen Dienstleisters ein f r alle Berufsgruppen g ltiges Regelwerk In der Ebene I unserer Klinik wird durch umfassende Umbauma nahmen u a eine Zentrale Aufnahme eingerichtet Neben den baulichen Ver nderungen sah das Direktorium die Notwendigkeit diese interdisziplin r geplante Zentrale Aufnahme auch interprofessionell in der Ablauforganisation und Koordinierung im Rahmen eines Qualit tsprojektes erarbeiten zu lassen In Zusammenarbeit mit einer externen Begleitung befassen sich Arbeitsgruppen die sich aus allen Berufsgruppen zusammensetzen mit Themen wie e Organisation e Klinische Pfade e Personal e ffentlichkeitsarbeit e Zwischenfall und Beschwerdemanagement e Qualit tssicherung Eine Steuerungsgruppe in der das Direktorium vertreten ist entscheidet anhand von Vorlagen aus dem Projektteam ber Prozessanteile und die Gesamtrichtung des Prozesses Die gesetzliche Vorgabe der Validierbarkeit von Sterilisationseinheiten incl Reinigungs und Desinfektionsautomaten besch ftigten sowohl die Leitung des Funktionsbereiches als auch die Hygienefachkraft und die Haustechnik
645. zeugung des verantwortlichen An sthesisten eine Lebensrettung des Patienten nur noch durch die Gabe von Blut oder Blutprodukten m glich erscheint so entscheidet der verantwortliche An sthesist nach seinem rztlichen Gewissen und auf der Basis seiner christlichen Weltanschauung dies beinhaltet auch die Transfusion von Blut und oder Blutprodukten Eine analoge Vorgehensweise gilt auch f r die Patienten auf unserer Intensivstation MIRIADE QUALIT TSBERICHT 2005 VII I APOTHEKE 31 3 2 3 3 3 3 1 33 2 3 3 3 3 3 4 3 4 5 1 5 2 5 3 5 3 1 5 3 2 3 3 3 5 3 4 3 3 5 5 3 6 53 3 7 3 3 8 3 3 9 le 9127 0 0 7PRTPRRNEDER EIER EURER EEFEETFIEERERERIEUEEFETEEREIEEEETERTEVEEREIEEFEIEEIEE EEREETEEFEIFEUR PRREREEIEEREEIEN Verfasse osassa taii ianei a i a a EE aT Basisinformation eN srsesssnenanen na Inhalte Auftrag amp Ziele siestis Organisationsstrukturen Leitung amp Zust ndigkeiten Personal Stellenplan amp Qualifikationen uusssessessenssensenssensensennenneenennnnenennneonneneennneneene Weiterbildungserm chtigung en assssseseosseosseonsseonsseonsseonssennnseennne Traineeprogramme Praktika amp Hospitationen sesser Lehre Forschung amp Entwicklung unesesseensseonsseenesennssnnnssennssennssennrseneneen Leistungsspektrum Schwerpunkte amp Serviceangebote 197 Technische Ausstattung sisri 198 Se E EAE A TA 199 Strukturen amp Organisation ssensseensseensse
646. zten Verfahren wird unregel m ig berpr ft vor allem aber jedoch vor und nach Systemver nderungen Die Datensicherungen auf Datentr gern werden an verschiedenen Standorten in Tresoren gelagert ST RUNGS NOTFALLKONZEPT Unternehmenskritsiche Anwendung wie z B Radiologie und Labor sind manuell anwendbar Die Konzepte werden insbesondere bei Systemwartungen erprobt und verbessert An Wochenenden steht eine System berwachung Vordergrund und Hintergrund Techniker bereit die zu festgelegten Zeitpunkten eine Liste mit zu kontrollierenden Systemzust nden per Fernwartung mittels eines Notebooks UMTS VPN Anbindung berpr ft Aufgelaufene Fehler werden nach M glichkeit sofort remote oder notfalls vor Ort gel st Anwender haben die M glichkeit Meldungen per Mailbox oder Online Formular in der EDV Abteilung zu hin terlassen ZUGRIFFSBERECHTIGUNGEN Anwender erhalten jeweils nur Zugriff auf die f r sie relevanten Daten Es wird ein mehrstufiges Anmeldekonzept verwendet basierend auf klassischen Benutzer und Kennwortverfahren Teilweise werden Zugriffe auf Datenbest nde protokolliert MAANA QUALIT TSBERICHT 2005 33 5 1 5 2 34 Bis auf wenige Ausnahmen erfolgt der Zugriff auf alle System personenbezogen Gruppenzug nge werden wenn m glich beim ver nderenden Zugriff auf Daten vermieden QUALIT TSSICHERUNG STRUKTUREN amp ORGANISATION Im Rahmen der Erf llung des Versorgungsauftrages hat das St
647. zur Beisetzung e Je nach der Gegebenheit im Einzelfall sind Schwestern Hebammen und oder die Mitarbeiterinnen im ambulanten OP Zentrum in die Begleitung der Patientinnen eingebunden und achten auf die Information der Patientinnen und darauf ob diesen zu der fraglichen Zeit ein seelsorgliches Jasa QUALIT TSBERICHT 2005 139 140 Gespr ch angeboten werden soll e Die Klinikseelsorgerinnen bieten entweder im Rahmen ihrer kursorischen Besuche ein Gespr ch an oder werden im Einzelfall eingeschaltet e Die Feten werden durch einen Hol und Bringedienst in die Pathologische Praxis am Knappschaftskrankenhaus Dortmund Brackel zur routinem igen pathologischen Untersuchung gebracht Einmal im Monat werden sie in einem Sammeltransport zur Vorbereitung der Beisetzung wieder ins St Marien Hospital nach L nen transferiert e Hier holt abwechselnd ein Bestattungsunternehmen die Feten ab sargen sie ein in einen gestifteten Kindersarg bringen ihn auf den jeweiligen Friedhof zur Beisetzung und gestalten die Friedhofskapelle ansprechend Aufgrund der schon 2001 begonnenen Bestattungspraxis engagieren sich die Bestattungsunternehmen ehrenamtlich e Ebenso arbeiten die Friedhofsg rtner kostenfrei Grab ausheben und schlie en sowie die Grabpflege e Die Trauerfeiern mit der anschlie enden Beisetzung haben die evangelische Pfarrerin und w hrend der 2 Jahresh lfte 2005 der katholische Seelsorger durchgef hrt 127 Feten sind im Jahr 2005 beige

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