HighVolumeHDF ® Therapieleitfaden
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1. 111 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Kurzanleitung Konzentratversorgung ber bibag und ggf Beh lter einrichten Parameter im Men DIALYSAT pr fen und ggf einstellen 112 se ET a oe a 0 Blutschl uche anschlie en wie in den ONLINE Anweisungen im Men BLUTSYSTEM beschrieben 113 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Kurzanleitung Nach erfolgreichem Abschluss von Test T1 Priming Vorsp len starten 114 W hrend des Priming Vorsp len Vorgangs bleibt die Statusanzeige orange bis das minimale Sp lvolumen erreicht ist Wenn das Sp lvolumen erreicht ist beginnt automatisch die dauerhafte Online Sp lung EcoFlow 115 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Kurzanleitung PatientCard einschieben und Daten akzeptieren UF Ziel und UF Zeit im UF Men manuell eingeben Falls notwendig folgende Parameter berpr fen einstellen Parameter Dialysierfl ssigkeit UF Parameter Parameter Heparinpumpe 116 DE su 100 mimin f ART i Trestmert mode Estimated sub goal Mtesib pus 9 HOR postatuton 0 0 vo f Mioed fl Otor Sub rate Sub volume U Sub pump 0 0 0 uo Bolus Bolus rate Cum bolus v Bolus 150 Automatic 0 uo f ea a a a a i JDD EEE AutoSub plus und die Substitutionspumpe sind wahrend der Vorbereitungsphase inaktiv gelbe Diode starten jedoch automatisch sobald die Behandlung aktiv ist gr ne Diode2. Konvektion Der konvektive Stofftransport in H mofiltration und Hamodiafiltration basiert auf der Ultrafiltration gro er Mengen Plasmawassers ber die semipermeable Dialysemembran Insbesondere gro e Uramietoxine werden durch den konvektiven Transport effektiv entfernt Verschiedene Behandlungsmethoden innerhalb der HDF kombi nieren unterschiedliche Anteile von Diffusion und Konvektion Bei der Pr dilution HDF f hrt die Konvektion zur effek tiven Eliminierung gr erer Molek le Kleinere Molek le die einem Diffusionsgradienten folgen werden etwas weniger effizient entfernt als in Postdilution HDF Behand lungen in denen Ur mietoxine ber ein breites Molekular gewichtsspektrum hinweg mit hoher Effizienz entfernt werden 21 22 Hintergrundinformationen zur HighvolumeHDF Postdilution HDF Um den Fl ssigkeitshaushalt aufrecht zu erhalten muss das zus tzliche Ultrafiltrationsvolumen substituiert werden Erfolgt dies nach dem Dialysator spricht man von einer Postdilution HDF Postdilution HDF stellt im Vergleich zur High Flux HD und Pr dilution HDF die effektivste Kombination von diffusivem und konvektivem Transport zur Entfernung einer Vielzahl von Molek len d h kleiner und mittel molekularer Ur mietoxine dar Besonders M wird in der Postdilution HDF deutlich besser entfernt als in der High Flux HD In der Pr dilution HDF f hrt die Vorverd nnung des Blutes zu einer etwas geringeren diffu
3. 1 Herausfordernde kardiovaskul re Situation 7 Kardiovaskulare Erkrankungen ein erhebliches Risiko f r Dialysepatienten 10 Bessere Ergebnisse mit kardioprotektiven Behandlungen 12 Kardioprotektive H modialyse HighVolumeHDF 14 Hintergrundinformationen zur HighVolumeHDF 17 Physikalische Prinzipien 20 Diffusion und Konvektion 20 Optimale Substitutionsvolumina 24 Medizinischer Hintergrund 31 Vorteile der HighVolumeHDF 31 Daten zur HighVolumeHDF 32 Auswahl der Patienten 36 Voraussetzungen f r die HighVolumeHDF 39 Zuverl ssige Herstellung gro er Mengen steriler und pyrogenfreier Substitutionsfl ssigkeit 42 Moderne Ger tetechnologie 48 Geeignete Dialysatoren f r die HighVolumeHDF 64 Hamodialysekonzentrate 67 Checkliste Bereit f r die HighVolumeHDF 68 Praktische Anwendung der HighVolumeHDF 71 Gef zugang 74 4 2 4 2 1 4 2 1 1 4 2 1 2 4 2 1 3 4 2 1 4 4 2 2 4 2 3 4 2 4 4 2 5 4 2 6 4 3 4 4 4 5 N Festlegung der Behandlungsparameter Extrakorporaler Blutfluss Optimale Nadelgr e Dr cke im extrakorporalen Kreislauf Hohes Substitutionsvolumen trotz problematischen Gef zugangs Schema zur Maximierung des individuellen extrakorporalen Blutflusses Behandlungsdauer Elektrolyte in der Dialysierfl ssigkeit Bikarbonat in der Dialysierfl ssigkeit Gerinnungshemmer Glucose in der Dialysierfl ssigkeit Ern hrungsparameter 76 76 80 83 84 85 86 88 90 94 96 97 Umste
4. 117 118 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Kurzanleitung 5 2 Behandlung Blutpumpe im Men VORBEREITUNG mit Blutpumpe 1 0 anhalten und Priming Vorsp len verlassen Patienten wie auf dem Bildschirm beschrieben anschlie en Blutpumpe starten und Behandlungsbeginn nach Bluterkennung best tigen Blutflussrate auf den gew nschten Wert einstellen RaPi Passa Ha System o Alle patientenspezifischen Parameter berpr fen Ultrafiltration Heparinpumpe OCM und ausgew hlte Optionen starten nach Bluterkennung automatisch VAM wird bei Behandlungsbeginn automatisch aktiviert und auf dem Bildschirm angezeigt 119 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Kurzanleitung HOF Postaliution AZ saws oe Auf 330 m NN rin f i pre SS Orm 370 HEPARIN Alarm N x e N Brutarie VEN 117700 110 Druckabfall am ven sen Gef zugang erkannt Q Lage des ven sen Gef zugangs pr fen f 170 Druck berwachung Blutpumpe 3 cof Se DIALYSAT menu BEHANDLUNG y menu PER F inrusion FR GEN OPTIONEN SYSTEM SYSTEM BEREITEN Wurde ein Abfall des Venendrucks festgestellt kann die Behandlung bei aktivem VAM durch Blutpumpe starten fortgesetzt werden oder die VAM berwachung kann f r die verbleibende Behandlungsdauer deaktiviert werden Wurde VAM deaktiviert verschwindet die Status anzeige und VAM kann f r diese Behan
5. 42 Moderne Ger tetechnologie 48 Geeignete Dialysatoren f r die HighVolumeHDF 64 Hamodialysekonzentrate 67 Checkliste Bereit f r die HighVolumeHDF 68 41 42 Voraussetzungen f r die HighVolumeHDF 3 1 Zuverl ssige Herstellung gro er Mengen steriler und pyrogenfreier Substitutionsfl ssigkeit Bei der HighVolumeHDF werden maximale Konvektions volumina angestrebt Daf r sind gro e Mengen steriler pyrogenfreier Substitutionsfl ssigkeit erforderlich Die Verwendung von Dialysierfl ssigkeit deren Qualit t und Reinheit internationalen Standards gen gt ist eine der wichtigsten Voraussetzungen f r die sichere Durchf hrung aller modernen Nierenersatztherapien Wasserqualit tsmanagement Eine Kombination der Online Purification Cascade OPC mit dem ONLINEplus System erm glicht ein einfaches und zuverl ssiges Wasserqualit tsmanagement im Rah men eines umfassenden Therapieansatzes f r die HighVolumeHDF und bleibt dabei bezahlbar und nach haltig Die Wasserqualit t muss bei der HighVolumeHDF denselben internationalen Standards entsprechen wie in der High Flux HD Online Purification Cascade OPC Online Purification Cascade OPC bezeichnet einen zuverlassigen und mehrstufigen Prozess zur Umsetzung individueller Wassertechnik Losungen in Dialyseeinrich tungen Die OPC Produktreihe bietet eine umfassende Auswahl an Produkten und Dienstleistungen um allen relevanten Standards b
6. 64 Voraussetzungen fur die HighvolumeHDF 3 3 Geeignete Dialysatoren f r die HighVolumeHDF Dialysatoren f r HighVolumeHDF m ssen hinsichtlich Membran und Fasern verschiedene Voraussetzungen erf llen Der FX CorDiax H modiafilter Der FX CorDiax H modiafilter wurde speziell zur effektiven Entfernung von Mittelmolek len bei gleichzeitiger Mini mierung des Albuminverlusts in konvektiven High Volume Therapien entwickelt Die Helixone plus Membran der FX CorDiax H modiafilter ist darauf ausgelegt gr ere Ur mietoxine bestm glich zu entfernen und den Albuminverlust gleichzeitig so gering wie m glich zu halten Entstanden ist ein H modiafilter mit einem hohen Siebkoeffizient und einer f r Mittelmolek le wie Mikroglobulin und Myoglobin optimierten selektiven Permeabilitat Siebkoeffizienten der FX CorDiax Hamodiafilter Molek lmasse Fy corDiax HDF in Dalton Albumin 66500 lt 0 001 lt 0 001 Myoglobin 17053 0 50 0 28 Mikroglobulin 11731 0 90 0 80 65 66 Voraussetzungen fur die HighvolumeHDF Neben der ver nderten Membranpermeabilitat f hrt das erh hte Faserlumen 210 um der FX CorDiax Hamodia filter nach dem Gesetz von Hagen Poiseuille zu einem erheblich reduzierten Druckabfall in der Hohlfaser Dies optimiert wiederum die im Dialysator herrschenden Blut flussbedingungen fur eine maximale Leistungsfahigkeit der HighVolumeHDF Innere Oberfl che FX Co
7. Der Zusammenhang der Hohe des konektiven Volumens und dem Mortalitatsrisiko wurde in der letzten Meta Analyse der European Dialysis Working Group erneut bekr ftigt Die k rzlich ver ffentlichte spanische High Volume HDF Studie Maduell et al 2013 im Auftrag der Studiengruppe Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltraci6n On Line zeigt weitere Daten die das Potential dieser Behandlung belegen Ergebnisse der spanischen High Volume HDF Studie 1 0 0 8 0 6 oa Mierer recent nerar ence nancy te rates ee der Patienten 2 ee ee High Flux HD berlebenswahrscheinlichkeit 6 12 18 24 30 36 Nachbeobachtung in Monaten mittleres verabreichtes konvektives Volumen zwischen 23 und 24 Sitzung 92 High Flux HD Abbildung adaptiert aus Maduell F et al 2013 5 33 34 Hintergrundinformationen zur HighvolumeHDF Die spanische High Volume HDF Studie ist eine pros pektive randomisierte kontrollierte multizentrische Studie die den vielf ltigen Nutzen einer hoch effizienten Postdilution HDF HighVolumeHDF Behandlung zeigen konnte Basierend auf den Studienergebnissen sollte fur jede HDF Behandlung ein konvektives Gesamtvolumen von mindestens 23 Substitutionsvolumen 211 UF Volumen 2 angestrebt werden Weitere Studien sind erforderlich um eine genaue Beziehung zwischen der Hohe des konvektiven Volumens und den klinischen Outcomes festzustellen Primares Outcome Die Gesa
8. Gesundheitszustand des Patienten Idealerweise berwachung des Shuntflusses Maximierung des extrakorporalen Blutflusses sind f r die meisten Patienten zu empfehlen Regelm ige Anpassung der individuellen Bikarbonatmenge im Dialysat an die pr dialytischen Bikarbonat Werte Allgemeine Empfehlung 5 5 mmol l 1 g l Glucose in der Dialysierfl ssigkeit Ggf Anpassung der Heparindosis O O O O Nadeln mit gr erem Durchmesser z B 15 G O O O 137 www highvolumehdf de Wenn Sie weitere Informationen zur HighVolumeHDF ben tigen wenden Sie sich bitte an den bei Ihnen vor Ort zust ndigen Vertreter von Fresenius Medical Care FRESENIUS MEDICAL CARE Firmensitz Fresenius Medical Care Deutschland GmbH 61346 Bad Homburg v d H Deutschland Telefon 49 0 6172 609 0 Fax 49 0 6172 609 2191 Deutschland Fresenius Medical Care GmbH Else Kr ner Stra e 1 61352 Bad Homburg v d H Telefon 49 0 6172 609 0 Fax 49 0 6172 609 8740 E mail marketing deutschland fmc ag com sterreich Fresenius Medical Care Austria GmbH Lundenburgergasse 5 1210 Wien Telefon 43 0 1 2923501 Fax 43 0 1 292350185 E mail fmc austria fmc ag com Schweiz Fresenius Medical Care Schweiz AG Aawasserstrasse 2 6370 Oberdorf NW Telefon 41 0 41 6195050 Fax 41 0 41 6195080 E mail info ch fmc ag com www fmc deutschland com www fmc austria at www fresenius ch _ zertifiziert PEFC 04 31 00
9. HDF Behandlung beibehalten wird 79 80 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF 4 2 1 1 Optimale Nadelgr e Warum ist die Wahl der richtigen Nadelgr e so wichtig Weil der arterielle und ven se Druck haupts chlich durch die Gr e und Position der Nadel beeinflusst werden Die Nadel ist die st rkste Engstelle des extrakorporalen Kreislaufs Ihr Durchmesser ist entscheidend f r den erreichbaren effektiven Blutfluss Je gr er der Nadeldurchmesser und je k rzer die Nadel ist desto h her ist der bei konstantem arteriellen und ven sen Druck erreichbare Blutfluss Wahl der Nadelgr e P ar mmHg 100 200 300 400 500 600 Q ml min Daten liegen vor Fresenius Medical Care Durch Umstellung auf eine gr ere Nadel z B von 17 G auf 15 G steigt bei konstantem arteriellem Druck P pr Z B 200 mmHg der erreichbare Blutfluss 81 82 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF Empfehlungen zur Nadelgr e F r den typischen Patienten wird in der Regel eine Nadelgr e von mindestens 15 G sowohl arteriell als auch ven s empfohlen Kleinere Nadeln sollten nur in Ausnahmef llen verwendet werden z B wenn der Shuntfluss Q unter 400 ml min liegt das Blutgef f r die Nadelgr e 15 G zu klein ist die Fistel noch nicht gereift ist oder gerade erst revidiert wurde H matome vorliegen eine verl ngerte Blutungszeit vorliegt Aufgrund des Einflusses der N
10. Ultrafiltrationsvolumen 2 Das konvektive Gesamtvolumen ist die Summe aus Ultrafiltrationsvolumen und Substitutionsvolumen 25 Hintergrundinformationen zur HighVolumeHDF Erreichen hoher Substitutionsvolumina Da zur Ultrafiltration nur Plasmawasser zur Verf gung steht ist der extrakorporale Blutfluss der limitierende Faktor bei der Postdilution HDF Je h her der Blutfluss desto mehr Plasmawasser kann ultrafiltriert werden Mit zunehmender Behandlungsdauer sinkt bedingt durch die fortschreitende Ultrafiltration der Anteil des filtrierbaren Plasmawassers vergl S 53 Konvektiver Fluss in der Postdilution HDF Protein Protein gebundenes Wasser Filtrierbares u Qur Plasma Konvektiver wasser Q Fluss SUB Hamatokrit Quri Ultrafiltrationsfluss Q us Substitutionsfluss Q 26 Schematische Darstellung B Berechnung der Filtrationsfraktion Die Filtrationsfraktion FF ist eine prozentuale Angabe des konvektiven Volumen bezogen auf das kumulierte Blutvolumen M glichkeiten zur Berechnung der Filtrationsfraktion Faustregel Bei manuell kontrollierten Postdilution HDF Behand lungen wird zur Berechnung der geeigneten konvektiven Flussrate in der Regel eine FF von 25 verwendet um eine alarmfreie Behandlung zu erm glichen Verh ltnis von konvektiver Flussrate Q zu Blutflussrate Q Filtrations 6 a Konvektive Flussrate ml min fraktion Blutflussrate ml min Verh ltn
11. der HighvolumeHDF 4 2 6 Glucose in der Dialysierfliissigkeit Fur HD und HDF Behandlungen wird in der Regel ein glu cosehaltiges Dialysat empfohlen Im Idealfall hat eine Dia lysebehandlung keinen Einfluss auf den Blutzuckerspiegel In der t rkischen und der katalanischen high volume HDF Studie wurden jeweils Dialysierfl ssigkeiten mit 5 5 mmol l 1 g l Glucose mit zufriedenstellenden Ergebnissen eingesetzt Unabh ngig von der gew hlten Behandlungsmodalit t kann die Kaliumreduktion bei glucosefreien Dialysier fl ssigkeiten h her sein weil Glucose die Insulinproduktion anregt was wiederum den K Eintrag in die Zellen f rdert In der Folge wird weniger K im Dialyseverlauf entfernt Auch der kalorische Verlust muss bei glucosefreien Dialy saten beachtet werden Allgemein wird empfohlen eine Dialysier flussigkeit mit 5 5 mmol l 1 g l Glucose zu verwenden 4 3 Ern hrungsparameter Der Stoffwechsel und der Ern hrungszustand von Dialyse Patienten sind h ufig beeintr chtigt Das so genannte Protein Energy Wasting das ein Hinweis f r Mangelern h rung und Energieverlust ist wird durch inflammatorische oder nicht inflammatorische Erkrankungen ausgel st die sich wiederum negativ auf den Behandlungserfolg auswirken k nnen Zur Vorbeugung gegen oder zur Behandlung des Protein und Energieverlustes ist eine Kombination verschiedener therapeutischer Ma nahmen erforderlich wie z B die Opti
12. die Substitutionsfl ssigkeit gelangen sorgt es zuverl ssig f r eine hohe Behandlungsqualitat Die Online Purification Cascade und das ONLINEplus System erm glichen die online Herstellung steriler und pyrogenfreier Substitutionsfl ssigkeit in nahezu unbe grenzten Mengen 45 Voraussetzungen f r die HighvolumeHDF ami 8 Wasserqualitatsmanagement Online Purification Cascade OPC Produktreihe Konzentrat versorgung Dialyse Dialysier wasser fl ssigkeit 4 NG Umkehr osmose RO TVC Endotoxine CFU ml IU ml ISO Dialysewasser lt 100 lt 0 25 13959 23500 Dialysierfl ssigkeit lt 100 lt 0 50 daha lt 01 lt 0 03 11663 23500 Dialysierfl ssigkeit Sterile pyrogenfreie Substitutionsfl ssigkeit Gem ISO 13958 23500 Total viable microbial count Gesamtkeimzahl Auch m glicherweise abweichende lokale Anforderungen sind zu ber cksichtigen 46 ONLINEplus Automatischer Integrit tstest ein Leckagetest vor jeder Behandlung Sterile pyrogen freie Substitu tionsfl ssigkeit Hochreine Dialysier fl ssigkeit 47 48 Voraussetzungen f r die HighVolumeHDF 3 2 Moderne Ger tetechnologie F r die HighVolumeHDF Behandlung sollten Dialyse ger te folgende Voraussetzungen erf llen w hrend die Handhabung des Ger ts weiterhin einfach und un kompliziert sein sollte Kontinuie
13. dieser Behandlungsmethode k nnen den Seiten 48 51 entnommen werden 4 2 1 4 Schema zur Maximierung des individuellen extrakorporalen Blutflusses Messung des Shuntblutflusses Festlegung der Nadelgr6Be Festlegung der arteriellen Druckobergrenze Einstellung des optimalen Blutflusses Messung von Q in regelm igen Abst nden und bei klinischer Indikation Q Messungen z B mittels Thermodilution Methode BTM Bei typischen Patienten min Nadelgr e 15 G Kleinere Nadeln z B verwenden bei Q lt 400 ml min zu kleinen BlutgefaBen oder noch nicht gereiften Fisteln Individuellen Grenzwert des Patienten f r P festlegen Typischer arterieller Druck bei Fistel oder Shunt liegt bei etwa 200 mmHg Zu Beginn der HDF Behandlung Q erh hen bis der P Grenzwert erreicht ist oder Q bei 80 von Q liegt oder Q den verschriebenen Grenzwert erreicht 85 86 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF 4 2 2 Behandlungsdauer Eine langere Dialysedauer ist unabhangig von der Behandlungsmethode fur alle Patienten gut Die Festlegung der Dialysedauer richtet sich in der Regel nach folgenden Kriterien Stoffwechsel Voraussetzungen des Patienten Fl ssigkeitsmanagement Ultrafiltrationstoleranz Behandlungsh ufigkeit Das Substitutionsvolumen und das prozessierte Blut volumen steigen mit zunehmender Dialysedauer Die European Re
14. von Dialysepatienten zu verbessern Therapien zur ge zielten Verringerung kardiovaskul rer Komplikationen ver langsamen den Verlauf kardiovaskul ren Erkrankungen Im Vergleich zur Gesamtbev lkerung treten bei Dialysepatienten erh hte kardiovaskul re Mortalitatsraten auf Kardiovaskul re Mortalitat Dialysepatienten Kardiovaskul re Mortalit t Gesamtbev lkerung 100r e a an nee aur aan ee es J hrliche Mortalit t pro 1000 Patientenjahre 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 Alter in Jahren Abbildung aus Originalpublikation adaptiert 11 12 Herausfordernde kardiovaskulare Situation 1 2 Bessere Ergebnisse mit kardioprotektiven Behandlungen Multiple Risikofaktoren l sen kardiovaskulare Erkrankungen aus und f hren zu einem schnellen Fortschreiten der Arteriosklerose und der linksventrikul ren Hypertrophie Sie bewirken auch eine geringere Vertr glichkeit der H modialysebehandlung und weitere Komplikationen Letztendlich sind Herz Kreislauf Erkrankungen mit einem erh hten Mortalit tsrisiko verbunden Risikofaktoren Neben den traditionellen Risikofaktoren f r kardiovas kul re Erkrankungen haben CKD Patienten eine ganze Reihe zus tzlicher Risikofaktoren wie beispielsweise Hypervol mie und Hypertonie H modynamische Instabilit t Entz ndung und oxidativer Stress An mie 0000 Hypophosphat mie sowie Mineralstoff und Knochenerkrankungen 8 Erh hter Mikroglobulin S
15. werden In manchen F llen wenn eine Erh hung des Q schlecht vertragen wird kann eine langsame Erh hung z B jede zweite Woche um 50 ml min sinnvoll sein Sw Serumwerte f r Elektrolyte und Bikarbonat sollten sich bei Behandlung mit HighVolumeHDF nicht wesentlich ndern o Allerdings kann es z B in den ersten beiden Monaten sinnvoll sein die Serumwerte f r Elektrolyte und Bikarbonat h ufiger als blich zu kontrollieren 101 102 Praktische Anwendung der HighVolumeHDF 4 5 Checkliste Sind Sie bereit mit HighVolumeHDF Behandlungen zu beginnen Bitte berpr fen Sie ob Sie folgende Punkte in Betracht gezogen haben a a A QQQaQ Gesundheitszustand des Patienten Idealerweise berwachung des Shuntflusses Maximierung des extrakorporalen Blutflusses Nadeln mit gr erem Durchmesser z B 15 G sind f r die meisten Patienten zu empfehlen Regelm ige Anpassung der individuellen Bikarbonatmenge im Dialysat an die pr dialytischen Bikarbonat Werte Allgemeine Empfehlung 5 5 mmol l 1 g l Glucose in der Dialysierfl ssigkeit Ggf Anpassung der Heparindosis 103 104 9008 CorDiax und 5008S CorDiax Kurzanleitung OS Kurzanleitung 106 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Kurzanleitung OS Dieses Kapitel zeigt wie einfach der Umgang mit dem Therapie system 5008 CorDiax und 5008S CorDiax im Rahmen einer HighVolumeHDF ist 5 1 5 2 5 3 5 4 Vo
16. 00 PEFC Copyright 2014 Fresenius Medical Care Deutschland GmbH F00006395 D 2 0 BG pppp 02 15
17. 28 0 04 _ _ 0 04 0 28 0 04 300 ml min Q Shuntfluss ml min Q Effektiver Blutfluss ml min Qpr Qg mit normalem Nadelanschluss ml min Qax Qg mit vertauschtem Nadelanschluss ml min Rx Bei vertauschten Nadeln gemessene Rezirkulation z B Ry 28 gt 0 28 in die Formel einsetzen Ru Bei normalem Nadelanschluss gemessene Rezirku lation z B Ry 4 gt 0 04 in die Formel einsetzen UFR Ultrafiltrationsrate ml min wahrend der Messung Die berechnete Shuntflussrate kann in folgenden Fallen U von der tats chlichen Shuntflussrate abweichen Abweichende Zug nge z B Punktion verschiedener ven ser Blutgef e Erh hte Fistelrezirkulation erste Messung Rezirkulation gt 10 15 Differenz zwischen R und Ry lt 10 Da die Rezirkulationsmessung auf dem Prinzip der Thermo dilution beruht muss vor und wahrend des Messvorgangs auf konstante Temperaturbedingungen geachtet werden Es wird empfohlen Q in regelmaBigen Abstanden zu kontrol lieren Messungen immer unter denselben Behandlungs bedingungen durchf hren z B Mitte der Behandlung Blut fluss usw Bevor auf Grundlage der errechneten Werte ber weitere Behandlungsschritte z B Shuntentfernung entschieden wird muss der Wert zun chst mithilfe einer unabh ngigen Methode z B Dopplersonographie Uber pr ft werden Da die Rezirkulationsmessung per BTM auf der kardiopulmonalen und der Fistelrezirkulatio
18. 88 90 94 96 97 Umstellung von Patienten auf HighVolumeHDF 100 Checkliste Sind Sie bereit mit HighVolumeHDF Behandlungen zu beginnen 102 73 74 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF 4 1 Gef zugang Ein gut funktionierender Gef zugang ist unabh ngig von der Art der Behandlung Voraussetzung f r jede Dialyse HighVolumeHDF kann bei allen Zugangstypen angewendet werden auch bei zentralen Venenkathetern Art des Gef zugangs Arterioven se Fistel Arterioven ser Shunt Zentralven ser Katheter Ob bei der HighVolumeHDF angemessene Substitutions volumina erreicht werden h ngt jedoch zum gro en Teil vom extrakorporalen Blutfluss ab Die Art des Gef zugangs und der Shuntfluss sind wichtige Einflussfaktoren f r den erreichbaren extrakorporalen Blutfluss Shuntfluss Gef zug nge mit einem Fluss gt 600 ml min gelten als ausreichend um einen angemessenen Blutfluss zu erreichen Daf r sollten Nadeln mit der richtigen Gr e 14 oder 15 G oder Doppellumenkatheter verwendet werden Regelm ige berwachung des Shuntflusses Idealerweise sollte der Shuntfluss regelm ig berpr ft werden Bei entsprechender klinischer Indikation z B Absinken des Shuntflusses oder Komplikationen am Zu gang sollten h ufigere Kontrollen durchgef hrt werden 75 76 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF 4 2 Festlegung der Behandlungsparameter 4 2 1 Extrakorporaler Blutfluss
19. Druckabf lle von ca 15 mmHg erkannt werden selbst wenn der vendse Druck an der Untergrenze des Grenzwertfensters liegt VAM wurde entwickelt um rzte und Pflegekr fte bei der berwachung des ven sen Gef zugangs zu unterst t zen Die Verantwortung f r die Patientensicherheit obliegt w hrend der gesamten Behandlung weiterhin dem Anwender VAM verf gt ber ein durchdachtes Alarmverarbeitungs konzept ein Alarm wird nur ausgel st wenn die gemes senen Signale au ergew hnlich sind oder sich zu stark von vorherigen Druckprofilen unterscheiden Bei Ausl sung eines Alarms wird die Blutpumpe unverz glich gestoppt und die ven se Klemme geschlossen So hat das Pflege personal Zeit sich in angemessener Weise um den Patien ten zu k mmern VAM leistet durch die berwachung des ven sen Gef zugangs einen weiteren Beitrag auf dem Weg zu einer ver besserten Patientensicherheit 59 60 Voraussetzungen fur die HighvolumeHDF AutoFlow Faktor Automatische Anpassung des Dialysatflusses zur Optimie rung der Verbr uche und f r einen schonenenden Umgang mit der Umwelt Die AutoFlow Funktion passt den Dialysatfluss automatisch dem effektiven Blutfluss an So k nnen Wasser Abwasser Konzentrat und Energie in erheblichem Umfang eingespart und ohne Beeintr chtigung der Harnstoff Clearance auch die Kosten betr chtlich gesenkt werden Die Abbildung zeigt dass bei einer HDF mit AutoFlow Faktor 1 0 bei e
20. Ein hoher extrakorporaler Blutfluss Q f hrt zu einer hohen Behandlungseffizienz Kt V und ist Voraussetzung f r ein hohes Substitutionsvolumen und infolge f r eine hohe Mittelmolek l Clearance Um hohe Substitutionsvolumina zu erreichen muss der extrakorporale Blutfluss Q maxi miert werden Ist eine weitere Optimierung des Blutflusses nicht m glich k nnen h here Substitutionsvolumina auch mittels innovativer Technik wie beispielsweise AutoSub plus oder MIXED HDF erreicht werden In Ausnahmefallen zum Beispiel nach Fistelrevision k nnen Behandlungen mit niedrigeren Blutflussen sinnvoll sein um die Heilung zu unterst tzen Bei k rzlich aus dem Krankenhaus entlassenen oder schwachen Patienten sind dar ber hinaus bei Neubeginn mit HDF Behand lungen ein geringerer Blutfluss und eine anschlie ende allm hliche Steigerung des Blutflusses empfehlenswert um eine langsame Gew hnung zu erm glichen Der Blutfluss Q sollte nicht mehr als 80 des Shuntflusses Q betragen Methoden zur Messung des Shuntflusses Dopplersonographie Kochsalzverd nnungsverfahren z B Transonic Ger t Thermodilution mittels BTM Bluttemperaturmonitor der Therapiesysteme 5008 CorDiax und 5008S CorDiax 77 78 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF Thermodilution mittels BTM und Twister Der BTM bietet in Kombination mit dem Twister eine einfache M glichkeit zur Shuntflussmessung w hrend der Dia
21. HDF HDF HD HDF HDF HD HDF HDF 3o 10 12 02105512 lo GO Gee aS O2 AutoFlow Faktor Dialysateinsparung I 61 62 Voraussetzungen f r die HighVolumeHDF Einstellung der Substitutionsvolumina in verschiedenen Systemen HDF mit automatischer Regelung der Substitutionsrate Automatische Regelung basierend auf H ufigkeit der berpr fung w hrend der Behandlung Anzahl ben tigter Ultrafilter f r Online HDF MIXED HDF kombiniert Pr Postdilution HDF in der p diatrischen Behandlung 10 40 kg HDF in Kombination mit Single Needle ONLINE Priming und Reinfusion in HD HDF Automatische Anpassung des Dialysatverbrauchs an Blutfluss und Behandlungsmethode Variabler AutoFlow Faktor EcoFlow Venous Access Monitoring VAM 1 Nur mit HDF Kartusche m glich 2 Zus tzliche Einmalprodukte erforderlich AutoSub plus Dynamische Signalanalyse Mehrmals pro Minute 2 eo AutoFlow 5008S CorDiax e AutoSub plus Dynamische Signalanalyse Mehrmals pro Minute 2 oo J AutoFlow 2 Reduzierter Fluss von 150 ml min und Bikarbonatverbrauch von 25 mmol l Gambro Artis BBraun Dialog Nikkiso DBB 07 e ULTRACONTROL z u TMP St ndlich 2 3 3 DBB 05 0 0 0 4 5 6 4 Der geringstm gliche Dialysatfluss betr gt 300 ml min 5 Dialysatfluss wird gestoppt 0 ml min Standby oder Zirkulationsmodus Zirkulation der Reinigungsl sung 63
22. HighvolumeHDF Therapieleitfaden Se FRESENIUS Y MEDICAL CARE Ziel dieses Therapieleitfadens ist es Ihnen wichtige Informationen zum Hintergrund den Voraussetzungen und zur praktischen Durchf hrung von hocheffizienten HDF HighVolumeHDF Behandlungen zur Verf gung zu stellen Dieser Therapieleitfaden soll rzten und Pflegekr ften als Wegweiser und Entscheidungshilfe dienen Dabei soll er weder die Expertise noch die Erfahrung des behandelnden Arztes oder der Pflegekr fte ersetzen Die Verschreibung der Dialysebehandlung obliegt allein dem behandelnden Arzt Au erdem m ssen die g ltigen Gebrauchsanweisungen der jeweiligen Produkte beachtet werden Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen klinische Erfahrungen und wissenschaftliche Erkenntnisse weisen zunehmend darauf hin dass Dialysepatienten von Hamodiafiltrationsbehandlungen profitieren Die Ergebnisse aktueller klinischer Studien st tzen die vielversprechende Datenlage zur Hamodiafiltration und zeigen den positiven Einfluss von HighVolumeHDF Behandlungen auf die berlebensrate Wir bei Fresenius Medical Care wollen zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse der Patienten beitragen und hoffen dass dieser Therapie leitfaden Ihnen bei der t glichen Anwendung der HighVolumeHDF Unterst tzung bieten kann SS See Bernard Canaud INHALT 1 2 1 3 2 1 214 21 2 2 2 2 21 2 2 2 2 3 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 4
23. Serum Bikarbonat Kon zentration regelm ig angepasst werden Beim Therapiesystem 5008 CorDiax und 5008S CorDiax kann die Bikarbonat Konzentration in der Dialysierfl ssigkeit f r jeden Patienten individuell angepasst werden unab h ngig davon ob eine zentrale Konzentratversorgung ge nutzt wird oder nicht 91 92 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF Grundlagenwissen o Die Dialysierfl ssigkeit enth lt zur Pufferung ein Gemisch aus Azetat oder Citrat beide werden in Bikarbonat umgewandelt und Bikarbonat Bei der Festlegung der individuellen Bikarbonatkonzen tration sollte der aus dem S ureanteil des Dialysats stammende Bikarbonatanteil ber cksichtigt werden Maximale Metabolisierungsraten von Acetat Citrat beim Patienten 1 mmol Acetat wird metabolisiert zu 1 mmol Bikarbonat 1 mmol Citrat wird metabolisiert zu 3 mmol Bikarbonat o Art und Konzentration der S ure unterscheiden sich zwischen verschiedenen Konzentraten Zu viel Bikarbonat im Dialysat kann eine metabolische Alkalose zur Folge haben Zu wenig Bikarbonat im Dialysat kann eine metabolische Azidose zur Folge haben Bei einer Anderung der Bikarbonat Menge sind die pradialytischen Kalium Werte in Blut und Dialysat zu ber cksichtigen Besonders zu achten ist dabei auf Patienten mit begleitender pr dialytischer Alkal mie HCO gt 28 mmol l und Hypokaliamie K lt 4 mmol l Die Bikarbonatve
24. VAM Venous Access Monitor Woj Substitutionsvolumen CON Konvektives Volumen 133 134 8 Referenzen 1 De Jager D et al JAMA 2009 302 16 1782 1789 2 Sarafidis P A et al Am J Med 2008 121 332 340 3 Henderson L W Semin Dial 2012 25 3 320 5 4 Panichi V et al Nephrol Dial Transplant 2008 23 2337 43 5 Massy Z A et al Semin Dial 2009 22 4 405 8 6 Levin A et al Am J Kidney Dis 2001 38 6 1398 1407 Penne E L et al Am J Kidney Dis 2009 55 77 87 8 Slinin Y et al JASN 2005 16 1788 1798 Liabeuf S et al Kidney Int 2012 1297 1308 10 Weber C K et al Clin Kidney J 2014 7 2 167 178 Betriu A et al Nephrol Dial Transplant 2014 29 1415 1422 Aoki J et al Kidney Int 2005 67 1 333 40 13 Canaud B Contrib Nephrol 2011 168 28 38 14 Meert N et al Nephrol Dial Transplant 2009 24 562 570 5 Maduell F et al J Am Soc Nephrol 2013 24 487 497 16 OK E et al Nephrol Dial Transplant 2012 28 1 192 202 17 Grooteman M P et al J Am Soc Nephrol 2012 23 6 1087 96 18 Canaud B et al Kidney Int 2006 69 11 2087 93 19 Locatelli F et al J Am Soc Nephrol 2010 21 1798 1807 20 Bonforte G et al Blood Purif 2002 20 357 363 2 Pedrini L et al Nephrol Dial Transplant 2011 26 2617 2624 22 Canaud B Contrib Nephrol 2007 158 216 224 23 Penne E L et al Clin J Am Soc Nephrol 2010 5 80 86 24 Da
25. Voraussetzungen f r die HighVolumeHDF m 8 Wirksamere Entfernung von Mittelmolek len in der MIXED HDF im Vergleich zur Pradilution HDF p lt 0 0001 p lt 0 0001 90 Reduktion in B M Myoglobin MIXEDHDF Pr dilution HDF Daten aus einer randomisierten klinischen Crossover Studie in der die Ent fernung von B M und Myoglobin auf Grundlage von Serumkonzentrationen vor und nach Dialyse verglichen werden Q 200 ml min 56 Potier et al konnten zeigen dass selbst Patienten mit einem geringen Blutfluss 200 ml min in MIXED HDF Behandlungen signifikant h here Reduktionsraten f r M und Myoglobin erreichten als in der Pr dilution HDF MIXED HDF f hrt zu signifikant h heren Reduktionsraten als Pr dilution HDF bei Clearance kleiner Molek le Clearance von Mittelmolek len beispielsweise M 11800 Da und Myoglobin 17800 Da 57 58 Voraussetzungen f r die HighVolumeHDF Venous Access Monitoring VAM Optimierte berwachung des ven sen Gef zugangs Eine pl tzliche Dislokation der ven sen Nadel kann einen kritischen Blutverlust zur Folge haben VAM ist eine einzigartige intelligente Sicherheitsfunktion zur berwachung des ven sen Gef zugangs VAM erm glicht durch eine kombinierte Auswertung arterieller und ven ser Drucksignale eine dynamische und empfind liche berwachung des Druckes im ven sen System So k nnen bereits kleine pl tzlich auftretende
26. adelgr e auf den erreichbaren Blutfluss wird f r die Mehrheit der Patienten mindestens eine Nadelgr e von 15 G empfohlen 4 2 1 2 Dr cke im extrakorporalen Kreislauf Zielwert f r den arteriellen Druck P Zur Steigerung des individuellen extrakorporalen Blut flusses sollte dieser langsam soweit erh ht werden bis der individuelle Grenzwert f r den arteriellen und ven sen Druck erreicht wird Am Therapiesystem 5008 CorDiax und 5008S CorDiax wird der arterielle Druck vor der Blutpumpe gemessen Ein typischer Wert bei Shuntzugang liegt um 200 mmHg woraus sich in der Regel ein ven ser Druck von ca 230 mmHg ergibt Der Blutfluss kann erh ht werden bis mindestens eine der folgenden Bedingungen erf llt ist Zielwert f r Pyar ist erreicht Q erreicht 80 von Q Q erreicht die verschriebene Obergrenze 83 84 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF 4 2 1 3 Hohes Substitutionsvolumen trotz problematischen GefaBzugangs Bei Patienten mit problematischer Zugangssituation kann das Erreichen hoher Substitutionsvolumina durch Steigerung des Q schwierig sein Hier wird ein auto matisches Regelungssystem wie AutoSub plus wichtig denn mit AutoSub plus k nnen noch mehr Patienten ein Substitutionsvolumen von 211 oder mehr pro Behand lung erreichen Bei Patienten die kein ausreichend hohes Substitutions volumen erreichen ist MIXED HDF die Behandlung der Wahl Weitere Details zu
27. der Behandlungsmethode sollte das Bikarbonat in der Dialysierfl ssigkeit auf Grundlage regelm iger berpr fungen der pr dialytischen Serum Bikarbonat Werte festgelegt werden Initiale Bikarbonat Verschiebung bei der HighVolumeHDF Bei hocheffizienter HD und HighVolumeHDF ist die initiale Bikarbonatverschiebung gr er als bei weniger effizienten H modialysebehandlungen d h bei Behandlungen mit niedrigem Q Daher erfolgt unter Umst nden eine schnellere Korrektur der Azidose Serum Bikarbonat Werte am Ende der Dialyse Die am Ende der Dialyse erreichten Serum Bikarbonat Werte h ngen haupts chlich von der Bikarbonat Konzentration in der Dialysierfl ssigkeit ab und nicht vom Dialyseverfahren Ein Wechsel von HD auf HDF hat keine wesentlichen Auswirkungen auf die Korrektur der metabolischen Azidose Nach den European Renal Best Practice ERBP Leitlinien zur Ern hrung sollten pr dialytische Serum Bikarbonat Werte von 20 22 mmol l zur Wochenmitte angestrebt werden Um in diesem Bereich zu bleiben wird in den Dialyse zentren von Fresenius Medical Care f r die Dialysier fl ssigkeit eine Bikarbonat Konzentration gt 31 32 mmol l empfohlen wobei eine regelm ige berschreitung von 35 36 mmol l zu vermeiden ist Dies sollte sowohl f r High Flux HD als auch f r HDF Behandlungen eingestellt werden Die individuelle Bikarbonat Konzentration in der Dialysierfl ssigkeit sollte abh ngig von der pr dialytischen
28. dlung nicht wieder aktiviert werden 120 ert SS re i a e a Benandrung 5 3 Reinfusion Online Reinfusion starten sobald das Behandlungsziel erreicht ist Arteriellen Blutschlauch vom Patienten trennen SafeLine mit dem Rezirkulationsadapter an den arteriellen Blutschlauch anschlie en Reinfusion starten 121 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Kurzanleitung me Reinfusion wird automatisch beendet wenn das eingestellte Reinfusionsvolumen erreicht ist oder wenn der optische Sensor kein Blut erkennt Ven sen Blutschlauch vom Patienten trennen Schaltfl che Entfernen dr cken Dialysator und bibag werden automatisch entleert Behandlungsparameter auf der PatientCard speichern Blutschlauche vollstandig entfernen und Reinigungs programm starten 122 i ART SS mm Rerikuldon 5 kunde Sg Tene Recelung Tero Anderuncerate Temp nderung ee a 5 4 Berechnung des Shuntflusses mittels Thermodilution BTM und Twister Voraussetzungen Arterielle und vendse Nadel mit Back Eye verwenden Blutschl uche mit Twister Q konstant empfohlener Messbereich 250 350 ml min und konstante UF Rate ggf deaktivierte BVM UF Kontrolle Rezirkulationsmessung im BTM Men ber die Taste Rezirkulation I O starten 123 124 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Kurzanleitung Twister zum Tauschen der Nadeln Weitere Informationen k nnen der Bedienungsanlei
29. e Hemodiafiltration Reduces All Cause Mortality in Hemodialysis Patients J Am Soc Nephrol 2018 24 Ok E Asci G Toz H OK ES Kircelli F Yilmaz M Hur E Demirci MS Demirci C Duman S Basci A Adam SM Isik IO Zengin M Suleymanlar G Yilmaz ME Ozkahya M on behalf of the Turkish Online Haemodiafiltration Study Mortality and cardiovascular events in online haemo diafiltration OL HDF compared with high flux dialysis results from the Turkish OL HDF Study Nephrol Dial Transplant 2012 0 1 11 Penne EL van Berkel T van der Weerd NC Grooteman MPG Blankestijn PJ Optimizing haemodiafiltration tools strategy and remaining questions Nephrol Dial Transplant 2009 24 3579 3581 129 7 Glossar AutoFlow AutoSub plus B m bibag BTM CKD CVD DIASAFE plus Dialysierfl ssigkeit ERBP Filtrationsfraktion FF Gesamt Ultrafiltration 130 Automatische Anpassung des Dialysatflusses an den Blutfluss Automatische Funktion der Therapiesysteme 5008 CorDiax und 5008S CorDiax fur den individualisierten Fl ssigkeits austausch B Mikroglobulin Flexibler Beutel mit trockenem Natriumhydrogencarbonat Bluttemperaturmonitor Chronische Niereninsuffizienz Kardiovaskulare Erkrankung Optimierter Dialysierfl ssigkeitsfilter fur hochreine Dialysierflussigkeit Hochreine Dialysierfl ssigkeit European Renal Best Practice Verh ltnis von konvektivem Volumen zu prozessiertem Blutvolumen Substitutionsvolumen pl
30. eiden Seiten der Membran sondern auch entlang des Blutflussweges Substitutionsvolumina k nnen so ohne zus tzliches Eingreifen des Anwenders f r jeden Patienten individuell maximiert werden 54 Voraussetzungen fur die HighvolumeHDF mmm Das System erreicht seine optimale Leistungsfahigkeit durch einen Selbstregulierungsmechanismus der die aktuellen Bedingungen mehrmals pro Minute berpr ft und die Substitutionsrate sofort entsprechend anpasst Selbstregulierungsmechanismus von AutoSub plus F hrt 4 y zu Optimaler Leistung Jederzeit maximale Substitutionsrate 3 ru 1 Ver nderte Selbstregulierung Bedingungen Sofortige Anpassung entlang des der Substitutionsrate Blutflussweges im an die aktuellen Dialysator Behandlungsbedingungen merous Hamokonzentration 2 Dynamische Signal analyse der Druckimpulse 2 Kontinuierliche Messung und Aus Ausl ser wertung der Bedingungen entlang Festgestellt der Blutflusswege im Dialysator durch 52 Patientenbezogene Einflussfaktoren bei der HighVolumeHDF Folgende individuelle Patientenparameter k nnen einen Einfluss auf die erreichbare Substitutionsrate Q haben SUB Individuelle Rheologie des Blutes Je h her die Blutviskosit t desto geringer die f r eine bestimmte Blutflussgeschwindigkeit zu erreichende Qus o Hamatokit M Hohe Konzen Fibrinogen ulsinz lin Blut 6 lea erh hen die IRIE Blutviskos
31. ens in der HighVolumeHDF AutoSub plus erm glicht eine automatische Maximierung des individuellen Substitutionsvolumens f r jeden Patienten zu jedem Behandlungszeitpunkt wobei keine patienten spezifischen Parameter eingegeben werden m ssen Hohe Substitutionsraten k nnen ohne H mokonzentration und somit alarmfrei erreicht werden Bisherige Bedenken dass die f r eine Postdilution HDF Behandlung erforderlichen hohen Konvektionsvolumina zu einer H mokonzentration und in Folge zu hohen Trans membrandr cken f hren k nnten wenn die Behandlungs parameter nicht st ndig berpr ft und angepasst werden entfallen bei Behandlungen mit AutoSub plus Mit dieser neuen Regelung ist die HighVolumeHDF genauso unkom pliziert wie eine HD und ein zus tzliches Eingreifen des Anwenders in diesem Zusammenhang ist nicht erforderlich AutoSub plus hilft dabei die HighVolumeHDF als einfach anzuwendende Standardtherapie zu etablieren Kontinuierliche dynamische Signalanalyse von Druckimpulsen der Blutpumpe Sterile pyrogenfreie Substitutionsfl ssigkeit Dialysierfl ssigkeit Einlass Ven se Tropfkammer Ven s gt lt q Auslass Arteriell a T sn Das Funktionsprinzip von AutoSub plus basiert auf einer dynamischen Signalanalyse der von der Blutpumpe erzeugten Druckimpulse Dieses Verfahren liefert sehr Dialysator Patient genaue Informationen zu den Bedingungen im Dialysator nicht nur auf b
32. ez glich der Funktionalit t und technischen Sicherheit gerecht zu werden Systeme zur Wasservorbehandlung Umkehrosmosen Konzentratversorgung Jedes Dialysezentrum tr gt selbst die Verantwortung f r die Umsetzung eines validierten Plans f r den Betrieb die berwachung und Wartung des Wasseraufbereitungssystems 43 44 Voraussetzungen f r die HighVolumeHDF ONLINEplus Technologie Mit der ONLINEplus Technologie der Dialysegerate der 5008 CorDiax Serie ist die Herstellung hoher Substitutions volumina kein Problem mehr Diese Technologie erm glicht die Herstellung steriler pyrogenfreier Substitutionsfl ssigkeit in nahezu unbe grenzten Mengen Dies gelingt durch die online Filtration gebrauchsfertiger Dialysierfl ssigkeit mittels DIASAFE plus Filtern die eine ausgepr gte Endotoxin R ckhaltef higkeit haben ONLINEplus Zweistufiges Filtrationssystem W hrend andere Filtrationssysteme bisweilen drei Filtrations schritte ben tigen arbeitet ONLINEplus mit einem mo dernen zweistufigen Filtrationssystem den Diasafe plus Filtern Dank ihrer gro en Oberfl che je 2 2 m besitzen diese Filter ein hohes Adsorptionsverm gen mit dem in der Dialysierfl ssigkeit vorhandene Endotoxine heraus gefiltert werden k nnen Das ONLINEplus System hat sich in zahllosen Behand lungen als effektive und praktikable L sung erwiesen Indem es verhindert dass Endotoxine oder Mikroorganis men in
33. inem Blutfluss von 400 ml min im Ver gleich zu einer HD 27 Dialysat eingespart werden k nnen ohne den Kt V Wert zu beeintr chtigen Die Berech nungen ber cksichtigen bereits die in der HDF einge setzte Substitutionsfl ssigkeit 21 Das Beispiel basiert auf einem Verbrauch von 144 Dia Iysierfl ssigkeit bei einer 4 st ndigen HD Behandlung mit einem Standard AutoFlow Faktor von 1 5 bei einem Blutfluss 400 ml min Im Vergleich dazu steht ein Ver brauch von 96 Dialysierfl ssigkeit bei einer HDF mit AutoFlow Faktor 1 0 plus 21 Substitutionsvolumen Die Analyse wurde mithilfe des Clearance Calculation Tool durchf hrt FX CorDiax 600 Dialysator Hamatokrit 37 und Gesamtprotein 7 5 g dl Darstellung der reduzierten Dialysatverbrauche und erzielten Kt V Werte in der Postdilution HDF mit 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Ger ten bei verschiedenen AutoFlow Faktoren und unterschiedlichen Blutfl ssen im Vergleich zur HD Behandlung 2 50 2 25 2 00 2 1 75 SZ 1 50 1 25 1 00 Blutfluss Q 300 ml min Q 350 ml min Q 400 ml min Q 450 ml min oe 2 20 2 25 cee a ae eee eae i ee tog 203 e e 1 94 een i RO ig Sn a pee een er ee ee ee 1 50 zz 0 z L W M mm tease S 5 4 O Mel bes De B 10 h 2 Boost boca ee men 15 15 M W150 21 end EEEE E ESEA TERE 27 on DES 1 30 es ee en 33 35 besessen losen ars honean kanonaren 40 HD HDF HDF HD
34. is von konvektivem Vol Von zu kumuliertem Blutvol Filtrations k Konvektives Volumen I YES fraktion Kumuliertes Blutvolumen I 27 28 Hintergrundinformationen zur HighvolumeHDF Eine Erh hung der Filtrationsfraktion f hrt zu h heren Konvektionsvolumina Das maximale Substitutionsvolumen pro Behandlung wird bei h chstm glicher Filtrationsfraktion erreicht Neue speziell f r HighVolumeHDF Behandlungen entwi ckelte Funktionen wie z B AutoSub plus erm glichen eine kontinuierliche automatische Regelung der Ultrafiltrations rate ohne manuelle Festlegung der Substitutionsrate Mit AutoSub plus kann das Substitutionsvolumen f r jeden Patienten individuell gesteigert werden w hrend gleich zeitig das Risiko einer Hamokonzentration vermieden wird AutoSub plus funktioniert bei allen HDF Verfahren automatisch d h es m ssen keine Patientendaten wie z B der H matokrit oder das Gesamteiwei manuell eingegeben werden Mit AutoSub plus k nnen in der Postdilution HDF in Abh ngigkeit von der Blutflussrate und der Blut zusammensetzung Filtrationsfraktionen von bis zu 35 erreicht werden Mithilfe der automatisch ablaufenden Regelung der AutoSub plus Funktion kann in Postdilution HDF Behandlungen ohne erh htes Hamo konzentrationsrisiko eine Filtrationsfraktion von bis zu 35 erreicht werden FF 30 Q 320 ml min Gewichtsverlust 2 Dialysezeit t 240 min On FF Q 30 320
35. itat Individuelle Refilling Kapazitat Eine h heres Refilling Nachstr men von Wasser aus dem umgebenden Gewebe in die Gef e erm glicht eine h here UF Rate Das Refilling kann zum Beispiel mithilfe des Blutvolumen monitors BVM berpr ft werden 53 54 Voraussetzungen fur die HighvolumeHDF MIXED HDF Hoher konvektiver Transport bei Patienten mit ung nstigen Voraussetzungen MIXED HDF ist eine innovative Behandlungsoption bei der die Eigenschaften und Vorteile der Pr und Postdilution Methode kombiniert werden Diese Behandlungsmethode wurde speziell f r Patienten mit ung nstigen Voraussetzungen entwickelt bei denen in der Postdilution Methode kein ausreichendes konvektives Volumen zu erreichen ist Hierzu z hlen z B Patienten mit einem geringen Shuntfluss hohen Serumlipiden hohem Hamatokrit oder Fibrinogen Normalerweise w rden diese Patienten mit HD oder Pr dilution HDF behandelt Das Therapiesystem 5008 CorDiax ist das einzige Ger t mit dem gleichzeitig Substituat in Pr und Postdilution verabreicht werden kann in der sogenannten MIXED HDF Mithilfe der beiden Substitutionspumpen kann der kon vektive Transport erh ht werden indem graduell der Pr dilutionsanteil gesteigert und damit das Risiko einer H mokonzentration vermieden wird bzw geringe Blut fl sse kompensiert werden Die 5008 CorDiax arbeitet in der MIXED HDF mit zwei Substitutionspumpen 55
36. itlinien zur Ern hrung k nnen zur Vorbeugung gegen Vitaminmangel wasserl sliche Vitamine wie z B Ascorbins ure Vitamin C Thiamin Vitamin B1 und Fols ure Vitamin B9 zugesetzt werden 99 100 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF 4 4 Umstellung von Patienten auf HighVolumeHDF Soll die Dialysemodalit t ge ndert werden empfiehlt sich immer eine progressive Umstellung Die Parameter sollten dabei immer an die individuellen Bed rfnisse des Patien ten angepasst werden F r die Umstellung eines Patienten auf HighVolumeHDF sollte die schrittweise Umstellung auf der n chsten Seite befolgt werden Falls ein Patient einen Schritt nicht vertr gt sollten Sie nicht fortfahren sondern sogar erw gen zum vorherge henden Schritt zur ckzukehren F r Patienten die zu Zwischenf llen neigen m ssen bestimmte Protokolle befolgt werden bevor Sie auf die HighVolumeHDF umgestellt werden 11 HDF Patienten m ssen genauso intensiv beobachtet und berwacht werden wie diejenigen die mit konventionellen H modialyse Methoden behandelt werden 99 Canaud 2011 Ausgehend von HD Von High Flux HD zu HDF Blutfluss erh hung Serumelektrolyte und Bikarbonat berwachen o Umstellung auf High Flux H modiafilter z B FX CorDiax HDF 9 Behandlung auf HDF Postdilution mit AutoSub plus und AutoFlow Faktor 1 0 1 2 umstellen o Der Blutfluss sollte allm hlich erh ht
37. lek lmasse Dalton Interne Daten schematische Darstellung der w chentlichen Clearance 15 16 Hintergrund informationen zur HighvolumeHDF 02 Hintergrund Hintergrund informationen zur HighvolumeHDF 02 In diesem Kapitel erhalten Sie eine Einf hrung zur HighVolumeHDF dem derzeit effektivsten Hamo dialyseverfahren Sie erhalten Einsicht in den thera peutische Nutzen die Studienlage und die Produkte und M glich keiten zur Umsetzung dieses neuen Behandlungsverfahrens gt gt 2 1 2 14 2 1 2 2 2 22 2 2 2 2 3 Physikalische Prinzipien Diffusion und Konvektion Optimale Substitutionsvolumina Medizinischer Hintergrund Vorteile der HighVolumeHDF Daten zur HighVolumeHDF Auswahl der Patienten 20 20 24 31 31 32 36 19 20 Hintergrundinformationen zur HighvolumeHDF 2 1 Physikalische Prinzipien 2 1 1 Diffusion und Konvektion Diffusion Diffusion bezeichnet die Bewegung kleiner Molek le ber eine semipermeable Membran von einem Bereich mit h herer zu einem Bereich mit niedrigerer Konzentration Der diffusive Transport findet so lange statt bis sich auf beiden Seiten der Membran dieselbe Molek lkonzentration einstellt Die Diffusion ist eine wirksame Methode zur Entfernung kleiner Molek le wie beispielsweise Harnstoff Die Low Flux H modialyse basiert ausschlie lich auf dem diffusiven Transport so dass gr ere Ur mietoxine die Membran nicht passieren k nnen
38. llung von Patienten auf HighVolumeHDF 100 Checkliste Sind Sie bereit mit HighVolumeHDF Behandlungen zu beginnen 102 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Kurzanleitung Weiterf hrende Fachliteratur Glossar Referenzen 105 128 130 134 Herausfordernde kardiovaskulare Situation O1 Heraus forderungen Herausfordernde kardiovaskulare Situation O7 Dieses Kapitel behandelt die Auswirkungen von H modlialyse behandlungen auf die kardio vaskul re Situation von Dialyse patienten und erl utert das Konzept der kardioprotektiven Hamodialyse 1 1 1 2 1 3 Kardiovaskul re Erkrankungen ein erhebliches Risiko f r Dialysepatienten 10 Bessere Ergebnisse mit kardioprotektiven Behandlungen 12 Kardioprotektive H modialyse HighVolumeHDF 14 10 Herausfordernde kardiovaskulare Situation 1 1 Kardiovaskul re Erkrankungen ein erhebliches Risiko f r Dialysepatienten In den vergangenen Jahren wurden im Bereich der H mo dialysetherapie bedeutende technische und therapeutische Fortschritte erzielt Dennoch sind kardiovaskul re Erkran kungen CVD bei Dialysepatienten immer noch die hau figste Todesursache Beinahe jeder zweite Dialysepatient stirbt aufgrund kardiovaskul rer Komplikationen Damit liegt ihre kardiovaskul re Mortalit t weit ber dem Durch schnitt der Gesamtbev lkerung Neue Behandlungsmethoden und Technologien wie die HighVolumeHDF k nnen dazu beitragen die Prognose
39. lyse durch Vertauschen der Nadeln Auf Grundlage von zwei BTM Rezirkulationsmessungen davon eine mit normalen und eine mit vertauschten Nadeln erzwungene Fistelrezirkulation kann der Shuntfluss berechnet werden Der Twister ist ein Verbrauchsartikel der ein einfaches Vertauschen der Nadeln erlaubt Der Shuntblutfluss ist idealerweise regel m ig also z B monatlich und bei beson derer klinischer Indikation zu berpr fen M gliche Auswirkungen eines hohen Q Wenn der Blutfluss ber 80 des Fistelflusses liegt kann dies zu einem Anstieg der Rezirkulation im Gef zugang f hren Au erdem kann die Gef wand besch digt und die Lebensdauer des Gef zugangs beeintr chtigt werden Symptome eines schnellen Natriumabfalls und einer schnellen Elektrolytverschiebung Eine Erh hung des Blutflusses zur Effektivit tssteigerung f hrt in der Regel zu einer schnelleren Elektrolytverschie bung und einer schnelleren Clearance insbesondere zu Beginn der Dialysebehandlung Manche Patienten vertragen dies unter Umst nden nicht und klagen dann z B ber Kopfschmerzen und belkeit oder Erbrechen w hrend bzw nach der Dialyse Dis quili brium Syndrom Betroffen sind h ufig Patienten mit hohen pr dialytischen Harnstoffwerten Hier k nnen durch eine verringerte Behandlungseffektivitat z B vor bergehende Q Reduktion und anschlie ende allm hliche Erh hung diese Symptome vermieden werden w hrend die
40. mierung der N hrstoffaufnahme aus der Nahrung eine geeignete Behandlung von Stoffwechselst rungen z B metabolische Azidose die Kontrolle systemischer Entz ndungen die Behebung hormoneller St rungen und die Optimierung der Dialysebehandlung Einige Studien zeigten einen positiven Einfluss der HDF auf den Ern hrungszustand der Patienten eine Steigerung des Appetits und des Trockengewichtes w hrend gleichzeitig zufriedenstellende Serumalbuminwerte erhalten werden konnten 97 98 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF Ein erh hter Albuminverlust bei konvektiven Therapien wird teilweise mit einer Beeintrachtigung des Serum albuminspiegels in Verbindung gebracht Der Serum albuminspiegel wird jedoch auch von einer Reihe anderer wichtiger Faktoren vor allem Entz ndungen beeinflusst Die von Potier et al EDTA 2012 gezeigten Daten be st tigen wie wichtig die Auswahl des richtigen Dialysators ist da bez glich des Albuminverlustes Unterschiede bestehen Der untersuchte FX CorDiax Hamodiafilter erwies sich als leistungsstark ohne einen nennenswerten Albuminverlust aufzuweisen Unabh ngig von der gew hlten Behandlungsmodalit t f rdert eine Dialysebehandlung den Verlust wasserl slicher Vitamine Um einem Vitaminmangel vor allem bei hoch effizienten Dialysebehandlungen vorzubeugen sollte der Zusatz wasserl slicher Vitamine in Erw gung gezogen werden Nach den European Renal Best Practice ERBP Le
41. ml min 96 ml min Ron Voo on t Vv n 96 ml min 240 min 231 Vsus Veon Gewichtsverlust Vu 231 21 211 Bei einer 240 Minuten dauernden Behandlung mit einem Blutfluss von 320 ml min und einer Filtrations fraktion von 30 kann ein Substitutionsvolumen von 21 erreicht werden 29 Hintergrundinformationen zur HighvolumeHDF E Es sollte alles unternommen werden um den Fl ssigkeits austausch in jeder Behand lung zu maximieren 99 Canaud 2011 30 2 2 Medizinischer Hintergrund 2 2 1 Vorteile der HighVolumeHDF Da bei der HighVolumeHDF Behandlung hohe Substi tutionsvolumina erreicht werden ist eine effektivere Entfernung von Mittelmolek len m glich HighVolumeHDF verbessert die Outcomes und wirkt sich auf die wich tigsten kardiovaskul ren Risikofaktoren positiv aus Intradialytische h modynamische Stabilit t und erleichtertes Erreichen des Sollgewichtes An mie Entz ndungen und oxidativer Stress Hypophosphat mie sowie Mineralstoff und Knochenerkrankungen Serum M und Phosphatspiegel 254 31 32 Hintergrundinformationen zur HighVolumeHDF 2 2 2 Daten zur HighVolumeHDF In den vergangenen Jahren haben verschiedene Studien den klinischen Nutzen von HDF Behandlungen gezeigt 16 1718 Diese Studien best tigen dass bei Postdilution HDF Behandlungen die Hohe des konvektiven Volumens entscheidend fur den Therapieerfolg ist
42. mtmortalitat war bei Patienten die mit HighVolumeHDF behandelt wurden signifikant reduziert Verbesserte Uberlebensraten 30 Reduktion des Gesamtmortalitats risikos p 0 01 55 Risikoreduktion der infektionsbedingten Mortalit t p 0 03 61 Reduktion des schlaganfallbedingten Mortalitatsrisikos p 0 03 Geringere Behandlungskosten 22 Reduktion des Hospitalisierungsrisikos p 0 001 Besseres Wohlergehen der Patienten 28 Reduktion des Risikos f r ein Auftreten hypotensiver Episoden p lt 0 001 35 36 Hintergrundinformationen zur HighvolumeHDF 2 3 Auswahl der Patienten Bislang sind keinerlei Kontraindikationen f r eine Behand lung mit HDF bekannt oder dokumentiert Deshalb ist im Prinzip davon auszugehen dass alle Dialysepatienten von den Vorteilen der HighVolumeHDF profitieren w rden EG Angesichts dieser Ergebnisse k nnte die OL HDF zur ersten Therapieoption fur Hamodialyse patienten werden 99 Maduell 2013 37 38 Voraussetzungen f r die HighVolumeHDF OS Voraussetzungen 40 Voraussetzungen f r die HighVolumeHDF O3 In diesem Kapitel geht es um die Voraussetzungen fur HighVolumeHDF Behandlungen und darum wie Sie mithilfe moderner Technik alle Vorteile der HDF Behandlung f r Ihre Patienten nutzen k nnen gt gt 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 Zuverl ssige Herstellung gro er Mengen steriler und pyrogenfreier Substitutionsfl ssigkeit
43. n beruht kann der angezeigte Wert von dem abweichen der sich aus einer Methode ergibt in der ausschlie lich die Fistel rezirkulation ber cksichtigt wird 127 128 6 Weiterf hrende Fachliteratur Falls Sie mehr zum Thema hocheffiziente HDF erfahren m chten finden Sie im Folgenden einige Leseempfehlungen aus der Fachliteratur Blankestijn PJ Is Hemodiafiltration Medically Superior To Hemodialysis Semin Dial 2014 Epub ahead of print Bowry SK Canaud B Achieving High Convective Volumes in On Line Hemodiafiltration Blood Purif 2013 35 suppl 1 23 28 Canaud B Bowry SK Emerging Clinical Evidence on Online Hemodiafiltration Does Volume of Ultrafiltration Matter Blood Purif 2013 35 55 62 Canaud B Bragg Gresham JL Marshall MR Desmeules S Gillespie BW Depner T Klassen P Port FK Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis European results from the DOPPS Kidney Int 2006 69 2087 2093 Grooteman MPC van den Dorpel MA Bots ML Penne EL van der Weerd NC Mazairac AHA den Hoedt CH van der Tweel L vesque R Nub Mu ter Wee PM Blankestijn PJ for the CONTRAST Investigators Effect of Online Hemodiafiltration on All Cause Mortality and Cardiovascular Outcomes J Am Soc Nephrol 2012 23 Maduell F Moreso F Pons M Ramos R Mora Macia J Carreras J Soler J Torres F Campistol JM Martinez Castelao A for the ESHOL Study Group High Efficiency Postdilution Onlin
44. nal Best Practice ERBP Leitlinien f r die H modialyse empfehlen eine Dialysedauer von min destens 4 Stunden dreimal pro Woche Q 320 ml min Q 70 ml min Er 1681 Er 21 01 Eine um 60 min l ngere Dialysebehandlung f hrt zu einem um 4 2 h heren Vus 87 88 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF 4 2 3 Elektrolyte in der Dialysierfl ssigkeit Unabh ngig von der gew hlten Behandlungsmethode sollten Elektrolyte wie Kt Nat Ca und Mg in der Dialysierfl ssigkeit angemessen eingestellt werden Serum elektrolyte sind regelm ig zu berpr fen Serumelektrolyt Konzentration Die Serumelektrolyt Konzentration am Ende einer Dialyse behandlung h ngt haupts chlich von der Konzentration der entsprechenden Elektrolyte in der Dialysierfl ssigkeit ab und nicht vom Dialyseverfahren Elektrolytverschiebung Bei hocheffizienter HD und HighVolumeHDF ist die initiale Elektrolytverschiebung gr er als bei weniger effizienten H modialysebehandlungen d h bei Behandlungen mit niedrigem Q Sonderfall Kalium Der Serum Kaliumspiegel ist auch abhangig vom Bikarbonataustausch Ein schneller Anstieg des Serum Bikarbonats geht einher mit einem schnelleren Abfall des Serum K weil der steigende pH Wert des Blutes zu einer Bewegung von K in die Zellzwischenr ume f hrt 89 90 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF 4 2 4 Bikarbonat in der Dialysierfl ssigkeit Unabh ngig von
45. oxine CFU ml IU ml Dialysewasser lt 100 lt 0 25 Dialysierfl ssigkeit lt 100 lt 0 50 Q Validierter Plan f r Betrieb berwachung und Wartung des Wasseraufbereitungssystems 68 Total viable microbial count Gesamtkeimzahl Q Modernste Ger te Technologie Therapiesysteme 5008 CorDiax und 5008S CorDiax mit Q ONLINEplus Technologie Q AutoSub plus Q Venous Access Monitoring Q AutoFlow Faktor 1 0 1 2 Geeignete Dialysatoren FX CorDiax H modiafilter 69 70 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF O4 Praktische Umsetzung 72 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF O4 Dieses Kapitel zeigt wie einfach es ist die Behandlungsparameter so Zu verandem dass eine HighVolumeHDF durchgef hrt werden kann AuBerdem erfahren Sie wie Patienten von HD auf HighVolumeHDF umgestellt werden k nnen gt gt 41 4 2 4 2 1 4 2 1 1 4 2 1 2 4 2 1 3 4 21 4 4 2 2 4 2 3 4 2 4 4 2 5 4 2 6 4 3 4 4 4 5 Gef zugang Festlegung der Behandlungsparameter Extrakorporaler Blutfluss Optimale Nadelgr e Dr cke im extrakorporalen Kreislauf Hohes Substitutionsvolumen trotz problematischen Gef zugangs Schema zur Maximierung des individuellen extrakorporalen Blutflusses Behandlungsdauer Elektrolyte in der Dialysierfl ssigkeit Bikarbonat in der Dialysierfl ssigkeit Gerinnungshemmer Glucose in der Dialysierfl ssigkeit Ern hrungsparameter 74 76 76 80 83 84 85 86
46. piegel B M e Potentielle kardiovaskul re Risikofaktoren bei Dialysepatienten VESTE Risikofaktoren aisikofaktoren Hypophosphatamie sowie Hypervolamie und Hypertonie Mineralstoff und Knochen H modynamische Instabilitat erkrankungen 8 Anamie Entz ndung und oxidativer Erh hter M Spiegel Stress Arteriosklerose Linksventrikulare Atheromatose Hypertrophie Dilatationsfibrose Kardiovaat fare Erkrankung Neue Behandlungsmethoden und Technologien wie die HighVolumeHDF haben einen positiven Einfluss auf diese Risikofaktoren und erm glichen eine bessere Kardioprotektion 13 14 Herausfordernde kardiovaskulare Situation 1 3 Kardioprotektive H modialyse HighVolumeHDF Die Hamodiafiltration gilt mit ihren zahlreichen positiven Auswirkungen auf dialysebezogene kardiovaskul re Risikofaktoren derzeit als effektivste Dialysemethode und kommt dem Eliminationsprofil der gesunden Niere am n chsten In HighVolumeHDF Behandlungen werden hohe Substi tutionsvolumina und damit eine wirksame Entfernung von Mittelmolek len erreicht HighVolumeHDF wirkt sich positiv auf die wichtigsten kardiovaskul ren Risikofaktoren aus und tr gt somit zum verbesserten Outcome bei Vergleich der verschiedenen Dialysemethoden mit der gesunden Niere W chentliche Clearance Niere HighVolumeHDF Low Flux Dialyse High Flux Dialyse 12 100 1 000 10 000 100 000 Mo
47. rDiax Hamodiafilter Eine Kombination aus FX CorDiax HDF Dialysator und AutoSub plus erm glicht maximale Substitutionsvolumina bei der Postdilution HDF 3 4 Hamodialysekonzentrate Die HDF wird mit Standardkonzentraten durchgef hrt In einem Standard 650 g bibag ist in der Regel ausreichend Bikarbonat enthalten um Behandlungen unterschiedlicher Dauer bei verschiedenen Blutflussraten oder Bikarbonat konzentrationen durchzuf hren 210 Dialysierfl ssigkeit bei einer Bikarbonat Konzentration von 32 mmol l 199 Dialysierfl ssigkeit bei einer Bikarbonat Konzentration von 34 mmol ee ba Q ml min Erforderliche Menge Dialysierfl ssigkeit in Litern 300 TSi 127 1391 1291 142 x571 350 1311 1451 1591 1481 1641 1801 400 1471 163 179 166 1 185 203 450 163 1821 1991 1851 206 227 In der Tabelle ist dargestellt wie viel Dialysierfl ssigkeit bei einer HDF Behandlung FF 35 Wartezeit 45 Minuten in Abh ngigkeit vom jeweiligen Blutfluss AutoFlow Faktor und der Behandlungsdauer erforderlich ist 67 Voraussetzungen f r die HighVolumeHDF 3 5 Checkliste Bereit f r die HighVolumeHDF Sind Sie bereit f r die einfache und sichere Einf hrung der HighVolumeHDF in Ihren Klinikalltag Bitte berpr fen Sie ob Sie die richtigen Produkte haben Q Wassertechnologie OPC Produktreihe Erf llt die chemischen und mikrobiologischen ISO Standards f r Hamodialyse f r TVC Endot
48. rbereitung Behandlung Reinfusion Berechnung des Shuntflusses mittels Thermodilution BTM und Twister 110 118 121 123 107 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Kurzanleitung as Kurzanleitung fiir das Therapiesystem 5008 CorDiax und 5008S CorDiax T Software Version 4 50 oder h her 108 In diesem Kapitel wird die HighVolumeHDF mit einer 5008 CorDiax und 5008S CorDiax beschrieben Diese Beschreibung ersetzt nicht die vom Hersteller bereit gestellte Bedienungsanleitung AuBerdem entbindet sie den Anwender nicht von seiner Verpflichtung fur weitere Informationen oder Problembehebung die gesamte Bedienungsanleitung aufmerksam zu lesen Anmerkung Das System darf nur von zertifizierten Personen betrieben werden die in der korrekten Nutzung und Handhabung unterwiesen worden sind Die in diesem Dokument verwendeten Beschreibungen k nnen abh ngig von den Benutzereinstellungen von den Originalbeschreibungen abweichen Die Abbildungen k nnen vom Original abweichen sofern die Funktionalit t gewahrt bleibt Eine Vervielf ltigung dieses Dokuments auch in Ausz gen bedarf einer schriftlichen Genehmigung Dieses Dokument kann ohne vorherige Ank ndigung ge ndert werden 109 110 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Kurzanleitung 5 1 Vorbereitung System einschalten Schaltfl che Behandlung dr cken Test T1 startet automatisch Das System geht automatisch ins Men BLUTSYSTEM
49. rliche automatische Regelung der Substi tutionsraten zur Maximierung der Substitutions volumina bei gleichzeitiger Minimierung des H mo konzentrationsrisikos Moderne Sicherheitsvorkehrungen zur Unterst tzung des Anwenders bei den t glichen Routineabl ufen Automatische Anpassung des Dialysatflusses an den Blutfluss zur Einsparung von Wasser und Energie sowie zur Verminderung der kologischen Auswirkungen der Dialysebehandlung Einfacher Umgang mit den Blutschlauchsystemen f r schnellere Arbeitsabl ufe und einen verringerten Schulungsaufwand Online Herstellung von Substitutionsfl ssigkeit gem ISO 23500 Therapiesysteme 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Die Therapiesysteme 5008 CorDiax und 5008S CorDiax erf llen alle genannten Voraussetzungen Ihre innovativen Ger teeigenschaften erm glichen eine unkomplizierte Integration von HighVolumeHDF Behandlungen in die t glichen Abl ufe J AutoSub plus ty Automatische Maximierung f des Substitutionsvolumens O f r HighVolumeHDF o Om MIXED HDF oe Hoher konvektiver Transport auch bei Patienten mit schwierigen GefaBzugangen und niedrigen Blutflussraten Venous Access Monitoring VAM Optimierte Uberwachung des ven sen Zugangs AutoFlow Automatische Anpassung des Dialysatflusses an den Blutfluss 49 50 Voraussetzungen f r die HighVolumeHDF Funktionsprinzip von AutoSub plus Automatische Maximierung des Substitutionsvolum
50. rschiebung zu Beginn der Dialyse und deren Einfluss auf den Serum Kaliumspiegel ist zu ber cksichtigen einerseits die K Clearance durch die Dialyse und andererseits die durch den steigenden pH Wert bedingte K Verschiebung vom Blut in die Zellzwischenr ume 93 94 Praktische Anwendung der HighvolumeHDF 4 2 5 Gerinnungshemmer In der Praxis wird normalerweise eines der folgenden Antikoagulanzien verabreicht Unfraktioniertes Heparin Molek lmasse 4 000 40 000 Da Niedermolekulares Heparin NMH Molek lmasse 4 000 8 000 Da verabreicht in den ven sen oder arteriellen Schenkel des Blutkreislaufs Bei jeder nderung der Behandlungsmodalit t sind die Auswirkungen auf die ben tigte Menge an Gerinnungs hemmern sorgf ltig zu beobachten Besonders wenn von einer Low auf eine High Flux Dialyse oder HDF mit hochpermeablen Membranen umgestellt wird muss bei Anwendung von NMH im arteriellen Schenkel des Blutkreislaufs eventuell die Dosis erh ht werden NMH kann ber die Dialysatormembran verloren gehen wenn es noch nicht an Bluteiwei e gebunden ist Bitte beachten Sie dass die meisten niedermole kularen Heparine zur Anwendung im arteriellen Schenkel des extrakorporalen Kreislaufs vorgesehen sind Dennoch ist der NMH Bedarf bei Anwendung im ven sen Schenkel in der Regel geringer Heparindosis ggf anpassen Titration der Heparindosis empfohlen 95 96 Praktische Anwendung
51. siven Clearance kleinerer Molek le im Vergleich zur Postdilution HDF siehe Abbildung auf der folgenden Seite Optimale Clearance Effektivitat bei Postdilution HDF 300 280 260 240 200 180 140 120 100 80 60 40 20 0 Effektive Clearance ml min 220 160 High Flux Postdilution Pr dilution HD HDF HDF M Harnstoff Kreatinin 113 Da 8 M 11 800 Da Berechnung der Clearance mittels Clearance Calculation Tool Q 400 ml min Q 480 ml min 5008 AutoFlow Faktor 1 2 FX CorDiax 600 23 24 Hintergrundinformationen zur HighVolumeHDF 2 1 2 Optimale Substitutionsvolumina Ein hohes Konvektives Volumen ist entscheidend Aktuelle Publikationen haben gezeigt dass zur Maximierung der Vorteile einer HDF Behandlung ein hohes konvektives Volumen im Postdilutionsmodus erforderlich ist 15 181718 Gem den Ergebnissen der spanischen High Volume HDF Studie sollte im Post dilution HDF Verfahren ein konvektives Gesamtvolumen von mindestens 231 pro Behandlung angestrebt werden um die berlebensraten der Patienten zu verbessern Zunachst ist es wichtig die verschiedenen Begriffs definitionen zu verstehen Das konvektive Gesamtvolumen setzt sich aus dem Substitutionsvolumen mindestens 21 I und dem Ultrafiltrationsvolumen z B 2 zusammen In diesem Beispiel wird ein konvektives Gesamtvolumen von 23 erzielt Em Substitutionsvolumen Gesamt 211 volumen 231
52. tung f r den Twister entnommen werden Nach der ersten Messung Q stoppen Nadeln tauschen Arterienschlauch auf evtl Lufteinschl sse pr fen Q neu starten Zweite Rezirkulationsmessung ber die Taste Rezirkulation I O starten o o o o HDF Postdilution AG status into 300 mimin ART UF Ziel UF Zeit UF Rate UF Menge Soll Na Soll Bie 30 3000 0 08 750 2901 138 32 0 in 80mm Dlalysator FX800 HDF PO m Ourmmer vo a I emre BmTcontot BTmErsignisse es VEN BTM Ereignisse wre 1 20 Zeit Ereignis t 9 619 Temperaturregelung mit Rate 0 0 Cih eingeschaltet f 16 35 Rezirkulation 4 bei Blutfluss 300 ml min l 6 52 Rezirkulation 41 bel Blutfluss 300 mlimin ent DIALYSAT UF an Re MENU MENU INFUSION REINIGEN OPTIONEN SYSTEM SYSTEM BEREITEN Nach der zweiten Messung unverz glich folgende Schritte durchf hren Q stoppen Nadeln wieder in die Ausgangsposition tauschen Venenschlauch auf evtl Lufteinschl sse pr fen Q neu starten In die BTM Ereignis Chronik gehen 125 126 5008 CorDiax und 5008S CorDiax Kurzanleitung Shuntfluss mit folgender Formel berechnen 5 Q UFR 1 Ry Ry Ry Ry Q UFR Q BN RR Ry Ry Ry Beispielrechnung Ry 4 Rx 28 Q 300 ml min UFR 10 ml min 300 10 ml min 1 0 28 0 04 0 28 x 0 04 832 ml min 300 10 ml min 0 28 0
53. us Ultrafiltrationsvolumen f r Gewichtsverlust HD HDF Helixone plus HF HighVolumeHDF Kurca Konvektives Volumen MIXED HDF MM Myo NMH Online ONLINEplus OPC Hamodialyse Hamodiafiltration Moderne High Flux Membran zur verbesserten Clearance von Mittelmolek len H mofiltration Maximierung der Substitutions volumina in der Postdilution Hamodiafiltration Harnstoff Clearance Substitutionsvolumen plus Ultrafiltrationsvolumen fur Gewichtsverlust Gleichzeitig ablaufende Pra und Postdilution HDF Molek lmasse Myoglobin Niedermolekulares Heparin Herstellung und Anwendung gro er Mengen Substitutions fl ssigkeit vor Ort Zweistufiges Wasserfiltersystem Online Purification Cascade 131 7 Glossar ART VEN Pr dilution Postdilution Prozessiertes Blutvolumen SK Substitutionsvolumen 132 Arterieller Druck im extrakorpo ralen Kreislauf zwischen arterieller Nadel und Blutpumpe Ven ser Druck im extrakorporalen Kreislauf vor der ven sen Nadel z B im ven sen Blasenf nger Substitutionsfl ssigkeit wird vor dem Dialysator zugef hrt Substitutionsfl ssigkeit wird nach dem Dialysator zugef hrt Blutfluss Behandlungsdauer Shuntflussrate Extrakorporale Blutflussrate Konvektionsflussrate Flussrate der Dialysierfl ssigkeit Flussrate der Substitutionsfl ssigkeit Ultrafiltrationsflussrate fur Gewichtsverlust Siebkoeffizient Ersatzvolumen Austauschvolumen UF Ultrafiltration
54. venport A Nephrol Dial Transplant 2010 25 897 901 235 M Mostovaya M et al Semin Dial 2014 27 2 119 127 6 Potier J et al Blood Purif 2013 36 78 83 27 Fontsere N et al Blood Purif 2014 37 67 72 28 Ahrenholz P et al Int J Artif Organs 1998 21 6 321 7 Davenport A et al Nat Rev Nephrol 2011 7 499 508 80 Ikizler T A et al Kidney Int 2013 84 6 1096 107 31 Velasco N Hemodialysis International 2006 10 67 S71 32 Potier J et al Nephrol Dial Transplant 2012 27 suppl 2 ii207 ii208 3 Fouque D et al Nephrol Dial Transplant 2007 22 suppl 2 ii45 ii87 34 Schneditz D et al Semin Dial 2008 16 6 48387 4 3 Schneditz D et al NDT 1999 14 376 383 135 136 Sind Sie bereit um mit HighVolumeHDF zu beginnen Bitte pr fen sie ob die folgenden Voraussetzungen f r HighVolumeHDF Behandlungen erf llt sind O Wassertechnologie OPC Produktreihe Erfullt die chemischen und mikrobiologischen ISO Standards f r Hamodialyse fur O Dialysewasser O Dialysierfl ssigkeit Validierter Plan f r Betrieb berwachung und Wartung des Wasseraufbereitungssystems O Modernste Ger te Technologie 5008 CorDiax und 5008S CorDiax mit ONLINEplus Technologie O AutoSub plus O Venous Access Monitoring O AutoFlow Faktor 1 0 1 2 O Geeignete Dialysatoren FX CorDiax H modiafilter Bitte berpr fen Sie ob Sie folgende Punkte in Betracht gezogen haben
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