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Untersuchungsbericht zum Zusammenstoß bei Überlingen

1. Als das Flugsicherungsunternehmen in seiner neuen Form entstand wurde erkannt dass das informelle Sicherheitsmanagement Konzept der vorausgegangenen Organisation die strukturel len Anforderungen die sich innerhalb der Luftfahrt entwickelten nicht erf llen w rde Aus diesem Grund wurde ein Kompetenzzentrum eingerichtet um durch den Aufbau der ent sprechenden Strukturen und Zust ndigkeiten den zuk nftigen Anforderungen gerecht zu wer den Innerhalb des CoC war eine Struktur f r ein Sicherheitsmanagement eingef hrt worden Sie bestand aus den Aufgabenbereichen Sicherheit Qualit t Audits und Risikomanagement denen spezifische Zust ndigkeiten zugeordnet waren Die Aufgaben der Auditierung und der Qualit tssicherung wurden als bereits etablierte Elemente in das CoC eingebracht Es verf gte ber und hatte Zugriff auf erfahrenes Auditierungspersonal Es hatte einen berblick ber die Entwicklung der durch den Auditierungsprozess festgestellten Probleme und der Ma nahmen des Unternehmens zu deren Behebung Sicherheits und Risikomanagementsysteme sind f r die Entwicklung einer gelebten Sicher heitskultur erforderlich Sie waren nicht vorhanden und mussten ebenso wie ihr fachlicher Hin tergrund entwickelt werden Das Flugsicherungsunternehmen hatte sich entschieden die Sys teme selbst zu entwickeln und nicht auf entsprechendes Fachwissen von au erhalb zur ckzu greifen Dadurch verz gerte sich die Einf hrung f r den Zeitraum
2. Situationsbewusstsein situation awareness W hrend der Reiseflugphase behielt die Besatzung einen berblick ber die durchzuf hrenden Aufgaben unter Verwendung der ihnen zur Verf gung stehenden Systeme Es gibt keinen Hin AX001 1 2 02 103 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung weis darauf dass einzelne Besatzungsmitglieder in ihrem physischen Leistungsverhalten beein tr chtigt waren Der Flug erfolgte unter Radarkontrolle und in einer Umgebung in der dem Konzept Sehen und Ausweichen ernsthafte Grenzen gesetzt sind Obwohl es nach den Luftverkehrsregeln eine all gemeine Verpflichtung f r die Piloten gibt den Luftraum zu beobachten kann die Luftraumbeo bachtung unter diesen Umst nden nicht als wichtiges Mittel f r die Aufrechterhaltung eines Si tuationsbewusstseins betrachtet werden Die Besatzung hatte bereits zu einem fr hen Zeitpunkt das andere Luftfahrzeug auf dem VSI TRA und vor dem Unfall auch optisch wahrgenommen So war sie auf einen m glichen Konflikt aufmerksam geworden der dann durch die Anweisung von ACC Z rich gel st erschien Anmerkung Die Benutzung des Anzeigeinstruments f r TCAS zur Entwicklung einer eigenen Bewertung der Verkehrssituation und oder eines Situationsbewusstseins ist nach Auffassung der BFU we der mit der Systemphilosophie von ACAS TCAS noch mit dem System der Flugsicherung ver einbar Es existieren auch keine Verfahren um das System daf r zu benutzen Entscheidun
3. e Die Flugbetriebsanleitung f r die TU154M Absatz 8 18 3 1 von 07 00 enth lt allgemeine Empfehlungen bez glich der Verwendung des TCAS In Absatz 1 des Flugbetriebsanleitung werden als Ma nahmen zur Vermeidung von Zu sammenst en die Staffelung nach Sicht und das Einhalten von Flugstrecken und ATC Anweisungen genannt AX001 1 2 02 107 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung In Absatz 2 des Flugbetriebsanleitung hei t es dass TCAS ein zus tzliches System zur Anzeige von Konfliktverkehr ist das Kommandos f r vertikale Man ver gibt die n tigen falls zu befolgen sind Die endg ltige Entscheidung zur Befolgung eines TCAS Kommandos liegt beim PIC In AOM Referenz wird darauf hingewiesen dass Man ver entgegen einem TCAS Kommando zu einem Zusammensto f hren k nnen Diese Refe renz kann darauf abzielen die Piloten darauf hinzuweisen dass TCAS Kommandos als letzte Ma nahme zum Schutz vor einem Zusammensto in der Luft zu befolgen sind aber die Struktur des Hinweises l sst sich auch so auslegen dass die in Absatz 1 genannten Grundlagen Vorrang vor dem Inhalt des Absatzes 2 d h einer RA haben Im AOM der TU154M Absatz 8 18 3 2 4 vom 6 12 1999 wird erkl rt dass ein Man ver entgegen einer TCAS RA verboten ist Das ist eine kategorische Aussage die jedoch nicht das Vorhandensein anderer Faktoren wie z B GPWS ber cksichtigt Im AOM der TU154M Absatz 8 18 3 4 2 steht Die Flugsicherung ist die
4. durchf hrte k nnen die wesentlichen Informationen dar ber nur von den Instrumenten stammen Beide Flugzeuge waren noch ca 10 NM voneinander entfernt Um 21 34 42 Uhr wurde an Bord der TU154M vom TCAS eine TA ausgel st welche der Crew anzeigte dass das andere Flugzeug in unmittelbarer N he war Sie erfolgte sowohl akustisch als auch in Form eines gelben kreisf rmigen Symbols auf dem VSI TRA Zu diesem Zeitpunkt hatte die Crew bereits wie die Aufzeichnungen des CVR belegen den visuellen Kontakt zu diesem Flugzeug hergestellt So war eine visuelle Suche Identifizierung des Konfliktverkehrs wie im Flugbetriebshandbuch gefordert nicht mehr erforderlich Eine Best tigung dass die Crew die TA geh rt hatte war durch entsprechende Ausrufe des Instruk tors und des Copiloten gegeben Es kann davon ausgegangen werden dass die Crew nach der TA in einer gewissen Erwar tungshaltung f r ein Ausweichen war Um 21 34 49 Uhr sieben Sekunden nach der TA wies der Lotse von ACC Z rich die Crew der TU154M an wegen anderen Flugverkehrs auf FL 350 zu sinken Bevor dieser fast acht Se kunden dauernde Funkspruch beendet war gab der als PNF t tige Instruktor das Kommando sinken Diese Anweisung wurde in ihrer Befehlsform gesprochen Diese Anweisung zum Sin ken entsprach der Erwartungshaltung der Crew und war f r sie folgerichtig AX001 1 2 02 71 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Innerhalb der n chsten drei Sekunde
5. ATC ATCO ATCo ATM ATMM ATPL ATS CA CIR Climb CoC CPA Crew CRM CVR Descent DL ENG Enroute EPR Eurocontrol FAA FDR FL FMS FO FPL AX001 1 2 02 Airborne Collision Avoidance System siehe TCAS Area Control Center Bezirkskontrollstelle der Flugsicherung Herstellerfirma u a f r TCAS Ausr stungen Flugh he ber NN Aeronautical Information Publication Offizielles nationales Luftfahrthandbuch Aircraft Operating Manual Luftfahrzeug Betriebshandbuch Autopilot Autopilot automatische Flugregelungs und Steueranlage Anflug bei TCAS auch Ann herung von Luftfahrzeugen Auxiliary Power Unit Hilfsturbine Anflugsektor f r St Gallen Altenrhein und Friedrichshafen Air Traffic Control Flugverkehrskontrolle Air Traffic Control Officer Flugverkehrsleiter Fluglotse Radarlotse Lotse Air Traffic Controller Air Traffic Management Organisation und Durchf hrung des Flugverkehrskontroll dienstes Air Traffic Management Manual Handbuch f r die Organisation und Durchf hrung des Flugverkehrskontrolldienstes in einem bestimmten Bereich Air Transport Pilot s Licence Verkehrsluftfahrzeugf hrerschein Air Traffic Services Flugsicherungsdienste Controller Assistent Assistent in der Flugverkehrskontrolle Common IFR Room Kontrollraum der Flugverkehrskontrolle Steigflug Center of Competence Kompetenzzentrum beim Schweizer Flugsicherungsunter nehmen Closest Point of Approach Vom TC
6. Aus ihnen war nicht ersichtlich dass sich beide Flugzeuge B757 200 und TU154M in einer Konfliktsituation befanden Ein gemein samer Meldepunkt war nicht vorhanden Den Crews beider Flugzeuge waren Genehmigungen zum direkten Anflug des VOR Tango B757 200 und des VOR Trasadingen TU154M erteilt worden und die Kontrollstreifen stimmten so mit den tats chlichen Flugverl ufen nicht mehr berein Erst in Verbindung mit dem Radarbild w re der Konflikt erkennbar gewesen W hrend die TU154M seit geraumer Zeit in FL 360 flog erhielt die Crew der B757 200 erst um 21 26 36 Uhr die Genehmigung auf diese H he zu steigen Die B757 200 erreichte um 21 29 50 Uhr FL 360 Die Crew meldete die Einnahme dieser Flugfl che nicht diese Meldung ist nicht vorgeschrieben AX001 1 2 02 76 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Als die Crew der TU154M um 21 30 11 Uhr den ersten Funkkontakt mit dem ACC Z rich auf nahm und dabei auch die Flugh he meldete fiel dem Lotsen nicht auf dass die B757 200 so eben dieselbe H he ereicht hatte und sich beide Flugzeuge im rechten Winkel aufeinander zu bewegten Der Abstand beider Flugzeuge betrug noch ca 64 NM zueinander W re es ihm auf gefallen h tte er bereits in diesem Moment der Crew der TU154M die Anweisung geben k n nen auf FL 350 zu sinken zumal gem Kontrollstreifen ab dem VOR Trasadingen diese H he sowieso vorgesehen war Der Lotse war zu dieser Zeit intensiv mit dem Anflug eines ver
7. Bei der davor erfolgten Zielerneuerung um 21 35 12 Uhr war der dar gestellte FL 359 noch innerhalb der Toleranzen Nachdem der Lotse den beginnenden Sinkflug der TU154M am linken Monitor RP abgelesen hatte sah er das Problem als gel st an und wandte sich wieder dem rechten Monitor RE zu Anlass daf r war dass die Crew des Airbus A320 der Friedrichshafen anflog soeben auf 119 920 MHz wieder gerufen hatte Auch auf dem rechten Monitor wurden die beiden Flugzeu ge B757 200 und TU154M mit den dazugeh renden Daten dargestellt Nur f r das Senden auf den verschiedenen Frequenzen war ein Wechsel der Arbeitsposition zwischen RP und RE erforderlich Als der Lotse zum Arbeitsplatz RE wechselte um sich dem A320 zuzuwenden nahm dieser seine volle Aufmerksamkeit in Anspruch So nahm er weder das Sinken der B757 200 noch den Funkspruch der Crew wahr die um 21 35 19 Uhr einen TCAS Sinkflug meldete Als der Lotse das Problem mit dem Airbus A320 gel st hatte konzentrierte er seine Aufmerk samkeit wieder auf die beiden Flugzeuge Zu diesem Zeitpunkt war der Zusammensto bereits geschehen und er sah auf dem Radar Monitor die TU154M rot dargestellt was bedeutete dass kein Radarsignal mehr empfangen wurde Seine an die TU154M gerichteten Funkspr che um AX001 1 2 02 77 BFU 2 4 2 2 5 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung 21 36 01 21 36 23 und um 21 37 17 Uhr blieben unbeantwortet Die B757 200 wurde auf dem Radar Monitor nicht
8. Insbesondere die Aussa gen des Lotsen der insgesamt viermal angeh rt wurde dabei bereitwillig mit den Mitarbeitern der BFU kooperierte und alle Fragen ausf hrlich beantwortete waren wesentliche Ausgangs punkte f r die Beurteilung der Vorg nge innerhalb des ACC Z rich Flugverkehrsleiter Professionalit t und Kompetenz Der Lotse galt bei seinen Kollegen und Vorgesetzten als kompetenter und f higer Lotse mit ei ner professionellen und kooperativen Einstellung Er hatte ein gutes Verh ltnis zu den Kollegen mit denen er zusammenarbeitete und war au erordentlich teamorientiert W hrend seiner gesamten Laufbahn war seine Berufsauffassung davon gepr gt durch eine op timale Flugverkehrsf hrung eine kundenorientierte Dienstleistung im Sinne der Besatzungen zu erbringen In der Akte des Lotsen finden sich keine Hinweise auf m gliche fachliche Defizite Allerdings war der Lotse im Mai 2001 an einer St rung mit einer Staffelungsunterschreitung beteiligt Die St rung wurde von der schweizerischen BFU untersucht und teilweise darauf zur ckge f hrt dass der Lotse die erforderliche Staffelung zweier Flugzeuge mit kreuzenden Flugh hen falsch beurteilt hatte Der Konflikt wurde erkannt wobei die Situation durch die Abwesenheit des zweiten Lotsen zur berwachung der Verkehrssituation und Unterst tzung des Lotsen er schwert worden war Das Flugsicherungsunternehmen f hrte mit dem Lotsen eine 30 min tige Nachbesprechung durch De
9. Karsten Severin Leiter der Arbeitsgruppe Menschliche Faktoren Frank Stahlkopf in der Arbeitsgruppe Unfallstelle und Flugzeug Boeing Axel Thiel Leiter der Arbeitsgruppe Flugschreiber 5 Anlagen Anlage 1 Flugwegrekonstruktion anhand von Radardaten Anlage 2 Ereignisablauf in beiden Cockpits Anlage 3 Darstellung der Ereignisse letzte Minute Anlage 4 Flugschreiberdaten Ausz ge der B757 200 letzte Minute Anlage 5 Flugschreiberdaten Ausz ge der TU154M letzte Minute Anlage 6 TCAS und FDR Daten Ausz ge der B757 200 und TU154M Anlage 7 Rekonstruktion des Zusammensto es Anlage 8 Verteilung der Hauptwrackteile Anlage 9 ACC Z rich Regelungen ber SMOP Anlage 10 Ver ffentlichung abweichender Stellungnahmen AX001 1 2 02 122
10. Ram Air Turbine ohne Propeller Von den Cockpitinstrumenten wurden nur Fragmente gefunden Das Avionikkompartment wur de freigelegt die Ger te waren hochgradig besch digt Die Ger te der TCAS Anlage wurden nicht gefunden Die TCAS Antennen wurden identifiziert AX001 1 2 02 24 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Zus tzliche Erkenntnisse e Beim Zusammensto wurden ca 80 des Seitenleitwerks abgerissen Der Hersteller er kl rte dass der verbliebene Rest des Seitenleitwerks nicht ausreichte das Flugzeug um die Hochachse zu stabilisieren Abgetrenntes oberes Ende der i Seitenflosse und des Seitenruders 4 d We 4 al Rest der Seitenflosse am Hauptwrack Besch digungen am Seitenleitwerk der B757 200 und Vergleich mit dem Rumpfdurchmesser der TU154M e Die Fahrwerke und die Fl gelklappen befanden sich im eingefahrenen Zustand e Der Abstand zwischen dem Zusammensto punkt und der Lage des Hauptwracks der B757 200 betrug ca 7 km Die oberen Teile des Seitenleitwerks wurden ca 8 km nord st lich des Kollisionspunktes und 4 bis 5 km s d stlich des Hauptwracks aufgefunden e Das linke Triebwerk wurde auf der rechten Seite der ermittelten Flugbahn und das rechte Triebwerk links davon aufgefunden e Beim Eintauchen in den Wald wurde das Heck von B umen abgetrennt und blieb vom Brand verschont AX001 1 2 02 25 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung 1 12 2 Tupolew TU
11. TCAS Abschnitt 5 18 ff enthalten Richtlinien f r den Einsatz von TCAS und Reaktionen auf dessen Anweisungen Das Unternehmen benutzte die FAA Introduction to TCAS Il Version 7 November 2000 als Teil der Lehrgangsunterlagen f r die TCAS Ausbildung die auch an Bord mitgef hrt wurden e Das OM Teil A f hrt aus manoeuvres should never be made in a direction opposite to that given by the RA and that RAs should be disregarded only when the potentially conflict ing traffic has been positively identified and it is absolutely clear that no deviation from the current flight path is needed e Das Boeing Flight Crew Training Manual FCTM f hrt aus Flight crews should follow RA commands using established procedures unless doing so would jeopardize the safe opera tion of the airplane or positive visual contact confirms there is a safer course of action It goes on to state Manoeuvring opposite to an RA command is not recommended since TCAS may be coordinating with other airplanes In den genannten Referenzdokumenten wird den Besatzungen geraten einer TCAS RA zu fol gen Die Befolgung einer RA wird jedoch nicht zwingend vorgeschrieben und die Entscheidung dar ber dem PIC berlassen Jedoch stimmen alle Dokumente dahingehend berein dass Ma n ver entgegengesetzt zu einer RA zu vermeiden sind und dass die Befolgung einer RA drin gend angeraten wird es sei denn Sicherheitsgr nde sprechen dagegen Tupolew
12. Um 21 21 50 Uhr meldete sich der PIC auf der Frequenz 128 050 MHz bei ACC Z rich in einer H he von FL 260 und einem Direktanflug auf den Wegepunkt ABESI Um 21 21 56 Uhr wurde der Transpondercode 7524 zugewiesen Mit der Identifizierung des Flugzeuges erfolgte eine Freigabe zum direkten Anflug des Drehfunkfeuers TANGO VOR sowie zum Steigen von FL 260 auf FL 320 Der PIC bat auf FL 360 steigen zu d rfen was ihm knapp vier Minuten sp AX001 1 2 02 7 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung ter um 21 26 36 Uhr genehmigt wurde Um 21 29 50 Uhr erreichte das Flugzeug diese Flugh he ohne sie zu melden Um 21 34 30 Uhr bergab der Copilot dem PIC die Steuerung des Flugzeuges um die Toilette die sich in einer abgeschlossenen Zelle im hinteren Teil des Cockpits befand aufzusuchen Der PIC best tigte um 21 34 31 Uhr die bernahme Um 21 34 42 Uhr warnte das bordseitige TCAS mit einer Traffic Advisory TA traffic traffic die Crew vor m glichem Konfliktverkehr Nach der TA wurden auf dem CVR klickende Ger usche festgehalten 14 Sekunden sp ter 21 34 56 Uhr erhielt die Crew vom TCAS eine Resolution Advisory RA descent descent Ca zwei Sekunden sp ter war der Autopilot AP ausgeschaltet die Steuers ule gedr ckt und die Leistung der Triebwerke reduziert Anhand des FDR konnte eine Verringerung der L ngs neigung des Flugzeuges von 2 5 auf ca 1 5 sowie eine Reduzierung der vertikalen Beschleu nigung von
13. bereinstimmung mit den geltenden Vorschriften qualifiziert und li zenziert Der im Kontrollraum verbliebene Lotse wurde nach dem Unfall mit negativem Ergebnis auf Medikamente Drogen und Alkohol untersucht Zur Unfallzeit hatte der Lotse drei Flugzeuge zu f hren 114 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung die B757 200 im Direktanflug auf das Tango VOR in FL 360 die TU154M im Direktanflug auf das Trasadingen VOR in FL 360 und einen versp teten Airbus A320 im Anflug auf Friedrichshafen Der Airbus wurde auf 119 920 MHz und die beiden anderen Flugzeuge auf 128 050 MHz gef hrt Dadurch konnten sie einander nicht h ren und es kam zu gleichzeitigen Sendun gen F r alle Fl ge lagen dem Lotsen die Kontrollstreifen rechtzeitig vor Aus ihnen war die sich anbahnende Konfliktsituation B757 200 und TU154M nur in Verbindung mit dem Radar bild erkennbar Der Lotse war allein f r die gesamte Flugverkehrskontrolle im ACC Z rich zust ndig Dabei hatte er zwei nebeneinander liegende Arbeitspl tze mit unterschiedlichen Frequenzen zu betreuen und arbeitete an zwei Radarmonitoren Auf den Monitoren waren Radarkarten und unterschiedliche Entfernungsbereiche eingespielt um die Fl ge im oberen Luftraum und den Anflug im unteren Luftraum auf Friedrichshafen zu f hren Der Lotse war sich nicht bewusst dass er im Fallback Modus das optische STCA nicht zur Verf gung hatte Ein automatische Anzeige ber die Nichtverf gbarkeit des
14. best tigen Im Fall einer Staffelungsunterschreitung mit hohen Ann herungsgeschwindigkeiten bietet das akustische STCA nur einen geringen Nutzen Unterst tzungspersonal Ein SYMA und ein Lotse Technischer Experte waren eingeteilt um das technische Team bei den Sektorisierungsarbeiten zu unterst tzen Jede dieser Personen h tte den Lotsen bei der Bew ltigung seiner Probleme mit den Bedingungen unter denen er arbeiten musste unterst t zen k nnen Beide Personen waren ausreichend qualifiziert um zu erkennen dass das Fehlen von Systemfunktionen die Arbeit des Kontrollpersonals beeintr chtigen kann Da die techni schen Arbeiten jedoch langfristig geplant waren nahmen sie an daf r nicht zust ndig zu sein und sahen daf r auch keine Notwendigkeit Ein Systemexperte war eingeteilt um das Kontrollpersonal w hrend der technischen Arbeiten zur unterst tzen Er war bereit auf Anfrage des Lotsen f r diesen t tig zu werden Da der Lotse aber nicht ber diese Unterst tzungsperson informiert worden war und den Systemexperten als einen von vielen Technikern betrachtete nahm er dessen Hilfe auch dann nicht in Anspruch als er von dem Problem mit der Telefonanlage berrascht wurde Als der Systemexperte von sich aus unterst tzend eingreifen wollte hatte der Lotse bereits einen anderen L sungsweg ge w hlt so dass seine Hilfe ihm nicht mehr notwendig erschien Da der Systemexperte weder Fluglotse noch in dem operativen Arbeitsumfeld t ti
15. ches Sicherheitssystem Das akustische STCA das im System erzeugt aber von niemandem im Kontrollraum wahrgenommen wurde hatte keinen Einfluss auf das Unfallgeschehen weil es erst 6 5 NM vor dem errechneten Kollisionspunkt ert nt und zu diesem Zeitpunkt der Lotse das Problem bereits erkannt hatte Die BFU kommt zu der Auffassung dass die technische Leistungsf higkeit des Radarsystems im Fallback Modus grunds tzlich ausreichte einen sicheren Flugbetrieb zu gew hrleisten Gem Dienstplan waren zwei Lotsen f r die gesamte Kontrolle des Flugverkehrs im Luftraum des ACC Z rich zust ndig Daraus ergab sich dass sie die Aufgaben des Radar Planning RP und des Radar Executive RE wahrzunehmen hatten Dar ber hinaus hatte ein Lotse in be schr nktem Ma e auch die Funktionen des Dienstleiters und des SYMA wahrzunehmen Damit war keine kontinuierliche Besetzung der unterschiedlichen Arbeitspositionen durch jeweils einen Lotsen gew hrleistet z B bei Einhaltung der vorgeschriebenen Pausen Die BFU sieht darin eine sich aus der Dienstplanung ergebende unzureichende Besetzung mit Flugverkehrsleitern w hrend des Nachtdienstes Die BFU sieht einen weiteren Mangel in der seit Jahren ge bten Praxis der Durchf hrung des Nachtdienstes dass w hrend verkehrsarmer Zeiten alle Verkehrsf hrungsaufgaben nur durch einen Lotsen erledigt wurden Diese Praxis war der F hrung und der Qualit tssicherung des Flugsicherungsunternehmens bekannt di
16. den Kontrollraum f r eine ausgedehnte Pause kurz nachdem der DL seinen Dienst beendet hatte Das geschah in bereinstimmung mit dem verbleibenden Lotsen und entsprach dem blichen Verfahren in der Nachtschicht F r den AX001 1 2 02 88 BFU AX001 1 2 02 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung zweiten Lotsen deutete nichts darauf hin dass die Pause aufgrund von besonderen Um st nden im Kontrollraum nicht angebracht sein k nnte Beide Lotsen hatten die Informationen am Mitteilungsbrett ber die technischen Arbeiten nicht gelesen Die dazugeh rende Technische Direktive hatte nicht erkennen lassen dass f r die Dauer der Arbeiten zwei Lotsen angemessen gewesen w ren Bei der ber gabe an die beiden Lotsen hatte der Dienstleiter den Einfluss der Sektorisierungsarbeiten auf das System weder besonders erl utert noch hatte er vorgeschlagen dass beide Lotsen im Kontrollraum verbleiben sollten Nachdem der zweite Lotse den Kontrollraum verlassen hatte h tte er erst nach erfolgter Alarmierung wieder t tig werden k nnen Zwei Lotsenassistenten waren im Kontrollraum als die Techniker mit den Sektorisierung sarbeiten begannen Als das Problem in der Bypass Telefonanlage offensichtlich wurde wurde einer der Lotsenassistenten gebeten die Telefonnummer von Friedrichshafen her auszusuchen Der Anruf unter dieser Rufnummer war erfolglos Der andere Lotsenassis tent diskutierte kurz mit dem Lotsen dar ber wie Friedrichshafe
17. eigene L ngsachse 21 34 42 Uhr Die den AX001 1 2 02 TCAS Anlagen beider Flugzeuge generierten gleichzeitig eine TA Die Entfernung der bei Flugzeuge betrug zu diesem Zeitpunkt 9 94 NM 62 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung 21 34 56 Uhr Die TCAS Anlagen beider Flugzeugen generierten gleichzeitig eine RA da sie weiterhin in der selben H he flogen e _ Die Entfernung der beiden Flugzeuge betrug zu diesem Zeitpunkt 7 11 NM D Die RA in der TU154M war climb climb D Die RA in der B757 200 war descent descent Beide Flugzeuge begannen gem FDR um 21 34 57 Uhr zu sinken 21 35 10 Uhr Beide Flugzeuge befanden sich in einer Entfernung von 4 3 NM zueinander Die TCAS Anlage der B757 200 generierte das Kommando increase descent 21 35 24 Uhr Beide Flugzeuge befanden sich in einer Entfernung von 1 54 NM zueinander Die TCAS Anlage der TU154M generierte das Kommando increase climb Die Flugzeuge befanden sich weiterhin beide im Sinkflug mit nahezu gleicher Sinkrate und einer H hendifferenz von weniger als 100 ft zueinander TCAS Ausbildung auf Boeing B757 200 Allgemeine Vorschriften Die Grundlage f r die Ausbildung in dem Luftfahrtunternehmen bildete die von der U S De partment of Transport FAA im November 2000 herausgegebene Brosch re mit dem Titel Intro duction to TCAS II Version 7 In der Theorie wurden unter dem Thema Wie das TCAS arbeitet u a di
18. ersten Ausweichkommando steuern Eine Reversal RA kann unter folgenden Bedingungen generiert werden e Der berechnete Abstand am CPA muss in der neuen Richtung gr er sein als in der urspr ng lichen Richtung und gr er als 100 ft e Die H hendifferenz zwischen den Flugzeugen muss bereits 100 ft in die neue Richtung Uber schritten haben e Ein Reversal darf fr hestens 9 Sekunden nach der ersten RA generiert werden e Es m ssen noch mindestens 4 Sekunden bis zum berechneten Kollisionszeitpunkt sein Diese Bedingungen innerhalb des Algorithmus zur Berechnung des Reversal wurden eingef hrt um h ufige Reversals bei TCAS Ausweichman vern auszuschlie en Das ist notwendig um die Vertrauensw rdigkeit des TCAS zu erhalten Im Laufe des Sinkfluges der B757 200 und der TU154M wurde keine Reversal RA generiert weil die Bedingungen daf r nicht gegeben waren Rechtliche Vorgaben Verfahren und Verfahrensanweisungen Da TCAS Il Version 7 als halbautomatisches System ausgelegt ist und als letztes Sicherheits netz last line of defence zur Vermeidung von Kollisionen dienen soll sind deutliche und un missverst ndliche Verfahrensanweisungen f r die Crews eine wesentliche Voraussetzung Die se Voraussetzung ist auch deshalb so wichtig weil nach der Systemphilosophie von TCAS II Version 7 nach Erscheinen einer RA nur ein einziges Verfahren vorgesehen ist n mlich der von TCAS generierten RA zu folge
19. hrung Routing ABESI KUDES LOKTA vorgesehen Die gesch tzten berflugzeiten an den jeweiligen Streckenpunkten waren in der Reihenfolge mit 21 20 21 30 und 21 35 Uhr angegeben Der Einflug in den Zust ndig keitsbereich des ACC Z rich war in FL260 vorgesehen F r die H he am Ausflugpunkt war FL360 eingetragen BTC2937 NEG TRA BEN 2136 2142 2151 UUDD NINTU T154 Kontrollstreifen f r die TU154M Auf den Kontrollstreifen f r die TU154M war die Streckenf hrung Routing NEGRA TRASADINGEN TRA BENOT vorgesehen Die gesch tzten berflugzeiten an den jeweiligen Streckenpunkten waren in der Reihenfolge 21 36 21 42 und 21 51 Uhr Nach dem berflug des Trasadingen VOR war ein Sinkflug auf FL350 vorgesehen da gem AIP Schweiz f r die ab hier zu benutzende Route ungerade Flugfl chen Nummern vorgesehen sind Obwohl sich die beiden Routen in FL360 kreuzten war kein gemeinsamer Kreuzungspunkt Crossing Fix auf den Kontrollstreifen vorgesehen Radarsystem des ACC Z rich Die Fl ge der betroffenen Flugzeuge wurden vom Radarsystem aufgezeichnet und standen f r die Untersuchung als Ausdrucke und Daten der Radarstationen zur Verf gung Zur Rekonstruk tion der Flugbahnen wurden zus tzlich die Daten der Anflugradaranlage Stuttgart verwendet Das Radardaten Verarbeitungssystem besteht aus den drei Hauptrechnern MV9800 der Firma Thomson Ein MV Rechner befindet sich jeweils im hei en Betrieb der zweite Rechner in der h
20. lle im Cockpit Auf der Basis der Auswertung des CVR kann folgendes gesagt werden Die Besatzung arbeitete gut zusammen und war vertraut mit den Verhaltensweisen und der Po sition des jeweils anderen innerhalb des Teams Das entspannte Verh ltnis im Cockpit und die gute zwischenmenschliche Beziehung zwischen den beiden erlaubten jedem Piloten einen Handlungsspielraum f r die eigenen Arbeiten ohne den anderen jedes Mal vorher informieren zu m ssen Obwohl der Kommandant seine Autorit t nicht offensichtlich zeigte wurde sie nicht in Zweifel gezogen Sein Verhalten ermutigte den Copiloten zur Beteiligung und erm glichte es ihm sein K nnen und sein professionelles Urteilsverm gen einzubringen W hrend des gesam ten Fluges variierte das Autorit tsgef lle im Cockpit in Abh ngigkeit von der jeweiligen Situation geringf gig und wirkte sich positiv auf die Teamarbeit aus Situationsbewusstsein situation awareness W hrend der Steigflugphase bewies die Besatzung durch verschiedene Bemerkungen und ihre vorausschauende Art ihr Situationsbewusstsein Nach dem Beginn der Reiseflugphase setzte sie die Ausf hrung verschiedener f r den Flug vorgeschriebener Aufgaben fort z B Einholen des Wetters von verschiedenen Ausweichflugpl tzen Vervollst ndigung von Eintragungen in das Bord und pers nliche Flugbuch Es gab keinerlei Hinweise auf ein Nachlassen ihres Situa tionsbewusstseins W hrend des konstanten Reisefluges in einem automa
21. ndiges Radarsystem oder die Unterst tzung durch einen zus tz lichen Lotsen zu verf gen Die Arbeitsbedingungen im Kontrollraum entsprachen nicht dem was der Lotse gewohnt war Als die technischen Arbeiten geplant wurden waren zumindest einige Konsequenzen vorher sehbar aber Ma nahmen zur Minimierung der Risiken wurden nicht ergriffen Andere Mitarbeiter Innerhalb eines jeden Teams ist es wichtig dass der Einzelne die Ziele und seine Verantwor tung f r die Aufgaben des Teams versteht Ziel ist es einen sicheren und effizienten Flugsiche rungsdienst zu gew hrleisten wobei das Flugsicherungsteam von den menschlichen und tech nischen Ressourcen des Gesamtsystems unterst tzt werden sollte Jeder der das Team beim Erreichen dieses Zieles beeinflussen kann muss sich seines Ein flusses auf dessen sicherheitskritische Funktion und damit seiner Verantwortung bewusst sein Diese Verantwortung sollte bei gelebter Sicherheitskultur selbstverst ndlich sein Von jedem der in einem sicherheitskritischen Bereich arbeitet wird pers nlicher Einsatz und ein Bewusst sein f r seine Verantwortlichkeit erwartet Der Einzelne hat nicht nur sicherheitsrelevante Fakto ren zu erkennen sondern ihnen auch mit entsprechenden Ma nahmen zu begegnen Im Kontrollraum hatte das Verhalten nachfolgender Personen im Zeitraum des Ereignisses ei nen bedeutsamen Einfluss auf die Arbeit des operativen Kontrollpersonals e Der zweite Flugverkehrsleiter verlie
22. richtungen des Gesamtsystems eingeschr nkt insbesondere in einem Zeitraum mit reduzierten technischen Systemfunktionen Die Lotsen im Kontrollraum waren nicht mit klaren und schnell verf gbaren Richtlinien f r die Handhabung au ergew hnlicher Situationen und f r das Verhalten bei Ausfall von Systemfunk tionen ausgestattet worden Solche Richtlinien w rde es einem Lotsen erlauben sich im Voraus mit den Auswirkungen unterschiedlicher Rahmenbedingungen auf das System und die darauf hin einzuleitenden notwendigen Ma nahmen vertraut zu machen Sie w ren ein hilfreiches Re ferenzdokument das der Lotse im Sinne einer Handlungsanweisung nutzen k nnte sofern die zur Verf gung stehende Zeit es ihm gestattet Informationsaustausch Sicherheitskritische Informationen m ssen dem operativen Team mitgeteilt werden damit es sich auf die gegebenen Arbeitsbedingungen einstellen kann Unabh ngig von dem Nutzen oder der Relevanz kann eine Information ihre Funktion nur dann erf llen wenn sie geeigneter Form bermittelt wird Die bergabe des Dienstes vom Dienstleiter an die Lotsen war eine Standardma nahme die in Form eines Briefings die Lotsen vollst ndig ber die Betriebsbedingungen informieren sollte Ein solches Briefing h tte grundlegende Informationen ber geplante Ma nahmen eine Beur teilung der operativen Risiken und Hinweise auf au ergew hnliche Faktoren beinhalten m s sen Zus tzliche Informationsquelle waren die Informat
23. tzung des Assistenten und unter Verwendung der normalen Ressourcen nicht schwierig Unter diesen Bedingungen bestand eher die Gefahr dass der Lot se das Situationsbewusstsein wegen zu geringer als wegen zu hoher Arbeitsbelastung verlor W hrend der fr heren Abendstunden arbeitete der Lotse auf eine Art und Weise die zeigte dass er die Verkehrssituation und den typischen Ablauf der Ereignisse in seinem Arbeitsbereich vollst ndig berblickte Nachdem der DL und der andere Lotse der Nachtschicht den Kontroll raum verlassen hatten begann sich die Situation auf eine untypische Art und Weise zu entwi ckeln Der Lotse passte seine Vorgehensweise an diese Entwicklungen so wie er sie wahr nahm an z B e Als das Radarsystem in den Fallback Modus geschaltet wurde erinnerte sich der Lotse dass die Staffelung jetzt auf 7 NM festgelegt war e Als er der B757 200 einen neuen Transponder Code zuwies verlor er das automatisch korrelierte Rufzeichen Er versuchte das Rufzeichen dem Radarsymbol manuell zuzuord nen e Als er von dem versp teten Anflug des A320 auf Friedrichshafen erfuhr stellte er den ARFA Sektor auf dem Arbeitsplatz RE ein und versuchte Verbindung zum dortigen Kon trollturm herzustellen Bei der Einsch tzung der anstehenden Verkehrsregelungsaufgaben f r die Nacht ging der Lot se davon aus dass er jederzeit den berblick ber die Lage haben w rde Er hatte jedoch nicht fr hzeitig erkannt dass sich ein m glicher Kon
24. was sie auch nicht erwarten oder was ihnen nicht vertraut ist Situationsbewusstsein kann definiert werden als die genaue Vorstellung von Faktoren und Be dingungen die zu einem bestimmten Zeitpunkt die sichere und effiziente Erledigung einer zu gewiesenen Aufgabe beeinflussen Erst der Austausch von Informationen unter allen Teammit gliedern erm glicht ein gemeinsames und genaueres mentales Abbild einer Situation und er laubt die Vorhersage einer Entwicklung Ein normalerweise effektives Team kann aus dem Gleichgewicht geraten und das Situations bewusstsein verlieren wenn sich die Arbeitsumgebung ver ndert wenn eine kleine und unbe merkte Verschiebung der Priorit ten des Teams eintritt oder wenn sich die Gruppendynamik ndert In solchen Situationen kann es sein dass die Beurteilung der Team Situation eine h here Priorit t hat als die unmittelbare Konzentration auf die eigentliche Aufgabe W hrend der Lotse normalerweise auf die Verkehrssituation konzentriert bleibt kann sich der DL wenn er von einer au ergew hnlichen Situation unterrichtet wird mehr um die Beurteilung der betrieblichen und personellen Erfordernisse k mmern um einen sicheren und effizienten Betrieb zu gew hrleisten Flugverkehrssituation Der Lotse war es gewohnt in den verkehrsarmen Zeiten bei Nacht als einziger Lotse f r den gesamten Luftraum des ACC Z rich t tig zu sein Normalerweise war die Aufrechterhaltung des Situationsbewusstseins mit Unterst
25. 2 3b x When possible an ATC clearance is complied with while responding to an RA Note 3 If pilots simultaneously receive instructions to manoeuvre from ATC and an RA which are in conflict the pilot should follow the RA Nationale Vorschriften und Verfahren Luftfahrthandbuch Deutschland AIP Hinweise f r die Nutzung von TCAS II wurden im Luftfahrthandbuch Deutschland unter ENR 1 8 22 mit Ausgabedatum 2 November 2000 ver ffentlicht Unter anderem wurden folgende Hinweise gegeben 2 2 2 Resolution Advisory Anzeigen a Alle Resolution Advisory Anzeigen korrektiv oder pr ventiv sollen befolgt werden es sei denn der Luftfahrzeugf hrer kann den sich auf Kollisionskurs befindlichen Verkehr nach Sicht identifizieren und entscheidet selbst dass keine Abweichung vom gegenw rtigen Flugverlauf erforderlich ist Auf nderungen der Ausweichempfehlungen soll der Luftfahrzeugf hrer umge hend unter Beachtung der Anzeige reagieren Nicht ausreichende Beachtung einer Resolution Advisory Anzeige kann zu einem geringeren vertikalen Mindestabstand als am Punkt gr ter Ann herung gew nscht f hren c Falls entschieden wurde einer korrektiven oder pr ventiven Resolution Advisory Anzeige nicht zu folgen soll niemals ein Ausweichman ver entgegen der empfohlenen Richtung der Resolution Advisory Anzeige durchgef hrt werden Das ist besonders wichtig da das System ohne Wissen des Luftfahrzeugf hrers mit anderen entsprechend a
26. 35 03 Uhr diese Anweisung mit mehr Nachdruck in der Stimme Wie bei der ersten Sinkanweisung verwendete er den Begriff expedite Der Zusatz expedite signalisierte aber nicht dass die Staffelung bereits unterschritten war Auch die In formation l have crossing traffic die er bei der ersten Sinkanweisung verwandte entsprach nicht der Dringlichkeit der Situation Besser w re das Wort immediately anstelle von expedite gewesen Eine exaktere Information ber den Konfliktverkehr z B You have crossing traffic at 360 or same level in your 10 o clock position oder from left to the right at 360 or same level distance NM w re in Anbetracht der geringen Entfernung beider Flugzeuge Ent fernung noch ca 5 5 NM angemessener gewesen In seiner zweiten Anweisung hat der Lotse dar ber hinaus noch eine fehlerhafte Angabe ber die Position des Konfliktverkehrs gemacht als er sagte Ja we have traffic at your 2 o clock now at 360 Tats chlich befand sich die B757 200 in der 10 Uhr Position Damit hat er die Crew der TU154M kurzzeitig irritiert Auch der Hinweis auf die H he des anderen Flugzeuges now 360 war objektiv falsch weil sich die B757 200 infolge des eingeleiteten Sinkfluges nach der TCAS RA bereits in FL 356 befand Das konnte der Lotse aber auf dem Monitor noch nicht ablesen da f r ihn erst bei der Radar Bilderneuerung um 21 35 24 Uhr ein Sinken der B757 200 zu beobachten war
27. 6 Part I Chapter 6 AX001 1 2 02 67 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Nationale Regelungen in Bahrain und der Schweiz Die Staaten Bahrain und Schweiz hatten der ICAO mitgeteilt dass in ihrem Territorien keine von dem ICAO Annex 2 abweichenden Festlegungen gelten Nationale Regelungen in der Russischen F deration Im Luftfahrthandbuch der Russischen F deration AIP Russia waren die Abweichungen der na tionalen Regelungen von den ICAO Regelungen ver ffentlicht Para 3 2 2 3 When carrying out flights on collision courses at the same flight level altitude the pilot in command who has noticed another aircraft on his left shall reduce flight altitude and the pilot in command who has noticed the aircraft on his right shall increase flight altitude so that the difference in altitude should provide safe separation for them 1 19 N tzliche oder effektive Untersuchungstechniken Im Rahmen der Untersuchung wurden Informationen aus dem nichtfl chtigen Speicher des TCAS Computers der TU154M ausgelesen Trotz massiver Besch digungen durch den Aufprall konnte der Speicherbaustein identifiziert und mit Unterst tzung des TCAS Herstellers bitweise ausgelesen und ausgewertet werden Die Datens tze enthielten neben den Messwerten des eigenen Flugzeuges H hen Kurse Bearing Entfernungen die ber den Transponder empfangenen H heninformationen der B757 200 deren TCAS Computer unauswertbar zerst rt worden war Auch die aus den e
28. Betracht gezogen Die BFU ist der Auffassung dass der Lotse nicht in der Lage war die ihm bertragenen und zus tzlich bernommenen Aufgaben sicher umzusetzen Ein Grund daf r lag in der sich aus der Dienstplanung ergebenden unzureichenden Besetzung mit Flugverkehrsleitern w hrend des Nachtdienstes die keine kontinuierliche Besetzung der Arbeitspositionen gew hrleistete Aufgabe der F hrung und der Qualit tssicherung des Flugsi cherungsunternehmens w re es gewesen diese M ngel zu erkennen und entsprechende Ma nahmen zu deren Abstellung zu ergreifen Dar ber hinaus duldeten die vorgenannten Insti tutionen die ge bte Praxis der Durchf hrung des Nachtdienstes Ein weiterer Grund lag in der falschen Priorit tensetzung und der einseitigen Aufmerksamkeits verteilung des Lotsen der sich in eine Situation hineinman vrierte deren Gef hrlichkeit er zu n chst untersch tzte und dann nicht mehr beherrschte Flugsicherung Karlsruhe Die BFU ist der Auffassung dass innerhalb des UAC Karlsruhe alle M glichkeiten ausgesch pft wurden die drohende Kollision zu verhindern Die M glichkeit eine Warnung in Form einer Blindsendung auf der Notfrequenz 121 50 MHz an die Flugzeuge auszusenden wurde zu Recht nicht erwogen Das h tte den geltenden Vorschriften widersprochen mit Sicherheit zu einer Verunsicherung aller Beteiligten gef hrt und den Zusammensto mit sehr hoher Wahr scheinlichkeit nicht verhindert zumal nicht ermittelt
29. Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung F nf Sekunden vor dem Zusammensto wurde durch den PF begonnen an der Steuers ule zu ziehen einhergehend mit einer leichten Ver nderung der Stellung der Leistungshebel der Triebwerke nach vorn Zu diesem Zeitpunkt passierte die TU154M die H he von 35 100 Fu Diese Aktion des PF k nnte als der Anfang der berf hrung des Flugzeuges in den Horizontal flug betrachtet werden Ausgehend von der Anweisung auf FL350 zu sinken begann dieses Man ver zu sp t und war in der Ausf hrung zu langsam um das Flugzeug in FL350 auszuleiten Eine Sekunde vor dem Zusammensto wurde die Steuers ule ruckartig zur ck gezogen Die BFU sieht darin den Versuch des PF den unmittelbar bevorstehenden Zusammensto mit der inzwischen deutlich erkannten B757 200 noch zu verhindern Vermeidung von Kollisionen nach dem Prinzip Sehen und Ausweichen Die Vermeidung eines Zusammensto es nach dem Prinzip Sehen und Ausweichen setzt ein Erkennen des anderen Luftfahrzeuges ein Beobachten der Flugbahn und Absch tzen einer Kollisionsgefahr das Treffen einer Entscheidung sowie das Einleiten eines Ausweichman vers bis hin zur effektiven Flugbahn nderung voraus Position des anderen Flugzeugs aus Sicht der jeweiligen Flugbesatzung Ausgehend von den vorliegenden Daten der Radaraufzeichnung der Flugdatenschreiber und TCAS sowie dem Spurenverlauf an den Wrackteilen der TU154M die an der Unterseite des rechten Tra
30. Da das Flug zeug nun auch den Zust ndigkeitsbereich verlie wurde es nicht weiter beobachtet Kurz dar auf verlie es auch den eingestellten Bereich auf dem Radarmonitor sodass die Kollision nicht beobachtet wurde AX001 1 2 02 45 BFU 1 18 4 1 18 4 1 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung ACAS TCAS Einf hrung Historische Entwicklung von ACAS TCAS Das Airborne Collision Avoidance System ACAS wurde im Jahr 1993 nach verschiedenen Konzeptstudien durch die International Civil Aviation Organization ICAO im Annex 2 als Stan dard beschrieben Die Weiterentwicklung davon ACAS II wurde 1995 durch die ICAO als Standards and Recommended Practices SARPs verabschiedet In Europa war Eurocontrol wesentlich an der Entwicklung und Implementierung von ACAS be teiligt Parallel zu der Entwicklung von ACAS auf Basis des ICAO Standards wurde in den USA das Traffic Alert and Collision Avoidance System TCAS entwickelt ACAS und TCAS waren als bordautonome und von Navigationsanlagen unabh ngige Systeme ausgelegt jedoch nicht kompatibel zueinander Erst mit der Entwicklung von TCAS II Version 7 wurde eine Kompatibilit t zu den Anforderun gen von ACAS hergestellt Anmerkung Im Folgenden wird anstelle des ICAO Begriffes ACAS berwiegend der Begriff TCAS ver wendet der durch die amerikanischen Ger tehersteller international eingef hrt wurde Eine H ufung von Unf llen und Fastzusammenst en im amerikani
31. Diese Regeln sind in entsprechenden Vorschrif ten ver ffentlicht Luftfahrthandbuch Deutschland LuftVO 13 2 Kreuzen sich die Flugrichtungen zweier Luftfahrzeuge in nahezu gleicher H he so hat das Luftfahrzeug das von links kommt auszuweichen 8 Ein Luftfahrzeug das nach den Abs tzen 1 bis 5 und 7 nicht auszuweichen oder seinen Kurs zu ndern hat muss seinen Kurs und seine Geschwindigkeit beibehalten bis eine Zu sammensto gefahr ausgeschlossen ist 9 Die Vorschriften ber die Ausweichregeln entbinden die beteiligten Luftfahrzeugf hrer nicht von ihrer Verpflichtung so zu handeln dass ein Zusammensto vermieden wird Dies gilt auch f r Ausweichman ver die auf Empfehlungen beruhen welche von einem bordseitigen Kollisi onswarnger t gegeben werden ICAO Annex 2 3 2 Avoidance of collisions 3 2 2 3 When two a c are converging at approximately the same level the a c that has the other on its right shall give way The a c that has the right of way shall maintain its heading and speed but nothing in this rules shall relieve the PIC of an a c from the responsibility of taking such action including colli sion avoidance manoeuvres based on RA provided by ACAS equipment as will best avert colli sion Note 1 Operating procedures for use of ACAS equipment are contained in PANS OPS Doc 8168 Vol ume l Part VIII Chapter 3 Note 2 Carriage requirements for ACAS equipment are addressed in Annex
32. Dieser hielt sich ber den gesamten Zeitraum in unmittelbarer N he des Lot senarbeitsplatzes auf Ebenso war ein SYMA zum Dienst eingeteilt der sich am SYMA Desk aufhielt Die Funktion dieser beiden Mitarbeiter waren dem Lotsen nicht bekannt Der Lotse ging davon aus dass der SYMA Dienst planm ig gegen 21 00 Uhr beendet worden war und er diese Aufgaben im Nachtdienst mit zu bernehmen hatte Die speziellen Aufgaben dieser bei den zus tzlichen Mitarbeiter waren in den dazu erlassenen Weisungen ebenfalls nicht be schrieben Die benachbarten Flugsicherungs Kontrolldienste M nchen und Rhein Control Karlsruhe wa ren ber die bevorstehenden Arbeiten zur nderung der Sektorisierung nicht informiert worden Am 01 Juli 2002 gegen 21 10 Uhr betraten die Techniker den Kontrollraum um die Arbeiten zu beginnen Vor Beginn der Sektorisierungsarbeiten wurden die Lotsen vom Systemmanager m ndlich ein gewiesen ohne dass dabei die Besonderheiten durch die Abtrennung des MV9800 Rechners erw hnt wurden Ab 21 13 Uhr wurden die ICWS am Sektor SUED auf den Fallback Modus umgeschaltet Die Isolierung dieses Sektors war um 21 18 Uhr abgeschlossen d h ab diesem Zeitpunkt fand kei ne automatische Korrelation der neuen Radarziele mehr statt Das optische STCA stand eben falls nicht mehr zur Verf gung Ab 21 23 Uhr standen die direkten Telefonverbindungen SWI 02 zu den benachbarten Flugsicherungskontrollstellen nicht mehr zur Verf g
33. Instrumente sowie der Schalter bzw Hebelstellungen im Cockpit war aufgrund des Zerst rungsgrades nur eingeschr nkt m glich Das TCAS Bedienteil beide Anzeigeger te beide Antennen und der TCAS Computer wurden ausgebaut und f r wei tere Untersuchungen sichergestellt Linker Tragfl gel Der linke Tragfl gel war zusammen mit dem zentralen Tragwerkskasten in Owingen an der Zu fahrt zu einem Golfplatz in den Garten eines Wohngeb udes gest rzt Die Aufprallstelle befand sich in einer Entfernung von 1 8 km in nord stlicher Richtung zum Flugzeugrumpf Der zentrale Tragwerkskasten des Flugzeuges lag auf der asphaltierten Zufahrtsstra e vor ei ner Mauer Das Wrackteil selbst hatte gebrannt der Asphalt der Stra e wies jedoch kaum Brandspuren auf Der fehlende rechte Tragfl gel war an der Fl gelwurzel vom Tragwerkskasten abgebrochen AX001 1 2 02 26 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Zentraler Tragwerkskasten Der linke Tragfl gel war mit dem zentralen Tragwerkskasten nur noch an der Fl gelhinterkante im Bereich der inneren Landeklappe und durch Leitungen verbunden Der Tragfl gel selbst lag auf dem erh ht liegenden Grundst ck ca 10 m von dem Wohnhaus entfernt Der Fl gel war von der Vorderkante zwischen Fl gelwurzel und dem inneren Vorfl gel schr g nach hinten in Richtung des Flugzeugrumpfes durchtrennt Teile aus diesem Bereich des Tragfl gels fehlten Linker Tragfl gel Das u ere Drittel des Fl
34. Kontrolldiensten Fur die Verbindung mit den benachbarten Flugsicherungskontrollzentren bzw diensten stan den dem ACC Z rich zwei Telefonsysteme zur Verf gung das ATS Telephon System Switch 02 SWI 02 und das Bypass System Das SWI 02 bestand aus zwei parallelen Systemen A und B die gleichzeitig oder voneinander unabh ngig betrieben werden konnten Die Verbindungen zu den benachbarten Flugsiche rungskontrollzentren erfolgten ber fest angemietete Standleitungen Als redundantes System stand das Bypass Telefonsystem zur Verf gung Das Bypass System ist ein analoges System das ber Wahlverbindungen das ffentliche Telefonnetz nutzt Die jeweiligen Einwahlnummern sind vorprogrammiert Es gab keine M glichkeit Anrufe die ber die Standleitungen ankamen auf das Bypass System umzuleiten F r die Neueinteilung der Sektoren siehe Kapitel 1 17 1 war es erforderlich einige Telefon verbindungen neu zu schalten Aus diesem Grund stand ab 21 23 Uhr nach Zustimmung des Lotsen nur noch das Bypass System zur Verf gung Ab 21 34 37 Uhr war das System SWI 02 technisch wieder einsatzbereit Eine Freigabe an den Lotsen erfolgte nicht Die einseitige Ab schaltung der Haupttelefonverbindung wurde nicht wie im ATMM ZC ATM Manual Zurich Band 2 festgelegt mit den benachbarten Flugsicherungsstellen koordiniert Im oben genannten Zeitraum trat im Bypass System ein technischer Fehler auf Infolge dieses Fehlers konnte der Lotse bei sieben Versuche
35. Richtung des rechten Hauptfahrwerks Auch hier fanden sich rote Farban tragungen Unterseite des rechten Tragfl gels mit Ber hrungsspuren Auf der rumpfseitigen Seite der vom rechten Tragfl gel stammenden abgetrennten Landeklap penf hrungsschiene wurden mechanische Verformungen und rote Farbantragungen festge stellt we AX001 1 2 02 33 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung An dem ebenfalls vom Tragfl gel abgetrennten hinteren Teil der Verkleidung des rechten Hauptfahrwerks befanden sich neben roten Farbantragungen Reste der Wabenkonstruktion des Seitenruders der B757 200 Rote Farbantragungen und Teile der B757 200 Laut FDR Aufzeichnungen flog die TU154M bei der Kollision mit einem MH von 274 einem L ngsneigungswinkel von 0 einer rechten Querneigung von 10 Die B757 200 flog ein MH von 004 hatte eine negative L ngsneigung von ca 2 und eine Querneigung von 0 As tn DZ Rekonstruktion des Zusammensto es anhand von Flugschreiberdaten und Ber hrungsspuren Weitere Untersuchungen Eine Untersuchung von Farbproben und Blechteilen beider Flugzeuge wurde beim Landeskri minalamt LKA Niedersachsen mit Hilfe optischer Hilfsmittel sowie Infrarotspektroskopie mittels eines Fouriertransform Infrarot Spektrometers und eines Infrarotmikroskops durchgef hrt In dem Gutachten des LKA Niedersachsen vom 01 November 2002 wurde festgestellt dass e einzelne Schichten der roten Lackierung d
36. Sinkrate Dazu geh rt bei TCAS II Version 7 auch das Reversal eine Umkehrung der urspr nglichen Ausweichrichtung Wenn die Kollisionsgefahr abgewendet wurde generiert TCAS in beiden Luftfahrzeugen die akustische Mitteilung clear of conflict Die Konzeption der TCAS Ausweichman ver erfordern folgende Werte f r der Steig Sinkgeschwindigkeit RA RA Richtung Sinken Richtung Steigen Downward sense Upward sense Geforderte Sinkrate Kommando Kommando Geforderte Steigrate Required rate Advisory Advisory Required rate 2500 ft min Increase Climb 2500 ft min 1500 ft min Reversal descend Reversal Climb 1500 ft min soon ft min Crossing descend Crossing Climb 1800 min ft min 4400 ft min lt V S lt Maintain descend Maintain Climb 4400 ft min gt V S gt 1500 1500 ft min ft min vsconmn lt 0 ft min Don t climb Don t descend vs gt onmin gt 0 ft min VIS lt 500 ft min Don t climb gt 500 ft min Don t descend gt 500 V S gt 500 ft min ft min ve mune lt 1000 ft min Don t climb gt 1000 Don t descend gt 1000 voran gt 1000 ft min ft min ft min V S lt 2000 ft min Don t climb gt 2000 Don t descend gt 2000 V S gt 2000 ft min ft min ft min Eine im System TCAS vorgesehene automatische Ubermittlung downlink die die Flugsiche rung Uber ausgel ste RA s informiert ist noch nicht aktiviert Operationelle Verfahren Wenn an Bord eines Flugzeuges vom
37. auf RAs reagieren Im Zuge von berpr fungen sollte die ICAO die Einhaltung der ACAS SARPs und Trainingssystemphilosophien in al len Luftverkehrsbereichen anstreben Die BFU hat am 19 05 2004 folgende Sicherheitsempfehlungen an das Bundesamt f r Zivilluft fahrt BAZL FOCA der Schweiz herausgegeben Sicherheitsempfehlung Nr 10 2004 Das Bundesamt f r Zivilluftfahrt BAZL sollte sicherstellen dass die Flugsicherungskontrollstel len des Flugsicherungsunternehmens mit einem effektiv arbeitenden Warnsystem Short Term Conflict Alert STCA ausgestattet sind bei dem folgende Mindestanforderungen erf llt sind e An dem jeweils betroffenen Lotsenarbeitsplatz sollte eine geeignete Anzeige vorhanden sein die den Lotsen auf einen Ausfall bzw Nichtverf gbarkeit des Warnsystems STCA aufmerksam macht e Das akustische STCA sollte auf ein f r den Lotsen un berh rbares Lautst rkeniveau fest eingestellt sein e Nach Ausl sen des Signals sollte dieses permanent ert nen und das Ausschalten des Sig nals sollte an dem betroffenen Arbeitsplatz des Lotsen formal quittiert werden AX001 1 2 02 119 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Sicherheitsempfehlung Nr 11 2004 Das BAZL sollte sicherstellen dass das Flugsicherungsunternehmen die Flugverkehrskontroll stellen mit Telefonsystemen ausstattet die bei Ausfall oder Abschalten des Haupttelefonsys tems eine automatische Rufumleitung von ankommenden Telefongesprachen auf das Res
38. aufgesetzt hatte war sie zum fr hestm glichen Zeitpunkt erfolgt Unmittelbar nach der RA war der PIC in einer Person der PF und PNF und hatte sich auf das manuelle Steuern des Flugzeuges f r die Durchf hrung der RA zu konzentrieren so dass zu diesem Zeitpunkt das Absetzen der Mel dung TCAS descent nicht die h chste Priorit t hatte Wenige Sekunden nach der RA war die Frequenz durch den Sprechfunkverkehr zwischen ACC Z rich und der TU154M blockiert Die Besatzung der B757 200 setzte ihre Meldung TCAS descent ab nachdem die Frequenz wie der frei war Bei Sichtkontakt mit dem Konfliktverkehr ist es Aufgabe des PF ein Ausweichman ver durchzu f hren Jedoch ist es bei Nacht nahezu unm glich die Ann herungsgeschwindigkeit und die re lative H he des anderen Luftfahrzeuges zu beurteilen Noch 5 Sekunden vor dem Zusammen sto rief der PNF descend und descend hard unterbrochen durch einen Fluch Der Ton war der einer dringlichen Anweisung angesichts der erkannten unmittelbaren und extremen Kol lisionsgefahr Die Steuers ule wurde kurz vor dem Zusammensto voll gedr ckt jedoch war AX001 1 2 02 97 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung das Ausweichman ver aufgrund der K rze der zur Verf gung stehenden Zeit nicht mehr erfolg reich Die Auswertung der Ma nahmen und der wenigen Kommentare der Besatzung zeigt dass die se sich ihrer Aufgaben w hrend des TCAS Ereignisses bewusst war Autorit tsgef
39. avoidance manoeuvres based on resolution advisories provided by ACAS equipment as will best avert collision Annex 10 Attachment A paragraph 3 5 8 10 3 Contrary pilot response Manoeuvres opposite to sense of an RA may result in a reduction in vertical separation with the threat aircraft and therefore must be avoided This is particularly true in the case of an ACAS ACAS co ordinated encounter Annex 11 ICAO Annex 11 Air traffic Services Chapter 2 General Paragraph 2 4 The carriage of airborne collision avoidance systems ACAS by aircraft in a given area shall not be a factor in determining the need for air traffic services in that area Doc 8186 PANS OPS Chapter 3 Operation of ACAS Equipment 3 1 General 3 1 1 The information provided by airborne collision avoidance System ACAS is intended to assist pilots in the operation of aircraft 3 1 2 Nothing in the procedures specified in 3 2 hereunder shall prevent pilots in command from exercising their best judgement and full authority in the choice of the course of action to resolve a traffic conflict 3 2 Use of ACAS Indications ACAS indications are intended to assist the pilots in the active search for and visual acquisition of the conflicting traffic and the avoidance of potential collisions The indications generated by ACAS shall be used by pilots in conformity with the following safety considerations a pilot shall not manoeuvre their aircraft in respons
40. bei einem descent descent die g Belastung um 0 25 g ver ndern Bei einem increase descent liegt dieser Wert bei maximal 0 35 g Als um 21 35 10 Uhr das TCAS zum verst rkten Sinken increase descent aufforderte und der PIC dem sofort folgte hatte der Copilot seinen Arbeitsplatz wieder eingenommen und die Kopfh rer aufgesetzt Der CVR zeichnete auf dem Kanal des Copilot die Bemerkung increase auf Die Crew hatte auf die RA richtig reagiert Der Sinkflug wurde wie vorgegeben innerhalb von f nf Sekunden eingeleitet und die geforderte Sinkrate in einem angemessenen Zeitrahmen eingenommen Die Untersuchung gab keinen Aufschluss dar ber ob die Crew nach Ausl sen der RA das andere Flugzeug auf dem VSI TRA weiter beobachtete und dabei die Flugh he und deren Differenzen feststellte oder ob bereits ein visueller Kontakt bestand Gem den Aufzeichnungen des CVR wurde um 21 35 14 Uhr ein akustisches Alarmsignal Master Caution Aural Warning f r ca zwei Sekunden aufgezeichnet Mit hoher Wahrschein lichkeit signalisierte diese Warnung das Verlassen der eingestellten Reiseflugh he Um 21 35 19 Uhr 23 Sekunden nach der RA meldeten beide Flugzeugf hrer an ACC Z rich dass das Flugzeug in einen durch TCAS veranlassten Sinkflug bergegangen sei Beide Piloten begannen die Meldung und der Copilot vollendete sie Im OM wird von der Crew verlangt dass die Flugverkehrskontrolle ber die befolgte RA so schnell wie prakt
41. der Besatzung verbessert wird Jedoch kann die kleinste Ver nderung bei der Zusammensetzung des Teams die normalerweise erzielte Gruppensynergie herabsetzen und die Leistungsf higkeit des Teams berproportional verringern Andererseits kann ein neues Teammitglied zus tzliche und erg nzende Fertigkeiten einbringen die f r die Leistungsf higkeit des Teams von Vorteil sind Es lie sich nicht im Detail feststellen inwieweit die Leistungsf higkeit der Cockpitbesatzung der TU154M durch die Anwesenheit des Instruktors beeinflusst wurde Auf der Basis der Auswertung des CVR kann folgendes gesagt werden Die berwachung der routinem igen Phasen des Fluges erfolgte auf koordinierte Art und Weise und die Kommunikation der Besatzung war effizient Die hierarchische Struktur der Be Satzung der TU154M in Verbindung mit der im Cockpit wahrgenommenen Atmosph re l sst auf einen steilen Autorit tsgradienten schlie en Als der PIC sich nach der Anweisung von ACC Z rich zum Sinkflug entschied und sich ohne vorherige Beratung mit den anderen Besatzungsmitgliedern zur Befolgung verpflichtete obwohl inzwischen eine TCAS RA zum Steigen vorlag war ein steiles Autorit tsgef lle im Cockpit er kennbar Die autokratische Art und Weise wie er die Entscheidung getroffen hat k nnte die Bereitschaft der anderen Besatzungsmitglieder beeinflusst haben relevante Informationen wei terzugeben oder ihr in dieser Situation empfundenes Unbehagen zu u ern
42. der Entwicklung der Systeme Aus den Sicherheitsgrunds tzen siehe 1 18 1 geht klar hervor dass das CoC in die geplante nderung der Struktur des oberen Luftraums einzubeziehen war was aber nicht geschah Oh ne Kenntnis von den geplanten Sektorisierungsarbeiten konnte der Risikomanager weder eine quantitative Risikobewertung durchf hren noch einen Prozess zur Risikoreduzierung ausarbei ten Personalsituation Im Rahmen von Audits war festgestellt worden dass Personalknappheit in bestimmten Berei chen entweder eine Mehrbelastung f r das verbleibende Personal bedeuten w rde oder dass der Umfang der angebotenen Dienste reduziert werden m sste Die Neueinstellung von Personal fiel oftmals geringer als gefordert aus und somit wurde realis tisches Planen schwierig Die Personalknappheit verursachte Probleme bei der Erstellung von Dienstpl nen und bei der Durchf hrung von Auffrischungsschulungen Sie hatte einen negativen Einfluss auf das Arbeitsklima und wurde von den Lotsen als man gelnde Unterst tzung ihrer Arbeit durch die Unternehmensleitung aufgefasst Anmerkung Nach einer Ver ffentlichung von Eurocontrol lag der Mangel an Flugverkehrslotsen eu ropaweit bei etwa 12 Internes Berichtswesen Das Berichtssystem f r die Meldung sicherheitsrelevanter Vorkommnisse Operational Internal Reporting litt darunter dass es von einem Teil der Lotsen nicht akzeptiert wurde Es wurde bef rchtet dass es f r Sanktionierung
43. die Verwen dung von TCAS geschrieben worden Es war ein allgemein geschriebenes Handbuch das sich nicht speziell auf die TU154M oder die russischen Vorschriften oder die vielen Orga nisationen die das Dokument weltweit verwendeten bezog In dem Dokument hei t es dass die genehmigten AOMs Informationen ber spezifische TCAS Konfigurationen enthal ten und dass sich die Flugbesatzungen mit den jeweils besonderen TCAS Betriebsvorschriften die in den unterschiedlichen L ndern in die die Besatzung einfliegt gelten k nnen vertraut machen m ssen e In Abschnitt 6 1 dieses TCAS Leitfadens f r Piloten hei t es TCAS 2000 ist als Backup f r die Vermeidung von Zusammenst en nach Sicht die Anwendung der Ausweichregeln und die Staffelung der Flugsicherung gedacht wobei eine gewisse Unklarheit ber die Deutung des Begriffes Backup bestehen bleibt Diese Doppeldeutigkeit des TCAS Leitfadens wird weiter unten in dem Abschnitt teilweise aufgekl rt Wenn die Flugbesatzung versp tet reagiert oder wegen einer Anweisung der Flugsicherung oder aus Furcht vor einer sp teren beh rdlichen Untersuchung oder aus anderen Gr nden z gert den Flug entsprechend den TCAS 2000 Anweisungen anzupas sen kann damit der von TCAS 2000 gebotene Schutz erheblich verringert oder zunichte gemacht werden Doch selbst mit dieser Erkl rung k nnen immer noch Zweifel an der uneingeschr nkten Pflicht zur Befolgung einer RA bestehen bleiben
44. durchgef hrt Vermittelt wurde hier der richti ge operationelle Umgang mit TCAS u a die Aufmerksamkeitsverteilung und die Handlungen bei TAs und RAs zwischen PF und PNF das Erarbeiten der Fertigkeiten bei RAs speziell das unverz gliche und geeignete Reagieren auf RAs die im programmierten Flugsimulator ausge l st wurden Ein gemeinsames Flugsimulator Training Bef higungs berpr fung proficiency check des PIC am 24 und 25 Juni 2002 enthielt ebenfalls Elemente des TCAS Trainings TCAS Ausbildung auf Tupolew TU154M Allgemeine Vorschriften Die Grundlage f r die Ausbildung in dem Luftfahrtunternehmen bildete das vom stellvertreten den Direktor der Zivilen Luftfahrt der Russischen F deration am 10 August 2000 best tigte Ausbildungsprogramm mit dem Titel Programm f r die Vorbereitung des fliegenden Personals Personalbestand von Luftfahrtunternehmen der Zivilen Luftfahrt f r den Flug mit dem Bordsys tem TCAS ACAS In der Einf hrung wird darauf hingewiesen dass das von EUROCONTROL ver ffentlichte Do kument ACAS Implementation Guidance Document vom 01 Juli 1997 die Grundlage f r die ses Programm bildete AX001 1 2 02 64 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Dieses Ausbildungsprogramm enth lt drei Teile 1 Theorie und Prinzipien der Arbeitsweise des Systems sowie die Verarbeitung der Eingangs informationen 2 Besonderheiten der Installation und die flugtechnische Anwendung auf dem entspre
45. eines Zusammensto es eingesch tzt und die Notwendigkeit eines Aus weichman vers festgestellt wird F r den ersten Schritt dieser Bewertung ist es erforderlich dass die relative Position und die relative Bewegung in allen Dimensionen festgestellt und dann die nderungsrate ermittelt wird Bei Nacht und in gro en H hen ist der Mensch f r diese Auf gabe u erst ungeeignet In gro en H hen und insbesondere bei Nacht ist nahezu unm glich die relative H he visuell mit Bestimmtheit einzusch tzen allerdings gibt die Ver nderung der relativen vertikalen Peilung einen Hinweis auf oberhalb oder unterhalb der eigenen Flugh he kreuzenden potenziellen Kon AX001 1 2 02 99 BFU 2 6 2 3 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung fliktverkehr Eine fehlende vertikale Ver nderung zeigt an dass die H he des kreuzenden Ver kehrs der eigenen H he zum Zeitpunkt des Kreuzens entspricht es kann zun chst jedoch nicht festgestellt werden ob sich das andere Luftfahrzeug ber oder unter dem eigenen befindet Bei hohen Ann herungsgeschwindigkeiten kann es bis einige Sekunden vor dem Punkt der st rks ten Ann herung unm glich sein die relative H he des Konfliktverkehrs mit Bestimmtheit fest zustellen Eine Ver nderung in der relativen horizontalen Peilung ist ein Hinweis darauf dass das Luft fahrzeug vor oder hinter dem eigenen Luftfahrzeug vorbeifliegt jedoch bleibt es unter den meis ten Umgebungsbedingungen immer noch u erst
46. er zun chst abgelenkt da er seine Entscheidung als PIC die Sinkfluganweisung zu befolgen der Cockpitbesatzung erl uterte Seine Best tigung der zweiten Sinkfluganweisung erfolgte so fort AX001 1 2 02 102 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Vom PNF wurde auch erwartet dass er den PF bei der Durchf hrung von Flugman vern ein schlie lich des von ACC Z rich angeordneten Sinkfluges berwachte und unterst tzte Als das TCAS Ereignis begann erweiterten sich seine Aufgaben um die Notwendigkeit einer visuellen Suche nach dem Konfliktverkehr Wahrscheinlich hatte er den PF noch bei der Einleitung des Sinkfluges berwacht dann jedoch seine Aufmerksamkeit der visuellen Suche gewidmet Er wies den PF nicht darauf hin dass sie sich der freigegebenen Flugfl che FL350 n herten Zu diesem Zeitpunkt konzentrierte er sich auf die visuelle Suche die wahrscheinlich im falschen Sektor stattfand Um 21 35 12 Uhr hatte der Lotse f lschlicherweise gemeldet dass sich der Konfliktverkehr in der 2 Uhr Position der TU154M bef nde Dadurch nahmen Verwirrung und Bedr ngnis der Be satzung weiter zu Wahrscheinlich wurde die Besatzung bei der Durchf hrung ihrer Aufgaben beeinflusst und von der rechtzeitigen visuellen Erfassung der B757 200 in ihrer 10 Uhr Position abgelenkt Neun Sekunden vor dem Zusammensto fragte der PIC Wo ist es und der Copilot antworte te Hier auf der linken Seite was den Schluss zul sst d
47. f r Flugunfalluntersuchung Bedingungen bei Nacht Am Tage ist f r ein Erkennen eines anderen Flugzeuges dessen sich aus der tats chlichen Gr e und der Entfernung ergebende Objektgr e und die Sichtbedingungen wie Sichtweite und Kontrast ma geblich In gr eren H hen k nnen Kondensstreifen ein Erkennen erleich tern Bei Nacht waren die Flugzeuge ber einen l ngeren Zeitraum der Ann herung nicht anhand ih rer Objektgr e sondern die B757 200 aufgrund der roten bzw wei en Blitzlichter am Rumpf und den Tragfl gelenden und die TU154M durch die roten Blinklichter visuell zu erfassen Nach Angaben des Deutschen Wetterdienstes betrug die Sicht in der Flugh he zum Unfallzeit punkt 10 km oder mehr Der Mond befand sich noch unterhalb des Horizonts Zum Zeitpunkt der u erung des Kommandanten der TU154M war die B757 200 ca 20 km entfernt Es kann somit von einer Feuersicht von mindestens 20 km ausgegangen werden Aufgrund fehlender Referenzen besonders in gro en H hen und bei der herrschenden Dun kelheit waren die H hendifferenz der Flugweg sowie die Fluglage des anderen Luftfahrzeuges visuell nicht sicher einzusch tzen Im weiteren Verlauf der Ann herung der Flugzeuge war aus dem Cockpit der TU154M aufgrund der Farbgebung der Positionslichter zu erkennen dass der rechte Tragfl gel des anderen Flugzeuges dem Betrachter zugewandt war und das Objekt gr Ber wurde sich also der Abstand zwischen den Luftfahrzeugen verring
48. folgen bis TCAS clear of conflict anzeigt Die BFU hat am 21 7 03 folgende Sicherheitsempfehlungen an das Bundesamt f r Zivilluftfahrt BAZL FOCA der Schweiz herausgegeben Sicherheitsempfehlung Nr 01 2003 Das Bundesamt f r Zivilluftfahrt BAZL sollte sicherstellen dass das Flugsicherungsunterneh men Verfahren f r die Durchf hrung von Wartungsarbeiten an Flugsicherungssystemen he rausgibt und einf hrt in denen betriebliche Auswirkungen und die verf gbaren Redundanzen festgelegt sind Die Verfahren sollten folgende Aspekte beinhalten Detaillierte Festlegung der Aufgabenbereiche der Abteilungen Betrieb und Technik Einplanen einer Personalreserve sofern Wartungsarbeiten an Flugsicherungssystemen durchgef hrt werden Rechtzeitige Bekanntmachung der Verfahren an die Lotsen um sie auf die eingetretenen spezielle Situation vorzubereiten Entwicklung und Einf hrung von Checklisten f r technisches Personal und Betriebsperso nal zur Erh hung der Sicherheitsreserven w hrend der Durchf hrung von Systemarbeiten e Auswahl des aus operationeller Sicht besten Zeitraums f r Arbeiten an Flugsicherungssys temen Sicherheitsempfehlung Nr 02 2003 Das BAZL sollte sicherstellen dass das ACC Z rich mindestens mit der folgenden Anzahl von Lotsen besetzt ist e Zu jeder Zeit sollten sich mindestens zwei Lotsen im Dienst befinden e Es sollten mindestens zwei Lotsen an Streckenkontrollsektoren arbeiten d h ein R
49. im ICAO State Letter AN 11 19 02 82 beschriebenen Trainingsverfahren ACAS Manoeuvres Training und RA respon ses wurden nicht vollst ndig realisiert Eine praktische Ausbildung im Flugsimulator war wegen fehlender TCAS Ausr stung der Flugsimulatoren im Luftfahrtunternehmen nicht m glich daf r war eine Einweisung im Cockpit vorgesehen die auch durchgef hrt worden war Die BFU bewertet die fehlende M glichkeit TCAS im Flugsimulator praktisch zu trainieren als nachteilig f r den Erfahrungsstand der Crew Keiner der beiden Piloten verf gte ber praktische Erfahrung in der Befolgung tats chlicher RAs Da TCAS in der Russischen F deration nicht vorgeschrieben ist sind nur die Flugzeuge des Luftfahrtunternehmens damit ausger stet die in Regionen einfliegen in denen TCAS obligatorisch ist Die geringe Anzahl von Fl gen in diesen Regionen 12 Fl ge des Kommandanten und 4 Fl ge des Instruktors im Jahr 2002 lassen auf eine geringe praktische Erfahrung im Umgang mit TCAS schlie en Die Regelungen des Flugbetriebshandbuches des Luftfahrtunternehmens werden als nicht ein deutig genug bewertet Es gab z B die Aussage dass die Flugsicherung das wichtigste Mittel zur Vermeidung von Kollisionen ist die Priorit t einer TCAS RA blieb dabei unber cksichtigt Fliegerische Man ver die entgegengesetzt zu einer TCAS RA stehen waren allerdings gem OM verboten Alle Flugbesatzungsmitglieder hatten ausreichend Zeit sich nach dem let
50. in NM Nautical Mile Nautische Meile oder Seemeile 1NM 1 852 km AN Normalnull OM Operations Manual Betriebshandbuch PIN Partnumber PF Pilot Flying Pilot der das Luftfahrzeug steuert PIC Pilot in Command Verantwortlicher Luftfahrzeugf hrer Kommandant Kapitan PNF Pilot non Flying Pilot der den PF unterst tzt RA Resolution Advisory TCAS Ausweichkommando Range Entfernung RE Radar Executive Radarlotse der die Verkehrskontrolle aktiv aus bt Reversal Umkehrung eines bisherigen TCAS Kommandos RNAV Area Navigation Fl chennavigation RP Radar Planning Radarlotse in planender Funktion RVSM Reduced Vertical Separation Minimum Verfahren mit auf 1000 Fu reduziertem vertikalen Abstand der Luftfahrzeuge oberhalb FL 290 2 In SOP Standard Operating Procedure Standard Betriebsverfahren STCA Short Term Conflict Alert Warnt den Fluglotsen vor Luftfahrzeugann herungen TA Traffic Advisory TCAS Verkehrsinformation TCAS Traffic Alert and Collision Avoidance Bodenunabh ngiges Zusammensto warnsystem in 4 AX001 1 2 02 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Transponder Sekund rradarantwortger t in Luftfahrzeugen TRM Team Resource Management Strategie und Verhaltenskonzept zur optimalen Nutzung aller im Kontrollraum der Flugsicherung verf gbaren Ressourcen UAC Upper Area Control Bezirkskontrollstelle der Flugsicherung f r den oberen Luftraum in der Regel ber FL 245 VIS Vertical Speed Vertikale Gesch
51. measures to be taken for the attainment and maintenance of the agreed Target Safety Levels 3 5 3 6 A Safety Culture will be promoted which will aim amongst other objectives at disclosing mistakes and motivating all staff members to endeavour to constantly improve safety through their own individual contributions An integral part of this enhancement may be the adoption of a unique and non punitive company confidential reporting scheme 3 7 An enhanced Safety Culture will ensure that the lessons and experience gained from safety related investigative processes will be widely distributed and actioned to minimise the residual risk of reoccurrence Flugsicherung Karlsruhe Der Flug der B757 200 war dem UAC Karlsruhe um 21 21 02 Uhr als ACT Activation message automatisch von Zurich gemeldet worden Ab 21 27 04 Uhr wurde das Flugzeug noch im Steigflug auf dem Monitor dargestellt Gleichzeitig wurde ein Flugziel mit Transpondercode 7520 das nicht identifiziert wurde als kreuzender Verkehr aus Richtung Kempten VOR kommend in FL 360 in Richtung Trasadingen VOR fliegend beobachtet Um 21 33 24 Uhr l ste das STCA einen Alarm aus Der Lotse alarmierte seinen Wachleiter und versuchte ber die direkte Telefonleitung mit ACC Z rich Kontakt aufzunehmen und den dorti gen Lotsen zu warnen Von 21 33 36 Uhr an versuchten die Lotsen insgesamt 11 mal vergeb lich auch unter Nutzung der Priorit tstaste Z rich zu erreichen Von 21 33 36 bi
52. mehr dargestellt sie wurde vom Lotsen nicht mehr gerufen Die Einhaltung der vorgeschriebenen Staffelung h tte das Ausl sen einer RA durch das TCAS und den Unfall sicher verhindert Der Lotse war allein f r die gesamte Kontrolle des Flugverkehrs im Luftraum des ACC Z rich zust ndig Daraus ergab sich dass er die Aufgaben des Radar Planning RP Radar Executive RE und der ARFA Verkehrsleitung wahrnehmen musste Dar ber hinaus hatte er w hrend der Nachtschicht in beschr nktem Ma e auch die Funktionen des Dienstleiters und des SYMA wahrzunehmen Die Anwesenheit eines zus tzlich eingeteilten SYMA in dieser Nacht war dem Lotsen nicht bekannt Bei ordnungsgem er Wahrnehmung der Funktion RP h tte er den Konflikt zwischen der TU154M und B757 200 rechtzeitig erkennen und entsprechende Verkehrsregulierungsma nahmen einleiten k nnen Die Aufgaben gem ATMM ZC ATM Manual Zurich sind im Kapitel 1 17 1 Organisation des Nachtdienstes beim ACC Z rich dieses Berichtes n her beschrieben Aufgabe des RP w re es gewesen die Flugverlaufsdaten auf den Kontrollstreifen mit den aktu ellen Positionen der Flugzeuge dargestellt auf dem Radarmonitor st ndig zu analysieren und miteinander zu vergleichen Die daf r ben tigte Zeit hatte der Lotse nicht da er mit dem Anflug auf Friedrichshafen voll beansprucht war Die Delegierung der Koordinationsgespr che mit Friedrichshafen an die am Sektor anwesende CA hatte er aus Zeitgr nden nicht in
53. tze Anweisungen und Verfahren f r die Bedienung von Ausr stung und Systemen sind in der Flugbetriebsanleitung f r die TU154M PYKOBOACTBO MO NETHOU SKCNNYATALIUN TY154M festgelegt Im Abschnitt 8 18 3 Blatt 8 18 1 2 vom 22 M rz 2001 unter dem Titel Kollisionsschutzsystem TCAS 2000 Transponder Mode S Version 7 der Firma Honeywell sind Verfahren f r die Crew festgelegt Betriebsbeschr nkungen gem 8 18 3 1 Das System TCAS kann nur solche Flugzeuge erfassen die mit den in der Betriebsart RBS A C und S geschalteten Transpondern ausgestattet sind Flugzeuge ohne Transponder oder mit Transpondern in der Betriebsart UWD k nnen vom Sys tem nicht aufgesp rt werden Wenn der Antwortsender eines Intruders keine H he bermittelt arbeitet nur in der Betriebs art A kann TCAS nur den Azimut und die Entfernung zu diesem Flugzeug feststellen und kann deshalb keinen Befehl zur Vermeidung einer Konfliktsituation erteilen Dabei nimmt das System an dass der Intruder auf der H he des eigenen Flugzeugs ist Auf einer Flugh he die ber 18 000 ft 5500 m liegt werden diejenigen Flugzeuge die ihre H he nicht bermitteln nicht angezeigt AX001 1 2 02 65 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung In Abh ngigkeit von der geometrischen Flugh he laut Funkh henmesser sind im System TCAS folgende Beschr nkungen vorgesehen siehe nachfolgende Tabelle Flugbedingungen TCAS Beschr nkungen I
54. vertraut mit seiner Lotsenrolle im Zentrum des operativen Teams Weniger vertraut war er mit den feinen Unterschieden bei der berwachung des ATM Systems im Kon trollraum einem in seiner Gesamtheit hoch entwickelten sozio technischen System Normaler weise konnte der Lotse wenn er Hilfe ben tigte den DL um Unterst tzung zu bitten Eine effi ziente Beaufsichtigung des Systems durch einen DL k nnte sicherstellen dass dem Lotsen als letztes Glied in der Kette die entsprechenden Ressourcen zur Verf gung stehen um die Ver kehrssituation bestm glich zu bew ltigen F r das Kontrollpersonal entsprach die in der Nacht des 1 Juli 2002 erforderliche Handhabung der Ressourcen des Kontrollraums nicht derjenigen die normalerweise bei der Erledigung der t glichen Aufgaben notwendig war Hier kamen viele Faktoren einige davon vorhersehbar an dere nicht zusammen und ver nderten die Arbeitsumgebung von einer benutzerfreundlichen fehlertoleranten hin zu einer mit erh htem Risiko die Fehler weniger verzieh Insbesondere un ter Bedingungen unter denen Fehler auftreten k nnen wurden h here Anforderungen an die TRM F higkeiten gestellt und eine erh hte Bewusstheit f r die Vielzahl menschlicher Schw chen gefordert Als die technischen Arbeiten begonnen wurden ging der Lotse davon aus dass er die zu er wartenden Anforderungen meistern w rde Mit fortschreitender Entwicklung der Ereignisse wurden jedoch die Arbeitsbedingungen belast
55. visuellen Erfassung des jeweils anderen Luftfahrzeuges gilt in glei cher Weise f r die TU154M wie f r die B757 200 Besatzung mit Ausnahme des Umstandes dass sich diese f r die Besatzung der Tupolew durch die fehlerhafte Positionsangabe des Lot sen verschlechtert hatte Anmerkung Eine Betrachtung der Probleme bei der visuellen Erfassung findet im Kapitel 2 2 3 statt Organisation Standard Betriebsverfahren SOPs AX001 1 2 02 105 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Die Verwendung der TCAS Ausr stung wurde in den unternehmensinternen Anweisungen be handelt die Reaktionen auf Systemanzeigen waren in den Betriebsverfahren des Unterneh mens aufgef hrt und wurden in den durchgef hrten Schulungen behandelt Es wurde allgemein davon ausgegangen dass dieses Informationsmaterial den Besatzungen korrekte und eindeuti ge Richtlinien bez glich der erwarteten Reaktion auf jegliche Aktivierung des TCAS gab Die Reaktion der Besatzung der TU154M auf dem Unfallflug und die genauere Betrachtung im Rahmen dieser Unfalluntersuchung weisen jedoch darauf hin dass es Raum f r Fehlinterpreta tionen und Unsicherheiten gab Ausbildung der Flugbesatzung TCAS Betrieb Als Basisdokument f r die Bewertung des Einflusses der TCAS Ausbildung in Bezug auf den Aspekt Menschliche Faktoren soweit er die Leistung der Besatzung bei diesem Unfall betrifft wurde der Anhang E zu dem ICAO State Letter AN 11 19 02 82 Proposed Airborne Coll
56. vom Dienstleiter der noch bis gegen 21 10 Uhr anwesend war auf die bevorstehenden Arbei ten hingewiesen worden Die schriftlich dazu ergangenen Weisungen waren den Lotsen nach eigenen Aussagen nicht bekannt Zum Zeitpunkt des Ereignisses war nur ein Lotse im Kontrollraum des ACC Z rich Er hatte gleichzeitig die Aufgaben des RP des RE und des Dienstleiters wahrzunehmen Mit ihm im Kontrollraum war eine CA Ihre Aufgabe war es den Lotsen bei Routine und Koordinierungs aufgaben zu unterst tzen sie hatte keine Aufgaben und Berechtigungen im Rahmen der Ver kehrsf hrung Auf dem links befindlichen Arbeitsplatz RP war der gesamte Luftraum des ACC Z rich ge schaltet Auf dem rechten Arbeitsplatz RE hatte sich der Lotse f r den Anflug auf Friedrichsha fen den entsprechenden Bereich ARFA Sektor Anflugsektor f r St Gallen Altenrhein und Friedrichshafen eingerichtet und die Frequenz 119 920 MHz geschaltet Auf diesem Arbeits AX001 1 2 02 42 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung platz wurden alle Flugbewegungen innerhalb des eingestellten Bereiches und somit auch die B757 200 und die TU154M dargestellt Auf dem Radarbildschirm des ARFA Sektors wurden die Flugspuren mit hoher Wahrscheinlichkeit jeweils sichtbar D A320 ca 21 30 52 Uhr e TU154M ca 21 29 52 Uhr e B757 200 ca 21 32 38 Uhr Um auf den jeweiligen Frequenzen 128 050 bzw 119 920 MHz senden zu k nnen war es er forderlich den Arbeitsplatz zu wechseln sie
57. werden konnte ob berhaupt eines der bei den Flugzeuge diese Frequenz gerastet hatte ACAS TCAS Grunds tzliche Bedeutung von ACAS TCAS ACAS TCAS wurde als Kollisionsschutzsystem entwickelt das als zus tzliches Sicherheitsnetz last line of defence zu werten ist hnlich wie Stall Warning System Stick Pusher und Ground Proximity Warning System GPWS soll ACAS TCAS eine m gliche Ereigniskette die durch menschliche Fehler oder technische Fehlfunktionen zu einem Unfall f hren kann unter brechen Da TCAS II Version 7 bordautonom arbeitet und der Crew ein Ausweichkommando ausschlie lich in visueller und akustischer Form vorgibt sind verbindliche Verfahrensanweisungen f r die Nutzung und Reaktion auf TCAS Anzeigen unabdingbar Die TA alarmiert die Crew im Falle eines potentiellen Konflikts und fordert deren Aufmerksam keit f r eine m glicherweise nachfolgende RA AX001 1 2 02 78 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Die h chste Bedeutung hat die RA weil diese nur dann erscheint wenn andere Mechanismen zur Kollisionsvermeidung wie zum Beispiel die H henstaffelung durch den Fluglotsen nicht ausreichend wirksam oder fehlerhaft waren Der manuelle Eingriff in die Steuerung des Flug zeuges durch den Piloten muss dann ohne Zeitverzug erfolgen Eine Koordination mit dem Fluglotsen oder eine Abkl rung der Situation mit anderen Bordmitteln nach Erscheinen einer RA w rde den Sinn von TCAS infra
58. wurde vom CVR um 21 35 10 Uhr aufgezeichnet AX001 1 2 02 58 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Tupolew TU154M TCAS Ausr stung und Untersuchungsbefunde Die TU154M war ebenfalls mit dem System TCAS 2000 des Herstellers ACSS ausger stet Folgende Komponenten waren installiert TCAS Computer RT 950 P N 7517900 1000 S N G1064787 Mode S Adresse 154F38 H Vertical Speed Indicator P N 4067241 890 S N 01085842 Mod Lev M Vertical Speed Indicator P N 4067241 890 S N 01085838 Mod Lev M TCAS Antenna P N 7514081 90 S N 0103E925 TCAS Antenna P N 7514081 90 S N 0105F312 Das System entsprach den Anforderungen von TCAS Il Version 7 Es wurde nachger stet und durch eine erganzende Musterzulassung supplementary type certification zugelassen Ze S Ki Q WET Ty 30 33 Ki gt amp hs Ben Position der CAS Anzeige in der TU154M VSI TRA Die Entfernungsbereiche auf dem Display von 6 NM 12 NM oder 40 NM k nnen von Hand ge w hlt werden Untersuchungsbefunde Der nichtfl chtige Datenspeicher des TCAS Computers der TU154M wurde am 13 August 2002 beim Hersteller ACSS in Gegenwart von Mitgliedern des Untersuchungsteams der BFU ausgelesen W hrend des Fluges gab es zwei Ereignisse f r die der TCAS Computer eine Event No er stellt und nachfolgend den Ereignisablauf in den Datenspeicher geschrieben hat Ereignis 1 Zwischen 18 48 12 Uhr und 18 48 28 Uhr das Flugzeug befa
59. 01 1 2 02 38 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung tomatisch korreliertes Radarbild erzeugt Das bedeutet dass keine automatische Verkn pfung der Radardaten mit den entsprechenden Flugplandaten erfolgt Eine manuelle Verkn pfung ist m glich erfordert aber in jedem Einzelfall eine entsprechende Eingabe des Lotsen in das Sys tem Wird der Fallback Modus gew hlt weil der MV Rechner ausgefallen ist steht STCA weder op tisch noch akustisch zur Verf gung In der Nacht vom 1 Juli zum 2 Juli 2002 war aufgrund der Systemarbeiten die im ADAPT System s Blockschaltbild stattfanden die Verbindung vom MV Rechner ber das IPG zum ICWS unterbrochen Somit stand das optische STCA nicht zur Verf gung Der Rechner war a ber nicht ausgefallen sondern arbeitete im Hintergrund weiter Die Ausgabe des Signals f r das akustische STCA an den jeweiligen Sektor erfolgte ber direkte Verbindungen zwischen dem MV Rechner und einem gesonderten STCA Lautsprecher Diese Verbindung wurde durch die Systemarbeiten nicht unterbrochen und somit stand das akustische STCA zur Verf gung Beim ACC Z rich werden die Signale folgender Radarstationen verwendet L gern Enroute Radar Holberg Approach Radar La Dole Enroute Radar TG Lukmanier Enroute Radar Monte Lesima Italien Enroute Radar Gosheim Deutschland Enroute Radar Situation im Kontrollraum des ACC Z rich In der Nacht vom 1 zum 2 Juli 2002 war eine nderung der Se
60. 154M Die TU154 M war im Flug in vier Hauptteile zerbrochen Die Hauptteile Rumpf rechter bzw lin ker Tragfl gel und zentraler Tragwerkskasten sowie das Leitwerk einschlie lich Triebwerke wa ren in einem Streubereich von ca 2 3 km aufgeprallt Von den 69 Insassen des Flugzeuges wurden 40 Leichen au erhalb der Wrackteile und 29 im Rumpf bzw in dessen unmittelbarer Umgebung gefunden Rumpf Der vordere Flugzeugrumpf war im Bereich Brachenreuthe auf ebenem Gel nde Apfelplanta ge unmittelbar s dlich einer in Richtung 290 verlaufenden Freileitung und 20 m n rdlich eines befestigten Feldweges senkrecht aufgeprallt Das insgesamt ca 19 m lange Wrackteil lag auf der linken Rumpfseite war in H he des 41 von insgesamt 83 Spanten abgetrennt und wies in Richtung 127 Die Rumpfspanten selbst waren gebrochen und die Au enhaut an der Untersei te auf einer L nge von 9 m und auf der Rumpfoberseite an zwei Stellen in L ngsrichtung auf geplatzt Die Rumpfr hre war auf etwa die H lfte des urspr nglich 3 80 m betragenden Durch messers zusammengedr ckt bersichtsaufnahme vorderer Flugzeugrumpf Brand oder Kollisionsspuren wurden an dem Wrackteil nicht festgestellt Aus dem Cockpit wurden die Leichen der f nf Mitglieder der Crew geborgen Eintragungs schein Luftt chtigkeitszeugnis Bordbuch und die Dokumentation der letzten technischen U berpr fungen des Flugzeuges wurden sichergestellt Eine Dokumentation der Anzeigen der
61. 21 35 26 Uhr und dann mit descent hard 21 35 30 Uhr Ca 2 Sekunden vor dem Zusammensto wurde die Steuers ule bis zum Anschlag nach vorn bewegt Um 21 35 32 Uhr kam es auf einem n rdlichen Kurs des Flugzeuges MH 004 in einer Flug h he von 34 890 Fu ft bei einer negativen L ngsneigung von ca 2 ohne Querneigung zum Zusammensto mit der TU154M Tupolew TU154M Vor dem Start zum Charterflug nach Barcelona LEBL hatte die Crew 24 Stunden dienstfrei Sie trat ihren Dienst gegen 17 30 Uhr an Um 18 48 Uhr startete das Flugzeug auf dem Flugha fen Moskau Domodedovo UUDD An Bord befanden sich 9 Besatzungsmitglieder und 60 Pas sagiere Der Flug wurde nach Instrumentenflugregeln IFR entsprechend dem aufgegebenen Flugplan FPL durchgef hrt Der FPL enthielt u a folgende f r den Flug relevante Angaben Startflughafen UUDD geplante Startzeit 18 30 Uhr Reisefluggeschwindigkeit 880 km h Rei seflugh he 10 600 m Strecke KLIMOVSK KAMENKA ZAKHAROVKA R11 YUKHNOV B102 BAEVO Reisefluggeschwindigkeit 470 kt Reiseflugh he FL 360 Strecke UL979 MATUS UM984 BOLMU UT43 STOCKERAU UR23 SALZBURG UL856 TRASADINGEN Z69 OLBEN UN869 OLRAK UN855 PERPIGNAN UB384 GIRONA UB38 SABADELL Landeflughafen LEBL geplante Flugzeit 4 20 Stunden Ausweichflughafen LEGE Girona Im Cockpit befanden sich f nf Flugbesatzungsmitglieder Der Kommandant unter Aufsicht der auf diesem Flug auch der PF Pilot flying war nahm den l
62. 4g TCAS 2000 TCAS II Traffic Collision and Avoidance System Pilots Guide In dem TCAS 2000 Pilots Guide des Herstellers waren Funktionsweise Bedienung und Ver fahrensanweisungen beschrieben Im Kapitel Einf hrung Introduction war die Systemphilosophie von TCAS u a mit dem Satz TCAS 2000 is a backup to the ATC Air traffic Control system and the see and avoid concept beschrieben Im Kapitel 6 1 Pilot Responsibilities war u a Folgendes ausgef hrt e TCAS 2000 is intended as a backup to visual collision avoidance application of right of way rules and Air traffic Control separation service e Ifa TCAS 2000 RA requires maneuvering contrary to an ATC clearance satisfy the RA in a way that most nearly complies with the ATC clearance If it is possible to both respond to a TCAS 2000 RA and continue to satisfy a clearance at the same time you may do so For example you may respond to a climb RA while continuing to satisfy an ATC clearance to intercept a localizer e Ifa TCAS 2000 RA maneuver is inconsistent with the current ATC clearance the pilot Must not delay in responding the RA Must not modify a response to an RA Must follow the RA maneuver unless invoking Emergency Pilot Authority Must provide a vertical rate that minimizes ATC deviations e Ifa TCAS 2000 RA requires maneuvering contrary to right of way rules cloud clearnaces rules while VFR Flight Handbook limitations or other s
63. A320 Crew zum ARFA Sektor zur ckgerufen wurde Es ist dar ber hinaus sehr wahrscheinlich dass der Lotse nicht auf das Telefonklingeln reagiert hatte da das Telefonsystem ihm noch nicht wieder be triebsbereit gemeldet wurde Der Lotse war der Meinung dass er die Situation in der er sich befand meistern k nne Er u Berte keinen Zweifel dass er unter den sich entwickelnden Umgebungsbedingungen arbeiteten AX001 1 2 02 87 BFU 2 6 1 2 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung k nne Er konzentrierte sich auf seine Aufgaben als Lotse und betrachtete jedoch nicht im vol len Umfang ob ihm daf r auch die notwendigen Ressourcen zur Verf gung standen Er befand sich nun im Zentrum eines Systems das anf lliger gegen ber unentdeckten Fehler geworden war Er hatte nicht mehr l nger die Unterst tzung durch das gut ausgebaute sozio technische System das er gewohnt war Anmerkung Der Lotse hatte w hrend seiner Ausbildung in den fr hen neunziger Jahren oder danach keine Schulung ber menschliche Faktoren oder Team Ressource Management TRM erhalten Ohne eine solche Ausbildung hing die von ihm entwickelte Team F higkeit einzig von seiner Pers nlichkeit ab und wurde durch seine individuellen Erfahrungen und Lernprozesse gef rdert Auch so entwickelte sich ein Verst ndnis von menschlichen Fehlern aber nicht durch die Vortei le einer strukturierten Schulung Die Anfangsschulung der Lotsen so wie sie ab November 2003 vorge
64. AS Logik Vor der Generierung der RAs befanden sich die beiden Flugzeuge im Reiseflug mit einer Vertikal geschwindigkeit von nahezu null und einer geringen Differenz in der Flugh he von ca 50 ft Beide Flugzeuge sendeten ihre Flugh he mit einer Aufl sung von 25 ft Die H hendifferenz betrug also ein oder zwei H heninkremente wobei sich die B757 200 unter der TU154M befand Dadurch spielte die H hendifferenz bei der Auswahl der Richtung der RAs die entscheidende Rolle die CAS Logik vermeidet sich kreuzende Flugwege Der Sinkflug der beiden Flugzeuge vom FL 360 bis zum Kollisionspunkt ist in der Anlage 6 darge stellt M gliche Fehlerquellen sind e Die TCAS Altitude hat eine Aufl sung von 128 ft e Die TCAS Steig Sinkraten sind verz gert weil sie aus der Altitude mit 25 ft Aufl sung be rechnet wurden e Die TCAS Daten haben eine Abtastrate von 2 Sekunden Der Fehler auf der Abszisse kann 1 Sekunde betragen e Eine Fehlerabsch tzung der vom IAC berechneten Parameter TU154M Altitude und Verti cal Speed kann von der BFU nicht durchgef hrt werden Der FDR der B757 200 registrierte die Flugh he mit einer Aufl sung von 1 ft und wurde zur Be stimmung der Flugh he beim Zusammenstoss in 34 890 ft verwendet Nach den RAs und den eingeleiteten Ausweichman vern wird im Normalfall der berechnete Ab stand am CPA gr er bis der TCAS Computer die akustische Mitteilung Clear of Conflict gene riert
65. AS errechneter Punkt der gr ten Ann herung von Luftfahrzeugen Besatzung in diesem Bericht Flugbesatzung Crew Resource Management Musterunabh ngiges Strategie und Verhaltenskonzept zur optimalen Nutzung aller im Luftfahrzeug verf gbaren fr her Cockpit Resource Management Ressourcen Cockpit Voice Recorder Aufzeichnungsger t f r Gespr che im Cockpit Sinkflug Dienstleiter Wachleiter bei der Flugsicherung Engine Triebwerk auf der Strecke Engine Pressure Ratio Triebwerk Druckverh ltnis Einheit f r die Leistung European Organization for the Safety of Air Zivile europ ische Flugsicherungsorganisation Navigation Federal Aviation Administration Luftfahrtbeh rde der USA Flight Data Recorder Flugdatenschreiber Flight Level Flugflache Fl che konstanten Luftdrucks ber einen Druckwert von 1013 hPa Flugh he in ft mal 100 Flight Management System System an Bord eines LFZ mit dessen Hilfe Navigations Flug und Flugleistungsdaten gespeichert und berechnet werden und mit Hilfe der Autopiloten den Flugverlauf a atisch steuert Copilot 1 Offizier zweiter Luftfahrzeugf hrer First Officer Flight Plan Flugsicherungs Flugplan Cc S S 3 g fe 5 2 pn ia G i BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung System Flugzeugen ft feet Fu 1 Fu 0 3048 m ft min feet per minute Fu pro Minute Ma einheit f r Steig und Sinkgeschwin diakeit GPS G
66. AX001 1 2 02 18 BFU 1 11 2 1 11 3 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Der CVR der B757 200 war ein vierspurig aufzeichnendes analog arbeitendes Bandgerat auf dem die letzten 30 Minuten des Unfallfluges aufgezeichnet wurden Nach dem Zusammensto zeichnete der CVR noch neun Sekunden auf Die genannten Ger te einschlie lich der B nder waren durch den Unfall stark besch digt und konnten erst nach umfangreichen Reparaturen ausgelesen werden Tupolew TU154M Flight Data Recorder Modell MSRP 64 2 S N 7945 Es handelte sich um einen 28 spurigen Magnetbandrecorder auf dem 107 Parameter aufge zeichnet wurden Er befand sich in einem ausgezeichneten fast unbesch digten Zustand und das Auslesen gestaltete sich problemlos Nach der Kollision zeichnete der FDR noch f r einen Zeitraum von 3 5 Sekunden auswertbare Daten auf Cockpit Voice Recorder Modell MARS BM S N 8886 Der CVR der TU154M war ein vierspurig aufzeichnendes analog arbeitendes Bandgerat auf dem die letzten 30 Minuten des Unfallfluges aufgezeichnet wurden Nach dem Zusammensto zeichnete der CVR noch 1 55 Minuten auf Das Ger t einschlie lich des Bandes waren durch den Unfall stark besch digt und das Ausle sen konnte erst nach umfangreichen Reparaturarbeiten erfolgen Weiteres Vorgehen Am f nften Untersuchungstag waren alle Recorder ausgelesen und die Daten f r die weitere Auswertung gesichert In einer ersten Auswertung wurden die bis zu
67. Angaben zu den Luftfahrzeugen Boeing B757 200 Die Boeing B 757 200 ist ein zweistrahliges Verkehrsflugzeug Die Triebwerke leisten einen Schub von je 178 KN Das Flugzeug war als Frachtflugzeug zugelassen Es war im K nigreich Bahrain zum Verkehr zugelassen und hatte ein g ltiges Luftt chtigkeitszeugnis Das Flugzeug war f r die Betriebsstufe II CAT II f r B RNAV und f r RVSM Fl ge zugelas sen e Hersteller Boeing Company Seattle USA e Muster B757 200 757 23APF e Baujahr 1990 e Werknummer 24 635 e Hdchstmasse 115 892 kg e Masse zum Unfallzeitpunkt ca 91 000 kg e Triebwerkhersteller Rolls Royce e Triebwerkmuster RB211 535E4 37 e Kraftstoffart Jet A1 e Kraftstoffvorrat beim Unfall ca 13 500 errechnet e letzte technische Kontrolle 1 A Check am 14 April 2002 e Gesamtbetriebszeit 39 022 Stunden Das Flugzeug verf gte neben den als Dauerlicht ausgef hrten Positionslichtern an den Tragfl gelenden und am Rumpfheck ber wei e Blitzlichter Strobelights die an den Randb gen der Tragfl gel und als rote Blitzlichter auf der Ober bzw Unterseite des Rumpfes angebracht wa ren Angaben ber die Ausr stung des Flugzeuges finden sich in Kapitel 1 8 Navigationshilfen und 1 18 4 ACAS TCAS Tupolew TU154M Bei dem Flugzeug Tupolew TU154M handelt es sich um ein dreistrahliges Mittelstrecken Verkehrsflugzeug Die Triebwerke leisten je 104 KN Das Flugzeug war mit 166 Passagiersitzen au
68. Anweisung RP e _ Entgegennehmen ankommender Meldungen von Regionalflugpl tzen und Weiterleiten der Meldungen an RP oder DL e bermitteln von Abflugfreigaben SSR Code Release gem Anweisung RP e _ Entgegennahme und Beantworten von Anfragen von Regionalflugpl tzen Weiterleiten an e Einholen von Informationen von Regionalflugpl tzen und Erledigen von Abkl rungen ge m Anweisung RP In den Verfahren f r den Regionalsektor Friedrichshafen und St Gallen Altenrhein ARFA im ATM Manual Band 2 ATC Manual ist unter dem Punkt 1 Allgemeine Verfahren unter ande rem festgelegt Die Radarf hrung auf den Endanflug erfordert die uneingeschr nkte Aufmerksamkeit des Flug verkehrsleiters Schon geringe Verz gerungen bei der Zuteilung von Headings k nnen ein Luft fahrzeug in eine Position bringen von wo ein Anflug nicht mehr m glich ist Entsprechend internen Absprachen zwischen den Lotsen dem Management bekannt und von ihm toleriert begibt sich der Lotse der seinen zweiten Nachtdienst absolviert in einen der Auf enthaltsr ume zur Ruhe wenn der Verkehr in der Nacht nachl sst Er kommt im Regelfall erst mit dem Einsetzen des Verkehrs in den Morgenstunden in den Kontrollraum zur ck Da die Pausenr ume au erhalb der Rufweite der Arbeitspl tze liegen muss der Lotse wird er am Ar beitsplatz ben tigt telefonisch gerufen werden Die beiden Dienst habenden Lotsen hatten ihren Dienst um 17 50 Uhr angetreten und waren
69. Boe ing B757 200 und der von der schweizerischen Flugsicherung aufgezeichneten Boden Radardaten 1 1 1 Boeing B757 200 Beide Piloten der Kommandant PIC und der Copilot flogen den gesamten Monat Juni 2002 als Crew zusammen und dabei mehrmals die Strecke Bahrain Bergamo Br ssel Bahrain Der letzte Flug vor diesem Umlauf fand am 28 Juni 2002 auf der Flugstrecke von Br ssel nach Bahrain statt Vor Antritt dieses Fluges hatte die Crew 75 Stunden dienstfrei Sie trat ihren Dienst um 11 50 Uhr in Bahrain an Cockpit B757 200 1 Kommandant PIC 2 Copilot Das Flugzeug startete um 13 30 Uhr auf dem Flughafen Bahrain OBBI zu einem Frachtflug nach Br ssel EBBR mit einer Zwischenlandung in Bergamo LIME An Bord befanden sich nur die beiden Piloten Die Landung in Bergamo erfolgte nach einer Flugzeit von 5 40 Stunden um 19 10 Uhr In Bergamo wurde das Flugzeug betankt und ein Frachtaustausch durchgef hrt Der Start zum Weiterflug nach Br ssel erfolgte um 21 06 Uhr Der Copilot steuerte das Flug zeug PF Der Flug wurde nach Instrumentenflugregeln IFR durchgef hrt Der Flugplan FPL enthielt u a folgende f r den Flug relevante Angaben Startflughafen LIME geplante Startzeit 21 00 Uhr Reisefluggeschwindigkeit 463 kt Reise flugh he FL 360 Strecke ABESI UN851 TGO UL608 LAMGO UZ738 ANEKI UZ917 BATTY Landeflughafen EBBR geplante Flugzeit 1 11 Stunden Ausweichflughafen EDDK K ln
70. Bundesstelle f r m N Flugunfalluntersuchung Untersuchungsbericht Identifikation Art des Ereignisses Datum Ort Luftfahrzeuge Hersteller Muster Personenschaden Sachschaden Drittschaden Informationsquelle Unfall 01 Juli 2002 nahe berlingen Bodensee Verkehrsflugzeuge 1 Boeing B757 200 2 Tupolew TU154M 71 Tote beide Luftfahrzeuge zerst rt Flur und Forstschaden Untersuchung durch BFU mail box bfu web de http www bfu web de Tel 0531 35480 Fax 0 531 35 48 246 BFU Na AX001 1 2 02 Mai 2004 Herausgeber Vertrieb Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Hermann Blenk Str 16 38108 Braunschweig Untersuchungsbericht Identifikation Art des Ereignisses Datum Ort Luftfahrzeuge Hersteller Muster Personenschaden Sachschaden Drittschaden Informationsquelle Unfall 01 Juli 2002 nahe berlingen Bodensee Verkehrsflugzeuge 1 Boeing B757 200 2 Tupolew TU154M 71 Tote beide Luftfahrzeuge zerst rt Flur und Forstschaden Untersuchung durch BFU om N BFU N AX001 1 2 02 Mai 2004 Die Untersuchung wurde in bereinstimmung mit dem Gesetz ber die Untersuchung von Unf llen und St rungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Flugunfall Untersuchungs Gesetz FIUUG vom 26 August 1998 durchgef hrt Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verh tung k nftiger Unf lle und St run gen Die Untersuchung dient nicht der Feststellung d
71. Durch die entgegengesetzte Reaktion der Crew der TU154M vergr erte sich der berechnete Ab stand zur B757 200 am CPA nicht AX001 1 2 02 79 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Die CAS Logik in der B757 200 erzeugte 14 Sekunden nach der ersten RA ein Kommando inc rease descent Erh hung der Sinkrate von 1 500 ft min auf 2 500 ft min um den anhaltenden Konflikt zu l sen Ebenso generierte die CAS Logik in der TU154M 28 Sekunden nach der ersten RA ein Kommando increase climb Erh hung der Steigrate von 1 500 ft min auf 2 500 ft min Die Increase Kommandos sind nicht zwischen den im TCAS Ausweichman ver befindlichen Flugzeugen koordiniert Im ICAO Annex 10 ist dargelegt dass die CAS Logik einen extrapolierten Flugpfad anstelle von Werten aus der laufenden berwachung zum Rechnen verwendet Das f hrt zu unterschiedlichen Zeiten der Generierung der increase RAs in den beteiligten Flugzeugen Mit dem Befolgen des Kommandos increase descent durch die Crew der B757 200 wurde die H hendifferenz der beiden Flugzeuge geringer TCAS II Version 7 ist imstande ein Reversal RA zu generieren d h eine koordinierte RA deren Richtung entgegengesetzt zur ersten RA ist Die Reversal RA ist ein Ausweg wenn im Laufe des Ausweichman vers eine Umkehrung der urspr nglichen geometrischen Situation der Flugbahnen stattgefunden hat Diese Situation entsteht insbesondere dann wenn Crews entgegengesetzt zum
72. Fl gelklappen hnliche Besch digun gen wies der rechte Tragfl gel auf Hier hatten sich Teile des Querruders und der Fl gelklappen beim Aufprall separiert Der hintere Teil des Rumpfes wies zwar schwere Besch digungen jedoch keine Brandspuren auf Der Leitwerkstr ger war gut zu erkennen Die Teile des H henleitwerks waren vollst ndig vorhanden Vom Seitenleitwerk war noch ein Stumpf der Flosse von ca 1 30 x 2 50 m brig AX001 1 2 02 21 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung geblieben Im vorderen Bereich des Stumpfes waren das Steuergest nge und der Hydraulikzy linder zu sehen siehe unten Die rechten Abrisskanten der Seitenflossenbeplankung am Stumpf waren nach links hinten ver bogen AX001 1 2 02 22 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Flugrichtung Die oberen Teile mit einer L nge von ca 2 30 m wurden s d stlich des Hauptwracks in einer Entfernung von 4 bis 5 km in der N he der Ortschaft Altheim gefunden Der mittlere Teil des Seitenleitwerks mit ca 4 m H he und einer Breite von ca 5 m fehlte Die Verkleidungen der Hilfsturbine APU hingen in ihren Scharnieren Die APU war aus ihrer Verankerung gerissen worden Abgasrohr der APU AX001 1 2 02 23 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Aus dem hinteren Teil des Rumpfes konnten FDR und CVR geborgen werden Die Hydrauliknotpumpe RAT Ram Air Turbine wurde nahezu komplett und ohne Brandbesch digung aufgefunden
73. Hauptaufgabe und erforderte mit der Einleitung des Sinkfluges die volle Aufmerksamkeit des PIC Die Bedeutung der Anweisung von ACC Z rich an die TU154M wurde von ihm vermutlich nicht so wahrgenommen dass er sich ein genaues mentales Bild der sich anbahnenden Situation machen konnte Um 21 34 42 Uhr wurde der Copilot durch die akustische Warnung der TA auf die sich anbah nende Situation aufmerksam Er kehrte sofort in den Bereich der Pilotensitze zur ck und mach te um 21 35 05 Uhr die Bemerkung traffic right there Dies zeigt dass er seine Aufgaben teil weise wieder bernommen hatte obwohl er noch nicht wieder sa Kritisch war hierbei dass er den von ACC Z rich an die TU154M gerichteten Funkverkehr nicht geh rt hatte Dadurch fehl ten ihm wichtige Informationen die er ben tigt h tte um sich ein vollst ndiges mentales Bild von der Situation machen zu k nnen Vor Beginn des TCAS Ereignisses hatte die Besatzung die M glichkeiten der automatischen Systeme des Flugzeugs eingesetzt und die verschiedenen verf gbaren Ressourcen genutzt um ihr Situationsbewusstsein aufrechtzuerhalten Nichts deutete darauf hin dass sie den auto AX001 1 2 02 98 BFU 2 6 2 2 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung matischen Flugsystemen unangemessen vertraute oder in eine unangebrachte Selbstzufrie denheit Complacency gefallen war Es lie en sich keine Anzeichen entdecken dass die Besatzung infolge der langen Dienstzeit an die
74. M die diese unmittelbar umsetzte und mit Verz gerung best tigte Von der unmittel bar nach seiner Anweisung ergangenen und zu dieser im Widerspruch stehenden RA hatte er keine Kenntnis Die BFU bewertet die insgesamt zu sp t erfolgte Anweisung an die Crew der TU154M und die sich daraus ergebende Staffelungsunterschreitung als eine der unmittelbaren urs chlichen Fak toren f r das Entstehen des Unfalls Die Crew der TU154M hat die Entwicklung auf der Anzeige des TCAS ber Konfliktverkehr aufmerksam verfolgt und dar ber auch intern diskutiert Als beide Flugzeuge noch ca 10 NM voneinander entfernt waren entdeckte der Kommandant der TU154M optisch das andere Flug zeug So war die TA f r die Crew keine berraschung Als die Anweisung des Lotsen erging auf FL 350 zu sinken und dabei ausdr cklich auf Konfliktverkehr hingewiesen wurde war der Crew klar dass auch der Lotse die Situation erkannt und eine Entscheidung zur L sung des Problems getroffen hatte Sie folgte dieser Anweisung sehr z gig weil sie sich in einer durch Unsicherheit gepr gten Si tuation befand die nun als gel st angesehen werden konnte Als TCAS danach einen Steigflug kommandierte blieb die Crew bei ihrer Entscheidung dem Lotsen zu folgen Die Richtigkeit der Entscheidung ihm zu folgen wurde der Crew noch durch die erneute Anweisung zum Sink flug und dem Hinweis des Lotsen auf die Flugh he des anderen Flugzeuges in FL 360 best tigt Die BFU geht aber d
75. M k nnen von Hand gew hlt werden Der zum Zeitpunkt des Unfalls eingestellte Bereich konnte nicht ermittelt werden e aff s Position des VSI TRA in der B757 200 AX001 1 2 02 57 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Untersuchungsbefunde Der TCAS Computer der B757 200 war durch Aufprall und Brand vollst ndig zerst rt Einige Daten konnten durch das Auslesen des Computers der TU154M ermittelt werden weil die TCAS Computer der beteiligten Flugzeuge gegenseitig Daten speichern Auszug aus den TCAS Daten der B757 200 abgefragt und gespeichert von der TU154M Semer Seege mn Caa s o L 2134 34 35968 0o o 2134 36 35968 RE il 35968 Jo oo ooo l 2134 40 eme o TI 21 34 42 35968 o 21 34 44 eme o TI estate aa So eo et 2134 48 35968 II 2134 50 35968 II 2134 52 2990 0 LI 21 34 54 eme 21 34 56 35968 0 RADescent 21 34 58 35968 0 RADescent 21 35 00 35968 0 RADescent 21 35 02 35968 0 RADescent 21 35 34 ae men Anstelle der relativen Zeitskala der TCAS Gerate elapsed time wurde durch die BFU die Uhr zeit in UTC eingef gt H he Aufl sung 128 ft keine Rundung Berechnung aus einer Quelle mit 25 ft Aufl sung Transponderantwort der B757 200 VIS Berechnung aus der H he Aufl sung 25 ft Das Kommando increase descent wurde als individuelles Kommando nicht an die TU154M gesendet Es
76. TCAS eine TA herausgegeben wird so ert nt im Cockpit eine synthetische Stimme traffic traffic und auf der TCAS Anzeige wird das kreisf rmige Symbol des m glichen Konfliktflugzeuges Intruder mit gelber Farbe ausgef llt Des Weiteren sind dem Symbol eine relative H he ft x 100 und bei einem Steigen oder Sinken ein vertikaler Trendpfeil in der entsprechenden Richtung bezogen auf das eigene Flugzeug beigef gt Wenn die TA in eine RA berwechselt wechselt das kreisf rmige Symbol auf der TCAS An zeige in ein rot markiertes ausgef lltes Quadrat und eine Anweisung dem Konfliktverkehr Threat auszuweichen wird herausgegeben e Wird eine Anweisung zum Steigen herausgegeben so ert nt im Cockpit eine synthetische Stimme mit der Anweisung climb climb auf dem u eren Rand des Variometers wird ein gr ner Bereich von 1 500 bis 2 000 ft min abgebildet und der Bereich von 6 000 bis 1 500 ft min wird rot markiert e Wird eine Anweisung zum Sinken herausgegeben so ert nt eine synthetische Stimme mit der Anweisung descend descend ein gr ner Bereich von 1 500 bis 2 000 ft min wird abgebildet und der Bereich von 1 500 bis 6 000 ft min wird rot markiert Wenn vom TCAS eine RA mit der Aufforderung zum st rkeren Steigen herausgegeben wird so ert nt eine synthetische Stimme mit der Anweisung increase climb increase climb Auf dem u eren Rand des Variometers ver ndert sich der gr ne Bereich des St
77. TU154M Flugbesatzung Professionalit t und Kompetenz Der Kommandant unter Aufsicht Copilot Navigator und Flugingenieur flogen normalerweise als st ndige Cockpitbesatzung zusammen und waren erfahrene und kompetente Mitarbeiter die vom Unternehmen gut beurteilt wurden Der Instruktor PIC war ebenfalls ein erfahrener und kompetenter Flugzeugf hrer und hatte eine f hrende Position im Unternehmen inne Alle Besatzungsmitglieder waren im Besitz der h chsten fliegerischen Leistungsklasse siehe Kapitel 1 5 2 Die Auswertung aller vorliegenden Informationen diese Fluges best tigte dass alle Besat zungsmitglieder ihre standardm igen Aufgaben kompetent wahrnahmen Aufgabenverteilung Die normale Zusammensetzung der Besatzung war durch den zus tzlich anwesenden Instruk tor ver ndert worden jedoch hatte die Besatzung sich umorganisiert und arbeitete in berein stimmung mit den normalen Verfahren Der Instruktor war in einer vertrauten Rolle als PIC und PNF w hrend der Kommandant auf dem linken Sitz weniger vertraut war mit seiner Rolle als PF ohne gleichzeitig auch verantwortlicher Luftfahrzeugf hrer zu sein Die Aufgaben des Navi gators und des Flugingenieurs waren unver ndert geblieben w hrend der Copilot keine zuge teilten Aufgaben hatte Als sich die Konfliktsituation anbahnte war der PNF f r die Durchf hrung des Sprechfunkver kehrs zust ndig und hatte die Sinkfluganweisung von ACC Z rich zu best tigen Davon war
78. Techniken w hrend der verschiede nen CRM Ausbildungsphasen Rechnung Es beginnt mit der Entwicklung des Bewusstseins f r die Relevanz der Inhalte und geht zur praktischen Erfahrung und zum Feedback ber und be tont die Bedeutsamkeit der Vertiefung der erworbenen Fertigkeiten Das CRM Training ist inter national als ein sich st ndig weiter entwickelnder Prozess anerkannt Das CRM Konzept ist in alle Ausbildungsbereiche des Flugbetriebes integriert und obwohl nur der Copilot seine CRM Schulung in dem Unternehmen absolviert hatte wurden die Fertigkeiten beider Piloten auf diesem Gebiet bewertet Der PIC war Linien Trainingskapit n auf der Boeing 757 und wurde in dieser Funktion auch eingesetzt weil er selbst gute CRM F higkeiten besa und er in der Lage war auch bei anderen Piloten die CRM F higkeiten zu erkennen und weiter zuentwickeln Der Copilot war in dem Unternehmen als Linien Trainingskapit n auf dem vorher von ihm geflogenen Muster eingesetzt gewesen und verf gte ber dieselben Qualit ten Die ICAO betrachtet das Streckenflug bungsprogramm LOFT als das bevorzugte Mittel zum ben und f r die R ckmeldung in der CRM Ausbildung und der wertvolle Beitrag von Simulato ren und von LOFT bungen ist in der internationalen Luftfahrt anerkannt Das LOFT wird f r die Entwicklung angemessener Management Techniken im Cockpit verwendet die dann verinner licht werden m ssen so dass sie nicht nur unter routinem igen Flugbetriebsbe
79. aaten ein Im Flugbetrieb werden die folgenden Flugzeugmuster in Klammern jeweils die Anzahl der vor handenen Flugzeuge eingesetzt TU154M 9 TU134A 2 AN24RV 1 AN74 2 MI34C 3 und MIST 6 1 18 Zus tzliche Informationen 1 18 1 Das Flugsicherungsunternehmen der Schweiz Das Flugsicherungsunternehmen wurde 2001 gegr ndet und war Nachfolger der ehemaligen staatlichen Flugsicherung Swisscontrol Das Flugsicherungsunternehmen war ein ausgereiftes Unternehmen aber durch die Privatisierung und Umstrukturierung gro en Ver nderungen un terworfen gewesen Es wurde nicht mehr staatlich finanziert und hatte seine wirtschaftliche Leistungsf higkeit aufrechtzuerhalten und nachzuweisen Das Fundament war das eines etablierten Flugverkehrsdienstes da es die Flugsicherungsstruk turen und Verfahren von seinem Vorg nger bernommen hatte Dabei war es notwendig alle Betriebsbereiche in bereinstimmung mit den Vorschriften und den aktuellen Entwicklungen aufrecht zu erhalten zu f rdern und zu verbessern Sicherheitsgrunds tze des Flugsicherungsunternehmens Das Unternehmen hatte Sicherheitsgrunds tze Safety Policy entwickelt und mit Datum vom 23 Oktober 2001 herausgegeben Nachfolgend werden einige ausgew hlte Abschnitte zitiert 2 Principles 2 1 The safety of Air Navigation will be given the highest priority An explicit pro active ap proach to Safety Management will ensure reasonable assurance of maintaini
80. adar Planer RP und ein Radar Executive RE e Wenn durch das ACC Z rich die Anflugkontrolle f r Friedrichshafen und Altenrhein St Gal len durchgef hrt werden muss sollte ein zus tzlicher Lotse vorgesehen werden Alternativ sollte diese Aufgabe durch APP Z rich bernommen werden e Zus tzliche Lotsen sind vorzusehen um die Einhaltung von Pausen zu gew hrleisten Sicherheitsempfehlung Nr 03 2003 Das BAZL sollte sicherstellen dass die Lotsen Anfangs und Fortbildungsschulung erhalten die theoretische und praktische Simulator Notverfahren beinhaltet insbesondere die folgenden Aspekte e Erkennen potentieller Verkehrskonflikte und Sicherstellung der Staffelung in Ubereinstim mung mit internationalen Standards e Schnelle Wiederherstellung der Mindeststaffelung sofern diese unterschritten wurde e Anwendung geeigneter Phraseologie mit dem Schwerpunkt in k rzest m glicher Zeit und mit einem Minimum an bertragungszeit die Situation zu bereinigen AX001 1 2 02 118 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Die BFU hat am 19 05 2004 folgende Sicherheitsempfehlungen an die ICAO herausgegeben Sicherheitsempfehlung Nr 06 2004 ICAO sollte sicherstellen dass die Regelwerke und Verfahren mit Bezug auf ACAS einheitlich klar und unmissverst ndlich sind Die ICAO Annexe 2 6 PANS und das Schulungsmaterial sollten in eindeutiger Weise den Vorgaben entsprechen Das Verfahren fur Piloten sollte die folgenden Elemente
81. afen ausgelegt und auf Kollisionsspuren untersucht 1 12 1 Boeing B757 200 Unfallstelle und Feststellungen am Flugzeug Das Hauptwrack der Boeing lag ca 1 km wests dwestlich des Ortes Jaisersdorf stlich der Kreisstra e K 7788 in einen Mischwald Die Unfallstelle hatte eine Ausd hnung von 110 x 30 m Hauptwrack AX001 1 2 02 20 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Das rechte Triebwerk war auf einer Wiese 250 m westlich und das linke Triebwerk in einem Maisfeld ca 300 m s dwestlich des Hauptwracks aufgeprallt Beide Triebwerke wiesen Brand spuren auf die durch Verbrennen des Restkraftstoffes in den Kraftstoffsystemen entstanden waren Beide Triebwerke waren tief in den Boden eingedrungen sodass sie fast b ndig mit der Erdoberfl che waren Sie wiesen einen hohen Zerst rungsgrad durch mechanische Deformati on auf Hauptwrack 4 linkes Triebwerk Die B757 200 war mit einer negativen L ngsneigung von ca 70 in dem Mischwald aufgeprallt Das Cockpit steckte ca 2 m tief im lehmigen Waldboden Die Flugzeuglangsachse zeigte in ost nord stliche Richtung Der Rumpf war bis ca 2 m vor dem Leitwerk durch Aufprall und Brand zerst rt Die Fracht die in Containern verpackt war von denen nur noch Fragmente erkennbar waren hatte sich ber den gesamten Rumpfbereich verteilt Der linke Tragfl gel war im Au enbereich verbrannt Man konnte jedoch noch seine Umrisse erkennen Ebenso erkennbar waren die Querruder und
82. ass der PIC seine Suche auf den vom Lotsen genannten Sektor konzentriert hatte w hrend der Copilot den Sichtkontakt zu der B757 200 auf der linken Seite gehalten hatte Eine Sekunde vor dem Zusammenstoss wahrscheinlich als Reaktion auf den Sichtkontakt zu der nun rasch gr er werdenden B757 200 zog der PF die Steuers ule abrupt zur ck Das Ausweichman ver war aufgrund der K rze der Zeit nicht mehr erfolgreich Autorit tsgef lle im Cockpit Abgesehen davon dass der Instruktor zur Crew hinzugekommen war waren die Flugbesat zungsmitglieder mit den Verhaltensweisen der jeweils anderen und deren Position im Team ver traut In der normalen Cockpit Hierarchie w re der Kommandant der verantwortliche Luftfahr zeugf hrer PIC und der Copilot der n chste in der Hierarchie gewesen und der Navigator h t te eine rangh here Position als der Flugingenieur eingenommen F r diesen Flug war gem NPP Anweisung zur Flugdurchf hrung vorgeschrieben dass der Instruktor die Position des PIC wahrnimmt Der Copilot war auf eine unbestimmte und nicht definierte Position verwiesen da er innerhalb der Besatzung keine zugewiesenen Verantwortlichkeiten hatte Wenn ein Team ber einen l ngeren Zeitraum zusammenarbeitet k nnen einige positive Effek te im Sinne einer Gruppensynergie erreicht werden Das kann dazu f hren dass Arbeitsanteil und Handlungen des jeweils anderen Team Mitgliedes genau bekannt sind und dadurch die Leistungsf higkeit
83. avon aus dass die Crew der TU154M dem TCAS gefolgt w re wenn der Lotse nicht zuvor ein Ausweichman ver in Form eines Sinkfluges angeordnet h tte Die beiden Ausweichanweisungen wurde von den beiden Piloten nicht diskutiert woraus geschlossen wird AX001 1 2 02 110 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung dass die Entscheidung f r den bereits eingeleiteten Sinkflug nicht in Frage gestellt wurde Le diglich der links hinten sitzende Copilot der allerdings keine offizielle Funktion im Cockpit hatte hatte zweimal auf das TCAS und seine Anweisung zum Steigen hingewiesen und damit den angeordneten Sinkflug hinterfragt Er fand aber damit kein Geh r weil der PIC keinen Zweifel an der Richtigkeit der Lotsenanweisung hatte Bei dieser Entscheidung wurde au er Acht gelassen dass eine RA ein vertikales Ausweichma n ver ist bei dem die beteiligten Luftfahrzeuge jeweils entgegengesetzte Kommandos zur Kolli sionsvermeidung erhalten In den flugbetrieblichen Bestimmungen des Luftfahrtunternehmens der TU154M sowie in den ICAO Dokumenten wurden zwar keine klaren Anweisungen gegeben wie die Crew zu verfah ren hat wenn die Anweisungen der Flugsicherung und eine RA sich einander widersprechen Sie machen jedoch die klare Aussage dass Man ver die das Gegenteil einer RA zum Inhalt haben verboten 3anpe aeTca BbINONHATb KOMAHAbI MPOTNBONONOXKHbIE TEM KOTOPbIE BbIQaeT CucTeMa sind Es kann angenommen werden dass die Crew die Anwei
84. beinhalten Im Fall einer ACAS Resolution Advisory RA sollen Piloten e Unverziglich die RA und damit ACAS angewiesene Man ver ausf hren es sei denn dass die Ausf hrung die Sicherheit des Flugzeuges gef hrden w rde e Niemals entgegengesetzt zu einer RA man vrieren und niemals ein zu einer RA entgegen gesetztes Steigen bzw Sinken beibehalten Sicherheitsempfehlung Nr 07 2004 Die ICAO sollte durch Verbesserung der Aus und Fortbildung bei den Piloten ein hohes Ma an Akzeptanz und Vertrauen in ACAS gew hrleisten Zu diesem Zweck sollte die Anlage B des State Letter AN 11 19 2 82 in ein PANS Procedure for Air Navigation Service umgewandelt werden Sicherheitsempfehlung Nr 08 2004 Zur Verbesserung der Arbeit von ACAS sollte die ICAO die Entwicklung initiieren RAs an die Flugsicherung unter Nutzung von Technologien wie SSR Mode S und ADS B zu bermitteln Sicherheitsempfehlung Nr 09 2004 Zur Verbesserung der Untersuchung k nftiger Unf lle und St rungen sollte ICAO fordern dass Flugsicherungsstellen zus tzlich zu den gegenw rtigen Vorschriften mit Aufzeichnungsanlagen ausger stet sind mit denen Hintergrundgespr che und ger usche an den Lotsenarbeitspl t zen vergleichbar mit Area Microphone Systemen im Cockpit aufgezeichnet werden Sicherheitsempfehlung Nr 16 2004 ICAO sollte unter Nutzung eigener wie auch verf gbarer internationaler Ressourcen sicherstel len dass alle ACAS TCAS Nutzer in gleicher Weise
85. ca 1 0 g auf 0 9 g festgestellt werden Gem FDR und TCAS Aufzeichnung hatte das Flugzeug 12 Sekunden nach dem Abschalten des Autopiloten eine vertikale Sinkgeschwindigkeit von 1500 ft min erreicht Um 21 35 05 Uhr zeichnete der CVR ber das Mikrofon im Cockpit Cockpit Area Microphone die Bemerkung des Copiloten auf Dort rechts ist der Verkehr traffic right there was durch den PIC mit Ja best tigt wurde Um 21 35 10 Uhr also 14 Sekunden nach der RA descent descent forderte das TCAS zum verst rkten Sinken increase descent increase descent auf Zu diesem Zeitpunkt hatte der Copilot seinen Arbeitsplatz wieder eingenommen und den Kopf h rer aufgesetzt Von ihm wurde eine Reaktion auf die RA in Form der Bemerkung increase aufgezeichnet Nach dieser RA wurde die Sinkrate erh ht und erreichte 10 Sekunden sp ter ei ne Sinkgeschwindigkeit von ca 2600 ft min Dabei ver nderte sich die L ngsneigung des Flug zeuges auf 1 und die Triebwerksleistung wurde auf ca 1 2 EPR reduziert Der CVR zeichnete um 21 35 14 Uhr ein akustisches Alarmsignal Master Caution Aural War ning f r ca zwei Sekunden auf Gem FDR wurde die automatische Schubsteuerung der Triebwerke Autothrottle um 21 35 18 Uhr durch die Crew abgeschaltet Um 21 35 19 Uhr meldete die Crew an ACC Z rich TCAS descent In der Folge forderte der Copilot seinen PIC zweimal zum Sinken auf Einmal mit dem Wort descent
86. ch Erscheinen einer RA war nicht ausreichend deutlich formuliert Luftverkehrsordnung LuftVO Die M glichkeit f r ein Abweichen von den Ausweichregeln nach 13 LuftVO ist durch den Abs 9 gegeben Die Formulierung Dies gilt auch f r Ausweichman ver die auf Empfehlungen beruhen welche von einem bordseitigen Kollisionswarnger t gegeben werden r umt den Piloten eine Ent scheidungsfreiheit ein die mit der Systemphilosophie von TCAS II Version 7 nicht zu vereinba ren ist Im Sinne der TCAS Systemphilosophie ist der Begriff Empfehlung nicht angemessen Im Falle einer RA kann es f r den Piloten nur die Reaktion geben der RA zu folgen Dar ber hinaus l sst die Formulierung zwei Interpretationsm glichkeiten zu Der Absatz kann so ausgelegt werden dass unabh ngig von den Ausweichregeln eine RA be folgt werden muss um den Zusammensto zu verhindern AX001 1 2 02 82 BFU 2 6 2 6 1 2 6 1 1 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Der Absatz kann aber auch so ausgelegt werden dass den Piloten die M glichkeit einger umt wird sowohl von den Ausweichregeln als auch von einer RA abzuweichen wenn dies den Zu sammensto verhindert Dies ist zwar theoretisch m glich aber in der Praxis kaum durchf hrbar Es ist grunds tzlich richtig dem Piloten die letzte Entscheidungsgewalt zu geben jedoch hat er keine objektivere Entscheidungsgrundlage als TCAS sie geben kann Advisory Circular AC der Federa
87. ch beschrie ben Damit war auch die Situation des zeitlichen Zusammentreffens einer RA mit einer Anwei sung des Fluglotsen nicht geregelt Doc 4444 PANS ATM Mit der Ver ffentlichung des Doc 4444 gab es f r die Flugsicherung eine Verfahrensbeschrei bung 15 6 3 2 nach der bei Meldung einer TCAS RA durch den Luftfahrzeugf hrer der Flug lotse den Flugweg bis zur Aufl sung der Konfliktsituation nicht beeinflussen soll Voraussetzung f r die Wirksamkeit dieser Verfahrensanweisung war die zeitgerechte Meldung einer TCAS RA ber Funk da eine automatisierte Bord Boden bermittlung nicht vorgesehen war State Letter AN 11 19 02 82 In dem State Letter vom 8 August 1997 waren Verfahren f r die Reaktion auf eine RA und auch daf r erforderliche Trainingsverfahren sehr viel deutlicher beschrieben Die Formulierun gen stimmten mit den Verfahrenbeschreibungen im Annex 2 und DOC 8186 jedoch nicht ber ein teilweise waren sie widerspr chlich zu interpretieren TCAS 2000 TCAS II Traffic Collision and Avoidance System Pilots Guide Die Ausf hrungen im Pilots Guide des TCAS Herstellers zur Systemphilosophie von TCAS und die f r eine sichere Funktion notwendigen Verfahrensanweisungen waren nicht ausrei chend deutlich beschrieben Die Formulierung TCAS 2000 is a backup to the ATC Air traffic Control system and the see and avoid concept konnte so interpretiert werden dass der Flugverkehrskontrolldienst ATC vorrang
88. chen das Ausweichman ver wir kungsvoll einzuleiten Die visuelle Wahrnehmung die durch eine klare nderung der relativen Peilung vertikal oder horizontal entsteht vermittelt den Eindruck dass die Gefahr eines Zusammensto es kleiner wird oder nicht vorhanden ist Dieser Eindruck ist umso st rker je gr er die nderungsrate wird Dagegen hat jedoch der Pilot wenn die nderungsrate der relativen Peilung kleiner wird oder gleich bleibend ist nicht die Wahrnehmung einer erh hten Zusammensto gefahr In die ser Situation hat er nur bei deutlich abnehmender Entfernung und zunehmender Gr e des Ob jektes eine alarmierende visuelle Wahrnehmung Beide Flugzeuge flogen mit einer fast konstanten relativen H he und horizontalen Peilung und einer Ann herungsgeschwindigkeit von etwa 710 kt etwa 365 m s aufeinander zu Aufgrund dieser Ann herungsgeschwindigkeit konnten beide Besatzungen erst einige Sekunden vor der Kollision den geringen Abstand zueinander bzw ihre relative Geschwindigkeit erkennen Die verbleibende Zeit reichte nicht mehr aus eine durchdachte Handlungsentscheidung zu treffen und eine ausreichende Ver nderung der Flugrichtung des Luftfahrzeugs herbeizuf hren Anmerkung Eine Betrachtung der Probleme der visuellen Erfassung findet im Kapitel 2 2 3 statt Organisation Standard Betriebsverfahren SOPs Die Standard Betriebsverfahren f r den Betrieb der B757 200 entsprachen den Richtlinien des Herstellers und erf
89. chenden Flugzeugmuster 3 Praktische Ausbildung an Bord des Flugzeuges nach dem Abschluss des theoretischen Tei les Fur alle drei Teile sind insgesamt 48 Stunden unterteilt in 40 Stunden Theorie und 8 Stunden Praxis vorgesehen Die Ausbildung wird in zugelassenen staatlichen Spezialeinrichtungen durch Lehrer die bei den amerikanischen Herstellern der TCAS ACAS Gerate und an der Aka demie f r Zivile Luftfahrt in St Petersburg Russland ausgebildet wurden durchgef hrt Auf der Grundlage der theoretischen und praktischen Ausbildung und einer bestandenen Pr fung erh lt das fliegende Personal ein Zertifikat In der Theorie werden u a die nachfolgenden Schwerpunkte vermittelt Grundlagen des Systems TCAS ACAS Forderungen der ICAO und Definitionen Konstruktionsprinzip mit den Bauteilen Systemerkl rung anhand der Installation an Bord Technische Daten Parameter Darstellung der akustischen und optischen Anzeigen im Cockpit entsprechend Version 7 0 Handlungen bei TA und Ausweichman ver bei RA Phraseologie f r das Melden an ATC Hier werden detailliert die auszuf hrenden Handlungen des fliegenden Personals bei einer TA RA dargestellt e Grenzen des Systems e Installation und Betrieb der flugtechnischen Systeme auf dem entsprechenden Flugzeug muster Das praktische Bodentraining f r TCAS ACAS wird an Bord eines Flugzeuges durchgef hrt Grunds tze Anweisungen und Verfahren im Luftfahrtunternehmen Die betrieblichen Grunds
90. chst untergeordnete Bedeutung weil keine Positionsangabe gemacht wurde was auch nicht erforderlich war Auf dem CVR wurden auch keine kommentie renden Bemerkungen der Crew aufgezeichnet Als der Copilot als PF um 21 34 30 Uhr die Steuerung des Flugzeuges an den PIC bergab um die Toilette aufzusuchen hatten beide Flugzeuge noch eine Entfernung von 13 6 NM zueinan der Auf dem VSI TRA h tte die Crew das andere Flugzeug erkennen k nnen vorausgesetzt der Darstellungsbereich von 16 NM w re eingestellt gewesen Der eingestellte Darstellungsbe reich konnte aber nicht festgestellt werden Es ist wahrscheinlich dass die Crew zu diesem Zeitpunkt das andere Flugzeug noch nicht wahrgenommen hatte sonst h tte der Copilot seinen Arbeitsplatz nicht verlassen Es geh rt nicht zu den vorgeschriebenen und ge bten Verfahren die TCAS Darstellungen auf dem entsprechenden Instrument st ndig zu beobachten Entsprechend der Systemphilosophie AX001 1 2 02 69 BFU 2 2 2 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung wird erst mit der akustischen Warnung einer TA bzw RA die Aufmerksamkeit der Besatzung auf den anstehenden Konflikt gerichtet Um 21 34 42 Uhr wurde an Bord der B757 200 eine TA ausgel st Ob der PIC daraufhin eine positive Sichtidentifizierung durchf hrte wie sie im Handbuch Operations Manual Part A ge fordert wird konnte nicht gekl rt werden Nach der TA wurden auf dem CVR nicht eindeutig zu identifizierende Ger usche und Laute r
91. chung Das Flugsicherungsunternehmen der Gchwetz 44 Flugsicherung Karlsruhe 45 Flugsicherung M nchen TE 45 AGASSI GAS EE 46 Ausweichregeln u nn tea ie en field 67 N tzliche oder effektive Untersuchungstechniken sense 68 Beurteilung a een ice EE 69 e EE 69 Flugbetrieb censi 22ER EIER ee 69 Roemer Ritt eege 2A en Denge etc re 69 Tupolew TUT54M EE 70 Vermeidung von Kollisionen nach dem Prinzip Sehen und Ausweichen 73 Luftfahrze ge 4 2 dE en Einen ing 75 Boeing B757 200 und Tupolew TU1BAM nn 75 Flugsicherung TEE 76 Flugsicherung Z rich nen nnnonnnnennnnnnnnnnnnnennnnnnnnnnnnnennnnnnn nen 76 Flugsicherung Karlsruhe 78 en e Ann an ee re taten Re mat ie eh EE 78 Menschliche Faktoren AAA 83 ACG ZU EE 83 Boeing B75 200 2s taiAn 22 22 As tn Narnia irre 96 Tupolew TU154M ET 102 Zusammenfassende Beurteilung neeeeeeeeeseeieeerrsserrsterrsttttrrtsttnnssttntasttnnssttnnnstennnntennnt 109 Schlussfolgerungen 2 u an Eed 113 Befunde TTT 113 Ursachen ee ances ne ke fev slices ol shad ete sides nie ea een and sev nee Hanne nee a 117 SicherheitsempfehlUngen cssecceseeeeeeeeeseeeeeseeeeneeeessaeeeseeeenseeeseaesaseaesasneeeneeeeseaeseneeaeeeees 118 le DIR 122 AX001 1 2 02 ll BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Abk rzungen Begriffe und Erl uterungen ACAS ACC ACSS Altitude AIP AOM AP Approach APU ARFA Sektor
92. d den Trend der relativen Flugh he der anderen Flugzeuge beobachten AX001 1 2 02 47 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Flugzeuge mit nachtr glich erfolgter TCAS Ausr stung Die Darstellung erfolgt auf zus tzlich eingebauten Instrumenten oder Kombinationen anstelle klassischer Flugzeuginstrumente H ufigste Variante der Installation Ein VSI TRA mit integrierter TCAS Anzeige anstelle eines herk mmlichen Variometers Neben der eigenen Steig Sinkgeschwindigkeit werden Position und Bewegung von einem oder mehrerer berwachter Flugzeuge und deren relativer H henin formation dargestellt BA i Vertical speedneede TCAS display centre Vertical tread arrow 2 NM radius circle Relative altitude ft x 100 VSI mit TCAS Anzeige Descend Climb Adjust vertical speed Increase climb weakening advisory strengthening advisory Darstellung der wichtigsten TCAS Kommandos auf dem VSI TRA AX001 1 2 02 48 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Flugzeuge mit EFIS Electronic Flight Instrument System Die Darstellung kann auf dem PFD Primary Flight Display und dem ND Navigation Display erfolgen RA vertical rate to be avoided Vertical speed needle Sr RA required vertical rate I Parr N S 09 101 22 RA auf dem PFD Target symbol EFIS Navigations Display im ROSE Mode mit TCAS Darstellung AX001 1 2 02 49 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Die Logik der Verh
93. d dieser Zeit wurde das Radarsystem im Fallback Modus betrieben und die Staffelung war von 5 auf 7 NM erh ht worden Dabei stand der MV9800 Radar Rechner den Lotsen nicht zur Verf gung womit eine automatische Korrelation der Flugziele nicht mehr erfolgte und das optische STCA nicht mehr dargestellt wurde Die direkten Telefonverbindungen zu den benachbarten Flugsicherungsdiensten standen dem Lotsen des ACC Z rich in der Zeit von 21 23 bis 21 34 37 Uhr nicht zur Verf gung Eine automatische Umschaltung f r eingehende Gespr che auf das Reservesystem by pass existierte nicht Um 21 34 44 Uhr wurde der erste von insgesamt 4 Anrufen registriert wobei 3 Anrufe vom UAC Karlsruhe und ein Anruf aus Friedrichshafen aufliefen Diese Anrufe wurden nicht an genommen F r die Durchf hrung der Sektorisierungsarbeiten gab es schriftliche Weisungen in denen jedoch nicht beschrieben war wie sich die Arbeiten auf die Verf gbarkeit der technischen Einrichtungen auswirken Die Sektorisierungsarbeiten waren im CoC nicht bekannt Eine Bewertung zur Risikomini mierung wurde nicht durchgef hrt Neben den Technikern waren drei weitere Mitarbeiter zur Unterst tzung im Kontrollraum anwesend ein Mitarbeiter aus dem Leitungsstab zur Unterst tzung des Lotsen ein SYMA ein Lotse zur Unterst tzung der Techniker Die Aufgaben dieser Mitarbeiter waren dem Lotsen nicht bekannt Die Sektorisierungsarbeiten waren mit den benachbarten Flugverkeh
94. d unter anderem nachfolgende Aufgaben f r die einzel nen Arbeitspl tze beschrieben Dienstleitung w hrend des Nachtdienstes W hrend der Nacht wenn der Arbeitsplatz DL und SYMA nicht besetzt sind bernimmt der Dienst lteste FVL deren Funktionen in beschr nktem Ma e DL und SYMA informieren bei ih rem Dienstende den Nachtdienst ber besondere betriebliche und technische Vorkommnisse Der Radarverkehrsleiter RE RE ist f r den Radarverkehrsleitdienst eines Sektors verantwortlich Er wird dabei durch das gesamte Sektorteam unterst tzt Insbesondere ist er f r folgende Aufgaben zust ndig Sicherstellen der ben tigten Radaranzeige durch entsprechende Einstellung des Ger tes Vertraut sein mit der Verkehrslage innerhalb des zugeteilten Luftraums Erteilen von Freigaben und Anweisungen an Luftfahrzeuge Durchf hren des Radardienstes f r kontrollierte Luftfahrzeuge Die Erf llung dieser Aufga be unterliegt Einschr nkungen wie Arbeitsanfall Wettereinfl ssen und Leistungsf higkeit der technischen Infrastruktur e Durchf hren des Fluginformations und Alarmdienstes e bei Radarausfall Erstellen von Staffelung und Weiterf hrung des Verkehrsdienstes gem den publizierten Notverfahren in enger Zusammenarbeit mit RP e Benachrichtigung des DL ber einen angek ndigten ATIR sowie ber Vorf lle die zu ei nem OIR f hren und Abfassen desselben e bei berlastung kann er Aufgaben an RP delegieren Der Planungs Verke
95. den AX001 1 2 02 10 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung 1 5 Angaben zu Personen 1 5 1 Boeing B757 200 Kommandant PIC Alter Erlaubnisse Berechtigungen Flugstunden Dienstzeit letzte 24 Stunden Dienstfrei vor Flugantritt Tauglichkeit 47 Jahre alt m nnlich ATPL USA erteilt am 25 September 1991 Anerkennung durch The Kingdom of Bahrain am 20 April 2002 g ltig bis 31 Juli 2002 Boeing 757 am 26 Mai 1997 erteilt und Boeing 767 SA 227 Instrumentenflugberechtigung Berechtigung als PIC erteilt am 11 Oktober 1991 Flugbetrieb nach Betriebsstufe II CAT II Fluglehrer f r Boeing 757 Bef higungs berpr fung proficiency check auf dem Flugsimulator am 25 Juni 2002 Streckenflug berpr fung als PIC line check am 16 Mai 2001 Gesamtflugzeit 11 942 Stunden Gesamtflugzeit als PIC 6 655 Stunden Gesamtflugzeit auf Boeing 757 4 145 Stunden Flugzeit der letzten 24 Stunden 7 Stunden Flugzeit der letzten 30 Tage 88 Stunden Flugzeit der letzten 90 Tage 233 Stunden Flugzeit der letzten 12 Monate 851 Stunden 10 Stunden 75 Stunden Klasse 1 muss Sehhilfe tragen und Ersatzbrille mit sich fuhren Besonderheiten TCAS Ausbildung am 19 November 2001 Copilot Alter Erlaubnisse Berechtigungen Flugstunden Dienstzeit letzte 24 Stunden Dienstfrei vor Flugantritt Tauglichkeit 34 Jahre alt m nnlich ATPL USA erteilt am 22 M rz 2002 Anerkennung durch The King
96. der RA und leitete den Sinkflug ein Die Crew der TU154M erhielt die RA zum Steigflug als sie den Sinkflug bereits eingeleitet hatte Die RA f hrte nicht zu einer Revision der Entscheidung und der Sinkflug wurde fortgesetzt Bei dieser Entscheidung wurde nicht ber cksichtigt dass gleichzeitig mit der RA in dem anderen beteiligten Luftfahrzeug mit hoher Wahrscheinlichkeit eine entgegen gesetzte RA generiert werden w rde Der Copilot der TU154M stellte die Beibehaltung des Sinkfluges zweimal in Frage Er konnte sich aber kein Geh r verschaffen Ein Hinweis dass TCAS Vorrang vor den Anwei sungen der Flugsicherung hat erfolgte von keinem der Besatzungsmitglieder Die Meldung der Crew der B757 200 ber TCAS descent an ACC Z rich erfolgte 23 Se kunden nach der RA als der Copilot wieder seinen Arbeitsplatz eingenommen hatte und die Frequenz wieder frei war Diese Meldung der Crew der B757 200 an ACC Z rich wurde vom Lotsen gem seiner Aussage nicht wahrgenommen Der erste Teil der Meldung war auf Grund gleichzeitiger Sendung durch beide Besatzungsmitglieder unverst ndlich Der zweite Teil fiel zeitlich zu sammen mit einem Funkspruch auf dem benachbarten Arbeitsplatz RE gesendet vom A320 Im MV9800 Rechner von ACC Z rich wurde um 21 35 00 Uhr eine akustische STCA Warnung an den Arbeitsplatz des Lotsen herausgegeben Diese Warnung wurde im Kon trollraum nicht wahrgenommen 115 BFU AX001 1 2 02 Bundesstelle f r Flugun
97. die Flugh he Altitude mit einer Genauigkeit von 25 ft Die bertragung an den Transponder erfolgte ber einen ARINC 429 Bus Label 203 mit einer Aufl sung von 1 ft den Flugdatenschreiber wurde die Flugh he durch einen speziellen Sensor DWBP 13 er mittelt der wegen innerer mechanischer Tr gheit keine Reproduktion dynamischer Prozesse zulie Die Messunsicherheit des DWBP 13 und die Aufl sung ca 200 ft des FDR ergeben Daten die f r eine genaue Bestimmung der Flugh he nicht ausreichen Ersatzweise wurden benutzt Die Flugh he gemessen von einer Height Monitoring Unit HMU bei Linz sterreich die 25 Minuten vor der Kollision berflogen wurde Die Flugh he betrug 36 040 ft Die Auswertung der und Die Flugdaten ergab dass der Autopilot in der Betriebsart H henstabilisierung zwischen Linz der Generierung der RA das Flugzeug steuerte Flugh hen die vom Transponder gesendet und von ATC aufgezeichnet wurden schwank ten zwischen FL 360 und FL 361 Mode C Ab 21 34 30 Uhr bis zur Einleitung des Sinkfluges wurde konstant FL 361 registriert Operationelle Befunde TCAS Funktionen nach der Identifizierung Feststellung der Positionen und Transponderabfra ge 21 34 32 Uhr Die Flugzeuge flogen in FL 360 H hendifferenz betrug ca 50 ft und waren zu diesem Zeit punkt 11 97 NM voneinander entfernt Das TCAS der TU154M ortete die B757 200 in einem Winkel von 325 35 bezogen auf die
98. die im Kontrollraum arbeiteten nahmen den Lotsen zus tzlich in Anspruch e Die Betreuung zweier Arbeitspl tze mit auf unterschiedlichen Ma st ben eingestellten Mo nitoren war eine zus tzliche Belastung die von einem DL trotz des geringen Verkehrsauf kommens wahrscheinlich nicht akzeptiert worden w re e Der Lotse konnte keinen Kopfh rer verwenden da er zwei Arbeitspl tze zu betreuen hatte Gegen SMOP waren bereits von der Aufsichtsbeh rde Bedenken angemeldet worden Die all gemeinen Arbeitsbedingungen w hrend des Nachtdienstes und die in der Unfallnacht vorhan denen zus tzlichen Belastungen entsprachen nicht den Voraussetzungen die f r SMOP gegol ten h tten Verwirklichung der Sicherheitsgrunds tze im Flugsicherungsunternehmen Die Grunds tze der Sicherheitskultur die mit Datum vom 23 Oktober 2001 eingef hrt worden waren lassen erkennen dass eine Sicherheitskultur verwirklicht werden sollte in der die F h rungskr fte und die Mitarbeiter sich ihrer kritischen Bedeutung f r einen sicheren Betriebsablauf bewusst sind Das Unternehmen befand sich in der Entwicklung zu einer funktionierenden Sicherheitskultur die allerdings noch nicht in vollem Umfang realisiert werden konnte Dazu h tte es noch eines l ngeren Zeitraumes f r einen Entwicklungsprozess bedurft in dem Umdenkungs und Lern prozesse bei den Mitarbeitern zu einer Verinnerlichung neuer Denkweisen f hren Auch die organisatorischen Prozesse dorthin war
99. diesem Zeitpunkt bekann ten Tatsachen ber den Unfallhergang best tigt Das Untersuchungsteam in Friedrichshafen wurde detailliert ber die Ergebnisse informiert Die Auswertung der FDR beider Flugzeuge erfolgte vornehmlich im Rahmen der Untersuchun gen der Arbeitsgruppe Operations und findet sich in den entsprechenden Kapiteln dieses Un tersuchungsberichtes wieder Das Auslesen des CVR der Boeing B757 200 erfolgte durch Mitarbeiter des Flugschreiberla bors der BFU in Zusammenarbeit mit einem Kommandanten auf B757 200 der zum Team des K nigreiches Bahrain geh rte Die Umschrift die von allen Beteiligten anerkannt wurde doku mentiert die letzten 30 Minuten des Fluges Das Auslesen des CVR der Tupolew TU154M erfolgte durch Mitarbeiter des Flugschreiberla bors der BFU und durch Spezialisten des Teams der Russischen F deration Dabei wurden sowohl die Stimmen den jeweiligen Personen zugeordnet als auch die russisch gesprochenen Worte ins Englische Ubersetzt Die Aufzeichnung wurde in einer Umschrift dokumentiert die durch einen russisch als Muttersprache sprechenden Mitarbeiter des LBA nachvollzogen und verifiziert wurde Das Ergebnis war auch hier eine von allen Beteiligten anerkannte Umschrift der letzten sieben Minuten des Fluges Die Auswertung der CVR beider Flugzeuge erfolgte im Rahmen der Untersuchung der Arbeits gruppe Operations Die Arbeitsgruppe Menschliche Faktoren betrachtete die gesamten 30 Minuten die a
100. dingungen sondern auch in Situationen mit h herer Belastung umgesetzt werden Beide Piloten absolvierten regelm ig LOFT bungen und zeigten dabei kontinuierlich gute CRM Fertigkeiten Dokumentation Es gibt eine Fulle von Unterlagen Uber TCAS und dessen Gebrauch jedoch durften diese Un terlagen der Besatzung nicht in ihrer Gesamtheit bekannt gewesen sein da die spezifischen auf ihren Flugbetrieb bezogenen Informationen normalerweise in die Handb cher und das Aus bildungsmaterial des Unternehmens einbezogen sind AX001 1 2 02 101 BFU 2 6 3 2 6 3 1 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Die Auslegung des TCAS sieht seinen Gebrauch als letzte Schutzeinrichtung vor Das gibt dem System Vorrang vor den meisten anderen Cockpit Anzeigen ausgenommen wie z B GPWS berziehwarn und Windscherungswarnsysteme Das System soll Vorrang haben z B vor Flugsicherungsanweisungen und Ausweichregeln Es kann jedoch zu Missverst ndnissen f hren wenn das System in Unterlagen als Backup f r andere Systeme oder Konzepte be zeichnet wird Dieses k nnte so ausgelegt werden dass das TCAS nur benutzt wird wenn an dere Elemente des Systems Luftfahrt die f r eine sichere Staffelung sorgen sollen nicht im Einsatz sind Das Betriebshandbuch des Unternehmens OM Teil A Kapitel 8 Procedures for the use of TCAS 8 3 6 und das Ausbildungshandbuch f r Boeing 757 Kapitel 5 Traffic Alert and Colli sion Avoidance System
101. dom of Bahrain am 09 Juni 2002 g ltig bis 30 Juni 2004 Boeing 757 am 22 Marz 02 erteilt Instrumentenflugberechtigung Flugbetrieb nach Betriebsstufe II CAT II Bef higungs berpr fung proficiency check auf dem Flugsimulator am 13 April 2002 Gesamtflugzeit 6 604 Stunden Gesamtflugzeit auf Boeing 757 176 Stunden Flugzeit der letzten 24 Stunden 7 Stunden Flugzeit der letzten 30 Tage 88 Stunden Flugzeit der letzten 90 Tage 176 Stunden Flugzeit der letzten 12 Monate 531 Stunden 10 Stunden 75 Stunden Klasse 1 ohne Einschr nkungen Besonderheiten TCAS Ausbildung am 15 April 2002 ICAO Human Factors Digest No 2 Flight Crew Training Cockpit Ressource Management CRM and Line Oriented Flight Training LOFT enth lt Richtlinien zu den Grundlagen von CRM und der bevorzugten Ausbildungsmethode LOFT Einige Monate vor dem Unfall hatte das Unternehmen ein neues CRM Schulungsprogramm in sein Betriebshandbuch OM Teil D AX001 1 2 02 11 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Ausbildung aufgenommen und dieses Programm enthielt die Richtlinien und Ziele des ICAO HF Digest No 2 Bei der Durchf hrung ihrer unterschiedlichen Aus und Weiterbildungsma nahmen absolvierten beide Piloten regelm ig LOFT bungen 1 5 2 Tupolew TU154M Kommandant unter Aufsicht e Alter 52 Jahre alt mannlich e Erlaubnisse Verkehrsflugzeugf hrer 1 Klasse der Russischen F deration erteilt am 16 November 1993
102. dung der Crew der B757 200 TCAS descent um 21 35 19 Uhr also 13 Sekunden vor dem Zusam mensto nicht Es w re f r den Lotsen grunds tzlich m glich gewesen das zum Zeitpunkt des Zusammensto Bes vorhandene Verkehrsaufkommen von drei Flugzeugen sicher zu f hren Dieses wurde auch vom Lotsen so bewertet sodass er auf eine Unterst tzung durch den sich im Pausenraum befindlichen Kollegen verzichtete Diese Entscheidung basierte sehr wahrscheinlich auf seiner Erfahrung bez glich des reibungslosen Arbeitsablaufes und ber cksichtigte dabei nicht eventu ell auftretende Probleme wie den Ausfall der Telefonanlage Als er die Problematik mit der nicht funktionsf higen Telefonanlage erkannt hatte war es f r ei ne rechtzeitige Alarmierung des Kollegen bereits zu sp t Der wiederholte Versuch Friedrichs hafen ber die Telefonleitung von der Ankunft des A320 zu unterrichten lenkte seine Aufmerk samkeit l nger als beabsichtigt von der vorausschauenden Verkehrsf hrung der beiden ande ren Flugzeuge ab Die ihm m glich gewesene Separierung der sich einander ann hernden Flugzeuge durch ent sprechende Anweisungen zu einem fr heren Zeitpunkt f hrte er nicht durch da er die sich anbahnende Ann herung noch nicht als kritisch eingesch tzt hatte Als der Lotse seine Aufmerksamkeit wieder auf die beiden Flugzeuge im oberen Luftraum gerichtet und den Konflikt erkannt hatte gab er eine sofortige Ausweichanweisung an die Crew der TU154
103. e Erdbeschleunigung in der N he des Flugzeugschwerpunktes auf 0 8 g festgestellt werden Die Anweisung zum Sinkflug wurde von der Crew verbal nicht best tigt Zur selben Zeit 21 34 56 Uhr generierte TCAS eine RA climb climb Um 21 34 59 Uhr war auf dem CVR die Stimme des Copiloten mit der Bemerkung zu h ren Es TCAS sagt roBopuT steigen Dar auf antwortete der PNF Er ATC fordert uns zum Sinken auf Daraufhin der Copilot fragend Zum Sinken Um 21 35 02 Uhr 6 Sekunden nach dem Erhalt der RA climb climb wurde die Steuers ule durch den PF gezogen Als Folge davon vergr erte sich die Sinkgeschwindigkeit nicht mehr Die vertikale Beschleunigung ver nderte sich von 0 75 g auf 1 07 g Im Zusammenhang mit dieser Steuereingabe wurde die Leistung der Triebwerke nicht ver ndert siehe Anlage 5a Um 21 35 03 Uhr wurden die Leistungshebel der Triebwerke weiter zur ck gezogen Die Diskussion innerhalb der Crew wurde um 21 35 03 Uhr durch den Lotsen mit der erneuten Anweisung z gig auf eine Flugh he von FL 350 zu sinken descend level 350 expedite descend unterbrochen Sie wurde durch den PNF sofort best tigt Daraufhin informierte der Lotse dass sich anderer Flugverkehr in der 2 Uhr Position in FL 360 bef nde Ja we have AX001 1 2 02 9 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung traffic at your 2 o clock position now at 3 6 0 und der rechts sitzende Flugzeugf hrer
104. e es unterlie den Mangel abzustellen Die BFU bewertet diese M ngel als systemische urs chliche Faktoren f r das Entstehen des Unfalls Der Lotse des ACC Z rich war f r die Staffelung der von ihm gef hrten Luftfahrzeuge zust ndig und verantwortlich Ihm oblag es durch rechtzeitige Anweisungen an die Flugbesatzungen eine den Vorschriften entsprechende horizontale und vertikale Staffelung zu gew hrleisten die Aus f hrung der Anweisungen zu berwachen und damit f r den sicheren Flugverkehr zu sorgen Anweisungen durch die Flugsicherung sind f r die Crews der gef hrten Luftfahrzeuge grund s tzlich verbindlich Zur Unfallzeit war bedingt durch den Fallback Modus die normale horizontale Staffelung von 5 NM auf 7 NM erh ht worden Das bedeutete dass alle Luftfahrzeuge die in derselben H he flogen einen horizontalen Abstand von mindestens 7 NM voneinander haben mussten Um 21 34 56 Uhr wurde dieser Abstand unterschritten d h zu diesem Zeitpunkt h tte die TU154M bereits auf FL 350 gesunken sein m ssen um den vertikalen Abstand von 1 000 ft im RVSM Luftraum zu gew hrleisten Dazu w re es notwendig gewesen sp testens um 21 33 49 Uhr also mindestens eine Minute fr her als tats chlich geschehen die Anweisung zum Sin ken auf FL 350 zu geben Diese Zeit ergibt sich aus einer in dieser H he blichen Sinkge schwindigkeit von 1 000 ft pro Minute Die Einhaltung der vorgeschriebenen Staffelung h tte den Unfall sich
105. e nachfolgenden Schwerpunkte vermittelt e Systemerklarung Verst ndnis der Alarmschwellen Erwartete Handlungen auf TAs und RAs Darstellung der akustischen und optischen TCAS Informationen im Cockpit Phraseologie f r das Melden von RAs an die Flugsicherung Grenzen des Systems Umgang mit TCAS im operativen Einsatz Grunds tze Anweisungen und Verfahren im Luftfahrtunternehmen Die betrieblichen Grunds tze Anweisungen und Verfahren sind im Flugbetriebshandbuch O perations Manual Teil A Abschnitt 8 vom 4 Februar 2002 festgelegt Im Unterabschnitt 8 3 2 6 5 TCAS ACAS Alerts and Warnings sind nachfolgende Verfahren f r die Crew dokumentiert Wird an Bord des Flugzeuges eine TA vom TCAS herausgegeben so hat die Crew eine visuel le Suche nach dem Flugzeug threat aeroplane durchzuf hren und sich auf eine eventuelle RA vorzubereiten Im Falle einer RA hat die Crew sofort das geforderte Man ver einzuleiten und nachfolgend die Leistung der Triebwerke zu ver ndern und das Trimmen durchzuf hren Besonders zu beachten ist dass die Man ver niemals in die entgegengesetzte Richtung der RA gemacht werden sollten Die RA sollte nur dann nicht befolgt werden wenn der potentielle Konfliktverkehr positiv identifi ziert wurde und es absolut klar ist dass kein Abweichen vom Flugweg erforderlich ist Alle RAs sollten m ndlich an ATC sobald als praktisch durchf hrbar as soon as practicable und nach Beendigung des Fluges auch schri
106. e to traffic advisories only Note 1 Note 2 AX001 1 2 02 52 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung b in the event of a resolution advisory to alter the flight path the search for the conflicting traffic shall include a visual scan of the airspace into which own ACAS aircraft might manoeuvre c the alteration of the flight path shall be limited to the minimum extent necessary to comply with the resolution advisories d pilot who deviate from an air traffic control instruction in response to a resolution advisory shall promptly return to the terms of that instruction or clearance when the conflict is resolved and shall notify the appropriate ATC unit as soon as practicable of the deviation including its direction and when the deviation has ended Note The phraseology to be used for the notification of manoeuvres in response to a resolution advisory is contained in the PANS ATM Doc 4444 Chapter 12 Doc 4444 PANS ATM Procedures for Air Navigation Services B Air traffic Management The procedures to be applied for the provision of air traffic services to aircraft equipped with ACAS shall be identical to those applicable to non ACAS equipped aircraft In particular the prevention of collisions the establishment of appropriate separation and the information which might be provided in relation to conflicting traffic and to possible avoiding action shall conform with the normal ATS procedure and sha
107. egistriert die aber der Anwesenheit des Copiloten im hinteren Cockpitbereich zugeordnet werden k nnen Als um 21 34 56 Uhr das TCAS System eine RA descent descent ausl ste wurde der Autopi lot innerhalb von zwei Sekunden ausgeschaltet die Steuers ule gedr ckt und die Leistung der Triebwerke reduziert Neun Sekunden nach der RA wurde auf dem Kanal f r das Cockpit Mikrophon area mic eine Bemerkung des Copiloten traffic right there festgehalten der auf Verkehr hinwies Die BFU deutet diesen Ausruf als eine positive Sichtidentifizierung mit dem Konfliktverkehr Zu diesem Zeitpunkt hatte der Copilot den Kopfh rer noch nicht wieder aufge setzt Zw lf Sekunden nach der RA hatte das Flugzeug die Sollsinkgeschwindigkeit von 1500 ft min eingenommen Ein Zeitlimit daf r ist im OM Section 08 Page 50E vom 04 Februar 2002 des Luftfahrtunternehmen nicht enthalten Es hei t dort Leite das erforderliche Man ver sofort ein initiate the required manoeuvre immediatly Entsprechend dem TCAS Handbuch des Herstellers steht dem PF bei einer RA eine Reakti onszeit von 5 Sekunden zu d h das TCAS System rechnet damit dass innerhalb von 5 Se kunden das Ausweichman ver eingeleitet wird Bei einem increase decent wird im Handbuch die zugestandene Reaktionszeit auf 2 5 Sekunden verk rzt Die TCAS Verfahren f r eine RA sind so ausgelegt dass bei richtiger Reaktion nur kleine g Belastungen auftreten So soll sich
108. ei en Reserve und der dritte Rechner wird zu Tests und zur Weiterentwicklung von Software benutzt Er befindet sich in einer kalten Reserve Der MV9800 verarbeitet die von den Anten nen eingehenden Signale und korreliert diese automatisch mit den vom Flugplandaten Verarbeitungssystem SYCO gelieferten Flugplandaten Der MV9800 wird vom RCMS Remote Control amp Monitoring System gesteuert und berwacht Die im MV Rechner korrelierten Radar bilder werden ber entsprechende Verbindungen IPG IPS Interface Gateway an die Monitore ICWS Integrated Controller Workstation der Lotsen bertragen Vom Legal Recording wer den die Radarrohdaten und die Ausgabe der im MV9800 verarbeiteten Radardaten aufgezeich net Die Ausgabe des TracView des Fallback Rechners foRDPS wird nicht aufgezeichnet AX001 1 2 02 37 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Fig 1 Radar sources Radar Chain Overall view Frequencies ann ADAPT system Gleichzeitig werden von den Antennen der Fallback Tracker foRDPS fallback Radar Data Processing System und die Radar Direktanzeige FEP Front end Processor mit Radardaten beliefert Die Erneuerungsrate des Radarbildes auf dem ICWS betr gt 12 s auf der Basis syn chronisiert der Radarstation L gern Das System ist mit einem optischen und akustischen STCA Short Term Conflict Alert ausges tattet Das optische STCA wird 120 s vor der Ann herung der Luftfahrzeuge auf wenig
109. eigens auf 2 500 bis 3 000 ft min und der Bereich 2 500 bis 6 000 ft min wird rot markiert AX001 1 2 02 51 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Bei einer Anweisung increase descent increase descent ver ndert sich der gr ne Bereich des Sinkens auf 2500 bis 3 000 ft min und der Bereich von 2 500 bis 6 000 ft min wird rot markiert Publikationen der ICAO Aufgrund der internationalen Bedeutung von TCAS haben ICAO Standards und Empfehlungen eine herausgehobene Bedeutung ACAS TCAS II wird in den folgenden Dokumenten der ICAO behandelt die am 1 Juli 2002 ver ffentlicht waren e Annex 2 Rules of the Air Chapter 3 e Annex 10 Aeronautical Telecommunications Volume IV Surveillance Radar and Colli sion Avoidance Systems Attachment A e Annex 11 Air traffic Services e Procedure for Air Navigation Services Aircraft Operations Volume Flight Procedures Doc 8186 PANS OPS e Procedure for Air Navigation Services Air Traffic Management Doc 4444 PANS ATM e State letter AN 11 19 02 82 Die ICAO hat hinsichtlich der Verfahrensweise bei TCAS RAs und der Verantwortung f r die Staffelung Folgendes ausgefuhrt Annex 2 Rules of the Air Chapter 3 3 2 2 Right of way The aircraft that has the right of way shall maintain its heading and speed but nothing in these rules shall relieve the pilot in command of an aircraft from the responsibility of taking such ac tion including collision
110. eigfluges noch auszuweichen konnte aus Zeitgr n den nicht mehr erfolgreich sein Schutzmechanismen ACAS TCAS Als ein unabhangiges in ein Luftfahrzeug eingebautes Kollisionswarngerat ist das TCAS als ein System der letzten M glichkeit gedacht Flugbesatzungen bei der Vermeidung von Zusam menst en in der Luft zu unterst tzen Das VSI TRA der TU154M das f r die Anzeige von TCAS Informationen verwendet wurde hatte eine maximale Darstellungsreichweite von 40 NM und befand sich im Blickfeld der Piloten TCAS ist ein Bordsystem das beim Betrieb eines Flugzeuges unter normalen Bedingungen nur im Hintergrund arbeitet und erst bei einer drohenden Kollision zum Tragen kommt Erst mit Generierung einer TA wird die Schnittstelle TCAS Flugbesatzung aktiviert TCAS lie fert in dieser Phase einen Beitrag zum Situationsbewusstsein der Flugbesatzung Ein aktiver Eingriff in die Steuerung des Flugzeug ist in dieser Phase nicht vorgesehen Nach Generierung einer RA muss die Flugbesatzung aktiv in die Steuerung des Flugzeuges eingreifen Dabei gilt e Auch unter Ber cksichtigung der Letztverantwortung des Piloten muss die TCAS RA be folgt werden Die Flugbesatzung hat in dieser Situation keine bessere Entscheidungsgrund lage e Abweichungen von Anweisungen der Flugsicherung m ssen der Flugsicherungskontroll stelle schnellstm glich gemeldet werden Visuelle Erfassung anderer Luftfahrzeuge Die Situation bez glich der
111. eignete Formulierungen und kommunizierte in wirksamer Weise mit anderen Personen im Kontrollraum Aufgabenerledigung und verteilung Die Atmosph re im Kontrollraum des ACC Z rich war allgemein freundlich und konzentriert Die Personalbesetzung zum Zeitpunkt des Ereignisses entsprach weder der Dienstplanvorgabe noch entsprachen die Rahmenbedingungen aufgrund der technischen Arbeiten einer normalen Nachtschicht Der Lotse arbeitete ohne einige im Normalbetrieb vorhandene Funktionen die dazu dienen Fehler rechtzeitig zu erkennen Ihm standen das optische STCA die automatische Korrelation und der Entfernungsskalenstrich nicht zur Verf gung jedoch h tte der Verlust dieser Funktio nen die durch das System gebotene Sicherheit nicht notwendigerweise reduziert wenn Prozes se zum Ausgleich dieser fehlenden Funktionen eingef hrt worden w ren e Der Verlust des STCA wurde nicht durch eine erh hte Bewusstheit oder durch menschli che Redundanz ausgeglichen e Durch manuelle Korrelation hatte das entsprechende Rufzeichen mit dem Radarsymbol verkn pft werden k nnen e Das Fehlen des Entfernungsskalenstriches h tte normalerweise f r einen Lotsen kein we sentliches Problem bedeutet doch bei Benutzung von zwei Radarmonitoren mit unter schiedlicher Entfernungsbereichseinstellung war das Potenzial f r eine Fehleinsch tzung der Staffelungen betr chtlich erh ht Der versp tete und unerwartete Anflug eines Luftfahrzeugs auf den Flughafen Friedr
112. ein System vor den Folgen technischer und oder menschlicher Fehler gesch tzt werden soll Der Mensch handelt in diesem System nicht allein sondern ist ein Element in einem komplexen sozio technischen System Die moderne Technologie der Flugsicherung hat die Einf hrung effektiver und zuverl ssiger Schutzmechanismen innerhalb der Hardware und der Software Elemente des Systems erm g licht Diese Schutzmechanismen wurden im Hinblick auf ihre Auswirkungen auf den Faktor Mensch und ihre Vorteile f r ihn eingebracht Sie k nnen auf strategischer oder auf taktischer Ebene eingesetzt werden So erlaubt z B die Verkehrsflusssteuerung die Steuerung des Luft verkehrs unter Sicherstellung eines Gleichgewichtes zwischen den Anforderungen der Luft fahrtunternehmen auf der einen und der sicheren Kapazit t des Systems auf der anderen Seite Die Systeme im Kontrollraum sind so ausgelegt dass sie dem Lotsen helfen sich vor Fehlern w hrend der Arbeit zu sch tzen indem sie auf Fehler hinweisen und somit die Voraussetzung daf r schaffen diese zu korrigieren F r einen kontinuierlichen sicheren Betrieb des Systems muss es nicht nur technisch sondern insbesondere auch als ein aufeinander abgestimmtes sozio technisches System gepflegt wer den Im folgenden Teil dieser Analyse werden die Schutzmechanismen im System betrachtet die diesen Unfall h tten verhindern k nnen Planung und Struktur Das System Flugsicherung ist darauf abgestimmt mensc
113. eit eingerichtet wurde und die Sicherheitsgrunds tze formuliert wurden Beim ACC Z rich gab es ein Verfahren f r den Betrieb am Tage mit nur einem Lotsen Das Ver fahren wurde in einer besonderen Betriebsanweisung SMOP Single Manned Operation Proce dure geregelt siehe Anlage 9 Bei der Durchf hrung des Kontrolldienstes in der Nacht handelt es sich nicht um SMOP Im Rahmen dieser Bewertung werden die festgelegten Bedingungen f r SMOP lediglich heran gezogen um sie der praktizierten Vorgehensweise w hrend des Nachtbetriebs im ACC Z rich gegen berzustellen und diese zu bewerten In der Betriebsanweisung f r SMOP hei t es u a dass e zwei benachbarte Sektoren nicht gleichzeitig nach SMOP kontrolliert werden d rfen W hrend des Nachtdienstes wurden alle Sektoren zusammengefasst und von einem Ar beitsplatz aus betreut Es gab keine weiteren ge ffneten Sektoren e der DL verpflichtet ist sich des fteren um die Beobachtung des tats chlichen Ver kehrsaufkommens in den nach SMOP betreuten Sektoren zu k mmern Da es w hrend des Nachtdienstes keinen Dienstleiter gab der einen berblick ber die Si tuation des Lotsen haben k nnte war diese Forderung nicht zu erf llen e falls notwendig der Lotse rechtzeitig Unterst tzung durch den DL oder einen Lotsen eines anderen Sektors erhalten kann AX001 1 2 02 95 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung W hrend des Nachtdienstes war das nicht m glich weil Aufgaben d
114. eitsumgebung zu bringen Als der Lotse von den Technikern gebeten wurde seinen Arbeitsplatz in den Fallback Modus umzuschalten war er sich keiner Faktoren bewusst die dagegen sprachen Jedoch war der Lotse wie auch der gr te Teil der befragten Lotsen des ACC Z rich mit den in den Fallback Modi nicht mehr verf gbaren Funktionen nicht vollst ndig vertraut Er konnte die weitere Ent wicklung der Situation im Kontrollraum nicht voraussehen so erkannte er auch nicht den m gli chen Einfluss den der Betrieb im Fallback Modus auf die Kontrolle des Flugverkehrs haben w rde Als ein Techniker den Lotsen fragte ob die Telefonanlage SWI 02 abgeschaltet werden k nne verneinte dieser zun chst da er die Anlage unmittelbar brauchte Einige Minuten sp ter jedoch wurde er von dem seine Schicht beendenden SYMA angesprochen und nochmals um Erlaubnis zum Abschalten der Anlage SWI 02 gebeten Dieses Mal berlie er den Technikern die Anla ge Die Telefonanlage SWI 02 wurde abgeschaltet und die benachbarten Flugverkehrskontrollstel len h tten davon unterrichtet werden m ssen Obwohl dieses im ATM Handbuch Z rich aus dr cklich festgelegt war wurde die Zust ndigkeit f r diese Aufgabe keiner bestimmten Person Funktion zugeordnet Die benachbarten Kontrollstellen wurden davon nicht unterrichtet und so mit stand dem Lotsen die potenzielle Unterst tzung dieser Dienste nicht mehr zur Verf gung Als der Lotse ber die Bypass Anlage keine Ve
115. elbild der Situation meldete Es ist ebenso m glich dass der Fehler aus einer Anzahl verschiedener anderer Faktoren resultierte Nach dem der Lotse den eingeleiteten Sinkflug auf dem Daten Label der TU154M erkannt hatte so seine Aussage wandte er sich wieder dem Arbeitsplatz RE zu um auf den Ruf der A320 Crew zu reagieren Der zuletzt erfolgte Funkspruch der A320 Crew berlappte die Meldung ICAS descent der B757 200 Besatzung die der Lotse nicht wahrnahm Der Lotse war sich sicher dass die Sinkfluganweisung an die TU154M und der von ihm beo bachtete Sinkflug rechtzeitig erfolgte um die Gefahr eines Zusammensto es abzuwenden da er ansonsten die Entwicklung der Situation weiter beobachtet h tte Selbst wenn der Lotse erkannte h tte dass sich neben der TU154M auch die B757 200 im Sinkflug befand ist nicht sicher dass er in der zur Verf gung stehenden Zeit noch eine Anwei sung h tte konzipieren und formulieren k nnen die den Zusammensto sicher verhindert h tte Nachdem die TU154M und die B757 200 den Sinkflug einmal eingeleitet hatten war das Er gebnis dem Zufall berlassen Um 21 34 37 Uhr war die Telefonanlage SWI 02 wieder zugeschaltet worden und von 21 34 44 Uhr bis zum Zusammensto wurden drei eingehende Anrufe vom UAC Karlsruhe und ein Anruf aus Friedrichshafen aufgezeichnet Keiner dieser Anrufe wurde beantwortet Zu dieser Zeit war der Lotse mit der Situation im oberen Luftraum besch ftigt bis er von der
116. en der B757 200 Das Luftfahrtunternehmen der B757 200 ist im Besitz eines am 20 Mai 1996 durch das K nig reich von Bahrain ausgestellten AOC Es operiert seit 1979 von dem Flughafen Bahrain Inter national Airport und ist Teil eines weltweit operierenden Luftfrachtunternehmens Mit den Flugzeugen werden nationale und internationale Fl ge Linien und Charterfl ge zur Frachtbef rderung von und nach Europa Asien den mittleren Osten und Afrika durchgef hrt AX001 1 2 02 43 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Gegenw rtig kommen unter bahrainischer Zulassung zum Einsatz eine Fairchild Metro SA 227 und eine Boeing 757 200PF Ein Airbus A300 600F und vier Antonow AN12s mit den dazuge h renden Besatzungen wurden angemietet wet lease Als der Flugbetrieb 1996 mit Strahlflug zeugen begann wurde eine B757 200 in die Flotte eingef hrt um t gliche Fl ge zwischen Bah rain und Europa durchzuf hren 1 17 3 Luftfahrtunternehmen der TU154M Das Luftfahrtunternehmen der TU154M ist im Besitz eines von der Russischen F deration am 13 Mai 2002 Nummer 32 04 ausgestellten Luftverkehrsbetreiberzeugnisses AOC Es ope riert vom Flughafen Ufa in Bashkortostan aus Es setzt seine Flugzeuge zur nationalen und internationalen Personen und Frachtbef rderung und zur Luftarbeit im Linien und Charterverkehr in Afrika im Nahen Osten in Europa in Zent ral und S dostasien sowie in den GUS Staaten Gemeinschaft unabh ngiger St
117. en der an gezeigten Daten und vermittelt den Auszubildenden ein st rkeres Bewusstsein daf r welche M glichkeiten das System bietet Gerade dieses Verstehen kann einem Piloten dazu verhelfen den weiteren Verlauf einer sich anbahnenden Situation abzusch tzen und ihn bei der Entwick lung einer darauf ausgerichteten Reaktionsweise zu unterst tzen bevor das TCAS eine TA und oder RA generiert Die Piloten der TU154M und der Navigator hatten den anerkannten TCAS Ausbildungskursus absolviert aber an keiner diesbez glichen Simulator oder CBT Schulung teilgenommen F r den Flugingenieur war keine Ausbildung nach diesem Standard gefordert Crew Resource Management CRM im Cockpit ICAO Human Factors Digest No 2 Flight Crew Training Cockpit Resource Management CRM and Line Oriented Flight Training LOFT enth lt Richtlinien zu den Grundlagen von CRM und der bevorzugten Ausbildungsmethode LOFT Die russische Beh rde hat zertifizier ten staatlichen Spezialeinrichtungen mit speziell qualifiziertem Lehrpersonal die Berechtigung zur CRM Ausbildung erteilt Ein umfassendes Ausbildungsprogramm wurde auf der Grundlage eines FAA Kurses und unter Einbeziehung der Richtlinien und Ziele des ICAO Human Factors Digest No 2 erarbeitet Das Schulungsprogramm der staatlichen Spezialeinrichtungen tr gt der Effektivit t spezifischer Techniken w hrend der verschiedenen CRM Ausbildungsphasen Rechnung Es beginnt mit der Entwicklung der Einsicht
118. en noch nicht abgeschlossen So befanden sich das Sicherheits und das Risikomanagementsystem als neue Systeme noch im Entwicklungsstadium Ihre Einf hrung wurde im Prinzip auf allen F hrungsebenen bejaht aber die Bereitstellung ausreichender Ressourcen daf r war nicht erfolgt 2 6 2 Boeing B757 200 2 6 2 1 Flugbesatzung Professionalit t und Kompetenz Der PIC war ein Pilot mit fundiertem K nnen und Wissen und ein erfahrener Linien Trainingskapit n mit hohen Standards und h flichem und professionellem Auftreten Der Copilot war ein ehemaliger Linien Trainingskapit n auf dem SA 227 Metroliner und galt als Pilot mit fundiertem K nnen und Wissen Aus den Aufzeichnungen des Unternehmens geht hervor dass er bei seiner Anfangsschulung als Copilot auf der B757 200 einen guten Leis tungsstandard good standard erzielt hatte Im Unternehmen und bei den Kollegen genossen beide Besatzungsmitglieder ein hohes Ansehen AX001 1 2 02 96 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Nach den Aufzeichnungen des Unternehmens hatten beide Piloten bei ihren verschiedenen berpr fungen im Unternehmen einen hohen Leistungsstandard erreicht Die Auswertung aller vorliegenden Informationen diese Fluges best tigte dass die Besatzung sich professionell verhalten effektive CRM Fertigkeiten gezeigt und den Flugverlauf voraus schauend durchgef hrt hatte Aufgabenverteilung Vor dem TCAS Ereignis hatte die Besatzung die Verfahren des M
119. en werden erstellt das System den f r die Darstellung und Analyse des Luftverkehrs erforderlichen Kontrollstreifen Die auf ihm dargestellten Daten unterteilen sich in Flugplandaten Flugverlaufsdaten und den Transpondercode Jeder Kontrollstreifen enth lt Ein flug Kreuzungs und Ausflugpunkte Die Kontrollstreifen liegen den Lotsen in der Regel vor wenn die betroffenen Flugzeuge auf dem Radarmonitor noch nicht dargestellt werden Alle von der Flugverkehrskontrollstelle erlassenen Anweisungen und durchgef hrten Koordinationen mit angrenzenden Stellen sowie die von den Piloten gemeldeten Daten sind auf den Kontrollstreifen l ckenlos zu dokumentieren Die Kontrollstreifen sind f r sp tere Auswertungen f r mindestens 30 Tage zu archivieren AX001 1 2 02 36 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Fur alle betroffenen Fl ge lagen die Kontrollstreifen ca 20 Minuten vor dem Einflug in den Zu st ndigkeitsbereich vor F r die Fl ge der B757 200 der TU154M und des A320 wurden gegen 21 11 Uhr die entsprechenden Sytemmeldungen an das ACC Z rich verschickt und von dort best tigt Es kann davon ausgegangen werden dass unmittelbar danach der Ausdruck der Kontrollstreifen erfolgte Zu welchem Zeitpunkt der Lotse Kenntnis von den Kontrollstreifen er hielt konnte nicht gekl rt werden DHX611 ABE KUD LOK 2120 2130 2135 LIME TGO B752 Kontrollstreifen f r die B757 200 Auf dem Kontrollstreifen f r die B757 200 war die Streckenf
120. ender und anf lliger f r Fehler AX001 1 2 02 85 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Mit dem Radarsystem im Fallback Modus einem Problem mit der Telefonanlage und dem ver spateten Anflug auf Friedrichshafen hatte am Arbeitsplatz SUED mindestens ein weiterer Lotse anwesend sein m ssen Aufgrund der Erkenntnis dass das System Sicherheitsl cken aufwies h tte normalerweise ein DL entsprechende Entscheidungen treffen m ssen Der Lotse versuchte die Verkehrssituation unter Verwendung der ihm zur Verf gung stehenden und vertrauten Ressourcen zu bew ltigen Er erkannte nicht dass das System in der sich zu spitzenden Situation weniger fehlerresistent war Situationsbewusstsein und mentale Arbeitsbelastung Der Mensch verf gt auf der Bewusstseinsebene nur ber einen begrenzten Aufmerksamkeits umfang Wenn dieser begrenzte Umfang zwischen mehreren anspruchsvollen Aufgaben aufge teilt werden muss wie im Fall des Lotsen ist eine kontinuierliche detaillierte Analyse aller ein gehenden externen Informationen nicht m glich Unter solchen Bedingungen kann vieles von dem was bewusst wahrgenommen erscheint tats chlich nur auf einer Schlussfolgerung beru hen Das Wahrgenommene ist eine Kombination aus objektiven externen Informationen und subjektiven Informationen aus dem Ged chtnis Das bedeutet dass Menschen unter Bedin gungen geteilter Aufmerksamkeit eher das wahrnehmen was sie wahrzunehmen erwarten bzw das nicht wahrnehmen
121. enst e Die F hrung und das Qualit tsmanagement des Flugsicherungsunternehmens duldete seit Jahren dass zu verkehrsarmen Zeiten in der Nacht nur ein Lotse arbeitete w hrend sich der ebenfalls zur Schicht geh rende zweite Lotse zur Ruhe begab 1 Alle angegebenen Zeiten soweit nicht anders bezeichnet entsprechen UTC AX001 1 2 02 6 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung 1 Sachverhalt 1 1 Ereignisse und Flugverlauf Am 1 Juli 2002 um 21 35 32 Uhr kam es bei dunkler Nacht und Flugsicht von 10 km und mehr in der N he der Stadt berlingen am Bodensee zu einem Zusammensto einer Tupolew TU154M die sich auf dem Flug von Moskau Domodedovo Russland nach Barcelona Spanien befand mit einer Boeing B757 200 die von Bergamo Italien nach Br ssel Belgien flog Beide Flugzeuge st rzten in ein Gebiet n rdlich der Stadt berlingen Eine gr ere Anzahl von Zeugen wurde auf den Unfall durch explosionsartige Ger usche l n ger anhaltendes Grollen und Dr hnen sowie Feuerschein aufmerksam Viele von ihnen sahen auch herunterfallende Teile die bereits in der Luft brannten Die Rekonstruktion der Flugverl ufe erfolgte auf der Basis der Auswertung der an Bord befindli chen Flugdatenschreiber FDR der Cockpit Voice Recorder CVR der in den Flugzeugen ge speicherten TCAS Daten des am Boden aufgezeichneten Funkverkehrs zwischen der Schwei zer Flugverkehrskontrollstelle ACC Z rich und den Crews der Tupolew TU154M und der
122. entenflugberechtigung Flugbetrieb nach Betriebsstufe II CAT II am 24 April 2001 erteilt Berechtigung zum Flugbetrieb im Ausland am 10 M rz 1994 erteilt Streckenflug berpr fung line check am 13 Juni 2002 e Flugstunden Gesamtflugzeit 7 884 Stunden Gesamtflugzeit auf TU154 4 181 Stunden Flugzeit der letzten 24 Stunden 3 Stunden Flugzeit der letzten 30 Tage 8 Stunden Flugzeit der letzten 90 Tage 69 Stunden Flugzeit der letzten 12 Monate 218 Stunden e Dienstzeit letzte 24 Stunden 4 Stunden e Dienstfrei vor Flugantritt 24 Stunden e Tauglichkeit Klasse 1 ohne Einschrankungen Besonderheiten TCAS Ausbildung am 18 Oktober 2000 Der Copilot sa links hinter dem Kommandanten und hatte im Cockpit keine offizielle Funktion Flugnavigator e Alter 51 Jahre alt mannlich e Erlaubnisse Navigator 1 Klasse der Russischen F deration erteilt am 22 Juni 1996 g ltig bis 1 M rz 2003 e Berechtigungen Tupolew TU154M Berechtigung zum Flugbetrieb im Ausland am 12 August 1996 erteilt berpr fung als Navigator am 13 Juni 2002 e Flugstunden Gesamtflugzeit 12 978 Stunden Gesamtflugzeit auf TU154 6 421 Stunden Flugzeit der letzten 24 Stunden 3 Stunden Flugzeit der letzten 30 Tage 8 Stunden Flugzeit der letzten 90 Tage 77 Stunden Flugzeit der letzten 12 Monate 280 Stunden e Dienstzeit letzte 24 Stunden 4 Stunden e Dienstfrei vor Flugantritt 24 Stunden e Tauglichkeit Klasse 1 ohne Einschr nkungen Besond
123. er Navigationsausr stung des Flugzeuges und von den Piloten TCAS nutzt die Transponder Mode C bzw S anderer Flugzeuge als Informationsquelle besitzt eigene Sen de Empfangs Peilanlagen und Rechner zur schnellen Ermittlung von Flugbahnen und Generie rung von Kommandos f r die Piloten Der TCAS Ger tesatz ist an Bord eines Luftfahrzeuges nur einmal vorhanden d h eine Re dundanz f r ausfallfreien Betrieb ist nicht gegeben Es ist nach der MEL Minimum Equipment List zul ssig ein Luftfahrzeug mit ausgefallenem TCAS bis zu 10 Tagen weiterzubetreiben AX001 1 2 02 46 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Der TCAS Ger tesatz besteht aus folgenden Komponenten MODE S TCAS DIRECTIONAL ANTENNA ANTENNA H AURAL LA 077 Ar EFIS or TCAS DISPLAY PR Tale 7 Pe l J TCAS II COORDINATION a amp INHIBITION N Altitude Altitude MODE S XPDR SUR CE A o o ADC RADAR ALTIMETER TCAS SSR GEARS amp CONTROL FLAPS PANEL RADAR ALTIMETER wi Ka ANTENNA LOWER TCAS MODE S ANTENNA ANTENNA TCAS Systemkomponenten TCAS II Computer Er steuert die Peilung Uber die Richtantenne n ermittelt den Peilwinkel Bearing und die Ent fernung mittels einer Laufzeitmessung Er f hrt eine berwachung des umgebenden Luftraums aus verfolgt die Flugbahnen der anderen Flu
124. er TU154M bzw 3 5 km von dem Hauptwrack der B757 200 entstanden In diesem Bereich lagen Teile der Tragfl gelvorderkante der TU154M und der Seitenflosse der B757 200 Die dort aufgefundenen Teile beider Flugzeuge wiesen Kollisionsspuren auf Die Tatsache dass von der B757 200 lediglich Teile des Seitenleitwerks in gro er Entfernung vom Hauptwrack gefunden wurden ist ein indirekter Beweis daf r dass die TU154M nur mit dem Seitenleitwerk ber hrt worden war Nach der Kollision geriet die B757 200 infolge des fehlenden Seitenleitwerks das zu 80 zer st rt worden war in einen unkontrollierten Flugzustand Dabei rollte das Flugzeug um seine L ngsachse und verlor durch hohe Seitenkr fte im Fluge beide Triebwerke Die relativ kleine Unfallstelle ca 110 m x 30 m l sst den Schluss zu dass das Flugzeug mit einer negativen L ngsneigung von mindestens 70 aufprallte Flugsicherung Flugsicherung Z rich Als beide Lotsen um 17 50 Uhr ihren Dienst antraten war ihnen nicht bekannt dass w hrend ihres Nachtdienstes umfangreiche Sektorisierungsarbeiten an den Sektoren des oberen Luft raumes geplant waren Unterlagen dar ber lagen f r ein Selbstbriefing aus Die Gelegenheit sie zu lesen obwohl im Dienstplan bzw Arbeitsvertrag daf r Zeit vorgesehen ist haben sie nicht wahrgenommen Die Auswirkungen blieben deshalb relativ unbedeutend weil in den Unterla gen nicht beschrieben war wie sich die Arbeiten auf die Verf gbarkeit der technisc
125. er als 6 5 NM und weniger als 1 500 ft bzw 750 ft bei Anwendung der RVSM ausgel st Der akusti sche Alarm wird ausgel st wenn die betreffenden Luftfahrzeuge einen Abstand von 6 5 NM zu einander unterschritten haben Der akustische Alarm ist am Tage abgeschaltet und wird jeweils zu Beginn des Nachtdienstes vom Systemmanager SYMA zugeschaltet Eine Aufzeichnung der Zu bzw Abschaltung durch das System existiert nicht ist aber in der t glichen Checkliste des SYMA als Checkmarke enthalten Im normalen Betrieb arbeiten die nachfolgend aufgef hrten Modi gleichzeitig e MV MV9800 Rechner e Fallback MV9800 steht nicht zur Verf gung e SR shortrange Radar MV9800 und foRDPS stehen nicht zur Verf gung e LR longrange Radar MV9800 und foRDPS stehen nicht zur Verf gung Der Lotse kann den jeweiligen Modus w hlen Im normalen Betrieb w hlt der Lotse den Mode MV und erh lt ein korreliertes Radarbild vom MV Rechner ber dem IPG auf seinem ausge w hlten und entsprechend dem Sektor eingestellten ICWS Workstation des Lotsen Steht ein Modus nicht zur Verf gung leuchtet die jeweilige Anzeige rot Ist die Verbindung ber das IPG unterbrochen ist das korrelierte Radarbild nicht mehr verf g bar Der Lotse muss dann im Fallback Modus arbeiten Im Fallback Modus wird das Radarbild im Fallback Radarrechner foRDPS erzeugt Da der fobRDPS keine Verbindung zum System SYCO Flugplandatenverarbeitung hat wird kein au AX0
126. er ein akustisches STCA aus das nicht im Kontroll raum wahrgenommen wurde Die akustische Warnung wurde 32 Sekunden vor dem Zusam mensto generiert zu diesem Zeitpunkt hatten beide Flugzeuge einen Abstand von 6 5 NM zu einander Da der Lotse bereits reagiert hatte um den Konflikt zu l sen h tte der Alarm lediglich die Dringlichkeit der Situation betont Auch mit der akustischen Warnung h tte der Lotse erst mit zus tzlichen Informationen erken nen k nnen dass die Situation sich nicht wie erwartet entwickelte Die TU154M f hrte die Sink fluganweisung bereits aus und der Lotse wusste nicht dass die B757 200 einen Sinkflug auf grund einer RA eingeleitet hatte Er h tte erst mit der Datenerneuerung auf dem Monitor um 21 35 12 Uhr erkennen k nnen dass sich die B757 200 im Sinkflug befand oder wenn er die Meldung TCAS descent der Besatzung einige Sekunden sp ter wahrgenommen h tte Zu diesem Zeitpunkt war es unwahrscheinlich dass der Lotse noch eine eindeutige Anweisung formulieren konnte die den Zusammensto mit hinreichender Sicherheit h tte verhindern k n nen Das akustische STCA meldet den Konflikt beim Unterschreiten des Grenzwertes 6 5 NM nur einmal mit der Warnung conflict conflict Wenn diese Warnung nicht wahrgenommen wird er folgt keine nochmalige Warnung die das Kontrollpersonal auf den weiterhin bestehenden Kon flikt aufmerksam macht Vom Lotsen wird keine Handlung gefordert das akustische STCA zu
127. er verhindert TCAS TAs bzw RAs w ren nicht ausgel st worden AX001 1 2 02 109 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Als zu den beiden Flugzeugen fur die bereits Kontrollstreifen vorlagen noch der unerwartete Anflug eines verspateten A320 auf Friedrichshafen gemeldet wurde Ubernahm der Lotse zu s tzlich auch die Aufgabe diesen Anflug zu f hren So hatte er jetzt zwei nebeneinander lie gende Arbeitspl tze mit insgesamt drei Funktionen RP RE und Anflug abzudecken und dabei den Funkverkehr auf zwei verschiedenen Frequenzen durchzuf hren Durch die Konzentration auf diese Aufgabe die durch Ausfall der Telefonanlage nach Fried richshafen zus tzliche Zeit kostete wurde der Lotse zu sp t auf die bevorstehende Unter schreitung der Staffelung der beiden Flugzeuge aufmerksam Seine Anweisungen und Ver kehrsinformationen die wieder vom Arbeitsplatz RP an die Crew der TU154M ergingen wurden der Dringlichkeit der Situation nicht gerecht bzw trugen dazu bei Irritationen zu erzeugen Der Lotse sah das Problem zu fr h als gel st an und wechselte seinen Arbeitsplatz So erkannte er nicht mehr dass die Crew der B757 200 dem Kommando ihres TCAS gefolgt war und ebenfalls den Sinkflug begonnen hatte und somit eine akute Kollisionsgefahr bestand Er f hlte sich zum Arbeitsplatzwechsel durch den Funkspruch der Crew des A320 gedr ngt die ACC Z rich auf der anderen Frequenz schon zum zweiten Mal gerufen hatte Der Lotse h rte die Mel
128. er von der B757 200 stammenden Teile bez g lich ihrer Infrarotspektren mit dem roten Abrieb auf dem von der Tragfl gelvorderkante des linken Tupolewfl gels stammenden Teils bereinstimmten e Dar ber hinaus bestand bereinstimmung in der Abfolge der Dicke und der sonstigen vi suellen Eindr cke zwischen allen sieben Schichten der an dem Tupolewteil anhaftenden roten Fremdlacksplitter und den von der B757 200 stammenden Teilen Zusammenfassend wurde festgestellt dass sich auf dem von der Fl gelvorderkante des linken Tragfl gels der TU154M stammenden Teil bis zu siebenschichtiger roter Fremdlack befand der mit der Lackierung der B757 200 Teile materialgleich war AX001 1 2 02 34 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung 1 13 Medizinische und pathologische Angaben Die insgesamt sieben Flugbesatzungsmitglieder beider Flugzeuge wurden auf Anweisung der Staatanwaltschaft Konstanz durch Gerichtsmediziner des Gerichtsmedizinischen Instituts der Universit t T bingen obduziert Zusammengefasst kommen die Gutachten zu dem Ergebnis dass alle fliegerischen Besat zungsmitglieder an den Folgen des Zusammensto es bzw des Aufpralls der Flugzeuge auf dem Boden infolge hochgradiger Zerst rung der K rper starben Untersuchungen auf gesund heitliche Vorsch digungen erbrachten negative Resultate ebenso Untersuchungen auf Alkohol Medikamente und Drogen Es gab keine Hinweise auf physiologische oder gesundheitliche Beeintr chtigungen A
129. erf gung ge stellt Anmerkung F r die Ausbildung neu auszubildender Lotsen hatte Eurocontrol Richtlinien f r Gemeinsame Kern Inhalte Common Core Content erarbeitet Dieses Schulungsprogramm soll den Lotsen Kenntnisse vermitteln ber e die menschlichen St rken und Schw chen e die Auswirkungen von fehlertr chtigen Bedingungen auf die Durchf hrung eines sicheren Kontrolldienstes e das TRM Konzept und seinen integrativen Nutzen f r ein sicheres und effizientes Flugver kehrsmanagement betonen Es war vorgesehen dass dieses Programm f r alle Mitgliedstaaten von Eurocontrol ab Novem ber 2003 verbindlich wird Einsatz von Personal bei Nacht und Ein Mann Betriebsverfahren SMOP F r den Nachtdienst gab es keine schriftlichen Regelungen die ber den Rahmen der norma len Dienstpl ne Tourenpl ne hinausgingen Das Verfahren das nur zwei Lotsen f r den Kontrolldienst in der Nacht vorsah hatte sich aus der Personalsituation heraus entwickelt Vor dieser Zeit waren drei Lotsen f r den Nachtdienst eingeteilt Somit konnte sichergestellt werden dass immer zwei Lotsen am Arbeitsplatz verblieben w hrend der dritte Lotse in der Pause sein konnte Dass dieser Lotse w hrend der verkehrsarmen Zeit eine l ngere Ruhepau se einlegte wurde inoffizielle Praxis Diese wurde beibehalten als der Nachtdienst von drei auf zwei Lotsen reduziert wurde Diese Praxis existierte bereits als das CoC als Organisationseinh
130. erheiten TCAS Ausbildung am 9 Januar 2001 AX001 1 2 02 13 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Flugingenieur e Alter 37 Jahre alt mannlich e Erlaubnisse Flugingenieur 1 Klasse der Russischen F deration erteilt am 20 Juli 2000 g ltig bis 6 Dezember 2002 e Berechtigungen Tupolew TU154M Berechtigung zum Flugbetrieb im Ausland am 25 April 1997 erteilt berpr fung als Flugingenieur am 14 Juni 2002 e Flugstunden Gesamtflugzeit 4 191 Stunden Gesamtflugzeit auf TU154 4 191 Stunden Flugzeit der letzten 24 Stunden 3 Stunden Flugzeit der letzten 30 Tage 8 Stunden Flugzeit der letzten 90 Tage 81 Stunden Flugzeit der letzten 12 Monate 297 Stunden e Dienstzeit letzte 24 Stunden 4 Stunden e Dienstfrei vor Flugantritt 24 Stunden e Tauglichkeit Klasse 1 ohne Einschrankungen In der Russischen F deration wird dem fliegenden Personal aufgrund seiner fliegerischen Qua lifikation und Erfahrung eine Leistungsklasse verliehen Es gibt vier Leistungsklassen wobei die Klasse 4 die unterste und die Klasse 1 die h chste ist Alle Besatzungsmitglieder der TU154M waren im Besitz der h chsten Leistungsklasse ICAO Human Factors Digest No 2 Flight Crew Training Cockpit Resource Management CRM and Line Oriented Flight Training LOFT enth lt Richtlinien zu den Grundlagen von CRM und der bevorzugten Ausbildungsmethode LOFT Ein Ausbildungsprogramm auf der Grundlage eines FAA Kurses und unter Einbeziehun
131. ern auch die f r eine Durchf hrung von Spezialistent tig keiten erforderliche Qualifikation und Erfahrung ber cksichtigen Sicherheitsempfehlung Nr 19 2004 Das BAZL sollte sicherstellen dass das Flugsicherungsunternehmen Wiederholungsschulun gen und Ausbildung ber Sicherheitsstandards bereinstimmend mit Eurocontrol ESARR 5 und angepasst an das operationelle Umfeld im Unternehmen entwickelt und einf hrt Die BFU hat am 19 05 2004 folgende Sicherheitsempfehlungen an die Zivilluftfahrtbeh rde der Russischen F deration herausgegeben Sicherheitsempfehlung Nr 14 2004 Die Zivilluftfahrtbeh rde der Russischen F deration sollte sicherstellen dass ACAS Training f r Flugbesatzungen in bereinstimmung mit den Forderungen und Richtlinien der Anlage B zum State Letter AN 11 19 2 82 erfolgt Die folgenden Aspekte sollte ber cksichtigt werden e Fur das Training von ACAS Man vern sollten Flugsimulatoren die mit ACAS ausger stet sind oder interaktives Computer Based Training genutzt werden e ACAS Ereignis Szenarien sollten Bestandteil von Crew Resource Management CRM and Line Oriented Flight Training LOFT Programmen werden AX001 1 2 02 120 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Sicherheitsempfehlung Nr 21 2004 Die Zivilluftfahrtbeh rde der Russischen F deration sollte sicherstellen dass die Anwendung von CRM Training in der Luftverkehrsbranche verbessert wird Die Nutzung von Flugsimulato ren oder geeignete
132. erpr fungen wurden bisher nicht durchgef hrt Ebenso werden relevante Informationen und dienstliche Weisungen im Briefingraum ausgelegt sowie st ndig aktualisiert Die ATCOs sind verpflichtet diese Informationen zu lesen Daf r sind t glich 10 Minuten im Dienstplan vorgesehen Einen Nachweis dass sich der ATCO informiert hat gibt es nicht Zus tzliche Erkenntnisse e Als sich der zweite Lotse zur Ruhe begab war beiden Lotsen nicht bekannt dass ein ver sp teter Airbus A320 noch Friedrichshafen anfliegen w rde e Die Freigabe des Lotsen an die Crew der B757 200 das VOR TANGO auf direktem Wege anzufliegen war bis zum Zusammensto mit UAC Upper Area Control Karlsruhe nicht koordiniert worden e Im MV Rechner des ACC Z rich wurde um 21 35 00 Uhr eine akustische STCA Meldung generiert die an den Arbeitsplatz RE SUED adressiert war Sie ist von keinem der im Kon trollraum anwesenden Mitarbeiter geh rt worden Sp tere technische berpr fungen er gaben keinen Hinweis auf eine diesbez gliche Fehlfunktion e Die Meldung der Crew der B757 200 um 21 35 19 Uhr dass sie einen Sinkflug aufgrund einer TCAS Anweisung TCAS descent eingeleitet habe wurde vom Lotsen nicht wahr genommen e Innerhalb des ACC Z rich war Single Manned Operation eingef hrt worden Die grund s tzlichen Bestimmungen Single Manned Operation Procedures SMOP sind in der An lage 9 des Berichtes ver ffentlicht 1 17 2 Luftfahrtunternehm
133. ersuchung durch die Bundesstelle eingeleitet In den Morgenstunden des 02 07 02 trafen sechs Mitarbeiter der BFU an der Unfallstelle ein Da sich beide Flugzeuge zum Zeitpunkt der Kollision unter der Kontrolle von ACC Z rich befanden flogen zwei weitere Mitarbeiter der BFU sofort nach Z rich um in Zusammenarbeit mit dem B ro f r Flugunfalluntersuchungen der Schweiz die notwendigen Untersuchungen aufzunehmen Die Untersuchung wurde nach den internationalen Standards und empfohlenen Praktiken des Annex 13 der ICAO und dem Flugunfall Untersuchungs Gesetz FIUUG durch die BFU verantwortlich durchge f hrt In die Untersuchung waren die Staaten K nigreich von Bahrain Russische F deration Confoerde ratio Helvetica Schweiz und die Vereinigten Staaten von Amerika durch bevollm chtigte Vertreter und ihre Berater eingebunden In der ersten Phase der Untersuchung arbeitete das Untersuchungsteam gleichzeitig in einer Zentrale auf dem Flughafen Friedrichshafen beim ACC Z rich an den verschiedenen Unfallstellen im Bereich um die Stadt berlingen und in der BFU in Braunschweig Am 1 Juli 2002 um 21 35 32 Uhr kam es n rdlich der Stadt berlingen Bodensee zu einem Zusammen sto einer Tupolew TU154M die sich auf dem Flug von Moskau Russland nach Barcelona Spanien befand mit einer Boeing B757 200 die von Bergamol ltalien nach Br ssel Belgien flog Beide Flugzeuge flogen nach Instrumentenflugregeln und wurden von ACC Z rich gef hrt Nach der Ko
134. erte Das galt sinngem ebenso aus Sicht des Cockpits der B757 200 f r die TU154M Ausweichregeln Der Zusammensto der Flugzeuge ereignete sich im Luftraum der Bundesrepublik Deutsch land Somit galten die im Luftfahrthandbuch Deutschland ver ffentlichten Ausweichregeln Eine Entscheidung der Besatzung ber ein Ausweichman ver nach Sicht kann erst nach dem visuellen Auffassen des anderen Flugzeuges und der Beobachtung seiner Flugbahn erfolgen Bei der Auswahl eines Man vers sind die geltenden Ausweichregeln und die Betriebsgrenzen des Flugzeuges einzuhalten Wie die Analyse der Ann herung der Flugzeuge zeigte war den Besatzungen zu dem Zeit punkt als ACC Z rich die Sinkfluganweisung gab bzw TCAS die RA generierte eine Entschei dung ber ein Ausweichman ver nach Sicht nicht m glich da die Flugbahn des anderen Flug zeuges und damit die Kollisionsgefahr nach Sicht nicht hinreichend genau einsch tzbar war Auch eine Einsch tzung ob das durch die jeweilige Besatzung eingeleitete Man ver Sinkflug geeignet war eine Kollision zu verhindern war allein durch Beobachtung des anderen Flugzeu ges nicht m glich bzw erst zu einem Zeitpunkt als die verbleibende Zeit f r ein Ausweichen nicht mehr ausreichte Nach Auffassung der BFU hatten die Ausweichregeln in diesem Fall keine praktische Bedeu tung Luftfahrzeuge Boeing B757 200 und Tupolew TU154M Die an den Wrackteilen der TU154M festgestellten Ber hrungsspuren stim
135. erve telefonsystem gewahrleisten Sicherheitsempfehlung Nr 12 2004 Das BAZL sollte sicherstellen dass das Radarsystem des Flugsicherungsunternehmens tech nisch so ausgestattet ist dass die Verkehrssituation auf den Radarmonitoren der Lotsen in Zeitabstanden aktualisiert werden die den Mindestforderungen von Eurocontrol entsprechen d h f r Bezirkskontrollstellen ACC nicht mehr als 8 Sekunden Sicherheitsempfehlung Nr 13 2004 Das BAZL sollte sicherstellen dass in den Flugverkehrskontrollstellen des Flugsicherungsun ternehmens zusatzlich zu den aufgezeichneten Radardaten entsprechend der Empfehlung von Eurocontrol auch individuelle Einstellungen und die dargestellten Informationen auf den Monito ren ICWS der einzelnen Arbeitsplatze aufgezeichnet werden Sicherheitsempfehlung Nr 17 2004 Das BAZL sollte sicherstellen dass das Flugsicherungsunternehmen geeignete Ma nahmen einleitet um ein effektives Wirken seines Safety Management Systems in der Weise sicherstellt dass internationale Forderungen ICAO SAPRs Eurocontol ESARRs erf llt und geeignete Sa fety Strategies Management Techniken und Qualit tssicherungsverfahren eingef hrt und st n dig berpr ft werden Sicherheitsempfehlung Nr 18 2004 Das BAZL sollte sicherstellen dass das Flugsicherungsunternehmen eine Beurteilung des er forderlichen Personalbestandes durchf hrt Diese Beurteilung sollte nicht auf die erforderliche Personalanzahl beschr nkt sein sond
136. es DL vom Lotsen selbst mit wahrgenommen wurden Der Lotse in der Ruhepause kann nicht mit dem Lotsen eines benachbarten Sektors gleichgesetzt werden Dieser Lotse war nicht im Kontrollraum anwesend und es h tte eine gewisse Zeit gedauert bis er zur Verf gung gestanden h tte Dem auf Unterst tzung an gewiesenen Lotsen h tte es sehr wahrscheinlich eine gr ere berwindung gekostet den Kollegen aus der Pause zu holen als die Hilfe eines nebenan t tigen Lotsen zu erbitten Als Folge zweier Staffelungsunterschreitungen w hrend SMOP beim ACC Z rich war das Ver fahren von der BFU der Schweiz und dem BAZL in Frage gestellt worden Beide Institutionen u erten Bedenken gegen die Anwendung von SMOP ACC Z rich rechtfertigte das Verfahren damit dass es auf europ ischer und breiterer internationaler Ebene g ngige Praxis sei Eine objektive Risikoeinsch tzung und einen Prozess zur Risikominimierung gab es nicht Zum Zeitpunkt des Unfalles waren die unterschiedlichen Auffassungen noch in der Diskussion Unstrittig war dass die Anwendung von SMOP als langfristiges Planungswerkzeug nicht geeig net ist Durch die tats chlichen Arbeitsbedingungen des Lotsen in der Unfallnacht ergaben sich folgen de Verschlechterungen gegen ber den Bedingungen die f r SMOP galten e Das Radarsystem wurde im Fallback Modus betrieben und das optische STCA stand nicht zur Verf gung e Das Telefonsystem funktionierte nicht einwandfrei e Die Techniker
137. es VSI TRA sich im rot markierten Bereich befunden hat Nach der RA wurde der Sinkflug fortgesetzt und die Entscheidung der Crew der Anweisung von ACC Z rich zu folgen beibehalten Die Gespr che zwischen den Flugbesatzungsmitgliedern wurden durch den Lotsen unterbro chen der sie erneut aufforderte z gig auf FL 350 zu sinken Die zweite Anweisung des Lotsen war n tig geworden weil die Crew der TU154M auf die erste Anweisung verbal nicht reagiert hatte Offensichtlich haben die Irritationen verhindert dass die erste Anweisung best tigt wurde Die zweite Anweisung des Lotsen war das Ende der Gespr che innerhalb der Crew ber die RA und f r die beiden Flugzeugf hrer die erneute Best tigung der Entscheidung der ATC Anweisung zu folgen zumal das andere Flugzeug vom Lotsen als in FL 360 befindlich gemeldet wurde Die zweite Anweisung des Lotsen um 21 35 03 Uhr fiel zeitlich mit dem Zur cknehmen der Leistungshebel der Triebwerke zusammen Die BFU ist der Auffassung dass dieser Vorgang wahrscheinlich durch den Instruktor durchgef hrt wurde Der PF hielt von diesem Zeitpunkt an die Steuers ule f r noch f r ca zwei Sekunden gezogen um erst danach die Sinkrate des Flugzeuges durch Dr cken der Steuers ule wieder zu vergr ern Nach den Weisungen des Flugbetriebshandbuches war es nicht zwingend vorgeschrieben der RA zu folgen In der Tabelle 8 18 3 3 unter climb climb hei t es dazu w rtlich in der entspre chenden Spal
138. es Verschuldens der Haftung oder von Anspr chen mail box bfu web de http www bfu web de Tel 0531 35 480 Fax 0 531 35 48 246 Herausgeber Vertrieb Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Hermann Blenk Str 16 38108 Braunschweig BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Inhaltsverzeichnis Abk rzungen Begriffe und Erl uterungen uususnnsansnnnnnnnonnunnannnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnannnnnnnnnnnnnnnnannnnnnnnnn 3 Kurzdarstellung 2 2 22 2 ea Geen 6 1 E En se aaa a iind 7 1 1 Ereignisse Und Flugverlaut AAA 7 1 1 1 Boeing B757 200 icc einen ee MER einnehmen 7 1 1 2 Tupolew TUT54M est tin ied aii ete einen 8 1 2 Personensch den 22 32 37 Marsa riechen are dea ease tessa sated tea eda rade neat ee 10 1 3 Sch den an den Lutttabhrzeugen nenn e a a Eataa 10 1 4 Ce E D EE 10 1 5 Angaben ZU Personen n nannten nnd ern de nee ann 11 1 5 1 BoeingB757 200 2 2 e22 nern den ated EE EE 11 1 5 2 Tupolew TUTSAM 6 3 4 2 22 34 2 ara einen Benin iv rei 12 1 5 3 Flugverkehrsleiter bei ACC Z0ortch non nnnnnnnnennnnnnnnnnnnnennnnnn nen 14 1 6 Angaben zu den Luftfahrzeugen nenn 15 1 6 1 Boeing CAE 15 1 6 2 Tupolew TU AAM ege eee ede a ate ala ci eed a tha atest ate 15 1 7 Meteorologische Informationen erence eee eeeaaeeeeeeaaeeeseeaeeeeeenaeeeeeenaeeeeneaas 16 1 8 Navigationshilfen AAA 16 1 8 1 Boeing Beet ge Sege ee Eege 17 1 8 2 Tupolew TU154M 2 34 44 eins Aaa Rei SE A A R
139. etains 17 1 9 Funk Teletonverkehr AAA 17 1 9 1 Funkverkehr zwischen ACC Z rich und den Flugzeugen essen 17 1 9 2 Telefonverkehr zwischen ACC Z rich und benachbarten FS Kontrolldiensten 18 1 10 Angaben zum El DIS tee seite kl 18 1 11 Flugdatenautzeichnungen rn 18 ILL Boeing B757 200 u u 2 20 ee i es 18 111 2 Tupolew TUTS4M cece 1er eu aan Hl 19 TILS Weiteres Vorgehen m en vu ea ha diated nda dee E 19 1 12 Unfallstellen und Feststellungen an den Luftfahrzeugen 44444 20 112 1 B ing B7575200 Pe es ged ee eessen 20 1 12 2 Tupolew TU1IBAM nn 26 1 13 Medizinische und pathologische Angaben 35 1 14 Brani EE EE 35 1 15 barlebansaspakle e 2u reset 35 1 16 Versuche und Forschungsergebnisse AA 35 1 16 1 Untersuchung am Radarsystem des ACC Zoch 35 1 16 2 ACAS TCAS II Analyse durch Eurocontrol eneee ee renerne teeesis ster trisstrnsrnesrnrrrn e 35 1 17 Organisationen und deren Verfahren namen nenn 36 AVA El gsicherung Zurich 2314842 iai ea E AA T RAA AA ae 36 1 17 2 Luftfahrtunternehmen der Bob 200 ee nnnnnnnnnnnnnnnennnnnnennnnnnennnnnnn nn 43 1 17 3 Luftfahrtunternehmen der TU1SAM t 44 1 18 Zus tzliche Intormatonen nennen netrn nennt 44 AX001 1 2 02 I BFU 1 18 1 1 18 2 1 18 3 1 18 4 1 18 5 1 19 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 1 2 4 2 4 1 2 4 2 2 5 2 6 2 6 1 2 6 2 2 6 3 2 7 3 1 3 2 Bundesstelle f r Flugunfalluntersu
140. f r die Relevanz der Inhalte bergehend zur praktischen Erfahrung und dem Feedback es betont die Bedeutsamkeit der Vertiefung der erworbenen Fertigkeiten der Praxis und von Weiterentwicklungen sowie schlie lich die Wichtigkeit der Vertiefung der er worbenen F higkeiten Von den Besatzungsmitgliedern der TU154M hatten nur die beiden Kommandanten eine CRM Schulung absolviert wobei der Instruktor als CRM Ausbilder qualifiziert war Mit zunehmender AX001 1 2 02 106 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Umsetzung des Schulungsprogramms war beabsichtigt dass alle Besatzungsmitglieder im Luft fahrunternehmen eine CRM Schulung erhalten sollten Es war auch beabsichtigt dass CRM ein st rker integrierter Bestandteil im Ausbildungsbetrieb wird Die ICAO betrachtet das Streckenflug Ubungsprogramm LOFT als das bevorzugte Mittel zum Training und f r eine R ckmeldung in der CRM Ausbildung Der gro e Nutzen von Simulatoren und von LOFT bungen ist in der internationalen Luftfahrt anerkannt Das LOFT wird f r die Entwicklung angemessener Management Techniken im Cockpit verwendet die dann verinner licht werden m ssen so dass sie nicht nur unter routinem igen Flugbetriebsbedingungen sondern auch in Situationen mit h herer Belastung umgesetzt werden k nnen F r den Fall dass kein Simulator zur Verf gung steht empfiehlt die ICAO als alternative Aus bildungsmethoden Rollenspiele und Gruppen bungen mit Videounterst tzung Die
141. falluntersuchung Nachdem der Lotse den eingeleiteten Sinkflug der TU154M bemerkt hatte wandte er sich wieder dem A320 zu dessen Crew ihn schon zweimal gerufen hatte Er beobachtete die sich entwickelnde Situation nicht weiter Eine im System ACAS TCAS vorgesehene automatische bermittlung downlink die die Flugsicherung ber ausgel ste RA s informiert ist weltweit noch nicht eingef hrt Es wurde festgestellt dass es bei der verfahrensm ig vorgesehenen Meldung ber Funk zu Verz gerungen oder Verlusten von Informationen kommen kann Die zum Unfallzeitpunkt g ltigen internationalen Regelungen und nationalen Vorschriften bzw Verfahren bezogen auf ACAS TCAS waren teilweise nicht ausreichend klar bzw l ckenhaft missverst ndlich und entsprachen nicht in allen Punkten der Systemphilosophie 116 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung 3 2 Ursachen Der Unfall ist auf folgende unmittelbare Ursachen zur ckzuf hren Die drohende Staffelungsunterschreitung wurde durch die Flugsicherungskontrollstelle nicht rechtzeitig bemerkt Die Anweisung zum Sinkflug an die TU154M erfolgte zu einem Zeitpunkt als die vorgeschriebene Staffelung zur B757 200 nicht mehr gew hrleistet wer den konnte Die Crew der TU154M folgte der Anweisung der Flugverkehrskontrollstelle zum Sinkflug und befolgte sie auch weiter als TCAS sie zum Steigflug aufforderte Damit wurde ein zur TCAS RA entgegengesetztes Man ver durchgef hrt Der Unfall
142. fgaben des PNF n mlich die berwachung und Unterst tzung des PF was sich darin zeigte dass bei Ausgabe der RA increase descent der Copilot das Kommando mit dem Wort increase best rkte Zu diesem Zeitpunkt sa er mit aufgesetztem Kopfh rer wieder an seinem Arbeitsplatz hatte allerdings die entscheidenden Funkspr che bez glich der TU154M nicht mitgeh rt Sowohl der PF als auch der PNF begannen zeitgleich um 21 35 19 Uhr einen Funkspruch an ACC Z rich der dann vom PNF beendet wurde um den TCAS descent zu melden Nach der Verfahrensanweisung des Luftfahrtunternehmens ist diese Meldung so bald wie durchf hrbar as soon as practicable abzusetzen und die Tatsache dass die Meldung von beiden Piloten begonnen wurde zeigt dass den Piloten die Wichtigkeit dieser Meldung bewusst war Es wurde festgestellt dass beide Piloten das Rufzeichen Dilmun Six Hundred benutzten ob wohl ihr Rufzeichen auf dieser Strecke Dilmun Six One One war Dieses ist dadurch zu erkl ren dass das verwendete Rufzeichen der regelm ig beflogenen Strecke Br ssel Bahrain entsprach und phonetisch einfacher zu sprechen war Unter dem Stress und der Dringlichkeit der Situation benutzten beide Besatzungsmitglieder das einfachere und genauso vertraute Ruf zeichen Obwohl die Meldung TCAS descent erst 23 Sekunden nach Beginn der ersten RA abgesetzt wurde und 7 Sekunden oder mehr nachdem der Copilot den Kopfh rer wieder
143. flikt zwischen der TU154M und der B757 200 entwickeln k nnte Wenn er das erkannt h tte h tte sich damit seine Vor AX001 1 2 02 86 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung stellung von der Verkehrssituation verandert Die Situation ware dann mit einer einfachen und rechtzeitigen Anweisung zu bereinigen gewesen Zun chst r umte der Lotse der Abfertigung des versp teten Anfluges des A320 auf Friedrichs hafen eine hohe Priorit t ein wie aus der Einrichtung des Arbeitsplatzes ARFA und dem Ver such mit Friedrichshafen zu koordinieren ersichtlich wird Das entsprach den Forderungen des ATM Handbuches lenkte jedoch von der Aufgabe der Beurteilung und Planung der Situation im oberen Luftraum ab Als der A320 sich dem ARFA Sektor n herte versuchte der Lotse den Anflug mit Friedrichsha fen zu koordinieren Die Fehlfunktion der Telefonanlage nahm seine Aufmerksamkeit l nger in Anspruch als beabsichtigt Der Betrieb der Funkger te an den Arbeitspl tzen RE und RP f hrte dazu dass Funkspr che gleichzeitig ankamen die beide der Aufmerksamkeit bedurft h tten Die Verwendung von zwei Radarmonitoren die auf unterschiedliche Ma st be eingestellt wa ren k nnte bei dem Lotsen zu einer Beeintr chtigung in der Einsch tzung der Entfernungen gef hrt haben Bei regelm iger Beobachtung der auf dem Radarmonitor dargestellten Situation im oberen Luftraum h tte der Konflikt zwischen den beiden Flugzeugen in FL360 f r den Lotsen offe
144. fragte Wo ist es und der Copilot antwortete Hier auf der linken Seite Zu diesem Zeitpunkt be trug die Sinkgeschwindigkeit des Flugzeuges ca 1 500 ft min W hrend der letzten Anweisung des Lotsen war auf dem CVR die Stimme des Flugnavigators mit der Bemerkung Es wird unter uns durchfliegen zu h ren Um 21 35 04 Uhr wurde der Kanal f r die Querneigung des Autopiloten abgeschaltet Um 21 35 05 Uhr dr ckte der PF erneut die Steuers ule und die Sinkrate vergr erte sich auf ber 2 000 ft min In der Zeit von 21 35 07 Uhr bis 21 35 24 Uhr erfolgte eine Kurs nderung nach rechts von 264 auf 274 MH Um 21 35 24 Uhr generierte TCAS eine RA increase climb Der Copilot kom mentierte diese Aufforderung mit den Worten Steigen sagte es climb OH roBOpnT Zum Zeitpunkt der RA increase climb zeigt der FDR eine langsame Bewegung der Steuers u le in Richtung Sinken was zu einer Ver nderung des Langsneigungswinkel von 1 auf ca 2 und zu einer Verringerung der vertikalen Beschleunigung f hrte Die Sinkrate war ca 1800 ft min siehe Anlage 5b F nf Sekunden vor dem Zusammensto wurde begonnen an der Steuers ule zu ziehen ein hergehend mit einer leichten Ver nderung der Stellung der Leistungshebel der Triebwerke nach vorn Zwei Sekunden vor dem Zusammensto erreichte der L ngsneigungswinkel 1 und die verti kale Beschleunigung 1 1 g In der letzten Sekunde vor dem Z
145. fragte der Copilot sinken Descend Der Beitrag des Copiloten zur Diskussion ber den vom TCAS angezeigten Konfliktverkehr zeigte dass er das Prinzip des TCAS vermutlich gut verstanden und wahrscheinlich auch eine eindeutige Meinung zugunsten der Befolgung einer RA hatte Trotz des m glichen Unbehagens des Copiloten hatte der PIC eine klare Entscheidung getrof fen und diese wurde durch den PF unterst tzt der den Sinkflug weiter durchf hrte Als um 21 35 24 Uhr die verst rkte RA increase climb ausgegeben wurde unterstrich der Copilot die RA mit den Worten climb it says climb oH roBopuT Danach stellte niemand innerhalb der Crew die Entscheidung mehr in Frage oder versuchte sie erneut anzusprechen Die Einw nde des Copiloten waren nicht bestimmt genug um Ber ck sichtigung beim PIC zu finden und ber dessen Autorit t bestand f r den Copiloten kein Zwei fel Die Entscheidung des PIC k nnte folgende Gr nde gehabt haben e Der PIC hatte hohe Erwartungen an die Flugsicherung und d rfte wenig geneigt gewesen sein die Anweisung von ACC Z rich zu hinterfragen die er als passende Ma nahme zur L sung des Konfliktes betrachtete e Er hatte Vorbehalte gegen ber dem TCAS und seiner Berechtigung auf Grundlage einer RA von einer Anweisung der Flugsicherung abzuweichen AX001 1 2 02 104 BFU 2 6 3 2 2 6 3 3 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung e Er war mit TCAS und seiner System
146. ftlich an die zust ndige Beh rde gemeldet werden Im Ausbildungshandbuch f r Boeing 757 Flugbesatzungen 757 Flight Crew Training Manual das nach Aussage des Halters Grundlage f r die Ausbildungen der Crews war ist im Abschnitt 5 19 und 5 20 vom 31 Oktober 2001 herausgegeben von der Firma Boeing bez glich Man ver bei einer TA und RA folgendes festgelegt AX001 1 2 02 63 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung TA Wird an Bord des Flugzeuges eine TA vom TCAS herausgegeben so soll die Crew z gig das Folgende durchfthren e _ Suche nach dem Verkehr unter Nutzung der Darstellung auf dem VSI TRA als Hilfe e _ Ausrufen eines jeden Konfliktverkehrs D keine Man ver durchf hren es sei denn dass ein visueller Kontakt zu einem Konfliktver kehr eine ungen gende Staffelung anzeigt Man ver die nur auf der Grundlage einer TA geflogen werden k nnen zu einer reduzierten Staffelung f hren und sind nicht zu empfehlen RA Die Crews sollten den RA Kommandos folgen indem sie die dargestellten Verfahren anwen den Wenn sie anders handeln so gef hrden sie die sichere Flugdurchf hrung Es sei denn es besteht visueller Kontakt zu dem Konfliktverkehr und es gibt eine sicherere Vorgehensweise Wird eine RA herausgegeben so soll die Crew z gig das Folgende durchf hren e _ Schalte den Autopilot ab und ver ndere mit Gef hl die Langsneigung des Flugzeuges und die Leistung der Triebwerke sodass das vorgegebene RA Kommando reali
147. g ltig bis 16 November 2002 e Berechtigungen Tupolew TU154M Instrumentenflugberechtigung Berechtigung als PIC Flugbetrieb nach Betriebsstufe II CAT II am 25 Mai 2001 erteilt Berechtigung zum Flugbetrieb im Ausland am 12 April 1991 erteilt Streckenflug berpr fung als PIC line check am 13 Juni 2002 e Flugstunden Gesamtflugzeit 12 070 Stunden Gesamtflugzeit auf TU154 4 918 Stunden Gesamtflugzeit als PIC auf TU154 2 050 Stunden Flugzeit der letzten 24 Stunden 3 Stunden Flugzeit der letzten 30 Tage 8 Stunden Flugzeit der letzten 90 Tage 81 Stunden Flugzeit der letzten 12 Monate 292 Stunden e Dienstzeit letzte 24 Stunden 4 Stunden e Dienstfrei vor Flugantritt 24 Stunden e Tauglichkeit Klasse 1 ohne Einschr nkungen Besonderheiten TCAS Ausbildung am 14 November 2000 Nach den der BFU vom Luftfahrtunternehmen zur Verf gung gestellten Unterlagen Flugauf trag war der links sitzende Pilot der Kommandant PIC Nach den der BFU vom Luftfahrtminis terium zur Verf gung gestellten Unterlagen Anweisung zur Flugdurchf hrung war der rechts sitzende Instruktor der verantwortliche Flugzeugf hrer PIC Nach den Festlegungen des Luftfahrtunternehmens war der Flughafen Barcelona in die Katego rie Flughafen mit bergigem Terrain eingeordnet Jeder Flugzeugf hrer der diesen Flughafen anflog musste mindestens zwei Fl ge mit einem instruktor durchf hren F r den Kommandanten unter Aufsicht war es der zweite Flu
148. g der Richtlinien und Ziele des ICAO Hu man Factors Digest No 2 wurde erarbeitet Keines der Besatzungsmitglieder der TU154M hatte im Simulator ein LOFT Programm als Teil der Aus und Fortbildung absolviert 1 5 3 Flugverkehrsleiter bei ACC Z rich e Alter 35 Jahre alt m nnlich es Erlaubnisse Flugverkehrsleiter ATCO Air Traffic Control Officer der Schweiz g l tig bis 7 M rz 2003 e Berechtigungen Anflugverkehrsleitung f r St Gallen Friedrichshafen g ltig bis 7 3 03 Bezirksverkehrsleitung Z rich ACC g ltig bis 7 M rz 2003 Anflug Radarverkehrsleitung f r St Gallen Friedrichshafen g ltig bis 7 M rz 2003 e _ Dienstfrei vor Dienstbeginn 22 Stunden e Dienstzeit vor dem Ereignis 3 32 Stunden e Tauglichkeit Medizinische Tauglichkeit Klasse 1 FVL Flugverkehrsleiter Der Flugverkehrsleiter hatte seine Ausbildung im Januar 1991 in Kopenhagen D nemark be gonnen und sie 1994 mit dem Erwerb der Lizenz als Air traffic Controller abgeschlossen Er ar beitete bis 1995 beim ACC Kopenhagen und wechselte dann zum ACC Z rich wo er im Febru ar 1996 die notwendigen Erlaubnisse und Berechtigungen erwarb und seitdem dort ohne gr e re Unterbrechungen t tig war Im Mai 2001 kam es im Verantwortungsbereich des Flugverkehrsleiters zu einer Staffelungsun terschreitung Das Vorkommnis wurde durch die BFU Schweiz untersucht AX001 1 2 02 14 BFU 1 6 1 6 1 1 6 2 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung
149. g nach Barcelona Er sa im Cockpit vorn links w hrend der Instruktor rechts sa Nach Auffassung der BFU war der Instruktor der verantwortliche Flugzeugf hrer PIC Instruktor PIC e Alter 40 Jahre alt mannlich e Erlaubnisse Verkehrsflugzeugf hrer 1 Klasse der Russischen F deration erteilt am 6 M rz 1997 g ltig bis 22 Oktober 2002 Berechtigungen Tupolew TU154M Instrumentenflugberechtigung Berechtigung als PIC Fluglehrberechtigung am 8 Juli 2001 erteilt Flugbetrieb nach Betriebsstufe II CAT II am 20 November 2001 erteilt Berechtigung zum Flugbetrieb im Ausland am 8 Juni 1999 erteilt Streckenflug berpr fung als PIC line check 11 M rz 2002 e Flugstunden Gesamtflugzeit 8 500 Stunden Gesamtflugzeit auf TU 154 4 317 Stunden Gesamtflugzeit als PIC auf TU 154 2 025 Stunden Flugzeit der letzten 24 Stunden 3 Stunden Flugzeit der letzten 30 Tage 55 Stunden AX001 1 2 02 12 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Flugzeit der letzten 90 Tage 104 Stunden Flugzeit der letzten 12 Monate 484 Stunden e Dienstzeit letzte 24 Stunden 4 Stunden e Dienstfrei vor Flugantritt 24 Stunden e Tauglichkeit Klasse 1 ohne Einschrankungen Besonderheiten TCAS Ausbildung am 22 Dezember 2000 Copilot e Alter 41 Jahre alt mannlich e Erlaubnisse Verkehrsflugzeugf hrer 1 Klasse der Russischen F deration erteilt am 28 November 2000 g ltig bis 20 Februar 2003 e Berechtigungen Tupolew TU154M Instrum
150. g war vermochte er die vorhandenen Ar beitsbedingungen des Lotsen nicht unter operativen Gesichtspunkten zu beurteilen Alle drei Mitarbeiter betrachteten die Situation des Lotsen nicht unter dem Aspekt der f r seine T tigkeit erforderlichen sicheren und fehlertoleranten Arbeitsbedingungen F r eine solche Be trachtungsweise waren sie nicht durch eine strukturierte Ausbildung z B im Fach Menschliches Leistungsverm gen oder durch eine TRM Schulung sensibilisiert worden Sie beachteten die Situation des Lotsen nicht bzw konnten die auftretenden zunehmend fehleranf lligen Arbeits bedingungen nicht als solche wahrnehmen Daher sahen sie auch keine Notwendigkeit den Lotsen zur Minimierung seines situationsbedingt erh hten Arbeitsfehlerrisikos zu unterst tzen Anmerkung Sowohl bei der ICAO wie auch bei Eurocontrol wird zur Zeit dar ber diskutiert die f r Fluglot sen bestehenden Vorgaben zur Vermittlung von Kenntnissen ber das menschliche Leistungs verm gen und den entsprechenden Fertigkeiten im Rahmen von Team Resource Manage ment Trainingsprogrammen auf eine Einbindung des mit ihnen zusammenarbeitenden Perso nals auszuweiten Konkrete Programme daf r existieren noch nicht AX001 1 2 02 92 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung 2 6 1 5 Organisatorische Faktoren und Sicherheit im Unternehmen Organisatorische Faktoren bestimmen wie Systeme gestaltet konstruiert betrieben instand gehalten verwalte
151. ge stellen Die dann noch verbleibende Zeit k nnte f r ein Ausweichman ver zu kurz sein und die Kollisionsgefahr erh hen Nach allgemeiner berzeugung macht TCAS nur dann Sinn wenn die Crews weltweit dem System vertrauen und die Kommandos befolgen Die BFU ist deshalb der Auffassung dass bei der Systemkonzeption von TCAS Il Version 7 nach dem Erscheinen einer RA nur ein einziges Verfahren zul ssig sein kann Die Crew muss der RA ohne Zeitverzug folgen und das durch TCAS initiierte Ausweichman ver dem Fluglotsen mitteilen Jedes andere Verfahren das den Vorrang einer RA nicht ausreichend ber cksichtigt w rde dem Sinn von TCAS entgegenste hen Systembetrachtungen und Schnittstelle Mensch Maschine Da das Gesamtsystem TCAS halbautomatisch arbeitet kann das beabsichtigte Ziel eine Kolli sion zu verhindern nur durch die Mitwirkung des Menschen erreicht werden Voraussetzung daf r ist die folgende Arbeitsteilung zwischen Mensch und Maschine TCAS Computer Flugbesatzung TA Verstehen der Gefahrensituation anhand der Darstellung auf dem Display Aufnahme des Warnung akustisch und optisch Sichtkontaktes Absprachen zwischen PF PNF RA PF Abschalten des Autopiloten manuelle Steuerung innerhalb von 5 Sekunden Einleiten Akustisches Kommando und optische qes Steig Sinkfluges auf die geforderte Steig Darstellung der Steig bzw Sinkrate Sinkrate PNF berwachung Bewertung der Collision Avoidance System Logic C
152. gels war durch den Brand geschmolzen die Vollst ndigkeit des Trag fl gels war aber an dessen Umrissen bis zum Randbogen zu erkennen AX001 1 2 02 27 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Leitwerk Das Wrackteil war ohne Vorw rtsgeschwindigkeit am Zufahrtsweg zur Heimsonderschule Bra chenreuthe ca 300 m n rdlich des vorderen Rumpfes auf einen Acker geprallt Die Seitenflos se war beim Aufschlag unterhalb des Seitenruders abgebrochen Das T Leitwerk lag ca 15 m stlich des Rumpfhecks bersichtsaufnahme hinterer Rumpf Leitwerk Das Rumpfheck war auf der linken Seite am Spant 56 und auf der rechten Seite am Spant 52 abgebrochen Das Wrackteil wies in Richtung 235 und war durch Brandeinwirkung und durch den Aufprall zerst rt An den Vorderkanten von Seiten und H henflosse und an den Lufteinl ufen der drei Triebwer ke wurden keine Ber hrungsspuren festgestellt AX001 1 2 02 28 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Rechter Tragfl gel Das Wrackteil lag ca 800 m s dlich der Aufprallstelle des Flugzeugrumpfes etwa 30 m westlich der Kreisstra e 7786 n rdlich der Ortschaft Aufkirch in einem Maisfeld In einem Radius von 15 20 m um die Aufprallstelle hatten die Pflanzen infolge ausgetretenen Kraftstoffs und Brand einwirkung eine br unliche Farbe bersichtsaufnahme rechter Tragfl gel Die durch den Aufprall entstandene in Richtung 228 verlaufende Grube war ca 18 m lang Der inne
153. gfl gels in einem Winkel von 46 verliefen wurde die Ann herung der Luftfahrzeuge rechnerisch nachvollzogen Aus der TU154M befand sich die B757 200 f nf Minuten vor der Kollision unter einem Winkel von ca 315 bezogen auf die Flugzeugl ngsachse d h 45 links voraus Aufgrund von Kurs n derungen der TU154M begann die B757 200 um 21 31 51 Uhr aus Sicht der Crew der TU154M sich nach rechts d h in Richtung 325 zu bewegen Aus den gespeicherten TCAS Daten ging hervor dass die B757 200 eine Minute vor dem Zusammensto unter 325 geortet wurde Auf grund einer weiteren Kurs nderung der TU154M ver nderte sich nachfolgend die Peilung und damit der Winkel unter dem das andere Flugzeug beobachtet werden konnte geringf gig zwi schen 329 und 319 Ab einem Zeitpunkt von 12 s vor der Kollision lag die Peilung bei 315 45 links Um 21 35 29 Uhr 3 s vor der Kollision wurde eine Peilung zur B757 200 von 314 46 links aufgezeichnet Dieser Wert stimmte mit dem gemessenen Winkel der Kollisionsspu ren an der Unterseite des rechten Tragfl gels der TU154M berein Aus der Sicht der Flugbesatzung der B757 200 befand sich die TU154M w hrend der letzten f nf Minuten vor der Kollision unter einem Winkel von 36 39 Ab ca 30 s vor dem Zusammen sto wanderte die TU154M in Richtung 45 aus Zum Zeitpunkt der Kollision betrug der Ann herungswinkel 44 B757 200 AX001 1 2 02 73 BFU Bundesstelle fur Flugunfallu
154. gsfindung Eine umfassende Bewertung der Reaktion der Crew der TU154M auf das TCAS Ereignis wird im Kapitel 2 2 2 vorgenommen Die weiteren Ausf hrungen an dieser Stelle beschr nken sich auf den Prozess der Entschei dungsfindung der Crew der TU154M im Zusammenhang mit der Anordnung von ACC Z rich und der RA des bordeigenen TCAS Um 21 34 42 Uhr generierte TCAS eine TA Um 21 34 49 Uhr wurde die Sinkfluganweisung von ACC Z rich empfangen und der PIC gab unverz glich das Kommando Sinkflug Um 21 34 56 Uhr generierte TCAS eine RA climb Beide Anweisungen widersprachen sich aus der Sicht der Besatzung Der zeitliche Verlauf und die Dringlichkeit der widerspr chlichen Anweisungen dr ngten den PIC zu einer sofortigen und autorit ren Entscheidung Die Entscheidung des PIC war ein Sinkflug in bereinstimmung mit der Anweisung von ACC Z rich Sein Zur cklesen an ACC Z rich um 21 35 07 Uhr Expedite descent level three five ze ro unterstrich die Endg ltigkeit seiner Entscheidung und wurde durch die Ma nahme des PF der den Sinkflug fortsetzte best tigt Obwohl als Reaktion auf die Sinkfluganweisung von ACC Z rich und auf das Kommando des PIC ein Sinkflug eingeleitet wurde wiederholte der Copilot als das TCAS eine RA climb aus gegeben hatte diese sofort mit der Feststellung Es sagt steigen climb ropoput Als der PIC seiner Besatzung mitteilte Er f hrt uns runter OH cHwxaeT Hac hinter
155. gzeuge erkennt Kollisionsgefahren ermittelt Aus weichman ver und generiert die Kommandos advisories daf r TCAS und Transponder Control Panel Gemeinsames Bedienger t f r TCAS und Transponder Es besitzt f r TCAS einen Drehschalter mit 3 Positionen TI TCAS off Ger t ist ausgeschaltet 2 TAonly nur traffic Advisories werden generiert 3 Automatic oder TA RA uneingeschr nkter Betrieb der TCAS Anlage Zwei Antennen oben und unten am Flugzeugrumpf Die obere Antenne ist eine Richtantenne Die TCAS Sende und Empfangskan le bilden das Gegenst ck zum Transponder Sendefrequenz 1030 MHz zur Abfrage der Transponder Empfangsfrequenz 1090 MHz f r die Transponder Antworten Verbindung zum Mode S Transponder In der Daten bertragung von TCAS zum Mode S Transponder ist der Zeitpunkt und die Rich tung einer RA enthalten Der TCAS Computer erh lt die vom Air Data Computer gemessene Flugh he ber den Mode S Transponder unter Benutzung eines Datenbusses nach dem ARINC 429 Standard Verbindung zum Funkh henmesser Radar Altimeter Der TCAS Computer erh lt die durch Funkwellen ermittelte H he des Flugzeuges ber Grund zur Vermeidung von Ausweichkommandos in Bodenn he Lautsprecher Er alarmiert die Crew durch die Sprachausgabe der TA s und RA s Displays im Cockpit Der Flugverkehr in dem von TCAS berwachten Luftraum wird auf Displays dargestellt Die Pi loten k nnen die relative Position die relative Flugh he un
156. he 10 km und mehr betrug Astronomische Daten Das Amt f r Wehrgeophysik der Bundeswehr lieferte dem DWD folgende astronomische Daten Der Mond befand sich in abnehmender Phase unterhalb des Horizonts und war zum Unfallzeit punkt noch nicht aufgegangen Beobachtungen anderer Flugbesatzungen Zu den meteorologischen Bedingungen liegen die Aussagen von f nf Besatzungen anderer Flugzeuge vor die sich zum Unfallzeitpunkt in der N he des Unfallortes befanden Sie machten zusammengefasst folgende Aussagen D Die Sterne waren gut zu erkennen Mondschein war nicht auszumachen e Die Flugsicht war gut Bodensicht war nicht vorhanden e Wolkenschichten mit einer Obergrenze in FL 200 waren vorhanden Navigationshilfen Navigationshilfen am Boden waren nicht betroffen Die Fl ge der B757 200 und der TU154M erfolgten im RVSM Luftraum Reduced Vertical Se paration Minimum auf RNAV Routen Die hierf r erforderliche Ausr stung wurde in den Flugpl nen beider Fl ge mit R und W ange geben AX001 1 2 02 16 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung 1 8 1 Boeing B757 200 Das Flugzeug war u a ausgerUstet mit e zwei VOR DME e drei IRS e zwei FMS Die vorgenannten Navigationsger te liefern Daten an das FMS das auf den Autopiloten aufge schaltet werden kann 1 8 2 Tupolew TU154M Das Flugzeug war u a ausger stet mit zwei VOR DME Kurskreiselsystem Doppler Navigationssystem e GPS nicht im System integriert Mit Ausna
157. he Bild Der andere zur Schicht geh rende Lotse verlie gegen 21 15 Uhr nach gegenseitiger Abspra che den Kontrollraum und begab sich in einen Aufenthaltsraum zur Ruhe Ca 10 Minuten sp ter verlie auch der zweite Assistent den Kontrollraum Aus und Weiterbildung der Flugverkehrsleiter ATCO Die Ausbildung der ATCOs erfolgt in der Schweiz ber eine zentrale Ausbildungseinrichtung des Flugsicherungsunternehmens Nach Beendigung der Ausbildung an der Ausbildungsein richtung arbeiten die ATCOs bis zur Erlangung der Berechtigung unter Aufsicht f r den jeweili gen Dienst und danach selbst ndig Die Weiterbildung erfolgt ber ein Kontinuit tstraining an Refreshertagen In der Regel neh men die ATCOs an zwei Refreshertagen im Jahr teil Die Teilnahme der Lotsen ist obligato risch und wird von der Einsatzplanung organisiert Dieses Kontinuit tstraining kann an der Si mulationseinrichtung aber auch als Unterweisung in neue Verfahren neue Luftraumstrukturen oder neu gestaltete technische Einrichtungen stattfinden Weiterhin finden periodische berpr fungen Periodical Checks im Rahmen der j hrlichen Li zenzerneuerung statt Dabei wird das theoretische Wissen der ATCOs im Multiple Choice Verfahren berpr ft Bei diesen Checks d rfen alle Handb cher verwendet werden Eine Zeit begrenzung ist nicht vorgegeben Bestanden ist der Check wenn mindesten 85 aller Fragen richtig beantwortet wurden Praktische b
158. hen Einrich tungen auswirken w rden Nachdem die Sektorisierungsarbeiten begonnen hatten und das Verkehrsaufkommen sich ver ringert hatte ging ein Lotse in einen der Pausenr ume Normalerweise w re er erst in den fr hen Morgenstunden wenn der Verkehr zunimmt wieder in den Kontrollraum zur ckgekehrt es sei denn au ergew hnliche Umst nde verlangten seine fr here Anwesenheit Die r umliche Distanz der Pausenr ume vom Kontrollraum l sst eine Alarmierung mit sofortigem Erscheinen des zweiten Lotsen nicht zu Der verbleibende Radarlotse hatte somit gleichzeitig planende RP und ausf hrende Aufgaben RE zu erf llen und bei Bedarf T tigkeiten des Dienstleiters zu bernehmen Diese Verfahrensweise gab es offiziell nicht wurde aber seit vielen Jahren im Bereich des ACC Z rich so praktiziert Die Lotsen haben sich auf diese Weise ihre Nachtdienstschichten komfor tabler gestaltet Es handelt sich um eine Verfahrensweise die ohne menschliche Redundanz arbeitet sodass Fehler im Ablauf falsche Aufmerksamkeitsverteilungen oder Vergessen von wichtigen Erledigungen zu gef hrlichen Situationen f hren k nnen weil niemand da ist dem diese Fehler auffallen k nnen und der korrigierend eingreifen kann Die vorgeschriebenen Pau sen konnten so nicht genommen werden Obwohl dieses Verfahren nur inoffiziell war war es dem Management von ACC Z rich bekannt und wurde von ihm geduldet F r alle Fl ge lagen die Kontrollstreifen rechtzeitig vor
159. hen Warnung einer TA bzw RA die Aufmerksamkeit der Besatzung auf den anstehenden Konflikt gerichtet Als die TA ausgel st wurde war der Copilot wahrscheinlich bereits im hinteren Cockpitbereich Er vernahm die TA und kehrte an seinen Arbeitsplatz zur ck Um 21 35 10 Uhr hatte er seinen Arbeitsplatz wieder eingenommen In der entscheidenden Zeit von 21 34 56 Uhr an als die RA generiert wurde bis zur R ckkehr des Copiloten an seinen Arbeitsplatz hatte der PIC gleichzeitig die Aufgaben des PF und die des PNF auszu ben Seine prim re Aufgabe war es den durch TCAS kommandierten Sinkflug einzuleiten Innerhalb von 12 Sekunden wurde die vorgesehene Sinkrate von 1 500 ft min er reicht Auch auf die TCAS Anweisung den Sinkflug zu verst rken increase descent reagier te er richtig Die daf r vorgegebene Sinkgeschwindigkeit wurde innerhalb von ca sechs Sekun den erreicht Die Zeitspanne von 23 Sekunden von der RA bis zur Meldung an ACC Z rich ber den eingeleiteten TCAS Sinkflug scheint grunds tzlich zu lang Die besondere Situation in der sich der Kommandant befand erkl rt den Grund daf r Er war PF und hatte zu diesem Zeitpunkt nicht die Unterst tzung seines Copiloten So leitete er unverz glich den TCAS Sinkflug ein der verfahrensbedingt absolute Priorit t hatte F r das danach zu erfolgende Absetzen der Meldung bestand dann keine Gelegenheit weil die Frequenz durch den Funksprechverkehr mit der TU154M blockiert war Erst a
160. hliche und technische Komponenten unter Ber cksichtigung der F higkeiten und Grenzen der Subsysteme zu einem ausgewogenen Gesamtsystem zusammenzuf gen um einen sicheren und effizienten Flugverkehr aufrechtzu erhalten Ein Leistungsabfall in einem Subsystem kann einen Einfluss auf die Sicherheit oder Leistungsf higkeit des anderen Subsystems haben Vorhersehbare technische Arbeiten sollten gem ICAO Doc 4444 ATM 501 angemessen geplant werden und eine Risikobewertung beinhalten Dadurch ist es m glich entsprechende Strategien bereitzustellen mit denen ein erh htes Risiko auf ein akzeptables Mat reduziert werden kann Ebenso sollten Quellen potenzieller menschlicher und systemischer Fehler im t glichen Routinebetrieb untersucht werden um Risiken zu erkennen So k nnten Prozesse und Verfahren entwickelt werden um fehlerbehaftete Situationen innerhalb kurzer Zeit zu be reinigen Betriebsverfahren Bei ACC Z rich wurde eine Situation geduldet in der ein einziger Lotse mit Unterst tzung durch einen Assistenten f r die Regelung des Flugverkehrs w hrend verkehrsarmer Zeiten in der Nacht zust ndig war Die dazu geh renden Abl ufe und Verfahren waren weder schriftlich fest gelegt noch waren die damit verbundenen Risiken ber cksichtigt oder durch Schutzma nah men minimiert worden Durch die reduzierte Personalst rke war die Wirksamkeit der Schutzein AX001 1 2 02 90 BFU 2 6 1 4 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung
161. hme des GPS liefern die vorgenannten Navigationsgerate Daten an den analogen Navigationsrechner der auf den Autopiloten aufgeschaltet werden kann 1 9 Funk Telefonverkehr 1 9 1 Funkverkehr zwischen ACC Z rich und den Flugzeugen Der Funkverkehr zwischen ACC Z rich und der B757 200 bzw der TU154M erfolgte auf der Frequenz 128 050 MHz in englischer Sprache Er konnte von allen Flugbesatzungen mitgeh rt werden sofern sie zum entsprechenden Zeitpunkt diese Frequenz gerastet hatten Die Crew der B757 200 konnte den gesamten Funkverkehr zwischen der Crew der TU154M und ACC Z rich mith ren weil sie sich zum Zeitpunkt des ersten Funkkontaktes der TU154M schon auf der Frequenz 128 050 MHz befand Umgekehrt konnte die Crew der TU154M von der B757 200 nichts h ren weil nach ihrem ersten Funkkontakt mit ACC Z rich um 21 30 11 Uhr kein Funkverkehr zwischen der B757 200 und ACC Z rich stattfand In der Zeit kurz vor dem Zusammensto waren die beiden Flugzeuge die einzigen die auf dieser Fre quenz von ACC Z rich gef hrt wurden Zus tzlich hatte der Lotse von ACC Z rich noch einen versp teten Anflug eines Airbus A320 auf Friedrichshafen auf der Frequenz 119 920 MHz zu betreuen Der Arbeitsplatz f r diesen An flug befand sich neben dem Arbeitsplatz an dem er die B757 200 und die TU154M zu f hren hatte und war durch Rollen mit dem Arbeitsstuhl erreichbar Die Flugzeuge auf den Frequenzen 128 050 MHz und 119 920 MHz konnten sich gegenseit
162. hrsleiter RP RP ist in seinem Sektor f r die Verkehrsplanung und f r die an ihn delegierten Aufgaben ver antwortlich Er hat mit der Verkehrslage soweit vertraut zu sein dass er die Arbeit des RE sinnvoll unter st tzen kann Damit er sich auf seine wesentlichen Aufgaben konzentrieren kann soll die Erledigung von Routinet tigkeiten so weit als m glich an CA delegiert werden Insbesondere ist er f r die Erledigung nachfolgender Aufgaben zust ndig e Aktualisieren der Kontrollstreifen mit den f r die Verkehrsplanung ben tigten Daten und so weit m glich berwachung der Sektorfrequenz e Sicherstellen der erforderlichen Staffelungswerte an den Kontroll bergabepunkten e Weiterleiten der Kontrollstreifen an RE e Informieren von RE sofern die Staffelung an Kreuzungspunkten nicht mehr gew hrleistet ist Der ARFA Verkehrsleiter ARFA Insbesondere ist er f r die Erledigung nachfolgender Aufgaben zust ndig ARFA ist f r den Radar und Anflugdienst des Sektors ARFA verantwortlich Vertraut sein mit der Verkehrslage innerhalb des zugeteilten Luftraums Erteilen von Freigaben und Anweisungen an Luftfahrzeuge Sicherstellen der erforderlichen Staffelungswerte an den Verkehrsleit bergabepunkten Durchf hren des Radardienstes f r kontrollierte Luftfahrzeuge Die Erf llung dieser Aufga be unterliegt Einschr nkungen wie Arbeitsanfall Wettereinfl ssen und Leistungsf higkeit der technischen Infrastruktur Insbesondere ha
163. i einer drohenden Kollision zum Tragen kommt Erst mit Generierung einer TA wird die Schnittstelle TCAS Flugbesatzung aktiviert TCAS lie fert in dieser Phase einen Beitrag zum Situationsbewusstsein der Flugbesatzung Ein aktiver Eingriff in die Steuerung des Flugzeug ist in dieser Phase nicht vorgesehen Nach Generierung einer RA muss die Flugbesatzung aktiv in die Steuerung des Flugzeuges eingreifen Dabei gilt e Auch unter Ber cksichtigung der Letztverantwortung des Piloten muss die TCAS RA be folgt werden Die Flugbesatzung hat in dieser Situation keine bessere Entscheidungsgrund lage e Abweichungen von Anweisungen der Flugsicherung m ssen der Flugsicherungskontroll stelle schnellstm glich gemeldet werden Visuelle Erfassung anderer Luftfahrzeuge ber die physiologischen Grenzen des menschlichen Sehverm gens im umgebenden Luftraum und insbesondere im Kontext von Sehen und Ausweichen gibt es hinreichend Literatur die sich mit den Schwierigkeiten der visuellen Erfassung anderer Luftfahrzeuge befasst Dieses Er eignis zeigt die menschlichen Schwachpunkte insofern noch deutlicher da selbst bei visuellem Kontakt zum anderen Flugzeug keine der Besatzungen die wahrgenommene Information nut zen konnte um das hohe Zusammensto risiko rechtzeitig zu erkennen und ein erfolgreiches Ausweichman ver durchzuf hren Nach der Wahrnehmung eines anderen Luftfahrzeugs beginnt ein Bewertungsprozess in dem die Wahrscheinlichkeit
164. ich l ckenhaft und teilweise in sich widerspr chlich Diese M ngel werden von der BFU als systemische urs chliche Faktoren f r das Entstehen des Unfalls angesehen AX001 1 2 02 112 BFU AX001 1 2 02 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Schlussfolgerungen Befunde Flugzeuge e Beide Flugzeuge waren ordnungsgem zum Verkehr zugelassen e Die Untersuchung ergab keine Hinweise auf technische M ngel an beiden Flugzeugen e Beide Flugzeuge waren f r RVSM zugelassen e Beide Flugzeuge waren mit TCAS II Version 7 ACSS TCAS 2000 nachtr glich ausger s tet worden Die optische Anzeige erfolgte jeweils auf einem VSI TRA Anzeigeinstrument Bei beiden Flugzeugen gab es keine Hinweise auf eine TCAS Systemfehlfunktion Der TCAS Computer der B757 200 war beim Aufprall zerst rt worden sodass eine Aus wertung nicht mehr m glich war Aus dem TCAS Computer der TU154M konnten wesentli che Daten beider Flugzeuge ausgewertet werden Unfallhergang Zum Unfallzeitpunkt herrschten Sichtwetterbedingungen bei dunkler Nacht Ein Ausweichman ver nach Sicht war aufgrund der hohen Ann herungsgeschwindigkeit von 702 718 kt 361 369 m s und der Dunkelheit f r keine der Flugbesatzungen eine M g lichkeit den Zusammensto zu verhindern Die Flugbahnen beider Flugzeuge kreuzten sich rechtwinklig W hrend die B757 200 einen n rdlichen Kurs flog 004 flog die TU154M einen westlichen Kurs 274 Der Zusam mensto erfolgte in e
165. ichshafen hatte einen negativen Einfluss auf die Situation Als der Lotse seinen Kollegen in die Pause ent lie war beiden nichts von dem Anflug des A320 auf Friedrichshafen bekannt Somit konnte er die Notwendigkeit nicht vorhersehen den ARFA Sektor und den gesamten Luftraum des ACC Z rich gleichzeitig kontrollieren zu m ssen Anmerkung Laut ATM Handbuch Z rich muss der Lotse der Radarf hrung eines anfliegenden Luftfahr zeugs seine ungeteilte Aufmerksamkeit widmen somit h tten die Umst nde mindestens zwei Lotsen erforderlich gemacht Obwohl der Lotse einige der Aufgaben des Dienstleiters DL bernommen hatte versuchte er weiterhin die sich entwickelnde Situation auf die ihm am meisten vertraute Art und Weise zu bew ltigen n mlich in seiner Funktion als Lotse Dabei betrachtete er die Situation nicht unter dem Aspekt der DL Anweisung e Anordnen von Ma nahmen aufgrund der Betriebssituation und Verkehrslage unter Einbe zug von relevanten Informationen e Entscheiden gegen ber SYMA ber die Zulassung von Arbeiten an technischen Anlagen und Einrichtungen Er war nicht darauf aufmerksam gemacht worden dass dem technischen Team ein zus tzlicher SYMA sowie ein Lotse und ihm ein Techniker zugeteilt worden war Somit griff er nicht auf de AX001 1 2 02 84 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung ren Unterst tzung zur ck um die technischen Arbeiten dieser Nacht in Einklang mit seinen An forderungen an die Arb
166. icht um 21 00 Uhr beendete unterwies die Lotsen ging je doch nicht besonders auf spezifische Anforderungen im Zusammenhang mit den techni schen Arbeiten ein Er war der Meinung dass daf r der SYMA zust ndig sei Die Sektori sierungsarbeiten beeinflussten jedoch die betrieblichen Aspekte der Systeme im Kontroll raum in einer Weise die den Aufgabenbereich eines DL betrafen Er erkannte nicht die Sicherheitsproblematik und schlug keine geeignete Ma nahmen zur Verringerung eines m glichen Risikos vor z B dass beide Lotsen f r die Dauer der tech nischen Arbeiten am Arbeitsplatz bleiben Die technischen Arbeiten h tten allerdings eine weitergehende strategische Planung im Vorfeld verlangt und nicht allein dem taktischen Management eines DL berlassen werden d rfen Die beiden Systemmanager unternahmen nichts um den Lotsen umfassend ber die Aus wirkungen der technischen Arbeiten zu informieren insbesondere ber die nicht mehr vor handenen Funktionen beim Betrieb des Radarsystems im Fallback Modus Bevor der eine SYMA seinen Dienst beendete bat er den Lotsen die Telefonanlage SWI 02 freizugeben und er versicherte ihm dass die Anlage nach etwa 15 Minuten wieder ver f gbar sei und dass die Bypass Anlage zur Verf gung stehe Die Zeiteinsch tzung war korrekt jedoch konnte er nicht wissen dass die Bypass Anlage nicht wie erwartet funktio nieren w rde Die tats chlichen Ver nderungen an den Systemen im Kontrollraum im Rahme
167. ichte Dokument war an die ECAC Staaten gerichtet Mit dieser Publikation wurde ACAS und die Einf hrung des Systems in Europa beschrieben WP 6 1 ACAS Il Programm Die durch die Eurocontrol ACAS Arbeitsgruppe erstellte Brosch re wurde 1999 als zusammen fassende Grundlage der technischen und betrieblichen Aspekte zur Einf hrung von ACAS ver ffentlicht Das Dokument sollte als Informationsmaterial f r Personen dienen die an der Ein f hrung und dem Betrieb von ACAS beteiligt waren Publikationen der JAA Die JAA hat im Oktober 1998 das Leaflet No 11 Guidance for Operators on Training Pro grammes for the use of Airborne Collisions Avoidance Systems ACAS herausgegeben Als Ergebnis der Diskussionen mit der ICAO ber die Einf hrung von ACAS wurden in dem Leaflet Trainingsaspekte f r Luftfahrzeugf hrer beschrieben Dabei wurden die Trainingsberei che Theory of operation pre flight operations general in flight operations response to traffic advisories TAs response to resolution advisories RAs ber cksichtigt Unter anderem ist in dem Abschnitt RA Responses beschrieben 3 2 36 iii For corrective RAs the response is initiated in the proper direction within the 5 seconds of the RA being displayed The change in vertical speed is accomplished with an acceleration of ap proximately 4g 3 2 3b ix The controller is informed of the RA as soon as time and workload permit using the standard phraseology 3
168. ichtigte Beide Piloten der B757 200 hatten den TCAS Lehrgang der einen halben Tag Unterricht und ein TCAS Ausbildungsvideo umfasste erfolgreich abgeschlossen Die praktische TCAS Schulung der Piloten fand im Simulator statt und war in der Musterberech tigung sowie im Rahmen des Auffrischungstrainings integriert und konnte auch im Streckenflug bungsprogramm LOFT enthalten sein Die TCAS Schulung des Unternehmens betonte die Priorit t des Systems als ein letzte Schutz einrichtung das nur unber cksichtigt bleiben darf wenn der potenzielle Konfliktverkehr sicher identifiziert und absolut klar ist dass eine Abweichung vom gegenw rtigen Flugweg nicht not wendig ist Es wurde auch vor Man vern gewarnt die einer RA entgegengesetzt sind Crew Resource Management CRM im Cockpit ICAO Human Factors Digest No 2 Flight Crew Training Cockpit Ressource Management CRM and Line Oriented Flight Training LOFT enth lt Richtlinien zu den Grundlagen von CRM und der bevorzugten Ausbildungsmethode LOFT Die Zivilluftfahrtbeh rde von Bahrain hat dem Unternehmen die Berechtigung f r die CRM Schulung erteilt und das CRM Programm des Unternehmens genehmigt Einige Monate vor dem Unfall hat das Unternehmen ein neues CRM Schulungsprogramm in sein Betriebshandbuch OM Teil D Ausbildung aufgenommen und dieses Programm enthielt die Richtlinien und Ziele des ICAO HF Digest No 2 Das Schulungsprogramm tr gt der Effektivit t spezifischer
169. ie in die Kontrollzonen der Flugh fen Z rich Genf Bern Belp und Lugano Agno unterteilt Die Regionalflugpl tze betreiben ihren rtlichen Flugsicherungsdienst selbst ndig im Auftrag des Flugsicherungsunternehmens Das Verkehrsaufkommen beim ACC Z rich ist durch drei unterschiedliche Hauptverkehrsstr me gekennzeichnet e An und Abfl ge zu den Flugh fen innerhalb des ACC Z rich insbesondere sehr starker Verkehr zum Flughafen Z rich sowie zum Flughafen Friedrichshafen die aber beide nachts geschlossen sind e Steig und Sinkfluge zu den Flugh fen in S ddeutschland in Norditalien und Ba sel M hlhausen e Transitfl ge aus Mittel und Nordeuropa nach S deuropa und in Gegenrichtung sowie aus West nach Osteuropa und in Gegenrichtung Das Verkehrsaufkommen in der Nacht ist durch berfl ge im Transitverkehr gepr gt Flugplandaten Kontrollstreifen Zur Verkehrsdarstellung werden neben dem Radar auch Kontrollstreifen als Hilfsmittel benutzt Sie sind insbesondere f r den RP von Bedeutung weil er f r die Verkehrsplanung zust ndig ist und den RE zu informieren hat wenn die Staffelung an Kreuzungspunkten nicht mehr gew hr leistet ist Die Kontrollstreifen enthalten alle notwendigen Informationen f r den Lotsen die er f r eine sichere Planung und F hrung des jeweiligen Fluges ben tigt F r jeden Flug dessen Flugplandaten in das Flugplandaten Verarbeitungssystem FDPS Flight Data Processing Sys tem SYCO eingegeb
170. ig nicht h ren sodass es teilweise zu gleichzeitigen Sendungen kam auf die dann mehrfach erst beim wiederholten Anruf oder gar nicht reagiert wurde Die vier Frequenzen der oberen Sektoren waren ber die Coupling Function am Arbeitsplatz RP Radar Planning zusammen geschaltet Mit der Kopplung von Frequenzen wird sicherge stellt dass die Benutzer der zusammen geschalteten Frequenzen sich gegenseitig h ren k n nen Es sollten jedoch nicht mehr als vier Frequenzen gekoppelt werden da es sonst zu Emp fangs bersteuerungen kommen kann Die Frequenz f r den Anflug auf Friedrichshafen 119 920 MHz war auf den Arbeitsplatz RE Radar Executive geschaltet Der Funkverkehr erfolgte an allen Arbeitspl tzen ber Standmik rofon und Lautsprecher S mtlicher Funksprechverkehr wurde aufgezeichnet und lag der BFU in Kopie und in Form ei ner Umschrift zur Auswertung vor Auf den CVR beider Flugzeuge und bei ACC Z rich waren um 21 35 38 und 21 35 44 Uhr kurz zeitige Tonsignale aufgezeichnet worden die hnlichkeiten mit Morsesignalen hatten Die Un tersuchungen des Flugsicherungsunternehmens konnten die Herkunft der Signale nicht ein wandfrei kl ren Es wird angenommen dass die Signale von einem der beiden Flugzeuge stammen Anmerkung Wesentlichen Passagen des Funkverkehrs finden sich in den Anlagen 2 und 3 AX001 1 2 02 17 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung 1 9 2 Telefonverkehr zwischen ACC Zurich und benachbarten FS
171. ig ist und TCAS als Hilfsmittel oder Ersatz f r diesen Dienst vorgesehen ist In der Darstellung der Systemphilosophie war nicht erkennbar dass TCAS ausschlie lich als last line of defence zur Vermeidung einer Kollision zum Tragen kommt und in dieser Phase die TCAS Anweisung von der Anweisung des Fluglotsen losgel st sein muss Aus den Darstellungen im TCAS 2000 Pilots Guide geht nicht ausreichend deutlich hervor dass die Aufgabe der sicheren Staffelung durch den Flugverkehrskontrolldienst und die Aufga AX001 1 2 02 81 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung be von TCAS zwei voneinander getrennte Funktionen sind Es wird nicht deutlich dass TCAS kein Teil der Konzeption der Flugsicherungsdienste ist Die Ausf hrungen im Kapitel 6 1 Pilot Responsibilities lie en eine ausreichende Eindeutigkeit nicht erkennen So wurde einerseits von Backup f r ATC gesprochen andererseits bei entge gengesetzten Anweisungen zwischen Fluglotsen und TCAS aber die Formulierungen gew hlt e Must not delay in responding the RA e Must not modify a response to an RA e Must follow the RA maneuver unless invoking Emergency Pilot Authority Die Ausf hrungen im TCAS 2000 Pilots Guide waren die Grundlage f r TCAS Trainingsma nahmen in den Luftfahrtunternehmen und f r Verfahrensanweisungen in den Flugbetriebshand b chern Flugbetriebsanleitung f r die TU154M Durch den Textabschnitt Zur Verh tung von Flug
172. ikabel as soon as practi cable zu informieren ist Die Verz gerung beim Senden der Meldung an ACC Z rich wird von der BFU grunds tzlich als zu lang angesehen Die Meldung erfolgte jedoch zum fr hestm glichen Zeitpunkt weil die Fre quenz vorher blockiert war Eine weitergehende Beurteilung dieses Sachverhaltes findet sich im Kapitel ber Menschliche Faktoren Ungef hr zwei Sekunden vor der Kollision wurde nachdem der Copilot einen noch st rkeren Sinkflug gefordert hatte descent hard die Steuers ule bis zum Anschlag nach vorn ge dr ckt Die BFU sieht darin den Versuch der Crew die unmittelbar bevorstehende Kollision mit der inzwischen visuell wahrgenommenen TU154M noch zu verhindern Tupolew TU154M Die Qualifikation und die Erfahrung der Crew der TU154M wird von der BFU als hoch angese hen Der rechts sitzende Flugzeugf hrer war als Chefpilot des Unternehmens t tig und sollte auf diesem Flug nach Barcelona den links sitzenden Kommandanten in die Besonderheiten des dortigen Anfluges einweisen Auch die brige Besatzung bestehend aus dem Flugingenieur AX001 1 2 02 70 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung und dem Flugnavigator ist als erfahren anzusehen Der Copilot hatte auf diesem Teil des Flu ges keine offizielle Funktion sa aber im Cockpit Die Flugbesatzungsmitglieder mit Ausnahme des Flugingenieurs hatten eine TCAS Ausbildung erhalten die den nationalen Vorschriften entsprach Die
173. inderung von Zusammenst en Collision Avoidance Logic Die Verfolgung der Flugbahnen der im berwachungsbereich befindlichen Luftfahrzeuge ist die Basis f r das CAS Collision Avoidance System Das TCAS System berwacht den Luftraum bis 40 NM vor dem Flugzeug bis 15 NM hinter dem Flugzeug bis 20 NM seitlich des Flugzeugs und bis ca 9 000 ft oberhalb bzw unterhalb des eigenen Flugzeuges TCAS verfolgt die Flugbahnen aller Luftfahrzeuge mit in Betrieb befindlichen Transpondern im berwachungsbereich und errechnet m gliche Konflikte Diese Berechnungen basieren auf fol genden Parametern Slant range Schr gentfernung Bearing Peilwinkel Closure Rate Ann herungsgeschwindigkeit Altitude Flugh he e Vertical Speed vertikale Geschwindigkeit Die CAS Logik errechnet voraussichtliche Flugpfade der anderen Flugzeuge Ein Konflikt wird durch den CPA closest point of approach bestimmt an dem die notwendige Sicherheitsentfer nung zu dem anderen Flugzeug nicht eingehalten werden kann In diesem Fall besteht Kollisi onsgefahr Die verbleibende Zeit bis zu diesem CPA wird jede Sekunde neu berechnet Wenn diese Zeit bis zum CPA unter vorgegebene Werte sinkt wird die CAS Logik Kommandos aus geben Diese vorgegebenen Werte sind z B f r Flugfl chen gt 200 48 Sekunden f r eine TA und 35 Sekunden f r eine RA Das TCAS System koordiniert die RAs in den am Ausweichman ver beteiligten Flugzeugen so dass diese praktisch gleich
174. iner H he von 34 890 ft Die erste Ber hrung erfolgte zwischen dem Seitenleitwerk der B757 200 und dem linken Tragfl gel und nachfolgend an der linken Rumpfseite der TU154M im Bereich der Notaus stiege Die Besch digungen am Rumpf der TU154M f hrten zu einem explosionsartigen Druckver lust im Flugzeug Aufgrund der strukturellen Besch digungen war die TU154M nach der Kollision nicht mehr flugf hig Sie brach im Fluge auseinander und Teile gerieten in Brand Bei der Kollision wurde an der B757 200 ca 80 des Seitenleitwerkes zerst rt Das Flugzeug geriet danach in einen unkontrollierten Flugzustand und prallte mit einer ne gativen L ngsneigung von mindestens 70 in einem Waldgebiet auf Der Unfall war f r die Insassen beider Flugzeuge nicht berlebbar Flugbesatzungen Die Flugbesatzungsmitglieder beider Flugzeuge waren im Besitz der erforderlichen g lti gen Lizenzen und medizinischen Tauglichkeitszeugnisse Die Obduktionen an allen Flugbesatzungsmitgliedern ergaben keine Hinweise auf gesund heitliche Beeintr chtigungen Die Untersuchungen auf Medikamente Drogen und Alkohol erbrachten negative Befunde Flugbetrieb In beiden Luftfahrtunternehmen gab es Ausbildungsprogramme f r TCAS und die Flugbe satzungen hatten soweit erforderlich ein entsprechendes Training absolviert Eine praktisches TCAS Training der Flugbesatzung der TU154M im Flugsimulator war nicht m glich weil in den Simulatoren keine entsprechende Ausr
175. inken Sitz im Cockpit ein Auf dem rechten Sitz sa ein Instruktor der als PNF Pilot non flying auch den Funkverkehr durchf hrte Er war auch der verantwortliche Flugzeugf hrer PIC Zwischen den beiden Flug zeugf hrern befand sich etwas zur ckgesetzt der Flugnavigator Hinter dem Instruktor war der AX001 1 2 02 8 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Arbeitsplatz des Flugingenieurs Ein weiterer Flugzeugf hrer Copilot bei diesem Flug ohne Funktion sa hinter dem Kommandant auf einem freien Platz Cockpit TU154M 1 Kommandant 2 Instruktor PIC 3 Flugnavigator 4 Copilot 5 Flugingenieur Um 21 11 55 Uhr in der N he von Salzburg noch ber sterreichischem Hoheitsgebiet er hielt die Crew von Wien Radar die Erlaubnis zum direkten Anflug des Drehfunkfeuers VOR Trasadingen in FL 360 Um 21 16 10 Uhr flog das Flugzeug in den deutschen Luftraum ein und wurde von M nchen Radar gef hrt Um 21 29 54 Uhr wurde die Crew von M nchen angewie sen zu ACC Z rich auf 128 050 MHz zu wechseln Um 21 30 11 Uhr meldete sich der PNF mit der Flugh he FL 360 bei ACC Z rich Um 21 30 33 Uhr bekam das Flugzeug vom ACC Z rich den Transpondercode 7520 zugewiesen der sechs Sekunden sp ter best tigt wurde In der Zeit von ca 21 33 00 Uhr bis 21 34 41 Uhr zeichnete der CVR Gespr che der Crew auf die sich mit einem von links kommenden Flugzeug besch ftigten das auf dem zum TCAS System geh rende
176. ion advisory RA a controller should not issue instructions to that aircraft which are con trary to the RA as communicated by the pilot Once an aircraft departs from the current ATC clearance in compliance with an RA the controllers cease to be responsible for providing sepa ration between that aircraft and other aircraft affected as a direct consequence of the manoeu vre induced by the RA However when circumstances permit the controller should endeavour to provide traffic informa tion to aircraft affected by the manoeuvre The controller s responsibility for providing separation for all the affected aircraft resumes when 1 the controller acknowledges a report from the pilot that the aircraft has resumed the current clearance or 2 the controller acknowledges a report from the pilot that the aircraft is resuming the current clearance and issues an alternative clearance which is acknowledged by the flight crew AX001 1 2 02 53 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung State letter AN 11 19 02 82 In dem State Letter sind Anforderungen an das Training f r ACAS ausf hrlich beschrieben Unter anderem ist Simulatortraining f r Flugbesatzungen gefordert 3 2 ACAS manoeuvres training 3 2 3 b RA responses 3 for corrective RAs the response is initiated in the proper direction within 5 seconds of the RA being displayed The change in vertical speed is accomplished with an acceleration of ap proximately
177. ion to ensure the RA response is being flown correctly 11 f ATC Responsibilities 1 Controllers will not knowingly issue instructions that are contrary to RA guidance when they are aware that a TCAS manoeuvre is in progress When an aircraft deviates from its clearance in response to an RA ATC is still responsible for providing assistance to the deviating aircraft as requested until a The pilot informs ATC that the RA conflict is clear and b The aircraft has returned to the previously assigned altitude or c Alternate ATC instructions have been issued and acknowledged AX001 1 2 02 56 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung 1 18 4 2 Befunde Boeing B757 200 TCAS Ausr stung und Untersuchungsbefunde Die Boeing B757 200 war mit dem System TCAS 2000 des Herstellers ACSS Aviation Communication and Surveillance Systems LLC ausger stet Folgende Komponenten waren installiert TCAS Computer RT 950 P N 7517900 10003 S N 99112884 Mode S Adresse 894012 H Vertical Speed Indicator P N 457400RA0711 S N 8061 Vertical Speed Indicator P N 457400RA0711 S N 8060 TCAS Antenna P N 751409 901 S N 9504XXXX TCAS Antenna P N 751409 901 S N 9505A712 Das System entsprach den Anforderungen von TCAS Il Version 7 Es wurde nachger stet und durch eine erg nzende Musterzulassung supplemantary type certification zugelassen VSI TRA der B757 200 Die Entfernungsbereiche auf dem Display von 4NM 8NM oder 16N
178. ionen am Mitteilungsbrett Sie hatten die Risi ken in Verbindung mit den technischen Arbeiten nicht effektiv vermittelt da sie die operativen Auswirkungen auf die Systeme im Kontrollraum nicht ausreichend in den Blickpunkt stellten Selbst wenn die entsprechenden Informationen vorhanden gewesen w ren h tten sie ihr beab sichtigtes Ziel nicht erreicht da keiner der beiden Lotsen sie gelesen hatte Der DL gab bevor er seinen Dienst beendete einen allgemeinen Hinweis an die Lotsen der Nachtschicht ber die durchzuf hrenden technischen Arbeiten Er legte keinen Schwerpunkt auf irgendwelche operativen Aspekte Bevor der SYMA den Raum verlie teilte er den Lotsen mit dass die Techniker die Telefonan lage SWI 02 f r ihre Arbeit ben tigten Er unterrichtete den am Arbeitsplatz t tigen Lotsen der andere Lotse hatte sich zur Ruhepause zur ckgezogen jedoch nicht ber die Auswirkungen der technischen Arbeiten auf den betrieblichen Ablauf Zusammenfassend kann festgestellt werden dass die Lotsen w ren sie klar und eindeutig auf die operativen Auswirkungen der technischen Arbeiten hingewiesen worden sich bessere Vor stellungen von den ge nderten Arbeitsbedingungen h tten machen k nnen Sie h tten besser die erh hten Risiken absch tzen und sich auf die ver nderten Anforderungen einstellen k n nen Warneinrichtungen Das STCA Short Term Conflict Alert ist ein Warnsystem das den Lotsen vor m glichen Staffe lungsunterschreitu
179. ision Avoidance System ACAS Performance based Training Objectives verwendet Die russische Beh rde hat das ACAS Implementation Guidance Document das von Eurocontrol am 1 Juli 1997 herausgegeben wurde als Basisdokument f r ihre TCAS Ausbildungsanforderungen ver wendet Im Sinne dieser Untersuchung werden die beiden Dokumente inhaltsm ig als ber einstimmend betrachtet Das Training Programme for Cockpit Personnel of Aircompanies Russian Civil Aviation to use TCAS ACAS legt einen Rahmen f r das Ausbildungsprogramm fest und erteilt die Berechti gung zur Ausbildung an zugelassene staatliche Spezialeinrichtungen mit speziell qualifizierten Ausbildern Mit Ausnahme der Verwendung eines Simulators oder des CBT Computer Based Training beinhaltet das Ausbildungsprogramm der staatlichen Spezialeinrichtungen die Ziele des von Eurocontrol herausgegebenen ACAS Implementation Guidance Document Die Ausbildung im Simulator oder die rechnergest tzte Ausbildung CBT wird in erster Linie da f r benutzt um die Reaktionen auf TCAS Kommandos zu schulen da RAs hochbelastend sind und eine schnelle und angemessene Reaktion von der betroffenen Besatzung erfordern Die Schulung hat aber nicht nur zum Ziel sicherzustellen dass die Man ver pr zise geflogen wer den sondern der viel bedeutsamere Aspekt ist dass auf die RA eine korrekte Reaktion erfolgt Der Einsatz dieser Schulungsger te f hrt jedoch auch zu einem effektiveren Versteh
180. ision avoidance manoeuvres based on resolution advisories provided by ACAS equipment as will best avert collision Rules of the Air Chapter 3 3 2 2 Right of way erlaubte bei einer TCAS RA zwar ein Abweichen von den Ausweichregeln verdeutlichte aber nicht die f r eine RA notwendige konsequente Handlungsweise durch den Luftfahrzeugf hrer Annex 10 Der Hinweis Contrary pilot response war sachgerecht und eindeutig jedoch im Annex 10 wo ber wiegend technische Spezifikationen beschreiben sind ung nstig platziert Besser w re dieser Hinweis im Annex 2 oder im Doc 8186 Doc 8186 PANS OPS Mit dem Doc 8186 sollte die Operation of ACAS Equipment beschrieben werden Diese Ziel setzung wurde nicht erreicht weil die Verfahrensbeschreibungen nicht eindeutig und nicht aus reichend waren Die Aussagen assists pilots in operation of the aircraft und Nothing in the procedures shall prevent pilots in command from exercising their best judgement and full authority in the choice of the course of action to resolve a traffic conflict 3 1 1 bzw 3 1 2 im Doc 8186 gaben den Luftfahrzeugf hrern eine Entscheidungsfreiheit die nach der TCAS Systemphilosophie nicht einger umt werden durfte Die Verfahrensforderung einer RA zu fol gen und das durch TCAS geforderte Ausweichman ver unverz glich dem f r die H henstaffe lung zust ndigen Fluglotsen mitzuteilen war im Doc 8186 nicht ausreichend deutli
181. ist auf folgende systemische systemic Ursachen zur ckzuf hren AX001 1 2 02 Die Integration von ACAS TCAS II in das System Luftfahrt war unzureichend und entsprach nicht in allen Punkten der Systemphilosophie Das f r ACAS TCAS II von der ICAO ver f fentlichte Regelwerk und in der Folge damit auch die Regelungen der nationalen Luftfahrt beh rden sowie die Betriebs und Verfahrensanweisungen des TCAS Herstellers und der Luftfahrtunternehmen waren nicht einheitlich l ckenhaft und teilweise in sich widerspr ch lich Die F hrung und das Qualitatsmanagement des Flugsicherungsunternehmens gewahrleis tete keine permanente Besetzung der ge ffneten Arbeitspositionen mit Flugverkehrsleitern im Nachtdienst Die F hrung und das Qualit tsmanagement des Flugsicherungsunternehmens duldete seit Jahren dass zu verkehrsarmen Zeiten in der Nacht nur ein Lotse arbeitete w hrend sich der ebenfalls zur Schicht geh rende zweite Lotse zur Ruhe begab 117 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Sicherheitsempfehlungen Die BFU hat am 1 10 02 folgende Sicherheitsempfehlung an die ICAO herausgegeben Sicherheitsempfehlung Nr 18 2002 Die ICAO sollte die internationalen Regelungen in Annex 2 Annex 6 und PANS OPS Doc 8186 ndern so dass Piloten vorgeschrieben ist TCAS RA zu befolgen unabh ngig davon ob gegenteilige Flugsicherungsanweisungen vor w hrend oder nach den RA erteilt werden Luft fahrzeugf hrer sollten der RA
182. itskultur in der Luftfahrt bezieht sich auf den pers nlichen Einsatz und das Verantwor tungsgef hl von Einzelpersonen deren T tigkeiten sich in irgendeiner Weise auf die Sicherheit in der Luftfahrt auswirkt Ein allgegenw rtiges Sicherheitsdenken f hrt zu der Einstellung Dinge regelm ig zu hinterfragen sich gegen Selbstzufriedenheit zu wehren nach Qualit t zu streben und sowohl ein pers nliches Verantwortungsbewusstsein zu entwickeln als auch eine betriebli che Selbstregulierung in Sicherheitsfragen anzustreben bersetzt aus ICAO Human Factors Guidelines for Safety Audits Manual Doc 9806 AN 763 2002 Sicherheitskultur ist sowohl eine Frage der pers nlichen Einstellung Einzelner als auch der Struktur von Organisationen Sie betrifft die Forderung dass die sicherheitsrelevanten Punkte nicht nur erkannt sondern auch mit den entsprechenden Ma nahmen verbunden werden m s sen Das gemeinsame Ziel sowohl des Einzelnen als auch der Organisation ist Sicherheit Die Einstellung des Einzelnen zu Fragen der Sicherheit wird durch das von der Organisation vorgelebte Streben nach Sicherheit beeinflusst Nach Identifizierung dessen was eine sicher heitsorientierte Firmenkultur und deren Charakteristiken sind kann das Management die beste hende Kultur ver ndern und verbessern indem es Sicherheit f r alle Mitarbeiter erkennbar eine hohe Priorit t einr umt R ckmeldungen und die kontinuierliche Best rkung des Sicherheitsbewusst
183. kteil wurden rote Farbantragungen und mechanische Verformungen festgestellt Einen Kilometer westlich der Ortschaft Ernatsreute lag ein 3 60 x 3 70 m messendes Teil der linken Rumpfseite Das Teil umfasste die hinter den Notausstiegen befindlichen sieben Fenster Spant 48 bis 55 Am Rahmen des hinteren Notausstiegs beginnend war die wei e Lackierung gro fl chig abgel st und Kratzspuren verliefen schr g nach hinten Im Bereich der Ortschaft Steinh fe wurde ein 3 60 m langes und 1 20 m breites Teil des Kabi nendachs des Flugzeuges vorgefunden An der Au enseite dieses Wrackteils befanden sich ca 45 zur Flugzeugl ngsachse verlaufende Kratzspuren von 1 30 m L nge und 0 90 m Breite Westlich von Steinh fe lag eine von der linken Kabinenseite stammende Sitzreihe mit drei Pas sagiersitzen auf einer Wiese am inneren Sitz waren Sitzbezug und Polsterung verbrannt An einem einen Kilometer s dlich von Steinh fe gefundenen 2 80 m langen Teil der Verklei dung des rechten Hauptfahrwerks der TU154M befanden sich rote Farbantragungen und Reste der Wabenstruktur von Bauteilen der B757 200 Verkleidung des rechten Hauptfahrwerks Westlich der Ortschaft Altheim wurden auf einer Fl che von ca 4 km Teile beider Flugzeuge gefunden In unmittelbarer N he von zwei je ca 30 cm breiten Teilen der Vorderkante des lin ken Tragfl gels der TU154M wurde der obere Teil der Seitenflosse der Boeing 757 200 gefun den Ein Fahrwerkstor des rechten Hau
184. ktorisierung des oberen Luft raumes Upper Sectors geplant Insgesamt gab es vier obere Sektoren Um die Abl ufe beim 2 bzw 3 Sektorenbetrieb zu ver einfachen wurde der Luftraum ber FL 245 bei 2 bzw 3 Sektorenbetrieb horizontal aufgeteilt Die teilweise vertikale Unterteilung hatte sich insbesondere im Zusammenhang mit der Einf h rung von RVSM nach Einsch tzung des Unternehmens als ung nstig erwiesen Die Umstellungsarbeiten sollten am 1 Juli 2002 um 21 00 Uhr beginnen und ca 6 Stunden dauern Dazu war es erforderlich dass das Flugplandaten Verarbeitungssystem SYCO System de Communication ver ndert wurde Ebenso waren folgende Systeme betroffen e das Radardaten Verarbeitungs und Darstellungssystem ADAPT ATM AIS Data Acquisi tion Processing and Transfer System e der Multiradardaten Rechner MV9800 Multiradar Tracker e das Flugplandaten Verarbeitungssystem f r Kontrollturm und Anflugleitstelle TACO Tower Approach Communication e der Landesequenz Rechner CALM Computer Assisted Landing Management System e das Departure and Arrival traffic Management System DARTS Ebenso war die ATS Boden Boden Fernsprechanlage SWI 02 Switch 02 ATS Telephone System betroffen die abgeschaltet werden musste um die notwendigen Sektorisierungsande rungen durchf hren zu k nnen Zu diesen nderungen wurden zwei Dienstliche Weisungen herausgegeben Z 2002 022 und Z 2002 024 In diesen Weisungen wu
185. l Aviation Administration FAA In dem AC das f r die beteiligten Flugzeuge keine rechtliche Bedeutung hatte waren die Ver fahrensweisen nach Erscheinen einer TA RA sowie die Verantwortlichkeiten f r die einzelnen Flugbesatzungsmitglieder und die Trainingsmaknahmen klar und deutlich beschrieben Dieses Dokument bildete die Trainingsgrundlage f r den Halter der B757 200 TCAS Ausr stung in beiden Flugzeugen TCAS wurde in beiden Flugzeugen nachger stet Dadurch waren die TCAS Anzeigen inner halb spezieller Variometer VSI TRA integriert Dabei musste ein im Verh ltnis zu Flugzeugen die bereits bei der Herstellung mit TCAS ausge r stet worden sind und bei denen TCAS im Navigationsdisplay integriert ist ein sehr kleines Display in Kauf genommen werden Das kleinere Display erfordert eine h here Aufmerksamkeit durch die Crew Die Anzeige der Intruder mit Symbolen die ihre Form und Farbe ndern sowie die Darstellung der H hendiffe renz und Trendinformation k nnen leichter bersehen werden Menschliche Faktoren Die Untersuchung erstreckte sich auf die drei Arbeitspl tze ACC Z rich Cockpit B757 200 und Cockpit TU154M einschlie lich deren Rahmenbedingungen ACC Z rich F r die Auswertung der menschlichen Faktoren wurden die Aufzeichnungen des Funkverkehrs die Ermittlungen bei dem Flugsicherungsunternehmen der Schweiz die Aussagen des verant wortlichen Flugverkehrsleiters und anderer Mitarbeiter herangezogen
186. ll exclude consideration of aircraft capabilities depend ent on ACAS equipment 15 6 3 2 When a pilot reports a manoeuvre induced by an ACAS resolution advisory the controller shall not attempt to modify the aircraft flight path until the pilot reports returning to the terms of the current air traffic control instructions or clearance but shall provide traffic information as appro priate 15 6 3 3 Once an aircraft departs from its clearance in compliance with a resolution advisory the control ler ceases to be responsible for providing separation between that aircraft and any other aircraft affected as a direct consequence of the manoeuvre induced by the resolution advisory The controller shall resume responsibility for providing separation for all the affected aircraft when a the controller acknowledges a report from the flight crew that the aircraft has resumed the current clearance or b the controller acknowledges a report from the flight crew that the aircraft is resuming the current clearance and issues an alternative clearance which is acknowledged by the flight crew Section 20 02 Responsibility for separation of aircraft during manoeuvres in compliance with a resolution ad visory The use of ACAS II does not alter the respective responsibilities of pilots and controllers for the safe operation of aircraft On being notified that a aircraft under air traffic control is manoeuvring in accordance with a resolut
187. llision st rzten beide Flugzeuge in ein Gebiet n rdlich der Stadt berlingen An Bord beider Flugzeuge befanden sich insgesamt 71 Menschen von denen niemand berlebte Der Unfall ist auf folgende unmittelbare Ursachen zur ckzuf hren e Die drohende Staffelungsunterschreitung wurde durch die Flugsicherungskontrollstelle nicht rechtzeitig bemerkt Die Anweisung zum Sinkflug an die TU154M erfolgte zu einem Zeitpunkt als die vorgeschriebene Staffelung zur B757 200 nicht mehr gew hrleistet werden konnte e Die Crew der TU154M folgte der Anweisung der Flugverkehrskontrollstelle zum Sinkflug und befolgte sie auch weiter als TCAS sie zum Steigflug aufforderte Damit wurde ein zur TCAS RA entgegengesetztes Man ver durchgef hrt De E Unfall ist auf folgende systemische systemic Ursachen zur ckzuf hren e Die Integration von ACAS TCAS II in das System Luftfahrt war unzureichend und entsprach nicht in allen Punkten der Systemphilosophie Das f r ACAS TCAS Il von der ICAO ver ffentlichte Regel werk und in der Folge damit auch die Regelungen der nationalen Luftfahrtbeh rden sowie die Be triebs und Verfahrensanweisungen des TCAS Herstellers und der Luftfahrtunternehmen waren nicht einheitlich l ckenhaft und teilweise in sich widerspr chlich e Die F hrung und das Qualit tsmanagement des Flugsicherungsunternehmens gew hrleistete keine permanente Besetzung der ge ffneten Arbeitspositionen mit Flugverkehrsleitern im Nachtdi
188. llten die Forderungen der zust ndigen Aufsichtsbeh rden Die Verwendung der TCAS Ausr stung wird in den Verfahrensanweisungen behandelt die Reaktionen auf Sys temanzeigen sind in den Betriebsverfahren des Unternehmens detailliert aufgef hrt und wurden in den durchgef hrten Schulungen behandelt Die Richtlinien f r die Besatzungen hinsichtlich ihrer Reaktionen auf TCAS Advisories waren in sich zwar ohne offensichtliche Widerspr che jedoch ergaben genauere Betrachtungen im Rahmen dieser Unfalluntersuchung dass es einigen Spielraum f r Fehlinterpretationen gab AX001 1 2 02 100 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Ausbildung der Flugbesatzung TCAS Betrieb Als Basisdokument f r die Bewertung des Einflusses der TCAS Ausbildung in Bezug auf den Aspekt Menschliche Faktoren soweit er das Verhalten der Besatzung bei diesem Unfall betrifft wurde der Anhang E zu dem ICAO State Letter AN 11 19 02 82 Proposed Airborne Collision Avoidance System ACAS Performance based Training Objectives verwendet Das Unterneh men hatte das FAA Advisory Circular AC No 120 55B vom 22 10 01 als Grundlage f r seine TCAS Ausbildung benutzt Im Sinne dieser Untersuchung werden die beiden Dokumente in haltsm ig als bereinstimmend betrachtet Die Zivilluftfahrtbeh rde von Bahrain Bahrain Civil Aviation Affairs BCAA hatte das TCAS Schulungsprogramm des Flugbetriebs genehmigt das die Zielsetzung des FAA AC No 120 55B ber cks
189. lobal Positioning System Satellitengest tztes Navigationssystem GPWS Ground Proximity Warning System Sicherheitssystem an Bord eines Luftfahrzeuges das vor Ann herung an den Boden warnt und Anweisungen generiert Height H he ber Grund hPa Hektopascal Ma einheit des Luftdrucks IAC Interstate Aviation Commitee Zwischenstaatliches Komitee der Luftfahrt innerhalb der GUS ICAO International Civil Aviation Organization Internationale Zivilluftfahrt Organisation ICWS Integrated Controller Workstation Arbeitsplatz des Flugverkehrsleiters einschl der Monitore IFR Instrument Flight Rules Instrumentenflugregeln ILS Instrument Landing System Instrumentenlandessystem INS Inertial Navigation System Tr gheitsnavigationseinrichtung in Flugzeugen Intruder Eindringling anderes Flugzeug TCAS JAA Joint Aviation Authority Europ ische Luftfahrtbeh rde kt knot Knoten 1 kt 1 852 km h LBA Luftfahrt Bundesamt Deutsche Bundesoberbeh rde f r die Luftfahrt LoA Letter of Agreement Schriftliche Vereinbarung MCC Multi Crew Cooperation Arbeitskonzept in Form standardisierter Arbeitsabl ufe um im Cockpit eine optimale Zusammenarbeit innerhalb der Crew zu organisieren MEL Minimum Equipment List Mindestausr stungsliste in Luftfahrzeugen MH Magnetic Heading Missweisender Steuerkurs Winkel zwischen der Flugzeugl ngsachse und dem magnetischen Nordpol MSL Mean Sea Level Meeresh he Normalnull Ni Drehzahl der Niederdruckturbine des Triebwerks
190. ls der Copilot wieder seinen Platz im Cockpit eingenommen und den Kopfh rer aufgesetzt hatte war die Frequenz frei und die Meldung wurde abgesetzt Die BFU kommt zu der Auffassung dass die Crew der B757 200 auf die Situation richtig rea giert hat Sie hat die vorgegebenen Verfahren so abgearbeitet wie es ihr in Anbetracht der be sonderen Umst nde m glich war AX001 1 2 02 111 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Mit ACAS TCAS wurde ein zus tzliches Sicherheitssystem in die Luftfahrt eingef hrt Als in ein Luftfahrzeug eingebautes System arbeitet es bodenunabhangig ACAS TCAS ist als System der letzten M glichkeit konzipiert und arbeitet unabh ngig von der Flugsicherung Beiden ist gemeinsam dass sie u A die Aufgabe haben Kollisionen zu vermeiden Die Anweisungen beider Systeme k nnen entgegengerichtet sein Da ACAS TCAS im Falle ei ner RA aber eine h here Priorit t hat sind Widerspr che nicht vorhanden Bei der Umsetzung dessen was mit der Einf hrung von ACAS TCAS in die Luftfahrt beabsich tigt war sind Defizite erkennbar Die Integration von ACAS TCAS Il in das System Luftfahrt war unzureichend und entsprach nicht in allen Punkten der Systemphilosophie Das f r ACAS TCAS II von der ICAO ver ffent lichte Regelwerk und in der Folge damit auch die Regelungen der nationalen Luftfahrtbeh rden sowie die Betriebs und Verfahrensanweisungen des TCAS Herstellers und der Luftfahrtunter nehmen waren nicht einheitl
191. m 2 Juli 2002 um 07 15 Uhr wurden vom verantwortlichen Lotsen des ACC Z rich Blut und Urinproben entnommen und durch das Institut f r Rechtsmedizin der Universit t Z rich auf Drogen Alkohol und Medikamente untersucht Die Untersuchungen ergaben negative Befunde Passagiere wurden nicht obduziert Sie konnten anhand von Zahnschemata Personenbe schreibungen Kleidungs und Schmuckst cken sowie durch molekularbiologische Untersu chungen Vergleich der DNA identifiziert werden 1 14 Brand Nach dem Aufprall der B757 200 auf dem Boden entstand ein gro fl chiger Brand der auch das Waldgebiet mit erfasste An der Tupolew TU154M wurden an allen Hauptwrackteilen mit Ausnahme der Zelle Brandspu ren festgestellt Augenzeugen best tigten dass das Flugzeug im Flug brannte Die Br nde wurden durch die rtlichen Feuerwehren gel scht 1 15 Uberlebensaspekte Die Insassen beider Flugzeuge hatten infolge der unter Kapitel 1 12 n her beschriebenen Fol gen des Zusammensto es TU154M bzw der Aufprallsituationen B757 200 keine berle benschancen 40 Insassen der TU154M fielen nach dem Zusammensto aus dem Flugzeug 1 16 Versuche und Forschungsergebnisse 1 16 1 Untersuchung am Radarsystem des ACC Z rich Das vom ACC Z rich genutzte Radarsystem wurde nach dem Unfall durch die schweizerische Unfalluntersuchungsbeh rde BFU in Bern untersucht Schwerpunkt dieser Untersuchung war die Kl rung der Systemarchitektur und die techni
192. mp fangenen H heninformationen durch den TCAS Computer berechneten Werte f r die Steig bzw Sinkgeschwindigkeit waren gespeichert und auswertbar Damit standen wichtige Daten zur Rekonstruktion der Flugwege beider Flugzeuge und zur Be wertung der generierten TCAS TAs RAs in beiden Flugzeugen zur Verf gung AX001 1 2 02 68 BFU 2 1 2 2 2 2 1 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Beurteilung Allgemeines In die Beurteilung wurden generell alle ermittelten Tatsachen einbezogen Wenn innerhalb des Untersuchungsteams der BFU dar ber Einigkeit bestand dass bestimmte Tatsachen f r das Unfallgeschehen nicht relevant waren erfolgte keine schriftliche Bewertung im Rahmen dieses Berichtes Beispiele e Auf der Basis der ersten Auswertungen von FDR CVR Funksprechverkehr und Radarda ten konnte schon in der ersten Woche der Untersuchung festgestellt werden dass keine Anzeichen f r ein unfallrelevantes Versagen der Technik beider Flugzeuge vorlagen und so beschloss das Untersuchungsteam keine weitergehenden diesbez glichen Untersu chungen durchzuf hren Ausgenommen davon waren die TCAS Ausr stungen die in Kapitel 1 18 4 beschrieben wurden e Die Wetterbedingungen spielten f r das Unfallgeschehen keine Rolle Oberhalb FL 280 herrschten Sichtwetterbedingungen mit Sichten ber 10 km bei sternenklarem Himmel oh ne Erdsicht Der Mond war noch nicht aufgegangen e Die Obduktionen der insgesamt sieben Flugbesatzungsmi
193. mten mit dem auf grund der durch die Flugdatenschreiber und Radardaten dokumentierten Ann herung der Flug zeuge erwarteten Spurenverlauf berein Die vom Seitenleitwerk der B757 200 stammenden Farbabtragungen am linken Tragfl gel der TU154M dokumentierten die erste Ber hrung der beiden Flugzeuge Die festgestellten strukturellen Besch digungen an dem linken Tragfl gel der TU154M zwi schen Vorfl gel und Tragfl gelwurzel und die vom FDR unmittelbar nach der Kollision doku mentierte hohe Rollrate nach links trotz des der Drehung entgegenwirkenden Querruderspoi lers sprachen daf r dass sich der linke Tragfl gel mit dem zentralen Tragwerkkasten in dieser Phase von dem Flugzeug l ste Die Besch digungen am Rumpf f hrten zu einem explosionsar tigen Druckverlust innerhalb des Flugzeuges Ubereinstimmend mit den Zeugenaussagen den Fotoaufnahmen und der Wrackverteilung ist davon auszugehen dass das Flugzeug in gro er H he auseinander brach und mehrere Teile in AX001 1 2 02 75 BFU 2 4 2 4 1 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Brand gerieten Als Folge der Auftrennung des Rumpfes waren 40 Insassen aus dem Flugzeug gefallen Durch die Kollision abgetrennte kleinere Teile des Flugzeuges hatten sich in Abh ngigkeit von deren Masse mit dem Wind in nord stliche Richtung verteilt Eine Mischzone mit Wrackteilen beider Flugzeuge war westlich der Ortschaft Altheim in einer Entfernung von 8 km vom vorderen Rumpf d
194. n Die Entscheidung einer RA uneingeschr nkt zu folgen bedeutet unter Umst nden auch dass die Crew bis zur Aufl sung der Kollisionsgefahr von anderen verbindlichen Vorgaben wie zum Beispiel Anweisungen zur H henstaffelung der Flugsicherung und anderen allgemein g ltigen Ausweichregeln abweichen muss Regelungen der Internationalen zivilen Luftfahrtorganisation ICAO Die Festlegung und Ver ffentlichung einheitlicher Verfahrensweisen durch die ICAO waren auf grund der internationalen Bedeutung von TCAS eine wichtige Voraussetzung TCAS war in den USA seit dem Jahr 1993 und in Europa und dem Mittleren Osten seit 2000 vorgeschrieben aber in anderen Teilen der Welt noch nicht gefordert So war die Installation von TCAS f r das Luftfahrtunternehmen der TU154M eine der Voraussetzungen um europai sche Flugziele anfliegen zu k nnen F r Inlandsfl ge innerhalb der Russischen F deration ist TCAS derzeit nicht gefordert Die Ver ffentlichungen der ICAO zum Thema TCAS werden durch die BFU wie folgt bewertet Annex 2 Im Annex 2 Rules of the Air sind Verfahrensweisungen f r die Nutzung von TCAS nicht aus reichend ber cksichtigt AX001 1 2 02 80 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Die Formulierung The aircraft that has the right of way shall maintain its heading and speed but nothing in these rules shall relieve the pilot in command of an aircraft from the responsibility of taking such ac tion including coll
195. n 2 Die Ausf hrung der Kommandos muss sicher und gleichm ig erfolgen ohne dabei ber die in der Betriebsanleitung f r die TU154M angegebenen Betriebsgrenzen hinauszugehen Das System setzt eine Reaktionszeit der Crew innerhalb von 5 Sekunden nach einer RA voraus 3 Es ist verboten ein Kommando auszuf hren welches dem vom System ausgegebenen ent gegengesetzt ist 4 Bei einem gleichzeitigen Kommando von TCAS und GPWS hat das GPWS Kommando Vor rang 5 Nach der Ausf hrung des erforderlichen Kommandos und dem Passieren des Konfliktverkehrs sowie der verbalen Mitteilung vom TCAS System Clear of Conflict muss an die Flugsicherung eine Meldung erfolgen Es ist auf die von ATC vorgegebene Flugh he zur ckzukehren In der Flugbetriebsanleitung f r die TU154M Tabelle 8 18 3 3 Blatt 8 18 9 vom 22 M rz 2001 werden der Crew nachfolgende Handlungen bei den vom System TCAS initiierten Anweisungen empfohlen TA Wird an Bord des Flugzeuges vom TCAS eine TA generiert so wird der Crew empfohlen die Suche nach der Position des Konfliktverkehrs auf dem VSI TRA durchzuf hren und nach M g lichkeit den visuellen Kontakt zu ihm herzustellen AX001 1 2 02 66 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Bei einer TA wird auf der VSI TRA ein kreisf rmiges Symbol mit gelber Farbe ausgef llt dar gestellt 20 bis 48 Sekunden vor einer m glichen Kollision RA Im Falle eines CLIMB CLIMB hat die Crew schnell u
196. n die dokumentiert wurden und ihn zeitlich ban den keine Verbindung mit Friedrichshafen herstellen In der Zeit von 21 34 44 Uhr bis zum Zusammensto wurden im System SWI 02 drei Anrufe vom UAC Karlsruhe und ein Anruf von Friedrichshafen registriert die aber durch den Lotsen nicht entgegengenommen wurden 1 10 Angaben zum Flugplatz Nicht betroffen 1 11 Flugdatenaufzeichnungen Die Flight Data Recorder FDR und Cockpit Voice Recorder CVR beider Flugzeuge wurden am ersten Tag der Untersuchung geborgen und durch Mitarbeiter der BFU nach Braunschweig transportiert Dabei stellte sich heraus dass der FDR der TU154M ein an Bord mitgef hrtes Er satzger t war das nicht angeschlossen gewesen war Die erforderliche Nachsuche nach dem in Betrieb befindlichen Ger t war schnell erfolgreich Alle Ger te wurden im Flugschreiberlabor der BFU in Braunschweig ausgelesen 1 11 1 Boeing B757 200 Flight Data Recorder Hersteller AlliedSignal Sundstrand Modell UFDR P N 980 4100 DXUS S N 8060 Es handelte sich um einen achtspurigen Magnetbandrecorder auf dem 335 Parameter aufge zeichnet wurden Nach der Kollision lieferte der FDR noch f r eine Sekunde verwertbare Daten und zeichnete noch f r einen Zeitraum von weiteren acht Sekunden Daten auf die allerdings wegen Besch digung des Bandes nicht mehr auswertbar waren Cockpit Voice Recorder Hersteller L 3com Loral Fairchild Modell A100A P N 93 A100 80 S N 54743
197. n Variometer VSI TRA dargestellt worden war An den Gespr chen betei ligten sich bis auf den Flugingenieur alle Flugbesatzungsmitglieder Der Aufzeichnung der Ge spr che auf dem CVR ist zu entnehmen dass sie bem ht waren das andere Flugzeug hin sichtlich seiner Position und Flugh he einzuordnen Um 21 34 36 Uhr u erte der Komman dant Hier ist er mit Sicht und zwei Sekunden sp ter Hier es zeigt Null an In der Zeit von 21 34 25 Uhr bis 21 34 55 Uhr drehte das Flugzeug mit einer Querneigung von ca 10 von einem missweisenden Steuerkurs MH 254 auf 264 Um 21 34 42 Uhr generierte TCAS eine TA traffic traffic Der CVR hielt fest dass sowohl der Instruktor als auch der Copilot traffic traffic ausriefen Um 21 34 49 Uhr also sieben Sekunden sp ter wies ACC Z rich die Crew an z gig auf FL 350 zu sinken und wies dabei auf Konfliktverkehr hin descend flight level 350 expedite have crossing traffic Noch w hrend der Lotse die Anweisung aussprach der Funkspruch dauerte knapp acht Sekunden forderte der Instruktor den PF zum Sinkflug auf Um 21 34 56 Uhr wurde die Steuers ule gedr ckt der Autopilot Kanal f r die L ngsneigung schaltete sich ab und die Leistung der Triebwerke wurde auf ca 72 N1 reduziert Anhand des FDR konnte eine Ver nderung der L ngsneigung des Flugzeuges von 0 auf ca 2 5 sowie eine Reduzie rung der vertikalen Beschleunigung von ca 1 g normal
198. n am besten zu erreichen sei Danach ging auch er in die Pause und verlie den Kontrollraum Die Kommunikation und Koordination zwischen dem Lotsen und den Lotsenassistenten verlief effektiv und entsprach den gesetzten Priorit ten Der Lotse setzte diese Priorit ten da von ihm erwartet wurde dass er das Sektor Team leitete und Routineaufgaben an den CA delegierte Keiner der Assistenten erkannte ein Problem bez glich der gesetzten Kontroll Priorit ten jedoch ist ein CA f r die Beobachtung der Verkehrssituation weder ausgebildet noch wird eine solche T tigkeit von ihm erwartet Aus den Aussagen der betroffenen Lotsenassisten ten geht hervor dass sie sich mit einer Beurteilung des operativen Geschehens zur ckhal ten da so etwas von einigen Lotsen als eine berschreitung der Kompetenzen betrachtet wird Mindestens einer der beiden Assistenten hatte das Gef hl dass der Lotse ver rgert war als er mit den Technikern verhandelte was ihn aber nicht zu weiteren berlegungen veran lasste Einer der Assistenten wusste von dem Mobiltelefon am Dienstleiterpult erw hnte es jedoch nicht Keiner der Assistenten erkannte welche Auswirkung der zunehmende Druck hatte unter dem der Lotse mit schlechter werdenden Arbeitsbedingungen stand Sie h tten auch nur wenig direkte Hilfe anbieten k nnen und sie u erten keine Besorgnis oder fragten ob der Lotse weitere qualifizierte Unterst tzung ben tigen w rde Der Dienstleiter der seine Sch
199. n der Sekto risierungsarbeiten entsprachen der technischen Vorplanung Die Systemmanager und das technische Personal waren nicht dar ber informiert dass keine zus tzlichen Sicherheits ma nahmen zur Aufrechterhaltung des Sicherheitsstandards getroffen worden waren 89 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Es schien ihnen auch nicht bewusst gewesen zu sein dass wahrend der technischen Ar beiten ein erh hter Anforderungsdruck und eine erh hte Arbeitsbelastung auf dem Lotsen lastete e Ein Lotse Technischer Experte war in Verbindung mit den technischen Arbeiten mit Aufga ben im Kontrollraum betraut Er war Ansprechpartner zwischen den Abteilungen Betrieb und Technik Es war nicht geplant dass er als Lotse arbeitete da seine Aufgabe mit der Arbeit der Techniker in Verbindung stand Daraus ergab sich dass er die Techniker bez glich der Schnittstelle zu den betrieblichen Systemen unterst tzte und nicht die Auswirkungen der technischen Arbeiten auf das operative Flugsicherungspersonal berwachte e Der Systemexperte war direkt dem Leiter ACC Z rich unterstellt und w hrend der Sektori sierungsarbeiten als Ansprechpartner seitens der Technik f r den Lotsen vorgesehen und hielt sich in der N he des Sektor SUED auf F r den Lotsen war der Systemexperte lediglich ein weiterer Techniker ber dessen kon kreten Auftrag er nicht informiert worden war 2 6 1 3 Schutzmechanismen Schutzmechanismen sind Ma nahmen mit denen
200. n einer H he unter 1 450 ft 442 m Es wird kein Kommando f r einen be schleunigten Sinkflug erteilt In einer H he unter 900 ft 274 3 m Es wird keine RA f r ein Vertikalman beim Sinkflug des Flugzeugs und in ver generiert TCAS schaltet automa einer H he bis 1100 ft 335 3 m tisch in die Betriebsart TA only beim Steigen In einer H he unter 400 ft 122 m beim Sinkflug des Flugzeugs und in Es erfolgt keine Sprachausgabe einer H he bis 600 ft 183 m beim Steigen Bei einer Temperatur in der Kabine des Flugzeugs die unter 15 C liegt sollte das System we gen der eventuell sinkenden Zuverl ssigkeit der Anzeige VSI TRA nicht eingeschaltet werden Im Unterabschnitt 8 18 3 2 ist der normale Betrieb des Systems dargestellt Im Punkt 4 dieses Unterabschnittes Blatt 8 18 6 vom 06 Dezember 1999 wird f r die einzelnen Flugabschnitte Folgendes ausgef hrt Alle Flugphasen Bei der Flugdurchf hrung sind die Ver nderungen im Luftraum zu beobachten die am VSI TRA angezeigt werden Lassen Sie sich von den Empfehlungen des Systems zur Vorbeugung von Kollisionen leiten Reiseflug Nach Erreichen der Reiseflugh he ist die Umschaltung auf die Reichweite 40 NM und N nor male Erfassung vorzunehmen Nach diesem Satz schlie en sich unter der berschrift ACHTUNG nachfolgende Punkte an 1 Vor der Durchf hrung des Kommandos zum Ausweichen ist es erforderlich Kontakt zu dem Konfliktverkehr herzustelle
201. n wurde die Steuers ule gedr ckt und der Autopilot Kanal f r die L ngsneigung schaltete sich ab der Sinkflug eingeleitet und die Leistung der Triebwer ke reduziert Die Crew hat damit zeitgerecht reagiert F r die Crew liefen um 21 34 56 Uhr zeitgleich drei Vorg nge ab e die Anweisung des Lotsen zum Sinken auf FL 350 war gerade beendet e der PF dr ckte die Steuers ule und das Flugzeug befand sich im bergang in den Sinkflug e eine RA climb climb wurde vom TCAS generiert Nach den Aufzeichnungen des CVR reagierte der Copilot auf die RA mit der Bemerkung Es TCAS sagt Steigen Darauf antwortete der Instruktor Er der Lotse fordert uns zum Sinken auf worauf der Copilot die Frage stellte Sinken Offensichtlich f hrte das Zusammentreffen der Vorg nge in ihrer zu Irritationen Um 21 35 02 Uhr wurde die Steuers ule gezogen Es k nnte sich dabei um eine versp tete Reaktion des PF auf die RA climb climb oder aber um eine Reaktion auf den Ausruf des Copi loten it says climb handeln Die BFU h lt es aber f r wahrscheinlicher dass es sich hierbei nach dem z gig eingeleiteten Sinkflug um die notwendige Stabilisierung der Sinkrate handelte Die ausgewerteten TCAS Daten registrierten nach der Stabilisierung weiter eine Sinkrate von ca 1 200 ft min Es ist davon auszugehen dass ber den gesamten Zeitraum von der Generierung der RA Climb climb bis zur Kollision die Anzeige auf dem Display d
202. nd gleichm ig die vertikale Steigge schwindigkeit von 7 6 m s 1 500 ft min einzunehmen Der Zeiger des VSI TRA soll in den gr nen Bereich gebracht werden Auf der VSI TRA wird bei RA CLIMB CLIMB ein gr ner Bereich von 7 6 m s bis 10 m s mar kiert Der Bereich 30 m s bis 7 6 m s erscheint in roter Farbe Ausbildung der Flugbesatzung Aus den Unterlagen des Luftfahrtunternehmens ging hervor dass alle Flugbesatzungsmitglie der au er dem Flugingenieur das komplette Ausbildungsprogramm inklusive einem Test Kommandant am 14 November 2000 Instruktor am 22 Dezember 2000 Copilot am 18 Okto ber 2000 und Flugnavigator am 09 Januar 2001 erfolgreich absolviert hatten Das praktische Bodentraining wurde an Bord einer TU154M durchgef hrt Ein Training im Flug simulator fand nicht statt Der Kommandant und der Instruktor f hrten im Jahre 2002 au erhalb des Luftraumes der Rus sischen F deration folgende internationale Fl ge mit TCAS ausger steten Flugzeugen durch Januar Februar M rz April Mai Juni Kommandant 4 2 2 4 Instruktor 2 2 Nach Aussage des Luftfahrtunternehmen war keiner der beiden Piloten mit TCAS Ereignissen konfrontiert 1 18 5 Ausweichregeln Unabh ngig von den Anordnungen der Flugsicherung sowie von technischen Ausr stungen zur Kollisionsverh tung sind allgemeine Ausweichregeln festgelegt nach denen Piloten Man ver zur Vermeidung von Kollisionen fliegen sollen
203. nd sich im Anfangssteigflug nach dem Start in Moskau H he ber Grund zwischen 139 und 653 ft generierte TCAS eine TA Ereignis 2 Es begann mit der Ann herung an die B757 200 um 21 34 32 Uhr und endete um 21 35 34 Uhr AX001 1 2 02 59 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Auszug aus den TCAS Daten f r die TU154M UTC feet ft min Range NM deg o d G G e O 140 70 O arsaa 20008 66 95 e 65 213056 Zem Ap 60 21 35 14 RA Climb 21 35 20 RA Climb 314 307 21 35 33 m 15 000 162 RACImb ze sa LD 0 2 Erkl rungen Anstelle der relativen Zeitskala der TCAS Gerate elapsed time wurde durch die BFU die Uhr zeit in UTC eingef gt H hej Altitude Aufl sung 128 ft keine Rundung Berechnung aus einer Quelle mit 25 ft Aufl sung VIS Berechnung aus der H he Aufl sung 25 ft Intruder Range Entfernung zur B757 200 in NM Intruder Bearing Winkel zur B757 200 bezogen auf eigene Flugzeug L ngsachse Das Kommando increase climb war im Datenspeicher enthalten und wurde von ACSS aus den Rohdaten mit 21 35 24 Uhr ermittelt H henmessung f r TCAS Ein wesentlicher Parameter f r die Funktionalit t von TCAS war die bordseitige H henmes sung Zur Kl rung der Genauigkeit der H heninformation und bertragung zum TCAS wurde f r beide Flugzeuge die TCAS Systemarchitektur analysiert AX001 1 2 02 60 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Mess
204. ng optimum levels of safety in the development implementation and continued function of the operation 2 2 All staff have an individual responsibility for their own actions whilst Managers are respon sible for the Safety Performance of their own divisions 2 3 All staff members performing activities with safety related implications will be adequately trained motivated and competent to undertake the tasks required of them and properly li censed where appropriate 3 Description 3 1 Quantitative Safety Levels meeting appropriate and agreed target levels of safety will be derived for all systems 3 2 New systems and changes to existing systems operations and procedures including En gineering systems will be regularly assessed for their safety significance and safety criti cality The results of these safety assessments will be documented in an appropriate manner al lied to the requirements of the established quality environment 3 3 To provide Safety Assurance Safety Audits will be performed routinely in order to confirm conformance with applicable parts of the Safety Management System and to provide as AX001 1 2 02 44 BFU 1 18 2 1 18 3 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung surance to Managers that the continued operations and risks are identified conform to ap propriate safety levels and are being adequately managed 3 4 Reflecting best Safety Practice these Safety Audits will enable appropriate
205. ngen warnt Dieses System wurde zum Schutz gegen Zusammenst e ein gef hrt Die Verantwortung f r die Bereinigung der Konfliktsituation liegt beim Lotsen Optisches STCA H tte das optische STCA zur Verf gung gestanden w re eine Warnung etwa 2 5 Minuten vor dem Zusammensto und fast 2 Minuten bevor der Lotse seine Sinkfluganweisung an die TU154M begann ausgel st worden Sie w re auf den Radarmonitoren RP und RE angezeigt worden und h tte die Aufmerksamkeit des Lotsen auf die entstandene Situation im oberen Luft raum gerichtet Der Lotse h tte hinreichend Zeit gehabt Anweisungen zur Vermeidung einer Staffelungsunterschreitung zu erteilen TCAS ware in dieser Situation nicht aktiv geworden Der Lotse war sich bewusst dass im Fallback Modus die Staffelung heraufgesetzt werden musste Nicht bewusst war ihm jedoch dass das optische STCA nicht vorhanden war Ein ent sprechendes Briefing oder eine automatische Systemwarnung existierten ebenso wenig wie schnell verf gbare Unterlagen zur Selbstinformation der Lotsen Obwohl ein Lotse den Flugverkehr nicht in Abh ngigkeit von der Verf gbarkeit des optischen STCA unterschiedlich regeln sollte kann er wenn er wei dass das optische STCA fehlt seine AX001 1 2 02 91 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Planungs und Beurteilungsprozesse anpassen und konservativer an die Staffelung des Luft verkehrs herangehen Akustisches STCA Um 21 35 00 Uhr gaben die MV9800 Rechn
206. nsichtlich werden m ssen In der sich zuspitzenden Situation nahm die Arbeitsbelastung des Lotsen jedoch unmerklich und kontinuierlich zu und reduzierte sein Verm gen sich der Situation im oberen Luftraum bewusst zu sein und diese pro aktiv zu kontrollieren H tte das visuelle STCA zur Verf gung gestanden w re die Warnung auf beiden Radarmonito ren angezeigt worden Sie h tte die Aufmerksamkeit des Lotsen darauf gelenkt und er h tte durch eine sofortige Anweisung die Staffelungsunterschreitung vermeiden k nnen Dadurch w re die Ausl sung eines TCAS Ereignisses verhindert worden Der Lotse war zu sp t auf den Konflikt aufmerksam geworden Als er die Anweisung zum Sink flug an die TU154M beendet hatte war die Staffelung unterschritten Dennoch h tte die Anwei sung den Zusammensto noch verhindert wenn TCAS nicht eingegriffen h tte wovon der Lot se aber zu diesem Zeitpunkt nichts wissen konnte Nach Best tigung der Sinkfluganweisung durch die TU154M Crew erkl rte der Lotse Ja we have traffic at your two o clock position now at three six zero Obwohl dieser Ruf nicht an ein bestimmtes Rufzeichen gerichtet war war es eindeutig dass er sich an die TU154M richte te da er auf den Funkspruch dieser Besatzung folgte Zum Zeitpunkt dieses Funkspruchs be fand sich die B757 200 in der 10 Uhr Position der TU154M Diese unzutreffende Verkehrsinformation kann ein einfacher Fehler gewesen sein bei dem der Lotse das Spieg
207. ntersuchung Scheinbare Objektgr e Im Verlauf der Ann herung zweier auf Kollisionskurs befindlichen Luftfahrzeuge ver ndert sich die scheinbare Objektgr e des jeweils anderen Flugzeuges in Form einer Exponentialfunktion d h das Objekt bleibt f r einen relativ langen Zeitraum der Ann hrung sehr klein um dann we nige Sekunden vor der Kollision optisch aufzubl hen bzw zu explodieren Aufgrund der Tatsache dass die Geschwindigkeiten der Flugzeuge in unterschiedlicher Qualit t gemessen und durch die jeweiligen FDR aufgezeichnet worden waren wurden f r die weiteren Berechnungen zun chst die aus den Radardaten hervorgehenden Geschwindigkeiten gegen ber dem Boden ground speed verwendet Zum Vergleich wurde die Berechnung mit der im FDR der B757 200 aufgezeichneten ground speed von 505 kt wiederholt In einer dritten Be rechnung wurden die Daten des TCAS Computers der TU154M zugrunde gelegt Dieser hatte eine Minute vor der Kollision eine Schr gentfernung zur B757 200 von 11 97 NM ermittelt Aus der Analyse der durch die Deutsche Flugsicherung GmbH DFS aufgezeichneten Radar daten wurde eine Ann herungsgeschwindigkeit der Flugzeuge von 704 kt errechnet Die Ge schwindigkeit der B757 200 lag bei 506 kt und die der TU154M bei 489 kt Die Vergleichsbe rechnung unter Verwendung der im FDR der B757 200 gespeicherten Geschwindigkeit ergab eine Geschwindigkeit der TU154M von 488 kt und eine Ann herungsgeschwindigkei
208. optischen STCA war im System nicht vorhanden Der Lotse konzentrierte seine Aufmerksamkeit in den letzten f nf Minuten vor dem Zu sammensto verst rkt auf den Airbus A320 der sich im Anflug auf Friedrichshafen befand Im Reservetelefon System Bypass trat zeitweilig ein technischer Fehler auf der zur Folge hatte dass die notwendige Koordinierung mit Friedrichshafen nicht telefonisch erfolgen konnte Ein Radarlotse des UAC Karlsruhe wurde um 21 33 24 Uhr von seinem STCA auf die Kon fliktsituation aufmerksam gemacht Seine Versuche den Lotsen des ACC Z rich telefo nisch zu warnen schlugen fehl weil eine Verbindung nicht hergestellt werden konnte Die drohende Staffelungsunterschreitung wurde durch den Lotsen nicht rechtzeitig be merkt Die Anweisung zum Sinkflug auf FL 350 an die TU154M erfolgte um 21 34 49 Uhr 43 Sekunden vor der Kollision zu sp t um die vorgeschriebene Staffelung zur B757 200 zu gew hrleisten Die dabei verwendete Phraseologie entsprach nicht der Dringlichkeit der Situation Der vorgeschriebene Staffelung von 7 NM wurde um 21 34 56 Uhr unterschritten ACAS TCAS AX001 1 2 02 Die Crew der TU154M folgte sofort der Anweisung des Lotsen und leitete den Sinkflug ein Um 21 34 56 Uhr 35 Sekunden vor der Kollision generierte TCAS in beiden Flugzeugen gleichzeitig eine RA Die Crew der B757 200 erhielt die RA zum Sinkflug Der Copilot befand sich zu diesem Zeitpunkt nicht an seinem Arbeitsplatz Der PIC folgte
209. philosophie nicht ausreichend vertraut um zu wissen dass TCAS in der Regel bei dem anderen Flugzeug eine gegenteilige RA ausl st Welche der genannten M glichkeiten exakt zutrifft oder ob alle in Kombination miteinander zu treffen kann nicht abschlie end gekl rt werden Der Lotse hatte durch seine Wortwahl und den Tonfall den er benutzte eine erhebliche Dring lichkeit vermittelt Der zweimalige Hinweis auf den Konfliktverkehr unterst tzte die Notwendig keit seiner Anweisung Betrachtet man die Entscheidung aus der Sicht des PIC so kann nachvollzogen werden dass er sie f r richtig hielt Nach dieser Entscheidung war der Zusammenstoss vom Zufall abh ngig Die BFU geht davon aus dass die Crew die Anweisung des Lotsen wegen des Konfliktverkehrs auf FL 350 zu sinken in erster Linie als Ausweichman ver zur Verhinderung einer drohenden Kollision auffasste und nicht so sehr als eine Anweisung eine neue H he innerhalb einer ge n derten Staffelung einzunehmen Auf die Meldung der Crew der B757 200 um 21 35 19 Uhr ber einen TCAS descent reagierte keines der Besatzungsmitglieder der TU154M Entweder wurde die Meldung auf Grund schlechter Verst ndlichkeit nicht wahrgenommen oder der Stress und die Belastung in dieser Konfliktsituation lie en es nicht zu die Bedeutung der Meldung zu erfassen Der Versuch des PF eine Sekunde vor dem Zusammensto der nun visuell erkennbaren B757 200 durch abruptes Einleiten des St
210. prechender Reaktion durch die Besatzung der Boeing B757 200 zu einem ausreichenden vertikalen Abstand beider Flugzeuge gef hrt hatte Organisationen und deren Verfahren Flugsicherung Z rich Der Unfall ereignete sich ber dem Hoheitsgebiet der Bundesrepublik Deutschland Die Kontrol le des Luftraumes in dem der Unfall geschah ist an die Flugsicherungsorganisation der Schweiz delegiert Entsprechend den Forderungen des ICAO Annex 11 Chapter 3 5 waren zwischen den zust ndigen Flugsicherungskontrollstellen die Modalit ten f r die Delegation der Kontrolle in Letters of Agreement LoA festgelegt Das Flugsicherungsunternehmen der Schweiz ist eine privatrechtliche schweizerische Aktien gesellschaft die aus der Staatlichen Flugsicherung hervorging und seit dem 1 Januar 2001 un ter einem neuen Namen firmiert Im Auftrag der Eidgenossenschaft nimmt das Unternehmen den Flugsicherungsdienst im Luftraum der Schweiz und die Kontrolle der Luftr ume der an grenzenden Staaten wahr die an das Unternehmen delegiert wurde Das gesetzliche Mandat der Eidgenossenschaft umfasst die Verkehrsdienste der Flugsicherung den Fernmeldedienst den technischen Dienst den Luftfahrtinformationsdienst und den Flugwetterdienst der in Zu sammenarbeit mit Meteo Schweiz erbracht wird Zust ndig f r die Dienstaufsicht ber das Flugsicherungsunternehmen ist das Bundesamt f r Zivilluftfahrt BAZL in Bern Der Luftraum ist in zwei ACC Z rich und Genf sow
211. ptfahrwerks der TU154M mit roten Farbantragungen sowie ein Teil der Innenverkleidung der Kabine mit der Sitzreihennummer 21 wurden in diesem Be AX001 1 2 02 30 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung reich gefunden Nahe Altheim wurden au erdem eine Notrutsche Teile der Bordk che und der Innenverkleidung des Flugzeuges gefunden Rekonstruktion des Zusammensto es anhand der Ber hrungsspuren Am linken Tragfl gel der TU154M wurden Kollisionsspuren zwischen der Tragfl gelwurzel und dem inneren Vorfl gel festgestellt Die Bruchst cke der Tragfl gelvorderkante wiesen rote Farbantragungen auf Der Fl gel einschlie lich der Tragfl gelholme war bei der Kollision durchtrennt worden An der Bruchstelle waren die Stringer des Tragfl gels nach hinten gebogen AX001 1 2 02 31 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung An der linken Rumpfseite oberhalb des Tragfl gels war der Bereich der beiden Notausstiege zertr mmert Es wurden Kratzspuren eine gro fl chige Abtragung der Lackierung und rote Farbantragungen festgestellt Der Winkel zwischen den auf Teilen des Rumpfdachs festgestellten Kratzspuren und der L ngsachse der TU154M betrug 46 AX001 1 2 02 32 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Auf der Unterseite des rechten Tragfl gels fanden sich mehrere parallele Kratzspuren von ma ximal 3 60 m L nge und von 0 90 m Breite Sie verliefen unter einem Winkel von 46 zur Flug zeugl ngsachse in
212. r Inhalt der Nachbesprechung wurde nicht dokumentiert Als Reaktion auf diese St AX001 1 2 02 83 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung rung wurde am Radarbildschirm eines jeden Arbeitsplatzes ein rechnergenerierter Entfernungs skalenstrich eingef hrt Die St rung veranlasste weder die Schweizerische Untersuchungsbeh rde noch das Unter nehmen ernsthafte Bedenken bez glich der F higkeiten des Lotsen zu u ern Sie wurde als ein einzelnes Ereignis in einer ansonsten einwandfreien Laufbahn betrachtet Die BFU sieht in dieser St rung und dem Unfall keine Gr nde die es rechtfertigen generelle Zweifel an der Professionalit t und der Kompetenz des Lotsen zu begr nden Bei dem Vergleich dieser St rung mit dem Unfall kann jedoch eine Parallele bez glich eines systemischen Schwachpunktes gezogen werden Beide Vorf lle ereigneten sich als ein einzi ger Lotse einen Sektor betreute Es gab keine personelle Redundanz um Lotsenfehler zu ent decken und es zeigte die Wichtigkeit des STCA als Schutzeinrichtung Die Ermittlungen ergaben dass das Flugsicherungsteam zuvor gut zusammengearbeitet und den Betrieb professionell und kompetent durchgef hrt hatte Das Verhalten des Lotsen ent sprach den Erwartungen seiner Kollegen und war nicht nur auf die Kontrolle der Flugverkehrssi tuation sondern auch auf die Arbeit im Team ausgerichtet F r den Sprechfunkverkehr mit den Flugbesatzungen benutzte er die Standard Sprechgruppen oder ge
213. r synthetischer Trainingsger te f r Line Orientated Flight Training LOFT sollte gef rdert werden Die BFU hat am 19 05 2004 folgende Sicherheitsempfehlung an die Federal Aviation Administ ration FAA der Vereinigten Staaten von Amerika herausgegeben Sicherheitsempfehlung Nr 15 2004 Die Federal Aviation Administration FAA sollte sicherstellen dass der Hersteller von TCAS 2 000 das TCAS 2 000 Betriebshandbuch dahingehend berarbeitet dass die System philosophie und die internationalen ACAS TCAS Regelwerke und Betriebsverfahren in unmiss verst ndlicher und einheitlicher Weise wiedergegeben werden AX001 1 2 02 121 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Braunschweig den 19 Mai 2004 Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Im Auftrag Sch neberg Untersuchungsf hrer An der Untersuchung haben folgende Mitarbeiter der BFU mitgewirkt Uwe Berndt in der Arbeitsgruppe Unfallstelle und Flugzeug Tupolew Leiter der Arbeitsgruppen Unfallstelle und Flugzeug Tupolew Hans W Hempelmann in der Arbeitsgruppe Flugschreiber Eberhard Krupper Leiter der Arbeitsgruppe Flugbetrieb Operations Heinrich H Niebaum Leiter der Arbeitsgruppen Unfallstelle und Flugzeug Boeing Leiter der Arbeitsgruppe Flugsicherung ATC Johann Reu Leiter der Arbeitsgruppe TCAS Dieter Ritschel Innerhalb der Arbeitsgruppe Flugschreiber Stellvertreter des Leiter der Arbeitsgruppe TCAS
214. rbindung zu Friedrichshafen herstellen konnte bat er einen der CA eine andere Telefonnummer herauszusuchen Als er mit dieser Telefon nummer keinen Erfolg hatte diskutierte er die M glichkeiten die Informationen ber M nchen weiterleiten zu lassen oder die Techniker anzusprechen bevor er sich f r die Option entschied die Besatzung des A320 aufzufordern direkt mit Friedrichshafen Kontakt aufzunehmen In dem Notfallhandbuch waren die drei dem Flugsicherungspersonal zur Verf gung stehenden Tele fonanlagen aufgelistet Das war dem jedoch Lotsen nicht bekannt und daher zog er die Benut zung des Mobiltelefons am Arbeitsplatz des Dienstleiters nicht in Erw gung Ausgehend von seiner Einsch tzung ist es nachvollziehbar dass der Lotse keine Veranlassung sah seinen Kollegen aus der Ruhepause zur ckzurufen Wenn er den Konflikt im oberen Luft raum fr her bemerkt h tte h tte er die Situation ohne Unterst tzung durch einen anderen Lot sen bereinigen k nnen Team Management Als der Lotse seinen Kollegen in eine ausgedehnte Ruhepause entlie bernahm er die Aufga ben des RE des RP und Teilaufgaben des DL Er wurde von einem Lotsenassistenten unter st tzt Er war sich der m glichen Unterst tzung durch den Lotsen der dem Techniker Team zugeteilt war den anwesenden SYMA und den ihm zugeteilten Techniker nicht bewusst Obwohl der Lotse keine Schulung als DL erhalten hatte war er sich dieser Pflichten bewusst Er war jedoch besser
215. rde die Zuordnung der neu gestalteten Sektoren be schrieben und die anzuwendenden Verfahren nach vollendeter Sektorisierung Eine Auflistung der erforderlichen Arbeiten und deren Auswirkungen auf die einzelnen Arbeitspl tze im ACC Z rich bei Abschaltung der Systeme im Nachtdienst war nicht Bestandteil der Weisungen Die Weisungen lagen im Briefingraum sowie am Arbeitsplatz des Dienstleiters aus Es lag ein zus tzliches Memorandum Au ergew hnliche Arbeiten an Flugsicherungsanlagen TDR z 40 02 vom 25 Juni 2002 vor in dem die betroffenen Systeme aufgelistet waren ein schlie lich der Mitteilung dass im Fallback Modus zu arbeiten sei Das bedeutete dass das optische STCA dem Lotsen nicht zur Verf gung stand und keine automatische Korrelation zwi schen Flugplandaten und Zielsymbol erfolgte ohne dass dies explizit beschrieben wurde Gem ATMM ZC Band 2 ist in diesem Fall eine minimale Radarstaffelung von 7 NM anstelle von 5 NM vorgeschrieben AX001 1 2 02 39 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Ein Hinweis dass das System SWI 02 Boden Boden Direkt Telefonverbindungen abgeschal tet werden musste fehlte F r die Durchf hrung der geplanten Arbeiten waren 10 Techniker eingeteilt Diese waren ber die unterschiedlichsten Dienstr ume verteilt von denen sich ca 5 bis 6 im Kontrollraum des ACC aufhielten Zur Verbindung zwischen Lotsen und Technikern war ein Mitarbeiter aus dem Leitungsstab des ACC abgestellt
216. re Teil des Fl gels von der Tragfl gelwurzel bis zum Hauptfahrwerk steckte ca 3 5 m tief im Erdreich Der u ere Teil des rechten Tragfl gels zwischen Hauptfahrwerk und Randbogen war bis auf die Tragfl gelvorderkante weitgehend durch Brand zerst rt Ein sechs Meter lan ges Wrackteil der Oberseite des rechten Tragfl gels mit Resten des Flugzeugeintragungszei chens lag etwa 20 m von der Aufprallstelle des Fl gels entfernt Auf der Unterseite des Tragfl gels zwischen Fl gelwurzel und Hauptfahrwerk wurden Kratzspuren von ca 3 60 m L nge und ca 0 9 m Breite und rote Farbantragungen vorgefunden Die rechte F hrungsschiene der inne ren Landeklappe ein Fahrwerkstor und der hintere Teil der Hauptfahrwerksgondel fehlten Salah Unterseite des rechten Tragfliigels mit Kratzspuren Aus dem Fl gel wurden durch die Feuerwehr ca 4 000 Kraftstoff abgepumpt AX001 1 2 02 29 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Streuteile Das zwischen Spant 41 und 51 der rechten Rumpfseite fehlende ca 5 m lange Teil des Flug zeuges lag etwa 400 m stlich der Aufprallstelle des rechten Tragfl gels Dieses Wrackteil wies Brandspuren auf Etwa 2 km stlich von Owingen wurde in einem Waldst ck ein 2 50 m langes Teil von der Un terseite des linken Fl gels aus dem Bereich des Rumpf Tragfl gel berganges gefunden Die am rechten Tragfl gel fehlende Landeklappenf hrungsschiene wurde ebenfalls nahe Owingen gefunden An dem Wrac
217. rechgruppe zu definieren AX001 1 2 02 BFU 2 7 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Zusammenfassende Beurteilung Nach dem Zusammensto waren beide Flugzeuge nicht mehr steuerbar und der Aufprall auf dem Boden unvermeidbar Keiner der Insassen hatte eine Chance zu berleben Durch die Sektorisierungsarbeiten im ACC Z rich und dem damit verbundenen Betrieb des Ra darsystems im Fallback Modus stand dem Lotsen nicht die uneingeschr nkte technische Leis tungsf higkeit des Gesamtsystems zur Verf gung ber das Ausma der Einschr nkungen war sich der Lotse nicht in vollem Umfang bewusst weil er sich z B erst im Nachhinein daran erin nerte dass das optische STCA im Fallback Modus nicht verf gbar war Eine detaillierte Beschreibung der sich aus den Systemarbeiten ergebenen Konsequenzen f r die Lotsen als Nutzer des Systems w re erforderlich gewesen um sie auf die Folgen bez glich der Leistungsf higkeit des Radarsystems aufmerksam zu machen Die ausgegebenen Weisun gen beinhalteten diese Informationen nicht Dieser Mangel hatte keine Auswirkungen weil die Lotsen die ausgeh ngten Weisungen an die sem Abend nicht eingesehen hatten Das optische STCA h tte den Lotsen etwa 2 5 Minuten vor der Kollision auf die Gefahr auf merksam gemacht Flugverkehrskontrolle muss aber auch dort funktionieren wo kein STCA in stalliert oder aus anderen Gr nden nicht verf gbar ist STCA ist hnlich wie TCAS ein zus tzli
218. ro bri tanniens von der Nordsee ber Deutschland und Frankreich hinweg bis zur Biskaya erstreckte W hrend am Abend im S dosten Deutschlands noch gebietsweise aufgelockerte bis durchbro chene Bew lkung vorhanden war trat im Zusammenhang mit der Kaltfront in der Mitte und in der Osth lfte Deutschlands verbreitet leichter bis m iger Regen auf der stellenweise schau erartig verst rkt war In der Nacht bildete sich auf der Vorderseite der Kaltfront eine Konver genzlinie aus deren Wetteraktivit t im relevanten Bereich jedoch sehr gering war Wetterbedingungen am Boden Unterhalb einer bodennahen Temperaturinversion herrschte im Gebiet der Unfallstelle eine schwache vorherrschend s dwestliche bis westliche Luftstr mung mit 2 bis 5 Knoten kt Die horizontale Sichtweite am Boden lag zwischen 10 und 30 km Die Lufttemperatur am Boden be trug 19 bis 20 C Wetterbedingungen in der H he Oberhalb der bodennahen Inversion nahm die Windgeschwindigkeit kontinuierlich zu Wind FL 050 240 bis 260 20 bis 30 kt FL 100 230 bis 250 30 bis 40 kt FL 240 230 bis 250 30 bis 40 kt FL 360 200 bis 230 35 bis 45 kt Temperatur FL 360 50 bis 52 Celsius 0 Grenze 10 000 bis 11 000 ft ber NN Wolken mehrschichtig vorhandene Wolkenschichten Obergrenze im Bereich des Bo densees zwischen FL 250 und FL 280 Das Gutachten geht davon aus dass beide Flugzeuge oberhalb vorhandener Wolken flogen und die Sicht in dieser H
219. rskontrollstellen nicht koordiniert worden Gem Dienstplan waren w hrend des Nachtdienstes zwei Lotsen f r die gesamte Kon trolle des Flugverkehrs im Luftraum des ACC Z rich zust ndig Sie hatten die Aufgaben des Radar Planning RP Radar Executive RE und in beschr nktem Ma e auch die Funktionen des Dienstleiters und des Systemmanagers wahrzunehmen Damit war keine kontinuierliche Erf llung der verschiedenen Aufgaben gew hrleistet Eine Bewertung zur Risikominimierung des Nachtdienstes wurde nicht durchgef hrt Die Lotsen waren verpflichtet die Weisungen zur Durchf hrung der Systemarbeiten zu le sen Das hatten sie aber nicht getan Sie waren vom Dienstleiter lediglich ber die Tatsa che der Arbeiten generell informiert worden Zur Unterst tzung bei Routine und Koordinierungsaufgaben hatten die Lotsen zwei Assis tenten zur Verf gung die aber keine Berechtigungen zur Aus bung der Verkehrsf hrung hatten Nachdem der Flugverkehr abgeflaut war begaben sich ein Lotse gegen 21 15 Uhr und ca 10 Minuten sp ter ein Assistent in die Pausenr ume Es war blich dass sie erst in den Morgenstunden in den Kontrollraum zur ckkehrten Es war der F hrung und der Qualit tssicherung des Flugsicherungsunternehmens seit Jahren bekannt und wurde von ihnen geduldet dass w hrend verkehrsarmer Zeiten in der Nacht nur ein Lotse alle Verkehrsf hrungsaufgaben erledigte w hrend sich der andere Lotse zur Ruhe begab Beide Lotsen waren in
220. s 21 34 45 Uhr war jeweils ein Besetztzeichen danach ein Freizeichen zu h ren Ein Anruf ber das ffentliche Telefonnetz die Nummer ist im LoA Letter of Agreement ver ffentlicht wurde aus Zeitgr nden nicht durchgef hrt Die Kollision der beiden Flugzeuge wurde auf den Radarmonitoren beobachtet Die UAC Karlsruhe kann die internationale Notfrequenz 121 50 MHz rasten Auf dieser Fre quenz w re es theoretisch m glich gewesen eine allgemeine Warnung an die Flugzeuge zu senden Diese M glichkeit wurde vom UAC Karlsruhe nicht in Betracht gezogen weil die Vor aussetzungen daf r nicht erf llt waren Bevor Aktivit ten au erhalb des eigenen Zust ndig keitsbereiches eingeleitet werden m ssen sie nach den geltenden Vorschriften mit dem zu st ndigen Lotsen koordiniert werden der aber nicht erreichbar war Ob die Frequenz 121 50 MHz bei einem oder bei beiden Flugzeugen gerastet war konnte nicht festgestellt werden Flugsicherung M nchen Die F hrung des Fluges der TU154M war um 21 15 Uhr von Wien Radar bernommen worden Um 21 29 54 Uhr wies der Lotse vom ACC M nchen die Crew an mit dem ACC Z rich auf 128 050 MHz Kontakt aufzunehmen Zu diesem Zeitpunkt befand sich das Flugzeug n rdlich des Kempten VOR Die Crew best tigte die Anweisung und verabschiedete sich Ab 21 31 00 Uhr war die bernahme der Kontrolle durch ACC Z rich auf dem Radarschirm des ACC M nchen durch den Wechsel des Transpondercodes auf 7520 erkennbar
221. sche Konfiguration des Systems zum Zeitpunkt des Unfalles In diesem Zusammenhang wurden unter anderem die Systemfunktionalit ten der Radardaten darstellung im Fallback Modus und des STCA analysiert ber die Untersuchung hat die BFU der Schweiz einen Bericht verfasst Die Ergebnisse wurden Bestandteil der Untersuchung und werden im Kapitel 1 17 1 abgehandelt 1 16 2 ACAS TCAS II Analyse durch Eurocontrol Ein TCAS Spezialistenteam von Eurocontrol hat den Unfall mit Hilfe von drei TCAS Simulatio nen analysiert Es wurden drei verschiedene Datenquellen und zwei verschiedene TCAS II Analysewerkzeuge verwendet Aus der Eurocontrol Studie ergaben sich aus Sicht der BFU folgende wesentliche Erkenntnisse e Die Analyse best tigte dass die TAs und RAs in beiden Flugzeugen dem Design der CAS Logik entsprechend ausgel st wurden AX001 1 2 02 35 BFU 1 17 1 17 1 Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung e Die Simulation und die Analyse der Anzeigesequenzen zeigten dass die anfanglichen RA s eine sichere vertikale Staffelung beider Flugzeuge gewahrleistet hatten wenn sie von beiden Flugbesatzungen genau befolgt worden waren Dar ber hinaus hat Eurocontrol in einer weiteren Analyse gepr ft wie sich TCAS II mit dem be reits vor dem Unfall entwickelten Anderungsvorschlag CP 112 in diesem Fall verhalten hatte Nach den vorgelegten Ergebnissen hatte TCAS nach dem Erscheinen der RA eine umgekehrte RA Reversal RA generiert die bei ents
222. schen Luftraum f hrte be reits ab 30 Dezember 1993 f r den Geltungsbereich der USA zur gesetzlichen Ausr stungs pflicht mit TCAS II von zivilen Luftfahrzeugen mit mehr als 30 Sitzpl tzen In Europa wurde im Einvernehmen mit allen Eurocontrol Mitgliedsstaaten die Einf hrung einer Pflichtausr stung mit ACAS beschlossen Eurocontrol hatte daraufhin 1995 das grunds tzliche Vorgehen zur ACAS Ausr stungsverpflichtung in Europa beschlossen und die Einf hrung in zwei Stufen vorgeschlagen 1 Stufe Ausr stungspflicht f r Flugzeuge mit mehr als 30 Sitzpl tzen bzw in der Gewichtsklasse ber 15 000 kg ab 1 Januar 2000 2 Stufe Ausr stungspflicht f r Flugzeuge mit mehr als 19 Sitzpl tzen bzw in der Gewichtsklasse ber 5 700 kg ab 1 Januar 2005 Um eine zeitgerechte und koordinierte Einr stung von ACAS f r alle betroffenen Flugzeuge auch tats chlich zu erm glichen wurde eine Implementation Transition Period bis zum 31 M rz 2001 vereinbart Um auch letzte Schwierigkeiten bei der Einf hrung von ACAS zu bew l tigen wurde f r Einzelf lle eine Ausnahmeregelung bis zum 30 September 2001 geschaffen Damit wurde definitiv festgelegt dass nicht mit ACAS ausger stete Flugzeuge der Stufe 1 nach dem 30 September 2001 im Luftraum der European Civil Aviation Conference ECAC nicht mehr fliegen durften Systembeschreibung TCAS ist ein bodenunabh ngig arbeitendes Zusammensto Warnger t Es arbeitet unabh ngig von d
223. schwierig den Kurs des Konfliktverkehrs festzustellen In einer Situation mit potenzieller Kollisionsgefahr ver ndert sich die Peilung nicht Die dritte Dimension ist der Abstand zwischen den Luftfahrzeugen und wird auf der Grundlage der scheinbaren Gr e des Objektes bewertet Das Verh ltnis zwischen dem Abstand und der Gr e ist jedoch nicht linear Die Gr e nimmt mit kleiner werdendem Abstand exponentiell zu Bei Nacht und in gro er H he ist es nahezu unm glich den Abstand zwischen zwei Luftfahr zeugen ohne jegliche optische Referenz nur anhand von Eindr cken zu beurteilen Daher kann die Ann herungsgeschwindigkeit erst eingesch tzt werden wenn sich das Objekt in einer Reichweite befindet in der eine Gr enver nderung wahrnehmbar wird Bei einer geringen Ann herungsgeschwindigkeit kann der Punkt an dem ein Pilot die Gr e ei nes anderen Luftfahrzeuges wahrnehmen und die Entfernung einsch tzen kann ausreichend Zeit gew hren den weiteren Flugweg einzusch tzen und vor dem Erreichen des Punktes der st rksten Ann herung auf diese Situation zu reagieren Bei einer hohen Ann herungsge schwindigkeit wird jedoch zu dem Zeitpunkt in dem ein Pilot eine Ver nderung der scheinbaren Gr e eines anderen Luftfahrzeugs feststellen kann dieses bereits sehr schnell gr er Und obwohl er die hohe Ann herungsgeschwindigkeit instinktiv erkennt wird die Zeit auch bei einer sofortigen Steuereingabe m glicherweise nicht mehr ausrei
224. se Methoden wurde in das Ausbildungsprogramm der staatlichen Spezialeinrichtungen bernommen da die Verf gbarkeit von Simulatoren begrenzt war Keines der Besatzungsmitglieder der TU154M hatte im Simulator ein LOFT Programm als Teil der Aus und Fortbildung absolviert Dokumentation International und innerhalb Russlands steht eine F lle von Unterlagen ber TCAS und dessen Einsatz zur Verf gung Mit dieser Dokumentation in ihrer Gesamtheit d rfte die Besatzung nicht vertraut gewesen sein da die spezifischen Informationen im Zusammenhang mit der Verwen dung von TCAS in ihrem Flugbetrieb normalerweise in den entsprechenden Handb chern und in den internen Ausbildungsunterlagen des Unternehmens zu finden waren Wie zuvor bereits angesprochen sieht die Auslegung des TCAS einen Einsatz als letzte Schutzeinrichtung vor jedoch kann es Verwirrung geben wenn das System in Dokumenten als Backup f r andere Systeme oder Konzepte bezeichnet wird In der Dokumentation zu diesem Thema wurde versucht den Besatzungen klare Leitlinien zu geben Jedoch k nnen bei der Interpretation der Dokumentation die der Besatzung am wahrschein lichsten vertraut war Zweifel bez glich der Priorit t einer RA aufkommen insbesondere in ei nem von der Flugsicherung kontrollierten Luftraum e Das TCAS Pilotenhandbuch das von der staatlichen Spezialeinrichtung f r die Ausbildung der Besatzung der TU154M benutzt wurde war als Schulungsunterlage f r
225. sehen ist umfasst Mo dule die dem Lotsen Wissen ber die auf seine Aufgaben bezogenen menschlichen Faktoren vermitteln sollen Hierbei werden die Auswirkungen von Stress auf die Leistung und menschli che Fehler sowie fehleranf llige Bedingungen betrachtet Das TRM Konzept durchdringt die gesamte Ausbildungsstruktur und zielt darauf ab Einstellun gen und Verhaltensweisen zu vermitteln die zu einer verbesserten Team Leistung f hren Die darin behandelten Vorteile des Anbietens und Annehmens von Unterst tzung sollen den Ge winn verdeutlichen der sich durch ein Bitten um Hilfe ergibt es kann das Team Verst ndnis ber eine Situation voranbringen bei der Stressbew ltigung helfen und das Risiko verringern dass eine Einzelperson oder das Team einen Fehler begeht Mit diesen Schulungsinhalten soll den Lotsen die Bef higung vermittelt werden Gefahren recht zeitig zu erkennen Ohne so geschult zu sein konzentrierte sich der Lotse auf die Verkehrskontrolle und war weni ger in der Lage zu erkennen dass er sich in einer fehleranf lligeren Arbeitsumgebung befand und Unterst tzung ben tigte Arbeitsbedingungen im Kontrollraum CIR Der Lotse arbeitete an zwei verschiedenen Arbeitspl tzen unter Verwendung von zwei Radar monitoren die auf unterschiedliche Entfernungsbereiche eingestellt waren mit zwei separaten Funkger ten mit einem Fehler in der Telefonanlage mit der Ablenkung durch Techniker dazu ohne ber ein funktional vollst
226. seins von der obersten F hrungsebene bis in die unteren Bereiche helfen bei der Entwicklung des erw nschten Engagements und Verantwortungsgef hls Ein Sicherheitsmanagementsystem mit den dazugeh renden Teilsystemen ist ein potenziell wirksames Mittel das eine Organisation einsetzen kann um die Sicherheitskultur zu beeinflus sen und die festgelegte Priorit t der Sicherheit aufrechtzuerhalten Eine nachhaltige nderung im Verhalten des Einzelnen aufgrund von Ver nderungen der per s nlichen Einstellung ben tigen selbst mit einem gut strukturierten und fundierten Sicherheits system eine entsprechende Zeit Sicherheitsgrunds tze im Unternehmen Grunds tze der Sicherheitskultur innerhalb des Flugsicherungsunternehmens waren mit Datum vom 23 Oktober 2001 eingef hrt worden und sind auszugsweise im Kapitel 1 18 1 aufgef hrt Sie waren mit den von der ICAO Eurocontrol und dem Bundesamt f r Zivilluftfahrt BAZL he rausgegebenen Forderungen im Einklang und enthielten bereits zuk nftige noch nicht vorge schriebene Forderungen AX001 1 2 02 93 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Das Unternehmen war auf dem Weg auf der Basis der Sicherheitsgrundsatze eine Firmenkul tur zu verwirklichen in der die Fuhrungskrafte und die Mitarbeiter sich ihrer kritischen Bedeu tung f r einen sicheren Betriebsablauf bewusst sind Es lie en sich jedoch noch einige Problembereiche erkennen Kompetenzzentrum Center of Competence CoC
227. sem Tag in ihrem Leistungsverm gen beeintr chtigt war Die Besatzung hatte ihre Bereitschaft gezeigt den Verlauf des Fluges optimal zu gestalten a ber als sich das TCAS Ereignis entwickelte und der Stress zunahm konnte sie nur noch auf die unmittelbaren Anforderungen reagieren die die Situation an sie stellte Die fehlende Zeit und die Umst nde hinderte sie daran sich gemeinsam ein vollst ndiges Bild der Situation zu ma chen und die weitere Entwicklung abzusch tzen Von diesem Zeitpunkt ab konnte sie nicht mehr vorausschauend handeln Entscheidungsfindung Eine umfassende Bewertung der Reaktion der Crew der B757 200 auf das TCAS Ereignis wird im Kapitel 2 2 1 vorgenommen Die BFU ist zu der Auffassung gelangt dass sie auf die Situation richtig reagiert und die vorge gebenen Verfahren so abgearbeitet hat wie es ihr in Anbetracht der besonderen Umst nde m glich war Schutzmechanismen ACAS TCAS Als ein unabhangiges in ein Luftfahrzeug eingebautes Kollisionswarngerat ist das TCAS als ein System der letzten M glichkeit gedacht Flugbesatzungen bei der Vermeidung von Zusam menst en in der Luft zu unterst tzen Das VSI TRA der B757 200 das f r die Anzeige von TCAS Informationen verwendet wurde hatte eine maximale Darstellungsreichweite von 16 NM und befand sich im Blickfeld der Piloten TCAS ist ein Bordsystem das beim Betrieb eines Flugzeuges unter normalen Bedingungen nur im Hintergrund arbeitet und erst be
228. sgestattet Es war in der Russischen F rderation zum Verkehr zugelassen und hatte ein bis zum 11 Oktober 2002 g ltiges Luftt chtigkeitszeug nis Das Flugzeug war durch die russischen Beh rden f r ICAO CAT Il Anfl ge f r R NAV und f r RVSM Fl ge zugelassen e Hersteller Tupolew PSC Moskau Russland D Muster TU154M e Baujahr 1995 e Werknummer 95A1006 e _H chstmasse 100 000 kg e Triebwerkhersteller Soloview e Triebwerkmuster DK 30U 154 D Kraftstoffart Jet A1 e _ Kraftstoffvorrat beim Unfall ca 22 800 kg D letzte technische Kontrollen F 2 Check am 28 6 02 e Gesamtbetriebszeit 10 788 Std Das Flugzeug verf gte neben den als Dauerlicht ausgef hrten Positionslichtern an den Tragfl gelenden und am Rumpfheck ber zwei auf dem H henleitwerk bzw unter dem Rumpf einge baute rote Zusammensto warnlichter Angaben ber die Ausr stung des Flugzeuges finden sich in Kapitel 1 8 Navigationshilfen und 1 18 4 TCAS AX001 1 2 02 15 BFU 1 7 1 8 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Meteorologische Informationen Zur Abkl rung der meteorologischen Verh ltnisse wurde ein Wettergutachten beim Deutschen Wetterdienst DWD in Auftrag gegeben Die folgenden Angaben sind diesem Gutachten ent nommen Wetterlage Am 1 Juli 2002 lag das Gebiet um die Unfallstelle auf der Vorderseite einer sich ostw rts verla gernden Kaltfront die sich von einem Tiefdruckgebiet mit dem Kern ber dem Norden G
229. siert werden kann e Verandere die L ngsneigung des Flugzeuges sodass sich der Zeiger f r die vertikale Ge schwindigkeit auf dem VSI TRA knapp au erhalb des roten Bereiches befindet Gleiche die Leistung der Triebwerke an um die vertikale Geschwindigkeit zu halten e Versuche visuellen Kontakt herzustellen e Wenn der Konfliktverkehr passiert wurde Systemanzeige clear of conflict informiere ATC und kehre zu der urspr nglichen Freigabe zur ck Im Weiteren werden im Handbuch noch einige Hinweise zur Steuerung des Flugzeuges bei ei nem RA Man ver bei Fl gen mit Passagieren gegeben Die Ausf hrungen zur RA im Handbuch enden mit dem Hinweis dass ein Ausweichman ver entgegen der empfohlenen Richtung der RA nicht zu empfehlen ist da das TCAS System die Man ver gegebenenfalls mit anderen Flugzeugen koordiniert Ausbildung der Flugbesatzung Beide Flugbesatzungsmitglieder PIC und copilot erhielten vor dem Einsatz im Luftfahrtunter nehmen entsprechend dem AC Advisory Circular 120 55 Pilot Training Programs ihre TCAS Ausbildung sowohl theoretisch als auch praktisch Die Ausbildung wurde mit einem Test TCAS Examination abgeschlossen Beide Piloten bew ltigten den Test mehr als 90 der m glichen Punkte erfolgreich der PIC am 19 November 2001 und der Copilot am 15 April 2002 Anschlie end wurde jeweils ein praktisches Flugtraining im Boeing 757 Flugsimulator mit simu liertem TCAS System von Gulf Air in Doha Katar
230. sma nahmen genutzt werden k nnte Damit konnte es seine Aufgabe als vertrauliches Meldesystem zur Identifizierung von Fehlerquellen nicht erf l len Lotsenaus und weiterbildung Bei der Untersuchung des Unfalles ergaben sich in diesem Bereich folgende Defizite e Viele Lotsen im ACC Z rich waren nur unzureichend ber die Konsequenzen des Betrie bes des Radarsystems im Fallback Modus informiert Der Betrieb in diesem Modus wurde weder regelm ig geschult noch war entsprechendes Anleitungsmaterial erarbeitet wor den AX001 1 2 02 94 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Der operative Betrieb im Fallback Modus ist nicht problematisch oder unsicher wenn den Lotsen bekannt ist inwieweit die Schutzmechanismen des Systems betroffen sind e Von den Lotsen des Nachtdienstes wurde zwar erwartet dass sie einige Aufgaben des DL bernahmen sie wurden jedoch f r die Wahrnehmung dieser Aufgaben nicht geschult e Auffrischungsschulungen f r Lotsen waren alle sechs Monate vorgesehen Aufgrund der angespannten Personalsituation wurden sie nur einmal j hrlich durchgef hrt e Eine umfassendes Training f r Notverfahren und Verfahren f r au ergew hnliche Situatio nen in einer daf r geeigneten Simulationseinrichtung war noch nicht Bestandteil dieser Schulungen e Das Unternehmen hatte den Lotsen kein spezifisches und angemessen detailliertes Mate rial f r die Handhabung von Not und au ergew hnlichen Situationen zur V
231. sp teten Airbus A320 auf den Flughafen Friedrichshafen besch ftigt wozu er den Arbeitsplatz wechseln musste Er versuchte mehrfach mit Friedrichshafen zu telefonieren was durch einen technischen Fehler im Bypass Telefonsystem nicht m glich war ihn aber viel Zeit und Konzentration kostete Eine Einbindung des SYMAs der eine Ersatzl sung h tte anbieten k nnen zog er nicht in Betracht da er ber die zus tzliche Anwesenheit eines SYMAs nicht informiert war So vernachl ssigte er f r einen gewissen Zeitraum die F hrung der beiden anderen Flugzeuge Durch die Nichtverf gbarkeit des optischen STCA wurde er vor der sich anbahnenden Kollisi onsgefahr nicht gewarnt Als der Lotse um 21 34 49 Uhr die erste Anweisung an die Crew der TU154M gab z gig auf FL 350 zu sinken war die horizontale Staffelung von 7 NM praktisch schon unterschritten exakt um 21 34 56 Uhr dem Moment als der Funkspruch zu Ende war Um 21 34 56 Uhr h tte die TU154M bereits auf FL 350 gesunken sein m ssen um den vertika len Abstand von 1000 ft im RVSM Luftraum zu gew hrleisten Um das zu erreichen ware es notwendig gewesen sp testens um 21 33 49 Uhr also 1 Minute fr her als tats chlich gesche hen die Anweisung zum Sinken auf FL 350 zu geben Die Zeit ergibt sich aus einer blichen Sinkgeschwindigkeit von ca 1 000 ft pro Minute Als die Crew der TU154M auf die erste Anweisung zum Sinken auf FL 350 verbal nicht reagiert hatte wiederholte der Lotse um 21
232. stung vorhanden war In den Flugbetriebshandb chern beider Unternehmen gab es Regelungen ber die Hand habung der TCAS Ausr stung Die Flugbetriebshandb cher beider Unternehmen enthiel ten keine detaillierte Darstellungen der Aufgaben der einzelnen Flugbesatzungsmitglieder f r den Fall von TCAS Ereignissen In der Flugbetriebsanleitung f r TU154M war in der TCAS Beschreibung eine Formulierung gew hlt nach der die Flugsicherung bei der Vermeidung einer Kollision die h chste Be deutung hatte Flugsicherung Der Unfall ereignete sich ber Deutschem Hoheitsgebiet Entsprechend einer schriftlichen Vereinbarung war ACC Z rich f r die Flugverkehrskontrolle dieses Luftraums zust ndig 113 BFU AX001 1 2 02 Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Die Leitung des Flugsicherungsunternehmens hatte mit Datum vom 23 Oktober 2001 neue Grunds tze zur Sicherheitskultur eingef hrt Die Grunds tze lassen erkennen dass eine Sicherheitskultur verwirklicht werden sollte in der die F hrungskr fte und die Mitarbei ter sich ihrer Bedeutung f r einen sicheren Betriebsablauf bewusst sind Zur Umsetzung dieser Grunds tze waren auch organisatorische Ma nahmen ergriffen worden Der Pro zess zur Realisierung der neuen Sicherheitskultur war allerdings noch nicht abgeschlos sen Beim ACC Z rich wurden in der Nacht vom 1 zum 2 Juli 2002 Sektorisierungsarbeiten durchgef hrt bei denen Kontrollsektoren neu geordnet werden sollten W hren
233. sung zum Sinkflug auf FL 350 mehr als ein Man ver zur Verhinderung einer drohenden Kollision als ein normales Man ver zur Herstel lung der vorgeschriebenen Staffelung auffasste In dieses Bild passt der sehr z gig eingeleitete und durchgef hrte Sinkflug der nicht rechtzeitig beendet wurde um in FL 350 auszuleiten Nachdem die Crew einen Sinkflug entgegengesetzt zur RA eingeleitet hatte war das Ender gebnis vom Zufall abh ngig Die BFU sieht in der Ausf hrung eines Man vers das der RA entgegengesetzt war einen der unmittelbaren urs chlichen Faktoren f r das Entstehen des Unfalls Die Crew der B757 200 hat den Konfliktverkehr offensichtlich erst wahrgenommen als TCAS um 21 34 42 Uhr eine TA generierte Als sich der Copilot als PF um 21 34 24 Uhr entschlossen hatte die Toilette aufzusuchen und die Steuerung des Flugzeuges an den PIC zu bergeben h tte er dies vermutlich nicht getan wenn die Crew den Konfliktverkehr auf dem VSI TRA bereits entdeckt gehabt h tte Zu diesem Zeitpunkt hatten beide Flugzeuge noch eine Entfernung von 13 6 NM zueinander Auf dem VSI TRA w re das andere Flugzeug dargestellt worden vorausgesetzt die Entfernungsskala war auf 16 NM eingestellt Die tats chliche Einstellung konnte nicht ermittelt werden Es geh rt nicht zu den vorgeschriebenen und ge bten Verfahren die TCAS Darstellungen auf dem entsprechenden Instrument st ndig zu beobachten Entsprechend der Systemphilosophie wird erst mit der akustisc
234. t er e die Luftfahrzeuge zu identifizieren AX001 1 2 02 41 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung e die Radarkoordination mit anderen Sektoren zu besorgen e die notwendige Koordination mit FRIEDRICHSHAFEN EDNY ST GALLEN zu besorgen e f r jeden Anflug telefonisch eine Positionsmeldung bei ca 10 15 Track Miles an FRIEDRICHSHAFEN bzw ST GALLEN zu bermitteln e den Verlauf des Fluges zu verfolgen e Luftfahrzeuge zur navigatorischen Unterst tzung mit Radar zu f hren Controller Assistentin CA CA ist f r die Entgegennahme Verarbeitung und Weiterleitung von Estimates und Flugpl nen verantwortlich Grunds tzlich ist CA RP zugeordnet Insbesondere ist CA verantwortlich f r Erstellen Verarbeiten und Verteilen der erforderlichen Kontrollstreifen Eingeben der erforderlichen Flugplandaten ins SYCO Entgegennehmen oder Abrufen von SSR Codes Selbst ndiges Weiterleiten von Estimates bei NO LAM und L schen des NO LAM Alarmes e Komplettieren fehlender Flugplandaten anhand der entsprechenden Daten aus dem CFMU Computer e Entgegennahme Verarbeiten oder Weiterleiten der am CA Arbeitsplatz ankommenden Te lefonanrufe e Erledigung zus tzlicher Arbeiten gem Anweisung RP e bermitteln von Verkehrsleitmeldungen gem Anweisung RP e selbst ndiges Verarbeiten und bermitteln von abgehenden Verkehrsleitmeldungen ge m Anweisungen RP e Ausf hren von Anfragen und Abkl rungen gem
235. t und reguliert werden Sie bestimmen die Arbeitsumgebung der Menschen im System sowie die Art und das Wirksamwerden seiner Schutzmechanismen Bei Flugunfallen k nnen organisatorische Faktoren eine entscheidende Rolle spielen Die folgenden Abschnitte behandeln die wichtigsten organisatorischen und f hrungsbezogenen Faktoren innerhalb des Flugsicherungsunternehmens Wenn notwendig wird auch auf andere Institutionen eingegangen die Einfluss auf das Flugsicherungsunternehmen hatten Sicherheits berpr fungen Das Unternehmen befand sich in einem Prozess die bei verschiedenen Qualit ts berpr fungen Audits festgestellten Schw chen und M ngel zu beheben Man war sich bewusst dass Per sonalengp sse f r den sicheren und effizienten Betrieb des Systems eine Belastung darstellten Das Problem Personal anzuwerben bzw zu halten war eine der gr ten Herausforderungen des Unternehmens Es hatte sowohl Einfluss auf die Instandhaltung und beabsichtigten Ver besserungen von Systemen als auch auf die erforderliche Personalausstattung und die Auf rechterhaltung des erforderlichen Ausbildungsniveaus Das letzte unabh ngige Audit im Dezember 2000 hatte keine sicherheitskritischen Punkte auf grund der Nichterf llung von Vorschriften oder Anweisungen ergeben Es wurde festgestellt dass die meisten Probleme die sich bei dem vorhergehenden Audit ergeben hatten gel st worden waren Sicherheitskultur und Sicherheitsmanagement Sicherhe
236. t von 702 kt Unter Zugrundelegung der TCAS Daten betrug die Ann herungsgeschwindigkeit der Flugzeuge 718 kt Die Geschwindigkeiten der Flugzeuge betrugen danach 516 kt f r die B757 200 und 499 kt f r die TU154M Aufgrund der verschiedenen Ressourcen ergab sich somit eine Ann herungsgeschwindigkeit der Flugzeuge zwischen 702 kt und 718 kt 361 369 m s Scheinbare Objektgr e der B757 200 aus Sicht der TU154M mittlere Ann herungsgeschwindigkeit 365 m s Scheinbare Objektgr e der B757 200 mrad oO t0 5s t1s t2s t3s t 4s 1 55 t 6s t 7s t 8s t 9s t10s t15s t 20s t 30s t 36s t 40s t 43s t 50s t 56s t 60s t 70s t 97s Zeit vor der Kollision s Zum Zeitpunkt der 56 Sekunden vor der Kollision aufgezeichneten u erung des Kommandan ten here visually die auf ein Erkennen des anderen Flugzeuges schlie en lie hatte die B757 200 eine scheinbare Gr e von ca 1 5 milliradiand mrad Als ACC Z rich der Crew der TU154M die Anweisung zum Sinkflug gab betrug die Objektgr e ca 1 7 mrad und zum Zeit punkt der RA 2 3 mrad Acht Sekunden vor der Kollision beim Generieren der zweiten RA inc rease climb war die B757 200 aus Sicht der Besatzung der TU154M ca 10 4 mrad gro Aus Sicht des Cockpits der B757 200 galten in Bezug auf die scheinbare Objektgr e aufgrund der nahezu gleichen Gr e der TU154M grunds tzlich die gleichen Bedingungen AX001 1 2 02 74 BFU 2 3 2 3 1 Bundesstelle
237. te PekomeHgaunn sknnaxy bertragen ins Deutsche Empfehlung an die Be Satzung In der Anleitung f r den Flugbetrieb ist auf Seite 8 18 6 vom 06 Dezember 1999 unter der U berschrift ACHTUNG unter Punkt 3 ausgef hrt dass es verboten ist ein Man ver entgegen der vom TCAS System herausgegebenen Anweisung durchzuf hren Sanpeuwjaetca BbINONHATb KOMAHAbI MPOTMBONONOXKHBIE TEM KOTOPbIE Ber CUCTeMa Die Verkehrsinformation des Lotsen um 21 35 13 Uhr dass sich anderer Verkehr in der 2 Uhr Position bef nde war falsch und irref hrend f r die Crew Richtig w re die 10 Uhr Position gewesen Die Reaktion des Instruktors l sst gem CVR den Schluss zu dass er den Luftraum vorn rechts vergeblich absuchte Die Aufzeichnungen des CVR lassen die Schlussfolgerung zu dass die Crew nach der TA die B757 200 auf dem VSI TRA beobachtete Da die B757 200 mit Strobelights ausger stet war und die Sichtverh ltnisse gut waren hatte die Crew der TU154M auch einen visuellen Kontakt hergestellt Eine sichere Einsch tzung von H hen Flugrichtungen Geschwindigkeiten und Fluglagen bei Dunkelheit ist wegen fehlender optischer Referenzen nicht m glich Auf die um 21 35 24 Uhr durch TCAS ausgel ste RA zum verst rkten Steigen increase climb reagierte nur noch der Copilot mit den Worten Steigen sagte es Offenbar hatte nur der Copi lot die Relevanz der TCAS RA richtig erkannt AX001 1 2 02 72 BFU 2 2 3
238. tglieder beider Flugzeuge erga ben keine Hinweise auf physiologische oder gesundheitliche Beeintr chtigungen ebenso die Blut und Urinproben die beim beteiligten Flugverkehrsleiter des ACC Z rich entnom men wurden e Die Insassen beider Flugzeuge hatten infolge der unter 1 12 n her beschriebenen Folgen des Zusammensto es Tupolew TU154M bzw der Aufprallsituationen Boeing B757 200 keine berlebenschancen Die sehr detaillierten und umfangreichen Fachgruppenberichte wurden in den Untersuchungs bericht nicht in vollem Umfang bernommen Die wichtigsten Aussagen der Fachgruppenberichte befinden sich in den nachfolgenden Kapiteln 2 2 bis 2 6 Flugbetrieb Boeing B757 200 Die Qualifikation und die Erfahrung der Crew wird von der BFU als hoch angesehen Beide Flugbesatzungsmitglieder waren im Monat Juni 2002 ausschlie lich miteinander geflogen und hatten diese Flugstrecken dabei mehrfach absolviert Sie hatten ausreichend Zeit sich nach dem letzten fliegerischen Einsatz zu erholen Die TCAS Ausbildung der Crew entsprach den Empfehlungen des Systemherstellers Das TCAS Training war regelm iger Bestandteil des Flugsimulator Trainings Um 21 29 50 Uhr erreichte die B757 200 im Schweizer Luftraum den FL 360 Kurze Zeit sp ter um 21 30 11 Uhr meldete sich die Crew der TU154M erstmals beim ACC Z rich auf 128 050 MHz in derselben Flugh he Diese Meldung konnte von der Crew der B757 200 zwar mitgeh rt werden hatte f r sie aber zun
239. tisierten Flugzeug wie der B757 200 be steht f r die Besatzung die Gefahr sich im Cockpit isoliert zu f hlen insbesondere w hrend der Nacht Die Sicherheit gebende Stimulation durch den Sprechfunkverkehr mit der Flugsicherung stellt eine Verbindung zur Au enwelt dar und kann im Bewusstsein des Piloten auch w hrend der ruhigen Zeiten eines Fluges eine Schl sselposition einnehmen Jedoch rief die erste Anruf sequenz der TU154M bei keinem der beiden B757 200 Piloten eine Reaktion hervor obwohl sie die Information enthielt dass sich das meldende Luftfahrzeug auf derselben Flugfl che befand Das ist nachvollziehbar da es keine weitere Information gab die einen Hinweis auf einen po tentiellen Konflikt h tte geben k nnen Der Flug wurde unter Radar berwachung und in einer Umgebung durchgef hrt in der dem Konzept Sehen und Ausweichen ernsthafte Grenzen gesetzt sind Obwohl es nach den Luft verkehrsregeln eine allgemeine Forderung an den Piloten gibt den Luftraum zu beobachten kann die Luftraumbeobachtung unter diesen Umst nden nicht als wichtiges Mittel f r die Auf rechterhaltung eines Situationsbewusstseins betrachtet werden Nach der TA war nur der PIC in der Lage die Anweisung von ACC Z rich an die TU154M zu h ren Da die RA descend w hrend der letzten Sekunde der Anweisung generiert wurde ist es sehr wahrscheinlich dass sich der PIC unverz glich auf das Befolgen der RA konzentrierte Das Befolgen der RA war die
240. uch criteria pilots may and are ex pected to follow the TCAS 2000 RA s to resolve the immediate traffic conflict Das Pilots Guide mit den oben angef hrten Textpassagen war vom Hersteller in englischer und russischer Sprache herausgegeben worden Flugbetriebsanleitung f r die TU154M In der Flugbetriebsanleitung f r de TU154M PYKOBOACTBO NO NETHOU OKCIIIYATALIUN TY154M Abschnitt 8 18 3 4 vom 6 Dezember 1999 war die Bedeutung von TCAS mit folgendem Text beschrieben 1 2 Zur Verh tung von Flugzeugkollisionen in der Luft ist die visuelle Kontrolle der Situation im Luftraum durch die Crew und die korrekte Ausf hrung s mtlicher Anweisungen der Flugver kehrskontrolle als Hauptmittel anzusehen Das TCAS System ist ein zus tzliches Mittel dass die rechtzeitigen Feststellung entgegenkommender Flugzeuge die Klassifizierung des Gefah renpotentials und falls erforderlich die Ausarbeitung eines Kommandos zur Durchf hrung ei nes vertikalen Man vers gew hrleistet AX001 1 2 02 54 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Publikationen von Eurocontrol Aufgrund der Vorgaben der ICAO war Eurocontrol ma geblich an der Entwicklung und Umset zung des ACAS beteiligt und hat dazu eine Vielzahl von Verdffentlichungen publiziert die je doch ausschlie lich den Charakter einer Beschreibung oder Empfehlung haben Dazu geh rten unter anderem Aeronautical Information Circular AIC Das im Januar 1996 ver ffentl
241. uf dem CVR aufgezeichnet waren Die Auswertung der FDR beider Flugzeuge findet sich in den Untersuchungen der Arbeitsgrup pe Operations und anderer Arbeitsgruppen die sich mit dem Flugverlauf auseinander setzten wieder Anmerkung Die jeweils letzte Minute des Fluges beider Flugzeuge mit ausgew hlten Parametern des FDR liegt als Anlage 4 und 5 diesem Bericht bei AX001 1 2 02 19 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung 1 12 _Unfallstellen und Feststellungen an den Luftfahrzeugen Die Wrackteile beider Flugzeuge waren n rdlich des Bodensees in einem relativ gering besie delten Gebiet aufgeprallt Sie verteilten sich auf sieben Fundstellen mit gro en sowie auf viele Stellen mit kleineren Wrackteilen siehe Anlage 8 auf einer Gesamtfl che von ca 350 km F r die notwendigen Untersuchungen an den Unfallstellen f r die Unterst tzung der polizeili chen Arbeit z B bei der Leichenbergung und der Dokumentation sowie f r das Bergen der Flugschreiber wurden getrennte Arbeitsgruppen f r die B757 200 und die TU154M gebildet Die Bergung der beiden Wracks und der Transport der Teile zur Halle auf dem Flughafen Fried richshafen gestaltete sich zum Teil sehr schwierig weil die Teile mitunter sehr gro waren un versehrt bleiben sollten und deshalb nicht getrennt werden konnten Nach der Bergung der Wracks die am f nften Untersuchungstag abgeschlossen werden konn te wurden diese in dem Hangar des Flughafens Friedrichsh
242. ulti Crew Konzeptes MCC angewendet Jedes Besatzungsmitglied war darauf geschult bei Ausgabe einer TCAS TA vorgeschriebene Aufgaben zu bernehmen der Copilot war jedoch nicht an seinem Platz und das hatte einen Einfluss auf die Zusammenarbeit der Besatzung Es ist grunds tzlich akzeptabel dass ein Be satzungsmitglied w hrend der Reiseflugphase seinen zugewiesenen Arbeitsplatz kurzzeitig ver l sst jedoch hatte die Abwesenheit des Copiloten zu dem Zeitpunkt der TA einen wichtigen Einfluss auf die normale Crew Koordination in dieser unvorhergesehenen und sich schnell ent wickelnden Situation Die unvermittelte Wiederaufnahme seiner Verpflichtungen im Cockpit zeigt dass er die Implika tionen einer TCAS TA RA kannte und er sich seiner Verantwortung bewusst war Nach Ausgabe der TA war es die Aufgabe des PF eine visuelle Suche zu beginnen es ist je doch aus der Aufzeichnung des CVR nicht feststellbar ob er diese Suche begonnen hat oder nicht Nachdem die RA ausgegeben worden war bestand die Hauptaufgabe des PF darin das Flugzeug entsprechend der Vorgabe auf dem VSI TRA zu steuern was er auch unverz glich tat Der Copilot begab sich nach der TA unverz glich wieder an seinen Platz und f hrte bereits w hrenddessen eine visuelle Suche nach dem Konfliktverkehr durch Dieses wird durch seine Feststellung traffic right there belegt bei der von einem optischen Sichtkontakt ausgegangen wird Der Copilot bernahm auch die Standardau
243. ung Organisation des Nachtdienstes beim ACC Z rich W hrend des Nachtdienstes wird der gesamte Luftraum des ACC Z rich zu einem Sektor Sek torisierungsphase A zusammengefasst und vom Arbeitsplatz f r den S dsektor ausge bt Alle erforderlichen Funk und Koordinierungsverbindungen sowie die Ausgabe von schriftlichen In formationen z B Kontrollstreifen werden auf diesen Arbeitsplatz geschaltet In dieser Konfigu ration wird der gesamte H henbereich von FL 1 bis FL 600 dargestellt Blick auf die drei Arbeitspl tze des Sektors SUED im Kontrollraum des ACC Z rich W hrend der Nachtschicht vom 1 7 zum 2 7 02 war der gesamte Luftraum des ACC Z rich auf den Arbeits platz RP 128 050 MHz und der ARFA Sektor auf den Arbeitsplatz RE 119 920 MHz geschaltet AX001 1 2 02 40 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Der Nachtdienst im ACC Z rich ist planm ig mit zwei Lotsen und zwei Assistenten CA be setzt Diese Besetzung ergibt sich aus der Besetzung des S dsektors Nachtdienst Sektor mit den Lotsen Radar Planning RP und Radar Exekutive RE sowie einem CA Gleichzeitig hat einer der Lotsen die Aufgaben des Dienstleiters DL und des System Managers SYMA mit wahrzunehmen nachdem diese gegen 21 00 Uhr ihren Dienst beenden Im Regelfall absolvie ren die Lotsen zwei Nachtdienste in Folge Der dienst lteste Lotse hat dabei gleichzeitig die Aufgaben des Dienstleiters wahrzunehmen Im ATMM ZC ATM Manual Zurich sin
244. ung und Verarbeitung der H heninformation in der B757 200 ARINC 429 ARINC 429 Label 203 Resolution 1 ft Accuracy 25 ft Altitude selection Digital Input FL 360 static pressure DFDR B D 12 bit word CH gt SS S S ip g ALT Resolution 1ft f using two words N lt H Teledyne UFDR B 757 Altitude Data Transmission Der Air Data Computer ADC lieferte die Flugh he Altitude mit einer Genauigkeit von 25 ft Die bertragung an weitere Systemkomponenten erfolgte ber einen ARINC 429 Bus Label 203 mit einer Aufl sung von 1 ft F r die Aufzeichnung auf dem Flugdatenschreiber wurde die H heninformation ber die Interface Unit FDAU mit der vollen Aufl sung bertragen Vor der Ann herung beider Flugzeuge wurde eine mittlere Flugh he von 36 005 ft vom Flugda tenschreiber registriert Die am Boden registrierten Antworten des Transponders waren durch gehend FL 360 AX001 1 2 02 61 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Messung und Verarbeitung der H heninformation in der TU154M static pressure Der F r ARINC 429 Label 203 ARINC 429 Resolution 1 ft Accuracy zt 25 ft Voltage Link Altitude Hold Mode DC Voltage Link 0 63V 8 bit word Altitude Resolution 200 ft Accuracy 3 Calibration at fixed altitude 1000 m increments Air Data Computer VBE SWS lieferte
245. usammensto wurde die Steuers ule ruckartig gezogen und die Leistungshebel der Triebwerke voll nach vorn geschoben Zum Zeitpunkt des Zusammensto es war der L ngsneigungswinkel 0 die vertikale Beschleu nigung 1 4 g aber das Flugzeug befand sich noch im Sinkflug Das Flugzeug kollidierte mit einem Kurs von 274 und einer rechten Querlage von 10 um 21 35 32 Uhr in einer Flugh he von 34890 Fu mit der Boeing B757 200 Nach der Kollision rollte die TU154M mit einer ansteigenden Rate um die L ngsachse nach links Gleichzeitig mit dieser Rollbewegung wurde ein Ausfahren des Querruderspoilers am rechten Tragfl gel registriert Der L ngsneigungswinkel nderte sich innerhalb von ca zwei Se kunden von 0 auf 6 und der Kabinendifferenzdruck sank innerhalb einer Sekunde nach der Kollision von 0 6 kg cm auf einen Wert nahe 0 kg cm Anmerkung Der zeitliche Geschehensablauf in beiden Cockpits ist in der Anlage 2 dargestellt 1 2 Personenschaden Flugzeug Verletzte Flugg ste Gesamt Andere B757 200 t dlich TU154M t dlich 9 60 Gesamt 1 3 Sch den an den Luftfahrzeugen Beide Flugzeuge wurden durch den Unfall zerst rt Die Boeing B757 200 verlor durch den Zu sammensto einen Gro teil ihres Seitenleitwerks und wurde beim Aufprall auf den Boden zer st rt die Tupolew TU154M zerbrach noch in der Luft in mehrere Teile 1 4 Drittschaden An den verschiedenen Aufprallstellen entstanden Flur und Forstsch
246. usger steten Luftfahrzeugen koordiniert AX001 1 2 02 55 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung d Die Wiederaufnahme der letzten Flugverkehrskontrollfreigabe soll unmittelbar nach der Sys temanzeige clear of conflict erfolgen 3 Verantwortung f r die Staffelung von Luftfahrzeugen w hrend Ausweichman vern basiert auf Resolution Advisory Anzeigen Die Nutzung von TCAS Il entbindet die Luftfahrzeugf hrer und Flugverkehrsleiter nicht von ih rer Verantwortung f r einen sicheren Betrieb von Luftfahrzeugen Nach der Mitteilung dass ein kontrolliertes Luftfahrzeug aufgrund einer Resolution Advisory ein Ausweichman ver durchf hrt soll der Flugverkehrslotse keine Flugverkehrskontrollfreigabe entgegen der durch den Luftfahr zeugf hrer bermittelten Ausweichempfehlung erteilen 4 Meldeverfahren f r Sprechfunk 4 1 Die bis jetzt ver ffentlichten ICAO Regelungen befassen sich nicht mit den Sprechfunkver fahren zwischen Luftfahrzeugf hrer und Flugverkehrsleiter bei der Nutzung luftgest tzter Kolli sionsschutzsysteme 4 5 Vorgeschlagene Sprechgruppen Der Luftfahrzeugf hrer soll ber die Durchf hrung eines Ausweichman vers so bald wie m g lich wie folgt informieren TCAS climb oder TCAS descent Luftverkehrsordnung LuftVO 8 13 Im 13 Absatz 9 LuftVO ist ein Abweichen von den Ausweichregeln aufgrund einer ACAS TCAS RA wie folgt geregelt 9 Die Vorschriften ber die A
247. usweichregeln entbinden die Luftfahrzeugf hrer nicht von der Verpflichtung so zu handeln dass ein Zusammensto vermieden wird Das gilt auch f r Aus weichman ver die auf Empfehlungen beruhen welche von einem bordseitigen Kollisionswarn ger t gegeben werden Advisory Circular AC der Federal Aviation Administration FAA Die amerikanische Luftfahrtbeh rde FAA hat am 22 Oktober 2001 das AC 120 55B Air Carrier Operational Approval and use of TCAS Il ver ffentlicht Mit dem AC wurden Empfehlungen be z glich Installation Betrieb und Training von TCAS II gegeben Die Verantwortlichkeit des Luftfahrzeugf hrers wurde unter anderem wie folgt beschrieben 11 TCAS Operational Use 11 6 Pilot Responsibilities 11 6 2 When an RA occurs the PF should respond immediately by direct attention to RA dis plays and manoeuvre as indicated unless doing so would jeopardize the safe operation of the flight or the flightcrew can asure separation with the help of definitive visual acquisition of the aircraft causing the RA By not responding to an RA the flightcrew effectively takes responsibil ity for achieving safe operation 11 6 5 The PNF should advise the PF on the progress of achieving the vertical rates com manded by TCAS The PNF and any on board observers will assist in the visual search for the intruder and continue to cross check the TCAS displayed information with other available traffic informat
248. wesentliche Einrichtung zur Vermeidung von Zusammenst en Besteht jedoch kein Kontakt mit einer Flugsicherungskontrollstelle so wird TCAS der Be satzung helfen Zusammenst e zu vermeiden Dieser Hinweis reduziert den Wert von TCAS da er besagt dass TCAS ein Reservesys tem Backup f r den Fall ist dass Flugsicherungsdienste nicht zur Verf gung stehen und nicht wie durch seine Auslegung in den ICAO Richtlinien eigentlich beabsichtigt ein letzte Schutzeinrichtung die dem PIC auch bei voller Verf gbarkeit eines Flugsicherungsdiens tes hilft einen Zusammensto zu vermeiden In den einschl gigen Dokumenten und den Ausbildungsunterlagen sind die Anforderungen be z glich der Kontaktaufnahme mit den Flugsicherungskontrolldiensten sowie der St rungsmel dungen an die Beh rden im Fall einer TCAS RA detailliert dargelegt Danach ist die Meldung an die Flugsicherung durch die Flugbesatzung zum Zeitpunkt des Ereignisses erforderlich unter Verwendung der Terminologie aus den ICAO Procedures for Air Navigation Services Air Traf fic Management Doc 4444 Doc 4444 Absatz 12 3 ATC Phraseology beinhaltet f r die verschiedenen TCAS Ereignisse Standardsprechgruppen F r die Situation der Besatzung der TU154M war keine Standardsprechgruppe vorgesehen weil nach der TCAS Systemphilosophie eine RA eine h here Priorit t gegen ber einer Anwei sung der Flugsicherung hat Damit ergab sich keine Notwendigkeit eine Standardsp
249. windigkeit in ft min oder m s Violation Versto gegen Vorschriften oder Anweisungen VOR Very High Frequency Omni directional UKW Drehfunkfeuer am Boden Radio Range VSI Vertical Speed Indicator Variometer Anzeigeger t im Cockpit f r die Sink bzw Steiggeschwindigkeit VSI TRA Vertical Speed Indicator Traffic Variometer mit integrierter TCAS Anzeige Resolution Advisory Display Die Luftfahrt in der heutigen Form ist von Fachbegriffen in englischer Sprache gepr gt fur die teilweise keine oder nur sehr ungl ckliche deutsche Begriffe existieren Um Missverst ndnisse zu vermeiden werden in diesem Bericht einige Fachbegriffe und Originaltexte in englischer Sprache verwendet um den Bericht klarer und eindeutiger formulieren zu k nnen Einige Begriffe deren korrekte Version nach den entsprechenden Vorschriften umst ndlich erschien wurden durch g ngige Begriffe ersetzt Beispiele Crew anstelle von Flugbesatzung Lotse anstelle von Flugverkehrsleiter AX001 1 2 02 5 BFU Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung Kurzdarstellung Die Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung BFU wurde am 01 07 2002 um 21 50 Uhr entspricht 23 50 Uhr Ortszeit telefonisch von einem Zeugen der sich unter freiem Himmel in Uberlingen befand und durch Knallger usche auf den Unfall aufmerksam geworden war von dem Zusammensto zweier Verkehrsflugzeuge informiert Sofort nachdem sich die Meldung best tigt hatte wurde die Unt
250. zeitig generiert werden Die RAs sind immer gegensatzlich in ihrer Richtung d h in dem einen Flugzeug wird Steigflug und dem anderen wird Sinkflug angewie sen Ausweichman ver geschehen nur vertikal Art des Kommandos Richtung Sinken Richtung Steigen Advisory type Downward sense Upward sense traffic traffic se RA Monitor vertical speed Monitor vertical speed Corrective RA Descend descend EE climb Strengthening RA Increase descend EZ climb increase descend increase climb Weakening RA Adjust vertical speed Adjust vertical speed adjust adjust Reversing sense RA Descend Tei ae climb now descend now RA with altitude Descend crossing Le crossing Climb crossing descend descend Climb crossing Climb crossing descend RA to maintain Maintain vertical speed Maintain vertical speed vertical speed maintain maintain RA to maintain Maintain vertical speed Maintain vertical speed vertical speed with crossing maintain crossing maintain altitude crossing RA to reduce vertical Adjust vertical speed Adjust vertical speed speed adjust adjust message TCAS Anzeigen und Kommandos Nachtragliche Korrekturen der RA Die CAS Logik kann nach der ersten RA weitere RAs generieren um das Ausweichman ver sich verandernden Bedingungen anzupassen AX001 1 2 02 50 BFU Bundesstelle f r Flugunfalluntersuchung Increase Erh hung der Steig oder Sinkrate bzw Adjust Verringerung der Steig oder
251. zeugkollisionen in der Luft ist die visuelle Kontrolle der Situation im Luft raum durch die Crew und die korrekte Ausf hrung s mtlicher Anweisungen der Flugverkehrs kontrolle als Hauptmittel anzusehen Das TCAS System ist ein zus tzliches Mittel dass die rechizeitigen Feststellung entgegenkommender Flugzeuge die Klassifizierung des Gefahrenpo tentials und falls erforderlich die Ausarbeitung eines Kommandos zur Durchf hrung eines ver tikalen Man vers gew hrleistet wurde deutlich dass die Flugsicherung bei der Vermeidung einer Kollisionsgefahr die h chste Bedeutung hatte Regelungen von Eurocontrol Die Ver ffentlichungen von Eurocontrol f r Einf hrung Training und Nutzung von TCAS hatten alle Empfehlungscharakter Die Eurocontrol Dokumente brachten alle eine klare TCAS Philosophie und auch eine klare Verhaltens und Verfahrensanweisung nach Anzeige einer RA zum Ausdruck Regelungen der JAA Das JAA Leaflet No 11 hatte bei dem Unfall keine rechtliche Bedeutung da die Eintragungs und Halterstaaten beider Flugzeuge keine JAA Mitgliedsstaaten waren Nationale Vorschriften und Verfahrensanweisungen Luftfahrthandbuch Deutschland AIP Die Ausf hrungen zum Thema TCAS im Luftfahrthandbuch Deutschland waren nicht auf dem f r TCAS Il Version 7 notwendigen Stand Inhaltlich bezogen sich einige Aussagen wie z B Erprobung von ACAS TCAS auf die Einf hrungsphase Die Verfahrensanweisung f r das Handeln der Flugbesatzungen na
252. zten fliegerischen Ein satz zu erholen Um 21 16 10 Uhr flog das Flugzeug entsprechend dem aufgegebenen Flugplan in FL 360 in den deutschen Luftraum ein Eine Ver nderung der Flugh he war im abgegebenen Flugplan nicht geplant Nach den Erkenntnissen der Untersuchung verlief der Flug bis zur bergabe an ACC Z rich um 21 29 54 Uhr ohne besondere Ereignisse Erstmals um 21 33 18 Uhr bemerkte die Crew der TU154M auf dem Anzeigeinstrument f r TCAS VSI TRA ein anderes von links kommendes Flugzeug Zu diesem Zeitpunkt waren bei de Flugzeuge noch ca 27 NM voneinander entfernt Es ist davon auszugehen dass das Dis play auf eine Reichweite von 40 NM eingestellt war wie es das Flugbetriebshandbuch vorsieht Es handelte sich zweifelsfrei um die B757 200 mit der die Kollision erfolgte weil sich zu dieser Zeit kein anderes Flugzeug in diesem Luftraum aufhielt Um 21 34 36 Uhr sechs Sekunden vor der TA u erte der Kommandant dass er das Flug zeug in gleicher Flugh he erkannt habe Diese Erkenntnis wurde aus seinen Aussagen Hier ist er mit Sicht und zwei Sekunden sp ter Hier es zeigt Null an gewonnen Damit wurde der H henunterschied 00 Darstellung am blauen Rhombus Symbol auf dem VSI TRA angespro chen Da eine visuelle Einsch tzung der Flugh he des Konfliktverkehrs bei dunkler Nacht und bei dieser Entfernung nicht m glich war und die TU154M gerade eine Kurskorrektur mit einer rech ten Schr glage von ca 10

Untersuchungsbericht zum Zusammenstoß bei Überlingen

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