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Methodenhandbuch - LBI - HTA - Ludwig Boltzmann Gesellschaft

1. 1 Gewichtete mittlere Differenz weighted mean difference Die gewichtete mittlere Differenz ist ein Effektma f r Endpunkte die auf derselben Skala gemessen wurden Sie wird zur Beschreibung eines Gesamteffektes bei Metaana lysen eingesetzt Dabei erhalten Einzelstudien ein unterschiedliches Gewicht um die Pr zision der Ergebnisse der Einzelstudien zu ber cksichtigen Higgins Green 2008 2 Standardisierte mittlere Differenz standardized mean difference SMD Wenn ein Endpunkt in verschiedenen Studien auf unterschiedlichen Skalen gemessen wurde k nnen die Ergebnisse mithilfe der standardisierten mittleren Differenz ver gleichbar gemacht werden Diese wird berechnet indem die gemessene Ver nderung in jeder Studie durch die Standardabweichung dividiert wird Dabei wird die nderung normalerweise eine Verbesserung relativ zu der Variabilit t in der Studie dargestellt Beispiel Die Ergeb nisse der Patientinnen Patienten aus der Interventionsgruppe haben sich um eine halbe Standardabweichung im Vergleich zu den Ergebnissen der Patientin nen Patienten aus der Kontrollgruppe verbessert Wenn derselbe Endpunkt von Interesse ist k nnen verschiedene Skalen kombiniert werden Formel SMD Unterschied der Mittelwerte der Gruppen Standardabweichung In Bezug auf die Gr e einer klinisch relevanten Verbesserung kann man davon ausgehen dass eine Verbesserung um 0 2 Standardabweichungen einen kleinen Effekt ei
2. Verf gbarkeit Klassifi Einsatz im HTA Referenz kation Prozess abh ngig von Art Il I IV A B C1 C3 C4 http www sozialversicherung at portal der ben tigten Daten abh ngig von Tr ger Zentren D F b o II IV A B C3 C4 F 27 portal esvportal channel_content cm sWin dow action 2 amp p_menuid 60847 amp p_tabi d 5 derzeit noch nicht verf gbar http bmg gv at home Schwerpunkte G esundheitssys sys tem_Qualitaetssicherung Dokumentation Dokumentation_im_ambulanten_Bereich A B C1 C3 C4 F http bmg gv at cms home attachment s 5 7 5 CH1166 CMS1128348439539 anhangl_ _aufbau_und_inhalt_der_datenmeldungen _heu_20100330 pdf http www bmg gv at home Schwerpun kte Krankenanstalten LKF_Modell_2011 G G BIQG Methodenhandbuch f r HTA Datenkategorie Dateneigner Originalzweck Impfstatistik BMG Impfdokumentation administrative Daten der Krankenanstalten trager administrative Zwecke Leistungs abrechnung Krankenanstalten trager Dokumentation spitalsambulanter Leistungen Kostendaten aus Leistungsanbieter der Krankenanstal z B Krankenan ten staltenverbande Kostenrechnung Eigent mer Kostenrechnung Planung Steuerung Krankengeschich Leistungsanbieter Dokumentation ten ELGA Administrative Daten der Landessanit ts direktionen Landessanit tsdi rektion K rnten Impfstatistik f r ffentlich finanzi
3. http www goeg at de BerichtDetail Oe sterreichischer Strukturplan Gesundheit 2010 html A B C1 C4 F A B C1 C4 F A B C1 C4 F http www hauptverband at mediaDB 5 32621_Rehabilitationsplan 202009_Publ ikation 2024 2 2009 pdf A B C1 C4 http www goeg at de Kompass Spitals kompass html A B C1 C4 http www goeg at de Kompass Rehak ompass html ilfekompass html http www kaz bmg qv at index htm http www goeg at de Kompass Suchth GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Datenkategorie Arztekammer GOG Arzte und Zahn rzteliste Politikgestal tung Planung Steue rung Daten zu Kammern und Dokumentation medizinischen Berufsverb nde Berufsgruppen G G Kapazit ten der Alten und Langzeitversor gung Planung Steuerung 7 Sonstige GAP DRG linkage zwischen station ren und ambulanten Daten GIS sterreichi sches Gesund heits informationssys tem Planung Steuerung Planung Steuerung REGIS Regionales Gesundheitsinfor mationssystem Planung Steuerung Kapitel 15 Anhang A OS Datenerhebung administrative Daten der rztekammer div administrative Daten unregelm ige Erhebungen der G G im Auftrag von Sozial u Gesund heitsministerium f r einzelne Jahre Verkn pfung diverser fallbezogener administrativer Daten Verkn pfung diverser fallbezogener und aggregierter administrativer D
4. Wurde die Exposition in der Fall und Kontrollgruppe auf gleiche Art und im besten Fall verblindet beurteilt War die Rate der Personen die eine Beteiligung an der Studie abgelehnt haben in beiden Gruppen hnlich Wurde eine ad quate statistische Analyse durchgef hrt Beurteilung des Bias Risikos Gering Unklar Hoch Kommentare 3 8 2 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA 15 6 4 Checkliste zur Beurteilung von systematischen Reviews und Metaanalysen Kriterien zur Beurteilung von Ja Nein Unklar systematischen Reviews und Metaanalysen Basiert der Review auf einer klar definierten Forschungsfrage PICO Wurden Selektionskriterien f r Studien klar definiert Wurde eine umfangreiche systematische Literatursuche durchgef hrt Wurde der Ein oder Ausschluss von Studien von zumindest zwei Personen beurteilt Wurde die methodische Qualit t der eingeschlossenen Studien von zumindest zwei Personen beurteilt Wurde die methodische Qualit t der Studien bei der Evidenzsynthese ber cksichtigt METAANALYSEN Wurde Publikationsbias beurteilt Wurde Heterogenit t statistisch beurteilt Wurden die Ursachen f r vorhandene Heterogenit t ad quat analysiert War die Auswahl des statistischen Modells ad quat Beurteilung des Bias Risikos Gering Unklar Hoch Kommentare Kapitel 15 Anhang A 3 8 3 15 6 5 Checkliste zur Beurteilung von diagno
5. Duval S and R Tweedie 2000 Trim and fill A simple funnel plot based method of testing and adjusting for publication bias in meta analysis Biometrics 56 2 455 463 Dwan K C Gamble et al 2010 Assessing the potential for outcome reporting bias in a review a tutorial Trials 11 52 Edwards P Clarke M DiGuiseppi C Pratap S Roberts I Wentz R 2002 Identification of randomized controlled trials in systematic reviews accuracy and reliability of screening records In Stat Med vol 21 no 11 pp 1635 40 Egger M G Davey Smith et al 1997 Bias in meta analysis detected by a simple graphical test BMJ 315 7109 629 634 Egger M K Dickersin et al 2001 Problems and limitations in conducting system atic reviews Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Egger M and G D Smith 2001 Principles of and procedures for systematic re views Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Egger M G D Smith et al 2001 Rationale potentials and promise of systematic reviews Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Egger M G D Smith et al 2001 Systematic reviews of observatio
6. Fur die Wahrungskonversion wird die Verwendung von Kaufkraftparitaten purchasing power parities PPP empfohlen da Wechselkurse zu verzerrten Resultaten f hren Kaufkraftparit ten geben an wie viele Einheiten der jeweiligen W hrung notwendig sind um den gleichen repr sentativen G terkorb zu kaufen den man f r einen US Dollar in den USA erh lt Es gibt gesamtwirtschaftliche GDP PPP und sektorenspezifi sche Kaufkraftparit ten Health PPP Medical Services PPP Pharmaceutical PPP Die OECD Health Data beinhalten nur die gesamtwirtschaftlichen und die pharmazeuti schen Kaufkraftparit ten In Anlehnung an Welte et al 2004 wird ein pragmatischer Weg vorgeschlagen und empfohlen f r alle Konversionen die GDP PPPs zu verwenden da die sektorenspezifischen Parit ten oft unrepr sentativ sind Wenn sowohl eine Inflations als auch eine W hrungsanpassung durchgef hrt wird soll der Konsistenz wegen jedenfalls dasselbe Bezugssystem f r die Kaufkraftparit ten und die Preisindi zes verwendet werden z B GDP Preisindex und GDP PPP Welte and Leidl 1999 Da die Kaufkraftparit ten in USD angegeben sind erfolgt die konkrete Berechnung des gesuchten Wertes W im ersten Schritt durch Umrechnung des Betrages in der Studienw hrung W in USD W mit der PPP Rate f r das Studienland PPP Wys W 1 PPP der damit erhaltene Betrag in USD muss dann mit der PPP Rate des jeweiligen Entscheidungslandes PPP multipliziert
7. MTC oder Netz werk Metaanalysen bezeichnet Sutton Ades et al 2008 Da hier Netzwerke aus Studien gebildet werden die ber verschiedene Komparatoren verkn pft werden muss hier eine weitere Annahme ber die Konsistenz des Behandlungseffekts ber mehrere indirekte und direkte Vergleiche getroffen werden und die Inkonsistenz in den Netz werken muss berpr ft werden Welche Studien in die Analyse ein oder ausgeschlos sen werden sollen und wie weit das Netzwerk ausgedehnt werden soll ist derzeit unklar Gartlehner and Moore 2008 Sutton Ades et al 2008 Die Methodik der MTC ist derzeit noch in Entwicklung und die Validit t der Ergebnisse ist noch zu unklar um Netzwerk Metaanalysen bereits regelm ig in systematischen Reviews und HTA Berichten verwenden zu k nnen Salanti Higgins et al 2008 Derzeit werden sie am ehesten dazu verwendet die Effektivit tsdaten f r Kosten Effektivit ts Analysen mehrerer konkurrierender Interventionen zu generieren Song Loke et al 2009 Eine Weiterentwicklung der Methoden f r indirekte Vergleiche und MTC ist speziell f r HTA Berichte h chst relevant in denen mehrere Behandlungsmethoden miteinander verglichen werden sollen Mittlerweile gibt es einige HTA Berichte die sich ausf hrlich mit den Methoden indirekter Vergleiche und oder MTC besch ftigen Glenny Altman et al 2005 Sch ttker Luhmann et al 2009 Wells Sultan et al 2009 1 3 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HT
8. bersichtsarbeiten die auf einen bestimmten Entscheidungskontext ausgerichtet sind zumindest sinnvoll die identifizierten relevanten Faktoren qualitativ zu beschreiben und darzustellen in welche Richtung sich das Ergebnis durch die Rahmenbedingungen im eigenen Land ver ndern w rde f r ein Beispiel dazu siehe Box 8 3 Hilfreich ist auch auf Basis der Sensitivit tsanalysen aus den Originalstudien das Ausma der Auswirkung einzelner Faktoren auf das Studienergebnis zu identifizieren und damit den Einfluss dieser Faktoren auf das Ergebnis im eigenen Entscheidungsland abzu sch tzen Box 8 3 Beispiel f r die qualitative Beschreibung der bertragbarkeit Faktor Produktivit t Da die Statinbehandlung eine Verminderung des Produktionsausfalls nach sich zieht sind die potenziellen indirekten Kosteneinsparungen in L ndern mit hoher Wertsch pfung h her das IKEV ist daher niedriger also g nstiger Die relevante Studie rechnet mit schwedischen Wirtschaftsdaten aus dem Jahr 1995 Das schwedi sche BIP pro Kopf zu laufenden Preisen und Kaufkraftparit ten ist seit 1995 geringf gig niedriger als das sterreichische Statistik Austria 2005 Die indirekte Kostenein sparung k nnte daher in sterreich marginal h her sein was ein g nstigeres IKEV bedeuten w rde Zechmeister and Wild 2006 Eine M glichkeit f r die systematische berpr fung der bertragbarkeit ist die in Fehler Verweisquelle konnte n
9. cccceeseeeeeeeeeeees 225 8 4 konomische Empfehlung c cccccsssccccessseeeeessseeeeesseeeeesseeeeeeseeeeees 227 8 4 1 Einleitung a 227 8 4 2 konomische Empfehlung im Detail u 4444444R Rn 229 Psychosoziale ethische rechtliche und organisatorische Aspekte 241 9 1 Psychosoziale Aspekte uuenssnenennenennenennenennnnennenennnnennnnennnnennnnennnnennnn 243 9 2 Ethische Aspekt amp 48 50 oh cs ona 8080 cots ance snan en ds cn dnccdscnceaedicndnsedecedbanta 245 9 3 Rechtliche Aspekte u usa 248 9 4 Organisatorische Aspekte u iv eker is eceeeeveseuueleesenubevexnecpesesenepeseseness 249 QUalitatsSicherung sinister a 253 Implementierung und Impact unuueessssenennenennennnnennnnennnnennnnennnnennnnennnnennnnen nenn 254 11 1 Implementierungsvorschl ge 44444 4444HnHnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 254 T2 1 1107 ai GREEFRESTERERERFEETERERTRTRTETTERFREETEREORSESEUFTESTERFTLEPEEEREBEDEEFTECTEET TEE RE RER 254 AUS DICK e NAAA ERARE EEEE EAEN 256 GIOS Saina a a EEEa AEE aai 257 Literat rverz iChNiS sirru re eer naar vanes ETA anna ha 263 14 1 Literatur zu Kapitel 2 HTA Produkte cccccsececseeeeeeeeeeeeeeeeeeeaeeesaees 263 14 2 Literatur zu Kapitel 3 Themenfindung und Priorisierung 263 14 3 Literatur zu Kapitel 4 Methodik der Durchf hrung eines Health Technology Assessment o2222usssnssnnnnnnnnnnnnnnnannnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 263 14
10. 2004 haben auf Basis einer Literatur recherche eine Liste an bertragbarkeitsfaktoren erstellt und nach unterschiedlichen Charakteristika klassifiziert Tabelle 8 9 bertragbarkeitsfaktoren von Welte Feenstra et al 2004 bertragbarkeitsfaktoren Methodologische Charakteristika Perspektive Diskontierungsrate Ansatz zur Berechnung der medizinischen Kosten Ansatz zur Berechnung der Produktivitatskosten Gesundheitssystemcharakteristika Absolute und relative Preise im Gesundheitssystem Praxisunterschiede Verf gbarkeit der Technologie Bev lkerungscharakteristika Inzidenz und Pr valenz der Erkrankung Fallmischung Lebenserwartung Pr ferenzen f r Gesundheitszustande Akezptanz Compliance Anreize f r Patienten Produktivit tskosten und Arbeitszeitverluste Ausbreitung der Erkrankung Quelle Welte Feenstra 2004 LBI HTA eigene Darstellung 2011 Perspektive Die gew hlte Perspektive in einer gesundheits konomischen Evaluation hat einen zentralen Einfluss auf die Kosten in einer Studie Aus der Perspektive der Krankenversicherungstr ger sind etwa nur Kosten jener Leistungen relevant f r die 1 86 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Krankenversicherungen zahlen w hrend aus einer gesellschaftlichen Perspektive zus tzlich sowohl Kosten au erhalb des Gesundheitssektors z B Produktivit tsver luste als auch von Patientinnen und Patienten sel
11. Analysis Models Impliations for Cumulative Research Knowledge Int J Sel Assess 8 4 275 292 IQWiG 2009 Allgemeine Methoden zur Bewertung von Verh ltnissen zwischen Kapitel 14 Literaturverzeichnis 2 9 3 Nutzen und Kosten Version 1 0 vom 12 10 2009 Institut f r Qualit t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen IQWiG ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force 2011 Presenta tions Jefferson T V Demicheli et al 2002 Quality of Systematic Reviews of Economic Evaluations in Health Care Journal of the American Medical Association 287 2 2809 2812 Jerant A F R Azari et al 2001 Reducing the cost of frequent hospital admis sions for congestive heart failure a randomized trial of a home telecare intervention Med Care 39 1234 1245 Jones C M and T Athanasiou 2009 Diagnostic accuracy meta analysis review of an important tool in radiological research and decision making Br J Radiol 82 978 441 446 Karnon J and T Vanni 2011 Calibrating models in economic evaluation a com parison of alternative measures of goodness of fit parameter search strategies and convergence criteria PharmacoEconomics 29 1 51 62 Khan K S G Riet ter et al Eds 2001 Undertaking Systematic Reviews of Re search on Effectiveness CRD s Guidelines for those Carrying out or Commissioning Reviews York NHS Centre for Reviews and Disseminations Kim J J K M Kunt
12. Andrea LC Laura CM Gerald G 2009 Semi automating the manual literature search for systematic reviews increases efficiency In Health Information amp Libraries Journal vol 9999 no 9999 Atkins D Best D Briss PA Eccles M Falck Ytter Y Flottorp S Guyatt GH Harbour RT Haugh MC Henry D Hill S Jaeschke R Leng G Liberati A Magrini N Mason J Middleton P Mrukowicz J O Connell D Oxman AD Phillips B Schunemann HJ Edejer TT Varonen H Vist GE Williams JW Jr Zaza S 2004a Grading quality of evidence and strength of recommendations In BMJ vol 328 no 7454 pp 1490 Atkins D Eccles M Flottorp S Guyatt GH Henry D Hill S Liberati A O Connell D Oxman AD Phillips B Schunemann H Edejer TT Vist GE Williams JW Jr 2004b Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group In BMC Health Serv Res vol 4 no 1 pp 38 Balk EM Lau J Bonis PA 2005 Reading and critically appraising systematic reviews and meta analyses a short primer with a focus on hepatology In J Hepatol vol 43 no 4 pp 729 36 Barbour RS 2001 Checklists for improving rigour in qualitative research a case of the tail wagging the dog In BMJ Clinical research ed vol 322 no 7294 pp 1115 1117 Begg C B and M Mazumdar 1994 Operating characteristics of a rank correlation test for publication bias Biometrics 50 4 1088
13. Cluster Effekte z B Personen innerhalb einer Gruppe sind meist hnlicher als Personen zwischen zwei Gruppen m ssen bei der statistischen Analyse einbezogen werden Wenn Cluster Effekte nicht einbezogen werden kann dies zu Ergebnissen f hren die zu pr zise sind In anderen Worten Die Konfidenzintervalle sind zu eng um vorhandene Unsicherheiten ad quat darzustellen Wie bei therapeutischen Studien ist auch bei Pr ventionsstudien die bertragbarkeit der Ergebnisse ein kritischer Faktor der immer in Bezug auf die eigene Population bewertet werden muss Der Netto Nutzen einer Pr ventionsma nahme kann sich mit ver nderndem Basisrisiko auch ndern Dies bedeutet dass Pr ventionsma nahmen die in einer Population mit hohem Risiko effektiv waren nicht unbedingt auch in Populationen mit geringerem Risiko effektiv sein m ssen Zum Beispiel ist durch Studien gut belegt dass niedrig dosiertes Aspirin bei Patientinnen und Patienten mit erh htem kardiovaskul rem Risiko die Rate von kardiovaskul ren Ereignissen senken kann Die Einnahme von Aspirin f hrt zwar zu einem vermehrten Auftreten von gastrointestinalen Blutungen der Benefit ist aber deutlich gr er als das zus tzliche Risiko Dieser Netto Nutzen ist aber in einer Population mit niedrigem kardiovaskul rem Risiko umstritten Das Risiko f r gastrointestinale Blutungen bleibt gleich die Reduktion des absoluten Risikos f r kardiovaskul re Ereignisse ist in einer solchen 1
14. Dem verh ltnism ig raschen Informationsgewinn ber administrative Ausga ben Tarife steht die mangelnde Kostenwahrheit dieser Daten als Nachteil gegen ber siehe auch Kapitel 5 2 3 F r die Berechnung der indirekten Kosten wurden ebenfalls Routinedaten aus diversen Quellen herangezogen Pensionsversicherungsstatistik zur Berechnung des durch schnittlichen Pensionsantrittalters Einkommensstatistik zur Ermittlung des Durch schnittseinkommens Krankenstandsstatistik zur Ermittlung der durchschnittlichen Krankenstandsdauer bei der Behandlung eines Zervixkarzinoms Quelle Zechmeister Freiesleben de Blasio et al 2007 Absch tzung der Tragweite Psychosoziale organisatorische ethische und rechtliche Aspekte Bei der Absch tzung der Tragweite einer Technologie im Sinne von psychosozialen organisatorischen ethischen oder rechtlichen Aspekten sind Routinedaten ebenfalls hilfreich Beispielsweise k nnen Daten ber die rztlichen Vertragspartner der Sozial versicherung Auskunft geben ber vorhandene oder zus tzliche n tige Personalkapa zit ten z B bei der Absch tzung organisatorischer Folgen nach Einf hrung eines Impf oder Screeningprogramms 5 2 4 4 3 Routinedaten bei der Dissemination der Ergebnisse und bei der Impact Messung Routinedaten k nnen f r die Verbreitung der Ergebnisse eines HTAs verwendet werden z B rztelisten Listen von Gesundheitsberufen Schlie lich kommen sie auch bei der Evaluierung
15. G G BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Abbildung 8 5 Darstellung des Ablaufs eines Markov Modells f r eine chronische Erkrankung Se etc Dargestellt sind Gesundheitszust nde bergangswege und bergangswahrscheinlichkeiten f r zwei Zyklen Quelle und Darstellung Siebert M hlberger et al 2000 Die statistische Analyse eines Modells kann entweder als Kohortensimulation oder als Mikrosimulation durchgef hrt werden Bei der Kohortensimulation durchl uft eine Gruppe gleichartiger Patienten das Modell und als Ergebnis des Modells erh lt man einen durchschnittlichen Erwartungswert ohne Sch tzung einer Streuungsbreite Die Kohortensimulation ist eine deterministische Analyse Wie im Folgenden an einem Beispiel erl utert wird kann die Ged chtnislosigkeit des Modells bei einer Kohorten simulation zur Zustandsexplosion f hren In einem Modell f r Erkrankungen der Herzkranzgef e k nnte es z B einen Anteil der Patientenkohorte geben der Diabetes hat Dieser Anteil der Kohorte hat ein erh htes Risiko f r einen Infarkt Auch nach dem Infarkt hat dieser Teil der Kohorte eine h here Progressionswahrscheinlichkeit Ein Kohortenmodell muss hier zur Beschreibung zwei Gesundheitszust nde modellieren einen Zustand nach dem Infarkt f r Patienten mit Diabetes und einen Zustand nach dem Infarkt f r Patienten ohne Diabetes G be es nur einen Zustand nach Infarkt w re die Information ber das Vorliegen von
16. GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Das Bias Risiko einzelner Studien ist immer von zwei Personen unabh ngig zu beurtei len Differenzen werden durch Diskussion und Konsens oder durch das Einbeziehen einer dritten Person gel st Standardisierte Formulare die zur Beurteilung des Bias Risikos verschiedener Studientypen verwendet werden k nnen sind im Anhang unter 15 6 zusammengefasst Die Instrumente zur Beurteilung von RCTs und systematischen Reviews basieren auf Systemen die von der Cochrane Collaboration Higgins Green 2008 und dem Centre for Reviews and Dissemination University of York NHS Centre for Reviews and Dissemination 2001 entwickelt wurden Beobachtungsstudien werden nach Kriterien beurteilt die von Deeks et al beschrieben wurden Deeks et al 2003 Die interne Validit t diagnostischer Studien wird unter Ber cksichtigung von Kriterien beurteilt die im Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies QUADAS darge legt wurden Whiting et al 2003 Das Bias Risiko h ngt auch von zu beurteilenden Endpunkten ab Beispielsweise erh ht eine fehlende Verblindung das Bias Risiko f r die meisten Endpunkte F r Endpunkte bei denen subjektive Einsch tzungen keine Rolle spielen z B Mortalit t hat fehlende Verblindung keinen Einfluss auf das Bias Risiko Die Beurteilung des Bias Risikos sollte daher immer endpunktspezifisch durchgef hrt werden In Anlehnung an das Cochrane Handbuch verwenden wir in den For
17. Jeder wissenschaftlichen Arbeit geht eine Fragestellung voraus Die Fragestellung bestimmt die Bandbreite einer Studie das Studiendesign und die Berichtsform Da die Forschungsfrage der Ausgangspunkt jeder wissenschaftlichen Arbeit ist und viele weitere Schritte beeinflusst k nnen Vers umnisse bei der Formulierung die Aussage kraft der Studie abschw chen Bevor ber eine Forschungsfrage nachgedacht wird m ssen die Autorinnen und Autoren ber die Adressaten der Studie und ihre Bed rfnisse ausreichend informiert sein Adressaten von konomischen Studien Politiker Entscheidungstr ger Patienten gruppen etc wollen mithilfe einer Studie Fragen beantworten oder Entscheidungen treffen Nur wenn die Fragestellung auf die individuellen Bed rfnisse der Adressaten abgestimmt ist k nnen die Erkenntnisse auch verarbeitet werden Weiters soll die Fragestellung nie zu weit sondern pr zise formuliert sein Die wichtigsten Bestandteile einer Forschungsfrage sind die Patientenpopulation die Studienperspektive Outcomes sowie die untersuchte Intervention und ihre Alternati ve n In einzelnen F llen kann die Fragestellung um weitere Aspekte erweitert werden Die oben angef hrten Punkte werden im Anschluss genauer erl utert und sollten immer Bestandteil der Forschungsfrage sein 8 4 2 2 Studiendesign Die Wahl des Studiendesigns soll nachvollziehbar sein und begr ndet werden Die g ngigen Studiendesigns f r konomische Fragestellungen
18. Tabelle 4 5 PICO Prinzip zur Sensitivit t und Spezifit t von Assessmentinstrumenten Beispiel PICO Komponenten Beispiel P Population Zu pflegende Patientinnen Patienten l Intervention Verschiedene Assessmentinstrumente z B Skalen zur Erfassung von Dekubitus C Control Andere Assessmentinstrumente bzw kein Instrument O Outcome Sensitivit t Spezifit t Beispiel f r eine organisatorische Fragestellung Welche organisatorischen Modelle und Ablaufstrukturen f hren zu einer Verbesserung der klinischen und konomischen Ergebnisse in Intensivstationen Tabelle 4 6 PICO Prinzip zu organisatorischen Modellen in Intensivstationen Beispiel PICO Komponenten Beispiel P Population adaptiert Intensivstationen Organisationseinheit l Intervention Organisatorische Modelle Ablaufstrukturen C Control Keine Kontrollgruppe O Outcome Verbesserung der klinischen und konomischen Ergebnisse z B Mortalit t iatrogene Morbidit t Wiedereinweisung direkter Ressourceneinsatz Liegedauer Quelle LBI HTA 2007a G G BIQG eigene Darstellung 4 1 2 3 nderung der Fragestellung w hrend der Erstellung eines HTA Produkts Grunds tzlich ist die HTA Fragestellung a priori zu erstellen d h vor Beginn der systematischen Literatursuche um eine Anpassung der HTA Fragestellung an die identifizierte Evidenz zu verhindern Es kann jedoch vorkommen dass bei der Erst selektion der Evidenz im Zuge der Literaturrecherche offensicht
19. Wie Raftery et al 2008 anmerken ist der Einsatz von Routinedaten im Rahmen eines Assessments au erdem von den Eigenschaften der Daten abh ngig Hierbei kommt wieder die Klassifizierung aus Kapitel 4 7 und deren Unterscheidung zum Einsatz ob Informationen zu der zu evaluierenden Technologie zu den relevanten Gesundheits zust nden oder zu beiden Faktoren bzw ob Informationen f r Kostenberechnungen enthalten sind Die im Anhang publizierte Auflistung der Routinedatenbest nde zeigt dass die Datenbest nde am h ufigsten ca 40 in die Kategorie IV fallen enthalten Informati onen zur Kostenberechnung Knapp 30 Prozent der Datenbest nde fallen in die Kategorie Daten enthalten Informationen zu der zu evaluierenden Technologie und zu den relevanten Gesundheitszust nden und in jeweils knapp einem Viertel sind die Daten der Kategorie Il zuzuordnen Daten enthalten Informationen zu der zu evaluie renden Technologie aber nicht zu den relevanten Gesundheitszust nden und der Kapitel 5 Zus tzliche Datengenerierung und Datenanalyse 5 3 Kategorie III Daten enthalten Informationen zu den Gesundheitszustanden aber nicht zur zu evaluierenden Technologie Aus dieser Information l sst sich schlie en wie auch Tabelle 9 1 im Anhang zeigt dass die Datenbest nde in der derzeit vorliegenden Form im Rahmen eines HTA Prozesses am h ufigsten f r die Themenpriorisierung und bei der Erstellung des Assessments f r die Beschreibung
20. e nn a r Zee gt 0102 05 1 2 5 10 Favours Favours tetracycline tetracycline rifampicin streptomycin Relative risk fixed 95 Cl 1 26 0 22 to 7 27 5 44 1 27 to 23 34 1 93 0 49 to 7 63 1 71 0 59 to 4 93 1 59 0 54 to 4 70 4 55 0 25 to 83 70 1 78 0 61 to 5 17 1 24 0 40 to 3 90 0 50 0 05 to 4 67 2 74 0 81 to 9 21 3 38 0 37 to 30 84 4 24 1 31 to 13 72 2 92 1 46 to 5 87 2 30 1 65 to 3 21 Quelle und Darstellung Liberati et al 2009 Bei der Durchf hrung kumulativer Metaanalysen wird der Forest Plot durch eine zus tzliche Grafik erg nzt Zu den zeitlich aufsteigend angeordneten Prim rstudien wird in einem weiteren Forest Plot jeweils der gepoolte Sch tzer angegeben der f r jede weitere eingeschlossene Studie neu berechnet wird Aufgrund der zunehmenden Gesamtfallzahl der eingeschlossenen Studien steigt die Pr zision des Sch tzers sukzessive an und werden die Konfidenzintervalle entsprechend enger Tabelle 7 4 zeigt ein Beispiel f r eine kumulative Metaanalyse Diese wurde von Lau et al durchge f hrt und demonstriert dass retrospektiv gesehen bereits zu einem sehr fr hen Zeitpunkt ein signifikanter durchschnittlicher Effektsch tzer belegt gewesen w re Lau Antman et al 1992 Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 141 Tabelle 7 4 Beispiel fiir eine kumulative Metaanalyse Individual Analysis and Conventional Cumulative Mantel Haenszel Meta
21. 2003 113 2 106 0 102 3 258 9 108 5 106 4 2004 IZA 106 2 102 9 291 0 111 2 109 5 2005 122 8 107 2 103 0 311 7 113 7 113 1 2006 127 8 109 0 104 7 340 7 116 7 116 7 2007 131 8 112 3 106 6 368 4 120 1 119 8 2008 135 8 116 0 Quelle OECD OECD 2010 4 0 2 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA 15 8 Beispiel fur eine Budgetauswirkungsanalyse Berechnung der Budgetauswirkung bei Einf hrung einer neuen Impfung in das Impf programm zur Virusimmunisierung bei Kindern bis 5 Jahre aus Sicht der Gesellschaft des Gesundheitswesent Staat Patient sowie des ffentlichen Gesundheitssystems Gesundheitsministerium und pharmazeutische Zulassungsstelle t Gesundheitsministerium pharmazeutische Zulassungsstelle und direkte Kosten der Betreuungspersonen inklusive Krankenhausaufenthalte Inanspruchnahme der Notauf nahme Konsultation Allgemeinmediziner innen und Zusch sse f r Behandlung der virusbedingten Erkrankung Gesundheitsministerium und pharmazeutische Zulassungsstelle Kapitel 15 Anhang A 40 3 Tabelle 15 14 Beispiel zur Berechnung der Budgetauswirkung Angabe Kosten Parameter Anschaffungskosten pro Impfdosis 50 Krankenhaus Krankenhausaufenthalt 1 889 Krankenhausaufenthalt DRG basierte Kosten 1 512 Inanspruchnahme der Notaufnahme 585 Konsultation Allgemeinmediziner in Kosten f r Staat 39 70 Tageseinkommen der Betreuungsperson 5
22. 2008 Recent developments in meta analysis Stat Med 27 5 625 650 Task Force on Community Preventive Services 2010 Economic Evaluation Abstrac tion Form Atlanta Community Guide Branch National Center for Health Marketing NCHM Centers for Disease Control and Prevention Thompson S G and J P T Higgins 2002 How should meta regression analyses be undertaken and interpreted Stat Med 21 1559 1573 Thurston S D Craig et al 2008 Increasing decision makers access to economic evaluations Alternative methods of communicating information International Journal of Technology Assessment in Health Care 24 2 151 157 Tricco A C J Tetzlaff et al 2010 The art and science of knowledge synthesis J Clin Epidemiol Trikalinos T A U Siebert et al 2009 Decision Analytic Modeling to Evaluate Benefits and Harms of Medical Tests Uses and Limitations Kapitel 14 Literaturverzeichnis 3 0 1 Vanni T J Karnon et al 2011 Calibrating models in economic evaluation a seven step approach PharmacoEconomics 29 1 35 49 Walker D G R Hutubessy et al 2010 WHO Guide for standardisation of eco nomic evaluations of immunization programmes Vaccine Wallace J S Weingarten et al 2002 The limited incorporation of economic analyses in clinical practice guidelines J Gen Intern Med 17 210 220 Weinstein M C 2006 Recent developments in decision analytic modellin
23. 365 no 9468 pp 1429 33 Grimes DA Schulz KF 2002 a Bias and causal associations in observational research In Lancet vol 359 no 9302 pp 248 52 Grimes DA Schulz KF 2002b Cohort studies marching towards outcomes In Lancet vol 359 no 9303 pp 341 5 Grimes DA Schulz KF 2002c An overview of clinical research the lay of the land In Lancet vol 359 no 9300 pp 57 61 Grouven U 2010 Crashkurs Meta Analysen 55 GMDS Jahrestagung Mannheim Guyatt G Rennie D Meade MO Cook DJ 2008 In a case control study did the cases and control group have the same risk chance for being exposed in the past In Users Guide to the Medical Literature 2nd edn JAMAevidence pp 151 154 Guyatt G Vist G Falck Ytter Y Kunz R Magrini N Schunemann H 2006 An emerg ing consensus on grading recommendations In ACP J Club vol 144 no 1 pp A8 9 Helms PJ 2002 Real world pragmatic clinical trials what are they and what do they tell us In Pediatr Allergy Immunol vol 13 no 1 pp 4 9 Heritier SR Gebski VJ Keech AC 2003 Inclusion of patients in clinical trial analysis the intention to treat principle In Med J Aust vol 179 no 8 pp 438 40 Higgins J P S G Thompson et al 2003 Measuring inconsistency in meta analyses BMJ 327 7414 557 560 Higgins J Green S 2008 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interven tions Version 5 0 1 Higgins J P T and S Gree
24. Anf llig f r Fehlerquellen Kein Hypothesenbeweis Oft unklarer zeitlicher Zusammenhang zwischen Risikofaktor und Endpunkt Nicht geeignet zum Studium seltener Risiko faktoren Erfassung der Inzidenz meist nicht m glich Fallbericht Fallserie Bericht ber individuellen Krankheitsfall Reihe von aufeinanderfolgenden Krankheitsf llen Verwendung in der Arbeitsmedizin und bei der Beobachtung von Nebenwirkungen Geeignet f r Lehr und Fortbildungszwecke bei neuen und oder seltenen Erkrankungen Geringe externe Validit t Kein Hypothesenbeweis Querschnittstudien Messung von Risikofaktor und Endpunkt zum selben Zeitpunkt in einer definierten Population Kosteng nstig Kein Hypothesenbeweis Erfassung der Inzidenz nicht m glich Kapitel 4 Methodik der Durchf hrung Quelle und Darstellung G G BIQG 33 4 8 Exkurs Hierarchie der Studien Auch bez glich der Rangordnung von Studien f r die Erstellung von HTA Berichten systematischen bersichtsarbeiten besteht international kein Konsens Unumstritten ist dass unterschiedliche Studiendesigns unterschiedliche Limitierungen z B Stu diengr e und L nge der Studie und unterschiedliche Anf lligkeit f r das Auftreten von Bias und Confoundern aufweisen Am breitesten anerkannt und akzeptiert ist die folgende hierarchische Grobeinteilung von Studientypen Tabelle 4 8 Tabelle 4 8 Vereinfachte Darstellung der Hierarchie der Evidenz unterschi
25. B fur das Gesundheitssystem fur Anbieter von Leistungen Individuen Familien Arbeitgeber sind mit der Krankheit auf die die Intervention abzielt verbunden Welche zus tzlichen Ressourcen sind notwendig um die neue Intervention im Vergleich mit den Alternativen zu implementieren z B Personal Ausstattung Infrastruktur Welche Auswirkungen auf Ressourcen sind mit der Implementierung einer neuen Technologie langfristig im Vergleich zu den Alternativen zu erwarten z B Kom plikationen Ambulanzbesuche Arbeitszeit Welche zus tzlichen Kosten entstehen durch einen mit der Intervention verbunde nen ver nderten Ressourcenbedarf im Vergleich zu den Alternativen z B direkte medizinische Kosten private Selbstbehalte 1 60 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2 Welche konomischen Auswirkungen entstehen durch die zus tzlichen Gesund heitseffekte oder Nebenwirkungen im Vergleich zu den Alternativen Welche potenziellen trade offs zwischen Kosten und Effekten k nnen f r die Entscheidung eine neue Leistung zu finanzieren oder abzulehnen von Relevanz sein Zus tzlich sind folgende Kriterien in Betracht zu ziehen Gr enordnung Welche Arten von Ressourcen Ressourcenbedarf und Konsequen zen und welche Kosten sind voraussichtlich relevant f r die Entscheidung zwi schen alternativen Interventionen Zeithorizont ber welchen Zeithorizont sind die Kosten und Gesundheits
26. Box 5 2 Einsatz von Routinedaten fiir die Statusbestimmung einer Technologie Projektbeispiel Halten Statine was sie versprechen Prognostizierte und tats chliche Auswirkungen auf kardiovaskul re Erkrankungen in sterreich Routinedaten der Sozialversicherungstr ger zur Anzahl der Verschreibung von Statinen sowie zu den unterschiedlichen Produkten und Packungsgr en ber einen Zeitraum von zehn Jahren wurden f r die Beschreibung der Verbreitung dieses Arzneimittels im Zeitverlauf herangezogen Die Daten wurden in anonymisierter und bereinigter Form vom Hauptverband der Sozialversicherungstr ger zur Verf gung gestellt W hrend von einer hohen Vollst ndigkeit der Daten ausgegangen werden kann war die Aussage zur Verbreitung der Technologie eingeschr nkt da die verf gbaren Daten keine Informati on zu Alter und Geschlecht der behandelten Patienten Patientinnen beinhalteten und einige zentrale Fragen z B zur Compliance aus den Daten nicht beantwortet werden konnten Amtliche Statistiken oder Register liefern Informationen zur Epidemiologie einer Erkrankung z B Todesursachenstatistik IVF Register Beim Einsatz von HTA f r eine evidenzgest tzte Bedarfsplanung nehmen die Beschreibung der Krankheitslast bzw der H ufigkeit von Risikofaktoren und demnach Routinedaten eine zentrale Rolle ein Ein Beispiel dazu ist in Box 5 3 dargestellt Box 5 3 Einsatz von Routinedaten f r die Beschreibung der Krankheitslast Proje
27. Confounding by indication in Beobachtungsstudien eingesetzt und eignet sich auch f r Routinedatenanalysen M ller Augustin et al 2010 Konfundierende Variab len k nnen damit in Behandlungs und Kontrollgruppen ausgeglichen werden Die Scores k nnen mit einer Matching Methode mit Stratifizierung oder mit Regressions modellen kombiniert werden und haben dieselben Limitationen wie diese Johnson Crown et al 2009 M ller Augustin et al 2010 Sensitivit tsanalysen im Zusammenhang mit Residual Confounding Mit verschiedenen Formen der Sensitivit tsanalyse z B array approach rule out approach kann der Effekt von potenziellem Residual Confounding quantifiziert werden Johnson Crown et al 2009 Weitere Methoden Johnson et al 2009 f hren noch eine Reihe weiterer Methoden an die f r die Analyse von Routinedaten denkbar sind allerdings bisher selten zum Einsatz kommen und daher nur der Vollst ndigkeit halber erw hnt werden Darunter fallen die Marginal Structural Models oder G estimation die sinnvoll sein k nnen wenn zeitabh ngiges Confounding gegeben ist das nicht mit den Standardmethoden Stratifizierung Regressionsmodelle behoben werden kann Johnson Crown et al 2009 Ein weiterer Ansatz ist die Instrumental Variables Analysis IVs Analysis die aus der Okonometrie stammt und dort im Zusammenhang mit dem Problem der Endogenit t eingesetzt wird das eng mit dem Proble
28. HTA HTA AG HVB IET ITT KAL LBI LKF System LSD MBDS MeSH NHH NICE NNT OR PICO QUADAS RA RCT XII Bundesgesundheitskommission Bundesinstitut fur Qualitat im Gesundheitswesen Geschaftsbereich der Gesundheit Osterreich GmbH Bundesministerium f r Gesundheit Centers for Disease Control and Prevention The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature Index zur pflegerelevanten Literatursuche Danish Centre for Health Technology Assessment Deutsches Institut f r Medizinische Dokumentation und Information Diagnosen und Leistungsdokumentation Evidence based medicine European Medicines Agency Epidemiologisches Meldesystem Europ ische Union Food and Drug Administration Gerontologische Literatur Gesundheit sterreich GmbH Gesch ftsbereich BIQG The Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation Health Technology Assessment HTA Arbeitsgruppe sterreichischer Hauptverband der Sozialversicherungstr ger Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK Intention to treat Katalog ambulanter Leistungen Ludwig Boltzmann Institut Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung Landessant tsdirektion Minimal basic data set Medical Subject Headings Number needed to harm National Institute for Health and Clinical Excellence Number needed to treat Odds Ratio Population Intervention Control Outcome Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies Rapid Assessment
29. Ist der Zeithorizont des Modells ausreichend lang um alle Unter schiede zwischen den gew hlten Alternativen aufzuzeigen Kapitel 15 Anhang A 391 Beurteilung der Qualit t von entscheidungsanalytischen gesundheits kono Nicht f Ja Nein mischen Modellen enthalten 7 2 Werden der gew hlte Zeithorizont des Modells sowie die Dauer von Behandlung und Behandlungseffekt beschrieben und schl s sig begr ndet 8 Krankheitszust nde Pfade Spiegeln die Krankheitszust nde oder die Pfade Entscheidungsbaum den tats chlichen biologischen Prozess der untersuchten Erkrankung und der Auswirkung der Intervention wider 9 Zykluslange Wird die gew hlte Zyklusl nge beschrieben und auf Basis des nat rli chen Krankheitsverlaufs ausreichend begr ndet Daten 1 Datenidentifikation 1 1 Werden die Methoden zur Identifikation der Daten transparent dargestellt und sind sie f r das Evaluationsziel geeignet 1 2 Wird die Entscheidung zur Datenauswahl ausreichend begr ndet 1 3 Wird der Identifikation von Daten f r zentrale Modellparameter entsprechende Aufmerksamkeit gewidmet 1 4 Wird die Datenqualit t angemessen evaluiert 1 5 Wird bei der Nutzung von ExpertInnenmeinungen die Methode der Datengenerierung beschrieben und begr ndet 2 Modellierung 2 1 Basiert die Modellierungsmethode auf begr ndeten und aner kannten statistischen und epidemiologischen Methoden 2
30. NNT Number needed to harm NNH mBBpWDN Meistens bieten publizierte Artikel gen gend Informationen um mithilfe einer Vier feldertafel einzelne Effektma e zu berechnen Abbildung 7 2 Tabelle 7 2 Vierfeldertafel zur Berechnung von Effektma en f r dichotome Zielvariablen Intervention Gesamt Endpunkt a a b vorhanden Endpunkt c c d nicht vorhanden Gesamt n der Interventions n der Kontroll n der Studie gruppe gruppe Quelle und Darstellung Donau Universit t Krems 1 1 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 1 Relatives Risiko RR Das relative Risiko beschreibt um wie viel h her die Wahrscheinlichkeit f r jemanden mit Exposition Intervention ist einen bestimmten Endpunkt zu erreichen verglichen mit jemandem ohne Exposition Das relative Risiko beschreibt auch die St rke des Zusammenhangs von Exposition zu einem bestimmten Endpunkt Wenn das Konfi denzintervall eines relativen Risikos 1 kreuzt besteht kein statistisch signifikanter Unterschied Formel a a b b d Folgende Interpretationen gelten fir das relative Risiko RR 1 kein Unterschied RR 2 Die Wahrscheinlichkeit f r das Auftreten eines bestimmten Endpunkts ist mit Exposition doppelt so gro 100 wie ohne Exposition RR 0 5 Die Wahrscheinlichkeit f r das Auftreten eines bestimmten Endpunkts ist mit Exposition halb so gro 50 wie ohne Exposition 2 Relative Risikoreduktion RRR
31. Ritzwoller D Estabrooks PA 2005 Practical clinical trials for translating research to practice design and measurement recommenda tions In Med Care vol 43 no 6 pp 551 7 Glass G V 1976 Primary Secondary and Meta Analysis of Research Educational Researcher 5 10 3 8 Glasziou P Vandenbroucke JP Chalmers I 2004 Assessing the quality of research In BMJ vol 328 no 7430 pp 39 41 Glenny A M D G Altman et al 2005 Indirect comparisons of competing interventions Health Technol Assess 9 26 1 134 iii iv Godwin M Ruhland L Casson I MacDonald S Delva D Birtwhistle R Lam M Seguin R 2003 Pragmatic controlled clinical trials in primary care the struggle between external and internal validity In BMC Med Res Methodol vol 3 no 1 pp 28 Gohler A J L Januzzi et al 2006 A systematic meta analysis of the efficacy and heterogeneity of disease management programs in congestive heart failure J Card Fail 12 7 554 567 Green J amp Thorogood N 2004 Qualitative methods for health research SAGE Publications Ltd London Kapitel 14 Literaturverzeichnis 2 9 Green LW Glasgow RE 2006 Evaluating the relevance generalization and applica bility of research issues in external validation and translation methodology In Eval Health Prof vol 29 no 1 pp 126 53 Grimes DA Schulz KF 2005 Compared to what Finding controls for case control studies In Lancet vol
32. Zahlreiche Testverfahren unter liegen dar ber hinaus subjektiven Einfl ssen mit einer relevanten Variabili t zwischen einzelnen Untersuchern sog interobserver variability und sogar zwischen wieder holten Beurteilungen des gleichen Untersuchers intraobserver variability wie beispielsweise bei der Beurteilung von Ultraschall und R ntgenbildern oder patholo gischen Biopsiebefunden Verzerrungen k nnen durch unterschiedliche Behandlung der Gruppen mit den verschiedenen Tests bzw Teststrategien entstehen oder auch durch zus tzliche Patienteninformationen Symptome die eine Diagnosewahrschein lichkeit unabh ngig vom Test beeinflussen k nnen Insbesondere beeinflusst und u U verzerrt werden diagnostische Tests mit subjektiver Beurteilungskomponente durch zus tzliches Vorwissen entsprechend einem zus tzlichen diagnostischen Test wie z B Schmerzangaben eines Patienten observer bias Als Ergebnisparameter werden neben Sensitivit t und Spezifit t als typische Testcha rakteristika auch Likelihood Ratios oder Diagnostic Odds Ratios DOR Odds der Sensitivitat dividiert durch das Odds von 1 Spezifitat berichtet Zum Pooling der Daten sind besondere statistische Verfahren erforderlich Die Verwendung sog ROC Kurven Darstellung von Sensitivit t und Spezifit t der einzelnen Studien in einem Streudia gramm erm glicht Aussagen zur gesamten Testgenauigkeit da Sensitivit t und Spezifit t eines Tests ber den angeset
33. Zuteilung in Kohortenstudien durch unterschiedliche Faktoren beeinflusst werden Dies kann zu offensichtlichen oder aber auch zu unbekannten Unterschieden in prognosti schen Faktoren zwischen den Vergleichsgruppen f hren Dieses Selektionsbias kann in der Folge zu systematischen Verzerrungen der Ergebnisse f hren Grimes Schulz 2002b Ein weiteres Problem das bei Kohortenstudien auftreten kann ist Confoun ding Vandenbroucke et al 2007 Darunter versteht man den Einfluss von Faktoren die sowohl mit der Exposition als auch mit dem Endpunkt assoziiert sind aber kein intermedi rer Endpunkt sind d h nicht direkt Gegenstand der Studienfragestellung sind und die Ergebnisse einer Kohortenstudie verf lschen k nnen Deshalb sind bestimmte statistische Methoden z B Stratifizierung multiple Analyse zur korrekten Auswertung von Kohortenstudien notwendig Der Einfluss von unbekannten Confoun dern auf die Ergebnisse einer Kohortenstudie kann jedoch auch durch statistische Methoden nicht verhindert werden Folgende Fragen sollten bei der kritischen Beurteilung von Kohortenstudien betrachtet werden Deeks et al 2003 el 6 Beurteilung der med Studien und Extraktion der Daten 83 Selektion Wurden die Studiengruppen aus derselben Population und w hrend derselben Zeitperiode rekrutiert Um Selektionsbias zu verhindern sollten Interventionsgruppe und Kontrollgruppe aus derselben Population stammen Werden Studiengruppen zu unterschied
34. best worst trial case SA Lamotte 20067 Partially Very serious Based on measured 1090 0 282 LY 3860 gt 98 applicable limitations resource use and per LY probability survival over 3 5 years ICER less than in GISSI P plus longer 120 000 per term survival benefits QALY gained attributed to non fatal PSA events using Canadian database Belgian results presented 183 Kapitel 8 Okonomische Bewertung Directly Minor limitations applicable NCC analysis O 09QALY 12 480 per QALY Based on morbidity 1073 and mortality estimated from Markov model using pooled effectiveness data frou GISSI P and DART Results sensitive to the size of treatment effects and over their assumed duration 3912 to 130 705 per QALY range in one way SA LY life years QALY quality adjusted life years ICER incremental cost effectiveness ratio SA sensitivity analysis PSA probabilistic sensitivity analysis a Increase in statin use over follow up in GISSI P trial differed between the groups from 4 4 to 46 0 in the omega 3 group and from 5 1 to 44 4 in the control group High baseline rate of fish consumption in GISSI P more than 70 may not reflect usual diet in UK Costs estimated In 2006 UK pounds converted using PPP exchange rates www oecd org std ppp and UK HCHS inflation index www pssru ac uk pdt uc uc2006 uc2006 pdf Uses Italian estimates of resource use and unit costs Some uncertain
35. durchgef hrt weitere Auswertungen sind nicht vorgesehen http www goeg at de Transplant 3 0 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Dateneigenschaften Validitat Die Daten beinhalten Name Sozialversicherungsnummer Geburtsdatum Geschlecht Adresse und E Mail Adresse der Antragsteller innen gegebenenfalls des gesetzlichen Vertreters und das Datum der Antragsstellung Die Validit t ist durch die Unterschrift der Antragsteller innen best tigt 15 5 3 Surveys 15 5 3 1 Befragung zur Patientenzufriedenheit Originalzweck Die derzeit in Kooperation mit 49 Krankenanstalten durchgef hrte systematische Befragung von Patienten und Patientinnen hat zum Ziel ber aufgezeigte Defizite bez glich der Naht und Schnittstellen im Gesundheitssystem und bez glich institutioneninterner Prozesse z B Entlassungsmanagement eine wirkungsvolle integrierte Versorgung zu schaffen Die Befragung soll langfristig auf weitere Bereiche der Gesundheitsversorgung ausgeweitet werden Datenerhebung Im Befragungszeitraum von November 2010 bis M rz 2011 wurden rund 99 000 Frageb gen und Antwortkuverts an Patientinnen und Patienten durch Krankenanstalten im Rahmen der Austrittsgespr che ausgeteilt Die Patientinnen und Patienten wurden gebeten den Fragebogen mittels des frankierten Antwortkuverts an die G G BIQG innerhalb von zwei Wochen zu bermitteln Zugang zu Daten Die teilnehmenden Krankenanstalten erhalten Auswertungen der eigenen Dat
36. esse theoretischer Perspektive und oder vorhandenen Ressourcen k nnen unter schiedliche Methoden angewendet werden Als wichtigste Methoden der qualitativen el 5 Zus tzliche Datengenerierung und Datenanalyse 3 5 Forschung gelten Interviews Beobachtung und andere Formen der Feldforschung Fragebogenerhebung kann sowohl als qualitatives wie als quantitatives Messinstru ment verwendet werden gilt jedoch primar als quantitatives Verfahren Ma geblich bei einer empirischen Forschung ist was erforscht werden soll Konkret bedeutet dies dass sich die Wahl des Erhebungsinstruments von der Forschungsfrage der HTA Fragestellung ableitet Zun chst bedarf es deshalb einer grundlegenden Kl rung des Erkenntnisinteresses der Fragestellung und darauf aufbauend der Vor gangsweise Die Beantwortung folgender Fragen ist hierbei hilfreich Welche unterschiedlichen qualitativen sowie quantitativen Methoden existieren Welche Methode eignet sich am besten zur Erforschung der spezifischen Fragestellung Welche Methode eignet sich am besten zur Analyse der zu generierenden Daten Auf welchen theoretischen Konzepten beruht die Methode Welche Ressourcen stehen mir zur Verf gung Die drei wichtigsten Grundprinzipien der Qualit tssicherung in der empirischen Forschung sind die interne sowie externe Validit t die Reliabilit t des Messverfahrens sowie die Objektivit t des Messinstruments Diese Kriterien m ssen erf llt sei
37. g lich der Durchf hrung von Hintergrundrecherchen der Formulierung der Fragestellung nach dem PICO Schema der Definition von Ein und Ausschlusskriterien der Erstel lung des Berichtsplans der Literatursuche Entwicklung einer Suchstrategie Auswahl der Datenbanken usw und selektion Au erdem wird als Exkurs auf die Klassifikation von Studiendesigns und deren Hierarchie bei HTA eingegangen In Kapitel f nf werden Tools der zus tzlichen Datengenerierung und analyse darge stellt Eine zus tzliche Datengenerierung stellt eher einen Randbereich von HTA dar da sie nur dann notwendig ist wenn nicht gen gend publizierte Evidenz vorhanden ist Deswegen werden in diesem Kapitel Grundbegriffe der Datengenerierung erl utert Au erdem wird auf die M glichkeit der systematischen Auswertung von Daten z B Registerdaten im Rahmen von HTA eingegangen In Kapitel sechs wird dargestellt wie die externe und die interne Validit t von medizi nischen und pflegewissenschaftlichen Studien unterteilt nach Studientypen zu beurteilen ist au erdem wird gezeigt wie die Datenextraktion erfolgen soll Kapitel sieben besch ftigt sich mit der Synthese der Evidenz Es beschreibt M glichkei ten Evidenz zusammenzufassen Effektgr en darzustellen und die St rke der vorhan denen Evidenz nach dem GRADE Schema zu beurteilen Weiters wird auf M glichkeiten der quantitativen Zusammenfassung von Studien und auf Modellierungen eingegan gen In Kap
38. hrt 2 5 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 13 Glossar Adaption bestehender Assessments Administrative Daten As treated Analyse Bias Carry over Effekt Completers only Analyse Confounder Daten Delphi Verfahren Kapitel 13 Glossar Eine Adaption bestehender Berichte kann entweder in Form eines umfassenden Updates oder in Form einer Ab nderung von einzelnen Berichtsteilen erfolgen Gruppe von Routinedaten die in Form von prozessorientierten umfangreichen Informationssammlungen vorliegen und im Rahmen der Verwaltung Leistungserbringung bzw Kostenerstattung z B bei der gesetzlichen Kranken Renten oder Unfallversicherung anfallen und elektronisch erfasst sind Die As treated Analyse ber cksichtigt nur die Daten jener Patientin nen und Patienten die die im Rahmen der Studie zu pr fende Intervention bzw Medikation tats chlich erhalten haben unabh ngig von ihrer urspr nglichen Zuordnung zu einer Studiengruppe Unterschiedliche Einflussgr en k nnen zu einer Fehleinsch tzung der untersuchten Assoziation zwischen Exposition und Ereignis f hren Diese systematischen Fehler werden in folgende Kategorien eingeteilt Auswahlverzerrung der Studienpopulation Fehler bei der Messung von Exposition Ereignis oder St rfaktoren Verzerrung durch einen in der Analyse nicht ber cksichtigten dritten Faktor und f lschlich umgekehrte Schlussfolgerung hinsichtlich der Kausalit t von Expos
39. r HTA 1 2012 Patientenzahlen als statistisch signifikant belegt werden d rfte jedoch weder eine medizinische Bedeutung f r den Grad der Demenz noch f r das Befinden der Patienten haben Die wichtigste Einschr nkung von Metaanalysen besteht in der Abh ngigkeit von der Daten Studien und Berichtsqualit t So kann die Qualit t der Daten und Methodik eingeschlossener Studien nur insoweit evaluiert werden als diese transparent und vollst ndig berichtet werden Eine eingeschr nkte Berichtsqualit t kann Schlussfolge rungen der Metaanalyse selbst deutlich beeinflussen garbage in garbage out Bei der Durchf hrung der Metaanalyse ist zu pr fen ob die zwischen den Prim rstudien vorhandene Heterogenit t ein sinnvolles Zusammenfassen zul sst oder ob es sich um eigenst ndige Entit ten bzw Kontexte handelt Vergleich von pfeln und Birnen Gegebenenfalls ist eine Synthese auf ausreichend homogene Untergruppen zu be schr nken Der h ufig ge u erten Kritik an einem aggregierten Sch tzer Zusammen fassung eines gesamten Forschungsfelds in einer Zahl ist zu entgegnen dass in der klinischen und wissenschaftlichen Praxis Entscheidungen h ufig anhand eines Ent scheidungsparameters getroffen werden bzw getroffen werden m ssen Die Notwen digkeit die F lle verf gbarer Informationen in korrekter Weise zusammenzufassen kann als generell akzeptiert betrachtet werden Borenstein Hedges et al 2009 Um die f r
40. relativer Effekt Die relative Risikoreduktion beschreibt um welchen Prozentsatz eine Intervention das Risiko relativ reduziert Formel RR 1 oder 1 RR RRR 0 1 bedeutet dass die Intervention zu einer relativen Verringerung des Risikos um 10 Prozent f hrt Ohne Kenntnis des Basisrisikos k nnen relatives Risiko und relative Risikoreduktion jedoch keine Auskunft ber das absolute Risiko geben Dies birgt die Gefahr dass bei der Interpretation der relativen Risikoreduktion der Effekt gelegentlich bersch tzt wird Jedes relative Effektma sollte daher immer in Zusammenhang mit einem absolu ten Effektma dargestellt werden 3 Odds Ratio Chancenverh ltnis OR Odds Ratios wurden f r Fall Kontroll Studien entwickelt und werden aufgrund von mathematischen Vorteilen in Studien h ufig statt relativen Risiken verwendet Odds Ratios bezeichnen das Verh ltnis der Chance dass ein Ereignis oder Endpunkt in der experimentellen Gruppe eintritt zur Chance dass ein Ereignis in der Kontrollgruppe eintritt Eine Odds Ratio von 1 bedeutet keinen Unterschied zwischen den Gruppen Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 1 1 Da Odds Ratios weniger intuitiv als relative Risiken sind werden sie von den meisten Personen wie relative Risiken d h als Verh ltnis von Wahrscheinlichkeiten einen Endpunkt zu erreichen interpretiert Altman et al 1998 Sackett et al 1996 Dies kann jedoch problematisch sein wenn die zugrunde liege
41. rke der Evidenz beeinflussen 153 Klinischer Ereignispfad 4u04444nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn anne 161 Tabelle 8 2 Tabelle 8 3 Tabelle 8 4 Tabelle 8 5 Tabelle 8 6 Tabelle 8 7 Tabelle 8 8 Tabelle 8 9 Tabelle 8 10 Tabelle 8 11 Tabelle 8 12 Tabelle 8 13 Tabelle 9 1 Tabelle 15 1 Tabelle 15 2 Tabelle 15 3 Tabelle 15 4 Tabelle 15 5 Tabelle 15 6 Tabelle 15 7 VIII Beispielfragen crise a eaae eie piei 162 Beispiel f r Ein und Ausschlusskriterien ccccccssseeceeeeeeeeeeeeeeees 164 Beispiel f r bersichtstabelle bersichtsarbeit aus dem Bereich der Kinder und Jugendpsychiatrie ccccccseccesseeeeeeeeeeeeeeeeeeaeeeaes 174 PErMUtatiONSMatrix cccececececececececeeeeceeesestaeaeaeaeatatatetetececececeeees 176 Hierarchische Matrix ccccccccceccesceseeseeseeeeceeeeueuueueeuseusaueeueeeeaueaees 177 Beispiel f r ein gesundheits konomisches Evidenzprofil auf Basis der GRADE Methodologie bei Drogenersatztherapiestudien 180 Beispiel f r NICE Evidenzsynthese nach GRADE Methodologie f r gesundheits konomische Studien zu Omega 3 S urenethylester Erg nzungen nach Herzinfarkt uss 4444444nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn anne 183 Ubertragbarkeitsfaktoren von Welte Feenstra et al 2004 186 Beispiel f r systematische berpr fung der bertragbarkeit Transferability of the Belgium Netherl
42. rung des Sozial Trainings und Schulungen f r Eltern QALY Operationale Kosten Personal Gesamtkosten f r Training von 2005 UK verhaltens mit oppositionellem aufs ssigem Verhalten vs diverse Formen des Trainings f r Kinder vs Trainingsformen f r Eltern untereinander Ausstattung Opportunit tskosten aufgewandte Zeit Ressourcen Kosten f r Klienten Reisezeit Pflegezeit Eltern Familien h her als bis dato angenommen Bei einer ange nommenen Lebensqualit ts steigerung von 20 betr gt das IKEV zumindest 20 000 Edwards et al Verhaltensst rung Webster Stratton Incredible Years Ver nderungen auf Kosten aus Sicht des ffentlichen IKEV 73 pro verbesserten Punkt 2007 UK Erziehungshilfeprogramm f r Eltern der Intensit ts und Gesundheits Sozial und Bildungs in der Eyberg Skala von Kindern die zu Verhaltensst Problemskala zum wesens inklusive Zeit und Reisekos rungen tendieren vs sechsmonati Eyberg Erhebungs ten ge waiting list control bogen von kindlichem Verhalten Faber et al ADHS lang anhaltende orale osmotische QALY Kosten f r Medikamente Beratung 2 004 per QALY f r OROS 2008 NED Abgabe von Methylphenidaten Behandlungsinterventionen und ber 10 Jahre ergibt OROS OROS an Jugendliche bei denen schnell wirksame Methylphenidate suboptimal wirken vs schnell wirksame Methylphenidate Zusatzkosten f r die Teilnahme a
43. rzeste Weg Matrix Reisezeiten im motorisierten Individualverkehr 333 Datenkategorie Dateneigner Originalzweck Datenerhebung Zugang zu Daten Verfiigbarkeit Klassifi Einsatz im HTA Referenz Datenniveaux kation Prozess Osterreichischer Strukturplan Gesundheit OSG Regionale Strukturplane Gesundheit RSG Rehabplan 6 Datenbest nde zu Versorgungsstrukturen Spitalskompass Rehakompass Suchthilfekompass Krankenanstalten in Zahlen 334 Planung Steuerung Planung Steuerung Planung Steuerung der Rehabilitationsleis tungen Information Leistungsangebot Information Leistungsangebot Information Leistungsangebot Information Leistungsangebot div fallbezogene und aggregierte Datenquellen siehe SG div fallbezogene Datenquellen Ist Stand Erhebung Inanspruchnahmeda ten Antrags Erledigungs u Einweisungsdaten LKF Daten aggregierte Daten der Leistungs und Diagnosedokumenta tion BMG Aktualisierung von den Krankenan stalten Aktualisierung durch Rehab Einrichtungen bzw Tr ger Aktualisierung durch Einrichtungen Zusammenstellung administrativer Daten ffentlich id ab 2006 tlw ffentlich id ab 2006 abh ngig von Bundesland Bericht ffentlich ab 2004 id ffentlich id jeweils aktuelles Angebot ffentlich id jeweils aktuelles Angebot ffentlich id jeweils aktuelles Angebot ffentlich id seit 2000
44. schen Wirtschaftsraum verantwortlich sind oder die eine Pr f und berwachungsstelle mit Sitz in sterreich betreiben H ndler und Vertreiber von Medizinprodukten und In vitro Diagnostika k nnen sich seit 2005 freiwillig registrieren Datenerhebung Datenregistrierung Die Daten werden internetbasiert nach Zuteilung eines Benutzernamens und Kennwor tes an der G G registriert Zugang zu Daten Das Register ist nicht ffentlich zug nglich Anfragen sind an das BMG Dateneigner zu richten Dateneigenschaften Validit t Die Daten beinhalten die Medizinprodukte Kategorie nach international anerkannten Codes GMDN UMDNS EDMS Bezeichnung Bezeichnung des Gewerbes gewerbe scheinausstellende Beh rde Ausstellungsdatum und Gesch ftszahl des Gewerbe scheins den Handels bzw Produktnamen oder den generischen Namen des Medizin produkts Es erfolgt keine spezifische Validit tspr fung 3 6 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA 15 5 2 3 3 IVF Register Originalzweck Das IVF Register wurde auf der Grundlage des IVF Fonds Gesetzes 1999 Bundes kanzleramt 2010 mit dem Zweck eingef hrt abrechnungsrelevante Informationen f r den IVF Fonds bereitstellen und Analysen durchf hren zu k nnen Es ist die Aufgabe des Registers f r jede Vertragskrankenanstalt die Anzahl der Schwangerschaftsversu che und die dabei erreichten Schwangerschaften zu dokumentieren Datenerhebung Registrierung Das IVF Register in dem die anonymi
45. t eingeschr nkt werden kann F r manche Fragestellungen z B Vergleich eines alten mit einem neuen Cholesterin senker kann es auch sinnvoll sein die untersuchte Kohorte auf jene F lle einzuschr n ken die jeweils neu mit einem der Pr parate behandelt werden da pr valente F lle das Ergebnis verzerren k nnen z B sind pr valente F lle eher Patienten Patientinnen die die Medikamente gut vertragen und einen Nutzen wahrnehmen Allerdings ist die Unterscheidung zwischen inzidenten und pr valenten F llen in den Daten nicht immer m glich z B wenn keine fallbezogenen Langzeitinformationen vorhanden sind Empfohlen wird au erdem jene Daten von Patienten Patientinnen auszuschlie en in denen die untersuchten Interventionen kontraindiziert sind Cox Martin et al 2009 Eine empirisch statistische Methode die das erm glicht sind Propensity Scores Cox Martin et al 2009 M ller Augustin et al 2010 Kapitel 5 Zus tzliche Datengenerierung und Datenanalyse 6 3 In Abh ngigkeit von der Fragestellung kann es auch sinnvoll sein F lle auszuschlie en die eine Therapie vorzeitig abbrechen indem wenn es die Daten erlauben nur jene Patienten Patientinnen in die Analyse einbezogen werden die mehrfach Rezepte eingel st haben Um die Generalisierbarkeit bzw die externe Validit t einer der Vorteile von Routine datenanalysen auch in jenen F llen zu erhalten wo z B die Krankheitsschwere oder Komorbidit ten als
46. und den Zielgr en der Prim rstudien Methodische Heterogenit t umfasst Unterschie de im Studiendesign und dem Risiko f r Bias Higgins and Green 2011 Heterogenit t kann auch von der Wahl des Effektma es abh ngen so k nnen beispielsweise Effekte als relatives Risiko ber alle Studien der Metaanalyse hinweg gemessen homogen und gemessen als Risikodifferenz heterogen sein Das Vorliegen von Heterogenit t sollte statistisch gepr ft und falls best tigt formal untersucht werden Hierzu existieren zahlreiche Verfahren u a das Stratifizieren und Aufteilen des Studienpools in Sub gruppen oder das Durchf hren einer Metaregression zur Erkl rung der Heterogenit t Diese Verfahren und der Umgang mit Heterogenit t werden in Kapitel 7 3 1 2 4 2 im Detail erl utert 7 3 1 2 3 Verzerrungsm glichkeiten Reporting Publication Bias In den vorangehenden Kapiteln des Methodenhandbuchs wurden bereits die M glich keiten f r eine Verzerrung des wahren Effekts auf Ebene der einzelnen Studie ange sprochen Beim Zusammenfassen von Studien f r einen systematischen Review aber besonders f r eine Metaanalyse k nnen durch die Studienselektion weitere Verzerrun gen bei der Sch tzung von Effekten auf der Ebene der gesamten Metaanalyse auftreten Metaanalysen sind auf die Publikation von Studienergebnissen angewiesen und sollten alle zum jeweiligen Zeitpunkt zur Verf gung stehenden Daten beinhalten Zahlreiche Studien werden jedoch aufgrund v
47. verzerrte Effektsch t zungen kleinerer Studien hin ohne diese zu beweisen So k nnen auch Subgruppenef fekte bzw Heterogenit tseffekte methodische M ngel der Studien Artefakte oder Zufallseinfl sse Asymmetrien hervorrufen Sterne Egger et al 2001 Liberati Altman et al 2009 Abbildung 7 4 zeigt ein Beispiel f r einen Funnel Plot Dieser zeigt eine leichte Asymmetrie mit einem Schwerpunkt bei gr eren Therapieeffekten v a bei den unpr ziseren d h kleineren Studien sodass vermutet werden k nnte dass hier Studien die keinen oder sogar einen negativen sch dlichen Effekt zeigten seltener 1 4 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 publiziert wurden Dieser Effekt k nnte als leichtes Publication Bias interpretiert werden ohne dass dieses Ergebnis zwingend ware Abbildung 7 4 Beispiel fiir einen Funnel Plot o SE RD 0 057 0 157 RD 0 2 0 5 0 5 Quelle und Darstellung adaptiert nach G hler et al 2006 7 3 1 4 3 Software Es existieren zahlreiche verschiedene Softwarepakete unterschiedlichen Umfangs die unterschiedliche Anforderungen erf llen und unterschiedlichen Einarbeitungsaufwand bzw Programmierkenntnisse erfordern F r einfache Metaanalysen reichen oft schon frei verf gbare Programme F r die Durchf hrung von Metaanalysen von Interventionsstudien hat sich das frei verf gbare Softwareprogramm der Cochrane Collaboration Review Manager als wesen
48. x d direkter Zugang zu pseudonymisierten anonymisierten Originaldaten id indirekter Zugang ber Aggregatstatistiken oder Sonderauswertungen Quelle LBl eigene Darstellung 2011 3 3 6 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA 15 5 Dateneigenschaften ausgew hlter Datenbest nde 15 5 1 Administrative Daten 15 5 1 1 Daten der Sozialversicherung Originalzweck Die Daten der Sozialversicherung entstammen verschiedenen Quellen Vertragspart nerdaten Versichertendaten Krankenstandsmeldungen etc und entstehen durch die Erf llung gesetzlicher Aufgaben Sie dienen administrativen Zwecken und der Leis tungsabrechnung Datenerhebung Registrierung Die Datenerhebung erfolgt durch unterschiedliche administrative Prozesse z B Meldung der Besch ftigungsverh ltnisse durch Dienstgeber Vertragspartnerabrech nung bei den einzelnen Sozialversicherungstr gern bzw auf Ebene des Hauptverban des Datenauswertungen erfolgen durch Zusammenf hrung der verschiedenen Vor systeme Auf Basis von Richtlinien f r die Zusammenarbeit zwischen Sozialversiche rungstr gern werden zunehmend einheitliche EDV Programme sog Standardproduk te zur Datenerfassung verwendet Hauptverband der sterreichischen Sozialversiche rungstr ger 2011 Beispiele daf r sind die rztliche Eigen und Folgekostenanalyse FOKO der einzelnen Krankenversicherungstr ger oder die zentrale Partnerverwaltung ZPV ein einheitliches zentrales Stammdatenverzeichni
49. zu dem die systematische Literatursuche der publizierten Sekund rstudie n endete eine systematische Suche nach Prim rliteratur durchgef hrt Ist nur ein Teilbereich der Forschungsfragestellung abgedeckt m ssen auch die nicht abgedeckten Bereiche durch eine entsprechende systematische Literatursuche erg nzt werden Ist keine thematisch und methodisch passende Sekund rstudie vorhanden wird in Medline und Embase eine systematische Literatursuche ber einen eingeschr nkten Zeitraum durchgef hrt je nach Fragestellung und Literaturverf gbarkeit unterschied lich Weitere themenspezifische Literaturdatenbanken k nnen _ selbstverstandlich erg nzt werden LBI HTA 2007 4 5 2 3 Erg nzende Suche Eine Handsuche sollte stets auch bei einem RA durchgef hrt werden Die Identifikation von grauer Literatur und von Literatur durch Expertinnen und Experten kann bei Rapid Assessments bei Bedarf mit der gleichen Methodik wie bei HTA Berichten durchgef hrt werden siehe 4 5 1 3 In der Regel kommt der erg nzenden Suche aufgrund zeitlich und finanziell begrenzter Ressourcen aber eine geringere Bedeutung als bei HTA Berichten zu 4 5 3 Adaption bestehender HTA Berichte und Rapid Assessments Der Umfang der Literatursuche bei der Adaption bestehender Berichte hangt von der Art des HTA Produkts das adaptiert werden soll ab HTA Bericht systematische Ubersichtsarbeit oder Rapid Assessment Bei Erstellung eines Updates ist die Literatur
50. 00 G G BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Population aber geringer Die Bilanz zwischen Nutzen und Schaden von pr ventiven Ma nahmen kann sich daher abh ngig vom Basisrisiko einer Population ndern 6 2 Beurteilung der externen Validit t Das bergeordnete Ziel eines HTA ist es Lesern dabei zu helfen informierte Entschei dungen in Bezug auf die beste verf gbare Evidenz zu treffen HTA Berichte m ssen daher immer sowohl das Bias Risiko der eingeschlossenen Studien als auch Faktoren die die bertragbarkeit der Ergebnisse beeinflussen evaluieren Gartlehner et al 2009 Um klinischen Nutzen zu erhalten muss neben der internen Validit t einer Studie auch die Relevanz der Ergebnisse f r spezifische Populationen in spezifischen Settings gegeben sein Rothwell 2005 Der Begriff externe Validit t bezieht sich auf die Anwendbarkeit von Studienergebnis sen auf Patientinnen Patienten au erhalb der Studienpopulation Die externe Validit t h ngt daher in erster Linie von der Population und vom Gesundheitssystem einer Studie ab und ist somit eine subjektive Beurteilung Rothwell 2009 Die externe Validit t h ngt jedoch nicht nur von der hnlichkeit der Studienpopulation mit einer externen Population ab sondern beispielsweise auch von zus tzlichen Faktoren und Aspekten des Studiendesigns der Durchf hrung der Studien und von den Nebenwirkungen Rothwell 2005 Green Glasgow 2006 Voraussetzung bei der Beurteil
51. 0000 0 00 OOOO OOOOOO O 000 D 0O 00 O O0 00 00 0000 000000 O0 000 0O 00 OO 0000 00 Quelle Drummond und Jefferson 1996 3 8 6 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Tabelle 15 4 CHEC Checkliste Item Yes No 1 Is the study population clearly described Are competing alternatives clearly described Is a well defined research question posed in answerable form Is the economic study design appropriate to the stated objective VIAJN Is the chosen time horizon appropriate to include relevant costs and consequences Is the actual perspective chosen appropriate Are all important and relevant costs for each alternative identified Are all costs measured appropriately in physical units e RINn o Are costs valued appropriately 10 Are all important and relevant outcomes for each alternative identified 11 Are all outcomes measured appropriately 12 Are outcomes valued appropriately 13 Is an incremental analysis of costs and outcomes of alternatives performed 14 Are all future costs and outcomes discounted appropriately 15 Are all important variables whose values are uncertain appropriately subjected to sensitivity analysis 16 Do the conclusions follow from the data reported 17 Does the study discuss the generalizability of the results to other settings and patient client groups 1
52. 1 6 9 ist eine Methode die den Vergleich eines arithmetischen Mittels ohne Annahmen ber die Stichprobenverteilung erm glicht Prinzipiell kann aber statt eines IKEV auch ein statistischer Netto Benefit berechnet werden wodurch die Statistik Problematik die mit einem Quotienten verbunden ist umgangen wird Sensitivit tsanalysen bei Parameterunsicherheit Diese Analysen sind typisch f r gesundheits konomische Evaluationen die Daten aus systematischen bersichts arbeiten verwenden Es wird analysiert wie sich die Ergebnisse durch die Ver nde rung der Parameter ndern Dazu k nnen univariate und multivariate Sensitivit ts analysen oder Grenzwertanalysen eingesetzt werden bei denen sich aber nur we nige Parameter gleichzeitig variieren lassen Mit einer weiteren Form der probabi listischen Sensitivit tsanalyse k nnen alle Parameter gleichzeitig variiert werden siehe bern chster Absatz Es ist zu pr fen ob die f r die Sensitivit tsanalyse gew hlten Parameter gerechtfertigt sind ob der gew hlte Variationsbereich sinnvoll ist ob die Robustheit der Ergebnisse nach einem vorher definierten akzeptierten Schwankungsbereich ermittelt wurde Sensitivit tsanalyse bei methodologischer Unsicherheit hierunter f llt etwa der Einfluss unterschiedlicher Diskontierungsraten auf die Ergebnisse Probabilisitische Sensitivitatsanalysen PSA Diese Methode kann nur f r das Testen von Parameterunsicherheit
53. 1101 Betran AP Say L Gulmezoglu AM Allen T Hampson L 2005 Effectiveness of different databases in identifying studies for systematic reviews experience from the WHO systematic review of maternal morbidity and mortality In BMC Med Res Meth odol vol 5 no 1 pp 6 Biomarkers Definitions Working Group 2001 Biomarkers and surrogate endpoints preferred definitions and conceptual framework In Clinical pharmacology and therapeutics vol 69 no 3 pp 89 95 Borenstein M L V Hedges et al 2009 Introduction to Meta Analysis Chichester West Sussex UK John Wiley amp Sons Ltd Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE Gatsonis CA Glasziou PP Irwig LM Lijmer JG Moher D Rennie D de Vet HC 2003a Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy the STARD initiative In BMJ vol 326 no 7379 pp 41 4 Kapitel 14 Literaturverzeichnis 27 5 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE Gatsonis CA Glasziou PP Irwig LM Moher D Rennie D de Vet HC Lijmer JG 2003b The STARD statement for reporting studies of diagnostic accuracy explanation and elaboration In Clin Chem vol 49 no 1 pp 7 18 Brook RH Lohr KN 1985 Efficacy effectiveness variations and quality Boundary crossing research In Med Care vol 23 no 5 pp 710 22 Brozek JL Akl EA Alonso Coello P Lang D Jaeschke R Williams JW Phillips B Lelgemann M Lethaby A Bousquet J Guyatt GH Schunemann HJ GRADE Working Gr
54. 1978 existiert ein bundesweit einheitliches Kostenrechnungssystem das seither best ndig weiterentwickelt wurde und das Rechnungswesen und Berichtswesen umfasst Das Rechnungswesen inkludiert das auf handelsrechtlichen Normen basierende pagatorische Rechnungswesen und das auf betriebswirtschaftlichen Grundlagen beruhende kalkulatorische Rechnungswesen Zus tzlich kann es weitere nicht kameralistische sowie kameralistische Teilbereiche des Rechnungswesens geben Datenerhebung Registrierung Erfassung und Pr fung der Daten sind in einem Handbuch geregelt Bundesministeri um f r Gesundheit Familie und Jugend 2007 das die Kostenarten f r die Kostenarten rechnung die darauf aufbauende Kostenstellenrechnung Zuordnung der Kosten arten zu einzelnen Kostenstellen und die zu ber cksichtigenden Kostenminderungen Erl se Kostenersatzleistungen beschreibt Zugang zu Daten Es besteht kein genereller Zugang zu den Daten In Einzelf llen z B bei Forschungs kooperationen k nnen aggregierte Daten projektspezifisch zur Verf gung gestellt werden Dateneigenschaften Validit t Die Daten enthalten Informationen zu Kosten nach Kostenart und Kostenstellen 15 5 1 7 Impfstatistik Daten zu den durchgef hrten und ffentlich finanzierten Impfungen werden prinzipiell auf Landesebene erfasst da die L nder aufgrund der Teilung der Finanzierungsverant wortung f r die Administration von Impfungen zust ndig sind Aus diesem Grund gibt es
55. 2002 Morton Adams et al 2004 7 3 1 2 4 3 Untersuchung von Publication Bias Um Hinweise auf ein m gliches Publication Bias zu erhalten gibt es verschiedene statistische und grafische Methoden Mit diesen k nnen sowohl der Einfluss auf das Ergebnis quantifiziert als auch korrigierte Effektgr en berechnet werden Sterne Egger et al 2001 Im Folgenden werden einige Verfahren zur Aufdeckung und Korrek tur von Publication Bias behandelt Zu den grafischen Explorationsm glichkeiten z hlt der sogenannte Funnel Plot Trich ter Diagramm Die Effektgr en der Studien werden dabei auf der x Achse aufgetra gen dem gegen bergestellt wird die Stichprobengr e oder die Varianz der Studie Diese Grafik basiert auf der Annahme dass die Pr zision der Ergebnisse mit der Gr e der Stichprobe bzw mit sinkender Varianz des Effektsch tzers zunimmt Ohne Bias ist der Funnel Plot symmetrisch falls Bias vorhanden sind nimmt der Funnel Plot eine asymmetrische bzw schr ge Form an Asymmetrische Verteilungen k nnen jedoch auch andere Ursachen als Publication Bias haben Egger Davey Smith et al 1997 In der Literatur wird daher auch h ufig allgemeiner von Small Study Effects gesprochen Sterne Gavaghan et al 2000 Weiterf hrende Informationen zum Funnel Plot sind in Kapitel 7 3 1 4 2 2 aufgef hrt Mithilfe des Trim amp Fill Ansatzes von Duval und Tweedie soll ein korrigierter gepool ter Effektsch tzer ermittelt werde
56. 2005 bei Aguiar Ibanez Nixon et al 2005 oder auf der CRD Website www york ac uk inst crd econ4 htm Die Literatursuche kann sowohl in den klassischen biomedizinischen bibliographischen Datenbanken Medline Embase etc erfolgen als auch in Datenbanken die auf ge sundheits konomische Studien spezialisiert sind Dazu geh ren die frei zug ngliche CRD NHS Economic Evaluation Database NHS EED die Kurzbewertungen von voll st ndigen gesundheits konomischen Evaluationen und bibliographische Details zu einigen weiteren gesundheits konomischen Studien enth lt und die kostenpflichtige 1 64 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Health Economics Evaluation Database HEED die von John Wiley und S hnen produziert wird Die NHS EED Datenbank ist sowohl ber das CRD zug nglich als auch ber die Cochrane Library wobei die CRD Website monatlich aktualisiert wird w hrend die NHS EED Version der Cochrane Library viertelj hrlich aktualisiert wird Der Wunsch die in Gro britannien verankerte NHS EED Datenbank auf eine supra national verortete europ ische Datenbank zu erweitern hat zum European Network of Health Economic Evaluation Databases EURONHEED gef hrt die ebenfalls frei zu g nglich ist http infodoc inserm fr euronheed und erg nzend durchsucht werden kann Sowohl die NHS EED Datenbank als auch die HEED Datenbank enthalten aus schlie lich gesundheits konomische Stu
57. 2008 Welte Leidl et al 2010 Schaden entsteht beispielsweise durch die Erh hung des durchschnittlichen Infektionsalters bei Infektionskrankheiten deren Schweregrad mit dem Alter zuneh men kann z B Mumps R teln Polio HAV Windpocken Klein 2010 Die Ber cksichtigung von Herdenimmunit tseffekten im Rahmen konomischer Evaluationen erfordert den Einsatz dynamischer bertragungsmodelle Edmunds Medley et al 1999 Beutels Van Doorslaer et al 2003 Brisson and Edmunds 2003 WHO 2008 Walker Hutubessy et al 2010 Welte Leidl et al 2010 bertragungsmo delle bezeichnet man als dynamisch wenn die Infektionsrate force of infection zeitlich ver nderlich als Funktion des Anteils infekti ser Individuen in der Population modelliert wird Neben der Verteilung der Infektion in der Population gehen Interaktio nen zwischen den Individuen Kontaktverhalten und die bertragbarkeit der Infektion in die Funktion der Infektionsrate ein Im Unterschied zu dynamischen bertragungs modellen nehmen statische bertragungsmodelle eine vom Anteil infekti ser Individu en in der Population unabh ngige Infektionsrate an Diese kann ber die Zeit konstant gehalten oder in Abh ngigkeit von individuellen Eigenschaften deterministisch ver n dert werden Klein 2010 Statische bertragungsmodelle lassen keine Modellierung von Herdenimmunit tseffekten zu Die Verwendung eines dynamischen Modells ist auch dann notwendig wenn eine I
58. 21 8 47 0 88 0 99 1 01 0 15 23 97 0 78 1985 1 14 0 94 0 91 1 21 8 57 0 90 1 02 1 01 0 18 30 71 0 80 1986 1 19 0 94 0 92 1 22 8 60 0 92 1 05 1 01 0 21 37 43 0 83 1987 1 25 0 94 0 91 1 24 8 77 0 93 1 05 1 00 0 23 43 69 0 83 1988 1 32 0 92 0 90 1 25 8 82 0 97 1 04 0 98 0 26 52 01 0 83 1989 1 37 0 92 0 91 1 26 8 92 1 00 1 04 0 97 0 29 61 57 0 84 1990 1 38 0 91 0 90 1 25 5 39 8 84 1 01 1 03 0 97 0 34 68 27 0 80 1991 1 36 0 91 0 89 1 25 7 09 8 77 1 00 1 02 0 96 0 39 30 09 71 48 0 79 1992 1 35 0 92 0 90 1 23 7 79 8 71 0 98 1 01 0 99 0 44 35 73 72 28 0 79 1993 1 34 0 93 0 92 1 22 9 22 8 58 0 98 1 01 1 00 0 49 42 36 71 95 0 82 1994 1 32 0 93 0 92 1 21 10 24 8 53 0 97 1 00 1 01 0 53 49 58 72 30 0 81 1995 1 32 0 93 0 91 1 21 11 06 8 46 1 00 0 99 1 00 0 57 61 57 72 98 0 82 1996 1 32 0 93 0 91 1 21 11 94 8 44 1 00 0 99 0 99 0 60 73 05 74 88 0 83 1997 1 32 0 92 0 91 1 21 12 70 8 43 1 00 0 97 0 99 0 63 84 97 74 41 0 85 1998 1 31 0 92 0 92 1 19 13 89 8 39 1 00 0 97 0 99 0 66 94 14 77 21 0 88 1999 1 30 0 92 0 92 1 19 14 14 8 47 1 00 0 96 0 97 0 68 101 07 79 68 0 93 2000 1 31 0 90 0 89 1 23 14 23 8 42 1 00 0 94 0 97 0 68 108 03 84 42 0 96 2001 1 33 0 92 0 89 1 22 14 22 8 47 1 01 0 92 0 96 0 67 110 65 88 92 0 99 2002 1 34 0 90 0 87 1 23 14 32 8 30 1 00 0 90 0 94 0 66 114 88 91 34 1 00 2003 1 35 0 88 0 88 1 23 14 03 8 54 1 01 0 94 0 92 0 69 120 52 94 49 1 01 2004 1 37 0 87 0 90 1 23 14 28 8 40 0 97 0 94 0 90 0 70 126 21 94 18 1 01 2005 1 39 0 89 0 90 1 21 14 32 8 59 0 98 0
59. 21 Prozent h here Fehlerrate aufwiesen als Daten die von zwei Personen extrahiert wurden Buscemi et al 2006 Datenextraktion sollte daher immer durch zwei Personen unabh ngig voneinander erfolgen Horton et al 2009 Dies kann durch Parallel Extraktion erfolgen das hei t beide Reviewer innen extra hieren alle Daten einer Studie und vergleichen die Ergebnisse Eine effizientere aber ungenauere Methode ist extrahierte Daten der ersten Reviewerin des ersten Revie wers von einer zweiten Reviewerin einem zweiten Reviewer kontrollieren zu lassen Auf jeden Fall m ssen unterschiedliche Ergebnisse immer diskutiert und per Konsens gel st werden Es gibt derzeit jedoch keinen allgemein anerkannten Standard f r Datenextraktion Die extrahierte Information wird zumeist in Tabellen sogenannten Evidenztabellen dargestellt Evidenztabellen sollen allgemeine Informationen zu Studien kompakt darstellen und jene Daten pr sentieren die f r die Fragestellung relevant sind Evi denztabellen k nnen sich daher von Projekt zu Projekt unterscheiden Evidenztabellen erf llen zwei wesentliche Aufgaben Sie bieten eine b ndige Zusammenfassung einzelner Studien und k nnen beim Schreiben des Berichts verwendet werden Leser innen finden in den Evidenztabellen Details zu einzelnen Studien Der Inhalt der in Evidenztabellen zusammengefasst wird ndert sich von Projekt zu Projekt Folgende Informationen sind bei Prim rstudien jedoch meistens
60. 323 no 7303 pp 42 6 Juni P Witschi A Bloch R Egger M 1999 The hazards of scoring the quality of clinical trials for meta analysis In JAMA vol 282 no 11 pp 1054 60 Kitto SC Chesters J Grbich C 2008 Quality in qualitative research In The Medical journal of Australia vol 188 no 4 pp 243 246 Knottnerus J A Ed 2002 The evidence base of clinical diagnosis London BMJ Books Knottnerus JA van Weel C Muris JW 2002 Evaluation of diagnostic procedures In BMJ Clinical research ed vol 324 no 7335 pp 477 480 Kotsopoulos I A T van Merode et al 2002 Systematic review and meta analysis of incidence studies of epilepsy and unprovoked seizures Epilepsia 43 11 1402 1409 Krupski TL Dahm P Fesperman SF Schardt CM 2008 How to perform a literature search In J Urol vol 179 no 4 pp 1264 70 Kapitel 14 Literaturverzeichnis 2 8 1 Kuper A Lingard L Levinson W 2008 Critically appraising qualitative research In BMJ vol 337 pp al035 Lagakos SW 2006 Time to event analyses for long term treatments the APPROVe trial In N Engl J Med vol 355 no 2 pp 113 7 Lang A Edwards N Fleiszer A 2007 Empty systematic reviews hidden perils and lessons learned In J Clin Epidemiol vol 60 no 6 pp 595 7 Lau J E M Antman et al 1992 Cumulative meta analysis of therapeutic trials for myocardial infarction N Engl J Med 327 4 248 254 Levine M Wa
61. 4 632 636 Fine P E 1993 Herd immunity history theory practice Epidemiol Rev 15 2 265 302 Gartlehner G and C G Moore 2008 Direct versus indirect comparisons a sum mary of the evidence Int J Technol Assess Health Care 24 2 170 177 Gerard K J Seymore et al 2000 A tool to improve quality of reporting published economic analyses International Journal of Technology Assessment in Health Care 16 100 110 Gerkens S R Crott et al 2008 Comparison of three instruments assessing the quality of economic evaluations A practical exercise on economic evaluatoins of the surgical treatment of obesity International Journal of Technology Assessment in Health Care 24 3 318 325 Glass G V 1976 Primary Secondary and Meta Analysis of Research Educational Researcher 5 10 3 8 Glenny A M D G Altman et al 2005 Indirect comparisons of competing interventions Health Technol Assess 9 26 1 134 iii iv 2 9 2 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Gohler A J L Januzzi et al 2006 A systematic meta analysis of the efficacy and heterogeneity of disease management programs in congestive heart failure J Card Fail 12 7 554 567 Gohler A J L Januzzi et al 2006 A systematic meta analysis of the efficacy and heterogeneity of disease management programs in congestive heart failure J Card Fail 12 7 554 567 Goldstein M Tsevat J 2003 Interactive Textb
62. 9 1991 85 8 87 4 84 9 86 7 42 4 86 2 84 2 89 4 87 2 48 6 23 3 75 7 1992 86 9 90 6 87 8 87 9 47 7 87 6 84 8 91 3 91 5 55 7 28 3 78 3 1993 87 7 93 1 91 3 89 1 57 7 88 2 86 5 92 7 94 9 63 8 34 3 79 8 1994 89 0 95 6 93 2 90 1 65 4 89 6 87 6 93 9 97 2 70 9 40 9 81 8 1995 91 0 97 5 94 3 92 2 72 1 90 7 91 8 95 2 99 0 77 9 51 9 84 3 1996 92 2 98 4 94 8 93 7 79 6 92 5 91 6 96 7 99 5 83 6 62 9 86 4 1997 93 4 98 1 95 9 94 8 86 2 94 4 93 5 97 7 99 8 89 2 74 5 88 9 1998 93 4 98 5 97 8 94 4 95 8 95 5 96 7 98 6 100 3 93 9 83 9 93 4 1999 95 4 98 9 98 2 96 0 98 5 97 1 97 5 98 6 100 7 96 7 91 0 96 5 2000 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 2001 102 8 101 9 102 0 101 1 104 9 102 5 103 0 102 0 101 2 103 1 108 4 108 6 2002 105 9 103 2 103 9 102 2 107 8 104 9 104 3 104 4 102 6 106 6 116 9 114 8 2003 109 6 104 5 105 6 105 6 108 8 106 6 103 8 106 4 103 9 110 5 123 7 115 5 2004 113 7 106 2 108 1 109 0 113 8 109 1 104 5 108 1 104 9 114 2 129 1 118 4 2005 119 0 108 4 110 8 112 6 113 4 112 2 105 0 110 3 105 6 118 1 132 0 121 7 2006 124 5 110 4 113 3 115 4 114 5 114 4 106 4 113 1 106 1 121 9 137 1 132 6 2007 130 0 112 7 116 0 119 0 118 6 116 7 109 8 115 8 108 1 125 4 145 0 139 9 2008 115 4 118 0 112 8 118 4 109 7 129 7 150 2 Quelle OECD OECD 2010 400 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Tabelle 15 12 Bruttoinlandsprodukt Preis Index 2000 100 Teil 2 Irland Italien Japan Korea Luxem M
63. 9 16 1994 0 77 178 80 655 67 0 94 2 17 0 91 1 46 9 07 0 94 0 64 12 10 0 69 9 21 1995 0 79 174 34 690 04 0 95 2 93 0 91 1 46 9 16 1 18 0 65 13 03 0 71 9 36 1996 0 81 170 12 711 81 0 95 3 76 0 91 1 47 9 04 1 36 0 66 13 34 0 72 9 24 1997 0 82 168 32 732 44 0 96 4 35 0 91 1 45 9 08 1 52 0 67 13 70 0 72 9 30 1998 0 81 166 52 766 56 0 95 4 96 0 91 1 45 9 38 1 66 0 69 14 16 0 72 9 37 1999 0 82 162 04 754 89 0 94 5 63 0 91 1 43 9 33 1 74 0 70 15 08 0 73 9 29 2000 0 82 154 94 748 82 0 94 6 11 0 89 1 45 9 14 1 84 0 70 15 86 0 74 9 15 2001 0 81 149 44 757 08 0 95 6 31 0 91 1 47 9 18 1 86 0 71 15 72 0 74 9 35 2002 0 85 143 77 769 77 0 93 6 55 0 90 1 47 9 11 1 83 0 71 15 90 0 73 9 35 2003 0 85 139 68 795 67 0 94 6 82 0 93 1 50 9 11 1 84 0 71 16 72 0 75 9 34 2004 0 87 134 32 794 27 0 92 122 0 91 1 51 8 98 1 86 0 72 17 24 0 76 9 10 2005 0 87 129 55 788 92 0 95 7 13 0 90 1 54 8 90 1 87 0 68 17 05 0 76 9 38 2006 0 86 124 33 760 67 0 95 7 38 0 89 1 52 8 89 1 87 0 68 17 08 0 76 9 27 2007 0 85 120 14 749 88 0 95 7 53 0 88 1 55 9 05 1 92 0 67 17 10 0 74 9 14 2008 0 87 116 32 759 72 0 94 7 86 0 88 1 57 9 40 1 94 0 67 17 55 0 75 9 27 Quelle OECD OECD 2010 3 9 8 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Tabelle 15 10 GDP PPP 1980 2008 Nationale W hrung in US Teil 3 Schweiz T rkei Gro britannien Vereinigte Staaten 1980 2 12 5 47 0 49 1 00 1981 2 05 7 20 0 50 1 00 1982 2 06 8 71 0 51 1 00 1983 2 03 0 51 1 00 1984 2 02 0 52 1 00 1985 2
64. Anhang A 3 1 7 Die Finanzierung des Ludwig Boltzmann Instituts f r Health Technology Assessment wird zu 60 Prozent von der Ludwig Boltzmann Gesellschaft und zu 40 Prozent von den Partnern bestritten 15 1 5 UMIT Das Institut f r Public Health Medical Decision Making und Health Technology As sessment IPH an der UMIT University for Health Sciences Medical Informatics and Technology in Hall i T Osterreich wurde im Jahr 2005 gegriindet und wird von Univ Prof Dr Uwe Siebert MPH MSc geleitet Seit 2008 ist Univ Prof Dr Siebert auch Leiter des Forschungsbereichs Public Health Decision Modeling Health Technology Assessment und Gesundheits konomie in ONCOTYROL Center for Personalized Cancer Medicine in sterreich Univ Prof Dr Siebert ist au erdem Adjunct Professor an der Harvard School of Public Health in Boston MA USA und Leiter des Cardiovas cular Research Program am Institute for Technology Assessment ITA und Department of Radiology am Massachusetts General Hospital Harvard Medical School in Boston MA USA Ziel der Forschungsarbeit am Institut ist die Entwicklung und Anwendung interdiszipli n rer Methoden zur umfassenden systematischen und praxisorientierten Evaluation und Bewertung von Ma nahmen und Verfahren in Medizin und Public Health Die Forschung unterst tzt Entscheidungstr ger um die Qualit t die Effektivit t und Kosteneffektivitat im Gesundheitswesen zu verbessern Risiken sollen min
65. Arzneimittel C Derzeitiger Marktanteil 60 40 vor Einf hrung von Arzneimittel C Voraussichtlicher 59 39 2 Marktanteil ein Jahr nach Einf hrung von Arzneimittel C Derzeitiger Anteil an 6 Millionen 4 Millionen Verordnungen pro Jahr vor Einf hrung von Arzneimittel C Voraussichtlicher Anteil 5 9 Millionen 3 9 Millionen 200 000 an Verordnungen pro Jahr ein Jahr nach Einf hrung von Arzneimittel C Kosten pro Verordnung 500 150 1 000 Quelle und Darstellung G G BIQG Tabelle 8 13 Vereinfachtes Beispiel zur Berechnung der Budgetauswirkung Berechnung Arzneimittel Szenario 1 ohne Einf hrung Szenario 2 mit Einf hrung Arzneimittel C Arzneimittel C A Gesamtkosten fiir Arzneimittel A Gesamtkosten fiir Arzneimittel A 6 Millionen x 500 5 9 Millionen x 500 2 95 Milliarden 3 Milliarden B Gesamtkosten f r Arzneimittel B Gesamtkosten f r Arzneimittel B 4 Millionen x 150 3 9 Millionen x 150 585 Millionen 600 Millionen is Gesamtkosten f r Arzneimittel C Gesamtkosten f r Arzneimittel C 0 da es in diesem Szenario kein 200 000 x 1 000 200 Millionen C gibt Gesamtkosten 3 6 Milliarden 3 74 Milliarden Budgetauswirkung Differenz 3 74 Milliarden 3 6 Milliarden 135 Millionen Das hei t Wenn das Arzneimittel C eingef hrt wird kostet es den Kostentr ger um 135 Millionen mehr a
66. Ausschlusskriterium herangezogen werden kann die Analyse stattdessen in unterschiedliche Subgruppen stratifiziert werden um statistisch zu testen ob sich die Behandlungsergebnisse zwischen den Gruppen unterscheiden Stratifizierung Bei der Stratifizierung wird das Datenkollektiv anhand mindestens einer potenziell konfundierenden bzw effektmodifizierenden Variable in sogenannte Strata Subgrup pen aufgeteilt M ller Augustin et al 2010 Die statistische Beziehung zwischen der Gruppenzugeh rigkeit und dem betrachteten Outcome wird dann in Abh ngigkeit von dieser Stratifizierungsvariable ermittelt Der Vorteil dieser Methode ist ihr intuitiver und praktischer Charakter sowie die verst ndliche Ergebnisdarstellung Nachteile sind die oft schnell anwachsende Subgruppenzahl wodurch die einzelnen Gruppen klein werden und mit geringer statistischer Pr zision einhergehen oder zu Zufallsbefunden f hren Johnson Crown et al 2009 M ller Augustin et al 2010 Die Methode wird jedenfalls als Einstieg vor der Durchf hrung wesentlich komplexerer multivariater Regressionsmodelle empfohlen Johnson Crown et al 2009 Matching Parallelisierung Hierbei werden f r jede Gruppe personenweise Mitglieder identifiziert die in mindes tens einer potenziell konfundierenden effektmodifizierenden Variable identisch bzw vergleichbar sind Die gematchten Gruppen sind dann bez glich der Matching Kriterien quivalent Bei der Parallelisierung wird die
67. B Placebo oder Treatment Run in Perioden die dazu dienen bereits vor tats chlichem Beginn der klinischen Studie jene Patientinnen und Patienten auszusieben die entweder auf Placebo oder auf die zu testende Medikation in unerw nschter Form und Weise reagieren Die Anwendbarkeit der Ergebnisse auf durchschnittliche Patientinnen Patienten wird dadurch reduziert Pragmatische Studien haben weniger strenge Auswahlkriterien um repr sentative Patientenpopulationen zu erhalten Wurden patientenrelevante Endpunkte health outcomes untersucht Patientenrelevante Endpunkte sind solche die Patientinnen Patienten selbst erfahren oder ersp ren k nnen wie etwa ein Rezidiv oder die Remission einer Erkrankung Schmerzen oder Lebensqualit t stellen ebenfalls typische patientenrelevante Endpunk te dar Die Mortalit t ist der am besten definierte patientenrelevante Endpunkt Im Gegensatz dazu sind Surrogatparameter die auch h ufig als Endpunkte herangezogen werden oft nicht patientenrelevant Sie sind meist biochemische Marker und werden als Ersatz f r patientenrelevante klinische Endpunkte herangezogen Biomarkers Definitions Working Group 2001 Bei nachgewiesenem kausalem Zusammenhang durch einen RCT kann jedoch auch ein Surrogatparameter als Studien Endpunkt akzeptiert werden z B HbAlc HDL Blutdruck Waren Studiendauer und Behandlungsmodalitaten klinisch relevant Studiendauer und Behandlungsmodalitaten sollten den tats chlichen Therap
68. Beate Jahn Nikolai M hlberger Petra Schnell Inderst Uwe Siebert UMIT ONCOTYROL 2 2 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 8 4 Okonomische Empfehlung 8 4 1 Einleitung Health Technology Assessments HTA nehmen eine Bewertung des medizinischen Nutzens der Nutzen Schadens Abw gung der Wirtschaftlichkeit sowie sozialer ethischer rechtlicher und organisatorischer Aspekte von gesundheitsrelevanten Verfahren Leistungen Technologien oder Prozeduren vor Das Methodenhandbuch f r Health Technology Assessment erl utert in seiner ersten Version 1 2010 G G 2011 die Methodik zur Bewertung der Wirksamkeit medizinischer Verfahren und stellt m gliche Herangehensweisen zur Bewertung sozialer organisatorischer ethischer und rechtlicher Aspekte und Wirkungen dieser Technologien dar Die Methodik der Bewer tung der Wirtschaftlichkeit von Gesundheitsleistungen blieb bislang ausgeklammert Die im Gesundheitswesen vorhandenen beschr nkten Geldmittel werden gro teils ffentlich verwaltet der Einsatz dieser Mittel ist sorgf ltig abzuw gen um den gr t m glichen Nutzen f r die Patientinnen und Patienten zu erzielen Bei dieser Entschei dung k nnen gesundheits konomische Studien zu verschiedenen medizinischen Ma nahmen unterst tzen Darunter fallen einerseits gesundheits konomische Evalua tionen d h Studien die Kosten und Gesundheitseffekte von zwei oder mehreren Gesundheitstechnologien vergleichend analysieren K
69. Cumulative meta analysis of therapeutic trials for myocardial infarction N Engl J Med 327 4 248 254 Lee B Y S T Brown et al 2010 A computer simulation of vaccine prioritization allocation and rationing during the 2009 H1N1 influenza pandemic Vaccine 28 31 4875 4879 Leidl R 1998 Der Effizienz auf der Spur Eine Einf hrung in die konomische Evaluation Das Public Health Buch Gesundheit und Gesundheitswesen F W Schwartz et al Urban amp Schwarzenberg 18 346 369 Liberati A D G Altman et al 2009 The PRISMA statement for reporting system atic reviews and meta analyses of studies that evaluate health care interventions explanation and elaboration PLoS Med 6 7 e1000100 Lijmer J G and P M M Bossuyt 2009 Various randomized designs can be used to evaluate medical tests J Clin Epidemiol 62 364 373 Lu G and A E Ades 2004 Combination of direct and indirect evidence in mixed treatment comparisons Stat Med 23 3105 3124 Macal C M and M J North 2005 Tutorial on agent based modeling and simula tion Proceedings of the 37th conference on Winter simulation Orlando Florida Winter Simulation Conference 2 15 Macal C M and M J North 2006 Tutorial on agent based modeling and simula tion part 2 how to model with agents Proceedings of the 38th conference on Winter simulation Monterey California Winter Simulation Conference 73 83 Kapitel 14 Litera
70. David 2010 Updating Systematic Reviews An International Survey In PLoS ONE 2010 5 4 1 11 Gartlehner G 2009 Internes Manual Ablaufe und Methoden Teil 2 2 Aufl Ludwig Boltzmann Institut Health Technology Assessment HTA Projektbericht 06 2 6 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA GOG BIQG 2008 Health Technology Assessment Organisationsstrukturen in ausge w hlten L ndern und HTA Aktivit ten in sterreich Langfassung Gesundheit sterreich GmbH Gesch ftsbereich BIQG Wien http www goeg at de Bereich Nationale HTA Strategie html GOG BIQG 2010 Prozesshandbuch fiir Health Technology Assessment Version 1 2010 Gesundheit Osterreich GmbH Geschaftsbereich BIQG Wien GOG BIQG 2009 Nationale HTA Strategie Gesundheit Osterreich GmbH Geschaftsbereich BIQG Wien Guba 2008 Systematische Literatursuche In Medizinische Wochenschrift 158 1 2 Wien Higgins JPT Green S 2011 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interven tions Version 5 1 0 updated March 2011 The Cochrane Collaboration 2011 www cochrane handbook org 9 7 2011 IPF 2006 Guidelines zur gesundheits konomischen Evaluation Konsenspapier Institut f r Pharma konomische Forschung Wien www ispor org PEguidelines source Guidelines_ sterreich pdf 5 9 2008 IQWiG 2008a Allgemeine Methoden Version 3 0 Institut f r Qualit t und Wirtschaft lichkeit im Gesundheitswesen K ln http www iqwig de allgemeine methoden 428
71. Die Adaption bestehender Berichte kann je nach Umfang der notwendigen Arbeits schritte einen gro en bzw kleinen Ressourcenaufwand bedeuten So kann beispiels weise ein Update eines bestehenden Berichts ohne Ver nderung der Fragestellung erstellt werden Jedoch ist auch ein Update eines Berichts m glich bei dem Fragestel lung und oder Selektionskriterien berarbeitet werden und das Update als Erweite rung bzw Einschr nkung der urspr nglichen Fragestellung dient siehe Kapitel 4 5 3 Updates k nnen einerseits von den jeweiligen Autorinnen und Autoren bzw Institutio nen des entsprechenden HTA Berichts der entsprechenden systematischen ber sichtsarbeit bzw des entsprechenden Rapid Assessments durchgef hrt werden Andererseits kann f r bereits bestehende Berichte auch von anderen Autorinnen und Autoren bzw Institutionen die beim Originalbericht nicht beteiligt waren ein Update erstellt werden um eine teilweise neue bzw im Umfang abge nderte Fragestellung zu beantworten Dabei ist die Ubertragbarkeit der Ergebnisse aus dem Originalbericht auf das Update aufgrund m glicher Unterschiede der zugrunde liegenden Gesund heitssysteme genau zu pr fen Ab nderungen einzelner Berichtsteile werden zumeist von den jeweiligen Autorinnen und Autoren bzw der jeweiligen Institution des Origi nalberichts durchgef hrt Higgins 2011 Moher 2008 Die Gr nde f r die Adaption bestehender Assessments vor allem f r die Erstellung eines
72. Dokumentation im ambulanten Bereich Wien Bundesministerium f r Gesundheit 2010 Bundesministerium f r Gesundheit Handbuch zur Dokumentation in landesgesund heitsfondsfinanzierten Krankenanstalten 2004 Wien Bundesministerium f r Gesundheit 2010 Bundesministerium f r Gesundheit Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzie rung LKF Systembeschreibung Wien Bundesministerium f r Gesundheit 2009 Bundesministerium f r Gesundheit Familie und Jugend Epidemiologisches Meldesys tem Benutzerhandbuch fachlicher Teil Wien Bundesministerium f r Gesundheit Familie und Jugend 2008 Bundesministerium f r Gesundheit Familie und Jugend Handbuch zur Dokumentati on von Kostendaten in landesgesundheitsfondsfinanzierten Krankenanstalten Wien Kapitel 14 Literaturverzeichnis 2 69 Bundesministerium f r Gesundheit Familie und Jugend 2007 Cox E Martin BC Van Staa T Garbe E Siebert U Johnson ML Good Research Practic es for Comparative Effectiveness Research Approaches to Mitigate Bias and Con founding in the Design of Nonrandomized Studies of Treatment Effects Using Sec ondary Data Sources The International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research Good Research Practices for Retrospective Database Analysis Task Force Report Part Il Value in Health 2009 12 8 1053 61 Cox E Martin BC Van STaa T Garbe E Siebert U Johnson ML Good Research Practic es for Comparative Effectiveness Research App
73. Einsatz die anhand empirischer Studien nicht nicht im ben tigten Zeitrahmen oder nur mit unverh ltnism ig gro em Aufwand zu beantworten w ren Auf der anderen Seite ist zu betonen dass in jedes Modell Annahmen eingehen dies gilt auch f r entscheidungsanalytische Modelle Diese Annahmen k nnen in Parame terwerten liegen f r die keine vollst ndigen empirischen Daten vorliegen oder aber auch in strukturellen Annahmen z B bei der Festlegung der relevanten Gesundheits zust nde und Ereignisse oder der Extrapolation der Effekte einer Behandlung ber eine randomisierte klinische Studie hinaus In Sensitivit tsanalysen muss untersucht werden ob diese Annahmen entscheidenden Einfluss auf die Ergebnisse einer Studie haben Ist das Ergebnis auch bei Variation der Annahmen robust erh ht das das Vertrauen in die Schlussfolgerungen der Studie Zeigt sich dass das Ergebnis stark von den Annahmen beeinflusst wird ist unter Umst nden weitere Forschung in Bezug auf diese Annahmen und Parameter notwendig um die empirische Basis zu verbessern Die Methoden der Sensitivit tsanalyse werden im Kapitel 8 3 4 ausf hrlich beschrie ben Wichtig ist auch die berpr fung der strukturellen und numerischen Annahmen auf Plausibilit t durch klinische Experten Siehe dazu auch das Kapitel 8 3 2 7 zur Validierung von Modellen in dem auch eine weitere wichtige Pr fung die externe Validierung beschrieben wird Kapitel 7 Synthese der med Evidenz
74. Evidenz zu unterschiedlichsten Interventionen und zu diversen Indikationen standardi siert dargestellt werden soll um eine Vergleichbarkeit zwischen verschiedenen Inter ventionen ber Indikationen hinweg zu gew hrleisten 8 1 6 Res mee Qualit t und Anwendbarkeit gesundheits konomischer bersichtsarbeiten h ngen von einer relevanten Forschungsfrage ab Ob eine Intervention im Vergleich mit Alternati ven kosteneffektiv ist oder nicht wird aufgrund der Charakteristika gesundheits ko nomischer Studien kaum im Rahmen einer bersichtsarbeit valide zu beantworten sein Wohl aber kann eine gesundheits konomische bersichtsarbeit mit einem explorativen Ansatz Information ber die wichtigsten Einflussfaktoren auf die Kosteneffektivit t oder Basisinformation f r die Erstellung einer eigenen gesundheits konomischen Studie liefern Eine gesundheits konomische bersichtsarbeit kann aufgrund der Heterogenit t der Fragestellungen und der Studien weniger standardisiert werden als eine bersichts arbeit zur Wirksamkeit Die zentralen Merkmale einer bersichtsarbeit Transparenz und Reproduzierbarkeit gelten jedoch uneingeschr nkt auch f r die gesundheits ko nomische bersichtsarbeit Die angef hrten Inhalte zum Prozess und zu den methodischen Details einer gesund heits konomischen bersichtsarbeit sind eine Hilfestellung basierend auf dem derzeitigen Stand der Wissenschaft Die konkrete Durchf hrung muss auf das individu el
75. GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 direkter Zugriff auf die Originaldaten m glich ist oder ein indirekter Zugang Uber Aggregatstatistiken oder Sonderauswertungen besteht Au erdem werden die Daten hinsichtlich ihrer Eigenschaften nach der Klassifikation von Raftery et al 2008 aus Kapitel 5 2 3 eingeordnet und es wird beschrieben in welchem Kontext eines HTA Prozesses es denkbar ist die einzelnen Datenbestande zu verwenden Die Tabelle zu den Datenbest nden erhebt keinen Anspruch auf Vollst ndigkeit Tabelle 5 3 bersicht zur Datenbeschreibung Datenkategorie Administrative Daten Register Surveys Amtliche nationale und internationale Statistiken Daten zu Planungszwecken Datenbest nde zu Versorgungsstrukturen Sonstige Daten Dateneigner Institutionen die die Daten erheben speichern und n tzen sowie die rechtliche Verf gungsgewalt dar ber besitzen Originalzweck seit wann zu welchem Zweck evt gesetzliche Grundlage Datenerhebung Generierung Registrierung Wie und zu welchen Zeitpunkten werden die Daten erhoben bzw registriert welche Daten werden erhoben bzw registriert Zugang zu Daten direkt indirekt wer wie rechtliche Aspekte Kosten Datenverf gbarkeit abgedeckter Zeitraum Klassifikation nach Raftery et al 2008 Einsatz im HTA Prozess siehe Kapitel 4 Referenz link zu Datenbestand oder zu Information ber die Daten dir
76. H mophilietherapie in sterreich zu erheben und eine bessere Planung der Versorgung mit Gerinnungsfaktor Pr paraten sowie eine fr here Erfassung von Nebenwirkungen wie z B Auftreten eines Hemmk rpers oder von bestimmten Infektionen zu erm glichen Zudem dient das Register der Erfassung fundierter wissenschaftlicher Daten Datenerhebung Registrierung Die Daten werden ber eine webbasierte Eingabesoftware erhoben N here Informatio nen waren dazu nicht erh ltlich Zugang zu Daten Keine Information erh ltlich Dateneigenschaften Validit t Keine Information erh ltlich 15 5 2 3 5 sterreichisches Dialyse und Transplantationsregister DTR Originalzweck Das DTR der sterreichischen Gesellschaft f r Nephrologie beruht auf einer freiwilli gen Kooperation aller sterreichischen Behandlungszentren die Nierenersatztherapien anbieten Ziel ist die Erfassung der Versorgungsstruktur der betroffenen Patien ten Patientinnen epidemiologischer und klinischer Parameter und die wissenschaftli che Erkenntnisgewinnung Datenerhebung Registrierung Die Daten werden von der ARGE Dialyseregister der sterreichischen Gesellschaft f r Nephrologie in Zusammenarbeit mit Austrotransplant gesammelt berpr ft und validiert 366 G G Bia Zugang zu Daten Es besteht kein direkter Zugang zu den Daten Daten werden periodisch in Jahresbe richten ver ffentlicht Dateneigenschaften Validit t Daten werde
77. Inderst Sroczynski Siebert 2010 Gutachten zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit von Impfstoffen in Deutschland B f G BMG Berlin Germany Kong C Y P M McMahon et al 2009 Calibration of disease simulation model using an engineering approach Value Health 12 4 521 529 Koopman J S 2005 Infection transmission science and models Jpn J Infect Dis 58 6 S3 8 Lee B Y S T Brown et al 2010 A computer simulation of vaccine prioritization allocation and rationing during the 2009 H1N1 influenza pandemic Vaccine 28 31 4875 4879 Leidl R 1998 Der Effizienz auf der Spur Eine Einf hrung in die konomische Evaluation Das Public Health Buch Gesundheit und Gesundheitswesen F W Schwartz et al Urban amp Schwarzenberg 18 346 369 Macal C M and M J North 2005 Tutorial on agent based modeling and simula tion Proceedings of the 37th conference on Winter simulation Orlando Florida Winter Simulation Conference 2 15 Macal C M and M J North 2006 Tutorial on agent based modeling and simula tion part 2 how to model with agents Proceedings of the 38th conference on Winter simulation Monterey California Winter Simulation Conference 73 83 North M J and C M Macal 2007 Managing Business Complexity Discovering Strategic Solutions with Agent Based Modeling and Simulation Oxford University Press Inc Philips Z L Bojke et al 2006 Good practice guidel
78. Methoden Studientyp Vorteile Nachteile Forschungsinteresse Zeithorizont Anwendungsgebiete Einzel qualitativ Flexible Gestaltung der Nur f r kleine Befragungs Explorative Zwecke Hoher Aufwand Expertenbefragung interview Interviewsituation gruppe anwendbar Erforschung subjektiver bei der Auswertung Literaturbeschaffung Subjektive Sicht des der Auswertungsprobleme Meinungen und Bedeutungen Transkription mit Konkretisieren der For Interviewpartners in kommt Keine objektiven Daten zu ber cksichtigen schungsfrage Beantwortung zur Geltung der Forschungsfrage Fokus qualitativ Gruppendynamik bringt neue Mangelnde Vergleichbarkeit Erforschung von Meinungen Hoher Aufwand Erarbeiten von L sungs gruppen Impulse Schwer zu planender Ablauf und Einstelllungen bei der Auswertung konzepten Unterschiedliche Perspektiven Erstmalige Orientierung im Forschungsfeld Delphi qualitativ Anonymit t Sorgf ltige Auswahl von Individuelles Urteil Hoher Zeitaufwand Erarbeiten von L sungs Verfahren Kein Gruppendruck Expertinnen und Experten ist von Fachexpertenschaft durch die wiederholten konzepten z B Druck zur Konformit t etc Grundlage f r Funktionieren Ideenfindung Befragungsrunden Themenfindung oder bewertung mind 2 Wochen Abstand Themenpriorisierung dazwischen Beantworten der Forschungs frage bei mangelnder Evidenz Fragebogen quantitativ Kosteng nstig Unkontrollierte Erhebungs Erforschung individueller Zeitintensive Konzeption E
79. Nachteil der Gruppendiskussion vermieden werden die Beeinflussung der pers nlichen Meinung einzelner Gruppenmitglieder durch dominierende Personen oder durch Druck zur Konformit t Eine sorgf ltige Auswahl von Expertinnen und Experten aus verschie den Fachrichtungen stellt die Grundlage f r ein Funktionieren dieser Methode dar Ein Nachteil des Verfahrens ist der hohe Zeitaufwand zwischen den unterschiedlichen Wellen sollten mindestens zwei Wochen Abstand sein Weiterf hrende Literatur zum Delphi Verfahren siehe Linstone Turoff 1975 H der 2002 und Schulz 2009 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 5 1 3 Fragebogenerhebung Die Fragebogenerhebung eignet sich prim r f r die Befragung gr erer Gruppen da sie ein verh ltnism ig kosteng nstiges Verfahren darstellt Vor allem in Verbindung mit der Erforschung individueller Verhaltensweisen und Charakteristika werden Frageb gen eingesetzt Diese werden h ufig im quantitativen Bereich eingesetzt Im Unterschied zur qualitativen Datengenerierung mittels Interviews sollten diese quanti tativen Methoden der empirischen Sozialforschung eine hohe Strukturiertheit aufwei sen In den Gesundheitswissenschaften eignet sich die Methode der standardisierten quantitativen Befragung besonders f r Gesundheitssystemforschung und Epidemiolo gie Frageb gen geh ren zu den komplexesten und arbeitstechnisch aufwendigsten Forschungsmethoden innerhalb der empirischen Sozialforschu
80. Patientinnen Gesellschaft Kliniker etc welche Instrumente ben tzt wurden EQ 5D SF 6D etc und wann die Werte erhoben wurden baseline w hrend der Behandlung nach der Behandlung etc 1 6 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Methode zur Synthese der Kosten und Effekte Der konomische Wert einer Intervention im Vergleich zu einer anderen h ngt davon ab wie hoch die zus tzlichen Kosten und die zus tzlichen Gesundheitseffekte sind Die Synthese dieser beiden Ergebnisse wird als inkrementelles Kosten Effektivit ts Verh ltnis IKEV oder incremental cost effectiveness ratio ICER ausgedr ckt Au er in den F llen wo die Kosten einer untersuchten Intervention geringer und die Effekte gleichzeitig besser sind als die der Vergleichsintervention soll die Synthese von Kosten und Effekten immer in Form des IKEV erfolgen Die Qualit tspr fung untersucht au erdem ob die Ergebnisse sowohl in nicht agreggierter als auch in aggregierter Form dargestellt wurden Das hei t neben dem IKEV als Endergebnis sollen Gesundheitseffekte und Kosten der Nachvollziehbarkeit wegen immer separat und in undiskontierter und diskontierter Form pr sentiert sein Analyse der Unsicherheit Bei der Qualit tspr fung wird untersucht ob alle relevanten Formen von Unsicherheit in der Studie ber cksichtigt und mit ad quaten Methoden berpr ft wurden Folgende Formen von Unsicherheit k nnen in einer gesundheits konomi
81. Prinzip Zur Operationalisierung einer HTA Fragestellung wird die Anwendung des sogenann ten PICO Prinzips bereits im Rahmen der Erstellung des Berichtsplans empfohlen PICO steht als Akronym f r Population Intervention Control Outcome und beschreibt damit vier grundlegende Komponenten einer HTA Frage Counsell 1997 Vor allem auf Fragen zu medizinischen Interventionen zu pflegerischen Interventionen auf diagnos tische Fragen und solche zu Screening Programmen ist das PICO Prinzip anwendbar F r konomische und organisatorische Fragen ist in der Regel eine Anpassung einzel ner PICO Komponenten erforderlich F r methodische Fragen ist das PICO Prinzip meistens nicht sinnvoll anwendbar Korrekt formulierte PICO Fragen bilden die Grund lage einer effizienten systematischen Literatursuche Gartlehner 2009 4 1 2 2 PICO Komponenten Bei Fragestellungen zu medizinischen und pflegerischen Interventionen beschreibt die PICO Komponente Population eine Gruppe von Patientinnen und Patienten oder Studienprobanden die anhand unterschiedlicher Merkmale z B Erkrankungen Zusatzerkrankungen Geschlecht Alter charakterisiert sind Bei organisatorischen Fragen ist die betroffene Organisationseinheit oder die Versorgungsebene z B ambulant station r zu definieren Unter ntervention werden die in Bezug auf die jeweiligen Fragestellungen relevanten Therapien Ma nahmen diagnostischen Tests Expositionen z B Umweltschadstoff belastung Ri
82. Randomized controlled trials randomisierte kontrollierte Studien RR Relatives Risiko RRR Relative Risikoreduktion TILAK Tiroler Landeskrankenanstalten GmbH UMIT Private Universit t f r Gesundheitswissenschaften Medizinische Informatik und Technik XIII Einleitung Die systematische Analyse und Bewertung medizinischer Verfahren und Technologien nicht zuletzt Pflegeinterventionen auf Basis von Health Technology Assessments HTA gewinnt in vielen europ ischen L ndern seit Mitte der 1990er Jahre f r versor gungs und gesundheitspolitische Entscheidungen zunehmend an Bedeutung Dabei wird in den meisten F llen sowohl die medizinische und pflegerische Effektivit t als auch die konomische Effizienz von Ma nahmen beurteilt au erdem sollen soziale juristische organisatorische und ethische Fragestellungen in einen HTA Bericht Eingang finden In den letzten Jahren sind vermehrt HTA Berichte publiziert worden die Qualit t dieser Berichte ist jedoch sehr unterschiedlich Neben einem standardisier ten und nachvollziehbaren Prozedere vgl z B HTA Prozesshandbuch G G BIQG 2010 m ssen bei der Erstellung von HTA Berichten auch fachlich methodische Anforderungen eingehalten werden Vor diesem Hintergrund beauftragte das Bundesministerium f r Gesundheit BMG die Gesundheit sterreich GmbH Gesch ftsbereich BIQG mit der Erstellung eines Metho denhandbuchs f r Health Technology Assessment Dieses wird in Kooperation mit an
83. SE 1785 204 SE Doran 2003 RCT No No Some 405 Resources mean daily Moderate 6 months uncertainty 57 mg 11mg Costs 6 months 37 33 SD 459 461 SD Other health care costs Harris 2005 RCT Serious No Some Small sample 139 Resources Very low 1 year limitations uncertainty size NA NA Costs annual 2500 489SE 3316 667 SE 8 0 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Doran 2003 RCT No No Some 405 Resources Moderate 6 months uncertainty NA NA Crime Costs Costs 6 months 1378 NA 1270 NA Harris 2005 RCT Very serious No Some Small sample 139 Resources Very low 1 year limitations uncertainty size NA NA Costs costs annual 6265 2 028 SE 10 209 SE In this example we decided not to pool resource data from different studies due to insufficient information provided NA not available SD standard deviation SE standard error Including dispensing fee includes other prescription and OTC drugs prescriber inpatient outpatient emergency ambulance counseling allied health and pathology services include staff time 1 6 face to face contact and preparation time diagnostic procedures and facility level supplies consumables capital equipment ancillary support including administration management security etc 4 Health care costs from assault loss of income by the victims of crime depreciated value of property damaged stolen or obtained fraudulently detection prosecutio
84. Sie bewerten nicht unmit telbar die methodische Qualit t von SR und MA beschreiben jedoch detailliert alle Elemente die f r die methodische Qualit t wichtig sind und geben insofern auch direkte Hinweise darauf auf welche Punkte bei der Durchf hrung von SR und MA geachtet werden sollte Eine der wichtigsten Berichtsleitlinien ist das PRISMA State ment Liberati Altman et al 2009 Moher Liberati et al 2009 fr her QUOROM Statement PRISMA steht f r Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analysis und besteht aus einer Checkliste mit 27 Punkten und einem Diagramm zur Studienselektion in einer Metaanalyse Entlang der Struktur einer wissenschaftli chen Ver ffentlichung wird beschrieben welche Punkte in Titel Abstract Einleitung Methodenteil Ergebnissen und Diskussion berichtet werden sollen In einer ausf hrli chen Anleitung werden positive Beispiele f r die einzelnen Items aus der Literatur erl utert PRISMA bezieht sich auf SR und MA von RCTs und andere Studientypen Auf die Besonderheiten von Beobachtungsstudien geht MOOSE Stroup Berlin et al 2000 ein MOOSE steht f r Meta Analysis of Observational Studies in Epidemiology und unterst tzt eine systematische und transparente Beschreibung von Metaanalysen von Beobachtungsstudien Die Items der Checkliste sind hnlich aufgebaut wie in PRISMA Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 3 1 7 3 1 2 5 2 Empfehlungen zur Durchf hrung von M
85. Technologie mehr als eine gesundheits konomische Studie sodass der Bedarf besteht diese oder eine begr ndete Auswahl einzelner Studien in einer systematischen Form transparent darzustellen Au erdem kann eine bersichtsarbeit wertvolle Infor mation f r die Durchf hrung einer eigenen Studie liefern und oder unn tige Duplikati onen z B von Modellen verhindern Das Kapitel beschreibt den derzeitigen Stand der Wissenschaft zur Erstellung einer gesundheits konomischen bersichtsarbeit von der Definition der Fragestellung bis hin zur Darstellung der Studienergebnisse Wo Kontroversen bestehen werden alter native Vorgehensweisen optional angef hrt 8 1 2 Exkurs Grundlagen gesundheits konomischer Evaluation Die am h ufigsten f r Fragen der Ressourcenallokation eingesetzten gesundheits ko nomischen Studien sind gesundheits konomische Evaluationen In der Literatur werden drei generische Typen von gesundheits konomischer Evaluation genannt die sich darin unterscheiden wie der Gesundheitseffekt von Interventionen dargestellt wird s Box 8 1 Centre for Reviews and Dissemination 2009 Am meisten verbreitet sind die Kosten Effektivit ts Analyse und die Kosten Nutzwert Analyse wobei die Kosten Nutzwert Analyse in manchen Lehrb chern als Spezialform der Kosten Effektivit ts Analyse verstanden wird Drummond Sculpher et al 2005 Der Einfachheit halber wird in den folgenden Kapiteln der Begriff Kosten Effektivit ts Analyse s
86. Zentralisierung Fragen zu Hierarchien von Entscheidungen Management und zu Anwendungsmustern Praxisvariabilit t so wie zu Verschiebungen von Kompetenzen und Verantwortlichkeiten aufgrund einer Technologie sind Teil der Analyse organisatorischer Einflussfaktoren Diese Analy se kann erfolgen ber Datenerhebungen Ist Analysen zu Strukturdaten Leis tungsdaten Wartelistendaten vgl dazu Kapitel 5 quantitative Controllingdaten qualitative Methoden wie Interviews Inhaltsanalysen und teilnehmende Beobach tung Sehr h ufig kommen in HTA Berichten Kombinationen von verschiedenen methodi schen Herangehensweisen zum Einsatz Mathis 2009 die etwa den Bedarf nach medizinischen Interventionen aus internationalen epidemiologischen Daten generieren und den nationalen Nachfragedaten d h den Leistungsdaten gegen berstellen Es muss hier nicht eigens ausgef hrt werden dass die Analyse organisatorischer Stand ortfragen Mindestmengen regionale Zug nglichkeit Wartezeiten etc und psychoso zialer Aspekte Akzeptanz Zufriedenheit Kommunikation eng miteinander verbunden ist Die Analyse von organisatorischen Aspekten einer medizinischen Technologie betrifft folgende Bereiche und wirft beispielsweise folgende Fragen auf Nutzungsgrad Auslastung und Wartezeiten Wodurch wird die Nachfrage nach einer Technologie beeinflusst Zuweisungsricht linien exakte Indikationsstellungen Hat die Technologie Einfluss auf Ver nde rungen
87. abweichen ausgeschlossen werden Tabelle 8 3 Beispiel f r Ein und Ausschlusskriterien Welche Prim rpr ventionsstrategie zeigt bei Patienten und Patientinnen mit erh htem Risiko f r koronare Herzerkrankungen unter welchen Bedingungen aus gesellschaftlicher Perspektive die gr te Kosteneffektivit t Studientyp Kosten Effektivit ts Analysen Kosten Nutzwert Analysen Quelle f r Gesundheitseffektkomponente RCTs bersichtsarbeiten Metaanalysen Piggy back Studien und entscheidungsanalytische Modelle Perspektive Gesellschaft Outcomekategorie QALYs LYG Zeithorizont Mindestens 2 Jahre bis lebenslang Land Setting Westliche Lander mit vergleichbaren Praventionssettings Quelle LBI HTA 2011 Darstellung GOG BIQG Wie f r klinische Fragestellungen ist auch f r gesundheits konomische bersichts arbeiten ein Berichtsplan zu erstellen siehe Kapitel 4 4 8 1 4 3 Literatursuche Grunds tzlich gelten die gleichen Anforderungen wie f r eine systematische Literatur suche zu medizinischen bersichtsarbeiten siehe Kapitel 4 5 F r gesundheits ko nomische Fragestellungen existieren jedoch sowohl zus tzliche Datenbanken als auch spezifische Hilfestellungen f r die Erstellung der Suchstrategie Eine Liste zu s mtlichen Quellen f r gesundheits konomische Studien elektronische Literaturdatenbanken Internetseiten die relevante graue Literatur enthalten etc findet sich bei Napper and Varney
88. analysieren 7 3 1 2 Prinzipien der Metaanalyse 7 3 1 2 1 Gepoolter Sch tzer Ein wesentliches Ziel der Metaanalyse ist die Berechnung eines zusammenfassenden Punktsch tzers der Gr e des Effekts mit einer m glichst geringen statistischen Unsicherheit hohe Pr zision kleines Konfidenzintervall Die damit verbundene Erh hung der statistischen Power bedeutet dass die Wahrscheinlichkeit einen real vorhandenen Effekt als statistisch signifikant zu erkennen zunimmt Dies spielt vor allem bei kleineren aber klinisch relevanten Effekten eine Rolle Oft werden Studien zur medizinischen Effektivit t mit Stichproben durchgef hrt die zu klein sind um statistisch signifikante Ergebnisse zu liefern Von den 32 Studien in der Metaanalyse von G hler Tabelle 7 4 zeigen nur sieben einen statistisch signifikanten Effekt der Gesamtsch tzer aller Studien hingegen ist mit hoher Pr zision statistisch signifikant G hler Januzzi et al 2006 Nur durch die quantitative Zusammenfassung wird dies deutlich Das Zusammenfassen Pooling der Studien geschieht in einem zweistufigen Verfahren Im ersten Schritt wird f r jede Studie das Effektma ermittelt f r bin re bzw dichotome Daten sind dies blicherweise Risikodifferenz relatives Risiko oder Odds Ratio Im zweiten Schritt wird ein gewichteter Mittelwert ermittelt Die Gewichte sollen dabei den Informationsgehalt der einzelnen Studien wiedergeben H ufig wird f r das Gewicht die Pr
89. and testing VCT ft amp STI clinic and condom distribution Workplace based education condom it x x x x x x mil distribution free STI clinic il Harm reduction interventions that lower the risk of a behaviour but do not eliminate the behaviour Condom use availability and accessibility jan amp x 5 x tat E3 Introduction of female condoms Kal x x Needle and syringe exchange Tas x Ta x x x x x x Needie social marketing x x x x x x x x Street outreach x x x x x x x x Ill Biological biomedical interventions that strive to reduce HIV infection and transmission risk HIV vaccine No x Improved STI treatment services fe x x Mass or community treatment of sexually x x x x x x x x No transmitted infections Male circumcision x a a x x x Microbicides No x x gt x Postexposure prophylaxis No x a No x x Fortsetzung n chste Seite Kapitel 15 Anhang A 3 9 5 Prevention of mother to child transmission of HIV X x x x B x x x x Screening blood products and donated x x x x x x x x 24 organs for HIV Substitution treatment x i x x x x x x Nucleic acid test screening NAT of volunteer x x x X x x z blood donations IV Mitigation of barriers to prevention and negative social outcomes of HIV infection Increased alcohol tax x x x x x x x x Microfinance x x x x x x x x No Microfinance combined with education x x x x x x x x kam FSW female sex wor
90. angesiedelte Register ist ausschlie lich f r rzte rztinnen die Silikonimplantate verwenden zum Zweck der Qualit tssicherung vorgesehen Datenerhebung Registrierung Die Datenerhebung erfolgt mittels Implantatpass Zugang zu Daten Der Zugang ist auf Teilnehmer innen des Registers beschr nkt Dateneigenschaften Validit t Zu den Dateneigenschaften liegen keine Informationen vor 15 5 2 2 10 Pharmakovigilanz und Qualitatsmangelmeldung Arzneimittel Originalzweck Die Meldung von Nebenwirkungen und Qualit tsm ngeln ist im Arzneimittelgesetz und in der Pharmakovigilanzverordnung gesetzlich verpflichtend zum Zweck der Qualit ts sicherung vorgesehen Datenerhebung Registrierung Die Meldung erfolgt verpflichtend von Angeh rigen diverser Gesundheitsberufe rzte rztinnen Hebammen von Apothekern Apothekerinnen Gewerbetreibenden und Zulassungsinhabern per bei der AGES online erh ltlichem Formular elektronisch oder per Post an die zust ndige Beh rde AGES PharmMed Eine nationale Datenbank in der die Nebenwirkungsmeldungen f r weitere Nutzung aufbereitet werden befindet sich derzeit im Aufbau Die Daten werden au erdem an die Europ ische Arzneimittel beh rde EMA weitergeleitet wo ebenfalls eine Datenbank f r die weitere Nutzung der Daten in Aufbau ist Meldungen zu Qualit tsm ngeln werden fallbezogen auf der Webseite der AGES PharmMed ver ffentlicht sie sind jedoch nicht retrospektiv einseh bar 3
91. assessments for resource allocation decisions von Drummond et al Die Inhalte der konomischen Empfehlung werden einem ffentlichen Stellungnahme verfahren unterzogen Den Rahmen f r die gesundheits konomische Evaluation von Gesundheitsleistungen bilden die gesetzlichen Regelungen ber die Gesundheitsversorgung in sterreich Das Allgemeine Sozialversicherungsgesetz ASVG 8 133 h lt fest dass die Krankenbe handlung ausreichend und zweckm ig sein sollte das Ma des Notwendigen aber nicht zu berschreiten hat konomiegebot Bei der Bewertung von Gesundheitsleis tungen sollen Interventionen verglichen werden wobei hier auch der Vergleich unter schiedlicher Ans tze heranzuziehen ist Obwohl der rechtliche Rahmen wiederholt auf die Wirtschaftlichkeit von Gesundheits leistungen verweist haben gesundheits konomische Studien und insbesondere gesundheits konomische Modellrechnungen in sterreich keine lange Tradition Nur in einzelnen Bereichen werden sie systematisch gefordert So f hrt die Verfahrensord nung zur Herausgabe des Erstattungskodex nach 8 351 ASVG VO EKO aus dass f r Arzneimittel mit zus tzlichem oder wesentlichem zus tzlichen Nutzen sogenannte innovative Arzneimittel gesundheits konomische Evaluationen vorzulegen sind 8 25 VO EKO Als Teil dieser gesundheits konomischen Evaluation ist die Vorlage von pharmako konomischen Studien vorgesehen Anzusetzen sind hierbei die direkten Kosten der Pfli
92. atic reviews Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Egger M and G D Smith 2001 Principles of and procedures for systematic re Kapitel 14 Literaturverzeichnis 2 9 1 views Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BM Publishing Group Egger M G D Smith et al 2001 Rationale potentials and promise of systematic reviews Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Egger M G D Smith et al 2001 Systematic reviews of observational studies Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Elbourne D R D G Altman et al 2002 Meta analyses involving cross over trials methodological issues Int J Epidemiol 31 1 140 149 Evers S M Goossens et al 2005 Criteria for assessment of methodological quality of economic evaluations Consensus on Health Economic Criteria Interna tional Journal of Technology Assessment in Health Care 21 240 245 Fearon W F P A Tonino et al 2007 Rationale and design of the Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation FAME study Am Heart J 154
93. aus den gesamtwirtschaftlichen Index zu verwenden Die CPS Task Force Task Force on Community Preventive Services 2010 hat hingegen ein differenziertes System entwi ckelt in dem die Wahl des Preisindex von der Art der Kosten in den jeweiligen Studien abh ngig ist Wenn etwa die Programmkosten und die vermiedenen Kosten prim r nicht medizinisch sind z B in Public Health Programmen ist dort der Consumer Price Index Urban CPI U zu verwenden F r sterreich wird empfohlen die gesamt wirtschaftlichen Indizes GDP Indizes einzusetzen Den Wert f r das gesuchte Jahr W_ erh lt man indem der Wert aus der Studie W mit dem Quotienten aus dem Index des gesuchten Jahres PI und dem Index des Studienjahrs PJ multipliziert wird W W PI PI Ein Beispiel dazu ist in Box 11 dargestellt Eine Liste l nderspezifischer GDP Preisindizes findet sich im Anhang Tabelle 15 8 Box 8 4 Inflationsbereinigung mit Preisindizes In der Studie ist das Kosten Effektivit ts Verh ltnis in CAD pro LYG zu 2004 Preisen angegeben Gesucht wird der inflationsbereinigte Wert f r 2007 auf Basis der GDP Indizes Angegebenes Kosten Effektivit ts Verh ltnis W CAD 100 000 LYG Preisindex 2004 PI 109 Preisindex 2007 PI 119 W W PI PI W 100 000 119 109 W 109 174 LYG Das inflationsbereinigte Kosten Effektivit ts Verh ltnis betr gt CAD 109 174 LYG 1 9 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012
94. den Krankenhausaufenthalten gewonnen werden nicht aber personenbezogene Auswertungen erfolgen Die LKF Daten enthalten H ufigkeiten einzelner Leistungspositionen und eine dazuge h rige Punktezahl Zur Ableitung von Kostengr en m ssen diese Punkte monet r bewertet werden Dies geschieht mithilfe eines einheitlichen Durchschnittswertes pro Punkt Ein klassischer Ansatz zur Ermittlung eines Bewertungsfaktors f r LKF Punkte ist die Division der station ren Endkosten durch die Summe der LKF Punkte des jeweiligen Jahres Limitierend bei dieser Methode ist dass der tats chlich ausgezahlte Punktewert von den unterschiedlichen Landesfonds festgelegt wird Die angegebenen bewerteten LKF Punkte sind daher nur eine grobe Sch tzung der Ausgaben f r statio n re Leistungen Zudem existiert im Krankenanstaltenbereich eine Reihe von nicht ber das LKF System abgegoltenen Kosten die hier ebenfalls nicht enthalten sind 3 4 4 G G BIQL 15 5 1 6 Kostenrechnungsdaten der Krankenanstalten Bundesministerium f r Gesundheit 2010 Bundesministerium f r Gesundheit Familie und Jugend 2007 Originalzweck Die Krankenanstalten Kostenrechnung dient krankenhausinternen Zwecken Schaffung von Kostentransparenz St rkung des Kostenbewusstseins Grundlage f r Planung und Steuerung Kontrolle der Wirtschaftlichkeit Erfolgs Kennzahlen Vergleichsrechungen etc sowie gesetzlich vorgegebenen Dokumentations und Informationspflichten an Dritte Seit
95. der DGSMP und Arbeitsgruppe Epidemiologische Methoden der DGEpi und der GMDS und der DGSMP 2008 Empfohlen wird jedoch die Erstellung eines Datenschutzkonzeptes in dem die datenschutzrechtlichen Aspekte schriftlich fixiert werden Wie eingangs angef hrt besteht eine zus tzliche M glichkeit der unmittelbaren wissenschaftlichen Nutzung personenbezogener Daten von Patienten Patientinnen darin die Einwilligung der Versicherten oder Patienten Patientinnen einzuholen Hierbei sind aber oft besondere Schwierigkeiten z B nicht einwilligungsf hige Patientengruppen vorhanden und entsprechende gesetzliche Vorgaben z B Ethik kommissionen zu beachten 5 2 4 3 Gute Praxis Routinedatenanalyse und Qualit tssicherung Das Ausma notwendiger qualit tssichernder Ma nahmen h ngt davon ab zu welcher Fragestellung und in welchem Ausma Routinedaten eingesetzt werden In jedem Fall sollen die vorgesehenen Routinedaten im Berichtsplan siehe Kapitel 4 4 Methoden handbuch spezifiziert werden Da die einer Routinedatenanalyse zugrunde liegenden Datenquellen jeweils unterschiedliche urspr ngliche Verwendungszecke haben von diversen Dateneignern stammen und auf verschiedenen rechtlichen Grundlagen beruhen ist Transparenz bez glich der Datenentstehung und bermittlung ein wesentliche Qualit tskriterium F r umfangreiche Analysen z B wenn Register zur Bewertung der Sicherheit einer Technologie vorgesehen sind wird empfohlen wenn relevan
96. der Diskontraten bzw der Verzicht auf eine Diskontierung plausibel begr ndet Ergebnispr sentation 35 36 37 38 39 40 41 Wurden Ma nahmen zur Modellvalidierung ergriffen und beschrieben Wurden absolute Gesundheitseffekte und absolute Kosten jeweils pro Kopf bestimmt und dargestellt Wurden inkrementelle Gesundheitseffekte und inkrementelle Kosten jeweils pro Kopf bestimmt und dargestellt Wurde eine f r den Typ der gesundheits konomischen Evaluation sinnvolle Ma zahl f r die Relation zwischen Kosten und Gesundheitseffekt angegeben Wurden reine nicht lebensqualit tsadjustierte klinische Effekte berichtet Wurden die relevanten Ergebnisse in disaggregierter Form dargestellt Wurden populationsaggregierte Kosten und Gesundheitseffekte dargestellt Behandlung von Unsicherheiten 42 Wurden univariate Sensitivit tsanalysen f r die relevanten Parameter durchgef hrt 43 Wurden multivariate Sensitivit tsanalysen f r die relevanten Parameter durchgef hrt 44 Wurde Sensitivit tsanalysen f r die relevanten strukturellen Elemente durchgef hrt 45 Wurden in den Sensitivit tsanalysen realistische Werte oder Wertebereiche bzw Strukturvarianten ber cksichtigt und angegeben 46 Wurden die Ergebnisse der Sensitivit tsanalysen hinreichend dokumentiert 47 Wurden ad quate statistische Inferenzmethoden statistische Tests Konfidenzintervalle f r stochastische Daten eingesetzt und die Erge
97. deren Kontextabh ngigkeit und damit in der geringen bertrag barkeit der Ergebnisse in andere Medizin Kulturen liegen Unter Organisation wird gemeinhin eine koordinierte soziale Einheit verstanden die durch gemeinsame Aktivit ten und Zielsetzungen definiert ist Faktoren die eine Organisation ausmachen sind etwa physische Strukturen soziale Beziehungen Mechanismen der Interaktion und Koordination und eine Organisationskultur EUnetHTA 2008 Perleth 2008 Die Methodiken organisatorische Aspekte der Wirkungen von medizinischen Techno logien systematisch zu evaluieren basieren letztendlich auf zwei Konzeptionen EUnetHTA 2008 Perleth 2008 Beide Ans tze gehen davon aus dass Organisationen die Anwendung einer Technologie beeinflussen und diese auch gestalten k nnen dass also die Wirksamkeit einer Technologie durch sogenannte Ko Produktion zustande kommt Organisatorische Aspekte betreffen somit die aufgewendeten Ressourcen die eingesetzten Prozesse und ihre Interdependenzen Translationsmodell Technologien werden als endogener Bestandteil von Organisa tionen und Anwendern gesehen und betrachtet Die Forschungsfragen im Transla tionsmodell sind welche Ressourcen Personal Zeit Material Strukturen und Pro zesse mobilisiert werden m ssen um die gew nschten Ergebnisse der Anwendung einer medizinischen Technologie zu erzielen Damit ist die Annahme verbunden dass medizinische Technologien nicht per se in jegl
98. des Impacts eines Assessments zum Einsatz wenn etwa der Verlauf der Verschreibungsh ufigkeit eines Medikaments vor und nach dem HTA Bericht auf Basis von Arzneimittelverordnungen der Sozialversicherungstr ger berpr ft wird Ein Beispiel dazu wird in Box 5 6 dargestellt Box 5 6 Einsatz von Routinedaten f r Impact Evaluierung Projektbeispiel Auswirkung der HTA Forschung auf das Gesundheitswesen in sterreich F r die Analyse konomischer Auswirkungen diverser HTA Berichte wurden unter schiedliche administrative Daten verwendet um Informationen ber die H ufigkeit erbrachter Leistungen im Zeitverlauf insbesondere ber Ver nderung nach Erscheinen eines HTA Berichts zu gewinnen z B zu Immunglobulinen in der Transplantations medizin zu Stents Erythropoietin bei Tumoran mie zu diversen monoklonalen Antik rpern in der Krebstherapie W hrend die Daten rasch zur Verf gung standen war deren Aussagekraft eingeschr nkt und zwar durch mangelnde Granularit t z B Mengenverbr uche pro Bundesland aber nicht pro Krankenhaus begrenzte Validit t z B bei der Zuordnung einer Leistung zu einer konkreten Indikation und durch limitierte Aussagen zur Kausalit t zwischen HTA Bericht und Ver nderung im Mengen verbrauch andere nicht bekannte Einflussfaktoren Sie sind aber in Kombination mit anderen empirischen Daten z B aus Interviews gut f r die Impact Evaluierung geeignet 5 2 5 Methoden zur Analyse von Routineda
99. die Operationalisierung der Forschungsfrage hilfreich sein das Ausma der direk ten Anwendbarkeit h ngt aber vom Ziel der Arbeit ab F r Beispielfrage 1 in Tabelle 8 2 Beispielfragen ist das PICO Prinzip f r die Operationalisierung der Forschungsfrage anwendbar f r Beispielfrage 2 ist es nur teilweise anwendbar Tabelle 8 2 Beispielfragen 1 Welche Prim rpr ventionsstrategie zeigt bei Patienten und Patientinnen mit erh htem Risiko f r koronare Herzerkrankungen unter welchen Bedingungen aus gesellschaftlicher Perspektive die gr te Kosteneffektivit t Population Patienten mit erh htem Risiko f r koronare Herzerkrankung Intervention Prim rpr vention mit Cholesterinsenkern Control Nicht medikament se Pr vention Outcome Mortalit t gt Kosten pro gewonnenes Lebensjahr LYG 2 In welchem Ausma beeinflusst die Inanspruchnahme einer Koloskopie nach einem positiven Test auf okkultes Blut im Stuhl die Kosteneffektivit t dieses Tests Population Bev lkerung Intervention Darmkrebsscreening mit Test auf okkultes Blut im Stuhl und nachfolgende Koloskopie Control Nicht relevant Outcome Mortalit t Lebensqualit t gt Kosten pro QALY Kosten pro LYG Quelle LBI HTA 2011 Darstellung GOG BIQG 8 1 4 2 Definition der Selektionskriterien Wie in Kapitel 4 2 f r medizinische bersichtsarbeiten beschrieben sind auch f r eine gesundheits konomische bersichtsarbeit Selektions
100. die nationale HTA Strategie gemeinsam mit Vertreterinnen und Vertretern von Bund L ndern und Sozialversiche 3 1 6 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA rung und unter Einbeziehung nationaler und internationaler Expertinnen und Experten Diese HTA Strategie schafft einen Rahmen f r die Verankerung und den verst rkten Einsatz von HTA als Entscheidungsgrundlage im sterreichischen Gesundheitswesen und legt gemeinsame Ziele fest Sie beschreibt organisatorische und regulatorische Rahmenbedingungen sowie inhaltliche Schwerpunkte des HTA Prozesses Themen auswahl Qualit tssicherung der Berichte Transparenz Ver ffentlichung und Umset zung der Ergebnisse 15 1 4 Ludwig Boltzmann Institut Health Technology Assessment Das Ludwig Boltzmann Institut f r Health Technology Assessment LBI HTA wurde im M rz 2006 f r sieben Jahre gegr ndet Von Priv Doz Dr Claudia Wild geleitet teilt sich das Institut inhaltlich in drei Schwerpunktressorts Public Health und Versor gungsforschung Ressortleiterin Dr Brigitte Piso MPH Gesundheits konomie Res sortleiterin Dr Ingrid Zechmeister M A und High Tech in Krankenanstalten Ressort leiterin Priv Doz Dr Claudia Wild Als unabh ngige Instanz der wissenschaftlichen Entscheidungsunterst tzung im Gesundheitswesen bietet das LBI HTA wissenschaftliche Grundlagen f r Entscheidun gen zugunsten eines effizienten und angemessenen Ressourceneinsatzes Dabei wird eine breite gesellschafts
101. eer ERC ERECT TERETE CE E ER EEETECETECCTECECECEEEEECEEECETECE EEE 9 4 Methodik der Durchf hrung eines Health Technology Assessment 10 4 1 Entwickeln der FragestellUng cccceeeceneeeeeeeeeeeeeeaeeeeeeaaaeeeeeaaaeeeeeaaes 10 4 1 1 Vorabrecherche von Hintergrundinformationen Scoping 10 4 1 2 Operationalisieren der Fragestellung sceeeeeeeeeeeeeeeeeees 10 4 2 Definition der Selektionskriterien unuusensssenennenennennnnnnenne nenne nenne nennen 15 4 3 Erstellen des Hintergrunds 4 4444440 nHnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnannnnnnnnnnnnn 16 4 3 1 Erstellen des gesundheitspolitischen Hintergrunds 16 4 3 2 Erstellen des wissenschaftlichen Hintergrunds 17 4 4 Erstellen eines Berichtsplans uussssesnenensnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn namen nnnnn nenn 18 4 5 Eiterat rsuchei a en Zn nee ma he en 19 4 5 1 HTA Bericht Systematischer Review 20 4 5 2 Rapid Assessment uuuensssenennenennenennenennenennnnennenennanennennnnnnen 22 4 5 3 Adaption bestehender HTA Berichte und Rapid PE A E EE ETTET TT 24 4 6 Literaturselektion acre ei ne ee ne ees 25 4 6 1 HTA Bericht Systematischer ReViCW cccecceeceeeeseeeeees 26 4 6 2 Rapid ASSCSSMENKE wevecsscceseeschesceseeetuscessexcaueesstevundecseveveansenabess 27 4 6 3 Adaption bestehender Assessments secceeeeeeeeeeeeeeeneeeeaes 27 4 7 Exkurs Klassifikation von Studien usnusessssenn
102. erh ltlich Die Details der Programmierung werden daher vom Modelltyp und der verwendeten Software bestimmt W hrend und nach Abschluss der Programmierung erfolgt die berpr fung des Programmcodes Dabei wird die korrekte Umsetzung der logischen Verkn pfungen und Algorithmen getestet Mathematische Gleichungen die in das Modell eingehen sollten schon vorab z B in Excel getestet werden bevor sie ins Modell aufgenommen werden Kann die Programmentwicklung modular erfolgen ist es sinnvoll die Module unabh ngig zu testen Der Test des gesamten Programmcodes erfolgt vor allem durch Variation der Inputparameter und Vergleich der vom Modell pr dizierten Ergebnisse mit den Erwartungen Aufschlussreich sind hier insbesondere Extremwerte und Son derf lle f r die die Ergebnisse bekannt sind Auch die statische berpr fung des Codes und der eingehenden Parameterwerte kann zum Programmtest eingesetzt werden Dabei liest ein unabh ngiger Modellierer den Programmcode und versucht ihn nachzuvollziehen Bei komplexen Modellen wird gelegentlich eine unabh ngige Zweitprogrammierung oft auf einer anderen Softwarebasis durchgef hrt Dieses Vorgehen f hrt zu gr erer Sicherheit ist aber wegen des enormen Arbeitsaufwandes in manchen Situationen nicht durchf hrbar 8 3 2 6 Kalibrierung In der Regel werden f r jeden Parameter in gesundheits konomischen Studien getrennt Daten identifiziert Aus der gefundenen Quelle wird ein Erwartungswert f
103. event zum n chsten fort Ereignisse k nnen dabei dynamisch neue Ereignisse hervorrufen sodass komplexe Ereignisabl ufe nachgebildet werden k nnen Die Zeit bis zum n chsten Ereignis kann probabilistisch gew hlt sein W hrend bei einer Mikrosimulation in einem Zustands bergangsmodell die bergangswahrscheinlichkei ten innerhalb eines Zeitintervalls aus einer Verteilung gezogen werden werden bei der Kapitel 8 konomische Bewertung 2 1 5 ereignisorientierten Simulation die Zeiten bis zu einem Ereignis gezogen Dazu werden zun chst gleich verteilte Zufallszahlen aus einem Intervall von O bis 1 gezogen Diese Zufallszahlen werden dann z B in berlebenszeiten der einzelnen Patienten bersetzt Diese bersetzung erfolgt auf solche Weise dass sich f r die berlebenszeiten vieler Patienten eine bekannte Survival Kurve ergibt s Abbildung 8 7 Abbildung 8 7 Diskrete Ereignissimulation Ermittlung der berlebenszeit f r Patienten in der Simulation Zufallszahlengenerator l Zufallszahl aus dem Intervall 0 1 Berechnung der Uberlebenszeit fiir Patient X eye berlebenskurve Uberlebenzzeit Quelle und Darstellung Siebert M hlberger et al 2000 W hrend des Ereignisablaufs werden au er der in bestimmten Zust nden verbrachten Zeit und den angelaufenen Kosten auch Gr en akkumuliert die die Effizienz des Systems beschreiben wie Wartezeiten oder Systemauslastung Der Einsatz diskreter Ereign
104. ffentlich Sonderauswertun gen projektabh n gig m glich id ffentlich zug ngli che Datenbank auf nationaler und europ ischer Ebene EMA f r n chstes Jahr geplant id chronologische Ver ffentlichung der Meldungen ffentlich zug ng lich keine Datenbank Klassifi Referenz kation Verf gbarkeit ab 2006 ab 1996 ab 2006 Einsatz im HTA Prozess A B C1 C2 C3 C4 F http www iet at index php id 1360 http webappl1 imc meduniwien ac at i mplant ImplantatregisterLogon jsp http www basg at pharmakovigilanz jeweils aktuelle Meldungen http www basg at arzneimittel arznei mittel qualitaet qualitaetsmangel meldung Zugang nur ber Publikationen in wissenschaftlichen Zeitschriften id Zugang nur ber Publikationen in wissenschaftlichen Zeitschriften id A B C1 C2 C3 C4 F http www agmt at index php m regist er amp s allregistries 3 http www agmt at files hno Hintergru ndinformation_Kopf Halstumor Register doc http www agmt at index php m regist er amp s allregistries 7 A B C1 C2 C3 CA F GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Datenkategorie Register zu Surgical Resection of Solitary Metastases in Patients with Metastatic Breast Cancer Register zu Screening for human epidermal growth factor receptor 2 HER2 positivity in patients with inoperable locally advanced or met
105. getroffen werden k nnen Quelle modifiziert nach Zwarenstein et al 2008 GOG BIQG eigene Darstellung Die nachfolgenden Kriterien zur Identifikation von pragmatischen Studien wurden vom Evidence based Practice Center des Research Triangle Institute an der University of North Carolina RTI UNC definiert Gartlehner et al 2006 Es sollte jedoch angemerkt werden dass es selten typisch pragmatische oder typisch explanatorische Studien gibt vielmehr sind die Grenzen oft flie end 102 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Handelt es sich bei der Studienpopulation um eine Population in der Prim rversorgung Die meisten klinischen Studien werden an Universit tskliniken durchgef hrt Die Bedingungen dort sind jedoch mit Gegebenheiten in der Prim rversorgung nicht vergleichbar Patientinnen und Patienten in universit ren Einrichtungen sind meist stark selektiert das behandelnde Personal ist sehr spezialisiert und die eingesetzten medizinischen Ger te sind hochmodern Die Generalisierbarkeit von Resultaten ist daher h ufig limitiert In seltenen F llen dienen Universit tskliniken aber auch der Prim rversorgung Transplantationen Waren die Auswahlkriterien der Studienpopulation wenig restriktiv Die Teilnehmer innen klinischer Studien sind oft sehr ausgesucht Die Auswahl kann durch strenge Ausschlusskriterien z B Ausschluss wegen Multimorbidit t erfolgen aber auch durch spezielle Studiendesigns wie z
106. hrung des Assessments haben Raftery et al 2008 zumindest f r die HTA Dom nen diffusion effectiveness equity und costs M glichkeiten identifiziert mit Routinedaten zu arbeiten Letztendlich k nnen Routi nedaten bei allen klassischen inhaltlichen Elementen eines Assessments Hintergrund Beschreibung der Technologie Evaluierung von Wirksamkeit Sicherheit und Wirt schaftlichkeit einer Gesundheitstechnologie sowie der konomischen organisatori schen juristischen ethischen und psychosozialen Folgen der Einf hrung einer Tech nologie notwendig oder hilfreich sein Dies insbesondere deshalb da der Technolo giebegriff sehr breit definiert ist und sowohl Arzneimittel Medizinprodukte Prozedu ren Organisations und Supportsysteme z B Telematik als auch komplexe Leistun gen im Bereich Public Health z B Vorsorgeprogramme oder Behandlungsabl ufe umfasst die oft kontextbezogen sind und mit internationalen Daten nur eingeschr nkt evaluiert werden k nnen Hintergrund Statusbestimmung von Technologie und Erkrankung Bei der Beschreibung des Hintergrunds der eine Statusbestimmung zur Technologie und zu der von ihr adressierten Erkrankung liefert sind Routinedaten zur Darstellung der Verbreitung einer Technologie z B zur Verschreibungsh ufigkeit eines Arzneimit tels geeignet Raftery Roderick et al 2005 F r ein Beispiel dazu siehe Box 5 2 5 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012
107. if included are reported separately 15 The relevance of productivity changes to the study question is discussed 6 Quantities of resources are reported separately from their unit costs 17 Methods for the estimation of quantities and unit costs are described 18 Currency and price data are recorded 19 Details of currency of price adjustments for inflation or currency conversion are given 20 Details of any model used are given 21 The choice of model used and the key parameters on which it is based are justified Analysis and interpretation of results 22 Time horizon of costs and benefits is stated 23 The discount rate s is stated 24 The choice of rate s is justified 25 An explanation is given if costs or benefits are not discounted 26 Details of statistical tests and confidence intervals are given for stochastic data 27 The approach to sensitivity analysis is given 28 The choice of variables for sensitivity analysis is justified 29 The ranges over which the variables are varied are stated 30 Relevant alternatives are compared 31 Incremental analysis is reported 32 Major outcomes are presented in a dissaggregated as well as aggregated form 33 The answer to the study question is given 34 Conclusions follow from the data reported 35 Conclusions are accompanied by the appropriate caveats OO 0 000 000 OO 0 000 000 OO 0 000 000 0D o 0000 000000 DO 000 O Da 00 O0 oO OO 00 O D
108. in sterreich eine Erhebung von koronaren Interventionen PCI diagnostischen Herzkathetereingriffen und diagnostischen Koronarangiographien CA Es handelt sich um ein universit res Projekt ohne externe Finanzierung an dem sich alle sterreichischen Zentren beteiligen Das Register wurde zum Zweck des Quali t tsmanagements eingerichtet insbesondere zur Verbesserung der Ergebnisqualit t Datenerhebung Registrierung Die Daten werden per Fragebogen erhoben und von den Zentren bermittelt Zugang zu Daten Es erfolgen j hrliche Auswertungen die online ber eine frei zug ngliche Publikation erh ltlich sind Dateneigenschaften Validit t Es werden Leistungszahlen Komplikationen Mortalit t periphere Gef komplikatio nen Kontrastmittelreaktionen etc und die Struktur der Zentren abgefragt Zur Quali t tssicherung der Daten erfolgen Audits in den jeweiligen Zentren sowie intensive Kommunikation zwischen Zentren und Betreibern des Registers die auch zur Erh hung der Vollst ndigkeit der Daten beitragen soll Limitierend wird das Underreporting der Komplikationen beschrieben und die fehlende Langzeitbeobachtung der Patien ten Patientinnen 3 6 8 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA 15 5 2 3 8 Arzneispezialitatenregister Originalzweck Gemak Arzneimittelgesetz ist am Bundesamt fiir Sicherheit im Gesundheitswesen ein Arzneispezialit tenregister zu f hren Datenerhebung Registrierung Alle Zulassungen Registr
109. in Betracht gezogen werden sollten Higgins Green 2008 Kriterien zur Beurteilung von RCTs Wurde eine ad quate Methode der Randomisierung verwendet um Studienteilnehmer innen den Behandlungsgruppen zuzuteilen Unter Randomisierung versteht man die auf Zufall beruhende Zuteilung einer Person zu einer Studiengruppe Es gibt unterschiedliche Arten der Randomisierung z B einfache Randomisierung Blockrandomisierung stratifizierte Randomisierung u a die abh ngig von Gr e und Design einer jeweiligen Studie eingesetzt werden k nnen 78 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Wichtig ist jedoch immer dass das Zufallsprinzip und die Unvorhersehbarkeit der Zuteilung gewahrt bleiben Inad quat durchgef hrte Randomisierung f hrt zu Selekti onsbias Die meisten Randomisierungen werden computergeneriert durchgef hrt Beispiele f r inkorrekte Randomisierungsmethoden w ren Sortierung nach Geburtsdaten nach personenbezogenen Daten wie Ambulanz oder Sozialversicherungsdaten abwechselnde Zuordnung etwa ABAB die ersten f nf usw Oft wird das Auswahlverfahren der Studienteilnehmer innen als Quasi Randomisierung beschrieben Dies ist meist nur die Bezeichnung f r eine unvollst n dig durchgef hrte Randomisierung die das Zufallsprinzip oder die Unvorhersehbarkeit nicht gew hrleistet Quasi Randomisierungen k nnen zu Selektionsbias f hren und sind einer korrekten Randomisierung nicht gleichz
110. in meta analysis of randomised trials Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Song F Y K Loke et al 2009 Methodological problems in the use of indirect comparisons for evaluating healthcare interventions survey of published systematic reviews BMJ 338 b1147 Sonnenberg F A and J R Beck 1993 Markov models in medical decision making a practical guide Med Decis Making 13 4 322 338 Stahl J E 2008 Modelling methods for pharmacoeconomics and health technolo gy assessment an overview and guide Pharmacoeconomics 26 2 131 148 Stahl J E K L Furie et al 2003 Stroke Effect of implementing an evaluation and treatment protocol compliant with NINDS recommendations Radiology 228 3 659 668 Stahl J E J Karnon et al 2011 DRAFT Modeling Discrete Event Simulation A Report of the ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force Working Group Part 6 Stanley T D 2010 Meta regression models of economics and medical research Evidence based decisions and economics health care social welfare education and criminal justice I Shemilt M Mugford L Vale K Marsh and C Donaldson Oxford Wiley Blackwell Statistik Austria 2005 Bruttoinlandsprodukt je Einwohner in EUR Retrieved November 2005 from http www statistik at statistische_uebersichten deutsch k16
111. in modellbasierten Studien angewendet werden PSA ber cksichtigt die Unsicherheit die mit den Parameter Werten verbunden ist indem jedem Parameter eine Wahrscheinlichkeitsverteilung anstatt eines Punkt sch tzers zugeordnet wird Es ist zu pr fen ob den Modellparametern bei der PSA eine ad quate Verteilung zugeordnet wurde ob relevante Annahmen getestet wurden z B Modellstruktur Generalisierbarkeit der Ergebnisse Generalisierbarkeit bezieht sich auf die Frage ob die Ergebnisse in den Studien auf einen anderen Kontext bertragbar sind Die Generalisierbarkeit kann durch die Relevanz der Intervention der Population der Patienten bzw Patientinnen und durch die beschriebenen Ressourcen in einer Studie eingeschr nkt sein Die Generalisierbar keit kann mit Sensitivit tsanalysen gepr ft werden z B kann durch eine univariate Sensitivit tsanalyse der Kosten gepr ft werden in welchem Ausma die Preise der notwendigen Interventionen das Ergebnis beeinflussen Details zum Thema bertrag barkeit von Studien sind in Kapitel 8 1 5 angef hrt Instrumente zur Qualit tspr fung Zur Qualit tspr fung existiert eine Reihe von Checklisten die eine koh rente Quali t tspr fung unterst tzen Keine der Checklisten wurde bisher formal validiert aller 1 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 dings wurden zwei besonders h ufig berpr ft und empfohlen Shemilt Mugford et al 2009 Brit
112. index jsf http www goeg at cxdata media down load berichte TX_JB_2010 pdf Situationsanalyse Qualitatssicherung Forschung Behandlungsverbes serung fallbezogene Weiterleitung routinem ig erhobener Patienten daten durch Vereinsmitglieder A B C1 C2 C3 CA F http bioreg at ffentlich Dokumentation fallbezogene Registrierung von individuellen Personen gem Antragsformular anonymisierte Auswertungen in Transplant Jahresbericht id http www goeg at de Widerspruchsreg ister http www goeg at cxdata media down load berichte TX_JB_2010 pdf GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Datenkategorie Originalzweck Osterreichische Arztekammer Critical Incidenct Reporting System CIRS 3 Surveys Osterreichische Befragung zur Patientenzufrie denheit Blutverbrauchs erhebung Gesundheitsbefra gung Mikrozensus Austria z B Arbeitskr fte erhebung Konsumerhebung WHO health survey Kapitel 15 Anhang A Statistik Austria Statistik Austria Statistik Austria Qualit tssicherung Politikgestal tung Planung Steue rung Optimierung der Versorgung mit Blutprodukten Qualit tssicherung Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Datenerhebung fallbezogene Dokumentation von Angeh rigen d Gesundhe
113. k nnen durchgef hrt werden wenn es die auftraggebende Institution bzw die Auftraggeberin der Auftraggeber des HTA Berichts Rapid Assessments bzw Updates zu einem bestehenden Bericht w nscht F r die hierbei zu setzenden Prozessschritte kann das G G BIGQ Prozesshandbuch Version 1 2012 herangezogen werden In jedem Fall wird die auftraggebende Institution bzw die Auftraggeberin der Auftraggeber des HTA Berichts Rapid Assessment bzw Update zu einem bestehenden Bericht im entsprechenden Bericht namentlich als solche r genannt Autorin Daniela Pert GOG BIQG Kapitel 10 Qualitatssicherung 2 5 3 11 Implementierung und Impact Eine vordringliche Aufgabe von HTA Produkten ist das fachgerechte Aufarbeiten und Bereitstellen wissenschaftlicher Evidenz in Form einer Entscheidungshilfe fur gesund heitspolitische Entscheidungstrager Die Relevanz von HTA Produkten bemisst sich somit vorrangig daran in welchem Ausma HTA Produkte im Rahmen gesundheits politischer Entscheidungsprozesse ber cksichtigt werden und welchen Beitrag HTA Produkte langfristig zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung leisten k nnen 11 1 Implementierungsvorschl ge Unter Implementierung wird die konkrete Umsetzung von HTA Ergebnissen verstanden Drummond et al 2000 Die beabsichtigte Verwertung der HTA Ergebnisse sollte nach M glichkeit bereits am Beginn der HTA Erstellung mit den potenziellen Entschei dungstr gern z B Bund L ndern Sozialver
114. leicht zu reproduzieren w ren Eine Studie sollte eine genaue Beschreibung von Index und Referenztest beinhalten um deren Einsatz in anderen Settings zu erm glichen Ebenso erlaubt diese Beschrei bung den Vergleich mehrerer Studien derselben Verfahren Bossuyt et al 2003b Wurden Indextestergebnisse ohne Kenntnis der Ergebnisse des Referenzverfahrens interpretiert Wurden die Ergebnisse des Referenzverfahrens ohne Kenntnis der Testergebnisse interpretiert Wie bei der Verblindung in der Bewertung der RCTs ist es ausschlaggebend dass die beiden Tests unabh ngig voneinander und ohne Kenntnis der jeweiligen Resultate des anderen Verfahrens interpretiert und bewertet werden Whiting et al 2003 Waren f r die Interpretation des Testergebnisses dieselben klinischen Daten verf gbar die auch vorliegen w rden wenn der Test in der klinischen Praxis durchgef hrt wird Demografische und medizinische Faktoren wie Alter Geschlecht und Symptome k nnen bei der Interpretation eines Tests gro en Einfluss haben Deshalb ist es wichtig zu erfahren welche demografischen und medizinischen Faktoren dem Begutachter w hrend der Auswertung der Tests bewusst waren Whiting et al 2003 Wurde der Anteil an nicht interpretierbaren Resultaten berichtet Die meisten Tests werden zeitweise Resultate liefern die nicht interpretiert werden k nnen In vielen F llen werden nicht interpretierbare Tests bei den statistischen Analysen nicht ber cks
115. ltigkeitsbeginn keine Tagesaktualit t Zuk nftig wird eine Schnittstelle es erm glichen dass jede nderung des Tr gers gleichzeitig an die Honorarordnungsdatenbank gemeldet wird Durch Regelungen bei der Vertragsgestal tung mit den Vertragspartnern Limitierungen bzw Degression von bestimmten Tarifen bei Mehrfacherbringung kann der in der Honorarordnungsdatenbank ausgewiesene Tarif h her sein als der in der Abrechnungsrealit t gezahlte Tarif 15 5 1 1 2 Beispiel Vorsorgeuntersuchung Originalzweck und Datenerhebung Die Daten zu den in Anspruch genommenen Leistungen der Vorsorgeuntersuchung entstehen im Rahmen von administrativen Prozessen Leistungsabrechnung Zugang zu Daten Der Zugang in Form von Sonderauswertungen ist projektabh ngig Die Originaldaten werden au erdem an die Gesundheit sterreich GmbH G G bermittelt F r Auswer tungen ist sofern diese m glich sind ein Kostenersatz zu leisten Dateneigenschaften Validit t Die Daten beinhalten alle ber die Sozialversicherung verrechneten Vorsorgeuntersu chungen f r je ein Kalenderjahr nach Geschlecht und Bundesland Nicht enthalten sind privat bezahlte Untersuchungen oder solche von nicht versicherten Personen 15 5 1 2 Klinische Dokumentation des Rehabilitations verlaufes Originalzweck Der Rehabilitationsverlauf wird in unterschiedlicher Form und mit unterschiedlichem Ziel dokumentiert z B f r interne oder externe Qualit tssicherung Insti
116. meist mit einem Placebo oder mit dem Versorgungsstandard So ist es nicht selten dass Studien mit direkten Vergleichen zweier aktiver Interventionen sogenannte Head to head Vergleiche nicht existieren und somit auch f r eine Metaanalyse nicht genutzt werden k nnen Gibt es jedoch Studien die die jeweils interessierende Intervention und einen gemeinsamen Komparator untersuchen kann durch Metaanalysen aus indirekten Vergleichen die Evidenz aus diesen Studien zur Beantwortung der Forschungsfragen herangezogen werden Das Bias Risiko f r diese Art der Vergleiche ist in der Regel jedoch gr er als bei Metaanalysen von direkt vergleichenden Studien Wenn keine direkte Evidenz vorhanden ist k nnen indirekte Vergleiche aber zus tzliche analytische M glichkeiten bieten zwei konkurrierende Interventionen zu vergleichen Angenommen es sollen zwei Interventionen A vs B miteinander verglichen werden es gibt aber nur Studien zu A vs C und B vs C Mittels indirekter Vergleiche kann die Gr e des Unterschieds von A vs B statistisch gesch tzt werden Es gibt dazu mehrere M glichkeiten Die einfachste Art ist die Durchf hrung von zwei Metaanalysen die die Studien A vs C und B vs C poolen Die Durchf hrung von Metaanalysen ist deshalb wichtig weil die Randomisierung zwischen den Studienarmen aufrechterhalten d h die Komparatorintervention in der Analyse ber cksichtigt wird Ein nicht adjustiertes Zusammenfassen nur der interessierenden In
117. messen Die ISPOR SMDM Modeling Good Research Practice Task Force empfiehlt jedoch ausdr cklich die oben beschriebene externe Validierung Wong Eddy et al 2011 Aufschlussreich ist auch die Kreuzvalidierung Dabei wird ein Modell in Struktur und Ergebnissen mit anderen Modellen verglichen Zunehmend werden komplexe Modelle verschiedener Arbeitsgruppen systematisch miteinander verglichen und die Gr nde f r abweichende Ergebnisse werden aufgekl rt CISNET im Bereich Cancer Modelle Berry Cronin et al 2005 Mount Hood 4 Modeling Group im Bereich Diabetes Group 2007 Koopman schl gt f r den Bereich der Infektionsmodelle ein Verfahren vor das die Robustheit der Entscheidungsempfehlung unter Lockerung wichtiger Modellan nahmen anhand des Vergleichs mit komplexeren Modellen untersucht Koopman 2005 Ein Vergleich der Modellergebnisse mit denen anderer Modelle und eine Dis kussion der Abweichungen und ihrer Ursachen sollten im Modellreport enthalten sein Detaillierte Empfehlungen zu allen Stufen der Validierung werden in K rze von der ISPOR SMDM Modeling Good Research Practice Task Force herausgegeben Wong Eddy et al 2011 8 3 2 8 Dokumentation des Modells Die Dokumentation eines Modells im Rahmen eines HTA Auftrags unterliegt speziellen Bedingungen und Vorgaben die in den gesundheits konomischen Empfehlungen festgehalten sind siehe Kapitel 8 4 2 Abgesehen davon sollten die Empfehlungen der ISPOR SMDM Modeling Good Researc
118. narrativen Review eine Art Arithmetik in Worten betrieben werden Borenstein Hedges et al 2009 Die statistische Signifikanz in Form von p Werten dient h ufig dem Nachweis dass ein mehr als zuf lliger Effekt existiert oder nicht In einem narrativen Review werden die p Werte aus verschiedenen Studien i d R nicht quanti tativ zusammengef hrt sondern es wird h ufig lediglich bewertet in wie vielen Studien der Effekt statistisch signifikant ist positive Studien oder nicht negative Studien Dies kann leicht zu Fehleinsch tzungen f hren insb wenn viele kleine Studien mit geringer Power vorhanden sind die alle das Signifikanzniveau verfehlen Im Unterschied dazu kann eine Metaanalyse die Effektgr en aus allen Studien und deren Streuung in einer bergreifenden statistischen Analyse untersuchen und Aussa gen ber die Pr zision des Gesamtsch tzers machen Borenstein Hedges et al 2009 Mit quantitativen Methoden wird das Vorhandensein eines Behandlungs oder Expositionseffektes getestet ein Gesamtma f r die Assoziation oder die Effektgr e gesch tzt der Effekt des Zufallsfehlers reduziert und die Pr zision der Effektsch tzung erh ht die Heterogenit t der Studienergebnisse untersucht und ggf erkl rt die Sensitivit t der Ergebnisse f r eine Gef hrdung der internen Validit t etwa durch Publication Bias oder durch eine mangelhafte Studienqualit t gepr ft Grunds tzlich wir
119. negativen Sachverhalt durch ein negatives Testergebnis zu erkennen z B Wie viele tatsachlich Gesunde werden durch einen Test als Personen ohne Erkrankung diagnostiziert Mithilfe einer systematischen Literatursuche in internationalen Datenbanken einer systematischen Selektion der aufgefundenen Literatur nach vorab definierten Kriterien einer systematischen Datenextraktion und Qualit tsbewertung der ausgew hlten Studien sowie einer qualitativen und ggf quantitativen Metaanalyse Datensynthese wird der aktuelle Wissensstand zu einer definierten Fragestellung in einem Bericht zusammengetragen und Ubersichtlich dargestellt um Schlussfolgerungen daraus zu ziehen standardisierte Schlagw rter Ordnungssystem in dem Begriffe systematisch dargestellt und durch synonyme Bezeichnungen beschrieben werden W rter mit gleicher Bedeutung werden durch Schlagw rter zusammengefasst wodurch ein kontrolliertes Vokabular entsteht Bei Erstellung eines Updates wird neue Evidenz identifiziert und in einem bereits vorhandenen und vollst ndigen Bericht eingearbeitet Dabei kann das Update als Erweiterung oder Einschr nkung der urspr nglichen Fragestellung dienen je nachdem ob Fragestellung und oder Selektionskriterien berarbeitet werden oder nicht GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 14 Literaturverzeichnis 14 1 Literatur zu Kapitel 2 HTA Produkte G G BIQG 2010 Prozesshandbuch f r Health Technology Assessment Vers
120. notwendig sein die abge nderte Suchstrategie des Updates auch auf den Zeitraum der systematischen Suche des Originalberichts auszuweiten um alle relevanten Studien zu identifizieren Bei einer nderung der Selektionskriterien sollte die systematische Suche des Original berichts mit den ver nderten neuen Selektionskriterien auf relevante Studien berpr ft werden Bei Einschluss neuer Kontrollgruppen bzw Outcomes sollten die bereits eingeschlossenen Studien des Originalberichts zus tzlich auf m gliche Informationen die f r die berarbeitete Fragestellung im Update relevant sind berpr ft werden 4 5 3 2 Erg nzende Suche Eine Handsuche und eine Suche nach grauer Literatur sollten stets auch bei einem Berichts Update durchgef hrt werden Zus tzlich kann es sinnvoll sein Expertinnen und Experten zu befragen Die Identifikation von Literatur kann dabei mit der gleichen Methodik wie bei HTA Berichten durchgef hrt werden siehe 4 5 1 3 sollte sich jedoch auch am Originalbericht orientieren Quellen die beispielsweise im Originalbe richt per Handsuche identifiziert wurden sollten auf aktuellere Versionen f r das Update berpr ft werden 4 6 Literaturselektion Die systematische Literatursuche f hrt aufgrund des in erster Linie sensitiven Vorge hens vgl 4 5 sensitiver Ansatz zu einer gro en Anzahl an Treffern die f r die Bewertung in einem HTA Bericht einem Rapid Assessment bzw eines Updates zu einem be
121. of York Chiou C J W Hay et al 2003 Development and validation of a grading system for the quality of cost effectiveness studies Medical Care 41 32 44 Clarke M J and L A Stewart 2001 Obtaining individual patient data from random Kapitel 14 Literaturverzeichnis 2 89 ised controlled trials Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Cooper K S C Brailsford et al 2007 Choice of Modelling Technique for Evaluat ing Health Care Interventions The Journal of the Operational Research Society 58 2 168 176 Craig D and S Rice Eds 2007 NHS Economic Evaluation Database Handbook York Centre for Reviews and Dissemination Curtin F D G Altman et al 2002 Meta analysis combining parallel and cross over clinical trials I Continuous outcomes Stat Med 21 15 2131 2144 Curtin F D Elbourne et al 2002 Meta analysis combining parallel and cross over clinical trials Il Binary outcomes Stat Med 21 15 2145 2159 Curtin F D Elbourne et al 2002 Meta analysis combining parallel and cross over clinical trials Ill The issue of carry over Stat Med 21 15 2161 2173 Damm O M Nocon et al 2009 Impfung gegen humane Papillomaviren HPV zur Pr vention HPV 16 18 induzierter Zervixkarzinome und derer Vorstufen K ln DIMDI Deeks J J 2001 Systematic r
122. qualitative Synthese in Evidenztabellen oder bei quantitativer Synthese z B verwendete Methoden bei Metaanalysen oder Modellierungen Beschreibung Reviewverfahren Darlegung von Interessenkonflikten Einsch tzung zu und Festlegen von notwendigen grundlegenden Abweichungen von der unten skizzierten Vorgehensweise diese k nnen z B inhaltlich durch die Fragestellung bedingt sein oder durch mangelnde Literaturverf gbarkeit Im Unterschied zu Rapid Assessments umfasst der Berichtsplan von HTA Berichten zus tzlich die Einsch tzung wenn zu diesem Zeitpunkt m glich ob eine Metaanalyse sinnvoll erscheint oder ob die Arbeit ausschlie lich als systematische bersichts arbeit erstellt wird sowie die Frage 1 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Sind soziale ethische und rechtliche bzw organisatorische Aspekte zu behandeln bzw welche dieser Aspekte sind zu behandeln und mit welcher Methodik vgl auch Kapitel 9 Gegebenenfalls kann ein Zeitplan in den Berichtsplan inkludiert werden der einen berblick ber die Dauer der einzelnen Arbeitsschritte und Meilensteine bietet 4 5 Literatursuche Die Literatursuche f r HTA Berichte kann aus verschiedenen Elementen bestehen Immer enth lt die Literatursuche eine systematische Suche mittels Suchstrategie in verschiedenen Datenbanken Andere Suchverfahren und Datenquellen die herangezo gen werden k nnen sind Handsuche Suche nach nicht pub
123. r Gesundheit BIQG Bundesinstitut f r Qualit t im Gesundheitswesen BUNDESMINISTERIUM F R GESUNDHEIT Die GOG bedankt sich bei allen Kooperationspartnern fiir die gute Zusammenarbeit ogy D AVA Jp a JE ems INY Medizinische Universit t Graz v dee Boltzmann Institut Health Technology Assessment ISBN 978 3 85159 155 2 Eigent mer Herausgeber und Verleger Gesundheit sterreich GmbH Stubenring 6 1010 Wien Tel 43 1 515 61 Fax 513 84 72 Homepage www goeg at Inhalt Wabellenintic anne anar Sk onan ae a aie Ee a ee ae ae VII AD DildUNGE Mipira naa a e a a a a aa a aa O a a aa a Na aa RAA IX BO TE S eect uate S iste Sea ea Xl Abk rzungsverzeichnis lt i ea ee aaae aee aae aaaea xII a AAEE aKo PAE A E A E aas Han Dans na raca Tee daRsUnTe rar ecneRee HIeeTn 1 1 Aufbau des Methodenhandbuchs u42244044440B2nn nenn nnnn nenne nenne nenne nenne nennen 2 2 HTA Prod kte ac alot Jscatate EEE E EEN 5 2 1 EITASBEFICHt Heer fedetedstadeSedets tata dstodedade cadets tadstedstadatadetatecadsacts 5 2 2 Rapid Assessment a na I an Be Seely 5 2 3 Adaption bestehender Assessments uuunssnensnsenennennnnennnnnnnnnennnnennnnen nn 6 2 4 Budgetauswirkungsanalyse ccceeceeeeeee eee eeeeeeeeeeeeeeaaeeeeeaaaeeeseaaaeeeeeaaes 7 3 Themenfindung und PriorisierUng ccecceeeeee eee eeeee eae eeeeeeaaeeeeeaaaeeeeeaaeeeeeaaaeees 8 3 1 Themenfindung 32 2 Ru 8 3 2 PrFIOFISIEFUNG eRe eee ere
124. r diesen Parameter entnommen und m glichst auch der Standardfehler dieses Werts In kom plexen Modellen gibt es aber h ufig Parameter f r die keine Daten vorliegen Das k nnte zum Beispiel die Inzidenz eines Krankheitsfr hstadiums sein das noch keine Symptome verursacht Die Inzidenz des nicht diagnostizierten Fr hstadiums geht im Modell aber ein in die Berechnung der insgesamt anfallenden Krankheitsf lle in einem bestimmten Zeitraum Liegen f r diese Endgr e empirische Daten vor dann kann der unbekannte Parameter so angepasst werden dass das Modellergebnis f r die Zielgr e den empirischen Daten m glichst nahe kommt Diese Parameter Anpassung wird auch Kalibrierung genannt Es handelt sich hierbei um einen Optimierungsansatz Ein Satz 2 0 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 von Parametern wird variiert mit dem Ziel die Abweichung der Modellvorhersage fir zeitlich nachgelagerte Zielgr en von empirischen Zielwerten zu minimieren F r die Kalibrierung gesundheits konomischer Modelle werden zunehmend Methoden aus anderen Feldern wie der Produktionsplanung engl Operations Research erfolg reich eingesetzt Kim Kuntz et al 2007 Kong McMahon et al 2009 Rutter Miglioretti et al 2009 Karnon and Vanni 2011 Vanni Karnon et al 2011 Die Entwicklung ist hier noch nicht abgeschlossen Karnon und Vanni 2011 geben eine vergleichende bersicht ber verwendete Verfahren Stout Knudsen et al 2009 em
125. ssige und unab h ngige Information ber Arzneimittelpreise in allen EU Mitgliedsl ndern in der Schweiz in Kroatien und Norwegen zu erhalten Datenerhebung Grundlage sind Daten aus den einzelnen L ndern die in das PPI System integriert werden er 375 Zugang zu Daten Eine Datenauswertung kann auf schriftliche Anfrage mit Angaben zu Wirkstoffbezeich nung oder Produktnamen zum ATC Code sofern vorhanden und zu den gew nsch ten Landern erfolgen Das Ergebnis wird in einem Excel File mit allen Preisstufen Fabriksabgabepreis Apothekenverkaufspreis inkl exkl Umsatzsteuer zur Verf gung gestellt Die Kosten belaufen sich auf 70 Euro pro Produkt zwei St rken eine Darrei chungsform alle Packungsgr en Es k nnen auch Spezialauswertungen z B zu Preisen aller Arzneimittel die einen bestimmten Wirkstoff enthalten durchgef hrt werden Dateneigenschaften Validit t Die Daten enthalten aktuelle europaweit vergleichbare Preisinformationen 15 5 8 Kompasse 15 5 8 1 Spitalskompass Originalzweck Der sterreichische Spitalskompass hat zum Ziel die interessierte ffentlichkeit ber das Leistungsangebot sterreichischer Spit ler zu informieren Datenerhebung Die Daten der Rubrik Diagnosen und Leistungen stammen aus der Diagnosen und Leistungsdokumentation der sterreichischen Krankenanstalten j hrliche Aktualisie rung meist im November Die meisten anderen Informationen z B Telefonnummer A
126. suche in unterschiedlichen Umfang in jedem Fall durchzuf hren siehe Kapitel 4 5 3 1 Dabei ist zu ber cksichtigen ob die urspr ngliche Fragestellung und die Selektionskriterien ver ndert werden sollen oder nicht Je nachdem variieren auch die zu setzenden methodischen und ablauforientierten Arbeitsschritte Generell ist bei der Adaption bestehender HTA Produkte zu beachten dass ggf Text nderungen in den Abschnitten zu Hintergrund und Methodik in den Ergebnissen bzw Schlussfolgerungen und Empfehlungen notwendig sind und diese Berichtsteile dementsprechend berarbeitet werden m ssen Jegliche Ab nderungen bzw Updates des Originalberichts m ssen dokumentiert und f r die Leserin den Leser ersichtlich werden 4 5 3 1 Systematische Suche bei Erstellung eines Updates Bei der systematischen Literatursuche f r die Erstellung eines Updates sind zu Beginn die Suchstrategie und die verwendeten Datenbanken des Originalberichts zu berpr fen Grunds tzlich ist die systematische Suche f r das Update genauso wie im Originalbe richt durchzuf hren wenn die urspr ngliche Fragestellung und die Selektionskriterien nicht ver ndert werden sollen Das hei t dass dieselben Datenbanken und dieselbe Suchstrategie wie im Originalbericht auch f r die systematische Suche des Updates heranzuziehen sind Zu beachten ist dass die Suchzeitr ume f r das Update entspre chend angepasst werden m ssen Wird dabei keine neue Evidenz f r das Upd
127. survey e n 329 Datenerhebung Datenkategorie ay EUROSTAT Statistik Politikgestal Austria tung Planung Steue rung EU SILC Einkom men Armut und Lebens bedingungen Stichprobenerhebung HBSC Survey Health Behaviour in School aged children WHO G G Politikgestal tung Planung Steue rung Stichprobenerhebung 4 Amtliche nationale u internationale Statistiken zumeist auf Grundlage eines gesetzlichen Auftrags div nationale Register administrative Daten Gesundheitsstatis Statistik Austria tik Bev lkerungs und Geburtenstatistik Todesursachen Krebserkrankun gen Station re Aufenthalte Gesundheitszu stand Gesundheitsdeter minanten Unf lle Gesundheitsver sorgung Gesundheitsaus gaben Gesundheitsindi katoren Jahrbuch Gesundheitsstatis tik rztekostenstatis tik Politikgestal tung Planung Steue rung administrative Daten der Sozialversiche rungstr ger Politikgestal tung Planung Steue rung 330 Klassifi Referenz kation Zugang zu Daten Verf gbarkeit Datenniveaux aggregierte ab 1995 Auswertung ab 1985 ffentlich Sonderauswertung je nach Art der Daten zwischen gegen Kostenersatz 1983 und 2006 Einsatz im HTA Prozess A B C1 C4 http www statistik at web_de frageboe gen private_haushalte eu_silc index htm l index10 http www bmsk gv at cms site dokum ent html doc CMS12371969
128. tats chlichen oder durchschnittlichen Gebrauchs bzw Alltagsbedingungen im Falle einer bestimmten medizinischen Fragestellung erh lt Beschreibt die klinische Wirksamkeit unter kontrollierten Bedingun gen Als effizient wird jene Alternative bezeichnet die bei einem vorgege benen Mitteleinsatz den h chsten Zielerreichungsgrad erlangt oder die bei einem vorgegebenen Ziel die geringsten Mittel ben tigt Minimal bzw Maximalprinzip Die Effizienz beinhaltet die Gegen berstellung von Kosten Mitteleinsatz und Nutzen medizinischer Output im Gegensatz zur Effektivit t Verschlimmerung Verschlechterung einer Erkrankung Bezweckt in einem relativ unerforschten Bereich Hypothesen zu entwickeln oder theoretische und begriffliche Voraussetzungen zu schaffen Unterscheidet sich von der Forschung zur Beantwortung von bereits vorab festgelegten Forschungsfragen Kriterium zur Bewertung einer Studie orientiert an Anwendbarkeit bzw bertragbarkeit der Ergebnisse Umfang und Pr zision des Behandlungseffekts Ber cksichtigung aller relevanten Zielkriterien auf andere Gegebenheiten Populationen etc Im Kontext einer Metaanalyse das quantitativ zusammengefasste Effektma aus allen in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien Wird auch als gepoolter Sch tzer bezeichnet Uneinheitlichkeit eines oder mehrerer mathematischer Elemente Gegenteil von Homogenit t Gleichheit Ein umfassendes Health Technology Assessment inklu
129. von Situationen bei denen keine wiederholten Ereignisse vorkommen und der Zeithorizont der Analyse begrenzt ist und exakt festgelegt werden kann Ein Beispiel f r einen Entscheidungsbaum der die Strategie eines diagnostischen Tests mit Behandlung bei positivem Test bewertet Siebert M hlberger et al 2000 zeigt Abbildung 8 3 Abbildung 8 3 Entscheidungsbaum zur Anwendung eines diagnostischen Tests vor Behandlung Tod Test wenn positiv T dann Behandlung Patient mit Symptom S Keine Behandlung Behandlung oO oO fe oo e oo ro r 0 98 Eingetragen sind Ereigniswahrscheinlichkeiten und berlebensraten nach einem Jahr D kennzeichnet das Vorliegen der Krankheit T das Testergebnis Quelle und Darstellung Siebert M hlberger et al 2000 2 1 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 8 3 3 2 Markov Modelle und Zustands bergangsmodelle Markov Modelle bzw Zustands bergangsmodelle sind mathematische Modelle der Entscheidungsanalyse die aus Gesundheitszust nden und m glichen berg ngen bestehen Sonnenberg and Beck 1993 Analysiert werden Markov Modelle nach Kein und Kollegen folgenderma en Klein et al 2010 243 f In einer Computersimulation durchlaufen hypothetische Patienten die Gesundheitszust nde in bestimmten gleich gro en Intervallen Markov Zyklen Nach jedem Zyklus k nnen die Mitglieder der Kohorte mit bestimmten bergangs wa
130. von gro en Public Health Interventionen wie z B Unfallverh tung und Screening die sehr schwierig oder durch randomisierte Versuche nur teuer zu evaluieren sind Higgins Green 2008 MacLehose et al 2000 86 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Kriterien zur Beurteilung von Fall Kontroll Studien Wie bei Kohortenstudien stellt Selektionsbias auch bei Fall Kontroll Studien eines der zentralen Probleme dar Schulz Grimes 2002 Um Selektionsbias zu minimieren ist es wichtig dass jede Person in der Kontrollgruppe theoretisch bei einer Erkrankung auch in der Gruppe der F lle eingeschlossen werden h tte k nnen Die Charakteristika der Fall Population und der Kontroll Population m ssen aber nicht unbedingt identisch sein Nachfolgende Kriterien sollten f r die kritische Bewertung von Fall Kontroll Studien betrachtet werden Deeks et al 2003 Wells et al Selektion Wurde ein Fall exakt definiert Es ist wichtig dass die Autoren einer Studie einen Fall detailliert beschrieben haben am besten anhand einer international akzeptierten Definition Autoren von systemati schen Reviews m ssen mit den verschiedenen internationalen Definitionen von Krank heiten vertraut sein und deren Verwendung in Fall Kontroll Studien berpr fen Anzumerken ist dass die akzeptierten Definitionen und Klassifizierungen von Erkran kungen laufend ge ndert werden Higgins Green 2008 Wurden die Studiengrup
131. 007 Originalzweck Das Prothesenregister Tirol Gr ndung 2003 hat als Hauptziel die Verbesserung der Qualit t der Behandlung im Bereich der Endoprothesen Sowohl die Ergebnisqualit t der behandelnden Abteilungen als auch die Qualit t der Implantate im Rahmen internationaler Kooperationen sollen verbessert werden Datenerhebung Registrierung Die Daten werden einerseits von Patienten Patientinnen pr operative WOMAC Fragebogen postoperative WOMAC Frageb gen erhoben und andererseits von operierenden rzten rztinnen dokumentiert Der pr operative WOMAC Fragebogen wird von den Stationen ausgegeben wieder eingesammelt und an das Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK IET gesendet Die Operationsdaten werden von den rzten dokumentiert entweder ber eine Eingabemaske oder ber einen Fragebogen Der Versand der postoperativen WOMAC Frageb gen wird vom IET durchgef hrt die Frageb gen werden von den Patienten Patientinnen wiederum direkt an das IET zur ckgeschickt Die Daten werden in einer Oracle Datenbank gespeichert Zugang zu Daten Seit 2005 wurden j hrliche Berichte erstellt mit einer Unterbrechung im Jahr 2009 die ffentlich zug nglich sind Anfragen k nnen sowohl von rzten rztinnen als auch von anderen Personen gestellt werden z B Verdacht auf erh hte Inzidenzrate in einer Region oder Verdacht auf erh hte Revisionsrate in einem Krankenhaus und werden bei gegebenen Ressourcen beantwortet ohne
132. 01 0 53 1 00 1986 2 02 0 54 1 00 1987 2 01 0 55 1 00 1988 2 00 0 57 1 00 1989 1 98 0 59 1 00 1990 1 99 0 61 1 00 1991 2 02 0 63 1 00 1992 2 02 0 64 1 00 1993 2 02 0 01 0 64 1 00 1994 2 00 0 01 0 64 1 00 1995 1 98 0 02 0 64 1 00 1996 1 94 0 04 0 64 1 00 1997 1 89 0 08 0 63 1 00 1998 1 88 0 13 0 64 1 00 1999 1 87 0 20 0 65 1 00 2000 1 85 0 28 0 64 1 00 2001 1 84 0 43 0 63 1 00 2002 1 77 0 61 0 63 1 00 2003 1 78 0 77 0 64 1 00 2004 1 75 0 81 0 63 1 00 2005 1 74 0 83 0 64 1 00 2006 1 69 0 86 0 64 1 00 2007 1 66 0 89 0 65 1 00 2008 1 67 0 98 0 65 1 00 Quelle OECD OECD 2010 Kapitel 15 Anhang A 3 99 Tabelle 15 11 Bruttoinlandsprodukt Preis Index 2000 100 Teil 1 Tschechische Australien sterreich Belgien Kanada Republik D nemark Finnland Frankreich Deutschland Griechenland Ungarn Island 1980 41 2 58 7 54 4 51 4 48 1 41 4 47 6 64 2 6 8 3 9 1981 46 0 62 6 57 2 56 9 53 2 46 2 53 1 66 9 8 2 5 9 1982 50 7 65 9 61 5 61 8 58 5 50 4 59 4 70 0 10 5 9 0 1983 54 7 68 2 65 0 65 1 62 9 54 6 65 1 71 9 12 6 16 0 1984 57 4 71 6 68 5 67 2 66 6 59 2 69 8 73 4 15 4 20 3 1985 60 6 73 7 71 7 69 3 69 5 62 4 73 7 74 9 18 4 26 8 1986 64 8 75 9 73 7 71 4 21 3 65 4 77 6 77 2 21 8 33 4 1987 70 4 77 7 74 9 74 7 74 8 68 3 79 7 78 2 25 1 40 1 1988 77 0 79 2 76 6 78 1 77 7 73 6 82 2 79 5 29 3 49 4 1989 81 3 81 7 80 2 81 6 81 5 78 2 84 9 81 8 33 6 60 7 1990 84 2 84 2 82 5 84 2 31 2 84 0 82 7 87 1 84 6 40 5 69
133. 03a Klein und Koautoren Klein et al 2010 fassen die wichtigsten Aspekte wie folgt zusammen Die Lebensqualit t kann mittels standardisierter Verfahren z B Standard Gamble Time trade off visuelle Analogskala direkt oder mit Hilfe sogenannter Indexfrageb gen z B SF 6D EuroQoL etc indirekt gemessen werden Siebert und Kurth 2000 Die so ermittelten Nutzwerte f r bestimmte Gesundheitszust nde gehen dann in die Kosten Nutzen Bewertung ein Ein QALY wird durch die Multiplikation der Zeit die eine Person in einem bestimmten Gesundheitszustand verbringt mit dem Nutzwert dieses Gesundheitszustandes berechnet Ein QALY entspricht somit einem Jahr in perfekter Gesundheit bzw einem l ngeren Zeitraum in eingeschr nkter Ge sundheit Der Vorteil des QALY Ansatzes liegt in der M glichkeit einer Synthese der Bewertung von Lebenszeit und Lebensqualit tseffekten Damit wird erm glicht verschiedenar tigste t dliche und nicht t dliche Krankheits oder Technologiefolgen mittels eines Ma es zu quantifizieren Die Verwendung eines solchen integrativen Nutzenma es ist eine wichtige Voraussetzung f r die systematische Absch tzung des Gesamtnutzens von Technologien die nicht nur eine Wirksamkeit sondern auch Risiken beinhalten Klein et al 2010 Klein und Kollegen f hren das folgende Beispiel an Beispielsweise k nnen bei der Nutzenbewertung einer aggressiven Chemotherapie therapiebedingte Gewinne an Lebenszeit mit therapie
134. 1 4 7 Im folgenden Abschnitt werden Situationen bzw beispielhafte Falle beschrieben in denen eine entscheidungsanalytische Nutzenmodellierung sinnvoll sein kann Der Abschnitt folgt der Darstellung in Siebert 2003 c und f hrt u a die f r das Metho denhandbuch relevanten Teile aus diesen Publikationen an 7 3 2 1 Gr nde f r die Datensynthese in Form eines medizinischen entscheidungsanalytischen Modells 7 3 2 1 1 Synthese von Kurz und Langzeitergebnissen Bei manchen Erkrankungen vergehen Jahre oder Jahrzehnte bis zum Auftreten nen nenswerter gesundheitlicher Beeintr chtigungen Ein Beispiel ist die chronische Hepatitis C die zun chst keine Symptome zeigt aber nach Jahrzehnten zu Leberzir rhose und Leberkrebs f hren kann und dann mit erh hter Mortalit t und reduzierter Lebensqualit t einhergeht In diesen F llen erfassen klinische Studien meist nur intermedi re Endpunkte die als Surrogat f r patientenrelevante Endpunkte wie Lang zeitmorbidit t und Mortalit t dienen Bei der antiviralen Therapie von Patienten mit chronischer Hepatitis C ist das Lanzeitansprechen engl Sustained Virological Res ponse Abk SVR ein solcher intermedi rer Endpunkt Die Ergebnisse epidemiologi scher Studien h ufig Beobachtungsstudien die Auskunft ber die langfristige Ent wicklung einer Krankheit geben k nnen in einem Modell mit den Ergebnissen aus klinischen Studien kombiniert werden um die langfristigen Folgen von Interven
135. 2008 Daher finden qualitative Methoden immer mehr Eingang in die Evaluation von Gesund heitsma nahmen und interventionen Pope Mays 1995 Sie haben das Potenzial die Relevanz und N tzlichkeit einer systematischen bersichtsarbeit oder eines HTA deutlich zu verbessern Higgins Green 2008 Der Stellenwert qualitativer Forschung zeigt sich unter anderem daran dass die Food and Drug Administration USA empfiehlt bei Studien zur Arzneimittelzulassung patientenrelevante Endpunkte auch mittels Interviews und Fokusgruppen zu erheben U S Department of Health amp Human Services oder dass das Medical Research Council UK explizit die Verwendung von qualitativen Methoden bei der Erforschung komple xer Interventionen vorsieht Campbell et al 2000 Definition von qualitativer Forschung Was blicherweise als quantitative bzw als qualitative Forschung bezeichnet wird l sst sich nicht lediglich dadurch unterscheiden ob Zahlen fehlen oder vorkommen Kuper et al 2008 Denzin amp Lincoln definieren qualitative Forschung wie folgt a situated activity that locates the observer in the world It considers a set of interpretive material practices that make the world visible it involves an interpretive naturalistic approach to the world This means qualitative researchers study things in their natural settings attempting to make sense of or to interpret phenomena in terms of the meanings people bring to them Denzin
136. 3 1 Erg nzend zu den Ergebnissen ist eine narrative Zusammenfassung zur Gr enordnung Richtung und Pr zision der Ergebnisse notwendig 8 1 5 bertragbarkeit und Adaption von Ergebnissen vom Studien auf den Entscheidungskontext Die Ergebnisse gesundheits konomischer Studien h ngen von verschiedenen Einfluss faktoren ab die oft kontextspezifisch gepr gt sind Beispielsweise kann eine l nder spezifische Leitlinie zur Erstellung gesundheits konomischer Evaluationen einen bestimmten Diskontierungsfaktor f r Kosten und Gesundheitseffekte vorschreiben der REN 185 einen gro en Einfluss auf das Ergebnis hat und sich vom Diskontierungsfaktor im eigenen Entscheidungskontext unterscheidet Daher k nnen Ergebnisse gesundheits konomischer Studien meistens nicht einfach von einem Land auf ein anderes bertra gen werden Welte and Leid 1999 Anders ausgedr ckt Die externe Validit t einer gesundheits konomischen Studie ist h ufig eingeschr nkt Je nach Fragestellung der bersichtsarbeit kann es entweder notwendig sein die bertragbarkeit bereits aus Ausschlusskriterium bei der Studienselektion anzuwenden oder die Studienergebnisse sind in unterschiedlichem Umfang zu adaptieren um die Relevanz f r den eigenen Entscheidungskontext zu erh hen 8 1 5 1 Faktoren die bertragbarkeit beeinflussen Es existiert eine Reihe von Faktoren die die bertragbarkeit von gesundheits konomi schen Studien beeinflussen Welte et al
137. 4 Literatur zu Kapitel 5 Zus tzliche Datengenerierung und D tenanalyser ans une seareeseebeen nentmantensistes 267 14 4 1 Literatur zu Kapitel 5 1 Grundlagen u 4440444 gt 267 14 4 2 Literatur zu Kapitel 5 2 Einsatz von Routinedaten im Rahmen von Health Technology Assessments 268 14 5 Literatur zu Kapitel 6 Beurteilung der medizinischen Studien und Extraktion der Daten und Kapitel 7 Synthese der medizinischen EVid EN Zu reden een nenne 274 14 6 Literatur zu Kapitel 8 konomische Bewertund ccccccccessseeeeesseeeees 287 14 6 1 Literatur zu Kapitel 8 1 konomische Ubersichtsarbeit 287 14 6 2 Literatur zu Kapitel 8 2 Bugdetauswirkungsanalyse 303 14 6 3 Literatur zu Kapitel 8 3 Gesundheits konomische Modellierung en ee ives 305 14 7 Literatur zu Kapitel 9 Soziale ethische rechtliche und organisatorische Aspekte unnssunnnsssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 312 14 8 Literatur zu Kapitel 10 Qualit tssicherung nuneensssenennenennenennenennennn 314 14 9 Literatur zu Kapitel 11 Implementierung und Impact cccceeeeeeees 314 Anhang Az Heinen 315 15 1 Methodenarbeitsgruppe uuessssesnenennennenennenennnnennenennnnenne nenne nennenennnnen 315 15 1 1 Department f r Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie an der Donau Universit t Krems 315 15 1 2 EBM Review Center Graz nuuassesssensnennnnnnennnnnnnnnennnnnnn
138. 5 5 2 2 7 Chirurgie Qualit tsregister Originalzweck Das Register wird in Zusammenarbeit mit der sterreichischen Gesellschaft f r Chirur gie und dem Berufsverband sterreichischer Chirurgen gef hrt Das Projekt wird auch von der Arbeitsgemeinschaft Chirurgische Onkologie unterst tzt Ziel des Registers ist mit minimalem Dokumentations und Zeitaufwand die Qualit tssicherung in der Allgemeinchirurgie zu unterst tzen Datenerhebung Registrierung Von den teilnehmenden Abteilungen sind alle ungeplanten Re Eingriffe bis zum 14 postoperativen Tag nach allgemeinchirurgischen Eingriffen ins Register einzutragen Neben patientenbezogenen Parametern werden insbesondere Daten zum Ersteingriff sowie zum Re Eingriff erfasst Die Dateneingabe erfolgt kontinuierlich J hrlich im Nachhinein erfolgt eine Auswertung in Hinblick auf Hauptkomplikationen Re Operations und Mortalit tsraten Zur Berechnung dieser Raten erfolgt ein Abgleich mit der Diagnosen und Leistungsdokumentation DLD Zugang zu Daten Die teilnehmenden Abteilungen k nnen tagesaktuell alle eingegebenen Daten down loaden um sie f r interne Zwecke z B im Rahmen von Fehler oder Komplikations konferenzen zu verwenden Auswertungen werden j hrlich durch die G G BIQG erstellt und an alle teilnehmenden Abteilungen versandt Alle Daten stehen ausschlie lich f r die interne Qualit tsarbeit zur Verf gung und d rfen nicht ver ffentlicht werden Dateneigenschaften Val
139. 50667 amp cha nnel CH0020 http www hbsc org d id aggregierte Auswertung ffentlich Auswertungen gegen Kostenersatz id http www statistik austria at web_de statistiken gesundheit index html aggregierte Auswertung ffentlich Sonderauswertung gegen Kostenersatz id Auswertungen ab 1991 gegen Kostenersatz id GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Datenkategorie GOG Daten aus der Zahnstatuserhe bung Statistik Austria GOG Pflegegeldstatistik Bev lkerungssta Statistik Austria tistik Familien und Statistik Austria Haushaltsstatistik aus Mikrozensus Einkommensstatis Statistik Austria tik Umweltbundesamt G G Umweltdaten Arbeitsmarktsta Statistik Austria tistik Kapitel 15 Anhang A Originalzweck Politikgestal tung Planung Steue rung Dokumentati on Administration Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Datenerhebung Prim rerhebung in Zufallsstichprobe div administrative Prozesse Volksz h lung Registerzahlung div Statistiken Registerzahlung fallbezogene Lohnsteuerdaten Verdienststruktur erhebung Luftg temessung und Erhebung der Grundwasserqualitat des Umweltbundes amts div administrative Prozesse Zugan
140. 6 2 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Zugang zu Daten Die Datenbank zu gemeldeten Nebenwirkungen soll ab 2012 ffentlich zug nglich sein Die Qualit tsm ngelmeldungen sind auf der Website in chronologischer Reihen folge ersichtlich Dateneigenschaften Validit t Die Nebenwirkungsmeldung umfasst personenbezogene Daten zu den betroffenen Patienten Patientinnen und deren Erkrankung en zu Art und Zeitpunkt der aufgetre tenen Nebenwirkung deren Behandlung und Verlauf und zum verwendeten Arzneimit tel Welche Daten davon in welcher Form in der vorgesehenen Datenbank aufbereitet werden ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht bekannt Trotz gesetzlicher Verpflichtung zur Meldung ist von einem underreporting auszuge hen Da wichtige Informationen fehlen z B zur Frage wie h ufig das Arzneimittel insgesamt verschrieben wurde ist die Interpretation zur H ufigkeit auftretender Nebenwirkungen eingeschr nkt Seltene Nebenwirkungen sind auf internationaler Ebene aussagekr ftiger erfasst als in nationalen Datenbanken 15 5 2 3 Risiko krankheits oder interventionsbezo gene Register 15 5 2 3 1 Klinische Krebsregister Klinische Krebsregister sammeln Daten zur Erkrankung und Therapie bestimmter Krebsarten um die Behandlung zu verbessern Ein Beispiel f r klinische Krebsregister sind die Register der Arbeitsgemeinschaft f r medikament se Tumortherapie Arbeitsgemeinschaft Medikament se Tumortherapie AGMT 2011 Ko
141. 8 Does the article indicate that there is no potential conflict of interest of study researcher s and funder s 19 Are ethical and distributional issues discussed appropriately Quelle Shemilt Mugford 2009 Evers Goossens et al 2005 Kapitel 15 Anhang A 3 8 7 Tabelle 15 5 Checkliste zur Beurteilung der methodischen Qualit t gesundheits konomischer Studien entwickelt im Konsensusverfahren von den gesundheits konomischen Projektgruppen M nchen Hannover Ulm Checkliste methodische Qualit t Autoren Titel und Publikationsorgan 1 Kriterium erf llt 1 0 nr 1 2 Kriterium teilweise erf llt 0 Kriterium nicht erf llt nr nicht relevant Fragestellung 1 Wurde die Fragestellung pr zise formuliert 2 Wurde der medizinische und konomische Problemkontext ausreichend dargestellt Evaluationsrahmen 3 Wurden alle in die Studie einbezogenen Technologien hinreichend detailliert beschrieben Wurden alle im Rahmen der Fragestellung relevanten Technologien verglichen Wurde die Auswahl der Vergleichstechnologien schl ssig begr ndet Wurde die Zielpopulation klar beschrieben N a Wurde ein f r die Fragestellung angemessener Zeithorizont f r Kosten und Gesundheits effekte gew hlt und angegeben 8 Wurde der Typ der gesundheits konomischen Evaluation explizit genannt 9 Wurden sowohl Kosten als auch Gesundheitseffekte untersucht 10 Wurde die Perspe
142. 9 105 8 107 8 109 1 2003 113 0 109 6 95 7 109 4 108 4 122 9 111 5 106 5 102 9 106 2 111 2 114 9 2004 115 3 112 5 94 7 112 3 110 4 133 8 112 3 110 0 108 3 110 6 113 9 121 6 2005 118 0 114 8 93 5 112 1 115 3 139 4 115 0 112 4 117 7 113 5 116 8 124 5 2006 122 1 117 0 92 7 111 6 121 5 149 0 117 0 116 0 127 7 115 2 120 1 128 2 2007 123 8 119 8 92 0 112 9 123 6 156 0 118 8 120 4 130 6 119 7 123 6 129 6 2008 123 2 122 2 142 7 123 1 133 4 Quelle OECD OECD 2010 Kapitel 15 Anhang A 40 1 Tabelle 15 13 Bruttoinlandsprodukt Preis Index 2000 100 Teil 3 Spanien Schweden Schweiz T rkei Gro britannien Vereinigte Staaten 1980 27 2 37 6 61 6 0 0 40 1 54 0 1981 30 6 41 2 65 0 0 0 44 7 59 1 1982 34 7 44 5 69 3 0 0 48 0 62 7 1983 38 8 49 1 71 1 0 0 50 6 65 1 1984 43 0 52 8 73 6 0 0 52 9 67 6 1985 46 7 56 2 75 2 0 1 56 0 69 7 1986 51 8 59 9 77 5 0 1 57 9 71 2 1987 54 9 62 8 79 2 0 1 61 0 73 2 1988 58 2 66 8 81 3 0 2 64 9 75 7 1989 62 2 72 1 83 7 0 3 69 6 78 6 1990 66 7 78 4 87 2 0 5 75 0 81 6 1991 71 4 85 4 91 9 0 7 79 8 84 5 1992 76 2 86 3 93 8 1 2 82 9 86 4 1993 79 6 89 1 96 0 2 0 85 2 88 4 1994 82 7 91 4 97 2 4 1 86 6 90 3 1995 86 8 94 8 97 9 7 7 88 9 92 1 1996 89 8 95 6 98 1 13 6 92 1 93 9 1997 91 9 97 1 98 0 24 7 94 7 95 4 1998 94 2 97 7 98 3 43 5 96 8 96 5 1999 96 7 98 6 98 9 67 0 98 8 97 9 2000 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 2001 104 2 102 3 100 8 152 9 102 1 102 4 2002 108 7 104 0 101 3 210 1 105 3 104 2
143. 9 36 Zusch sse f r med Behandlung von virusbedingter 2 86 Erkrankung Erwerbsausfall der Betreuungsperson Krankenhausaufenthalt 245 Inanspruchnahme der Notaufnahme 105 Allgemeinmediziner in 101 Transport Krankenhausaufnahme 8 00 Inanspruchnahme der Notaufnahme 4 00 Wahrscheinlichkeiten Anteile Verh ltnisse Proportionen Effizienz der Impfung drei Dosen Krankenhausaufenthalt 0 958 Inanspruchnahme der Notaufnahme 0 937 Konsultation Allgemeinmediziner in 0 860 Einzeldosis Krankenhausaufenthalte Notaufnahme 0 83 Zwei Dosen Krankenhausaufenthalte Notaufnahme 0 81 Einzeldosis Allgemeinmediziner in und Arbeitsausfall 0 75 Zwei Dosen Allgemeinmediziner in und Arbeitsausfall 0 73 Durchimpfungsrate Einzeldosis 0 910 Zwei Dosen 0 890 Drei Dosen 0 846 Inzidenzrate Aufnahme siehe Tabelle 2 Letalit t pro 1 000 Aufnahmen Alter lt 12 Monate 1 37 Alter 12 23 Monate 0 48 Alter 24 35 Monate 0 56 Alter gt 35 Monate 0 Med Behandlung von virusbedingter Erkrankung 0 5 Proportion PatientInnen der Notaufnahme zu PatientInnen der AllgemeinmedizinerInnen Verh ltnis von Notaufnahme zu Krankenhausaufent 2 05 halte bei virusbedingter Erkrankung siehe Tabelle 2 Verh ltnis von Konsultation Allgemeinmediziner in zu 7 8 Krankenhausaufenthalte siehe Tabelle 2 404 G G BIQG Methodenhandbuch f r HTA Kosten Parameter Proportion von Krankenhausf llen berwiesen von 0 7 Al
144. 92 0 87 0 71 128 59 99 08 1 01 2006 1 41 0 88 0 90 1 21 14 26 8 59 0 97 0 92 0 86 0 72 130 98 109 33 1 00 2007 1 42 0 88 0 89 1 21 14 23 8 60 0 98 0 91 0 86 0 72 134 78 115 10 0 97 2008 1 47 0 88 0 89 1 22 14 25 8 70 0 99 0 91 0 85 0 73 139 58 123 09 0 94 Quelle OECD OECD 2010 Kapitel 15 Anhang A 3 9 7 Tabelle 15 9 GDP PPP 1980 2008 Nationale W hrung in US Teil 2 Italien Japan Korea Luxem Mexiko Niederlande Neuseeland Norwegen Polen Portugal Slowakische Spanien Schweden burg Republik 1980 0 39 228 80 384 77 0 91 0 02 1 18 0 86 8 02 0 15 0 38 6 33 1981 0 42 218 43 415 89 0 89 0 02 1 13 0 93 8 28 0 16 0 39 6 34 1982 0 47 210 29 418 15 0 93 0 03 1 12 0 95 8 62 0 19 0 42 6 46 1983 0 52 207 07 427 23 0 96 0 05 1 10 0 99 8 87 0 22 0 45 6 85 1984 0 55 205 95 436 49 0 96 0 08 1 07 1 03 9 08 0 27 0 48 7 10 1985 0 59 204 44 443 68 0 96 0 12 1 06 1 14 9 26 0 32 0 50 7 34 1986 0 62 203 32 457 91 0 94 0 21 1 03 1 31 9 00 0 37 0 55 7 65 1987 0 64 198 42 470 79 0 92 0 49 0 99 1 43 9 39 0 40 0 56 7 80 1988 0 66 193 30 489 80 0 91 0 95 0 97 1 52 9 52 0 43 0 58 8 02 1989 0 67 190 53 498 96 0 91 1 16 0 94 1 53 9 69 0 46 0 60 8 34 1990 0 70 187 85 530 91 0 90 1 43 0 92 1 52 9 68 0 27 0 50 0 62 8 73 1991 0 73 186 84 567 69 0 89 1 71 0 92 1 48 9 56 0 40 0 53 0 64 9 20 1992 0 74 185 61 597 20 0 90 1 91 0 92 1 47 9 28 0 55 0 58 9 65 0 66 9 08 1993 0 76 182 40 620 86 0 93 2 04 0 91 1 47 9 28 0 70 0 61 10 89 0 68
145. 990 ab 1983 ab 1986 ab 1998 ab 2000 online zug nglich seit 2010 ber GOG ab 1990 Klassifi Einsatz im HTA kation Prozess A B C1 C4 F A B C1 C4 F A B C1 C2 C3 C4 F A B C1 C4 Referenz http www statistik at web_de statistike n gesundheit krebserkrankungen index html http www iet at index php id 1618 http www iet at fileadmin download g eburtenregister groe handbuch 2005 pdf http bmg gv at home Schwerpunkte K rankhei ten Uebertragbare_Krankheiten Statistik en G G BIQG Methodenhandbuch f r HTA Datenkategorie Erwachsenen Herzchirurgie Register Herzschrittma cher und Loop Recorder Register H ftendoprothesen Register Prothesenregister Tirol Kinderkardiologie Register Chirurgie Qualit tsregister GOG Stroke Unit OG Register Kapitel 15 Anhang A abi Qualitatssicherung Qualitatssicherung Qualitatssicherung Qualitatssicherung Qualitatssicherung Qualit tssicherung Qualit tssicherung Datenerhebung fallbezogene Erfassung in Krankenanstalten 1x j hrlich bermittlung an G G produktbezogene Erfassung direkt online oder dezentral und bermittlung mittels Web Service fallbezogene Online Erhebung in den Zentren fallbezogene Patientenfrageb gen Operationsdaten Eingabemaske od Fragebogen fallbezogene Online Erhebung in den Zentren fallbezogene Onlin
146. A 1 2012 7 3 1 2 4 5 Exkurs Metaanalyse individueller Patientendaten Die Analyse individueller Patientendaten stellt eine spezielle Art der Metaanalyse dar sogenannte IPD Metaanalyse Sie bedient sich im Gegensatz zur klassischen Meta analyse die die aggregierten Effektsch tzer z B Mittelwerte und Standardabweichun gen publizierter Studien verwendet der Originaldaten der jeweiligen Studien Jedoch ist es eher selten dass den Autoren der Metaanalyse die Studiendaten aller einzu schlie enden Studien verf gbar gemacht werden Eine derartige Datenbasis bietet ber die Auswertungen einfacher Metaanalysen weit hinausgehende M glichkeiten der Analyse wie die Definition neuer bzw anderer Kategorien von Einfluss oder Zielvari ablen oder von Effektma en die Durchf hrung verschiedener statistischer Tests und die Untersuchung von Heterogenit t z B ber Regressionsans tze unter Ber cksichti gung von Daten auf Patientenebene Patientencharakteristika Neben der direkten Auswertung des gepoolten Datensatzes ist auch eine Auswertung auf Studienebene mit sukzessiver Kombination der Ergebnisse anhand metaanalytischer Techniken m glich Clarke and Stewart 2001 Borenstein Hedges et al 2009 7 3 1 2 5 Leitlinien 7 3 1 2 5 1 Leitlinien zur Optimierung der Berichtsqualit t von Metaanalysen Leitlinien zur Berichtsqualit t haben das Ziel die Klarheit und Transparenz von Ver f fentlichungen systematischer Reviews und MA zu erh hen
147. ADAS a tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies In BMC medical research methodology vol 6 pp 9 2 8 6 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Whitlock EP Lin JS Chou R Shekelle P Robinson KA 2008 Using existing systematic reviews in complex systematic reviews In Ann Intern Med vol 148 no 10 pp 776 82 Wood L Egger M Gluud LL Schulz KF Juni P Altman DG Gluud C Martin RM Wood AJ Sterne JA 2008 Empirical evidence of bias in treatment effect estimates in controlled trials with different interventions and outcomes meta epidemiological study In BMJ Clinical research ed vol 336 no 7644 pp 601 605 Zwarenstein M Treweek S Gagnier JJ Altman DG Tunis S Haynes B Oxman AD Moher D CONSORT group amp Pragmatic Trials in Healthcare Practihc group 2008 Improving the reporting of pragmatic trials an extension of the CONSORT statement In BMJ Clinical research ed vol 337 pp a2390 14 6 Literatur zu Kapitel 8 Okonomische Bewertung 14 6 1 Literatur zu Kapitel 8 1 konomische bersichtsarbeit Aguiar Ibanez R J Nixon et al 2005 Economic evaluation databases as an aid to healthcare decision makers and researchers Pharmaeconomics and Outcomes Resarch 5 721 722 Altman D G 2001 Systematic reviews of evaluations of prognostic variables Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman Londo
148. Analysis odds ratio Method odds ratio No of Year Patients 0 0 2 05 1 2 ae sae 2 Dewar 1963 42 European 1 1969 167 European 2 1971 730 Heikinheimo 1971 426 talian 1971 321 Australian 1 1973 517 Frankfurt 2 1973 206 NHLBI SMIT 1974 107 Frank 1975 108 Valere 1975 9 Klein 1976 23 UK Collab 1976 595 Austrian 1977 728 Australian 2 1977 230 Lasierra 1977 24 N Ger Collab 1977 483 Witchitz 1977 58 European 3 1979 315 ISAM 1986 1 741 GISSI 1 1986 11 712 Olson 1986 Se Baroto 1986 59 Schreiber 1986 3 Cribier 1986 4 Sainsous 1986 38 Durand 1987 54 White 1987 219 Bassand 1987 107 Viey 1988 25 Kennedy 1968 1815 2 1988 17 187 Wisenberg 1988 z 8 16 P lt 0 001 Total 36 974 Favors Treatment Favors Control Quelle und Darstellung Lau et al 1992 Funnel Plot Funnel Plots Trichter Grafiken sind Streudiagramme mit Darstellung der Gr e des Studieneffekts auf der horizontalen Achse gegen ein Ma der Studiengr e h ufig Standardfehler bzw dessen Kehrwert Funnel Plots dienen v a der Absch tzung des Ausma es von Publication Bias Im unverzerrten Idealfall stellt sicht die Grafik als symmetrischer umgest lpter Trichter dar Mit Zunahme der Studiengr e steigt die Pr zision des Effekts daher ist die Streuung im unteren Bereich der Grafik geringere Studiengr e gr er St rkere Asymmetrien insbesondere in den unteren Bereichen mit geringeren Studiengr en weisen auf Publication Bias bzw
149. Aspekte Auch rechtliche Aspekte werden in HTA Berichten selten systematisch ber cksichtigt Die methodischen und konzeptionellen Ans tze zur Bewertung von rechtlichen Impli kationen medizinischer Technologien sind analog zu der Analyse ethischer Aspekte durchf hrbar Der systematischen Recherche folgt die Analyse von Dokumenten nach Rechtsfragestellungen Die Herangehensweisen sind Darlegung rechtlicher Vorschriften Kasuistiken Prazedenzmethode Analyse von Einzelf llen und Schlussfolgerungen daraus problemzentrierter Ansatz systematische Erhebung von relevanten legistischen Aspekten und Kernfragen Interessengruppen systematische Analyse von legistischen Regelwerken der Beteiligtengruppen etwa Berufskodizes Prinzipalismus Analyse der Einhaltung der Menschenrechte z B Autonomie Rechtliche Aspekte betreffen die Steuerung und Regulierung medizinischer Technolo gien und stellen damit die Rahmenbedingungen f r deren Einsatz dar Francke 2008 Rechtsfragen lassen sich nach vier Bereichen kategorisieren EUnetHTA 2008 die Gewichtung ist dabei von der jeweiligen Technologie abh ngig 1 Fragestellungen die Patientinnen Patienten betreffen grundlegende Rechte wie das Selbstbestimmungsrecht das Recht auf informierte Entscheidung und rztliche Aufkl rung Recht auf w rdevolle Behandlung Recht auf vertrauliche Behandlung von medizinischen Infomationen Privacy und Confidentiality aber auch Versic
150. Autoren die bei Anfrage Daten zur Verf gung stellen k nnen Autorinnen Autoren Johannes Zsifkovits Barbara Fr schl G G Annette Conrads Frank Nikolai M hlberger Petra Schnell Inderst Gaby Sroczynski Uwe Siebert UMIT 2 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 9 Psychosoziale ethische rechtliche und organisatorische Aspekte Obwohl die Definition von HTA neben der Bewertung der medizinischen Wirksamkeit der Sicherheit und der konomischen Auswirkungen auch die Ber cksichtigung sozialer organisatorischer ethischer oder rechtlicher Aspekte beinhaltet im Folgen den soziokulturelle Aspekte genannt kommt diesen Bereichen in Technologiebewer tungen zumeist deutlich weniger Aufmerksamkeit zu Diese soziokulturellen Faktoren k nnen aber einen wesentlichen Beitrag zu den Fragen leisten ob eine Technologie oder eine medizinische Intervention die unter idealen Studienbedingungen gezeigte Wirksamkeit auch unter realen Alltagsbedingungen entfaltet welche die organisatori schen Grundvoraussetzungen sind f r eine optimale Wirksamkeit oder welche psycho sozialen oder ethischen Hindernisse der Entfaltung der Wirksamkeit entgegenstehen Dar ber hinaus ver ndern diese Aspekte auch Kontextinformationen genannt die Perspektive auf die Technologie und k nnen neben dem rein medizinischen Blickwinkel auch eine breitere Betrachtungsweise der Intervention bieten Die Ursachen f r die seltenere Ber cksichtigung so
151. DE The Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation Working Group Atkins et al 2004a GRADE Profile stellen sowohl erw nschte als auch unerw nschte Effekte dar und setzen sie in Bezug mit der St rke der vorhandenen Evidenz vgl 7 4 Bei wichtigen Endpunkten f r die keine Evidenz vorhanden ist wird das Fehlen der Evidenz ebenfalls in den Evidenzpro filen dargestellt Tabelle 7 1 stellt ein fiktives Beispiel eines Evidenzprofils dar Tabelle 7 1 Beispiel eines Evidenzprofils Anzahl der De Bias Konsistenz Direkt Gr e des Andere St rke Studien sign Risiko der heit Effekts modifizieren der Patien Ergebnisse de Faktoren Evidenz tinnen Patienten Endpunkt Ansprechen auf die Therapie 3 272 RCT Nie Ja Ja Behandlungs Keine Hoch drig effekte im Vergleich zu Placebo sind hnlich RR 1 5 1 2 1 7 Endpunkt Remission 1 98 RCT Unklar N A Ja Kein wesentli Keine Niedrig cher Unter schied zu Plazebo RR 1 05 0 95 1 15 Endpunkt Mortalit t Keine Evidenz Endpunkt Lebensqualit t Keine Evidenz Endpunkt Nebenwirkungen 6 468 1 RCT Hoch Ja Ja Kopfschmerzen Ja Sehr 5 bei 30 50 niedrig Fall aller Patien serien tinnen und Patienten M glicher Publikationsbias 108 Quelle GRADE Working Group Atkins et al 2004a G G BIQG eigene Darstellung GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Jede Synthese der Evidenz
152. Develop ment to Support Labeling Claims Available http www fda gov ohrms dockets dockets 06d0044 06d0044 06d044 htm Vandenbroucke JP von Elm E Altman DG Gotzsche PC Mulrow CD Pocock SJ Poole C Schlesselman JJ Egger M 2007 Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology STROBE explanation and elaboration In Ann Intern Med vol 147 no 8 pp W163 94 Wells GA Shea B Peterson J Welch V Losos M Tugwell P The Newcastle Ottawa Scale NOS for assessing the quality of nonrandomised studies in meta analyses Available http www ohri ca programs clinical_epidemiology oxford htm Dezem ber 2009 Wells G A S A Sultan et al 2009 Indirect Evidence Indirect Treatment Compari sons in Meta Analysis Ottawa Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health CADTH West S King V Carey TS Lohr KN McKoy N Sutton SF Lux L 2002 Systems to rate the strength of scientific evidence In Evid Rep Technol Assess Summ no 47 pp 1 11 Whitehead A 2002 Meta Analysis of Controlled Clinical Trials Chichester West Sussex UK John Wiley amp Sons Ltd Whiting P Rutjes AW Reitsma JB Bossuyt PM Kleijnen J 2003 The development of QUADAS a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews In BMC Med Res Methodol vol 3 pp 25 Whiting PF Weswood ME Rutjes AW Reitsma JB Bossuyt PN Kleijnen J 2006 Evaluation of QU
153. Diabetes in diesem Zustand nicht mehr verf gbar und die weitere Progression k nnte nicht in Abh ngigkeit von dieser Eigenschaft modelliert werden Ein weiterer Risikofaktor dieser Art w rde die Zahl der Zust nde auf vier erh hen Bestimmen eine Reihe von Eigenschaften den Verlauf der Krankheit dann kann die Zahl der Zust nde so gro werden dass das Modell unhand lich wird In diesen F llen empfiehlt sich die Analyse als Mikrosimulation ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force 2011 Bei der Mikrosimulation durch Kapitel 8 konomische Bewertung 2 1 3 laufen viele individuell verschiedene Patienten nacheinander das Modell wobei je nach Eigenschaften Alter Geschlecht Risikofaktoren des Patienten die Ergebnisse ver schieden wahrscheinlich sind Aus den Ergebnissen wird dann ein Mittelwert gebildet Weinstein 2006 Zaidi Harding et al 2009 Zuccelli Jones et al 2010 Rutter Zaslavsky et al 2011 Die individuellen Patienteneigenschaften und die Geschichte des Patienten stehen w hrend der Simulation zur Verf gung und bestimmen deren Verlauf Patienteneigenschaften k nnen sich w hrend der Simulation ndern Der Einfluss der Patientengeschichte auf den Weg des Patienten durch das Modell bedeutet die Aufgabe der Markov Annahme siehe oben Daher spricht man bei Mikrosimulation oft nicht mehr von Markov Modellen sondern allgemeiner von Zustands bergangsmodellen Mikrosimulationen werden oft auch Monte Carlo Simul
154. Ersatzweise k nnen auch bereits in der Studie berechnete Effektma e mit dazu geh rigem Standardfehler extrahiert und ausgewertet werden Aus den extrahierten Daten werden Effektma e berechnet wobei f r die unterschiedli chen Skalenniveaus der Daten unterschiedliche Effektma e berechnet werden k nnen 1 3 8 G G BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Risikodifferenz Diese wird als Differenz zwischen den relativen H ufigkeiten der Zielgr e zwischen den untersuchten Gruppen berechnet Relatives Risiko Hier werden die relativen H ufigkeiten der Zielgr e der beiden untersuchten Gruppen ins Verh ltnis gesetzt Odds Ratio Chancen oder Quoten Verh ltnis Beim Odds Ratio werden zuerst die relativen H ufigkeiten der Zielgr e in den jeweiligen Gruppen in Odds umge rechnet Dabei werden die entsprechenden Wahrscheinlichkeiten ins Verh ltnis zu ihren Gegenwahrscheinlichkeiten gesetzt Die beiden Odds werden dann gleichfalls ins Verh ltnis gesetzt Mittelwertdifferenz Differenz der Mittelwerte Gemessen wird die absolute Differenz des Mittelwerts einer Zielgr e zwischen zwei Gruppen Dieses Effekt ma kann als Summenma f r Metaanalysen verwendet werden wenn die Zielgr Ben in allen Studien gleich skaliert sind also beipielsweise die Lebensqualit t im mer mit dem gleichen Fragebogen Messinstrument gemessen wurde Die standardisierte Differenz der Mittelwerte ist die Differenz der Mittelwe
155. Folgekosten bzw erl se bewertet die aufgrund der Einf hrung bzw Erstattung einer neuen Gesundheitstechnologie bzw nderung der Nutzung einer bestehenden Gesundheitstechnologie in einem Gesundheitssystem entstehen Garattini 2011 Mauskopf 2007 Nuijten 2011 Patented Medicine Prices Review Board 2007 Trueman 2001 Darunter fallen beispielsweise Finanzierungsfl sse die f r den potenziellen Anteil der Patientinnen und Patienten die die neue bzw ver nderte Therapie erhalten werden anfallen Finanzierungsfl sse die der Verbreitung der Therapie im Gesundheitssystem dienen sowie Finanzierungsfl sse die aufgrund der Anwendung der Therapie bei zuvor unbehandelten Patientinnen und Patienten anfallen werden Mauskopf 2007 Die begrifflichen Grundlagen sowie die Ermittlung und Berechnung von Folgekosten bzw erl sen sind in sterreich in der Verordnung betreffend Richtlinien f r die Ermittlung und Erstellung und Darstellung der finanziellen Auswirkungen neuer rechtsetzender Ma nahmen BGBl Il Nr 50 1999 idgF gesetzlich verankert Unter Folgekosten bzw erl sen werden Vollzugskosten Kosten die beim Vollzug von Rechtsnormen oder Ma nahmen anfallen z B Personalkosten Verwaltungssachkos ten und Nominalkosten Transferzahlungen materielle bzw immaterielle Leistungen eines ffentlichen Rechtstr gers an Einzelpersonen Personengruppen oder andere ffentliche Rechtstr ger und Institutionen subsumiert die bei Einf hrun
156. G 2008 Cohort studies In Wiener medizinische Wochenschrift 1946 vol 158 no 5 6 pp 174 179 2 8 2 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA McAuley L Pham B Tugwell P Moher D 2000 Does the inclusion of grey literature influence estimates of intervention effectiveness reported in meta analyses In Lancet vol 356 no 9237 pp 1228 31 McAlister F A 2001 Applying the results of systematic reviews at the bedside Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Moher D Liberati A Tetzlaff J Altman DG amp PRISMA Group 2009 Preferred report ing items for systematic reviews and meta analyses the PRISMA statement In BMJ Clinical research ed vol 339 pp b2535 Morton S C J L Adams et al 2004 Meta regression Approaches What Why When and How Technical Review 8 Prepared by Southern California RAND Evi dence based Practice Center under Contract No 290 97 0001 Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality Mulrow CD 1994 Rationale for systematic reviews In BMJ vol 309 no 6954 pp 597 9 Oxman AD Guyatt GH 1993 The science of reviewing research Ann N Y Acad Sci vol 703 pp 125 33 discussion 133 4 Petitti D B 2000 Meta Analysis Decision Analysis and Cost Effectiveness Analy sis New York Oxford University Press Inc Popay J Rogers A Williams G 1998 R
157. G BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Geeignet im Zusammenhang mit HTA erscheint der Begriff Routinedaten den Raftery et al 2005 folgendermaken definieren Routine data are data that are collected regularly and continuously or periodically that use standard definitions for all the population groups covered that are characterised by some usually considerable degree of obligation to collect the data completely and regularly and that are collected a at national or regional level including more than one centre depending on the representativeness of the sample Raftery Roderick et al 2005 s 15 Wie die Auto rinnen Autoren ausf hren fallen unter diese Definition von Routinedaten nicht nur administrative Daten sondern alle Krankheits und health technology Register Systeme zur Registrierung von Nebenwirkungen und regelm ig durchgef hrte gesundheitsbezogene Befragungen Wesentlich enger definieren Hoffmann und Glaeske 2011 Routinedaten als prozess orientierte umfangreiche Informationssammlungen die im Rahmen der Verwaltung Leistungserbringung bzw Kostenerstattung z B bei der gesetzlichen Kranken Renten oder Unfallversicherung anfallen und elektronisch erfasst sind Bezogen auf die vorherige Definition von Raftery et al 2005 beschreibt diese Definition eine bestimmte Gruppe von Routinedaten die administrativen Daten In Anlehnung an diese Definitionen werden in diesem Kapitel unter Routinedaten all
158. Geburtenregister sterreich Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK 2011 Oberaigner und Leitner 2008 Originalzweck Das Hauptziel des Geburtenregisters ist es einen Beitrag zur Senkung der perinatalen Mortalit t und Morbidit t zu leisten Daneben soll das Register zur Transparenz ber yi 351 die geburtshilflich perinatologische Qualit t zur Entscheidungsunterst tzung f r Forschungszwecke und zur Gewinnung basisepidemiologischer Daten dienen Datenerhebung Registrierung Die Daten werden in den geburtshilflichen Abteilungen mit unterschiedlicher Software z B GebDat erhoben und pro Quartal vom IET bei den Abteilungen eingeholt in einen gemeinsamen Datensatz eingespielt und auf Vollst ndigkeit fehlerhafte Werte Plausibilit t und perinatale Mortalit t Vergleich mit Statistik Austria berpr ft Hausgeburten sind nicht Teil des Geburtenregisters und werden seit 2006 vom ster reichischen Hebammengremium dokumentiert Seit 2005 nehmen Abteilungen aller Bundesl nder teil und seit 2011 alle Krankenh user mit einer geburtshilflichen Abtei lung inkl Privatkrankenh user Die Datenerhebung orientiert sich an der deutschen Perinatalerhebung auf Basis derer ein verbindlicher Datensatz festgelegt wurde Zugang zu Daten Aggregierte Daten f r alle sterreichischen Abteilungen werden ber die regelm ige Auswertung des Geburtenregister Betreibers zug nglich gemacht Kernauswertung viertelj hrlich Qualit tsin
159. Gruppen identisch Der Beobachtungszeitraum muss lange genug f r den Eintritt des gew nschten Endpunktes gew hlt werden und f r beide Gruppen gleich sein Zur prospektiven Festlegung eines ad quaten Zeitraumes soll eine klinische Expertin ein klinischer Experte hinzugezogen werden Unterschiedliche Studienlaufzeiten k nnen zu Selekti onsbias f hren Higgins Green 2008 Gab es eine hohe Drop out Rate Die Drop out Rate attrition loss to follow up beinhaltet jene Studienteilneh mer innen die zu Studienbeginn in der Kohorte enthalten waren aber nicht bis zum Studienende verblieben sind Eine erh hte Drop out Rate f hrt ebenfalls zu Selekti onsbias Higgins Green 2008 konita g Ra rt una de nad Studian tnd Extr tion der Daten Kapitel 6 Beurteilung der med Studien und Extraktion der Daten 8 5 Gab es eine hohe differenzielle Drop out Rate Problematisch ist auch eine unterschiedlich hohe Drop out Rate in den unterschiedli chen Studiengruppen Obwohl keine allgemeing ltigen Standards existieren wird ein Unterschied von 15 Prozentpunkten oft als Grenze gesehen Mathis Gartlehner 2008 Wurde die Datenanalyse ad quat ausgef hrt Da es aufgrund fehlender Randomisierung zu einer Ungleichverteilung von Confoun dern kommen kann muss die Datenanalyse dies ber cksichtigen und f r m gliche Confounder adjustieren 6 1 1 3 Fall Kontroll Studien In einer Fall Kontroll Studie wird die H ufigkeit eines po
160. Hilfestellung zu einzelnen Schritten an z B zur Literatursuche Gesundheits konomische Studien weisen einige Charakteristika auf die spezielle Herausforderungen bei bersichtsarbeiten mit sich bringen Im Unterschied zu klini schen Studien spielt das Land in dem eine gesundheits konomische Studie durchge f hrt wurde eine bedeutende Rolle f r das Ergebnis Beispielsweise sind die Preise einzelner Leistungen sowie die Preisniveaus l nderspezifisch unterschiedlich Au er dem werden gesundheits konomische Evaluationen oft nach l nderspezifischen methodischen Leitlinien durchgef hrt die sich von jenen im eigenen Entscheidungs kontext unterscheiden k nnen Auf diese Besonderheiten gehen die Handb cher in unterschiedlicher Weise ein sodass daraus kein einheitlicher Standard abzuleiten ist Weitgehende bereinstimmung besteht jedoch beim grunds tzlichen Prozedere zur Durchf hrung einer gesundheits konomischen bersichtsarbeit Dieser Prozess wird daher als derzeitiger Standard angenommen und im folgenden Kapitel auch als solcher f r das vorliegende Handbuch vorgeschlagen Der Prozess ist eng an die Durchf hrung einer medizinischen Evidenzsynthese angelehnt sodass prim r auf die Besonderheiten 1 5 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 bei gesundheits konomischen Arbeiten eingegangen wird und ansonsten auf das entsprechende Kapitel im Methodenhandbuch verwiesen wird 8 1 4 Durchf hrung gesundheits konomisch
161. Homogenit t der Gruppen bez g lich mindestens einer potenziell konfundierenden effektmodifizierenden Variable erreicht indem die Gruppen in ihren deskriptiven Verteilungsparametern angeglichen werden Dies erfolgt unter Ausschluss einzelner Gruppenteilnehmer bis die Vertei lungseigenschaften der Gruppen vergleichbar ausfallen M ller Augustin et al 2010 Standardisierung Bei der Standardisierung werden bez glich einer potenziell konfundierenden effektmodifizierenden Variable stratifizierte Gruppen im Outcome nachtr glich einer ebenso stratifizierten Vergleichs Standard Population angeglichen Dies erfolgt 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 indem das Outcome der Gruppenstrata prozentual gem der Strataverteilung der Vergleichs Standard Population gewichtet wird M ller Augustin et al 2010 Regressionsmodelle Regressionsmodelle werden empfohlen wenn multiple Subgruppen gebildet werden oder wenn fiir mehrere Confounder adjustiert werden muss Johnson Crown et al 2009 Die Wahl des Regressionsmodells h ngt vom theoretischen Modell ab auf dem die Fragestellung beruht insbesondere aber auch von der abh ngigen Variablen Beispielsweise k nnen dichotome Outcomes tot lebendig ja nein mit der logisti schen Regression modelliert werden Ein weiteres Regressionsmodell das f r Routine daten infrage kommt ist die Cox proportional hazards Regression die im Gegensatz zur logistischen Regressi
162. Kosten zu verrechnen Alle teilnehmenden Abteilungen werden ber ihre Qualit tsparameter informiert und erhalten Informatio nen mit denen sie die Qualit t der eigenen Abteilung mit allen anderen Abteilungen in einer Gruppe zusammengefasst vergleichen k nnen Es werden keine abteilungsspezi fischen Ergebnisse weitergegeben au er es liegt ein schriftlicher Auftrag des jeweili gen Klinikvorstands Abteilungsleiters oder der Abteilungsleiterin vor Dateneigenschaften Validit t Der WOMAC Fragebogen ist ein international validierter Fragebogen mit dem Daten zu den Themen Schmerzen Steifigkeit Schwierigkeiten und in der postoperativen Version zus tzlich zu Thrombose Nervenlahmung und Re Operation erhoben 3 5 8 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA werden Die Einstufungen der Patienten Patientinnen erfolgen auf einer Skala von 1 bis 11 Der Umfang der dokumentierten Daten Uber die Implantation orientiert sich an den internationalen Empfehlungen und wird vom Fachbeirat beschlossen Ab dem Jahr 2011 wurden auch die Vorgaben des H ftprothesenregisters der GOG eingehalten Es erfolgen Auswertungen zu Patientencharakteristika zur Differenz zwischen pr und postoperativer Einsch tzung der Patienten Patientinnen statische Signifikanz und klinische Relevanz zu den Erstimplantationen und zu den Revisionen Revisionsrate Revisionslast Bez glich Qualit t der Daten ist eine hohe Vollst ndigkeit mind 90 und hohe Qualit t de
163. Lincoln 2000 Ziel der qualitativen Forschung ist es ein Ph nomen z B Verhalten Interaktionen Bedeutungen Werte in einer bestimmten Gruppe zu beschreiben es zu verstehen und zu erkl ren Liamputtong Ezzy 2005 Um das zu erreichen werden viele verschiedene Methoden zur Datengewinnung z B ethnographische Studien Interviews Fokusgrup 92 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 pen Tageb cher zur Datenanalyse und zur Interpretation angewendet z B konzep tionell analytisch historisch kulturell dekonstruktiv grounded theory Die Flexibilit t in der Wahl der Methoden wird als eine St rke der qualitativen For schung gesehen Pyett 2001 denn diese erm glicht eine dem Forschungsgegenstand angemessene Methode Kriterien zur Bestimmung der G te qualitativer Forschungsarbeit Die Vielfalt der verschiedenen Zug nge zu Erhebung Analyse und Interpretation von qualitativen Daten f hrt dazu dass Checklisten zur Beurteilung der G te einer qualita tiven Arbeit von vielen Forscherinnen und Forschern als unzureichend abgelehnt werden z B Higgins Green 2008 Green Thorogood 2004 Popay et al 1998 Pope Mays 1995 Barbour 2001 Spencer 2003 Viele Autorinnen und Autoren z B Kuper Lingard Levinson 2008 Kitto et al 2008 Daly et al 2007 sehen die Beurtei lung von qualitativer Forschungsarbeit als eine interpretative Handlung die einerseits Grundlagenwissen ber qualitative Forschung und andererseits ei
164. Metaanalysen stammen Die Palette f r den Einsatz der Effektivit tsdaten reicht von einzelnen Wirksamkeitsparametern aus einer Metaanalyse bis hin zu epidemiologischen Daten f r die Darstellung des nat rlichen Krankheitsverlaufs Die Qualit t wird davon abh ngen welche Art von Daten wof r verwendet wurde Wurden die Effektivit tsdaten von einer Quelle bezogen sollte diese entsprechend der Qualit tspr fung in Kapitel 8 1 4 5 gepr ft werden Wurden mehrere Quellen verwen det ist zu pr fen ob eine systematische Suche angewendet wurde in welchen Daten banken recherchiert wurde ob transparente Selektionskriterien angewendet wurden und ob ausreichend Information ber die Qualit t der inkludierten Studien gegeben wurde Kapitel 8 konomische Bewertung 1 6 Messung und Bewertung des Ressourcenverbrauchs Die Qualit tspr fung untersucht welche Arten von Kosten in der Studie erfasst und wie diese berechnet wurden d h wie die Mengen an Ressourcen die f r die Durchf h rung von Leistungen n tig ist erfasst wurde und wie diese bewertet wurden z B mit Marktpreisen Tarifen Alle Kosten die f r die Forschungsfrage der Studie und f r die gew hlte Perspektive relevant sind sollen erfasst sein Die ben tigten Ressourcen sollen in physischen Einheiten dargestellt sein z B Krankenhausaufenthalt in Tagen Zu pr fen ist ob die Quellen f r die Daten zum Ressourcenbedarf transparent berichtet werden ob der Bedarf a
165. Metaanalysen spezifischen Verzerrungen weitestgehend zu vermeiden wird h ufig empfohlen in Metaanalysen auch nicht in Fachzeitschriften publizierte Studien ergebnisse einzubeziehen sog graue Literatur wie z B Berichte von Institutionen Kongresspr sentationen oder Berichte auf Internetseiten eine Handsuche durchzu f hren unterschiedliche Datenbanken heranziehen sowie regelm ige Aktualisierun gen durchzuf hren Tricco Tetzlaff et al 2010 Ziel dabei ist es einer bevorzugten Publikation positiver bzw statistisch signifikanter Ergebnisse und der damit verbunde nen bersch tzung von Effekten entgegenzuwirken Neben den genannten Empfehlun gen gibt es zus tzliche methodische Ans tze zur Pr fung bzw Korrektur eines publi cation bias s Abschnitt 7 3 1 2 4 3 Dem Verwenden von nicht in Fachzeitschriften mit peer review Verfahren ver ffentlichter Literatur steht jedoch oft die Forderung zum Ausschluss qualitativ eingeschr nkter Studien entgegen H ufig sind unver ffent lichte Studien von geringerer Qualit t zumindest jedoch wurden sie nicht den im Rahmen eines Ver ffentlichungsprozesses blichen Qualit tskontrollen in zufrieden stellender Weise unterzogen Eine systematische Suche grauer Literatur z B mit Internetsuchmaschinen ist wegen der F lle der Information und der fehlenden Trans parenz der Suchalgorithmen faktisch unm glich Eine verzerrte Selektion kann deshalb hier nicht ausgeschlossen werden Dah
166. Methodenhandbuch AVA v W wi Boltzmann Institut Health Technology Assessment Methodenhandbuch fur Health Technology Assessment Version 1 2012 Wissenschaftlicher Ergebnisbericht BIQG it i O Q Gesundheit Osterreich Bundesinstitut f r Qualit t im Gesundheitswesen GmbH Methodenhandbuch f r Health Technology Assessment Version 1 2012 Eine Kooperation von Donau Universitat Krems DUK EBM Review Center Graz Gesundheit sterreich GmbH GOG Ludwig Boltzmann Institut f r HTA LBI HTA und Privater Universitat fur Gesundheitswissenschaften Medizinische Informatik und Technik UMIT Barbara Fr schl GOG Projektkoordination Bernhard Bornschein UMIT Sophie Brunner Ziegler GOG Annette Conrads Frank UMIT Alexander Eisenmann GOG Gerald Gartlehner DUK Ludwig Grillich DUK Angela Kaminski DUK Nikolai M hlberger UMIT Daniela Pertl GOG Petra Schnell Inderst UMIT Gaby Sroczynski UMIT Uwe Siebert UMIT Kylie Thaler DUK Claudia Wild LBI HTA Johannes Wurm UMIT Ingrid Zechmeister LBI HTA Begutachtung Karl Horvath EBM Review Center Graz Ursula P ringer EBM Review Center Graz Ulrich Grouven Tobias Kurth Dagmar Lihmann Institut fur Sozialmedizin Lubeck Enno Swart Institut f r Sozialmedizin und Gesundheits konomie ISMHE Anja Neumann Universit t Duisburg Essen Projektassistenz Romana Landauer Wien im M rz 2012 Im Auftrag des Bundesministeriums f
167. Parameter auf das Ergebnis Deshalb ist es ratsam neben einer probabilistischen Sensitivit tsanalyse auch deterministische Analysen durchzuf hren Das Ergebnis einer probabilistischen Sensitivit tsanalyse wird h ufig zusammengefasst in einer Kosteneffektivit ts Akzeptanzkurve Ein Beispiel daf r Goeree et al 2002 wird in Abbildung 8 10 gegeben F r einen berblick ber die Quellen von Unsicherheit und den Umgang damit sei auf die einschl gige Literatur verwiesen Briggs Sculpher et al 1994 Briggs 2000 Empfehlungen f r den Umgang mit Unsicherheit werden von der neuen ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force entwickelt Briggs Fenwick et al 2011 8 3 5 Qualit tskriterien f r die Modellierung Im Kapitel 8 1 wurden bereits Publikationen genannt die sich mit der Qualit tsbewer tung von gesundheits konomischen Evaluationen befassen Ebenso wurden zwei Publikationen genannt die speziell die Modellierung betreffen Weinstein O Brien et al Kapitel 8 Okonomische Bewertung 2 2 5 2003 Philips Bojke et al 2006 Diese Studien geben Checklisten an nach denen Modelleigenschaften und Beschreibung eines Modells beurteilt werden k nnen Fur den Entscheidungstrager wird der Nutzen eines Modells mit guter Validitat vor allem von folgenden Kriterien bestimmt die in den Empfehlungen des IQWiG angef hrt werden IQWiG 2009 Transparenz Die vollst ndige Beschreibung des verwendeten Dateninputs und klare Darst
168. QG Vier Felder Matrix cost effectiveness plane In der Vier Felder Matrix werden die Ergebnisse zu Kosten und Effektdifferenzen in ein Koordinatensystem bertragen Der Vorteil dieser Darstellung ist dass nicht nur abgebildet wird ob Kosten und Effekte h her niedriger oder unver ndert sind sondern sichtbar gemacht wird auch die Gr endimension dieser Ver nderung Der Nachteil ist dass diese Darstellung etwas technischer ist als die vorher angef hrten Vorschl ge und dass bei verschiedenen gesundheits konomischen Studientypen in einer bersichtsarbeit z B Kosten Effektivit ts Analyse Kosten Nutzwert Analyse deren unterschiedliche Outcomeparameter z B LYG QALYs depressionsfreie Tage nicht in ein und derselben Matrix dargestellt werden k nnen Kapitel 8 konomische Bewertung 1 Abbildung 8 1 Vier Felder Matrix 4 Felder Matrix Kostendifferenz u I Intervention ist Intervention ist medizinisch medizinisch berlegen unterlegen und und kostspieliger kostspieliger a Ergebnisdifferenz II IV Intervention ist Intervention ist medizinisch medizinisch berlegen unterlegen und und kosteng nstiger kosteng nstiger Quelle und Darstellung Sch ffski Graf von der Schulenburg 2007 Die Limitation bei den unterschiedlichen Matrizen besteht darin dass die meisten gesundheits konomischen Evaluationen im Feld h here Kosten bei h herem Gesund heitseffekt ange
169. Recorder erweitert Das Register wird zum Zweck der Medizinprodukte Vigilanz und der Information ber die Produktperfor mance Lebensdauer und f r einen Markt berblick betrieben Datenerhebung Registrierung Zuk nftig erfolgt die Daten bermittlung online ber das Internet mittels eines Regis ters Krankenh user mit eigenen Datenerfassungssystemen f r die jeweiligen Daten s tze k nnen die Daten dezentral erfassen speichern und periodisch mithilfe des Webservice an die G G BIQG bermitteln Zugang zu Daten Die Daten werden einmal j hrlich ausgewertet und dem Bundesministerium f r Ge sundheit f r statistische Zwecke zur Verf gung gestellt Dateneigenschaften Validit t Es werden Stammdaten Schrittmacherdaten und Sondendaten erhoben 3 5 6 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA 15 5 2 2 4 H ftendoprothesenregister derzeit Pilotbetrieb mit ausgew hlten Abtei lungen Originalzweck Das Register f r H ftendoprothetik wird mit den Fachgesellschaften f r Orthop die und orthop dische Chirurgie und f r Unfallchirurgie betrieben Es wurde zum Zweck der Medizinprodukte Vigilanz Fr hwarnsystem f r fehlerhafte Produkte und zur Datengewinnung ber weitere Aspekte der Behandlungsqualit t Behandlungserfolge Re Implantationen eingerichtet Datenerhebung Registrierung Die Daten werden von den teilnehmenden Krankenanstalten direkt in das Register eingegeben Zur Erfassung der Implantatdaten werden Kabelscann
170. SMA Statement sollte eine Metaanalyse den Selekti onsprozess und die Charakteristika eingeschlossener Studien beschreiben das Risiko f r Bias innerhalb der Studien und ber die Studien hinweg absch tzen sowie die Ergebnisse der einzelnen Studien der Synthese der Effekte und ggf zus tzlicher Analysen vollst ndig und nachvollziehbar berichten Konkret ist aufzuschl sseln wie viele Studien identifiziert als geeignet betrachtet und eingeschlossen wurden Ausschl sse sind zu begr nden Zur Darstellung wird die Verwendung von Flussdiagrammen empfohlen Wesentliche Charakteristika einge schlossener Studien wie die Studiengr e Follow up Zeiten Patientenpopulationen mit Alter und Geschlecht Ein und Ausschlusskriterien sollten tabellarisch zusammen gestellt werden Die Absch tzung m glicher Verzerrungen unter Ber cksichtigung von Design und Zielsetzung der Prim rstudien wie auch auf der Ebene der Metaanalyse Publication Bias selektive Ergebnispr sentation Overreporting ist strukturiert und systematisch durchzuf hren und transparent zu beschreiben Ergebnisse einzelner Studien sollten zumindest in einer einfachen Zusammenfassung wiedergegeben werden F r alle untersuchten Zielgr en sind gruppenspezifische Ergebnisse mit Stichprobengr en wie auch Interventionseffekte OR relative Risiken Risikodifferenz mit den entsprechenden Varianzsch tzern bzw Konfidenzintervallen anzugeben und der gepoolte Sch tzer zu berichten Ein
171. Studian tnd Extr tion der Daten Kapitel 6 Beurteilung der med Studien und Extraktion der Daten 9 3 Ist die Auswahl der Stichprobe geeignet die Forschungsfrage zu beantworten Im Gegensatz zur quantitativen Forschung hat qualitative Forschung im Idealfall keine vordefinierte Stichprobengr e Daly et al 2007 Die Erhebung endet wenn das Ph nomen das es zu untersuchen gilt erkl rt bzw verstanden ist dieser Zustand wird in der Literatur als theoretische S ttigung bezeichnet Das hei t dass durch Hinzu nahme weiterer Personen kein bedeutender zus tzlicher Erkenntnisgewinn erreicht werden kann Die Stichprobenziehung sollte explizit und nachvollziehbar beschrieben werden Kuper et al 2008 Kitto et al 2008 Erfolgte die Datenerhebung durch jene Methode die f r das Setting am geeignetsten ist Die verwendete Methode der Datenerhebung z B Beobachtung Fokusgruppe Inter views Tageb cher ist idealerweise mit Bezug zur Literatur zu begr nden Weiters sollte nachvollziehbar sein wie die Methoden zur Anwendung kamen Daly et al 2007 Dabei gilt es spezielle Aufmerksamkeit auf methodische Artefakte zu legen die das Ergebnis beeinflussen k nnen z B Hawthorne Effekt Inwieweit beeinflusst die Anwesenheit eines Beobachters einer Beobachterin das Verhalten der Beobachteten Kuper et al 2008 Ist die Art der Datenanalyse explizit und in Bezug zur Literatur dargestellt Auch bei der Datenanalyse gilt es e
172. Studien zur gleichen Forschungsfrage mittels statistischer Methoden verstanden Grouven 2010 In einem umfassenden Verst ndnis setzt diese Auswertung eine systematische Literatur ber sicht voraus Sutton Abrams et al 2000 bei enger gefasster Bedeutung wird darunter allein die quantitative Synthese verstanden unabh ngig vom Prozess der Identifikation der Studien z B Glass 1976 Au erdem ist noch die quantitative Analyse von gepoolten Originaldaten auf individueller Patientenebene zu erw hnen sog IPD Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 1 5 Metaanalyse die ebenfalls eine Form der Metaanalyse darstellt Im vorliegenden Handbuch wird entsprechend dem im gesundheitlichen Bereich vorherrschenden Allgemeinverst ndnis der Begriff Metaanalyse stets als das quantitative Zusammenfas sen von Effektma en aus verschiedenen Studien mithilfe statistischer Methoden im Rahmen einer systematischen bersichtsarbeit verstanden was sowohl auf aggregier ten Daten als auch auf individuellen Patientendaten basieren kann Auch rein narrative systematische Reviews haben das Ziel die Ergebnisse der einzelnen Studien im Kontext aller relevanten Studien darzustellen um die Bewertung der Effektivit t einer Intervention zu beurteilen Dem narrativen Review der auf der getrennten Darstellung der Ergebnisse aus einer Reihe von Studien beruht fehlt ein systematisches Verfahren die Daten quantitativ zu synthetisieren Stattdessen muss in einem
173. TA 2007 4 5 1 3 2 Suche nach nicht publizierter grauer Literatur Als graue Literatur werden sowohl Artikel bezeichnet die nicht in den bibliographi schen Datenbanken indexiert sind z B von Patientenorganisationen oder medizini schen Fachgesellschaften die ihre Studien nicht in Datenbanken ver ffentlichen als auch Studien die noch nicht publiziert wurden z B laufende klinische Studien Zur grauen Literatur z hlen Studien die gar nicht ver ffentlicht werden H ufig werden Studien die keine signifikanten Ergebnisse liefern nicht ver ffentlicht was in der Folge zu einem Publikationsbias in der systematischen bersichtsarbeit f hren kann wenn solche Studien nicht durch eine zus tzliche Suche erg nzt werden Nicht ver ffentlichte Studien finden sich z B in Studienregistern oder bei Zulassungsbeh r den wie z B der European Medicines Agency EMA oder der amerikanischen Food and Drug Administration FDA Quellenangaben hierf r finden sich im Anhang unter 15 3 2 LBI HTA 2007 DACEHTA 2008 The Cochrane Collaboration 2008 4 5 1 3 3 Identifikation von Literatur durch Expertinnen und Experten Eine Befragung z B von Fachexpertinnen bzw Fachexperten externen Gutachterinnen bzw Gutachtern Patientenvertretungen oder Ansprechpartnern aus der Industrie nach relevanter Literatur kann ebenfalls als erg nzende Suche eingesetzt werden LBI HTA 2007 4 5 2 Rapid Assessment Bei Rapid Assessments wird die Literatur
174. Teil I Epidemiologie H ufigkeiten von Risikofaktoren und Erkrankungen in Schwangerschaft und fr her Kindheit mieren menene raara aena Par amarae Earp PEEP PETETA FETE 57 Einsatz von Routinedaten f r die Evaluierung der Effektivit t einer Technologie Projektbeispiel Ambulante kardiologische Rehabilitation 58 Einsatz von Routinedaten f r die Kostenberechnung Projektbeispiel konomische Evaluation der HPV Impfung uuaseeeeeeeesesnnnsnnnennnnnneennnnnn 59 Einsatz von Routinedaten f r Impact Evaluierung Projektbeispiel Auswirkung der HTA Forschung auf das Gesundheitswesen in sterreichti anuants s he rein et ctviaeet aa elated eee ee RER 60 Umgang mit Confounding am Projektbeispiel Ambulante kardiologische Rehabilitation cccceecsceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeaaeeeeeeaaeeeeeaaaeees 67 Studientypen von gesundheits konomischen Evaluationen 157 M gliche Ziele gesundheits konomischer bersichtsarbeiten 160 Beispiel f r die qualitative Beschreibung der bertragbarkeit Faktor Produktivit t a Er tot he oot ta hd ol Sper ah Bato 189 Inflationsbereinigung mit PreisindiZes unnsssnnsanssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 192 Beispiel f r W hrungskonversion 22244sanssnnnnnnnannnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 193 Xl Abkurzungsverzeichnis BGK BIQG BMG CDC CINAHL DACEHTA DIMDI DLD EBM EMA EMS EU FDA GeroLit GOG BIQG GRADE
175. Um die angestrebte Qualit t des Fragebogens zu gew hrleisten sollte dieser vor der Verwendung getestet werden Das h ufigste Mittel zur Qualit tssicherung von Frage b gen besteht in der Durchf hrung einer Pilotphase kognitives Interview und an schlie ende Pretests Zum Zweck einer ersten berpr fung wird der Fragebogen ausgew hlten Personen der Zielgruppe zum Ausf llen und Beurteilen vorgelegt Kapitel 5 Zus tzliche Datengenerierung und Datenanalyse 4 Durch die Evaluierung dieses ersten Durchgangs sollen Fehlerquellen im Messinstru ment vermieden und die Qualitat des Fragebogens gesichert werden Insgesamt lassen sich folgende Vor und Nachteile der Fragebogenerhebung festhal ten Vorteile geringer Interviewer Effekt Verzerrung durch Meinungen und Einstellungen des Interviewers geringere Kosten und geringerer Aufwand als bei anderen Verfahren l ngere Bedenkzeit bei der Beantwortung der Fragen M glichkeit der Anonymit t der Befragten h here Standardisierung des Befragungsinstruments Nachteile bei Problemen keine Hilfe durch Interviewerin oder Interviewer unkontrollierte Erhebungssituation Gefahr mangelnder Vergleichbarkeit Fragebogen muss selbsterkl rend sein gro er Aufwand in der Erstellung Autorin Maria H rtner 4 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 5 1 4 Zusammenfassende Darstellung der Methoden Tabelle 5 1 bersicht ber die dargestellten
176. Updates zu einem vorhandenen Bericht liegen in der schnellen Weiterentwick lung vorhandener Evidenz und der m glicherweise geringeren Aussagekraft der vorliegenden Berichtsergebnisse und der damit verbundenen Schlussfolgerungen und Empfehlungen Weiters kann die Notwendigkeit eines Updates u a begr ndet sein in der Verf gbarkeit besser wirksamer Alternativtherapien bzw in der klinischen Auswei tung oder geplanten nderung der Therapie im Vorhandensein neuer Anwendungs m glichkeiten im Auftreten neuer Nebenwirkungen oder Sch den f r die Patientin den Patienten in der Publikation entgegengesetzter Ergebnisse der nderung der Beschreibung der Effektivit t oder in statistischen nderungen die die Entscheidungs findung auf Grundlage des vorliegenden Bericht beeinflussen w rde Agency for Healthcare Research and Quality 2007 Garritty 2010 Higgins 2011 Moher 2008 2 4 Budgetauswirkungsanalyse Zur gesundheits konomischen Bewertung einer medizinischen Technologie oder Strukturver nderung kann neben gesundheits konomischen Studien wie der Kosten Wirksamkeits Analyse auch eine Budgetauswirkungsanalyse engl budget impact analysis BIA durchgef hrt werden Im Rahmen einer Budgetauswirkungsanalyse werden die direkten finanziellen Auswir kungen Folgekosten bzw erl se bewertet die entstehen wenn eine neue Gesund heitstechnologie eingef hrt bzw erstattet wird bzw wenn die Nutzung einer beste henden Gesundheitstechn
177. X16 HPV Pap Triage 2J Alter 30J vorher Pap 2J 7 09 X 17 HPV Pap Triage 3J Alter 30J vorher Pap 2J X 18 HPV Pap Triage 5J Alter 30J vorher Pap 2J Quelle und Darstellung Sroczynski 2010 G G BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Alle Ergebnisse sollten bei Darstellung als Kosten Effektivit ts Diagramm auch in numerischer Form z B als Tabelle berichtet werden Au er den absoluten und inkrementellen Ergebnissen f r Lebensjahre bzw QALYs Kosten und IKEV werden auch die Ergebnisse f r alle brigen evaluierten Nutzenparameter angegeben Die IKEV sollen dabei mit diskontierten Kosten und Effekten berechnet werden Die gesundheit lichen Outcomes werden zus tzlich undiskontiert berichtet Bei Verwendung von aggregierten Nutzenma en wie dem QALY ist es sinnvoll die Effekte auch disaggre giert zu berichten Wird die Basisfallanalyse deterministisch als Kohortensimulation durchgef hrt dann sind die Ergebnisse jeweils die Erwartungswerte Bei Mikrosimulation erh lt man als Ergebnis nicht nur einen Erwartungswert sondern auch eine Verteilung der Ergebnisse die darauf beruht dass die Pfade der einzelnen Patienten durch das Modell zuf llig sind und zu unterschiedlichen Ergebnissen f hren engl first order uncertainty Diese Streuung ist wichtig wenn f r individuelle Patienten die Frage gestellt wird wie wahrscheinlich ein Behandlungsergebnis ist das vom Erwartungswert abweicht Im Rahmen v
178. a Basisfalldaten 2a 1 Wird die Datenauswahl f r die Basisfallanalyse ausreichend be schrieben und begr ndet 2a 2 Werden die bergangswahrscheinlichkeiten richtig kalkuliert 2a 3 Werden half cycle Korrekturen f r Kosten und Gesundheitseffek te durchgef hrt oder die Unterlassung begr ndet 2b Behandlungseffekte 2b 1 Wird die Datensynthese bei der Verwendung relativer Effekte aus klinischen Studien methodisch korrekt und transparent durchge f hrt 2b 2 Werden die Methoden und Annahmen zur Extrapolation von kurz fristigen auf langfristige Gesundheitseffekte beschrieben und be gr ndet 2b 3 Werden Annahmen bez glich des Behandlungseffektes nach Be handlungsstop beschrieben und begr ndet 2b 4 Werden Sensitivit tsanalysen zu alternativen Annahmen durchge f hrt 2b 5 Werden die Diskontierungsraten f r Gesundheitseffekte beschrie ben und begr ndet 2c Kosten 3 9 2 G G BIQG Methodenhandbuch f r HTA Beurteilung der Qualit t von entscheidungsanalytischen gesundheits kono mischen Modellen Ja Nein Nicht enthalten 2c 1 Werden alle relevanten Kosten ber cksichtigt 2c 2 Werden alle Quellen f r die Kostendaten beschrieben 2c 3 Werden geeignete Methoden zur Ermittlung der Mengen und Preisger ste angewendet 2c 4 Werden die Diskontierungsraten f r Kosten beschrieben und be gr ndet 2d Lebensqualit tsbewertung 2d 1 Werden Nutzwerte korr
179. a Sources The ISPOR Good Research Practices for Retrospective Database Analysis Task Force Report Part Ill Value in Health 2009 1062 73 KAGES Geburtenregister Steiermark Graz KAGES IES 2008 Koordinationsb ro f r das Transplantationswesen Transplant Jahresbericht 2010 Wien sterreichisches Bundesinstitut f r Gesundheitswesen 2010 Last JM A dictionary of epidemiology 4 ed Oxford University Press 2001 Leitner H Geburtenregister sterreich heute Innsbruck Institut f r klinische Epide miologie der TILAK 2009 Mathis S Wild C Register f r klinische und gesundheits konomische Fragestellun gen Einsatzbereiche von kardiovaskul ren wirbels ulenspezifischen und neurologi schen Registern und Good Practice Strategien f r die Arbeit mit Registern HTA Projektbericht Nr 11 Wien Ludwig Boltzmann Institut f r HTA 2008 Motheral B Brooks J Clark MA Crown W Davey P Hutchins D et al A Checklist for Retrospective Database Studies Report of the ISPOR Task Force on Retrospective Databases Value in Health 2003 6 2 90 7 M ller D Augustin M Banik N Baumann W Bestehorn K Kieschke J et al Memoran dum Register f r die Versorgungsforschung Das Gesundheitswesen 2010 824 39 M ller D Augustin M Banik N Baumann W Bestehorn K Kieschke J et al Memoran dum Register f r die Versorgungsforschung Das Gesundheitswesen 2010 72 824 39 Oberaigner W Labek G Prothesenregister Tirol Bericht b
180. a tan ann ans aaa R RR ed aS 13 PICO Prinzip zur Sensitivit t und Spezifit t von Assessmentinstrumenten Beispiel cccceecceeceeeceeeseeeeeeeeeseees 14 PICO Prinzip zu organisatorischen Modellen in Intensivstationen BeiSpiel ccccccececcecceecceeceeeeeeceesuecseeceeeeeeeaes 14 berblick ber Vor und Nachteile unterschiedlicher St diendesigns a2 nee ee ee ans dene 32 Vereinfachte Darstellung der Hierarchie der Evidenz unterschiedlicher Studientypen in absteigender Reihenfolge 34 bersicht ber die dargestellten Methoden ccsscccccssseeceessseeeeeeees 43 M glichkeiten f r den Einsatz von Routinedaten im HTA Prozess 55 bersicht zur Datenbeschreibung cccccccsssscceeessseeecesseeeeeessseeeeeseas 71 Klassifizierung des Bias Risikos uunuuunennsnennnnennnnennnnnnnnnnnnnnn namen 77 Unterschiede zwischen explanatorischen und pragmatischen StudiendesignsH Fan AE E E E owes vce dvevegeneeen 102 Beispiel eines Evidenzprofils uunsueensnnenennenennenennnnnnne nenne nenne nennen 108 Vierfeldertafel zur Berechnung von Effektma en f r dichotome Zielvariablen 2 en ee en 110 Beispiel f r einen Forest Plot uunsssenssnessnnenennenennenennennnnennnne nennen 141 Beispiel f r eine kumulative Metaanalyse ccccccccsseceeeeeeeeeeeeees 142 bersicht verf gbarer Software zur Durchf hrung von Metaanalysen seat nennen 145 Faktoren die die St
181. ale wurde eine logistische Regression unter Einschluss des Propensity Scores berechnet und neben p Werten die rohen und adjustierten Odds Ratios angegeben F r berlebensdaten wurden Cox Modelle einmal mit dem Propensity Score als Stratifizierungsmerkmal und einmal als linearem Pr diktor ge sch tzt Stark limitierend ist jedoch die Tatsache dass zahlreiche Gruppenunterschiede durch eine gro e Anzahl fehlender Werte z B zum Raucherstatus prinzipiell unbe kannt blieben 5 2 5 2 3 Methoden zur Kostenberechnung mit Routinedaten Ermittlung von Preisen aus Routinedaten H ufig enthalten Routinedaten lediglich abgerechnete H ufigkeiten einzelner Leis tungspositionen und eine dazugeh rige Punktezahl so wie dies beispielsweise bei den administrativen Daten der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung LKF der Fall ist siehe Beschreibung im Anhang 9 3 1 Zur Ableitung von Kostengr en m ssen diese Punkte monet r bewertet werden Dies geschieht in aller Regel mithilfe eines einheitlichen Durchschnittswertes pro Punkt Holle Behrend et al 2005 Ein klassi scher Ansatz zur Ermittlung eines Bewertungsfaktors f r LKF Punkte ist die Division der station ren Endkosten durch die Summe der LKF Punkte des jeweiligen Jahres Limitierend bei dieser Methode ist dass der tats chlich ausgezahlte Punktewert von den unterschiedlichen Landesfonds festgelegt wird Die angegebenen bewerteten LKF Punkte sind daher nur eine grobe Sch tzung
182. aluation of health technologies Health Econ 15 12 1295 1310 Briggs A E Fenwick et al 2011 DRAFT Model Parameter Estimation and Uncertainty A Report of the ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force Working Group Part 3 Briggs A M Sculpher et al 1994 Uncertainty in the Economic Evaluation of Health Care Technologies The Role of Sensitivity Analysis Health Economics 3 95 104 Briggs A H 2000 Handling uncertainty in cost effectiveness models Pharmacoeconomics 17 5 479 500 Brisson M and W J Edmunds 2003 Economic evaluation of vaccination programs The impact of herd immunity Medical Decision Making 23 1 76 82 Brisson M and W J Edmunds 2003 Varicella vaccination in England and Wales cost utility analysis Arch Dis Child 88 10 862 869 Brown B N I M Price et al 2011 An agent based model of inflammation and fibrosis following particulate exposure in the lung Math Biosci Caro J J 2005 Pharmacoeconomic analyses using discrete event simulation Pharmacoeconomics 23 4 323 332 Cooper K S C Brailsford et al 2007 Choice of Modelling Technique for Evaluat ing Health Care Interventions The Journal of the Operational Research Society 58 2 168 176 Drummond M D Brixner et al 2009 Toward a consensus on the QALY Value Health 12 Suppl 1 31 35 Drummond M C Chevat et al 2007 Do we fully understand the eco
183. amit von der Skalierung der Effektgr e und deren absolutem Betrag abh ngig Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 2 5 Subgruppen Analysen Das Hauptziel einer Metaanalyse ist das Generieren eines durchschnittlichen Punkt sch tzers f r den Effekt einer Intervention Ausma und Richtung des durchschnittli chen Effekts sollen helfen Entscheidungen f r die klinische Praxis f r ein breites Patientenspektrum zu treffen H ufig interessiert jedoch auch ob der Effekt zwischen verschiedenen Patientengruppen variiert Um dies herauszufinden werden in Metaana lysen hnlich wie in klinischen Studien Subgruppenanalysen durchgef hrt Subgrup penanalysen unterliegen jedoch der Gefahr zuf lliger Auff lligkeiten McAlister 2001 Smith and Egger 2001 Nach M glichkeit sollten Subgruppenanalysen bereits bei der Planung der Metaanalyse ber cksichtigt und entsprechend beschrieben werden Bei ungeplanten nachtr glich durchgef hrten Subgruppenanalysen ist diese Tatsache offenzulegen und zu begr nden Die hierbei gewonnenen Erkenntnisse sind aufgrund der Fehler und Verzerrungsm glichkeiten zur ckhaltend zu interpretieren und k nnen im Wesentlichen der Generierung weitergehender Forschungshypothesen dienen Sensitivit tsanalysen Um die Robustheit der Ergebnisse zu berpr fen ist es auch bei Metaanalysen emp fehlenswert Sensitivit tsanalysen durchzuf hren So werden vor dem Hintergrund divergierender Ansichten zur Wahl des statist
184. an Statutory Health Care System Siebert U O Alagoz et al 2011 DRAFT State Transition Modeling A Report of the ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force Working Group Part 5 Siebert U and T Kurth 2000 Lebensqualit t als Parameter von medizinischen Entscheidungsanalysen Lebensqualit t und Gesundheits konomie in der Medizin U Ravens Sieberer A Cieza N von Steinb chel and M Bullinger Landsberg Ecomed 365 392 Siebert U N M hlberger et al Evidenzsynthese Meta Analysen und Entscheidungsanalysen Draft for 4th Edition Gesundheits konomische Evaluationen O Sch ffski and J M Graf von der Schulenburg Berlin Springer Siebert U N M hlberger et al 2000 Desk Research Gesundheits konomische Evaluationen O Sch ffski and J M Graf v d Schulenburg Berlin Springer Siebert U N M hlberger et al 2000 Formale Entscheidungsanalyse Gesundheits konomische Evaluationen O Sch ffski and J M Graf v d Schulenburg Berlin Springer 88 120 Sonnenberg F A and J R Beck 1993 Markov models in medical decision making a practical guide Med Decis Making 13 4 322 338 Sroczynski G P Schnell Inderst et al 2010 Entscheidungsanalytische Modellierung zur Evaluation der Langzeit Effektivitat und Kosten Effektivit t des 3 1 0 GOG BIQG Me Einsatzes der HPV DNA Diagnostik im Rahmen der Zervixkarzinomfr herkennung in Deutschland Decis
185. and des Patienten Der Zustand des Patienten wird durch Attribute charakteri siert die sich bei Ereignissen ver ndern k nnen Beispiele f r solche Attribute sind Alter Geschlecht Vorliegen von Diabetes oder Zeit seit dem letzten Herzinfarkt Die Geschichte des Patienten ist in diesen Attributen w hrend der Simulation verf gbar und beeinflusst den Weg des Patienten durch das Modell das Modell hat ein Ged cht nis Die Patienten beanspruchen Ressourcen wie rztliches Personal Medikamente Katheter Krankenhausbetten Steht die begrenzte Ressource nicht zur Verf gung kommt es zu Verz gerungen oder es werden Alternativbehandlungen erforderlich Die Modellierung dynamischer Warteschlangen erlaubt das Beschreiben dieser Vorg nge Abbildung 8 6 Diskrete Ereignissimulation Flussdiagramm f r ein Organtransplantationsmodell Eigenschaften Inn nassaan nein A N Krankengeschichte 3 berlebens berlebenszeit Ng zeit never Organtrans _ erfolg a x gt Statistik Tod Patient 1 EE plantation reich ap gt oe ee R_Spenderorgan Y Ea ty ad t j Kosten Zeit Priorisierung nein berlebenszeit lt Wartezeit 7 gt Statistik gt Tod Patient verstirbt fr hzeitig Quelle und Darstellung Siebert M hlberger et al 2000 Die Zeit verl uft in der ereignisorientierten Simulation nicht in gleichbleibenden Zeitintervallen wie in einem Markov Modell sondern schreitet von einem Ereignis engl
186. ands Stent Study Il to Germany iein nda ansehen mene 190 Unterschiede zwischen Budgetauswirkungsanalysen und gesundheits konomischen Studien ccceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeaeeeeeeenaes 198 Vereinfachtes Beispiel zur Berechnung der Budgetauswirkung Angabe zur Berechnung cccccccceececeeeeeeeeceeeeseeeeeeeeeseeeseeeeseeeaes 201 Vereinfachtes Beispiel zur Berechnung der Budgetauswirkung Berechn Ung Er Bah SARA Me siti abate hens 201 Framework zur systematischen Analyse soziokultureller Implikationen medizinischer Technologien beispielhaft 243 bersicht zu Datenbestanden ccccsscccccceccccessssceeeeeeeeesessssseeeeees 322 Beispiel f r Datenextraktionsformular f r gesundheits konomische Evaluationen unnsnnssseeeeeennnnnnnennnnnnn nenn 385 BMJ Checkliste 3 323 28 BRI BOTE BENERE RUY EENT EOI EEIT en EESE S 386 CHEC Ehecklistr tn puis a esetet etre be t et sebe eer aieo eeen 387 Checkliste zur Beurteilung der methodischen Qualit t gesundheits konomischer Studien entwickelt im Konsensusverfahren von den gesundheits konomischen Projektgruppen M nchen Hannover UIM eeeseeeeeeeeeeeeeeeees 388 Checkliste Philips Ginnelly 2004 2 uu220sssunssennennnenenennnenenenenn 391 Evidenzsynthese zu Effektivit t und Kosteneffektivit t von HIV Pr ventionsma nahmen bei unterschiedlichen Subgruppen 395 Tabelle 15 8 Tabelle 15 9 Tabelle 15 10 Tabe
187. angen Testergebnisse m s sen jedoch vorsichtig interpretiert werden da bei kleinen Stichproben und geringer Studienanzahl die Aussagekraft eingeschr nkt ist Daher wird meist schon ab ei nem p Wert kleiner 0 1 von statistischer Signifikanz ausgegangen um Heterogeni t t nicht zu leichtfertig auszuschlie en Borenstein Hedges et al 2009 Higgins and Green 2011 P gibt den Anteil der Varianz ber die Studien hinweg wieder der auf Heterogeni t t des tats chlichen Effekts zur ckzuf hren ist bezogen auf die gesamte Streu ung Diese Testgr e ist von der Q Statistik abgeleitet Higgins Thompson et al 2003 Im Cochrane Handbuch werden vier Kategorien als grobe Richtlinie zur In terpretation der Werte von I angegeben Wert zwischen 0 und 40 Prozent k nnen als Heterogenit t ohne Bedeutung Werte zwischen 30 und 60 Prozent als modera te Werte zwischen 50 und 90 Prozent als substanzielle und Werte zwischen 75 und 100 Prozent als betr chtliche Heterogenit t interpretiert werden Die Verwen dung fixer Schwellenwerte wurde vermieden weil die Bedeutung von I2 Werten von der Gr e und Richtung des Effekts und der St rke der Evidenz f r die Heterogeni t t also z B dem Konfidenzintervall des I Werts abh ngt Higgins Thompson et al 2003 Higgins and Green 2011 Tau wird im Rahmen des REM berechnet und beschreibt das absolute Ausma der Varianz des tats chlichen Effekts Die Gr e ist nicht standardisiert und d
188. antitative Synthese aufgrund von fehlenden Informationen oder unterschiedlichen Ergebnispara metern unm glich werden Dar ber hinaus k nnen starke Korrelationen zwischen einzelnen Pr diktor Variablen eine Auswertbarkeit einschr nken Im Vergleich zu RCTs ist von einem h heren Anteil unver ffentlichter Studien auszugehen Publication Bias Insgesamt zeigt sich dass Metaanalysen prognostischer Studien aufgrund der Qualit t der Prim rstudien aufgrund methodischer Probleme und stark uneinheitlichen Stu diendesigns unbefriedigend sein k nnen Altman 2001 7 3 1 4 Praktischer Teil 7 3 1 4 1 Datenextraktion Wenn eine Metaanalyse geplant ist muss dies bereits bei der Datenextraktion ber ck sichtigt werden Je nachdem welche Zielgr en dichotom kontinuierlich ordinal berlebenszeit etc analysiert werden sollen mit welchen Studiendesigns die Daten erhoben wurden RCT Beobachtungsstudien und welche Metaanalyse Modelle heran gezogen werden sollen m ssen die entsprechenden Daten aus den Studien extrahiert und zum Teil soweit dies m glich ist auch berechnet werden Grunds tzlich sollten dabei die Daten zur Effektivit t z B Anzahl der Ereignisse f r jeden Studienarm erhoben werden sowie ggf Variablen die zur Interpretation zur Durchf hrung von Subgruppenanalysen oder zur weiterf hrenden Untersuchung eventueller Heterogeni t t von Bedeutung sein k nnen z B Geschlechterverh ltnis Confounding Variablen etc
189. are ausf hrlich auf Plausibilit t getestet als auch im Geburtenregister sterreich 3 5 2 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Die Vollz hligkeit der Meldungen ber Geburten wird mit jedem Haus Uber die Gebur tenb cher berpr ft die Vollst ndigkeit der Meldungen von kindlichen Todesf llen wird mit Daten der Statistik Austria gepr ft 15 5 2 1 3 Register der anzeigepflichtigen Erkrankungen epidemiologisches Melde system EMS Bundeskanzleramt 2008 Originalzweck Das Meldesystem wurde im Rahmen von Bundesgesetzen zur berwachung und Kontrolle von Infektionskrankheiten und aufgrund von EU Regelungen geschaffen und soll in drei Ausbaustufen Beginn 2008 etabliert werden Datenerhebung Registrierung Im Vollausbau soll ein elektronischer Zusammenschluss der Gesundheitsbeh rden auf allen administrativen Ebenen bestehen Bundesministerium Bezirksverwaltungsbeh r den Landessanit tsdirektionen In der derzeitigen Ausbaustufe erfolgen die Meldun gen der Amts rzte Amts rztinnen und teilweise der Labors elektronisch im EMS Meldungen aller weiteren meldepflichtigen Personen und der restlichen Labors erfol gen derzeit noch mit dem herk mmlichen Meldesystem Erstmeldeformular Erreger feststellung an die zust ndige Bezirksverwaltungsbeh rde die die elektronische Eintragung im EMS bernimmt Eine Ausnahme sind die HIV Aids F lle die direkt an das Bundesministerium f r Gesundheit gemeldet werden In den weiteren Ausb
190. ased medicine vol 1 no 6 pp 164 166 Salanti G J P T Higgins et al 2008 Evaluation of networks of randomized trials Stat Methods Med Res 17 279 301 Sampson M McGowan J Cogo E Grimshaw J Moher D Lefebvre C 2009 An evi dence based practice guideline for the peer review of electronic search strategies In Journal of clinical epidemiology vol 62 no 9 pp 944 952 Sch ffski O and J M Schulenburg 2008 Gesundheits konomische Evaluationen Berlin Heidelberg Springer Verlag Sch ttker B D L hmann et al 2009 Indirekte Vergleiche von Therapieverfahren Schriftenreihe Health Technology Assessment Bd 88 K ln DAHTA DIMDI Schulz KF Grimes DA 2002 Case control studies research in reverse In Lancet vol 359 no 9304 pp 431 4 Schumacher M and G Schulgen 2008 Methodik klinischer Studien Methodische Grundlagen der Planung Durchf hrung und Auswertung Berlin Heidelberg Springer Verlag Sch nemann H 2009 GRADE Von der Evidenz zur Empfehlung Beschreibung des Systems und L sungsbeitrag zur bertragbarkeit von Studienergebnissen In Zeit schrift f r Evidenz Fortbildung und Qualit t im Gesundheitswesen Jahrgang 103 Heft 6 09 2009 vol 103 no 6 pp 391 400 Schwartz D Lellouch J 1967 Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials In Journal of chronic diseases vol 20 no 8 pp 637 648 Shea B J J M Grimshaw et al 2007 Development
191. aspe 2008 Droste 2008 Busse 2001 Kein Konsens besteht hingegen inwieweit diese Art von Information tats chlich auch Kapitel 9 Qualit tssicherung 24 systematisch aufgearbeitet werden soll Viele HTA Berichte enthalten Hinweise auf psychosoziale Problemlagen rechtliche oder organisatorische Aspekte im Einleitungs bzw im Diskussionsteil wobei dann aber nicht klar wird inwieweit zu ihrer Gewinnung ein systematischer methodischer Ansatz zu Anwendung kam L hmann et al 2007 Bei systematischem Vorgehen vgl dazu Kapitel 5 des Methodenhandbuchs gilt das Prozedere wie bei anderen Aspekten der evidenzbasierten Medizin Definition der Fragestellung Auswahl relevanter Datenbanken Festlegen einer manchmal auch iterativen Suchstrategie Recherche systematisches und transparentes Zusammenfas sen von bestehendem Wissen Dieses Kapitel soll die Ber cksichtigung soziokultureller Aspekte in HTA Berichten unterst tzen und dazu beitragen deren objektive und systematische Darstellung zu erleichtern F r alle Bereiche gilt dass die Inhalte einer Analyse von psychosozialen ethischen rechtlichen und organisatorischen Aspekten einer medizinischen Technolo gie v llig unabh ngig vom methodischen Vorgehen einer systematischen oder unsys tematischen Wissensgenerierung sind Tabelle 9 1 soll die breite Sichtweise von HTA und die M glichkeiten eines systemati schen Vorgehens vor Augen f hren Die Betrachtung soziokultureller Aspekte b
192. astatic gastric or gastro esophageal junction GEJ cancer Register zu Biomarkers in Metastatic Colorectal Cancer Register zu VIDAZA in patients with MDS CMML or AML Osterreichisches Register f r Medizinprodukte IVF Register sterreichisches Hamophilie Register Kapitel 15 Anhang A Arbeitsgemein schaft medikamen tose Tumortherapie Arbeitsgemein schaft medikamen t se Tumortherapie Arbeitsgemein schaft medikamen t se Tumortherapie Arbeitsgemein schaft medikamen t se Tumortherapie BMG Gesundheit sterreich GmbH G G Med Univ Wien Bee Forschung Behandlungsverbes serung Forschung Behandlungsverbes serung Forschung Behandlungsverbes serung Forschung Behandlungsverbes serung Dokumentation Administrative Zwecke Qualit tssi cherung Dokumen tation keine Information erh ltlich Datenerhebung fallbezogene elektronische Datenerhebung an Kliniken fallbezogene elektronische Datenerhebung an Kliniken fallbezogene elektronische Datenerhebung an Kliniken fallbezogene elektronische Datenerhebung an Kliniken produktbezogene elektronische Registrierung an der GOG fallbezogene Online Erhebung in den Zentren keine Information erh ltlich Zugang zu Daten Datenniveaux Verf gbarkeit Zugang nur ber Publikationen in wissenschaftlichen Zeitschriften id Zugang nur ber Publikationen in wissen
193. ate identifiziert bzw entsprechen keine Studien den Einschlusskriterien des Updates wird dieses Suchergebnis in den betreffenden Berichtsteilen dokumentiert Identifiziert die systematische Suche neue Evidenz die den Einschlusskriterien des Updates entspricht wird die weitere methodische Vorgehensweise wie im Originalbericht beschrieben angewandt Bei einem Berichts Update kann es jedoch auch notwendig sein Fragestellung und oder Suchstrategie und oder Selektionskriterien des Originalberichts zu berarbei ten beispielsweise bei Ein oder Ausschluss einer Kontrollgruppe einer Patienten 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 population eines Endpunkts bei Anderungen der Indexierung bei Anderungen der Syntax fiir die Suche bzw bei Kritik an der letzten Suchstrategie etc Das Update dient somit als teilweise Erweiterung bzw Einschrankung der Fragestellung aus dem Originalbericht Hierf r sollte die systematische Suche einerseits mit der urspr ngli chen Suchstrategie und in den Datenbanken des Originalberichts durchgef hrt werden Andererseits sollte die systematische Literatursuche auch mit der abge nderten Suchstrategie des Updates durchgef hrt werden Dabei k nnen je nach nderung der Fragestellung bzw Suchstrategie zus tzliche Datenbanken herangezogen werden F r die Suchen ist dabei der Zeitraum zwischen dem Endpunkt der Originalsuche und dem Suchzeitpunkt des Updates zu w hlen Gegebenenfalls kann es
194. aten und amtlicher Statistiken kartographische regional vergleichen de Darstellung v Eckdaten zu gesundheitsrelevan ten Indikatoren Klassifi kation Zugang zu Daten Verf gbarkeit Referenz Datenniveaux ffentlich ab 1999 Sonderauswertun gen an der G G gegen Kostenersatz id an der G G tief gegliedert nach Berufen auch nicht station rer Bereich gegen Kostenersatz id Daten in G G Datenbank nicht ffentlich Ergebnisse werden in Berichtsform an Auftraggeber bermittelt id Einsatz im HTA Prozess c4 A B C1 C3 C4 projektabh ngig d id A B C1 C2 C3 C4 F Auswertungen gegen Kostenersatz id unterschiedlich je nach Verf gbarkeit in verwendeten Prim rdaten A B C1 C4 http www goeg at de Berichte Service OeGIS1 html ffentlich id A B C1 C4 http regis goeg at 335 Datenkategorie Dateneigner Originalzweck Datenerhebung Zugang zu Daten Verfiigbarkeit Klassifi Einsatz im HTA Referenz Datenniveaux kation Prozess Budgets der Jeweilige Gebiets ffentliche ffentlich id f r jedes Jahr Gebietsk rper k rperschaft Budgetdokumentati schaften on Institutionen die die Daten erheben speichern und n tzen sowie die rechtliche Verf gungsgewalt dar ber besitzen 1 Daten enthalten Informationen zu der zu evaluierende Technologie UND zu den relevanten Gesundheitszust nden la klinische bzw Qualit tsregister z B Chirurgi
195. ationale and standards for the systematic review of qualitative literature in health services research In Qualitative health research vol 8 no 3 pp 341 351 Pope C Mays N 1995 Reaching the parts other methods cannot reach an introduc tion to qualitative methods in health and health services research In BMJ Clinical research ed vol 311 no 6996 pp 42 45 Pyett PM 2001 Innovation and compromise responsibility and reflexivity in re search witz vulnerable groups pp 136 150 Reitsma J B A S Glas et al 2005 Bivariate analysis of sensitivity and specificity produces informative summary measures in diagnostic reviews J Clin Epidemiol 58 982 990 Riegel B B Carlson et al 2002 Effect of a standardized nurse case management telephone intervention on resource use in patients with chronic heart failure Arch Intern Med 162 705 712 Kapitel 14 Literaturverzeichnis 2 8 3 Riley R D P C Lambert et al 2010 Meta analysis of individual participant data rationale conduct and reporting BMJ 340 c221 Rothwell PM 2009 Commentary External validity of results of randomized trials disentangling a complex concept In International journal of epidemiology Rothwell PM 2005 External validity of randomised controlled trials to whom do the results of this trial apply In Lancet vol 365 no 9453 pp 82 93 Sackett DL Deeks JJ Altman DG 1996 Down with odds ratios In Evidence b
196. ationen genannt da die Patientencharakteristika mithilfe eines Zufallszahlengenerators aus vorgegebenen statistischen Verteilungen gezogen werden Die Vorz ge der Kohortensimulation sind bersichtlichkeit Effizienz einfacheres Auffinden von Programmierungsfehlern und die einfachere Durchf hrung von Value of Information Analysen Siebert Alagoz et al 2011 Zur Value of Information Analyse s Abschnitt 8 3 4 2 Bei der Entscheidung zwischen Kohorten und Mikro simulation ist jedoch zu bedenken dass die Beschreibung des Krankheitsverlaufs im Modell nicht vereinfacht werden sollte um eine technisch einfachere Analysemethode verwenden zu k nnen Empfehlungen zu Entwurf Parametern und Dokumentation eines Markov Modells werden zurzeit von der ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force erarbeitet Siebert Alagoz et al 2011 Im Folgenden werden weitere weniger h ufig eingesetzte aber immer wichtiger werdende Techniken der Modellierung beschrieben Diese sind zum Teil in den Texten zu Modelltypen im Lehrbuch von Sch ffski et al 2007 dargestellt auf die der Leser die Leserin an dieser Stelle verwiesen wird Siebert M hlberger et al 2000 Auf diesem Lehrtext basieren die folgenden Kapitel Diskrete ereignisorientierte Simulati on Agentenbasierte Modelle und Systems Dynamics Modelle 8 3 3 3 Diskrete ereignisorientierte Simulation Im Folgenden wird der Modelltyp mit diskreter ereignisorientierte
197. atische Erkrankungen Sonstige Widerspruchsre gister 328 Klassifi Referenz kation Datenerhebung Dateneigner Originalzweck Zugang zu Daten Verf gbarkeit Datenniveaux aggregierte ab 2000 Auswertungen ffentlich ber Jahresberichte id Einsatz im HTA Prozess A B C1 C2 C3 C4 F topsto ries tx_ttnews 5Btt_news 5D 56 amp cHas h 4de0f0dea7 http www nephro at JB_all htm Dokumentation Qualit tssicherung sterreichische Gesellschaft f r Nephrologie Arge sterreichi sches Dialyse und Transplantationsre gister Med Univ Innsbruck Verlaufskontrolle der Spender innen Verein BioReg Transparenz und fallbezogene Erhebung der Daten von ARGE Dialysere gister Austrotransplant Dokumentation ab 1992 Qualit tssicherung fallbezogene Fragebogenerhebung an den Zentren aggregierte Auswertungen ffentlich ber Jahresberichte id ffentlicher Online jeweils aktuelle Zugang d Eintr ge l Aufbau 1 2 j hrlicher ab 2010 la Report der Fa BIOCONSULT derzeit nicht ab 1995 n r A B C1 C2 C3 http iik i med ac at index en php Veroffentlichung von AGES PharmMed fallbezogene elektronische Registrierung an der GOG durch Datenein gabe des Transplan tationszentrums postalische Ubermitt lung der Nachunter suchungsdaten von niedergelassenen Arzten http pharmaweb ages at
198. atz der Technologie Ressourcen die anderswo fehlen Ist der Zugang zur Technologie durch soziale Barrieren behindert Hat der Einsatz der Technologie Auswirkungen auf die Beziehung zwischen den Generationen Wertkonformit t konfliktbereiche amp Wertever nderungen Gibt es unterschiedliche Werthaltungen Perspektiven unter den Betroffe nen Beteiligten Interessengruppen Welches sind die Konfliktbereiche und was sind die m glichen Konsequenzen der Konfliktbereiche Hat die Technologie einen Einfluss auf die Beziehung zwischen den Betroffe nen Beteiligten Interessengruppen Arzt rztin Patient in Angeh rige r Patient in etc Kommt es zu nachhaltigen Wertever nderungen aufgrund des Einsatzes der Tech nologie Verschiebung der Definition gesund krank Diskriminierung am Arbeits markt Betroffenheit vulnerabler sozialer Gruppen Ver nderung sozialer Rollenver teilungen Autonomie W rde Integrit t Bedarfsgerechtigkeit Beeintr chtigt der Einsatz der Technologie die Autonomie und Selbstbestimmung die Integrit t oder W rde der Patientinnen und Patienten Sind mit dem Einsatz der Technologie Risiken verbunden ber die die Patientinnen Patienten informiert werden m ssen Psychosoziale ethische rechtliche und organisatorische Aspekte 2 4 7 Sind mit dem Einsatz der Technologie nicht beabsichtigte Folgen auf berufliche Rollen oder tradierte Werte zu erwarten 9 3 Rechtliche
199. austu fen erfolgen schrittweise alle Meldungen direkt im EMS Zugang zu Daten Der Zugang ist nur definierten Personen mit Authentifizierung m glich Aggregierte monatliche Auswertungen zu den Krankheitsh ufigkeiten und Todesf llen pro Bundes land werden online ver ffentlicht Weitere ffentliche Datenauswertungsm glichkeiten sind in Planung in Anlehnung an das SurvNet am Robert Koch Institut in Deutschland aber derzeit noch nicht m glich Die M glichkeit der Auswertungen individueller Anfragen wird fallbezogen entschieden Dateneigenschaften Validit t Die Daten umfassen Informationen zu allen in sterreich meldepflichtigen Erkrankun gen gem Epidemie Tuberkulose AIDS und Geschlechtskrankheitengesetz F r Krankheiten die in der EU und in sterreich meldepflichtig sind erfolgt die Dokumen tation gem EU Falldefinition f r solche die nur in sterreich meldepflichtig sind aia 353 wurden sofern vorhanden die Falldefinitionen des Robert Koch Instituts angewendet Bundesministerium fiir Gesundheit Familie und Jugend 2008 Zur berpr fung der Datenqualit t erfolgt eine Kennzeichnung unvollst ndiger oder ungenauer Informationen beim entsprechenden Dateneintrag und eine Recherche der fehlenden Information Problematisch hinsichtlich Validit t ist die mangelnde Meldet tigkeit underreporting und die mangelnde Vollst ndigkeit bei den Variablen pro Fall 15 5 2 2 Qualit tsregister 15 5 2 2 1 Diabete
200. bedingten Verlusten an Lebensqualit t ber QALYs miteinander verrechnet werden Zur umfassenden Information des Entscheidungstr gers sollten die medizinischen Konsequenzen einer Technologie aber nicht nur in aggregierter Form des QALYs sondern stets auch disaggregiert in ihren nat rlichen Einheiten berichtet werden Dadurch wird transparent in welchem Ausma sich eine Intervention auf die Lebenserwartung und auf die Lebensqualit t auswirkt was wiederum zur Erleichterung ethischer Abw gungen beitr gt Klein et al 2010 Zur Verwendung des QALY in der Ressourcenallokation siehe auch Kapitel 8 4 2 9 Autorinnen und Autoren Petra Schnell Inderst Bernhard Bornschein Annette Con rads Frank Nikolai M hlberger Gaby Sroczynski Uwe Siebert UMIT Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 5 1 7 4 Starke der Evidenz Die Beantwortung einer wissenschaftlichen Frage in einem HTA muss Lesern auch einen Eindruck davon vermitteln wie gut die zugrunde liegende Evidenz ist Eine explizite Darstellung der St rke oder Qualit t der Gesamtheit der Evidenz wird auch vom PRISMA Statement gefordert Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses Moher et al 2009 wobei es wichtig ist zwischen Evidenzhierar chien von Studien und der St rke der Evidenz zu unterscheiden Eine umfassende Beurteilung der St rke der Evidenz ber cksichtigt nicht nur Unterschiede in Studien designs sondern auch die interne Validit t d
201. befasst sich HTA zunehmend mit der Evaluation komplexer Leistungen Beispiele daf r sind die Evaluierung von Disease Management Programmen von Behandlungsabl ufen oder von Vorsorgeprogrammen die erstens nur eingeschr nkt mit klassischen randomisiert kontrollierten Studiendesigns zu evaluieren sind und zweitens aufgrund ihrer Kontextabh ngigkeit nur mit kontextspe zifischen Versorgungsdaten sinnvoll evaluiert werden k nnen Da das Ziel von HTA die Unterst tzung von Entscheidungen in Politik und Praxis ist muss der Inhalt des Assessments auch die f r den jeweiligen Entscheidungskontext relevanten Informationen beinhalten F r manche Inhalte eines HTAs ist der Einsatz von Daten mit konkretem Bezug zum sterreichischen Versorgungskontext daher sogar eine notwendige Voraussetzung um brauchbares Wissen zu produzieren Beispielsweise wird eine Absch tzung der konomischen Folgen einer Technologie nur dann f r sterreichische Entscheidungstr ger relevant sein wenn die Berechnung mit sterreichischen Kostendaten erfolgt Die Identifikation und Aufbereitung solcher Daten die im Gegensatz zu publizierten Daten aus klinischen Studien auch den direkten Zugang zu Daten inkludiert geh ren bisher nicht zum Standardinstrumentarium von HTA Perleth Antes et al 2005 und nehmen demnach in den meisten HTA Methodenhandb chern nur einen geringen Stellenwert ein Am ehesten finden sich Empfehlungen im Zusammenhang mit Wirt schaftlichkeitsanaly
202. bei Wartezeiten Liegen administrative Zugangsbarrieren vor Wer profitiert von der Einf hrung der Technologie Welche Interessenkonflikte treten auf Standort Lokalisation Zugang Welche Auswirkung hat die medizinische Technologie auf regionale De Zentralisierung z B durch Mindestmengenregelungen Kommt es zu Kompetenzverschiebungen innerhalb einer Institution infolge des Einsatzes von neuen Technologien Welche Auswirkung hat die medizinische Technologie auf Zug nglichkeit z B niedrigschwellige Dienstleistungen Kapitel 9 Psychosoziale ethische rechtliche und organisatorische Aspekte 2 5 1 Aufenthaltsdauer Kommt es zu einer Ver nderung der Dauer des Krankenhausaufenthaltes oder zu einer Verschiebung der Patienten und Patientinnen in einen anderen Sektor im Ge sundheitssystem Gibt es gro e Anwendungsunterschiede bez glich H ufigkeiten in den Regionen Worauf sind diese zur ckzuf hren Anwendungsrichtlinien Auslastungsnotwen digkeiten Infrastruktur und Personal Mindestmengen Ausbildung und Qualit tssicherung Welche Voraussetzungen bez glich Anforderungen an Personal Verfahrens abl ufe Infrastruktur bestehen um das gew nschte Behandlungsergebnis zu erhalten Gibt es Kommunikationskulturen und Kooperationsformen die mit geringerem Aufwand zu den gew nschten Ergebnissen f hren Gibt es Kommunikationskultu ren und Kooperationsformen unter denen h ufiger Feh
203. bei der Bewertung des Effekts von Aspirin ein vorangegan gener Herzinfarkt einerseits ein Confounder da er zur Einnahme von Aspirin f hrt und gleichzeitig wird das Risiko f r Herzinfarkt von Aspirin beeinflusst Eine grafische Darstellung der angenommenen biologischen Zusammenh nge und der m glichen konfundierenden Faktoren kausale Graphen kann hilfreich sein die n tigen statistischen Verfahren zu identifizieren Cox Martin et al 2009 Zus tzlich stehen verschiedene analytische Methoden zum Umgang mit den Verzerrungspoten zialen und Confoundern bei Routinedatenanalysen zur Verf gung f r ein Beispiel siehe Box 7 Anwendung von Ein und Ausschlusskriterien Zur Minimierung von Confounding kann die untersuchte Patientenkohorte auf eine m glichst homogene Gruppe eingeschr nkt werden Beispielsweise k nnen jene F lle vor der Analyse ausgeschlossen werden die aufgrund einer Vorerkrankung ein erh h tes Risiko f r den untersuchten klinischen Outcome und gleichzeitig eine h here Wahrscheinlichkeit aufweisen mit dem untersuchten Arzneimittel behandelt zu werden z B vorangegangener Herzinfarkt Diese Selektion ist aber nur m glich wenn die gesuchten Merkmale aus den Daten hervorgehen Bei den sterreichischen administra tiven Daten erfordert dies sehr wahrscheinlich die zeitaufwendige Verkn pfung diverser Datens tze Zu beachten ist au erdem dass durch die Anwendung von Ein und Ausschlusskriterien die externe Validit
204. bekanntes Pseudonym bereits pseudonymisierten Daten zugeordnet werden sollen z B bei der Verlinkung unterschiedlicher Datenquel len Die Abgrenzung zwischen anonymisierten und pseudonymisierten Daten ist flie end Werden z B Daten durch eine Vertrauensstelle der Krankenversicherungstr ger pseudonymisiert und den Forschern Forscherinnen bleibt der notwendige Schl ssel f r die Re Identifikation der Personen unbekannt sind die Daten f r die For scher innen anonymisiert Aus datenschutzrechtlicher Sicht ist keine absolute sondern nur eine faktische Anonymisierung gefordert Das sterreichische Datenschutzgesetz erlaubt die Verwendung von pseudonymisier ten also indirekt personenbezogenen Daten f r wissenschaftliche Zwecke Bundes kanzleramt 2011 Unter bestimmten Voraussetzungen sind auch direkt personenbe zogene Daten f r wissenschaftliche Verwertung zug nglich es ist jedoch aus daten schutzrechtlicher Sicht von der M glichkeit der Anonymisierung und Pseudonymisie rung personenbezogener Daten jedenfalls Gebrauch zu machen wenn das Auswer tungsziel damit ebenfalls erreicht werden kann Dies ist in den allermeisten Situationen der Fall Ihle 2008 Wenn die datenschutzrechtlichen Vorschriften zur Pseudonymisie Kapitel 5 Zus tzliche Datengenerierung und Datenanalyse 5 1 rung personenbezogener Daten erf llt sind kann die Konsultation einer Ethikkommis sion entfallen Arbeitsgruppe Erhebung und Nutzung von Seknd rdaten
205. ber die Strata zusammenge fasst Diese Methode kann jedoch Bias verursachen vor allem bei gro en Unterschie den zwischen Interventions und Kontrollgruppengr e und bei sehr gro en Behand lungseffekten Deeks Altman et al 2001 Die drei genannten Verfahren sind Gewichtungsmethoden f r Modellans tze mit festen Effekten Erl uterung im folgenden Abschnitt Eine g ngige Methode bei der Annahme zuf lliger Effekte ist das DerSimonian and Laird Modell Eine genaue Beschreibung findet sich bei Deeks Altman et al 2001 Modellans tze mit festen Effekten und zuf lligen Effekten Die meisten Metaanalysen basieren auf zwei statistischen Modellen dem Modell mit festen Effekten Fixed Effect Model FEM und dem Modell mit zuf lligen Effekten Random Effects Model REM Beim FEM geht man bei der Sch tzung des durchschnittlichen Effekts von der Annahme aus dass ein einzelner wahrer Effekt allen Studien zugrunde liegt Die Studien streuen um diesen Effekt zuf llig Dabei wird den gr eren Studien gr eres Gewicht zugerechnet als den kleinen Studien da Erstere pr zisere Informationen ber den wahren Effekt enthalten Borenstein Hedges et al 2009 Im Gegensatz dazu besteht beim REM die Modellvorstellung dass der wahre Effekt in den Studien verschieden sein kann und die beobachteten Effekte der Studien einer Verteilung des wahren Effekts folgen Der durchschnittliche Effekt bildet dabei das Zentrum und die U
206. bilitat Quelle und Darstellung GOG BIQG Beispiel Fragestellung zu Screening Kann ein Screening auf COPD chronisch obstruk tive Lungenerkrankung mittels Spirometrie bei asymptomatischen Erwachsenen den weiteren Verlauf einer erkannten COPD g nstig beeinflussen Tabelle 4 3 PICO Prinzip zum COPD Screening Beispiel PICO Komponenten Beispiel P Population Erwachsene allgemeine Bev lkerung keine COPD Symptome I Intervention Fr herkennung der COPD mittels Spirometrie C Control Keine Fr herkennung mittels Spirometrie O Outcome Verlauf der COPD Lungenfunktion Exazerbationsrate Mortalitat Quelle und Darstellung GOG BIQG Beispiel f r eine gesundheits konomische Fragestellung Wie ist die Kosteneffektivitat von Langzeit Analoginsulin Insulin glargin gegen ber NPH Insulin bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ einzusch tzen Tabelle 4 4 PICO Prinzip zur Kosteneffektivit t Langzeit Analoginsulin Beispiel PICO Komponenten Beispiel P Population Patientinnen Patienten mit Diabetes mellitus Typ Intervention Therapie mit Langzeit Analoginsulin Insulin glargin C Control Therapie mit NPH Insulin O Outcome Kosten pro qualitatsbereinigtem Lebensjahr QALY Quelle und Darstellung GOG BIQG Kapitel 4 Methodik der Durchf hrung 1 3 Beispiel f r eine Fragestellung im Bereich Pflege Wie ist die Sensitivit t und Spezifit t von Instrumenten zum Assessment von Dekubitus zu bewerten
207. bnisse berichtet Diskussion 48 Wurde die Datenqualit t kritisch beurteilt 49 Wurden Richtung und Gr e des Einflusses unsicherer oder verzerrter Parameter sch tzung auf das Ergebnis konsistent diskutiert 50 Wurde Richtung und Gr e des Einflusses struktureller Modellannahmen auf das Ergebnis konsistent diskutiert Kapitel 15 Anhang A 389 Checkliste methodische Qualitat 51 Wurden die wesentlichen Einschr nkungen und Schw chen der Studie diskutiert 52 Wurden plausible Angaben zur Generalisierbarkeit der Ergebnisse gemacht 53 Wurden wichtige ethische und Verteilungsfragen diskutiert 54 Wurde das Ergebnis sinnvoll im Kontext mit unabh ngigen Gesundheitsprogrammen diskutiert Schlussfolgerungen 55 Wurden in konsistenter Weise Schlussfolgerungen aus den berichteten Da ten Ergebnissen abgeleitet 56 Wurde eine auf Wissensstand und Studienergebnissen basierende Antwort auf die Fragestellung gegeben Quelle Siebert Behrend 1999 3 9 0 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Tabelle 15 6 Checkliste Philips Ginnelly 2004 Beurteilung der Qualit t von entscheidungsanalytischen gesundheits kono mischen Modellen Ja Nein Nicht enthalten Modellstruktur 1 Beschreibung des Entscheidungsproblems 1 1 Wird das Entscheidungsproblem klar beschrieben 1 2 Sind das Ziel der Evaluation und das beschriebene Modell mit dem Entscheidungs
208. bst zu tragende private Kosten Zeitverluste etc in die Analyse einzubeziehen sind Beispielsweise sind Evaluierungs ergebnisse zur HPV Impfung die gesellschaftliche Kosten ber cksichtigen um bis zu 87 Prozent niedriger als Berechnungen mit ausschlie lich direkten Kosten Damm Nocon et al 2009 Sogar bei gleicher Perspektive zwischen Studienland und eigenem Entscheidungskontext kann die bertragbarkeit eingeschr nkt sein wenn etwa Sozial versicherungstr ger in Deutschland andere Kosten bernehmen als in sterreich Diskontierung Bei der Diskontierung wird dem Ph nomen Rechnung getragen dass gegenw rtige Kosten und zuk nftiger Nutzen weniger pr feriert werden als zuk nftige Kosten bzw gegenw rtiger Nutzen Zuk nftige Kosten und Effekte werden mit einer Diskontrate auf die Gegenwart abgezinst Die Diskontrate beeinflusst das Ergebnis oft ma geblich vor allem bei Technologien deren Kosten oder Nutzen langfristig anfallen Ansatz zur Berechnung der medizinischen Kosten Zur Berechnung der medizinischen Kosten werden l nderspezifisch oft unterschiedliche Quellen herangezogen Tarife Marktpreise etc die zu Unterschieden im Ergebnis f hren Ansatz zur Berechnung der Produktivit tskosten Produktivit tskosten sind die mone t r bewerteten Produktivit tsausf lle durch Krankheit oder fr hzeitigen Tod Die mitunter in Leitlinien vorgeschriebene Methode zur Berechnung der Produktivit ts kosten Humankapitalansa
209. bteilungsinhalte etc werden von den Spit lern ber entsprechende Eingabemasken selbst aktualisiert Zugang zu Daten Eine Online Suchmaske erm glicht die Suche nach Spit lern in sterreich klassifiziert nach Standort vorhandenen medizinischen Einrichtungen z B Ger te Ambulanzen Fachabteilungen H ufigkeit erbrachter medizinischer Leistungen und Ausstattung des 3 6 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Krankenzimmers Zum Thema Geburt liegen besonders ausf hrliche Informationen zu den spezifischen Angeboten vor Dateneigenschaften Validit t Es werden Informationen zu Anzahl und Art der Spit ler in sterreichischen Bundes l ndern zu den vorhandenen Abteilungen zur H ufigkeit durchgef hrter bestimmter medizinischer Leistungen und zur Ausstattung der Spit ler bzw Krankenzimmer zur Verf gung gestellt 15 5 8 2 Rehakompass Originalzweck Der Rehakompass ist ein elektronisches Verzeichnis das Patienten Patientinnen Angeh rigen und der interessierten ffentlichkeit Informationen bietet zur Organisati on zum medizinischen Angebot und zur Ausstattung der station ren Rehabilitations einrichtungen in sterreich Datenerhebung Die Eingabe und Aktualisierung der Daten erfolgt durch die Rehabilitationseinrichtun gen bzw tr ger im Eingabemodus des sterreichischen Rehabilitationskompasses Zugang zu Daten Eine frei zug ngliche Online Suchmaske erm glicht die Suche nach Rehabilitationsein richtu
210. c reviews In Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 1 o S M llner Marcus Erfolgreich wissenschaftlich arbeiten in der Klinik Springer Wien New York 2002 National Institute for Health and Clinical Excellence April 2006 The guidelines manual London National Institute for Health and Clinical Excellence Verf gbar unter www nice org uk Zitiert am 25 05 2006 Randomization com Welcome to randomization com www randomization com letzte Version 16 7 2008 R hrig B Prel J B du Wachtlin D Blettner M Studientypen in der medizinischen Forschung Teil 3 der Serie zur Bewertung wissenschaftlicher Publikationen In Dtsch Arztebl Int 2009 106 15 262 8 Schug L Federspiel B Br gger U 2006 Synthesebericht konomische Evaluation in den Kernthemen Gesundheitsf rderung Schweiz Bern Shojania Kaveh Sampson Margaret Ansari Mohammed Ji Jun Garritty Chantelle Rader Tamara Moher David 2007 Updating Systematic Reviews Technical Review No 16 Prepared by the University of Ottawa Evidence based Practice Center under Contract No 290 02 001 7 AHRQ Publication No 07 0087 Rockville 2 6 6 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA The Cochrane Collaboration 2008 Cochrane handbook for systematic reviews of interventions Version 5 01 The Cochrane Collaboration Chichester http www cochrane handbook org 2 10 2008 WHO 2007 World Health Organization Family of International Classifications defin
211. ch Subjektivit t nicht beeinflussbar sind z B Mortalit t ist eine Verblindung nicht n tig Studien k nnen einfach oder doppelt verblindet sein Bei einer einfach verblindeten Studie wei die Patientin der Patient nicht in welcher Studiengruppe sie er sich befindet bzw wei die der Untersuchende nicht welcher Intervention die Patientin der Patient zugeteilt wurde Bei einer doppelt verblindeten Studie wissen weder Untersucher in noch Patient in welcher Interventionsgruppe die Patientin der Patient angeh rt Eine doppelt verblindete Studie hat eine geringere Anf lligkeit f r etwaige systemati sche Fehler als eine einfach verblindete jedoch ist Doppel Verblindung nicht immer m glich z B bei chirurgischen Eingriffen In solchen F llen sollten zumindest die Untersucher innen die Endpunkte beurteilen verblindet sein Evaluator blinding 80 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Erhielten alle Studiengruppen neben der zu untersuchenden Intervention identische Behandlungen Um Unterschiede in Wirksamkeit und Sicherheit einer Intervention feststellen zu k nnen darf es keine Verschiedenheiten bei sonstigen Interventionen und Behandlun gen zwischen den beiden Gruppen geben Wird beispielsweise der Endpunkt einer Knieoperation in Bezug auf zwei verschiedene Operationsmethoden beurteilt so w rde das Ergebnis verf lscht werden wenn eine Behandlungsgruppe postoperative Physio therapie erhalten w rden und d
212. ch die Dateneigner Gr nde daf r sind vor allem Datenschutzbestimmungen und sonstige gesetzliche Regelungen Eigentumsverh ltnisse z B wenn die Dateneigner private Institutionen sind und die generelle Kultur einer eingeschr nkten Datentransparenz im sterreichischen Gesundheitswesen Am h ufigsten sind Auswertungen der Daten in Form von periodischen Berichten oder in aggregiert tabellarischer Form ffentlich und online zug nglich z B Sozialversi cherungsstatistik IVF Registerbericht Einige Best nde z B Qualit tsregister an der G G sind hingegen in keiner Form ffentlich zug nglich sondern nur von den beteiligten Zentren einsehbar Sonderauswertungen f r projektspezifische Fragen sind sofern sie berhaupt m glich sind fast immer kostenpflichtig Dies trifft insbesondere auf die Datenbest nde der Statistik Austria und der G G zu Eine Ausnahme bilden die Register des Instituts f r Epidemiologie der TILAK IET wo Auswertungen bislang kostenlos durchgef hrt werden k nnen Bei den administrativen Datenbest nden sind Datenauswertungen dann m glich wenn die entsprechende Rechtsgrundlage gegeben ist nachvollziehba rer Rechtstitel wie z B universit re Einrichtungen Studierende Einhaltung daten schutzrechtlicher Bestimmungen und oder wenn die Auswertung von ffentlichem Interesse ist Daten k nnen au erdem im Namen von Patienten Patientinnen angefor dert werden sofern eine Zustimmung der Betroffenen
213. cherbringung einer Leistung kann der in der Honorar ordnungsdatenbank ausgewiesene Tarif h her sein als der in der Abrechnungsrealit t gezahlte Tarif Kostenarten und Routinedaten Im Zusammenhang mit Kostenmessungen f r Wirtschaftlichkeitsanalysen wird immer wieder betont dass diese m glichst weitgehend dem Opportunit tskostenprinzip entsprechen sollen Holle Behrend et al 2005 Nach der mikro konomischen Theorie die jedoch umstritten ist spiegeln Marktpreise die Opportunit tskosten wider Mit Verweis auf die erhebliche Bedeutung staatlicher Regulierung und verbandlicher Aushandlungsprozesse f r die Preisbildung bei medizinischen Leistungen z B Tarifverhandlungen zwischen rztekammer und Sozialversicherungstr ger wird diese Eigenschaft den administrativen Ausgabendaten meistens abgesprochen Oft ist nicht einmal die Kostenkalkulation der Verhandlungspartner die zur Bildung von Tarifen f hren soll vorhanden oder nachvollziehbar Rechnungshof 2011 Statt der Verwen dung von administrativen Preisen empfehlen einzelnen Experten Expertinnen eine Mischkalkulation unter Einbeziehung von Marktpreisen z B Preise f r die Leistungen privater Krankenversicherungen z B Holle Behrend et al 2005 Klassische Metho denhandb cher z B Drummond Sculpher et al 2005 betonen wiederum dass bei einer konomischen Evaluation die aus der Perspektive der Kostentr ger durchgef hrt wird die administrativen Ausgabendaten relevanter
214. chlie enden therapeutischen Intervention durchgef hrt wird H ufig erfolgt die Randomisierung nach dem diagnostischen Test jedoch sind auch Studiendesigns mit randomisierter Zuweisung verschiedener diagnostischer Tests selbst m glich Knottnerus 2002 Fearon Tonino et al 2007 Zielsetzung ist dabei die 1 3 6 G G BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Evaluation des Effekts der verbesserten diagnostischen Testg te auf patientenrelevante Endpunkte Knottnerus 2002 Knottnerus van Weel et al 2002 Lijmer and Bossuyt 2009 In diagnostischen Studien erfolgt ein Vergleich des zu pr fenden diagnostischen Verfahrens mit einem Referenzstandard der jedoch nicht selten diagnostisch unzu l nglich ist ohne dass dies exakt quantifiziert werden k nnte H ufig wird eine Fallzahlplanung nicht durchgef hrt und fehlt eine Absch tzung der statistischen Power der Studie Es werden jeweils zwei Parameter des Pr fverfahrens ermittelt die Sensiti vit t und die Spezifit t Bei kontinuierlichen Messgr en wie laborchemischen Unter suchungen ergibt sich dar ber hinaus die Klassifikationsfrage ab welchem Wert ein Test als positiv bzw als negativ einzustufen ist bzw die Frage nach der Wahl des richtigen Schwellenwerts Weitere Besonderheiten ergeben sich aus der Tatsache dass die Testcharakteristiken in mehr oder weniger gro em Umfang von der Zusammensetzung der Population in der diese untersucht werden beeinflusst werden k nnen
215. chlossen werden Ein Nachteil besteht darin dass nicht alle vorliegenden Informationen genutzt werden Soweit Ergebnisse nur f r einen Teil der Prim rstudien in dieser Weise darge stellt werden ist zu pr fen inwieweit es sich hier aufgrund der eher ungew hnlichen Pr sentationsweise um eine verzerrte Untergruppe von Studien beispielweise aufgrund von Carry over Effekten handeln k nnte Dar ber hinaus k nnen bei diesem Auswer tungsansatz die Behandlungs bzw Kontrollgruppen strukturunterschiedlich sein da unter Umst nden nur hinsichtlich der Behandlungsreihenfolge nicht jedoch nach Patientencharakteristika stratifiziert randomisiert wird Curtin Altman et al 2002 Curtin Elbourne et al 2002 Curtin Elbourne et al 2002 Elbourne Altman et al 2002 Schumacher and Schulgen 2008 Higgins and Green 2011 7 3 1 3 1 3 Beobachtungsstudien Metaanalysen zu Beobachtungsstudien werden seltener durchgef hrt als Metaanalysen zu RCTs Bedingt durch den zugrunde liegenden Studientyp k nnen Verzerrungen h ufiger auftreten Confounding Selektionsbias Beobachtungsstudien sind aufgrund der geringeren Standardisierung in Methodik Struktur und Datenbasis deutlich hetero gener umfassen jedoch meist h here Fallzahlen Bei der Durchf hrung der Metaanaly se sollen die f r Confounding adjustierten Effektsch tzer verwendet werden Hierbei ist zu ber cksichtigen dass in der Regel in unterschiedlichen Studien nach unterschiedli chen Confou
216. chreibung der wichtigsten Merkmale der durchgef hrten Analysen zur Unsi cherheit und der Konsistenz der Ergebnisse innerhalb sowie zwischen den Studien Diskussion der Gesamtqualit t und der Limitationen der Studien Diskussion der Relevanz und Generalisierbarkeit der Studien f r den eigenen Anwendungskontext 8 1 4 6 2 Darstellungsformen Die Anwendbarkeit einer bersichtsarbeit wird durch geeignete Darstellungsformen wesentlich verbessert Nachfolgend werden einige Beispiele aus existierenden ber sichtsarbeiten angef hrt Tabellarische Zusammenschau F r die qualitative Synthese bietet sich als erster Schritt an Schl sselinformationen aus den Datenextraktionstabellen und aus der Qualit tspr fung in bersichtstabellen zusammenzufassen Ein Beispiel daf r ist in Tabelle 8 4 dargestellt Ein weiteres Beispiel findet sich im Anhang siehe Tabelle 15 7 TN 173 Tabelle 8 4 Beispiel f r Ubersichtstabelle Ubersichtsarbeit aus dem Bereich der Kinder und Jugendpsychiatrie Autor Jahr Land Indikation Intervention Outcome Kostenarten Perspektive Ergebnis Donnelly et al ADHS Dexamphetamine DEX vs Behinderungs Kosten ffentlicher Einrichtungen und Sowohl DEX 4 100 A DALY als 2004 AUS Methylphenidate MPH bereinigtes Lebens Kosten der Patienten jeweils f r auch MPH 15 000 A DALY jahr DALY Serviceleistungen und Medikamente kosteneffektiv Dretzke J et al St
217. chtleistungen der Sozialversicherungstr ger der Krankenbehandlung rztliche Hilfe Heilmittel Heilbehelfe der Anstaltspflege auf Basis der LKF Punkte sowie der medizinischen Ma nahmen der Rehabilitation auf Basis der tats chlich verrechneten Preise 8 25 VO EKO Vorliegende konomische Empfehlung sollen Erstellerinnen und Erstellern von kono mischen Studien als Leitlinie dienen die Ergebnisse dieser Studien so weit wie m glich vergleichbar machen und damit auch aus konomischer Perspektive informierte Entscheidungen erm glichen Die an der Erstellung dieser Empfehlung beteiligten HTA Institutionen verpflichten sich die beschriebenen Methoden in allen vom BMG und von der Bundesgesundheits agentur beauftragten gesundheits konomischen Studien anzuwenden Im Rahmen der nationalen HTA Strategie wird das mittelfristige Ziel verfolgt dass auch andere ffentliche Einrichtungen bzw Auftraggeber innen sowie HTA Anbieter innen diese Empfehlung ihren Projekten zugrunde legen Damit soll es gelingen in sterreich einheitliche methodische Standards zu etablieren 2 2 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Au erdem soll diese Empfehlung einen Ansto geben f r einen grunds tzlichen Diskurs in sterreich auch hinsichtlich einer st rkeren rechtlichen Verankerung gesundheits konomischer Studien f r die effizientere Verwendung knapper Ressour cen 8 4 2 konomische Empfehlung im Detail 8 4 2 1 Forschungsfrage
218. chungsfrage ab Vor der Verwendung von Routinedaten ist zu pr fen ob die Dateneigenschaften dem ausgew hlten Kostenkonzept Rechnung tragen Bei der Verwendung von Kostenrechnungsdaten f r Kosten und Leistungsvergleiche werden etwa die Daten aus der Vollkostenrechnung empfohlen wenn es sich um eine zus tzli che bauliche Leistung handelt die umfangreiche bauliche personelle und apparative Investitionen erfordert z B radiologische Leistungen Die Verwendung von Teilkos tenrechnungsdaten wird hingegen dann empfohlen wenn es sich um eine Leistung handelt die im Rahmen der vorhandenen Infrastruktur jedoch mit zus tzlicher Ger teinvestition erbracht werden kann z B endoskopische Leistung Die Grenzkos tenrechnung soll dann eingesetzt werden wenn Leistungen im Rahmen der vorhande nen Infrastruktur ohne weitere Investitionen erbracht werden k nnen z B wenn ein vorhandenes Ger t besser ausgelastet werden kann Rechnungshof 2011 Aufgrund von Beschr nkungen in der Datengranularitat k nnen Abweichungen von dieser Vorgangsweise erforderlich sein Eine transparente Methodendokumentation ist daher wichtig Statistische Auswertung von individuellen Patientendaten F r die statistische Auswertung von Kostendaten steht grunds tzlich der gleiche Methodenkanon statistischer Verfahren zur Verf gung wie f r Daten anderer Art Wenn Kostendaten basierend auf individuellen Beobachtungen bzw patient level data verwendet werden ergeb
219. chutz 2008 51 1127 34 Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK Diabetesregister Tirol 2011 cited 2011 June 2011 Available from http www iet at index php id 4127 Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK Geburtenregister Tirol und sterreich 2011 cited 2011 June 2011 Available from http www iet at index php geburtenregisterhom Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK Prothesenregister Tirol 2011 cited 2011 June 2011 Available from http www iet at index php id 1617 Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK Tumorregister Bericht der Diagnose jahre 2004 2006 Innsbruck Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK 2008 Institut f r Qualit t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Arbeitspapier Kostenbestimmung K ln IQWIG 2009 Johnson ML Crown W Martin BC Dormuth CR Siebert U Good Research Practices for Comparative Effectiveness Research Analytic Methods to Improve Causal Inference Kapitel 14 Literaturverzeichnis 21 1 from Nonrandomized Studies of Treatment Effects Using Secondary Data Sources The ISPOR Good Research Practices for Retrospective Database Analysis Task Force Report Part Ill Value in Health 2009 12 8 1062 73 Johnson ML Crown W Martin BC Dormuth CR Siebert U Good Research Practices for Comparative Effectiveness Research Analytic Methods to Improve Causal Inference from Nonrandomized Studies of Treatment Effects Using Secondary Dat
220. d Das Ergebnis dieses Verfahrens ist ein Satz von Strategien die auf der sogenannten Effizienzgrenze liegen F r jede dieser verbleibenden Strate gien wird das inkrementelle Kosten Effektivit ts Verh ltnis zur jeweils n chsten weniger effektiven Strategie gebildet Wenn man in einem Diagramm der Kosten Effektivit ts Ebene die Strategien auf der Effizienzgrenze in der Ordnung zunehmen der Effektivit t miteinander verbindet bilden die IKEV die Steigungen der Segmente zwischen je zwei Strategien Ein Beispiel f r die Effizienzgrenze von unterschiedlichen Zervixkrebs Screeningstrategien gibt Tabelle 8 21 Sroczynski 2010 Kapitel 8 Okonomische Bewertung 2 1 9 Abbildung 8 8 Zervixkrebs Screeningstrategien Effizienzgrenze Risikoreduktion Zervixkarzinom 220 100 80 60 40 20 1 Kein Screening O 2 Pap 1J Alter 20J 3 Pap 2J Alter 20J 4 Pap 3J Alter 20J 5 Pap 5J Alter 20J 6 HPV 1J Alter 30J vorher Pap 1J 07 HPV 2J Alter 30J vorher Pap 1J E 8 HPV 3J Alter 30J vorher Pap 1J E19 HPV 5J Alter 30J vorher Pap 1J 10 HPV 2J Alter 30J vorher Pap 2J 11 HPV 3J Alter 30J vorher Pap 2J 12 HPV 5J Alter 30J vorher Pap 2J A 13 HPV Pap 2J Alter 30J vorher Pap 2J A 14 HPV Pap 3J Alter 30J vorher Pap 2J A 15 HPV Pap 5J Alter 30J vorher Pap 2J 100 200 300 400 500 600 Diskontierte Kosten Euro
221. d Immuniza tion Schedule In Value in Health 2009 12 6 888 898 Nuijten Mark Mittendorf Thomas Persson U 2010 Practical issues in handling data input and uncertainty in a budget impact analysis In Eur J Health Econ 2011 12 231 241 Orlewska Ewa Mierzejewski Piotr 2004 Proposal of Polish Guidelines for Conduct ing Financial Analysis and Their Comparison to Existing Guidance on Budget Impact in Other Countries In Value in Health 2004 7 1 1 10 Patented Medicine Prices Review Board 2007 Budget Impact Analysis Guidelines Guidelines for Conducting Pharmaceutical Budget Impact Analyses for Submission to Public Drug Plans in Canada Kanada Trueman Paul Drummond Michael Hutton John 2001 Developing guidance for budget impact analysis In Pharmacoeconomics 2001 19 6 609 621 3 0 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA 14 6 3 Literatur zu Kapitel 8 3 Gesundheits konomische Modellierung Anderson R M and R M May 1991 Infectious diseases of humans dynamics and control Oxford UK Oxford University Press Auchincloss A H R L Riolo et al 2011 An agent based model of income inequalities in diet in the context of residential segregation Am J Prev Med 4063 303 311 Axelrod R 1997 The Complexity of Cooperation Agent Based Models of Competi tion and Collaboration Princeton Princeton University Press Banks J J S Carson et al 2005 Discrete Event System Simulation Uppe
222. d eine Metaanalyse mit aggregierten Daten in zwei Schritten vollzo gen Im ersten Schritt wird f r jede Studie das Effektma ermittelt f r bin re bzw dichotome Daten sind dies blicherweise Risikodifferenz relatives Risiko oder Odds Ratio s Kap 7 3 1 4 1 Im zweiten Schritt wird ein gewichteter Mittelwert ermittelt Zuerst ist f r die Beurteilung allerdings wichtig ob die Effektgr e also z B der Behandlungseffekt in allen Studien konsistent ist Wenn ja soll die Effektgr e m glichst genau bestimmt und eine Aussage zu deren Robustheit ber alle Studien hinweg gemacht werden Wenn sich die Effektgr e hingegen von Studie zu Studie 1 1 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 substanziell unterscheidet dann soll das Ausma dieser Varianz quantifiziert und die daraus resultierenden Implikationen betrachten werden Im Folgenden werden anhand eines Beispiels in Anlehnung an Borenstein Hedges et al 2009 die verschiedenen Elemente einer Metaanalyse kurz vorgestellt Abbildung 7 2 Rehospitalisierungen bei Disease Management Programmen im Vergleich zur Standardbehandlung REM random effects Modell M H Mantel Haenszel Sch tzer 95 Kl 95 Konfidenzintervall Quelle und Darstellung adaptiert nach G hler et al 2006 Tabelle 7 4 stellt die Metaanalyse von G hler Januzzi et al 2006 grafisch dar Sie untersucht die Effektivit t von Disease Management Programm
223. d k rperlichen Aktivit ten und zur Insulintherapie erhoben Fragebogen ist ber die Website des IET zugreifbar Die Abteilungen erhalten pro Quartal eine bersicht ber die Daten und k nnen die Auspr gungen der eigenen Abteilung mit den anderen Abteilungen vergleichen Hauptqualit tsparameter ist der Laborparameter HbAlc Weiters werden Anteile ber durchgef hrte Untersuchungen z B Fu inspektion ber Begleiterkrankungen z B Bluthochdruck sowie ber Sp tkomplikationen ausgewertet 15 5 2 2 2 Erwachsenen Herzchirurgie Register Originalzweck Das Register ein gemeinsames Projekt des Bundesinstituts f r Qualit t im Gesund heitswesen BIQG und der Gesellschaft f r Thorax und Herzchirurgie wurde einge richtet um eine vergleichende Auswertung der Behandlungsergebnisse der neun herzchirurgischen Zentren in sterreich zu erm glichen Datenerhebung Registrierung Die Daten werden dezentral in den einzelnen Abteilungen erfasst und nach einer berpr fung an das Qualit tsinstitut bermittelt Es nehmen alle neun herzchirurgi schen Zentren freiwillig an dem Register teil und bermitteln einmal j hrlich die Daten aus dem vergangenen Jahr Zugang zu Daten Die teilnehmenden Zentren k nnen selbstst ndig die eigenen Daten auswerten Einmal j hrlich wird ein nicht ffentlicher Ergebnisbericht mit allen sterreichischen Gesamt daten erstellt F r jedes Zentrum wird zus tzlich ein eigener Bericht erstellt i
224. dann nicht in Bezug auf einzelne Personen ausgewertet werden sondern in Bezug auf jene Einheit die zur Randomisierung herangezogen wurde Mit anderen Worten Die Einheit der Randomisierung sollte auch die Einheit der Analyse sein Donner Klar 2004 Bei Cluster RCTs sollten zus tzlich zu den allgemeinen Punkten bei der Beurteilung von RCTs Kapitel 4 1 1 1 noch folgende Kriterien einbezogen werden Higgins Green 2008 der med Studien und Extraktion der Daten 99 K nnte Rekrutierungs Bias eine Rolle spielen Rekrutierungs Bias ist eine Form von Selektionsbias das entstehen kann wenn Individuen auch nach der Randomisierung noch in einzelne Cluster aufgenommen werden Es kann dann durch selektive Rekrutierung zu einer Ungleichverteilung von prognostischen Faktoren kommen z B k nnten Personen mit geringem Risiko in die Interventions Cluster nachrekrutiert werden Sind die Eigenschaften der Cluster nach der Randomisierung hnlich Die Anzahl der Cluster die randomisiert werden ist manchmal gering daher besteht die M glichkeit dass es zu Ungleichheiten bei der Verteilung von prognostischen Faktoren kommt Dieses Problem kann zum Beispiel durch stratifizierte Cluster Randomisierung gel st werden Gab es Drop out von ganzen Clustern Wie bei hohen Drop out Raten von RCTs die Individuen randomisieren kann Drop out auch bei Cluster RCTs zu Selektionsbias f hren Wurde der Cluster RCT statistisch korrekt ausgewertet
225. daten f r die Gesundheitszust nde gew hlt und eindeutig genannt 21 Wurde die Evidenz der Gesundheitseffekte ausreichend belegt s ggf entsprechende Kontextdokumente 3 8 8 G G BIQG Methodenhandbuch f r HTA Checkliste methodische Qualitat Kosten 22 Wurden die den Kosten zugrunde liegenden Mengenger ste hinreichend gr ndlich dargestellt 23 Wurden ad quate Quellen und Methoden zur Ermittlung der Mengenger ste gew hlt und eindeutig genannt 24 Wurden die den Kosten zugrunde liegenden Preisger ste hinreichend gr ndlich beschrieben 25 Wurden ad quate Quellen und Methoden zur Ermittlung der Preise gew hlt und eindeutig genannt 26 Wurden die einbezogenen Kosten anhand der gew hlten Perspektive und des gew hlten Zeithorizontes schl ssig begr ndet und wurden alle relevanten Kosten ber cksichtigt 27 Wurden Daten zu Produktivit tsausfallskosten falls ber cksichtigt getrennt aufgef hrt und methodisch korrekt in die Analyse einbezogen 28 Wurde die W hrung genannt 29 Wurden W hrungskonversionen ad quat durchgef hrt 30 Wurden Preisanpassungen bei Inflation oder Deflation ad quat durchgef hrt Diskontierung 31 Wurden zuk nftige Gesundheitseffekte und Kosten ad quat diskontiert 32 Wurde das Referenzjahr f r die Diskontierung angegeben bzw bei fehlender Diskontie rung das Referenzjahr f r die Kosten 33 Wurden die Diskontraten angegeben 34 Wurde die Wahl
226. deln im ambu lanten Versorgungsbereich zum Zweck der Gesundheitsberichterstattung und Planung sowie mit Einschr nkungen f r Detailanalyse auf Bundesland oder Regionsebene etwa f r Vergleiche zwischen spitalsambulantem und niedergelassenem Bereich F r Detailanalysen auf Einzelleistungsebene und eine darauf aufbauende bundesweit ambulante Leistungsangebotsplanung wurden die Daten als nicht geeignet beschrie ben Geiersbach 2009 15 5 1 4 Dokumentation spitalsambulanter Leistungen Originalzweck Spitalsambulante Leistungen sollen k nftig ber den einheitlichen Katalog ambulanter Leistungen KAL siehe ebendort dokumentiert werden Sie wurden aber auch bisher schon jedoch in sehr unterschiedlicher Form und Ausf hrung dokumentiert Dies erfolgte zu administrativen Zwecken z B zur Verrechnung von Kosten f r ausl ndi sche Selbstzahler wie z B verletzte Skifahrer 3 4 2 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Datenerhebung Registrierung Die Registrierung erfolgt nach unterschiedlichen elektronischen Systemen und Dokumentationsstrukturen Zugang zu Daten Es besteht kein genereller Zugang zu den Daten In Einzelf llen z B bei Forschungs kooperationen k nnen pseudonymisierte Datens tze projektspezifisch zur Verf gung gestellt werden Dateneigenschaften Validit t Die Daten beinhalten Art und Frequenz der erbrachten Leistungen Die Eignung der Daten f r wissenschaftliche Zwecke h ngt von der Fragestellu
227. den Beobachtungseinheiten in der Regel Studienteilnehmer ab Studien mit h herer Pr zision erhalten ein h heres Gewicht Die Pr zision des Gesamtsch tzers h ngt au erdem ab von den Verteilungs annahmen ber den wahren Effekt bei den angewendeten Gewichtungsverfahren siehe Kap 7 3 1 2 4 Eines der Hauptziele der Metaanalyse ist die Berechnung eines gemeinsamen Effekt sch tzers f r alle Studien d h des gewichteten Mittelwerts der Effekte der Einzelstu dien Dieser Mittelwert wird in Abbildung 7 2 am unteren Ende der Studien als Raute dargestellt Im Beispiel betr gt der Mittelwert der Risikodifferenz 0 08 was bedeutet dass durch DMP das Risiko f r eine erneute Einweisung in eine Krankenanstalt um acht absolute Prozentpunkte verringert werden kann Dies entspricht einer Number needed to treat NNT f r die Vermeidung eines Ereignisses von 12 bis 13 Patienten Die Breite der Raute gibt das 95 Konfidenzintervall des gepoolten Effektsch tzers an Im 1 1 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Beispiel reicht das 95 Konfidenzintervall f r die gepoolte Risikodifferenz von 0 11 bis 0 05 Im Beispiel variieren die Effektsch tzer der einzelnen Studien stark So gibt es einige Studien in denen die Patienten mit Standardbehandlung weniger Rehospitalisierungen aufweisen als die mit DMP Inwiefern die Streuung durch Zufallsfehler zustande kommt oder auf einer Heterogenit t des wahren Effektes beruht ist weiter zu
228. denen ein Begriff vorkommt Die ersten beiden Operatoren kommen in beinahe jeder Suchstrategie zum Einsatz Der Operator NOT ist wenn berhaupt mit Bedacht einzusetzen da er die Gefahr in sich birgt dass durch ihn relevante Publikationen aus der Trefferauswahl fallen Die Suche in den Datenbanken erfolgt einerseits durch eine Freitextsuche d h es wird in den Feldern der Datenbank mit Begriffen gesucht die durch die Autoren Autorinnen festgelegt werden Andererseits kann in den meisten Datenbanken mit standardisierten Schlagw rtern gesucht werden subject heading Diese Schlagw rter sind Teil eines Ordnungssystems Thesaurus in dem Begriffe systematisch dargestellt und durch synonyme Bezeichnungen beschrieben werden Die Schlagw rter fassen diese Synonyme zusammen wodurch ein kontrolliertes Vokabular entsteht In der Medline Datenbank hei t der Thesaurus MeSH Medical Subject Headings die Verschlagwortung Indexierung der Dokumente erfolgt durch sogenannte MeSH Terms Schlagworte Der Vorteil einer Indexierung der Artikel liegt darin dass Synonyme und verschiedene Schreibweisen automatisch ber cksichtigt werden und eine Suche nach Ober und Unterbegriffen m glich ist Der Nachteil liegt in der teilweise uneinheitli chen Verschlagwortung von Dokumenten die sich zwischen den einzelnen Datenban ken aber auch innerhalb einer Datenbank unterscheiden kann Weiters k nnen aktuel le noch nicht verschlagwortete Artikel in der Datenba
229. dentifizieren die f r den eigenen Entscheidungskontext am meisten relevant sind und 3 um die wichtigsten konomischen Auswirkungen oder Zielkonflikte zu identifizieren die mit einer Entscheidung verbunden sind Beispiels weise k nnte eine Frage in diesem Zusammenhang lauten Wie beeinflussen Level und Zusammensetzung der Ressourcen von Behandlung A und B die H he und Art der Outcomes und welche Kontextfaktoren beeinflussen diesen Zusammenhang Diese Form einer eher explorativen und theoriegenerierenden bersichtsarbeit wird auch als realistische bersichtsarbeit bezeichnet Anderson and Shemilt 2010 Vor der Konkretisierung der Fragestellung ist daher zu Beginn zu kl ren zu welchem Zweck die gesundheits konomische bersichtsarbeit erstellt wird Box 8 2 nennt als Hilfestellung beispielhaft konkrete Ziele einer gesundheits konomischen bersichts arbeit Box 8 2 M gliche Ziele gesundheits konomischer bersichtsarbeiten Okonomische Unterschiede zwischen zwei oder mehreren effektiven Interventionen f r dieselbe Indikation quantifizieren z B Welche Darmkrebs Screening Strategie zeigt unter welchen Rahmenbedingungen die gr te Kosteneffektivit t konomische Auswirkungen einer Intervention f r verschiedene Risikogruppen Altersgruppen Intervalle etc illustrieren z B Ab welcher Altersgruppe ist ein Zervixkarzinom Screening unter konomischen Gesichtspunkten
230. der Vor und Nachteile der Mak nahmen um zu gew hrleisten dass mehr Nutzen als Schaden Netto Nutzen erzielt werden kann Pr ventionsstudien werden nach denselben Designs durchgef hrt wie therapeutische Studien Um Bias und Confounding zu minimieren gilt der RCT als das beste Studien design Die gemessenen Endpunkte beziehen sich auf die zu vermeidende Erkrankung oder auf Risikofaktoren die damit in Zusammenhang stehen Bei Pr ventionsma nah men f r Erkrankungen die selten auftreten werden auch kontrollierte Beobachtungs studien eingesetzt Die Vor und Nachteile dieser Studiendesigns entsprechen denen von therapeutischen Studien Die Evaluierung des Bias Risikos f r Pr ventionsstudien sollte sich daher an Schematas der einzelnen Studiendesigns in Kapitel 6 1 1 1 6 1 1 2 und 6 1 1 3 orientieren Allerdings ist insbesondere mit der Verblindung anders umzugehen insbesondere wenn es um die Beurteilung von Pr ventionsma nahmen z B Beratungsgespr che geht wo eine Verblindung nicht m glich ist In solchen F llen sind die Checklisten zu adaptieren Cluster RCTs Bei gesundheitsf rdernden Ma nahmen ist die Einheit der Randomisierung manchmal nicht die einzelne Person sondern eine Gruppe von Personen Diese sogenannten Cluster RCTs randomisieren jene organisatorische Einheit z B Schulen Gemeinden Spit ler etc an der pr ventive oder gesundheitsf rdernde Ma nahmen durchgef hrt werden Idealerweise sollten Endpunkte
231. deren HTA Instituten Ludwig Boltzmann Institut f r HTA Donau Universit t Krems UMIT Grazer EBM Center erstellt regelm ig aktualisiert und erweitert Zus tzlich werden die Inhalte des Handbuches von externen Begutachterinnen Begutachtern bewertet sowie einem ffentlichen Stellungnahmeverfahren unterzogen Vorliegender Bericht Version 1 2012 ist die zweite stark erweiterte Version des Methodenhandbuchs f r Health Technology Assessment Die in dieser Version neu hinzugekommenen Teile wurden einem Stellungnahmeverfahren unterzogen Ma gebliche internationale Methodenhandb cher die f r die Erstellung herangezogen werden und sich zum erg nzenden Nachlesen anbieten sind im Anhang aufgelistet unter 15 2 Das Handbuch dient dazu die methodische Vorgehensweise nachvollziehbar zu machen und zu standardisieren Ein Anspruch daran ist dass es praxisbezogen und f r eine interessierte ffentlichkeit verst ndlich und nachvollziehbar sein soll Die im Handbuch beschriebenen Methoden sollen bei allen vom BMG und von der Bundesgesundheitsagentur beauftragten HTA Projekten angewandt werden Im Rahmen der nationalen HTA Strategie wird das mittelfristige Ziel verfolgt dass auch andere ffentliche Einrichtungen bzw Auftraggeber innen sowie HTA Anbieter innen dieses Handbuch ihren Projekten zugrunde legen Damit soll es gelingen in sterreich einheitliche methodische Standards zu etablieren 1 Aufbau des Methodenhandbuchs Der Aufba
232. des Hintergrunds Krankheitslast etc sowie f r konomische Bewertungen einsetzbar und n tig sind w hrend sie f r die Bewertung von Wirksamkeit und Sicherheit seltener geeignet sind da nur Kategorie I Daten die Voraussetzung daf r erf llen diese aber in sterreich h ufig nur in aggregierter Form oder gar nicht zug nglich sind Wie internationale Beispiele zeigen z B Qualit ts sicherung mit Routinedaten in Deutschland besteht ein Ausweitungspotenzial bei administrativen Daten wenn etwa durch Datenverlinkung verst rkt fall bergreifende Analysen von Abrechnungsdaten aus Krankenh usern mit weiteren administrativen Versichertendaten m glich werden Wissenschaftliches Institut der AOK 2011 In Anlehnung an Perleth et al 2005 soll nachfolgend entlang des gesamten HTA Prozesses sowie f r die inhaltlichen Elemente eines Assessments wie sie in den Kapiteln 3 bis 11 in diesem Methodenhandbuch beschrieben werden systematisch dargestellt werden wo Routinedaten zum Einsatz kommen k nnen oder sollen Tabelle 5 2 bildet den HTA Prozess ab und f hrt Beispiele f r relevante Routinedaten an 1 Aufgrund von Mehrfachzuordnungen ergibt die Prozentsumme mehr als 100 Prozent 5 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Tabelle 5 2 M glichkeiten f r den Einsatz von Routinedaten im HTA Prozess Schritte im HTA Prozess A Themenfindung und Priorisierung Gr e der betroffenen Personeng
233. dex Arbeitskosten Verbrauchsausga ben Ausstattung privater Haushalte Gender Statistik Zeitverwendung Freiwilligenarbeit Sozialschutz nach EU Konzept Sozialleistungen auf Bundesebene Sozialleistungen auf Landesebene Kriminalit t EUROSTAT Daten z B Arbeitslosig keit EUROSTAT 5 Daten zu Planungszwecken Erreichbarkeit und nat rliche Einzugsgebiete Kapitel 15 Anhang A Originalzweck Datenerhebung Klassifi kation Zugang zu Daten Verf gbarkeit Einsatz im HTA Referenz Prozess A B Cl A B C3 C4 http epp eurostat ec europa eu portal page portal statistics search_database http epp eurostat ec europa eu portal pa ge portal employment_unemployment_If s data database Datenniveaux Dokumentation Primardatenerhebung bei Stellungsuntersu chung div Methoden fallbezogene und aggregierte Daten Auswertungen m glich gegen Kostenersatz id ab 1990 abhangig vom Indikator Politikgestal tung Planung Steue rung aggregierte Auswertung ffentlich Sonderauswertung gegen Kostenersatz d id ab 1997 abh ngig vom Indikator http www statistik at web_de statistike n soziales index html div Methoden z B Stichproben erhebung Politikgestal tung Planung Steue rung aggregierte Auswertung ffentlich id abh ngig vom Indikator Stand 2006 Planung Steuerung Berechnung nach Auswertung gegen Kostenersatz id K
234. dheitszust nden z B Medizinprodukte register Arzneimittelverordnungen aus administrativen Daten der Sozial versicherungstr ger Gruppe Ill Daten enthalten Informationen zu den relevanten Gesundheits zust nden aber nicht zu der zu evaluierenden Technologie a adverse events reporting und vertrauliche Untersuchungen z B confidential enquiry into stillbirths and deaths in infancy b Krankheitsregister z B Tumorregister c Gesundheits Surveys z B HBSC Survey d sonstige Gruppe IV Daten enthalten Informationen f r Kostenberechnungen a Ressourcenverbrauch UND Preise z B Leistungsdokumentation in Krankenanstalten b nur Ressourcenverbrauch z B Blutverbrauchserhebung c nur Preise z B Pharmapreisinformationssystem W hrend die Gruppe l Daten beispielsweise f r die Bewertung der Effektivit t oder der Diffusion einer Technologie infrage kommen k nnen Gruppe ll und Gruppe lll Daten wesentlich eingeschr nkter eingesetzt werden etwa f r die Darstellung der 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Verbreitung einer Technologie bei Gruppe II oder f r die Darstellung der Sicherheit bei Gruppe III Gruppe IV Daten k nnen als Grundlage f r Kostenberechnungen herange zogen werden Manche Datenbest nde fallen in mehrere Gruppen Beispielsweise entsprechen aus den administrativen Daten der Sozialversicherungstr ger die Daten zu den Arzneimittelverordnungen Gruppe Il Date
235. die Kosten und die gesundheitlichen Konsequenzen der alternativen Interventionen zu identifizieren zu messen und vergleichend zu bewerten Drummond Sculpher et al 2005 Daneben gibt es aus dem Feld der Gesundheits konomie weitere Studien die von Relevanz f r Entscheidungstr ger sind Dazu geh ren etwa Krankheitskostenstudien die die volkswirtschaftlichen Auswirkungen von Erkrankungen absch tzen in Abgrenzung zu den oben beschriebenen gesundheits konomischen Evaluationen auch als nicht vergleichende gesundheits konomische Studien bezeichnet oder Budgetauswirkungs analysen siehe Kapitel 8 2 die die direkten finanziellen Auswirkungen Folgekosten bzw erl se bewerten die aufgrund der Einf hrung bzw Erstattung einer neuen Gesundheitstechnologie bzw nderung der Nutzung einer bestehenden Gesundheits technologie in einem Gesundheitssystem entstehen Da die gesundheits konomische Evidenz allein aufgrund der m glichen Studientypen meistens heterogen ist und die bertragbarkeit von derartigen Studien vom Studien land auf den eigenen Entscheidungskontext h ufig eingeschr nkt ist wurde die Sinnhaftigkeit einer gesundheits konomischen bersichtsarbeit prinzipiell hinterfragt Anderson 2009 Jedoch sind gerade in L ndern in denen wenige l nderspezifische gesundheits konomische Studien zur Verf gung stehen Entscheidungstr ger auf das anderswo generierte Wissen angewiesen In vielen F llen existiert zu einer Fragestel lung
236. die Wahl eines FEM wird die Pr zision des Effektsch t zers h ufig bersch tzt d h die Breite des Konfidenzintervalls f llt zu klein aus Hunter und Schmidt raten daher zu einer bevorzugten Verwendung von REM Hunter and Schmidt 2000 Wenn die Anzahl der in die Metaanalyse einbezogenen Studien sehr klein ist besteht jedoch das Problem dass die f r das REM ben tigte Varianz zwischen den Studien nur sehr ungenau gesch tzt und auch die Verwendung des REM nicht empfohlen werden kann Egger 2001 sieht bei der Verwendung von REM die Gefahr dass gro en Studien die keinen protektiven Effekt zeigen zu wenig Gewicht zukommt Egger and Smith 2001 Die Wahl des Modells und die der Entscheidung zugrunde liegenden berlegungen sollten daher im Methodenteil der Metaanalyse ausf hrlich beschrieben und begr ndet werden Bayes Verfahren Bayes Verfahren stellen einen alternativen statistischen Denkansatz dar Dabei wird von der Grundannahme ausgegangen dass vorbestehendes Wissen oder Annahmen prior beliefs durch neue Informationen bzw Daten aktualisiert werden und zu modifiziertem Wissen f hren posteriors Hier wird der Behandlung der Unsicherheit von Variablenwerten gro e Bedeutung beigemessen Die Szenarien bzw Variablen werden dabei weniger durch H ufigkeiten als durch Wahrscheinlichkeitsverteilungen charakterisiert Die Berechnungen erfolgen meist mit rechenintensiven Simulationsver fahren die erst aufgrund der Entwicklung leistu
237. dien daher muss bei der Suchstrategie nur das inhaltliche Themengebiet spezifiziert werden Theoretisch enth lt die NHS EED Datenbank alle publizierten gesundheits konomischen Evaluationen inklusive einer kritischen Begutachtung In dieser Datenbank soll daher auf jeden Fall gesucht werden Die gr te Sensitivit t und Spezifit t ist jedoch in der MEDLINE Suche zu erreichen Sassi Archard et al 2002 da der Eintrag in die gesundheits konomischen Datenban ken zeitverz gert und m glicherweise selektiv erfolgt Eine erg nzende Suche in biomedizinischen Datenbanken insbesondere in MEDLINE und EMBASE oder weiteren bibliographischen Datenbanken z B PsycINFO wird daher empfohlen Eine zus tzlich relevante Datenbank ist EconLit http www econlit org die allerdings nicht auf gesundheits konomische Literatur eingeschr nkt ist sondern konomische Literatur insgesamt enth lt F r die Suchstrategie in den genannten bibliographischen Daten banken m ssen sowohl das inhaltliche Themengebiet als auch die gesundheits kono mischen Begriffe spezifiziert werden Als Unterst tzung f r die Suche in biomedizinischen Datenbanken sind spezielle Suchfilter und Suchstrategien vorhanden Beispielsweise wurden von der McMaster Universit t finanziert von der US National Library of Medicine Suchfilter f r gro e biomedizinische Datenbanken erstellt die auch gesundheits konomische Filter oder Kostenfilter beinhalten http hiru mcma
238. diert Recherche und Aufarbeitung des aktuellen international verf gbaren Wissens standes zur festgelegten Fragestellung mithilfe einer systematischen bersichtsarbeit und ggf einer Metaanalyse Untersucht werden Wirksamkeit Sicherheit Wirtschaftlichkeit sowie soziale ethische rechtliche und organisatorische Aspekte Im Rahmen der Berichtserstellung wird entschieden ob eine kono mische Modellrechnung erforderlich ist Verfahren zur Identifizierung neuer auf den Markt dr ngender Technologien Adjektiv durch die rztliche Diagnose oder Versorgung verursacht GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Indexierung Interne Validitat Inzidenz Intention to treat Analyse ITT Konfidenzintervall Kosten Wirksamkeits Analyse Kosten Nutzen Analyse Kosten Nutzwert Analyse Kosten Minimierungs Analyse Kapitel 13 Glossar Verschlagwortung Kriterium zur Bewertung einer Studie im Sinne der Frage ob die Arbeit in Design und Durchf hrung glaubw rdig ist Ausma in dem Verzerrungen vermieden werden via Randomisierung Verblindung Auswahl vergleichbarer Gruppen gleiche medizinische Behandlung der Gruppen abseits der Studie Ma zahl der Epidemiologie die die Anzahl der Neuerkrankungen an einer bestimmten Krankheit in einer bestimmten Population w hrend einer bestimmten Zeit angibt Die ITT Analyse reflektiert die realen Verh ltnisse einer Intervention an der Patientin am Patient
239. dikatoren j hrlich Abteilungsspezifische Ergebnisse werden nur an die jeweilige Abteilung weitergegeben Regelm ig erscheinende ffentlich zug ngliche Jahresberichte werden in Tirol seit 1999 erstellt f r die Steiermark bzw KAGES KAGES 2008 seit 2004 und f r Ober sterreich GESPAG seit 2008 Spezielle Auswertungen k nnen auf Anfrage per Formular nach Genehmigung durch den Fachbeirat des Geburtenregisters sterreich nach freien Ressourcen durchgef hrt werden Bisher wurden keine Kosten verrechnet Dateneigenschaften Validit t Die Daten entstammen einem perinatologischen Datensatz der sterreichweit zum Einsatz kommt auf die Struktur des Datensatzes kann zugegriffen werden Der Datensatz des Geburtenregisters enth lt Daten zum Ort der Geburt zu den Charakte ristika der Mutter Alter Berufst tigkeit Raucherstatus zur Schwangerschaft Teil nahme an Vorsorgeuntersuchungen station re Aufenthalte Risikoschwangerschaften medizinische Ma nahmen zur Entbindung Anzahl Ablauf Art medizinische Inter ventionen Komplikationen zum Kind Anzahl Gesundheitszustand Mortalit t zum Wochenbett Komplikationen und zum Entlassungszeitpunkt Aus den Daten kann eine Reihe von Indikatoren berechnet werden Ein Beispiel f r die Bandbreite an Auswertun gen ist bei Leitner 2009 angef hrt 2010 wurde eine strukturierte Qualit tsverbesse rung vereinbart Die Daten werden sowohl auf den Abteilungen durch die Abteilungs softw
240. domisierten klinischen Studien bzw Metaanalysen dieser Studien ermittelt werden Ein systematischer Review sollte der Ausgangspunkt der Evaluation sein Die Wirksamkeit engl efficacy einer Interventi on die unter kontrollierten Bedingungen innerhalb eines Studienprotokolls in einer selektierten Patientenpopulation ermittelt wird und in der Regel kurz und mittelfristi ge Ergebnisparameter misst gen gt jedoch nicht zur Sch tzung der Effektivit t in einer Kosten Effektivit ts Studie Effektivit t ist zu verstehen als Gesamtnutzen einer Intervention unter Routinebedingungen Darin sollen alle wesentlichen Konsequenzen der Intervention enthalten sein insbesondere auch langfristige Folgen und Risiken bzw negative Folgen bzw Sch den der Behandlung Um die Effektivit t abzusch tzen muss h ufig die in klinischen Studien ermittelte Wirksamkeit mit Daten aus anderen Studien kombiniert werden Surrogatparameter die Ergebnisgr en in klinischen Studien sind k nnen mit epidemiologischen Studien kombiniert werden um auf patientenrelevante Endpunkte wie Mortalit t Morbidit t und Lebensqualit t zu extra polieren Siebert 2003 Der kausale Zusammenhang zwischen Surrogatparameter und diesen Endpunkten sollte dabei allerdings belegt sein Die Studienqualit t und das h here Verzerrungspotenzial in epidemiologischen Studien sollte in Sensitivit tsanaly sen ber cksichtigt werden und muss bei Interpretation der Ergebnisse in Betracht gez
241. e Erhebung in den Zentren fallbezogene Online Erhebung in den Zentren Klassifi Referenz kation Zugang zu Daten Verf gbarkeit Datenniveaux fiir teilnehmende ab 2006 Zentren eigene ab 2007 Einsatz im HTA Prozess A B C1 C2 C3 C4 F http www goeg at de Bereich Erwachs enen Herzchirurgie Register html Daten jederzeit einsehbar j hrlicher anonymisierter nicht ffentlicher Gesamtbericht Auswertungen projektabhangig gegen Kostenersatz id jahrliche Auswer tung f r das BMG kein unmittelbarer ffentlicher Zugang id Daten und Auswertungen nur f r teilnehmende http www goeg at de Bereich Herzschr ittmacher und Loop Recorder Register html derzeit Pilotbetrieb ab 2003 derzeit Pilotbetrieb ab 2007 ab 2003 A B C1 C2 C3 C4 F http www goeg at de Bereich Hueften doprothesen Register html Zentren zuganglich A B C1 C2 C3 C4 F aggregierte Auswertungen ffentlich Sonderauswertun gen projektabh n gig m glich id http www iet at index php id 1617 Daten und Auswertungen nur f r teilnehmende Zentren zug nglich A B C1 C2 C3 C4 F http www goeg at de Bereich Kinderka rdiologie Register html Daten und Auswertungen nur f r teilnehmende Zentren zug nglich A B C1 C2 C3 CA F http www goeg at cxdata media down load qoeg_qualitaetsregister_2 pdf Daten und Auswertun
242. e Sekund rdaten verstanden die regelm ig verpflichtend und zu prim r nicht wissen schaftlichen Zwecken erhoben werden Administrative Daten werden als eine Gruppe von Routinedaten verstanden die im Rahmen der Verwaltung Leistungserbringung bzw Kostenerstattung im Gesundheitswesen anfallen Die in diesem Kapitel betrachteten Datenbest nde umfassen demnach administrative Daten diverser Kostentr ger oder Leistungserbringer Register epidemiologische Register Qualit tsregister krankheits interventions bezogene oder risikobezogene Register regelm ig durchgef hrte Gesundheits Surveys amtliche nationale Statistiken Daten die prim r zu Planungszwecken erhoben verwaltet werden z B Erreich barkeit und nat rliche Einzugsgebiete Datenbest nde zu Versorgungsstrukturen z B Rehakompass Daten aus klinischen Studien oder Publikationen in Fachzeitschriften die auf Daten der oben genannten Quellen basieren werden nicht ber cksichtigt Ebenso werden Gesundheitsberichte ausgeschlossen da sie die Kriterien der regelm igen und verpflichtenden Datenerhebung nicht erf llen und vielfach keine separaten Datenbe st nde darstellen sondern diverse bereits angef hrte Sekund rdatenquellen nutzen In j ngerer Vergangenheit nehmen Initiativen zu mehrere der angef hrten Datenbe st nde miteinander zu verkn pfen um damit aussagekr ftigere Daten zu erhalten 47 Kapitel 5 erung und Da
243. e die in den Studien angewendet wurden und ihrer Robustheit z B ob in den Studien gleiche Modelltypen und Modellstrukturen verwendet wurden 8 1 4 6 3 Quantitative Synthese Derzeit existieren keine methodischen Standards zum Poolen von Ergebnissen zur Kosteneffektivit t z B verschiedener inkrementeller Kosten Effektivit ts Verh ltnisse aus unterschiedlichen Studien mithilfe von Metaanalysen oder anderen quantitativen Methoden Laut Cochrane Handbuch Shemilt Mugford et al 2009 kann eine Metaanalyse unter Umst nden f r Studiendaten zu Ressourcenmengen oder Kosten in Betracht gezogen werden sofern eine entsprechende Vergleichbarkeit gew hrleistet ist Da jedoch gerade die Daten zum Ressourcenverbrauch zu den Preisen und somit zu den Kosten besonders kontextabh ngig sind ist sowohl beim Einsatz einer quantitativen Analyse als auch bei der Interpretation ihrer Ergebnisse gro e Vorsicht angesagt Vor einer Metaanalyse von Kostendaten sind diese jedenfalls auf ein gemeinsames Preisjahr und eine gemeinsame W hrung anzupassen siehe Kapitel 5 Jeder Metaanalyse gesundheits konomischer Daten soll grunds tzlich eine kritische Analyse der Daten die in die Metaanalyse eingehen vorausgehen Sonstige Standards bei der Durchf hrung einer Metaanalyse wie etwa statistische Tests zur Ermittlung der Heterogenit t zwischen den Studien Chi Quadrat Test random effect models etc sind ebenfalls zu ber cksichtigen siehe Kapitel 7
244. e Beachtung geschenkt werden sollten kann durch die Delphi Methode am besten ermittelt wer den Bei mangelnder Evidenz k nnen Delphi Verfahren auch zum Zwecke der Themen findung oder zur Beantwortung der Forschungsfrage durchgef hrt werden Konkret l uft das Delphi Verfahren in mehreren Schritten ab 1 Eine Gruppe von Expertinnen und Experten unterschiedlicher Disziplinen bzw Fachrichtungen wird mittels eines standardisierten Fragebogens zum interessierenden Sachverhalt befragt 2 Die Studienautorinnen und autoren fertigen auf Basis der ausgewerteten Frageb gen einen berarbeiteten Fragebogen an Dieser beinhaltet gleichzeitig die L sungsvorschl ge der Expertengruppe 3 In einer zweiten Runde k nnen die befragten Expertinnen und Experten nach Durchsicht der anderen Vorschl ge den eigenen Beitrag jeweils korrigieren berarbeiten und oder adaptieren 4 Diese Befragungsrunden werden so lange durchgef hrt bis keine weiteren Informationen zu erzielen sind meistens zwei bis drei Runden 5 Auf Basis dieser Informationen erstellen die Studienautorinnen und autoren ein konsensuales L sungskonzept Ein gro er Vorteil der Delphi Methode liegt in der Anonymit t der Teilnehmerinnen und Teilnehmer Im Unterschied zu anderen Gruppendiskussionsverfahren besteht in diesem Verfahren nicht die Gefahr das Gesicht zu verlieren Antworten k nnen in einer n chsten Runde korrigiert oder ge ndert werden Au erdem kann folgender
245. e Pr sentation in grafischer Form mittel Forest Plot s Tabelle 7 3 ist blich Anzugeben sind weiters die Ergebnisse der Analyse bestehender Heterogenit t Erg nzende Untersuchungen wie Sensitivit tsanalysen Subgruppenanalysen oder Meta Regressionsanalysen sind im Einzelfall aufschluss reich 7 3 1 4 2 2 Grafische Darstellungsm glichkeiten Forest Plot Der Forest Plot stellt die wesentlichen Ergebnisse der eingeschlossenen Studien mit Punktsch tzer und Konfidenzintervallen zusammen mit dem gepoolten Sch tzer bersichtlich in einer Grafik zusammen Tabelle 7 3 zeigt ein Beispiel f r einen Forest Plot 1 4 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Tabelle 7 3 Beispiel fiir einen Forest Plot Description Acocella 198972 Ariza 198573 Ariza 199274 Bayindir 200375 Colmenero 198976 Colmenero 199477 Dorado 1988 78 Ersoy 200579 Kosmidis 198280 Montejo 19938 Rodriguez Zapata 198782 Solera 199183 Solera 199584 Total 95 Cl Tetracycline rifampicin n N 3 63 7 18 5 44 5 20 7 52 2 10 8 27 7 45 1 10 6 46 3 32 12 34 28 100 501 Total events 94 tetracycline rifampicin 45 tetracycline streptomycin Test for heterogeneity 77 7 64 df 12 P 0 81 1 0 Test for overall effect z 4 94 P lt 0 001 Tetracycline streptomycin n N 2 53 2 28 3 51 6 41 5 59 0 9 4 24 4 32 2 10 4 84 1 36 3 36 9 94 557 Relative risk fixed 95 Cl ld 2 _
246. e Qualit tsregister Ib klinisch administrative Datensets z B Krankengeschichten Ic Bev lkerungsbasierte Datensets z B Zervixkarzinom Screening Register in Gro britannien Id Sonstige Il Daten enthalten Informationen zu der zu evaluierenden Technologie aber nicht zu den relevanten Gesundheitszust nden z B Medizinprodukteregister Ill Daten enthalten Informationen zu den relevanten Gesundheitszust nden aber nicht zu der zu evaluierenden Technologie Illa adverse events reporting und vertrauliche Untersuchungen z B confidential enquiry into stillbirths and deaths in infancy Illb Krankheitsregister z B Tumorregister Illc Gesundheits Surveys z B HBSC Survey IV Daten enthalten Informationen f r Kostenberechnungen IVa Ressourcenverbrauch UND Preise z B Arzneimittelverordnungen IVb Nur Ressourcenverbrauch IVc Nur Preise z B Pharma Preisinformationssystem A Themenfindung Priorisierung B Scoping C Durchf hrung des Assessments C 1 Hintergrund Statusbestimmung zu Krankheit und Technologie C 2 Einsch tzung der Wirksamkeit Sicherheit C 3 Wirtschaftlichkeit C 4 Absch tzung der Tragweite konomisch organisatorisch juristisch ethisch psychosozial D Dissemination der Ergebnisse E Umsetzung F Evaluierung des Impacts k A keine Angabe Die Bundesanstalt Statistik Austria stellt ausgew hlte Mikrodaten der amtlichen Statistik zur Nutzung in der wissenschaftlichen Forschung und Lehre bereit
247. e anordnen z B Schulnoten Tumorstadien 3 Metrische Skalen Unter metrischen Skalen versteht man Intervall und Verh ltnisskalen Beide bieten einen h heren Informationsgrad als Nominal oder Ordinalskalen Bei Intervallskalen unterscheiden sich die Auspr gungen zahlenm ig z B Tempera tur in Grad Celsius Bei Intervallskalen k nnen sowohl negative als auch positive Werte auftreten Bei Verh ltnisskalen gibt es einen Nullpunkt z B K rpergewicht Choleste rinspiegel Um Effekte vergleichbar zu machen oder um eine Synthese von Effekten aus unter schiedlichen Studien in einer Metaanalyse herzustellen m ssen diese auf standardi Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 09 sierte Art definiert gemessen und zusammengefasst werden Im folgenden Abschnitt werden die wesentlichsten Effekt und Risikoma e die in medizinischen Studien verwendet werden dargestellt und deren Interpretation diskutiert 7 2 1 Dichotome Effektma e Dichotome Effektma e werden verwendet wenn ein Endpunkt nur zwei M glichkeiten zul sst z B Tod oder berleben Remission oder keine Remission F nf Effektma e werden h ufig verwendet um dichotome Endpunkte zu beschreiben relatives Risiko RR auch als Risk Ratio oder relativer Benefit bezeichnet relative Risikoreduktion RRR auch als relativer Effekt bezeichnet Odds Ratio OR absolute Risikoreduktion ARR auch als Risiko Differenz RD bezeichnet Number needed to treat
248. e von den angewandten Messinstrumenten und Ermittlungsverfahren und dem Fehlen eines international einheitlichen Erhebungsstandards Weinstein Torrance et al 2009 Schlander 2010 Schlie lich steht das QALY Konzept als Grundlage f r indikations bergreifende Allokationsentscheidungen in der Kritik weil es sich auf die Integration und Quantifizierung gesundheitlicher Konsequenzen beschr nkt und dabei ethische Aspekte wie Gleichheit und Gerechtigkeit au er Acht l sst obwohl diese in der Realit t von gro er Bedeutung f r eine Allokationsentscheidung sind Einige Studien weisen darauf hin dass die Maximierung von QALYs kein vordringliches Ziel der Gesellschaft sei Schlander 2010 Auf der anderen Seite stellt das QALY Konzept die derzeit einzige international umfassend eingesetzte und erprobte Methode dar die explizit und mit einem theore tisch begr ndeten Konstrukt die Bewertung der Effektivit t von Technologien erm g licht auch wenn diese auf mehrere bzw unterschiedliche Endpunkte wirken z B Mortalit t und Lebensqualit t Lebensqualit t bez glich verschiedener Endpunkte Damit ist das QALY Konzept auch in vielen F llen die Methode der Wahl bei Nutzen Schadens Abw gungen Die Effekte auf klinische Endpunkte Nebenwirkungen auf die Lebenserwartung und die gesundheitsbezogene Lebensqualit t sollten aus Transparenzgr nden auch disagreggiert dargestellt werden 8 4 2 10 Ressourceneinsatz und Kosten Die Perspektive best
249. earching Literature Databases for Health Care Economic Evaluations Medical Care 40 5 387 394 Sch ffski O and J M Graf von der Schulenburg 2007 Gesundheits konomische Evaluation Berlin Springer Sch ffski O and J M Schulenburg 2008 Gesundheits konomische Evaluationen Berlin Heidelberg Springer Verlag Sch ttker B D Luhmann et al 2009 Indirekte Vergleiche von Therapieverfahren Schriftenreihe Health Technology Assessment Bd 88 K ln DAHTA DIMDI Schumacher M and G Schulgen 2008 Methodik klinischer Studien Methodische Grundlagen der Planung Durchf hrung und Auswertung Berlin Heidelberg Springer Verlag Sculpher M E Fenwick et al 2000 Assessing quality in decision analytic cost effectiveness models A suggested framework and example of application PharmacoEconomics 17 5 461 477 Sculpher M F Pang et al 2004 Generalisability in economic evaluation studies in health care a review and case studies Health Technology Assessment 8 1 192 Sculpher M J K Claxton et al 2006 Whither trial based economic evaluation for health care decision making Health Econ 15 7 677 687 Shea B J J M Grimshaw et al 2007 Development of AMSTAR a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews BMC Med Res Methodol 7 10 Shechter S M C L Bryce et al 2005 A clinically based discrete event simulation of end stage liver dis
250. ease and the organ allocation process Med Decis Making 25 2 199 209 Shemilt I M Mugford et al 2009 Incorporating Economic Evidence Cochrane Handbood for Systematic Reviews of Interventions Version 5 0 2 J P T Higgins and S Green The Cochrane Collaboration Shemilt I M Mugford et al 2008 Chapter 15 Incorporating economics evidence Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5 0 1 updated September 2008 J P T Higgins and C Green The Cochrane Collaboration 2 9 8 GOG BIQG Me Siebert U 2003 Transparente Entscheidungen in Public Health mittels systematischer Entscheidungsanalyse Das Public Health Buch Gesundheit f rdern Krankheit verhindern F W Schwartz B Badura R Leidlet al M nchen Urban amp Fischer Siebert U 2003 The use of decision analysis in health economic evaluation German Informatik Biometrie und Epidemiologie in Medizin und Biologie 34 2 112 124 Siebert U 2003 When should decision analytic modeling be used in the economic evaluation of health care Editorial European Journal of Health Economics 4 3 143 150 Siebert U 2009 Antiviral Therapy of Chronic Hepatitis C A Pilot Study Applying the Methods for Assessment of the Relation of Benefits to Costs in the German Statutory Health Care System Siebert U O Alagoz et al 2011 DRAFT State Transition Modeling A Report of the ISPOR SMDM Modeling Go
251. echnet oder von anderen Daten abge leitet werden z B Drop out Raten H ufig ist dies jedoch nicht m glich In einem solchen Fall sollten die Studienautorinnen autoren kontaktiert werden Daten sollen keinesfalls in Abbildungen z B Diagrammen gesch tzt werden Autorinnen Autoren Gerald Gartlehner Ludwig Grillich Angela Kaminski Kylie Thaler Donau Universit t Krems 1 06 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 7 Synthese der medizinischen Evidenz Ziel eines jeden HTA ist es eine Grundlage fiir evidenzbasierte Entscheidungen im Gesundheitssystem zu liefern Die a priori definierten HTA Fragestellungen sollen durch eine Synthese der besten verf gbaren Evidenz beantwortet werden L cken und Unsicherheiten im Wissen m ssen klar dargestellt werden Die Synthese der Evidenz kann prinzipiell qualitativ beschreibend oder quantitativ z B durch Metaanalysen durchgef hrt werden Die M glichkeiten der quantitativen Synthese der Evidenz werden in Kapitel 7 3 beschrieben 7 1 Qualitative Zusammenfassung Nicht immer k nnen Studien durch quantitative Methoden zusammengef hrt werden um ein gemeinsames Resultat z B durch Metaanalyse zu erzielen Meist kann die vorhandene Evidenz nur deskriptiv zusammengefasst werden Lesbarkeit und Objekti vit t stellen dabei wesentliche Eckpfeiler eines gut geschriebenen HTA dar und sind eine grundlegende Voraussetzung daf r dass ein HTA f r gesundheitspolitische Entsch
252. edlicher Studientypen in absteigender Reihenfolge Systematische bersichtsarbeiten und Metaanalysen von RCTs wobei die einzelnen RCTs zus tzlich je nach Qualit t unterteilt werden RCTs randomisierte Cross over Studien randomisierte Cluster Studien Quasi experimentelle Studien nicht randomisierte Interventionsstudien CT Vorher nachher Studien Zeitserien Analyse Prospektive und retrospektive kontrollierte Beobachtungsstudien Kohortenstudien Fall Kontroll Studien Fallserien Quelle adaptiert nach CRD 2009 GOG BIQG eigene Darstellung Studien die weiter unten in der Hierarchie rangieren sind meistens anf lliger f r das Auftreten von Fehlerquellen als jene die sich im oberen Bereich befinden Es ist jedoch zu bedenken dass Daten aus RCTs durch ausgew hlte Populationsgruppen oder Vergleichsinterventionen und kurze Beobachtungsdauern limitiert sind Daher ist bei der Verwendung von RCTs die Erg nzung durch hochqualitative Beobachtungsstudien hilfreich Unabh ngig von der Rangordnung wird der Evidenzgrad jeder einzelnen Studie durch ihre Qualit t und aktuelle Relevanz bestimmt weshalb die pr sentierte Hierarchie der Studienevidenz nicht als dogmatisch zu betrachten ist Bei Gesundheitsf rderung aber auch in manchen Bereichen der Prim rpr vention ist die Orientierung an RCTs oft nicht oder nur indirekt m glich da bei RCTs ber einen l ngeren Zeitraum meist kein kausaler Zusammenhang nachweisbar ist de
253. effekte zu erwarten Der Zeithorizont bei gesundheits konomischen bersichtsarbeiten kann m glicherweise vom Zeithorizont bei Wirksamkeits bersichtsarbeiten diffe rieren Perspektive Wer wird voraussichtlich die Kosten die mit einer neuen Intervention verbunden sind tragen im Vergleich zu den Alternativen und wer profitiert von den Gesundheitseffekten Patienten Patientinnen bzw bestimmte Subgruppen Angeh rige Leistungsanbieter Kostentr ger Gesellschaft Klinische Ereignispfade k nnen helfen die Rolle und Relevanz konomischer Aspekte eines speziellen Themas zu konzeptualisieren Centre for Reviews and Dissemination 2009 Shemilt Mugford et al 2009 s Tabelle 8 1 Tabelle 8 1 Klinischer Ereignispfad Ereignispfad Beispiel Klinisches Ereignis Schlaganfall Vv Akutversorgung Rehabilitation Management des Ereignisses Spatkomplikationen und nachfolgende Ereignisse Dauer Spitalsaufenthalt Intensitat der Rehabilitation v Management der Komplikationen und Gesundheits Ressourcen f r Versorgung und Effekte effekte in jedem dieser Stadien y Bewertung des Ressourcenverbrauchs mittels administrierter Preisen und Bewertung der Outcomes Kosten und Nutzwerte z B mittels quality adjusted life years QALYs Quelle Shemilt Mugford 2009 Darstellung GOG BIQG Kapitel 8 Okonomische Bewertung 1 6 1 Das PICO Prinzip s 4 1 2 1 kann bei gesundheits konomischen Ubersichtsarbeiten f r
254. efonisch Cc ana A nan idien und Fytr tin der T ten Beurteilung der med Studien und Extraktion der Daten 9 Kapitel 6 jeder andere Prozess der es unm glich macht die Reihenfolge der Gruppenzuordnung vorauszusehen Beispiele fur inad quate Geheimhaltung der Randomisierungssequenz w ren durchsichtige unverschlossene Briefumschl ge durchlaufend nummerierte Briefumschl ge offene Randomisierungslisten spezifische personenbezogene Daten Ambulanznummern Geburts oder Sozialversicherungsdaten Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomisierung hnlich in Bezug auf we sentliche prognostische Merkmale oder Confounder Trotz gut durchgef hrter Randomisierung kann es bei kleinen Studien zu einer Un gleichverteilung von wesentlichen prognostischen Faktoren kommen Es sollte daher immer eine berpr fung der Vergleichbarkeit der Gruppen stattfinden Waren Studienteilnehmer innen verblindet Waren jene Personen die die Interventionen verabreichten verblindet Waren jene Personen die die Endpunkte erhoben verblindet Die Verblindung bei klinischen Studien dient dazu eine eventuelle unabsichtliche Beeinflussung der Studienergebnisse durch Untersucher in und oder Teilnehmer in auszuschalten Ad quate Verblindung verhindert Messbias Verblindung ist vor allem dann wesentlich wenn Zielparameter gemessen werden die durch Subjektivit t beeinflussbar sind Day Altman 2000 Bei Endpunkten die dur
255. eidungen herangezogen wird Eine gute qualitative Synthese sollte eine klare Beantwortung der HTA Fragestellungen bieten und keine Katalogisierung der vorhandenen Studien sein Bei HTA Berichten die Interventionen evaluieren muss in einem Ausma Information beschrieben werden dass das Verh ltnis von Nutzen zu Risiko daraus beurteilt werden kann Eine gute Synthese der Evidenz sollte daher Parameter beinhalten die f r die Beurteilung der internen und externen Validit t essenziell sind Folgende Bereiche sind dabei von Bedeutung interne Validit t der Studien Studiengr en Studiendauer relative und absolute Effektma e mit Konfidenzintervallen wenn vorhanden und P Werten wenn vorhanden Darstellung der Konsistenz der Resultate der Studien Faktoren die die externe Validit t einschr nken k nnten andere Faktoren die das Vertrauen in die vorhandene Evidenz beeinflussen k nnten z B Verdacht auf Publikationsbias finanzielle Unterst tzung der Studien etc Sind viele Studien vorhanden sollte der Fokus auf der besten Evidenz liegen Es reicht dann meist wenn weniger gute oder kleine Studien nur kurz zusammengefasst oder in Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 0 Tabellen dargestellt werden und ein Zusammenhang mit der besten vorhandenen Evidenz hergestellt wird Eine gute M glichkeit zur Zusammenfassung und Darstellung der vorhandenen Evidenz bieten Evidenzprofile nach der GRA
256. eilnehmer innen unterschiedlichen Behandlungsgruppen zuzuteilen War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gew hrleistet allocation concealment VERGLEICHBARKEIT Waren die Behandlungsgruppen nach der Randomi sierung hnlich in Bezug auf wesentliche prognosti sche Merkmale oder Confounder Waren die Studienteilnehmer innen verblindet Waren jene Personen die die Intervention verabreich ten verblindet Waren jene Personen die die Endpunkte erhoben verblindet Erhielten alle Studiengruppen au er der zu unter suchenden Intervention identische Behandlungen ENDPUNKTE Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt erhoben War die allgemeine Drop out Rate geringer als 20 War die differenzielle Drop out Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte Wurde eine Intention to treat ITT Analyse durchgef hrt und war diese korrekt Kann angenommen werden dass alle erhobenen Endpunkte auch berichtet wurden Beurteilung des Bias Risikos Gering Unklar Hoch Kommentare 380 G G BIQG Methodenhandbuch f r HTA 15 6 2 Checkliste zur Beurteilung von Kohortenstudien Kriterien zur Beurteilung von Kohortenstudien Ja Nein Unklar SELEKTION Wurden die Studiengruppen aus derselben Population und wahrend derselben Zeitperiode rekrutiert Wurde durch die Autoren ausgeschlossen das
257. einhal tet typischerweise die Perspektiven unterschiedlicher Stakeholder und die betrachteten Zielgr en sind spezifisch f r die jeweilige Dimension Am Beispiel Gendiagnostik kann das systematische Durchdenken der Perspektiven und Dimensionen etwa folgen derma en aussehen a Psychosozial Auswirkungen auf soziale Integration und Interaktionen einschlie lich der determinierenden psychologischen Faktoren b Ethik Vereinbarkeit mit allgemein akzeptierten Grundwerten c Recht Kompatibilit t mit rechtlichen Vorschriften d Organisatorisch Einpassung in die Gegebenheiten des Versorgungssystems Tabelle 9 1 ist ein Hilfsmittel zur Unterst tzung systematischen Herangehens und weniger als tats chlicher Bestandteil in einem HTA gedacht 2 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Tabelle 9 1 Framework zur systematischen Analyse soziokultureller Implikationen medizinischer Technologien beispielhaft Interessengruppen Psychosoziale Ethische Aspekte Rechtliche Organisatorische Stakeholder Aspekte Aspekte Aspekte Patientinnen Patienten Compliance Grenzen Informierte Wartezeiten Adherence gesund krank Entscheidung Aufenthaltsdauer Akzeptanz Diskriminierung Versicherungs Zufriedenheit schutz Angeh rige Akzeptanz Recht auf Informierte Wartezeiten Wissen Nicht Entscheidung Aufenthaltsdauer wissen in Generationen Dienstleister Akzeptanz Berufsethos Aufkl rungs Ausbildung medizinische amp Pr
258. eits konomischen Evaluationen die bereits in der CRD Economic Evaluation Database enthalten sind kann sowohl auf die Struktur als auch auf den Inhalt der Datenextraktion in den dokumentierten Abstracts zur ckgegriffen werden 8 1 4 5 Qualit tspr fung Die Qualit t einer gesundheits konomischen Studie kann sehr unterschiedlich sein Das Ziel einer Qualit tspr fung besteht prim r darin zu evaluieren ob die Methoden Annahmen Modelle Ergebnisse und m gliche Verzerrungen transparent beschrieben wurden sodass die Studie f r die Leserschaft so nachvollziehbar wie m glich ist Die nachfolgend angef hrten Elemente und Instrumente einer Qualit tspr fung beziehen sich prim r auf gesundheits konomische Evaluationen F r andere gesundheits ko nomische Studien fehlen standardisierte Instrumente Als Hilfestellung k nnen aber methodische Leitlinien herangezogen werden z B ISPOR good practice for budget impact analysis Mauskopf Sullivan et al 2006 8 1 4 5 1 Elemente einer Qualit tspr fung Die Qualit tspr fung umfasst insbesondere folgende Elemente Methode zur Generierung der Effektivit tsdaten Die Qualit t einer gesundheits konomischen Evaluation h ngt stark von der Verwen dung verl sslicher Wirksamkeits bzw Effektivit tsdaten der evaluierten Technologien ab Entsprechend der Hierarchie der Evidenz in Kapitel 4 8 sollten wann immer m glich Effektivit tsdaten von systematischen bersichtsarbeiten bzw
259. ekt in das Modell integriert 2d 2 Wird die Quelle f r Nutzwerte beschrieben 2d 3 Ist die zur Gewinnung der Nutzwerte verwendete Methode geeig net und begr ndet 3 Datensynthese 3 1 Werden alle Quellen f r die verwendeten Daten ausreichend be schrieben 3 2 Werden die Datenauswahl und damit verbundene Annahmen aus reichend begr ndet 3 3 Ist der Prozess der Datensynthese transparent 3 4 Wird bei einer Verwendung von Wahrscheinlichkeitsverteilungen die gew hlte Verteilung begr ndet 3 5 Wird bei einer Verwendung von Wahrscheinlichkeitsverteilungen die Unsicherheit zweiten Ranges ber cksichtigt 4 Behandlung von Unsicherheit 4 1 Werden die vier zentralen Unsicherheitstypen mittels Sensitivit ts analysen behandelt 4 2 Wenn nicht wird die Entscheidung begr ndet 4a Methodologische Unsicherheit Wird die Modellierung mit mehreren methodologischen Annahmen zur Behandlung methodologischer Unsicherheit durchgef hrt 4b Strukturelle Unsicherheit Wird strukturelle Unsicherheit in Sensitivit tsanalysen behandelt 4c Heterogenit t Wird das Modell mit unterschiedlichen Subgruppen gerechnet um He terogenit t zu ber cksichtigen 4d Parameterunsicherheit 4d 1 Werden geeignete Methoden zur Analyse von Parameterunsicher heit angewandt 4d 2 Werden bei der Verwendung von Punktsch tzern die f r die Sen sitivit tsanalyse herangezogenen Intervalle klar beschrieb
260. ekte Nutzung Zugriff auf die anonymisierten oder pseudonymisierten Originaldaten indirekte Nutzung Aggregatstatistiken oder Sonderauswertungen durch den Dateneigner Quelle LBI Darstellung GOG BIQG 5 2 6 2 Rechercheergebnisse Datenkategorien siehe Anhang Punkt 15 4 und 15 5 Bei den administrativen Daten konnten Datenbestande auf allen Verwaltungsebenen bzw Gebietsk rperschaften identifiziert werden die mehrheitlich bereits f r HTA Projekte verwendet wurden Darunter fallen die Sozialversicherungsdaten Daten des Bundesministeriums f r Gesundheit z B die administrativen Daten der Krankenanstaltenfinanzierung Kostenrechnungsdaten der Krankenanstaltentr ger bzw der Krankenanstaltengesellschaften sowie Daten der Landessanit tsdirektionen z B Impfstatistik Kapitel 5 Zusatzliche Datengenerierung und Datenanalyse 7 In sterreich existieren au erdem eine Reihe von epidemiologischen Registern z B Geburtenregister Tumorregister Qualit tsregister z B Erwachsenen Herzchirurgie Register Kinderkardiologie Register sowie risiko krankheits oder interventions bezogene Register z B klinische Tumorregister Medizinprodukteregister Periodische Umfragen insbesondere Gesundheits Surveys wurden nur vereinzelt identifiziert z B sterreichische Befragung zur Patientenzufriedenheit HBSC Survey hingegen existiert eine gro e Anzahl an amtlichen nationalen und internationalen Statistiken wie etwa die Ges
261. elle 8 13 adaptiert nach Mauskopf 2007 Kapitel 8 konomische Bewertung 1 9 9 Abbildung 8 2 Zu ber cksichtigende Aspekte in einer Budgetauswirkungsanalyse Auswirkung der neuen Ausgangslage Einflussfaktoren Technologie des neuen Szenario Szenarien Technologiemix auf Gesamtpopulation Neue Gesamtpopulation Inzidenz f r pr ventive Interventionen Neue erkrankte Inzidenz Pr valenz de Erkrankte Population Population Neue Zielpopulation Anzahl an Diagnosen in Anzahl an Diagnosen Behandlung Behandlungen in lt Zielpopulation Derzeit angewandte Technologie bzw Behandlung bzw Intervention halte diagnostische Tests Arztbesuche andere Therapien Ga Anwendung der Ressourcen im Neue Anwendung station ren bzw der Ressourcen ambulanten Bereich Neue Therapie neues Prozedere Krankheitskosten Neue Krankheitskosten Differenz Budgetauswirkung Quelle adaptiert nach Mauskopf 2007 Darstellung GOG BIQG 2 0 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 In Tabelle 8 12 und in Tabelle 8 13 wird ein vereinfachtes Beispiel zur Berechnung der Budgetauswirkung ein Jahr nach Einf hrung eines neuen Arzneimittels C anhand von zwei Szenarien f r die ffentliche Versicherung dargestellt Tabelle 8 12 Vereinfachtes Beispiel zur Berechnung der Budgetauswirkung Angabe zur Berechnung Arzneimittel A Arzneimittel B
262. ellung aller verwendeten funktionalen Beziehungen ist Voraussetzung f r die Nachvollzieh barkeit des Modells Modellannahmen m ssen umfassend beschrieben werden um Grenzen f r die Interpretation der Modellergebnisse aufzuzeigen IQWiG 2009 Ausreichende Tiefe Detaillierungsgrad Ein Modell sollte die modellierte Erkrankung und die mit ihr assoziierten Kosten und Versorgungsma nahmen in hinreichender Tiefe und mit hinreichendem Detaillierungs grad abbilden Die Verf gbarkeit von Daten sollte die Detailliertheit nicht in unange messener Weise einschr nken IQWiG 2009 Flexibilit t Flexibilit t zur Berechnung multipler Szenarien bei variierenden Annahmen und Settings erlaubt die Beantwortung erweiterter Fragestellungen IQWiG 2009 M glichkeit der Bestimmung von Unsicherheit bei Kosten und Nutzen Die M glichkeit der Bestimmung von Unsicherheit bei den vorhergesagten Kosten und Nutzenkomponenten ist als Entscheidungsgrundlage ebenso wichtig wie die Angabe eines Erwartungswerts f r das Kosten Effektivit ts Verh ltnis IQWiG 2009 Verwendung von Daten die f r den Kontext relevant sind Der Nutzen eines Modells innerhalb eines bestimmten Gesundheitssystems ist umso gr er je besser es den regionalen Kontext beschreibt Dabei sollten nicht nur Kosten sondern auch praxis bliche Behandlungsmuster Demografie und Epidemiologie ber cksichtigt werden IQWiG 2009 Autorinnen Autoren Annette Conrads Frank Gaby Srozcynski
263. elt die sich aus den PICO Komponenten ergeben au erdem werden die Selektionskriterien z B f r die Einschr nkung des Studiendesigns der Sprache oder des Zeitraums herangezogen In der Regel werden au erdem themenrelevante Publikationen die durch die Vorab recherche identifiziert wurden verwendet Zu ber cksichtigen ist dass f r unter schiedliche Datenbanken zum Teil verschiedene Suchstrategien formuliert werden m ssen In der Regel verlangen Datenbanken f r Prim rstudien aufgrund der viel gr eren Anzahl an verschlagworteten Publikationen aber auch wegen der bei Sekun d rstudien oft weiter gefassten Fragstellungen nach einer detaillierteren Suchstrategie als Datenbanken f r Sekund rstudien F r die meisten Datenbanken sind englische Begriffe notwendig Diese Begriffe werden miteinander zu einer Suchstrategie ver kn pft Daf r werden Operatoren verwendet die relevantesten sind die sogenannten Boole schen Operatoren Entweder erweitern sie die Suche oder sie engen sie ein Grunds tzlich gibt es folgende drei Operatoren gt 2 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 1 AND einschr nkend da nur Literaturstellen im Suchergebnis enthalten sind die alle mit AND verkn pften Begriffe enthalten 2 OR erweiternd da alle Literaturstellen im Suchergebnis enthalten sind die nur einen oder mehrere der mit OR verkn pften Begriffe enthalten 3 NOT einschr nkend schlie t Datenbankeintr ge aus in
264. ematischer bersichtsarbeiten von gesundheits konomischen Evaluationen zeigte dass der Prozess der Erstellung wie auch die Qualit t insgesamt gro e Unterschiede aufweisen z B Unterschiede in der Verwen dung einschl giger Datenbanken bei der Literatursuche Anwendung unterschiedlichs ter Qualit tspr fungsinstrumente etc Jefferson Demicheli et al 2002 Es existieren einige Handb cher von etablierten Institutionen mit Anleitungen zur Durchf hrung gesundheits konomischer bersichtsarbeiten Es handelt sich zumeist um einzelne Kapitel in allgemeinen Handb chern zu systematischen bersichtsarbei ten So enth lt das Cochrane Handbuch seit 2008 im Kapitel 15 eine Anleitung zur Einbeziehung gesundheits konomischer Evidenz in Cochrane Reviews Shemilt Mugford et al 2009 Das Handbuch zur Erstellung systematischer Reviews des Center f r Reviews and Dissemination CRD enth lt ein Kapitel zur Erstellung systematischer bersichtsarbeiten gesundheits konomischer Evaluationen Centre for Reviews and Dissemination 2009 Eine weitere Anleitung zu einzelnen Teilen einer bersichtsarbeit steht ber die U S Taskforce on Community Preventive Services zur Verf gung in der Folge CPS Task Force genannt Task Force on Community Preventive Services 2010 Das Handbuch der NHS Economic Evaluation Database Craig and Rice 2007 und das NICE guidelines manual National Institut for Health and Clinical Excellence 2009 bieten ebenfalls
265. en DMP im Vergleich zur Standardbehandlung bei Herzinsuffizienz hinsichtlich der H ufigkeit erneuter Rehospitalisierungen 32 Studien wurden in die Analyse einbezogen In Tabelle 7 4 wird jede Studie durch eine Zeile repr sentiert Die erste Spalte enth lt die Bezeich nung der Studie hier repr sentiert durch die Namen der Erstautoren die zweite Spalte gibt die Anzahl der Ereignisse in der Interventionsgruppe an hier DMP die dritte die Anzahl der Patienten dieser Gruppe In den Spalten 4 und 5 folgen die entsprechenden Zahlen f r die Kontrollgruppe Spalte 6 informiert ber das relative Gewicht das die Studie bei der Berechnung des Gesamtsch tzers hat und in Spalte 7 wird die Effekt gr e mit dem 95 Konfidenzintervall mitgeteilt Daneben sind Effektsch tzer und Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 1 Konfidenzintervall f r jede Studie grafisch dargestellt Das relative Gewicht wird durch die Gr e des Punktes f r die Effektgr e angegeben Die senkrechte Linie gibt den Wert f r die Effektgr e an bei der Behandlung und Kontrollintervention gleich gut sind Im vorliegenden Beispiel zeigen alle Werte die links von der Linie liegen dass die Behandlung und alle rechts davon dass die Kontrollintervention besser ist Die Effektgr e gibt die Gr e des Behandlungseffekts bzw ganz allgemein die St rke der Assoziation zwischen zwei Variablen an In der Metaanalyse wird f r jede einzelne Studie die Effektgr e be
266. en das hei t es werden auch die Daten jener mit einberechnet die die zugeordnete Therapieform partiell oder gar nicht erhalten haben die in die alternative Behandlungs gruppe Ubergewechselt sind oder die nicht bis zum Schluss an der Studie teilgenommen haben Wertebereich innerhalb dessen mit einer bestimmten Irrtums wahrscheinlichkeit zumeist 95 wenn p lt 0 05 der tats chlich gemessene Wert liegt Die Kosten einer Ma nahme in monet ren Einheiten werden dem Nutzen in nichtmonet ren Einheiten gegen bergestellt auch Kosten Effektivit ts Analyse genannt Um nichtmonet re Einheiten darzu stellen kommen je nach Einsatzgebiet verschiedene Ans tze gerettete Leben gewonnene Lebensjahre zur Anwendung Der wesentliche Unterschied zur Kosten Wirksamkeits Analyse liegt darin dass sowohl Kosten als auch Nutzen in monet ren Einheiten bewertet werden Das erm glicht eine zweidimensionale Nutzenmes sung Warum diese Methode eher selten angewandt wird wegen der als unethisch empfundenen Reduktion eines Nutzens im Gesundheitswesen auf seinen monet ren Aspekt Wie bei der Kosten Wirksamkeits Analyse werden bei der Kosten Nutzwert Analyse die Kosten in monet ren Einheiten dem Nutzen in nichtmonet ren Einheiten hier jedoch als QALY s u gegen ber gestellt Manchmal werden auch beide Analysearten unter dem Begriff Kosten Wirksamkeits Analyse zusammengefasst Spezialfall der Kosten Wirksamkeits Analyse erm
267. en der gesundheits konomischen Evaluation Drummond O Brien et al 1997 Leidl 1998 Siebert 2003 Diese Typen wurden bereits im Kapitel 8 1 dargestellt In Folgenden werden die wichtigsten Konzepte und Methoden entscheidungsanalyti scher Modelle in der gesundheits konomischen Evaluation beschrieben Viele der hier angef hrten Konzepte gelten gleicherma en f r die rein medizinische Entscheidungs analyse werden aber zur Vermeidung von Redundanz nur hier genannt 8 3 1 Rahmenbedingungen des Modells Ausgangspunkt der Modellentwicklung ist die pr zise Formulierung der Fragestellung und der Rahmenbedingungen die das Modell erf llen muss In der Formulierung der Fragestellung sollten die Zielsetzung der Studie die Auftrag geber und Adressaten und das Spektrum der betrachteten Krankheiten genau definiert werden siehe auch 8 4 2 Diese Formulierung sollte nicht durch die Verf gbarkeit von Daten beschr nkt werden Roberts Chambers et al 2011 Als Rahmenbedingungen des Modells sind zu definieren Zielpopulation Intervention und Vergleichstechnologien Zielgr en Perspektive Zeithorizont Modelltyp und statistischer Analyseansatz Einzelheiten dazu beschreiben die konomischen Empfehlungen siehe 8 4 2 8 3 2 Vorgehen bei der Modellentwicklung Die folgenden Abschnitte beschreiben die einzelnen Schritte die blicherweise bei der Entwicklung eines Modells durchlaufen werden Entwurf de
268. en Ergebnisse jedoch auf jeden Fall auch die dem QALY zugrunde liegenden klinischen Ereignisse und die hierf r verwendeten Nutzwerte berichtet werden Zur Bestimmung der Nutzwerte sollten pr ferenzbasierte Ma e verwendet werden Zu Verfahren f r die Bestimmung der Nutzwerte siehe Kapitel 7 3 2 Die Verwendung indirekter standardisierter Verfahren HUI EQ 5D SF 6D 15D ist dabei durchaus w nschenswert da Nutzwerte mit diesen Verfahren relativ einfach zu ermitteln und die Ergebnisse gut vergleichbar sind Werden Nutzwerte direkt bestimmt sollten Standard Gamble oder Time trade off verwendet werden Visuelle Analogskalen werden eingesetzt sind aber aus theoretischer Sicht problematisch Verwendung des QALY zur Ressourcenallokation Neben der Integration verschiedener Zielgr en bietet ein generisches Nutzenma wie das QALY die M glichkeit a innerhalb einer Indikation die verschiedenen Dimensio nen der Konsequenzen der untersuchten Technologie in einem Ma zusammenzuf h ren und b indikations bergreifende Nutzen bzw Kosten Nutzen Vergleiche durch zuf hren Urspr nglich wurde das QALY sogar daf r entwickelt Entscheidungstr ger bei der nutzenmaximalen Allokation begrenzter Ressourcen ber verschiedene Berei che des Gesundheitswesens zu unterst tzen Weinstein Torrance et al 2009 Das QALY Konzept unterliegt allerdings auch besonderen Annahmen bzw Limitationen die im Rahmen eines HTA Berichts angesprochen bzw diskutiert w
269. en Zeitplan f r das HTA Projekt ber cksichtigt werden Die Auswertung der Erhebungsergebnisse ist nicht weniger zentraler Bestandteil einer empirischen Forschung als die gr ndliche Forschungspla nung und die Durchf hrung 5 1 2 Interviews Das Interview ist das am weitesten verbreitete Messverfahren innerhalb der qualitativen Sozialforschung was ihm auch den Beinamen K nigsweg der Sozialforschung K nig 1972 eintrug Das Instrumentarium Interview existiert jedoch nicht Interviews variie ren in Form und Methodik Je nach Anzahl der befragten Personen kann zun chst unterschieden werden zwischen Einzelinterviews Face to face Befragung und Gruppeninterviews Fokusgruppendiskussion und Delphi Verfahren 5 1 2 1 Einzelinterviews Die Durchf hrung bzw die Form des Interviews h ngt stark mit seiner Strukturierung und dem Grad der Standardisierung zusammen Zwischen den beiden Polen v llig strukturiert und v llig offen gibt es unterschiedliche Variationen und Mischformen rierung und Datenanalyse 3 Kapitel 5 Das standardisierte Interview zeichnet sich durch vorgegebene Fragen meistens auch mit vorgegebenen Antwortkategorien aus welche alle in derselben Reihenfolge gestellt werden Das Ziel dieser Methode ist eine m glichst genaue vergleichbare und objektive Erhebung Dieses Vorgehen eignet sich jedoch nur f r Themenbereiche ber die bereits genug Vorkenntnisse bestehen Im Ge
270. en eines ausf hrlichen HTA Berichts durchgef hrt werden Die zeitlichen und finanziellen Ressourcen von Rapid Assessments reichen nicht daf r aus In jedem Anwendungsbereich der empirischen Sozialforschung und also auch in den Gesundheitswissenschaften muss seitens der Forscherinnen und Forscher besonders auf die Qualit tssicherung im Forschungsprozess geachtet werden Die folgenden Ausf hrungen sollen die zugrunde liegenden Qualit tskriterien bzw die Anwendbar keit der verschiedenen Methoden verst ndlicher machen und den Autorinnen und Autoren somit die Durchf hrung einer Studie erleichtern Hier wird auf jene Methoden fokussiert die f r die Gesundheitsforschung von besonderer Relevanz sind Im quali tativen Bereich sind dies vor allem unterschiedliche Varianten von Interviews im quantitativen Bereich sind Fragebogenerhebungen sowie registerbasierte Studien zu nennen F r ausf hrlichere Darstellungen der gesamten Methodenpalette der empiri schen Sozialforschung siehe Schnell Hill amp Esser 1995 Bortz D ring 2002 sowie Diekmann 2003 und Diekmann 2004 Autoren und Autorinnen die sich f r eine eigene Datenerhebung entscheiden sollten sich mit dem Spektrum an empirischen Forschungsmethoden auseinandersetzen 5 1 1 Grundprinzipien sozialwissenschaftlicher Methoden Innerhalb der sozialwissenschaftlichen Forschung kann unterschieden werden zwi schen qualitativer und quantitativer Forschung Je nach Fragestellung Erkenntnisinter
271. en sich einige Besonderheiten die bei der Methodenwahl zu ber cksichtigen sind Holle Behrend et al 2005 Dies ist durch die h ufig vorliegende Verteilungsschiefe von Kostendaten und der damit zusammenh ngenden Varianzhete rogenit t beim Vergleich mehrerer Gruppen bedingt Gr nde f r die Verteilungsschiefe sind die Begrenzung der Daten nach unten durch die Null und das Vorhandensein Kapitel 5 Zus tzliche Datengenerierung und Datenanalyse 6 9 einzelner Ausrei er mit extrem hohen Kosten Dadurch entsteht eine rechtsschiefe Verteilung Klassische Ans tze zum Umgang mit schiefen Verteilungen z B Verwendung robuster Sch tzer wie des Medians sind bei der Auswertung von Kostendaten nicht geeignet da jeder Wert zu den Gesamtkosten beitr gt Demnach ist hier der Mittelwert einer Kostenverteilung ein aussagekr ftigerer Parameter Eine weitere M glichkeit ist die Anwendung geeigneter Transformationen mit der eine Normalisierung der Daten erreicht wird z B Log Transformation Diese Methode ist allerdings umstritten da z B die logarithmische Transformation mit anschlie ender R cktransformation einen Sch tzer f r das geometrische nicht aber f r das arithmeti sche Mittel der Kostenverteilung ergibt Au erdem k nnen eine parametrische Verteilung z B Gammaverteilung und eine Sch tzung des Erwartungswertes dieser Verteilung mit den jeweiligen Maximum Likelihood Schatzern zur Bestimmung des effizientesten Sch tzers de
272. en sollte sofern angebracht verwendet werden In Kapitel 6 ist die Qualit tsbewertung von Studien zur Wirksamkeit medizini scher Interventionen detailiert beschrieben Zur Ermittlung von Nutzwerten Lebensqualit tsindizes siehe Abschnitt 8 4 2 9 Bei Kostendaten ist insbesondere darauf zu achten dass sie dem gew nschten Kontext entstammen da hier regionale und regulatorische Unterschiede besonders stark sein k nnen Alle Input Parameter sollten mit einem Punkt und Intervallsch tzer sowie der Quel lenangabe im Modellbericht aufgef hrt werden Die Qualit t der Daten sollte beschrie ben und die Auswahl der Datenquellen begr ndet werden Werden Expertenmeinungen herangezogen muss auf jeden Fall eine umfassende Sensitivit tsanalyse erfolgen Auch f r alle anderen relevanten Parameter sollte eine Sensitivit tsanalyse erfolgen s Abschnitt 8 4 2 12 dieses Kapitels und Kapitel 8 3 4 2 Es ist eine Verifikation interne Validierung des Modells durchzuf hren und die Methoden sind detailliert zu beschreiben Das Modell sollte nach M glichkeit auch einer externen Validierung unterzogen werden und die Validierungsmethoden sollten berichtet werden Zur Validierung von Modellen s auch Kapitel 8 3 2 7 Die Modellannahmen sind m glichst vollst ndig zu erfassen und im Modellbericht klar zu beschreiben 8 4 2 9 Bewertung des Gesundheitseffekts und Wahl der Zielgr en Effektivitat Wirksamkeitsdaten sollten wenn m glich aus ran
273. en sowie anonymisierte Referenzwerte der anderen Spit ler Benchmarking und k nnen daraus Ma nahmen zur Verbesserung ableiten best practice Damit sind sie in der Lage Probleme bei den Prozessen im Haus und an den Nahtstellen zu erkennen und an deren Behebung zu arbeiten Aus Gr nden des Datenschutzes erfolgt eine Ver ffentli chung der Ergebnisse nur in aggregierter bzw anonymisierter Form in Form eines sterreichweiten Ergebnisberichtes Den teilnehmenden H usern wurde vertraglich Vertraulichkeit zugesichert gA 371 Dateneigenschaften Validitat Die personenbezogenen Daten beinhalten Angaben zur Dauer des Krankenhausaufent halts zu Geburtsjahr und Geschlecht zur h chsten abgeschlossenen Schulbildung zum Schweregrad der Erkrankung zur Existenz einer Privatversicherung zur Mutter sprache und zur Selbstst ndigkeit beim Ausf llen des Fragebogens Die systembezo genen Daten beinhalten Informationen zum Gesundheitszustand zum Aufnahmepro zess in eine Krankenanstalt berweisung Vorbereitung Untersuchungen Wartezeiten auf Aufnahme und Bett zur Betreuung w hrend des Aufenthalts Informationsweiter gabe Zeit des Personals f r Betreuung und Information Zusammenarbeit des Perso nals zum Entlassungsmanagement Info ber Entlassung n tige Ma nahmen und Angebote nach der Entlassung Hilfe bei Nachbetreuung und Unterst tzung zur wahrgenommenen Koordination der Dienstleister und zur Gesamtzufriedenheit Der Frageboge
274. en und begr ndet Validierung 1 Interne Validierung Kapitel 15 Anhang A 393 Beurteilung der Qualit t von entscheidungsanalytischen gesundheits kono Nicht f a Nein mischen Modellen J enthalten Wurde die mathematische Logik des Modells getestet 2 Externe Validierung 2 1 Werden kontra intuitive Ergebnisse erkl rt und begr ndet 2 2 Werden bei einer Validierung mit externen Daten auftretende Un terschiede erkl rt und begr ndet 2 3 Werden die Modellergebnisse mit fr heren Modellen verglichen und Abweichungen erkl rt Quelle Philips Ginnelly 2004 G G BIQG eigene bersetzung leichte Modifikation und Darstellung 3 94 G G BIQG Methodenhandbuch f r HTA Tabelle 15 7 Evidenzsynthese zu Effektivit t und Kosteneffektivitat von HIV Pr ventionsma nahmen bei unterschiedlichen Subgruppen Interventions FSW MSM IDU spc Preg Pi HCW Young G pop Interventions that affect knowledge attitude and beliefs and influence psychological and social correlates of risk Abstinence only programmes x x x x x x x No x Abstinence plus programmes x x x x x x x B x Community based education we fe No x x res a Mass media campaigns x x x x x x x x u School based sex education programs x x x x x x mm x combined with life skills Routine provider initiated voluntary HIV E3 m P screening at health care settings Voluntary HIV counselling
275. en und Patientinnen erm glichen Dies ist bei den administrativen Daten in der derzeitigen Form nur beschr nkt m glich siehe Beispiele in Box 4 5 denn die Daten liegen zwar auf Versichertenebene vor relevante Outcomes lassen sich aber nur eingeschr nkt daraus identifizieren bzw operationalisieren Problematisch sind etwa g nzlich fehlende aber relevante Informationen z B zum Raucherstatus bei der Frage nach der Wirksamkeit von Rehabilitationsma nahmen oder getrennte Datenbest nde aus dem station ren und niedergelassenen Bereich sodass Patienten karrieren nicht verfolgt werden k nnen Durch intensive Bem hung der Daten verlinkung z B ber das GAP DRG Projekt im Anhang 9 3 7 k nnten zuk nftig die M glichkeiten der Datennutzung ausgeweitet werden Eine besondere Rolle spielen Routinedaten bei der Analyse der comparative effectiveness Cox Martin et al 2009 Johnson Crown et al 2009 Die Auswertung von Routinedaten hinsichtlich Effektivit t oder Sicherheit unterscheidet sich bei den mathematisch statistischen Methoden prinzipiell nicht von der Auswertung anderer wissenschaftlicher Untersuchungen allerdings kommt da es sich vom Studientyp her gesehen um eine Beobachtungsstudie handelt der Ber cksichtigung potenziell konfundierender oder effektmodifizierender Faktoren eine wichtige Bedeutung zu M ller Augustin et al 2010 H ufig sind besondere multivariate Auswertungsme thoden Methoden zur Ber cksichti
276. en und versuchen kausale Zusammenh nge zwischen einer Intervention oder Exposition und einem definierten Endpunkt herzu stellen Deskriptiv Deskriptive Studien dienen der Beschreibung der Verteilung von Erkrankun gen in einer definierten Population und der Generierung neuer Hypothesen erlauben jedoch keine Beurteilung von kausalen Zusammenh ngen Deskriptive Studien sind f r HTA Berichte in der Regel dann relevant wenn keine f r die Beurteilung eines kausalen Zusammenhangs geeignete Evidenz gefunden werden konnte Interventionell Interventionsstudien haben immer analytischen Charakter sind pro spektiv siehe unten und beobachten die Studienpopulation nachdem eine Interventi on deren Effektivit t und Sicherheit gepr ft werden soll gesetzt wurde Beobachtend In Beobachtungsstudien werden Gruppen mit und ohne Intervention bzw Gruppen mit unterschiedlichen Interventionen beobachtet Es werden dabei keine Experimente oder zus tzlichen Interventionen durchgef hrt Beobachtungsstudien k nnen pro oder retrospektiv und analytisch oder deskriptiv sein 2 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Prospektiv Prospektive Studien sind vorausschauend wobei die Daten zur Exposition vor der Erfassung des Ereignisses erhoben werden Vorteilhaft bei prospektiven Studien ist dass im Vergleich zu retrospektiven Studien eine h here Datenqualit t erzielt werden kann durch Ermittlung des optimalen Stichprobenumfanges au erdem e
277. ening tests Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Deeks J J D G Altman et al 2001 Statistical methods for examining heteroge neity and combining results from several studies in meta analysis Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Dreier M B Borutta et al 2010 Vergleich von Bewertungsinstrumenten fur die Studienqualit t von Prim r und Sekund rstudien zur Verwendung f r HTA Berichte im deutschsprachigen Raum Schriftenreihe Health Technology Assessment Bd 102 K ln DAHTA DIMDI Denzin NK Lincoln YS 2000 The SAGE Handbook of Qualitative Research SAGE Publications Ltd London Dissemination NHS Centre for Reviews and 2001 Understaking systematic reviews of research on effectiveness CRD s guidance for those carrying out or commissioning reviews 2nd edn Donner A Klar N 2004 Pitfalls of and controversies in cluster randomization trials In Am J Public Health vol 94 no 3 pp 416 22 Dreier M B Borutta et al 2010 Vergleich von Bewertungsinstrumenten fir die Kapitel 14 Literaturverzeichnis 21 Studienqualitat von Prim r und Sekund rstudien zur Verwendung f r HTA Berichte im deutschsprachigen Raum Schriftenreihe Health Technology Assessment Bd 102 K ln DAHTA DIMDI
278. enten und Patientinnen in weiterer Folge h here Arbeitszeitverluste und somit h here Produktivit tskosten verbunden Au er dem k nnen mit der Einf hrung einer neuen Technologie Anfangsprobleme verbunden sein die sich nach l ngerer Anwendung reduzieren Lerneffekte und die ebenso zwischen Studienland und Entscheidungskontext unterschiedlich sein k nnen Inzidenz und Pr valenz der Erkrankung Inzidenz und Pr valenz k nnen sowohl auf der Kosten als auch auf der Effektseite die Ergebnisse beeinflussen z B bei Scree ningprogrammen Fallmischung Erkrankungsrisiken Komplikationsrisiken Restlebenszeit etc sind oft vom Alter der jeweiligen Individuen abh ngig Unterscheidet sich die Altersstruktur im Studienland wesentlich von der im Entscheidungskontext kann es zu einer ber oder Untersch tzung der Kosten Effektivit ts Verh ltnisse kommen Dasselbe gilt f r die Geschlechterstruktur f r die Verteilung von Schweregraden einer Erkrankung oder f r die Pr valenz von Komorbidit t Lebenserwartung Die Lebenserwartung beeinflusst alle Outcomeparameter die die verbleibende Restlebenszeit z B gewonnene Lebensjahre QALYs integrieren Unter schiede in der Lebenserwartung beeinflussen somit die bertragbarkeit der Studien ergebnisse Pr ferenzen Bei manchen Studientypen z B Kosten Nutzwert Analysen werden f r die Ermittlung der Gesundheitseffekte einer Intervention Pr ferenzen f r bestimmte Gesundheitszust nde er
279. enthalten Studienidentifikationsnummer Autoren und Studienjahr Studiendesign Studiendauer Studiengr e Methoden Auswahlkriterien der Population Charakteristika der Studienpopulation Intervention Exposition Endpunkte Resultate Nebenwirkungen Bias Risiko Sponsoren Kommentare Sekund rstudien sollten folgende Informationen enthalten Studienidentifikationsnummer Autoren und Studienjahr id Extraktion der Daten 1 0 5 Studiendesign Literatursuche Selektionskriterien Intervention Exposition Endpunkte Resultate Nebenwirkungen Bias Risiko Sponsoren Kommentare Um die Konsistenz der Evidenztabellen zu gew hrleisten hat es sich bew hrt detail lierte Anleitungen und Definitionen zu erstellen welche Daten in welcher Form extra hiert werden m ssen Dies verhindert dass Evidenztabellen zu unterschiedlich werden und sp ter mit viel Aufwand korrigiert und editiert werden m ssen Es hat sich au er dem bew hrt Evidenztabellen in einer Pilotphase zu testen um Unterschiede in der Art und Weise der Datenextraktion zwischen einzelnen Reviewerinnen und Reviewern zu minimieren Publizierte Studien beinhalten nicht immer alle Daten die f r einen HTA Bericht von Interesse sind Fehlende Daten sind immer problematisch und k nnen zu Bias f hren Burdett et al 2003 Manche Daten k nnen err
280. er bersichtsarbeiten 8 1 4 1 Fragestellung Systematische bersichtsarbeiten wurden entwickelt um verl ssliche und rezente Evidenz zum Nutzen und Schaden von alternativen Interventionen in transparenter und systematischer Art und Weise darzustellen Es geht dabei um eine Evidenzsynthese der Ergebnisse verschiedener klinischer Studien Obwohl der methodische Ansatz des systematischen Arbeitens auf gesundheits konomische Evidenz prinzipiell bertragbar ist ist der Zweck der gesundheits konomischen bersichtsarbeit nur selten die Synthese der Endergebnisse gesundheits konomischer Studien wie z B die Synthese von Kosten Effektivit ts Verh ltnissen Das Ziel einer gesundheits konomischen bersichtsarbeit ist viel h ufiger ein exploratives n mlich zu analysieren wie und warum Interventionen mehr oder weniger effektiv ressourcen bzw kostenintensiv und kosteneffektiv sind Die Frage ob Alternative A im Vergleich zu Alternative B kosteneffektiv ist wird hingegen aufgrund vielf ltiger Limitationen z B aufgrund mangelnder bertragbarkeit der Studien in den seltensten F llen sinnvoll im Rahmen einer gesundheits konomischen bersichtsarbeit zu beantworten sein In der Literatur werden drei geeignete Zwecke f r gesundheits konomische ber sichtsarbeiten genannt Anderson and Shemilt 2010 1 um die Entwicklung eines neuen entscheidungsanalytischen Modells zu unterst tzen 2 um jene gesundheits konomischen Studien zu i
281. er auch wenn sie aus gleichen W hrungssystemen z B Eurozone stammen die Kaufkraft in den L ndern unterschiedlich ist Zur genauen Methode der Inflations und Preisanpassung enthalten die meisten der in Kapitel 2 zitierten Methodenhandb cher keine Information F r sterreich wird folgende Vor gangsweise vorgeschlagen Kapitel 8 konomische Bewertung 1 9 Die Inflationsanpassung ist erforderlich wenn das Basisjahr auf das sich die Kosten in den untersuchten Studien bezieht nicht mit dem Jahr bereinstimmt f r das man die Ergebnisse in der bersichtsarbeit ben tigt Die Anpassung erfolgt mittels sogenannter Deflatoren die unter Verwendung von Preisindizes berechnet werden k nnen Die OECD erstellt Preisindizes gesamtwirtschaftlich z B GDP Preisindex sektorenspezi fisch z B expenditure on in patient care pharmaceutical expenditure und aggre giert z B total expenditure on health care Die sektorenspezifischen Preisindizes haben zwar den theoretischen Vorteil dass sie die Preisentwicklung medizinischer G ter besser widerspiegeln sie beruhen jedoch oft auf einem kleinen Teil der interes sierenden Ausgaben im jeweiligen Sektor und sind nicht ausreichend standardisiert Welte and Leid 1999 F r den gesamtwirtschaftlichen Index GDP Preisindex gelten diese Nachteile nicht er ist f r alle OECD L nder verf gbar und f r aktuellere Jahre vorhanden Ein pragmatischer Ansatz Welte and Leidl 1999 geht daher davon
282. er Arzneimittelverordnungen im Zeitverlauf Ein besonderes Problem bei der Verwendung von administrativen Daten stellen die unspezifische Diagnoseverschl sselung und die h ufig gegebene Vielfalt der Codie rungsm glichkeiten dar Eine M glichkeit die Validit t der dokumentierten Diagnosen zu pr fen ist die interne Diagnosevalidierung bei der Diagnosen mit vorliegenden Informationen zu anderen erkrankungsspezifischen Aspekten wie z B Verschreibun gen abgeglichen werden Beispielsweise kann die Abgrenzung von akuten Ereignissen bei dokumentierten Beinvenenthrombosen und Lungenembolie durch gleichzeitiges Vorliegen einer dokumentierten Antikoagulanzien Verschreibung erfolgen Eine weitere M glichkeit ist die Reproduktion eines bekannten Zusammenhangs In einer deutschen Kohortenstudie wurde zum Beispiel berpr ft ob die Verordnungen eines Psychostimulans z B Pemolin mit h herem Risiko f r station re Aufnahmen auf grund von Verletzungen und Vergiftungen einhergehen basierend auf der Hypothese dass hyperkinetische Kinder denen solche Arzneimittel verschrieben werden zu Unf llen neigen Durch die Best tigung dieser Hypothese konnte aus der Verschrei bung der Stimulanzien valide auf die Diagnose F90 Hyperkinetische St rung ge schlossen werden Hoffmann Andersohn et al 2008 5 2 5 2 Datenauswertung 5 2 5 2 1 Deskriptive Auswertung In den allermeisten F llen der in Kapitel 5 2 4 genannten Einsatzgebiete f r Rou
283. er Hypothesen hinsichtlich 1 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 zugrunde liegender Wirkmechanismen f hren kann Verschiedene Techniken zur Untersuchung von Heterogenit t stehen zur Verf gung diese werden nachfolgend kurz dargestellt Statistische Tests Kenngr en Zus tzlich zu den bereits erw hnten Verfahren zur Analyse von Heterogenit t bestehen verschiedene Kenngr en und statistische Tests zur Quantifizierung der Heterogenit t des tats chlichen Effekts bzw zur Differenzierung der Anteile der Heterogenit t die auf den tats chlichen Effekt und auf den zuf lligen Fehler der einzelnen Studien entfallen Im Folgenden soll ein knapper inhaltlicher berblick vermittelt werden hinsichtlich statistischer Details muss auf die Prim rliteratur bzw auf Standardlehr b cher verwiesen werden Q Cochrane s Q ist die gewichtete Summe der quadrierten Unterschiede zwischen den einzelnen Studieneffekten und dem gepoolten Effekt zwischen den Studien Gewichtet wird mit der jeweiligen Gewichtungsmethode die f r den gepoolten Ef fekt verwendet wurde Die Q Statistik ist als standardisiertes Ma unabh ngig von der Skalierung der Effektgr e und stellt die Basis f r weitere Testgr en dar Der Vergleich der Q Statistik mit x Pr fwerten x2 Test erm glicht Aussagen zur statistischen Signifikanz der beobachteten Unterschiede in den Effektgr en Bei einem kleinen p Wert wird von Heterogenit t ausgeg
284. er Operationsjahre 2004 2006 Innsbruck Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK 2007 Oberaigner W Leitner H Geburtenregister Tirol Bericht ber die Geburtshilfe in Tirol 2007 Innsbruck Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK 2008 2 2 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA stereichische Hamophilie Gesellschaft sterreichisches H mophilie Register 2011 cited 2011 June 2011 Available from https www studienregister at web quest home Perleth M Antes G Busse R Gibis B Luhmann D Meyer V et al Sekundardatennut zung im Health Technology Assessment HTA In Swart E Ihle P eds Routinedaten im Gesundheitswesen Handbuch Sekund rdatenanalyse Grundlagen Methoden und Perspektiven Bern Hans Huber 2005 Perleth M Busse R Health Technology Assessment HTA Teil und Methode der Versorgungsforschung Gesundheits konomie Qualit tsmanagement 2004 9 172 6 Qualit tsmanagement GfQu in der Medizin GmbH CIRS medical 2011 cited 2011 July 2011 Available from http www cirsmedical at index php id 71 Raftery J Bryant J Powell J Kerr C Hawker S Payment to healthcare professionals for patient recruitment to trials systematic review and qualitative study Health Tech nology Assessment 2008 1 128 Raftery J Roderick P Stevens A Potential use of routine databases in health technol ogy assessment Health Technology Assessment 2005 20 1 106 Rechnungshof Finanzierung und Kos
285. er Vergleiche ist die deutlich geringere statistische Power was h ufig statistisch nicht signifikante Ergebnisse mit weiten Konfidenzintervallen nach sich zieht wenn nur wenige Studien verf gbar sind Drittens existiert kein Konsens wie die Ergebnisse indirekter Vergleiche zu interpretieren sind wenn sie im Widerspruch zu direkten Vergleichen stehen Gartlehner and Moore 2008 Falls keine direkte Evidenz vorliegt und dennoch eine Entscheidung ber eine Techno logie getroffen werden muss erscheint dieser quantitative Ansatz jedoch transparenter und expliziter als weniger formalisierte Ans tze Lu and Ades 2004 Sutton Ades et al 2008 Grunds tzlich sollten indirekte Vergleiche bereits im Voraus im Studienproto koll einer Metaanalyse geplant sein und bei der Interpretation sollte der h heren Unsicherheit der Ergebnisse Rechnung getragen werden Mixed Treatment Comparisons Wenn in einem HTA mehr als zwei Interventionen verglichen werden sollen um die beste Therapieoption f r eine Indikation zu identifizieren wie dies bei Fragestellungen der comparative effectiveness research der Fall ist st t die Methode der paarweisen Metaanalyse an ihre Grenzen Es wurden Metaanalyse Methoden entwickelt die auch mehr als zwei Interventionen gleichzeitig vergleichen k nnen und die sowohl die Evidenz aus direkten als auch aus indirekten Vergleichen in die Analyse einbeziehen Diese Methoden werden h ufig als mixed treatment comparison
286. er einzelnen Studien die Konsistenz der Ergebnisse zwischen den Studien die Gr e des ermittelten Effektes die Pr zision des Effektes m gliche Confounder und die bertragbarkeit der Ergebnisse Es gibt eine Vielzahl von M glichkeiten und Systemen die St rke der Evidenz darzu stellen West et al 2002 Nur wenige garantieren jedoch ein explizites und transpa rentes Vorgehen Atkins et al 2004b Eine systematische und explizite Methode zur Beurteilung der St rke der Evidenz verhindert Fehler und erleichtert die Reproduzier barkeit und kritische Evaluierung der Entscheidungen durch Au enstehende Lohr 2004 Der Vorteil ist nicht dass subjektive Beurteilungen und Empfehlungen vermie den werden sondern dass sie transparent werden Das folgende System zur Beurteilung der St rke der Evidenz wurde von der GRADE Working Group entwickelt Atkins et al 2004a Der GRADE Ansatz beurteilt die St rke der Evidenz endpunktspezifisch f r eine bestimmte wissenschaftliche Fragestellung Dies bedeutet dass f r jeden wesentlichen Endpunkt die St rke der Evidenz neu ermittelt wird Die St rke der Evidenz kann sich dadurch aber auf Basis derselben Studien von Endpunkt zu Endpunkt auch ndern z B geringe St rke der Evidenz f r Lebensqualit t aber hohe St rke f r Reduktion des Blutdrucks Ein unverzichtbarer Schritt bei der Anwendung des GRADE Systems ist daher immer die Priorisierung von Endpunkten Patientenrelevante Endpunkte wie Mor
287. er sind die oben genannten Empfehlungen gegeneinander abzuw gen Die Abw gung sollte offengelegt die Gr nde sollten berichtet und das Ergebnis diskutiert werden Vorgegebene Ein und Ausschlusskrite rien k nnen das Ergebnis stark beeinflussen So k nnten selbst wichtige Studien ignoriert werden Die Auswahl der Studien ist daher transparent zu berichten und zu begr nden 7 3 1 3 Besonderheiten verschiedener Studientypen Nachfolgend werden Besonderheiten und Limitationen besonderer Studientypen zusammenfassend dargestellt Diese Zusammenstellung erfolgt vor dem Hintergrund dass die Besonderheiten Fehlerm glichkeiten und Limitationen der jeweiligen Studien typen bei der Beurteilung der Studienqualit t im Rahmen der Erstellung von Metaanaly sen sowie bei der Interpretation der Ergebnisse angemessen ber cksichtigt werden m ssen 7 3 1 3 1 Studien zur Effektivit t 7 3 1 3 1 1 Randomisierte kontrollierte klinische Studien Randomisierte kontrollierte klinische Studien RCTs gelten als Goldstandard zur Ermittlung von kausalen Interventionseffekten Gut durchgef hrte doppelblinde RCTs unterliegen aufgrund der Randomisierung der Verblindung starker Standardisierung und zahlreichen Richtlinien nur in geringem Ausma Verzerrungen durch Confoun ding Selektions und Informationsfehler Die berwiegende Mehrheit publizierter Metaanalysen wird mit RCTs durchgef hrt Dies mag darin begr ndet liegen dass der Bereich therapeutischer In
288. er und die Ermittlung von Schwellenwerten Klein 2010 Zeigt sich dass die Modellergebnisse insbesondere die Entscheidung Uber Kosten effektivitat sensitiv auf bestimmte Parameter reagieren dann muss fiir diese Parame ter die Datenqualit t berpr ft werden Sollte nicht gen gend Evidenz vorliegen um eine verl ssliche Aussage ber die Kosteneffektivit t zu erm glichen sind weitere Studien zur Verbesserung der Datenqualit t zu empfehlen Die Value of Information Analyse stellt eine formale Methode dar den Aufwand f r die Erhebung neuer Daten mit dem Nutzen der dadurch gewonnenen Information in Beziehung zu setzen Eine bersichtliche Beschreibung der Value of Information Analyse und zahlreiche Refe renzen bietet die Publikation Groot Koerkamp Weinstein et al 2010 Sensitivit tsanalysen k nnen vom Ansatz her deterministisch oder probabilistisch konzipiert sein 8 3 4 2 1 Deterministische Sensitivitatsanalyse In deterministischen Sensitivit tsanalysen werden unsichere Einflussparameter ber einen Bereich variiert und die Ergebnisgr en werden in Abh ngigkeit vom Wert des Parameters dargestellt Das kann getrennt f r jeden Parameter erfolgen Einweg Sensitivit tsanalysen oder es k nnen mehrere Parameter gleichzeitig variiert werden Mehrweg Sensitivit tsanalysen Die Ergebnisse aller Einweg Sensitivit tsanalysen k nnen in einem Tornado Diagramm dargestellt werden Abbildung 8 9 Dabei werden die Parameter
289. er verwendet mit deren Hilfe die Barcodes der Artikel erfasst und die Datenfelder der Interneteingabe maske automatisch mit den hinter den Artikelnummern stehenden Produktinformatio nen gespeist werden Um laufend die aktuellen Produkteigenschaften erfassen zu k nnen ist eine enge Kooperation mit den Herstellern von Implantaten notwendig Zugang zu Daten Die teilnehmenden Abteilungen k nnen tagesaktuell alle eingegebenen Daten down loaden um sie f r interne Zwecke zu verwenden Aggregierte Auswertungen werden j hrlich durch die GOG BIQG erstellt und an alle teilnehmenden Abteilungen versandt Alle Daten stehen ausschlie lich f r die interne Qualit tsarbeit zur Verf gung und d rfen nicht ver ffentlicht werden Dateneigenschaften Validit t Der Datensatz umfasst zwei Teile einen Teil f r die Erstoperation und einen f r die Revisionsoperation en In beiden Teilen werden Daten zum Zeitpunkt der Aufnahme verpflichtende Eingabe zur Operation verpflichtende Eingabe zu den verwendeten Implantaten verpflichtende Eingabe und zum Zeitpunkt der Entlassung freiwillige Eingabe erhoben Im Falle einer Revisionsoperation werden zus tzlich noch die Gr nde f r die Revisionsoperation erfasst wobei differenziert wird zwischen einer Hauptindikation zur Revision bzw weiteren Befunden Mehrfachnennungen m glich er 357 15 5 2 2 5 Prothesenregister Tirol Institut fiir klinische Epidemiologie der TILAK 2011 Oberaigner und Labek 2
290. erden m ssen Siehe hierzu auch die 2009 publizierten Ergebnisse einer Konsensuskonferenz der International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research ISPOR zur Weiterentwicklung und Verbesserung des QALY Drummond Brixner et al 2009 Garrison 2009 Johnson 2009 Kind Lafata et al 2009 Lipscomb Drummond et al 2009 Nord Daniels et al 2009 Smith Drummond et al 2009 Weinstein Torrance et al 2009 Wesentliche Kritikpunkte am QALY als Grundlage f r Allokationsentschei dungen sind kontroverse und zum Teil empirisch widerlegte Annahmen des QALY Konzepts die im Falle der Verletzung zu verzerrten Kosten Nutzen Bewertungen f hren k nnen Kritisiert werden vor allem die Annahme der Risikoneutralit t der Individuen im Bezug auf ihre Lebensdauer und die Annahme der Additivit t der individuellen Nutzwerte ber die Zeit Weinstein Torrance et al 2009 Schlander 2010 Erstere geht davon aus dass der Anteil der Restlebenserwartung den ein Individuum bereit w re gegen eine Verbesserung der Lebensqualit t einzutauschen nicht von der L nge der Restlebenserwartung abh ngig ist Letztere besagt dass die Bewertung eines Gesundheitszustands weder von vorausgehenden oder nachfolgenden Gesundheitszustanden noch von der in den jeweiligen Zustanden verbrachten Zeit beeinflusst wird Weitere Kritik am QALY als Grundlage f r indikations bergreifende Allokationsentscheidungen resultiert aus der nachgewiesenen Abh ngigkeit der Nutzwert
291. ergrunds schon vorliegen bzw vorliegen k nnten werden an dieser Stelle nicht ber cksichtigt 4 3 1 Erstellen des gesundheitspolitischen Hintergrunds Der gesundheitspolitische Hintergrund hat soweit relevant folgende Punkte zu beinhalten Beschreibung der Ausgangslage zur Fragestellung Hintergrund der Beauftragung wer ist sind der die Auftraggeber innen stammt das Thema aus der priorisierten Themenliste etc Erkl rung ob ein g nzlich neuer Bericht oder ein Update eines bestehenden Berichts erstellt wird die Durchf hrung eines Updates muss begr ndet wer den 1 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Begr ndung f r die Erstellung des Berichts in Bezug auf den derzeitigen Wissensstand Beleuchtung der Fragestellung aus verschiedenen Perspektiven z B aus Public Health Sicht Patienten Sicht Sicht der Gesundheitspolitik etc Erl uterung des Gesundheitsproblems z B epidemiologische Aspekte zur Technologie Intervention Zielgruppe Pr valenz Inzidenz etc Krankheitslast f r Individuen und die Gesellschaft derzeitiger Einsatz der Technologie Intervention z B Verf gbarkeit betroffene Sektoren Form der Verwendung Lebenszyklus derzeitige Erstattungssituation der betroffenen Technologie betroffene Finan zierungstrager derzeitige Verbreitung Nennung von Alternativen zur Techno logie regionale zeitliche andere Variationen in der Verwendungsh ufigkeit Die Informa
292. erte Impfungen am Beispiel K rnten Impfdokumentation Sonstige Gebiets k rperschaften Kapitel 15 Anhang A Datenerhebung Dokumentation der L n der Landessanit ts direktionen Registrierung des Impfstoffverbrauchs elektronische Dok unterschiedlicher Daten von Kranken anstaltentr gern z B Art und Frequenz erbrachter Leistungen gem Handbuch f r Fonds Krankenanstalten Dokumentationssys teme bei Leistungs anbietern Einspeisung fallbezogener Impfdaten von niedergelassenen rzten berwiegend ber Web Applikation Zugang zu Daten Datenniveaux projektabhangig id projektabhangig d id aggregierte Auswertungen ffentlich ansonsten projektabh ngig id projektabh ngig d derzeit nicht zug nglich Klassifi kation Verf gbarkeit mind ab 2004 abh ngig von Tr ger Ic Il abh ngig von Tr ger fortlaufend retrospekt entsprechend Aufbewahrungs pflicht zw 10 u 30 Jahren ab 1998 Einsatz im HTA Prozess A B C1 C3 C4 F A B C1 C3 C4 F A B C3 C4 F A B C1 C2 C3 CA F A B C1 C3 C4 F Referenz 323 Datenkategorie Daten der Stellungs untersuchung 2 Register Epidemiologische Register Krebsregister Osterreich Regionale Tumorregister am Beispiel Tiroler Tumorregister Geburtenregister Osterreich Register der anzeigepflichtigen Erkrankungen epidemiologisches Meld
293. esystem Qualit tsregister 324 u Verteidigungsmi nisterium bermit telt an G G Statistik Austria Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK IET BMG Bezirksver waltungsbehorden Dokumentation Dokumentation der Krebsfalle Dokumentation der Krebsfalle Dokumentation der Geburten Qualit ts sicherung berwachung und Bek mpfung von Infektionskrankhei ten gem bundesgesetzlicher Vorschriften und EU Vorgaben Datenerhebung fallbezogene Prim rdatenerhebung bei Stellungsuntersu chung fallbezogene Meldung von Krankenanstalten fallbezogene Meldung von Krankenanstalten Recherche Patholo giebefunde fallbezogene elektronische Dokumentation in Krankenanstalten fallbezogene elektronische Erfassung ber das epidemiologische Meldesystem Zugang zu Daten Verf gbarkeit Datenniveaux nicht ffentlich Auswertung an der G G gegen Kostenersatz m glich id aggregierte Auswertungen ffentlich Sonderauswertung gegen Kostenersatz id aggregierte Auswertungen ffentlich Sonderauswertun gen projektabh n gig m glich id aggregierte Auswertungen ffentlich Sonderauswertun gen projektabh n gig m glich id seit 2010 monatli che Statistiken be Erkrankungen u Todesf lle pro Bundesland online verf gbar Sonderauswertun gen bei Bundesmi nisterium f r Gesundheit projektabh ngig Ausweitung des Datenzugangs geplant id ab 1
294. etaanalysen Der umfassendste Ratgeber zur Methodik Planung Durchf hrung Darstellung und Interpretation systematischer Reviews und Metaanalysen ist anerkannterweise nach wie vor das Cochrane Handbuch das online verf gbar ist www cochrane handbook org Deeks Altman et al 2001 Higgins and Green 2011 Dartiber hinaus bietet der Artikel von Riley und Kollegen eine Hilfestellung zur Durch f hrung von IPD Metaanalysen Riley Lambert et al 2010 Hier spielt die Berichtsqua lit t eine untergeordnete Rolle vielmehr wird hier auf PRISMA und MOOSE verwiesen In erster Linie werden Sinn und Zweck Vor und Nachteile von MA mit IPD dargestellt und wie sie durchgef hrt werden k nnen Zur Bewertung der methodischen Qualit t von systematischen Reviews und MA gibt es eine Reihe von Bewertungsinstrumenten Diese sind beispielsweise im DIMDI HTA Bericht von Dreier Vergleich von Bewer tungsinstrumenten f r die Studienqualitat von Prim r und Sekund rstudien zur Verwendung f r HTA Berichte im deutschsprachigen Raum aufgef hrt und dargestellt Dreier Borutta et al 2010 Ein validiertes Bewertungsinstument ist z B AMSTAR Assessment of Multiple SysTematic Reviews Shea Grimshaw et al 2007 Informatio nen und Links zu zahlreichen Berichtsleitlinien f r diverse Studientypen Originalstu dien wie systematische Reviews auch zu solchen die hier nicht erw hnt wurden finden sich im Internet im EQUATOR Netzwerk http www equator netw
295. etc sein Der gepoolte Effekt ist ein gewichtetes Mittel aller Behandlungseffekte der individuellen Studien Die Gewichte sind dabei der Kehrwert des quadrierten Standardfehlers d h gro e Studien mit kleinem Standardfehler haben mehr Gewicht als kleine Studien mit gro em Standard fehler St rke dieses Ansatzes ist die weite Anwendbarkeit d h jede Studie die f r Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 2 1 den Effekt einen Standardfehler angibt kann in die Metaanalyse eingehen Dies gilt f r standardisierte Alterssterblichkeiten Hazard Ratios und Ergebnisse von Querschnitts studien Ebenso kann diese Methode verwendet werden wenn keine 2x2 Kreuztabellen jedoch Konfidenzintervalle und der Effektsch tzer f r jede Studie vorhanden sind Deeks Altman et al 2001 Die Mantel Haenszel Methode wird bei sp rlichen Daten angewandt Sind die Ereignis raten gering die Stichproben relativ klein und der Standardfehler gro ist die Inverse Varianz Methode nicht die beste Wahl Bei geringer Datenmenge ist die Mantel Haenszel Methode zu bevorzugen da eine andere Gewichtung zu robusteren Ergeb nissen f hrt Bei gro en Studien liefert sie hnliche Ergebnisse wie die Inverse Varianz Methode Die Mantel Haenszel Methode ist jedoch nur f r bin re Outcomes geeignet Deeks Altman et al 2001 Das Peto Verfahren ist eine alternative Methode zur Mantel Haenszel Gewichtung auch Peto Odds Ratio genannt Die Odds Ratios werden
296. eviews of evaluations of diagnostic and screening tests Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Deeks J J D G Altman et al 2001 Statistical methods for examining heteroge neity and combining results from several studies in meta analysis Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Deeks J J D G Altman et al 2001 Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context London BMJ Publishing Group Dreier M B Borutta et al 2010 Vergleich von Bewertungsinstrumenten fur die Studienqualitat von Prim r und Sekund rstudien zur Verwendung f r HTA Berichte im deutschsprachigen Raum Schriftenreihe Health Technology Assessment Bd 102 K ln DAHTA DIMDI Drummond M C Chevat et al 2007 Do we fully understand the economic value of vaccines Vaccine 25 32 5945 5957 2 9 0 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Drummond M and T O Jefferson 1996 Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ British Medical Journal 313 275 283 Drummond M M Sculpher et al Eds 2005 Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes New York Oxford University Press Drummond M H Weatherly et al 2007 Assessing the Challenges of Applying S
297. exiko Niederlande Neuseeland Norwegen Polen Portugal Slowakische burg Republik 1980 35 2 25 4 79 3 27 9 52 1 0 2 67 1 32 4 39 2 11 8 1981 41 3 30 1 82 8 33 0 55 9 0 2 70 7 38 2 44 3 13 8 1982 47 6 35 4 84 6 35 2 61 9 0 3 74 4 41 3 48 9 16 7 1983 52 7 40 7 86 6 37 4 66 1 0 6 75 8 44 8 52 3 20 8 1984 56 0 45 1 89 3 39 6 69 0 0 9 76 6 48 2 55 5 25 9 1985 9 0 49 3 91 4 41 5 71 2 1 4 77 9 55 1 58 4 31 6 1986 62 8 53 0 92 9 43 8 71 1 2 4 77 6 65 0 58 0 38 0 1987 64 2 56 1 93 2 46 3 71 2 5 9 76 7 72 8 62 2 41 9 1988 66 3 59 9 93 9 49 8 73 1 INT 77 4 78 3 65 2 46 5 1989 69 9 63 6 96 1 52 7 76 1 14 8 78 4 82 4 68 9 51 4 1990 69 4 68 9 98 4 58 2 78 0 18 9 79 6 84 4 71 5 11 9 58 2 1991 70 7 74 1 191 3 64 4 79 4 23 3 82 1 85 4 73 1 18 5 64 1 1992 72 7 77 4 102 9 69 3 82 4 26 7 84 2 87 1 72 6 25 7 71 4 50 9 1993 76 4 80 4 103 5 73 7 87 3 29 2 85 5 88 6 74 2 33 6 76 7 58 7 1994 77 7 83 3 103 6 79 5 90 4 31 7 87 3 90 2 74 1 46 1 82 2 66 6 1995 80 1 87 4 103 0 85 4 92 5 43 6 89 1 91 9 76 3 59 0 85 1 73 2 1996 81 9 91 6 102 5 89 8 95 2 57 0 90 2 93 2 79 5 69 5 87 3 76 3 1997 85 0 93 9 103 1 93 9 93 5 67 1 92 6 95 0 81 7 79 2 90 6 81 0 1998 90 6 96 4 103 1 99 4 93 1 77 5 94 4 96 2 81 1 88 0 94 0 85 1 1999 94 3 98 1 101 8 99 3 98 0 89 2 96 0 96 8 86 5 93 2 97 1 91 4 2000 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 2001 105 5 103 0 98 8 103 5 100 1 105 8 105 1 103 8 101 7 103 5 103 7 105 0 2002 110 3 106 3 97 2 106 5 102 2 113 2 109 1 104 0 99
298. f gung Die Rah menbedingung der begrenzten Ressourcen bei gleichzeitig steigenden Kosten tr gt dazu bei dass neben der Bewertung des Nutzen Risiko Verh ltnisses von Interventio nen im Gesundheitssystem auch Unterst tzung gefragt ist wenn entschieden werden soll wie die knapper werdenden Gelder sinnvoll also m glichst effizient eingesetzt werden k nnen Abgesehen davon dass mit diesem konomischen Denken die Verschwendung ffentlicher Gelder verhindert werden soll kann umgekehrt ein ineffizienter Ressourceneinsatz indirekt mit einem Schaden f r die Gesellschaft und die einzelnen Individuen einhergehen Auch der Ansatz mancher gesundheitspolitischer Akteure dass bei zu wenig Ressourcen einfach der Geldtopf zu vergr ern sei greift zu kurz denn um die verf gbaren Ressourcen in einer Volkswirtschaft konkurrieren neben dem Gesundheitswesen auch andere gesellschaftliche Bereiche z B Bildung Soziales sodass das Gesundheitsbudget nicht endlos erh ht werden kann Bei der Frage wie die Mittel innerhalb des Gesundheitssystems rational zu verteilen sind bieten gesundheits konomische Studien Unterst tzung Darunter fallen gesund heits konomische Evaluationen auch als vollst ndige gesundheits konomische Evaluationen oder vergleichende Studien der gesundheits konomischen Evaluation bezeichnet Das sind Studien die Kosten und Gesundheitseffekte von zwei oder mehreren Technologien vergleichend analysieren Das Ziel ist
299. f r die Ausgaben f r station re Leistun gen Zudem existiert im Krankenanstaltenbereich eine Reihe von nicht ber das LKF System abgegoltenen Kosten die hier ebenfalls nicht enthalten sind und zu einer tendenziellen Untersch tzung der tats chlichen Kosten f hren Bei Routinedaten die direkt Preisinformationen liefern z B Tarife zu Leistungen der Sozialversicherungstr ger aus der Metahonorarordnung entf llt zwar der Berech nungsschritt zur Bewertung einer Leistung allerdings sind diverse Einschrankungen zu beachten Beispielsweise sind Tarife zu Metahonorarordnungspositionen siehe Anhang 15 5 1 1 1 nur dann erfasst wenn es sich um bundesweit g ltige Gesamtvertr ge handelt z B Mutter Kind Pass oder wenn bei der Erarbeitung eines Musterkataloges Tarife kalkuliert wurden Musterkataloge werden unter medizinischer Beratung erar beitet f r Bereiche mit hohem Honoraraufwand wie z B Laborleistungen von Exper ten Expertinnen der KV Tr ger und des Hauptverbandes und dienen den KV Tr gern als Verhandlungsunterlage und Empfehlung F r andere Leistungspositionen muss bei Fragen zu Tarifen ein Durchschnittstarif aus den Tr gerpositionen gerechnet werden Die Leistungs und Tarifaktualisierungen liegen in der Verantwortung der Kassen und erfolgen meist nach G ltigkeitsbeginn keine Tagesaktualit t Durch Regelungen bei der Vertragsgestaltung mit den Vertragspartnern Limitierungen bzw Degression von bestimmten Tarifen bei Mehrfa
300. fekte Dosis Wirkungs Beziehungen oder die Richtung der Verzerrungen durch Confounder Das GRADE Konzept benutzt folgende Klassifizierungen und Definitionen um die St rke der Evidenz zu beurteilen Sch nemann 2009 Hoch Es ist unwahrscheinlich dass weitere Forschung das Vertrauen in den beobachteten Behandlungseffekt ver ndert Moderat Weitere Forschung wird sich vermutlich erheblich auf unser Vertrauen in den beobachteten Behandlungseffekt auswirken M glicherweise ndert sich der Behandlungseffekt Niedrig Weitere Forschung wird sich sehr wahrscheinlich auf unser Vertrauen in den beobachteten Behandlungseffekt auswirken M glicherweise ndert sich der Behandlungseffekt Sehr niedrig Der beobachtete Behandlungseffekt ist mit sehr gro er Unsicherheit behaftet Eine kostenfreie Software zur Anwendung des GRADE Systems kann unter http www ims cochrane org revman gradepro heruntergeladen werden Autor in Gerald Gartlehner Kylie Thaler Donau Universit t Krems 1 5 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 8 Okonomische Bewertung 8 1 Okonomische Ubersichtsarbeit 8 1 1 Hintergrund Die steigende Nachfrage nach zunehmend teuren Leistungen bedingt dass die Mittel im Gesundheitssystem knapper werden Das bedeutet gleichzeitig Wenn eine neue Intervention ffentlich finanziert wird und diese mehr Ressourcen beansprucht als die derzeitige Praxis stehen diese f r andere Leistungen nicht zur Ver
301. fentlich detaillierte Daten gegen Kostenersatz id aggregierte Auswertung ffentlich id abh ngig vom untersuchten Land ab mid 2000s ab 1960 abh ngig I IV vom Indikator abh ngig vom Il IV Indikator ab 1970 abhangig vom Indikator ab 1960 abhangig vom Indikator ab 2001 ab 2000 ab 1990 abhangig vom Indikator Klassifi kation Referenz Einsatz im HTA Prozess A B C1 C3 C4 http www oecd org document 4 0 374 6 en_2649_34819_37836996_1_1_1_1 0 O html http www goeq at de PPI A B C1 C3 C4 http www oecd org document 30 0 37 46 en_2649_33929_12968734_1_1_1_1 00 html A B C1 C3 C4 http www who int healthinfo statistics Len A B C1 C3 C4 http www euro who int en what we do data and evidence databases A B C1 C3 C4 http data worldbank org topic health GB display graph http www kfv at heim freizeit sport freizeitunfallstatistik http data worldbank org indicator SH DYN MORT countries AT SEEU http www kfv at unfallstatistik index p hp id 57 http www bmukk gv at schulen bw ue berblick grunddaten xml GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Datenkategorie Dateneigner Daten der Verteidigungsmi Stellungs nisterium bermit untersuchung telt an G G Sozialstatistik Statistik Austria Personeneinkom men Haushaltseinkom men Armut und soziale Eingliederung Tariflohnin
302. ferenzen pflicht Qualifikationsbe pflegerische Professio darf Praxisvaria nen bilit ten Hersteller Ethik der Markt Haftungsrecht Praxisvariabilit ten Marktanbieter in bearbeitung Marktbearbeitung Cluster von Technolo gieentwicklern Kostentr ger Angemessenheit Leistungsrecht Bedarf vs Bedarfs Nachfrage gerechtigkeit Kapazit ts und Investitionsplanung Gesellschaft Verteilungs Zulassungs Mindestmengen gerechtigkeit recht Standortfragen Quelle LBI HTA Darstellung G G BIQG 9 1 Psychosoziale Aspekte Analog zur systematischen Analyse organisatorischer Aspekte die Organisationsein heiten ins Zentrum der Betrachtung stellen stellt die Analyse psychosozialer Aspekte das Individuum alle Beteiligten und Anwenderinnen Anwender Patientinnen Patien ten Angeh rige Angeh rige der gehobenen medizinisch technischen Dienste rztin nen rzte Pflegepersonal etc ins Zentrum der Untersuchung um Aussagen zu Implikationen von Technologien zu machen Die Wahrnehmung einer Technologie etwa Akzeptanz oder Widerstand gegen eine medizinische Technologie hat laut Sozialwissenschaften einen wesentlichen Einfluss auf deren Anwendung und damit auf die Entfaltung der Wirksamkeit von Technologien Die Methodik EUnetHTA 2008 psychosoziale Aspekte der Wirkungen von medizini schen Technologien systematisch zu evaluieren basiert auf dem Konzept der Kapitel 9 Psychosoziale ethische rechtliche und organisatorisc
303. figsten ein Diskontierungssatz von 3 Prozent gew hlt der auch f r sterreich empfohlen wird Die Wahl abweichender Diskontierungss tze muss stets ausf hrlich begr ndet werden Es besteht auch die M glichkeit den Diskontierungssatz an den aktuellen Kapital marktzinssatz anzupassen Um die Auswirkungen der Diskontierung auf die Ergebnisse zu berpr fen soll eine Sensitivit tsanalsye mit abweichenden S tzen durchgef hrt werden 0 5 und 10 Kapitel 8 Okonomische Bewertung 2 3 7 8 4 2 12 Variabilitat und Unsicherheit F r Variabilit t und Unsicherheit gibt es vier zu unterscheidende Ursachen Wir ber nehmen im Folgenden die Terminologie die die ISPOR SMDM Good Modeling Practice Task Force in ihrem neuen noch vorl ufigen Dokument empfiehlt Zum einen kann es eine nat rliche Heterogenit t in der Zielpopulation geben die durch Unterschiede in der Auspr gung von Merkmalen bzw Variablen z B Risikofaktoren bei den Individu en entsteht und zu Unterschieden im Ergebnis f hrt Die Unsicherheit ist hier erster Ordnung engl first order uncertainty d h diese Heterogenit t wird soweit sie bekannt ist und gemessen wurde in Subgruppenanalysen untersucht Dabei wird die Zielpopulation in ann hernd homogene Gruppen aufgeteilt und die Analyse f r jede Gruppe wiederholt Diese Heterogenit t ist zu unterscheiden von der Unsicherheit ersten Grades die in der zuf lligen Variabilit t der Ergebnisgr en be
304. formationen dienen Grundlage s mtlicher Aktivit ten bildet ein systematisches transparentes Erarbeiten der Ergebnisse auf Basis von prospektiv festgelegten und nachvollziehbaren Methoden sowie die Unabh ngigkeit von Interessengruppen Vom EBM RC wurden bisher systematische bersichtsarbeiten f r das Institut f r Qualit t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen in Deutschland und f r mehrere Abteilungen sterreichischer Spit ler und die medizinischen Behandlungspfade f r das DMP Diabetes mellitus 2 Therapie aktiv erstellt Eine Zusammenarbeit mit der Arzneimittelkommission am LKH Graz und weiteren in und ausl ndischen Partnern besteht Weiters wurden von der Autorengruppe des EBM RC bisher drei Cochrane Reviews ver ffentlicht und ein Review befindet sich aktuell im Editorialprozess weitere sind geplant Ebenso sind als konkrete Aufgaben die Weiterentwicklung von Methoden zur Studienbewertung im Sinne einer Methoden Grundlagenforschung sowie Fortbil dung und Lehre Evidenzbasierte Medizin f r die Praxis zu sehen Im Rahmen des Medizinstudiums an der Medizinischen Universit t Graz ein Special Study Modul implementiert in dem Studentinnen und Studenten in den grundlegenden Aspekten Evidenzbasierter Medizin unterrichtet werden 15 1 3 Gesundheit sterreich GmbH Gesch ftsbereich BIQG In seiner Rolle als bundesweite Koordinationsstelle in Bereichen der Qualit t im Gesundheitswesen erarbeitet der Gesch ftsbereich BIQG
305. ft verschiedener Studien zu bewerten Nachstehend pr sentieren wir eine Checkliste f r die kritische Evaluierung diagnosti scher Studien basierend auf dem QUADAS Instrument Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy included in Systematic Reviews Whiting et al 2003 Whiting et al 2006 Kriterien zur Beurteilung diagnostischer Studien Die QUADAS Checkliste besteht aus 14 Fragen die mit Ja Nein oder Unklar zu beantworten sind Whiting et al 2003 Whiting et al 2006 Dieses Tool wird daf r verwendet um m glichen Bias und die Richtung des Bias in diagnostischen Studien konita g Ra rt una de nad Studien tnd Evtr tion der Daten Kapitel 6 Beurteilung der med Studien und Extraktion der Daten 9 5 aufzudecken Wie bei allen anderen Instrumenten zur Evaluierung der internen Validitat sollen auch bei der QUADAS Liste keine Punkte vergeben werden Repr sentiert die Studie jene Patientinnen und Patienten die den Test in der Praxis erhalten werden Die Population einer diagnostischen Studie beeinflusst die Ergebnisse der Studie Die Sensitivit t und Spezifit t diagnostischer Studien ist abh ngig von der Pr valenz des zu testenden Parameters Daten von diagnostischen Tests die bei Patientinnen Patienten mit hoher Pr valenz einer Erkrankung erhoben wurden sind nicht unbedingt auf solche mit niedriger Pr valenz bertragbar Felder Puig et al 2009 Zudem sollen diagnostische Tests bei aufeinanderfo
306. g einer neuen rechtssetzenden Ma nahme entstehen Entstehungskosten Erstanschaffungs Erwei 1 96 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 terungs Erg nzungs oder Ersatzinvestitionen f r neue rechtssetzende Ma nahmen bleiben im Regelfall bei der Berechnung finanzieller Auswirkungen au er Acht BGBl Il Nr 50 1999 idgF Weiters ist die Erstellung einer Budgetauswirkungsanalyse eine M glichkeit den gesetzlichen Regelungen des Allgemeinen Sozialversicherungsgeset zes ASVG 133 konomiegebot des Erstattungskodex nach 351 ASVG sowie der Richtlinie ber die Ber cksichtigung konomischer Grunds tze bei der Krankenversi cherung ROK gem 31 Abs 5 Z 10 ASVG Rechnung zu tragen ASVG GOG 2009 siehe auch Kapitel 8 4 Eine Budgetauswirkungsanalyse kann die Unsicherheit bei der Planung und Organisati on des zur Verf gung stehenden Budgets bzw bei Prognosen f r das Gesundheitssys tem f r die Entscheidungs und Finanzierungstr ger verringern d h dass eine Budgetauswirkungsanalyse zeigt mit welchen direkten finanziellen Auswirkungen der Kostentr ger rechnen muss Der Umfang einer BIA ist von Faktoren wie dem Anwen dungsbereich bzw Setting der Fragestellung der zu untersuchenden Technologie z B Arzneimittel Ger te und dem vorhandenen Budget f r die Durchf hrung der Analyse abh ngig und deshalb zuvor mit der Auftraggeberin dem Auftraggeber entsprechend den jeweiligen Anforderungen abzustimme
307. g for economic evaluation Pharmacoeconomics 24 11 1043 1053 Weinstein M C H V Fineberg et al 1980 Clinical Decision Analysis Philadelphia W B Saunders Company Weinstein M C B O Brien et al 2003 Principles of good practice for decision analytic modeling in health care evaluation report of the ISPOR Task Force on Good Research Practices Modeling Studies Value Health 6 1 9 17 Weinstein M C G Torrance et al 2009 QALYs the basics Value Health 12 Suppl 1 S5 9 Weinstein M C E L Toy et al 2001 Modeling for health care and other policy decisions uses roles and validity Value Health 4 5 348 361 Wells G A S A Sultan et al 2009 Indirect Evidence Indirect Treatment Compari sons in Meta Analysis Ottawa Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health CADTH Welte R T Feenstra et al 2004 A Decision Chart for Assessing and Improving the Transferability of Economic Evaluation Results Between Countries Pharmacoeconomics 22 13 857 876 Welte R and R Leidi 1999 bertragung der Ergebnisse konomischer Evaluationsstudien aus dem Ausland auf Deutschland Probleme und L sungsans tze Ans tze und Methoden der konomischen Evaluation Eine internationale Perspektive R Leidl J M Graf von der Schulenburg and J Wasem Baden Baden Nomos Welte R R Leidl et al 2010 Health Economics of Infectious Diseases Modern Infectious Disease Ep
308. g von randomisierten kontrollierten Studien RCT cccccccscecceseeeeeseeseueeeseueeeeeens 380 15 6 2 Checkliste zur Beurteilung von Kohortenstudien 381 15 6 3 Checkliste zur Beurteilung von Fall Kontroll Studien 382 15 6 4 Checkliste zur Beurteilung von systematischen Reviews und Metaanalysen an seen 383 15 6 5 Checkliste zur Beurteilung von diagnostischen Studien 384 Checklisten und Tabellen zum Kapitel konomische bersichtsarbeit r 2 re rel 385 Beispiel f r eine Budgetauswirkungsanalyse 2 244004444nnRnn nenn 403 Tabellen Tabelle 1 1 Tabelle 4 1 Tabelle 4 2 Tabelle 4 3 Tabelle 4 4 Tabelle 4 5 Tabelle 4 6 Tabelle 4 7 Tabelle 4 8 Tabelle 5 1 Tabelle 5 2 Tabelle 5 3 Tabelle 6 1 Tabelle 6 2 Tabelle 7 1 Tabelle 7 2 Tabelle 7 3 Tabelle 7 4 Tabelle 7 5 Tabelle 7 6 Tabelle 8 1 HTA Erstellungsprozess ccccceceeeeeeeeeeeeeceeeeeeeaaeeeeeeaaaeeeeaaaeeeeeaaaeeeeea 2 PICO Prinzip zur Wirksamkeit von antimikrobiellen Pr paraten zur Wundheilung eispiel uussnsnsenennnnennnennnnennnnennn nenne nennenenne nennen 12 PICO Prinzip zur Diagnosegenauigkeit der automatischen Blutdruckmessung am Handgelenk Beispiel sscceeseeeeeeeeeeeeees 13 PICO Prinzip zum COPD Screening Beispiel uunuussnessenennnennnnen nenn 13 PICO Prinzip zur Kosteneffektivit t Langzeit Analoginsulin Beispiel isae Ari
309. g zu Daten Verf gbarkeit Datenniveaux aggregierte Auswertung ffentlich Auswertungen gegen Kostenersatz id aggregierte Auswertung ffentlich Auswertungen gegen Kostenersatz id aggregierte Auswertung ffentlich Sonderauswertung gegen Kostenersatz d id aggregierte Auswertung ffentlich Sonderauswertung gegen Kostenersatz d id aggregierte Auswertung ffentlich Sonderauswertung gegen Kostenersatz d id Auswertung gegen Kostenersatz id tlw ffentlich ber Berichte id Klassifi Referenz kation Einsatz im HTA Prozess A B C3 C4 ab 1997 ab 2002 http www statistik at web_de statistike n soziales sozialleistungen_auf_bundese bene bundespflegegeld index html http www statistik at web_de statistike n bevoelkerung index html http www statistik at web_de services publikationen 3 index html http www statistik at web_de statistike n soziales index html http www umweltbundesamt at http www statistik at web_de statistike n arbeitsmarkt index html 331 Datenkategorie Pharma Preisinformation OECD family database OECD health data WHO Health statistics and health information systems WHO Europe Database WHO The World Bank Health Indicators World Bank Kuratorium fur Verkehrssicherheit Freizeitunfallsta tistik Kuratorium fur Verkehrssicherheit Stra enverkehrs
310. gation strategies in the United States using a stochastic microsimulation trans mission model Value Health 12 2 226 233 Sculpher M E Fenwick et al 2000 Assessing quality in decision analytic cost effectiveness models A suggested framework and example of application PharmacoEconomics 1 7 5 461 477 Sculpher M J K Claxton et al 2006 Whither trial based economic evaluation for health care decision making Health Econ 15 7 677 687 Shechter S M C L Bryce et al 2005 A clinically based discrete event simulation of end stage liver disease and the organ allocation process Med Decis Making 25 2 199 209 Siebert U 2003 Transparente Entscheidungen in Public Health mittels systematischer Entscheidungsanalyse Das Public Health Buch Gesundheit f rdern Kapitel 14 Literaturverzeichnis 3 09 Krankheit verhindern F W Schwartz B Badura R Leidlet al M nchen Urban amp Fischer Siebert U 2003 The use of decision analysis in health economic evaluation German Informatik Biometrie und Epidemiologie in Medizin und Biologie 34 2 112 124 Siebert U 2003 When should decision analytic modeling be used in the economic evaluation of health care Editorial European Journal of Health Economics 463 143 150 Siebert U 2009 Antiviral Therapy of Chronic Hepatitis C A Pilot Study Applying the Methods for Assessment of the Relation of Benefits to Costs in the Germ
311. gen nur fiir teilnehmende Zentren zuganglich evt Ver ffentlichung Osterreichweiter Auswertungen id A B C1 C2 C3 C4 F http www goeg at de Bereich Stroke Unit Register html 325 Datenkategorie Diabetesregister Qualitatssicherung Tirol Implantatregister Med Univ Wien fiir Silikonimplan tate Qualitatssicherung Pharmakovigilanz AGES PharmMed Qualit tssicherung Qualit tsmangel AGES PharmMed Qualit tssicherung meldung Arznei mittel Risiko krank heits oder interventionsbezo gene Register Klinische Tumor register Beispiele Kopf Halstumor Register Arbeitsgemein schaft medikamen t se Tumortherapie Forschung Behandlungsverbes serung Arbeitsgemein schaft medikamen t se Tumortherapie Forschung Behandlungsverbes serung Registry and Biobank for the collection of clinical data and biomaterial from adult ALL patients 326 er Datenerhebung fallbezogene elektronische Dokumentation in Institutionen pseudonymisierte bermittlung Implantatpass fallbezogene verpflichtende Meldung von Angeh rigen der Gesundheitsberufe und Firmen an die AGES PharmMed fallbezogene verpflichtende Meldung von rzten Apotheken Gewerbetreibenden und Zulassungsinha bern fallbezogene elektronische Datenerhebung an Kliniken fallbezogene elektronische Datenerhebung an Kliniken Zugang zu Daten Datenniveaux aggregierte Auswertungen
312. gensatz dazu charakterisiert sich das nicht standardisierte Interview durch seine offene Gespr chsf hrung und minimale Strukturierung Es bedarf nur eines theoreti schen Rahmens und weniger Vorkenntnisse vonseiten des der Interviewenden weshalb es sich vor allem f r explorative Studien eignet Auch f r schwierige Themenbereiche die einen sensiblen Umgang der Interviewerin oder des Interviewers erfordern wird diese Form des Interviews verst rkt eingesetzt In der Mitte dieser beiden Extreme anzusiedeln w ren Mischformen die strukturierte Fragebogenelemente mit offenen Fragen und einer offenen Interviewf hrung vereinen Exemplarisch f r diese halbstandardisierten Interviews ist das Leitfadeninterview bei dem Themenbereiche und Inhalte vorgegeben sind die Interviewerin bzw der Inter viewer jedoch Spielraum in der Gestaltung des Gespr chs hat Generell eignet sich das Einzelinterview vor allem zur Erforschung von Meinungen Erfahrungen W nschen Motiven Kenntnissen und Verhaltensweisen diverser Personen Patientinnen und Patienten Kundinnen und Kunden B rgerinnen und B rger etc zu der zu beurteilenden Ma nahme oder Technologie Eine andere Anwendungsvariante des Einzelinterviews kann die Befragung von Expertinnen und Experten zu spezifischen Themengebieten und Fragestellungen in Bezug auf das Gesundheitssystem sein Besonders bei mangelnder Literatur und bei schwammigen Forschungsfragen k nnen Expertinnen und Experten zur Informa
313. gien haben zum Inhalt In einer herk mmlichen Technikfolgenabsch tzung k nnen je nach Fragestellung Normen Gesetzestexte wie z B das Krankenanstaltengesetz und Praxisregeln Anwendungsrichtlinien oder Standard Operating Procedures ebenso analysiert werden wie Dokumente zu Erwartungen Bef rchtungen und Meinungen von Stakeholdern zur Technologie oder Zielsetzungen und Visionen die mithilfe der medizinischen Intervention erf llt werden sollen Es werden also alle die Technologie beeinflussenden Faktoren identifiziert und auch normative Widerspr chlichkeiten benannt Die Methodiken INAHTA 2003 EUnetHTA 2008 L hmann Raspe 2008 und die konzeptionellen Ans tze um verschiedene ethische Aspekte in die jeweilige Fragestel lung zu integrieren k nnen unterschiedlich sein Psychosoziale ethische rechtliche und organisatorische Aspekte 2 4 5 Kapitel 9 Kasuistiken Prazedenzmethode Anhand von Einzelf llen werden typische Prob lematiken modellhaft beschrieben und die zugrunde liegenden ethischen Prinzi pien offengelegt Das Herangehen ist ein mehrstufiges Prozedere Ein Fall wird ausgew hlt und einer Kategorie zugeordnet Beispiel 1 Verteilung rarer Ressour cen Intensivbetten Organe Beispiel 2 Prognostik unter Wahrscheinlichkeiten Gendiagnostik Polymorphismenscreening und standardisiert beschrieben Danach folgt die Analyse der zugrunde liegenden Maximen Regeln Zuletzt wird dieser Fall mit weiteren hn
314. gnostischen Faktoren zwischen Gesamt und Teilpopulation m ssen dann sorgf ltig beschrieben werden Wenn die Ergebnisse des Indextests die Entscheidung beeinflussen wer einen Referenztest erh lt ist mit Bias zu rechnen Bossuyt et al 2003b Wurden alle Patientinnen und Patienten demselben Referenztest unterzogen unabh ngig vom Resultat des Indextests Die Auswahl des Referenztests muss unabh ngig vom Resultat des Indextests erfolgen Erhielten beispielsweise Patientinnen und Patienten mit positivem Resultat im Indextest einen anderen Referenztest als Patientinnen und Patienten mit negativem Resultat w rde dies zu Bias f hren Die Teilpopulationen f r die beiden Referenztests w rden sich dann unterscheiden Bossuyt et al 2003b Wurde ausgeschlossen dass der Indextest bereits Bestandteil des gew hlten Referenztests ist Manchmal setzt sich der Referenztest aus mehreren Untersuchungsparametern zu sammen Wenn der Indextest bereits Bestandteil des Referenztests ist und dies nicht ber cksichtigt wird sind die Ergebnisse der Studie f lschlicherweise optimistisch Beispiel Der Referenztest kann mehrere radiologische klinische und labortechnische Untersuchungen beinhalten als Indextest wird eine dieser Untersuchungen gew hlt Whiting et al 2003 rl nad lt idien und Fytr tio der I tan ar med Studien und Extraktion der Daten 9 Wurde die Durchf hrung von Index und Referenztest so detailgenau beschrieben dass diese
315. gsfonds PRIKRAF Daten der zentralen Partnerverwal tung ZPV des HVB und der Metahonorarordnung Zus tzlich wurden zahlreiche Metadaten z B Details ber Bettenanzahl pro Spitalsabteilung und Zusatzinformatio nen z B Schl ssel f r die bersetzung von ATC Codes in ICD Codes eingespeist Zugang zu Daten Die Datenbank wird kontinuierlich weiterentwickelt Ob Auswertungen m glich sind ist abh ngig von der Fragestellung und der Rolle des Antragstellers Dateneigenschaften Validit t Durch die Verlinkung von Leistungs und Diagnosedaten aus dem station ren und ambulanten niedergelassenen Bereich mit Patientenstammdaten k nnen mit der Datenbank Analysen zum Leistungsgeschehen ber traditionelle Systemgrenzen hinweg erfolgen Eine Reihe von generellen Qualit tssicherungs und Validierungs ma nahmen wurden durchgef hrt diese ersetzen aber nicht eine projektspezifische Pr fung bei jedem einzelnen Projekt das auf die Datenbank zur ckgreift 15 6 Checklisten zur Qualit tsbewertung der Studien An den Beginn jeder der im Folgenden dargestellten Checklisten geh ren folgende Angaben rg 379 Ref ID Autor und Jahr der Publikation Initialen der Reviewerin des Reviewers 15 6 1 Checkliste zur Beurteilung von randomisierten kontrollierten Studien RCT Kriterien zur Beurteilung von RCTs Ja Nein Unklar SELEKTION Wurde eine ad quate Methode der Randomisierung verwendet um die Studient
316. gt dazu bei geeignete Hilfseinrichtun gen zu finden Dateneigenschaften Validit t Der Suchthilfekompass beinhaltet Informationen ber die Basisdaten der Einrichtungen z B Adresse ffnungszeiten Schwerpunkt der T tigkeit etc Zielgruppen nach Geschlecht Alter Betreuungsproblematik z B Alkohol Medikamente etc und Angebote im Zusammenhang mit gesundheitsbezogenen Ma nahmen 8 11 SMG Weiters werden T tigkeiten der Einrichtungen u a in den Bereichen aufsuchende und nachgehende Drogenhilfe suchtbegleitende Schadensminimierung und Soforthilfe Alltags und Freizeitgestaltung etc dargestellt Auch Auskunft ber die in der Einrich tung besch ftigten Berufsgruppen wird zur Verf gung gestellt Die Aktualisierung erfolgt j hrlich 3 8 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA 15 5 9 Verlinkung unterschiedlicher administrativer Daten am Beispiel des GAP DRG Projekts Originalzweck Das GAP DRG Projekt Grundlagenforschung f r ambulante patientenbezogene diagnosis related groups DRGs dient der Erstellung einer Datenbank die unter schiedliche personenbezogene aber pseudonymisierte Datenbest nde des sterrei chischen Gesundheitssystems verlinkt Datenerhebung Die bisher integrierten Datenquellen sind die Daten der rztlichen Eigen und Folge kostenanalyse FOKO die Minimal Basic DataSet MBDS Daten der Leistungsdoku mentation in Krankenanstalten inklusive der Daten des privaten Krankenanstaltenfinanzierun
317. gung fehlender Werte oder Sensitivit tsanalysen n tig Die besonnene Anwendung dieser Auswertungsmethoden kann die Analyse von Kausalzusammenh ngen causal inference hinsichtlich der Effektivit t von Technolo gien verbessern Johnson Crown et al 2009 Dazu ist eine statistische Kontrolle unterschiedlicher Confounder und die Kenntnis diverser Verzerrungsformen bias notwendig siehe dazu auch Kapitel 6 im Methodenhandbuch Die ISPOR Task Force for Comparative Effectiveness Research Cox Martin et al 2009 f hrt folgende Biastypen und Confounder die typisch f r Routinedaten sind an Klassifikationsbias die f lschliche Zuordnung von Subjekten zu Exponierten oder nicht Exponierten a Falsche Klassifizierung der Technologieexposition z B Patienten Patientinnen die Medikamente nicht ber das ffentliche System beziehen Selbstzahler werden nicht erfasst b Falsche Klassifizierung des Outcomes z B falsche Klassifizierung von Diagnosen infolge mangelnder Eindeutigkeit Stigmata etc gt 6 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 Confounding durch Indikation z B Wahl der Therapie ist abhangig von Krankheitsschwere und diese beeinflusst Outcome Residual Confounding potenzielle Confounder zu denen in den Daten keine Information vorliegt und f r die daher nicht kontrolliert wird Zeitabhangiges Confounding Variablen die gleichzeitig Confounder und Risiko faktoren sind z B ist
318. h Practice Task Force Wong Eddy et al 2011 zur Darstellung des Modells befolgt werden Diese sehen vor jedes Modell in einem ffentlich zug nglichen nicht technischen Dokument zu beschreiben und zus tzlich in einem technischen Doku ment dessen Ver ffentlichung eingeschr nkt sein kann um das geistige Eigentum des 2 0 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Modellentwicklers zu sch tzen Die nicht technische Dokumentation sollte nach diesen Empfehlungen in nicht technischer Formulierung die folgenden Punkte beinhalten Typ des Modells und beabsichtigte Verwendung Finanzierung des Modells Struktur des Modells und beabsichtigter Gebrauch Parameter Zielgr en andere Komponenten die die Funktion des Modells bestimmen und ihre Abh ngigkeiten Datenquellen Validierungsmethoden und Ergebnisse Limitationen Da ein Modell immer ein vereinfachtes Abbild der Wirklichkeit darstellt muss die Interpretation der Modellergebnisse immer vor dem Hintergrund der Modellannahmen und Limitationen erfolgen Fur die Dokumentation eines Modells ist daher die umfas sende Darstellung dieser Annahmen von herausragender Wichtigkeit Numerische Annahmen betreffen z B die Abh ngigkeiten zwischen Modellparametern oder die Extrapolation von Effekten der Interventionen Strukturelle Annahmen betreffen den Aufbau des Modells beispielsweise die Reihenfolge von diagnostischen Tests oder die Unabh ngigkeit diese
319. he rungsschutz Berufspflichten etc 2 Fragestellungen die die Technologie betreffen z B Patentrecht Arzneimittel recht Medizinprodukterecht Sozialversicherungs und Leistungsrecht Produkt haftung etc 3 Fragestellungen die den Prozess der Anwendung der Technologie betreffen z B Berufsrechte und pflichten rztegesetz Ethikkommissionen Richtlinien l nderspezifische Rechtsnormen etc 2 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 4 Fragestellungen die die Gesundheitspolitik auf lokaler nationaler und EU Ebene betreffen Die Inhalte einer Analyse rechtlicher Aspekte einer medizinischen Technologie betref fen folgende Bereiche und werfen etwa folgende Fragen auf beispielhaft Autonomie informierte Entscheidung Wird die Patientin der Patient ber m gliche therapeutische Optionen deren Wirksamkeitswahrscheinlichkeiten und Risiken aufgekl rt Wird die Technologie in Patientenverf gungen geregelt Daten und Versicherungsschutz Hat die Anwendung der Technologie nicht nur auf das Individuum sondern auch auf Folgegenerationen rechtliche Auswirkungen Wer hat Zugang zu heiklen medizinischen Daten von Patientinnen Patienten und welchen Einfluss hat das auf den Versicherungsschutz Rechtskonformit t Sozial Produktrecht Leistungsrecht Hat die Technologie eine Zulassung In welchen L ndern wird sie auch refundiert Handelt es sich um eine experimentelle Techno
320. he Aspekte 2 4 3 sozialen Funktionsanalyse Die Betroffenen Anwender innen und Nutzer innen einer medizinischen Technologie werden in ihren sozialen Rollen betrachtet im Berufsleben im Familienleben in der Freizeit etc und analysiert werden die Aus wirkungen der Technologie auf das Funktionieren in den Rollen Direkte und indi rekte konomische Auswirkungen etwa Verlust von Einkommen lange Wegzeiten individuelle psychische Implikationen etwa Angst vor Schmerz Angst die Partner schaft zu belasten ethische und politische Auswirkungen etwa Erwartung von Stigmatisierung Diskriminierung physische und biologische Wirkungen etwa Er wartung von Behinderung Bettl gerigkeit Kommunikation und soziale Beziehun gen etwa Hoffnung auf Anerkennung ver ndertes Berufsbild stehen im Zentrum der systematischen Analyse zu m glichen Wirkungen Hindernissen oder Potenzia len von medizinischen Interventionen Als pragmatische Herangehensweise bei der Analyse psychosozialer Implikationen einer medizinischen Technologie stehen prim r qualitative Methoden zur Erhebung der Wahrnehmung der Anwender innen und Patientinnen Patienten Interviews teilnehmende Beobachtung oder aber auch Literaturanalyse zur Verf gung oder sofern vorhanden die Auswertung von Sekund rliteratur Die Analyse psychosozialer Aspekte einer medizinischen Technologie betreffen folgende Bereiche und werfen beispielsweise folgende Fragen auf Akzepta
321. he Ein und Zwei weg Sensitivit tsanalysen Mittels probabilistischer Sensitivit tsanalyse n kann eine Aussage dar ber gemacht werden mit welcher Wahrscheinlichkeit bei der gegebenen Unsicherheit ein Kosten Effektivit ts Verh ltnis oberhalb einer gew hlten Grenze der Zahlungsbereitschaft liegt die Darstellung der Ergebnisse in einem Scatterplot kann au erdem eine Vorstel lung von der Streuungsbreite des IKEV geben 2 3 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Zu empfehlen ist in jedem Fall deterministische Einweganalysen durchzuf hren und diese in Form eines Tornado Diagramms darzustellen CADTH Guidelines Sollte der HTA Bericht auch die Analyse der gesamten Unsicherheit als Ziel haben so ist auch eine probabilistische Sensitivitatsanalyse durchzuf hren Bei allen Analysen ist darauf zu achten dass die Vorinformation Uber Fehlerintervalle und Korrelationen zwischen Parametern ber cksichtigt werden Wenn nicht alle Parameter in die Sensitivit tsanaly se einbezogen werden sollte die Auswahl gut begr ndet sein Eine weitere Art der Unsicherheit liegt in der Struktur des Modells Die strukturelle Unsicherheit eines Modells kann schwierig zu untersuchen sein In einigen Fallen z B bei Annahmen ber den Verlauf des Behandlungseffekts nach Ende der Behandlung lassen sich strukturelle Annahmen innerhalb des Modells durch Verwendung verschie dener Funktionsverlaufe nachbilden und mithilfe von Sensitivitatsanalysen u
322. he ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force Working Group Part 3 Briggs A M Sculpher et al 1994 Uncertainty in the Economic Evaluation of Health Care Technologies The Role of Sensitivity Analysis Health Economics 3 95 104 Briggs A H 2000 Handling uncertainty in cost effectiveness models Pharmacoeconomics 1 7 5 479 500 Brisson M and W J Edmunds 2003 Economic evaluation of vaccination programs The impact of herd immunity Medical Decision Making 23 1 76 82 Brisson M and W J Edmunds 2003 Varicella vaccination in England and Wales cost utility analysis Arch Dis Child 88 10 862 869 Brown B N I M Price et al 2011 An agent based model of inflammation and fibrosis following particulate exposure in the lung Math Biosci Brunetti M F Ruiz et al 2010 Grading economic evidence Evidence based decisions and economics health care social welfare education and criminal justice I Shemilt M Mugford L Vale K Marsh and C Donaldson Oxford Wiley Blackwell Canonico M G Plu Bureau et al 2008 Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism in postmenopausal women systematic review and meta analysis BMJ 336 7655 1227 1231 Caro J J 2005 Pharmacoeconomic analyses using discrete event simulation Pharmacoeconomics 23 4 323 332 Centre for Reviews and Dissemination 2009 Systematic Reviews York CRD University
323. heitssystem eingegangen Bei diesem Kapitel handelt es sich wie beim Kapitel zur Qualit tssicherung um Vorschl ge bzw M glich keiten und nicht um verbindliche Arbeitsschritte Quellenangaben z B zu Datenbanken und Kostendaten sowie Tabellen zur Qualit ts bewertung finden sich im Anhang 4 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 2 HTA Produkte HTA ist ein systematischer Prozess zur Analyse Evaluierung und Bewertung wissen schaftlicher Informationen ber Auswirkungen bereits eingef hrter und neuer gesund heitsrelevanter Verfahren Leistungen Technologien und Prozeduren auf die Gesund heit bzw auf die Gesundheitsversorgung der Bev lkerung Es gibt HTA Produkte unterschiedlichen Umfangs Im Folgenden werden drei Produkte beschrieben HTA Bericht Rapid Assessment Adaption bestehender Assessments 2 1 HTA Bericht Die untersuchten inhaltlichen Dimensionen sind Wirksamkeit Sicherheit und Wirt schaftlichkeit sowie soziale ethische rechtliche und organisatorische Aspekte Je nach Relevanz f r die vorliegende Fragestellung erfolgt eine Gewichtung Bei einem umfassenden HTA Bericht erfolgen Recherche und Aufarbeitung des aktuel len international verf gbaren Wissensstandes zur festgelegten Fragestellung mithilfe unterschiedlicher Tools wie einer systematischen bersichtsarbeit in deren Rahmen eine Metaanalyse durchgef hrt werden kann oder verschiedener Erhebungsmethoden Au erdem wird im Rahmen der Berichtser
324. hrscheinlichkeiten transition probabilities entweder in andere Gesundheitszust n de bertreten im aktuellen Gesundheitszustand verweilen oder an der untersuchten Erkrankung bzw aus anderer Ursache sterben Abbildung 8 4 ber die Gesamtzeit der Analyse werden so Lebenszeit Lebensqualit t und Kosten entsprechend der verbrachten Zeit in den spezifischen Gesundheitszust nden kumuliert Abbildung 8 5 Diese Ergebnisse k nnen dann zwischen den verschiedenen Strategien verglichen werden In einem Markov Modell h ngen die bergangswahrscheinlichkeiten in einem Zyklus ausschlie lich vom momentanen Gesundheitszustand und nicht von der Ge schichte der bereits durchlaufenen Zust nde ab Markov Annahme Beck and Pauker 1983 Sonnenberg and Beck 1993 Siebert M hlberger et al 2000 Diese Markov Annahme nennt man auch die Ged chtnislosigkeit der Markov Modelle Markov Modelle sind geeignet a wenn das Entscheidungsproblem ver nderliche Risiken im Zeitverlauf beinhaltet b wenn der Zeitpunkt des Ereignisauftritts eine Rolle spielt Time to event oder c wenn relevante Ereignisse mehr als einmal auftreten k nnen Klein 2010 Kapitel 8 konomische Bewertung 2 1 1 Abbildung 8 4 Zustands bergangsdiagramm f r das Markov Modell einer chronischen Krankheit mit bergangswahrscheinlichkeiten 0 75 0 70 O p gt 0 05 y 0 30 K 1 00 Quelle und Darstellung Siebert M hlberger et al 2000 2 1 2
325. hrtes Krebsregister als auch regionale Register in Salzburg Tirol K rnten und Vorarlberg Die Register unterschei den sich prim r durch den Grad an Vollst ndigkeit z B an Death certificate only Eintr gen Daten ausschlie lich aus dem station ren oder auch aus dem niedergelas senen Bereich und durch die Anzahl der berechneten Indikatoren Standardindikatoren 3 8 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA sind Inzidenz Mortalitat und Pravalenz Uberlebensraten werden nur teilweise berech net Unten stehend werden das Tumorregister sterreich und als Beispiel f r ein regionales Register das Tumorregister Tirol beschrieben 15 5 2 1 1 1 Tumorregister sterreich Statistik Austria 2010 Originalzweck Das sterreichische Krebsregister wird von der Statistik Austria auf Basis des Krebssta tistikgesetzes 1969 und der Krebsstatistikverordnung 1978 gef hrt Es dient der Dokumentation aller Krebsf lle der Wohnbev lkerung der Auswertung dieser Daten und dem Monitoring von Umfang Struktur und Folgen der Krebslast Datenerhebung Registrierung Jede Krebserkrankung und jeder Sterbefall aufgrund einer solchen sind von den Krankenanstalten an die Statistik Austria zu melden gesetzliche Verpflichtung In den Bundesl ndern K rnten Salzburg Tirol und Vorarlberg wo eigene regionale Krebsre gister bestehen bernehmen diese als Dienstleister f r die Krankenanstalten die Meldung Zugang zu Daten Die aggregier
326. html_ 5 9 2008 IQWiG 2008b Methodik f r die Bewertung von Verh ltnissen zwischen Nutzen und Kosten im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung Institut f r Qualit t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen K ln http www iqwig de kosten nutzen bewertung 736 html 5 9 2008 Kunz R Khan KS Kleijnen J Antes G Hg Systematische bersichtsarbeiten und Metaanalysen 2 Auflage 2009 Hogrefe Bern LBI HTA 2007a Internes Manual Abl ufe und Methoden Ludwig Boltzmann Institut f r Health Technology Assessment Wien http eprints hta lbg ac at 713 5 9 2008 Kapitel 14 Literaturverzeichnis 2 6 5 Liberati A Altman D Tetzlaff J Mulrow C G tzsche P loannidis J Clarke M Devereaux P Kleijnen J Moher D 2009 The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reveiws and Meta Analysis of Studies that Evaluate Health Care Interven tions Explanation and Elaboration In PLoS Medicine 6 7 McGregor M 2006 What decision makers want and what they have been getting Value in Health 9 181 185 Machin D Campbell MJ Design of studies for medical research Chichester Wiley 2005 1 286 Mangiapane S Velasco Garrido M 2009 Surrogatendpunkte als Parameter der Nutzenbewertung DIMDI HTA Bericht 91 http www dimdi de 23 11 2009 Moher David Tsertsvadze Alexander Tricco Andrea Eccles Martin Grimshaw Jeremy Sampson Margaret Barrowman Nick 2008 When and how to update systemati
327. i schen Evidenz im Rahmen der GRADE Methode nach den Kriterien Studienlimitationen z B fehlende Verblindung etc Konsistenz der Ergebnisse Direktheit Pr zision und Publikationsbias Bez glich Konsistenz der Ergebnisse sind bei Ressourcendaten Variationen aufgrund unterschiedlicher Settings etc m glich die Qualit t der Evidenz sinkt jedoch wenn diese nicht erkl rbar sind Die Variabilit t der Ressourcendaten f hrt nicht zuletzt dazu dass gr ere Stichproben notwendig sind um eine entspre chende Pr zision der Ergebnisse zu erreichen Ein Beispiel dazu ist in Tabelle 8 7 abgebildet Kapitel 8 konomische Bewertung 9 Tabelle 8 7 Beispiel f r ein gesundheits konomisches Evidenzprofil auf Basis der GRADE Methodologie bei Drogenersatztherapiestudien Question Should buprenorphine maintenance flexible doses vs methadone maintenance flexible doses be used for opioid maintenance treatment Patient or population Opiate dependents Setting Outpatients in USA Australia Austria Switzerland UK Viewpoint Societal ee ei Studies Quality assessment Summary of resources and costs Overall follow up Design Limitations Inconsistency indirectness imprecision No of Resources queity patients Costs per patient 1999 AU Methadone Buprenorphine Drugs Harris 2005 RCT Serious No Some Small sample 139 Resources mean daily Very low 1 year limitations uncertainty size 50 mg 14 mg Costs annual 1122 85
328. i tion scope and purpose http www who int 27 12 2010 14 4 Literatur zu Kapitel 5 Zusatzliche Datengenerierung und Datenanalyse 14 4 1 Literatur zu Kapitel 5 1 Grundlagen Bohnsack Ralf 2000 Gruppendiskussion In Flick Uwe Kardoff Ernst von amp Steinke Ines Hg Qualitative Forschung ein Handbuch Reinbek Rowohlt 369 384 Bortz J rgen D ring Nicola 1984 2002 Forschungsmethoden und Evaluation f r Human und Sozialwissenschaftler Berlin Springer Verlag Diekmann Andreas 1995 2003 Empirische Sozialforschung Grundlagen Metho den Anwendungen Reinbek bei Hamburg Rowohlt Diekmann Andreas Hg 2004 Methoden der Sozialforschung K lner Zeitschrift f r Soziologie und Sozialpsychologie Wiesbaden VS Verlag f r Sozialwissenschaften Flick Uwe 1995 2006 Qualitative Sozialforschung Eine Einf hrung Reinbek bei Hamburg Rowohlt Froschauer Ulrike Lueger Manfred 2003 Das qualitative Interview Wien Facultas Verlag Geyer S Siegrist J 1998 Sozialwissenschaftliche Verfahren in den Gesundheitswis senschaften In Hurrelmann Klaus Laaser Ulrich Hg Handbuch Gesundheitswis senschaften 1998 M nchen Juventa Verlag 259 279 H der Michael H der Sabine Hg 2002 Die Delphi Technik in den Sozialwissen schaften Methodische Forschungen und innovative Anwendungen Wiesbaden Westdeutscher Verlag K nig Ren amp 1962 1972 Das Interview K ln Kiepenheuer und Witsch 267 L
329. i zumindest augenscheinlich identischen Individuen besteht Die Ergebnisse streuen um einen Erwartungswert Diese Unter schiede werden gelegentlich auf die ungekl rte Heterogenit t der Patienten zur ckge f hrt Von herausragender Bedeutung f r die entscheidungsanalytische Modellierung ist die Unsicherheit in Bezug auf die Parameterwerte engl parameter uncertainty oder second order uncertainty Diese Parameterwerte z B Wahrscheinlichkeiten sind gesch tzte Werte aus Studien mit endlichen Stichproben die damit einen Zufallsfehler aufweisen der h ufig in den Quellenstudien auch in Form des 95 Intervalls berich tet wird Eine Untersuchung der Auswirkungen dieser Unsicherheit auf die Modell ergebnisse ist erforderlich um die Unsicherheit der Gesamtergebnisse IKEV oder IKNV zu bestimmen Zur Untersuchung dieser Unsicherheit sind deterministische und probabilistische Sensitivit tsanalysen geeignet Die Durchf hrung von deterministi schen Sensitivit tsanalysen der wichtigsten einzelnen Parameter und Parameterkombi nationen ist wichtig um die Robustheit der Ergebnisse zu beurteilen Deterministische Mehrweg Sensitivit tsanalysen k nnen in der Regel nur f r zwei oder drei Variablen gleichzeitig bersichtlich dargestellt werden Will man mehrere oder alle Variablen in die Unsicherheitsanalyse einbeziehen so kann eine probabilistische Sensitivit tsanaly se durchgef hrt werden Diese ersetzen jedoch nie deterministisc
330. ical Decision Analysis Philadelphia W B Saunders Company Weinstein M C B O Brien et al 2003 Principles of good practice for decision analytic modeling in health care evaluation report of the ISPOR Task Force on Good Research Practices Modeling Studies Value Health 6 1 9 17 Weinstein M C G Torrance et al 2009 QALYs the basics Value Health 12 Suppl 1 S5 9 Kapitel 14 Literaturverzeichnis 3 1 Weinstein M C E L Toy et al 2001 Modeling for health care and other policy decisions uses roles and validity Value Health 4 5 348 361 Welte R R Leidl et al 2010 Health Economics of Infectious Diseases Modern Infectious Disease Epidemiology Concepts Methods Mathematical Models and Public Health Statistics for Biology and Health A Kramer M Kretzschmar and K Krickeberg Berlin Springer WHO 2008 WHO guide for standardization of economic evaluations of immuniza tion programmes Geneva WHO Press Wong J D Eddy et al 2011 DRAFT Model Transparency and Validation A Report of the ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force Working Group Part 4 Zaidi A A Harding et al 2009 New Frontiers in Microsimulation Vienna Ashgate Zuccelli A M Jones et al 2010 The Evaluation of Health Policies through Microsimulation Methods HEDG c o Department of Economics University of York 14 7 Literatur zu Kapitel 9 Soziale ethische recht
331. iche Statistiken Siehe Tabelle 15 1 ausf hrliche Beschreibung der Statistiken in den dort angef hrten Referenzen 15 5 5 Daten zu Planungszwecken Siehe Tabelle 15 1 Beschreibung der Daten in den dort angef hrten Referenzen 15 5 6Daten zu Versorgungsstrukturen Siehe Tabelle 15 1 Beschreibung der Daten in den dort angef hrten Referenzen or 373 15 5 7Sonstige 15 5 7 1 sterreichisches Gesundheitsinformations system OGIS Originalzweck Das sterreichische Gesundheitsinformationssystem GIS ist als geografisches Informationssystem GIS konzipiert Es bietet Karten und Zeitreihendarstellungen sowie einfache statistische Analysemethoden zu allen epidemiologischen Kernthemen an z B Lebenserwartung Sterblichkeit Krebsinzidenz Krankenhaush ufigkeit subjektiver Gesundheitszustand Au erdem sind ber das GIS detaillierte Informati onen zu nahezu allen Teilsektoren des Gesundheitssystems verf gbar z B Akutkran kenanstalten Rehabilitationszentren Alten und Pflegeheime niedergelassene rzte mobile Dienste Rettungsstellen Datenerhebung Die G G holt die Informationen zu den einzelnen gesundheitsrelevanten Themenberei chen von verschiedenen Quellen ein und f hrt diese Sekund rdaten in der dem GIS zugrunde liegenden Datenbank QGIS zusammen Zugang zu Daten GIS Auswertungen k nnen auf Wunsch unter Ber cksichtigung der Datenschutzer fordernisse gegen Bezahlung durchgef hrt werden Kos
332. ichelt T Adlbrecht C Rolle und Positionierung der Ambulan zen von Universitatskliniken im Gesundheitswesen Wien Ludwig Boltzmann Institut f r HTA 2007 Wissenschaftliches Institut der AOK Qualit tssicherung mit Routinedaten 2011 cited 2011 August Available from http www qualit tssicherung mit routinedaten de Zechmeister Freiesleben de Blasio B Radlberger P Wild C Kvas E Garnett GP et al Economic Evaluation of HPV vaccination in Austria Vienna Ludwig Boltzmann Institute for Health Technology Assessment 2007 Zechmeister I Stollenwerk B Langley T Have statins met our expectations A com parison of expected health gains from statins with epidemiological trends in Austria Wien Ludwig Boltzmann Institut fur Health Technology Assessment 2008 14 5 Literatur zu Kapitel 6 Beurteilung der medizini schen Studien und Extraktion der Daten und Ka pitel 7 Synthese der medizinischen Evidenz Reviews making sense of an often tangled skein of evidence 2005 Ann Intern Med vol 142 no 12 Pt 1 pp 1019 20 Altman DG Deeks JJ Sackett DL 1998 Odds ratios should be avoided when events are common In BMJ vol 317 no 7168 pp 1318 Altman D G 2001 Systematic reviews of evaluations of prognostic variables Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group 2 4 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA
333. ichem Umfeld wirksam sind Das Translationsmodell als Konzept zur Analyse organisatorischer Auswirkungen steht in Kontrast zum linearen Diffusionsmodell das aber inzwischen als obsolet gilt Technologien werden hier als ein exogener zus tzlicher Bestandteil gesehen die au erhalb der Organisation stehen und uni direktional wirken Input Output Modell Input Prozesse und Output werden anhand von Indikatoren auf verschiedenen Ebenen analysiert Mikro Ebene Individuen Anwender Meso Ebene Organisationseinheiten Stationen Kliniken Krankenh user Makro Ebene Regionen Nationen internationale Systeme Zum Input z hlen etwa Gesundheits stand der Bev lkerung und damit Bedarf Strukturen und anbieterinduzierte Nach frage sowie finanzielle Ressourcen Prozessindikatoren sind Krankenhausaufent halte Liegezeiten Leistungsdichte Outputindikatoren sind klinische Ergebnisse Komplikationsraten Patientenzufriedenheit oder prozedurbedingte Effekte 2 5 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 Als pragmatische Herangehensweise in der Analyse der Implikationen einer medizinischen Technologie bietet sich daher eine Prozessanalyse an die die Ar beitsabl ufe betrachtet den eingesetzten materiellen Aufwand das beteiligte Per sonal und deren ben tigte Fachkenntnisse und Qualifikationen die Kooperationen ebenso wie Kommunikationsschemata und kulturen Aber auch Fragen des Stand ortes und der Zug nglichkeit De
334. ichen 15 5 2 Register Register sind nach einer allgemeinen Definition organisierte Systeme die beobachten de Studienmethoden f r die Sammlung von einheitlichen klinischen aber auch anderen Daten einsetzen um ein definiertes Ergebnis f r eine Population zu evaluie ren die durch eine bestimmte Erkrankung einen Umstand oder eine Einwirkung gekennzeichnet sind Gliklich und Dreyer 2007 Im Kontext der Epidemiologie sind Register the file of data concerning all cases of a particular disease or other health related condition in a defined population such that the cases can be related to a population base Last 2001 Bei den Arten von Registern zu unterscheiden sind demnach epidemiologische Register die populationsbezogene Daten zu Pr valenz und Inzidenz von Erkrankungen beinhal ten Qualit tsregister die Information zur Behandlungsqualit t auf individualmedizini scher oder institutioneller Ebene liefern und risiko krankheits oder interventions bezogene Register die F lle von Individuen mit bestimmten gesundheitlichem Risiko definierten Erkrankungen oder F lle von Interventionen registrieren Mathis und Wild 2008 15 5 2 1 Epidemiologische Register 15 5 2 1 1 Epidemiologische Krebsregister Mit epidemiologischen Krebsregistern wird das Krebsgeschehen beobachtet also wie h ufig bestimmte Tumorerkrankungen in einer Region auftreten In sterreich existie ren sowohl ein nationales von der Statistik Austria gef
335. icht gefunden werden angef hrten bertrag barkeitsfaktoren im Hinblick auf ihre Relevanz in der behandelten Studie zu analysieren die bereinstimmung des jeweiligen Faktors zwischen Studienland und Entscheidungsland systematisch abzusch tzen daraus die bereinstimmung ber oder Untersch tzung der Kosten Effektivit ts Verh ltnisse zwischen Studienland und Entscheidungsland f r die bertragbar keitsfaktoren zu beschreiben Ein Beispiel daf r ist in Tabelle 8 11 angef hrt Tabelle 8 10 Beispiel f r systematische berpr fung der bertragbarkeit Transferability of the Belgium Netherlands Stent Study II to Germany Quelle und Darstellung Welte Feenstra 2004 9 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 Ein ahnlicher Ansatz wird derzeit in den Niederlanden entwickelt Grutters Seferina et al 2010 8 1 5 2 Adaptionsmethoden Der Bedarf f r die tats chliche Anpassung von Studienergebnissen in gesundheits ko nomischen bersichtsarbeiten h ngt von Forschungsfrage und Zielgruppe der Arbeit ab Beispielsweise wird eine gesundheits konomische bersichtsarbeit im Rahmen eines Cochrane Berichts f r eine internationale Zielgruppe erstellt Eine Anpassung von Studiendaten wird nur in geringem Ausma sinnvoll sein da es keinen einheitli chen Entscheidungskontext gibt auf den die Anpassung zu beziehen ist Bei einer gesundheits konomischen bersichtsarbeit f r l nder regionen oder insti
336. ichtigt Whiting et al 2003 Eine Information ber solche Resultate ist jedoch von gro er Bedeutung f r Reviewer innen um eine Studie richtig interpretieren zu k nnen Es besteht zurzeit kein Konsens zur Frage ab welchem Prozentsatz die Rate an nicht interpretierbaren Resultaten die Validit t der Ergebnisse negativ beeinflusst Felder Puig et al 2009 Wurde die H he der Drop out Rate w hrend der Tests genannt Eine zu hohe Drop out Rate kann zu Selektionsbias f hren Es gibt keine einheitlichen Empfehlungen wie hoch die Drop out Rate sein darf Felder Puig et al 2009 98 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 6 1 4 Praventionsstudien Pr vention ist neben der kurativen Medizin eine der wesentlichen S ulen eines moder nen Gesundheitssystems Unter Pr vention Prim rpr vention versteht man in der Regel eine Intervention die darauf abzielt in einer bestimmten Risikopopulation eine bestimmte Erkrankung zu vermeiden oder durch fr hzeitiges Erkennen einer Erkran kung eine wirksamere fr here Behandlung zu erm glichen Fr herkennungsunter suchungen an gesunden symptomfreien Personen werden als Screening bezeichnet Pr ventionsstudien k nnen hnlich wie Interventionsstudien evaluiert werden Die Intervention in diesem Fall ist die Pr ventionsma nahme die zum Ziel hat eine bestimmte Erkrankung zu vermeiden Wie therapeutische Studien erfordern auch Pr ventionsstudien eine sehr genaue Absch tzung
337. idemiology Concepts Methods Mathematical Models and Public Health Statistics for Biology and Health A Kr mer M Kretzschmar and K Krickeberg Berlin Springer 3 2 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Whitehead A 2002 Meta Analysis of Controlled Clinical Trials Chichester West Sussex UK John Wiley amp Sons Ltd WHO 2008 WHO guide for standardization of economic evaluations of immuniza tion programmes Geneva WHO Press Wong J D Eddy et al 2011 DRAFT Model Transparency and Validation A Report of the ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force Working Group Part 4 Zaidi A A Harding et al 2009 New Frontiers in Microsimulation Vienna Ashgate Zechmeister l B Freiesleben de Blasio et al 2007 Economic Evaluation of HPV vaccination in Austria Vienna Ludwig Boltzmann Institute for Health Technology Assessment Zechmeister I and C Wild 2006 Einsatz von Statinen zur Sekund rpr vention kardio vaskul rer Erkrankungen Ein systematischer Review gesundheits konomischer Analysen Wien Institut f r Technikfolgenabsch tzung Zuccelli A M Jones et al 2010 The Evaluation of Health Policies through Microsimulation Methods HEDG c o Department of Economics University of York 14 6 2 Literatur zu Kapitel 8 2 Bugdetauswirkungsanalyse BGBl 189 1955 in der geltenden Fassung idgF Bundesgesetz vom 9 September 1955 ber die Allgemeine Sozialversiche
338. idit t Der Datensatz ist um den Dokumentationsaufwand m glichst gering zu halten relativ kurz gehalten Er umfasst Patientendaten wesentliche Informationen zur Prim r Operation sowie die Erfassung der Hauptkomplikation die zur Re Operation gef hrt hat und das Datum dieser Re Operation Im Rahmen der Berechnung der Re Operations und Mortalit tsraten erfolgt ein Abgleich mit den in der DLD abgerechne ten F llen Auf diese Weise ist auch die Beurteilung der Vollst ndigkeit der eingegebe nen F lle m glich Auswertungen erfolgen f r verschiedene Leistungsbereiche 360 G G BI 15 5 2 2 8 Stroke Unit Register Originalzweck Das sterreichische Stroke Unit Register wurde im Jahr 2003 von der Gesundheit sterreich GmbH G G und der sterreichischen Gesellschaft f r Schlaganfallfor schung GSF ins Leben gerufen Mit dem Register werden unter anderem folgende Ziele verfolgt Qualit tssicherung und Evaluierung im Behandlungsprozess Evaluierung des Zutransportmanagements und des Outcomes anonymisiertes Benchmarking mit Feedback Schleifen und Einleitung von R ckkoppelungsprozessen und Qualit tsver besserungsma nahmen standardisierte statistische Auswertungen Schaffung einer umfassenden Datenbasis f r wissenschaftliche Auswertungen und Etablierung einer Service Plattform f r teilnehmende Zentren Datenerhebung Registrierung Insgesamt nehmen derzeit 35 Stroke Units am Register teil Die Daten werden laufend vo
339. ie andere nicht Wurden die Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt erhoben Um Messbias zu vermeiden m ssen Endpunkte in allen Behandlungsgruppen zum selben Zeitpunkt gemessen werden Waren die Drop out Raten hoch Die Drop out Rate Attrition Loss to follow up ist der Prozentsatz an Personen die randomisiert wurden jedoch nicht bis zum Ende an der Studie teilgenommen haben Man unterscheidet die allgemeine von der differentiellen Drop out Rate Als allgemeine Drop out Rate wird der Prozentsatz aller Studienteilnehmer innen bezeichnet deren Daten nach erfolgter Randomisierung aus diversen Gr nden ber siedelung Nebenwirkungen mangelnde Adherence etc nicht mehr verf gbar sind Es gibt derzeit keine klaren Richtlinien wie hoch die allgemeine Drop out Rate sein darf Der Richtwert wird h ufig mit 20 Prozent angenommen dieser Wert basiert jedoch nicht auf Methodikstudien Aus pragmatischen Gr nden wird bei speziellen Populationen z B Patientinnen und Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen die Grenze auch oft h her angesetzt Eine zu hohe Drop out Rate f hrt zu Selektionsbias Die Auswirkung der Drop out Rate auf eine einzelne Studie sollte aber von Fall zu Fall beurteilt werden da sie auch von der zugrunde liegenden Ereignisrate des zu messenden Zielparameters abh ngt Drop out Raten k nnen zu einer gr eren Verzerrung f hren wenn die Ereignisrate des zu messenden Zielparameters niedrig
340. ie laut Pr fplan zugewiesene Intervention bzw Medikation tats chlich erhalten haben Daten von Patientinnen und Patienten die vorzeitig aus der Studie ausgeschie den sind die Intervention abgesetzt haben in eine andere Studien gruppe gewechselt sind oder auf sonstige Weise das Studienprotokoll nicht zur G nze erf llt haben flie en nicht in die Analyse mit ein Sog Scheinintervention Wird in der Regel im Rahmen der klinischen Pr fung neuer Arzneimittel als pharmakologisch unwirksame Substanz in Arzneimittelform angewendet In Placebo oder Treatment run in Perioden werden bereits vor tats chlichem Beginn der klinischen Studie jene Patientinnen und Patienten ausgesiebt die entweder auf Placebo oder auf die zu testende Medikation in unerw nschter Form und Weise reagieren Die Anwendbarkeit der Ergebnisse auf durchschnittliche Patientin nen Patienten wird dadurch reduziert Kennzahl der Epidemiologie die aussagt wie viele Menschen einer bestimmten Population an einer bestimmten Krankheit erkrankt sind In Prim rstudien werden Originaldaten Prim rdaten von Patientin nen und Patienten erhoben Unter Publikationsbias versteht man einen Bias aufgrund einer selektiven Publikationspraxis bei der Studien mit positiven und GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 QALY Rapid Assessment Randomisierte kontrollierte Studie randomized controlled trials RCT Relatives Risiko Reliabilitat Routinedate
341. iebedin gungen entsprechen Bei Medikamentenstudien entspricht es beispielsweise eher der realen Situation wenn Dosierungen flexibel und nicht fixiert sind Auch die Dauer der Therapie sollte mit der L nge der tats chlichen Anwendung vergleichbar sein oe 103 Kapitel 6 Beurteilung der med Studien Wurden Nebenwirkungen der Intervention ad quat erhoben Eine korrekte Erhebung der Nebenwirkungen beinhaltet diese im Vorhinein zu definie ren und mithilfe eines validen Instrumentes zu eruieren z B WHO Klassifikation Von besonderer Bedeutung ist eine ausreichend lange Studiendauer da sonst seltene Nebenwirkungen leichter bersehen werden k nnen Ist die Studiengr e ad quat um einen minimal wesentlichen Unterschied aus Patientenperspektive erheben zu k nnen Die Gr e einer Studie und deren statistische Signifikanz stehen in engem Zusammen hang Statistische Signifikanz ist jedoch nicht gleichbedeutend mit klinischer Relevanz Meist sind Ver nderungen die statistisch signifikant sind aber von Patientin nen Patienten nicht wahrgenommen werden k nnen auch klinisch nicht relevant Der minimal wesentliche Unterschied the minimal clinically important difference also der kleinste Unterschied auf einer Skala der von Patientinnen Patienten als Verbesse rung ihres Zustandes erlebt werden kann Jaeschke et al 1989 sollte in pragmati schen Studien bei Berechnungen der Studiengr e unbedingt ber cksichtig
342. ienten und beziehen sich insbesondere auf die Sterblichkeit Mortalit t auf die Einschr nkung der Funktionsf higkeit durch nicht t dliche Krankheitsereignisse Morbidit t sowie auf die gesundheitsbezogene Lebensqualit t Biomarkers Definitions Working Group 2001 Demgegen ber stellen Surrogatparameter Endpunkte dar die keine unmittelbare Relevanz f r die Patientin den Patienten haben jedoch mit patientenrelevanten Endpunkten assoziiert sind IQWiG 2008a In der Regel sind Surrogatparameter physiologische oder biochemische Messwerte die vergleichsweise einfach bestimmt werden k nnen und als Ersatzmessgr en stellvertretend f r patien tenrelevante Endpunkte erhoben werden z B Senkung von LDL Cholesterin als Surrogatparameter zur Reduktion der kardiovaskul ren Mortalit t Biomarkers Definiti ons Working Group 2001 Eine weitere Klassifikation von Studienendpunkten Zielvari ablen betrifft deren Festlegung als prim re oder sekund re Endpunkte im Rahmen der Studienkonzeption Als prim rer Studienendpunkt ist diejenige Zielvariable definiert anhand der das Ergebnis einer Studie bewertet wird Counsell 1997 und f r die in der Regel die Fallzahlplanung durchgef hrt wird Sekund re Endpunkte sind nachrangige Zielvariablen die zus tzliche Ergebnisse zum Studienhauptergebnis liefern Nachfolgend sind sechs Beispiele f r konkrete PICO Fragestellungen dargestellt Beispiel Fragestellung zu klinischen therapeutischen medizini
343. ierungen und nderungen sind sp testens zwei Monate nach ihrer Rechtswirksamkeit vom Bundesamt f r Sicherheit im Gesundheitswesen zu ver ffentlichen Zugang zu Daten Das Register ist elektronisch und ffentlich zug nglich Dateneigenschaften Validit t Das Register enth lt Daten zu zugelassenen hom opathischen apothekeneigenen und zu traditionellen pflanzlichen Arzneispezialit ten Registriert werden Zulassungsnum mer inhaber und datum Verwendung Packung Wirkstoff ATC Codes und diverse Dokumente z B Gebrauchsinformation 15 5 2 4 Sonstige 15 5 2 4 1 Critical Incident Reporting System CIRS Originalzweck Das Critical Incident Reporting System CIRS ist ein Berichtssystem zur anonymen Meldung von Fehlern oder Beinahe Fehlern in Einrichtungen des Gesundheitssystems Damit soll die Fehlerkultur verbessert werden und die Qualit t der medizinischen Versorgung sowie die Patientensicherheit erh ht werden Es wurde von der sterreichi schen rztekammer initiiert und wird in Zusammenarbeit mit dem BMG der G G BIQG und anderen Institutionen Krankenpflegeverband etc seit 2009 umgesetzt Operative Betreiberin ist die zur sterreichischen rztekammer geh rende sterreichische Gesellschaft f r Qualit tssicherung und Qualit tsmanagement in der Medizin QMed iak 369 Datenerhebung Registrierung Berichtende f llen anonym ein Online Formular ber den Vorfall aus der auch L sungsvorschl ge f r ein Ve
344. ilung medizinischer Testverfahren erfordert h ufig ein Modell um Daten zur diagnostischen Genauigkeit der Tests mit Daten zu den erw nschten und unerw nschten Folgen einer infolge der Testergebnisse durchgef hrten Behand lung zu verbinden Die Ergebnisgr en diagnostischer Studien sind meist Spezifit t Sensitivit t und negativer und positiver Vorhersagewert Um den patientenrelevanten Gesamtnutzen eines Tests abzusch tzen muss sowohl der Nutzen der Behandlung tats chlich Erkrankter richtig positiv als auch der Schaden f r f lschlich behandelte nicht erkrankte Personen falsch positiv oder f r f lschlich nicht behandelte erkrankte Personen falsch negativ einbezogen werden Ebenso m ssen die Konsequenzen weiterer m glicherweise invasiver Tests ber cksichtigt werden Der Gesamtnutzen ist zudem abh ngig von der Pr valenz der Erkrankung in der Zielpopulation Siebert 2003c Mithilfe eines Modells kann anschlie end auch der optimale Schwellenwert eines Tests hinsichtlich des Gesamtnutzens bestimmt werden Sensitivit t und Spezifi t t werden so gegeneinander abgewogen dass die langfristigen Auswirkungen auf Lebenserwartung und Lebensqualit t optimiert werden Trikalinos Siebert et al 2009 Modellierung bei diagnostischen Tests kann auch dann eingesetzt werden wenn nicht alle relevanten Kombinationen von diagnostischen Tests in klinischen Studien getestet werden k nnen Durch Modellierung lassen sich dagegen beliebig viele Tes
345. imiert werden und die Gesundheit von Individuum und Gesellschaft erhalten und gef rdert werden Der wissenschaftliche Fokus am Institut liegt im interdisziplin ren Public Health Ansatz Er bedient sich vor allem der Methoden der entscheidungsanalytische Model lierung evidenz basierten Medizin Versorgungsforschung Gesundheits konomie Biostatistik Epidemiologie und Lebensqualit tsforschung Das IPH umfasst mehrere Forschungsgruppen darunter ein eigenes Programm f r Health Technology Assess ment Leitung Dr Petra Schnell Inderst MPH Ziel dabei ist die Bewertung der Kurz und Langzeit Effektivit t von Gesundheitstechnologien sowie der Kosten und Kosten effektivit t f r das Gesundheitssystem und die Gesellschaft Besondere Schwerpunkte stellen hierbei kardiovaskul re Krankheiten Krebsvorsorge und behandlung Infekti onskrankheiten Diabetes sowie neurologische Funktionsst rungen dar Das Institut ist auf der Webseite der UMIT unter http www umit at page cfm vpath departments public_health erreichbar 3 1 8 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA 15 2 Nationale und internationale Methodenhandb cher Im Folgenden sind Methodenhandb cher die f r die Erstellung herangezogen wurden aufgelistet und verlinkt Die meisten dieser Handb cher sind ausf hrlicher als vorlie gendes Handbuch und bieten sich deshalb f r eine vertiefende Auseinandersetzung mit HTA Methoden an Center for Reviews and Disseminatio
346. immt die Art der zu ber cksichtigenden Kosten Aus der Kosten tr ger Perspektive werden alle direkten medizinischen Kosten erfasst z B f r Kran kenhausaufenthalte diagnostische Tests Medikamente Sind direkte nicht medizinische Kosten relevant z B Transportkosten dann werden auch sie mit einbe zogen Aus der gesellschaftlichen Perspektive sind auch die Produktivit tsausfallskos ten zu ber cksichtigen Bei Kosten Effektivit ts Analysen mit dem Ma Kosten pro gewonnenes Lebensjahr sind Produktivit tsverluste durch Mortalit t bereits auf der Effektivit tsseite im Nenner des inkrementellen Kosten Effektivit ts Verh ltnisses Lebensjahre enthalten Auf der Kostenseite darf daher nur der Produktivit tsverlust durch Morbidit t erfasst werden Bei Kosten Nutzwert Analysen Kosten pro gewonne nes QALY sind in vielen F llen die Gesundheitseffekte bereits auf der Nutzwertseite im Nenner des inkrementellen Kosten Nutzwert Verh ltnisses enthalten und d rfen nicht nochmals bei den Kosten ber cksichtigt werden Doppelz hlung Da die mit einer Technologie verbundenen Effekte auf die Produktivit t ein wichtiges Ergebnis darstel 2 3 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 len sind die Produktivit tskosten getrennt zu berichten Der unscharfe Begriff indi rekte Kosten sollte vermieden werden Gold Siegel et al 1996 Im HTA Bericht sollten die diskontierten und undiskontierten Gesamt und inkremen tellen Kos
347. in direkt anwendbar teilweise anwendbar und nicht anwendbar und andererseits in Studien mit geringen Limitationen Studien mit potenziell erheblichen Limitationen und Studien mit erheblichen Limitationen Korrespondierend dazu werden die zentralen Studienergebnisse dargestellt f r ein Beispiel siehe Tabelle 8 8 182 Tabelle 8 8 Beispiel f r NICE Evidenzsynthese nach GRADE Methodologie f r gesundheits konomische Studien zu Omega 3 S urenethylester Erg nzungen nach Herzinfarkt rr Lt Quality assessment Summary of findings Outcome pel Study limitations Inconsistency Indirectness imprecision Supplements Control Relative risks Quality studies All cause RCT 3 Serious limitations No Some No 581 6830 755 6830 0 83 Low mortality indirectness 8 5 11 1 0 75 to 0 93 Combined RCT 3 Serious limitations No Some No 755 6830 839 6826 0 90 Low CV events indirectness 11 1 12 3 0 82 to 0 99 Cancers RCT 3 Serious limitations No Some No 150 6830 138 6826 1 09 Low indirectness 2 2 2 0 0 86 to 1 36 Economic evidence Quality assessment Summary of findings Study Applicability Limitations Other comments Incremental incremental ICER Uncertainty cost effect Franzosi 2001 Partially Potentially serious Based on measured 871 0 0332 LY 26 243 16 769 to applicable limitations resource use and per LY 56 025 survival in 3 5 years per LY gained follow up in GISSI P
348. in der Forscher auf den jeweiligen Forschungsprozess und das Ergebnis haben ist zu reflektieren und explizit darzulegen Das sind z B Machtverh ltnisse zwischen Forscherinnen Forschern und Studienteilnehmerinnen teilnehmern die die Datensammlung betreffen wenn z B die Forscherin der Forscher eine rztin ein Arzt oder eine Lehrerin ein Lehrer ist und die Studienteil nehmer innen Patientinnen Patienten oder Sch ler innen sind Kuper et al 2008 Kitto et al 2008 6 1 3 Diagnostische Studien F r die medizinische Abkl rung von Erkrankungen dienen den rztinnen rzten verschiedenste Untersuchungsverfahren in der Folge kurz Tests genannt Das Ziel dieser Tests ist die Unsicherheit in der diagnostischen bzw prognostischen Absch t zung zu reduzieren Felder Puig et al 2009 Studien welche die Leistungsf higkeit dieser Tests untersuchen helfen rztinnen rzten dabei diese Tests sinnvoll einzu setzen Studien versuchen Fragen zu beantworten wie Mit welcher Treffsicherheit werden pathologische Zust nde durch den Test erkannt oder Mit welcher Wahr scheinlichkeit ist meine Patientin mein Patient bei einem positiven Testergebnis tats chlich krank bzw bei einem negativen Testergebnis tats chlich gesund Whiting et al 2003 Felder Puig et al 2009 Leider sind diagnostische Studien oft von sehr geringer Qualit t Bossuyt et al 2003a Eine kritische Evaluierung ist daher entschei dend um die Aussagekra
349. in sterreich bisher kein einheitliches System der Dokumentation sondern eine j hrliche Meldung der unterschiedlichen L nderdokumentationen an das Bundesminis terium f r Gesundheit Im Rahmen des Projekts Elektronische Gesundheitsakte wird an einer verbesserten Dokumentation gearbeitet Daten zu den privat finanzierten Impfungen werden auf Landesebene nicht erfasst 15 5 1 7 1 Impfstatistik zu ffentlich finanzierten Impfungen am Beispiel K rnten Originalzweck Grundlage der Erfassung von Impfdaten ist das Impfkonzept 2006 eine Vorl ufervari ante der Datenbank war seit 1998 im Einsatz es handelt sich um einen Rahmenver trag zwischen K rntner rztekammer Apothekerkammer und Land K rnten bei dem es um die Umsetzung des jeweils j hrlichen Impfplanes des BMG geht Das System besteht teilweise auch in anderen Bundesl ndern Datenerhebung Registrierung Sobald die Sozialversicherungsnummer eines Neugeborenen vergeben ist und weitere notwendige Daten bekannt sind bekommt die Landessanit tsdirektion LSD die Anforderung zur Ausstellung eines Impfscheckheftes das der Kindesmutter bermit telt wird In diesem Scheckheft sind alle Impfungen die im Mutter Kind Pass ange f hrt sind bis zum 6 Lebensjahr inkludiert Die Daten werden von den niedergelas senen rzten rztinnen berwiegend in eine Web Applikation eingetragen die den rzten rztinnen mit registriertem Benutzernamen und Passwort zur Verf gung gestellt wi
350. ine klare nachvollziehbare Beschreibung des Vorgehens zu geben Es ist darzulegen wie genau die Analyse erfolgte und wer sie durchgef hrt hat Wenn mehr als ein Forscher die Daten analysiert hat soll dargestellt werden wie mit Widerspr chen in den Ergebnissen der Analysen umgegangen wurde Kuper et al 2008 Im Auswertungsprozess werden inhaltlich gleiche Ergebnisse Aussagen Beobachtungen die aber in unterschiedlichen Worten formuliert sind in Kategorien zusammengefasst Diese Kategorisierung sollte im Idealfall sowohl unter Einbeziehung von theoretischen Grundlagen aus der einschl gigen Literatur als auch auf Basis der gewonnenen Daten erfolgen F r die Beurteilung einer qualitativen Studie ist des Weiteren wesentlich ob die verwendeten Kriterien erkl rt werden Daly et al 2007 Sind die Schlussfolgerungen nachvollziehbar Es gilt die Ergebnisse der Studie z B Befragungs bzw Beobachtungsergebnisse stimmig zu erkl ren Daly et al 2007 sodass das untersuchte Ph nomen f r die Leserin den Leser nachvollziehbar ist 9 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Treten Widerspr che in den Ergebnissen auf dann soll erkl rt werden warum es diese gibt und welche Forschungsschritte notwendig w ren um die Widerspr che aufzukl ren Die Schlussfolgerungen sind in Bezug zur Literatur zu setzen Daly et al 2007 Reflektiert die Studie vorhandene ethische Aspekte Der Einfluss den die Forscher
351. ines for decision analytic modelling in health technology assessment a review and consolidation of quality assessment PharmacoEconomics 24 4 355 371 3 0 8 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Pitman R J Edmunds et al 2011 DRAFT Dynamic Transmission Modelling A Report of the ISPOR SMDM Modelling Good Research Practices Task Force Working Group Part 7 Ramsey S R Willke et al 2005 Good research practices for cost effectiveness analysis alongside clinical trials the ISPOR RCT CEA Task Force report Value Health 8 5 521 533 Ratcliffe J T Young et al 2001 A simulation modelling approach to evaluating alternative policies for the management of the waiting list for liver transplantation Health Care Manag Sci 4 2 117 124 Rein D B J B Saaddine et al 2007 Cost effectiveness of vitamin therapy for age related macular degeneration Ophthalmology 114 7 1319 1326 Roberts M M Chambers et al 2011 DRAFT Conceptual Modeling A Report of the ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force Working Group Part 2 Rutter C M D L Miglioretti et al 2009 Bayesian Calibration of Microsimulation Models J Am Stat Assoc 104 488 1338 1350 Rutter C M A M Zaslavsky et al 2011 Dynamic microsimulation models for health outcomes a review Med Decis Making 31 1 10 18 Sander B A Nizam et al 2009 Economic evaluation of influenza pandemic miti
352. ing of diabetes and its complications a report on the Fourth Mount Hood Challenge Meeting Diabetes Care 30 6 1638 1646 Hunink M G P P Glasziou et al 2001 Decision making in health and medicine Integrating evidence and values Cambridge Cambridge University Press IQWiG 2009 Allgemeine Methoden zur Bewertung von Verh ltnissen zwischen Nutzen und Kosten Version 1 0 vom 12 10 2009 Institut f r Qualit t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen IQWiG ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force I 2011 Presenta tions Karnon J and T Vanni 2011 Calibrating models in economic evaluation a com parison of alternative measures of goodness of fit parameter search strategies and convergence criteria PharmacoEconomics 29 1 51 62 Kim J J K M Kuntz et al 2007 Multiparameter calibration of a natural history model of cervical cancer Am J Epidemiol 166 2 137 150 Kapitel 14 Literaturverzeichnis 3 0 Kim S Y and S J Goldie 2008 Cost effectiveness analyses of vaccination pro grammes a focused review of modelling approaches Pharmacoeconomics 26 3 191 215 Kleijnen J P C 1995 Verification and Validation of simulation models European Journal of Operational Research 82 1 145 162 Klein T Scholz H er Albrecht Haussler Schmidt Jahn Staudt Farrenkopf Lux Weegen Thomas Wasem Sussex Shah Butler M hlberger Gothe Schwarzer Schnell
353. instone Harold A Turoff Murray Hg 1975 The Delphi Method Techniques and Applications Massachusetts Addison Wesley Publishing Company Loos Peter Schaffer Burkhard 2001 Das Gruppendiskussionsverfahren Theoreti sche Grundlagen und empirische Anwendung Opladen Leske amp Budrich Morgan David L 1988 Focus groups as qualitative research Newboury Park CA Sage Rubin Herbert Rubin Irene 2005 Qualitative Interviewing The art of hearing data London Sage Schnell Rainer Hill Paul Esser Elke 1995 Methoden der empirischen Sozialforschung Munchen Oldenburg Schulz Marlen Hgin 2009 Das Gruppendelphi Konzept und Fragebogenkonstruktion Wiesbaden VS Verlag fiir Sozialwissenschaften Stone DH 1993 Design a questionnaire In BMJ Volume 307 1264 1266 14 4 2 Literatur zu Kapitel 5 2 Einsatz von Routine daten im Rahmen von Health Technology Assessments Abuzahra M Piso B Schweregraddifferenzierung in der Neuro und Traumarehabili tation Projektbericht Nr 23c Wien Ludwig Boltzmann Institut fur Health Technology Assessment 2010 Andersohn F Garbe E Pharmakoepidemiologische Forschung mit Routinedaten des Gesundheitswesens Bundesgsundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2008 1135 44 Arbeitsgemeinschaft Medikament se Tumortherapie AGMT Register der AGMT 2011 cited 2011 July 2011 Available from http www agmt at index php m sz amp s kontakt Arbeitsgruppe Erhebung und Nutzu
354. iometrics 50 4 1088 1101 Berry D A K A Cronin et al 2005 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer N Engl J Med 353 17 1784 1792 Beutels P P A Scuffham et al 2008 Funding of drugs do vaccines warrant a different approach The Lancet Infectious Diseases 8 11 727 733 Beutels P E Van Doorslaer et al 2003 Methodological issues and new develop ments in the economic evaluation of vaccines Expert Rev Vaccines 2 5 649 660 Billari F C T Fent et al 2006 Agent Based Computational Modelling Introduc tion Agent Based Computational Modelling Heidelberg Physica Verlag 1 16 Bonabeau E 2002 Agent based modeling methods and techniques for simulating human systems Proc Natl Acad Sci U S A 99 Suppl 3 7280 7287 Bonabeau E 2002 Predicting the unpredictable Harv Bus Rev 80 3 109 116 134 Borenstein M L V Hedges et al 2009 Introduction to Meta Analysis Chichester West Sussex UK John Wiley amp Sons Ltd Brailford S 2007 Tutorial Advances and challenges in healthcare simulation modeling Winter Simulation Conference 2 8 8 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Brennan A S E Chick et al 2006 A taxonomy of model structures for economic evaluation of health technologies Health Econ 15 12 1295 1310 Briggs A E Fenwick et al 2011 DRAFT Model Parameter Estimation and Uncertainty A Report of t
355. ion 1 2010 Gesundheit sterreich GmbH Gesch ftsbereich BIQG Wien 14 2 Literatur zu Kapitel 3 Themenfindung und Priorisierung G G BIQG 2008 Health Technology Assessment Organisationsstrukturen in ausge w hlten L ndern und HTA Aktivit ten in sterreich Langfassung Gesundheit ster reich GmbH Gesch ftsbereich BIQG Wien http www goeq at de Bereich Nationale HTA Strategie html G G BIQG 2010 Prozesshandbuch f r Health Technology Assessment Version 1 2010 Gesundheit sterreich GmbH Gesch ftsbereich BIQG Wien G G BIQG 2009 Nationale HTA Strategie Gesundheit sterreich GmbH Gesch ftsbereich BIQG Wien Perleth M Busse R Gerhardus A Gibis B Luhmann D 2008 Health Technology Assessment Konzepte Methoden Praxis f r Wissenschaft und Entscheidungsfindung Berlin 14 3 Literatur zu Kapitel 4 Methodik der Durchf hrung eines Health Technology Assessment Biomarkers Definitions Working Group 2001 Biomarkers and surrogate endpoints preferred definitions and conceptual framework In Clinical pharmacology and therapeutics vol 69 no 3 pp 89 95 Centers for Disease Control The Guide to Community Preventive Services Verf gbar unter www thecommunityguide org methods abstractionform pdf Zitiert am 23 07 2006 Counsell C Formulating questions and locating primary studies for inclusion in systematic reviews In Ann Intern Med 127 5 380 387 1997 CRD 2001 Undertaking Systematic Review
356. ion analytic modeling to evaluate the long term effectiveness and cost effectiveness of HPV DNA testing in primary cervical cancer screening in Germany K ln Stahl J E 2008 Modelling methods for pharmacoeconomics and health technolo gy assessment an overview and guide Pharmacoeconomics 26 2 131 148 Stahl J E K L Furie et al 2003 Stroke Effect of implementing an evaluation and treatment protocol compliant with NINDS recommendations Radiology 228 3 659 668 Stahl J E J Karnon et al 2011 DRAFT Modeling Discrete Event Simulation A Report of the ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force Working Group Part 6 Stout N K A B Knudsen et al 2009 Calibration methods used in cancer simula tion models and suggested reporting guidelines PharmacoEconomics 27 7 533 545 Trikalinos T A U Siebert et al 2009 Decision Analytic Modeling to Evaluate Benefits and Harms of Medical Tests Uses and Limitations Vanni T J Karnon et al 2011 Calibrating models in economic evaluation a seven step approach PharmacoEconomics 29 1 35 49 Walker D G R Hutubessy et al 2010 WHO Guide for standardisation of eco nomic evaluations of immunization programmes Vaccine Weinstein M C 2006 Recent developments in decision analytic modelling for economic evaluation Pharmacoeconomics 24 11 1043 1053 Weinstein M C H V Fineberg et al 1980 Clin
357. ion of women 0 to 100 Proportion of patients with genotype 1 0 to 100 3K 2K 7K 12K 17K 22K 27K 32K 37K ICER EUR QALY gained Quelle und Darstellung Siebert Sroczynski et al 2003 Kapitel 8 Okonomische Bewertung 2 2 3 Die Wahl des Bereichs in dem ein Parameter variiert wird ist weniger kritisch wenn nur festgestellt werden soll ob das Modellergebnis auf Variation eines Parameters empfindlich reagiert oder nicht Geht es um die Quantifizierung der Unsicherheit innerhalb des Modells dann muss der gew hlte Bereich gut begr ndet sein und m glichst auf Daten basieren die die Unsicherheit der Parameterwerte wiedergeben ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force 2011 Liegen f r einen Parameter zum Zeitpunkt der Analyse keine oder nur sehr unsichere empirische Daten vor kann eine Modellierung mit eingehender Sensitivit tsanalyse f r diesen Parameter Schwellenwerte ermitteln an denen das IKEV gewisse Grenzen berschreitet 8 3 4 2 2 Probabilistische Sensitivitatsanalyse Zu den probabilistischen Sensitivit tsanalysen schreiben Klein und Kollegen Klein et al 2010 In probabilistischen Sensitivit tsanalysen synonym verteilungsorientierte Sensitivit tsanalyse werden den einzelnen Parametern des Modells Verteilungen zugeordnet Unter Verwendung eines Zufallszahlengenerators k nnen dann f r jeden unsicheren Einflussparameter Werte zuf llig und wiederholt aus den zugeh rige
358. is International Journal of Ethics of Science and Technology Assessment 3 4 296 309 Wild C Zechmeister 2007 Gestaltung von Gesundheitspolitik Rationalitaten einer gerechten Verteilungspolitik HTA als Mittel zum Zweck In Kurswechsel 2 87 98 14 8 Literatur zu Kapitel 10 Qualitatssicherung GOG BIQG 2010 Prozesshandbuch fiir Health Technology Assessment Version 1 2010 Gesundheit sterreich GmbH Gesch ftsbereich BIQG Wien 14 9 Literatur zu Kapitel 11 Implementierung und Impact Gerhardus A Dorendorf E Rottingen J A Santamera A What are the effects of HTA reports on the health system Evidence from the research literature In Health Technology Assessment and Health Policy Making in Europe Current status chal lenges and potential M V Garrido F B Kristensen C P Nielsen R Busse Hg European Network for HTA 2008 Oortwijn W Banta HD Cranovsky R 2001 Introduction mass screening health technology assessment and health policy in some European countries In Int J Technol Assess Health Care 17 3 269 74 Schumacher I Zechmeister 2010 Auswirkungen der HTA Forschung auf das Gesundheitswesen in sterreich Teil 1 Methoden bersicht Update HTA Projektbericht Ludwig Boltzmann Institut f r Health Technology Assessment Wien Sheldon TA Cullum N Dawson D Lankshear A Lowson K Watt I West P Wright D Wright J 2004 What s the evidence that NICE guidance has been implemented Results fr
359. ische Modellierung kurz Entschei dungsanalyse ist ein systematisches und quantitatives Verfahren der Evidenzsynthese das es erm glicht die Evidenz aus verschiedenen Studien verschiedener Studientypen zusammenzuf hren Hunink Glasziou et al 2001 Siebert 2003 Das Ziel der Ent scheidungsanalyse ist die Auswahl der optimalen Handlungsalternative unter Ber ck sichtigung medizinischer und gesundheits konomischer Aspekte Hunink Glasziou et al 2001 Siebert 2003 Die Ergebnisse der Entscheidungsanalyse sollen die Entschei dungstr ger bei der Frage nach der Einf hrung oder Erstattung medizinischer Techno logien unterst tzen Eine Entscheidungsanalyse kann sich auf rein medizinische Aspekte beziehen medizinische Entscheidungsanalyse oder die Ermittlung der Kosteneffektivit t von Technologien zum prim ren Ziel haben gesundheits konomi sche Entscheidungsanalyse Die gesundheits konomische Entscheidungsanalyse gesundheits konomische Modellierung wird in Kapitel 8 3 eingehend beschrieben Der folgende Absatz enth lt eine Zusammenfassung von Empfehlungen zur Modellie rung Der f r die Entscheidungsanalyse einzusetzende Modelltyp wird insbesondere durch die pr zise explizit und detailliert ausgearbeitete Fragestellung und die Rahmenbe dingungen bestimmt Das Modell sollte detailliert genug sein um die Forschungsfrage beantworten zu k nnen und nicht wegen unzureichender Datenlage eingeschr nkt werden Andererseits ist un
360. ischen Modells mit Sensitivit stanalysen Unterschiede zwischen FEM und REM untersucht Bei Unterschieden in Studienpopula tion oder design bzw in der Bewertung der methodischen Qualit t eingeschlossener Studien sollten in Subgruppenanalysen z B Art der Randomisierung Studiengr e Follow up Dauer etc die Auswirkungen der entsprechenden Faktoren auf den ge poolten Sch tzer gepr ft werden Geringe Schwankungen der Effektgr en zeigen robuste Ergebnisse Egger and Smith 2001 Metaregression Die Metaregression bedient sich eines meist linearen Regressionsmodells zur Analyse und Erkl rung der Heterogenit t sowie der Bedeutung und Richtung verschiedener Einflussvariablen Die Beobachtungseinheiten in der Regression sind die in die Meta analyse eingeschlossenen Studien bzw Studienarme oder ausgew hlte Patientengrup pen Die abh ngige Variable der Metaregression k nnte im Falle einer dichotomen Variable das logarithmierte log Odds Ratio der Zielgr e der einzelnen Studien sein Die Pr diktoren unabh ngige Variablen der Regression sind Merkmale auf Studien ebene und k nnten zum Beispiel folgende Variablen beinhalten klinisches Protokoll Charakteristika der Studienpopulation Durchschnittsalter ethnische Herkunft Ge schlechtsverteilung oder auch Variablen die das Studiensetting beschreiben Gr e 1 2 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 des Krankenhauses Lage bzw Typ etc Thompson and Higgins
361. ish Medical Checklist for authors and peer reviewers of economic submissions Drummond and Jefferson 1996 Diese Liste ist in unterschiedlich ausf hrlichen Versionen erh ltlich 10 Elemente Version 35 Elemente Version und 36 Elemente Version und berpr ft vorwiegend ob zentrale methodische Charakte ristika und Ergebnisse in ad quater Form berichtet werden CHEC Criteria list for assessment of methodological quality of economic evalutions Evers Goossens et al 2005 Der Schwerpunkt dieser Liste ist primar auf die berpr fung der methodischen Korrektheit ausgerichtet Es existiert auch ein deutschsprachiger Kriterienkatalog zur Beschreibung und Bewer tung gesundheits konomischer Evaluationsstudien der im Konsensusverfahren von den gesundheits konomischen Projektgruppen M nchen Hannover Ulm entwickelt wurde Siebert Behrend et al 1999 Eine spezifische Checklist zur Pr fung von Modellen in gesundheits konomischen Studien wurde von Philips Ginnelly et al 2004 publiziert Alle genannten Checklisten finden sich im Anhang Da die Ergebnisse der Qualit tspr fung weniger vom verwendeten Instrument als von den Evaluatoren beeinflusst zu sein scheinen Gerkens Crott et al 2008 ist f r eine m glichst gute Interrater Validit t bereinstimmung der Bewertungsergebnisse bei unterschiedlichen Beobachtern die Qualit tspr fung durch zwei unabh ngige Experten bzw Expertinnen empfehlenswert F r die Quali
362. issen angetrieben wird beruht die agentenbasierte Simulation auf Verhaltensregeln f r die individuellen Agenten unter gegebenen Bedingungen in ihrer Umwelt Agenten besitzen die F higkeit zu lernen Relativ einfache Verhaltensregeln f r den individuellen Agenten k nnen zu komplexem und unerwartetem Verhalten des Gesamtsystems f hren engl emergence Axelrod 1997 Bonabeau 2002 Macal and North 2005 Billari Fent et al 2006 Macal and North 2006 North and Macal 2007 Agentenbasierte Modelle werden im biomedizinischen Bereich eingesetzt zur Simulation von Epidemien oder f r soziale Netzwerke Bonabeau 2002 Koopman 2005 Macal and North 2006 Lee Brown et al 2010 Auchincloss Riolo et al 2011 Brown Price et al 2011 Es handelt sich dabei um probabilistische Mikrosimulationen Die Anwendung der agentenbasierten Simulation in der Gesundheits konomie ist derzeit noch in Entwicklung Beispiele sind Rein Saaddine et al 2007 Sander Nizam et al 2009 Die agentenbasierte Simulation bildet oft eine Alternative zur ereignisge steuerten Simulation und bietet eine noch gr ere Flexibilit t als Letztere Sch ffski et al 2011 8 3 3 6 Systems Dynamics Modelle Systems Dynamics Modelle sind deterministische Kohortenmodelle die ein System mithilfe zusammenfassender Gr en beschreiben Charakteristisch f r Systems Dynamics Modelle SD Modelle ist die Beschreibung des Systems durch Flussdia gramme und Feedback Loops Diese Diag
363. issimulationen ist geeignet wenn knappe Ressourcen und die Dynamik von Warteschlangen nachgebildet werden sollen In anderen F llen kann sie als Alternative zur Mikrosimulation in einem Zustands bergangsmodell angesehen werden Da sie nicht zyklusgebunden ist bietet sie im Vergleich zu Zustands ber gangsmodellen gr ere Flexibilit t in der Behandlung der Zeit Stahl Karnon et al 2011 Die ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force Stahl Karnon et al 2011 gibt Empfehlungen zu Details der Modellierung als diskrete Ereignissimu lation 8 3 3 4 Dynamische bertragungsmodelle Bei der gesundheits konomischen Evaluation von Impfprogrammen spielt die Herden immunit t eine gro e Rolle Anderson and May 1991 Fine 1993 Brisson and Edmunds 2003 Drummond Chevat et al 2007 Welte Leidl et al 2010 Klein und Koautoren schreiben hierzu Klein et al 2010 Darunter versteht man die indirekten Auswirkun 2 1 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 gen einer Impfung auf nicht geimpfte bzw nicht immune Individuen infolge der mit der Impfung einhergehenden Abnahme des Infektionsdrucks in der Population die durch den R ckgang der Zahl infekti ser Individuen verursacht wird Besonders zu beachten ist dass Herdenimmunit tseffekte nicht ausschlie lich gesundheitlichen Nutzen sondern auch gesundheitlichen Schaden bewirken k nnen Edmunds Medley et al 1999 Brisson and Edmunds 2003 Beutels Scuffham et al
364. ist Bei Zielparametern mit hoher Ereignis rate ist der Einfluss der Drop out Raten meist geringer Als allgemeiner Grundsatz gilt dass Drop out Raten dann hohes Verzerrungspotenzial haben wenn der Verh lt niswert von Personen ohne Enddaten zu Personen die bis zum Studienende teilge nommen haben hoch ist Higgins Green 2008 anial E Rarrarlung d ae Giidi ers ee dar Daran Kapitel 6 Beurteilung der med Studien und Extraktion der Daten 8 1 Die differenzielle Drop out Rate bezeichnet den Unterschied im Verh ltnis zwischen den Drop out Raten der Behandlungsgruppen Auch bei der differenziellen Drop out Rate gibt es keine allgemeing ltigen Standards Als ungef hrer Grenzwert werden h ufig 15 Prozent angegeben Wurde eine Intention to treat ITT Analyse durchgef hrt und war diese korrekt Eine Intention to treat Analyse gilt als beste statistische Auswertung f r RCTs weil sie die Vorteile einer Randomisierung erh lt Dies bedeutet Idealerweise sollten alle Patientinnen und Patienten die in eine Gruppe randomisiert wurden auch bei der Studienanalyse als dieser Gruppe zugeh rig miteinberechnet werden Dies sollte unabh ngig von den Gr nden geschehen die dazu f hrten dass eine Intervention gegebenenfalls abgebrochen wurde Non Adherence Cross Over Fehldiagnose Heritier et al 2003 Andere statistische Auswertungen wie Per protocol Analysen Completers only Analysen oder As treated Analysen k nnen interessante Zusa
365. istet werden muss auf diese M ngel im Bericht aufmerksam gemacht werden 8 4 2 4 Zielpopulation Als Zielpopulation bezeichnet man die Gruppe von Patienten die in einer Studie betrachtet wird Die Zielpopulation kann anhand vieler Merkmale identifiziert werden Merkmale k nnen sein demografische Daten Alter Geschlecht sozialer Status geographische Unterschiede etc Krankheitsmerkmale ob erkrankt in welchem Stadium spezielle Risikofaktoren etc Behandlungsmerkmale Einhalten von Thera pien etc oder Umfeld Krankenhaus Pflegeheim ambulante Versorgung Hauskran kenpflege etc Die Zielpopulation muss im Rahmen der Forschungsfrage dem ersten Schritt jeder Studie pr zise festgelegt werden Eine Betrachtung von mehr als einer Patientengrup pe ist m glich Die Wahl einer oder mehrerer Patientengruppen muss nachvollziehbar und begr ndet sein Bei der Betrachtung mehrerer Patientengruppen m ssen die Input Parameter der gesundheits konomischen Studien und die Ergebnisse jedenfalls f r jede Patientenpopulation getrennt voneinander angegeben werden Die in die Studie einflie enden Wirksamkeits Effektivit ts Daten m ssen auf die gew hlte n Zielpopulation en anwendbar sein Liegen dazu nicht ausreichende Daten vor kann eine nachvollziehbare und begr ndete Anpassung geschehen Bei angepass 2 3 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 ten oder nicht relevanten Daten f r die gew hlte Patientenpopulation m
366. istical tests and prevalence in the literature J Clin Epidemiol 53 11 1119 1129 Stroup D F J A Berlin et al 2000 Meta analysis of observational studies in epidemiology a proposal for reporting Meta analysis Of Observational Studies in Epidemiology MOOSE group JAMA 283 15 2008 2012 Sutton A A E Ades et al 2008 Use of indirect and mixed treatment compari sons for technology assessment Pharmacoeconomics 26 9 753 767 Sutton A J and K R Abrams 2001 Bayesian methods in meta analysis and evidence synthesis Stat Methods Med Res 10 4 277 303 Sutton A J K R Abrams et al 2000 Methods for Meta Analysis in Medical Research Chichester West Sussex UK John Wiley amp Sons Ltd Sutton A J and J P Higgins 2008 Recent developments in meta analysis Stat Med 27 5 625 650 Kapitel 14 Literaturverzeichnis 2 8 5 Thompson S G and J P T Higgins 2002 How should meta regression analyses be undertaken and interpreted Stat Med 21 1559 1573 Tonino P A B De Bruyne et al 2009 Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention N Engl J Med 360 3 213 224 Tricco A C J Tetzlaff et al 2010 The art and science of knowledge synthesis J Clin Epidemiol U S Department of Health amp Human Services 10 12 2009 last update Guidance for Industry on Patient Reported Outcome Measures Use in Medical Product
367. itel acht wird auf konomische Bewertungen eingegangen Es wird erl utert wie konomische bersichtsarbeiten zu erstellen sind Au erdem behandelt werden die Methodik von Budgetauswirkungsanalysen und gesundheits konomische Modellierun gen Am Ende des Kapitels findet sich eine konomische Empfehlung f r sterreich Obwohl Konsens dar ber besteht dass soziokulturelle Aspekte in HTA Berichten von gro er Bedeutung sind liegt keine einheitliche Methodik zur Durchf hrung vor Kapitel neun widmet sich darum den m glichen Fragestellungen und einer Systematik der methodischen Herangehensweise in der Bewertung sozialer organisatorischer ethi scher oder rechtlicher Aspekte und Wirkungen von medizinischen Technologien und Pflegeinterventionen Kapitel zehn besch ftigt sich mit Qualit tssicherung Qualitatssicherungsmaknahmen flie en allerdings wie in Abbildung 1 1 dargestellt in alle Bereiche eines Health Technology Assessment ein insofern werden Aspekte der Qualit tssicherung wie z B die Pr fung der internen und externen Validit t auch in anderen Kapiteln behandelt F r das BIQG bindende Qualit tssicherungsma nahmen wie Durchf hrung eines Lektorats internes und externes Begutachtungsverfahren und schriftliches Stellung nahmeverfahren sind dem G G BIGQ Prozesshandbuch Version 1 2010 zu entneh men In einem eigenen Kapitel Kapitel elf wird auf die Implementierungsm glichkeiten von Health Technology Assessment im Gesund
368. itfadens sowie zur Diskussion ber die Ergebnisse vorheriger Studien Nachteile dieser Methode liegen vor allem in der mangelnden Vergleichbarkeit und Strukturierung der Diskussionen Gleichzeitig bedeuten Fokus gruppendiskussionen einen erh hten Aufwand bei Durchf hrung Aufzeichnung und Interpretation Flick 2006 Literatur zu Fokusgruppeninterviews siehe Morgan 1988 Loos Sch ffer 2001 und Bohnsack 2000 5 1 2 3 Delphi Verfahren Das Delphi Verfahren ist eine spezielle Variante der Gruppendiskussion Hier wird wie bei der Fokusgruppendiskussion eine Gruppe von Expertinnen und Experten zu einem bestimmten Thema befragt jedoch in schriftlicher Form Ziel der Interaktion soll el 5 Zus tzliche Datengenerierung und Datenanalyse 3 9 es sein f r ein komplexes Problem gemeinsam ein L sungskonzept zu erarbeiten Anwendung findet das Delphi Verfahren vor allem bei schwierigen Themenkomplexen bei denen die einzelnen L sungsbeitr ge zu einem umfassenden L sungsvorschlag zusammengefasst werden Im Gesundheitsbereich k nnten dies beispielsweise Ma nahmen zur Pr vention von Geschlechtskrankheiten sein Die Erfahrungen bzw Kenntnisse von Expertinnen und Experten unterschiedlicher Fachrichtungen sollen den Prozess der Probleml sung unterst tzen Im HTA Bereich stellen sich Delphi Verfahren des Weiteren auch zur Abstimmung von Priorit ten als sinnvoll dar Welchen Themen bzw Subfragestellungen in einem spezifischen Projekt besonder
369. ition und Ereignis In Cross over Studien in denen die Teilnehmer sowohl die Interven tion en als auch Placebo nacheinander erhalten kann es zu einem bertragungseffekt der Wirkung aus der einen Interventionsphase in die andere kommen wenn der Abstand zwischen den Interventionen zu gering ist Bei der Completers only Analyse werden nur die Daten jener Patientinnen und Patienten ber cksichtigt die bis zum Schluss an der Studie teilgenommen haben St rfaktor der unabh ngig von der Exposition einen Risikofaktor f r ein Ereignis Outcome darstellt und mit der Exposition korre liert ohne Teil der Ereigniskette zwischen Exposition und Outcome zu sein logisch gruppierte Informationseinheiten Beschreibt eine interaktive Umfragemethode bei der eine ausgesuch te Gruppe von Expertinnen Experten gebeten wird zu einem Thema wiederholt Stellung zu nehmen Ein Delphi Verfahren umfasst mehrere schriftliche Befragungsrunden wobei nach jeder Runde die 257 Clinical Effectiveness Effektivitat Efficacy Effektivitat Efficiency Effizienz Exazerbation Explorative Forschung Externe Validitat Gesamtschatzer Heterogenitat HTA Bericht Horizon Scanning latrogen 258 Antworten zusammengefasst und den Teilnehmerinnen Teilnehmern zugesandt werden Grad f r das Erreichen eines bestimmen therapeutischen Ergebnis ses in einer allgemeinen Patientenpopulation die eine bestimmte Intervention unter
370. itsberufe Fragebogenerhebung bei Patienten nach Entlassung Online Meldung einmal j hrlich Stichprobenerhebung mittels computeras sisted personal interviewing Stichprobenerhebung Stichprobenerhebung Stichprobenerhebung Referenz Zugang zu Daten Verf gbarkeit Klassifi Einsatz im HTA Datenniveaux kation Prozess A ffentlicher Online ab 2009 Zugang d Pilotphase id ab 2011 Pilot aggregierte ab 1999 Auswertungen ffentlich detaillierte Auswertungen nicht m glich id Auswertungen ab 2006 als eigene ffentlich Erhebung anonymisierte Einzeldaten auf Anfrage kostenfrei erh ltlich d id aggregierte ab 2004 IV Ic Auswertung ffentlich Sonderauswertung gegen Kostenersatz d id aggregierte ab 1999 Auswertung ffentlich Sonderauswertung gegen Kostenersatz d id aggregierte Auswertung ffentlich id ab 2002 http www cirsmedical at A C4 http www goeg at de Bereich Patiente nzufriedenheit html A B C1 C4 F http www goeg at de Bereich Blutverb rauchs Erhebung html Cl C3 C4 http www statistik at web_de fraqeboe gen private_haushalte mikrozensus inde x html Cl C3 C4 http www statistik at web_de static ko nsumerhebung_200405_016895 doc http www statistik at web_de services mikroda ten_fuer_forschung_und_lehre datenang ebot standardisierte_datensaetze_sds in dex html index4 http www who int healthinfo
371. ittelt unter der Voraussetzung gleicher Wirksamkeit die kosteng nstigere Ma nah me 259 Machbarkeitsanalyse fir ein HTA RA bzw Update MeSH Medical Subject Headings MeSH Term Metaanalyse Morbiditat Mortalitat Okonomische Modellrechnung Per protocol Analyse Placebo Placebo run in Periode Treatment run in Periode Pr valenz Prim rstudien Publikationsbias 260 Abkl rung der genauen Fragestellung und des gesundheitspoli tischen Hintergrundes Abkl rung der Literaturverf gbarkeit Litera tursuche und grobe Sichtung Absch tzung der sinnvollen methodi schen Vorgehensweise polyhierarchischer Thesaurus mit Schlagw rtern die f r die Indexie rung biowissenschaftlicher Literatur herangezogen werden normiertes Vokabular das von der National Library of Medicine zur Verschlagwortung der Artikel in Medline herangezogen wird Zusammenfassung von Ergebnissen von Prim runtersuchungen mithilfe quantitativer Mittel H ufigkeit nicht t dlicher Krankheitsereignisse Sterblichkeit als Mortalit tsziffer Verh ltnis der Anzahl von Sterbe f llen zum Durchschnittsbestand der Population Gegen berstellung gesundheitsbezogener und wirtschaftlicher Ergebnisse in Bezug auf Gesundheitstechnologien f r Patientinnen Patienten oder eine ganze Bev lkerung unter verschiedenen Szenarien Bei der Per protocol Analyse werden nur die Daten jener Patientin nen und Patienten ber cksichtigt die d
372. ivit t durchgef hrt Bei alleiniger Bewertung der Effektivit t werden keine Aussagen zu entstehenden Kosten konomischen Auswirkungen bzw entsprechenden Finanzierungsfragen in jeweils vorliegenden RA getroffen Wesentlich ist aber auch beim RA dass das methodische Vorgehen pr zise und nachvollziehbar beschrieben wird RA d rfen daher nicht als kosteng nstige Minimalvariante eines ausf hrlichen HTA Berichtes miss verstanden werden Die Aussagekraft von Ergebnis Diskussion und Empfehlungen eines RA sind unter diesem Aspekt zu relativieren F r die einzelnen Prozessschritte der Erstellung eines RA siehe die jeweils aktuelle Version des Prozesshandbuchs der G G BIQG 2 3 Adaption bestehender Assessments Bei der Adaption bestehender Assessments ist zwischen einem umfassenden Update und einer Ab nderung einzelner Berichtsteile zu unterscheiden Ein Update durchl uft einen Prozess zur Identifizierung neuer Evidenz die in einen bereits vorhandenen und vollst ndigen Bericht eingearbeitet wird Demnach entspricht die Erweiterung einer Literatursuche auf neue Quellen oder auch eine ausgiebige jedoch erfolglose Suche nach neuer Evidenz einem Update Eine Ab nderung umfasst hingegen einzelne Korrekturma nahmen oder Analysen im bereits publizierten Bericht beispielsweise die Korrektur von Rechtschreibfehlern notwendige nderungen in der Methodik oder im Hintergrund i d R ohne Suche nach neuer Evidenz Higgins 2011 Moher 2008
373. iziner in oder einen Todesfall zu verhindern Quelle und Darstellung G G BIQG Kapitel 15 Anhang A 40 Tabelle 15 18 Voraussichtliche Budgetauswirkung in f nf Jahren bei Einf hrung eines Impfprogramms zur Virusimmunisierung Berechnung Keine Impfung Impfung Inkrementelle Break even in Millionen in Millionen Kosten Impfung in Millionen Preis pro Dosis in Kosten f r 7 07 10 06 2 99 32 39 Gesellschaft Kosten f r 5 27 9 62 4 35 24 40 Gesundheitswesen t Kosten f r das 4 72 9 50 4 78 21 82 ffentliche Gesund heitssystem alle Kosten wurden nicht diskontiert da sie im gleichen Jahr angefallen sind t Gesundheitsministerium pharmazeutische Zulassungsstelle und direkte Kosten der Betreuungspersonen inklusive Krankenhausaufenthalte Inanspruchnahme der Notaufnahme Konsultation Allgemeinmediziner innen und Zusch sse f r Behandlung der virusbedingten Erkrankung Gesundheitsministerium und pharmazeutische Zulassungsstelle 408 Quelle und Darstellung G G BIQG G G BIQG Methodenhandbuch f r HTA
374. ker MSM men who have sex with men IDU injecting drug user SDC serodiscordant couples Preg pregnant women PI prison inmate HCW health care worker Young people aged 10 24 years old G pop general population Legend to shading in the table Colours Effectiveness Cost effectiveness Description E Yes Yes The intervention proven to be effective and cost effective RE Yes Data not available The intervention proven to be effective but no evidence regarding cost effectiveness se Yes No The intervention proven to be effective but not cost effective No No No data not available The intervention proven to be neither effective nor cost effective Data not available Data not available No evidence concerning effectiveness or cost effectiveness of the intervention x The intervention is not relevant or not used for particular target subpopulation Quelle Anderson und Shemilt 2010 3 9 6 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Tabelle 15 8 GDP PPP 1980 2008 Nationale W hrung in US Teil 1 Australien sterreich Belgien Kanada Tschechische D nemark Finnland Frankreich Deutschland Griechenland Ungarn Island Irland Republik 1980 0 99 0 96 0 90 1 15 7 66 0 77 0 85 1 11 0 08 5 82 0 62 1981 1 00 0 94 0 86 1 17 7 73 0 78 0 86 1 06 0 09 7 93 0 66 1982 1 05 0 93 0 87 1 20 8 02 0 81 0 91 1 04 0 11 11 49 0 72 1983 1 10 0 93 0 89 1 21 8 29 0 84 0 96 1 03 0 13 19 60 0 76 1984 1 12 0 94 0 90 1
375. klar Hoch Kommentare 384 G G BIQG Methodenhandbuch f r HTA 15 7 Checklisten und Tabellen zum Kapitel Okonomische Ubersichtsarbeit Tabelle 15 2 Beispiel fur Datenextraktionsformular f r gesundheits konomische Evaluationen Allgemeine Information Datum der Datenextraktion Studienautor autorin Jahr Identifizierung des Reviewers Anmerkungen Spezifische Information Allgemeine Studiencharakteristika Verifizierung der erf llten Einschlusskriterien Forschungsfrage Ziel der gesundheits konomischen Evaluation Studienpopulation und Setting Intervention und Vergleichsintervention en Studientyp CEA CUA CBA Land W hrung und Jahr auf das sich W hrung bezieht Perspektive Gesundheitssystem Kostentr ger Gesellschaft etc Methodische Qualit t Anmerkungen Spezifische Studiencharakteristika Berechnung von Effekten und Kosten Datenquellen Datenquellen f r Effektivit tsdaten Einzelstudie Review etc Datenquellen f r Kostendaten Sekund r oder Prim rdaten Methode zur Berechnung von Effekten und Kosten Berechnung und Bewertung der Gesundheitseffekte z B QALYs auf Basis von standard gamble Berechnung der Kosten Modellierung wenn angewendet Modelltyp Beschreibung der wichtigsten Komponenten Ergebnisse Gesundheitseffekte Kosten Synthese von Effekten und Kosten z B inkrementel
376. konomische Evaluationen k nnen entweder prim r auf einer Quelle klinischer Evidenz basieren wenn sie parallel zu einer klinischen Studie erstellt werden Piggy back Studien oder mit multiplen klinischen Sekund r Quellen erstellt werden die in entscheidungsana lytische Modelle integriert werden In jedem Fall ist zu entscheiden welcher Studientyp zur Bewertung der Effektivit t einer Ma nahme akzeptiert wird z B ausschlie lich RCTs bzw Metaanalysen Perspektive Es ist zu definieren ob gesundheits konomische Studien mit jeglicher Perspektive oder nur solche mit einer vorab spezifizierten Perspektive eingeschlossen werden z B nur solche aus der Kostentr gerperspektive oder aus der gesellschaftlichen Perspekti ve Outcomeparameter Es ist zu definieren nach welchen Outcomeparametern gesundheits konomische Evaluationen selektiert werden sollen z B QALYs LYG krankheitsspezifische nat rli che Einheiten wie depressionsfreie Tage Zeithorizont Ein weiteres Ausschlusskriterium kann der Zeithorizont einer Studie sein Wenn es beispielsweise um die Behandlung einer chronischen Erkrankung geht k nnte definiert werden dass alle Studien mit einem Zeithorizont von weniger als zwei Jahren ausge schlossen werden Kapitel 8 konomische Bewertung 1 6 3 Land Setting Je nach definiertem Zweck der bersichtsarbeit k nnen Studien aus bestimmten L ndern oder Settings die vom eigenen Entscheidungskontext sehr stark
377. kraft der Ergebnisse einschr nken siehe dazu auch 5 2 2 und Box 5 7 Wirtschaftlichkeit Wirtschaftlichkeitspr fungen im Rahmen von konomischen Evaluationen verlangen jedenfalls bei der Kostenberechnung Routinedaten zur Ermittlung von Mengen und oder Preisen der relevanten Leistungen siehe Box 5 5 Dar ber hinaus k nnen sie bei konomischen Studien die auf entscheidungsanalytischen Modellen basieren f r das Krankheitsmodell z B epidemiologische Daten Daten zu Todesursachen und Lebenserwartung aus amtlichen Statistiken oder f r die anschlie enden Sensitivit ts analysen notwendig sein z B Impfstatistik f r realistische Ober und Untergrenzen von Teilnahmeraten bei einer Impfung 5 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Box 5 5 Einsatz von Routinedaten f r die Kostenberechnung Projektbeispiel konomische Evaluation der HPV Impfung F r die Kostenberechnung der Behandlung von Zervixkarzinomvorstufen und von invasivem Zervixkarzinom in unterschiedlichen Stadien wurden administrative Daten des Bundesministeriums f r Gesundheit Daten der leistungsorientierten Kranken anstaltenfinanzierung insbesondere Punkte relevanter Diagnosegruppen und Einzel leistungen und der Sozialversicherungstr ger Tarife zu Sozialversicherungsleistungen aus der Metahonorarordnung verwendet Die Daten dienten prim r zur Information ber Preise der verschiedenen Leistungen z B Konisation Bestrahlung PAP Abstrich
378. kriterien zu definieren die als Grundlage f r die Suchstrategie und f r die Selektion der Literatur verwendet werden Zus tzlich zu den beschriebenen Kriterien in Kapitel 4 2 Sprache Intervention etc sind in einer gesundheits konomischen bersichtsarbeit folgende Selektionskriterien relevant National Institut for Health and Clinical Excellence 2009 Shemilt Mugford et al 2009 Studientyp z B Kosten Effektivit ts Analyse Kosten Nutzwert Analyse Die Entscheidung ber die einzuschlie enden Studientypen h ngt von der gesund heits konomischen Frage ab F r viele Fragestellungen ist es ratsam die Studientypen 1 6 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 nicht zu stark einzuschr nken Zum Beispiel w re der geeignete Studientyp f r die Frage welche konomischen Auswirkungen langfristig mit der Refundierung einer neuen Technologie verbunden sind eine Ausgaben Einfluss Analyse solche Studien sind aber selten vorhanden und au erdem im Ergebnis sehr kontextabh ngig Kosten Effektivit ts Studien k nnen f r diese Frage ebenso wertvolle Information liefern wenn darin die Ressourcenkategorien und die Menge des Ressourcenverbrauchs die bei den untersuchten Interventionen anfallen detailliert dargestellt werden Quelle f r die Gesundheitseffektkomponente Es ist zu definieren welche Quellen klinischer Evidenz f r die Effektkomponente der gesundheits konomischen Evaluationen akzeptiert werden Gesundheits
379. ktbeispiel Eltern Kind Vorsorge neu Teil I Epidemiologie H ufigkeiten von Risikofaktoren und Erkrankungen in Schwangerschaft und fr her Kindheit Zur Ermittlung des objektiven Bedarfs an Eltern Kind Vorsorgeleistungen wurden Routinedaten zur Darstellung der Evidenz zur Krankheitslast und zur H ufigkeit von Risikofaktoren aufgearbeitet Genutzt wurden vor allem Register z B Geburtenregis ter Surveys z B HBSC Survey und administrative Daten z B Dokumentation der Krankenhausleistungen In den meisten F llen wurden die Sekund rdaten in aggre gierter Form verwendet in Einzelf llen wie z B bei den Daten zur Leistungsdokumen tation in Krankenanstalten wurden fallbezogene Originaldaten herangezogen die von den Dateneignern ausgewertet wurden Wirksamkeit und Sicherheit Die Evaluierung von Wirksamkeit und Sicherheit beruht in erster Linie auf klinischen Studien In manchen F llen k nnen aber auch hier Routinedaten zum Einsatz kommen 57 Einerseits wenn es um die Evaluierung der Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen geht also um die Darstellung der Effektivitat einer Technologie oder wenn die verglei chende Wirksamkeit comparative effectiveness dargestellt werden soll Berger Mamdani et al 2009 Cox Martin et al 2009 Raftery Roderick et al 2005 anderer seits wenn bei der Analyse der Sicherheit einer Technologie seltene oder nach lange rem Zeitraum auftretende Nebenwirkungen beschrieben werden solle
380. kten ist auch auf die Berichtsform und Publikation der Ergebnisse zu achten die in der konomischen Empfehlung n her betrachtet werden siehe Kapitel 8 4 Autorin Daniela Pert GOG BIQG 8 3 Gesundheits konomische Modellierung Zunehmend werden in klinischen Studien auch konomische Daten erhoben Ramsey Willke et al 2005 Allerdings sind diese Daten h ufig entweder zeitlich begrenzt oder die Bedingungen einer klinischen Studie erlauben es nicht den Ressourcenverbrauch im Versorgungsalltag realistisch wiederzugeben So kann der Ressourcenverbrauch protokollinduziert erh ht sein oder die Versorgung der Patienten spiegelt nicht die Situation im gew nschten regionalen Kontext wider Das Heranziehen von Daten aus anderen Studien im Rahmen eines entscheidungsanalytischen Modells ist oft unum g nglich Drummond and Davies 1991 Sculpher Claxton et al 2006 Weinstein 2006 Ein gesundheits konomisches entscheidungsanalytisches Modell stellt Nutzen und Schaden einer Intervention in Beziehung zu deren Gesamtkosten dar Die Gesamtkos ten beinhalten nicht nur die Kosten der Intervention sondern auch die Kosten der weiteren Behandlung und Versorgung des Patienten der Nebenwirkungen und ihrer Behandlung sowie die Kostenersparnis durch Verminderung von Krankheitsfolgen Drummond O Brien et al 1997 2 0 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 In Abh ngigkeit vom verwendeten Nutzenma unterscheidet man verschiedene Typ
381. ktive der Untersuchung eindeutig gew hlt und explizit genannt Analysemethoden und Modellierung 11 Wurden ad quate statistische Tests Modelle zur Analyse der Daten gew hlt und hinreichend gr ndlich beschrieben 12 Wurden in entscheidungsanalytischen Modellen die Modellstruktur und alle Parameter vollst ndig und nachvollziehbar dokumentiert in der Publikation bzw einem technischen Report 13 Wurden die relevanten Annahmen explizit formuliert 14 Wurden in entscheidungsanalytischen Modellen ad quate Datenquellen f r die Pfadwahr scheinlichkeiten gew hlt und eindeutig genannt Gesundheitseffekte 15 Wurden alle f r die gew hlte Perspektive und den gew hlten Zeithorizont relevanten Gesundheitszust nde ber cksichtigt und explizit aufgef hrt 16 Wurden ad quate Quellen f r die Gesundheitseffektdaten gew hlt und eindeutig genannt 17 Wurden das epidemiologische Studiendesign und die Auswertungsmethoden ad quat gew hlt und beschrieben und wurden die Ergebnisse detailliert dargestellt falls auf einer einzelnen Studie basierend 18 Wurden angemessene Methoden zur Identifikation Extraktion und Synthese der Effektparameter verwendet und wurden sie detailliert beschrieben falls auf einer Infor mationssynthese basierend 19 Wurden die verschiedenen Gesundheitszust nde mit Pr ferenzen bewertet und daf r geeignete Methoden und Messinstrumente gew hlt und angegeben 20 Wurden ad quate Quellen der Bewertungs
382. ktivitat Kosten besser h her 0 unver ndert unver ndert schlechter geringer Eindeutige Empfehlung fiir eine Entscheidung g Intervention akzeptieren c Intervention ablehnen Schwache Empfehlung f r eine Entscheidung d Intervention akzeptieren b Intervention ablehnen f Intervention ablehnen h Intervention akzeptieren Keine Empfehlung f r eine Entscheidung a Ist der zus tzliche Effekt die zus tzlichen Kosten wert j Ist der verringerte Effekt akzeptabel aufgrund ebenfalls verringerter Kosten e Keine zus tzlichen Effekte keine zus tzlichen Kosten gibt es andere Gr nde f r Bef rwortung Ablehnung der Intervention Quelle Nixon Khan 2001 Darstellung G G BIQG Hierarchische Entscheidungsmatrix Diese Matrix ist eine Fortf hrung der Permutationsmatrix bei der die Entscheidungs m glichkeiten hierarchisch dargestellt werden Die farbige Darstellung unterst tzt die Orientierung in der Matrix 1 76 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 Tabelle 8 6 Hierarchische Matrix Kosten Anzahl Studien Gesundheits Entscheidung effekte Intervention ablehnen Intervention ablehnen 0 Intervention ablehnen Inkrementelle Analyse notwendig 0 Neutral Inkrementelle Analyse notwendig 0 Intervention akzeptieren Intervention akzeptieren Intervention akzeptieren Quelle Nixon Khan et al 2001 Darstellung GOG BI
383. l zwischen Durchf hrung des Indextests und Durchf hrung des Referenztests der Erkrankung entsprechend kurz Idealerweise werden Index und Referenztests gleichzeitig durchgef hrt Sollte dies nicht der Fall sein k nnte eine falsche Klassifizierung der Erkrankung die Folge sein und ein Disease Progression Bias in der Studie entstehen bis an Patientinnen oder 96 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Patienten der Indextest durchgef hrt wird k nnte deren Erkrankung bereits einen anderen Schweregrad erreicht haben Whiting et al 2003 Die Auswirkungen die unterschiedliche Zeitpunkte der Durchf hrung von Referenz und Indextest auf das Ergebnis haben k nnen h ngen vom klinischen Verlauf einer Erkrankung ab Felder Puig et al 2009 Im Gegensatz zu einer chronischen Erkrankung kann sich der Schweregrad einer infekti sen Erkrankung sehr schnell ver ndern Wenn klinische Follow ups als Referenztest verwendet werden kann das Disease Progression Bias auch f r Studien ber chronische Krankheiten ein Problem darstellen Whiting et al 2003 Wurde der Referenztest an der gesamten Studienpopulation ausgef hrt Im besten Fall wird der Referenztest an der gesamten Studienpopulation durchgef hrt Wenn dies nicht m glich ist z B bei gro en Studien sollte eine Teilpopulation an der der Referenztest durchgef hrt wird per Randomisierung ermittelt werden M gli che Unterschiede bei Risikofaktoren und pro
384. ld Kostenerstattungen nach Wahlarztbesuchen Aus diesen Daten k nnen zus tzlich zu den periodisch durchgef hrten Auswertun gen diverse Sonderauswertungen get tigt werden z B zur H ufigkeit erbrachter Leistungen zu Leistungstarifen zur Anzahl von Vertragspartnern pro Bundesland Dazu stehen systeminterne Datenbanken zur Verf gung z B die Honorarordnungs verwaltung online und die Metahonorarordnung die die unterschiedlichen Honorar ordnungen in ein einheitliches Dokumentationssystem berf hrt Ein wesentliches Merkmal ist der hohe Grad an Vollst ndigkeit der Daten Die Pflicht versicherung in der Krankenversicherung bedingt etwa dass ber die Daten fast hundert Prozent der Bev lkerung erfasst sind Die Daten haben jedoch bestimmte Eigenschaften die bei der Interpretation zu beachten sind Beispielweise enth lt die Krankenversichertenstatistik die im statisti schen Handbuch ausgewiesen wird nur jene Versicherten f r die ein Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung entrichtet wird w hrend beitragsfrei mitversicherte Angeh rige nicht erfasst sind Gez hlt werden au erdem nicht die krankenversicherten Personen sondern die Versichertenverh ltnisse Dies gilt auch f r die Daten der Pensions und Unfallversicherung Daten zu Leistungstarifen die ber die Online Honorarordnungsverwaltung ermittelt werden sind dadurch gekennzeichnet dass die ausgewiesenen Tarife h her sein k nnen als der in der Abrech
385. le Projekt und den Zweck der bersichtsarbeit abgestimmt werden In diesem Zusammenhang kann der Austausch im Rahmen bestehender Methodennetzwerke z B Cochrane subgroup eine zus tzliche wertvolle Hilfe bei spezifischen methodi schen Fragen sein Im Anhang unter Punkt 15 6 1 finden sich Tabellen und Checklisten zu diesem Kapitel Autorin Ingrid Zechmeister Ludwig Bolzmann Institut f r HTA 8 2 Budgetauswirkungsanalyse 8 2 1 Definition Neben gesundheits konomischen Studien wie der Kosten Kosten Analyse der Kos ten Nutzen Analyse der Kosten Wirksamkeits Analyse der Kosten Nutzwert Analy se der Kostenanalyse sowie der Krankheitskostenanalyse k nnen auch Budgetauswir kungsanalysen engl budget impact analysis BIA zur gesundheits konomischen Bewertung einer medizinischen Technologie oder Strukturver nderung durchgef hrt werden Eine international einheitliche Definition bzw Methodik zur Erstellung der Budgetaus wirkungsanalyse existiert bislang nicht die Inhalte variieren je nach Einsatz von l nderspezifischen Richtlinien und gesundheitspolitischen Anforderungen Garattini 2011 Mauskopf 2007 Beispielsweise finden sich f r Deutschland allgemeine metho dische Grundlagen einer Budgetauswirkungsanalyse im IQWiG Handbuch Allgemeine Methoden zur Bewertung von Verh ltnissen zwischen Nutzen und Kosten IQWiG 2009 Generell werden im Rahmen einer Budgetauswirkungsanalyse die direkten finanziellen Auswirkungen
386. lektionskriterien anzuwenden Jegliche Adaption der Selektionskriterien muss im Update dokumentiert werden Methodik der Durchf hrung 2 4 7 Exkurs Klassifikation von Studien Die Wahl des geeigneten Studientyps ist ein wichtiger Aspekt des Designs medizini scher Studien Der Studientyp bestimmt wesentlich wissenschaftliche Qualitat und Aussagekraft einer Untersuchung und wird durch die Fragestellung bzw die vorhande nen Ressourcen determiniert Bislang konnte sich international kein einheitliches Klassifikationsschema der Studien typen durchsetzen u a aus dem Grund dass sich Studien nach unterschiedlichen Aspekten systematisieren lassen Die folgende Begriffserkl rung und die Abbildung 4 1 dienen dazu eine grobe bersicht ber unterschiedliche Einteilungsm glichkeiten zu gewinnen Prinzipiell k nnen Studien in der klinischen und epidemiologischen Forschung nach den bergeordneten Merkmalen 1 analytisch versus deskriptiv 2 interventionell versus rein beobachtend und 3 prospektiv versus retrospektiv unterteilt werden wobei flie ende berg nge zwischen den jeweiligen Studientypen g ngig sind und die Anforderungen an Planung Durchf hrung und statistische Auswertung bei den einzelnen Typen gleicherma en hoch sein sollten Analytisch Grunds tzlich werden in analytischen Studien die Determinanten von Erkrankungen und die Wirksamkeit von Interventionen untersucht Analytische Studien dienen der berpr fung von Hypothes
387. ler unerw nschte Ereig nisse stattfinden Autorin Claudia Wild LBI HTA 2 5 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 10 Qualitatssicherung Um eine hohe wissenschaftliche Qualit t der HTA Produkte zu gew hrleisten werden vor w hrend und nach dem gesamten Erstellungsprozesses der HTA Produkte Strate gien der Qualit tssicherung angewandt Viele Qualit tssicherungsstrategien wurden bereits in vorangegangenen Kapiteln behandelt Diese umfassen das Festlegen von Prozessen und Methoden der Themenfindung und Priorisierung vgl Kapitel 3 das Entwickeln der Fragestellung nach dem PICO Prinzip vgl Kapitel 4 1 das Definieren von Selektionskriterien vgl Kapitel 4 2 das Durchf hren einer systematischen Literatursuche inkl der Entwicklung einer Suchstrategie sowie berpr fung der Validit t der Suchstrategie das berpr fen von erg nzenden Suchen wie Handsuchen das Suchen nach nicht publizierter grauer Literatur bzw das Identifizieren von Literatur durch Expertinnen und Experten vgl Kapitel 4 5 die Literaturselektion vgl Kapitel 4 6 das berpr fen der internen und externen Validit t von medizinischen und konomischen Studien sowie das Anwenden von Datenextraktions und Qualit ts bewertungstabellen vgl Kapitel 6 3 Dar ber hinaus k nnen ein Lektorat das interne und externe Begutachtungsverfahren sowie das schriftliche Stellungnahmeverfahren zur Qualit tssicherung beitragen Diese Ma nahmen
388. les Kosten Effektivit tsverh ltnis Ergebnisse der Sensitivit tsanalyse Gesamtsynthese der Ergebnisse Gr endimension und Richtung der Ergebnisse Auswirkungen f r die Praxis Anmerkungen Quelle Khan Riet ter 2001 Kapitel 15 Anhang A 3 8 5 Tabelle 15 3 BMJ Checkliste Referees checklist also to be used implicitly by authors lt 2 z Item Study design 1 The research question is stated 2 The economic importance of the research question is stated 3 The viewpoint s of the analysis are clearly stated and justified 4 The rationale for choosing the alternative programmes or interventions compared is stated 5 The alternatives being compared are clearly described 6 The form of economic evaluation used is stated 7 The choice of form of economic evaluation is justified in relation to the questions addressed Data collection 8 The source s of effectiveness estimates used are stated 9 Details of the design and results of effectiveness study are given if based on a single study 10 Details of the method of synthesis or meta analysis of estimates are given if based on an overview of a number of effectiveness studies 11 The primary outcome measure s for the economic evaluation are clearly stated 12 Methods to value health states and other benefits are stated 13 Details of the subjects from whom valuations were obtained are given 14 Productivity changes
389. lgemeinmediziner in R ckgang des Impfschutzes pro Jahr Jahre 3 5 0 Proportion der Falle von virusbedingter Erkran 0 45 kung verursacht durch Virus Alter 3 4 Jahre Andere Parameter Geburtskohorten 2009 2020 64 140 Zeithorizont 10 Jahre Negativnutzen pro Virus Fall Kind 0 0022 Betreuungsperson 0 0018 Diskontierungsrate f r Lebensjahre 0 035 Arbeitsausfall Betreuungsperson Krankenhausaufenthalt 3 6 Inanspruchnahme der Notaufnahme 1 6 Allgemeinmediziner in 1 5 Kapitel 15 Anhang A Quelle und Darstellung G G BIQG 405 Tabelle 15 15 Voraussichtliche jahrliche Falle im Jahr 2009 und Inzidenzraten virusbedingter Erkrankungen bei Kindern unter 5 Jahren Berechnung Falle pro Jahr Jahrliche Inzidenzrate pro 100 000 Alter Jahre Krankenhausauf Not Allgemeinmedi Gesamt Krankenhaus Notauf Allgemeinmediziner in Gesamt enthalte aufnahme ziner in aufenthalte nahme 466 956 3 135 4 557 727 1 491 4 887 7 105 1 2 549 1 125 3 690 5 364 861 1 765 5 788 8 414 2 3 253 519 1 703 2 476 398 815 2 673 3 885 3 4 143 292 958 1 393 224 459 1 504 2 186 4 5 94 193 634 922 148 304 996 1 448 gt 5 Jahre 1 506 3 086 10 120 14 712 476 977 3 202 4 655 5 Jahres 1 43 1 21 1 7 1 5 risiko Quelle und Darstellung GOG BIQG 4 0 6 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Tabelle 15 16 Voraussichtliche Kosten fur die Gesellschaft im Jahr 2009 fur die Behandlung virusbedingter Erkrankungen bei Kindern un
390. lgenden Patientinnen und Patienten durchgef hrt werden da eine Selektion der Patienten seitens der Studienautorinnen autoren Bias verursacht Dar ber hinaus m ssen Reviewer innen entscheiden ob die Ergebnisse aus der untersuchten Population im Hinblick auf die im Review gestellten Fragen generali sierbar sind Whiting et al 2003 Sind die Auswahlkriterien f r Patientinnen und Patienten ausf hrlich definiert Die Eigenschaften der Studienpopulation ben gro en Einfluss auf die Ergebnisse einer Studie aus Daher wird empfohlen eine ausf hrliche Definition und Beschreibung der Auswahlkriterien einer Studienpopulation vorzunehmen Bossuyt et al 2003b Wurde ein Referenztest verwendet der als Goldstandard angesehen werden kann In diagnostischen Studien wird ein neuer Test Indextest mit dem besten verf gbaren Referenztest dem sogenannten Goldstandard verglichen Wichtig ist dass dieser Referenztest eine hohe Sensitivit t und Spezifit t aufweist das hei t dass Patientin nen Patienten die an einer Erkrankung leiden auch wirklich als krank bzw dass gesunde Personen auch wirklich als gesund erkannt werden Whiting et al 2003 Referenztests k nnen Laboruntersuchungen radiologische Untersuchungen oder langfristige Follow ups sein Knottnerus et al 2002 Diagnostische Studien sind nur anwendbar und interpretierbar wenn das Ergebnis mit einem validierten Referenztest verglichen wird Ist das Zeitinterval
391. lich wird dass die urspr nglich formulierte HTA Fragestellung zu unpr zise ist In diesem Ausnahmefall ist eine Modifikation der Fragestellung m glich jedoch sind eine Abstimmung mit der Auftraggeberin dem Auftraggeber und eine transparente Dokumentation im Berichts plan verpflichtend siehe auch Prozesshandbuch der G G BIQG Version 1 2010 Zu einem sp teren Zeitpunkt das hei t nach Durchsicht der Volltexte Zweitselektion ist eine nderung der Fragestellung jedenfalls nicht mehr zul ssig Kunz 2009 1 4 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 4 1 2 4 Nutzen und Schaden von Interventionen Im Kontext von HTA bezeichnet der Begriff Nutzen kausal begr ndete positive Auswir kungen der Begriff Schaden kausal begr ndete negative Auswirkungen von Interventi onen z B Therapien medizinischen Ma nahmen diagnostischen Tests im Vergleich zu Kontrollinterventionen z B zu Goldstandard Intervention alternativer Interventi on Scheinintervention keiner Intervention bezogen auf patientenrelevante Endpunkte IQWiG 2008a In HTA Produkten sollten unerw nschte Nebenwirkungen von Inter ventionen ausdr cklich ber cksichtigt werden Studientypen die zur Erfassung von Nebenwirkungen geeignet sind sollen daher im Rahmen des Selektionsprozesses siehe Kapitel zu Ein und Ausschlusskriterien mit einbezogen werden Unter der Voraussetzung einer geeigneten Fragestellung sollte in HTA Produkten eine explizite Abw gung vo
392. liche und organisatorische Aspekte Busse R Orvain J Drummond M Gurtner F Jorgensen T Jovell A Malone J Perleth M Wild C 2001 Best Practice in undertaking and reporting HTA ECHTA final report http www oeaw ac at ita ebene5 WG4_FinalReport_010719 pdf accessed 4 1 2010 Droste S 2008 Systematische Gewinnung von Informationen zu ethischen Aspekten in HTA Berichten zu medizinischen Technologien bzw Interventionen In Z Evid Fortbild Qual Gesundheitswesen ZEFQ 102 2008 329 343 3 2 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA EUnetHTA 2008 HTA Core Model Handbook for medical and surgical interventions http www eunethta net upload WP4 Final 20Deliverables HTA 20Core 20Model 20for 2 0OMedical 20and 2 0Surgical 20Interventions 201 200r pdf accessed 4 1 2010 Ethical Analysis 92 115 Organisational Aspects 116 127 Social Aspects 128 141 Legal Aspects 142 156 Francke R Hart D 2008 Einf hrung in die rechtlichen Aspekte bei HTAs In Z Evid Fortbild Qual Gesundheitswesen ZEFQ 102 2008 63 68 Gerhardus A Perleth M 2008 Health Technology Assessment Mehr als die Bewer tung von Kosten und Nutzen Editorial In Z Evid Fortbild Qual Gesundheitswesen ZEFQ 102 2008 61 62 Gerhardus A Stich AK 2008 Sozio kulturelle Aspekte in Health Technology As sessment In Z Evid Fortbild Qual Gesundheitswesen ZEFQ 102 2008 77 83 INAHTA Ethics Working Group 2003 Report on handling ethical is
393. lichen F llen und zugrunde liegenden Regelwerken verglichen und die gesellschaftlichen Werthaltungen Normen und moralischen Prinzipien werden dargestellt Problemzentrierter Ansatz Der Analyse von Dokumenten geht eine systematische Identifikation und Formulierung von relevanten ethischen Aspekten und Kernfra gen voraus fokussierter als der pragmatische Ansatz der Literaturerhebung Interaktive partizipative Methode In einem Diskurs werden die Werthaltungen Erwartungen Bed rfnisse etc aller Beteiligten und Interessengruppen also Patien tinnen Patienten rztinnen rzte Pflegekr fte Marktanbieter in etc erhoben und auf konfligierende Werthaltungen analysiert Ziel ist die Identifikation der rele vanten Parameter die in die Beurteilung einer medizinischen Technologie einflie Ren Prinzipalismus Die Analyse erfolgt in Anwendung der vier fundamentalen ethi schen Dimensionen oder Prinzipien Autonomie F rsorge Nichtsch digung Gerechtigkeit als analytischem Framework Diese Prinzipien m ssen dabei der Fragestellung entsprechend konkretisiert werden Sehr h ufig kommen in HTA Berichten Kombinationen von verschiedenen methodi schen Herangehensweisen zum Einsatz wobei die in Publikationen gefundenen Wert haltungen und Normen pragmatischer Ansatz anhand konkreter Beispiele in einem analytischen Framework Prinzipalismus dargestellt werden Diese Herangehensweise ist die Mindestanforderung und kann zu
394. lichen Zeit punkten oder aus unterschiedlichen Populationen rekrutiert k nnen prognostische Faktoren z B Fortgeschrittenheit einer Erkrankung einen unterschiedlichen Einfluss auf die Endpunkte haben und Confounding verursachen Mathis Gartlehner 2008 Deeks et al 2003 Dies kann insbesondere beim Einsatz von historischen Kontroll gruppen Kontrollgruppen die aus zeitlich lteren Datens tzen generiert werden problematisch werden Wurde durch die Autoren ausgeschlossen dass ein definierter Endpunkt bereits zu Studienbeginn vorhanden war In der Beurteilung einer Kohortenstudie ist es wichtig festzustellen ob ein definierter Endpunkt nicht schon zu Beginn der Studie vorhanden war Mathis Gartlehner 2008 Wurden Interventionen in allen Gruppen auf gleiche Art und Weise beurteilt In einer prospektiven Kohortenstudie ist offensichtlich welcher Teilnehmer welche Teilnehmerin die Intervention erhalten hat In einer retrospektiven Kohortenstudie muss dies durch Datenanalyse strukturierte Interviews und Selbstbericht durch den Teilnehmer die Teilnehmerin ermittelt werden Die Methodik muss f r Interventions gruppe und Kontrollgruppe gleich sein Datenanalyse und strukturierte Interviews sind dem Selbstbericht durch den Patienten die Patientin vorzuziehen Higgins Green 2008 Wells et al Vergleichbarkeit Ist die Verteilung prognostischer Faktoren zwischen den Gruppen ausreichend beschrieben In vielen Publikationen werde
395. lizierter grauer Literatur und Identifikation von Literatur durch Expertinnen und Experten siehe dazu 4 5 1 3 1 bis 4 5 1 3 3 Bei HTA Berichten und Updates zu bestehenden Berichten ist die Literatursuche immer umfangreicher als bei Rapid Assessments siehe dazu 4 5 1 und 4 5 2 und 4 5 3 Die Herausforderung an eine systematische Literatursuche besteht darin zum einen m glichst alle relevanten Publikationen zur jeweiligen Fragestellung zu finden und zum anderen die Zahl der irrelevanten Treffer m glichst gering zu halten Diese Herausforderung wird durch die Kennzahlen Sensitivit t und Spezifit t beschrieben Sensitivit t im Englischen oft als recall bezeichnet gibt mit dem Anteil der bei der Suche gefundenen relevanten Publikationen die Vollst ndigkeit des Suchergebnisses an Die Spezifit t im Englischen als precision bezeichnet beschreibt hingegen mit dem Anteil der relevanten Publikationen an der Gesamtergebnismenge die Genauigkeit des Suchergebnisses Der Anspruch an die systematische Literatursuche ist dass m glichst alle relevanten Prim rpublikationen identifiziert werden sensitiver Ansatz Guba 2008 Anzumerken ist dass das Fehlen von Literatur jedoch nicht die Unwirk samkeit eines Verfahrens belegt Die systematische Literatursuche und die Entwicklung der Suchstrategie kann durch eine n Informationsspezialistin bzw spezialisten durchgef hrt werden Eine solche Vorgangsweise ist vorteilhaft f r die Quali
396. lle 15 11 Tabelle 15 12 _ Tabelle 15 13 Tabelle 15 14 Tabelle 15 15 Tabelle 15 16 Tabelle 15 17 Tabelle 15 18 GDP PPP 1980 2008 Nationale W hrung in US Teil 1 397 GDP PPP 1980 2008 Nationale W hrung in US Teil 2 398 GDP PPP 1980 2008 Nationale W hrung in US Teil 3 399 Bruttoinlandsprodukt Preis Index 2000 100 Teil 1 400 Bruttoinlandsprodukt Preis Index 2000 100 Teil 2 401 Bruttoinlandsprodukt Preis Index 2000 100 Teil 3 402 Beispiel zur Berechnung der Budgetauswirkung Angabe 404 Voraussichtliche j hrliche F lle im Jahr 2009 und Inzidenzraten virusbedingter Erkrankungen bei Kindern unter 5 Jahren BerechnH Nng 22 nenne nee 406 Voraussichtliche Kosten f r die Gesellschaft im Jahr 2009 f r die Behandlung virusbedingter Erkrankungen bei Kindern unter 5 Jahren ohne Einf hrung eines Impfprogramms zur Virusimmunisierung Berechnung me ebenen 407 Voraussichtliche F lle in f nf Jahren bei Einf hrung eines Impfprogrammes zur Virusimmunisierung im Vergleich zur Nichteinf hrung Berechnung ussusussssssenennenennenennenenne nenne nennen 407 Voraussichtliche Budgetauswirkung in f nf Jahren bei Einf hrung eines Impfprogramms zur Virusimmunisierung Berechnung 408 Abbildungen Abbildung 4 1 Abbildung 7 1 Abbildung 7 2 Abbildu
397. logie die nur unter Forschungsbedingungen Anwendung finden darf Entspricht die Anwendung der Technologie den Rechtsnormen off label compassionate use offene Haftungsfragen Ausnahmebestimmungen Liegen leistungsrechtliche Bestimmungen die die Inanspruchnahme beeinflussen vor Welche rechtlich relevanten Perspektiven nehmen verschiedene Interessen gruppen ein Wie wurde in Pr zedenzf llen entschieden Bestehen in der EU unterschiedliche rechtliche Regelungen die zu Medizin Tourismus f hren 9 4 Organisatorische Aspekte Die systematische Analyse organisatorischer Aspekte bezweckt Aussagen zu Implikati onen von Technologien auf Organisationen und Institutionen aber auch vice versa zu Wirkung von Organisationen und Institutionen auf die Anwendung medizinischer Psychosoziale ethische rechtliche und organisatorische Aspekte 2 4 9 Technologien Die wachsende Aufmerksamkeit in HTA Berichten f r organisatorische Aspekte entspricht der Einsicht dass das organisatorische Umfeld und die Anwen dungsbedingungen einen wesentlichen Beitrag zur Entfaltung der Wirksamkeit von Technologien haben Dennoch haben sich international weder eine einheitliche Defini tion von Organisation noch methodische Standards herausgebildet nach denen organisatorische Auswirkungen durch medizinische Technologien analysiert werden Die Ursache daf r d rfte zum einen in der Komplexit t von Organisationen zum anderen aber auch in
398. ls bei Nichteinf hrung Anmerkung Weiters sollte eine Sensitivit tsanalyse durchgef hrt werden Quelle und Darstellung G G BIQG Kapitel 8 konomische Bewertung 2 0 1 Im Anhang findet sich ein ausf hrliches Beispiel zur Berechnung der Budgetauswirkung anhand epidemiologischer Daten siehe Anhang 15 8 Heranzuziehende Datenquellen f r die Erstellung einer Budgetauswirkungsanalyse umfassen beispielsweise Prim rdaten aus publizierten klinischen Untersuchungen bzw Einsch tzungen Vergleichsstudien f r Wirksamkeit und Sicherheit der derzeitigen bzw neuen Technologie Daten des Entscheidungstr gers zur Population lokale bzw nationale statistische Informationen publizierte bzw nicht publizierte epidemiologi sche Daten Registerdaten sowie im Bedarfsfall Expertenmeinungen Mauskopf 2007 Inhaltlich sowie formal soll sich eine Budgetauswirkungsanalyse mit folgenden Punkten auseinandersetzen Forschungsfrage Studiendesign Perspektive Patientenpopulation Szenarien Intervention und Alternativen Zeithorizont Ressourceneinsatz und Kosten Variabilit t und Unsicherheit sowie Verallgemeinerbarkeit und bertragbarkeit der Ergebnisse Mauskopf 2007 Patented Medicine Prices Review Board 2007 Die einzel nen Aspekte werden in der konomischen Empfehlung siehe Kapitel 8 4 erl utert und gelten in Abstimmung mit den jeweiligen Anforderungen auch f r die Erstellung einer Budgetauswirkungsanalyse Neben den genannten Pun
399. lter S Lee H Haines T Holbrook A Moyer V 1994 Users guides to the medical literature IV How to use an article about harm Evidence Based Medicine Working Group In JAMA the journal of the American Medical Association vol 271 no 20 pp 1615 1619 Liamputtong P Ezzy D 2005 Qualitative research methods In Oxford University Press Liberati A D G Altman et al 2009 The PRISMA statement for reporting system atic reviews and meta analyses of studies that evaluate health care interventions explanation and elaboration PLoS Med 6 7 e1000100 Lijmer J G and P M M Bossuyt 2009 Various randomized designs can be used to evaluate medical tests J Clin Epidemiol 62 364 373 Lohr KN 2004 Rating the strength of scientific evidence relevance for quality improvement programs In Int J Qual Health Care vol 16 no 1 pp 9 18 Lohr KN Carey TS 1999 Assessing best evidence issues in grading the quality of studies for systematic reviews In Jt Comm J Qual Improv vol 25 no 9 pp 470 9 Lu G and A E Ades 2004 Combination of direct and indirect evidence in mixed treatment comparisons Stat Med 23 3105 3124 MacLehose RR Reeves BC Harvey IM Sheldon TA Russell IT Black AM 2000 A systematic review of comparisons of effect sizes derived from randomised and non randomised studies In Health technology assessment Winchester England vol 4 no 34 pp 1 154 Mathis S Gartlehner
400. lung ergeben Bei den Kriterien zu Qualit t Validit t sollte berlegt werden welche Studiendesigns am geeignetsten sind um einen Effekt nachzuweisen Es empfiehlt sich aber wenn eine mangelnde Verf gbarkeit von f r die Fragestellung relevanter Literatur zu erwarten ist zu Beginn der Selektion weitere Studiendesigns einzuschlie en Ist die Verf gbarkeit von Literatur doch besser als erwartet k nnen die Selektionskriterien im Lauf des Selektionsprozesses st rker eingeschr nkt werden CRD 2001 DACAHTA 2008 Wenn ein HTA Bericht oder RA oder ein Update eines bestehenden Berichts in mehrere Unterfragestellungen z B Unterfragestellung zu den Nebenwirkungen eines Verfah rens unterteilt ist werden in der Regel f r die einzelnen Unterfragestellungen jeweils eigene Selektionskriterien definiert So werden beispielsweise zur Bewertung der Nebenwirkungen eines Verfahrens andere Studiendesigns herangezogen als zum Nachweis seiner Effektivit t Zur Hierarchie von Studientypen siehe 4 7 4 3 Erstellen des Hintergrunds Der gesundheitspolitische und wissenschaftliche Hintergrund soll f r die Leserin den Leser des HTA Berichts bzw RA bzw des Updates eines bestehenden Berichts einen kurzen berblick ber die Thematik geben Die eigentliche Fragestellung wird erst im Ergebnisteil des Berichts behandelt und bei der Datensynthese beantwortet Endergeb nisse im Bezug auf die Fragestellung die zum Zeitpunkt der Erstellung des jeweiligen Hint
401. m des Residual Confounding in der klinischen Epide miologie verwandt ist Der Ansatz wird als Methode beim Umgang mit Sample Selecti on Bias angef hrt wobei die Autoren Autorinnen betonen dass er umstritten ist und empirische Beweise f r seine berlegenheit gegen ber g ngigeren Verfahren bislang ausstehen Schlie lich wird das Structural Equation Modeling erw hnt mit dem sich differenzierte Information ber Behandlungseffekte gewinnen l sst die ber erwartete Mittelwert Unterschiede g ngiger Methoden hinausgehen 66 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Box 5 7 Umgang mit Confounding am Projektbeispiel Ambulante kardiologische Rehabilitation Die in der Studie untersuchten Vergleichsgruppen waren durch unterschiedliche Ausgangswerte z B in klinischen Parametern in ihrer Vergleichbarkeit eingeschrankt Sofern die Unterschiede in den Ausgangswerten der Vergleichsgruppen in den Routi nedaten dokumentiert waren wurden sie mittels logistischer Regression der Gruppen zugeh rigkeit auf Basis verschiedener Merkmale Alter Geschlecht Berufsstand etc und klinischer Parameter und mittels Bildung eines stichprobenspezifischen Propensity Scores ber cksichtigt Eine Adjustierung von Gruppenvergleichen unter Ber cksichti gung des Propensity Scores wurde bei kontinuierlichen Merkmalen mittels multipler Regression und des stratifizierten Wilcoxon Tests vorgenommen Bei Vergleichen kategorieller Merkm
402. mittelt Diese k nnen zwischen L ndern schwanken Akzeptanz Compliance Anreizwirkungen Diese Faktoren haben einen Einfluss auf die Inanspruchnahme von Leistungen und somit sowohl auf die Kosten als auch auf die Gesundheitseffekte Wenn die Compliance zu Cholesterinhemmern im Studienland h her ist als im eigenen Entscheidungskontext werden die Kosten im Studienland h her sein mitunter aber auch die Effektivit t des Arzneimittels Produktivit t und Arbeitszeitverlust Die Produktivit tskosten h ngen von der Wert sch pfung im jeweiligen Land ab In einem Land mit hoher Wertsch pfung wird eine Technologie die Krankenst nde vermindert zu einem besseren Kosten Effektivit ts Verh ltnis f hren als in einem Land mit niedriger Wertsch pfung Krankheitsausbreitung Bei Infektionskrankheiten stellt die Krankheitsausbreitung die wiederum durch weitere Faktoren bedingt ist z B Lebensstil Umweltfaktoren geneti 1 8 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 sche Pr disposition einen Schl sselindikator f r den Erfolg von Pr ventionsma nah men dar der l nderspezifisch variieren kann Manche dieser Faktoren z B Perspektive sind leicht zu berpr fen andere kaum z B Verbreitung der Technologie Nach Pr fung der Faktoren auf ihre jeweilige Relevanz in den Studien der bersichtsarbeit kann als weiterer Schritt eine Adaption besonders kritischer Faktoren erfolgen Wenn dies nicht m glich ist so ist es bei
403. ms net revman http www meta analysis com http www stata com support faqs stat meta html http cran r project org web packages meta index html http www meta analysis made easy com http www hrc es investigacion metadisc_en htm http mason gmu edu dwilsonb ma html frei verf gbar 1 295 Corporate 795 Academic 395 Student frei verf gbar frei verf gbar 210 Normal 155 Academic 75 Student frei verf gbar frei verf gbar Cochrane Reviews Multiple Studien Diagnostische Meta analysen Anmerkung Historisch gesehen sind noch die DOS basierten Programme Meta Analysis by Ralf Schwarzer http userpage fu berlin de health meta_e htm und Meta Analysis Easy to Answer META http davidakenny net meta htm erw hnenswert die heute jedoch kaum noch praktische Relevanz besitzen d rften Einfache Bedienung Verschiedene Studiendesigns k nnen in einer Analyse kombiniert werden St ndige Weiterent wicklung Integration in STATA Integration in R Integration in Office Bearbeitung in Excel Integration in SPSS SAS STATA Kapitel 7 Synthese der med Evidenz Quelle UMIT 2011 Darstellung G G BIQG 145 7 3 1 5 Ausblick Die hohe Bedeutung von Metaanalysen zur Evidenzsynthese ist unbestritten und wird in Zukunft aller Wahrscheinlichkeit nach weiterhin zunehmen Neue Methoden wie beispielsweise der Einsatz indirekter Vergleiche sind derzeit in Entwicklung bzw
404. mularen folgende Klassifizierung des Bias Risikos f r individuelle Studien Tabelle 6 1 Tabelle 6 1 Klassifizierung des Bias Risikos Bias Risiko Voraussetzung Interpretation Geringes Bias Risiko Alle elementaren Komponenten Es ist unwahrscheinlich dass Bias das zeigen ein geringes Bias Risiko Ergebnis der Studie wesentlich verzerrt Unklares mittleres Das Bias Risiko ist f r eine oder Es ist unklar inwieweit Bias Bias Risiko mehrere Komponenten unklar die Ergebnisse der Studie verzerren k nnte Bias ist m glich und k nnte die Korrektheit der Resultate infrage stellen Hohes Bias Risiko Das Bias Risiko ist f r eine oder Es ist sehr wahrscheinlich dass Bias das mehrere Komponenten hoch Ergebnis der Studie wesentlich verzerrt Das Vertrauen in die Korrektheit der Resultate ist sehr gering Quelle Cochrane Handbuch Higgins Green 2008 GOG BIQG eigene Darstellung Kapitel 6 Beurteilung der med Studien und Extraktion der Daten 6 1 1 Therapie 6 1 1 1 RCTs Randomized controlled trials sind der Goldstandard bei der klinischen Pr fung von Interventionen Sie sind das beste Studiendesign um kleine aber klinisch wesentliche Behandlungseffekte zu untersuchen da sie am besten in der Lage sind Bias und Confounding zu minimieren Confounding liegt vor wenn ein Faktor der Confounder sowohl mit der Intervention Exposition als auch mit dem Studienoutcome in Zusam menhang steht und damit den Studienausga
405. muss in Bezug auf die Starke der Evidenz erfolgen Guyatt et al 2006 Die Starke der Evidenz reflektiert das Vertrauen dass die vorhandene Evidenz die richtige Antwort gibt Brozek et al 2009 7 2 Effektgr en Der Unterschied in Ergebnissen zwischen zwei unterschiedlich behandelten Gruppen wird Effekt Behandlungseffekt oder Interventionseffekt genannt Higgins Green 2008 Die Ma zahl um die Gr e eines Effektes darzustellen wird Effektma bezeichnet Gemessene Daten in Studien k nnen grunds tzlich in solche mit diskreten und solche mit stetigen kontinuierlichen Merkmalen unterteilt werden Merkmale sind diskret wenn sie abz hlbar viele Werte annehmen k nnen z B Blutgruppe Anzahl der Schwangerschaften Stetige Merkmale k nnen alle Werte innerhalb eines definierten Intervalls annehmen z B Gewicht Blutdruck Diskrete und stetige Merkmale k nnen auf unterschiedlichen Skalen gemessen werden und werden in Skalenniveaus eingeteilt 1 Nominalskala Eine Nominalskala entspricht dem niedrigsten Skalenniveau Die Auspr gungen auf einer Nominalskala unterscheiden sich nur begrifflich voneinander haben aber keine unterschiedliche Wertigkeit z B Blutgruppen Eine spezielle Form auf einer Nominal skala stellen Alternativmerkmale dichotome oder bin re Auspr gungen dar z B Geschlecht Fieber kein Fieber 2 Ordinalskala Die Auspr gungen der Merkmale auf einer Ordinalskala lassen sich nach einer Rang folg
406. n 9 2 Ethische Aspekte Ethische Aspekte spielen insbesondere bei der Bewertung solcher medizinischer Technologien eine Rolle die informierte Entscheidungen in stark von Werthaltungen gepr gten Versorgungssituationen erforderlich machen Hierzu geh ren z B die end of life decisions und die pr diktive Medizin mit Technologien und Gebieten wie Gen und Pr nataldiagnostik Screeningverfahren Onkologie und Transplantationsmedizin Ebenso sind aber auch medizinethische vs Public Health ethische Fragen in der Bewertung von Technologien von Bedeutung die ressourcenintensiv sind und daher auch Fragen der Verteilungsgerechtigkeit aufwerfen Wild 2005 Wild Zechmeister 2007 In die Analyse ethischer Aspekte flie t Wissen zu pr valenten gesellschaftlichen Werthaltungen Normen und moralischen Prinzipien ein die soziale Geltung haben und die den Kontext f r die Anwendung medizinischer Technologien bilden Vorherrschen de kulturelle z B religi se und konomische Bedingungen z B Bruttoinlandspro dukt und Ausgaben f r die Gesundheitsversorgung sind wesentliche Ursachen f r z B l nderspezifische aber auch regionale oder populationsspezifische Unterschiede in der Verwendung medizinischer Verfahren Eine multidimensionale Bewertung wie sie in dem pragmatischen Herangehen der Technikfolgenabsch tzung TA geschieht hat eine Bestandsaufnahme der verschiede nen Regelwerke die Einfluss auf die Anwendung medizinischer Technolo
407. n Sekund rdaten Sekund rdatenanalyse Kapitel 13 Glossar signifikanten Ergebnissen eine gr ere Chance haben publiziert zu werden als Studien mit negativen und nicht signifikanten Resultaten Ein systematischer Review oder eine Metaanalyse die sich aus schlie lich auf publizierte Studien st tzt l uft Gefahr den Effekt der untersuchten Intervention zu bersch tzen Qualit tsbereinigtes Lebensjahr Quality Adjusted Life Year Kennzahl f r die Bewertung eines Lebensjahres in Relation zur Gesundheit Bewertet wird die Lebensqualit t auf einer Skala von 0 bis 1 Tod bis bestm glicher Gesundheitszustand Ein Berichtsverfahren das innerhalb eines kurzen Zeitrahmens ca zwei Monate die Evidenz zu einer fokussierten Fragestellung zusammenfasst die gezielt auf den Informationsbedarf der Nut zer innen zugeschnitten ist Der verk rzte Zeitrahmen f hrt zu einer geringeren Detailtiefe von RA im Vergleich zu HTA Berichten aufgrund der vereinfachten Methodik besteht au erdem ein erh htes Risiko f r Verzerrungen Die Patientinnen und Patienten mit einem bestimmten Krankheits bild werden durch verschiedene Randomisierungsmethoden per Zufall at random in zwei Gruppen geteilt Interventions oder Kontrollgruppe von denen eine die Therapie bekommt die andere nicht Verh ltnis der Wahrscheinlichkeit des Eintretens eines Ereignisses in der exponierten Gruppe im Vergleich zu einer nicht exponierten Gruppe Zu
408. n 2011 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions The Cochrane Collaboration Hopewell S Clarke M Lusher A Lefebvre C Westby M 2002 A comparison of handsearching versus MEDLINE searching to identify reports of randomized con trolled trials In Stat Med vol 21 no 11 pp 1625 34 2 8 0 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Horton J Vandermeer B Hartling L Tjosvold L Klassen TP Buscemi N 2009 Systematic review data extraction cross sectional study showed that experience did not increase accuracy In Journal of clinical epidemiology Hunter J E and F L Schmidt 2000 Fixed Effects vs Random Effects Meta Analysis Models Impliations for Cumulative Research Knowledge Int J Sel Assess 8 4 275 292 Jaeschke R Singer J Guyatt GH 1989 Measurement of health status Ascertaining the minimal clinically important difference In Controlled clinical trials vol 10 no 4 pp 407 415 Jerant A F R Azari et al 2001 Reducing the cost of frequent hospital admis sions for congestive heart failure a randomized trial of a home telecare intervention Med Care 39 1234 1245 Jones C M and T Athanasiou 2009 Diagnostic accuracy meta analysis review of an important tool in radiological research and decision making Br J Radiol 82 978 441 446 Juni P Altman DG Egger M 2001 Systematic reviews in health care Assessing the quality of controlled clinical trials In BMJ vol
409. n BMJ Publishing Group Anderson R 2009 Systematic Reviews of Economic Evaluations Utility or Futility Health Economics DOI 10 000 hec 1486 Anderson R and Shemilt 2010 The role of economic perspectives and evidence in systematic review Evidence based decisions and economics health care social welfare education and criminal justice I Shemilt M Mugford L Vale K Marsh and C Donaldson Oxfordq Wiley Blackwell Anderson R M and R M May 1991 Infectious diseases of humans dynamics and control Oxford UK Oxford University Press Kapitel 14 Literaturverzeichnis 2 8 Auchincloss A H R L Riolo et al 2011 An agent based model of income inequalities in diet in the context of residential segregation Am J Prev Med 40 3 303 311 Axelrod R 1997 The Complexity of Cooperation Agent Based Models of Competi tion and Collaboration Princeton Princeton University Press Banks J J S Carson et al 2005 Discrete Event System Simulation Upper Saddle River New Jersey Pearson Prentice Hall Barton P S Bryan et al 2004 Modelling in the economic evaluation of health care selecting the appropriate approach J Health Serv Res Policy 9 2 110 118 Beck J R and S G Pauker 1983 The Markov Process in Medical Prognosis Medical Decision Making 3 419 458 Begg C B and M Mazumdar 1994 Operating characteristics of a rank correlation test for publication bias B
410. n CRD CRD s guidance for undertaking reviews in health care http www york ac uk inst crd systematic_reviews_book htm Cochrane Collaboration Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions http www cochrane handbook org Danish Centre for Health Technology Assessment DACEHTA Handb cher der DACEHTA http www sst dk English DACEHTA Toolbox aspx sc_lang en EUnetHTA Core Model http www eunethta eu Public EUnetHTA_Deliverables_project_2006 2008 Institut fur Qualitat und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen IQWIG Allgemeine Methoden Nutzenbewertung http www iqwig de index 428 html Ludwig Boltzmann Institut f r Health Technology Assessment LBI HTA Internes Manual Abl ufe und Methoden http eprints hta lbg ac at 713 National Institute for Health and Clinical Excellence NICE Guide to the methods of technology appraisal http www nice org uk aboutnice howwework devnicetech technology appraisalprocessquides quide_to_the_methods_of_technology_ appraisal_reference_n0515 jsp 15 3 Quellen f r Datenbanken 15 3 1 Quellen f r die systematische Literatursuche 15 3 1 1 Literaturdatenbanken f r Prim rstudien EMBASE http www embase com Medline Suche ber PubMed http www ncbi nlm nih gov sites entrez 15 3 1 2 Literaturdatenbanken f r Sekund rstudien Cochrane http www3 interscience wiley com cgi bin mr
411. n Die Anzahl der fehlenden Studien wird durch Symmetrie Annahmen ermittelt Fehlende Werte werden dabei durch den Trim amp Fill Ansatz berechnet und in weiterer Folge wird die Symmetrie des Diagramms hergestellt grafisches Auff llen Tabelle 7 5 zeigt einen Funnel Plot bei dem die Symmetrie durch Hinzuf gen von zus tzlichen fiktiven Studien Kreise ohne F llung wiederher gestellt wurde Darunter sieht man die Auswirkungen auf den gepoolten Punktsch tzer vor voller Punkt und nach dem Anwenden des Trim amp Fill Ansatzes Duval and Tweedie 2000 Zus tzlich zu den grafischen Verfahren existieren statistische Tests und Kenngr en u a der Begg Test und der Egger Test Der Begg Test ist ein adjustierter Rang Korrelations Test der analog zum Funnel Plot durchgef hrt wird Folgende wesentli che Faktoren beeinflussen die Teststatistik i die Anzahl der einbezogenen Studien ii die zugrunde liegenden Effektgr en sowie iii die Spannweite der Studienvarian zen Begg and Mazumdar 1994 Beim Egger Test wird die Asymmetrie des Funnel Plots mithilfe einer linearen Regres sion berechnet Die abh ngige Variable stellt hierbei die Standardnormalabweichung SND standard normal deviation dar Die SND berechnet sich durch die Odds Ratio Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 2 dividiert durch den Standardfehler Als unabh ngige Variable wird die Pr zision Kehrwert des Standardfehlers eingesetzt Die darau
412. n Eine typische Quelle daf r sind Register F r bestimmte Fragestellungen k nnen aber auch adminis trative Daten relevant sein siehe Box 5 4 Die derzeitige Qualit t der Daten l sst aber h ufig keine schl ssigen Aussagen oder gar die Herstellung von Kausalzusammenh n gen zu Box 5 4 Einsatz von Routinedaten f r die Evaluierung der Effektivit t einer Technologie Projektbeispiel Ambulante kardiologische Rehabilitation F r eine retrospektive Kohortenstudie zum Vergleich der Effektivit t zwischen Patien ten Patientinnen mit und ohne ambulante Phase Ill Rehabilitation wurden unter schiedliche administrative Daten der Sozialversicherungstr ger zusammengef hrt und die daraus konzipierte Datenbank f r die Analyse mehrerer Outcomeparameter zur Verf gung gestellt Summe aller medizinischen Events einzelne Ereignisse wie Herz infarkt Schlaganfall etc konomische Parameter wie Inanspruchnahme von Kranken versicherungsleistungen Arbeitsunf higkeit Die verwendeten Datenbest nde inklu dierten Personenstammdaten der Patienten Patientinnen Befunddaten der Rehabilita tionsdokumentation und Abrechnungsdaten Verordnungsdaten Krankenhausdaten Umsatzdaten pro Behandlung Krankenstandsdaten Das Beispiel zeigt klassische Nachteile bei der Verwendung von Routinedaten f r Effektivit tsanalysen auf wie z B fehlende Werte bei den Befunddaten oder Confounding durch ungleiche Krankheits schwere in den Gruppen die die Aussage
413. n Garattini 2011 Mauskopf 2007 Orlewska 2004 8 2 2 Abgrenzung der Budgetauswirkungsanalyse zu anderen gesundheits konomischen Studien Generell sollte eine Budgetauswirkungsanalyse als Erg nzung zu gesundheits konomi schen Studien von Gesundheitstechnologien vor Zulassungs bzw Erstattungsent scheidungen bzw bei einer ver nderten Nutzung einer bestehenden Gesundheitstech nologie durchgef hrt werden Garattini 2011 Mauskopf 2007 Orlewska 2004 True man 2001 Jedoch kann eine Budgetauswirkungsanalyse auch als alleinstehendes Produkt durchgef hrt werden wenn bestimmte Informationen bereits vorliegen siehe Kapitel 2 4 Bei beispielhafter Gegen berstellung einer Budgetauswirkungsanalyse und einer Kosten Effektivit ts Analyse zeigt sich dass die Ergebnisse der Analysen unterschied lich ausfallen k nnen obwohl beide Studientypen auf hnlichen Dateninhalten bzw methodischen Anforderungen basieren Dies begr ndet sich darin dass die Budget auswirkungsanalyse prim r die Sicht des Kostentr gers beinhaltet und die Bezahlbar keit einer Intervention einer neuen Therapie oder eines neuen Medikaments bewertet Im Gegensatz dazu wird bei der Kosten Effektivit ts Analyse ein einzelner klinischer Outcome in Form einer nat rlichen Einheit dargestellt z B gewonnene Lebensjahre vermiedene postoperative Infektionen depressionsfreie Tage und den Kosten gegen bergestellt um die konomische Wirksamkeit einer Gesundheitstechnol
414. n Verteilungen gezogen werden Nach jeder Ziehung erfolgt eine erneute Berechnung der Erwartungswerte Daraus resultiert eine Wahrscheinlichkeitsverteilung der erwarteten Ergebnisparameter Es l sst sich dann angeben mit welcher Wahrscheinlichkeit das IKEV einer Intervention unterhalb vorgew hlter Zahlungsbereitsschaftgrenzen liegt Das Ergebnis der probabilistischen Analyse wird h ufig in Form eines Kosteneffektivit ts Diagramms oder einer Kosteneffektivit ts Akzeptanz Kurve dargestellt Klein 2010 Die in probabilistischen Sensitivit tsanalysen verwendeten Verteilungen sollten gut begr ndet sein In der Dokumentation des Modells sollten sie beschrieben werden 2 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Abbildung 8 10 Kosten Nutzwert Akzeptanzkurven zu drei diagnostischen Strategien f r die Langzeitbehandlung von Patienten mit Sodbrennen Anteil der Simulationen bei denen die jeweilige Strategie die h chste Kosteneffektivit t aufweist o 25 000 50 000 75 000 100 000 125 000 150 000 175 000 200 000 Schwellenwert f r die Kosteneffektivit t CAD QALY Quelle und Darstellung Goeree O Brien et al 2002 Bei einer probabilistischen Sensitivit tsanalyse k nnen alle unsicheren Parameter gleichzeitig variiert werden Dadurch erh lt man Ergebnisse die durch deterministi sche Sensitivit tsanalysen nicht zu erzielen sind Andererseits erh lt man dabei keine Aussage ber den Einfluss einzelner
415. n die Unfallstatistikdaten fallen hinge gen in Gruppe lll Daten Routinedaten k nnen in unterschiedlichem Aggregationslevel zug nglich sein Sie k6nnen als individuelle fallbezogene versichertenbezogene personenbezogene Daten z B Datenbanken der Sozialversicherungstr ger verf gbar sein oder in aggregierter Form z B ffentlich zug ngliche Standardauswertungen des Geburtenregisters W hrend Erstere mehr Spielraum f r Auswertungen beinhalten ist deren Nutzung gleichzeitig mit erheblich gr erem Aufwand verbunden Mit unterschiedlichem Aggregationsniveau sind jeweils auch unterschiedliche Auswertungsverfahren verbun den siehe Kapitel 5 2 3 f r konkretes Beispiel zum Umgang mit patient level data f r Kostenberechnungen Zu unterscheiden ist ferner die direkte Nutzung der Daten durch Zugriff auf die anonymisierten oder pseudonymisierten Originaldaten und die indirekte Nutzung von Daten ber Aggregatstatistiken oder Sonderauswertungen durch den Dateneigner 5 2 4 Einsatz von Routinedaten im HTA Prozess 5 2 4 1 Allgemeine Vor und Nachteile von Routinedaten Die Vorteile vieler der beschriebenen Routinedaten sind dass sie unter Alltagsbedin gungen entstehen und damit die Versorgungssituation abbilden Dies trifft insbeson dere auf administrative Daten zu Bei der Nutzung von Routinedaten entsteht kein zus tzlicher Erhebungsaufwand daher stehen die Daten zeitnah und im Vergleich zu umfangreichen Prim rerhebungen ve
416. n tige Komplexit t zu vermeiden um die Transparenz und Verst ndlichkeit des Modells zu erh hen Schon beim Modellentwurf sollten Modellierer mit klinischen Experten zusammen arbeiten die die Augenscheinvalidit t des Modells berpr fen Das Modell sollte den gegenw rtigen Stand der Erkenntnis ber eine Krankheit widerspiegeln Die Nutzung 2 3 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 grafischer Darstellungsm glichkeiten f r das Modellkonzept sollte genutzt werden um die Verst ndlichkeit zu erh hen und die Kommunikation zu erleichtern Strukturelle Annahmen die in den Modellentwurf eingehen sollten festgehalten und berichtet werden Die Auswahl des Modelltyps z B Entscheidungsbaum Markov Modell etc sollte nicht a priori festgelegt werden Der Modelltyp sollte ausreichend flexibel sein um die Fragestellung zu beantworten Technische Probleme und Mangel an Daten sollten nicht zu unangemessenen Vereinfachungen f hren Die Art des Problems und das Modell konzept legen in der Regel bestimmte Modelltypen nahe die sich zur Umsetzung eignen Empfehlungen welche Modelltypen jeweils geeignet sind sind im Kapitel 8 3 angegeben Die Auswahl der Modellparameter sollte den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin folgen Briggs Fenwick et al 2011 Die gesamte relevante Evidenz sollte einflie en Bei der Auswahl der Datenquellen sollte die Studienqualit t beachtet werden Die formale Synthese von Daten in Metaanalys
417. n um eine erfolgreiche und effiziente Forschung durchf hren zu k nnen Zu den G tekrite rien empirischer Forschung im Detail siehe Diekmann 2003 216 227 Befragungsmethoden z hlen zu den am h ufigsten verwendeten Methoden innerhalb der empirischen Forschung Hier ist zu unterscheiden zwischen schriftlichen und m ndlichen Befragungen Interviews Welche Methode im konkreten Fall vorzuziehen ist h ngt prim r von dem Forschungsvorhaben und der zu erforschenden Fragestel lung ab Aber auch die finanziellen und zeitlichen Ressourcen die zu befragende Personengruppe und die beabsichtigte Nutzung der Ergebnisse spielen bei der Ent scheidung eine Rolle Qualitative Methoden eignen sich besonders f r Fragestellungen mit Patientinnen und Patienten Bezug in Verbindung mit Organisationsstrukturen oder f r die Erforschung von Zusammenh ngen und Verbindungen zwischen einzelnen HTA Elementen Quan titative Verfahren sind prim r im Bereich der Epidemiologie und Gesundheitssystem forschung von Nutzen DACEHTA 2008 Bei einzelnen Forschungsvorhaben im HTA Bereich kann jedoch auch eine Kombination unterschiedlicher Verfahren von Vorteil sein So k nnte beispielsweise zur Konkretisierung der Forschungsfrage zuerst ein qualitatives Verfahren durchgef hrt werden um in einem weiteren Schritt eine gr er angelegte Fragebogenerhebung zu realisieren 3 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Generell werden qualitative Verfahren vo
418. n Art und Richtung der Ergebnisse Wie man systematische Reviews auf das Vorhandensein solcher Verzerrungen untersu chen kann wurde von Dwan Gamble et al 2010 in einem Tutorium ausf hrlich dargestellt Um valide systematische Reviews bzw Metaanalysen durchf hren zu k nnen bedarf es gewissenhaft durchgef hrter Studien sowie der Publikation aller Ergebnisse seien sie positiv oder negativ Egger Dickersin et al 2001 Sonst besteht die Gefahr dass die Ergebnisse von Metaanalysen verzerrt sind M gliche L sungsans tze sind die Etablie rung von Studienregistern in denen alle Studien registriert werden m ssen und die Verpflichtung alle Studienergebnisse zu ver ffentlichen Verbindliche Leitlinien f r Mindeststandards was und wie zu berichten ist w ren in diesem Zusammenhang ebenfalls hilfreich Derzeit werden Studien gelistet u a in der MEDLINE Datenbank im Cochrane Controlled Trials Register auf Current Controlled Trials www controlled trials com und in nationalen Registern Dies ist jedoch z T noch nicht verpflichtend Um die methodische Qualit t von Studien sowie die Berichtsqualit t zu gew hrleisten wurden bereits zahlreiche Leitlinien erstellt siehe Kapitel 7 3 1 2 5 7 3 1 2 4 Statistische Methoden 7 3 1 2 4 1 Ermittlung des gepoolten Sch tzer Gewichtungsverfahren Die Inverse Varianz Methode wird sowohl f r bin re als auch f r stetige Daten ge n tzt Effektgr en k nnen log OR log RR RD MD
419. n Entscheidungskontext abweichen z B durch l nderspezifisch unterschiedli che Behandlungsleitlinien und bei Differenzen die eigenen Mengenangaben f r die Berechnung zu verwenden Dasselbe gilt f r die Preise der einzelnen Leistungen Voraussetzung daf r ist jedoch eine detaillierte und in disaggregierter Form pr sen tierte Information zu den Kosten in den Studien und im eigenen Entscheidungskontext Eine technische Form der Adaption gibt die CPS Task Force vor Task Force on Community Preventive Services 2010 Der Adaptionsprozess ist genau festgelegt Er beginnt mit der W hrungsanpassung gefolgt von der Inflationsbereinigung Schritt drei ist die Adaption der Diskontierungsrate danach folgt die Umrechnung der Pro grammkosten sowie der Kosteneinsparungen und der Produktivit tsverluste Die Vorlage beschreibt anschlie end die Konvertierung diverser Outcomeparameter in QALYs Unter Angabe weiterer nicht adaptierbarer Unterschiede wird schlie lich f r jede Studie ein Wert f r das adaptierte Ergebnis der gesundheits konomischen Evalua tion ermittelt Zu allen Adaptionsschritten werden die mathematischen Formeln f r die Berechnung angegeben Die Originaldaten sowie die adaptierten Werte f r Kosten und Outcomes bzw f r das Endergebnis werden abschlie end f r jede Studie tabellarisch dargestellt 1 9 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Eine solche Vorgangsweise ist dann geeignet wenn die gesundheits konomische
420. n Form einer Kaplan Meier berlebenskurve dargestellt Lagakos 2006 Statistisch werden diese Daten h ufig mittels der Hazard Ratio ausgewertet die ein Ma f r das relative Risiko ist Die Hazard Ratio beschreibt wie wahrscheinlich es ist dass eine Person in der Interventionsgruppe in einer bestimmten Zeit der Studiendau er den Endpunkt erlebt im Vergleich zu einer Person in der Kontrollgruppe Die Hazard Ratio wird wie das relative Risiko interpretiert Autor in Gerald Gartlehner Kylie Thaler Donau Universit t Krems 1 1 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 7 3 Quantitative Zusammenfassung 7 3 1 Metaanalysen 7 3 1 1 Einleitung Die Zahl der Metaanalysen die j hrlich durchgef hrt werden w chst stetig Abbildung 7 1 zeigt die Anzahl der ver ffentlichten Metaanalysen im jeweiligen Jahr die in MEDLINE PubMed als Metaanalysen definiert wurden Abbildung 7 1 Anzahl der Publikationen im Bereich Metaanalyse in MEDLINE PubMed 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 Anzahl der Publikationen 500 0 Ss By Sh oP of of oF oh P Kr Ok EF FI HS Jahr Quelle und Darstellung UMIT Der Begriff Metaanalyse wird f r unterschiedliche Sachverhalte verwendet So werden gelegentlich bereits systematische bersichtsarbeiten ohne quantitative Zusammen fassung der Ergebnisse als Metaanalyse bezeichnet In der Regel wird darunter jedoch eine quantitative Zusammenfassung von Effektma en mehrerer
421. n Nutzen und Schaden einer Intervention erfolgen 4 2 Definition der Selektionskriterien Grunds tzlich legen die Selektionskriterien Ein und Ausschlusskriterien fest welche Studien im Bericht zur Bewertung der Fragestellung herangezogen werden und welche nicht Die Selektionskriterien sind eine Grundlage f r die Erstellung der Suchstrategie und werden f r die Erst und Zweitselektion verwendet Im Lauf der Erstellung eines HTA Berichts eines Rapid Assessment oder eines Updates eines bestehenden Assess ments kann es notwendig sein die Kriterien zu adaptieren Wesentlich ist dass solche Adaptionen im Bericht dokumentiert werden Die Selektionskriterien k nnen wie im Folgenden dargestellt untergliedert werden 1 Formale Kriterien Sprache Suchzeitraum Art der Publikation z B peer reviewed journal nicht publizierte graue Literatur 2 Kriterien zur inhaltlichen Relevanz Patientencharakteristika Intervention Outcome Parameter 3 Kriterien in Bezug auf Qualitat Validitat Studiendesign z B Metaanalyse HTA RCT Spezifische Aspekte wie Lange der Beobachtung Gr e der Studiengruppe y Der festgelegte Suchzeitraum sollte begr ndbar sein z B ab Einf hrung Zulassung einer der untersuchten Technologien oder ab dem Zeitpunkt der zuletzt durchgef hr ten Literatursuche bei Updates bestehender Berichte Die Kriterien zur inhaltlichen Relevanz sollten sich aus der operationalisierten Fragestel
422. n Ressourcen getrennt von den Preisen dargestellt wird ob Annahmen zum Ressourcenbedarf explizit beschrieben werden und falls Experten Expertinnen zur Definition des Ressourcenbedarfs herangezogen wurden ob die Methode der Befra gung korrekt dargestellt wurde Die Qualit tspr fung zur Bewertung des Ressourcenverbrauchs beinhaltet ob die Quellen f r die Preise angegeben wurden ob die Kosten auf ein einheitliches Jahr angepasst wurden und ob dieses Jahr genannt wird ob die Kosten bei einem mehr als einj hrigen Zeithorizont diskontiert wurden und ob angegeben wurde ob die verwen deten Daten die tats chlichen Kosten widerspiegeln z B wird die Verwendung von Tarifen als Preiskomponente die tats chlichen Kosten mitunter nicht exakt widerspie geln Messung und Bewertung der Gesundheitseffekte Wenn in der Studie Nutzwerte z B QALYs DALYs HYE verwendet wurden k nnen f r ihre Ermittlung entweder generische oder krankheitsspezifische Instrumente herange zogen werden Die Bewertung der Gesundheitszust nde kann mit unterschiedlichen Methoden z B standard gamble time trade off erfolgen Diese Methoden unter scheiden sich erheblich voneinander und die Wahl des Instruments kann sich auf das Ergebnis auswirken Bei der Qualit tspr fung ist daher zu kontrollieren ob die Metho den transparent dargestellt werden Au erdem soll darauf geachtet werden von wem die Bewertung der Gesundheitseffek te stammt Patienten
423. n and imprisonment Some limitations because of incomplete outcome data Some limitations because of incomplete outcome data and crucial limitations for self reported crime data All the studies were conducted within the Australian health system while the recommendation was global Doses for methadone and buprenorphine derived from Doran 2003 study at the 10th week The average cost of crime was substantial across the sample but these reported costs were associated with just a few participants 90 of the sample randomized to methadone and 96 of that randomized on buprenorphine reported non involvement in property crime Indeed the majority of patients reported no criminal activity during the trial 6 66 patients for methadone and 3 73 for buprenorphine Quelle und Darstellung Brunetti Ruiz et al 2010 Kapitel 8 Okonomische Bewertung 1 8 1 Das National Institute for Health and Clinical Excellence NICE hat einen eigenen Ansatz entwickelt bei dem auch modellbasierte gesundheits konomische Evaluationen in das GRADE Profil integriert werden National Institut for Health and Clinical Excellence 2009 Brunetti Ruiz et al 2010 Hierf r wurde das GRADE Profil adaptiert Der NICE Ansatz reduziert die Qualit tspr fung auf die relevanten Kriterien Anwend barkeit f r den Entscheidungskontext und methodische Qualit t F r beide Kriterien existieren Pr flisten die eine Differenzierung der Studien erlauben einerseits
424. n dem das eigene Zentrum sichtbar ist und die anderen Zentren pseudonymisiert dargestellt werden Aggregierte sterreichweite Gesamtdaten k nnen gegebenenfalls auf Anfrage gegen Kostenersatz weitergegeben werden wenn sie den vertraglichen Regelungen im Hinblick auf die Datenverwendung entsprechen er 355 Dateneigenschaften Validitat Zur Dokumentation wird das international anerkannte Indikatorenset der Society of Thoracic Surgeons STS angewandt Basis der Dokumentation bilden alle herzchirurgi schen Operationen die in einem der neun sterreichischen herzchirurgischen Zentren bei einer erwachsenen Patientin einem erwachsenen Patienten durchgef hrt wurden Es besteht daher die M glichkeit dass eine Patientin ein Patient bei der dem mehrere herzchirurgische Eingriffe stattgefunden haben mehrmals in das Register aufgenommen wurde Durch die Definition von Pflichtfeldern k nnen unvollst ndige Datens tze vermieden werden 15 5 2 2 3 Herzschrittmacher und Loop Recorder Register Originalzweck Das Herzschrittmacher Register wurde von 1980 bis 2006 von der sterreichischen Gesellschaft f r Kardiologie betrieben Seit 2007 ist die G G BIQG beauftragt das Herzschrittmacher Register zu f hren Eine Internetapplikation wurde 2011 entwickelt damit die Daten bertragung an das nun vom BIQG gef hrte Register online und plausibilit tsgepr ft erfolgen kann Das Register wird ab 2012 um implantierbare Defibrillatoren ICD und Loop
425. n den eigenen Entscheidungskontext In der Realit t werden Datensynthese und Anpassung von Daten je nach Fragestellung und Zielgruppe ineinander bergreifen In diesem Handbuch werden die Themen zun chst getrennt behandelt Zu Details zum Thema bertragbarkeit gesundheits konomischer Ergebnisse sowie methodische Ans tze zur Anpassung von Studienergebnissen siehe Kapitel 8 1 5 8 1 4 6 1 Qualitative Synthese Als good practice einer narrativen Zusammenfassung werden folgende Inhalte vorgeschlagen Shemilt Mugford et al 2009 1 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Angabe der Anzahl ausgew hlter und ausgeschlossener Studien zusammenfassende Beschreibung der gesundheits konomischen Forschungsfrage in den Studien der Studiendesigns der Perspektive des Zeithorizonts in den Studien Diskussion der Methoden zur Darstellung von inkrementellem Ressourcen verbrauch inkrementellen Kosten und inkrementeller Kosteneffektivit t in den Studien Beschreibung der Methoden zum Umgang mit Unsicherheit bei Ressourcen verbrauch Kosten und Kosteneffektivit t Beschreibung der W hrung und des Jahres auf die sich die extrahierten Kostendaten beziehen Anpassung der Kostendaten in den Studien auf eine gemeinsame W hrung und ein gemeinsames Jahr falls m glich siehe Kapitel 4 Diskussion der Qualit t der Effektivit tsdaten Bes
426. n den teilnehmenden Stroke Units ber eine internetbasierte Eingabemaske in das Register eingetragen Zugang zu Daten Die teilnehmenden Stroke Units k nnen tagesaktuell auf die eigenen Daten sowie auf vordefinierte Auswertungen inkl Benchmark Auswertungen zugreifen Zudem k nnen die eigenen Daten jederzeit mittels Download bezogen werden und weiter analysiert werden Zumindest einmal im Jahr wird zudem eine Auswertung durch die GOG BIQG an alle Stroke Units versandt Seit 2009 wird zudem einmal im Jahr eine Benchmarking Veranstaltung durch die G G BIQG organisiert die den Teilnehmern die Gelegenheit zum Austausch Lernen vom Besten bietet Interessierte Teilnehmer haben die M glichkeit vertiefende wissenschaftliche Auswertungen aus den Register daten anzufragen Einige sterreichweite Ergebnisse werden m glicherweise zuk nftig ver ffentlicht Dateneigenschaften Validit t Der Datensatz ist im Vergleich zu den anderen von der G G BIQG gef hrten Registern relativ umfangreich Er gliedert sich in drei gro e Teile Informationen zur Aufnahme inkl Patientendaten Aufenthalts Entlassungsdaten inkl Therapie und Drei Monats Follow up Plausibilit tspr fungen finden direkt im Rahmen der Dateneingabe statt Durch die Definition von Pflichtfeldern k nnen unvollst ndige Datens tze vermieden werden re 361 15 5 2 2 9 Implantatregister fiir Silikonimplantate Originalzweck Das an der Medizinischen Universit t Wien
427. n in Tabelle 1 die Charakteristika der Studiengruppen beschrieben Die wichtigsten prognostischen Faktoren bez glich eines bestimmten Endpunkts sollten dort verglichen werden 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen hnlich Die prognostischen Faktoren zwischen den Studiengruppen sollten zu Beginn der Studie m glichst hnlich sein Gro e Unterschiede deuten auf Selektionsbias hin Mathis Gartlehner 2008 Unterschiede m ssen in der statistischen Analyse ber ck sichtigt werden Deeks et al 2003 Endpunkte Wurden Endpunkte auf dieselbe Art und verblindet beurteilt Messfehler measurement bias und detection bias k nnen durch eine Verblindung der Personen welche die Endpunkte beurteilen verhindert werden Eine Verblindung ist allerdings nicht immer m glich Die Beurteilung der Endpunkte muss in allen Gruppen auf gleiche Art und Weise durchgef hrt werden Beobachtungsgleichheit Grimes Schulz 2002b Wurden potenzielle Confounder in der statistischen Auswertung ber cksichtigt Es gilt festzustellen ob die richtigen statistischen Methoden zur Korrektur eines Confoundings eingesetzt wurden Unbekannte Confounder k nnen allerdings auch trotz statistischer Verfahren zu einem systematischen Unterschied zwischen den Studiengruppen f hren Deeks et al 2003 Vandenbroucke et al 2007 War die Studienlaufzeit ad quat und f r alle
428. n speziellen Ausbildungen Variante 0 13 QALYs 1 5 Monate mehr 174 Quelle Radlberger Zechmeister et al 2009 Darstellung GOG BIQG G G BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Neben der tabellarischen Darstellung existieren weitere M glichkeiten die Ergebnisse von gesundheits konomischen bersichtsarbeiten im berblick darzustellen Nixon Khan et al 2001 Ob und wann diese Formen sinnvoll sind h ngt von Zweck und Fragestellung der Arbeit ab Permutationsmatrix Diese Matrix zeigt die neun m glichen Ergebniskonstellationen in Bezug auf Kosten h her unver ndert geringer und Effekte besser unver ndert schlechter von untersuchten Alternativen Felder a bis i denen die Studien aus der bersichtsarbeit zugeordnet werden Mit unterschiedlicher Schattierung wird zus tzlich zwischen verschiedenen St rken einer Empfehlung differenziert Die Empfehlung eine neue Technologie zu akzeptieren wird etwa dann stark unterst tzt wenn die Intervention bessere Gesundheitseffekte bei gleichzeitig niedrigeren Kosten mit sich bringt als die Vergleichsintervention g w hrend bei einer Intervention die zwar mehr Effektivit t aber auch h here Kosten mit sich bringt a keine eindeutige Empfehlung abzugeben ist Tabelle 8 5 Permutationsmatrix Inkrementelle Effektivitat Z oO Fe x 0 L g S a n b n L x jo d n e n f n h n i n Legende Effe
429. n und Autoren haben die M glichkeit Ergebnisse von Kohortenstudien in einen HTA Bericht aufzunehmen wenn die Fragestellung nicht durch Ergebnisse randomisiert kontrollierter Studien RCTs zu beantworten ist Higgins Green 2008 z B zur Darstellung des positiven oder negativen Effekts von Interventionen die nicht randomisiert werden k nnen oder die mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht in einem RCT behandelt werden k nnen z B aus ethischen Gr nden in diesem Zusam menhang kann eine bersichtsarbeit die ber die Ergebnisse und Limitationen vorhandener nicht randomisierter Studien berichtet n tzlich sein zur Untersuchung von Endpunkten die nicht in RCTs behandelt werden k nnen Endpunkte die weit in der Zukunft liegen oder extrem selten sind z B seltene Nebenwirkungen eines Medikaments werden durch RCTs meistens nicht erfasst Kohortenstudien werden schon seit vielen Jahrzehnten durchgef hrt und leisten nach wie vor einen wichtigen Beitrag zu studienbasiertem Wissen Mathis Gartlehner 2008 Methodische Besonderheiten k nnen allerdings zu verzerrten oder falschen Ergebnis sen f hren Eine aufmerksame Evaluierung von Kohortenstudien nach bestimmten Kriterien ist notwendig um vorhandene M ngel aufzudecken Kriterien zur Beurteilung von Kohortenstudien Das methodologische Hauptproblem von Kohortenstudien ist Selektionsbias W hrend bei RCTs die Zuteilung zu Untersuchungsgruppen durch Zufall bestimmt wird kann die
430. n und Hilfen geben die folgenden Publikationen Barton Bryan et al 2004 Brennan Chick et al 2006 Cooper Brailsford et al 2007 Kim and Goldie 2008 Stahl 2008 Roberts Chambers et al 2011 8 3 2 3 Auswahl der Daten Die Auswahl der Daten f r die Inputparameter des Modells sollte gut begr ndet sein Daten fiir die Wirksamkeit einer Behandlung werden dabei vorwiegend aus klinischen Studien stammen Daten zur G te eines diagnostischen Tests aus Diagnosestudien prognostische Parameter zu Morbidit t und Mortalit t aus Prognosestudien und Inzidenzen von zuk nftigen Ereignissen aus Risikofaktorstudien Die Beurteilung von medizinischen Studien und die Extraktion und Synthese von Effektdaten wird in den Kapiteln 6 und 7 dieses Handbuchs ausf hrlich beschrieben Dar ber hinaus wird in der Regel eine Reihe weiterer Datenquellen notwendig sein um das Modell vollst ndig zu beschreiben Ereignish ufigkeiten zur Beschreibung des Krankheitsverlaufs ber den Zeitraum der klinischen Studien hinaus stammen oft aus epidemiologischen Beobachtungsstudien oder Krankheitsregistern Die Vergleichbarkeit der Studienpopu lation mit der Zielpopulation des Modells muss sorgf ltig gepr ft werden Studien zur Therapietreue sollten einbezogen werden um Routinebedingungen in die Bewertung der Intervention so weit wie m glich einzubeziehen Daten zum Ressourcenverbrauch k nnen aus Abrechnungsdaten von Krankenh usern und Krankenkassen stammen Hier ist in
431. n via Zentrums und Patientenfragebogen erhoben Der Zentrumsfragebo gen erhebt Daten zu Struktur Personal und zu den durchgef hrten Behandlungen Der Patientenfragebogen enth lt Daten zur Patientenidentifikation Name Geburtsdatum Versicherungsnummer Wohnort etc zu Komorbidit ten Behandlungsarten und zum behandelnden Zentrum Die Qualit tspr fung fokussiert auf die Identifizierung von Mehrfachmeldungen und das Auffinden nicht gemeldeter Patienten Patientinnen Datenvergleiche mit anderen Datenbanken z B Eurotransplant werden durchgef hrt 15 5 2 3 6 Lebendspenderegister Koordinationsb ro f r das Transplantationswesen 2010 Originalzweck Das Register wird derzeit eingerichtet und dient der Dokumentation bzw Qualit tssi cherung sowie der medizinischen Nachsorge von Lebendspendern Lebend spenderinnen Datenerhebung Registrierung Nach derzeitigem Stand ist eine Online Registrierung an den jeweiligen Transplantati onszentren vorgesehen die an das Register der G G bermittelt wird ber das Register erfolgt eine Einladung zur medizinischen Nachsorge der Spender innen Die medizinischen Daten werden von den niedergelassenen rzten rztinnen per Post an die G G gesendet Zugang zu Daten Noch zu definieren rg 367 Dateneigenschaften Validitat Noch unbekannt 15 5 2 3 7 Austrian National CathLab Registry ANCLAR Arbeitsgruppe Interventio nelle Kardiologie 2011 Originalzweck Seit 1992 erfolgt
432. n wurde mittels kognitiver Interviews und einer Pilotbefragung 1 400 Frageb gen validiert und getestet Die im Rahmen der Hauptbefragung eingelangten Daten wurden mittels definierter Kriterien bereinigt und einer Plausibilit tspr fung unterzogen 15 5 3 2 Blutverbrauchserhebung Gesundheit ster reich GmbH 2011 Originalzweck Zweck der seit 1999 j hrlichen Erhebung ist es den Einsatz von Blutprodukten zu optimieren und ihren Verwurf zu minimieren qualitatssichernde Ma nahmen zu implementieren und die Anzahl an in sterreichischen Krankenanstalten transfundier ten und verworfenen Konserven transparent zu machen Datenerhebung Alle Krankenanstalten in sterreich melden einmal pro Jahr per Online Eingabe die Daten des Blutverbrauchs Zugang zu Daten J hrlich erfolgt eine aggregierte Standardauswertung die online abrufbar ist Weitere ffentliche Auswertungen sind aufgrund des Datenschutzes nicht m glich 3 2 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Dateneigenschaften Validitat Es werden Daten zu den transfundierten Produkten je 1 000 Einwohner erhoben und die Einheiten der transfundierten Produkte im Jahresvergleich sowie fur ausgewahlte Produkte im L ndervergleich dargestellt Seit dem Jahr 2000 konnte j hrlich ein hundertprozentiger R cklauf erzielt werden 15 5 3 3 Weitere Surveys F r eine ausf hrliche Beschreibung der weiteren in Tabelle 9 1 angef hrten Surveys siehe Referenzen ebendort 15 5 4Amtl
433. nach der St rke ihres Einflusses geordnet Man erh lt auf diese Weise eine Vorstellung davon in welchem Umfang das IKEV variiert wenn Parameter variiert werden Die M glichkeiten der grafischen Darstellung von deterministischen Mehrweganalysen sind beschr nkt Bei in der Praxis anzutreffenden Mehrweganalysen werden in der Regel nicht mehr als drei Parameter gleichzeitig variiert 2 2 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Abbildung 8 9 Tornado Diagramm von Einweg Sensitivitatsanalysen zum inkrementellen Kosten Effektivit ts Verh ltnis einer Behandlung mit pegyliertem Interferon und Ribavirin im Vergleich zur Behandlung mit Interferon und Ribavirin Ae Medikamentenkosten Peginterferon D Viruslast J hrliche Diskontrate SVR Peg Riba gewichtsbasiert Progression der Leberkrankheit Genotyp Histologie Geschlecht Kosten der fortgeschrittenen Leberkrankheit Nutzwerte rr m R n a a n G n san aaa as aa an aa aa aan 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 Inkrementelles Kosteneffektivit tsverh ltnis QALY Discount rate 0 to 10 8 Initial cohort age 20 to 70 years EI SVR with PegINF RBV 40 to 64 Cost of PegINF doubled and halved O 20 year risk of cirrhosis post infection 4 to 40 E initial histology all mild all moderate all cirrhotic EI Costs of advanced liver disease doubled and halved H Proport
434. nach folgender Systematik Leistungsgruppe Leistungsart Leis tungsposition Aktualisierungen liegen in der Verantwortung der einzelnen KV Tr ger Zugang zu Daten Die Honorarordnungen der Krankenversicherungstr ger sind online ber den Haupt verband der sterreichischen Sozialversicherung www avsv at oder bei einzelnen KV Tr gern zug nglich F r die Metahonorarordnung werden SV intern Zugriffsberechti gungen vergeben Externe Institutionen haben keinen Zugriff Externe Anfragen werden im Einzelfall mit der Generaldirektion des Hauptverbandes abgekl rt Dateneigenschaften Validit t Die Metahonorarordnung umfasst ca 1 600 Positionen die nach Leistungsgruppen arten und positionen eingeteilt sind Tarife zu Metahonorarordnungspositionen sind nur dann erfasst wenn es sich um bundesweit g ltige Gesamtvertr ge handelt z B Mutter Kind Pass bzw wenn bei der Erarbeitung eines Musterkataloges Tarife kalku liert wurden Musterkataloge werden f r Bereiche mit hohem Honoraraufwand wie z B iak 339 Laborleistungen von Experten Expertinnen der KV Trager und des Hauptverbandes unter medizinischer Beratung erarbeitet und dienen den KV Tragern als Verhand lungsunterlage und Empfehlung Fir andere Leistungspositionen muss bei Fragen zu Tarifen ein Durchschnittstarif aus den Tr gerpositionen gerechnet werden Die Leis tungs und Tarifaktualisierungen liegen in der Verantwortung der Kassen und erfolgen derzeit meist erst nach G
435. nal studies Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Elbourne D R D G Altman et al 2002 Meta analyses involving cross over trials methodological issues Int J Epidemiol 31 1 140 149 Fearon W F P A Tonino et al 2007 Rationale and design of the Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation FAME study Am Heart J 154 4 632 636 2 8 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Felder Puig R Mad P Gartlehner G 2009 Diagnostic studies In Wiener medizini sche Wochenschrift 1946 vol 159 no 13 14 pp 359 366 Gartlehner G Hansen RA Nissman D Lohr KN Carey TS 2006 A simple and valid tool distinguished efficacy from effectiveness studies In J Clin Epidemiol vol 59 no 10 pp 1040 8 Gartlehner G and C G Moore 2008 Direct versus indirect comparisons a sum mary of the evidence Int J Technol Assess Health Care 24 2 170 177 Gartlehner G Thieda P Hansen RA Morgan LC Shumate JA Nissman DB 2009 Inadequate reporting of trials compromises the applicability of systematic reviews In International Journal of Technology Assessment in Health Care vol 25 no 3 pp 323 330 Gartlehner G Wild C Mad P 2008 Systematic reviews and meta analysis In Wiener medizinische Wochenschrift 1946 vol 158 no 3 4 pp 127 133 Glasgow RE Magid DJ Beck A
436. nd Kurth 2000 Hunink Glasziou et al 2001 Im vorliegenden Kapitel werden Situationen dargestellt in denen der Einsatz der Entscheidungsanalyse unumg nglich oder besonders wertvoll ist Au erdem werden integrierte Nutzenma e vorgestellt die sich f r die Zusammenfassung der Auswirkungen einer Technologie in einer einzigen Gr e eignen auch wenn diese in unterschiedlichen Dimensionen wie Lebenszeit und Lebensqualit t liegen Ein entscheidungsanalytisches Modell ist eine formale transparente und quantitative Methode die Konsequenzen von Interventionen unter Unsicherheit systematisch abzusch tzen Weinstein Fineberg et al 1980 Hunink Glasziou et al 2001 Siebert 2003 Unsicherheit ber die Bewertung von Interventionen kann z B dann bestehen wenn verschiedene Endpunkte klinischer Studien wie Testg te Ansprechraten Mortali t t und Lebensqualit t zusammengefasst werden m ssen um den Gesamtnutzen der Interventionen zu ermitteln Oder aber es liegen direkte Vergleiche aus klinischen Studien nur f r Kurzzeitendpunkte vor und patientenrelevante Auswirkungen der Interventionen fallen zum Teil erst zu einem sp teren Zeitpunkt an so dass eine Synthese der Evidenz aus Studien mit kurzem und l ngerem Zeithorizont erforderlich ist Der Vergleich von Interventionen kann auch dann ein Modell erfordern wenn das Abw gen zwischen Nutzen und Risiken komplex ist Zudem kommen entscheidungs analytische Modellierungen bei Fragestellungen zum
437. nde Ereignisrate hoch ist Bei niedriger Ereignisrate unter 20 f hren Odds Ratio und relatives Risiko ann hernd zu einem gleichen Ergebnis Bei zunehmender Ereignisrate divergieren Odds Ratio und relatives Risiko Deeks 2002 Als Konsequenz hat eine Odds Ratio bei hoher Ereignis rate einen numerisch gr eren Wert als das korrespondierende relative Risiko Da beide meist identisch interpretiert werden besteht die Gefahr dass mit einer Odds Ratio der Effekt bersch tzt wird Odds Ratios werden dazu verwendet um zu beschreiben wie stark das Verh ltnis einer Intervention Exposition zu einem bestimmten Endpunkt ist Wenn das Konfiden zintervall einer Odds Ratios 1 kreuzt besteht kein statistisch signifikanter Unterschied Formel a c b d 4 Absolute Risikoreduktion ARR Risiko Differenz RD Die absolute Risikoreduktion gibt an um wie viel das Risiko durch eine Intervention reduziert werden kann Die absolute Risikoreduktion hat gegen ber dem relativen Risiko und der Odds Ratio den Vorteil dass sie auch kalkulierbar ist wenn die Ereig nisrate in einer der beiden Gruppen 0 ist Wie auch bei der relativen Risikoreduktion ist die Interpretation der absoluten Risikoreduktion an das Basisrisiko gebunden Formel a a b b b d Die absolute Risikoreduktion ist die Grundlage zur Berechnung der Number needed to treat NNT und der Number needed to harm NNH und sie ist klinisch aussagekr fti ger als
438. ndern adjustiert wurde Die Generalisierbarkeit auf die Zielpopulation ist aufgrund eines naturalistischen Studienumfelds in aller Regel relativ gut gegeben Sehr h ufig sind Beobachtungsstu dien Fragestellungen vorbehalten die aus methodischen ethischen logistischen Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 3 5 und oder wirtschaftlichen Gr nden klinischen Studien nicht zug nglich sind z B gesundheitsgefahrdende Noxen wie Nikotin oder Asbest Jedoch zeigen seltene Situationen in denen beide Studientypen vorliegen dass gleiche Effektschatzer ermittelt werden k nnen wie dies beispielweise bei der Assoziation zwischen Hormon ersatztherapie und Thromboembolien der Fall war Canonico Plu Bureau et al 2008 F r Fragestellungen der Versorgungsforschung sind Beobachtungsstudien aufgrund des st rker an den Alltagsverh ltnissen orientierten naturalistischen Designs trotz weniger ausgereifter Qualit tsstandards und geringerer Standardisierung besonders geeignet Methodisch ist besonderes Augenmerk auf die Untersuchung der Heterogenit t zu legen ggf ist ein Pooling nicht m glich sodass Ergebnisse stratifiziert zu berichten sind Daten aus Beobachtungsstudien und RCTs sollten nicht zusammengefasst sondern getrennt berichtet werden Oft ist es auch geboten Fall Kontroll und Kohor tenstudien getrennt zu poolen und zu berichten Egger Smith et al 2001 7 3 1 3 2 Metaanalysen zu Pr valenz und Inzidenzstudien Eine Zusammenfas
439. ne Verbesserung um 0 5 Standardabweichungen einen moderaten Effekt und eine Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 1 3 Verbesserung um 0 8 Standardabweichungen oder mehr einen gro en Effekt darstellt Cohen 1988 7 2 3 Inzidenzma e Die Inzidenz entspricht dem Risiko einer Population einen bestimmten Endpunkt zu erfahren Manche Endpunkte k nnen jedoch bei derselben Person mehrmals auftreten z B Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen Au erdem k nnen Personen eine Studie abbrechen bevor sie einen bestimmten Endpunkt erfahren Um dieses Herausforde rung zu berwinden wird in Studien zur Darstellung von Nebenwirkungen oft die Inzidenzdichte verwendet Bei der Inzidenzdichte bezieht sich der Z hler auf die neu aufgetretenen Ereignisse w hrend sich der Nenner auf die Summe der Beobachtungs zeiten aller Individuen bezieht Personenzeit Die Inzidenzdichte wird dementspre chend als F lle pro Personenzeit angegeben z B 50 F lle pro 100 Patientenjahre 7 2 4 berlebenszeitanalysen berlebenszeitanalysen untersuchen die Zeit zwischen einem definierten Anfangs und einem Endereignis berlebenszeitanalysen k nnen sich auf den Tod als Endpunkt beziehen k nnen aber auch f r jedes andere Ereignis bei dem eine zeitliche Kompo nente wesentlich ist durchgef hrt werden z B Zeit bis zur n chsten Hospitalisierung Zeit bis zur n chsten Krankheitsepisode berlebenszeitdaten werden in medizini schen Publikationen oft i
440. ne reflektierende Auseinandersetzung anstatt einer mechanischen Anwendung einer regelbasierten Checkliste erfordert Ein Beispiel f r einen fundierten und differenzierten Ansatz zur Bewertung von qualitativen Studien bietet Spencer 2003 Die folgenden Fragen beru hen auf verschiedenen Publikationen zur Beurteilung der Qualit t qualitativer For schung z B Daly et al 2007 Liamputtong Ezzy 2005 Kuper et al 2008 Kitto et al 2008 Spencer 2003 Sie verstehen sich nicht als Checkliste sondern als Leitlinien mit deren Hilfe der Wert qualitativer Forschungsarbeiten beurteilt werden kann Daher setzen sie im Gegensatz zu einem Abhaken formaler Kriterien eine inhaltliche Ausein andersetzung mit der Forschungsarbeit voraus Gibt es eine klare Forschungsfrage bzw ist diese in einen theoretischen Rahmen eingebettet Auch qualitative Forschung beruht auf klaren verst ndlichen und konkreten Fragestel lungen Diese sind in Bezug zur Forschungsliteratur zu setzen Daly et al 2007 Da es Ziel der qualitativen Forschung ist Verhalten Interaktionen Bedeutungen Werte von Individuen Gruppen oder Organisationen zu beschreiben zu verstehen und zu erkl ren Liamputtong Ezzy 2005 gilt es f r die jeweilige Fragestellung Erkl rungs modelle f r das Verhalten von Menschen bzw Institutionen aus den jeweiligen wissen schaftlichen Disziplinen z B Soziologie oder Psychologie heranzuziehen Daly et al 2007 konita g Ra rt una de nad
441. nen Bereich zu denen es im Gegensatz zu Therapie oder Diagnosedokumentationen kein allgemein akzeptiertes oder verbreitetes Klassifikati onssystem gibt Die Leistungsdokumentation dient der Beobachtung von Leistungs entwicklungen der Quantifizierung und Bewertung von Ver nderung durch Reform poolprojekte sowie der Planung im Gesundheitswesen Die Dokumentation befindet sich derzeit in der Pilotierungsphase Datenerhebung Registrierung Die Leistungserfassung basiert auf einer multiaxialen Struktur CCAM Classification Commune des Actes M dicaux die den medizinischen Zugang z B ber eine K r per ffnung die Leistungsart diagnostisch therapeutisch etc und die Grob bzw Feinanatomie der die Leistung zuzuordnen ist beschreibt Der Katalog umfasst derzeit 360 ambulante Zielleistungen im engeren Sinn und im Sinne eines einheitli chen station r ambulanten Katalogs insgesamt 760 dokumentierbare ambulant erbringbare Leistungen die mit einem eindeutigen Code identifizierbar sind Die Daten aus den einzelnen Bereichen werden mit Unterst tzung des Programmes ADok gemel det und sollen pseudonymisiert in einer gemeinsamen Datenbank die sich im Aufbau befindet zusammenflie en Zugang zu Daten Im derzeitigen Stadium der Entwicklung sind die Daten noch nicht f r planerische Zwecke oder zur Ver ffentlichung vorgesehen Dateneigenschaften Validit t Langfristig eignen sich die Daten zur groben Analyse von Leistungsb n
442. ner bersch tzung des gemessenen Effekts f hren Die Beurteilung der internen Validit t der Studien soll mithilfe eines validierten und verl sslichen Schemas z B des Cochrane Handbuchs erfolgen Wurde die methodische Qualit t der Studien bei der Evidenzsynthese ber cksichtigt Studien mit guter interner Validit t sollen bei der Synthese der Evidenz mehr Gewicht bekommen als Studien mit methodischen Problemen Vor allem Studien mit hohem Bias Risiko sollen nur in Ausnahmef llen bei der Evidenzsynthese ber cksichtigt werden un rl nad lt tdier und Eytr tio der I tan Beurteilung der med Studien und Extraktion der Daten 9 1 Kapitel 6 6 1 2 Qualitative Studien Die meisten HTA Berichte zielen darauf ab Effektivitat und Wirksamkeit von Interven tionen sowie deren soziale konomische und ethische Auswirkungen zu untersuchen Evidenz von qualitativen Studien wird in HTA Berichten selten eingeschlossen kann aber wertvolle zus tzliche Information f r Entscheidungstr ger beinhalten vor allem was ethische und soziale Auswirkungen betrifft Qualitative Forschung liefert einen wesentlichen Beitrag zur Erforschung relevanter Themen im Bereich der Gesundheit und des Gesundheitswesens beispielsweise zum Verst ndnis des subjektiven Erlebens von Gesundheit und Krankheit und zum Einfluss von Barrieren z B Erreichbarkeit Selbstbehalte oder Nebenwirkungen auf die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienst leistungen Kuper et al
443. ng Sowohl die Konzep tion der Frageb gen die Durchf hrung der Erhebung als auch die Auswertung erfor dern Zeit und Ressourcen Diese Faktoren sollten bei der Entscheidung f r eine Frage bogenerhebung mitbedacht werden Nichtsdestotrotz gibt es Bereiche und For schungsfelder in denen die Anwendung von Frageb gen unerl sslich ist Forschungen im Bereich Lebensqualit t Stress oder Mental vulnerability sind ohne Frageb gen schwer durchf hrbar Im Bereich des Risikoverhaltens hat sich auch prim r die Frage bogenerhebung als sinnvoll herausgestellt DACEHTA 2008 In HTA Projekten emp fiehlt sich der Einsatz von Frageb gen vor allem f r die Erhebung von Kostendaten z B Medikamentenkosten Wie bei allen sozialwissenschaftlichen Methoden muss auch hier auf Validit t Reliabili t t Objektivit t und Praktikabilit t geachtet werden Anders als bei qualitativen Verfahren k nnen jedoch bei einem Fragebogen Schw chen oder Fehler z B bei der Frageformulierung im sp teren Forschungsprozess schwer bis gar nicht korrigiert werden W hrend der Vorbereitung des Fragebogens bis hin zur Auswertung sollten deshalb bestimmte Qualit tskriterien beachtet werden Kriterien Antwortkategorien sollten so pr zise und vergleichbar wie m glich sein Verfahren und Ergebnisse sollten reproduzierbar sein Ergebnisse sollten mit anderen Studien vergleichbar sein Fragebogen muss ethischen Kriterien entsprechen DACEHTA 2008
444. ng 7 3 Abbildung 7 4 Abbildung 8 1 Abbildung 8 2 Darstellung zur Einteilung von Studientypen eeeeeeseeeeeeeees 30 Anzahl der Publikationen im Bereich Metaanalyse in MEDEINE PubMedi 2 2er 115 Rehospitalisierungen bei Disease Management Programmen im Vergleich zur Standardbehandlung 4444 444 gt 117 Funnel Plot und gepoolter Punktsch tzer vor und nach Anwendung des Trim amp Fill Ansatzes uuessssenssnennnnennnnennnnnn nn 128 Beispiel f r einen Funnel Plot uusssneenenennennnnnnnnnnnnnnnnn nennen 143 Vier Felder Matrix uusssss4sunnnnannnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 178 Zu ber cksichtigende Aspekte in einer Budgetauswirkungsanalyse uuunsssunsnnssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn anne 200 Abbildung 8 3 Abbildung 8 4 Abbildung 8 5 Abbildung 8 6 Abbildung 8 7 Abbildung 8 8 Abbildung 8 9 Abbildung 8 10 Entscheidungsbaum zur Anwendung eines diagnostischen Tests vor Behandlung ccceeceseeeecceeeeeeeeeeeeeeeaaeeeeeeaaeeeeeeaaeeeeeaaes 210 Zustands bergangsdiagramm f r das Markov Modell einer chronischen Krankheit mit Ubergangswahrscheinlichkeiten 212 Darstellung des Ablaufs eines Markov Modells f r eine chronische Erkrankung 0 ccceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeaeeeeeeaaaeeeeeaaeeeeeaaaeees 213 Diskrete Ereignissimulation Flussdiagramm f r ein OrgantransplantationSMoOdell ccccceecec
445. ng ab Schwierigkeiten ergeben sich etwa wenn die Leistungsdokumentation nicht mit einer Diagnoseklassifi kation verkn pft ist Wild Mad et al 2007 M glich sind Aussagen zur H ufigkeit von Einzelbesuchen Leistungen oder Leistungsmuster zur H ufigkeit von Frequenzen au erhalb der Normdienstzeit oder zu Patientenpfaden 15 5 1 5 Minimal Basic Dataset MBDS Daten Daten der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung Bundesminis terium f r Gesundheit 2009 Originalzweck Das MBDS umfasst die Leistungs und Diagnosedaten der sterreichischen Fondskran kenanstalten die den L ndern und den Landesgesundheitsfonds seit 1997 als Grund lage f r die leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung LKF vorzulegen sind gesetzliche Grundlage Bundesgesetz ber die Dokumentation im Gesundheitswesen Datenerhebung Registrierung Die Dokumentation der Daten f r den Diagnose und Leistungsbericht erfolgt von den Krankenanstaltentr gern elektronisch mittels strukturiertem Datensatz Die Diagnose erfassung erfolgt nach dem Diagnoseschl ssel ICD 10 die Leistungserfassung nach dem Leistungskatalog des BMG Zugang zu Daten Eine Reihe von aggregierten Daten ist elektronisch verf gbar und ffentlich zug nglich z B ber die Gesundheitsstatistik der Statistik Austria Website des Ministeriums Dar ber hinausgehende Auswertungen der Originaldaten k nnen projektbezogen auf konkrete Anfrage erfolgen sofern sie die date
446. ng beeinflusst bzw verf lscht Bei der Beurteilung der Wirksamkeit von Interventionen in HTA Berichten stellen RCTs daher zumeist die beste verf gbare Evidenz dar In RCTs werden Studienteilnehmer innen durch verschiedene Randomisierungsmetho den per Zufall at random einer Interventions oder Kontrollgruppe zugeteilt Die Unvorhersehbarkeit der Zuteilung f hrt zu ann hernd gleichen Studiengruppen mit gleichm ig verteilten prognostischen Faktoren die in nicht randomisierten Studien als Confounder Ergebnisse verzerren k nnten RCTs werden immer prospektiv durch gef hrt Bei vielen RCTs ist durch die strenge Selektion der Studienpopulation die Anwendbarkeit der Ergebnisse auf die Normalbev lkerung externe Validit t einge schr nkt Pragmatische RCTs versuchen durch geringere Selektion praxisrelevantere Durchf hrung und den Einsatz von patientenrelevanten Endpunkten eine bessere externe Validit t als bei explanatorischen RCTs Studien mit stark selektierten Popula tionen unter hochkontrollierten Bedingungen zu erzielen siehe Kapitel 6 2 1 H here Praxisrelevanz wird bei pragmatischen RCTs dadurch erreicht dass beispielsweise allgemeinmedizinische Praxen als Studiensetting dienen keine berwachung der Medikamenteneinnahme erfolgt oder die Dosierung einer Medikation variabel ist und Patientenbed rfnissen angepasst wird In den folgenden Abschnitten werden Kriterien zusammengefasst die bei der kriti schen Evaluierung von RCTs
447. ng spricht dass prim r die Kaufkraftentwicklung und somit auch die Inflationsentwicklung des Entscheidungslan des interessieren Wird die W hrungskonversion vor der Inflationsanpassung durchge f hrt sind zuerst die Schritte unter Box 10 durchzuf hren und der erhaltene Betrag W mit den entsprechenden Preisindizes des Entscheidungslandes anzupassen Im obigen Beispiel w rde das zuerst konvertierte Kosten Effektivit ts Verh ltnis 70 470 Euro pro LYG betragen 100 000 0 81 0 87 Nach der Inflationsbereinigung betr gt das Kosten Effektivit ts Verh ltnis 74 698 Euro pro LYG 70 470 1 06 Sonstige Adaptionsmethoden Neben der Inflations und W hrungsanpassung existieren aufwendigere Adaptionsme thoden die bis hin zur Adaption ganzer Modelle reichen Da die Kosten in einer gesundheits konomischen Studie h ufiger in ihrer bertragbarkeit eingeschr nkt sind als die Effekte Sculpher Pang et al 2004 Welte Feenstra et al 2004 ist es sinnvoll zun chst die Kostenparameter also die Mengen und Preise der eingesetzten Ressour cen an den eigenen Entscheidungskontext anzupassen Damit kann die bertragbar keit fast aller angef hrten Faktoren wesentlich verbessert werden Konkret bedeutet das zu berpr fen wo die in den Studien beschriebenen Mengen f r die im Rahmen einer Intervention ben tigten Ressourcen z B H ufigkeit bestimmter Chemothera pien Operationsmethoden Laboruntersuchungen etc von den H ufigkeiten im eigene
448. ng von Punktesystemen abgeraten Shemilt Mugford et al 2009 Sinnvoller ist die einfache Darstellung von Studienst rken und schw chen auf Basis der beschriebenen Checklisten und die Illustration des Einflusses dieser Information auf die Verl sslichkeit des Gesamtergebnisses einer Studie 8 1 4 6 Datensynthese Anders als bei medizinischen bersichtsarbeiten existieren f r gesundheits konomi sche bersichtsarbeiten keine allgemein g ltigen Instrumente zur Evidenzsynthese wie z B Evidenzprofile nach GRADE siehe Kapitel 7 1 sodass dazu kein standardi siertes Vorgehen empfohlen werden kann Die Variationsbreite der Forschungsfragen und die Studienheterogenit t erfordern ein entsprechendes Ma an Kreativit t die manchmal sehr umfangreiche Menge an Information zusammenzufassen Wesentlich ist dabei so transparent wie m glich vorzugehen Da gesundheits konomische Studien in einer bersichtsarbeit zumeist sehr heterogen sind wird prim r eine qualitative Datensynthese empfohlen Es besteht Uneinigkeit dar ber ob von einer quantitativen Synthese prinzipiell abzusehen ist Centre for Reviews and Dissemination 2009 oder ob in bestimmten F llen Metaanalysen Shemilt Mugford et al 2009 oder Metaregressionsmodelle Stanley 2010 sinnvoll sein k n nen Im Zusammenhang mit der Datensynthese besteht mitunter Bedarf f r eine Anpassung bestimmter Daten z B W hrungs und Preisanpassungen aus den einzelnen Studien kontexten a
449. ng von Seknd rdaten der DGSMP Arbeitsgruppe Epidemiologische Methoden der DGEpi und der GMDS und der DGSMP GPS Gute Praxis Sekund rdatenanalyse Revision nach grundlegender berarbeitung 2008 2 6 8 GOG BIQG Met enhandbuch f r HTA Arbeitsgruppe Erhebung und Nutzung von Sekundardaten der DGSMP Arbeitsgruppe Epidemiologische Methoden der DGEpi und der GMDS und der DGSMP GPS Gute Praxis Sekund rdatenanalyse Revision nach grundlegender berarbeitung Das Gesundheitswesen 2008 70 54 60 Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie Austrian National CathLab Registry 2011 cited 2011 July 2011 Available from http iik i med ac at index php Berger ML Mamdani M Atkins D Johnson ML Good Research Practice for Compara tive Effectiveness Research Defining Reporting and Interpreting Nonrandomized Studies of Treatment Effects Using Secondary Data Sources The ISPOR Good Research Practice for Retrospective Database Analysis Task Force Report Part I Value in Health 2009 1044 52 Boslaugh S Secondary Data Sources for Public Health A Practical Guide University Press 2007 Bundeskanzleramt Datenschutzgesetz 2000 Fassung 2011 Wien Bundeskanzler amt 2011 Bundeskanzleramt Epidemiegesetz 1950 i d g F BGBL Nr 76 2008 Wien Bun desklanzleramt 2008 Bundeskanzleramt IVF Fondsgesetz Wien Bundeskanzleramt 2010 Bundesministerium f r Gesundheit Dokumentation im ambulanten Bereich Bericht zum Projekt
450. ng von Stakeholdern bei der HTA Themenfindung transparente und standardisierte Prozesse bei der HTA Erstellung ffentlichkeitsarbeit sowie einschl gige Informationsangebote zu HTA f r Stakeholder z B Schulungen Workshops Symposien Einen wesentlichen Faktor zur Erh hung des HTA Impacts bildet im Kontext bereits bestehender Regelungen die strukturelle und rechtliche Verankerung von HTA im Rahmen gesundheitspolitischer Entscheidungsprozesse Gerhardus 2008 Die Ent wicklung einer nationalen HTA Strategie in sterreich ist hierzu eine vorbereitende Ma nahme Vorschl ge zur rechtlichen Verankerung von HTA sollen von der HTA Arbeitsgruppe in Zukunft erarbeitet werden Die G G beabsichtigt in den folgenden Jahren die Durchf hrung weiterer konkreter Projekte und Ma nahmen zur Erh hung des HTA Impacts sowie mittelfristig eine standardisierte Evaluierung des HTA Impacts im sterreichischen Gesundheitswesen Im LBI HTA wird im Jahr 2010 in Kooperation mit der UMIT eine standardisierte Evaluierung von sterreichischen HTA Projekten durchgef hrt die als Vorlage f r weitere Impact Evaluierungen dienen kann Schumacher Zechmeister 2010 Autor Alexander Eisenmann GOG BIQG Kapitel 11 Implementierung und Impact 2 5 5 12 Ausblick Das Methodenhandbuch wird nach Bedarf Uberarbeitet und aktualisiert Sollten Fehler im Handbuch oder wesentliche Entwicklungen eine Aktualisierung erfordern so wird diese fr hestm glich durchgef
451. ngegen stand ab Der Zeithorizont kann reichen von wenigen Stunden z B bei der Evaluation von Krankenhausmanagementstrategien ber wenige Wochen akute Erkrankungen wie Influenza mehrere Jahre Krebserkrankung mit hoher Mortalit t bis zu einem lebenslangen Zeitraum chronische Erkrankungen wie Diabetes Weicht der gew hlte Zeithorizont von der f r den Studiengegenstand blichen Dauer ab so muss diese Entscheidung ausreichend begr ndet werden Grundsatzlich gilt bei der Wahl des Zeithorizonts dass der Einfluss der untersuchten Interventionen auf den Ressourcenverbrauch und die Gesundheitseffekte Effektivitat medizinischer Schaden Nutzwert Lebensqualitat Lebenserwartung QALYs etc beobachtbar bzw durch Daten belegt ist In vielen Fallen liegen keine Langzeitdaten vor sodass eine konomische Studie nicht m glich w re In diesen F llen k nnen entscheidungsanalytische Modelle s Kapitel 8 3 herangezogen werden um dieses Problem zu umgehen 8 4 2 8 Modellierung Auch wenn klinische Studien konomische Daten erfassen reichen diese h ufig nicht aus um die Kosteneffektivit t einer Intervention abzusch tzen Oft sind diese Studien zeitlich begrenzt oder die Versorgung der Patientinnen Patienten und der Ressour cenverbrauch entsprechen nicht den Bedingungen im Versorgungsalltag des ge w nschten Kontexts In diesen F llen stellt die entscheidungsanalytische Modellierung die Methode der Wahl dar Die entscheidungsanalyt
452. ngen nach Bundesland Indikation und Sozialversicherungstr ger Zus tzlich sind ber das Portal allgemeine Information zur Rehabilitation zug nglich Grunds tze Zust ndigkeiten Antragsformalit ten etc Dateneigenschaften Validit t Es erfolgt eine j hrliche Aktualisierung und eine Kontrolle Freigabe der eingegebenen Daten durch die G G gegebenenfalls nach R cksprache mit dem HVB bzw den einzelnen Sozialversicherungstr gern Gy 377 15 5 8 3 Suchthilfekompass Originalzweck Der Suchthilfekompass ist ein elektronisches Verzeichnis und bietet derzeit Informati onen zu jenen Drogenhilfeeinrichtungen die nach 15 Suchtmittelgesetz vom Bun desministerium f r Gesundheit kundgemacht sind Dabei handelt es sich um ambulan te oder station re Einrichtungen die vorgegebene Qualit tskriterien erf llen Einrich tungsprofile verschaffen einen umfassenden und differenzierten berblick ber die zur Verf gung stehenden Betreuungs und Behandlungsm glichkeiten Datenerhebung Die Daten werden von den Einrichtungen eingegeben Zugang zu Daten Die Daten sind online frei zug nglich Es besteht die M glichkeit ber Volltextsuche oder das Setzen von Filtern die gew nschten Anforderungen anzugeben Das Ergebnis dieser Suche ist eine nach Bundesl ndern sortierte Liste jener Einrichtungen die ber das gesuchte Angebot verf gen Eine nach Zielgruppen Angeboten und begleitenden Ma nahmen aufgeschl sselte Suchfunktion tr
453. ngsf higer Computer m glich wurden und die diesem Ansatz zu Popularit t und breiter Durchf hrbarkeit verholfen haben Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 2 3 Das Vorwissen kann auf empirischen Daten basieren oder durch Annahmen modelliert werden Letztere M glichkeit beinhaltet wesentliche Anteile an Subjektivit t die wiederholt Anlass zu Kritik gegeben und zu Misstrauen gegen ber dem Ansatz gef hrt haben Dar ber hinaus besteht die M glichkeit Vorwissen zu ignorieren in diesem Fall sind die Ergebnisse posterior distibution nur von den neuen Daten abh ngig F r die Durchf hrung von Metaanalysen nach Bayes ist spezielle Software erforderlich die jedoch frei verf gbar ist WinBUGS Spezifische methodische Kenntnisse vorausge setzt sind auch komplexere Modelle einfach umsetzbar und intuitiv interpretierbar wenngleich auswertungsintensiv Egger and Smith 2001 Sutton and Abrams 2001 Borenstein Hedges et al 2009 Exkurs Kumulative Metaanalyse Die kumulative Metaanalyse verfolgt weniger einen statistischen als einen eher metho dischen Ansatz um insbesondere zeitliche Entwicklungen aufzuzeigen Die kumulative Metaanalyse stellt wiederholt Metaanalysen im zeitlichen Verlauf unter Einschluss jeweils neu publizierter Studien zur Fragestellung dar Das hei t jedes Mal wenn eine neue Studie ver ffentlicht wird wird erneut eine Metaanalyse durchgef hrt und die gepoolten Sch tzer und Konfidenzintervalle aller Metaanaly
454. nicht dasselbe Risiko der Exposition ausgesetzt zu sein Gri mes Schulz 2005 Ist die Verteilung prognostischer Faktoren zwischen den Gruppen ausreichend beschrieben In vielen Publikationen werden in Tabelle 1 die Charakteristika der Studiengruppen beschrieben In dieser Tabelle sollen die wichtigsten prognostischen Faktoren bez g lich eines bestimmten Endpunkts verglichen werden Alle relevanten prognostischen Faktoren sollten von den Autorinnen und Autoren wie auch bei der kritischen Evaluie rung von Kohortenstudien in Absprache mit klinischen Expertinnen und Experten bereits im Voraus bestimmt werden Higgins Green 2008 Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen hnlich Ist Over matching m glich Bei der Auswahl der Kontrollpersonen wird bereits darauf geachtet dass diese Fakto ren gleich sind matching z B werden Familienmitglieder oder Nachbarn als Personen in einer Kontrollgruppe rekrutiert Wichtig ist dass die wesentlichen Unter schiede bei der statistischen Analyse adjustiert werden Schulz Grimes 2002 Wells et al Jedoch kann bei einer zu gro en hnlichkeit der Fall und Kontrollgruppen Bias als Folge auftreten Man spricht von Over matching wenn sich in beiden Grup pen Faktoren die kausal mit dem Endpunkt verbunden sind sehr stark ann hern Over matching kann zu falsch negativen Ergebnissen f hren d h die Studie liefert negative Ergebnisse obwohl in de
455. nisteri ums fiir Gesund heit Daten der leistungsorientier ten Krankenanstal tenfinanzierung minimal basic data set MBDS 322 Sozialversiche rungstr ger Hauptverband der Sozialversiche rungstr ger HVB HVB an G G bermittelt Zust ndige Sozialversiche rungstr ger Rehazentren Sozialversiche rungstr ger Hauptverband der Sozialversiche rungstr ger HVB Bundesministerium f r Gesundheit Bundesministerium f r Gesundheit BMG Originalzweck administrative Zwecke insb Leistungsabrech nung administrative Zwecke insb Leistungsabrech nung Qualit tssicherung Dokumentation Planung Steuerung Leistungsabrech nung Dokumentation Planung Steuerung Datenerhebung div administrative Prozesse Personen standsdaten Daten zu Beziehungen zu Leistungserbringern Leistungsdaten fallbezogene Daten ber div administra tive Prozesse fallbezogene Daten Erhebung elektro nisch u manuell div Berufsgruppen div Zeitpunkte fallbezogene elektronische Erfassung auf Basis multiaxialer Struktur fallbezogene elektronische Erfassung von Krankenanstaltentr gern Zugang zu Daten Datenniveaux tlw ffentlich ansonsten projektabhangig d id x projektabhangig d Sonderauswertung an GOG gegen Kostenersatz id projektabhangig d derzeit nicht zuganglich aggregierte Auswertungen ffentlich ansonsten projektabh ngig id
456. nk nicht gefunden werden Um die Qualit t der Suchstrategie wie oben beschrieben entwickelt zu berpr fen sollte kontrolliert werden ob durch die systematische Suche allgemein bekannte relevante Prim rpublikationen aufgefunden werden k nnen Fehlen wesentliche Prim rpublikati onen so m ssen die Ursachen hierf r gekl rt werden gegebenenfalls ist die Suchstra tegie zu berarbeiten und die Suche zu wiederholen Guba 2008 4 5 1 3 Erg nzende Suche Auch wenn die systematische Literatursuche noch so genau und gewissenhaft durch gef hrt wird so kann mit ihr trotzdem fast nie alle potenziell relevante Literatur aufgefunden werden Einer erg nzenden Suche kommt daher je nach Fragestel lung Themengebiet unterschiedlich gro e Bedeutung zu Im Rahmen eines HTA Berichts sind die Handsuche sowie die Suche nach grauer Literatur obligater Bestand teil der Literatursuche Zus tzlich kann es sinnvoll sein Expertinnen und Experten zu befragen Methodik der Durchf hrung 2 1 4 5 1 3 1 Handsuche Bei der Handsuche werden Referenzlisten der neuesten und oder relevantesten Sekund rstudien die durch die systematische Literatursuche aufgefunden wurden kontrolliert Au erdem kann in der Zitationsdatenbank Scopus gesucht werden Quel lenangaben hierf r finden sich im Anhang unter 15 3 2 Gegebenenfalls kann so um publizierte und durch die systematische Literatursuche nicht identifizierte passende Literatur erg nzt werden LBI H
457. nnenn nn 76 6 1 1 Therapien era reer errerrre cr ereer terete 78 6 1 2 Qualitative Studien ueneussensensennennennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 92 6 1 3 Diagnostische Studien ccccceeeeeeeeeeeeeaeeeeeeeaeeeeeeaaeeeeeeaaes 95 6 1 4 Pr ventionsstudien us24444usnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnannnnnnnnnnnnn 99 6 2 Beurteilung der externen Validit t 0s4444nnnnnnnnnnnnnnn nn 101 6 2 1 Pragmatische Studien uu s444444nnnnannnnnnnnnnnnnnnnnn anne 101 6 3 BatenexXtraktion 2 222 222 menden det deen dete donates 104 Synthese der medizinischen Evidenz uusssssnssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnannnnnnnn 107 7 1 Qualitative Zusammenfassung uueensseenenenennenennenennenennonennenennenennnnen 107 7 2 Effektgr en ss ee eee ee 109 7 2 1 Dichotome Effektma e c cceeceeeeeeeeeeeceeeeeeeaaeeeeeeaaeeeeees 110 7 2 2 Stetige Effektmake ccc ceccececceeee cee eeeeeeaeeeeeeaaeeeeeeaaeeeeeaaes 113 7 2 3 Inzidenzma e uunssssunnnnennnnnnnnnnnnnnannnnnnnannnnnnnnnnnnnnnnnn 114 7 2 4 berlebenszeitanalysen cccccccsseseccseeeceeeeeeeeeseeeeseeeseeeses 114 7 3 Quantitative Zusammenfassung uensssessssennnennenennnnennenennenennnenne nennen 115 7 3 1 ETETE a E Runen 115 7 3 2 Entscheidungsanalytische Nutzenmodellierung 146 7 4 St rke der Evidenzi 0 2er rn deckt iachielltee 152 konomische Bewertung ussssssssssnnnnnnnennnnnnenn
458. nnnnn 316 VI 15 2 15 3 15 4 15 5 15 1 3 Gesundheit sterreich GmbH Gesch ftsbereich BIQG 316 15 1 4 Ludwig Boltzmann Institut Health Technology ASSCSSING NU eevee ites eerie as Lessee eo ee PMN tetas 317 1 521557 UM aeaa a ea a e a a 318 Nationale und internationale Methodenhandb cher 319 Quellen f r Da eN bN KE a E E E ELNE 320 15 3 1 Quellen f r die systematische Literatursuche 320 15 3 2 Quellen f r die erg nzende Suche 321 Tabellarische bersicht zu Datenbestanden ccsccccsssseseeessseeeeeeees 321 Dateneigenschaften ausgew hlter Datenbest nde 337 15 5 1 Administrative Daten uusssssnsnnnsennnnnnnannnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 15 512 TRO QIStC Ml eisivalsveeweececseteccdieccedcccdtessecedtesccuedeoedscautaectuedtuedecs sens 155553 SUPVEYSoo iesitieitcnlacedaodicadesatesateiadeladnnadeiedaiedaaadeoadaeeaatesates 15 5 4 Amtliche Statistiken uuunsssnsnnnnennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnannnnnnnn 15 5 5 Daten zu Planungszwecken unuassssnnsnnssennnnnnnnnnnnnnannennnnn 15 5 6 Daten zu Versorgungsstrukturen 19 547 SONS E isk orn ataingia a nenn na nannte 15 5 8 Kompasse n e nennen nannten 15 5 9 Verlinkung unterschiedlicher administrativer Daten am Beispiel des GAP DRG Projekts uu 444444n anne 379 Checklisten zur Qualit tsbewertung der Studien 4r44n000 gt 379 15 6 1 Checkliste zur Beurteilun
459. nnnnnnnnnnnnnnennnnnnnnnnnnnnnennnnnsnnnnnn 155 8 1 konomische bersichtsarbeit cc ccccccssccccesssseceessseeeeeesseeeeeesseeeeees 155 8 1 1 Hintergrund r 422 ne iaia iia 155 8 1 2 Exkurs Grundlagen gesundheits konomischer Evaluation t ne ee E aE AEE EA aE 156 8 1 3 bersicht zu vorhandenen Methodenhandb chern 158 8 1 4 Durchf hrung gesundheits konomischer bersichtsarbeiten sssssssssssssssssssesrsreserrnrssrnnresnnsresnneresnne 159 8 1 5 Ubertragbarkeit und Adaption von Ergebnissen vom Studien auf den Entscheidungskontext 8 1 6 RESUIMCC E A T 8 2 BudgetauswirkungsanalySe ccccceeeeeeeeeeeeeeaeeeeeeaeeeeeeeaaeeeeeaaaeeeeeaaes 8 2 1 De PiMIEIOM MERERESFPERUESPERFHRERPORFAHHEFORFRRFENETEHERERENEFETEFEEFTEFFEFESRERFLTEEN 8 2 2 Abgrenzung der Budgetauswirkungsanalyse zu anderen gesundheits konomischen Studien ccceeeeeeeeeeeeeeeeeeeees 197 8 2 3 Erstellung und Durchf hrung einer BudgetauswirkungsanalySe eccecceeeeeeeceeeeeeeaeeeeeeeaeeeeeees 199 8 3 Gesundheits konomische Modellierung cceeecseeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeenaes 202 8 3 1 Rahmenbedingungen des Modells 203 10 11 12 13 14 15 8 3 2 Vorgehen bei der Modellentwicklung 444 444440 0 203 8 3 3 M delltypen u s ee nassen 209 8 3 4 Basisfall und Sensitivit tsanalyse uuenssnennnnennnnennnnennnnenn nn 219 8 3 5 Qualit tskriterien f r die Modellierung
460. nnt mit der Identifikation einer zu evaluierenden Technologie bei der ein Priorisierungsverfahren zum Einsatz kommt Von den blichen bei einem Priorisierungsverfahren herangezogenen Kriterien liefern Routinedaten insbesondere Information zu Gr e der betroffenen Personengruppe z B epidemiologische Daten aus amtlichen Statistiken Krankheitslast z B administrative Daten der Krankenanstalten und Sozialversicherungstrager Kosten z B Pharma Preis Informationssystem administrative Daten der Krankenanstalten und Sozialversicherungstr ger Fragen von ffentlichem Interesse z B Surveys Kapitel 5 Zusatzliche Datengenerierung und Datenanalyse 5 5 Ein Beispiel zum Einsatz von Routinedaten im Priorisierungsprozess ist in Box 5 1 dargestellt Dieselben Informationen bzw Datenquellen sind hilfreich auch beim Prozess des Scoping der zur Entwicklung und Eingrenzung der Forschungsfrage dient Box 5 1 Einsatz von Routinedaten f r Priorisierung Projektbeispiel Hamocomplettan und Fibrogammin bei erworbenen Fibrinogenmangelzust nden Kostendaten aus der Krankenanstaltenkostenrechnung haben einen berdurchschnitt lich hohen j hrlichen Verbrauchszuwachs an H mocomplettan und Fibrogammin gezeigt sodass diese Produkte f r eine Evidenzanalyse priorisiert wurden Quelle Warmuth und Mad 2009 5 2 4 4 2 Routinedaten bei der Durchf hrung des Assessments Bei der eigentlichen Durchf
461. noch nicht generell verbreitet und in allen Bereichen akzeptiert Eine der gr ten Einschr n kungen der Metaanalyse besteht im potenziellen Publication Bias f r das wissen schaftliche Verlage mit in die Verantwortung zu nehmen sind um eine selektive Ver ffentlichung von Studien mit statistisch signifikant nachgewiesenen Effekten zu vermeiden Weitere L sungsans tze insbesondere die Etablierung verpflichtender Studienregister werden noch einige Zeit in Anspruch nehmen und sind im Wesentli chen f r Interventionsstudien bedeutsam In diese Register werden zwar hohe Erwar tungen gesetzt ob diese gerechtfertigt sind werden jedoch erst k nftige Erfahrungen zeigen 7 3 2 Entscheidungsanalytische Nutzenmodellierung Eine weitere Form der systematischen und quantitativen Evidenzsynthese ist die medizinische Entscheidungsanalyse Diese wird zur Bestimmung des medizinischen Nutzens eingesetzt Nutzenmodellierung Die medizinische Entscheidungsanalyse umfasst die Modellierung von Kurz und Langzeitoutcomes zum medizinischem Nutzen und schlie t dabei auch die Bestimmung des Zusatznutzens im Vergleich zu anderen Technologien wie z B Standard of Care und der Nutzen Schaden Balance ein Weinstein Fineberg et al 1980 Die Entscheidungsanalyse basiert auf dem Prinzip der Nutzenmaximierung Der Nutzen ist als der patientenrelevante Gesamtnutzen einer Intervention zu verstehen und schlie t s mtliche positiven und negativen kurz und langfris
462. nomic value of vaccines Vaccine 25 32 5945 5957 Drummond M F and L Davies 1991 Economic Analysis Alongside Clinical Trials International Journal of Technology Assessment in Health Care 7 4 561 573 Drummond M F B O Brien et al 1997 Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes New York Oxford University Press Inc 3 0 6 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Drummond M F J S Schwartz et al 2008 Key principles for the improved conduct of health technology assessments for resource allocation decisions Int J Technol Assess Health Care 24 3 244 258 discussion 362 248 Eddy D M and L Schlessinger 2003 Validation of the archimedes diabetes model Diabetes Care 26 11 3102 3110 Edmunds W J G F Medley et al 1999 Evaluating the cost effectiveness of vaccination programmes A dynamic perspective Statistics in Medicine 18 23 3263 3282 Fine P E 1993 Herd immunity history theory practice Epidemiol Rev 15 2 265 302 Goldstein M Tsevat J 2003 Interactive Textbook on Clinical Symptom Research Chapter 24 Assessing Desirability of Outcomes States for Medical Decision Making and Cost effectiveness Analysis M Mitchell Lynn J NIH Chapter 24 Groot Koerkamp B M C Weinstein et al 2010 Uncertainty and patient hetero geneity in medical decision models Med Decis Making 30 2 194 205 Group T M H M 2007 Computer model
463. ns with Agent Based Modeling and Simulation Oxford University Press Inc Petitti D B 2000 Meta Analysis Decision Analysis and Cost Effectiveness Analy sis New York Oxford University Press Inc Philips Z L Bojke et al 2006 Good practice guidelines for decision analytic modelling in health technology assessment a review and consolidation of quality assessment PharmacoEconomics 24 4 355 371 Philips Z L Ginnelly et al 2004 A review of guidelines for good practice in decision analytical modelling in health technology assessment Health Technology Assessment 8 36 1 158 Pignone M S Saha et al 2005 Challenges in Systematic Reviews of Economic 2 9 6 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Analyses Annals of Internal Medicine 142 1073 1079 Pitman R J Edmunds et al 2011 DRAFT Dynamic Transmission Modelling A Report of the ISPOR SMDM Modelling Good Research Practices Task Force Working Group Part 7 Ramsey S R Willke et al 2005 Good research practices for cost effectiveness analysis alongside clinical trials the ISPOR RCT CEA Task Force report Value Health 8 5 521 533 Ratcliffe J T Young et al 2001 A simulation modelling approach to evaluating alternative policies for the management of the waiting list for liver transplantation Health Care Manag Sci 4 2 117 124 Rein D B J B Saaddine et al 2007 Cost effectiveness of vitamin therapy fo
464. nschutzrechtlichen Bestimmungen erf llen und mit den gegebenen Ressourcen zu bew ltigen sind Dateneigenschaften Validit t Das Datenset ist pro Krankenhausaufenthalt anzulegen und enth lt administrative Daten aufenthaltsbezogene Daten wie Aufnahmeart Aufnahmedatum etc und patien tenbezogene Daten wie Geburtsdatum Geschlecht etc medizinische Daten Haupt und Nebendiagnosen medizinische Einzelleistungen und je nach Fonds LKF Daten z B Punkte LDF Pauschale Zusatzpunkte Intensivbetreuung Zur Sicherstellung einer bundeseinheitlichen Dokumentation dienen das Handbuch Organisation und Datenverwaltung und das Handbuch Medizinische Dokumentation Die berpr fung auf Vollst ndigkeit und eine Plausibilit tspr fung sind krankenhaus intern und auf L nderebene vorgesehen und im Handbuch beschrieben Zus tzlich erfolgen h ndische berpr fungen und automatisierte Pr froutinen seitens des Bundesministeriums W hrend MBDS Daten einen hohen Grad an Vollst ndigkeit aufweisen ist die Validit t hinsichtlich dokumentierter Diagnosen eingeschr nkt da die Dokumentation zu Abrechnungszwecken und nicht prim r zu medizinischen oder wissenschaftlichen Zwecken erfolgt Die administrierten Diagnosen k nnen von den tats chlichen Diagno sen prinzipiell oder in ihrer Gewichtung Haupt versus Nebendiagnose abweichen Jede Aufnahme inklusive Wiederaufnahmn wird als neuer Fall registriert daher k nnen zwar Informationen zu
465. nsistenz der Ergebnisse Heterogene und nicht gekl rte Unterschiede in Resultaten einzelner Studien reduzieren das Vertrauen in die Richtigkeit eines einzelnen Studienergebnisses Eine gewisse Heterogenit t der Ergebnisse wird in einem HTA immer vorhanden sein Dies ist einerseits auf klinische Heterogenit t der Populationen in den Studien andererseits auch auf Zufallsfehler zur ckzuf hren Wenn die Heterogenit t von Resultaten nicht erkl rt werden kann insbesondere wenn Ergebnisse kontr r sind Resultate in man chen Studien zeigen Nutzen in anderen Studien keinen Nutzen oder sogar Schaden ist das Vertrauen in die Ergebnisse gering Direktheit Direktheit bezieht sich auf die bertragbarkeit der Studienergebnisse auf andere Populationen beziehungsweise auf das Vorhandensein oder Nicht Vorhandensein von Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 5 3 direkten Vergleichen Indirekte Vergleiche von Interventionen haben ein h heres Bias Risiko als direkte Vergleiche Pr zision der Ergebnisse Studien die sehr wenige Patientinnen Patienten einschlie en oder Endpunkte mit wenigen Ereignissen untersuchen haben h ufig sehr breite Konfidenzintervalle die sowohl wichtigen Nutzen als auch irrelevante Effekte mit einschlie en k nnen Zus tzliche Faktoren Bei der Beurteilung der St rke der Evidenz zieht das GRADE Konzept weitere Faktoren in Betracht wie das m gliche Vorhandensein von Publikationsbias gro e oder sehr gro e Ef
466. nt zu erreichen was seit 1997 gegeben ist Die Qualit t der Daten ist seit der Ver ffentlichung in der Publikati on Cancer Incidence in Five Continents Vol IX von der IARC anerkannt Das Register verfolgt das Konzept einer lebenden Datenbank und zieht f r jede Ver ffentlichung die jeweils aktuellen Gesamtdaten f r alle verf gbaren Berichtsjahre heran Bei der Interpretation der Daten und Verwendung der Daten f r wissenschaftliche Zwecke ist die f r die Altersstandardisierung verwendete Standardbev lkerung zu beachten z B Welt Standardbev lkerung der WHO SEGI Weltbev lkerung oder Europ ische Stan dardbev lkerung 15 5 2 1 1 2 Regionale Register am Beispiel Tumorregister Tirol Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK 2008 Originalzweck Das Tumorregister Tirol wurde 1986 zum Zweck der Dokumentation aller Krebsf lle in Tirol zur Berechnung von berlebenszeiten und berlebensraten zur Berichterstat tung ber Krebsinzidenz und mortalit t in Tirol und zum Zweck der Durchf hrung epidemiologischer Studien gegr ndet Datenerhebung Registrierung F r die Basisdokumentation erh lt das Register von den Tiroler Krankenh usern und Sanatorien Daten ber neu auftretende Tumorf lle von einigen Abteilungen auf elektronischem Weg von ca der H lfte der Abteilungen auf Papierfragebogen bei den restlichen Abteilungen wird von Dokumentaren Dokumentarinnen des Tumorregisters direkt aus den Krankengeschichten dokumen
467. nterschiede der einzelnen Studien basieren auf der Variation des wahren Effekts und der zus tzlichen zuf lligen Variation der einzelnen Studien Deeks 1 2 2 G G BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Altman et al 2001 Unabh ngig von der Gr e des Effektsch tzers erhalten damit gro e d h umfangreiche Studien im Vergleich zum FEM geringere Gewichte und damit auch einen geringeren Einfluss sodass auch extreme Studienergebnisse einzel ner Studien einen geringeren Einfluss auf den Gesamtschatzer erhalten Die einzelne Studie erh lt relativ gesehen eine gr ere Bedeutung Borenstein Hedges et al 2009 Diese Annahmen f hren in der Konsequenz in den meisten F llen auch zu breiteren Konfidenzintervallen sodass REM meist etwas konservativer sind und ggf bei unge kl rter Heterogenit t eher zum Einsatz kommen k nnen Die Wahl des geeigneten Modells wird in der Literatur allerdings kontrovers diskutiert Ein FEM sollte Borenstein zufolge nur gew hlt werden wenn die eingeschlossenen Studien in ihrer Durchf hrung identisch sind und wenn mithilfe des gepoolten Sch t zers nicht auf eine Gesamtbev lkerung geschlossen werden soll Borenstein Hedges et al 2009 Das bedeutet dass im Rahmen eines HTA Berichts im Zweifelsfall eher ein REM verwendet werden sollte Es wird empfohlen die Wahl des Modells nicht im Nachhinein vom Ergebnis eines Heterogenit tstests abh ngig zu machen sondern vom Zweck der Untersuchung Durch
468. ntersu chen Sofern m glich sollte dies geschehen In anderen F llen w rde eine Untersu chung der strukturellen Annahmen einen Umbau des Modells erfordern was aus Gr nden des Arbeitsaufwands oft unm glich ist In diesem Fall sollten die strukturellen Annahmen wie alle anderen Annahmen und Limitationen klar beschrieben werden 8 4 2 13 Verteilungsgerechtigkeit Die Ergebnisse von konomischen Studien k nnen je nach Zielpopulation variieren So k nnen bei einer Diagnose unterschiedliche Altersgruppen verschieden hohe Kosten verursachen Um den Aspekt der Verteilungsgerechtigkeit zu ber cksichtigen sollen Ergebnisse nicht nur aggregiert sondern nach allen relevanten Gruppen aufgeschl s selt dargestellt werden Diese Gruppen k nnen beispielsweise nach Alter Geschlecht sozialem Status geographischer Lage usw oder aber nach Krankheitsstadium und klinischen Merkmalen differenziert werden Kann eine Studie nicht auf Aspekte der Verteilungsgerechtigkeit eingehen muss der Grund daf r erl utert werden 8 4 2 14 Verallgemeinerbarkeit und bertragbarkeit der Ergebnisse In vielen F llen beziehen sich konomische Studien nicht auf die betroffene Gesamt population sondern unterscheiden nach sozio konomischen und demografischen Faktoren In solchen F llen muss immer festgehalten werden ob Parameter wie Kosten und Wirksamkeiten bzw die Ergebnisse verallgemeinert und bertragen werden k nnen Ein Hinweis auf die Verallgemeinerbarkei
469. ntervention die Proportionen verschiedener Typen von Erregern z B Genotypen oder Serotypen ver ndert ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force 2011 Dynamische Modelle sind h ufig Differentialgleichungsmodelle die nicht individuelle Patienten modellieren sondern z B die Gruppen der Empf nglichen Suszeptiblen Infizierten und Resistenten SIR Modell als Einheit Kompartiment Die mithilfe von dynamischen Transmissionsmodellen ermittelte Infektionsrate kann in ein Markov Modell eingesetzt werden um Langzeit Effektivit t und Kosten Effektivit t einer Intervention abzusch tzen Kim and Goldie 2008 Dar ber hinaus gibt es komplexere Modelltypen die gleichzeitig sowohl die Transmission als auch Gesund heitseffekte und Kosten einbeziehen Diskrete ereignisorientierte Modelle und agentenbasierte Modelle Abschnitt 8 3 3 5 werden zur Modellierung der Transmissionsdynamik eingesetzt wenn die Interaktion von Individuen dabei von Bedeutung ist Detailliertere Empfehlungen zur Entwicklung Analyse und Dokumentation von dyna mischen Transmissionsmodellen werden zurzeit von der ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force Pitman Edmunds et al 2011 zusammengestellt 8 3 3 5 Agentenbasierte Modelle Die agentenbasierte Modellierung ist eine Simulation bei der Entitaten autonom auf ihre Umwelt reagieren Sie werden daher Agenten genannt W hrend die diskrete Ereignissimulation durch einen Ablauf von Ereign
470. nungsrealit t gezahlte Tarif siehe nachfolgendes Beispiel Metahonorarordnung Bei der Verwendung der 338 nhandbuch f r HTA Daten f r wissenschaftliche Zwecke ist daher f r die korrekte Interpretation eine R cksprache mit den entsprechenden Datenexperten Datenexpertinnen notwendig 15 5 1 1 1 Beispiel Honorarordnungsverwaltung online und Metahonorarordnung Wilbacher und Schr der 2006 Originalzweck Mit der Honorarordnungsdatenbank seit Umstellung auf eine webbasierte Oberfl che Honorarordnungsverwaltung online werden seit Mitte der 1990er Jahre die unter schiedlichen Honorarordnungen der Krankenversicherungstr ger in ein einheitliches Dokumentationssystem bergef hrt Die Datenbank dient als Basis f r die Metahono rarordnung die ein Register f r die Zusammenfassung aller Leistungspositionen der KV Tr ger darstellt und einen raschen berblick ber vergleichbare Leistungen und deren Tarife bietet Das Register beinhaltet rund 1 600 Positionen Mit jeder Metaho norarordnungsposition sind die entsprechenden vergleichbaren Positionen der Versicherungstr ger verkn pft Die Metahonorarordnungspositionen werden au erdem in den Katalog ambulanter Leistungen KAL bergef hrt in dem sie auf die entspre chenden KAL Positionen gemappt werden siehe Katalog ambulanter Leistungen Datenerhebung Registrierung Die Kodierung der Positionen der Honorarordnungen und der Metahonorarordnung erfolgt numerisch
471. nz Compliance Therapietreue Adh renz Was behindert die Therapietreue Compliance und Adh renz bei Patientinnen und Patienten Therapieschemata Nebenwirkungen Angst vor sozialer Stigmatisierung Was behindert die Akzeptanz einer neuen Technologie unter den Anwenderinnen und Anwendern konfligierende Interessen mangelnde Refundierung etc Zufriedenheit Pr ferenzen Was sind die Hoffnungen und Erwartungen an die medizinische Technologie Was sind die Charakteristika die einer Technologie gegen ber einer anderen den Vorzug gaben geringere Wartezeit mehr Lebensqualit t besseres Funktionieren im Alltag mehr Kommunikation und Verst ndnis Welche Faktoren bedingen die Zufriedenheit Unzufriedenheit mit der medizini schen Technologie Die ethischen rechtlichen organisatorischen und psychosozialen Fragestellungen berschneiden sich zum Teil und sind nicht immer leicht getrennt zu bearbeiten Ein systematisches Herangehen verhindert aber dass wesentliche Aspekte die zur Wirk samkeit einer medizinischen Technologie beitragen vergessen werden Die HTA Fragestellung und die Auftraggeberin der Auftraggeber eines Assessments bestim 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 men letztendlich ob eine enge Perspektive oder eine wie in diesem Kapitel 9 beschrie bene breite Sichtweise auf die zu bewertende Technologie eingenommen wird bzw welche Aspekte besondere Aufmerksamkeit erfahre
472. od Research Practices Task Force Working Group Part 5 Siebert U C Behrend et al 1999 Entwicklung eines Kriterienkatalogs zur Beschreibung und Bewertung konomischer Evaluationsstudien in Deutschland Ans tze und Methoden der konomischen Evaluation Eine internationale Perspektive R Leidl J M Graf von der Schulenburg and J Wasem Baden Baden Nomos Verlag Siebert U and T Kurth 2000 Lebensqualit t als Parameter von medizinischen Entscheidungsanalysen Lebensqualit t und Gesundheits konomie in der Medizin U Ravens Sieberer A Cieza N von Steinb chel and M Bullinger Landsberg Ecomed 365 392 Siebert U N M hlberger et al Evidenzsynthese Meta Analysen und Entscheidungsanalysen Draft for 4th Edition Gesundheits konomische Evaluationen O Sch ffski and J M Graf von der Schulenburg Berlin Springer Siebert U N M hlberger et al 2000 Desk Research Gesundheits konomische Evaluationen O Sch ffski and J M Graf v d Schulenburg Berlin Springer Siebert U N M hlberger et al 2000 Formale Entscheidungsanalyse Kapitel 14 Literaturverzeichnis 2 99 Gesundheits konomische Evaluationen O Sch ffski and J M Graf v d Schulenburg Berlin Springer 88 120 Simera l D Moher et al 2010 A catalogue of reporting guidelines for health research Eur J Clin Investig 40 1 35 53 Smith G D and M Egger 2001 Going beyond the grand mean subgroup analysis
473. of AMSTAR a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews BMC Med Res Methodol 7 10 2 8 GOG BIQG Me Simera l D Moher et al 2010 A catalogue of reporting guidelines for health research Eur J Clin Investig 40 1 35 53 Smith G D and M Egger 2001 Going beyond the grand mean subgroup analysis in meta analysis of randomised trials Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Song F Y K Loke et al 2009 Methodological problems in the use of indirect comparisons for evaluating healthcare interventions survey of published systematic reviews BMJ 338 b1147 Spencer L 2003 Quality in Qualitative Evaluation A Framework for Assessing Research Evidence Homepage of Government Chief Social Researcher s Office Cabinet Office Online Available http www gsr gov uk downloads evaluating_policy a_quality_framework pdf Sterne J 2009 Meta Analysis An Updated Collection from the Stata Journal Stata Press Sterne J A C M Egger et al 2001 Investigating and dealing with publication and other biases Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Sterne J A C D Gavaghan et al 2000 Publication and related bias in meta analysis power of stat
474. ogen werden Bei der Bewertung von diagnostischen Tests m ssen in die Bewertung der Effektivit t sowohl Testgenauigkeit als auch Konsequenzen der nachfolgenden Behandlung in die Bewertung einbezogen werden Der Unterschied zwischen Routinebedingungen und den Bedingungen einer klinischen Studie bestehen in der Adh renz der Patienten der Therapietreue der rzte in der Erfahrung und in den F higkeiten der behandelnden rzte sowie in der Auswahl der Studienpopulation z B dem Ausschluss von Komorbidit ten Au erdem k nnen durch das Studienprotokoll Bedingungen geschaffen werden die im klinischen Alltag anders gehandhabt werden Zum Teil liegen Daten hierzu vor und Routinebedingungen sollten so weit wie m glich ber cksichtigt werden Liegen keine Daten vor k nnen in Sensitivt tsanalysen Szena rien mit unterschiedlichen Annahmen z B zur Adh renz untersucht werden Bei der Verwendung von Beobachtungsstudien oder Registerdaten ist darauf zu achten dass ad quat auf Confounding kontrolliert wird 2 3 4 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 Nutzwerte H ufig haben Behandlungen nicht nur Auswirkungen auf die Lebensdauer sondern auch auf die Lebensqualit t Dabei kann es sich um erw nschte oder unerw nschte Wirkungen handeln Um alle Effekte in einem einheitlichen Ma zu integrieren kann in Kosten Nutzwert Analysen das qualit tsadjustierte Lebensjahr verwendet werden QALY Wird das QALY verwendet sollt
475. ogie zu Kapitel 8 konomische Bewertung 1 9 bewerten Garattini 2011 Mauskopf 2007 Nuijten 2011 Orlewska 2004 siehe auch Kapitel 8 1 Bei Vergleich einer Budgetauswirkungsanalyse mit anderen gesundheits konomischen Studien liegen die Besonderheiten einer Budgetauswirkungsanalyse in der Studienper spektive Sicht des Kostentr gers in der Betrachtung eines kurzen Zeithorizonts in der ausschlie lichen Betrachtung der Kosten ohne Ber cksichtigung des Nutzens einer Technologie bzw eines Technologiemix sowie in einer eingeschr nkten Fragestellung bzw in einem abgegrenzten Setting Garattini 2011 Nuijten 2011 Mauskopf 2007 In folgender Tabelle werden die Unterschiede explizit dargestellt siehe Tabelle 8 11 Tabelle 8 11 Unterschiede zwischen Budgetauswirkungsanalysen und gesundheits konomischen Studien Budgetauswirkungsanalyse Gesundheits konomische Studien Studienperspektive Prim r Kostentr ger Unterschiedlich siehe konomische Empfehlung Sicht der gesamten Gesellschaft des gesamten oder ffentlichen Gesundheitssystems der Sozialversicherungen Krankenkassen Krankenanstalten rzte und Patienten Zeithorizont blicherweise kurz lt 3 Jahre bis mittelfristig lt 5 Jahre abh ngig von den Erfordernissen des Kostentr ger sowie der Haushaltsperiode Unterschiedlich siehe konomische Empfehlung abh ngig von For schungsfrage bzw vom Studien gegenstand Kos
476. olle Die dadurch reduzierte Varianz f hrt 1 3 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 dazu dass dieses Design statistisch sehr effizient ist und geringere Stichprobenum f nge erfordert Jedoch sind bei der statistischen Auswertung die besonderen Varianz und Korrelationsstrukturen abh ngiger Daten angemessen zu ber cksichtigen Verzer rungen k nnen durch eine inad quate L nge der wash out Perioden entstehen Dieser Studientyp setzt eine chronische Grunderkrankung bzw h ufig rezidivierende Sch be bzw Anf lle bei allenfalls symptomatisch wirksamer Intervention voraus Whitehead 2002 Schumacher and Schulgen 2008 Prinzipiell ist eine Kombination von Studien mit Cross over Design und Parallel Gruppen Design in einer Metaanalyse m glich wenn jeweils der Effektsch tzer und der entsprechend dem jeweiligen Studiendesign korrekt berechnete Standardfehler berichtet werden Elbourne Altman et al 2002 Diese Ergebnisse sind in Publikationen oft in auswertbarer Weise enthalten Ein weiterer Ansatz besteht darin Cross over Studien wie Studien mit parallelen Kontrollgruppen auszuwerten Hierbei wird die geringere Varianz aufgrund mehrfacher Messung im gleichen Individuum ignoriert Dies f hrt tendenziell zur Untersch tzung eines Studieneffekts Ein korrekterer Ansatz beschr nkt die Auswertung auf die Daten der ersten Behandlungsphase vor dem cross over Mit diesem Ansatz k nnen auch bertragungseffekte ausges
477. ologie in einem Gesundheitssystem ge ndert wird Garattini 2011 Mauskopf 2007 Nuijten 2011 Patented Medicine Prices Review Board 2007 Trueman 2001 Darunter fallen beispielsweise Finanzierungsfl sse die f r den potenziellen Anteil der Patientinnen und Patienten die die neue bzw ver nderte Therapie erhalten werden anfallen Finanzierungsfl sse die der Verbreitung der Therapie im Gesundheitssystem dienen sowie Finanzierungsfl sse die aufgrund der Anwendung der Therapie bei zuvor unbehandelten Patientinnen und Patienten anfallen werden Mauskopf 2007 Detaillierte Angaben zur Erstellung einer Budgetauswir kungsanalyse finden sich im Kapitel 8 2 Autorin Daniela Pert GOG BIQG Kapitel 2 HTA Produkte 3 Themenfindung und Priorisierung 3 1 Themenfindung Die Themenfindung steht am Beginn der Erstellung eines Health Technology Assess ment HTA und hat jene Forschungsl cken zu identifizieren die aktuell oder in n herer Zukunft durch Erstellung eines HTA unterschiedlichen Umfangs HTA Berichte Rapid Assessments Adaption bestehender Assessments zu bearbeiten sind G G BIQG 2009 International werden unterschiedliche Methoden zur Themenfindung diskutiert und angewendet H ufig bieten HTA Einrichtungen eine ffentlich zug ngliche Themenein gabe ber ihre Website an f hren pers nliche Befragungen von Stakeholdern und Organisationen im Gesundheitswesen durch oder identifizieren neue Technologien durch Fr hwarnsys
478. ologische Methoden der DGEpi und der GMDS und der DGSMP 2008 versteht unter einer Sekund rdatenanalyse die Analyse von Daten im Rahmen wissenschaftli cher Untersuchungen ohne direkten Bezug zum prim ren Erhebungsanlass Unter diese Definitionen fallen jedoch alle klassischen Daten die im Rahmen von HTA verwendet werden also etwa die Publikationen klinischer Studien oder die Daten aus klinischen Studien die prim r zum Zweck der Zulassung einer Technologie erhoben wurden Diese Daten aus Zulassungsstudien oder Publikationen dar ber sind jedoch nicht Gegenstand dieses Kapitels Hoffmann et al 2008 s 1118 definieren Sekund rdaten als jene Daten die f r einen anderen als einen wissenschaftlichen Zweck gesammelt wurden in Abgrenzung zu Daten aus Feldstudien die gezielt f r eine Forschungsfragestellung erhoben werden Diese Definition scheint im HTA Kontext sinnvoller weil sie die oben genannten klinischen Zulassungsstudien ausschlie t Die Abgrenzung zwischen wissenschaftli chem und nicht wissenschaftlichem Zweck ist aber nicht immer eindeutig zu treffen Beispielsweise k nnen klinische Tumorregister eine relevante Sekund rdatenquelle f r HTA darstellen die daher in diesem Kapitel zu behandeln ist Sie entsprechen aber vom Konzept her oftmals einer klinischen Beobachtungsstudie und werden neben anderen Gr nden auch f r wissenschaftliche Zwecke eingerichtet Somit ist auch diese Definition unzul nglich 6 GO
479. oltzmann Institut f r Health Technology Assessment 2010 Hauptverband der sterreichischen Sozialversicherungstr ger Handbuch der ster reichischen Sozialversicherung 2011 Wien Hauptverband der sterreichischen Sozialversicherungstr ger 2011 2 0 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Hauptverband der Sozialversicherungstr ger Statistisches Handbuch der sterreichi schen Sozialversicherung Wien Hauptverband der Sozialversicherungstr ger 2010 Hoffmann F Andersohn F Giersiepen K Scharnetzky E Garbe E Validierung von Sekund rdaten Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2008 51 1118 1126 Hoffmann F Bobrowski C Fendrich K Sekundardatenanalyse in der Versorgungsepi demiologie Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2008 51 1193 201 Hoffmann F Glaeske G Analyse von Routinedaten In Pfaff H Neugebauer EAM Glaeske G Schrappe M eds Lehrbuch Versorgungsforschung Stuttgart Schattauer 2011 Holle R Behrend C Reitmeir P John J Methodenfragen der Nutzung von GKV Routinedaten f r Kostenanalysen In Swart E Ihle P eds Routinedaten im Gesund heitswesen Handbuch Sekund rdatenanalyse Grundlagen Methoden und Perspekti ven Bern Huber 2005 Ihle P Datenschutzrechtliche und methodische Aspekte beim Aufbau einer Routine datenbasis aus der Gesetzlichen Krankenversicherung zu Forschungszwecken Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitss
480. om a national evaluation using time series analysis audit of patients notes and interviews In BMJ 329 7473 999 3 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA 15 Anhang A 15 1 Methodenarbeitsgruppe 15 1 1 Department f r Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie an der Donau Universitat Krems Das Department fiir Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie wurde am 1 J nner 2008 an der Donau Universit t Krems gegr ndet Das Department beruht auf einer Stiftungsprofessur f r Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie des Nieder sterreichischen Gesundheits und Sozialfonds N GUS die an Prof Dr Gerald Gartlehner MPH vergeben wurde Ziel des Departments ist Entscheidungen im sterreichischen Gesundheitssystem mit evidenzbasierten Methoden wie Metaanalysen systematischen bersichtsarbeiten und Health Technology Assessments zu unterst tzen Ein Kernst ck ist das evidenzbasierte Informationszentrum f r nieder sterreichische rztinnen und rzte das Anfragen von nieder sterreichischen Krankenhaus rztinnen und Krankenhaus rzten in kompakter und evidenzbasierter Form beantwortet Das Department ist unter www donau uni ac at de department evidenzbasiertemedizin auf der Webseite der Donau Universit t pr sent Das Department wurde als weisungsfreie und unabh ngige Institution mit uneinge schr nkten M glichkeiten zur Drittmittelerwerbung gegr ndet Arbeits und For schungsschwerpunk
481. on HTA der Ressourcenaufwand f r eine Validit tspr fung z B bez glich Diagnosen Vollst ndigkeit ber cksichtigt werden muss Die Darstellung der Limitati onen der verwendeten Daten f r die jeweilige Fragestellung ist ein unverzichtbares Qualit tsmerkmal eines HTAs die alleinige Angabe der Datenquelle reicht oft nicht aus um eine korrekte Interpretation zu gew hrleisten Ein weiteres oft unverzichtbares Qualit tsmerkmal ist eine dokumentierte R cksprache und berpr fung der postulier ten Schlussfolgerungen mit den entsprechenden Datenexperten Datenexpertinnen 5 2 4 2 Ethische und datenschutzrechtliche Aspekte Die Verwendung von Routinedaten f r wissenschaftliche Zwecke unterliegt prinzipiell den datenschutzrechtlichen Bestimmungen des Datenschutzgesetzes Hierbei ist zu beachten dass es sich bei vielen der genannten Daten um personenbezogene Daten handelt das hei t um Angaben ber Betroffene deren Identit t ber die Daten be stimmt oder bestimmbar ist z B Namen Geburtsdatum Anschrift Laut Daten 5 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 schutzgesetz ist die Verwendung personenbezogener Daten grunds tzlich verboten au er es bestehen spezifische gesetzliche Regelungen Vertr ge bzw ein vertrags hn liches Vertrauensverh ltnis oder es liegt eine ausdr ckliche Einwilligung vor Zudem handelt es sich bei zahlreichen Daten z B Gesundheitsdaten um sogenannte sensible Daten die als besonders schu
482. on HTA ist diese Streuung in der Regel weniger bedeutsam kann aber f r Planungsaspekte bspw f r Krankenh user wichtig sein Die Variation der Basisfallergebnisse aufgrund der nat rlichen Heterogenit t der Patienten Variabilit t ist dagegen ein wichtiges Ergebnis da sie zu unterschiedlichen Empfehlungen f r bestimmte Patientengruppen f hren kann Hunink Glasziou et al 2001 Unter Heterogenit t versteht man die Unterschiede in der Auspr gung von Variablen bei den Patienten beispielsweise verschiedene Risikoprofile Soweit Kenntnis ber die Heterogenit t der Zielpopulation vorliegt wird sowohl in der Kohorten als auch in der Mikrosimulation die Heterogenit t durch Subgruppenanalysen untersucht Die Simulation wird dabei f r jede der relevanten Gruppen wiederholt 8 3 4 2 Sensitivit tsanalyse Die Unsicherheit in einem Modellergebnis resultiert aus den Unsicherheiten der Modellstruktur und der Werte der Modellparameter Sensitivit tsanalysen sind Verfahren die die Auswirkung unsicherer struktureller und parametrischer Modellannahmen auf das Ergebnis der Modellierung z B IKEV unter suchen Briggs Sculpher et al 1994 Siebert M hlberger et al 2000 Siebert M hlberger et al 2000 Strukturelle und numerische Annahmen werden dabei ber einen m glichen Bereich variiert Wichtige Ziele dabei sind die Pr fung der Stabilit t der Entscheidung ber die Kosteneffektivit t die Identifizierung einflussreicher Paramet
483. on nicht von der Annahme ausgeht dass kein loss to follow up oder konkurrierende Risiken bestehen und zudem die Aufnahme zeitabh ngiger Kovariaten erm glicht Johnson Crown et al 2009 Beispielsweise kann die Medika menteneinnahme ber die Zeit variieren z B Wechsel der Dosis wodurch das Cox Regressionsmodell ein realistischeres Modell f r die Analyse des Zusammenhangs zwischen Medikamenteneinnahme und Outcome darstellen kann Johnson Crown et al 2009 Johnson et al 2009 formulieren mehrere Qualit tssicherungsma nahmen bei der Anwendung von Regressionsmodellen Dazu geh rt nicht nur die Effektma e rate ratio odds ratio etc zu pr sentieren sondern auch das vollst ndige Regressions modell und dessen Adjustierung f r Kovariaten Unterschiedliche Annahmen die den Regressionsmodellen zugrunde liegen sollen vor Anwendung getestet werden z B Annahme des linearen Zusammenhangs bei kontinuierlichen Variablen Des Weiteren soll die Modellg te berichtet werden z B R bei Kleinste Quadrate Sch tzung c Statistik bei logistischer Regression Propensity Score Analyse Propensity Scores geben die Wahrscheinlichkeit der Zugeh rigkeit zu einer Gruppe an und werden ber multiple Regression der Gruppenzugeh rigkeit nicht Outcome auf potenziell konfundierende effektmodifizierende Variablen durchgef hrt M ller Augustin et al 2010 Diese Methode wird zunehmend bei m glichem Selektionsbias oder
484. on unerw nschten bzw nicht signifikanten Ergeb nissen nicht oder nur zum Teil ver ffentlicht Der Gro teil der publizierten Studien umfasst Studien mit positiven Effekten oder Studien die bei einem Register gemeldet sind Die dadurch entstehende Verzerrung wird u a als Reporting Publication Bias bzw als File Drawer Problem bezeichnet als bildhafter Vergleich des Schicksals der Studienergebnisse mit dem Umgang mit unerw nschten Befunden durch Wegsperren in Schubladen Egger Dickersin et al 2001 Egger Smith et al 2001 beschreibt mehrere Arten von Reporting Bias 1 2 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 Publication bias das Publizieren oder Nicht Publizieren von Studienergebnissen abh ngig von Art und Richtung der Ergebnisse Time lag bias die beschleunigte oder verz gerte Publikation von Studien ergebnissen abh ngig von Art und Richtung der Ergebnisse Multiple duplicate publication bias mehrfache oder einfache Publikation von Studienergebnissen abh ngig von Art und Richtung der Ergebnisse Citation bias Zitierung oder Nicht Zitierung von Studienergebnissen abh ngig von Art und Richtung der Ergebnisse Language bias Publikation von Studienergebnissen in einer bestimmten Sprache abh ngig von Art und Richtung der Ergebnisse Outcome reporting bias selektives Berichten bestimmter Outcomes nicht jedoch anderer Outcomes in Abh ngigkeit vo
485. ook on Clinical Symptom Research Chapter 24 Assessing Desirability of Outcomes States for Medical Decision Making and Cost effectiveness Analysis M Mitchell Lynn J NIH Chapter 24 Gonzalez Perez J 2002 Developing a scoring system to quality assess economic evaluations European Journal of Health Economics 3 131 136 Groot Koerkamp B M C Weinstein et al 2010 Uncertainty and patient hetero geneity in medical decision models Med Decis Making 30 2 194 205 Group T M H M 2007 Computer modeling of diabetes and its complications a report on the Fourth Mount Hood Challenge Meeting Diabetes Care 30 6 1638 1646 Grouven U 2010 Crashkurs Meta Analysen 55 GMDS Jahrestagung Mannheim Grutters J S Seferina et al 2010 Bridging trial and decision a checklist to determine the generalizability of HTAs for resource allocation decisions Health Technology International Conference Dublin Higgins J P S G Thompson et al 2003 Measuring inconsistency in meta analyses BMJ 327 7414 557 560 Higgins J P T and S Green 2011 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions The Cochrane Collaboration Version 5 1 0 updated March 2011 Hunink M G P P Glasziou et al 2001 Decision making in health and medicine Integrating evidence and values Cambridge Cambridge University Press Hunter J E and F L Schmidt 2000 Fixed Effects vs Random Effects Meta
486. ork org Simera Moher et al 2010 7 3 1 2 6 Interpretation Die Interpretation der Effektsch tzer hat die der Methode innewohnenden Einschr n kungen zu ber cksichtigen So ist der Gesamteffekt ein gewichteter Durchschnittswert der je nach Gewichtungsmethode variieren kann Erg nzende Evidenz aus qualitativen Daten z B aus Fallberichten die in die quantitativen Auswertungen keinen Eingang gefunden hat kann v a im hypothesengenerierenden Sinne die Interpretation der Ergebnisse der Metaanalyse unterst tzen Dabei sind die jeweiligen Verzerrungsm g lichkeiten angemessen zu ber cksichtigen So k nnten beispielsweise Fallberichte Hinweise auf eine m glicherweise unterschiedliche Wirkung einer Intervention in bestimmten Untergruppen geben Von wesentlicher Bedeutung ist es die medizinische Relevanz der Gr enordnung eines Ergebnisses von dessen statistischer Signifikanz zu unterscheiden und ggf vor dem Hintergrund der einbezogenen Datenmasse kritisch in die Interpretation einzube ziehen Hierzu ist neben der inhaltlichen Beurteilung der medizinischen Relevanz auch die Bedeutung des untersuchten Endpunkts f r die Betroffenen von Wichtigkeit Beispielhaft sei die Erfassung der Wirksamkeit von Medikamenten gegen Demenz erkrankungen angef hrt Diese werden h ufig anhand von klinischen Skalen beurteilt Eine Ver nderung um einen einzigen Skalenpunkt kann bei Einbezug ausreichender 1 3 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f
487. oup 2009 Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines Part 1 of 3 An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions In Allergy vol 64 no 5 pp 669 677 Burdett S Stewart LA Tierney JF 2003 Publication bias and meta analyses a practical example In Int J Technol Assess Health Care vol 19 no 1 pp 129 34 Buscemi N Hartling L Vandermeer B Tjosvold L Klassen TP 2006 Single data extraction generated more errors than double data extraction in systematic reviews In J Clin Epidemiol vol 59 no 7 pp 697 703 Campbell M Fitzpatrick R Haines A Kinmonth AL Sandercock P Spiegelhalter D Tyrer P 2000 Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health In BMJ Clinical research ed vol 321 no 7262 pp 694 696 Canonico M G Plu Bureau et al 2008 Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism in postmenopausal women systematic review and meta analysis BMJ 336 7655 1227 1231 Clarke M J and L A Stewart 2001 Obtaining individual patient data from random ised controlled trials Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Counsell C 1997 Formulating questions and locating primary studies for inclusion in systematic reviews In Ann Intern Med vol 127 no 5 p
488. p 380 7 Curtin F D G Altman et al 2002 Meta analysis combining parallel and cross over clinical trials I Continuous outcomes Stat Med 21 15 2131 2144 Curtin F D Elbourne et al 2002 Meta analysis combining parallel and cross over clinical trials Il Binary outcomes Stat Med 21 15 2145 2159 2 6 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Curtin F D Elbourne et al 2002 Meta analysis combining parallel and cross over clinical trials Ill The issue of carry over Stat Med 21 15 2161 2173 Daly J Willis K Small R Green J Welch N Kealy M Hughes E 2007 A hierarchy of evidence for assessing qualitative health research In J Clin Epidemiol vol 60 no 1 pp 43 9 Day SJ Altman DG 2000 Statistics notes blinding in clinical trials and other studies BMJ Clinical research ed vol 321 no 7259 pp 504 Deeks JJ 2002 Issues in the selection of a summary statistic for meta analysis of clinical trials with binary outcomes In Stat Med vol 21 no 11 pp 1575 600 Deeks JJ Dinnes J D Amico R Sowden AJ Sakarovitch C Song F Petticrew M Altman DG 2003 Evaluating non randomised intervention studies In Health Technol Assess vol 7 no 27 pp iii x 1 173 Deeks J J D G Altman et al 2001 Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context London BMJ Publishing Group Deeks J J 2001 Systematic reviews of evaluations of diagnostic and scre
489. pen aus derselben Population rekrutiert Fall und Kontrollgruppe m ssen aus derselben Population rekrutiert werden um Selektionsbias zu verhindern Oft werden f r Studien Nachbarn Nachbarinnen oder Familienmitglieder als Kontrollpersonen genommen Vandenbroucke et al 2007 Trotzdem k nnen sich Kontrollgruppen wesentlich in Begleiterkrankungen zus tzli chen Risikofaktoren prognostischen Faktoren usw unterscheiden Grimes Schulz 2005 Hatten die Personen in der Fallgruppe und in der Kontrollgruppe dasselbe Risiko der Exposition ausgesetzt zu werden Die Personen in Fall und Kontrollgruppen sollten dasselbe Risiko gehabt haben der Exposition ausgesetzt zu werden Die Reviewerin der Reviewer muss sich fragen ob die Personen in der Kontrollgruppe die Exposition vielleicht vermieden haben Ein h ufiges Beispiel daf r ist wenn eine Kontrollgruppe in einem Spital ausgesucht wird F lle mit Krankheit A werden mit einer Gruppe von Patientinnen und Patienten von einer anderen Station verglichen mit Krankheit B Es kann sein dass die Kontrollper sonen aufgrund ihrer Erkrankung der Exposition weniger oft ausgesetzt sind z B seltenere Einnahme eines Medikaments Dies f hrt zu dem Ergebnis dass Personen der med Studien und Extraktion der Daten 8 mit Krankheit A dem Medikament h ufiger ausgesetzt waren und zu der falschen Schlussfolgerung dass dies ein Grund f r Krankheit A ist Tats chlich hatten die beiden Gruppen
490. pf Halstumor Register Registry and Biobank for the collection of clinical data and biomaterials from adult ALL patients Register zu Surgical Resection of Solitary Metastases in Patients with Metastatic Breast Cancer Register zu Screening for HER2 positive patients with inoperable locally advanced or metastatic gastric or gastro esophageal junction cancer Register zu Biomarkers in Metastatic Colorectal Cancer Register zu VIDAZ in patients with MDS CMML or AML Es handelt sich um eine freiwillige prospektive und oder retrospektive elektronische Datenerhebung von sterreichischen Kliniken zur Untersuchung von Tumorh ufigkei ten durchgef hrten Behandlungen Outcomes Lebensqualit t berleben und Neben wirkungen iak 363 Ein ffentlicher Zugang zu den Daten und den Datenerhebungsbl ttern besteht nicht Anfragen k nnen an die jeweiligen Verantwortlichen der Register gestellt werden Es ist geplant dass Ergebnisse in wissenschaftlichen Zeitschriften und in Form von Berichten ver ffentlicht werden 15 5 2 3 2 sterreichisches Register f r Medizinprodukte Originalzweck Gem Medizinproduktegesetz und den europ ischen Richtlinien f r Medizinprodukte und In vitro Diagnostika ist in sterreich ein Register f r Medizinprodukte zu f hren Seit 2002 m ssen all jene Personen bzw Firmen mit Sitz in sterreich registriert werden die f r das erstmalige Inverkehrbringen von Medizinprodukten im europ i
491. pfehlen eine Checkliste zur Dokumentation der Elemente einer Kalibrierung wie Zielwerte Suchal gorithmus Ma f r die Anpassungsg te Akzeptanz und Abbruchkriterium Derzeit gibt es noch keine keine internationalen Empfehlungen oder Standards zum Vorgehen bei der Kalibrierung 8 3 2 7 Validierung Unter der Validierung eines Modells versteht man eine Konsistenzpr fung des Modells auf einer Reihe von Ebenen Augenscheinvaliditat face validity Plausibilit t des Modellkonzepts Verifikation des Programmcodes und interne Validierung externe und pr diktive Validierung Kreuzvalidierung model cross validation Bereits beim Modellentwurf sollte eine berpr fung der Augenscheinvaliditat des Modells durch klinische Experten erfolgen Dabei wird beurteilt ob Struktur und Datenbasis des Modells konsistent sind mit dem aktuellen Stand der Erkenntnis zum nat rlichen Krankheitsverlauf der Versorgung und zu Konsequenzen von Behandlun gen Kleijnen 1995 Weinstein Toy et al 2001 Banks Carson et al 2005 Bereits in dieser Phase ist auch ein Vergleich mit anderen Modellen zu empfehlen Die Verifikation des Programmcodes wurde bereits in Abschnitt 8 3 2 5 beschrieben Augenscheinvalidit t und technischer Test sind Voraussetzung f r die eigentliche Validierung des Modells Von interner Validierung spricht man wenn das Modell in der Lage ist Daten z B die Anzahl der Todesf lle im Zeitverlauf aus Studien z
492. ping Um eine genaue Fragestellung definieren zu k nnen ist eine unsystematische Vorab recherche notwendig sofern diese nicht schon durch den Prozess der Themenfindung und Priorit tensetzung erfolgt ist Es bietet sich z B an Leitlinien und bereits existie rende HTA Berichte und systematische bersichtsarbeiten zu suchen und zu beschaf fen und eine m gliche Adaption bestehender Berichte zur Beantwortung der Fragestel lung zu berpr fen siehe Kapitel 2 3 Auch Gespr che mit der Auftraggeberin dem Auftraggeber sowie mit Fachexpertinnen Fachexperten sind sinnvoll 4 1 2 Operationalisieren der Fragestellung Unter Operationalisierung wird die bersetzung einer vorl ufig formulierten HTA Frage in eine pr fbare HTA Fragestellung verstanden Counsell 1997 Eine Operatio nalisierung der Fragestellung ist in der Regel erforderlich da die Fragestellung von der Auftraggeberin vom Auftraggeber bzw im Rahmen der ffentlichen Themeneingabe meistens zu ungenau formuliert wird Die Beteiligung von externen Fachexperten und Stakeholdern bei der Operationalisierung der Fragestellung sowie im gesamten Erstel lungsprozess eines HTA Berichts bzw eines Updates zu einem bestehenden Assess ment wird ausdr cklich empfohlen Das konkrete Ausma dieser Beteiligung ist zwischen der Auftraggeberin dem Auftraggeber und dem HTA Berichtsersteller abzustimmen 1 0 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 gt 4 1 2 1 PICO
493. problem konsistent 1 3 Wird der prim re Entscheidungstr ger genannt 2 Beschreibung der Perspektive 2 1 Wird die Perspektive der Untersuchung eindeutig gew hlt und explizit genannt 2 2 Sind die Input Parameter des Modells konsistent mit der genann ten Perspektive 2 3 Wird der G ltigkeitsbereich des Modells angegeben und begr ndet 2 4 Sind die Modellergebnisse mit Perspektive G ltigkeitsbereich und Gesamtziel der Modellierung konsistent 3 Logik der Modellstruktur 3 1 Ist die Struktur des Modells mit einer koh renten Theorie zum evaluierten Gesundheitszustand konsistent 3 2 Werden die Daten quellen zur Konstruktion der Modellstruktur beschrieben und schl ssig begr ndet 3 3 Werden die im Modell verwendeten kausalen Zusammenh nge beschrieben und schl ssig begr ndet 4 Strukturelle Annahmen 4 1 Werden die strukturellen Annahmen transparent beschrieben und begr ndet 4 2 Sind die strukturellen Annahmen vor dem Hintergrund von Evalu ierungsziel Perspektive und G ltigkeit zweckvoll 5 Strategien Vergleichstechnologien 5 1 Werden alle im Rahmen der Fragestellung relevanten Technolo gien hinreichend detailliert beschrieben 5 2 Werden alle im Rahmen der Fragestellung relevanten Technolo gien verglichen 5 3 Wird der Ausschluss einer plausiblen Alternative ausreichend be gr ndet 6 Modelltyp Wurde ein dem Entscheidungsproblem angemessener Modelltyp gew hlt 7 Zeithorizont 7 1
494. r Reihenfolge Die Reihenfolge wird randomisiert Randomisierte Cluster Studien Ein Cluster von Personen z B eine ganze Klinik und nicht Einzelpersonen wird f r die Studie herangezogen Klarer kausaler Zusammenhang zwischen Intervention und Endpunkt Erfassung der Inzidenz Hohe interne Validit t Finanziell aufwendig H ufig geringe externe Validit t Kohortenstudie Probanden werden bei prospektiven Kohortenstudien rekrutiert bei retrospektiven Kohortenstudien werden die Gruppen im Nachhinein gebildet Messung des Risikofaktors Beobachtung ber die Zeit und Erfassung des Endpunktes zu einem festgelegten Zeitpunkt Klarer kausaler Zusammenhang zwischen Intervention und Endpunkt Erfassung der Inzidenz Geeignet zum Studium seltener Risikofaktoren und mehrerer Endpunkte Zeitlich organisatorisch und finanziell aufwendig Kein Hypothesenbeweis Nicht geeignet zum Studium seltener Endpunkte 1 Siehe Kapitel 6 2 32 Fortsetzung n chste Seite G G BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Fortsetzung Tabelle 4 7 Seite 2 von 2 Studiendesign Beschreibung Vorteil Nachteil Fall Kontroll Studie F lle werden gesammelt Kontrollen werden ausgew hlt Messung des Risikofaktors retrospektiv Kosten und zeitg nstig Mehrere Risikofaktoren m glich Geeignet zum Studium mehrerer Risikofaktoren und seltener Endpunkte Ben tigt kleinere Fallzahlen als Kohortenstudie
495. r age related macular degeneration Ophthalmology 114 7 1319 1326 Reitsma J B A S Glas et al 2005 Bivariate analysis of sensitivity and specificity produces informative summary measures in diagnostic reviews J Clin Epidemiol 58 982 990 Riegel B B Carlson et al 2002 Effect of a standardized nurse case management telephone intervention on resource use in patients with chronic heart failure Arch Intern Med 162 705 712 Riley R D P C Lambert et al 2010 Meta analysis of individual participant data rationale conduct and reporting BMJ 340 c221 Roberts M M Chambers et al 2011 DRAFT Conceptual Modeling A Report of the ISPOR SMDM Modeling Good Research Practices Task Force Working Group Part 2 Rutter C M D L Miglioretti et al 2009 Bayesian Calibration of Microsimulation Models J Am Stat Assoc 104 488 1338 1350 Rutter C M A M Zaslavsky et al 2011 Dynamic microsimulation models for health outcomes a review Med Decis Making 31 1 10 18 Salanti G J P T Higgins et al 2008 Evaluation of networks of randomized trials Stat Methods Med Res 17 279 301 Sander B A Nizam et al 2009 Economic evaluation of influenza pandemic mitigation strategies in the United States using a stochastic microsimulation trans Kapitel 14 Literaturverzeichnis 2 9 mission model Value Health 12 2 226 233 Sassi F L Archard et al 2002 S
496. r Fragestellung in ein Modellkonzept In diesen Prozess sollten medizinische Experten eingebunden sein Das Modell sollte mittels einer geeigneten strukturierten grafischen Entwurfsmethode wiedergegeben werden welche die Diskus sion und das Verst ndnis erleichtert z B Entscheidungsb ume Einflussdiagramme concept maps 8 3 2 2 Auswahl der Modellierungstechnik F r die entscheidungsanalytische Modellierung stehen unterschiedliche Modellierungs techniken zur Verf gung so z B Entscheidungsb ume Markov Modelle diskrete Ereignissimulationsmodelle und dynamische bertragungsmodelle Die Wahl der Modellierungstechnik sollte nicht von vornherein eingeschr nkt werden Auch gibt es keine Modellierungstechnik die generell als Methode der Wahl herangezogen werden kann Drummond Schwartz et al 2008 IQWiG 2009 Roberts Chambers et al 2011 Vielmehr ist die Modellierungstechnik festzulegen in Abh ngigkeit von der Fragestel lung von den Rahmenbedingungen des Modells und von der Struktur des Entschei dungsproblems Die ausgew hlte Modellierungstechnik muss ausreichend flexibel sein Drummond Schwartz et al 2008 IQWiG 2009 Die Verf gbarkeit von Daten und Software sollte hier nicht zu Einschr nkungen f hren die das Ergebnis verzerren Die 2 04 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Vorteile und Anwendungsbereiche der einzelnen Modellierungsmethoden werden in Abschnitt 8 3 3 im Einzelnen beschrieben Weitere Ubersichte
497. r Informationen gegeben Oberaigner und Labek 2007 15 5 2 2 6 Kinderkardiologieregister noch nicht im Regelbetrieb Originalzweck Das Register wurde mit Vertretern der vier kinderkardiologischen Zentren in sterreich aufgebaut und erfasst die Ergebnisqualit t der Herzkatheter Untersuchungen und der Interventionen bei angeborenen sowie bei erworbenen Herzfehlern im Kindes und Jugendalter 0 18 Jahre Die nachfolgenden Angaben beziehen sich auf den geplanten Regelbetrieb Datenerhebung Registrierung Im Register werden alle Herzkatheteruntersuchungen und interventionen bei angebo renen Herzfehlern sowie erworbenen Herzfehlern im Kindes und Jugendalter 0 18 Jahre erfasst Die Eingabe erfolgt kontinuierlich Zugang zu Daten Die vier kinderkardiologischen Zentren in sterreich k nnen tagesaktuell alle eingege benen Daten beziehen um sie f r interne Zwecke zu verwenden Auswertungen sind nur f r das hausinterne Qualit tsmanagement bestimmt und nicht ffentlich zug ng lich J hrlich wird ein Ergebnisbericht durch die G G BIQG mit den sterreichweiten Gesamtdaten erstellt Dateneigenschaften Validit t Der Datensatz gliedert sich nach Patientendaten Untersuchungsdaten Katheterunter suchung Intervention Transfer Ergebnis und Nachbeobachtung Die Daten unterliegen aia 359 bei der Eingabe einer Plausibilitatsprufung Durch die Definition von Pflichtfeldern k nnen unvollst ndige Datens tze vermieden werden 1
498. r Realit t ein Zusammenhang zwischen der Expositi on und dem Endpunkt zu finden w re Higgins Green 2008 Vandenbroucke et al 2007 Wurde die Exposition in Fall und Kontrollgruppen auf gleiche Art und Weise und im besten Fall verblindet beurteilt Der Endpunkt ist bei einer Fall Kontroll Studie zu Beginn bekannt Die Beurteilung der Exposition muss in beiden Gruppen auf identische valide und verl ssliche Art und Weise durchgef hrt werden Beobachtungsgleichheit Eine verblindete Befragung der Teilnehmer innen durch die Studienautorinnen bzw Studienautoren ist eine h ufige Methode um die Endpunkte zu beurteilen Wenn die Befragung mittels Interview 88 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 durchgef hrt wird m ssen dieselben Rahmenbedingungen z B telefonisch oder pers nlich nach einem bestimmten Interview Protokoll gelten Wells et al Da Kranke tendenziell ein besseres Erinnerungsverm gen betreffend Exposition gegen ber Risikofaktoren aufweisen als Kontrollpersonen dieses Ph nomen wird Re call bias genannt sind Methoden die nicht auf das Erinnerungsverm gen von Patientinnen Patienten und Kontrollpersonen angewiesen sind zu bevorzugen z B Krankenblatt oder Datenbanken Higgins Green 2008 Schulz Grimes 2002 War die Rate der Personen die eine Beteiligung an der Studie abgelehnt haben in beiden Gruppen hnlich Wie in RCTs und Kohortenstudien muss auch bei Fall Kontroll Studien akti
499. r Saddle River New Jersey Pearson Prentice Hall Barton P S Bryan et al 2004 Modelling in the economic evaluation of health care selecting the appropriate approach J Health Serv Res Policy 9 2 110 118 Beck J R and S G Pauker 1983 The Markov Process in Medical Prognosis Medical Decision Making 3 419 458 Berry D A K A Cronin et al 2005 Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer N Engl J Med 353 17 1784 1792 Beutels P P A Scuffham et al 2008 Funding of drugs do vaccines warrant a different approach The Lancet Infectious Diseases 8 11 727 733 Beutels P E Van Doorslaer et al 2003 Methodological issues and new develop ments in the economic evaluation of vaccines Expert Rev Vaccines 2 5 649 660 Billari F C T Fent et al 2006 Agent Based Computational Modelling Introduc tion Agent Based Computational Modelling Heidelberg Physica Verlag 1 16 Bonabeau E 2002 Agent based modeling methods and techniques for simulating human systems Proc Natl Acad Sci US A 99 Suppl 3 7280 7287 Bonabeau E 2002 Predicting the unpredictable Harv Bus Rev 80 3 109 116 134 Brailford S 2007 Tutorial Advances and challenges in healthcare simulation modeling Winter Simulation Conference Kapitel 14 Literaturverzeichnis 3 0 5 Brennan A S E Chick et al 2006 A taxonomy of model structures for economic ev
500. r Selektionskriterien abermals selektiert wobei es sinnvoll sein kann die Kriterien vor diesem Schritt zu adaptieren Beispielsweise kann die Mindeststudienlaufzeit oder die Mindeststudienteilnehmerzahl wenn ausreichend Publikationen vorhanden sind f r den Einschluss erh ht werden Wenn eine Fragestel lung nicht durch RCTs beantwortet werden kann sollten auch Studien mit anderen Studiendesigns eingeschlossen werden wenn die Studienqualitat im Rahmen der Fragestellung vertretbar erscheint Das hei t dass der endg ltige Einschluss von Studien erst nach Pr fung der internen Validit t geschehen kann bzw wenn ein guter berblick ber die insgesamt verf gbare Evidenz gewonnen werden konnte Auf Volltextebene werden f r jede ausgeschlossene Studie die Ausschlussgr nde laut Selektionskriterien im Bericht angef hrt DACEHTA 2008 The Cochrane Collaboration 2008 2 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 4 6 2 Rapid Assessment 4 6 2 1 Erstselektion Abstracts Die Selektion der Abstracts aus den Prim rdatenbanken erfolgt wie f r einen HTA Bericht systematischen Review Die Abstracts werden jedoch nur von jeweils einer erfahrenen Projektmitarbeiterin einem erfahrenen Projektmitarbeiter selektiert Das bedeutet dass jedes Projektteammitglied einen Teil der vorliegenden Abstracts selektiert nur unklare Abstracts werden noch einmal im Gesamtteam eingesch tzt Ist ein Abstract nicht eindeutig ein oder auszu
501. r Simulation be schrieben Die Beschreibung folgt dem Lehrtext zu Modelltypen aus dem Lehrbuch von Sch ffski et al 2007 Die ereignisorientierte Simulation wurde urspr nglich f r die Produktionsoptimierung entwickelt Sie erm glicht die Modellierung von begrenzten Ressourcen und kann die Dynamik von Warteschlangen engl queue abbilden Im Gesundheitswesen kann es sich bei den begrenzten Ressourcen z B um Organe f r die Transplantation handeln 2 1 4 G G BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 um Operationss le rztinnen rzte und anderes Personal oder um diagnostische Verfahren und Interventionen Caro 2005 Stahl 2008 Das Optimieren von organisa torischen Abl ufen und das Vermeiden von Verz gerungen kann z B beim Schlagan fall einen wesentlichen Beitrag zu einer erfolgreichen Behandlung leisten Stahl Furie et al 2003 Tabelle 8 19 zeigt als Beispiel das Flussdiagramm eines Organtransplantationsmodells nach Ratcliffe Young et al 2001 Shechter Bryce et al 2005 Mit diesem Modell k nnen Priorisierungsregeln f r die Vergabe von Spenderorganen bewertet werden In diesem Beispiel stellt das Spenderorgan eine begrenzte Ressource dar In diesem Modell erfahren einzelne Patienten die modellierten Ereignisse Es handelt sich also um eine Mikrosimulation Ereignisse sind z B die Ankunft einer Patientin eines Patienten in einer Warteschlange oder Anfang und Ende einer Behandlung Dabei ver ndert sich der Zust
502. r Tests Die technische Dokumentation sollte so detailliert sein dass ein Leser mit ausreichen der Expertise das Modell bewerten und potenziell reproduzieren kann Ziel der Doku mentation eines Modells sollte immer gr tm gliche Transparenz sein 8 3 3 Modelltypen 8 3 3 1 Entscheidungsbaum Klein et al beschreiben einen Entscheidungsbaum wie folgt Klein 2010 Ein Entscheidungsbaum ist eine visuelle Darstellung von m glichen Handlungsoptio nen und Ereignisabl ufen sowie deren medizinischen und konomischen Konsequen zen Hunink Glasziou et al 2001 Auf jede m gliche medizinische Handlungsalterna tive folgen Pfade die alle m glichen Ereignisabl ufe mit ihren jeweiligen Eintrittswahr scheinlichkeiten abbilden Diese Wahrscheinlichkeiten k nnen dabei sowohl von der gew hlten Handlungsalternative als auch von Patientenmerkmalen wie soziodemogra phischen Kenngr en Risikoprofilen oder dem Krankheitsstadium abh ngen Am Ende des Entscheidungsbaumes f hrt jeder Pfad zu einem Outcome wie beispielsweise komplikationsfreies berleben berleben nach Komplikation oder Tod F r jede einzelne der untersuchten Handlungsalternativen kann der Erwartungswert des medi zinischen Nutzens als gewichteter Mittelwert aller m glichen Outcomes berechnet werden Dabei stellen die Pfadwahrscheinlichkeiten der einzelnen Pfade im Entschei dungsbaum die Gewichte dar Das Entscheidungsbaumverfahren eignet sich gut f r die Untersuchung
503. r Vervollst ndigung bei entsprechendem zeitlichen Ressourceneinsatz in Betroffenengruppen diskutiert werden interaktive partizipative Methode Datenbanken und Quellen zum Recherchieren ethischer Implikationen medizinischer Technologien finden sich bei Droste 2008 Als Systematik der Darstellung wird eine perspektivensensitive zweidimensionale Matrix vorgeschlagen die zum einen die relevanten Interessenvertreter Patientin nen Patienten Angeh rige Professionen Hersteller Anbieter Kostentr ger Gesell schaft zum anderen die m glichen Werthaltungen und ethischen Kernfragen aus der jeweiligen Perspektive abbildet 246 G G BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Ziel in herk mmlichen HTA Berichten ist die systematische Darlegung von Wertekon flikten nicht aber deren L sung Erst in einem moderierten interaktiven weiteren Arbeitsschritt in sog partizipativen Technikfolgenabsch tzungen in Form von Citizen Councils B rgerforen Konsensuskonferenzen Gerhardus Stich 2008 etc sollen auch L sungen erarbeitet werden Diese Methodiken eignen sich dazu in gesellschaftlichen Priorisierungsdebatten als Basis f r grundlegende Rationierungsent scheidungen eingesetzt zu werden Ethische Analysen setzen sich mit dem normativen Werteger st sowie mit individual und sozialethischen Problembereichen auseinander Beispielhaft sind folgende Berei che betroffen Verteilungsgerechtigkeit Bindet der Eins
504. r allem zur ersten Orientierung bzw zu explorativen Zwecken eingesetzt Wenn noch relativ wenig Uber das Forschungsgebiet bekannt ist bieten sich qualitative Methoden zur detaillierten Informationsbeschaffung eher an als quantitative Verfahren Besonders auch zur Erforschung komplexerer Zusammenh nge und subjektiver Meinungen werden qualitative Verfahren bevorzugt verwendet Im Gegensatz dazu zeichnen sich quantitative Verfahren vor allem durch ihre h here Standardisierung und die M glichkeit zur numerischen Messung aus Das quantitativ gewonnene Datenmaterial erm glicht somit eine objektivere Darstellung Angewendet werden quantitative Verfahren vor allem zur Befragung gr erer Populati onen und spezifischer Fragestellungen Ein nicht zu vernachl ssigendes Element w hrend der Forschungsplanung und durch f hrung stellt die Komponente der Datenauswertung dar Die Frage wie die generier ten Daten ausgewertet werden und vor allem welche zeitlichen Ressourcen f r die Auswertung ben tigt werden sollte stets mit ber cksichtigt werden Der Aufwand der Datenauswertung wird oftmals untersch tzt Wie es unterschiedliche Methoden der Datengenerierung gibt existieren auch unterschiedliche Formen zur Auswertung der Daten Die Transkription von Interviews und die inhaltliche Interpretation der Daten im qualitativen Bereich bzw statistische Auswertungsverfahren im quantitativen Bereich all dies ben tigt Zeit und sollte im veranschlagt
505. r f r prim rpr ventive und gesundheitsf rdernde Ma nahmen aber relevant ist Au erdem ist eine Randomisie rung zwar m glich allerdings sind in einem Randomized controlled trial RCT eher passive Studienteilnehmer innen in Hinblick auf m gliche Interaktionen erw nscht die sich streng an das vorgegebene Protokoll halten Dieser Ansatz stellt eine Antithese zu komple xen sozialen Interventionen z B im Rahmen von Gesundheitsf rderungsma nahmen dar da hier aktive Teilnahme und Eigeninitiative zentral f r den Erfolg sind Schug et al 2006 In einem solchen komplexen Fall sind andere Studiendesigns verst rkt heranzuziehen Autorinnen und Autoren Barbara Fr schl Sophie Brunner Ziegler Alexander Eisen mann Daniela Pertl G G BIQG 3 4 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA 5 Zusatzliche Datengenerierung und Datenanalyse 5 1 Grundlagen Dieses Kapitel stellt Methoden zur Generierung Analyse und Verwendung von Daten dar An dieser Stelle muss darauf hingewiesen werden dass eine eigene Erhebung von Prim r oder Sekund rdaten insbesondere dann sinnvoll ist wenn f r die Beantwor tung der Frage nicht ausreichend publizierte und den Selektionskriterien entsprechen de Literatur vorhanden ist siehe Kapitel 4 5 bzw wenn sich diese als inad quat herausstellt Relevant sind eigene Datenerhebungen beispielsweise auch um etwaige publizierte Literatur an den lokalen Kontext anzupassen Eine eigene Erhebung kann nur im Rahm
506. rale Anforderung der Impfgutscheinhefte Neuanlegen von Chargen nderungen der Stammdaten wie Wohnsitz Korrekturen etc erfolgt zentral in der LSD Dort werden auch qualit tssichernde Ma nahmen Identifizierung doppelter Datens tze fehlerhafter Stammdaten Bereinigun gen Datenpflege etc vorgenommen Ein Problemfeld bez Validit t stellt schon die Frage nach Durchimpfungsraten pro Bezirk dar denn es gibt bisher keinen Abgleich mit dem zentralen Melderegister d h nat rliche Migrationsbewegungen verhindern valide Aussagen ber Bezirke und Durchimpfungsraten 15 5 1 8 Daten der Stellungsuntersuchung Originalzweck Die Daten werden im Rahmen der Stellungsuntersuchung zur Pr fung der Wehrtaug lichkeit erhoben Datenerhebung Elektronische Dokumentation medizinischer Parameter im Zuge des Stellungsverfah rens Zugang zu Daten Das Verteidigungsministerium bermittelt die Daten an die G G Es existieren keine periodischen Auswertungen oder Publikationen Sonderauswertungen bei externen fahr 347 Anfragen sind m glich aber in der Regel mit einer finanziellen Abgeltung des Zeitauf wandes verbunden Dateneigenschaften Validit t Es werden Erkrankungen biometrische Gr en L nge Gewicht Blut und Harnwerte Angaben zum Gesundheitsverhalten Zigarettenkonsum und der ausge bte Beruf dokumentiert Die Daten werden von allen m nnlichen sterreichern in dem Jahr erhoben in dem sie das 18 Lebensjahr erre
507. ramme werden in Differenzialgleichungen bersetzt Systems Dynamics Modelle k nnen unerwartetes nichtlineares Verhalten von Systemen beschreiben Die Zeit wird dabei kontinuierlich behandelt Im Gesund heitswesen werden SD Modelle f r hnliche Probleme eingesetzt wie die diskrete ereignisorientierte Modellierung d h insbesondere f r operationale Optimierung aber auch f r die Modellierung von Infektionskrankheiten Einen Vergleich von SD und DES Modellen s Abschnitt 8 3 3 3 im Gesundheitswesen geben die Publikationen Brailford 2007 und Sch ffski et al 2011 2 1 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 8 3 4 Basisfall und Sensitivitatsanalyse Neben der Basisfallanalyse sind zur Beurteilung der Unsicherheit ausreichende Sensiti vit tsanalysen durchzuf hren Siebert 2003 Weinstein O Brien et al 2003 Drummond Schwartz et al 2008 Briggs Fenwick et al 2011 In der entscheidungsanalytischen Modellierung wird zwischen Basisfallanalysen und Sensitivitatsanalysen unterschieden In der Basisfallanalyse eines Modells werden die wahrscheinlichsten Struktur und Parameterannahmen verwendet Die Basisfallanalyse stellt damit eine Art Prim ranalyse dar Eine Variation der Annahmen ist im Rahmen von sekund ren Sensitivit tsanalysen m glich deren Ergebnisse dann mehr oder weniger vom Ergebnis der Basisfallanalyse abweichen Siebert M hlberger et al 2000 Siebert M hlberger et al 2000 8 3 4 1 Basisfallanaly
508. rankheitskostenstudien und Budget Impact Analysen International kommt aufgrund der beschr nken Ressourcen gesundheits konomischen Studien zur Entscheidungsunterst tzung zunehmend gr ere Bedeutung zu Konzepte wie diese Entscheidungsunterst tzung aussehen soll differieren allerdings stark z B hinsichtlich der Kosten da sie sich an den lokalen Gegebenheiten zu orientieren haben und nicht einfach zwischen verschiedenen L ndern bertragbar sind Zu be r cksichtigen sind u a die Epidemiologie die organisatorischen Strukturen und Versorgungspfade des Gesundheitswesens die Verg tung der Gesundheitsleistungen aber auch die Wertehaltung in einer Gesellschaft konomische Empfehlungen sollen Erkenntnisse vorhandener Richtlinien sammeln diese gegebenenfalls erg nzen und einen Bezug zu sterreich herstellen Dazu liegen verschiedene Arbeiten vor drei deutschsprachige Guidelines zur gesundheits kono mischen Evaluation des Institut f r Pharma konomische Forschung IPF 2006 Deutsche Empfehlungen zur gesundheits konomischen Evaluation des Hannoveraner Konsens und Allgemeine Methoden zur Bewertung von Verh ltnissen zwischen Nutzen und Kosten des IQWiG und drei englischsprachige Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies Canada der Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health The Guideline Manual des NICE und Key principles for the improved conduct of health technology
509. rd teilweise werden noch Impflisten gef hrt die von Mitarbei tern Mitarbeiterinnen an den Bezirksverwaltungsbeh rden in die Impfdatenbank eingegeben werden Die Web Applikation ist so ausgelegt dass per Barcodeleser der jeweilige Impfgutschein gescannt und somit eindeutig identifiziert erfasst wird Manuell eingetragen werden nur die Chargennummer und das Impfdatum da diese Parameter im Vorhinein nicht bekannt sind Die niedergelassene rzteschaft Fach rz te Fach rztinnen rzte f r allg Med erh lt eine Impfgeb hr vom Land K rnten mit der Auflage die get tigten Impfungen in der Impfdatenbank zu dokumentieren Amts rzte Amts rztinnen und Jugendf rsorge rzte rztinnen erhalten ein vermin dertes Impfhonorar Die Abrechnung der Impfkosten erfolgt zentral in der LSD 3 4 6 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Zugang zu Daten Zugang zum System haben ausschlie lich Mitarbeiter innen der LSD und die impfen den rzte rztinnen per Authentifizierung Datenauswertungen f r wissenschaftliche Zwecke waren bisher nicht vorgesehen sind aber zuk nftig nicht ausgeschlossen und datenschutzrechtlich m glich Dateneigenschaften Validit t Derzeit sind ca 900 000 Datens tze in der Datenbank erfasst alle Bezirksverwal tungsbeh rden Mag Villach und es sind ca 140 rzte rztinnen am Impfkonzept beteiligt Die Sozialversicherungsnummer dient als eindeutige Identifizierung Die Administration der Datenbank d h zent
510. rechnet Anhand der Effektgr en wird die Konsistenz des Effekts ber alle Studien hinweg bewertet und der gemeinsame Gesamteffekt berech net Borenstein Hedges et al 2009 Im vorliegenden Fall wurde die Risikodifferenz als Effektgr e verwendet Hier repr sentiert eine Differenz von O keinen Effekt sog Nulleffekt bei relativen Risiken oder Hazard Ratios repr sentiert der Wert 1 den Nulleffekt Die Pr zision bzw die statistische Unsicherheit mit der die Effektgr e gesch tzt wurde wird durch das Konfidenzintervall angegeben Beispielsweise hat die Studie von Riegel im oben genannten Beispiel ein engeres Konfidenzintervall als die Studie von Jerant Jerant Azari et al 2001 Riegel Carlson et al 2002 Wenn das Konfidenzinter vall vollst ndig auf einer Seite der Nulleffektlinie liegt ohne diese zu berdecken dann entspricht dies einem statistisch signifkanten Ergebnis auf dem entsprechenden Alpha Niveau 0 05 bei 95 Konfidenzintervall Im vorliegenden Beispiel weisen sieben Studien ein statistisch signifikantes Ergebnis auf In der Metaanalyse ist festzulegen nach welchen Kriterien die Gewichtung der einzel nen Studien durchgef hrt wird Die Gewichtung erfolgt ber zum Teil unterschiedliche Verfahren in die insbesondere die Pr zision der einzelnen studienspezifischen Effekt sch tzer einflie t Die Pr zision der einzelnen Effektsch tzer h ngt von der Effektgr e Fallzahl und der Streuung der Werte zwischen
511. relative Effektma e Interpretation absolute Risikoreduktion 0 1 Die Intervention f hrt zu einer absoluten Verringerung des Risikos um 10 Prozentpunkte die absolute Risiko reduktion kann im Gegensatz zur relativen Risikoreduktion auch in Bezug auf die klinische Relevanz beurteilt werden 5 Number needed to treat NNT Number needed to harm NNH Das relative Risiko und die Odds Ratio sind relative Effektma e die nur beschr nkt Auskunft ber die klinische Relevanz von Ergebnissen geben k nnen Die NNT und die NNH geben an wie viele Personen behandelt werden m ssen um bei einer Person innerhalb eines bestimmten Zeitraumes einen bestimmten Endpunkt zu erzielen bzw zu vermeiden 1 1 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Formel 1 ARR Interpretation NNT 10 bedeutet dass zehn Personen die Intervention erhalten m ssen damit eine Person innerhalb eines bestimmten Zeitraumes den Endpunkt erreicht z B von der Intervention profitiert 7 2 2 Stetige Effektma e Stetige Effektma e werden f r Daten verwendet die auf metrischen Skalen gemessen wurden Beispiele sind Gewicht Gr e oder medizinische Parameter wie Leukozyten zahl Um stetige Endpunkte von verschiedenen Studien vergleichbar zu machen werden bei Metaanalysen folgende zwei Parameter verwendet die gewichtete mittlere Differenz weighted mean difference und die standardisierte mittlere Differenz standardized mean difference
512. relevante Sicht auf medizinische Interventionen eingenommen Das Institut sieht sich als innovative und kreative interdisziplin re Denkwerkstatt die sich zu einem qualitativen Fortschrittsbegriff verpflichtet und sich die Weiterentwick lung der HTA Methodik zum Ziel gesetzt hat Die Nachvollziehbarkeit der Ergebnisse systematisches Arbeiten und das Offenlegen der Methoden ist ebenso Pr misse wie die uneingeschr nkte Distanz zu Interessengruppen Dar ber hinaus erm glicht intensive internationale Vernetzung auf dem letzten Stand des Wissens zu bleiben und Redundanzen zu vermeiden Entsprechend der Forschungspolitik der Ludwig Boltzmann Gesellschaft steht die Fokussierung auf Translational Research also die Anwend und die Umsetzbarkeit der Forschungsergebnisse im Zentrum des Institutsarbeitsprogramms Als Grundlage daf r wurde eine Synergie von forschungsdurchf hrenden und anwendenden Institu tionen geschaffen die den raschen Wissenstransfer erm glicht Institutionelle Partner des LBI HTA sind Akteurinnen und Akteure in der Gesundheitsadministration Bun desministerium f r Gesundheit Hauptverband der sterreichischen Sozialversiche rungstr ger Krankenanstaltentr ger Tiroler Landeskrankenanstalten Steierm rkische Krankenanstalten und Privatuniversit ten Private Universit t f r Gesundheitswissen schaften Medizinische Informatik und Technik Institut f r Public Health Medical Decision Making und HTA Kapitel 15
513. rgleichsweise g nstig zur Verf gung Einige Verzerrungen die bei Prim rdaten bestehen k nnen z B durch Non Responder oder selektives Erinnern lassen sich bei vielen Routinedaten ausschlie en Au erdem erm glichen sie Untersuchungen zu Personengruppen die f r eine Prim rdatenerhe bung nur schwer zug nglich oder von Prim rstudien oft ausgeschlossen sind z B Kinder Bewohner von Pflegeheimen Die Analysen sind mit vergleichsweise geringem Zeitaufwand und ber gro e Populationen m glich Meistens kann die Nennerbev l kerung explizit definiert werden z B alle Versicherten eines Sozialversicherungstr gers Die Daten liegen h ufig ber l ngere Beobachtungszeitr ume vor sind aktuell erm glichen die Erfassung seltener Ereignisse oder lassen unter Umst nden die el 5 Zus tzliche Datengenerierung und Datenanalyse 4 9 Darstellung von individuellen Krankheits bzw Leistungsverl ufen zu Andersohn und Garbe 2008 Boslaugh 2007 Hoffmann und Glaeske 2011 Diese Vorteile machen Routinedaten vor allem wenn sie auf Fall oder Versichertenebene vorliegen f r HTA h chst relevant da sie eine f r Entscheidungstr ger relevante Wissensproduktion unterst tzen zeitnah f r Entscheidungskontext relevant Als Nachteile sind zu nennen dass die Daten f r andere Zwecke erhoben wurden und daher oft nicht alle f r den Forschungszweck interessanten Variablen enthalten dass die Variablen anders definiert oder kategori
514. rhandene Infor mation zu erg nzen und gegebenenfalls zu korrigieren Die methodischen Standards Kapitel 5 Zus tzliche Datengenerierung und Datenanalyse 4 5 zur statistischen Analyse von Routinedaten Kapitel 5 2 beruhen auf internationaler Methodenliteratur und methodischen Leitlinien zum Umgang mit Routinedaten siehe Kapitel 5 2 4 und 5 2 6 fiir Details und Referenzen Das Kapitel erhebt keinen Anspruch auf Vollstandigkeit der vorhandenen Datenquellen und der verwendeten Literatur zu den methodischen Standards Allf llige weitere Datenquellen und methodische Anleitungen k nnen im Prozess der Weiterentwicklung des Handbuchs erg nzt werden 5 2 3 Definitionen und Abgrenzung des Themas Die Literatur behandelt die f r uns in diesem Kapitel relevanten Daten durchg ngig unter dem Thema Sekund rdatenanalyse z B Boslaugh 2007 Swart und Ihle 2005 Tats chlich ist das gemeinsame Merkmal der in Kapitel 6 und im Anhang Kapitel 15 beschriebenen Datenquellen dass es sich um Sekund rdaten handelt Das hei t im Gegensatz zu Prim rdaten die f r den spezifischen Zweck der bearbeiteten Fragestel lung erhoben werden sind Sekund rdaten dadurch definiert dass sie von anderen als den HTA Erstellern Erstellerinnen f r einen urspr nglich anderen Zweck gesammelt wurden Boslaugh 2007 Das Dokument Gute Praxis Sekund rdatenanalyse Arbeits gruppe Erhebung und Nutzung von Sekund rdaten der DGSMP und Arbeitsgruppe Epidemi
515. rheben von Kostendaten erhebung Standardisiertes Befragungs situation Verhaltensweisen und Durchf hrung und Gesundheitssystem instrument Hohe Strukturierbarkeit Geringer Interviewer Effekt Charakteristika Erforschung von Fakten und objektiven Daten Auswertung forschung Kapitel 5 Zus tzliche Datengenerierung und Datenanalyse Quelle und Darstellung G G BIQG 43 5 2 Einsatz von Routinedaten im Rahmen von Health Technology Assessments 5 2 1 Einleitung Routinedaten und HTA Bei der Durchf hrung eines Health Technology Assessments HTA sind neben Daten aus klinischen Studien zur Wirksamkeit von medizinischen Interventionen oft Routine daten z B administrative Daten und Daten aus anderen Quellen als wissenschaftli chen Studien notwendig Zum einen ist der Einsatz solcher Daten erforderlich weil sich Informationen aus klinischen Studien nur eingeschr nkt zur Einsch tzung des Nutzens einer Technologie unter Alltagsbedingungen eignen Dies betrifft insbesondere die Bewertung von Risiken und Nebenwirkungen einer Intervention die mit dem Design einer klinischen Studie oft nur ungen gend erfasst werden k nnen weil sie zum Beispiel selten oder erst nach l ngerem Zeitraum auftreten Aber auch f r andere Inhalte eines HTAs z B f r konomische Evaluationen sind Daten abseits von klini schen Studien n tig z B administrative Daten zum Mengenverbrauch einer Technolo gie Schlussendlich
516. rhindern eines erneuten Ereignisses beinhalten kann Experten Expertinnen geben anschlie end ihre Vorschl ge ab Zugang zu Daten Die Berichte sind online ffentlich zug nglich Dateneigenschaften Validit t Die Berichterstattung erfolgt nach einem vorgegebenen Template enth lt z B Alter Geschlecht der betroffenen Patienten Patientinnen betroffener Bereich Fallbeschrei bung 15 5 2 4 2 Widerspruchsregister Koordinationsb ro f r das Transplantationswesen 2010 Originalzweck In sterreich darf einem potenziellen Spender ein Organ Organteil oder Gewebe nur dann entnommen werden wenn zu Lebzeiten kein Widerspruch abgegeben wurde Zur wirksamen Dokumentation eines Widerspruchs wurde 1995 das Widerspruchsregister eingerichtet Datenerhebung Datenregistrierung Die Daten werden auf Basis des Antragsformulars der G G das von Personen ab 16 Jahren und f r nicht gesch ftsf hige Personen bzw f r Kinder von den gesetzlichen Vertretern Vertreterinnen an die G G gesendet werden kann im Register eingetragen Zugang zu Daten Der Zugang zu den Daten ist ber das Krankenanstalten und Kuranstaltengesetz 8 62 geregelt Personenbezogene Anfragen sind nur von den Transplantationszentren m glich Die Auskunft erfolgt ber die Vergiftungsinformationszentrale die im Rahmen ihres 24 Stunden Service das Widerspruchsregister im Bedarfsfall aufruft Anonymisierte aggregierte Auswertungen werden von BIG Transplant an der G G
517. rm glichen sie Daten entsprechend der genauen Fragestellung zu erheben Auch k nnen bestimmte Formen des Informationsbias z B Recallbias bei prospektiven Studien verhindert werden Dem gegen ber steht ein hoher zeitlicher organisatori scher und finanzieller Aufwand Retrospektiv Retrospektive Studien sind r ckblickend die Ereignisse die von Interesse sind sind in der Vergangenheit eingetreten Dem Vorteil des zeitlich und finanziell geringen Aufwands steht h ufig eine mangelnde Datenqualit t aufgrund unzureichen der Dokumentation der zu untersuchenden Ereignisse gegen ber Die folgende Abbildung beruht auf modifizierten Schemata zur Einteilung von Studien typen der Task Force on Community Preventive Services der CDC Centers for Disease Control 2006 und des NICE NICE 2006 Kapitel 4 Methodik der Durchf hrung 2 9 Abbildung 4 1 Darstellung zur Einteilung von Studientypen INTERVENTIONS STUDIEN Kontrollierte Interventionsstudien randomisiert RCTs z B randomisierte Cross over Studien randomi sierte Cluster Studien quasi randomisiert nicht randomisiert doppel blind einfach blind nicht verblindet Unkontrollierte Interventionsstudien 30 Vorher nachher Studie Zeitserien Analyse Quelle modifiziert nach CDC 2006 und NICE 2006 GOG BIQG eigene Darstellung ANALYTISCHE STUDIEN DESKRIPTIVE STUDIEN BEOBACHTUNGSSTUDIEN Kohortenstudien unter
518. roaches to Mitigate Bias and Con founding in the Design of Nonrandomized Studies of Treatment Effects Using Sec ondary Data Sources The International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research Good Research Practices for Retrospective Database Analysis Task Force Report Part Il Value in Health 2009 1053 61 Drummond M Sculpher M Torrance GW O Brien B Stoddart GL eds Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes 3rd ed New York Oxford Universi ty Press 2005 Geiersbach A Dokumentation im ambulanten Bereich Fortsetzung des Projektes Katalog ambulanter Leistungen Soziale Sicherheit 2009 Mai 2009 256 66 Geiersbach A Erstellung eines Kataloges ambulanter Leistungen Soziale Sicherheit 2008 Februar 2008 78 84 Gesundheit sterreich GmbH Blutverbrauchserhebung 2011 cited 2011 August Available from http www goeg at de Bereich Blutverbrauchs Erhebung html Glaeske G Augustin M Abholz H Banik N Br ggenj rgen B Hasford J et al Epide miologische Methoden f r die Versorgungsforschung Das Gesundheitswesen 2009 71 685 93 Gliklich R Dreyer N eds Registries for Evaluating Patient Outcomes A User s Guide Outcome DEcIDE Center 2007 Gyimesi M Piso B T chler H Ambulante Kardiologische Rehabilitation Teil Illa Retrospektive Kohortenstudie mit ohne Phase Ill Rehabiliation explorative Analyse und Entwicklung eines Auswertungskonzepts HTA Projektbericht Nr 31a Wien Ludwig B
519. rt Dazu sind Messinstrumente zur Erfassung der Lebensqualit t wie SF 6D oder EuroQol EQ 5D erforderlich auf welcher Basis generische Nutzwerte wie etwa quality adjusted life years QALY berechnet werden Alternativ k nnen andere Nutzwerte wie healthy years equivalents HYE oder disability adjusted life years DALY eingesetzt werden Der generische Charakter der Nutzwerte erm glicht es Gesundheitseffekte ber Indikationen hinweg zu vergleichen Kosten Nutzen Analyse cost benefit analysis CBA Bei der CBA werden klinische Outcomes in monet re Einheiten konvertiert Somit kann ein monet rer Nettonutzen bzw Nettokosten berechnet werden Methoden zur Konvertierung klinischer Outcomes in monet re Werte sind u a willingness to pay WTP oder die Humankapitalmethode Kosten Minimierungs Analyse cost minimisation analysis CMA Bei der CMA auch als Kosten Kosten Analyse bezeichnet werden die Kosten zweier ergebnisgleicher Ma nahmen bez glich eines Kostenvorteils verglichen Die Situation der Ergebnisgleichheit ist allerdings selten anzutreffen aws and D 157 8 1 3 bersicht zu vorhandenen Methodenhandb chern Im Gegensatz zur Synthese der medizinischen Evidenz sind die Methoden zur Erstel lung von bersichtsarbeiten gesundheits konomischer Evidenz bedeutend weniger standardisiert und erfahren erst in j ngerer Zeit zunehmend Aufmerksamkeit Eine Analyse zur Qualit t publizierter syst
520. rte einer Zielgr e zwischen zwei Gruppen dividiert durch die Standardabweichung f r die Zielgr e bei den Studienteilnehmern Sie wird verwendet wenn die Zielgr e in verschiedenen Skalen gemessen wird also z B die Lebensqulit t mit unterschied lichen Frageb gen Messinstrumenten erhoben wurde Hazard Ratio Hazard Ratios werden aus den ereignisfreien Zeiten in beiden Gruppen ermittelt Bei dichotomen Daten k nnen als Effektma e die Risikodifferenz das relative Risiko oder das Odds Ratio verwendet werden bei stetigen Daten Mittelwertdifferenz und standardisierte Mittelwertdifferenz sowie bei berlebenszeitdaten das Hazard Ratio Dabei bezeichnet der Begriff berlebenszeitdaten allgemein die Situation wenn die Zeit bis zum Eintritt eines bestimmten Ereignisses von Interesse ist H ufig werden die Effektma e auch in logarithmierter Form verwendet um damit g nstigere statistische Eigenschaften f r weitere Auswertungen auszun tzen Ausf hrliche Hinweise zur Datenextraktion und insbesondere auch dazu wie nicht direkt berichtete Gr en teilweise aus anderen berechnet werden k nnen finden sich im Cochrane Handbuch Version 5 1 0 im Unterkapitel 7 7 extracting study results and converting to the desired format Deeks Altman et al 2001 Higgins and Green 2011 7 3 1 4 2 Pr sentation der Ergebnisse 7 3 1 4 2 1 Zielsetzungen der Reporting Guidelines Empfehlungen In bereinstimmung mit dem PRI
521. rung Allgemeines Sozialversicherungsgesetz ASVG http www ris bka gv at 9 7 2011 BGBI II Nr 50 1999 in der geltenden Fassung idgF Bundesgesetz Verordnung des Bundesministers f r Finanzen betreffend Richtlinien f r die Ermittlung und Erstellung und Darstellung der finanziellen Auswirkungen neuer rechtsetzender Ma nahmen http www ris bka gv at 9 7 2011 Kapitel 14 Literaturverzeichnis 3 0 3 Garattini Livio Van de Vooren Katelijne 2011 Budget impact analysis in economic evaluation a proposal for a clearer definition In Eur J Health Econ 2011 o S GOG BIQG 2009 Health Technology Assessment Einsatz und Bedarf in Osterreich und Implikationen fiir die Verankerung in Osterreich Gesundheit Osterreich GmbH Gesch ftsbereich BIQG Wien IQwiG 2009 Allgemeine Methoden zur Bewertung von Verh ltnissen zwischen Nutzen und Kosten Version 1 0 vom 12 10 2009 Institut f r Qualit t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen K ln Mauskopf Josephine Sullivan Sean Annemans Lieven Caro Jaime Mullins Daniel Nuijten Mark Orlewska Ewa Watkins John Trueman Paul 2007 Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis Report of the ISPOR Task Force on Good Research Practices Budget Impact Analysis In Value in Health 2007 10 5 336 347 Milne Richard Grimwood Keith 2009 Budget Impact and Cost Effectiveness of Including a Pentavalent Rotavirus Vaccine in the New Zealand Childhoo
522. ruppe Krankheitslast Kosten Offentliches Interesse Beispiele fiir relevante Routinedaten Epidemiologische Daten amtlicher Statistiken epidemiologische Register Administrative Daten der Krankenanstalten und SV Trager Pharma Preis Informationssystem administrative Daten der SV Tr ger z B Honorarordnungsdaten bank Gesundheits Surveys B Scoping Forschungsfrage Siehe Themenfindung Priorisierung C Durchf hrung eines Assessments Hintergrund Statusbestimmung zu Krankheit und Technologie Analyse der Wirksamkeit Sicherheit Wirtschaftlichkeit konomische Bewer tung Absch tzung der Tragweite konomische organisatorische juristische ethische und psychosoziale Folgen D Dissemination der Ergebnisse Administrative Daten zur Verschreibungsh ufig keit div Register Qualit tsregister Administrative Daten zu Tarifen und konsumierten Einheiten einer Technologie Register Surveys administrative Daten zu Kosten Anzahl und geographischer Lage der Leistungsanbieter Administrative Daten zu Leistungsanbietern Register zur Identifikation relevanter Zielgruppen E Umsetzung F Evaluierung des Impacts Administrative Daten zur Evaluierung des Mengenverbrauchs oder der Ausgabenentwicklung nach HTA Bericht 5 2 4 4 1 Quelle LBI G G BIQG eigene Darstellung Routinedaten f r Themenpriorisierung und Scoping Der HTA Prozess begi
523. s ein definierter Endpunkt bereits zu Studienbeginn vorhanden war Wurden Interventionen in allen Gruppen auf gleiche Art und Weise beurteilt VERGLEICHBARKEIT Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen ausreichend beschrieben Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen ahnlich ENDPUNKTE Wurden Endpunkte auf dieselbe Art und verblindet beurteilt Wurden potenzielle Confounder in der statistischen Auswertung beriicksichtigt War die Studienlaufzeit ad quat und f r alle Gruppen identisch War die allgemeine Drop out Rate geringer als 20 War die differenzielle Drop out Rate zwischen den Studiengruppen geringer als 15 Prozentpunkte Beurteilung des Bias Risikos Gering Unklar Hoch Kommentare Kapitel 15 Anhang A 381 15 6 3 Checkliste zur Beurteilung von Fall Kontroll Studien Kriterien zur Beurteilung von Fall Kontroll Studien Ja Nein Unklar SELEKTION Wurde ein Fall exakt definiert Wurden die Studiengruppen aus derselben Population rekrutiert Hatten Personen in der Fall und in der Kontrollgruppe dasselbe Risiko der Exposition ausgesetzt zu werden Ist die Verteilung prognostischer Faktoren zwischen den Gruppen ausreichend beschrieben Ist die Verteilung der prognostischen Faktoren zwischen den Gruppen hnlich Ist Over matching m glich EXPOSITION
524. s f r die Hintergrund beschreibung und f r die konomische Analyse h ufig eingesetzt werden sollen spielen sie f r die Nutzenbewertung einer Technologie eine wesentlich geringere Rolle und k nnen aufgrund ihrer Eigenschaften robuste klinische Studien oder Metaanalysen keinesfalls ersetzen Die Qualit t und die Eigenschaften der Daten erf llen h ufig die Erwartungen nicht und lassen bei der Ergebnisinterpretation oft keine schl ssigen Aussagen oder gar Beschreibungen von Kausalzusammenh ngen zu F r manche Datenbest nde z B Register k nnten durch nderungen bei der Datenerhebung und verst rkte Zusammenarbeit mit HTA Institutionen Verbesserungen erzielt werden Eine ad quate Auswertung von Routinedaten setzt gute Kenntnisse der jeweiligen Institutionen bzw Dateneigner und von deren administrativen Strukturen bzw Abl u fen ebenso voraus wie Sorgfalt bei der Plausibilit tspr fung der Daten und methodi sche Erfahrung bei der Auswahl und Anwendung geeigneter statistischer Verfahren Holle Behrend et al 2005 Da in der vorliegenden Version des Methodenhandbuchs etliche Datenbest nde unber cksichtigt blieben bzw unbekannt sind ist ein regelm iges Update zu den Datenquellen sowie zu den M glichkeiten statistischer Auswertungen empfehlenswert 7 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 5 2 8 Danksagung Zahlreiche Personen haben mich bei der Recherche und Beschreibung der sterreichi schen Datenbes
525. s Erwartungs wertes erfolgen Besonders bei kleinen Datens tzen kann allerdings die Entscheidung ber die am besten passende Verteilung schwierig sein Zur Konstruktion von Vertrauensbereichen f r Sch tzgr en im Zusammenhang mit Kostendaten auf patient level Niveau wird das Bootstrap Verfahren empfohlen Sollen Kostendaten in Abh ngigkeit unterschiedlicher Einflussgr en beschrieben werden finden regressionsanalytische Ans tze Einsatz 5 2 6 Routinedaten in sterreich 5 2 6 1 Kategorisierung In diesem Kapitel werden die im Zuge der Recherche identifizierten in sterreich vorhandenen Routinedaten im berblick dargestellt Eine Aufstellung der Datenbest n de findet sich im Anhang Kapitel 15 4 Davon werden ausgew hlte Datenquellen im Anhang detaillierter beschrieben Kapitel 15 5 Tabelle 5 3 zeigt welche Merkmale zu den Daten erhoben wurden Diese inkludieren zun chst die Datenkategorien admi nistrative Daten Register Surveys amtliche nationale und internationale Statisti ken auf Grundlage eines gesetzlichen Auftrags Daten zu Planungszwecken Datenbest nde zu Versorgungsstrukturen sonstige Daten Die Datenbeschreibung enth lt au erdem eine Kurzinformation zum Dateneigner zum Originalzweck zur Art und Weise der Datenerhebung Datenregistrierung inklusive des Datenniveaus fallbe zogen aggregiert und zum Zugang zu den Daten inklusive der Information ob ein 70
526. s Modells Auswahl der Modellierungstechnik Auswahl der Daten Definition der Abh ngigkeiten von Modellparametern Programmierung Kalibrierung falls erforderlich Validierung Dokumentation der Modellannahmen und Limitationen 8 3 2 1 Entwurf des Modells Nach Festlegung der Rahmenbedingungen wird ein Modell entworfen das den Ereig nisablauf und die Gesundheitszust nde der untersuchten Erkrankung bzw Interventio nen beschreibt Dabei sollte das Modell einerseits eine vereinfachte Darstellung der Wirklichkeit anstreben und die wesentlichen Aspekte der Krankheit Technologie und Zielpopulation ber cksichtigen Andererseits sollte das Modell so differenziert sein dass alle Zust nde und Ereignisse beschrieben werden in denen die Handlungsalter nativen wichtige Unterschiede aufweisen Diese Unterschiede k nnen z B in den Mortalit ts oder Progressionsraten liegen in der Lebensqualit t oder in den Kosten Die Einfachheit des Modells ist w nschenswert im Hinblick auf die Transparenz des Modells Axelrod 1997 Weinstein O Brien et al 2003 Das Modell muss jedoch komplex genug sein um die Fragestellung zu beantworten und um die Augenschein validitat face validity f r Experten sicherzustellen Roberts Chambers et al 2011 Die ISPOR SMDM Modeling Good Research Practice Task Force Roberts Chambers et al 2011 empfiehlt einen festgelegten Prozess der Umsetzung des Konzepts zur Untersuchung de
527. s f r Dienstgeber Versicherte und Leistungserbringer zusammenfassend als Partner bezeichnet Zugang zu Daten Eine Reihe von aggregierten Daten ist elektronisch verf gbar und ffentlich zug ng lich wie z B die Daten des Statistischen Handbuchs der Sozialversicherung Haupt verband der Sozialversicherungstr ger 2010 Datenauswertungen von Individualdaten sind m glich wenn die entsprechende Rechtsgrundlage gegeben ist nachvollziehbarer Rechtstitel wie z B universit re Einrichtungen Studierende und oder die Auswertung von ffentlichem Interesse ist Daten k nnen au erdem im Namen von Patien ten Patientinnen angefordert werden sofern eine Zustimmung der Betroffenen vor liegt rg 337 Dateneigenschaften Validitat Die Gesamtheit der Daten kann unterteilt werden in Personenstandsdaten versichertenbezogene Rohdaten Daten zu Personen als Versicherte oder Mitversicherte ihre Stellung im Sozialversicherungssystem erwerbst tig in Mutterschutz arbeitslos etc im Zeitverlauf monatliche Tatbest nde Einkommen Daten zu den Beziehungen zwischen Sozialversicherungstrager und Leistungserb ringer Krankenanstalten rztliche Vertragspartner und diesen Gleichgestellte z B Physiotherapeu ten Physiotherapeutinnen Apotheker Sonstige Leistungsdaten Abrechnungen von Sachleistungen Sonstige Leistungsdaten Geldleistungen Wochengeld Krankengeld Unfallrenten Pflegege
528. s of Research on Effectiveness CRD s Guidance for those Carrying Out or Commissioning Reviews NHS Center for Reviews and Dissemination York http www york ac uk inst crd report4 htm 2 10 2008 CRD 2009 CRDs guidance for Undertaking Systematic Reviews in Health Care Center for Reviews and Dissemination University of York 2009 http www york ac uk inst crd systematic_reviews_book htm DACEHTA 2008 Health Technology Assessment Handbook Danish Centre for Health Technology Assessment Kopenhagen http www sst dk Planlaegning_og_behandling Medicinsk_teknologivurdering aspx lang en 5 9 2008 Drummond M Wheatherly H 2000 Implementing the findings of health technology assessments If the CAT got out of the bag can the TAIL wag the dog In Int J Technol Assess Health Care 16 1 1 12 Eng J Sample size estimation how many individuals should be studied Radiology 2003 227 309 13 EUnetHTA 2008 HTA Core Model Handbook for diagnostic technologies 1 OR http www eunethta eu upload WP4 Final 20Deliverables HTA 20Core 20Model 20for 20Diagnostic 20Technologies 201 200r pdf accessed 7 6 2010 EUnetHTA 2008 HTA Core Model Handbook for medical and surgical interventions http www eunethta net upload WP4 Final 20Deliverables HTA 20Core 20Model 20for 20Medical 20and 20Surgical 20OInterventions 201 200r pdf accessed 7 6 2010 Garritty Chantelle Tsertsvadze Alexander Tricco Andrea Sampson Margaret Moher
529. s resultierende Formel lautet SVD a b Pr zision F hrt diese nicht durch den Koordinatenursprung bedeutet dies eine Asymmetrie Statistische Signifikanz wird auch hier bereits ab einem p Wert kleiner als 0 1 unterstellt Egger Davey Smith et al 1997 Abbildung 7 3 Funnel Plot und gepoolter Punktsch tzer vor und nach Anwendung des Trim amp Fill Ansatzes u 10 e a 28 e 19 g SS 6 e o e e 2 e 4 e o e 3 e o e o e e e o e e 2 o gt o e o e o e 0 T T T 1 0 5 0 0 5 1 SS 1 T 1 1 1 1 1 2 1 3 1 4 Relative risk Quelle und Darstellung Duval and Tweedie 2000 Obere Grafik zeigt einen Funnel Plot der logarithmierten relativen Risiken f r die Assoziation von Lungenkrebs und umweltbezogener Tabakrauchexposition Kreise ohne F llung wurden durch den Trim amp Fill Ansatz hinzugef gt Der untere Teil der Grafik zeigt das gesamte relative Risiko und das 95 Konfidenzintervall vor und nach Ber cksichtigung von Publication Bias Duval and Tweedie 2000 1 2 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 7 3 1 2 4 4 Indirekte Vergleiche und Mixed Treatment Comparisons Indirekte Vergleiche Die Bewertung zweier konkurrierender medizinischer Technologien sollte wenn m glich in einem direkten Vergleich erfolgen Ein Gro teil der randomisierten kontrol lierten Studien die f r Zulassungszwecke durchgef hrt werden vergleicht neue Medikamente jedoch
530. sbesondere die Eignung f r den regionalen Kontext zu berpr fen Nationale und regionale Gesundheitsstatistiken geben demografische Parameter wie Alters und Geschlechtsverteilung Mortalit tsdaten und in vielen F llen die Inzidenz von Krankhei ten Stehen f r gewisse Modellparameter keinerlei empirische Daten zur Verf gung dann kann auch die Meinung von Experten herangezogen werden In diesem Fall ist insbesondere f r diese Parameter eine umfangreiche Sensitivit tsanalyse notwendig 8 3 2 4 Definition der Abh ngigkeiten von Modellparametern Bei den Modellparametern handelt es sich h ufig nicht um fixe Werte sondern um Funktionen von Patientencharakteristika oder anderen Parametern Ein Beispiel sind Risikofunktionen in die eine Reihe von Risikofaktoren eingehen Die in einem Modell verwendeten mathematischen Beziehungen und ihre Herkunft sollten in der Modell beschreibung dokumentiert werden Werden vom Modellentwickler Regressionsglei chungen oder andere mathematische Beziehungen nicht aus Ver ffentlichungen EN 205 entnommen sondern selbst bestimmt sollte die Auswahl der verwendeten statisti schen Verfahren begr ndet und ebenso wie die benutzten Datenquellen dokumentiert werden 8 3 2 5 Programmierung des Modells Nach Festlegung der Modellierungstechnik wird die Modellstruktur weiter spezifiziert und das Modell unter Zuhilfenahme entsprechender Software programmiert F r jeden Modelltyp ist speziell angepasste Software
531. schaftlichen Zeitschriften id Zugang nur ber ab 2010 Publikationen in wissenschaftlichen Zeitschriften id ab 2009 ab 2002 an G G ab 2000 keine Info erh ltlich Zugang nur ber Publikationen in wissenschaftlichen Zeitschriften id nicht ffentlich Auswertungen evt ber Anfragen beim BMG id aggregierte Auswertungen ffentlich ber Jahresberichte id keine Klassifi kation m glich keine Information erh ltlich Klassifi kation Einsatz im HTA Prozess Referenz A B C1 C2 C3 C4 F http www agmt at index php m regist er amp s allregistries 8 A B C1 C2 C3 C4 F http www agmt at index php m regist er amp s allregistries 2 A B C1 C2 C3 CA F http www agmt at index php m regist er amp s allregistries 4 A B C1 C2 C3 CA F http www agmt at index php m regist er amp s allregistries 5 http www goeg at de Medizinprodukte Register A B C1 C2 C3 C4 F http www goeg at de Berichte Service IVF Register html keine Aussage m glich https www studienregister at web que st home http www meduniwien ac at homepage news und 327 Datenkategorie Osterreichisches Dialyse und Transplantations register Austrian National CathLab Registry ANCALAR Arzneispezialit tenregister Lebendspendere gister derzeit im Aufbau Biologica Register f r entz ndlich rheum
532. sche Beurteilung der Evidenz unterscheidet systematische bersichtsarbeiten von konventionellen nicht systematischen bersichtsarbeiten narrative Reviews Mulrow 1994 Systematische bersichtsarbeiten bieten jedoch anders als narrative Reviews einen objektiven und anial E Rarrarlung d ae Giidi ers ee dar Daran Kapitel 6 Beurteilung der med Studien und Extraktion der Daten 89 aktuellen Zugang zur Evidenz sie dienen auch als Instrument um bestehende L cken im Wissen hervorzuheben Lang et al 2007 Bestehende systematische bersichtsar beiten stellen daher eine wertvolle Ressource f r HTA Berichte dar Whitlock et al 2008 Hopewell et al 2002 Die methodische Qualit t publizierter systematischer bersichtsarbeiten ist jedoch unterschiedlich Eine kritische Beurteilung der Methoden ist daher immer vonn ten um die Aussagekraft von Resultaten beurteilen zu k nnen Kriterien zur Beurteilung von systematischen bersichtsarbeiten Das methodische Leitbild bei systematischen bersichtsarbeiten besteht darin nach vorab bestimmten Prinzipien systematisch vorzugehen um Selektionsbias zu minimie ren Die folgenden Kriterien wurden im Anschluss an Vorschl ge von Oxman Guyatt 1993 sowie Balk et al 2005 adaptiert Basiert die systematische bersichtsarbeit auf einer klar definierten PICO Forschungsfrage Die wissenschaftliche Frage die eine systematische bersichtsarbeit zu beantworten versucht muss a priori formulier
533. schen Evalua tion auftreten Parameter Unsicherheit entsteht dadurch dass Parameter von Stichproben ermittelt werden und ihr wahrer Wert dadurch unbekannt ist methodische Unsicherheit entsteht durch die Verwendung zahlreicher analytischer Methoden deren Anwendung kontrovers ist z B Berechnung indirekter Kosten Diskontierung der Gesundheitseffekte Diskontierungsraten Modell Unsicherheit entsteht durch simplifizierende Annahmen die h ufig f r die Modellierung notwendig sind F r den Umgang mit Unsicherheit existieren verschiedene Methoden wie etwa statisti sche Vergleiche Bootstrapping Sensitivit tsanalysen univariat oder multivariat Grenzwertanalysen Thresholdanalysen Extremwertanalysen bzw Worst best case Szenarien und probabilistische Sensitivit tsanalysen Die Wahl der Methode n h ngt von der Fragestellung und den verwendeten Daten f r die Inputparameter ab Statische Vergleiche Statistische Tests zum Vergleich von Effekten Kosten oder Kosteneffektivit t sind dann ad quat wenn die Effektivit ts und Kostendaten auf Patientenebene erhoben wurden Bootstrapping Diese statistische Methode kann angewendet werden wenn Daten auf Patientenebene erhoben wurden Da das IKEV ein Quotient ist z B Kosten QALY k nnen parametrische statistische Methoden die auf dem Standardfehler Prinzip beruhen nicht angewendet werden Nicht parametrisches Bootstrapping Kapitel 8 konomische Bewertung
534. schen oder pflegeri schen Interventionen K nnen antimikrobielle Pr parate bei Patienten Patientinnen mit chronischen Wunden die Wundheilung f rdern Tabelle 4 1 PICO Prinzip zur Wirksamkeit von antimikrobiellen Pr paraten zur Wundheilung Beispiel PICO Komponenten Beispiel P Population Patientinnen Patienten mit verschiedenen Formen chronischer Wunden z B diabetischer Ulcus ven ser Ulcus Druckulcus l Intervention Antimikrobielle Pr parate Control Placebo bzw Standardtherapie 0 Outcome Wundheilung komplette Heilung verbleibende Wundfl che Wundheilungsscores Quelle Kunz et al 2009 GOG BIQG eigene Darstellung Beispiel Fragestellung diagnostische Tests Ist die vollautomatische Blutdruckmessung am Handgelenk im Vergleich zur mechanischen auskultatorischen Messung mittels 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 Druckmanschette am Oberarm eine ad quate Methode zur Bestimmung des arteriellen Blutdrucks Tabelle 4 2 PICO Prinzip zur Diagnosegenauigkeit der automatischen Blutdruckmessung am Handgelenk Beispiel PICO Komponenten Beispiel P Population Allgemeinbev lkerung mit normalem Blutdruck Patientinnen Patienten mit arterieller Hyper und Hypotonie l Intervention Vollautomatische Blutdruckmessung am Handgelenk G Control Auskultatorische Messung mittels Druckmanschette am Oberarm Goldstandard o Outcome Messgenauigkeit in mmHg Zuverl ssigkeit der Blutdruckmessung Relia
535. schlie en wird im Zweifelsfall der Volltext bestellt Nach der Erstselektion wird im Berichtsplan vgl Kapitel 4 3 eine Literaturliste mit den eingeschlossenen Abstracts nach Erstselektion erg nzt vgl Kapitel 10 Prozesshand buch G G BIGQ Version 1 2010 4 6 2 2 Zweitselektion Volltexte Die Selektion der Volltexte erfolgt wie f r einen HTA Bericht systematischen Review Die Volltexte werden jedoch nur von jeweils einer Projektmitarbeiterin einem Pro jektmitarbeiter selektiert Das hei t dass jedes Projektteammitglied einen Teil der vorliegenden Volltexte selektiert Jene Volltexte die nicht klar zuteilbar sind werden im Gesamtteam noch einmal gemeinsam durchgeschaut vgl Prozesshandbuch G G BIGQ Version 1 2010 4 6 3 Adaption bestehender Assessments Die durch die Literatursuche neu identifizierten Studien eines Updates werden wie bei HTA Berichten und Rapid Assessment ebenfalls einer Erstselektion auf Abstractebene und einer Zweitselektion auf Volltextebene unterzogen siehe Kapitel 4 6 1 bzw 4 6 2 Bei gleichbleibender Fragestellung und gleichbleibenden Selektionskriterien werden die neu identifizierten Studien im Update grunds tzlich wie im Originalbericht bewertet d h es werden die gleichen Ein und Ausschlusskriterien angewandt Bei Identifizierung potenzieller neuer Studien f r die Erstellung eines Updates mit adaptierter Fragestellung und oder adaptierten Selektionskriterien sind die ver nder ten Se
536. se Bei der Basisfallanalyse werden unter Annahme der wahrscheinlichsten Parameter die Zielgr en der Evaluation berechnet Bei einer Kosten Effektivit ts Analyse sind das die erwartete Effektivit t und die Kosten sowie das inkrementelle Kosten Effektivit ts Verh ltnis f r den untersuchten Zeithorizont und f r jede Intervention In einem Diagramm der Kosten Effektivit ts Ebene k nnen diese Ergebnisse als Punkte einge tragen werden Die Effizienz einer Intervention wird anhand des inkrementellen Kosten Effektivit ts Verh ltnisses kurz IKEV engl ICER incremental cost effectiveness ratio im Vergleich zu einer geeigneten Vergleichsintervention gemes sen Je geringer die zus tzlichen Kosten pro erzielter Einheit zus tzlicher Gesundheit desto effizienter ist eine Strategie Werden mehr als zwei Strategien bewertet werden zun chst diejenigen Strategien eliminiert die aus medizinischer und konomischer Sicht keinen Sinn ergeben da sie im engeren oder erweiterten Sinne durch eine andere Strategie dominiert werden Eine Strategie bezeichnet man als dominiert wenn es eine mindestens ebenso effektive aber kosteng nstigere Strategie gibt Man spricht von erweiterter Dominanz wenn eine Strategie von einer Linearkombination zweier anderer Strategien dominiert wird Das Eliminierungsverfahren ist dabei iterativ Die Eliminie rung wird so oft wiederholt bis keine dominierten oder erweitert dominierten Strate gien mehr enthalten sin
537. seeeeeeeeeeeeeseeeeeeeeesaeeeeaees 215 Diskrete Ereignissimulation Ermittlung der Uberlebenszeit fiir Patienten in der Simulation 0 2 2 0 cccceeeeeseeeeeeeaeeeeeeeeeeeeeeaaeeeeeaaaeees 216 Zervixkrebs Screeningstrategien Effizienzgrenze 220 Tornado Diagramm von Einweg Sensitivit tsanalysen zum inkrementellen Kosten Effektivit ts Verh ltnis einer Behandlung mit pegyliertem Interferon und Ribavirin im Vergleich zur Behandlung mit Interferon und Ribavirin 444s04444Hn Rare 223 Kosten Nutzwert Akzeptanzkurven zu drei diagnostischen Strategien f r die Langzeitbehandlung von Patienten mit Sodbrennen 244444044444Hnannnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 225 Boxen Box 5 1 Box 5 2 Box 5 3 Box 5 4 Box 5 5 Box 5 6 Box 5 7 Box 8 1 Box 8 2 Box 8 3 Box 8 4 Box 8 5 Einsatz von Routinedaten fir Priorisierung Projektbeispiel H mocomplettan und Fibrogammin bei erworbenen Fibrinogenmangelzust nden zuu044444nnnnnnnnnnnnnannnnnnnannnnnnnnennnnnnn 56 Einsatz von Routinedaten f r die Statusbestimmung einer Technologie Projektbeispiel Halten Statine was sie versprechen Prognostizierte und tats chliche Auswirkungen auf kardiovaskul re Erkrankungen in sterreich ar nenne denen dead raced needed en 57 Einsatz von Routinedaten f r die Beschreibung der Krankheitslast Projektbeispiel Eltern Kind Vorsorge neu
538. sen z B Institut f r Qualit t und Wirtschaftlichkeit im Gesund heitswesen 2009 44 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 Die beschriebenen Datenquellen und der Umgang mit ihnen werden in der Literatur haupts chlich unter dem Thema Versorgungsforschung oder Qualit tssicherung behandelt z B Glaeske Augustin et al 2009 M ller Augustin et al 2010 Perleth und Busse 2004 Van Emmerich und Metzinger 2010 Wissenschaftliches Institut der AOK 2011 An der Auseinandersetzung zum Umgang mit Versorgungs Daten abseits von klinischen Studien im Rahmen von HTA wird daher sichtbar dass HTA eng an die Versorgungsforschung ankn pft oder sogar als Teil der Versorgungsforschung be trachtet werden kann Perleth und Busse 2004 insbesondere weil HTA zunehmend nicht nur zur Unterst tzung f r evidenzbasierte Entscheidungen zu einzelnen Techno logien eingesetzt wird sondern f r die evidenzbasierte Planung und Steuerung des Gesundheitswesens auf allen Ebenen Mit dem Ziel eine explizit auf wissenschaftliche Evidenz gest tzte Form der Entscheidungsfindung zu etablieren Perleth und Busse 2004 sind unterschiedliche Datenquellen notwendig die ber das klassische Daten repertoire von HTA die klinischen Studien hinausgehen Dieses Kapitel widmet sich daher dem Einsatz von sterreichischen Routinedaten z B administrativen Daten Daten aus amtlichen Statistiken im Rahmen von HTA f r eine Begriffsdefinition siehe Kapitel 3
539. sen und f r welche Gr en unzureichende Evidenz vorliegt Liegen z B Daten ber die kurzfristige Wirksamkeit eines Medikaments vor jedoch nur unzureichende Evidenz ber die Dauer der Wirkung dann kann eine Entscheidungsanalyse systematisch verschiedene Szena rien f r die Wirkungsabnahme untersuchen und die potenziellen Auswirkungen auf den Gesamtnutzwert der Intervention absch tzen Siebert 2003c Bei vollkommen fehlender Evidenz in einem Bereich zum Beispiel im Fr hstadium der Entwicklung von Interventionen kann ein Modell dazu dienen Parameterbereiche anzugeben die zu einer effektiven Intervention f hren w rden Ein Beispiel w ren die f r einen patientenrelevanten Gesamtnutzen notwendige Sensitivit t und Spezifit t eines Tests der sich noch in Entwicklung befindet Siebert 2003c Im Rahmen multivariater Sensitivit tsanalysen kann die gesamte Unsicherheit der Modellergebnisse bestimmt werden Briggs Sculpher et al 1994 Briggs 2000 7 3 2 2 Qualit tsadjustierte Lebensjahre QALY Der medizinische Nutzen einer Technologie kann in nat rlichen klinischen Zielgr en z B Therapieansprechen Reduktion der Inzidenz verhinderte Ereignisse gewonnene 1 5 0 G G BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Lebensjahre oder nicht klinischen Endpunkten z B verhinderter Arbeitsausfall oder kombinierten Endpunkten z B qualitatsadjustierten Lebensjahren QALYs gemessen werden Siebert und Kurth 2000 Siebert 20
540. sen werden zeitlich geord net grafisch dargestellt Dies erm glicht retrospektiv den Zeitpunkt festzustellen ab dem sich ein statistisch signifikanter Effekt zeigt und hat insbesondere Bedeutung in der Versorgungsforschung und bei der Formulierung von Therapie Empfehlungen z B in Leitlinien Die Ergebnisse kumulativer Metaanalysen k nnen dazu f hren dass ab einem gewissen Zeitpunkt redundante Studien vermieden und ber zeitnahe Implementierung in Behandlungsempfehlungen relevante Gesundheitseffekte auf Public Health Ebene erzielt werden Petitti 2000 Egger Smith et al 2001 7 3 1 2 4 2 Untersuchung von Heterogenit t Umgang mit Heterogenit t Bei der Annahme oder dem statistisch nachgewiesenen Vorliegen von Heterogenit t in relevantem Ausma ist nach Durchf hrung qualit tssichernder Ma nahmen Kontrolle ob bei der Datenextraktion oder bertragung keine Fehler gemacht wurden zu untersuchen inwieweit die Heterogenit t durch Faktoren durch die sich die Studien unterscheiden erkl rt werden kann Dies kann dazu f hren einzelne Studien von der Metaanalyse auszuschlie en Die Berechnung eines gepoolten Effektsch tzers bei relevanter Heterogenit t ist unangemessen und irref hrend Welches Ausma an Heterogenit t toleriert wird h ngt jedoch auch von der Fragestellung ab Sutton and Higgins 2008 Die Analyse der Heterogenit t stellt einen zentralen Aufgabenbereich der Metaanalyse dar der zu Generierung weiterf hrend
541. shtml Sterne J 2009 Meta Analysis An Updated Collection from the Stata Journal Stata Press Sterne J A C M Egger et al 2001 Investigating and dealing with publication and other biases Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second 3 0 0 GOG BIQG Me odenhandbuch f r HTA edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Sterne J A C D Gavaghan et al 2000 Publication and related bias in meta analysis power of statistical tests and prevalence in the literature J Clin Epidemiol 53 11 1119 1129 Stout N K A B Knudsen et al 2009 Calibration methods used in cancer simula tion models and suggested reporting guidelines PharmacoEconomics 27 7 533 545 Stroup D F J A Berlin et al 2000 Meta analysis of observational studies in epidemiology a proposal for reporting Meta analysis Of Observational Studies in Epidemiology MOOSE group JAMA 283 15 2008 2012 Sutton A A E Ades et al 2008 Use of indirect and mixed treatment compari sons for technology assessment Pharmacoeconomics 26 9 753 767 Sutton A J and K R Abrams 2001 Bayesian methods in meta analysis and evidence synthesis Stat Methods Med Res 10 4 277 303 Sutton A J K R Abrams et al 2000 Methods for Meta Analysis in Medical Research Chichester West Sussex UK John Wiley amp Sons Ltd Sutton A J and J P Higgins
542. sicherungen er rtert werden Wenn von der Auftraggeberin vom Auftraggeber gew nscht k nnen HTA Produkte Vorschl ge zur Implementierung der HTA Ergebnisse enthalten Ausf hrlichkeit und inhaltliche Tiefe der Implementierungsvorschl ge sind auf die jeweilige Fragestellung sowie auf die verf gbaren Zeit und Personalressourcen zur Erstellung des HTA Produkts abzustimmen Auch f r den Fall dass zu einer Fragestellung keine ausreichende Evidenz gefunden wird sollte das weitere Vorgehen mit den Entscheidungstr gern und der Auftraggeberin dem Auftraggeber gekl rt werden Beispielsweise ist dann der erforderliche Forschungsbedarf aufzuzeigen und zu pr zisieren Die Wahrscheinlichkeit einer Implementierung von HTA Ergebnissen wird erwartungs gem von zahlreichen Faktoren beeinflusst Drummond et al 2000 Sie steigt unter anderem wenn HTA Ergebnisse auf sehr zuverl ssiger Evidenz beruhen Gerhardus et al 2008 wenn sie wenig etablierte Technologien betreffen Sheldon et al 2004 und wenn gesundheitspolitische Entscheidungen durch transparente und bestenfalls evidenzbasierte Prozesse erfolgen Oortwinjn 2001 11 2 Impact Der Impact bezeichnet den Einfluss von HTA Produkten auf das Gesundheitssystem Gerhardus et al 2008 Die erzielbaren Effekte durch HTA Produkte sind vielf ltig und k nnen sich auf unterschiedliche Adressaten beziehen z B auf gesundheitspolitische Institutionen und Entscheidungstr ger Erstattungseinricht
543. siedelt sind und somit selten einfache Empfehlungen abgeleitet werden k nnen denn die Frage ob der zus tzliche Effekt die zus tzlichen Kosten wert ist ist eine politische die nicht ber eine Entscheidungsmatrix gel st werden kann Integration von gesundheits konomischer Evidenz in das GRADE Profil GRADE Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation ist eine anerkannte Methode zur Synthese der Evidenz von erw nschten und unerw nsch ten Effekten von Interventionen siehe Kapitel 7 1 und 7 4 Es existieren erste Ans tze gesundheits konomische Evidenz in die GRADE Evidenzprofile zu integrieren Brunetti Ruiz et al 2010 Allerdings sind davon laut derzeitigem Standard Studien die auf entscheidungsanalytischen Modellen basieren ausgeschlossen Der methodische Ansatz ist so gestaltet dass das Evidenzprofil um die Evidenz zu Ressourcenverbrauch und Kosten erweitert wird Dazu wird folgende Vorgangsweise empfohlen 1 Identifikation jener Ressourcen und Kosten die potenziell relevant sind und m glicherweise zwischen den betrachteten Alternativen differieren 2 Evidenz zu Ressourcenunterschieden zwischen den verglichenen Alternativen identifizieren 1 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 3 Qualit tspr fung der Evidenz 4 monet re Bewertung der Ressourcen adaptiert f r den eigenen Entscheidungskontext Wie bei der klinischen Evidenz erfolgt die Qualit tspr fung der gesundheits konom
544. siert wurden als es f r den eigenen Forschungszweck n tig w re oder dass gro e Unklarheiten dar ber bestehen wie die Variablen kategorisiert oder definiert wurden fehlende Beschreibung Dies betrifft oftmals klinische Informationen Gew nschte Zielparameter z B bestimmte Diagno sen m ssen h ufig auf Basis der vorhandenen Information abgeleitet werden z B auf Basis von Abrechnungen bestimmter Leistungen Ein weiterer Nachteil ist dass Details zur Datenerhebung und qualit t und somit die Datenvalidit t und Pr zision der Dokumentation h ufig unbekannt sind Eine Einschr nkung der Datenvalidit t ist zumeist bez glich der Klassifikation von Diagnosen oder Prozeduren gegeben Bos laugh 2007 Hoffmann Bobrowski et al 2008 Hoffmann und Glaeske 2011 Swart und Ihle 2008 Schlie lich ist als Nachteil anzuf hren dass zwar kein zus tzlicher Zeitauf wand durch Datenerhebung besteht daf r aber der Prozess der Datenaufbereitung vieler Routinedaten insbesondere administrativer Daten erstens sehr ressourcen und zeitaufwendig sein kann und zweitens h ufig in der Hand der Dateneigner liegt sodass zeitliche Unw gbarkeiten und einer hoher Kommunikationsaufwand eingeplant werden m ssen bis ein entsprechender Auswertungsdatensatz vorliegt Die Daten werden zwar h ufig bez glich ihres prim ren Erhebungszwecks einer Datenpr fung unterzo gen nicht aber bez glich der Sekund rnutzung sodass f r eine solche Nutzung im Rahmen v
545. sierten Daten der Behandlungsdokumentation aller Patienten Patientinnen gespeichert werden wird von der G G BIG ca seit dem Jahr 2000 gef hrt Die Daten f r das IVF Register werden von den IVF Zentren selbst kontinuierlich da damit auch die Abrechnung verbunden ist in die Online Eingabemaske eingegeben bzw elektronisch an das Register bermittelt Dies gilt f r alle F lle mit Kostenbeteiligung durch den IVF Fonds Zuvor wurden die Daten per Erhebungsblatt an die G G BIG gesendet und eingegeben Zugang zu Daten Gem IVF Fondsgesetz Bundeskanzleramt 2010 sind die Daten bis auf Name und Anschrift der Vertragskrankenanstalten nicht ffentlich zug nglich Die Auswertung der Daten erfolgt durch die G G BIG und wird in einem j hrlichen und ffentlichen Bericht dem Bundesministerium f r Gesundheit zur Verf gung gestellt http www bmg gv at home Service Foerderungen Der_IVF_Fonds_Hilfe_bei_unerfuell tem_Kinderwunsch Dateneigenschaften Validit t Die Daten beinhalten u a Name und Anschrift des IVF Zentrums das den Versuch durchgef hrt hat Versuche pro Person Mitteilung eines erfolglosen Versuchs oder einer fr hzeitigen Beendigung der Schwangerschaft inkl Grund Mitteilung einer Schwangerschaft und Geburt sowie Anzahl der Kinder Kapitel 15 Anhang A 3 6 5 15 5 2 3 4 sterreichisches H mophilie Register Ostereichische H mophilie Gesell schaft 2011 Originalzweck Ziel des Registers ist es Daten zur
546. sikofaktoren oder Versorgungsabl ufe definiert Bei organisatorischen Fragestellungen k nnen z B angewendete Leitlinien dieser PICO Komponente zuge rechnet werden Die PICO Komponente Contro Kontrollintervention Kontrollgruppe beschreibt bei Fragestellungen zu Interventionen die Vergleichsintervention das hei t die Goldstan dard Intervention eine Scheinintervention Placebo oder alternative Interventionen Bei Vorhandensein eines etablierten Therapieverfahrens Standardverfahren sollte ein Vergleich der zu evaluierenden neuen Intervention mit dem Standardverfahren erfolgen Bei Fragestellungen zum Screening ist die Kontrollintervention meistens kein Screening oder das bisher angewandte Screeningverfahren Bei Fragestellungen zur Wirkung einer Exposition oder eines Risikofaktors ist in der Regel in der Kontrollgrup pe die Exposition beziehungsweise der Risikofaktor nicht vorhanden Machin et al 2005 Bei diagnostischen Fragestellungen ist die Goldstandard Diagnostik in der Regel die ad quate Kontrollintervention Mit der PICO Komponente Outcome werden Studienendpunkte Zielvariablen festge legt Studienendpunkte unterscheiden sich unter anderem hinsichtlich ihrer klinischen Relevanz f r die Patientin den Patienten wobei patientenrelevante Studienendpunkte von sogenannten Surrogatparametern abgegrenzt werden k nnen Patientenrelevante Studienendpunkte sind Endpunkte mit unmittelbarer Bedeutung f r die Patientin den Pat
547. sind als die tats chlichen Kosten Au erdem gibt es M glichkeiten die zur Kostenberechnung herangezogenen Tarife 1 Opportunit tskosten entsprechen dem entgangenen Nutzen der dadurch entsteht dass die vorhandenen n chstbesten alternativen M glichkeiten zur Nutzung von Ressourcen nicht wahrgenommen werden 6 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 mit weiteren Methoden z B der Berechnung von hospital level cost to charge ratios zu adjustieren Drummond Sculpher et al 2005 Werden Kostenrechnungsdaten f r Kosten und Leistungsvergleiche verwendet sind je nach Fragestellung unterschiedliche Kostenarten zu ber cksichtigen die unterschiedli che Routinedatenbedarfe nach sich ziehen Eine grundlegende Entscheidung bei der Kostenbestimmung ist die Auswahl von Durchschnitts oder Grenzkosten Drummond Sculpher et al 2005 Institut f r Qualit t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 2009 Erstere entsprechen den Kosten pro produzierter Einheit Letztere umfassen die entstehenden Zusatzkosten wenn die Produktion um eine Mengeneinheit ansteigt z B wenn eine zus tzliche Patientin behandelt wird Bei der Berechnung gehen bei den Durchschnittskosten Fixkosten Geb ude Anlagen etc in die Kalkulation ein bei den Grenzkosten hingegen nicht Institut f r Qualit t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 2009 Die Auswahl des Kostenkonzepts und demnach der ben tigten Routinedaten h ngt von der Fors
548. sind die Kosten Effektivit ts Analyse Kosten Nutzwert Analyse Kosten Nutzen Analyse und Kosten Minimierungsanalyse Die Studiendesigns werden in Kapitel 4 7 und 6 detailliert dargestellt 8 4 2 3 Perspektive In einer konomischen Studie k nnen Kosten und Nutzen aus verschiedenen Perspek tiven betrachtet und bewertet werden Die Perspektive orientiert sich prim r am Adressaten und an deren Bed rfnissen Fragen und Zielen M gliche Perspektiven sind die Sicht der gesamten Gesellschaft des gesamten oder ffentlichen Gesundheitssys tems der Sozialversicherungen einzelner Krankenkassen Krankenanstalten rztin nen rzte und Patientinnen Patienten In vielen konomischen Richtlinien werden die gesellschaftliche Sicht oder die Sicht des ffentlichen Gesundheitssystems als prim re Perspektiven empfohlen bzw vorgegeben Im Idealfall muss die Perspektivenwahl logisch aus der Fragestellung herausgearbeitet werden und sich an den Bed rfnissen der Adressaten orientieren Auf jeden Fall muss die Perspektivenwahl begr ndet werden Betrachtet die Studie mehrere Perspektiven m ssen die Inputs und Outputs jedenfalls f r jede Perspektive getrennt angegeben und begr ndet werden Unabh n gig von der Perspektivenwahl muss gew hrleitet sein dass inkludierte Kosten und Nutzen stets aus der gleichen Sicht betrachtet und bewertet bzw soweit m glich synchronisiert werden Kann die gleiche Sichtweise aufgrund von Datenschw chen nicht gew hrle
549. sinnvoll Potenzial neuer Technologien bewerten z B Ist die virtuelle Koloskopie effizien ter als es die traditionellen Ans tze sind Kriterien identifizieren die Voraussetzung f r ein erw nschtes konomisches Ergebnis einer Intervention sind z B In welchem Ausma beeinflusst die In anspruchnahme einer Koloskopie nach einem positiven Test auf okkultes Blut im Stuhl die Kosteneffektivit t dieses Tests Einfluss verschiedener Pr ferenzen der Patienten und Patientinnen auf die Kosten effektivit t identifizieren z B Wie wirkt sich die unterschiedliche Toleranz von Nebenwirkungen auf die Kosteneffektivit t einer Chemotherapie aus Leistungen nach ihren Kosten und erwarteten Effekten reihen z B Was ist der relative Nutzwert der HPV Impfung im Vergleich zu anderen Impfprogrammen Einfluss unterschiedlicher Rahmenbedingungen auf die Kosteneffektivit t identifi zieren z B Wie beeinflussen unterschiedliche Teilnahmeraten die Kosteneffekti vit t der HPV Impfung Umfassende Information f r ein zu erstellendes entscheidungsanalytisches Modell generieren z B Welche Modelltypen wurden f r die gesundheits konomische Analyse der Statintherapie angewendet Juelle Pignone Saha et al 2005 Centre for Reviews and Disseminatior Zur Konkretisierung der Forschungsfrage sind folgende Orientierungsfragen hilfreich Shemilt Mugford et al 2009 Welche volkswirtschaftlichen Auswirkungen z
550. snnnnennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nn 28 4 8 Exkurs Hierarchie der Studien uuusssssnensenennenennenenne nenne nenne nenne nennen 34 5 Zus tzliche Datengenerierung und DatenanalySe cecceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeaaes 35 5 1 Grundlagen visite Anh Ananth AS SA SAA 35 5 1 1 Grundprinzipien sozialwissenschaftlicher Methoden 35 5 1 2 Interviews Nee tage veh oe eee Dei wees 37 5 1 3 Fragebogenerhebung ccccccceeeeeeeeceeeeeeeaaeeeeeeaaeeeeeaaaeeeeeaaes 41 5 1 4 Zusammenfassende Darstellung der Methoden 43 5 2 Einsatz von Routinedaten im Rahmen von Health Technology Assessments i ceivin bine xe RENERLEREDEHEDEREUERLPEUEFEERFEUEELTEFTETELFLTEEHLEPEEFPEUNERFFEEPFEFFFER 44 5 2 1 Einleitung Routinedaten Und HTA cceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee ees 44 5 2 2 Methode 2 are 45 5 2 3 Definitionen und Abgrenzung des Themas r 44400 46 5 2 4 Einsatz von Routinedaten im HTA ProZeSS csseeeseeeeeeeeeees 49 5 2 5 Methoden zur Analyse von Routinedaten im Rahmen MONS EN EEE EEE B EE EEE EEE EEE EEEE EE T E 60 5 2 6 Routinedaten in sterreich sssssssssssssssrsrssssrrsssrrrresrrresrrrnes 70 5 2 7 LEE VA eO E 74 5 2 8 PETE Ce ale ssi cet cadences aectacenedetace vadacadehadetadavacadedevanadedevacateny 75 Beurteilung der medizinischen Studien und Extraktion der Daten 76 6 1 Beurteilung des Bias Risikos interne Validit t uuesssnesssnennnenn
551. sregister Tirol Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK 2011 Originalzweck Das Diabetesregister wurde 2006 zum Zweck der Qualit tsverbesserung eingerichtet In der ersten Phase wurde der Gro teil der Diabetesambulanzen der Tiroler Kranken h user eingebunden in der zweiten Phase seit 2008 erfolgt eine Erweiterung auf andere Stationen der Krankenh user Ein weiteres Ziel ist das Gewinnen von epidemio logischen Fakten ber Diabetes Patienten und Patientinnen in Tirol wie Inzidenz und Pr valenz von Diabetes mellitus und H ufigkeit von diabetischen Sp tkomplikationen Die erhobenen Informationen sollen schlussendlich auch eine Absch tzung der zu erwartenden Kosten in der Behandlung von Diabetes mellitus und der Sp tkomplikati onen erm glichen Datenerhebung Registrierung Die Daten werden elektronisch von den teilnehmenden Institutionen dokumentiert und nach Pseudonymisierung elektronisch an das IET bermittelt Zugang zu Daten Es werden j hrlich ffentlich zug ngliche Berichte ber aggregierte Daten vorgelegt Anfragen k nnen sowohl von rzten rztinnen als auch von anderen Perso nen Institutionen gestellt werden und werden bisher beantwortet ohne Kosten zu verrechnen 3 5 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Dateneigenschaften Validitat Es werden Daten zum Migrationshintergrund anamnestische Daten Daten zu Sp t komplikationen Laborwerte HbAlc Blutdruckwerte Daten zu Gewicht Bauchumfang un
552. stehenden Bericht nicht relevant sind Die Auswahl der relevanten Publikatio nen erfolgt in einem mehrstufigen Selektionsprozess 4 6 1 HTA Bericht Systematischer Review Erstselektion Selektion der Abstracts und Zweitselektion Selektion der Volltexte erfolgen in der Regel durch zwei Projektmitarbeiter innen unabh ngig voneinander Bei der Erstselektion kann alternativ zuerst eine Projektmitarbeiterin ein Projektmitarbei ter alle Abstracts selektieren und ein zweiter im Anschluss nur die zun chst ausge schlossenen Bei abweichenden Bewertungen wird ber Diskussion ein Konsens erzielt Bei der Erstselektion kann mit dem Ziel hoher Sensitivit t alternativ auch vereinbart werden dass jede positive Bewertung zum Einschluss f hrt 4 6 1 1 Erstselektion Abstracts Anhand des Abstracts bzw wenn keines vorliegt anhand des Titels werden im Rahmen der Erstselektion alle Publikationen mit den vorab definierten Ein und Ausschlusskriterien selektiert siehe 4 2 Die Publikationen die einem Ausschlusskri terium entsprechen werden ausgeschlossen Ist ein Abstract nicht eindeutig ein oder auszuschlie en wird der Volltext bestellt Nach der Erstselektion wird im Berichtsplan vgl Kapitel 4 3 eine Literaturliste mit den eingeschlossenen Abstracts nach Erstselektion erg nzt 4 6 1 2 Zweitselektion Volltexte F r alle verbleibenden potenziell relevanten Publikationen wird der Volltext bestellt Die Volltexte werden anhand de
553. steht man systematische Fehler die zu einer Verzerrung der Resultate und Schlussfolgerungen f hren Higgins Green 2008 Vorhandensein und Ausma von Bias kann jedoch nicht direkt gemessen sondern nur indirekt ber die Beurteilung der Qualit t des Studiendesigns und der Ausf hrung einer Studie bestimmt werden Mit anderen Worten Gutes Studiendesign und gute Ausf hrung einer Studie lassen darauf schlie en dass das Risiko f r Bias gering ist und dass Resultate m glichst korrekt sind wobei Zufallsvariabilit t nicht beurteilt werden kann Die M glichkeiten zur Beurteilung des Bias Risikos h ngen von der vorhandenen Information in den publizierten Artikeln ab Eine schlechte Beschreibung der Methoden in den Publikationen bedeutet aber nicht automatisch ein hohes Bias Risiko Bei fehlender oder unklarer Information sollten die Studienautoren kontaktiert und um Klarstellung gebeten werden Kriterien zur Beurteilung des Bias Risikos Es gibt eine Vielzahl an Instrumenten zur Beurteilung des Bias Risikos West et al 2002 Methodikstudien haben jedoch gezeigt dass Punktesysteme zu wenig verl ssli chen Ergebnissen f hren Juni et al 1999 Eine bessere Methode ist elementare Komponenten des Designs und der Ausf hrung von Studien zu beurteilen Juni Altman amp Egger 2001 Solche Komponenten unterscheiden sich je nach Studientypen Bei der Beurteilung des Bias Risikos wird eine Studie in Bezug auf diese Komponenten evalu iert 6
554. stellung entschieden welches Vorgehen bei der konomischen Bewertung zu w hlen ist beispielsweise eine konomische Modell rechnung Auf den Berichtsergebnissen aufbauend werden Empfehlungen abgegeben die sich auf den gesundheitspolitischen Entscheidungszusammenhang der jeweiligen Fragestellung beziehen F r die einzelnen Prozessschritte der Erstellung des Berichts siehe die jeweils aktuelle Version des Prozesshandbuchs der G G BIQG 2 2 Rapid Assessment Unter einem Rapid Assessment RA ist eine kurzfristige Verfahrensbewertung zu verstehen die eingesetzt wird wenn dringliche Entscheidungen getroffen werden m ssen bzw wenn eingeschr nkte finanzielle und personelle Ressourcen zur Verf gung stehen Innerhalb eines knapp bemessenen Zeitrahmens ca drei Monaten wird eine Zusammenfassung der Evidenz erstellt Dabei wird in der Regel eine sehr einge schr nkte Fragestellung bearbeitet Die Erstellung von RA erfolgt weitgehend unter Ausf hrung derselben Arbeitsschritte wie bei umfassenden HTA Berichten Durch den stark eingeschr nkten Zeitrahmen und die eingeschr nkten Ressourcen werden jedoch manche Arbeitsschritte massiv ver k rzt was zu einer geringeren Detailtiefe von RA f hrt Aufgrund der vereinfachten Methodik besteht au erdem ein erh htes Risiko f r Verzerrungen Weiters erfolgt im Rahmen eines RA keine konomische Bewertung au er es wird eine rein konomische Bewertung ohne vorangegangene Bewertung der Effekt
555. ster ca hiru HIRU_Hedges_home aspx Die InterTASC Information Specialists Subgroup enth lt ebenfalls einen Abschnitt zu konomischen Filtern www york ac uk inst crd intertasc econ htm Das NHS Economic Evaluation Database Handbuch enth lt Suchstrategien f r die g ngigen biomedizinischen Datenbanken Craig and Rice 2007 Die Suchstrategien sind sehr breit angelegt und k nnen je nach Fragestellung angepasst werden Sie lassen sich auch f r andere Datenbanken adaptieren 8 1 4 4 Datenextraktion Fur die Datenextraktion sind zwei Kategorien von Daten zu unterscheiden Daten zu den Studiencharakteristika und Daten zu den Ergebnissen der Studien Welche Daten aus den Studien zu extrahieren sind h ngt von der Fragestellung der bersichtsarbeit ab einige Schl sselparameter werden jedoch wiederholt genannt Centre for Reviews and Dissemination 2009 Shemilt Mugford et al 2009 Sie beziehen sich auf gesund heits konomische Evaluationen F r andere gesundheits konomische Studien existie ren keine spezifischen Empfehlungen f r die Datenextraktion F r die Darstellung der Studiencharakteristika sind folgende Kategorien relevant Autor Autorin Jahr Studienland Intervention und Vergleichsintervention en Studientyp Modellierungstechnik Perspektive Studienpopulation Zeithorizont Quellen Qualitat von Effektivit ts und Kostendaten inkl W hrung Bezugsjahr verwende
556. stischen Studien Kriterien zur Beurteilung von diagnostischen Studien Ja Nein Unklar SELEKTION Repr sentiert die Studie jene Patientinnen und Patienten die den Test in der Praxis erhalten werden Sind die Auswahlkriterien f r Patientinnen und Patienten klar definiert VERGLEICHBARKEIT Wurde ein Referenztest verwendet der als Goldstandard angesehen werden kann Wurden Indextest und Referenztest zum selben Zeitpunkt durchgef hrt Wurde der Referenztest an der gesamten Studienpopulation ausgef hrt Wurde der Referenztest unabh ngig vom Resultat des Indextests durchgef hrt Wurde ausgeschlossen dass der Indextest bereits Bestandteil des gew hlten Referenztests ist Wurde die Durchf hrung der Tests so genau beschrieben dass eine Replikation m glich w re ENDPUNKTE Wurden die Ergebnisse des Indextests ohne Kenntnis der Ergebnisse des Referenzverfahrens interpretiert Wurden die Ergebnisse des Referenzverfahrens ohne Kenntnis der Ergebnisse des Indextests interpretiert Waren bei der Interpretation der Testergebnisse dieselben klinischen Daten verf gbar die auch vorliegen w rden wenn der Test in der klinischen Praxis durchgef hrt wird Wurde der Anteil an nicht interpretierbaren Resultaten berichtet Wurde die H he der Drop out Rate w hrend der Tests genannt Beurteilung der internen Validit t der Studie Bias Risiko Gering Un
557. suche in der Regel mit einer h heren Spezifit t als bei HTA Berichten durchgef hrt Bei Rapid Assessments ist die methodische Vorgehensweise aufgrund zeitlich und finanziell begrenzter Ressourcen st rker eingeschr nkt als bei HTA Berichten Wesentlich ist eine transparente Dokumentation des methodischen Vorgehens Wo thematisch und inhaltlich m glich und sinnvoll sollte wie im Folgenden beschrieben vorgegangen werden IQWiG 2008a 2 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 4 5 2 1 Systematische Suche nach Sekundarstudien Zun chst wird nach bereits publizierten thematisch passenden Sekund rstudien gesucht HTA Berichte systematische Reviews Metaanalysen Auf jeden Fall sollte die Datenbank des Center for Reviews and Dissemination und die Cochrane Datenbank konsultiert werden Des Weiteren k nnen z B noch die Datenbanken von DIMDI und NICE herangezogen werden Werden zur Fragestellung oder zu Teilbereichen der Fragestellung passende Sekund rstudien gefunden so wird zun chst deren methodo logische Qualit t berpr ft siehe dazu Punkt 15 3 4 5 2 2 Systematische Suche nach Prim rstudien Ist die Qualit t der aufgefundenen HTA Berichte und oder systematischen Reviews ausreichend wird der Review durch eine systematische Literatursuche nach Prim rstu dien erg nzt Die Entwicklung der Suchstrategie erfolgt dabei wie bei HTA Berichten siehe 4 5 1 1 Auf jeden Fall wird daf r in Medline und Embase ab dem Zeitpunkt
558. suchen Unterschiede eines Endpunkts zwischen exponierten und nicht exponierten Personen bzgl Risikofaktoren bzw Interventionen prospektiv retrospektiv Fall Kontroll Studien untersuchen Unterschiede eines Risiko oder Expositionsfaktors zwischen Personen mit und ohne einen bestimm ten Endpunkt GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Unkontrollierte Kohorten studien beschreiben die Inzidenz bzw die Auswir kungen einer Intervention eines bestimmten Endpunkts w hrend eines bestimmten Zeitraumes Querschnittstudien bieten eine Momentaufnahme um Pr valenzen zu erheben Fallserien beschreiben konsekutive F lle retrospektiv Fallbericht beschreibt einen individuellen Fall Genauere Beschreibungen zu den einzelnen Studientypen finden sich in Kapitel 5 2 Die im Folgenden dargestellte Tabelle 4 7 zeigt einen Uberblick tiber die wichtigsten Studientypen Kapitel 4 Methodik der Durchf hrung 3 Tabelle 4 7 berblick ber Vor und Nachteile unterschiedlicher Studiendesigns Studiendesign Beschreibung Vorteil Nachteil RCT Probanden werden rekrutiert Die Intervention wird nach dem Zufallsprinzip zugeteilt Beobachtung ber die Zeit und Erfassung des Endpunktes Es gibt unterschiedliche Typen von RCTs zwei wesentliche sind Randomisierte Cross over Studien Alle Teilnehmer innen erhalten alle Interventionen aber in unterschiedliche
559. sues in HTA http www inahta org upload Final 20report 20Ethics 20in 20HTA 20Nov 2007 pdf accessed 4 1 2010 L hmann D Raspe H 2008 Ethik im Health Technology Assessment Anspruch und Umsetzung In Z Evid Fortbild Qual Gesundheitswesen ZEFQ 102 2008 69 76 L hmann D Bartel C Raspe H 2007 Ethische Aspekte und gesellschaftliche Wert vorstellungen in HTA Berichten zu genetischen Testverfahren In Brand A Schr der P Bora A Dabrock P K lble K Ott N Wewetzer C Brand H Genetik in Public Health Teil 2 Wissenschaftliche Reihe Bielefeld 349 415 Mathis S Wild C Piso B Piribauer F 2009 Evidenzgest tzte Versorgungsplanung Vergleichende Analyse ausgew hlter Methoden zu Identifikation von Potenzialen der Evidenzbasierung der Versorgungsplanung A Projektbericht 021 http eprints hta lbg ac at 843 1 HTA Projektbericht_Nr21 pdf accessed 4 1 2010 Perleth M 2008 Ber cksichtigung organisatorischer Aspekte in HTA Berichten In Z Evid Fortbild Qual Gesundheitswesen ZEFQ 102 2008 85 91 Wild C 2007 Externes Manual Selbstverst ndnis und Arbeitsweise LBI HTA Ludwig Boltzmann Institut f r Health technology Assessment http eprints hta lbg ac at 714 1 HTA Projektbericht_003 pdf accessed 4 1 2010 Kapitel 14 Literaturverzeichnis 3 1 3 Wild C 2005 Ethics of Resource Allocation Instruments for rational decision making in support of a sustainable health care invited paper In Poiesis amp Prax
560. sung von Pr valenz und Inzidenzdaten ist mit dem blichen metaanalytischen Instrumentarium m glich Metaanalysen zu Pr valenz bzw Inzi denzdaten sind schon aufgrund der selteneren Durchf hrung zugrunde liegender Inzidenz bzw Pr valenzstudien geringer verbreitet Bei den Analysen ist zu ber ck sichtigen dass Inzidenzen kumulative Inzidenzen oder Pr valenzen nahezu regelm Rig altersabh ngig sind und oft von zahlreichen weiteren Parametern beeinflusst werden die in die Auswertung einzubeziehen sind um Verzerrungen zu vermeiden wie beispielsweise Geschlecht geographische Lage Beispielhaft f r eine Metaanalyse von Inzidenzdaten kann auf die Studie von Kotsopoulos et al zur Inzidenz epilepti scher Anf lle bzw von Krampfanf llen hingewiesen werden Kotsopoulos van Merode et al 2002 7 3 1 3 3 Metaanalysen zu diagnostischen Studien Diagnostische Studien weisen methodische Besonderheiten auf sodass auch Metaana lysen diagnostischer Studien ber die Standardmethodik hinausgehen Diagnostische Studien werden fast ausschlie lich als Querschnittsstudien zur Bestimmung der Testg te Sensitivit t und Spezifit t durchgef hrt und seltener als sog diagnostische RCTs v a zur Bestimmung des Einflusses des diagnostischen Tests auf die klinische Entscheidungsfindung und auf patientenrelevante Endpunkte Unter diagnostischen RCTs werden Studiendesigns verstanden bei denen prim r ein diagnostischer Test zusammen mit einer ans
561. t nde unterst tzt Mein Dank gilt insbesondere Willi Oberaigner Gottfried Endel Ingrid Wilbacher Jutta Schr der Rudolf Weissitsch Monika Hackl Heimo Wallenko Andreas Egger sowie zahlreichen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen der G G Ich bedanke mich au erdem bei Brigitte Piso und Claudia Wild f r ihre Kommentare zu Vorversionen dieses Kapitels Autorin Ingrid Zechmeister Koss LBI HTA Kapitel 5 Zus tzliche Datengenerierung und Datenanalyse 5 6 Beurteilung der medizinischen Studien und Extraktion der Daten 6 1 Beurteilung des Bias Risikos interne Validit t Ein wesentlicher Aspekt von HTA Berichten ist die kritische Evaluierung von Studien die den Selektionskriterien entsprechen Das Ziel dabei ist das methodische Design und die Qualit t der Ausf hrung einer Studie zu beurteilen um absch tzen zu k nnen wie hoch das Bias Risiko interne Validit t bei jeder Studie ist Glasziou Vandenbrou cke amp Chalmers 2004 Lohr Carey 1999 Eine gut durchgef hrte methodische Evaluie rung erm glicht die beste verf gbare Evidenz in Bezug auf definierte wissenschaftli che Forschungsfragen zu identifizieren HTA Berichte die schlecht durchgef hrte Studien mit hohem Bias Risiko zusammenfassen werden ebenfalls zu verzerrten oder falschen Ergebnissen f hren Die methodische Qualit t der einzelnen Studien spielt auch eine wichtige Rolle bei der Synthese der Evidenz und bei der Erstellung von Empfehlungen Unter Bias ver
562. t t der Literatursuche da Informationsspezi alisten die einzelnen Datenbanken gut kennen und ber deren Besonderheiten bez g lich der Suchbegriffe Bescheid wissen Wichtig ist dabei eine enge Zusammenarbeit insbesondere hinsichtlich der Suchbegriffe mit dem Projektteam bzw dem der Projektkoordinator in Alle Elemente der Literatursuche sind sowohl bei HTA Berichten als auch bei Rapid Assessments und bei Updates zu bestehenden Berichten prazise und nachvollziehbar zu dokumentieren im PRISMA Statement findet sich hierf r ein gutes Schema Liberati et al 2009 DACEHTA 2008 The Cochrane Collaboration 2008 4 5 1 HTA Bericht Systematischer Review 4 5 1 1 Auswahl der Datenbanken f r die systematische Literatursuche Die Datenbankenauswahl h ngt von der Forschungsfrage ab Grunds tzlich zu konsul tieren sind die beiden gro en biomedizinischen Datenbanken Medline und Embase in erster Linie zur Suche nach Prim rstudien die Datenbanken des Center for Reviews and Dissemination des NICE die Cochrane Datenbanken sowie die DAHTA Datenbank des DIMDI Sekund rstudien wie systematische Reviews Metaanalysen und HTA Berichte DACEHTA 2008 Liberati 2009 Je nach Fragestellung k nnen zus tzliche Datenbanken herangezogen werden Quel lenangaben zu den Datenbanken finden sich im Anhang unter Punkt 15 3 1 4 5 1 2 Suchstrategie f r die systematische Literatursuche F r die Entwicklung der Suchstrategie werden Suchbegriffe gesamm
563. t tspr fung jener gesundheits konomischen Evaluationen die in der CRD Economic Evaluation Database enthalten sind k nnen die Informationen der Abstracts insbesondere die kritischen Kommentare zu den Studien hilfreich sein Die Informationen sind jedoch nicht immer gleich ausf hrlich sodass sie eher als Erg n zung denn als Ersatz f r eine standardisierte Qualit tspr fung im Rahmen einer bersichtsarbeit einsetzbar sind Es gibt keine standardisierten Vorgaben wie mit den Ergebnissen einer Qualit tspr fung umzugehen ist z B Ausschluss von Studien aus der bersichtsarbeit Die Vorgangsweise wird von der Fragestellung der bersichtsarbeit abh ngen sie soll aber in jedem Fall vorab definiert und transparent beschrieben werden 8 1 4 5 2 Punktesysteme Zur Bewertung der Studienqualit t gesundheits konomischer Evaluationen wurden mehrere Punktesysteme entwickelt Sie funktionieren nach dem Prinzip den verschie denen Elementen eines Qualit tskatalogs Werte zuzuordnen und diese zu einem ertung 171 Kapitel 8 Okonomische E M Summenscore zu addieren der eine bestimmte Qualitat widerspiegeln soll Eine Ubersichtsarbeit zu Punktesystemen Thurston Craig et al 2008 weist sechs publi zierte Methoden aus Gerard Seymore et al 2000 Gonzalez Perez 2002 Wallace Weingarten et al 2002 Chiou Hay et al 2003 Da keine der Methoden als ausreichend valide und verl sslich beschrieben wurde wird von der Anwendu
564. t al 2005 Weitere elektronische Daten banken wie Embase Cinahl Cumulative Index to Allied and Nursing Health Litera ture die Cochrane Library oder Datenbanken die auf bestimmte Fachbereiche spezialisiert sind m ssen daher immer routinem ig durchsucht werden 2 Handsuche Um das Retrieval bias zu minimieren muss die elektronische Suche durch Hand suche erg nzt werden z B durch Durchsicht von Referenzlisten oder Citation tracking Hopewell et al 2002 3 Suche nach grauer Literatur Eine Recherche nach nicht in Journalen publizierter grauer Literatur soll eine Suche komplettieren McAuley et al 2000 Wurde der Ein oder Ausschluss von Studien von zumindest zwei Personen beurteilt Die Entscheidung ob Studien die a priori definierten Auswahlkriterien erf llen ist zu einem gewissen Grad auch von der subjektiven Einsch tzung der Reviewer innen abh ngig Entscheidungen ber Ein und Ausschluss sowie ber die methodische Qualit t sollen daher von zwei Personen getroffen werden um falsch positive oder falsch negative Resultate zu minimieren Edwards et al 2002 Bei Unterschieden in der Beurteilung die nicht durch einen Konsens gel st werden k nnen muss eine dritte Person involviert werden Wurde die methodische Qualit t der eingeschlossenen Studien von zumindest zwei Personen beurteilt Unzureichende methodische Qualit t interne Validit t und hohes Bias Risiko kann Resultate verzerren und zu ei
565. t die Studienpopulation zu definieren die Vorgangsweise zur Vermeidung von Verzerrung z B Confounding zu beschreiben und die zeitlichen und personellen Ressourcen vorzusehen Arbeitsgruppe Erhebung und Nutzung von Sekund rdaten der DGSMP und Arbeitsgruppe Epidemiolo gische Methoden der DGEpi und der GMDS und der DGSMP 2008 In der Guten Praxis Sekund rdatenanalyse Arbeitsgruppe Erhebung und Nutzung von Seknd rdaten der DGSMP und Arbeitsgruppe Epidemiologische Methoden der DGEpi und der GMDS und der DGSMP 2008 wird au erdem angeregt ein Operationshandbuch zu erstellen in dem organisatorische Ma nahmen zur Vorbereitung und Durchf hrung der Datenana lyse dokumentiert werden Datenbereitstellung beim Dateneigner Daten bermittlung Aufbereitung Die Gute Praxis Sekund rdatenanalyse empfiehlt zur Qualit tssicherung bei umfang reicher Nutzung von Routinedaten einen Pr test mit Probedaten die transparente Dokumentation jeglicher nderungen des Berichtsplans und der Datenaufbereitung in 5 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Form eines Datenaufbereitungsprotokolls In diesem Zusammenhang sollen sowohl der Weg der Daten von ihrer prim ren Erfassung bis zur Bereitstellung f r die Sekundar nutzer innen Verwendungszweck der Datensammlung Erfassungsregeln berpr fung der Konstanz von Erfassungsregeln gesetzliche Rahmenbedingungen dokumen tiert werden als auch Umfang und Struktur der bereitgestell
566. t es sich je nach Fragestellung an in medizinischen und pflegewissenschaftlichen Fachjournalen sowie Methodik der Durchf hrung 1 nach international und national anerkannten Klassifikationen oder Klassifikationsgrup pen z B World Health Organization Family of International Classifications WHO FIC zu suchen bzw sterreichrelevante Quellen heranzuziehen EUnetHTA 2008 4 4 Erstellen eines Berichtsplans Fur jeden HTA Bericht f r jedes Rapid Assessment und f r jedes Update zu einem bestehenden Bericht wird ein Berichtsplan erstellt der fester Bestandteil auch eines Endberichts ist Es kann im Lauf des Prozesses der Berichtserstellung zu Abweichungen vom Berichtsplan kommen diese m ssen laufend transparent und nachvollziehbar im Berichtsplan bzw in weiterer Folge im Endbericht beschrieben werden Die Elemente die ein Berichtsplan enthalten muss sind Liberati 2009 LBI HTA 2007 die genaue Fragestellung PICO und der gesundheitspolitische Hintergrund zur Fragestellung Intervention und Vergleichsintervention Zielgruppe Zielgr en Ausgaben Methodik Schlagwortgruppen ohne exakte Ausformulierung der Schlagworte f r die Suchstrategie Ein und Ausschlusskriterien f r die Literaturselektion Studiendesign x gt Art der Qualit tssicherung bei Literaturselektion Kriterien zur Bewertung der Studienqualit t Qualit tskriterien x Darstellung der Verfahren zur Analyse der Ergebnisse z B
567. t und bertragbarkeit der Ergebnisse sollte in jeder Studie erw hnt und ausreichend diskutiert werden 8 4 2 15 Bericht und Publikation der Ergebnisse Okonomische Studien sollen wie alle anderen wissenschaftlichen Arbeiten unabhangig von ihren Ergebnissen und Auftraggebern publiziert der Offentlichkeit zugangig gemacht und verbreitet werden Eine Ver ffentlichung in einem Fachjournal ist w n schenswert aber nicht zwingend notwendig Jedenfalls soll eine Kurzfassung Executi ve Summary oder Abstract auch in englischer Sprache verfasst werden Im Sinne gr tm glicher Transparenz kann falls es der Auftraggeber w nscht auch bei konomischen Studien ein ffentliches Stellungnahmeverfahren durchgef hrt werden Wenn kein Stellungnahmeverfahren durchgef hrt wird bekommt der Auftrag geber vor Publikation die M glichkeit eine Stellungnahme zu den Ergebnissen abzu gegeben siehe Prozesshandbuch Version 1 2012 Kapitel 2 F r die Publikation ist darauf zu achten dass eine l ckenlose Darstellung aller Schritte von der Erl uterung der Methodik bis zur Pr sentation der Ergebnisse sichergestellt ist Dabei sollen alle Daten so dargestellt werden dass die Ergebnisse nachvollziehbar und nachpr fbar sind Um eine umfangreiche Darstellung nicht auf Kosten der Lesefreund lichkeit zu erreichen k nnen Tabellen Grafiken usw im Anhang oder auf einer Webseite dargestellt werden Sinnvoll ist die Angabe von Kontaktdaten der Autorin nen
568. t und nicht post hoc der vorhandenen Evidenz ange passt werden Counsell 1997 Sie muss pr zise sein und soll Populationen Interventi onen Kontrollinterventionen und Endpunkte klar definieren Krupski et al 2008 Wurden Selektionskriterien klar definiert Selektionskriterien f r Studien m ssen ebenfalls a priori definiert werden und sollen klare Entscheidungen bez glich Ein oder Ausschluss von Studien erm glichen Eine systematische bersichtsarbeit soll nicht eine Zusammenfassung der gesamten jemals publizierten Evidenz sein sondern soll die beste verf gbare Evidenz zusammenfassen Wurde eine umfangreiche systematische Literatursuche durchgef hrt Retrieval bias Nichtauffinden von relevanter publizierter Literatur trotz umfangrei cher Suche Chapman et al 2009 l sst sich nie g nzlich vermeiden kann aber mit einer systematischen Literatursuche minimiert werden Krupski et al 2008 Suchbe griffe sollen dabei klar dargestellt werden und m ssen die gesamte Fragestellung abdecken Sampson et al 2009 Fehlende Systematik bei der Suche kann zus tzlich zu Selektionsbias f hren Eine umfangreiche systematische Literatursuche setzt sich aus zumindest drei Komponen ten zusammen 90 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 1 Literatursuche in mehreren elektronischen Datenbanken Eine alleinige Suche in PubMed ist unzureichend da nur eine limitierte Anzahl von Journals in PubMed indexiert ist Betran e
569. t werden Ist eine Intention to treat ITT Analyse durchgef hrt worden Neben der Gew hrleistung der Randomisierung reflektiert eine ITT Analyse die realen Verh ltnisse einer Intervention an der Patientin am Patienten das hei t es werden auch die Daten jener mit einberechnet die nicht bis zum Schluss an der Studie teilge nommen haben Unvorhergesehene Probleme wie Verst e gegen das Studienproto koll falsche Diagnosestellung oder fehlende Adherence k nnen durch eine ITT Analyse in das Studienergebnis mit einbezogen werden 6 3 Datenextraktion Eine valide Synthese der Evidenz setzt voraus dass Daten der eingeschlossenen Studien korrekt interpretiert und wiedergegeben werden F r dieses Kapitel definieren wir Daten als jegliche Information die Studien entnommen wird dies bedeutet dass auch Publikationsjahr Information ber Studienteilnehmer innen Information ber Sponsoren und Methoden etc als Daten bezeichnet werden Es muss schon am Beginn des HTA geplant werden welche Daten wesentlich sind und im Rahmen der Studie zusammengefasst werden sollen Das bertragen von Informati on aus einzelnen Studien in Formulare und Tabellen eines HTA wird als Datenextrakti on bezeichnet Datenextraktion stellt einen wichtigen aber extrem fehleranf lligen 1 04 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Prozess dar Methodikstudien haben gezeigt dass Daten die von nur einer Person extrahiert wurden eine um
570. talit t oder Lebensqualit t haben dabei h here Priorit t als Surrogatparameter vgl 4 1 2 2 Das GRADE Konzept zieht bei der Beurteilung der St rke der Evidenz unterschiedliche Faktoren in Betracht die in der Folge diskutiert werden und deren Auswirkung auf die St rke der Evidenz in Tabelle 7 2 zusammengefasst ist Brozek et al 2009 1 5 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Tabelle 7 6 Faktoren die die Starke der Evidenz beeinflussen Faktoren die die Starke der Evidenz verringern Beobachtungsstudien Erh htes Bias Risiko Inkonsistenz der Resultate Fehlende Direktheit Unpr zise Resultate Publikationsbias Faktoren die die St rke der Evidenz erh hen Gro e Effekte Dosis Wirkungs Gradient Alle plausiblen Confounder w rden den beobachteten Effekt vermindern Quelle Brozek et al 2009 GOG BIQG eigene Darstellung Bias Risiko Die Beurteilung des Bias Risikos bezieht sich sowohl auf das Studiendesign und die Anf lligkeit f r systematische Fehler als auch auf methodische M ngel der Studien Die Einbeziehung des Studiendesigns ber cksichtigt dass manche Studiendesigns eine geringere Anf lligkeit f r systematische Fehler haben als andere RCTs werden dabei h her bewertet als Beobachtungsstudien Fehler in der Ausf hrung von Studien f hren zu einem erh hten Risiko dass Resultate von Bias verzerrt werden z B fehlerhafte Randomisierung fehlende Verblindung hohe Drop out Raten Ko
571. tandard Methods of Economic Evaluation to Public Health Interventions York Public Health Research Consortium Drummond M F and L Davies 1991 Economic Analysis Alongside Clinical Trials International Journal of Technology Assessment in Health Care 7 4 561 573 Drummond M F B O Brien et al 1997 Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes New York Oxford University Press Inc Drummond M F J S Schwartz et al 2008 Key principles for the improved conduct of health technology assessments for resource allocation decisions Int J Technol Assess Health Care 24 3 244 258 discussion 362 248 Duval S and R Tweedie 2000 Trim and fill A simple funnel plot based method of testing and adjusting for publication bias in meta analysis Biometrics 56 2 455 463 Dwan K C Gamble et al 2010 Assessing the potential for outcome reporting bias in a review a tutorial Trials 11 52 Eddy D M and L Schlessinger 2003 Validation of the archimedes diabetes model Diabetes Care 26 11 3102 3110 Edmunds W J G F Medley et al 1999 Evaluating the cost effectiveness of vaccination programmes A dynamic perspective Statistics in Medicine 18 23 3263 3282 Egger M G Davey Smith et al 1997 Bias in meta analysis detected by a simple graphical test BMJ 315 7109 629 634 Egger M K Dickersin et al 2001 Problems and limitations in conducting system
572. te liegen im Bereich der relativen Effektivit tsbewertungen von medizinischen Interventionen und der Evaluation von gesundheitsf rdernden und pr ventiven Ma nahmen Das Department hat ein offizielles Arbeitsabkommen mit dem Sheps Center for Health Services Research der University of North Carolina at Chapel Hill USA und nutzt diese Zusammenarbeit intensiv zum methodischen und fachlichen Austausch Der Schwerpunkt der Lehrt tigkeit liegt bei Workshops ber Methoden evidenzbasierter Medizin und dem Einsatz von Evaluationen im Gesund heitssystem 15 1 2 EBM Review Center Graz Das EBM Review Center an der Medizinischen Universitat Graz wurde mit 1 April 2005 an der Universitatsklinik f r Innere Medizin unter der Leitung von Priv Doz Dr Karl Horvath und Univ Prof Dr Andrea Siebenhofer Kroitzsch eingerichtet und ist seit 2009 Research Unit am Institut f r Medizinische Informatik Statistik und Dokumenta tion IMI Erkl rte Absicht des EBM Review Centers ist die Erstellung von systematischen ber sichtsarbeiten und Metaanalysen zu bestimmten medizinischen Fragestellungen Die Ergebnisse sollen nicht nur eine Grundlage f r Versorgungsentscheidungen im Gesundheitsbereich f r Health Technology Assessments Disease Management Programme und Leitlinien bilden sondern sie sollen auch praktisch t tige rztinnen und rzte bei diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen unterst tzen und als Basis f r die Erstellung von Patientenin
573. tellvertretend f r alle gesundheits konomischen Studien verwendet Gesundheits konomische Evaluationen wurden bisher am h ufigsten zu pharmazeuti schen Interventionen durchgef hrt aber auch alle anderen Formen von Interventionen im Gesundheitssystem insbesondere Public Health Ma nahmen Impfungen Lebens stilma nahmen etc werden zunehmend gesundheits konomisch evaluiert Drummond Weatherly et al 2007 1 5 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Box 8 1 Studientypen von gesundheits konomischen Evaluationen Alle Studientypen stellen die Kosten Ressourcenverbrauch die mit alternativen Interventionen verbunden sind in Relation zu den Konsequenzen klinische Effekte Nebenwirkungen etc dar Die Kosten werden immer in der gleichen Weise ermittelt wahrend die Effekte unterschiedlich gemessen bzw bewertet werden Kosten Effektivit ts Analyse cost effectiveness analysis CEA Bei diesem Studientyp wird ein einzelner klinischer Outcome in Form einer nat rlichen Einheit dargestellt z B gewonnene Lebensjahre vermiedene postoperative Infektio nen depressionsfreie Tage und den Kosten gegen bergestellt Wenn multiple klini sche Outcomes berichtet werden k nnen diese nebeneinander in Form einer Kosten Konsequenzen Analyse cost consequence analysis dargestellt werden Kosten Nutzwert Analyse cost utility analysis CUA Bei einer CUA werden die klinischen Outcomes in einen Nutzwert Score konvertie
574. teme und Horizon Scanning Das konkrete Vorgehen bei der The menfindung ist eng mit dem Aufgabenprofil und der Funktion der jeweiligen HTA Einrichtung im Gesundheitswesen verkn pft Beispielsweise k nnen HTA Einrichtungen auch ohne priorisiertes Themenfindungsverfahren mit der Bearbeitung konkreter Fragestellungen von nationalen oder internationalen Institutionen beauftragt werden Meist werden ffentlich gef hrte HTA Institutionen von staatlichen Einrichtungen mit Themen von besonderer Dringlichkeit oder von ffentlichem Interesse direkt beauf tragt GOG BIQG 2008 Von zahlreichen HTA Einrichtungen wird der prinzipielle Anspruch formuliert dass die Themenfindung auf m glichst breiter Basis Stakeholder und ffentlichkeit sowie anhand eines strukturierten Prozesses durchgef hrt werden sollte Dadurch soll das Spektrum m glicher Fragestellungen erweitert und die Relevanz der Themen erh ht werden Ein strukturierter transparenter Prozess dient der Nachvollziehbarkeit und Akzeptanz der Themenfindung G G BIQG 2008 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 3 2 Priorisierung Unter Priorisierung ist die vorrangige Behandlung von Fragestellungen zu verstehen die zuvor durch einheitliche und transparent dargelegte Kriterien identifiziert wurden Durch Priorisierung wird das Ziel verfolgt besonders relevante Fragestellungen herauszufiltern und f r jede priorisierte Fragestellung eine sinnvolle methodische Vorgehensweise z
575. ten Direkte Kosten meist Behandlungs kosten Unterschiedlich siehe konomische Empfehlung direkte Kosten indirekte Kosten oder Opportunit tskosten Fragestellung Setting Effektivit t Eingeschr nkt bzw abgegrenzt Betrachtung der Kosten einer Techno logie bzw eines Technologiemix Nutzen wird nicht ber cksichtigt Breit Betrachtung von Kosten und Nutzen siehe konomische Empfehlung Ergebnisse Differenz zwischen den Kosten inkrementelle Gesundheitskosten Differenz des Kosten Nutzen Verh ltnisses z B QALY siehe konomische Empfehlung Sensitivit tsanalyse Analyse von Extremen Analyse von verschiedenen Szenarien Unterschiedliche Durchf hrung siehe Kapitel 8 4 bzw 8 3 198 Quelle und Darstellung G G BIQG GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 8 2 3 Erstellung und Durchf hrung einer Budgetauswirkungsanalyse F r die Erstellung einer BIA werden die zuk nftigen finanziellen Auswirkungen einer Gesundheitstechnologie unter Verwendung von Szenarien abgebildet Ausgangslage versus ein Szenario oder mehrere Szenarien Zur Erstellung werden ben tigt u a Informationen und Daten zur betroffenen derzeitigen und zuk nftigen Patientenpo pulation und Patientencharakteristika zu derzeit angewandten Interventionen und zu deren Kosten zu neuen Interventionen und zu deren Kosten sowie zur Anwendung anderer Therapien und Prozesse sowie deren Kosten siehe Tab
576. ten darstellen Geyer Siegrist 1998 Die Zusammensetzung der Fokusgruppen sollte vorerst m glichst heterogen sein um so die gesamte Vielfalt und Bandbreite eines Themengebietes abzudecken In einer zweiten Etappe empfiehlt es sich Inter views mit homogeneren Fokusgruppen durchzuf hren Die Interviewerin oder der Interviewer gibt das Thema vor und strukturiert die Diskussion Das Spezifische dieser Methode liegt in der M glichkeit durch Interaktion verschiede ner Personen eine gro e Bandbreite an Daten zu generieren und Aspekte zur Frage stellung in den Vordergrund zu r cken die in einem Einzelinterview eventuell unterge gangen oder nicht ans Tageslicht getreten w ren Die Dynamik einer Gruppeninterakti on kann dazu beitragen neue bzw mehr Erkenntnisse zu produzieren Bei der Erarbei tung von L sungskonzepten im Gesundheitsbereich sind Gruppendiskussionen tendenziell produktiver als Einzelinterviews Weitere Vorteile dieser Methode im Gegensatz zu Einzelinterviews liegen in der Tatsache dass durch die Kommunikation interessante Aspekte zur Fragestellung auftauchen eine f rderliche nat rlichere Atmosph re geschaffen wird unterschiedliche Perspektiven vertreten werden das Abdriften in eine Richtung verhindert wird Besonders eignet sich die Methode der Fokusgruppeninterviews bei einer erstmaligen Orientierung im Forschungsfeld als Unterst tzung zur Entwicklung eines eigenen Fragebogens oder Interviewle
577. ten im Rahmen von HTA 5 2 5 1 Datenvalidit t Zur Beurteilung der Qualit t der Daten muss gepr ft werden ob diese als valide g ltig betrachtet werden k nnen Das hei t es sollte beantwortet werden ob das was gemessen wurde dem entspricht was gemessen werden sollte Holle Behrend et al 2005 Eine solche Pr fung ist immer im Zusammenhang mit der Verwendung der Daten im Assessment durchzuf hren Beispielsweise sind Vollst ndigkeitsverluste bei Kostenangaben von Krankenkassendaten bei der Verwendung f r eine Budgetimpact analyse anders zu beurteilen als bei einer Verwendung f r die Beschreibung des Hintergrunds Zur Pr fung der Validit t existieren keine allgemein g ltigen Methoden f r alle in dieses Kapitel einbezogenen Kategorien von Routinedaten Empfehlungen gibt es allerdings f r die Validierung von administrativen Daten Hoffmann Andersohn et al 2008 Diese Methoden f r Daten der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung lassen sich auch auf sterreichische administrative Daten umlegen Eine M glichkeit ist die interne Konsistenzpr fung mittels Abgleich der Daten mehrerer Krankenversiche rungs oder Krankenanstaltentr ger z B Vergleich von Ereignisraten zu bestimmten 60 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Zeitpunkten Eine interne Konsistenzpr fung kann au erdem ber die Suche nach auff lligen Mustern bei einer deskriptiven Darstellung der Daten erfolgen z B grafi sche Darstellung d
578. ten Daten inklusive Hinwei se auf fehlende Datens tze Au erdem sollen f r Qualit tssicherungszwecke ein Ausgangs und ein Auswertungsdatensatz der nach Plausibilit tspr fung und Daten transformation berarbeitete Datensatz in unver nderter Form verf gbar sein F r einzelne Routinedatentypen existieren Checklisten zur berpr fung der Datenqua lit t allgemein bzw der Datenqualit t in wissenschaftlichen Studien die auf Basis dieser Daten erstellt werden Eine Pr fliste f r Register befindet sich im Memorandum Register f r die Versorgungsforschung M ller Augustin et al 2010 ein Checkliste f r Retrospective Database Studies wurde von der ISPOR Task Force on Retrospective Databases publiziert Motheral Brooks et al 2003 5 2 4 4 Routinedaten im HTA Prozess Der Einsatz von Routinedaten h ngt zun chst von der zu bewertenden Technologie und vom Umfang des Assessments ab Generell wird f r stark kontextabh ngige Technologien z B Gesundheitsf rderungsprogramme die Verwendung von Routine daten eher gefordert sein als f r die Evaluierung der Wirksamkeit eines Arzneimittels oder eines Medizinprodukts Ebenso wird ein Rapid Assessment das ausschlie lich die Wirksamkeit und Sicherheit einer Technologie bewertet im Regelfall weniger Routine daten beinhalten als ein umfangreicher HTA Bericht der auch Wirtschaftlichkeit und Tragweite einer Technologie psychosoziale organisatorische Effekte etc beurteilt
579. ten Ergebnisse werden auf der Internetseite der Statistik Austria http www statistik at web_de statistiken gesundheit krebserkrankungen index htm I sowie im Jahrbuch der Gesundheitsstatistik ver ffentlicht Diese sind kostenfrei zug nglich http www statistik at web_de services publikationen 4 index htm Eine kostenpflichtige CD ROM enth lt tiefer gegliederte Daten im Excel Format Es besteht au erdem die M glichkeit eines Online Zugriffs auf eine Datenbank nach Anmeldung wobei Abfragen zum Teil kostenpflichtig sind Dar ber hinausgehende Datenbedarfe k nnen gegen Geb hr erstellt werden Dateneigenschaften Validit t Es werden Daten zur Krebslokalisation und Histologie ICD O 3 zum Tumorstadium und zu Geschlecht Alter und Wohnort erhoben Daraus werden die Indikatoren Inzi denz Mortalit t berleben und Pr valenz nach verschiedenen Merkmalen gegliedert berechnet Da Meldepflicht nur f r Krankenanstalten besteht werden die Daten zu Krebserkrankungen die ausschlie lich im niedergelassenen Bereich diagnostiziert und behandelt werden zwar erfasst wegen potenzieller Untererfassung aber nicht publi ziert z B b sartige Neubildungen der Haut ausgenommen b sartige Melanome aia 349 Zur Beurteilung der Datenqualitat werden Empfehlungen der Internationalen Vereini gung der Krebsregister IACR herangezogen Ein zentrales Qualit tskriterium ist eine Rate an Death certificate only Meldungen unter zehn Proze
580. ten auf Anfrage Dateneigenschaften Validit t Die Daten werden je nach Verf gbarkeit mindestens einmal j hrlich aktualisiert sodass f r viele Themenbereiche Zeitreihendarstellungen m glich sind Die im GIS verf gba ren Basisdaten werden umfassend validiert und ebenso wie die Methoden bzw die daraus resultierenden Indikatoren mit den Publikationen anderer einschl gig befasster Institutionen im Inland v a BMG und ST AT wie im Ausland v a EU Eurostat OECD und WHO Europe abgestimmt 3 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA 15 5 7 2 Regionales Gesundheitsinformationssystem REGIS Originalzweck Das Regionale Gesundheitsinformationssystem REGIS ist eine Dienstleistung der GOG OBIG und Teil des Osterreichischen Gesundheitsinformationssystems OGIS In REGIS werden Eckdaten zu gesundheitsrelevanten Indikatoren regional vergleichbar kartografisch dargestellt Es wendet sich an s mtliche Personen und Institutionen die im Gesundheitsbereich tatig bzw an diesem Bereich interessiert sind Datenerhebung Siehe OGIS Zugang zu Daten REGIS steht kostenfrei auf der Homepage http regis goeg at zur Verf gung Dateneigenschaften Validit t REGIS enth lt fertige Auswertungen zu den Themenbereichen Demographie Lebens erwartung Sterblichkeit Spitalsaufnahmen Lifestyle und Verkehrsunf lle 15 5 7 3 Pharma Preisinformation PPI Originalzweck Das Pharma Preisinformationssystem wurde eingerichtet um zuverl
581. ten beschrieben werden Die wichtigen Kostenbl cke sollten disaggregiert berichtet werden Ferner ist das diskontierte inkrementelle Kosten Effektivit ts Verh ltnis IKEV bzw IKNV anzugeben Produktivit tsausfallskosten sind getrennt zu berichten Jedenfalls m ssen die Kosten in einem Mengen Preis Ger st nach Art des Ressourcen verbrauchs Arzneimittel Erstversorgung Nachbehandlung Rehabilitation usw und der Marginalbetrachtung Kosten jeder zus tzlichen Einheit dargestellt werden Ist eine detaillierte Darstellung Micro Costing Ansatz nicht m glich muss der Grund f r die aggregierte Darstellung Macro Costing Ansatz genannt oder m ssen die Durch schnittswerte angef hrt werden Oft sind Daten f r Kosten nur aus verschiedenen Jahren und L ndern vorhanden In diesem Fall m ssen die Zahlen an das Referenzjahr meistens das Jahr der Erstellung angepasst inflationsbereinigt und gegebenenfalls mithilfe von Kaufkraftparit t KKP engl purchasing power parity PPP in Euro umgerechnet werden 8 4 2 11 Diskontierung Wenn eine konomische Studie einen Zeitraum betrachtet der ein Jahr bersteigt sollten zuk nftige Kosten und Nutzen in ihren Gegenwartswert umgerechnet diskon tiert werden Die Wahl des Diskontierungssatzes muss auf jeden Fall begr ndet werden und f r Kosten und Nutzen gleich hoch sein Diskontierungss tze liegen blicherweise zwischen O Prozent und 5 Prozent In vergleichbaren L ndern wird am h u
582. ten von Leistungen in Spitalsambulanzen und Ordinationen Wien Rechnungshof 2011 Schumacher I Zechmeister I Auswirkungen der HTA Forschung auf das Gesund heitswesen in sterreich Teil 2 Ergebnisse der empirischen Erhebung Wien Ludwig Boltzmann Institut f r Health Technology Assessment 2011 Statistik Austria Krebsinzidenz und Krebsmortalit t in sterreich Wien Statistik Austria 2010 Swart E Ihle P Der Nutzen von GKV Routinedaten f r die Versorgungsforschung Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2008 51 1093 4 Swart E Ihle P eds Routinedaten im Gesundheitswesen Handbuch Sekund rdaten analyse Grundlagen Methoden Perspektiven Bern Hans Huber 2005 Van Emmerich C Metzinger B Qualit tssicherung mit Routinedaten aus der Sicht der deutschen Krankenhausgesellschaft Das Krankenhaus 2010 12 1177 82 Kapitel 14 Literaturverzeichnis 2 3 Warmuth M Mad P Haemocomplettan alone or in combination with Fibrogammin in acquired hypofibrinogenemia Wien Ludwig Boltzmann Institut fur Health Technology Assessment 2009 Warmuth M Mad P Piso B Wild C Eltern Kind Vorsorge neu Teil I Epidemiologie H ufigkeiten von Risikofaktoren und Erkrankungen in Schwangerschaft und fr her Kindheit Wien Ludwig Boltzmann Institut f r Health Technology Assessment 2011 Wilbacher I Schr der J Zusammenf hrung verschiedener Dokumentationssysteme Neuch tel 2006 Wild C Mad P Kvas E Re
583. tenanalyse z B Verlinkung von Daten ber Systemgrenzen hinweg Die auf diese Weise einge richteten Metadatenbanken diverser Sekund rdaten z B GAP DRG Datenbank des Projekts zur Verkn pfung von Daten aus dem station ren und niedergelassenen Bereich siehe Details im Anhang 9 2 7 k nnten zwar als eigenst ndige Datenquelle betrachtet werden sie werden in der vorliegenden Version aber lediglich beispielhaft angef hrt Bei Nutzung solcher Quellen im Rahmen von HTA erscheint eine Validi t tspr fung unter Mitbetrachtung und Mitber cksichtigung der Ausgangsdatens tze sinnvoll zu sein Als Hilfestellung f r welchen Schritt im HTA Prozess welche Routinedaten geeignet sind haben Raftery et al 2005 eine Klassifikation von Routinedaten aus einer HTA Perspektive vorgenommen die f r das vorliegende Handbuch in leicht adaptierter und erweiterter Form bernommen wird Danach k nnen die Datenquellen in vier Gruppen unterteilt werden Gruppe I Daten enthalten Informationen zu der zu evaluierenden Technologie UND zu den relevanten Gesundheitszustanden Patientendaten a klinische und Qualit tsregister z B Chirurgie Qualit tsregister b klinisch administrative Datensets z B Krankengeschichten c bev lkerungsbasierte Datensets z B Zervixkarzinom Screeningregister in Gro britannien d sonstige Gruppe Il Daten enthalten Informationen zu der zu evaluierenden Technologie aber nicht zu den relevanten Gesun
584. tenziellen Risikofaktors in einer Fallgruppe Personen die an einer Erkrankung leiden und in einer Kontrollgrup pe Personen die nicht an einer Erkrankung leiden verglichen um einen Zusammen hang zwischen einer Krankheit oder Ver nderung dem Endpunkt und einer vorherge gangenen Exposition zu berpr fen Schulz Grimes 2002 Der Begriff Exposition kann sich sowohl auf Noxen oder Schadstoffe beziehen als auch auf medizinische Interven tionen wie die Einnahme eines bestimmten Medikaments Die Relevanz von Fall Kontroll Studien bei der Durchf hrung von HTA Berichten liegt weniger bei der Beurteilung der Effektivit t als haupts chlich bei der Beurteilung von Nebenwirkungen Fall Kontroll Studien sind besonders aufschlussreich wenn die untersuchte Krankheit sehr selten ist oder sich langsam entwickelt Higgins Green 2008 wenn f r seltene Nebenwirkungen randomisierte Studien zu klein sind um einen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen entdecken zu k nnen um diese zu entdecken w ren sehr gro e langfristige Kohortenstudien erforderlich Guyatt et al 2008 Levine et al 1994 wenn Verbindungen zwischen seltenen Ereignissen und unterschiedlichen Expositionen untersucht werden sollen Fall Kontroll Studien haben somit eine wichtige Rolle bei der Suche nach Evidenz ber die Ursachen potenzieller Nebenwirkungen und unbeabsichtigter n tzlicher Effekte von Interventionen Schulz Grimes 2002 f r die Evaluation
585. ter 5 Jahren ohne Einf hrung eines Impfprogramms zur Virusimmunisierung Berechnung Kosten f r Land Kosten pro Kind unter Kostenverteilung in Millionen 5 Jahre in in Krankenhausaufenthalte 2 89 9 07 40 9 Inanspruchnahme der 1 81 5 66 25 5 Notaufnahme kein station rer Krankenhaus aufenthalt Einkommen der 1 80 5 64 25 4 Betreuungsperson Arztbesuche staatliche 0 53 1 66 7 5 Verg tung Transport zum 0 02 0 08 0 3 Krankenhaus Zusch sse f r Behandlung 0 02 0 06 0 3 virusbedingte Erkrankung Gesamt 7 07 22 17 100 0 Quelle und Darstellung G G BIQG Tabelle 15 17 Voraussichtliche F lle in f nf Jahren bei Einf hrung eines Impfprogrammes zur Virusimmunisierung im Vergleich zur Nichteinf hrung Berechnung Keine Impfung Impfung Verhinderte NNV number needing Krankheitsf lle to be vaccinated Krankenhausaufenthalte 1 506 314 1 191 49 Inanspruchnahme der 3 086 644 2 442 24 Notaufnahme Konsultation 13 335 3 543 9 792 6 Allgemeinmediziner int Todesf lle 1 0 0 2 0 8 73 357 keine Diskontierung t inklusive 2 543 F lle die von Allgemeinmediziner innen in ein Krankenhaus eingewiesen wurden NNV number of children needing to be vaccinated each year to prevent a single health care encounter of the type specified Anzahl an Kindern die geimpft werden m ssen um einen Krankenhausaufenthalt die Inanspruchnahme der Notaufnahme die Konsultation Allgemeinmed
586. ter Outcomeparameter angewendete Methode Diskontierung sonstige methodische Aspekte z B Umgang mit Unsicherheit Finanzierung der Studie F r die Darstellung der Studienergebnisse sind folgende Kategorien relevant Gesundheitseffekte Ressourcenverbrauch Preise und Kosten Synthese von Effekten und Kosten z B inkrementelles Kosten Effektivit ts Verh ltnis Ergebnisse der Sensitivitatsanalysen Je nach Fragestellung der Ubersichtsarbeit k nnen weitere oder andere Parameter erforderlich sein Wenn die Ubersichtsarbeit als Basis f r die Erstellung einer eigenen Studie dienen soll sind mitunter detaillierte Angaben zur methodischen Ausf hrung notwendig Als Hilfestellung enth lt die ltere Version des CRD Handbuchs Khan Riet ter et al 2001 einen Vorschlag f r ein Datenextraktionsformular siehe Anhang Auch die Abstract Strukturierung in der NHS Economic Evaluation Database ist eine m gliche Hilfestellung zur Strukturierung der Datenextraktion Das dazugeh rige Handbuch enth lt f r jede Kategorie eine ausf hrliche Beschreibung inklusive einer genauen 1 66 G G BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Definition der verwendeten Begriffe Craig and Rice 2007 Eine Hilfestellung f r sehr detaillierte Datenextraktion bieten die Abschnitte I Ill in der Economic Evaluation Abstraction Form der CPS Task Force Task Force on Community Preventive Services 2010 Bei gesundh
587. tervention Gegenstand des gr ten Forschungsinteresses ist die metaanalytische Methodik in diesem Bereich ist am weitesten ausgereift und etabliert au erdem gelten in den Prim rstudien die wohl h chsten Qualit tsstandards Zudem kann der Fokus der Cochrane Collaboration auf Interventionsstudien als pr gend angesehen werden Dennoch weisen auch RCTs Einschr nkungen auf So ist aufgrund der starken Selektion Ein Ausschlusskriterien und des artifiziellen Studienumfelds die Generalisierbarkeit der Ergebnisse h ufig problematisch Insbesondere Aussagen zur Wirksamkeit unter Realbedingungen sind h ufig nur sehr eingeschr nkt m glich selten auftretende unerw nschte Wirkungen werden nur unzureichend erfasst Sch ffski and Schulenburg 2008 Schumacher and Schulgen 2008 7 3 1 3 1 2 Studien mit Cross over Design Cross over Studien stellen ein Studiendesign dar das Studienteilnehmer sowohl mit dem Pr fmedikament als auch mit der Placebokontrolle exponiert Dies erfolgt selten entweder gleichzeitig z B an verschiedenen K rperstellen bei Dermatologika oder typischerweise zeitlich nacheinander Bei zeitlicher Folge sind die Applikationen durch Phasen ohne Intervention sog wash out Phasen getrennt die je nach Arzneimittel wirkung lange genug sein m ssen um die Effekte sicher zu trennen Die Reihenfolge der Interventionen erfolgt bei qualitativ hochwertigen Studien randomisiert Jeder Studienteilnehmer dient als eigene Kontr
588. terventionsarme kann wegen der nicht mehr vorhandenen Randomisierung eine Effektverzerrung durch Confounding nicht ausschlie en und sollte deshalb nicht durchgef hrt werden Bei einem adjustierten Vergleich werden in einem ersten Schritt die Effekte der Interventionen gegen ber dem Komparator berechnet z B Placebo Aus beiden resultierenden Summeneffektma en A vs C und B vs C wird die Differenz gebildet Gartlehner and Moore 2008 Voraus setzung f r die Validit t adjustierter indirekter Vergleiche ist neben der Annahme ausreichender Homogenit t wie in der Standard Metaanalyse dass der durchschnittli che relative Effekt des Komparators C in den beiden direkten Vergleichspaaren hnlich ist Ob diese hnlichkeit gegeben ist h ngt sowohl von den klinischen Charakteristika wie Patienten Interventionen und Settings als auch vom Risiko f r Bias durch das Studiendesign ab Zur Untersuchung der hnlichkeit k nnen die gleichen Methoden angewendet werden wie zur Untersuchung der Heterogenit t Die Annahmen ber Heterogenit t und hnlichkeit sollten bei der Verwendung indirekter Vergleiche explizit offengelegt werden Song Loke et al 2009 Allerdings ist es schwierig festzustellen und gr tenteils nicht berpr fbar ob diese Voraussetzungen erf llt med Evidenz 1 2 9 sind Die Validitat der Resultate von indirekten Vergleichen beruht daher zum Teil auf Annahmen die nicht verifizierbar sind Ein weiterer Nachteil indirekt
589. tiert Tumorf lle die ausschlie lich von Praktikern behandelt werden werden ber Pathologiebefunde der Pathologieinstitute registriert die das Tumorregister erh lt und die ber ein Record Linkage Verfahren mit den Registerdaten abgeglichen werden In einigen Kliniken wird zudem ein Spezi alregister mit detaillierten Dokumentationen gef hrt Zur berpr fung der Vollst ndigkeit werden Daten aus der Datenbank mit Kranken hausabgangsdiagnosen Pathologiedaten und Abteilungsdaten abgeglichen und gegebenenfalls fehlende Daten nachrecherchiert F r Tumortodesf lle f r die keine Meldung eines Krankenhauses vorliegt wird in Krankenh usern und bei niedergelasse nen rzten rztinnen recherchiert Falls keine Information gefunden wird wird der Tumorfall als Death certificate only Fall ausgewertet Todesdaten werden von der Statistik Austria codiert und ausgewertet zur Verf gung gestellt 3 5 0 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Zugang zu Daten Es werden j hrliche Berichte zu Standardauswertungen vorgelegt die ffentlich ber die IET Website zug nglich sind Per Anfrage k nnen Datenauswertungen die die Datenschutzbestimmungen erf llen durchgef hrt werden Anfragen k nnen sowohl von rzten rztinnen als auch von anderen Personen gestellt werden z B Verdacht auf erh hte Inzidenzrate in einer Gemeinde und werden beantwortet ohne Kosten zu verrechnen Ergebnisse f r einzelne Abteilungen werden nur mit schrif
590. tigen Wirkungen der Interventionen auf Lebenszeit Morbidit t und Lebensqua lit t ein W hrend die Metaanalyse die Synthese der Ergebnisse gleichartiger Studien z B randomisierter Wirksamkeitsstudien darstellt erfordert die entscheidungsanaly tische Nutzenmodellierung die Kombination von empirischen Daten aus unterschiedli chen Studientypen z B die Synthese aus Wirksamkeitsstudien epidemiologischen Studien Studien zur Sicherheit Lebensqualit tsstudien Entscheidungsanalytische Modellierungen werden einerseits in der reinen Nutzenbewertung eingesetzt h ufiger jedoch noch in der gesundheits konomischen Evaluation d h dann wenn eine Abw gung zwischen dem gesundheitlichen Zusatznutzen und den Zusatzkosten einer Technologie erfolgt Siebert 2003a Die Modellierung aller gesundheitlichen Konse quenzen einer Technologie bildet die Basis der gesundheits konomischen Bewertung Die Vorgehensweise bei der Modellierung sowie die eingesetzten Methoden werden daher im Kapitel 8 3 Gesundheits komische Modellierung ausf hrlich beschrieben Es soll hier jedoch betont werden dass die entscheidungsanalytische Modellierung auch dann eine geeignete Methode darstellt wenn die Kosten nicht von Interesse sind und 1 4 6 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 lediglich ein Vergleich der gesundheitlichen Konsequenzen erfolgen soll wie bei spielsweise der Effektivit t und der Nebenwirkungen verschiedener Technologien Siebert u
591. tine daten im Rahmen von HTA z B Beschreibung der Krankheitslast oder der Verbreitung einer Technologie handelt es sich um eine deskriptive Darstellung von Daten Je nach verwendeten Quellen sind hierbei spezifische Dateneigenschaften oder Unsicherheiten anzuf hren z B die verwendeten Ein und Ausschlusskriterien Bei der Verwendung von Leistungsabrechnungsdaten ist etwa auf die Validit t der Diagnosen einzugehen Werden Registerdaten verwendet soll auf die Vollst ndigkeit der erhobenen Daten eingegangen werden Wenn statistische Methoden zur Sch tzung oder Substitution fehlender Werte eingesetzt werden z B conditional means canonical correlation sollen die Resultate den vorhandenen Originaldaten gegen bergestellt werden M ller Augustin etal 2010 5 2 5 2 2 Methoden zur Bewertung von Effektivit t und Sicherheit auf Basis von Routinedaten Kapitel 5 Zus tzliche Datengenerierung und Datenanalyse 6 1 Wenngleich in der Nutzenbewertung einer Technologie Routinedaten eine untergeord nete Stellung einnehmen besteht bei manchen HTA Themen ein Bedarf f r die Aus wertung solcher Daten F r die Bewertung der Effektivit t und Sicherheit kommen am ehesten Routinedaten der Kategorie infrage wobei klinische Register und Qualit ts register eine zentrale Rolle einnehmen Administrative Daten eignen sich nur dann f r eine Bewertung der Effektivit t wenn sie Aussagen zu Technologie UND Outcome auf Ebene der Patient
592. tionen abzusch tzen Siebert 2003c 7 3 2 1 2 Zusammenfassen verschiedener Zielgr en gt 1 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Die Entscheidung zur Einf hrung einer Intervention beinhaltet oft ein Abw gen er w nschter und unerw nschter Auswirkungen auf Lebenserwartung und Lebensqualit t s folgenden Abschnitt 7 3 2 2 Alle Wirkungen einer Intervention auf die Lebensdauer und auf die Lebensqualit t k nnen in einem entscheidungsanalytischen Modell ge meinsam erfasst und verkn pft werden F r das systematische quantitative Abw gen ist es hilfreich ein Nutzenma zu definieren das sowohl den Nutzen als auch den Schaden abbildet Ein solches kombiniertes Nutzenma ist das qualit tsadjustierte Lebensjahr engl Quality adjusted life year Abk QALY s Abschnitt 7 3 2 2 Siebert 2003c Es sei hier hervorgehoben dass der Einsatz dieses Nutzenma es auch dann sinnvoll ist wenn keine gesundheits konomische Evaluation durchgef hrt wird und ausschlie lich Nutzen und Schaden abgewogen und modelliert werden sollen Insbesondere wenn die innerhalb einer Indikation zu vergleichenden Interventionen verschiedene Komponenten der Gesundheit der Patienten beeinflussen ist der End punkt QALY dazu geeignet die Evidenz zu diesen Komponenten in einem Ma zusam menzuf hren IQWiG 2009 7 3 2 1 3 Verkn pfung der Ergebnisse aus diagnostischen Studien mit Ergebnissen aus Therapiestudien Insbesondere die Beurte
593. tionen f r den gesundheitspolitischen Hintergrund werden u a durch die Vorabrecherche von Hintergrundinformationen identifiziert Weiters bietet es sich je nach Fragestellung an sterreichrelevante Quellen heranzuziehen EUnetHTA 2008 4 3 2 Erstellen des wissenschaftlichen Hintergrunds Der wissenschaftliche Hintergrund hat soweit relevant folgende Punkte zu beinhalten Beschreibung des derzeitigen Wissensstands und der Limitationen a Beschreibung und fachliche technische Merkmale der Technologie Intervention sowie Vergleichsintervention z B Definition der Technologie Intervention Zeitpunkt der Entwicklung Verwendungszweck Anwender Art und Weise der Anwendung ben tigte Materialien Erfordernisse wie R umlichkeiten technische Ausstattung Personal Ausbildung bzw Information Kosten der Technologie b ggf kurze Nennung weiterer alternativ infrage kommender Interventionen und Einordnung in Hinblick auf die Fragestellung inkl Begr ndung ihres Ausschlusses c Zielgr en die als sinnvoll aussagekr ftig erachtet werden Patientenrelevanz d konomischer Hintergrund ggf auch als eigene berschrift Zielsetzung des Berichts was soll durch den Bericht an Wissen erg nzt werden Die Informationen f r den wissenschaftlichen Hintergrund werden u a durch die Vorabrecherche von Hintergrundinformationen bzw ggf durch eingeschlossene Volltexte der systematischen Literatursuche identifiziert Weiters biete
594. tionsbeschaffung beitragen bzw bei der Kon kretisierung der Fragestellung behilflich sein Nachteile des Einzelinterviews ergeben sich vor allem durch die relativ aufwendige Form der Datengenerierung Bei gr eren Forschungsprojekten mit einem umfangrei chen Befragungskollektiv ist diese Variante der qualitativen Forschung kaum einsetz bar bzw mit hohen Kosten und Ressourcen verbunden Auch die Auswertung der Daten kann je nach Methode oder Analyseverfahren relativ aufwendig und zeitintensiv sein Die Transkription und die inhaltliche Analyse der Interviews erfordert Zeit dies gilt es in der Konzeption und der Planung zu bedenken Literaturhinweise zu qualitati ven Methoden bzw Interviews finden sich bei Froschauer Lueger 2003 Rubin 2004 und Flick 20061 1 Im Internet k nnen kostenlos Artikel der Zeitschrift Forum Qualitative Sozialforschung eingesehen werden teilweise auch mit Gesundheitsbezug http qualitative research net 3 8 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 5 1 2 2 Fokusgruppeninterviews Bei Fokusgruppeninterviews handelt es sich um Diskussionen mehrerer Personen in der Regel bis zu zehn Beteiligte zu einem spezifischen Thema Morgan 1988 In Bezug auf den Gesundheitsbereich k nnte ein m gliches Thema beispielsweise die Verbesserung der Notfallversorgung von Unfallverletzten sein wobei hier Rettungsbe dienstete bzw Angestellte von Notfallambulanzen und Spit lern die Expertinnen und Exper
595. tlicher Zustim mung des jeweiligen Abteilungsvorstandes weitergegeben Dateneigenschaften Validit t Die Basisdokumentation erfolgt auf Basis der Vorgaben des sterreichischen Krebssta tistikgesetzes Krebsmeldeblatt F r Melanome Tumoren des Zentral und peripheren Nervensystems und f r Struma maligna erfolgt eine erweiterte Spezialdokumentation Es werden alle b sartigen Neubildungen und Carcinoma in situ erfasst Jeder Tumor wird nach ICD O V 3 codiert Lokalisation und Histologie des Tumors Das Tumorsta dium wird nach M glichkeit nach der TNM Klassifikation dokumentiert f r gyn kolo gische Tumoren wird wahlweise das TNM oder FIGO Stadium verwendet f r h mato logische Systemerkrankungen werden die jeweiligen Systeme Durie Salmon Rai etc verwendet Der Wohnort der Patienten Patientinnen wird nach dem Gemeindeschl ssel der Statistik Austria codiert Dadurch ist eine getrennte Auswertung nach Gemeinden und Bezirken m glich Die Qualit tspr fung der Daten erfolgt mit selbst entwickelten berpr fungsprogram men und Programmen der IARC Die Daten dienen zur Berechnung von Standardma zahlen z B DCO Prozentsatz Verh ltnis Mortalit t zu Inzidenz standardisierte Mortalit ts bzw Inzidenzrate relative berlebensraten Die verwendeten Ma zahlen die dazugeh rigen Formeln und die Interpretation sind in der Methodenbeschreibung dokumentiert Institut f r klinische Epidemiologie der TILAK 2008 15 5 2 1 2
596. tlichstes Hilfsmittel etabliert F r Metaanalysen diagnostischer Studien ist die gleichfalls frei verf gbare Software MetaDisc eine wertvolle Hilfe F r statistisch anspruchvollere Fragestellungen wird sehr h ufig das Softwarepaket STATA herange zogen dessen St rke in der Ausgabe hochwertiger Grafiken liegt Hier sind zahlreiche Zusatzprogramme f r speziellere Zwecke verf gbar und in einem gesonderten Hand buch erl utert Sterne 2009 Spezielle Fragestellungen z B hierarchische Regressi onsmodellierung bei diagnostischen Metaanalysen erfordern ggf den Einsatz der Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 4 3 Statistikprogramme SAS SPSS oder R f r die auch einige zus tzliche Metaanalyse Routinen verf gbar sind In diesem Zusammenhang sind insbesondere die grafischen Darstellungsm glichkeiten von R herauszustellen Bayesianische Metaanalysen ver wenden das Standardprogramm WinBUGS Eine auszugsweise bersicht m glicher Software findet sich in Tabelle 7 5 1 4 4 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Tabelle 7 5 bersicht verf gbarer Software zur Durchf hrung von Metaanalysen Name Aktuelle Version Link Preispolitik Schwerpunkt Besondere Vorteile Review Manager Comprehensive Meta Analysis Meta Analysis for STATA Meta Analysis for R Excel MIX Addin MetaDisc SPSS STATA amp SAS Makro 5 0 255 2 2 050 2009 2 0 0 9 1 4 2002 http www cc i
597. tssicherungsziele z B Qualit tsregister bis hin zu Zwecken der Politikgestaltung Planung und Steuerung z B diverse Gesundheitssurveys 72 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 Datenerhebung Generierung Registrierung Die Daten entstehen zum einen routinemakig im Rahmen diverser administrativer Prozesse z B elektronische Dokumentation der Leistungsabrechnung Zum anderen werden sie zus tzlich erhoben Dies kann in der Form von teilweise verpflichtenden Datenmeldungen an die Dateneigner erfolgen z B Register Pharmakovigilanz datenbank oder in Form von Stichproben Befragungen entsprechender Bev lke rungsgruppen z B Haushaltsangeh rige f r Mikrozensus Patienten Patientinnen f r Patientenzufriedenheitssurvey Sch ler innen f r HBSC Survey Zunehmend werden mehrere Datenbest nde kombiniert und miteinander verlinkt z B Volksz hlung in Form einer Verlinkung unterschiedlicher Verwaltungsregister Registerz hlung OECD Health Data Die Verlinkung kann sowohl auf Individualdatenniveau z B Registerz h lung als auch auf Aggregatebene z B GIS erfolgen Zugang zu den Daten Die wenigsten Datenbest nde sind vollst ndig ffentlich zug nglich und auch im Fall eines ffentlichen Datenzugangs besteht dieser selten als direkter Zugriff auf die pseudonymisierten oder anonymisierten Originaldaten sondern zumeist indirekt im Sinne eines Zugriffs auf Aggregatstatistiken oder Sonderauswertungen dur
598. turverzeichnis 2 9 5 Mauskopf J S Sullivan et al 2006 Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis Report of the ISPOR Task Force on Good Research Practice Budget Impact Analysis Value Health 10 5 McAlister F A 2001 Applying the results of systematic reviews at the bedside Systematic Reviews in Health Care Meta analysis in context Second edition M Egger G D Smith and D G Altman London BMJ Publishing Group Moher D A Liberati et al 2009 Preferred reporting items for systematic reviews and meta analyses the PRISMA statement PLoS Med 6 7 e1000097 Morton S C J L Adams et al 2004 Meta regression Approaches What Why When and How Technical Review 8 Prepared by Southern California RAND Evi dence based Practice Center under Contract No 290 97 0001 Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality Napper M and J Varney 2005 Etext on Health Technology Assessment HTA Information Resources Chapter 11 Health Economics Information U S National Library of Medicine National Institut for Health and Clinical Excellence 2009 The guidelines manual London National Institute for Health and Clinical Excellence Nixon J K S Khan et al 2001 Summarising economic evaluations in systematic reviews a new approach British Medical Journal 322 1596 1598 North M J and C M Macal 2007 Managing Business Complexity Discovering Strategic Solutio
599. tutio nenspezifische Entscheidungstr ger kann umgekehrt eine Anpassung von Studienda ten im Rahmen der Datensynthese die Anwendbarkeit der bersichtsarbeit im tats ch lichen Entscheidungsprozess wesentlich verbessern Eine Adaption kann in unterschiedlichem Umfang erfolgen und reicht von relativ einfachen Methoden der Inflations und W hrungsanpassung bis hin zur Adaption von Ressourcen bzw Kostendaten oder ganzen Modellstrukturen Die Durchf hrung einer Adaption h ngt ab von der Detailliertheit der pr sentierten Daten in den Studien von der Verf gbarkeit von Daten f r den eigenen Entscheidungskontext und vom Gesamt aufwand der Adaption Wenn zum Beispiel in den Studien nur die Gesamtkosten angegeben werden nicht aber die Mengen und Preisger ste der einzelnen Kosten elemente k nnen die Kosten nicht adaptiert werden Umgekehrt kann auch bei fehlenden Kostendaten aus dem eigenen Entscheidungskontext keine Adaption erfolgen In manchen F llen wird es berhaupt sinnvoll sein statt einer aufwendigen Adaption eine eigene Studie durchzuf hren Inflations und W hrungsanpassung Die einfachste Form der Anpassung die eine Vergleichbarkeit der Studien einer bersichtsarbeit wesentlich erleichtert und in allen Handb chern erw hnt wird ist eine Inflations und W hrungsanpassung Diese Anpassung ist deshalb notwendig da die Studien oft aus unterschiedlichen Jahren und W hrungssystemen mit unterschiedlichen Preisniveaus stammen od
600. tutionenvergleich klinikinterne Kostenrechnung Abuzahra und Piso 2010 3 0 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Datenerhebung Die Dokumentation der Daten erfolgt in unterschiedlicher Form elektronisch manuell von verschiedenen Berufsgruppen und zu unterschiedlichen Zeitpunkten w hrend eines Rehabilitationsprozesses bzw aufenthalts Zugang zu Daten Die Zustimmung zum Datenzugang obliegt den Eigent mern der Rehabilitationszen tren Daten k nnen ausschlie lich in pseudonymisierter Form verwendet werden Dateneigenschaften Validit t Es werden einerseits medizinische Parameter dokumentiert z B Blutdruck Gewicht BMI HDL LDL Cholesterin andererseits werden verschiedene Instrumente z B NHPT 10m GZm VAS HADS D Scores f r Angst Depression zur Dokumentation des Rehabilitationsverlaufs herangezogen Abuzahra und Piso 2010 Gyimesi Piso et al 2010 Die Datenvalidit t ist durch unvollst ndige oder uneinheitliche Dokumentation deutlich eingeschr nkt Statistische Auswertungen sind daher nur in begrenztem Ausma m glich und in ihrer Aussage oft eingeschr nkt Gyimesi Piso et al 2010 Siehe dazu auch Kapitel 6 2 2 15 5 1 3 Dokumentation ambulanter Leistungen ber den Katalog ambulanter Leistungen KAL Bundesministerium f r Gesundheit 2010 Geiersbach 2009 Geiersbach 2008 Originalzweck Ziel des KAL ist die einheitliche Dokumentation ambulanter Leistungen im spitalsam bulanten und niedergelasse
601. tverfahren und Testkombinationen sowie unterschiedliche Screeningstrategien z B in Abh ngig keit von Alter Screeningintervallen Risikofaktoren etc miteinander vergleichen Siebert 2003c Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 49 7 3 2 1 4 Untersuchung des Einflusses von Routinebedingungen Kontrollierte klinische Studien finden meist unter k nstlichen klinischen Bedingungen statt und spiegeln h ufig nicht die Routinesituation wider Ein entscheidungsanalyti sches Modell kann hier Aspekte der Routinesituationen aufnehmen und ihren Einfluss auf den medizinischen Nutzen einer Intervention untersuchen Ein Beispiel hierf r ist die Einbeziehung der Compliance der Patienten unter Routinebedingungen Siebert 20030 7 3 2 1 5 Untersuchung des Einflusses von abweichenden situativen Bedingungen Populationscharakteristika Versorgungsmuster oder Nutzwerte f r Krankheitszust nde k nnen je nach Land und Umfeld der Evaluation z B ambulante oder station re Anwendung unterschiedlich sein Ein entscheidungsanalytisches Modell erm glicht das Absch tzen des Einflusses konkreter Bedingungen die von denen der klinischen Studie abweichen Siebert 20030 7 3 2 1 6 Systematische Untersuchung der Unsicherheiten Ein entscheidungsanalytisches Modell bietet die M glichkeit der systematischen Analyse von Unsicherheiten Sensitivit tsanalysen erm glichen Aussagen dar ber welche Parameter das Ergebnis der Modellierung entscheidend beeinflus
602. ty over the applicability of Italian effectiveness data to UK This study is relatively conservative as It does not impute any quality of life or longer term survival benefit to supplements Conversely it omits GI side effects Uses Belgian estimates of resource use and unit costs 5 discount rate for costs and effects Some uncertainty over the applicability of Italian effectiveness data to UK 9 Methods and data used to estimate life expectancy are questionable and were not subjected to sensitivity analysis This is likely to have biased the results Costs estimated following the NICE reference case using UK resource use and unit cost estimates Some uncertainty over applicability of Italian effectiveness estimates in UK population Analysis is based on best available effectiveness estimates and follows NICE methodological guidance Minor limitations in reporting e g for Inputs taken from NICE statins appraisal 184 Quelle und Darstellung Brunetti Ruiz et al 2010 GOG BIQG Methodenhandbuch fiir HTA Erg nzend zur allen genannten Formen der Darstellung ist jedenfalls eine narrative Beschreibung und eine kontextbezogene Diskussion bzw Interpretation notwendig Darunter f llt die Angabe der Variationsbreite der Ergebnisse z B der Kosten Nutzwert Verh ltnisse ihrer internen Validit t und ihrer Generalisierbarkeit siehe auch Kapitel 5 Au erdem erforderlich ist eine Erl uterung der unterschiedlichen analytischen Ans tz
603. tz Friktionskostenmethode kann unterschiedlich sein und f hrt gelegentlich zu sehr gro en Unterschieden im Gesamtergebnis Absolute und relative Preise Das Verh ltnis zwischen den Kosten f r mehrere Produkte relative Kosten kann variieren und zwar sowohl zwischen den L ndern z B ist die Behandlung von Geb rmutterhalskrebsvorstufen in Norwegen mit geringeren Kosten verbunden als in sterreich Zechmeister Freiesleben de Blasio et al 2007 als auch ber die Zeit z B sinken Kosten f r Bandscheibenprothesen ber die Zeit w hrend die Personalkosten konstant bleiben Praxisunterschiede Unter die Praxisunterschiede fallen etwa die organisatorische Verortung einer Technologie oder die Berufsgruppen die eine Leistung erbringen Wenn beispielsweise geburtshilfliche Leistungen in einem Land vorrangig von Hebam men erbracht werden sind die Kosten wahrscheinlich niedriger als wenn dieselbe Leistung von Fach rzten oder Fach rztinnen erbracht wird Auch wenn eine Leistung in einem Land station r in einem anderen aber ambulant erbracht wird wird das die Kosten und somit die bertragbarkeit der Ergebnisse beeinflussen Te 187 Verf gbarkeit der Technologie Die Diffusion einer Technologie beeinflusst ma geblich das Ergebnis einer gesundheits konomischen Evaluation und kann l nderspezifisch stark variieren Zum Beispiel sind in einem Land mit weniger Standorten f r Computer tomographie l ngere Anfahrtszeiten f r Pati
604. tzinformation liefern sollten aber nur gemeinsam mit ITT Analysen durchgef hrt werden Kann angenommen werden dass alle erhobenen Endpunkte auch erhoben wurden Publikations Bias und Outcome Reporting Bias sind ein h ufiges Problem in der medizinischen Literatur k nnen aber nur schwer berpr ft werden Bei publizierten Studien ist es wichtig zu kl ren ob die prim ren Endpunkte die in den Methoden angef hrt wurden auch in den Resultaten ad quat behandelt werden Falls das Stu dienprotokoll registriert wurde kann man im entsprechenden Register die a priori definierte Endpunkte einsehen 6 1 1 2 Kohortenstudien In einer Kohortenstudie wird eine definierte Gruppe von Menschen Kohorte einem bestimmten Einfluss Exposition ausgesetzt und ber einen bestimmten Zeitraum beobachtet um einen Zusammenhang zwischen Exposition und einem definierten Endpunkt darzustellen Grimes Schulz 2002c Man unterscheidet zwischen prospekti ven und retrospektiven Kohortenstudien In einer prospektiven Kohortenstudie werden die Daten zur Exposition vor der Erfassung des Ereignisses erhoben z B einer medi zinischen Intervention In einer retrospektiven Kohortenstudie werden die Teilneh mer innen aus bereits vorhandenen Daten bez glich der gew nschten Exposition 82 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 identifiziert und aus dem Verlauf bis in die Gegenwart bez glich eines Endpunktes beurteilt Grimes Schulz 2002b Autorinne
605. tzw rdig definiert sind Bundeskanzleramt 2011 Anonymisierte Daten personenbezogene Daten die derart ver ndert worden sind dass die Einzelangaben ber pers nliche oder sachliche Verh ltnisse nicht mehr oder nur mit einem unverh ltnism ig gro en Aufwand an Zeit Kosten und Arbeitskraft einer bestimmten oder bestimmbaren nat rlichen Person zugeordnet werden k nnen fallen hingegen nicht unter personenbezogene Daten im Sinne des Datenschutzgeset zes Arbeitsgruppe Erhebung und Nutzung von Sekund rdaten der DGSMP und Ar beitsgruppe Epidemiologische Methoden der DGEpi und der GMDS und der DGSMP 2008 Das wird zum Beispiel erreicht indem die f r die Anonymisierung verwendeten Schl ssel vernichtet werden Zu beachten ist jedoch dass der Anonymisierungsvor gang selbst noch den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes unterliegt und nur von Personen vollzogen werden darf die die Daten rechtm ig nutzen z B Krankenversi cherungstr ger oder von den rechtm igen Nutzern beauftragt wurden Ihle 2008 Pseudonymisierte Daten Daten mit indirektem Personenbezug bei denen die Identit t des Betroffenen mit rechtlich zul ssigen Mitteln nicht bestimmt werden kann gelten datenschutzrechtlich hingegen weiterhin als personenbezogen Ihle 2008 Eine Pseudonymisierung erfolgt durch das Ersetzen des Namens und anderer Identifikati onsmerkmale durch ein Kennzeichen Eine Pseudonymisierung ist notwendig wenn personenbezogene Daten ber ein
606. u bestimmen HTA Bericht Rapid Assessment Adaption bestehender Assessments GOG BIQG 2009 Eine international g ltige Methode zur Priorisierung existiert nicht da diese wesentlich durch den Charakter der erstellenden HTA Einrichtung bestimmt wird F r HTA Einrichtungen die mit der Bearbeitung konkreter Fragestellungen beauftragt werden ist eine formale Priorisierung in der Regel hinf llig da die Fragestellung vom Auftrag geber vorgegeben wird F r zumeist ffentlich gef hrte HTA Einrichtungen die HTA Berichte zu wesentlichen Fragen im Gesundheitswesen im Rahmen eines HTA Programms erstellen ergibt sich die Priorisierung der Themen nicht automatisch aus ihrem Auftrag Hierf r m ssen gesonderte Verfahren gew hlt werden um unter Einbeziehung diverser Stakeholder relevante Themen zu identifizieren z B Reihung besonders relevanter Themenvorschl ge nach zuvor festgelegten Kriterien vgl Anhang durch eine Priorisierungsgruppe Perleth et al 2008 Autorin Daniela Pert GOG BIQG 4 Methodik der Durchf hrung eines Health Technology Assessment In folgendem Kapitel wird auf die Methodik f r die Erstellung von HTA Produkten eingegangen Nicht immer ist es sinnvoll alle unten genannten Schritte der Struktur des Methodenhandbuchs folgend nacheinander durchzuf hren vielfach kommt es zu berschneidungen in den Arbeitsabl ufen 4 1 Entwickeln der Fragestellung 4 1 1 Vorabrecherche von Hintergrundinformationen Sco
607. u des vorliegenden Methodenhandbuchs ist am Prozess der Durchf hrung von HTA Berichten orientiert In nachfolgender Abbildung ist dieser Prozess grafisch dargestellt Tabelle 1 1 HTA Erstellungsprozess Themenfindung Priorisierung I Hintergrundrecherche l Formulierung der HTA Fragestellung I Definition von Ein und Ausschlusskriterien systematische und erg nzende Literaturrecherche l Auswahl der Literatur anhand der Ein und Ausschlusskriterien l Zus tzliche Informationsgewinnung und auswertung l Darstellung der Studienergebnisse Datenextraktion l Pr fung der G ltigkeit der Studienergebnisse interne und externe Validit t I Zusammenfassung und Synthese der Evidenz I BuNsBYyIISSIeH ENO Begutachtungen und Stellungnahmen Quelle und Darstellung GOG BIQG 2009 2 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch fiir HTA 1 2012 In Kapitel zwei werden zur besseren Verstandlichkeit des Methodenhandbuchs die unterschiedlichen HTA Produkte HTA Bericht Rapid Assessment Adaption bestehen der Assessments dargestellt Kapitel drei Themenfindung und Priorisierung be schreibt berblicksartig wie HTA Themen festgelegt werden k nnen In Kapitel vier werden methodische Aspekte der Durchf hrung von Health Technology Assessments erl utert Diese umfassen methodische Vorgaben und Vorschl ge bez
608. u reprodu zieren aus denen auch die Modellparameter entnommen wurden z B relative Risi ken Verifikation und interne Validierung werden h ufig zusammengefasst Wong Eddy et al 2011 Interne Validierung wird generell erwartet Wo externe Daten zur Verf gung stehen sollte eine externe Validierung durchgef hrt werden Von externer Validierung spricht man wenn sich das Modell in der Vorhersage von Daten bew hrt die aus Studien stammen die nicht f r die Auswahl der Modell parameter benutzt wurden Eddy and Schlessinger 2003 Dazu k nnen Langzeitstu dien Registerdaten oder nationale Statistikdatenbanken verwendet werden Da in ein Modell h ufig der gr te Teil der verf gbaren Evidenz eingeht ist eine externe Validie rung oft erst m glich wenn neue Studien zu einer Erkrankung ver ffentlicht werden Dann spricht man auch von pr diktiver Validierung Weicht die Modellvorhersage von den Ergebnissen neuer Studien ab kann dies bedeuten dass neue Erkenntnisse vorliegen die die Erweiterung oder berarbeitung des Modells notwendig machen Weinstein O Brien et al 2003 Einige Autoren Sculpher Fenwick et al 2000 fordern f r entscheidungsanalytische Modelle eine andere Form der externen Validierung als den Vergleich der Modellvorhersage mit unabh ngigen epidemiologischen Daten da diese Modelle nicht f r die Pr diktion entwickelt wurden Sie schlagen vor diese Modelle an der N tzlichkeit f r die Entscheidungsfindung zu
609. und Glossar im Anhang unter 13 Es soll neben methodischen Aspekten zum Umgang mit solchen Daten vor allem einen berblick ber vorhandene Daten in sterreich geben und Informationen liefern zu deren Zugang zu rechtlichen Rahmenbedingungen der Nutzung z B Datenschutz und zu den Eigenschaften der Daten inkl Rechtsgrundlage ihrer Entstehung Wenngleich f r manche Fragestellungen z B zur Arzneimittelsicherheit internationale Routinedaten gen tzt werden k nnen beschr nkt sich die Beschreibung der Daten auf sterreichi sche Datenquellen oder auf solche internationale Datenquellen die sterreichische Daten enthalten z B WHO Health Survey 5 2 2 Methode In die Beschreibung der Datenbest nde siehe Kapitel 5 2 6 und 15 5 im Anhang wurden in einem ersten Schritt jene Datenquellen aufgenommen die bereits in HTA Berichten eines HTA Instituts des Ludwig Boltzmann Instituts f r HTA verwendet wurden Mitarbeiter innen der Koordinierungsstelle der nationalen HTA Strategie an der Gesundheit sterreich GmbH Gesch ftsbereich BIQG wurden repr sentativ f r weitere HTA Expertinnen und Experten um Erg nzung der Datenbest nde gebeten insbesondere um solche die an der G G verwaltet werden Zur Beschreibung der Dateneigenschaften wurden fallweise Dateneigner Institutio nen die die Daten erheben speichern und n tzen sowie die rechtliche Verf gungsge walt dar ber besitzen Hoffmann und Glaeske 2011 gebeten die vo
610. undheitsstatistik der Statistik Austria die Bev lkerungssta tistik oder die OECD Health Data Des Weiteren gibt es einige Datenbest nde deren urspr nglicher Zweck mit Planungs agenden zusammenh ngt und die im Rahmen eines HTAs von Nutzen sein k nnen wie etwa der sterreichische Strukturplan Gesundheit SG und die diversen regionalen Strukturpl ne RSG oder Daten zur Erreichbarkeit bzw zu Einzugsgebieten Nicht zuletzt wurden einige Datenbest nde identifiziert die Versorgungsstrukturen bzw das Leistungsangebot abbilden z B Rehakompass Spitalskompass Dateneigner Die gr ten Datenbest nde hinsichtlich Dateneigner befinden sich bei den Gebietsk r perschaften insbesondere beim Bundesministerium f r Gesundheit und bei den Sozialversicherungstr gern oder in Institutionen des Gesundheitssystems z B Institut f r Epidemiologie der Tiroler Landeskrankenanstalten GmbH AGES PharmMed Ge sundheit sterreich GmbH gefolgt von der Statistik Austria Au erdem gibt es einige Datenbest nde von medizinischen Fachgesellschaften z B Dialyse und Transplanta tionsregister der sterreichischen Gesellschaft f r Nephrologie Auch ber internatio nale Institutionen WHO Eurostat sind zahlreiche sterreichischspezifische Daten abrufbar Originalzweck Der Originalzweck zu dem die Daten erhoben bzw registriert werden reicht von prim r administrativen Zwecken bei den administrativen Datenbest nden ber Quali t
611. unf lle Grunddaten des sterreichischen Schulwesens BM f Unterricht Kunst und Kultur 332 RS GOG Informati on Planung Steueru ng Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Politikgestal tung Planung Steue rung Datenerhebung Recherche l nderspe zifischer Daten div aggregierte OECD Daten z B social expenditure benefits and wages education div aggregierte nationale Gesund heitsstatistiken div aggregierte nationale Gesund heitsstatistiken div aggregierte nationale Gesund heitsstatistiken div aggregierte Daten und Statisti ken Primarerhebun gen div Statistiken Verkehrsunfall Spitals Todesursa chenstatistik etc div Statistiken div administrative Prozesse Zugang zu Daten Verf gbarkeit Datenniveaux Auswertungen m glich gegen Kostenersatz id aggregierte Auswertung ffentlich id aggregierte Auswertung teilw ffentlich detaillierte Daten gegen Kostenersatz id aggregierte Auswertung ffentlich ber Berichte id aggregierte Auswertung tlw ffentlich id aggregierte Auswertung ffentlich id aggregierte Auswertung ffentlich id aggregierte Auswertung f
612. ung der externen Validit t ist immer dass eine ausreichende interne Validit t gegeben ist Studien mit hohem Bias Risiko f hren unabh ngig von externer Validit t zu verzerrten Ergebnissen und m ssen daher mit Vorsicht interpretiert werden Bei der Beurteilung der externen Validit t gilt es zwei wesentliche Aspekte zu ber ck sichtigen Sind Populationen und Gesundheitssysteme in denen eine Studie durchgef hrt wurde auf jene Populationen und Gesundheitssysteme bertragbar die f r das HTA von Interesse sind Kann das Studiendesign als pragmatisch eingestuft werden siehe unten 6 2 1 Pragmatische Studien Studien mit guter externer Validit t werden in der Literatur h ufig als pragmatische Studien pragmatic studies oder effectiveness studies im Gegensatz zu explanato anial E Rarrarlung d ae Giidi ers ee dar Daran Kapitel 6 Beurteilung der med Studien und Extraktion der Daten 1 0 rischen oder efficacy studies bezeichnet Godwin et al 2003 Brook Lohr 1985 Helms 2002 Glasgow et al 2005 Zwarenstein et al 2008 Der Ausdruck pragmatische Studien wurde im Jahr 1967 gepragt Schwartz Lellouch 1967 Die Autoren unterschieden bei RCTs zwischen pragmatischen und explanatori schen Studien Die Termini pragmatisch und explanatorisch sind aber nicht nur auf RCTs beschr nkt sondern k nnen auch auf Beobachtungsstudien angewandt werden Pragmatische Studien haben aufgrund der
613. ungen Hersteller von Arzneimitteln und Medizinprodukten rzteschaft einzelne Patientinnen und Patienten Patientenvertretungen Geeignete Beschreibungsmodelle zum HTA Impact sowie 2 5 4 GOG BIQG 2012 Methodenhandbuch f r HTA 1 2012 valide Methoden zur Messung des Impacts von HTA Produkten befinden sich derzeit noch in Entwicklung Gerhardus et al 2008 F r einige Faktoren und Ma nahmen konnte die einschl gige Forschung jedoch bereits aufzeigen dass sie mit einer Ver besserung des HTA Impacts assoziiert sind So gilt eine hohe methodische Qualit t der HTA Produkte grunds tzlich als Voraussetzung f r einen positiven Impact Gerhardus et al 2008 Ma nahmen zur Qualit tssicherung siehe Kapitel 1 sind unter diesem Aspekt ange zeigt Als f rderlich ist auch eine gute Verf gbarkeit von HTA Produkten zu betrachten McGregor 2006 Korrespondierende Ma nahmen hierzu sind z B die Verbesserung der Zug nglichkeit zu nationalen und internationalen HTA Ergebnissen die Entwick lungen einer HTA Datenbank der sterreichischen HTA Ersteller der HTA Internet f hrer der G G oder die Link Liste des LBI zu HTA im Web Des Weiteren zeigt sich dass die Erh hung der Akzeptanz von HTA bei gesundheitspolitischen Entscheidungs tr gern und anderen Stakeholdern den Impact verbessern kann Oortwijn 2001 F rderliche Ma nahmen hierzu sind neben der bereits genannten Qualit tssicherung f r HTA Ersteller unter anderem die Einbindu
614. usetzen Die Bezeichnung Quasi Randomisierung in einer Studie sollte dazu veranlassen den Randomisierungsprozess einer kritischen Betrachtung zu unterziehen War die Geheimhaltung der Randomisierungssequenz gew hrleistet Allocation Concealment Neben dem auf dem Zufallsprinzip basierenden Erstellen einer Reihenfolge nach der die Studienteilnehmer innen den einzelnen Studienarmen zugeteilt werden Randomi sierungssequenz ist der zweite wichtige Aspekt der Randomisierung das Geheimhal ten dieser Sequenz Allocation Concealment Bei korrekt durchgef hrter Geheimhal tung kann der Untersucher nicht erkennen welcher Studiengruppe der n chste Pro band angeh ren wird Wei der Untersucher schon im Vorfeld welcher Gruppe eine Patientin ein Patient zugeordnet werden wird so k nnte er Einfluss darauf nehmen und so das Untersu chungsergebnis verf lschen Methodenstudien haben au erdem gezeigt dass man gelnde Geheimhaltung der Randomisierungssequenz zu einer bersch tzung von Behandlungseffekten f hrt Wood et al 2008 Bei offener Zuweisung von Patientinnen Patienten besteht die Gefahr der Manipulation durch deren bewusstes Ein oder Ausschlie en Beispiele f r ad quate Geheimhaltung der Randomisierungssequenz w ren sequenziell nummerierte verschlossene undurchsichtige Umschl ge seriellnummerierte oder kodierte identische Container zentrale Randomisierung Zuteilung ber das Internet bzw auch tel
615. uss in der Studie auf jeden Fall darauf hingewiesen werden Im Idealfall erm glichen die vorliegenden Daten eine Analyse der gesamten gew nsch ten Patientenpopulation Bei hoher Heterogenit t in der Patientenpopulation wird den Autorinnen Autoren einer konomischen Studie jedoch nahegelegt die Patientengrup pe in angemessene Subgruppen aufzuteilen um Unterschiede zu identifizieren valide Ergebnisse zu erhalten und damit eine subgruppenspezifische Entscheidungsunter st tzung zu erm glichen 8 4 2 5 Intervention und Alternativen Bei konomischen Problemstellungen sollen wie auch bei Aussagen ber Wirksamkeit oder Nebenwirkungen von Ma nahmen verschiedene Alternativen Technologien bewertet und gegen bergestellt werden Interventionen und Alternativen sind bei spielsweise verschiedene Arzneimittel diagnostische Verfahren oder Behandlungs arten Die Auswahl der untersuchten Intervention en und Alternative n muss stets nachvollziehbar sein und begr ndet werden 8 4 2 6 Validit t der Datenquellen Zur Erstellung gesundheits konomischer Studien werden klinische konomische und epidemiologische Daten herangezogen Alle Datenquellen m ssen genau beschrieben werden und ihre Auswahl ist zu begr nden Au erdem sollte die interne und externe Validit t bewertet werden IPF 2006 siehe dazu 6 Zum Evidenzgrad der Daten siehe 4 8 8 4 2 7 Zeithorizont Die Wahl des Zeithorizonts h ngt von der Forschungsfrage bzw vom Studie
616. v rekrutiert werden Sollten bei der Rekrutierung einer Gruppe Schwierigkeiten auftreten kann dies zu ungleichen Studiengruppen f hren Eine gro e Bedeutung erf hrt somit die Be kanntgabe der Anzahl der von den Studienautorinnen autoren befragten Personen in beiden Gruppen die eine Teilnahme abgelehnt haben Sollten viele Personen die Teilnahme an einer Studie abgelehnt haben kann dies zu unbekannten aber wichtigen Unterschieden zwischen den beiden Gruppen f hren Wells et al Schulz Grimes 2002 Wurde eine ad quate statistische Analyse durchgef hrt Unterschiede in prognostischen Faktoren sollten mittels multifaktorieller Methoden w hrend der statistischen Analyse adjustiert werden Trotz ausf hrlicher statistischer Korrekturen von bekannten prognostischen Faktoren bleibt immer ein Restrisiko dass unbekannte Confounder zu systematischen Unterschieden zwischen den Studiengrup pen f hren unmeasured confounding Grimes Schulz 2002a Odds Ratios sind jenes Effektma das bei Fall Kontroll Studien verwendet wird 6 1 1 4 Systematische bersichtsarbeiten Systematische bersichtsarbeiten gelten heute als das methodisch beste Instrument zur Beantwortung von klinischen und versorgungspolitischen Fragestellungen Gart lehner et al 2008 Eine gut durchgef hrte systematische bersichtsarbeit folgt standardisierten methodischen Kriterien um eine objektive Zusammenfassung der besten verf gbaren Evidenz zu erstellen Die systemati
617. verl ssigkeit bzw Genauigkeit eines Verfahrens gibt den Grad der Genauigkeit der Messung an Eine Messung mit perfekter Reliabilit t w re ein Verfahren ohne jeglichen Messfehler oder ohne Fehlerquelle In der Praxis ist dies leider nicht m glich es k nnen aber unter schiedliche Schritte unternommen werden um eine m glichst hohe Reliabilit t in der Forschung zu gew hrleisten Sekund rdaten die regelm ig verpflichtend und zu prim r nicht wissenschaftlichen Zwecken erhoben werden Daten die von anderen als den HTA Erstellern Erstellerinnen f r einen urspr nglich anderen als wissenschaftlichen Zweck gesam melt werden Der Begriff ist in Abgrenzung zu Prim rdaten zu verstehen die f r den spezifischen Zweck der bearbeiteten Frage stellung erhoben werden Analyse von Daten im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen ohne direkten Bezug zum prim ren Erhebungsanlass 261 Selektionsbias Sensitivitat Spezifitat Systematische Ubersichtsarbeit Subject heading Thesaurus Update bestehender Assessments 262 systematische Verzerrung Uber Unterschatzung des interessieren den Effekts infolge unterschiedlicher Auswahlkriterien in den zu vergleichenden Gruppen Wahrscheinlichkeit einen tatsachlich positiven Sachverhalt durch ein positives Testergebnis zu erkennen z B Wie viele tatsachlich Erkrankte werden durch einen Test als Erkrankte diagnostiziert Wahrscheinlichkeit einen tatsachlich
618. vorliegt Kapitel 5 Zus tzliche Datengenerierung und Datenanalyse 3 Verfiigbare Zeitperiode Die verf gbaren Zeitperioden variieren stark nach Datenbestand und Indikator Einzel ne Daten z B Bev lkerungsdaten oder Indikatoren z B Gesundheitsausgaben reichen bis in die 1950er 1960er Jahre zur ck in der weitaus gr ten Anzahl beginnt die Verf gbarkeit jedoch in den 1990er Jahren was durch verbesserte technische M glichkeiten und ver nderte gesetzliche Rahmenbedingungen bedingt ist z B Bundesgesetz ber die Dokumentation im Gesundheitswesen BGBl Nr 745 1996 idgF Eine dritte Gruppe an Daten worunter vor allem diverse Register fallen ist erst seit wenigen Jahren verf gbar oder die Erhebung wird berhaupt erst aufgebaut 5 2 7 Fazit Der Einsatz von Routinedaten im Rahmen eines HTA Prozesses gewinnt zunehmend an Bedeutung und ist f r einzelne Schritte im HTA Prozess eine notwendige Vorausset zung f r die Produktion von relevantem Wissen f r Entscheidungstr ger innen Sowohl die steigende Anzahl der Datenbest nde als auch Initiativen zu deren Verlinkung beeinflussen diese Entwicklung Nicht zuletzt werden Routinedaten aufgrund des steigenden Bedarfs zur Evaluation komplexer Interventionen zuk nftig eine wichtige Rolle f r die Weiterentwicklung von HTA spielen Nichtsdestotrotz sind nicht alle Routinedaten gleicherma en f r alle Schritte im HTA Prozess geeignet W hrend sie f r die Priorisierung eines Thema
619. wenig selektierten Patienten und Patientin nen und des nat rlichen Settings hohe externe Validit t w hrend explanatorische Studien hochselektierte Teilnehmer innen einschlie en und mitunter nur sehr be schr nkt f r die Normalbev lkerung anwendbar sind Tabelle 6 2 fasst die wesent lichsten Unterschiede zwischen pragmatischen und explanatorischen Studien zusam men Tabelle 6 2 Unterschiede zwischen explanatorischen und pragmatischen Studiendesigns Studiendesign Explanatorisch Efficacy Pragmatisch Effectiveness Frage Ist die Intervention unter Ideal Wirkt die Intervention wenn sie bedingungen wirksam unter Alltagsbedingungen angewandt wird Setting Ideales Setting Alltagsbedingungen Studienteilnehmer innen Hochselektiert Wenig oder keine Selektion Intervention Die Durchf hrung der Intervention wird forciert und die Einnahme streng berwacht um die Adherence Rate zu Flexible Durchf hrung der Intervention wie unter Alltags bedingungen erh hen Variable Adh renz wird in Kauf genommen Endpunkte Nicht immer patientenrelevante Endpunkte oft Surrogat Endpunkte Patientenrelevante Endpunkte Praxisrelevanz Indirekt Das Studiendesign reflektiert die tats chlichen Anforderungen f r Entscheidungen im klinischen Alltag nicht Direkt Das Studiendesign ist so gestaltet dass von rzten und anderen Entscheidungstr gern im Gesundheitswesen praxisnahe Entscheidungen
620. werden W W PPP f r ein Beispiel siehe Box 12 Eine Liste l nderspezifischer Kaufkraftparit ten ist im Anhang dargestellt Box 8 5 Beispiel f r W hrungskonversion In der Studie ist das Kosten Effektivit ts Verh ltnis in CAD LYG zu 2007 Preisen angegeben Gesucht wird der w hrungskonvertierte Wert in Euro bezogen auf ster reichische Kaufkraft Angegebenes Kosten Effektivit ts Verh ltnis W CAD 109 174 LYG GDP PPP Canada 2007 PPP 1 21 GDP PPP sterreich 2007 PPP 0 88 W5 W 1 PPP 109 174 0 83 US 90 614 LYG W W PPP 90 614 0 88 79 741 LYG Der kaufkraftbereinigte und wahrungskonvertierte Wert f r das Kosten Effektivit ts Verh ltnis betr gt 79 741 LYG Zur Frage ob zuerst die Inflationsanpassung oder die W hrungsanpassung erfolgen soll existieren keine g ltigen Standards Welte et al 2004 empfehlen als ersten Schritt die Inflationsanpassung der Kosten mit den im jeweiligen Studienland g ltigen Preisindizes und dann die W hrungskonversion durchzuf hren Dies wird damit begr ndet dass m glichst viele Anpassungen innerhalb des Studienlandkontextes erfolgen sollen Im Formular zur Datenadaption der CPS Task Force Task Force on Community Preventive Services 2010 ist hingegen die W hrungsanpassung vor der Inflations anpassung vorzunehmen Eine Begr ndung daf r wird nicht genannt F r die Durch f hrung der W hrungskonversion vor der Inflationsanpassu
621. whome 106568753 HOME CRETRY 1 amp SRETRY 0 Center for Reviews and Dissamination http www crd york ac uk crdweb NICE http www nice org uk Guidance Topic DAHTA http www dimdi de dynamic de hta db index htm The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature CINAHL http www ebscohost com cinahl Gerontologische Literatur GeroLit http www ub fu berlin de digibib_neu datenbank metalib titel KOB12499 html Literaturdatenbankplattform OVID unterschiedliche Pakete m glich z B Medline Embase und Cochrane http ovidsp ovid com Genauere Infos zu den Datenbanken und weitere Links zu Literaturdatenbanken finden sich im HT Guide des BIQG unter http hta quide bigg at Eine umfassende Linkliste zu den Datenbanken findet sich auch auf der Homepage des LBI unter http hta Ibg ac at de links php iMenulD 61 15 3 2 Quellen f r die erg nzende Suche SCOPUS http info scopus com Studienregister www clinicaltrials gov EMA http www ema europa eu FDA www fda gov 15 4 Tabellarische bersicht zu Datenbest nden 321 Tabelle 15 1 Ubersicht zu Datenbestanden Datenkategorie 1 Administrative Daten Sozialversiche rungs daten Beispiel Vorsorge untersuchungen Klinische Dokumentation des Rehabilitati onsverlaufs Dokumentation ambulanter Leistungen Uber den Katalog ambulanter Leistungen administrative Daten des Bundesmi
622. z et al 2007 Multiparameter calibration of a natural history model of cervical cancer Am J Epidemiol 166 2 137 150 Kim S Y and S J Goldie 2008 Cost effectiveness analyses of vaccination pro grammes a focused review of modelling approaches Pharmacoeconomics 26 3 191 215 Kleijnen J P C 1995 Verification and Validation of simulation models European Journal of Operational Research 82 1 145 162 Klein T Scholz H er Albrecht Haussler Schmidt Jahn Staudt Farrenkopf Lux Weegen Thomas Wasem Sussex Shah Butler M hlberger Gothe Schwarzer Schnell Inderst Sroczynski Siebert 2010 Gutachten zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit von Impfstoffen in Deutschland B f G BMG Berlin Germany Knottnerus J A Ed 2002 The evidence base of clinical diagnosis London BMJ Books 2 94 GOG BIQG Methodenhandbuch f r HTA Knottnerus J A C van Weel et al 2002 Evaluation of diagnostic procedures BMJ 324 7335 477 480 Kong C Y P M McMahon et al 2009 Calibration of disease simulation model using an engineering approach Value Health 12 4 521 529 Koopman J S 2005 Infection transmission science and models Jpn J Infect Dis 58 6 S3 8 Kotsopoulos I A T van Merode et al 2002 Systematic review and meta analysis of incidence studies of epilepsy and unprovoked seizures Epilepsia 43 11 1402 1409 Lau J E M Antman et al 1992
623. ziokultureller Aspekte Gerhar dus Perleth 2008 liegen zum einen in dem Irr Glauben oder Missverst ndnis dass diese Aspekte nicht systematisch in die Analyse einbezogen werden k nnen und sich einer objektiven Synthese von Informationen entziehen und daher immer subjektiv bleiben m ssen zum anderen in der tats chlich geringeren Erkenntnisbasis d h in dem nur l ckenhaft zur Verf gung stehenden Wissen Dieser Mangel macht aufwendige Pri m rerhebungen Interviews teilnehmende Beobachtung partizipative Verfahren etc notwendig und l sst unter der Bedingung begrenzter zeitlicher und mate rieller Ressourcen die Ber cksichtigung soziokultureller Aspekte zumeist zu kurz kommen Drittens aber sind die Fragestellungen etwa f r Refundierungsentscheidungen h ufig auf die medizinische Wirksamkeit und die gesundheits konomischen Aus wirkungen beschr nkt und die Ber cksichtigung soziokultureller Aspekte ist nicht gefragt nicht erw nscht zuweilen auch nicht m glich Sie haben eine nachgeord nete Entscheidungsrelevanz Gerhardus Stich 2008 Obwohl Konsens dar ber besteht dass die Ber cksichtigung von soziokulturellen Aspekten vgl Tabelle 9 1 in HTA von gro er Bedeutung sein kann liegt keine ein heitliche Methodik zur Durchf hrung vor Es werden unterschiedliche Herangehens weisen akzeptiert denen allen der Grundsatz der Transparenz und Nachvollziehbarkeit der Analysen zugrunde liegt L hmann R
624. zision d h der Kehrwert der Varianz der Effektgr e verwen det Die Varianz h ngt stark von der Stichprobengr e ab und hat einen starken Einfluss auf die Pr zision mit der eine Effektgr e gemessen werden kann Pr zision angegeben durch Konfidenzintervalle und Signifikanz des Gesamtsch tzers werden ebenfalls ermittelt Alle blicherweise verwendeten Methoden f r Metaanalysen folgen diesem Schema Andere Aspekte jedoch k nnen zwischen verschiedenen statistischen Methoden der Metaanalyse variieren Deeks Altman et al 2001 Higgins and Green 2011 7 3 1 2 2 Heterogenit t Ein wichtiger Aspekt einer Metaanalyse ist es die Konsistenz des Behandlungseffekts zwischen den Prim rstudien zu untersuchen bzw die Heterogenit t aufzudecken und Kapitel 7 Synthese der med Evidenz 1 1 9 zu erkl ren Unterschiedliche Studien zur Effektivit t werden oft nicht nach einem gemeinsamen Protokoll durchgef hrt Dadurch entstehen zahlreiche Unterschiede hinsichtlich der eingeschlossenen Patientengruppen der klinischen Einrichtungen der m glichen Zusatzbehandlungen sowie der Verabreichung der Intervention Die Variabi lit t der Sch tzer zwischen den Studien kann gr er sein als die Zufallsvariabilit t Dies wird als statistische Heterogenit t bezeichnet Sie ist eine Folge klinischer und metho discher Heterogenit t Higgins and Green 2011 Klinische Heterogenit t beinhaltet Unterschiede bei den Patienten bei der Intervention
625. zten Schwellenwert indirekt voneinander abh ngig sind Ans tze zur metaanalytischen Zusammenfassung und Quantifizierung der Testgenauigkeit beinhalten die Berechnung gewichteter Mittelwerte von Sensitivit t und Spezifit t sog naives Pooling die Ermittlung der Fl che unter der ROC Kurve Regressionsanalysen nach logarithmischer Transformation der Wertepaare anhand linearer oder hierarchischer Regression sowie den Einsatz bivariater Meta Regressionsmodelle Knottnerus 2002 Reitsma Glas et al 2005 med Evidenz 1 3 Bei der Erstellung der Metaanalyse ist ein besonderes Augenmerk auf die Vergleichbar keit der Studienpopulationen in den Prim rstudien auf die Vergleichbarkeit der Tests bzw Teststrategien und die spezifischen Arten von Bias zu legen Deeks 2001 Knottnerus van Weel et al 2002 Jones and Athanasiou 2009 7 3 1 3 4 Metaanalysen zu prognostischen Studien Prognostische Studien umfassen klinische und epidemiologische Studien zu Pr dikto ren des Krankheitsverlaufs und zu Risiko bzw tiologischen Faktoren Untersucht wird der Vorhersagewert bestimmter Variablen Bei der metaanalytischen Analyse ergeben sich h ufig Schwierigkeiten bei der Analyse der Zielparameter da sehr unterschiedliche Outcomes berichtet werden So werden h ufig Ereigniszeiten Odds oder Hazard Ratios berichtet Kategorisierungen erfolgen meist anhand von zwischen den Studien unterschiedlichen Schwellenwerten Auf diese Weise kann eine qu

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