Home

Dokument_1. - FulDok

1. Jahr Referenz Intervention A Intervention B Intervention C 2005 1 331 425 1 331 425 1 331 425 1 331 425 2006 1 349 660 1 333 071 1 324 451 1 315 773 2007 1 357 683 1 341 362 1 332 881 1 324 349 2008 1 368 671 1 352 583 1 344 222 1 335 811 2009 1 379 967 1 364 107 1 355 863 1 347 568 2010 1 392 203 1 376 560 1 368 427 1 360 239 2011 1 406 848 1 391 395 1 383 355 1 375 257 2012 1 420 190 1 404 937 1 396 994 1 388 994 2013 1 431 460 1 416 423 1 408 581 1 400 692 2014 1 441 870 1 427 056 1 419 317 1 411 544 2015 1 451 754 1 437 171 1 429 538 1 421 885 2016 1 460 316 1 445 943 1 438 405 1 430 862 2017 1 469 650 1 455 482 1 448 040 1 440 599 2018 1 480 035 1 466 064 1 458 717 1 451 369 2019 1 490 500 1 476 726 1 469 474 1 462 216 2020 1 500 976 1 487 401 1 480 251 1 473 080 2021 1 511 885 1 498 511 1 491 467 1 484 379 2022 1 521 243 1 508 079 1 501 149 1 494 146 2023 1 528 108 1 515 166 1 508 359 1 501 446 2024 1 533 641 1 520 926 1 514 247 1 507 423 2025 1 537 694 1 525 217 1 518 673 1 511 945 2026 1 539 795 1 527 527 1 521 101 1 514 454 2027 1 541 656 1 529 601 1 523 297 1 516 728 2028 1 543 017 1 531 177 1 524 996 1 518 509 2029 1 543 568 1 531 950 1 525 893 1 519 495 2030 1 543 356 1 531 966 1 526 038 1 519 736 2031 1 542 944 1 531 778 1 525 975 1 519 770 2032 1 541 412 1 530 474 1 524 797 1 518 694 2033 1 538 766 1 528 058 1 522 507 1 516 512 2034 1 534
2. 27 4 3 berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor 34 4 3 1 Zusammenhang zwischen der Kochsalzzufuhr und arterieller Hypertonie34 4 3 1 1 Evidenz aus unterschiedlichen Studientypen ss 35 4 3 1 2 Ergebnisse von Metaanalysen uuuuu22422nnnnnnnnennnnnnnnennnnnnnnnnnnnnn nn 55 4 3 2 Der Begriff der Salzempfindlichkeit uuuuunnssssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 63 4 3 3 Blutdruckunabhangige Effekte von Salz auf die Gesundheit 65 43 4 Fazit ee ee 67 4 4 Reduzierung der Salzzufuhr als PraventionsmaBnahme 68 4 4 1 Herz Kreislauferkrankungen Risikofaktor Blutdruck m gt 68 4 4 2 Evidenz aus Bev lkerungsstudien und RCTS 2usssssnnssnennnnnnneennn 72 4 4 3 M gliche negative Effekte einer reduzierten Natriumzufuhr 78 4 4 3 1 Beobachtungen aus RCTS uuu4444444nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 79 4 4 3 2 Beobachtungen aus Langzeitstudien s444 44er 80 44 4 Fazit ae nee 82 4 5 Populationsbasierte Interventionen zur Salzrestriktion in Finnland 83 4 6 Internationale und europ ische Initiativen uussunnssssnnnnnnnnennnnnnnnnennnnn 85 4 7 a ee ee yeas eee el De ee et 89 5 Material und Melhoden z 2 222222 ae 91 5 1 Das Computerprogramm PREVENT ee 91 5 2 Gew hlte Simulationsans tze 444444444Hnn
3. Alterszusammensetzungen Variationen bei Messfehlern und unterschiedliche Stu dienprotokolle stellen die Autoren von Metaanalysen vor eine ganze Reihe von Heraus forderungen Damit h ngen die Ergebnisse von Metaanalysen sehr stark von der kriti schen Bewertung der einzelnen Studien durch die Autoren ab die f r die Auswertung ein passendes analytisches Modell entwickeln m ssen Lackland Egan 2007 Dass dies nicht immer gleicherma en gut gelingt zeigen Beispiele wie die Metaanaly sen von Midgley Midgley et al 1996 oder von J rgens und Graudal J rgens Graudal 2004 Diese bezogen Studien in die Analyse mit ein die eine durchschnittlich sehr kurze Dauer von wenigen Tagen aufwiesen und in denen die Natriumzufuhr abrupt und stark auf Zufuhrmengen von weniger als 20 mmol d eingeschr nkt wurde Ein blut drucksenkender Effekt ist unter diesen Bedingung nicht zu erwarten da die Interventi onsdauer zu kurz ist und es bei solchen akuten und gro en Ver nderungen der Salz zufuhr zu verschiedenen physiologischen Reaktionen kommt die einer Blutdruckab senkung entgegen wirken s Kapitel 4 4 3 Auff llig ist auch dass die Autoren die Resultate ihrer Metaanalysen sehr unterschied lich kommentieren obwohl die Effektgr en der untersuchten Natriumreduktionen rela tiv nah beieinander liegen s Tabelle 23 Vor dem Hintergrund der relativ gro en Kon sistenz unterschiedlicher Studientypen zum Effekt einer Natriumreduktion stimmen die
4. 3 4 to 0 8 1 9t0 0 2 t Control diet e 59 i a 4 6 2 4 1304 8 0to 3 7 3 IN 5 9 to 3 2 i 50 1 7 6 to 2 5 i DASH diet i y 2 2 ER 4 410 0 1 125 13 2 6 to 0 0 17 ll 3 0 to 0 4 t 7 i g 4 3t0 1 5 i 25 3 3 to 1 5 4 1 to 0 8 t 2 er ae PT ee 0 6 1 5 to 0 2 Er AA 1 9 to 0 1 t Systolic Blood Pressure mm Hg Diastolic Blood Pressure mm Hg amp High Intermediate Low High Intermediate Low A Sodium Level B Sodium Intake Abbildung 12 Effekt auf den systolischen A und diastolischen B Blutdruck bei einer reduzierten Natriumzufuhr und der DASH Di t gegen ber der Kontrolldi t Sacks et al 2001 S 6 Die Ergebnisse verdeutlichen dass sowohl eine Reduzierung der Natriumzufuhr auf 6 g d 100 mmol d oder weniger als auch die DASH Diat den Blutdruck signifikant sen ken k nnen wobei eine Kombination beider Ans tze den gr ten Effekt bringt Eine Analyse nach Subgruppen konnte au erdem nachweisen dass die bei der Kontroll di t mittels einer Natriumreduktion erzielten Blutdruckeffekte in allen Subgruppen signi fikant waren In der Subgruppenanalyse der DASH Di t konnten signifikante Unter schiede im Blutdruck lediglich beim Vergleich der hohen 9 g Salz d zur niedrigen 3 g Salz d Salzzufuhr nicht jedoch beim Vergleich der hohen zur mittleren 6 g Salz d Salzzufuhr gefunden werden F r die Gruppe
5. Overall 35 1518 2 3 42 1608 2 6 0 58 0 64 0 80 0 51 to 1 26 P 0 34 TOHP I 10 327 3 1 14 417 3 4 0 82 0 76 0 33 to 1 74 P 0 52 TOHP I 25 1191 2 1 28 1191 2 4 0 68 0 83 0 48 to 1 41 P 0 49 From Cochran Mantel Haenszel test stratifying by trial t Odds ratio from logistic regression adjusted for trial clinic age race sex and weight loss intervention Odds ratio additionally adjusted for baseline weight and sodium excretion Myocardial infarction stroke revascularisation or death due to cardiovascular cause 4 Hazard ratio from Cox regression analysis stratified by trial and adjusted for clinic age race sex and weight loss intervention Hazard ratio additionally adjusted for baseline weight and sodium excretion Eine prospektive Studie von Tuomilehto et al 2001 untersuchte an 1 173 Manner und 1 263 Frauen im Alter von 25 bis 64 Jahren die Salzaufnahme gemessen Uber 24 Stunden Natriumausscheidung als unabh ngigen Risikofaktor f r kardiovaskul re Erkrankungen und Mortalit t in Finnland Toumilehto et al 2001 F r die Analyse wur den die Daten aus zwei durchgef hrten Baseline Surveys 1982 und 1987 sowie die im Rahmen des Follow ups bis 1995 erhobenen Mortalitatsdaten des Finnlandischen Statistischen Amtes verwendet Die Ergebnisse der Analyse zeigten f r Frauen eine mit der Natriumausscheidung assoziierte h here erkrankungsspezifisc
6. 2267 18 24 253 2600 700 2500 1700 3500 25 24 471 2600 800 2500 1700 3700 35 44 504 2700 900 2600 1900 3700 45 54 381 2600 900 2500 1700 3600 55 64 391 2500 1000 2400 1500 3300 65 79 267 2400 800 2300 1600 3200 Anhang Tabelle 44 Zufuhr von Natrium mg Tag in der NVS Il in verschiedenen Altersgruppen f r M nner und Frauen Max Rubner Institut Bundesforschungsinstitut f r Ern hrung und Lebensmittel 2008 S 257 Zufuhr Natrium n MW SE SD P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95 mg Tag Manner 14 18 712 3535 49 91 1330 1765 2036 2622 3308 4231 5242 5982 19 24 510 3739 70 30 1590 1818 2198 2673 3415 4521 5605 6747 25 34 690 3620 53 21 1400 1872 2213 2670 3366 4300 5157 6108 35 50 2079 3582 30 56 1390 1868 2134 2656 3322 4211 5368 6062 51 64 1633 3346 29 63 1200 1760 2061 2570 3163 3927 4847 5530 65 80 1469 3058 25 60 1000 1731 1986 2349 2939 3572 4332 4773 gesamt 7093 3458 15 72 1323 1797 2088 2572 3216 4078 5058 5858 Frauen 14 18 700 2471 37 51 1000 1223 1223 1756 2310 2958 3839 4429 19 24 510 2355 39 10 880 1179 1179 1798 2221 2802 3603 4107 25 34 972 2533 28 18 880 1444 1444 1940 2392 2928 3600 4095 35 50 2694 2579 16 85 870 1409 14
7. Abbildung 34 Abgeschw chter Effekt der Interventionsma nahme B auf die altersabh ngige Hypertonieinzidenz absolute Zahl im Jahr 2051 111 Abbildung 35 Altersabh ngige Potential Impact Fraction und Trend Impact Fraction f r die Hypertonieinzidenz im Interventionsszenario B f r das Jahr 2006 112 Abbildung 36 Ver nderung der Pr valenz des Risikofaktors Blutdruck in der Intervention C im Vergleich zur Referenzpopulation 24444 44444 114 Abbildung 37 Ver nderung der Pr valenz einzelner Blutdruckwerte in Intervention C bei der Altersgruppe der 0 bis 20 j hrigen im Vergleich zur Altersgruppe der 60 BIE 69 JAhtigenn en ee Bee 115 150 Literaturverzeichnis Literaturverzeichnis Alam S Johnson A G 1999 A meta analysis of randomised controlled trials RCT among healthy normotensive and essential hypertensive elderly patients to determine the effect of high salt NaCl diet of blood pressure In Journal of human hypertension Jg 13 H 6 S 367 374 Alawgati A 2006 Evidenced based politics of slat and blood pressure In Kidney International Jg 69 S 1707 1708 Alderman M H 1999 Salt reduction and cardiovascular risk In Journal of human hypertension Jg 13 H 9 S 645 Alderman M H Cohen H Madhavan S 1998 Dietary sodium intake and mortality the National Health and Nutrition Examination Survey NHANES In Lancet Jg 351
8. Gattobigio R Borgioni C Pearson T A Ambrosio G 2001b Left ventricular hypertrophy as an independent predictor of acu te cerebrovascular events in essential hypertension In Circulation Jg 104 H 17 S 2039 2044 Vohmann C Oepping A Heseker H 2005 Lebensmittelverzehr und N hrstoffauf nahme im S uglings und Kindesalter In Heseker H Hg Neue Aspekte der Ern h rungsbildung Frankfurt am Main Umschau Zeitschriftenverlag S 71 78 Wardener H E de Salt reduction and cardiovascular risk the anatomy of a myth Commentary In Journal of human hypertension Jg 13 S 1 4 167 Literaturverzeichnis Wardener H E de He F J MacGregor G A 2004 Plasma sodium and hyperten sion In Kidney international Jg 66 H 6 S 2454 2466 WASH Hg 2008 Europe Salt Action Summary Online verf gbar unter www worldactiononsalt com action europe zuletzt aktualisiert am 12 05 2009 WASH Hg 2009 World Action on Salt and Health History and Aims Online verf gbar unter http www worldactiononsalt com home htm zuletzt aktualisiert am 02 06 2009 Weinberger M H 1993 Racial differences in renal sodium excretion relationship to hypertension In American journal of kidney diseases the official journal of the Na tional Kidney Foundation Jg 21 H 4 Suppl 1 S 41 45 Weinberger M H 1996 Salt sensitivity of blood pressure in humans In Hypertension Jg 27 H 3 Pt2 S
9. systolisch diastolisch Monate Intervention mmHg 6 50 mmol d 2 9 1 6 Salzreduktion 18 43 mmol d 2 0 1 2 36 40 mmol d 1 9 1 1 6 4 5 kg 3 7 2 7 Gewichtsreduktion 18 2 7 kg 1 8 1 3 36 1 9 kg 1 3 0 9 124 7 Diskussion Ergebnisse Fortsetzung Tabelle 39 Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien hinsichtlich der Effektivit t prim rpr ventiver Ma nahmen auf den Blutdruck Prugger et al 2006 S 289 Ver nderung des Blutdrucks Dauer Ausma der 5 x Intervention Monate Intervention systolisch diastolisch mmHg K rperliche Aktivi 1 16 Bis 65 der _ 2 1 1 6 t t maximalen Kapazit t A 2 6 alkoholische Alkoholreduktion 1 5 Getranke d 3 8 1 4 Kaune a 0 3 36 46 mmol d 1 8 1 0 supplementierung Vermehrte Aufnahme von Ern hrungs 3 Obst Gem se Proteinen 3 5 2 1 verhalten weniger ges ttigte Fette i Cholesterin Im Hinblick auf die im Zuge einer Salzrestriktion in verarbeiteten Lebensmitteln gew hrleisteten Erreichbarkeit aller sozialen Schichten sei an dieser Stelle noch auf eine interessante Untersuchung von Monro et al aus Neuseeland verwiesen Monro et al 2004 Diese besch ftigte sich mit dem Vorliegen h herer Raten an Herzkreislaufer krankung und Hypertonie in niedrigeren sozio konomischen Gruppen und den Salz gehalten in von diesen bevorzugt gekauften g nstigeren No Name Produkten Die Autoren fanden e
10. 160 by ANOVA o aS 150 p lt 0 001 gt E by ANOVA SE 3 GE 150 3 100 h D w S 140 0 o lt 0 01 and p lt 0 005 compared with phase of 7 slow sodium tablets per day Abbildung 11 Systolischer Blutdruck mmHg und Natriumausscheidung im Urin mmol 24h nach vier Wochen jeder Phase der placebo kontrollierten Studie MacGregor et al 1989 S 1246 Ein Follow up von 19 der insgesamt 20 Patienten nach einem Jahr zeigte dass es 16 Patienten gelungen war ihren Blutdruck langfristig auf einen mittleren Wert von 142 87 mm Hg ohne medikament se Behandlung zu kontrollieren Insgesamt war die erzielte Blutdruckabsenkung von 16 0 9 0 mmHg bei einer Reduzierung der Natriumzu fuhr von 200 auf 50 mmol d vergleichbar mit den Effekten einer medikament sen Mo notherapie Aufgrund der vorgefundenen linearen Dosis Wirkungsbeziehung schluss folgern die Autoren dass der blutdrucksenkende Effekt einer Natriumreduktion umso gr er ist je st rker die Natriumzufuhr eingeschr nkt wird Einen sehr hnlichen Studienaufbau weist die DASH Studie Dietary Approaches to Stop Hypertension auf Hierbei handelt es sich um eine multizentrische randomisierte und kontrollierte F tterungs Studie die erstmalig 1997 durchgef hrt wurde Das DASH Ern hrungsmuster ist gekennzeichnet durch einen hohen Gehalt an Fr chten Gem se fettarmen Milchprodukten Vollkornprodukten Gefl gel Fisch und N ssen Die Di t geht mit einem abnehmendem Antei
11. 3 Suppl S 247 255 Frohlich E D 2008 The role of salt in hypertension the complexity seems to become clearer In Nature clinical practice Cardiovascular medicine Jg 5 H 1 S 2 3 Gasse C Hense H W Stieber J D ring A Liese A D Keil U 2001 Assessing hypertension management in the community trends of prevalence detection treat ment and control of hypertension in the MONICA Project Augsburg 1984 1995 In Journal of human hypertension Jg 15 H 1 S 27 36 Geleijnse J M Grobbee D E 2002 High salt intake early in life does it increase the risk of hypertension In Journal of hypertension Jg 20 H 11 S 2121 2124 Geleijnse J M Hofman A Witteman J C Hazebroek A A Valkenburg H A Grobbee D E 1997 Long term effects of neonatal sodium restriction on blood pres sure In Hypertension Jg 29 H 4 S 913 917 Geleijnse J M Witteman J C M Stijnen T Kloos M W Hofman A Grobbee D E 2007 Sodium and potassium intake and risk of cardiovascular events and all cause mortality the Rotterdam Study In European journal of epidemiology Jg 22 H 11 S 763 770 Gerdts E Myking O L Omvik P 1994 Salt sensitive essential hypertension evalu ated by 24 hour ambulatory blood pressure In Blood pressure Jg 3 H 6 S 375 380 Gerstein H C Mann J F Yi Q Zinman B Dinneen S F Hoogwerf B et al 2001 Albuminuria and ris
12. 312 H 7047 S 1659 1661 Smith W C Crombie I K Tavendale R T Gulland S K Tunstall Pedoe H D 1988 Urinary electrolyte excretion alcohol consumption and blood pressure in the Scottish heart health study In BMJ Clinical research ed Jg 297 H 6644 S 329 330 Souci S W Fachmann W Kraut H 2000 Food Composition and Nutrition Tables Stuttgart Medpharm Scientific Publishers Spearman C The proof and measurement of association between two things By C Spearman 1904 In The American journal of psychology Jg 100 H 3 4 S 441 471 Staessen J Bulpitt C J Fagard R Joossens J Liinen P Amery A 1988 Salt intake and blood pressure in the general population a controlles intervention trial in two towns In Journal of Hypertension Jg 6 S 965 973 Stamler J 1997 The INTERSALT Study background methods findings and implica tions In The American journal of clinical nutrition Jg 65 H 2 Suppl S 626 642 Statistisches Bundesamt Deutschland 2006 11 Koordinierte Bev lkerungsvorausbe rechnung Annahmen und Ergebnisse Wiesbaden Online verf gbar unter http www destatis de Statistisches Bundesamt Deutschland 2008a Todesursachen in Deutschland 2007 Fachserie 12 Reihe 4 Online verf gbar unter http www destatis de Statistisches Bundesamt Deutschland Hg 2008b Krankheitskosten 2002 2004 und 2006 Wiesbaden St Onge M P Keller K L Hey
13. 481 490 Weinberger M H Fineberg N S Fineberg S E Weinberger M 2001 Salt sensitiv ity pulse pressure and death in normal and hypertensive humans In Hypertension Jg 37 H 2 Part 2 S 429 432 Weinberger M H Miller J Z Luft F C Grim C E Fineberg N S 1986 Definitions and characteristics of sodium sensitivity and blood pressure resistance In Hyperten sion Jg 8 H 6 Pt 2 S 11127 34 Westerterp K R Goris A H C 2002 Validity of the assessment of dietary intake problems of misreporting In Current opinion in clinical nutrition and metabolic care Jg 5 H 5 S 489 493 Whelton P K Appel L J Espeland M A Applegate W B Ettinger W H Kostis J B et al 1998 Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly TONE TONE Collaborative Research Group In JAMA the journal of the American Medical Association Jg 279 H 11 S 839 846 Whelton P K Kumanyika S K Cook N R Cutler J A Borhani N O Hennekens C H et al 1997 Efficacy of nonpharmacologic interventions in adults with high normal blood pressure results from phase 1 of the Trials of Hypertension Prevention Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group In The American journal of clinical nutrition Jg 65 H 2 Suppl S 652 660 Whitworth J A 2
14. Grafik A in Abbildung 36 auf 0 02 Prozent Grafik F in Abbildung 36 zur Folge 113 6 Ergebnisse Effekte auf die Pr valenz von Blutdruckwerten und Hypertonie A Risk factor prevalences Blood pressure 0 19 B Risk factor prevalences Blood pressure 20 29 0 04 0 04 0 035 0 035 0 03 0 03 0 025 0 025 0 02 0 02 0 015 0 015 0 01 0 01 0 005 0 005 0 f r i T 7 0 f 7 100 150 200 100 150 200 c Risk factor prevalences Blood pressure 30 39 D Risk factor prevalences Blood pressure 40 49 100 150 200 100 150 200 E Risk factor prevalences Blood pressure 50 59 F Risk factor prevalences Blood pressure 60 69 200 100 150 200 Abbildung 36 Ver nderung der Pr valenz des Risikofaktors Blutdruck in der Intervention C helle Linien im Vergleich zur Referenzpopulation dunkle Linien bei M nnern gr ne Linie und Frauen blaue Linie in den verschiedenen Altersklassen Die Ver nderung der H ufigkeiten verschiedener Blutdruckwerte in den einzelnen Al tersgruppen lassen sich vom Programm ebenfalls berechnen Abbildung 37 zeigt die Ver nderung in der Altersgruppe der 0 bis 20 J hrigen im Vergleich zur Altersgruppe der 60 bis 70 j hrigen 114 6 Ergebnisse Effekte auf die Pr valenz von Blutdruckwerten und Hypertonie Risk factor prevalences difference Blood pressure 0 19 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 Risk factor prevalences difference Blood pre
15. H 1 S 45 54 K bler W Anders H J Heeschen W Hg 1995 Ergebnisse der Nationalen Ver zehrsstudie 1985 1988 ber die Lebensmittel und N hrstoffaufnahme in der Bun desrepublik Deutschland Niederkleen Wissenschaftlicher Fachverlag Dr Fleck VERA Schriftenreihe XI Kumanyika S K Hebert P R Cutler J A Lasser V Sugars C P Steffen Batey L et al 1993 Feasibility and efficacy of sodium reduction in the Trials of Hyperten sion Prevention phase Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group In Hypertension Jg 22 H 4 S 502 512 Kupari M Koskinen P Virolainen J 1994 Correlates of left ventricular mass in a population sample aged 36 to 37 years Focus on lifestyle and salt intake In Circula tion Jg 89 H 3 S 1041 1050 Kuulasmaa K Tunstall Pedoe H Dobson A Fortmann S Sans S Tolonen H et al 2000 Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coro 160 Literaturverzeichnis nary event rates across the WHO MONICS Project populations In The Lancet Jg 355 S 675 687 La Hunty A de 1995 The COMA report on nutritional aspects of cardiovascular dis ease the scientific evidence In British Food Journal Jg 97 S 30 32 Laatikainen T Pietinen P Valsta L Sundvall J Reinivuo H Tuomilehto J 2006 Sodium in the Finnish diet 20 year trends in urinary sodium excretion among th
16. International journal of epidemiology Jg 34 H 5 S 967 72 discussion 972 4 975 8 Day N E 1997 Intersalt data Epidemiological studies should be designed to reduce correction needed for measurement error to a minimum In BMJ Clinical research ed Jg 315 H 7106 S 485 author reply 487 Denton D Weisinger R Mundy N I Wickings E J Dixson A Moisson P et al 1995 The effect of increased salt intake on blood pressure of chimpanzees In Nat Med Jg 1 H 10 S 1009 1016 Department of Public Health Hg 2008 Prevent User Manual School of Public Health University of Queensland Deutsche Gesellschaft f r Ern hrung 1992 Ernahrungsbericht 1992 Frankfurt am Main Deutsche Gesellschaft f r Ern hrung 2008 D A CH Referenzwerte f r die Nahrstoffzu fuhr Deutsche Gesellschaft fur Ernahrung 2008 Ernahrungsbericht 2008 Bonn Deutsche Hochdruckliga e V DHL Deutsche Hypertonie Gesellschaft Hg 2008 Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie Heidelberg Online verf gbar unter http leitlinien net 046 001 pdf zuletzt gepr ft am 11 05 2009 De Wardener H E He F J MacGregor G A 2004 Plasma sodium and hypertension In Kidney International Jg 66 S 2454 2466 Dickinson B D Havas S 2007 Reducing the population burden of cardiovascular disease by reducing sodium intake a report of the Council on Science and Public Health In Archives of intern
17. Men n 1173 Hazard ratio 95 Cl Hazard ratio 95 Cl t Coronary heart disease n 54 1 45 1 07 1 97 1 55 1 12 2 13 Cardiovascular disease n 72 1 43 1 10 1 86 1 38 1 04 1 82 All causes n 136 Women n 1263 Coronary heart disease n 7 1 33 1 09 1 61 1 96 0 92 4 17 1 30 1 06 1 59 2 07 0 80 5 36 Cardiovascular disease n 15 1 55 0 84 2 84 1 43 0 73 2 78 All causes n 44 Total n 2436 Coronary heart disease n 61 0 99 0 64 1 54 1 51 1 14 2 00 0 91 0 56 1 47 1 56 1 15 2 12 Cardiovascular disease n 87 1 45 1 14 1 84 1 36 1 05 1 76 All causes n 180 1 26 1 06 1 50 1 22 1 02 1 47 Hazard ratios associated with a 100 mmol increase in 24 h sodium intake Adjusted for age and study year t Adjusted for age study year smoking serum total and HDL cholesterol systolic blood pressure and body mass index Adjusted also for sex Einen deutlichen Zusammenhang zwischen Natriumzufuhr Ubergewicht und kardio vaskularem Risiko verdeutlicht auch eine Analyse der Daten aus NHANES und deren Follow up Studien He et al 1999 Danach f hrte ein Anstieg der Natriumzufuhr um 100 mmol nach einem Follow up von durchschnittlich 19 Jahren bei Ubergewichtigen Personen im Alter von 25 74 Jahren zu einem deutlichen Anstieg der Inzidenz und Mortalit t kardiovaskul rer Erkrankungen Das Risiko der Schlaganfall
18. Studien denzahl vl dauer HT NT HT NT Schlussfolgerung der Autoren HT NT HT NT y d systol systol mmol 24h diastol diastol Eine Na Reduktion kann den BD reduzieren allerdings ist der Effekt klein Grobee und vor allem auf den systol BD beschr nkt Der BD Effekt scheint mit Hoffmann 13 584 16 60 14 730 78 3 6 2 0 zunehmendem Alter und bei Personen mit h herem initialen BD st rker 1986 auszufallen F r junge Personen mit milder Hypertonie scheint diese nicht pharmakologische Behandlung von begrenztem Nutzen Eine moderate Na Reduktion hat einen deutlichen Effekt auf den BD und Law et al 78 kann die Mortalit t an Schlaganf llen und isch mischer Herzkrankheit 1991 21 57 I 1304 20 u 251 5 lerheblich verringern Der Effekt wird umso gr er je st rker die Na Zufuhr eingeschr nkt wird gt Dosis Wirkungsbeziehung Midgley 56 3505 Eine Na Reduktion kann f r ltere hypertensive Personen als sinnvoll et al 28 28 1131 8 73 4 1095 95 125 3 7 0 9 1 9 0 1 gelten Die vorliegende Evidenz f r Normotoniker unterst tzt keine allge 1996 2374 meinen Empfehlungen einer Natriumreduktion Eine moderate Na Reduktion senkt den BD ber einen l ngeren Zeitraum Cutler et Die Ergebnisse unterstreichen den Nutzen f r eine Verschiebung der 32 2635 14 720 76 106 4 8 2 5 1 9 1 1 gegenw rtigen Blutdruckverteilung in der Bev lkerung nach links Bei al 1997 f j Bee h 3 5 moderater Na Reduktion sind langfri
19. bis 25 Jahre 1 45 Prozent abnehmender An teil bis 20 Jahre auf 1 3 Prozent etwa gleich bleibendes Niveau bis 65 Jahre und schlie lich weitere Abnahme auf 1 1 Prozent M nner Werte zwischen 1 75 und 2 5 Pro zent bis 15 Jahre auf 2 5 Prozent abneh mender Anteil bis 20 Jahre auf 2 05 Prozent stufenweise Abnahme auf 2 Prozent ab 35 Jahre 1 85 Prozent ab 55 Jahre auf bis zu 1 75 Prozent ab 70 Jahre M nner Werte zwischen 2 5 Prozent und 3 0 bis 15 Jahre 3 0 Prozent abnehmender Anteil bis 20 Jahre auf 2 75 Prozent und danach weiterhin leicht abnehmendes Niveau auf bis zu 2 5 Prozent ab 70 Jahre Differenz Hypertoniepr valenz absolute Zahl alle Altersgruppen 2006 Kennzahl Insgesamt 3 652 692 5 244 210 6 767 365 Frauen 1 261 026 1 895 363 2 413 622 M nner 2 391 667 3 348 847 4 353 743 Kennzahl Differenz altersabh ngige Hypertoniepr valenz absolute Zahl 2006 Altersgruppen St rkster R ckgang in den Altersgruppen der 30 bis 50 j hrigen Geringste Abnahme in der Altersgruppe der ber 60 j hrigen Frauen Gr te Differenz in der Altersgruppe Frauen Gr te Differenz in der Altersgruppe Frauen Gr te Differenz in der Altersgruppe der der 40 bis 50 j hrigen 417 264 der 40 bis 50 j hrigen 639 857 40 bis 50 j hrigen 855 811 Geschlecht M nner Gr te Differenz in der Altersgruppe M nner Gr te Differenz in der Altersgrup M nner Gr te Differenz
20. der Blutdruckverteilungskurve umzurechnen 104 5 Material und Methoden Ben tigte Inputdaten InterventionName RiskfactorName ScenarioName Time Lage Hage MParl MPar2 FParl FPar2 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 1 0 20 0 1 0 1 0 1 0 1 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 1 20 30 0 1 0 1 0 1 0 1 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 1 30 40 0 1 0 1 0 1 0 1 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 1 40 50 0 1 0 1 0 1 0 1 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 1 50 60 0 1 0 1 0 1 0 1 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 1 60 70 0 1 0 1 0 1 0 1 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 1 70 81 0 1 0 1 0 1 0 1 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 2 0 20 0 0 0 0 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 2 20 30 0 0 0 0 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 2 30 40 0 0 0 0 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 2 40 50 0 0 0 0 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 2 50 60 0 0 0 0 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 2 60 70 0 0 0 0 10 Reduction to 115mmHg Blood pressure Standard 2 70 81 0 0 0 0 Abbildung 28 Ausschnitt aus der Tabelle Conrfinterventions des Computerprogramms PREVENT mit Angaben zu unterschiedlichen Interventionsszenarien F r die Simulation soll insgesamt von drei Szenarien ausgegangen werden die jeweils auf einer Reduzierung der Salzzufuhr
21. die dazu beigetragen haben dass das Thema Salzrestriktion als bev lkerungsbe zogene Pr ventionsma nahme an Interesse gewonnen hat und machen deutlich auf welche Entwicklungsrichtung sich Regierungen Lebensmittelproduzenten und Verbraucher zuk nftig einzustellen haben Mit der weltweiten Initiative WASH World Action on Salt and Health etablierte sich im Jahr 2005 eine globale Gruppierung die ihren Fokus ausschlie lich auf die Verbesse rung der Gesundheit durch eine Reduzierung der bev lkerungsweiten Salzaufnahme legt Vorbild bei der Gr ndung der Aktionsgruppe war die 1996 in Gro britannien ge gr ndete Consensus Action on Salt amp Health CASH Initiative CASH entstand in Reaktion auf die Verweigerung des obersten Gesundheitsbeamten Gro britanniens die Empfehlungen des sog COMA Berichts des Committee on Medi 85 4 Stand der Forschung Internationale und europ ische Initiativen cal Aspects on Food zu unterst tzen In dem 1994 ver ffentlichen Bericht war auf die umfassende Evidenz f r einen Zusammenhang zwischen der Salzzufuhr und dem Blutdruck hingewiesen und eine allgemeine Reduzierung des Salzgehalts in verarbeite ten Lebensmitteln gefordert worden de La Hunty 1995 Mit der Initiative versuchten deren Begr nder ein Gegengewicht zu den gro angelegten Kampagnen der Salzpro duzenten und der Lebensmittelindustrie zu schaffen mit denen diese Druck auf die Regierung aus bten und versuchten Zweifel an der Evidenz
22. gliche legislative Regelung des Salzgehalts in Lebensmitteln erweitert werden 90 5 Material und Methoden Das Computerprogramm PREVENT 5 Material und Methoden 5 1 Das Computerprogramm PREVENT Mit dem Simulationsprogramm PREVENT k nnen die Effekte einer Ver nderung in der Pr valenz eines Risikofaktors infolge von Entwicklungstrends und Interventionen ber eine Projektionsperiode von mehreren Jahrzehnten auf die Inzidenz und Mortali t t einer Erkrankung gesch tzt werden Naidoo et al 1997 Das Programm wurde entwickelt um effektive Pr ventionsstrategien zu identifizieren und die Effekte einer Implementierung dieser Strategien zu sch tzen Mittels der quantitativen Sch tzung der Auswirkungen von Pr ventionsstrategien auf die zuk nftige Inzidenz von Erkran kungen sollen politische Entscheidungsprozesse unterst tzt und Priorit ten aufgezeigt werden Durch die Eingabe von Daten zur Bev lkerungsentwicklung Gesamtmortalit t und Inzidenz einer Erkrankung ist das Programm zudem in der Lage potenzielle Ver nderungen in der Demographie zu ber cksichtigen und mit der Ma zahl der Trend Impact Fraction TIF autonome Trends der Inzidenzentwicklung einer Erkrankung un abh ngig von der Entwicklung des Risikofaktors zu berechnen Mooy Gunning Schepers 2001 Zur Bestimmung der zuk nftig vermeidbaren Inzidenz und Mortalit t wird als Ma zahl die sog Potential Impact Fraction PIF genutzt Damit wird die antei lige
23. gruppen etwa 4 bis 6 mal so hoch wie der Sch tzwert f r die angemessene Natrium zufuhr s Abbildung 4 Bei zugrunde Legung der von der DGE unter den hiesigen Le bensbedingungen als angemessene Zufuhr erachteten Menge von 2 4 g Natrium 6 g Kochsalz erreicht der Median der Frauen in allen Altersgruppen etwa die akzep table Zufuhr Der Median der M nner bersteigt allerdings auch bei dieser Zufuhrmen ge den Wert um das 1 2 bis 1 4 fache Max Rubner Institut Bundesforschungsinstitut f r Ern hrung und Lebensmittel 2008 D A CH ER O M nner m Frauen 65 80 51 64 os eo 35 50 25 34 Alter Jahre Sp a ee eee 19 24 a 14 18 re HE ee es DEREN DEREN HERREN EREN 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 Abbildung 4 Median der Natriumzufuhr bei M nnern und Frauen im Alter von 14 bis 80 Jahren in Prozent der D A CH Referenzwerte Max Rubner Institut Bundesforschungsin stitut f r Ern hrung und Lebensmittel 2008 S 129 29 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen Natrium ist vor allem als Bestandteil von Natriumchlorid in verarbeiteten oder konser vierten Lebensmitteln enthalten Hauptquellen sind f r beide Geschlechter mit 15 25 Prozent der Natriumzufuhr Brot sowie Fleisch und Wurstwaren Aber auch Milch und K seprodukte sowie Gem se tragen wesentlich mit bis zu 10 Prozent zur Natriumzu fuhr bei So en und w rzende Zutaten Suppen
24. meisten Untersucher inzwischen berein dass eine Reduzierung der Natriumzufuhr bei Hypertonikern einen signifikanten und dosisabh ngigen Effekt auf den Blutdruck hat der von seiner Gr e der Behandlung mit monotherapeutischen antihypertensiven Medikamenten entspricht Auch der blutdrucksenkende Effekt einer Natriumreduktion bei Normotonikern hat obwohl er mit etwa 2 mmHg systolisch und 1 mmHg diastolisch geringer ausf llt aus Public Health Perspektive Relevanz Es ist zudem wichtig an dieser Stelle anzumerken dass in vielen industrialisierten Ge sellschaften ein gro er Teil der Bev lkerung erh hte Blutdruckwerte und oder berge wicht aufweist und damit von einer allgemeinen Reduzierung der Natriumzufuhr st rker profitieren w rde als es die Sch tzungen f r Normotoniker erwarten lassen Zudem hat die DASH Studie berzeugend belegt dass die erzielbaren Effekte im Rahmen einer F tterungs Studie deutlich gr er ausfallen als in Interventionsstudien Diese sind lediglich auf eine Verhaltens nderung der Studienpopulation ausgerichtet deren Pro banden bei gleich bleibenden Umweltbedingungen weiterhin einem hohen Salzgehalt in vielen Lebensmitteln des t glichen Verzehrs ausgesetzt sind wodurch eine langfris tige Umstellung des Salzkonsums erschwert wird Eine umfassende Reduzierung des Salzgehalts in verarbeiteten Lebensmitteln im Sinne einer Verh ltnispr vention k nnte demnach einen deutlich gr eren Effekt erzielen als r
25. ngige Potential Impact Fraction helle Linien und Trend Impact Fraction dunkle Linien f r die Hypertonieinzidenz bei M nnern gr ne Linie und Frauen blaue Linie im Interventionsszenario B f r das Jahr 2006 Da sich der Anteil auf die vermeidbare Hypertonieinzidenzrate pro 100 000 bezieht sind die Werte f r PIF in den j ngeren Altersklassen geringf gig gr er s Tabelle 33 Der Anteil vermeidbarer Hypertonief lle ist bei Frauen bis zum Alter von 45 Jahren gr er als bei M nnern der gleichen Altersgruppe F r die lteren Altersklassen zeigen sich bei M nnern und Frauen kaum mehr Unterschiede 112 6 Ergebnisse Effekte auf die Pr valenz von Blutdruckwerten und Hypertonie Tabelle 33 Berechnung und Vergleich der Potential Impact Fraction am Beispiel der 30 bis 35 j hrigen und der 70 bis 75 j hrigen Frauen im Interventionsszenario B 30 bis 35 j hrige 70 bis 75 j hrige Rate pro 100 000 Fraien Fraien Hypertonieinzidenzrate 1 075 6 206 Vermeidbare Hypertonief lle 29 104 PIF vermeidbare Hypertonief lle 27 16 Hypertonieinzidenzrate x100 i Im zeitlichen Verlauf der Simulation bleibt die alters und geschlechtsabh ngige Poten tial Impact Fraction konstant Die PIF unterscheidet sich in den drei Interventionssze narien geringf gig wobei in der Intervention C mit der gr ten Senkung des systoli schen Blutdruckwertes die meisten Hypertonief lle vermieden werden k nnen wo durch auch PI
26. nicht essentiell ist Es kommt in Lebensmitteln wie auch in Trinkwasser vor und ist im menschlichen K rper u a f r die Festigung des Zahnschmelzes verantwortlich Die durchschnittliche Gesamtaufnahme aus Lebensmitteln in Deutschland betr gt bei Er wachsenen etwa 0 4 0 5 mg d und liegt damit deutlich unterhalb der Tageszufuhren ab denen eine g nstige Fluoridwirkung auf die Zahngesundheit eintritt ber die zus tzli che Aufnahme von Fluorid ber fluoridiertes Speisesalz erfolgt ein in diesem Zusam menhang wichtiger Beitrag zur Kariesprophylaxe berdosierungen durch fluoridiertes Speisesalz sind hnlich wie beim Jodsalz durch die gesetzlich vorgeschriebene H chstmenge ausgeschlossen Bundesinstitut f r gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterin rmedizin 1999 Bundesinstitut f r gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterin rmedizin 2002 Im Gegensatz zum Jodsalz ist fluoridiertes Speisesalz in Deutschland bislang nur f r die Verwendung im Privathaushalt zugelassen Pro kg Salz werden 250 mg Fluorid in Form von anorganischem Kalium oder Natriumfluorid zugesetzt Bundesinstitut f r gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterin rmedizin 2002 4 2 2 Natriumstoffwechsel und Blutdruckregulierung Den mit der vorliegenden Arbeit zu untersuchenden Auswirkungen einer Salzrestriktion auf die Hypertonieinzidenz und pr valenz liegt die Annahme einer blutdrucksteigern den Wirkung des Natriums als Bestandteil des Kochsalzes zugr
27. tzenden Wirkung im Hinblick auf folgende Generationen entfalten Sch tzungsweise 75 bis 80 Prozent der t glichen Natriumzufuhr stammen aus indus triell verarbeiteten Lebensmitteln und zugesetztem Salz in Gerichten des Au er Haus Verzehrs so dass ein Gro teil der t glichen Salzaufnahme durch den hohen Anteil verarbeiteter Produkte an der t glichen Kalorienzufuhr bedingt ist He MacGregor 2008b Ohne eine deutliche Ver nderung der Umweltbedingung durch eine gr ere Verf gbarkeit von Lebensmitteln mit geringem Salzgehalt wird es den Menschen in industrialisierten Bev lkerungen weiterhin schwer fallen ihren Salzkonsum zu verrin gern Folglich muss zum gesundheitlichen Schutz der Bev lkerung gegen den hohen Salzgehalt in verarbeiteten Lebensmitteln vorgegangen werden wobei sich Politik und Industrie gleicherma en dieser Herausforderung stellen m ssen 145 10 Summary 10 Summary Hypertension is the leading cause of death in developed countries and is classified as important risk factor for cardiovascular diseases Lawes et al 2008 Reduction of salt intake is recommended as a key measure in the prevention and basic treatment of hy pertension in many countries worldwide Chobanian et al 2003 An analysis of epidemiological genetic and intervention studies shows an overwhelm ing connection for the detrimental effect of a high salt diet to health Trials like the Die tary Approaches to Stop Hypertension DASH reduced
28. 0 82 1 45 Alcohol Consumption 1 6 drinks week 0 80 0 70 0 92 0 87 0 73 1 05 0 76 0 61 0 94 0 67 0 49 0 92 gt 7 drinks week 0 75 0 65 0 88 0 66 0 53 0 82 0 80 0 63 1 00 0 86 0 62 1 19 Weekly vigorous exercise 0 80 0 71 0 90 0 72 0 62 0 85 0 92 0 76 1 11 0 86 0 66 1 11 In der aktuell gr ten Metaanalyse zum Zusammenhang zwischen Blutdruck und kar diovaskul ren Erkrankungen wurden Daten von 61 prospektiven Beobachtungsstudien mit insgesamt mehr als einer Million Teilnehmern gepoolt Es konnte gezeigt werden dass bereits ab Blutdruckwerten von 115 75 mmHg syst diast ein erh htes kardio vaskul res Risiko vorliegt Lewington et al 2002 Den Ergebnissen zufolge verdoppelt sich das Mortalit tsrisiko f r kardiovaskul re Erkrankungen bei Erwachsenen im Alter zwischen 40 und 69 Jahren bei jedem Anstieg des Blutdrucks um 20 10 mmHg s Abbildung 15 Kardiovaskul res Mortalit tsrisiko 115 75 o Systolischer Diastoischer Blutdruck mmHg 135 85 155 95 175 105 Abbildung 15 Anstieg des kardiovaskularen Mortalitatsrisiko in Abhangigkeit vom Blut druck bei Personen im Alter von 40 69 Jahren nach Lewington et al 2002 S 1906 ff 70 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme Die Metaanalyse verdeutlicht dass die Schlaganfallmortalit t die Mortalit t an isch mi
29. 0 87 1 31 1 44 1 14 1 81 07 CVC mortality 1 02 0 85 1 22 1 61 1 32 1 96 003 Mortality from all causes 1 00 0 90 1 11 1 39 1 23 1 58 lt 0 01 Dietary Sodium Intake 100 mmol d Stroke incidence 0 99 0 81 2 21 1 39 1 09 1 77 02 Stroke mortality 0 82 0 55 1 22 1 98 1 25 3 14 003 CHD incidence 0 96 0 86 1 06 0 94 0 76 1 17 87 CHD mortality 1 07 0 89 1 28 1 29 1 01 1 64 22 CVC mortality 1 00 0 84 1 19 1 45 1 20 1 75 006 Mortality from all causes 0 98 0 88 1 09 1 32 1 16 1 50 002 Data are stratified by birth cohort an adjusted for age sex race systolic blood pressure serum choles terol level body mass index history of diabetes diuretic use physical activity level of education regular alcohol consumption current cigarette smoking and total energy intake CI confidence interval t P value for interaction between sodium intake and body weight nonoverweight vs overweight Interessanterweise widersprechen die Ergebnisse dieser Analyse den Untersuchungs ergebnisse von Alderman und seiner Arbeitsgruppe s Kapitel 4 4 3 Diese hatte e benfalls Daten der NHANES auf einen Zusammenhang zwischen der Natriumauf nahme und der allgemeinen bzw kardiovaskul ren Mortalit t hin ausgewertet und eine inverse Beziehung gefunden nach der die Mortalit t in dem Quintil mit der niedrigsten Natriumaufnahme am h chsten war Alderman 1999 Die Gegens tzlichkeit der Ergebnisse der beiden Untersuchung
30. 1 25 30 2472411 2395225 Abbildung 24 Ausschnitt aus der Tabelle Population des Computerprogramms PREVENT mit den geschlechts und altersspezifischen Bev lkerungszahlen f r das Ba sisjahr sowie f r Jahr 1 der Projektionslaufzeit ber die Felder ScenarioName und Time kann zwischen Angaben zur Bev lkerungs zahl des Basisjahres ScenarioName Base Year Time 0 und der des jeweiligen projektierten Jahres Scenarioname Projektion Time gt 0 unterschieden werden Die Angaben zur Bev lkerungszahl f r das gew hlte Basisjahr m ssen nach Vorgabe des Programms in 1 Jahres Abst nden erfolgen w hrend die Altersklassen f r die Projek tionsjahre beliebig gew hlt werden k nnen Dabei gibt Lage das niedrigste Alter La ge Lowest age und Hage das h chste Alter Hage Highest age der jeweiligen Al tersklasse an Das angegebene H chstalter der jeweiligen Altersklasse ist dabei nicht mehr eingeschlossen Somit gibt es beispielsweise im ersten Projektionsjahr Projekti on 1 in der Altersklasse 0 5 1 845 976 m nnliche und 1 748 284 weibliche Personen im Alter von null bis unter 5 Jahren s Abbildung 24 Die in der Population Tabelle angegebenen Daten stammen wie weiter oben beschrie ben urspr nglich vom Statistischen Amt der Europ ischen Gemeinschaft Die Daten f r die Projektionsjahre 2006 2051 Projection 1 bis Projection 46 basieren auf den euro 97 5 Material und Methoden Ben tigte Inputdaten paischen Bev lkeru
31. 10 3 16 5 45 54 394 43 2 38 3 48 0 458 36 7 32 3 41 4 55 64 445 60 7 56 1 65 2 436 42 9 38 2 47 5 65 74 302 74 5 69 6 79 4 364 61 5 56 5 66 5 25 74 1921 28 5 36 6 40 4 2151 28 6 29 6 30 3 Altersstandardisiert gem der Altersverteilung der deutschen Bev lkerung 31 Dezember 2000 Die beobachteten Unterschiede zwischen Ost und Westdeutschland sind m glicher weise auf biologische Unterschiede sowie auf verschieden Faktoren des Lebensstils zur ckzuf hren Methodische Ursachen die w hrend der Erhebung zu einer Verzer rung gef hrt haben k nnten werden von den Autoren zur Erkl rung der Unterschiede wegen der guten Vergleichbarkeit der Studienprotokolle und der sauberen Durchf h rung der Studien eher als nachrangig beurteilt Eine detaillierte Analyse m glicher Fak toren die f r die beobachtete Verschiebung der Blutdruckverteilung der Studienpopula tion in Vorpommern verantwortlich sind ist bislang jedoch nicht erfolgt Meisinger et al 2006 Unabh ngig von den Ursachen f r diese Unterschiede weisen diese Befunde darauf hin dass eine Verwendung der Inzidenzdaten aus SHIP zu einer bersch tzung der Inzidenzraten f hren kann wenn diese wie hier geschehen als repr sentative Wer te f r ganz Deutschland eingesetzt werden Auf der anderen Seite kann argumentiert werden dass sowohl die Befunde aus SHIP als auch die aus der KORA Studie und den MONICA Surveys gezeigt haben dass der Bekanntheitsgrad der H
32. 260 15 467 166 529 3 369 178 627 30 40 567 568 271 609 295 959 156 305 411 263 76 810 490 758 40 50 1 872 774 1 455 510 417 264 1 232 917 639 857 1 016 963 855 811 50 60 2 825 059 2 644 839 180 220 2 544 229 280 830 2 423 426 401 633 60 70 4 330 010 4 288 746 41 264 4 204 828 125 182 4 140 815 189 195 70 80 4 774 254 0 20 1 106 223 4 712 644 431 107 61 610 4 649 886 total 14 704 367 13 443 342 1 261 026 12 809 004 Insgesamt 675 116 214 712 124 368 4 628 712 145 542 1 895 363 12 290 745 2 413 622 891 511 83 290 Alter Pr valenz Pr valenz Differenz Pr valenz Differenz Pr valenz Differenz 1 022 933 20 30 994 008 455 557 538 451 257 427 736 581 114 640 879 368 30 40 1 930 013 1 120 681 809 332 751 475 1 178 538 441 109 1 488 904 40 50 4 410 221 3 546 153 864 068 3 068 718 1 341 504 2 573 054 1 837 168 50 60 5 678 683 5 179 153 499 530 5 078 543 600 140 4 837 408 841 274 60 70 7 699 679 7 547 774 151 904 7 407 529 292 149 7 267 526 432 152 70 80 7 466 566 7 352 275 114 291 7 262 778 203 788 7 201 001 265 565 total 29 285 393 25 632 700 3 652 692 24 04
33. 33 4 34 6 36 8 Hypertonie 120 125 Isch mische Herzkrankheit 217 9 213 3 204 0 200 5 199 8 198 1 185 0 180 2 175 1 170 7 130 152 Sonstige Formen der Herzkrankheit 104 9 106 5 108 1 107 9 110 1 114 5 102 3 104 9 104 4 110 0 160 169 Zerebrovaskul re Krankheiten 110 0 104 5 98 3 95 6 94 0 91 0 83 0 81 4 79 1 75 5 Im Jahr 2007 starben insgesamt 358 684 Menschen aufgrund einer Krankheit des Kreislaufsystems In direkter Folge einer Hypertonie starben 9 110 M nner und 21 175 Frauen wobei die Hypertonie damit insgesamt etwa 8 Prozent der Gesamtsterblichkeit an Herzkreislauferkrankungen ausmacht Unter weiterer Ber cksichtigung der Anteile 12 4 Stand der Forschung Blutdruck und die Bedeutung der Hypertonie in Deutschland von isch mischer Herzkrankheit und Schlaganfall beides Erkrankungen die ma geb lich auf Hypertonie zur ckzuf hren sind steigt der prozentuale Anteil der Hypertonie an der Gesamtmortalit t von Herzkreislauferkrankungen f r das Jahr 2007 auf etwa 33 Prozent Robert Koch Institut 2008 Einsch tzungen der WHO World Health Orga nization 2005 gehen davon aus dass Bluthochdruck f r insgesamt 26 Prozent der Sterbef lle in Deutschland verantwortlich ist Damit stellt dieser vor an deren Risikofaktoren wie Rauchen Hypercholesterin mie oder bergewicht den wich tigsten Risikofaktor f r die
34. 3s 8 3 a 5 Body mass index kg m nm N x eo o o 5 gt nn ao 2 M g 0 kn SEE HERE EEE EEE ee ee A amp A Ag TEEN TAMA MAUS ELLELE SSP SF SIS S Ss SPE IIMS Abbildung 17 Entwicklung verschiedener gesundheitlicher Risikofaktoren in der finni schen Bevolkerung von 1972 bis 2002 Karppanen Mervaala 2006 S 66 Im selben Zeitraum verringerte sich die altersadjustierte Mortalit t und die Lebenser wartung stieg sowohl bei M nnern als auch bei Frauen um mehrere Jahre an Die An zahl von Herzinfarkten und Schlaganf llen in der Altersgruppe 30 bis 59 j hrigen ging um fast 80 Prozent zur ck was nicht zuletzt auf die Salzreduktion im gleichen Zeit raum zur ckgef hrt werden kann Vartiainen et al 1995 Vartiainen et al 1994 Es 17 Mit dem Better Choice Logo d rfen Produkte gekennzeichnet werden die einen niedrigeren Natriumgehalt und eine verbesserte Fettzusammensetzung vorweisen als der Durchschnitt der auf dem Markt erh ltlichen Produkte Karppanen Mervaala 2006 84 4 Stand der Forschung Internationale und europ ische Initiativen wird vermutet dass insbesondere die abnehmende Anzahl von Herzinfarkten auf die vermiedenen blutdruckunabh ngigen Effekte einer hohen Salzzufuhr zur ckgef hrt werden kann Kupari et al 1994 Die populationsweiten Langzeiterfahrungen aus Finnland liefern eine berzeugende Evidenz f r die Vorteil
35. 40 0 30 0 45 0 60 40 50 0 14 0 20 0 27 50 60 0 07 0 11 0 14 60 70 0 05 0 08 0 11 70 80 0 05 0 07 0 10 Die Datengrundlage und Berechnung der Werte k nnen der Excel Datei auf der CD im Anhang entnommen werden Die Interventionsszenarien werden in der Ergebnisdar stellung mit Intervention A Senkung des Blutdrucks um 2 mmHg Intervention B Sen kung des Blutdrucks um 3 mmHg und Intervention C Senkung des Blutdrucks um 4 mmHg bezeichnet 5 3 4 Epidemiologische Kennzahlen der Simulation Das Programm erlaubt es bei einer Simulation mit kontinuierlichem Risikofaktor Veran derungen auf die folgenden epidemiologischen Kennzahlen zu untersuchen Hypertonieinzidenz Rate oder absolute Zahl und Blutdruckpravalenz Prozent Zudem ermittelt das Programm die so genannte Potential Impact Fraction PIF und die Trend Impact Fraction TIF s Anhang 0 PIF beschreibt die Inzidenz die durch eine praventive Intervention vermieden werden kann und wird als Anteil an der Inzidenz der Referenzpopulation angegeben TIF beschreibt die durch eine autonome Veranderung der Risikofaktorexposition bedingten vermiedenen inzidenten Falle zu einem bestimm ten Zeitpunkt und wird als Anteil der inzidenten F lle die zu diesem Zeitpunkt in Abwe senheit eines autonomen Trends eingetreten w ren angegeben Um TIF mit dem Pro gramm zu berechnen ist es erforderlich Daten zur Entwicklung der zuk nftigen Hyper tonieinzidenz einzugeben Da f r die Hy
36. 55 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor 1991b und Alam und Johnson Alam Johnson 1999 sind auf die insgesamt ltere Studienpopulation der einbezogenen Studien zur ckzuf hren Die in der Tabelle aufgef hrten Metaanalyse von He and MacGregor He MacGregor 2006 besch ftigt sich mit der Untersuchung der Effekte einer reduzierten Natriumauf nahme auf den Blutdruck von Kindern Die Untersuchung schlie t kontrollierte Studien mit einer Salzreduktion von mindestens zwei Wochen ein Von den 13 Studien unter suchten 10 die Effekte bei Kindern und Jugendlichen und 3 die Auswirkungen einer reduzierten Natriumzufuhr bei Neugeborenen Bei den RCTs mit Kindern und Jugendli chen n 966 konnte die Salzzufuhr um etwa 42 Prozent reduziert werden Interquarti le 7 bis 58 Prozent Der Blutdruck konnte signifikant um 1 2 mmHg systolisch und 1 3 mmHg diastolisch gesenkt werden Die Studien mit den Neugeborenen n 551 hatten eine durchschnittliche Dauer von 20 Wochen in denen die Salzzufuhr um etwa 54 Pro zent reduziert werden konnte Interquartile 51 bis 79 Prozent Auch hier zeigte sich eine signifikante Reduktion des systolischen Blutdrucks um 2 5 mmHg Abbildung 13 zeigt die den Effekt der Natriumreduktion auf den Blutdruck in den einzelnen Studien und deren proportionales Gewicht mit dem die Ergebnisse in die Sch tzung des Ge samteffekts eingeflossen sind Systolic Gillum 1981 Trevisan 1
37. 6 Ergebnisse Effekte auf die Hypertonieinzidenz Abbildung 30 zeigt die unterschiedliche Entwicklung der Hypertonieinzidenz bei M n nern und Frauen in der Referenzpopulation und dem Interventionsszenario B hnlich wie in diesem Szenario kommt es auch in den Szenarien A und C zu einer Abflachung der Verlaufskurven Eine bersicht mit den genauen Zahlen f r die Hypertonieneuer krankungen in der Referenzpopulation sowie in den drei Interventionsszenarien findet sich im Anhang in Tabelle 45 790 000 780 000 770 000 760 000 750 000 740 000 730 000 720 000 710 000 700 000 690 000 650 000 670 000 660 000 2010 2020 2030 2040 2050 Abbildung 30 Entwicklung der absoluten Hypertonieinzidenz bis 2051 f r M nner gr ne Linie und Frauen blaue Linie in der Referenzpopulation dunkle Linien und dem Inter ventionsszenario B helle Linien Eine Abnahme der Neuerkrankungen zeigt sich bei beiden Geschlechtern wobei der Effekt im ersten Jahr nach der Intervention bei Frauen 5 934 F lle weniger als im Ba sisjahr st rker ausf llt als bei M nnern 1 039 F lle s Abbildung 30 Im Vergleich zur Entwicklung der Inzidenz in der Referenzpopulation zeigt sich in den Interventions szenarien zu Beginn des Simulationszeitraums eine deutliche Abnahme die sich im weiteren Verlauf merklich abschw cht s Abbildung 31 109 6 Ergebnisse Effekte auf die Hypertonieinzidenz 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 00
38. Arbeit mit dem Titel Salzrestriktion in verarbei teten Lebensmittel als bev lkerungsbezogene Ma nahme zur Pr vention von Hyperto nie Quantitative Sch tzung der Effekte auf die Inzidenz und Pr valenz der Hyperto nie in Deutschland selbstst ndig verfasst und ohne unerlaubte Hilfe angefertigt habe Die benutzten Hilfsmittel und Literaturquellen sind vollst ndig angegeben Ich versiche re dass ich die Arbeit noch keinem anderen Fachbereich bzw keiner anderer Hoch schule vorgelegt habe Leonie Knorpp Fulda den 01 Juli 2009 xi
39. Cancer Ern hrungs Studie als KiGGS Modul Europ ische Union Forschungsinstitut f r Kinderern hrung Food and Nutrition Board Food Standards Agency Global Burden of Disease Study High Level Group Hypertoniker Abk rzungsverzeichnis ICD JNC VII KHK KiGGS KORA LVH LVM MONICA NAS NHANES NHLBI NT NVS PIF PREMIER RCT SFC SHIP SNS TIF TOHP TOMH TONE VELS V Mod WASH WCRF WHO International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Seventh Joint National Committee koronare Herzkrankheit Kinder und Jugendgesundheitssurvey Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg linksventrikulare Hypertrophie linksventrikularen Masse Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease National Academy of Sciences National Health Examination Survey National Health Lung and Blood Institute Normotoniker Nationalen Verzehrsstudie Potential Impact Fraction Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction Events and Recovery Randomized Clinical Trial Scientific Committee on Food Study of Health in Pomerania Sympathisches Nervensystem Trend Impact Fraction Trials of Hypertension Prevention Treatment of Mild Hypertension Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly Verzehrsstudie zur Ermittlung der Lebensmittelaufnahme von Sauglingen und Kleinkindern Verhaltensmodifikation World Action on Salt and Health World Cancer Rese
40. EU Ebene bereits die ge ringstm glichen Salzgehalte identifiziert sog best in class level die den Lebensmit telhersteller als Zielrichtung dienen sollen Die Teilnahme an der EU Initiative ist freiwil Die Plattform wurde im M rz 2005 von der Generaldirektion f r Gesundheit und Verbraucher schutz der Europ ischen Kommission gegr ndet und ist Teil einer allgemeinen Strategie im Bereich der Ern hrung und der k rperlichen Bewegung Mit der Plattform soll Expertenwissen verschiedener Stakeholder geb ndelt und europaweit eine Reihe von Ma nahmen zur Bek mp fung von bergewicht und Adipositas umgesetzt werden Mehr Informationen im Internet unter http europa eu int comm health ph_determinants life_style nutrition platform platform_en htm 87 4 Stand der Forschung Internationale und europ ische Initiativen lig Nach den Vorgaben der Initiative w hlen teilnehmende Mitgliedsstaaten aus den festgelegten zw lf Lebensmittelkategorien mindestens f nf f r ihre nationalen Aktions pl ne aus F r die konkrete Umsetzung der Gesamtstrategie wurden von der HLG f nf Schl sselelemente festgelegt die im Rahmen der nationalen Aktionspl ne ber cksich tigt werden sollen s Abbildung 19 In diesem Zusammenhang ist insbesondere auch auf die Elemente Notwendige zus tzliche Datenerhebung und Monitoring und Evalu ation hinzuweisen Sie stellen die Basis f r die Bewertung der Ausgangssituation so wie f r die berpr
41. Gesamtsterblichkeit dar s Tabelle 8 Tabelle 8 Zuschreibbarer Anteil der zehn f hrenden Risikofaktoren an den Sterbef llen in Deutschland 2002 World Health Organization 2005 S 119 Sterbef lle Risikofaktor der Gesamtzahl 1 Bluthochdruck 25 9 2 Tabak 18 3 3 Hoher Cholesterinspiegel 15 1 4 Hoher BMI Wert 9 9 5 Bewegungsmangel 5 9 6 Zu geringer Obst und Gem severzehr 4 1 7 Unsicherer Geschlechtsverkehr 0 7 8 Stadtische AuBenluftverschmutzung 0 6 9 Feinstaub in der Luft am Arbeitsplatz 0 4 10 Illegale Drogen 0 4 4 1 4 Krankheitslast und Krankheitskosten Zur Bewertung der gesellschaftlichen und konomischen Bedeutung von Erkrankungs bildern k nnen Kennzahlen zur Krankheitslast und zu den mit einer Erkrankung ver bundenen Kosten herangezogen werden Eine in diesem Zusammenhang wichtige Kennzahl stammt aus der Global Burden of Disease Study GBDS die 1992 in Koope ration mit der WHO begonnen wurde und in der weltweit die Auswirkungen von Risiko faktoren auf die Bev lkerung untersucht werden Lawes et al 2008 Der im Rahmen dieser Studie angewandte standardisierte Ansatz zur Bewertung der Krankheitslast mittels der epidemiologischen Ma einheit DALYs erm glicht einen Vergleich unter schiedlicher Erkrankungen sowohl innerhalb als auch zwischen Bev lkerungen Mur ray Lopez 1997 DALY steht f r Disease Adjusted Life Year dtsch behinderungsge wichtetes Lebe
42. Hypertonie untersucht wird Entsprechend schwierig gestaltete sich daher auch die Definition geplanter Interventi onsszenarien f r die ermittelt werden musste um wie viel Prozent sich die Normalver teilungskurve des Blutdrucks in den unterschiedlichen Altersklassen dem theoretischen Minimum bei einer bestimmten Verringerung des mittleren systolischen Blutdrucks an n hert Hierbei konnte lediglich der indirekte ber eine Verringerung des Blutdrucks vermittelte Effekt einer Salzrestriktion auf die Hypertonieinzidenz simuliert werden w hrend der in Kapitel 4 3 3 beschriebene blutdruckunabh ngige Effekt von Salz unbe r cksichtigt bleibt Zus tzlich zu den Problemen inhaltlicher Art ergaben sich bei der Umsetzung eine Reihe programmtechnischer Schwierigkeiten Da es sich bei PREVENT um eine Beta Version handelt muss sich der Programmanwender mit einer Vielzahl mehr oder weni ger schwerwiegenden Programmierfehler auseinandersetzen Auch die Benutzer freundlichkeit des Graphical User Interfaces ist in vielerlei Hinsicht noch ausbauf hig Eine einfache Eingabe vorliegender Inputdaten war in der Regel nicht m glich da die Daten auf das von dem Programm erforderliche Eingabeformat angepasst werden mussten Wobei erschwerend hinzukam dass die Programmdokumentation in vielen F llen klare Angaben zum ben tigten Datenformat vermissen l sst Gr ere Schwie rigkeiten gab es insbesondere bei der Eingabe der Daten zur Hypertonieinzidenz die
43. Mittelwert 137 4 125 3 1288 129 9 134 7 143 2 149 7 152 8 SD 19 2 120 116 130 166 192 222 23 1 Anhang Fortsetzung Tabelle 42 Systolische Blutdruckwerte von M nnern und Frauen nach Al tersklassen Perzentile Mittelwerte und Standardabweichung Robert Koch Institut 1998 Frauen Stichprobe 3 651 94 536 763 634 608 562 454 5 Perz 105 96 2 101 0 101 0 105 4 113 0 120 0 121 0 10 Perz 109 102 5 105 0 106 0 109 0 118 6 126 0 126 9 25 Perz 118 110 0 111 0 112 0 118 0 128 0 137 3 138 0 Median 131 115 9 118 0 120 0 127 0 140 0 150 0 155 0 75 Perz 149 123 0 126 0 130 0 139 0 157 0 168 0 170 0 90 Perz 169 133 0 134 0 140 1 154 8 173 0 181 0 184 9 95 Perz 179 136 138 0 149 0 166 0 182 0 191 2 194 0 Mittelwert 135 1 116 7 119 1 121 7 129 7 143 1 152 8 155 2 SD 23 1 11 2 11 8 14 0 18 2 21 2 22 3 22 6 Erhobene Zufuhrwerte f r Natrium nach BGS 98 und NVSII Tabelle 43 T gliche Natriumzufuhr mg Tag im BGS 98 nach Geschlecht und Alter nach Mensink Burger 2002 S 150 ff Zufuhr Natrium n MW SD Median P10 P90 mg Tag M nner n 1763 18 24 205 4100 1400 3800 2600 6000 25 24 340 3700 1200 3600 2400 4900 35 44 382 3700 1700 3400 2400 4900 45 54 277 3400 1400 3200 2200 4900 55 64 346 3200 900 3000 2100 4200 65 79 213 3000 900 2900 1900 4100 Frauen n
44. Reduzierung der Erkrankungsinzidenz aufgrund einer Ver nderung der Exposition eines mit dieser Erkrankung assoziierten Risikofaktors bestimmt Dabei ber cksichtigt das Programm dass sich ein Erkrankungs bzw Sterberisiko in Abh ngigkeit von einer modifizierten Exposition erst mit einer gewissen zeitlichen Verz gerung ver ndert Die genaue Vorgehensweise in der Berechnung der PIF kann im Anhang unter Punkt 0 nachgelesen werden Als Inputdaten f r das Basisjahr der Simulation ben tigt das Programm Angaben zur Bev lkerungszahl dem Gesamtmortalit tsrisiko der Erkrankungsinzidenz sowie Pr valenzzahlen zur Exposition des Risikofaktors Einbezogen werden weiterhin Assozia tionsma e zwischen dem Expositionsfaktor und der Erkrankung sowie ggf auftretende Verz gerungszeiten Im Ergebnis der Simulation kann die Entwicklung der Inzidenz und der Mortalit t in der Interventionspopulation mit derjenigen der Referenzpopulation verglichen und somit die Effektivit t einer Interventionsma nahme beurteilt werden Bronnum Hansen 1999 Anwendung findet das Programm derzeit vor allem im Rah Die erste Programmversion aus dem 1987 geht auf Jan Barendregt zur ck und wurde seit dem kontinuierlich weiterentwickelt N here Informationen zum Programm und potentiellen An wendungsbereichen finden sich im Internet http www epigear com index_files Prevent htm 91 5 Material und Methoden Gew hlte Simulationsans tze men des Eurocadet Program
45. S 3 Systolischer Alter in Jahren diastolischer Jungen M dchen Blutdruck in mmHg 3 6 7 10 11 13 14 17 3 6 7 10 11 13 14 17 lt 120 lt 80 98 9 96 9 83 7 48 8 98 6 95 5 84 4 73 8 120 129 80 84 0 9 2 5 12 4 29 1 1 3 4 1 12 3 20 2 130 139 85 98 0 0 0 5 3 1 16 1 0 1 0 4 2 7 4 6 2140 290 0 2 0 1 0 8 6 0 0 0 0 0 0 6 1 4 suboptimaler Blutdruck gesamt 1 1 3 1 16 3 51 2 1 4 4 5 15 6 26 2 Bei der Darstellung der Ergebnisse zur Pr valenz erh hter Blutdruckwerte in Tabelle 4 muss ber cksichtigt werden dass erh hte Blutdruckwerte bei Kindern normalerweise nicht ber die Kriterien f r Erwachsene ermittelt werden sondern sich an der Vertei lung der Blutdruck Perzentilen der Referenzpopulation orientieren Von den Autoren der KiGGS Studie wurde auf eine solche Darstellung bewusst verzichtet um eine bes sere Vergleichbarkeit der Ergebnisse mit anderen Studien zu gew hrleisten Im zeitlichen Verlauf der letzten 25 Jahre konnte in Deutschland bislang keine signifi kante Ver nderung der Hypertoniepr valenz festgestellt werden wobei angemerkt werden muss dass nur f r Erwachsene eine ausreichende Datenlage zur Verf gung steht die Aussagen ber eine Trendentwicklung erlaubt Eine Analyse der Ergebnisse aus den MONICA Surveys von 1984 85 1989 90 und 1994 95 Gasse et al 2001 so wie der KORA 2000 Studie L wel et al 2006 f r die Region Augsburg zeigt eine an n hernd konstante
46. Schnitt punkt mit der y Achse der Wert 22 94954 eingesetzt und f r Par2 das ermittelte Hazard Ratio f r den systolischen Blutdruck von 1 07 5 3 3 Interventionsszenarien F r die Definition der Interventionsszenarien steht dem Programmanwender die Tabel le Conrflnterventions zur Verf gung s Abbildung 28 Uber die Variablen Part und Par2 werden die Effekte f r M nner und Frauen festgelegt die mit der jeweiligen Inter vention verbunden sind F r Pari und Par2 m ssen Werte zwischen 0 und 1 angege ben werden Der Wert 0 besagt dass bei der Intervention keine Ver nderung in der Verteilung des Risikofaktors stattfindet wahrend der Wert 1 angibt dass die Verteilung des Risikofaktors in der Bev lkerung das theoretische minimale Risiko erreicht Das bedeutet eine Verschiebung der Verteilungskurve so dass der mittlere Wert in der Be v lkerung dem theoretischen minimalen Risiko entspricht Der Wert von 0 1 in Conrfin terventions Tabelle bedeutet demnach dass sich die Blutdruckverteilungskurve in der jeweiligen Altersklasse um 10 Prozent in Richtung theoretisches minimales Risiko hier 115 mmHg verschiebt Dieser vom Programm vorgegebene Simulationsansatz hat f r die Untersuchung des quantitativen Effekts einer Salzreduzierung auf die Hypertonieinzidenz einen entschei denden Nachteil da der Ansatz es erforderlich macht die ber eine reduzierte Salzzu fuhr erreichte Blutdrucksenkung von wenigen mmHg in eine prozentuale Verschiebung
47. alters und geschlechtsspezifischen Werte zur Gesamt mortalit t wurden Abweichungen von den als Quelle angegebenen Daten des Statisti schen Amts der Europ ischen Union festgestellt Unter Verwendung der Originaldaten und unter Hinzuziehung der Daten des Statistischen Bundesamt zu den alters und geschlechtsspezifischen Sterbef llen f r das Jahr 2005 wurden die Daten in der Ac cess Datenbank entsprechend korrigiert s CD im Anhang F r die Bev lkerungsvor ausberechnung wurde die vom Statistischen Amt der Europ ischen Union berechnete Basisvariante mit Zahlen zur Bev lkerung am jeweils 1 Januar des Jahres genutzt Auf die Unterschiede zwischen verschiedenen verf gbaren Szenen wird hier nicht n her eingegangen und stattdessen auf die entsprechende Literatur verwiesen Statistisches Bundesamt Deutschland 2006 Insgesamt kann jedoch davon ausgegangen werden dass die verwendeten Daten eine solide Basis f r Simulationen darstellen 126 7 Diskussion Datengrundlage Inzidenz der Hypertonie Die Datenlage zur Hypertonieinzidenz f r Deutschland ist insgesamt als unzureichend zu bewerten Deutschland verf gt im Vergleich zu anderen L ndern wie z b den USA ber keine etablierten Kohortenstudien die eine regelm ige Erhebung der Neuer krankungsrate an Bluthochdruck erm glichen Ganz allgemein ist festzustellen dass die Ermittlung von Inzidenzen mit besonderen Schwierigkeiten behaftet ist Da die Diagnostizierung bei langsam vor
48. altersstandardisierte Pr valenz der Hypertonie in der Altersgruppe der 25 bis 64 j hrigen und keine geschlechtsspezifischen Unterschiede bei dieser Entwicklung Gasse et al 2001 Ein Vergleich der Hypertoniepr valenz aus dem Bundes Gesundheitssurveys von 1998 mit den Daten des Gesundheitssurveys Ost West von 1991 zeigt dass sich der Anteil der Hypertoniker sowohl im Westen als auch im Osten bei M nnern und Frauen erh ht hat Thamm 1999 Im Vergleich mit den MONICA Surveys f llt die Hypertonieprava lenz bei M nnern in den Gesundheitssurveys von 1991 und 1998 allerdings deutlich geringer aus s Tabelle 5 10 4 Stand der Forschung Blutdruck und die Bedeutung der Hypertonie in Deutschland Tabelle 5 Pr valenzen der Hypertonie in Prozent nach Geschlecht basierend auf den Erhebungen im Rahmen der MONICA Surveys und der Gesundheitssurveys von 1991 und 1998 f r die Altersgruppe der 25 64 j hrigen nach Gasse et al 2001 Thamm 1999 und L wel et al 2006 GS MONICA S MONICA S MONICA S KORA BGS Geschlecht 4984 85 1989 90 1994 95 2000 re 1998 M nner 378 37 7 39 3 36 0 28 4 30 1 Frauen 24 6 23 5 24 8 23 0 23 1 270 Hingegen kann aus den Ergebnissen der telefonischen Gesundheitssurveys des Ro bert Koch Instituts der Jahre 2003 bis 2006 keine einheitliche Entwicklung der Hyper toniepr valenz bei M nnern und Frauen abgeleitet werden s Tabelle 6 Dies k nnte allerdings auch a
49. beitragen Aus der Zusammenstellung der Daten aus den Ern hrungsberichten der letzten 30 Jahre zeigt sich dass es insbesondere bei den Brot und Backwaren als auch bei den Wurst und Fleischwaren zu einer deutlichen Abnahme gekommen ist obwohl beide Lebensmittelgruppen nach wie vor den gr ten prozentualen Anteil der Natriumzufuhr ausmachen s Tabelle 15 Im Gegenzug dazu ist insbesondere der Beitrag der unter die Kategorie Sonstige fallenden Lebensmittelgruppen gestiegen Die Gruppe der Gew rze und Zutaten ist erstmalig im Ern hrungsbericht des Jahres 1988 eingef hrt worden Von 1988 zu 1992 zeigt sich in dieser Kategorie ein sprunghafter Anstieg um mehr als das 5 fache auf einen prozentualen Anteil an der Natriumzufuhr von ber 20 Prozent Eine hnliche Gr enordnung wurde auch im Ern hrungssurvey von 1998 gefunden w hrend dies in der NVS II der der Anteil der So en und w rzenden Zutaten wie oben dargestellt mit deutlich unter 10 Prozent wesentlich geringer ausf llt s Tabelle 15 31 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen Tabelle 15 Anteil bestimmter Lebensmittelgruppen an der durchschnittlichen t glichen Natriumzufuhr in Prozent im Zeitverlauf modifiziert nach Bundesinstitut f r gesundheit lichen Verbraucherschutz und Veterin rmedizin 2001a S 4 Jahr des Ern hrungsberichtes 1980 1984 1988 1992 2002 2008 Lebensmittelgruppe Anteil an der
50. den h ngt dabei ma geblich vom Natrium Handling Mechanismus der Nieren ab Fal ler Sch nke 1995 Karppanen Mervaala 2006 Schmidt et al 2000 Jedes Mal wenn der arterielle Blutdruck erh ht ist steigert die Druck Natriurese die Exkretion von Natri um und Wasser bis das Blutvolumen ausreichend reduziert ist so dass der arterielle Blutdruck auf die Kontrollwerte zur ckkehrt Eine Hypertonie kann sich nur dann entwickeln wenn die Ausscheidungsf higkeit der Nieren behindert ist und sich das Verh ltnis zwischen Natriumexkretion und arteriellem Druck in Richtung h here Werte verschiebt Cowley 1997 Anzumerken ist dass die F higkeit der Niere zur Natriumregulation mit zunehmendem Alter abnimmt Epstein Hollenberg 1976 Abbildung 3 verdeutlicht die zentrale Rolle der Nieren die diese in der Regulation der Plasmanatriumkonzentration und des Blutdrucks spielen 23 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen E Natriumkonzentration Wasser Salzaufnahme im Plasma aufnahme Salz und Wasser i E Extrazellul res ausscheidung Nieren Fl ssigkeitsvolumen Herzauswurf lt gt _ Bitaruck vollimen Abbildung 3 Die zentrale Rolle der Nieren bei der Regulation von Natrium Plasmakonzentration und Blutdruck Meneton et al 2005 S 659 Peripherer Gef widerstand St rungen bzw Ver nderungen der Natrium Ausscheidungskapazit t der Nieren f h ren demnach bei einer hohen nutritiven Natri
51. des Computerprogramms PREVENT u use 96 Abbildung 24 Ausschnitt aus der Tabelle Population des Computerprogramms PREVENT ee een 97 Abbildung 25 Ausschnitt aus der Tabelle TotalMortality des Computerprogramms PREVENT a a a an E a Be ee ea en Le 98 Abbildung 26 Ausschnitt aus der Tabelle DiseaselnputVars des Computerprogramms PREVEN Tenerani nn Rilke 100 Abbildung 27 Ausschnitt aus der Tabelle ConrfExposure des Programms PREVENT Ba Ba a a nn T Bee Da ER re SO Pe TAO PERN OEE 101 Abbildung 28 Ausschnitt aus der Tabelle Conrfinterventions des Computerprogramms PREVENT A a e A A E 105 Abbildung 29 Zeitlicher Entwicklungstrend der absoluten Inzidenzf lle in allen Altersgruppen zwischen 2005 und 2051 o ceeeeeeescneeeeeeeeeeeeeeaeeeeeeeeeeeeeeesaaaees 108 Abbildung 30 Entwicklung der absoluten Hypertonieinzidenz bis 2051 in der Referenzpopulation und dem Interventionsszenario B sssssssseeeeeesesererrrereessee 109 Abbildung 31 Differenz der Hypertonieinzidenz im Interventionsszenario B gegen ber der Referenzpopulation von 2006 bis 2051 ccccceeeeeeeeeeeeeeeneeeeeeeeeeeeeeeenaaees 110 Abbildung 32 Altersabh ngige Hypertonieinzidenz Verteilung der absoluten Fallzahlen auf die unterschiedlichen Altersklassen im Basisjahr 2005 110 Abbildung 33 Effekt der Interventionsma nahme B auf die altersabh ngige Hypertonieinzidenz absolute Zahl im Jahr 1 nach der Intervention 111
52. die Gesamtdifferenz Pr va lenz bei M nnern und Frauen f r die einzelnen Szenarien angegeben Tabelle 35 Vergleich der alters und geschlechtsabh ngige Hypertoniepr valenz abso lut in der Referenzpopulation und den Interventionspopulationen Alter ee Intervention A Intervention B Intervention C 0 20 953 515 406 849 546 666 209 340 744 176 82 639 870 877 20 30 812 012 409 821 402 191 241 960 570 052 111 271 700 741 30 40 1 362 446 849 072 513 374 595 170 767 275 364 299 998 146 40 50 2 537 447 2 090 643 446 804 1 835 801 701 647 1 556 090 981 357 50 60 2 853 624 2 534 314 319 310 2 534 314 319 310 2 413 982 439 642 60 70 3 369 669 3 259 028 110 641 3 202 701 166 967 3 126 711 242 957 70 80 2 692 313 2 639 632 52 681 2 612 892 79 420 2 572 290 120 023 total 14 581 026 12 189 359 2 391 667 11 232 179 3 348 847 10 227 283 4 353 743 116 6 Ergebnisse Effekte auf die Pr valenz von Blutdruckwerten und Hypertonie Fortsetzung Tabelle 35 Vergleich der alters und geschlechtsabh ngige Hypertoniepr valenz absolut in der Referenzpopulation und den Interventionspopulationen 0 20 24 257 128 450 Frauen Alter Pr valenz Pr valenz Differenz Pr valenz Differenz Pr valenz Differenz 152 707 5 372 147 335 651 152 056 20 30 181 996 45 736 136
53. die Risikofaktoren Blutdruck und Salz werden keine Angaben zu LAT und LAG gemacht s Abbildung 23 Da eine Senkung des Blutdrucks wie auch eine Reduzie rung der Salzzufuhr sich unmittelbar auf das Blutdruckniveau auswirkt spielen Verz gerungszeiten von mehreren Jahren keine Rolle Annahmen zu LAG ber die Zeit spanne die ben tigt wird bis sich die Hypertonieinzidenz in der Interventionsgruppe Senkung des Blutdrucks um X mmHg bzw Reduzierung der Salzzufuhr um X g an diejenige einer Referenzgruppe mittlerer systolischer Blutdruck von 115 mmHg bzw 96 5 Material und Methoden Ben tigte Inputdaten Salzzufuhr von 1 375 g angeglichen hat liegen nicht vor Daher wird in der Tabelle in beiden F llen der Wert Null angegeben Die f r die Simulation ben tigten bev lkerungsbezogenen Angaben werden vom Nut zer in der Access Tabelle Population eingetragen Hier werden die nationalen alters und geschlechtsspezifischen Daten zur Bev lkerungszahl f r das Basisjahr sowie die aus Bev lkerungsvorausberechnungen stammenden Daten f r die Jahre der gesamten Projektionslaufzeit eingegeben s Abbildung 24 ScenarioName Time Lage Hage Males Females BaseYear 361549 BaseY ear 364243 BaseYear 371475 BaseYear 380428 BaseYear 396435 BaseYear 400302 Projection 1 0 5 1845976 1748294 Projection 1 5 10 2051561 1948611 Projection 1 10 15 2121191 2013231 Projection 1 15 20 2493029 2364683 Projection 1 20 25 2466150 2376966 Projection
54. eine sehr kleine Studienpopulation aufwiesen im Durchschnitt deutlich weniger als 50 Teil nehmer und den Effekt extrem niedriger Natriumzufuhrwerte lt 20 mmol d untersuch ten Inzwischen ist bekannt dass sich die kurzfristigen von den langfristigen physiolo gischen Reaktionen auf eine niedrige Natriumzufuhr deutlich unterscheiden Die unmit telbaren und zum Teil dramatisch ausfallenden metabolischen und hormonellen Ver nderungen treten sehr schnell nach einer deutlichen Verringerung der Salzzufuhr auf sind jedoch nicht von Dauer Chobanian Hill 2000 Es liegt keinerlei Evidenz vor dass von einer moderaten Salzreduktion die den international geltenden Empfehlungen entspricht irgendeine Gefahr ausgeht de Wardener et al 2004 Dies best tigen auch die Ergebnisse der Metaanalyse von He und MacGregor 2004 sowie der DASH Studie Harsha et al 2004 die bei einer moderaten Natriumreduktion lediglich einen geringen Anstieg der Plasmaspiegel von Renin und Aldosteron feststellten und keine messbaren Ver nderungen in der Sympathikusaktivitat dem Gesamtcholesterol Triglyceriden LDL oder HDL Cholesterol fanden 79 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme Wie das Food and Nutrition Board FNB betont ist die Evidenz f r eine klinische Rele vanz eines Anstiegs der Plasmareninaktivit t in Reaktion auf eine verringerte Natrium zufuhr und einen Abfalls des Blutdrucks ebenfalls unzureichend Zude
55. f r das Vorliegen von Salzsensitivit t eine Erh hung des mittleren Blutdrucks um mindestens 10 Prozent nach Verabreichung einer salzreichen Kost bis zu 15 g Salz d im Vergleich zu einer salzarmen Kost weniger als 1 g Salz d fest Ka wasaki et al 1978 Eine andere Definition von Weinberger et al 1986 setzt als Krite rium eine Erniedrigung des mittleren Blutdrucks von mindestens 10 mmHg nach Verab reichung einer natriumarmen im Vergleich zu einer am Vortag vorausgegangenen natriumreichen Infusion voraus Personen die eine Verringerung des Blutdrucks um weniger als 5 mmHg aufweisen gelten als salzresistent w hrend solche deren Werte sich im Bereich zwischen 5 und 9 mmHg befinden als Unbestimmte klassifiziert wer den Weinberger et al 1986 In den letzten Jahren wurden vielfach Fragen nach der Validit t des klinischen Kon zepts der Salzempfindlichkeit gestellt Wie bereits bei der Definition des Begriffs der Hypertonie liegt auch dem Begriff der Salzempfindlichkeit eine willk rliche Grenzset zung und Dichotomisierung der Bev lkerung zugrunde Da die vom Salz ausgel ste Blutdruckver nderung einer Normalverteilung entspricht l sst sich die so genannte salzempfindliche Gruppe nur willk rlich festlegen und ist somit nicht eindeutig definiert 63 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Hollenberg 2006 Weitere Kritikpunkte sind zudem Schwierigkeiten bei der Reprodu zi
56. fung gemachter Fortschritte dar In Deutschland k nnte z B die Durchf hrung einer repr sentativen Untersuchung zur 24 Stunden Natriumausschei dung im Urin eine genauere Statusbeschreibung der Kochsalzzufuhr erm glichen Ex akte Angaben der Lebensmittelhersteller zu den Natriumgehalten in ihren Produkten w rden zus tzlich Informationen dar ber liefern welche Produktgruppen hinsichtlich ihres Beitrags zur Salzzufuhr besonderer Aufmerksamkeit bed rfen Nationale Ent 72 scheidungzur 4 EU Aktions Teilnahme Sae ebene E Bestandsaufnahme Daten amp Ressourcen Entwicklung von Monitoring und Strategieentwick Notwendige Feskagung san lung En Erh hung Rezeptreformulie Evaluation der zus tzliche in vita 5 j rungen gemein Aktionen und Datenerheb und prioritaren der Cra sam mit Indust Reformulie atenerhebung F LM Gruppen wanes rie Catering rungen Abbildung 19 Simultane und ineinandergreifende Handlungsstrange der EU Strategie zur Reduzierung der Salzaufnahme auf nationaler Ebene European Commission 2008 Bereits vor Beginn der Salz Initiative der EU sind auBer GroBbritannien noch andere Lander in Europa aktiv geworden und haben im Rahmen verschiedener Ansatze Er nahrungsempfehlungen Lebensmittelkennzeichnung Regulierung des Salzgehalts in verarbeiteten Lebensmitteln Aufklarungskampagnen etc eine Reduzierung der t gli chen Salzzufuhr verfolgt WASH 2008 Am erfolgreichsten hierbei war Finnland das bereits
57. h here Inzidenzrate und das durchschnittlich j ngere Erkrankungsalter zur ckzuf hren Bei M nnern treten auf grund des h heren mittleren Blutdruckniveaus bereits in den j ngeren Altersklassen der 25 bis 45 j hrigen wesentlich mehr Neuerkrankungen auf als bei Frauen 790 000 780 000 770 000 760 000 750 000 740 000 730 000 720 000 710 000 700 000 690 000 650 000 670 000 2010 2020 2030 2040 2050 Abbildung 29 Zeitlicher Entwicklungstrend der absoluten Inzidenzf lle in allen Alters gruppen zwischen 2005 und 2051 f r M nner gr ne Linie und Frauen blaue Linie Auch in den drei Interventionsszenarien zeigt sich vom Trend her bis zum Jahr 2051 eine Zunahme der Hypertonieinzidenz Im Vergleich zur Referenzpopulation k nnen mit den Interventionen A B und C bis zum Jahr 2051 insgesamt jedoch rund 545 000 830 000 bzw 1 1 Mio Hypertonieneuerkrankungen vermieden werden s Tabelle 32 Tabelle 32 Vermiedene Hypertonieinzidenz in den drei Interventionsszenarien im gesam ten Simulationszeitraum 2006 2051 im Vergleich zur Referenzpopulation Szanario Vermiedene Inzidenzerkrankungen absolut in Prozent Intervention A M nner 226 758 0 63 Frauen 278 288 0 82 Insgesamt 545 046 0 78 Intervention B M nner 415 726 1 16 Frauen 413 340 1 22 Insgesamt 829 066 1 19 Intervention C M nner 557 560 1 56 Frauen 568 004 1 67 Insgesamt 1 125 564 1 61 108
58. hang sofern alle 52 Studienzentren eingeschlossen wurden s Abbildung 7 37 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor m 0 Dahl 1960 Northern Japanese slope 10 mmol Na 1 0 prevalence a a Southern Japanese EERS j SS lt u e slope 10 mmol Na Percentage hypertensive y INTERSALT 1988 12 8 4 Americans north U S 0625 prevalence re Marshall Islanders Pacific 0 skimog Alaska v _ af a Be E E T T T T T T _ T g 0 2 4 6 8 10 12 14 6 18 2 22 4 26 Nacwa ee ne Sa Tr a TE cr ag a ee er eee S 0 52 103 155 207 729 30 362 414 466 par Na Abbildung 7 Durchschnittliche t gliche Salzaufnahme in Bev lkerungsstichproben und die Pr valenz von Bluthochdruck in den Studien von Dahi Dahi 2005 und in der INTERSALT Studie Intersalt Cooperative Research Group 1988 Stamler 1997 S 629 INTERSALT Kriterium f r hohen Blutdruck systolischer BD 2140 und diastolischer BD 290 mmHg oder Einnahme antihypertensiver Medikamente n 52 in der INTERSALT Studie Werte adjustiert f r Alter und Geschlecht Auch zeigte sich eine signifikant positive Beziehung zwischen dem Blutdruckanstieg mit dem Alter und der Salzzufuhr s Abbildung 8 Aus dem Vergleich der Blutdruck kurven bei unterschiedlichem Alter z B 25 vs 55 Jahre und verschiedenen Natrium zufuhrniveaus der Studienpopulationen konnten die Autoren ableiten dass eine durch sch
59. hten Aufmerksamkeit f r die Zusammenh nge zwi schen Salzzufuhr und Bluthochdruck beschloss die High Level Group HLG Ende 2007 sich des Themas Salzreduktion in verarbeiteten Lebensmitteln anzunehmen Die daraufhin gef hrten Diskussionen und Expertenrunden haben ma geblich zu der Ent wicklung des Mitte 2008 von der Europ ischen Kommission verabschiedeten Rahmen programms einer Nationalen Salz Initiative beigetragen Ziel dieser Initiative ist die Un terst tzung der nationalen Umsetzung der geltenden WHO Empfehlungen von nicht mehr als 5 g Salz d bzw der geltenden nationalen Empfehlungen zur Salzzufuhr auf Bev lkerungsebene Ausgehend von dem Salzgehalt in Lebensmitteln im Jahr 2008 soll dieser innerhalb von vier Jahren um insgesamt 16 Prozent reduziert werden wobei sich die Initiative in einem ersten Schritt auf 12 Lebensmittelkategorien konzentriert die als wichtige Natriumzufuhrquellen gelten s Abbildung 18 Brot 7 Fischprodukte Fleischpro dukte 8 Chips und salzige Snacks K se 9 Kantinen Cateringmahlzeiten Fertiggerichte Restaurantessen Suppen 1 So en W rzmischungen und Gew rze Fr hst ckscerealien 12 Kartoffelprodukte Abbildung 18 Priorit re Lebensmittelkategorien f r die schrittweise Reduzierung des Salzgehalts nach der Salz Initiative der High Level Group on Nutrition and Physical Acti vity der Europ ischen Kommission European Commission 2008 F r die Lebensmittelgruppen eins bis vier wurden auf
60. kompensiert wodurch die Natriumkonzentration und mit ihr auch das Volumen der extrazellul ren Fl ssigkeit in engen Grenzen konstant gehalten wird und die Natriumbi lanz ausgeglichen bleibt Faller Sch nke 1995 Allerdings f hrt ein erh hter Salzkon sum ber l ngere Zeit unweigerlich zu einer Retention von Natrium und Wasser im K rper bis die Niere das Gleichgewicht zwischen Zufuhr und Ausscheidung wieder hergestellt hat Die Natriumausscheidung unterliegt hierbei neben der oben beschrie benen biochemisch physikalischen R ckresorption im proximalen Tubulus und der Henle Schleife bei der etwa 90 Prozent des Kochsalzes und etwa 60 70 Prozent der filtrierten Wassermenge zur ck gewonnen werden k nnen auch der Kontrolle eines hormonellen Regelkreises Biesalski Adam 2004 Abbildung 2 zeigt die Regulation der renalen Wasser und Kochsalzausscheidung un ter dem Einfluss aller beteiligten Enzyme und Hormone Grunds tzlich f hrt ein Was ser berschuss zu einer Steigerung der renalen Ausscheidung von Wasser Diurese w hrend ein Kochsalz berschuss eine vermehrte Retention von Wasser Antidiurese und eine gesteigerte renale Ausscheidung von Kochsalz Natriurese bewirkt Wasser und Natrium berschuss f hren beide zu einer vor bergehenden Erh hung des Blut volumens Hypervol mie und k nnen langfristig erhebliche Auswirkungen auf die Ge sundheit haben Die verschiedenen Regulationsmechanismen werden im Folgenden kurz beschriebe
61. lke rungsstudien deren Ergebnisse an dieser Stelle ebenfalls kurz erw hnt werden sollen Die Scottish Heart Health Study untersuchte zwischen 1984 und 1986 an rund 10 000 M nnern und Frauen im Alter zwischen 40 und 59 Jahren die geographische Variation der hohen Mortalit t an koronarer Herzkrankheit in der schottischen Bev lke rung Unter anderem wurde in dieser Studie auch die Beziehung zwischen der Salz aufnahme und dem Blutdruck untersucht wozu eine Analyse der Natriumausscheidung im 24 Stunden Urin in Proben von insgesamt 7 345 Teilnehmern erfolgte Smith et al 1988 Im Ergebnis zeigte sich zwischen der Natriumausscheidung und dem Blutdruck lediglich eine schwache positive Korrelation Eine deutlich st rkere Beziehung stellte sich heraus wenn das Natrium Kalium Verh ltnis und der Blutdruck betrachtet wur den In der multiplen Regressionsanalyse konnte kein signifikant unabh ngiger Effekt von Natrium auf den Blutdruck festgestellt werden Die Autoren diskutieren als m gli che Gr nde f r den schwachen bzw nicht feststellbaren Effekt von Natrium auf den Blutdruck Probleme bei der Messung und die geringe Variation im Blutdruck und dem Salzverzehr innerhalb der Bev lkerungsgruppen Diese k nnen zu einer tendenziellen Untersch tzung der Assoziation zwischen dem Salzkonsum und dem Blutdruck f hren s Seite 40 Die Kaliumzufuhr mit der t glichen Nahrung ist im Gegensatz zur durchschnittlich berh hten Natriumzufuhr in den
62. n chst auf etwa 3 g d 30 bis 50 mmol Natrium d reduziert hatten was mittels mehre rer Messungen der 24 Stunden Natriumausscheidung berpr ft worden war erhielten sie f r jeweils einen Monat Placebo bzw Natriumtabletten ber die eine t gliche Nat riumaufnahme von 50 100 und 200 mmol Natrium erreicht wurde In der einmonatigen Phase in der die Patienten t glich 15 Placebo Tabletten erhielten und somit eine t gli che Natriumaufnahme von 50 mmol d erlangten reduzierte sich der Blutdruck auf 147 91 mmHg Nach einem weiteren Monat mit einer Natriumzufuhr von 100 mmol d in dem die Patienten t glich neun Placebo Tabletten und sieben Natrium Tabletten erhielten stieg der Blutdruck auf 155 95 mmHg Dieser erreichte nach dem dritten Monat in dem die Patienten t glich 16 Natriumtabletten einnahmen und eine Gesamtnatriumzufuhr von 200 mmol d aufwiesen mit 163 100 mmHg fast die ur spr nglichen Ausgangswerte vor Studienbeginn 164 101 mmHg Mit der Zunahme der Natriumzufuhr zeigte sich ein statistisch signifikanter linearer An stieg des Blutdrucks s Abbildung 11 der auf eine Dosis Wirkungsbeziehung zwi schen der Ver nderung der Natriumzufuhr und den Blutdruckver nderungen hinweist 49 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor DIETARY SODIUM 50mmol per day plus PLACEBO 16 per day DIETARY SODIUM 50mmol per day plus PLACEBO 16 per day 50 E wz p lt 0 001 S 200
63. or 1 1 million respectively until 2046 Hyper tension prevalence would be reduced by as far as 6 8 million people compared to the reference population Conclusion A salt reduction in processed food represents an effective and secure approach of a population based intervention to reduce the burden of disease from hy pertension in Germany For providing a rapid and comprehensive implementation poli tic should carefully reconsider legislative measures to achieve the maximum benefit by making sure that all people profit from the intervention similarly Key words sodium blood pressure hypertension intervention quantitative estimation 2 Einleitung 2 Einleitung Weltweit weisen Bev lkerungen Unterschiede in Gesundheit und Krankheit auf die wesentlich durch Lebensbedingungen sowie durch konomische und politische Ver h ltnisse gepr gt werden Dabei ist es in den letzten Jahrzehnten vor allem zu einer Zunahme im Auftreten ern hrungsabh ngiger bzw lebensstilassoziierter Erkrankungen gekommen Um diesem Trend entgegenzuwirken sind bev lkerungsweite Ma nah men zur Pr vention und Gesundheitsf rderung notwendig M ller 2005 Public Health Nutrition ist in Deutschland eine relativ junge Wissenschaftsdisziplin die sich intensiv mit ern hrungsassoziierten Gesundheitsproblemen der heutigen Zeit be schaftigt und nach bev lkerungsbezogenen Ans tzen zu deren Bew ltigung sucht Dazu bedient sie sich eines B ndels umfassender Aktivi
64. pertonie differenziert Tabelle 1 Definition und Klassifikation der Blutdruckwerte mm Hg Deutsche Hoch druckliga e V DHL et al 2008 Kategorie Systolisch Diastolisch Optimal lt 120 lt 80 Normal 120 129 80 84 Hoch Normal 130 139 85 89 Grad 1 Hypertonie leicht 140 159 90 99 Grad 2 Hypertonie mittelschwer 160 179 100 109 Grad 3 Hypertonie schwer 2 180 2110 Isolierte systolische Hypertonie 2 140 lt 90 Eine auf dieser Klassifikation beruhende Unterscheidung von Personen in Normotoni ker oder Hypertoniker gilt heute insofern als berholt da mit dieser nicht ber cksichtigt wird dass zwischen der Blutdruckh he und kardiovaskul ren Erkrankungen ein enger linearer Zusammenhang besteht Dies bedeutet dass das kardiovaskul re Risiko kon tinuierlich mit der Blutdruckh he steigt und somit jede numerische Definition und Klas sifikation der Hypertonie willk rlich ausf llt Deutsche Hochdruckliga e V DHL et al 2008 Prugger et al 2006 Dennoch wird allgemein auf die Blutdruckklassifikation zu ruckgegriffen da sie bei der Identifizierung von Hochrisikopersonen oder bei der Ent wicklung von Leitlinien zur Behandlung von gro em Nutzen ist He MacGregor 2007 Die gemessenen Blutdruckwerte eines Patienten stellen einen wichtigen Parameter zur Ermittlung des individuellen kardiovaskul ren Erkrankungsrisikos dar Die aufgef hrten 4 Stand der Forschung Blutdruck und die Bedeutung de
65. recherchierten und zitierten Literatur Danksagung Danksagung Die vorliegende Arbeit ist an der Hochschule Fulda im Fachbereich Oecotrophologie entstanden An dieser Stelle m chte ich mich bei allen bedanken die mich auf unter schiedliche Weise unterst tzt und zur Durchf hrung dieser Arbeit beigetragen haben Mein Dank gilt Prof Dr Anja Kroke f r die Betreuung der Arbeit und die Hinf hrung an das Arbeiten mit dem Simulationsprogramm PREVENT Prof Dr Dea Niebuhr f r die Bereitschaft die Begutachtung der Arbeit als Ko Referentin zu bernehmen Den Entwicklern des Simulationsprogramms PREVENT die dieses f r Forschungs zwecke kostenlos zur Verf gung stellen PhD Esther de Vries vom Department of Public Health in den Niederlanden und allen anderen Mitarbeitern des Eurocadet Programms f r die Bereitstellung von Schulungs unterlagen und der l nderspezifischen Access Datenbankdatei mit nationalen Daten f r Deutschland Sabine Reinhart Maack Verena Knorpp und Michael Ganz f r die abschlie enden Korrekturarbeiten Ein ganz besonderer Dank gilt Michael der mich auf vielf ltige Weise unterst tzt und vor allem durch seine Hilfe und Anregungen im Umgang mit dem Simulationspro gramm zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen hat Eidesstattliche Erkl rung Eidesstattliche Erkl rung Hiermit erkl re ich an Eides statt das ich die am Fachbereich Oecotrophologie der Hochschule Fulda eingereichte Master
66. salt intake in patients with vari ous levels of high and normal blood pressure and found that a dietary modification with a modest salt reduction to about 100 mmol of salt a day caused lowering of blood pres sure without any adverse health effects Sacks et al 2001 An individual s blood pres sure response to changes in sodium intake salt sensitivity is determined by genetic and ethic factors age body mass and associated disease Weinberger 1996 While a high risk approach may appear more appropriate to the individuals and their physi cians it can only have a limited effect at a population level In contrast population based strategies that seek the whole distribution of risk factors such as blood pressure have a potential to control population incidence Rose 2001 Meta analysis indicates that a reduction of 3 g d in salt intake would result in a fall in blood pressure of 2 5 mmHg and this would reduce strokes by 12 percent and ischemic heart disease by 9 percent He MacGregor 2003 Therefore the compliance with the present public health recommendations to reduce salt intake to 5 to 6 g d will have a major effect on blood pressure and cardiovascular disease The quantitative estimation of the effect of lowering the median systolic blood pressure of the whole population as it was realized in this research indicates a preventive potential in avoiding future incidence and prevalence of hypertension in the German population withi
67. sowie Fertiggerichte z hlen ebenfalls zu den Hauptquellen der Natriumzufuhr machen nach Daten der NVS II insgesamt jedoch einen deutlich geringeren Anteil von unter 10 Prozent aus s Abbildung 5 M nner So en Suppen Eint pfe Alkoholfr Getr nke Gerichte Fleisch Frauen Gerichte Fleisch Gerichte Gem se Suppen Eint pfe Alkoholfr Getr nke Gem se Gem se Milch K se Milch K se Fleisch Wurst Fleisch Wurst Brot Brot 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 5 Abbildung 5 Hauptquellen der Natriumzufuhr in Deutschland Max Rubner Institut Bun desforschungsinstitut f r Ern hrung und Lebensmittel 2008 S 128 Das in Lebensmitteln enthaltene Natrium stammt dabei nicht nur aus Kochsalz das vor allem aufgrund seiner geschmacklichen Eigenschaften als W rzstoff verwendet wird sondern wird h ufig auch wegen seiner konservierenden Eigenschaften als Bestandteil von Lebensmittelzusatzstoffen eingesetzt Man 2007 Ver nderungen der Natriumaufnahme und der Hauptzufuhrquellen im zeitlichen Ver lauf Wie Tabelle 14 zeigt hat sich die durchschnittliche mittlere Natriumzufuhr bei den M nnern innerhalb der letzten 30 Jahre von knapp 3 g d auf etwa 3 5 g d erh ht w h rend sie bei Frauen ann hernd gleich geblieben ist Dabei ist darauf hinzuweisen dass es sich bei den Werten f r die Jahre 1980 bis 1988 um Verbrauchsdaten handelt die wesentlich ungenauer sind als erhobene Verzehrsdaten In der Lebensmittelgru
68. statistischen Adjustierung f hren He MacGregor 2008a Karppanen Mervaala 1998 Die statistische Analyse der Daten aus NHANES zeigte zudem dass zwischen der Natrium und der Kalorienzufuhr eine hohe Korrelation besteht Alderman et al 1998 Die Kalorienzufuhr war im untersten Salzzufuhr Quartil mit 1 473 kcal d f r M nner und 989 kcal d f r Frauen signifikant niedriger als in den h heren Quartilen Da es Das NHANES Programm wurde Anfang der 1960er Jahre in den USA begonnen und dient der Erfassung des Gesundheits und Ern hrungsstatus der US Bev lkerung Im Rahmen von Querschnittsuntersuchungen werden regelm ig repr sentative Bev lkerungsstichproben un tersucht wobei ein Teil der Untersuchungsteilnehmer im Rahmen von Follow up Untersuchun gen erneut kontaktiert wird Die erhobenen Daten werden zur Untersuchung einer Reihe unter schiedlicher Fragestellungen genutzt u a auch f r die Untersuchung der Beziehung zwischen der Natriumaufnahme und der kardiovaskul ren Mortalit t Centers of Disease Control and Prevention 2009 81 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme hinsichtlich des BMI zwischen den Quartilen keinen vergleichbaren Unterschied gab kann von einer deutlichen Untersch tzung der Nahrungszufuhr im Quartil mit der ge ringsten Natriumzufuhr ausgegangen werden Um dieses zu korrigieren wurde f r die Natriumzufuhr pro Kalorien adjustiert wodurch die statistische Signi
69. um etwa 2 6 g Salz d ca 50 mmol Natrium d basieren und von der Gr enordnung ihrer Blutdrucksenkung etwa den in Kapitel 4 3 1 2 beschriebenen Effekten entsprechen 1 Verschiebung der Verteilungskurve des systolischen Blutdrucks um 2 mmHg kon servative Sch tzung 2 Verschiebung der Verteilungskurve des systolischen Blutdrucks um 3 mmHg nor male Sch tzung 3 Verschiebung der Verteilungskurve des systolischen Blutdrucks um 4 mmHg opti mistische Sch tzung Ausgehend von den mittleren systolischen Blutdruckwerten der Referenzpopulation gem den Daten des Bundes Gesundheitssurveys 1998 ergeben sich bei den drei Interventionsszenarien die in Tabelle 30 dargestellten Werte f r Pari und Par2 Tabelle 30 Werte f r die Variablen Pari und Par2 bei den drei Interventionsszenarien nach Altersgruppen und Geschlecht M nner Altersgruppe Intervention 2 mmHg Intervention 3 mmHg Intervention 4 mmHg 0 20 0 19 0 29 0 29 20 30 0 14 0 22 0 29 30 40 0 13 0 20 0 27 40 50 0 10 0 15 0 20 50 60 0 07 0 11 0 14 60 70 0 06 0 09 0 12 70 80 0 05 0 08 0 11 105 5 Material und Methoden Ben tigte Inputdaten Fortsetzung Tabelle 31 Werte f r die Variablen Pari und Par2 bei den drei Interventions szenarien nach Altersgruppen und Geschlecht Frauen Altersgruppe Intervention 2 mmHg Intervention 3 mmHg Intervention 4 mmHg 0 20 1 1 1 20 30 0 49 0 73 0 98 30
70. umzufuhr somit um ca 29 bis 41 Prozent untersch tzt Kersting et al 2006 Obwohl dieser Befund nicht ohne weiteres auf Erwachsene bertragen werden kann ist davon auszugehen dass die hier diskutierten Punkte im Gesamteffekt wahrschein lich zu einer deutlichen Untersch tzung der tats chlichen Natriumaufnahme f hren d rften Die f r die Bewertung der Salzexposition der erwachsenen Bev lkerung in Deutschland herangezogenen Daten aus der NVS II sind demnach als konservative Sch tzungen anzusehen da die Natriumzufuhr insgesamt deutlich h her ausfallen d rfte 7 3 Methode Grunds tzlich stellt eine Sch tzung der quantitativen Effekte einer pr ventiven Inter vention mithilfe eines Simulationsmodells einen hilfreichen Ansatz zur Bewertung der Effektivit t theoretisch diskutierter Ma nahmen dar und bietet insbesondere f r politi sche Entscheidungen eine hilfreiche und anschauliche Grundlage Allerdings unterlie gen die Ergebnisse solcher quantitativen Sch tzungen immer einer Reihe von Be schr nkungen die sich aufgrund einer unzureichenden Datenlage fehlerhaften Mes sungen zur Exposition bzw falscher Annahmen z B zur Art und St rke der Beziehung zwischen einem Risikofaktor und einer bestimmte Erkrankung bzw der Gesundheit ganz allgemein ergeben Nurminen et al 1999 Murray et al 2003a M gliche Ein schr nkungen hinsichtlich der Aussagekraft der Ergebnisse der mit dieser Arbeit durchgef hrten quantitativen Sch tzung d
71. vaskul ren Endpunkten eine Vielzahl von Ergebnissen aus zahlreichen verschiedenen Studientypen vor Cook 2008 Meneton et al 2005 Bei genauerer Betrachtung zeigt sich dass diese Ergebnisse u ert konsistent sind und den Schluss zulassen dass durch Ma nahmen zur Salzreduktion ein umfassender und effizienter Beitrag zur Pr vention kardiovaskul rer und weiterer Erkrankungen geleistet werden kann Selmer et al 2000 Cook et al 2007 Cappuccio 2007 Dickinson Havas 2007 He et al 2007 Frohlich 2008 He MacGregor 2008a Von negativen Langzeiteffekten einer modera ten Salzreduktion auf Werte zwischen 3 und 6 g Salz d ist nach aktueller Evidenzlage und aufgrund der geschilderten Schw chen von Studien die gegenteilige Ergebnisse fanden nicht auszugehen Chobanian et al 2003 Food and Nutrition Board FNB 2005 He MacGregor 2004 82 4 Stand der Forschung Populationsbasierte Intervention in Finnland Eine exakte Bestimmung der Auswirkungen einer Salzrestriktion auf das Auftreten von Herzkreislauferkrankungen ist insofern schwierig da sich eine l ngerfristige Umset zung einer salz rmeren Ern hrungsweise extrem kompliziert gestaltet Da das Angebot salzreduzierter Lebensmittel gering ist und der Gro teil der t glichen Salzzufuhr aus verarbeiteten Lebensmitteln stammt zeigt eine sparsame Verwendung von Salz im privaten Haushalt wenig Wirkung Von gro em Interesse sind daher die Erfahrungen und Ergebnisse aus L ndern in dene
72. vom Salzzufuhrniveau in dieser fr hen Lebensphase mit der Folge einer lebenslangen Pr ferenz f r salzige Speisen und einer chro nisch hohen Salzexposition Abbildung 10 Biologisch plausible Erkl rungsans tze f r den Effekt einer hohen Natri umzufuhr in der pr und postnatalen Phase auf den Blutdruck nach Geleijnse Grobbee 2002 Dass eine Natriumreduktion einen langfristig nachhaltigen Effekt auf den Blutdruck haben kann konnte auch eine Studie mit Neugeborenen belegen In einer Follow up Studie zu einem RCT aus dem Jahr 1980 in dem der Effekt einer salzarmen im Ver gleich zu einer normalen Ern hrung auf den Blutdruck bei Neugeborenen untersucht worden war konnten 15 Jahre sp ter immer noch signifikante Unterschiede im Blut druck festgestellt werden Geleijnse et al 1997 In dem RCT wurden 476 Neugebore ne w hrend der ersten sechs Lebensmonate auf eine Interventions und eine Kontroll gruppe aufgeteilt In der Interventionsgruppe ein Drittel der normalen Natriumzufuhr fand sich am Ende des Untersuchungszeitraums ein um 2 1 mmHg niedrigerer systoli scher Blutdruck Hofman et al 1983 In dem 15 Jahre sp teren Follow up konnten 167 Kinder erneut untersucht werden In der Gruppe mit der urspr nglich niedrigen Salzzufuhr fand sich ein um systo 48 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor lisch diastolisch 3 6 2 2 mmHg niedrigerer Blutdruck Geleijnse et al 1997 Aller
73. westlichen L ndern eher zu niedrig Einen wesentlichen Grund hierf r stellen die hohen Verluste von Kalium bei der Verarbeitung von Lebensmitteln dar w hrend Natrium ber Kochsalz reichlich zugef hrt wird Dies f hrt zu einer ung nstigen Ver nderung des Natrium Kalium Verh ltnisses Durch die Industrialisierung der Lebensmittelproduktion wurde dieses von urspr nglich 1 16 auf 3 1 umgekehrt Eine k nstliche Kaliumverarmung f hrt bei normotensiven Probanden zu einem signifikanten Blutdruckanstieg w hrend eine erh hte Kaliumzufuhr den Blutdruck von Hypertonikern signifikant senken kann Diese Beobachtungen der blutdrucksenkenden Wirkung einer erh hten Kaliumzufuhr sowie epidemiologische Daten legen eine Schl sselrolle des Kaliums bei der Blutdruckregulation nahe Daher wird h ufig in Untersuchung zum Blutdruck das Natrium Kalium Verh ltnis bestimmt Middeke 2005 S 206 41 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Die internationale Kooperationsstudie Cardiovascular Disease and Alimentary Compa rison CARDIAC der WHO dient der Erforschung der Zusammenh nge zwischen der Ern hrungsweise unterschiedlicher Bev lkerungsgruppen dem Blutdruck und der Mor talit t an kardiovaskul ren Erkrankungen Eine im Rahmen dieser Studie durchgef hr ten Untersuchung von Yamori et al Yamori et al 1992 aus dem Jahr 1992 wertete die Daten aus 48 Zentren in 20 L ndern von insgesamt 4 265 M nnern u
74. zu Salz und Bluthoch druck zu streuen CASH 2009 Inzwischen geh ren der Initiative 22 wissenschaftliche Experten an die daran arbeiten einen Konsens mit der Lebensmittelindustrie und der Regierung ber die sch dlichen Effekte einer salzreichen Ern hrung zu erreichen wo bei die Initiative inzwischen zunehmende Unterst tzung aus der Regierung und der Lebensmittelindustrie erh lt Ganz aktuell hat die britische Food Standards Agency FSA im Mai 2009 die gemeinsam mit dem Department of Health berarbeiteten Ziele zur Salzreduktion bis 2012 f r insgesamt 80 Lebensmittelgruppen herausgegeben Food Standards Agency 2009 Im Zuge der bereits Anfang 2006 vereinbarten Salzre duktionsbem hungen konnten bis 2009 bereits erhebliche Verbesserungen beim Salz gehalt verarbeiteter Lebensmittel erzielt werden die dazu beitragen die Salzzufuhr in der britischen Bev lkerung langfristig auf die empfohlene t gliche Zufuhr von 6 g zu reduzieren hnlich wie CASH ist auch die WASH Initiative darum bem ht Lebensmittelindustrie und Regierungen von der Evidenz zu einen Zusammenhang zwischen Salz Bluthoch druck und kardiovaskul ren Erkrankungen zu berzeugen WASH agiert dabei als weltweite Beobachtungsinstanz die auf international vermarktete Produkte mit einem hohen Salzgehalt aufmerksam macht Gleichzeitig versucht die Initiative gro e Le bensmittelhersteller f r die Einf hrung eines weltweiten Salzreduktions Plans und zur Verwendung eines
75. zwischen 1983 und 2004 nach einem zun chst zu ver zeichnenden R ckgang bist 1994 zugenommen hat Jacobson 2005 Die insgesamt sowohl in den USA als auch in Deutschland im Vergleich zu fr heren Jahren zu beo bachtende h here Natriumaufnahme d rfte dabei sowohl auf den erh hten Verzehr von stark salzhaltigen verarbeiteten Lebensmitteln und Mahlzeiten im Au er Haus Verzehr als auch auf die insgesamt gesteigerte Energieaufnahme zur ckzuf hren sein Untersuchungen zum Salzgehalt h ufig verzehrter Speisen im Au er Haus Verzehr in Gro britannien und Australien fanden z T sehr gro e Mengen an Salz pro Portion die in einigen F llen die maximal empfohlene Kochsalzzufuhr f r Erwachsene f r eine Mahlzeit um mehr als das doppelte berschritten Blood Pressure Unit 2009 Secreta riat of the Australian Division of World Action on Salt and Health et al 2009 Das tatsachliche AusmaB der zu beobachtenden gesteigerten Natriumzufuhr wird bei Verzehrserhebungen die mit Selostangaben zum Nahrungsverzehr arbeiten systema tisch untersch tzt underreporting Die Gr enordnung des underreportings ist ab h ngig vom Alter Geschlecht Gewichtsstatus Sozio konomischen Status Motivation sozialen Erwartungen und ist m glicherweise auch n hrstoff und lebensmittelspezi fisch Ferrari et al 2002 Hill Davies 2001 Sichert Hellert et al 1998 Das Forschungsinstitut f r Kinderern hrung Dortmund FKE hat Sch tzwerte f r das vermut
76. 0 8 000 9 000 10 000 11 000 12 000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Abbildung 31 Differenz der Hypertonieinzidenz im Interventionsszenario B gegen ber der Referenzpopulation bei M nnern gr ne Linie und Frauen blaue Linie von 2006 bis 2051 Unterschiede in der Entwicklung der Hypertonieinzidenz zeigen sich nicht nur in Ab h ngigkeit vom zeitlichen Verlauf sondern auch vom Alter Erwartungsgem ist die absolute Zahl der j hrlichen Neuerkrankungen in den j ngeren Altersklassen am ge ringsten und nimmt bei beiden Geschlechtern in den mittleren und h heren Altersklas sen deutlich zu w hrend sie bei den ber 65 j hrigen wieder leicht sinkt s Abbildung 32 180 000 160 000 140 000 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 oh ao n 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Abbildung 32 Altersabh ngige Hypertonieinzidenz bei M nnern gr ne Linie und Frauen blaue Linie Verteilung der absoluten Fallzahlen auf die unterschiedlichen Altersklas sen im Basisjahr 2005 Demnach sind in den Interventionsszenarien die gr ten Effekte auf die Hypertoniein zidenz in der Altersgruppe der 35 bis 65 j hrigen M nner und der 45 bis 65 j hrigen Frauen zu beobachten s Abbildung 33 110 6 Ergebnisse Effekte auf die Hypertonieinzidenz 05 10 15 20 2 30 35 40 45 50 5 60 65 70 75 50 Abbildung 33 Effekt der InterventionsmaBnahme B auf die altersabhangi
77. 00 Gerstein et al 2001 Epidemiologische Studien konnten eine direkte Beziehung zwischen der H he der Salzzufuhr und der Menge an ausgeschie denem Albumin beobachten Du Cailar et al 2002 Zudem zeigte eine klinische Stu die dass eine moderate Reduzierung der Salzzufuhr von 10 auf etwa 5 g d die Prote inausscheidung im Urin signifikant reduzieren kann Swift et al 2005 13 Die Bezeichnung Pulsdruck entstammt dem angloamerikanischen Begriff pulse pressure und entspricht der mathematischen Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blut druck der Blutdruckamplitude Schmidt et al 2000 14 Bei der Albuminurie kommt es zu einer erh hten Ausscheidung von Proteinen ber den Urin W hrend die proximal tubul re Resorption normalerweise eine nennenswerte Ausscheidung von Protein verhindert werden bei defektem glomerul rem Filter gr ere Mengen an Proteinen filtriert und ausgeschieden Ursache daf r sind Sch den der Niere durch z B Entz ndungen Diabetes oder Hypertonie Schmidt et al 2000 66 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Insgesamt weist eine st ndig wachsende Evidenz darauf hin dass die Rolle von Salz in der tiologie der Hypertonie und weiterer kardiovaskul rer Erkrankungen wesentlich komplexer ist als bislang angenommen wurde und auf weitaus mehr als nur auf einen Anstieg des arteriellen Blutdrucks zur ckzuf hren ist Frohlich 2008 Ein er
78. 003 2003 World Health Organization WHO International Society of Hypertension ISH statement on management of hypertension In Journal of hyper tension Jg 21 H 11 S 1983 1992 Wolf Maier K Cooper R S Benegas J R Giampaoli S Hense H W et al 2003 Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries Canada and the United States In JAMA the journal of the American Medical Association Jg 289 H 18 S 2362 2369 Wolf Maier K Cooper R S Kramer H et al 2004 Hypertension treatment and control in five European countries Canada and the United States In Hypertension Jg 48 S 10 17 World Cancer Research Fund International American Institute for Cancer Research Food nutrition physical activity and the prevention of cancer A global perspective 1 publ 2007 Washington DC AICR World Health Organization Disability Adjusted Life Years Online verf gbar unter http www who int healthinfo boddaly en zuletzt gepr ft am 07 05 2009 World Health Organization Hypertension control Report of a WHO expert committee a WHO Expert Committee on Hypertension Control met in Geneva from 24 to 31 October 1994 1996 Geneva World Health Organization 168 Literaturverzeichnis World Health Organization 2002 The world health report 2002 Reducing risks promot ing healthy life Geneva World Health Organization 2003 Diet nutrition and the prevention of chronic d
79. 004 war die Untersu chung der Effekte einer langer andauernden moderaten Salzreduzierung auf den Blut druck von Personen mit normalem als auch erh htem Blutdruck Au erdem sollte er forscht werden ob eine Dosiswirkungsbeziehung zwischen dem Blutdruck und der Salzzufuhr existiert Hierzu wurden RCTs mit einer Dauer von mindestens vier Wochen ausgewertet Insgesamt erf llten 31 Studien die Einschlusskriterien 21 mit Personen mit erh hten Blutdruck n 802 und 11 mit Personen mit normalem Blutdruck n 2220 Bei einer Reduzierung der Salzzufuhr zeigte sich sowohl f r Hypertoniker als auch f r Normotoniker eine messbare Senkung des Blutdrucks s Tabelle 23 Zu 60 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor dem zeigte die gewichtete lineare Regression eine signifikante Beziehung zwischen der Reduzierung der Natriumausscheidung im 24 Stunden Urin und der Reduzierung des Blutdrucks Innerhalb einer Variationsbreite der t glichen Salzzufuhr von 3 bis 12 g war die Ver nderung des Blutdrucks umso gr er je st rker die Natriumzufuhr ausscheidung reduziert wurde s Abbildung 14 4 2 nN 4 Normotensives Change in Systolic Blood Pressure mmHg gt e A e 6 o e e e o 8 o e lt Hypertensives 10 e 12 T T T T 30 50 70 90 110 130 mmol 24h 2 3 4 5 6 g day of salt Reduction in Urinary Sodium Abbildung 14 Dosis Wirkungsbeziehung zwisc
80. 07 4 3 3 Blutdruckunabh ngige Effekte von Salz auf die Gesundheit Wie in den vorangehenden Kapiteln gezeigt wurde spielt die Salzaufnahme eine wich tige Rolle bei der Regulation des Blutdrucks und hat ber diesen direkten Einfluss auf die kardiovaskul re Morbidit t und Mortalit t s auch Kapitel 4 4 2 Allerdings gibt es auch blutdruckunabh ngige nicht hypertensive Effekte einer hohen Salzzufuhr die in der tiologie von Herz Kreislauferkrankungen sowie einiger weiterer h ufiger Erkran kungen eine Rolle spielen Du Cailar Mimran 2007 und die im Folgenden dargestellt werden Die linksventrikulare Hypertrophie LVH gilt als wichtiger Einflussfaktor der kardio vaskul ren Morbidit t und Mortalit t und tritt besonders h ufig bei Personen mit erh h ten Blutdruckwerten auf Verdecchia et al 2001b Verdecchia et al 2001a Bereits vor 20 Jahren stellten Schmieder et al eine positive Korrelation zwischen der linksventriku 65 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor l ren Masse LVM und der Natriumausscheidung im Urin bei Hypertonikern fest Schmieder et al 1988 Weitere Studien best tigten diesen Zusammenhang auch f r normotone Personen Du Cailar et al 1992 Kupari et al 1994 Zudem zeigte die TOMH Treatment of Mild Hypertension Study eine Untersuchung zu verschiedenen pharmakologischen und nicht pharmakologischen Behandlungsans tzen zur Reduzie rung der LV
81. 09 1973 2462 3041 3653 4132 51 64 1840 2522 20 26 870 1344 1344 1973 2406 2939 3939 4057 65 80 1562 2376 18 05 710 1367 1367 1874 2309 2788 3334 3637 gesamt 8278 2494 9 41 856 1345 1554 1915 2379 2926 3572 4034 Die Standardabweichung SD ist in der Originaltabelle nicht aufgef hrt und wurde f r diese Arbeit nach der folgenden Formel aus dem Standardfehler SE berechnet SD SE Jn Umrechnungstabelle fur Natrium und Kochsalz Natrium Natrium Kochsalz in mmol in g in g 17 0 4 1 0 25 0 6 1 5 50 1 2 2 9 75 1 7 4 4 100 2 3 5 8 150 3 4 8 8 200 4 6 11 6 Umrechnungsfaktoren 1 mmol Natrium 0 023 g Natrium Kochsalz in g Natrium in g x 2 54 1 g Kochsalz 0 4 g Natrium 100 mmol Natrium 2 3 mg 5 8 g Kochsalz Anhang Methodik Der Einfluss eines Risikofaktors auf eine Bev lkerung wird gew hnlicherweise mit dem Population Attributable Risk PAR dem bev lkerungsbezogenen attributablen Risiko beschrieben Dieses gibt die Zahl risikobedingter inzidenter F lle einer Erkrankung im Verh ltnis zur Gesamtzahl inzidenter F lle in der Gesamtbev lkerung an R R RR 1 wobei R Inzidenz in der Gesamtbev lkerung 1 PAR Ro Inzidenz der Nicht Exponierten und R RR RR relatives Risiko PAR stellt danach den Anteil inzidenter F lle in einer Bev lkerung dar der auf einen bestimmten Ris
82. 1 183 5 244 210 22 518 028 6 767 365 Demnach k nnen durch die Interventionen A B und C insgesamt 3 6 Mio 5 2 Mio bzw 6 8 Mio pr valente Hypertonief lle vermieden werden davon etwa zwei Drittel bei M nnern Die meisten F lle k nnen dabei in den Altersgruppen der 0 bis 60 j hrigen vermieden werden Die wichtigsten Ergebnisse zum Effekt der drei Interventionen auf die Inzidenz und Pr valenz der Hypertonie sind in der nachfolgenden Tabelle noch einmal zusammen gefasst dargestellt 117 6 Ergebnisse Effekte auf die Pr valenz von Blutdruckwerten und Hypertonie Tabelle 36 Wichtigste Ergebnisse zur Hypertonieinzidenz und pr valenz in den drei Interventionsszenarien im Vergleich zur Referenzpopulation Intervention A Intervention B Intervention C Kennzahl Differenz Hypertonieinzidenz absolute Zahl alle Altersgruppen bis 2051 Insgesamt 545 046 829 066 1 125 564 Frauen 278 288 413 340 568 004 M nner 226 758 415 726 557 560 Frauen St rkste Abnahme der j hrlichen Hy Frauen St rkste Abnahme der j hrlichen Hy Frauen St rkste Abnahme der j hrlichen Hy pertonieinzidenz zu Beginn 8 344 Ab pertonieinzidenz zu Beginn 12 496 Ab pertonieinzidenz zu Beginn 16 979 Ab Trend schw chung des Effekts bis 2051 4 221 schw chung des Effekts bis 2051 6 177 schw chung des Effekts bis 2051 8 659 ren M nner St rk
83. 11 M dchen im Alter von 12 18 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 Prozent des D A CH Referenzwerts Abbildung 6 Natriumzufuhr im Vergleich zu den D A CH Referenzwerten bei Jungen und M dchen in den Altersgruppen 6 bis unter 12 Jahre und 12 bis unter 18 Jahre Median Interquartilbereich und Minimum Maximum modifiziert nach Deutsche Gesellschaft f r Ern hrung Deutschland 2008 S 49 ff Jungen weisen dabei insgesamt deutlich h here Zufuhrwerte und somit auch gr ere berschreitungen auf als M dchen Die h chsten Zufuhrwerte wurden in der Gruppe der 15 bis unter 18 j hrigen mit 4 1 g d gefunden s Tabelle 17 was einer Kochsalz aufnahme von umgerechnet mehr als 10 g entspricht Ein Vergleich der Daten f r die Natriumzufuhr der 7 bis unter 10 j hrigen mit denen der NVS zeigt zudem dass es bei den Jungen zu einer Zunahme der Natriumzufuhr um ca 0 2 g d innerhalb der letzten 20 Jahre gekommen ist Deutsche Gesellschaft f r Ern hrung Deutschland 2008 Die festgestellte hohe Natriumzufuhr ist besonders kritisch zu bewerten da sie eine fr he Gew hnung an eine hohe Kochsalzaufnahme bedeutet die mit einem erh hten Risiko f r suboptimale Blutdruckwerte im Kindes und Jugendalter einher geht He et al 2008a s Kapitel 4 3 1 2 4 3 berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risiko faktor 4 3 1 Zusammenhang zwischen der Kochsalzzufuhr und arterieller Hyper tonie
84. 163216 165 216 157 22 125213 1992 164 216 167215 155 22 127 214 1887 155214 1622198 146 2 17 125 214 Change 7 5 12 5 95 Cl 28 115 32 100 5 7 145 3 6 5 2 Der mittlere systolische Blutdruck nahm zwischen 1982 und 1997 bei beiden Ge schlechtern und in allen Blutdruckkategorien hypertonen und normotonen signifikant ab Bei Frauen reduzierte sich der systolische Blutdruck in der Gruppe der behandelten Hypertoniker Uber die 15 Jahres Periode mit 12 mmHg deutlich starker als in den an deren Blutdruckkategorien Im gleichen Zeitraum kam es in allen vier Blutdruckkatego rien zu einem signifikanten Anstieg des mittleren BMI nicht dargestellt Als eine Erkla rung f r die kontinuierliche Abnahme der mittleren systolischen Blutdruckwerte f hren die Autoren die deutliche Reduzierung der Aufnahme an Salz und ges ttigten Fetts u ren an die in den drei Untersuchungspopulationen im selben Zeitraum stattgefunden hat und die trotz der Zunahme des durchschnittlichen BMls zu der g nstigen Entwick lung des systolischen Blutdrucks beigetragen haben d rfte Die Ergebnisse best tigen die in der Simulation getroffene Annahme dass eine Senkung des mittleren Blutdrucks 122 7 Diskussion Ergebnisse als Folge einer reduzierten Salzaufnahme nachhaltig Wirkung zeigt und weisen zudem darauf hin dass die in der Simulation zugrunde gelegten Senkungen des systolischen mittleren Blutdrucks um 2 bis 4 mmHg m glicherweise sogar zu gerin
85. 27 different factors of coronary heart disease and death in men and women of the Scottish Heart Health Study cohort study In BMJ Clinical research ed Jg 315 H 7110 S 722 729 University of Cambridge Hg 2008 European Prospective Investigation of Cancer EPIC International EPIC and EPIC Norfolk Online verf gbar unter http www srl cam ac uk epic international zuletzt gepr ft am 05 06 2009 Vartiainen E Puska P Jousilahti P Korhonen H J Tuomilehto J Nissinen A 1994 Twenty year trends in coronary risk factors in north Karelia and in other areas of Finland In International journal of epidemiology Jg 23 H 3 S 495 504 Vartiainen E Sarti C Tuomilehto J Kuulasmaa K 1995 Do changes in cardiovas cular risk factors explain changes in mortality from stroke in Finland In BMJ Clinical research ed Jg 310 H 6984 S 901 904 Vasan R S Larson M G Leip E P Kannel W B Levy D 2001 Assessment of frequency of progression to hypertension in non hypertensive participants in the Fram ingham Heart Study a cohort study In Lancet Jg 358 H 9294 S 1682 1686 Verdecchia P Carini G Circo A Dovellini E Giovannini E Lombardo M et al 2001a Left ventricular mass and cardiovascular morbidity in essential hypertension the MAVI study In Journal of the American College of Cardiology Jg 38 H 7 S 1829 1835 Verdecchia P Porcellati C Reboldi G
86. 3 0 133 0 82 0 F r Kinder und Jugendliche konnten erstmalig im Rahmen des Kinder und Jugendge sundheitssurveys KiGGS bev lkerungsweit repr sentative Blutdruckwerte ermittelt werden Neuhauser et al 2009 Insgesamt wurden in der KiGGS Studie 14 730 Kinder und Jugendliche im Alter von 3 bis 17 Jahren untersucht Die Ergebnisse verdeutli chen dass suboptimale Blutdruckwerte bereits im Kindesalter auftreten wobei diese f r die Entwicklung einer Hypertonie im Erwachsenenalter eine erhebliche Rolle spie len Die Pr valenz suboptimaler Blutdruckwerte 2120 80 mmHg nimmt mit steigendem Alter zu und liegt in der Altersgruppe der 14 bis 17 j hrigen Jungen und M dchen bei 52 5 bzw 26 2 Prozent Mehr als die H lfte dieser Jugendlichen weist zudem weitere kardiovaskul re Risikofaktoren wie bergewicht Dislipid mie oder Rauchen auf Neu hauser et al 2009 Vor allem bei bergewichtigen Jugendlichen wurden bei 79 Pro 4 Stand der Forschung Blutdruck und die Bedeutung der Hypertonie in Deutschland zent der Jungen und 44 Prozent der M dchen suboptimale Blutdruckwerte festgestellt was deutlich auf einen Zusammenhang zwischen bergewicht und Blutdruck hinweist Tabelle 4 Pr valenz von optimalen normalen und erh hten Blutdruckwerten bei Kindern und Jugendlichen nach der Klassifikation der Blutdruckwerte gem der European So ciety of Hypertension und European Society of Cardiology nach Neuhauser et al 2009
87. 5 Rose G 2001 Sick individuals and sick populations In International journal of epide miology Jg 30 H 3 S 427 32 discussion 433 4 Rose G Stamler J 1989 The INTERSALT study background methods and main results INTERSALT Co operative Research Group In Journal of human hypertension Jg 3 H 5 S 283 288 164 Literaturverzeichnis Rywik S L Williams O D Pajak A Broda G Davis C E Kawalec E et al 2000 Incidence and correlates of hypertension in the Atherosclerosis Risk in Communities ARIC study and the Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Disease POL MONICA project In Journal of hypertension Jg 18 H 8 S 999 1006 Sacks F M Svetkey L P Vollmer W M Appel L J Bray G A Harsha D et al 2001 Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Ap proaches to Stop Hypertension DASH diet DASH Sodium Collaborative Research Group In The New England journal of medicine Jg 344 H 1 S 3 10 Safar M E 2008 Pulse pressure arterial stiffness and wave reflections augmentation index as cardiovascular risk factors in hypertension In Therapeutic advances in car diovascular disease Jg 2 H 1 S 13 24 Safar M E Thuilliez C Richard V Benetos A 2000 Pressure independent contri bution of sodium to large artery structure and function in hypertension In Cardiovascu lar research Jg 46 H 2 S 269 27
88. 6 Sanders P W 2009 Dietary salt intake salt sensitivity and cardiovascular health In Hypertension Jg 53 H 3 S 442 445 Schmid A 2005 Auswirkungen des mit der Nahrung aufgenommenen Salzes auf die Gesundheit des Menschen In ALP science Jg 490 S 3 19 Schmidt R F Thews G Lang F 2000 Physiologie des Menschen Mit 96 Tabellen 28 korrigierte und aktualisierte Aufl Berlin Springer Schmieder R E Messerli F H R ddel H Garavaglia G G Grube E Nunez B D Schulte W 1988 Sodium intake modulates left ventricular hypertrophy in essential hypertension In Journal of hypertension Supplement official journal of the Interna tional Society of Hypertension Jg 6 H 4 S 148 150 Schwabe U Paffrath D 2007 Arzneiverordnungs Report 2006 Aktuelle Daten Kosten Trends und Kommentare Online verf gbar unter http dx doi org 10 1007 978 3 540 34370 7 Scriba P C Heseker H Fischer A 2007 Jodmangel und Jodversorgung in Deutsch land Erfolgreiche Verbraucherbildung und Pr vention am Beispiel von jodiertem Spei sesalz In Pr v Gesundheitsf H 2 S 143 148 Secretariat of the Australian Division of World Action on Salt and Health George Institute for International Health Hg 2009 Salt levels in australian pizzas AWASH key find ings Document IV Online verf gbar unter http www worldactiononsalt com media docs AWASH_Bulletin awash_salt_in_pizza_05 09 p
89. 70 80 Pr valenz M nner Stichprobe 3 459 99 558 792 650 597 505 258 in Normoton 49 7 84 5 76 5 648 525 32 4 229 17 2 Borderline 19 5 149 185 184 195 22 7 22 7 161 Hyperton 24 5 00 15 2 15 2 263 261 40 1 43 7 ee 6 3 o6 16 16 17 88 159 82 Frauen Stichprobe 3 651 94 536 763 634 608 562 454 in Normoton 57 9 96 2 93 1 838 668 42 3 22 3 17 7 Borderline 12 4 2 8 4 1 7 8 128 191 20 1 131 Hyperton 21 5 0 5 2 3 7 1 156 29 7 41 3 45 3 rn 8 2 0 5 0 5 1 3 4 8 89 16 3 23 9 Tabelle 42 Systolische Blutdruckwerte von Mannern und Frauen nach Altersklassen Perzentile Mittelwerte und Standardabweichung SD Robert Koch Institut 1998 paar insgesamt 18 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 Manner Stichprobe 3 459 99 558 792 650 597 505 258 5 Perz 112 0 106 4 111m1 110 0 111 0 1145 118 0 116 4 10 Perz 116 0 109 0 1140 114 3 116 0 120 5 123 0 135 0 25 Perz 1240 116 0 120 0 121 0 123 0 130 0 134 0 135 0 Median 1340 125 0 128 0 129 0 132 0 141 0 148 0 153 0 75 Perz 1470 134 0 136 0 138 0 142 7 154 0 163 0 169 0 90 Perz 1630 140 8 143 0 146 0 158 0 1680 178 0 184 0 95 Perz 1740 148 2 148 0 154 0 168 0 178 0 189 0 190 9
90. 943 1 524 467 1 519 044 1 513 161 2035 1 531 083 1 520 836 1 515 539 1 509 766 2036 1 527 460 1 517 412 1 512 223 1 506 547 2037 1 524 735 1 514 881 1 509 793 1 504 215 2038 1 523 004 1 513 329 1 508 333 1 502 845 2039 1 521 707 1 512 201 1 507 288 1 501 885 2040 1 519 940 1 510 596 1 505 765 1 500 443 2041 1 518 404 1 509 211 1 504 455 1 499 209 viii Anhang Fortsetzung Tabelle 45 Hypertonieinzidenz absolute Zahl ber den gesamten Simulati onszeitraum 2005 bis 2051 f r beide Geschlechter in der Referenzpopulation sowie in den drei Interventionsszenarien zum Vergleich 2042 1 515 059 1 506 021 1 501 342 1 496 174 2043 1 510 597 1 501 706 1 497 102 1 492 011 2044 1 505 017 1 496 271 1 491 738 1 486 723 2045 1 498 678 1 490 072 1 485 610 1 480 669 2046 1 491 790 1 483 312 1 478 914 1 474 041 2047 1 485 451 1 477 094 1 472 758 1 467 949 2048 1 479 490 1 471 243 1 466 962 1 462 210 2049 1 473 782 1 465 633 1 461 404 1 456 700 2050 1 467 307 1 459 252 1 455 072 1 450 414 2051 1 460 635 1 452 660 1 448 522 1 443 902 CD Auf der CD befinden sich das Programm PRVENT sowie die folgenden Dateien Germany2005_ Masterthesis_Conrf_endgiltig mdb Access Datei f r das Pro gramm PREVENT Benutzerhandbuch als PDF Datei Excel Datei mit allen Inputdaten und ggf deren Berechnungen sowie den sepa raten Berechnungen zur Hypertoniepr valenz Literaturordner mit der
91. 981 Cooper 1984 3 00 2 12 8 12 1 25 10 97 8 47 0 60 1 97 0 77 Howe 1985 0 00 4 55 4 55 Calabrese 1985 0 80 2 36 0 76 Ellison 1989 1 70 2 80 0 60 Myers 1989 3 74 7 61 0 13 Howe 1991 0 97 2 30 0 36 Sinaiko 1993 1 98 4 56 0 60 Palacios 2004 Overall Effect 2 43 7 76 2 89 1 17 1 78 0 56 Diastolic Gillum 1981 2 90 8 44 14 24 Cooper 1984 1 40 3 36 0 56 Howe 1985 1 30 4 78 2 18 Calabrese 1985 1 50 4 74 1 74 Ellison 1989 1 50 2 40 0 60 Myers 1989 1 70 5 95 2 55 Howe 1991 0 56 1 95 0 83 Sinaiko 1993 4 65 8 39 0 91 Palacios 2004 1 06 2 81 4 94 Overall Effect 1 29 1 94 0 65 10 5 0 5 10 Change in BP mmHg Abbildung 13 Mittlere Netto Ver nderung der Blutdruckwerte und zugeh rige 95 Konfidenzintervalle der einzelnen Studien in der Metaanalyse von He und MacGregor 2006 He MacGregor 2006 S 866 Der Gesamteffekt Overall Effect repr sentiert die ge poolten Sch tzwerte der mittleren Netto Ver nderungen des Blutdrucks Die Gr e der Symbo le gibt das proportionale Gewicht der Studie an 56 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Tabelle 21 Zusammenfassung der Metaanalysen modifiziert nach Schmid 2005 S 8 Anzahl Proban Aiter Studien a AiE A Studie
92. ALT Studie weist auf die Bedeutung von St rvariablen hin die sich zwischen den Zentren nicht jedoch innerhalb der Zent ren unterscheiden Die Autoren vermuten au erdem dass der Zusammenhang zwi schen Natrium und dem Blutdruck im mittleren Bereich der Natriumaufnahme schw cher und sowohl im unteren wie auch oberen Bereich der Natriumaufnahme st rker ist Wegen einer Reihe von Gr nden die zu einer Untersch tzung der Gr e der Natrium Blutdruck Beziehung gef hrt haben k nnten s Abbildung 9 wurde 8 Jahre sp ter eine Re Analyse der INTERSALT Daten unter Ber cksichtigung und Adjustie rung dieser Faktoren vorgenommen die im Ergebnis zu einer St rkung des Zusam menhangs zwischen der Natriumzufuhr und dem Blutdruck f hrte Elliott et al 1996 Stamler 1997 Ein auff lliges Ergebnis war u a dass die Beziehung zwischen der Natriumexkretion und dem Blutdruck st rker ausfiel wenn nicht f r den Body Mass Index BMI adjustiert wurde Die Autoren erkl ren dies dadurch dass der BMI der mit der Natriumexkretion korreliert genauer gemessen werden kann als die Natriumausscheidung und deswe gen in einer multiplen Regressionsanalyse als st rkste erkl rende Variable hervortritt Diese Annahme wird durch den Befund in drei chinesischen Kollaborationszentren ge st tzt in denen trotz niedrigem BMI der Studienteilnehmer eine der st rksten Bezie hungen zwischen der Natriumausscheidung und dem Blutdruck sowie einer der h chs ten Blutd
93. Alderman M H 2006 Sodium intake and mortality in the NHANES II follow up study In The American journal of medicine Jg 119 H 3 S 275 e7 14 Collins R Peto R MacMahon S Hebert P Fiebach N H Eberlein K A et al 1990 Blood pressure stroke and coronary heart disease Part 2 Short term reduc tions in blood pressure overview of randomised drug trials in their epidemiological con text In Lancet Jg 335 H 8693 S 827 838 Cook N R 2008 Salt intake blood pressure and clinical outcomes In Current opinion in nephrology and hypertension Jg 17 H 3 S 310 314 153 Literaturverzeichnis Cook N R Cutler J A Obarzanek E Buring J E Rexrode K M Kumanyika S K et al 2007 Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes observational follow up of the trials of hypertension prevention TOHP In BMJ Clinical research ed Jg 334 H 7599 S 885 893 Cowley A W 1997 Genetic and nongenetic determinants of salt sensitivity and blood pressure In The American journal of clinical nutrition Jg 65 H 2 Suppl S 587 593 Cutler Jeffrey A Roccella Edward J 2006 Salt reduction for preventing hypertension and cardiovascular disease a population approach should include children In Hyper tension Jg 48 H 5 S 818 819 Dahl L K 2005 Possible role of salt intake in the development of essential hyperten sion 1960 In
94. American journal of clinical nutrition Jg 80 H 5 S 1397 1403 Kilcast D Angus F Hg 2007a Reducing salt in foods Practical strategies Cam bridge Boca Raton FL Woodhead CRC Press Kilcast D Angus F Hg 2007b Dietary Salt high blood pressure and other harmful effects on health Unter Mitarbeit von F J He und G A MacGregor Cambridge Boca Raton FL Woodhead Klaus D B hm M Halle M Kolloch R Middeke M Pavenst dt H Hoyer J 2009 Die Beschr nkung der Kochsalzaufnahme in der Gesamtbev lkerung verspricht lang fristig gro en Nutzen In Dtsch Med Wochenschr Jg 134 S 108 118 Klaus D Middeke M Hoyer J 2008 Beschr nkung der Kochsalzaufnahme f r die Gesamtbev lkerung Aufruf zur Gr ndung einer Task Force Weniger Salz f r alle In Dtsch Med Wochenschr Jg 133 S 1317 1319 Klicast D den Ridder C 2007 Sensory issues in reducing salt in food products In Kilcast D Angus F Hg Reducing salt in foods Practical strategies Cambridge Boca Raton FL Woodhead CRC Press S 201 217 Krems C Bauch A G tz A Heuer T M seneder J Brombach C 2006 Methoden der Nationalen Verzehrsstudie Il In Ern hrungs Umschau Jg 53 S 44 50 Kroke A Manz F Kersting M Remer T Sichert Hellert W Alexy U Lentze M J 2004 The DONALD Study History current status and future perspectives In Euro pean journal of nutrition Jg 43
95. Damit k nnte Hypertonie effektiv vermieden und m glicherweise der zu nehmenden bergewichtsproblematik im Kindes und Jugendalter entgegengewirkt werden Zwei k rzlich ver ffentlichte Cochrane Metaanalysen aus dem Jahr 2004 haben erst malig die Langzeiteffekte einer Salzreduktion bei Normotonikern und Hypertonikern auf den Blutdruck untersucht und gezeigt dass eine moderate Reduzierung der Salzauf nahme zwischen 2 und 4 6 g Salz d zu einer geringen aber entscheidenden Absen kung des systolischen Blutdrucks f hrt He MacGregor 2004 Hooper et al 2004 Tabelle 22 und Tabelle 23 fassen die allgemeinen Charakteristika sowie die wichtigs ten Ergebnisse der beiden Analysen zusammen Ziel der Metaanalyse von Hooper et al Hooper et al 2004 war die Langzeiteffekte einer reduzierten Natriumaufnahme bei Erwachsenen auf Mortalit t kardiovaskulare Morbidit t Blutdruck Lebensqualit t K rpergewicht Natriumausscheidung und Ver wendung antihypertensiver Medikamente zu untersuchen Die eingeschlossenen Stu dien mussten randomisiert und kontrolliert sein und eine nicht multifaktoriell angelegte Intervention zur Salzreduzierung zum Gegenstand haben Voraussetzung war weiter 58 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor hin dass die Studien ein Follow up von mindestens 26 Wochen aufwiesen und End punktdaten zu den oben genannten Variablen erhoben hatten Von den insgesamt elf eingeschl
96. Ende der 1970er Jahre eine bev lkerungsweite Initiative begonnen hatte s Kapitel 4 5 Inwieweit sich Deutschland der europ ische Initiative anschlie en wird ist noch offen Die deutsche Regierung ist jedoch in der HLG vertreten und hat bislang eine grund s tzliche Bereitschaft zur Kooperation signalisiert Nach Auskunft des Bundesministe riums f r Ern hrung Landwirtschaft und Verbraucherschutz wird die Gesamtsalzsitua 88 4 Stand der Forschung Fazit tion in Deutschland derzeitig gepr ft Ein vergleichbares Salzproblem wie in Gro bri tannien sieht das Ministerium in Deutschland nicht weshalb bisher keine konkreten Ma nahmen ergriffen wurden und eher auf eine freiwillige Salzreduktion in Lebensmit teln durch die Wirtschaft selbst gesetzt wird Bundesministerium f r Ern hrung 12 06 2009 4 7 Fazit Wie Kapitel vier gezeigt hat weist die deutsche Bev lkerung eine im internationalen Vergleich hohe Hypertoniepr valenz auf wobei sich bereits im Kindes und Jugendal ter bei einem besorgniserregend hohen Anteil der Jungen und M dchen suboptimale Blutdruckwerte finden Die damit einhergehenden Kosten zur Behandlung der Hyperto nie und ihrer Folgeerkrankungen als auch die durch diese bedingten Produktivit tsver luste f hren zu einer erheblichen Belastung der Gesellschaft wobei bestimmte Ten denzen in der Bev lkerung beralterung Zunahme von bergewicht diese zuk nftig noch verst rken k nnten Der Pr vent
97. F mit Werten zwischen 4 und 2 5 Prozent im Vergleich zu den beiden anderen Interventionen gr er ausf llt 6 2 Effekte auf die Pr valenz von Blutdruckwerten und Hyper tonie Durch die Interventionen A B und C kommt es im Jahr 1 nach der Intervention zu einer Verschiebung sowie zu einer Stauchung der Normalverteilungskurve der systolischen Blutdruckwerte in der Bev lkerung Diese Ver nderung bleibt ber den gesamten Si mulationszeitraum bestehen Dabei zeigt sich abh ngig von Alter und Geschlecht eine unterschiedliche Ver nderung der Normalverteilungskurve In den j ngeren Altersklas sen kommt es insbesondere bei den Frauen zu einer deutlich st rkeren Stauchung der Kurve als in den h heren Altersgruppen s Abbildung 36 Bei Abbildung 36 muss ber cksichtigt werden dass die Gr enabst nde auf der Y Achse je nach betrachteter Altersgruppe leicht variieren Dies ist auf das Programm ausgabeformat der Grafiken zur ckzuf hren das keine manuelle Festlegung der ma ximalen Werte f r die y Achse erlaubt Die Abweichungen kommen dadurch zustande dass sich das Spektrum der systolischen Blutdruckwerte mit steigendem Alter in Rich tung h herer Blutdruckwerte erweitert d h es kommt zu einer Streckung der Kurve bei Verschiebung des mittleren systolischen Blutdruckwerts auf der X Achse nach rechts Die gr ere Anzahl m glicher Blutdruckwerte hat eine Verringerung des maximal pro zentualen Anteils des Mittelwertes von 0 04 Prozent
98. Frauen gt M nner und dem initialen Ausgangsniveau der Natrium ausscheidung unterstes Quintil gt oberstes Quintil unterschiedlich stark ausf llt Ku manyika et al 1993 Die aus den Ergebnissen abgeleitete Dosis Wirkungsbeziehung zeigt pro mmol Ab nahme in der Natriumausscheidung eine durchschnittliche Senkung des Blutdrucks um 0 014 systolisch und 0 009 mmHg diastolisch d h dass eine Reduktion der Natrium 45 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor zufuhr um 100 mmol d zu einer Senkung des systolischen diastolischen Blutdrucks um 1 4 0 9 mm Hg f hrt Kumanyika et al 1993 TOHP II untersuchte den Effekt einer Gewichts bzw Natriumreduktion auf die Hyper tonieinzidenz Insgesamt 2 383 bergewichtige Teilnehmer wurden Uber einen Zeit raum von 36 Monaten beobachtet Auch hier konnte in der Natriumreduktions Interventionsgruppe eine Abnahme der Natriumausscheidung im 24 h Urin um 40 mmol und eine Reduktion des systolischen diastolischen Blutdrucks um 1 2 0 7 mmHg erreicht werden Zudem wies die Interventionsgruppe gegen ber der Kontrollgruppe eine um etwa 20 Prozent geringere Hypertonieinzidenz auf RR 0 82 The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group 1997 Tabelle 18 Ergebnisse der TOHP II Studie zu den Effekten einer Gewichts bzw Natrium reduktion auf die Hypertonieinzidenz bergewichtiger Teilnehmer Anteil der Hyperto nieinzidenz und relativ
99. Grenzwerte zur Definition der Hypertonie wurden in den 1990er Jahren von ur spr nglich 160 mmHg systolisch und 95 diastolisch auf die aktuell geltenden Grenz werte von 140 mmHg systolisch und 90 mmHg diastolisch abgesenkt Whitworth 4 Stand der Forschung Blutdruck und die Bedeutung der Hypertonie in Deutschland 2003 F r den Bereich unterhalb dieser Grenzwerte finden sich bei verschiedenen nationalen Institutionen geringf gig voneinander abweichende Einteilungen Nach der Definition des US amerikanischen Seventh Joint National Committee JNC VII gelten z B solche Personen als normal bzw normotensiv deren Blutdruckwerte weniger als 120 mmHg systolisch und 80 mmHg diastolisch betragen Personen mit Werten zwi schen 120 139 mmHg systolisch und oder 80 89 mmHg diastolisch werden mit dem Terminus pr hypertensiv bezeichnet werden Chobanian et al 2003 Von dieser Ein teilung geringf gig abweichend verwenden die Deutsche Hochdruckliga e V und die Deutsche Hypertonie Gesellschaft in ihrer Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung arte rieller Hypertonie eine Klassifikation bei der Personen mit Blutdruckwerten zwischen 120 129 mmHg systolisch und 80 84 mmHg diastolisch als normal und solche mit Wer ten zwischen 130 130 mmHg systolisch und 85 89 mmHg diastolisch als hoch normal eingestuft werden s Tabelle 1 Bei Blutdruckwerten 2 140 mmHg systolisch und oder 2 90 mmHg diastolisch wird weiterhin nach unterschiedlichen Schweregraden der Hy
100. H 3 S 698 706 Lifton R P 1996 Molecular genetics of human blood pressure variation In Science New York N Y Jg 272 H 5262 S 676 680 L wel H Meisinger C Heier M Hymer H Alte D V lzke H 2006 Epidemiologie der arteriellen Hypertonie in Deutschland Ausgew hlte Ergebnisse bev lkerungsre pr sentativer Querschnittstudien In Dtsch Med Wochenschr Jg 131 S 2586 2591 Luft F C Weinberger M H 1997 Heterogeneous responses to changes in dietary salt intake the salt sensitivity paradigm In The American journal of clinical nutrition Jg 65 H 2 Suppl S 612 617 MacGregor G A Markandu N D Best F E Elder D M Cam J M Sagnella G A Squires M 1982 Double blind randomised crossover trial of moderate sodium re striction in essential hypertension In Lancet Jg 319 H 8268 S 351 355 MacGregor G A Markandu N D Sagnella G A Singer D R Cappuccio F P 1989 Double blind study of three sodium intakes and long term effects of sodium restriction in essential hypertension In Lancet Jg 2 H 8674 S 1244 1247 MacMahon S 1996 Blood pressure and the prevention of stroke In Journal of hyper tension Supplement official journal of the International Society of Hypertension Jg 14 H 6 S 39 46 Man C M D 2007 Technological functions of salt in food products In Kilcast D Angus F Hg Reducing salt in foods Practical strat
101. H 9105 S 781 785 Alderman M H Madhavan S Cohen H Sealey J E Laragh J H 1995 Low urinary sodium is associated with greater risk of myocardial infarction among treated hypertensive men In Hypertension Jg 25 H 6 S 1144 1152 Als C Haldimann M B rgi E Donati F Gerber H Zimmerli B 2003 Swiss pilot study of individual seasonal fluctuations of urinary iodine concentration over two years is age dependency linked to the major source of dietary iodine In European journal of clinical nutrition Jg 57 H 5 S 636 646 Altun B Arici M 2006 Salt and blood pressure time to challenge In Cardiology Jg 105 H 1 S 9 16 Anders H J Rosenbauer J Matiaske B 1990 Reprasentative Verzehrsstudie in der Bundesrepublik Deutschland incl West Berlin Messung ern hrungsphysiologischer Verhaltensweisen Nationale Verzehrsstudie 1 Methodenbeschreibung Frankfurt am Main Umschau Schriftenreihe der Arbeitsgemeinschaft Ern hrungsverhalten e V AGEV 8 Appel L J Champagne C M Harsha D W Cooper L S Obarzanek E Elmer P J et al Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control main results of the PREMIER clinical trial In JAMA the journal of the American Medical Association Jg 289 H 16 S 2083 2093 Appel L J Moore T J Obarzanek E Vollmer W M Svetkey L P Sacks F M et al 1997 A clinical trial of the effec
102. Hochschule Fulda Fachbereich Oecotrophologie T Salzrestriktion in verarbeiteten Lebensmitteln als bev lkerungsbezogene Ma nahme zur Pr vention von Hypertonie Quantitative Sch tzung der Effekte auf die Inzidenz und Pr valenz der Hypertonie in Deutschland vorgelegt von B Sc oec troph Leonie Knorpp Matrikelnummer 625535 Referentin Prof Dr habil Anja Kroke Ko Referentin Prof Dr Dea Niebuhr Fulda im Juli 2009 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Abk rzungsverzeichniscnesn ee 1 Abstract fdeutsch engliseh ur 2 ee 1 2 EMA Ns hs Soe Sate At Ss ie acer dare see ete ang eapatani E capexexevanate 3 z Zielder ADe een season Tessa Teaser 5 4 Stand der Forschung ese eis is sia Sees ie ia aaa ee ee 5 4 1 Blutdruck und die Bedeutung der Hypertonie in Deutschland 6 4121 DORON AE E a N eet eee aac eee 6 4 1 2 m ENE EI A ee ee eiserne 8 41 3 Mortallal ent nee elek 12 4 1 4 Krankheitslast und Krankheitskosten 2244444444nnnennnnnn nennen 13 4 2 Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen 17 4 2 1 Physiologische Bedeutung von Kochsalz 2242244444snnennnnn nennen 17 4 2 2 Natriumstoffwechsel und Blutdruckregulierung 44444 gt 19 4 2 3 Salzzufuhr Bedarf und Empfehlungen 44444444Hnnnn anne 24 4 2 4 Statusbeschreibung der Kochsalzzufuhr in Deutschland
103. In der Wissenschaft wird seit mehr als 50 Jahren ber einen Zusammenhang zwischen der Kochsalzzufuhr und dem Auftreten arterieller Hypertonie diskutiert Seitdem Anfang des 20 Jahrhunderts erste Untersuchungen auf einen Zusammenhang zwischen der Salzzufuhr und dem Blutdruck hinwiesen und Ambard und Brochard 1904 die so ge 34 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor nannte Salz Blutdruck Hypothese aufstellten wurden zahlreiche Studien zum Nach weis und zur Erkl rung dieser Beziehung durchgef hrt So liegen heute Ergebnisse aus einer Vielzahl von Studien und unterschiedlichen Studientypen vor He MacGre gor 2004 Es sind diese Befunde die letztlich zu den in den meisten industrialisierten L ndern geltenden Empfehlungen einer reduzierten Salzaufnahme gef hrt haben und nach denen eine Einschr nkung der Salzzufuhr von derzeit etwa 9 12 g d auf 5 6 g d angestrebt wird World Health Organization 2003 Das folgende Kapitel fasst die wich tigsten Erkenntnisse aus Bev lkerungs Interventions und Tierstudien sowie aus klini schen und genetischen Untersuchungen zusammen und stellt einige wichtige Meilen steine in der Erforschung der Beziehung zwischen Salz und Hypertonie vor Zusam men mit Kapitel 4 3 4 Ergebnisse von Metaanalysen dient dieses Kapitel als Basis f r die anschlie ende Bewertung der Evidenz und gibt Auskunft dar ber ob eine Salzre striktion grunds tzlich als Ma nahme
104. Interventions und 309 in der Kontrollgruppe Am Ende des Un tersuchungszeitraums lag der gesch tzte signifikante Netto Effekt bei einer Senkung des Blutdrucks um systolisch diastolisch 1 7 1 5 mmHg Eine weitere Studie aus den 1980er Jahren von Staessen et al 1988 konnte keine Assoziation zwischen Salz und Blutdruck feststellen Diese besch ftigte sich mit den Effekten einer f nfj hrigen medienbasierten Intervention zur Salzreduktion Hierzu wurden in Belgien 2 211 Studienteilnehmer aus einer Interventions und einer Kontroll 44 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor stadt im Zuge eines Baseline und Follow up Surveys untersucht Staessen et al 1988 Nach f nf Jahren konnten trotz einer geringf gig niedrigeren Salzzufuhr bei Studienteilnehmern aus der Interventionsstadt im Vergleich zu Untersuchungsteilneh mern aus der Kontrollstadt keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich einer Blut druckver nderung festgestellt werden Allerdings ist darauf hinzuweisen dass mit der Intervention lediglich bei Frauen eine Reduzierung der Salzzufuhr von durchschnittlich 1 4 g d erreicht worden und bei den M nnern kein Unterschied in der Salzzufuhr fest zustellen war Die Studie weist damit eher auf die Schwierigkeiten einer gemeindeba sierten Intervention zur effektiven Salzrestriktion hin Staessen et al 1988 und ist nicht dazu geeignet Aussagen bez glich eines Zusammenhangs zwischen d
105. Kontrollgruppe um 14 V Mod bzw 12 Prozent V Mod DASH verringert Nach 18 Monaten war das relative Risiko mit 0 92 f r beide Interventionsgruppen nur noch um etwa 8 Prozent geringer als in der Kontrollgruppe Maruthur et al 2009 Dennoch schlussfolgern die Autoren dass die gesch tzte Verringerung des KHK Risikos infolge der Interventionen substanziell ist und eine verst rkte Integration der Interventionsans tze in die klinische Praxis rechtfertigt Eine separate Betrachtung des Einflusses einer Salzreduktion auf die KHK Mortalit t ist aufgrund des Studiendesigns nicht m glich Allerdings zeigen die Ergebnisse der PREMIER Studie dass eine Einschr nkung der Salzzufuhr als Bestandteil einer um fassenden Intervention die zudem Gewichtsreduktion gesteigerte k rperliche Aktivit t sowie einen vermehrten Obst und Gem severzehr umfasst einen positiven Beitrag zu einem verringerten Langzeitrisiko f r kardiovaskul re Erkrankungen leistet 4 4 3 M gliche negative Effekte einer reduzierten Natriumzufuhr Kritiker einer bev lkerungsweiten Salzrestriktion verweisen oft auf die Gefahr m gli cher adverser Effekt einer reduzierten Natriumaufnahme die aufgrund fehlender gro angelegter Langzeitinterventionsstudien nicht ausgeschlossen werden k nne Hooper et al 2004 J rgens Graudal 2004 Dabei verweisen sie auf verschiedene Studiener 78 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme gebniss
106. Korhonen H J Puska P M Tuomilehto 2000 Blood pressure levels and obesity trends in hyperten sive and normotensive Finnish population from 1982 to 1997 In Journal of hyperten sion Jg 18 H 3 S 255 262 Katori M Majima M 2006 A missing link between a high salt intake and blood pres sure increase In Journal of pharmacological sciences Jg 100 H 5 S 370 390 159 Literaturverzeichnis Kawasaki T Delea C S Bartter F C Smith H 1978 The effect of high sodium and low sodium intakes on blood pressure and other related variables in human subjects with idiopathic hypertension In The American journal of medicine Jg 64 H 2 S 193 198 Kersting M Remer R Hilbig A 2006 Ermittlung des Kochsalzkonsums in Verzehrs erhebungen anhand der Kochsalzausscheidung im Urin Eine Sonderauswertung der DONALD Studie Dortmund Online verf gbar unter http download ble de 05 HS048 pdf zuletzt gepr ft am 29 05 2009 Khaw K T Barrett Connor E 1990 Increasing sensitivity of blood pressure to dietary sodium and potassium with increasing age A population study using casual urine specimens In American journal of hypertension Jg 3 H 6 Pt 1 S 505 511 Khaw K T Bingham S Welch A Luben R O Brien E Wareham N Day N 2004 Blood pressure and urinary sodium in men and women the Norfolk Cohort of the European Prospective Investigation into Cancer EPIC Norfolk In The
107. Kreislauferkrankungen alle Krankheiten zusammenfasst die in Kapitel IX Diseases of the circulatory system aufgef hrt sind World Health Organization 2007b Nach dieser Klassifikation beinhaltet die Bezeichnung Cardiovascular diseases CVDs koronare Herzkrankheiten zerebrovaskul re Erkrankungen Hypertonie periphere arterielle Er krankungen rheumatische Herzerkrankungen wie auch erblich bedingte Herzerkran kungen und Herzfehler Nach Schatzungen der WHO World Health Organization 2007a starben im Jahr 2005 etwa 17 5 Mio Menschen infolge kardiovaskularer Erkrankungen Diese machen somit 68 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme einen Anteil von gut 30 Prozent der gesch tzten weltweiten 58 Mio Todesf lle aus Dabei geht die WHO davon aus dass es global betrachtet in Zukunft zu einer weiteren Zunahme der kardiovaskul ren Morbidit t und Mortalit t kommen wird In Deutschland sind nach Daten des statistischen Bundesamts die Herz Kreislauferkrankungen auch im Jahr 2007 mit 43 Prozent die h ufigste Todesursache Statistisches Bundesamt Deutschland 2008a Insbesondere in der tiologie zerebro vaskul rer Erkrankungen der isch mischen Herzkrankheit sowie bei Herz und Nie renversagen kommt der Hypertonie als Risikofaktor eine bedeutende Rolle zu Etwa 62 Prozent der zerebrovaskul ren Erkrankungen und 49 Prozent der isch mischen Herzkrankheit k nnen demnach einem suboptimalen systolisch
108. Kriterien zum gegenw rtigen Zeitpunkt als nicht ausreichend einzustufen ist ICCIDD 2003 Die von der High Level Group on Diet Physical Activity and Health im Rahmen des EU Rahmenprogramms einer Nationalen Salz Initiative vorgeschlagenen zw lf priorit ren Lebensmittelgruppen f r eine Salzrestriktion umfassen auch f r Deutschland wichtige Jodquellen wie B cke rei und Fleischereiprodukte European Commission 2008 Eine Reduzierung des Salzgehaltes in diesen Lebensmittelgruppen k nnte somit zu einer Verschlechterung der Versorgungslage mit Jod f hren Dies k nnte jedoch durch eine gesteigerte Ver wendung von Jodsalz in der Lebensmittelindustrie kompensiert werden Wie die Zahlen f r Deutschland zeigen ist der Anteil der Lebensmittelindustriebetriebe die Jodsalz 140 7 Diskussion Kochsalz als Tr gerstoff von Jod einsetzen mit nur knapp 30 Prozent sehr gering so dass hier ein deutliches Ausbau potenzial vorhanden w re Dies gilt umso mehr da viele Hersteller industrieller Le bensmittel Jodsalz gegenw rtig nur in einzelnen Produktgruppen und nicht in der ge samten Produktpalette einsetzen Arbeitskreis Jodmangel 2005 Um die Verwendung von Jodsalz in der industriellen Fertigung zu erh hen bedarf es allerdings entspre chende F rderma nahmen Dabei m ssen von der Salzindustrie angef hrte Gr nde ber cksichtigt werden die f r den beobachteten R ckgang bei den Gro gebinden in den letzten Jahren verantwortlich gemacht we
109. M dass eine Einschr nkung der Natriumzufuhr eine effektive Methode zur Reduzierung der LVM bei Personen mit einer Form der milden Hypertonie darstellt Liebson et al 1995 Als weiterer wichtiger Einflussfaktor kardiovaskul rer Morbidit t der offenbar ebenfalls durch eine hohe Salzzufuhr beeinflusst wird gilt der Pulsdruck Dieser kann sowohl durch physiologische Alterungsprozesse als auch durch eine fr hzeitige Atherosklero se erh ht sein durch die es zu einem zunehmenden Elastizit tsverlust der Arterien kommt Safar 2008 Human wie auch Tierstudien konnten zeigen dass eine hohe Natriumzufuhr mit einer spezifischen Ver nderungen der Struktur und Funktion der arteriellen Kapazit tsgef e verbunden ist die unabh ngig vom Blutdruck und Athe rosklerose auftreten Safar et al 2000 de Wardener et al 2004 Ein kritischer Review zu den blutdruck unabh ngigen vaskul ren Effekten einer salzreichen Ern hrung aus dem Jahr 2003 kommt zu dem Schluss dass sowohl f r den natriumabh ngigen Ein fluss auf die Dilatation und verringerte Dehnbarkeit der Arterien als auch f r die erh h te Stimulation vaskul ren Wachstums eine ausreichende Evidenz vorliegt Simon 2003 Wissenschaftlich belegt ist auch der Zusammenhang zwischen der Natriumzufuhr und Albuminurie Eine erh hte Ausscheidung von Albumin mit dem Urin gilt als unabh n giger und kontinuierlicher Risikofaktor f r kardiovaskul re und Nierenerkrankungen Janssen et al 20
110. Natrium nach BGS 98 und NVSII ii Umrechnungstabelle f r Natrium und Kochsalz 22444444444nHn nenn jii Methodik eiere N N EN iv Ergebhlsse der SimUlAalNO mE re techs ee viii NS 5 ata aaa cba no cnet id it isa das dads dads wd ests dena ix AIS ACHING sn a iat a eee ce aes ces eel X Eidesstattlieche Erkl flingsss u s ee xi Abk rzungsverzeichnis Abk rzungsverzeichnis ADH All ANF ARIC BD BGS BgVV BMI CAPI CARDIAC CASH CDC CHC COMA CVDs DALY DASH DASH DGE DHL DISHES DONALD EPIC EsKiMo EU FKE FNB FSA GBDS HLG HT antidiuretischen Hormons Angiotensin Il artrialen natriuretischen Faktor Atherosclerosis Risk in Communities Blutdruck Bundes Gesundheitssurveys Bundesinstitut f r gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterin rmedizin Body Mass Index computergest tztes pers nliches Interview Cardiovascular Disease and Alimentary Comparison Consensus Action on Salt amp Health Centers of Disease Control and Prevention Coronary Heard Disease Committee on Medical Aspects on Food Cardiovascular diseases Disease Adjusted Life Year Dietary Approaches to Stop Hypertension Dietary Approaches to Stop Hypertension Deutsche Gesellschaft f r Ern hrung Deutsche Hochdruckliga e V Dietary Interview Software for Health Examination Studies Dortmund Nutritional and Anthropometric Longitudinally Designed Study European Prospective Investigation of
111. Natriumzufuhr in Brot und Backwaren 38 3 32 8 28 6 28 0 28 0 23 0 Wurst und Fleischwaren 26 3 25 0 23 7 22 0 25 0 20 0 Kase Milch produkte 11 4 13 3 11 4 9 1 12 5 10 5 Gem se produkte 4 0 4 3 3 3 3 9 1 5 8 2 Fisch waren 3 5 6 7 6 3 1 1 1 7 Summe Lebensmittelgruppen 83 5 82 1 72 3 64 1 68 7 61 7 Sonstige 16 5 17 9 27 7 35 9 31 3 36 Davon Gew rze und Zutaten 3 7 21 0 23 0 2 0 Alkoholfreie Getr nke 3 6 5 0 5 0 3 5 3 0 6 5 Fertiggerichte 4 6 4 7 Mensink Burger 2002 Max Rubner Institut Bundesforschungsinstitut f r Ern hrung und Lebensmittel 2008 Eine Erkl rung f r diese auff lligen Abweichungen k nnten sowohl unterschiedliche Erhebungsmethoden als auch die verwendeten verschiedenen Definitionen der Le bensmittelkategorie der Gew rze im Ern hrungssurvey von 1998 und der NVS II lie fern W hrend im Ern hrungssurvey Gew rze als frische oder getrocknete Teile von Pflanzen die auch als Gew rzmischung angeboten werden Mensink Burger 2002 S 106 definiert sind findet sich die Lebensmittelgruppe der Gew rze in der NVS II unter dem Begriff der So en und w rzenden Zutaten wieder der neben war men und kalten So en auch W rzmittel wie u a Senf Essig und Sojaso e oder e ben trockene Gew rze Max Rubner Institut Bundesforschungsinstitut f r Ern hrung und Lebensmittel 2008 S 48 umfasst Die bisher ver ffentli
112. Schwangeren und W chnerinnen liegt mit 230 260 ug d deutlich ber den Empfehlungen zur Jodzufuhr f r Erwachsene von 200 ug d und kann nur durch t gliche oder w chentliche Einnahme einer Jodtablette Dosis von 200 ug bzw 1 5 mg Jod sichergestellt werden 7 Weitere 60 ug d werden aus Lebensmitteln ohne Zusatz von Jodsalz aufgenommen Dies ist vor allem auf die unterschiedlichen rechtlichen Voraussetzungen f r eine Jodanrei cherung innerhalb der Europ ischen Union zur ckzuf hren die dazu gef hrt hat dass insbe sondere Hersteller die f r den internationalen Markt produzieren auf die Verwendung von jo diertem Speisesalz verzichten Deutsche Gesellschaft f r Ern hrung 2008 139 7 Diskussion Kochsalz als Tr gerstoff von Jod Speisenangebots Jodsalz verwendet werden soll sind f r Deutschland somit nicht er reicht Arbeitskreis Jodmangel 2005 Bundesinstitut f r gesundheitlichen Verbraucher schutz und Veterin rmedizin 2001b Deutsche Gesellschaft f r Ern hrung 1992 Den noch hat der Jodgehalt der Lebensmittel in den letzten 15 Jahren in Deutschland konti nuierlich zugenommen was vor allem auf die zunehmende Verwendung von jodierten Mineralstofffuttermischungen zur ckzuf hren sein d rfte Durch die Jodanreicherung des Tierfutters derzeit 2 mg kg l sst sich der Jodgehalt von Lebensmittel insbeson dere von Milch und Milchprodukten deutlich steigern womit sich eine Verbesserung der Jodaufnahme durch diese Produkt
113. VENT ist als ein Multiplikationsmodell entwickelt worden das von der Unabh ngigkeit der Effekte einzelner Risikofaktoren ausgeht und es dem Nutzer er laubt PIFs f r jeden einzelnen Risikofaktor zu kalkulieren ohne dass ein Wissen ber den kombinierten Effekt mehrerer Risikofaktoren auf die zu untersuchende Erkrankung erforderlich ist Gunning Schepers 1989 In F llen in denen Interaktionen zwischen unterschiedlichen Risikofaktoren bestehen trifft die Annahme der Unabh ngigkeit der Risikofaktoren nicht zu und die Sch tzungen f r die mit den Risikofaktoren assoziierten vii Anhang relativen Risiken sind abh ngig von den Werten f r die interagierenden Risikofaktoren in de Bev lkerung verzerrt F r Simulationen mit PREVENT d rfen daher nur relative Risiken verwendet werden die f r potentielle St rvariablen kontrolliert wurden und entsprechend valide Werte darstellen deren Effekt unabh ngig von dem anderer Risi kofaktoren ist Dass die M glichkeit unbekannter St rvariablen jedoch nie ganz ausge schlossen werden kann und diese Einfluss auf die Risikosch tzungen aus ben muss in der Diskussion der Ergebnisse entsprechend ber cksichtigt werden Bronnum Hansen 1999 Ergebnisse der Simulation Tabelle 45 Hypertonieinzidenz absolute Zahl ber den gesamten Simulationszeitraum 2005 bis 2051 f r beide Geschlechter in der Referenzpopulation sowie in den drei Inter ventionsszenarien zum Vergleich
114. Variable die nach dem Ohm schen Ge setz durch Herzminutenvolumen und peripheren Widerstand definiert ist Im Quer schnitt der erwachsenen Bev lkerung aller Altersklassen l sst sich f r den arteriellen Blutdruck eine quantitative Normalverteilung mit nach rechts vermehrtem Auslauf dar stellen s Abbildung 1 Die Form dieser Verteilungskurve wird durch die Interaktion zahlreicher blutdruckwirksamer Gene und verschiedener Umweltfaktoren bestimmt und kann sich demnach deutlich zwischen verschiedenen Populationen unterscheiden Bohlender Ganten 2001 Blood pressure Theoretical miminum Distributional Current level Population N web UONG 90 100 110 120 130 140 150 160 170 Systolic blood pressure mmHg Abbildung 1 Darstellung der Verschiebung der Normalverteilungskurve in einer Bev lke rung von einem theoretischen Minimum in Richtung eines gegenw rtig in industrialisier ten Gesellschaften zu beobachtenden Blutdruckniveaus World Health Organization 2002 S 12 Bei dem Erkrankungsbild der Hypertonie handelt es sich um einen dauerhaft erh hten Blutdruck der zu einer quantitativen Abweichung von den normalen Blutdruckwerten in einer Bev lkerung f hrt Marmot 1984 Die Entstehung der Hypertonie ist in der Regel multifaktoriell bedingt und tritt gem der aktuellen WHO Klassifikation bei Blut druckwerten von systolisch ber 140 mmHg und oder diastolisch ber 90 mmHg auf World Health Organization 1996 Die
115. a bx auf deren Variablen das Programm bei der Simulation der Effekte zur ckgreift Zur Sch tzung der quantitativen Effekte einer reduzierten Salzzufuhr wur de die Umsetzung beider Ans tze verfolgt 93 5 Material und Methoden Ben tigte Inputdaten 5 3 Ben tigte Inputdaten Wie bereits in Kapitel 5 1 beschrieben basiert das Programm auf einer Access Datenbank in die die zur Simulation ben tigten Daten eingegeben werden Aus den Vorarbeiten im Rahmen des EUROCADET Programms existiert eine Datenbankdatei mit nationalen Daten f r Deutschland f r das Jahr 2005 Germany2005 mdb Diese wurde f r die Arbeit als Vorlage genutzt und um die f r die Bearbeitung der Fragestel lung erforderlichen Daten erg nzt Alle vom Programm ben tigten Vorgaben und Daten wurden dazu in die vordefinierten Access Tabellen eingetragen Insgesamt existieren 21 solcher Tabellen von denen f r die Simulation im Rahmen dieser Arbeit jedoch nicht alle ben tigt wurden Im Folgenden sollen die verwendeten Tabellen deren Funk tion im Rahmen des Programms sowie die Herkunft der dort eingetragenen Daten erl utert werden 5 3 1 Basisdaten In der Tabelle GeneralTab s Abbildung 21 werden von dem Programm grundlegende Angaben f r die Simulation abgefragt Neben dem frei w hlbaren Namen des angeleg ten Datensets muss der Benutzer Angaben zum Basisjahr dem H chstalter der be trachteten Population und dem Projektionsmodus ja nein sowie der Projektio
116. ach 18 und 36 Monaten hatte sich die Risikoreduktion in den Interventionsgruppen deutlich abge schw cht w hrend die Inzidenzraten f r Hypertonie weiterhin signifikant niedriger blie ben Am Ende der Follow up Studie war die Hypertonieinzidenz in den drei Interventi onsgruppen ann hernd gleich etwa 38 Prozent und in jedem Fall geringer als in der 46 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Usual Care Group The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group 1997 Eine Untersuchung von Whelton et al 2000 von 180 Teilnehmern der TOHP Studie aus Baltimore besch ftigte sich ebenfalls mit den Langzeiteffekten einer Natriumreduk tion auf die Hypertonieinzidenz He et al 2000 Bei den Teilnehmern war nach der 18 monatigen Intervention eine Reduktion der Natriumausscheidung von insgesamt 53 5 mmol erreicht worden Im Vergleich zur Kontrollgruppe 20 2 mmol zeigte sich eine Netto Reduktion von 33 3 mmol Der systolische diastolische Blutdruck hatte sich in diesem Zeitraum in der Interventionsgruppe um 5 7 7 2 mmHg und in der Kontroll gruppe um 2 4 5 6 mmHg verringert was einer Netto Reduktion von 3 3 1 7 mmHg entspricht s Tabelle 19 Tabelle 19 Ergebnisse der Untersuchungen an einer Teilnehmergruppe von TOHP I zum Effekt einer Natriumreduktion auf die Hypertonieinzidenz Ver nderung von Natriumaus scheidung und Blutdruck nach einer 18 monatigen Intervention gegen
117. action PIF f hrt s Anhang 0 Bei der Bewertung der Ergebnisse ist zu ber cksichtigen dass keine Daten f r die Si mulation eines autonomen Trends in der Entwicklung der Hypertonieinzidenz zur Ver f gung standen und die Trend Impact Fraction TIF daher nicht berechnet werden konnte Wahrscheinlich m sste allein aufgrund der anhaltenden Entwicklung einer Zu nahme von bergewicht und Adipositas Mensink et al 2005 die eine Risikofaktor f r Bluthochdruck darstellen von einer steigenden Hypertonieinzidenz ausgegangen wer den wobei der Einfluss weitere Risikofaktoren wie Alkohol Rauchen oder Bewe gungsmangel ebenfalls ber cksichtigt werden m sste Chobanian et al 2003 Die Annahme eines zunehmenden Trends in der Entwicklung der Hypertonieinzidenz w r de zu einer st rkeren Zunahme der Inzidenz innerhalb des Simulationszeitraumes f h ren und zu gr eren negativen Werten f r die Trend Impact Fraction Da die Vorgaben eines autonomen Trends auch in die Berechnung der Potential Impact Fraction mit einflie en w rden sich die Werte f r diese entsprechend erh hen Weiterhin ist zu ber cksichtigen dass sich die st rke des Effekts auch in Abh ngigkeit des festgelegten Wertes f r das theoretische minimale Risiko ver ndert Wird dieser Wert f r den systolischen Blutdruck mit z B 120 mmHg h her angesetzt w rde dies 121 7 Diskussion Ergebnisse h here prozentuale Werte f r den Anteil der einzelnen Altersklassen
118. ahr 2005 und 2051 Jahr M nner Frauen Insgesamt 2005 667 810 663 614 1 331 425 2051 755 013 705 622 1 460 635 Differenz 87 203 42 008 129 210 Der grunds tzlich zu beobachtende zunehmende Trend der Hypertonieinzidenz s Abbildung 29 ist mit der demografische Entwicklung und der damit einhergehenden deutlichen Zunahme des Bev lkerungsanteils mit den h chsten Inzidenzraten mittle ren und h here Altersklassen zu begr nden Im zeitlichen Verlauf kommt es bei den M nnern bis zum Jahr 2028 und bei den Frauen bis 2031 zu einem deutlichen Anstieg der Hypertonieinzidenz auf bis zu 794 137 M nner bzw 750 810 Frauen Neuer krankungen pro Jahr s Abbildung 29 Danach nimmt die Zahl der Neuerkrankungen bei beiden Geschlechtern bis zum Ende des Simulationszeitraums wieder ab liegt 2051 aber immer noch deutlich oberhalb des Ausgangsniveaus von 2005 Die Abnahme ist durch weitere Ver nderungen der Alterszusammensetzung der Be v lkerung bedingt in der es ab 2028 zu einem abnehmenden Anteil der 60 j hrigen kommt die die insgesamt h chste Hypertonieinzidenzrate aufweisen Die grunds tzlich 31 Um sich mit dem Programm die Entwicklung der erkrankungsspezifischen Mortalitat anzeigen zu lassen muss in der Access Datei in der Tabelle GeneralTab ein Haken bei der Option Mor talityOnly gesetzt werden 107 6 Ergebnisse Effekte auf die Hypertonieinzidenz h here Neuerkrankungszahl bei M nnern ist auf die
119. ahr 2018 der 55 bis 60 j hrigen 1 891 im Jahr 2018 der 55 bis 60 j hrigen 2 401 im Jahr 2018 Differenz in den Altersgruppen der 35 bis 64 Differenz in den Altersgruppen der 35 bis 64 Differenz in den Altersgruppen der 35 bis 64 j hrigen in 2006 6 017 und 2051 3 447 j hrigen in 2006 9 174 und 2051 5 256 j hrigen in 2006 12 091 und 2051 6 931 Kennzahl Potential Impact Fractions nach Alter Frauen Werte zwischen 1 2 und 2 7 Prozent bis 15 Jahre 2 7 Prozent stufenweise Abnah me auf 2 1 Prozent ab 20 Jahre 1 8 Prozent ab 30 Jahre auf 1 55 Prozent ab 40 Jahre und schlie lich auf 1 2 Prozent ab 50 Jahre Frauen Werte zwischen 1 6 und 3 1 Prozent bis 15 Jahre 2 7 Prozent steigender Anteil bis 20 Jahre auf 3 1 Prozent stufenweise Abnahme ab 25 Jahre auf 2 7 Prozent ab 30 Jahre 2 2 Prozent ab 40 Jahre auf etwa 1 6 Prozent ab 70 Jahre Frauen Werte zwischen 2 3 und 4 2 Prozent bis 15 Jahre 2 7 Prozent steigender Anteil bis 20 Jahre auf 4 2 Prozent stufenweise Abnahme ab 25 Jahre auf 3 6 Prozent ab 30 Jahre 3 0 Prozent ab 40 Jahre auf etwa 2 3 Prozent ab 50 Jahre 118 6 Ergebnisse Effekte auf die Pr valenz von Blutdruckwerten und Hypertonie Fortsetzung Tabelle 36 Wichtigste Ergebnisse zur Hypertonieinzidenz und pr valenz in den drei Interventionsszenarien im Vergleich zur Refe renzpopulation M nner Werte zwischen 1 1 und 1 45 Prozent
120. al medicine Jg 167 H 14 S 1460 1468 Doyle M E 2008 Sodium reduction and its effects on food safety food quality and human health A brief review of the literature Food Research Institute University of Wisconsin Madison Madison Online verf gbar unter http fri wisc edu briefs FRI_Brief_Sodium_Reduction_11_08 pdf zuletzt gepr ft am 13 05 2009 Du Cailar G Mimran A 2007 Non pressure related effects of dietary sodium In Current hypertension reports Jg 9 H 2 S 154 159 Du Cailar G Ribstein J Daures J P Mimran A 1992 Sodium and left ventricular mass in untreated hypertensive and normotensive subjects In The American journal of physiology Jg 263 H 1 Pt 2 S H177 81 Du Cailar G Ribstein J Mimran A 2002 Dietary sodium and target organ damage in essential hypertension In American journal of hypertension Jg 15 H 3 S 222 229 Duden Das Fremdw rterbuch 9 aktual Aufl auf d Grundlage der neuen amtl Recht schreibregeln 2007 Mannheim Der Duden in 12 B nden Bd 5 154 Literaturverzeichnis Dyer A R Elliott P Marmot M Kesteloot H Stamler R Stamler J 1996 Com mentary strength and importance of the relation of dietary salt to blood pressure Inter salt Steering and Editorial Committee In BMJ Clinical research ed Jg 312 H 7047 S 1661 1664 Eaton S B Eaton S B Konner M J Shostak M 1996 An evolutionary perspect
121. allem aus unverarbeiteten Lebensmitteln ohne weitere Zu s tze von irgendwelchen N hrstoffkomponenten besteht Zwar sind die gesunden menschlichen Nieren umgekehrt auch dazu f hig in kurzer Zeit gr ere Mengen an Salz auszuscheiden und so eine Adaption an akute oder chronische Ver nderungen der Salzzufuhr zu erm glichen ohne dass es zu gr eren Ver nderungen des Blutdrucks oder der Volumen Hom ostase kommt Franco Oparil 2006 Dennoch sind sich alle oben genannten Institutionen einig dass ein hoher Ver zehr von Kochsalz keine gesundheitlichen Vorteile bringt In Anbetracht der genannten Risiken die mit einer zu hohen Kochsalzzufuhr einhergehen lautet deshalb die einhel lige Empfehlung f r Erwachsene die t gliche Aufnahme auf eine als angemessene Zufuhr geltende Menge von 6 g d entsprechend 2 4 g Natrium zu begrenzen F r Kinder und Jugendliche bis zum Alter von 15 Jahren gibt es keine entsprechenden Angaben Die Zufuhrempfehlungen f r diese Altersgruppe basieren auf den Referenz werten f r die altersabh ngige t gliche Energiezufuhr aus denen sich f r Kinder und Jugendliche eine Kochsalzzufuhr in H he von 3 3 g d 4 6 Jahre bis 7 1 g d 15 18 Jahre ableiten l sst Deutsche Gesellschaft f r Ern hrung 2008 4 2 4 Statusbeschreibung der Kochsalzzufuhr in Deutschland Um eine Aussage ber die Zufuhr von bestimmten N hrstoffen oder Lebensmitteln in einer Bev lkerung treffen zu k nnen werden epidemiologische Studie
122. angzeitbeo bachtungsstudien und deren Ergebnisse vorgestellt und die Einschr nkungen bzw Gegens tzlichkeit einiger Befunde diskutiert Eine der aktuellsten Ver ffentlichungen zum Thema stammt aus der Reihe der Trials of Hypertension Prevention TOHP die bereits in Kapitel 4 3 1 1 beschrieben wurden Eine Follow up Untersuchung analysierte Daten von insgesamt 2 415 Teilnehmern der urspr nglich 3 126 Teilnehmer aus TOHP und Il hinsichtlich der Endpunkte Myokard infarkt Schlaganfall und kardiovaskulare Mortalit t Cook et al 2007 Personen der Interventionsgruppen hatten im Rahmen von TOHP und TOHP Il an Ma nahmen zur Reduzierung der Salzaufnahme teilgenommen und im Ergebnis eine durchschnittliche Reduktion der Natriumausscheidung um 44 mmol d TOHP bzw 33 mmol d TOHP II erreicht Im Vergleich zu den Kontrollgruppen wiesen die Interventionsteilnehmer ein um 25 Prozent signifikant niedrigeres Risiko f r kardiovaskul ren Erkrankungen OR 0 75 auf Auch hinsichtlich der Gesamtmortalit t aller Studienteilnehmer zeigte sich in der Interventionsgruppe ein um ca 20 Prozent niedrigeres Risiko wobei die Unterschiede zwischen der Interventions und der Kontrollgruppe jedoch keine statisti sche Signifikanz erreichten s Tabelle 25 Bei der Bewertung dieser Ergebnisse muss ber cksichtigt werden dass im Rahmen des Follow ups keine medizinischen Untersuchungen zur Bestimmung des Blutdrucks und des gegenw rtigen Status der Natriumzufu
123. anschreitenden Erkrankungen wie z B Diabetes und Bluthochdruck anhand bestimmter Grenzwerte erfolgt gibt es immer Patienten in einem Grenzbereich unterhalb dieser Werte deren Diagnose unsicher ist Dies f hrt dazu dass selbst bei einer eindeutig definierten Stu dienpopulation die Messung der Inzidenz weitaus schwieriger ausf llt als beispielswei se die Bestimmung der Pr valenz Barendregt Ott 2005 SHIP ist zwar als repr sentative Bev lkerungsstudie angelegt die Repr sentativit t bezieht sich jedoch auf die Region Vorpommerns in Norddeutschland Vergleiche mit der KORA Studie Kooperative Gesundheitsforschung in der Region Augsburg sowie mit im Rahmen des WHO MONICA Projekts durchgef hrten Surveys MONICA S2 1989 90 und MONICA S3 1994 95 haben gezeigt dass SHIP O hinsichtlich einiger epidemiologischer Ma zahlen signifikante Unterschiede im Vergleich zu anderen Stu dienregionen aufweist L wel et al 2006 Meisinger et al 2006 Die altersstandardi sierte Pr valenz der Hypertonie bei den 25 bis 74 j hrigen M nnern betrug in SHIP 60 1 Prozent w hrend sie in der KORA Studie bei 41 4 Prozent lag s Tabelle 40 F r die Frauen ergaben sich entsprechende Werte von 38 5 und 28 6 Prozent Diese gefundenen regionalen Unterschiede stimmen mit zwischen Ost und West deutschland gefundenen Differenzen berein die im Rahmen der Gesundheitsbericht erstattung der 1990er Jahren berichtet wurden L wel et al 2006 Auch die mittlere
124. arch Fund World Health Organization 1 Abstract deutsch englisch 1 Abstract deutsch englisch Hintergrund Der Effekt einer Reduzierung der Salzaufnahme auf den Blutdruck wird gegenw rtig intensive diskutiert Die aktuelle Ern hrungsweise in industrialisierten L ndern ist gekennzeichnet durch einen sehr hohen Natriumgehalt Gleichzeitig finden sich in vielen dieser L nder hohe Inzidenz und Pr valenzraten f r Hypertonie Es be steht daher die Frage ob eine bev lkerungsbasierte Intervention zur Salzreduktion einen sinnvollen Ansatz zur Pr vention von Hypertonie darstellt Methoden Im Rahmen dieser Arbeit wurde zur Bewertung der Effektivit t und Sicher heit einer bev lkerungsweiten Salzrestriktion in verarbeiteten Lebensmitteln eine um fassende Analyse der verf gbaren Evidenz vorgenommen Hierzu wurden die Ergeb nisse einer Vielzahl unterschiedlicher Studientypen ber cksichtigt die die Beziehung zwischen Natriumaufnahme und Blutdruck untersuchen Zudem wurden Ergebnisse und Erfahrungen aus Langzeitinterventionen zur Pr vention von kardiovaskul ren Er krankungen hinzugezogen Auf dieser Grundlage wurde anschlie end mithilfe des Computersimulationsmodells PREVENT eine quantitative Sch tzung des Effekts einer Senkung des mittleren Blutdrucks auf die Inzidenz und Pr valenz der Hypertonie in Deutschland durchgef hrt Ergebnisse Eine moderate Reduzierung der Salzaufnahme w rde einen geringen aber entscheidenden blutdruck
125. as die im Vergleich zur Metaanalyse von He and MacGregor geringeren Effekte auf den Blutdruck erkl rt s Tabelle 23 Die erreichten Ver nderungen beim Blutdruck waren so gering dass sich kein wesentlicher positiver Effekt auf die Gesundheit nachweisen lie Mortalit t Morbidit t Allerdings zeigte sich bei der Interventionsgruppe der medikament s behandelten Hypertoniker dass diese im Vergleich zur Kontrollgruppe bei weiterer Aufrechterhaltung der Blut druckkontrolle h ufiger ihre Medikamente absetzen konnten Aufgrund der Ergebnisse schlussfolgern die Autoren dass intensive Interventionen zur Salzreduktion langfristig den Blutdruck nur geringf gig senken Au erdem weisen sie auf gro e Schwierigkeiten der Compliance bei einer Ern hrung mit dauerhaft niedri gem Salzgehalt hin Eine Beurteilung zu den Effekten einer ver nderten Salzaufnahme auf die Gesundheit oder die Mortalit t war aufgrund der vorhandenen Informationen zu den untersuchten Studien nicht m glich Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse der 59 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Metaanalyse kommen die Autoren zu der Einsch tzung dass eine Salzrestriktion ledig lich bei Personen mit h herem Blutdruck gerechtfertigt ist Eine Aussage zur Effektivit t eines bev lkerungsbezogenen Ansatzes zur Salzreduzierung ist ihrer Meinung nach anhand der bisherigen Ergebnisse nicht m glich Allerdings sehen sie in einem sol
126. ategorien die bei der Erhebung des Exposi tionsfaktors zur Anwendung gekommen sind Die Alterskategorien k nnen wie die Ab bildung zeigt nahezu jede beliebige Auspr gung annehmen und unterliegen somit nicht den strengen Vorgaben zu den 1 Jahres Alterskategorien wie sie in der Population Tabelle f r die alters und geschlechtsspezifischen Daten f r das Basisjahr gefordert werden F r jedes Geschlecht stehen drei Parameter Eingabefelder zur Verf gung die zur Beschreibung des Expositionsausma es f r die festgelegten Alterskategorien die nen MPari M nner und FPar1 Frauen f r den Mittelwert MPar2 M nner und FPar2 Frauen f r die Standardabweichung MParmini M nner und FParmini Frauen f r den Wert des theoretischen minimalen Risikos Das theoretische minimale Risiko beschreibt den Expositionszustand eines Risikofaktors in der Bev lkerung mit dem das geringste Bev lkerungsrisiko erreicht werden kann unabh ngig davon ob dieser Zustand in der Praxis realistischerweise umsetzbar ist Murray Lopez 1997 101 5 Material und Methoden Ben tigte Inputdaten Repr sentative Daten zur Exposition des Risikofaktors Salz in einer bestimmten Bev l kerung finden sich in nationalen Ern hrungserhebungen mit denen unter anderem auch die t gliche Natriumzufuhr beschrieben wird F r Deutschland gibt es nur wenige solcher Erhebungen die zur Datengewinnung herangezogen werden k nnen Zu die sen geh ren der im Rahme
127. atrium d bewegt Intersalt Cooperative Research Group 1988 Daten zur Natrium aufnahme bei Erwachsenen in Deutschland zeigen dass der Median der Natriumzu fuhr bei M nnern mit 3 216 g d 8 2 g Salz deutlich h her liegt als bei Frauen mit 2 379 g d 6 0 g Salz Altersabh ngig sinkt die Zufuhr bei den M nner ab dem Alter von 19 24 Jahren w hrend sie bei den Frauen bis zum Alter von 35 50 Jahren zu nimmt und erst anschlie end wieder sinkt s Tabelle 13 28 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen Tabelle 13 T gliche Natriumzufuhr von M nnern und Frauen im Alter von 13 bis 80 Jah ren Mittelwert 10 und 90 Perzentile modifiziert nach Max Rubner Institut Bundesfor schungsinstitut f r Ern hrung und Lebensmittel 2008 S 257 T gliche Natriumzufuhr Kochsalzzufuhr in g M nner Frauen Altersgruppe Mittelwert Median P10 P90 Mittelwert Median P10 P90 14 18 Jahre 3 5 8 9 3 3 2 0 5 2 2 4 6 1 2 3 1 1 2 3 19 24 Jahre 3 7 9 4 3 4 2 1 5 6 2 3 5 8 2 2 1 2 2 8 25 34 Jahre 3 6 9 1 3 4 2 2 5 2 2 5 6 3 2 4 1 4 3 2 35 50 Jahre 3 5 8 9 3 3 2 1 5 4 2 6 6 6 2 5 1 6 3 9 51 64 Jahre 3 3 8 4 3 2 2 1 4 8 2 5 6 3 2 4 1 8 4 1 65 80 Jahre 3 0 7 6 2 9 2 0 4 3 2 4 6 1 2 3 1 6 4 4 AUE Aters 3 485 3 216 2 1 5 1 2 494 2 379 1 6 3 6 gruppen Im Vergleich zu den D A CH Referenzwerten ist die Zufuhr von Natrium in allen Alters
128. auch nach einer Umrechnung in Inzidenzraten pro 100 000 durch einen Korrekturfaktor dividiert werden mussten damit das Programm in der Simulation die f r die deutsche Bev lkerung ermittelten Hypertonieneuerkrankungen f r das Basisjahr 2005 korrekt anzeigte Die Anwendung des Programms erfordert daher neben der aufw ndigen Re cherche der ben tigten Inputdaten einen erheblichen Vorbereitungsaufwand ehe die Daten f r das Programm genutzt werden k nnen Insgesamt w re das Programm wahrscheinlich besser dazu geeignet gewesen den Effekt einer durch eine Salzrestriktion ver nderten Hypertoniepr valenz auf die Inzi denz hypertensiver Erkrankungen zu sch tzen wie dies in hnlicher Weise in der Stu die von Brannum Hansen zum Einfluss verschiedener Risikofaktoren in der Pr vention 136 7 Diskussion Umsetzbarkeit und Akzeptanz der isch mischen Herzkrankheit geschehen ist Brannum Hansen 2002 Eine relative Risikofunktion f r die Beziehung zwischen Hypertonie und verschiedenen hypertensi ven Erkrankungen w re leichter zu ermitteln und zudem die Definition der Interventio nen einfacher gewesen da in diesem Fall von einer kategorialen Auspr gung des Risi kofaktors ausgegangen werden w rde Au erdem ist die Datenlage zur Inzidenz hy pertensiver Erkrankungen wesentlich besser so dass neben verl sslicheren Daten zudem auch die Festlegung eines autonomen Trends m glich gewesen w re 7 4 Umsetzbarkeit und Akzeptanz Aus
129. ben und die Pravalenz von Bluthochdruck in den Studien von Dahl und in der INTERSALT SLUB Oe ee a 38 Abbildung 8 Salzaufnahme und Blutdruckanstieg mit dem Alter mmHg Jahr in der INTERSALT St die csr Masern 38 Abbildung 9 M gliche Gr nde f r eine Untersch tzung der Assoziation zwischen Natrium und Blutdruck in der INTERSALT Studie uu2nnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nennen 40 Abbildung 10 Biologisch plausible Erkl rungsans tze f r den Effekt einer hohen Natriumzufuhr in der pr und postnatalen Phase auf den Blutdruck 48 Abbildung 11 Systolischer Blutdruck mmHg und Natriumausscheidung im Urin mmol 24h nach vier Wochen jeder Phase der placebo kontrollierten Studie 50 Abbildung 12 Effekt auf den systolischen A und diastolischen B Blutdruck bei einer reduzierten Natriumzufuhr und der DASH Di t nnnnnnnnnnnnnnnnnnn nenn 51 Abbildung 13 Mittlere Netto Ver nderung der Blutdruckwerte und zugeh rige 95 Konfidenzintervalle der einzelnen Studien in der Metaanalyse von He und MAC GOO Ol Ar Eee RR 56 Abbildung 14 Dosis Wirkungsbeziehung zwischen der Reduzierung der Natriumausscheidung im 24 Stunden Urin und der Ver nderung des systolischen Blutdrucks aus der Metaanalyse von RCTs zu einer l nger andauernden moderaten SalzredUzierlng civic hve eaeeagekleeieghrnee 61 Abbildung 15 Anstieg des kardiovaskul ren Mortalit tsrisiko in Abh ngigkeit vom Blutdruck bei Personen im Alter
130. ber der Baseline He et al 2000 S 546 Active Control Active Control Sodium reduction n Mean SD n MeantSD Mean P value Change in weight kg 58 0 6 2 9 70 0 5 3 2 0 2 0 78 Sa A exc 49 53 5463 3 63 20 2465 1 33 2 0 008 Change in SBP mmHG 58 5 7 6 5 70 2 4 8 5 3 3 0 01 Change in DBP mmHg 58 7 2 4 6 70 5 645 9 1 7 0 08 Beim Follow up der Teilnehmergruppe 7 Jahre spater fanden die Forscher eine Hyper tonieinzidenz von 22 4 Prozent in der Interventionsgruppe im Vergleich zu 32 9 Prozent in der Kontrollgruppe He et al 2000 Die multivariate logistische Regressionsanalyse zeigte in der Natriumreduktionsgruppe ein um etwa 35 Prozent geringere Hypertoniein zidenz OR 0 65 als in der Kontrollgruppe Allerdings konnte hinsichtlich der Natri umausscheidung zwischen der Interventions und der Kontrollgruppe kein Unterschied mehr festgestellt werden Dennoch zeigte sich in der Interventionsgruppe ein um systo lisch diastolisch 3 8 2 3 mmHg niedrigerer Blutdruck Die Autoren schlussfolgern dar aus dass ein vorteilhafter Effekt auf das Hypertonierisiko trotz des Verschwindens des Interventionseffekts geringere Natriumausscheidung erhalten blieb 47 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Interventionsstudien mit Kindern und Jugendlichen Eine bersicht ber Interventionsstudien die sich mit dem Langzeiteffekten einer Nat riumred
131. chen Ansatz potenziell die M glichkeit eine geringf gige Senkung des Blutdrucks zu errei chen die sich f r eine Bev lkerung als Ganzes substantiell auswirken kann Um eine evidenzbasierte Empfehlung zur allgemeinen Salzrestriktion auszusprechen sehen Hooper et al es als notwendig an einen gro en Langzeit RCT durchzuf hren da nur so die Effekte einer reduzierten Natriumzufuhr auf die kardiovaskul re Morbidi t t und Mortalit t bei Personen mit geringf gig erh hten Blutdruckwerten nachgewie sen werden k nnen Tabelle 23 Wichtigste Ergebnisse der Metaanalysen zum Langzeiteffekt einer Salzrestrik tion Eigene Darstellung Netto Ver nderung des Blutdruckver nderung bei Ver nderung Blutdrucks 100mmol weniger Natrium 6 g Studie 24 h 95 CI weniger Salz d 95 CI Urinnatrium Salz in g d Systolisch Diastolisch Systolisch in Diastolisch in in mmHg in mmHg mmHg mmHg Hypertoniker au 78 mmol 5 0 2 7 7 2 3 8 gor 2004 4 6 g d 5 8 bis 4 3 3 2 bis 2 2 5 6 bis 8 8 2 8 bis 4 7 Hooper et 48 9 mmol 8 0 4 5 al 2004 2 9 g d 15 8 bis 0 2 8 7 bis 0 4 Normotoniker 74 mmol 2 0 1 0 3 6 14 7 gor 2004 4 4 g d 2 6 bis 1 5 1 4 bis 0 6 1 9 bis 5 2 0 3 bis 3 0 Hooper et 35 5 mmol 1 1 0 6 R _ al 2004 2 0 g d 1 8 bis 0 4 1 5 bis 0 3 Ziel der Metaanalyse von He und MacGregor He MacGregor 2
132. chten Daten der NVS II lassen jedoch offen wie sich die Kategorie Sonstiges im Wesentlichen zusammensetzt Die unter diese fallenden Lebensmittel gruppen Gew rze und Zutaten alkoholfreie Getr nke und Fertiggerichte ergeben nach den Erhebungen der NVS Il insgesamt nur einen prozentualen Anteil von 13 2 Prozent der Natriumzufuhr so dass in der Kategorie Sonstiges bei einem Anteil von knapp 23 Prozent offen bleibt auf welche Lebensmittelkategorien dieser entf llt s Tabelle 15 32 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen Natriumaufnahme und Hauptquellen der Zufuhr bei S uglingen Kindern und Jugendli chen In Tabelle 16 sind die im Rahmen der VELS erhobenen Zufuhrmengen f r Natrium bei S uglingen und Kleinkindern bis zum Alter von f nf Jahren dargestellt Tabelle 16 T gliche Natriumzufuhr Mediane differenziert nach Geschlecht und Alters gruppen VELS modifiziert nach Deutsche Gesellschaft f r Ern hrung Deutschland 2008 S 49 ff T gliche Natriumzufuhr Koch salzzufuhr in g Empfohlene Natriumzufuhr Altersgruppe Jungen Madchen ee a ec 6 Monate bis unter 1 Jahr 0 5 1 3 0 4 1 0 0 2 0 5 1 bis unter 4 Jahre 1 0 2 5 0 9 2 3 0 3 0 8 4 bis unter 5 Jahre 1 3 3 3 1 2 3 0 0 4 1 0 Die Ergebnisse zeigen dass die Natriumzufuhr bereits im S uglings und fr hen Kin desalter deutlich h her als empfohlen ist u
133. cidence 40 45 00054792458 Hypertension Standard Females Incidence 45 50 0 0108914762 Hypertension Standard Females Incidence 50 55 0 020776269 Hypertension Standard Females Incidence 55 60 00122461674 Hypertension Standard Females Incidence 60 65 00319430442 Hypertension Standard Females Incidence 65 70 00214265855 Hypertension Standard Females Incidence 70 5 010328073773 Hypertension Standard Females Incidence 75 50 010311385123 Hypertension Standard Females Incidence aQ 81 00395353406 Abbildung 26 Ausschnitt aus der Tabelle DiseaselnputVars des Computerprogramms PREVENT mit Daten zur alters und geschlechtsspezifischen Hypertonieinzidenz aus SHIP Da das Programm mit Inzidenzraten pro 100 000 rechnet mussten die Daten von SHIP modifiziert werden bevor sie in das Programm eingegeben werden konnten Hierzu wurde die Annahme zugrunde gelegt dass die in SHIP erhobenen Daten repr sentativ f r Gesamtdeutschland sind s Diskussion Kapitel 7 2 F r die Altersgruppe der 0 bis 20 j hrigen wurden gem den KiGGS Erhebungsdaten zur Pr valenz suboptimaler Blutdruckwerte im Kindes und Jugendalter s Kapitel 4 1 2 entsprechende Dummy Variablen eingesetzt Die prozentualen Inzidenzraten wurden dann in Gesamtfallzah len 5 Jahres Altersklassen umgewandelt und die Hypertonieinzidenzrate pro 100 000 berechnet Aufgrund eines Berechnungsfehlers der Programmsoftware mussten diese Werte in einem weiteren Schritt noch durch einen Korrekturfaktor dividier
134. cksenkende Effekt in einzelnen Risikogruppen gr er ausf llt gibt es keine Hinweise darauf dass es Bev lkerungsgruppen gibt die von einer reduzierten Salzaufnahme nicht profitieren w rden Sacks et al 2001 Die Ergebnisse der quantitativen Sch tzung einer durchschnittlichen Salzreduzierung um etwa 2 6 g Salz d ca 50 mmol Natrium d zeigen dass sowohl die Inzidenz als auch die Pr valenz der Hypertonie vor dem Hintergrund einer zuk nftig ansteigenden Hypertonieneuerkrankungsrate nachhaltig gesenkt werden k nnen Dabei ist davon auszugehen dass der Effekt auf die Inzidenz bei Frauen gr er als bei M nnern und in j ngeren Altersgruppen st rker als in lteren Altersgruppen ausgepr gt sein wird Bei der Pr valenz zeigt sich eine gr ere Abnahme in den h heren Altersgruppen w h rend die geschlechtsbedingten Unterschiede eher gering ausfallen Insgesamt d rfte es aus einer Reihe von methodischen wie auch datentechnischen Gr nden eher zu einer Untersch tzung als zu einer bersch tzung gekommen sein so dass die ermit telten Daten als konservative Sch tzung angesehen werden m ssen Ungeachtet dessen ob die Effekte f r Deutschland unter Verwendung aktuellerer und adjustierter Daten m glicherweise um einige Prozentpunkte h her liegen w rden macht das Ausma der Hypertonie in Deutschland mit nahezu 50 Prozent der erwach senen Bev lkerung und einem wachsenden Anteil der Bev lkerung im Alter von unter 20 Jahren Handlu
135. cting near term incidence of hypertension the Framing ham Heart Study In Annals of internal medicine Jg 148 H 2 S 102 110 Pater C 2005 The Blood Pressure Uncertainty Range a pragmatic approach to overcome current diagnostic uncertainties II In Current controlled trials in cardiovas cular medicine Jg 6 H 1 S 5 Pickering T G Hall J E Appel L J Falkner B E Graves J Hill M N et al 2005 Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental ani mals Part 1 blood pressure measurement in humans a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research In Hypertension Jg 45 H 1 S 142 161 Poulter N R Khaw K T Hopwood B E Mugambi M Peart W S Rose G Sever P S 1990 The Kenyan Luo migration study observations on the initiation of a rise in blood pressure In BMJ Jg 300 S 967 972 Prattala R Dietary changes in Finland Success stories and future challenges In Appetite Jg 41 S 245 249 Prugger C Heuschmann P U Keil U 2006 Epidemiologie der Hypertonie in Deutschland und weltweit In Herz H 31 S 287 293 Purdy J Armstrong G 2007 Dietary salt and the consumer reported consumption and awareness of associated health risks In Kilcast D Angus F Hg Reducing salt in foods Practical strategies Camb
136. cular disease In BMJ Clinical research ed Jg 334 H 7599 S 859 860 CASH Hg 2009 Consensus Action on Salt and Health History Online verf gbar unter http www actiononsalt org uk home history htm zuletzt aktualisiert am 02 06 2009 Centers of Disease Control and Prevention CDC 2009 National Health and Nutrition Examination Survey Online verf gbar unter http www cdc gov nchs nhanes htm Chiolero A W rzner G Burnier M 2001 Renal determinants of the salt sensitivity of blood pressure In Nephrology dialysis transplantation official publication of the European Dialysis and Transplant Association European Renal Association Jg 16 H 3 S 452 458 Chobanian A V Bakris G L Black H R Cushman W C Green L A Izzo J L et al 2003 Seventh report of the Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure In Hypertension Jg 42 H 6 S 1206 1252 Chobanian A V Hill M 2000 National Heart Lung and Blood Institute Workshop on Sodium and Blood Pressure A critical review of current scientific evidence In Hyper tension Jg 35 H 4 S 858 863 Cohen H W Hailpern S M Alderman M H 2008 Sodium intake and mortality follow up in the Third National Health and Nutrition Examination Survey NHANES Ill In Journal of general internal medicine Jg 23 H 9 S 1297 1302 Cohen H W Hailpern S M Fang J
137. d handwerk gesetzt werden 143 9 Zusammenfassung 9 Zusammenfassung Hypertonie stellt in industrialisierten L ndern die Hauptursache f r die Gesamtsterb lichkeit dar und gilt als wesentlicher Risikofaktor f r kardiovaskul re Erkrankungen Lawes et al 2008 Eine Reduzierung der Salzaufnahme gilt in den meisten L ndern der Welt als wesentliche Ma nahme zur Pr vention und Behandlung der Hypertonie Chobanian et al 2003 Die Analyse der vorliegenden Ergebnisse aus unterschiedlichen Studientypen offenbart eine berzeugende Evidenz f r die sch dliche Wirkung einer salzreichen Ern hrung auf die Gesundheit Kontrollierte Studien wie die Dietary Approaches to Stop Hyper tension DASH Studie konnten nachweisen dass eine moderate Reduzierung der Salzaufnahme im Rahmen einer modifizierten Ern hrung bei Probanden mit unter schiedlich hohen hypertonen und normalen Blutdruckwerten auf etwa 100 mmol Salz pro Tag zu einer Absenkung des Blutdrucks f hrt ohne dass es zu negativen Effekten auf die Gesundheit kommt Sacks et al 2001 Die individuelle Ansprechbarkeit des Blutdrucks auf eine ver nderte Natriumzufuhr Salzsensitivit t variiert dabei in Abh n gigkeit vom Einfluss genetischer und ethnischer Faktoren dem Alter und BMI sowie vom Vorliegen weiterer Erkrankungen Weinberger 1996 W hrend ein selektiver Hochrisikoansatz zur Senkung des Blutdrucks f r betroffene Risikopersonen und die behandelnden rzte zun chst als angem
138. ddr senhormone wird es zur Steue rung einer Reihe von Prozessen im K rper wie z B f r Wachstum und Entwicklung Knochenbildung oder den Energiestoffwechsel ben tigt Biesalski et al 2007 Durch die Jodanreicherung von Speisesalz sollen Jodmangelerkrankungen vermieden wer den Zu diesen geh ren neben der Schilddr senvergr erung Entstehung einer Stru ma bzw eines Kropfes auch die Schilddr senautonomie Entstehung so genannter hei er Knoten und die Hypothyreose Bundesinstitut f r Risikobewertung Gro klaus 2007 Zudem kann eine unzureichende Jodzufuhr w hrend der Schwangerschaft zu Aborten und Fehlgeburten sowie zu schweren und z T irreversiblen Sch den beim Ungeborenen bzw Neugeborenen f hren Biesalski Adam 2004 In Deutschland gilt eine gesetzlich festgelegte H chstmenge von 15 25 mg Jod pro kg Speisesalz Bei einem t glichen Verzehr von 1 g Jodsalz durch Zusalzen im Haushalt und weiteren 5 6 g Jodsalz durch mit Jodsalz angereicherte Lebensmittel werden etwa 120 140 ug zus tzlich aufgenommen Durch den festgelegten Jodanteil im Salz ist sichergestellt dass keine berdosierung erfolgt selbst wenn alle Nah rungsmittel mit jodiertem Speisesalz hergestellt w rden Bundesinstitut f r gesundheit lichen Verbraucherschutz und Veterin rmedizin 2001b 18 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen Fluorid ist ein Spurenelement das nach heutigem Kenntnisstand f r den Menschen
139. der NVS aktualisiert und erweitert wurde Warum trotzdem Einschr nkungen hinsichtlich der Genauigkeit der ermittelten Natriumzufuhr gemacht werden m ssen wird im Folgenden erl utert Speziell bei der Erfassung der Salzzufuhr ergibt sich eine Reihe von Problemen hin sichtlich der Validit t der ermittelten Daten Stamler 1997 Die einzige sichere Metho de zur quantitativen Bestimmung der Natriumzufuhr stellt die Untersuchung des mit dem Urin ausgeschiedenen Natriums dar Da das mit der Nahrung aufgenommene Natrium praktisch quantitativ im Urin ausgeschieden liefert die Messung der Natrium ausscheidung im 24 Stunden Urin somit valide Daten zur nutritiven Kochsalzaufnahme Kersting et al 2006 Eine Erhebung der Natriumzufuhr anhand von Verzehrsdaten ist in vielerlei Hinsicht problematisch Zum einen kann das individuelle Zu und Nachsalzen von Speisen mit den angewandten Erhebungsmethoden nicht erfasst werden Mensink Burger 2002 Die Zusalzmengen k nnen selbst mit Di twaagen und Wiege Ern hrungsprotokollen nicht quantifiziert werden und noch weniger mit Sch tzprotokollen oder 24 Stunden Recalls Kersting et al 2006 Zum andern sind lebensmittelanalytische Daten zum Natrium bzw Kochsalzgehalt in Deutschland praktisch nur f r Grundnahrungsmittel verf gbar Souci et al 2000 Die genauen Natriumgehalte vieler industriell hergestell ter Lebensmittel wie Fertiggerichte Convenience Produkte oder Fastfood sind nicht bekannt und die en
140. der Normotoniker nicht afrikanischer Ab stammung erreichten die Unterschiede kein signifikantes Niveau Ein besonders entscheidendes Ergebnis dieser Untersuchung ist dass erstmals auch f r Normotoniker ein blutdrucksenkender Effekt einer Salzreduktion in relevanter Gr Benordnung festgestellt wurde Die Subgruppenanalyse offenbarte bei diesen eine 12 Analysierte Subgruppen Hypertoniker afrikanischer Abstammung Hypertoniker anderer Ab stammung Normotoniker afrikanischer Abstammung Normotoniker anderer Abstammung M nner Frauen 51 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor signifikante Blutdrucksenkung um etwa 4 mmHg systolisch bei einer Reduzierung der Natriumzufuhr von 150 auf 50 mmol d und um etwa 2 3 mmHg systolisch bei einer Ab senkung auf das gegenw rtig empfohlene Zufuhrniveau von 100 mmol d s Tabelle 20 Tabelle 20 Effekte unterschiedlich stark reduzierter Natriumzufuhr auf den systolischen Blutdruck w hrend der Kontrolldi t der DASH Di t oder einer Kombination aus beiden nach Subgruppen nach Sacks et al 2001 S 7 Mr Me Na Reduktion Kontrolldiat DASH Diat DASH Diat pele le 6gim 3gim 6gim 3gim 6gim 3gim Vergleich Vergleich Vergleich zu Vergleich Vergleich zu Vergleich zu 9 g d zu 9 g d 9 g d zu 9 g d 9 g d zu 9 g d Hypertone Afrikaner 2 7 mmHg 9 2 mmHg 1 8 mmHg 5 8 mmHg 4 5 mmHg 15 0 mmHg Hypertone _ amp _ R 2 g Kauka
141. desf lle und fast 20 Prozent der DALYs am gr ten Lawes et al 2008 Der Ver gleich mit den Sch tzungen einer fr heren GBD Study Anfang der 1990er Jahre weist auf eine Verdopplung der blutdruckbedingten Krankheitslast zwischen 1990 und 2002 hin Lawes et al 2008 F r die europ ische Region der WHO erfolgten f r das Jahr 2000 eine Aufschl sse lung der gesch tzten Krankheitslast nach ihren Bestandteilen und eine Absch tzung der zuschreibbaren Risiken auf Ebene der L nder F r Deutschland wurde f r Blut hochdruck ein Anteil von ca 11 Prozent der gesamten Krankheitslast ermittelt s Tabelle 9 Diese Sch tzungen sind allerdings mit gr erer Unsicherheit behaftet weil die auf der Ebene der L nder gegenw rtig verf gbaren Daten und Annahmen f r das epidemiologische Modell begrenzt sind World Health Organization 2005 Nach Angaben der WHO w rde sich der Anteil der Krankheitslast an isch mischer Herzkrankheit f r die Region Europa um 58 Prozent und der an zerebrovaskul ren Krankheiten um 72 Prozent reduzieren lassen wenn die gegenw rtige Belastung des Risikofaktors Bluthochdruck auf ein realistisches Minimum begrenzt w rde d h der mittlere Blutdruck der Bev lkerung auf einen Wert im optimalen Blutdruckbereich 120 bis 129 mmHg systolisch gesenkt w rde World Health Organization 2005 14 4 Stand der Forschung Blutdruck und die Bedeutung der Hypertonie in Deutschland Tabelle 9 Zuschreibbarer Anteil der zehn
142. df zuletzt gepr ft am 02 06 2009 Selmer R M Kristiansen S Haglerod A Graff Iversen S Larsen H K Meyer H E et al 2000 Cost and health consequences of reducing the population intake of salt In Journal of epidemiology and community health Jg 54 H 9 S 697 702 Sharma A M Wittchen H U Kirch W Pittrow D Ritz E G ke B et al 2004 High prevalence and poor control of hypertension in primary care cross sectional study In Journal of hypertension Jg 22 S 479 486 Shimkets R A Lifton R P 1996 Recent advances in the molecular genetics of hypertension In Current opinion in nephrology and hypertension Jg 5 H 2 S 162 165 Sichert Hellert W Kersting M Sch ch G 1998 Underreporting of energy intake in 1 to 18 year old German children and adolescents In Zeitschrift f r Ern hrungswissen schaft Jg 37 H 3 S 242 251 165 Literaturverzeichnis Simon G 2003 Experimental evidence for blood pressure independent vascular effects of high sodium diet In American journal of hypertension Jg 16 H 12 S 1074 1078 Simons Morton D G Obarzanek E 1997 Diet and blood pressure in children and adolescents In Pediatric nephrology Berlin Germany Jg 11 H 2 S 244 249 Smith G D Phillips A N 1996 Inflation in epidemiology the proof and measurement of association between two things revisited In BMJ Clinical research ed Jg
143. die Ergebnisse dieser Berechnung s CD im Anhang zu sammen Tabelle 34 Differenz der Alters und geschlechtsabh ngige Pr valenz hypertoner systo lischer Blutdruckwerte in Prozent zwischen der Referenzpopulation und den drei Inter ventionsszenarien Differenz zur Referenzpopulation es PeTerenepopu auon Intervention A Intervention B Intervention C M nner Frauen M nner Frauen M nner Frauen M nner Frauen 0 20 11 1 1 9 6 4 1 6 8 7 1 8 10 2 1 9 20 30 16 6 3 8 8 2 2 9 11 7 3 5 14 3 3 8 30 40 21 8 9 5 8 2 5 0 12 3 6 9 15 9 8 2 40 50 37 4 28 8 6 6 6 4 10 4 9 8 14 5 13 2 50 60 56 7 56 0 6 4 3 6 6 4 5 6 8 8 9 0 60 70 67 0 71 6 2 2 0 7 3 3 2 1 4 8 3 1 70 80 70 9 74 9 1 4 1 0 2 1 2 0 3 2 2 2 Es wird deutlich dass die Pr valenz hypertoner Blutdruckwerte durch die Interventio nen bei M nnern st rker gesenkt wird als bei Frauen und dass die Altersgruppen der 20 bis 60 j hrigen am st rksten profitieren Der Effekt der Intervention ist dabei umso gr er je st rker die Senkung des mittleren systolischen Blutdrucks ausf llt Die Be rechnung der absoluten Zahlen der Hypertoniepr valenz s CD im Anhang f hren zu den in Tabelle 35 dargestellten Ergebnissen In dieser sind die Pr valenzen in den Interventionsszenarien im Vergleich zur Referenzpopulation dargestellt und die jeweili gen alters und geschlechtsabh ngigen Differenz sowie
144. dings muss darauf hingewiesen werden dass die Responserate in der Follow up Untersu chung mit 35 Prozent sehr niedrig war und die urspr ngliche Randomisierung damit nicht beibehalten werden konnte Eine signifikante Assoziation zwischen der neonata len Salzaufnahme und dem Blutdruck 15 Jahre sp ter konnte zudem erst nach einer Adjustierung f r m gliche St rvariablen gefunden werden Randomisierte Klinische Studien RCTs Die erste doppel blinde placebo kontrollierte Studie zum Effekt einer moderaten Salz aufnahme wurde Anfang der 1980er Jahre in einer Gruppe nicht behandelter hyperten siver Patienten durchgef hrt und konnte berzeugend darlegen dass eine Reduzie rung der Salzaufnahme von 10 auf 5 g d ber einen Monat zu einer signifikanten Ab nahme des Blutdrucks f hrte MacGregor et al 1982 Seitdem ist eine gro e Anzahl von RCTs sowohl mit hypertensiven als auch mit normotensiven Personen durchge f hrt worden deren Daten und Ergebnisse in einer Reihe von Metaanalysen ausgewer tet wurden s Kapitel 4 3 1 2 Hier sollen nur die Ergebnisse einiger ausgew hlter RCTs dargestellt werden die deutlich einen Zusammenhang zwischen der Natriumzu fuhr und dem Blutdruck nachweisen konnten Eine doppel blinde Studie von MacGregor et al MacGregor et al 1989 untersuchte den Effekt dreier unterschiedlicher Natriumzufuhrmengen bei 20 Patienten mit einer milden Hypertonie Nachdem die Probanden ihre Salzaufnahme ber einen Monat zu
145. e Filtration und die tubul re Resorption von Natrium regulieren Dar ber hinaus treten bei 54 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor verschiedenen heridit ren Formen der Hypertonie zahlreiche Unterschiede in der Pro duktion von intrarenalen parakrinen Faktoren und der Empf nglichkeit des Endorgans f r diese Faktoren auf die die renale Funktion ver ndern k nnen Die genetischen Unterschiede die f r die verschiedenen Antworten verantwortlich sind sind derzeit nicht bekannt und m ssen zun chst identifiziert und charakterisiert werden damit die genetische Grundlage der Hypertonie und auch der Salzsensitivit t besser verstanden werden kann Cowley 1997 Obwohl die verantwortlichen Gene und Mechanismen somit noch lange nicht vollst n dig entschl sselt sind weist die bislang vorliegende Evidenz eindeutig auf eine wesent liche Funktion von Salz bei der Regulierung des Blutdrucks beim Menschen hin 4 3 1 2 Ergebnisse von Metaanalysen In den letzten Jahrzehnten wurde eine Vielzahl von Studien zur Untersuchung des Ef fekts einer Salzreduzierung auf den Blutdruck durchgef hrt die konsistent Senkungen des Blutdrucks bei Personen mit erh hten Blutdruckwerten zeigen He MacGregor 2008b Die Untersuchungsergebnisse zu den Effekten bei Personen mit normalen Blutdruckwerten Normotoniker stimmen hingegen weniger berein und fallen hinsicht lich der Gr e des erzielbaren blutdruck
146. e E Haapala et al 2005 European nutrition and health report 2004 In Forum of nutrition H 58 S 1 220 Epstein F H 1986 Salz und Blutdruck In Sozial und Praventivmedizin Jg 31 S 262 266 Epstein M Hollenberg N K 1976 Age as a determinant of renal sodium conservation in normal man In The Journal of laboratory and clinical medicine Jg 87 H 3 S 411 417 Espeland M A Kumanyika S Wilson A C Reboussin D M Easter L Self M et al 2001 Statistical issues in analyzing 24 hour dietary recall and 24 hour urine collec tion data for sodium and potassium intakes In American journal of epidemiology Jg 153 H 10 S 996 1006 European Commission 2008 EU framework of national salt initiatives High Level Group Diet Physical Activity and Health Online verf gbar unter http ec europa eu health ph_determinants life_style nutrition documents salt_initiative pdf zuletzt gepr ft am 04 03 2009 European Commission Hg 2007 High level group on nutrition and physical activity Online verf gbar unter http ec europa eu health ph_determinants life_style nutrition documents hlg_mandate_en pdf zuletzt aktualisiert am 02 06 2009 European Communities Corp 1995 Nutrient and Energy Intakes for the European Community Report of the Scientific Committee for Food European Communities Un ion EUR OP OOPEC OPOCE 155 Literaturverzeichnis Ezzati M Lopez A D Rod
147. e Inzidenz Pr valenz Mortalit t oder Letalit t stammen f r die meisten Erkrankungen wie auch f r die Hypertonie aus verschie denen Quellen Z B basieren Daten zur Mortalit t in der Regel auf den nationalen Todesursachenstatistiken w hrend solche zur Inzidenz aus nationalen oder landesei genen Krankheitsregistern oder aus epidemiologischen Langzeitstudien stammen k n nen Aufgrund dieser unterschiedlichen Quellen muss grunds tzlich von einer hohen Inkonsistenz der Daten ausgegangen werden Die Qualit t der Daten wird insbesonde re durch eine hohe Repr sentativit t ein geeignetes und gutes Studiendesign eine ordentliche Studiendurchf hrung und die Minimierung von Verzerrungen und Fehlern bestimmt Im Folgenden Kapitel werden die f r die Simulation genutzten Daten auf diese Kriterien hin berpr ft und der Effekt m glicher Datenm ngel sowie der gemach ten Annahmen auf die Ergebnisse der Simulation diskutiert Daten zur alters und geschlechtsspezifischen Bev lkerungszahl und Mortalit t Die in der Simulation eingesetzten Daten zur Bev lkerungszahl und Gesamtmortalit t f r das Basisjahr sowie zur Projektion der Bev lkerungsentwicklung bis zum Jahr 2051 basieren auf Quellen deren Daten als valide einzusch tzen sind F r alle in der von EUROCADET erstellten Access Datenbank f r Deutschland enthaltenen Werte wurde die Originalquelle ermittelt und die Daten mit dieser berpr ft F r die von EUROCADET eingesetzten
148. e Lebensmittelsicherheit Rechnung getragen werden m ssen Doyle 2008 Eine gesetzliche Regelung bietet in diesem Zusammenhang den Vorteil dass die Vor gaben zur Reduzierung des Salzgehalts f r alle Produzenten gleicherma en gelten und umgesetzt werden m ssen so dass dem Einzelnen dadurch keine gr eren Nachteile im Preiswettbewerb entstehen Grunds tzlich sind die Kosten die Produzenten bei einer Umsetzung m glicher legisla tiven Vorgaben entstehen gegen die Kosten abzuw gen die der gesamten Gesell schaft durch die Pr vention von Hypertonie und der damit verbundenen Reduzierung kardiovaskul rer Erkrankungen erspart bleiben Zur Bewertung der konomischen Ef fekte pr ventiver Ma nahmen gibt es eine umfassende Literatur und eine Reihe unter schiedlicher Ans tze zur Erfassung verschiedener Kostenarten An dieser Stelle soll vor allem auf die Studien von Selmer et al Selmer et al 2000 Murray et al Murray et al 2003b Asaria et al Asaria et al 2007 und Joffres et al Joffres et al 2007 verwiesen werden Diese belegen eindrucksvoll das erhebliche Kosteneinsparungspo tenzial das eine bev lkerungsweite Salzrestriktion bzw die Senkung des mittleren systolischen Blutdrucks bietet Vor dem Hintergrund der in Kapitel 4 1 beschriebenen nicht unerheblichen Belastungen durch Hypertonie und deren Folgeerkrankungen in Deutschland d rfte eine Salzrestriktion in verarbeiteten Lebensmitteln aus gesund heits konomischer Perspe
149. e Risiken f r Hypertonie w hrend des 3 bis 4 j hrigen Follow ups The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group 1997 S 664 y Compared with Usual Care Intervention Group Main Effects Groupt Follow Weight Sodium Combined Usual Weight Sodium Weight Sodium Combined up Loss reduction No Care Loss Reduction Loss reduction Group visit No No No RR P RR P RR P RR P RR P 25 26 16 42 0 59 0 62 0 58 0 37 6mo 42 45 27 7 3 0 005 ot 02 98464 001 97 108 88 124 0 79 0 89 0 78 0 71 18mo 46 5 18 5 14 9 21 1 0 009 19 05 98628 006 185 198 191 229 0 88 0 94 0 81 0 84 36 mo 34 9 34 4 32 8 39 2 02 32 0 009 88 C09 02 211 211 213 248 0 92 0 91 0 87 0 85 48mo 38 5 38 1 37 6 44 4 0 14 oo os 086694 02 End of 0 86 0 90 0 79 0 78 study on ae 3 bee 04 14 02 0 82 05 01 Weight loss for the intervention group was an estimated percentage from the life table analy sis Elipses indicate numbers at and of study equal to those at 48 months t For 6 18 36 and 48 months comparison of the life table estimates for end of study from Cox proportional hazards model Wie aus Tabelle 18 zu erkennen ist war das relative Risiko fur jeden Vergleich mit der konventionellen Versorgung Usual Care Group signifikant reduziert N
150. e adult population In European journal of clinical nutrition Jg 60 H 8 S 965 970 Lackland D T Egan B M 2007 Dietary salt restriction and blood pressure in clinical trials In Current hypertension reports Jg 9 H 4 S 314 319 Law M R Frost C D Wald N J 1991a By how much does dietary salt reduction lower blood pressure I Analysis of observational data among populations In BMJ Clinical research ed Jg 302 H 6780 S 811 815 Law M R Frost C D Wald N J 1991b By how much does dietary salt reduction lower blood pressure Ill Analysis of data from trials of salt reduction In BMJ Clinical research ed Jg 302 H 6780 S 819 824 Lawes C M M Vander Hoorn S Rodgers A 2008 Global burden of blood pressure related disease 2001 In Lancet Jg 371 H 9623 S 1513 1518 Lewington S Clarke R Qizilbash N Peto R Collins R 2002 Age specific rele vance of usual blood pressure to vascular mortality a meta analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies In Lancet Jg 360 H 9349 S 1903 1913 Liebson P R Grandits G A Dianzumba S Prineas R J Grimm R H Neaton J D Stamler J 1995 Comparison of five antihypertensive monotherapies and placebo for change in left ventricular mass in patients receiving nutritional hygienic therapy in the Treatment of Mild Hypertension Study TOMHS In Circulation Jg 91
151. e um durchschnittlich 60 ug d erreichen l sst Gro klaus 2007 Hauptquellen der Jodzufuhr mit 37 Prozent sind daher auch Milch und Milchprodukte gefolgt von Fleisch und Fleischwaren mit 21 Prozent sowie Brot und Getreideproduk ten mit 19 Prozent Hingegen tragen Seefische trotz ihres hohen Jodgehalts 8 1210 ug 100g aufgrund des geringen Verzehrs in Deutschland mit 9 Prozent nur wenig zur Jodversorgung der Bev lkerung bei Jahreis et al 2007 Der Beitrag durch industriell hergestellte Lebensmittel zur Jodversorgung ist mit etwa 35 ug d in Deutschland deut lich geringer als in L ndern wie sterreich oder der Schweiz in denen dank eines brei ten Einsatzes von Jodsalz bei der Lebensmittelherstellung mehr als 100 ug d ber die se Lebensmittel aufgenommen werden k nnen Als et al 2003 Elmadfa et al 2005 Im Hinblick auf die gegenw rtige Datenlage zur Jodzufuhr in Deutschland ist darauf hinzuweisen dass die inzwischen h heren Jodgehalte in Lebensmitteln tierischen Ur sprungs in den N hrwerttabellen noch nicht ber cksichtigt werden so das aktuelle Verzehrserhebungen die tats chliche Jodaufnahme m glicherweise untersch tzen Deutsche Gesellschaft f r Ern hrung Deutschland 2008 Trotzdem sollte sicherge stellt werden k nnen dass sich die Jodversorgung in Deutschland infolge einer m gli chen Salzrestriktion nicht verschlechtert Vor allem da nach wie vor davon auszugehen ist dass die Jodversorgung in Deutschland nach WHO
152. e und die Sicherheit einer deutlichen und umfassenden Salzre duktion und machen offensichtlich dass die langfristigen Effekte auf den Blutdruck wesentlich gr er ausfallen d rften als bislang aufgrund der Ergebnisse aus Interven tionsstudien angenommen wird 4 6 Internationale und europ ische Initiativen Dank der positiven Erfahrungen aus Finnland und aufgrund der zunehmenden und berzeugenden Evidenz zum potentiellen Nutzen einer Salzreduktion f r die Gesund heit von Bev lkerungen gewinnt das Thema einer populationsbasierten Salzrestriktion in industriell verarbeiteten Lebensmitteln international an Bedeutung Bereits im Jahr 2004 war von der Weltgesundheitsversammlung mit der Resolution WHA57 17 eine globale Strategie f r Ern hrung k rperliche Aktivit t und Gesundheit verabschiedet worden die die nationalen Regierungen dazu auffordert die bereits be gonnenen Bem hungen zur Pr vention nicht bertragbarerer Erkrankungen verst rkt auszubauen Dazu sollen vermehrt nationale Koordinierungsmechanismen etabliert werden die die Umsetzung einer umfassende Gesamtstrategie zur Pr vention und Gesundheitsf rderung erleichtern World Health Organization 2005 Bereits diese Re solution nennt explizit die Industrie als wesentlichen Beteiligten f r L sungsstrategien mit dem die nationalen Regierungen gemeinsames Handeln anstreben sollen Die im Folgenden vorgestellten Initiativen stellen wichtige Ans tze aus den letzten 15 Jahre dar
153. e von Kurzzeitinterventionsstudien und klinischen Versuchen in denen ver schiedene potentiell nachteilige Effekte einer Natriumreduktion nachgewiesen wurden Im Folgenden werden einige dieser Studien vorgestellt und deren Ergebnisse hinsicht lich ihrer Bedeutsamkeit f r eine geplante Verringerung der t glichen Salzzufuhr auf 6 g d diskutiert 4 4 3 1 Beobachtungen aus RCTs Zwei Metaanalysen von Midgley et al 1996 und von J rgens und Graudal 2004 haben unter anderem m gliche adverse Effekte einer Natriumreduktion untersucht und sind zu dem Schluss gekommen dass diese die vorteilhaften Effekte einer Natriumre duktion auf den Blutdruck kompensieren Untersucht wurden in RCTs aufgetretene natriumabh ngige Ver nderung der Plasmaspiegel von Renin Aldosteron Katechola minen Cholesterol und Triglyceriden J rgens und Graudal 2004 stellten fest dass eine extreme Natriumreduktion von 200 mmol d 12 g Salz zu einem signifikanten An stieg der Plasmaspiegel von Cholesterol 5 Prozent LDL Cholesterol 5 Prozent und Triglyceriden 5 Prozent f hrte Au erdem fanden sie eine signifikante Korrelation zwischen der Gr e der Natriumreduktion und den Plasmaspiegeln von Renin und Aldosteron die sich bei einer geringen Natriumzufuhr lt 20 mmol d um mehr als 300 Prozent erh hten Es ist wichtig festzuhalten dass die in diesen Metaanalysen ausgewerteten Studien alle von kurzer Dauer waren im Durchschnitt wenige Tage bis einige Wochen
154. e zum Verst ndnis der in Kapitel 4 4 3 geschilderten adversen Ef fekten einer niedrigen Natriumzufuhr beitragen Die beschriebenen verschiedenen Mechanismen erm glichen es dem menschlichen K rper auf unterschiedliche Zufuhrmengen von Kochsalz zu reagieren Durch eine Verringerung des Blutdrucks kann der K rper der Entstehung eines Natriummangels und einer Abnahme des extrazellul ren Volumens w hrend einer l nger andauernden Phase geringer Natriumzufuhr oder gr erer Verluste aufgrund gastrointestinaler St rungen extremen Schwitzens oder Blutverlustes effektiv entgegenwirken Im Extremfall ist der K rper in der Lage die renale Ausscheidung von Natrium und Wasser komplett einzustellen Studien haben gezeigt dass es selbst bei einer sehr niedrigen Natriumaufnahme von 0 15 0 23 g d 6 10 mmol d weder bei gesunden noch bei hypertonen Personen zu einer Hyponatr mie Natrium Plasmaspiegel lt 135 mmol L kommt Das Risiko einer Hyponatr mie steigt allerdings erheblich sofern eine gest rte Nierenfunktion vorliegt oder es parallel zu einer extrem hohen Wasserzufuhr kommt Food and Nutrition Board FNB 2005 Umgekehrt kann der K rper im Fall einer hohen Salzzufuhr ber eine Erh hung des Blutdrucks und die somit eingeleitete druckinduzierte gesteigerte Kochsalz und Was serausscheidung bersch ssiges Kochsalz entfernen Die H he des Blutdruckan stiegs der erforderlich ist um einen bestimmten Anteil Salz und Wasser auszuschei
155. ean journal of cardiovascular prevention and rehabilitation official journal of the European Society of Cardiology Working Groups on Epidemiology amp Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology Jg 53 S 4 9 Brgnnum Hansen H 1999 How good is the Prevent model for estimating the health benefits of prevention In Journal of epidemiology and community health Jg 53 H 5 S 300 305 Brannum Hansen Henrik 2002 Predicting the effect of prevention of ischaemic heart disease In Scandinavian journal of public health Jg 30 H 1 S 5 11 Bundesinstitut f r gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterin rmedizin 1999 BgVV empfiehlt den Einsatz von fluoridiertem Speisesalz zur Kariesprophylaxe Online verf gbar unter http www bfr bund de cd 869 zuletzt gepr ft am 02 05 2009 Bundesinstitut f r gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterin rmedizin Hg 2001a Gesundheitliche Bewertung des Salzgehalts industriell vorgefertigter Gerichte Stellungnahme des BgVV vom August 2001 Online verf gbar unter http www bfr bund de cm 208 gesundheitliche_bewertung_des_salzgehalts_industriell _vorgefertigter_gerichte pdf zuletzt gepr ft am 15 05 2009 Bundesinstitut f r gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterin rmedizin 2001b Jodanreicherung von Lebensmitteln in Deutschland Stellungnahme des BgVV vom 5 Dezember 2001 Online verf gbar unter http www bfr bund de cm 208 jodanreicherung_von_leben
156. eeeeeeeees 31 Tabelle 15 Anteil bestimmter Lebensmittelgruppen an der durchschnittlichen t glichen Natriumzufuhr in Prozent im Zeitverlauf ccccccccccccccceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeess 32 Tabelle 16 T gliche Natriumzufuhr Mediane differenziert nach Geschlecht und AILSRSAFUBPENHVELS IE A en ee ne ee 33 Tabelle 17 T gliche Natriumzufuhr von Jungen und M dchen im Alter von 6 bis 18 SIAR OP cae NEN RENDRANEERDSPRERERBPERESE E PRNRLEDERREHERDPRFERBEPERNTESOERER 33 Tabelle 18 Ergebnisse der TOHP II Studie zu den Effekten einer Gewichts bzw Natriumreduktion auf die Hypertonieinzidenz bergewichtiger Teilnehmer 46 Tabelle 19 Ergebnisse der Untersuchungen an einer Teilnehmergruppe von TOHP zum Effekt einer Natriumreduktion auf die Hypertonieinzidenz 47 Tabelle 20 Effekte unterschiedlich stark reduzierter Natriumzufuhr auf den systolischen Blutar ck aaa Asse insel nna cae 52 Tabelle 21 Zusammenfassung der Metaanalysen 44444sssnnnnnnnnnnnnnnnennnnnnnn 57 Tabelle 22 Allgemeine Charakteristika der im Rahmen der Metaanalysen zum Langzeiteffekt einer Salzrestriktion ausgewerteten Studien 44220 59 Tabelle 23 Wichtigste Ergebnisse der Metaanalysen zum Langzeiteffekt einer SALZIOSIT KON ee ee ee Een San een E Lan Arena ee 60 147 Tabellenverzeichnis Tabelle 24 Risiko OR f r kardiovaskul re Endpunkte in Abh ngigkeit von unterschiedliche
157. egies Cambridge Boca Raton FL Woodhead CRC Press S 157 173 161 Literaturverzeichnis Manz F Anke M Bohnet H G et al 1998 Jod Monitoring 1996 Repr sentative Studie zur Erfassung des Jodversorgungszustands der Bev lkerung Deutschlands Baden Baden Nomos Schriftenreihe des BMG 110 Marmot M G 1984 Geography of blood pressure and hypertension In British medical bulletin Jg 40 H 4 S 380 386 Maruthur N M Wang N Y Appel L J 2009 Lifestyle interventions reduce coronary heart disease risk results from the PREMIER Trial In Circulation Jg 119 H 15 S 2026 2031 Mattes R D Donnelly D 1991 Relative contributions of dietary sodium sources In Journal of the American College of Nutrition Jg 10 H 4 S 383 393 Max Rubner Institut Bundesforschungsinstitut f r Ern hrung und Lebensmittel Hg 2006 Ergebnisbericht Teil 1 Nationale Verzehrsstudie Il Karlsruhe Max Rubner Institut Bundesforschungsinstitut f r Ern hrung und Lebensmittel Hg 2008 Ergebnisbericht Teil 2 Nationale Verzehrsstudie Il Karlsruhe Meisinger C Heier M V lzke H et al 2006 Regional disparities of hypertension prevalence and management within Germany In Journal of hypertension Jg 24 S 293 299 Melander O Wowern F von Frandsen E Burri P Willsteen G Aurell M Hulth n U L 2007 Moderate salt restriction effectively lowers blood pressure and degree
158. ehler bei der Natriumkonzentration des Urins z B durch eine unvollst ndige Sammlung des 24 Stunden Urins oder durch die biologische Variabilit t der Natriumkonzentra tion oder des Blutdrucks bedingt sein Wiederholte Messungen der Natriumausscheidung erlau ben eine Sch tzung des Variationsgrades und daraus abgeleitete Korrekturfaktoren die dann zur Abmilderung der Fehler in eine Analyse von Daten miteinbezogen werden k nnen Aller dings ist diese Methode auch mit einigen potentiell erheblichen Problemen behaftet Smith Phillips 1996 40 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Die grunds tzliche Problematik einer ungenauen Messung der Salzzufuhr und der ge ringen Variationsbreite der Untersuchungsvariablen innerhalb einer Bev lkerung im Vergleich zu der z T gro en Variation zwischen Individuen konnte auch mit dem Stu diendesign der INTERSALT Studie nicht berwunden werden Thelle 1996 Die Auseinandersetzung um die Bedeutsamkeit und die Richtigkeit dieser und weiterer Ergebnisse aus anderen Studien zum Effekt einer Natriumrestriktion auf den Blutdruck sowie der angewandten Methoden bestimmt auch aktuell noch die wissen schaftliche Debatte und steht vielfach unter dem Einfluss bestimmter Interessensgrup pen Alawgati 2006 Cappuccio 2007 Taubes 1998 Ergebnisse weiterer wichtiger Bev lkerungsstudien Neben der INTERSALT Studie gibt es noch einige weitere h ufig zitierte Bev
159. eich mit Daten aus den USA eher auf eine Unter als eine U bersch tzung der Inzidenz hin H here Inzidenzraten w rden in der Simulation zu einer st rkeren Zunahme der Inzi denz ber den gesamten Projektionszeitraum f hren Dabei w re wie oben beschrie 129 7 Diskussion Datengrundlage ben anzunehmen dass insbesondere in den j ngeren Altersgruppen mit h heren Raten zu rechnen ist Da eine Absenkung des mittleren systolischen Blutdrucks insbe sondere in den j ngeren Altersklassen zu einer Erh hung des Anteils von Personen mit Blutdruckwerten unterhalb von 140 mmHg f hrt s Kapitel 6 2 k nnte der ver meidbare Anteil an neuen Hypertonieerkrankungen in diesen Altersgruppen gr er ausfallen als in den geschilderten Simulationsszenarien Insgesamt k nnte es dadurch zu einer st rkeren Reduzierung der Hypertonieinzidenz kommen als die Sch tzungen dies bislang vermuten lassen Pr valenz der Hypertonie hnlich wie im Fall der Inzidenz ist auch die Ermittlung der Pr valenz der Hypertonie mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden die tendenziell zu einer Untersch tzung der Gesamtpr valenz f hren d rften Wie eine Untersuchung des Robert Koch Instituts zur Validierung von Morbidit tsangaben im BGS 98 zeigt besteht f r die Hypertonie ein ausgepr gtes Validit tsproblem Sowohl aufgrund von soziodemographischen Ein flussgr en als auch aus erhebungstechnischen Besonderheiten insbesondere wenn die K
160. eicht d h die Risikofaktorenpravalenz den Wert Null annimmt dann ist R Ro Wird mit g der Anteil der post Intervention Bev lkerung in der i ten Risikokategorie beschrieben dann berechnet sich das gesam te post interventions Risiko der Bev lkerung nach der folgenden Formel 7 R gt giRi wobei gt g 1 i 0 i 0 Anhang Werden die Formeln 2 und 7 in die Formel 6 eingesetzt erh lt man k k fiRi gt giRi i 0 i_ 0 PIF gt fiRi i 0 Wird diese Formel durch Ro dividiert ergibt sich zur Berechnung der PIF gt fi SORR 8 PIF k gt fiRRi i 0 Diese Formel 8 nutzt PREVENT f r die Berechnung der Potential Impact Fraction Die festgelegten Kategorien i 0 k entsprechen den Subgruppen die sich durch die Stratifizierung nach Alter und Geschlecht ergeben Brannum Hansen 1999 Damit erm glicht es PREVENT Informationen zur Beziehung zwischen einem Risikofaktor und der entsprechenden Erkrankungsinzidenz so effizient wie m glich zu nutzen Sind Daten f r die Geschlechter oder unterschiedliche Altersgruppen aus der Literatur ver f gbar k nnen diese in dem Modell genutzt werden Existieren f r die Subgruppen keine entsprechenden Daten erh lt jede Kategorie den gleichen Wert f r das relative Risiko und die Risikofaktorenpr valenz F r die Simulation modifiziert PREVENT die oben angegebene Formel 8 um die PAR und PIF Kalkulationen hinsichtlich zwei weiterer Effekte
161. eine Empfehlungen und Anlei 62 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor tungen zur Verringerung des Salzverzehrs im Rahmen bislang h ufig praktizierter An s tze zur Verhaltenspr vention 4 3 2 Der Begriff der Salzempfindlichkeit Obwohl es inzwischen eine weitreichende Evidenz f r eine kausale Beziehung zwi schen der Salzzufuhr und dem Blutdruck gibt s Kapitel 4 3 1 1 scheint die Rolle der Salzzufuhr als Einflussfaktor f r das individuelle Blutdruckniveau offensichtlich sehr variabel zu sein Studien haben gezeigt dass es eine gro e Heterogenit t in der Reak tion des Blutdrucks auf Schwankungen der Salzzufuhr gibt W hrend manche Men schen zunehmende Mengen von Salz ohne einen Anstieg des arteriellen Blutdrucks effektiv ausscheiden k nnen ist dies anderen nicht m glich Cowley 1997 Diese Be funde lassen sich mit der Druck Natriurese dem bislang dominierenden Konzept f r die Langzeitkontrolle des Blutdrucks s Kapitel 4 2 2 nicht erkl ren was zur Einf h rung des Begriffs der Salzempfindlichkeit bzw Salzresistenz gef hrt hat Chiolero et al 2001 Luft Weinberger 1997 Die Herausforderung besteht darin salzsensitive von salzresistenten Individuen zu unterscheiden In Studien wurden bislang verschiedene Techniken und quantitative Kriterien zur Defi nition der Salzsensitivit t angewandt Eine von Kawasaki et al eingef hrte Definition legt als Kriterium
162. eine reduzierte Natriumzufuhr auch bei lteren Personen als effektive nicht pharmakologische Therapie zur Behandlung der Hypertonie sehr gut geeignet ist Whelton et al 1998 In der randomisierten klinischen Studie wurden bergewichtige und nicht bergewichtige Studienteilnehmer im Alter von 60 80 Jahren die eine milde 52 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Form der Hypertonie aufwiesen zuf llig auf die folgenden Interventionsprogramme aufgeteilt Natriumreduzierung Gewichtsabnahme Natriumreduzierung und Gewichts abnahme und konventionelle Versorgung Ziel der Interventionen war es durch eine bessere Kontrolle des Blutdrucks die medikament se Behandlung mit Antihypertonika langfristig absetzen zu k nnen In der Natriumreduktionsgruppe konnte nach 30 Mona ten Follow up eine um etwa 40 mmol d Normalgewichtige bzw 30 mmol d berge wichtige niedrigere Natriumausscheidung erreicht werden Diese f hrte zu einer Ab nahme der Notwendigkeit einer medikament sen Behandlung um fast 30 Prozent Am gr ten war der Effekt in der Interventionsgruppe die Natrium und Gewichtsreduktion kombinierte Die Ergebnisse der Studie belegen dass bereits mit einer moderaten Reduzierung der Natriumaufnahme bzw des K rpergewichts eine deutliche Verbesserung der Blut druckkontrolle bei lteren hypertensiven Personen mit und ohne bergewicht erreicht werden kann Durch eine Verminderung der Na
163. eine zeitlich begrenzte Arbeitsunf higkeit zu Einbu en beitrug Im zeitlichen Verlauf zeigt sich seit 2002 eine leicht abnehmende Tendenz bei den verlorenen Erwerbst tigkeitsjahren aufgrund von Krankheiten des Kreislaufsys tems bei einer gleichzeitigen leichten Zunahme der hypertoniebedingten Arbeitsunf higkeit Statistisches Bundesamt Deutschland 2008b Insgesamt findet sich bei M n nern mit fast 80 Prozent ein deutlich h herer Anteil verlorener Erwerbst tigkeitsjahre als bei Frauen 16 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen Tabelle 11 Verlorene Erwerbst tigkeitsjahre in 1 000 Jahren nach Krankheiten und Aus fallarten f r das Jahr 2006 Statistisches Bundesamt Deutschland 2008b S 38 5 Insgesamt P Se aes TA DE Krankheiten Anteil Arbeitsunf higkeit Invalidit t Mortalit t Insgesamt 3 973 100 1 338 1 598 1037 Krankheiten des Kreislaufsystems ala i ie 18 Hypertonie 27 7 3 24 6 7 Isch mische Herzkrankheit 127 194 0 2l 22 83 Zerebrovaskul re y Krankheiten 78 21 0 a 39 28 Die prozentuale Angabe bezieht sich hier auf die Verluste durch Krankheiten des Kreislaufsys tems 4 2 Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ernahrung des Menschen 4 2 1 Physiologische Bedeutung von Kochsalz Salz besteht aus Natrium und Chlorid und kommt als normaler Bestandteil der mensch lichen oder tierischen Ernahrung in der Natur nicht vor sondern w
164. einer Public Health Perspektive stellt eine Reduzierung der Salzaufnahme zur Pr vention der Hypertonie eine der am einfachsten umzusetzenden Strategien dar da etwa 80 Prozent des konsumierten Salzes in verarbeiteten Lebensmitteln Kantinen Restaurant und Fastfood Gerichten enthalten sind James et al 1987 Eine geringe und schrittweise Reduzierung des Salzgehalts um 10 20 Prozent d rfte aufgrund von Adaptionsmechanismen durch die sich das Geschmacksempfinden der Konsumenten auf den neuen Salzgehalt in Produkten einstellt von Verbraucherseite gut akzeptiert werden Bertino et al 1982 Die Autoren einer in Australien durchgef hrten randomi sierten und kontrollierten Studie zur Reduzierung des Salzgehalts in Brot stellten fest dass eine Verringerung des urspr nglichen Salzgehalts um ein Viertel m glich war ohne dass die Interventionsgruppe einen Unterschied feststellen konnte bzw sich die Verbraucherakzeptanz verschlechterte Girgis et al 2003 Zudem stehen dem Le bensmittelhandwerk und der Lebensmittelindustrie verschiedene Salzsubstitute sowie so genannte Salzverst rker zur Verf gung Klicast den Ridder 2007 In Finnland z B wird bereits seit Ende der 70er Jahre Pansalz als Alternative zu Salz eingesetzt Karppanen Mervaala 2006 Hierbei handelt es sich um eine Mineralsalz mischung bestehend aus Natriumchlorid 56 Prozent Kaliumchlorid 28 Prozent Magnesiumsulfat 12 Prozent Lysinhydrochlorid 2 Prozent und Rieselhi
165. einheitlichen und verst ndlichen N hrwertkennzeichnungssystems f r den Salzgehalt verarbeiteter Lebensmittel zu gewinnen Zudem hat sich WASH zum Ziel gesetzt nationale Regierung bei der Umsetzung von Salzreduktionsstrategien durch die Vermittlung von Best Practice Ans tzen zu unterst tzen Inzwischen geh ren der Initiative 370 Mitglieder aus 80 L ndern an WASH 2009 Die Europ ische Kommission ver ffentliche 2007 mit dem Wei buch Ern hrung U bergewicht Adipositas eine Strategie f r Europa European Commission 2007 ein integriertes Konzept zur Verringerung von lebensstilassoziierten Erkrankungen Im 18 Mehr Informationen zu den Initiativen CASH und WASH im Internet unter http www actiononsalt org uk bzw http www worldactiononsalt com 86 4 Stand der Forschung Internationale und europ ische Initiativen Zuge dessen gr ndete die Kommission die High Level Group on Nutrition and Physical Activity Die hochrangig besetzte Gruppe mit Vertretern der 27 Mitgliedsstaaten sowie Regierungsvertretern Islands Norwegens Lichtensteins und der Schweiz hat die Auf gabe einen effektiven Austausch von politischen Ans tzen und Ma nahmen zwischen den Mitgliedsstaaten zu gestalten Zudem soll durch sie die Zusammenarbeit zwischen der Europ ischen Aktionsplattform f r Ern hrung k rperliche Bewegung und Gesund heit und den nationalen Regierungsvertretern verbessert werden European Com mission 2007 Aufgrund der erh
166. eisetzung der Steroidhormons Aldosteron Dieses steigert die Natriumr ckresorption im distalen Tubulus und f hrt somit zu einer verringerten Diure se sowie zu einem Anstieg des Blutvolumens und des Blutdrucks Faller Sch nke 1995 Schmidt et al 2000 Bei einer hohen Salzzufuhr kommt es durch den zunehmenden Druck im Gef system zu einer Hemmung der Sympathikusaktivit t wodurch die Aussch ttung des Enzyms Renin gedrosselt wird Eine verringerte Reninfreisetzung f hrt ber die verminderte Bildung von Angiotensin Il und die damit verbundene Hemmung der Aldosteronfreiset zung zu einer Abschw chung der Natriumr ckresorption Die dadurch bedingte Natriu rese gew hrleistet die renale Ausscheidung des berfl ssigen Kochsalzes Gleichzeitig kommt es zur verst rkten peripheren Vasodilatation sowie zu einer Abnahme von Durst und ADH Aussch ttung infolge der verminderten A AJI Bildung Faller Sch nke 1995 Schmidt et al 2000 Im Gegenzug kommt es bei einer sehr niedrigen Natriumzufuhr zu einer Erh hung der Sympathikusaktivit t und damit verbunden zu steigenden Plasmareninspiegeln In der Folge einer daraufhin bedingten zunehmenden Umwandlung von Angiotensiongen in Angiotensin II f hrt dies zu der oben beschriebenen Erh hung des Gef widerstandes und einer Zunahme des Blutdrucks Die Erkl rung dieser Mechanismen ist insofern 22 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen entscheidend da si
167. en funktion oder ganz generell auf eine verringerte Anzahl von Nephronen zur ckzuf hren ist de Boer et al 2008 Nach aktuellem Kenntnisstand gibt es demnach eine Reihe von Risikogruppen die aufgrund ihrer Salzempfindlichkeit st rker auf Ver nderungen der Salzzufuhr anspre chen Die Ursachen dieser Empfindlichkeit liegen offenbar sowohl in erblich bedingten als auch in erworbenen Defekten der Nierenfunktion Sanders 2009 Die Forschung der letzten Jahre hat deutlich gezeigt dass monogenetische Formen der Hypertonie relativ selten sind so dass Bluthochdruck wie auch Salzempfindlichkeit in aller Regel eine Folge eines komplexen Zusammenspiels von einer Vielzahl unterschiedlicher Ge ne und Umweltfaktoren sind Dies erkl rt auch die beobachtete unterschiedliche ethni sche Pr disposition f r Salzempfindlichkeit Weinberger 1993 Sanders 2009 W h rend der Entstehungsmechanismus bislang unklar ist konnten eine Reihe von Studien Assoziationen zwischen Salzempfindlichkeit und verschiedenen Anomalien wie Insulin resistenz Suzuki et al 2000 Mikroalbuminurie Bihorac et al 2000 erh htem kardio vaskul res Risiko Chiolero et al 2001 und gesteigerter Gesamtmortalit t nachweisen Weinberger et al 2001 64 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Das Konzept der Salzempfindlichkeit und die dichotomen Klassifizierung anhand fest gelegter Grenzwerte in salzempfindliche und salzresi
168. en wie dies anhand des Beispiels Lung cancer in der obigen Abbildung deut lich wird Die Funktionen LAT und LAG erlauben es dem Benutzer Angaben ber zeitli che Verz gerungen in der Wirkungsweise von Interventionen zu machen Mit LAT wird die Anzahl der Jahre angegeben die vergehen bis eine auf den Risikofaktor ausgerich tete Intervention Wirkung zeigt und eine Ver nderung der Inzidenz der Erkrankung eintritt ber LAG wird die Anzahl der Jahre angegeben die vergehen bis sich das Ri siko der ehemals Exponierten dem der Referenzgruppe angeglichen hat Im Fall des Lungenkrebs wird beispielsweise davon ausgegangen dass eine Intervention zum Risikofaktor Rauchen vollst ndige Eliminierung des Rauchens nach f nf Jahren Wir kung zu zeigen beginnt LAT 5 Von diesem Zeitpunkt an dauert es weitere 15 Jah re bis sich das Risiko f r Lungenkrebs der Ex Raucher dem der Nicht Raucher Refe renzgruppe angeglichen hat LAG 15 Somit ergibt sich insgesamt eine Zeitperiode von 20 Jahren in der ausgehend vom Beginn des Interventionszeitpunktes Basisjahr 1 die Ver nderung des Risikofaktors Rauchen zu einer Ver nderung im Auftreten von Lungenkrebs f hrt Es ist zu ber cksichtigen dass LAT und LAG h ufig nicht ge nau bekannt sind Sofern Angaben zu diesen Funktionen gemacht werden sollten stets die am besten verf gbaren Annahmen genutzt und zu diesen Sensitivit tsanaly sen durchgef hrt werden Department of Public Health 2008 F r
169. en Blutdruck von mehr als 115 mmHg zugeschrieben werden Collins et al 1990 World Health Organization 2002 Mit j hrlich ca 7 1 Mio Todesf llen 63 4 Mio DALYs und einem prozentualen Anteil von 4 4 Prozent der weltweiten Krankheitslast stellt Hypertonie nach Alkohol den wichtigsten Risikofaktor eines vorzeitigen Todes dar World Health Organization 2002 Die Daten aus einer Vielzahl von Beobachtungsstudien liefern eine berzeugende Evi denz f r einen direkten Zusammenhang zwischen dem Blutdruck und kardiovaskul ren Erkrankungen Dabei gibt es keinen Hinweis darauf dass ein Grenzwert existiert un terhalb dessen niedrigere Blutdruckwerte nicht mehr mit einem niedrigeren Erkran kungsrisiko assoziiert w ren Lewington et al 2002 Im Rahmen der Physicians Health Study Glynn Rosner 2004 konnte gezeigt werden dass ein Blutdruckanstieg von systolisch und diastolisch um 10 mmHg unabh ngig vom Alter BMI Cholesterol Rauchen und Alkoholkonsum nicht nur mit einem insge samt h heren Herz Kreislauf Risiko assoziiert war sondern mit diesem sowohl ein h heres Myokardinfarkt als auch Schlaganfallrisiko einherging s Tabelle 24 Tabelle 24 Risiko OR f r kardiovaskul re Endpunkte in Abh ngigkeit von unterschied lichen Risikofaktoren im Vergleich zu Nicht Erkrankten Individuen in der Auswertung der Physicians Health Study Glynn Rosner 2004 S 116 Endpoint me MI n 716 Stroke n 557 en Az OR 95 C F
170. en Natriumverlust durchs Schwitzen in der Regel problemlos ber eine ge steigerte Energiezufuhr ausgleichen 25 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen Tabelle 12 Referenzwerte f r Natrium seitens der DGE der National Academy of Scien ces NAS des SFC Scientific Committee on Food und des FNB Food and Nutrition Board Sch tzwerte Sch tzwerte f r f r einen a Referenzwerte f r Alter eine Minimale Minimalen Bereich eine ad quate Zu Zufuhr der DGE Bedarf der nach SCF fuhr des FNB USA mg d NAS USA mg d mg d mg d S uglinge 0 3 Monate 100 0 5 Monate 120 0 6 Monate 120 4 11 Monate 180 6 11 Monate 200 7 12 Monate 370 Kinder 1 3Jahre 300 1 Jahr 225 1 3 Jahre 1000 4 6 Jahre 410 2 5 Jahre 300 4 8 Jahre 1200 7 9 Jahre 460 6 9 Jahre 400 9 13 Jahre 1500 10 12 Jahre 510 Pree Eg 10 18 Jahre 500 14 18 Jahre 1500 ahre Jugendliche EN 19 50 Jahre 1500 und 550 Jahre 500 575 3500 51 70 Jahre 1300 Erwachsene gt 70 Jahre 1200 Schwangere 69 69 1500 Stillende 138 135 1500 Umrechnungsfaktoren 1 mmol Natrium 23 0 mg 1 g Speisesalz NaCl besteht aus je 17 mmol Natrium und Chlorid NaCl g Na g x 2 54 1 g NaCl 0 4 g Na 100 mmol Natrium 2300 mg 5 8 g NaCl Aus evolutionsbiologischer Sicht ist davon auszugehen dass der Mensch Uber eine Zeitspanne von mehr als 100 000 Ja
171. en eher etwas zu gering ausfallen In der ARIC Studie wurde f r wei e M nner eine j hrliche Inzidenz von 3 5 Prozent Stadt bis 3 8 Prozent l ndlichere Region und f r Frauen von 3 2 Prozent kein Un terschied zwischen Stadt und Land gefunden Rywik et al 2000 Die f r Deutschland ermittelte geschlechtsspezifisch 5 Jahres Hypertonie Inzidenz betr gt f r M nner 10 5 Prozent und f r Frauen 9 5 Prozent Vor dem Hintergrund einer fast doppelt so hohen Hypertoniepr valenz in Deutschland im Vergleich zu den USA Wolf Maier et al 2003 erscheinen diese Werte eher zu niedrig als zu hoch Zusammenfassend kann davon ausgegangen werden dass die hier zugrunde gelegten Daten zur Inzidenz der Hypertonie aufgrund der Unterschiede die die Erhebungsregi on im Vergleich zu anderen Regionen kennzeichnet wahrscheinlich nicht als repr sen tativ f r Deutschland insgesamt angesehen werden k nnen und die eingesetzten Wer te f r die Inzidenz daher m glicherweise zu hoch sind Gleichzeitig ist es sehr wahr scheinlich dass aufgrund der in der SHIP Studie angewandten Methode der Ver wendung von Selbstangaben zur Identifizierung von Neuerkrankungen an Hypertonie nicht alle neuen Hypertonief lle erfasst wurden so dass die tats chliche Inzidenz ten denziell untersch tzt worden ist Inwieweit sich diese gegens tzlichen Effekte letztend lich aufheben kann im Rahmen dieser Arbeit nicht bestimmt werden Allerdings deutet insbesondere der Vergl
172. en ist vor allem auf voneinander abweichende Definitionen der zu betrachtenden Endpunkte sowie auf Unterschiede bei der statistische Analyse zur ckzuf hren wobei die methodische Vor gehensweise von Alderman et al mehrfach kritisiert worden ist Beevers 2002 Karp panen Mervaala 1998 75 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme Zwei weitere h ufig zitierte Studien deren Ergebnisse wie die von Alderman eher ge gen einen Zusammenhang sprechen sind die Scottish Heart Health Study und die Rot terdam Study Die Scottish Heart Health Study wurde zwischen 1984 und 1986 durchgef hrt und untersuchte Lebensstil und Risikofaktoren f r die koronare Herzkrankheit bei 10 359 M nnern und Frauen im Alter von 40 59 Jahren in insgesamt 22 Distrikten Schottlands Tunstall Pedoe et al 1997 Im Rahmen der medizinischen Untersuchungen wurden 24 Stunden Urinproben genommen sowie Blutdruckmessungen durchgef hrt Die Autoren der Follow up Studie in der die kardiovaskulare Morbidit t und Mortalit t der Teilnehmer nach durchschnittlichen 8 Jahren erhoben wurden nutzten die Studie um insgesamt 27 verschiedene Risikofaktoren im Hinblick auf deren Voraussagekraft f r koronare Morbidit t und Mortalit t zu untersuchen Eine hohe Natriumausscheidung im 24 Stunden Urin hatte nach den Ergebnissen der Analyse bei M nnern keine Voraussagekraft da die ermittelten Hazard Ratios keine statistische Signifikanz erreichten w hr
173. ence of dietary sodium on blood pressure In Journal of the American College of Nutrition Jg 25 H 3 Suppl S 240 246 Hooper L Bartlett C Davey Smith G Ebrahim S 2004 Advice to reduce dietary salt for prevention of cardiovascular disease In Cochrane database of systematic reviews Online H 1 S CD003656 Huerta J M Tormo M J Egea Caparr s J M Ortola Devesa J B Navarro C 2009 Accuracy of self reported diabetes hypertension and hyperlipidemia in the a dult Spanish population DINO study findings In Revista espa ola de cardiolog a Jg 62 H 2 S 143 152 Hughes R Somerset S 1997 Definitions and conceptual frameworks for public health and community nutrition a discussion paper In Australian Journal of Nutrition and Dietetics Jg Vol 54 S 40 45 ICCIDD 2003 Summary of iodine nutrition in western and central Europe International Council for the Control of lodine Deficiency Disorders Online verf gbar unter http www iccidd org pages protecting children global efforts western central europe php zuletzt gepr ft am 03 05 2009 Intersalt Cooperative Research Group 1988 Intersalt an international study of electro lyte excretion and blood pressure Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion In BMJ Jg 297 H 6644 S 319 328 158 Literaturverzeichnis Jacobson M F 2005 Sodium content of processed foods 1983 2004 In The Ameri can jour
174. end sich f r Frauen eine signifikant positive Assoziation zwischen einer hohen Natriumzufuhr und dem Auftreten koronarer Morbidit t zeigte s Tabelle 28und Fortsetzung Tabelle Die Autoren selbst sehen die Aussagekraft der Ergebnisse der Follow up Studie auf grund des Studiendesigns als begrenzt an m gliche Assoziation einzelner Faktoren miteinander mit der Gefahr von Confounding Einfluss fr her nicht diagnostizierte Er krankungsstadien auf die St rke und die Richtung der Assoziation Verschleierung des wahren Effekts durch Schwierigkeiten der Messung sowie intraindividuelle Variabilit t Sie betonen daher ausdr cklich dass weder eine starke Assoziation Kausalit t garan tiert noch das Fehlen einer Assoziation Kausalit t ausschlie t und sehen daher zur Bewertung des Einflusses anderer Faktoren weitere Untersuchungen als erforderlich an Tunstall Pedoe et al 1997 Tabelle 28 Altersadjustierte Hazard Ratios f r Quintile der Natriumzufuhr in der Scottish Heart Health Study bei M nnern Tunstall Pedoe et al 1997 S 727 Centile 1 20 40 60 80 99 Missing p Multiplicative P Bi 3 A 3 constant 95 CI value Urinary sodium ion excretion mmol day 46 8 129 6 168 4 204 1 251 3 416 7 1634 All CHD 1 1 18 1 11 1 26 1 23 1 05 0 96 to 1 14 NS CHD deaths 1 0 96 0 62 0 97 10 92 0 98 0 86 to 1 13 NS All deaths 1 0 99 0 95 0 86 0 71 0 92 0 48 to 1 0 NS Ubertragu
175. eninsuffizienz sowie f r die Entstehung eines chronischen Nierenversagens und peripherer Durchblutungs st rungen dar World Health Organization 1996 Whitworth 2003 Diese machen in Deutschland als auch weltweit einen gro en Anteil der Morbidit t und Mortalit t aus World Health Organization 2002 Statistisches Bundesamt Deutschland 2008a Nach Angaben der WHO sind etwa die H lfte der isch mischen Herzerkrankungen und zwei Drittel der Schlaganf lle auf einen Blutdruck von gt 115 mmHg zur ckzuf hren Whit worth 2003 Die Gesamtmortalit t infolge von Hypertonie wird weltweit auf j hrlich 7 1 Mio Todesf lle gesch tzt was etwa 13 Prozent der Gesamtmortalit t entspricht World Health Organization 2002 In Deutschland hat sich die hypertoniebedingte Mortalit t zwischen 1998 und 2007 nahezu verdoppelt s Tabelle 7 w hrend sich die Sterblichkeit an Krankheiten des Kreislaufsystems insgesamt in diesem Zeitraum deutlich verringert hat Gesundheits berichterstattung des Bundes 2009 Tabelle 7 Sterbef lle je 100 000 Einwohner nach ICD 10 f r ausgew hlte Krankheiten des Kreislaufsystems 1998 2007 nach Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2009 ICD10 Jahr 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 100 199 Krankheiten des 501 5 494 7 480 7 475 7 477 4 480 6 446 6 445 5 435 8 436 0 Kreislaufsystems insgesamt 110 115 18 4 20 4 22 8 25 3 28 2 30 2 31 3
176. enschaftlichen Bedeutung des Blutdrucks und der Hypertonie in Deutschland und beschreibt anhand verschiedener epidemiolo gischer Ma zahlen den dringenden Handlungsbedarf zu vermehrter Pr vention An schlie end werden in Teil zwei und drei des Kapitels ern hrungsphysiologische und pr ventive Aspekte der Kochsalzzufuhr thematisiert und die vorliegende Evidenz f r eine blutdrucksteigernde Wirkung der Kochsalzzufuhr aus unterschiedlichen Studienty pen dargestellt und bewertet Abgerundet wird diese Betrachtung indem auf potenziel le adverse Effekte einer Natriumreduktion eingegangen wird Diese werden im Hinblick auf ihre Bedeutsamkeit f r eine angestrebte moderate Natriumzufuhr diskutiert An schlie end werden in Teil vier die Bedeutung von Blutdruck f r kardiovaskul re Er krankungen erl utert und die Einschr nkung der Kochsalzzufuhr als Interventionsma nahme zur Pr vention von Herzkreislauferkrankungen anhand von Studienergebnissen bewertet In Teil f nf wird das erfolgreiche Beispiel populationsbasierter Intervention zur Salzreduktion in Finnland beschrieben Abschlie end werden in Teil 6 internationa le sowie europ ische Initiativen vorgestellt die eine bev lkerungsweite Reduzierung der Salzzufuhr verfolgen 4 Stand der Forschung Blutdruck und die Bedeutung der Hypertonie in Deutschland 4 1 Blutdruck und die Bedeutung der Hypertonie in Deutsch land 4 1 1 Definition Blutdruck ist eine kontinuierliche physikalische
177. er M J Hg Ern hrungsmedizinische Praxis Methoden Pr vention Behand lung 2 vollst ndig neu bearbeitete Auflage Berlin Heidelberg Springer Medizin Ver lag Heidelberg S 3 17 Murray C J Lopez A D 1997 Global mortality disability and the contribution of risk factors Global Burden of Disease Study In Lancet Jg 349 H 9063 S 1436 1442 Murray C J L Ezzati M Lopez A D Rodgers A Vander Hoorn S 2003a Com parative quantification of health risks conceptual framework and methodological issues In Population health metrics Jg 1 H 1 S 1 Murray Christopher J L Lauer Jeremy A Hutubessy Raymond C W Niessen Louis Tomijima Niels Rodgers Anthony et al 2003b Effectiveness and costs of interven tions to lower systolic blood pressure and cholesterol a global and regional analysis on reduction of cardiovascular disease risk In Lancet Jg 361 H 9359 S 717 725 Naidoo B Thorogood M McPherson K Gunning Schepers L J 1997 Modelling the effects of increased physical activity on coronary heart disease in England and Wales In Journal of epidemiology and community health Jg 51 H 2 S 144 150 National Research Council Recommended dietary allowances 10 ed 7 print 1993 Washington National Acad Press Neuhauser H K Rosario A S Thamm M Ellert U 2009 Prevalence of children with blood pressure measurements exceeding adult cutoffs for o
178. er Effekte einer Salzrestriktion auf die Inzi denz und Pr valenz der Hypertonie wurden in den zwei vorangehenden Unterkapiteln ausf hrlich besprochen An dieser Stelle soll erg nzend dazu auf die grunds tzliche Eignung des verwendeten Simulationsmodells f r die zu untersuchende Fragestellung eingegangen werden Die Umsetzung der urspr nglich anvisierten Simulation des direkten Effekts einer Salz restriktion auf Inzidenz und Pr valenz der Hypertonie s Kapitel 5 2 Simulationsansatz A war mit dem Computerprogramm PREVENT nicht m glich da aus epidemiologi schen Untersuchungen keine relative Risikofunktion f r den Zusammenhang zwischen Salzzufuhr und Hypertonieinzidenz vorliegt Die Umsetzung des alternativen Ansatzes bei dem der Einfluss einer Blutdrucksenkung auf die Hypertonieinzidenz und pr valenz untersucht wurde gestaltete sich aus verschiedenen Gr nden schwierig die nachfolgend erl utert werden 135 7 Diskussion Methode Ein Problem bestand darin eine Risikofunktion zu finden deren Parameter f r das Programm genutzt werden konnten Da Hypertonie wie bereits in Kapitel 6 1 beschrie ben in den meisten Studien als Risikofaktor f r weitere Erkrankungsendpunkte betrach tet wird ermitteln die meisten Studien Pr valenzen und keine Inzidenzen Hinzu kommt dass zwischen dem Risikofaktor Blutdruck und der Erkrankung Hypertonie eine unmittelbare Beziehung besteht und Blutdruck daher kaum als separater Risikofaktor f r
179. er Salzzufuhr und dem Blutdruck zu machen Eine weitere wichtige Interventionsstudie deren Ergebnisse h ufig zitiert werden und die ebenfalls zu den so genannten Meilensteinen der Forschung z hlt soll im Folgen den etwas ausf hrlicher dargestellt werden Trials of Hypertension Preventions TOHP In den TOHP und II Studien wurden unterschiedliche nicht pharmakologische Inter ventionen zur Blutdruckreduzierung bei normotensiven und hypertensiven Personen untersucht Die Trials of Hypertension Prevention TOHP ist als multizentrische ran domisierte und kontrollierte Lifestyle Interventionsstudie angelegt an der 1987 90 TOHP I und 1990 95 TOHP Il insgesamt 4 564 M nner und Frauen mit normalem oder erh htem Blutdruck im Alter zwischen 30 und 54 Jahren teilnahmen Cook et al 2007 In TOHP wurden 2 182 Teilnehmer ber einen Zeitraum von 18 Monaten un tersucht Drei Gruppen erhielten unterschiedliche Lifestyle Interventionen Gewichtsre duktion Natriumreduktion Stressmanagement und wurden mit einer Kontrollgruppe verglichen In der Natriumreduktionsgruppe zeigten sich im Vergleich zur Kontrollgrup pe eine um 44 mmol d geringere Natriumausscheidung im Urin und ein systo lisch diastolisch um 1 7 0 9 mmHg niedrigerer Blutdruck The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group 1992 Die Ergebnisse einer multivariaten Analyse lassen zudem erkennen dass der Effekt auf den Blutdruck in Abh ngigkeit vom Geschlecht
180. erbarkeit des Merkmals sowie technische Aspekte unterschiedlicher Methoden zur Untersuchung der Salzempfindlichkeit Campese 1994 Luft Weinberger 1997 Unabh ngig von der Diskussion um den klinischen Nutzen des Begriffs zeigt sich je doch dass Menschen nicht gleich auf eine Erh hung der Salzzufuhr reagieren Studien konnten nachweisen dass es in industrialisierten Gesellschaften mit zunehmendem Alter nicht nur zu einem allgemeinen Anstieg des Blutdrucks sondern auch zu einer erh hten Salzempfindlichkeit kommt Intersalt Cooperative Research Group 1988 Weinberger 1996 Wegen der abnehmenden Nierenfunktion kann sogar davon ausgegangen werden dass ab dem Alter von 65 Jahren nahezu alle Menschen in in dustrialisierten Gesellschaften als salzempfindlich gelten k nnen Katori Majima 2006 Khaw Barrett Connor 1990 Auch konnte gezeigt werden dass der Anteil salzemp findlicher Personen unter Hypertonikern mit 50 bis 60 Prozent deutlich h her als bei normotonen Personen mit etwa 15 bis 20 Prozent liegt Weinberger 1996 Zudem scheint die Salzempfindlichkeit bei Personen mit bergewicht Rocchini et al 1989 sowie bei Afroamerikanern und Diabetikern deutlich erh ht zu sein Weinberger et al 1986 Weinberger 1996 Neuste Untersuchungsbefunde weisen au erdem daraufhin dass ein niedriges Geburtsgewicht mit einer erh hten Salzempfindlichkeit assoziiert ist wobei jedoch noch nicht gekl rt ist ob diese auf einen intrinsischen Defekt der Nier
181. essene Ma nahme erscheint entfaltet dieser auf der Bev lkerungsebene nur einen sehr begrenzten Ef fekt Im Gegensatz dazu bieten bev lkerungsweite Ma nahmen die auf eine gesamte Ver nderung der Exposition eines Risikofaktors wie Bluthochdruck in der Bev lkerung ausgerichtet sind ein erhebliches Potenzial zur Beeinflussung der Erkrankungsinzi denz Rose 2001 Die Ergebnisse von Metaanalysen zeigen dass eine moderate Re duktion der Kochsalzaufnahme um 3 g pro Tag eine Abnahme des systolischen Blut drucks von 2 5 mmHg bewirkt die zu einer Verringerung der Mortalit t f r Schlaganfall um 13 Prozent und f r ischamische Herzkrankheit um 15 Prozent f hrt He MacGregor 2003 Vor diesem Hintergrund d rfte eine Befolgung der gegenw rtig geltenden Emp fehlungen zur Reduzierung der Salzaufnahme auf 5 bis 6 g d einen deutlichen Effekt auf den Blutdruck und das Auftreten kardiovaskul rer Erkrankungen haben Die im Rahmen dieser Arbeit durchgef hrte quantitative Sch tzung zum Effekt eines verringerten mittleren Blutdrucks in der Gesamtbev lkerung weist auf ein pr ventives Potenzial hinsichtlich der Vermeidung zuk nftiger Inzidenz und Pr valenz von Hyper tonie in der deutschen Bev lkerung innerhalb der n chsten f nfzig Jahren hin Eine solche Intervention w rde einen Beitrag zur Verbesserung der Blutdruckwerte insbe 144 9 Zusammenfassung sondere in der Bev lkerungsgruppe der jungen erwachsenen M nner bringen und ei nen sch
182. ete Underreporting der tats chlichen Kochsalzzufuhr in prospektiven Verzehrs erhebungen berechnet Hierzu wurden vorhandene 3 Tage Wiegeprotokolle und 24 Stunden Urine von Teilnehmern der DONALD Studie im Alter von 3 18 Jahren he rangezogen Ziel der Untersuchung war es u a den Fehler bei der protokollierten Kochsalzzufuhr in der NVS Il zu sch tzen Kersting et al 2006 Die Ergebnisse des Vergleichs der gesch tzten Natriumzufuhr anhand der Ern hrungsprotokolle und der Natriumausscheidung im Urin zeigen f r die untersuchten 14 bis 18 j hrigen DONALD Studienteilnehmer je nach Alter und Geschlecht eine mittlere Untersch tzung der Nat riumzufuhr von 10 bis 704 mg d Zur Absch tzung des Fehlers der protokollierten Nat riumzufuhr in der NVS II ermittelten die Autoren das Verh ltnis zwischen Natriumaus scheidung und Natriumzufuhr und kamen zu dem Ergebnis dass die Natriumausschei dung im Mittel um den Faktor 1 4 bis 1 7 h her als die protokollierte Natriumzufuhr aus 3 DONALD steht f r Dortmund Nutritional and Anthropometric Longitudinally Designed Study Es handelt sich hierbei um eine 1985 begonnene Langzeitstudie die Zusammenh nge zwi schen Ern hrung Stoffwechsel Wachstum und Entwicklung bei gesunden S uglingen Kindern und Jugendlichen im Alter von 3 Monaten bis 18 Jahren untersucht Kroke et al 2004 134 7 Diskussion Methode f llt F r die Altersgruppe der 14 bis 18 j hrigen Jugendlichen wurde die Gesamtnatri
183. eview In International journal of clinical practice Jg 60 H 12 S 1616 1624 Middeke Martin 2005 Arterielle Hypertonie Empfohlen von der Deutschen Hochdruck liga Deutsche Hypertonie Gesellschaft Stuttgart Thieme Midgley J P Matthew A G Greenwood C M Logan A G 1996 Effect of reduced dietary sodium on blood pressure a meta analysis of randomized controlled trials In JAMA the journal of the American Medical Association Jg 275 H 20 S 1590 1597 162 Literaturverzeichnis Monro D Young L Wilson J Chisholm A 2004 The sodium content of low cost and private label foods Implications for public health In Journal of the New Zealand Dia betic Association Jg 58 H 1 S 4 10 Mooy J M Gunning Schepers L J 2001 Computer assisted health impact assess ment for intersectoral health policy In Health policy Amsterdam Netherlands Jg 57 H 3 S 169 177 Morgenstern H Bursic E S 1982 A method for using epidemiologic data to estimate the potential impact of an intervention on the health status of a target population In Journal of community health Jg 7 H 4 S 292 309 M ller M J 2005 Public Health and Public Health Nutrition In M ller M J Trautwein E A Danielzik S Hg Gesundheit und Ern hrung Public Health Nutrition Stutt gart Ulmer S 18 39 M ller M J 2007 Erfassung der Ern hrung Essverhalten und Essst rungen In M ll
184. f hrenden Risikofaktoren an den DALYs in Deutschland 2002 World Health Organization 2005 S 119 DALY Risikofaktor der Gesamtzahl 1 Tabak 13 7 2 Bluthochdruck 11 2 3 Alkohol 7 5 4 Hoher Cholesterinspiegel 7 2 5 Hoher BMI Wert 7 1 6 Bewegungsmangel 3 2 7 Zu geringer Obst und Gem severzehr 2 2 8 Illegale Drogen 1 7 9 Unsicherer Geschlechtsverkehr 0 8 10 Eisenmangel 0 5 Unmittelbar verbunden mit dem Verlust an gesunden Lebensjahren infolge von Blut hochdruck sind die Kosten die der Gesellschaft durch Produktivit tsverluste Arbeits unf higkeit oder Fr hberentung entstehen Neben diesen indirekten Kosten sind wei terhin die direkten Kosten durch Behandlung in Form von Leistungen und Sachmitteln zu ber cksichtigen Indirekte wie direkte Kosten werden in Deutschland im Rahmen der j hrlichen Krank heitskostenrechnung erhoben mit der ermittelt wird wie stark die deutsche Volkswirt schaft durch bestimmte Krankheiten und deren Folgen belastet wird Forster 2005 Im Jahr 2006 betrugen die direkten Kosten f r Erkrankungen des Herzkreislaufsystems rund 35 2 Mrd Euro und machten mit etwa 15 Prozent den gr ten Teil aller anfallen den Krankheitskosten von 236 Mrd Euro aus Gesundheitsberichterstattung des Bun des 2006a Rund 8 6 Mrd Euro dieser Kosten entfielen auf Hypertonie was etwa 3 6 Prozent der gesamten Krankheitskosten 236 Mrd Euro und rund 24 5 Prozent de
185. fikanz der Bezie hung zwischen Salzzufuhr und Mortalit t verloren ging Beevers 2002 Karppanen Mervaala 1998 Ebenfalls problematisch ist dass zum Zeitpunkt der Erhebung der Salzzufuhr nicht gepr ft wurde ob bereits manifeste Erkrankungen vorlagen die zu einer Umstellung der Ern hrungsweise und einer niedrigeren Salzzufuhr beigetragen haben k nnten Eine solche Nicht Ber cksichtigung von Vorerkrankungen und deren Auswirkungen auf die N hrstoffzufuhr f hren zum Ph nomen der reverse epidemiology Damit wer den Verzerrungen von Studienergebnissen beschrieben die dadurch zustande kom men dass Personen die aufgrund einer Vorerkrankung ein h heres Risiko f r einen bestimmten Endpunkt haben ihre Exposition gegen ber der zu untersuchenden Vari ablen ver ndert haben In der Auswertung wird dann nicht die langj hrige gewohn heitsm ige Exposition erfasst sondern die erkrankungsbedingt ver nderte Expositi on die dann mit dem Endpunkt in Verbindung gebracht wird F r die Beziehung zwi schen Salzzufuhr und kardiovaskul rer Mortalit t bedeutet dies dass au er Acht ge lassen wird dass Personen ihre Natriumzufuhr in Reaktion auf eine bestimmt Erkran kung reduziert haben k nnen Ihr Risiko f r kardiovaskul re Mortalit t ist dann auf grund dieser Vorerkrankung erh ht und nicht wegen der geringen Natriumaufnahme Alawgati 2006 4 4 4 Fazit Insgesamt betrachtet liegt f r den Zusammenhang zwischen Salzverzehr und kardio
186. g SD cceeeeceeeeeeeeeeeeeeeeteee i Tabelle 43 T gliche Natriumzufuhr mg Tag im BGS 98 cceeeeeeeeeeeeeeeeestnteeeeeeees ii Tabelle 44 Zufuhr von Natrium mg Tag in der NVS I 2sssssennnssnennnnnnnnnnnnnnnnnn ili Tabelle 45 Hypertonieinzidenz absolute Zahl ber den gesamten Simulationszeitraum 2005 bis 2051 22444444444044nnnnnnnnnnnnnnannnnnnnnnnnnnnnnnnnn viii 148 Abbildungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Darstellung der Verschiebung der Normalverteilungskurve in einer Bev lkerung von einem theoretischen Minimum in Richtung eines gegenw rtig in industrialisierten Gesellschaften zu beobachtenden Blutdruckniveaus 6 Abbildung 2 Regulation renaler Wasser und NaCl Ausscheidung nach Wasser und oder Na amp l Zuf uhr unse aa ee u 21 Abbildung 3 Die zentrale Rolle der Nieren bei der Regulation von Natrium Plasmak nzentration und Blutdruck ses ee ei 24 Abbildung 4 Median der Natriumzufuhr bei M nnern und Frauen im Alter von 14 bis 80 Jahren in Prozent der D A CH Referenzwerte uuuunssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nn 29 Abbildung 5 Hauptquellen der Natriumzufuhr in Deutschland 44444 gt 30 Abbildung 6 Natriumzufuhr im Vergleich zu den D A CH Referenzwerten bei Jungen MG WAR CNC 25 ict kc een ee a etna eh tate D 34 Abbildung 7 Durchschnittliche t gliche Salzaufnahme in Bev lkerungsstichpro
187. g angesetzt sind Insbesondere ber cksichtigt die Simulation nicht dass ein Gro teil der Bev lkerung als hyperton einzustufen ist und dass diese Personengruppe und insbesondere behandel te Hypertoniker auf eine Reduzierung der Salzzufuhr mit einer st rkeren Abnahme des systolischen Blutdrucks reagieren Whelton et al 1997 Obarzanek et al 2003 Lack land Egan 2007 Weiterhin muss darauf hingewiesen werden dass die durchschnitt lich erreichbare Reduzierung des mittleren systolischen Blutdrucks in Abh ngigkeit von Alter Geschlecht und Blutdruckstatus Hypertoniker vs Normotoniker unterschiedlich stark ausf llt Sacks et al 2001 He et al 2009 In den Simulationsszenarien wurde hingegen aufgrund der Vorgaben des Simulationsansatzes von einer einheitlichen Absenkung des mittleren Blutdrucks ausgegangen Dies d rfte insgesamt zu einer deutlichen Untersch tzung des Interventionseffekts in allen drei Szenarien f hren F r die Hypertoniepr valenz zeigt sich beim Vergleich mit den Ergebnissen einer Un tersuchung aus dem Jahr 2009 zum Trend der Hypertoniepr valenz in Finnland zwi schen 1982 bis 2007 dass die dort beobachteten Ver nderungen etwa mit der Gr Benordnung des Interventionseffekts im Simulationsszenario C bereinstimmen In diesem f hrt die mittlere Blutdrucksenkung um 4 mmHg zu einer Reduzierung der Hy pertoniepr valenz bei M nnern um etwa 11 5 Prozent und bei Frauen um ca 9 4 Pro zent Berechnung s CD im An
188. g des Nierenmarks eine Abnahme der Konzentrationsfahigkeit der 21 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen Niere und somit im Endergebnis eine Steigerung der Wasser und Natriumausschei dung Schmidt et al 2000 Ouabain ist ein Steroidhormon das auf Herzmuskelzellen die Gef muskulatur und die Tubuluszellen der Niere wirkt Seine Aussch ttung wird durch die Zunahme der extrazellul ren Natriumkonzentration und die dadurch bedingte Hypervol mie vermehrt stimuliert Ouabain hemmt in verschiedenen Geweben die Natrium Kalium Pumpe In der Niere f hrt diese Hemmung zu einer vermehrten Natriumausscheidung Schmidt et al 2000 Das Renin Angiotensin Aldosteron System stellt eine Kaskade von verschiedenen En zymen und Hormonen dar ber die das Volumen der extrazellul ren Fl ssigkeit und des Blutes gesteuert wird Es bt somit eine wichtige Funktion bei der Blutdruckregula tion aus Renin wird in der Niere gebildet und ist an der Umwandlung des aus der Le ber stammenden Angiotensinogens in Angiotensin II beteiligt Angiotensin Il AZZ ist ein Peptidhormon und geh rt zu den wirksamsten gef verengenden Substanzen Unter seinem Einfluss erh ht sich der periphere Gef widerstand was einen Anstieg des Blutdrucks zur Folge hat Zudem kommt es in der Niere zu einer erniedrigten glo merul ren Filtration bei gleichzeitig verminderter Natriumausscheidung In der Neben niere stimuliert AII die Fr
189. ge Hypertonie inzidenz absolute Zahl im Jahr 1 nach der Intervention bei Mannern griine Linie und Frauen blaue Linie Aufgrund der weiter oben geschilderten veranderten Alterszusammensetzung der Be v lkerung schw cht sich der Effekt im Zeitverlauf in den j ngeren und lteren Alters klassen ab w hrend er sich in den Altersklassen der 50 bis 60 j hrigen M nner und der 45 bis 60 j hrigen Frauen bis zum Jahr 2028 verst rkt Nach 2028 geht der Effekt wegen der r ckl ufigen Bev lkerungsanteile auch in diesen Altersgruppen zur ck Dennoch bleibt ein Interventionseffekt bis zum Ende des Simulationszeitraums in weit gehend allen Altersklassen erhalten Lediglich der extreme Anstieg der Bev lkerungs zahl in der Altersgruppe der ber 80 j hrigen von etwa 3 5 Mio im Jahr 2005 auf ca 10 Mio im Jahr 2051 f hrt zu einer vollst ndigen Kompensierung des Interventionsef fekts in dieser Altersgruppe 200 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600 1 800 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Abbildung 34 Abgeschw chter Effekt der Interventionsma nahme B auf die altersab h ngige Hypertonieinzidenz absolute Zahl im Jahr 2051 bei M nnern gr ne Linie und Frauen blaue Linie 111 6 Ergebnisse Effekte auf die Hypertonieinzidenz Insgesamt zeigt sich in allen drei Interventionsszenarien ein messbarer Effekt auf die alters und geschlechtsabh ngige Hypertonieinzidenz die im Vergleich
190. gen zum Gesundheits und Ern h rungszustand durchgef hrt sowie bei einer Unterstichprobe medizinische Untersu chungen vorgenommen In der Follow up Studie zu NHANES zeigte sich dass Ge samtmortalit t und kardiovaskul re Mortalit t invers mit den geschlechtsspezifischen Quartilen der Natriumaufnahme assoziiert waren und eine schwache positive Assozia tion mit den Quartilen des Natrium Kalorien Verh ltnisses aufwiesen Alderman et al 1998 Die Ergebnisse der Follow up Studie von NHANES II best tigten den Zusam menhang zwischen einer niedrigen Natriumzufuhr und einem erh hten Mortalit tsrisi ko Cohen et al 2006 w hrend dieser Zusammenhang in NHANES III keine statisti sche Signifikanz erreichte Cohen et al 2008 Die Aussagekraft der NHANES Analysen als auch die des Hypertonie Programms ist aus methodischen Gr nden und aufgrund der mangelnden Validit t der Ergebnisse begrenzt An NHANES zu kritisieren ist dass eine Bestimmung der Salzaufnahme mit tels eines einmaligen 24 Stunden Recalls keine reliable Methode zur Erfassung der gewohnheitsm igen Salzzufuhr darstellt Espeland et al 2001 Weitere Schw chen der Studien sind die wahrscheinliche Untersch tzung der Salzzufuhr aufgrund der feh lenden Erfassung der Zusalzmenge sowie die gro e Heterogenit t der Salzzufuhr Quartile hinsichtlich mehrerer Merkmale Alter Geschlecht Ethnie Kaliumzufuhr Ka lorienzufuhr Bildung Rauchen die zu Problemen in der Validit t der
191. gers A Vander Hoorn S Murray C J L 2002 Selected major risk factors and global and regional burden of disease In Lancet Jg 360 H 9343 S 1347 1360 Faller A Sch nke M 1995 Der K rper des Menschen Einf hrung in Bau und Funkti on 12 Aufl M nchen Dt Taschenbuch Verl Ferrari P Slimani N Ciampi A Trichopoulou A Naska A Lauria C et al 2002 Evaluation of under and overreporting of energy intake in the 24 hour diet recalls in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition EPIC In Public health nutrition Jg 5 H 6B S 1329 1345 Food and Nutrition Board FNB 2005 Dietary reference intakes for water potassium sodium chloride and sulfate Oxford National Academies Press Oxford Publicity Partnership distributor S 269 423 Food Standards Agency Hg 2009 Salt reduction targets Online verf gbar unter http www food gov uk healthiereating salt saltreduction zuletzt aktualisiert am 02 06 2009 Forster T 2005 Krankheitskostenrechnung f r Deutschland In Statistisches Bundes amt Wirtschaft und Statistik H 12 Forte J G Miguel J M Padua F de Rose G 1989 Salt and blood pressure a community trial In Journal of human hypertension Jg 3 S 959 968 Franco V Oparil S 2006 Salt sensitivity a determinant of blood pressure cardiovas cular disease and survival In Journal of the American College of Nutrition Jg 25 H
192. h hter Salzverzehr wird au erdem mit einem erh hten Krebsrisiko in Verbindung gebracht Der World Cancer Research Fund WCRF f hrt eine hohe Salzzufuhr ver ursacht durch einen hohen Verzehr an salzigen und gesalzenen Lebensmitteln als Ursache f r Magenkrebs auf f r die eine starke Evidenz vorliegt World Cancer Re search Fund International American Institute for Cancer Research 2007 Eine Redu zierung der Salzzufuhr kann vor dem Hintergrund der umfassenden Evidenz aus ver schiedenen Studientypen und aufgrund der plausiblen biologischen Entstehungsme chanismen als sinnvolle Ma nahme zur Pr vention von Magenkrebs angesehen wer den Tsugane 2005 Diskutiert aber bislang noch unklar ist auch der Einfluss einer hohen Natriumzufuhr das Auftreten von Asthmaattacken Mickleborough Fogarty 2006 und auf das Osteoporo serisiko Heaney 2006 Da die Salzzufuhr einen der Haupteinflussfaktoren f r die Kal ziumausscheidung darstellt k nnte durch sie ein vermehrter Knochenabbau zum Aus gleich der negativen Kalziumbilanz erforderlich sein Eine hohe Salzzufuhr w rde dem nach den Kalziumbedarf erh hen um Abbauaktivitaten am Knochen zu vermeiden Heaney 2006 Hinsichtlich einer Pr vention von Osteoporose k nnte eine reduzierte Salzzufuhr demnach m glicherweise einen unterst tzenden Beitrag leisten 4 3 4 Fazit Insgesamt kann trotz vielf ltiger Schwierigkeiten beim Nachweis einer kausalen Be ziehung zwischen der Natriumzufuhr u
193. hang Tabelle 38 Pr valenz der Hypertonie in Prozent bei 25 bis 64 j hrigen M nnern und Frauen in drei finnischen Provinzen im zeitlichen Verlauf zwischen 1982 und 2007 in der Nationalen FINRISK Studie modifiziert nach Kastarinen et al 2009 S 5 Hypertoniepr valenz M nner Frauen Nord Karelia 1982 63 4 50 2 2002 51 6 35 5 2007 53 4 39 9 Differenz 1982 2007 10 10 3 N rdliches Savo 1982 67 5 55 2 2002 50 3 35 7 2007 55 3 35 8 Differenz 1982 2007 12 2 19 4 S dwestfinnland 1982 59 3 40 4 2002 47 5 33 2 2007 47 3 25 4 Differenz 1982 2007 12 15 123 7 Diskussion Ergebnisse Im Unterschied zu den Entwicklungen in der finnischen Bev lkerung in denen sich bei den Frauen im Vergleich zu den M nnern eine deutlich st rkere Abnahme der Pr va lenz an Bluthochdruck zeigt f llt die Abnahme der Hypertoniepr valenz in der Simula tion bei Frauen etwas geringer aus als bei M nnern Die Erkl rung hierf r liegt auch in diesem Fall in der Nichtber cksichtigung der geschlechtsabh ngig unterschiedlich stark ausgepr gten Blutdruckver nderungen in Reaktion auf Interventionen zur Verrin gerung der Salzzufuhr s oben F r die Simulationsergebnisse der Interventionen be deutet dies dass der Effekt auf die Hypertoniepr valenz bei Frauen in diesen deutlich untersch tzt werden d rfte Insgesamt d rfte es sich bei den in dieser Arbeit dargestellten quantita
194. he Mortalit t als f r M nner die jedoch aufgrund der geringen Gesamtzahl der Todesf lle keine Signifi kanz erreichte s Tabelle 26 Bei M nnern ergaben sich f r die kardiovaskul re Mor talit t wie auch die Gesamtmortalitat eine signifikante Beziehung zur Natriumausschei dung sowie eine signifikante Interaktion zwischen der Natriumausscheidung und dem BMI Diese weist darauf hin dass die Natriumausscheidung bei bergewichtigen M n 73 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme nern einen st rkeren Pr diktor f r die Mortalit t darstellt als bei Normalgewichtigen nicht dargestellt Ingesamt zeigt die Studie dass die Mortalit t infolge koronarer Herzkrankheit und kar diovaskul rer Erkrankungen sowie die Gesamtmortalit t mit zunehmender 24 Stunden Natriumausscheidung im Urin steigt und zwar unabh ngig von anderen kardiovaskul ren Risikofaktoren Die Autoren vermuten au erdem dass hinsichtlich dieses Effekts grunds tzlich kein Unterschied zwischen den Geschlechtern besteht und die fehlende Signifikanz bei Frauen lediglich auf die geringe Zahl an Todesf llen im Beobachtungs zeitraum zur ckzuf hren ist Toumilehto et al 2001 Tabelle 26 Hazard Ratios HR f r die mit der Natriumausscheidung im 24 Stunden Urin assoziierte Mortalit t an koronarer Herzkrankheit und kardiovaskul ren Erkrankungen sowie f r die Gesamtmortalit t Toumilehto et al 2001 S 850 Cause of death
195. hen der Reduzierung der Natriumaus scheidung im 24 Stunden Urin und der Ver nderung des systolischen Blutdrucks aus der Metaanalyse von RCTs zu einer l nger andauernden moderaten Salzreduzierung He MacGregor 2004 S 1094 Wei e Kreise Normotoniker schwarze Kreise Hypertoniker die Gr e der Kreise entspricht dem proportionalen Gewicht der jeweiligen Studie Bei einer Gesamtbetrachtung aller Studien Normotoniker und Hypertoniker n 3022 ergaben die gepoolten Sch tzungen zur Blutdruckver nderung eine Senkung des systolischen Blutdrucks um 3 0 mmHg 95 CI 3 5 bis 2 6 und des diastolischen Blutdrucks um 1 8 mmHg 95 Cl 2 1 bis 1 5 Es ist zu erwarten dass die in dieser Metaanalyse berechneten Verringerungen des Blutdrucks einen signifikanten Effekt auf den mittleren Blutdruck der Gesamtbev lkerung haben d rften und somit die Mortalit t f r Schlaganf lle und Isch mische Herzkrankheit deutlich reduzieren k nnten s Kapi tel 4 4 2 Hinsichtlich der Aussagekraft von Metaanalysen m ssen insofern Einschr nkungen gemacht werden da auch dieser Ansatz die methodischen Schw chen der einbezoge nen Studien nicht ausgleichen kann Unterschiedliche Mess und Erhebungstechniken voneinander abweichende Definitionen von Einschlusskriterien und Endpunkten ethnisch verschiedene Studienpopulationen unterschiedlich lange Studiendauern und 61 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor
196. hl in diesen Studienpopulationen ein Zusammenhang zwischen der Natriumzu fuhr und dem Blutdruck belegt werden konnte stellt sich der Nachweis eines Zusam menhangs innerhalb einzelner westlicher Bev lkerungen als schwierig heraus Dies ist Der Begriff der Akkulturation beschreibt die soziologische bernahme fremder geistiger und materieller Kulturg ter durch Einzelpersonen oder ganze Gruppen sowie im Falle der Migration die Sozialisation bzw Anpassung an ein fremdes Milieu Duden Das Fremdw rterbuch 2007 S 41 36 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor u a darauf zur ckzuf hren dass innerhalb dieser Bev lkerungen h ufig ein sehr ho mogenes Expositionsniveau gegen ber dem potentiellen Risikofaktor Salz gegeben ist und die Verteilung der F lle an Bluthochdruck sich somit nicht mehr anhand des Risi kofaktors Salz erkl ren lassen selbst wenn dieser die eigentliche Ursache darstellt Rose 2001 Um einen Zusammenhang trotzdem aufdecken zu k nnen ist es erfor derlich die Charakteristik der Gesamtpopulation im Hinblick auf die Determinanten der Inzidenz zu untersuchen und diese mit der Charakteristik anderer Populationen zu ver gleichen Die INTERSALT Studie greift genau diesen Ansatz auf weswegen sie auch zu den Meilensteinen in der Erforschung des Zusammenhangs zwischen Salzzufuhr und Bluthochdruck z hlt INTERSLAT INTERSALT revisited Die INTERSALT Studie ist e
197. hr durchgef hrt wurden Die Aussagen ber die Compliance der Interventionsgruppe hinsichtlich der Beibehaltung der redu zierten Salzzufuhr nach Beendigung der Intervention beruhen lediglich auf Selbstanga ben der Teilnehmer Trotz dieser methodischen Einschr nkungen sind diese Ergebnis se relevant da sie gut mit denen anderer Untersuchungen aus den vergangenen Jah ren bereinstimmen 72 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme Tabelle 25 Ergebnisse der Follow up Untersuchung zu TOHP I und TOHP Il Response kardiovaskul re Morbidit t und Mortalit t entsprechend der Teilnahme in der Interventi ons oder Kontrollgruppe Cook et al 2007 S 889 Intervention Controll P value Odds ratio or hazard ratio pCMH 95 Cl Follow up response 0 93 0 78 to 1 11 P 0 42 Overall 1169 1518 77 0 1246 1608 77 5 0 75 0 62 5 934 0 76 to 1 11 P 0 42 TOHP 231 327 70 6 311 417 74 6 0 23 TOHP II 938 1191 78 8 935 1191 78 5 0 88 Cardiovascular disease among responders in TOHP follow up 0 759 0 57 to 0 99 P 0 44 Overall 88 1169 7 5 112 1246 9 0 0 19 0 21 0 70 0 53 to 0 94 P 0 18 TOHP I 17 231 7 4 32 331 10 3 0 24 0 48 0 25 to 0 93 P 0 027 TOHP II 71 938 7 6 80 935 8 6 0 43 0 79 0 57 to 1 09 P 0 16 Total mortality among all randomised 0 819 0 52 to 1 27 P 0 35
198. hre mit einer salzarmen Ern hrung auskommen musste in der die Natriumzufuhr wahrscheinlich deutlich unter 1000 mg d lag Eaton et al 1996 Dies belegt u a das Beispiel der Yanomamo Indianer aus Brasilien die mit einer Natriumzufuhr von weniger als 50 mg d 20 mmol d auskommen Intersalt Coo perative Research Group 1988 Die F higkeit mit extrem niedrigen Werten der Natri umzufuhr berleben zu k nnen spiegelt die Kapazit t gesunder Menschen wider Nat rium im K rper zu konservieren Der Organismus kann hierzu die Natriumverluste ber den Urin und den Schwei deutlich reduziert Karppanen Mervaala 2006 Folgerichtig ist daher anzunehmen dass der Mensch genetisch betrachtet bestens auf eine Ern h Deutsche Gesellschaft f r Ern hrung 2008 National Research Council 1993 Das SCF sieht keine ausreichende Evidenz um Empfehlungen f r die Zufuhr im Kindesalter zu geben European Communities 1995 Die vom Food and Nutrition Board festgelegten Referenzwerte f r eine ad quate Zufuhr de cken normale Natriumverluste ber den Schwei aufgrund hoher Au entemperaturen oder starker k rperlicher Aktivit t ab Sie gelten jedoch nicht f r Leistungssportler oder Schwerstar beiter die aufgrund der h heren Schwei produktion gr ere Natriumverluste ausgleichen m s sen Food and Nutrition Board FNB 2005 26 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen rung eingestellt ist die vor
199. htsabh ngige Pr valenz hypertoner systolischer Blutdruckwerte in Prozent zwischen der Referenzpopulation und den drei Intervantionsszenari n aaa alas 116 Tabelle 35 Vergleich der alters und geschlechtsabh ngige Hypertoniepr valenz absolut in der Referenzpopulation und den Interventionspopulationen 116 Tabelle 36 Wichtigste Ergebnisse zur Hypertonieinzidenz und pr valenz in den drei Interventionsszenarien im Vergleich zur Referenzpopulation 118 Tabelle 37 Mittlere systolische Blutdruckwerte und Standardabweichungen in mmHg und ihre Ver nderung zwischen 1982 und 1997 224ssssssnnnsnennnnnnnnennnnnnnn 122 Tabelle 38 Pr valenz der Hypertonie in Prozent bei 25 bis 64 j hrigen M nnern und Frauen in drei finnischen Provinzen im zeitlichen Verlauf zwischen 1982 und 2007 in der Nationalen FINRISK Studie 224n2444444Rnennnennnnnnnnnnnnnnnnn nenn nennen 123 Tabelle 39 Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien hinsichtlich der Effektivit t prim rpr ventiver Ma nahmen auf den Blutdruck uussnnnssn nennen 124 Tabelle 40 Pr valenz der Hypertonie in SHIP und KORA nach Alter und Geschlecht E E a RE Er En rn er 128 Tabelle 41 Blutdruckpr valenzen nach Geschlecht und Alter f r das Jahr 1998 i Tabelle 42 Systolische Blutdruckwerte von M nnern und Frauen nach Altersklassen Perzentile Mittelwerte und Standardabweichun
200. iastolisch und im zweiten Jahr um 5 0 5 1 mmHg was sich in einer deutlichen Verschiebung der Blutdruckverteilungskurve nach links u erte In der Interventions population wurde zudem eine signifikante Beziehung zwischen der Blutdrucksenkung und dem Natrium Kreatinin Verh ltnis im Urin gefunden Forte et al 1989 Eine zweite randomisierte gemeindebasierte Interventionsstudie aus Japan in der 550 gesunde Probanden im Alter zwischen 40 und 69 Jahren aus zwei l ndlichen D rfern teilnahmen untersuchte ebenfalls die Effekte einer Ern hrungsintervention auf den Blutdruck Takahashi et al 2006 Nach dem ersten Jahr zeigten sich in Ern hrung und Natriumausscheidung im Urin signifikante Unterschiede zwischen der Interventions und der Kontrollgruppe Die Salzzufuhr war am Ende um etwa 2 3 g d reduziert und eine Abnahme des systolischen Blutdrucks um 2 7 mmHg in der Interventionsgruppe erreicht worden w hrend der Blutdruck in der Kontrollgruppe im gleichen Zeitraum sogar gestiegen war Takahashi et al 2006 Im Rahmen des Exeter Andover Projekts Ellison et al 1989 gelang es ber ver n derte Zubereitungspraktiken in der Schulverpflegung die Natriumzufuhr von Sch lern zweier Schulen effektiv um 15 20 Prozent zu reduzieren Die Intervention fand an bei den Schulen in unterschiedlichen Schuljahren statt wobei die andere Schule jeweils als Kontrolle diente Insgesamt nahmen 650 Sch ler ber einen Zeitraum von 24 Wo chen teil 341 in der
201. ie 10 Tabelle 5 Pr valenzen der Hypertonie in Prozent nach Geschlecht 11 Tabelle 6 Pr valenz der Hypertonie in Prozent nach Altersgruppen und Geschlecht in den Telefonischen Gesundheitssurveys 2003 2006 22444444HHnnnnn nennen 11 Tabelle 7 Sterbef lle je 100 000 Einwohner nach ICD 10 f r ausgew hlte Krankheiten des Kreislaufsystems 1998 2007 22440u44444444444nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nennen 12 Tabelle 8 Zuschreibbarer Anteil der zehn f hrenden Risikofaktoren an den Sterbef llen in Deutschland 2002 22 440uu44444nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 13 Tabelle 9 Zuschreibbarer Anteil der zehn f hrenden Risikofaktoren an den DALYs in Deutschland 2002 a ee een 15 Tabelle 10 Krankheitskosten in Mio Euro f r Deutschland nach ICD 10 Klassifikation f r das Jahr 2006 scan a een nee Re 15 Tabelle 11 Verlorene Erwerbst tigkeitsjahre in 1 000 Jahren nach Krankheiten und Ausfallarten f r das Jahr 2006 2 2 2 17 Tabelle 12 Referenzwerte f r Natrium ccccccccccccccccccceecceceececceeeeeeeceeeeeeeeeeeeeeeeeess 26 Tabelle 13 T gliche Natriumzufuhr von M nnern und Frauen im Alter von 13 bis 80 Jahren Mittelwert 10 und 90 Perzentile 0 00 0 ceccccceeeeeeeceeseeeeeeeeseeeeeeeseaeaeees 29 Tabelle 14 Zusammenstellung der durchschnittlichen mittleren t glichen Zufuhr von Natrium und Kochsalz f r M nner und Frauen ccccccececeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee
202. ie Einschr n kung der Salzzufuhr ber eine Verringerung des Salzgehalts in verarbeiteten Lebens mitteln stellt somit aus unterschiedlichen Gr nden eine sinnvolle Intervention dar und d rfte nach der vorliegenden Evidenz eine effektive Senkung des mittleren Blutdrucks in der deutschen Bev lkerung bewirken 4 4 Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme Im folgenden Kapitel wird der Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und kardio vaskul ren Endpunkten erl utert und eine Einschr nkung der Salzzufuhr als Ma nah me zur Pr vention von Herz Kreislauferkrankungen thematisiert Neben einer Zusam menfassung der vorliegenden Evidenz aus L ngsschnittstudien und RCTs wird auch auf m gliche negative Effekte einer Salzrestriktion eingegangen 4 4 1 Herz Kreislauferkrankungen Risikofaktor Blutdruck Erkrankungen des Herz Kreislauf Systems stellen weltweit eine der wesentlichen Her ausforderungen im Zuge der Bek mpfung chronischer Erkrankungen dar Der Begriff der Herz Kreislauferkrankungen umfasst im weitesten Sinne alle Erkrankungen des Herzens und der Gef e Da eine einheitliche Definition des Begriffs fehlt wird er in der praktischen Anwendung als Oberbegriff f r unterschiedliche Teilmengen von Krankheitsbildern verwendet In der Epidemiologie und Statistik findet vor allem die Definition nach der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICD der WHO Anwendung die unter dem Begriff Herz
203. ikofaktor zur ckzuf hren ist Die Kalkulation von PAR erfolgt blicher weise anhand von Sch tzungen zum Relativen Risiko RR das mit der Exposition gegen ber einem bestimmten Risikofaktor verbunden ist und von Sch tzungen zur Pr valenz dieses Risikofaktors in der Bev lkerung Gordis Rau 2001 Danach ergibt sich die folgende Formel DR N ee RRA wobei p Pr valenz es Risikofaktors 1 p RR 1 RR 1 P Eine alternative Berechnungsformel Morgenstern Bursic 1982 geht von kategorisier ten Relativen Risiken und Pr valenzdaten mit Kategorien des Risikofaktors von i 0 1 K aus Wenn fi der Anteil der Bev lkerung in jeder Risikokategorie ist und Ri die Inzidenz der Erkrankung in der i ten Kategorie dann wird die gesamte Inzidenz R folgenderma en berechnet 2 R 5 AR wobei Sf i 0 i 0 Wird Formel 2 in Formel 1 eingesetzt erhalt man 3 PAR Wird Formel 3 durch Ro dividiert ergibt sich k gt fiRRi 1 4 PAR Zr wobei RR das Relative Risiko in der i ten Risikokategorie ist gt fiRRi i o Anhang Die Ma zahl PAR ist nicht f r pr ventive Expositionen z B f r ein relatives Risiko lt 1 definiert Hierf r gibt es die Ma zahl der Preventive Fraction PF Diese gibt den Anteil der potentiellen F lle einer Erkrankung bei Abwesenheit der sch tzenden Exposition an der durch die Exposition des Risikofaktors verhindert werden kann und wird nach der folgenden Formel
204. in den Interventi onsszenarien zur Folge haben da ein gr erer Anteil von Personen das Niveau des theoretisch minimalen Risikos erreicht Es ist zu erwarten dass eine solche Ver nde rungen auch zu einer h heren Zahl vermiedener inzidenter Hypertonief lle f hrt Hinsichtlich der Ergebnisse zu ver nderten mittleren Blutdruckwerten und der Pr va lenz der Hypertonie in den Interventionsszenarien bietet sich ein Vergleich mit Beo bachtungen zur Blutdruck bzw Hypertoniepr valenz in der finnischen Bev lkerung an s Kapitel 4 5 Tabelle 37 zeigt die im Rahmen von Querschnittsuntersuchungen in drei Provinzen Ost und S dwestfinnlands erhobenen mittleren systolischen Blut druckwerte 25 bis 64 j hriger M nner und Frauen im zeitlichen Verlauf zwischen 1982 und 1997 und die Ver nderung zwischen 1982 und 1997 Kastarinen et al 2000 Tabelle 37 Mittlere systolische Blutdruckwerte und Standardabweichungen in mmHg und ihre Ver nderung inklusive Konfidenzintervalle zwischen 1982 und 1997 bei 25 bis 64 j hrigen finnischen M nnern und Frauen Kastarinen et al 2000 S 248 Hypertenswe Unaware and Aware but Treated with untreated wireated dugs Normotensive Men 1852 160 15 164 16 155 18 135 212 1857 156215 165215 154 2 18 134 212 19982 155216 164 217 151 gt 18 132212 1897 1852216 155215 149 19 19212 Change 8 6 5 5 95 Cl 55 11 2 2 7 53 3 1 58 38 5 4 Women 1852 165217 165 217 155 18 130153 1857
205. in der Altersgruppe der der 0 bis 20 j hrigen 546 66 und der 30 bis 40 j hrigen 513 374 pe der 0 bis 20 j hrigen 744 176 und der 30 bis 40 j hrigen 767 275 30 bis 40 j hrigen 998 146 und der 40 bis 50 j hrigen 981 357 119 7 Diskussion Ergebnisse 7 Diskussion 7 1 Ergebnisse Die Ergebnisse der quantitativen Sch tzung zum Effekt einer mittleren Senkung des systolischen Blutdrucks um wenige mmHg wie sie im Zuge einer bev lkerungsweiten Reduzierung der Salzzufuhr realistischerweise erreichbar w re zeigen dass messba re Ver nderungen sowohl bei der Inzidenz als auch der Pr valenz der Hypertonie er reichbar sind Eine Vergleichbarkeit dieser Ergebnisse mit anderen Publikationen ist aufgrund der mangelnden Studienlage nur begrenzt m glich Langzeit RCTs zum Ef fekt einer mittels Salzrestriktion erreichten Blutdrucksenkung auf verschiedene Erkran kungsendpunkte gibt es bislang nicht Cook et al 2007 Vor allem hinsichtlich des Untersuchungsendpunktes der Hypertonieinzidenz besteht kaum eine M glichkeit da Hypertonie h ufig lediglich als Risikofaktor f r weitere kardiovaskul re Erkrankungen betrachtet wird und in Untersuchungen somit eher Pr valenzen als Inzidenzen erhoben werden Pater 2005 In der Interventionsstudie von Cook et al Cook et al 2007 zum Langzeiteffekt einer Natriumreduktion auf kardiovaskul re Endpunkte s Kapitel 4 4 2 TOHP Studie be rechnete
206. ine Beziehung zwischen dem Preis unterschiedlicher Lebensmittel und dem Salzgehalt wobei dieser in kosteng nstigen Produkten deutlich h her war In vielen untersuchten Lebensmittelkategorien wiesen No Name Produkte einen mehr als doppelt so hohen Salzgehalt auf wie teurere Markenprodukte Da No Name Produkte vermehrt in Haushalten mit einem geringen finanziellen Budget verzehrt werden sehen es die Autoren als dringend erforderlich an insbesondere f r diese g nstigen Lebens mitteln Reformulierungen der Rezepturen durchzusetzen Monro et al 2004 Ob sich auch die auf dem deutschen Markt erh ltlichen Produkte in ihrem Salzgehalt hnlich stark unterscheiden ist bislang nicht untersucht worden Allerdings w rde eine legisla tive Ma nahme zur Salzreduktion in verarbeiteten Lebensmitteln gleichsam f r alle Produkte gelten so dass sichergestellt werden k nnte dass auch finanziell schwache Gruppen von einem niedrigeren Salzgehalt profitieren w rden Vor dem Hintergrund des in Kapitel 4 dargestellten Stands der Forschung unterst tzen die Ergebnisse der quantitativen Sch tzung zuk nftig verst rkte Bem hungen zur Re duzierung des Salzgehalts in verarbeiteten Lebensmitteln 125 7 Diskussion Datengrundlage 7 2 Datengrundlage Die Validit t der quantitativen Sch tzung h ngt ma geblich von der Konsistenz und der Qualit t der f r die Simulation verwendeten Daten sowie der gemachten Annah men ab Epidemiologische Ma zahlen wi
207. ine Querschnittstudie in der Bev lkerungen untersucht werden sollten die eine gro e Bandbreite unterschiedlicher Salzzufuhrniveaus aufwei sen In der zwischen 1982 und 1985 unter Beteiligung von 52 Zentren in 32 L ndern weltweit durchgef hrten Studie wurden mehr als 10 000 M nner und Frauen im Alter zwischen 20 und 59 Jahren untersucht Intersalt Cooperative Research Group 1988 Ziel der Studie war es sowohl innerhalb der Bev lkerungsstichproben als auch ber die 52 Zentren hinweg einen Zusammenhang zwischen dem Blutdruck und der 24 h Natriumausscheidung im Urin nachzuweisen F r die einzelnen Individuen innerhalb der Studienzentren fand sich eine signifikant positive Korrelation mit dem Blutdruck Ebenso zeigte sich ber alle 52 Studienzentren hinweg eine signifikant positive Bezie hung zwischen der mittleren Natriumausscheidung und dem mittleren Blutdruck sowie ein signifikanter Zusammenhang mit dem Anstieg des Blutdrucks im Alter Der Blut druck wies au erdem eine direkte Beziehung zum Body Mass Index BMI und zum Alkoholkonsum auf Elliott et al 1989 Hooper et al 2004 Rose Stamler 1989 In vier Zentren fand sich eine sehr niedrige Natriumausscheidung ein niedriger Blutdruck und nur ein geringf giger bis gar kein Anstieg des Blutdrucks im Alter Die Analyse der Nat riumausscheidung und des mittleren Blutdrucks sowie der Natriumausscheidung und der Hypertoniepr valenz ber alle Zentren hinweg zeigte einen positiven Zusammen
208. ion Jg 282 H 21 S 2027 2034 He J Whelton P K Appel L J Charleston J Klag M J 2000 Long term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension In Hyperten sion Jg 35 H 2 S 544 549 Heaney R P 2006 Role of dietary sodium in osteoporosis In Journal of the American College of Nutrition Jg 25 H 3 Suppl S 271 276 Hense H W 2000 Epidemiologie der arteriellen Hypertonie und Implikationen f r die Pr vention 10 Jahres Ergebnisse der MONICA Studie Augsburg In Dtsch Med Wo chenschr Jg 125 S 1397 1402 Hense H W Stieber J Kuch B Keil U 1996 Blood pressure measurements in epidemiological surveys time to change In Zeitschrift f r Kardiologie Jg 85 Suppl 3 S 66 70 Hilbig A Heuer T Krems C Stra burg A Eisinger Watzl M Heyer A et al 2009 Wie isst Deutschland Auswertungen der Nationalen Verzehrsstudie Il zum Lebensmit telverzehr In Ern hrungs Umschau Jg 56 S 16 23 Hill R J Davies P S 2001 The validity of self reported energy intake as determined using the doubly labelled water technique In The British journal of nutrition Jg 85 H 4 S 415 430 Hofman A Hazebroek A Valkenburg H A 1983 A randomized trial of sodium intake and blood pressure in newborn infants In JAMA the journal of the American Medical Association Jg 250 H 3 S 370 373 Hollenberg N K 2006 The influ
209. ion von Hypertonie kommt in diesem Zusam menhang eine wesentliche Bedeutung zu wobei aufgrund der gro en Exposition des Risikofaktors Blutdruck ein bev lkerungsweiter Ansatz mehr Nutzen verspricht als eine Hochrisikostrategie Trotz gewisser Unsicherheiten hinsichtlich des tats chlichen Status der Natriumauf nahme der Bev lkerung kann davon ausgegangen werden dass diese f r beide Ge schlechter und alle Altersgruppen deutlich oberhalb der empfohlenen Zufuhrmenge der DGE von 6 g d liegt Die gr te Aufnahme erfolgt dabei ber industriell verarbeitete Lebensmittel wobei hier insbesondere Brot und Backwaren Fleisch und Wurster zeugnisse sowie Milch und Milchprodukte zu nennen sind Zur Reduzierung der Natri umzufuhr in der Gesamtbev lkerung erscheint daher eine langsame Senkung des Nat riumgehalts in diesen Lebensmittelgruppen als besonders sinnvolle Ma nahme Die Effektivit t einer solchen bev lkerungsbezogenen Reduzierung der Salzzufuhr zur Senkung der Inzidenz und Pr valenz der Hypertonie wird gegenw rtig intensiv disku tiert Wie das Unterkapitel zum Zusammenhang zwischen der Natriumaufnahme und dem Blutdruck deutlich gemacht hat scheint die hierzu vorliegende Evidenz zum Teil widerspr chlich Eine intensive Auseinandersetzung mit dem Forschungsstand offen bart jedoch eine relativ gro e Konsistenz aus einer Vielzahl unterschiedlicher Studien typen hinsichtlich des Vorliegens einer Beziehung Zudem zeigen die Befunde aus St
210. ird im Zuge von Ve rarbeitungs bzw Veredelungsprozessen zugesetzt He MacGregor 2007 Natrium Na 1 mmol 23 mg und Chlorid Cl 1 mmol 35 mg sind mengenmaBig die wichtigste lonen des Extrazellularraumes Biesalski et al 2007 Sie geh ren zu den essentiellen N hrstoffen da Natrium und Chlorid f r die Aufrechterhaltung des extrazellularen Fl s sigkeitsvolumens und der Serumosmolalitat ben tigt werden Variationen der Natrium konzentrationen im Plasma haben direkte und wesentliche Auswirkungen auf den os motischen Druck des Plasmas Sie beeinflussen das Plasma und das interstitielle Fl ssigkeitsvolumen ver ndern das S ure Base Gleichgewicht und wirken sich auf die Aufrechterhaltung der elektronischen Aktivit t der Zellen und die Empfindsamkeit des kardiovaskul ren Systems gegen ber zirkulierenden endogenen blutdrucksteigernden Wirkstoffen aus Die enge physiologische Regulierung der Konzentration und des Ge halts an Natrium im K rper stellt daher eine essentielle Aktivit t f r die Gesundheit und die Effizienz der Funktionen beim Menschen dar Franco Oparil 2006 Der menschliche Organismus enth lt jeweils etwa 100 g Natrium und 100 g Chlorid Etwa ein Drittel des Gesamtk rpernatriumbestandes ist in gebundener Form im Kno Der Gesamtk rpernatriumbestand betr gt etwa 60 mmol kg K rpergewicht und verteilt sich zu 95 Prozent auf den Extra und zu 5 Prozent auf den Intrazellul rraum 17 4 Stand der Forschung Rol
211. iseases Report of aWHO FAO Expert Consultation Joint WHO FAO Expert Consultation on Diet Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases 2002 Geneva Switzerland Geneva World Health Organization World Health Organization Ma nahmen f r eine bessere Gesundheit der Kinder und der Bev lkerung insgesamt 2005 Kopenhagen WHO Regionalb ro f r Europa World Health Organization 2007a Prevention of cardiovascular disease Guidelines for assessment and management risk of cardiovascular risk Geneva World Health Organization Hg 2007b International Classification of Diseases and Related Health Problems Online verf gbar unter http apps who int classifications apps icd icd1 Oonline Yamori Y Nara Y Mizushima S Mano M Sawamura M Kihara M Horie R 1992 International cooperative study on the relationship between dietary factors and blood pressure a preliminary report from the Cardiovascular Diseases and Alimentary Comparison CARDIAC Study The CARDIAC Cooperative Study Research Group In Nutrition and health Berkhamsted Hertfordshire Jg 8 H 2 3 S 77 90 169 Anhang Anhang Erhobene Pr valenzen und Perzentilen von Blutdruck nach BGS 98 Tabelle 41 Blutdruckpr valenzen nach Geschlecht und Alter f r das Jahr 1998 Robert Koch Institut 1998 Blutdruckklassen gem WHO insgesamt 18 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70
212. itung des National Heart Institutes heute das National Heart Lung and Blood Institute NHLBI begonnen wurde mit dem Ziel allgemeine Faktoren oder Charakteristika zu identifizieren die zu kardiovaskula ren Erkrankungen beitragen Neben der Originalkohorte wird seit 1971 eine Offspring Kohorte untersucht die sich aus erwachsenen Kindern der Teilnehmer der Originalkohorte sowie deren Ehepartnern zusammensetzt Jaquish 2007 Mehr Informationen im Internet unter http www framinghamheartstudy org research overview html 103 5 Material und Methoden Ben tigte Inputdaten Tabelle 29 Multivariabel adjustierte Hazard Ratios for Hypertension Variable ner ea a ne P Wert Alter 0 15641 0 0474 1 195 1 089 1 321 lt 0 001 Frauen vs Manner 0 20293 0 0709 1 260 1 091 1 456 0 004 Systolischer BD 0 05933 0 0093 1 070 1 060 1 080 lt 0 001 Diastolischer BD 0 12847 0 0338 1 158 1 087 1 234 lt 0 001 Raucher vs Nicht Raucher 0 19073 0 0766 1 243 1 1058 1 460 0 013 Elterliche Hypertonie 0 16612 0 0673 1 209 1 047 1 395 0 014 BMI 0 03388 0 0078 1 039 1 025 1 054 lt 0 001 Weibull scale parameter 0 87692 intercept 22 94954 Hazard Ratios entsprechen der Zunahme einer kontinuierlichen Variablen um eine Einheit In Ermangelung anderer Werte wurde f r die Simulation auf die Ergebnisse dieser Stu die zur ckgegriffen F r M nner und Frauen wurde f r die Variable Pari als
213. ive enhances understanding of human nutritional requirements In The Journal of nutrition Jg 126 H 6 S 1732 1740 Ebrahim S Beswick A Burke M Davey Smith G 2006 Multiple risk factor interven tions for primary prevention of coronary heart disease In Cochrane database of sys tematic reviews Online H 4 S CD001561 Egan B M Stepniakowski K T 1997 Adverse effects of short term very low salt diets in subjects with risk factor clustering In The American journal of clinical nutrition Jg 65 H 2 Suppl S 671 677 Elliott P Dyer A Stamler R 1989 The INTERSALT study results for 24 hour sodium and potassium by age and sex INTERSALT Co operative Research Group In Jour nal of human hypertension Jg 3 H 5 S 323 330 Elliott P Stamler J Nichols R Dyer A R Stamler R Kesteloot H Marmot M 1996 Intersalt revisited further analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations Intersalt Cooperative Research Group In BMJ Clinical research ed Jg 312 H 7041 S 1249 1253 Ellison R C Capper A L Stephenson W P Goldberg R J Hosmer D W Hum phrey K F et al 1989 Effects on blood pressure of a decrease in sodium use in institutional food preparation the Exeter Andover Project In Journal of clinical epide miology Jg 42 H 3 S 201 208 Elmadfa Weichselbaum E K nig J Winter A M Remaut de Troll
214. k of cardiovascular events death and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals In JAMA the journal of the American Medical Association Jg 286 H 4 S 421 426 Gesundheitsberichterstattung des Bundes Hg 2006a Krankheitskosten in Mio Euro f r Deutschland 2006 Online verf gbar unter http www gbe bund de 156 Literaturverzeichnis Gesundheitsberichterstattung des Bundes Hg 2006b Gesundheitsausgaben in Deutschland in Mio Euro nach Leistungsart Arzneimittel Online verf gbar unter http www gbe bund de Gesundheitsberichterstattung des Bundes Hg 2009 Sterbef lle je 100 000 Einwohner ab 1998 Online verf gbar unter http www gbe bund de Girgis S Neal B Prescott J Prendergast J Dumbrell S Turner C Woodward M 2003 A one quarter reduction in the salt content of bread can be made without detec tion In European journal of clinical nutrition Jg 57 H 4 S 616 620 Glynn R J Rosner B 2004 Methods to evaluate risks for composite end points and their individual components In Journal of clinical epidemiology Jg 57 H 2 S 113 122 Gordis Leon Rau R diger 2001 Epidemiologie Dt Erstausgabe Marburg Kilian Gro klaus R 2007 Nutzen und Risiken der Jodprophylaxe Einfluss von Jodsalz auf Schilddr senkrankheiten und die Gesundheit des Menschen In Pr v Gesundheitsf H 2 S 159 166 Gruber A 2008 Bestimmung des Gehalts an Ballasts
215. kalkuliert RER Ro 5 PF 1 RR Die Kalkulationen von PREVENT erfolgen nach Formel 4 und basieren somit auf der Definition des attributablen Risikos nach Formel 1 Dies bedeutet dass das relative Risiko keine Werte lt 1 annehmen kann Dennoch ist es mit dem Programm m glich pr ventive Expositionen zu untersuchen Hierzu ist es erforderlich die Risikokategorien so umzudefinieren dass das geringste Risiko die Referenzkategorie mit dem relativen Risiko von 1 darstellt Dies hat zur Folge dass alle anderen relativen Risiken Wert gr er oder gleich 1 zugewiesen bekommen Brennum Hansen 1999 Die Potential Impact Fraction PIF stellt ein n tzliches Konzept dar um den Einfluss eines Risikofaktors auf die Erkrankungsinzidenz zu beschreiben Konzeptionell ent spricht eine maximale PIF dem attributablen Risiko wenn also eine Intervention zu einer Reduzierung der Pr valenz eines Risikofaktors auf den Wert Null f hrt In der Praxis wird eine komplette Eliminierung von Risikofaktoren jedoch nur selten erreicht so dass eine modifizierte Ma zahl zur Bestimmung des attributablen Risikos erforder lich ist um den potentiellen Effekt einer Intervention auf die Inzidenz einer Erkrankung zu quantifizieren Gunning Schepers 1989 Wenn R die Inzidenz vor der Intervention pr Intervention und R die Inzidenz nach der Intervention post Intervention darstellt dann gilt 6 PIF 2 R Wenn die Intervention den maximalen Effekt err
216. ktive daher auch f r Deutschland Relevanz besitzen 7 5 Kochsalz als Tr gerstoff von Jod Wie in Kapitel 4 2 beschrieben erf llt Kochsalz u a eine Funktion als Tr gerstoff von Jod und spielt somit im Rahmen der Jodmangelprophylaxe eine wichtige Rolle Es ist daher wichtig zu diskutieren inwiefern eine allgemeine Reduzierung der Salzzufuhr ber industriell verarbeitete Lebensmittel m glicherweise ein Risiko f r eine Ver schlechterung der Versorgungslage mit Jod darstellt 138 7 Diskussion Kochsalz als Tr gerstoff von Jod Nach den Ergebnissen des bundesweiten Jod Monitorings 1996 Manz et al 1998 bestand Mitte der 1990er Jahre trotz der Verwendung von Jodsalz beim Erwachsenen ein Versorgungsdefizit von etwa ug 60 80 ug Jod d was etwa einem Drittel der emp fohlenen Zufuhrmenge entspricht Allerdings hat sich die Jodversorgung in Deutsch land in den letzten zehn Jahren sp rbar verbessert Arbeitskreis Jodmangel 2005 Dies d rfte nach Einsch tzung der Deutschen Gesellschaft f r Ern hrung insbesonde re auf die Futtermittelanreicherung zur ckzuf hren sein die auch zu der insgesamt verbesserte Jodversorgung von Kindern beigetragen hat Die Ergebnisse des Jod Monitorings im Kinder und Jugendgesundheitssurvey KiGGS zeigen dass nach den Kriterien der WHO inzwischen fast 80 Prozent der Kinder und Jugendlichen in Deutschland in einem Bereich zwischen mildem Jodmangel und hochnormaler Versor gung liegen Noch rund 17 Prozent
217. l Age per 5 year increase 1 47 1 41 1 53 1 35 1 29 1 43 1 61 1 50 1 73 1 58 1 43 1 75 Systolic blood pressure per 10 mmHg 1 20 1 13 1 27 1 14 1 05 1 24 1 28 1 17 1 40 1 21 1 06 1 37 Diastolic blood pressure per ank 1 20 1 06 1 13 1 16 1 02 1 33 1 23 1 06 1 43 1 26 1 03 1 56 1 DALY dtsch bersetzung behinderungsgewichtetes Lebensjahr ist eine Ma zahl und ein zentraler Ergebnisparameter des Konzepts der Krankheitslast s Kapitel 4 1 3 69 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme Fortsetzung Tabelle 24 Risiko OR f r kardiovaskul re Endpunkte in Abh ngigkeit von unterschiedlichen Risikofaktoren im Vergleich zu Nicht Erkrankten Individuen in der Auswertung der Physicians Health Study Glynn Rosner 2004 S 116 Endpoint en MI n 716 Stroke n 557 es OR 95 c1 OR 95 Cl OR 95 Cl OR 95 C1 Body mass index per 2 kg m 1 09 2 01 3 17 1 10 1 05 1 16 1 06 1 00 1 12 1 11 1 03 1 20 Diabetes mellitus 2 52 2 01 3 17 2 14 1 55 2 96 2 28 1 70 3 34 4 02 1 73 5 39 High cholesterol 1 34 1 12 1 60 1 41 1 10 1 80 1 38 1 04 1 38 0 98 0 63 1 52 Actual cigarette smoker 1 97 1 66 2 33 1 80 1 43 2 27 1 73 1 32 2 26 2 65 1 87 1 45 Post cigarette smoker 1 12 0 99 1 27 1 11 0 94 1 32 1 13 0 93 1 38 1 09
218. l an Gesamtfett ges ttigten Fetts uren und Cholesterol sowie mit einer erh hten Aufnahme an Kalium Kalzium und Magnesi um einher Appel et al 1997 An insgesamt 459 Probanden konnte im Rahmen der ersten DASH Studie gezeigt werden dass das DASH Ern hrungsmuster den Blutdruck signifikant und stark senken konnte Appel et al 1997 In einer Nachfolgestudie vier Jahre sp ter testeten die Forscher die Auswirkungen der DASH Di t auf den Blutdruck in Kombination mit unterschiedlich hohen Natriumzu fuhrmengen Insgesamt 412 Probanden mit normalem oder leicht erh htem Blutdruck nahmen an der Studie teil und erhielten ber insgesamt 90 Tage entweder die DASH 50 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Di t oder eine Kontrolldi t Der Salzgehalt der Di ten lag zu Beginn der Studie bei 9 g d 150 mmol d und wurde nach jeweils 30 Tagen zun chst auf 6g d 100 mmol d und schlie lich auf 3g d 50 mmol d gesenkt Wie Abbildung 12 zeigt f hrte die DASH Di t ohne zus tzliche Natriumreduktion bereits zu einem Abfall des systoli schen diastolischen Blutdrucks um 5 9 2 9 mmHg Eine Natriumreduktion von 150 auf 50 mmol d verst rkte diesen antihypertensiven Effekt noch und resultierte in einer Ver ringerung des Blutdrucks um 8 9 4 5 mmHg im Vergleich zur Kontrolldi t die bei dieser Natriumreduktion zu einem um 6 7 3 5 mmHg niedrigeren Blutdruck f hrte 135 85 2 1 1 1 Control diet
219. le der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen chen als Reserve eingelagert so dass nur etwa 70 Prozent des K rpernatriums schnell austauschbar sind Die physiologische Natriumkonzentration des Blutplasmas wird in engen Grenzen reguliert und liegt zwischen 135 und 145 mmol L Biesalski Adam 2004 Die Plasmakonzentration von Chlorid betr gt 104 mmol L wobei der Chlorid haushalt eng mit dem Natriumhaushalt gekoppelt ist Natrium wie auch Chlorid werden vorwiegend ber die Niere ausgeschieden Allerdings k nnen auch gr ere Mengen ber den Gastrointestinaltrakt und durch Schwitzen verloren gehen nderungen in der Osmolalitat und der Natrium bzw Chloridkonzentration im Serum k nnen durch os mosebedingte Wasserverschiebungen in der Regel z gig kompensiert werden Bie salski Adam 2004 Aufgrund seiner chemischen und physikalischen Eigenschaften kommt Kochsalz in so genannten Jodmangelgebieten zu denen auch Deutschland geh rt als Tr gerstoff von Jod und auch von Fluor zus tzlich eine Bedeutung zu Eine Ma nahme die zur allge meinen Reduzierung der Kochsalzzufuhr beitragen soll beeinflusst somit gleichzeitig auch die Zufuhr dieser beiden Elemente s auch Diskussion Kapitel 7 5 Daher soll im Folgenden kurz auf die physiologische Bedeutung und Zufuhr von Jod und Fluor ein gegangen werden Das nat rlich vorkommende Spurenelement Jod ist f r die menschliche Gesundheit essentiell Als wesentlicher Bestandteil der Schil
220. len Zusammenh nge nachgewiesen werden k nnen und der Ein fluss von St rgr en zu einer Verzerrung der Ergebnisse f hren kann Marmot 1984 Bei der Beschreibung von Studienergebnissen tauchen h ufig unterschiedliche Angaben hin sichtlich der Natrium oder Kochsalzaufnahme bzw ausscheidung auf mmol mg oder g Da her findet sich im Anhang auf S iii eine Umrechnungstabelle f r Natrium und Kochsalz 35 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Trotzdem ist es interessant dass auch in einer gut kontrollierten Migrationsstudien gezeigt werden konnte dass eine gesteigerte Salzzufuhr und eine reduzierte Kalium aufnahme mit einem zu beobachtenden Anstieg des Blutdrucks einhergeht der zu ei ner Rechtsverschiebung der Blutdrucknormalverteilungskurve der Migranten f hrt Poulter et al 1990 Zudem stellen einige andere Untersuchungen in denen der Salzkonsum etwas genau er gemessen wurde und von anderen m glichen Einflussfaktoren getrennt werden konnte sehr deutlich die Bedeutung der Salzzufuhr f r den Blutdruck heraus Beson ders h ufig zitiert werden die Studien von Page Page et al 1974 Page et al 1981 ber die kulturelle Lebensweise und die Ern hrung von Stammesgesellschaften in denen sich im Vergleich zu anderen nicht zivilisierten V lkern der f r die westli chen Gesellschaften typische altersbedingte Blutdruckanstieg zeigt In seiner Studie ber die Leben
221. level of sodium is very high Simultane ously high rates of hypertension incidence and prevalence are to be found in many of them Therefore the question exists whether a population based intervention for salt reduction can be a useful approach for preventing hypertension Methods A comprehensive analysis of the available evidence was realized assessing the effectiveness and safeness of a population wide salt reduction in processed foods Results from a wide range of different types of studies examine the relationship be tween sodium intake and blood pressure were regarded and outcomes and experi ences from long time interventions for the prevention of cardiovascular diseases in cluded Based on this a quantitative estimation of the effect on hypertension incidence and prevalence by lowering the median systolic blood pressure in the German popula tion was carried out via the dynamic population model PREVENT Results A moderate reduction in salt intake would have a small but crucial blood pressure lowering effect and would lead to a shift in the blood pressure distribution of the German population towards a theoretic minimum risk exposure Over a fifty year period incidence and prevalence of hypertension would exhibit a sustained decline compared to a reference scenario without any changes in blood pressure levels Ac cording to different intervention scenarios the total number of avoidable incident hyper tension cases would be 545 000 830 000
222. lfe 1 Pro zent Das von finnischen Wissenschaftlern entwickelte Pansalz vermindert die Zufuhr von Natrium bei gleichzeitiger Steigerung der Kalium und Magnesiumversorgung Durch die Zugabe der essentiellen Aminos ure L Lysin wird zudem der unangenehme Nachgeschmack von Kalium vollst ndig berdeckt Karppanen 1994 Die Beitr ge in dem 2007 erschienenen Sammelwerk von Kilcast und Angus ber prak tische Strategien zur Reduzierung des Salzgehalts in Lebensmitteln Kilcast et al 2007a zeigen wie vielf ltig die M glichkeiten zur Umsetzung einer Salzrestriktion in verarbeiteten Lebensmitteln sind Die Beitr ge machen deutlich wie intensiv in diesem Bereich geforscht wird um die Mechanismen der Geschmackswahrnehmung von Salz 137 7 Diskussion Kochsalz als Tr gerstoff von Jod vollst ndig aufzukl ren und die Entwicklung einer neuen Generation von Salzersatz stoffen voranzutreiben Allerdings m ssen in dieser Diskussion auch anfallende Kosten ber cksichtigt werden die f r die Lebensmittelhersteller durch eine Umstellung auf Salzersatzstoffe bzw eine Reduzierung des Salzgehaltes entstehen Salz ist im Vergleich zu seinen Substituten sehr g nstig und ein Austausch daher mit steigenden Kosten verbunden Zudem ent stehen Produzenten die den Salzgehalt in ihren Lebensmitteln reduzieren wollten weitere Kosten dadurch dass ver nderten Effekten von Salzersatzstoffen bzw gerin geren Salzgehalten auf den Geschmack die Textur und di
223. logic interventions on blood pressure of persons with high normal lev els Results of the Trials of Hypertension Prevention Phase In JAMA the journal of the American Medical Association Jg 267 H 9 S 1213 1220 The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group 1997 Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high normal blood pressure The Trials of Hyper tension Prevention phase Il The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Re search Group In Archives of internal medicine Jg 157 H 6 S 657 667 Thefeld W 2000 Verbreitung der Herz Kreislauf Risikofaktoren Hypercholesterinamie bergewicht Hypertonie und Rauchen in der Bev lkerung In Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz Jg 43 S 415 423 Thelle D S 1996 Salt and blood pressure revisited In BMJ Clinical research ed Jg 312 H 7041 S 1240 1241 Toumilehto J Jousilahti P Rastenyte D Moltchanov V Tanskanen A Pietinen P 2001 Urinary sodium excretion and cardiovascular mortality in finland a prospective study In Lancet Jg 357 S 848 851 Tsugane S 2005 Salt salted food intake and risk of gastric cancer epidemiologic evidence In Cancer science Jg 96 H 1 S 1 6 Tunstall Pedoe H Woodward M Tavendale R A Brook R McCluskey M K 1997 Comparison of the prediction by
224. m f r Bildung und Forschung finanziert wird Die zun chst als Querschnittsstudie geplante Gesundheitsstudie rekrutierte erstmalig zwi schen 1997 und 2001 SHIP 0 eine repr sentative randomisiert gezogene Stichprobe von 7 008 M nnern und Frauen im Alter von 20 bis 79 Jahren von der insgesamt 4 310 Personen Response 68 8 Prozent an der Studie teilnahmen John et al 2001 L wel et al 2006 Ziel von SHIP ist die Untersuchung der Pr valenz und Inzidenz eines breiten Spekt rums populationsrelevanter Erkrankungen und ihrer Risikofaktoren Die im Rahmen der Studie durchgef hrten medizinischen Untersuchungen beinhalten u a Blutdruckmes sungen sowie Blut und Urinanalysen Erg nzend dazu werden in einem computerge st tzten Interview kardiovaskul re Symptome Inanspruchnahme medizinischer Hilfen gesundheitsbezogenes Verhalten und sozio konomische Variablen abgefragt John et al 2001 Ende des Jahres 2002 begann mit SHIP 1 das erste 5 Jahres Follow up bei der die Probanden aus SHIP O erneut eingeladen und untersucht wurden Seit 2008 wird ein 12 Jahres Follow up SHIP 2 durchgef hrt mittels dessen die intraindividuelle Pro gression subklinischer Befunde deren Determinanten und prognostische Bedeutungen untersucht werden sollen Zus tzlich wird parallel zu SHIP 2 in einer neu gezogenen Stichprobe von 8 016 Probanden aus der Region Vorpommern ein hnliches Untersu chungsprogramm im Rahmen von SHIP Trend 0 durchgef hrt Die au
225. m ist ein Anstieg der Plasmareninaktivit t gew hnlicherweise auch bei medikament sern Therapien zur Senkung des Blutdrucks und des kardiovaskul ren Risikos zu beobachten die erfolg reich zur Pr vention von Schlaganf llen und koronarer Herzkrankheit eingesetzt wer den Food and Nutrition Board FNB 2005 Zus tzlich zu den bereits diskutierten adversen Effekten wird vermutet dass eine re duzierte Natriumaufnahme ber eine gesteigerte Aktivit t des Sympathischen Nerven systems SNS einen Effekt auf die Insulinresistenz haben k nnte Egan Stepnia kowski 1997 Die wenigen bislang vorliegenden Daten aus Kurzzeitinterventionen mit vorwiegend kleinen Studienpopulationen weisen auf eine Assoziation zwischen einer extrem niedrigen Natriumzufuhr 20 mmol d und einer Insulinresistenz hin Studien die den Effekt auf die Insulinresistenz bei Natriumzufuhrmengen von mehr als 50 mmol d untersuchten konnten in dieser Hinsicht keinen Zusammenhang finden F r eine abschlie ende Bewertung w ren Ergebnisse aus Langzeitstudien erforderlich die derzeit jedoch nicht vorliegen 4 4 3 2 Beobachtungen aus Langzeitstudien Ein negativer Zusammenhang zwischen der Salzzufuhr und kardiovaskul ren Erkran kungen wurde in einer Studie aus den USA mit knapp 3 000 Hypertonikern gefunden die an einem Programm zur systematischen Behandlung von Hypertonie teilnahmen und zwischen 1981 und 1990 untersucht wurden Alderman et al 1995 Die Teilneh mer wurden z
226. mbridge Boca Raton FL Woodhead CRC Press S 18 54 He F J MacGregor G A 2008a Salt and mortality In Journal of general internal medicine Jg 23 H 11 S 1928 author reply 1929 Online verf gbar unter doi 10 1007 s11606 008 0765 z He F J MacGregor G A 2008b A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes In Journal of human hy pertension He F J Marrero N M MacGregor G A 2008a Salt and blood pressure in children and adolescents In Journal of human hypertension Jg 22 H 1 S 4 11 He F J Marrero N M MacGregor G A 2008b Salt intake is related to soft drink consumption in children and adolescents a link to obesity In Hypertension Jg 51 H 3 S 629 634 157 Literaturverzeichnis He F J Wardener H E de MacGregor G A 2007 Salt intake and cardiovascular mortality In The American journal of medicine Jg 120 H 1 S e5 author reply e7 He J Gu D Jaquish C E Rao D C Hixson J E Chen J et al 2009 Gender difference in blood pressure responses to dietary sodium intervention in the GenSalt study In Journal of hypertension Jg 27 H 1 S 48 54 He J Ogden L G Vupputuri S Bazzano L A Loria C Whelton P K 1999 Dietary sodium intake and subsequent risk of cardiovascular disease in overweight adults In JAMA the journal of the American Medical Associat
227. me der Hypertoniepr valenz mit stei gendem Alter zeigt s Tabelle 2 Tabelle 2 Anteil von Personen im Alter von 18 bis 79 Jahren mit erh htem Blutdruck in Deutschland BGS 98 Angaben in Prozent Thefeld 2000 S 418 Alters Systolischer diastolischer Blutdruck in mmHg gruppe M nner Frauen E 2140 2160 2160 2180 2140 2160 2160 2180 u 0 290 u 0 295 u 0 2100 u 0 2110 u 0 290 u 0 295 u o 2100 u o 2110 18 19 15 5 3 2 0 4 0 4 20 29 23 5 4 4 1 9 0 2 6 9 2 3 1 4 0 2 30 39 24 5 15 2 8 5 1 6 15 0 7 1 3 3 0 5 40 49 46 1 26 3 17 3 5 8 31 0 15 7 9 6 2 5 50 59 63 9 36 1 26 3 6 6 54 4 29 7 23 5 7 1 60 69 70 6 40 1 34 6 10 7 72 9 41 4 37 8 14 0 70 79 72 9 43 9 39 6 14 0 73 5 45 1 43 8 15 3 gesamt 47 5 24 5 18 0 5 2 38 9 21 5 17 7 5 8 Die Differenz zwischen den hier aufgef hrten Prozentangaben f r die gesamte Pr valenz von Bluthochdruck 2140 u o 295 bei M nnern und Frauen zu den oben im Text angegebenen Pr valenzraten ergibt sich durch den bei letzteren mit einbezogenen Anteil von Personen mit 4 Stand der Forschung Blutdruck und die Bedeutung der Hypertonie in Deutschland hochnormalen Blutdruckwerten 130 139 85 89 mmHg Siehe hierzu auch Tabelle 41 im An hang Die Pr valenz der Hypertonie in Deutschland ist etwa doppelt so hoch wie in den USA 27 8 Prozent und f llt auch im europ ischen Vergleich Europa 44 2 Prozent de
228. mol d betrug systolisch diastolisch 7 2 3 0 mmHg Au er dem war die Hypertoniepr valenz systolischer Blutdruck gt 160 mmHg mit 12 Prozent im obersten Quintil doppelt so gro wie im untersten Quintil Khaw et al 2004 Die Autoren schlussfolgerten dass die Assoziation der beobachteten Unterschiede in der Natriumausscheidung mit den Blutdruckunterschieden sowohl von Relevanz f r die Klinik wie f r Public Health sind und allgemeine Empfehlungen einer niedrigeren Salz zufuhr f r die Gesamtbev lkerung somit gerechtfertigt sind Hinsichtlich einer erh hten Natrium Kreatintin Verh ltnisses ist anzumerken dass die ses auch auf eine abnehmende Nierenfunktion zur ckgef hrt werden und damit nicht zwangsl ufig als Nachweis f r eine h here Natriumaufnahme gelten kann Luft Wein berger 1997 Inwiefern dies vor dem Hintergrund der in der EPIC Norfolk Studie beo 42 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor bachteten Unabh ngigkeit des Effekts vom Alter oder BMI eine Rolle spielen mag sei dahin gestellt Studien bei Kindern und Jugendlichen Seit Beginn der 1980er Jahre wurde eine Reihe von Beobachtungsstudien mit Kindern und Jugendlichen durchgef hrt um zu untersuchen ob es auch in diesen Altersgrup pen eine Beziehung zwischen der t glichen Salzzufuhr und dem Blutdruck gibt In ih rem Review von 1997 identifizierten Simons Morton und Obarzanek Simons Morton Obarzanek 1997 insge
229. mortalitat erh h te sich um fast 90 Prozent und das der Gesamtmortalit t kardiovaskul rer Erkrankun gen um 61 Prozent wobei es keine signifikanten Unterschiede zwischen M nnern und Frauen gab F r normalgewichtige Personen war die t gliche Natriumaufnahme nicht mit dem Risiko f r kardiovaskul rer Morbidit t assoziiert bzw die Ergebnisse erreich ten keine Signifikanz s Tabelle 27 74 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme Die Autoren weisen darauf hin dass die mit einer 100 mmol h heren Natriumzufuhr verbundenen gesch tzten relativen Risiken f r kardiovaskul re Erkrankungen we sentlich gr er sind als der damit verbundene Einfluss auf den Blutdruck es vermuten l sst Sie erkl ren diesen Sachverhalt mit den blutdruckunabh ngigen direkten Effek ten einer hohen Natriumzufuhr auf das Schlaganfallrisiko s Kapitel 4 3 3 Tabelle 27 Ergebnisse des Follow up von NHANES I Multivariate Relative Risiken und 95 Konfidenzintervalle f r kardiovaskul re Morbidit t und Gesamtmortalit t bei einem Anstieg der Natriumzufuhr um 100 mmol in Abh ngigkeit vom K rpergewicht He et al 1999 S 2032 een P value Sodium to Energy Ratio 100 mmol 7452 kJ Stroke incidence 0 98 0 83 1 16 1 32 1 07 1 64 03 Stroke mortality 0 90 0 63 1 28 1 89 1 31 2 74 lt 001 CHD incidence 0 95 0 83 1 10 1 06 0 88 1 29 39 CHD mortality 1 07
230. ms das sich mit der Identifizierung effektiver Strategien zur Krebspr vention innerhalb Europas besch ftigt F r die Durchf hrung einer anwendungsbasierten quantitativen Sch tzung der Inter ventionseffekte wird eine Reihe von Input Daten ben tigt die vom Programmanwender vorgegeben werden m ssen Unabh ngig von der Verf gbarkeit und der Qualit t der Daten m ssen zur Simulation der Effekte einige Annahmen gemacht werden hinsicht lich deren Validit t Unsicherheiten bestehen Dies muss bei der Auswertung und der Interpretation der Ergebnisse ber cksichtigt werden Das Programm basiert auf einer Access Datenbank in der die zu Simulationszwecken ben tigten Daten abgelegt sind Hierf r wurden vom Entwickler der PREVENT Soft ware verschiedene Tabellen angelegt ber die die entsprechenden Daten vom Benut zer abgefragt werden Nach Eingabe aller erforderlichen Daten kann die Simulation ber ein Graphical User Interface gestartet werden ber diese Benutzerschnittstelle werden die Simulationsbedingungen definiert und die Ergebnisse der Programmsimu lation angezeigt ber die so genannte Run Specifications legt der Programmnutzer fest welche Erkrankungen Risikofaktoren und Interventionsma nahme in der Simula tion ber cksichtigt werden Anschlie end wird ber die so genannten Output Options die gew nschte Darstellungsweise der Ergebnisse ausgew hlt Insbesondere die gra phische Darstellungsweise der Ergebnisse eignet sich g
231. msfield S B 2003 Changes in childhood food con sumption patterns a cause for concern in light of increasing body weights In The A merican journal of clinical nutrition Jg 78 H 6 S 1068 1073 Suzuki M Kimura Y Tsushima M Harano Y 2000 Association of insulin resistance with salt sensitivity and nocturnal fall of blood pressure In Hypertension Jg 35 H 4 S 864 868 Swift P A Markandu N D Sagnella G A He F J MacGregor G A 2005 Modest salt reduction reduces blood pressure and urine protein excretion in black hyperten sives a randomized control trial In Hypertension Jg 46 H 2 S 308 312 Takahashi Y Sasaki S Okubo S Hayashi M Tsugane S 2006 Blood pressure change in a free living population based dietary modification study in Japan In Journal of hypertension Jg 24 S 451 458 Taubes G 1998 The political science of salt In Science New York N Y Jg 281 H 5379 S 898 901 903 7 Tekol Yalcin 2008 Maternal and infantile dietary salt exposure may cause hypertension later in life In Birth defects research Part B Developmental and reproductive toxicol ogy Jg 83 H 2 S 77 79 Thamm M 1999 Blutdruck in Deutschland Zustandbeschreibung und Trends In Gesundheitswesen Jg 61 H Sonderheft 2 S 90 93 166 Literaturverzeichnis The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group 1992 The effects of nonpharmaco
232. n Diurese Eine Wasserzufuhr bei der sich das Wasser gleicherma en in Intra und Ex trazellul rraum verteilt f hrt zu einer Zunahme des intrazellul ren Volumens und zu einer verringerten Osmolarit t Diese wird von Osmorezeptoren im Hypothalamus und im Pfortadersystem registriert wodurch die Aussch ttung des antidiuretischen Hor mons ADH gehemmt wird ADH wird im Hypothalamus produziert und bewirkt eine vermehrte R ckresorption von Wasser aus dem Prim rharns Durch die Hemmung der ADH Aussch ttung wird die Ausscheidung des bersch ssigen Wassers erm glicht Die durch Wasserzufuhr vor bergehend bedingte Erh hung des extrazellul ren Volu mens bewirkt zudem eine Zunahme des Plasmavolumens Hypervol mie in deren Folge es zu einem steigenden Druck in den Vorh fen kommt Auch die Vorhofdehnung bewirkt eine Drosselung der ADH Aussch ttung und verst rkt somit den diuretischen Effekt s Abbildung 2 Schmidt et al 2000 20 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen a H 0 H a Osmolarit t i 4 ae Vorhof A Ouabain i t Ryo Re F LEN Abbildung 2 Regulation renaler Wasser und NaCl Ausscheidung nach Wasser und oder NaCl Zufuhr Schmidt et al 2000 S 778 RH2O renale Wasserresorption ANF atrialer natriuretischer Faktor ADH antidiuretisches Hormon AII Angiotensin II Antidiurese Im Gegensatz zum Wasser berschuss kommt es in Folge einer hohen Kochsalzzufuh
233. n Blutdruckwerte waren in allen Altersgruppen und bei beiden Geschlechtern in der SHIP Studienpopulation signifikant h her als in der KORA Studienpopulation Meisin ger et al 2006 Auf einen Unterschied in den Blutdruckwerten und der Hypertoniepr valenz zwischen Ost und Westdeutschland weisen auch die Daten des Bundes Gesundheitssurvey von 1998 hin nach denen der mittlere systolische Blutdruck im Osten um etwa 2 3 mmHg h her liegt als im Westen Thamm 1999 s Tabelle 42 im Anhang 32 MONICA steht f r multinational MONitroing trends and determinants in CArdiovascular dis ease Im Rahmen des Projekts wurden von Mitte der 80er bis Mitte der 90er Jahre in 38 Bev l kerungsgruppen aus insgesamt 21 L ndern koronare Ereignisse sowie klassische Risikofakto ren f r koronare Herzerkrankungen untersucht Kuulasmaa et al 2000 127 7 Diskussion Datengrundlage Tabelle 40 Pr valenz der Hypertonie in SHIP und KORA nach Alter und Geschlecht Mei singer et al 2006 S 296 Alter Jahren SHE KORA n 95 Cl n 95 Cl Manner 25 34 311 35 4 30 1 40 7 407 16 0 12 4 19 5 35 44 359 51 1 46 4 56 7 410 31 0 26 5 35 5 45 54 347 69 5 64 6 74 3 424 46 2 41 5 51 0 55 64 412 73 3 69 0 77 6 441 54 7 50 0 59 3 65 74 394 81 2 77 4 85 1 391 70 8 66 3 75 4 25 74 1823 60 1 57 9 62 3 2073 41 4 39 1 43 1 Frauen 25 34 378 10 9 7 7 14 0 433 4 2 2 3 6 0 35 44 402 20 7 16 7 24 6 462 13 4
234. n Ma nahmen zur Salzreduktion in verarbeiteten Lebensmitteln umgesetzt und somit reale Chancen f r eine salz rmere Ern hrung ge boten werden Das folgende Beispiel populationsbasierter Intervention in Finnland l sst deutlich die erheblichen Potentiale erkennen die mit einer Ausweitung des Angebots an salzarmen und salzreduzierten Lebensmitteln verbunden sind 4 5 Populationsbasierte Interventionen zur Salzrestriktion in Finnland In Finnland wurden seit Mitte der 1970er Jahre eine Reihe von Interventionen zur Re duktion kardiovaskul rer Morbidit t und Mortalit t in der Gesamtbev lkerung imple mentiert Karppanen Mervaala 2006 Pr tt l Der Salzverzehr der Finnen wurde bis heute durch verschiedene Ma nahmen nachhaltig um etwa ein Drittel gesenkt wobei die durchschnittliche t gliche Salzzufuhr 1972 bei ber 14 g d und 2002 bei ca 8 9 g d lag Karppanen Mervaala 2006 Diese drastische Reduktion spiegelt sich auch in den Durchschnittswerten der Natriumausscheidung wider Diese sanken bei Frauen von 1979 bis 2002 von 180 mmol d auf weniger als 130 mmol d und bei M nnern von ber 220 mmol d auf weniger als 170 mmol d Kastarinen et al 2007 Laatikainen et al 2006 Die Ma nahmen zur Salzreduktion beinhalteten die F rderung von Obst Gem se und Getreideverzehr sowie von Kochssalzsubstituten insbesondere Pansalz umfas sende Informationskampagnen in den Massenmedien Vorgaben zur Reduktion der Salzgehalte in industriell
235. n Risikofaktoren im Vergleich zu Nicht Erkrankten Individuen in der Auswertung der Physicians Health Study 44444444nnn nennen 69 Tabelle 25 Ergebnisse der Follow up Untersuchung zu TOHP I und TOHP Il 73 Tabelle 26 Hazard Ratios HR f r die mit der Natriumausscheidung im 24 Stunden Urn assozliarte Morallat esse een 74 Tabelle 27 Ergebnisse des Follow up von NHANES I zssssessnnssssnnnnnnnnnnnnnnnnn 75 Tabelle 28 Altersadjustierte Hazard Ratios f r Quintile der Natriumzufuhr in der Scottish Heart Health Study bei M nnern ccccceeeeeeeseseceeeeeeeeeeeeeeeseeeeeeeees 76 Tabelle 29 Multivariabel adjustierte Hazard Ratios for Hypertension 104 Tabelle 30 Werte f r die Variablen Pari und Par2 bei den drei Interventionsszenarien nach Altersgruppen und Geschlecht 444444444BH0nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 105 Tabelle 31 Ver nderung der Hypertonieinzidenz zwischen dem Basisjahr 2005 und BOT re a a a Tre Se Ru a a A ne 107 Tabelle 32 Vermiedene Hypertonieinzidenz in den drei Interventionsszenarien im gesamten Simulationszeitraum 2006 2051 im Vergleich zur Referenzpopulation SR are are ae eine 108 Tabelle 33 Berechnung und Vergleich der Potential Impact Fraction am Beispiel der 30 bis 35 j hrigen und der 70 bis 75 j hrigen Frauen im Interventionsszenario B E E E E E E A E E 113 Tabelle 34 Differenz der Alters und geschlec
236. n ben tigt die mit repr sentativen Bev lkerungsstichproben arbeiten In Deutschland wurden repr sentative Erhebungen in den Jahren 1985 1988 Nationale Verzehrsstudie 1997 1999 Bundes Gesundheitssurvey und 2005 2006 Nationale Verzehrsstudie Il durchge f hrt Methodik und Design der einzelnen Studien sowie deren Ergebnisse k nnen in der entsprechenden Literatur nachgelesen werden Anders et al 1990 K bler et al 1995 Bellach et al 1998 Max Rubner Institut Bundesforschungsinstitut f r Ern hrung und Lebensmittel 2006 Max Rubner Institut Bundesforschungsinstitut f r Ern hrung und Lebensmittel 2008 Die Daten der ersten Nationalen Verzehrsstudie NVS sind aufgrund deren mangeln der Repr sentativit t f r die ostdeutsche Bev lkerung nur bedingt f r eine Statusbe schreibung geeignet k nnen jedoch zumindest hinsichtlich einer Trendbeschreibung der letzten 20 Jahre hinzugezogen werden Die Erhebungen des Bundes Gesundheitssurveys BGS 98 als erster gesamtdeutsche Survey und der Nationa len Verzehrsstudie II NVS II gelten als repr sentativ f r die gesamte deutsche Bun 27 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen desbev lkerung und geben einen berblick ber Ern hrungsverhalten Lebensmittel verzehr und N hrstoffaufnahme der deutschen Bev lkerung W hrend sich der BGS 98 nur im Rahmen eines Teilmoduls dem Ern hrungssurvey mit der Lebensmit tel und N h
237. n des Bundes Gesundheitssurveys von 1998 BGS 98 initi ierte Ern hrungssurvey Mensink Burger 2002 und die von Ende 2005 bis Ende 2006 durchgef hrte Nationale Verzehrsstudie II NVS Il Max Rubner Institut Bundesfor schungsinstitut f r Ern hrung und Lebensmittel 2008 Die hier angegebenen Mittelwerte und Standardabweichung f r die Kochsalzzufuhr Par 1 und Par2 entstammen der NVSII s Abbildung 27 wobei eine Umrechnung der vorliegenden Daten von Milligramm bzw Gramm Natrium Tag in Gramm Kochsalz Natriumchlorid Tag erfolgte Zudem war es erforderlich die Angaben zum Standard fehler auch Mittlerer Fehler in Angaben zur Standardabweichung umzurechnen Als Wert f r das theoretische minimale Risiko wurde der Sch tzwert f r die t gliche Natri umzufuhr laut den D A CH Referenzwerten f r Mineralstoffe zugrunde gelegt Dieser betr gt f r Kinder ab dem 13 Lebensjahr 550 mg Natrium d entsprechend 1 375 g Kochsalz d s Kapitel 4 2 3 Bei den Angaben zu Mittelwerten und Standardabweichungen f r den Risikofaktor Blutdruck handelt es sich um Werte f r den systolischen Blutdruck Die Daten stam men aus dem Bundes Gesundheitssurvey von 1998 da f r den Blutdruck keine aktuel leren repr sentativen Erhebungen vorliegen Als Wert f r das theoretische minimale Risiko wurde aufgrund der in Kapitel 4 4 1 dargestellten Befunde ein Blutdruck von systolisch 115 mmHg gew hlt Dieser stimmt auch mit dem von der WHO festgelegten Bl
238. n die Autoren f r die Interventionsgruppe 40 mmol Natrium d eine nach 36 Monaten um 18 Prozent geringere Hypertonieinzidenz als f r die Vergleichsgruppe Die Simulation mit PREVENT ergab im Jahr 1 nach der Intervention einen vermeidba ren Anteil neuer Hypertonieerkrankungen von 1 3 Intervention A 1 9 Intervention B bzw 2 5 Prozent Intervention C gegen ber der Referenzpopulation F r den Gesamt zeitraum der Simulation von 46 Jahren lag die vermiedene Hypertonieinzidenz sogar nur bei 0 8 1 2 bzw 1 6 Prozent und damit weit entfernt von dem Ergebnis der TOHP Studie Eine m gliche Erkl rung f r diesen Unterschied kann in den f r die Simulation heran gezogene Parameter zur Bestimmung der Beziehung zwischen Blutdruck und Hyper tonieinzidenz liegen Diese wurde zum Zweck der Entwicklung eines Risikoscores zur Bestimmung der zuk nftigen Hypertonieinzidenz ermittelt Parikh et al 2008 und ba siert auf US Daten der Framingham Studie Zwar ist aufgrund der geringen Unter schiede zwischen der Studienkohorte und der bundesdeutschen Bev lkerung hinsicht lich Alter und Ethnie grunds tzlich von einer guten bertragbarkeit dieser Parameter auf die deutsche Untersuchungspopulation auszugehen Allerdings ist nicht auszu schlie en dass das f r den systolischen Blutdruck berechnete Hazard Ratio von 1 07 bei einer Berechnung auf der Grundlage von Inzidenzdaten der bundesdeutschen Be 120 7 Diskussion Ergebnisse v lkerung gr e
239. n the next fifty years The intervention would make a contribution to the improvement of blood pressure levels especially in the younger male adults and would display a protective effect for following generations Approximately 75 80 percent of the daily sodium intake comes from salt added by manufactures and restaurants so that high dietary salt intakes normally result from a large portion of daily calories consisting of processed foods He MacGregor 2008b Without considerably modifying the environment by allowing greater availability of low salt foods people in developed countries will find it difficult to exercise their choice when trying to reduce dietary salt Hence for protection of population health the pres ence of a high salt content in processed food requires defense and policy and food industry has risen to this challenge 146 Tabellenverzeichnis Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Definition und Klassifikation der Blutdruckwerte mm Hg 7 Tabelle 2 Anteil von Personen im Alter von 18 bis 79 Jahren mit erh htem Blutdruck in Deutschland ae eat cask Gest ae a ea a a ee at aetna 8 Tabelle 3 Blutdruckmesswerte im Bundes Gesundheitssurvey 1998 in Deutschland Mittelwerte und Median f r M nner und Frauen cccccceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeees 9 Tabelle 4 Pr valenz von optimalen normalen und erh hten Blutdruckwerten bei Kindern und Jugendlichen aueareec ses e Mee wiaevedoltaeeibore
240. n zum Zu sammenhang zwischen dem Blutdruck und kardiovaskul ren Erkrankungen Hypertonie nicht als Endpunkt betrachten Da Hypertonie in der Regel nur einen weiteren Risiko faktor f r kardiovaskul re Endpunkte wie Schlaganfall Herzinfarkt oder Nierenversa gen darstellt wird die Hypertonieinzidenz in Studien so gut wie nicht erfasst Eine einzige Studie die sich mit der Entwicklung eines Risiko Scores zur Bestimmung der kurzfristigen Hypertonieinzidenz besch ftigt Parikh et al 2008 hat im Rahmen einer multivariablen Regressionsanalyse Hazard Ratios f r den systolischen und dias tolischen Blutdruck berechnet s Tabelle 29 F r diese Berechnungen wurden die Daten aus 5 814 Untersuchungen an 1 717 Probanden der zweiten Kohorte der Fra mingham Studie genutzt Die in die Auswertung eingeschlossenen Untersuchungen fanden zwischen 1979 und 2001 statt Die Probanden mussten an mindestens zwei aufeinander folgenden Untersuchungen in diesem Zeitraum teilgenommen haben Gemessen wurde u a die Hypertonieinzidenz nach einem Follow up von durchschnitt lich 3 8 Jahren Probanden bei denen zwischen zwei Untersuchungszeitpunkten keine Hypertonie aufgetreten war wurden vier Jahre sp ter erneut untersucht Anhand der erhobenen Daten wurde dann mittels eines Weibull Regressions Modell die 1 2 und 4 Jahresraten der Hypertonieinzidenz berechnet Parikh et al 2008 Die Framingham Heart Study ist eine Kohortenstudie die 1948 unter der Le
241. nal of clinical nutrition H 81 S 939 946 Jahreis G Leiterer M Fechner A 2007 Jodmangelprophylaxe durch richtige Ern h rung Der Beitrag von Milch Seefisch und Jodsalz zur Jodversorgung in Deutschland In Pr v Gesundheitsf H 2 S 179 183 James W P Ralph A Sanchez Castillo C P 1987 The dominance of salt in manu factured food in the sodium intake of affluent societies In Lancet Jg 1 H 8530 S 426 429 Janhsen K Strube H Starker A 2008 Hypertonie Berlin Robert Koch Institut Janssen W M Hillege H Pinto Sietsma S J Bak A A Zeeuw D de Jong P E de 2000 Low levels of urinary albumin excretion are associated with cardiovascular risk factors in the general population In Clinical chemistry and laboratory medicine CCLM FESCC Jg 38 H 11 S 1107 1110 Jaquish C E 2007 The Framingham Heart Study on its way to becoming the gold standard for cardiovascular genetic epidemiology In BMG Medical Genetics H 8 S 63 65 Joffres Michel R Campbell Norm R C Manns Braden Tu Karen 2007 Estimate of the benefits of a population based reduction in dietary sodium additives on hyperten sion and its related health care costs in Canada In The Canadian journal of cardiol ogy Jg 23 H 6 S 437 443 John U Greiner B Hensel E L demann J Piek M Sauer S et al 2001 Study of Health in Pomerania SHIP a health examination survey in an eas
242. nd Frauen im Alter von 50 54 Jahren aus In der zentren bergreifenden Analyse zeigte sich bei den M nnern eine signifikante Korrelation zwischen der Natriumausscheidung im 24 Stunden Urin und dem Blutdruck Innerhalb der 48 Zentren fanden die Autoren in 27 Zentren eine positive und in 20 Zentren eine negative Assoziation zwischen der Natri umausscheidung und dem Blutdruck Die Aussagekraft der Untersuchung innerhalb der Zentren ist jedoch begrenzt da pro Studienzentrum jeweils nur 100 M nner und Frauen teilnahmen und bei dieser Probandenzahl der Nachweis eines statistisch signi fikanten Effekts sehr schwierig ist Die EPIC Norfolk Studie ist eine prospektive Bev lkerungsstudie die mehr als 30 000 M nner und Frauen im Alter von 45 bis 79 Jahren umfasst und die Bestandteil der mul tizentrischen EPIC Studie European Prospective Investigation of Cancer ist in der die Zusammenh nge zwischen Ern hrung und Krebs sowie anderer Erkrankungen und deren Risikofaktoren erforscht werden University of Cambridge 2008 Ein Ziel der EPIC Norfolk war die Untersuchung des Zusammenhangs zwischen dem Blutdruck und der Natriumausscheidung im Urin Die Auswertung der Daten von insgesamt 23 104 M nner und Frauen zeigte eine Erh hung des mittleren systolischen und dias tolischen Blutdrucks mit steigendem Natrium Kreatinin Verh ltnis im Urin Der Unter schied zwischen dem untersten Quintil der Natriumaufnahme ca 80 mmol d und dem obersten Quintil ca 220 m
243. nd dem Blutdruck davon ausgegangen wer den dass sich durch eine Verringerung der Natriumzufuhr eine Senkung des arteriellen Blutdrucks erzielen l sst Karppanen Mervaala 2006 Nach der vorliegenden Evidenz w rden besonders Hypertoniker ltere und oder bergewichtige Personen von einem bev lkerungsbezogenen Ansatz zur Salzrestriktion profitieren da sie eine erh hte Salzsensitivit t aufweisen und auf eine Verringerung der Salzzufuhr mit einem st rke ren Blutdruckabfall reagieren als salzresistente Personen He MacGregor 2008b Es ist aber wichtig festzuhalten dass auch normotone Personen von einer Reduzierung der Salzzufuhr profitieren w rden Sacks et al 2001 und dass dar ber hinaus vor allem Kinder und Jugendliche Cutler Roccella 2006 He et al 2008a sowie Schwan 67 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme gere und Stillende Geleijnse Grobbee 2002 Tekol 2008 vor einer zu hohen Natrium zufuhr gesch tzt werden sollten Eine generelle Salzrestriktion in verarbeiteten Le bensmitteln w rde somit f r die Gesamtbev lkerung einen erheblichen Nutzen bringen Klaus et al 2009 Zudem ist belegt dass sich ein erh hter Salzverzehr zus tzlich zu den Hypertonie induzierenden Effekten auch ber andere Parameter auf die kardio vaskul re Morbidit t und Mortalit t auswirkt und einen separaten Risikofaktor f r die Entstehung weiterer Erkrankungen darstellt Du Cailar Mimran 2007 D
244. nd die D A CH Referenzwerte um das 2 bis 4 fache berschreitet Auch bei der Gruppe der Kinder und Jugendlichen wurde in allen Altersgruppen eine zu hohe Natriumzufuhr im Vergleich mit den D A CH Referenzwerten festgestellt s Tabelle 17 Tabelle 17 T gliche Natriumzufuhr von Jungen und M dchen im Alter von 6 bis 18 Jahre Median 10 und 90 Perzentile eigene Darstellung nach Deutsche Gesellschaft f r Ern h rung Deutschland 2008 S 49 ff T gliche Natriumzufuhr Kochsalzzufuhr in g Empfohlene Natriumzufuhr Jungen Madchen Beer Altersgruppe g Median P10 P90 Median P10 P90 D A CH 6 bis unter 7 Jahre 1 8 4 6 1 2 2 5 1 7 4 3 1 1 2 3 0 41 7 bis unter 10 Jahre 2 2 5 6 1 4 3 0 1 9 4 8 1 2 2 8 0 46 10 bis unter 12 Jahre 2 2 5 6 1 4 3 4 2 2 5 6 1 4 3 2 0 51 12 bis unter 13 Jahre 3 0 7 6 1 9 4 6 2 6 6 6 1 6 3 9 0 51 13 bis unter 15 Jahre 3 3 8 4 2 0 5 1 2 7 6 9 1 8 4 1 0 55 15 bis unter 18 Jahre 4 1 10 4 2 5 6 2 2 6 6 6 1 6 4 4 0 55 Wie die Daten der des Ern hrungsmoduls der KiGGS Studie zeigen liegt in den Al tersgruppen der 6 bis unter 12 j hrigen und der 12 bis unter 18 j hrigen eine Be darfs berschreitung um das 3 bis 8 fache vor s Abbildung 6 33 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Jungs im Alter von 6 11 Jungs im Alter von 12 18 M dchen im Alter von 6
245. nderen dass vergangene Interventionen und damit vergangene Ver nderungen des Pr valenzniveaus eines Risikofaktors einen Effekt auf die zuk nf tige Inzidenz haben Allerdings ist es hierzu erforderlich autonome Trends zu quantifi zieren die sich separat von der Intervention in der Studienpopulation ergeben Wenn fo und RR den Anteil und das relative Risiko zum Zeitpunkt Null und f und RR den Trend zum Zeitpunkt t ber cksichtigen l sst sich die Ma zahl Trend Impact Fraction TIF definieren Diese gibt die inzidenten F lle an die zu einem bestimmten Zeitpunkt t verhindert werden k nnen gt foRRo gt fiRRi ne gt foRRo PIF wird entsprechend modifiziert um dem Umstand Rechnung zu tragen dass die Inzidenz der Referenzpopulation nicht statisch ist sondern sich aufgrund eines auto nomen Risikofaktorentrends ver ndert F r die Kalkulation der PIF werden die auto nomen Trends nicht nur in der Referenz sondern auch in der Interventionspopulation ber cksichtigt Dabei sind fr und RR die Trends in der Referenzpopulation und f und RR die Trends in der Interventionspopulation ER ARR DO f RR gt ARR Adjustierung f r andere Risikofaktoren Da die meisten Erkrankungen mehrere Risikofaktoren haben ist es zur Bestimmung der Effekte einzelner Risikofaktoren erforderlich anzunehmen dass das mit einem Risikofaktor assoziierte Risiko f r eine Erkrankung unabh ngig von anderen Risikofak toren ist PRE
246. ne gro e Herausforderung dar Blutdruck als physikalische Gr e wird durch zahlreiche intermedi re Ph notypen und diese wiederum durch multiple Gene und ihre Varianten Mutation bestimmt Komplexe biologische Interaktionen und funktionelle Hierarchien modifizieren den Blut druckeffekt eines Gens und erschweren das Auffinden blutdruckwirksamer Gene Fortschritte sind bislang vor allem bei der Identifizierung der Mutation einzelner Gene gemacht worden Shimkets Lifton 1996 Einzelne Genvarianten erzeugen messbare Blutdruckeffekte wenn sie Funktionen an einer biologischen Schl sselstelle besetzen Oft tr gt ein exogener Umweltfaktor wie Salzbelastung dazu bei den Ph no typ Hypertonie zu manifestieren Bei der prim ren Hypertonie geht man davon aus dass wenige solcher Schl sselgene die genetische Disposition zur Hypertonie bestim men und dass deutlich weniger als 100 Gene f r den hypertensiven Ph notyp verant wortlich sind Bohlender Ganten 2001 Genetische Studien zu den seltenen mendelschen Formen eines hohen oder niedrigen Blutdrucks haben deutlich gezeigt dass diesen ein gemeinsames Charakteristikum zugrunde liegt eine Abnormalit t der Niere in ihrer F higkeit zur Natriumexkretion bzw retention Lifton 1996 Tierstudien die sekund re experimentelle Formen salzsensiti ver Hypertonie verwenden lassen erkennen dass diese Abnormalit t aufgrund von zahlreichen hormonellen und neuralen Mechanismen entstehen kann die die renal
247. ngsbedarf dringend erforderlich Klaus et al 2008 An dieser Stelle ist nochmals darauf hinzuweisen dass eine Reduzierung des Salzgehalts einen bev l kerungsbezogenen und keinen selektiven Pr ventionsansatz darstellt bei dem es nicht nur zu einer Reduzierung des Anteils der Bev lkerung kommt der Blutdruckwerte o berhalb der definierten Grenzwerte aufweist sondern zu einer grunds tzlichen Sen kung des mittleren Blutdrucks der Bev lkerung Dies ist wie in Kapitel 4 4 1 beschrie ben von erheblicher Bedeutung da Blutdruck einen kontinuierlichen Risikofaktor f r 142 8 Schlussfolgerungen und Ausblick kardiovaskul re Erkrankungen darstellt deren meisten Erkrankungsf lle im Bereich leichter bis m ig erh hter Blutdruckwerte auftreten In diesem Zusammenhang w re es daher interessant zus tzlich eine quantitative Sch tzung des Effekts einer Salzre striktion auf die Inzidenz bestimmter hypertensiver bzw kardiovaskul rer Erkrankun gen in Deutschland vorzunehmen Die Entscheidung dar ber ob es in Deutschland letztlich eine Gesetzesregelung zum Salzgehalt in verarbeiteten Lebensmitteln geben wird d rfte ma geblich von der Ein sch tzung der gegenw rtigen Salzexposition der Bev lkerung abh ngen Diese mittels geeigneter Methoden wie einer Bestimmung der Natriumzufuhr ber den 24 Stunden Urin repr sentativ zu erheben d rfte eine der dringlichsten Aufgaben der nahen Zu kunft darstellen Da die vorliegende Eviden
248. ngsfehler in der Originaltabelle Vermuteter richtiger Wert 1 09 76 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme Fortsetzung Tabelle 28 Altersadjustierte Hazard Ratios f r Quintile der Natriumzufuhr in der Scottish Heart Health Study bei Frauen Tunstall Pedoe et al 1997 S 727 Centile 1 20 40 60 80 99 Missing 3 Multiplicative P iu I 2 2 a 2 constant 95 CI value Urinary sodium ion excretion mmol day 37 8 98 0 123 4 149 0 187 3 319 3 1906 All CHD 1 0 93 1 97 1 09 1 76 1 16 1 00 to 1 23 CHD deaths 1 1 36 0 41 0 85 2 05 1 14 0 87 to 1 49 NS All deaths 1 0 61 0 82 0 67 0 85 0 97 0 86 to 1 10 NS Die Rotterdam Study ist eine prospektive Bev lkerungsstudie aus den Niederlanden in der 7 983 M nner und Frauen im Alter von 55 Jahren und lter hinsichtlich ihres Ge sundheitsstatus Medikamentenverwendung Lebensstil und Risikofaktoren f r chroni sche Erkrankungen untersucht wurden Zwischen 1990 und 1993 fanden dazu Inter views medizinische Untersuchungen inklusive Blutdruckmessung und Erhebung der Natriumausscheidung sowie Ern hrungserhebungen mittels Food Frequency Questio naire statt Geleijnse et al 2007 Nach f nf Jahren erfolgte ein Follow up dessen Da ten zur Untersuchung der Beziehung zwischen der Natrium und Kaliumaufnahme und der kardiovaskul rer Morbidit t sowie Mortalit t genutzt wurden Die Ergebnisse die
249. ngsvorausberechnungen und wurden von einer Mitarbeiterin des Eurocadet Projekts umgerechnet um Daten f r die 5 Jahres Altersklassen zu erhal ten Neben den Angaben zur alters und geschlechtsspezifischen Bev lkerungszahl werden von dem Programm auch Angaben zu den alters und geschlechtsspezifischen Mortali t tsraten f r das Basisjahr abgefragt F r die Simulation wird von dem Programm nur dann auf die Daten dieser Tabelle zur ckgegriffen wenn der Nutzer in der Population Tabelle keine Daten f r die Bev lkerungsprojektion eingetragen hat Unabh ngig da von ob Daten vom Nutzer vorgegeben werden oder nicht m ssen vom Nutzer in die Tabelle zur Gesamtmortalit t Daten eingegeben werden damit das Programm gestar tet werden kann Sofern Bev lkerungsdaten f r die Projektionslaufzeit vorgegeben werden k nnen in dieser Tabelle theoretisch auch Dummy Daten eingesetzt werden Diese m ssen gr er Null und kleiner Eins sein damit das Programm fehlerlos l uft Abbildung 25 zeigt einen Ausschnitt aus der Tabelle TotalMortality Die hier verwende ten alters und geschlechtsspezifischen Mortalit tsraten f r das Basisjahr 2005 basie ren ebenfalls auf den Daten des Statistischen Amts der Europ ischen Gemeinschaft zur alters und geschlechtsspezifischen Mortalit t Angabe der Todesf lle pro 100 000 Da im Programm die Mortalit t f r die Gesamtbev lkerungszahl in der jewei ligen Altersgruppe ben tigt wird wurden die Daten entsp
250. niebedingten Mortalit t innerhalb der letzten 10 Jahre Robert Koch Institut 2008 besitzt ein bev lkerungsweiter Ansatz zur Pr vention der Hypertonie auch f r Deutschland h chste Relevanz Ergebnissen des Bundes Gesundheitssurveys aus dem Jahr 1998 zufolge liegt die Pr valenz der Hypertonie bei 2 Einleitung Frauen bei ca 42 Prozent und bei M nnern bei ca 53 Prozent wobei sich nach Al tersgruppen betrachtet eine deutliche Zunahme mit steigendem Alter zeigt Thamm 1999 Erschwerend kommt hinzu dass bereits im Kindesalter suboptimale Blutdruck werte auftreten die f r die Entwicklung einer Hypertonie im Erwachsenenalter eine erhebliche Rolle spielen Die Ergebnisse des Kinder und Jugendgesundheitssurvey KiGGS zeigen dass 52 Prozent der Jungen und 26 Proezent der M dchen im Alter von 14 bis 17 Jahren bereits einen Blutdruck von mehr als 120 80 mmHg aufweisen Neuhauser et al 2009 Folge einer hohen Hypertoniepr valenz in der Bev lkerung ist eine Zunahme kardio vaskul rer Erkrankungen insbesondere Schlaganfall ischamische Herzkrankheit und Nierenversagen sowie eine erh hte Mortalit t Da das Risiko f r diese Folgeerkran kungen mit steigendem Blutdruck kontinuierlich zunimmt sind nicht nur Hypertoniker sondern auch die gro e Bev lkerungsmehrheit mit niedrigerem Blutdruck einem erh h ten Risiko ausgesetzt MacMahon 2000 Der Pr vention von Hypertonie wie auch der Vermeidung von suboptimalen Blutdruck wer
251. nittlich um 100 mmol d niedrigere Natriumexkretion nach 30 Jahren zu einem um 10 11 mmHg niedrigeren systolischen Blutdruck f hrt 1 4 1 2 1 0 0 8 0 6 0 4 dem Alter mmHa Jahr 0 2 Steigerung des systolischen Blutdrucks mit 0 3 6 9 12 15 Natriumausscheidung im Urin in Gramm Salz d Abbildung 8 Salzaufnahme und Blutdruckanstieg mit dem Alter mmHg Jahr in der INTERSALT Studie Intersalt Cooperative Research Group 1988 S 323 38 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Eine Schwachstelle der Studie ist dass sich sobald die vier Populationen mit den niedrigsten Natriumwerten ausgeschlossen werden kein Zusammenhang mehr zwi schen der Salzzufuhr und dem Blutdruck in den verbleibenden 48 Populationen nach weisen l sst Eine Reduzierung der Natriumaufnahme um 100 mmol d f hrt dann ledig lich zu einer Senkung des systolischen und diastolischen Blutdrucks um 2 2 bzw 0 1 mmHg Die Schwierigkeiten des Nachweises eines Zusammenhangs k nnen darauf zur ckgef hrt werden dass nur vier der Studienzentren eine niedrige Salzaufnahme von 3 g d oder weniger aufwiesen w hrend in den brigen Studienzentren Zufuhrmen gen zwischen 6 und 12 g d gefunden wurden und in keinem einzigen eine extrem hohe Zufuhr von bis zu 25 g d erreicht wurde s Abbildung 4 wovon bei der Planung des Studiendesigns urspr nglich ausgegangen worden war Die Inkonsistenz der Ergebnisse in der INTERS
252. nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 92 5 3 Ben tigie lnpuldalenzen ae saad alia te co eae at teal iy 94 SIA Basisdaten tn ee Den Sr ee reihe 94 5 3 2 Daten f r kontinuierliche Risikofaktoren 44444ssnnnnnn nennen 101 5 3 3 InterventiONSSZENALICN cece ceeeceecceeeceeeceeeceeeceeeceeeceeeceeesaeeseeseeesaeeees 104 Inhaltsverzeichnis 5 3 4 Epidemiologische Kennzahlen der Simulation n se 106 6 Ergebnisse Auksenn Aue aa HE BSR Er 107 6 1 Effekte auf die Hypertonieinziden 4444444444Hnnnnnnnnnnnnnnnnannnnnnnnn 107 6 2 Effekte auf die Pr valenz von Blutdruckwerten und Hypertonie 113 7 JDISKUSSIOTk 2er 120 7 1 Ergebnis Semene ee 120 7 2 Datengr ndlag eanas nee 126 7 3 Methode ea a era an 135 7 4 Umsetzbarkeit und Akzeptanz 2 2444uunnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 137 7 5 Kochsalz als Tr gerstoff von Jod uuumsssnssnnnnnnnnnnnnannnnnnnnnnnnnnnnnnnn 138 8 Schlussfolgerungen und Ausblick uuu444442224444400Rnnnnnn anne 142 9 ZusammenlassUng is sea 144 10 SUMMA see Bl ust Lic usenet tase 146 Tabellenverzeiehns es cece tia RER 147 ABBIIAUNGSYERZEICHHISES N Ane et Renny erect ary eee 149 Eiteralliverzeichnien E ee ne essen 151 Anhang Ree Re RoE E SR TE RPO RET ee ee Pe eT Fe EAE ee eT Re Te err i Erhobene Pr valenzen und Perzentilen von Blutdruck nach BGS 98 i Erhobene Zufuhrwerte f r
253. nsjahr und stellt einen summarischen Messwert dar mit dem die Aus wirkungen von gesundheitlichen Defiziten Behinderung und Sterblichkeit auf die Be v lkerung durch eine Krankheit gesch tzt werden k nnen Ein DALY entspricht dabei dem Verlust eines gesunden Lebensjahres World Health Organization 13 4 Stand der Forschung Blutdruck und die Bedeutung der Hypertonie in Deutschland Untersuchungen im Rahmen der GBD Study zur Bedeutung des Risikofaktors Blut hochdruck haben gezeigt dass dieser fast ebensoviel zur Krankheitslast in den indust rialisierten L ndern beitr gt wie Rauchen Bluthochdruck liegt damit an Platz zwei vor weiteren gesundheitlichen Risikofaktoren wie Alkohol erh htem Cholesterin oder U bergewicht Ezzati et al 2002 Mehr als die H lfte der blutdruckbedingten Krankheitslast kann Personen mit einem mittleren systolischen Blutdruck lt 140 mmHg zugeschrieben werden Lawes et al 2008 Dieser Befund kann auf die kontinuierliche Risikobeziehung zwischen Blutdruck und kardiovaskul ren Erkrankungen sowie auf den gro en Bev lkerungsanteil von Personen mit leicht bis m ig erh hten Blutdruckwerten 120 bis 150 mmHg zur ck gef hrt werden s Kapitel 4 3 1 Insgesamt wurden im Jahr 2001 durch Bluthochdruck weltweit 13 5 Prozent der Todes f lle und ca 92 Mio DALYs verursacht was ca 6 Prozent der gesamten weltweiten Krankheitslast entspricht In Europa und Zentralasien war der Anteil mit 35 Prozent der To
254. nslauf zeit machen ber das Setzen eines Hakens im Feld IncidenceOnly legt der Benutzer fest ob im Rahmen der Simulation nur die Inzidenz einer Erkrankungen berechnet werden soll Haken gesetzt oder ob zus tzlich auch die Pr valenz und Mortalit t die ser Erkrankung simuliert werden sollen Da in dieser Arbeit auch Ver nderungen der Pr valenz und Mortalit t abgebildet werden sollen ist im Feld IncidenceOnly kein Ha ken gesetzt DatasetName BaseYear HiAge PopulationProjection ProjectionMax IncidenceOnly Germany 2005 80 46 m Abbildung 21 Ausschnitt aus der Tabelle GeneralTab des Computerprogramms PREVENT mit Angaben zum Basisjahr H chstalter und maximaler Projektionslaufzeit W hrend das Basisjahr beliebig festgelegt werden kann werden sowohl die Angabe zum H chstalter als auch zur maximalen Projektionslaufzeit durch die Vorgaben der Bev lkerungsdaten bestimmt Die im Rahmen dieser Arbeit verwendeten Bev lke rungsdaten stammen ausschlie lich vom Statistischen Amt der Europ ischen Gemein schaft Die dort verf gbaren Daten werden von den nationalen Statistischen mtern Zu finden im Internet unter http epp eurostat ec europa eu portal page portal statistics in der Datenbank zu Bev lkerung und soziale Bedingungen 94 5 Material und Methoden Ben tigte Inputdaten geliefert und ggf mittels geeigneter methodischer Verfahren zur Herstellung von Ver gleichbarkeit auf europ ischer Ebene bearbeite
255. of salt sensitivity is related to baseline concentration of renin and N terminal atrial natri uretic peptide in plasma In Journal of hypertension Jg 25 H 3 S 619 627 Meneton P Jeunemaitre X Wardener H E de MacGregor G A 2005 Links between dietary salt intake renal salt handling blood pressure and cardiovascular diseases In Physiological reviews Jg 85 H 2 S 679 715 Mensink G Burger M 2002 Was essen wir heute Ernahrungsverhalten in Deutsch land Berlin Robert Koch Institut Mensink G B M Hermann Kunz F Thamm M 1998 Der Ernahrungssurvey In Gesundheitswesen Jg 60 H Sonderheft 2 S 83 86 Mensink G B M Heseker H Richter A Stahl A Vohmann C 2007 Forschungs bericht Ernahrungsstudie als KiGGS Modul EsKiMo Herausgegeben von Robert Koch Institut und Universitat Paderborn im Auftrag des Bundesministeriums f r Ernah rung Landwirtschat und Verbraucherschutz Online verf gbar unter http www bmelv de cln_045 nn_88541 6 SharedDocs downloads 03 Ernaehrung EsKiMoStudie templateld raw property publicationFile pdf EsKiMoStudie pdf zuletzt gepr ft am 14 05 2009 Mensink G B M Lampert T Bergmann E 2005 bergewicht und Adipositas in Deutschland 1984 2003 In Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheits schutz H 48 S 1348 1356 Mickleborough T D Fogarty A 2006 Dietary sodium intake and asthma an epidemio logical and clinical r
256. orden Im gem igten Klima ist ein gesunder Mensch in der Lage die Natriumbalan ce mit einer sehr niedrigen Natriumzufuhr aufrecht zu erhalten Law et al 1991a Nach 24 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen Untersuchungen zu den Natriumverlusten ber Urin Faeces und die Haut kann unter den Bedingungen einer maximalen Adaption an das Klima und ohne das Natriumver luste ber Schwitzen auftreten von einem Mindestbedarf von 115 mg d ausgegangen werden Eine sichere Mindestzufuhr die zus tzliche Natriumverluste aufgrund von Schwitzen bei k rperlicher Aktivit t und die gro e Variationsbreite klimatischer Bedin gungen ber cksichtigt wird auf etwa 500 mg Natrium d veranschlagt National Re search Council 1993 Laut D A CH Referenzwerte gilt als Sch tzwert f r den minima len Natriumbedarf f r Jugendliche und Erwachsene eine Zufuhr von 550 mg d Das entspricht etwa 1 4 g Kochsalz Die Sch tzwerte f r Kinder und Jugendliche bis zum Alter von 15 Jahre liegen entsprechend niedriger w hrend der Natriumbedarf in der Schwangerschaft und Stillzeit etwas h her ist Der zus tzliche Bedarf in diesen Phasen ist auf das erh hte extrazellul re Fl ssigkeitsvolumen der Mutter den Bedarf des F tus sowie die Natriumgehalte im Fruchtwasser und der Muttermilch zur ckzuf hren National Research Council 1993 Deutsche Gesellschaft f r Ern hrung 2008 Tabelle 12 zeigt Referenzwerte f r die Nat
257. ossenen Untersuchungen handelte es sich bei dreien um Interventionen in einer normotonen Studienpopulation n 2326 Von den verbleibenden acht Studien mit Hypertonikern untersuchten f nf Interventionen bei unbehandelten Hypertonikern n 378 und drei bei medikament s eingestellten Bluthochdruckpatienten n 801 Tabelle 22 Allgemeine Charakteristika der im Rahmen der Metaanalysen zum Langzeitef fekt einer Salzrestriktion ausgewerteten Studien Eigene Darstellung Anzahl der Anzahl der Stu Alter in Studie Studien dienteilnehmer Jahren ne un HT NT HT NT HT NT He and 5 Wochen 4 Wochen bis MacGre 20 11 802 2220 a a 1 Jahr 4 Wochen gor 2004 4 Wochen bis 3 Jahre Hooper et 6 Monate plus Follow up al 2004 BIS MS aa 12 Wochen bis 7 Jahre HT Hypertoniker NT Normotoniker Die einzelnen Studien verwendeten z T sehr unterschiedliche Interventionen um die Salzzufuhr in der Interventionsgruppe zu senken Lediglich in zwei der elf Untersu chungen erhielt die Interventionsgruppe eine salzreduzierte Di t w hrend in den bri gen Studien vor allem individuelle Beratung Informations und Aufkl rungsaktivit ten und Empfehlungen zur Salzreduzierung zum Einsatz kamen Das Gesamiziel einer Reduzierung der Natriumzufuhr auf Werte zwischen 50 und 100 mmol d wurde in den meisten Studien nicht erreicht Insgesamt wurde bei Normotonikern nur eine geringe Reduzierung von etwa 2 g Salz d erreicht w
258. ozent f hrt Collins et al 1990 Bereits eine Absenkung von ledig lich 2 mmHg des systolischen Blutdrucks k nnte eine um 10 Prozent niedrigere Schlaganfallmortalit t und eine um 7 Prozent niedrigere Mortalit t an isch mischer Herzkrankheit im mittleren Lebensalter bewirken Murray Lopez 1997 250 200 Number of strokes 150 100 BP distribution Number of strokes 50 lt 70 70 80 90 100 109 Diastolic BP level mmHg Abbildung 16 Verteilung der absoluten Anzahl der Schlaganfalle bei 405 000 Individuen in sieben prospektiven Beobachtungsstudien beim diastolischen Blutdruck MacMahon 1996 S 43 71 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme Einem bev lkerungsbezogenen Ansatz mit dem Ziel den durchschnittlichen Blutdruck einer Gesamtpopulation zu senken sei es auch nur um wenige mmHg kommt daher eine gro e Bedeutung bei der Reduzierung der Anzahl von Schlaganf llen Herzinfark ten und Herzfehlern zu Kilcast et al 2007b 4 4 2 Evidenz aus Bev lkerungsstudien und RCTs Die Ergebnisse der bislang vorliegenden Beobachtungsstudien zur Beziehung zwi schen Salzzufuhr und kardiovaskul ren Endpunkten sind inkonsistent Dazu ist aller dings anzumerken dass ein Teil dieser Inkonsistenz durch methodische Einschr n kungen einiger Studien bedingt sein d rfte und aktuellere Studien eher auf einen posi tiven Zusammenhang hinweisen Im Folgenden werden einige wichtige L
259. pertonieinzidenz aufgrund der mangelnden Datenlage keinerlei Angaben bez glich einer zuk nftigen Zu oder Abnahme gemacht werden konnten geht das Programm von einer statischen Entwicklung der Hypertonie inzidenz mit gleich bleibenden Inzidenzraten ber den gesamten Simulationszeitraum aus 106 6 Ergebnisse Effekte auf die Hypertonieinzidenz 6 Ergebnisse Im Folgenden werden die Ergebnisse der drei unterschiedlichen Interventionsszenarien A Bund C jeweils im Vergleich zur Referenzpopulation keine Intervention dargestellt Dabei wird hier nur auf die wichtigsten Ergebnisse in Bezug zur Inzidenz und Pr va lenz der Hypertonie eingegangen Alle Ergebnisse so z B auch die zur erkrankungs spezifischen Mortalit t k nnen jedoch mit dem auf der CD im Anhang befindlichen Programm abgerufen werden 6 1 Effekte auf die Hypertonieinzidenz Die 1 Jahres Hypertonieinzidenz steigt in der Referenzpopulation bis zum Ende des Simulationszeitraums 2051 von etwa 1 3 Mio F llen im Basisjahr 2005 auf insgesamt ca 1 4 Mio F lle Dies entspricht einem Zuwachs von etwa 130 000 F llen gegen ber dem Jahr 2005 s Tabelle 31 Bei den M nnern f llt der Anstieg bei einem insgesamt h heren Ausgangsniveau etwa doppelt so gro aus wie bei den Frauen so dass ca zwei Drittel der Zunahme auf den Anstieg der Hypertonieinzidenz bei den M nnern zur ckzuf hren ist Tabelle 31 Ver nderung der Hypertonieinzidenz zwischen dem Basisj
260. ppe So en und w rzende Zutaten sind neben warmen und kalten So Ben auch W rzmittel wie u a Senf Essig SojasoBe oder trockene Gew rze enthalten 30 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen Tabelle 14 Zusammenstellung der durchschnittlichen mittleren t glichen Zufuhr von Natrium und Kochsalz f r M nner und Frauen basierend auf den Verbrauchs und Ver zehrdaten der Ern hrungsberichte der Jahre 1980 1984 1988 1992 2000 2002 und 2008 modifiziert nach Bundesinstitut f r gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterin r medizin 2001a S 4 Ern hrungsbericht 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2002 2008 eee ngszeit 1 an 1 a 1983 1 ee 1 1993 1997 99 an Verzehrdaten DL Verzehr Verzehr Datengrundlage Verbrauchsdaten NVS Neu ern daten daten berechnung aus evel BGS 98 NVS Il Natriumzufuhr g d Manner 2 9 3 0 3 2 3 6 3 2 3 1 3 2 3 5 Frauen 2 3 2 4 2 6 2 8 2 5 2 7 2 5 2 4 Kochsalzzufuhr g d M nner 7 4 7 6 8 1 9 1 8 1 7 9 8 1 8 9 Frauen 5 8 6 1 6 6 7 1 6 4 6 9 6 4 6 1 Mensink Burger 2002 Max Rubner Institut Bundesforschungsinstitut f r Ern hrung und Lebensmittel 2008 Einkommens und Verbrauchsstichprobe Eine im zeitlichen Verlauf deutliche Ver nderung zeigt sich beim Anteil der verschiede nen Lebensmittelgruppen mit dem diese zur durchschnittlichen t glichen Natriumzu fuhr
261. ptimal blood pressure in Germany In European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation offi cial journal of the European Society of Cardiology Working Groups on Epidemiology amp Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology Jg 16 H 2 S 195 200 Nurminen M Nurminen T Corvalan C F 1999 Methodologic issues in epidemiologic risk assessment In Epidemiology Cambridge Mass Jg 10 H 5 S 585 593 Obarzanek E Proschan M A Vollmer W M Moore T J Sacks F M Appel L J et al 2003 Individual blood pressure responses to changes in salt intake results from the DASH Sodium trial In Hypertension Jg 42 H 4 S 459 467 O Shaughnessy K M Karet F E 2006 Salt handling and hypertension In Annual review of nutrition Jg 26 S 343 365 Online verf gbar unter doi 10 1146 annurev nutr 26 061505 111316 Page L B Damon A Moellering R C 1974 Antecedents of cardiovascular disease in six Solomon Islands societies In Circulation Jg 49 H 6 S 1132 1146 163 Literaturverzeichnis Page L B Vandevert D E Nader K Lubin N K Page J R 1981 Blood pressure of Qash gai pastoral nomads in Iran in relation to culture diet and body form In The American journal of clinical nutrition Jg 34 H 4 S 527 538 Parikh N I Pencina M J Wang T J Benjamin E J Lanier K J Levy D et al 2008 A risk score for predi
262. r Kosten f r Erkrankungen des Herzkreislaufsystems entspricht s Tabelle 10 Tabelle 10 Krankheitskosten in Mio Euro f r Deutschland nach ICD 10 Klassifikation f r das Jahr 2006 bezogen auf alle Altersgruppen und beide Geschlechter nach Gesund heitsberichterstattung des Bundes 2006a ICD 10 Kosten in Mio Euro Prozent der gesamten Krankheitskosten Alle Diagnosen 236 022 100 Krankheiten des Kreislaufsystems 35 179 14 9 Davon Hypertonie 8 588 3 6 Isch mische Herzkrankheit 6 340 2 7 Sonstige Formen der Herzkrankheit 6 867 2 9 Zerebrovaskul re Krankheiten 8 014 3 4 15 4 Stand der Forschung Blutdruck und die Bedeutung der Hypertonie in Deutschland Im selben Jahr wurden f r Arzneimittel insgesamt knapp 40 Mrd Euro ausgegeben Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2006b Von diesen entfielen rund 4 6 Mrd Euro 11 5 Prozent auf Medikamente die zur Behandlung kardiovaskul rer Erkrankungen eingesetzt werden wie Betablocker Diuretika Calciumantagonisten Lipidsenker Herztherapeutika und Antihypertonika Allein auf die Angiotensin hemmstoffe die am h ufigsten zur Behandlung von Herz Kreislauferkrankungen ein gesetzt werden und Platz eins unter den 30 verordnungsst rksten Arzneimitteln ein nehmen entfielen rund 1 8 Mrd Euro Umsatz Schwabe Paffrath 2007 Insgesamt fielen im ambulanten Sektor Kosten f r Herz Kreislauferkrankungen in H he von rund 15 1 Mrd Euro an davon 7 2 M
263. r Hypertonie in Deutschland Einteilungen sind dabei als flexible Richtwerte zu verstehen die an das individuelle kardiovaskul re Risikoprofil angepasst werden sollten Dieses wird ma geblich durch das Vorliegen weiterer Risikofaktoren wie z B bergewicht Rauchen oder eine famili re Vorbelastung sowie durch m gliche Begleit und Folgekrankheiten der Patienten bestimmt Janhsen et al 2008 Eine weitere Einteilung des Erkrankungsbildes basiert auf der tiologie der Hypertonie In mehr als 90 Prozent der F lle entsteht Bluthochdruck durch das Zusammenwirken erblicher Veranlagung und verschiedener Risikofaktoren wobei dann von einer essen tiellen bzw prim ren Hypertonie gesprochen wird Hiervon abzugrenzen ist die sekun dare Hypertonie die auf eine potentiell behebbare Grunderkrankung zur ckzuf hren ist deren Ursachen renal oder endokrin sein k nnen Thamm 1999 Die im Rahmen dieser Arbeit gesch tzten Effekte einer Salzrestriktion auf die Inzidenz und Pr valenz der Hypertonie beziehen sich auf die Form der essentiellen Hypertonie 4 1 2 Pr valenz Die Hypertonie ist weltweit endemisch und weist eine Pr valenz von 28 bis 44 Prozent der Gesamtbev lkerung auf Wolf Maier et al 2003 In Deutschland liegt nach Er gebnissen des Bundes Gesundheitssurveys aus dem Jahr 1998 BGS 98 die Hyper toniepr valenz der Frauen bei ca 42 Prozent und der M nnern bei ca 51 Prozent Thamm 1999 wobei sich eine deutliche Zunah
264. r oder kleiner ausfallen k nnte Hinzu kommt au erdem dass auf grund der Vorgaben des Programms f r Simulationsans tze bei kontinuierlichen Risi kofaktoren eine Umrechnung der mit einer Salzrestriktion erzielbaren Blutdrucksen kung in eine prozentuale Verschiebung der Blutdruckverteilungskurve erfolgen musste Die Annahmen die zur Berechnung zugrunde gelegt wurden nehmen unmittelbar Ein fluss auf die Gr e des simulierten Effekts so dass eine Untersch tzung der prozen tualen Verschiebung zu einer Verringerung des Gesamteffekts der Interventionen auf die Hypertonieinzidenz gef hrt haben kann Vor dem Hintergrund der unterschiedlichen alters und geschlechtsabh ngigen Blut druckverteilung zeigen die quantitativen Sch tzungen der Simulation einen gr eren Effekt beim weiblichen Geschlecht und in den j ngeren und mittleren Altersgruppen s Ergebnisse zur Potential Impact Fraction in Kapitel 6 1 Eine Senkung des mittleren Blutdrucks um wenige mmHg f hrt bei den j ngeren Altersgruppen zu einer st rkeren Ann herung an das theoretische minimale Risiko als bei den h heren Altersgruppen hnlich verh lt es sich in Bezug auf die Geschlechtsunterschiede da bei Frauen die Ann herung aufgrund der niedrigeren mittleren Blutdruckwerte st rker ausf llt als bei M nnern Dadurch k nnen potenziell mehr Neuerkrankungsf lle bei insgesamt niedri gerer Inzidenzrate vermieden werden was zu den h heren Werten f r die Potential Impact Fr
265. r zu einer Zunahme der extrazellul ren Osmolarit t wodurch den Zellen Wasser entzogen wird Die damit einhergehende Zellschrumpfung f rdert die Aus sch ttung von ADH so dass es zu einer Antidiurese mit vermehrter Retention von Wasser in den Nieren kommt Die Verschiebung des Wassers aus den Zellen in den Extrazellul rraum und die vermehrte Wasserretention in der Niere bewirken gemein sam eine Vergr erung des extrazellul ren Volumens und somit eine Zunahme des Blutvolumens Die daraus resultierende Hypervol mie verursacht eine Dehnung des rechten Vorhofes deren Folgen nicht nur eine Hemmung der ADH Aussch ttung son dern auch eine gesteigerte F llung der rechten Herzkammer eine Erh hung des Schlagvolumens und letztlich auch des Herzzeitvolumens sind Schmidt et al 2000 Natriurese Neben den rein mechanischen Mechanismen zur Regulation des Blutvolu mens ber Diurese und Antidiurese existieren verschiedene neurohormonelle Regel kreise die auf eine Kochsalz bedingte Zunahme des Plasmavolumens mit einer ver mehrten Natriumausscheidung Natriurese reagieren Zu diesen z hlen der artriale natriuretische Faktor das Steroidhormon Ouabain sowie das bereits erw hnte Renin Angiotensin Aldosteron System Schmidt et al 2000 Biesalski Adam 2004 Beim artrialen natriuretischen Faktor ANF handelt es sich um ein Peptidhormon das aufgrund von Dehnungsreizen vom Herzvorhof freigesetzt wird Es bewirkt eine ver mehrte Durchblutun
266. rankheitsdiagnose anhand von Selbstangaben gestellt wird sind erhobene Da ten kritisch zu bewerten Rieck 2007 Dies best tigen auch Ergebnisse anderer Stu dien in denen eine geringe Sensitivit t f r Hypertonie anhand von Selbstangaben z B im Rahmen telefonischer Gesundheitssurveys festgestellt wurde Bowlin et al 1996 Huerta et al 2009 Die in Kapitel 4 1 2 berichteten Unterschiede in der Hypertoniepr valenz zwischen den verschiedenen Untersuchungen k nnen auf dieses Validi t tsproblem zur ckgef hrt werden Ein weiteres Problem stellen die hohe intraindividuelle Variabilit t der Blutdruckwerte sowie der so genannte white coat effect dar demzufolge sich der Blutdruck in Anwe senheit eines Arztes tendenziell erh ht Beide f hren tendenziell zu einer bersch t zung der Hypertoniepr valenz Pickering et al 2005 Die f r die Simulation verwendeten Daten zur Hypertoniepr valenz stammen aus dem BGS 98 f r den bei etwa 7 000 Personen Blutdruckmessungen durchgef hrt wurden Dabei wurde durch verschiedene Ma nahmen versucht eine hohe Genauigkeit der Messungen sicherzustellen und Abweichungen der Stichprobe von der Normalbev lke rung durch entsprechende Gewichtungen auszugleichen Thamm 1999 Dennoch muss darauf hingewiesen werden dass es aufgrund der starken Abh ngigkeit der ge 33 Diese ist vor allem bei Messungen an einem einzigen Stichtag wie sie in der Regel in Rah men von bev lkerungsrepr sentati
267. rd Euro f r die Hypertonie Den Hauptteil dieser ambu lanten Kosten der Hypertonie machten mit 72 3 Prozent 5 2 Mrd Euro die Apotheken leistungen aus Statistisches Bundesamt Deutschland 2008b Im Rahmen der Krankheitskostenrechnung werden auch die krankheitsbedingt verlore nen Erwerbst tigkeitsjahre ermittelt Hierbei handelt es sich um eine kalkulatorische Kennzahl mit deren Hilfe die durch Arbeitsunf higkeit Invalidit t und vorzeitigen Tod potenziell resultierenden Verluste f r eine Volkswirtschaft abgebildet werden Forster 2005 Im Jahr 2006 ergab sich insgesamt ein Verlust von rund 3 9 Millionen Erwerbst tig keitsjahren Erkrankungen des Kreislaufsystems liegen insgesamt auf Platz f nf der Krankheiten mit den h chsten Verlusten an Erwerbst tigkeitsjahren Auf sie entfielen etwa 370 000 verlorene Erwerbst tigkeitsjahre ein prozentualer Anteil von 9 5 Pro zent Insbesondere die isch mische Herzkrankheit trug mit 34 Prozent 127 000 verlo renen Erwerbst tigkeitsjahren am st rksten zu den Verlusten aufgrund von Krankhei ten des Kreislaufssystems bei w hrend auf die Hypertonie mit 7 3 Prozent und die zerebrovaskul ren Krankheiten mit 21 Prozent ein deutlich geringerer Anteil entfiel Statistisches Bundesamt Deutschland 2008b Wie aus Tabelle 11 ersichtlich wird war bei der isch mischen Herzkrankheit der morta litatsbedingte Verlust an Erwerbst tigkeitsjahren am gr ten w hrend die Hypertonie vor allem ber
268. rden Zu diesen z hlen neben den zu nehmenden Billigimporten von nicht jodiertem Salz und dem verst rkten R ckgang kleinerer und mittlerer Betriebe B cker Fleischer insbesondere Preisunterschiede zwischen dem herk mmlichen unjodierten Salz und Jodsalz bei gr eren Einkaufsein heiten sowie nach wie vor bestehende Handelshemmnisse auf EU Ebene Scriba et al 2007 Insgesamt scheint es vor diesem Hintergrund theoretisch durchaus m glich dass es trotz einer Reduzierung des Salzgehaltes nicht nur in B ckerei und Fleischereiproduk ten sondern auch in industriell vorgefertigten Lebensmitteln zu keiner Verschlechte rung der Jodversorgung in Deutschland kommen muss 141 8 Schlussfolgerungen und Ausblick 8 Schlussfolgerungen und Ausblick Ziel dieser Arbeit war es den grunds tzlichen Nutzen und die Sicherheit einer bev lke rungsweiten Reduzierung der Salzaufnahme als pr ventive Ma nahme zur Reduzie rung von Bluthochdruck und anderen kardiovaskul ren Erkrankungen zu bewerten und den quantitativen Effekt einer moderaten Salzrestriktion auf die Inzidenz und Pr valenz der Hypertonie in Deutschland zu sch tzen Vor dem Hintergrund des gegenw rtigen Stands der Forschung kann davon ausgegangen werden dass eine solche Ma nahme sowohl als sicher als auch als effektiv einzustufen ist und zu einer Senkung des mittle ren systolischen Blutdrucks in der Bev lkerung um mehrere mmHg f hrt He MacGre gor 2008b Obwohl der blutdru
269. rechend umgerechnet s Ex cel Tabelle auf der CD im Anhang ScenarioName Time Lage Hage Males Females Standard 0 0 1 0 004312 0 000333 Standard 0 1 2 0 000357 0 000206 Standard 0 2 3 0 000209 0 000118 Standard 0 3 4 0 000183 0 000095 Standard 0 4 5 0 00016 0 000106 Standard 0 5 6 0 000126 0 000141 Standard 0 6 7 0 000119 0 000102 Standard 0 7 0 000102 0 000078 Abbildung 25 Ausschnitt aus der Tabelle TotalMortality des Computerprogramms PREVENT mit den geschlechtsspezifischen Werten zur Gesamtmortalit t in der jeweili gen Altersgruppe Schlie lich werden in der Tabelle DiseaselnputVars erkrankungs und geschlechtsspe zifische Inzidenz und Mortalit tsdaten abgefragt Die in Abbildung 26 dargestellten Grundlage war die europ ische Bev lkerungsvorausberechnung nach der Trendszenario Basisvariante aus dem Jahr 2004 mit Angaben zur alters und geschlechtsspezifischen Bev l kerungsanzahl jeweils zum 1 Januar des Jahres in 1 Jahres Alterskategorien 4 Die verwendeten Statistiken finden sich auf der CD im Anhang 98 5 Material und Methoden Ben tigte Inputdaten geschlechtsspezifischen Daten zur Inzidenz der Hypertonie in Deutschland stammen aus der Gesundheitsstudie Study of Health in Pomerania SHIP SHIP ist eine bev l kerungsbezogene epidemiologische Studie die seit 1997 in der norddeutschen Regi on Vorpommern im Bundesland Mecklenburg Vorpommern durchgef hrt wird und un ter anderem vom Bundesministeriu
270. ridge Boca Raton FL Woodhead CRC Press S 99 123 Rieck A 2007 Validierung von Morbiditatsangaben im Bundes Gesundheitssurvey 1998 Inkonsistenz hinsichtlich Hypertonie Hyperurikamie degenerativer und entz nd licher Gelenkerkrankungen Herausgegeben von Robert Koch Institut Online verf gbar unter http www rki de cln_100 nn_197444 DE Content GBE Forschungsvorhaben EntwicklungvonStandards Morbiditaet DAEPoster html _nnn true Robert Koch Institut 1998 Blutdruckmesswerte im Bundes Gesundheitssurvey 1998 in Deutschland Online verf gbar unter http www gbe bund de gbe10 ergebnisse prc_tab fid 4231 amp suchstring Blutdruckmesswerte amp query_id amp sprache D amp fund_typ TAB amp methode 2 amp vt 1 amp verwandte 1 amp page_ret 0 amp seite amp p_sprachkz D amp p_uid gast amp p_Ifd_nr 1 amp p_news amp p_aid 73160888 amp hlp_nr 3 amp p_janein J TAB3 Robert Koch Institut Hg 2008 Sterbef lle ab 1998 Gliederungsmerkmale Jahre Region Alter Geschlecht Nationalit t ICD 10 Online verf gbar unter http www gbe bund de oowa92 1 install serviet oowa aw92 dboowasys921 xwdevkit xwd_init gbe isgbetol xs_start_neu 364989765 83238026 zuletzt gepr ft am 04 03 2009 Rocchini A P Key J Bondie D Chico R Moorehead C Katch V Martin M 1989 The effect of weight loss on the sensitivity of blood pressure to sodium in obese adolescents In The New England journal of medicine Jg 321 H 9 S 580 58
271. riumzufuhr verschiedener internationaler und nationaler Institution Es f llt auf dass der vom FNB vorgegebene Referenzwert f r alle Altersgruppen deutlich h her ist Dies ist darauf zur ckzuf hren dass hiermit kein Wert f r die Mindestzufuhr sondern f r eine ad quate Zufuhr angegeben ist Im Vergleich zur Mindestzufuhr werden damit weitere Aspekte ber cksichtigt Erstens ist damit verbunden dass eine Ern hrung die diesen Zufuhrwert erreicht auch die empfohlene Aufnahme anderer N hrstoffe sicher erm glicht Zweitens ist der Wert so gew hlt dass er ber einer m glicherweise als kritisches Niveau zu bewerten den unteren Zufuhrgrenze liegt bei deren Unterschreitung in einigen Studien adverse Effekte auf die Blutlipidkonzentrationen und die Insulinresistenz beobachtet wurden Und dfrittens erlaubt diese Zufuhrmenge in jedem Fall den Ausgleich von Natriumver lusten ber den Schwei so dass selbst in Situationen in denen Personen sich aktiv k rperlich bet tigen und hohen Temperaturen ausgesetzt sind eine ausgeglichene Natriumbilanz erreicht werden kann Food and Nutrition Board FNB 2005 Zu ber cksichtigen ist dass die angegebenen Referenzwerte nicht gelten sofern es sich um Personen handelt die gro e Mengen von Natrium ber den Schwei verlieren Dazu geh ren vor allem Leistungssportler oder Berufsgruppen die extremen Hitze stress ausgesetzt sind wie z B Feuerwehrleute Normale Sportler hingegen k nnen den erh ht
272. rstoffaufnahme einer Teilpopulation n 4040 des Gesamtsurveys be schaftigte Mensink et al 1998 liefert die NVS Il als bislang gr te epidemiologische Studie zur Erfassung der Ern hrungsgewohnheiten und des Lebensmittelverzehrs Da ten von etwa 20 000 befragten Personen im Alter zwischen 14 und 80 Jahren Sowohl wegen der Stichprobengr e und der angewandten Methodik als auch wegen der gr Beren Aktualit t der Erhebung kommen den Ergebnissen der NVS II somit insgesamt eine h here Aussagekraft zu Im Folgenden werden zur Statusbeschreibung der Koch salzzufuhr der erwachsenen Bev lkerung in Deutschland daher insbesondere die Da ten der NVS II herangezogen Max Rubner Institut Bundesforschungsinstitut f r Ern h rung und Lebensmittel 2008 F r die Bev lkerungsgruppe der Kinder und Jugendlichen stehen repr sentative Daten aus der im Rahmen des Kinder und Jugendgesundheitssurvey KiGGS im Jahr 2006 durchgef hrten Ern hrungsstudie EsKiMo zur Verf gung Mensink et al 2007 Da ten zum Versorgungsstatus der S uglinge und Kleinkinder liefert die 2001 bis 2002 durchgef hrte Verzehrsstudie zur Ermittlung der Lebensmittelaufnahme von S uglin gen und Kleinkindern VELS Vohmann et al 2005 Natriumaufnahme und Hauptquellen der Zufuhr bei Erwachsenen Epidemiologische Daten der INTERSALT Studie haben gezeigt dass sich die gew hn liche Natriumzufuhr in industrialisierten Gesellschaften zwischen etwa 2 4 g und 5 2 g N
273. ruck indirekter Ef fekt Variante A Hypertonie Direkter Risikofaktor Endpunkt Variante B Hypertonie Indirekter Risikofaktor Direkter Risikofaktor Endpunkt Abbildung 20 M gliche Varianten zur Simulation des Effekts einer Ver nderung des Ri sikofaktors Salzzufuhr auf die Inzidenz der Hypertonie mit dem Computerprogramm PREVENT eigene Darstellung In Variante B wird mit dem Programm der Einfluss des direkten Risikofaktors Blutdruck auf die Hypertonieinzidenz simuliert In diesem Fall werden die direkten blutdrucku nabh ngigen Effekte der Salzzufuhr in der tiologie der Hypertonie nicht ber cksich tigt Daten zum Expositionsfaktor Salz werden nicht ben tigt da die Salzzufuhr nur als indirekter Risikofaktor auftritt Stattdessen m ssen Angaben zur Blutdruckverteilung in der Bev lkerung bzw Angaben zur Pr valenz bestimmter suboptimaler Blutdruckwerte gt 120 80 mmHg gemacht werden In der Simulation wird dann untersucht wie sich eine durch eine Verringerung der Salzzufuhr ver nderte Pr valenz suboptimaler Blut druckwerte auf die Neuerkrankungsrate der Hypertonie auswirkt Risikofaktoren k nnen in dem Simulationsprogramm entweder eine kategorische oder eine kontinuierliche Auspr gung annehmen wobei es sich sowohl bei der Salzzufuhr als auch beim Blutdruck um kontinuierliche Risikofaktoren handelt Die Beziehung zwi schen dem Risikofaktor und dem Endpunkt muss ber eine Risikofunktion beschrieben sein y
274. ruckanstiege in der Studienpopulation berhaupt beobachtet wurden Thelle 1996 39 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Die Nutzung einer einzelnen 24 Stunden Urinprobe stellt aufgrund der gro en individuellen Variabilit t von Tag zu Tag keine geeignete Methode zur Quantifizie rung der gewohnheitsm igen Natriumaufnahme da Es kommt zu Missklassifika tionen und zu einer Verf lschung der wahren Assoziation in Richtung Null Natrium kann im Vergleich zu anderen Variablen wie Alter Geschlecht oder BMI nur ungenau gemessen werden In einer multiplen Regressionsanalyse wird die Assoziation zwischen Natrium und dem Blutdruck durch den Einschluss solcher St rvariablen die mit gro er Genauigkeit bestimmt werden k nnen beeinflusst In der multiplen Regressionsanalyse zu Assoziation zwischen Blutdruck und Nat rium kann es bei der eingeschlossenen Variable BMI zu einer Uberadjustierung kommen da Teile der Blutdruck BMI Assoziation durch eine positive Korrelation des BMI mit Natrium bedingt sein k nnen Die 24 Stunden Urinproben von Studienteilnehmern k nnen mit unterschiedli chem Variationsgrad unvollst ndig sein Teilnehmer k nnen vor der Untersuchung ihre Salzaufnahme in unterschiedli chem Ma reduziert haben Antihypertensive Medikamente haben Einfluss auf den Blutdruck Die Studie liefert aufgrund ihres Querschnittsdesigns keine Daten zum Langzeit einfluss von Salz a
275. s Gr nden der Vergleichbarkeit mit dem Gesund heitssurvey Ost West von 1991 mithilfe eines Sphygmomanometer gemessen Die Hypertoniepr valenz im BGS 98 ist damit m glicherweise um einige Prozentpunkte untersch tzt worden Hinzu kommt dass inzwischen mehr als 10 Jahre vergangen sind und die Aktualit t der Daten somit nicht besonders hoch ist Gleichzeitig ist in den letz ten 10 Jahren von einer deutlichen Zunahme von bergewicht auszugehen das einen bekannten Risikofaktor f r Bluthochdruck darstellt Chobanian et al 2003 so dass im zeitlichen Verlauf eher von einer leichten Zunahme als von einer Abnahme der Hyper toniepr valenz ausgegangen werden kann hnlich d rfte sich auch die allgemeine demographische Entwicklung auswirken in deren Folge der Anteil lterer Menschen an der Bev lkerung stetig zunimmt wobei ltere Personen aufgrund der altersbedingten Zunahme des Blutdrucks h here mittlere Blutdruckwerte aufweisen als j ngere Vasan et al 2001 F r die Bestimmung des quantitativen Effekts einer Salzrestriktion in verarbeiteten Le bensmitteln im Rahmen dieser Simulation hat dies insofern Bedeutung da eine Sen kung des mittleren systolischen Blutdrucks um einige mmHg bei einem h heren mittle ren Ausgangsblutdruckwerte zu ver nderten alters und geschlechtsabh ngigen Wer ten f r die Hypertoniepr valenz f hren w rde Im Vergleich zu den hier berechneten 131 7 Diskussion Datengrundlage Simulationsszenarien w
276. s SHIP verwendeten Inzidenzdaten wurden im Rahmen der ersten Follow up Untersuchung nach f nf Jahren ermittelt und basieren auf Selbstangaben der Studien teilnehmer die in SHIP O noch keinen Bluthochdruck hatten n 3 285 Mit diesen An gaben werden weder bisher unbekannten F lle von Bluthochdruck ber cksichtigt noch ist anhand dieser Angaben eine genaue Bestimmung des Zeitpunkts des Auftretens der Hypertonie m glich Aufgrund der Altersstruktur der Studienpopulation deren j ngste Teilnehmer zu Studienbeginn 20 Jahre alt waren liegen aus SHIP nur Daten zur Inzidenz der Hypertonie f r die Altersgruppen der 25 bis 84 j hrigen vor F r die Altersgruppe der 0 bis 25 j hrigen existieren f r Deutschland bislang keine Daten Ausf hrliche Informationen zur SHIP finden sich im Internet unter http www medizin uni greifswald de cm fv ship stud_desc_de html 99 5 Material und Methoden Ben tigte Inputdaten DiseaseName ScenarioName Sex Disvar Lage Hage Value Hypertension Standard Females Incidence 0 5 0 Hypertension Standard Females Incidence 5 10 0 Hypertension Standard Females Incidence 10 15 6 687 E 07 Hypertension Standard Females Incidence 15 20 3 6506E 06 Hypertension Standard Females Incidence 20 25 0000006718 Hypertension Standard Females Incidence 25 30 00001233334 Hypertension Standard Females Incidence 30 35 000568873634 Hypertension Standard Females Incidence 35 40 0 0058980179 Hypertension Standard Females In
277. s der Ern hrung 4 berarb und erw Aufl Stuttgart Thieme Bihorac A Tezcan H Ozener C Oktay A Akoglu E 2000 Association between salt sensitivity and target organ damage in essential hypertension In American journal of hypertension Jg 13 H 8 S 864 872 Blood Pressure Unit Hg 2009 Research reveals hidden salt content of popular restau rant meals Consensus Action on Salt and Health CASH Online verf gbar unter http www worldactiononsalt com media docs SAW wsaw2009_pressrelease_uk doc zuletzt gepr ft am 02 06 2009 Boer M P de ljzerman R G Jongh R T de Eringa E C Stehouwer C D A Smulders Y M Sern E H 2008 Birth weight relates to salt sensitivity of blood pressure in healthy adults In Hypertension Jg 51 H 4 S 928 932 Bohlender J Ganten D 2001 Volkskrankheit Bluthochdruck Molekulargenetik gibt neue Einblicke In Biologie in unserer Zeit Jg 4 S 218 227 Bowlin S J Morrill B D Nafziger A N Lewis C Pearson T A 1996 Reliability and changes in validity of self reported cardiovascular disease risk factors using dual response the behavioral risk factor survey In Journal of clinical epidemiology Jg 49 H 5 S 511 517 Brombach C Wagner U Eisinger Watzl M Heyer A 2006 Die Nationale Ver zehrsstudie Il Ziel Aktuelle und belastbare Prim rdaten f r die Ern hrungsberichter stattung des Bundes generieren In Europ
278. samt 25 Studien von denen 8 Studien die Salzzufuhr der Kin der und Jugendlichen mittels Selbstangaben Food Frequency Questionaire 24 Stunden Recall Diet history erfassten und 17 Studien die Natriumausscheidung im Urin zur Bestimmung der t glichen Salzaufnahme nutzten Etwa die H lfte aller Stu dien kontrollierte in der Analyse andere Variablen wie Gewicht K rpergr e und Ge schlecht Die nicht kontrollierten Studien mit Selbstangaben zur Natriumzufuhr fanden mehrheitlich keinen Zusammenhang zwischen der Natriumaufnahme und dem systoli schen und oder diastolischen Blutdruck w hrend in drei von vier Studien die f r ande re Variablen kontrollierten eine positive Assoziation festgestellt werden konnte Von den kontrollierten Studien welche die Natriumausscheidung im Urin als Parameter zur Bestimmung des Salzstatus nutzten fanden zwei Drittel eine signifikant positive Asso ziation w hrend dies nur f r ein Drittel der nicht kontrollierten Studien galt Die Autoren weisen darauf hin dass viele Studien sehr simple Methoden zur Bestim mung der Salzzufuhr nutzten z B Salzgewohnheiten und dass in den seltensten F l len mehrfache Messungen der Natriumausscheidung im Urin erfolgten Die Erfassung der Salzaufnahme d rfte daher in vielen der untersuchten Studien sehr ungenau aus gefallen sein wodurch der Nachweis eines Zusammenhangs erschwert wird Von den neun Studien die mehrfache und damit pr zisere Messungen der Natriumzufuhr d
279. scher Herzkrankheit sowie die anderer vaskul rer Erkrankungen ber die gesamte Spannbreite systolischer Blutdruckwerte in jeder Lebensdekade bei M nnern und Frauen gleicherma en ansteigt Zudem zeigt sich dass die bei einer gegebenen Blut druckdifferenz zu beobachtenden proportionalen Unterschiede in der vaskul ren Mor talit t im mittleren Lebensalter gr er sind als im h heren Allerdings sind die absolu ten Unterschiede in h herem Lebensalter deutlicher da die erkrankungsspezifischen Morbidit tsraten in diesem Lebensabschnitt h her ausfallen als in j ngeren Jahren Lewington et al 2002 Obwohl das Risiko kardiovaskul rer Mortalit t mit einer Zunahme des Blutdrucks kon tinuierlich steigt ereignen sich die meisten blutdruckassoziierten F lle von Schlaganfall und Herzinfarkt in dem Bereich normaler bzw pr hypertensiver Blutdruckwerte so dass sich z B ann hernd drei Viertel aller blutdruckbedingten Schlaganf lle bei als normotensiv geltenden Personen ereignen s Abbildung 16 Dies h ngt damit zu sammen dass die meisten Individuen Werte in diesem Bereich aufweisen MacMahon 1996 Sch tzungen gehen davon aus dass ein im Vergleich zum Ausgangsniveau der Studienpopulation um 10 bzw 5 mm Hg niedrigerer systolischer bzw diastoli scher Blutdruck langfristig zu einer Abnahme des Schlaganfallrisikos um etwa 40 Pro zent und des Risikos f r isch mische Herzkrankheit und andere vaskul re Erkrankun gen um etwa 30 Pr
280. senkenden Effekt haben und zu einer Verschiebung der Blutdruckverteilungskurve der deutschen Bev lkerung in Richtung einer theoretisch minimalen Risikoexposition f hren ber einen Zeitraum von 50 Jahren w rde es im Vergleich zu einem Referenzszenario ohne Ver nderung des Blutdruckniveaus zu ei ner entscheidenden Abnahme in den absoluten Inzidenz und pr valenzraten der Hy pertonie kommen In Abh ngigkeit von unterschiedlichen Interventionsszenarien be tr gt die Gesamtzahl vermeidbarer inzidenter Hypertonief lle bis zum Jahr 2046 545 000 830 000 bzw 1 1 Millionen Die Hypertoniepr valenz w rde sich im Vergleich zum Referenzszenario entsprechend um bis zu 6 8 Millionen Personen reduzieren Schlussfolgerungen Eine Restriktion des Salzgehalts in verarbeiteten Lebensmitteln stellt einen effektiven und sicheren Ansatz f r eine bev lkerungsbasierte Intervention zur Verringerung der Krankheitslast durch Hypertonie in Deutschland dar Um eine rasche und umfassende Umsetzung zu gew hrleisten sollte die Politik legislative Ma nahmen intensiv berdenken um sicherzustellen dass alle Menschen gleicherma Ben von dieser Intervention profitieren und somit ein maximaler Nutzen erreicht wird Schl sselw rter Salz Blutdruck Hypertonie Intervention quantitative Sch tzung 1 Abstract deutsch englisch Background The effect of salt restriction on blood pressure is under intense debate In current diets of industrialized countries the
281. senkenden Effekts unterschiedlich aus Die einzelnen Studien haben aufgrund ihres Designs einer unzureichenden statisti schen Power dem Auftreten von Confounding oder dem Vorliegen von systematischen oder zuf lligen Fehlern allerdings h ufig nur begrenzte Aussagekraft Zur Bewertung der Studienergebnisse werden daher h ufig Metaanalysen durchgef hrt um durch das Poolen des Datenmaterials mehrerer Studien zum gleichen Thema bessere Aussagen zu den blutdrucksenkenden Effekten machen zu k nnen Lackland Egan 2007 Tabelle 21 zeigt die Metaanalysen in chronologischer Reihenfolge und gibt eine ber sicht ber die Gr e der mittels einer Salzreduktion erzielbaren Effekte sowie deren Bewertung durch die entsprechenden Autoren im Hinblick auf eine allgemeine Empfeh lung zur Salzrestriktion Die ber eine Salzrestriktion erreichten Blutdruckver nderung variieren in Abh ngigkeit von der Untersuchungspopulation Hypertoniker gt Normoto niker ltere gt J ngere und der Gr e der tats chlich erreichten Natriumreduktion Bei Hypertonikern erreichen die Blutdruckveranderungen Werte zwischen 2 5 und 5 6 mmHg systolisch bzw 0 9 und 2 7 mmHg diastolisch Die Variation der Effektgr e f llt bei Normotonikern mit Werten zwischen 1 3 und 2 5 mmHg systolisch bzw 0 1 und 1 5 mmHg diastolisch deutlich geringer aus s Tabelle 21 Die auffallend gr eren Werte f r die mittlere Blutdrucksenkung in den Metaanalysen von Law et al Law et al
282. ser Analyse zeigen dass es keine konsistente Beziehung zwischen dem ausgeschiedenen Natrium Kalium oder Natrium Kalium Verh ltnis und der kardiovaskul ren Morbidit t bzw Gesamtmortalit t gibt Eine signifikant positive Assoziation zwischen dem Natri um Kalium Verh ltnis und der Gesamtmortalit t RR 1 19 konnte lediglich bei ber gewichtigen Personen gefunden werden Insbesondere die angewandte Methode zur Bestimmung der Natriumausscheidung mittels einer Probe Morgenurins k nnte in der Studie zu Missklassifikationen und somit zu einer Abschw chung der Beziehung zwischen Natrium und kardiovaskul rer Morbi dit t und Mortalit t gef hrt haben Zu dieser kann auch die insgesamt geringe Variati onsbreite der Natriumzufuhr in den Niederlanden und die damit verbunden homogene Exposition des Risikofaktors Salz beigetragen haben Die Autoren schlussfolgern da her dass anhand der vorliegenden Ergebnisse die Effekte der Salzzufuhr auf klinische kardiovaskul re Endpunkte und die Gesamtmortalit t abschlie end nicht gekl rt wer den k nnen Geleijnse et al 2007 Abschlie end soll hier noch auf die vor kurzem ver ffentlichten Ergebnisse der PREMIER Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction Events and Recove ry Studie hingewiesen werden Maruthur et al 2009 Hierbei handelt es sich um einen RCT der zwischen 2000 und 2001 in vier Studienzentren in den USA durchgef hrt 77 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzz
283. sier 1 9 mmHg 6 8 mmHg 1 6 mmHg 3 7 mmHg 3 5 mmHg 10 6 mmHg Normotone Akane 2 7 mmHg 6 9 mmHg 1 7 mmHg 2 0 mmHg 4 4 mmHg 8 9 mmHg Normotone Kalkasier 2 3 mmHg 4 0 mmHg 1 0 mmHg 1 5 mmHg 3 3 mmHg 5 5 mmHg Frauen 2 9 mmHg 7 8 mmHg 1 8 mmHg 4 0 mmHg 4 7 mmHg 13 8 mmHg M nner 1 8 mmHg 5 9 mmHg 1 2 mmHg 1 9 mmHg 3 0 mmHg 7 8 mmHg Insgesamt war die Gr e des mit einer Natriumreduktion wie auch mit der DASH Di t erzielbaren Blutdruckeffekts abh ngig von der ethnischen Abstammung Afrika ner gt Kaukasier dem initialen Blutdruckniveau Hypertoniker gt Normotoniker und dem Geschlecht Frauen gt M nner womit die DASH Studie die Befunde einer Viel zahl anderer Untersuchungen best tigt Bei der Bewertung dieser Ergebnisse ist dar auf hinzuweisen dass es unter den gegenw rtigen Bedingungen extrem schwierig sein d rfte eine Natriumreduktion auf 3 g d langfristig aufrechtzuerhalten Unabh ngig von der praktischen Umsetzbarkeit solcher Empfehlungen belegen die Ergebnisse jedoch dass ein Ansatz zur Reduzierung der Natriumzufuhr in der Gesamtbev lkerung ein erhebliches Potential hinsichtlich der Verringerung der mittleren Blutdruckwerte einer Bev lkerung bietet Schlie lich soll an dieser Stelle noch auf die Ergebnisse der TONE Studie Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly hingewiesen werden Diese belegen dass
284. smitteln_in_deutschland pdf zuletzt gepr ft am 02 05 2009 152 Literaturverzeichnis Bundesinstitut f r gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterin rmedizin 2002 Verwendung fluoridierter Lebensmittel und die Auswirkungen von Fluorid auf die Ge sundheit Online verf gbar unter http www bfr bund de cm 208 verwendung _fluoridierter_lebensmittel_und_die_auswirkung_von_fluorid_auf_die_gesundheit pdf zuletzt gepr ft am 02 05 2009 Bundesinstitut f r Risikobewertung Nutzen und Risiken der Jodprophylaxe in Deutsch land Aktualisierte Stellungnahme des BfR vom 1 Juni 2004 Online verf gbar unter http www bfr bund de cm 208 nutzen_und_risiken_der_jodprophylaxe_in_deutschland pdf zuletzt gepr ft am 02 05 2009 Bundesministerium f r Ern hrung Landwirtschaft und Verbraucherschutz Abteilung 2 Verbraucherschutz Ern hrung Bio und Gentechnik Referat 223 Wissenschaftliche Grundlagen der Ern hrung Ern hrungswirtschaft 12 06 2009 Umsetzung Salz Initia tive in Deutschland Email an Leonie Knorpp Campbell N R McKay D W Chockalingam A Fodor J G Errors in assessment of blood pressure blood pressure measuring technique In Canadian journal of public health Revue canadienne de sant publique Jg 85 Suppl 2 S 18 21 Campese V M 1994 Salt sensitivity in hypertension Renal and cardiovascular implica tions In Hypertension Jg 23 H 4 S 531 550 Cappuccio F P 2007 Salt and cardiovas
285. ssure 60 69 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 Abbildung 37 Ver nderung der Pr valenz einzelner Blutdruckwerte in Intervention C bei der Altersgruppe der 0 bis 20 j hrigen im Vergleich zur Altersgruppe der 60 bis 69 j hrigen M nnern gr ne Linie und Frauen blaue Linie W hrend es in der j ngeren Altersgruppe insbesondere zu einer Abnahme systolischer Blutdruckwerte im Bereich zwischen 120 und 160 mmHg und einer entsprechenden Zunahme im Bereich von 90 bis 120 mmHg kommt reduziert sich in der Altersgruppe der 60 bis 69 j hrigen insbesondere die H ufigkeit von Blutdruckwerten im Bereich zwischen 220 und 160 mmHg bei gleichzeitiger Zunahme im Bereich zwischen 100 und 160 mmHg Die grau gekennzeichneten Fl chen ober und unterhalb der Kurven markieren die Zunahme bzw Abnahme hypertoner Blutdruckwerte Die Ergebnisdar stellung des Programms erlaubt es nicht Aussagen dar ber zu treffen um wie viel Prozent sich der Anteil hypertoner Blutdruckwerte gt 140 mmHg in den drei Interventi onsszenarien gegen ber der Referenzpopulation ver ndert Da es sich hierbei jedoch um einen interessanten Wert handelt wurde dieser separat berechnet Dabei wurden als Ausgangswerte f r die Referenzpopulation die Angaben zum mittleren systolischen Blutdruck und den Standardabweichungen des Bundes Gesundheitssurveys 1998 115 6 Ergebnisse Effekte auf die Pr valenz von Blutdruckwerten und Hypertonie verwendet Tabelle 34 fasst
286. ste Abnahme der j hrlichen M nner St rkste Abnahme der j hrlichen Inzi M nner St rkste Abnahme der j hrlichen Inzi Inzidenz in 2006 8 245 Abschw chung des denz in 2006 12 711 Abschw chung des denz in 2006 16 906 Abschw chung des Effekts bis 2051 3 754 Effekts bis 2051 5 936 Effekts bis 2051 8 075 Kennzahl Differenz altersabh ngige Hypertonieinzidenz absolute Zahl bis 2051 Alt ersar ppe St rkste Abnahme in den mittleren Altersgruppen 35 bis 65 Jahre Keine Abnahme in den j ngeren Altersgruppen bis 15 Jahren Abschw grupp chung des Effekts bis 2051 in allen Altersgruppen Kompensation des Effekts bei M nnern in der Altersgruppe der ber 80 j hrigen ab 2036 Frauen Gr te Differenz in der Altersgruppe Frauen Gr te Differenz in der Altersgruppe Frauen Gr te Differenz in der Altersgruppe der 50 bis 55 j hrigen 1 150 im Jahr 2016 der 50 bis 55 j hrigen 1 826 im Jahr 2018 der 60 bis 65 j hrigen 2 430 im Jahr 2026 Differenz in den Altersgruppen der 35 bis 64 Differenz in den Altersgruppen der 35 bis 64 Differenz in den Altersgruppen der 35 bis 64 oeeie j hrigen in 2006 5 639 und 2051 3 313 j hrigen in 2006 8 665 und 2051 5 184 j hrigen in 2006 11 564 und 2051 6 967 eschlec M nner Gr te Differenz in der Altersgruppe M nner Gr te Differenz in der Altersgruppe M nner Gr te Differenz in der Altersgruppe der 55 bis 60 j hrigen 1 197 im J
287. stente Personen dient den Geg nern einer allgemeinen Salzrestriktion in verarbeiteten Lebensmitteln als Grundlage f r ihre Forderung Ma nahmen zur Reduzierung der Salzaufnahme nur auf salzempfind lichen Personen und nicht auf die gesamte Bev lkerung auszurichten Studien haben bislang verschiedene Parameter hinsichtlich ihrer Eignung als Biomarker zur Bestim mung von Salzempfindlichkeit untersucht wie z B das Natrium Kreatinin Verh ltnis die Empfindlichkeit des Renin Angiotensin Systems oder die Plasma Reninkonzentration Jones 2004 Melander et al 2007 Allerdings gibt es bislang kei nen allgemeing ltigen physiologischen Parameter mithilfe dessen sich Salzempfind lichkeit eindeutig nachweisen l sst Aufgrund der gro en individuellen Blutdruckschwankungen von Tag zu Tag ist es schwierig Personen zu identifizieren die st rker als andere auf eine Ver nderung der Natriumzufuhr reagieren Obarzanek et al 2003 Zudem wird davon ausgegangen dass akute Ver nderungen der Natriumbalance die Situation unter einer langfristigen Ver nderung der Natriumaufnahme nicht ad quat widerspiegeln und eine ambulante Beobachtung des Blutdrucks daher eine wesentlich reliablere Methode zur Messung der salz induzierten Blutdruckver nderungen bietet Gerdts et al 1994 Bef rworter einer allgemeinen Bev lkerungsma nahme der Salzreduzierung lehnen aus diesen Gr nden eine einseitige Fokussierung auf salzempfindliche Personen ab Dickinson Havas 20
288. ster in den letzten Jahrzehnten deutlich ver ndert haben Allein zwi schen 1977 und 1996 ist es in den USA zu einem Anstieg des Lebensmittelverzehrs aus Restaurants und Fastfood Restaurants um nahezu 300 Prozent gekommen St Onge et al 2003 In Kombination mit den zunehmenden Portionsgr en ist damit nicht nur eine h here Gesamtenergieaufnahme sondern auch eine deutliche Steigerung der Natriumzufuhr innerhalb der letzten 30 Jahre verbunden Im selben Zeitraum ist auch der Konsum von Soft Drinks stark angestiegen wobei der t gliche Verzehr von zuckerhaltigen Erfrischungsgetr nken mit einem deutlich erh h ten Risiko f r bergewicht bei Kindern einhergeht St Onge et al 2003 In Gro britan nien wurde im Rahmen des National Diet and Nutrition Survey for young people der Zusammenhang zwischen der H he der Natriumzufuhr und dem Verzehr von Soft drinks untersucht He et al 2008b Die Autoren fanden eine signifikante Assoziation zwischen der Salzaufnahme und der gesamten Fl ssigkeitszufuhr als auch dem Soft drink Konsum Eine hohe Salzzufuhr k nnte somit einen indirekten Risikofaktor f r U bergewicht darstellen Vor dem Hintergrund sehen es die Autoren der Metaanalyse als dringend erforderlich an Kinder zuk nftig st rker vor einer zu hohen Salzzufuhr zu sch tzen Eine moderate Reduktion der Natriumzufuhr sofern sie langfristig beibehal ten wird d rfte wesentlich dazu beitragen den altersbedingten Blutdruckanstieg zu verringern
289. stig keine negativen biochemischen Nebeneffekte zu erwarten en 41 485 50 96 63 728 95 5 6 3 5 an chronisch hohe NaCl Diat ist bei Patienten mit einer essentiellen 1999 ypertonie mit einer signifikanten Zunahme des BD assoziiert Die Gr e des BD Effekts bei NT rechtfertigt keine allgemeing ltigen J rgens 8985 Empfehlungen zur Na Reduktion Die Na Reduktion erweist sich nur bei Graudal 115 3391 15 73 4 1100 _ 4 2 2 0 1 3 0 5 HT als sinnvolle Ma nahme zur BD Senkung Erforderlich sind zus tzli 2004 58 56 5096 che Langzeitstudien mit Morbidit t und Mortalit tsendpunkten um bewer ten zu k nne ob Na Reduktion eine sinnvolle prophylaktische Ma nahme darstellt und keinerlei Risiken birgt He Mac 1517 Eine moderate Na Reduktion bewirkt eine unmittelbare Senkung des BD Gregor 13 966 0 17 14 1095 43 54 1 2 2 5 1 3 bei Kindern und Jugendlichen und kann bei langfristiger Beibehaltung den 2006 551 altersbedingten BD Anstieg abschw chen HT Hypertoniker NT Normotoniker BD Blutdruck Nur Anzahl der einbezogenen kaukasischen Probanden Davon 10 Studien mit Kindern 8 16y 3 Studien mit Neu geborenen Ergebnisse f r diese beiden Altersgruppen jeweils in Klammern angegeben und oder getrennt mit Schr gstrich 57 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor Hinsichtlich der Natriumzufuhr von Kindern ist darauf hinzuweisen dass sich deren Ern hrungsmu
290. sweise von V lkern der pazifischen Inseln konnte er dieses Ph nomen bei insgesamt drei der sechs untersuchten Stammesgesellschaften finden W hrend zwei von diesen bereits eine geringf gige Adaption an die westliche Lebens und Er n hrungsweise aufweisen handelt es sich bei der Dritten um einen isoliert lebenden und nicht akkulturierten Stamm Interessanterweise war es genau dieser Stamm der Lau der die h chsten Blutdruckwerte und den st rksten altersabh ngigen Blutdruck anstieg sowie die h chste Natriumausscheidung im Urin aufwies Diese ist auf eine berdurchschnittlich hohe Salzzufuhr zur ckzuf hren die durch die traditionelle Spei senzubereitung mit Salzwasser bedingt ist Page et al 1974 Ein hnliches Muster lie sich auch in einer Studie mit den Qash gai Nomaden im Iran nachweisen Das traditionell lebende Stammesvolk wies aufgrund der guten Zugangs m glichkeiten zu Salzdepots im Boden eine sehr hohe Salzzufuhr auf die vom Niveau her mit der in den USA und den meisten europ ischen L ndern vergleichbar ist Natri umausscheidung zwischen 141 und 186 mmol im 24 Stunden Urin Dazu zeigten sich parallel trotz des geringen Akkulturationsniveaus eine signifikante Zunahme des Blut drucks mit steigendem Alter sowie eine hohe Hypertoniepr valenz Page et al 1981 Page schlussfolgerte daraus dass der Blutdruckanstieg in diesen Stammesgesell schaften auf die gewohnheitsm ige hohe Salzzufuhr zur ckzuf hren ist Obwo
291. t Calot Sardon 2004 Das gew hlte Basisjahr 2005 ist mit der Verwendung der EUROCADET Datenbankdatei zu begr n den s o Die Festlegung des H chstalters auf 80 Jahre ergab sich aufgrund der Verwendung der Altersgruppe 80max in den Bev lkerungsvorausberechnungen f r Deutschland bis zum Jahr 2051 Die maximale Projektionslaufzeit betr gt ausgehend vom Basisjahr 2005 bis zum Ende der Bev lkerungsvorausberechnung im Jahr 2051 maximal 46 Jahre Angaben zu den Erkrankungen und Risikofaktoren die f r Simulationen herangezogen werden sollen werden vom Benutzer in der Tabelle DiseaseAndRiskfactors gemacht s Abbildung 22 Name Disease PrevalenceOnly Continuous CohortPrey MortalityOnly RiskfactorToo Lookback Blood pressure 0 m O O Hypertension O O m Oo oO Lung cancer E E O E Salt 0 o O Oo Smoking O Oo o EJ 15 Abbildung 22 Ausschnitt aus der Tabelle DiseaseAndRiskfactors des Computerpro gramms PREVENT mit Angaben zu den benuizerdefinierten Erkrankungen und Risikofak toren Bei Erkrankungen muss im Feld Disease ein Haken gesetzt werden Aquivalent dazu werden Risikofaktoren durch das Setzen eines Hakens im Feld PrevalenceOnly ge kennzeichnet Die Auswahl Continuous trifft der Benutzer wenn es sich um einen kon tinuierlichen Risikofaktor handelt Wird hier keine Auswahl getroffen geht das Pro gramm von einer kategorialen Auspr gung des Risikofaktors aus Die Felder Co hortPrev MortalityOnly RiskfactorToo
292. t ten die auf Zusammenarbeit mit anderen Sektoren und Wissenschaftsbereichen ausgerichtet sind und aus einer kologischen Perspektive Umwelt Bildungs und Wirtschaftsma nahmen wie auch technologische und legislative Initiativen umfassen Hughes Somerset 1997 Die Pr vention von Bluthochdruck Hypertonie durch eine Reduzierung des Salzge halts in verarbeiteten Lebensmitteln stellt einen solchen bev lkerungsbezogenen An satz dar der gegenw rtig intensiv diskutiert wird Die Hypertonie geh rt weltweit zu den f hrenden gesundheitlichen Risikofaktoren und verursacht j hrlich mit 7 1 Mio Todesf llen ca 13 Prozent der Gesamtmortalit t World Health Organization 2002 Die Forschung der letzten Jahrzehnte hat berzeugende Gr nde f r das Vorliegen eines Zusammenhangs zwischen einem hohen Salzverzehr und hohem Blutdruck ge liefert Dies ist insofern relevant da die t gliche Salzaufnahme in industrialisierten Be v lkerungen h ufig ein Vielfaches der empfohlenen maximalen Kochsalzzufuhr von 5 6 g pro Tag erreicht O Shaughnessy Karet 2006 Etwa 75 Prozent der Salzzufuhr stammen dabei aus verarbeiteten Lebensmitteln Mattes Donnelly 1991 Insbesonde re bei Personen mit einer Salzsensitivit t kommt es durch diese berm ige Zufuhr zu einem Anstieg des Blutdrucks und langfristig zur Entstehung einer Hypertonie Luft Weinberger 1997 Aufgrund der hohen Hypertoniepr valenz Thamm 1999 und einer deutlichen Zunah me der hyperto
293. t german region objectives and design In Soz Praventivmed Jg 46 S 186 194 Jones D W 2004 Dietary sodium and blood pressure In Hypertension Jg 43 H 5 S 932 935 Jurgens G Graudal N A 2004 Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure renin aldosterone catecholamines cholesterols and triglyceride In Cochrane database of systematic reviews Online H 1 S CD004022 Karppanen H 1994 An antihypertensive salt crucial role of Mildred Seelig in its devel opment In Journal of the American College of Nutrition Jg 13 H 5 S 493 495 Karppanen H Mervaala E 1998 Sodium intake and mortality In Lancet Jg 351 H 9114 S 1509 author reply 1509 10 Karppanen H Mervaala E 2006 Sodium intake and hypertension In Progress in cardiovascular diseases Jg 49 H 2 S 59 75 Kastarinen M Antikainen R Peltonen M Laatikainen T Barengo N C Jula A et al 2009 Prevalence awareness and treatment of hypertension in Finland during 1982 2007 In Journal of hypertension H Published ahead of print June 22 Kastarinen M Laatikainen T Salomaa V Jousilahti P Antikainen R Tuomilehto J et al 2007 Trends in lifestyle factors affecting blood pressure in hypertensive and normotensive Finns during 1982 2002 In Journal of hypertension Jg 25 H 2 S 299 305 Kastarinen M J Nissinen A M Vartiainen E A Jousilahti P J
294. t werden Neben den Daten zur Inzidenz werden in der Tabelle auch alters und geschlechtsspe zifische Angaben zur erkrankungsspezifischen Mortalit t eingegeben nicht darge stellt Diese Daten stammen aus der Todesursachen Statistik des Statistischen Bun desamts und umfassen die Mortalit t an Hypertensiven Erkrankungen und an essen tieller Hypertonie im Basisjahr 2005 Alle verwendeten Daten sowie deren Berechnung sind auf der CD im Anhang dokumentiert 7 Gem der ICD Klassifikation geh ren hierzu die unter den ICD Nummern 110 119 120 129 130 131 132 und 139 gef hrten Erkrankungen 100 5 Material und Methoden Ben tigte Inputdaten 5 3 2 Daten f r kontinuierliche Risikofaktoren F r jeden Risikofaktor der in der Tabelle DiseaseAndRiskfactors als kontinuierlicher Risikofaktor f r eine Erkrankung festgelegt worden ist werden in den Tabellen Conr fExposure ConrfRelRisk und Conrflnterventions vom Programm Spezifikationen zum jeweiligen Risikofaktor abgefragt Im Folgenden sollen diese Tabellen deren Inhalte sowie die erforderlichen Inputdaten erl utert werden In die Tabelle ConrfExposure werden vom Programmanwender Angaben zur Expositi on des Risikofaktors nach Alter Geschlecht Zeit und Art der Risikoverteilung gemacht Der Ausschnitt der Tabelle zeigt die Beschreibung der Exposition von Blutdruck und Salz in der deutschen Bev lkerung s Abb 9 ConrfName ScenarioName Time Lage Hage Distribu
295. ten kommt somit aus gesundheitspolitischer Sicht eine gro e Bedeutung zu Da die Blutdruckverteilung in der Bev lkerung einer Normalverteilungskurve entspricht und zwischen dem Median des Risikofaktors Blutdruck und der Pr valenz der Hypertonie eine Beziehung besteht kann bereits durch eine geringf gige Absenkung des mittleren Blutdrucks in einer Bev lkerung die Pr valenz der Hypertonie als auch die Mortalit t durch kardiovaskul re Folgeerkrankungen beeinflusst werden so dass mit einer sol chen Ma nahme ein erhebliches pr ventives Potenzial verbunden ist Rose 2001 Da die Salzzufuhr einen wesentlichen Einfluss auf den Risikofaktor Blutdruck aus bt bietet eine bev lkerungsweite Verringerung der Salzzufuhr in diesem Zusammenhang einen aus Public Health Sicht viel versprechenden Ansatz Bisherige Sch tzungen be z glich des Effekts einer Intervention liegen vor allem f r die USA vor und gehen da von aus dass durch eine moderate Reduktion der Kochsalzaufnahme um 3 g d eine Abnahme der Hypertoniepr valenz in der Gesamtbev lkerung von etwa 30 Prozent erreicht werden kann Rosamund et al 2008 Gleichzeitig k nnte bereits durch eine Senkung des systolischen Blutdrucks um 2 5 mmHg die Mortalit t infolge von Schlag anfall bzw isch mischer Herzkrankheit um 12 bzw 9 Prozent vermindert werden He and MacGregor 2003 Quantitative Sch tzungen hinsichtlich der Gr e des Effekts einer bev lkerungsweiten Salzrestriktion auf die Pr valen
296. tion MPari MPar2 MParmini MParmin2 FParl FPar2 FParmini FParmin2 Blood pressure Standard 0 0 20 norma 125 3 12 115 1 116 7 11 2 115 1 Blood pressure Standard 0 20 30 norma 128 2 116 115 1 119 1 118 115 1 Blood pressure Standard 0 30 40 norma 1299 13 115 1 121 7 14 115 1 Blood pressure Standard 0 40 50 norma 134 7 16 6 115 1 129 8 18 2 115 1 Blood pressure Standard 0 50 60 norma 143 2 19 2 115 1 141 1 212 115 1 Blood pressure Standard 0 60 70 norma 149 7 22 2 115 1 152 8 223 115 1 Blood pressure Standard 0 70 81 norma 152 8 23 1 115 1 155 2 226 115 1 Salt Standard 0 0 15 norma 56 1 1 375 1 56 1 1 375 1 Salt Standard 0 15 20 norma 8 9375 133 1 375 1 61775 1 1 375 1 Salt Standard 0 20 25 norma 9 3475 1 59 1 375 1 58875 0 88 1 375 1 Salt Standard 0 25 35 norma 9 05 1 4 1 375 1 63325 0 88 1 375 1 Salt Standard 0 35 50 norma 8 955 1 39 1 375 1 6 4475 0 87 1 375 1 Salt Standard 0 50 65 norma 8 365 12 1 375 1 6 305 0 87 1 375 1 Salt Standard 0 65 81 norma 7 645 1 1 375 1 594 0 71 1 375 1 Abbildung 27 Ausschnitt aus der Tabelle ConrfExposure des Programms PREVENT mit Angaben zum alters und geschlechtsspezifischen Blutdruck und zur Salzexposition Mittelwert und Standardabweichung sowie zum theoretischen Minimalen Risiko Angaben zur Exposition eines kontinuierlichen Risikofaktors erfolgen f r das Basisjahr Time 0 Die Angaben zum niedrigsten und h chsten Alter einer Alterskategorie La ge und Hage richten sich nach den Altersk
297. tiven Sch tzun gen zum Effekt einer Salzrestriktion auf die Inzidenz und Pr valenz der Hypertonie in Deutschland somit eher um konservative Sch tzungen handeln die aus verschiedenen Gr nden zu einer deutlichen Untersch tzung des Effekts tendieren Wie der Vergleich mit den Entwicklungen in der finnischen Bev lkerung deutlich macht entsprechen die im Interventionsszenario C gesch tzten Effekte m glicherweise am ehesten den in der Realit t erzielbaren Ver nderungen Obwohl der Effekt einer bev lkerungsweiten Salzreduzierung auf den mittleren systoli schen Blutdruck im Vergleich zu anderen Interventionsma nahme auf den ersten Blick zun chst gering erscheinen mag s Tabelle 39 muss ber cksichtigt werden dass a diese Ma nahme wesentlich einfacher und kosteng nstiger umsetzbar ist als verhaltensbezogene Interventionen zu Gewichtsreduktion Alkoholkonsum oder k rperlicher Aktivit t Cappuccio 2007 b der Effekt dieser Ma nahme wahrscheinlich deutlich gr er ausf llt als viele der bislang durchgef hrten Studien dies vermuten lassen s 4 3 1 2 und c von einer solchen Ma nahme alle sozialen Schichten Altersgruppen und Ge schlechter gleicherma en profitieren Klaus et al 2009 Tabelle 39 Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien hinsichtlich der Effektivit t prim rpr ventiver Ma nahmen auf den Blutdruck Prugger et al 2006 S 289 Ver nderung des Blutdrucks 5 Dauer Ausma der Intervention
298. toffen Salz und Zucker in Fertig gerichten des europ ischen Marktes Diplomarbeit Wien Universit t Wien Institut f r Ern hrungswissenschaften Online verf gbar unter http othes univie ac at 1857 1 2008 10 22_0050919 pdf zuletzt gepr ft am 15 05 2009 Gunning Schepers L 1989 The health benefits of prevention a simulation approach In Health policy Amsterdam Netherlands Jg 12 H 1 2 S 1 255 Guyton A C 1992 Kidneys and fluids in pressure regulation Small volume but large pressure changes In Hypertension Jg 19 H 1 Suppl S 12 8 Harsha D W Sacks F M Obarzanek E Svetkey L P Lin P H Bray G A et al 2004 Effect of dietary sodium intake on blood lipids results from the DASH sodium trial In Hypertension Jg 43 H 2 S 393 398 He F J MacGregor G A 2003 How far should salt intake be reduced In Hyperten sion Jg 42 H 6 S 1093 1099 He F J MacGregor G A 2004 Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure In Cochrane database of systematic reviews Online H 3 S CD004937 He F J MacGregor G A 2006 Importance of salt in determining blood pressure in children meta analysis of controlled trials In Hypertension Jg 48 H 5 S 861 869 He F J MacGregor G A 2007 Dietary salt high blood pressure and other harmful effects on health In Kilcast D Angus F Hg Reducing salt in foods Practical stra tegies Ca
299. triumzufuhr kann zudem die Wirksam keit blutdrucksenkender Medikamente verst rkt und bei leicht hypertonen Patienten der Entwicklung einer arteriellen Hypertonie vorgebeugt sowie die Verschreibung von Me dikamenten vermieden werden Whelton et al 1997 Whelton et al 1998 Tierexperimentelle Studien Seit Ende der 1940er Jahre wurden zahlreiche Studien durchgef hrt die sich mit der Erforschung der Zusammenh nge zwischen Natriumzufuhr Blutdruck und Krankheits entstehung bei verschiedenen Tierarten besch ftigen und die zeigen dass es bei einer anhaltenden Erh hung der Natriumzufuhr zu einem Anstieg des Blutdrucks kommt Dar ber hinaus zeigen diese Studien bereinstimmend dass unabh ngig von dem jeweiligen Tiermodell f r alle Formen experimenteller Hypertonie eine hohe Salzzu fuhr entscheidend f r den zu beobachtenden Blutdruckanstieg ist He MacGregor 2007 Eine der wichtigsten tierexperimentellen Studien wurde 1995 von Denton et al Denton et al 1995 mit Schimpansen durchgef hrt deren genetische bereinstimmung mit dem Menschen bei 98 8 Prozent liegt Die Tiere erhielten im Rahmen eines randomi sierten parallelen Studiendesigns ber einen Zeitraum von 20 Monaten entweder ihre normale Ern hrung mit etwa einem halben Gramm Salz oder eine salzreiche Ern h rung mit 5 10 oder 15 g d W hrend der Studiendauer fanden sich in der Kontrollgrup pe mit der normalen Salzzufuhr keine signifikanten Ver nderungen des Blutdr
300. ts of dietary patterns on blood pressure DASH Collaborative Research Group In The New England journal of medicine Jg 336 H 16 S 1117 1124 Arbeitskreis Jodmangel 2005 Aktueller Stand der Jodversorgung in Deutschland Online verf gbar unter http www jodmangel de wissenschaft_und_praxis versorgungsstand php zuletzt gepr ft am 02 05 2009 Asaria Perviz Chisholm Dan Mathers Colin Ezzati Majid Beaglehole Robert 2007 Chronic disease prevention health effects and financial costs of strategies to reduce salt intake and control tobacco use In Lancet Jg 370 H 9604 S 2044 2053 Barendregt J J Ott A 2005 Consistency of epidemiologic estimates In European journal of epidemiology Jg 20 H 10 S 827 832 Beevers D G 2002 The epidemiology of salt and hypertension In Clin Auton Res H 12 S 353 357 Bellach B M Knopf H Thefeld W 1998 Der Bundes Gesundheitssurvey 1997 1998 In Gesundheitswesen Jg 60 H Sonderheft 2 S 59 68 151 Literaturverzeichnis Bertino M Beauchamp G K Engelman K 1982 Long term reduction in dietary sodium alters the taste of salt In The American journal of clinical nutrition Jg 36 H 6 S 1134 1144 Biesalski H K Adam O 2004 Ern hrungsmedizin Nach dem Curriculum Ern h rungsmedizin der Bundes rztekammer 303 Tabellen 3 erw Aufl Stuttgart Thieme Biesalski H K Grimm P Nowitzki Grimm S 2007 Taschenatla
301. tsprechenden Produkte bislang nicht in den Bundeslebensmittel schl ssel aufgenommen Hinzu kommt der Trend eines zunehmenden Verzehrs von Fastfood Convenience Produkten und Fertiggerichtgerichten mit z T stark variieren den Salzgehalten sowie eine sich st ndig erweiternde Produktpalette die es sehr schwierig machen die Natriumzufuhr m glichst genau zu sch tzen Vor allem ein regelm iger Au er Haus Verzehr sowie der Verzehr von stark verarbei teten Produkten und Fertiggerichten geht mit einem exzessiven Salzverzehr einher Purdy Armstrong G 2007 und d rfte zu deutlich h heren mittleren Zufuhrwerten f r Natrium f hren Die Ergebnisse einer Analyse des Salzgehalts in verschiedenen Fer tiggerichten des europ ischen Marktes weisen einen z T extrem hohen Salzgehalt in solchen Produkten nach Von den untersuchten Proben berschritten alle die f r den Das Ern hrungserhebungsprogramm DISHES Dietary Interview Software for Health Exami nation Studies wurde vom Robert Koch Institut entwickelt und fand bereits bei der Erhebung des Ern hrungsverhaltens im Rahmen des Bundes Gesundheitssurveys Anwendung Hilbig et al 2009 133 7 Diskussion Datengrundlage europ ischen Raum geltende empfohlene Kochsalzzufuhr von 1 8 g pro Portion wo bei teilweise ein Gehalt von mehr als 6 g pro Portion gefunden wurde Gruber 2008 Zudem weisen Untersuchungen aus den USA nach dass der Salzgehalt in vielen stark verarbeiteten Lebensmitteln
302. u dien in denen Ma nahmen zur Salzrestriktion zur Pr vention von kardiovaskul ren Erkrankungen eingesetzt wurden dass von einem entscheidenden Einfluss auf Morbi dit t und Mortalit t auszugehen ist Dies ist vor allem auf die Eigenschaft des Blut 89 4 Stand der Forschung Fazit drucks als kontinuierlichen Risikofaktor zur ckzuf hren der unabh ngig von internati onal und national festgelegten Grenzwerten Einfluss auf das Herz Kreislauferkrankungsrisiko hat Da m gliche negative Effekte einer moderaten Reduzierung der Salzzufuhr auf ein Niveau von 5 6 g d aufgrund der vorliegenden Evidenz ausgeschlossen werden k n nen haben sich in den vergangenen Jahren verschiedene Initiativen gegr ndet die sich zum Schutz der Bev lkerungsgesundheit darum bem hen die Salzgehalte in ver arbeiteten Lebensmitteln zu reduzieren Nach den Initiativen CASH und WASH hat sich inzwischen auch die Europ ische Kommission dem Thema angenommen und bietet Mitgliedsstaaten der europ ischen Union mit dem im Zuge der Nationalen Salz Initiative entwickelten Rahmenprogramm Unterst tzung bei der Umsetzung entspre chender Bem hungen Zus tzlich zu den bereits vorliegenden berzeugenden Befun den zum Nutzen einer bev lkerungsweiten Reduzierung der Salzzufuhr aus Finnland soll mit der im Folgenden dargestellten Durchf hrung einer quantitativen Sch tzung zum Effekt dieser Intervention in Deutschland die Entscheidungsgrundlage f r eine m
303. u Studienbeginn aufgefordert f r vier bis f nf Tage auf stark salzhaltige Lebensmittel zu verzichten und gaben danach eine Probe 24 Stunden Urins zur Be stimmung der Natriumausscheidung ab In einem Follow up nach knapp vier Jahren zeigte sich bei den m nnlichen nicht jedoch bei den weiblichen Teilnehmern des Quar tils mit der niedrigsten Natriumaufnahme ein erh htes Herzinfarktrisiko im Vergleich zu Teilnehmern mit einer h heren Zufuhr Die Autoren der Studie schlussfolgerten dar aus dass die Natriumausscheidung im 24 Stunden Urin invers mit dem Herzinfarktri siko assoziiert ist Ein hnlicher Hinweis auf einen m glichen sch dlichen Einfluss einer niedrigen Natri umzufuhr wurde in einer Untersuchung zum Zusammenhang zwischen der Urin Natri umausscheidung und kardiovaskul ren Endpunkten anhand von Daten der National 80 4 Stand der Forschung Reduzierung der Salzzufuhr als Pr ventionsma nahme Health Examination Surveys NHANES gefunden deren Ergebnisse auf eine inver se Beziehung zwischen der Natriumzufuhr und der kardiovaskul ren Mortalit t hindeu ten Alderman et al 1995 Cohen et al 2006 Cohen et al 2008 Der erste National Health and Examination Survey NHANES fand zwischen 1971 und 1974 statt und umfasste eine repr sentative Stichprobe von etwa 32 000 Personen im Alter von 1 74 Jahren 1976 80 NHANES Il und 1988 94 NHANES III folgten zwei weitere Sur veys In allen drei Untersuchungen wurden Erhebun
304. ucks w hrend die Tiere mit der zus tzlichen Salzzufuhr von zun chst 5 g d nach den ersten 19 Wochen einen Anstieg des mittleren systolischen Blutdrucks von 12 mmHg im Ver 53 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor gleich zur Baseline aufwiesen Die Salzzufuhr wurde weiter auf 10 g d 3 Wochen und dann auf 15 g d 36 Wochen erh ht wobei der mittlere systolische Blutdruck um wei tere 26 mmHg anstieg Die bis zum Ende der Studiendauer beibehaltene Salzsupple mentierung von 15g d resultierte schlie lich in einem Anstieg des mittleren systoli schen Blutdrucks um 33 mmHg Nachdem die Tiere zu ihrer normalen Ern hrung zu r ckgekehrt waren stellte sich nach insgesamt 20 Wochen wieder das durchschnittli che Blutdruckniveau zur Baseline ein Die Studienergebnisse belegen berzeugend dass es eine kausale Beziehung zwischen einer hohen Salzzufuhr und dem Blutdruck beim Schimpansen gibt Ein weiterer interessanter Befund ist dass nicht alle Schim pansen auf die hohe Salzzufuhr mit einem Blutdruckanstieg reagierten Dies ist ein Beweis daf r dass das Ph nomen der Salzresistenz s Kapitel 4 3 2 auch bei Prima ten vorkommt Denton et al 1995 Genetische Studien Etwa 30 50 Prozent der allgemeinen Blutdruckvariabilit t in der Bev lkerung k nnen rein genetischen Faktoren zugeordnet werden Altun Arici 2006 Die genetische Ent schl sselung der prim ren Hypertonie stellt immer noch ei
305. ue Bestimmung des gewohnheitsm igen Lebensmittelverzehrs schwierig ist Zum anderen m ssen die erhobenen Informationen zum Lebensmittelverzehr auf die N hrstoffebene herunter gebrochen werden um Aussagen ber die Zufuhr einzelner N hrstoffe machen zu k nnen wobei ebenfalls vielf ltige Faktoren zu ber cksichtigen sind und es je nach verwendeter Methode und f r die Analyse zugrunde gelegter N hrwertdaten zu erheblichen Unterschieden kommen kann M ller 2007 Westerterp Goris 2002 Eine repr sentative Abbildung des Ern hrungsverhaltens bzw des Ern hrungsstatus mittels einer einzigen Methode im Sinne eines Goldstandards ist daher bislang nicht realisierbar Allerdings wird bei modernen Verzehrserhebungen wie der NVS versucht durch einen Methoden Mix eine m glichst gute Ann herung an den tats chlichen Zu stand zu erreichen Brombach et al 2006 Die NVS kombiniert zur Erhebung des Ern hrungsverhaltens status ein computerge st tztes pers nliches Interview CAPI zum Gesundheits und Ern hrungsverhalten ein Interview zu den blichen Ern hrungsgewohnheiten der letzten vier Wochen com 132 7 Diskussion Datengrundlage 34 und 24 Stunden Recalls Zus tzlich wurden bei einer putergest tzte Diet History Unterstichprobe von etwa tausend Personen vier Tage Wiegeprotokolle durchgef hrt Krems et al 2006 Die erhobenen N hrwertdaten wurden auf der Basis des Bundes lebensmittelschl ssels analysiert der im Rahmen
306. uf den Blutdruck Abbildung 9 M gliche Gr nde f r eine Untersch tzung der Assoziation zwischen Natri um und Blutdruck in der INTERSALT Studie Dyer et al 1996 S 312 Das Vorgehen der Re Analyse sowie die Postulierung des Vorliegens eines Zusam menhangs insgesamt wurden vielfach kritisiert Day 1997 Smith Phillips 1996 Taubes 1998 Insbesondere aus Richtung der Internationalen Handelsorganisation der Salz produzenten dem Salt Institute wurden die Ergebnisse der INTERSALT wie auch der Re Analyse infrage gestellt Andererseits weisen Bef rworter der Re Analyse dar aufhin dass die im Vergleich zur Originalstudie st rkere Assoziation zwischen der Nat riumausscheidung und dem Blutdruck auf die vollst ndigere Korrigierung des regressi on dilution bias zur ckzuf hren ist eine Korrektur die berechtigt ist sofern Variab len mit Fehlern gemessen werden 1 Der heute in der medizinischen Literatur g ngige Begriff des regression dilution bias wurde Anfang des 20 Jahrhundert von Spearman als Abmilderung von Fehlern diskutiert Spearman Bei Vorliegen eines regression dilution bias kann eine kausale Beziehung nicht oder kaum nachgewiesen werden weil Messfehler oder eine zu geringen Variation der zu untersuchenden Variablen innerhalb einer Studienpopulation die Assoziation zwischen zwei Variablen in Rich tung Null verf lschen Im Fall des Zusammenhangs zwischen Natrium und Blutdruck kann diese z B durch Messf
307. uf die Erhebungsmethodik und deren begrenzte F higkeit zur Erfas sung des tats chlichen Anteils der Hypertoniker in der Bev lkerung zur ckgef hrt wer den Janhsen et al 2008 s Kapitel 7 1 Tabelle 6 Pr valenz der Hypertonie in Prozent nach Altersgruppen und Geschlecht auf grund der Selbstangaben in den Telefonischen Gesundheitssurveys 2003 2006 Janhsen et al 2008 S 12 Altergruppe GSTel GSTel GSTel GSTel Geschlecht 2003 2004 2005 2006 18 39 M nner 12 7 12 7 13 7 11 0 Frauen 9 1 9 6 8 7 9 4 40 64 M nner 29 6 32 7 30 1 32 2 Frauen 30 5 27 7 30 6 28 6 gt 65 M nner 48 8 54 5 51 4 52 9 Frauen 52 4 56 4 52 4 57 2 Gesamt M nner 26 1 Frauen 28 0 u Insgesamt ist festzuhalten dass die Hypertoniepr valenz in Deutschland im Gegen satz zu vielen anderen Populationen in denen zum Teil erhebliche Blutdrucksenkun gen beobachtet wurden der Datenlage nach ann hernd konstant geblieben ist Dies erkl rt auch das im internationalen Vergleich h here alters und geschlechtsadjustierte Pr valenzniveau der arteriellen Hypertonie in Deutschland Hense 2000 Wolf Maier et al 2003 11 4 Stand der Forschung Blutdruck und die Bedeutung der Hypertonie in Deutschland 4 1 3 Mortalit t Hypertonie stellt einen wichtigen Risikofaktor f r Erkrankungen des zerebralen Gef systems f r die koronare Herzkrankheit und die chronische Nier
308. ufuhr als Pr ventionsma nahme wurde und bei dem insgesamt 810 Erwachsene mit einem hochnormalen oder hyper tonen Blutdruck in drei verschiedenen Interventionsgruppen untersucht wurden Appel et al ber einen Zeitraum von sechs Monaten nahmen die Studienteilnehmer entwe der an einem Programm zur Verhaltensmodifikation V Mod einem kombinierten Programm von Verhaltensmodifikation und DASH Di t V Mod DASH oder einem reinen Beratungsprogramm Kontrollgruppe teil In den beiden Interventionsgruppen zur Verhaltensmodifikation konnte eine signifikante Reduzierung des Gewichts und der Salzaufnahme sowie eine gesteigerte k rperliche Fitness erreicht werden Zudem konnte nach sechs Monaten in den Interventionsgruppen im Vergleich zur Kontroll gruppe ein um 3 7 V Mod bzw 4 3 mmHg V Mod DASH niedrigerer systolischer Blutdruck festgestellt werden Die Hypertoniepr valenz hatte sich in beiden Gruppen gegen ber dem Studienbeginn von 38 Prozent auf 17 V Mod bzw 12 Prozent V Mod DASH reduziert Appel et al Mithilfe einer Risikofunktion zur Sch tzung des 10 Jahres Risikos f r koronare Herz krankheit KHK die auf der Grundlage der Daten der Framingham Studie entwickelt wurde berechneten die Autoren anhand der Follow up Daten der PREMIER Studie das KHK Risiko f r die Studienteilnehmer nach 6 und nach 18 Monaten Bereits nach 6 Monaten hatte sich das relative Risiko f r KHK in den Interventionsgruppen im Ver gleich zur
309. uktion im fr hsten Kindesalter auf den sp teren Blutdruck besch ftigen findet sich bei Geleijnse und Grobbee Geleijnse Grobbee 2002 Die Autoren weisen dar aufhin dass es trotz des bislang unzureichenden Wissensstandes zum Zusammen hang zwischen einer hohe Natriumzufuhr bei S uglingen und Kindern und einem er h hten Risiko einer sp teren Hypertonie verschiedene biologisch plausible Erkl run gen f r das Vorliegen eines solchen Effekts gibt s Abbildung 10 Zuk nftig sind daher weitere Forschungsbem hungen in diesem Feld erforderlich Geleijnse Grobbee 2002 Spezifische renale Sensitivit t des Neugeborenen die bei einer hohen Natriumzu fuhr zu einer fr hen Sch digung der Nieren und zu einer Ver nderung des Soll werts der Druck Natriurese f hrt mit der Folge einer irreversiblen Beeinflus sung des Natrium Handlings und einer erh hten Salzsensitivit t Verminderte Anzahl von Nephronen z B bei Fr hgeborenen oder Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht wodurch die Retention von Natrium beg nstigt wird mit der Folge dass sich der Blutdruck gem der Druck Natriurese erh ht M glicherweise irreversible pr natale Pr gung der Druck Natriurese bei hoher Salzzufuhr der Mutter w hrend der Schwangerschaft mit der Folge einer erh hten Salzsensitivit t und h herer Blutdruckwerte des Neugeborenen Postnatale Pr gung der Geschmackspr ferenzen und oder Geschmackssensitivi t t f r Salz in Abh ngigkeit
310. umzufuhr und gleichzeitigem Vorliegen einer Salzempfindlichkeit s Kapitel 4 3 2 zur Entstehung einer Hypertonie Guyton 1992 Die Gr nde f r die gest rte Natriumausscheidung der Niere sind noch nicht endg ltig bekannt Als Ursachen diskutiert werden a eine ver nderte Druck Natriurese b vererbte Defekte bei der renalen Natriumausscheidung c die Rolle verschiedener natriuretischer Hormone d ein Zusammenspiel von Renin und ver n derter isch mischer Nephrone sowie e eine insgesamt verringerte Anzahl von Nephronen die zur Genese der Hypertonie beitragen k nnten Altun Arici 2006 Auch wenn der Zusammenhang zwischen Salzzufuhr und Blutdruck noch nicht in allen Einzelheiten gekl rt werden konnte ist es allgemein anerkannt dass ein hoher Salzkonsum aufgrund seiner potenziell blutdruckerh henden Wirkung negative Auswir kungen auf die Gesundheit haben kann 4 2 3 Salzzufuhr Bedarf und Empfehlungen Da eine zu hohe Salzzufuhr unter bestimmten Bedingungen zur Entstehung von Blut hochdruck beitragen kann stellt sich automatisch die Frage danach wie hoch die Nat riumzufuhr sein sollte Dabei ist neben einem m glichen adversen Effekt einer zu ho hen Natriumzufuhr zu ber cksichtigen dass Natrium f r den menschlichen Organis mus essentiell und zur Aufrechterhaltung der K rperfunktionen eine bestimmte Min destmenge erforderlich ist Der physiologische Salzbedarf des Menschen ist bisher in keiner Studie exakt definiert w
311. und Lookback wurden f r die Simulation nicht ben tigt und werden daher hier nicht weiter ausgef hrt Die Funktionen k nnen jedoch im Benutzerhandbuch im Anhang nachgelesen werden Zus tzlich zu den Erkrankungen und Risikofaktoren die bereits in der verwendeten Access Datei von EUROCADET angelegt waren wurden in diese Tabelle Hypertensi on als Erkrankung und Blood Pressure und Salt als kontinuierliche Risikofaktoren auf genommen Mit den Angaben der in Abbildung 23 dargestellten Tabelle DiseaseRiskfactorRelation legt der Programmnutzer fest welche Erkrankung durch welchen Risikofaktor beein flusst wird In der ersten Spalte wird der Name der Erkrankung oder des Risikofaktors angegeben der beeinflusst wird 95 5 Material und Methoden Ben tigte Inputdaten Diseases Risk factors LAT LAG LAGFunction Hypertension Blood pressure 0 D linear Hypertension Salt 0 0 linear Lung cancer Fruit 5 15 linear Lung cancer Smoking 5 15 linear Lung cancer Vegetable 5 15 linear Abbildung 23 Ausschnitt aus der Tabelle DiseaseRiskfactorRelation des Computerpro gramms PREVENT mit Angaben zu den erkrankungsspezifischen Risikofaktoren und ggf auftretenden Verz gerungszeiten In der zweiten Spalte gibt der Benutzer den Risikofaktor an der Einfluss auf die jewei lige Erkrankung hat Steht das Auftreten einer Erkrankung unter dem Einfluss mehrere Risikofaktoren muss f r jeden weiteren Risikofaktor ein zus tzlicher Datensatz ange legt werd
312. unde Daher sollen im Folgenden der Natriumstoffwechsel sowie der Funktionsmechanismus der Blutdruck regulierung beschrieben werden Die Absorption des ber die Nahrung vor allem in Form von Kochsalz aufgenom menen Natriums erfolgt ber die gesamte L nge des Darms von wo aus eine rasche Verteilung im Extrazellul rraum erfolgt Zus tzlich zur passiven Diffusion besteht die M glichkeit eines aktiven Natriumtransports ber die Natrium Kalium Pumpe Wie be reits beschrieben findet die Natriumausscheidung haupts chlich ber die Nieren statt Das zun chst vollst ndig glomerul r filtrierte Natrium kann bis zu 99 Prozent aktiv ber die Natrium Kalium Pumpe aus dem Tubulus r ckresorbiert werden Aus osmotischen Gr nden folgen ihm Wasser sowie das in Wasser gel ste Kochsalz Laut den derzeitig g ltigen Zufuhrempfehlungen der DGE gelten in Abh ngigkeit des Alters folgende Werte 0 25 mg d S uglinge im Alter von 0 4 Monaten 0 5 mg d S uglinge im Alter von 4 12 Monaten 0 7 mg d Kleinkinder im Alter von 1 4 Jahren 1 1 mg d Kinder im Alter von 4 7 Jahre 2 0 mg d Kinder im Alter von 10 13 Jahre 3 2 bzw 2 9 mg d Jungen bzw M dchen im Alter von 13 19 Jahren und 3 8 bzw 3 1 mg d M nner und Frauen im Alter von 19 65 Jahre und lter 19 4 Stand der Forschung Rolle der Kochsalzzufuhr in der Ern hrung des Menschen Physiologische wird die Salzzufuhr durch eine quivalente Ausscheidung ber die Nie ren
313. urchf hrten konnten immerhin sechs eine signifikant positive Beziehung zwischen der Natriumzufuhr und dem Blutdruck bei Kindern und Jugendlichen nachweisen Si mons Morton Obarzanek 1997 Interventionsstudien Es gibt inzwischen einige bev lkerungsbasierte Interventionsstudien in denen versucht wurde die Salzzufuhr innerhalb einer bestimmten Bev lkerungsgruppe zu reduzieren und die damit verbundene nderung des Blutdrucks zu untersuchen Bei der Bewer tung der Ergebnisse hinsichtlich des Effekts von Salz auf den Blutdruck muss ber ck sichtigt werden ob in der Studienpopulation tats chlich eine Verringerung der Salzzu 43 4 Stand der Forschung berm ige Kochsalzzufuhr als gesundheitlicher Risikofaktor fuhr erreicht werden konnte Studien in denen dies gelungen ist konnten in der Regel eine Senkung des Blutdrucks in der Studienpopulation beobachten In der Studie von Forte et al Forte et al 1989 wurde der Effekt eines Gesundheitser ziehungsprogramms zur Salzreduzierung auf den Blutdruck in zwei ausgew hlten l nd lichen Gemeinden in Portugal untersucht Zu Beginn der Studie wiesen beide Gemein den eine hohe Salzzufuhr mehr als 360 mmol Person d und eine Hypertoniepr valenz von etwa 30 Prozent auf Innerhalb von zwei Jahren konnte in der Interventionsge meinde eine Reduzierung der Salzzufuhr um fast 50 Prozent erreicht werden Der durchschnittliche Blutdruck sank dabei im ersten Jahr um 3 6 5 0 mmHg systo lisch d
314. urden diese f r Frauen tendenziell geringer und f r M nnern geringf gig h her ausfallen s Berechnungen CD im Anhang Daten zur Salzexposition Obwohl Daten zur Salzexposition wegen der Umsetzungsschwierigkeiten des Simulati onsansatzes A s Kapitel 5 2 im Rahmen der Simulation nicht eingesetzt wurden soll an dieser Stelle trotzdem eine Bewertung der Datengrundlage vorgenommen werden Dieses Vorgehen ist damit zu begr nden dass das tats chliche Ausma der Salzex position in Deutschland wesentlicher Bestandteil der Entscheidungsgrundlage f r oder gegen eine bev lkerungsweite Salzrestriktion darstellt Im Hinblick auf die Bewertung der Datengrundlage f r die alters und geschlechtsspezi fische Salzexposition sind verschiedene Aspekte der Studien zu diskutieren aus denen die vorliegenden Daten zur Salzzufuhr stammen die Repr sentativit t der Studienpo pulation die Genauigkeit der Erhebungsinstrumente bei der Erfassung der N hrstoffzu fuhr sowie verschiedene m gliche Fehlerquellen und Verzerrungen die zu einer ber bzw Untersch tzung der tats chlichen N hrstoffaufnahme f hren k nnen Grunds tzlich ist die zuverl ssige Erfassung des tats chlichen Lebensmittelverzehrs und der N hrstoffaufnahme mit gro en Schwierigkeiten behaftet Zum einen unterliegt das Ern hrungs bzw Essverhalten des Menschen stets Ver nderungen Es gibt un z hlige Faktoren die den Speisen und Getr nkeverzehr beeinflussen so dass eine gena
315. ut zur Veranschaulichung der Effekte einer PraventionsmaBnahme ber den Projektionszeitraum Die Funktionswei se des Programms sowie alle m glichen Programmoptionen sind im Programmhand buch nachzulesen das sich als PDF Datei auf der CD im Anhang befindet 5 2 Gew hlte Simulationsans tze Um den zu untersuchenden Effekt einer Salzrestriktion in der Gesamtbev lkerung auf die Hypertonieinzidenz zu simulieren gibt es theoretisch zwei unterschiedliche Ans t ze die verfolgt werden k nnen und die in Abbildung 20 schematisch dargestellt sind In Variante A wird die Salzzufuhr wie ein direkter Risikofaktor f r Hypertonie behandelt In diesem Fall muss zus tzlich ber cksichtigt werden dass die Beziehung zwischen der H he der Salzzufuhr und dem Auftreten der Hypertonie gr ten Teils ber den intermedi ren Risikofaktor Blutdruck bedingt ist Das Programm wird bei die ser Variante mit Expositionsdaten zum Risikofaktor Salzzufuhr versorgt 21 Mehr Informationen unter http www eurocadet org 92 5 Material und Methoden Gew hlte Simulationsans tze Die Beziehung zwischen dem Risikofaktor und dem Endpunkt muss ber eine Risiko funktion abgebildet werden in die folgende Parameter einflie en Ver nderung der Hypertonieinzidenz in Abh ngigkeit der Salzzufuhr direkter Effekt Ver nderung des Blutdrucks in Abh ngigkeit der Salzzufuhr indirekter Effekt Ver nderung der Hypertonieinzidenz in Abh ngigkeit vom Blutd
316. utdruckwert f r die theoretische minimale Exposition berein World Health Organi zation 2002 S 57 Die Tabellen mit den erhobenen Zufuhrwerten f r Natrium aus dem BGS 98 und der NVSII sowie die Daten zum Blutdruck aus dem BGS 98 finden sich im Anhang In der Tabelle ConrfRelRisk erfolgen die Angaben zur Beschreibung des Zusammen hangs zwischen dem Risikofaktor und der Erkrankung Dazu m ssen Angaben dar ber gemacht werden wie sich das Risiko f r die Erkrankungsinzidenz in Abh ngigkeit vom 8 Der Umrechnungsfaktor von Natrium in Kochsalz betr gt 2 5 Die Standardabweichung berechnet sich aus dem Standardfehler nach folgender Formel Standardfehler SE Vn Standardabweichung 102 5 Material und Methoden Ben tigte Inputdaten Expositionsniveau ver ndert Das Programm ben tigt hierzu f r die folgenden Variab len Werte einer Risikofunktion Part f r den Schnittpunkt der linearen Funktion mit der Y Achse Par2 f r die Ver nderung der abh ngigen Variablen bei einer Ver nderung des Ri sikofaktors um eine Einheit In der Literatur konnte weder f r Salz noch f r Blutdruck eine solche Risikofunktion gefunden werden mit der sich der Einfluss dieser Risikofaktoren auf die Hypertoniein zidenz beschreiben l sst Dies h ngt vor allem damit zusammen dass Langzeit RCTs zum Zusammenhang zwischen der H he der Salzzufuhr und dem Auftreten kardio vaskul rer Endpunkte bislang fehlen s Kapitel 4 4 2 und Untersuchunge
317. utlich h her aus Wolf Maier et al 2003 Auff llig ist zudem dass im internationalen Ver gleich sowohl der Bekanntheits als auch der Kontrollgrad der Hypertonie in Deutsch land besonders gering sind Sharma et al 2004 Wolf Maier et al 2004 Meisinger et al 2006 Worauf dies im Einzelnen zur ckzuf hren ist wird derzeit untersucht und ist Gegenstand aktueller Forschung Der mittlere Blutdruckwert der Gesamtbev lkerung liegt bei 136 83 mmHg und ist da mit deutlich h her als in anderen Populationen s Kapitel 4 3 1 1 Wie Tabelle 3 zeigt liegt dieser Wert f r M nner geringf gig ber dem f r Frauen Zus tzlich zum Mittel wert ist der Median angegeben der aufgrund der Schiefe der Verteilung die Blut druckverteilung in industrialisierten Bev lkerungen ist leicht nach rechts verzogen und weist daher eine Linksgipfeligkeit auf etwas niedrigere Werte annimmt Eine umfas sende Darstellung der Blutdruckwerte nach Alter und Geschlecht findet sich im Anhang in Tabelle 42 Tabelle 3 Blutdruckmesswerte im Bundes Gesundheitssurvey 1998 in Deutschland Mit telwerte und Median f r M nner und Frauen nach Robert Koch Institut 1998 S 91 Mittelwert Median Systolischer Blut druck mmHg Diastolischer Blutdruck mmHg Systolischer Blut druck mmHg Diastolischer Blutdruck mmHg M nner 137 4 84 9 134 0 85 0 Frauen 135 1 81 2 131 0 80 0 Insgesamt 136 2 8
318. ven Gesundheitssurveys durchgef hrt werden von Bedeu tung 130 7 Diskussion Datengrundlage messenen Blutdruckwerte von den F higkeiten und der Bewertung der Untersucher schwierig ist Messfehler zu minimieren und die Messungen innerhalb und zwischen Studienzentren zu standardisieren Campbell et al Einzelne Messmethoden und die Verwendung unterschiedlicher Blutdruckmessger te Sphygmomanometer digitale Blutdruckmessger te k nnen systematische und zuf llige Messfehler in unterschiedli chem Ma reduzieren so dass die angewandte Me methode erheblichen Einfluss auf die ermittelten Blutdruckwerte und die daraus gesch tzte Hypertoniepr valenz hat Hense et al 1996 Dies bedingt eine beschr nkte Vergleichbarkeit der Ergebnisse epidemiologischer Studien zur Hypertoniepr valenz bei Verwendung unterschiedlicher Messger te Ein gutes Beispiel hierf r stellen die Untersuchungen zur Hypertoniepr valenz in der Region Augsburg dar W hrend der Blutdruck in den drei MONICA Sur veys mit einem Random zero Sphygmomanometer gemessen wurde erfolgte die Messung in der KORA 2000 Studie mittels eines automatisierten oszillometrischen Messger ts das im Mittel einen h heren systolischen 3 9 mmHg und diastolischen 2 6 mmHg Blutdruck misst Um eine Vergleichbarkeit der Daten zu erm glichen musste die Hypertoniepr valenz der MONICA Surveys erst um 8 Prozentpunkte erh ht werden L wel et al 2006 Im BGS 98 wurde der Blutdruck au
319. verarbeiteten Lebensmitteln und in der Gemeinschaftsverpfle gung als auch verschiedene Kennzeichnungsvorschriften f r stark salzhaltige bzw salzarme Lebensmittel Karppanen Mervaala 2006 Pr tt l Insbesondere die ge setzgeberischen Ma nahmen zu den Kennzeichnungsvorschriften f r Salz die Anfang der 1990er Jahre in Kraft traten haben zu einer erheblichen Reduzierung des Salzge halts in verarbeiteten Lebensmitteln gef hrt In Kombination mit dem von vielen Unter nehmen der Lebensmittelindustrie genutzten Kochsalzsubstitut Pansalz und der Ver 83 4 Stand der Forschung Populationsbasierte Intervention in Finnland wendung des dazugeh rigen Pansalt Logos sowie des Better Choice Logos ist eine erfolgreiche Reduzierung der t glichen Natriumzufuhr in der Bev lkerung m glich geworden Karppanen Mervaala 2006 Der durchschnittliche systolische und diastolische Blutdruck der Finnen sank zwischen 1972 und 2002 um mehr als 10 mmHg Dies ist insofern beachtlich da f r diesen Zeit raum gleichzeitig eine Zunahme beim Alkohol Konsum und der Adipositaspr valenz zu beobachten war Bei den Frauen zeigte sich au erdem noch eine deutliche Zunahme in der Raucherpr valenz s Abbildung 17 A B c 95 14 7 0 E D iR 3 90 s E 2 5 m 85 10 z 2 z 5 2 gt Men a E og 2 g 80 a 8 0 5 Women a 75 6 0 0 vA YA amp VA VA UA gD TA MAL A SE FEISS LE FI SPSS SE PES SS D E N Smokers
320. von 40 69 Jahren nnnnnnnnnnnennn 70 Abbildung 16 Verteilung der absoluten Anzahl der Schlaganf lle bei 405 000 Individuen in sieben prospektiven Beobachtungsstudien beim diastolischen PVG te te te A re fh De a De N E etd 71 Abbildung 17 Entwicklung verschiedener gesundheitlicher Risikofaktoren in der finnischen Bev lkerung von 1972 bis 2002 uussessssssssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 84 Abbildung 18 Priorit re Lebensmittelkategorien f r die schrittweise Reduzierung des Salzgehalts nach der Salz Initiative der High Level Group on Nutrition and Physical Activity der Europ ischen Kommission 244444ssnnnsnsnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nn 87 149 Abbildungsverzeichnis Abbildung 19 Simultane und ineinandergreifende Handlungsstr nge der EU Strategie zur Reduzierung der Salzaufnahme auf nationaler Ebene rrr gt 88 Abbildung 20 M gliche Varianten zur Simulation des Effekts einer Ver nderung des Risikofaktors Salzzufuhr auf die Inzidenz der Hypertonie mit dem Computerprogramm PREVENT 4 yates cteeteeaseteeeebitekeeeerss 93 Abbildung 21 Ausschnitt aus der Tabelle Genera Tab des Computerprogramms PREVENT Eee ef genialer orig 94 Abbildung 22 Ausschnitt aus der Tabelle DiseaseAndRiskfactors des Computerprogramms PREVENT uuuu242244444snnnennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 95 Abbildung 23 Ausschnitt aus der Tabelle DiseaseRiskfactorRelation
321. weisen den Kriterien zufolge einen moderaten bis schweren Mangel auf Deutsche Gesellschaft f r Ern hrung Deutschland 2008 Trotz der erreichten Fortschritte ist jedoch noch kein hinreichender bev lkerungsweiter Ausgleich des Jodmangels erzielt worden so dass weiterhin Verbesserungsbedarf besteht Arbeitskreis Jodmangel 2005 Insbesondere Schwangere stellen weiterhin eine Risikogruppe f r Jodmangel dar da in dieser sensiblen Phase der physiologische Bedarf erh ht ist Biesalski Adam 2004 Von den durchschnittlich von Erwachsenen aufgenommenen 119 ug d entfallen ca 20 ug d auf die Verwendung von Jodsalz im Haushalt und 40 ug d auf den Verzehr indus triell vorgefertigter Lebensmittel W hrend rund 80 Prozent des Speisesalzabsatzes in Haushaltsgebinden Jodsalz sind liegt der Anteil des Speisesalzabsatzes in Gro ge binden oder als lose Ware mit 32 Prozent deutlich niedriger Dabei ist die Verwendung von Jodsalz in der Gastronomie mit 70 80 Prozent der Gastronomiebetriebe und in den B cker und Fleischerbetrieben 60 85 Prozent der Betriebe deutlich weiter verbreitet als in der Lebensmittelindustrie Dort ist der Absatz in den letzen Jahren von etwa 50 60 Prozent der Unternehmen auf inzwischen knapp 30 Prozent sogar zur ckgegan gen 8 Die von der WHO aufgestellten Nachhaltigkeits Kriterien zur Jodsalzverwendung nach denen in mehr als 95 Prozent der Bereiche der Lebensmittelverarbeitung und des Der Bedarf von
322. ypertonie ins gesamt als unzureichend eingestuft werden muss In SHIP O wussten 44 Prozent der M nner und 29 Prozent der Frauen nicht dass sie einen Blutdruck 2140 90 mmHg hatten Vergleichbare Werte zeigten sich auch in den anderen Studien in denen zwi schen 46 und 52 Prozent der M nner und zwischen 31 und 42 Prozent der Frauen 128 7 Diskussion Datengrundlage keine Kenntnis ber das Vorliegen einer Hypertonie hatten L wel et al 2006 Da die erhobenen Daten zur Inzidenz der Hypertonie aus SHIP 1 lediglich auf Selbstangaben der Probanden basieren Frage Ist bei Ihnen in den letzten f nf Jahren von einem Arzt ein erh hter oder zu hoher Blutdruck festgestellt worden muss davon ausgegangen werden dass es aufgrund des unzureichenden Bekanntheitsgrad der Hypertonie zu einer deutlichen Untersch tzung der alters und geschlechtsspezifischen Inzidenz ge kommen ist Diese d rfte in den j ngeren Altersgruppen 25 bis 44 Jahre und bei M nnern gr er ausgefallen sein als in den lteren Altersgruppen und bei Frauen da bei Ersteren ein gr erer Prozentansatz keine Kenntnis ber eine vorliegende Hyper tonie hat Meisinger et al 2006 Ein Vergleich mit altersstandardisierten geschlechtsspezifischen Inzidenzdaten f r die USA die im Rahmen der ARIC Studie Atherosclerosis Risk in Communities Anfang der 1990er Jahre erhoben wurden zeigt zudem dass die Inzidenzdaten aus Deutsch land im Vergleich zu den in den USA erhobenen Dat
323. z jedoch darauf hinweist dass auch eine weitere Reduzierung der Salzzufuhr auf Werte unter 6 g Salz d einen positiven Effekt auf das Blutdruckniveau aus bt He MacGregor 2003 k nnte eine bev lkerungsweite Salzrestriktion selbst bei moderatem Expositionsniveau einen entscheidenden Beitrag zur Reduzierung gesundheitlicher Risiken leisten Ber cksichtigt werden muss dass eine prim re Pr vention der Hypertonie nicht isoliert betrachtet werden kann sondern aus der Perspektive einer multifaktoriellen Entste hung von Erkrankungen gesehen werden muss Eine Salzrestriktion in industriell ver arbeiteten Lebensmitteln stellt somit nur einen Bestandteil eines notwendig umfassen den Gesamtkonzepts dar dem jedoch aufgrund seiner relativ hohen Reichweite selbst bei geringer Senkung des mittleren Blutdrucks ein bedeutendes Potenzial zukommen kann Rose 2001 Grunds tzlich sollte dem Schutz der Gesundheit von Bev lkerungen durch nationale fiskalpolische und legislative Ma nahmen die einen Betrag zur Reduzierung gesund heitlicher Risikofaktoren wie Rauchen oder der exzessiven Aufnahme von versteck ten Fett Kalorien oder Salz leisten eine h here Priorit t einger umt werden Ebra him et al 2006 Eine gesetzliche Regelung zum Salzgehalt verarbeiteter Lebensmittel und zur Kennzeichnung salzreicher bzw salzarmer Produkte sollte daher intensiv U berdacht werden und nicht blo auf einen freiwilligen Beitrag von Lebensmittelindustrie un
324. z und Inzidenz der Hyperto nie in Deutschland zur Bewertung der Effektivit t einer solchen Ma nahme gibt es bis lang nicht 3 Ziel der Arbeit 3 Ziel der Arbeit Mit der vorliegenden Arbeit soll das pr ventive Potenzial einer bev lkerungsweiten Reduktion der Salzzufuhr auf Basis der vorliegenden Evidenz bewertet werden Ferner soll auf dieser Grundlage erstmalig f r Deutschland eine quantitative Sch tzung der Auswirkungen durchgef hrt werden die eine bev lkerungsweite Salzrestriktion in ver arbeiteten Lebensmitteln auf die alters und geschlechtsspezifische Inzidenz und Pr valenz der Hypertonie h tte Unter der Annahme einer realistischen Reduktion der Kochsalzaufnahme auf 6 g d soll mit dem Computerprogramm PREVENT die zuk nfti ge Hypertonieinzidenz ermittelt und der Effekt dieser Intervention im Vergleich zu einer unver nderten Salzexposition bestimmt werden Damit soll eine Entscheidungsgrund lage f r eine zuk nftig denkbare legislative Ma nahme zur Reduzierung des Salzge halts in verarbeiteten Lebensmitteln gegeben werden 4 Stand der Forschung Das folgende Kapitel gibt eine Einf hrung in die aktuellen wissenschaftlichen Grundla gen zum Zusammenhang zwischen der Natriumzufuhr dem Blutdruck sowie dem Er krankungsbild der Hypertonie und thematisiert Salzrestriktion als bev lkerungsbezoge ne Ma nahme im Rahmen der Hypertoniepr vention Der erste Teil des Kapitels be fasst sich zun chst mit der gesundheitswiss
325. zu adjustieren dem Effekt zeit licher Verz gerungen und dem Einfluss anderer Risikofaktoren Adjustierung f r zeitliche Verz gerungen Formel 8 ist vom Charakter her statisch d h bei der Kalkulation mit dieser Formel wird von einem sofortigen Effekt auf die Pr valenz und das relative Risiko der ehemals Exponierten ausgegangen Eine Indexierung f r den Faktor Zeit ber cksichtigt dass eine Intervention hinsichtlich ihres Effekts zeitliche Verz gerungen aufweisen kann und dass Personen die durch die Intervention nicht mehr l nger exponiert sind ein relati ves Restrisiko aufweisen k nnen das sich von demjenigen Risiko der Personen die niemals exponiert waren unterscheidet Relative Risikowerte die dies ber cksichtigen werden normalerweise zwischen dem Risiko der Exponierten und der Nicht Exponierten liegen PREVENT geht von einer linearen Abnahme des relativen Risikos der ehemals Exponierten auf das niedrigste m gliche Risikoniveau aus Gunning Schepers 1989 vi Anhang F r die Kalkulation wird gegenw rtig zum einen die Pr valenz des Risikofaktors zeitlich indexiert und zum anderen mit der Variablen LAG quantifiziert wie viele Jahre es dau ert bis bei den ehemals Exponierten das niedrigste m gliche Risikoniveau erreicht ist Mit der Einf hrung der Variablen LAG wird zum einen ber cksichtigt dass Interventio nen in aller Regel zu einer langsamen Reduzierung der Risikoexposition ber die Zeit f hren und zum a
326. zur Pr vention der Hypertonie geeignet ist 4 3 1 1 Evidenz aus unterschiedlichen Studientypen Bev lkerungsstudien Untersuchungen an verschiedenen Bev lkerungen haben gezeigt dass der mittlere Blutdruck und sein Anstieg mit dem Alter gro e Unterschiede aufweisen 1960 war Louis Dahl der Erste der im Rahmen einer kologischen Studie f nf verschiedene Be v lkerungen aus unterschiedlichen geographischen Regionen untersuchte und dabei eine starke Korrelation zwischen der durchschnittlichen Salzaufnahme und der Hyper toniepr valenz feststellte Dahl 2005 Weitere solcher Untersuchungen folgten die diese Assoziation best tigten und deutlich machten dass der in westlichen Gesell schaften beobachtete Blutdruckanstieg mit zunehmendem Alter keineswegs als ein zwangsl ufiges physiologisches Ph nomen angesehen werden kann Marmot 1984 Allerdings erm glichten diese Studien keine Aussagen ber einen kausalen Zusam menhang da die internationalen Vergleiche in den meisten F llen auf unstandardisier ten Messmethoden basierten und die Bev lkerungen sich in einer Anzahl von anderen Faktoren unterschieden die den Blutdruck ebenfalls beeinflussen Hierzu z hlen bei spielsweise Kalium und Kalziumaufnahme Alkoholkonsum k rperliche Aktivit t oder K rpergewicht die als St rfaktoren in der Beziehung zwischen Salz und Blutdruck fun gieren Epstein 1986 Dies gilt in hnlicher Weise f r Migrationsstudien da auch mit ihnen keine kausa
327. zur Referenz population nachhaltig gesenkt werden kann Abbildung 35 zeigt hierzu die altersab h ngige Potential Impact Fraction PIF und Trend Impact Fraction TIF f r die Hyper tonieinzidenz s Kapitel 5 3 4 und Anhang 0 Die Werte f r TIF aus Abbildung 35 be schreiben lediglich den Anteil vermeidbarer Inzidenzf lle der sich in Abh ngigkeit von der Bev lkerungsentwicklung ergibt da aufgrund mangelnder Daten zur Bestimmung eines Entwicklungstrends der Hypertonieinzidenz kein autonomer Trend f r die Simula tion festgelegt wurde s Diskussion 7 2 Eine im Zeitverlauf gleich bleibende Inzidenz rate f hrt bei ver nderter Alterszusammensetzung in der Bev lkerung zu negativen Werten f r TIF Einen autonomer zunehmender Trend w rde ebenfalls zu negativen Werten f r TIF f hre wobei diese jedoch steigen w rden w hrend sich bei einem ab nehmenden Trend in der Erkrankungsinzidenz positive Werte ergeben w rden Mit der Potential Impact Fraction wird der durch die Intervention vermeidbare prozen tuale Anteil der Inzidenzrate bezogen auf die Referenzpopulation angegeben Die Wer te f r PIF liegen altersabh ngig zwischen 3 2 und 1 6 Prozent f r Frauen und 2 25 und 1 75 Prozent f r M nner Dies bedeutet dass bezogen auf die Referenzpopulation abh ngig von Alter und Geschlecht zwischen 3 2 und 1 6 Prozent der Hypertonieinzi denzrate pro 100 000 durch die Intervention B vermieden werden k nnen Abbildung 35 Altersabh

Dokument_1. - FulDok

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents