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1. la photocopie de la pi ce d tat civil sur laquelle vous avez relev les informations ci apr s R SERV C PA M Pays de naissance Province Nom du p re Nom de jeune fille de la m re Premier pr nom du p re Premier pr nom de la m re Nature et nom de la voie ADRESSE PR CISE Compl ment d adresse villa lieudit lotissement cit r sidence b timent escalier tage COMMUNE Code postal Bureau distributeur indiquer s il est diff rent de la commune de r sidence N ASSUR SOCIALES N AGRICOLE Le SALARI soussign d clare travailler r guli rement ou par intermittence pour le compte des employeurs ci apr s DATE DE D BUT NOM ET ADRESSE EMPLOYEUR DU TRAVAIL Profession du travailleur Lien de parent avec l employeur Pour le travailleur tranger justification du contr le sanitaire pr alable Carte de travail attestation provisoire Nature du document d livr le Date d entr e en France Certifi exacte le Signature loi 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme de s curit sociale 1 Mettre une croix dans la case r ponse exacte Exemple pour r pondre OUI X oul NON 5 102. 0 a
3. 3405 D CLARATION OBLIGATOIRE D UN TRAVAILLEUR VOLET S CURIT SOCIALE OCCUP PAR DEUX OU PLUSIEURS EMPLOYEURS 2 PEER 0 C PA M N DE DOCUMENT C RAM CADRE R SERV 1 0 0 A LA CPAM 1 0 0 R GIME EFFET D IMMATRICULATION C PA M AFFILIATION C PA M PREST CENTRE PAIEMt D Monsieur Madame Mademoiselle NOM En capitales d imprimerie Pour les femmes indiquer sur cette ligne le nom de jeune fille PR NOMS Dans l ordre de l tat civil POUSE DE En capitales d imprimerie R SERV C PA M SEXE D Nationalit DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE f JOUR MOIS AN Pour Paris et LYON indiquer l arrondissement N D PART N COMMUNE RENSEIGNEMENTS COMPL MENTAIRES CONCERNANT LA PERSONNE N E HORS DE FRANCE METROPOLITAINE QU IL S AGISSE DE PERSONNE DE NATIONALITE FRAN AISE OU ETRANGERE oindre la photocopie de la pi ce d tat civil sur laquelle vous avez relev les informations ci apr s R SERV C PA M Pays de naissance Province Nom du p re Nom de jeune fille de la m re Premier pr nom du p re Premier pr nom de la m re Nature et nom de la voie ADRESSE PR CISE Compl ment d adresse villa lieudit lotissement cit r sidence b timent escalier tage COMMUNE Code postal Bureau distributeur indiquer s il est diff rent de la commune de r sidence N ASSUR SOCIALES N AGRIC
4. GD N 60 3405 D CLARATION OBLIGATOIRE D UN TRAVAILLEUR S CURIT SOCIALE OCCUP PAR DEUX O PLUSIEURS EMPLOYEURS D CLARATION OBLIGATOIRE DU TRAVAILLEUR OCCUP PAR DEUX OU PLUSIEURS EMPLOYEURS OU NE TRAVAILLANT POUR LE COMPTE D UN M ME EMPLOYEUR QUE PAR INTERMITTENCE OU OCCASIONNELLEMENT CETTE D CLARATION PEUT GALEMENT TRE TABLIE PAR LE TRAVAILLEUR OCCUP PAR UN SEUL EMPLOYEUR A D FAUT DE D CLARATION D EMPLOI MANANT DE CE DERNIER LE VOLET 3 DE LA PR SENTE D CLARATION EST A CONSERVER PAR LE D CLARANT 5 00 8 GD D CLARATION OBLIGATOIRE D UN TRAVAILLEUR VOLET S CURIT SOCIALE OCCUP PAR DEUX OU PLUSIEURS EMPLOYEURS 1 Go C PA M N DE DOCUMENT C R A M CA LA CPAM ee ea ne R GIME EFFET D IMMATRICULATION C PA M AFFILIATION C PA M PREST CENTRE PAIEMt D Monsieur Madame Mademoiselle NOM En capitales d imprimerie Pour les femmes indiquer sur cette ligne le nom de jeune fille PR NOMS Dans l ordre de l tat civil POUSE DE En capitales d imprimerie R SERV C PA M SEXE D Nationalit DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE f JOUR MOIS AN Pour Paris et LYON indiquer l arrondissement N D PART N COMMUNE RENSEIGNEMENTS COMPL MENTAIRES CONCERNANT LA PERSONNE N E HORS DE FRANCE METROPOLITAINE QU IL S AGISSE DE PERSONNE DE NATIONALITE FRAN AISE OU ETRANGERE oindre la photocopie de la pi ce d tat ci
5. OLE R PONSE I N S E E Num ro national d identit cl de contr le SN JN Premi re immatriculation pour Observations La loi 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme de s curit sociale 1 Mettre une croix dans la case r ponse exacte Exemple pour r pondre OUI X oul NON 5 1100 a GD D CLARATION OBLIGATOIRE D UN TRAVAILLEUR VOLET N 60 3405 CONSERVER PAR S CURIT SOCIALE OCCUP PAR DEUX OU PLUSIEURS EMPLOYEURS 3 LE DECMABANT C PA M N DE DOCUMENT C R A M A CPAM R GIME EFFET D IMMATRICULATION C PA M AFFILIATION C PA M PREST CENTRE PAIEMt D Monsieur Madame Mademoiselle NOM En capitales d imprimerie Pour les femmes indiquer sur cette ligne le nom de jeune fille PR NOMS Dans l ordre de l tat civil POUSE DE En capitales d imprimerie R SERV C PA M SEXE D Nationalit DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE f JOUR MOIS AN Pour Paris et LYON indiquer l arrondissement N D PART N COMMUNE RENSEIGNEMENTS COMPL MENTAIRES CONCERNANT LA PERSONNE N E HORS DE FRANCE METROPOLITAINE QU IL S AGISSE DE PERSONNE DE NATIONALITE FRAN AISE OU ETRANGERE oindre
6. vil sur laquelle vous avez relev les informations ci apr s R SERV C PA M Pays de naissance Province Nom du p re Nom de jeune fille de la m re Premier pr nom du p re Premier pr nom de la m re Nature et nom de la voie ADRESSE PR CISE Compl ment d adresse villa lieudit lotissement cit r sidence b timent escalier tage COMMUNE Code postal Bureau distributeur indiquer s il est diff rent de la commune de r sidence N ASSUR SOCIALES N AGRICOLE Le SALARI soussign d clare travailler r guli rement ou par intermittence pour le compte des employeurs ci apr s DATE DE D BUT NOM ET ADRESSE EMPLOYEUR DU TRAVAIL Profession du travailleur Lien de parent avec l employeur Pour le travailleur tranger justification du contr le sanitaire pr alable Carte de travail attestation provisoire Nature du document d livr le Date d entr e en France Certifi exacte le Signature loi 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme de s curit sociale 1 Mettre une croix dans la case r ponse exacte Exemple pour r pondre OUI X oul NON 5 100 a GD N 60
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