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1. Foram doseadas tr s amostras em simples e foi doseado o controlo de forte avidez C1 em duplicado em duas s ries diferentes no mesmo aparelho durante 8 semanas Soro Soro Soro Controlo 2 3 C1 Ces sa aa indice m dio Desvio padr o CV 1 5 6 bioM rieux sa Reprodutibilidade inter aparelhos Foram doseadas tr s amostras em simples e foi doseado o controlo de forte avidez C1 em duplicado no mesmo dia em 8 aparelhos diferentes Controlo C1 Soro Soro Soro 1 2 3 m dio padr o CV Estudos cl nicos Foram testadas 373 amostras em quatro europeus locais Para cada um deles a data suposta de infec o foi determinada com a maior precis o poss vel Esta baseia se essencialmente no aumento significativo do t tuto das igG especificas estabelecido com soros sucessivos Dye Test VIDAS Toxo IgG II associado ou n o ao aparecimento das IgM Isaga VIDAS Toxo IgM e outras t cnicas ELISA Foi completada com o estudo do dossier cl nico e a detec o das IgA t cnicas ELISA 190 amostras provenientes de pessoas que tiveram uma infec o toxopl smica nos ltimos 4 meses gt 183 amostras provenientes de pessoas que tiveram uma infec o toxopl smica h 4 meses ou mais lt 4 24 Total meses meses 4 ae er Forte avidez o 92 92 Fraca avidez Avidez interm dia Total 190 100 das amostras provenientes de pessoas i
2. Figura 6 Ciclo de vida do T gondii 3 A reprodu o sexuada decorre nos enter citos dos fel deos Golvan 1983 Frenkel 1973 Estes contaminam se ingerindo quistos ou oocistos infecciosos presentes nos alimentos Por ac o dos sucos digestivos os esporozo tos ou bradizo tos de acordo com a forma de contamina o libertam se e invadem o epit lio intestinal iniciando se v rios ciclos esquizog nicos O tempo de dura o desta fase do ciclo de vida o n mero de esquizogonias e o n mero de merozo tos formados variam de acordo com as diferentes estirpes do parasita Geralmente a diferencia o dos merozo tos e forma o de gamet citos ocorre 3 a 15 dias ap s a contamina o Os macrogamet citos s o ovais 5 por 7 um e originam os g metas femininos macrog metas e os microgamet citos correspondem a 2 4 por cento dos gamet citos totais Os microgamet citos s o esf ricos medindo cerca de 10 um de di metro originando cada um por matura o 12 a 32 microg metas flagelados A fecunda o ocorre no interior de enter cito com forma o do ovo ou zigoto que evolui para oocisto sendo eliminado ainda imaturo com as fezes cerca de 30 dias ap s a contamina o A elimina o de oocistos tem uma dura o aproximada de 2 a 3 semanas No solo em condi es ambientais adequadas o oocisto imaturo sofre esporogonia originando o oocisto maduro e infeccioso Quanto fase assexuada do ciclo de vida do T gondii a
3. N env n Manua Armaze Ingredientes namento ee 1 do teste ADVIA Centaur Estabilidade anticorpo monoclonalIgMp 2a 8 C anti humano 24 pg mL acoplado de forma covalente a particulas paramagn ticas em solu o tamp o de proteina com tensoativo e conservantes plasma humano processado 248 C positivo para anticorpos IgM contra toxoplasma com conservantes plasma humano processado 2a 8 C negativo e positivo para anticorpos IgM contra toxoplasma com conservantes fosfato em solu o salina 2a25 C embalagem tamponada com azida s dica lt 0 1 e tensoativo Consulte a se o Materiais necess rios mas n o fornecidos DH at a data de validade impressa no r tulo da embalagem Para obter informa es sobre a estabilidade no equipamento consulte as se es Estabilidade no equipamento e Intervalos de calibra o at a data de validade do frasco ou no equipamento 8 horas at a data de validade do frasco ou no equipamento 8 horas at a data de validade do frasco ou no equipamento 14 dias CUIDADO RISCO BIOL GICO cont m material de origem humana Embora cada unidade de doador de plasma ou soro humanos utilizada na fabrica o desse produto tenha sido testada e classificada por m todos aprovados pelo FDA como n o reativa para ant geno de superf cie de Hepatite B HBsAg anticorpos contra Hepatite C HCV HIV 1 e HIV 2 todos os
4. Como o IgG contra toxoplasma pode permanecer no soro durante v rios meses ap s a infec o tenha cuidado ao interpretar os resultados de pacientes que podem ter recebido transfus es de sangue ou infus es de outros produtos sangu neos nos ltimos meses Em regi es geogr ficas com uma aparente baixa preval ncia de IgG contra toxoplasma em popula es assintom ticas o valor progn stico positivo de qualquer teste reduzido devido maior possibilidade de que um resultado positivo seja na realidade falsamente positivo Como com todos os testes diagn sticos in vitro cada laborat rio deve determinar seu pr prio intervalo de refer ncia para a avalia o diagn stica dos resultados dos pacientes Anticorpos humanos anti rato HAMA ou anticorpos heter filos podem estar presentes em amostras de indiv duos expostos a imunoglobulinas de ratos ou a imunoglobulinas animais de fontes naturais ou como parte de terapias para doen as Esses anticorpos podem interferir no teste Toxoplasma G ADVIA Centaur e fornecer resultados falsamente negativos ou falsamente positivos 10 Essas amostras n o devem ser testadas A presen a de anticorpos anti nuclear ANA e anti mitocondrial AMA em amostras de pacientes com s ndrome autoimune pode interferir no teste Toxoplasma G ADVIA Centaur e fornecer resultados falsamente positivos ou falsamente negativos Essas amostras n o devem ser testadas De acordo com as diretrizes do NCCLS11 as amos
5. Esse teste n o foi liberado pelo FDA ou aprovado para a triagem de doadores de sangue ou de plasma Materiais necess rios mas n o fornecidos REF Descri o Conte do 06317233 Material de controle de qualidade para Toxo G 2 x 3 0 mL de controle negativo 120382 ADVIA Centaur 2 x 3 0 mL de controle positivo CONTROL Cart o de valores esperados 01137199 Solu o para lavagem 1 ADVIA Centaur 2 x 1500 mL embalagem 112351 fo 126477 rev G 2006 02 Toxoplasma G 2 14 Manual do Teste ADVIA Centaur Resumo e explica o do teste O Toxoplasma gondii um protozo rio parasita intracelular que afeta aves e mam feros tendo gatos como seus principais hospedeiros A infec o geralmente propagada pela ingest o de carne crua ou mal cozida contendo cistos ou atrav s do contato com fezes de gato infestadas com oocistos O clima h bitos alimentares e a presen a de gatos influenciam a preval ncia do T gondii que pode variar consideravelmente de acordo com a localiza o geogr fica e a idade Em indiv duos imunocompetentes saud veis as infec es s o geralmente assintom ticas ou subcl nicas Se a toxoplasmose for diagnosticada durante os est gios iniciais da infec o a doen a pode ser tratada de maneira eficaz com terapia antibi tica Em gestantes a infec o por T gondii representa uma amea a potencial ao feto O risco de a gestante transmitir a infec o para o feto de aproximadamente 25
6. membros excepto em Fran a e ustria Descreve se de seguida o trabalho que est a ser realizado nos seguintes pa ses europeus e Fran a em 1978 foi legislada a obrigatoriedade da realiza o de exames serol gicos para a toxoplasmose aquando do exame pr nupcial A 27 de Setembro de 1983 emitida a circular n mero 605 com as regras higieno sanit rias a seguir pelas mulheres gr vidas Em 1985 foi estabelecido o rastreio 27 serol gico na primeira consulta pr natal e em 1992 tornou se obrigat ria a realiza o de exames serol gicos mensais para a toxoplasmose durante a gesta o em mulheres com aus ncia de anticorpos contra o T gondii ainda antes do fim do primeiro trimestre de gesta o Em 2003 a Sant publique decretou dois artigos nicos a n vel mundial O artigo R2121 1 em que o m dico pode emitir o certificado pr nupcial ap s realiza o dos testes serol gicos para a rub ola e toxoplasmose que s o obrigat rios para as mulheres com menos de cinquenta anos realizado na aus ncia de material escrito para considerar a imunidade concedida e o artigo R2122 2 relativo aos exames realizados durante a gravidez em que obrigat rio o rastreio para a toxoplasmose nos mesmos termos Se a serologia for positiva necess ria a identifica o e o doseamento de anticorpos Al m disso a serologia para a toxoplasmose repetida mensalmente a partir da segunda consulta pr natal se n o houver imu
7. 0 62 mol l ou seja 6 6 pH 9 2 azida s dica 1 g l 300 ul Reagente IRRITANTE R 36 irritante para os olhos S 26 em caso de contacto com os olhos lavar imediata e abundantemente com gua e consultar um especialista Para mais informa es consultar a ficha de seguran a dispon vel a pedido MATERIAIS NECESS RIOS MAS N O FORNECIDOS Pipeta de ponta descart vel que permite a distribui o de 100 ul Luvas sem p de talco descart veis PRECAU ES DE UTILIZA O e Somente para uso em diagn stico in vitro e Unicamente para uso profissional e Este dispositivo cont m componentes de origem humana Nenhum dos m todos de an lise actualmente conhecidos pode garantir de maneira absoluta que estes produtos n o contenham nenhum agente patog nico transmiss vel aconselh vel manipul los com as precau es de utiliza o relativas aos produtos potencialmente infecciosos consultar o manual Laboratory biosafety manual WHO Geneva ltima edi o Este dispositivo cont m componentes de origem animal O controlo da origem e ou do estado sanit rio dos animais n o pode garantir de maneira absoluta que estes produtos n o contenham nenhum agente patog nico transmiss vel aconselh vel manipul los com as precau es de utiliza o relativas aos produtos potencialmente infecciosos n o ingerir n o inalar e N o utilizar os cones se a saqueta sachet estiver danificada e N o u
8. 2 Nem todas as mulheres que adquiriram a infec o a transmitiram ao feto 3 Mulheres soropositivas antes da gravidez n o transmitem a infec o ao feto 4 O tratamento com espiramicina reduziu a transmiss o cong nita em 50 mas n o a gravidade das les es fetais 43 Na mesma poca Otto Thalhammer iniciou um programa de selec o semelhante para gr vidas na ustria 44 Al m dos conhecimentos cient ficos estes programas t m ajudado a divulgar informa es para a preven o da toxoplasmose Em Massachusetts E U A na d cada de 1980 foi iniciada a triagem neonatal com serologia da toxoplasmose e tratamento precoce para infec o cong nita de T gondii 45 A efic cia do tratamento de T gondii para infec o do feto e do rec m nascido n o est totalmente delineada e muitas quest es relacionadas com o custo benef cios da triagem e tratamento durante a gravidez e em rec m nascidos continuam a ser examinados Ent o a mulher em idade f rtil dever procurar saber o seu estado imunit rio face ao T gondii Caso se observe aus ncia de imunidade n o imune e em situa o de gravidez dever ser feito a t tulo preventivo o controlo serol gico peri dico mensal para o despiste precoce de uma poss vel seroconvers o Caso esta ocorra dever iniciar se o tratamento adequado o mais precocemente poss vel que dever ser mantido at ao parto Por outro lado o tratamento e acompanhamento cl nico pr
9. A contamina o por T gondii pode variar segundo os h bitos culturais e alimentares conduzindo a uma preval ncia que pode ir de menos de 10 em algumas regi es da Europa do Norte a mais de 90 em frica ELIMINA O DE RES DUOS Eliminar os reagentes utilizados ou n o utilizados e os materiais descart veis contaminados seguindo os procedimentos relativos aos produtos infecciosos ou potencialmente infecciosos da responsabilidade de cada laborat rio gerir os res duos e os efluentes que este produz consoante a sua natureza e o seu perigo e assegurar ou fazer assegurar o tratamento e a elimina o em conformidade com as regulamenta es aplic veis REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 AMBROISE THOMAS P et al Le toxoplasme et sa pathologie M decine et Maladies infectieuses 1993 23 sp cial 121 128 2 HOHLFELD P DALFOS F COSTA J M THULLIEZ Ph FORESTIER F SOLE Y VIDAUD M Nouvelle approche du diagnostic pr natal de la toxoplasmose cong nitale Journal de P diatrie et de Pu riculture 1993 6 341 346 3 REMINGTON J S KLEIN JP Toxoplasmosis in REMINGTON J S AND DESMONT S G EDS Infectious diseases of the fetus and newborn infant 1990 p 89 195 W B SAUNDERS PHILADELPHIA 05933 P PT 2006 02 4 CANDOLFI E KIEN T Les nouvelles donn es de l interpr tation de la s rologie de la toxoplasmose par l valuation compar e d anciennes et de nouvelles techniques s rologiques Spectra Biologie 1
10. Grafico 1 Percentagem de utentes com pedido de serologia de toxoplasmose por localidade nos quatro anos do estudo 37 Grafico 2 Percentagem de gravidas com pedido de serologia de toxoplasmose por localidade nos quatro anos do estudo 39 Grafico 3 Taxa anual das mulheres em idade f rtil que recorreram ao LIV 40 Grafico 4 Percentagem de utentes que fizeram serologia de toxoplasmose por faixa etaria em 2006 41 Grafico 5 Percentagem de utentes que fizeram serologia de toxoplasmose por faixa etaria em 2007 42 Grafico 6 Percentagem de utentes que fizeram serologia de toxoplasmose por faixa etaria em 2008 42 Grafico 7 Percentagem de utentes que fizeram serologia de toxoplasmose por faixa etaria em 2009 43 Grafico 8 Taxa de pedidos anual de serologia da toxoplasmose 45 Grafico 9 Percentagem anual de mulheres com serologia negativa para toxoplasmose 46 Gr fico 10 Taxa de gr vidas com aus ncia de anticorpos anti 7 gondii 47 Gr fico 11 Taxa anual de gr vidas n o imunes que n o fizeram vigil ncia durante a gravidez 49 Gr fico 12 Taxa anual de mulheres imunes em idade f rtil 49 Gr fico 13 Taxa de mulheres imunes que repetiram a serologia 50 Grafico 14 Trimestre de gravidez em que as mulheres recorrerem pela primeira vez ao LIV para fazer a serologia durante os quatro anos do estudo 52 Grafico 15 Taxa da periodicidade anual da vigilancia da toxoplasmose em gravidas nao imunes 53 xi indice de tab
11. Joana Vicente dos Santos Estudo da vigilancia serologica da toxoplasmose nas utentes do Laboratorio de Analises Clinicas Dra Isabel Vicente LIV Disserta o de Mestrado Mestrado em An lises Cl nicas Trabalho realizado sob orienta o da sra Professora Doutora Maria Isaura Sousa Setembro de 2009 autorizada a reprodu o integral desta disserta o apenas para efeitos de investiga o mediante declara o escrita do interessado que a tal se compromete Em memoria da minha m e uma for a da natureza que me ensinou em tenra idade a dar o melhor de mim A sua obra e mem ria estar o para sempre no meu cora o Ao meu pai o meu companheiro das tribula es da vida por me fazer sentir muito amada minha av por me ter ensinado a rezar Ao meu irm o pelo seu sorriso terno de crian a Prof Isaura sem a sua amizade e dedica o este trabalho n o seria poss vel Aos meus amigos que t m sido um forte e importante apoio AGRADECIMENTOS A Prof Doutora Maria Isaura Sousa minha orientadora por toda a amizade e carinho com que me acolheu ensinou e ajudou A sua disponibilidade e palavra amiga foram por vezes o meu nico incentivo para terminar uma tarefa que parecia imposs vel Ao Prof Doutor Franklim Marques por estar sempre dispon vel para me ouvir nas alturas complicadas e dar solu es Prof Doutora Maria da Purifica o Tavares pela disponibiliza o de alguns documentos
12. OBSERVA O Esse procedimento utiliza volumes suficientes de controles para medir cada controle em duplicata 1 Programe as amostras de controle de qualidade na lista de tarefas 2 Marque dois copos de amostras com etiquetas do c digo de barras de controle de qualidade um para o controle positivo e outro para o controle negativo OBSERVA O Cada gota do frasco do controle cont m aproximadamente 50 uL 3 Misture levemente os materiais de controle de qualidade e distribua no m nimo 3 a 4 gotas nos copos de amostras apropriados 4 Carregue os copos de amostras em um rack 5 Coloque o rack na fila de entrada de amostras 6 Verifique se os reagentes do teste est o carregados 7 Inicie a fila de entrada se necess rio OBSERVA O Descarte qualquer material de controle de qualidade que restar nos copos de amostras ap s 8 horas N o torne a encher os copos de amostras quando estiverem com pouco volume se necess rio distribua materiais de controle de qualidade novos A es corretivas Se os resultados do controle de qualidade n o estiverem dentro dos valores esperados sugeridos ou dentro dos valores estabelecidos pelo laborat rio siga estas instru es seos controles estiverem fora da faixa considere os resultados das amostras inv lidos e repita o teste revise estas instru es para certificar se de que o teste foi realizado de acordo com os procedimentos recomendados pela Bayer HealthCare
13. o tenha cuidado ao interpretar os resultados de pacientes que podem ter recebido transfus es de sangue ou infus es de outros produtos sangii neos nos ltimos meses Em regi es geogr ficas com uma aparente baixa preval ncia de IgM contra toxoplasma em popula es assintom ticas o valor progn stico positivo de qualquer teste reduzido devido maior possibilidade de um resultado positivo ser na verdade falso positivo Como em todos os testes diagn sticos in vitro cada laborat rio deve determinar suas pr prias faixas de refer ncia para fazer a avalia o diagn stica dos resultados do paciente 10 Anticorpos humanos anti rato HAMA ou anticorpos heter filos podem estar presentes em amostras de indiv duos expostos a imunoglobulinas de rato ou imunoglobulinas animais de fontes naturais ou como parte de terapias para doen as Esses anticorpos podem interferir com o teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur apresentando resultados falsos positivos ou falsos negativos l Essas amostras n o devem ser testadas 126479 Rev G 2005 9 Toxo M Toxoplasma M 10 14 Manual do teste ADVIA Centaur As amostras negativas e positivas de IgM contra toxoplasma foram testadas para detectar interfer ncias de acordo com as diretrizes da NCCLS 2 Er Amostras de soro que sao demonstram lt 10 de altera o em resultados at no maximo K A hemolizadas 500 mg dL de hemoglobina lip micas 1000 mg dL de triglic rides ict ricas 40 mg
14. o fetal altera se o tratamento para pirimetamina associada a sulfadiazina 30 As drogas conhecidas s o activas apenas em taquizo tos e n o t m nenhum efeito sobre os quistos e s o agrupadas em duas categorias principais inibidores da s ntese de cido f lico e macr lidos 31 24 9 1 Inibidores da s ntese de cido f lico Estes incluem os inibidores da diidrofolato redutase DHFR e sulfonamidas Os princ pios activos mais utilizados no tratamento da toxoplasmose s o os inibidores da s ntese dos folatos essencial para diferentes vias metab licas do parasita O T gondii ao contr rio dos mam feros n o tem capacidade para utilizar os precursores dos folatos tais como cido fol nico 29 Embora a defici ncia em folato possa provocar embriopatias e problemas hematol gicos severos poss vel fazer a administra o de um antagonista do folato juntamente com cido fol nico o parasita n o conseguir prosseguir com as suas vias metab licas enquanto o doente utilizar o cido fol nico para compensar a actividade do inibidor da s ntese do folato Sabin e Warren 1942 relataram a efic cia de sulfonamidas contra a toxoplasmose murina As sulfonamidas s o inibidores da s ntese do folato a sulfadiazina um dos compostos mais eficazes j que atravessam rapidamente a placenta Pirimetamina um inibidor da s ntese do folato atravessa a barreira placentar e difunde se no sangue fetal tend
15. relativamente constante Contudo observa se uma ligeira diminui o de pedidos em 2008 e contrariamente um ligeiro aumento de pedidos em 2009 44 8 00 7 50 7 27 7 00 6 79 6 50 6 00 5 50 5 00 Gr fico 8 Taxa de pedidos anual de serologia da toxoplasmose 2 Taxa anual de mulheres com serologia da toxoplasmose negativa Na tabela 6 apresenta se a taxa anual de mulheres em idade f rtil que recorreram ao LIV com serologia da toxoplasmose negativa Tabela6 Mulheres com serologia negativa vs Mulheres que realizaram a serologia da toxoplasmose Ano Mulheres com serologia negativa Mulheres que realizaram serologia 2006 896 1248 71 79 2007 982 1362 72 10 2008 1245 1715 72 59 2009 677 888 76 24 No gr fico 9 pode verificar se que a percentagem anual de mulheres com aus ncia de anticorpos anti T gondii permanece sempre elevada acima dos 70 Observa se tamb m um aumento gradual da taxa de mulheres com aus ncia de anticorpos anti T gondii ao longo desses quatro anos 45 80 00 70 00 60 00 50 00 40 00 30 00 20 00 10 00 0 00 Grafico 9 Percentagem anual de mulheres com serologia negativa para toxoplasmose 71 79 72 10 72 59 2006 2007 2008 3 Taxa de gravidas nao imunes 2009 2006 m 2007 E 2008 E 2009 Na tabela 7 apresenta se a taxa de gr vidas n o imunes que recorreram ao LIV par
16. O anticorpo monoclonal anti humano IgGr covalentemente ligado a part culas paramagn ticas na Fase S lida No Reagente Lite o ant geno T gondii purificado complexado com um monoclonal anti p30 marcado com ster de acridina Haver forma o de complexos antigeno anticorpo se o IgG contra toxoplasma estiver presente na amostra O sistema realiza automaticamente as seguintes etapas coloca 10 uL de amostra em uma cubeta coloca 250 pL de Fase S lida e incuba a mistura durante 18 minutos a 37 C separa a Fase S lida da mistura e aspira o reagente n o ligado lava a cubeta com solu o para lavagem 1 coloca 100 uL de Reagente Lite e incuba a mistura durante 18 minutos a 37 C separa a Fase S lida da mistura e aspira o reagente n o ligado lava a cubeta com solu o para lavagem 1 coloca 300 uL de Reagente cido e a mesma quantidade de Reagente B sico para iniciar a rea o quimioluminescente relata os resultados de acordo com a op o selecionada conforme descrito nas instru es operacionais do sistema ou no sistema de ajuda on line 126477 rev G 2006 02 o oo Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma G 3 14 Existe uma rela o direta entre a quantidade de atividade de IgG contra toxoplasma presente na amostra do paciente e a quantidade de unidades relativas de luz RL Us detectada pelo sistema Um resultado reativos positivo ou n o reativos negativo determinado usando um va
17. microt bulos dispostos logitudinal e regularmente espa ados na face interna do complexo membranar interno Nichols e Chiapino 1987 Roptrias sao organitos com a forma de bastonetes alongados no sentido antero posterior limitados por membranas e situando se no ter o anterior da c lula As roptrias apresentam as extremidades anteriores afiladas orientadas para o con ide onde se fundem em dois ped nculos na extremidade anterior do parasita Porchet e Nichols 1983 Gr nulos densos s o organitos citoplasm ticos arredondados com 200 um de di metro limitados por uma membrana e com localiza o lateral ao n cleo Os gr nulos densos s o constitu dos por uma subst ncia homog nea Durante muito tempo os gr nulos densos foram confundidos com as roptrias mas a sua individualidade foi demonstrada por Vivier e Petitprez em 1972 Micronemas s o organitos mais pequenos que os gr nulos densos em forma de pequenos bastonetes limitados por uma membrana localizando se na parte anterior da c lula Os micronemas s o pouco abundantes no taquizo to ao contr rio do que se observa no bradizoito Dense granule Golgi body Rough endoplasmic Apicoplast reticulum Mitochondrion Ultrastructure of a Toxoplasma gondii tachyzoite Expert Reviews in Molecular Medicine 2001 Cambridge University Press Figura 3 Estrutura do taquizo to de T gondii 4 O taquizoito apresenta dispersos no seu citoplasma organitos caracte
18. o foram inclu das no c lculo de sensibilidade relativa especificidade relativa e concord ncia relativa Sensibilidade especificidade e concord ncia relativas ap s a resolu o de amostras discordantes Local N Sensibilidade relativa Especificidade relativa h Concord ncia relativa 1 804 99 5 210 211 99 3 571 575 99 4 781 786 2 500 95 8 92 96 99 7 387 388 99 0 479 484 3 500 94 1 64 68 99 8 422 423 99 0 486 491 Total 1804 97 6 366 375 99 6 1380 1386 99 1 1746 1761 OBSERVA O Amostras inicialmente discordantes no ensaio N 32 foram repetidas em duplicata usando o dispositivo e amostras repetidamente discordantes foram testadas em um IgG por EIA secund rio contra toxoplasma Os c lculos de concord ncia sensibilidade e especificidade relativas se basearam em observa es realizadas ap s a condu o do teste de resolu o Os c lculos de especificidade e sensibilidade relativas n o incluem amostras que apresentaram resultados duvidosos no teste Toxoplasma G ADVIA Centaur ou EIA Os c lculos de concord ncia relativa se basearam no n mero de amostras positivas e negativas concordantes para o teste Toxoplasma G ADVIA Centaur e EIA Avalia o de estados de doen as potencialmente interferentes Amostras potencialmente interferentes ou de rea o cruzada foram avaliadas usando o teste Toxoplasma G ADVIA Centaur e um IgG por EIA automatizado contra toxoplasma dispon vel no mercado As
19. o ou centrifuga o a 1000 x g durante 10 a 15 minutos As amostras n o cont m bolhas Reagentes Armazene os reagentes na posi o vertical entre 2 e 8 C tt Agite todas as embalagens de reagentes principais manualmente antes de carreg las no sistema Inspecione visualmente a parte inferior da embalagem do reagente para certificar se de que todas as part culas est o UP dispersas e suspensas Para obter informa es detalhadas sobre a prepara o dos reagentes para uso consulte o Ap ndice C Manuseio de reagentes Embalagem de Armaze reagente Reagente Volume Ingredientes namento Estabilidade Embalagem Reagente Lite 10 0 mL Antigeno T gondii 2a8 C at a data de validade ReadyPack do embalagem 3 ug mL complexado com impressa no r tulo da reagente principal de um monoclonal anti p30 embalagem para Toxo M do reagente marcado com ster de acridina Para obter informa es ADVIA Centaur em solu o tamp o de prote na sobre a estabilidade no com tensoativo e conservantes equipamento consulte as se es Estabilidade no equipamento e Intervalos de calibra o 126479 Rev G 2005 9 Toxo M Toxoplasma M 4 14 Embalagem de reagente Reagente Volume Fase s lida 17 0 mL embalagem de reagente Toxo M Calibradores 600 uL frascos de frasco calibrador frascos de material Controles 1 5 mL de controle de frasco qualidade para Toxo M ADVIA Centaur Solu o para 1500 mL 1 lavagem 1 UY
20. positiva no sangue do cord o confirmar se o resultado numa amostra de sangue perif rico para a elimina o de poss veis resultados falsamente positivos 8 2 3 3 Diagn stico p s natal 28 Considerando a transmiss o passiva das IgG maternas para o feto e a sua persist ncia na crian a at cerca dos 10 meses dif cil distinguir as IgG maternas das IgG rec m sintetizadas pela crian a com les o cong nita Na aus ncia de sinais cl nicos e biol gicos a vigil ncia deve ser assegurada at ao desaparecimento dos anticorpos espec ficos IgG passivamente transmitidos cerca de 1 ano ap s o nascimento Esta pesquisa deve ser mantida durante um per odo mais ou menos longo 6 meses para detec o de uma neo s ntese de anticorpos espec ficos A detec o da presen a de IgM espec ficas sintetizadas pela crian a no per odo de vigil ncia p s natal confirma a toxoplasmose cong nita 23 9 Tratamento da toxoplasmose Os diferentes padr es de tratamento da toxoplasmose baseiam se num n mero muito limitado drogas O f rmaco ideal no contexto da toxoplasmose cong nita deveria ser n o s eficaz e parasiticida contra os diferentes estados parasit rios como deveria apresentar uma biodisponibilidade em todo o organismo e atravessar a placenta com aus ncia absoluta de toxicidade fetal ou efeito teratog nico De facto ainda n o foi descoberto nenhum medicamento que cumpra todos estes crit rios Os trab
21. que recorreram ao LIV para cada um dos anos de estudo Tabela2 N mero de mulheres em idade f rtil vs N mero de mulheres que recorreram ao LIV Ano nr mulheres idade fertil 12 50 nr mulheres q recorreram ao laborat rio 2006 17984 27935 64 38 2007 19695 30986 63 56 2008 25262 41282 61 19 2009 12216 20348 60 04 39 Observando se o gr fico 3 verifica se que ha uma diminui o na taxa de mulheres em idade f rtil que recorrem ao LIV de ano para ano Deve recordar se que h um envelhecimento gen rico da popula o portuguesa 51 que explica este facto 70 00 61 19 55 00 50 00 Gr fico 3 Taxa anual das mulheres em idade f rtil que recorreram ao LIV Relativamente idade foram arbitrariamente estabelecidos quatro grupos et rios entre as mulheres com pedido de serologia de toxoplasmose tabela 3 e lt 20 mulheres com idade inferior 20 anos e 20 29 mulheres com idade compreendida entre os 20 e os 29 anos e 30 39 mulheres com idade compreendida entre os 30 e os 39 anos e 240 mulheres com idade igual ou superior a 40 anos A distribui o por grupos et rios n o apresenta diferen as consider veis de ano para ano Aproximadamente 50 das utentes que fizeram a serologia t m entre 30 e 39 anos e cerca de 40 t m entre 20 e 29 anos de idade Em menor percentagem encontram se as mulheres com menos de 20 anos e com idade 240 anos 40 Relativamente a idad
22. rieux sa ou de uma das suas filiais Anexo 5 Inqu rito LIV 69 LABORATORIO ANALISES CL NICAS Gra Fabel Vicente INQU RITO COLHEITA N tubo Sexo feminino e masculino ENVIEI diab tico a Sofre de dislipid mias colesterol triglicer deos Toma medica o para colesterol triglicer deos Sofre de doen as reum ticas Lupus Artrite reumat ide etc Tem febre diarreia ou v mitos se R Widal W Felix ou Wright Teve contacto com cabras ovelhas ou come queijo fresco se R Wright ou Rosa Bengala vacinado contra HBV Tem problemas de tir ide se T3 T4 TSH tiroglobulina acs antitiroideus TRab Costuma ter anemia Faz tratamento para a anemia Tem ard ncia ao urinar Est a tomar antibi tico se ex bacteriol gico Qual Desde quando 3 Tem problemas gastrointestinais se H pylori diarreia obstipa o Vai fazer exame complementar Qual Tem problemas hep ticos Tem problemas renais Tem hist rico de DST s Doen as sexualmente transmiss veis toxicodependente HIV HCV HBV Pratica desporto S sexo feminino O0 Esta gr vida Tempo de gesta o 1 Filho Grupo Sanguineo Tomou vacina anti D Fez amniocentese Teve algum aborto espont neo vacinada contra a rub ola Tem altera es do ciclo menstrual se
23. semana e melhor ainda no sangue do cord o umbilical colhido a partir da 21 semana Se a amniocentese pode ser proposta at ao parto a pun o funicular menos inofensiva deve ser evitada para al m da 34 semana 28 22 As t cnicas da pesquisa de neo sintese de anticorpos no feto devem ser de particular sensibilidade A presen a de IgM ou IgA deve ser tomada em considera o depois de completamente eliminada a hip tese de contamina o da amostra fetal com sangue materno A pesquisa directa do T gondii nas pun es fetais deve ser sistem tica A pun o funicular permite a pesquisa de sinais indirectos de orienta o de uma contamina o fetal tais como aumento das lgM e das IgA totais trombopenia hipereosin filia e aumento de certas enzimas como a LDH e a gamaGT O diagn stico da toxoplasmose cong nita pr natal dever incluir a vigil ncia ecogr fica 8 2 3 2 Diagn stico neo natal A presen a de IgM e IgA nas diferentes amostras s ricas sangue sangue do cord o umbilical locais l quidos amni ticos e raquidianos e tecidual placenta imp em uma confirma o no 10 dia ap s o nascimento para fixar o diagn stico Como j referido as IgM e as IgA maternas n o atravessam a placenta portanto as IgM detectadas no sangue do cord o umbilical correspondem a uma resposta fetal na aus ncia de qualquer contamina o da amostra fetal com sangue materno Deve no entanto sempre que a reac o
24. soubessem estar imunes contra a toxoplasmose antes da concep o As gr vidas n o imunes que aparecem no laborat rio pela primeira vez para fazer a serologia da toxoplasmose no 2 e 3 trimestres de gravidez correram o risco da transmiss o vertical do parasita caso a primo infec o ocorresse durante este per odo de tempo Sabe se que o risco de contamina o fetal tanto maior quanto mais avan ado for o tempo de gesta o em que ocorre a primo infec o materna por T gondii Observa se tamb m que uma percentagem elevada de gr vidas n o responde Este ponto leva nos a pensar que h uma elevada falta de conhecimento quer por parte da gr vida quer por parte dos t cnicos de sa de que as orientam do risco que o feto corre de desenvolver uma toxoplasmose cong nita Estas s o muito provavelmente serologias inconsequentes sem qualquer crit rio de diagn stico ou de preven o 8 Taxa da periodicidade anual da vigil ncia serol gica da toxoplasmose em gr vidas n o imunes Neste gr fico verifica se que a maior de gr vidas n o imunes s realizou a serologia da toxoplamose uma vez durante a gravidez ficando o restante tempo de gesta o sem controlo serol gico Geralmente quando o resultado negativo na primeira an lise deixa de existir preocupa o no controlo serol gico at o fim da gesta o prov vel que a gr vida tome medidas de higiene e diet ticas especiais para prevenir a infec o po
25. 0 se 20 E MIC bioM rieux SA 05933 P PT 2006 02 Reprodutibilidade inter ensaio Foram doseadas 3 amostras em simples em 7 s ries diferentes no mesmo aparelho VIDAS Soros M dia do Desvio CV ndice padr o Inter ensaio Especificidade relativa A especificidade relativa de VIDAS TOXO IgM foi calculada em rela o a t cnica Toxo ISAGA IgM Ref 75361 em amostras recentes n o seleccionadas provenientes de uma popula o imunizada ou n o e efectuada em rotina soros de mulheres gr vidas tendo havido toxoplasmose e colhidos coletados antes da contamina o sangue de cord o de rec m nascidos isentos de qualquer contamina o toxopl smica e soros de crian as com toxoplasmose cong nita mas sem IgM anti toxopl smica Dos 1483 soros considerados negativos com o dispositivo Toxo lSAGA IgM 7 soros foram considerados equ vocos e 1465 soros foram considerados negativos com o VIDAS TOXO IgM ou seja uma especificidade relativa de 99 25 1465 1476 Intervalo de confian a de 95 98 66 99 59 Das 11 amostras consideradas positivas com VIDAS TOXO IgM e negativas com Toxo ISAGA IgM 4 soros foram considerados positivos com outra t cnica de detec o das IgM anti toxopl smicas e 2 soros correspondiam a soros de seguimentos colhidos coletados mais de 8 semanas ap s a infec o IgM residuais Os resultados equ vocos n o foram utilizados para o c lculo do comportamento funcional Sensibilidad
26. Toxoplasmose cong nita Vigil ncia serol gica Abstract Congenital Toxoplasmosis is a parasitic infection that can cause serious consequences to the fetus which can even include its intrauterine death However it is possible to substantially reduce and even avoid the damages that are due to this infection since some prevention policies are taken into account This work aims to analyze the type of prevention of congenital toxoplasmosis currently applied to patients who direct themselves to a private clinical analysis laboratory located in several towns in the north of our country The laboratory in question is the Laborat rio de An lises Cl nicas Canidelo S A Dra Isabel Vicente LIV Thus a statistical study was conducted using the laboratory data basis essentially centered in absolute and relative frequencies for each individual data so that it is possible to analyze the toxoplasmosis serological supervision in LIV s users It was observed that an average of 46 of pregnant women with negative serology have not done the proper serological supervision which may lead to unnecessary health risks to the fetus It also can be seen that an average of 12 pregnant women with positive serology for Toxoplasma gondii have done unnecessary serological supervision which contribute to Portuguese Health National System SNS unnecessary spending It was concluded that the serological prevention of congenital toxoplasmosis in LIV s
27. com outros lotes de calibradores Utilize as etiquetas de c digo de barras do calibrador para Toxoplasma G ADVIA Centaur para identificar os copos de amostras dos calibradores baixo e alto quando realizar o teste Toxoplasma G ADVIA Centaur Posicione a etiqueta de c digo de barras no copo de amostras _ coma por o leg vel na vertical do copo Realiza o de uma calibra o Cada lote de calibradores cont m um cart o de valores atribu dos ao calibrador para facilitar a inser o dos valores de calibra o no sistema Insira os valores usando o leitor de c digo de barras ou o teclado OBSERVA O Esse procedimento utiliza volumes suficientes de calibradores para medir cada calibrador em duplicata 1 Programe os calibradores na lista de trabalho 2 Marque dois copos de amostras com etiquetas de c digo de barras para calibrador uma para o baixo e outra para o alto OBSERVA O Cada gota do frasco do calibrador cont m aproximadamente 50 uL 3 Agite suavemente os calibradores alto e baixo e distribua no m nimo 3 a 4 gotas nos copos de amostras adequados Coloque os copos de amostras em um rack Coloque o rack na fila de entrada de amostras nn Verifique se os reagentes do teste foram colocados 7 Inicie a fila de entrada se necess rio OBSERVA O Descarte qualquer calibrador remanescente nos copos de amostras ap s 8 horas N o encha novamente os copos de amostras quando estiverem com pouco volume
28. consideradas negativas Amostras com um valor calculado entre os indices de 0 9 e 0 99 s o consideradas duvidosas Amostras com um valor calculado superior ou igual ao indice de 1 0 s o consideradas positivas Seos controles estiverem fora da faixa os resultados das amostras s o considerados inv lidos e devem ser repetidos A magnitude do resultado medido acima do limite n o indica a quantidade total de anticorpo presente na amostra A detec o de IgM contra toxoplasma em uma amostra determinada em testes de fabricantes diferentes pode variar devido s diferen as nos m todos de teste e especificidade dos reagentes Utilize a tabela a seguir para interpretar os resultados do teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur Resultado de lgM Resultado de IgG Anti T gondii Anti T gondii Interpreta o Negativo Negativo Presume se que o paciente n o foi infectado e n o possui infec o aguda por T gondii Se os sintomas persistirem teste uma nova amostra dentro de 3 semanas Negativo Positivo N o poss vel determinar atrav s desse teste se o paciente possui ou n o uma infec o por T gondii reativada Aparentemente o paciente n o foi previamente infectado com T gondii A infec o ocorreu h mais de 1 ano Negativo Duvidoso Obtenha uma nova amostra para realizar mais testes O paciente pode n o ter uma infec o aguda por T gondii N o poss vel determinar se o paciente foi previamente infectado
29. da doen a para que possa haver uma determina o exata Reteste a nova amostra com um outro teste de IgM anti T gondii Se os novos resultados da amostra ainda demonstrarem um resultado positivo para IgM e o IgG for positivo negativo duvidoso para os anticorpos contra T gondii a amostra deve ser enviada para um laborat rio de refer ncia com experi ncia em diagn stico de toxoplasmose para mais testes Limita es O teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur est limitado detec o dos anticorpos IgM contra 7 gondii em soro ou plasma humanos N o utilize amostras inativadas pelo calor O desempenho do teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur ainda n o foi determinado em sangue de cord o umbilical amostras neonatais amostras de cad veres ou fluidos corporais exceto soro ou plasma como por exemplo saliva urina l quido amni tico ou pleural As amostras de pacientes coletadas nos primeiros est gios da fase aguda da infec o podem conter n veis de IgM para toxoplasma inferiores ao limite do teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur Al m disso o diagn stico de uma infec o recente n o deve se basear em uma nica amostra pois os anticorpos IgM contra T gondii podem persistir no soro durante v rios meses ap s a infec o 8 A presen a dos anticorpos IgM contra T gondii n o implica diagn stico de uma infec o recente Como o IgM contra toxoplasma pode permanecer no soro durante v rios meses ap s a infec
30. de s dio de sujeitos imunocompetentes Alguns tubos de colheita coleta podem conter subst ncias que interferem com este teste aconselhado valid los antes da utiliza o aconselhado a cada laborat rio validar o tipo de tubo de colheita coleta utilizado N o foi observado para este doseamento influ ncia significativa de hem lise ap s sobrecarga de hemoglobina de O a 300 umol l lip mia ap s sobrecarga de amostras com l pidos de O a 10 mg ml de equivalente em triglic ridos bilirrubin mia ap s sobrecarga de amostras com bilirrubina de 0 a 510 umol aconselhado no entanto n o utilizar amostras visivelmente hemolisadas lip micas ou ict ricas e efectuar se poss vel uma nova colheita coleta Os soros inactivados a 56 C durante 30 minutos podem ser analisados com VIDAS Toxo IgG Avidity Estabilidade das amostras As amostras podem ser conservadas durante 5 dias a 2 8 C no m ximo Para al m desse per odo congel las a 25 6 C Evitar as congela es e descongela es sucessivas As amostras com impurezas dever o ser centrifugadas antes da an lise Um estudo realizado com amostras congeladas durante dois meses n o demonstrou nenhuma altera o na qualidade dos resultados amostras com PROCEDIMENTO Para instru es completas consultar o Manual de Utiliza o do VIDAS ou do mini VIDAS Introdu o dos dados do cart o MLE Na recep o de um no
31. de 1800 amostras em 3 locais Os resultados para o ADVIA Centaur foram comparados aos resultados de teste gerados em um teste de IgM contra toxoplasma automatizado disponivel comercialmente Foram utilizadas amostras novas e congeladas As amostras inclu ram as seguintes popula es pr natal N 445 doadores de sangue assintomaticos N 540 pacientes hospitalizados assintomaticos N 465 e pacientes com status positivo de IgM contra toxoplasma confirmado 7 _ 126479 Rev G 2005 9 Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma M 11 14 Sensibilidade relativa inicial Utilizando um m todo alternativo 256 apresentaram resultados positivos para o anticorpo IgM contra toxoplasma Das amostras que testaram positivo O foram duvidosas 254 foram positivas e 2 foram negativas utilizando o teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur A especificidade relativa inicial foi de 99 2 Especificidade relativa inicial Utilizando um m todo alternativo 1542 amostras apresentaram resultado negativo para anticorpo IgM contra toxoplasma Das amostras negativas nesse teste 2 foram duvidosas 13 foram positivas e 1527 foram negativas utilizando o teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur A especificidade relativa inicial foi de 99 0 OBSERVA O As amostras que apresentaram resultados duvidosos n o foram inclu das no c lculo de sensibilidade relativa especificidade relativa e concord ncia relativa Sensibilidade especificidade e concord nc
32. distribua calibradores novos 126477 rev G 2006 02 Toxoplasma G 6 14 Manual do Teste ADVIA Centaur Controle de qualidade Toxo G Para o controle de qualidade do teste Toxoplasma G ADVIA Centaur utilize o material de controle de qualidade de Toxoplasma G ADVIA Centaur Consulte o cart o de valores esperados para obter os valores esperados sugeridos espec ficos para o n mero de lote dos controles positivo e negativo Utiliza o das etiquetas de c digo de barras OBSERVA O As etiquetas de c digo de barras do controle s o espec ficas do n mero do lote N o utilize etiquetas de c digo de barras de um lote de controles com outros lotes de controles Utilize as etiquetas de c digo de barras do controle de qualidade do Toxoplasma G ADVIA Centaur para identificar os copos de amostras positivos e negativos quando realizar o teste Toxoplasma G ADVIA Centaur Posicione a etiqueta de c digo de barras no copo de amostras com a por o leg vel na vertical do copo Realiza o do controle de qualidade Para obter informa es detalhadas sobre a inser o dos valores do controle de qualidade consulte as instru es operacionais do sistema ou o sistema de ajuda on line Como requisito m nimo para monitorar o desempenho do sistema e as tend ncias do gr fico necess rio testar dois n veis de material de controle de qualidade a cada dia em que as amostras forem analisadas As amostras de controle de qualidade tamb m de
33. e Deixar a 2 8 C os reagentes n o utilizados e Na abertura da embalagem verificar se a s saqueta s sachet s dos cones est o bem fechada s e se n o est o danificada s Se n o for o caso n o utilizar os cones e Ap s cada utiliza o fechar bem a saqueta sachet com o desidratante para manter a estabilidade dos cones e colocar novamente a embalagem a 2 8 C e Todos os componentes permanecem est veis at data de validade indicada na etiqueta da embalagem se forem conservados nas condi es exigidas AMOSTRAS Natureza e colheita coleta das amostras Soro aconselhado a cada laborat rio validar o tipo de tubo de colheita coleta utilizado A utiliza o de soro proveniente de sangue do cord o umbilical ou de rec m nascidos n o foi validada para este teste Para este tipo de amostra recomenda se a utiliza o da t cnica Toxo ISAGA refer ncia 75 361 N o foi validada a utiliza o de amostras hemolisadas lip micas ou ict ricas nesse caso aconselhado fazer novamente a colheita coleta Os soros inactivados a 56 C durante 30 minutos podem ser testadas com VIDAS TOXO IgM Estabilidade das amostras As amostras podem ser armazenadas a 2 8 C durante 7 dias no m ximo para al m desse per odo congel las a 25 6 C Evitar as congela es e descongela es sucessivas PROCEDIMENTO Para instru es completas consultar o Manual de Utiliza o do VIDAS o
34. escolhidos aleatoriamente 1224 228 18 6 Total 1718 302 17 6 Como em todos os testes diagn sticos in vitro cada laborat rio deve determinar sua s D pr pria s faixa s de refer ncia para a avalia o diagn stica dos resultados de pacientes ni Caracter sticas de desempenho Sensibilidade e especificidade relativas O desempenho do teste Toxoplasma G ADVIA Centaur foi determinado testando um total de 1804 amostras em tr s locais Os resultados do ADVIA Centaur foram comparados aos resultados de teste gerados em um teste IgG por EIA automatizado contra toxoplasma dispon vel no mercado Foram utilizadas amostras novas e congeladas As amostras inclu am as seguintes popula es pr natal N 494 doadores de sangue assintom ticos N 418 pacientes hospitalizados assintom ticos N 806 e 86 pacientes com status positivo de IgG contra toxoplasma confirmado Sensibilidade relativa inicial Utilizando o m todo alternativo 388 apresentaram resultados positivos para o anticorpo IgG contra toxoplasma Das amostras que apresentaram resultados positivos 12 foram duvidosas 363 foram positivas e 13 foram negativas utilizando o teste Toxoplasma G ADVIA Centaur A sensibilidade relativa inicial foi de 96 5 Especificidade relativa inicial Utilizando o m todo alternativo 1400 apresentaram resultados negativos para o anticorpo IgG contra toxoplasma Das amostras que apresentaram resultado negativo 11 foram duvidos
35. inform tico O aparelho efectua duas medidas de fluoresc ncia na cuvete de leitura para cada uma das barretes bioM rieux sa A primeira leitura corresponde ao branco da cuvete antes do substrato entrar em contacto com o cone A segunda leitura efectuada ap s incuba o do substrato com a enzima presente no cone O c lculo do RFV Relative Fluorescence Value o resultado da diferen a das duas medidas Os RFV das duas barretes refer ncia e teste aparecem na folha de resultados Se os RFV do ensaio estiverem fora dos valores esperados o aparelho d uma mensagem de alarme Se os RFV forem inferiores aos limites o resultado n o interpret vel se a amostra tiver sido testada pura ou se a amostra tiver sido muito dilu da Neste ltimo caso proceder a uma nova determina o com uma dilui o apropriada Se os RFV forem superiores aos limites a amostra foi pouco dilu da Proceder a nova determina o com uma dilui o apropriada Para interpretar o resultado automaticamente o seguinte ndice ndice REV teste lavagem com agente dissociante RFV refer ncia lavagem sem agente dissociante o aparelho calcula A interpreta o do ndice de avidez a seguinte IgG de fraca avidez Um ndice de avidez superior ou igual a 0 300 indica uma primo infec o com mais de 4 meses Este resultado deve ser sistematicamente confirmado com uma segunda colheita coleta efectuada duas ou tr s semanas mais t
36. ingest o de oocistos vi veis e presentes nos alimentos sobretudo nos vegetais e nos legumes crus e na gua A ingest o de oocistos por parte do Homem tamb m pode ocorrer como consequ ncia de uma higiene deficiente via fecal oral A contamina o dos hospedeiros com regime alimentar carn voro ou omn voro pode ocorrer por tamb m devido ingest o de quistos vi veis presentes na carne crua ou insuficientemente cozida Desmonts 1965 Este modo de contamina o parece ser o mais frequente no Homem A contamina o pode ocorrer por contacto directo do hospedeiro com o parasita Esta forma de contamina o frequente em indiv duos que trabalham em talhos matadouros e actividades afins Incluem se neste tipo de contamina o as toxoplasmoses acidentais adquiridas em laborat rio aquando da manipula o de taquizo tos vivos assim como as infec es por T gondii resultantes de transfus es sangu neas ou por transplante de rg os provenientes de dadores infectados 8 de ter em considera o que nas formas graves de parasit mia por toxoplasmose os parasitas podem ser encontrados em lceras e l quidos biol gicos saliva leite l grimas sangue etc Estes parasitas entrando em contacto com mucosas ou ferimentos parecem ser infecciosos 9 A transmiss o cong nita ocorre por passagem de taquizo tos do T gondii da m e para o feto 10 quando a primo infec o ocorre na gesta o e poder ser conside
37. l 600 ul Tamp o de pr lavagem TRIS 50 mmol l pH 7 4 estabilizantes proteicos e qu micos azida s dica 0 9 g l 600 pl Tamp o de lavagem TRIS 50 mmol l pH 7 4 agente dissociante estabilizantes proteicos e _ azida s dica 0 9 g l 600 La Conjugado Anticorpo monoclonal antes humanas rato marcado com fosfatase alcalina azida s dica 0 9 g l 400 ul Diluente do soro Tamp o TRIS 50 mmolA pH 7 4 estabilizantes proteicos e qu micos azida s dica 0 9 g l 400 ul Cuvete de leitura com substrato 4 Metil umbeliferil fosfato dietanolamina DEA 0 62 mol l ou seja 6 6 pH 9 2 azida s dica 1 g 300 ul Reagente IRRITANTE R 36 irritante para os olhos S 26 em caso de contacto com os olhos lavar imediata e abundamente com gua e consultar um especialista Para informa es complementares consultar a ficha de dados seguran a dispon vel sob pedido bioM rieux sa Portugu s 2 VIDAS TOXO IgG Avidity 08906 H PT 2004 09 MIDASIOALIMDMIN MM 1 a re MATERIAIS NECESS RIOS MAS N O FORNECIDOS Pipeta de ponta descart vel que permite a distribui o de 10 ul 50 ul 100 yl 1000 ul Luvas de l tex sem p de talco de utiliza o nica PRECAU ES DE UTILIZA O Somente para uso em diagn stico in vitro Unicamente para uso profissional Este dispositivo cont m componentes de origem humana Nenhum d
38. lado ocorre de forma progressiva a matura o fetal tanto imunol gica como org nica o que justifica a redu o da gravidade das les es fetais Assim calcula se que o risco da passagem do parasita ao feto de 17 no 1 trimestre 25 no 2 trimestre e 65 no 3 trimestre de gesta o A ecografia um meio auxiliar de diagn stico essencial e fi vel para confirmar a contamina o fetal desde as primeiras semanas 24 Os valores globais conhecidos de transmiss o materno fetal situam se entre os 20 e os 40 25 17 A toxoplasmose adquirida no 1 trimestre de gravidez acompanhada de transmissao cong nita provoca frequentemente a morte do feto in utero ou traduz se por um abortamento espont neo Se a contamina o fetal surge depois do 2 trimestre de gravidez a les o fetal em geral revelada por ecografia que mostra sinais de hidrocefalia com dilata o ventricular frequentemente unilateral podendo no entanto a hidrocefalia ser substitu da por uma microcefalia calcifica es intra cranianas uma hepatomegalia uma ascite um aumento do tamanho da placenta 25 A descoberta de les es graves levanta a quest o da interrup o terap utica da gravidez Verificam se raramente casos de infec o cong nita relacionados com infec es maternas anteriores gravidez caso de toxoplasmose ganglionar anterior mas muito pr xima da concep o ou de Pprimo infec o mais antiga associada a uma imunodepress o que resp
39. nos tecidos acima referidos sem que se observe qualquer reac o inflamat ria tecidual vizinha Estes quistos apresentam longevidade igual dos tecidos que os albergam Pode em determinadas situa es ocorrer a ruptura do quisto com liberta o dos bradizo tos podendo neste caso observar se uma reinfec o aguda localizada ou mesmo generalizada Isto frequente em doentes com S ndrome da Imunodefici ncia Adquirida SIDA em que se observa a reactiva o reinfec o end gena duma toxoplasmose latente anteriormente adquirida Na toxoplasmose adquirida as formas inaparentes s o as mais frequentes sendo a doen a detectada aquando de um exame anal tico de rotina 7 1 1 Toxoplasmose ganglionar Entre as formas com sinais cl nicos aparentes a mais frequente a forma ganglionar 15 a 20 dos casos caracterizada pelo aparecimento de adenopatias Os g nglios s opodem ser grandes indolores m veis sem car cter inflamat rio e com localiza o preferencial nos g nglios cervicais ou occipitais Esta forma envolve fadiga muitas vezes intensa e prolongada febre moderada e por vezes mialgia Estes sintomas podem persistir por v rios meses antes de regridem espontaneamente sem tratamento 18 14 7 1 2 Toxoplasmose ocular A infecgao ocular por T gondii foi durante muito tempo considerada excepcional em indiv duos imunocompetentes No entanto a frequ ncia desta infec o provavelmente subestimada na popula
40. o em geral devido dificuldade do diagn stico da toxoplasmose ocular Numa s rie de 62 casos de toxoplasmose ocular estimou se que 35 dos casos s o adquiridos 19 7 1 3 Formas graves de toxoplasmose As formas graves na toxoplasmose adquirida s o extremamente raras e quase sempre s o consequ ncia da inocula o directa de grande n mero de taquizo tos acidentes em laborat rio ou ent o surgem em indiv duos imunodeprimidos sendo neste caso o quadro mais frequente o da encefalite associado a altera es neurol gicas como perda de consci ncia hemiplagia ataxia etc sendo nesta situa o a evolu o quase sempre fatal Foram observados danos m ltiplos em rg os de doentes que consumiram carne de ca a na Guiana surgindo a hip tese de contamina o por estirpes de T gondii de uma virul ncia particular 20 7 2 Toxoplasmose adquirida no indiv duo imunodeprimido A toxoplasmose adquirida doen a geralmente benigna em indiv duos imunocompetentes pode tornar se grave e mesmo mortal em doentes que apresentam um d fice imunit rio A partir dos anos 80 a toxoplasmose em imunodeprimidos adquiriu grande interesse devido ao elevado aumento de enxertos de medula ssea transplantes de diversos rg os e tamb m grande expans o da SIDA O desequil brio ou altera o da fun o imune pode ter consequ ncias graves permitindo a dissemina o do parasita numa primo infec o ou a reinfec o duma toxopl
41. patients is being incorrectly done and in some situations it is delayed This work may constitute an alert to perform training courses in the covered areas driven to the population and to the health professionals in order to carry out an effective serological supervision only in the necessary cases in other words in toxoplasmosis not immune pregnant women Keywords Toxoplasma gondii congenital toxoplasmosis serological supervision vi indice Sistematico Agradecimentos Resumo Abstract indice sistematico indice de figuras indice de graficos indice de tabelas Lista de abreviaturas e simbolos PARTE Introdu o 1 Agente Etiol gico 2 Taxonomia do T Gondii 3 Morfologia do T Gondii 3 1 Taquizo to 3 2 Bradizo to e quisto tecidual 3 3 O0cisto e esporozoito 4 Ciclo de vida do T Gondii 5 Transmiss o 6 Resist ncia e sensibilidade do T gondii 7 Toxoplasmose 7 1 Toxoplasmose adquirida no indiv duo imunocompetente 7 1 1Toxoplasmose ganglionar 7 1 2 Toxoplasmose ocular 7 1 3 Formas graves de toxoplasmose vi vii xi xii xili vii 7 2 Toxoplasmose adquirida no individuo imunodeprimido 7 3 Toxoplasmose cong nita 8 Diagn stico da toxoplasmose 8 1 Diagn stico serol gico 8 2 Condutas do diagn stico da toxoplasmose 8 2 1 Diagn stico da imunidade materna 8 2 2 Diagn stico de uma seroconvers o materna 8 2 3 Diagn stico da toxoplasmose cong nita 8 2 3 1 Diagn stico pr n
42. popula es avaliadas inclu ram RF CMV EBV HSV VZV s filis mieloma m ltiplo parvovirus B19 e vacinados contra influenza Das 93 amostras testadas 93 100 apresentaram resultado negativo por EIA Utilizando o teste Toxoplasma G ADVIA Centaur uma especificidade de 100 foi obtida nas amostras negativas por EIA Nenhuma interfer ncia significativa ou rea o cruzada para esses estados patol gicos foi indicada 126477 rev G 2006 02 Toxoplasma G 12 14 Precisao Manual do Teste ADVIA Centaur A reprodutibilidade do teste Toxoplasma G ADVIA Centaur foi determinada conforme descrito no protocolo EP5 T2 do NCCLS 2 O painel de participantes foi testado duas vezes em dois processamentos di rios separados por um per odo de 20 dias n 80 Os seguintes resultados foram obtidos usando um lote de reagente e uma curva de calibra o armazenada Participante do painel N Controle negativo Controle positivo 1 2 3 N o se aplica 80 80 80 80 80 Concentra o m dia Ulmt 0 37 27 54 1 67 8 22 20 00 Dentro do mesmo processamento DP CV 0 06 NA 0 89 3 2 0 09 5 2 0 14 1 7 0 27 1 3 DP 0 09 0 98 0 12 0 33 0 65 t Inclui dentro do mesmo processamento e de processamento a processamento A reprodutibilidade do sistema foi determinada testando um painel de 6 participantes com 3 lotes de reagentes incluindo 5 instrumentos e 3 locais durante varios dias O painel foi testado tr s vezes em cada
43. por T gondii Duvidoso Negativo Obtenha uma nova amostra para determinar anticorpos IgM contra T gondii N o poss vel determinar se o paciente possui uma infec o aguda por T gondii Aparentemente o paciente n o foi infectado previamente com T gondii Se o novo resultado da amostra for positivo ou duvidoso para anticorpos IgM a amostra deve ser enviada a um laborat rio de refer ncia com experi ncia em diagn stico de toxoplasmose para mais testes Duvidoso Positivo Obtenha uma nova amostra para determinar anticorpos IgM contra T gondii N o poss vel determinar se o paciente possui ou n o uma infec o aguda por T gondii Aparentemente o paciente n o foi previamente infectado com T gondii Se o novo resultado da amostra for positivo ou duvidoso para anticorpos IgM a amostra deve ser enviada a um laborat rio de refer ncia com experi ncia em diagn stico de toxoplasmose para mais testes Duvidoso Duvidoso Obtenha uma amostra nova para realizar mais testes N o poss vel determinar se o paciente possui uma infec o aguda ou se foi previamente infectado por T gondii Se o novo resultado da amostra for positivo ou duvidoso para anticorpos IgM a amostra deve ser enviada a um laborat rio de refer ncia com experi ncia em diagn stico de toxoplasmose para mais testes Positivo Negativo Obtenha uma amostra nova para realizar mais testes O paciente pode ou n o possuir uma infec o aguda por T gondii Como o re
44. produto Embora todas as unidades doadas de soro ou plasma humano usadas na fabrica o deste produto tenham sido testadas por m todos aprovados pelo FDA e consideradas n o reativas para ant geno de superf cie da hepatite B HBsAg anticorpo contra hepatite C HCV e anticorpos contra HIV 1 2 todos os produtos fabricados com o uso de material de origem humana devem ser manuseados como potencialmente infectantes Como nenhum m todo de teste pode oferecer total garantia de aus ncia de v rus da hepatite B ou C HIV ou outros agentes infecciosos esses produtos devem ser manuseados de acordo com as boas pr ticas de laborat rio estabelecidas 5 7 Para uso diagn stico in vitro Coloca o dos reagentes Toxo G Certifique se de que o sistema possui embalagens suficientes de reagente principal Para obter informa es detalhadas sobre a prepara o do sistema consulte as instru es operacionais do sistema ou o sistema de ajuda on line Agite manualmente todas as embalagens de reagente principal antes de coloc las no sistema Inspecione visualmente a parte inferior da embalagem do reagente para certificar se de que todas as part culas est o dispersas e ressuspendidas Para obter informa es detalhadas sobre a prepara o dos reagentes para o uso consulte o Ap ndice C Manuseio de reagentes Coloque as embalagens do reagente principal ReadyPack no compartimento do reagente principal utilizando as setas nas embalagens como gu
45. produtos que utilizam material de origem humana devem ser manuseados como potencialmente infecciosos Como nenhum m todo de teste pode oferecer garantia absoluta da aus ncia dos v rus da Hepatite B ou C HIV ou de outros agentes infecciosos esses produtos devem ser manuseados de acordo com as boas pr ticas de laborat rio estabelecidas 5 7 Para uso diagn stico in vitro Carregamento dos reagentes Certifique se de que o sistema possui quantidade suficiente de embalagens de reagentes principais Para obter informa es detalhadas sobre a prepara o do sistema consulte as instru es de opera o do sistema ou o sistema de ajuda on line CUIDADO Agite todas as embalagens de reagentes principais manualmente antes de carreg las no sistema Inspecione visualmente a parte inferior da embalagem do reagente para certificar se de que todas as part culas est o dispersas e suspensas Para obter informa es detalhadas sobre a prepara o dos reagentes para uso consulte o Ap ndice C Manuseio de reagentes Coloque as embalagens ReadyPack do reagente principal no compartimento para reagente principal utilizando as setas nas embalagens como guia O sistema agita automaticamente as embalagens de reagente principal para manter a suspens o dos reagentes homog nea Para obter informa es detalhadas sobre o carregamento dos reagentes consulte as instru es de opera o do sistema ou o sistema de ajuda on line CUIDADO Os Calibradores B
46. reagente por isso os resultados deste teste devem ser interpretados tendo em conta o contexto cl nico e eventualmente os resultados de outros testes Este teste n o deve ser utilizado como teste de screening para o despiste de toxoplasmose nas mulheres gr vidas nem em substitui o de um teste de confirma o da presen a de IgG e de IgM anti toxopl smicas Este teste n o foi validado para rec m nascidos pacientes com toxoplasmose linfoadenopatia persistente sintom tica pacientes imunodeprimidos no mbito de reinfec es endogenas ou exogenes por Toxoplasma gondii cr nica com Os resultados n o podem ser validados por pessoas que tenham recebido transfus es sangu neas ou outros produtos derivados do sangue durante os ltimos meses A interpreta o do teste pode ser falsa se o paciente tiver recebido previamente um tratamento anti parasit rio porque este pode afectar a cin tica de matura o das IgG anti toxopl smicas no decurso da infec o 7 COMPORTAMENTO FUNCIONAL Os estudos realizados com o VIDAS Toxo IgG Avidity deram os seguintes resultados Precis o Reprodutibilidade intra ensaio Foram doseados o controlo de forte avidez C1 e tr s amostras 30 vezes na mesma s rie Soro Soro Soro Controlo 1 2 3 C1 indice 0 049 0 246 0 696 0 497 m dio Desvio 0 004 0 012 0 051 0 028 padrao cuco a2 49 74 57 Reprodutibilidade inter ensaios intra aparelho
47. um programa de rastreio neonatal A Gr Bretanha a Noruega e a Finl ndia consideram que n o aconselh vel instituir qualquer programa de preven o da toxoplasmose cong nita Em pa ses como a Alemanha B lgica It lia Sui a e Portugal o rastreio de primoinfec es maternas unicamente aconselhado Um relat rio de um grupo de estudo da OMS 1999 recomendava aos seus Estados Membros a harmoniza o dos sistemas nacionais de vigil ncia das zoonoses e doen as zoon ticas transmitidas pelos alimentos incluindo a toxoplasmose Assim a OMS passou a rever e actualizar as listas existentes de doen as de declara o obrigat ria comum em colabora o com a FAO para os seres humanos e animais mas at data a toxoplasmose humana n o foi aceite Em 2000 a CE estabeleceu uma rede de monitoriza o especializada em zoonoses A toxoplasmose foi classificada entre as doen as transmitidas pelos alimentos e gua ou ambiente devendo ser feita uma an lise de dados em fun o da situa o epidemiol gica Em 2002 a CE decidiu estabelecer as defini es de casos de notifica o de doen as transmiss veis Esta decis o aplic vel e obrigat ria desde 1 de Janeiro de 2003 aos Estados Membros na sua totalidade artigo 249 do Tratado Essa decis o esclarece a descri o cl nica da doen a e m todos recomendados para o diagn stico No entanto at data n o existe uma lei sobre o rastreio da toxoplasmose nos estados
48. 03 10 hors s rie 1 19 40 Stray Pedersen B Prevention of congenital toxoplasmosis in Norway Arch P diatr 2003 10 hors s rie 1 23 24 41 Joynson DHM Congenital Toxoplasma infection in the United Kingdom Arch P diatr 2003 10 27 28 42 Angelo MH Dispositions l gales et strat gies pr ventives de la toxoplasmose cong nitale au Portugal Arch P diatr 2003 10 25 26 43 Desmonts G and Couvreur J 1974a Toxoplasmosis in pregnancy and its transmission to the fetus Bull NY Acad Med 50 146 159 44 Thalhammer O 1973 Prevention of congenital toxoplasmosis Neuropadiatrie 4 233 237 45 Guerina N G Hsu H W Meissner H C et al 1994 Neonatal serologic screening and early treatment forcongenital Toxoplasma gondii infection N Engl J Med 330 1858 1863 46 Frenkel J K and Dubey J P 1972 Toxoplasmosis and its prevention in cats and man J Infect Dis 126 664 673 75 47 Kotula A W Dubey J P Sharar A K Andrew C D Shen S K and Lindsay D S 1991 Effect of freezing on infectivity of Toxoplasma gondii tissue cysts in pork J Food Protect 54 687 690 48 Dubey J P Kotula A W Sharar A Andrews C D and Lindsay D S 1990 Effect of high temperature on infectivity of Toxoplasma gondii tissue cysts in pork J Parasitol 76 201 204 49 Dubey J P Brake R J Murrell K D and Fayer R 1986 Effects of irradiation on the viability of Toxoplasma gondii cysts in tissues of
49. 126479 Rev G 2005 9 Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma M 7 14 certifique se de que os materiais est o dentro do prazo de validade certifique se de que foi realizada a manuten o necess ria se necess rio processe novamente as amostras de controle de qualidade ou entre em contato com a Bayer HealthCare para obter assist ncia Volume da amostra Esse teste requer 10 uL de amostra para uma determina o nica Esse volume n o inclui o volume morto do recipiente da amostra ou o volume adicional necess rio para realizar testes em duplicata ou para realizar outros testes na mesma amostra Para obter informa es detalhadas sobre a determina o do volume m nimo necess rio consulte a se o Requisitos de volume de amostra no Manual de refer ncia do ADVIA Centaur Procedimento do teste Para obter informa es detalhadas sobre o procedimento consulte as instru es de opera o do sistema ou o sistema de ajuda on line CUIDADO N o carregue recipientes de amostras de tamanhos diferentes no mesmo rack O indicador do rack deve estar posicionado na configura o correta para o tamanho do recipiente da amostra 1 Prepare o recipiente para cada amostra e coloque as etiquetas do c digo de barras nos recipientes das amostras conforme necess rio 2 Carregue cada recipiente de amostra em um rack certificando se que as etiquetas do c digo de barras fiquem claramente vis veis 3 Coloque os racks na f
50. 13 0 30 6 42 2 12 2 466 513 1203 498 Quando analisamos a distribui o das gr vidas por localidade grafico 2 podemos verificar que s localidades Gondomar e S o Rom o do Coronado presentes no gr fico 1 n o recorreram mulheres gr vidas Assim ou realmente nunca recorreram a estes postos de recolha nenhuma gr vida apenas recorreram mulheres para realiza o de an lises pr concepcionais ou as informa es cl nicas destas mulheres n o foram devidamente introduzidas no sistema inform tico ou as mulheres que recorreram a estes postos de recolha foram omissas na informa o Por outro lado Ovar e Espinho presentes no gr fico 2 n o se encontram presentes no gr fico 1 porque embora haja 38 uma pequena percentagem de mulheres gravidas a recorrerem a estes postos de recolha nao executaram a serologia da toxoplasmose pelo menos em quantidade suficiente para serem tidas em considera o no gr fico 1 mas antes outras an lises Percentagem de gr vidas com pedido de serologia da toxoplasmose por localidade nos quatro anos do estudo Valadares S o F lix da Marinha Ovar Oliveira do Douro Paredes Madalena Ramalde Mafamude Espinho Arcozelo Canidelo 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Gr fico 2 Percentagem de gr vidas com pedido de serologia de toxoplasmose por localidade nos quatro anos do estudo Na tabela 2 apresenta se a taxa anual das mulheres em idade f rtil 12 50
51. 9 363 Total 1800 99 6 256 257 99 3 1528 1539 99 3 1784 1796 Avalia o de estados patol gicos com potencial de interfer ncia Amostras suscet veis rea o cruzada ou interfer ncia foram avaliadas utilizando o teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur e um teste automatizado de IgM contra toxoplasma dispon vel comercialmente As popula es avaliadas no estudo inclu ram HAMA RF ANA AMA CMV EBV HSV VZV rub ola sifilis mieloma m ltiplo e parvovirus B19 Das 113 amostras testadas 112 99 1 obtiveram resultados negativos no teste de EIA Utilizando o teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur uma especificidade relativa de 99 1 foi atingida nas amostras negativas por EIA N o foi indicada nenhuma interfer ncia significante ou rea o cruzada para esses estados patol gicos 126479 Rev G 2005 9 Toxo M Toxoplasma M 12 14 Manual do teste ADVIA Centaur Precis o A reprodutibilidade do teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur foi determinada de acordo 5 com a descri o apresentada no protocolo EP5 T2 da NCCLS 4 Um painel com oito o J participantes foi testado duas vezes em dois processamentos di rios separados por um per odo de 20 dias n 80 Os resultados seguintes foram obtidos utilizando um lote de reagente e uma curva de calibra o armazenada Dentro do mesmo Participante i processamento Total do painel N Indice DP CV DP CV Controle negativo 80 0 12 0 10 8 84 0 011 9 53 Controle positi
52. 990 90 55 62 5 SANTORO F AFCHEIN D PIERCE R CESBRON J Y OVLAQUE G CAPRON A Serodiagnosis of Toxoplasma infection using a purified parasite protein P30 Clin exp Immunol 1985 62 262 269 6 THULLIEZ P et al Evaluation de trois r actifs de d tection par immunocapture des IgM sp cifiques de la toxoplasmose Revue fran aise des laboratoires F vrier 1988 n 169 p 25 31 7 AMBROISE THOMAS P FRANCESIO J SIMON S et al Les facteurs rhumato des Cause de non sp cificit de l immunofluorescence anti lgM dans la toxoplamose Ann Biol Clin 1980 38 315 319 8 POULETTY P PINON J M GARCIA GONZALEZ M et al An Anti Human Immunoglobulin M Monoclonal Antibody for detection of Antibodies to Toxoplasma gondii Eur J Clin Microbiol 1984 3 n 6 510 515 9 POULETTY P KADOUCHE J GARCIA GONZALEZ M et al An Anti Human Chain Monoclonal Antibody Use for detection of IgM Antibodies to Toxoplasma gondii by reverse Immunosorbent assay J Immunol Methods 1985 76 n 2 289 298 10 FORTIER B AJANA F CAMUS D Pr vention diagnostic et suivi de la toxoplasmose cong nitale NPN M decine 1990 165 259 265 11 DESMONTS G Toxoplasmoses cong nitales Cinq cas de transmission a l enfant d une infection maternelle ant rieure a la grossesse Press M d 1990 volume 31 n 9 p1445 9 12 COUZINEAU P and BAUFINE DUCROCQ H Study of the possibilities of uti
53. A N o utilize amostras inativadas pelo calor O desempenho do teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur ainda n o foi determinado em sangue de cord o umbilical amostras neonatais amostras de cad veres ou outros fluidos corporais exceto soro ou plasma como por exemplo saliva urina l quido amni tico ou pleural Manuseie todas as amostras como se pudessem transmitir doen as Teste as amostras logo que poss vel ap s a coleta Armazene as amostras entre 2 e 8 C se as mesmas n o forem testadas imediatamente Armazene as amostras entre 2 e 8 C por no m ximo 7 dias As amostras podem ser armazenadas por 48 horas no co gulo Congele as amostras isentas de eritr citos a 20 C ou abaixo dessa temperatura por no m ximo 180 dias N o armazene em congelador frost free N o foi observada nenhuma diferen a qualitativa quando amostras fracamente positivas e amostras negativas passaram por 3 ciclos de congelamento descongelamento A embalagem e o r tulo das amostras devem estar de acordo com as normas federais e internacionais para o transporte de amostras cl nicas e de agentes etiol gicos Armazene as amostras entre 2 e 8 C ap s seu recebimento Quando se espera que o transporte exceda 7 dias envie as amostras congeladas Antes de colocar as amostras no sistema certifique se que As amostras est o livres de fibrina ou de qualquer outro material particulado O material particulado foi removido por meio de filtra
54. IH1 anti VIH2 e de anticorpos anti VHC No entanto n o podendo Cones sensibilizados com antig nio toxop Soro humano que cont m IgG anti toxopl smicas estabilizante proteico azida s dica 1 g t O intervalo de confian a em indice est indicado no cart o MLE com a men o Control C1 Test Value Range O intervalo de confian a em Relative Fluorescence Value RFV est indicado no cart o MLE com a men o C1 Ref Controio de fraca C2 Soro humano que cont m IgG anti toxopl smicas estabilizante proteico azida avidez TXGA s dica 0 9 g l tx 1 2 ml liquido Soro humano estabilizante proteico azida s dica 1 g l 1 Cart o MLE Ficha de especifica es que cont m os dados de fabrico necess rios para a calibra o do teste l smico membranar e citopl smico nenhum teste dar uma garantia absoluta deve este produto ser manipulado com as precau es de utiliza o relativas aos produtos potencialmente infecciosos bioM rieux sa Portugu s 1 VIDAS TOXO IgG Avidity 08906 H PT 2004 09 VIDAS TOXO 19G Avidity 11 o Ia a Imamamaaaaaaaaassssssssausususuttultsstlssssssstl O cone A dupla barrete O cone sensibilizado na altura do fabrico com um Cada uma das duas barretes composta de 10 po os antig nio toxoplasmico membranar e citopl smico Cada cobertos por uma folha de alum nio selada e etiquetada A cone identificado pelo c digo TXGA Utilizar unicam
55. KELA P KOSKINIEMI M AMMALA P HIILESMAA V TERAMO K RAIVIO K O REMINGTON J S HEDMAN K Toxoplasmosis acquired during pregnancy improved serodiagnosis based on avidity of IgG J Infect Dis 1993 7 167 691 6 LECOLIER B PUCHEU B Int r t de l tude de l avidit des IgG pour le diagnostic de la toxoplasmose Path Biol 1993 41 155 158 7 SENSINI A et al IgG avidity in the serodiagnosis of acute Toxoplasma gondii infection a multicenter study Clin Microbiol Infect 1996 2 25 29 QUADRO DE SIMBOLOS Significado Refer ncia de catalogo Dispositivo m dico para diagn stico in vitro Fabricante We Limites de temperatura 2 Prazo de validade LOT C digo do lote CA Consulte as instru es de utiliza o Wy Conte do suficiente para n ensaios Brasil Distribuido por biolab M rieux S A Estrada do Mapu 491 Jacarepagu R J CEP 22710 261 CNPJ 33 040 635 0001 71 Atendimento ao Consumidor Tel 0800 264848 Prazo de Validade N de Lote N de Registro de Minist rio da Sa de e Respons vel T cnico VIDE EMBALAGEM 3 wal bioM rieux sa ap au capital de 11 879 045 673 620 399 RCS LYON ur M RIEUX 69280 Marcy l Etoile France C Tel 33 0 4 78 87 20 00 Fax 33 0 4 78 87 20 90 0459 http www biomerieux com Impresso em Fran a logotipo uma marca registada e protegida propriedade exclusiva da bioM
56. S o Paulo Brasil nas v sceras de coelhos Em 1923 foi referido por Janku em quistos retinianos duma crian a com hidrocefelia Em 1940 Wolf Cowen e Paige isolam o parasita do c rebro dum rec m nascido portador de uma encefalite ficando deste modo demonstrado o primeiro caso de toxoplasmose cong nita humana Em 1942 Sabin caracterizou os aspectos cl nico parasitol gicos da toxoplasmose cong nita humana Desmonts e col em 1965 demonstraram o papel da carne na transmiss o da toxoplasmose humana S em 1970 se conseguiu estabelecer definitivamente o ciclo de vida do T gondii Hutchison e colaboradores e Frenkel e colaboradores demonstraram a reprodu o sexuada do T gondii no intestino dos fel deos hospedeiros definitivos que s o respons veis pela dissemina o do parasita na natureza 1 Figura 1 Ctenodactylus gondii 2 2 Taxonomia do T Gondii Levine 1980 Reino Protista Sub reino Protozoa Goldfuss 1918 Filo Apicomplexa Levine 1970 Classe Sporozoea Leuckart 1879 Sub classe Coccidia LeucKart 1879 Ordem Eucoccidiida L ger e Duboscg 1910 Sub ordem Eimeriina L ger 1911 Familia Sarcocystidae Porche 1913 Sub familia Toxoplasmatinae Biocca 1957 G nero Toxoplasma Nicolle e Manceaux 1909 Esp cie Gondii Nicolle e Manceaux 1909 O g nero Toxoplasma cont m uma nica esp cie 3 Morfologia do T Gondii 1 O T gondii apresenta se sob tr s formas diferente
57. TOXO IgM um teste qualitativo automatizado nos aparelhos VIDAS que permite a detec o das IgM anti toxopl smicas no soro pela t cnica ELFA Enzyme Linked Fluorescent Assay INTRODU O E OBJECTIVO DO TESTE O Toxoplasma gondii protozo rio parasita intracelular obrigat rio um patog nico muito frequente no homem O parasita cujo hospedeiro definitivo o gato encontra se disseminado na natureza e infecta in meros outros mam feros 1 A toxoplasmose geralmente muito discreta no indiv duo imunocompetente mas os danos fetais como nos imunodeprimidos podem ser severos A toxoplasmose cong nita devida a uma contamina o maternal pr concepcional excepcional e ocorre frequentemente nas mulheres imunodeprimidas 11 As que s o seronegativas s o suscept veis de serem infectadas durante a gravidez A transmiss o que pode ocorrer ao feto resulta da passagem transplacent ria de toxoplasma durante a fase aguda da doen a A frequ ncia e a gravidade dos danos fetais dependem de v rios factores entre os quais a data do aparecimento da infec o maternal a virul ncia da estirpe cepa infectante a import ncia do in culo e a qualidade da resposta imunit ria da m e 2 7 O diagn stico de uma infec o por T gondii baseia se essencialmente na explora o laboratorial detec o das imunoglobulinas espec ficas IgM e IgG 1 4 6 O diagn stico de uma infec o aguda adquirida durante a gravidez f
58. X 3x 4x 64 07 27 30 1 11 69 58 12 96 14 65 2 82 54 11 28 74 13 26 3 89 Pode observar se no gr fico 15 que h uma diminui o gradual no n mero de vindas anuais ao LIV em que a grande maioria das mulheres s realiza a serologia da toxoplasmose apenas uma vez Verifica se que em 2009 nenhuma mulher recorreu ao laborat rio mais do que tr s vezes 80 00 70 00 60 00 50 00 40 00 30 00 20 00 10 00 0 00 Gr fico 15 Taxa da periodicidade anual da vigil ncia da toxoplasmose em gr vidas n o imunes 53 PARTE IV Discuss o dos resultados 1 Taxa anual de pedidos de serologia da toxoplasmose Durante o per odo de tempo estudado observam se ligeiras varia es do n mero de pedidos de serologia da toxoplasmose Pode considerar se que uma percentagem m dia de pedidos de serologia de toxoplasmose de 6 98 em mulheres em idade f rtil baixa o que se pensa estar relacionado com a baixa taxa de natalidade menor n mero de gravidezes tamb m n o querendo eliminar a hip tese de haver raz es economicistas na baixa taxa anual do pedido destas an lises 2 Taxa anual de mulheres com serologia da toxoplasmose negativa Estes resultados incluem as mulheres que procuraram o laborat rio para o diagn stico serol gico da toxoplasmose com objectivos pr concepcional e p s concepcional e que apresentavam serologia negativa O facto de verificarmos uma tend
59. a o possa ser utilizada n o exclusivamente em situa es cl nicas Na pr tica a atitude m dica pode variar entre a total aus ncia de fiscaliza o as recomenda es para a preven o e o controle mensal A DGS indica que o conhecimento do estado imunit rio antes da concep o importante porque permite informar adequadamente a mulher acerca dos cuidados que dever ter durante a gravidez assim como orientar correctamente qualquer d vida de diagn stico que surja ao longo da gravidez As gr vidas n o imunizadas devem ser aconselhadas a 26 e evitar o contacto pr ximo com animais dom sticos nomeadamente gatos e a utilizar luvas se houver necessidade de manusear o recipiente dos dejectos e utilizar luvas quando praticarem jardinagem e ingerir alimentos bem cozinhados em particular carne e ovos e lavar cuidadosamente as frutas e verduras 10 2 Vigil ncia serol gica durante a gravidez Georges Desmonts iniciou estudos em Paris Fran a na d cada de 60 relativamente a seroconvers o em mulheres durante a gravidez e a transmiss o de T gondii ao feto O 30 sangue materno foi obtido na primeira consulta m dica em 7 meses e no momento do parto Desmonts iniciou o tratamento profil tico em mulheres que tiveram seroconvers o durante a gravidez Os resultados deste estudo de 15 anos demonstraram o seguinte 1 A infec o adquirida durante os dois primeiros trimestres foi mais prejudicial para o feto
60. a em um rack certificando se de que as etiquetas de c digo de barras est o claramente vis veis Coloque os racks na fila de entrada 4 Verifique se os reagentes do teste foram colocados Inicie a fila de entrada se necess rio Observa es sobre o procedimento Descarte Descarte os materiais de risco ou biologicamente contaminados de acordo com as pr ticas de sua institui o Todos os materiais devem ser descartados de maneira segura e aceit vel e de acordo com as normas federais estaduais e municipais Interpreta o dos resultados Para obter informa es detalhadas sobre como o sistema calcula os resultados consulte as instru es operacionais do sistema ou o sistema de ajuda on line O limite cl nico do teste Toxoplasma G ADVIA Centaur foi determinado pela an lise de amostras soronegativas e soropositivas que foram confirmadas utilizando um teste IgG por EIA contra toxoplasma dispon vel no mercado A distribui o de valores foi tra ada depois da an lise e o limite do teste 10 0 UI mL foi definido no ponto em que foram atingidas a especificidade relativa gt 99 e a sensibilidade relativa gt 98 O sistema relata os resultados de anticorpo IgG contra toxoplasma em UI mL e como reativos positivo ou n o reativos negativo Um valor limite de 10 0 UI mL utilizado para distinguir as amostras positivas das negativas As amostras com valor calculado inferior a 6 4 U ML s o consideradas negativas As a
61. a primeira vez ao LIV para fazer serologia vs Trimestre de gravidez Ano 12trimestre 2 Trimestre 3 trimestre N o respondeu 2006 42 15 9 34 2007 64 15 12 9 2008 38 8 4 50 2009 37 12 3 48 No gr fico 14 que relaciona a primeira serologia com a idade da gesta o pode observar se que a maioria das gr vidas se dirigiu ao LIV pela primeira vez para realizar a serologia da toxoplasmose ainda no primeiro trimestre havendo uma diminui o gradual para o segundo e terceiro trimestres 51 E de salientar que ha uma percentagem elevada em 2006 2008 e 2009 de mulheres que n o respondeu Estas gr vidas n o sabiam n o responderam ou nao lhes foi perguntado em que trimestre da gesta o se encontravam quando realizaram a an lise 70 60 50 40 30 20 10 0 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre N o respondeu 2006 m 2007 E 2008 E 2009 Gr fico 14 Trimestre de gravidez em que as mulheres recorrerem pela primeira vez ao LIV para fazer a serologia durante os quatro anos do estudo 8 Taxa da periodicidade anual da vigil ncia serol gica da toxoplasmose em gr vidas n o imunes Na tabela 13 apresenta se a periodicidade anual toxoplasmose por parte das gr vidas n o imunes da vigil ncia serol gica da 52 Tabela 13 Periodicidade anual da vigilancia da toxoplasmose em gravidas nao imunes Nr2 gravidas n imunes 1x 2
62. a ser o m todo mais f cil e econ mico para reduzir a transmiss o de T gondii atrav s da carne 10 4 Vacina o Actualmente comercializa se uma vacina viva atenuada para ovelhas a qual eficaz na redu o da mortalidade neonatal desta esp cie 50 No entanto n o h nenhuma vacina para humanos gatos e su nos As vacinas de DNA poderiam constituir avan os significativos na preven o infec o por Toxoplasma gondii devido forte imunidade humoral e celular induzida por este parasita 32 Parte Il Material e M todos Este trabalho apresenta como inova o o facto de analisar o tipo de trabalho que est a ser realizado num laborat rio privado da zona norte do pa s bem como o tipo de preven o da toxoplasmose cong nita que se est fazer nas reas que esse laborat rio abrange O laborat rio em causa o Laborat rio de An lises Cl nicas Canidelo s a Dra Isabel Vicente LIV O aparelho utilizado no LIV para a realiza o da serologia da toxoplasmose o ADVIA Centaur O kit usado para a detec o dos anticorpos da classe M contra T gondii o Toxo M do ADVIA Centaur da Siemens Anexo 1 O kit usado para a detec o dos anticorpos da classe G contra T gondii o Toxo G do ADVIA Centaur da Siemens Anexo 2 de referir que o LIV possui um kit de outra casa comercial para fazer confirma es de t tulos positivos Os confirmat rios s o executados no aparelho VIDAS da Biom ri
63. aborat rio disp e dependem da informa o fornecida pelo t cnico que realiza as colheitas dependendo assim do zelo do t cnico uma vez que h indica o por parte do laborat rio para que se fa a sempre um inqu rito aos doentes antes da colheita do 34 produto biol gico Anexo 5 Deste inqu rito verbal apenas t m interesse para este estudo saber se a utente est gr vida de quanto tempo e se sabe se est imune ou n o a toxoplasmose Esta ltima quest o n o foi utilizada no trabalho uma vez que havia resultados em quantidade e qualidade algumas das mulheres inquiridas n o sabiam responder n o satisfat ria para se fazer um trabalho estat stico 1 1 Defini o das vari veis usadas no estudo Em cada um dos anos em estudo foram recolhidos os seguintes dados NC NT NID data de colheita data de nascimento idade sexo informa o cl nica resultados das an lises dos anticorpos IgG e IgM anti T gondii de todas as mulheres que recorreram ao laborat rio com idades compreendidas entre os 12 e os 50 anos de idade e que fizeram a serologia da toxoplasmose desde 2 de Janeiro de 2006 at data de 29 05 2009 Pediu se igualmente uma contagem anual desde 2 de Janeiro de 2006 at data de 29 05 2009 de todas as mulheres que recorreram ao LIV independentemente da idade e das an lises que realizaram H um campo para introdu o das informa es cl nicas n o obrigat rio onde se inclui se est gr v
64. ais posterior do n cleo pelo maior n mero de micronemas e de gr nulos citoplasm ticos contendo glicog nio praticamente ausentes no taquizoito H contudo aspectos n o estruturais que permitem a distin o entre o bradizoito e o taquizo to Um deles a resist ncia 3 horas do bradizo to s enzimas digestivas do hospedeiro ao contr rio do taquizo to que rapidamente destru do 10 minutos perdendo a sua capacidade infecciosa quando submetido ac o de tais enzimas 6 Figura 4 Quisto tecidual de Toxoplasma gondii em tecido cerebral corado com hematoxilina eosina 100 X 3 3 3 Oocisto e esporozoito A contamina o dos hospedeiros definitos por 7 gondii conduz ap s varios ciclos esquizog nicos invas o do epit lio intestinal por merozo tos Algum tempo ap s a contamina o ocorre a diferencia o dos merozo tos em macrogamet citos femininos esf ricos im veis e volumosos e em microgamet citos masculinos que se dividem libertando os microg metas flagelados e m veis Por fecunda o forma se o ovo que ao fim de algum tempo adquire uma parede resistente formando se o oocisto Figura 5 O oocisto esf rico mede cerca de 10 a 12 um de di metro contendo no seu interior um esporonte n o infeccioso que eliminado nas fezes Figura 5 B4 Oocisto imaturo B2 e Bs esporogonia do oocisto B4 oocisto maduro 3 Este oocisto imaturo n o esporulado n o infeccioso o nico e
65. aixo e Alto inclu dos nesse kit s o compat veis com a embalagem ReadyPack do reagente principal N o misture lotes de calibradores com lotes diferentes de embalagens de reagentes Estabilidade no equipamento e Intervalo de calibra o Toxo M Estabilidade no equipamento 28 dias Intervalo de calibra o 14 dias Al m disso o teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur requer uma calibra o de dois pontos 126479 Rev G 2005 9 Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma M 5 14 quando houver mudan a dos n meros de lote nas embalagens do reagente principal quando ocorrer a substitui o dos componentes do sistema quando os resultados do controle de qualidade estiverem repetidamente fora da faixa CUIDADO Descarte as embalagens dos reagentes ao final do intervalo de estabilidade no equipamento N o utilize reagentes com a data de validade vencida Calibra o Utiliza o das etiquetas do c digo de barras OBSERVA O As etiquetas do c digo de barras do calibrador s o espec ficas do n mero de lote N o utilize etiquetas do c digo de barras pertencentes a um lote de calibradores com qualquer outro lote de calibradores Utilize as etiquetas do c digo de barras do calibrador para Toxoplasma M do ADVIA Centaur a fim de identificar os copos de amostras dos Calibradores Baixo e Alto ao realizar o teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur Coloque a etiqueta do c digo de barras no copo de amostras de mo
66. al de controle de qualidade de Toxoplasma M do ADVIA Centaur Consulte o cart o de valores PTE esperados para obter os valores esperados sugeridos espec ficos ao n mero de lote dos controles positivo e negativo Utiliza o das etiquetas do c digo de barras OBSERVA O As etiquetas do c digo de barras do controle s o espec ficas ao n mero do lote N o utilize etiquetas do c digo de barras de um lote de controles com qualquer outro lote de controles Utilize as etiquetas do c digo de barras do controle de qualidade para Toxoplasma M do ADVIA Centaur a fim de identificar os copos de amostras positivos e negativos ao realizar o teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur Coloque a etiqueta do c digo de barras no copo de amostras de modo que os caracteres que devem ser lidos na lateral da etiqueta fiquem na posi o vertical Realiza o do controle de qualidade Para obter detalhes sobre a inser o dos valores do controle de qualidade consulte as instru es de opera o do sistema ou o sistema de ajuda on line Para monitorar o desempenho do sistema e as tend ncias do gr fico o requisito m nimo necess rio que dois n veis de material de controle de qualidade sejam testados nos dias em que as amostras forem analisadas As amostras de controle de qualidade tamb m devem ser testadas ao realizar uma calibra o de dois pontos Trate da mesma forma todas as amostras de controle de qualidade e as amostras de pacientes
67. alhos existentes sobre a efic cia terap utica n o s o completos pois praticamente n o existem estudos longitudinais comparativos entre indiv duos tratados e indiv duos n o tratados Estes estudos n o s o facilmente realizados pois por motivos ticos n o se deve negar o tratamento a indiv duos comprovadamente infectados Assim apesar de opini es divergirem quanto efic cia do tratamento este continua a ser o mais aconselhado 29 Segundo alguns autores o tratamento com medica o adequada reduz significativamente o aparecimento de sequelas nas crian as infectadas especialmente sequelas graves Quanto mais cedo iniciado o tratamento ap s infec o materna menos frequentemente s o encontradas sequelas no rec m nascido Diferentes autores defendem que o tratamento in utero n o tem influ ncia na transmiss o materno fetal ao contr rio do que advogado por Holfeld 33 que afirma haver uma diminui o de 60 na transmiss o materno fetal quando se institui o tratamento com espiramicina mas diminui as sequelas na crian a em quantidade e gravidade Quando se detecta uma seroconvers o materna durante a gesta o recomenda se o inicio do tratamento medicamentoso com o objectivo de impedir a passagem do parasita para a circula o fetal e ou diminuir os danos no feto Este tratamento inicia se ent o com espiramicina logo ap s a detec o da seroconvers o materna no entanto havendo confirma o de infec
68. amina o dos hospedeiros 11 Os dados de resist ncia susceptibilidade de diferentes est gios do parasita T gondii s o muitas vezes limitados e dif ceis de interpretar de acordo com os par metros experimentais No entanto podemos lembrar que Quistos s o destru dos por temperaturas de 67 C e congela o a 12 C durante pelo menos 3 dias aplicada a uma pe a de carne no entanto esta dura o pode ser insuficiente se a pe a de carne for espessa 14 Os quistos permanecem infectantes ap s v rias semanas a 4 C A sua infecciosidade mantida por 2 horas em meios muito cidos 15 Gra as a resultados experimentais contradit rios relativamente ac o da concentra o de NaCl a inactiva o por concentra es salinas de 2 a 3 durante 48 horas n o pode ser considerada como certa Oocistos esporulados s o destru dos por temperaturas de 60 C aplicadas durante 1 minuto A congela o a 20 C insuficiente para inactivar completamente os oocistos tornando inaplic vel a congela o como forma de assegurar a n o infecciosidade dos vegetais Estas estruturas s o resistentes durante muito tempo em ambientes altamente cidos e alcalino 16 Tal como os oocistos de outros cocc deos s o muito resistentes a agentes utilizados para a desinfec o incluindo lix via Taquizoitos s o estruturas mais fr geis S o destru dos pela agua pura mas podem persistir por v rios dias em fluidos biol gicos co
69. an lises hormonais Encontra se na pr menopausa se an lises hormonais Toma anticoncepcionais orais Tem infec es vaginais recorrentes se ex vaginal Tem corrimento abundante e com mau odor se ex vaginal S sexo masculino Tem problemas de pr stata Faz tratamento medica o para pr stata Fez ecografia ou toque rectal nos ltimos 30 dias Quando Tem problemas de infertilidade se espermograma cultura Exame ap s vasectomia se espermopgrama S Hipocoagulados Teve hemorragias SimO N o Esteve no hospital SimO N o Iniciou um novo medicamento Sim Naot Qual Deixou de tomar algum medicamento Sim N o Qual Tomou sempre o Varfine Sintrom de acordo com o cart o Sim O N o Se n o como tomou Observa es DT F 10 03 Inqu ritoClinico 70 Refer ncias Bibliograficas 1 Dubey JP Advances in the life cycle of Toxoplasma gondii Int J Parasitol 1998 28 1019 24 2 Dispon vel em htto www prodivesa com toxnov1 htm 3 Dispon vel em Centers for Disease Control Toxoplasmosis Image Library http www dpd cdc gov dpdx HTML ImageLibrary Toxoplasmosis il htm 4 Dispon vel em http Awww ermm cbcu cam ac uk 01002216h htm 21 02 2003 5 Sheffield H G and Melton M L 1968 The fine structure and reproduction of Toxoplasma g
70. and Health Administration Bloodborne Pathogens Standard 29 CFR 1910 1030 Wong B Gold JW Brown AE et al Central nervous system toxoplasmosis in homosexual men and parenteral drug abusers Ann Int Med 1984 100 36 42 Galen R New Math in the Lab Predictive Value Theory Diag Med 1979 23 31 National Committee for Clinical Laboratory Standards How to define determine and utilize reference intervals in the clinical laboratory approved guideline NCCLS Document C28 A Wayne PA NCCLS 1995 June 59p Boscato LM Stuart MC Heterophilic antibodies a problem for ail immunoassays Clin Chem 1988 34 27 33 National Committee for Clinical Laboratory Standards Interference testing in clinical chemistry proposed guideline NCCLS Document EP7 P Wayne PA NCCLS 1986 Bertrand L Seroconversion de la toxoplasmose Tempo Medical n 422 20 03 91 13 National Committee for Clinical Laboratory Standards Evaluation of precision performance of clinical chemistry devices second edition tentative guideline NCCLS Document EP5 T2 Wayne PA NCCLS 1992 March A denomina o Bayer a Cruz Bayer ADVIA Centaur e ReadyPack s o marcas comerciais da Bayer 2000 Bayer HealthCare LLC Todos os direitos reservados US Pats 5 609 822 4 745 181 4 918 192 5 110 932 5 656 426 5 788 928 126479 Rev G 2005 9 Toxo M Toxoplasma M 14 14 Toxo M Manual do teste ADVIA Centaur 126479 Rev G 2005 9 2 Anexo 2 Toxo G Si
71. ar se pela detec o de uma seroconvers o ou por um aumento significativo do t tulo de anticorpos detectados em duas colheitas coletas sequenciais analisadas em paralelo 7 10 O objectivo deste teste de ajudar na determina o do estatuto imunit rio PRINC PIO O principio do doseamento associa o m todo imunoenzim tico por imunocaptura com uma detec o final em fluoresc ncia ELFA O cone de utiliza o nica serve tanto de fase s lida como de suporte de pipetagem Os outros reagentes da reac o imunol gica est o prontos a ser usados e pr repartidos na barrete Todas as etapas do teste s o realizadas automaticamente pelo aparelho Estas s o constitu das por uma sucess o de aspira o e dispensa o do meio reaccional Ap s uma etapa de dilui o do soro as IgM s o capturadas pelo Ac policlonal presente na parede do cone As IgM antitoxopl smicas s o detectadas especificamente pelo antig nio toxopl smico inactivado estirpe cepa RH Sabin este mesmo revelado por um anticorpo monoclonal de murino anti toxopl smico anti P30 conjugado com fosfatase alcalina Durante a etapa final de revela o o substrato 4 metil umbeliferil fosfato aspirado e depois dispensado pelo cone a enzima do conjugado catalisa a reac o de hidr lise deste substrato num produto 4 metil umbeliferona cuja fluoresc ncia emitida medida a 450 nm O valor do sinal de fluoresc ncia proporcional conc
72. arde Um ndice inferior a 0 300 n o permite distinguir uma infec o recente de uma antiga Para estas amostrs deve recorrer se a outros marcadores ou outros m todos Em qualquer dos casos consultar a legisla o em vigor se existente no que diz respeito a repeti o da colheita coleta no seguimento da mulher gr vida A interpreta o dos resultados do teste deve ser feita tendo em conta o contexto cl nico e eventualmente os resultados de outros testes CONTROLO DE QUALIDADE Est o inclu dos dois controlos em cada embalagem VIDAS Toxo IgG Avidity Estes controlos devem ser utilizados na abertura de cada nova embalagem para confirmar a aus ncia de altera o de reagentes O utilizador dever verificar se o valor de fluoresc ncia relativa RFV do controlo de forte avidez C1 barrete refer ncia est compreendido no intervalo indicado no cart o MLE Para que o aparelho possa verificar o ndice de avidez dos controlos necess rio identific los por C1 e C2 Se um dos valores dos controlos se afastar dos valores esperados os resultados n o podem ser validados Nota da responsabilidade do utilizador garantir que o controlo da qualidade efectuado em conformidade com a legisla o local em vigor Portugu s 4 Vidas TOXO IgG Avidity 08906 H PT 2004 09 LIMITE DO TESTE Pode ser detectada uma interfer ncia em alguns soros contendo anticorpos dirigidos contra componentes do
73. as 19 foram positivas e 1370 foram negativas utilizando o teste Toxoplasma G ADVIA Centaur A especificidade relativa inicial foi de 98 6 OBSERVA O As amostras que apresentaram resultados duvidosos n o foram inclu das no Mage c lculo de sensibilidade relativa especificidade relativa e concord ncia relativa Toxo G 126477 rev G 2006 02 Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma G 11 14 Sensibilidade especificidade e concord ncia relativas antes da resolu o de amostras discordantes Sensibilidade inicial Especificidade inicial Concord ncia inicial Local N relativa relativa relativa i 804 99 5 210 211 98 4 568 577 98 7 778 788 2 500 94 7 89 94 97 7 384 393 97 1 473 487 3 500 90 1 64 71 99 8 418 419 98 4 482 490 Total 1804 96 5 363 376 98 6 1370 1389 98 2 1733 1765 OBSERVA O O termo Relativo se refere a uma compara o direta dos resultados do Toxoplasma G ADVIA Centaur com os resultados de um teste semelhante N o se tentou correlacionar a presen a ou a aus ncia da doen a e nenhuma avalia o pode ser feita em rela o seguran a do teste no progn stico da infec o por toxoplasmose Resolu o de amostras discordantes As amostras com resultados discordantes foram testadas usando um outro teste dispon vel no mercado para IgG contra toxoplasma Os resultados obtidos s o mostrados na tabela a seguir OBSERVA O As amostras que forneceram resultados duvidosos n
74. asmose latente anteriormente adquirida Nesta ltima situa o pode observar se quadros cl nicos graves com sintomatologia 15 principalmente quando localizada a nivel cerebral figura 8 cardiaco pulmonar e ocular 21 Os individuos nao imunes a toxoplasmose e receptores de um transplante de um dador imune toxoplasmose cr nica ficam expostos ao risco de uma toxoplasmose grave e disseminada devido reactiva o de quistos presentes no transplante Esta situa o pode estar na origem de formas poliviscerais de toxoplasmose que surgem algumas semanas ap s o transplante e em associa o com a terap utica imunossupressora habitualmente utilizada nestas situa es cl nicas Os indiv duos submetidos a transplantes de medula ssea portadores de uma toxoplasmose cr nica ficam expostos reactiva o dos seus pr prios quistos por supress o terap utica da sua resposta imune Nesta situa o as manifesta es da toxoplasmose s o habitualmente graves No caso do receptor n o imune que recebe um transplante medular proveniente de um dador portador de toxoplasmose cr nica o risco de desenvolver uma toxoplasmose grave menor o que poder ser explicado pela baixa carga parasit ria transplantada e pela fun o normal dos leuc citos transfundidos As toxoplasmoses que podem revelar ou complicar uma infec o por HIV Human Immunodeficiency virus s o frequentes sendo tamb m respons veis pela maioria das manife
75. atal 8 2 3 2 Diagn stico neo natal 8 2 3 3 Diagn stico p s natal 9 Tratamento da toxoplasmose 9 1 Inibidores da s ntese de cido f lico 9 2 Macr lidos 10 Pol ticas de preven o e controlo 10 1 Regulamenta o das pol ticas de preven o 10 2 Vigil ncia serol gica durante a gravidez 10 3 Medidas de higiene 10 4 Vacina o PARTE II Material e M todos 1 Recolha de dados 1 1 Defini o das vari veis usadas no estudo 1 2 Autoriza o do uso dos dados 2 Tratamento estat stico dos dados 3 Caracteriza o da amostra 3 1 Vari veis demogr ficas PARTE Ill Apresenta o de resultados 1 Taxa anual de pedidos de serologia da toxoplasmose 18 18 21 21 21 22 22 23 23 24 25 25 26 26 30 31 32 33 34 35 35 36 36 37 44 44 viii 2 Taxa anual de mulheres com serologia da toxoplasmose negativa 3 Taxa de gr vidas n o imunes 4 Taxa de gr vidas n o imunes que n o fizeram vigil ncia serol gica durante a gravidez 5 Taxa de mulheres imunes toxoplasmose 6 Taxa de mulheres imunes que repetiram a serologia da toxoplasmose 7 Trimestre de gravidez em que as mulheres recorrerem pela primeira vez ao LIV para fazer a serologia 8 Taxa da periodicidade anual da vigil ncia serol gica da toxoplasmose em gr vidas n o imunes PARTE IV Discuss o dos resultados 1 Taxa anual de pedidos de serologia da toxoplasmose 2 Taxa anual de mulheres com sero
76. ato de l tio citrato de s dio EDTA pela t cnica ELFA Enzyme Linked Fluorescent Assay INTRODUGAO E OBJECTIVO DO TESTE O principio de doseamento associa o m todo A determina o do Indice de avidez 4 6 um teste complementar pesquisa das IgG e IgM anti toxopl smicas Ap s a detec o de IgG e de IgM anti toxopl smicas o indice de avidez ajuda a excluir uma infec o recente com menos de 4 meses 3 Um dos elementos para estabelecer o diagn stico da toxoplasmose no sujeito imunocompetente a detec o das IgM espec ficas No entanto se a seroconvers o n o for demonstrada formalmente s o necess rios outros estudos em especial no decurso da gravidez para avaliar a data da contamina o com a maior precis o poss vel 5 Com efeito o risco de infec o e a severidade das consequ ncias para o feto est o estreitamente ligadas ao per odo em que a infec o matema ocorreu Para estabelecer um diagn stico de infec o toxopl smica corrente associar a detec o de v rios marcadores e ou de v rias t cnicas Todavia os elementos informativos obtidos s o frequentemente incompletos e a data da infec o pouco precisa especialmente quando s o detectadas IgM residuais A avalia o da avidez das IgG espec ficas permite uma data o mais precisa visto que a avidez aumenta progressivamente ao longo do tempo O VIDAS Toxo IgG Avidity uma t cnica simples que permite distinguir os antico
77. bem fechada ap s cada utiliza o 3 Digitar ou seleccionar TXM no aparelho para introduzir o c digo do teste O calibrador identificado obrigatoriamente por S1 deve ser utilizado em duplicado Se o controlo positivo tiver de ser testado ser identificado por C1 Se o controlo negativo tiver de ser testado ser identificado por C2 4 Se necess rio centrifuga o 5 Homogeneizar em vortex o calibrador os controlos e as amostras 6 Pipetar 100 wl de calibrador de amostra ou de controlo no po o amostra 7 Colocar no aparelho os cones e as barretes Verificar a concord ncia dos c digos cores e letras entre o cone e a barrete clarificar as amostras por 8 Come ar a an lise consultar o Manual de Utiliza o Todas as etapas s o geridas automaticamente pelo aparelho Os resultados obt m se em aproximadamente 40 minutos 9 Terminada a an lise retirar os cones e as barretes do aparelho 10 Eliminar os cones e as barretes utilizados num recipiente apropriado RESULTADOS E INTERPRETA O Terminado o teste os resultados s o analisados automaticamente pelo sistema inform tico O aparelho efectua duas medidas de fluoresc ncia na cuvete de leitura para cada teste A primeira leitura corresponde ao branco da cuvete antes do substrato entrar em contacto com o cone A segunda leitura efectuada ap s incuba o do substrato com a enzima presente no cone O c lculo do RFV Relative Fluorescen
78. cada um dos anos do estudo Tabela7 N mero de gr vidas vs n mero de gr vidas n o imunes Nre gravidas Nr gr vidas n o imunes 77 69 78 77 69 78 46 Observando se o gr fico 10 pode verificar se que ao contr rio do ponto 2 Taxa anual de mulheres com serologia da toxoplasmose negativa nao ha um aumento gradual da taxa de gravidas nao imunes Em 2007 e em 2009 ha ligeiros decr scimos face ao ano anterior 85 80 75 70 65 60 55 50 2006 2007 2008 Gr fico 10 Taxa de gr vidas com aus ncia de anticorpos anti T gondii 2009 2006 m 2007 E 2008 E 2009 4 Taxa de gr vidas n o imunes que n o fizeram vigil ncia serol gica durante a gravidez Na tabela 8 apresenta se a taxa de gr vidas n o imunes que n o fizeram vigil ncia serol gica durante a gravidez para cada um dos anos em estudo A taxa m dia de gr vidas n o imunes que n o fizeram vigil ncia serol gica durante a gravidez destes quatro anos de estudo de 46 47 Tabela 8 N mero de gr vidas n o imunes vs numero de gr vidas n o imunes que n o fizeram vigil ncia durante a gravidez Nr gr vidas n o imunes Nr2 gr vidas n o imunes sem vigil ncia Observando se o gr fico 11 pode verificar se uma grande varia o na taxa anual de gr vidas n o imunes que n o fizeram vigil ncia durante a gravidez Observa se no entanto u
79. ce Value o resultado da diferen a das duas medidas Este aparece na folha de resultados O aparelho calcula para cada amostra um valor de teste ndice que a rela o entre o seu RFV e o do calibrador memorizado A interpreta o dos resultados do teste deve ser feita tendo em conta o contexto cl nico e eventualmente os resultados de outros testes ou de outros m todos de doseamento das IgM N o estando dispon vel nenhum calibrador internacional para o doseamento das IgM anti toxopl smicas o reagente VIDAS TOXO IgM calibrado em rela o a soros de seroteca Portugu s 3 VIDAS TOXO IgM Limiar e interpretagao dos resultados Para indices compreendidos entre 0 55 e 0 65 fazer novamente o teste Se a verifica o der novamente uma interpreta o equivoca proceder a uma nova colheita coleta CONTROLO DE QUALIDADE Um controlo positivo e um controlo negativo est o inclu dos em cada embalagem VIDAS TOXO IgM Este s controlo s deve m ser utilizado s na abertura de cada nova embalagem para confirmar a aus ncia de altera o dos reagentes Cada calibra o deve ser tamb m verificada utilizando este s controlo s Para que o aparelho possa verificar o valor do s controlo s necess rio identific lo s por C1 e C2 Se o valor dos controlos se afastar dos valores esperados os resultados n o podem ser validados Nota da responsabilidade do utilizador garantir que o controlo da qualida
80. co in vitro na detec o qualitativa de anticorpos IgM contra Toxoplasma gondii em soro ou plasma utilizando o sistema ADVIA Centaur AVISO A detec o de IgM contra toxoplasma em uma certa amostra como determinado atrav s de testes de fabricantes diferentes pode variar devido s diferen as dos m todos de teste utilizados e especificidade do reagente Os resultados do laborat rio relatados ao m dico devem incluir a identidade do teste de IgM contra toxoplasma utilizado Os valores obtidos com m todos diferentes de teste n o podem ser intercambiados O nivel de IgM relatado n o pode ser correlacionado com uma titula o de ponto final O teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur utilizado para medir o anticorpo IgM contra T gondii que se presume ser origin rio de uma infec o aguda recente ou reativada de toxoplasmose Qualquer medi o do anticorpo IgM contra T gondii deve ser realizada em conjunto com a determina o do anticorpo IgG contra T gondii Esse teste ainda n o foi aprovado pelo FDA ou para triagem de doadores de sangue ou plasma Materiais necess rios mas n o fornecidos REF Descri o Conte do 03089388 Material de controle de qualidade de Toxo M do 2x 1 5 mL de Controle negativo 120383 ADVIA Centaur 2x 1 5 mL de Controle positivo conmo Cart o de valores esperados 01137199 Solu o para lavagem 1 do ADVIA Centaur 2 x 1500 mL embalagem 112351 126479 Rev G 2005 9 Toxo M Tox
81. dL de bilirrubina conjugada 20 mg dL de bilirrubina n o conjugada prote nicas 3 g dL de prote na proteinemia alta 12 g dL de prote na Valores esperados A incid ncia de toxoplasmose varia consideravelmente de acordo com a localiza o geogr fica e idade do paciente Foram relatados os seguintes dados na literatura 13 Localiza o Taxa de soropreval ncia Europa Fran a It lia 50 85 por regi o Alemanha 20 72 por regi o Reino Unido 20 Jap o 24 frica 20 65 por pa s Am rica do Sul 36 82 por pa s Am rica do Norte 8 38 por regi o Nesse estudo a taxa de soropositivos no teste de IgM contra toxoplasma para amostras obtidas nos EUA a partir de gestantes assintom ticas pacientes hospitalizados e pacientes HIV N positivos foi determinada como 1 2 A distribui o das taxas de soropositivos do Toxoplasma M do ADVIA Centaur observada nesse estudo est resumida a seguir Popula o N Positivo Gestantes 445 7 1 6 Pacientes hospitalizados 465 9 1 9 Doadores de sangue 540 4 0 7 Pacientes positivos para HIV 1 100 0 0 0 Total 1550 20 1 2 Como em todos os testes diagn sticos in vitro cada laborat rio deve determinar suas faixas de refer ncia para fazer a avalia o diagn stica dos resultados de pacientes 10 Caracter sticas do desempenho Toxo M Sensibilidade e especificidade O desempenho do teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur foi determinado atrav s do teste
82. da Saude portugu s E U A Estados Unidos da Am rica FAO Food and Agriculture Organisation organiza o das Na es unidas para a alimenta o e a agricultura LIV Laborat rio de an lises cl nicas Canidelo s a Dra Isabel Vicente OMS Organiza o Mundial de Sa de PCR Polymerase Chain Reaction SIDA Sindrome da Imunodefici ncia Adquirida SNS Sistema Nacional de Sa de portugu s Simbolo de marca registada xiii Parte Introdu o 1 Agente Etiol gico O Toxoplasma gondii T gondii um protozo rio parasita intracelular obrigat rio agente da toxoplasmose humana e animal o qual se encontra disperso por todo o mundo mesmo nas popula es dos pa ses mais desenvolvidos Trata se de um cocc deo intestinal de fel deos que tem um n mero anormalmente alargado de hospedeiros intermedi rios A infec o provocada por este parasita prevalente em muitos animais de homeot rmicos incluindo os humanos O nome Toxoplasma toxon significa arco plasma significa forma deriva da sua forma em arco Este parasita tem maior preval ncia nas zonas de clima quente e h mido e a infec o provocada mais prevalente em regi es com clima frio e seco O T gondii foi descoberto em 1908 nas c lulas do f gado e ba o de um roedor selvagem o Ctenodactylus gondii Figura 1 na Tun sia por Nicolle e Manceaux O parasita foi descrito nesta mesma poca por Splendore num laborat rio em
83. da toxoplasmose durante a gravidez destes quatro anos de estudo de 12 Tabela 10 N mero de mulheres imunes vs Mulheres que realizaram a serologia da toxoplasmose Ano Mulheres imunes que repetiram serologia Mulheres imunes 33 2006 352 9 2007 39 379 10 2008 105 468 22 2009 16 211 8 Pode observar se no gr fico 13 que embora a taxa de repeti es entre as mulheres imunes n o seja elevada h um acr scimo significativo de 2007 para 2008 em que passa de um valor de 10 por cento para um valor de 22 por cento A taxa torna a diminuir drasticamente de 2008 para 2009 atingindo um valor de 8 25 20 15 2006 m 2007 10 E 2008 E 2009 5 0 2006 2007 2008 2009 Gr fico 13 Taxa de mulheres imunes que repetiram a serologia 50 7 Trimestre de gravidez em que as mulheres recorrerem pela primeira vez ao LIV para fazer a serologia Na tabela 11 apresenta se o trimestre de gravidez em que as gravidas recorreram pela primeira vez ao LIV para fazer a serologia da toxoplasmose e na tabela 12 a percentagem correspondente para cada um dos quatro anos do estudo Tabela 11 N mero de gr vidas que recorreram pela primeira vez ao LIV para fazer serologia vs Trimestre de gravidez Ano 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre N o responde 2006 193 70 44 159 2007 237 53 46 177 2008 453 101 43 606 2009 185 59 15 239 Tabela 12 Percentagem de gr vidas que recorreram pel
84. de efectuado em conformidade com a legisla o local em vigor LIMITES DO TESTE Pode ser detectada uma interfer ncia com alguns soros contendo anticorpos dirigidos contra os componentes do reagente por isso os resultados deste teste devem ser interpretados tendo em conta do contexto cl nico e eventualmente os resultados de outros testes Numa crian a com menos 6 meses pode acontecer que a produ o de IgM n o possa ser detectada necess rio ent o constatar um aumento significativo do t tulo das IgG espec ficas Nos doentes com SIDA sendo a detec o do aumento das IgG ou da presen a das IgM pouco fi vel a presen a de IgG associada a sinais radiol gicos permite suspeitar o diagn stico Aproximadamente 100 das pessoas com SIDA e que desenvolvem uma toxoplasmose apresentam IgGs no soro sendo que as IgM s o raramente detectadas Sendo que a persist ncia das IgM anti toxopl smicas ap s seroconvers o pode ocorrer durante v rios meses ou anos fen meno regularmente descrito a presen a isolada das IgM anti toxopl smicas n o permite afirmar o caracter recente da infec o na aus ncia de hist rico serol gico COMPORTAMENTO FUNCIONAL Os estudos de VIDAS TOXO IgM deram os seguintes resultados Precis o Reprodutibilidade intra ensaio Foram doseadas 3 amostras 20 vezes em 3 s ries diferentes e no mesmo aparelho Soros M dia do Desvio ndice padr o CV Intra ensaio Ds os
85. de atendimento ao cliente entre em contato com o prestador de suporte t cnico ou distribuidor local 126477 rev G 2006 02 2 3 Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma G 13 14 Refer ncias bibliograficas 1 2 10 11 12 Litwin CM Hill HR Serologic and DNA based testing for congenital and perinatal infections J Pediatr Infect Dis 1997 16 1166 75 Armstrong AS Safford JW Holbert DN Mushahra IK Congenital diseases of microbiological origin In The Immunoassay Handbook Applications Edited by David Wood New York Stockton Press 1994 499 501 Galv n RML Alvarado VV Gutierrez GV et al Prevalence of IgG and IgM anti Toxoplasma antibodies in patients with HIV and acquired immunodeficiency syndrome AIDS Revista da Sociedade Brasileria de Medicina Tropical 1997 30 6 465 7 Wong B Gold JW Brown AE et al Central nervous system toxoplasmosis in homosexual men and parenteral drug abusers Ann Int Med 1984 100 36 42 Centers for Disease Control Update Universal precautions for prevention of transmission of human immodeficiency virus hepatitis B virus and other bloodborne pathogens in healthcare settings MMWR 1988 37 377 82 387 8 Clinical and Laboratory Standards Institute formerly NCCLS Protection of Laboratory Workers From Occupationally Acquired Infections Approved Guideline Third Edition Wayne PA Clinical and Laboratory Standards Institute 2005 NCCLS Document M29 A3 Fe
86. de fraca avidez s o eliminados Os anticorpos anti igG humanos conjugados com fosfatase alcalina s o em seguida aspirados e dispensados v rias vezes no interior do cone fixando se assim s IgG humanas eventualmente presentes na parede do cone O conjugado n o fixado eliminado por lavagem Todas as etapas do teste s o realizadas automaticamente pelo aparelho S o constitu das de uma sucess o de ciclos de aspira o e de dispensa o do meio reaccional Durante a etapa final de revela o o substrato 4 Metil umbeliferil fosfato aspirado e dispensado pelo cone a enzima do conjugado catalisa a reac o de hidr lise deste substrato num produto 4 Metil umbeliferona cuja fluoresc ncia medida a 450 nm Esta proporcional concentra o dos anticorpos presentes na amostra Terminado o teste os resultados s o calculados automaticamente pelo aparelho e impressos A rela o entre a concentra o de anticorpos de forte avidez barrete teste e a concentra o de anticorpos totais barrete refer ncia fornece um ndice que reflecte a avidez dos anticorpos presentes na amostra analisada COMPOSI O DOS REAGENTES DA EMBALAGEM 30 TESTES Prontas a usar 60 cones TXGA 2x 30 Controlo de forte avidez TXGA 1x2 ml liquido Prontas a usar RFV Range Diluente amostra 1x13 ml l quido 1 Folheto informativo Foi verificada a aus ncia de antig nio HBs de anticorpos anti V
87. deral Occupational Safety and Health Administration Bloodborne Pathogens Standard 29 CFR 1910 1030 Galen RS New Math in the Lab Predictive Value Theory Diag Med 1979 23 31 Clinical and Laboratory Standards Institute formerly NCCLS How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory Approved Guideline Second Edition Wayne PA Clinical and Laboratory Standards Institute 2000 NCCLS Document C28 A2 Boscato LM Stuart MC Heterophilic antibodies a problem for all immunoassays Clin Chem 1988 34 27 33 Clinical and Laboratory Standards Institute formerly NCCLS Interference Testing in Clinical Chemistry Approved Guideline Second Edition Wayne PA Clinical and Laboratory Standards Institute 2005 NCCLS document EP7 A2 Clinical and Laboratory Standards Institute formerly NCCLS Evaluation of precision performance of clinical chemistry devices second edition tentative guideline NCCLS Document EP5 T2 Wayne PA NCCLS 1992 March A denomina o Bayer a Cruz Bayer ADVIA Centaur e ReadyPack s o marcas comerciais da Bayer _ 2000 Bayer HealthCare LLC Todos os direitos reservados US Pats 5 609 822 4 745 181 4 918 192 5 110 932 5 656 426 5 788 928 126477 rev G 2006 02 Toxoplasma G 14 14 Toxo G Manual do Teste ADVIA Centaur 126477 rev G 2006 02 O No C Anexo 3 VIDAS Toxo M 67 REF 30 202 05933 P PT 2006 02 IVD O VIDAS
88. do que os caracteres que devem ser lidos na lateral da etiqueta fiquem na posi o vertical Realiza o de uma calibra o Cada lote de calibradores cont m um cart o de valores atribu dos ao calibrador para facilitar a inser o dos valores de calibra o no sistema Insira os valores utilizando o leitor de c digo de barras ou o teclado OBSERVA O Esse procedimento utiliza volumes suficientes de calibradores para medir cada calibrador em duplicata 1 Programe os calibradores na lista de tarefas 2 Marque dois copos de amostras com etiquetas do c digo de barras um para o calibrador baixo e outro para o calibrador alto OBSERVA O Cada gota do frasco do calibrador cont m aproximadamente 50 uL 3 Agite levemente os Calibradores Baixo e Alto e distribua no m nimo 3 a 4 gotas nos copos de amostras apropriados 4 Carregue os copos de amostras em um rack 5 Coloque o rack na fila de entrada de amostras 6 Verifique se os reagentes do teste est o carregados 7 Inicie a fila de entrada se necess rio OBSERVA O Descarte qualquer calibrador que restar nos copos de amostras ap s 8 horas N o torne a encher os copos de amostras quando estiverem com pouco volume se necess rio distribua calibradores novos 126479 Rev G 2005 9 Toxo M Toxoplasma M 6 14 Manual do teste ADVIA Centaur Controle de qualidade Toxo M Para o controle de qualidade do teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur utilize o materi
89. e das mulheres que realizaram a an lise os principais grupos et rios representados est o entre os 20 e os 39 anos que s o provavelmente as idades em que as taxas de maternidade no nosso pa s mais elevada N o foi poss vel confirmar esta dedu o por n o termos acesso a estes dados A ter em considera o o aumento anual que se regista embora discreto do n mero de mulheres que fizeram a serologia com idade 240 anos de idade Tabela3 Distribui o das mulheres com pedido de serologia de toxoplasmose por faixa et ria Faixa et ria 2006 2006 2007 2007 2008 2008 2009 2009 lt 20 73 5 85 19 5 80 90 Deo SS 6 19 20 29 521 41 75 566 41 56 722 42 10 334 37 61 30 39 618 49 52 679 49 85 843 49 15 448 50 45 240 36 2 88 38 2 79 60 3 50 51 5 74 TOTAL 1248 1362 1715 888 Os gr ficos que seguem demonstram a percentagem de mulheres que fizeram a serologia da toxoplasmose por faixa et ria por ano 0 o 5 85 E lt 20 E 20 29 30 39 E gt 40 Gr fico 4 Percentagem de utentes que fizeram serologia de toxoplasmose por faixa et ria em 2006 41 oO pa 5 80 E inferior a 20 E 20 29 m 30 39 maior ou igual a 40 Grafico 5 Percentagem de utentes que fizeram serologia de toxoplasmose por faixa etaria em 2007 3 50 5 25 E inferior a 20 E 20 29 30 39 E maior ou igual a 40 Grafico 6 Percentagem de utentes que f
90. e estar ausente em doentes imunodeprimidos e raramente em imunocompetentes Os anticorpos IgA anti T gondii apresentam o mesmo padr o de fase aguda da IgM geralmente com dura o mais breve e n o interferem com o factor reumat ide e com os anticorpos anti nucleares Contudo em alguns casos podem tamb m persistir por mais de um ano por isso podem n o contribuir mais do que a IgM para confirmar ou excluir uma infec o recente na gravidez O estudo da cin tica das IgA e IgE um crit rio de diagn stico suplementar cuja principal vantagem a aus ncia de IgA e IgE naturais Curva serol gica da toxoplasmose Taxa de anticorpos 0 1 2 1 234 5 6 Es 2 aos semana m s Figura 9 Curva Serol gica da Toxoplasmose A influ ncia da terap utica na cin tica dos anticorpos conhecida e pode colocar problemas de interpreta o do diagn stico O tratamento precoce da gr vida desde o in cio da seroconvers o modifica a cin tica das diferentes classes de anticorpos As IgA e as IgM podem desaparecer ao fim de algumas semanas e as IgG mant m se em taxas moderadas baixas ou mesmo n o detect veis A vigil ncia serol gica obrigat ria ap s o in cio de uma terap utica anti toxoplasma para confirmar a seroconvers o e prevenir a toxoplasmose cong nita Sendo a toxoplasmose uma infec o de modo geral benigna normalmente s se efectua o diagn stico em indiv duos que integram grupos considerados de risco 27 e mu
91. e no sistema inform tico numa ficha individualizada sendo obrigat rio o registo do nome data de nascimento idade sexo an lises a efectuar entre outros O sistema inform tico atribui automaticamente v rios c digos para cada utente Gera um c digo nico para cada utente que nunca se repete que o n mero mecanogr fico NC Outro c digo que o sistema inform tico gera automaticamente e que utilizado por quest es pr ticas o n mero de tubo NT a sua numera o constitu da por duas letras indicativas do posto onde a colheita foi realizada e por quatro n meros do 1000 ao 9999 que se v o repetindo ao longo do tempo Gera se ainda o n mero de identifica o individual NID ou seja um n mero de identifica o pessoal que permite ao sistema reconhecer a vinda posterior desse mesmo doente sendo poss vel ter acesso aos resultados hist ricos desse doente bem como aos seus dados demogr ficos O software permite a passagem autom tica de alguns dados para o formato de Excel 2007 Outras informa es foram apenas colocadas em suporte digital na forma de base de dados Excel 2007 uma vez que apenas se encontravam dispon veis no programa para visualiza o consulta Durante a an lise de resultados foram retiradas algumas quest es que teria interesse trabalhar uma vez que se considera que os dados em posse do laborat rio n o traduziam a realidade Esta quest o ocorre porque as informa es cl nicas que o l
92. e pode colocar em causa esta quest o 12 Estes resultados evidenciam o n mero de serologias da toxoplasmose que foram feitas durante o per odo em estudo desnecessariamente Este facto implica gastos desnecess rios por parte do SNS portugu s Podemos afirmar que as 1410 mulheres que est o imunes a T gondii n o necessitariam de realizar an lises para a toxoplasmose durante a gesta o amostra dos quatro anos de estudo No entanto dessas 193 repetiram a an lise a qual pode ser justificada pelo facto do m dico n o confiar no resultado anterior e como tal pedir a sua confirma o Este n mero de repeti es n o elevado demonstrando que genericamente a popula o e os t cnicos de sa de est o bem informados no entanto mesmo sendo baixa a percentagem de repeti es trata se de uma situa o que implica custos desnecess rios O aumento significativo de repeti es que ocorreram no ano de 2008 n o apresenta qualquer raz o aparente embora possa ter ocorrido devido remodela o inform tica que ocorreu em numerosos centros de sa de das reas abrangidas no estudo Esta 57 x remodela o informatica pode ter levado perda de dados anteriores de algumas utentes Deve considerar se que se houver altera o do estado de imunocompet ncia da mulher ex quimioterapia radioterapia linfoadenopatias SIDA t m que ser seguidas devido a risco de reactiva o de resto as outras gr vidas n
93. e relativa A sensibilidade relativa de VIDAS TOXO IgM foi calculada em rela o t cnica Toxo ISAGA Ref 75361 com soros de mulheres gr vidas que tiveram contacto com a toxoplasmose durante a gravidez e com soros de rec m nascidos com toxoplasmose cong nita No total foram estudados 77 casos de seroconvers o e 24 casos de infec es cong nitas laboratoriais e clinicamente documentadas Toxoplasmoses adquiridas Dos 150 soros de seroconvers o considerados positivos com Toxo ISAGA IgM 144 foram considerados positivos com VIDAS TOXO IgM Nenhum soro foi considerado equ voco A sensibilidade relativa com os soros de mulheres gr vidas que contra ram toxoplasmose durante a gravidez foi de 96 00 Intervalo de confian a de 95 91 43 98 18 Dos 6 soros considerados discordantes quatro soros correspondiam a soros de seguimento colhidos coletados mais de 8 semanas ap s a infec o IgM residuais Dois soros foram tamb m considerados negativos com outras duas t cnicas de detec o das IgM anti toxopl smicas dois soros correspondiam a amostras colhidas coletadas pouco tempo ap s a contamina o aus ncia ou taxas fracas em IgG anti toxopl smicas Teste de lise negativo ou fracamente positivo e presen a de taxas fracas em IgM Toxo ISAGA IgM diminutamente positivo Para estes dois casos a seroconvers o foi detectada em amostras posteriores Portugu s 4 VIDAS TOXO IgM Toxoplasmoses cong n
94. ealiza o de um inqu rito serol gico a n vel nacional para a toxoplasmose no sentido de confirmar com base laboratorial a diminui o da preval ncia da toxoplasmose em Portugal e Continua o dos estudos sobre a identifica o exaustiva de fontes de infec o por T gondii de modo a verificar se est o todas abrangidas pelas medidas de preven o prim ria nomeadamente determina o da import ncia que a gua de consumo desempenha na contamina o das popula es 63 64 Anexo1 Toxo M Siemens 65 Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma M 1 14 Toxoplasma M Toxo M CE 0088 Teste para detec o de anticorpos IgM contra Toxoplasma gondii O Indica informa es revisadas Resumo do teste Tipo da amostra Soro plasma heparinizado plasma com EDTA Volume da amostra 10pL Calibrador Toxo M Sensibilidade e faixa do teste ndice de 0 10 a 40 00 Conte do REF Conte do N mero de testes 05303018 1 embalagem ReadyPack de reagente principal contendo Reagente Lite e 50 120153 Fase s lida de Toxo M no ADVIA Centaur Cart o da curva mestre para Toxo M no ADVIA Centaur 1 frasco de Calibrador Baixo para Toxo M L 1 frasco de Calibrador Alto para Toxo M O Cart o de valores atribu dos ao calibrador para Toxo M no ADVIA Centaur Para obter uma defini o dos s mbolos usados na rotulagem dos produtos consulte Como entender os s mbolos no Ap ndice D C Indica es Para uso diagn sti
95. elas Tabela 1 Localidade vs Numero de gravidas 38 Tabela 2 Numero de mulheres em idade f rtil vs Numero de mulheres que recorreram ao LIV 39 Tabela 3 Distribui o das mulheres com pedido de serologia de toxoplasmose por faixa etaria 41 Tabela 4 N mero anual de gr vidas vs N mero anual de mulheres em idade f rtil que recorreram ao LIV 43 Tabela 5 N mero de mulheres em idade f rtil que recorreram ao LIV vs n mero das mulheres que fizeram a serologia da toxoplasmose por ano 44 Tabela 6 Mulheres com serologia negativa vs Mulheres que realizaram a serologia da toxoplasmose 45 Tabela 7 N mero de gr vidas vs n mero de gr vidas n o imunes 46 Tabela 8 N mero de gr vidas n o imunes vs n mero de gr vidas n o imunes que n o fizeram vigil ncia durante a gravidez 48 Tabela 9 N mero de mulheres imunes vs Mulheres que realizaram a serologia da toxoplasmose 49 Tabela 10 N mero de mulheres imunes vs Mulheres que realizaram a serologia da toxoplasmose 50 Tabela 11 N mero de gr vidas que recorreram pela primeira vez ao LIV para fazer serologia vs Trimestre de gravidez 51 Tabela 12 Percentagem de gr vidas que recorreram pela primeira vez ao LIV para fazer serologia vs Trimestre de gravidez 51 Tabela 13 Periodicidade anual da vigil ncia da toxoplasmose em gr vidas n o imunes 53 xii Lista de abreviaturas e simbolos CE Comunidade Europeia DGS Direc o Geral de Saude do Minist rio
96. emens 66 Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma G 1 14 Toxoplasma G Toxo G ce Teste para a detec o de anticorpos IgG contra Toxoplasma gondii Indica informa o revisada Resumo do teste Tipo de amostra Soro plasma heparinizado plasma com EDTA Volume da amostra 10 ul l aie Calibrador Toxo G Sensibilidade e limites do teste 0 5 700 Ul mL Conte do REF Conte do N mero de testes 04520287 1 embalagem de reagente principal ReadyPack contendo Reagente Lite 100 120154 e Fase S lida para Toxo G ADVIA Centaur Cart o de curva mestra para Toxo G ADVIA Centaur 1 frasco de calibrador baixo Toxo G 1 frasco de calibrador alto Toxo G Cart o de valores atribu dos ao calibrador Toxo G ADVIA Centaur Para obter uma defini o dos s mbolos usados na rotulagem dos produtos consulte Descri o C dos simbolos no Ap ndice D Indica es Para uso diagn stico in vitro na detec o quantitativa de anticorpos IgG contra Toxoplasma gondii em soro ou plasma utilizando o sistema ADVIA Centaur ATEN O Os valores calculados para IgG contra toxoplasma em uma dada amostra como determinado por testes de fabricantes diferentes podem variar devido s diferen as entre m todos de teste e especificidade de reagentes Os resultados relatados pelo laborat rio ao m dico devem identificar o teste IgG contra toxoplasma utilizado Os valores obtidos com m todos de teste diferentes n o podem ser intercambiados
97. ente etiqueta tem um c digo de barras referente ao tipo de o n mero de cones necess rio e deixar os cones teste realizado ao n mero de lote e data de validade O restantes na saqueta sachet ap s abertura Fechar primeiro po o apresenta uma parte perfurada para facilitar correctamente a saqueta sachet ap s a abertura a introdu o da amostra O ltimo po o uma cuvete que permite a leitura em fluorimetria Os po os interm dios cont m os diferentes reagentes necess rios an lise Descri o da barrete Refer ncia barrete da esquerda Diluente do soro Tamp o TRIS 50 mmol l pH 7 4 estabilizantes proteicos e qu micos azida s dica 0 9 g l 600 I Tamp o de pr lavagem TRIS 50 mmol l pH 7 4 estabilizantes proteicos e quimicos azida s dica 0 9 g l 600 yl Tamp o de lavagem TRIS 50 mmol l pH 7 4 estabilizantes proteicos e qu micos azida s dica 0 9 g oo yl Conjugado Anticorpo monoclonal anti lgG humanas rato marcado com fosfatase alcalina azida s dica 0 9 g l 400 yl Diluente soro Tamp o TRIS 50 mmolA pH 7 4 estabilizantes proteicos e qu micos azida s dica 0 9 g l 400 pl Cuvete de leitura com substrato 4 Metil umbeliferil fosfato 0 6 mmol l dietanolamina DEA 0 62 mol l ou seja 6 6 pH 9 2 azida s dica 1 g l Diluente soro Tamp o TRIS 50 mmol l pH 7 4 estabilizantes proteicos e qu micos azida s dica 0 9 g
98. entes O quisto desenvolve se progressivamente a partir do citoplasma da c lula hospedeira podendo conter v rias centenas de bradizo tos A parede quistica que limita o quisto constitu da pela membrana da c lula hospedeira que forrada por material granuloso de natureza parasit ria Wanco e col 1962 O quisto n o se multiplica permanece vi vel toda a vida do hospedeiro O quisto tem a forma geralmente esf rica e mede cerca de 5 a 50 um de di metro podendo contudo apresentar forma alongada quando a sua localiza o no tecido muscular A localiza o intracelular do quisto e a integridade da c lula hospedeira s o dois factores importantes para a sobreviv ncia do parasita Ferguson e Hutchison 1987 Jacobs et al 1960 caracterizaram biologicamente os quistos quando constaram que a parede do quisto foi destru da pela pepsina ou tripsina mas os organismos quisticos foram resistentes digest o pelo suco g strico HCl pepsina enquanto os taquizo tos foram destru dos imediatamente Deste modo os quistos teciduais mostraram se importantes no ciclo de vida do T gondii j que se demonstrou que os hospedeiros carn voros podem ser infectados pela ingest o de carne infectada O bradizoito a forma do parasita contida no quisto e caracterizado pela sua formade multiplica o lenta O bradizo to estruturalmente semelhante ao taquizo to distinguindo se deste pelas suas menores dimens es pela localiza o m
99. entra o de anticorpos presentes na amostra Terminado o teste calculado um ndice automaticamente pelo aparelho em rela o a um calibrador S1 memorizado e impresso COMPOSI O DOS REAGENTES DA EMBALAGEM 60 TESTES 60 barretes TXM 60 cones TXM 2x30 Controlo positivo TXM 1x2ml l quido Prontos a usar Cones sensibilizados com anticorpo anti cadeia u humana cabra Soro humano que cont m IgM anti toxopl smicas estabilizante proteico azida C1 s dica 1 g l Indice o intervalo de confian a esta indicado no cart o MLE com a men o Control C1 Test Value Range Controlo negativo TXM 1 x 2 ml l quido Calibrador TXM 1x 1 ml l quido 1 Cart o MLE 1 Folheto Informativo C2 Soro humano negativo em IgM anti toxoplasmicas estabilizante proteico azida s dica 1 g l 1 S Soro humano que cont m azida s dica 1 g l Ficha de especifica es que cont m os dados de fabrico necess rios calibra o do teste IgM anti toxopl smicas estabilizante proteico Foi verificada a aus ncia de antig nio HBs de anticorpos anti VIH1 anti VIH2 e de anticorpos anti VHC No entanto n o podendo nenhum teste dar uma garantia absoluta deve este produto ser manipulado com as precau es de utiliza o relativas aos produtos potencialmente infecciosos bioM rieux SA Portugu s 1 VIDAS TOXO IgM O cone O cone SPR sensibilizado na altura do fabrico com antic
100. es que efectivamente fizeram a vigil ncia em causa mas em laborat rios de an lises cl nicas distintos ou seja estes resultados desanimadores quanto falta de vigil ncia serol gica nas gr vidas n o imunes podem n o corresponder realidade 5 Taxa de mulheres imunes toxoplasmose Com estes resultados verificamos que a de mulheres imunes toxoplasmose durante o per odo de tempo em estudo consideravelmente inferior percentagem das mulheres n o imunes Estes resultados est o de acordo com o que se tem vindo a verificar a n vel europeu o que pode significar que as medidas preventivas da toxoplasmose s o eficazes muito particularmente a congela o das carnes a n vel dom stico a qual inviabiliza os quistos teciduais que s o a principal fonte de contamina o humana relativamente a 56 toxoplasmose O melhor esclarecimento da popula o relativamente s outras medidas higieno diet ticas tamb m de ter em considera o 6 Taxa de mulheres imunes que repetiram a serologia da toxoplasmose partida mulheres que tenham efectuado an lises anteriores e cujo resultado seja positivo imunes T gondii n o necessitam de repetir a an lise pois o resultado manter se positivo e a protec o da crian a estar assegurada na mulher imunocompetente Como todas as mulheres inclu das neste estudo eram imunocompetentes o risco da toxoplasmose cong nita n o existiu embora haja um estudo qu
101. eux e o kit em quest o o VIDAS TOXO IgM usado para a detec o dos anticorpos IgM contra T gondii Anexo 3 No estudo da cin tica das IgG pode haver a necessidade de se executar a avidez das IgG em situa es de um exagerado aumento dos t tulos das IgG o LIV envia o soro da utente para um laborat rio externo que utiliza um kit VIDAS TOXO IgG AVIDITY Anexo4 Uma vez que se trata de uma an lise espor dica o LIV n o tem volume de amostras suficiente que lhe permita comprar o kit em quest o O soro das utentes que realizam a serologia da toxoplasmose entre outras an lises congelado no m nimo durante 3 meses Sempre que necess rio este soro utilizado para confirmar seroconvers es ou subidas exageradas dos t tulos de anticorpos da classe G anti T gondii em casos de reactiva o 33 1 Recolha de dados Foram recolhidos dados das utentes do LIV desde 2 de Janeiro de 2006 at a data de 29 05 2009 A recolha de dados foi feita exclusivamente atrav s do uso do software do LIV Clinidata XXI que utiliza um sistema de organiza o de base de dados da Oracle Esta recolha implicou a utiliza o de alguns filtros que o software disp e tais como defini o de per odo temporal defini o de sexo informa es cl nicas e resultados anal ticos dos t tulos de anticorpos das classes G e M anti T gondii No LIV os dados demogr ficos de cada utente s o introduzidos informaticament
102. f freezing on infectivity of Toxoplasma gondii tissue cysts in pork J Food Protection 1991 54 687 90 15 Soete M Camus D Dubremetz JF Experimental induction of bradyzoite specific antigen expression and cyst formation by the RH strain of Toxoplasma gondii in vitro Exp Parasitol 1994 78 361 70 16 Dubey JP Toxoplasma gondii oocysts survival under defined temperatures J Parasitol 1998 84 862 5 17 Zardi O Soubotian B Biology of Toxoplasma gondii its survival in body tissues and liquids risks for the pregnant woman Bioch Exp Biol 1979 15 355 60 18 Mc Cabe RE Brooks RG Dorfman Remington JS Clinical spectrum in 107 cases of toxoplasmic lymphadenopathy Rev Infect Dis 1987 9 754 774 72 19 Br zin AP Delair Briffod E Toxoplasmose oculaire Encycl M d Chir Ophtalmologie 2003a 21 230 B 15 14pp 20 Carme B Bissuel F Ajzenberg D Bouyne R Aznar C Demar M Bichat S Louvel D Bourbigot AM Peneau C Neron P Darde ML Severe acquired toxoplasmosis in immunocompetent adult patients in French Guiana J Clin Microbiol 2002 40 4037 44 21 Rabaud C May T Lucet JC Leport C Ambroise Thomas P Canton P Pulmonary toxoplasmosis in patients infected with human immunodeficiency virus a French National Survey Clin Infect Dis 1996 23 1249 54 22 Luft BJ Hafner R Korzun AH Leport C Antoniskis D Bosler EM Bourland DD 3rd Uttamchandani R Fuhrer J Jacobson J et coll Toxoplasmic encephalitis in patients wit
103. firma o do diagn stico estabelecida nos dois dias seguintes pelo estudo da cin tica das IgG IgA e IgM Um aumento significativo das IgG com presen a simult nea de IgM e IgA em duas amostras colhidas em alturas diferentes 3 semanas de intervalo testemunham uma infec o recente em evolu o A detec o de IgA possui um grande valor de diagn stico em virtude da sua dura o transit ria ao contr rio do que por vezes ocorre com as IgM que podem ser detectadas por per odos de tempo relativamente longos O tratamento precoce das seroconvers es explica a frequ ncia actual de baixos t tulos de IgG o que requer uma certa prud ncia na interpreta o serol gica dos anticorpos perante uma suspeita de toxoplasmose evolutiva 21 Nao reagente ou n o realizada Sorologia nas primeiras oito semanas de gesta o Avidez de anticorpos da classe IgG resultado inconclusivo quanto ao prov vel periodo da infec o PCR para toxoplasma em liquido amni tico Figura10 Esquema de conduta relativamente serologia da toxoplasmose numa mulher gr vida imunocompetente 8 2 3 Diagn stico da toxoplasmose cong nita O diagn stico da toxoplasmose cong nita pode ser feito em tr s fases diferentes pr natal neo natal e p s natal 8 2 3 1 Diagn stico pr natal Uma neo sintese fetal de anticorpos espec ficos das classes de IgM e IgA devem ser pesquisadas no l quido amni tico colhido a partir da 18
104. gM Anti T gondii Anti T gondii Interpreta o Duvidoso Positivo N o poss vel determinar se o paciente possui infec o aguda de T gondii Obtenha uma nova amostra para realizar mais testes N o poss vel determinar se o paciente foi previamente infectado com 7 gondii A amostra pode ter sido obtida muito cedo nos primeiros est gios da doen a para que possa haver uma determina o exacta Reteste a nova amostra com um outro teste de IgM e IgG anti 7 gondii Se os novos resultados da amostra ainda demonstrarem um resultado positivo para IgM e o IgG for positivo negativo duvidoso para os anticorpos contra T gondii a amostra deve ser enviada para um laborat rio de refer ncia com experi ncia em diagn stico de toxoplasmose para mais testes Limita es O teste Toxoplasma G ADVIA Centaur est limitado detec o de anticorpos IgG contra T gondii em soro ou plasma humanos As amostras coletadas nos est gios iniciais da infec o podem ter n veis de IgG que s o classificados como negativos N o use amostras inativadas pelo calor O desempenho do teste Toxoplasma G ADVIA Centaur n o foi estabelecido com sangue de cord o umbilical amostras neonatais amostras de cad veres ou l quidos corporais diferentes de soro ou plasma como saliva urina e l quido amni tico ou pleural A utiliza o do teste para diagn stico de infec o recente testando amostras agudas e convalescentes ainda n o foi validada
105. h the acquired immunodeficiency syndrome Members of the ACTG 077p ANRS 009 Study Team N Engl J Med 1993 329 995 1000 23 Collection F Peyron Laboratoire de Parasitologie Mycologie Lyon 24 Dunn D Wallon M Peyron F Pertersen E PeckhamC Gilbert R Mother to child transmission of toxoplasmosis risk estimates for clinical counselling Lancet 1999 353 1829 1833 25 Desmonts G Couvreur J Toxoplasmose cong nitale Etude prospective de l issue de la grossesse chez 542 femmes atteintes de toxoplasmose acquise en cours de gestation Sem H p Paris 1986 62 1418 1422 26 DGS Sa de reprodutiva e infec es maternas 27 Remington J S Thulliez P and Montoya J G 2004 Recent developments for diagnosis of toxoplasmosis J Clin Microbiol 42 941 945 13 28 Pinon J M Dumon H Chemla C Franck J Petersen E Lebech M Zufferey J Bessi res M H Marty P Holliman R Johnson J Luyasu V Lecolier B Guy E Joynson DH Decoster A Enders G Pelloux H et Candolfi E Strategy for diagnosis of congenital toxoplasmosis evaluation of methods comparing mothers and newborns and standard methods for postnatal detection of immunoglobulin G M and A antibodies J Clin Microbiol 2001 39 2267 71 29 Wallon M Liou C Garner P Peyron F Congenital toxoplasmosis systematic review of evidence of efficacy of treatment in pregnancy BMJ 1999 318 1511 1514 30 Foulon W Congenital toxoplasmosis therapeu
106. ia de coloca o O sistema agita automaticamente as embalagens de reagente principal para manter a suspens o dos reagentes homog nea Para obter informa es detalhadas sobre a coloca o dos reagentes no sistema consulte as instru es operacionais do sistema ou o sistema de ajuda on line OBSERVA O Os calibradores baixo e alto fornecidos neste kit s o espec ficos para a embalagem de reagente principal ReadyPack N o misture lotes de calibradores com diferentes lotes de embalagens de reagentes 126477 rev G 2006 02 gt Fee a Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma G 5 14 Estabilidade no equipamento e intervalo de calibra o Estabilidade no equipamento Intervalo de calibra o 28 dias 14 dias Al m disso o teste Toxoplasma G ADVIA Centaur exigir uma calibra o de dois pontos quando houver mudan a dos n meros de lote das embalagens de reagente principal quando houver substitui o dos componentes do sistema quando os resultados do controle de qualidade estiverem repetidamente fora da faixa OBSERVA O Descarte as embalagens de reagente ao final do intervalo de estabilidade no equipamento N o utilize reagentes com a data de validade vencida Calibra o Utiliza o das etiquetas de c digo de barras OBSERVA O As etiquetas de c digo de barras do calibrador s o espec ficas do n mero do lote N o utilize etiquetas de c digo de barras de um lote de calibradores
107. ia relativas antes da resolu o de amostras discordantes Sensibilidade relativa Especificidade relativa Concord ncia relativa Local N inicial inicial inicial 1 1086 99 4 154 155 99 6 926 930 99 5 1080 1085 2 350 98 0 50 51 99 3 294 296 99 1 344 347 3 364 100 0 50 50 97 5 307 314 98 1 357 364 Total 1800 99 2 254 256 99 2 1527 1540 99 2 1781 1796 OBSERVA O O termo relativo se refere compara o direta dos resultados de Toxoplasma M do ADVIA Centaur com um teste semelhante N o se tentou correlacionar a presen a ou aus ncia da doen a e nenhuma avalia o pode ser feita em rela o exatid o do teste no progn stico da infec o por toxoplasma Resolu o de amostras discordantes Amostras com resultados discordantes foram testadas utilizando outro teste de IgM contra toxoplasma dispon vel comercialmente Os resultados finais est o apresentados na tabela a seguir OBSERVA O As amostras que apresentaram resultados duvidosos n o foram inclu das nos c lculo de sensibilidade relativa especificidade relativa e concord ncia relativa Sensibilidade especificidade e concord ncia relativas ap s a resolu o de amostras discordantes Local N Sensibilidade Relativa Especificidade Relativa Concord ncia Relativa 1 1086 99 4 154 155 99 5 926 931 99 4 1080 1086 2 350 100 0 50 50 99 3 295 297 99 4 345 347 3 364 100 0 52 52 98 7 307 311 98 9 35
108. icou a tomada de medidas cruciais preven o desta doen a As medidas profil ticas passam principalmente pelos cuidados higieno diet ticos que a gr vida deve adoptar e pela vigil ncia serol gica uma vez que nenhum f rmaco 100 eficaz e n o existe vacina preventiva Em pacientes imunocomprometidos a preven o da toxoplasmose melhor definida e divulgados Em utentes altamente imunodeprimidos e mulheres soropositivas para toxoplasmose a preven o da reactiva o do T gondii baseia se na quimioprofilaxia cotrimoxazol que amplamente aplicada e eficaz mas que por n o constar no mbito do trabalho este tipo de preven o n o vai ser estudado 10 1 Regulamenta o das pol ticas de preven o No que respeita s pol ticas de preven o em rela o toxoplasmose cong nita s o poucos os pa ses que t m programas de preven o previstos na legisla o 26 A nivel europeu as praticas nao estao niveladas os estados membros favorecem medidas de despistagem e simples recomenda es dirigidas popula o A toxoplasmose n o faz parte das zoonoses de declara o obrigat ria no entanto a directiva europeia 2003 99 CE classifica a toxoplasmose como uma zoonose a vigiar em fun o da situa o epidemiol gica A Fran a e a ustria s o actualmente os nicos que t m legislados programas de preven o para as gr vidas rastreio pr concepcional e pr natal A Dinamarca optou recentemente por
109. ida ou se an lises s o pr concepcionais e tempo de gesta o Este campo embora n o de introdu o obrigat ria normativo 1 2 Autoriza o do uso dos dados O projecto de estudo foi submetido aprova o da administra o do LIV em que ficou vedado o acesso aos dados demogr ficos de cada utente excepto idade sexo e data de nascimento tendo assim sido respeitada a confidencialidade das utentes 35 2 Tratamento estatistico dos dados Foi feita a an lise descritiva dos dados centrada essencialmente em frequ ncias absolutas e relativas para cada um dos n veis de desagrega o utilizados A informa o de alguns dados foi codificada e colocada em suporte digital na forma de uma base de dados no programa Excel 2007 tendo sido realizada uma dupla digitaliza o dos dados para verifica o e correc o de erros Os dados obtidos do Clinidata XXI foram tratados e trabalhados convenientemente conforme os objectivos no programa Excel 2007 3 Caracteriza o da amostra A amostra deste estudo constitu da pelos utentes do sexo feminino em idade f rtil dos 12 aos 50 anos de idade que se dirigiram aos postos de recolha do LIV entre Janeiro de 2006 e 29 de Maio de 2009 para realizar a serologia da toxoplasmose de ter em considera o que este estudo apenas incluiu mulheres imunocompetentes N o est o inclu dos os casos de vigil ncia serol gica da toxoplasmose por suspeita de reactiva o da i
110. ila de entrada 4 Verifique se os reagentes do teste foram carregados 5 Inicie a fila de entrada se necess rio Observa es sobre o procedimento Descarte Descarte todos os materiais de risco ou biologicamente contaminados de acordo com as pr ticas de sua institui o Descarte todos os materiais de modo seguro e aceit vel e de acordo com todos os requisitos federais estaduais e municipais Interpreta o dos resultados Para obter informa es detalhadas sobre como o sistema calcula os resultados consulte as instru es de opera o do sistema ou o sistema de ajuda on line O limite cl nico do teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur foi determinado atrav s da an lise de amostras soronegativas e soropositivas que foram confirmadas utilizando um teste de IgM por EIA contra toxoplasma dispon vel comercialmente A distribui o dos valores de ndice foi tra ada ap s a an lise e o limite do teste ndice 1 0 foi determinado quando se atingiu uma especificidade relativa gt 99 e uma sensibilidade relativa de 100 126479 Rev G 2005 9 Toxo M Toxoplasma M 8 14 Manual do teste ADVIA Centaur amp Toxo M O sistema relata os resultados de anticorpo IgM contra toxoplasma como um valor de ndice e como reativos positivo ou n o reativos negativo Um limite 1 0 do valor do ndice utilizado para distinguir as amostras positivas das negativas Amostras com um valor calculado inferior ao indice de 0 9 s o
111. ista importante levando a infec es graves ou fatais 23 Presume se que o estado imunodeprimido desses pacientes possa permitir a reativa o de uma infec o latente e eles podem apresentar sintomas como dores de cabe a confus o mental febre e defici ncia neurol gica focal Devido dificuldade de isolamento do organismo os testes de IgM contra toxoplasma s o usados em conjunto com informa es cl nicas no diagn stico da infec o pelo T gondii Em pacientes infectados com toxoplasma o anticorpo IgM contra T gondii aumenta durante a fase aguda da infec o por m pode permanecer presente por v rios meses Um resultado positivo confirmado da presen a de IgM anti T gondii sup e uma infec o atual ou recente No caso de infec es reativadas em indiv duos imunossuprimidos ainda n o foi determinada uma resposta imunol gica de IgM 4 A presen a de anticorpos IgG contra T gondii indica que o indiv duo foi infectado no passado por m o n vel de reatividade n o indica quando a infec o ocorreu Princ pio do teste Toxo M O teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur um imunoensaio tipo sandu che para a captura de imunoglobulina utilizando tecnologia quimioluminescente direta O anticorpo monoclonal IgMu anti humano est covalentemente acoplado a part culas paramagn ticas na fase s lida No Reagente Lite o ant geno T gondii complexado com um monoclonal anti p30 marcado com ster de acridina A forma o de c
112. itas Em 30 soros de Toxoplasmoses cong nitas considerados positivos pela t cnica Toxo ISAGA IgM 27 foram considerados positivos com VIDAS TOXO IgM Nenhum soro foi considerado equivoco A sensibilidade relativa em rela o a t cnica Toxo ISAGA IgM em soros de rec m nascidos com toxoplasmose cong nita de 90 00 Intervalo de confian a a 95 73 47 97 89 O valor preditivo positivo nesta popula o foi de 100 Intervalo de confian a de 95 87 23 100 00 Dos 3 soros considerados discordantes um soro foi colhido coletado do sangue do cord o umbilical no nascimento Os dois outros soros foram colhidos coletados respectivamente no primeiro e no terceiro m s Um soro apresentava uma taxa diminuta em IgM toxopl smicas Toxo lSAGA IgM fracamente positivo Tendo em conta os resultados obtidos nos dossiers de toxoplasmose cong nita recomendado confirmar todos os soros de rec m nascidos com toxoplasmose cong nita e considerados negativos em VIDAS TOXO IgM com a t cnica Toxo ISAGA IgM REAC ES CRUZADAS E INTERFER NCIAS Durante as avalia es foram testadas 24 amostras com factor reumat ide negativas em IgM anti toxopl smicas e 10 amostras contendo IgM anti EBV negativas em IgM anti toxoplasmicas Todas estas amostras foram negativas com VIDAS TOXO IgM PREVAL NCIA T gondii um patog nico estricto cuja preval ncia muito diferente de um pa s para outro ou mesmo de uma regi o para outra
113. ites aceit veis revise essas instru es para certificar se de que o teste foi realizado de acordo com os procedimentos recomendados pela Bayer HealthCare verifique se os materiais est o dentro do prazo de validade 126477 rev G 2006 02 o Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma G 7 14 verifique se foi realizada a manuten o necess ria se necess rio processe novamente as amostras de controle de qualidade ou entre em contato com a Bayer HealthCare para obter assist ncia Volume da amostra Este teste requer 10 pL de amostra para uma nica determina o Esse volume n o inclui o volume morto no recipiente da amostra nem o volume adicional necess rio para realizar testes em duplicata ou outros testes na mesma amostra Para obter informa es detalhadas sobre a determina o do volume m nimo necess rio consulte Requisitos de volume da amostra no Manual de Refer ncia ADVIA Centaur Procedimento do teste Para obter informa es detalhadas sobre o procedimento consulte as instru es operacionais do sistema ou o sistema de ajuda on line CUIDADO N o coloque recipientes de amostra de tamanhos diferentes em um mesmo rack O indicador do rack deve estar posicionado na configura o correta para o tamanho de recipiente de amostra 1 Prepare o recipiente de cada amostra e afixe as etiquetas de c digo de barras nos recipientes de amostra conforme necess rio 2 Coloque cada recipiente de amostr
114. ivado localizado em v rias localidades do norte do nosso pa s O laborat rio em causa o Laborat rio de An lises Cl nicas Canidelo S A Dra Isabel Vicente LIV Para tal foi realizado um estudo estat stico utilizando a base de dados do laborat rio em quest o centrado essencialmente em frequ ncias absolutas e relativas dos dados inquiridos de cada utente de modo a analisar a vigil ncia serol gica da toxoplasmose nas utentes que recorrem ao LIV Observou se que uma m dia de 46 das gr vidas com serologia negativa n o fizeram a devida vigil ncia serol gica o que pode implicar riscos de sa de desnecess rios para o feto Pode verificar se igualmente que uma m dia de 12 das gr vidas com serologia positiva para Toxoplasma gondii fizeram vigil ncia serol gica desnecess ria existindo assim gastos desnecess rios do sistema nacional de sa de SNS portugu s Concluiu se que a preven o serol gica da toxoplasmose cong nita nas utentes que recorrem ao LIV est a ser efectuada de forma incorrecta sendo feita tardiamente em algumas situa es Este trabalho pode constituir um alerta para que se realizem ac es de forma o nas reas abrangidas dirigidas popula o e aos profissionais de sa de no sentido de se efectuar uma vigil ncia serol gica eficaz apenas nas situa es em que esta se torna necess ria isto no caso das gr vidas n o imunes toxoplasmose Palavras chave Toxoplasma gondii
115. izeram serologia de toxoplasmose por faixa etaria em 2008 42 5 74 E inferior a 20 E 20 29 30 39 E maior ou igual a 40 Gr fico 7 Percentagem de utentes que fizeram serologia de toxoplasmose por faixa et ria em 2009 Quando analisamos o n mero anual de mulheres gr vidas que recorreram ao LIV verificamos que as taxas se mant m semelhantes de ano para ano com uma taxa m dia de 4 havendo apenas a referir um ligeiro acr scimo no ano de 2008 Tabela4 N mero anual de gr vidas vs N mero anual de mulheres em idade f rtil que recorreram ao LIV Ano Nrigr vidas Nr mulheres 12 50 recorreram LIV 2007 19695 3 2009 498 12216 4 43 PARTE Ill Apresenta o de resultados 1 Taxa anual de pedidos de serologia da toxoplasmose Na tabela 5 apresenta se a taxa das mulheres em idade f rtil que recorreram ao LIV e realizaram a serolgia da toxoplasmose para cada um dos anos em estudo A taxa m dia de pedidos de serologia da toxoplasmose destes quatro anos de estudo de 6 68 Tabela 5 N mero de mulheres em idade f rtil que recorreram ao LIV vs n mero das mulheres que fizeram a serologia da toxoplasmose por ano Nr Mulheres 12 50 recorreram Nr Mulheres 12 50 realizaram LIV serologia toxoplasmose 2006 17984 1248 6 94 2007 19695 1362 6 92 2008 25262 1715 6 79 2009 12216 888 7 271 Analisando o gr fico 8 verifica se que a taxa de pedidos anual destas an lises
116. lheres em idade f rtil 19 e fetos e rec m nascidos cuja m e tenha tido uma infec o prim ria durante a gesta o e indiv duos imunocomprometidos e indiv duos com coriorretinite de etiologia desconhecida No mbito do tema relacionado especificamente com a toxoplasmose cong nita limitamo nos a especificar os m todos de diagn stico utilizados quer em mulheres em idade f rtil quer em fetos e rec m nascidos cuja m e tenha tido uma infec o prim ria durante a gesta o Nestes dois grupos o diagn stico da toxoplasmose pode ser efectuado de dois modos e Diagn stico indirecto detec o e titula o dos anticorpos sintetizados pelo sistema imunit rio humano contra o parasita m todos serol gicos e Diagn stico directo identifica o do parasita por isolamento do parasita a partir de produtos biol gicos amplifica o do seu ADN cido desoxirribonucleico por PCR demonstra o histol gica O diagn stico directo apenas realizado em laborat rios de refer ncia e em estudos cient ficos Para a maioria dos laborat rios o diagn stico da doen a activa feito atrav s da titula o de anticorpos espec ficos para a toxoplasmose Os valores dos t tulos depender o da t cnica usada pelo laborat rio aglutina o directa aglutina o indirecta imunofluoresc ncia e t cnicas imunoenzim ticas ELISA Assim a Direc o Geral de Sa de DGS recomenda Os testes dever o ser realizados
117. lization of TG 180 sarcoma of the mouse Application to toxoplasmosis Ann Parasitol Hum Comp 1969 44 p 217 224 QUADRO DE S MBOLOS S mbolo Significado Refer ncia de cat logo Dispositivo m dico para diagn stico in vitro Fabricante Limites de temperatura Prazo de validade ro SE r O 4 C digo do lote Consulte as instru es de utiliza o NR Conte do suficiente para n ensaios K Brasil Distribu do por bioM rieux Brasil S A Estrada do Mapu 491 Jacarepagu R J CEP 22710 261 CNPJ 33 040 635 0001 71 Atendimento ao Consumidor Tel 0800 264848 Prazo de Validade N de Lote N de Registro de Minist rio da Sa de e Respons vel T cnico VIDE EMBALAGEM ad iail bioM rieux SA 673 620 399 RCS LYON au capital de 12 029 370 69280 Marcy l Etoile France Tel 33 0 4 78 87 20 00 Fax 33 0 4 78 87 20 90 http www biomerieux com Coase Impresso em Fran a EUA MES ED A bioM rieux o logotipo azul VIDAS e SPR s o marcas utilizadas depositadas e ou registadas propriedade exclusiva da bioM rieux SA ou de uma das suas filiais Anexo 4 VIDAS Toxo G AVIDITY 68 REF 30 222 VIDAS TOXO IgG AVIDITY txca 08906 H PT 2004 09 O VIDAS Toxo IgG Avidity um teste qualitativo automatizado no sistema VIDAS que permite avaliar a avidez das Ig anti toxoplasmicas no soro ou no plasma humano heparin
118. logia da toxoplasmose negativa 3 Taxa de gr vidas n o imunes 4 Taxa de gr vidas n o imunes que n o fizeram vigil ncia serol gica durante a gravidez 5 Taxa de mulheres imunes toxoplasmose 6 Taxa de mulheres imunes que repetiram a serologia da toxoplasmose 45 46 47 49 50 51 52 54 54 54 55 55 56 57 7 Trimestre de gravidez em que as mulheres recorrerem pela primeira vez ao LIV para fazer a serologia 58 8 Taxa da periodicidade anual da vigil ncia serol gica da toxoplasmose em gr vidas nao imunes PARTE V Conclus o PARTE VI Anexos Refer ncias bibliogr ficas 59 61 65 71 Indice de figuras Figura 1 Ctenodactylus gondii 2 Figura 2 Taquizoitos de Toxoplasma gondii corados com Giemsa de um esfrega o de l quido peritoneal obtido de um rato inoculado com T gondii 3 Figura 3 Estrutura do taquizoito de T gondii 4 Figura 4 Quisto tecidual de Toxoplasma gondii em tecido cerebral corado com hematoxilina eosina 100 X 3 Figura 5 B Oocisto imaturo B gt e Bs esporogonia do oocisto B oocisto maduro 3 Figura 6 Ciclo de vida do T gondii 3 Figura 7 Fontes e modos de transmiss o pelo T gondii Figura 8 Resson ncia magn tica de toxoplasmose cerebral 23 Figura 9 Curva Serol gica da Toxoplasmose Figura 10 Esquema de conduta relativamente serologia da toxoplasmose numa mulher gr vida imunocompetente 22 Indice de graficos
119. lor cl nico limite de 10 Ul mL Consulte Interpreta o dos resultados para obter uma descri o Coleta e manuseio das amostras Soro plasma heparinizado ou plasma com EDTA s o os tipos de amostra recomendados para este teste N o use amostras inativadas pelo calor O desempenho do teste Toxoplasma G ADVIA Centaur n o foi estabelecido em sangue de cord o umbilical amostras neonatais amostras de cad veres ou l quidos corporais diferentes de soro ou plasma como saliva urina e l quido amni tico ou pleural Manuseie todas as amostras como se elas pudessem transmitir doen as Teste as amostras logo que poss vel ap s a coleta Armazene as amostras entre 2 e 8 C se elas n o forem testadas imediatamente Armazene as amostras entre 2 e 8 C por no m ximo 7 dias As amostras podem ser armazenadas no co gulo Congele as amostras isentas de eritr citos a 20 C ou abaixo dessa temperatura para um armazenamento mais longo N o armazene em congelador do tipo frost free Quando amostras fracamente positivas e amostras negativas foram submetidas a tr s ciclos de congelamento descongelamento nenhuma diferen a qualitativa foi observada A embalagem e os r tulos das amostras para envio devem estar de acordo com as normas federais e internacionais para o transporte de amostras cl nicas e agentes etiol gicos As amostras mantidas temperatura ambiente por at 7 dias ou refrigeradas por at 14 dias n o demons
120. m de utentes com pedido de serologia de toxoplasmose por localidade nos quatro anos do estudo Valadares S o Rom o do Coronado S o F lix da Marinha Ramalde Paredes Oliveira do Douro Madalena Gondomar Canidelo Mafamude Arcozelo 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Gr fico 1 Percentagem de utentes com pedido de serologia de toxoplasmose por localidade nos quatro anos do estudo 37 Entre as utentes em idade f rtil com pedido de serologia de toxoplasmose tidas em considera o no estudo considerou se como gr vidas as que tinham indica o como tal no campo do sistema inform tico informa es cl nicas Em rela o ao n mero de gr vidas com pedido de serologia da toxoplasmose consideramos igualmente como local de origem a localidade onde se situa o posto de colheita onde se dirigiram Assim validamos os dados referidos na tabela que se segue Tabela1 em percentagens por ano e por localidade Tabela 1 Localidade vs N mero de gr vidas ter fe Pe 3 2009 Canidelo a a 146 29 282 24 104 21 Arcozelo 56 12 82 16 118 10 37 8 Espinho o 0 0 ea as ES Mafamude 74 16 69 14 295 26 185 38 Ramalde De pao eae eso o Madalena 23 5 35 7 76 6 25 5 Paredes FER EE EAs aE Oliveira do Douro 68 15 51 10 77 6 24 4 Ovar o 43 8 94 8 21 4 S o F lix da Marinha 34 7 22 4 37 3 20 3 Valadares
121. ma grande diferen a de 2007 para 2008 em que houve um decr scimo na taxa de gr vidas n o imunes que n o fizeram vigil ncia durante a gravidez de 64 para 31 por cento 70 60 50 40 2006 a E 2007 E 2008 a E 2009 10 0 2006 2007 2008 2009 Gr fico 11 Taxa anual de gr vidas n o imunes que n o fizeram vigil ncia durante a gravidez 48 5 Taxa de mulheres imunes a toxoplasmose Na tabela 9 apresenta se a taxa de mulheres em idade f rtil que recorreram ao LIV e que apresentam anticorpos anti T gondii para cada um dos anos em estudo Tabela 9 N mero de mulheres imunes vs Mulheres que realizaram a serologia da toxoplasmose Nr2 mulheres imunes Mulheres que realizaram serologia 2006 352 1248 39 379 1362 39 468 1715 38 211 888 31 Observando se o gr fico 12 pode verificar se uma diminui o gradual na taxa anual de mulheres que apresentam anticorpos anti T gondii 45 40 22 35 30 25 2006 o E 2007 20 E 2008 15 E 2009 10 5 0 2006 2007 2008 2009 Grafico 12 Taxa anual de mulheres imunes em idade f rtil que recorreram ao LIV 49 6 Taxa de mulheres imunes que repetiram a serologia da toxoplasmose Na tabela 10 apresenta se a taxa das mulheres imunes que repetiram a serologia da toxoplasmose para cada um dos anos em estudo A taxa m dia de mulheres imunes que repetiram a serologia
122. mice and pigs Am J Vet Res 47 518 522 50 Buxton D and Innes E A 1995 A commercial vaccine for ovine toxoplasmosis Parasitology 110 S11 S16 51 Dispon vel em http alea estp ine pt html actual html act1 6 html 76
123. mo o leite a 4 C 17 sendo destru dos pela pasteuriza o Bradizo to quando libertado no tubo digestivo resiste pelo menos 3 horas ac o do suco g strico o que lhe permite invadir e multiplicar se nas c lulas do epit lio intestinal dos hospedeiros Relativamente a outras condi es que podem ser utilizadas no processamento de alimentos apenas a ioniza o numa dose minima de 0 5kGy foi recomendada Outros modos de tratamento microondas salga e fumeiro n o se demonstraram totalmente eficazes 12 7 Toxoplasmose A express o a gravidade e o significado cl nico de uma toxoplasmose s o vari veis conforme se trate de uma infec o cong nita ou adquirida ap s a nascen a Toxoplasmose adquirida As manifesta es cl nicas da toxoplasmose s o geralmente benignas ou mesmo inexistentes aquando da primo infec o em hospedeiros imunocompetentes contudo o T gondii pode ser o respons vel por quadros cl nicos extremamente graves em hospedeiros imunodeprimidos Quando a primo infec o materna contempor nea com a gesta o o T gondii pode ser respons vel por fetopatias de gravidade vari vel desde que ocorra a contamina o fetal toxoplasmose cong nita Nesta refer ncia vamos distinguir a toxoplasmose ocorrida na sequ ncia de uma contamina o pds natal em indiv duos imunocompetentes e em indiv duos imunodeprimidos da toxoplasmose cong nita transmitida no tero materno 7 1 Toxopla
124. mostras com valor calculado entre 6 4 e 9 9 U mL s o duvidosas O 126477 rev G 2006 02 Toxoplasma G 8 14 Manual do Teste ADVIA Centaur As amostras com valor calculado superior ou igual a 10 0 UI mL s o consideradas positivas Os resultados das amostras s o inv lidos e devem ser repetidos se os controles estiverem fora dos limites aceit veis A magnitude do resultado medido acima do limite n o indica a quantidade total de anticorpos presentes na amostra A detec o de IgG contra toxoplasma em uma dada amostra como determinado por testes de fabricantes diferentes pode variar devido s diferen as entre m todos de teste e especificidade de reagentes A tabela seguinte pode ser utilizada na interpreta o dos resultados de Toxoplasma G Resultado de lgG Resultado de IgM Anti T gondii Anti T gondii Negativo Interpreta o Presume se que o paciente n o foi infectado e n o possui infec o aguda por Negativo Positivo Duvidoso Negativo Positivo Duvidoso Negativo Positivo Toxo G Negativo Negativo Duvidoso Duvidoso Duvidoso Positivo Positivo T gondii Se os sintomas persistirem teste uma nova amostra dentro de 3 semanas N o poss vel determinar atrav s destes resultados se o paciente possui ou n o uma infec o por T gondii reactivada Aparentemente o paciente foi previamente infectado com T gondii A infec o pode ter ocorrido h mai
125. mportante papel na educa o e preven o da sa de materno infantil O LIV deparando se com estes resultados j estabeleceu ac es de melhoria nos seus procedimentos que implicam uma revis o dos inqu ritos ac es de forma o cont nuas aos t cnicos de colheitas no sentido de os alertar quanto import ncia das informa es cl nicas e tamb m uma altera o no sistema inform tico que implica a obrigatoriedade de resposta da utente quest o Est gr vida ainda durante a introdu o dos dados da utente ainda na recep o quando forem requisitadas an lises que se pensa serem importantes para o diagn stico pr natal por exemplo toxoplasmose rub ola citomegalov rus etc Como conclus o verifica se que ainda h muito a fazer no que diz respeito preven o da toxoplasmose cong nita 62 Quanto a perspectivas de trabalhos futuros pode sugerir se e Realiza o do mesmo trabalho com dados de outros laborat rios privados que estejam mais distribuidos geograficamente aproveitando para estudar outras variaveis e Realiza o de ac es de forma o aos profissionais de sa de que contactam com a popula o feminina em idade f rtil no sentido de esclarecer os procedimentos referentes preven o da toxoplasmose cong nita tanto no que respeita ao planeamento da gesta o como preven o prim ria e secund ria de modo a que no futuro possam ser implementadas correctamente e R
126. natal neo natal e p s natal da crian a deve ser feito no sentido de prevenir ou minorar as les es causadas por uma poss vel transmiss o cong nita 10 3 Medidas de higiene Actualmente as medidas de preven o prim ria s o o nico tipo de protec o para as gestantes suscept veis toxoplasmose seronegativas Um conjunto de medidas 31 preventivas higieno diet ticas deve ser rigorosamente respeitado durante a gestacao Estas medidas incluem uma higiene individual cuidada a lavagem cuidadosa das maos antes da manipula o dos alimentos lavagem cuidadosa dos legumes e frutos crus a ingest o de carnes qualquer que seja a esp cie bem cozidas e evitar o contacto com gatos e materiais que possam estar contaminados com excrementos de gato usar luvas para limpar a cama do gato e para fazer jardinagem e n o alimentar o gato com carne crua Depois da descoberta do ciclo de vida de T gondii em 1970 foi poss vel aconselhar mulheres gr vidas e outras popula es suscept veis a evitar o contacto com oocistos 46 Foram realizados estudos que mostraram a amplitude t rmica necess ria para matar o T gondii em carne infectada atrav s da congela o 47 cozedura 48 e radia es gama 49 Estes dados agora s o utilizados pelas ag ncias reguladoras para aconselhar consumidores sobre a seguran a da carne Congelamento da carne durante a noite num congelador dom stico antes do consumo humano ou animal continua
127. ncia ascendente deste valor poder estar relacionado com Maior esclarecimento da popula o no que diz respeito ao problema da toxoplasmose na gravidez Melhoria das condi es sanit rias Melhor qualidade da gua de consumo fornecida s popula es Implementa o de medidas de higiene e diet ticas por exemplo a maior utiliza o dos congeladores dom sticos que atingem entre 15 e 20 C temperaturas de congela o suficientes para inviabilizar os quistos teciduais e a redu o do consumo de carne devido a situa o econ mica desfavor vel do pa s 54 Melhoria da qualidade da protec o materno infantil oferecida pelo SNS 3 Taxa de gr vidas n o imunes Estes resultados apenas incluem as mulheres que afirmaram estar gr vidas aquando do inqu rito De acordo com os resultados obtidos verifica se que a preval ncia de anticorpos anti T gondii baixa o que j tinha sido verificado no ponto anterior Este facto est de acordo com os dados obtidos por outros autores Assim a discuss o dos resultados deste ponto j est referida no ponto anterior Relativamente diminui o da taxa de gr vidas n o imunes em 2007 n o se encontra qualquer raz o aparente 4 Taxa de gr vidas n o imunes que n o fizeram vigil ncia serol gica durante a gravidez O objectivo de fazer a vigil ncia serol gica para a toxoplasmose durante a gesta o como j foi dito anteriormente consegui
128. nes que necessitam de a fazer enquanto outras gr vidas as imunes e imunocompetentes a fazem desnecessariamente Os resultados deste trabalho confirmaram uma diminui o aparente dos valores da preval ncia da toxoplasmose na popula o abrangida pelo LIV tendo como base estudos anteriores Existe uma tend ncia para a diminui o da preval ncia da toxoplasmose adquirida no adulto e portanto na mulher gr vida o que pode estar relacionado com os h bitos alimentares no que diz respeito ao consumo de carne congela o a 15 C antes de utiliza o bem como ao maior esclarecimento da popula o no que diz respeito a outras medidas higieno diet ticas Uma percentagem significativa de mulheres sem anticorpos anti T gondii n o s o vigiadas durante a gravidez o que implica um risco para o feto uma vez que se contrairem a infec o durante a gesta o que n o costuma ter sinais cl nicos n o h forma de diagnosticar a infec o o que impedir o tratamento Pode concluir se ent o que h falta de vigil ncia peri dica e regular da toxoplasmose durante a gravidez da mulher n o imune que fundamental para o diagn stico e tratamento precoces na primo infec o Ressalva se no entanto a possibilidade de as gr vidas realizarem as suas an lises em laborat rios de an lises cl nicas distintos o que n o aconselhado pela DGS Este facto outro problema que se coloca na vigil ncia serol gica da gr vida porque s
129. nfec o cr nica causada por imunodepress o Refere se ainda que as mulheres contidas na amostragem incluem as mulheres que realizaram a serologia para despiste de infec o as mulheres que realizaram an lises pr concepcionais e as mulheres gr vidas Presume se no entanto que o n mero de gr vidas tido em considera o possa n o corresponder realidade porque algumas delas podem n o ter sido introduzidas no sistema inform tico como tal H uma margem de erro inerente ao facto de a informa o cl nica presente na base de dados depender do facto de o t cnico de colheitas realizar o inqu rito ao doente do doente responder conscientemente e de o administrativo introduzir correctamente os 36 dados fornecidos pelo t cnico de colheitas ou seja os dados disponiveis dependem do zelo e do profissionalismo de v rios colaboradores da institui o que participou no estudo o que implica sempre uma margem de erro n o quantific vel que n o foi tida em considera o 3 1 Vari veis demogr ficas Consideramos como local de origem das utentes em idade f rtil a localidade onde se situa o posto de colheita onde se dirigiram Assim validamos os dados referidos no gr fico que se segue em percentagens por ano e por localidade H a referir um acr scimo de doentes na freguesia de Mafamude Vila Nova de Gaia em 2008 e 2009 devido abertura de mais tr s postos de colheitas do LIV nessa localidade Percentage
130. nfectadas por Toxoplasma gondii ha menos de 4 meses t m um indice de avidez inferior a 0 300 Intervalo de confian a a 95 98 06 100 Portugu s 5 VIDAS TOXO IgG Avidity 08906 H PT 2004 09 ELIMINA O DOS RES DUOS Eliminar os reagentes utilizados ou n o utilizados e os materiais de utiliza o nica contaminados seguindo os procedimentos relativos aos produtos infecciosos ou potencialmente infecciosos da responsabilidade de cada laborat rio gerir os res duos e os efluentes que este produz consoante a sua natureza e o seu perigo e assegurar ou fazer assegurar o tratamento e a elimina o em conformidade com as regulamenta es aplic veis REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS 1 HEDMAN K LAPPALAINEN M SEPPAIA MAKELA O Recent primary toxoplasma infection indicated by a low avidity of specific IgG J Infect Dis 1989 159 736 740 2 HEDMAN K LAPPALAINEN M SODERLUND M HEDMAN L Avidity of IgG in serodiagnosis of infectious diseases Rev Med Microbiol 1993 4 123 129 3 HOLLIMAN R E BONE G P JOHNSON J D The exclusion of recent onset toxoplasma infection in patients with prolonged IgM response by the measurement of IgA and IgG avidity Serodiag Immunother Inf Dis Elsevier Science B V 1996 8 57 59 4 JOYNSON D H M PAYNE R A RAWAL B K Potential role of IgG avidity for diagnosing toxoplasmosis J Clin Pathol 1990 43 1032 1033 5 LAPPALAINEN M KOS
131. nidade Al m da realiza o dos exames as gestantes devem receber informa o acerca da infec o e m todos de preven o Se ocorrer seroconvers o durante a gesta o a gestante tratada com espiramicina e se for diagnosticada a infec o fetal o tratamento alterado para pirimetamina associado a sulfadiazina e cido fol nico ustria 34 Em 1975 foi implementado um programa de preven o da toxoplasmose cong nita baseado no rastreio das mulheres gestantes Este programa implica incentivos financeiros s gr vidas o que encoraja as mulheres a realizar triagem durante a gravidez uma vez que apenas quem faz a vigil ncia correctamente recebe subs dio Esta atribui o foi revista e severamente reduzida de 1090 para 145 em 1997 o que causou uma diminui o na triagem 10 Assim as autoridades austriacas tornaram a rever as modalidades de financiamento desses incentivos e agora os austr acos recebem cerca de 60 por m s durante os 3 primeiros anos do filho com a condi o de se submeterem a exames para despistagem da toxoplasmose entre outras O rastreio implica a realiza o de um teste serol gico mulher no inicio da gesta o se houver aus ncia de anticorpos anti T gondii a gr vida deve repetir a serologia no segundo e terceiro trimestre se for detectada a infec o o tratamento iniciado de imediato 28 Alemanha 35 Desde 1996 as directrizes oficiais recomendam o diagn stico da toxopla
132. no primeiro trimestre e aumenta at aproximadamente 65 no terceiro trimestre Quanto mais cedo na gesta o a m e for infectada maior ser a gravidade potencial de toxoplasmose cong nita Se o feto for infectado a crian a pode apresentar sintomas como linfadenopatia coriorretinite microcefalia e calcifica es cerebrais Em popula es imunossuprimidas como pacientes com c ncer fazendo quimioterapia pacientes transplantados e pacientes com AIDS o T gondii se tornou um pat geno oportunista importante levando a infec es graves ou fatais 23 Acredita se que o estado imunossuprimido desses pacientes possa permitir a reativa o de uma infec o latente3 e eles podem apresentar sintomas como dores de cabe a confus o mental febre e defici ncia neurol gica focal O uso dos testes IgG contra toxoplasma mostrou se um m todo confi vel para estabelecer o status imune e avaliar a suscetibilidade infec o por T gondii A presen a de anticorpos IgG indica que o indiv duo foi infectado com toxoplasma no passado mas o n vel de reatividade n o indica quando a infec o ocorreu Na maioria dos pacientes com AIDS a resposta do IgG infec o prim ria de T gondii geralmente n o apresenta um aumento significativo nas titula es de IgG 4 Princ pio do teste Toxo G O teste Toxoplasma G ADVIA Centaur um imunoensaio tipo sandu che para a captura de imunoglobulina que utiliza tecnologia quimioluminom trica direta
133. o o n 10 da barrete cont m um agente irritante dietanolamina 6 6 Ter em aten o as frases de risco R e os conselhos de prud ncia S supra citados As projec es devem ser tratadas com um l quido detergente ou com uma solu o de gua de Javel gua sanit ria contendo peto menos 0 5 de hipoclorito de s dio Consultar o Manual de Utiliza o para eliminar as projec es sobre ou no interior do aparelho N o autoctavar produtos que contenham gua de Javel agua sanit ria e Os elementos do m dulo anal tico VIDAS e mini VIDAS devem ser regularmente limpos e descontaminados consultar o Manual de Utiliza o e CONDI ES DE ARMAZENAMENTO e Conservar a embalagem VIDAS Toxo IgG Avidity a 2 8 C e N o congelar os reagentes e Deixar a 2 8 C os reagentes n o utilizados e Na abertura da embalagem verificar se a s saqueta s sachet s dos cones est est o bem fechada s e se n o est o danificada s Se n o for o caso n o utilizar os cones Ap s cada utiliza o fechar bem a saqueta sachet com o desidratante para manter a estabilidade dos cones e colocar novamente a embalagem a 2 8 C bioM rieux sa e Todos os componentes permanecem est veis at data de validade indicada na etiqueta da embalagem se forem conservados nas condi es exigidas AMOSTRAS Natureza e colheita coleta das amostras Soro ou plasma heparinato de l tio EDTA citrato
134. o deveriam ser seguidas 7 Trimestre de gravidez em que as mulheres recorrerem pela primeira vez ao LIV para fazer a serologia O interesse da vigil ncia serol gica peri dica na gr vida n o imune fundamental para o diagn stico da primo infec o uma vez esta geralmente assintom tica Fazendo o diagn stico o mais precocemente o diagn stico da primo infec o materna mais rapidamente institu da a terap utica A experi ncia cl nica confirma que o tratamento materno da primoinfec o por T gondii reduz em 60 a possibilidade da contamina o fetal e se esta eventualmente ocorrer as les es fetais n o ser o t o graves como na aus ncia de tratamento 30 Os resultados que relacionam no tempo a primeira serologia com a idade da gesta o revelam se bastante interessantes Uma elevada percentagem de gr vidas faz a primeira an lise ainda no 1 trimestre da gravidez Este facto positivo j que indica que a maioria das gr vidas est a cumprir com as indica es da DGS que v o no sentido de iniciar a vigil ncia da serologia da toxoplasmose logo no inicio da gravidez Todas as mulheres devem ter uma prova laboratorial para a toxoplasmose antes da concep o ou na gravidez o mais 58 precocemente poss vel 26 Seria curioso mas n o foi poss vel estudar o estado imunit rio contra o T gondii nesta fase prov vel que muitas delas n o tivessem necessidade de fazer esta an lise caso j
135. o dispositivo com a ref 30 222 e depois analisada com VIDAS Toxo IgG Avidity Qualquer amostra positiva lt 16 IU ml dever ser testada pura 2 Tirar do frigor fico apenas os reagentes necess rios deix los 30 minutos temperatura ambiente antes de os utilizar 3 Utilizar uma barrete dupla TXGA e dois cones TXGA para cada amostra ou controlo a testar Verificar se a saqueta sachet de cones est bem fechada ap s cada utiliza o 4 Digitar ou seleccionar TXGA no aparelho para introduzir o c digo do teste Se o controlo de forte avidez tiver de ser testado ser identificado por C1 Se o controlo de fraca avidez tiver de ser testado ser identificado por C2 5 Homogeneizar em vortex as amostras e os controlos 6 Pipetar 100 pl de amostra previamente dilu da ou de controlo pronto a usar em cada po o amostra da barrete dupla 7 Colocar no aparelho os cones e as barretes Verificar a concord ncia dos c digos cores e letras entre os cones e a barrete dupla 8 Come ar a an lise Consultar Manual de Utiliza o Todas as etapas do teste s o geridas automaticamente pelo aparelho A dura o do teste de cerca de 40 minutos 9 Terminada a an lise retirar os cones e as barretes do aparelho 10 Eliminar os cones e as barretes utilizados num recipiente apropriado RESULTADOS E INTERPRETA O Terminado o teste os resultados s o analisados automaticamente pelo sistema
136. o sido considerada teratog nica em animais contra indicada na gesta o principalmente durante o primeiro trimestre 50 Eyles e Coleman 1953 descobriram os efeitos sin rgicos da terapia combinada com sulfonamidas e pirimetamina este ltimo a terapia padr o para toxoplasmose em seres humanos 32 9 2 Macrolidos Estes antibi ticos s o activos sobre T gondii mas seu efeito apenas parasitoest tico em concentra es elevadas No entanto tanto em adultos como no feto estas concentra es elevadas atingem alguns tecidos como f gado e pulm es mas n o o c rebro ou o olho o que limita consideravelmente o seu interesse para o tratamento da toxoplasmose grave 25 Garin e Eyles 1958 descobriram actividade anti toxoplasmica da espiramicina em macacos Por a espiramicina n o ser t xica e n o atravessar a placenta tem sido usado de forma profilatica em mulheres durante a gravidez para reduzir a transmissao do parasita de m e para o feto Outros macr lidos tais como roxitromicina azitromicina ou claritromicina t m propriedades farmacocin ticas mais favor veis melhores concentra es tecidual mas s o contra indicadas nas mulheres gr vidas O quet lidos uma nova fam lia de drogas relacionadas aos macr lidos s o eficazes na toxoplasmose animal mas ainda n o foram experimentados em seres humanos 10 Pol ticas de preven o e controlo A potencial gravidade da toxoplasmose no Homem impl
137. omplexos de antigeno anticorpo ser observada se o IgM contra toxoplasma estiver presente na amostra O sistema automaticamente realiza as seguintes etapas coloca 10 uL de amostra em uma cubeta coloca 340 uL de Fase s lida e incuba a mistura durante 18 minutos a 37 C separa a Fase s lida da mistura e aspira o reagente n o ligado lava a cubeta com solu o para lavagem 1 coloca 200 pL de Reagente Lite e incuba a mistura por 18 minutos a 37 C separa a Fase s lida da mistura e aspira o reagente n o ligado lava a cubeta com solu o para lavagem 1 coloca 300 uL de reagente cido e a mesma quantidade de reagente b sico para iniciar a rea o quimioluminescente relata os resultados de acordo com a op o selecionada como est descrito nas instru es de opera o do sistema ou no sistema de ajuda on line 126479 Rev G 2005 9 s o Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma M 3 14 Existe uma rela o direta entre a quantidade de atividade de IgM contra toxoplasma presente na amostra do paciente e a quantidade de unidades relativas de luz RLUs detectadas pelo sistema Um resultado reativos positivo ou n o reativos negativo determinado utilizando um Valor do Indice Consulte a se o Interpreta o dos resultados para obter uma descri o do Valor de Indice Coleta e manuseio de amostras Os tipos de amostras recomendados para esse teste s o soro plasma heparinizado ou plasma EDT
138. ondii J Parasitol 54 209 226 6 Jacobs L Remington J S and Melton M L 1960a The resistance of the encysted form of Toxoplasma gondii J Parasitol 46 11 21 7 Evans R Life cycle and animal infection In Human toxoplasmosis Ho Yen DO Joss AWL eds Oxford Oxford University 1992 26 55 8 Giordano LF Lasmar EP Tavora ER Lasmar MF Toxoplasmosis transmitted via kidney allograft case report and review Transplant Proc 2002 34 498 9 9 Dubey JP Sources of toxoplasma gondii infection in pregnancy BMJ 2000 231 127 128 71 10 Remington JS Mc Leod R Thulliez P Desmonts G Toxoplasmosis In Remington JS Klein JO Infectious diseases of the fetus and newborn infant Philadelphia WB Saunders 2001 205 346 11 Dunn D Wallon M Peyron F Petersen E Peckham C Gilbert R Mother to child transmission of toxoplasmosis risk estimates for clinical counselling Lancet 1999 353 1829 33 12 Chemla C Villena Aubert D Hornoy P Dupouy D Leroux B Bory JP Pinon JM Preconception seroconversion and maternal seronegativity at delivery do not rule out the risk of congenital toxoplasmosis Clin Diagn Lab Immunol 2002 9 489 90 13 Gavinet MF Robert F Firtion G Delouvrier E Hennequin C Maurin R Tourte Schaefer C Dupouy Camet J Congenital toxoplasmosis due to maternal reinfection during pregnancy J Clin Microbiol 1997 35 1276 7 14 Kotula AW Dubey JP Sharar AK Andrews CD Shen SK Lindsay DS Effect o
139. ons vel por recorr ncias parasit micas Sempre que ocorre a primo infec o por T gondii durante a gesta o o tratamento materno deve ser iniciado o mais precocemente poss vel Nesta situa o sempre que o diagn stico pr natal da toxoplasmose cong nita negativo o tratamento deve prolonga se at ao parto para assegurar a protec o do feto Quando o diagn stico pr natal da toxoplasmose cong nita positivo a crian a dever ser submetida a terap utica adequada logo ap s o nascimento 8 Diagn stico da toxoplasmose 8 1 Diagn stico serol gico Os anticorpos IgG anti T gondii surgem uma a duas semanas ap s a infec o pelo T gondii atingem um pico normalmente em quatro a oito semanas mas h casos em que pode permanecer at 36 semanas declinam de forma vari vel e permanecem positivos por toda a vida Actualmente a cin tica das IgG a mais segura para apreciar a evolu o da infec o Uma estabilidade da taxa de IgG permite concluir uma contamina o anterior a dois meses Os anticorpos IgM anti T gondii geralmente aparecem antes dos IgG anti T gondii e declinam mais rapidamente por isso a sua detec o pode ser til para determinar uma infec o recente embora por si s a presen a de IgM n o determine uma infec o 18 recente Em alguns doentes estes anticorpos permanecem positivos durante muito tempo o que pode prejudicar a estimativa da dura o da infec o A resposta de IgM pod
140. oplasma M 2 14 Manual do teste ADVIA Centaur Resumo e explica o do teste O Toxoplasma gondii um parasita protozo rio intracelular que afeta aves e mam feros tendo gatos como seus hospedeiros principais A infec o normalmente propagada atrav s da ingest o de carnes cruas ou mal cozidas contendo cistos ou atrav s do contato com fezes de gato infestadas com oocistos O clima os h bitos alimentares e a presen a de gatos influenciam a preval ncia de T gondii que varia consideravelmente com a localiza o geogr fica e a idade Em indiv duos imunocompetentes saud veis as infec es s o geralmente assintom ticas ou subclinicas Se a toxoplasmose for diagnosticada durante os est gios iniciais da infec o a doen a pode ser tratada eficazmente com terapia antibi tica Em gestantes a infec o por T gondii representa uma amea a potencial ao feto O risco de a gestante transmitir a infec o ao feto de aproximadamente 25 no primeiro trimestre e aumenta at aproximadamente 65 no terceiro trimestre Quanto mais cedo na gesta o a m e for infectada maior ser a gravidade potencial da toxoplasmose cong nita Se o feto for infectado a crian a pode apresentar sintomas como linfadenopatia corioretinite microcefalia e calcifica es cerebrais Em popula es imunodeprimidas como pacientes com c ncer fazendo quimioterapia pacientes transplantados e pacientes com AIDS o T gondii se tornou um pat geno oportun
141. orpos anti cadeia yu humana cabra Cada cone identificado pelo c digo TXM Utilizar unicamente o n mero de cones necess rio e deixar os restantes na 05933 P PT 2006 02 A barrete A barrete composta por 10 po os cobertos por uma folha de alum nio selada e etiquetada A etiqueta tem um c digo de barras com informa o relativa ao tipo de teste saqueta sachet Fechar saqueta sachet ap s abertura Descri o da barrete TXM correctamente a realizado ao n mero de lote e data de validade O primeiro po o apresenta uma parte perfurada para facilitar a introdu o da amostra O ltimo po o uma cuvete que permite a leitura em fluorimetria Os po os interm dios cont m os diferentes reagentes necess rios an lise Diluente do soro Tamp o TRIS 50 mmol l pH 7 4 estabilizantes proteicos e qu micos azida s dica 0 9 g l 300 ul Tamp o de pr lavagem TRIS 50 mmol l pH 7 4 estabilizantes proteicos e qu micos azida s dica 0 9 g l 600 ul Tamp o de lavagem TRIS 50 mmol l pH 7 4 estabilizantes proteicos e qu micos azida s dica 0 9 g l 600 ul Conjugado imunocomplexo antig nio toxoplasmico estirpe cepa RH Sabin cultivada em rato 12 anticorpo monoclonal de rato anti P30 marcado com fosfatase alcalina azida s dica 0 9 g l gentamicina 0 02 400 ul Po o vazio Cuvete de leitura com substrato 4 metil umbeliferil fosfato 0 6 mmol l dietanolamina DEA
142. os m todos de an lise actualmente conhecidos pode garantir de maneira absoluta que estes produtos n o contenham nenhum agente patog nico transmiss vel aconselh vel manipul los com as precau es de utiliza o relativas aos produtos potencialmente infecciosos consultar o manual Laboratory biosafety manual WHO Geneva ltima edi o Este dispositivo cont m componentes de origem animal O controlo da origem e ou do estado sanit rio dos animais n o pode garantir de maneira absoluta que estes produtos n o contenham nenhum agente patog nico transmiss vel aconselh vel manipul los com as precau es de utiliza o relativas aos produtos potencialmente infecciosos n o ingerir n o inalar N o utilizar os cones se a saqueta sachet estiver danificada N o utilizar as barretes visivelmente alteradas folha de atum nio ou de pl stico danificada N o utilizar os reagentes ap s a data de validade indicada na etiqueta da embalagem N o misturar os reagentes ou consum veis provenientes de n meros de lotes diferentes N o utilizar luvas com p de talco o talco pode levar a falsos resultados para alguns testes imunoenzim ticos Os reagentes da embalagem cont m um conservante azida s dica suscept vel de reagir com a canaliza es de chumbo ou de cobre dos lavat rios formando azidas met licas explosivas aconselh vel passar por gua qualquer produto de rejei o O substrato p
143. oxoplasma G 4 14 Manual do Teste ADVIA Centaur Armaze namento Estabilidade 2 8 C plasma humano processado 2 8 C plasma humano processado 2 8 C Embalagem de reagente Reagente Volume Ingredientes Fase S lida 25 0 mL anticorpo monoclonal embalagem IgGr anti humano do 0 3 mg mL reagente covalentemente ligado a part culas paramagn ticas em solu o tamp o de prote na com tensoativo e conservantes Frascos de Calibradores 1 0 mL calibrador para frasco positivo para anticorpos Toxo G IgG contra toxoplasma com conservantes frascos do Controles 3 0 mL material de frasco negativo e positivo para controle de anticorpos IgG contra qualidade para toxoplasma com Toxo G conservantes ADVIA Centaur Solu o para 1500 mL embalagem was 1 lavagem 1 solu o salina tamponada 2 25 C com fosfato contendo azida s dica lt 0 1 e tensoativo at a data de validade impressa no r tulo da embalagem Para obter informa es sobre a estabilidade no equipamento consulte Estabilidade no equipamento e intervalo de calibra o at a data de validade impressa no frasco ou no equipamento 8 horas at a data de validade impressa no frasco ou no equipamento 8 horas at a data de validade impressa no frasco ou no equipamento 14 dias Consulte Materiais necess rios mas n o fornecidos AR CUIDADO RISCO BIOL GICO Foi utilizado material humano na fabrica o deste
144. p s a contamina o do hospedeiro intermedi rio sobretudo por ingest o de quistos ou oocistos ocorre a liberta o do parasita bradizoitos ou esporozo tos a n vel digestivo com r pida evolu o para taquizo tos Estes rapidamente invadem as c lulas e multiplicam se no interior do vac olo parasit foro O crescimento intravacuolar do parasita cont nuo acabando por destruir a c lula hospedeira Esta fase da doen a designada por fase aguda ou proliferativa da infec o e tanto mais r pida quanto maior for a virul ncia do parasita Os parasitas libertados invadem as c lulas vizinhas recome ando um novo processo de multiplica o endodiogenia ou disseminam se no organismo via corrente sist mica e linf tica O crescimento do parasita no sistema mononuclear fagoc tico assegura a dissemina o do parasita no organismo hospedeiro Ya A forma o de quistos teciduais r pida e parece estar relacionada com o estado imunit rio do hospedeiro e com a virul ncia da estirpe contaminante Ferguson e Hutichison 1987 Os quistos permanecem vivos durante toda a vida do hospedeiro sendo contaminantes quando ingeridos pelos carn voros ou pelos omn voros 5 Transmiss o Tanto no hospedeiro definitivo como nos hospedeiros intermedi rios sens veis ao T gondii o modo de contamina o vari vel A contamina o de todos os hospedeiros independentemente do seu tipo de alimenta o pode ocorrer por
145. r T gondii Contudo e uma vez que a infec o geralmente assintom tica estas medidas preventivas n o 59 sao totalmente eficazes existe sempre o risco de contamina o portanto existe a necessidade de vigil ncia serol gica peri dica Embora esta seja uma pr tica incorrecta esperamos que seja esta a raz o de descontinuidade da vigil ncia serol gica da toxoplasmose e n o seja um total desinteresse que pode por em risco a sa de da crian a Pode tamb m ser tido em considera o que nos ltimos anos houve um estreito controlo economicista nos centros de sa de o que pode ter influenciado negativamente os m dicos na altura de fazer os pedidos da serologia em causa De novo de referir que na amostra em estudo podem estar inclu das mulheres que efectivamente fizeram a vigil ncia em causa mas que fizeram a op o errada de serem vigiadas em laborat rios de an lises cl nicas distintos Este facto vai contra as indica es da DGS que afirma Para a monitoriza o serol gica da toxoplasmose deve ser utilizado sempre o mesmo laborat rio 26 Assim estes resultados desanimadores quanto falta de vigil ncia serol gica nas gr vidas n o imunes podem n o corresponder realidade 60 PARTE V Conclus o O numero de pedidos de serologia da toxoplasmose relativamente baixo verificando se que em alguns casos n o h pedidos de vigil ncia serol gica da toxoplasmose para as mulheres n o imu
146. r detectar o mais cedo poss vel uma primo infec o materna para iniciar o tratamento adequado de forma a diminuir ou evitar a transmiss o ao feto bem como as poss veis sequelas consequentes Desta forma n o indiferente que a serologia seja efectuada uma s vez durante a gesta o trimestralmente ou mensalmente Apesar de em Portugal as recomenda es da DGS 26 irem no sentido da execu o trimestral da serologia em causa o ideal realizar an lises mensais para que uma poss vel seroconvers o seja detectada precocemente 55 Estes resultados desta amostra mostram nos que uma consideravel de gravidas com aus ncia de protec o contra o T gondii taxa m dia de 46 dos quatro anos de estudo n o fizeram a vigil ncia serol gica durante a gesta o expondo o feto ao risco de toxoplasmose cong nita caso ocorra a primo infec o materna por T gondii Esta situa o poder justificar se pelo facilitismo porque face a um primeiro resultado da serologia negativo as gr vidas podem considerar se isentas de risco da transmiss o do parasita ao feto Assim esta elevada de gr vidas n o fez a adequada preven o da toxoplasmose cong nita ao n o realizar a vigil ncia serol gica e peri dica da toxoplasmose visto que a primo infec o se desenvolve geralmente de forma assintom tica na grande maioria dos hospedeiros imunocompetentes de referir que na amostra em estudo podem estar inclu das mulher
147. rada como o resultado do contacto directo do parasita com o feto por via transplacent ria O risco de 10 transmiss o vertical aumenta progressivamente com a idade gestacional de 6 as 13 semanas 40 s 26 semanas e 72 s 36 semanas 11 Casos raros de infec o cong nita resultante de infec o materna antes gravidez t m sido descritos Alguns est o relacionados com pacientes imunocomprometidos devido a reactiva o dos quistos intra teciduais do parasita mas outros foram denunciados sem qualquer patologia associada 12 Finalmente prov vel que a reinfec o por ingest o materna de oocistos durante gravidez possam excepcionalmente ser uma fonte de transmiss o vertical da infec o 13 Estrutura Parasit ria Oocisto Traquizoito Quisto tecidual Tecidos Fonte de Ambiente Fluidos rg os Infec o Biol gicos Solo Vegeta o gua M sculos Sangue Leite Cora o F gado J Pulm es Rins Transplacent ria Consumo Inocula o Ingest o de Modo de T Transfus o carne Infec o Produtos hort colas Acidente de Contamina o da gua laborat rio Transplante pot vel Ingest o de leite de rg os Figura 7 Fontes e modos de transmiss o pelo T gondii 6 Resist ncia e sensibilidade do T gondii Esta refer ncia relevante uma vez que est relacionada directamente com os cuidados a ter no sentido de prevenir a cont
148. realizando as an lises no mesmo laborat rio de an lises cl nicas se pode assegurar que h um acompanhamento pelo mesmo m todo diagn stico de forma a ser compar vel Caso as an lises sejam feitas em laborat rios diferentes esta situa o pode dificultar o correcto diagn stico e tratamento de primo infec es maternas por T gondii e tamb m contribuir na maior parte dos casos para a realiza o de an lises serol gicas desnecess rias visto que muitas vezes a pr pria gr vida n o sabe se ou n o imune toxoplasmose 61 A percentagem de mulheres imunes imunocompetentes que continuam a ser vigiadas durante a gravidez periodicamente embora relativamente baixa implica custos desnecess rios havendo uma utiliza o ineficaz dos recursos do Sistema Nacional de Sa de Quanto primeira serologia executada durante a gravidez pode concluir se que a maioria das gr vidas fez a an lise no primeiro trimestre seguindo as recomenda es da DGS No entanto embora a percentagem de gr vidas que s se dirigem ao LIV nos 2 e 3 trimestres n o seja elevada caso a gr vida n o esteja imune toxoplasmose corre risco de transmiss o vertical do parasita caso a primo infec o tenha ocorrido durante este per odo de tempo Os inqu ritos colocados s gr vidas que fazem serologia da toxoplasmose no LIV s o incompletos ou ausentes no que diz respeito a h bitos alimentares e de higiene o que retira ao laborat rio o i
149. risticos dos seres eucariotas nucleo esf rico com 1 a 2 um de diametro situado na metade posterior da c lula uma mitoc ndria com forma alongada e ramificada Vivier e Petitprez 1972 um ret culo endoplasm rico numerosos ribossomas e diversas inclus es tais como gr os de amilopectina Senaud 1967 Estas estruturas s o m veis e multiplicam se dentro de vac los parasit foros no citoplasma de c lulas nucleadas dos hospedeiros S o assim formas morfol gicas de multiplica o r pida do parasita e s o os principais respons veis pela citopatologia podendo infectar hipoteticamente qualquer c lula do corpo A multiplica o do parasita ocorre por endodiogenia m ltipla 5 processo de reprodu o assexuada no qual o parasita se divide consecutivamente em dois Quando o vac olo parasit foro preenche a c lula hospedeira esta rebenta libertando os taquizo tos formados que v o invadir novas c lulas medida que o hospedeiro vai criando imunidade contra o parasita a multiplica o dos taquizo tos vai diminuindo e estes transformam se em bradizoitos O taquizo to quando extracelular muito suscept vel terap utica ac o dos anticorpos anti toxoplasma e ac o dos sucos digestivos 3 2 Bradizoito e quisto tecidual O quisto a forma de vida latente Figura 4 e constitui a forma de resist ncia e persist ncia do parasita nos tecidos dos hospedeiros intermedi rios e imunologicamente compet
150. rpos de fraca avidez e os de forte avidez A detec o dos anticorpos de forte avidez sinal de uma primo infec o com mais de quatro meses 1 2 7 PRINC PIO No decurso de um teste ELISA a introdu o de um agente que perturbe a liga o Ag Ac como a ureia tem pouco efeito na liga o Ag Ac de forte avidez mas tem muito na liga o dos Ac de fraca avidez A compara o dos resultados obtidos com e sem agente dissociante equivale a uma medida de avidez imunoenzim tico sandwich em duas etapas com uma detec o final em fluoresc ncia ELFA O cone de utiliza o nica serve tanto de fase s lida como de suporte de pipetagem Os outros reagentes da reac o imunol gica est o prontos a ser usados e pr repartidos na barrete VIDAS Toxo IgG Avidity utiliza uma barrete dupla composta por uma barrete de refer ncia e uma barrete teste A amostra a analisar previamente dilu da colocada em cada um dos 2 po os amostra da barrete dupla refer ncia e teste As IgG antitoxopl smicas da amostra se estiverem presentes formam complexos com o antig nio fixado na fase s lida Na barrete de refer ncia a lavagem permite eliminar os anticorpos n o espec ficos permanecendo os os anticorpos espec ficos fixados na fase s lida Na barrete teste a lavagem com o agente dissociante modifica as liga es antig nio anticorpo Unicamente os anticorpos de forte avidez permanecem ligados na fase s lida enquanto que os
151. s consoante a fase de ciclo biol gico em que se encontra taquizo to ou trofozo to oocisto contendo os esporozo tos e quisto contendo os bradizo tos 3 1 Taquizoito O taquizo to trofozoito ou forma proliferativa do parasita Figura 2 tem o aspecto caracter stico em arco com 6 a 8 um de comprimento e 3 a 4 um de largura com a extremidade anterior mais afilada e a posterior mais arredondada pr ximo da qual se localiza o n cleo Figura 2 Taquizo tos de Toxoplasma gondii corados com Giemsa de um esfrega o de l quido peritoneal obtido de um rato inoculado com T gondii 3 O parasita limitado por uma pelicula trimembranar caracter stica constitu da por uma membrana plasm tica cont nua que forrada internamente pelo complexo membranar interno ausente na extremidade posterior do parasita Porchet e Torpier 1977 Na parte m dia do corpo do parasita a parede interrompida pelo microporo Nichols e col 1983 Na extremidade anterior do parasita localiza se o complexo apical constitu do por um conjunto de organitos con ide roptrias gr nulos densos e micronemas caracter sticos dos esporozo rios donde derivou a designa o Apicomplexa Con ide uma estrutura em forma de tronco de cone oco constitu do por estruturas fibrilares espiraladas limitada anterior e posteriormente pelos an is polares Aikawa e Sterling 1974 No anel polar posterior situado na base do con ide inserem se 22
152. s de um ano Se o indiv duo n o tiver j tido resultados positivos de anticorpos de T gondii confirme o resultado num laborat rio de refer ncia com experi ncia em diagn stico de toxoplasmose Obtenha uma nova amostra para realizar mais testes O paciente pode n o ter uma infec o aguda por T gondii N o poss vel determinar se o paciente foi previamente infectado por T gondii Obtenha uma nova amostra para determinar anticorpos IgM contra T gondii N o poss vel determinar se o paciente possui uma infec o aguda por T gondii Aparentemente o paciente n o foi infectado previamente com T gondii Se o novo resultado da amostra for positivo ou duvidoso para anticorpos IgM a amostra deve ser enviada a um laborat rio de refer ncia com experi ncia em diagn stico de toxoplasmose para mais testes Obtenha uma nova amostra para determinar anticorpos IgM contra T gondii N o poss vel determinar se o paciente possui uma infec o aguda por T gondii Aparentemente o paciente n o foi previamente infectado com T gondii Se o novo resultado da amostra for positivo ou duvidoso para anticorpos IgM a amostra deve ser enviada a um laborat rio de refer ncia com experi ncia em diagn stico de toxoplasmose para mais testes Obtenha uma amostra nova para realizar mais testes N o poss vel determinar se o paciente possui uma infec o aguda ou se foi previamente infectado por T gondii Se o novo resultado da amos
153. s de atendimento ao cliente favor entrar em contato com seu distribuidor ou prestador de suporte t cnico local Toxo M 126479 Rev G 2005 9 sm a fas Ss aN Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma M 13 14 Refer ncia bibliografica 2 11 12 13 14 Litwin CM Hill HR Serologic and DNA based testing for congenital and perinatal infections J Pediatr Infect Dis 1997 16 1166 75 Armstrong AS Safford JW Holbert DN Mushahra IK Congenital diseases of microbiological origin In The Immunoassay Handbook Applications Edited by David Wood New York Stockton Press 1994 499 501 Galvan RML Alvarado VV Gutierrez GV et al Prevalence of IgG and IgM anti Toxoplasma antibodies in patients with HIV and acquired immunodeficiency syndrome AIDS Revista da Sociedade Brasileria de Medicina Tropical 1997 30 6 465 7 Levy RM Pnes VG Rosenblum ML Central nervous system mass lesions in the acquired immunodeficiency syndrome AIDS 1984 61 9 16 Centers for Disease Control Update Universal precautions for prevention of transmission of human immodeficiency virus hepatitis B virus and other bloodborne pathogens in healthcare settings MMWR 1988 37 377 82 387 8 National Committee for Clinical Laboratory Standards Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections second edition approved guideline NCCLS Document M29 A2 Wayne PA NCCLS 2001 Dec 105p Federal Occupational Safety
154. s serologias devem ser realizadas nas 20 e 36 semanas de amenorr ia em mulheres em risco Desde 1998 as mulheres seronegativas realizam uma serologia mensal e diagn stico pr natal em casos de seroconvers o Finl ndia 39 N o h exames sistem ticos de rotina durante a gravidez mas h uma selec o pr via das gr vidas a quem esses exames se destinam Al m disso s o dadas informa es sobre a preven o prim ria s mulheres gr vidas Noruega 40 No in cio de 1990 um programa de triagem em 36 000 mulheres gr vidas concluiu a necessidade de exames de rotina entre as mulheres risco 29 Estas recomenda es foram dirigidas s popula es consideradas com maior risco de contamina o Medidas diet ticas e de higiene s o ensinadas a todas as mulheres gr vidas e Reino Unido 41 Toda mulher gr vida recebe um livro de informa es publicadas pelas autoridades ou por institui es de caridade que informam para o risco de toxoplasmose Esses conselhos podem variar muito de acordo com fontes N o h fiscaliza o obrigat ria ou triagem para toxoplasmose durante ou ap s gravidez e os testes serol gicos s o realizados a pedido da utente Em Portugal 42 embora n o exista uma legisla o que obriga o rastreio as autoridades de sa de p blica DGS incentivam a realiza o de testes no in cio da gravidez A interrup o da gravidez utilizada nos casos de dano fetal embora com a actual legisl
155. sempre no mesmo laborat rio e com m todos standardizados aconselh vel a titula o simult nea de IgG e IgM espec ficas o que fundamental para o diagn stico da doen a activa Os resultados da titula o dos anticorpos devem ser sempre acompanhados da sua interpreta o 26 20 8 2 Condutas do diagn stico da toxoplasmose 8 2 1 Diagn stico da imunidade materna A imunidade toxopl smica antiga caracterizada pela presen a de t tulos baixos de IgG raramente acompanhados de IgM residual mas sem a presen a de IgA A confirma o da imunidade baseia se na estabilidade dos anticorpos s ricos de IgG detectados numa segunda amostra colhida com um intervalo m nimo de tr s semanas ap s a primeira colheita A confirma o de tal imunidade dispensa novas serologias 8 2 2 Diagn stico de uma seroconvers o materna A toxoplasmose materna inaparente assintom tica de descoberta serol gica O aparecimento e aumento progressivo de anticorpos espec ficos IgM IgA e IgG traduz a seroconvers o Na mulher n o imune o aparecimento durante a gesta o de anticorpos espec ficos argumento suficiente para suspeitar de uma toxoplasmose recentemente adquirida O diagn stico de uma toxoplasmose evolutiva delicado na aus ncia de uma primeira amostra isenta de anticorpos espec ficos negativa Uma seroconvers o suspeitada pela presen a de IgM associada presen a de IgA espec ficas sendo a con
156. smose adquirida no indiv duo imunocompetente Esta forma de toxoplasmose atinge o adulto e a crian a excepcionalmente a crian a com menos de um ano de idade A ocorr ncia da toxoplasmose clinicamente inaparente em cerca de 80 dos casos incluindo as mulheres gr vidas n o imunes ao T gondii No entanto pode apresentar diversas formas algumas das quais podem ser graves Geralmente resulta da ingest o de alimentos contaminados com as formas de resist ncia vi veis oocistos e quistos do parasita Ap s um per odo de incuba o de 3 a 9 dias a infec o desenvolve se segundo tr s fases a Fase prim ria de invas o septic mica ou fase aguda 13 Ap s a multiplica o do parasita nas c lulas do sistema mononuclear fagoc tico locais o T gondii dissemina se por via sist mica e linf tica no organismo assegurando deste modo a difus o do parasita no hospedeiro b Fase secund ria ou sub aguda Com o aparecimento dos anticorpos espec ficos cessa a dissemina o do parasita no organismo resposta imune humoral No entanto o parasita vai persistir ao n vel de determinados tecidos c rebro retina e m sculos pobres em anticorpos podendo surgir nestes locais les es granulomatosas ou necr ticas c Fase terci ria cr nica ou de enquistamento Nesta fase podemos falar de um equil brio entre o t tulo de anticorpos e os parasitas na fase qu stica ou quiescente O parasita enquista preferencialmente
157. smose durante tratamentos contra infertilidade antes da concep o durante a gravidez e ap s o nascimento Realizou se um projecto para recolher dados sobre a toxoplasmose cong nita em rec m nascidos que foi abandonado por raz es financeiras B lgica 36 A alta incid ncia de toxoplasmose cong nita tem levado as autoridades belgas a desenvolver uma conduta em mat ria de preven o entre as mulheres gr vidas Associa es de Ginecologia e Obstetr cia desenvolveram orienta es para as gr vidas a vigil ncia deve ocorrer durante a gravidez a partir da primeira consulta se houver seronegatividade a mulher gr vida deve realizar an lises trimestrais da serologia da toxoplasmose para detectar qualquer seroconvers o Deram tamb m recomenda es para o consumo e confec o de alimentos Dinamarca 37 Desde 1999 realizada a triagem serol gica de toxoplasmose para detec o de defici ncias em rec m nascidos Os resultados de um estudo pr vio indicaram que um programa de rastreio de rec m nascido que identificasse IgM espec ficas permitiria rastrear cerca de 75 de infec es em crian as nascidas de m es n o tratadas o que poderia ser aplicado em regi es com baixa preval ncia de toxoplasmose como o caso dinamarqu s Italia 38 Desde 1994 devida press o exercida por profissionais sujeitos a lit gios relacionados com toxoplasmose n o diagnosticada o seguro de sa de apoia e reembolsada dois exames A
158. sta es neurol gicas de SIDA Destes doentes 5 a 10 nos U S A e 25 a 50 na Europa desenvolvem uma encefalite toxopl smica 22 resultante na maioria das situa es da reactiva o de uma infec o cr nica e n o propriamente duma primo infec o Em grande n mero destes doentes n o se tem observado uma correla o entre t tulo de anticorpos espec ficos da classe G lgG e as les es cl nicas toxopl smicas observadas Os anticorpos da classe M lgM n o s o habitualmente detectados nestes doentes Pelas raz es expostas o diagn stico serol gico de dif cil interpreta o devido ao desequilibrou imunol gico presente 16 Figura 8 Ressonancia magn tica de toxoplasmose cerebral 23 7 3 Toxoplasmose cong nita A infec o cong nita resulta da passagem transplacent ria de taquizo tos da m e para o feto Quando a primo infec o da toxoplasmose adquirida durante a gesta o o risco de contamina o fetal fun o da virul ncia do parasita do estado imunol gico da crian a e do titulo materno de anticorpos anti toxoplasma no momento da passagem transplacent ria do parasita Sabe se que a placenta constitui uma barreira transmiss o do parasita para o feto Sabe se tamb m que com o evoluir da gesta o a placenta sofre modifica es estruturais que a deixam mais perme vel o que explica o aumento da frequ ncia da toxoplasmose cong nita em estados mais avan ados da gesta o Por outro
159. stado diploide do ciclo parasit rio No solo ap s serem libertados para o exterior juntamente com as fezes dos fel deos em condi es de humidade oxig nio e temperatura 20 e 25 C adequadas o oocisto imaturo sofre a esporula o evoluindo para oocisto maduro e infeccioso A esporula o termina com a forma o de dois esporocistos contendo cada um quatro esporozo tos haploides O tempo necess rio para a matura o do oocisto varia de 1 a 5 dias e depende das condi es ambientais 4 Ciclo de vida do T Gondii O T gondii apresenta um ciclo de vida heterox nico Figura 6 possuindo como hospedeiros definitivos os fel deos e como hospedeiros intermedi rios os animais homeot rmicos mam feros e aves Seguindo a nomenclatura de Hoare 1972 podemos distinguir o ciclo exoent rico ou assexuado nos hospedeiros intermedi rios e o ciclo ent rico ou sexuado no epit lio intestinal do hospedeiro definitivo A Estacio inteccioso A Diagn stico i en A Quistos od 4E teciduais A Oocistcs e quistos tecidLais transformam se em taquizo tos pouco ap s a ingest o Taquizo tos localizam se nos tecidos neurais e musculares e desenvolvem se em bradizotos quistos tecidulares Se uma mulher gr vida infectada os taquizoitos podem infectar o feto A Diagn stico 1 Diagn stizo serol gico ou Didentificagao directa do parasita a partir de sangue perif rico liquido amni tico ou bi psias teciduais
160. sultado dos anticorpos IgG contra T gondii foi negativo a amostra pode ter sido obtida nos primeiros est gios da doen a evitando uma determina o exata Reteste a nova amostra com um outro teste de IgM anti T gondii Se a amostra ainda apresentar um resultado positivo para anticorpos IgM deve ser enviada a um laborat rio de refer ncia com experi ncia em diagn stico de toxoplasmose para mais testes 126479 Rev G 2005 9 AN ed En Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma M 9 14 Resultado de lgM Resultado de IgG Anti T gondii Anti T gondii Interpreta o Positivo Positivo O paciente pode ou n o possuir uma infec o aguda por T gondii Obtenha uma nova amostra para realizar mais testes Como o resultado dos anticorpos IgG contra T gondii foi positivo poss vel que o paciente possua uma infec o aguda por T gondii A nova amostra deve ser repetida com um teste diferente de IgM anti 7 gondii Se a amostra ainda apresentar um resultado positivo para anticorpos IgM e IgG contra T gondii a amostra deve ser enviada a um laborat rio de refer ncia com experi ncia em diagn stico de toxoplasmose para mais testes Positivo Duvidoso N o poss vel determinar se o paciente possui infec o aguda de T gondii Obtenha uma nova amostra para realizar mais testes N o poss vel determinar se o paciente foi previamente infectado com T gondii A amostra pode ter sido obtida muito cedo nos primeiros est gios
161. tic strategies Arch Pediatr 2003 10 Suppl 1 10 11 31 Derouin F Anti toxoplasmosis drugs Curr Opin Investig Drugs 2001 2 1368 74 32 Remington J S McLeod R Thulliez P and Desmonts G 2001 Toxoplasmosis In Remington J S and Klein J eds Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant 5th edn Philadelphia PA W B Saunders pp 205 346 33 Hohlfeld P Daffos F Thulliez P Aufrant C Couvreur J MacAleese J Descombey D Forestier F Fetal toxoplasmosis outcome ofpregnancy and infant follow up after in utero treatment J Pediatr 1989 5 765 9 34 Asp 6ck H Prevention of congenital toxoplasmosis in Austria Arch P diatr 2003 10 6 17 35 Janitschke K Official recommendations and strategy for prevention of congenital toxoplasmosis in Germany Arch P diatr 2003 10 15 36 Naessens A Screening for toxoplasmosis during pregnancy the situation in Belgium Arch P diatr 2003 10 18 74 37 Lebech M Andersen O Christensen NC Hertel J Nielsen HE Peitersen B Rechnitzer C Larsen SO Norgaard Pedersen B Petersen E Danish Congenital Toxoplasmosis Study Group Feasibility of neonatal screening for Toxoplasma infection in the absence of prenataltreatment Lancet 1999 353 1834 7 38 Buffolano W Failure to implement a preventive strategy against congenital toxoplasmosis in Italy Arch P diatr 2003 10 21 22 39 Lappalainen M Current situation regarding toxoplasmosis in Finland Arch P diatr 20
162. tilizar as barretes visivelmente alteradas folha de alum nio ou de pl stico danificada e N o utilizar os reagentes ap s a data de validade indicada na etiqueta da embalagem bioM rieux SA e N o misturar os reagentes ou consum veis provenientes de n meros de lotes diferentes e N o utilizar luvas com p de talco o talco pode levar a falsos resultados para alguns testes imunoenzimaticos e Os reagentes da embalagem cont m um conservante azida s dica suscept vel de reagir com as canaliza es de chumbo ou de cobre dos lavat rios formando azidas met licas explosivas aconselh vel passar por gua qualquer produto de rejei o e O substrato po o n 10 da barrete cont m um agente irritante dietanolamina a 6 6 Ter em ante o a frase de risco R e os conselhos de prud ncia S supra citados e As projec es devem ser tratadas com um l quido detergente ou uma solu o de lix via gua sanit ria contendo pelo menos 0 5 de hipoclorito de s dio Consultar o Manual de Utiliza o para eliminar as projec es sobre ou no interior do VIDAS N o autoclavar produtos que contenham lix via gua sanit ria e Os elementos do m dulo VIDAS e mini VIDAS devem ser regularmente limpos e descontaminados consultar o Manual de utiliza o Portugu s 2 VIDAS TOXO IgM CONDIGOES DE ARMAZENAMENTO e Conservar o dispositivo VIDAS TXM a 2 8 C e Nao congelar os reagentes
163. tra for positivo ou duvidoso para anticorpos IgM e ou IgG contra T gondii a amostra deve ser enviada a um laborat rio de refer ncia com experi ncia em diagn stico de toxoplasmose para mais testes Obtenha uma amostra nova para realizar mais testes O paciente pode ou n o possuir uma infec o aguda por T gondii Como o resultado dos anticorpos IgG contra T gondii foi negativo a amostra pode ter sido obtida nos primeiros est gios da doen a evitando uma determina o exacta Reteste a nova amostra com um outro teste de IgM anti T gondii Se a amostra ainda apresentar um resultado positivo para anticorpos IgM Toxoplasma deve ser enviada a um laborat rio de refer ncia com experi ncia em diagn stico de toxoplasmose para mais testes O paciente pode ou n o possuir uma infec o aguda por T gondii Obtenha uma nova amostra para realizar mais testes Como o resultado dos anticorpos IgG e IgM contra T gondii foi positivo poss vel que o paciente possua uma infec o aguda por T gondii A nova amostra deve ser repetida com um teste diferente de IgC e IgM anti T gondii Se a amostra ainda apresentar um resultado positivo para anticorpos IgG e IgM contra T gondii a amostra deve ser enviada a um laborat rio de refer ncia com experi ncia em diagn stico de toxoplasmose para mais testes 126477 rev G 2006 02 A ONS Manual do Teste ADVIA Centaur Toxoplasma G 9 14 Resultado de lgG Resultado de l
164. traram diferen as qualitativas Armazene as amostras entre 2 e 8 C ap s seu recebimento Quando se espera que o transporte exceda 7 dias envie as amostras congeladas Antes de colocar as amostras no sistema certifique se de que As amostras n o cont m fibrina nem qualquer outra part cula Remova part culas atrav s de filtra o ou centrifuga o a 1000 x g durante 10 a 15 minutos As amostras n o cont m bolhas de ar Reagentes Armazene os reagentes na posi o vertical entre 2 e 8 C tt Agite manualmente todas as embalagens de reagentes principais antes de coloc las no sistema Inspecione visualmente a parte inferior da embalagem do reagente para certificar se de que todas as part culas est o UP dispersas e ressuspendidas Para obter informa o detalhada sobre a prepara o dos reagentes para uso consulte o Ap ndice C Manuseio de reagentes Embalagem de Armaze reagente Reagente Volume Ingredientes namento Estabilidade embalagem Reagente Lite 10 0mL Antigeno T gondii 2 8 C at a data de validade de reagente embalagem 1 05 ug mL complexado impressa no r tulo da principal do com anti p30 monoclonal embalagem ReadyPack reagente marcado com ster de Para obter informa es para Toxo G acridina em solu o tamp o sobre a estabilidade no ADVIA Centaur de proteina com tensoativo equipamento consulte e conservantes Estabilidade no equipamento e intervalo de calibra o 126477 rev G 2006 02 T
165. tras positivas e negativas de IgG contra toxoplasma foram testadas para detectar interfer ncias como se segue Amostras de soro demonstraram lt 10 de altera o em resultados at hemolisadas 500 mg dL de hemoglobina lip micas 1000 mg dL de triglic rides ict ricas 40 mg dL de bilirrubina conjugada 20 mg dL de bilirrubina n o conjugada protein micas 3 g dL de prote na proteinemia alta 12 g dL de prote na 126477 rev G 2006 02 Toxoplasma G 10 14 Manual do Teste ADVIA Centaur Valores esperados A preval ncia de anticorpo IgG contra T gondii varia consideravelmente de acordo com a localiza o geogr fica e a idade do paciente As seguintes taxas de preval ncia no soro para v rias popula es foram relatadas na literatura Localiza o Taxa de soropreval ncia Europa Fran a It lia 50 85 por regi o Alemanha 20 72 por regi o Reino Unido 20 Jap o 24 frica 20 65 por pa s Am rica do Sul 36 82 por pa s Am rica do Norte 8 38 por regi o Em ensaios cl nicos as taxas de soropositivos para o anticorpo IgG contra T gondii para amostras obtidas nos EUA de gestantes N 494 e de indiv duos saud veis e de baixo risco N 1224 foram 15 0 e 18 6 respectivamente A distribui o das classifica es do Toxoplasma G ADVIA Centaur observada nos ensaios cl nicos est resumida a seguir Popula o N Positivo Gestantes 494 74 15 0 Pacientes hospitalizados cl nicos
166. u do mini VIDAS Introdu o dos dados do cart o MLE Na recep o de um novo lote as especifica es ou dados de fabrico devem ser introduzidas no aparelho VIDAS ou mini VIDAS usando o cart o MLE ficha de especifica es inclu do em cada embalagem Se esta opera o n o for efectuada antes de come ar os testes o aparelho n o poder editar os resultados Estas especifica es introduzem se uma nica vez para cada lote poss vel introduzir as especifica es manual ou automaticamente com o cart o MLE Calibra o A calibra o utilizando o calibrador fornecido na embalagem deve ser efectuada na recep o de cada novo lote ap s introdu o das especifica es do lote cart o MLE e todos os 14 dias Esta opera o permite ajustar a calibra o a cada aparelho e evolu o eventual do reagente no decorrer do tempo O calibrador identificado por S1 ser analisado em duplicado consultar o Manual de Utiliza o O valor do calibrador deve estar compreendido nos limites de RFV Relative Fluorescence Value fixados Se n o for o caso fazer novamente uma calibra o bioM rieux SA 05933 P PT 2006 02 Realiza o do teste 1 Tirar do frigor fico apenas os reagentes necess rios deix los 30 minutos temperatura ambiente antes de os utilizar 2 Utilizar uma barrete TXM e um cone TXM para cada amostra controlo ou calibrador a testar Verificar se a saqueta sachet de cones foi
167. um dos 40 processamentos Foram obtidos os seguintes resultados Participante do painel Controle negativo Controle positivo 1 2 3 4 N o se aplica N 210 210 120 120 120 120 Dentro do mesmo Concentra o m dia Processamento Ul mL P CV 0 20 0 23 NA 29 91 0 61 2 05 18 32 0 44 2 42 45 02 0 84 1 86 50 57 0 96 1 89 123 71 7 84 6 33 DP 0 25 0 75 0 53 1 12 1 15 7 88 t Inclui dentro do mesmo processamento e de processamento a processamento Linearidade Totalt CV NA 3 6 7 3 4 0 3 3 Totalt CV NA 2 51 2 91 2 50 2 27 6 37 A linearidade do teste Toxoplasma G ADVIA Centaur foi determinada usando uma s rie de dilui es diferenciais de duas misturas de soro com titula es de anti T gondii de 8 e 930 Ul mL A an lise de regress o linear dos valores esperados comparados com os valores observados indicou menos de 5 de ajuste do valor m nimo de recupera o no intervalo Padroniza o A padroniza o do teste Toxoplasma G ADVIA Centaur segue o terceiro padr o internacional da Organiza o Mundial de Sa de OMS para soro antitoxoplasma humano TOXM Uma compara o entre os limites de O a 500 Ul mL utilizando quatro lotes de reagentes forneceu a seguinte correla o Toxoplasma G ADVIA Centaur 1 02 OMS 10 7 UI mL r 0 99 Os valores atribu dos de calibradores e controles seguem essa padroniza o Assist ncia t cnica Toxo G Para servi os
168. utilizados para a realiza o do trabalho e pelo apoio dado Ao Laborat rio de An lises Cl nicas Canidelo s a Dra Isabel Vicente na pessoa do seu Presidente do Conselho Administrativo Eng Tobias Fenster por ter permitido utilizar a base de dados do laborat rio Aos colaboradores do Laborat rio de An lises Cl nicas Canidelo s a Dra Isabel Vicente desde as recepcionistas aos t cnicos de colheita aos t cnicos superiores de sa de sem a sua colabora o e zelo profissional seria imposs vel ter acesso aos dados que me permitiram realizar o trabalho Aos meus amigos Carolina Rocha e ao B rtolo Santos pela sua disponibilidade em colaborar na tradu o de documentos utilizados neste trabalho Ao Miguel Matos e Carla Silva pela sua disponibilidade em colaborar no tratamento estat stico dos dados deste trabalho Dra Marcela Ribeiro pela disponibiliza o de alguns documentos utilizados para a realiza o do trabalho Resumo A toxoplasmose cong nita uma infec o parasit ria que pode provocar graves sequelas no feto podendo mesmo causar a sua morte intra uterina Contudo poss vel diminuir substancialmente e mesmo evitar os danos decorrentes desta infec o desde que sejam seguidas algumas pol ticas de preven o Este trabalho tem como objectivo analisar o tipo de preven o da toxoplasmose cong nita correntemente aplicado s utentes que se dirigem a um laborat rio de an lises cl nicas pr
169. vem ser testadas quando for realizada uma calibra o de dois pontos Manuseie todas as amostras de controle de qualidade da mesma forma que as amostras de pacientes OBSERVA O Esse procedimento utiliza volumes suficientes de controles para medir cada controle em duplicata 1 Programe as amostras de controle de qualidade na lista de trabalho 2 Marque dois copos de amostras com etiquetas de c digo de barras de controle de qualidade uma para 0 positivo e outra para o negativo OBSERVA O Cada gota do frasco do controle cont m aproximadamente 50 uL 3 Agite suavemente os materiais de controle de qualidade e distribua no m nimo 3 a 4 gotas nos copos de amostras adequados 4 Coloque os copos de amostras em um rack 5 Coloque o rack na fila de entrada de amostras 6 Verifique se os reagentes do teste foram colocados 7 Inicie a fila de entrada se necess rio OBSERVA O Descarte qualquer material de controle de qualidade remanescente nos copos de amostras ap s 8 horas N o encha novamente os copos de amostras quando estiverem com pouco volume se necess rio distribua materiais de controle de qualidade novos A es corretivas Se os resultados do controle de qualidade n o estiverem dentro dos valores esperados sugeridos ou dentro dos valores estabelecidos pelo laborat rio siga as seguintes instru es considere inv lidos os resultados da amostra e repita o teste se os controles estiverem fora dos lim
170. vo 80 2 57 0 076 2 94 0 114 4 44 1 80 0 18 0 022 12 16 0 023 12 72 2 80 0 40 0 022 5 51 0 029 7 18 3 80 0 73 0 035 4 88 0 045 6 22 4 80 1 39 0 052 3 77 0 077 5 57 5 80 4 26 0 168 3 95 0 203 4 78 6 80 8 91 0 302 3 39 0 455 5 11 Inclui testes dentro do mesmo processamento e entre processamentos A reprodutibilidade do sistema foi determinada atrav s do teste de um painel composto de sete participantes com dois lotes de reagentes utilizando cinco instrumentos e tr s locais durante v rios dias O painel foi testado tr s vezes em cada um dos 25 processamentos Foram obtidos os seguintes resultados Dentro do mesmo Participante processamento Totalt 7 do painel N ndice DP CV DP CV q i Controle negativo 165 0 11 0 02 NA 0 02 NA Controle positivo 165 2 13 0 07 3 31 0 09 4 01 165 0 10 0 00 2 19 0 00 2 90 2 165 1 11 0 07 6 51 0 08 6 96 3 165 1 65 0 05 2 99 0 07 4 15 4 165 2 81 0 17 6 14 0 19 6 89 5 165 3 74 0 12 3 12 0 15 3 92 6 150 5 67 0 19 3 30 0 22 3 81 7 163 8 28 0 26 3 16 0 35 4 21 Nao aplicavel Inclui testes dentro do mesmo processamento e entre processamentos Padroniza o A padroniza o do teste de Toxoplasma M do ADVIA Centaur teve como base a concord ncia cl nica relativa com os testes de Toxoplasma M comercialmente dispon veis consulte Caracteristicas de desempenho Os valores atribu dos aos calibradores e controles seguem essa padroniza o Assist ncia t cnica Para servi o
171. vo lote as especifica es ou dados de fabrico devem ser introduzidas no aparelho VIDAS ou mini VIDAS usando o cart o MLE ficha de especifica es inclu do em cada embalagem Se esta opera o n o for efectuada antes de come ar os testes o aparelho n o poder editar os resultados Estas especifica es introduzem se uma nica vez para cada lote E poss vel introduzir as especifica es manual ou automaticamente com o cart o MLE Portugu s 3 VIDAS TOXO IgG Avidity 08906 H PT 2004 09 VIDAS TOXO GAI NNW Realiza o do teste Qualquer amostra a dosear em VIDAS Toxo IgG Avidity deve ser testada previamente em VIDAS Toxo IgG II ref 30 210 e deve ser positiva T tulo gt 8 IU ml As amostras superiores a 300 IU ml devem ser dilu das em conformidade com o folheto informativo do dispositivo VIDAS Toxo IgG Il de forma a obter um t tulo dentro do intervalo de leitura S6 o t tulo de IgG determinado par esta t cnica poder entrar no c lculo do factor de dilui o a utilizar para que 0 t tulo se aproxime de 15 IU ml 1 Importante C lculo do factor de dilui o para analisar a amostra VIDAS Toxo IgG Avidlty necess rio obter um t tulo pr ximo de 15 IU ml diluindo a a um factor d assim calculado d titulo em U ml VIDAS Toxo IgG II 15 Exemplo t tulo VIDAS Toxo IgG II 150 IU ml d 150 10 15 Para este exemplo a amostra seria dilu da a 1 10 no diluente d

LIV

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