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04_0732_M - Deivisson Lopes é coisa nossa

1. 172 Quadro 12 Raz es para a n o realiza o de baciloscopia Rede Nacional de Laborat rios Programa Nacional de Controle da Tuberculose 1996 173 Quadro 13 Cronograma de treinamento Rede de laborat rios erra 174 Quadro 14 Programa de Controle da Tuberculose Tubercol ndia Or amento para supervis o direta conc no nono no A EEEE AE EA ERA ia 176 Quadro 15 Teste de profici ncia de baciloscopia Exemplo de avalia o indireta de qualidade da baciloscopia Rede de Laborat rios de Tubercol ndia ooonnncnnnnoninnnnnincnncnnnss 179 Quadro 16 Qualidade da baciloscopia de escarro feita na Rede de Laborat rios de Tubercolandias cimil aaa saia ado Ideias datado donde definido 180 Quadro 17 Qualidade da baciloscopia de escarro feita na Rede de Laborat rios de Tubercol ndia 181 Quadro 18 Estudo do diagn stico bacteriol gico da tuberculose Tubercol ndia Ano de 1996 182 _ O gt Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT O 2 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT A REDE DE LABORAT RIOS E O PROGRAMA DE CONTROLE RESUMIDAMENTE O Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT utiliza a microscopia baciloscopia de amostras de escarro para identificar os casos de tuberculose pulmonar TP BK positivo que s o as fontes de infec o na comunidade Ess
2. 65 A Redeide Lab rat rios e o PNCT iia la ined veges A aa db dad do Miedo kaye 65 Cap tulo 1 Bases Componentes e Fun es da Rede de Laborat rios 67 Cap tulo 2 Recursos da Rede de Laborat rios ce ceeeeeeeeceeceaecaecaaeseeseeseeseteeesaeeaetaesas 73 Cap tulo 3 Treinamento citas uma testis e calda as Sa hens bid a dba Da AU da add 87 Cap tulo 4 Regras para um Manual cs esessesiiisis avccvspsecdsssusscvievaesapsatuvsubeasdustasssvetesdssedencssdunscsupenecdeous 93 Cap tulo 5 Garantia de Qualidade na Rede de Laborat rios eee 97 Cap tulo 6 Avalia o 115 Cap tulo 7 M todos Bacteriol gicos Tecnicamente Mais Complexos e seus Usos 121 M DULO 3 RESPOSTAS DO M DULO 1 Exerc cio 1 129 Exerc cio 2 130 Exerc cio 3 131 Exerc cio 4 133 Exerc cio Siimer 133 Exerc cio 6 134 Exerc cio 7 135 Exerc cio 8 137 Exerc cio 9 138 Exerc cio 10 140 Formul rios 143 M DULO 4 RESPOSTAS DO M DULO 2 Exerc cio 1 Exerc cio 2 Exerc cio 3A Exerc cio 3B Exerc cio 4 0000008 Exerc cio 5 Exerc cio 6 Exerc cio 7 Exerc cio 8 Exerc cio 9 Exerc cio 10 Exerc cio 11 Exerc cio 12 Exe
3. E Total de casos de TB Casos de TP Casos de TP confirmados Populac o por PEPPERS N Taxa N Taxa N Taxa Total do distrito 53 922 58 107 6 40 74 2 20 37 1 0 14 anos 18 954 22 116 1 14 73 9 5 26 4 15 44 anos 14 953 22 147 1 16 107 0 9 60 2 45 anos 20 015 14 69 9 10 50 0 6 30 0 Total de BKl ndia 47 9 33 3 29 7 VOLTE AO M DULO 1 b Coeficientes em Tubercol ndia e em BKlandia Voc deve ter observado que os coeficientes totais e de morbidade de TP s o muito mais altos em Tubercol ndia do que em BKl ndia mais do que o dobro e portanto pode deduzir que o problema de TB em Tubercol ndia s rio No entanto essa diferen a muito menor quando os casos de TP confirmados s o comparados Esse o primeiro ponto de desacordo que deve ser analisado de forma melhor VOLTE AO M DULO 1 c A tabela 11 completada vem a seguir Tabela 11 Propor es sugeridas A B Faixa et ria Propor o total de TP TB Propor o de TP com BK TP Total 69 0 50 0 0 14 63 7 56 3 15 44 72 7 35 7 45 e mais 71 4 60 0 A propor o de TP dentre todos os casos pulmonares e extrapulmonares est abaixo do esperado aproximadamente 80 de TP e 20 de extrapulmonar o que pode indicar problemas na descoberta de casos de TP ou diagn sticos excessivos de tuberculose extrapulmonar A propor o de TP com BK dentre o total de casos de TP baixa 50 0 mesmo quando se leva em considera o q
4. Servia tandas Baciloscopias do m s de Localidade taco dido ESTO zan o nte N Amostras Colora o Resultados do LP Resultados do LC 197 LP Boa Neg Neg 198 Saliva fina Boa Neg Neg 199 Saliva fina fled E pes Neg Neg 201 Mucopurulenta fina curta Boa Pos Pos 203 Mucosa boa Boa Neg Neg 204 Saliva fina Boa Neg Neg 206 Saliva fina lada RE Neg Neg 207 LB Boa Neg Neg 209 Mucopurulenta boa Boa Neg Neg gt 210 Saliva fina Boa Neg Neg gt 211 Mucosa fina Boa Pos Pos 216 Mucopurulenta boa Boa Neg Neg 217 Asc tica Boa Neg Neg 218 Mucosa boa Boa Neg Neg 221 Saliva fina Gila de ee Neg Neg 222 Mucopurulenta boa Boa Neg Neg 223 Saliva fina Boa Neg Neg gt 225 Mucosa fina Boa Neg Neg 227 Saliva fina Boa cristais de fucsina Neg Neg gt 228 Saliva boa Boa Neg Neg gt 230 Mucopurulenta boa Boa Pos Pos 232 Mucopurulenta boa Boa Neg Neg LP l quido pleural Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose y OMNPOW 181 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 AP NDICE 6 Quadro 18 Estudo do diagn stico bacteriol gico da tuberculose Tubercol ndia Ano de 1996 1 Servi o
5. 2 Local iii 3 Estado Data do Nome Origem da Rana Resultado da baciloscopia Resultado da cultura diagn stico completo amostra a T Neg NR Pos Neg Cont NR NR n o realizado Cont contaminado Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 182 Respostas do M dulo 2 EsTUDO DO DIAGN STICO BACTERIOL GICO DA TUBERCULOSE TUBERCOL NDIA ANO DE 1996 O objetivo do estudo determinar a contribui o das t cnicas bacteriol gicas da baciloscopia e da cultura descoberta de casos e o grau de concord ncia entre os casos notificados e os detectados pelo laborat rio Todos os laborat rios do pa s que realizam cultura para micobact rias para descoberta de casos participar o do estudo Os formul rios devem ser preenchidos com os dados de todos os pacientes diagnosticados pelo laborat rio por meio de uma ou de ambas as t cnicas Ou seja os resultados devem ser dados como D C D CNR D Ccont D C D C DNRC em que D indica baciloscopia C indica cultura NR indica n o realizado cont um indica contaminado indica negativo e indica positivo Somente os casos de diagn stico devem ser inclu dos n o os controles de tratamento das amostras processadas entre 1 de janeiro a 31 de dezembro de 1996 Instru es 1 Servi o nome
6. Em cada unidade de sa de tanto naquelas que alcan aram seus objetivos como nas que n o o alcan aram a raz o de isso ter acontecido deve ser procurada analisada e avaliada As unidades que obtiveram bons resultados podem servir de modelo para as outras Nos casos em que os objetivos n o foram alcan ados uma avalia o deve ser feita com a participa o de todos os membros da equipe para que se possa identificar as causas e assim tomar as decis es ou fazer os ajustes necess rios Essa avalia o deve ser realizada habitualmente pelas equipes das unidades de sa de pois elas s o as maiores interessadas em aprender seus pontos fortes suas falhas e suas necessidades de melhoria A informa o necess ria para se fazer essa avalia o pode ser obtida em grande parte a partir dos registros do laborat rio VOLTE AO MODULO 1 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 1 Exerc cio 8 FORMUL RIO DE REQUISI O DE EXAME a Os objetivos desse formul rio s o obter informa o b sica sobre os pacientes para ajudar a escolher quais testes devem ser feitos de acordo com o padronizado e a urg ncia do caso obter a informa o demogr fica b sica para se completar o registro do laborat rio VOLTE AO MODULO 1 b A informa o que se pede no formul rio deve ser concreta f cil de ser obtida de utilidade comprovada sendo dessa forma pedido apenas o m
7. informa o epidemiol gica perfil de sa de da comunidade e ades o aos requerimentos de pesquisa do PNCT Laborat rio regional medidas diagn sticas de complexidade moderada treinamento e supervis o coordena o e pesquisa operacionais Laborat rio de refer ncia coordena o planejamento da rede sua implementa o monitoramento e avalia o treinamento supervis o recursos informa o e complexidade crescente Todos os n veis da rede contribuem com informa o vigil ncia epidemiol gica Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose CAP TULO 2 RECURSOS DA REDE DE LABORATORIOS 2 1 DIAGN STICO DA SITUA O O uso racional de recursos essencial seja qual for a condi o econ mica do pa s ou da regi o na qual o PNCT seja aplicado uma vez que o objetivo fazer o sistema oferecer sempre a melhor qualidade poss vel A administra o adequada dos recursos requer conhecimento dos recursos dispon veis dentro do sistema e programa o das atividades de modo que os recursos sejam usados apropriadamente e no tempo correto 2 1 1 CONHECIMENTO DOS RECURSOS Para a rede funcionar adequadamente necessitam se de recursos humanos equipamentos e suprimentos Nenhum programa pode funcionar se n o se basear logo de in cio no conhecimento preciso sobre a quantidade e a qualidade de recursos
8. Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Preven o e Controle da Tuberculose Programas Nacionais de Controle da TB ARNADOTTIR T RIEDER H L ENARSON D A Tuberculosis programs Review planning technical support Paris IUATLD 1998 GLOBAL BURDEN OF TUBERCULOSIS Consensus statement JAMA v 282 p 677 686 August 18 1999 LWANGA S K LEMESHOW S Sample size determination in health studies a practical manual Geneva WHO 1991 MANAGEMENT of Tuberculosis a guide for low income countries 15 ed S 1 International Union Against L OJNPOW Tuberculosis and Lung Disease 2000 PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION PAHO WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Tuberculosis control a manual on methods and procedures for integrated programs Sc Pub Washington n 498 1986 PIO A CHAULET P Tuberculosis handbook Geneva WHO 1998 WHO TB 98 253 RIEDER H L Epidemiologic basis of tuberculosis control Paris IUATLD 1999 STYBLO K Epidemiology of tuberculosis The Netherlands VEB The Hague 1984 TOMAN K Tuberculosis case finding and chemotherapy Geneva WHO 1979 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Expanded programme on immunization childhood tuberculosis and BCG vaccination BCG gateway to EPI Geneva 1989 Framework for effective tuberculosis control global TB programme Geneva WHO 1994 Doc 94 179 Global tuberculosis control
9. Porcentagem de falsos 11 1 794 0 6 Porcentagem de falsos 5 5 393 0 1 O Pa s C tem uma popula o de 14 026 000 habitantes dividido em 13 regi es 51 estados e 335 munic pios O servi o p blico de sa de cobre 70 da popula o A mortalidade por TB em 1995 foi de 1 8 100 000 Nesse mesmo ano a morbidade por TB foi de 27 5 100 000 e a incid ncia de pacientes com TP com BK foi de 12 8 100 000 Observou se um decl nio anual de 10 entre 1991 e 1995 O PNCT tem uma rede de 161 laborat rios hospitalares 45 laborat rios em cl nicas de consulta e 54 laborat rios particulares que recebem apenas 5 do total de amostras Em 1995 323 273 baciloscopias de diagn stico foram realizadas mais 16 449 de controle de tratamento e 167 720 amostras foram examinadas por meio de cultura para diagn stico de TB Tabela 39 Resultados do teste de profici ncia do Pa s C Resultados LR LR E Total LP 1 783 11 1 794 LP E 6 5 387 5 393 Total 1 789 5 398 7 187 Exerc cio 15 CONTROLE DE QUALIDADE EXTERNA INDIRETA DE BACILOSCOPIA PA SES A C E N Exempio 1 Pais A 1995 Se 89 7 Ep 99 9 Propor o de falsos 2 210 Propor o de falsos 24 1 692 Confiabilidade no diagn stico 98 6 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose t OMNPOW 165 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 166 Exempio 2 Pais C 1994 Se 99 7 Ep 99 8 Propor
10. o entre essa popula o que consulta o servi o de sa de durante o ano Dessa maneira a propor o de pessoas com sintomas respirat rios calculada com base nesse mesmo grupo Esse c lculo dar uma estimativa dos casos sintom ticos respirat rios Somente quando n o h absolutamente nenhuma informa o sobre o n mero de clientes ou quando n o h um programa situa o pouco prov vel que esse tipo de estimativa do n mero de casos a serem detectados e tratados deve ser usado A margem de erro de tal tipo de estimativa pode ser muito grande Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 39 40 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Pode se estimar por exemplo que 60 da populac o comp em se de maiores de 15 anos e que 20 desse total consultam o servigo de sa de pelo menos uma vez por ano Tal porcentagem n o se aplica quando existe um programa Nesse caso mais aconselh vel se usar os dados do ano anterior e corrigi los de acordo com as mudangas esperadas melhoria do programa expans o da rede de laborat rios e mudancas na preval ncia Nota as visitas ambulatoriais devem ser mais ou menos relacionadas ao tamanho da populac o dependendo dentre outros fatores da facilidade de acesso aos servicos de sa de das tradic es e dos h bitos locais A seguir encontraremos um exemplo da estimativa do n mero de pacientes com BK positivo a serem descob
11. Estrutura corp rea Existe uma evid ncia consider vel sugerindo que a incid ncia de tuberculose entre pessoas com o peso abaixo do ideal de 2 2 a 4 vezes maior do que entre pessoas com peso normal em rela o altura Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 19 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Tipos de ALH Alguns tipos de ant genos leucocit rios humanos ALH tais como A11 B15 e DR2 t m se mostrado respons veis pelo aumento de 1 5 a 3 5 vezes nos ndices de tuberculose Grupos sang neos O risco de doenca significativamente maior entre aqueles dos grupos sang neos AB ou B do que entre os dos grupos sangu neos O ou A Hemofilia Surtos de tuberculose em hospitais pedi tricos mostraram que crian as hemof licas expostas t m maior probabilidade de desenvolver a doen a do que as crian as com outras enfermidades Popula es virgens de contato H ind cios de que o risco de adoecer ap s haver sido infectado deve ser consideravelmente maior em popula es que n o tiveram contato pr vio com tuberculose Idade e sexo Existe pouca diferen a em susceptibilidade TB entre meninos e meninas at a puberdade Beb s e crian as pequenas de ambos os sexos t m defesas relativamente fracas At a idade de 2 anos a infec o por TB tende a evoluir rapidamente em formas altamente letais TB miliar ou meningite tuberculosa devido d
12. Quando a infec o pelo HIV acompanhada pelas chamadas infec es oportunistas o paciente considerado como um caso de s ndrome da imunodefici ncia adquirida aids Aids o termo usado em vigil ncia epidemiol gica n o uma condi o cl nica Como mencionado as pessoas infectadas somente pelo bacilo de Koch t m um risco de adoecer durante toda a vida de apenas 5 a 10 Entre os co infectados pelo HIV e o bacilo de Koch a TB pode aparecer com um ndice anual que chega a ser 30 vezes maior ou seja 5 a 10 anualmente A TB a principal doen a oportun stica e causa de morte entre pessoas com a infec o pelo HIV Ela difere de outras doen as oportun sticas por ser de transmiss o via aerog nica a pessoas n o infectadas tornando se portanto um problema para a comunidade como um todo A tuberculose pode aparecer em qualquer momento da progress o da infec o pelo HIV que o maior fator conhecido por aumentar o risco de TB Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT O r pido aumento da infec o pelo HIV na popula o de v rias regi es do mundo causou e continua a causar em muitas delas s rios problemas para o diagn stico e o tratamento da TB dificultando o seu controle Em alguns pa ses da frica Subsaariana entre 20 e 60 dos pacientes com TB s o HIV positivos Dentre as consequ ncias da alta preval ncia de HIV e
13. Tabela 34 Tabela 35 Tabela 36 Tabela 37 Tabela 38 Tabela 39 Tabela 40 Tabela 41 Tabela 42 Tabela 43 Tabela 44 Tabela 45 Coeficientes de morbidade por TB imtetima sis reintia rasto siga Ean E Aa ai Ea eaa 155 Dados para a prepara o de um gr fico cece eeeeeeeceeceseteeteetaeeeeceeceaeaesseeseeeeseeeeaeae 155 N mero de exames de baciloscopia em rela o popula o coberta 155 M dia do n mero de amostras de escarro examinadas por SR de acordo com a tabela 20 157 N mero total de exames nos laborat rios 1 2 e 3 referente tabela 20 ooooncococicucuoacococccncnononos 157 Resultados do controle de qualidade oononcoconnoninnncnncnncnncnncnnan caia Da Ea DE non DD ED a DD nono no non crac nn 163 Estrat gia de amostag Mi sis iain diccionario cies ses dai odia di ae DA cdi edita 164 Teste de profici ncia do laborat rio central para o de periferia 164 Resultados do teste de profici ncia do Pa s C eretas 165 Porcentagem de positividade cis diante bras ob de A Da postam ARA DU ba 167 Supervis o global A ES AA Da TA de laa staetens pas das ada AA sa dl bai 178 Resultados hipot ticos da releitura 1 erreree cno nono non cana rena narnia 189 Resultados hipot ticos da releitura 2 ereerre cnn REED Ea REDE DER conri 189 Resultados hipot ticos da releitura para N 147 eterna 190 Amostragem por lote op es para valores cr ticos oooco
14. b Compare as taxas calculadas para Tubercol ndia com as do Estado de BKl ndia e descreva suas conclus es Compare seus resultados com os dados no m dulo 3 c Agora calcule as propor es sugeridas nas colunas A e B da tabela 11 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Tabela 11 Propor es sugeridas L OjNPOW A B Faixa et ria Propor o total de TP TB Propor o de TP com BK TP Total 0 14 15 44 45 e mais d A tabela 12 resume os dados das atividades de descoberta de casos de TB dos servi os de sa de de Tubercol ndia Tabela 12 Atividades relativas descoberta de casos de TB unidades de sa de de Tubercol ndia 1995 A B C D idas Popula o de N mero de N mero de SR OS NRIS Casos ee e centros 2 SR estimado baciloscopia 15 anos ou mais consultantes estimados de sa de examinados de casos positiva Total 34 968 6 992 208 20 Hospital 12 868 2 574 52 7 CS 1 8 043 1 608 64 6 CS 2 6 434 1 286 20 2 CS 3 4 828 964 56 4 CS 4 1 679 336 14 1 CS 5 1 118 224 2 C estima se que 5 da popula o com 15 anos ou mais que procura o posto pela primeira vez sejam SR D estima se que os casos de BK representem 10 de SR Tabela 13 Descoberta de casos taxas de resultados por casos estimados unidades de sa de de Tubercol ndia 1995
15. es A magnitude do problema da TB estabelecida por meio de indicadores que s o as rela es num ricas descrevendo o fen meno que ocorre em uma comunidade baseadas numa popula o bem definida e usadas para facilitar compara es Alguns dos mais frequentes indicadores epidemiol gicos usados s o mencionados a seguir 2 2 1 INDICADORES DO RISCO DE INFEC O A preval ncia da infec o por TB constitu da pela propor o de indiv duos infectados numa determinada popula o em uma determinada data preval ncia pontual Baseia se na resposta tubercul nica positiva e normalmente expressada como a porcentagem dos indiv duos tubercul nicos positivos com idade espec fica ou preval ncia de idade espec fica de infec o tuberculosa O risco anual de infec o por TB RAI definido como a porcentagem da popula o que se torna infectada ou reinfectada durante o per odo de um ano Sua magnitude diretamente relacionada s fontes de infec o casos BK na comunidade Por exemplo para alguns pa ses do Norte da Europa o risco pode ser t o baixo quanto 0 002 ou seja duas pessoas em Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 27 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT 28 cada 100 000 se tornam infectadas por ano Para os paises com alto indice de transmissao esse risco anual pode atingir 3 significando que tr s pessoas em cada 100 vao se to
16. A N Taxa N Taxa N Taxa N Taxa 1988 3 621 2 739 75 6 2 498 69 0 2 245 62 0 249 6 8 1989 3 745 3 213 85 8 3 191 85 2 3 030 80 9 203 5 4 1990 3 870 3 103 80 2 3 057 79 0 2 659 68 7 205 5 3 1991 4 052 2 917 72 0 2 216 54 7 1 552 38 3 227 5 6 1992 4 130 2 895 70 1 1 999 48 4 1 202 29 1 237 5 7 1993 4 264 2 942 69 0 2 059 48 3 1 134 26 6 225 5 3 1994 4 264 2 771 65 0 1 800 42 2 1 078 25 3 214 5 0 1995 4 340 2 921 67 3 1 810 41 7 1 176 27 1 223 5 1 1996 4 480 3 091 69 0 1 855 41 4 1 281 28 6 215 4 8 Tabela 2 Morbidade total por localiza o e confirma o no Pais N 1988 1996 oe Taxa de TB pulmonar total Taxa de TB pulmonar com BK total de casos por TB pulmonar B A D A 1988 91 2 89 8 1989 99 3 94 9 1990 89 5 87 0 1991 76 0 70 0 1992 69 0 60 1 1993 70 0 55 1 1994 64 9 59 9 1995 62 0 65 0 1996 60 0 69 1 c O problema pode estar diminuindo com o tempo influenciado por dois fatores principais melhorias socioecon micas e a interven o da equipe de sa de O primeiro fator mencionado quando acontece em condi es ideais produz um decl nio anual nos casos de TB de aproximadamente 7 O segundo fator nas Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose OINPOW 131 M dulo 3 Respostas do M dulo 1 132 melhores condi es poss veis de um programa de sa de produz um decl nio semelhante No atual estado de organiza o do sistema de sa de do Pa s N pode se espera
17. TULO 3 TREINAMENTO Para que o PNCT funcione bem necess rio pessoal bem treinado em todos os seus n veis inclusive na rede laboratorial 3 1 ALGUNS COMENTARIOS INICIAIS fundamental a rela o entre o diagn stico para o qual o pessoal de laborat rio necess rio e os servi os que administram o tratamento Portanto seria in til treinar o pessoal de laborat rio para uma regi o onde n o existam centros de tratamento para os casos diagnosticados nem seria prudente organizar atividades de treinamento para todo o pessoal de laborat rio ao mesmo tempo deixando esses servi os temporariamente sem recursos humanos Por essa raz o o gerente da rede laboratorial deve preparar um plano anual de atividades de treinamento juntamente com o gerente do PNCT Essa estrat gia deve ser usada para se programar os treinamentos em cada n vel do PNCT e da rede Um conselho de treinamento deve ser formado que deve incluir pessoal e do Minist rio da Sa de c Ojnpow dos cursos universit rios para t cnicos de laborat rio e das ONGs envolvidas em atividades laboratoriais e e dos laborat rios privados O gerente da rede em cada n vel deve procurar e decidir quais institui es estar o encarregadas de organizar e fornecer o treinamento e se isso deve ser centralizado ou descentralizado e como os custos ser o cobertos Para planejar um curso de treinamento b sico necess rio usar um manual de laborat rio c
18. e Conserva o e descarte dos esfrega os lidos e Emiss o de resultados Registros e relat rios dos resultados no laborat rio de microscopia e O ambiente do laborat rio organiza o do trabalho Seguran a de procedimentos e equipamentos Controles de sa de do pessoal Informa es sobre infec o de HIV A import ncia da biosseguran a no laborat rio M todos de biosseguran a no laborat rio de microscopia A rea contaminada Precau es durante o trabalho A cabine de biosseguran a Desinfetantes Medidas a serem tomadas em caso de acidentes e Requisitos t cnicos para o pessoal Garantia de qualidade da baciloscopia de escarro aspectos t cnicos e administrativos Objetivos do controle de qualidade e da supervis o Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose M todos supervis o direta e indireta e Supervis o direta t cnica e administrativa Guia para entrevista guia para observa o do trabalho laboratorial e para prepara o do relat rio da visita Controle dos registros e relat rios Porcentagem dos resultados positivos Acompanhamento do diagn stico e do tratamento Supervis o t cnica indireta das baciloscopias de escarro Procedimentos conserva o dos esfrega os Solicita o pelo laborat rio supervisor do envio dos esfrega os do laborat rio local Leitura dos esfrega os no laborat rio supervisor Emiss o e avalia
19. o removido cuidadosamente com papel absorvente e elas s o submersas em xilol e colocadas em uma prateleira para secar tamb m podem ser colocadas em algod o embebido em lcool ou podem simplesmente ser apertadas contra o papel absorvente e a limpeza ent o feita pelo laborat rio que faz a supervis o As l minas devem ser embrulhadas separadamente tomando se o cuidado de preservar suas marca es Prepare uma lista separada com o n mero de cada l mina o resultado obtido do laborat rio perif rico e quaisquer coment rios necess rios As l minas s o guardadas at o 15 dia do m s seguinte Se at esse dia elas n o forem solicitadas pelo laborat rio supervisor as l minas positivas devem ser descartadas e as negativas devem ser lavadas e usadas novamente em alguma outra se o do laborat rio mas nunca mais para TB L minas arranhadas devem ser descartadas 2 REQUISI O DE L MINAS O laborat rio supervisor estabelece a data para a supervis o no come o do ano devendo levar em conta a releitura aconselh vel que se fa a a supervis o de cada laborat rio ao menos duas vezes ao ano naqueles que mant m qualidade adequada e com maior frequ ncia naqueles em que se encontram problemas Por sua vez O laborat rio supervisionado requisitado a enviar suas l minas O laborat rio supervisor pode enviar ao laborat rio supervisionado a mesma quantidade de l minas novas que recebeu para ser examinada Depois da
20. o de cristais da fucsina por exemplo prefer vel que a compra de reagentes seja centralizada por v rias raz es e a compra em quantidade maior reduz os custos significativamente um laborat rio mais complexo pode controlar a qualidade do produto e alguns dos crit rios enumerados em 2 2 2 podem ser modificados Quanto distribui o prefer vel que se fa a a prepara o centralizada de solu es em alguns pa ses ou regi es enquanto outros enviam os reagentes aos laborat rios locais onde as solu es s o preparadas Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose Exerc cio 2 x Discuta as vantagens e desvantagens de cada op o prepara o de solu es da colora o de forma centralizada ou descentralizada Compare suas opini es com aquelas listadas no m dulo 4 2 2 4 PLANEJAMENTO DE EQUIPAMENTOS E SUPRIMENTOS PARA A DESCOBERTA DE CASOS Os gerentes de laborat rio podem aprender sobre as necessidades reais de equipamentos e materiais que precisam ser comprados por meio do contato direto e em conjunto com os servi os de sa de Outra forma de se fazer isso por monitoramento Os gerentes locais regionais ou nacionais devem planejar os recursos necess rios para obten o dos reagentes e suprimentos para baciloscopia potes para amostras e l minas tomando como base as informa es epidemiol gicas e operacionais existentes de acordo c
21. o e de supervis o t cnica e administrativa com controles de qualidade peri dicos e as atividades s o programadas como parte das a es dos PNCT para atingir suas metas e objetivos reduzir o problema da TB necess rio avaliar se as atividades que foram desempenhadas atingiram os resultados esperados Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c Ojnpow 69 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose essa tarefa conjunta dos membros da rede requer recursos humanos equipamentos e suprimentos que devem estar dispon veis no lugar certo e no tempo certo avan os no controle da TB a solu o de novos problemas e o progresso cont nuo do conhecimento requerem atividades especiais de pesquisa aplicada 1 5 N VEIS E FUN ES DOS LABORAT RIOS DA REDE O esquema a seguir apenas um guia que pode ser adaptado para as condi es de cada pa s Por exemplo a rede de laborat rios pode ter mais de um laborat rio central ou de refer ncia como algumas condi es exigem pa ses muito grandes e ou a exist ncia pr via de laborat rios no n vel de refer ncia Vamos retornar a esse tema mais tarde Tamb m pode acontecer que o laborat rio de refer ncia por qualquer raz o n o possa desempenhar todas as suas responsabilidades para com a rede Nesse caso a capacidade de um ou mais laborat rios regionais deve ser desenvolvida de tal modo que possam assumir o papel de refer ncia na sua
22. reas identificadas como tendo maiores problemas seja pelas dificuldades em assumir as responsabilidades do programa devido falta de equipe ou por outras raz es podem ser alvos priorit rios se tiverem alta preval ncia e devem ser integradas s atividades da rede Em outros casos pode ser necess rio decidir entre ampliar a cobertura da rede com a implanta o de servi os em v rios laborat rios ou centralizar a baciloscopia em apenas um laborat rio O conhecimento de informa es precisas ir ajudar nas decis es a serem tomadas pelo gerente do programa e por aqueles que est o no comando dos laborat rios Apesar de ser universalmente aceito que a implementa o da cultura deve come ar somente quando uma ampla cobertura por baciloscopia tiver sido atingida essa decis o deve ser tomada luz de julgamento seguro A equipe do PNCT pode decidir sobre o in cio da cultura em reas onde a cobertura da baciloscopia apenas moderadamente aceit vel e deve continuar a ser melhorada caso haja um bom suprimento de drogas para o tratamento e se o ndice de cura for alto o que portanto permitir que a cobertura diagn stica possa ser incrementada de modo proveitoso Ao decidir a necessidade da instala o de um laborat rio de refer ncia seja local regional ou nacional voc deve selecionar aquele mais complexo onde a qualidade seja excelente No entanto voc tamb m pode concluir que se esse laborat rio possuir or
23. s para impressionar bem o supervisor e Geralmente erros que acontecem sistematicamente n o ocorrem por motivos conscientes mas sim por desvios que se tornam sistem ticos sem que se queira Por causa disso as pessoas que cometem esses erros geralmente n o percebem e mesmo que tentem fazer o trabalho corretamente continuar o a cometer o erro que pode ser detectado pelo supervisor e Esse sistema oferece maior seguran a e tranquilidade pessoa que est sendo supervisionada que dessa maneira compreende que o objetivo da supervis o muito mais ajud lo do que espiona lo B SOLICITA O SEM AVISO ANTECIPADO Este o m todo mais comumente usado e difere muito pouco do anterior Em geral ele obriga a pessoa que est fazendo a baciloscopia a fazer seu trabalho bem feito sempre Embora possa parecer um m todo impositivo depois de algumas vezes de supervis o a pessoa supervisionada entende o verdadeiro sentido da supervis o e p ra de se preocupar Exerc cio 10 CRIT RIOS PARA AN LISE Qualidade do exame direto de escarro feito na rede de laborat rios de Tubercol ndia veja o ap ndice 4 SENIOR ATA ATA ATALAIA AS Baciloscopia do m s de eres EStAd Gta RAND asno Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 2 A QUALIDADE DA AMOSTRA e Observa se um n mero maior do que o esperado de l minas que podem ser classificadas como saliva Esse tipo de amostra n o
24. seja capaz de efetuar consertos pequenos e simples Seria muito til incluir uma lista de especifica es b sicas que os microsc picos adquiridos para a rede devem possuir O contrato de aquisi o do microsc pio deve incluir a manuten o por um per odo fixo de tempo e um estoque de reserva das pe as mais frequentemente trocadas Os fabricantes muitas vezes trocam os modelos e deixam de fabricar as pe as dos modelos antigos Se as condi es citadas forem cumpridas a regi o ou o estado ter laborat rios com equipes treinadas na manuten o de microsc pios na execu o de reparos de problemas simples e com algumas pe as de reserva para trocar por microsc pios que necessitem de pequenos reparos Os mesmos crit rios s o geralmente v lidos para a compra da maioria dos outros equipamentos Se os itens forem complexos antes de a decis o final ser tomada deve se obter o aconselhamento a respeito de sua qualidade adaptabilidade e especificidade Um equipamento de alta complexidade e ou alta tecnologia e alto custo pode logo perder sua utilidade devido falta de recursos para sua manuten o falta de suprimentos ou pe as necess rias por causa da dificuldade de importa o ou ainda porque a produ o desses modelos foi descontinuada em seus pa ses de origem e substitu da por nova tecnologia 2 2 3 REAGENTES QU MICOS Os reagentes qu micos devem ser de boa qualidade de grau anal tico pro analysis principalmente aque
25. stico dos casos de TB por baciloscopia Descoberta de casos e detec o A descoberta de casos como mencionado apenas uma das diversas atividades do programa n o um fim em si mesma Essa atividade caracteriza se por uma procura organizada e sistematizada de casos de TB entre os SR que consultam os servi os de sa de visando ao tratamento desses casos at que estejam curados A baciloscopia a ferramenta usada para a detec o de pacientes com TB que expelem bacilos que s o as fontes de infec o na comunidade O PNCT pode formular diferentes crit rios para a descoberta de casos dependendo das condi es epidemiol gicas e da disponibilidade de servi os de atendimento sa de mas a baciloscopia continua a ser sua ferramenta fundamental Para o diagn stico diferencial de TB para casos individuais outros m todos podem ser empregados em complemento baciloscopia tais como a cultura outros testes laboratoriais complementares etc Quando a magnitude da doen a caracterizada epidemiologicamente os dados frequentemente referem se ao n mero total de casos n mero esse que na verdade indica o n mero total de notifica es registradas pelo PNCT 7 Testes diagn sticos diretos s o aqueles nos quais a presen a do agente etiol gico a causa da doen a determinada No caso da TB esse agente o complexo Mycobacterium tuberculosis Testes diagn sticos indiretos claramente indicam a resposta do hospedeiro
26. temos a AL n 197 Os resultados hipot ticos da releitura para n 147 s o os seguintes Tabela 44 Resultados hipot ticos da releitura para n 147 Dados do lab eps releitura Total 4 2 6 gt 1 140 141 Total 5 142 147 Taxa de positivos verdadeiros 3 4 antes da releitura era de 4 1 A sensibilidade Se do laborat rio perif rico versus a sensibilidade do laborat rio de refer ncia foi de 4 5 x 100 80 e a especificidade Ep foi de 140 142 x 100 98 6 A taxa absoluta de FN de 1 5 x 100 20 e a de FP de 2 142 x 100 1 4 VPP 4 6 x 100 66 7 e a taxa relativa de FP 33 3 VPN 140 141 x 100 99 3 e a taxa relativa de FN 0 7 Total de erros FP FN total 1 2 147 x 100 2 04 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS AL E GQ CQ DE BACILOSCOPIA DE ESCARRO INTERNATIONAL UNION AGAINST TUBERCULOSIS AND LUNG DISEASE IUATLD The public health service national tuberculosis reference laboratory and the national laboratory network Paris IUATLD 1998 Technical guide for sputum examination for tuberculosis by direct microscopy in low income countries Paris IUATLD 2000 LASZLO A Tuberculosis bacteriology laboratory services and incremental protocol for developing countries Clinics in Laboratory Medicine v 16 p 697 715 1996 LWANGA S K LEMESHOW S Sample size determination in health studies A practical manual Geneva WHO 1991 p 80 RAH
27. Hospital e centros de sa de Taxa de SR examinados SR estimados Taxa de casos descobertos casos estimados Total Hospital CS 1 CS 2 CS 3 CS 4 CS 5 e Calcule as colunas C e D da tabela 12 e as taxas na tabela 13 Baseado nesses dados e na hip tese enunciada no ponto d diagnostique a situa o da descoberta de casos nos centros de sa de de Tubercol ndia Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 59 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Compare seus resultados e suas conclus es com as do m dulo 3 f Uma outra importante atividade do PNCT o tratamento A tabela seguinte mostra os resultados da coorte de 1995 nos servi os de sa de de Tubercol ndia Analise essa informa o e descreva suas conclus es voc deve revisar o t pico Estudo de Coorte em Tratamento de TB neste cap tulo Tabela 14 Avalia o do tratamento antituberculose por coorte unidades de sa de de Tubercol ndia 1995 cite Casos Iniciaram Tratamento A ae Transfe centros de ERR as Curados silo Obito Fal ncia Abandono PERA sa de Total 58 54 13 23 2 2 13 1 100 24 1 42 6 3 7 3 7 24 0 1 9 Hospital 24 21 5 9 1 1 5 CS 1 12 11 3 2 1 4 1 CS 2 5 5 2 3 CS 3 14 14 3 7 1 3 CS 4 2 2 1 3 1 Cs 5 1 1 1 E E E Algumas observa es 54 pacientes dos 58 casos notificado
28. Localidade sa de Baciloscopia n o realizada raz es Baciloscopia realizada Menos 20 50 m mais de 20 m de 50 m Realiza o de cultura Respostas do M dulo 2 TSe identifica o de cepa EXEMPLO INSTRU ES PESQUISA SOBRE RECURSOS DE LABORAT RIO DE TUBERCULOSE O objetivo da presente pesquisa atualizar nosso conhecimento sobre os recursos dispon veis nos laborat rios para que o Programa Nacional de Controle da Tuberculose tenha maiores subs dios para o diagn stico e o tratamento da doen a neste pa s A pesquisa deve ser completada pelo diretor da Rede de Laborat rios de Tuberculose para cada um dos programas estaduais em n vel intermedi rio ou regional tanto quanto poss vel em conjunto com o programa da Diretor do Programa de Controle da TB Secretaria de Sa de do Estado e com a colabora o dos diretores regionais Laborat rios de refer ncia identificar o laborat rio do estado que aplica as t cnicas mais complexas relacionadas a micobact rias que deve servir como laborat rio de refer ncia para os outros laborat rios do estado relacionados a TB 1 Indicar um por linha os laborat rios do servi o de sa de p blica nacionais estaduais municipais universit rios etc que possuem um microsc pio e que atendam pacientes rotineiramente ou seja aqueles que possuam casos reais ou potenciais para se fazer diagn stico de T
29. Paris IUATLD 1998 Technical guide for sputum examinations for tuberculosis by direct microscopy in low income countries 2 ed Paris 1999 KANTOR I N de LASZLO A Tuberculosis laboratory procedures for developing countries Mycobacteria v 1 1997 Basic Aspects Ed Gangadharam P and P A Jenkins Chapman and Hall NATIONAL TB INSTITUTE District TB program manual for laboratory technicians government of India Bangalore 1994 PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION PAHO Manual of standards and technical procedures Buenos Aires PAHO WHO Electronic Edition INPPAZ PAHO WHO 1993 RESEARCH INSTITUTE OF TUBERCULOSIS TB microscopy Japan Tokyo Antituberculosis Association 1998 TUBERCULOSIS and leprosy control services technical guide for sputum examination for TB by direct microscopy Dhaka Bangladesh 1993 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Regional Office for South East Asia The microscope a practical guide New Delhi India SEA BME S 1999 Laboratory Services in Tuberculosis Control Organization and management Geneva WHO 1998 Parte Laboratory Services in Tuberculosis Control Microscopy Geneva WHO 1998 Parte 2 Laboratory Services in Tuberculosis Control Culture Geneva WHO 1998 Parte 3 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose CAP TULO 5 A Rede de Laborat rios de Tuberculose GARANTIA DE QUALIDADE NA REDE DE LABORATORIOS 5 1 OBJETIVO Treina
30. TB enquanto cerca de 11 milh es t m co infec o TB HIV 0 18 da popula o mundial e 640 mil casos da incid ncia de TB 8 foram associados infec o pelo HIV Menos da metade 42 de todos os casos de TB estimados e cerca de um ter o 37 dos casos de BK foram notificados OMS Os 22 pa ses com maior incid ncia da doen a possuem cerca de 6 milh es de novos casos de TB A mortalidade foi estimada entre 1 4 a 2 8 milh es Em 1997 a mais alta taxa de incid ncia per capita ocorreu na frica Subsaariana 259 por 100 000 A regi o sudeste da sia conta com o maior n mero de casos 3 milh es seguida pela regi o ocidental do Pac fico 2 milh es As regi es europ ias e americanas registraram o menor n mero de casos tanto em rela o ao n mero total de casos como ao n mero per capita Por outro lado a frica apresentou um n mero muito maior de pessoas com co infec o TB HIV 1 2 al m do maior n mero de casos de TB com HIV positivo A Europa e as Am ricas apresentaram as taxas mais altas de detec o de casos enquanto que o Norte da frica e o Oriente M dio apresentaram as taxas mais baixas Dos 10 pa ses com as mais altas taxas de incid ncia per capita 9 s o da frica e incluem Botwana Nam bia frica do Sul Z mbia e Zimbabwe com taxas de incid ncia de 400 por 100 000 pessoas ou mais Essas taxas est o associadas a altas taxas de co infec o TB HIV mais de 2 5 da popula o geral Os pa
31. Tratamento completado sem ou com apenas um BK negativo 3 Paciente morreu devido a qualquer causa TB ou outra 4 Fal ncia BK no 5 m s ou mais tarde ou tratamento interrompido por mais de 2 meses antes do exame de escarro 5 Abandono paciente que n o foi pegar as drogas por mais de 2 meses mas que estava ou ficou com BK antes do abandono 6 Transferido paciente que foi transferido para outro distrito ou outro servi o de sa de Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 149 M dulo 3 Respostas do M dulo 1 Tabela 29 Modelo A Relat rio trimestral do laborat rio de tuberculose Regi o Ano Trimestre 1 2 3 4 Baciloscopia Cultura N de realizados N de positivos N de realizados N de positivos Motivo do exame Acumulado Acumulado Acumulado Acumulado Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre do ano do ano do ano do ano Total Sintomas respirat rios Raio X anormal Localiza o extrapulmonar Controle do tratamento Funcion rio do laborat rio respons vel Data Tabela 30 Modelo B Relat rio trimestral do laborat rio de tuberculose Baciloscopias Motivo do exame 7 Es Realizadas Positivas Total Sintomas respirat rios Controle do tratamento Funcion rio de sa de respons vel Data 1 5 0 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculos
32. WHO Report 1998 Geneva WHO 1999 Groups at risk WHO Report on the tuberculosis epidemic global TB programme Geneva WHO 1996 Managing tuberculosis at national level Geneva 1996 World programme against tuberculosis framework for the effective control of tuberculosis Washington DC WHO HPC HCT 50 95 1995 Tuberculose clinica e tratamento CROFTON J CHAULET P MAHER D et al Guidelines on the management of drug resistant tuberculosis Geneva WHO 1997 Doc WHO TB 96 210 Rev 1 HORNE N MILLER F Clinical tuberculosis London The MacMillan Press Limited 1992 HARRIES A D et al A clinical manual Geneva WHO 1996 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Report on multidrug resistant tuberculosis Proceeding of 1998 meetings and protocol recommendations Geneva Ed M A Espinal 1999 Communicable Disease WHO TB 99 260 Treatment of tuberculosis guidelines for national programmers 2 ed Geneva WHO 1997 WHO TB 97 220 Rede de laborat rios bacteriologia DAVID H Bacteriology of mycobacterioses Atlanta GA USDHEW CDC 1976 GRANGE J M YATES M D KANTOR I N Guidelines for speciation within the mycobacterium tuberculosis complex 2 ed Geneva WHO 1996 WHO EMC ZOO 96 4 INTERNATIONAL UNION AGAINST TUBERCULOSIS AND LUNG DISEASE IUATLD Technical guide sputum examination for tuberculosis by direct microscopy in low income countries 15 ed IS 1 2000 T
33. a transmiss o da TB na comunidade Para a maioria dos pa ses que implementam a moderna estrat gia da OMS UICTDP perfeitamente poss vel atingir uma taxa de cura de 85 nos novos casos BK positivo detectados quando se aplica o tratamento de curta dura o diretamente observado DOTS A detec o de 70 dos casos de baciloscopia positiva existentes um pouco mais dif cil de ser atingida a curto prazo porque depende da estrutura e da organiza o dos servi os de sa de assim como de suas atividades cont nuas para examinar e identificar os SR entre os pacientes que consultam esses servi os Integra o do PNCT ao atendimento prim rio de sa de Muitos PNCT come aram como programas exclusivamente devotados TB Poucos desses conseguiram cobrir o total da popula o Por esse motivo a OMS agora recomenda que todos os programas de sa de em pa ses em desenvolvimento incluindo os de TB devam ser desenvolvidos pelos servi os gerais de sa de Quando o PNCT est completamente estabelecido os servidores da aten o prim ria desses servi os s o os que decidem sobre pedir o exame de escarro para TB de acordo com as normas do programa Se esse exame de escarro for positivo os m dicos e outros servidores do atendimento prim rio de sa de iniciam o tratamento de acordo com as normas enviando os casos dif ceis para centros especiais para que a orienta o seja feita por especialistas Organiza o do programa A estrut
34. altas de resist ncia sejam encontradas entre refugiados e imigrantes do que entre os residentes permanentes de uma regi o Outro exemplo considere que em um determinado pa s 2 000 novos casos de TB pulmonar com baciloscopia positiva foram notificados em 1994 Na capital desse pa s foi notificada uma propor o maior de fal ncias terap uticas do que no interior O administrador do PNCT decide realizar uma pesquisa para estimar a preval ncia dos casos devido a bacilos resistentes no pa s Suponha que a administra o do PNCT seja dividida em cinco regionais de sa de de R1 a R5 O tamanho da amostra foi fixado em 673 As regionais fazem a sele o dos casos do seguinte modo Tabela 25 N mero de casos na regi o 2 000 x 673 Escrit rios regionais N de casos notificados N de casos da pesquisa R1 400 134 6 135 R2 600 201 9 202 R3 250 84 1 84 R4 300 101 0 101 R5 450 151 4 151 Total 2 000 673 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c OjNpow 123 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose 124 Se o PNCT n o usou o esquema quimioter pico de curta dura o com DOTS mas preferiu utilizar o regime de tratamento com H S E uma pesquisa sobre resist ncia a drogas RD pode ser importante para estimar a propor o de resistentes a S e consequentemente a E A amostra de 673 casos pode ser distribu da por regi es levando se em conta o n
35. as medidas necess rias Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT rever pelo menos trimestralmente os relat rios e registros das atividades dos relat rios distritais coordenar em conjunto com o laborat rio regional o treinamento em t cnicas de baciloscopia e controle de qualidade coordenar junto com os gerentes do n vel central o treinamento a supervis o os suprimentos e as informa es da rea Responsabilidades do n vel central Dentro do Minist rio da Sa de deve haver uma unidade central de TB que possua um diretor exclusivo trabalhando com o aux lio de uma equipe de apoio para garantir que as fun es do PNCT sejam desempenhadas adequadamente Essas fun es s o planejar implementar monitorar e avaliar o PNCT inclusive planos de trabalho or amentos relat rios e sua administra o coordenar juntamente com a divis o de laborat rios a supervis o da rede de laborat rios para garantir a qualidade das atividades e do treinamento realizados pela rede garantir o suprimento regular de materiais em todo o pa s monitorando o consumo com base nos relat rios de resultados de casos descobertos em coordena o com o sistema de estimativa requerida pelo Minist rio da Sa de para suprimento de materiais e drogas supervisionar os coordenadores regionais regularmente colaborar com o Programa Nacional de DST e
36. baciloscopia positiva Caso seja feita geralmente usada com o prop sito de realizac o do TS c Essa alternativa deve constituir aproximadamente 20 do total de casos diagnosticados Em pa ses ou reas onde as amostras s o sistematicamente cultivadas para todos os SR a cultura pode contribuir com cerca de 30 a 40 do diagn stico contudo isso muito caro 13 A suspens o deve ser suficientemente dilu da para permitir um n mero cont vel de col nias a ser obtido em cada tubo por exemplo 10 5 mg ml Essa a descrig o b sica do m todo E preciso fazer um protocolo e um m todo para an lises estat sticas dos resultados 1 1 0 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose Geralmente baixos valores se devem a solicita es inadequadas de cultura solicita es de cultura de casos que n o justifiquem essa a o ou defici ncias t cnicas que reduzem a sensibilidade desse m todo d Essa propor o deve ser muito baixa em amostras para diagn stico pulmonar porque a cultura de casos de baciloscopia positiva raramente indicada e quando usada o resultado esperado uma cultura positiva veja explica o anterior Em casos excepcionais encontram se pacientes cujas baciloscopias de diagn stico s o sistematicamente positivas e suas culturas negativas Valores acima de 2 a 3 das baciloscopias positivas seguidas por resultados de cultura negativa geral
37. com rela o ao trabalho contribuindo dessa forma com a manuten o da efetividade dos servi os organizados da rede nesse caso os laborat rios que realizam t cnicas de diagn stico bacteriol gico da TB Envolve observa o coordena o corre o ensino est mulo e avalia o das atividades do pessoal que trabalha nos laborat rios com o objetivo de tornar seu trabalho mais agrad vel e eficiente Ao mesmo tempo a comunica o cont nua e peri dica estabelecida pela supervis o facilita o aprendizado das atividades propostas como metas a serem alcan adas pelo servi o bem como um feedback dentro do sistema 5 3 CARACTER STICAS DA SUPERVIS O Quando se decide implementar as atividades do programa de controle deve se ter em mente a necessidade de se estabelecer um sistema de supervis o e avalia o regular rotineiro e programado Sem essas atividades o PNCT vai gradualmente perdendo sua qualidade vai gradualmente reduzindo seus n veis de atividade vai perdendo qualidade pela mudan a de procedimentos padronizados e ea informa o obtida pelo sistema ser enganadora 5 4 CONDI ES PARA A SUPERVIS O 5 4 1 TP Tanto as atividades operacionais como t cnicas devem ser padronizadas para garantir a qualidade a const ncia e a comparabilidade Os TP devem ser 1 simples e f ceis de se aplicar 2 escritos 3 atualizados 4 ensinados compreendidos 5 aceitos Quando novos TP s o estabele
38. com baciloscopia positiva e vigil ncia epidemiol gica de resist ncia a drogas antituberculose Exerc cio 4 x O objetivo discutir prioridades e necessidades para iniciar o uso da cultura numa regi o ou numa rea de trabalho Quais podem ser as prioridades para a introdu o da cultura numa rea ou numa regi o Quais devem ser os requisitos b sicos para um laborat rio ser capaz de iniciar a realiza o da cultura Compare suas propostas com as dadas no m dulo 4 As propostas que voc listou podem ser diferentes ou mais amplas do que aquelas recomendadas devido ao c ONPOW seu conhecimento mais profundo da situa o real N o existem testes de profici ncia gerais sobre o n mero de amostras para cultura em um laborat rio assim como existe para a baciloscopia Vai depender das condi es das facilidades e das necessidades veja o exerc cio 3A Exemplo programando o uso da cultura para o diagn stico da TB Em uma programa o inicial desconhece se a taxa de casos de TP que n o foram detectados pela baciloscopia e que podem ser detectados pelo uso futuro da cultura Tamb m s o desconhecidos quantos casos de TB extrapulmonar podem ser detectados pela cultura Portanto esse c lculo deve ser feito baseado apenas em estimativas Se existe uma experi ncia pr via e se o prop sito aumentar a cobertura e a certeza diagnosticada pela cultura a programa o pode ser baseada nos casos diagnosticados
39. com os dados no m dulo 4 5 8 CONCLUS O O QUE A GARANTIA DE QUALIDADE NA REDE DE LABORAT RIOS A garantia de qualidade GQ na rede laboratorial RL a avalia o global da qualidade de todas as atividades envolvidas em atingir os objetivos dos componentes laboratoriais do PNCT Deve se tomar todas as medidas corretivas necess rias para que a GQ seja seguida veja o item 5 1 A GQ inclui a avalia o da qualidade dos aspectos t cnicos do programa e todas as provid ncias devem ser tomadas para a melhoria de sua qualidade Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c Ojnpow 111 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose 112 O controle de qualidade CQ realizado em cada laborat rio para monitorar a execu o das atividades t cnicas Esse m todo geralmente acompanhado nos laborat rios regionais ou central O teste de profici ncia TP tamb m chamado de avalia o externa da qualidade veja o item 5 7 3 que pode ser direta ou indireta A avalia o externa indireta da qualidade feita por um laborat rio de um n vel superior sobre um de n vel inferior ambos pertencentes mesma rede ou por um laborat rio de refer ncia internacional para o laborat rio central nacional LC Aspectos administrativos incluem comunica es organiza o do trabalho or amento organiza o de treinamentos suprimentos etc Aspectos t cnicos v rios m todos s o usados para
40. comprovado de TB com alto risco de transmiss o Nota na busca de casos entre os pacientes com SR a baciloscopia de escarro usada com o objetivo de detectar os casos BK que s o as principais fontes de infec o na comunidade a fim de que se possa trat los e cur los Para diagnosticar a tuberculose pode se usar a cultura e outros m todos diagn sticos diferenciais como complementares baciloscopia Exerc cio 4 ez a Discuta a defini o de sintomas respirat rios fornecida anteriormente Compare a com o que normalmente feito na sua regi o Ap s reflex o e discuss o em grupo confira a resposta no m dulo 3 b Agora discuta a forma mais adequada de identificar eficientemente os sintom ticos respirat rios entre as pessoas que buscam atendimento na rede prim ria de sa de em sua rea Ap s reflex o e discuss o em grupo confira a resposta no m dulo 3 A atividade de identificar os pacientes com SR requer um esfor o conjunto do pessoal m dico das enfermeiras e da equipe do laborat rio Esse o motivo pelo qual essas pessoas devem saber quais recursos tanto humanos como materiais pote de escarro l minas reagentes etc ser o necess rios para desenvolver essa atividade Aqueles que j est o empenhados em identificar os SR devem ter conhecimento de qu o efetivo o seu trabalho e se est o descobrindo uma alta propor o entre aqueles atendidos na cl nica Eles tamb m devem saber quais recurs
41. conceito de rede de laborat rios de sa de p blica 1 3 PERFIL T CNICO A maior parte das consultas nos servi os de sa de prim ria decorrente de doen as cujo diagn stico requer apoio laboratorial simples a TB uma delas O perfil dos laborat rios deve estar de acordo com essa realidade Procedimentos tecnicamente complexos feitos indiscriminadamente n o atendem a essa realidade A grande maioria dos servi os fornecidos pelos laborat rios de aten o prim ria necessita de simplicidade t cnica tempo curto para libera o de resultados e boa especificidade com sensibilidade aceit vel veja m dulo 1 cap tulo 3 desde que o objetivo seja detectar pacientes com TB para trat los e cur los interromper a cadeia de transmiss o e evitar o sofrimento Essas caracter sticas s o atendidas pela baciloscopia Uma pequena porcentagem de casos necessita de t cnicas diagn sticas moderadamente complexas para seu diagn stico diferencial Em alguns casos exames laboratoriais especiais precisam ser realizados na amostra de um paciente para caracterizar algum aspecto da doen a como por exemplo em vigil ncia epidemiol gica resist ncia inicial e secund ria a drogas antituberculose ou para avalia o de novas tecnologias diagn sticas como as usadas em projetos de pesquisa como aplica o de biologia molecular ao diagn stico Tomando por base a descri o feita desenham se os perfis t cnicos dos laborat rios de acord
42. cr tico algo como a m dia de baciloscopias processadas Em rela o baciloscopia o valor cr tico a taxa de falso negativo FN mais falso positivo FP de um laborat rio de TB o valor mais alto de uma propor o de FN FP acima da qual s o necess rias certas interven es O valor cr tico pode ser estimado a partir de uma taxa de FN e FP hist rico longo termo ou pode ser definido como um valor fixo ideal que dever ser atingido para que seja aceito como um bom desempenho O objetivo geral do controle de qualidade externo garantir que os laborat rios n o excedam esses valores durante o processo de descoberta de casos Para muitos laborat rios e rede de laborat rios no mundo isso n o pode ser avaliado ou estimado por falta de dados anteriores Portanto para a maioria dos laborat rios deve se instituir um valor cr tico um valor com limites razo veis e ating veis para ser usado na sele o da amostra com prop sitos de releitura N mero de aceita o Como o valor cr tico este n mero um par metro para selecionar uma amostra de um lote com o prop sito de realizar a releitura o n mero m ximo de discord ncias FN e FP permitido antes de se tomar uma a o aceit la ou rejeit la A escolha do tamanho da amostra n e do n mero de aceita o d depende do tamanho do lote N do valor cr tico p e do n vel de signific ncia alfa Por exemplo uma amostra de tamanho n 50 e um n mero de ac
43. diferentes n veis do servi o de diagn stico isto os n veis mais baixos tendo acesso aos n veis superiores e de maior sofistica o e realimenta o rec proca entre os n veis A rede de laborat rios portanto uma ferramenta para a execu o dos servi os de diagn stico bacteriol gico da tuberculose A rede prov a estrutura dentro da qual v rios laborat rios trabalham em diferentes n veis e s o unidos por objetivos comuns informa es suprimentos programa es supervis es avalia es e sistemas de garantia de qualidade Uma rede necess ria porque o teste diagn stico essencial para tuberculose a baciloscopia de escarro deve ser feito de maneira padronizada o mais pr ximo poss vel ao paciente e com qualidade assegurada Por outro lado a rede de laborat rios disp e de dados provenientes de todos os n veis e supre as informa es necess rias ao planejamento e avalia o do programa Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 13 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT INTRODU O OBJET IVOS DESTE M DULO Este m dulo de treinamento desenhado para fornecer aos gerentes e outros respons veis pelo PNCT e suas redes de laborat rio o conhecimento necess rio para efetivamente implementar as estrat gias revisadas e recomendadas pela Organiza o Mundial da Sa de OMS e pela Uni o Internacional Contra a Tuberculose e Doen as Pulmonare
44. do laborat rio participante ou do centro de sa de ao qual ele pertence 2 Local cidade onde o laborat rio est localizado 3 Estado a que pertence 4 Data do diagn stico data em que a amostra foi processada lembrando que as amostras processadas entre 1 de janeiro e 31 de dezembro devem ser inclu das 5 Nome completo cada pessoa deve aparecer somente uma vez no formul rio e o primeiro resultado positivo obtido dessa pessoa se por baciloscopia ou cultura deve ser indicado 6 Origem da amostra indique P pr prio se a amostra prov m do mesmo servi o de sa de que o laborat rio ou O outro se a amostra vem de outro servi o Essa indica o fornecer informa es sobre a acessibilidade do paciente cultura 7 Amostra coloque a indica o abreviada do tipo de amostra processada que deu origem ao resultado positivo se forem encontrados bacilos de v rias amostras do mesmo paciente indique aqueles de origem pulmonar primeiro Escarro E l quido c rebro espinhal LCR urina U ganglio GL l quido pleural LP bi psia BP etc 8 Baciloscopia marque um X na coluna correspondente ao resultado 9 Cultura marque um X na coluna correspondente ao resultado No caso de a micobact ria causadora da doen a n o ser a Mycobacterium tuberculosis informe o fato no final da p gina Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose y OMNPOW 183 OXdUY GARANTIA DE QUALIDADE AMOSTRAGEM
45. do programa de modo a alcan ar a maior cobertura poss vel mediante a integra o de atividades dentro da estrutura geral dos servi os de sa de em um pa s ou em uma regi o Os servi os de diagn stico bacteriol gico devem trabalhar como parte integrante do PNCT e os que est o no comando juntamente com os gerentes dos programas de laborat rio de sa de em geral devem determinar a organiza o dos servi os de bacteriologia observando os seguintes princ pios e normas TP nacionais para m todos procedimentos e t cnicas laboratoriais descentraliza o executiva at o n vel diagn stico menos complexo supervis o efetiva e controle de qualidade do n vel imediatamente superior interdepend ncia dos v rios n veis diagn sticos com acesso de todos os servi os do mais simples at o mais complexo e feedback rec proco Impl cito nesses princ pios e normas gerais est o conceito de rede de laborat rios como uma ferramenta de distribui o de servi os de diagn stico bacteriol gico de TB Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c OjNpoWw 65 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose Essa rede de laborat rios mant m uma estrutura na qual v rios laborat rios trabalhando em diferentes n veis de complexidade de servi o est o interligados em solidariedade pelos objetivos comuns do Programa de Controle da Tuberculose PCT Esse acordo se manife
46. em centros onde pacientes com aids s o atendidos Um aumento da idade entre os jovens quase sempre mais relacionado associa o TB HIV do que a diagn stico tardio Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose 3 Estudos de coorte de tratamento andlise da coorte M todo uma alta propor o de tratamentos auto administrados indica fraqueza na organiza o dos servi os de sa de e dos gerentes do PNCT Mortes uma propor o aumentada pode significar alta preval ncia de HIV diagn stico tardio ou implementa o muito fraca do in cio do programa Fal ncias podem ocorrer devido a tratamento irregular falta de supervis o no tratamento especialmente da primeira fase implementa o inadequada do programa ou resist ncia inicial especialmente R e H Abandonos ocorrem com maior frequ ncia em casos de tratamentos auto administrados tratamentos sob supervis o mas em lugares afastados da casa do paciente ou do local de trabalho e de falha na educa o sobre sa de Tamb m desempenham um papel muito importante nesses casos a falta de interesse da parte dos funcion rios dos servi os de sa de em manter o paciente sob tratamento e a dificuldade de acesso aos servi os de sa de horas de atendimento inadequadas etc Transfer ncias ocorrem por concentra o do diagn stico em centros especializados pessoal sem interesse em atender o paciente e
47. especifica o importante porque as amostras que chegam aos laborat rios nem sempre podem ser identificadas pela sua apar ncia especialmente no caso dos fluidos Esta informa o tamb m importante para a avalia o da descoberta de casos de tuberculose extrapulmonar Motivo da solicita o diagn stico ou controle No primeiro caso o n mero sequencial da amostra 1 2 2 4 3 2 deve ser especificado Esta informa o fundamental para a efic cia da descoberta de casos das unidades de sa de Amostras para controle de tratamento s o teis para se determinar o m s do tratamento do paciente porque dependendo do resultado isso pode ocasionar a extens o da primeira fase do tratamento determinando mudan as no tipo deste ex uma amostra positiva no 5 m s de tratamento e se a amostra deve ser enviada para cultura e para teste de sensibilidade a drogas Nome da pessoa que fez o pedido de exame Isso importante para que se possa entrar em contato com ela quando os resultados s o devolvidos Especialmente em grandes centros de sa de os resultados ficam retidos nos laborat rios porque a pessoa que fez o pedido n o vai busc los ou em outros casos porque a identifica o assinatura carimbo do m dico ou de outro membro da equipe de sa de que Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose OINPOW 137 M dulo 3 Respostas do M dulo 1 fez o pedido ileg vel Essa informa o
48. estimados casos estimados Total 59 6 57 1 Hospital 40 3 53 8 CS 1 80 0 75 0 CS 2 31 2 33 3 CS 3 116 7 80 0 CS 4 82 3 50 0 CS5 18 2 A descoberta de casos pelos centros de satide de Tubercolandia nao se da exatamente como se previa Foram examinados 59 6 de SR esperados e foram encontrados 57 1 do n mero de casos esperados A princ pio podemos achar que o estimado 5 de SR entre os clientes e 10 dos casos de BK entre os SR foi muito alto e distante da realidade Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 41 M dulo 3 Respostas do M dulo 1 142 Entretanto os resultados em algumas unidades de sa de est o pr ximos do que foi estimado os centros de sa de 1 e 3 n o deveriam ter caracter sticas muito diferentes das dos outros uma vez que pertencem ao mesmo distrito Da mesma forma a baixa proporc o entre os casos de SR examinados SR estimados e de casos de TB com BK encontrados casos estimados tabela 12 est relacionada baixa taxa de confirmac o bacteriol gica de casos suspeitos de TP veja tamb m a tabela 10 Essa superestimativa de diagn stico de formas pulmonares sem uma confirmac o bacteriol gica provavelmente significa que os m dicos pelo menos os do hospital e os do centro de sa de 2 n o confiam no exame bacteriol gico No caso do centro de sa de 4 o problema pode ter como causa a selec o inadequada de SR f Sobre o tratamento tabela 14 In cio do trata
49. geralmente indicam sele o excessiva e descoberta de casos tardia Esse indicador tamb m til para o c lculo de suprimentos e reagentes necess rios para o laborat rio 4 casos DE TP com BK SR EXAMINADOS x 100 Essa a propor o de casos de TP com BK entre os sintom ticos pulmonares O n mero de baciloscopias realizadas para se detectar um caso obtido conforme 3 e 4 O ltimo pode ser obtido pelo registro do laborat rio Essa informa o deve ser comparada controlada com o registro de casos de TB 5 TOTAL DE CASOS DE TP TOTAL DE CASOS DE TB x 100 Essa a propor o de casos de tuberculose pulmonar entre todos os casos de tuberculose pulmonares e extrapulmonares Essa informa o obtida a partir do registro de TB A porcentagem encontrada geralmente varia em torno de 80 Valores muito abaixo desse podem indicar defici ncia em descoberta de casos de TP ou superestimativa de diagn stico de casos de tuberculose extrapulmonar geralmente com baixas taxas de confirma o bacteriol gica 6 casos DE TP com BK TOTAL DE CASOS DE TP x 100 Essa a propor o de casos de BK positivo entre os casos de TP Essa informa o obtida pelo registro de TB Para maior controle deve ser cruzada com a do registro do laborat rio Os motivos para a varia o nesses ndices podem ser causados por a atrasos na detec o resultado um aumento na porcentagem de positivos b baixa cobertura e o
50. monitorar a qualidade da aplica o dos procedimentos bacteriol gicos principalmente da baciloscopia que o m todo de diagn stico b sico da RL Esses m todos diversos servem prop sitos diversos e n o se excluem mutuamente Eles devem ser implementados nas diferentes reas e em per odos diferentes no mesmo pa s para obten o de diferentes tipos de informa o Os m todos para monitorar a qualidade da baciloscopia incluem os seguintes itens 1 O envio de l minas do LC ao laborat rio perif rico para leitura 2 O m todo cl ssico chamado de supervis o indireta no qual as l minas de baciloscopia positivas mais uma porcentagem selecionadas ao acaso das l minas negativas s o enviadas do LL ao LC para serem relidas Os dois m todos t m vantagens e desvantagens A maior vantagem do segundo que al m de verificar todas as l minas positivas diagn stico da TB do LL tamb m controla a qualidade do esfrega o e da colora o de rotina sem uma sele o especial Pode se objetar que no segundo tipo de controle indireto a certeza do diagn stico controlada de uma forma estatisticamente correta somente para os positivos e n o para os negativos quando somente uma porcentagem deles lida Obviamente se a porcentagem de positivos 100 e negativos 10 diferente n o se pode calcular a rela o entre o total dos resultados do LL e do LC assim como n o se podem calcular os valores preditivos de resultados po
51. mostram uma menor positividade do que os das baciloscopias Dessa forma ha casos de BK que nao foram confirmados por cultura Como esses pacientes eram novos n o se pode cogitar a hip tese de que os bacilos foram mortos por medica o Outras raz es poss veis que devem ser investigadas pelo diretor do laborat rio podem ser as condi es do transporte e a conserva o da amostra os falsos BK e os problemas t cnicos descontamina o qualidade do meio de cultura condi es e temperatura da incubadora 2 Para casos de BK que est o sob retratamento a cultura feita para se possibilitar a realiza o do TS Os motivos para se ter menos de 100 de culturas positivas entre pacientes com BK deveriam ser similares aqueles mencionados em 1 3 O controle de tratamento por meio de cultura feito apenas no laborat rio 1 Por que isso acontece De acordo com as normas a cultura s feita quando o paciente ainda for BK depois do 5 m s de tratamento Cada caso deveria ser analisado individualmente para se detectar se a cultura foi feita de acordo com as normas o n mero de col nias que foi obtido o uso feito dessas culturas e a informa o que delas resultou 4 Tamb m nesse caso observa se uma pequena correla o entre os resultados da baciloscopia e dos exames de cultura As raz es talvez sejam as mesmas vistas nos exemplos anteriores 1 e 2 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose t O NP
52. n mero total de culturas programadas no laborat rio para o ano seguinte Geralmente s o usados dois tubos do meio Lowenstein Jensen LJ e um do meio Stonebrink St por amostra Cada tubo cont m 5ml do meio O meio de Stonebrink usado para facilitar o isolamento de Mycobacterium bovis e de cepas disg nicas de M tuberculosis Cepas resistentes a v rias drogas frequentemente apresentam crescimento disg nico Um lote de meio LJ ou St equivalente a aproximadamente 1 500ml e portanto a 300 tubos com 5ml cada O per odo m ximo de utiliza o segura de um lote se mantido refrigerado e fechado em sacos pl sticos para prevenir desseca o de tr s meses Reagentes e materiais Meio LJ um lote a fosfato mono pot ssico anidro KH POD ssa api Mek a da ea S EEA SE ao Aa 2 4g b sulfato de magn sio MGSO mtas SE AA E Er RS SE a E 0 24g citrato de Magn sio asii A eae are Ga ard ks athe Paar ear 0 60 d L asparagina 3 6g e glicerol 12 0ml OVOS TES CO Si duas whe eed when bn Cuca baad dq Ae acetate pi CR tie patie Ro GR a eg 24 unidades g verde malaquita 0 4g h gua destilada 600ml RM sr e E DAS 500ml Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose Reagentes para o m todo de Petroff descontamina o processamento pr vio da amostra para cultura Para cada 250 amostras a serem descontaminadas necessita se de aproximadament
53. ncias mais altas t m sido encontradas entre os lacto vegetarianos Condi es cl nicas Silicose Sabe se h muito tempo que a tuberculose comum entre mineiros e pacientes com silicose isto a incid ncia de tuberculose entre mineiros com silicose 26 vezes maior do que entre mineiros sem silicose num estudo feito no Zimb bue Diabetes mellitus Um estudo mostrou que a incid ncia de tuberculose entre os diab ticos tr s vezes maior do que na popula o em geral Por m esse e outros estudos n o conseguiram chegar mesma conclus o em rela o infec o tuberculosa Doen as cr nicas degenerativas Linfomas malignos c ncer de pulm o linfosarcoma e carcicoma celular escamoso da cabe a e do pesco o t m mostrado rela o com alta morbidade da tuberculose Fal ncia renal Pacientes com fal ncia renal terminal e aqueles que est o se submetendo hemodi lise apresentam com bastante frequ ncia um ndice maior de se infectarem por tuberculose Sarampo Sabe se que o sarampo reduz a rea o ao teste tubercul nio mas uma revis o cr tica dos dados dispon veis sugere que n o h ind cios suficientes provando que o sarampo aumente o risco da doen a Gasteroctemia Estudos mostram que os pacientes gasteroctemizados t m mostrado uma maior incid ncia de tuberculose do que a popula o em geral A gasteroctemia pode ser associada secundariamente com outros fatores de risco tais como o desvio d
54. nimo necess rio Formul rios complexos nunca atingem seus objetivos O t tulo deve indicar a raz o do formul rio Ex Requisi o de Exame de Escarro para Diagn stico de Tuberculose Nome do centro de sa de este deve constar sempre que o laborat rio fizer exames para v rios outros centros de sa de Essa informa o servir tamb m para a atividade de avalia o de descoberta de casos de cada centro O primeiro nome e o sobrenome do paciente s o importantes para identifica o Esta informa o tamb m ser til para que se possa checar de tempos em tempos se os sintom ticos respirat rios diagnosticados como positivos pelo laborat rio iniciaram o tratamento O endere o especialmente importante em casos de diagn stico positivo para que se possa encontrar o paciente quando necess rio Esta informa o deve ser a mais completa poss vel Tamb m ser til para se identificar as zonas dentro da cidade ou da vizinhan a onde os sintom ticos respirat rios ou os casos de TB ocorrem com maior frequ ncia A identifica o do paciente ou o n mero de registro no centro de sa de esta identifica o geralmente estabelecida quando se confirma que o sintom tico respirat rio tem TB Esse registro pode ser substitu do por um n mero pessoal de identifica o para que se possa distinguir entre as pessoas com nomes id nticos o que ocorre frequentemente em alguns pa ses O tipo de amostra escarro urina etc esta
55. no ano anterior mais uma porcentagem Pode se fazer uma estimativa geral como a que se segue Para cada 1 000 casos novos de TB possivelmente 850 ser o de TP e os restantes 150 ser o de TB extrapulmonar 15 Entre os primeiros cerca de 70 a 75 de 595 a 638 dos 850 ser o de baciloscopia positiva Entre os restantes de 25 a 30 212 a 255 casos o diagn stico pode ser confirmado pela cultura Para cada 100 casos de TB 85 s o casos de TP e 15 s o casos de TB extrapulmonar Para cada 100 casos de TP examinados por baciloscopia 70 a 75 s o de TP com BK positivo e 25 a 30 s o de TP com BK negativo Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 83 84 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose Se a cultura n o estiver dispon vel alguns desses casos ter o diagn stico presuntivo baseados nos sintomas cl nicos e ou na radiologia Outros n o ser o diagnosticados nesse momento eles talvez voltem posteriormente a unidade de sa de para nova consulta porque seus sintomas continuam a piorar e ent o poder o ter o diagn stico confirmado pela baciloscopia positiva Essa demora significa um sofrimento adicional para o paciente e a possibilidade de ter infectado outros contactantes uma vez que se tenha tornado positivo Considera se que a cultura pode adicionar 25 a 30 ao n mero de casos de TP confirmados bacteriologicamente e ao mesmo tempo pode confirmar uma porcentagem de casos extrapu
56. o incluir uma se o para o resultado do exame Confira as respostas no m dulo 3 No final do m dulo 3 voc vai encontrar tr s exemplos de requisi o de exame As caracter sticas do registro laboratorial ser o discutidas no m dulo 2 Cultura A cultura de escarro para isolar micobact rias um m todo diagn stico altamente sens vel que permite a detec o de um m nimo de 10 a 100 bacilos vi veis no volume do material cultivado geralmente algumas dezenas de ml distinto da baciloscopia na qual para se obter 50 de probabilidade de se observar um ou mais bacilos por 100 campos observados resultado positivo a amostra deve ter pelo menos 5 000 BAAR ml H David 1976 Portanto os casos pulmonares altamente infecciosos s o detectados pela microscopia de forma simples e r pida enquanto a cultura das amostras de escarro permite o diagn stico dos casos menos infectantes aqueles que eliminam menos BAAR Pela cultura tamb m poss vel se fazer o diagn stico das formas de TB extrapulmonar e da TB infantil chamadas de TB paucibacilar porque a popula o de bacilos menor do que os casos pulmonares com BK A especificidade da cultura para o diagn stico de TB maior do que 99 A especificidade absoluta conseguida quando s o feitos testes de identifica o para o complexo M tuberculosis Pode n o ser necess ria a realiza o da cultura se a rede de laborat rios for suficientemente forte Nesse caso e
57. pacientes bacil feros que constituem a principal fonte de transmiss o da doen a s o encontrados entre aqueles pacientes A baciloscopia de escarro tamb m deve ser feita em pessoas que procuram os servi os de sa de devido a outros sintomas inclusive respirat rios Atualmente nos pa ses em desenvolvimento os pacientes bacil feros formam o grupo predominante de detec o e notifica o Os pa ses em desenvolvimento geralmente possuem recursos humanos e t cnicos suficientes para aplicar essa t cnica com a regularidade e a abrang ncia necess rias Procedimentos padronizados para a prepara o do esfrega o da Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 41 42 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT colora o e da leitura de resultados t m sido adotados tanto pela Uni o Internacional contra a Tuberculose e Doen as Pulmonares UICTDP como pela Organiza o Mundial da Sa de OMS e devem ser utilizados para facilitar a comparac o de resultados tanto nacional como internacionalmente A baciloscopia de escarro o m todo mais simples r pido confi vel e econ mico que existe para o diagn stico dos pacientes priorit rios para o PNCT os pacientes com BK positivo Quando se aplica a descoberta de casos nas condi es normais existentes nos servi os de sa de essa t cnica permite a identifica o de 70 a 80 dos casos de TB pulmonar bacteriologic
58. pida e mais efetiva Permite que decis es sejam tomadas no local de trabalho por m sob o ponto de vista operacional mais dif cil de ser realizada regularmente devido s limita es de tempo mobilidade e disponibilidade do supervisor Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 99 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose 100 Conseqtientemente a avalia o da qualidade t cnica e administrativa indireta tem ganhado prioridade em muitos pa ses As defici ncias detectadas por esse tipo de supervis o podem determinar a necessidade de uma supervis o direta 5 5 1 TESTE DE PROFICI NCIA POR AVALIA O EXTERNA DIRETA DE QUALIDADE Esse tipo de avalia o de qualidade consiste em visitar os laborat rios da rede supervis o para observar diretamente suas condi es de trabalho seus procedimentos administrativos e t cnicos Pode ser aplicado de acordo com as seguintes prioridades discrep ncias t cnicas que aparecem repetidas vezes ou defici ncias em um laborat rio detectadas pela supervis o t cnica indireta erros ou omiss es importantes e repetidas cuja exist ncia se suspeita por supervis o administrativa indireta e laborat rios que recentemente implementaram a baciloscopia ou a cultura ou que contam com pessoal recentemente treinado atividade peri dica e regular A prioridade ligada a essa ltima op o pode variar de acordo com os recursos e as facilidades dis
59. pr pria parte da rede A fun o essencial ser ent o a organiza o de um sistema no qual a microscopia seja conduzida com a necess ria cobertura e qualidade Isso requer a observ ncia de t cnicos simples em testes de profici ncia programa o treinamento e supervis o com garantia de qualidade e avalia o de atividades Os laborat rios de institui es privadas organiza es n o governamentais ONGs universidades e outros podem desempenhar um papel relevante na rede trabalhando coordenadamente com esta e com o PNCT FUN ES DO N VEL 1 LABORAT RIO DE REFER NCIA e Coordena o a organiza o inicial e o funcionamento da rede devem ser definidos conjuntamente com os respons veis pelos programas de sa de o PNCT a vigil ncia epidemiol gica ou seus equivalentes situando a TB no contexto das doen as prevalentes na comunidade em que est sendo atendida e Planejamento uma vez que as exig ncias tenham sido definidas de acordo com as prioridades do PNCT e os recursos dispon veis o laborat rio de refer ncia deve planejar as atividades da rede para fornecer o melhor servi o ao menor custo levando em considera o as pol ticas e as estrat gias do PNCT e Padroniza o t cnica m todos e t cnicas apropriados devem ser selecionados de modo a melhorar a qualidade da aten o deve haver um treinamento custo efetivo e um programa de garantia de qualidade padr o para se obter um sistema de resultados confi v
60. releitura aquelas enviadas pelo laborat rio supervisionado devem ser enviadas de volta para que todas as discrep ncias ou coment rios possam ser avaliados novamente no laborat rio supervisionado 3 RELEITURA REALIZADA PELO LABORAT RIO SUPERVISOR A releitura deve ser realizada s cegas e feita de acordo com um padr o O maior n mero de l minas poss vel deve ser relido de prefer ncia todas as que foram enviadas Caso isso n o possa ser feito todas as l minas positivas devem ser lidas e o maior n mero poss vel de negativas aleatoriamente Ao se fazer a releitura os seguintes procedimentos de qualidade devem ser avaliados simultaneamente qualidade da amostra exemplo saliva muco muco purulento qualidade do esfrega o bom fino grosso n o homog neo qualidade da colora o boa boa com cristais descolora o fraca 4 AVALIA O DOS RESULTADOS y OMNPOW Se a releitura do supervisor mostrar diferen as qualitativas positivo negativo outro examinador deve fazer a releitura para se confirmar o resultado As diferen as mais importantes s o as qualitativas especialmente se elas forem not veis exemplo negativo positivo Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 77 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 178 Diferen as semiquantitativas exemplo pos pos podem ser de interesse apenas se for observada uma tend ncia no laborat rio supervisionado tais como le
61. respirat rios examinados por meio de bacilocospia entre os casos identificados como SR Um sintom tico respirat rio examinado a pessoa que se submeteu a um ou mais exames microsc picos de escarro O n mero recomendado de tais exames de dois ou tr s ver exerc cio 6 Esse indicador permite a avalia o da atividade de descoberta de casos de tuberculose entre os sintom ticos respirat rios nas unidades de sa de inclusive a do laborat rio onde a baciloscopia foi feita 3 BK BAcILOSCOPIAS x 100 Essa a rela o do n mero de resultados positivos sobre o n mero total de baciloscopias realizadas de BK ou positividade da baciloscopia para diagn stico Esse dado obtido pelo registro do laborat rio O indicador depende dentre outros dos seguintes fatores a a defini o de sintom tico respirat rio b a cobertura de descobertas de casos c d e a preval ncia de fontes de infec o de tuberculose na comunidade o n mero real de amostras de escarro examinadas por SR a qualidade do exame 1 38 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 1 Esses fatores nos ajudam a avaliar a efici ncia da descoberta de casos Como foi explicado anteriormente ela depende da preval ncia da tuberculose na regi o Valores muito abaixo de 10 podem indicar preval ncia baixa ou baixa seletividade de descoberta de casos enquanto valores acima dessa porcentagem
62. s T BASES PARA PROGRAMA O DE RECURSOS LABORATORIAIS Referente s tabelas 17 e 18 Tabela 31 Coeficientes de morbidade por TB MERET 39 003 Incid ncia total de TB 38 000 000 100 000 139 2 100 000 Li 32 846 Incid ncia de casos de TP 38 000 000 x 100 000 117 3 100 000 Incid ncia de casos de TP com BK a A x 100 000 69 3 100 000 28 000 000 f i Veja a tabela 18 H um aumento nos casos e na incid ncia O aumento observado nos casos de TP com BK e extrapulmonares pode estar intimamente relacionado a casos de HIV aids pois 47 dos pacientes com TB s o HIV positivos Para os casos de pacientes HIV positivos que t m BK mas s o suspeitos de TB recomenda se usar cultura para se obter confirma o bacteriol gica e tamb m para se determinar a presen a de M tuberculosis ou outras micobact rias e TS para se detectar o padr o de resist ncia Da tabela 18 notifica o de casos de TB e suas tend ncias e porcentagens para cada tipo de paciente Pais T 1995 Tabela 32 Dados para a prepara o de um gr fico TP com BK Recidivas TP com BK Extrapulmonar Ano N N N N 1985 8 020 58 5 595 4 3 3 427 25 1 1 656 12 0 1990 11 396 51 2 698 3 1 6 698 30 0 3 457 15 5 1995 19 492 49 9 1 312 3 4 12 042 30 8 6 157 15 7 A propor o de recidivas diminuiu entre 1985 e 1990 mantendo se razoavelmente est vel at 1995 Isso se deve ao tratame
63. ses da frica Oriental e da costa da frica Ocidental tiveram taxas de incid ncia intermedi rias na base de 250 a 300 por 100 000 habitantes enquanto as taxas mais baixas at cerca de 250 por 100 000 habitantes foram encontradas no interior da frica Ocidental e Central Bukina Faso Rep blica dos Camar es Rep blica Centro Africana Chad e Nig ria As taxas de incid ncia nas Am ricas variaram de menos de 10 Canad e USA a mais de 250 por 100 000 habitantes Bol via Haiti Peru e a preval ncia da co infec o TB HIV variou de quase 0 a mais de 1 no Haiti O maior n mero de casos ocorreu no Brasil e no Peru Mais de 60 dos casos novos do Norte da frica e do Oriente M dio s o de tr s pa ses Paquist o 42 Afeganist o 12 e Sud o 9 Em compara o com o resto da regi o uma Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 26 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT propor o relativamente alta de casos 15 evidenciava infec es com HIV no Djibouti e no Sud o A Europa permanece dividida entre Oriente e Ocidente em termos de taxas de TB As taxas de incid ncia na Europa Ocidental foram inferiores a 25 por 100 000 habitantes em 1997 exceto na Espanha 61 por 100 000 e em Portugal 55 por 100 000 Na Europa Oriental as taxas foram maiores do que 30 por 100 000 exceto na Rep blica Tcheca 20 por 100 000 e mais de 70 por 100 000 na R
64. sistemas de rede de laborat rios que participem em suas reas de abrang ncia do processo que se estende desde a detec o o diagn stico e o tratamento at a cura dos pacientes de TB sob o Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT e assumir responsabilidade conjunta com outras reas de ger ncia do PNCT ao programar desenvolver e avaliar as atividades do programa e adotar as pol ticas do PNCT de maneira efetiva em suas reas de abrang ncia baseado em estrat gias revisadas e recomendadas pela OMS e pela UICTDP para o controle da TB veja no m dulo 1 o t pico A Rede de Laborat rios e o Programa de Controle Resumidamente A REDE DE LABORAT RIOS E O PNCT O diagn stico uma das ferramentas fundamentais do PNCT baseado no exame microsc pico direto do escarro baciloscopia de escarro para identificar casos de TB com baciloscopia positiva casos infecciosos cuja detec o uma das principais atividades do programa Por causa de sua habilidade em detectar casos infecciosos de TB com alta especificidade e sensibilidade aceit vel sua execu o r pida e custo relativamente baixo a baciloscopia o gold standard comparado a outros m todos diagn sticos Os servi os de bacteriologia da TB devem coordenar suas atividades em conjunto com os componentes epidemiol gicos e cl nicos do programa Os servi os de diagn stico bacteriol gico devem ser desenvolvidos conjuntamente com os outros componentes
65. tamb m permitir a identifica o das reas do centro ou da unidade de sa de que requisitam exames e das que n o o fazem Datas do recebimento da amostra e do laudo dos resultados Voc pode ter identificado outras informa es que considera importantes Para verificar se elas s o realmente relevantes volte ao primeiro par grafo deste exerc cio e decida por que essa informa o importante VOLTE AO MODULO 1 c O uso de formul rios padronizados para um pa s ou regi o tem muitas vantagens aqueles que preenchem o formul rio se acostumam com ele mesmo quando eles mudam de centro de sa de o reconhecem como pertencendo ao Programa de Controle da Tuberculose e isso faz com que se torne mais f cil para eles continuarem a us lo o laborat rio o reconhece tornando mais f cil tanto o uso do formul rio como o da amostra o ap ndice de resultados que est inclu do em alguns formul rios simplifica a tarefa administrativa para se fazer o relat rio ExERC CIO 9 INDICADORES OPERACIONAIS DE DESCOBERTA DE CSOS DE TB 1 SINTOM TICO RESPIRAT RIO TOTAL DE USU RIOS x 100 N mero total de pessoas apresentando sintomas respirat rios entre usu rios com 15 anos ou mais O sintoma mais importante da tuberculose pulmonar uma tosse que dura tr s semanas ou mais o m nimo de tempo deve ser definido por cada pa s 2 SR EXAMINADOS SR IDENTIFICADOS x 100 Isso indica a propor o de sintom ticos
66. um ano e m dio prazos As metas ir o provavelmente ser modificadas a longo prazo considerando se os resultados alcan ados e as falhas cometidas a cada ano A programa o anual das atividades pela equipe do programa necess ria para o gerenciamento adequado dos recursos Se as atividades n o forem programadas o trabalho realizado ser desordenado e isso ocasionar gastos desnecess rios de recursos devido a situa es urgentes que n o foram previstas 2 2 PLANEJAMENTO ORGANIZA O E ADMINISTRA O DE SUPRIMENTOS 2 2 1 INTRODU O Uma das mais importantes tarefas para um programa bem sucedido a organiza o e a administra o dos recursos sejam eles drogas vacinas ou suprimentos de laborat rio O gerente da rede deve entender que o manejo desse material tem um impacto direto sobre os servi os e as atividades do PNCT necess rio saber otipo de material necess rio reagentes equipamentos pote para amostra e outros suprimentos e a quantidade necess ria para um determinado prazo geralmente um ano a quantidade para se ter de reserva e a qualidade dos materiais a origem o local de aquisi o e o custo e a origem e a disponibilidade dos recursos financeiros para sua aquisi o E ter e o local apropriado para armazenamento e um sistema de distribui o que garanta o estoque constante 2 2 2 EQUIPAMENTO O equipamento mais importante do laborat rio de TB o microsc pio Nos pa se
67. uma ONG com um laborat rio trabalhando de acordo com procedimentos desconhecidos enquanto C tem um hospital universit rio com um laborat rio que segue testes de profici ncia desconhecidos O gerente da RL deve e investigar se os laborat rios dos distritos B e C est o fazendo baciloscopia perguntar se est o usando t cnicas compat veis com o manual descobrir quantas amostras s o processadas nos laborat rios dos distritos A Be C comparar as necessidades com a disponibilidade de pessoal inclusive o componente administrativo e baseado nisso planejar um curso pr tico em microscopia com um n mero de participantes limitado ao n mero de microsc pios e quantidade de espa o de bancada e dividir o n mero de participantes em potencial pelo n mero de espa o microsc pios e programar v rios cursos se necess rio determinar o local onde o curso ser realizado e os recursos necess rios para execut lo e levar em conta o tempo a dura o e a frequ ncia Os cursos devem ter in cio antes da introdu o do tratamento supervisionado de curta dura o Exerc cio 7 x Por que importante para o gerente da RL analisar os tipos de laborat rio existentes nos distritos Oficiais de ONGs universit rios etc Que tipo de recursos t cnicos e equipamentos ser necess rio para os cursos mencionados Prepare um plano de curso em baciloscopia de TB para sua rea de trabalho Identifique poss veis problema
68. v lidas A DO CENTRO PARA A PERIFERIA e Esta abordagem avalia apenas a qualidade de leitura das pessoas respons veis pelos laborat rios perif ricos na verdade mesmo esse aspecto pode ser apenas parcial pois quando sabe que est sendo avaliado o pessoal de maneira geral se esfor a mais do que o comum ao desempenhar suas fun es demora mais para fazer a leitura limpa o microsc pio com mais cuidado revisa os manuais etc O m todo v lido quando n o se possuem recursos suficientes para treinamento ou supervis o direta e se deseja incorporar um novo laborat rio na rede ou quando a produ o daquele laborat rio deficiente e muitos meses se passam sem que se encontrem amostras positivas Nesse caso a leitura serve para refrescar a mem ria tamb m importante que se d pessoa que est sendo supervisionada uma id ia de como deve ser uma l mina bem feita assumindo se que o laborat rio central faz l minas de alta qualidade B SIMULTANEIDADE A metodologia ideal para se garantir a qualidade que ambos os laborat rios usem a mesma t cnica na mesma amostra pois permite uma avalia o de todos os aspectos da t cnica assim como uma compara o direta de resultados muito caro e complicado se estabelecer esse tipo de sistema Mas ele pode ser usado periodicamente em reas onde os laborat rios de periferia que fazem baciloscopia frequentemente mandam amostras para que a cultura seja feita no
69. 113 Mucopurulenta boa Boa Neg Neg 115 Saliva fina Boa falta de descolora o Neg Neg 117 Saliva boa Boa Neg Neg 121 Mucosa boa Boa Pos Pos 122 LPP Boa Neg Neg 123 Urina Boa Neg Neg 126 Mucopurulenta fina curta Boa Neg Neg 127 Saliva fina Boa falta de descolora o Neg Neg 128 Mucosa boa Boa Pos Pos 130 Mucopurulenta curta Boa Neg Neg 131 Saliva fina Boa Neg Neg 132 Mucosa fina Boa Pos Pos 135 L quido asc tico Boa Neg Neg 136 Mucopurulenta boa Boa Neg Neg 140 Saliva fina curta Boa falta de colora o Neg Neg 141 Mucosa boa Boa Neg Neg 142 Saliva fina Boa cristais de fucsina Neg Neg 145 Mucopurulenta fina curta Boa Pos Pos 146 Saliva fina Boa Neg Neg 149 Saliva fina Boa falta de colora o Neg Neg Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose y O NPoW 179 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 Quadro 16 Qualidade da baciloscopia de escarro feita na Rede de Laborat rios de Tubercol ndia SEIVI O inanir tintos Baciloscopias do m s de e Localia EA tata N 2 Amostras Colora o Resultados do LP Resultados do L
70. 1996 LWANGA S K LEMESHOW S Sample size determination in health studies a practical manual Geneva WHO 1991 Van DEUN A PORTAELS F Limitations and requerements for quality control of sputum smear microscopy for acid fast bacilli TLD v 2 n 9 p 756 65 1998 WOODS G L RIDDERHOF J C Quality assurance in the mycobacteriology laboratory Clinics in Laboratory Medicine v 16 n 3 p 657 75 1996 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Laboratory services in tuberculosis control Geneva WHO 1998 Parte 1 Organization and Management Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c O NPOW 143 A Rede de Laborat rios de Tuberculose CAP TULO 6 AVALIACAO 6 1 OBJETIVO Estabelecer crit rios para avalia o epidemiol gica operacional e gerencial para medir a efic cia das atividades programadas 6 2 O CONCEITO DE AVALIA O Durante este curso foram discutidos alguns aspectos da hist ria natural da TB das medidas de intera o entre agente hospedeiro e ambiente da epidemiologia e dos mecanismos de interven o usados pela equipe de sa de e pela comunidade para mudar a situa o com o objetivo maior de melhorar a qualidade de vida dos pacientes Para se alcan ar isso o PNCT estabelece objetivos estrat gias atividades prioridades e metas que devem alcan ar o resultado esperado Isso deve ser verificado continuamente e se as medidas n o estiverem dando os resultados esper
71. 3 c Agora voc vai querer caracterizar o problema de TB em cada cidade para tomar as medidas necess rias Uma d vida que pode aparecer se os n meros indicam um problema atual ou refletem o que aconteceu anos atr s voc pode revisar o item 1 3 2 doen a no cap tulo 1 Como voc pode definir a atual din mica de TB nessas comunidades com base nas caracter sticas dos que tiveram a doen a em 1996 Ap s reflex o e discuss o em grupo olhe a resposta no m dulo 3 d At agora voc deve ter feito compara es e definido situa es supondo que o indiv duo que voc est analisando o doente de TB o mesmo em ambas as cidades O que um caso de TB Quais desses pacientes s o casos de TB e de que tipo Que informa es na tabela a seguir ajudam a caracterizar a situa o epidemiol gica nas duas cidades Quadro 1 Casos de TB cidades A e B Cidade A Cidade B N mero total de casos 43 TB pulmonar 39 TB pulmonar confirmada 34 Ap s reflex o e discuss o em grupo olhe a resposta no m dulo 3 Dentre outros conceitos ap s a realiza o deste exerc cio voc vai ter identificada a import ncia da informa o fornecida pelo laborat rio para a defini o da situa o epidemiol gica local 2 2 EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA DA TUBERCULOSE A epidemiologia descritiva da tuberculose delineia a frequ ncia e a distribui o da infec o da doen a e da morte por tuberculose em diferentes popula
72. 3 abandonou o tratamento durante a primeira fase com muito pouca chance de ter sido curado e uma alta probabilidade de se tornar cr nico Muito provavelmente deu se ao paciente uma explica o inadequada sobre a sua doen a e a indica o de seguir o tratamento e ou o tratamento diretamente observado DOTS n o foi aplicada Outra raz o de abandono pode ser a de que os pacientes inicialmente v o ao hospital devido ao seu prest gio e l depois de diagnosticados n o s o encaminhados ao centro de sa de mais acess vel para o tratamento Devido a problemas de dist ncia transporte e tempo dispon vel param de ir ao hospital abandonam o tratamento Uma vez que houve tamb m abandono nos v rios centros de sa de esses casos podem estar relacionados falta de rem dios durante parte do ano Transfer ncia apenas um paciente foi transferido Na tabela 14 n o h informa o sobre o controle bacteriol gico durante o tratamento E aconselh vel verificar se esse controle foi efetuado de acordo com o indicado para os TP Depois de se analisar os indicadores operacionais das descobertas de casos e de se avaliar o tratamento adotado em cada centro de sa de a equipe distrital e a de n vel intermedi rio devem decidir sobre as linhas de a o para superar os problemas que apareceram Deve se ter em mente que a prioridade melhorar o tratamento pois n o adianta diagnosticar se n o se pode depois tratar o paciente adequadame
73. 3 10 43 5 CS 5 3 120 250 226 90 4 15 14 93 3 Total 52 249 4 179 2 672 63 9 250 184 73 6 Conversando com a equipe do hospital e dos centros de sa de chegou se conclus o de que a propor o de sintom ticos respirat rios entre os seus usu rios poderia ser estimada em 8 De forma similar a proporc o de casos de BK foi estimada em 6 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose OINPOW 135 M dulo 3 Respostas do M dulo 1 136 VOLTE AO M DULO 1 b An lise dos dados Os sintom ticos respirat rios examinados correspondem a apenas 63 9 do n mero que se imaginava encontrar entre os usu rios A princ pio pode se presumir que a estimativa de 8 foi alta e consequentemente o objetivo que tinha sido determinado n o foi alcan ado No entanto os centros de sa de 1 2 e 5 identificaram quase 90 dos casos que tinham a expectativa de encontrar de forma que acreditamos ser correta a propor o de 8 As outras unidades de sa de identificaram menos sintom ticos respirat rios do que esperavam particularmente o hospital que s conseguiu examinar 46 dos que esperava examinar Essa porcentagem relativamente baixa de sintom ticos respirat rios examinados nas unidades de sa de mais complexas um fato bastante comum uma vez que a realiza o dessas atividades feita com maior dificuldade Na tabela anterior os casos diagnosticados ou os casos de BK encontrados
74. 35 1 000 1 500 2 000 2 fase R 10 300 450 600 4 meses RH H 10 200 300 400 Exceto a forma meningoencef lica da tuberculose Siglas Rifampicina R Isoniazida H Pirazinamida Z Etambutol E Estreptomicina S Etionamida Et 5 0 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Tabela 6 Esquema II b sico etambutol 2RHZ 7RH tuberculose meningoencefalica Doses para Peso do doente lt E todas as Mais de 20kg at Mais de 35kg Mais de Dose Os ao Diese idades 35kg at 45kg 45kg m xima E tratamento mg kg dia mg dia mg dia mg dia o wae R 10a 20 300 450 600 600 2 maes RHZ H 10a 20 200 300 400 400 Z 35 1 000 1 500 2 000 2 000 2 fase R 10 a 20 300 450 600 600 7 meses RH H 10a 20 200 300 400 400 Tabela 7 Esquema IR basico etambutol 2RHZE 4RHE recidiva ap s cura ou retorno ap s abandono do esquema b sico Peso do doente Fases do E Mais de 20kg Mais de 35kg tratamento Drogas 0 e at 35kg e at 45kg e mg kg dia mg dia mg dia mg dia R 10 300 450 600 1 fase H 10 200 300 400 2 meses RHZE Z 35 1 000 1 500 2 000 E 25 600 800 1 200 ee R 10 300 450 600 4 TARA L RHE H 10 200 300 400 E 25 600 800 1 200 Tabela 8 Esquema III para fal ncia de tratamento aos esquemas 3SZEEt 9EEt Peso do doente Fa
75. 4 76 Se compararmos esses valores com o valor cr tico limite acima do qual o lote rejeitado alguma intervenc o deve ser feita para melhorar a qualidade do trabalho diagn stico 2 LOTE DE TAMANHO M DIO N 2 219 44 positivas 2 175 negativas taxa de positividade 2 A amostra convencional seria n 262 Para p 0 03 e d 2 temos a AL n 191 menor do que o valor convencional Os resultados hipot ticos da releitura s o os seguintes Tabela 43 Resultados hipot ticos da releitura 2 Dados do lab PSST Total 4 1 5 1 185 186 Total 5 186 191 Taxa de positivos verdadeiros 5 191 x 100 2 6 antes da releitura tamb m era de 2 6 5 191 x 100 2 6 A sensibilidade Se do laborat rio perif rico versus a sensibilidade do laborat rio de refer ncia foi de 4 5 x 100 80 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 189 190 Especificidade Ep 185 186 x 100 99 5 A taxa absoluta de FN de 1 5 x 100 20 e a taxa de FP de 1 186 x 100 0 5 VPP 4 5 x 100 80 e a taxa relativa de FP 20 VPN 185 186 x 100 99 5 e a taxa relativa de FN 1 186 x 100 0 5 Total de erros FP FN total 1 1 191 x 100 1 05 3 LOTES DE TAMANHO GRANDE GERALMENTE N gt 5 000 N 6 650 138 positivas 6 512 negativas 2 de taxa de positividade Tamanho conventional 138 651 789 Com p 0 04 d 2 temos a AL n 147 Com p 0 03 d 2
76. 6 De acordo com a padroniza o do Pa s T tr s amostras devem ser feitas para cada novo paciente com TP com baciloscopia positiva e tr s para cada caso de fal ncia durante o tratamento Tamb m foi decidido se fazer baciloscopia de controle no final do segundo m s de tratamento para os casos de TP com baciloscopia negativa Analise as tabelas 20 e 21 Calcule o n mero m dio de amostras examinadas por SR nos laborat rios 1 2 e 3 Agora usando toda a informa o dispon vel calcule o n mero de coletores de amostra de escarro l minas e reagentes para a colora o de Ziehl Neelsen para a os laborarat rios 1 2 e 3 e b todo o Pa s T por um ano Compare seus resultados com aqueles obtidos no m dulo 4 2 2 5 CALCULANDO SUPRIMENTOS PARA O DIAGN STICO POR CULTURA No cap tulo 3 do m dulo 1 foi estabelecido o seguinte Prioridades para o uso de cultura no diagn stico de TB SR com baciloscopias repetidamente negativas com cl nica e radiologia suspeitas de TB amostras coletadas de crian as com suspeita de TB suspeita de TB extrapulmonar e 82 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose associa o com HIV Al m do uso da cultura para o diagn stico esta usada para a realiza o do teste de sensibilidade a drogas cujas indica es priorit rias s o as seguintes casos de retratamento fal ncias recidivas e retorno de abandonos
77. A tem 30 000 pacientes e a cidade B 53 000 ent o a magnitude do problema da TB seria diferente em cada uma delas Se atribuirmos a cada cidade uma populac o hipot tica de 100 mil teremos Cidade A 43 x 100 000 30 000 143 3 pacientes por 100 000 habitantes Cidade B 43 x 100 000 53 000 81 1 pacientes por 100 000 habitantes Dessa forma ter amos a impress o de que a cidade A tem um problema de TB muito maior quase o dobro do que a cidade B VOLTE AO M DULO 1 b Para se fazer comparac es precisamos de um padr o Se os grupos comparados pertencerem a cidade ou cidades do mesmo estado a base para compara o deve ser a m dia para esse estado Se os grupos a serem comparados pertencerem a estados diferentes o padr o para compara o pode ser a m dia de n mero de pacientes no pa s e se o pa s inteiro estiver sendo estudado este dever ser comparado com outros pa ses de caracter sticas semelhantes geralmente dentro da mesma regi o Suponha que a m dia do n mero de pacientes do estado a que pertencem as cidades A e B seja de 75 pacientes por 100 000 habitantes Ent o podemos dizer que comparativamente a cidade A tem um problema s rio de TB e que a cidade B tem uma taxa um pouco mais alta do que a m dia estadual VOLTE AO M DULO 1 c A composi o et ria da popula o de pacientes um indicador bastante preciso quando queremos definir a din mica atual de transmiss o de TB Se houver um
78. Aids para garantir que os pacientes com a co infec o recebam cuidados adequados e para que haja um controle rigoroso sobre a poss vel exposi o de pessoas com infec o por HIV a fontes de infec o de TB Exerc cio 10 xX O objetivo deste exerc cio rever o conhecimento adquirido no m dulo 1 por meio da an lise epidemiol gica e operacional de uma situa o em um distrito de sa de fict cio Tubercol ndia com o objetivo de estabelecer prioridades para a organiza o das atividades do PNCT Tubercol ndia um distrito no Estado de BKl ndia Possui um clima subtropical sua rea composta por 630km de terras f rteis e sua popula o de 53 922 habitantes veja a distribui o et ria a seguir na tabela 1 deste cap tulo Uma alta propor o da popula o 92 urbana A maior parte da popula o economicamente ativa trabalha na administra o p blica no com rcio e na ind stria manufatureira Um ndice relativamente pequeno em agricultura 70 das crian as em idade escolar de 6 a 12 anos frequentam a escola e 65 da popula o alfabetizada O distrito tem um sistema de comunica o bom rodovias e transportes acess veis Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 58 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Estrutura do complexo de sa de de Tubercol ndia A popula o como um todo vive num raio de 2km de distancia de u
79. B Cada coluna corresponde a um laborat rio que pode ser identificado pelo n mero do servi o de sa de a que pertence Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose y ONPOW 169 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 170 2 Localidade indica a localidade do laborat rio 3 Regi o de sa de indica a identifica o da regi o de sa de da rea de sa de do distrito etc na estrutura administrativa de sa de do estado importante que se permita a organiza o de n veis intermedi rios de rede especialmente em jurisdi es complexas Se o laborat rio n o realizar a baciloscopia tente identificar as raz es poss veis procurando dentre as seguintes alternativas a o microsc pio n o est funcionando b os profissionais do laborat rio n o est o interessados em realizar tal exame c o laborat rio n o requisitado a fazer tal exame d indisponibilidade de reagentes e outros materiais e falta de funcion rios f falta de funcion rios treinados g condi es inadequadas de biosseguran a h raz o desconhecida i outras raz es especific las Pode se indicar a letra identificadora das raz es na coluna e incluir mais do que uma se for necess rio Marque a coluna correspondente com um X N o necess rio haver uma m dia exata a simples indica o j suficiente Marque com um X o laborat rio que realiza exames de cultura Inclua a m dia anual apro
80. B geralmente como parte integrante do programa de imuniza o A OMS e a Uni o Internacional contra a Tuberculose e Doen as Pulmonares UICTDP recomendam a vacina o dos rec m nascidos com BCG em pa ses com n veis altos ou m dios de preval ncia de TB com rar ssimas exce es como o caso de crian as com aids A BCG uma suspens o de bacilos Calmette Guerin geralmente dispon vel na forma liofilizada em ampolas ou frascos para aplica o intrad rmica ap s reconstitui o em suspens o aquosa O bacilo BCG proveniente de uma cepa de M bovis que foi repetidamente subcultivada em meio contendo bile bovina Suas caracter sticas foram assim modificadas por meio desse tratamento de modo que um mutante est vel foi obtido com uma virul ncia muito atenuada A BCG estimula a imunidade pelo fortalecimento das defesas espec ficas imunidade celular do hospedeiro sem causar doen a Ap s a vacina o com BCG o bacilo virulento da tuberculose pode entrar no hospedeiro e produzir infec o mas na maioria dos casos as defesas imunes aumentadas pela vacina o controlam a infec o e previnem a dissemina o da doen a Essa vacina atua no indiv duo n o na cadeia epidemiol gica e previne a bacteremia causada pela infec o prim ria natural que respons vel pela TB disseminada miliar e extrapulmonar especialmente a meningite tuberculosa e a tuberculose ssea Esse o motivo para que a vacina seja aplicada p
81. B poder finalmente desaparecer veja o item 1 3 1 infec o no cap tulo 1 mesmo com a s ria interfer ncia atual da co infec o com o HIV O problema que isso poder acontecer somente ap s muitos s culos A interven o humana efetiva especialmente aquela realizada pela equipe de sa de torna poss vel o encurtamento desse tempo evitando portanto um grande sofrimento humano Para que isso aconte a a interven o deve ser organizada com objetivos concretos e atividades padronizadas A OMS considerou a TB uma emerg ncia global porque est fora de controle em muitas partes do mundo As principais raz es disso s o muitos governos n o prestaram aten o ao controle da TB exist ncia de programas de TB inadequados levando a um aumento da doen a pacientes com TB mesmo inadequadamente tratados vivem por mais tempo ainda que com a doen a cronificada e continuam a infectar outros e resist ncia a drogas antituberculose altas taxas de crescimento de certas popula es contribu ram para o aumento do n mero de casos a epidemia de HIV provocou um enorme aumento no n mero de casos de TB nas regi es onde ambas as infec es s o comuns Em resposta a essa emerg ncia global a OMS desenvolveu uma estrutura estrat gica e pol tica para o controle da TB A estrutura da OMS para o controle efetivo da TB consiste em objetivos gerais de controle da TB estrat gias para o controle da TB metas
82. C 150 Mucopurulenta boa Boa Neg Neg 151 Mucosa fina curta Boa Pos Pos 153 Saliva boa alude ES Neg Neg 154 Urina Boa Neg Neg 155 Mucopurulenta boa Boa Neg Neg 157 Saliva fina alarde es Neg Neg 158 Saliva fina leeds ee Neg Neg 159 Mucosa fina curta Boa Pos Pos 162 LCR Boa Neg Neg 163 Mucopurulenta n o homog Boa Neg Neg 167 Saliva fina Boa Neg Neg 168 Saliva fina falta d E Neg Neg 169 Mucopurulenta curta Boa cristais Pos Pos 172 Mucosa fina Boa Neg 5 200 173 Saliva fina Boa Neg Neg 175 Mucopurulenta boa Boa Neg Neg 176 Saliva fina Boa Neg Neg 180 Saliva boa Boa Neg Neg 182 Mucosa fina curta Boa Neg Neg 184 Saliva fina falta de eee Pos Pos 185 Mucosa boa Boa Neg Neg 188 Saliva fina Boa Neg Neg 189 Mucopurulenta fina Boa Pos Pos 192 Urina Boa Post Pos 193 Saliva fina ida dE Neg Neg 195 Mucopurulenta boa Boa Neg Neg LCR liquido c rebro espinhal 180 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 2 Quadro 17 Qualidade da baciloscopia de escarro feita na Rede de Laborat rios de Tubercol ndia
83. CAS INTERNATIONAL UNION AGAINST TUBERCULOSIS AND LUNG DISEASE IUATLD Tuberculosis guide for low income countries 14 ed Paris IUATLD 1996 The public health service national tuberculosis reference laboratory and the nacional laboratory Paris WHO 1998 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Tuberculosis handbook Geneva WHO 1998 WHO TB 98 253 GLOBAL TUBERCULOSIS PROGRAMME GTP Managing TB at district level Geneva GPT WHO 1994 Exemplo de registros e relat rios do Programa de Controle da Tuberculose Os tr s componentes principais do sistema de registro e resultado padronizados em n vel distrital s o os registros de TB distrital o registro laboratorial e o cart o de tratamento dos pacientes Consideraremos aqui o registro laboratorial em rela o ao registro de TB distrital O registro do laborat rio de TB o livro no qual se registra os resultados dos exames de escarro dos SR Um novo n mero atribu do para cada paciente que ser examinado Para cada amostra de escarro de paciente s examinado s o registro do laborat rio de tuberculose deve conter e o n mero e o nome do laborat rio e o data do exame e o nome do paciente e a idade deste e osexo e o nome da unidade de sa de que pediu o exame e o endere o para pacientes novos e o motivo do exame diagn stico ou controle e seus resultados o diagn stico das amostras 1 2 e 3 pode ser registrado em uma nica linha do regist
84. Exercicio 5 CALCULO DO NUMERO DE CULTURAS A SEREM FEITAS Diagn stico de TP 54 casos de TP foram diagnosticados por baciloscopia Como geralmente calculado veja o m dulo 2 isso representa de 70 a 75 do total de casos de TP BK e BK Considerando se que 54 casos representam 70 do total a expectativa que se encontre um total de 77 casos depois da soma de culturas para diagn sticos 54 BK e 23 BK gt cultura De acordo com as prioridades estabelecidas a cultura ser usada para diagn stico de TP em casos com BK repetido com sintomas cl nicos e exames de raios X suspeitos de TB Nem todos esses pacientes ser o casos de TB pois sintomas respirat rios persistentes e raios X de t rax anormal n o s o caracter sticas espec ficas de TB s o Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 2 tamb m comuns em outras doen as Devemos calcular que para cada 10 casos investigados por meio de cultura um deve ser positivo Precisar amos portanto de 23 x 10 230 culturas Lembre se de que apenas uma amostra do paciente examinada por cultura Diagn stico de TB extrapulmonar tamb m a partir de estimativas veja o m dulo 2 calcula se que 15 dos casos de TB sejam extrapulmonares Essa porcentagem poder ser maior quando houver grande incid ncia de HIV aids Uma variedade de amostras pode ser examinada l quido c falo raquidiano bi psias l quido pleural urin
85. K para confirmar M tuberculosis e para realiza o de TS em reas onde a TB resistente a m ltiplas drogas frequentemente associada aids 2 4 6 meses Suspeita de fal ncia Controle de tratamento ome ee x final do tratamento m nimo BK no in cio do 5 m s TESTE DE SENSIBILIDADE S DROGAS TS Em muitos pa ses n o prioridade para os pacientes diagnosticados como casos novos de TB E recomendado para pacientes HIV positivos para fal ncia de tratamento em pacientes de TB e nas recidivas IDENTIFICA O Os laborat rios que realizam culturas devem fazer alguns testes de identifica o nas cepas isoladas Para detectar casos de TB pulmonar infecciosos Para confirmar o diagn stico de TB Radiologia Raio X O raio X n o fornece um diagn stico de certeza A decis o de tratar n o deve ser tomada sem o exame de escarro Exames radiol gicos s o relativamente caros e apesar de serem altamente sens veis para a detec o de anormalidades les es n o permitem o diagn stico etiol gico Seu uso n o recomendado na descoberta de casos A especificidade na interpreta o do raio X pode ser muito baixa mesmo quando os analistas s o experientes Teste tubercul nico PPD O teste tubercul nico feito por meio de uma inocula o intrad rmica com PPD um derivativo de prote na purificada de M tuberculosis veja o item 1 3 1 infec o no cap tulo 1 Ao ler o t
86. LO 1 d Novamente para se fazer compara es precisamos de um padr o Uma das defini es chave a de um caso de TB A localiza o pode ser pulmonar ou extrapulmonar Um dos principais objetivos do Programa de Controle da Tuberculose cortar a cadeia de transmiss o de TB Para se atingir esse objetivo essencial que os pacientes com tuberculose pulmonar que s o os grandes transmissores do bacilo sejam encontrados diagnosticados e curados No entanto mesmo entre os casos de TB pulmonar podemos encontrar categorias distintas 1 TP confirmada por meio de baciloscopia 2 TP com BK negativo 3 TP confirmada apenas por meio de cultura e 4 TP n o confirmada bacteriologicamente ou n o investigada Os pacientes confirmados pelo laborat rio de bacteriologia s o aqueles cujo diagn stico seguro grupos 1 e 3 N o h d vida de que eles sejam portadores de TB Os outros dois grupos s o considerados suspeitos de tuberculose Chamamos os pacientes do grupo 1 de BK positivos e eles s o a maior causa de infec o de TB na comunidade Na cidade A 30 dos casos s o de TB extrapulmonar 43 30 13 13 43 x 100 30 2 Considera se normalmente que essa propor o n o deve exceder a 20 do total Al m do mais apenas aproximadamente um ter o dos casos de TP foram confirmados pelo laborat rio na cidade A Na cidade B a propor o de casos de TB extrapulmonar baixa 43 39 4 4 43 x 100 9 3 A confirma o bac
87. M dia di ria de exames 1995 porcas E positivas entre os SR 1 20 10 2 4 13 2 10 21 4 2 20 5 2 23 15 21 7 5 16 8 lt 1 44 9 lt 1 27 za 1 2 14 Exercicio 17 el A partir desse exemplo comente a a efici ncia no uso dos recursos humanos para microscopia nesses centros b a porcentagem dos resultados positivos obtidos c a rela o entre o n mero de exames di rios e a taxa de positividade d as poss veis raz es para a porcentagem relativamente alta de resultados positivos em alguns dos centros e os passos que voc daria como gerente de laborat rio para identificar as raz es para essas altas taxas de positividade Compare esses resultados com os obtidos pelos centros de sa de do seu pr prio estado e fa a seus coment rios Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 6 5 AVALIA O DO USO DA CULTURA Exemplo em um PNCT verticalmente organizado que s faz TB Reveja as recomenda es sobre suprimentos necess rios para a cultura e a lista dos usos priorit rios da cultura A tabela 24 a seguir mostra a origem das amostras enviadas para cultura por tr s diferentes laborat rios do Pa s T Nesse pa s a cultura usada para 1 Entrada de amostras de baciloscopia positiva para a confirma o de resultados de microscopia e A Rede de Laborat rios de Tuberculose b realiza o de testes de sensibilidade em 10 das culturas positivas obtidas 2 Cas
88. MAN M Lot quality assurance sampling International Course on the Management of TB Laboratory Networks in Low Income countries Ottawa Canada Oct 2 13 2000 Van DEUN A PORTAELS F Limitations and requerements for quality control of sputum smear microscopy for acid fast bacilli Int J Tuberc Lung Dis v 2 p 756 65 1998 WOODS G L RIDDERHOF J C Quality assurance in the mycobacteriology laboratory Clinics in Laboratory Medicine v 16 p 657 75 1996 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Laboratory services in tuberculosis control Geneva WHO 1998 p 41 3 Parte 1 Organization and Management Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Exercicio 1 x Estrat gia de amostragem Suponha que 5 200 baciloscopias sejam lidas por ano e que a taxa de positividade seja de 5 a Determine o tamanho da amostra n pelo m todo convencional todas as positivas 10 das negativas b Aplique a AL com p 0 02 e d 0 Consulte as tabelas de AL por tamanhos de amostras c Construa uma tabela 2x2 com os seguintes dados o n mero total de releituras smears por PT de acordo com AL e resultados obtidos Na releitura do laborat rio de refer ncia houve 7 positivas e 123 negativas enquanto que na primeira leitura do laborat rio perif rico houve 8 positivas e 122 negativas Determine a sensibilidade Se e a especificidade Ep do laborat rio perif rico em rela o sensibilidade e especific
89. MINISTERIO DA SAUDE ORGANIZA O MUNDIAL DA SAUDE UNIAO INTERNACIONAL CONTRA A TUBERCULOSE E DOENCAS PULMONARES Ger ncia de Rede de Laborat rios lt f de Tuberculose T tulo original International Course on Management of Tuberculosis Laboratory Network in Low Income Countries Ottawa Canada October 2 13 2000 CIONAL 2 edi o atualizada S rie D Reuni es e Confer ncias Q VX Brasilia DF 2004 2002 Minist rio da Sa de permitida a reprodu o parcial ou total desta obra desde que citada a fonte Tradu o e adapta o feita pelo Minist rio da Sa de da obra cujo t tulo original International Course on Management of Tuberculosis Laboratory Network in Low Income Countries Ottawa Canada October 2 13 2000 S rie D Reuni es e Confer ncias Tiragem 2 edi o atualizada 2004 100 exemplares Edi o MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Vigil ncia em Sa de Departamento de Vigil ncia Epidemiol gica Coordena o Geral de Laborat rio de Sa de P blica Organiza o Mundial da Sa de Uni o Internacional Contra a Tuberculose e Doen as Pulmonares Comit s de autores Adalbaert Laszlo Isabel N de Cantor N K Jain Omar Latini Pamela Wright Ramon Cruz Richard Urbanczik Timothy Chonde Impresso no Brasil Printed in Brazil Elabora o distribui o e informa es MINIST RIO DA SA DE Coordena o Geral de Laborat rio de Sa de P b
90. MS pois importante obter resultados compar veis e avaliar a abrang ncia e a efic cia do programa o controle de qualidade e a garantia de qualidade Resultados confi veis devem ser obtidos para ser comparados com os resultados de TS de outros centros e pa ses Fun o dentro do PNCT o TS desempenha um importante papel para o sucesso do PNCT como foi mencionado e demonstrado h pouco Planejamento e implementa o o lugar do TS entre as atividades do PNCT requer programa o conjunta da parte da ger ncia do PNCT e do n vel mais alto da rede nacional de laborat rios ou do laborat rio de refer ncia Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 21 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose Quest es 1 O que precisamos saber Uma estimativa confi vel da resist ncia global s quatro drogas antituberculose mais importantes H R E Se suas combina es entre os pacientes de TP com baciloscopia positiva sem tratamento pr vio 2 O que precisamos saber para definir o tamanho da amostra a ser estudada O n mero total de casos de TB pulmonar com baciloscopia positiva no ano anterior e A propor o esperada ou estimada da resist ncia global s drogas antituberculose e O intervalo de confian a do resultado 3 a para o pa s todo b por regi es c por estado d por distrito 4 O n mero real de casos com baciloscopia positiva urbanos e rurais em diferentes tipos
91. POR LOTE AL A garantia de qualidade por meio da amostragem por lote um esquema simples e um conjunto de regras para tomada de decis es aqui aplicadas baciloscopia de escarro em um laborat rio de TB ou em uma rede de laborat rios As regras s o baseadas em um n mero fixo de amostras da produ o anual de l minas A amostragem por lote foi originalmente usada para inspe o de manufaturas quando era necess rio manter os custos da amostragem a um n vel m nimo Defini o de termos Popula o No caso da baciloscopia todas as l minas que um determinado laborat rio produz dentro de um intervalo de tempo digamos um ano s o a popula o de l minas e cada uma das l minas uma unidade elementar dessa popula o Lote Um lote uma unidade operacional til e definido como um segmento verdadeiro de uma popula o Portanto o n mero total de l minas preparadas de pacientes suspeitos de TB em um m s em seis meses ou em um ano um lote de l minas No ltimo caso o lote e a popula o s o id nticos importante notar que um lote ser sempre associado a uma unica popula o permitido subdividir a popula o em v rios lotes mas nunca devem se unir v rias popula es nicas em um lote Portanto a id ia de combinar v rios pequenos laborat rios para formar um lote com o prop sito de controle de qualidade externo n o v lida O tamanho do lote denominado por N Valor cr tico O valor
92. POW 173 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 AP NDICE 2 uadro 13 Cronograma de treinamento Rede de laborat rios ADO saio as 8 pe Conte do b sico Data e N de Nome do curso P blico alvo 3 Local Coordenador do curso dura o alunos AP NDICE 3 SUPERVIS O ADMINISTRATIVA E T CNICA DIRETA GUIA DE SUPERVIS O A visita do supervisor deve ser encarada pelos funcion rios do laborat rio como algo que pode ajud los a resolver d vidas dificuldades e rela es interpessoais enfim a melhorar a qualidade das suas atividades relacionadas com o trabalho Este guia serve apenas como sugest o e foi preparado para ser usado como um manual N o recomendamos seu uso durante a visita pois a sua leitura na presen a dos funcion rios que est o sendo supervisionados pode dar a impress o de que est o sendo inspecionados Reiteramos que n o apropriado usar a avalia o quantitativa tais como m dias de 1 a 10 por atividade 1 OBSERVA O DO LABORAT RIO Local se for separado ou fizer parte do laborat rio geral e caso fa a parte se a sua rea for suficiente se houver ilumina o ventila o facilidades gua suficiente luz g s bico de g s e limpeza Funcion rios profissionais t cnicos auxiliares ou de qualquer outra categoria profissional tempo dedicado bacteriologia suficiente ou insuficiente atitude com rela o supervis o ou ao supervisor co
93. TIMATIVA BASEADA NA DESCOBERTA DO PRIMEIRO ATENDIMENTO Em cada centro de sa de se sabe pelo menos aproximadamente o n mero de pessoas com mais de 15 anos que procuram pela primeira vez o centro de sa de durante um per odo de tempo por exemplo um ano Nota em geral o n mero total de pessoas com mais de 15 anos que procuram atendimento adequadamente registrado O registro de primeiro atendimento s vezes mais dif cil de se obter Por outro lado uma pessoa pode procurar o servi o mais de uma vez assim como apresentar sintomas respirat rios em mais de uma ocasi o Portanto pode ser examinada como suspeita de ter TB em mais de uma ocasi o Para um bom planejamento dos recursos todas as visitas e n o somente a primeira devem ser consideradas na sua totalidade A propor o de pessoas que apresentam sintomas respirat rios estimada Esses dados podem ser obtidos pelos m dicos e outros profissionais de sa de por meio das visitas normais geralmente essa propor o varia entre 4 e 10 dos primeiros atendimentos Multiplicando se o n mero dos primeiros atendimentos pela porcentagem escolhida obt m se uma estimativa do n mero de pacientes com SR c ESTIMATIVA BASEADA NA POPULA O EM GERAL Tal estimativa baseada no conhecimento da popula o da rea de abrang ncia do centro de sa de ou da cidade do estado ou do pais A propor o da popula o maior de 15 anos estimada assim como estimada a propor
94. TOS OPAS OMS UICTDP Potes para amostra 1 1 L minas 1 1 Aplicadores de madeira 1 1 leo de imers o 0 1ml 0 1ml Fucsina basica 0 015g 0 015g lcool a 96 5 85ml 0 5ml Fenol cristalizado 0 25g 0 25g cido clor drico 0 15ml cido sulf rico 1 25ml Azul de metileno 0 015g 0 015g Xilol 0 1ml 0 1ml Outros solu es antiss pticas e de limpeza Por exemplo hipoclorito de s dio 0 01ml de solu o caseira por l mina A solu o caseira cont m 5 5g de cloro ativo por litro a solu o concentrada possui 55g l Importante cada item deve ser aumentado em 20 como estoque de reserva ou em mais um ano para estoque de manuten o Compare seus resultados com aqueles dados no m dulo 4 Para este exerc cio programa o das atividades para uma rea de sa de presume se que as atividades do PNCT estejam implantadas em todas ou pelo menos na maioria das unidades de sa de com microscopia programa integrado O c lculo feito baseado na demanda de cada unidade Levando isso em conta cada laborat rio dedica somente parte do seu dia de trabalho TB Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 79 30 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose Se a demanda de baciloscopia numa zona alta um programa integrado deve designar que um laborat rio e ou pessoal trabalhe em regime de tempo integral somente para TB Esse tipo de laborat rio de tempo integral centraliza a b
95. Total regiao m s 1 61 23 14 98 2 3 3 1 0 4 4 26 6 5 37 5 6 15 2 5 22 7 12 2 2 16 8 21 4 2 27 9 13 5 2 20 10 7 6 8 21 11 16 2 1 19 12 ij 13 6 3 3 12 14 7 3 2 12 15 12 3 3 18 16 16 1 4 21 17 30 13 2 45 18 13 0 2 15 19 7 3 0 10 20 10 2 1 13 21 56 4 5 65 22 6 0 1 17 23 0 1 1 2 24 10 4 1 15 Total 350 69 9 87 17 3 64 12 8 501 Sem informa es Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Quadro 12 Raz es para a n o realiza o de baciloscopia Rede Nacional de Laborat rios Programa Nacional de Controle da Tuberculose Respostas do M dulo 2 Sem informa es Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1996 F Micros Falta de se Falta de SS Pala als Falta de 3 ou Total E funcio treina Desconhecido Outros eio c pios interesse pede reagentes aa mento Seguranca 1 20 1 1 8 2 2 4 2 2 3 8 2 4 2 4 0 5 6 3 1 1 1 7 0 8 4 1 1 1 1 9 1 1 10 4 1 2 11 5 1 3 12 k 13 O E 14 9 3 2 E 4 15 7 7 16 1 E 1 E 17 4 a z a 3 1 18 1 1 y E 19 8 1 2 2 0 2 20 0 21 30 5 1 14 22 6 2 E 23 O E 24 10 2 E 2 E Total 121 11 6 12 4 23 18 4 37 6 y OMN
96. a o e de transporte das amostras internamente dentro do laborat rio e quando enviado para outros centros 2 ASPECTOS TECNICOS Baciloscopia observac o direta dos v rios est gios a Amostra pessoa encarregada da recep o limite de tempo sistema de coleta recipientes quantidade qualidade n mero identifica o tempo entre a coleta e o esfrega o e a colora o qualidade das l minas utilizadas b Esfrega o sele o da part cula amarela e purulenta identifica o da l mina espessura e homogeneidade do esfrega o tipo de aplicador utilizado c Colora o estado dos reagentes tempo e lugar de conserva o periodicidade da filtragem de fucsina aquecimento da fucsina lavagem descolora o crit rios colora o de fundo Prepara o dos corantes e outras solu es t cnicas frequ ncia e conserva o d Leitura e laudos t cnica de observa o n mero de campos observados laudos de acordo com o padr o fa a sempre a leitura de poucas l minas e Conserva o de l minas positivas e negativas para o controle externo de qualidade an lise dos resultados desse controle Cultura observa o dos m todos usados para tratamento da amostra homogeneiza o neutraliza o e inocula o n mero de tubos inoculados sistema de fechamento de tubos Avalia o dos crit rios adotados para leitura e emiss o de resultados com uma sess o pr tica de leitura em conjunto Porcentagem de amostras
97. a sangue apenas para os casos de aids Se calcularmos que para cada 1 000 casos de TB encontraremos 150 que s o de TB extrapulmonar e uma vez que nosso exemplo de n mero total de casos notificados de TP com BK de 54 a estimativa total de casos de TP ser de 77 e o total de casos de TB ser de 91 77 de TP e 14 de TB extrapulmonar Suponhamos que para se obter um resultado positivo de extrapulmonar necessit ssemos investigar pelo menos 10 amostras 1 amostra 1 paciente ou seja 140 amostras de TB extrapulmonar Analise esses c lculos e aplique os em algum outro n mero de casos de TP com BK N mero de culturas a serem feitas para diagn stico No diagn stico de TP temos 230 amostras e no de TP extrapulmonar temos 140 amostras Isso nos d um total de 370 amostras Em nosso exemplo dois tubos de meio de cultura s o usados por amostra portanto o total de tubos de meio a ser usado ser de 740 Essa forma de c lculo nos d apenas uma estimativa e s ser usada quando n o houver outras fontes de informa o A programa o ser ajustada no ano seguinte com base na experi ncia de realiza o de culturas e no n mero de casos realmente acrescidos Mais 20 devem ser acrescidos como reserva de estoque Exerc cio 6 PROGRAMANDO UM CURSO A prepara o de um curso inclui a objetivos o participantes Q t picos e metodologia oa recursos humanos necess rios O recursos m
98. a as juntas o trato geniturin rio o sistema nervoso e os intestinos A TB pode afetar qualquer parte do organismo 1 3 3 TB SEM TRATAMENTO Se deixados sem tratamento no prazo de cinco anos ap s a infec o 50 dos pacientes com TB pulmonar e BK TP morrem 25 parecem se curar devido sua forte defesa imunol gica e 25 desenvolvem TB cr nica e infectante O tratamento reduz substancialmente o risco de morte 1 3 4 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA DOEN A O fator de risco mais importante para a doen a a infec o com o bacilo da tuberculose Enquanto esse risco ex geno na natureza o risco de desenvolver tuberculose uma vez que a infec o tenha ocorrido amplamente end geno determinado pela integridade do sistema imune celular O risco de a progress o da infec o subcl nica se transformar em tuberculose aumenta devido a uma s rie de fatores que t m sido identificados Dentre esses est o Tuberculose curada espontaneamente com res duos fibr ticos A tuberculose pode desaparecer espontaneamente sem tratamento numa grande propor o dos casos O tamanho da les o radiogr fica resultante dessa cura determina um importante risco de reativa o Fatores gen ticos Estudos t m mostrado uma concord ncia de que o risco de tuberculose significativamente alto entre pares de g meos monozig ticos ou dizig ticos Esses achados mostram que a susceptibilidade herdada um importante fator de risco
99. a grande propor o de crian as e de jovens entre os pacientes eles devem ter sido infectados e se tornado portadores recentemente Por outro lado se a propor o de adultos e idosos for muito alta e a propor o de crian as e jovens for baixa esse resultado pode ser um sinal de que a transmiss o de TB se deu h muitos anos claro que os dois casos exigem medidas de controle visto que mesmo quando a maior propor o de pacientes formada por adultos e idosos eles podem transmitir a doen a da mesma forma Suponha que na cidade B haja uma propor o maior de pacientes idosos com TB e que na cidade A a propor o de crian as e de jovens seja mais alta Que conclus es voc pode tirar Voc acertou se fez a rela o entre idade e frequ ncia a cidade A caracteriza se por alta tend ncia de transmiss o de TB Geralmente situa es de alto risco est o associadas com transmiss o no momento atual Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose OINPOW 129 M dulo 3 Respostas do M dulo 1 130 Agora suponha que na cidade A tenha havido um caso de meningite tuberculosa em uma crian a de um ano Como voc interpretaria esse caso A meningite tuberculosa em crian as um indicador de transmiss o recente e portanto um sinal de alarme O aparecimento de meningite tuberculosa em crian as indica que a transmiss o alta e que as medidas preventivas s o insuficientes VoLTE AO M DU
100. aciloscopia para a zona de sa de A base para o c lculo de recursos humanos varia dependendo do fato de o trabalho laboratorial ser de tempo integral ou parcial c Agora calcule a parte do dia em que o laborat rio deve se dedicar baciloscopia levando em conta 250 dias de trabalho por ano e 12 minutos por baciloscopia Compare seus resultados com aqueles dados no m dulo 4 Para um laborat rio que centraliza o diagn stico por baciloscopia de uma rea deve se ter em mente que um microscopista n o pode ler mais do que 25 baciloscopias por dia Exerc cio 3B Pa s T bases para programa o de recursos laboratoriais Indicadores socioecon micos do Pa s T um pa s tropical A popula o de 28 milh es sendo que 82 dela vivem na zona rural A rea total do pa s de 881 289 m e sua densidade populacional de 32 habitantes por m Estima se que 60 da popula o sejam constitu dos por adultos A mortalidade infantil de 116 por 1 000 nascidos vivos e a expectativa de vida de 50 anos A renda per capita anual de US 130 Tabela 17 Informa es epidemiol gicas e notifica o de casos Pa s T 1995 Popula o N mero a vans os centros de sa de em um ano maiores de 15 9 360 720 anos b SR entre os visitantes 468 036 c Total de casos de TB 39 003 d Total de casos de TP 32 846 e Casos novos de TP com BK positivo 19 492 f Casos de HIV positivo entre os pacientes c
101. ada pa s Por essa raz o a OMS atualmente nao recomenda a revacina o com BCG O esfor o maior deve ser alocado em atingir alta cobertura de vacina o nos primeiros dias de vida Quimioprofilaxia QP ou preven o quimioter pica A QP um procedimento que consiste em administrar medica o antituberculose geralmente isoniazida H a uma pessoa com o objetivo de prevenir que a progress o da infec o se transforme em doen a ou para prevenir a infec o por bacilo virulento em casos de alto risco A administra o de isoniazida ajuda o sistema imunol gico a eliminar os poucos bacilos da infec o prim ria Pela descri o citada verifica se que h dois tipos de QP QP prim ria administrada em pessoas ainda n o infectadas para prevenir a infec o pois se isso ocorrer as defesas naturais da pessoa apresentar o pouca resist ncia Isso especialmente indicado para crian as em contato com pacientes com BK positivo por at dois meses Ap s esse prazo o paciente se torna bacteriologicamente negativo como resultado de tratamento QP secund ria administrada em pessoas j infectadas para refor ar suas defesas naturais na tarefa de eliminar os bacilos invasores e impedir o desenvolvimento da doen a indicada especialmente para pessoas imunodeprimidas A medica o de escolha para a QP a H em doses de 10mg kg dia de peso corp reo n o excedendo 300mg por seis meses Essa escolha feita devido a se
102. ados precisam ser mudadas Essa verifica o feita baseada nos indicadores de avalia o testes de profici ncia que indicam tend ncias e alcances Dependendo do que eles medem esses indicadores podem ser classificados como a Indicadores epidemiol gicos que avaliam as altera es gerais do problema na comunidade especialmente a morbidade e a mortalidade Mudan as positivas resultam da efic cia das atividades implementadas e das melhorias socioecon micas na comunidade Geralmente a situa o epidemiol gica n o muda rapidamente ou repentinamente portanto importante se observar tend ncias ao longo do tempo e interpretar as varia es em rela o a outros indicadores b Indicadores operacionais que avaliam a efici ncia com que os servi os de sa de atingem suas metas estabelecidas para o controle da TB SR identificados e analisados casos encontrados pacientes curados rec m nascidos vacinados etc indicadores operacionais para descoberta de casos tratamento e preven o Existem outros indicadores para a avalia o do programa tais como os indicadores de processos por exemplo avalia o das atividades de treinamento e de supervis o programada versus realizada e indicadores de cobertura implementa o dos servi os programados embora os dois grupos a e b mencionados sejam os mais usados Esses indicadores podem e devem ser utilizados em todos os tr s n veis b sicos da estrutura do PNCT local
103. al da Sa de III Uni o Internacional Contra a Tuberculose e Doen as Pulmonares IV T tulo V S rie NLM WF 200 415 T tulos para indexa o Cataloga o na fonte Editora MS Em ingl s National Course Management of Tuberculosis Laboratory Network Em espanhol Curso Nacional Gesti n de Red de Laboratorio de Tuberculosis EDITORA MS Documenta o e Informa o SIA trecho 4 lotes 540 610 CEP 71200 040 Bras lia DF Tels 61 233 1774 233 2020 Fax 61 233 9558 E mail editora msOsaude gov br Home page http www saude gov br editora Equipe editorial Normaliza o Leninha Silv rio Revis o Eliane Borges Paulo Henrique de Castro Viviane Medeiros Projeto gr fico e capa Jo o M rio P d A Dias SUMARIO LISTA ESS IGIAS sus aro fa a AA esha I O aoe 5 LISTA DE FIGURA E PABEIAS dais 8 E A A Lal ck cdi 10 M DULO 1 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE PNCT A Rede de Laborat rios e o Programa de Controle Resumidamente 13 Introdu o 15 Cap tulo 1 Hist ria Natural da Tuberculose cece eee cesceseeee cee ceeeeseeceeseaecaecaaeseeseeteeseeseecnaesaetiesas 17 Cap tulo 2 Conceitos Epidemiol gicos vista AA ea A ea AA ARA aa Date Ea seen doada da a aiani 25 Cap tulo 3 Medidas de Interven o o PNCT eee DD cnn D a DD rana DIR Ea eres 33 M DULO 2 A REDE DE LABORAT RIOS DE TUBERCULOSE Introdu o
104. al de resultados de tratamento de pacientes com TP registrados de 12 a 15 meses antes Relat rio trimestral de ger ncia do programa parte A n vel distrital Formul rios laboratoriais de registro e relat rio Registro do laborat rio de TB Relat rio em n vel regional 146 Relat rio trimestral regional de notifica es de casos novos de TB e abandonos por distrito Relat rio trimestral regional de convers o de escarro no m s 2 3 em pacientes com BK por distrito Relat rio trimestral regional de resultados de tratamento de pacientes com TP registrados de 12 a 15 meses antes por distrito Relat rio trimestral regional de consumo de medicamentos por distrito Relat rio trimestral de ger ncia do programa parte B nivel regional Relat rio em nivel nacional Relat rio trimestral nacional sobre notifica es de casos novos e reincid ncia de TB por regi o e distrito Relat rio trimestral nacional sobre convers o de escarro no m s 2 3 em pacientes com BK por regi o e distrito Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 1 e Relat rio trimestral nacional sobre resultados de tratamento de TP em pacientes registrados de 12 a 15 meses antes por regi o e distrito e Relat rio trimestral nacional sobre consumo de medicamentos por regi o e distrito e Relat rio trimestral sobre ger ncia do programa parte C n vel nacional REFER NCIAS BIBLIOGR FI
105. al necess rios podem usar esse m todo 5 6 2 OBJETIVO Minimizar erros t cnicos no laborat rio MICROSCOPIA M TODOS 1 e O gerente do laborat rio verifica cada microsc pio regularmente e O controle feito numa amostra de l minas selecionadas ao acaso e conveniente pegar todas as l minas positivas de tr s dias consecutivos e ent o continuar como o descrito no item 2 Se uma positiva lida como negativa pelo supervisor ela deve ser relida por outro microscopista experiente e Acumule os resultados por tr s meses e Calcule a porcentagem P de erros os falsos positivos e os falsos negativos separadamente Compare os valores de P ao longo do tempo tend ncias 2 Resultado Selecione todas as l minas positivas de um t cnico por um per odo de 3 a 6 dias e 10 das negativas do mesmo per odo Codifique as e misture as A seguir entregue as a um segundo t cnico para uma releitura independente Sempre que o resultado for discordante a l mina deve se relida por uma terceira pessoa Esse resultado ser considerado definitivo 1 02 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose O controle de qualidade interno deve ser feito pelo menos duas vezes ao ano Que medida deve ser tomada se os resultados n o forem satisfat rios Com respeito aos t cnicos pessoal Com respeito ao equipamento e aos reagentes Poss veis causas de erro T cnicos excesso de trabalho Equ
106. alidade pacientes com TB Nesse caso eles ir o receber o tratamento desnecessariamente com conseq ncias previs veis incluindo a possibilidade de retardamento do conhecimento da causa real da doen a e do tratamento apropriado administrativa tratamento excedente significa gasto desnecess rio de recursos que s o sempre escassos epidemiol gica a real magnitude do problema casos de TB reais mascarada dentro de um grupo heterog neo que cont m uma porcentagem de casos inexistentes erro diagn stico O PNCT busca que todos os casos de TB sejam examinados bacteriologicamente para confirma o do caso Essa defini o permite um sistema correto de registro e relato usando registros padronizados para casos uma avalia o da evolu o de problemas ao longo do tempo propor o de novos casos de BK positivo fal ncias e retratamentos uma distribui o do tratamento padronizado de acordo com a categoria do paciente em an lises de coortes A defini o bacteriol gica de um caso de TB nos leva ao conceito da necessidade do diagn stico de certeza Se o laborat rio respons vel por confirmar a doen a essa confirma o deve ser confi vel acess vel e realizada dentro do prazo a Acesso e rapidez toda pessoa que precisar de um exame diagn stico deve ter a possibilidade de receb lo Para tanto o laborat rio deve apresentar as seguintes condi es estar localizado o mais pr ximo poss v
107. aliza o anat mica da doen a pulmonar ou extrapulmonar a gravidade da doen a carga bacilar extens o da doen a TB o resultado bacteriol gico baciloscopia de escarro a hist ria do tratamento pr vio abandono fal ncia recidiva 1 Defini es de caso por localiza o anat mica e estado bacteriol gico em adultos e TB pulmonar baciloscopia positiva TP e TB pulmonar baciloscopia negativa TP e TB extrapulmonar e Qualquer paciente diagnosticado com ambas TB pulmonar e extrapulmonar devem ser classificados como TB pulmonar 2 Defini es de casos baseados em tratamento pr vio e um caso novo um paciente que nunca foi tratado de TB por mais de quatro semanas e um caso de recidiva o paciente que foi declarado curado de alguma forma de TB no passado e um caso de fal ncia de tratamento o paciente que enquanto em tratamento permanece BK positivo ou se torna novamente BK positivo no quarto m s ou mais tarde durante o curso do tratamento Esta categoria tamb m inclui os casos inicialmente de BK negativo que se tornam de BK positivo ap s o segundo m s de tratamento e retorno ap s abandono o paciente que completa pelo menos um m s de tratamento interrompe o mesmo por dois meses ou mais e retorna ao servi o de sa de como BK positivo ou como BK negativo mas ainda com TB ativa assim classificada pela avalia o cl nica e radiol gica e um caso de transfer ncia o paciente j reg
108. amente positivos Sua especificidade de pelo menos 99 apesar de s identificar BAAR Na maioria dos pa ses em desenvolvimento quando o BAAR observado no escarro ele corresponde micobact ria do complexo M tuberculosis Exerc cio 6 x Em geral os TP do PNCT e as recomenda es da OMS e da UICTDP indicam que tr s amostras de escarro para baciloscopia devem ser coletadas para cada SR Em alguns pa ses recomendado o processamento de pelo menos duas amostras Discuta as poss veis raz es para essa diferen a Ap s reflex o e discuss o em grupo verifique a resposta no m dulo 3 Em rela o TB a estimativa do n mero de SR em cada servi o de sa de importante como base para a estimativa do n mero de casos de TB pulmonares a serem descobertos num determinado per odo Isso permite planejar o que ser necess rio em termos de recursos humanos medicamentos reagentes e outros insumos incluindo o tempo de m dicos e enfermeiras que ser necess rio para o diagn stico e tratamento desses casos tanto no servi o de atendimento prim rio como nos n veis intermedi rio e central do PNCT A propor o de casos de TP entre os SR depende da preval ncia da doen a na comunidade Em pa ses ou regi es nas quais a TB um problema s rio pelo menos 10 dos SR examinados ter o BK Quando o problema menos s rio tamb m a propor o de casos de TP entre os SR menor A propor o de TP entre os SR tende a dimin
109. ar que o problema da TB v diminuir nesse pa s onde a porcentagem de infec o por HIV relativamente baixa As caracter sticas do pa s ser o explicadas sua geografia e taxa de morbidade As poss veis respostas s quest es do exerc cio ser o discutidas em grupo e este preparar um relat rio final COMENT RIOS SOBRE O EXAME DOS SR QUE CONSULTAM O SERVI O DE SA DE E A PROPOR O DE POSITIVOS ENCONTRADOS Pode se observar de acordo com a informa o fornecida que somente 1 5 do total de baciloscopias realizadas foram positivas em 1994 uma redu o significante em contraste com 1978 poca em que 5 foram positivas No Chile um SR detectado para cada 80 a 100 habitantes Outro pa s da Am rica Latina em que a descoberta de casos de TB entre os SR aumentou significativamente durante 1990 o Peru onde 2 500 de cada 100 000 adultos que procuraram as cl nicas foram examinados em 1996 A positividade ali era ent o de 5 apesar de o Peru ter uma preval ncia de TB relativamente alta medida que a descoberta de casos foi se expandindo a porcentagem dos positivos descobertos foi diminuindo Podemos considerar que no Peru para cada 100 000 habitantes que procuram os servi os de sa de pelo menos uma vez ao ano cerca de 2 500 apresentam sintomas respirat rios com dura o de tr s semanas ou mais Desses 2 500 SR aproximadamente 8 ou seja 200 de cada 100 000 s o pacientes com TB Para detect los s o feitas t
110. ar induz resist ncia bacteriana secund ria adquirida Uma grande parte do problema do abandono e das altas taxas de resist ncia adquirida deve se administra o do tratamento sem observac o direta o que leva irregularidade em tomar o medicamento e selec o de medicamentos de acordo com o gosto pessoal no caso do tratamento auto administrado A O tratamento diretamente observado significa que um supervisor olha o paciente engolir as dr geas Isso garante que o paciente tome o medicamento correto na dose correta e em intervalos corretos E a nica forma de garantir que a medica o e o tratamento ser o efetivos e o paciente ser curado Essa estrat gia de tratamento uma parte do tratamento diretamente observado de curta dura o DOTS Essa estrat gia foi usada durante as duas ltimas d cadas em muitos pa ses especialmente na Am rica Latina onde conhecida como tratamento supervisionado A A OMS e a UICTDP recomendam que a cobertura de tratamento diretamente observado seja estendida como parte de uma estrat gia cujo objetivo atingir uma taxa de cura de 85 nos casos de TP inicialmente BK Dr geas combinadas de doses fixas para o tratamento da tuberculose Um componente essencial da estrat gia DOTS ter um suprimento de drogas com qualidade confi vel A tuberculose precisa de um tratamento composto por tr s a cinco drogas diferentes simultaneamente dependendo da categoria do paci
111. as l minas para releitura O objetivo principal desses m todos como o controle de qualidade interno e externo a supervis o t cnica e administrativa e a avalia o das atividades o de conhecer a qualidade m dia dos servi os e suas varia es na rede laboratorial no que diz respeito s atividades do PNCT Medidas para melhoria e otimiza o s o tomadas a partir dessas informa es Os laborat rios de melhor qualidade podem ser supervisionados com menor frequ ncia do que aqueles que apresentam uma qualidade inferior Em suma deve se usar um m todo que possibilite a toda a rede laboratorial Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose realizar algum tipo de controle de qualidade numa base peri dica e regular e controlar com maior frequ ncia os laborat rios que t m problemas fornecendo a eles o apoio necess rio 5 9 REFER NCIAS PARA A GARANTIA DE QUALIDADE NA REDE DE LABORAT RIOS INTERNATIONAL UNION AGAINST TUBERCULOSIS AND LUNG DISEASE IUATLD The public health service national tuberculosis reference laboratory and the national laboratory network Paris IUATLD 1998 Technical guide for sputum examination for tuberculosis by direct microscopy in low income countries 2 ed Paris 1999 LASZLO A Tuberculosis bacteriology laboratory service and incremental protocol for developing countries Clinics in Laboratory Medicine v 16 n 3 p 697 715
112. as pode ser medida em termos de mudan as na situa o epidemiol gica contudo a avalia o epidemiol gica n o um assunto simples pois pode n o ser poss vel realiz la numa base cont nua e quase sempre reflete mudan as algum tempo ap s elas terem ocorrido A avalia o de como a es planejadas foram implementadas mais simples mais r pida e poss vel de ser demonstrada chamada de avalia o operacional No exerc cio 7 v rios indicadores de descoberta de casos dispon veis nas unidades de sa de foram identificados e usados Alguns outros indicadores usados universalmente s o mencionados a seguir Alguns indicadores operacionais de descoberta de casos SR identificados total de consultantes gerais x 100 SR examinados SR identificados x 100 Baciloscopias de diagn stico BK total de baciloscopias de diagn stico x 100 Casos de TP com BK SR examinados x 100 Casos de TP total de casos de TB x 100 Casos de TP com BK total de casos de TP x 100 Casos de TP com BK e cultura total de casos TP x 100 Casos com BK NR total de casos TP x 100 DARA RG dis Ds 3i 4 5 Gs Za 8 Exerc cio 9 x O objetivo deste exercicio identificar a utilidade de indicadores operacionais no PNCT Na sua opini o qual o objetivo de cada um dos indicadores mencionados Compare suas respostas com as dadas no m dulo 3 3 2 4 TRATAMENTO Categoria de pacientes e registro de casos Existem algun
113. ateriais f durac o localizac o ga h avalia o e i avalia o Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose y OMNPOW 159 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 A OBJETIVOS e Treinar a equipe de laborat rio em t cnicas de baciloscopia para o Programa de Controle da Tuberculose e Motivar os funcion rios do laborat rio em atividades de detec o de casos B PARTICIPANTES T cnicos de laborat rio nos hospitais A Be C C T PICOS E METODOLOGIA Teoria Hist ria natural da tuberculose agente hospedeiro e ambiente Epidemiologia da tuberculose Programa de controle objetivos atividades metas import ncia do laborat rio e dos funcion rios do laborat rio no PNCT Coleta conserva o e transporte de amostras T cnica de baciloscopia Registros de laborat rio Pr tica Coleta de amostras Coordena o com servi o de enfermagem para a coleta na sala designada para ser feita a coleta de amostras Baciloscopia esfrega o colora o leitura resultados D RECURSOS HUMANOS NECESS RIOS Dr P rez gerente de TB Distrital duas horas de palestras Dr Gentili patologista bioqu mico tr s horas de palestras Enfermeira Maria C Huerta tr s horas de trabalho pr tico e T cnico Luis Beltramo 40 horas de trabalho pr tico no laborat rio E RECURSOS MATERIAIS Pequena sala de confer ncia das 8h s 9h30 da manh de segunda a
114. borat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 2 Tabela 34 M dia do n mero de amostras de escarro examinadas por SR de acordo com a tabela 20 n de amostras 1 089 PORR Lab 1 node SR 56 2 6 laminas por SR n de amostras 172 Lab 2 n de SR g 56 n de amostras 325 Labs n de SR T 120 O suprimento necess rio para as baciloscopias calculado para o Pa s T de acordo com o manual da UICTDP Tabela 35 N mero total de exames nos laborat rios 1 2 e 3 referente tabela 20 Laborat rios Diagn sticos Controles de tratamento 3 meses 3 meses 1 1 089 61x3 183 2 172 11x3 33 3 325 21x3 63 Total 1 586 279 1 ano 1 586 x 4 6 344 a 279x 4 1 116 b Para um ano 7 460 a b 20 de estoque 8 952 mesmo que se saiba a partir da tabela 4 que a verdadeira quantidade de exames para controle de tratamento tenha sido menor do que os n meros que aqui aparecem a base para se programar os suprimentos do ano seguinte deve ser feita de acordo com o padr o isto um exame mensal por tratamento Or amento para os laborat rios 1 2 e 3 1 potes de escarro 8 952 x pre o unit rio pu 2 aplicadores de madeira 8 952 x pu 3 l minas 8 952 x pu 4 leo de imers o 8 952 x 0 1 895ml x pu 5 fucsina b sica 8 952 x 0 015 134 3g x pu 6 azul de metileno 8 952 x 0 015 134 3g x pu 7 alcool 8 952 x 0 5 4 476g x pu 8 fenol 8 952 x 0 25 2 2388 x pu 9 cido
115. caso 5 centros pequenos 5 m dios e 5 grandes num total de 15 2 Suponha que desejemos saber o n mero de pacientes que recebem tratamento nesses centros Nesse caso o melhor seria fazer uma distribui o proporcional Escolhem se 15x25 45 8 centros pequenos 15x 15 45 5 centros m dios 15x 5 45 2 centros grandes e Amostragem por cluster agrupamentos As t cnicas de amostragem analisadas anteriormente necessitam de uma estrutura de listagem contendo todas as unidades individuais da popula o Contudo em certas ocasi es principalmente com amostras de popula es humanas n o poss vel preparar uma lista dos indiv duos Entretanto listas de agrupamentos clusters podem ser preparadas sem a listagem de unidades individuais Pode se escolher uma amostra desses grupos e preparar uma lista com as unidades individuais que os constituem fazendo se assim uma lista do grupo selecionado somente em vez do total da popula o Num segundo est gio pode se escolher uma amostra dessas unidades Esse tipo de amostragem largamente empregado pela OMS para estimar a cobertura vacinal e para a avalia o de resist ncia a drogas antituberculose Exemplo suponha que desejemos selecionar uma amostra de habita es num distrito com o objetivo de estimar a propor o de pessoas acometidas por TB nesse distrito A lista de fam lias constitui a popula o mas essa lista n o est dispon vel poss vel preparar uma lista das cida
116. causa de sintomas cl nicos e exames de radiologia crian as com suspeita de TB suspeitos de TB extrapulmonar associa o com HIV Outros contatos pr ximos de pacientes com BK suspeitos de fal ncia pacientes com BK no 5 m s de tratamento sob DOTS ou casos de retratamento recidiva Mesmo com BK no escarro com o objetivo de confirmar M tuberculosis e para realizar o teste de sensibilidade a drogas nos locais em que a TB multirresistente est associada aids Em geral a cultura realizada em hospitais de m dia ou alta complexidade que normalmente possuem instala es laboratoriais melhores assim como ambulat rios especializados de pneumologia cl nica pediatria ou outras especialidades Teste de sensibilidade a drogas antituberculose TS Apesar de desej vel devido s altas taxas de resist ncia inicial s drogas o teste de sensibilidade antes do tratamento em pa ses em desenvolvimento n o uma op o realista devido falta de recursos O teste de sensibilidade s drogas justific vel para pacientes nos casos de fal ncia de tratamento recidivas e nos abandonos que retornam ao servi o de sa de com escarro BK Os resultados dos testes podem ser teis para a escolha de regime de retratamento apropriado Nos casos de fal ncia de tratamento confirmado pela cultura til se fazer o teste de sensibilidade s drogas do esquema de primeira linha O teste de sensibilidade tamb m i
117. central Havia 200 l minas positivas e 1 800 negativas sendo portanto 180 o n mero equivalente a 10 das negativas Veja a tabela 2x2 a seguir Tabela 37 Estrat gia de amostragem Resultados LR LR Total LP 190 10 200 LP 2 178 180 Total 192 188 380 Sensibilidade Se 190 192 0 99 x 100 99 Especificidade Sp 178 188 0 95 x 100 95 Falsos 10 200 x 100 5 Falsos 2 180 x 100 1 190 178 380 Confiabilidade do diagn stico x 100 97 O grupo prepara um relat rio da avalia o Exerc cio 13 Teste de profici ncia do laborat rio central para o de periferia enviando l minas O laborat rio regional enviou 10 l minas positivas e 10 negativas O laborat rio perif rico tem dois resultados negativos entre os positivos do laborat rio regional Portanto h um total de 8 positivos e de 12 leituras negativas Veja a tabela 2x2 a seguir Tabela 38 Teste de profici ncia do laborat rio central para o de periferia Resultados LR LR Total LP 8 0 8 LP 2 10 12 Total 10 10 20 1 64 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 2 SE 80 EP 100 Falsos 0 10 Falsos 2 10 Confiabilidade do diagn stico 90 O grupo prepara um relat rio da avalia o Exerc cio 14 Resultados do teste de profici ncia do Pa s C Se 99 7 Ep 99 8
118. cia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 103 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose 2 Problemas na leitura das culturas D vidas sobre as col nias e sua morfologia Emiss o dos resultados A es poss veis As culturas s o lidas independentemente por dois t cnicos e Todas as culturas duvidosas devem ser confirmadas por colora o de Ziehl Neelsen de um esfrega o da cultura e A emiss o dos resultados deve ser preparada cuidadosamente 3 Teste de sensibilidade para drogas antituberculose Qualidade da droga pura pot ncia Condi es de armazenamento apropriadas para essas drogas Pesagem precisa verifica o de balan as Dilui es para as concentra es adequadas a serem adicionadas ao meio Inocula o da cultura Leitura e interpreta o dos resultados A es poss veis EXEMPLOS Aquisi o de reagentes qu micos de origem confi vel Cada lote de meio deve ter um n mero e a data de validade Condi es adequadas de armazenamento A solu o estoque de cada droga deve ser aliquotada colocada em flaconetes e mantida no freezer Quando for necess rio preparar as dilui es para uso apenas um flaconete deve ser tirado a solu o preparada e o flaconete descartado Padroniza o da t cnica inclusive o di metro da al a etc Um t cnico experiente deve fazer a leitura do testes de sensibilidade a drogas antituberculose e os resultados devem ser cuidadosament
119. cidos especialmente se s o operacionais essencial que representantes de todos os n veis que ter o de adot los participem de seu desenvolvimento Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose Existem centenas de padroniza es escritas por n veis centrais que ignoram as condi es de trabalho espec ficas dos n veis perif ricos que dever o execut las Esses TP no final acabam n o sendo usados por sua falta de adaptabilidade s caracter sticas reais dos servi os de sa de 5 4 2 SUPERVISOR A pessoa que preencher as fun es de supervisor precisa possuir certas caracter sticas 1 conhecimento s lido e atualizado das t cnicas e das opera es do esp rito e das padroniza es do PNCT das realidades regionais das caracter sticas da popula o servida e das pr ticas administrativas 2 experi ncia de campo conhecimento das condi es necess rias para que os funcion rios dos servi os de sa de possam realizar o trabalho 3 interesse no trabalho a ser feito 4 bom relacionamento interpessoal 5 flexibilidade e experi ncia para analisar problemas e sugerir pr ticas adequadas e medidas corretivas simples 6 sensibilidade para as necessidades de cada situa o 7 experi ncia suficiente para ser capaz de antecipar situa es fora do comum e 8 tempo dispon vel e mobilidade para viajar at os n veis locais c Ojnp
120. coberta de casos do programa em cada uma das unidades Compare os dados com as respostas do m dulo 3 Neste exerc cio voc identificou um m todo simples para estimar a situa o de descoberta de casos numa rea do programa Voc tamb m identificou a import ncia do laborat rio nessa atividade e a necessidade de ter informa o simples por m correta para tornar a avalia o poss vel Voc viu que para fazer a avalia o necess rio ter um sistema de registro que forne a informa es cruciais ao PNCT A primeira informa o obtida pela requisi o de exame Por outro lado o laborat rio deve ter um sistema de registro que permita consolidar as informa es de TB o registro laboratorial Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 43 44 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Exercicio 8 x O objetivo deste exerc cio discutir as caracter sticas que o sistema de informa o laboratorial deve ter para permitir a avalia o das atividades de descoberta de casos do PNCT Requisi o de exame a Discuta quais s o na sua opini o os objetivos dessa requisi o Quando terminar confira as respostas no m dulo 3 b Baseando se nesses objetivos identifique as informa es que a requisi o deve conter Quando terminar confira as respostas no m dulo 3 c Na sua opini o a requisi o de exame deve ser uniforme Deve a requisi
121. consultam o sistema de sa de ou com o n mero de sintom ticos respirat rios a serem examinados e inclu dos na programa o dependendo de qual desses n meros for poss vel de se obter ou de prefer ncia ambos Deve se observar se tr s amostras de escarro s o examinadas para cada suspeito respirat rio 14 Fonte Dr P Valenzuela Instituto de Salud P blica Santiago Chile Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 2 Respostas c e d A propor o de casos de BK entre os sintom ticos respirat rios alto demais acima de 10 nos centros 3 4 5 6 7 8 9 e 10 Isso pode ocorrer em decorr ncia de seletividade excessiva Os centros que realizam poucos exames t m uma alta porcentagem de resultados positivos As raz es para isso podem ser de ordem t cnica resultados falso positivos Esse tipo de erro mais frequente quando o n mero de exames por microscopista baixo Resposta e E necess rio visitar esses centros para supervis o t cnica direta incluindo uma reuni o com o diretor do Programa de Controle da Tuberculose local e tamb m com a pessoa respons vel pelo laborat rio Exerc cio 18 Uso DE CULTURA Tabela 40 Porcentagem de positividade Lab 1 Lab 2 Lab 3 Baciloscopia 18 3 19 0 3 2 Cultura 1 76 0 81 9 66 8 2 60 7 65 0 87 1 3 25 7 4 60 1 53 6 35 4 Da 28 3 25 0 11 1 1 Os resultados obtidos mediante cultura
122. conta as caracter sticas de sua regi o identifique as vantagens e desvantagens de cada um deles e indique qual voc aceitaria como mais adequado Ap s reflex o e discuss o em grupo confira a resposta no m dulo 3 3 2 3 DIAGN STICO A identifica o dos SR um passo intermedi rio que leva ao exame bacteriol gico com o objetivo de rejeitar ou confirmar a suspeita da doen a RA A confirmac o da presenca de bacilos do complexo M tuberculosis na amostra da les o o nico m todo seguro de se diagnosticar a doenca Por essa razao a bacteriologia o melhor m todo de diagn stico uma vez que inclui duas t cnicas excelentes a baciloscopia e a cultura Baciloscopia A baciloscopia necess ria para se fazer a investigac o sistem tica de sintomas respirat rios em pacientes adultos consultantes dos servicos de sa de geralmente realizada em dois ou tr s escarros um dos quais deve ser obtido a partir da primeira expectora o pela manh os outros dois devem ser coletados quando o paciente estiver presente na unidade de sa de A primeira amostra coletada pela manh tem maior probabilidade de ser positiva do que aquela colhida na unidade O exame de tr s amostras aumenta o valor preditivo positivo da baciloscopia atingindo quase o mesmo valor da cultura Os pacientes ambulatoriais procurando al vio para seus sintomas respirat rios s o o grupo priorit rio para a descoberta de casos pois a maioria dos
123. contaminadas e tubos Porcentagem de positividade Sistemas para a garantia de qualidade do meio Prioridades para uso de cultura servi os de sa de que enviam amostras para a realiza o de cultura Prepara o do meio de cultura qualidade dos reagentes qu micos usados condi o das balan as preparo das solu es coagula o tempo e temperatura controle de esterilidade frequ ncia do preparo conserva o Esteriliza o e material de lavagem formas de esteriliza o e de manuseio de material contaminado coletores aplicadores etc sistema de descarte de material 3 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS Sistema de registro registro do laborat rio Arquivo de cart es de casos positivos caso estejam preenchidos sua utilidade e condic o Fluxo de informac o estat stica tempo de entrega an lise qualitativa e quantitativa feita em conjunto com outros membros da equipe m dico enfermeira pessoal da rea administrativa etc correla o entre as metas estabelecidas para SR e casos e correla o entre aqueles detectados e examinados y OjNPoW Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 75 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 4 RELAT RIO SOBRE A VISITA Deve se fazer um relat rio simples e conciso que contenha um resumo do que foi observado e das recomenda es discutidas com os funcion rios do laborat rio N o se esque a de registrar tamb m as realiza es obtidas pela equipe Q
124. coordena a rede no n vel regional treinamento supervis o programa o distribui o de materiais e outros recursos avaliando atividades e tendo portanto responsabilidades semelhantes s do biologista do laborat rio de n vel distrital mas cobrindo a regi o toda t cnicos de laborat rio com responsabilidades semelhantes s descritas para o laborat rio distrital Tamb m realizam m todos mais complexos cultura teste de sensibilidade e testes confirmat rios para o complexo M tuberculosis auxiliar administrativo d o suporte de secretaria respons vel pela execu o de relat rios e registros fiscaliza o de reservas de suprimentos prepara o de resumos estat sticos al m de ser respons vel pelo fluxo de resultados aos servi os de sa de que enviam as amostras auxiliares de laborat rio respons veis pela prepara o de vidraria esteriliza o e lavagem de material prepara es simples de solu es e reagentes limpeza e organiza o das bancadas pessoal de manuten o respons vel pela limpeza e pela organiza o geralmente trabalhando sob ordem direta dos auxiliares de laborat rio No laborat rio central os requisitos b sicos s o um chefe de laborat rio profissionalmente qualificado com conhecimento e experi ncia em sa de p blica e que coordene todas as atividades da rede sendo um dos membros da unidade central do PNCT um profissional de sa de de n vel universit rio ele for
125. culose Conserva o Adi o das drogas ao meio Prazo de validade dos meios com drogas Procedimentos do TS padr o de turbidez Prepara o da suspens o bacteriana e Inocula o do meio Incuba o Leitura do TS Registro e emiss o dos resultados Garantia de qualidade do TS e Identifica o de micobact rias o complexo Mycobacterium tuberculosis diferencia o do bacilo da tuberculose diferencia o de micobact rias n o tuberculose MNT tamb m chamadas de outras micobact rias que n o o bacilo da tuberculose MOTT e Caracter sticas de desenvolvimento Morfologia da col nia Crescimento em Lowenstein Jensen e ou em Stonebrink Teste da niacina Teste da nitratase Teste da catalase Teste da pirazinamidase Testes de inibi o de crescimento p nitro acetylamine beta hidroxypropiophenone NAP Resist ncia s drogas Poss vel import ncia cl nica do isolamento de MNT MOTT 4 6 REFER NCIAS PARA OS MANUAIS VEJA TAMB M AS REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS DO M DULO 1 DAVID H LEVY FREBAULT V THOREL M F M thodes de laboratoire pour mycobact riologie clinique Paris Institut Pasteur 1989 EUROPEAN society for mycobacteriology diagnostic and public health mycobacteriology 2 ed rev S I United Kingdom 1991 INTERNATIONAL UNION AGAINST TUBERCULOSIS AND LUNG DISEASE IUATLD The public health service national tuberculosis reference laboratory and the national laboratory network
126. d ncia total de casos de TP e de casos de TP com baciloscopia positiva para 1995 n mero de 100 000 habitantes Com rela o tabela 18 Notifica es de TB Determine as tend ncias de 1990 a 1995 Utilize o ano de 1985 como um ponto de refer ncia e desenhe o gr fico de incid ncia Comente as tend ncias que voc observa em rela o ao total de casos TP extrapulmonar etc Prepare uma tabela e ent o fa a um gr fico com as porcentagens dos casos novos de TP com baciloscopias positivas recidivas TP com baciloscopias negativas e casos extrapulmonares como uma porcentagem do total para os anos de 1985 1990 e 1995 Comente sobre as tend ncias nas porcentagens Que decis es podem ser tomadas a respeito das tend ncias observadas para pacientes de TP com baciloscopia negativa em rela o ao diagn stico bacteriol gico Compare essa informa o com a situa o em seu pa s ou em sua rea de trabalho Voc observa uma tend ncia similar a essa do Pa s T Agora observe a tabela 19 Calcule a taxa da popula o coberta por exames com microsc pio Prepare o programa de suprimentos b sicos para microscopia por um ano para todo o Pa s T Calcule a m dia de exames feitos por microsc pio Leve em considera o que tr s amostras de escarro s o coletadas para cada novo SR de acordo com a padroniza o do PNCT do Pa s T Calcule o n mero de exames para controle de tratamento programado para 199
127. de amostras veja 3 5 Sele o da amostra para 3 Pessoal O TS deve ser realizado somente nos laborat rios regionais ou central de acordo com as necessidades do PNCT Os recursos e o pessoal devem ser programados conforme sua necessidade Geralmente um laborat rio que processa 1 000 amostras culturas vai precisar de mais quatro t cnicos para realizar o TS analise este ponto 7 2 VIGIL NCIA DA RESIST NCIA S DROGAS ANTITUBERCULOSE Sabemos que a resist ncia s drogas antituberculose tem se tornado um s rio problema limitando o controle efetivo da TB PNCT Informa es publicadas at recentemente sugerem a exist ncia de n veis relativamente altos de bacilos da tuberculose resistentes a uma ou mais drogas em muitas regi es ou pa ses Apesar de muitos pa ses contarem com um PNCT atuando desde meados dos anos 60 h pouca informa o confi vel para avaliar a abrang ncia e a efic cia dos PNCT por meio dos n veis de resist ncia a drogas nas v rias regi es entre outros poss veis indicadores preciso enfatizar que apesar do aumento de cepas resistentes de M tuberculosis este deve se em parte a causas externas ao Programa de Controle da Tuberculose A origem da resist ncia a sele o de mutantes naturalmente resistentes na popula o de bacilos Essa sele o ocorre como resultado de regimes quimioter picos inadequados e quase sempre decorrente de erro humano m dico paciente ou ambos Portanto
128. de de 15 ou estimada em 5 Essa propor o tamb m vari vel Veja o exerc cio precedente Em 3 foram estimadas duas amostras de baciloscopia por SR Essa a quantidade ideal A primeira e a segunda amostras produzem cerca de 95 dos casos Em 4 10 dos sintom ticos respirat rios devem ser casos de TB Isso tamb m vari vel veja o t pico estimativa baseada na descoberta de casos item 3 2 2 letra a Em 5 e 6 estimou se que 80 dos casos que iniciam tratamento s o curados e que 20 s o constitu dos por fal ncia ou recidiva A OMS UICTDP prop e que sob condi es de um PNCT pelo menos 85 dos casos tratados sejam curados Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Em 7 para cada novo caso em tratamento deve se realizar ao menos tr s baciloscopias de escarro ao final do segundo do quarto e do sexto meses 1 200 x 3 3 600 Em alguns paises a baciloscopia feita mensalmente o que fornece um total de seis por tratamento Em 8 os casos de fal ncia e recidiva ter o a sua baciloscopia de diagn stico feita de novo duas amostras cada Em 9 pode haver pelo menos tr s ou quatro controles do retratamento esquema e IR nos meses 2 4 e 6 do tratamento e esquema III nos meses 3 6 9 e 12 Exerc cio 5 x Analise cada um dos m todos alternativos de estimativa de sintom ticos respirat rios levando em
129. de recebimento A Libia Positivo Raros Negativo Name oninia A eal DR ERRO ER E Data de sa da fred A 1 44 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 1 EXEMPLO 3 FORMULARIO DE LABORATORIO DE TUBERCULOSE PEDIDO DE EXAME BACTERIOLOGICO 1 Nome do centro ide sa de sci ici Municipio 2 Nome do paciente Endere o Idade ha eS ee ds ete Redes telat de pd cd dado Ai dais edd SEXO ts mtos Sia oth Geode E al N de registr 3 Motivo do pedido Diagn stico Amostra ESCA Parita Outros especificar 4 Hist ria cl nica Semtratamento anteno A A dad Samael A E a Sa di ad Tratado anteriormente o condone cds Recidiva occ Retorno de ADAN a Fal ncia terap utica OUROS sus hoes in 5 Tipo 5 1 Diagn stico Amostra 1 2 3 2 2 Controle de tratamento M s do tratamento eres Do arena aaa Nome do solicitante en Data Inia ET T ojnpow RESULTADOS DOS EXAMES BACTERIOLOGICOS 1 Baciloscopia Positivo Raros n Negativo N do pedido Data A ARE 2 Cultura Positivo Raros n Negativo N do pedido Data lisis eee Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 45 M dulo 3 Respostas do M d
130. des e vilas que formam o distrito Uma amostra dessas cidades vilas pode ser selecionada e uma lista de fam lias pode ser feita por cidades vilas da amostra Nesse caso cada cidade ou vila um agrupamento de fam lias que constituem as unidades que podem ser enumeradas As unidades selecionadas na primeira etapa s o conhecidas como unidades de amostragem prim ria UAP Se todas as fam lias em cidades selecionadas forem enumeradas essa ser uma amostra de agrupamento simples se somente algumas das fam lias uma subamostra forem tomadas dentro de cada UAP Isso conhecido como uma amostra de duas etapas na qual as UAP s o selecionadas na primeira etapa e as fam lias na segunda Os termos aqui usados tais como amostragem simples ao acaso ou amostragem de agrupamento de duas etapas ou ainda amostragem estratificada de agrupamentos s o auto explicativos significando que as UAP s o selecionadas como uma amostra simples ao acaso ou como uma amostra estratificada Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c ONPOW 125 Respostas do Modulo 1 Respostas do M dulo 1 EXERC CIO 1 CONCEITOS EPIDEMIOLOGICOS B SICOS CIDADES A E B a Supondo se que as duas cidades t m o mesmo n mero de pacientes podemos pensar que elas t m problemas semelhantes com relac o TB Entretanto para se fazer comparac es as cidades em estudo devem ser colocadas em situa es equivalentes Suponha que a cidade
131. do com as condi es do pa s onde ser utilizado e as dos laborat rios Geralmente e especialmente em pa ses com alta preval ncia e poucos recursos a sele o de m todos bacteriol gicos baseada na disponibilidade de recursos Eles devem ser simples de ser adotados devem ter custo relativamente baixo e devem fornecer resultados rapidamente O exame microsc pico de amostras de escarro obtidas dos pacientes com sintomas respirat rios que consultam os servi os de sa de gerais a principal estrat gia para a descoberta de casos de TB nesses pa ses o m todo essencial para o diagn stico de TB pulmonar devido s suas caracter sticas mencionadas anteriormente e tamb m porque esse exame detecta as fontes de infec o mais importantes na comunidade O objetivo prim rio de um PNCT em um pa s com alta preval ncia e escassos recursos o de obter uma alta taxa de cura entre os pacientes diagnosticados com TB pulmonar com baciloscopia positiva A porcentagem ideal de cura deve atingir pelo menos 85 Outro objetivo dos PNCT em pa ses em desenvolvimento diagnosticar pela baciloscopia pelo menos 70 dos casos infecciosos existentes com BK positivo Uma vez que essas metas tenham sido atingidas a cobertura de descoberta de casos ser expandida de modo a tam b m detectar aqueles que est o nos est gios iniciais da doen a e que s o menos infecciosos Outras t cnicas de diagn s tico mais sens veis do que a baciloscopia d
132. do lote for muito grande conveniente selecionar amostras em um intervalo fixo de tempo em propor o com o tamanho do lote e da amostra Suponha que uma amostra de 100 ser selecionada de um lote de 5 000 Uma fra o da amostragem 1 em 50 Isso significa que devemos selecionar 1 l mina ao acaso de cada grupo de 50 l minas Como A AL DEVE SER USADA NO LABORAT RIO A amostragem um dos aspectos mais complexos da garantia de qualidade por meio da amostragem por lote S o necess rias normas t cnicas para a determina o do tamanho da amostra S o usadas tabelas especialmente preparadas para identificar o tamanho apropriado da amostra e o n mero permitido de discord ncias FN e FP na amostra Se o in cio da amostragem n o estabelecido cuidadosamente existe a possibilidade de classifica o err nea dos lotes Tanto a sensibilidade como a especificidade devem ser enfatizadas Tamb m necess rio ter se algum conhecimento sobre o resultado esperado para que o in cio apropriado seja estabelecido Como na maioria dos estudos para a AL necessita se de uma equipe motivada e bem treinada em coleta de dados As vantagens da AL como o tamanho pequeno das amostras desaparecer o se uma amostra verdadeiramente ao acaso tamb m cega n o for selecionada do lote J est decidido que ser usado o registro do laborat rio para se fazer a sele o de amostras com o prop sito de releitura O que se segue uma sugest o que dev
133. e Respostas do Modulo 2 Respostas do M dulo 2 EXERC CIO 1 a Informac o direta Vantagens a opini o que se forma mais completa pois poss vel observar diretamente o equipamento as condic es dos pr dios o conhecimento e os m todos empregados pelos profissionais t cnicos e assistentes Al m do mais pode se observar o conhecimento t cnico da equipe de sa de sobre o estado da doenca e seu impacto na comunidade bem como a motiva o dos seus membros ao colaborarem com o Programa Nacional de Tuberculose na sua rea O contato direto possibilita a discuss o sobre as melhores formas de se implementar as atividades do programa Desvantagem ela exige disponibilidade de tempo dos funcion rios dos laborat rios central regional e nacional que podem n o estar trabalhando somente com TB al m da necessidade de gastos com subsist ncia e viagens Informac o indireta obtida por meio de inqu ritos as vantagens e desvantagens desse tipo de abordagem s o o inverso daquelas obtidas pela observa o direta Embora os inqu ritos possam ser um m todo mais barato nao permitem o contato direto com o pessoal respons vel por assegurar que as tarefas do programa sejam cumpridas no n vel local Esse m todo geralmente utilizado por raz es de custo b No ap ndice 1 deste m dulo encontramos um modelo de formul rio e uma tabela para inqu rito de recursos para laborat rio e suas respectivas instru es Pode se deseja
134. e Nesse caso existir um n vel distrital e um n vel perif rico podem ter outros nomes Principais fun es do laborat rio distrital e realizar a baciloscopia de escarro das amostras de sintom ticos respirat rios de sua rea de abrang ncia e daqueles referenciados de outros centros de sa de registrar e fornecer os resultados da baciloscopia Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c OjNpow 71 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose manter os registros armazenar material e suprimentos preparar e enviar relat rios peri dicos ao gerente do PNCT desse n vel e enviar periodicamente as l minas da baciloscopia para supervis o indireta ao laborat rio supervisor correspondente e receber e analisar os resultados dessa supervis o Principais fun es do laborat rio perif rico receber amostras de escarro de sintomaticos respirat rios e realizar a baciloscopia de escarro dos suspeitos de sua rea de abrang ncia ou referenciar as amostras ao laborat rio distrital com as requisi es para esse exame e registrar e enviar o resultado do exame para a pessoa respons vel da equipe de sa de e manter os registros atualizados e enviar as baciloscopias para supervis o indireta peri dica ao laborat rio supervisor correspondente Estrutura da rede laboratorial Laborat rio de atendimento prim rio de sa de detec o de caso por baciloscopia
135. e com ela indicam a presen a da doen a Sintomas cl nicos raio X e exames laboratoriais gerais ou ensaios imunol gicos s o testes indiretos Eles n o s o absolutamente espec ficos para TB Por exemplo os sintomas e a anormalidade radiol gica observados em TP podem tamb m ser observados em outras doen as pulmonares Em contrapartida a presen a do bacilo da tuberculose demonstrado por m todos bacteriol gicos indica a doen a com um grau de certeza diagn stica muito mais alto A observa o de bacilos lcool cido resistentes BAAR na microscopia de escarro indica com um alto grau de certeza diagn stica que estamos lidando com um caso de TP Esses casos s o designados baciloscopia positiva BK ou infecciosos porque excretam uma grande quantidade de bacilos pelo menos de 5 000 a 10 000 por ml de escarro sendo essa a quantidade m nima requerida para a detec o pelo exame microsc pico Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c OjNpow 67 68 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose Esse conceito inclui pacientes que se presume sejam casos de TB sintomas cl nicos compat veis com TB e ou anormalidade radiol gica suspeita de TB casos confirmados bacteriologicamente O uso desse conceito t o amplo tem v rias consequ ncias cl nica dentre aqueles que foram diagnosticados como suspeitos cl nica ou radiologicamente muitos podem n o ser na re
136. e Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Para os regimes de seis meses esses controles s o feitos no final do segundo do quarto ou in cio do quinto e do sexto m s Para os regimes de doze meses os controles s o realizados no final do terceiro do sexto do nono e do d cimo segundo meses ca Tabela 9 Exame de baciloscopia de escarro de pacientes com TP BK e A A A A A ES o Baciloscopia de escarro Regime de 6 meses Regime de 12 meses 1 fase Final do 2 m s Final do 3 m s 2 fase Final do 4 m s Final do 6 m s No final do tratamento Final do 6 m s Final do 9 m s Final do 12 m s Avalia o do tratamento registrando a resposta ao tratamento No item 3 2 2 descoberta de casos neste cap tulo foi dito que o diagn stico n o um fim em si mas um meio de tratar e curar o paciente O primeiro passo na avalia o do tratamento descobrir se todos os casos diagnosticados receberam o tratamento e ent o quantos deles foram curados Acontece s vezes que pacientes que foram diagnosticados n o iniciam o tratamento O laborat rio pode contribuir com essa avalia o fornecendo equipe de sa de os nomes dos pacientes que foram diagnosticados para que se possa conferir se todos foram tratados Registro do resultado do tratamento padronizado em pacientes de TP com BK positivo Estudo de coorte No final da avalia o do tratamento cada
137. e baciloscopia em vez de duas nos 2 4 e 6 meses ou pode se fazer um exame por m s durante os seis meses de tratamento para novos casos e um exame mensal durante doze meses para retratamentos Para calcular suprimentos necess rios todos os novos casos de TP com BK positivo e os retratamentos com BK positivo devem ser inclu dos como total de pacientes com BK positivo detectados no ltimo ano Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c Ojnpow 77 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose Considere essas alternativas nos seus c lculos Tabela 15 Atividades de descoberta de casos de TB unidades de sa de de Tubercol ndia 1995 A B C D centros de 15anosou N merode asinado de N mero de SR amado de casos de BK sa de mais Nas SR nados casos de TB positivo Total 34 968 6 992 349 208 35 20 Hospital 12 868 2 574 129 52 13 7 H C 1 8 043 1 608 80 64 8 6 H C 2 6 434 1 286 64 20 6 2 H C 3 4 828 964 48 56 5 4 H C 4 1 679 336 17 14 2 1 H C 5 1 118 224 11 2 1 5 dos que visitam os centros de satide 10 dos SR em Tubercolandia PROGRAMACAO DE SUPRIMENTOS PARA MICROSCOPIA As f rmulas da colora o de Ziehl Neelsen podem ser tiradas de v rios manuais Os dois exemplos a seguir foram retirados 1 dos manuais da OPAS OMS WHO TB 98 258 e 2 do manual da UICTDP edi o de 1999 veja as refer ncias bibli
138. e de laborat rios de TB manter estoque de suprimento suficiente para a rede no caso de compra centralizada e distribu lo em quantidades apropriadas e em tempo adequado de acordo com as metas programadas e avaliar as atividades de sua rede junto com os laborat rios locais Isso parte da avalia o das atividades do PNCT na regi o A sele o dos laborat rios regionais da rede feita em fun o de sua localiza o geogr fica de modo que facilite a entrega de amostras para exames referenciados do laborat rio local assim como de sua capacidade e complexidade t cnicas dentre outros fatores FUN ES DO N VEL 3 LABORAT RIOS LOCAIS Esses laborat rios est o geralmente localizados dentro de um servi o de sa de prim rio Eles constituem a base da rede em que a baciloscopia realizada para detectar casos infecciosos de TP em sintom ticos identificados al m de outros m todos b sicos para detec o e diagn stico de outras doen as prevalentes Essas t cnicas geralmente satisfazem a maioria dos requisitos diagn sticos de um servi o m dico A informa o obtida nesse n vel a que indica tanto a situa o epidemiol gica da comunidade que ele serve como o progresso das atividades do programa Ela tamb m determina as necessidades de se executar projetos de pesquisa aplicada e ou operacional Entre os laborat rios locais podem ser criados subn veis se necess rio para melhorar a funcionalidade da red
139. e interpretados de acordo com os testes de profici ncia Microscopia Consequ ncias de resultados falsos Falsos positivos e falsos negativos Como isso pode ser explicado aos participantes de um curso de uma forma que impressione e motive os participantes Falso positivo custo para O paciente sofrimento humano social f sico e psicol gico Falso negativo custo sociedade e ao paciente demora do diagn stico e para os m dicos perda da confianga na microscopia Exercicio 11 xX Prepare e conte o exemplo de uma hist ria sobre o controle de qualidade Objetivo minimizar os falsos positivos e os falsos negativos 104 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose Suponha que sua irm chegue um dia e diga que o marido dela esta tossindo por pelo menos 3 4 ou 5 semanas e ainda continua assim Em seguida ela lhe pede sua ajuda Voc aconselha seu cunhado a ir ao posto de sa de mais pr ximo Ele vai e solicitado a expectorar Suponha que duas amostras de escarro sejam coletadas para baciloscopia 1 Suponha que um dos dois resultados seja positivo A fam lia fica muito ansiosa e preocupada e seu cunhado imediatamente inicia o tratamento contra a TB Nesse meio tempo voc manda a amostra para cultura Ap s 3 a 4 semanas a tosse parece ter melhorado mas ele come a a ter outros problemas efeitos secund rios da medica o fadiga problemas
140. e m todo tem uma alta especificidade para a detec o de bacilos lcool cido resistentes BAAR que nestes casos de tuberculose TB infecciosa s o encontrados aos milhares por mililitro da amostra Assim a velocidade de execu o e o relativo baixo custo da baciloscopia a tornam o gold standard com base no qual outros m todos diagn sticos devem ser avaliados Os servi os de laborat rio de diagn stico bacteriol gico uma das atividades fundamentais do PNCT devem ser coordenados intimamente com os componentes administrativos epidemiol gicos e cl nicos do programa Os servi os de bacteriologia devem ser desenvolvidos concomitantemente com os outros componentes do programa com o objetivo de atingir a maior cobertura poss vel por meio da integra o das atividades no mbito da estrutura dos servi os de sa de gerais num pa s ou numa regi o Como os servi os de diagn stico bacteriol gico da tuberculose devem ser parte integrante do PNCT seus gerentes juntamente com os oficiais do programa geral de servi os de laborat rio de sa de p blica devem determinar sua organiza o de acordo com as seguintes recomenda es TP nacionais TP em rela o aos m todos laboratoriais aos procedimentos e s t cnicas execu o descentralizada at o n vel mais inferior da organiza o do servi o diagn stico com provis o de supervis o efetiva e garantia de qualidade pelo n vel imediatamente superior e interdepend ncia dos
141. e n o o m todo mais apropriado para a maioria dos servi os de sa de pois geralmente os dados dispon veis referem se apenas ao n mero de pacientes adultos que vieram ao posto pelo menos uma vez Os integrantes da equipe de sa de devem ser consultados pois eles conhecem as caracter sticas das pessoas que frequentam o centro de sa de e a propor o aproximada de sintom ticos respirat rios entre eles podendo encontrar os registros que o posto possui para identificar esses sintom ticos respirat rios Dessa forma uma vez que a estimativa feita e o programa iniciado os funcion rios do centro se conscientizam da necessidade da descoberta de casos e passam a se sentir respons veis por essa tarefa Alternativa c Estimativa baseada na popula o em geral Esta alternativa pouco recomendada Dessa forma mesmo que se possua informa o deficiente melhor basear a estimativa nos dados de detec o do ano anterior ajustando a de acordo com as mudan as introduzidas pelo programa em preval ncia a ou em n mero de usu rios b O exerc cio 7 deixar esses pontos mais claros VOLTE AO M DULO 1 EXERC CIO 6 N MERO DE EXAMES DE BACILOSCOPIA POR SINTOM TICO RESPIRAT RIO recomendado coletar duas amostras de escarro para se fazer a baciloscopia Sempre que possivel essas duas amostras devem ser obtidas no per odo de 24 horas da primeira visita conforme o descrito a seguir A primeira amostra tomada do
142. e para essa fun o Mesmo quando h mais de um LCR as fun es e as responsabilidades s o as mesmas veja no cap tulo 1 deste m dulo o item 1 5 n veis e fun es dos laborat rios da rede Diferentemente disso nos casos em que cada LCR toma uma regi o do pa s e ou se especializa em determinada fun o realiza tamb m todas as outras fun es As qualifica es t cnicas e o n mero de pessoal necess rio em cada n vel laboratorial s o determinados pelas fun es e pelas responsabilidades exercidas dentro da rede laboratorial Pode tamb m ocorrer como mencionado anteriormente neste m dulo que algumas das fun es t picas do laborat rio central de refer ncia sejam executadas por laborat rios intermedi rios ou regionais que dessa forma atuam como um LCR realizando essas fun es em suas pr prias redes Nesses casos necess rio haver um bom grau de desenvolvimento do laborat rio regional e dos seus gerentes e dos t cnicos simples em testes de profici ncia para a organiza o da microscopia em rede regional com um sistema de garantia de qualidade No laborat rio de atendimento prim rio de sa de perif rico local o requisito b sico de pessoal um t cnico ou um auxiliar de laborat rio As atribui es principais s o receber e possivelmente coletar e registrar as amostras de escarro preparar corar e ler os esfrega os baciloscopia bem como registrar e emitir o resultado da baciloscopia O n
143. e ser discutida para ser aceita Sugere se a seguinte ordem selecione o coeficiente de confian a 0 05 selecione um valor cr tico fixo para quase todos os laborat rios digamos P 0 03 inicie o procedimento com um n mero de aceita o razo vel digamos d 2 1 2 3 4 o tamano do lote N conhecido e diferente para diferentes laborat rios 5 selecione n a partir das tabelas fornecidas e 6 defina o n da amostra do lote inteiro de l minas independentemente de serem ou O n mero 6 vai garantir que se de fato a amostra foi tomada ao acaso no lote vai haver um n mero representativo de l minas positivas negativas FN e FP na amostra Isso tem duas vantagens a n o h a necessidade de se selecionar l minas positivas separadamente das negativas e b n o h necessidade de se guardar as l minas positivas e negativas separadamente Isso tamb m permitir a n o ser que a amostra seja muito pequena estimar a sensibilidade a especificidade as taxas de FN e FP e tamb m os valores preditivos Resumindo isso permitir ao gerente do laborat rio avaliar a qualidade do diagn stico descoberta de casos do laborat rio EXEMPLOS DE AVALIA ES DE DESEMPENHO POSS VEIS 1 LOTES MENORES Tamanho do lote N 501 76 l minas positivas e 425 negativas taxa de positividade 15 Tamanho da amostra convencional todas as positivas 10 das negativas 76 43 10 de 425 119 Com p 0 05 e d 2 temos a AL
144. e tem suas caracter sticas pr prias De toda maneira devemos levar em considera o alguns aspectos e ocaso de TP deve ser detectado no per odo inicial da doen a para que possa ser tratado com maior probabilidade de cura e de forma geral os m dicos da equipe de sa de devem ter maior oportunidade para diagnosticar os casos de TB entre os sintom ticos respirat rios que v o sua cl nica preocupados com seus sintomas Dessa forma eles n o devem esquecer que esses sintomas podem indicar um caso de TB e aenfermeira e os outros funcion rios da equipe de sa de que falam com os pacientes devem desconfiar que se trata de TB quando observarem a presen a de tosse e expectora o no paciente Eles tamb m devem se lembrar de perguntar ao paciente sobre esses sintomas VOLTE AO MODULO 1 Exercicio 5 Estimativa do n mero e da propor o de sintom ticos respirat rios entre os usu rios dos centros de sa de Alternativa a Estimativa baseada na descoberta de casos feita anteriormente Sem d vida este o melhor m todo pois baseado na experi ncia concreta e mais recente do centro de sa de Entretanto para coloc lo em pr tica devemos levar em conta as seguintes condi es Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose OINPOW 133 M dulo 3 Respostas do M dulo 1 134 o servi o de descoberta de casos tem que ser eficiente Se essa atividade for pouco eficiente baixa cobert
145. e um litro de hidr xido de s dio NaOH a 4 al m de 50ml de cido sulf rico H SO a 10 e 50ml de solu o de vermelho de fenol veja os manuais da OPAS OMS e do manual da UICTDP nas refer ncias bibliogr ficas do final do m dulo 1 Exerc cio 5 x Objetivo calcular o n mero aproximado de culturas a serem feitas por um laborat rio regional para o ano seguinte Baseando se no pressuposto de que um laborat rio tenha diagnosticado 54 casos de TP com baciloscopia positiva durante o ano anterior estime o n mero aproximado de culturas que ser necess rio realizar para diagnosticar pacientes com TP e com TB extrapulmonar Tenha em mente que apenas uma amostra de cultura ser feita por paciente selecionado Veja o exemplo acompanhando o exerc cio 4 Compare seus c lculos com aqueles do m dulo 4 A partir desses c lculos voc pode determinar a quantidade de suprimentos que ser o necess rios para o trabalho no pr ximo ano 2 3 RECURSOS HUMANOS Geralmente existe apenas um laborat rio central de refer ncia LCR para um pa s ou rede laboratorial do PNCT No entanto dependendo de circunst ncias variadas necessidades tamanho do pa s comunica es grau de desenvolvimento e laborat rios existentes com experi ncia t cnica e capacita o pode ser que existam mais de um Esse o caso atual em alguns pa ses muito grandes ou densamente povoados e ou aqueles que t m laborat rios com a estrutura adequada e capacidad
146. eita o d 1 precisa de que uma amostra de 50 unidades seja selecionada para reinspe o de um lote com tamanho N Se o n mero de discrep ncias FN e FP encontrado na amostra durante a reinspe o for O ou 1 o lote ser aceito de outra forma ser rejeitado A aceita o de um lote significa que a baciloscopia est dentro de n veis aceit veis de qualidade n o est produzindo n veis inaceit veis de casos FNe FP CARACTER STICAS DAS AMOSTRAS Amostra Uma amostra consiste em uma ou mais unidades de um produto l minas retiradas de um lote sendo as unidades da amostra selecionadas ao acaso sem considerar sua qualidade O n mero de unidades do produto na amostra o tamanho da amostra Representatividade amostra v lida Uma amostra representativa a amostra ao acaso em que cada unidade do lote tem uma probabilidade conhecida de ser escolhida na amostra do lote Geralmente uma amostra sistem tica Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose OXQUY 187 188 ao acaso apropriada na situa o de garantia de qualidade apesar de que para lotes muito grandes mais apropriada a amostragem por grupo estratificado Ocasi o da amostragem As amostras devem ser selecionadas ap s todas as unidades do lote terem sido feitas ou as amostras podem ser selecionadas durante o processo de produ o em um intervalo fixo de tempo por exemplo no final de um m s um trimestre ou seis meses Se o tamanho
147. el do lugar onde o paciente procura aten o m dica ou ent o possuir um sistema que garanta que a amostra de escarro chegar ao laborat rio considere o tempo do paciente e o custo do transporte receber a amostra solicitada e entregar o resultado em tempo h bil tempo adequado no laborat rio o laborat rio deve ter funcionamento com horas determinadas conveniente e suficiente para receber as amostras e fornecer os resultados o pessoal auxiliar deve ser respons vel pelo recebimento das amostras de modo que o microscopista n o seja a nica pessoa dispon vel para receber e processar as amostras realizar o exame preparar e distribuir os laudos ter os recursos necess rios para realizar os testes solicitados geralmente a baciloscopia incluindo potes para coleta O paciente n o deve ter que providenciar ou comprar o recipiente b Confiabilidade toda pessoa tem o direito de receber aten o e resultados de exames da mais alta qualidade Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose Todas as condi es mencionadas dificilmente ser o obtidas por um laborat rio isolado Da a necessidade de se definir o conceito de colabora o de laborat rios em que os diferentes componentes oferecem os servi os que t m capacidade de fornecer e receber aqueles que n o podem desempenh los por si pr prios mas podem obt los de outros componentes do sistema Esse o
148. el e uniforme para o programa e Servi os os m todos dentro da rede devem ser conduzidos e utilizados em cada n vel definido de acordo com sua complexidade e prioridades estabelecidas Devem ser definidos em cada n vel as necessidades e o pessoal para o desempenho das fun es e Treinamento baseando se em procedimentos padronizados e nas pol ticas e estrat gias do PNCT o treinamento deve ser fornecido a partir do n vel central para o pessoal do n vel 2 ou mesmo por meio dele para n veis perif ricos Supervis o deve ser estabelecido um sistema regular e constante de supervis o dos laborat rios da rede em cada n vel e Recursos suprimentos e equipamentos devem ser programados para as atividades da rede como um todo ao longo de um ano O conhecimento da quantidade necess ria de reagentes suprimentos e equipamentos bem como de pessoal no in cio de cada ano torna poss vel centralizar a compra uniforme para garantir a alta qualidade em todos os laborat rios da rede obtendo custos reduzidos Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose distribuir os recursos humanos de acordo com a necessidade de cada laborat rio comprar equipamentos de uma nica fonte para todos os laborat rios o que reduz o custo e facilita a manuten o e a aquisi o de pe as de reposi o e Informa o deve se definir um sistema nico de registro e de
149. ela releitura de l minas a qualidade das solu es para colora o preparadas nos laborat rios perif ricos tamb m controlada durante a y ONPOW releitura alguns erros detectados presenca de cristais reagente fraco falta de contraste Cada pa s ou regi o deve adotar o sistema mais acess vel e adequado s suas caracter sticas espec ficas Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 5 3 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 REA DE SA DE TUBERCOL NDIA Exerc cio 3A a C lculo do n mero de baciloscopias que o laborat rio ter que realizar para o diagn stico e o controle do tratamento de acordo com o procedimento padronizado Sintom ticos respirat rios estimados Diagn sticos de casos de recidiva fal ncia e retorno ap s abandono com BK Controle de retratamento Baciloscopia de controle no 2 m s de tratamento casos de BK no in cio Subtotal 20 de reserva 8 bot Barcel ahahaha Ludo Land NO 349 x 3 1 047 Controle de tratamento de novos casos de TB com BK sta ad a Uau ada arcade cnet 35x3 105 PL 7x3 21 AAA 7 1 201 240 1 441 O grupo de recidivas fal ncias e retorno de abandono com BK estimado como sendo 20 do n mero de casos novos de BK Pode se tamb m combin lo com a categoria denominada total de casos de BK detectados durante o ano anterior b C lculo da quantidade de suprimentos necess rios para a rea
150. ente Essas drogas antituberculose podem ser dadas como uma nica formula o de droga ou como uma formula o de dose fixa combinada DFC em que duas ou mais drogas antituberculose est o presentes em propor es fixas na mesma formula o Combina es de HR e HRZ permitem que o paciente tome as duas ou tr s de uma nica vez sem possibilidade de sele o entre elas Al m disso essas combina es distribuem o n mero adequado de drogas na dosagem correta Outras vantagens da utiliza o de DFC s o e a preven o do uso de monoterapia o que reduz o risco de bacilos resistentes a drogas e a prescri o e a administra o s o simplificadas e a ades o ao regime melhorada tanto da parte do m dico como do paciente e propicia uma melhoria no gerenciamento na expedi o e na distribui o do estoque de drogas e reduz o risco de mau uso da rifampicina em condi es outras que n o a tuberculose Recomendam se controles bacteriol gicos realizados em tr s ocasi es chave durante o tratamento no fim da fase inicial para se verificar a dr stica redu o na popula o de bacilos e na infecciosidade resultante da convers o ao status de BK negativo Um segundo controle feito no meio da segunda fase para se verificar a evolu o do paciente e detectar poss veis casos de fal ncia Um terceiro controle realizado no final do tratamento para se comprovar a cura Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios d
151. entes da coorte terem completado seus tratamentos Os resultados obtidos expressam apenas parte dos resultados se levarmos em conta o n mero total dos pacientes avaliados Para se realizar essa avalia o necess rio que o sistema de informa o seja simples e preciso Cada servi o de sa de faz a avalia o prim ria de seus pr prios pacientes No servi o de sa de esse documento o cart o de tratamento de cada paciente cujo objetivo controlar o tratamento deste Veja no m dulo 3 a se o de formul rios Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 5 3 54 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Em muitos pa ses dados obtidos a partir do cart o s o consolidados pelo distrito pela zona e ou pelo gerente estadual do PNCT que respons vel pela avalia o secund ria da coorte e ir adotar as medidas necess rias em comum acordo com os gerentes locais O instrumento para consolida o dessa informa o o registro de TB Em uma situa o ideal praticamente todos os pacientes devem completar seus tratamentos e ser curados O objetivo da OMS UICTDP curar 85 dos pacientes que iniciaram o tratamento Altas porcentagens de abandono e ou recidivas indicam problemas no manejo dos casos durante seus tratamentos Altas porcentagens de mortes podem indicar diagn stico tardio regimes de tratamento ineficientes ou incompletos Tuberculose resistente a m ltiplas d
152. ermes podem passar para a circula o geral e atingir outras partes do corpo O hospedeiro normalmente desenvolve mecanismos de defesa espec ficos e na grande maioria dos casos o processo termina num equil brio entre o hospedeiro e o agente a infec o tuberculosa que pode ser detectada mediante rea o positiva ao teste tubercul nico algumas semanas mais tarde Essas pessoas infectadas s o o reservat rio da TB Algumas delas 5 a 10 v o desenvolver a doen a subsequentemente Risco de infec o O risco individual de infec o depende da exposi o s got culas infecciosas da dura o da exposi o e da concentra o das got culas assim como da susceptibilidade do indiv duo infec o A Quanto maior o n mero de fontes disseminando bacilos dentro de uma comunidade maior ser o risco de infec o Portanto o risco de infec o de um indiv duo suscept vel maior quando existe uma exposi o cont nua e prolongada a um caso de TB pulmonar com BK positivo em um espa o confinado O risco de transmiss o de infec o de um caso de TB pulmonar com BK negativo baixo e ainda menor nos casos de TB extrapulmonar Risco de progress o da infec o para a doen a Uma vez dentro do corpo o bacilo da tuberculose pode permanecer num estado latente nos tecidos corporais por anos A grande maioria dos infectados aproximadamente 90 nunca se tornar doente Os bacilos permanecem 1 8 Curso Nacional Ge
153. ertos O exemplo baseado nas visitas ambulatoriais ao centro de sa de incluindo baciloscopia para controle de tratamento veja tamb m o t pico regimes de tratamento item 3 2 4 neste cap tulo Tabela 3 Estimativa do n mero de pacientes com BK positivo a serem descobertos Itens N de pessoas N de exames 1 atendidos nos centros de sa de idade de 15 ou 240 000 2 SR 3 semanas 5 de 1 12 000 3 baciloscopia de diagn stico 12 000 x 2 24 000 4 casos BK entre os SR 10 de 2 1 200 5 casos curados 80 de 4 960 6 fal ncias e recidivas 20 de 4 240 7 casos de controle de tratamento 1 200 x 3 3 600 8 baciloscopia de fal ncias e recidivas 240 x 2 480 9 controle de retratamentos 240 x 3 720 Total de amostras para baciloscopia 28 800 Explica es Em 1 os atendidos com idade de 15 ou podem se necess rio ser substitu dos pelo total de atendidos com idade de 15 ou ou pelo total de atendidos com os ajustes correspondentes A propor o dos com idade de 15 ou entre a popula o em geral pode variar de pa s para pa s Em pa ses com taxas de nascimento baixas a propor o dos com idade de 15 ou maior do que 60 Os pa ses costumam fazer essa estimativa baseada no censo populacional A propor o de atendidos com idade de 15 ou tamb m vari vel pelo menos 20 Em 2 a propor o de sintom ticos respirat rios entre os atendidos com ida
154. eseeeceeteeeeteeceaceaecaesaeeeeseeseessaecaecaeeseeeeneege 80 Tabela 19 Estrutura b sica dos centros de sa de CS e dos servi os do PNCT Pa s T 1995 81 Tabela 20 Exames de escarro para diagn stico em tr s laborat rios regionais durante tr s meses 81 Tabela 21 Exames de controle de tratamento realizados em tr s laborat rios durante tr s meses em 1995 baaa 81 Tabela 22 Qualidade da cultura eii 111 Tabela 23 Numero m dio de baciloscopias de escarro feitas durante 1995 nos hospitais e centros de sa de rurais da Regi o M e porcentagem de positivos entre os SR 118 Tabela 24 Relat rio anual de tr s laborat rios que fazem cultura Pa s T relat rio de atividades 1995 cccccccccnnnncinaninanonannonananononononononocnnnononononananananananana narco nn nnos 119 Tabela 25 N mero de casos na regi o 2 000 x 673 reter cnn conan E 123 Tabela 26 Modelo A Registro de laborat rio de tuberculose eres 148 Tabela 27 Modelo B Registro de laborat rio de tuberculose eres 148 Tabela 28 Programa Nacional de Controle da Tuberculose Registro distrital de tuberculose 149 Tabela 29 Modelo A Relat rio trimestral do laborat rio de tuberculose ie 150 Tabela 30 Modelo B Relat rio trimestral do laborat rio de tuberculose ee 150 Tabela 31 Tabela 32 Tabela 33
155. esist ncia a m ltiplas drogas Micobact ria n o tuberculose tamb m chamada at pica ou Mott Organiza o Mundial da Sa de Organiza o Mundial da Sa de Programa de Tuberculose Global Organiza o n o governamental Organiza o Pan Americana da Sa de Porcentagem cido para amino salic lico Programa de Controle da Tubeculose Preval ncia de infec o Programa Nacional de Controle da Tuberculose Derivativo de prote na purificada de M tuberculosis Quimioprofilaxia Quimioterapia regime terap utico antituberculose Rifampicina Resist ncia adquirida Risco anual de infec o por tuberculose Resist ncia a drogas Relativo a falso negativo Relativo a falso positivo Resist ncia inicial medica o antituberculose Risco de infec o anual Rede laboratorial ou rede de laborat rios Se SR SSLI ST TB TB MDR TCD TE TP TP TS UAP UICTDP VC VP VPN VPP Z ZN Estreptomicina Sensibilidade Sintom tico s respirat rio s ou sintoma s respirat rio s Servi o s de sa de local is integrado s Suspeito s de tuberculose Tioacetazona Tuberculose Tuberculose resistente a m ltiplas drogas Tratamento de curta dura o Drogas bacteriost ticas Tuberculose pulmonar com microscopia de escarro negativa para BAAR Tuberculose pulmonar com baciloscopia de escarro positiva para BAAR Teste de sensibilidade a drogas antituberculose Unidade s de amostragem prim ria Uni o Internacio
156. este 72 horas ap s a inje o o di metro da endura o medido Geralmente uma rea o de 10mm ou mais ao PPD RT23 2 UT considerada positiva Um PPD ou Mantoux positivo indica infec o mas n o necessariamente a doen a tuberculose Em pa ses com alta preval ncia mais de 30 a 50 dos adultos t m PPD positivo apesar de haver a possibilidade de que uma propor o muito pequena desse total venha a desenvolver a doen a Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Por outro lado devido m nutri o e a outras doen as infec o por HIV ou severidade de TB a resposta do PPD pode ser muito fraca ou mesmo negativa nos casos de tuberculose severa em crian as ou adultos Um PPD negativo n o exclui a TB Contudo uma resposta positiva forte numa crian a suspeita de TB pode ser de grande ajuda no diagn stico Crian as podem apresentar uma resposta tubercul nica fraca menos de 10mm devido vacina BCG Outra causa da resposta tubercul nica fraca a sensibiliza o provocada por outras micobact rias as ditas micobact rias n o tuberculose MNT micobact rias outras que n o o bacilo da tuberculose MOTT micobact rias at picas ou micobact rias ambientais observado numa frequ ncia razo vel que pacientes diagnosticados com TB muito avan ada podem ter PPD negativo mas esse estado reverte se em positivo quando as co
157. eta ou indireta perif rico para central e central para perif rico 8 Fonte WHO Laboratory Services in Tuberculosis Control Geneva 1998 p 41 43 part Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c Ojnpow 97 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose 5 2 SUPERVIS O No m dulo 1 cap tulo 3 foi estabelecido que todas as atividades do PNCT devem ter tr s caracter sticas a cobertura a const ncia e a qualidade t cnica e que isso alcan ado apenas se as atividades estiverem integradas com os servi os gerais de sa de de uma maneira organizada Isso o que chamamos de estrat gia de descentraliza o O sucesso dessa estrat gia depende da aceita o por parte dos membros da equipe de aten o sa de de suas responsabilidades com a comunidade e da manuten o dessa motiva o ao longo do tempo A supervis o na rede laboratorial tende a manter tanto a qualidade t cnica como a motiva o atuando ao longo do tempo em cada n vel operacional do PNCT A descri o dessas atividades envolve treinamento apoio e coordena o que n o devem nunca ser confundidos com inspe o controle administrativo ou auditoria atividades com objetivos bem diferentes A supervis o um processo planejado educacional e motivante rec proco cont nuo e regular que permite o desenvolvimento do conhecimento e das habilidades dos funcion rios e procura introduzir novas posturas
158. eve se preparar um relat rio consolidado para o munic pio o estado ou o pa s contendo uma an lise sobre a tend ncia de concord ncia ou discord ncia dos resultados nos ltimos anos A seguir encontra se um exemplo de supervis o global de uma rea com a apresenta o de uma tabela 2x2 Confirma o global 916 922 99 4 Discord ncia global 6 922 0 6 Falsos negativos 5 164 3 0 Falsos positivos 1 758 0 1 Tabela 41 Supervis o global de uma rea LR LR TOTAL LP 757 1 758 LPO 5 159 164 TOTAL 762 160 922 LP laborat rio perif rico LR laborat rio de refer ncia ou central Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose APENDICE 5 Quadro 15 Teste de profici ncia de baciloscopia Exemplo de avalia o indireta de qualidade da baciloscopia Rede de Laborat rios de Tubercolandia Respostas do M dulo 2 SOIVICO vaina Baciloscopia para o MES de oococonconccnccocononcnncnnono rea Localia didas Estado in N Amostras Colora o Resultados do LP Resultados do LC 101 Saliva fina Boa falta de descolora o Neg Neg 102 Mucopurulenta fina Boa 5 200 Pos 103 Urina Boa Neg Neg 104 Mucopurulenta boa Boa Neg Neg 105 Saliva boa Boa Neg Neg 112 Mucosa fina Boa Neg Neg
159. evem ser usadas para atingir o mesmo objetivo principalmente a cultura Mas a principal meta do diagn stico conseguir detectar 70 dos casos de BK positivo existentes nos pa ses que t m uma infra estrutura de atendimento de sa de b sico razoavelmente boa A descoberta passiva de casos feita usando se o exame microsc pico de escarro para pessoas com sintomas respirat rios que visitem qualquer servi o de sa de que ali s o definidos como suspeitos de TB ST ou pessoas com sintomas respirat rios Um suspeito de TB definido como uma pessoa que tem uma tosse persistente e progressiva por tr s semanas ou mais Essa defini o operacional muito til para a detec o de TB porque a coleta de amostras de escarro dessas pessoas que ser usada em pesquisa para BAAR deve ser solicitada sem qualquer outra forma de sele o Nota o m dico tamb m examinar cl nica e radiologicamente os pacientes suspeitos de TB e poder solicitar duas amostras de escarro para diagn stico por baciloscopia independentemente da dura o dos sintomas A bacteriologia da TB um elemento fundamental do PNCT e deve ser conduzida em harmonia com os componentes administrativos epidemiol gicos e cl nicos do programa Os servi os de diagn stico bacteriol gico devem ser desenvolvidos simultaneamente com outras atividades do programa e estar integrados ao servi o de sa de geral do pa s para garantir uma cobertura m xima Curso Nacional Ge
160. ha 0 05 N mero de aceita o d 3 para varios valores cr ticos taxas p de falso negativo e falso positivo Tabela 2 Tamanhos de amostra por AL para Alpha 0 05 N mero de aceita o d 1 para v rios valores cr ticos taxas p de falso negativo e falso positivo Tabela 3 Tamanhos de amostra por AL para Alpha 0 05 N mero de aceita o d 2 para v rios valores cr ticos taxas p de falso negativo e falso positivo Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 91 A cole o institucional do Minist rio da Sa de pode ser acessada gratuitamente na Biblioteca Virtual do Minist rio da Sa de http www saude gov br bvs O conte do desta e de outras obras da Editora do Minist rio da Sa de pode ser acessado gratuitamente na p gina http www saude gov br editora Epitora MS Coordena o Geral de Documenta o e Informa o SAA SE MINISTERIO DA SA DE Normaliza o revis o editora o impress o acabamento e expedi o SIA Trecho 4 Lotes 540 610 CEP 71200 040 Telefone 61 233 2020 Fax 61 233 9558 E mail editora ms saude gov br Home page http www saude gov br editora Bras lia DF agosto de 2004 OS 0732 2004
161. he health public service national tuberculosis reference laboratory and the national laboratory network Paris IUATLD 1998 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 61 62 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Global project on anti tuberculosis drug resistance surveillance 1994 1997 Geneva WHO 1998 WHO TB 97 229 LASZLO A Tuberculosis bacteriology laboratory services and ilncremental protocol for developing Countries Clinics in Laboratory Medicine v 16 n 3 p 697 715 1996 RESEARCH INSTITUTE OF TUBERCULOSIS TB microscopy Japan Tokio Antituberculosis Association 1998 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Laboratory Services in Tuberculosis Control Organization and management Geneva WHO 1998 Parte 1 Laboratory Services in Tuberculosis Control Microscopy Geneva WHO 1998 Parte 2 Laboratory Services in Tuberculosis Control Culture Geneva WHO 1998 Parte 3 Regional Office for South East Asia The microscope a practical guide New Delhi India SEA BME S 1999 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laboratorios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose INTRODU O METAS DESTE M DULO Este m dulo tem o prop sito de oferecer aos gerentes da rede de laborat rios de TB uma pr tica atualizada em organiza o e administra o da rede com o objetivo de desenvolver
162. i 51 Tabela 9 Exame de baciloscopia de escarro de pacientes com TP BK 53 Tabela 10 Popula o e notifica es de TB total e agrupadas por idade de Tubercol ndia e BKl ndia 1995 eee e terrena aerea aa e De De nido 58 e 140 Tabela 11 PropOrcOes SUSE AS 2 esses irte aieeaii iiaa ate E A OTA ET ARTO iia 59 e 140 Tabela 12 Atividades relativas descoberta de casos de TB unidades de sa de de Tubercol ndia 1995 coccccnncncnonnananonancnnonononononcnncnnnonononnncncananananno non no Aa i a a 59 e 141 Tabela 13 Descoberta de casos taxas de resultados por casos estimados unidades de sa de de Tubercol ndia 1995 ooonccncncnccononuonanoncnonononononococncncnanonanacaninananananos 59 e 141 Tabela 14 Avaliac o do tratamento antituberculose por coorte unidades de sa de de Tubercol ndia 1995 cccccccecessssessssscsccececscscscscscececessssessesesssscsesescsesessscscscseeceseseseseseees 60 Tabela 15 Atividades de descoberta de casos de TB unidades de sa de de Tubercol ndia 1995 78 Tabela 16 Quantidade de suprimentos necess rios para a realiza o de um n mero programado de baciloscopias ces ceseeeceeeeeeeeseeceseeaecaeseeeeeseeseeseaecasceeeeseneege 79 Tabela 17 Informa es epidemiol gicas e notifica o de casos Pa s T 1995 80 Tabela 18 Notifica o de casos de TB e suas tend ncias e porcentagens para cada tipo de paciente Pa s T 1995 cee c
163. ia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c OjNpoWw 119 A Rede de Laborat rios de Tuberculose CAP TULO 7 M TODOS BACTERIOLOGICOS TECNICAMENTE Mais COMPLEXOS E SEUS Usos 71 O TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS ANTITUBERCULOSE TS Est claro que o teste de sensibilidade a drogas antituberculose muito importante para o tratamento e o controle da TB Seria ideal se as amostras obtidas de cada paciente pudessem ser cultivadas e submetidas ao teste para a susceptibilidade s drogas com o objetivo de determinar o melhor tratamento Mas isso n o sempre poss vel para muitos pa ses em desenvolvimento e mesmo para alguns dos pa ses desenvolvidos Portanto devem ser determinadas prioridades para o uso dessa t cnica O TS pode ser relevante para uma regi o ou um pa s especialmente a para determinar a preval ncia da resist ncia inicial s drogas antituberculose essenciais Esses estudos devem incluir um m todo de amostragem estat stico de forma a alcan ar resultados confi veis Levando se em conta a preval ncia da resist ncia inicial encontrada pelo teste o PNCT pode definir os regimes de tratamento Por exemplo se a porcentagem de casos com resist ncia inicial for nula ou muito baixa o regime terap utico selecionado pode ser diferente do caso em que a resist ncia inicial a uma ou mais drogas relativamente c OjNpow alta Na primeira situa o o regime pode usar tr s drogas na fase inicial enquanto que no seg
164. icas dos servi os de sa de em cada pa s ou regi o Em localidades onde h unidades de sa de cobrindo um n mero pequeno de habitantes e onde se obt m uma alta qualidade dos servi os laborat rio controle de tratamento essas unidades devem seguir a estrat gia da descentraliza o de modo que o paciente possa obter o diagn stico e o tratamento o mais cedo e o mais pr ximo poss vel de sua moradia O coordenador do PNCT distrital respons vel por garantir que o tratamento adequado seja aplicado a todos os pacientes garantir que os pacientes qualificados para um regime de retratamento sejam corretamente identificados e tratados garantir que todos os pacientes que iniciam o tratamento fa am o exame de escarro e que todos os pacientes com casos de baciloscopia positiva iniciem o tratamento adotar a o imediata para buscar todos os pacientes que n o compare am consulta regular ou que n o compare am para tomar a medica o manter o registro de TB atualizado e em ordem manter o suprimento de materiais para todo o distrito e relatar as atividades de controle da TB no distrito Responsabilidades da unidade de sa de Hospitais rurais centros de sa de dispens rios e postos de sa de dentro do distrito s o classificados como unidades de sa de e suas responsabilidades s o detectar os SR entre os pacientes do ambulat rio enviar os pacientes SR ou suas amostras de escarro para exame microsc pico
165. idade que um processo pelo qual os componentes dos servi os do laborat rio de TB s o analisados continuamente para melhorar sua confiabilidade sua efici ncia e sua utiliza o A coleta e a an lise de dados e a solu o criativa de problemas s o os componentes chave desse processo A solu o de problemas pode ser feita eficientemente somente por meio de visitas de supervis o direta no local o teste de profici ncia TP que tamb m chamado de avalia o de qualidade externa Refere se a um sistema de compara o de resultados retrospectivo de diferentes laborat rios por meio de programas organizados por uma ag ncia externa como um laborat rio de refer ncia O objetivo principal estabelecer uma compara o entre laborat rios em concord ncia com um padr o de refer ncia As rela es entre esses componentes podem ser resumidas da seguinte forma Quadro 2 Rela es entre os componentes da garantia de qualidade COMPONENTES DA GARANTIA DE QUALIDADE Melhoria de Qualidade Controle de Qualidade Tamb m chamado de supervis o interna um processo de monito ramento interno usado para deter minar a compet ncia do servi o Inclui todas as medidas tomadas para resolver problemas geralmente detectados durante a supervis o direta e realizar o monitoramento cont nuo do desempenho Teste de Profici ncia Tamb m chamado de avalia o da qualidade Pode ser supervis o dir
166. idade do laborat rio de refer ncia a porcentagem absoluta de falsos positivos e falsos negativos os valores preditivos a porcentagem relativa a porcentagem de falsos positivos e falsos negativos e o total de erros encontrados Comente esses resultados Exerc cio 2 x Usando a tabela a seguir sobre amostragem tipo AL op es de valores cr ticos VC a Determine o total de erros para uma taxa de 10 de positividade 0 99 de FP 1 10 de FN Se 90 e Ep 99 9 Construa uma tabela 2x2 Observe que para esses dados voc provavelmente vai obter resultados com decimais o que obviamente n o acontece na realidade pois os objetos sob nosso controle s o l minas esfrega os OXQUY b O tamanho da amostra de 598 l minas n Determine o tamanho do lote N p e d para essa amostra Consulte as tabelas de AL Tabela 45 Amostragem por lote op es para valores cr ticos todos os n meros est o em porcentagens TP Se Ep RFP REN ERR 15 50 99 9 1 12 8 82 7 58 65 99 9 0 86 5 82 5 33 75 99 9 0 75 4 23 3 83 85 99 9 0 66 2 58 2 33 90 99 9 0 63 1 74 1 58 95 99 9 0 59 0 88 0 83 10 50 99 9 1 77 5 27 5 09 65 99 9 1 37 3 75 3 59 75 99 9 1 19 2 71 2 59 85 99 9 1 05 1 64 1 59 90 99 9 0 99 1 10 1 09 95 99 9 0 94 0 55 0 59 TP taxa de positividade RFP relativo a falso positivo RFN relativo a falso negativo Tabela 1 Tamanhos de amostra por AL para Alp
167. ido ao gerenciamento sofr vel e ou problemas financeiros em pa ses em desenvolvimento e uso de drogas ou combina es de drogas com biodisponibilidade n o comprovada As seguintes causas tamb m t m o efeito de multiplicar o risco de monoterapias sucessivas e a sele o de bacilos resistentes a falta de conhecimento do paciente devido falta de informa o ou devido a explica es inadequadas antes de se iniciar o tratamento e O tratamento inadequado do caso quando o tratamento n o diretamente observado especialmente durante a fase inicial 3 3 O PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE PNCT Em pa ses em desenvolvimento a luta contra a tuberculose s pode ser conduzida com sucesso por meio de um Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Esse programa deve estar integrado ao servi o de sa de do pa s Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT O objetivo prim rio do PNCT nessas condi es o de alcan ar o mais alto indice de cura entre os pacientes novos com baciloscopia positiva As metas do PNCT s o as seguintes e aumentar as taxas de cura dos pacientes com BK positivo em pelo menos 85 e alcan ar pelo menos uma taxa de detec o de 70 No entanto n o se deve ter como objetivo a amplia o da detec o de casos BK positivo antes de ser atingida uma alta taxa de cura cerca de 70 e limitar
168. ido resultados negativos em duas amostras de escarro sucessivas Para que um paciente seja definido como BK recomenda se que a decis o seja baseada no resultado de pelo menos dois exames positivos de escarro Se duas amostras de escarro forem examinadas e apenas uma for positiva o paciente deve se submeter a um terceiro exame Se dois exames de escarro foram feitos e apenas um for positivo o paciente deve ent o se submeter a um exame cl nico e a um raio X para se refor ar a base do diagn stico Se dois dos dois exames de escarro forem positivos a certeza do diagn stico bem alta A qualidade das amostras e do trabalho laboratorial essencial para a certeza do diagn stico de cada caso seja ele positivo ou negativo O treinamento a supervis o e a garantia da qualidade cont nua da rede de laborat rios contribuem para essa certeza VOLTE AO MODULO 1 EXERC CIO 7 DESCOBERTA DE CASOS DE TUBERCULOSE a Tabela com dados completos Tabela 4 Resumo da atividade de descoberta de casos de uma area programatica constitu da por um hospital e cinco centros de sa de perif ricos i Bes SR Casos de TB eee Hospital e centros Usu rios com 15 SR Rss ana pulmonar de sa de anos ou Mais estimados ds puy encontrados N estimados N A o Hospital 20 230 1 618 745 46 0 97 75 173 CS 1 12 129 970 859 88 6 58 47 81 0 CS 2 6 730 538 494 91 8 32 20 62 5 CS 3 5 214 417 214 51 3 25 18 72 0 CS 4 4 826 386 134 34 7 2
169. ienta o t cnica altamente especializada e seu pessoal for frequentemente solicitado a dar cobertura aos outros laborat rios que necessitam desses m todos altamente complexos ele ter dificuldade em encontrar tempo e recursos dispon veis para se dedicar s responsabilidades do PNCT Isso vai requerer uma mudan a no papel e na organiza o do laborat rio A til para os gerentes dos laborat rios dos diferentes n veis receber treinamento em sa de p blica e informa es sobre os problemas de sa de de suas comunidades Com isso eles entender o melhor as necessidades da rede agir o de acordo com as necessidades e estabelecer o uma melhor rela o com a equipe do PNCT Ocasionalmente um laborat rio com orienta o t cnica altamente complexa pode servir como um consultor t cnico para a rede sem ter que deixar de desempenhar suas responsabilidades como administrador e gerente do laborat rio de refer ncia Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose 2 1 3 PROGRAMACAO Como sugerido as prioridades devem ser estabelecidas em conjunto com o gerente do PNCT nos v rios n veis Uma vez que as prioridades foram decididas as atividades s o programadas para um determinado per odo de tempo curto e m dio prazos A equipe j deve ter definido o que deseja alcan ar objetivos metas e as bases principais para a programa o das atividades a curto
170. ifus o do bacilo via miliar ou via meningeal ou outras formas de difus o que podem tornar se cr nicas particularmente TB dos linfonodos dos ossos e das juntas Ap s a puberdade as les es pulmonares prim rias afetam principalmente as reas pulmonares sem formar cavidades No entanto a ocorr ncia de les es que formam cavidades pulmonares iguais s normalmente encontradas em adultos pode ser observada em crian as com idades entre 10 e 14 anos em certos pa ses da frica da sia da Am rica Latina e do Caribe Fatores ambientais Abuso de subst ncias Fumo H evid ncias de que a incid ncia de tuberculose aumenta proporcionalmente ao aumento do n mero de cigarros fumados lcool A evid ncia epidemiol gica da associa o causal entre o consumo de lcool e a incid ncia de tuberculose inconclusiva Drogas injet veis Tem sido postulado dois anos ap s o descobrimento do HIV que existe um risco maior de tuberculose seguida de infec o entre os usu rios de drogas injet veis comparado com os n o usu rios 20 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT M nutri o E not rio o fato de que a m nutri o afeta o sistema imune A mortalidade por tuberculose aumenta frequentemente durante as guerras e os per odos de fome Dieta A dieta vegetariana tem sido identificada como um fator de risco para tuberculose As incid
171. intermedi rio e central Cada um desses n veis vai usar os indicadores mais apropriados para suas fun es Por exemplo o n vel local usa continuamente indicadores operacionais taxa de cura ou de abandonos de tratamento n mero de SR identificados e examinados casos de TP detectados de modo que se possa resolver rapidamente as dificuldades que forem identificadas no n vel local O gerente do n vel intermedi rio pode fazer pouco por um paciente quando descobre que este abandonou o tratamento seis meses antes enquanto que o n vel local tem a percep o imediata do abandono e pode tamb m resolv lo imediatamente Os n veis intermedi rio e central devem avaliar fatos globais e identificar problemas do grupo ou da comunidade e n o de um indiv duo A informa o sobre os suspeitos examinados possibilita a avalia o do progresso da Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c Ojnpow 115 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose 116 descoberta de casos em toda a rea de influ ncia estado ou pa s e permite colocar os servi os de sa de dos n veis estaduais ou locais para resolver os pequenos desvios ou as pequenas diferen as onde elas ocorram Resumindo a avalia o uma atividade necess ria em todos os n veis da estrutura do PCNT e deve ser realizada continuamente 6 3 Oss INDICADORES MAIS FREQUENTEMENTE USADOS E SEUS SIGNIFICADOS No m dulo 1 cap tulo 2 conceitos e
172. interromper a cadeia de transmiss o e prevenir a infec o Para alcan ar os objetivos estabelecidos pelo programa a organiza o essencial Levando se em conta que cada comunidade tem suas caracter sticas epidemiol gicas particulares e recursos e estruturas de assist ncia sa de diferentes as formas de se lidar com os problemas da doen a v o variar entre si Por m todas as comunidades devem atingir e cobertura devido transmissibilidade da doen a e alta mobilidade da popula o as solu es devem ser planejadas para toda a comunidade Se n o for feito dessa forma a parte da popula o que n o estiver coberta vai retransmitir o problema para aqueles que est o cobertos e const ncia a infec o por TB cr nica por natureza com a possibilidade de reativa o end gena muitos anos ap s a infec o prim ria Para serem efetivas as atividades de controle devem ser permanentes e qualidade somente a es com alta qualidade ter o uma repercuss o ou causar o um efeito no problema Essas caracter sticas s podem ser atingidas se as a es do PNCT forem desenvolvidas o mais pr ximo poss vel do local de resid ncia dos pacientes Essa a raz o pela qual as estrat gias descentralizadas foram recomendadas h muitas d cadas Para atingir esse alvo necess rio integrar as atividades do PNCT com as dos servi os de atendimento b sico de sa de A incid ncia global de TB veja o o cap
173. intervalo escolhido Exemplos suponha a estimativa de que cerca de 12 dos casos de TB num pa s em 1992 foram causados por organismos resistentes Queremos saber se essa propor o se alterou significativamente nos ltimos quatro anos O tamanho da amostra vai depender muito do intervalo escolhido se por exemplo tomarmos 12 5 ou seja de 7 a 17 o tamanho da amostra ser menor do que se tivermos escolhido 12 1 ou seja de 11 a 13 No segundo exemplo o tamanho da amostra pode ser muito grande e portanto mais caro e dif cil de se obter O c lculo exato pode ser feito usando o software Epi Info da OMS Por exemplo para uma porcentagem de casos resistentes de 12 com um intervalo de confian a de 95 e um intervalo de 10 a 14 o tamanho da amostra ser de cerca de 700 pacientes com TB com BK positivo Al m disso para observarmos o que estamos tentando descobrir devemos ter uma amostra representativa Supondo se que a taxa de transmiss o seja maior entre pacientes HIV e consequentemente haja uma propor o maior de casos de reinfec o ex gena a porcentagem de resist ncia inicial prim ria pode ser maior entre eles do que entre os pacientes HIV ou aqueles que n o t m fatores de risco para HIV De igual forma prov vel que haja maior porcentagem de resist ncia resist ncia adquirida entre os casos de retratamentos do que entre pacientes sem tratamento pr vio Tamb m poss vel que porcentagens mais
174. ipamento qualidade do microsc pio Reagentes v rias raz es Qualidade do esfrega o e da colora o A es poss veis e Recomenda o do recrutamento de t cnicos adicionais CuLTURA Conserto ou troca de equipamento microsc pio Uso de reagentes de alta qualidade Treinamento e reciclagem dos t cnicos Motiva o dos t cnicos no seu trabalho 1 Controle do preparo do meio de cultura Consist ncia Cor do meio Contamina o Umidade Qualidade dos ovos Vidraria Temperatura e tempo de coagula o Controle da produ o rotineira Presen a de bolhas Condi es de armazenamento conserva o Problemas Temperatura pH Correla o entre os resultados da baciloscopia e da cultura Vidraria n o esterilizada adequadamente Qualidade das tampas dos tubos Flutua o da temperatura do coagulador A es poss veis Controle da temperatura do coagulador Controle do pH das solu es de sais A Rede de Laborat rios de Tuberculose c OjNpoWw Garantia de que a vidraria foi corretamente esterilizada usando indicadores de temperatura Verifica o da qualidade das tampas e de que est o bem apertadas Verifica o de que os ovos n o est o sujos ou quebrados O coagulador deve ser equipado com um termostato que detecte flutua o entre 0 5 C e o indicador da temperatura deve estar colocado em lugar de f cil observa o Curso Nacional Ger n
175. ir que a preval ncia dividida pelo n mero de anos vividos pelo grupo pr xima do RAI Esse um m todo que fornece o valor aproximado da m dia do risco a que as crian as foram expostas durante suas vidas Usando esse pressuposto calcule o RAI aproximado na comunidade desse grupo estudado Verifique a resposta no m dulo 3 2 2 2 INDICADORES DO RISCO DE DOEN A A morbidade que significa a ocorr ncia da doen a pode ser expressada de duas maneiras A incid ncia de TB indica o n mero de casos novos de TB durante um ano numa determinada popula o A incid ncia detectada pode ser determinada separadamente por a pacientes com TB pulmonar TP e escarro BK positivo b pacientes TP com BK negativo e cultura positiva c casos TP suspeitos BK negativo cultura negativa e os n o investigados d casos de TB extrapulmonar A incid ncia expressada como um coeficiente casos novos de TB notificados por 100 000 habitantes A preval ncia de TB indica o n mero de casos de TB diagnosticados ou estimados em uma certa data geralmente DAR Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT 31 de dezembro do ano em quest o por 100 000 habitantes preval ncia pontual A preval ncia um indicador epidemiol gico pouco usado nos programas nacionais de TB 2 2 3 INDICADORES DO RISCO DE MORTE A mortalidade por TB indica o n mero de mortes numa deter
176. is pode levar leitura de falsos negativos em materiais com poucos bacilos como aconteceu com a l mina 172 A leitura deve ser feita de forma mais lenta e n o se deve ler menos do que 150 campos INFORMA ES ADICIONAIS E OBSERVA ES e das 132 l minas recebidas no laborat rio regional foram lidas todas as l minas positivas e 50 das negativas escolhidas aleatoriamente Um total de 74 l minas foram relidas no laborat rio regional n o se recebeu a amostra de urina do paciente n 192 para cultura no laborat rio regional deve se levar em considera o que todas as amostras extrapulmonares devem ser examinadas por meio de cultura a pr xima supervis o indireta no seu laborat rio ser realizada no m s de cit lo Uma tabela 2x2 pode ser constru da com os resultados do controle de qualidade como a que aparece a seguir Tabela 36 Resultados do controle de qualidade N Resultados LR LR Total E LP 13 0 13 o LP 1 n 172 60 61 gt Total 14 60 74 LR laborat rio de refer ncia ou laborat rio central LP laborat rio perif rico Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 63 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 Exerc cio 11 CONTANDO UMA HIST RIA SOBRE O CONTROLE DE QUALIDADE INTERNO Exerc cio 12 ESTRAT GIA DE AMOSTRAGEM O laborat rio perif rico enviou todas as l minas positivas e 10 das negativas para o laborat rio
177. istrado para tratamento em um distrito e subsequentemente transferido para outro onde continuar sob tratamento O resultado do tratamento desse paciente deve ser comunicado ao distrito onde ele foi inicialmente registrado para inclus o no relat rio rotineiro de resultados de tratamento portanto o resultado desse tratamento n o dever jamais ser inclu do no distrito onde o paciente foi recebido para continuar o tratamento Todos os pacientes que n o correspondam a qualquer uma das categorias desses casos descritos s o inclu dos em outros Isso inclui os casos cr nicos aqueles pacientes que permanecem ou se tornam BK positivos ap s completar um regime completo de retratamento supervisionado DOTS Nota os casos de TB pulmonar BK negativo e os de TB extrapulmonar podem em alguns casos ser tamb m classificados como casos de fal ncias recidivas ou casos cr nicos embora isso seja raramente confirmado por meio de provas bacteriol gicas ou histopatol gicas ver WHO Tuberculosis Handbook WHO TB 98 253 1998 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 49 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Registro de casos No diagn stico todo paciente de TB registrado no Registro de Pacientes em Controle de Tratamento de TB sob uma das seguintes categorias TI novo BK positivo BK negativo ou extrapulmonar RR recidiva RF fal ncia RA retrata
178. itivas e Todas as l minas positivas e 10 das negativas selecionadas ao acaso sao enviadas ao laborat rio central onde 95 das l minas positivas s o confirmadas como positivas verdadeiras e 99 das negativas s o negativas verdadeiras e Voc consegue mostrar esses resultados construindo uma tabela 2x2 Comente sobre a sensibilidade e a especificidade dos resultados do local considerando o laborat rio central como padr o e Voc consegue estimar o n vel de confiabilidade do diagn stico baseando se no n mero de falsos positivos e falsos negativos da tabela e Qual sua opini o sobre a qualidade da baciloscopia de escarro no laborat rio local Verifique as respostas no m dulo 4 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c Ojnpow 105 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose Exerc cio 13 xX Teste de profici ncia do laborat rio central ao perif rico enviando l minas De tempos em tempos os laborat rios centrais desejam controlar a qualidade dos resultados da microscopia nos laborat rios perif ricos utilizando m todos padronizados e O laborat rio central LC envia um determinado n mero de l minas com resultados conhecidos e quer saber se o laborat rio perif rico LP obt m os mesmos resultados Em um desses exerc cios o LC enviou 10 l minas positivas e 10 negativas 20 l minas no total a um LP para releitura Obviamente o LP n o sabia dos resultados E
179. ituras que s o sistematicamente mais baixas ou mais altas do que aquelas do laborat rio supervisor A ocorr ncia sistem tica desses erros pode levar a resultados falso negativos caso a tend ncia seja se observar menos bacilos ou a falso positivos caso a tend ncia seja se observar mais Esses erros geralmente aparecem em l minas negativas ou nas que t m poucos bacilos 5 LIDANDO COM DISCREP NCIAS E DEFICI NCIAS T CNICAS A descoberta de uma discrep ncia qualitativa s ria v rios pos neg ou neg pos significa que uma investiga o imediata deve ser feita para se descobrir se houve leitura deficiente ou erro na transcri o dos resultados Se a hip tese for de erro de leitura pode ser o caso de se fazer uma visita de supervis o direta ou uma visita ao laborat rio de refer ncia pela pessoa supervisionada para que ela observe novamente t cnicas de baciloscopia e leitura de l minas Caso isso n o seja poss vel devem se enviar pessoa supervisionada as l minas que apresentem discrep ncias e algumas outras cujos resultados sejam conhecidos pelo supervisor para se fazer uma segunda leitura 6 REGISTRO E RELAT RIO SOBRE A SUPERVIS O T CNICA INDIRETA O relat rio deve ser enviado ao laborat rio supervisionado assim que as releituras tenham sido feitas Ele deve indicar os resultados ou os coment rios mencionados anteriormente para cada l mina e um resumo da qualidade geral do lote supervisionado Uma vez por ano d
180. la usada como uma prioridade para os pacientes cujos sintomas cl nicos e raio X os tornam suspeitos de TB mas que ao mesmo tempo suas amostras de escarro s o repetidamente de baciloscopia negativa A cultura permite se obter um diagn stico de certeza A cultura de escarro pode em geral adicionar de 20 a 30 de casos ao total daqueles de TB confirmados bacteriologicamente Ou seja ela identifica 20 a 30 em adi o aos casos diagnosticados pela microscopia de escarro Os pacientes diagnosticados como tendo cultura positiva devem ser registrados no livro de registro de casos de TB na coluna apropriada e tamb m no cart o de tratamento de TB Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT A cultura de escarro uma t cnica relativamente complexa pois requer recursos t cnicos mais custosos do que a microscopia de escarro dispon vel em menos laborat rios assim como pessoal treinado em bacteriologia e com condi es de biosseguran a mais restritas do que as exigidas para o exame microsc pico Al m disso as formas de TB que a cultura ajuda a diagnosticar n o s o uma prioridade para o programa de controle em pa ses com recursos escassos e relativamente de alta preval ncia Consequentemente seu uso mais restrito L OJNPOW Prioridades para o uso da cultura em diagn stico de TB pacientes com baciloscopia repetidamente negativas suspeitos de TB por
181. laborat rio central Tamb m pode ser usado quando necess rio se introduzir a baciloscopia em um determinado laborat rio mas n o h recursos para treinamento ou supervis o direta Esse m todo por m s til por pequeno espa o de tempo Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose t OjNPoW 161 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 162 C DA PERIFERIA PARA O CENTRO Este um m todo simples sendo necess rio apenas que a pessoa do laborat rio de refer ncia fa a a releitura das l minas dos laborat rios perif ricos Ele permite a supervis o regular de todos os laborat rios da rede avaliando a qualidade da amostra e consequentemente de forma indireta a sua conserva o o tempo que demorou e as instru es dadas ao paciente para sua coleta Ao mesmo tempo avalia se a pessoa pediu a baciloscopia para os pacientes certos Avalia tamb m a qualidade do esfrega o da colora o e da leitura Ainda uma avalia o distante sem contato com a pessoa a ser supervisionada o m todo mais comumente usado em redes estabelecidas por todo o mundo para laborat rios que j fazem baciloscopia ExERC CIO 9 CRIT RIOS PARA A SUPERVIS O A NOTIFICA O COM ANTECED NCIA e Presume se que o laborat rio a ser supervisionado saiba com anteced ncia o m s em que a supervis o ser feita e isso far com que a baciloscopia seja realizada de forma mais cuidadosa durante esse m
182. laboratorial foram definidos f cil estabelecer o conte do do treinamento para cada n vel Como TREINAR Uma vez que o treinamento estar voltado principalmente s t cnicas laboratoriais uma boa parte dele deve consistir em pr tica no laborat rio principalmente em cursos para treinamento de t cnicos interessante que o treinamento se fa a sobre tarefas di rias sem que ocorram mudan as nas condi es de rotina Recomenda se organizar o treinamento para uma ou poucas pessoas envolvidas nas atividades regulares do laborat rio Elas estar o aprendendo enquanto estiverem processando as amostras recebidas no laborat rio que est dando o treinamento assistidas por um dos t cnicos do laborat rio e supervisionadas pela pessoa respons vel pelo curso As condi es e o material do treinamento n o devem ser muito diferentes daqueles que se encontram disposi o dos treinandos em seus locais de trabalho Quando o treinamento for a respeito de baciloscopia os treinandos podem trazer seus pr prios microsc pios Uma vez que o treinamento incluir tamb m aspectos de conhecimento geral sobre a doen a a estrat gia mais adequada a do di logo de prefer ncia com pessoa que tenha facilidade em transmitir os conceitos e que consiga adaptar os conceitos do programa para a realidade local Os aspectos organizacionais s o facilmente entendidos quando vistos na pr tica por meio de uma visita ao centro de sa de onde as atividade
183. le identificou 8 l minas como positivas e 12 como negativas Ap s a avalia o a sensibilidade foi calculada em 70 Voc concorda com isso e Apresente esses resultados numa tabela 2x2 e Voc pode calcular os falsos positivos e os falsos negativos e a especificidade dos resultados no LP e Quais recomenda es voc faria ao diretor do LP em rela o aos resultados da microscopia Verifique as respostas no m dulo 4 5 7 2 OUTRO EXEMPLO DE TESTE DE PROFICI NCIA DE BACILOSCOPIA Pais C Controle de qualidade externo indireto de baciloscopia de escarro 1994 Quadro 3 Organiza o da Rede de Laborat rios Laborat rio N N vel local baciloscopia 187 N vel regional baciloscopia cultura 61 N vel central refer ncia 1 Total 249 A popula o total do pa s de 13 695 000 habitantes H um laborat rio para cada 55 000 habitantes Em 1994 um total de 201 laborat rios participou do programa de controle de qualidade externo indireto CQEI Em 11 deles 5 5 houve algum tipo de discord ncia nos resultados da leitura de l minas entre os laborat rios locais e regionais e o n vel de refer ncia As discord ncias foram classificadas tanto como falso positivas como falso negativas As falso positivas s o aquelas que foram classificadas como positivas no laborat rio local LL mas como negativas depois da releitura feita pelo laborat rio de refer ncia As falso negativas s o aquelas que foram cla
184. les necess rios para a colora o dos esfrega os de escarro A prepara o das solu es de colora o influi muito na qualidade da baciloscopia A qualidade das solu es n o afetada apenas pela qualidade dos reagentes mas tamb m pela sua prepara o e pelas condi es de armazenamento Se as solu es s o preparadas no n vel central e distribu das para os n veis regionais ou locais periodicamente junto com outros materiais necess rio que se incluam instru es a respeito de seu armazenamento adequado e uso apropriado Por exemplo a solu o de fucsina fenicada cont m fenol Este geralmente se precipita se cristaliza em temperatura inferior a 18 C A maioria dos laborat rios nos pa ses em desenvolvimento n o possui aparelhos de ar condicionado para manter a temperatura constante nesses lugares a temperatura varia de acordo com as condi es de tempo predominantes No inverno se a temperatura for inferior a 18 C o fenol pode se precipitar e por isso afetar a qualidade do exame microsc pico Portanto o chefe do laborat rio deve saber que nesses casos a solu o de fucsina deve ser armazenada num local mais quente durante o inverno por exemplo na estufa ou perto dela O custo maior acarretado pela compra de reagentes com qualidade garantida representa uma economia subsequente em raz o do menor n mero de erros diagn sticos falso positivo ou falso negativo devido falha dos reagentes ou precipita
185. lica Esplanada dos Minist rios bloco G Edif cio Sede 1 2 andar sala 155 CEP 70058 900 Bras lia DF Tels 61 314 6550 314 6556 Secretaria de Vigil ncia em Sa de Departamento de Vigil ncia Epidemiol gica Adaptac o Ademir Albuquerque Gomes Angela Maria Werneck Berenice Santos Maria Alice da Silva Telles Maria Luiza Lopes Maria Madileuza Carneiro Neves Rosalia Maia Tradu o Maria Alice da Silva Telles Norma Silva Telles do Valle Ficha Catalogr fica Curso Nacional de Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 2004 Fortaleza CE Curso Nacional de Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose m dulos 1 2 3 e 4 Fortaleza CE 2004 Minist rio da Sa de Organiza o Mundial da Sa de Uni o Internacional Contra a Tuberculose e Doen as Pulmonares 2 ed atual Bras lia Minist rio da Sa de 2004 192 p il color S rie D Reuni es e Confer ncias ISBN 85 334 0808 0 Realiza o do curso 2 a 12 de agosto de 2004 Regi o Nordeste 23 de agosto a 2 de setembro de 2004 Regi o Centro Oeste e Norte 20 a 30 de setembro de 2004 Regi o Sul e Sudeste Traduzido e adaptado do original International Course on Management of Tuberculosis Laboratory Network in Low Income Countries Ottawa Canad 2 a 13 de outubro de 2000 1 Tuberculose 2 Laborat rios de sa de p blica 3 Bacteriologia Brasil Minist rio da Sa de II Organiza o Mundi
186. liza o de um n mero programado de baciloscopias refente tabela 16 ELEMENTOS OPAS OMS UICTDP Potes para amostra 1 450 1 450 L minas 1 450 1 450 Aplicadores de madeira 1 450 1 450 leo de imers o 145ml 145 ml Fucsina basica 22g 22g lcool a 96 58 5 730 ml Fenol cristalizado 363 g 363 g Acido clor drico 218 ml Acido sulf rico 1 8 Azul de metileno 228 22g Xilol 145 ml 145 ml As solu es antiss pticas s o destinadas a v rios usos A solu o de hipoclorito deve ser recente observe a data do preparo e mantida em um local fresco ao abrigo da luz A solu o a ser usada deve ser preparada a partir do concentrado somente para a necessidade imediata c 1 208 baciloscopias por ano em 250 dias de trabalho 4 8 ou aproximadamente 5 baciloscopias por dia Supondo se que a m dia de tempo para um exame de baciloscopia seja de 12 minutos 12 minutos x 5 baciloscopias 1 hora por dia Cada laborat rio gasta em m dia uma hora por dia na realiza o das baciloscopias de TB Se for decidido realizar um exame de baciloscopia no 2 2 m s de tratamento de casos de TB que eram inicialmente com BK sua porcentagem ser estimada em 20 dos casos novos de TP com BK Em vez de 20 de reserva o c lculo pode ser feito aumentado em estoque de um ano estoque atual 154 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 2 Exerc cio 3B Pa
187. lmonares Essa ltima porcentagem tamb m limitada s amostras obtidas para a cultura provenientes do local da les o nem sempre poss vel obter material do referido local Na melhor das hip teses 15 dos casos extrapulmonares ser o confirmados bacteriologicamente somando se ao total de TP com baciloscopias positivas e negativas Para se diagnosticar esses 25 a 30 casos de cada 100 dos de TP e os 15 casos extrapulmonares por 100 casos de TB de acordo com as estimativas descritas precisa se realizar um n mero vari vel de culturas Esse n mero geralmente depende dos crit rios de sele o para cultura usados pelo servi o m dico assim como das limita es do n mero de amostras que pode ser processado para a cultura dependendo dos recursos dispon veis no laborat rio Se a sele o for adequada sintomas cl nicos radiologia sintomas persistentes v rios resultados negativos nos exames de baciloscopia pode ser necess rio cultivar 25 dos SR examinados por baciloscopia cujos resultados deram BK negativo e cerca de 10 desse total pode vir a ser cultura positiva Pode se considerar que a capacidade do exame de cultura de diagnosticar os casos extrapulmonares tamb m de 10 de cada dez amostras cultivadas de suspeitos de TB extrapulmonar uma ser positiva Composi o do meio de cultura materiais e reagentes necess rios Para garantir um estoque de reserva de meio reagentes e materiais 20 devem ser adicionados ao
188. lsos negativos e falsos positivos 2 Como voc classificaria esses resultados c OjNpow 5 7 3 CONTROLE DE QUALIDADE CQ E TESTE DE PROFICI NCIA TP PARA A CULTURA O CQ e o TP da cultura na rede s o feitos usando se pelo menos tr s metodologias 1 a propor o de contamina o 2 a sensibilidade do meio de cultura 3 a contribui o da cultura ao diagn stico 1 A PROPOR O DE CONTAMINA O No laborat rio onde a cultura feita ou no laborat rio de refer ncia da rede um modo simples de avalia o da qualidade da cultura pode ser feito pela propor o de tubos contaminados com o total de tubos usados Essa propor o n o deve ultrapassar 3 Valores mais baixos podem indicar e uma solu o descontaminante excessivamente forte uma exposi o muito longa da amostra solu o descontaminante uma concentra o muito alta de verde de malaquita no meio base de ovo Valores mais altos podem indicar amostras mal conservadas durante o transporte ou o armazenamento tempo muito longo entre a coleta da amostra e seu processamento concentra o muito baixa da solu o descontaminante tempo curto de contato entre a amostra e a solu o descontaminante e problemas na prepara o do meio de cultura solu o salina n o est ril autoclave que n o atinge a temperatura necess ria etc e e presen a de contaminantes no ambiente do laborat rio e ou na estufa de cultura geralmente fungos a
189. ltas na rede prim ria de sa de O termo busca passiva significa que se espera do paciente a visita ao servi o de sa de por sua pr pria conta N o significa que a atitude da equipe deve ser passiva mas ao contr rio deve ser ativa todo o pessoal do servi o deve trabalhar eficientemente na identifica o dos SR entre aqueles que v o ou frequentam o centro de sa de Para que isso aconte a o sintom tico respirat rio deve ser definido como A qualquer pessoa maior de 15 anos que procure o centro de sa de e esteja com tosse e expectora o por mais de tr s semanas Cada servi o de sa de tem suas pr prias caracter sticas por essa raz o n o f cil estabelecer regras para rapidamente identificar os SR entre os atendidos Em alguns pa ses ou servi os costumeiro enviar a pessoa a uma primeira consulta de triagem ou orienta o A pessoa indagada sobre sua tosse e expectora o e se s o identificados sintomas respirat rios solicitado o exame de escarro Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 37 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT 30 Em outros casos a pessoa encaminhada diretamente ao m dico por estar com tosse e outros sintomas respirat rios e este deve ent o pedir o exame de escarro Todos os integrantes da equipe de sa de devem ter em mente que qualquer um que tenha tosse e expectorac o por mais de tr s semanas
190. ltura Meios recomendados para isolamento prim rio por exemplo Lowenstein Jensen Stonebrink F rmula dos meios Reagentes Procedimento de prepara o Materiais e equipamentos Conserva o do meio Prazo de validade Controle de qualidade do meio de cultura M todos de controle de qualidade internos e externos Avalia o da contribui o da cultura para o diagn stico da TB e Incuba o da cultura Leitura dos resultados Emiss o dos resultados 4 5 TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS ANTITUBERCULOSE T S E IDENTIFICA O DE MICOBACT RIAS e Usos principais do TS vigil ncia da resist ncia epidemiol gica Casos de retratamento e fal ncia de tratamento Pacientes com HIV Outras situa es especiais e Condi es m nimas necess rias para um laborat rio realizar TS O laborat rio de refer ncia Materiais e equipamentos Seguran a no laborat rio referir se ao manual de cultura e M todos de TS o m todo das propor es Outros m todos concentra es absolutas taxa de resist ncia O m todo utilizado no pa s ser explicado em detalhes Determinando resist ncia Meio de cultura Prepara o do meio com adi o das drogas Pot ncia da droga Prepara o de solu es concentradas de cada droga solu o estoque Prepara o de solu es de trabalho Concentra o de drogas Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 95 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuber
191. lv olo pulmonar Essas got culas infecciosas s o a principal causa da transmiss o do M tuberculosis A transmiss o geralmente ocorre em reas fechadas pouco ventiladas nas quais as got culas nucleadas podem permanecer em suspens o no ar por pelo menos 30 minutos ap s a tosse Para que a transmiss o ocorra basta que essas got culas nucleadas infecciosas de origem a rea atinjam um alv olo na periferia do pulm o A ventilagao remove essas got culas A luz solar direta raios ultravioletas mata os bacilos mas eles podem sobreviver na penumbra ou num ambiente mido por v rias horas e mesmo por dias Em ambientes fechados e com pouca ventila o habitados por muitas pessoas eles podem facilmente causar infec o A probabilidade de uma pessoa tornar se infectada por Mycobacterium tuberculosis depende do n mero de got culas nucleadas infecciosas por volume de ar densidade de part culas infecciosas e do tempo de exposic o de um indiv duo suscept vel a essa densidade de part culas O risco reduzido pela renova o do ar pela ventila o exterior e pela exposi o luz solar Uma vez que o bacilo de Koch Mycobacterium tuberculosis alcan a os pulm es e penetra nos alv olos ele se multiplica Durante as quatro semanas seguintes o organismo ativa os mecanismos de defesa do hospedeiro por meio de c lulas que conseguem circundar e destruir os germes O avan o da doen a pode ser impedido pelos linfonodos ou os g
192. m alguns pa ses cada laborat rio avisado no in cio do ano sobre o m s em que ele ser supervisionado Em outros pa ses profissionais de sa de acham melhor que sejam avisados apenas pouco tempo antes de eles terem de enviar as l minas Discuta os pr s e os contras das duas alternativas Compare suas opini es com as dadas no m dulo 4 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 01 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose Exerc cio 10 xX Objetivo estabelecer a an lise cr tica para o teste de profici ncia da baciloscopia por meio da supervis o t cnica indireta No m dulo 4 nos ap ndices s o descritos os resultados da supervis o t cnica indireta do laborat rio de Tubercol ndia Com base nisso analise os seguintes pontos e d sua opini o sobre eles a a qualidade das amostras b a qualidade dos esfrega os c a qualidade da colora o d a concord ncia entre as leituras Lembre se de que as observa es devem ser feitas nos tr s primeiros pontos baseados nas tend ncias Compare suas observa es com as dadas no m dulo 4 5 6 CONTROLE DE QUALIDADE NA REDE DE LABORAT RIOS SUPERVIS O INTERNA 5 6 1 INTRODU O Essa estrat gia de controle interna porque feita dentro do pr prio laborat rio onde tanto o supervisor quanto a pessoa supervisionada trabalham Os laborat rios central e intermedi rio regional que tenham as facilidades e o pesso
193. m servi o de sa de excelente acessibilidade geogr fica A estrutura de sa de composta por um hospital com m dicos enfermeiras radiologistas e t cnicos de laborat rio possui um departamento de interna o quatro centros de sa de com m dicos e enfermeiras mas n o t m laborat rio radiologia e nem departamento de interna o um centro de sa de que visitado por um m dico duas vezes por semana e tem uma enfermeira em tempo integral n o possui laborat rio e nem radiologia Amostras de escarro s o geralmente enviadas dos centros de sa de perif ricos ao hospital para fazer baciloscopia Em alguns casos o paciente leva sua amostra se for indicada uma radiologia A tabela 10 resume os dados da popula o por grupo et rio assim como as notifica es de TB originadas nos servi os de sa de do distrito Tabela 10 Popula o e notifica es de TB total e agrupadas por idade de Tubercol ndia e BKl ndia 1995 E Total de casos de TB Casos de TP Casos de TP confirmados Popula o por Eru pe Crane N Taxa N Taxa N Taxa Total do distrito 53 922 58 40 20 0 14 anos 18 954 22 14 5 15 44 anos 14 953 22 16 45 anos 20 015 14 10 6 Total de BKl ndia 47 9 33 3 29 7 Por 100 000 habitantes a Calcule as taxas por total do distrito e por faixa et ria de total de TB total de TP e TP confirmado BK positivo Compare seus resultados com os dados no m dulo 3
194. m suas comunidades e diagnostic los adequadamente de forma que n o haja d vidas de que s o as fontes infecciosas demonstrando a presenga do bacilo em grandes quantidades no hospedeiro por meio da baciloscopia de escarro 3 6 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Identifica o Pacientes com TP BK positivo possuem les es pulmonares significantes que produzem tosse e expectora o escarro na grande maioria dos casos juntamente com outros sintomas como febre perda de peso dores toracicas ou nas costas perda de apetite fadiga etc Sintomas respirat rios SR como tosse e expectora o facilitam a descoberta de casos entre as pessoas maiores de 15 anos que procuram os centros de atendimento de sa de para consulta Mesmo quando essas caracter sticas espec ficas tosse e escarro comuns maioria das pessoas suspeitas de ter tuberculose s o identificadas os pacientes com TP s o ainda uma pequena propor o entre os que apresentam sintomas respirat rios o que torna dif cil e demorada sua identifica o se a busca for feita entre todos os habitantes busca ativa de casos Tosse persistente e produ o de escarro dores febre e dificuldade em trabalhar levam as pessoas com SR a procurar ajuda nos servi os de sa de Esses pacientes nem sempre procuram atendimento m dico logo que os sintomas aparecem Depende muito se eles con
195. manifestam se nas suas intera es Quando essas caracter sticas s o conhecidas mais f cil entender suas rela es e estabelecer a preven o contra a doen a e as estrat gias de controle A descri o dessa rela o conhecida como a hist ria natural da tuberculose 1 3 A PROGRESS O INFEC O DOEN A MORTE 1 3 1 INFEC O A transmiss o do bacilo infec o ocorre quase que exclusivamente de pessoa para pessoa por transmiss o aerog nica dissemina o a rea Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 17 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT A transmiss o causada pela dispers o de got culas de origem a rea A fonte de infec o um paciente com tuberculose pulmonar que tosse e espalha as got culas Em geral essa pessoa apresenta bacilos BAAR que s o vistos no exame microsc pico da amostra de escarro portanto essa pessoa um caso de TP baciloscopia positiva cujas les es pulmonares podem conter aproximadamente um bilh o de BAAR Quando essa pessoa tosse min sculas got culas s o produzidas que evaporam rapidamente ao tamanho da got cula nucleada infecciosa Uma simples tossida pode produzir mais de 3 000 dessas got culas O n cleo dessas got culas cont m um ou mais bacilos da tuberculose Elas s o muito pequenas e leves menos de 5 um de di metro permanecem em suspens o no ar e quando inaladas podem alcancar o a
196. mbas poss vel utilizar a mesma amostragem para os tr s casos ou preciso usar diferentes tamanhos de amostragem para cada um Explique suas raz es independentemente do tamanho de amostragem que voc escolheu 3 Se voc j realizou um estudo em seu pa s descreva brevemente sua experi ncia a respeito dos problemas encontrados sejam eles relacionados com amostragem procedimentos laboratoriais ou an lise e interpreta o dos resultados 7 3 M TODOS DE AMOSTRAGEM Para muitos estudos particularmente naqueles sobre popula es humanas n o poss vel incluir toda a popula o pertinente porque ela muito grande e por causa de limita es operacionais comuns tempo or amento e outros recursos Portanto somente parte da popula o uma amostra estudada e os resultados s o extrapolados para a popula o total muito importante portanto delinear uma amostra representativa A amostragem sistem tica amplamente usada na pr tica por ser de f cil aplica o podendo ser explicada a pessoas que possuem um conhecimento limitado sobre m todos de avalia o Exemplo suponha que uma amostra de hist ricos cl nicos de pacientes internados em um hospital seja selecionada para uma verifica o detalhada Suponha que se calcule que 10 prontu rios novos dar o entrada a cada dia de trabalho e que ser o necess rios 300 prontu rios por ano para a verifica o Assim sendo calcula se que o n mero total de pron
197. mbientais 12 Fonte Departamento de Micobacterias CNDR Nicaragua 1995 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 09 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose O monitoramento no laborat rio deve ser constante e sempre que poss vel as porcentagens de contamina o devem ser anotadas para permitir uma identifica o r pida do problema Em geral os lotes do meio de cultura n o possuem todos a mesma qualidade e um entre eles pode causar problemas 2 SENSIBILIDADE DO MEIO DE CULTURA O monitoramento da qualidade da cultura por meio dos resultados do laborat rio simples uma vez que a cultura normalmente mostra uma sensibilidade maior do que a baciloscopia A pessoa que l a cultura pode detectar uma invers o nessa regra quando o diagn stico positivo de baciloscopia for acompanhado por uma cultura negativa ou quando baciloscopias forem seguidas por uma cultura com apenas 10 ou 20 col nias A ocorr ncia frequente desses casos pode ser sistematicamente monitorada uma ou duas ocorr ncias desse tipo n o t m valor por si mesmas A supervis o indireta feita pelo laborat rio de refer ncia e pelo menos uma vez por ano deve se solicitar aos laborat rios que preparam o meio de cultura que mandem um certo n mero de tubos escolhidos ao acaso dentro de um lote No laborat rio regional os tubos dos laborat rios locais e do laborat rio regional s o semeados em paralelo com a
198. mente indicam problemas t cnicos no laborat rio que reduzem ou eliminam a viabilidade do bacilo Isso pode acontecer em decorr ncia de procedimentos dr sticos de descontamina o do uso do meio de cultura com baixa sensibilidade ou estufas com temperaturas altas demais ou oscilantes Tamb m amostras mal conservadas ou resultados falso positivos da baciloscopia podem contribuir para esses resultados de culturas falso negativas e Mais uma vez valores muito baixos podem ser encontrados nesse caso cerca de 1 Valores altos indicam problemas t cnicos no laborat rio A an lise sistem tica da cultura permite uma an lise retrospectiva da qualidade da cultura al m de outras conclus es Formul rios e instru es para essa supervis o do controle de qualidade s o sugeridos no anexo 5 Exerc cio 16 xX Objetivo analisar a qualidade da cultura O que se segue uma informa o resumida sobre pacientes TP diagnosticados bacteriologicamente em dois laborat rios onde a cultura usada Analise esses dados d sua opini o ou escreva suas conclus es sobre o uso e a qualidade da cultura Tabela 22 Qualidade da cultura Alternativa Laborat rio 1 Laborat rio 2 Bac e C 15 66 Bac e CNR 56 6 Bac eC 25 9 Bac eC 1 6 Bac e C co 1 7 Bac NReC 2 6 Bac e C co 0 0 Bac baciloscopia C cultura NR n o realizada co contaminada Compare seus resultados
199. mento quatro pacientes n o iniciaram o tratamento tr s deles do hospital dos quais dois eram BK A causa disso pode ter sido a falha na comunicac o entre o laborat rio e a pessoa respons vel pelo tratamento ou entre esta ltima e o resto da equipe de sa de Cura apenas 13 dos 18 pacientes que eram BK no in cio do tratamento tiveram um resultado negativo no final do tratamento Isso significa que nao h confianga na bacteriologia para controle do tratamento Mortes embora 3 7 n o pare am ser uma propor o alta devemos destacar que um dos pacientes morreu duas semanas depois de iniciar o tratamento As circunst ncias relativas a essas mortes deveriam ser analisadas mais detalhadamente pois elas podem ter acontecido devido a um grande atraso na chegada para diagn stico ou devido aplica o de um regime de tratamento inadequado Fal ncia raro que um paciente que tenha sido diretamente observado permane a como BK no final do quarto m s a menos que ele tenha se tornado negativo e depois positivo novamente descida e subida Geralmente a principal causa de fal ncia a irregularidade em se tomar a medica o durante o tratamento auto administrado Esses pacientes deveriam ser encaminhados ao coordenador regional do PNCT para avalia o das condi es de tratamento e a decis o sobre o procedimento a ser adotado Abandono 24 s o uma propor o alta O fato mais importante que um grande n mero deles 8 de 1
200. mento ap s abandono Transf transfer ncia de um outro distrito Outro outro caso por exemplo caso cr nico Regimes de tratamento Seis medicamentos s o geralmente considerados essenciais para o tratamento da TB isoniazida H rifampicina R pirazinamida Z estreptomicina S etambutol E e etionamida Et Os regimes terap uticos s o constitu dos por uma fase inicial intensiva geralmente com dura o de dois meses 60 doses com administra o de tr s drogas e uma fase de manuten o quatro meses com administra o de duas drogas Durante a fase inicial ocorre uma r pida elimina o dos bacilos de tuberculose efeito bactericida Os pacientes infecciosos se tornam n o infecciosos e ocorre uma melhora dos sintomas A grande maioria dos pacientes com escarro BK positivo se torna BK negativo em dois meses Na segunda fase menos drogas s o necess rias mas sua administra o se d por um per odo mais longo O efeito esterilizante das drogas elimina os bacilos restantes e previne uma reca da subsequente ESQUEMAS PADRONIZADOS PELO MINIST RIO DA SA DE Tabela 5 Esquema b sico 2RHZ 4RH indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar Peso do doente Fases do p Mais de 20kg e Mais de 35kg Mais de tratamento Copas AS at 35kg e at 45kg 45kg mg kg dia mg dia mg dia mg dia tico R 10 300 450 600 2 mes RHZ H 10 200 300 400 Z
201. mero de casos notificados em cada uma delas conforme foi mostrado na tabela anterior Na pr tica deve haver um n mero grande de centros com microscopia onde as amostras coletadas dos SR s o examinadas Por raz es de economia e tempo aconselh vel selecionar de 5 a 10 centros capazes de suprir o n mero necess rio de amostras no prazo de dois a tr s meses Isso pode gerar uma propens o em favor de grandes centros o que invalidaria a representatividade da amostra A propor o de centros grandes inclu dos na pesquisa pode ser conferida para se verificar se houve problema de distribui o Se ficar comprovado que houve interfer ncia dos grandes centros a distribui o deve ser reconsiderada para se obter uma representatividade mais adequada Tamb m na pr tica a propor o global de resist ncia a H R S E P tem muito pouco impacto no plano de a es Deve se ter em mente que o problema principal a resist ncia H Re a H R a chamada resist ncia a m ltiplas drogas Al m disso os resultados de TS s drogas E e S s o geralmente menos confi veis do que para He R cujos resultados s o relativamente uniformes e confi veis Fazer o TS para tioacetazona geralmente uma perda de tempo Exerc cio 19 xX Perguntas sobre o estudo de resist ncia a drogas antituberculose 1 Por que o impacto da resist ncia a drogas antituberculose limitado 2 Quando se planeja um estudo sobre a resist ncia H Re a a
202. mero de t cnicos ou auxiliares vai depender da carga de trabalho de cada servi o de sa de N o recomendado que uma pessoa execute mais de 25 baciloscopias por dia completo de trabalho Geralmente a demanda menor do que isso e o t cnico de laborat rio realiza outras tarefas Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c ONPOW 35 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose 36 No laborat rio distrital os requisitos b sicos s o um biologista com treinamento universit rio um para cada dez t cnicos de laborat rio incluindo aqueles das unidades locais Essa pessoa exercer a fun o de administrar o laborat rio ou o setor Suas responsabilidades principais s o e controlar os suprimentos a manuten o e os reparos e preparar e enviar periodicamente os relat rios aos gerentes do PNCT do mesmo n vel e participar da programa o e da avalia o das atividades do PNCT no seu nivel e supervisionar a qualidade da baciloscopia e a organiza o dos laborat rios locais e e fornecer treinamentos um t cnico ou auxiliar de laborat rio cujas fun es sejam as mesmas exercidas no laborat rio local pessoal de manuten o com a fun o de manter o laborat rio limpo e em ordem etc No laborat rio regional os requisitos b sicos s o um profissional de sa de no comando de n vel universit rio ele dirige o laborat rio tanto t cnica como administrativamente e
203. mesma suspens o bacteriana de uma cepa de M tuberculosis ou de BCG As col nias que se desenvolveram ap s quatro semanas de incuba o s o contadas e o n mero total de col nias obtidas dos tubos de cada lote de meio comparado 3 CONTRIBUI O DA CULTURA AO DIAGN STICO Devido sua maior sensibilidade comparada com a da baciloscopia espera se que a cultura contribua em certa propor o ao diagn stico dos casos de TB pulmonar entre os pacientes SR que t m resultados repetidamente negativos na baciloscopia Na maioria dos pa ses esse tipo de paciente de TB constitui aproximadamente 20 de todos os casos de TP Uma vez por ano todos os pacientes pulmonares que foram diagnosticados pelo laborat rio no ano anterior s o classificados de acordo com uma das categorias a seguir a baciloscopia e cultura positiva b baciloscopia positiva e cultura n o realizada c baciloscopia negativa e cultura positiva c d baciloscopia positiva e cultura negativa e baciloscopia positiva e cultura contaminada f baciloscopia n o realizada e cultura positiva Cada uma dessas categorias tem seu pr prio significado a b Esses dois grupos juntos devem concentrar o maior n mero de casos como foi visto nos cap tulos anteriores Estima se que numa situa o epidemiol gica real 80 dos casos devem ser diagnosticados pela baciloscopia A cultura geralmente n o feita para os pacientes que t m um resultado de
204. minada popula o expressado pela taxa anual por 100 000 habitantes A letalidade de TB mede o n mero de mortes por 100 casos da doen a Normalmente o n mero anual de novos casos da doen a incid ncia usado como denominador e sua evolu o seguida por 2 5 e at 10 anos Uma medida de letalidade mais precisa obtida por estudos feitos com grupos de pacientes como ser visto mais tarde Os casos de fatalidade s o tamb m a porcentagem de pacientes com TB que morrem como resultado da doen a num determinado per odo taxa de fatalidade An lises de qualquer desses indicadores realizadas em um determinado per odo de tempo por um nico ano por exemplo podem n o refletir a realidade e de qualquer modo fornecem uma impress o est tica da situa o As an lises de tend ncia permitem a compensa o dos erros que ocorrem em estimativas pontuais e ao mesmo tempo e mais importante permitem a observa o e a avalia o das mudan as ao longo do tempo muitas das quais s o provocadas pela interven o com o intuito de modificar a hist ria natural da doen a veja PNCT Exerc cio 3 x Objetivo determinar crit rios para an lises epidemiol gicas de tend ncias de morbidade e mortalidade Diferentemente do exerc cio anterior o universo do estudo agora o Pa s N A mesma metodologia pode ser aplicada ao diagn stico da situa o epidemiol gica numa regi o numa prov ncia ou num estado Tabela 1 Morbidade e mo
205. n 105 Com p 0 04 e d 2 temos a AL n 129 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Com p 0 03 e d 2 temos a AL n 165 Portanto para esse tipo de lote pequeno n o existe diferen a de tamanho utilizando se os dois tipos de amostragem Utilizando se o tipo AL pode se avaliar a amostra como se segue Supondo se p 0 05 d 2 e n 105 a tabela seguinte fornecer alguns resultados hipot ticos da releitura Tabela 42 Resultados hipot ticos da releitura 1 Lab resultado sil Total 16 3 19 2 84 86 Total 18 87 105 Os resultados do laborat rio s devem estar dispon veis ao supervisor ap s a releitura ter sido completada A partir dos dados obtidos com a releitura temos Positivos verdadeiros 18 105 x 100 17 antes da releitura era 19 105 x 100 18 Sensibilidade Se do laborat rio perif rico versus a sensibilidade do laborat rio de refer ncia 16 18 x 100 89 e a especificidade Ep 84 87 x 100 97 A porcentagem absoluta de FN 2 18 x 100 11 e a de FP 3 87 x 100 3 O valor preditivo positivo VPP 16 19 x 100 84 2 e a porcentagem relativa de FP 3 19 x 100 gt 15 8 d O valor preditivo negativo VPN 84 86 x 100 97 7 e a porcentagem relativa de FN 2 86 x 100 3 2 3 Podemos querer saber a porcentagem de erro total FP FN total das baciloscopias relidas que 2 3 105 x 100
206. na se f cil reconhec lo por outro lado se o fen meno infrequente corremos o risco de n o reconhec lo quando nos depararmos com ele Em situa es de alta preval ncia de TB a baciloscopia dos SR ser encontrada como positiva com uma frequ ncia relativamente alta veja a resposta do exerc cio 5 no m dulo 3 O valor preditivo positivo VPP dos resultados positivos ser alto medida que a preval ncia diminui a frequ ncia de se encontrar casos com BK tamb m vai decrescer e o peso relativo dos falsos positivos se tornar maior O VPP da baciloscopia decrescer medida que a preval ncia cai Em resumo o VPP a probabilidade de a doen a estar presente entre aqueles com resultado positivo no teste diagn stico O valor preditivo negativo VPN a probabilidade de a doen a estar ausente entre aqueles cujo teste diagn stico tem um resultado negativo Esses conceitos s o aplic veis a todas as t cnicas de diagn stico Eles ser o desenvolvidos detalhadamente no m dulo 2 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 47 48 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Avaliac o da descoberta de casos A avalia o da efetividade das a es uma necess ria e cont nua tarefa para determinar o resultado das atividades do PNCT e a realizac o dos objetivos propostos Como vimos no cap tulo 2 epidemiologia qualquer a o dirigida a pesso
207. nal contra a Tuberculose e Doen as Pulmonares Valor es cr tico s Valor preditivo de um m todo diagn stico Valor es preditivo s negativo s Valor es preditivo s positivo s Pirazinamida Colora o de Ziehl Neelsen LISTA DE FIGURA E TABELAS Figura 1 Hist ria natural da tuberculose ius cece ce aana a a a iaa iara ina aiT 24 Tabela 1 Morbidade e mortalidade por tuberculose no Pa s N 1988 1996 29e 131 Tabela 2 Morbidade total por localiza o e confirma o no Pais N 1988 1996 30e 131 Tabela 3 Estimativa do n mero de pacientes com BK positivo a serem descobertos 40 Tabela 4 Resumo da atividade de descoberta de casos de uma rea program tica constitu da por um hospital e cinco centros de sa de perif ricos ee ee cece eee teeeeeeeeees 43 e 135 Tabela 5 Esquema b sico 2RHZ 4RH indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapUlMONal cece sees eee eee aia isa tee teeeeeteeceeceaecaesaeeseeteeeeee 50 Tabela 6 Esquema II b sico etambutol 2RHZ 7RH tuberculose meningoencef lica 51 Tabela 7 Esquema IR b sico etambutol 2RHZE 4RHE recidiva ap s cura ou retorno ap s abandono do esquema b sico esce cess cee Da a Ea DD a DD ED D a DD a ERE DD a DD D ED Da DD DD Da DER Da DD Ea Di Di DD a DD DD Das 51 Tabela 8 Esquema III para fal ncia de tratamento aos esquemas 3SZEEt 9EEt 0 0 eee eee eee i
208. ncias no coeficiente entre TP BK por total de TP da tabela 2 Ap s reflex o olhe a resposta no m dulo 3 e Agora observe as tend ncias de casos pulmonares confirmados e a taxa de TP BK por total de TB Ap s reflex o olhe a resposta no m dulo 3 f Agora analise a tend ncia da mortalidade e sugira suas pr prias conclus es Compare as com as sugeridas no m dulo 3 Ap s reflex o olhe a resposta no m dulo 3 Como voc deve ter observado tanto nas suas pr prias respostas como nas do m dulo 3 dif cil identificar a descri o da situa o epidemiol gica sem considerar a influ ncia das interven es humanas por meio do PNCT Quando se analisa a situa o de morbidade e mortalidade hip teses s o levantadas em rela o s interven es ou n o interven es da equipe de sa de nas suas tentativas de lidar com o problema 3 0 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT A situa o epidemiol gica est intimamente ligada interven o da equipe de sa de por estabelecer prioridades de a o para melhorar a situa o ou por medir quanto essas a es foram efetivas 2 3 VIGIL NCIA EPIDEMIOL GICA L OJNPOW A vigil ncia epidemiol gica o monitoramento constante da situa o geral de morbidade e de mortalidade por localiza o e por idade ao longo do tempo Dentre os indicadores de vigil ncia epidemiol gica mais
209. ndi es e a imunidade do paciente melhoram devido aos efeitos do tratamento Em crian as PPD positivo rea o maior do que 10mm com aus ncia de outros sintomas pode indicar infec o recente e a necessidade de quimioprofilaxia QP PPD positivo acompanhado por sintomas cl nicos e raio X suspeitos e com confirma o de contato com pessoa BK ap ia o diagn stico de tuberculose doen a Sensibilidade especificidade e valores preditivos dos testes diagn sticos em geral aceito que o real valor dos testes diagn sticos que sua confiabilidade em distinguir entre pessoas que t m a doen a e as que n o t m a doen a depende de duas caracter sticas sensibilidade a capacidade de corretamente identificar indiv duos doentes numa popula o ou os positivos verdadeiros Quanto maior a sensibilidade menor o n mero de casos n o identificados falsos negativos especificidade a capacidade de corretamente excluir indiv duos que est o livres da doen a ou os negativos verdadeiros Quanto maior a especificidade menor o n mero de falsos positivos que ser o inclu dos A sensibilidade e a especificidade s o atributos pr prios de cada m todo diagn stico No entanto quando esses m todos s o usados em campo a certeza dos resultados afetada pela frequ ncia do fen meno que est sendo medido ou pela preval ncia f cil de entender isso se o fen meno que estamos tentando medir bastante frequente tor
210. ndicado nas atividades de vigil ncia para determinar a preval ncia da resist ncia prim ria inicial ou secund ria adquirida numa determinada popula o Esse estudo til como uma avalia o indireta da organiza o e distribui o do tratamento numa estrutura de PNCT e para o delineamento do regime terap utico mais favor vel aos novos casos de TB assim como o regime mais apropriado nos casos de retratamento As atividades de vigil ncia da resist ncia a drogas devem ser planejadas pelos n veis centrais do programa e realizadas regularmente para detectar as tend ncias O teste de sensibilidade requer um alto n vel de experi ncia t cnica que s pode ser encontrada em laborat rios de n vel central 5 Ref Tuberculosis Bacteriology Laboratory Services and Incremental Protocols for Developing Countries 1996 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 45 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT 46 T CNICAS BACTERIOLOGICAS CARACTER STICAS BACILOSCOPIA CULTURA Sensibilidade 5 000 10 000 BAAR ml 100 1000 BAAR ml Especificidade BAAR micobact ria Identifica o de esp cie Custo Relativamente baixo 7 8 vezes maior Complexidade Baixa simples M dia Tempo do resultado 1 hora 30 60 dias Prioridade de uso Adultos com SR De crian as extrapulmonar associa o com HIV adultos com BK com sintomas cl nicos e radiol gicos Mesmo com B
211. ndo as medidas de controle necess rias Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c Ojnpow 147 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose 118 A informa o obtida pelo registro laboratorial pelos SR examinados pelas baciloscopias realizadas pelo n mero de pacientes diagnosticados e pelas baciloscopias para controle de tratamento constitui a base para a avalia o tanto da descoberta de casos como do tratamento Aconselhamos voc a reler a introdu o deste m dulo a rede de laborat rios e o PNCT pois sua interpreta o com certeza mudou e voc agora tem uma vis o muito mais ampla da import ncia do seu trabalho dentro da rede e do Programa Nacional de Controle da Tuberculose 6 4 AVALIA O DAS ATIVIDADES Na Regi o M h 10 centros de sa de Cada centro tem um microsc pio e um microscopista para m ltiplos exames O tempo que o t cnico dedica microscopia de cerca de duas horas por dia em m dia A porcentagem esperada de resultados de baciloscopia positiva entre os SR de cerca de 10 A tabela 1 mostra a m dia real do n mero de exames microsc picos feitos em cada um dos centros e a porcentagem de positivos descobertos entre os SR examinados Tabela 23 N mero m dio de baciloscopias de escarro feitas durante 1995 nos hospitais e centros de sa de rurais da Regi o M e porcentagem de positivos entre os SR Centros de sa de rurais
212. nece treinamento e supervis o faz o controle de qualidade realiza as t cnicas mais complexas dentro da rede e participa de pesquisas operacionais outros t cnicos assim como nos laborat rios regionais eles realizam as t cnicas laboratoriais e fornecem ajuda supervis o indireta estat sticos colaboram com o gerenciamento da informa o da rede e a execu o de relat rios o planejamento de sistemas de garantia de qualidade a prepara o de exerc cios de treinamento e a an lise de dados pessoal administrativo e de manuten o Em geral o pessoal da rede de laborat rios deve ser composto por generalistas j que desempenham diversas atividades t cnicas no laborat rio al m das relacionadas com TB No entanto nos n veis centrais e regionais conveniente contar com t cnicos e ou pessoal profissional totalmente devotado TB Nos n veis distritais e locais tamb m pode haver pessoal inteiramente devotado TB quando a quantidade de trabalho assim o exigir ou ent o as diversas atividades podem ser realizadas por todo o pessoal Em qualquer um dos casos importante que v rias pessoas em cada laborat rio sejam treinadas em baciloscopia de modo que essa responsabilidade n o esteja concentrada em apenas uma pessoa o que impediria a realiza o da baciloscopia sempre que essa pessoa se ausentar Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose CAP
213. necess rios e como eles s o utilizados c Ojnpow Exerc cio 1 x Quando se toma a decis o de iniciar um PNCT e especificamente servi os de diagn stico laboratorial os gerentes da rede de laborat rios e do PNCT precisam saber quais recursos estar o dispon veis na regi o ou no pa s de modo a planejar suas atividades a Para conhecer a disponibilidade relativa a recursos humanos e equipamentos devem se organizar visitas a cada servi o de sa de ou mesmo um levantamento a dist ncia para se obter essas informa es Cada uma dessas op es tem seus pr s e contras Discuta os e liste os Ap s reflex o e discuss o no grupo verifique as respostas sugeridas no m dulo 4 b No caso de ser feito um levantamento liste os t picos ou pontos sobre os quais voc gostaria de obter mais informa es para cada centro de sa de Ap s reflex o e discuss o no grupo verifique as respostas sugeridas no m dulo 4 2 1 2 ESTABELECENDO PRIORIDADES Quando existem recursos dispon veis no pa s na regi o ou na rea devem se estabelecer prioridades para onde o PNCT vai iniciar ou expandir suas atividades Os recursos financeiros humanos os equipamentos ou os suprimentos dispon veis geralmente n o s o suficientes para permitir o in cio ou o aprimoramento das atividades laboratoriais simultaneamente em toda a rea do servi o de sa de e mesmo que estejam dispon veis nem sempre poss vel fazer todas as mudan as ao mesmo
214. nhecimento sobre o PNCT de suas t cnicas e medidas de biosseguran a necessidade de treinamento Material e equipamento microsc pio autoclave balan a estufa para cultura vortex centr fuga coagulador de meio de cultura geladeira Condi es da cabine de biosseguran a se for o caso Suprimento de potes l minas frascos para reagentes etc Medidas de biosseguran a a Funcion rios teste de tuberculina ao serem admitidos vacina BCG para n o reagentes BK para sintom ticos respirat rios raio X anual b Ambiente defini o de reas contaminadas uso de antiss pticos uso de avental luvas e m scara quando trabalhando em reas contaminadas 1 74 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 2 c Organiza o interna pessoa respons vel pela seguran a e pela biosseguran a disponibilidade de manuais de procedimento para TP responsabilidades de cada pessoa bem definidas d Coordena o com outros servi os local da coleta de amostras condi es para recep o se existem restri es quanto ao n mero de amostras a serem examinadas ou quanto ao hor rio destinado recep o de amostras prazo para entrega de resultados organiza o da entrega de resultados principalmente dos casos positivos organiza o do envio de amostras para outros servi os para a realiza o de t cnicas mais complexas prazo de retorno desses resultados tempo de conserv
215. nnnnnonnnnicnonnocnnanncnnan nan aio ea Die ea no non crac rancia 191 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Casos de TB cidades A e B cc cccccccessscccessececesseceecsneceecueececueeeeceeeeecececesueeecesaaeescuaeeseseeesecsaeens 27 Quadro 2 Rela es entre os componentes da garantia de qualidade 97 Quadro 3 Organiza o da Rede de Laborat rios ren nonnncnn rara rear conan nana ncanccn nano 106 Quadro 4 L minas felidas ese aneis areia DA evade a idas 106 Quadro 5 Outras informa es sobre 1994 ceccessecesseceeceeeececeeeesaecesaecesaeceecececeeeeecseeeeeeesaeeeeaeeeeeeeeneeeaes 107 Quadro 6 Resultados dos testes e cescecsesceesecessecessecececeececsaecesaecessecesaecesaeeneeeeeeeeceeeseeeeaeeeeeeeeeeneeeeaes 108 adro Z Resultados dos testes 1 cscs suada sanar A cad So danada du Dea edo A tl PL 108 Quadro 8 Resultados dos testes 2 cccccccccsssececsseesecseceseseseeceseeeeeceeseeeceeseeeceeseeeeesseeecesaesesesaeseeesseseseseeeseaes 109 Quadro 9 Modelo Pesquisa sobre recursos dos laborat rios de tuberculose cece eects cesceseetetneees 169 Quadro 10 Recursos para a Rede Nacional de Laborat rios Programa de Controle da Tuberculose ss TIVO vicio asseio A das de suite culta de dad Co ai Ca atendo alada detido 171 Quadro 11 Rede Nacional de Laborat rios Programa de Controle da Tuberculose 1996 M dia do n de baciloscopias de escarro por m s e por laborat rio
216. no laborat rio e fornecer o tratamento que inclui dar a medica o ao paciente tamb m oferecendo educa o sanit ria continuada buscar os que deixaram de comparecer ao posto manter os cart es de tratamento de TB e seus registros atualizados e dispon veis para inspe o do coordenador de TB distrital no dia de sua visita unidade facilitar o acompanhamento dos exames de escarro durante o tratamento descobrir e investigar os contatos e liberar os pacientes que completam o tratamento e s o considerados curados Responsabilidades do n vel regional Para manter um servi o de alta qualidade deve existir um sistema de treinamento e supervis o cont nuo capaz de ajudar o coordenador de TB distrital Por esse motivo cada estado ou regi o geralmente constitu do por 5 a 10 distritos deve ter algu m controlando o programa coordenador de TB estadual ou regional O papel do coordenador apoiar e coordenar as atividades do coordenador distrital que deve ser visitado pelo menos uma vez a cada tr s meses ou mais frequentemente quando apresentar baixo desempenho treinar ou retreinar o pessoal quando necess rio para a melhoria de suas atividades manter um suprimento adequado de materiais um fluxo de informa es e um sistema de qualidade para baciloscopia coordenar o exame de escarro nos casos de SR com o laborat rio distrital e garantir que os resultados desses exames sejam solicitados de modo que se possam tomar
217. nte Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 1 FORMUL RIOS EXEMPLO 1 FORMULARIO DE LABORATORIO DE TUBERCULOSE REQUISI O PARA EXAME DE ESCARRO Unidade de sa de cita ta Data DN AAA Nome do paciente ldidE naenin iiias Sexo OM OF Endere o completo Controle de tratamento Assinatura do solicitante RESULTADOS Para serem completados no laborat rio N de s rie do laborat rio oe a aa aa aa ee c e ae e aa ae ee DDdo Resultados assinale apenas um Data Amostra Aspecto Negativo Raros 1 9 EEE 1 2 3 E ON a Aspecto do escarro sanguinolento purulento mucoso mucopurulento salivado Oo Data fte nei Examinado POrSasas asa A dete Assinatura Depois de preenchido com os resultados o formul rio deve ser enviado imediatamente ao centro de sa de Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 43 M dulo 3 Respostas do M dulo 1 EXEMPLO 2 FORMUL RIO DE LABORAT RIO DE TUBERCULOSE PEDIDO DE EXAME DE ESCARRO 1 Nome Do centro de ae oa Municipio 2 Nome do paciente Endere o 3 Motivo do pedido Diagn stico Amostra coccocccnoccnnonos 1 27 3 2 Controle de tratamento RESULTADO DO EXAME DE ESCARRO N laboratorial Data
218. nto bem organizado que diretamente observado no Pa s T A propor o de casos de TP com BK diminuiu enquanto que as propor es de TP com BK e extrapulmonares aumentaram Esse fato pode estar relacionado natureza end mica do HIV aids que muito prevalente no Pa s T Tabela 33 N mero de exames de baciloscopia em rela o popula o coberta lt Os E Qa Popula o 28 000 000 fa z ae 43 011 Microsc pios 651 o E Nesse pa s h uma m dia de um microsc pio por 43 011 habitantes M dia de baciloscopias no Pa s T Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 5 5 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 156 Veja a tabela 17 O n mero de SR examinados em 1995 foi de 468 036 Dessa forma o n mero de baciloscopias de 3 x 468 036 1 404 108 O n mero di rio de exames por laborat rio e por microsc pio em 250 dias de trabalho para 651 microsc pios de 1 404 108 exames de diagn stico 651 microsc pios 2 156 exames por microsc pio por ano e 2 157 250 8 6 exames por microsc pio por dia Exames para controle de tratamento tabela 18 Casos novos de TP com BK 19 492 x 3 exames de controle 58 746 Casos de recidiva com BK 1 312 x 3 exames de controle 3 936 Quando a baciloscopia feita no final do 2 m s de tratamento em pacientes com TP com BK 12 042 x 1 12 042 No total 58 746 3 936 12 042 74 724 N mero total de baciloscopias
219. o com diferentes fun es laborat rios de atendimento prim rio local ou n vel 3 laborat rios de complexidade moderada regional ou n vel 2 laborat rios de refer ncia t cnica central ou n vel 1 1 4 PERFIL ORGANIZACIONAL Os tr s n veis t cnicos identificados n o devem trabalhar isoladamente mas devem necessariamente funcionar de uma maneira coordenada para que seu trabalho seja efetivo No momento em que um problema t cnico n o possa ser resolvido em um determinado n vel ser encaminhado a um n vel seguinte com maior complexidade As seguintes atividades da rede s o desempenhadas coordenadamente entre os n veis e padroniza o t cnica e operacional que permita a todos os componentes da rede a utiliza o correta das t cnicas que melhor se adaptarem s necessidades dos servi os de sa de e comunidade que eles servem esses testes de profici ncia devem ser preparados no nivel de refer ncia contando com a participa o de outros especialistas e somente ent o devem ser divulgados analisados corrigidos se necess rio e finalmente aceitos e adotados pela rede como testes de profici ncia Para que isso aconte a necess rio um sistema educacional cont nuo A revis o dos testes de profici ncia deve tamb m ser feita usando se esse processo como as atividades devem ser cont nuas e realizadas com a mesma excel ncia de qualidade necess rio que se estabele a um sistema de programa
220. o de falsos 11 1 794 Propor o de falsos 6 5 393 Confiabilidade no diagn stico 99 7 ExemPLO 3 Pais N 1995 Se 97 0 Ep 99 6 Propor o de falsos 27 1 600 Propor o de falsos 48 6 666 Confiabilidade no diagn stico 99 1 Exerc cio 16 AN LISE DA QUALIDADE DA CULTURA Laborat rio 1 73 dos casos foram descobertos por meio de baciloscopia e 25 por meio de cultura Os valores para contamina o e para culturas negativas com BK s o normais mas a porcentagem de culturas positivas quando n o se fez baciloscopia baixa provavelmente devido amostragem do laborat rio geral no qual na maioria dos pa ses a baciloscopia n o realizada Laborat rio 2 ao todo 85 dos casos s o encontrados por meio de baciloscopia A grande propor o de contamina o e de culturas negativas indica problemas t cnicos s rios no laborat rio o que reduz a utilidade do exame de cultura Esse laborat rio precisa de supervis o direta ou de um novo treinamento no laborat rio de refer ncia Exerc cio 17 PREPARANDO COMENT RIOS Os centros 4 e 5 fazem em m dia apenas duas baciloscopias di rias e os centros 8 e 9 uma ou menos que uma por dia O diretor do laborat rio regional deveria avaliar se l existe de fato uma estrat gia de descoberta de casos de TB Para que isso seja feito necess rio comparar o n mero de sintom ticos respirat rios examinados com o n mero anual de adultos que
221. o dos resultados 4 4 O MANUAL DE M TODOS BACTERIOL GICOS INCLUINDO A CULTURA Al m dos pontos mencionados esse manual deve incluir os seguintes itens Prioridades principais para o uso de cultura Por que quando e onde a cultura introduzida na RNL O uso da cultura no controle do tratamento quando e por qu Como interpretar os resultados da cultura quando comparados com os resultados obtidos pela baciloscopia e O laborat rio de cultura Equipamentos b sicos e condi es ambientais Seguran a laboratorial e biosseguran a Preven o de infec o reas contaminadas A cabine de biosseguran a CBS Essa CBS foi descrita no manual de microscopia classe A CBS classe II pode ser descrita neste manual As principais c Ojnpow opera es de alto risco al m daquelas mencionadas para microscopia Precau es especiais Controle de sa de do pessoal Desinfetantes e Tipos diferentes de amostras para cultura Qualidade das amostras Amostras pulmonares e extrapulmonares e Os coletores de amostra Preserva o conserva o e transporte das amostras para cultura Controle no recebimento das amostras Procedimentos de descontamina o Requisitos b sicos para descontamina o m todos para cultura de amostras por exemplo m todo de Petroff Descri o Prepara o dos reagentes Materiais e equipamentos A centr fuga Descontamina o sem centrifuga o Descri o Prepara o dos reagentes e Meio de cu
222. o peso corp reo ideal Cirurgia estomacal Alguns dados sugerem que a cirugia para passagem de comida direta para o intestino realizada para controlar a obesidade talvez seja um fator de risco para tuberculose Tratamento com corticoster ide H poucos ind cios de que o tratamento com ester ides represente um fator de risco para tuberculose Entretanto fortes ind cios laboratoriais e casos individuais sugerem que altas doses de ester ides podem afetar de forma negativa o progn stico da tuberculose Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 21 22 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Gravidez N o h provas consistentes de que a gravidez exer a um efeito negativo para a tuberculose Entretanto h ind cios de que o per odo p s parto pode aumentar o risco da progress o da tuberculose Fatores socioecon micos Excesso de pessoas e condi es desfavor veis em moradias com ventila o deficiente favorecem a transmiss o Pessoas que vivem nessas condi es tamb m s o geralmente mal nutridas e aquelas que s o infectadas t m um risco maior de se tornar doentes Nutri o muito claro que a fome e a nutri o insuficiente reduzem a resist ncia doen a Esse um fator importante em comunidades pobres tanto para crian as como para adultos Outras doen as Em muitos pa ses a infec o com HIV a condi o mais importante O prej
223. o tosse com expectora o h pelo menos tr s semanas A dura o do sintoma tr s semanas adotada para que se possa discriminar os casos agudos de doen a respirat ria gripes e resfriados que s o freq entes em pa ses frios ou com esta es chuvosas pouco prov vel que os casos de TB sejam encontrados entre esses adultos pois a TB uma doen a cr nica cujos sintomas persistem por per odos prolongados Em alguns pa ses ou regi es quando as atividades de descoberta de casos de TB come am e quando os recursos s o suficientes melhor n o colocar limite na dura o dos sintomas Espera se assim detectar um maior n mero de suspeitos respirat rios porque muitas vezes os pacientes n o sabem informar com certeza h quanto tempo apresentam os sintomas Com o desenvolvimento do programa de descoberta de casos muitos pacientes com TB s o detectados e assim a quantidade de baciloscopias aumenta Conseqtientemente o laborat rio tem que trabalhar mais do que antes para detectar esses casos Pode se ent o dizer que a descoberta de casos entre os suspeitos respirat rios apresenta baixo rendimento Nesse caso pode se aumentar o requisito de dura o dos sintomas para um m s por exemplo e dessa maneira tornar mais seletivo o grupo no qual se procuram os casos de TB b E imposs vel definir um nico meio r pido e eficiente de identifica o dos sintom ticos respirat rios na cl nica Cada centro de sa d
224. o tuberculosa infec o prim ria Risco de doen a 10 g Risco de morte 0 a 5 Cura ou morte Mudan a imunol gica teste tubercul nico Mantoux Sintomas e sinais patol gicos cl nicos radiol gicos e bacteriol gicos 24 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT CAP TULO 2 CONCEITOS EPIDEMIOL GICOS 2 1 OBJETIVOS Identificar e interpretar informa es sobre infec o doen a e morte possibilitando a realiza o de um resumo sobre a situa o da TB na regi o ou no pa s Entender a import ncia da informa o laboratorial em avalia es epidemiol gicas Desenvolver a capacidade de treinar o pessoal da rede de laborat rios a respeito de princ pios epidemiol gicos do Programa Nacional de Controle da Tuberculose e sua rela o com o trabalho do laborat rio A OMS estima que um total de 8 milh es de novos casos de tuberculose ocorreu em 1997 incluindo 3 5 milh es 44 de casos de doen a pulmonar BK positivo Nesse ano aproximadamente 2 milh es de pessoas morreram de TB A m dia da raz o de casos fatais RCF foi de 23 mas chegou a exceder 55 em alguns pa ses africanos com altas taxas de HIV A preval ncia pontual foi de aproximadamente 16 milh es de casos dos quais cerca de 7 milh es foram de BK Um total de 1 86 bilh o de pessoas o que equivale a 32 da popula o mundial est infectado por
225. oW 167 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 168 TERMOS UTILIZADOS NO TEXTO E SEUS SIGNIFICADOS Drogas antituberculose Descoberta de casos Distrito Governo Servi o de sa de Bacilo de Koch Complexo M tuberculosis Descoberta passiva de casos Regi o Baciloscopia Esfrega o Baciloscopia de escarro Tuberculina Teste tubercul nico Regime terap utico Medica o antituberculose Detec o ou diagn stico de casos de TB N vel local Autoridades nacionais em um pa s Centro de sa de unidade de sa de unidades de sa de prim ria Mycobacterium tuberculosis Grupo de esp cies de micobact rias das quais os mais importantes pat genos humanos s o o M tuberculosis o M bovis e o M africanum Detec o por exame microsc pico de amostra de escarro de paciente com sintomas respirat rios que consultam o servi o de sa de N vel intermedi rio estado Exame microsc pico para detectar BAAR Amostra cl nica espalhada em uma l mina geralmente uma amostra de escarro para ser observada no microsc pio ap s colora o apropriada Exame microsc pico para detectar BAAR em amostras de escarro PPD Teste intrad rmico com PPD teste de Mantoux Uma sele o das mais adequadas drogas para a quimioterapia da tuberculose Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose APENDICE 1 Quadro 9 Modelo Pesquisa sobre recursos dos laborat rios de tuberculose Regi o de Laborat rio
226. ogr ficas do final do m dulo 1 FORMULA 1 Solu o de fucsina fenicada Fucsina b sica 3g Etanol lcool et lico a 96 100ml Fenol cristalizado 50g Agua destilada 1 000ml Solu o descorante cido clor drico 30ml Solu o de azul de metileno Azul de metileno 3g Etanol a 96 100ml gua destilada 1 000ml F RMULA 2 Solu o de fucsina fenicada Fucsina b sica 0 0 cece eens 3g Etanol lcool et lico a 96 100ml 78 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Fenol cristalizado 50g Agua destilada 1 000ml Solu o descorante cido sulf rico 25ml gua destilada 100ml Solu o de azul de metileno Azul de metileno 0 3g gua destilada 100ml 5ml de cada solu o usados para cada l mina b Calcule a quantidade de suprimentos necess rios para a realiza o de um n mero programado de baciloscopias As quantidades necess rias por baciloscopia s o veja as f rmulas citadas nos manuais da OPAS OMS e da UICTDP A Rede de Laborat rios de Tuberculose c Ojnpow Tabela 16 Quantidade de suprimentos necess rios para a realiza o de um n mero programado de baciloscopias ELEMEN
227. om nia na Federa o Russa e nas cinco rep blicas da sia Central O Sudeste da sia cont m tr s dos quatro pa ses com maior incid ncia ndia 1 8 milh o de casos novos Indon sia 583 000 casos e Bangladesh 300 000 casos A Tail ndia e Myanmar tamb m est o entre os 22 pa ses com os mais altos ndices de casos A taxa de detec o de casos com BK foi baixa em todos esses pa ses especialmente na Indon sia 7 Mais pessoas est o co infectadas com TB HIV na ndia 1 8 milh o do que em outros pa ses A regi o do Pac fico Ocidental dominada pela China o que corresponde a cerca de 75 da popula o da regi o e uma fra o similar de casos de TB 1 4 milh o de casos Os pa ses seguintes em import ncia foram as Filipinas 219 000 casos e o Vietn 145 000 casos Foram seguidos por Cambodja Cor ia Jap o e Mal sia Menos de 1 de todos os casos de TB e mortes na regi o estavam associados com HIV Se as caracter sticas das entidades agente hospedeiro ambiente forem constantes o resultado de sua intera o ser sempre previsivel por m a diversidade existente entre os pa ses as regides e mesmo as comunidades significa que cada um tem suas caracter sticas espec ficas e portanto seus pr prios problemas de TB A epidemiologia ajuda a caracterizar o problema tanto qualitativa como quantitativamente no tempo no espaco e na populac o tornando o problema mais facilmente compreendido e permitindo des
228. om TB c 18 331 47 de c Considerar todas as visitas e n o somente a primeira visita Tabela 18 Notificagao de casos de TB e suas tend ncias e porcentagens para cada tipo de paciente Pais T 1995 AS Casos novos de TP com BK Recidiva Casos novos de TP Casos Total positivo com BK negativo extrapulmonares 1990 11 396 698 6 698 3 457 22 249 1991 11 898 816 8 456 4 040 25 210 1992 13 387 1 074 9 540 4 461 28 462 1993 15 418 975 10 052 5 015 31 460 1994 16 982 987 10 925 5 484 35 378 1995 19 492 1 312 12 042 6 157 39 003 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose Bases para refer ncia 1985 8 020 595 3 427 1 656 13 698 No Pais T existem centros de sa de governamentais e nao governamentais As atividades do PNCT est o implantadas em todos os servi os de sa de O n vel distrital constitui o servi o de sa de prim rio SSP Os funcion rios do SSP exercem um papel fundamental na garantia de que as atividades do PNCT sejam totalmente integradas uma vez que as atividades administrativas e de diagn stico no tratamento de TB s o desenvolvidas pelos mesmos funcion rios do SSP Centros e hospitais privados seguem a padroniza o do programa Tabela 19 Estrutura b sica dos centros de sa de CS e dos servi os do PNCT Pa s T 1995 CS N de CS N de lab
229. om as metas estabelecidas para o per odo Exerc cio 3 x Objetivo planejar recursos laboratoriais para a descoberta passiva de casos de TB de acordo com metas estabelecidas para uma rea de sa de e para um pais Exercicio 3A REA DE SA DE TUBERCOL NDIA Informa o a tabela a seguir mostra a estimativa de SR e o total de casos de TB para 1995 para o servi o de sa de da Tubercol ndia como voc j calculou no exerc cio 10 do m dulo 1 a Calcule o n mero de baciloscopias que o laborat rio ter que realizar para o diagn stico e o controle do tratamento de acordo com o procedimento padronizado e 2 baciloscopias por SR identificado e 3 baciloscopias para controle de tratamento para cada novo caso de TP com BK positivo ao final dos 2 4 e 6 meses de tratamento e 2 baciloscopias por fal ncias recidivas e retorno ap s abandono tratamento ap s interrup o e 3 baciloscopias para controle de retratamento estimado em cerca de 25 do total de casos de BK positivo opcional 1 baciloscopia de controle no 2 m s de tratamento para casos de TP com BK negativo estimado como um adicional de 20 do total de novos casos de TP com BK positivo A baciloscopia no 2 m s de tratamento para pacientes com TP com BK negativo permite a detec o de fal ncias que come am como TP com BK negativo mas se tornam positivo durante o curso do tratamento ALTERNATIVAS Uma amostra pode ser examinada por meio d
230. om instru es precisas sobre a baciloscopia incluindo coleta de amostras prepara o das solu es corantes colora o leitura de resultados manuseio do microsc pio emiss o dos resultados e manuten o dos registros laboratoriais Ele tamb m deve conter informa es sobre as prioridades para o uso de cultura e teste de sensibilidade Deve se avaliar os candidatos para o treinamento e as exig ncias para o treinamento Deve se escolher e os instrutores e o local de treinamento um laborat rio com microsc pios suficientes e com uma sala para aulas O gerente da rede laboratorial deve ser a primeira pessoa treinada para suas responsabilidades isto em cursos internacionais fornecidos pela OMS UICTDP No entanto dentro da rede cursos de baciloscopia t m prioridade absoluta Eles n o devem ser apenas t cnicos mas devem incluir os seguintes t picos princ pios de epidemiologia informa o sobre a situa o da TB global e local a organiza o e as padroniza es do PNCT e as estrat gias para o controle da TB o papel do laborat rio no PNCT Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 3 7 38 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose e a coordena o entre os centros de sa de tratamento e o laborat rio e e laudos registros formul rios e relat rios QUEM DEVE SER TREINADO Desperdi a se uma quantia enorme de dinheiro treinando pessoas q
231. orat rios N de microsc pios Hospitais 77 77 77 z Hospitais 98 98 98 On CS rurais 265 265 265 E CS rurais 11 11 11 Ss Dispens rios 2 218 200 200 N Dispens rios 696 P blicos Privados A informa o sobre o n mero de SR examinados e de amostras de escarro para diagn stico fornecida na tabela 20 para tr s laborat rios regionais A informa o sobre exames de controle de tratamento para esses tr s laborat rios durante tr s meses fornecida na tabela 21 Tabela 20 Exames de escarro para diagn stico em tr s laborat rios regionais durante tr s meses Laborat rios Elementos Positivos Negativos Total de casos 1 N de SR examinados 61 344 405 15 0 N de amostras 140 949 1 089 2 N de SR examinados 11 45 56 19 6 N de amostras 26 146 172 3 N de SR examinados 21 96 117 17 9 N de amostras 56 269 325 Casos novos positivos total Ex 61 405 x 100 15 0 Tabela 21 Exames de controle de tratamento realizados em tr s laborat rios durante tr s meses em 1995 Laborat rios Positivo Negativo Total 1 0 29 29 2 4 37 41 3 3 38 41 Total 7 104 111 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 91 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose Analise cuidadosamente as tabelas 17 e 18 Com rela o tabela 17 Calcule as seguintes taxas da morbidade de TB incid ncia total de TB inci
232. os de retratamento para realizar o TS 3 Controle dos pacientes sob tratamento que se mant m com BK positivo ap s o final da quimioterapia de curta dura o e para a realiza o do TS 4 Casos de TB HIV para a realiza o do TS 5 Casos suspeitos de TB que s o repetidamente BK negativos para diagn stico Tabela 24 Relat rio anual de tr s laborat rios que fazem cultura Pa s T relat rio de atividades 1995 pasa amantes Lab 1 Lab 2 Lab 3 Rec Rec Rec Baciloscopia de rotina 7 088 1 298 3 629 691 1 103 35 Cultura 1 Nova bac 415 315 105 86 316 211 2 Retratamento 206 125 40 26 101 88 3 Controle do tratamento 35 9 4 Estudo de TB HIV 1 251 759 943 505 1 750 620 5 Suspeitos de BK 523 148 4 1 36 4 Total de culturas 2 430 1356 1 092 618 2 203 923 Rec amostras recebidas e processadas Exerc cio 18 x a Determine as porcentagens de positividade para 1 2 3 4e 5 na tabela 24 Compare essas porcentagens para os diferentes laborat rios Comente sobre as poss veis raz es para as diferen as entre eles b De suas an lises sobre os dados fornecidos na tabela 24 determine a real contribui o da cultura ao diagn stico da TB pulmonar nesses tr s laborat rios c Comente as poss veis raz es para esses resultados das culturas dos casos novos de BK e o que faz com que os casos de BK sejam de cultura negativa Curso Nacional Ger nc
233. os s o necess rios para realizar seu servi o Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT A descoberta de casos requer conhecimentos sobre a quantidade de trabalho esperada e o quanto foi realizado Em ambos os casos necess rio estimar o n mero de sintom ticos respirat rios que ir o procurar o servi o de sa de em um determinado per odo de tempo Essa estimativa sempre uma aproxima o da realidade Existem tr s modos de estimar o n mero de sintom ticos respirat rios veja a seguir a ESTIMATIVA BASEADA NA DESCOBERTA DE CASOS O n mero total de casos de tuberculose pulmonar descobertos com BK positivo durante um per odo pode ser um ano dividido pelo n mero de SR investigados no mesmo per odo ou pela m dia de casos nos ltimos anos Obt m se dessa forma um coeficiente de 10 ou 15 por exemplo Esse coeficiente usado como um multiplicador para o n mero de casos de TB pulmonar com BK positivo e servir de base para uma estimativa do n mero de SR que ser identificado no ano seguinte Esse coeficiente vai diminuir medida que a preval ncia de TB diminuir na comunidade e medida que as atividades de detec o de SR aumentarem nos servi os de sa de Esse m todo de estimativa do n mero de SR a ser examinado s poss vel em situa es nas quais o programa esteja bem organizado e com bom funcionamento b ES
234. ovo de BK ou caso novo gravemente doente BK ou doen a grave EP SHRZ E Cat 2 retratamento HRZE Cat 3 caso novo de BK EP HRZ 12 meses caso novo 12 meses SHT SHE CONTINUA O Anote o c digo apropriado medicamentos para TB por menos de um m s R caso de recidiva paciente que recebeu tratamento anterior para TB e que foi declarado curado mas que agora positivo T caso de transfer ncia paciente que foi transferido de um distrito para outro A tratamento ap s abandono paciente BK que inicia tratamento ap s abandono O outros situa es diferentes das quatro mencionadas acima N caso novo paciente que nunca foi tratado de TB ou que tenha tomado Exame de escarro M indica o m s do tratamento Espa o superior resultados Espa o inferior n de registro do laborat rio Data da interrup o do tratamento Amostra anterior ao tratamento Fim do 2 m s novo 3 m s ref Lab de xame refer ncia local BK Cultu Exame local ra Lab de refer ncia BK Cultura 8 m s ae Ap s o ee Lab de m s E 1 2 3 xame refer ncia BK BK local BK Cultura OINPOW Indique a data na coluna corres ratamento completado e BK negativo em duas ou mais ocasi es consecutivas no 5 m s e no final do tratamento 1 Curado pondente 2
235. ow O supervisor mais qualificado aquele que tenha tido experi ncia de trabalho em laborat rios de todos os n veis da rede s o as pessoas que interpretar o melhor as realidades e as necessidades 5 5 TESTE DE PROFICI NCIA DA BACILOSCOPIA DE ESCARRO TAMB M CHAMADO DE AVALIA O EXTERNA DA QUALIDADE DA BACILOSCOPIA e Procedimentos diretos s o baseados na visita pelo pessoal do laborat rio de refer ncia aos laborat rios regionais ou locais supervis o direta t cnica e administrativa e Procedimentos indiretos esses s o desenvolvidos a dist ncia baseados em um dos seguintes procedimentos envio de l minas ou amostras com resultados conhecidos por parte do supervisor para o laborat rio supervisionado supervis o t cnica indireta controle de qualidade do centro para a periferia estudo simult neo da mesma amostra na periferia e no centro supervis o t cnica simult nea envio de l minas ou amostras com resultados conhecidos do laborat rio supervisionado ao supervisor supervis o t cnica indireta controle de qualidade da periferia para o centro an lise cr tica qualitativa e quantitativa das informa es estat sticas e dos ndices bacteriol gicos supervis o administrativa indireta Tipos de testes de profici ncia avalia o externa da qualidade Direto Indireto T cnico Administrativo A avalia o externa direta de qualidade devido a seu contato pessoal mais r
236. paciente com TP que iniciou tratamento com escarro BK positivo ser registrado sob o item resultado do tratamento em uma das seguintes categorias curado a um paciente que apresentar duas baciloscopias negativas cura bacteriol gica comprovada b n o tiver realizado o exame de escarro por aus ncia de expectora o e tiver alta com base em dados cl nicos e exames complementares cura cl nica n o comprovada bacteriologicamente tratamento completado um paciente que completou o tratamento mas sem comprova o de cura bito um paciente que morre por qualquer raz o durante o tratamento fal ncia de tratamento um paciente que permanece ou volta a ter baciloscopia positiva no quinto m s ou mais adiante durante o tratamento abandono tratamento interrompido um paciente cujo tratamento foi interrompido por dois meses ou mais transfer ncia um paciente que foi transferido para outra unidade e de quem se desconhece o resultado do tratamento A an lise de coorte deve ser realizada a cada trimestre e no final de cada ano Uma coorte de pacientes com TB consiste em todos os pacientes de TP com escarro de baciloscopia positiva registrados durante um per odo de tempo geralmente um trimestre ou seja de 1 de janeiro a 31 de mar o etc Pacientes novos e previamente tratados formam coortes diferentes A avalia o do resultado no final do tratamento seis ou doze meses ocorre cerca de tr s meses depois de todos os paci
237. para diagn stico e para controle de tratamento 1 404 108 74 724 1 478 832 a Exames por dia e por microsc pio 1 478 832 651 2 272 2 272 250 dias 9 1 Aqui o n mero de exames para diagn stico foi tirado diretamente dos sintom ticos respirat rios detectados durante o ano anterior Se o programa decidir estender a cobertura de seus diagn sticos pode se acrescentar uma porcentagem adicional por exemplo 10 Recomenda se tamb m que dois exames de escarro sejam realizados a cada controle de tratamento de maneira que haja um total de seis amostras por caso novo de TP com BK e para retratamento Outra alternativa se examinar uma amostra por m s o que d um total similar Quando seis amostras de escarro s o examinadas o n mero total de exames por controle de tratamento ser o dobro do indicado anteriormente tornando se 74 724 x 2 149 448 Dessa forma o total global ser de 1 404 108 149 448 1 553 556 o que apenas 5 maior do que o total anterior veja o t pico a citado h pouco A rela o entre viabilidade e custo benef cio de se aumentar o n mero de amostras examinadas para controle de tratamento pode ser analisada tomando se por base os resultados obtidos anteriormente importante ressaltar que para o c lculo inicial durante a prepara o do programa deve se acrescentar pelo menos 20 para reserva de estoque Referente s tabelas 19 e 20 Curso Nacional Ger ncia de Rede de La
238. para o controle da TB conjunto de pol ticas de controle da TB a es chave do PNCT indicadores para medir o progresso no controle da TB Objetivos gerais do controle da TB Reduzir a mortalidade a morbidade e a transmiss o da doen a enquanto se evita a emerg ncia de resist ncia a drogas Estrat gias veja a introdu o Prover quimioterapia de curta dura o padronizada sob observa o direta ao menos na fase inicial intensiva do tratamento para no m nimo todos os casos de TB pulmonar BK positivo TP que s o as principais fontes de infec o Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 3 3 34 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Metas para o controle da TB Curar 85 dos novos casos detectados de TB com BK positivo Detectar 70 dos casos existentes de TB com BK positivo na comunidade importante expandir a descoberta de casos somente quando o PNCT tiver atingido uma alta taxa de cura O PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE um esfor o conjunto do governo e da comunidade que age para reduzir e a longo prazo eliminar o problema epidemiol gico social e econ mico bem como o sofrimento humano causado pela tuberculose por meio do uso racional de conhecimento t cnico e de recursos dispon veis WHO Standards and Procedures Manual Scientific Publication n 498 Com O OBJETIVO DE reduzir o sofrimento humano
239. pidemiol gicos os principais indicadores usados na avalia o da morbidade e da mortalidade foram apresentados No mesmo m dulo cap tulo 3 medidas de interven o o PNCT voc encontra uma lista e a descri o dos indicadores usados para as atividades de descoberta de casos bem como um estudo de coorte de tratamento indicadores operacionais 1 Morbidade Observar nas notifica es do total de casos de TB os casos pulmonares e os casos pulmonares confirmados bacteriologicamente separando se aqueles casos confirmados por baciloscopia positiva ou os casos de baciloscopia negativa confirmados por cultura As tend ncias ao longo do tempo devem ser analisadas Um aumento na morbidade pode indicar o agravamento do problema da TB na comunidade uma melhoria das a es do programa com consequente aumento nos casos diagnosticados um aumento da cobertura do PNCT e o surgimento de algum grupo de risco por exemplo a associa o TB HIV Uma diminui o na morbidade pode indicar uma melhoria na situa o epidemiol gica ou uma deteriora o na descoberta de casos ou na notifica o dos casos encontrados A separa o entre as curvas de total de TP e a curva de TP confirmados pode indicar defici ncia na confirma o bacteriol gica dos casos devido deteriora o dos laborat rios ou tend ncia maior dos m dicos em diagnosticar com base somente em sintomas cl nicos ou raio X sem a solicita o da baciloscopia ou da c
240. pode ter um sintoma respirat rio e deve ter feito um exame de escarro A probabilidade de encontrar BAAR no exame microsc pico aumenta em rela o direta ao n mero de BAAR presente na amostra A coleta de tr s amostras pode ser feita pelo paciente durante duas visitas a primeira coletada no momento da primeira consulta Ao mesmo tempo o paciente recebe um segundo pote e instru es para a coleta da segunda amostra que deve ser coletada no dia seguinte quando acordar A primeira amostra indispens vel e deve ser coletada em 100 dos pacientes com SR A segunda amostra geralmente a de melhor qualidade uma vez que obtida em repouso no per odo da manh e cont m maior quantidade de bacilos A busca de casos na comunidade consiste em investigar a presen a de casos de TB mediante procura nas casas onde se pergunta aos moradores se eles t m sintomas respirat rios As pessoas que apresentam esses sintomas s o solicitadas a coletar uma amostra no mesmo momento e ent o feito o exame do escarro Essa estrat gia n o recomendada pelo programa Os programas que t m uma busca ativa bem organizada de casos e tratamento devem intensificar o controle dos contatos de pacientes com BK positivo particularmente as criancas Em circunst ncias especiais a busca ativa de casos pode ser til por exemplo em pris es albergues asilos em pacientes com aids ou infectados por HIV e em institui es fechadas em que tenha ocorrido um caso
241. pon veis dos laborat rios central e intermedi rio do PNCT Ela pode ser relativamente frequente especialmente porque a mudan a de pessoal pode ser frequente Se feita apenas uma vez ao ano ela de pouca utilidade essencial que as visitas sejam programadas com anteced ncia seguindo se um cronograma anual e se poss vel coincidindo com as atividades de supervis o direta da equipe de TB ou de outras equipes de sa de ou mesmo com a supervis o laboratorial geral Essas precau es proporcionam um uso mais eficiente dos recursos No ap ndice 3 existe a sugest o de um modelo de cronograma de supervis o que pode ser til para o planejamento de entrevistas Informe sobre a visita com bastante anteced ncia para evitar suspeitas ou aus ncia do pessoal Visitas de surpresa s o sempre confundidas com inspe o e caso voc n o informe sobre elas com anteced ncia pode acontecer de o pessoal que voc deseja entrevistar faltar ao trabalho no dia da visita e Antes de iniciar a visita converse com o diretor do estabelecimento ou com outra autoridade e quando necess rio com o chefe do laborat rio geral para explicar os objetivos da visita e Durante a visita converse com os m dicos enfermeiros e outros profissionais do servi o de sa de que regularmente lidem com o laborat rio para diagn stico ou controle de tratamento a fim de estreitar o relacionamento entre o grupo Essas rela es podem n o ser muito amistosas e o supe
242. prov m da les o n o sendo portanto adequado para o diagn stico de TB e Isso pode acontecer devido a diversos fatores a defici ncia na instru o ao paciente sobre a maneira de produzir uma boa expectorac o b pedido de baciloscopia para pacientes que n o expectoram c defici ncia na escolha da part cula purulenta do escarro quando a baciloscopia preparada no laborat rio e Deve se investigar a causa prov vel para que se possa melhorar a qualidade B QUALIDADE DO ESFREGA O Um n mero alto de esfregacos foi qualificado como sendo fino o que se deve em parte ao n mero de amostras de saliva No entanto as amostras de muco e mucopurulentas tamb m incluem esfrega os finos o que pode levar suspeita de que o t cnico do laborat rio faz os esfrega os finos demais Visto que a baciloscopia n o uma t cnica muito sens vel a possibilidade de haver resultados positivos em amostras de pacientes doentes est diretamente ligada quantidade de escarro examinada Recomenda se preparar os esfrega os com uma quantidade maior de amostra e mais bem selecionada tomando se o cuidado de n o deix las muito grossas C QUALIDADE DA COLORA O Boa D CONCORD NCIA ENTRE LEITURAS Boa Uma discord ncia qualitativa um falso negativo pode ser observado na l mina n 172 Observa se uma tend ncia de leituras semiquantitativas mais baixas do que as do laborat rio regional LR Esse um dado importante po
243. queles sem sintomas respirat rios aparentes Casos diagnosticados um decl nio nesse n mero pode indicar a melhoria da situa o epidemiol gica ou problemas no laborat rio causando um n mero excessivo de falsos negativos Taxa de casos de TP confirmados e casos de TP notificados uma porcentagem baixa de confirmados pode indicar uma tend ncia em se fazer o diagn stico sem usar o servi o do laborat rio tend ncia de baixa cobertura do laborat rio oferta reduzida dos servi os de laborat rio baixa confian a na bacteriologia e ou baixa confiabilidade nos seus resultados Taxa de casos confirmados por laborat rio em rela o ao total notificado um n mero excessivo de casos diagnosticados no laborat rio em rela o ao total notificado pode indicar falta de informa o adequada do laborat rio sobre o tipo do paciente diagn stico ou controle um sistema de notifica o deficiente problemas de comunica o entre o laborat rio e o resto da equipe com a correspondente perda de pacientes positivos cujas condi es n o s o notificadas e portanto eles n o iniciam o tratamento Ambos os indicadores epidemiol gicos e operacionais geralmente s o obtidos por meio das informa es geradas no laborat rio O prop sito do trabalho do laborat rio n o somente o de realizar exames das amostras enviadas mas tamb m o de contribuir com as informa es e as an lises para a compreens o da situa o epidemiol gica adota
244. quinta Retroprojetor e Enfermaria com material necess rio para se colher material das 9h45 s 10h da manh de segunda a quarta e Laborat rio dois microsc pios que devem ser emprestados do laborat rio de bacteriologia material necess rio para baciloscopia pedir enfermeira que guarde amostras positivas da semana anterior para a segunda e a ter a e Solicitar caf e almo o administra o do hospital formul rio 248 E DURA O De 18 a 23 de setembro de 1996 40 horas teoria e pr tica Manh das 8h as 13h Tarde das 15h s 17h G LOCAL Hospital Geral de Emerg ncias Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 160 Respostas do M dulo 2 H AVALIACAO Cont nua durante a realiza o do curso Discuss o sobre a situa o em cada rea de trabalho dos participantes conversa informal Pr tica desempenho compet ncia e h bitos no trabalho pr tico Leitura de 20 l minas Durante os tr s meses seguintes releitura das baciloscopias feitas no laborat rio dos alunos EXERCICIO 7 RECURSOS PARA TREINAMENTO Este exerc cio n o possui resposta nica O grupo dever decidir sobre suas respostas em conjunto de acordo com as v rias situa es nas suas reas de trabalho Exerc cio 8 SUPERVIS O INDIRETA DE BACILOSCOPIA As opini es a seguir talvez n o abranjam todas as situa es poss veis podendo se encontrar outras estrat gias igualmente
245. r ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT dormentes dentro do organismo do hospedeiro ou s o completamente eliminados Sua presen a a infec o s pode ser detectada pela rea o positiva ao teste tubercul nico com PPD Mantoux ou teste na pele 1 3 2 DOEN A Somente pessoas com mecanismos de defesa enfraquecidos aproximadamente 10 dos infectados v o desenvolver a doen a Dentre esses cerca da metade vai adoecer nos cinco primeiros anos e meio seguintes primo infec o s o esses os casos de TB prim ria O restante adoecer ap s os cinco anos e s o os casos de TB p s prim ria Os casos de TB secund ria podem ocorrer devido aos bacilos da primo infec o que permaneceram dormentes mas que posteriormente se tornam ativos e come am a se multiplicar produzindo a doen a por meio da reativa o end gena ou por uma nova infec o chamada de reinfec o ex gena A TB secund ria geralmente ocorre em um per odo que se estende desde os cinco anos ap s a primo infec o at o final da vida Como o bacilo aer bico e a transmiss o ocorre por via aerog nica o primeiro alvo o pulm o A tuberculose pulmonar a forma mais comum da doen a ocorrendo em mais de 70 dos casos Essa a principal forma de infec o de TB A tuberculose extrapulmonar aquela que afeta rg os com exce o do pulm o usualmente a pleura os linfonodos a medul
246. r ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c Ojnpow 93 94 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose A RNL deve consistir de tr s n veis central ou de refer ncia intermedi rio ou regional e perif rico ou local distrital que incluem unidades de coleta de amostras O gerente da rede de laborat rios e os membros da equipe de gerenciamento dos n veis central e regional precisam ter a capacidade de supervisionar e acompanhar monitorar todas as atividades de descoberta de casos e controle de tratamento baseadas na baciloscopia Isso significa que o pessoal do laborat rio deve estar envolvido participando em seus respectivos n veis em epidemiologia pr tica em organiza o e treinamento dentro do PNCT e nos processos de tomada de decis o Al m disso os gerentes do PNCT devem estar familiarizados com os fundamentos dos m todos laboratoriais O conte do do manual laboratorial reflete essas necessidades N o somente um manual t cnico mas tamb m inclui aspectos administrativos e organizacionais assim como procedimentos de registro e de relat rios O manual b sico de t cnicas de bacteriologia o manual de microscopia Deve conter uma introdu o sobre a organiza o da rede laboratorial como parte integrante do PNCT M todos de supervis o e avalia o podem fazer parte de um manual separado ou m dulo ou ser inclu dos no manual de microscopia para o mesmo tipo de laborat rio Nesse caso os m
247. r s baciloscopias para cada SR 2 500 x 3 7 500 baciloscopias de diagn stico mais acompanhamento de tratamento o que acrescenta cerca de 10 000 baciloscopias por 100 000 habitantes A incid ncia de TB no Chile em 1996 de da do Peru o que explica em parte a diferen a nas porcentagens de BK positivo Exerc cio 14 xX 1 Prepare uma tabela 2x2 para os resultados dos testes de profici ncia do Pais C Coloque as porcentagens de discordancia falsos positivos e negativos 2 Baseando se na informa o fornecida comente sobre e a organiza o da rede laboratorial e o grau de participa o nos testes de profici ncia Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c Ojnpow 107 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose o uso da baciloscopia de escarro na descoberta de casos de TB no Pa s C Por exemplo o n mero de baciloscopias por caso detectado e a porcentagem de resultados positivos o uso da cultura para detec o de casos de TB de qual informa o adicional voc precisa para ser capaz de comentar com mais propriedade o papel da rede laboratorial na descoberta de casos de TB no Pa s C 3 Outras quest es sobre o exemplo Por que e quando a cultura pode ser introduzida para a descoberta de casos Voc tem algum coment rio sobre a quantidade de trabalho extra causado pela realiza o de testes para controlar a baciloscopia Voc considera que o n mero de laborat
248. r coletar mais informa es do que as sugeridas por essa vers o da pesquisa tais como informa es sobre o equipamento do laborat rio principalmente a quantidade de microsc pios sua qualidade seu estado de manuten o a necessidade de conserto etc Nesse caso ser necess rio adicionar esses itens pesquisa No entanto lembre se de que n o se deve pedir informa es al m do que aquelas absolutamente necess rias para se analisar a situa o Exercicio 2 a Preparo centralizado de solu es para colora o de Ziehl Neelsen Vantagens a uniformidade e a qualidade dos reagentes preparados s o garantidas pois podem ser controladas sistematicamente no laborat rio que os prepara e que tem recursos suficientes para que isso seja feito Desvantagens esse m todo requer um sistema regular cont nuo e relativamente caro para se fazer a distribui o para laborat rios da rede que usam os reagentes O tempo e as condi es de transporte devem ser apropriados para que a qualidade seja mantida b Distribui o de reagentes qu micos para a prepara o de solu es para colora o em laborat rios perif ricos Vantagens a distribui o simples e pode ser feita uma ou duas vezes por ano reduzindo dessa forma o custo com o transporte Desvantagens as diferen as na qualidade das solu es dependem de cada laborat rio Deve se fazer um controle de qualidade interno Na supervis o t cnica indireta de baciloscopia feita p
249. r gerentes da rede laboratorial RL de TB na implementa o de atividades peri dicas e rotineiras de garantia de qualidade realizadas para aperfei oar otimizar a qualidade dos servi os da rede laboratorial dentro do PNCT Os componentes de um programa de GQ s o ocontrole de qualidade CQ que um processo de monitoramento efetivo e sistem tico do desempenho Garantia de qualidade GQ controle de qualidade CQ e teste s de profici ncia TP 8 A garantia de qualidade em rela o a bacteriologia da TB um sistema delineado para melhorar continuamente a confiabilidade a efici ncia e o uso dos servi os laboratoriais de TB O prop sito do programa de GQ aumentar a efici ncia e a confiabilidade dos servi os dos laborat rios Com o objetivo de alcan ar a qualidade t cnica necess ria no diagn stico laboratorial um sistema cont nuo de GQ necessita ser estabelecido Laborat rios intermedi rios devem supervisionar a rede perif rica enquanto que o laborat rio central ou de refer ncia deve supervisionar a rede intermedi ria do trabalho de bancada no laborat rio de TB em contraste com os limites estabelecidos de testes de desempenho aceit veis O CQ garante que a informa o gerada pelo laborat rio seja precisa confi vel e reprodut vel Frequentemente na rede laboratorial o termo supervis o interna usado como um sin nimo de CQ e aqui ele ser usado exatamente com esse sentido a melhoria da qual
250. r que sem uma melhoria substancial do n vel de vida mas tamb m sem a influ ncia do v rus HIV aids as atividades do Programa de Controle de Tuberculose poderiam trazer um decl nio anual de cerca de 5 Neste exerc cio podemos observar que a tend ncia na morbidade total encontrada entre os anos de 1988 a 1996 n o diminuiu tanto como se esperava taxas de 75 6 100 000 e de 69 0 100 000 O decl nio observado em todo o per odo n o chega a 10 Observa se um aumento na incid ncia da doen a entre 1988 e 1990 seguido de um decl nio acentuado e ent o a taxa se mant m est vel at o final do per odo VOLTE AO MODULO 1 d Assim como ocorre com o n mero total de casos a taxa de tuberculose pulmonar mostra um aumento no come o do per odo e um decl nio em seguida No entanto esse decl nio maior no final do per odo durante o qual a taxa de TP cai bem mais se comparada com a taxa total de casos Ser que o diagn stico de tuberculose extrapulmonar aumentou ou ser que essa queda ocorreu em decorr ncia de maior incapacidade de se localizar a tuberculose pulmonar VOLTE AO MODULO 1 e A taxa entre os totais de tuberculose pulmonar com BK e o total de TP semelhante ao que apareceu ha pouco embora medida que se chega ao final do per odo observa se um aumento na propor o dos casos de BK Esse resultado pode ser mais bem observado na tabela 2 f A tend ncia na mortalidade total de mortes por TB permaneceu ba
251. rc cio 13 Exerc cio 14 Exerc cio 15 Exerc cio 16 Exerc cio 17 Exerc cio 18 Termos utilizados no texto e seus significados Ap ndice 1 Ap ndice 2 Ap ndice 3 Ap ndice 4 Ap ndice 5 Ap ndice 6 ANEXO Garantia de Qualidade Amostragem por Lote AL 153 153 154 155 158 158 159 161 161 162 162 164 164 164 165 165 166 166 167 168 169 174 174 177 179 182 AIDS AL BAAR BCG BK BSC ou CBS CQ DOTS E Ep FN FP GQ H HIV LC LCA LCR LL MAC MDR MNT OMS OMS PTG ONG OPAS P PAS PCT Pl PNCT PPD QP QT R RA RAI RD REN RFP RI RIA RL LISTA DE SIGLAS S ndrome da imunodefici ncia humana Amostragem por lote Bacilo lcool cido resistente Bacilo Calmette Guerin Bacilo de Koch baciloscopia de escarro Cabine de biosseguranga Controle de qualidade Tratamento diretamente observado de curta dura o Etambutol Especificidade Falso s negativo s Falso s positivo s Garantia de qualidade Isoniazida V rus da imunodefici ncia humana Laborat rio s central is tamb m conhecido s como laborat rio s de refer ncia Laborat rio s central is de refer ncia L quido c rebro espinhal Laborat rio s local is Complexo Mycobacterium avium Resistente r
252. rebanhos alcan ada na maioria dos pa ses desenvolvidos pelo sacrif cio dos animais infectados e pela pasteuriza o ou fervura do leite serviram para proteger os humanos da TB de origem bovina nesses pa ses No entanto a TB bovina ainda continua como causa de infec o e doen a em gado e outras esp cies de mam feros principalmente na Am rica do Sul na sia e na frica A infec o pode ser transmitida aos humanos via leite n o tratado e sob determinadas circunst ncias pela transmiss o a rea do rebanho aos humanos Em muitos pa ses a propor o de casos de TB humana por M bovis n o bem conhecida importante lembrar que a M bovis sempre resistente pirazinamida Z um dos principais medicamentos na moderna quimioterapia de curta dura o usada contra a TB Um tipo ligeiramente diferente do bacilo da tuberculose o M africanum encontrado particularmente na frica Ocidental Sua caracter stica mais importante a frequente resist ncia tiacetazona e pirazinamida As chamadas micobact rias n o tuberculose MNT incluem uma ampla variedade de esp cies a maioria delas considerada sapr fita S o geralmente isoladas do ambiente e raramente causam doen a O complexo M avium MAC mostra uma certa virul ncia contra humanos podendo causar infec o e doen a especialmente em pessoas imunodeprimidas como nos casos de HIV aids As caracter sticas espec ficas dos componentes agente hospedeiro ambiente
253. recocemente ao nascer antes de o beb deixar a maternidade de modo que possa agir antes de a crian a ter contato com o bacilo virulento da tuberculose Essa vacina indicada para todos os nascidos sadios independentemente de peso e para os beb s prematuros com peso maior de 2kg Essa indica o tamb m v lida para rec m nascidos de m es HIV uma vez que se acredita que tais beb s t m uma chance de 70 de n o estar infectados pelo HIV podendo atingir 90 se a m e for adequadamente tratada com drogas anti retrovirais Deve se levar em conta que esses beb s geralmente possuem um alto risco de entrar em contato com pacientes com BK positivo portanto os benef cios da vacina devem tamb m ser maiores do que para os outros beb s A vacina totalmente contra indicada para pacientes com aids e outras doen as imunossupressoras assim como para os que est o sob tratamentos que reduzem a imunidade celular 3 Fonte WHO Global TB Program Framework for Effective Control of TB WHO TB 94 179 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 35 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT O efeito protetor da BCG provavelmente persiste por 10 anos Em alguns pa ses as criangas sao revacinadas ao entrar 6 7 anos e ao sair da escola 12 15 anos dif cil atingir cobertura nessa populac o e o valor protetor da vacina o nessas idades depende do risco de infec o em c
254. refer ncia e an lise dos dados registrados para todos os laborat rios que sejam adequados s necessidades do PNCT e Desenvolvimento de t cnicas a adapta o e a implementa o de t cnicas mais complexas devem ser realizadas em um ou em poucos laborat rios garantindo qualidade e reduzindo custos Novas t cnicas propostas devem ser submetidas rede para avaliar a sua aplicabilidade Pesquisa operacional deve ser realizada na rede de acordo com as necessidades do PNCT FUN ES DO N VEL 2 LABORAT RIO REGIONAL Al m da t cnica b sica de diagn stico a baciloscopia para os pacientes sintom ticos dos centros de sa de onde o laborat rio est localizado e para o controle do tratamento este n vel utiliza t cnicas de complexidade moderada tais como a cultura para confirma o e para a diferencia o diagn stica Esses laborat rios s vezes tamb m realizam o teste de sensibilidade s drogas Suas responsabilidades em rela o rede s o e planejar as atividades desta juntamente com os laborat rios de n vel local com base nas necessidades regionais e as prioridades estabelecidas com o laborat rio de refer ncia nacional e pelo PNCT realizar atividades peri dicas para a garantia da qualidade nas baciloscopias feitas pelos laborat rios locais supervis o indireta supervisionar esses laborat rios diretamente visitas peri dicas desenvolver e organizar programas de treinamento para o pessoal da red
255. rios regionais excessivo Qual seria a raz o da exist ncia dessa porcentagem relativamente alta de laborat rios regionais na rede Exerc cio 15 x Teste de profici ncia de baciloscopia Exempio 1 Pais A 19957 Quadro 6 Resultados dos testes Laborat rio central Total ee a 208 no 24 1 668 1 692 Total 232 1 670 1 902 1 Determine a sensibilidade a especificidade e as propor es de falsos negativos e falsos positivos 2 Como voc classificaria esses resultados Exempio 2 Pa s C 1994 Quadro 7 Resultados dos testes 1 Laborat rio central Total FADO rAt TIS 1 783 11 1 794 perif rico 6 5 387 5 393 Total 1 789 5 398 7 187 10 Fonte Instituto Nacional de Epidemiologia E Coni Santa F Argentina 11 Fonte Instituto de Salud P blica de Chile Santiago 1995 108 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose 1 Determine a sensibilidade a especificidade e as propor es de falsos negativos e falsos positivos 2 Como voc classificaria esses resultados Exempio 3 Pa s N 19957 Quadro 8 Resultados dos testes 2 Laborat rio central Total Ce Laboratorio 1 573 27 1 600 perif rico as 48 6 618 6 666 Total 1 621 6 645 8 266 1 Determine a sensibilidade a especificidade e as proporc es de fa
256. rnar infectadas ou reinfectadas a cada ano O RAI a melhor forma para se medir a transmiss o real de infec o na comunidade e portanto do problema de TB numa popula o Por m a alta cobertura de vacina o entre os rec m nascidos em muitos pa ses e a complexidade em desenvolver esse tipo de estudo tornam dif cil se determinar e se usar esse indicador A morbidade pode ser estimada baseando se no RAI e pode ser expressada em termos de casos BK Na aus ncia de medidas de controle estima se que para cada 1 de RAI vai ocorrer uma incid ncia de 50 a 60 casos BK por 100 000 habitantes O RAI pode ser usado em pa ses onde a notifica o de casos n o confi vel por outro lado em pa ses que possuem notifica o relativamente boa os indicadores de morbidade podem ser usados para se definir o problema e se propor solu es Exerc cio 2 x No Pa s N o teste tubercul nico padr o com PPD 2UT foi administrado a 10 000 escolares com idade de 8 anos As crian as que apresentaram n dulos maiores do que 10mm foram consideradas positivas Neste estudo 350 crian as apesentaram essa condi o Calcule a preval ncia de infec o nessa popula o Verifique a resposta no m dulo 3 O RAI pode ser estimado aproximadamente usando se os resultados de um estudo de preval ncia da infec o Como a preval ncia em uma certa idade constitu da pelo ac mulo dos riscos de infec o em cada ano de vida pode se presum
257. ro Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose OINPOW 147 M dulo 3 Respostas do M dulo 1 Tabela 26 Modelo A Registro de laborat rio de tuberculose MuNICiP 10 ESTADO Ano Motivo do Resultado AS Nome SS Nome do Endere o exame da amostra do Data Idade e dos novos Assinatura Obs En completo centro de sa de pacientes Dias Ta M F ee Nee ARA RS Diagn stico de casos novos ou casos de retratamento Pacientes em quimioterapia Tabela 27 Modelo B Registro de laborat rio de tuberculose Regi o Sexo Resultados oil qe E tratamento m s E scarro N do Ident Saul ou outra A lab Data Nome Idade E de RR Amostra ES 5 5 e raio M F sa de especificar de SR anormal Mae 1 1 2 1 48 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Tabela 28 Programa Nacional de Controle da Tuberculose Registro distrital de tuberculose Respostas do M dulo 1 Registro Daa a distrital registro n Nome completo Sexo Idade Nome do Endere o centro de completo sa de Tratamento data do in cio e regime Classifica o da doen a P EP Tipo de paciente Preencha com um dos regimes a seguir Cat 1 caso n
258. rofici ncia com a qual uma t cnica espec fica ou parte dela realizada por meio da compara o com o rendimento di rio Esse o m todo mais utilizado para a garantia de qualidade na rede de laborat rios de TB especialmente para a baciloscopia porque eficaz relativamente simples e econ mico Dos tr s m todos enumerados a seguir o ltimo o mais frequentemente usado e do centro periferia e simultaneamente e da periferia para o centro Exerc cio 8 ez Objetivo selecionar o m todo para teste de profici ncia de baciloscopia que melhor se adapte a v rias situa es alternativas Discuta os benef cios e as desvantagens de cada sugest o alternativa Indique em quais circunst ncias voc usaria cada uma delas e quais delas voc n o usaria de todo c Ojnpow Compare suas opini es com as dadas no m dulo 4 5 5 3 TESTE DE PROFICI NCIA DA BACILOSCOPIA DE ESCARRO MEDIANTE AVALIA O EXTERNA INDIRETA DA QUALIDADE DA BACILOSCOPIA DE ESCARRO Consiste em comparar resultados da avalia o t cnica indireta das l minas preparadas pelos laborat rios durante seu trabalho rotineiro Os laborat rios de n vel intermedi rio reexaminam os do n vel perif rico local e o laborat rio de refer ncia nacional reexamina os intermedi rios O ap ndice 3 descreve esse m todo Exerc cio 9 x Objetivo estabelecer crit rios para a supervis o No ap ndice 4 item 2 requisi o de l minas dito que e
259. rogas TB MDR Pacientes s o considerados casos de TP MDR se em suas amostras de escarro for isolado o M tuberculosis resistente a pelo menos H e R sendo que no Brasil se utiliza o conceito de MDR como a resist ncia isoniazida rifampicina e a mais uma terceira droga Como aparece a TB MDR O fen meno da TB MDR inteiramente fabricado pelo homem No Guidelines for the Management of Drug Resistant Tuberculosis WHO 1997 explica se que o aparecimento de bacilos resistentes a drogas consegii ncia de erro humano em uma das seguintes etapas e na prescri o da quimioterapia QT e no gerenciamento do suprimento de drogas e no manejo do caso ou e no processo de distribui o da droga ao paciente Os erros m dicos mais comuns que resultam na sele o de bacilos resistentes na popula o bacteriana s o a prescri o inadequada da QT aos casos multibacilares de TB pulmonar baciloscopia positiva por exemplo a prescri o de apenas duas ou tr s drogas durante a fase inicial do tratamento em um paciente novo com baciloscopia positiva com bacilos inicialmente resistentes isoniazida e a adi o de uma droga extra no caso de fal ncia e a repeti o de uma droga adicional quando o paciente tem uma reca da tratamento esse que caracterizado como monoterapia Os erros mais comuns observados na administra o do suprimento de drogas s o falta frequente ou prolongada de drogas antituberculose dev
260. rporam avan os em rela o s seguintes estrat gias tradicionais Tratamento diretamente observado de curta dura o DOTS A observa o de que a medica o est sendo tomada a estrat gia que assegura uma alta porcentagem de cura em pacientes com TB A melhoria da descoberta passiva de casos tem dois componentes e melhorar a sele o dos casos de suspeitos de TB entre pacientes que visitam o servi o b sico de sa de ou procuram atendimento m dico privado e e desenvolver centros de exame microsc pico dentro dos laborat rios cl nicos gerais onde o exame de escarro feito de uma forma rotineira para detectar os casos de TB pulmonar BK positivo Outros aspectos importantes da estrat gia do PNCT s o e a decis o governamental de dar ao PNCT cobertura nacional com padroniza o apropriada e recursos financeiros suficientes usando os servi os de sa de existentes e um sistema para distribui o regular da medica o antituberculose essencial de reagentes laboratoriais suprimentos e outros elementos b sicos do PNCT 1 Fonte Tuberculosis Handbook WHO TB 98 253 WHO Geneva 1998 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 15 16 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT e um sistema adequado de registros e relat rios para supervis o monitoramento e avalia o do PNCT e e treinamento e supervis o dos profissionais que participam das a
261. rro de classifica o de abandonos Cura ocorre nos casos de correta aplica o de DOTS e nos de interesse da parte da equipe de sa de em manter o paciente em tratamento Tratamento completado inclui pacientes que completaram o tratamento mas que n o se submeteram baciloscopia no final da quimioterapia importante saber se o seu tratamento foi supervisionado ou auto administrado O aumento do n mero de pacientes sem o controle por meio da baciloscopia no final do tratamento indica uma fraqueza do controle bacteriol gico e da implementa o do DOTS 4 Descoberta de casos Investiga o dos suspeitos um n mero muito abaixo da meta estimada pode ser devido localiza o inadequada de recursos para a identifica o dos suspeitos nas cl nicas pode se dever tamb m falta de empenho por parte do laborat rio seja por falta de interesse falta de material horas restritas de funcionamento pouca confiabilidade ou par metros supra estimados de descoberta de casos N mero de baciloscopias por SR uma m dia baixa abaixo de 1 6 para pa ses que adotam 2 por diagn stico ou abaixo de 2 4 para aqueles que adotam 3 indica explica o insuficiente ao paciente laborat rio com hor rio de funcionamento restrito relut ncia na solicita o da baciloscopia por parte dos funcion rios seja por falta de interesse ou por falta de recursos n mero exagerado de solicita es baciloscopia realizada em quase todos os pacientes mesmo na
262. rtalidade por tuberculose no Pa s N 1988 1996 Popula o Total de casos Casos pulmonares Casos de BK Total de bitos Ano por milhar B C D E A N Taxa N Taxa N Taxa N Taxa 1988 3 621 2 739 2 498 2 245 249 1989 3 745 3 213 3 191 3 030 203 1990 3 870 3 103 3 057 2 659 205 1991 4 052 2 917 2 216 1 552 227 1992 4 130 2 895 1 999 1 202 237 1993 4 264 2 942 2 059 1 134 225 1994 4 264 2 771 1 800 1 078 214 1995 4 340 2 921 1 810 1 176 223 1996 4 480 3 091 1 855 1 281 215 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 29 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Tabela 2 Morbidade total por localiza o e confirma o no Pa s N 1988 1996 Taxa de TB pulmonar total Taxa de TB pulmonar com BK total de casos por TB pulmonar Ano B A D A 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 a Calcule as taxas correspondentes ao total de casos de TB pulmonar TP TP confirmados BK e de mortalidade levando em conta a popula o de cada ano Escreva as respostas nos espa os apropriados b Calcule as taxas sugeridas na tabela 2 c Observe as tend ncias no total de casos de 1988 a 1996 e descreva sua interpreta o sobre as mesmas Ap s reflex o olhe a resposta no m dulo 3 d Agora observe as tend ncias da taxa de TP e descreva a situa o Baseie sua interpreta o usando as tend
263. rvisor pode ajudar a melhor las e No final da visita fa a um encontro informativo breve com as mesmas pessoas para comentar sobre o que voc observou especialmente as melhorias que o laborat rio pode ter alcan ado durante o per odo anterior visita e as dificuldades encontradas que podem ser resolvidas em conjunto com a equipe de sa de Lembre se de que a avalia o externa direta da qualidade t cnica e administrativa e que as poss veis causas de sucesso ou as defici ncias em alcan ar as metas para a descoberta de casos e de suspeitos devem ser discutidas com todo o pessoal envolvido e Envie um breve relat rio escrito ressaltando as atividades ou as mudan as nessas atividades com as quais o pessoal do laborat rio concordou em realizar durante a visita O ap ndice d detalhes dos pontos que devem ser observados e discutidos durante a visita essa lista apenas indicativa e pode variar dependendo da situa o e da estrat gia em cada pa s ou regi o melhor n o utilizar formul rios escritos nos quais os t cnicos e os profissionais sejam classificados numa escala de pontos essa metodologia gera resist ncia ao supervisor e supervis o como um todo diminuindo o apoio para o PNCT Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose 5 5 2 TESTE DE PROFICI NCIA MEDIANTE AVALIA O EXTERNA E INDIRETA DA QUALIDADE Consiste em verificar a dist ncia a p
264. s UICTDP para o controle da tuberculose Para aplicar essas estrat gias cada pa s deve desenvolver suas pol ticas e pr ticas pr prias As recomenda es fornecidas neste curso devem ser adaptadas para refletir adequadamente essas pol ticas e pr ticas A NOVA ESTRAT GIA PARA O EFETIVO CONTROLE DA TB A nova estrat gia para o efetivo controle da TB depende da execu o de 5 elementos da Estrutura Global para o Controle Efetivo 1 Compromisso pol tico ao programa de TB nacional e permanente integrado na estrutura da sa de p blica com lideran a t cnica de uma unidade central 2 Detec o de casos por microscopia com a detec o passiva de casos entre os suspeitos de TB em unidades b sicas de sa de 3 Implementa o de tratamento diretamente observado pelo menos na fase inicial do tratamento padronizado gratuito quimioterapia de curta dura o para os casos novos com BK positivo e para os casos de retratamento com BK positivo fal ncias recidivas e reingresso ap s abandono 4 Suprimento regular e adequado de todas as drogas antituberculose essenciais isoniazida rifampicina pirazinamida estreptomicina etambutol e etionamida 5 Estabelecimento e manuten o do monitoramento de detec o de caso e resultado de tratamento baseados nos registros de informa es individuais de cada paciente em registros distritais e um sistema de relat rio trimestral e an lise de coorte de pacientes Esses elementos inco
265. s e procure solu es Esse exerc cio n o tem respostas unificadas Analise a quest o em grupo considerando as diferentes situa es de cada um Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose EXERCICIOS PROPOSTOS PARA O CURSO Fa a o planejamento das necessidades visando cobertura de baciloscopia para a um distrito em seu pa s e b o pa s como um todo Prepare solu es para colora o ZN Explique como s o preparadas em uma aula Compare suas explica es com aquela dada no manual Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose c OjNpoWw 91 A Rede de Laborat rios de Tuberculose CAP TULO 4 REGRAS PARA UM MANUAL 4 1 OBJETIVO O objetivo explicar que um manual de m todos laboratoriais aplic vel a toda a Rede Nacional de Laborat rios RNL essencial ao PNCT Um manual ou uma parte do manual pode ser preparado para laborat rios que fazem a microscopia e outro para os n veis mais complexos Os pontos b sicos que devem ser cobertos pelo manual s o dados a seguir 4 2 O MANUAL DE T CNICAS E PROCEDIMENTOS DE BACTERIOLOGIA DA TUBERCULOSE uma ferramenta b sica para a rede de laborat rios As t cnicas padronizadas s o descritas de forma simples com gr fico e desenhos ou fotografias que ajudam a entender e a aplicar facilmente os procedimentos Os m todos inclu dos no manual s o selecionados de acor
266. s do PNCT s o desempenhadas regularmente acompanhando dessa forma a an lise do livro de registro e o manuseio do sistema de relat rio adotado ONDE REALIZAR ESSE TREINAMENTO O ideal seria que ele fosse realizado no local de trabalho dos treinandos por m isso geralmente quase imposs vel devido aos custos j que os instrutores ter o que viajar aos n veis locais e permanecer l por um tempo relativamente longo Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose prefer vel que o treinando fa a o curso em um lugar pr ximo ao seu territ rio se poss vel no laborat rio com o qual ele manter contato O n vel local deve ser treinado no n vel intermedi rio regional que por sua vez dever ser treinado no n vel central A equipe do laborat rio nacional deve ser treinada dentro ou fora do pa s em condi es que sejam as mais pr ximas poss veis das que ele tem em seu local de trabalho N o uma boa id ia para os n veis locais serem treinados no n vel central exceto em pa ses pequenos QUAL A DURA O DO TREINAMENTO Isso muito vari vel pois depende do conte do deste do conhecimento e da habilidade anteriores dos estudantes e dos recursos dispon veis Geralmente cursos para microscopistas que constituem a base do PNCT t m a dura o de uma semana se os treinandos tiverem um certo conhecimento e experi ncia no uso de microsc pios Sem es
267. s em desenvolvimento raramente poss vel contar com microsc pios nacionais de boa qualidade Portanto eles devem ser importados Antes de selecionar marcas e fornecedores deve se ter em mente alguns pontos chave disponibilidade deve ser garantida uma entrega razoavelmente r pida qualidade isso nao deve ser confundido com complexidade existem no mercado microsc pios de boa qualidade mecanicamente simples com pre os razo veis e que se adaptam bem ao uso necess rio de um laborat rio que faz baciloscopia Obviamente existem marcas bem conhecidas de microsc pios de qualidade e durabilidade garantidas Seus pre os e sua facilidade de manuseio devem ser comparados com as alternativas dispon veis e compatibilidade apesar de nem sempre ser poss vel importante tentar se adquirir somente uma ou poucas marcas diferentes para o pa s como um todo ou para a rede de laborat rios visando a facilitar a procura de pe as de reposi o como l mpadas lentes objetivas etc Uma multiplicidade de marcas dificulta a manuten o Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose c Ojnpow 73 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose 76 e adaptabilidade em alguns pa ses onde o corte de energia frequente os microsc pios devem ser adaptados ao uso de fontes de reflex o de luz solar treinamento o pedido de compra pode incluir a requisi o de treinamento para o pessoal da rede para que
268. s iniciaram tratamento veja as tabelas 10 e 14 Desses 18 eram inicialmente de baciloscopia positiva cinco do hospital seis do CS 1 dois do CS 2 quatro do CS 3 e o ltimo do CS 4 informa es n o fornecidas na tabela 14 dos quatro pacientes que n o iniciaram o tratamento tr s eram do hospital dois deles com baciloscopia positiva e um do CS 1 dois pacientes morreram Desses um do hospital morreu 15 dias ap s ter iniciado o tratamento e outro do CS 1 faleceu no quarto m s de tratamento regular dos 13 abandonos oito ocorreram durante a primeira fase O paciente do CS 4 abandonou o tratamento no in cio do quinto m s g Analise os resultados totais de tratamento para os servi os de sa de de Tubercol ndia assim como para cada um dos servi os espec ficos e fa a os coment rios que considere apropriados Compare com os coment rios no m dulo 3 Refer ncias bibliogr ficas Novos artigos e relat rios sobre TB est o continuamente sendo publicados especialmente nos ltimos anos devido ao aumento da co infec o TB HIV e a novos avan os em tecnologia laboratorial para o estudo de micobact rias E imposs vel fazer uma lista de tudo o que tem sido publicado e de qualquer modo muito disso logo estar obsoleto No entanto existem algumas refer ncias dos temas tratados nesses m dulos que podem ser consultadas A lista seguinte indica alguns documentos que valem a pena ser consultados 60 Curso Nacional
269. s princ pios b sicos para a sele o dos regimes de tratamento ver WHO Treatment of Tuberculosis Guidelines for National Programs 1997 S o estes existem v rios regimes efetivos a medica o deve ser administrada por meio do tratamento diretamente observado DOTS pelo menos na fase inicial e em todos os casos de BK Se ao t rmino da fase inicial o paciente continuar com BK essa fase deve ser prolongada por mais um m s quando as disponibilidades do PNCT permitirem deve se fazer o poss vel para garantir a administra o de medica o do primeiro est gio sob a forma de observa o direta tanto para casos de TP com BK negativo como para casos de TB extrapulmonar Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT recomenda se o uso de combina o de medicamentos com dose fixa na forma de c psula nica com biodisponibilidade comprovada todos os pa ses devem ter um tratamento padr o para a tuberculose O sucesso do PNCT se realiza com a cura dos pacientes dessa forma uma vez que essas pessoas tenham sido descobertas e diagnosticadas o tratamento deve ser iniciado imediatamente L OJNPOW Esse tratamento tem dois componentes essenciais O regime efetivo e a administra o regular cont nua e assegurada de todas as doses prescritas Defini o de casos Os pacientes com TB podem ser classificados de acordo com a loc
270. sa experi ncia o curso deve durar no m nimo duas semanas O QUE ACONTECE AP S O TREINAMENTO Ap s o curso ou a atividade de treinamento feito um acompanhamento mediante avalia o da aplica o dos conhecimentos adquiridos em seu local de trabalho Essa avalia o faz parte do treinamento e deve ser inclu da nele Sendo o treinamento uma das atividades da rede laboratorial no PNCT e havendo uma rela o cont nua e est vel entre os n veis da rede esse acompanhamento feito com facilidade c Ojnpow A maneira como o treinando coloca seu aprendizado em pr tica medido por meio de suas atividades nos laborat rios no PNCT na supervis o e por controles de qualidade peri dicos da baciloscopia 3 2 PLANEJAMENTO DO TREINAMENTO Pelo que foi dito a necessidade de um planejamento cuidadoso das atividades de treinamento na rede laboratorial clara bem como o fato de que esse planejamento deve ser feito com os outros componentes do PNCT em todos os n veis O planejamento deve estar de acordo com as necessidades e as prioridades do PNCT Os recursos necess rios tanto humanos como materiais devem ser mantidos em mente No m dulo 4 ap ndice 2 voc vai encontrar um exemplo de programa o de treinamento cronograma para ser completado uma vez por ano Exerc cio 6 x Objetivo programar um curso de treinamento em baciloscopia para t cnicos ou auxiliares de laborat rio Desenvolva um programa de cur
271. sa forma que se apliquem medidas de intervenc o mais simples e efetivas com o intuito de melhorar a situac o Exerc cio 1 x O objetivo deste exerc cio desenvolver crit rios para an lises epidemiol gicas b sicas especialmente para unidades de sa de ou reas de sa de que atuem em comunidades relativamente pequenas utilizando se o conhecimento da hist ria natural A determina o da situa o epidemiol gica local essencial para a defini o de medidas a serem tomadas para melhorar a situa o Comece com duas cidades hipot ticas A e B a Na cidade A 43 pacientes com TB foram diagnosticados no hospital e nos centros de sa de durante 1996 No mesmo per odo 43 casos foram tamb m detectados na cidade B O que voc pode dizer a respeito do problema da TB nessas duas cidades Ap s reflex o e discuss o em grupo olhe a resposta no m dulo 3 b Voc agora vai querer saber se a incid ncia de TB nessas duas cidades alta m dia ou baixa uma vez que essa informa o vai lhe ajudar a tomar decis es em cada centro de sa de Que tipo de informa o ser necess rio para descrever o problema de TB nessas duas cidades 2 Global burden of Tuberculosis estimated incidence prevalence and mortality by country JAMA 1999 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Ap s reflex o e discuss o em grupo olhe a resposta no m dulo
272. ses do E Mais de 20kge Mais de 35kg e tratamento Drogas UE at 35kg at 45kg ao mg kg dia mg dia mg dia mg dia S 20 500 1 000 1 000 1 fase Z 35 1 000 1 500 2 000 3 meses SZEEt E 25 600 800 1 200 Et 12 250 500 750 2 fase E 25 600 800 1 200 9 meses EEt Et 12 250 500 750 Administra o do tratamento Mesmo os regimes que s o menos eficazes por usar drogas bacteriost ticas TE podem sob condi es experimentais obter uma propor o de cura de aproximadamente 95 Regimes atualmente usados na maioria dos pa ses incluem H R eZ e as duas primeiras em ambas as fases e s o eficazes em mais de 98 dos casos Resumindo qualquer pessoa que comece um tratamento pela primeira vez tem uma probabilidade extremamente alta de se curar Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 51 52 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Apesar disso a efic cia dos programas ainda muito baixa em alguns pa ses Isso se reflete no baixo impacto desses programas nacionais de controle da tuberculose na situa o da TB A defici ncia n o est no regime per se mas na falta de ades o do paciente ao regime pelo per odo de tempo necess rio As altas taxas de abandono observadas em alguns pa ses significam que os esforgos e os recursos usados no programa n o atingiram os objetivos esperados e podem at mesmo piorar a situac o uma vez que o tratamento irregul
273. sideram os sintomas como preocupantes e se t m f cil acesso ao servi o Dessa forma a demora do paciente em buscar atendimento m dico depende em parte de sua maneira de ser dos seus h bitos e da disponibilidade e da qualidade dos servi os m dicos nessa comunidade Se sua experi ncia a de quem recebeu pronto atendimento quando dele precisou ent o ele ir buscar aux lio quando ficar preocupado com seus sintomas respirat rios Portanto o acesso ao servi o de sa de importante A busca de aux lio m dico n o significa necessariamente que os problemas do paciente ser o resolvidos Nas d cadas de 70 e 80 era bastante comum se encontrar equipes de sa de que n o estavam conscientes de que a TB era um problema significante em sua comunidade At eles pensarem que uma pessoa com sintomas respirat rios podia estar com TB muito tempo havia se passado Tratamentos ineficientes eram utilizados nesse per odo de modo que o paciente cansado de n o ter seu problema resolvido desistia de procurar ajuda Atualmente a equipe de sa de deve ter conhecimento de que h pessoas sofrendo de TB em suas comunidades que colocam outras pessoas e elas pr prias em risco e deve estar preparada para identific las entre as que procuram atendimento Essa estrat gia de detec o e tratamento das fontes de infec o chamada de busca passiva de casos detec o e consiste na localiza o dos SR entre as pessoas que s o atendidas em consu
274. sintom tico respirat rio durante a visita ao centro de sa de no momento da consulta Essa n o normalmente considerada a amostra mais produtiva pois o paciente n o se encontra na situa o ideal para a coleta tendo expectorado desde cedo na manh de maneira que na hora da visita raramente se obt m uma boa expectorac o No entanto a experi ncia comprova que dentre os casos finalmente Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 1 diagnosticados como sendo de tuberculose com BK quase 80 s o detectados positivos nessa primeira amostra A segunda amostra obtida geralmente quando o paciente acorda de manh primeira amostra da manh Essa amostra representa toda a secre o da noite e deve ser a mais rica em bacilos Para que ela seja examinada o paciente deve voltar ao centro de sa de para uma segunda visita trazendo com ele a amostra Geralmente essa amostra contribui em 20 aproximadamente para a descoberta de casos positivos A terceira amostra obtida quando o sintom tico respirat rio est trazendo a segunda amostra e seu rendimento respons vel por aproximadamente 5 do total de BK medida que aumentam os n meros de amostras aumenta tamb m a probabilidade de uma confirma o Entretanto depois da terceira amostra a efic cia das amostras subsequentes insignificante Recomenda se que um paciente seja definido como BK negativo somente depois que tenha t
275. sitivos e negativos 3 M todo proporcional coleta a mesma propor o de l minas positivas e negativas por exemplo 1 em 2 1 em 5 dependendo dos recursos humanos e materiais dispon veis para releitura no LC Essas l minas devem ser coletadas pelo laborat rio de n vel maior durante a visita de supervis o devem ser lidas nesse laborat rio ou relidas no LC ou o LL pode enviar todas as l minas de um determinado per odo e a sele o ent o pode ser feita pelo LC A vantagem desse m todo que a preval ncia de resultados positivos pode ser calculada assim como a sensibilidade e a especificidade do LL em rela o ao LC que adotado como o padr o ouro Desse modo o valor preditivo positivo VPP pode tamb m ser obtido h probabilidade de um resultado positivo no LL ser tamb m positivo no LC veja no m dulo 1 os conceitos de sensibilidade especificidade e VP A desvantagem a alta propor o de releituras para resultados que n o s o significativos no caso de servi os de tamanho m dio ou pequeno cujas l minas devem ser guardadas por per odos prolongados com o objetivo de se obter uma amostra relativamente grande Outra desvantagem dos m todos 2 e 3 que em geral os laborat rios de microscopia guardam suas l minas positivas somente por um tempo limitado e descartam suas l minas negativas Portanto dificilmente se consegue obter um jogo completo das l minas de um m s sem avisar antecipadamente para se guardar
276. so completando o seguinte esquema a objetivos b participantes c t picos d recursos humanos necess rios e recursos materiais Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 89 90 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose f dura o g local h metodologia i avalia o Ap s a discuss o dos citados aspectos e depois da adapta o destes realidade da sua rea de trabalho compare os com as sugest es do m dulo 4 3 3 UM EXEMPLO DE TREINAMENTO A equipe respons vel pelo PNCT no Pa s H decidiu introduzir o DOTS em larga escala Portanto foi necess rio fortalecer a rede laboratorial na descoberta de casos e no controle do tratamento No Pa s H existe uma rede laboratorial RL com um nico gerente Por m essa rede cobre somente cerca de 40 dos laborat rios que realizam a baciloscopia dois ter os dos outros 60 s o cobertos por ONGs o ter o restante por hospitais universit rios Foi preparado um manual de microscopia adaptado dos manuais da OMS e da UICTDP mas n o h evid ncias de que os hospitais e as ONGs estejam usando o Isso impacta n o s no uso das t cnicas mas tamb m na interpreta o e na emiss o dos resultados O PNCT planeja introduzir o DOTS primeiramente em tr s distritos A B e C Em A existe um hospital governamental com um laborat rio que trabalha de acordo com os testes de profici ncia do manual Em B existe um centro de sa de de
277. ssificadas como negativas para o laborat rio local e positivas no laborat rio de refer ncia Quadro 4 L minas relidas Total de l minas relidas Discord ncias N 1 794 Falso 11 5 393 Falso 6 Total 7 187 17 2 Fonte Instituto de Salud P blica Chile Pedro Valenzuela et al 1995 1 06 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose Quadro 5 Outras informa es sobre 1994 N Baciloscopias de escarro realizadas 346 445 100 Diagn stico de BK positivo 5 139 1 5 Total de casos de BK positivo 2 361 Baciloscopia por caso de TB diagnosticado 2 2 Total de casos novos BK e cultura 1 129 Total de casos confirmados bacteriologicamente 3 490 Contribui o da cultura para o diagn stico 32 3 Em 1978 a porcentagem de positivos entre os SR foi de 5 RECOMENDA ES PARA O USO DA CULTURA E normalmente recomendado que se realize a cultura para cada caso clinica ou radiologicamente suspeito de TB e tamb m na investiga o de TB infantil e extrapulmonar A baixa porcentagem de baciloscopias diagnosticadas como positivas indicaria que a rede de laborat rios esta bem organizada no PNCT e que existe uma pol tica de expandir a descoberta de casos de TB Nessas condi es e se o tratamento estiver sendo administrado eficientemente e uma alta taxa de cura for alcan ada pode se esper
278. st o as seguintes aumento do diagn stico de TB pulmonar com BK negativo TP diminui o do diagn stico de TB pulmonar com BK positivo TP supervis o inadequada da quimioterapia antituberculose principalmente devido ao n mero excessivo de casos de TB e outras patologias nos ambulat rios alta letalidade por TB durante o tratamento e outras causas aumento nas taxas de abandono devido ao efeito adverso das drogas um certo aumento na propor o de recorr ncias sem que isso se deva necessariamente a bacilos resistentes a drogas antituberculose aumento no surgimento de resist ncia a drogas e baixo ndice de cura Como o HIV afeta o tratamento antituberculose A resposta ao tratamento antituberculose dos pacientes que est o co infectados com HIV geralmente similar a dos que n o est o co infectados com algumas exce es os co infectados t m uma tend ncia maior de morrer durante o tratamento geralmente devido a outras causas que n o a TB os co infectados tamb m t m maior tend ncia de ter rea es t xicas aos medicamentos geralmente tioacetazona e raramente a outras drogas Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 23 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Figura 1 HIST RIA NATURAL DA TUBERCULOSE Indiv duos suscept veis Condi es ambientais Mycobacterium tuberculosis Risco de infec o Infec
279. sta principalmente por meio do estabelecimento de padroniza es sistemas de informa o materiais suprimentos e servi os oferecidos comuns e garantia de qualidade A rede necess ria porque a baciloscopia um elemento essencial para o diagn stico deve ser executada conforme a TP o mais pr ximo poss vel da casa do paciente e com garantia de qualidade Por sua vez a rede prover informa es necess rias ao planejamento e avalia o das atividades do programa em todos os n veis Essa informa o essencial refere se a pacientes com sintomas respirat rios a informa o peri dica e cont nua do n mero de SR examinados pela rede permite avaliar as atividades relacionadas com a descoberta de casos e identificar poss veis dificuldades que possam aparecer e locais em que as mesmas podem ocorrer de modo a implementar os ajustes necess rios e detec o de casos de TB se a cobertura da descoberta de casos boa a tend ncia de casos de TB detectados pela baciloscopia reconhecida como o melhor indicador da efetividade diagn stica do PNCT e a casos diagnosticados e que iniciaram o tratamento o diagn stico por si s n o um objetivo final mas um passo inicial que coloca em a o o tratamento e a cura final do paciente A compara o das informa es fornecidas pelo laborat rio sobre casos diagnosticados com as do registro de TB e com as do cart o de tratamento torna poss vel determinar se o pacien
280. stante est vel durante todo o per odo O valor desse indicador geralmente declina rapidamente com a melhora do programa Resumindo a primeira descri o nos permite afirmar que a tend ncia de TB na rea estudada persiste com o passar do tempo sem melhora significativa entre 88 e 89 provavelmente houve esfor os para se encontrar e diagnosticar casos de TP mas tais esfor os n o foram levados adiante os diagn sticos feitos nos laborat rios seguiram a mesma tend ncia com uma r pida melhora no seu componente seguida de um abandono parcial Nos ltimos anos no entanto houve um refor o nesses diagn sticos de laborat rio e isso se refletiu em uma propor o maior de casos de TP confirmados por meio da baciloscopia e os coeficientes de mortalidade existentes poderiam ser bem mais baixos do que s o de fato se n o houvesse tanta defici ncia na descoberta de casos Ter amos uma vis o melhor da real situa o do problema se os casos fossem separados por idade Caso a maior incid ncia se desse entre crian as e jovens poder amos dizer que a situa o de TB est ficando pior na rea estudada Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 1 Exerc cio 4 DEFINICAO DE SINTOMATICO RESPIRATORIO SR a Geralmente para o Programa de Controle da Tuberculose um sintom tico respirat rio um adulto com 15 anos ou mais que vai a um centro de sa de apresentand
281. sulf rico 8 952 x 1 25 11 190ml x pu 10 xilol 8 952 x 0 1 895ml x pu Para todo o Pa s T Para uma base de 1 555 640 exames siga o mesmo procedimento utilizado para os laborat rios 1 2 e 3 e t OjNPoW acrescente a quantidade necess ria para estoque Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 157 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 158 ExERC CIO 4 INCORPORA O DA CULTURA Quando a cultura usada somente para se permitir que o TS seja feito baseado em crit rios espec ficos exemplo para recidivas fal ncias ou em pesquisas de drogas resistentes tuberculose as amostras dos pacientes inclu das nesses estudos podem ser enviadas pelo centro de sa de para o laborat rio de refer ncia regional que far os testes Quando a cultura usada para se melhorar o diagn stico de TB em crian as a t cnica feita no laborat rio do hospital pedi trico Quando a cultura tamb m usada para aumentar a cobertura de diagn sticos de TP ela deve ser acess vel aos laborat rios regionais ou distritais pr ximos aos pacientes O Programa de Controle da Tuberculose deve decidir sobre as condi es necess rias incorpora o da cultura para diagn stico de casos de TP que n o s o detectados por meio de baciloscopia BK repetido mas com sintomas cl nicos de suspeita de TB ou com raio X e se poss vel de casos extrapulmonares Essas condi es devem incluir alta porcentagem de casos c
282. tamb m s o menores do que se previa No entanto o coeficiente de casos encontrados em rela o ao n mero estimado maior do que o de sintom ticos respirat rios examinados em rela o aos estimados 73 e 69 respectivamente Esse fato pode acontecer devido defici ncia da descoberta de sintom ticos respirat rios de forma que os pacientes somente s o descobertos porque seus sintomas s o muito evidentes e desse modo sua doen a se encontra em estado muito avan ado Note que o hospital s identifica 46 dos SR estimados mas encontra 77 do n mero esperado de casos Provavelmente muitos desses casos s o fortemente positivos possuem les es avan adas detect veis por raio Xe chegam para diagn stico por causa de seus sintomas alarmantes Esse fato vai contra a estrat gia do PNCT cujo objetivo o de descobrir casos precocemente para reduzir a transmiss o e o sofrimento causado pela doen a facilitando a cura Resumindo a situa o de descoberta de casos na rea program tica mostra uma s rie de defici ncias mesmo que n o seja em todos os servi os indicando que as causas devem ser identificadas para cada um deles Essas defici ncias podem estar relacionadas com o fato de o laborat rio n o atender demanda de bacilocopias necess rias ou mesmo de os m dicos e outros membros da equipe de sa de n o identificarem os sintom ticos respirat rios etc Deve se portanto procurar uma solu o para esses problemas
283. te iniciou o tratamento ou n o tend ncia da confirma o bacteriol gica o aumento dos casos na confirma o bacteriol gica um dos melhores indicadores operacionais da efici ncia do PNCT Um bom programa vai se predispor a seguir at um determinado n vel de excel ncia a curva de tend ncia dos casos de TB confirmados pela bacteriologia e daqueles casos de TP Por outro lado um aumento na separa o entre as curvas indicar que a descoberta de casos est perdendo a qualidade e cura dos pacientes testes bacteriol gicos negativos no final do tratamento s o o melhor indicador da efici ncia do tratamento 66 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose CAP TULO 1 BASES COMPONENTES E FUN ES DA REDE DE LABORAT RIOS 1 1 OBJETIVOS e Determinar os elementos essenciais de forma o de uma rede de laborat rios Estabelecer os v rios n veis de complexidade da rede e as fun es de cada nivel 1 2 O DIAGN STICO COMO UMA ESTRAT GIA DO PNCT Para o PNCT um caso de TB refere se a um paciente cujo diagn stico tem que ser confirmado bacteriologicamente Pacientes cujo diagn stico seja presumido ou seja baseado em testes indiretos como raio X sintomas cl nicos ou outros exames laboratoriais s o definidos como casos presum veis de TB ou casos sem confirma o bacteriol gica A descoberta de casos no programa refere se basicamente ao diagn
284. tempo Prioridades devem ser definidas de forma a equilibrar necessidades e recursos e a fornecer o maior impacto ao mais baixo custo sendo o custo aqui entendido n o apenas como o custo financeiro mas o gasto total dos recursos Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 73 M dulo 2 A Rede de Laborat rios de Tuberculose 74 A Geralmente essas decis es devem ser tomadas juntamente com outros gerentes de programas e com outras autoridades tais como as respons veis pelo sistema de laborat rios regionais ou nacionais ou pela rea epidemiol gica Voc deve ser capaz de identificar algumas reas onde a descoberta de casos pode ser melhorada com esfor o relativamente pequeno com treinamento colocando um microsc pio etc No entanto isso pode n o ser uma prioridade para o PNCT como por exemplo nas reas em que os n meros de abandono de tratamento forem muito altos Nesse caso a prioridade dever consistir no aumento da taxa de cura e redu o do abandono Uma vez que isso for alcan ado a descoberta de novos casos dever ser encarada como prioridade Outro aspecto que deve ser levado em considera o a magnitude do problema talvez algumas reas de f cil acesso e com as condi es ideais para serem inclu das na rede tenham al m do mais baixa incid ncia de TB e portanto a equipe do PNCT pode decidir n o realocar mais recursos nessas reas no momento Por outro lado
285. teriol gica de TP alta 79 o que faz com que os dados sejam bastante confi veis Em suma talvez aceitemos a informa o sobre a cidade B como sendo confi vel ao mesmo tempo em que duvidamos da informa o sobre a cidade A Dessa forma o s rio problema de TP que a princ pio a informa o parecia apontar pode n o ser exatamente assim VOLTE AO MODULO 1 ExERC CIO 2 Risco DE INFEC O ANUAL RIA O predom nio de infec o 350 10 000 x 100 3 5 Ou seja de cada 100 crian as de oito anos 35 est o infectadas Uma vez que elas est o expostas h oito anos os 3 5 representam o risco cumulativo de infec o durante cada um desses anos Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose O risco de infec o anual com TB de 3 5 8 0 44 ou melhor 3 5 8 5 0 41 porque crian as de oito anos est o na realidade entre os 8 e 9 anos de idade Isso significa que 0 4 das crian as s o infectadas anualmente nessa comunidade Essa n o a f rmula exata para se calcular o risco de infec o anual apenas uma aproxima o simplificada VOLTE AO MODULO 1 Indicadores do risco de se contrair a doen a e morrer de TB no Pais N Tabela 1 Morbidade e mortalidade por tuberculose no Pa s N 1988 1996 Exercicio 3 Respostas do M dulo 1 Popula o Total de casos Casos pulmonares Casos de BK Total de bitos Ano por milhar B C D E
286. tividades do PNCT Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT CAP TULO 1 HIST RIA NATURAL DA TUBERCULOSE 1 1 OBJETIVOS Aprender os fatores que interv m no processo de se tornar doente com tuberculose e suas din micas Identificar e analisar esses fatores em rela o situa o de cada pa s ou regi o Analisar a hist ria natural da doen a 1 2 O QUE TUBERCULOSE Tuberculose uma doen a infecciosa e transmiss vel causada pelo Mycobacterium tuberculosis e ocasionalmente pelo M bovis e pelo M africanum que s o as principais esp cies patog nicas do assim chamado complexo M tuberculosis Essas bact riass o tamb m chamadas de bacilos da tuberculose porque produzem les es caracter sticas chamadas de tub rculos Quando amostras de escarro ou outras amostras cl nicas contendo micobact rias s o examinadas ao microsc pio ap s colora o do esfrega o com corante espec fico de carbofucsina o bacilo da tuberculose e outras micobact rias s o visualizados em vermelho Isso devido sua lcool cido resist ncia eles ret m o corante mesmo depois de lavados com cido em lcool ou em solu o aquosa Por essa raz o as micobact rias s o chamadas de bacilos lcool cido resistentes BAAR A M bovis costuma ser a causa de infec es end micas em gado na Europa e nas Am ricas O controle e a erradica o da TB em
287. todos de supervis o para outros n veis tais como para cultura e para teste de sensibilidade dever o estar inclu dos no manual ou no m dulo correspondente Os testes de profici ncia para seguran a biol gica no laborat rio devem ser inclu dos no manual 4 3 LISTA DE CONTE DO PARA UM MANUAL DE MICROSCOPIA DE TB Componentes b sicos Coleta de amostras de escarro formul rio de requisi o de exame Identifica o do paciente O coletor A amostra N mero de amostras necess rias Registro dos exames de escarro Local onde as amostras s o coletadas T cnicas para coleta da amostra Material necess rio Armazenamento e transporte da amostra de escarro condi es para o transporte da amostra Biosseguran a Identifica o da origem e Recep o e registro da amostra de escarro e Prepara o do esfrega o requisitos m nimos de biosseguran a Desinfetantes Identifica o da l mina Qualidade da amostra Sele o da part cula til para o esfrega o Secagem Fixa o Desinfec o de materiais contaminados e M todo de colora o local de trabalho Reagentes Composi o dos corantes Procedimentos para prepara o das solu es de corantes Conserva o Colora o do esfrega o Descolora o Colora o de fundo e Exame microsc pico local de trabalho O microsc pio descri o limpeza e manuten o Uso do microsc pio T cnicas de leitura e Resultados do exame microsc pico
288. tu rios por ano seja 10 x 240 dias teis 2 400 Para se obter 300 casos por ano a fra o K a ser selecionada de 300 2 400 1 8 portanto um em cada oito prontu rios deve ser selecionado No in cio seleciona se um n mero ao acaso de um a oito a partir de um quadro de Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose n meros aleat rios que pode ser encontrado em qualquer livro de estat stica ou usando se uma calculadora Se o n mero escolhido for seis por exemplo o prontu rio selecionado ser o de n mero seis depois 14 22 30 38 e assim por diante Dito de forma mais geral um n mero J escolhido ao acaso entre 1 e K e as unidades selecionadas s o J J K J 2K J 3K etc e A amostra estratificada usada em alguns estudos com o intuito de se aumentar a confiabilidade dos resultados A popula o deve ser separada em grupos que n o se sobreponham estratificados que tenham caracter sticas distintas e que possam ser identificados para avalia es separadas Exemplo suponha que haja 45 centros de sa de numa regi o onde o tratamento supervisionado DOTS de TB seja usado e destes 25 sejam pequenos 15 sejam m dios e 5 sejam grandes S temos capacidade de incluir 15 centros na avalia o 1 Suponha que o principal interesse do estudo seja descobrir se o custo do DOTS semelhante nos centros de tamanhos diferentes Nesse caso devemos escolher ao a
289. tulo 2 conceitos epidemiol gicos fez com que a OMS se mobilizasse estabelecendo as seguintes METAS e Curar 85 dos casos novos detectados de TB com exame de escarro positivo e Detectar 70 dos casos existentes de TB com exame de escarro positivo WHO Global TB Program Framework for Effective Control of TB 1994 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT 3 2 ATIVIDADES DO PNCT As metas anteriores podem ser alcan adas pela integra o das seguintes atividades b sicas nos servi os de atendimento prim rio de sa de e preven o e descoberta de casos e e tratamento 3 2 1 PREVENCAO Vacina o A nova estrat gia adotada pela OMS simples no m nimo prover quimioterapia de curta dura o QCD para todos os pacientes com TB BK positivo O tratamento efetivo com QCD cura os casos de doen a e previne contra a transmiss o do bacilo da tuberculose ou em outras palavras a cura a melhor preven o A execu o dessa estrat gia requer decis o governamental financiamento adequado e dedica o de todos os n veis dos profissionais de sa de Uma vez que a vacina o com BCG desempenha um papel importante na preven o contra formas graves de TB em crian as muito embora sejam raramente contagiosas a OMS continua a recomendar que ela seja feita precocemente nos rec m nascidos em pa ses com preval ncias altas de T
290. u zo causado na imunidade celular das pessoas infectadas tanto pelo HIV como pelo bacilo da tuberculose facilita o r pido desenvolvimento da TB sendo este tamb m frequente entre diab ticos e pacientes com leucemia ou hansen ase A TB miliar pode aparecer ap s a infec o com HIV ou ap s sarampo coqueluche ou outras infec es agudas da inf ncia que afetam a imunidade celular A mal ria cr nica e as parasitoses podem ser causas especialmente importantes de depress o imune em pa ses tropicais O estresse tamb m pode ser um co fator imigra o condi es de guerra etc 1 3 5 A influ ncia do HIV na TB A infec o pelo HIV usualmente transmitida por rela es sexuais transfus o de sangue ou produtos de sangue ou da m e para o beb Essa infec o destr i gradualmente o sistema imune principalmente o mediado por c lulas Como resultado os indiv duos infectados se tornam doentes e morrem por exposi es a microorganismos aos quais pessoas sem a infec o do HIV s o menos suscept veis Nota a resposta imune manifestada no organismo por anticorpos circulantes na corrente sang nea a chamada imunidade humoral ou por meio de c lulas os linf citos T e os macr fagos Esse tipo de resposta chamado de imunidade mediada por c lulas e de car ter localizado ocorrendo no local onde o ant geno encontrado Essa a principal resposta na infec o devido a parasitas intracelulares como a do bacilo da TB
291. u baixa qualidade da microcospia resultado decl nio na porcentagem de positivos c erro no crit rio m dico para diagn stico de TB pulmonar com BK negativo excesso de diagn sticos baseados apenas em exames cl nicos e raio X Quandoa cultura introduzida no diagn stico detuberculose pulmonar a propor o de casos bacteriologicamente confirmados dentre todos os casos de TP deve aumentar em pelo menos 20 7 CASOS N O EXAMINADOS POR BACILOSCOPIA CASOS DE TP x 100 Essa a propor o de casos de TP que n o foram examinados por meio de exame microsc pico de escarro dentre o n mero total de casos pulmonares Esse indicador aumenta quando a cobertura de exame microsc pico baixa pouco acesso ao laborat rio e quando o diagn stico tende a se basear unicamente em exames cl nicos e em raio X Se o laborat rio n o aceitar a solicita o de exame h uma tend ncia em se diagnosticar sem essa ajuda s vezes at quando os servi os de laborat rio est o dispon veis eles s o mal utilizados Somente um pequeno n mero de TB pulmonar diagnosticado sem ser pela baciloscopia aceito por exemplo entre crian as Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose OINPOW 139 M dulo 3 Respostas do M dulo 1 Exercicio 10 TUBERCOLANDIA a C lculo de coeficientes Tabela 10 Popula o e notifica es de TB total e agrupadas por idade de Tubercol ndia e BKl ndia 1995
292. u baixo custo baixa ocorr ncia de efeitos adversos por causa de sua administra o oral e grande efic cia al m de ser uma droga bactericida e esterilizante O uso da H como QP deve ser reconsiderado num pa s ou numa regi o com altas taxas de resist ncia inicial a essa droga A rifampicina R n o deve ser usada na QP a menos que a H n o possa ser usada O emprego simult neo de He Rem QP n o se justifica exceto em situa es muito espec ficas 3 2 2 DESCOBERTA DE CASOS Do que j foi descrito at agora est claro que o paciente de mais alto risco tanto para si pr prio 50 de probabilidade de morrer quanto para a comunidade ou seja a pessoa que perpetua a transmiss o aos seus contatos o paciente com tuberculose pulmonar com BK positivo Qualquer atividade que vise a melhorar a situa o de TB deve ter como prioridades descobrir tratar e curar essas pessoas Descobrir tratar e curar o paciente BK positivo a organiza o dessas tr s atividades do programa deve ser desenvolvida conjuntamente in til descobrir e diagnosticar um paciente se n o h recursos suficientes medica o e organiza o para tratar e curar essa pessoa A descoberta de casos n o um fim em si pr prio mas sim um meio para efetivamente tratar e curar os pacientes que s o as fontes de infec o A descoberta de casos busca e detec o significa A identificar o mais precocemente poss vel os pacientes com BK positivo e
293. uadro 14 Programa de Controle da Tuberculose Tubercol ndia Or amento para supervis o direta Ano Visitas Supervisores Custo do Di rias Imprevistos M s planejadas transporte 1 2 3 4 5 Custo total Janeiro Fevereiro Mar o Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro TOTAL 1 Locais a serem supervisionados durante o m s 2 Pessoas e categorias administrativas nesses locais 3 Custo da viagem de nibus avi o ou do combust vel em caso de viagem de carro 4 Di ria de acordo com as categorias administrativas multiplicada pelo n mero de dias da visita 5 Reserva para imprevistos principalmente no caso de viagem de carro 1 76 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 2 AP NDICE 4 GUIA PARA SUPERVIS O INDIRETA CONTROLE DE QUALIDADE POR MEIO DE RELEITURA DE L MINAS DA PERIFERIA PARA O CENTRO 1 CONSERVA O DA L MINA Em muitos pa ses todos os laborat rios que realizam baciloscopia guardam todas as l minas negativas e as positivas por um m s Quando n o poss vel guardar todas as l minas negativas algumas delas s o selecionadas ao acaso independentemente da sua qualidade Por exemplo selecione as duas negativas cujos n meros de s rie forem imediatamente anteriores e posteriores positiva Para se conservar as l minas o excesso de leo de imers
294. ue apenas baciloscopia usada em Tubercol ndia 1 40 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Respostas do M dulo 1 Sabendo se que tanto as taxas de TB quanto as de TP s o altas em rela o a toda BKl ndia podemos pensar que em Tubercol ndia os m dicos tendem a fazer diagn sticos sem fazer uso da bacteriologia Uma maneira poss vel de se confirmar essa hip tese analisar os indicadores operacionais relativos descoberta de casos VOLTE AO M DULO 1 d An lise da tabela 12 e Completando as tabelas 12 e 13 Tabela 12 Atividades relativas descoberta de casos de TB unidades de sa de de Tubercol ndia 1995 A B C D Hospital Popula o de N mero de N mero de SR OS PONES ae AS e centros q 5 anos ou mais consultantes estimados R e nadn Palos opie de satide examinados de casos positiva Total 34 968 6 992 349 208 35 20 Hospital 12 868 2 574 129 52 13 7 CS 1 8 043 1 608 80 64 8 6 CS 2 6 434 1 286 64 20 6 2 CS 3 4 828 964 48 56 5 4 CS 4 1 679 336 17 14 2 1 CS5 1 118 224 11 2 1 C estima se que 5 da popula o com 15 anos ou mais que procura o posto pela primeira vez sejam SR D estima se que os casos de BK representem 10 de SR Tabela 13 Descoberta de casos taxas de resultados por casos estimados unidades de sa de de Tubercol ndia 1995 E located cts Taxa de SR examinados Taxa de casos descobertos 2 SR
295. ue n o utilizam o conhecimento adquirido Uma das prioridades para o treinamento deve ser por exemplo a escolha de uma rea onde a baciloscopia n o seja feita porque n o h pessoal treinado e onde um n mero consider vel de amostras tem sido enviado para o laborat rio distrital mais pr ximo Sempre que poss vel deve se selecionar pessoas que continuar o trabalhando na rea para a qual foram treinadas A educa o cont nua e a poss vel necessidade de retreinamento nos v rios n veis ser o definidas pelo contato regular entre os gerentes dos laborat rios e do programa QUE TREINAMENTO DEVE SER DADO O conte do do treinamento deve se basear nas necessidades de aptid o e conhecimento daqueles que ser o treinados e n o no brilhantismo dos que planejam e coordenam o treinamento O conte do t cnico detalhado refere se aos m todos que podem e devem ser utilizados pelos treinandos no seu local de trabalho Pode se fazer uma refer ncia a m todos mais complexos a t tulo de informa es gerais para que o treinando saiba onde e quando us los sem ter que saber em detalhes a descri o da t cnica Os cursos s o frequentemente voltados para os aspectos t cnicos e n o contemplam outros aspectos do conhecimento que deveriam ser inclu dos em todos os cursos laboratoriais do programa tais como no es b sicas sobre a epidemiologia da TB sobre o programa sua organiza o e administra o Se os n veis e as fun es da rede
296. uir medida que o trabalho de detec o melhora Ref Tuberculosis Bacteriology Laboratory Services and Incremental Protocols for Developing Countries 1996 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Exerc cio 7 x A tabela a seguir um resumo da atividade de descoberta de casos de uma rea program tica constitu da por um hospital e cinco centros de sa de perif ricos os quais encaminham suas amostras ao hospital Tabela 4 Resumo da atividade de descoberta de casos de uma rea program tica constitu da por um hospital e cinco centros de sa de perif ricos Be SR Casos de TB Coe Hospital e centros Usu rios com 15 SR a mena pulmonar de sa de anos ou Mais estimados A ga Rs encontrados N estimados N o Hospital 20 230 745 75 CS 1 12 129 859 47 CS 2 6 730 494 20 CS 3 5 214 214 18 CS 4 4 826 134 10 CS5 3 120 226 14 Total 52 249 2 672 184 Consultando se os profissionais do hospital e dos centros de sa de concordou se que a propor o de sintom ticos respirat rios entre os consultantes poderia ser estimada em 8 Similarmente a propor o de casos entre os SR foi estimada como sendo de 6 a Preencha os espa os deixados em branco Compare os dados com as respostas do m dulo 3 b Analise seus resultados cuidadosamente e delineie conclus es sobre a situa o da des
297. ulo 1 REVISANDO O SISTEMA DE INFORMACAO Fonte WHO Tuberculosis Handbook WHO TB 98 253 Geneva 1998 p 79 104 Os formul rios podem ser classificados em cinco categorias Registro em n vel de centro de sa de Registro e relat rio em n vel distrital Registro e relat rio laboratorial Relat rio em n vel regional Relat rio em n vel nacional Os registros em n vel de centro de sa de unidade de sa de s o estes Formul rio do laborat rio de TB requisi o de exame de escarro Cart o de tratamento de TB Cart o de identidade de TB Formul rio de refer ncia de TB formul rio de transfer ncia Outros formul rios que podem ser usados na unidade de sa de Registro de tratamento de TB usado em unidades de sa de com muitos pacientes Nele s o registrados todos os dados relevantes dos pacientes Isso facilita a tabula o dos dados e o registro pode ser facilmente levado para o escrit rio do distrito Al m do mais se o cart o de tratamento de TB for perdido as informa es do paciente podem ser obtidas pelo registro de tratamento de TB Formul rio de resultado de cultura de TB teste de sensibilidade s drogas usado quando as amostras s o enviadas para um laborat rio central ou de refer ncia para cultura e outros testes Registro e relat rios em n vel de distrito Registro de TB distrital Relat rio distrital trimestral de casos novos de TB e abandonos Relat rio distrital trimestr
298. ultura No tocante discrimina o por idade um aumento nos mais jovens crian as e adultos jovens indica a deteriora o da situa o epidemiol gica com um aumento da transmiss o de bacilos na comunidade tamb m pode indicar um aumento da associa o TB HIV que aparece principalmente nesses grupos et rios Um aumento em todos os grupos et rios geralmente indica um aumento das atividades de descoberta de casos A interpreta o das tend ncias da morbidade leva formula o de hip teses como as enunciadas mas elas devem ser confirmadas pela observa o dos indicadores operacionais que permitir uma identifica o mais precisa de qual dessas hip teses est mais pr xima da realidade Obviamente n o h nada melhor do que a verifica o direta em campo para confirmar as hip teses 2 Mortalidade O n mero total de mortes associadas TB em rela o faixa et ria deve ser avaliado Um decl nio da mortalidade geralmente indica o impacto do tratamento aplicado e a descoberta precoce dos casos pacientes tratados que n o morrem Contudo se o tratamento for aplicado incorretamente a mortalidade pode declinar mesmo que a cura n o aumente na mesma propor o Isso perigoso porque pode aumentar os casos cr nicos e resistentes a drogas Um aumento da mortalidade indica diagn stico tardio tratamento inadequado ou associa o TB HIV ou mesmo transmiss o nosocomial de M tuberculosis resistente a m ltiplas drogas
299. uma vez que a propor o de casos resistentes conhecida poss vel enfrentar o problema em sua origem com interven es apropriadas Objetivos OMS 1 Determinar a preval ncia da resist ncia inicial prim ria e adquirida secund ria do bacilo da TB a drogas antituberculose 2 Estabelecer as bases para um programa regular de vigil ncia da resist ncia seguindo procedimentos padronizados com o objetivo de monitorar as tend ncias da M tuberculosis resistente numa determinada rea 3 Promover o controle de qualidade interno e externo dos procedimentos de laborat rio do TS em colabora o 1 292 Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose A Rede de Laborat rios de Tuberculose com laborat rios de refer ncia internacional Informa es necess rias para conduzir o estudo 1 O n mero total de casos de TB pulmonar com baciloscopia positiva nos anos anteriores Essa a popula o sobre a qual o estudo ser feito 2 Uma estimativa da propor o de casos com bacilos resistentes na regi o ou na rea N o preciso saber a porcentagem exata Qualquer estimativa mesmo se tomada de pa ses vizinhos com estrutura socioecon mica semelhante pode ser usada 3 O intervalo de confian a normalmente usado de 95 Isso significa que de 100 observa es repetidas 95 devem se encontrar dentro do intervalo escolhido 4 A propor o estimada de casos resistentes ser encontrada dentro do
300. undo pode ser necess ria a utiliza o de quatro drogas g como um indicador da efetividade do PNCT por meio de estudos de vigil ncia da resist ncia peri dicos em uma determinada regi o Se o n vel de resist ncia aumentar isso indica uma administra o inadequada fracasso do PNCT se diminuir significa que o PNCT est alcan ando progresso c para determinar o n vel de resist ncia adquirida d para casos individuais pacientes que n o respondem adequadamente ao tratamento inicial Laborat rios regionais e centrais devem determinar onde e quando e com que m todos o TS deve ser aplicado baseando se nas prioridades h pouco listadas Seja qual for a decis o tomada os procedimentos do TS devem ser praticados regularmente em um ou mais laborat rios n o apenas para cobrir as necessidades mas tamb m para a manuten o da experi ncia relativamente f cil introduzir a t cnica de TS se a cultura for feita regularmente em boas condi es Somente alguns elementos precisam ser adicionados al m do tempo de trabalho para que essa t cnica seja realizada Essa t cnica requer um bacteriologista ou t cnico qualificado com experi ncia em TS que tenha sido treinado em um laborat rio que j realize o TS como rotina Os procedimentos do TS a serem adotados para estudos epidemiol gicos e do programa devem seguir testes de proefici ncia internacionais e ser realizados de acordo com as recomenda es da UICTDP O
301. ura baixa qualidade as estimativas realizadas tamb m ser o deficientes o rendimento da descoberta de casos deve ser investigado De forma geral espera se que entre 10 sintom ticos respirat rios um seja BK de tuberculose Se a busca de casos for eficiente essa proporc o vai cair com o passar dos anos e mais sintom ticos respirat rios ter o que ser examinados para que se possa diagnosticar cada caso Sendo assim n o se pode usar a mesma propor o 1 10 por exemplo essa rela o dever ser modificada de acordo com os dados da observa o mais recente Nesses casos deve se aumentar o requisito de dura o de sintomas de duas para tr s semanas para se fazer a defini o de um caso de sintom tico respirat rio a fim de que seja mantida a relac o dos 10 sintom ticos respirat rios examinados por caso de tuberculose BK em alguns pa ses 40 ou mais sintom ticos respirat rios precisam ser examinados para se encontrar um caso positivo Como veremos em 2 2 2 o valor preditivo positivo VPP de um m todo de diagn stico baciloscopia no caso depende da preval ncia da doenca entre os casos examinados O valor preditivo positivo declinar em proporc o direta ao predom nio da preval ncia de casos de TB no grupo de sintom ticos respirat rios dessa forma haver uma proporc o maior de falsos positivos entre aqueles que foram diagnosticados Alternativa b Estimativa baseada nas consultas de pacientes Est
302. ura deve basear se na unidade funcional ou na unidade administrativa que chamada em muitos pa ses de unidade distrital de sa de No n vel distrital local Em cada distrito deve haver pelo menos uma pessoa um membro da equipe de sa de que seja o respons vel pela coordena o das atividades e suas avalia es o coordenador do PNCT nesse n vel Essa pessoa deve ter n vel superior Al m de suas outras responsabilidades como profissional de sa de designado para garantir que as atividades de controle da TB descoberta e tratamento dos casos sejam corretamente aplicadas dentro dos limites do distrito veja o item 3 2 4 tratamento O tamanho da popula o de um distrito a ser coberta pelo servi o de TB distrital deve ser de 50 a 100 000 habitantes com um microsc pio para cada 100 000 a 200 000 habitantes Distritos com popula o maior do que 200 000 habitantes devem ter mais de um centro com microsc pio Onde deve ficar o microsc pio Deve ficar no servi o que apresenta a maior demanda ou onde as condi es laboratoriais e de comunica o forem as melhores Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose L OJNPOW 55 56 M dulo 1 Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT O que deve ser feito quando j houver excesso de centros com microsc pio em rela o ao tamanho citado da popula o Essas indica es ou recomenda es devem ser adaptadas s caracter st
303. urados na coorte de casos de TB disponibilidade de drogas e preval ncia de HIV relativamente alta Por outro lado o laborat rio necessita de condi es ambientais adequadas e da quantidade suficiente de equipamentos e de pessoal treinado para realizar o exame de cultura de forma cont nua autoclave incubadora a 37 C coagulador de meio ampla bancada de trabalho centr fuga com ca apas de biosseguran a cabine de seguran a biol gica BSC e ou sistema de ventila o com press o negativa e aquisi o cont nua e regular de suprimentos De forma geral prefer vel que a cultura seja implantada inicialmente em laborat rios de hospitais gerais onde se fazem consultas por pneumologistas pediatras e cl nicos gerais Esses laborat rios tamb m realizar o cultura de amostras enviadas pelos centros de sa de de acordo com as prioridades estabelecidas pelo Programa de Controle da Tuberculose veja o m dulo 2 N o est sendo usado eficientemente um laborat rio no qual pelo menos 40 das amostras processadas para cultura n o sejam provenientes de outros servi os de sa de e 10 sejam de origem extrapulmonar T cnicas para se processar amostras sem centrifuga o t m sido desenvolvidas reduzindo bastante a necessidade de equipamentos mas a sua sensibilidade menor do que aquela dos m todos usando se a centrifuga o assumindo se que a centr fuga utilizada apresente for a suficiente para causar a sedimenta o do bacilo
304. usados est o o risco de infec o RAI O n mero de casos BK notificados anualmente por idade e sexo os casos de meningite tuberculosa notificados anualmente em crian as de O a 4 anos a mortalidade anual por TB e a preval ncia da resist ncia bacteriana s drogas RESUMO Saud veis Risco de infec o Fun o da preval ncia das fontes de infec o Il Infectados Risco de doenga Fun o das caracter sticas do hospedeiro e do ambiente IIl Com doen a TB Risco de morte Fun o da rapidez do diagn stico e da aplica o de tratamento espec fico IV Morte Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose 31 3 1 OBJETIVOS Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT CAP TULO 3 MEDIDAS DE INTERVENCAO O PNCT Conhecer as atividades e as fun es de um PNCT integrado ao sistema prim rio de sa de L OJNPOW Estabelecer crit rios para an lises de situa o do programa e propor alternativas para melhor lo Estabelecer sistemas de informa o Planejar o treinamento de pessoal da rede de laborat rios em princ pios de administra o e ger ncia do programa At o momento temos nos concentrado em descrever as tr s entidades que desempenham um papel na tuberculose suas intera es e as medidas da magnitude do problema em uma determinada comunidade Sem a interven o humana a hist ria natural da doen a indica que a T
305. visuais Mais tarde outros problemas aparecem e lhe causam maior apreens o do que a tosse Ap s oito semanas o resultado da cultura chega e negativo baciloscopia falso negativa Custo sofrimento ansiedade custo das drogas etc 2 Suponha que os resultados das baciloscopias sejam negativos Toda a fam lia fica feliz seu cunhado come a a tomar um xarope e ap s duas semanas ele est melhor da tosse Quais s o as possibilidades a Negativo verdadeiro N o existe problema b Mas e se for falso negativo Seu cunhado tem TB mas ela n o foi nem diagnosticada nem tratada Ele vai infectar outras pessoas da fam lia e os amigos Ele pode at morrer Qual poder ser o custo A perda para a fam lia de sua irm seria terr vel H tamb m um custo para a sociedade e para o pa s 5 7 MAIS INFORMA ES SOBRE O TESTE DE PROFICI NCIA 5 7 1 EXEMPLOS Os testes de profici ncia de baciloscopia de escarro podem ser feitos pelo laborat rio de refer ncia ou pela releitura das l minas que foram enviadas dos laborat rios perif ricos ou pelo envio de uma amostra de l minas positivas e negativas para serem lidas pelos laborat rios perif ricos Em ambos os casos os resultados do controle s o baseados na porcentagem de concord ncia encontrada nos resultados entre o centro refer ncia e a periferia Exerc cio 12 xX 1 Estrat gia de amostragem suponha que 2 000 baciloscopias sejam lidas em tr s meses e que 10 sejam pos
306. ximada se esse dado for conhecido Marque com um X se o teste de TS ou se a identifica o de cepas s o realizados Inclua a m dia anual aproximada se esse dado for conhecido Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose Quadro 10 Recursos para a Rede Nacional de Laborat rios Programa de Controle da Tuberculose Respostas do M dulo 2 1996 Es a Baciloscopia DE FS GOS aM IA e eee N N 1 118 98 82 9 20 31 5 2 3 12 4 33 3 8 0 0 4 37 37 100 0 0 5 1 5 6 25 22 88 0 3 2 2 7 16 15 93 7 0 3 0 8 31 27 87 1 4 9 1 9 16 15 93 7 1 3 0 10 25 21 84 0 4 1 1 11 24 19 79 0 5 2 0 12 F 13 12 12 100 0 0 3 1 14 21 12 57 0 9 1 0 15 13 13 100 0 0 2 1 16 22 21 95 4 1 4 1 17 49 45 91 8 4 3 1 18 16 15 93 7 1 1 1 19 18 10 55 5 8 2 0 20 13 13 100 0 0 2 0 21 92 62 67 4 30 5 3 22 23 2 2 100 0 0 2 0 24 25 15 60 0 10 2 0 Total 622 501 82 5 121 84 18 N o apresentaram dados Curso Nacional Ger ncia de Rede de Laborat rios de Tuberculose t OMNPOW 171 M dulo 4 Respostas do M dulo 2 172 Quadro 11 Rede Nacional de Laborat rios Programa de Controle da Tuberculose M dia do n de baciloscopias de escarro por m s e por laborat rio 1996 sado a pS SS 20 a 50 por m s Mais de 50 por m s

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