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SOBRE AUTONOMIAS DIRIGIDAS E VESTÍGIOS - FCM

1. Operadores Estudantes Operadores Trabalhadores Usu rios sous E eae paver ae a Psic logo Enfermeiro Paes a ae Psiquiatra Usuario Mental da Fam lia Coletiva enfermagem CAPS Integra o 1 2 E 9 R CAPS David 1 1 2 5 S CAPS Toninho 1 2 E 1 1 1 7 E CAPS Esta o 1 2 1 1 z 2 z 4 CAPS Novo Tempo 1 3 UBS Ros lia 1 1 1 6 UBS Vista Alegre 1 1 1 1 5 UBS Aeroporto E 5 E x UBS S o Marcos 1 1 1 6 USF Camanducaia 2 1 1 6 E USF Brasil 2 E E 2 E Total 7 1 2 2 5 2 5 4 1 51 Total de Operadores 29 UBS Unidade B sica de Sa de CAPS Centro de Apoio Psicossocial 24h USF Unidade de Sa de da Fam lia servi os que desistiram de participar da interven o GAM 76 3 1 2 A identifica o dos participantes Posteriormente a fase de sensibiliza o em que compareceram 63 interessados 42 iniciaram a operacionaliza o dos grupos de interven o GAM em suas respectivas unidades de atua o 6 UBS e 5 CAPSIID Destes 8 eram aprimorandos de sa de mental 2 residentes de sa de da fam lia 3 residentes de sa de coletiva 1 residente de psiquiatria 12 psic logos 4 enfermeiros 8 Terapeutas ocupacionais 3 t cnicos de enfermagem e 1 era profissional de n vel m dio A interven o ocorreu entre Julho de 2011 a maio de 2012 com 9 GI que chegaram a fase final tendo uma dura o m dia de 8 mese
2. aqui que o desvio se faz enquanto espa o tempo de pot ncia do novo nesta esta o que vamos expor aquilo que esperamos para uma cl nica do encontro da singularidade e da experi ncia de ser Uma cl nica que nos coloca escuta e servi o dos movimentos de resist ncia e de liberdade incentivando o acolhimento aos conflitos e ao desconforto como reveladores de pontos de transforma es necess rias Uma pr tica geradora de uma liberdade pulsante que possa transformar os corpos docilizados em desejo obstinado de liberta o Que invada os espa os de sujei o e entre v os alargue as possibilidades de ser re construindo o sujeito atrav s de uma tica de cuidado que revitalize e possibilite a emerg ncia de outros modos de estar no mundo E neste sentido Bond a 2 nos diz ser necess rio explorarmos juntos com o outro possibilidades existenciais mais est ticas onde a busca pelo saber se d a partir do par experi ncia sentido e n o apenas do acumulo fren tico de informa o A pr pria etiologia da palavra experi ncia nos sugere movimento de encontro e muta o ao incorporar em si a ess ncia da busca por expans o diferencia o e acontecimento x para fora peri em torno ncia resultado da a o ocorr ncia e diferen a Adv ncula 62 p 59 nos sugere a compreens o do termo experi ncia como um movimento de percorrer caminhos e andar em torno de si e ao encontro de outros em uma experi
3. 18 Paulin LF Turato ER Antecedentes da reforma psiqui trica no Brasil as contradi es dos anos 1970 Hist ria Ci ncias Sa de 2004 11 2 241 58 19 Resende H Pol ticas de Sa de Mental no Brasil uma vis o hist rica In Junior BB Tundis SA Costa NdR editors Cidadania e loucura politicas de saude mental no Brasil 6 ed Petr polis Vozes 2000 p 288p 20 Brasil MdS Reforma psiqui trica e pol tica de sa de mental no Brasil Documento apresentado Confer ncia Regional de Reforma dos Servi os de Sa de Mental 15 anos depois de Caracas OPAS Bras lia Secretaria de Aten o Sa de DAPE Coordena o Geral de Sa de Mental 2005 56 p 21 Birman J Costa JF Organiza o de Institui es para uma Psiquiatria Comunit ria In Amarante P editor Psiquiatria Social e Reforma Psiqui trica 1 ed Rio de Janeiro FIOCRUZ 2010 p 41 71 22 P rto KdF Elementos para uma pol tica de avalia o das a es de sa de mental na aten o prim ria contribui es de uma pesquisa qualitativa avaliativa Campinas Universidade Estadual de Campinas 2012 23 Brasil MdS I Confer ncia Nacional de Sa de Mental Relat rio Final In Mental SNdPEdSDNAS editor Bras lia Centro de Documenta o do Minist rio da Sa de 1988 p 45 24 Campos GWdsS Guti rrez AC Guerrero AVP Cunha GT Reflex es sobre a aten o b sica e a estrat gia de sa de da fam lia In Campos GWdS Guerrero AVP
4. o de causa efeito entre a suspens o do uso do psicotr pico e a emerg ncia da crise Tal percep o foi referida anteriormente em estudo sobre a GAM no qual evidenciou se atrav s do discurso de alguns profissionais m dicos que apenas o medicamento capaz de evitar crises Al m disso naquela ocasi o um dos profissionais chegou a anunciar e defender que a perman cia do usu rio no servi o substitutivo estaria atrelada a ades o aos psicotr picos ou a participa o em atividades indicadas no seu projeto terap utico 46 Somado a isso existe uma cren a de que qualquer estado de desequil brio ou altera o no comportamento que fuja da normalidade e gere sofrimento pass vel de ser solucionada por uma p lula sendo que a enfermidade mental vista como uma causa org nica Com isso o rem dio torna se o nico modo cientificamente v lido de se obter a t o desejada sa de Lefevre 132 relata que de certa forma essa cren a n o se trata apenas 119 de uma ilus o nem de uma aparente efic cia cient fica pois de fato o que agrava o mito dos medicamentos que em alguns aspectos a dor some com Podemos pensar que do ponto de vista subjetivo a psicofarmacologia representa um possibilidade de produzir em alguma medida al vio ao sofrimento das pessoas deixando as com a sensa o de maior controle de si e de ajudando as a reapropriarem se mesmo que parcialmente de suas vidas 58
5. Campinas SP s n 2014 Orientador Rosana Teresa Onocko Campos Disserta o mestrado Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Ci ncias M dicas 1 Sa de mental 2 Aten o prim ria sa de 3 Autonomia do paciente 4 Psicotr picos 5 Medicaliza o Campos Rosana Onocko 1962 Il Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Ci ncias M dicas Ill T tulo T tulo em outro idioma Controlled autonomies and remains of the past effects of autonomous psychotropic medication management in narratives of primary care workers Palavras chave em ingl s Mental health Primary health care Patient autonomy Psychotropic drugs Area de concentra o Pol tica Planejamento e Gest o em Sa de Titula o Mestra em Sa de Coletiva Banca examinadora Rosana Teresa Onocko Campos Orientador Luciane Prado Kantorski Toyoko Saeki Data de defesa 17 02 2014 Programa de P s Gradua o Sa de Coletiva iv BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO LUANA RIBEIRO BORGES Orientador a PROF A DR A ROSANA TERESA ONOCKO CAMPOS SDS oem MEMBROS 1 PROF A DR A ROSANA TERESA ONOCKO CAMPOS 2 PROF A DR A LUCIANE PRADO KANTORSKI salia OL la has IG 3 PROF A DR A TOYOKO com Pepo ad Programa de P s Graduac o em Sa de Coletiva da Faculdade de Ci ncias M dicas da Universidade Estadual de Campinas Data 17 de fevereiro de 2014 vi
6. E deste modo a utiliza o de aparatos terap uticos entre eles a medica o pode ser uma escolha leg tima quando se busca de neutralizar o sofrimento e a dor E embora tal forma de lidar com situa es geradoras de mal estar represente uma escolha v lida e um modo de cuidado de si n o podemos desconsiderar que ela se d em um campo de interinflu ncias constantes O que temos visto um movimento da contemporaneidade em busca na a o heter noma a medica o que alivie o sofrimento Vivemos ent o em uma poca de constru o de para sos artificias em que n o h espa o para a dor e a experi ncia do adoecimento extirpada pelo emudecimento qu mico Tal fen meno conduz ao que Perlbart 133 p 17 chamou de sobrevivencialismo biol gico um estado de ser sequestrado da vitalidade social submetidos morna hipnose e anestesia sensorial E assim reduz a vida ao contorno de uma mera silhueta pela pervers o de um poder que n o elimina o corpo mas o mant m numa zona intermedi ria entre a vida e a morte entre o humano e o inumano o sobrevivente Quando veio a proposta do grupo do GAM e eu fui pensar na nossa demanda de sa de mental Percebi que a maior parte dos nossos pacientes tomam mais os da linha do Clonazepam Diazepam Tamb m n o sabem ler logo d a impress o que a maior parte desses pacientes s o doentes que n s criamos os nossos e que agora de alguma forma a gente vai ter que
7. 4 8 9 em um devir narrativo que se reconstr i ao passo que avan amos na constru o do enredo Todas as possibilidades narrativas s o encontradas na cultura mas tarefa do produtor de discursos selecion las e individualiz las atrav s de uma a o humana e isso que singulariza cada narrativa como nica 10 Nesse aspecto o ponto de partida para come armos a contar uma hist ria definido pelo ponto de vista de quem a conta e por isso importante tornar vis vel o narrador 4 11 Revelamos ent o nossa condi o de narradores pesquisadores implicados com os princ pios do SUS e da Reforma Psiqui trica brasileira E tamb m de trabalhadores de uma rede de sa de mental que diariamente s o interpelados pelos desafios de tornar viva essa pol tica de cuidado em sa de Somos aqueles que aceitaram a miss o de acompanhar nos territ rios geogr ficos e simb licos da cidade quem dela n o fazia parte aqueles que testemunham a dor e a alegria de corpos que encarnam a loucura e os conflitos que os cercam Somos aqueles que transitam intimamente na insanidade dos outros buscando construir um link com a sociedade de uma forma que n o anule e n o normatize essa forma singular de estar no mundo E nesse percurso caminhamos ao encontro de n s mesmos e nos deparamos com nossas pr prias inconsist ncias e incertezas e percebemos que muito h a fazer Precisamos compor ideias menos restritivas e mais inclusivas a d
8. AGRADECIMENTOS Ao meu grande amor e parceiro Rafael por ter estado ao meu lado sempre me encorajando confortando e apoiando em todos os momentos Por me ensinar todos os dias que a vida pode ser suave e que nem toda luta precisa ser com sofrimento Aos meus sogros Vera e Hil rio pelo apoio e afeto que dedicaram a n s e por estarem sempre dispostos a nos amparar e acolher Voc s s o pessoas muito especiais A minha m e por ter me dado a oportunidade de estar nessa vida e por me ensinar a suportar quando o caminho mais duro do que gostar amos Aos meu irm os Max e Let cia pelo amor respeito e cumplicidade Foi disso que tirei for as para trilhar grande parte do meu caminho Aos meu sobrinhos Willer e Matheus pela alegria que estar ao lado de voc s Aos amigos que sempre estiveram ao meu lado me possibilitando lindos encontros de pot ncia e me inspirando a desenvolver formas criativas de exist ncia A Perci pela escuta habilidosa respons vel e transformadora que tive a sorte de encontrar Aos grandes Mestres que me acompanharam em minha forma o contribuindo para que eu me tornasse a profissional que sou hoje voc s por confirmar para mim que h arte no ensino da sa de assim como h cuidado no ensino da arte Uma arte que ensina que poss vel ser apesar do que n o se Uma arte que prova que podemos estar onde n o h e criar Valquiria Bielemann Luciane Kantorski e Rosana Teresa Onocko Campos voc s f
9. Goldenberg P Marsiglia RMG Gomes MHdA O Cl ssico e o Novo tend ncias objetos e abordagens em ci ncias sociais e sa de online Rio de Janeiro FIOCRUZ 2003 444 p 90 Flick U Uma introdu o pesquisa qualitativa Porto Alegre Bookman 2004 321 p 91 Correia CJ Ricoeur y la funci n conceptual de la identidad narrativa Uaricha 2008 1 10 74 82 92 Ricoeur P Narratividad fenomenolog a y hermen utica Analisi Quaderns de comunicaci 1 cultura 2000 25 189 207 93 Ricouer P Hermen utica e Ideologias 2 ed Petr polis Vozes 2011 183 p 139 94 Guimar es C Ordin rio e o extraordin rio das narrativas In Guimar es C Fran a V editors Na midia na rua narrativas do cotidiano Belo Horizonte Aut ntica 2006 p 7 17 95 Burke P A escrita da hist ria novas perspectivas S o Paulo Unesp 1992 96 Pinheiro JdQ Farias TM Abe Lima JY Painel de Especialistas e Estrat gia Multim todos Reflex es Exemplos Perspectivas Psico 2013 44 2 184 92 97 Freire P Pedagogia da autonomia saberes necessarios pratica educativa S o Paulo Paz e Terra 2002 98 Campos GWdS Domitti AC Apoio matricial e equipe de refer ncia uma metodologia para gest o do trabalho interdisciplinar em sa de Cadernos de Sa de P blica 2007 23 399 407 99 Guedes CR Roza MMR Barros MEBd O apoio institucional na Pol tica Nacional de Humaniza o uma experi ncia de transforma o das pr
10. avaliarei se realmente quero ou n o quero Eu achava que autonomia era escolher o melhor mas autonomia uma escolha Eu achava que a pessoa quando tivesse conhecimento iria escolher o melhor do que eu pensava que era o melhor que ela se negaria a tomar a medica o E n o a pessoa faz a sua escolha em fun o da sua hist ria de sua vida mesmo que eu n o ache que o melhor Fazer o que o que a pessoa quer e isso n o f cil O narcisismo N o f cil T05 Sobre isso importante pensar que as pr ticas da sa de tendem a imprimir um diagn stico e alinhar o sujeito a uma categoria nosol gica esquadrinhando e localizando o no espa o entre a sa de e a doen a Assim vai definindo e administrando o sujeito e suas caracter sticas atrav s do controle de sua autonomia limitando a sa de e o corpo a um conjunto de regras de estilos de vida que impedem o sujeito de agir com autonomia 110 E medida que avan a na constru o do esbo o patol gico essa l gica de cuidado reduz gradativamente a pot ncia de vida e de liberdade das pessoas sobre seus corpos e sua sa de importante considerarmos que historicamente os servi os de sa de e as institui es formadoras de profissionais da sa de tem atuado na contram o de promover a autonomia do doente priorizando o conhecimento t cnico em detrimento do saber da experi ncia E nesse aspecto o poder de decis o dos usu rios fica prejudicada
11. cio dos grupos GAM COMPOSI O DOS GRUPOS GAM POR CAMPO DE PESQUISA INTERVEN O IN CIO DOS GRUPOS GAM Operadores Estudantes Operadores Trabalhadores Usu rios ESQUI E o nan en Pe Psic logo Enfermeiro da e ra Psiquiatra Usu rio Mental da Fam lia Coletiva enfermagem CAPS Integra o 1 1 2 13 A CAPS David 1 1 1 2 5 E CAPS Toninho 1 r 2 1 f 1 1 9 E CAPS Esta o 1 z 1 1 3 2 6 CAPS Novo Tempo 1 1 1 4 UBS Ros lia 1 1 1 6 UBS Vista Alegre 1 1 1 1 5 UBS Aeroporto 1 1 1 3 UBS S o Marcos 1 1 1 1 6 USF Camanducaia 2 1 1 6 E USF Brasil 1 1 1 8 Total 7 1 3 4 6 6 5 6 2 71 Total de Operadores 40 UBS Unidade Basica de Satide CAPS Centro de Apoio Psicossocial 24h USF Unidade de Satide da Familia servicos que desistiram de participar da interven o GAM 71 A partir disso come amos um processo de esclarecimento dos participantes sobre a proposta da GAM e fortalecimento da parceria de pesquisa visto que pretend amos desenvolver um estudo de car ter participativo Neste primeiro momento contextualizamos junto aos poss veis operadores que a estrat gia GAM visa tensionar a emerg ncia de espa os de encontro nos quais usu rios e trabalhadores pudessem dialogar sobre o uso de psicof rmacos tanto na perspectiva de quem toma como de quem prescreve Enfatizamos ainda a inten o des
12. de lan ou o Caderno de Aten o B sica n 34 com o objetivo de potencializar o trabalhador da AB a cuidar de situa es de sofrimento ps quico em seu territ rio Tamb m pretende convidar esse trabalhador a tornar se mais dispon vel a estabelecer encontros de pot ncia com os usu rios que auxiliem a criar novas ferramentas e estrat gias para compartilhar e construir juntos um 40 caminho de cuidado poss vel 30 Considerando isso as interven es em sa de mental na Aten o B sica Devem promover novas possibilidades de modificar e qualificar as condi es e modos de vida orientando se pela produ o de vida e de sa de e n o se restringindo cura de doen as Isso significa acreditar que a vida pode ter v rias formas de ser percebida experimentada e vivida Para tanto necess rio olhar o sujeito em suas m ltiplas dimens es com seus desejos anseios valores e escolhas 30 p 23 Compreendemos ent o que a AB pode contribuir para uma aten o integral aos usu rios portadores de sofrimento ps quico ainda mais se considerarmos que atua na premissa de entender o sujeito em sua singularidade inserido em um contexto sociocultural E neste ponto podemos notar uma congru ncia entre a Reforma Psiqui trica e da Estrat gia de Sa de da Fam lia medida que ambos norteiam suas pr ticas nos princ pios de integralidade da aten o territorializa o amplia o do conceito de sa de doen a e participa
13. es de sa de Mas essas considera es s o de fato resultado dos efeitos das narrativas dos participantes em n s e n o produ es de palavras e mem rias sobre uma experi ncia nica e singular que s pode ser transmitida por aquele que a experimenta Vivemos na incerteza de estarmos ou n o sendo capazes de comunicar aquilo que nos foi presenteado nesta pesquisa Contudo o conforto reside na convic o de que n o somos dotados da habilidade de participar daquilo que outros experimentaram mas apenas o que nos acontece De certo modo esse contato com a narratividade da experi ncia alheia nos levou a construir um sentido sobre a experimenta o da GAM e sobre o que acreditamos ou esperamos em rela o a ela E nessa dial tica de refigura o das pr ticas cotidianas sob um espa o tempo de cria o somos levados a perceber o que somos e o que deixamos de ser a cada momento E ao passo que nos permitimos afetar com e pelo outro constru mos um olhar mais perme vel ao reconhecimento do sujeito como ser aut nomo e de diretos Por isso decidimos concluir esse capitulo deixando os senhores da experi ncia narrarem por si E possibilitando que contem para n s o que do encontro com o usu rio nos moldes da GAM repercutiu em suas formas de ver o mundo e a si mesmos 123 Eu n o participava muito da decis o sobre a medica o era uma decis o exclusivamente m dica e em rela o a isso eu mudei O GAM ajudou muito Ho
14. o participa o e interven o e teve como sujeitos participantes trabalhadores da rede de assist ncia sa de mental e estudantes de especializa o em sa de da Unicamp Foram realizados 9 Grupos de Interven o GAM GIs sendo 4 em Unidades B sicas de Sa de UBS e 5 em Centros de Aten o Psicossocial xiii XIV CAPS Cada grupo contava com 2 operadores GAM 1 trabalhador e 1 estudante e 10 usu rios de psicotr picos Os GIs foram realizados nos servi os de sa de com encontros semanais e dura o m dia de 7 meses atingindo nesse per odo 51 usu rios e 29 operadores GAM A fase de colheita dos dados ocorreu de Julho de 2011 maio de 2012 Metodologicamente a pesquisa foi constru da a partir da triangula o de m todos entrevista semiestruturada di rio de bordo e oficinas de debate e aprofundamento As entrevistas foram transcritas e transformadas em metanarrativas atrav s da extra o dos n cleos argumentais e ap s foram validadas por diferentes pesquisadores O material foi analisado sob a perspectiva Gadameriana Essa disserta o ir discutir os resultados obtido pelas entrevistas e ir considerar apenas a voz dos trabalhadores da Aten o B sica 8 metanarrativas A escolha de trabalhar com esse segmento da aten o b sica deu se por entender que a mudan a paradigm tica resultante da Reforma Psiqui trica brasileira vem solicitando cada vez mais a atua o desse n vel de aten o no
15. o de uma rede destes servi os alternativos comunit rios e de defesa dos direitos humanos 58 59 Neste sentido a GAM uma estrat gia de altera o das rela es de poder para garantir aos usu rios efetiva participa o nas decis es relativas aos seus tratamentos o que pressup e como fundamental o di logo e a troca entre os atores envolvidos nos tratamentos em sa de mental Essa experi ncia culminou no desenvolvimento de uma nova abordagem de interven o materializada no Guia de Gest o Aut noma da Medica o GGAM o qual 50 foi traduzido e adaptado realidade brasileira atrav s de uma pesquisa multic ntrica que considerou as vozes de usu rios de psicotr picos dos servi os p blicos de sa de mental e seus familiares trabalhadores gestores e pesquisadores Enquanto no Canad as atividades da estrat gia GAM se fazem em paralelo aos equipamentos do Estado no Brasil a discuss o foi experimentada dentro dos Centros de Aten o Psicossocial CAPS e das Unidades B sicas de Sa de UBS equipamentos de sa de mental do SUS Tal diferen a pode ser compreendida se recordarmos que a Reforma Psiqui trica brasileira teve seu in cio consagrado pelo movimento dos profissionais da rea que denunciavam as p ssimas condi es da maioria dos hospitais psiqui tricos e se solidificou com a funda o do Movimento dos Trabalhadores em Sa de Mental que lutou por mudan as legais e estruturais nos equipamentos d
16. por assim dizer narrativas e as narrativas s o necessariamente seletivas se somos incapazes de nos lembrar de tudo somos ainda mais incapazes de tudo narrar 12 p 12 Falar da Reforma Psiqui trica contar de um cuidado que muitas vezes executa suas a es terap uticas atrav s do agenciamento da tens o existente entre a sociedade e a loucura Mas essa nem sempre foi a base de atua o na cl nica da sa de mental Podemos nos lembrar que no territ rio brasileiro a loucura n o estava inclu a no cat logo dos males da institui o m dico hospitalar at 1830 quando a Academia Imperial de Medicina reivindicou para si a compet ncia de lidar com ela 13 Com isso abriu se caminho para estrutura o da chamada Psiquiatria Cient fica a qual respaldou se na proposta de tratamento moral formulada por Pinel e Esquirol Assim fundamentados nas nosografias cl ssicas no entendimento de usu rio como alienado pass vel de assist ncia e contando com um dispositivo institucional o asilo e com empatia de profissionais a psiquiatria tradicional ganhou espa o na sociedade brasileira 13 15 A partir da a estrutura manicomial passou por expans o importante chegando a alcan ar o n mero absoluto de 87 134 leitos SUS registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sa de CNES atrav s da Autoriza o de Interna o Hospitalar AIH em 1994 A maioria dessas interna es se davam em institui es privadas de gran
17. rapidamente o papel de sanar a dor mental Isso fica evidenciado tamb m nas narrativas dos participantes os quais apontam a exist ncia de uma f na soberania da medica o sobre todos os males que muitas vezes assume o sin nimo de cura na vida das pessoas Essa concep o simb lica tem levado a solicita es ainda mais frequentes pelo olhar da ci ncia sobre a sa de e os corpos humanos Isso culmina em gerar um problema ainda maior representado pela amplia o da a o dos servi os e trabalhadores da sa de no cotidiano da vida das pessoas E em uma tentativa de sanar o sofrimento do outro o medicamento surge como a resposta mais r pida resolutiva e l gica de sucumbir aos males da alma A grande quest o n o est propriamente no uso da medica o mas sim na escolha dessa como primeira resposta no tratamento de quadros cl nicos que se encontram na chamada zona cinzenta Situa es de sofrimento classificadas pela biomedicina como 66 quadros m rbidos mal definidos somatiza es e sintomas de origem psicol gica s o 102 for adas a enquadrar se nos moldes da doen a para assim serem tratadas frequentemente com a prescri o de tranquilizantes 1177 p 72 Estudos anteriores revelam que o tratamento medicamentoso pouco debatido entre os usu rios e a equipe de sa de e que os profissionais n o m dicos pouco se apropriam de conhecimentos a respeito desse tema
18. rio foi super bacana Se viu tamb m que dependendo da dosagem o mesmo medicamento era usado para outros problemas a as pessoas tentaram descobrir para que condi o usavam TOS Na especializa o tive aula de psicofarmacologia conseguia entender um pouco mais das medica es psicotr picas Mas acho que n o entendo muito desses medicamentos tenho muita preocupa o especialmente porque as pessoas n o parecem entender porque est o tomando o medicamento simplesmente aceitam o que o m dico prescreveu Tamb m acho que as pessoas p em muita esperan a no medicamento e deixam de lado o cotidiano por outro lado se n o tiver a medica o como se ela n o estivesse doente n o precisasse de tratamento e fosse algo s da cabe a como se n o fosse nada Muitos que saem da consulta m dica sem o rem dio reclamam que o m dico ruim Embora como eu disse antes o tema da medica o era um assunto comum nas conversas na especializa o pois t nhamos aulas junto com os m dicos e particip vamos da supervis o m dica tamb m foi bom relembrar No grupo GAM foi legal ter lido as bulas tamb m ter pensado junto com eles a residente ajudou a explicar alguns nomes da bula foi interessante acho que foi bacana O GAM fez pensar que a gente precisa falar mais disso com os usu rios acho que a gente at tenta em alguns grupos tinha um pouco disso j da minha pratica mas eu acho que muito pouco ainda Talvez levar esse a
19. Como se ele n o conhecesse nada sobre a medica o vem falar que est pensando em parar de tomar o medicamento X e me pergunta o que voc me diz sobre esse rem dio Como se eu fosse o po o de todo o conhecimento N o uma coisa que eu gostaria de ter de exercer na verdade Acho que muita responsabilidade Se ele insistisse acho que chegaria para ele e falaria assim olha voc tem que continuar tomando a medica o la pedir para ele ir voltando para a gente ir conversando e ver qual que seria a evolu o do sujeito em quest o Se ele j tivesse parado de tomar a medica o eu iria continuar acompanhando ele ainda Eu acredito muito no paciente Nossa Senhora Infelizmente eu realmente disse isso na poca Nessa minha fala fica claro o que a gente quer ter poder sobre o usu rio mas n o quer que ele venha nos cobrar Geralmente falamos que somos oprimidos mas n s somos extremamente opressores A gente vira refer ncia de um po o de conhecimento para o usu rio Acho que naquele momento quando fiz a primeira entrevista vesti me num papel de profissional de sa de conservador que a minha gradua o me permitiu ser por um bom tempo Hoje n o falaria algo assim e o GAM me ajudou nesse sentido A gente acredita na sa de p blica como uma constru o coletiva onde se tem a participa o da sociedade onde se construa algo de fato legitima para o usu rio e para a popula o E nisso o hist rico do GAM me
20. De tra ar formatos e projetos de vida dentro dos pr prios limites e no encontro com o outro em um plano relacional produtor de subjetividade em que o coletivo representa plano de exist ncia f rtil para a experimenta o de outras maneiras de viver Corroborando Passos et al 106 colocam que a autonomia n o contr ria depend ncia ela se d na rela o no coletivo sendo efeito de processos de co constitui o de sujeitos que agem sobre si mesmos e sobre o contexto em busca de uma gest o compartilhada do cuidado Compreende negocia o constate entre saberes e vis es de mundo sendo que o objetivo n o se reduz explicita o das diferen as e cria o de consensos mas catalisar uma experi ncia de direitos Precisamos ter em mente que incapaz de experi ncia aquele que se p e ou se op e ou se imp e ou se prop e mas n o se ex p e 2 p 25 Como podemos potencializar a cogest o do cuidado se estamos imersos em uma sociedade que toma para si a compet ncia de direcionar a forma de ser do indiv duo Como superarmos essa tend ncia aniquiladora da diversidade em um territ rio de saber que desconsidera a experi ncia do outro Vivemos situa es em que os encontros se estabelecem em um espa o alienado onde a pot ncia individual e subjetiva do ser subjugada tornando se mecanismo de for a e coer o Trata se aqui de um territ rio subjetivo em que a liberdade consent
21. ainda mais a estigmatiza o e o isolamento desses indiv duos Portanto entender o tratamento em sa de mental para al m do controle sintomatol gico e incluir estrat gias que possibilitem uma ampla abordagem do sofrimento e do bem estar do usu rio de psicotr pico torna se fundamental para o sucesso terap utico nesta linha que a Gest o Aut noma de Medicamentos GAM atua medida que leva em considera o a experi ncia subjetiva dos sujeitos e esfor a se para colocar o indiv duo no centro do tratamento farmacol gico com vista a melhorar o seu bem estar e a sua qualidade de vida 58 A GAM surgiu na d cada de 90 a partir do encontro entre a Associa o de recursos alternativos em sa de mental do Quebec Canad e a Equipe de pesquisa e a o em sa de mental e cultura RASME em busca de refor ar o paradigma comunit rio na pr tica da reinser o social e tratamentos alternativos abordagem biom dica na sa de Com isso desencadeou se um processo de reflex o sobre o lugar da medica o na vida das pessoas seu papel nas pr ticas profissionais e sua penetra o e percep o no conjunto da sociedade E para contrapor se as pol ticas de Estado e trazer tona diversos questionamentos sobre s pr ticas de sa de mental nesta prov ncia a sociedade civil com o apoio da comunidade acad mica criou o movimento de survivors ou melhor cidad os sobreviventes psiquiatria e deram in cio a constru
22. alteradas pela Reforma Psiqui trica brasileira Pois embora tenhamos obtido sucesso consider vel na transi o do modelo asilar para o de sa de comunit rio ainda privilegia se a abordagem farmacol gica muitas vezes como nica forma de tratamento Al m disso a utiliza o acr tica de medicamentos e o fr gil compartilhamento decis rio entre trabalhadores e usu rios s o importantes reveladores de que ainda preciso avan ar no campo da sa de no que diz respeito ao reconhecimento do direito e da autonomia dos usu rios 73 Nesta perspectiva torna se evidente que o objeto desse estudo est pautado nas inter rela es usu rio trabalhador servi o de sa de a quais tornam se reveladoras dos desafios colocados atual Pol tica Nacional de Sa de Mental Assim em busca de compreender esse objeto na sua complexidade desenvolvemos uma abordagem metodol gica sob a luz da hermen utica cr tica e fundamentada no trip avalia o participa o e interven o 65 Apostar na utiliza o da hermen utica como norteadora de um processo avaliativo nos conduz a um maior rigor metodol gico medida que representa mais que uma t cnica trata se de uma postura interrogativa na qual nos colocamos a face de nossas tradi es Essa forma de se colocar frente ao objeto fundamenta a avalia o de quarta gera o tamb m conhecido como construtivista A avalia o construtivista sustenta que existam m ltiplas realid
23. aten o baseado na comunidade como escolha de pol tica p blica de sa de mental no pa s para construir um lugar diferente para o louco nos espa os da cidade um lugar de inclus o em que o direito e protagonismo dos indiv duos sejam considerados Nesse sentido podemos dizer que o sucesso da reforma psiqui trica reside em grande parte na constru o de um arcabou o de cuidados que atuam nas situa es da vida de pacientes graves que sem isso estariam condenados err ncia ou ao asilamento A efic cia terap utica desse modelo comunit rio de cuidado est exatamente no desenvolvimento de um suporte existencial eficaz atuando para al m do manejo dos sintomas da doen a mas na concretude da vida social 17 Deste modo a Reforma Psiqui trica nos convoca a habitar os circuitos de trocas nos territ rios da sociedade ao inv s de criar circuitos paralelos e protegidos de vida para os usu rios Isso leva o desafio da sa de mental para al m do SUS j que para se realizar implica na abertura da sociedade para a sua pr pria diversidade 30 p 22 E nesse aspecto o cuidado em sa de mental na Aten o B sica AB al m de mostrar sua pot ncia no que diz respeito a amplia o do acesso as pessoas com transtornos mentais extremamente estrat gico devido a capilaridade pr pria desses servi os que encontra se no territ rio e mais pr ximos da vida das pessoas Foi com esse entendimento que o Minist rio de Sa
24. atendimento e solicitar melhores explica es sobre o que lhe for prescrito Na forma o somos vistos como educadores em sa de at tentamos conciliar isso com a autonomia do usu rio mas a encontramos algumas barreiras pois aprendemos que somos os donos daquele saber e ai de quem questione Al m disso na aten o prim ria somos prescritores de medicamentos protocolados pelo Minist rio da Sa de e com isso nos empoderamos e passamos a controlar mais uma parte da vida do usu rio Acho que o usu rio de sa de do sistema nico de sa de n o tem autonomia Ele se v muito como se o SUS lhe prestasse um favor mesmo Ele n o consegue ver o sistema nico de sa de como um direito onde existem profissionais para prestar atendimento de qualidade com respeito n o realizar julgamentos Eu acho que isso que dificulta muitas coisas na hora da gente trabalhar no servi o Infelizmente essa uma verdade muito presente e muito por culpa dos trabalhadores de sa de Tem muita barreira que n s trabalhadores de sa de impomos ao usu rio Acho que funciona assim falamos ah voc tem autonomia mas na verdade voc tem autonomia at onde EU quero que voc tenha o trabalhador de sa de faz muito disso O trabalhador de sa de se comporta assim n o s com o usu rio de sa de mental mas com todos os usu rios A verdade essa n s nos empoderamos do que a profiss o nos traz para poder agir com um pouco de opress
25. campo dos encontros dos grupos GAM Data Presentes especificar motivos de eventuais aus ncias e desist ncias Impress es gerais sobre o encontro contemplando trecho do guia utilizado no encontro como foi operar o grupo nessa etapa Dificuldades e pot ncias de conduzir tal trecho Que efeitos produziu grupo descrever o clima a intera o usu rios usu rios usu rios operadores usu rios facilitador facilitador operador horizontalidade verticalidade das rela es participa o quem participa de que modo A ideia aqui poder acompanhar a constitui o da grupalidade ao longo dos encontros Efeitos no operador O que voc achou do encontro Quais suas impress es pessoais Como se sentiu ao fim do encontro Que efeitos em voc atribui terem surgidos da participa o como operador facilitador do grupo GAM 157
26. caso e atendendo todos os dispositivos das Resolu es 196 96 e complementares resolve aprovar sem restri es o Protocolo de Pesquisa bem como ter aprovado o Termo do Consentimento Livre e Esclarecido assim como todos os anexos inclu dos na Pesquisa supracitada O conte do e as conclus es aqui apresentados s o de responsabilidade exclusiva do CEP FCM UNICAMP e n o representam a opini o da Universidade Estadual de Campinas nem a comprometem VI INFORMA ES COMPLEMENTARES O sujeito da pesquisa tem a liberdade de recusar se a participar ou de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa sem penaliza o alguma e sem preju zo ao seu cuidado Res CNS 196 96 Item IV 1 f e deve receber uma c pia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido na integra por ele assinado Item 1V 2 d Pesquisador deve desenvolver a pesquisa conforme delineada no protocolo aprovado e descontinuar o estudo somente ap s an lise das raz es da descontinuidade pelo CEP que o aprovou Res CNS Item III 1 z exceto quando perceber risco ou dano n o previsto ao sujeito participante ou quando constatar a superioridade do regime oferecido a um dos grupos de pesquisa Item V 3 O CEP deve ser informado de todos os efeitos adversos ou fatos relevantes que alterem o curso normal do estudo Res CNS Item V 4 E papel do pesquisador assegurar medidas imediatas adequadas frente a evento adverso grave ocorrido mesmo que tenha sido em outro cent
27. ci ncia moderna tende a converter a experi ncia em experimento deixando de ser o caminho de um saber que forma e transforma a vida dos homens em sua 94 singularidade E ao passo que isso acontece torna se o m todo de uma ci ncia que se coloca a servi o da apropria o e o dom nio do mundo ao constituir o conhecimento como uma acumula o progressiva de verdades cada vez mais objetivas e externas ao homem 2 p 28 E nesse aspecto na fala dos participantes h evid ncias de uma restri o autonomia dos usu rios tanto por parte dos servi os como pelos profissionais de sa de Confirmam que existe um movimento de controle e opress o sobre os usu rios e uma apropria o crescente de sua exist ncia Apontam esse acontecimento como resultado de uma forma o profissional fr gil sobretudo no que diz respeito ao reconhecimento da autonomia e a percep o e entendimento dos direitos das pessoas Essa debilidade auxilia a consolida o de uma rela o hier rquica entre profissionais e usu rios e um crescente empoderamento de alguns sobre a vida de outros Uma autonomia relativa n o somente forma de tratamento mas tamb m determina o do modo de vida e de conduta Autonomia o sujeito ter a liberdade de decis o sobre si de como ele quer viver e se quer ser atendido ou n o pelo Centro de Sa de ter o direito de vir aqui ou qualquer outro servi o de sa de referir sua queixa questionar o
28. considerada da rea da sa de mental Tal constata o tem forte apelo social 47 e corre o risco de incentivar ainda mais a es preventivas medicalizantes desconectadas do contexto social 22 47 Cabe relembrar que a proposta preventivista tem como base o conhecimento da hist ria natural da doen a como norteadora de a es visando evitar que quest es ps quicas cheguem a limiares patol gicos Como n o h um modelo causal para enfermidades psiqui tricas essa cl nica baseou se em um ideal normativo de sa de ps quica ocasionando uma psiquiatriza o da vida social e uma consequente medicaliza o de todo indiv duo desviante 22 Tratam se portanto de pr ticas que declaram a verdade sobre a forma de viver e de se relacionar socialmente pautadas em modelos ideais que quando n o alcan ados produzem toda ordem de sujeitos desviantes e desajustados norma estabelecida Essas concep es apenas obscurecem as contradi es sociais existentes fazendo nos perder de vista que a mesma sociedade que produz o modelo ideal produz o desajustado 48 E ironicamente ao mesmo tempo que a nossa sociedade provoca esse desajuste social ela atua sobre ele utilizando se de ferramentas biopol ticas para exercer sobre os indiv duos desviantes aquilo que Foucault chamou de procedimentos de sujei o Uma ortopedia social efetivada pelos dispositivos de saber poder e pelas pr ticas p
29. contava com apenas 17 ambulat rios psiqui tricos em todo o pa s Com isso o setor previdenci rio entrou em crise financeira considerando os gastos exorbitantes com a contrata o de hospitais privados e o subs dio de aux lio doen a e aposentadorias decorrentes de dist rbios psiqui tricos 19 Nesse panorama a insatisfa o da popula o em especial da classe trabalhadora devido ao contexto de crise geral sobretudo pol tica econ mica e social da ditadura conduziu ao surgimento das primeiras rea es populares organizadas Den ncias de fraudes no sistema financeiro dos servi os condi es prec rias de trabalho maus tratos e neglig ncia a que eram submetidos os pacientes internados em grandes hospitais psiqui tricos pelo pa s tornaram se cada vez mais efervescentes Ent o em 1978 formou se o Movimento dos Trabalhadores em Sa de Mental MTSM composto por diferentes atores sociais somou esfor os com os movimentos democr ticos mais amplos representando o pioneirismo da Reforma Psiqui trica brasileira Ent o em um momento da hist ria brasileira marcada pelo sil ncio e pela opress o da popula o que se encontrava emudecida por um regime autorit rio ocorre uma onda de reinvindicag es vinculadas as condi es de vida e cidadania Institui se a partir da um intenso e radical processo de reformula o do sistema nacional de sa de unindo a reforma sanit ria e psiqui trica em uma redemocratiza o do pa
30. dar conta deles Aqui na regi o n o tem um espa o p blico Nosso nico espa o p blico o centro de sa de e uma ONG que pra crian as e adolescentes mas n o pro idoso Eles na verdade vem passear no centro de sa de ent o eu acho que teria que ter mais pra as de esportes mais coisas abertas pra essa popula o At tem alguns pacientes que n o querem tomar a medica o mas eu vejo que a maior dificuldade hoje exatamente os doentes que n s criamos que s o dependentes Esse o nosso verdadeiro n Ent o uma coisa que a gente tem tentado oferecer outras alternativas para o paciente antes da medica o exatamente por conta disso Em alguns momentos a gente trouxe para a reuni o de equipe o que estava acontecendo Fal vamos das dificuldades do que era bom da resposta que os pacientes estavam dando Por isso acho que o GAM teve algum tipo de influ ncia nos trabalhadores Por exemplo quando alguns pacientes foram atr s dos direitos deles o pessoal de dentro do centro de sa de come ou a pensar um pouco nisso sobre o direito do paciente O pessoal at pensa em pegar algumas coisas para trabalhar com outros 120 grupos Alguns da equipe come aram a olhar para os diab ticos hipertensos com desejo de conversar a respeito dos direitos dos usu rios T04 O que mais me angustia nos atendimentos fazer uma for a para a pessoa n o precisar do medicamento e de repente passa com outro m dico que n o
31. de mental t m sido abordados apenas como queixas cl nicas levando a um cuidado em moldes de pronta entregas onde as condutas s o realizadas quase que instantaneamente bem como a prescri o de medicamentos As queixas de ordem ps quica emocionais dos usu rios t m sido pouco valorizadas embora sejam referidas pelos profissionais como principal demanda sa de da fam lia As equipes relataram n o saber como conduzir essas quest es e apontam a necessidade de um cuidado especializado evidenciando uma fragilidade na articula o entre os campos da sa de mental e da aten o prim ria Al m disso os profissionais consideram 46 interven es do tipo ouvir mais e consultas mais frequentes como parte das tecnologias poss veis de manejo destas queixas mas n o as descrevem como resolutivas Ao contr rio as atua es circunscritas ao universo de procedimentos m dicos de alcunho moderno e cient fico que s o reconhecidas em suas falas 37 Em estudos anteriores sobre o tema constatou se que 70 dos atendimentos nas unidades b sicas de sa de encerram se com a prescri o de algum medicamento 38 Com rela o popula o idosa essa taxa sobe para 85 e vem associada ao consumo de m ltiplos medicamentos a polifarm cia em 70 4 dos casos alcan ando uma m dia de 3 7 produtos por pessoa 39 41 Ao considerarmos a dispensa o de psicof rmacos estudos apontam que 61 das presc
32. de nossa mem ria hist ria de exclus o em nossas cren as expectativas e pr ticas cotidianas Para lidarmos com esse oponente imaterial precisamos reorientar nossas pr ticas no intuito de possibilitar abordagens menos prescritivas e mais criativas e tornar mais claro para cada um de n s quais pressupostos influenciam na forma como vemos o outro e como nos relacionamos com ele Vamos ent o buscar perceber nas palavras o que se deixa transparecer da alma tornando mais n tido aquilo que invis vel aos olhos que estrutura nossas rela es e as consolidam como terap uticas inclusivas ou n o Como diria Gadamer 75 preciso suspender nossas tradi es e adotar um comportamento reflexivo sobre nossas opini es pr vias para s assim tomar consci ncia da influ ncia delas em nossa compreens o O que acreditamos ou sabemos a respeito da capacidade e da pot ncia desses sujeitos Pensar autonomia pensar liberdade poder ser ter Afinal o que autonomia O que esperamos de algu m com autonomia E n s temos autonomia assim que nossa conversa se desenrola como um fio de linha que aos poucos sai do novelo e toma forma Como algo que precisa ser constru do tecido tramado para que novos pontos se entrelacem Esse movimento traz para o corpo de nosso trabalho quest es t o fundamentais quanto a autonomia Falaremos aqui de liberdades e direitos de hist rias e sujeitos que se repensaram a partir do
33. de repente Acho que algo comum as pessoas terem o desejo de parar mas n o sei se elas t m tanta cr tica e se contam que pararam Isso n o ensinado na gradua o n o se fala sobre esse tipo de quest o Na verdade o que acontece no meu dia a dia na especializa o nas supervis es Ah N o tomou ent o inje o Ent o quase que a pessoa n o tem op o de n o tomar a gente tem os outros recursos para garantir que a pessoa esteja com a medica o no organismo e a gente n o discute isso Pensando hoje se esse paciente chega e diz oh parei o medicamento acho que eu ficaria muito tranquila por conta do v nculo porque ele continua vindo e continua me dizendo Portanto n o iria ficar desesperada n o iria fazer discurso ou dar bronca Falaria Est tudo bem parou ent o vamos ficar mais pr ximos agora Chamaria a fam lia pra estar mais atenta Se de fato ele come ar a ter sintomas com a retirada da medica o e ficar pior um jeito de mostrar pra ele a medica o de fato ajuda Que sem a medica o voc vai ter crise vai te desorganizar e tudo o que a gente construiu em tr s anos Talvez n o consiga caminhar sem a medica o Mas tem momentos que decidimos que ser uma medica o contra a vontade do paciente a sensa o s vezes ruim percebemos que estamos usando a for a ou o poder de autoridade que nos foi dado Quando a gente encontra as pessoas em crise sem cr tica de seu
34. di logo com os usu rios mas sobre a quest o medicamentosa n o Quando tenho d vida hoje quanto aos psicotr picos me reporto aos meus colegas m dicos Por exemplo quando chega um paciente para renova o de receita discutimos com o m dico Muitas vezes ele n o v o paciente mas l o prontu rio e prescreve Quando tenho que tomar alguma conduta sobre psicotr pico eu geralmente delego para os m dicos me abstenho s vezes leio o DEF tamb m porque traz um pouco das indica es dos medicamentos sua posologia e farmacologia J com as medica es de pacientes hipertensos e diab ticos conseguimos discutir melhor porque minha forma o me permite uma discuss o melhor a gente consegue sentar e pensar juntos algumas coisas minha forma o de o conhecimento sobre medicamentos irris rio foi muito restrita ao cuidado com as administra es O GAM foi um momento para eu conhecer melhor algumas coisas sobre os psicotr picos diferenciar uma classe de medicamento da outra Vou te ser sincero nem conhecia Eu tive que estudar um pouco por que chegou uma parte que a gente tinha que falar de bula a gente tinha que falar dos f rmacos Durante o per odo que a gente estava l a gente foi muito exigido de algumas coisas por que o paciente 103 chega ele quer saber da medica o a verdade essa E por isso tive que estudar os psicotr picos tive que me virar para aprender as coisas Resultado na minha equipe
35. direitos cobra A gente s vezes acha que melhor n o saber Hoje eu os vejo diferen a na minha rela o e posi o frente ao usu rio Eu acho que quando voc vive dificuldades na vida voc consegue se p r no lugar do outro E o GAM propiciou uma coisa de conhecer eles melhor e ouvir as dificuldades deles de um outro jeito de um outro lugar Eu tinha uma certa dificuldade de lidar com alguns pacientes hoje eu n o tenho mais pois aprendi a ouvir o paciente falar O grupo me fez olhar mais para ele e tentar entender mais o que ele sente T04 O GAM me ajudou a refletir que dif cil a pessoa se empoderar que n o por eu saber que vou e modificar uma conduta Por isso hoje estou mais branda na postura de que de repente a medica o n o a ltima alternativa Se a pessoa quer mesmo t bom se ela vai ser feliz tudo bem Antes do GAM as pessoas entravam na minha sala pensando se eu deixaria que ela tomasse a medica o ou n o Acho que era mais dura eu cansava a pessoa pra desistir da medica o marcava outra consulta fazia pensar sobre isso oferecia mil outras alternativas poss veis Mas agora n o Estou bem mais branda se quer t bom Assim me sinto muito mais tranquila comecei a ver que a medica o n o s a medica o em si mas o simbolismo da medica o dentro da vida TOS Percebo que mudaram algumas coisas principalmente o fato de conseguir conversar melhor com os pacientes pontuar a qu
36. duos sobre suas a es e na capacidade para construir a pr pria trajet ria de vida de forma respons vel e informada Mas tamb m fundamental para o exerc cio da cidadania e do direito de escolha Ao mesmo tempo para esses trabalhadores a experi ncia de participar de um espa o de encontro e coprodu o de saber trouxe perspectiva de direito de escolha em que h permiss o para uma certa liberdade de decis o sobre si mesmo que essa seja incongruente com o saber t cnico cient fico vigente Nesse sentido Foucault 66 p 94 coloca que precisamos nos interrogar mais em busca de perceber a singularidade da experi ncia do outro e do que ele sabe sobre si mesmo e o que pode formular com rela o a si pr prio e menos sobre os nossos saber a respeito daquilo que nos parece ignor ncia O que est em quest o n o o que sabemos ou n o sobre a experi ncia do outro mesmo porque por mais que tentemos apreender o que se passa na exist ncia do outro jamais poderemos compreend la em profundidade pois ela singular e nica S capaz de compreender a experi ncia aquele em que ela acontece Pois segundo Bond a 2 p 27 a experi ncia n o o que acontece mas o que nos acontece por isso o saber da experi ncia sempre particular subjetivo relativo contingente pessoal Ele tem a ver a elabora o do sentido ou do sem sentido dessa exist ncia singular e de alguma maneira irrepet vel No entanto a
37. e a partir de nossas viv ncias do presente que esperamos o futuro Por isso vamos realizar um exerc cio de rememorar alguns pontos relevantes dessa hist ria para tecer considera es sobre a conjuntura atual da sa de mental especialmente na aten o b sica apontando os desafios e as pot ncias desse dispositivo E nesse caminho vamos nos deixar guiar pelas mem rias p blicas de pessoas e coletivos que viveram e fixaram essa experi ncia na escrita Fizemos essa escolha por concebermos que o passado hist rico se faz presente no esp rito das a es do homem atrav s da evoca o da mem ria Esta linha de pensamento torna se poss vel quando entender se o tempo como cont nuo conforme sugere Santo Agostinho 5 p 301 Para ele ainda que narr ssemos acontecimentos ver dicos j passados a mem ria traz n o os pr prios acontecimentos mas os vest gios desses acontecimentos naquele que narra Assim afirma que nada passa tudo presente ao passo que o tempo nunca todo presente Esse tal ver que o passado impelido pelo futuro e que todo o futuro est precedido dum passado e todo o passado e futuro s o criados e dimanam d Aquele que sempre presente Embora o tempo seja indivis vel ele pode ser explicado pela tr ade mem ria inten o e espera correspondendo ao conceito de pret rito presente e futuro criados pelo homem para ter no o da dura o da exist ncia 5 Ent o essa ideia de te
38. e potencialidades da estrat gia GAM como dispositivo de interven o e avaliar as repercuss es dessa experimenta o nos participantes 68 3 1 1 O reconhecimento do campo O delineamento do campo para este estudo levou em considera o a localiza o dos servi os utilizados para o desenvolvimento de est gios de programas de aperfei oamento profissional em sa de UNICAMP Para isso realizamos um rastreamento dos servi os p blicos que contribuem para a forma o de residentes de psiquiatria medicina de fam lia medicina preventiva e aprimorandos de sa de mental e gest o e planejamento Assim foram convidados a participar do estudo unidades de aten o prim ria sa de e unidades de refer ncia de sa de mental Centros de Aten o Psicossocial que recebiam residentes em sa de da fam lia e aprimorando de sa de coletiva desta institui o Com isso chegou se ao delineamento de duas cidades do estado de S o Paulo Campinas e Amparo como campos de interven o da GAM Cabe salientar que os servi os alvo para o desenvolvimento da estrat gia GAM foram os CAPS e as unidades de aten o prim ria desses munic pio Campinas uma cidade com pouco mais de um milh o de habitantes localizada na regi o sudeste do pa s que conta com uma complexa rede de servi os sob gest o plena do sistema de sa de Devido a composi o numerosa e diversificada de sua rede assist ncial subdivide se em cinco distritos sanit
39. editors Manual de Pr ticas de Aten o B sica sa de ampliada e compartilhada S o Paulo Hucitec 2008 p 132 53 25 Brasil MdS Legisla o em sa de mental 1990 2004 In Sa de S ESdAa editor 5 ed Bras lia Minist rio da Sa de Secretaria Executiva Secretaria de Aten o Sa de 2004 p 340 26 Coelho IB Formas de pensar e organizar o sistema de sa de Os modelos assistenciais em sa de In Campos GWdS Guerrero AVP editors Manual de Praticas de Aten o B sica sa de ampliada e compartilhada S o paulo Hucitec 2008 p 96 131 27 Brasil MaS Situa o de Implanta o de Equipes de Sa de da Fam lia julho 2013 Sa de SdAa B sica DdA editors Bras lia Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Bras lia 2013 28 Brasil MdS Sa de Mental em Dados 11 SAS DAPES Coordena o Geral de Sa de Mental Alcool e Outras Drogas Informativo Eletr nico 2012 ano VII 11 36p 134 29 Brasil MdS Implanta o Nacional de Centros de Aten o Psicossocial agosto 2013 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Coordena o Geral de Sa de Mental AeOD editor Bras lia Brasil Minist rio da Sa de SAS DAPES 2013 30 Brasil MdS Cadernos de Aten o B sica n 34 Bras lia Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Sa d
40. efeito transformador da experi ncia GAM tanto na forma como os trabalhadores percebem os usu rios como na maneira como se relacionam com eles Surge no acontecimento usu rios mais aut nomos no que diz respeito a sua capacidade de negocia o e articula o tanto do cuidado como de quest es do cotidiano Percebi muita mudan a nos usu rio que participaram do grupo GAM Um usu rio disse que depois que come ou a participar do grupo sentiu que de fato o centro de sa de era um local que ele podia usar antes sentia se um estranho no espa o e agora tem mais autonomia dentro do servi o cumprimenta as pessoas pelo nome e tamb m reconhecido Penso que o GAM possibilitou isso por estar em grupo Tinha outro usu rio que ficava muito na defensiva em rela o ao m dico tipo se ele disse que n o ent o eu tamb m n o o m dico n o quis ent o eu tamb m n o vou partir do grupo esse usu rio foi entendendo que ele pode negociar que n o o m dico falou t falado ou ent o vou fazer birra e n o vou fazer do jeito que ele falou Acho que o grupo permitiu ele refletir sobre esse jeito dele Tamb m vejo que ap s o GAM se possibilitou maior circula o deles na comunidade tinham algumas atividades do guia que fazia eles pensarem no territ rio e sair procurando Eles se colocaram n o s como pessoas que estavam em tratamento mas que circulam em outros espa os Um deles chegou a falar aqui eu sou paciente mas
41. empoderamento e exerc cio de protagonismo e cidadania com a consequente emerg ncia de sujeitos de direitos 106 Tal percep o tamb m emerge nos relatos dos trabalhadores ao estabelecerem uma rela o entre autonomia a vontade de saber e o conhecimento A busca por informa es aparece como meio de aumentar o poder de negocia o dos usu rios e de legitimar ou n o a posi o deles em rela o ao seu tratamento Assim o saber pode ser posto a servi o do aperfei oamento do homem e as pessoas que ousarem saber poder o sacudir todas as tutelas 115 p 227 Uma usu ria de benzodiazep nico depois do GAM est tentando diminuir a dosagem est tentando uma alternativa ao medicamento porque ela tomou um susto no grupo ao descobrir que o Clonazepam e o Rivotril eram o mesmo medicamento que as pessoas estavam tomando muito e a m dia fala muito mal Teve tamb m o caso de outro usu rio que para mim foi um cone ele tinha um prontu rio perdido em um Hospital de Campinas Ele foi l buscar e pediu para a gente fazer a guarda dele Achei isso fant stico Ele achou que o hospital n o era o melhor lugar para ter suas informa es arquivadas Ele fez isso depois que discutimos no GAM sobre autonomia e direitos dos usu rios do Sistema nico de Sa de T03 Os meus pacientes sabem sobre seus medicamentos por que eu falo com todos eles da medica o e eles t m tamb m o saber popular A nica coisa que digo
42. encontro com o outro Pois somente atrav s dos outros que adquirimos um verdadeiro conhecimento de n s mesmos 75 p 12 90 4 1 Entre autonomias dirigidas e liberdades reguladas Muito se tem discutido sobre autonomia direito e liberdade das pessoas em sofrimento ps quico desde que abriram se as portas dos manic mios E ao passo que iniciou se esse movimento tamb m corremos na dire o de construir um aparato indenit rio desse novo paradigma Para assim desenvolver uma pol tica p blica ancorada na ideia de reinser o social na busca da afirma o e exerc cio de autonomia e cidadania das pessoas em sofrimento ps quico Etimologicamente autonomia entendida como o poder de autogerir se de dar asia pr pria norma regra lei aut s por si mesmo e nomos lei Para Martins 102 p 25 ela representa o poder de reflex o e de decis o sobre si Trata se de um conhecimento intuitivo e sobretudo vivencial de si mesmo No entendimento dos participantes do estudo a quest o da autonomia parece estar intimamente associada liberdade ao direito e capacidade de escolha que cada um tem ter a possibilidade de gerenciar coisas da vida e cobrar seus direitos com capacidade cr tica e discernimento sobre o que melhor para si Tamb m tem a ver com o poder de negocia o do usu rio com os profissionais e servi os que o atendem sendo capaz de construir barreiras s interven es incompat v
43. exclus o o profissional que fosse refer ncia de usu rio participante do GGAM justamente para n o se criar um ambiente artificial e lidarmos com situa es mais pr ximas da pr tica di ria 78 3 1 3 O tratamento dos dados A pesquisa foi desenvolvida atrav s da estrat gia da avalia o participativa no intuito de colocar em evid ncia quest es pouco discutidas tanto por parte dos usu rios como dos trabalhadores de sa de mental Assim durante todo o estudo os envolvidos foram convidados a realizar uma reflex o sobre a autonomia e o direito dos usu rios de psicotr picos atrav s de uma abordagem metodol gica que implicava di logo e compreens o 2 Compreender a abertura de uma possibilidade de ser no mundo e n o simplesmente o conhecimento de um fato bruto 85 Para isso preciso considerar as interpreta es dos participantes sobre as mudan as percebidas em um processo avaliativo pois ningu m se encontra mais capacitado do que eles no que diz respeito a analisar a sua pr pria trajet ria 81 Nesse sentido a avalia o deve ser entendida como uma atividade interligada ao processo de trabalho n o como um mero saber t cnico mas como um desencadear de processos 86 p 122 n o nada mais nem nada menos que um processo cont nuo e permanente de auto avalia o se trata de mudar as pr ticas para procurar outros impactos ao inv s de andar procurando adjetivos para sustentar velh
44. forma de trabalhar os dados que possibilita a coexist ncia da produ o e an lise ao longo de todo processo investigativo permitindo aos participantes criticar os resultados neste caso as narrativas fazendo vistas a uma constru o conjunta 74 Deste modo os grupos de interesse s o considerados ao mesmo tempo fonte de informa o e agentes de transforma o da realidade 779 A ado o da narrativa como estrat gia de interven o se mostra potente medida que atrav s dela poss vel fixar a experi ncia viva no tempo e na hist ria e possibilitar ao sujeito se reencontrar com seu discurso Al m disso pode representar um momento privilegiado de colocar em quest o sua identidade e os sentidos de mundo criados por eles Para Ricoeur 9 a partir da constru o de uma identidade narrativa o sujeito tem a oportunidade de pensar e contar sobre si E ela que d ao personagem um car cter dur vel n o no sentido de identidade fixa mas din mica visto que resuldato do exerc cio da intriga ou seja da media o entre perman ncia e mudan a do ser no tempo 91 essa possibilidade de fechamento e de abertura que a identidade narrativa sugere Essa a pot ncia de ser utilizada como estrat gia de pesquisa e tamb m de interven o Ela parte do pressuposto de que toda hist ria pode ser recontada e esse recontar que a hist ria se permite gerar um paradoxo pois a cada conto ela muda ainda que tentemos mant
45. la mas ao mesmo tempo ela continua a despeito de nosso desejo de mud la E nesse movimento as representa es dizem mais de a es que de homens medida que s o resultantes da tessitura dessa intriga Nela est o evidenciadas as rela es existentes entre o personagem e a cultura Isso quer dizer que se uma a o pode ser narrada 82 por que est simbolicamente mediada e se a a o simb lica est na cultura e portanto compartilhada Passando a ser uma inter a o sujeto cultura 11 Logo aquilo que narrado sempre faz refer ncia ao contexto do vivido Embora ja nos tenha sido dito que a vida narrada difere da vida vivida a narra o que possibilita transformar o vivido em algo que possa ser compartilhado a experi ncia de narratividade que permite reproduzir a hist ria em um enredo pass vel de ser interpretado e compreendido 4 8 9 92 la historia no puede separarse por completo del relato pues no puede separarse de la acci n que implica agentes fines circunstancias interacciones y consecuencias queridas y no queridas Ahora bien la trama es la unidad narrativa de base que integra estos ingredientes heterog neos en una totalidad inteligible 92 p 193 Portanto a narrativa se torna um caminho para compreens o a medida s podemos compreender aquilo que se encontra de alguma forma compartilhado atrav s da linguagem Resgatamos com isso o apontamento gadameriano 71 de que o
46. ncia intersubjetiva colocar se em intera o e a partir disso diferenciar se desalojar se do eu e tornar se outro Assim o acontecimento assume o car ter de destecedor dos tecidos que sustentam os sentidos arraigados E ao romper as tramas das representa es do ser no cotidiano torna se advento permitindo aquele que vive a experi ncia ser por ela afetado Trata se de uma cl nica do cuidado que se situa no campo do devir capaz de compor em n s algo de inusitado a partir do encontro com o outro Para isto inevitavelmente precisamos estar abertos ao diferente deixando se afetar afectar pelo outro possibilitando potencias e devires 55 As rela es que comp em um indiv duo que o decomp em ou o modificam correspondem intensidades que o afetam aumentando ou diminuindo sua pot ncia de agir vindo das partes exteriores ou de suas pr prias partes Os afectos s o devires 63 p 36 Nesta medida construir rela es de afeto potencializa possibilidades de mudan as onde pretendemos intuitivamente provocar o outro a ocupar um lugar de agente Oferecer ferramentas para instituir um pensar mais aut nomo que conduza os indiv duos na busca da compreens o sobre os processos que vivencia e as rela es que estabelece com o mundo em um exerc cio de apropriar se de seu modo de vida Mas para isso necess rio assumirmos uma postura de fil sofo cl nico o qual n o um conselheiro ou um a
47. o poder de decis o dos usu rios assumiu um papel que vai al m do direito e configurou se como analisador de uma pr tica de cuidado arraigada a concep es manicomiais e manicomiantes e revelando circunst ncias de expropria o da pot ncia de fazer dos indiv duos Nos depoimentos que seguem podemos perceber um pouco mais sobre os efeitos reflexivos dessa interven o nos trabalhadores No primeiro momento ao colocarmos a quest o do direito do usu rio decidir sobre seu tratamento surge como ponto cr tico desse processo a dificuldade de co responsabiliza o por parte dos profissionais de sa de Existe um receio dos profissionais em assumirem um lugar de cogest o da medica o uma limita o em acolher o desejo do usu rio como leg timo e o exerc cio do poder utilizado frequentemente como silenciador do conflito subjetivo gerado pela possibilidade de recusa do psicotr pico Al m disso essa dificuldade em estabelecer uma rela o horizontal de respeito aos desejos do usu rio encadeia processos que eliminam possibilidades de vida e cuidado criando formas cristalizadas de exist ncia Se um usu rio conversa comigo sobre o desejo de parar a medica o primeiro vejo qual que o quadro que esse paciente se encontra qual a etiologia o que levou ele a desencadear esse problema de sa de mental Eu me sentiria com muita 114 responsabilidade na verdade Porque ele jogou toda responsabilidade para mim
48. o Um pouco n o com opress o sobre o usu rio T03 Autonomia n o algo que vem assim de gra a preciso conhecer para poder escolher se voc n o conhece n o tem escolha Um usu rio com autonomia uma pessoa que pode discutir em fun o do seu saber junto do saber t cnico te rico acad mico mas acho que a nossa cultura n o permite isso de poder escutar aquilo que a pessoa acha que bom para ela Pois o saber est colocado do ponto de vista acad mico e quem sabe o m dico trabalhador da sa de e o usu rio est acostumado a obedecer porque ele n o sabe quem sabe o outro Ele tem que obedecer n o tem independ ncia n o se apodera desse conhecimento que ele tem porque a sa de dele e quem conhece sobre o corpo e o que faz bem ou mal para 95 ele ele mesmo Ent o autonomia significa ter essa possibilidade de saber sobre o que voc ou n o capaz de escolher Se n o voc tem uma falsa escolha uma falsa autonomia voc tem autonomia s daquilo que conhece Autonomia est junto do conhecimento n o est separado Mas ser aut nomo ter responsabilidade e n o todo mundo que quer Ainda acho que autonomia dar o saber que aqui parece mais um saber t cnico te rico Mas um saber de autoconhecimento e tamb m das possibilidades Qual o leque O que eu posso Posso falar que vou pensar e ap s um m s eu volto E verei aquele card pio que voc tem para mim da sa de mental
49. o tenho conhecimento se tem alguma legisla o sobre isso Acho que na carta de direito dos usu rios deve dizer isso No c digo de tica dos profissionais de enfermagem tamb m se eu n o me engano diz que o paciente dono do direito de cuidar do corpo No entanto eu vivi uma situa o no hospital de um paciente HIV que precisava retomar a terapia antirretroviral e ele n o queria s que ele estava com alguns sintomas Foi feita a medica o contra a vontade dele Eu me senti muito mal Mas a equipe que eu trabalhava participou e era uma equipe que apoiava Mesmo assim me senti super mal Mas tamb m acho que o usu rio tem que querer contribuir para o tratamento porque muitas vezes ele responsabiliza o profissional de sa de pela sua sa de Ent o ele tem que querer se co responsabilizar e tem que tamb m querer entender melhor o efeito da medica o se ele aumenta a medica o o que vai acontecer se ele diminui o que vai acontecer Se ele n o quiser entender a um direito dele Essa foi mesmo uma recorda o forte O hospital n o deixa o usu rio ter direito quase nenhum a verdade essa sim O usu rio vira um ref m daquela institui o e a gente acaba sendo tarefeiro desse sistema Assim eu concordo hoje apenas parcialmente com o que eu disse no passado Eu continuo achando que tem que ter a co responsabiliza o Entretanto n s profissionais n o podemos achar que damos isso para o usu rio por que
50. o usu rio tinha saber quando era dele e quando era da medica o Estudei sobre medica o e hoje discuto sobre medica o psiqui trica com qualquer um E neste sentido saber da medica o do usu rio entender o relacionamento dele com a medica o e com o mundo que ele n o ser o mesmo dependendo da medica o que estiver tomando Um usu rio sem medica o totalmente diferente medicado Recentemente se v quantas pessoas sem medica o Cerca de um a seis meses depois do diagn stico s vezes este muda em consequ ncia do uso do medicamento Isso at doloroso de se ver Hoje trabalho em uma unidade da sa de da fam lia voc v essa diferen a Dentro do CAPS perece muito comum todo mundo est medicado Mas aqui fora n o aqui fora o raro voc ter um muito medicado ou com modifica o no comportamento em fun o da medica o Teve uma paciente que atendi aqui um tempo e ela entrou em crise de mania acabou sendo internada e passou para outros servi os quando ela voltou chegou com o diagn stico de F70 Eu a conhecia havia um ano ela n o era F70 a medica o estava contribuindo muito para ela ficar mais lenta e para quem n o conheceu a sua hist ria agora vai ser F70 mesmo mais ou menos assim Com o grupo GAM acho que n o aprendi mais sobre os medicamentos psiqui tricos esses eu j conhecia mas sobre os n o psiqui tricos sim Qual a dura o do medicamento o motivo de determinado hor
51. passa o feixe de luz que orienta nossas cren as e ideologias de cuidado em sa de mental Mas assim como no mito da caverna de Plat o n o era poss vel que vissem e compartilhassem do que sent amos enquanto se mantivessem presos as amarras da tradi o da norma e da cultura de um cuidado que ignora as possibilidades de ser daqueles que subjazem nas rela es de poder Precis vamos que admirassem a pot ncia de vida dos usu rios e n o as sombras que os refiguram E isso s seria poss vel se experienciassem pois segundo Heidegger 139 somente aquele que vive a experi ncia no sentido de advento e por ela afetado transformado permite que o vivido se esparrame sobre si e o torne outro Nesta perspectiva convidamos sujeitos agentes do cuidado em sa de mental a experimentar essa forma de estar e esse jeito singular de olhar e de sentir aquele que vive a experi ncia do adoecimento Intencion vamos conduzir um processo de aceita o da diversidade de ser e suas possibilidades de exist ncia criativa Mas para isso era necess rio que nos desvencilhemos das condutas normativas que nos for ar a reduzir as diferen as e igualizar o diferente Adv ncula 62 considera ser necess rio aceitarmos que a diferen a do outro excede nossa capacidade de entendimento e de interven o e nos debru armos sobre a tarefa de reconhece la como pot ncia de ser ou seja reconhecer o outro do outro que se difere do que julgamos sabe
52. pol tico E importante estarmos cientes de que escolher quais caminhos trilhar para melhor compreender nosso objeto de estudo est intrinsecamente ligado o qu buscamos compreender dele E isso n o um passo no escuro uma escolha tico pol tica que diz tanto de quem pesquisa como do que pesquisado Para Gadamer 71 p 709 toda compreens o parte do sentido atribu do por aquele que compreende aquele que conhece e opera o conhecimento a partir de suas tradi es e isso torna o m todo e n o a ci ncia insuficiente na busca da verdade Mas embora a verdade n o possa ser alcan ada pelo limite inerente a qualquer m todo ela pode ser conseguida pelo exerc cio de se por sucessivamente a quest o atrav s da disciplina de perguntar e investigar Desta forma para melhor compreender objeto de estudo precisamos suspender nossas tradi es em um exerc cio em busca da verdade que o m todo por si s n o pode garantir Com isso torna se evidente a necessidade de contextualizar as tradi es em que nos encontramos imersos destacando as vertentes filos ficas e ideol gicas que influenciaram a elabora o deste estudo que fruto de um olhar coletivo sobre as quest es cotidianas dos servi os que prestam assist ncia sa de mental Pautados em nosso compromisso com o SUS e com a Reforma Psiqui trica brasileira o grupo de pesquisa Sa de Mental e Sa de Coletiva interfaces v m desenv
53. pot ncia e cria o tornando a rela o o detonador das transforma es E assim a cada nova experimenta o um outro ser se desfaz e se refaz de poder Representa uma for a em movimento uma luta constante entre o ser e o n o ser no mundo supera o e resist ncia poder for a e autoridade para alcan ar sempre mais e tornar se senhor de si70 Nietzsche FW Assim Falou Zaratustra S o Paulo Martin Claret 2002 58 2 OBJETIVOS 2 1 Objetivo Geral Compreender os efeitos da experi ncia de participar da estrat gia de gest o aut noma de medicamentos atrav s das narrativas de trabalhadores da aten o b sica operadores de grupos de GAM BR 2 2 Objetivos Espec ficos Identificar se a experi ncia dos trabalhadores ao operar grupos GAM BR na aten o b sica favorece o reconhecimento aos usu rios enquanto cidad os aut nomos e de direito Avaliar as repercuss es da experimenta o da estrat gia GAM BR nas narrativas dos trabalhadores da aten o b sica e as poss veis interfer ncias em suas pr ticas 59 60 3 CAMINHO TEORICO METODOLOGICO A op o por um m todo de pesquisa n o diz apenas das t cnicas utilizadas para a colheita de dados mas da postura adotada na constru o da obra cient fica Furtado 72 p 28 j havia mencionado que as nossas op es metodol gicas n o s o neutras nem objetivas mas tribut rias de nossas concep es de mundo e posicionamento
54. rios DS os quais atuam no planejamento e gest o dos equipamentos de assist ncia sa de Possui uma das mais desenvolvidas redes de sa de mental do pa s contando com 11 CAPS sendo 6 CAPS III 1 CAPSad III 2 CAPSad II e 2 CAPSi alcan ando o ndice de cobertura de CAPS de 1 32 Tamb m disp es de uma equipes de sa de mental na aten o prim ria a cada 30 000 habitantes presentes em 30 unidades de sa de para o apoio s equipes de sa de da fam lia Somado a isso Campinas possui ainda 20 leitos psiqui tricos em hospital geral e 72 leitos de retaguarda em hospital especializado E conta com 9 campos de redu o de danos 1 uma equipe de consult rio na 10 Modalidade de gest o em que todas as decis es quanto ao gerenciamento de recursos e servi os pr prios conveniados e contratados se d o no mbito do Munic pio H ndice de cobertura considerada muito boa pelo Minist rio da Sa de 28 Brasil MdS Sa de Mental em Dados 11 SAS DAPES Coordena o Geral de Sa de Mental Alcool e Outras Drogas Informativo Eletr nico 2012 ano VII 11 36p 12 O N cleo de Retaguarda comp e a rede de Assist ncia Sa de Mental do munic pio sendo acessado quando necess rio suporte um espa o de interna o semiaberta ou de tratamento intensivo Possui 50 leitos de interna o 06 leitos 72hs 10 leitos de retaguarda noturna e 6 leitos de retaguarda cl nica 69 rua 12 Centros de Conviv ncia 1 N cleo de Oficina
55. se no trecho narrativo que segue Eu n o vi nenhum paciente nosso deixar de tomar medica o aqui ainda talvez por falta esse conhecimento n o s para o paciente mas para a equipe tamb m Eu vejo que ainda temos dificuldade de como lidar com essa coisa da medica o do paciente Penso que eles n o tomam as medica es corretamente mas tamb m n o deixam de tomar Teve apenas uma nica paciente que fala em parar mas na verdade ela fala que ela n o quer tomar mais mas ao mesmo tempo ela entende que ela n o consegue ficar sem Sobre dar a medica o contra a vontade do paciente aqui na aten o prim ria n o tem isso N o existe um direito do paciente n o tomar a medica o se n o quiser Mas n o conhe o lei que fale sobre isso No GAM eu descobri a Carta dos direitos do usu rio E nela descobri que o usu rio tem direito de n o querer tomar medica o E isso me fez pensar que muitas vezes a gente acaba n o orientando o paciente Seja por n o ter o conhecimento para orientar ou porque gente descobre que o usu rio bem orientado d trabalho a embora a gente tenha o conhecimento n o passa para ele Aquele usu rio que tem o conhecimento e sabe dos seus direitos cobra E por isso achamos que melhor n o saber E nesse aspecto conseguimos ver diferen a nos pacientes que participaram do grupo Eles conseguem cobrar mais as coisas E eles sabendo o direito deles n s nem precisamos ficar falando e cobrand
56. sei se conseguimos fazer sempre tudo sozinho n o s o paciente a gente tamb m s vezes vai ter que contar com o apoio de algu m Penso que ter essa possibilidade que pode ser junto com algu m n o sozinho isolado totalmente quietinho tamb m autonomia Percebo que o GAM interferiu nesse meu conceito at mesmo por conta de fazer junto com outra pessoa poder contar com a vis o dela e poder compartilhar isso Ajuda a pensar de outra forma n o ficar presa s coisas que apreendemos e ser t o r gida em certas situa es nos deixa mais male vel at Isso tamb m contribui para nossa autonomia N o tinha pensado em tudo isso O GAM est abrindo a minha cabe a T17 Autonomia conseguir fazer sozinho O usu rio com autonomia aquele que consegue dar conta das suas medica es trabalhar conseguir minimamente se articular com a vida assim fazer as suas coisas sem ter a depend ncia de um servi o que n o precise de um outro pra viver o dia a dia e que consegue ter um cotidiano com qualidade de vida Mas tamb m entendo que autonomia tamb m surgiu ali ao discutirmos se sentiam algumas coisas que n o gostavam em rela o a medica o Esse tema foi in dito para os pacientes que antes achavam que essa conversa s era poss vel com o m dico Eles traziam seus sentimentos e falavam o m dico s vezes n o tem esse tempo para gente falar o que a gente est falando aqui ent o seria bacana a gente elaborar
57. sentido et reo ou como categoria universal O direito produzido pelo combate E a for a vencedora institui o seu direito que passa a ser um dever de todos 126 p 154 Entendemos com isso que a exist ncia de um receio dos usu rios em dialogar com os profissionais pode estar relacionado ao medo da rea o desses trabalhadores ao serem questionados e ao poder institucional que eles representam Ao mesmo tempo transparece nas narrativas que embora o acesso sa de informa o e a bula sejam condi es de direto bem como a recusa medica o os usu rios n o tem poder de agir efetivo nesses casos muito por apresentarem uma baixa implica o a esse respeito Apontam que em algum momento os usu rios passaram a terceirizar o poder de agir sobre seus corpos e perderam se de si em um processo de destitui o das capacidades e transfer ncia de cuidado do sujeito para os profissionais e servi os de sa de Argumentam que em grande parte esse fen meno se deve ao fato dos usu rios terem dificuldade se responsabilizar por seus tratamentos delegando para o outro a carga das interven es Em contrapartida estudos anteriores apontam que os usu rios dizem n o se sentirem escutados e amparados pela equipe que precisa aprender a enxerg los como sujeitos e cidad os e discutir com eles sobre o tratamento incluindo o medicamentoso 112 Revelam perceber que embora os profissionais reconhe am a legitimidade e ap
58. sobre a pesquisa e ciente de seus objetivos e procedimentos n o restando quaisquer d vidas a respeito do lido e explicado firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da pesquisa proposta E por estarem de acordo assinam o presente termo de de Assinatura do Sujeito Assinatura do Pesquisador Coordenadora da Pesquisa Rosana Onocko Campos M dica sanitarista Profa Departamento de Medicina Preventiva e Social FCM Unicamp Telefones para contato 19 35219574 A sua participa o em qualquer tipo de pesquisa volunt ria Em caso de d vida entre em contato com o Comit de Etica em Pesquisa da FCM da Unicamp telefone 19 3521 8936 151 152 Anexo IV Roteiro Entrevista TO Estudantes de especializa o Trabalhadores 1 Introdu o ao tema reconhecimento da autonomia do usu rio do servi o de sa de a O que voc entende por autonomia b O que voc entende como um usu rio com autonomia c O que voc escutou ou foi ensinado at os dias de hoje sobre a influ ncia do contexto dos usu rios no tratamento 2 Conhecimento sobre medicamentos a Que aspectos que voc aprendeu ou foi ensinado at os dias de hoje sobre tratamentos medicamentosos b Na sua pr tica di ria como se decide sobre os tratamentos medicamentosos c E em caso de d vida como voc faz d O que voc acha que seus pacientes sabem sobre medicamentos 3 Capacidade de gest o e compartilhamento
59. tenham o direito como premissa 138 Trabalhar com a GAM mobilizou os profissionais a ocuparem lugares diferentes na rela o com os usu rios e a assumir uma postura mais acolhedora tanto com o outro como consigo mesmo Passaram a cultivar e compartilhar espa os de encontro com a singularidade da exist ncia em sua fragilidade e pot ncia onde o indiv duo torna se sujeito 122 e senhor de si Assumem a possibilidade de olhar nos olhos como estruturante de um processo de reconhecimento de vida passando a ver mais al m da dor e do sofrimento E nesse estar com vemos brotar uma intensidade de afec es em que o compartilhar ao inv s de oferecer traz tona receios que se encontravam s sombras de um cuidado protetor que restringe a liberdade de ser e conduz os passos do outro na dire o de nossas escolhas de mundo Surge ent o com a experi ncia a possibilidade de se resignificar de se transformar e de se reconhecer no encontro com aquele que at ent o s perceb amos como recept culos de nossas interven es Parece que a GAM nos possibilita ver entender e aceitar o bvio N o temos todas as respostas n o somos onipotentes n o sabemos tudo sobre o outro nem sobre o que ele tem muito menos sobre o que sente Somos apenas sujeitos que se colocam a servi o de uma pr tica que deveria impulsionar movimentos potencializadores de estados de felicidade e de vida ao inv s de normatizarmos e legitimarmos padr
60. tr s obras diferentes sendo uma delas a disserta o aqui apresentada 63 64 3 1 O delineamento da pesquisa maior A pesquisa sobre utiliza o da estrat gia de GAM como instrumento de educa o buscou verificar a capacidade formativo reflexiva desse dispositivo junto aos profissionais da rede de cuidado em sa de mental Tamb m teve como objetivo a elabora o participativa do Guia de Operadores GAM E para isso contou com a participa o de alunos de especializa o e profissionais de Unidades de Aten o B sica e de Centros de Aten o Psicossocial em grupos de interven o GAM GIs Os GIs forma realizados nas unidades de atua o dos trabalhadores operadores dos grupos com frequ ncia semanal e contando com a participa o de 10 usu rios de psicotr picos em m dia Os encontros tiveram como fio condutor o guia GAM BR o qual busca a partir do exerc cio de auto observa o e reconhecimento de necessidades e direitos contribuir para a re apropriag o do poder decis rio por parte dos usu rios Os grupos se encontraram por cerca de 7 meses at conclu rem seu trabalho com o guia importante considerar que a GAM parte do pressuposto que o tratamento em sa de mental n o se restringe ao medicamento mas que este realmente um aspecto que precisa ser trabalhado 60 73 Desta forma a utiliza o do dispositivo GAM pareceu uma estrat gia interessante de interven o nas pr ticas ainda n o
61. trataremos as mem rias constru das ao longo do tempo como o presente das coisas passadas pois no presente e a cada momento que nos percebemos na cl nica do cuidado em sa de mental que podemos sentir os res duos dessa hist ria no outro e em n s Isso nos leva a refletir se estamos ou n o reformando nossas pr ticas Mas por onde come amos a falar de um processo que tensionou e tensiona os profissionais a ocuparem lugares diferentes do ajustamento de condutas Toda a hist ria uma sucess o de situa es no tempo e seu in cio n o se d pela aus ncia de antecedentes mas pela aus ncia de necessidade de sucess o A escolha de como iniciar uma hist ria e por onde seguir a tessitura da intriga depender do tom que desejamos dar a trama Trata se de uma intera o dial tica entre o vivido e o l gico o coletivo e o individual a realidade e a fic o o tempo exterior aristot lico e o tempo interior agostiniano E por isso construir uma narrativa hist rica ressignificar o mundo na sua 2 Ricoeur em sua trilogia Tempo e Narrativa aponta que o tempo s se torna verdadeiramente humano quando organizado em forma de narrativa E a narrativa sempre uma trama que se constitui de seus 33 dimens o temporal na medida em que narrar contar recitar refazer a a o seguindo o convite do poema Cabe ao narrador portanto tornar palp vel a mem ria e atribuir um sentido a experi ncia humana
62. 116 estado e de fato a medica o pode ajudar acabamos fazendo uma decis o que pelo outro de um jeito bem autorit rio mesmo Mas sinto que mais f cil voc ser autorit rio quando a pessoa n o tem cr tica mesmo e voc entender que naquele momento ter que decidir pelo outro Acho que a culpa fica menor do que quando a pessoa tem uma cr tica e consegue argumentar o sentimento fica mais angustiante Mas a negocia o da medica o volta a ser poss vel quando a pessoa consegue ficar um pouco melhor T09 Quando um paciente diz que quer parar de tomar a medica o acho timo fico feliz Podemos negociar com o usu rio mas acredito que o mais dif cil para o trabalhador da sa de porque voc precisa entender que a op o n o sua e que ele pode querer algo que n o bom N o bom para voc claro Isso muito dif cil Voc pode ficar uns 50 minutos argumentando sobre o que tem de ruim em usar a medica o bla bla bl E eles respondem eu quero a medica o O outro tem direito sobre si N o tem a ver com o que voc falou ou com o que voc quer mas com o que o outro quer e ele est sendo coerente com a vida que ele leva e com a rela o que ele estabelece Voc est lhe dizendo que ele tem que mudar a vida dele ele te diz que n o quer que para ele est bom assim que o sofrimento n o est dentro da vida dele Na unidade de sa de da fam lia o que se toma realmente duvido que sirva para al
63. 74 p 96 Para Ayres 76 p 147 a arte da hermen utica est na possibilidade do outro ter direito e n o de se pretender ter a ltima palavra estar em encontro com o outro e quanto mais em contato estivermos n o necessariamente concordando mas coincidindo mais pr ximos estaremos da verdade desse encontro Trata se de uma verdade pr tica uma experi ncia em curso ilimitada e sempre aberta a ressignifica o que ser t o expressiva quanto mais ativa for nossa intera o 66 Gadamer 71 diz que toda compreens o sempre uma interpreta o pois se trata de uma fus o de horizontes onde n o podemos pressupor uma neutralidade do int rprete Isto se deve ao fato de que no exerc cio compreensivo parte se de um pr saber com o qual sem os devidos cuidados podemos comprometer a compreens o e impedir a alteridade do outro No mesmo caminho Ayres 77 p 61 traz que O modus operandi de uma avalia o institu da pela hermen utica um convite ao di logo preciso retirar do pano de fundo onde subjazem sem voz os pr conceitos que participam de forma t cita de nossos di logos na sa de Aquele que busca compreender n o pode anular a si mesmo no que diz respeito a suas opini es previas mas tamb m n o pode entregar se de antem o ao arb trio delas o que se exige uma abertura opini o do outro colocando a em alguma rela o com o conjunto de nossas opini es pr vias 71
64. 78 123 Sa de BMd Carta dos direitos dos usu rios da sa de In Sa de Md editor 2 ed Minist rio da Sa de Bras lia 2007 p 9 124 Bezzerra Junior BC Cidadania e loucura um paradoxo In Bezzerra Junior BC Amarante P editors Psiquiatria sem hosp cios contribui es ao estudo da reforma psiqui trica Rio de Janeiro Relume Dumar 1992 p 113 26 125 Espinosa Bd Tratado Pol tico 1 ed S o Paulo WMF Mantins Fontes 2009 361 p 126 Passetti E O carcereiro que h em n s In CRP RS editor Entre Garantia de Direitos e Pr ticas Libert rias Porto Alegre Conselho Regional de Psicologia do RS 2013 p 147 82 127 Gon alves LLM gest o aut noma da medica o numa experi ncia com usu rios militantes da sa de mental Campinas Universidade Estadual de Campinas 2013 128 Dimenstein M O desafio da pol tica de sa de mental a re inserg o social dos portadores de transtornos mentais Mental 2006 4 69 82 129 Machado LD Lavrador MCC Loucura e Subjetividade In In Machado LD Lavrador MCC Barros ME editors Texturas da Psicologia subjetividade e pol tica no contempor neo S o Paulo Casa do Psic logo 2001 p 45 58 130 Oliveira SM Os alcances e limites da medicaliza o do risco para a psicose a emerg ncia de uma nova categoria Physis Revista de Sa de Coletiva 2012 22 291 309 131 Aristides JL Carvalho BG Alexandre D Ballester P O cuidado aos usu rios com transtorno m
65. AS COMIT DE TICA EM PESQUISA www fem unicamp br fem pesquisa CEP 24 10 11 Grupo 1H PARECER CEP N 520 2011 Este n deve ser citado nas correspond ncias referente a este projeto CAAE 0448 0 146 000 11 I IDENTIFICA O PROJETO UTILIZACAO DOS GRUPOS GAM COMO INSTRUMENTO DE EDUCA O PARA RECONHECIMENTO DA AUTONOMIA DO USU RIO DE SAUDE MENTAL PESQUISADOR RESPONSAVEL Sabrina Stefanello INSTITUI O Secretaria Municipal de Sa de Prefeitura Municipal de Campinas APRESENTA O AO CEP 10 06 2011 APRESENTAR RELAT RIO EM 24 10 12 O formul rio encontra se no sise acima Il OBJETIVOS Verificar se a participa o em grupos Gest o Aut noma da Medica o GAM por profissionais da rede de sa de e alunos de especializa o promove reflex es sobre a autonomia dos usu rios de servi os de sa de em rela o aos seus tratamentos lil SUMARIO Trata se de uma pesquisa de interven o com car ter avaliativo a partir de triangula o de m todos qualitativos Participar o desta pesquisa residentes de psiquiatria residentes de sa de da fam lia residentes de medicina preventiva e social e aprimorandos de sa de mental e gest o e planejamento cujas atividades pr ticas s o desenvolvidas no servi o p blico de sa de e que aceitarem participar da pesquisa trabalhadores de n vel m dio ou superior das unidades em que ser o desenvolvidos os grupos de interven o usu rios de serv
66. Apontam ainda que ao deter esse saber os trabalhadores podem incentivar os usu rios a dialogar e a negociar com os seus prescritores a fim de incluir o saber experiencial no projeto terap utico E nesta dire o atuar para que o usu rio tenha no servi o um espa o potencializador de vida e cidadania e n o um lugar de depend ncia 57 Essa percep o tamb m se fez presente na fala dos participantes que teceram considera es a respeito de seu pr prio desconhecimento sobre psicofarmacologia Relembram que esse tema n o era abordado em suas forma es e que por vezes deixavam essa quest o exclusivamente a crit rio m dico Enfatizaram ainda a import ncia desse conhecimento tanto para auxiliar o usu rio fortalecendo o nas negocia es com o m dico como para considerar a interfer ncia da medica o em sua cl nica e na exist ncia do usu rio De acordo com Barrio 58 o que est em quest o nas discuss es sobre a medica o a possibilidade de negocia o do di logo entre quem prescreve e quem usa a medica o E neste ponto os outros profissionais que auxiliam essas pessoas devem se implicar na rela o em uma responsabilidade partilhada em busca de construir espa os de express o e elabora o da experi ncia pelo sujeito e de amplia o sua capacidade de agir Sobre medicamentos psiqui tricos foi uma forma o breve Quando se ensinou sobre sa de mental aprendemos a abordar a estabelecer um
67. CAMP Rua Fess lia Vieira de Camargo 126 FONE 019 3521 8936 Caixa Postal 6111 FAX 019 3521 7187 1303 8587 Campinas SP cepa fem unicamp br 145 FACULDADE DE CI NCIAS M DICAS COMIT DE TICA EM PESQUISA www fem unicamp br fem pesquisa pesquisadores que exercer o a fun o de apoio Somado a isso cada grupo GAM ter apoio individual de um pesquisador em hor rio a ser combinado para ajuda com as dificuldades e d vidas que surjam ao longo do processo sendo preferencialmente o mesmo pesquisador para o mesmo grupo GAM durante todo o periodo da pesquisa Tanto o moderador do grupo quanto o facilitador ao final de cada grupo de interven o registrar suas impress es em di rio de campo com um roteiro norteador Ser o realizadas oficinas com todos os participantes dos grupos sendo cada uma com no m ximo 30 pessoas para levantar informa es sobre o que deveria fazer parte do guia do moderador Ser o utilizados di rios de comp e entrevistas individuais que posteriormente ser o transformados em narrativas IV COMENTARIOS DOS RELATORES Ap s respostas s pend ncias o projeto encontra se adequadamente redigido e de acordo com a Resolu o CNS MS 196 96 e suas complementares bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido V PARECER DO CEP O Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Ci ncias M dicas da UNICAMP ap s acatar os pareceres dos membros relatores previamente designados para o presente
68. D editor Secretaria Municipal de Sa de DGDO 2010 46 Onocko Campos RT Palombini AdL Silva AdE Passos E Adapta o multic ntrica do guia para a gest o aut noma da medica o Interface Comunica o Sa de Educa o 2012 16 967 80 47 Maragno L Goldbaum M Gianini RJ Novaes HMD C sar CLG Preval ncia de transtornos mentais comuns em popula es atendidas pelo Programa Sa de da Fam lia QUALIS no Munic pio de S o Paulo Brasil Cadernos de Sa de P blica 2006 22 1639 48 48 Moura RHd Boarini ML A sa de da fam lia sob as lentes da higiene mental Hist ria Ci ncias Sa de Manguinhos 2012 19 217 35 49 Foucault M Vigiar e Puniar nascimento da pris o 29 ed Petropolis Vozes 2004 262 p 50 Foucault M A Hist ria da Sexualidade I a voltade de saber Rio de Janeiro Graal 2012 176 p 51 Ricoeur P O nico e o singular S o Paulo UNESP 2002 52 Ign cio VTG Nardi HC A medicalizag o como estrat gia biopol tica um estudo sobre o consumo de psicof rmacos no contexto de um pequeno munic pio do Rio Grande do Sul Psicologia amp Sociedade 2007 19 88 95 53 Luz MT A hist ria de uma marginaliza o a pol tica oficial de sa de mental Ontem hoje alternativas e possibilidades In Amarante P editor Psiquiatria Social e Reforma Psiqui trica 1 ed Rio de Janeiro FIOCRUZ 2010 p 85 95 136 54 Caponi S Biopol tica e medicaliza o dos anormais Physis Revist
69. FLRdO Moura EC Perfil de utiliza o de medicamentos em usu rios da rede b sica de sa de de Lorena SP Ci ncia amp Sa de Coletiva 2008 13 755 62 39 Loyola Filho Ald Uchoa E Firmo JOA Lima Costa MF Influ ncia da renda na associa o entre disfun o cognitiva e polifarm cia Projeto Bambu Revista de Sa de P blica 2008 42 89 99 40 Rozenfeld S Fonseca MJM Acurcio FA Drug utilization and polypharmacy among the elderly a survey in Rio de Janeiro City Brazil Revista Panamericana de Salud P blica 2008 23 34 43 135 41 Dal Pizzol TdS Pons EdS Hugo FN Bozzetti MC Sousa MdLRd Hilgert JB Uso de medicamentos entre idosos residentes em reas urbanas e rurais de munic pio no Sul do Brasil um estudo de base populacional Cadernos de Sa de P blica 2012 28 104 14 42 Ferrari CKB Brito LF Oliveira CCd Moraes EVd Toledo ORd David FL Falhas na Prescri o e Dispensa o de Medicamentos Psicotr picos Um problema de Sa de P blica Journal of Basic and Applied Pharmaceutical Sciences 2013 34 1 109 16 43 Sadock BJ Sadock VA Manual Conciso de Psiquiatria Cl nica 2 ed Porto Alegre Artmed 2008 44 Firmino KF Benzodiazepinicos um estudo de indica o prescri o no municipio de Coronel Fabriciano MG 2006 Minas Gerais Universidade Federal de Minas Gerais 2008 45 Campinas Banco de dados municipal tabnet dispensa o individualizada de medicamentos DIM In Organizacional DdGe
70. Mesmo porque n o podemos esquecer que ao buscar aproximar se de uma verdade necessariamente devemos incluir aqueles que coexistem nessa verdade Podemos entender com isso que uma avalia o que se pretende aberta a fus es de horizontes necessariamente precisa trazer para bem perto a presen a do outro em busca de estabelecer pontes de interlocu o entre os atores envolvidos em uma perspectiva de superar conflitos atrav s do exerc cio de liberdade e direitos 72 p 18 Nesta linha produzir formas de intera o que inclua os participantes do estudo em um processo avaliativo possibilita ter alcance aos conte dos do cotidiano do cuidado que escapam aos instrumentos de avalia o formal pautados na l gica da mensura o Incluir os atores sociais nesse processo pode inclusive ser uma forma de dot los de poder e habilidades com rela o a suas pr prias pr ticas sendo com isso tamb m uma a o interventiva Para Passos et al 78 p 225 avaliar traz uma dimens o de interven o j que ao incluir os diferentes atores mantendo a tens o gerada pelas rela es de poder entre eles provoca se um reposicionamento fazendo com que aqueles que estariam na posi o de avaliados sejam eles tamb m avaliadores nesse sentido produzir avalia o tamb m produzir sujeitos com um olhar avaliativo Furtado 79 evidenciou que a avalia o participativa atua no institu do com o objetivo de tensionar a
71. SW a UNICAMP LUANA RIBEIRO BORGES SOBRE AUTONOMIAS DIRIGIDAS E VEST GIOS DO PASSADO repercuss es da gest o aut noma de medicamentos psicotr picos nas narrativas de trabalhadores da atenc o b sica CAMPINAS 2014 11 SW a UNICAMP UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CI NCIAS M DICAS LUANA RIBEIRO BORGES SOBRE AUTONOMIAS DIRIGIDAS E VEST GIOS DO PASSADO repercuss es da gest o aut noma de medicamentos psicotr picos nas narrativas de trabalhadores da atenc o b sica Orientador a Prof Dr Rosana Teresa Onocko Campos Disserta o de mestrado apresentada p s gradua o em Sa de Coletiva da Faculdade de Ci ncias M dicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP para obten o do t tulo de Mestra em Sa de Coletiva rea de concentra o Pol tica Planejamento e Gest o em Sa de ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE VERS O FINAL DA DISSERTA O TESE DEFENDIDA PELO ALUNO LUANA RIBEIRO BORGES E ORIENTADA PELA PROF DR ROSANA TERESA ONOCKO CAMPOS Assinatura do orientador Campinas 2014 111 Ficha catalogr fica Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ci ncias M dicas Maristella Soares dos Santos CRB 8 8402 Borges Luana Ribeiro 1981 B6448s Sobre autonomias dirigidas e vest gios do passado repercuss es da gest o aut noma de medicamentos nas narrativas de trabalhadores da aten o b sica Luana Ribeiro Borges
72. T09 Acredita se que com o acesso de ambos os agentes dessa rela o s informa es t cnicas cient ficas e legais de forma contextualizada um elemento b sico para melhorar a comunica o entre eles e potencializar a rela o Com isso o indiv duo empoderado torna 100 se um gerenciador e conhecedor vivencial de seu corpo e mente capazes de acionar diferentes formas de conhecimento que sirvam para si 114 p 69 No entanto a fala a seguir evidencia que em alguns momentos n o basta apenas ter o acesso a informa o para que o exerc cio da autonomia seja garantido Existem outros componentes que interferem na rela o entre pacientes e profissionais de sa de tornando cada vez mais emudecida a voz dessas pessoas Pois de acordo com Foucault 66 p 185 os ditos alienados tendem a ser percebidos como algu m que n o sabe de si e nada tem a dizer calando sua voz e seu saber E com isso evitando a liberdade sempre arriscada do di logo e sustentando a tranquila certeza de que preciso reduzir a loucura ao sil ncio Teve uma paciente que participou do grupo inteirinho uma senhora de 76 anos queixosa que tem na doen a um modo de vida de ser olhada atrav s da doen a Ela veio no grupo e contou que foi num psiquiatra particular e ele deu o medicamento Sertralina e depois disso ficou com dor de cabe a Mas ela sabia qual o efeito colateral que dava nela mesmo sabendo disso n o falou para o m dico par
73. a de Sa de Coletiva 2009 19 529 49 55 Illich I A expropria o da sa de n mesis da medicina 3 ed ed S o Paulo Nova Fronteira 1975 56 Tesser CD Medicaliza o social II limites biom dicos e propostas para a cl nica na aten o b sica Interface Comunica o Sa de Educa o 2006 10 347 62 57 Onocko Campos RT Passos E Palombini AdL Santos DVDd Stefanello S Gon alves LLM et al A Gest o Aut noma da Medica o uma interven o analisadora de servi os em sa de mental Ci ncia amp Sa de Coletiva 2013 18 2889 98 58 Barrio LRd Perron N Ouellette J N Psicotr picos e sa de mental escutar ou regular o sofrimento In Onocko Campos R Furtado JP Passos E Benevides R editors Pesquisa Avaliativa em Sa de mental desenho participativo e efeitos de narratividade Sad Paulo HUCITEC 2008 p 125 51 59 Turgeon J Jacob R Denis J L Qu bec cinquante ans d volution au prisme des r formes 1961 2010 Les Tribunes de la sant 2011 1 30 57 85 60 Onocko Campos RT Passos E Leal E Palombini A Serpa O Guia da Gest o Aut noma da Medica o guia para o cuidado compartilhado de medicamentos psiqui trico DSC FCM UNICAMP AFLORE IPUB UFRJ DP UFF DPP UFRGS 2012 61 Lopes LC A contribui o paulista Reforma em Sa de Mental brasileira a constru o de uma pol tica de sa de mental antimanicomial In Vieira MCT Vicentin MCG Fernandes MIA editors Tecendo a Rede tra
74. ades socialmente constru das em que a verdade trata se de constru es mais fundamentadas e esclarecidas atrav s de acordos ou consensos provis rios entre os participantes Sup e que as realidades n o est o l fora mas s o constru das pelas pessoas geralmente sobre influ ncia de in meros fatores socioculturais essenciais e significativos N o h realidade completamente objetiva exceto a que criamos para atribuir sentido ao nosso entorno 74 p 19 Nesse sentido toda compreens o hermen utica e deve ser entendida como um ato da exist ncia e portanto um processo hist rico cabendo ao exerc cio interpretativo um movimento circular em busca de preencher as lacunas em uma dial tica mediada pela interroga o pois nada do que se pretende interpretar pode ser compreendido de uma s vez 71 75 E um vai e vem compreensivo interpretativo em que se coloca a possibilidade de corrigir conceitos pr vios em um constante projetar de opini es Trata se de um compromisso com a verdade como uma possibilidade de ser n o como algo fechado mas como algo temporal que se re des constr i a cada di logo Esta abordagem se sustenta em um processo democr tico em que investigador e os investigados encontram se entrela ados Nesse paradigma o processo de investiga o pressup e a itera o an lise cr tica reitera o rean lise e assim por diante em uma metodologia hermen utico dial tica
75. administra o das doses prescritas ainda mais quando h a resist ncia dos usu rios em submeterem se ao tratamento com psicotr picos Embora essa tecnologia possa auxiliar na manuten o de quadros menos agudos devido ao apaziguamento da sintomatologia e consequente redu o de interna es tamb m pode fragilizar o exerc cio da autonomia e o empowerment dos usu rios Ao mesmo tempo corremos o risco de cair em uma abordagem puramente t cnica e instrumental de regula o de sintomas e observa o rigorosa da prescri o farmacol gica Isso tende a 117 reduzir o di logo entre profissional e usu rio apenas ao medicamento deixando sobra m ltiplos n o ditos do sofrimento 58 A medica o surge ent o como estruturadora das rela es de cuidado Traz consigo o signo de estabilidade manuten o do equil brio e redu o das demandas espont neas por parte desse p blico nos servi os de sa de Isso nos leva a pensar que sempre pode haver na pr tica do processo da medicaliza o uma proemin ncia da dimens o de agenciamento do sujeito 130 p 309 Se um paciente diz que n o quer mais usar a medica o o que j aconteceu pelo menos tento mostrar o quanto aquilo pode ter ajudado ou n o na vida dele dele se organizar e conseguir fazer as coisas do dia a dia coisas bem concretas como levantar arrumar a casa tomar banho sair pra trabalhar ter mais paci ncia com os filhos Mas se mesm
76. ado e ci ncia sujeitos em disputa pela posse do corpo e mente humana Rio de Janeiro Vieira amp Lent 2009 115 Rouanet SP As raz es do Iluminismo 5 ed S o Paulo Companhia das Letras 1998 116 Rosa BPGDd Winograd M Palavras e P lulas sobre a medicamentaliza o do malestar ps quico na atualidade Psicologia amp Sociedade 2011 23 37 44 117 Camargo Jr KRd As armadilhas da concep o positiva de sa de Physis Revista de Sa de Coletiva 2007 17 63 76 118 Campos GW Barros RBd Castro AMd Avalia o de pol tica nacional de promo o da sa de Ci ncia amp Sa de Coletiva 2004 9 745 9 119 Alvarez J Passos E Cartografar habitar um territ rio existencial In Passos E Kastrup V Esc ssia Ld editors Pistas do m todo da cartografia Pesquisa interven o e produ o de subjetividade Porto Alegre Sulina 2009 p 131 49 141 120 Passos E Eirado Ad Cartografia como dissolu o do ponto de vista do observador In Passos E Kastrup V Esc ssia Ld editors Pistas do m todo da cartografia Pesquisa interven o e produ o de subjetividade Porto Alegre Sulina 2009 p 109 30 121 Espinosa Bd tica Lisbo Rel gio d gua 1992 122 Figueiredo MD Furlan PG O subjetivo e o sociocultural na produ o de saude e autonomia In Campos GWdS Guerrero AVP editors Manual de Pr ticas de Aten o B sica sa de ampliada e compartilhada S o Paulo Hucitec 2008 p 154
77. adores GAM regularmente considerando a demanda dos mesmos no intuito de exercer a fun o de apoio ao desenvolvimento da estrat gia Conforme Campos e Domitti 98 cabe ao apoiador assegurar retaguarda especializada e buscar construir e ativar espa o para comunica o ativa e para o compartilhamento de conhecimento e desenvolvimento de estrat gias criativas para enfrentamento de situa es adversas uma ferramenta potente para agenciar a instrumentaliza o das equipes no sentido de impulsionar na amplia o da cl nica 32 84 Al m disso ele representa um instrumento relevante na tarefa de promo o do exerc cio pol tico que prop e refletir sobre os modos de fazer e estabelecer conex es entre a experi ncia vivida e necessidades de mudan a paradigm tica Sendo tamb m um dispositivo de interven o que visa o fortalecimento de pr ticas regidas por negocia es di logos 99 E poss vel perceber que os tr s m todos de coleta de dados adotados neste estudo encontram se em conson ncia com a proposta inicial de um desenho de estudo participativo e interventivo Realizamos o esfor o de nos colocar durante todo o desenvolvimento do estudo na posi o de apoiadores de um processo cr tico reflexivo Esse investimento foi feito por acreditar que quanto mais ao lado dos participantes nos coloc ssemos mais pr ximos estar amos de uma compreens o sobre sua viv ncia Quanto mais em rela o estiv
78. alho Janaina Juliana Rafael Fernanda e Claudia que me ajudaram a alcan ar t o belo resultado banca pela delicadeza e sensibilidade com que se dedicaram a esse estudo Pelo acolhimento de uma narrativa que teve a cl nica do trabalho vivo como linha de tessitura de um cuidado cr tico reflexivo cada vez mais necess rio nesse mundo que n o h tempo para o encontro e n o h espa o para a exist ncia de um outro diverso de n s Enfim agrade o a todos que de alguma forma se colocaram ao meu lado neste percurso formativo e nos caminhos da vida Reconhe o em cada um de voc s os aprendizados que tive os momentos de encontro e desencontro que me levaram a trilhar meu caminho at aqui Agrade o a vida por ter me proporcionado in meras e valiosas experi ncias desalojadoras do eu as quais me possibilitaram redesenhar minha face e reconfigurar meu estar no mundo Hoje posso dizer que busco mergulhos mais profundos em mar aberto com a belezas e a instabilidade de um espa o tempo que oscila entre a calmaria o caos No fundo do mar quem faz mergulho sabe a boca fica fechada Somos todos olhos e ouvidos A livres dos ru dos do falat rio e dos saberes da filosofia ouvimos a melodia que n o havia Que de t o linda nos faz chorar Rubem Alves 1 p 64 1X EP GRAFE incapaz de experi ncia aquele que se p e ou se op e ou se imp e ou se prop e mas n o se ex p e incapaz de exper
79. am na pr tica cl nica mais pr ximos estaremos da integralidade do cuidado 87 88 4 APRESENTA O DOS RESULTADOS E DISCUSS O Na discuss o sobre os resultados deste estudo imprescind vel retomar aspectos da experi ncia GAM que justificaram o desenvolvimento de uma pesquisa em interven o de car ter participativo Quando nos propomos a desenvolv la t nhamos em mente que trabalhar com a GAM nos possibilitava trazer para o f rum de debate quest es extremamente caras atual PNSM Pensar a autonomia os direitos e as pot ncias dos usu rios de psicotr picos que s o acolhidos em nossos servi os de sa de trazer tona uma cl nica singular fortalecida no encontro e no reconhecimento dos diferentes saberes e poderes que o permeiam Uma cl nica centrada no sujeito que valoriza suas experi ncias e seus desejos n o apenas como informa es complementares nos planos terap uticos mas como v rtice norteador das pr ticas de cuidado A GAM tem como princ pios evidenciar a import ncia da qualidade de vida e bem estar dos usu rios incentivar a retomada do poder contratual e auxiliar o reconhecimento da pluralidade de significa es da medica o Al m disso e principalmente legitimar o respeito pela pessoa suas decis es e seus direitos ampliando a abordagem ao sofrimento e potencializando sua autonomia 100 101 Considerando esses princ pios norteadores iniciamos a constru o de um per
80. ando o indicador nacional de cobertura de CAPS para 0 82 considerado muito bom 29 Compondo ainda o leque de estrat gias de desinstitucionaliza o contamos hoje com 625 Servi os Residenciais Terap uticos SRT beneficiando 3470 moradores em todo o pa s e mais de 4 mil favorecidos pelo Programa de volta para casa Somando esfor os nessa linha criaram se 92 Unidades de Acolhimento Transit rio CAT a partir de 2010 destinadas oferecer acolhimento volunt rio e cuidados cont nuos para pessoas com necessidades decorrentes do uso de substancias psicoativas Tamb m passaram a fazer parte 4 Cobertura muito boa acima de 0 70 Cobertura regular boa entre 0 50 e 0 69 Cobertura regular baixa entre 0 35 a 0 49 Cobertura baixa de 0 20 a 0 34 Cobertura insuficiente cr tica abaixo de 0 20 39 da rede substitutiva 60 Equipes de consult rios de rua 51 Centros de Conviv ncia e Cultura e 660 projetos de inciativas de gera o de trabalho e renda financiados E aproximadamente de 85 dos N cleos de Apoio da Fam lia NASF contam com pelo menos um profissional da rea psicossocial como matriciadores da aten o b sica 28 As Redes de Aten o Psicossocial RAPs passaram a receber importante investimento e financiamento em n vel nacional estadual e federal a partir de 2000 Normativas federais passam a estimular e regular a nascente rede de servi os de base territorial Assim foi se solidificando o modelo de
81. anto que em nosso grupo aconteceu algo super legal dos usu rios se reunirem e falarem Olha como que eu tenho direito bula se eu nunca vi uma bula na medica o E descobrirmos que n s n o t nhamos bulas E que n o t nhamos de onde tirar porque o medicamento vinha a granel Ent o isso um direito dos usu rios Est escrito Mas no fim estamos falando e n o estamos dando A gente fica no meio vendido O SUS est ficando muito vendido O que se promove maravilhoso um exemplo mundial mas na pr tica fica muito vendido Quando o usu rio vem 110 questionar seus direitos aquele que sabe ler aquele que conseguiu o material ou aquele quer assessorar o partido pol tico exigindo o que sabe que voc n o tem N o acho que aprendi sobre os direitos dos usu rios s acho que percebi que quando tocamos no direito dos usu rios n o oferecemos o que direito s vezes porque n o tem mesmo n o por que n o se quer dar Voc tem direito a acesso sa de mas tem momentos que a gente se sobrecarregava com sessenta setenta triagens em um dia o que humanamente imposs vel para a equipe que trabalha dizer que aquela pessoa tem acesso sa de naquele dia Acaba desanimando voc falar para o paciente que ele tem direito a exigir que deve exigir mas do outro lado n o tem isso para dar n o tem pessoal n o tem T05 Eu acredito que o usu rio tem o direito a recusar um tratamento medicamentoso mas n
82. ar e o nico Para Simoni 67 p 178 a dificuldade em dar lugar a um fazer t o diferente n o se deve conviver com a diferen a mas de estar em algum momento inserido nela 56 Torna se interessante pensarmos que a estrat gia GAM BR tem como cen rio de acontecimentos espa os grupais de conviv ncia de escuta e de fala E pressup e que a estrutura desses encontros se configurem de modo a possibilitar uma atmosfera de composi o de trocas e compartilhamentos de tal forma que o operador do grupo n o seja o maestro mas o facilitador de intera es diferenciadoras E neste sentido produzir um comum resultado de partilharmos do exerc cio da diferen a e da possibilidade de muta o Precisamos ter em mente que o pr prio processo existencial por si s oferece situa es desalojadoras que v o propiciar transforma es em si e no outro 62 p 205 No entanto precisamos nos colocar perme veis a tais experi ncias para que seja poss vel se instituir uma dupla via de afec o na qual o saber da experi ncia e o saber t cnico possam coexistir sem se anularem ou subjugarem se Por isso tamb m precisamos ter claro em nossas mentes que nosso saber sobre o outro limitado restrito e in til se n o se prop e composi o e a transforma o Assim chegamos ao entendimento que N o sabemos nada de um corpo enquanto n o sabemos o que pode ele isto quais s o seus afectos como eles
83. articipativa In Otero MR editor Contexto e Pr tica da Avaliac o de Iniciativas Sociais No Brasil S o Paulo Peir polis 2012 p 21 41 73 Onocko Campos RT Palombini ADL Silva ADE Passos E Leal EM Adapta o multic ntrica do guia para a gest o aut noma da medica o Interface Comunica o Sa de Educa o 2012 16 967 80 74 Guba EG Lincoln YS Avalia o de Quarta Gera o Campinas Editora da Unicamp 2011 318 p TS Gadamer H G O problema da consci ncia hist rica 2 ed Rio de Janeiro FGV 2003 76 Ayres JRCM Cuidado trabalho e intera o nas praticas de sa de 1 ed Rio de Janeiro CEPESC IMS UERJ ABRASCO 2011 284 p 77 Ayres JRdCM Hermen utica conhecimento e pr ticas de sa de a prop sito da avalia o In Campos RO Furtado JP Passos E Org RB editors Pesquisa Avaliativa em saude mental desenho participativo e efeitos de narratividade S o Paulo Aderaldo amp Rothschild 2008 p 27 67 78 Passos E Barros RBd Benevides L Souza TdP A dimens o instituinte da avalia o Pesquisa Avaliativa em Sa de Mental desenho participativo e efeitos da narratividade S o Paulo Hucitec 2008 79 Furtado JP Avalia ao para o conhecimento e transforma o In Bosi MLM Mercado Fj editors Avalia o qualitativa de programas enfoques emergentes Petr polis RJ Vozes 2006 p 191 206 138 80 Furtado JP Onocko Campos RT Participa o produ o de conheciment
84. as a basis the strategy of Autonomous Medication Management GAM because this device has proved to be a powerful intercessor to work such issues So trying to recognize their effects on those living GAM experience we developed a hermeneutic narrative qualitative study This study was based on tripod evaluation participation intervention and had as participating subjects mental healthcare staff and health specialization students of Unicamp We performed 9 GAM Intervention Groups GIs 4 in Basic Health Units UBS and 5 in Psychosocial Care Centers CAPS Each group had 2 GAM operators 1 worker and 1 student and 10 users of psychotropic drugs The GIs were performed at services with weekly meetings and mean duration of 7 months reaching in total 51 users and 29 GAM operators The collection of data occurred from July 2011 to May 2012 The survey was constructed from the triangulation of methods semi structured interviews logbook and workshops for discussion and deepening The interviews were transcribed and processed in xvii xviii metanarratives through the extraction of argumentation nuclei and then validated by different researchers The material was analyzed under the Gadamerian perspective This dissertation will discuss the results obtained by interviews and will consider only the voice of the Primary Care workers 8 metanarratives The reason for choosing to work with primary care is related to the fact that it is in
85. as pr ticas Tendo em mente que tal processo din mico e n o se limita a uma interven o pontual tivemos a preocupa o de desenvolver uma t cnica de colheita de dados que levasse em considera o o caminho percorrido pelos participantes Desta forma constru mos um desenho de pesquisa e interven o com car ter avaliativo participativo a partir de triangula o de m todos qualitativos Conforme Minayo Assis 87 pode se entender a triangula o de m todos como uma estrat gia de di logo capaz de viabilizar o entrela amento entre teoria e pr tica atrav s da inclus o de t cnicas variadas de coleta de dados visto que nenhum m todo consegue responder sozinho s quest es que a realidade social coloca A combina o de v rios instrumentos em uma mesma investiga o possibilita ultrapassar as limita es de cada m todo de forma a contribuir para uma melhor aproxima o compreens o e explica o dos processos e fen menos sociais Esse modo de fazer pesquisa possibilita acessar a vis o de mundo dos informantes agregando diferentes 79 pontos de vista com o principal objetivo de buscar a converg ncia dos resultados da investiga o 88 89 Assim realizamos a colheita dos dados a partir da conjun o de tr s t cnicas para melhor compreens o do objeto de estudo entrevistas semiestruturadas antes e ap s os grupos de interven o t cnica 1 di rios de bordo dos participantes t cnica 2 e o
86. assiva do parecer profissional 101 Considerando isso importante nos questionarmos sobre o que antecede no encontro entre usu rios e profissionais de sa de que influenciam no entendimento do cuidado como interven o externa s quest es do sujeito O que conduziu a constru o de uma l gica cl nica centrada n o mais no encontro mas no levantamento de sinais e sintomas de adoecimento Porque somos movidos a construir um plano de interven o para cuidar do outro ao inv s de auxili lo para que o fa a Podemos pensar que trata se de uma supervaloriza o das condutas cl nicas fundamentadas por uma racionalidade m dico cient fica que legitima o profissional de sa de como portador do saber sobre os corpos e as mentes humanas E nessa conjuntura em que for as de controle e domina o perpassam nossa exist ncia podemos facilmente passar de detentores do saber para reguladores do ser Rosa e Winograd 116 p 42 nos chamam a aten o ao dizer que os saberes e as pr ticas no campo da sa de mental t m sido um dispositivo essencial para o controle de aspectos cada vez mais elementares da vida como por exemplo o mal estar subjetivo E no exerc cio de buscar o melhoramento das performances individuais o cuidado de si adquire um formato de regula o do sofrimento Normas t m sido estabelecidas e aos que n o se enquadram a medica o o rem dio Assim os psicof rmacos passam a assumir
87. bre uma forma de fazer cuidado que estava al m da t cnica mas representava um convite assumir uma postura impulsionadora de pr ticas de liberta o Est vamos apostando em uma estrat gia que vinha na contram o de muitas pr ticas e convic es vigentes Um modo de fazer sa de que acredit vamos ser ponto de encontro e de muta o dotado da possibilidade de alimentar tens es e produzir linhas de fuga em um contexto de deslegitima o do saber e do agir dos usu rios da sa de Uma ferramenta da cl nica baseada no respeito pela pessoa suas decis es e seus direitos que valoriza a qualidade de vida e a subjetividade envolvida no processo de tratamento A GAM intenciona ampliar a compreens o acerca do sofrimento e do bem estar dos indiv duos auxiliar o usu rio na retomada de seu poder contratual e reconhecer a pluralidade de significa es do tratamento na vida das pessoas Apesar dessa proposta ter como mote a medica o serve tamb m como gatilho para outras reflex es sobre a cl nica a partir das quais podemos direcionar nosso olhar para pontos delicados no avan o da Reforma Psiqui trica brasileira Ao sustentar a abertura de espa os criativos de trocas e coresponsabiliza o de empoderamento e cumplicidade de olhares e afetos no encontro com o usu rio da sa de mental a GAM BR nos conduz por uma cl nica da experi ncia Estar em contato com o outro acolher seus desejos suas hist rias e seus medos reconhecer na
88. chamou muito a aten o Fant stico O usu rio ter esse empoderamento de construir um instrumento t o bacana T03 percept vel o espanto do profissional ao deparar se com sua narrativa 7 meses ap s o in cio da interven o a qual traz cena o papel opressor da sa de na vida das pessoas Tamb m aponta a incoer ncia entre a pr tica e as cren as na sa de p blica enfatizando que apesar dos anseios por uma cl nica democr tica que garanta a participa o dos sujeitos ainda poss vel habitar lugares de controle e assumir posturas restritivas das possibilidades de ser Pois cotidianamente corremos o risco de sermos enla ados a uma l gica de institucionaliza o da vida visto que nos encontramos imersos num desejo de manuten o da norma e do equil brio social que est gravado em n s como marcas invis veis dotadas de formas de subjetiva o manique stas e reducionistas do ser Segundo Dimenstein 128 p 82 a todo o momento ajudamos a modular os sistemas de saberes poderes que nos atravessam e a conservar as redes invis veis de subjetiva o moral que sabotam as for as vivas da vida e a pot ncia do novo Trabalhamos continuamente na fabrica o de modos de exist ncia capturados em sua for a de inven o de deveres fascistas que se voltam em nome da raz o corre o de tudo o que escapa normalidade Precisamos ter claro que todos somos tomados por esta l gica e que os servi os substitutivo
89. cl nica tendo em vista os in meros significados e significantes que representa Trouxeram ao n vel do discurso receios fragilidades expectativas e mitos acerca dos psicotr picos e relataram ter adquirido mais tranquilidade para abordar o tema junto aos usu rios e equipe ap s a experimenta o da GAM Perceberam ainda as estrat gias de domina o e assujeitamento frequentemente adotadas pelas pessoas e institui es entre elas destacam a medicaliza o e a regula o de informa es desenvolvendo um olhar cr tico e reflexivo a respeito Nesse movimento os trabalhadores se deparam com as limita es desse cuidado que interv m pelo outro tutela e restringe a autonomia e o direto dos usu rios sobre seus corpos Segundo Carson apud Onocko Campos et al 57 p 2897 essa tend ncia tutela existente em diversos servi os de sa de tem sido justificado pelos riscos potenciais que esses usu rios representariam sociedade Essa concep o contribui para manter viva a ideia de que os usu rios s o incapazes de discernir sobre o que melhor para eles e portanto n o os cabe fazer escolhas o que de certa forma empurra os para fora do processo decis rio de seu tratamento Podemos dizer que essa experi ncia auxiliou no ajuste do foco do cuidado para algo mais cogestivo implicado e singular Onde a medica o deixa de ser uma ferramenta de controle de sintomas e passa a ocupar um lugar acess rio no tratamento e na vi
90. colha poder negociar com o m dico escolher inclusive o m dico e dizer que certas coisas que oferecemos n o cabem em seu cotidiano Embora na minha forma o tenha sido muito abordado as quest es da autonomia na pr tica di ria no SUS voc percebe que acabamos indo contra a autonomia do usu rio e acho que isso tem muito a ver com o fato da gente trabalhar com uma popula o empobrecida de recursos externos T09 Para mim autonomia a capacidade do sujeito de gerir a sua pr pria vida com independ ncia e poder fazer as escolhas por livre e espont nea vontade ele poder marcar a consulta quando acha que precisa ter livre acesso s informa es aos tratamentos que ele vai fazer independente de quais sejam Isso autonomia poder optar pelo m dico isso n o tem tanto por ser PSF mas deveria ter Ainda penso como a possibilidade de fazer escolhas voc pode n o concordar mas a pessoa tem direito de escolher Isso autonomia Eu poder oferecer para ela mais de uma alternativa mostrar que a gente sabe um pouco mais do que a pessoa e poder dizer para ela Tem isso tamb m Voc j parou pra pensar nisso N o que s voc d as alternativas ela j veio com A Be Ce mostramos o D E o F ea pessoa pensa escolhe e diz o que acredita ser melhor Pode ser que a alternativa que ela escolha n o seja a que eu ache melhor mas isso tamb m n o est em quest o autonomia poder fazer a escolha dela independente N o
91. conhece a hist ria n o conhece o territ rio fica angustiado com aquela viv ncia que n o crise e acaba medicando Sendo que a pessoa tamb m n o tem autonomia para dizer que n o quer o rem dio naquele momento e fica dif cil conversar inclusive com o m dico Isso d uma ang stia um sentimento de derrota e cansa o por todo um trabalho de dois anos porque o paciente o descarta n o considera os ganhos e pega o medicamento como se fosse algo m gico Lembrei de algu m que atendo h dois anos querendo um diazepam querendo uma medica o para dormir ou para anestesiar e era o benzo que ela queria E eu fazendo toda uma for a contr ria a isso A nesses dois anos ela n o tinha passado em consulta m dica e quando passou foi com o discurso que n o conseguia dormir e a primeira coisa que a m dica fez foi introduzir o diazepam a fiquei super desanimada pois n o teve nem uma discuss o para isso Mas na verdade a vontade dela era tomar a medica o e eu estava em outro movimento T09 Os participantes evidenciam nestes relatos a aus ncia de espa os potencializadores de formas criativas de estar no mundo e a precariedade dos recursos socioculturais da maioria de nossos bairros restringindo a circula o do usu rios aos equipamentos de sa de Tamb m apontam a ocorr ncia de uma interpreta o biol gica para o mal estar social o que nos induz cren a de que estamos produzindo indiv duos intolerantes i
92. creasingly being requested in the context of Brazilian psychiatric reform with regard to mental health care for its enrolled population The discourses of these workers have brought to light the overvaluation of scientific knowledge at the expense of learning from experience Also unveiled the existence of modes of restricting the autonomy for both the users and the healthcare professionals and the pitfalls that lead to medicalization and freedom and self care restrictions At the same time we observed the emergence of a hermeneutic becoming in the study participants a movement to put into question the very truths and knowledge power relations existing in the clinic Key words Mental Health Primary Health Care Autonomy Psychotropic drugs xix XX Lista de Tabelas Tabela 1 Estrutura o do GUIA GAM Tabela 2 Composi o dos grupos GAM por campo de pesquisa interven o In cio dos STUPOS GAM cares RN 71 Tabela 3 Composi o dos grupos GAM por campo de pesquisa interven o Final dos erupos GAM nennen en id ii 76 xxi xxil Lista de Figuras Figura 1 Etapas de sensibiliza o para defini o dos participantes e entrada no campo Sh atras tn Rar Pu ua lona o ce ed utes O dera EO La A a DO e a EAE 73 Figura 2 Triangula o de m todos ccccccconononocnnonnnnnanononnnnnnncnnnnnonononnnnnnnnnanenononannnnnns 80 Figura 3 M todo de colheita e an lise de dados cconcccccnononccnnononncnno
93. curso reflexivo sobre os resultados deste estudo procurando reconhecer identificar e compreender as poss veis repercuss es da experi ncia de ser operador de grupos de GAM BR no contexto da aten o b sica O material desta pesquisa foi analisado e organizado na forma de metanarrativas a fim de evidenciar as impress es que emergiram no discurso ao longo do tempo TO e T1 A partir disso realizamos um movimento de aproxima o aos depoimentos quando percebemos a necessidade de organiz los em temas para facilitar a discuss o A necessidade de refletir sobre quest es intr nsecas PNSM levou os pesquisadores ao exerc cio de instigar os participantes a discorrer sobre conceitos ntimos Reforma Psiqui trica brasileira Precis vamos incitar a exposi o do entendimento de cada 13 Para que fosse poss vel diferenciar os tempos TO e Tl nas metanarrativas elas foram identificadas nas cores azul e preta respectivamente 89 um para com isso podermos verificar a ocorr ncia de interinflu ncia entre conceito e pr tica teoria e a o Assim os primeiros temas aqui discutidos s o frutos desse movimento reflexivo que analisa conceitos como a autonomia e o direito dos usu rios E neste aspecto torna se pertinente recordar que desde os primeiros passos em dire o reabilita o psicossocial enfrentamos um inimigo oculto que nos acompanha at hoje quando abordamos tais temas Estamos nos referindo a influ ncia
94. da c dula de identidade estou ciente das informa es acima e firmo este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido concordando em participar desta pesquisa Fico ciente tamb m de que uma c pia deste termo permanecer arquivada com o autor deste trabalho de de Assinatura do Sujeito Assinatura do Pesquisador Coordenadora da Pesquisa Rosana Onocko Campos M dica sanitarista Profa Departamento de Medicina Preventiva e Social FCM Unicamp Telefones para contato 19 35219574 A sua participa o em qualquer tipo de pesquisa volunt ria Em caso de d vida entre em contato com o Comit de Etica em Pesquisa da FCM da Unicamp telefone 19 3521 8936 149 150 Anexo III Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Trabalhador Esta pesquisa que se chama Utiliza o dos Grupos GAM como instrumento de educa o para reconhecimento da autonomia do usu rio de sa de mental tem como objetivo geral de verificar se a participa o em grupos de Gest o Aut noma da Medica o GAM por profissionais da rede de sa de e de cursos de especializa o promove reflex es sobre a autonomia dos usu rios de sa de mental em rela o ao seu tratamento Ser o objetivos espec ficos desta pesquisa 1 Avaliar se a utiliza o do Guia da Gest o Aut noma da Medica o vers o brasileira em grupos de gest o aut noma da medica o promove reflex o sobre o reconhecimento de autonomia dos usu rios pelo residente
95. da das 129 pessoas Testemunhamos ent o a emerg ncia de uma cl nica centrada no sujeito que valoriza suas perspectivas no manejo do sofrimento Verificamos que esse movimento auxiliou os trabalhadores a descer do pedestal do conhecimento cient fico e a caminhar em dire o ao saber da experi ncia o qual se deu no encontro e a partir dele produziu sujeitos abertos s possibilidades mais criativas e singulares da cl nica E nesse sentido a abordagem em primeira pessoa tornou se mais leg tima Perceberam ainda a pot ncia de vida que brotava no outro quando abriam se espa os para a emerg ncia de sujeitos mais aut nomos e ajustavam se escuta as narrativas da experi ncia de quem sabe o que sente e sabe o que quer A partir desse reconhecimento os trabalhadores assumiram uma postura mais flex vel e democr tica frente aos desejos e as possibilidades resultantes desse encontro Assim ao entrarmos em contato com as mem rias daqueles que fizeram o exerc cio de tentar suspender seus preconceitos e superar a dist ncia entre o saber do profissional e do usu rio nos deparamos com sujeitos que tiveram a partir do encontro com o outro interfer ncias em suas pr ticas Mas o mais interessante nesse processo que at o momento do grupo GAM essas n o eram quest es para esses trabalhadores que desconheciam concretamente os obst culos impostos aos exerc cio de direitos dos usu rios e a autonomia dos usu rios em sa de me
96. da mais com cuidado em sa de mental no territ rio precisamos perceber o que se passa nos espa os onde a experi ncia viva acontece E entender o que paralisa a atua o dos profissionais de sa de quando se deparam com situa es de sofrimento ps quico na aten o b sica Esse passeio pelas mem rias da reforma psiqui trica e sanit ria brasileira nos possibilitou tornar um pouco mais n tida uma hist ria que se encontra sobre escrita como um palimpsesto mas nem por isso deixa de influenciar em nossas intera es cotidianas Houve com o passar dos anos um exerc cio de subjugar a cultura manicomial seja por for a da lei ou por sensibiliza es coletivas sobre o tema mas ela ainda persiste nas vielas de nosso inconsciente coletivo atravessando nossas pr ticas e desviando nosso olhar para longe do encontro com o olhar do outro Assim em nossa primeira esta o chegamos ao entendimento de como o passado se faz presente refor ando ainda mais a necessidade de colocarmos nossa hist ria em evid ncia para que se torne poss vel suspendermos nossos preconceitos e caminharmos em dire o do entendimento da complexidade do sujeito 42 A segunda esta o 1 2 O presente das coisas presentes desafios um cuidado que tem nas pr ticas a refigura o do passado Na impossibilidade de continuar excluindo o doente mental tenta se integr lo nesta mesma sociedade com todos os medos e preconceitos que sem
97. dades dos indiv duos em sofrimento ps quico A partir da diversas a es foram sendo desenvolvidas nesse campo de acordo com as realidades locais e os diferentes modelos que orientavam a aten o sa de Na d cada de 90 o Minist rio da Sa de adotou a Estrat gia de Sa de da Fam lia ESF para reformular a aten o prim ria do pa s e reorientar todo o sistema de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sa de Essa estrat gia prioriza a es pautadas nos princ pios da territorializa o intersetorialidade descentraliza o co responsabiliza o e equidade 26 Desde ent o as equipes de ESF tem sido implantadas em todo territ rio nacional alcan ando o patamar de 34 mil equipes em 5 309 munic pios brasileiros em 2013 correspondendo a uma cobertura populacional de 55 27 Essa diversifica o na tessitura de uma rede de cuidado territorializado foi ampliando se ao mesmo tempo que conduziu se uma mudan a no perfil dos leitos psiqui tricos no Brasil E em julho de 2012 o n mero de leitos reduziu para 29 958 sendo metade desses em hospitais de at 160 leitos representando uma redu o em cerca de 67 desde 1994 E os leitos psiqui tricos em hospital geral alcan aram o n mero absoluto de 3 910 28 Isso somado a uma rede de CAPS que atualmente composta por 2020 servi os cadastrados em que 5 4 desses funcionam 24h evidenciam o avan o na implanta o da rede substitutiva no territ rio brasileiro elev
98. de autonomia ampliamos nossa pot ncia de vida e de cria o de si Autonomia uma for a de vitaliza o uma pot ncia de auto cria o de autopoiesis Assim preciso que reencontremos nossa forma ativa de ser para termos nossa capacidade normativa recuperada Autonomia se refere ent o a capacidade do sujeito de compreender e agir sobre si mesmo e sobre seu contexto articulando para isso a sua rede de depend ncia 104 Dessa forma a autonomia se encontra sempre em rela o heteronomia em diferentes graus ou coeficientes 122 108 4 2 Entre pessoas e p lulas sobre o direito de saber e o poder de agir No Brasil h d cadas criam se e recriam se in meras leis e portarias destinadas a instituir direitos na sa de imaginando se com isso possibilitar a garantia do exerc cio de cidadania e do reconhecimento do poder de agir dos usu rios O Minist rio da Sa de desenvolveu e publicou v rios materiais explicativos em busca de instrumentalizar a popula o a exemplo disso temos a Carta dos direitos dos usu rios da sa de que aborda de forma clara e objetiva os seis princ pios b sicos de cidadania referendados na Constitui o Federal na lei 8080 90 e 8 142 90 123 E mais espec fico na Sa de Mental a Lei 10 216 que disp e sobre a prote o das pessoas com transtornos mentais redirecionando o modelo assistencial e reconhecendo os como pessoas de direito 25 Contudo esse tema apesar d
99. de decis es a Como voc acha que um paciente pode contribuir para o sucesso do seu tratamento Um paciente para o qual foram prescritos psicotr picos acompanha com voc h tr s anos lhe comunica que quer parar de tomar o medicamento b Como voc experimenta ou vivencia essa situa o c Como agiria d E se ainda assim ele insistir em largar os medicamentos como voc encaminharia a quest o e O que voc escutou ou foi ensinado at os dias de hoje sobre casos semelhantes O seu paciente retornou deixou de fato de tomar a medica o f Como voc experimenta ou vivencia essa situa o g E como agiria Nos dias seguintes esta pessoa apresenta sintomas decorrentes da descontinua o dos medicamentos h Como para voc estar diante dessa situa o i E como agiria j Voc consegue pensar em alternativas n o medicamentosas Quais k Como decidida a medica o contra a vontade do paciente 1 Como voc se sente quando voc ou seu colega m dico prescreve um medicamento contra a vontade do paciente 4 Direitos do usu rio 153 a Voc acha que os usu rios de servi os de sa de t m o direito a recusarem o uso do medicamento b Voc conhece alguma legisla o sobre isso c Se algum paciente quiser reclamar ou fazer sugest es sobre o servi o como ele faria d E se algum paciente quiser reclamar de voc da sua conduta Como ele faria 5 Existe alguma outra informa o s
100. de fato n o queremos isso A gente n o quer que eles se co responsabilizem O que queremos no fundo sentar e falar olha fulano voc vai fazer isso isso e isso beleza J vi um colega m dico que tem muita dificuldade de trabalhar com usu rio de sa de mental falando para que voc s v o dar conhecimento para o usu rio Para que voc s querem fazer isso Acho que temos medo dos usu rios se empoderarem do conhecimento e nos questionarem mesmo Infelizmente na equipe o GAM ficou em nica responsabilidade de duas pessoas dois trabalhadores A equipe como um todo fala ah n s temos o GAM mas quem faz o GAM Muitos nem sabiam o que significava na verdade Em uma reuni o de equipe fui fazer um repasse breve do hist rico do andamento dos Grupos e ningu m nem sabia Portanto no futuro uma sugest o para pr ximos grupos tentar trazer a equipe mais para perto mais pessoas para vivenciarem o GAM T03 Acho que o usu rio tem direito a recusar o medicamento mas diante do m dico eles n o conseguem dizer que n o N o conhe o nenhuma lei sobre isso Foi bacana saber que tinha lei em rela o ao direito dos usu rios saber que direito dele pois eu n o sabia que tinha A gente sup e as coisas mas poder ter o guia l e falar T aqui 6 De fato foi interessante A carta dos direitos dos usu rios eu nem sabia que tinha na verdade T09 Podemos perceber que embora os trabalhadores cheguem a rec
101. de porte acima de 120 leitos financiadas pelo setor p blico Essas estruturas al m de serem destinados para o tratamento de pessoas com transtornos mentais eram tamb m considerados lugar de abrigamento desses indiv duos 16 17 Tal pol tica refletia a postura hegem nica iniciada por Juliano Moreira administrador da Secretaria Nacional de Doen as Mentais sob a influ ncia de Oswaldo Cruz Ele entendia o asilo como estrat gia de preven o necess ria at que a doen a mental fosse erradicada Por m os hospitais criados al m de n o mostrarem se resolutivos encontrarem se em total abandono e apresentavam se superlotados chegando a abrigar mais de 14 mil doentes em apenas um hospital a exemplo o Juqueri em 1965 O ndice de mortalidade nas 35 col nias era seis vezes e meia maior que nos hospitais para doen as cr nicas de outras especialidades 18 Ouvimos contar at hoje as barb ries que ocorreram no interior dos manic mios Doentes internados sem camas sem assist ncia adequada privado de direitos e subjugado a um apagamento da identidade em um contexto no qual as pessoas eram reconhecida atrav s exclusivamente da doen a Com o Golpe Militar de 64 inicia o forte investimento na iniciativa privada em todo o pa s implantando se uma rede de hospitais conveniados pelo poder p blico com recursos do INPS que estende a cobertura aos trabalhadores e seus dependentes Neste momento a rede extra hospitalar
102. de psiquiatria residente de sa de da fam lia residentes de medicina preventiva e social e por aprimorandos em sa de mental 2 Verificar se grupos GAM com a utiliza o do Guia da Gest o Aut noma da Medica o vers o brasileira promove reflex o sobre o reconhecimento de autonomia dos usu rios pelo profissional de sa de 3 Elaborar a partir dessa experi ncia com os grupos GAM um Guia do operador atrav s de oficinas com operadores e facilitadores Sua participa o na pesquisa seria como facilitador de um grupo de GAM tendo como operador um residente de psiquiatria e ou de sa de da fam lia e ou de medicina preventiva e social e ou aprimorando de sa de mental e apoio regular de pesquisador envolvido no estudo compromisso dos pesquisadores assegurarem o sigilo a identidade e a privacidade dos sujeitos da pesquisa quando da transcri o das falas e incorpora o das informa es em textos acad micos Os sujeitos t m liberdade para se recusarem a participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa sem que tenham qualquer tipo de preju zo Os pesquisadores comprometem se tamb m a prestar qualquer tipo de elucida o sobre os procedimentos e outros assuntos relacionados pesquisa antes do seu in cio e durante seu desenvolvimento Assim pelo presente instrumento que atende s exig ncias legais o Sr a portador a da c dula de identidade ap s leitura minuciosa das informa es
103. dica o eu nem fico preocupada acho que n o tem problema parar porque nem deveria ter iniciado Fico mais preocupada com os casos de psicose Mas em geral a equipe toda fica muito brava especialmente os m dicos mas precisamos ponderar que n o f cil ter que tomar rem dio todo o dia Precisamos deixar aberta a possibilidade do paciente consiga falar quem toma rem dio doente e ele se sente bem Realmente acho que dependendo do transtorno poss vel sim termos um outro tratamento que n o necessariamente a medica o Mas precisamos propor uma atividade ampliar a rede social entender a fam lia quem s o os parceiros descobrir o que tem na comunidade pra se fazer Acho que eu toparia isso junto com ele mesmo mas n o de uma vez Eu iria at o m dico que prescreveu a medica o perguntar quando que d pra ir parando Se d pra diminuir Porque eu me coloco no lugar dele tamb m do usu rio acho que se eu tivesse uma doen a cr nica em algum momento eu ia querer ficar sem rem dio pra ver no que ia dar at pra depois falar n o agora eu vou tomar A pessoa tem o direito de ver como que o organismo fica Ser que tem que tomar o rem dio pra sempre mesmo Ser que n o d pra ficar um tempo sem ou com menos Mas se n o desse tempo de fazer o que propus ainda tentaria negociar com ele Voltaria a propor fazermos juntos pediria para esperar um pouco pois j tomou por tanto tempo para n o retirar
104. e 57 Trata se de um momento dial tico da experi ncia pois formamos e reformulamos o mundo ao nosso redor medida que experimentamos nele E sendo assim sempre estamos envolvidos pela experi ncia e a partir dela transformamos todo o nosso saber continuamente 71 tornando se assim sujeito da experi ncia O sujeito da experi ncia sobretudo um espa o onde t m lugar os acontecimentos e se define n o por sua atividade mas por sua passividade por sua receptividade por sua disponibilidade por sua abertura 2 p 19 Nesse caminho essa pesquisa em interven o teve como objetivo a produ o de sujeitos de da experi ncia capazes de transformar seu saber a partir do encontro com o outro E desenvolver com isso um cuidado menos especialista e mais espec fico s necessidades e potencias daquele quem se destina Para Simoni 67 construir uma cl nica sob a influ ncia da especialidade nos conduz modos de atuar em que a rela o terap utica encontra se enrijecida e servi o da sustenta o de um saber sem frestas ao contr rio do cuidado espec fico que sustenta se da diferen a e da permeabilidade dessas fronteiras E deste modo essa forma de cuidar se configura como um convite uma possibilidade de cada sujeito envolvido nesta teia subjetiva se repensar desacomodar poder experienciar mudan as em si no outro e em tudo que os cerca sua maneira cada um vai em dire o encontros de
105. e n o achar que vai ser julgada por conta disso ter essa seguran a de falar n o A pessoa tem direito sim e n o est pondo ningu m em risco T17 118 A escolha de lan ar m o de medicamentos de dep sito pode estar relacionada n o apenas aos efeitos em quem ela administrada mas tamb m na equipe que acompanha esses usu rios Essa pr tica surge como forma de aquietar o inc modo dos trabalhadores com o preju zo da manuten o farmacol gica referindo a como promotora de uma sensa o de miss o cumprida 131 Esse sentimento pode estar relacionado a exist ncia de uma cobran a social hist rica sobre os servi os de sa de Uma responsabilidade sanit ria de evitar a crise ou adoecimento atrav s da qual as equipes s o convocadas atuar sobre situa es de anormalidade existentes em seu territ rio de abrang ncia o que pode representar um forte convite ado o de pr ticas invasivas como forma de garantir o controle podendo ser uma delas a medica o de dep sito Sob a luz desse entendimento esse tipo de abordagem legitima se e tende a se fortalecer cada vez mais Emerge ainda a ideia da medica o como nica garantia para evitar crises e sustentar a estabilidade do quadro emocional nos diferentes mbitos da vida dos sujeitos Parece que o trabalhador reconhece o uso do medicamento como nica interven o leg tima e capaz de estruturar o indiv duo em sociedade estabelecendo uma rela
106. e fundamental ao avan o da reforma psiqui trica n o tem ocupado significativamente espa os de discuss o no campo das pr ticas e da produ o cient fica nacional A perspectiva do direito enquanto corpo constitutivo de leis e pr ticas que procuram ofertar cuidados baseados numa l gica singularizada e produtora de vida n o tem feito parte do conhecimento dos usu rios e dos trabalhadores de sa de H de se reconhecer que a desinforma o ou a n o efetividade destes direitos na cl nica e na sociedade constituem por si s analisadores que apontam necessidade ainda latende de construir uma nova imagem social da loucura na qual o exerc cio efetivo dos direitos dos usu rios se fa a presente 65 Podemos dizer que esse desafio n o se estabelece apenas aos usu rios da sa de mental mas estende se toda sociedade brasileira Ainda hoje tensionamos a constru o de um Estado de direitos onde haja possibilidade de participa o cidad de di logo e de negocia o em prol de quest es pertinentes nossa maneira de viver e que interfiram positivamente sobre nossas rela es sociais culturais e subjetivas No entanto vemos frequentemente a emerg ncia de uma rede de poderes deveres e assujeitamentos sobretudo no campo da sa de que nos leva a fazer a seguinte indaga o Seremos todos sujeitos de direitos regidos sob a luz das mesmas leis Figueiredo e Furlan 122 nos dizem que na pr tica essa n o uma
107. e mental Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Departamento de A es Program ticas Estrat gicas 2013 31 Onocko Campos RT Gama CA Ferrer AL Santos DVDd Stefanello S Trap TL et al Sa de mental na aten o prim ria sa de estudo avaliativo em uma grande cidade brasileira Ci ncia amp Sa de Coletiva 2011 16 4643 52 32 Figueiredo MD Onocko Campos R Sa de Mental na aten o b sica sa de de Campinas SP uma rede ou um emaranhado Ci ncia amp Sa de Coletiva 2009 14 129 38 33 Dimenstein M Santos YFd Brito M Severo AK Morais C Demanda em sa de mental em unidades de sa de da fam lia Mental 2005 3 23 41 34 Basaglia F As Institui es da Viol ncia In Basaglia F editor A Institui o Negada relato de um hospital psiqui trico 17 3 ed Rio de Janeiro Edi es Graal 2001 p 99 134 35 Pelbart PP Manic mio Mental a outra face da Clausura In Guattari F Deleuze G Pelbart PP Lancetti A editors Sa de e Loucura 2 3 ed S o Paulo HUCTEC 1990 p 131 8 36 Mitjavila MR Mathes PG Sa de Mental e Medicaliza o da Criminalidade no Brasil trajet rias recentes Cadernos Brasileiros de Sa de Mental 2012 4 10 1 11 37 Tanaka OY Lauridsen Ribeiro E Desafio para a aten o b sica incorpora o da assist ncia em sa de mental Cad Sa de P blica 2006 22 9 1845 53 38 Fleith VD Figueiredo MA Figueiredo K
108. eis com seu modo de vida cotidiano e bem estar Ao pensar autonomia vem a ideia de liberdade do exerc cio ativo de si e da livre decis o dos indiv duos sobre suas pr prias a es Prop e a amplia o das capacidades e possibilidades de escolha das pessoas tendo como norte a perspectiva de ser senhor de si 103 Seguindo essa l gica cab vel dizer que uma pessoa aut noma seria algu m capaz de se auto governar ou auto gerir Os depoimentos a seguir trazem cena esse aspecto peculiar do entendimento sobre autonomia Autonomia voc conseguir gerenciar as suas coisas e ter capacidade de escolher de forma cr tica e avaliar o que melhor ou n o pra voc e por isso um usu rio com autonomia algu m que vai cobrar mais os direitos dele e conseguir fazer as coisas diferentes Mas quantos pacientes passam pelo pronto socorro e voc pergunta no outro dia no acolhimento que medica o voc tomou l E a pessoa fala que n o sabe que n o perguntou ou falam pra voc ah eu tomei uma inje o mas n o sabe que medica o que Isto muito louco e triste ao mesmo tempo Por isso nunca deveremos parar de estudar e aprender sempre sempre apenas assim teremos o poder de questionar T04 91 Autonomia est relacionada ao poder de decis o n o necessariamente ao ato de fazer mas quando a pessoa consegue decidir sobre as quest es de sua sa de e de seu projeto de vida ter possibilidade de es
109. encer A proposta de utilizar o medicamento como analisador dessas influ ncias deu se por acreditarmos que existe um conflito de for as em toda escolha cl nica inclusive na gest o da medica o Ao propormos a Gest o Aut noma de Medicamentos GAM institu mos uma estrat gia que se utiliza do medicamento como gatilho para problematizar e alterar as rela es de poder existentes entre pacientes e profissionais de sa de Esse dispositivo busca possibilitar aos usu rios de psicotr picos a participa o efetiva nas decis es relacionadas aos seus tratamentos Para isso pressup e espa os de di logo entre os atores envolvidos no tratamento em sa de mental em que o direito e a autonomia dos usu rios sejam levados em considera o Al m disso compreendemos que a quest o da medica o no contexto da reforma psiqui trica algo que precisa ser problematizado pois embora ela tenha como princ pio a inclus o dos usu rios na decis o de seu tratamento nem sempre isso ocorre quando a quest o a escolha do uso de psicotr pico Pois essa discuss o est mais relacionada com a rela o m dico paciente do que com a pr pria medica o em si Segundo Pitta 7 p 4582 o lugar simb lico do medicamento e do m dico na rela o com o usu rio algo que precisa ser trabalhado para o avan o da reforma psiqui trica brasileira 30 Assim escolhemos discutir neste trabalho os passos ainda n o dados e os ca
110. enso que ter conversado com as pessoas que vinham no grupo GAM observando melhor depois de ler e ver os passos do guia permitiu perceber isso Possibilitou olhar por esse outro prisma e ajudou a perceber que n o t o correlacional a parada da medica o com a piora Penso que ficou mais tranquilo trabalhar assim consigo conversar com mais tranquilidade com o paciente Estou mais sossegada para lidar com isso antes tinha mais receio E tamb m n o fico t o angustiada quando eles falam que precisam desesperadamente do rem dio Procuro entender o sofrimento da pessoa e acolho n o fico querendo resolver rapidamente a situa o consigo dizer que n o vai dar agora mesmo a pessoa n o querendo ouvir isso Ficou mais tranquilo avaliar agendar o atendimento se realmente precisa sendo que anteriormente seria diretamente medicamento Hoje considero que o meu conhecimento sobre os direitos dos usu rios tamb m melhorou ap s o GAM aquela coisa de voc ter a autonomia para dizer n o para o tratamento de n o querer fazer o uso da medica o e de voc n o ficar querendo tanto que ele mude de ideia Por que a partir do momento que voc aceita uma coisa dessas uma pessoa de fora pode olhar e falar Nossa Mas como assim Que pessoa relapsa Que mal profissional E voc ter a tranquilidade de saber que n o essa a verdade de que voc est respeitando sim aquela pessoa independente da escolha que ela fez Ter a serenidade de aceitar
111. ental em tratamento com medica o de dep sito percep es da equipe sa de da fam lia Semina Ci ncias Biol gicas e da Sa de 2013 34 1 03 14 132 Lef vre F A fun o simb lica dos medicamentos Revista de Sa de P blica 1983 17 500 3 133 Pelbart PP Vida e Morte em Contexto de Domina o Biopol tica Ciclo O Fundamentalismo Contempor neo em Quest o 3 de outubro de 2008 Instituto de Estudos Avan ados da USP S o Paulo IEA USP 2008 p 21 142 134 Tesser CD Poli Neto P Campos GWdS Acolhimento e des medicaliza o social um desafio para as equipes de sa de da fam lia Ci ncia amp Sa de Coletiva 2010 15 3615 24 135 Dimenstein M Brito MAdM Severo AKS Cabral CAMT Alverga AR Reinser o Social e Cotidiano de Usu rios de Psicotr picos Mnemosine 2006 2 2 130 49 136 Merhy E Sa de e direitos tens es de um SUS em disputa molecularidades Sa de e Sociedade 2012 21 267 79 137 Barrio LRd Cyr C Benisty L Richard P Autonomous Medication Management GAM new perspectives on well being quality of life and psychiatric medication Ci ncia amp Sa de Coletiva 2013 18 2879 87 138 Vasconcelos EM O poder que brota da dor e da opress o empowerment sua hist ria teorias e estrat gias S o Paulo Paulus 2003 139 Heidegger M Ser e Tempo Petr polis Vozes 2000 143 144 7 ANEXOS Anexo I Parecer Comit de tica em Pesquisa FACULDADE DE CI NCIAS M DIC
112. ep o onde o reconhecimento de si se torna fator principal de muta o e subvers o de uma ordem estabelecida Refletir sobre estas quest es colocar nossas certezas em d vida talvez nos auxilie a tecer possibilidades para romper com a legitima o de psicopatologiza es e medicaliza es desnecess rias que silenciam todos aqueles que tentam denunciar atrav s de seu sofrimento as inconsist ncias da sociedade atual Para isso precisamos estar aberto a composi o com aqueles que s o diretamente afetados por nossas n o ag es Com isso necess rio que ocorram mudan as nas pr ticas em sa de mental de maneira que incluam no card pio das a es espa os que potencializem e estimulem a autonomia e o poder de agir dos usu rios Acredita se que ao avan armos nessa linha os 49 servi os passar o de um lugar de depend ncia para um espa o tempo de pot ncia de vida e cidadania Um lugar onde a participa o desse indiv duo nas decis es relacionadas aos seus tratamentos se desenhe de forma que seja poss vel incluir e valorizar como crit rio para op o da terap utica a sua experi ncia bem como suas prefer ncias preocupa es necessidades e desejos 57 Pois apesar da medica o poder auxiliar no alivio de alguns sintomas do adoecimento menos da metade das pessoas que usam neurol pticos referem ter resultados satisfat rios e muitas vezes os efeitos colaterais do uso tem contribu do para aumentar
113. est es envolvidas no objetivo da pesquisa O car ter de especialista pode estar relacionado ao fato desse grupo vivenciar situa es ou experi ncias de interesse da pesquisa Ela pode representar um meio de obter diferentes pontos de vista o fen meno investigado 96 Consideramos como especialistas em nosso estudo os participantes por terem experimentado os GIs estando apropriados do tema da GAM e portanto aptos a proferir considera es sobre seu car ter interventivo no que diz respeito ao reconhecimento da autonomia e do direito dos usu rios de psicotr picos Assim durante as oficinas promovemos um debate sobre os temas desenvolvidos nos GGAM e ponderamos os consensos e dissensos entre os participantes Esse processo buscou levantar junto aos operadores da estrat gia especialistas as informa es pertinentes sobre os desfio potencialidades e inova es vivenciados no desenvolvimento dos grupos GAM BR em cada campo Com essas considera es em m os a equipe de pesquisa sistematizou as experi ncias trazidas pelos participantes com vistas elabora o do guia do operador GAM Cabe ressaltar ainda que essa t cnica metodol gica tem grande potencial formativo na medida em que contribui para constru o de novos conhecimentos ao estabelecer espa os de participa o coletiva multiprofissionalidade e interdisciplinaridade mediante o di logo 97 Somadas aos espa os de oficina foram realizadas reuni es com oper
114. est o da medica o n o ficar desesperada e achando que vai piorar se parar com o medicamento De pensar que pode ser diferente percebi que sempre tentei me colocar ao lado da pessoa mas isto com o GAM ficou muito mais consciente pois ele prop e um caminhar junto n o na frente nem acima mas poder trazer essa pessoa mais ao nosso lado poss vel e ela poder tomar o caminho dela de uma maneira que voc tenha contribu do de uma forma legal assim mesmo que temos que tratar as pessoas Sinto uma proximidade com os usu rios que participaram do grupo uma rela o diferente que foi resultado do GAM T17 124 Senti diferen a no jeito que me posiciono frente ao usu rio ap s o GAM Hoje converso mais procuro entender se ele tem alguma d vida em rela o a medica o Tem muitas coisas daquele livrinho que me fizeram pensar A quest o da bula por exemplo porque no SUS n o vem bula At ent o eu n o sabia o porqu e eu fui investigar Influenciou ent o em muitas coisinhas assim pontuais do nosso trabalho na forma de orientar os pacientes na forma de falar na linguagem Foi a que percebi que a nossa linguagem da sa de t o r pida Ent o comecei a agir de outra forma explicar diferente at quando ficava encarregada de distribuir a medica o l no posto T06 125 126 5 CONSIDERA ES FINAIS Ao embarcamos neste processo de pesquisa e interven o t nhamos na bagagem ideias e expectativas so
115. eu virei refer ncia de sa de mental T03 Pensando no que aprendi sobre rem dios o que eu sei hoje de nome de rem dio de poss veis efeitos que eles possam ter de ir atr s e perguntar pros m dicos do pr prio centro de sa de Foi no dia a dia com a equipe chegamos a ter dois psiquiatras e eles participavam da reuni o de equipe de sa de mental e com eles a gente perguntava dos rem dios mas a gente conversa com o generalista com o cl nico com os m dicos que est o l eles d o um aux lio Perguntamos a eles se isso mesmo se aquilo que a pessoa disse estar sentindo pode ser por causa do rem dio ou n o isso fazemos Na faculdade n o tinha nada de medica o nenhuma disciplina Os meus conhecimentos sobre os medicamentos percebo tamb m melhoraram ap s o GAM legal poder conhecer melhor e conseguir dar informa o para os pacientes me sentir mais tranquila para falar mas volta e meia recorro ao livrinho T17 A quest o da medica o foi pouco abordada na minha forma o Eu busquei por conta pr pria mais na pr tica de saber o que o paciente toma passei a entender pra que ele usa aquilo e pra que serve tal medica o Sobre a pessoa n o querer seguir o tratamento que foi prescrito aprendi mais nos est gios na teoria onde eu estudo psicanalise tem um espa o de discuss o de caso e ai entra casos que tenha medica o tudo mas nos outros espa os isso n o falado Percebo diferen a no meu conheciment
116. ficinas de debate e aprofundamento t cnica 3 conforme Figura 2 0 53 29 40 T cnica 1 T cnica 3 Figura 2 Triangula o de m todos O primeiro m todo avaliativo se configurou pela condu o de entrevistas semiestruturadas com os operadores dos grupos de GAM com dura o m dia de 1 hora cada As entrevistas foram realizadas em locais de escolha dos participantes Unicamp local de trabalho ou resid ncia sendo que foram realizadas em dois momentos distintos antes TO e depois T1 dos grupos A entrevista tempo zero TO ocorreu antes do in cio das atividades de interven o e seguiram um roteiro previamente estabelecido Anexo IV Os depoimentos foram audiogravados transcritos e transformado em narrativa atrav s da extra o dos n cleos argumentais Ap s o t rmino dos grupos de interven o e em posse das narrativas do TO realizamos novas entrevistas Tl com cada participante Anexo V O prop sito desse segundo momento foi de realizar uma devolutiva das informa es colhidas anteriormente a 80 fim de possibilitar valida o dos dados verificar a ocorr ncia de mudan a no discurso e promover um exerc cio cr tico reflexivo aos participantes do estudo Ao final do processo elaboramos uma metanarrativa no sentido de densificar as informa es geradas pelas entrevistas TO e T1 Buscamos destacar nela o processo reflexivo promovido durante o per odo de interven o e na pr pria retomada da nar
117. gonistas desse processo tomaram a iniciativa de correr o risco de construir o novo assumindo seu car ter definitivamente antimanicomial 14 17 Como resultado desse processo pol tico e social complexo a reforma surgiu como uma proposta de transforma o de pr ticas saberes e valores culturais e sociais que se d o no cotidiano das institui es e nas rela es interpessoais 20 Come ou se a partir da um deslocamento do foco de atua o da manifesta o individual da doen a como algo a ser tratado para uma abordagem psicossocial de produ o de outra subjetividade poss vel Concomitante a isso no campo do legislativo tramitava o projeto de lei federal n 3657 89 apresentado por Paulo Delgado aprovado onze anos depois como Lei n 10 216 como a lei da reforma psiqui trica Enquanto isso foi redigida em 1990 a Declara o de Caracas um documento que marcou as reformas aten o em sa de mental ao defender a reestrutura o da assist ncia psiqui trica em um modelo de sa de de base comunit ria que propiciasse interna o quando necess ria em hospitais gerais 25 Neste per odo constatava se que o 38 modelo centrado no atendimento m dico e hospitalar al m de gerar um processo iatrog nico nos doentes n o produziam impacto na melhoria dos indicadores de sa de 22 Nessa linha desenharam se com o passar dos anos dispositivos criativos ticos e est ticos para melhor assistir as necessi
118. guma coisa uma fluoxetina por dia h cinco anos Agora se n o quiser tomar mais haldol outra hist ria porque a a gente sabe que o impacto que vai ter nesse usu rio daqui a 4 ou 5 dias em casa na rua na institui o outro muita responsabilidade tamb m Tentaria mediar com o usu rio at onde ele aceitaria tomar alguma medica o que lhe desse alivio negociavamos a mudan a de medica o buscando entender qual o simbolismo da medica o para aquela pessoa Para alguns usu rios em que a medica o bem vinda que gra as a esse avan o da ci ncia m dica ele consegue viver na sociedade n o tem mais que internar isso interessante Enquanto para outros significa perda ele fica embotado sem vontade de nada Ent o ele tem raz o Tenho uma paciente muito linda que me ensinou muito ela era super persecut ria come ava a tomar Risperidona e tinha um des sensualismo muito grande ela n o queria transar com o marido E n s intercal vamos para ela ficar um pouquinho mais louca e um pouco mais feliz depois ela ficava um pouquinho menos feliz e menos louca mas a op o era dela T05 Sabemos que a ades o ao medicamento nas psicoses representa um desafio que pode estar relacionado ocorr ncia de importantes efeitos colaterais e a perspectiva de uso cont nuo que algumas vezes desagrada as pessoas em tratamento Nesses casos o uso de injet veis uma estrat gia muito comum para garantir a
119. i ncia aquele a quem nada lhe passa a quem nada lhe acontece a quem nada lhe sucede a quem nada o toca nada lhe chega nada o afeta a quem nada o amea a a quem nada ocorre Bondia 2 p 23 Xi xii RESUMO No Brasil a prescri o de psicof rmacos pode ser considerada uma pr tica ainda n o reformada tendo em vista que pesquisas recentes apontam para o baixo empowerment dos usu rios em rela o a seus tratamentos medicamentosos deixando o poder desta decis o a crit rio apenas dos profissionais de sa de Considerando isso utilizamos o medicamento como gatilho para analisar o conflito de for as existentes em toda escolha cl nica inclusive na gest o da medica o Conduzimos desta forma por entender que ele ocupa um lugar importante quando se pretende problematizar as rela es de poder existentes entre pacientes e profissionais de sa de Assim o objeto desse estudo est pautado nas inter rela es usu rio trabalhador servi o de sa de a quais tornam se reveladoras dos desafios colocados a atual Pol tica Nacional de Sa de Mental Adotamos como base a estrat gia de gest o aut noma de medicamentos GAM pois esse dispositivo tem se mostrado um intercessor potente para trabalhar tais quest es Ent o buscando reconhecer seus efeitos naqueles que vivem a experi ncia GAM desenvolvemos um estudo hermen utico narrativo de car ter qualitativo Esse estudo fundamentou se no trip avalia
120. i os de sa de vinculados s unidades em que cada grupo GAM ser estabelecido S o crit rios de inclus o possuir diagn stico de transtorno mental ao qual tenha sido prescrito psicof rmaco de maneira cr nica aceitar participar da pesquisa Ser o realizados semanalmente grupos de interven o com os usu rios da sa de mental totalizando 18 a 20 encontros perfazendo um per odo de aproximadamente 6 meses Cada grupo de interven o ser constitu do por 1 uma ou duas pessoas que est o realizando um curso de especializa o na rea da sa de podendo ser residente de psiquiatria e ou sa de da fam lia e ou de medicina preventiva e social e ou aprimorando de sa de mental e ou aprimorando de gest o e planejamento que exercer a fun o de moderador 2 um dos trabalhadores de sa de do servi o em que ser realizado o grupo GAM que ajudar como facilitador do grupo e articulador do grupo com o servi o no qual esta inserido 3 cerca de 10 usu rios observando os crit rios de inclus o e exclus o do servi o de sa de p blica escolhido para realiza o do grupo GAM 4 um apoiador da pesquisa que n o participar diretamente do grupo GAM por m ajudar os participantes para esclarecimento de d vidas e aux lio diante de dificuldades podendo participar eventualmente dos grupos GAM Ser realizada uma reuni o quinzenal com os facilitadores e os moderadores dos grupos GAM com os Comit de tica em Pesquisa UNI
121. ida pela reprodu o de hegemonias daqueles que procuram a deten o de poder 107 Onde est a liberdade vinculada subjetividade que leva ao encontro com o outro Essa liberdade consentida por outros o que nos leva a pensar no espa o e numa territorialidade imposta cuja a o se d pelo outro que determina seus agenciamentos O motivo principal ferramenta essencial que nos torna um ser pol tico o poder N o necess rio ter poder apenas sobre si mesmo h uma incessante busca de obter poder sobre os outros 107 p 21 93 Emerge ent o nos depoimentos que os servi os e os profissionais de sa de de certa forma controlam a autonomia dos usu rios e limitam a liberdade de ser a par metros estabelecidos n o no di logo mas na imposi o de uma verdade constitu da cultural e cientificamente Para Almeida 108 essa postura tamb m se deve a tradi o paternalista da assist ncia sa de a qual baseia se no princ pio de benefic ncia Na pr tica pensar na autonomia do usu rio o que mais gera conflitos com valores associados a esse princ pio Com isso surge novamente a ideia de autonomia como liberdade ou como forma de combater essas amarras da mem ria que continuam tensionando os usu rios a ocuparem o mesmo lugar na rela o de poder que ocupavam no passado Para Bastos et al 109 precisamos compreender que a autonomia reside na capacidade do exerc cio ativo de si na livre decis o dos indiv
122. iversidade do ser Precisamos aceitar nossa desraz o e nossos limites no entendimento da experi ncia do outro Precisamos acolher mais e oferecer menos respostas prontas E acreditando nisso e com essa experi ncia do cotidiano dos servi os p blicos na bagagem que assumiremos uma postura investigativa para seguirmos esse passeio pelas lembran as sobre uma mudan a paradigm tica que colocou em xeque o modelo asilar que perdurou por quase dois s culos no Brasil Mas n o temos a pretens o de nos debru armos diversos epis dios ligando os entre si e coloca os em rela o com o enredo mais amplo Neste aspecto as concep o de Santo Agostinho e de Arist teles apesar de contrastantes se complementam sendo fundamentais narrativa hist rica Uma coloca o tempo como uma experi ncia interior da alma relacionada com a viv ncia humana subjetiva o que a confere certo car ter de incomunicabilidade A outra traz a l gica cronol gica tempo como algo externo ao homem relacionado com a natureza e o movimento dos corpos ocultando o tempo da alma e acreditando que a tessitura da intriga se d na po tica 34 sobre as narrativas hist ricas desse processo longo e complexo Vamos resgatar algumas recorda es sobre aspectos dessa ruptura com o modelo manicomial que conduziu a estrutura o de uma rede de cuidados territorializada em sa de mental Fizemos essa escolha pautados na seguinte premissa as recorda es s o
123. izador devidas darian rial 55 2 OBJETIVOS 20 59 3 CAMINHO TE RICO METODOL GICO 61 3 1 O delineamento da pesquisa maior nu a emails 65 3 1 1 O reconhecimento do CAMPO iii airis sn 69 3 1 2 A identifica o dos participantes nassen eine sonne 77 3 1 3 O tratamento dos dados seele een 79 3 2 O destaque na aten o b sica reflex es dos trabalhadores rsursnseen nern 87 4 APRESENTA O DOS RESULTADOS E DISCUSSAO 89 4 1 Entre autonomias dirigidas e liberdades reguladas en 91 4 2 Entre pessoas e p lulas sobre o direito de saber e o poder de agir 109 5 CONSIDERA ES FINAIS eee eretas 127 6 REFERENCIAS cagar ata id Ui lil 133 7 ANEXOS esa Eile 145 xxvii xxviii 1 INTRODU O Um homem dos vinhedos falou a uva feita de vinho E eu pensei se a uva feita de vinho talvez a gente seja as palavras que contam o que a gente 3 p 16 Escolher as palavras para melhor contar uma hist ria definir as ideias que queremos destacar nela Para Ricouer 4 p 116 a escrita da hist ria possibilita que as experi ncias humanas do passado se tornem intelig veis para as pessoas que est o navegando no tempo presente O autor destaca ainda que as vidas humanas necessitam e merecem ser contadas pois s assim a hist ria n o morre com os homens contando o passado que entendemos o presente
124. je eu tenho mais seguran a para me colocar como trabalhador de falar o que eu penso me tornei refer ncia na equipe de trabalho Valeu muito a pena foi um aditivo importante mesmo n o sei nem se foi no sentido cl nico t cnico da sa de mental mas na quest o do se portar diante a um usu rio seja de sa de mental ou n o Hoje eu tenho mais tranquilidade de sentar na frente de um usu rio e conversar A abordagem que tenho diferente me ajudou na forma o do v nculo E a constru o do v nculo com o usu rio durante o grupo para mim foi uma coisa muito marcante por que toda hora eu estava de frente com o sofrimento com a curiosidade com a expectativa Tem um usu rio que participou do GAM conosco que n o conseguia arrumar emprego de jeito nenhum Um belo dia ele arrumou um emprego e eu chorei por causa disso Ele me ensinou um jeito de fazer vinculo A principal li o que eu tive dele como se construir um v nculo ouvindo dando abertura para o usu rio saindo da posi o de dominador do processo isso Quando a gente faz o GAM n o s o usu rio que faz a gente faz tamb m A gente acaba pegando alguns pontos de reflex o para vida no cotidiano T03 A GAM me fez pensar a gente acaba n o orientando o paciente algumas vezes por que a gente n o tem o conhecimento mas muitas vezes tamb m por que a gente descobre que usu rio que est bem orientado d trabalho aquele que tem o conhecimento e que sabe os
125. jet rias da sa de mental em S o Paulo 1989 1996 Taubat Cabral Editora e Livraria Universit ria 2004 p 29 91 62 Advincula IF Experiencias desalojadoras do eu e escuta cl nica Recife Universidade Catolica de Pernambuco 2001 63 Deleuze G Guattari F Mil plat s Capitalismo e Esquizofrenia S o Paulo Editora 34 1997 176 p 64 Deleuze G Uma vida filos fica S o Paulo 34 2000 65 Emerich BF Direitos dos usu rios em intenso sofrimento ps quico na perspectiva dos usu rios e dos gestores de CAPS Campinas Universidade Estadual de Campinas 2012 66 Foucault M Hist ria da loucura na idade classica 8 ed S o Paulo Perspectiva 2008 137 67 Simoni ACR A forma ao dos profissionais de saude em equipes multiprofissionais sobre a inven o de modos de trabalhar em saude mental Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul 2007 68 Otanari TMdC Leal EM Campos RTO Palombini AdL Pereira EHP Os efeitos na forma o de residentes de psiquiatria ao experimentarem grupos GAM Revista Brasileira de Educa o M dica 2011 35 460 7 69 Montgomery K How Doctors Think Clinical Judgment and the Practice of Medicine New York Oxford University Press 2006 70 Nietzsche FW Assim Falou Zaratustra S o Paulo Martin Claret 2002 71 Gadamer H G Verdade e M todo tragos fundamentais de uma hermen utica filos fica Petr polis RJ Vozes 1999 363 p 72 Furtado JP A avalia o p
126. l na igreja eu sou o cara que l a b blia que foi muito interessante ele poder contar isso pra gente Teve outro que contou que na igreja t participando de um grupo que t me ajudando a pensar mais o porqu eu tomo a medica o Ele se empoderou mesmo disso a ponto de contar que ele tava participando de um grupo fez muito sentido pra ele o GAM T09 106 z Um ponto que me marcou foi ver como sofrido para um paciente de benzodiazep nico essa quest o da depend ncia da medica o Ele chega aqui para renovar a medica o e voc tenta impor uma barreira Eu percebo que o paciente acaba fazendo quase tudo para conseguir a medica o Essa medica o veio para podar o sofrimento de algu m e causa esse tipo de depend ncia Eu achei isso muito louco mas tamb m o fato que a partir do GAM pude descobrir que eles tem poder em ficar mexendo nas medica es eles mexem e n o contam para o m dico que est acompanhando mesmo no caso de antipsic ticos T03 Estou animada para participar do GAM pois acredito muito no aprendizado das pessoas e acho que far diferen a na minha vida e na das pessoas Naquele momento eu n o tinha ideia que esse grupo fosse me marcar tanto engra ado por que fez muita diferen a na minha vida Eu acabei tendo no grupo um ganho com os pacientes na coisa da fala de com quem voc pode contar Eu entendi muito eles e foi muito engra ado por que me deu uma resposta que eu es
127. l ainda se caracterizava por um modelo asilar e cronificador o n mero de interna es psiqui tricas cresceu 293 durante a d cada de 70 e as consultas para a popula o urbana previdenci ria 400 Em 1981 o Instituto Nacional de Previd ncia Social INAMPS gastou 96 de seus recursos da sa de na rea de psiquiatria em servi os hospitalares de terceiros privados e somente 4 na assist ncia ambulatorial 23 Ao final dessa confer ncia assumiu se a sa de mental como uma quest o de sa de p blica e estabelecendo como des gnios da a o em sa de mental a universaliza o e equidade do acesso aos servi os a descentraliza o atrav s de oferta de servi os locais o fortalecimento da rede p blica de assist ncia em sa de mental a modifica o do modelo assistencial priorizando atividades extra hospitalares existentes na rede p blica inclusive na rede b sica de sa de e o fortalecimento de a es de preven o promo o e recupera o da sa de mental 3 Fundamentada nos conceitos de Caplan a Psiquiatria Preventivista tinha como princ pios reduzir e n o curar a ocorr ncia de transtornos mentais numa comunidade promovendo a sanidade mental dos grupos sociais Tamb m pretende encurtar a dura o dos transtornos mentais identificando os tratando os precocemente e minimizar a deteriora o que resulta dos transtornos mentais Com isso modificou se o foco de atua o da remiss o dos sintomas cl nicos do
128. m e para todos n s Somos um coletivo dirigido seguimos em uma viagem com destino certo como uma loucomotiva que insanamente segue nos trilhos pr definidos por outrem Mas seria poss vel tomar um desvio Poder amos nos colocar de outra forma frente a diversidade apesar de todas for as que incidem em n s para nos manterem nos trilhos N o s acreditamos que sim como pretendemos ao desembarcar nesta esta o ir ao encontro de algumas iniciativas que corroborem com esta ideia Al m disso ao percorrer o presente das coisas presentes vamos dialogar com os desafios atuais encontrados no campo dos saberes e pr ticas em sa de mental a fim de entender quais aspectos da cultura manicomial se mant m ativos no ide rio popular e das institui es Hoje podemos dizer que a configura o do modelo de sa de brasileira nica A forma como as institui es p blicas vem se remodelando a cada dia evidencia o movimento de alargamento e desdobramento de uma reforma que se estruturou ao longo do tempo Uma reforma que incidiu em um cuidado que no princ pio atuava em uma perspectiva do tratamento moral que visava a cura para um cuidado promotor de sa de e cidadania que busca reconstruir a complexidade do sujeito 5 Entende se por n o sentido aquele que foge a ordem social estabelecida e que abre espa o para um novo sentido de existir um devir 44 A rede gerada a partir dos movimentos da Reforma se de
129. m isso ocorre aqui um movimento em dire o ao um olhar mais singular e uma abertura ao di logo 14 O conceito de saber com desenvolvido por Alvarez e Passos 2009 em oposi o a ideia de saber sobre Segundo eles quando nos propomos a saber sobre a experi ncia encontra se preso ao modelo de compreens o mais explicativo que intenciona determinar a regularidade do fen meno e a fidedignidade do testemunho sob uma verdade cient fica J o saber com representa uma abertura a singularidade do acontecimento onde ao inv s de controlar os acontecimentos nos agenciamos eles atentos as diferen as e entrando em contato com a experi ncia a experi ncia do outro considerando seu protagonismos 107 Cabe pensar ent o na autonomia como uma possibilidade de estabelecer uma rela o com o outro de maneira que as rela es de poder permitam a emerg ncia do sujeito da experi ncia em sua singularidade Para isso precisamos nos abrir para o encontro nos tornar mais flex veis reconhecer o saber no outro nos colocando em experi ncia e deixando que ela opere em n s Talvez assim possamos estar mais pr ximos do outro e de nos tornarmos sujeitos da experi ncia Nesta linha a defini o de Espinosa 121 sobre autonomia tem muito a contribuir com o objeto desse estudo visto que a considera uma afec o potencializadora que nos impede de submergimos a uma forma passiva e patol gica que nos conduz ao adoecimento Na presen a
130. m nos fragmentos narrativos a seguir Em rela o aos direitos dos usu rios eles t m direito de se negar a tomar o medicamento Est escrito nos direitos dos usu rios naquele livrinho verde quadradinho No entanto acho que nossos usu rios t m pouqu ssimo poder Eles t m medo A sociedade funciona de uma forma muito autorit ria N o s com o m dico o problema n o o poder m dico a gente tem que ver o poder da fam lia tamb m como os v nculos s o estabelecidos Acredito que isso o pano de fundo e por isso entendo que autonomia e independ ncia um trabalho para ser feito de gera o em gera o Acrescentaremos uma m nima mudan a que pode ser passada de gera o em gera o e algum dia de repente a pessoa consiga se empoderar de si mesmo Os indiv duos em algum momento se perderam de si se perderam do poder que possuiam sobre o corpo sobre si mesmos e deixaram isso para outros Porque se eu erro tenho que me responsabilizar agora se for o m dico ele que n o sabe nada errou me deu medicamento errado que aquele medicamento me deu alergia olha como o cara n o sabe Penso que ficamos aqu m de informar aos usu rios sobre os seus direitos poder amos fazer isso em momentos mais amplos a gente tem tudo para fazer e n o faz por medo mesmo aquela hist ria s o os direitos dos usu rios e se eles souberem demais vir o questionar E tem coisa que voc tem para dar e outras que n o tem T
131. medida que seu parecer considerado inferior ao saber do profissional de sa de que det m o conhecimento cient fico verdadeiro E reconhecendo se como possuidor do saber o trabalhador autoriza se em algumas circunst ncias a agir de forma autorit ria frente aos desejos dos usu rios Estudos sobre a forma o desses profissionais trazem tona um modelo estruturado em disciplinas que tem como base abordagens de sintomas e doen as desvalorizando a subjetividade das pessoas Isso leva a uma pr tica cl nica limitada a conhecimentos t cnicos e l gicas racionais excluindo a dimens o da experi ncia o contexto e os valores dos sujeitos 68 Corroborando Montgomery 69 diz que o pensamento m dico tem reduzido a compreens o do sofrimento a indicadores l gicos racionais ignorando a 96 dimens o da vida e dos fatores que sustentam a sa de do sujeito excluindo o da interlocu o de seu tratamento No campo da sa de mental Otanari Leal 68 chama nossa aten o para uma assist ncia que ao longo do tempo encontrou se marcada por repress o moral e exclus o social havendo um predom nio de rela es de domina o subordina o entre profissional e paciente Illich 55 refere que muitas vezes a aten o especializada faz o exerc cio de reivindicar a submiss o do paciente alimentando sua depend ncia e compuls o por interven es heter nomas Isso leva a um decl nio da capacidade de enfrentamento au
132. minhos desviados que a cada dia colocam em quest o as rela es de for a envolvidas nas escolhas n o feitas na cl nica do cuidado em sa de mental Neste aspecto falar de autonomia dos usu rios tensionar as linhas de for a para que outra seja considerada uma for a que por vezes sem for a foi sufocada apagada e aniquilada pelas rela es de poder estabelecidas nas pr ticas de cuidado 31 32 A primeira esta o 1 1 O presente das coisas passadas lembran as de uma reforma que mudou a hist ria da loucura atrav s da mem ria que o passado se faz presente pois quando lembramos de algo do campo da experi ncia o que temos n o a experi ncia em si n o o tempo passado que volta a ressignifica o que damos a esse passado no presente que o faz ressurgir 5 Vamos portanto reviver a Reforma Psiqui trica brasileira em busca de compreender os passos dados e as escolhas feitas durante esse processo e como elas modularam em diferentes tempos as rela es entre os usu rios e os trabalhadores de sa de Para isso precisamos nos colocar constantemente em movimento em busca de trazer ao n vel da compreens o as influ ncias da hist ria experi ncia em nossas a es cotidianas observando o caminho percorrido pela loucura nos diferentes momentos da hist ria que podemos perceber as posturas adotadas em cada tempo e aquilo que se mant m mesmo que latente nas rela es de cuidado Ent o
133. mpo s existe pelo e para o homem pois o tempo representaria a estrutura cont nua em que os fatos acontecem Para Agostinho somente o esp rito seria capaz de perceber a passagem do tempo na distens o do esp rito que se conservam passado presente e futuro 5 Agostinho S O Homem e o Tempo Confiss es 10 ed Porto Livraria Apostolado da Imprensa 1981 29 para poder assim ser narrados A narrativa neste aspecto representa uma media o entre a a o e o discurso e uma possibilidade de vislumbrar vers es de mundo que o texto quer mostrar 4 Assim inspirados no tempo agostiniano compomos um roteiro de viagem que ir conduzir nossa reflex o liter ria sobre o cuidado em sa de mental Teremos como destino tr s paradas principais em busca de construir um sentido poss vel sobre o uso de psicof rmacos no contexto da sa de mental na aten o b sica e a percep es acerca dos direitos e da autonomia dos usu rios S o elas o presente das coisas passadas o presente das coisas presentes e o presente das coisas futuras Estruturamos nosso roteiro dessa forma por entender que tratar essas mem rias como coisa viva que resiste ao tempo mesmo que se transforme com ele entender o sentido de ser a hist ria e da influ ncia das tradi es em nossas concep es do presente De acordo com Ricoeur 6 p 108 a hist ria precede me e antecipa a minha reflex o eu perten o hist ria antes de me pert
134. nanananonanannnns 81 xxiii XXIV Lista de Abreviaturas AB Aten o B sica ACS Agentes Comunit rios de Sa de APS Aten o Prim ria em Sa de CAPS Centro de Aten o Psicossocial CNSM Confer ncia Nacional de Sa de Mental DAB Departamento de Aten o B sica ESF Estrat gia Sa de da Fam lia GAM Gest o Aut noma da Medicag o GGAM Grupo de Gest o Aut noma da Medica o GI s Grupos de interven o MS Minist rio da Sa de NASF N cleos de Apoio Sa de da Fam lia OMS Organiza o Mundial da Sa de OPAS Organiza o Pan Americana da Sa de PNSM Pol tica Nacional de Sa de Mental PNAB Pol tica Nacional de Aten o B sica RPb Reforma Psiqui trica brasileira SIAB Sistema de Informa o da Aten o B sica SM Sa de Mental SUS Sistema nico de Sa de UBS Unidades B sicas de Sa de XXV XXVI SUM RIO PAG AGRADECIMENTOS nara NN RS EG vil EPIGRAFE eines edo xi RESUMO o e xiii ABSTRACT usina xvii 1 INTRODU O Sd led RRA 29 1 1 O PRESENTE DAS COISAS PASSADAS lembran as de uma reforma que mudou a hist riada lOUCUEA il iii ii 33 1 2 O PRESENTE DAS COISAS PRESENTES desafios um cuidado que tem nas praticas a refigura o do passado 2 2 22 a A eee eae es 43 1 3 O PRESENTE DAS COISAS FUTURAS horizontes de um cuidado promotor e potencial
135. nientes das entrevistas TO e T1 realizadas com operadores dos grupos de interven o de GAM desenvolvidos em unidades de aten o b sica das cidades de Campinas e Amparo Ser o consideradas oito metanarrativas de trabalhadores de n vel m dio e superior participantes da pesquisa com o prop sito identificar se a experi ncia de atuar como operador em grupos GAM BR na aten o b sica favorece o reconhecimento aos usu rios enquanto cidad os aut nomos e de direito A escolha de trabalhar com esse segmento da aten o b sica deu se por entender que a mudan a paradigm tica resultante da Reforma Psiqui trica brasileira vem solicitando cada vez mais a atua o desse n vel de aten o nos cuidados sa de mental de sua popula o adscrita Mas embora tenha ocorrido uma reconfigura o importante nas redes de cuidado ainda existe uma necessidade iminente de tensionar a tica da aten o adotada que prioriza o tratamento medicamentoso de car ter individual e desconectado do contexto social do sujeito Desta forma precisamos avan ar na proposi o de formas desmedicalizantes de cuidado e desenvolver junto aos trabalhadores da aten o b sica estrat gia de reflex o sobre essas quest es Trazer para o rol de discuss o os processos de autonomiza o e reconhecimento dos direitos dos usu rios pode conduzir ao avan o da Reforma Psiqui trica brasileira Pois medida que princ pios da reabilita o psicossocial se engendr
136. nquietude decorrente das vicissitudes da vida tanto usu rios como profissionais Estamos empenhados em sustentar a qualquer custo a manuten o do completo bem estar biopsicossocial em um nido setor da sociedade o da sa de e com isso n o nos questionamos sobre o limites de nossas interven es Passamos a categorizar como nossas todo sofrimento e cada dor dos indiv duos e em uma postura de detentores do saber e das respostas sobre o outro agimos de maneira condutiva expropriando o do saber sobre si e de sua pot ncia de agir ou seja de seu direito de ser Percebemos a exist ncia de uma mem ria afetiva da p lula da alegria a qual pode conduzir usu rios e profissionais ao encontro com a medicaliza o social E caminhando juntos nesse terreno estamos merc de transformar toda queixa em s ndrome toda dor em doen a todo sofrimento em transtorno de car ter biol gico desconectando a da vida vivida pelo sujeito 134 121 Isso resgata o que foi apontado por Barrio Perron 58 de que a rela o com a medica o est imersa em um contexto extremamente complexo plural e paradoxo onde a efic cia vai al m do aspecto biol gico Ela encontra se no campo da subjetividade incutido de valor simb lico tanto de quem ingere como das pessoas ao seu redor Talvez deva se isso a primazia do tratamento farmacol gico no conjunto de a es dos profissionais de sa de mental 31 a qual apontada c
137. ntal Compreendemos que esse efeito possa estar relacionado tanto as repercuss es da experi ncia GAM como ao desenho metodol gico adotado nesse estudo Acreditamos que a composi o Narrativa e Hermen utica como caminho em busca de avaliar as repercuss es da experimenta o da estrat gia GAM BR nas narrativas dos trabalhadores mostrou se potente como dispositivo de interven o e avalia o Percebemos ao longo do estudo o surgimento de um devir hermen utico nos participantes do estudo um movimento de colocar em quest o as pr prias verdades Ao utilizarmos o dispositivo de narratividade como estrat gia de reflex o os indiv duos teceram considera es sobre si ao passo que dialogavam sobre a estrat gia de GAM e o processo de empowerment dos usu rios e reconhecimento deles pelos profissionais de sa de desenvolvendo assim uma percep o de si no espelho das palavras 130 Vimos ent o a emerg ncia de um estado de reconhecimento de si a partir da rela o com o outro como fator principal de muta o e subvers o de uma ordem estabelecida uma vez que as mesmas lentes que nos conduzem ao entendimento do outro evidenciam o que do outro reside em n s Ent o em um movimento de retroalimenta o no discurso dos participantes percorreremos os resultados deste estudo destacando as repercuss es da experi ncia de GAM nos usu rios no trabalhador e na equipe E neste sentido podemos dizer que essa experi ncia pos
138. o Aconteceu de pacientes que participaram do GAM chegarem com o livro em outros grupos da unidade e 113 falarem assim vem aqui que eu vou te mostrar a medica o faz isso isso isso Tamb m indagavam para ou outros o m dico perguntou para voc se voc queria tomar medica o Ele perguntou para voc o que estava acontecendo Ser que voc precisaria tomar o rem dio Assim achei muito doido ver um paciente com o livro do GAM na m o no meio de outros grupos falando essas coisas T04 Esse controle dos profissionais sobre a informa o surge como maneira de fazer barreira s resist ncias criativas e despontencializar os movimentos de apropria o de si De certo modo podemos entender essa como uma forma de restringir as possibilidades de produ o de sujeito ativos que cobram seus direitos e tensionam uma mudan a nas rela es de poder das institui es E neste aspecto os grupos GAM surgem como uma estrat gia de redemocratizar o acesso a informa es tanto a respeito dos direitos quanto ao sentido das escolhas terap uticas para os usu rios e para aqueles que se encontram em rela o com eles Fica evidenciado nas narrativas uma mudan a na postura dos usu rio participantes do GGAM os quais tornaram se mais proativos em rela o a cobran a de seus direitos passaram a compartilhar o conhecimento e a exercitar seus poderes de cidad os Outrossim foi poss vel perceber que o mote medica
139. o Estado a fim de garantir uma rede de servi os que produzisse sa de e bem estar potencializando melhores condi es de vida e maior grau de autonomia aos usu rios A experi ncia brasileira de difere da canadense tamb m por apostar na utiliza o do Guia GAM BR em Grupos de Interven o GIs subsidiando a forma o de grupos homog neos a fim de potencializar a participa o dos usu rios De acordo com Onocko Campos et al 60 trabalhar a estrat gia GAM em espa os grupais deu se a partir do entendimento de que autonomia se constr i na rela o com o outro Considerando isso o Guia GAM BR foi elaborado de maneira que ao avan ar dos cap tulos fossem debatidos temas de relev ncia ao processo de empowerment dos usu rios e ao reconhecimento desses sujeitos pelos profissionais de sa de Tabela 1 Ent o a cada novo ponto do GGAM BR abria se ao di logo outra faceta da experi ncia do adoecimento e de vida dos usu rios antes desconhecidas aos olhares de uma cl nica prescritiva e biologissista que por vezes centra no sintoma no diagn stico e na medica o suas interven es terap uticas E neste bate papo sobre o eu aqui sujeito em intera o um novo sujeito emerge aos olhos dos trabalhadores 6 A Pesquisa avaliativa de sa de mental instrumentos para a qualifica o da utiliza o de psicof rmacos e forma o de recursos humanos ocorreu entre 2008 e 2010 envolveu tr s estados do Brasil a
140. o assim ele continua pretendendo parar eu coloco Voc vai parar mas acompanharemos voc Digo que ele ter que conversar com o seu m dico pra poder avaliar a situa o ver com ele se existe alguma alternativa se suspende mesmo de vez Mas s vezes eles nem voltam a um belo dia est ruim pra caramba te pega no corredor e fala que est ruim e deseja retomar o acompanhamento Nessa situa o fico um pouco angustiada porque eles v o piorar e vir o fora de dia piores a teremos que recome ar de novo N o tenho agenda pr semanal eu realmente n o consigo atender uma pessoa semanalmente pela demanda que existe n o consigo dizer Ent o volta na semana que vem verei a sua piora e conversarei com o m dico Foi interessante trabalhar com o GAM talvez muito mais pra mim do que para qualquer usu rio Eu ganhei muito de verdade Mudaram muitas coisas principalmente essa quest o da causa efeito da medica o N o tenho mais essa percep o geral de que vai piorar com certeza Alguns pacientes que conhecemos o hist rico e a gravidade do problema do transtorno da pessoa nesses casos voc sabe que se parar com o rem dio a tend ncia ser piorar Entretanto uma boa parcela dos pacientes que interrompem a medica o n o v o piorar Eles dar o um outro jeito de lidar com os problemas da vida podem at retornar pedindo rem dio em outro momento mas n o em um grau de desorganiza o que eu imaginava que iriam ficar P
141. o de perceber o que acontece com o uso dos rem dios e por que motivo est o usando Acredito que d o conta de conversar melhor com o m dico conseguem dizer n o s da boca seca mas de outras situa es como 98 mem ria coordena o sono Coisas que eles n o associavam ao uso da medica o e agora eles conseguem perceber e perguntar se tem a ver ou n o Mas o mais importante n o foi saber o nome da medica o vai para al m disso deles poderem observar recursos que tinham e n o percebiam que tinham ou que eles n o tinham e achavam que tinham na sua rede de apoio Puderam perceber o que eles t m que pr ximo fizeram uma lista que nem cabia no papel de para quem ligar ou que servi o estaria mais perto deles quando o centro de sa de n o est aberto Isso foi o mais legal T17 Os participantes colocam ainda que apesar do conhecimento dos usu rios ser fundamental ao sucesso do tratamento eles apresentam dificuldade em implicar se tendendo a deixar exclusivamente nas m os dos profissionais as escolhas cl nicas a serem feitas Evidenciam a exist ncia de uma supervaloriza o da palavra e do conhecimento do profissional de sa de De acordo com Lefevre e Lefevre 114 p 37 isso pode ser em decorr ncia do entendimento de que a fala do profissional de sa de que tem valor social e autoridade Trata se de uma fala poderosa por que vem de um lugar de poder que a ci ncia e a tecnologia Alguns aut
142. o e pesquisa avaliativa a inser o de diferentes atores em uma investiga o em sa de mental Cadernos de Sa de P blica 2008 24 2671 80 81 Deslandes SF Notas sobre a contru o da sociologia compreensiva aos metodos qualitativos de avalia o Pesquisa Avaliativa em Sa de Mental desenho participativo e efeitos da narratividade I S o paulo Hucitec 2008 p 68 77 82 Campinas SdS Rede de aten o sa de mental alcool e outras drogas de Campinas SP Jan 2013 In Mental AdAaS editor Campinas2013 83 Brasil MdS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sa de CNES DATASUS 2013 84 Patton MQ Utilization foucused evaluation 4 editor United State SAGE Publications Inc 2008 667 p 85 Salles W Paul Ricouer e a hermen utica de si no espelho das palavras Utopia y Praxis Latinoamericana 2009 14 41 58 86 Spinelli H Al m da quantidade e do objetivo a avalia o como parte das micropr ticas do trabalho In Onocko Campos R Furtado JP Passos E Benevides R editors Pesquisa Avaliativa em sa de mental desenho participativo e efeito de narratividade S o Paulo Huctec 2008 p 68 77 87 Minayo MCdS Assis SGd Souza ERd Avalia o por Triangula o de M todos Abordagem de programas Sociais 3 editor Rio de Janeiro Fiocruz 2005 243 p 88 Duarte T A possibilidade da investiga o a 3 reflex es sobre triangula o metodol gica ISCTE Cies e working paper 2009 60 1 24 89
143. o impacto social da medicina que fruto de uma forma heter noma de conceber as a es em sa de 55 O consumo de medicamentos como tecnologia de si aparece t o imperativa que o m dico n o o ator principal do ato de prescri o ele se encontra aprisionado numa engrenagem biopol tica de gest o em sa de onde a es transformadoras desta tecnologia n o procedem pois n o mais escapam medicalizag o 52 p 93 E nesse caminho os saberes e as tecnologias correntes na biomedicina tendem a pressionar a intera o m dico doente para o refor o da medicaliza o reduzindo gradativamente a autonomia dos usu rios 56 p 349 Ainda hoje os direitos e a autonomia dos usu rios de sa de mental s o pouco considerados inclusive no momento de decidir sobre o uso de medicamentos psicotr picos O baixo empowermente dos usu rios sobre seu corpo seu processo de adoecimento e a terap utica mais adequada s suas necessidades tem colocado o poder de decis o exclusivamente nas m os dos profissionais de sa de Esse fen meno exp e o fato da medicaliza o se manter como pr tica n o reformada que pouco se alterou independente do avan o da Reforma Psiqui trica 31 Neste aspecto precisamos ter em mente que a reforma n o est pronta que ela envolve mais que uma mudan a dos locais onde as pr ticas de cuidado se d o preciso ir al m e incorporar essa reforma como um movimento dial tico de autoperc
144. o sobre medicamentos Se o paciente falava que estava sem fome eu me questionava ser que essa medica o tira a fome Acho que deu pra conhecer melhor com o guia Eu levei um livrinho do GAM ao outro centro de sa de que trabalho e a generalista deste outro centro passou a usar ent o eu deixei num lugar que qualquer m dico pudesse usar como guia T16 Nas falas anteriores torna se evidente a import ncia da constru o de um conhecimento sobre psicotr picos de forma compartilhada e baseada na experi ncia dos sujeitos que fazem uso Pois a indica o e o efeito terap utico da medica o n o se restringe nem se justifica apenas pelas orienta es t cnico cient ficas existentes nos manuais de psicofarmacologia e nas bulas das medica es Existe um aspecto simb lico no uso de medicamento uma quest o singular e subjetiva do qual somente quem vive a experi ncia capaz de produzir conhecimento Esse saber da experi ncia tem algumas caracter sticas essenciais que o op em ponto por ponto ao que entendemos como conhecimento pois n o se trata da verdade do que s o as coisas mas do sentido ou do sem sentido do que nos acontece S o a experi ncia e o saber que dela deriva que nos permitem apropriar nos de nossa pr pria vida 2 p 27 Sobre os meus conhecimentos sobre medicamentos percebi que bem diferente quando voc l de quando voc ouve o paciente falar daquilo que ele sente Ouvir a experi ncia do o
145. o social 31 No entanto a sa de mental tem se configurado ainda no car ter do especialismo como um campo de saber e de pr ticas n o articulado s a es b sicas de sa de E talvez esteja a tamb m uma das a dificuldade encontradas no processo de alta dos usu rios inseridos nos CAPS De acordo com Figueiredo e Onocko Campos 32 grande parte dos encaminhamentos aos profissionais de sa de mental n o apresentam uma demanda espec fica que justifique a necessidade de uma aten o especializada Atuar nessas diferentes formas de sofrimento deveria ser uma pr tica cotidiana dos servi os de aten o prim ria Segundo essas autoras precisamos promover uma reflex o a esse respeito junto as equipes vincular cada vez mais a assist ncia em sa de mental ao territ rio e a rede social dos indiv duos a fim de desenvolver uma cl nica implicada com a constitui o de sujeitos mais saud veis e mais potentes para transformar a realidade preciso avan ar mais na implementa o do cuidado em sa de mental na rede b sica fortalecer o lugar do CAPS como um dispositivo transit rio que atue preferencialmente na interface com a comunidade Para isso necess rio que se potencialize os recursos existentes no territ rio promovendo uma discuss o sobre a cultura manicomial que perpassa os mais diferentes espa os de conv vio e tamb m as pr ticas dos trabalhadores de sa de 33 41 Mas para continuarmos adentrando ain
146. obre o seu cotidiano de trabalho que voc gostaria de acrescentar 154 Anexo V Roteiro Entrevista T1 Estudantes de especializa o Trabalhadores 1 Voc se reconhece na narrativa lida referente a primeira entrevista O que achou ao se lembrar dela 2 O que mais voc gostaria de contar sobre a experi ncia de vivenciar os grupos GAM 3 Houve alguma mudan a na sua pr tica que possa ser atribu da sua participa o nos grupos GAM Qual a Em rela o ao conceito de autonomia b Em rela o a sua posi o frente ao usu rio c Em rela o ao conhecimento sobre medicamentos d Em rela o ao conhecimento dos direitos dos usu rios 4 Como foi trabalhar com o Guia GAM 5 Quais foram as dificuldades encontradas na operacionaliza o inicial dos grupos GAM 6 E no seu desenvolvimento 7 Que sugest es voc apontaria para facilitar a operacionaliza o dos grupos GAM nos servi os 8 Voc percebe alguma mudan a nos usu rios que participaram dos grupos GAM Qual 9 Como voc avalia a capacidade de gest o dos usu rios frente aos seus tratamentos medicamentosos ap s ter participado dos grupos GAM 10 Voc percebe alguma influencia dos grupos GAM no cotidiano do servi o onde voc trabalha estagiou 11 Que sugest es voc daria para aprimorar a estrat gia de apoio oferecida 12 Existe alguma outra informa o que voc gostaria de acrescentar 155 156 Anexo VI Roteiro para di rio de
147. oc foi convidado para participar de uma pesquisa que se chama Utiliza o dos Grupos GAM como instrumento de educa o para reconhecimento da autonomia do usu rio de sa de mental Ela tem o objetivo de verificar se a participa o em grupos que tem o Guia de Gest o Aut noma da Medica o como dispositivo promove reflex es por parte dos profissionais da rede de sa de e dos p s graduandos de cursos de especializa o sobre a autonomia dos usu rios de sa de mental em rela o ao tratamento Se voc aceitar participar ir fazer parte de um grupo de interven o operado por um residente de psiquiatria e ou de medicina de fam lia e ou de medicina preventiva e social e ou aprimorando em sa de mental facilitado por um trabalhador local e com apoio de um pesquisador envolvido neste projeto Este documento vai garantir 1 Que voc possa pedir a qualquer momento maiores informa es sobre esta pesquisa 2 Sigilo absoluto sobre seu nome apelido data de nascimento local de trabalho ou qualquer outra informa o que possa levar sua identifica o pessoal 3 Que voc possa negar se a responder qualquer quest o ou mesmo dar qualquer informa o que julgue prejudicial voc 4 Que voc possa desistir a qualquer momento de participar da pesquisa Caso voc n o queira participar deste estudo isso n o mudar de forma alguma o seu tratamento ou de seu familiar Este termo para certificar que eu portador
148. ocial sobre aquele que se desagrega Ou estar amos presos a um modo de pensar que exige de n s respostas e a es resolutivas e sanadoras da dor do outro N o podemos chegar a uma resposta nica frente a essas indaga es principalmente considerando que s o in meras as tradi es que perpassam a sociedade atual nos impulsionando a tal fen meno No entanto justo dizer que uma das grandes influ ncias dessa forma de atuar junto as pessoas em sofrimento est no modo preventivista de abordar a experi ncia de adoecimento humano essa mesma cultura que coabita o cotidiano das a es desenvolvidas no espa o social o qual tem se tornado cada dia mais objeto de interven o da sa de E neste caminho as ci ncias m dicas estendem seu olhar e poder no intuito de intervir no desvio e conter as novas formas de adoecimento da popula o sendo a medica o uma de suas estrat gias de conten o O excesso de interven es m dicas tanto diagn sticas quanto terap uticas vem tomado o palco das discuss es na sa de p blica principalmente no mbito da aten o b sica n vel de assist ncia respons vel por grande parte das prescri es de medicamentos na rede de sa de As equipes tem apresentado grande dificuldade em distinguir tipos de sofrimento que mere am uma interven o medicamentosa e outros que se beneficiariam de diferentes estrat gias de manejo Com isso quadros difusos e de forte componente de sa
149. oiem sua participa o em inst ncias de controle social o mesmo n o se evidencia no que diz respeito inclus o na gest o de seu pr prio tratamento Tal achado aponta a necessidade de avan armos no sentido da efetiva desconstru o da l gica tutelar e de captura dos sujeitos em dire o produ o de autonomia 60 127 Al m disso os depoimentos destacam a exist ncia de uma fal cia da sa de sobre autonomia e direitos dos usu rios visto que embora seja dito que de direto dos usu rios isso e aquilo e que eles s o sujeitos aut nomos para realizar esta ou aquela fun o nada ocorre fora dos limites estabelecidos por n s Emerich 65 p 42 j havia debatido nessa dire o ao constatar que a autonomia tornou se um mantra nos servi os de sa de mental que obrigatoriamente encontra se desenhada na constru o dos planos terap uticos singulares mesmo e que prescritivamente e habitam os discursos dos trabalhadores e pesquisadores da rea Percebemos com isso que apesar dos direitos estarem institu dos na forma de lei na pr tica s o desconsiderados tanto pelos servi os como pelos trabalhadores de sa de que n o garantem acesso informa o e ao atendimento conforme as demandas necessidades dos usu rios Isso se deve a uma forma de intera o restritiva de autonomia e liberdade que tem na regula o do acesso informa o uma de suas ferramentas fundamentais de poder como percebe
150. ol ticas de domina o que evidenciam a verdade de uma sociedade disciplinar perante o indiv duo 49 50 A modernidade precisamente caracterizada por essa multiplica o de poderes e portanto pelo aumento da fragilidade pelo fato de que o homem amea ador para o pr prio homem 51 p 44 Nesse aspecto a medicaliza o o consumo de psicof rmacos se legitimou como uma tecnologia de si no interior da biopol tica incidindo sobre os corpos e instaurando uma normalidade medicalizada Esta tecnologia encontra se acoplada aos modos de subjetiva o contempor neos nos quais a express o do sofrimento n o se representa objeto de reflex o ou constru o de outras formas de ser mas um bloqueio qu mico das emo es 52 Podemos perceber que as pr ticas medicalizantes do mal estar ps quico concentram o saber poder em suas m os a bem de desempenhar o papel de delegados no intuito de julgar ordenar organizar e planificar cada comportamento desejo ou aspira o humana 53 E no exerc cio de antecipar se ao adoecimento mental tratando os 48 comportamentos desviantes faz com que as classifica es diagn sticas dominem todos os aspectos da exist ncia humana poss vel dizer que essas bases fundantes at hoje influenciam nas pr ticas m dicas legitimando a medicaliza o do n o patol gico 54 Isso pode levar ao desenvolvimento de uma iatrog nese social efeito danoso d
151. olvendo estudos no mbito dos processos de gest o e da mudan a dos modelos assistenciais desde sua funda o em 2004 Neste percurso o grupo buscou formas de aproximar se do objeto sa de em sua complexidade e pautados no paradigma construtivista vem desenvolvendo pesquisas de cunho avaliativo participativo e de abordagem hermen utico narrativa tendo forte influ ncia dos pensamentos de Gadamer e Ricoeur 8 Adotamos o termo colheita de dados por entender que os resultados desse estudo necessitaram ser cultivados durante todo percurso do estudo 61 H cinco anos este grupo passou a desenvolver uma parceria com a Alian a Internacional de Pesquisa Universidades Comunidades Sa de Mental e Cidadania ARUCI SMC que teve como uma de suas frentes a Pesquisa avaliativa de sa de mental instrumentos para a qualifica o da utiliza o de psicof rmacos e forma o de recursos humanos Este estudo avaliativo e participativo de natureza multic ntrica envolveu quatro universidades p blicas com o objetivo de traduzir adaptar e testar em CAPS de tr s cidades brasileiras o Guia pessoal da Gest o Aut noma da Medica o canadense GGAM culminando na elabora o e publica o do Guia brasileiro de Gest o Aut noma de Medicamentos GGAM BR 73 Paralelo a isto o estudo buscou verificar se a gest o aut noma da medica o poderia contribuir para que profissionais de sa de participantes da interven o GAM conside
152. om dico na psiquiatria tem gerado significativas demandas por servi os de interna o hospitalar como nica resposta bem sucedida a essa situa o contempor nea Voltamos ent o s mesmas condutas do passado refiguradas no presente e disfar adas pelo discurso de um cuidado que restringe sufoca e isola a diversidade de ser Eis aqui a racionalidade carcer ria de que falamos anteriormente Esse movimento em busca de respostas r pidas e a es efetivas carrega no discurso do risco a justificativa de suas a es que visam eliminar o sofrimento ps quico dos espa os de conviv ncia social n o se diferindo em nada das interven es higienistas do s culo passado Podemos dizer que essa cultura do risco resultado de uma necessidade de atuar em torno das incertezas e perigos da vida contempor nea a fim de evitar consequ ncias sociais No entanto ela tem mais a ver de fato com os interesses e padr es culturais que organizam o entendimento e as respostas sociais esses perigos do que com suas amea as vida humana 36 45 discursos organizados em torno ideia de risco podem ser amplamente utilizados para legitimar pol ticas ou para desacredit las para proteger os indiv duos das institui es ou para proteger as institui es dos agentes individuais 36 p 8 Tal pressuposto nos leva a pensar a servi o de que quem operamos nossas pr ticas Estar amos n s representando um dispositivo de for a s
153. om a melhora dos sintomas Acho que os pacientes n o sabem sobre os medicamentos que tomam Digo isso com convic o pois pra eles n o interessa a medica o o que interessa na minha opini o o alivio do que est o sentindo Ent o eles n o questionam medica o nenhuma acreditam que o rem dio vai sanar o que eles est o sentindo e transferem pra medica o a cura Isso d em n s profissionais de sa de um sentimento meio frustrante e com uma demanda enorme o tempo pro m dico ouvir 97 o paciente pouco e por conta disso acaba por escolher a medica o Neste trecho queria falar que depois do GAM mudei minha opini o por causa da fala de alguns pacientes no grupo E eu descobri que n o s o todos que n o queriam saber o que tomam descobri que a maior parte deles quer saber sim E tem interesse mas ainda acho que a maior dificuldade para aqueles que j desenvolveram a depend ncia mesmo e descobri isso ouvindo eles falarem Os psic ticos tinham uma curiosidade com a medica o e s vezes at uma vontade de diminuir Entretanto os usu rios de benzodiazep nicos transferem para medica o o tratamento a cura e o al vio do sintoma e embora a gente perceba que foi muito importante para eles pois levaram curiosidades queriam saber dos efeitos a gente v que eles n o conseguem se ver livres da medica o T04 Sinto que a maioria dos pacientes n o entende para que usam os medicamentos simple
154. omo nico recurso terap utico por 78 dos usu rio de psicotr pico 135 Percebemos assim que a medica o surge como ponto cr tico para o avan o da cl nica em sa de mental E exatamente por isso precisamos apostar em formas mais inventivas de nos relacionarmos com o outro onde o di logo possa abrir espa os entre as for as de coer o que atravessam as pr ticas de cuidado criando condi es que permitam o exerc cio da autonomia e o reconhecimento do direito dos usu rios No entanto insuficiente apenas a apropria o por parte dos usu rios de seu status de sujeito de direto inclusive para recusar o medicamento necess rio que os profissionais e servi os de sa de os legitimem como tal considerando e respeitando efetivamente seus desejos e escolhas preciso que nos tornemos mais male veis e abertos experi ncia do com o outro potencializando assim a cria o de territ rios existenciais de liberdade 65 p 167 Deste modo para entendermos esta dimens o fundamental compreender a si e ao outro como coprodutores de direito e o direito como uma possibilidade de produ o de vida e de exist ncias 136 Nesse sentido apontamos a GAM como um dispositivo potente de interven o nas pr ticas de cuidado visto que surge como um apoio aos usu rios no intuito de nortear seu processo de empowerment 58 137 tornando se um importante mediador de constru o de rela es mais democr ticas que
155. onhecer a possibilidade de direito dos usu rios eles assumem a exist ncia de limites ao seu exerc cio Por um lado devido as rela es de poder estabelecidas entre profissionais usu rios e 111 institui es as quais encontra se cristalizadas desempoderando os indiv duos Por outro lado gra as ao movimento de terceiriza o da capacidade de interven o social sobre os corpos que passaram ao longo dos anos necessitar cada vez mais do olhar cl nico e do poder ilimitado da sa de Podemos dizer que nos deparamos aqui com a experi ncia viva da interioriza o da disciplina enunciada por Foucault 49 que exercida e imposta atrav s do medo do julgamento e da destrui o em uma sociedade onde a domina o se d de forma rarefeita e virtual ramificando se nos espa os sociais e atuando para dociliza o dos corpos Estamos tratando de uma tens o constante que tende a reprimir a for a do usu rio e silenciar sua voz pelo medo emudecedor gerado nas situa es cotidianas de autoritarismo do saber m dico e da norma social E nessa conjuntura a quest o dos direitos passa a ser definida e estruturada a partir da for a em que os indiv duos conseguem colocar e sustentar seus desejos no encontro com o outro Isso nos leva a reconhecer a consist ncia das palavras adotadas por Passetti 126 ao definir que direito S existe a partir do direito do mais forte dentro de um espec fico embate N o h direito no
156. oram fundamentais nesse processo minha orientadora Rosana Teresa Onocko Campos pelo cuidado e implica o que teve comigo com meu tempo e com minha escrita Por sua habilidade de acolher e fortalecer aquilo que grande parte de seus orientandos tem de mais singular a atua o na rede de cuidados em sa de mental e coletiva Pela comprometimento que tem com grupo de pesquisa com os servi os profissionais e usu rios da sa de Pela tica e compromisso com a cl nica e com Pol tica de Sa de Mental brasileira vil viii Ao CAPS III Novo Tempo colegas de trabalho e usu rios por compartilharem comigo experi ncias de tamanha intensidade que me for aram a viver a hermen utica de Gadamer na pele Pela disponibilidade de compartilhar hist rias e vidas que tive o privil gio testemunhar e acompanhar a cada dia em que l estive Ao Grupo de Pesquisa Sa de Coletiva e Sa de mental interfaces por ter me acolhido e me possibilitado crescer tanto profissionalmente como pessoalmente Pelos encontros ticos e democr ticos que me ensinaram essa forma implicada de fazer pesquisa Em especial ao Deivisson e Sabrina pela amizade e parceria no estudo que deu origem a minha disserta o Aos participantes desse estudo pela generosidade de compartilhar conosco suas experi ncias e afetos por me conduzirem nesse processo reflexivo que n o apenas marcou minha disserta o mas modificou minha cl nica Aos leitores oficiais desse trab
157. ores vem debatendo sobre esse fen meno de desapropria o de si e frequentemente t m relacionado esse baixo empowerment dos usu rios ao n o acesso a informa o tanto sobre a terap utica sugerida como e principalmente sobre seus direitos pois esse tema n o faz parte das discuss es cotidianas 57 58 102 Isso faz com que o paciente em muitos momentos sinta se sem poder para decidir sobre si e parta na busca de interven es heter nomas que cada vez mais refor am esse sentimento Essa expans o na busca da a o especializada leva a um desequil brio ou seja uma perda da sinergia produtiva gerando uma ilus o da necessidade de mais a o heter noma ao inv s de promover a autonomia do doente 111 E neste aspecto Martins et al 112 prop e como forma de resist ncia a essa crescente apropria o da sa de o desenvolvimento de estrat gias de empoderamento liberta o Aponta como possibilidades a educa o para a cidadania a socializa o de informa es e o envolvimento dos usu rios na tomada de decis es Considerando isso podemos entender que instrumentalizar os usu rios com informa es sobre seus tratamentos e seus direitos contribuiria para o exerc cio pleno da autonomia e para imposi o de barreiras as condutas normativas dos profissionais de sa de E neste aspecto a experi ncia da cogest o da medica o em sa de mental pode ser 99 propiciadora do aumento nos graus de autonomia maior
158. perguntas mais concretas para levar para o m dico Depois disso conversamos com a m dica que os atendia ela nos disse que os participantes do grupo GAM estavam diferenciados e que teve um paciente que a medica o foi mudada depois disso Ela contou que ele foi conversar com ela e admitiu que n o falava porque tinha medo que ela tirasse a medica o dele e dele ficar muito mal sem aquele rem dio que tomava h muito tempo T16 Seria ing nuo acreditar que essa perspectiva de auto gest o trata se de um estado de ser absoluto e ilimitado Tamb m n o se trata de auto sufici ncia mas de um modo de autonomia produzida de forma coletiva onde se trabalham as redes de depend ncia como forma de potencializa o do cuidado com autonomia Pois o sujeito sempre correspons vel 92 por sua pr pria constitui o e pela constitui o do mundo que o cerca al m de ser por ele interferido dependendo de um jogo de for as em correla o sendo portanto co produtor de sua autonomia 104 Costa e Paulon 105 p 579 colocam que pensar autonomia como a capacidade do indiv duo de se autodeterminar pode representar uma armadilha pois essa concep o encontra se muito pr xima das amarras que justamente pretendemos nos libertar os liames da solid o individualista Trata se de um exerc cio de pensar sobre si mesmo de re criar regras e modos de viver compat veis com os sonhos singulares e particularidades de cada um
159. podem ou n o compor se com outros afectos com os afectos de um outro corpo seja para destru lo ou ser destru do por ele seja para trocar com esse outro corpo a es e paix es seja para compor com ele um corpo mais potente 63 p 37 Essa pr tica cl nica exige de n s uma escuta fundada n o em uma teoria interpretativa mas na fala da pr pria pessoa um olhar cl nico que parta do n o saber e exista primordialmente como ferramenta que instigue d vida e questione princ pios e cren as refletindo sobre a influ ncia dessas no contexto de nossos afetos Estamos propondo uma escuta cl nica na qual doen a e sintomas s o tomados de forma situada na experi ncia de vida daquele que sofre 68 E para alcan armos tal estado de ser e fazer que se pretenda aberto ao encontro com o outro precisamos nos inclinar diante da nica voz capaz de narrar o sofrimento de viver o adoecimento e auxiliar a transforma o desse fen meno passivo na pr pria experi ncia de ser aquele que sofre e aquele que sabe do que sofre 69 E escutar esta voz estar atento aos afetos que se produz colocar se ao lado e sobretudo perceber o outro como vontade de pot ncia respeitando suas singularidades e desejos 7 A Vontade de Pot ncia relaciona se a toda for a de vida que procura expandir se superar se juntar se a outras e se tornar maior Ela se d na rela o m ltipla e designa um impulso de vida e uma vontad
160. pre existiram e caracterizam confrontos E mediante um sistema de institui es se preserva a sociedade de certo modo da mesma diversidade que o doente mental continua representando 34 p 123 Nesse trecho Basaglia traz tona uma discuss o que ainda se faz presente e necess ria em nossas pr ticas cotidianas Embora tenhamos alcan ado muitos avan os no que se refere ao desenclausuramento f sico da loucura que outrora se permitia existir somente nos espa os protegidos das institui es totais temos muito a avan ar sobretudo no sentido de acionar lugares de exist ncia e encontro com o sofrimento ps quico na sociedade atual N o nos referimos apenas a lugares coletivos onde circulamos diariamente mas a um movimento interno de abertura de espa os em n s para que outras formas de existir sejam poss veis Pois de certa maneira ainda somos a mesma sociedade que afastava e isolava aqueles que se desviavam da norma e colocavam em risco a manuten o do equil brio da coletividade E por isso est gravada em n s uma puls o de empurrar para longe tudo aquilo que se difere aos nossos olhos e causa desconforto no enfrentamento Este impulso n o pode ser caricaturado como sendo apenas a face do manic mio pois a humanidade desenvolveu ao longo dos tempos in meras formas de neutralizar situa es de inc modo no encontro com o outro ao inv s de exercitar a pr tica da toler ncia Portanto implodir os edif cio
161. que eu n o sei e que teria que tentar discutir com o m dico e acredito que eles tamb m n o discutem sobre as intera es medicamentosas Ap s o GAM pr prios usu rios falaram que mudou capacidade de gest o dos medicamentos Um deles conseguiu as bulas em outro lugar e discutiu no grupo Ficou motivado se questionou e se preocupou com coisas para as quais n o tinha respostas Contou que estava preparadinho com a bulinha para perguntar ao m dico especialista que estava tratando de outro problema dele Por que aquela medica o e porqu aquela dosagem Ele sentiu que todos estavam preocupados se ele estava tomando sua latinha de cerveja ent o ele tomou coragem foi l e disse Eu n o quero parar de beber minha latinha de cerveja Como fa o Vou negociar Fez o que nunca tinha feito antes pois percebeu que podia negociar TOS Uma das coisas que marcou muito pra mim foi quando a gente discutiu sobre a medica o e conseguiu explicar que a mesma medica o serve pra diversas coisas e um paciente disse assim ent o eu n o tenho depress o eu tenho dor cr nica e tomo rem dio pra dor A ele falou tirei um piano das minhas costas Ele conseguiu entender pra que ele tomava o rem dio e fez toda a diferen a na vida dele acho que foi muito bom Ter essa devolutiva dele foi bom acho que nessas coisas que a gente v que valeu a pena mesmo O grupo valeu a pena ali eu falei nossa que bom que a gente fez o grupo
162. r formas de cuidar mais criativas e menos prescritivas ao estimular a participa o dos usu rios e sensibilizar os trabalhadores a partir das trocas estabelecidas no encontro Considerando a configura o da GAM na realidade brasileira podemos acreditar que ela possui uma na pot ncia de interven o significativa medida que tensiona uma altera o nas rela es de poder entre usu rio e trabalhador Pois trata se de um arranjo que possibilita a inser o dos profissionais em novos moldes de encontros com os usu rios for ando a uma deslocamento de seu lugar de saber poder e contribuindo para provocar um movimento de escape de sua l gica centrada em consultas individuais norteadas pela tradicional queixa conduta nesse momento de reflex o sobre as pr ticas que a GAM nos convida a saltar dessa loucomotiva que nos engessa e ir em busca de construirmos espa os de liberdade Pontos de encontro onde a autonomia o direito e a experi ncia dos sujeitos em sofrimento se tornem o caminho fundamental para produ o de vida desejante ao inv s de vida sequestrada no qual abra se espa o para desejo necessidade de respeito escuta e troca orientando o cuidado em uma proposta de como acolher sem institucionalizar e sem risco de farsa de pseudo aceita o 61 p 52 53 54 Saltando da loucomotiva 1 3 O presente das coisas futuras horizontes de um cuidado promotor e potencializador de vidas
163. r sobre ele Para o conhecimento portanto necess rio uma disposi o afetiva logo produzir conhecimento nessa medida desmedida resultar no acolhimento do surpreendente e aquilo que desfaz o esperado em si e no mundo com os outros pois as situa es experienciais est o de uma forma ou de outra apontando para a imprecis o do viver 62 p 49 e p 68 16 Extra do de A Rep blica 6 ed Ed Atena 1956 p 287 291 128 Assim ao percorrer as mem rias desse processo nos encontramos com uma narrativa de afetos pois os participantes evidenciaram um movimento de dupla afec o no qual contar da experi ncia da GAM e suas repercuss es nos usu rios conduziu os em um passeio sobre si mesmos seus receios e preconceitos suas tradi es e posturas suas ideologias e pr ticas De tal modo que o reconhecimento de si se deu a partir da rela o com o outro e tornou se fator principal de muta o e subvers o de uma ordem estabelecida uma vez que as mesmas lentes que nos conduzem ao entendimento do outro evidenciam o que do outro reside em n s Os trabalhadores reconheceram as barreiras impostas tanto pelos profissionais como pelos servi os de sa de ao exerc cio de liberdade direitos e autonomia do usu rio Sentiram a for a da influ ncia do saber poder em sua cl nica e notaram a perpetua o de uma cultura manicomial s sombras de suas a es Sobre o tratamento medicamento verbalizaram ser um ponto delicado da
164. rassem em sua pr tica a subjetividade e a narrativa da pessoa diagnosticada com transtorno mental Embora tenham sido apontadas pelos profissionais algumas mudan as no que diz respeito possibilidade de escuta mais atenta ao contexto do usu rio n o mencionaram qualquer interfer ncia disso em sua pr tica cl nica Mas consideraram sua participa o limitada pela descontinuidade e por sua condi o de observadores ao inv s de facilitadores dos grupos 68 73 Tais resultados sugeriram a necessidade de realizar estudos mais aprofundados sobre o tema garantindo se uma possibilidade de experimenta o diferenciada aos trabalhadores Considerando o que foi exposto e acreditando na potencialidade de adotar a GAM como dispositivo de interven o nas pr ticas de cuidado em sa de mental buscamos construir uma proposta que se mostrasse mais perme vel s reverbera es da viv ncia da GAM nos profissionais de sa de Assim a partir da tradi o deste grupo de pesquisa e inspirados em in meros trabalhos desenvolvidos no campo da avalia o em sa de realizamos a pesquisa Utiliza o dos grupos GAM como instrumento de educa o para reconhecimento da autonomia do atrav s de financiamento do Centro de Pesquisas para o Desenvolvimento Internacional IDRC e do CNPq 62 usu rio de sa de mental aprovada pelo CEP da Faculdade de Ci ncias m dicas sob o parecer N 520 2011 Anexo I Tal pesquisa desdobrou se em
165. rativa enquanto objeto de autoanalise do sujeito Em ambos momentos as narrativas foram elaboradas e validados por pesquisadores diferentes em busca de alcan ar maior coer ncia e aproxima o com o discurso verbal Esse modo de tratar os dados do estudo perdurou durante toda a etapa de interven o partindo se da experi ncia concreta os grupos e o que se conta neles constru o das narrativas textos como vers es de mundo at chegar interpreta o compreens o significa o conforme diagrama visualizado na Figura 3 Narrativa TO Roteiro Roteiro 1 2 Metanarrativa Transcri o Tl Figura 3 M todo de colheita e an lise de dados Esse percurso coincidiu com a passagem de mimese I a representa o do mundo daquilo que j est inserido numa pr xis social mimese II a tessitura da intriga a 81 constru o narrativa em si e finalmente mimese III a restitui o ao mundo do leitor da vida 8 11 90 Optamos por trabalhar os dados desta forma por acreditar que tomar fragmentos de mem rias e transform los em narrativas representa uma estrat gia pol tica de estabelecer uma reflex o sobre si e sobre o mundo Para Onocko Campos e Furtado 11 inserir as narrativas no arranjo da pesquisa participativa envolvendo os sujeitos no c rculo hermen utico possibilita a retomada da pr pria narra o e com ela a interven o no universo pesquisado O c rculo hermen utico uma
166. reformula o e o aperfei oamento das pr ticas E por esse motivo 67 comum que ocorra um afloramento dos jogos de poder onde esse dispositivo opera em virtude de seu car ter pol tico que demanda di logo e negocia o com respeito alteridade Cabe relembrar que o prop sito da pesquisa sobre a GAM foi trazer para o centro das discuss es a dimens o pol tica ideol gica do cuidado em sa de mental em face de se ocupar de um debate mais do que necess rio para o avan o da Reforma Psiqui trica brasileira Falar da autonomia do direito e do lugar da medica o na vida das pessoas colocar em evid ncia as rela es subjetivas envolvidas no processo terap utico e portanto em xeque o pr prio tratamento em sa de mental Nesta linha considera se a avalia o participativa emancipadora medida que empodera os participantes por meio dos estudos desenvolvidos aumentando sua capacidade de interven o na realidade cotidiana 80 Tal efeito se faz presente em raz o de que toda boa avalia o desencadeia um processo interno de discuss o e gera um ganho de reflex o cr tica naqueles que dela participam 81 Exposto isso retomamos que a proposta da pesquisa citada aqui foi avaliar junto aos alunos de especializa o e profissionais de sa de as repercuss es das viv ncias GAM enquanto dispositivo de interven o Assim construiu se um desenho de estudo que possibilitasse ao mesmo tempo identificar os limites
167. ri es s o realizadas por Cl nicos Gerais enquanto Psiquiatras e Neurologistas juntos n o somam 5 sendo que a classe dos benzodiazepin cos BDZ comumente a mais prescrita 42 A utiliza o em longo prazo dessa classe de medicamentos deveria ser monitorada cuidadosamente tendo em vista que o uso cr nico desses medicamentos ocasiona depend ncia e provoca o desenvolvimento de tolerancia tornando maior o risco de superdosagem segundo 43 44 Pesquisas sobre o tema tem evidenciado a renova es sucessivas de receitas sem reavalia o do quadro cl nico est sendo uma pr tica comum dos servi os de sa de Na cidade de Campinas SP observou se que no primeiro semestre de 2010 s na rede p blica de farm cias foram prescritos psicof rmacos para 65 758 pessoas representando 6 5 da popula o municipal 45 Se considerarmos apenas a popula o adulta a preval ncia sobe para 11 06 e vem associada a longos per odos de uso com esparsas reavalia es e car ncia de ofertas terap uticas alternativas Isso evidencia um movimento medicaliza o do sofrimento ocasionando uma redu o das experi ncias singulares das pessoas a meros fen menos bioqu micos e ou uma transforma o situa es corriqueiras em objeto de tratamento da medicina 46 Esse panorama pode agravar se ainda mais se considerarmos que h evidencias de uma rela o expl cita entre os fatores socioecon micos e o aparecimento da sintomatologia
168. ria falou para a gente que ela tirou um pouco da dose da medica o mas n o contou para o m dico por que ela tinha medo dele brigar com ela T03 Em rela o ao que os usu rios sabem sobre sua pr pria medica o acho que muito pouco quase nada Eles sabem alguma coisa porque o vizinho falou ou o farmac utico Eu acho que eles pouco sabem pouco discutido e a acaba que eles ficam com algumas informa es bem soltas bem frouxas Pouquissimos m dicos explicaram detalhes da medica o TIO Sobre o conhecimento dos usu rios sobre os medicamentos eu acho que uns sabem bem do que usam s vezes eles chegam e falam eu tomo tal medica o por conta disso disso e disso Eles falam dos sintomas e falam como eles ficam sem medica o J aconteceu de fazermos uma visita domiciliar e perguntarmos qual a medica o da senhora Ai ela abriu uma gaveta e tinha muitos rem dios que ela tomava errado Ent o s o esses pacientes que a gente tem muita dificuldade deles aderirem algum tratamento T16 Noto que uma boa parcela dos pacientes que atendo n o sabe muito bem qual que o nome exato do rem dio dizem aquele comprimidinho de cor tal pequenininho grande N o sabem para que usam a medica o e todo mundo acha que tem depress o Infelizmente alguns pacientes continuam sem saber o nome dos seus rem dios mas outros aprenderam Hoje eles t m muito mais possibilidade de conversar e condi
169. ro e enviar notifica o ao CEP e Ag ncia Nacional de Vigil ncia Sanit ria ANVISA junto com seu posicionamento Eventuais modifica es ou emendas ao protocolo devem ser apresentadas ao CEP de forma clara e sucinta identificando a parte do protocolo a ser modificada e suas justificativas Comit de tica em Pesquisa UNICAMP Rua Tess lia Vieira de Camargo 126 FONE 019 3521 8936 Caixa Postal 6111 FAX 019 3521 7187 13083 857 Campinas SP cep fcm unicamp br a 146 FACULDADE DE CI NCIAS M DICAS COMIT DE TICA EM PESQUISA www fem unicamp br fem pesquisa Em caso de projeto do Grupo I ou II apresentados anteriormente ANVISA o pesquisador ou patrocinador deve envi las tamb m mesma junto com o parecer aprovat rio do CEP para serem juntadas ao protocolo inicial Res 251 97 Item 111 2 e Relat rios parciais e final devem ser apresentados ao CEP de acordo com os prazos estabelecidos na Resolu o CNS MS 196 96 VII DATA DA REUNI O Homologado na VI Reuni o Ordin ria do CEP FCM em 28 de junho de 2011 Prof Dr Ca duardo Steiner PRESIDENTE do COMIT DE TICA EM PESQUISA FCM UNICAMP Comit de tica em Pesquisa UNICAMP Rua Tess lia Vieira de Camargo 126 FONE 019 3521 8934 Caixa Postal 6111 FAN 019 3821 7187 13083 887 Campinas SP cepar fcm unicamp br E e 147 148 Anexo II Termo de Consentimento Livre e Esclarecido usu rios dos servi os de sa de V
170. s Ap s esse per odo restaram apenas 29 operadores GAM sendo 17 trabalhadores de sa de 8 em UBS e 9 em CAPSIID e 12 estudantes de p s gradua o representando 9 campos distintos 4 UBS e 5 CAPS HJ atingindo aproximadamente 50 usu rios Embora os usu rios n o tenham participado diretamente da pesquisa aqui apresentada foram atores importantes desse processo medida que se tornaram agentes das tens es junto aos profissionais e servi os de sa de no que diz respeito ao seu exerc cio de autonomia e garantia de direitos O convite para esse grupo de interesse foi feito por estrat gias coletivas assembleias divulga o em sala de espera e contatos telef nicos E foram considerados como crit rios de inclus o e exclus o os seguintes e Usar psicotr pico continuamente a mais de um ano e N o apresentar limita es cognitivas que inviabilizem sua participa o nos espa os grupais e Ter interesse em participar dos GGAM BR e consequentemente de subsidiar o desenvolvimento da pesquisa 77 Com rela o aos participantes foram considerados como crit rios de inclus o e Ser estudante de especializa o ou trabalhador de servi o p blico de sa de que contribua para a forma o UBS ou CAPS situados nas cidades de Campinas ou Amparo no estado de S o Paulo e Ter interesse em desenvolver o grupo de GAM BR em sua unidade de atua o e aceitar participar do estudo e N o foi crit rio de
171. s asilares n o sin nimo de aniquilarmos as estruturas e as ideias manicomiais ou manicomiantes A institucionaliza o foi uma das estrat gias encontradas para afastar do conv vio coletivos os seres indesejados desviantes e inadequados da matriz social E isolar o sofrimento do outro como uma experi ncia individual e desconectada ainda a forma prevalente de atua o nos diferentes espa os sociais inclusive naqueles destinados ao cuidado Neste aspecto entendemos que n o basta nos livrarmos dos hosp cios se continuarmos cultivando em nossas mentes os velhos arraigados e excludentes conceitos 43 sobre a loucura Mas para isso precisamos tolerar a instabilidade de habitar o encontro com a loucura e suportar aquilo que nos desagrada nela Precisamos atuar nos manic mios mentais que se encarnam em nossas formas de pensar e em nossas pr ticas imprescind vel configurar outra maneira de nos relacionarmos com o acaso e com o desconhecido que d espa o a um n o sentido liberando nossos pensamentos dessa racionalidade carcer ria uma tarefa t o urgente quanto liberar nossa sociedade dos manic mios 35 p 135 Entendemos que ir ao encontro com o diferente e permitir se afetar por ele n o uma escolha qualquer nem t o pouco uma escolha f cil A cl nica e a sociedade brasileira ainda se colocam em uma posi o de oferecer verdades absolutas e mostrar o caminho certo para cada u
172. s cuidados sa de mental de sua popula o adscrita As falas desses trabalhadores trouxeram tona a supervaloriza o do saber cient fico em detrimento do saber da experi ncia Tamb m desvelaram a exist ncia de modos de restri o da autonomia tanto do usu rio como dos profissionais de sa de e as armadilhas que conduzem a medicaliza o e a restri o da liberdade e do cuidado de si Ao mesmo tempo foi poss vel observar o surgimento de um devir hermen utico nos participantes do estudo um movimento de colocar em quest o as pr prias verdades e as rela es de saber poder existente na cl nica Palavras chave Sa de Mental Aten o B sica Autonomia Psicotr picos XV xvi ABSTRACT In Brazil psychotropic prescription can be considered a practice not yet reformed given that recent studies show low empowerment of users regarding their drug treatments letting this important decision only to the health professionals Considering this we use drug as a start to review the existing conflict of forces across clinical choice including the management of medication We conducted this way understanding that it plays an important role when we intend to analyze the existing power relations between patients and health professionals Thus the object of this study is based in the interrelationships user worker health care service which reveal the challenges to the current National Mental Health Policy We adopt
173. s de Trabalho e mais 3 iniciativas de educa o arte e cidadania 82 Com rela o a Aten o B sica o munic pio conta com 62 unidades de aten o prim ria 111 Equipes de Sa de da Fam lia cobertura de 34 86 e o n mero absoluto de 436 agentes comunit rios de sa de cobertura de 22 82 Podemos perceber com isso que apesar da rede psicossocial ter avan ado significativamente em sua estrutura o neste munic pio a cobertura na aten o prim ria muito inferior ao necess rio para cumprir com a pol tica nacional de aten o b sica 27 O munic pio de Amparo localiza se 102 Km de Campinas e campos de est gio para UNICAMP no n cleo de sa de da fam lia Com uma popula o de 65 670 habitantes possui uma tima cobertura na aten o prim ria com 20 equipes de sa de de Sa de da Fam lia 100 e 74 agentes comunit rios de sa de 63 84 de cobertura Al m disso a cidade conta com um CAPS II e um CAPSad e um hospital psiqui trico privado sem fins lucrativos de gest o municipal 223 leitos 160 pelo SUS 27 83 Ap s o reconhecimento do campo foram mapeados os servi os poss veis para aplica o da estrat gia GAM e iniciamos os contatos institucionais para viabilizar a realiza o do estudo Inicialmente foram encontrados 11 servi os de sa de totalizando 40 interessados em aproximar se do estudo Tabela 2 70 Tabela 2 Composi o dos grupos GAM por campo de pesquisa interven o In
174. s fundamental a implanta o do Sistema nico de Sa de SUS 14 15 17 20 Nesta mesma d cada iniciou se um movimento internacional em prol da descentraliza o da assist ncia psiqui trica inspirado no modelo americano de aten o 36 comunit ria em sa de mental A Psiquiatria Comunit ria de forte teor preventivista impulsionou a cria o de alternativas extra hospitalares como as oficinas terap uticas hospitais dia programas de aten o prim ria mudando o foco da remiss o dos sintomas cl nicos dos transtornos mentais para a adapta o ao contexto social Assim a Psiquiatria se aliou a Medicina geral pela via da sa de p blica ocupando se do equil brio comunit rio atrav s de interven es para evitar o surgimento e agravamento de patologias ps quicas 21 22 No Brasil apesar desse movimento ter ampliado o atendimento ambulatorial em sa de mental ele n o ocupava se da popula o interna dos manic mios mantendo sua l gica segregativa E a rede hospitalar continuava recebendo a maior parte do investimento de sa de do pa s Com isso crescia a inconformidade social com o sistema de sa de visto que segundo P rto 22 o modelo centrado no atendimento m dico hospitalar al m de n o produzirem impacto na melhoria dos indicadores de sa de eram iatrog nicos aos pacientes Conforme o Relat rio Final da I Confer ncia Nacional de Sa de Mental em 1987 a rede de aten o sa de menta
175. s n o garantem por si s a supera o desse desejo de exclus o que carregamos Machado e Lavrador 129 p 46 referem que esse modo de atuar traz impl cito um desejo em n s de dominar de subjugar de classificar de hierarquizar de oprimir e de controlar 115 De certo modo esse pode ser um dos motivos pelo qual a narrativa a seguir retrata no cen rio das pr ticas o mal estar gerado na equipe no encontro com usu rios que posicionam se contr rios conduta estabelecida especialmente no que se refere ao tratamento medicamentoso em quadros psic ticos E a primeira maneira utilizada pelos trabalhadores para garantirem que seja seguida sua indica o cl nica lan ar m o da medica o assistida ou de dep sito Se um paciente que acompanho decide parar com o uso do medicamento eu tentaria entender o motivo tentaria negociar conversar pensar proporia fazermos isso juntos E dependendo do caso n o ficaria desesperada j teve gente que parou e ficou bem Penso que um direito do indiv duo poder experimentar essa sensa o de parar alguns n o ficam bem e precisam voltar a usar outros conseguem ficar sem Se tenho um bom v nculo com a pessoa e ela tiver uma piora acho que f cil faz la perceber que piorou mas muitos n o contam quando param s saberemos quando os sintomas reaparecerem Os que mais falam que param s o os que usam fluoxetina mas como acho que tem um excesso de prescri o dessa me
176. s trabalhos com o Guia GAM BR em cada grupo A fase de sensibiliza o e esclarecimento sobre a proposta do estudo de interven o e dos objetivos da GAM configurou se como um processo longo e complexo e houveram desist ncias ao logo desse caminho Alguns campos consideraram n o estar prontos para desenvolver a estrat gia GAM junto aos usu rios do servi o e outros 74 consideraram que a equipe teria dificuldade em sustentar um dispositivo como esse reduzindo o n mero de participantes para 29 interessados 9 servi os Tabela 3 De certa forma sab amos de antem o que encontrar amos dificuldades com rela o a disponibilidade dos trabalhadores frente a proposta da GAM BR Pois na experi ncias da pesquisa de adapta o dessa estrat gia para o contexto brasileiro Onocko Campos et al 73 apontaram o qu o essa abordagem era considerada radical por diversos profissionais sendo que alguns coordenadores de servi os n o aceitaram a proposta desenvolver a interven o GAM e outros solicitaram fazer modifica es no material antes que os usu rios tivessem acesso Havia e h o temor por parte dos trabalhadores de servi os de sa de mental sobre a forma como as informa es devem ser apresentadas aos usu rio 75 Tabela 3 Composi o dos grupos GAM por campo de pesquisa interven o Final dos grupos GAM COMPOSI O DOS GRUPOS GAM POR CAMPO DE PESQUISA INTERVEN O FINAL DOS GRUPOS GAM
177. s transtornos mentais para a adapta o ao contexto social 37 a partir da que se tornam inadi veis as discuss es acerca da reorganiza o do setor que passa a entender as pr ticas de sa de como pr ticas sociais articuladas segundo fatores econ micos pol ticos e ideol gicos O modelo de tratamento hospitaloc ntrico centrado no tratamento de comportamentos desviantes do padr o de normalidade passou a ser foco de in meras cr ticas dos movimentos sociais No cen rio mundial tamb m em 78 foi realizada a Confer ncia Internacional sobre Cuidados Prim rios de Sa de de Alma Ata consolidando Aten o Prim ria a Sa de APS como primeira oferta de cuidado de car ter longitudinal ao paciente que integre em suas a es os aspectos f sicos psicol gicos e sociais da sa de 24 Experi ncias dispersas nessa linha j estavam sendo realizadas em alguns estados brasileiros em busca de fazer contraponto ao modelo hegem nico da poca Embora isoladas podemos dizer que essas iniciativas foram o embri o do modelo atual de sa de e passo inicial de um processo que s foi e poss vel por nos permitirmos assumir posturas mais inventivas de atua o Assim a d cada de 80 foi marcada por lutas dos atores pol ticos para desconstruir no cotidiano das institui es e da sociedade as formas arraigadas de lidar com a loucura Produzindo se um debate que alargou as fronteiras da pol tica e em um ato de coragem os prota
178. se dispositivo de promover uma reflex o sobre qualidade de vida autonomia e direitos dos usu rios Esclarecemos que n o se tratava de estimular usu rios a abandonarem seus tratamentos e muitos menos fazer uma apologia a automedica o mas sim incluir a voz e o saber do usu rio como algo a ser considerado na constru o do projeto terap utico Assim entre os meses de mar o e abril de 2011 foram realizados quatro encontros de sensibiliza o com diferentes p blicos Figura 1 Os encontros foram realizados na Unicamp e foram convidados a participar trabalhadores residentes e aprimorandos dos servi os campo de forma o desses estudantes de especializa o Cada encontro teve dura o m dia de 3 horas em que foram apresentadas os princ pios da interven o e os moldes previstos pelos pesquisadores para o desenvolvimento da estrat gia Somado a esses desenvolvemos mais dois encontros aprofundando com os poss veis operadores o hist rico da estrat gia GAM no Canad e no Brasil e apresentamos o guia de forma interativa e comentada Desenvolvemos ainda temas como autonomia compartilhamento nas decis es e manejo de grupos al m de realizarmos orienta es sobre os m todos de colheita de dados entrevistas semiestruturadas di rio de campo e posterior oficina para o desenvolvimento do guia do operador GAM 72 Sensibiliza o da tem tica GAM Encontro para o debate da quest o da medicaliza o social apresen
179. senhou de maneira a infiltrar se nos espa os onde a vida acontece e buscou reescrever sua forma de atuar na comunidade e no sofrimento humano No entanto as lacunas existentes nesse tecido de sustenta o t m significado um desafio constante para o manejo de crises no territ rio Uma cobertura insuficiente dos servi os associada s dificuldades de interlocu o entres os diferentes dispositivos dessa rede e deles com os pr prios indiv duos em sofrimento e com a comunidade t m sido utilizadas como justificativa para manuten o e investimento em espa os de interna o fora do territ rio de circula o dos sujeitos Ainda n o conseguimos assegurar o cuidado das crises psic ticas ou das demandas de fissura e abstin ncia de usu rios de crack em situa o de rua se os servi os ambulatoriais e comunit rios cerram suas portas s cinco da tarde na sua grande maioria O que fazer quando a noite vem Continua o manic mio no imagin rio coletivo como o abrigo seguro para as situa es cr ticas 7 p 4580 De acordo com Pitta 7 a fragilidade de nossa rede de assist ncia territorial serve constantemente como argumento para manter a cultura hospitaloc ntrica e manicomial Iniciativas contr rias reforma come aram a ganhar corpo e repercuss o nacional endossada por campanhas midi ticas manipuladoras e indutoras de um p nico social em torno do uso de crack Esse discurso sustentado por uma nova nfase ao modelo bi
180. ser que pode ser compreendido linguagem Por conseguinte utilizar a narrativa como forma de linguagem pode ser um caminho na busca da compreens o N o se trata de descobrir um sentido inerte contido no mundo do texto mas revelar a possibilidade de ser indicada por ele Portanto compreender compreender se diante do texto 93 Nesse aspecto trabalhamos com vers es textualiz veis da experi ncia vivida pelo indiv duo como forma de coletivizar e possibilitar a compreens o dessa experi ncia A narrativa ganha aqui um papel de media o entre indiv duo e sociedade representando um dispositivo poroso de interlocu o 94 Al m disso assume um sentido maior do que uma simples sequ ncia de acontecimentos passa a representar modos de pensar 95 O segundo m todo consiste na an lise dos di rios de campo dos operadores dos grupos interven o GAM os quais seguiram um roteiro norteador Anexo VI elaborado em conjunto com os participantes no momento da sensibiliza o Foi proposto que o operador do grupo registraria suas impress es sobre os grupos de interven o GI ao final de cada encontro 83 O ltimo m todo consistiu na realiza o de oficinas com os operadores dos grupos participantes da pesquisa Utilizamos a t cnica de grupos nominais tamb m chamado de painel de especialistas Trata se de uma iniciativa de car ter coletivo que re ne v rias pessoas consideradas capazes para o tratamento das qu
181. sibilitou aos participantes entrarem em contato com quest es at ent o subjugadas no campo da cl nica hegem nica que s o a autonomia o direito e a experi ncia dos usu rios de sa de mental Ao mesmo tempo n o podemos desconsiderar o potencial transformador da metodologia adotada Tal entendimento se deve ao fato de compreendermos que a composi o estrutural ou seja o desenho desse estudo se constitui como campo f rtil para processos reflexivos Sendo assim configura se como um potencial indutor de linhas de for a que atuam sobre nossos impulsos opressores de modo a revel los E nesse exerc cio torna se mais poss vel parafraseando Baptista 113 p 116 explicitar e interpelar os poss veis manic mios invis veis incrustados nas pr ticas sociais no dia a dia nos modos de funcionamento do pensar 131 132 6 REFER NCIAS 1 Alves R Escutat ria O Amor que acende a lua 8 ed Campinas Papirus 2003 p 57 64 2 Bondia JL Notas sobre a experi ncia e o saber de experi ncia Revista Brasileira de Educa o 2002 20 8 ES Galeano E O livro dos abra os Porto Alegre L amp PM 1991 271 p 4 Ricoeur P Tempo e Narrativa Tomo I Campinas SP Papirus 1994 327 p 5 Agostinho S O Homem e o Tempo Confiss es 10 ed Porto Livraria Apostolado da Imprensa 1981 6 Ricoeur P Interpreta o e Ideologias Rio de Janeiro Francisco Alves 1990 174 p 7 Pitta AMF Um balan o da reforma psiqui
182. smente aceitam o que o m dico prescreveu E penso que um paciente pode contribuir para o sucesso de seu tratamento entendendo se precisa ou n o do tratamento e para qu isso faz toda a diferen a Ele precisa confiar em quem o acompanha e o contexto tem muito a ver as nossas orienta es precisam fazer sentido para que a pessoa as siga Outro ponto se uma pessoa reclama que n o est bem e acha que o rem dio se me assusto com isso e n o penso no contexto e n o digo que acho que pode ser outra coisa Justamente por causa disso penso que importante sabermos um pouco mais sobre as medica es Acho que muito importante a nossa fala pro paciente Se eu me assusto com qualquer coisa que n o entendo o funcionamento eles tamb m ficam assustados vezes eu falo pro paciente vou dar uma pesquisada e te digo depois n o fico tentando inventar A vou procurar na internet mas n o muito mais que isso T09 Os usu rios conhecem muito pouco muito pouco mesmo sobre os medicamentos Na aten o b sica onde voc tem o contato mais pr ximo do usu rio vejo que pelo menos eles pesquisam mais N o tem aquele conhecimento t o aprofundado da medica o mas j tiveram curiosidade de olhar na internet Tanto que eles trazem algumas demandas como e essa medica o o que seria J cheguei a pegar o DEF e ler junto com o usu rio No GAM uma usu ria falou do conhecimento que ela tem para aumentar ou diminuir a dose A usu
183. ssemos maiores seriam as chances de obter uma comunica o veross mil dessa experi ncia Com isso buscamos nos colocar nesse estudo como interpretes desses trabalhadores n o no sentido de traduzir o que dizem mas de articular o di logo visto que nos colocamos como conhecedores das l nguas dos usu rios e trabalhadores dos servi os de sa de que se encontram em di logo sobre uma experi ncia singular por m coincidente 71 O trabalho do interprete n o simplesmente reproduzir o que realmente diz o interlocutor ao qual ele interpreta mas ele tem de fazer valer a opini o daquele assim como lhe parece necess rio 71 p 460 Encerramos este cap tulo com a ideia de que a escolha do m todo apenas um caminho a ser seguido para chegar ao que se busca compreender mas qualquer que seja este caminho ele encontra se enraizado no modo como concebemos a realidade e as rela es 72 p 28 85 86 3 2 O destaque na aten o b sica reflex es dos trabalhadores O conceito de destaque parece apropriado na medida em que n o amputa o objeto de suas condi es de produ o pois aquilo que destacado ressalta ao mesmo tempo aquilo do qual se destaca 71 Nesse sentido n o se trata de fazer um recorte no que buscamos aprofundar a compreens o mas de dar voz aqueles que desejamos ouvir em separado para posteriormente colocar em di logo Esta disserta o pretende analisar as narrativas prove
184. ssunto no conselho local de sa de poder ampliar mesmo pra poder falar das medica es Na minha pr tica di ria me senti mais empoderada dessa coisa de 105 olha voc pode falar com seu m dico sim seu direito acho que me deixou mais segura dessa interven o que eu j fazia O GAM ajudou a refor ar esse meu posicionamento especialmente frente ao usu rio deu mais seguran a e me deixou mais atenta T09 Neste caminho coloca se em xeque os regimes de verdade institu das abrindo se para novas possibilidades em que as rela es tornem se mais democr ticas Podemos notar com isso que h um desvio no olhar e na escuta dos participantes do estudo no qual o foco da aten o deixa de ser a psicopatologia e abre se passagem para o encontro como estrat gia de se transpor as barreiras disciplinares que tende a transformar o sofrimento em adoecimento Mas para chegar a isso se faz necess rio a cria o de espa os abertos pr tica do empoderamento dos cidad os tendo como consequ ncia a participa o cr tica do sujeito permitindo o pleno exerc cio da cidadania 114 E a medida que as pr ticas de cuidado na sa de v o se democratizando avan amos em dire o produ o de coeficientes crescentes de autonomia deslocando do olhar e da escuta dos profissionais de sa de da doen a para os sujeitos em sua pot ncia de cria o da pr pria vida 118 p 747 Considerando isso regatamos das narrativas o
185. sua experi ncia de ser e de agir seus direitos e sua autonomia s poss vel se nos colocamos em rela o isso que a GAM prop e Ela nos convida a estar abertos as fragilidades e pot ncias de indiv duos que at ent o eram escutados atrav s do filtro dos sintomas e nos chama a aten o sobre a necessidade de estarmos mais em rela o Trata se de uma cl nica que provoca um movimento de desalojamento do eu 5 permitindo a abertura para o novo Ao iniciarmos esse processo de interven o est vamos cientes de que encontrar amos muitos desafios para sua execu o Pois est vamos oferecendo um dispositivo que atua nas linhas de for a e de domina o institu das na sa de mental talvez 15 Termo utilizado por Advincula 62 no trabalho intitulado Experi ncias desalojadoras do eu e escuta cl nica 127 por isso alguns trabalhadores n o engajaram na proposta outros n o conseguiram conclu la e parte dos servi os convidados consideraram n o estar prontos para iniciar esse processo Mas houveram aqueles que seduziram se pela ideia embarcaram nessa experi ncia conosco e viveram na pr tica do cotidiano aquilo que at ent o existia apenas de forma insipiente no Brasil No entanto t nhamos em mente que est vamos querendo produzir inc modo a respeito de algo que se quer havia sido colocado como quest o propriamente dita Quer amos que as pessoas olhassem atrav s de uma fresta e enxergassem por onde
186. t nomo da maior parte dos adoecimentos e das dores cotidianas gerando depend ncia excessiva e aliena o 111 Tal racionalidade autoriza os servi os e profissionais de sa de a agirem de forma prescritiva direcionando em alguns aspectos a exist ncia do outro Estamos falando de uma autonomia dirigida e de uma liberdade regulada em que existe uma captura do potencial criativo dos indiv duos e das coletividade limitando a experi ncia de ser por crit rios morais e hier rquicos de uma sociedade de controle Mas mudar este quadro de hierarquia do poder n o f cil pois trata de algo secular que implica em desfazer e reaprender as rela es 112 Segundo Baptista 113 essa forma autorit ria dos profissionais se colocarem frente ao usu rio localiza se no saber sendo que legitimada ao empregar se o recurso sutil do prest gio do conhecimento O conhecimento aqui refere se a informa o ao fato de saber sobre algo e armazenar dados a respeito de determinada ci ncia neste caso da patologia e do tratamento Quando questionamos aos participantes a respeito do saber dos usu rios sobre os seus tratamentos referem acreditar que uma parcela significativa destes apresenta se alheio aos motivos e os efeitos de seus tratamentos Esse desconhecimento parece na fala dos trabalhadores estar relacionada a um desinteresse do usu rio no que diz respeito as interven es em seu corpo e em sua sa de o qual preocupasse apenas c
187. ta o da proposta de GAM Encontro A P blico aprimorandos de sa de mental residentes de psiquiatria e sa de coletiva Encontro B P blico residentes de sa de da fam lia Encontro C P blico trabalhadores da rede CAPS e UBS de Campinas Encontro D P blico trabalhadores da rede CAPS e USF de Amparo CONVITE Capacita o Operadores GAM 1 Aula Hist rico da Gest o Aut noma da Medica o Brasil Canad Discuss o sobre Autonomia e compartilhamento nas decis es 2 Aula Manejo de grupos Di rio de Campo e Discuss o do Guia GAM 73 Aprovacao e Pactuacao com as Equipes Aprova o das Secretarias Municipais de Campinas Amparo SSCF e CEP Unicamp Participa o das Reuni es de equipe dos 11 servi os interessados na execu o da estrat gia GAM Defini o em cada servi o de 2a3 operadores GAM trabalhadores e 1 estudante Figura 1 Etapas de sensibiliza o para defini o dos participantes e entrada no campo Propusemos tal desenho por entender que a inclus o dos trabalhadores ou benefici rios no cerne do estudo aumentaria as chances de utiliza o dos resultados da pesquisa e acarretaria transfer ncia de conhecimento entre os participantes 84 Os encontros foram realizados semanalmente na Unicamp durante o m s de fevereiro de 2012 e tinham como finalidade fornecer aos operadores GAM BR aporte te rico sobre manejo de grupos e contextuali
188. tava buscando fazia muito tempo Eu percebi que esse era um espa o de escuta de afetividade para mim enquanto trabalhadora tamb m E se eu continuar falando vou chorar Enfim Eu tamb m me empoderei Hoje sei melhor quem eu sou os meus limites O GGAM contribui pois um espa o de autoconhecimento al m disso voc humana e n o tem jeito dependendo do momento voc n o est l enquanto profissional mas voc uma pessoa T04 Ao mesmo tempo em que os participantes deste estudo se empenhavam na proposta de observar o poder interventivo do dispositivo GAM nos usu rios e no servi os perceberam se tamb m afetados por essa experi ncia de saber com Pois a imagem do que ocorrera com seu objeto de compreens o viram se tornar tamb m sujeitos da mesma interven o que o outro sabendo com e n o sobre a experi ncia do outro que a investiga o cuidado ou cultivo de um territ rio existencial 119 no qual o observador e o objeto se encontram e assim sob a base das experi ncias coemergem sujeito e mundo observador e observado 120 p 124 Percebemos que ap s a interven o GAM houve uma mudan a no discurso dos trabalhadores no sentido de rever generaliza es como os pacientes n o entendem os pacientes n o sabem para eles n o interessa Passam a reconhecer as barreiras impostas pelos profissionais de sa de ao exerc cio de liberdade direitos e autonomia do outro e co
189. ticas de produ o de sa de na rede de aten o b sica Cadernos de Sa de Coletiva 2012 20 1 93 101 100 RRASMQ ERASME Rep res pour une gestion autonome de la m dication en sant mentale guide D accompagnement In RRASMQ ERASME RdraesMDqEdredaesMEc editor Montreal RRASMQ ERASME 2006 101 Barrio LRd Poirel M L Emergence d espaces de parole et d action autour de Putilisation de psychotropes La Gestion autonome des m dicaments de me Nouvelles Pratiques Sociales 2007 19 2 111 27 102 Martins A Biopolitica o poder m dico e a autonomia do paciente em uma nova concep o de sa de Interface Comunica o Sa de Educa o 2004 8 21 32 103 Fleury Teixeira P Vaz FAC Campos FCCd lvares J Aguiar RAT Oliveira VdA Autonomia como categoria central no conceito de promo o de sa de Ci ncia amp Sa de Coletiva 2008 13 2115 22 104 Campos GWdS Campos RTO Co constru o de autonomia o sujeito em quest o In Campos GWdS Minayo MCdS Akerman M Junior MD Carvalho YMd Org editors Tratado de sa de Coletiva 1 S o Paulo Editora Hucitec 2006 p 669 714 105 Costa DFCd Paulon SM Participa o Social e protagonismo em sa de mental a insurg ncia de um coletivo Sa de em Debate 2012 36 572 82 106 Passos E Otanari TMdC Emerich BF Guerini L O Comit Cidad o como estrat gia cogestiva em uma pesquisa participativa no campo da sa de mental Ci ncia amp Sa de Cole
190. ticular n o foi capaz de dizer que n o podia tomar nem perguntou se poderia trocar por outra medica o Puxa Passou pelo grupo inteirinho n o faltou nunca questionou participou levou ideias e na hora H da consulta mesmo ela termina aceitando porque o m dico prescreveu Fiquei frustrada as mudan as n o s o assim aprendi mudei Mas esperava que ela questionasse Por exemplo aqui comigo ela fez isso mas l n o Acho que tem o fato de ser um profissional n o m dico ou porque ela estava pagando uma consulta n o sei Tem outros componentes sociais a mas eu me senti meio decepcionada sim A voc v como dif cil da pessoa se empoderar ter autonomia essa capacidade de discuss o N o por saber que vou te falar entre o saber e modificar uma conduta ainda tem muita gua pra rolar TOS Transparece no depoimento acima que apesar da apropria o do saber por parte da usu ria ter tido resultados significativos quando ela se coloca de forma mais cr tica frente a trabalhadora que conduziu os grupos GAM ela n o teve o mesmo sucesso frente a outros profissionais Estaria ligado ao fato de ser um profissional m dico como a fala sugere Ou seria um aspecto fundamental da forma o dos profissionais de sa de incluindo a os profissionais m dicos Podemos pensar que essa usu ria n o se autorizou a expressar sua experi ncia com a medica o pois seu poder de fala limitado colocando a em uma escuta p
191. tiva 2013 18 2919 28 140 107 Martins IdMM Ribeiro MA Liberdade e desejo na constru o de identidades m ltiplos espa os m ltiplos migrantes Revista Tempo Espa o e Linguagem TEL 2011 2 2 07 25 108 Almeida JLTd Respeito autonomia do paciente e consentimento livre e esclarecido uma abordagem principialista da rela o m dico paciente Rio de Janeiro RJ Funda o Oswaldo Cruz 1999 109 Bastos S Silva AL Beraldi B Direito autonomia em sa de onde mora a vontade livre In Keinert TMM Paula SHBd Bonfim JRdA editors As a es judiciais no SUS e a promo o do direito sa de Instituto de Sa de S o paulo 2009 p 109 17 110 Guimar es CF Meneghel SN Subjetividade e sa de coletiva produ o de discursos na re significa o do processo sa de doen a no p s moderno Revista Mal Estar e Subjetividade 2003 3 353 71 111 Tesser CD Medicaliza o social I o excessivo sucesso do epistemic dio moderno na sa de Interface Comunica o Sa de Educa o 2006 10 61 76 112 Martins PC Cotta RMM Siqueira Batista R Mendes FF Franceschinni SdCC Priore SE et al Democracia e empoderamento no contexto da promo o da sa de possibilidades e desafios apresentados ao Programa de Sa de da Fam lia Physis Revista de Sa de Coletiva 2009 19 679 94 113 Baptista LA A cidade dos sabios S o Paulo Summus 1999 114 Lefevre F Lefevre AMC O corpo e seus senhores homem merc
192. tormar quest es debatidas anteriormente de outros ngulos Sexto passo planejando nossas a es Planeja se conjuntamente neste passo como cada um ou o coletivo poder o levar as quest es discutidas para os seus prescritores Como criar um ambiente de constru o compartilhada do tratamento de cada um E finalmente como cada um pode assumir as decis es de suas vidas de forma coletiva e autonoma ANEXO Informa es adicionais sobre os psicof rmacos em si Anexo 1 Informa es sobre alguns medicamentos psiqui tricos Anexo 2 Informa es sobre algumas intera es medicamentosas Anexo 3 Informa es sobre algumas plantas medicinais Anexo 4 Lei 10 216 Lei da Reforma Psiqui trica 32 Assim o GGAM BR faz um convite a um percurso reflexivo sobre a qualidade de vida dos participantes promovendo um exerc cio de conhecimento sobre si mesmo seu dia a dia relacionamentos rede de apoio seus direitos e autonomia sua medica o E neste caminho vai conduzindo os envolvidos no encontro a um planejamento das a es e conduz a um exerc cio de empowerment desses sujeitos Esta estrat gia pretende ainda criar um espa o de interlocu o entre usu rios e trabalhadores em uma forma de encontro que pressup e a valoriza o da experi ncia do sujeito com rela o ao adoecimento e tratamento A abertura desses espa os de express o e di logo permite enriquecer o olhar sobre as pr ticas em sa de mental e elabora
193. trav s da colabora o das universidades UNICAMP UFF UFRJ e UFRGS e teve como objetivo traduzir adaptar e testar o Guia canadense em Centros de Aten o Psicossocial CAPS 51 Tabela 1 Estrutura o do GUIA GAM Primeiro passo conhecendo um pouco sobre voc Perguntas sobre como cada um se identifica Reflex o sobre estigma a for a do diagnostico que cada um recebe sua import ncia e suas limita es Sou uma pessoa ou uma doen a Segundo passo observando a si mesmo Perguntas baseadas no autoconhecimento e automapeamento de si Estimulo discuss o de como cada um cuida de si mesmo nos esfoques economicos sociais de cuidados em sa de etc Terceiro passo ampliando a sua autonomia Perguntas baseadas no mapeamento da rede de ajuda e suporte que cada um possui Reflex es sobre os direitos que cada um possui e quais s o eles Quarto passo conversando sobre os medicamentos psiqui tricos Perguntas para estimular a identifica o dos efeitos que os medicamentos psiqui tricos tem em cada um Ao mesmo tempo que sublinha se a import ncia da experi ncia singular de cada um para a procura do tratamento ideal trabalha se com conceitos de farmacodin mica farmacocin tica e quest es legais relacionadas ao uso de medicamentos Quinto passo por onde andamos Utilizando se do preceito cognitivo de realizar as mesmas perguntas com formatos diferentes este passo dedicado a re
194. trica brasileira institui es atores e pol ticas Ci ncia amp Sa de Coletiva 2011 16 4579 89 8 Ricoeur P Tempo e Narrativa Tomo II Campinas SP Papirus 1997 519 p 9 Ricoeur P Tempo e Narrativa Tomo I Campinas SP Papirus 1995 287 p 10 Barros JDA Paul Ricoeur e a Narrativa Hist rica Hist ria imagem e narrativas 2011 12 26 ll Onocko Campos RT Furtado JP Narrativas utiliza o na pesquisa qualitativa em sa de Revista de Sa de P blica 2008 42 1090 6 12 Ricoeur P editor Memory history oblivion Confer ncia Internacional Haunting Memories History in Europe after Authoritarianism 2003 8 de mar o Budapeste Fonds Ricoeur 13 Devera D Costa Rosa Ad Marcos hist ricos da Reforma Psiqui trica Brasileira Transforma es na legisla o na ideologia e na pr xis Revista de Psicologia da UNESP 2007 6 1 60 79 14 Yasui S Rupturas e encontros desafios da Reforma Psiqui trica brasileira Rio de Janeiro Funda o Oswaldo Cruz 2006 15 Amarante P Loucos pela Vida a trajet ria da Reforma Psiqui trica no Brasil 2 ed Rio de Janeiro Fiocruz 2013 16 Kilsztajn S Lopes EdS Lima LZ Rocha PAFd Carmo MSNd Leitos hospitalares e reforma psiqui trica no Brasil Cadernos de Sa de P blica 2008 24 2354 62 133 17 Tenorio F A reforma psiqui trica brasileira da decada de 1980 aos dias atuais hist rias e conceitos Hist ria Ciencia Sa de Manguinhos 2002 9 1 25 9
195. utro sobre o estomago que d i de se sentir impregnado muito diferente Isso tudo me deu mais informa es Ouvir o paciente falando parece que marca mais voc lembra mais a quando vamos atender outro paciente voc se lembra do que o anterior falou Por exemplo no GAM acabamos por discutir at 104 outras medica es Quando usamos Warfarina n o pode usar folhas verdes Eu n o tinha essa informa o e isso veio de repente da boca da usu ria Sobre o fato de o Clonazepam dar dor no est mago o paciente falava da dor no est mago e a gente nem acredita muito e n o liga se usa junto com o anticoncepcional Eu acho que a gente sabe mas vai deixando a gente n o pergunta para o paciente Hoje estou mais atenta se o paciente vem fazer teste de gravidez se ela pode realmente estar gr vida por que usa duas medica es T04 Sobre medicamentos psiqui tricos n o aprendi nada quando fui trabalhar no CAPS uma pessoa muito querida disse que eu precisaria saber sobre os medicamentos respondi que n o que medicamento n o era problema meu que era problema do psiquiatra Ela respondeu que eu teria que aprender sobre os medicamentos pra ajudar o usu rio Porque se o usu rio n o tem esse poder para discutir com o psiquiatra e eu teria que conquistar para ele Al m disso eu n o queria ler at que comprei o Kaplan Comecei a estudar sobre medica es sobre efeitos efeitos colaterais comecei a conhecer aquilo que
196. valiador que percebe os posicionamentos da pessoa a partir apenas de referenciais te ricos mas algu m que se disp e a descobrir de maneira compartilhada os limites e possibilidades de sua forma de existir 64 Nesse aspecto apostamos na utiliza o da estrat gia GAM como um meio de conduzir a rela o usu rio profissional para longe das paredes frias da cl nica prescritiva Pois de acordo com Emerich 65 precisamos estruturar mais o cuidado nas redes quentes de um cl nica que amplie o empowerment e capacidade dos usu rios em gerarem normas para sua vida com maior poder contratual Estamos convocando a ado o de uma forma de fazer e de ser na cl nica que pauta se na sensibilidade inquieta e mais pr xima da experi ncia do outro Uma maneira de estar em encontro que como diria Foucault 66 p 432 deixa falar o que h de alienado no homem e p e se a dar ouvidos a tantos balbucios e ao passo que ouve se crescer na desordem aquilo que ser a prefigura o de uma ordem a indiferen a abre se para a diferen a Sabemos que existir na diferen a e aceitar a possibilidade de um fazer diferente n o tarefa f cil exatamente porque nos leva um campo de instabilidades no qual constantemente somos surpreendidos por algo novo que emerge quando estamos em rela o com o outro Por isso habitar a diferen a assumir que h lugar para incerteza para o que n o foi planejado e para o inusitado o singul
197. verdade Na a o humana a lei opera sua forma pois entram em jogo sentimentos poderes desejos interesses subjetividades e paradigmas E por vezes os indiv duos s o vistos pela diferen a 109 que os marca na rela o com a sociedade perdendo a condi o de sujeito possuidor de direitos e pot ncias Neste aspecto o direito assim como a autonomia se estabelece a partir de rela es de poder E por isso n o seria poss vel pensar nesta tem tica sem considerar as quest es intr nsecas ao exerc cio deste Mas n o pretendemos fazer uma simples discuss o conceitual e sim encontrar na ordem do vivido as barreiras que se erguem enfraquecendo a pot ncia de agir de alguns em benef cio de outros Desta forma a discuss o aqui realizada ter como linha de racioc nio o direito como movimento processo e poder de a o N o basta apenas o reconhecimento de direitos ou a prote o da singularidade necess rio como disse Bezerra Jr 124 p 124 criar um processo ativo de amplia o da capacidade de todos e de cada um de agir de modo livre e participativo onde a loucura n o implique em impossibilidades Pois o direito se d na mesma medida em que h pot ncia e poder de agir ou seja ter poder ter direito 125 E no que diz respeito a gest o da medica o em sa de mental o poder de agir dos usu rios frequentemente menor que o dos profissionais de sa de o que pode ser observado tamb
198. zar a estrat gia GAM atrav s de debates sobre os temas propostos pelo guia Somado a isso realizamos pactua es sobre as informa es consideradas importantes de serem registradas nos di rios de campo para posterior elabora o do guia do operador GAM BR Neste momento foi poss vel explicar a necessidade de realiza o peri dica dos encontros dos grupos de interven o GIs bem como sua composi o Pactuamos que cada Gl teria participa o de cerca de 10 usu rios de psicotr picos 1 a 2 operadores Estudantes em programas de especializa o na sa de Residente ou Aprimorando 1 a 2 operadores Trabalhador do servi o de refer ncia e 1 apoiador pesquisador sendo que ao apoiador n o era proposto a participa o no espa o do grupo a menos que isso fosse solicitado pelos operadores Al m disso foram combinados os aspectos ticos dos operadores em rela o aos grupos de interven o por exemplo garantia do sigilo continua o do tratamento dos pacientes participantes ou n o dos grupos Tamb m apontamos como um cuidado proposta de interven o a n o utiliza o do espa o tempo do grupo GAM para desenvolver atividades paralelas ou abordagens concorrentes a ele etc Assim foram estruturados 9 GI sendo 5 em CAPS e 4 em Unidades de Aten o B sica Os encontros foram realizados semanalmente com dura o de aproximadamente de uma hora totalizando entre 18 a 22 encontros por servi o at concluir o

SOBRE AUTONOMIAS DIRIGIDAS E VESTÍGIOS - FCM

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