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1. a F tons _________ _ MV Tamanho Fator de Campo Discrep cmxcm 5x5 15x15 20x20 30x30 b F tons ________ _ _ MV Tamanho Fator de Campo Discrep cmxcm 5x5 15x15 20x20 30x30 c El trons Fator de Cone Tamanho mev ___Mev __Mev ___Mev ___Mev cmxcm 4x4 6x6 15x15 20x20 25x25 Expressar aqui as discrep ncias do par metro medido em rela o a seu valor no estado de refer ncia inicial Continua na pr xima p gina 83 3 Fatores de transmiss o de acess rios a Filtros Fator Filtro Discrep Filtro Filtro Filtro Filtro Filtro Filtro b Bandejas porta blocos Fator Bandeja Discrep Bandeja Bandeja Bandeja Bandeja 4 Fatores sobre o eixo a F tons MV PDD TMR TPR Campo gt 10x10 15x1 20x20 10x10 15x15 20x20 Prof 5 5 cm 10 cm 20 cm Nota Repetir para todas as qualidades de f tons 5 Const ncia da dose de refer ncia e par metros fora do eixo simetria e planura com o ngulo da estativa a Estativa em posi o vertical e para baixo 0 F tons El trons MV MV MeV MeV MeV Dose de ML CGL CML OAJ C Refer ncia Simetria __ __ gt Planura _ gt gt gt Nota
2. 139 H 13 Formul rio para o controle da qualidade do tratamento de braquiterapia 22 02 22 2 22 ooo nn ee nn eee 140 Ap ndice Procedimentos para a realiza o do Controle da Qualidade dos equipamentos de medida 142 1 1 Dos metros de feixes de f tons e el trons Refer ncia local e instrumento de campo 000 nin union nn nn nn nen nn nnn nn nn nn nen n nen n nn enn ne ee nnn 142 1 2 Calibradores de fontes de braquiterapia 145 Ap ndice J Esquema geral de uma visita de Auditoria 148 Os passos de uma auditoria 148 J 1 Prepara o pr via visita 148 J 2 Visita institui o 149 J 3 Prepara o do relat rio final 150 J 4 A resposta da institui o 150 J 5 O arquivo dos dados 151 Ap ndice K Gloss rio 152 Refer ncias 153 Colaboradores e redatores do documento original 159 10 PREF CIO
3. 94 F3 Seguran a radiol gica 95 F4 Comprova o do campo de radia o 96 F5 Exatid o do circuito controlador do tempo de exposi o temporizador 98 F Const ncia da qualidade do feixe 98 F7 Const ncia da dose de refer ncia 100 F8 Formul rio para o controle mensal da const ncia do ndice de qualidade e a taxa de dose de refer ncia para feixes de f tons de baixa energia 10 100KkV 2 4 104 F9 Formul rio para o controle DI RIO do equipamento de Rx terapid 7 105 F10 Formul rio para o controle MENSAL do equipamento de Rx terapid 106 F11 Formul rio para o controle ANUAL do equipamento de Rx terapid 107 Ap ndice G Procedimentos para a realiza o do Controle da Qualidade do planejamento do tratamento em teleterapia aspectos f sicos 109 G 1 Sistemas computadorizados de planejamento de tratamento 109 G 2 Processo de planejamento do tratamento
4. 37 Tabela Ill 39 Tabela IV 40 Tabela V 41 Tabela Vl 42 Tabela VII 43 Tabela VIII 44 Tabela IX 44 Tabela X 45 Tabela XI 46 Tabela XII 2 2 2222 ne nn en enn en ee en enn ee eee ne eee ee ee eee 47 Tabela XIII 48 Tabela XIV 49 Ap ndice A O pessoal em radioterapia 50 A 1 O radioterapeuta 50 A 2 O f sico m dico 50 A 3 O t cnico em radioterapia 52 A 4 O dosimetrista
5. 10 S ke Valor corrigido para a data de verifica o Realizado por 136 H 10 Formul rio para o Controle DI RIO do Equipamento de Carregamento Remoto Autom tico Indicador de posi o da fonte _ Console Equipamento Porta Monitor Estacion rio de Radia o Interruptores de Emerg ncia Console funcional s n Sistema de retorno de fontes we we ne ne ee ee ee ee ee ee fee fee Retorno manual disponivel s n Baterias de reserva funcionais s n Temporizador reprodutivel Guias condutoras de fontes ne ne ne ne ee fone ee ee ee ef ee fe fe Prote o Radiol gica Monitor port til de radia es Prote es na cama de tratamento Exatid o espacial Visualiza o do paciente Intercomunicador com paciente Realizado por iniciais do T cnico Revisado por iniciais do F sico Observa es Dispon vel e funcional para controle radiol gico do paciente ao t rmino do tratamento Equipamentos de LDR Com auto radiografia de configura o espec fica para equipamentos com cadeia de fontes fixas ou program veis para equipamentos com fontes por passos ou pulsada auto radiografia de cat ter simples com fontes em posi es preestabelecidas d Semanalmente ou quando forem encontradas ano
6. 64 65 Radiat Oncol Biol Phys 13 1987 795 799 STEPHENS S OU lr 192 production quality assurance in Recent Advances in Brachitherapy Physics edited by D R Shearer AAPM Monograph No 7 American Institute of Physics New York 1981 72 76 SHARMA S C WILLIAMSOM J F KHAN FM AND JONES R K Dosimetric consequences of asymetric positioning of ative source in Cs 137 and Ra 226 intracavitary tubes Int J Radiat Oncol Biol Phys 7 1981 555 559 HENDEE W R Medical Radiation Physics Yearbook M dical Chicago 1970 255 279 KHAN FM The Physics of Radiation Therapy edited by William and Wilkins Baltimore MD 1982 357 LING C C AND GROMADZKI Z C Ativity uniformity of Ir 192 seeds Int J Radiat Oncol Biol Phys 7 1981 665 669 HANSON WF Brachytherapy source strength quantities units and standards in Modern Clinical Brachytherapy Physics Proceedings of the AAPM 1994 Summer School M dical Physics Publishing Company Madison WI 1995 AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE Dosimetry of interstitial brachytherapy sources Recommendations of the AAPM Radiation Therapy Committee Task 66 67 68 69 70 71 72 Group No 43 Med Phys 22 1995 209 234 DUTREIX A MARINELLO G WAMBERSIE A Dosimetrie em Curiterapie Masson 1982 INTERSTITIAL COLLABORATIVE WORKING GROUP Interstitial Brac
7. 24 25 26 154 WORLD HEALTH ORGANIZATION Quality Assurance in Radiotherapy WHO Geneva 1988 INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION Safety of Medical electrical equipment Part 2 Particular requirements for medical electron accelerators in the range 1 MeV 50 MeV Pub IEC 601 2 1 Geneva 1990 WEINHOUS M S PURDY J A AND GRANDA C O Testing of a Medical Linear Accelerator s computer system Med Phys 17 1990 95 102 INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS AND MEASUREMENTS Use of Computers en External Beam Radiotherapy Procedures with High Energy Photons and electrons ICRU Report 42 Bethesda MD 1987 VAN DYK J BARNETT R CYGLER J AND SHRAGGE P Commissioning and quality assurance of treatment planning computers Int J Radiat Oncol Biol Phys 26 1993 261 273 INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS AND MEASUREMENTS Dose volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology ICRU Report 38 Bethesda MD 1985 AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE Remote 27 28 29 30 31 afterloading technology AAPM Report No 41 American Institute of Physics New York New York 1993 WILLIAMSON J F Practical quality assurance for low dose rate brachytherapy in Quality Assurance in Radiotherapy Physics edited by G Starkshall and L Horton Medical Physics Publishing Madison WI 139 182
8. ASPECTOS DOSIM TRICOS 1 Taxa de dose de refer ncia medida _______ _ Gy min diferen a ____ Reprodutibilidade ____ Depend ncia do ngulo da estativa Valor 0 a medido i Angulo 90 180 270 Em rela o posi o de refer ncia da estativa 0 Continua na pr xima p gina 72 2 Isocentro de radia o Rota o do colimador garras superiores fechadas di metro mm Rota o do colimador garras inferiores fechadas di metro mm Rota o da estativa di metro ____mm cont Rota o da mesa di metro mm Coincid ncia entre isocentros de radia o e mec nico deslocamento _ mm 3 Fatores de campo Tamanho Nominal Fator de Discrep cm x cm Campo 5x5 15x15 20x20 30x30 4 Fatores de transmiss o de acess rios a Filtros Fator filtro Discrep Filtro Filtro Filtro Filtro Filtro Filtro b Bandejas porta blocos Fator bandeja Discrep Bandeja Bandeja Bandeja Bandeja 5 Temporizador Reprodutibilidade _____ Linearidade Corre o por tempo efetivo de irradia o 6 Uniformidade do feixe com a rota o da estativa ngulo Simetria Planura Discrep 0 Refer ncia 90 180 270 Em rela o posi o de refer ncia da estativa 0 73 Ap npice D PROCEDIMENTOS PARA A REALIZA O DO CONTROLE DA QUALIDADE DOS
9. DATA EQUIPAMENTO SEGURAN A 1 Pulsadores de corte de energia el trica Posicionamento Posicionamento Posicionamento 2 Trava de filtros e cones Filtro mm____ kvV Filtro mm sky Filtro mm___ kV Filtro mm____ kV Filtro mm___ kvV Cone Cone Cone Cone Cone Observa es e ASPECTOS DOSIMETRICOS Campo cone e qualidade a verificar Cone R Filtro W mA 1 Const ncia do Rendimento e Qualidade do Feixe IC medido discrep ncia Leitura de Refer ncia medida Rendimento discrep ncia Reprodutibilidade da Dose de Refer ncia o __ 2 Comprova o do Campo de Radia o Simetria diferen a absoluta Planura diferen a absoluta Observa es Realizado por 106 F11 Formul rio para o Controle ANUAL do Equipamento de Rx Terapia DATA LS EQUIPAMENTO E e SEGURAN A 1 Avalia o do Circuito Protetor de Sobrecarga Rela o CMPT CMTT 2 Radia o de Fuga Equipamentos lt 50 kV Taxa de Kerma no ar a 5 cm do cabe ote _ Gy h Equipamentos entre 50 500 kV Taxa de Kerma no ar a 1 mdo foco Gy h e ASPECTOS DOSIM TRICOS 1 Dose de Refer ncia e Camada Semiredutora CSR Cone Filtro kV mA CSR Da Discrep ncia relativa ao valor de refer ncia inicial 2 Const ncia da Dose de Refer ncia com o Movimento da Estativa Cabe ote a Cone CSR Angulo Valor 2 medido 90 180 27
10. o por um per odo de tempo significativamente maior b Com uma fonte de refer ncia por exemplo Sr ou mediante intercompara o de c maras Suportes e fixadores para a coloca o de c maras ou dos metros I Inicial ou ap s reparo c u em cada uso c L para cada lote de filmes ou TLD 48 TABELA XIV TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DO CALIBRADOR DE FONTES DE BRAQUITERAPIA Adaptada de AAPM TG 40 3 Ventila o da cavidade TIPO DE INSTRUMENTO TESTE FREQU NCIA TOLER NCIA Calibra o em LSCD LPCD lI F R Precis o l 2 Linearidade l bianual 1 Efici ncia de cole o de cargas l 1 Depend ncia geom trica posi o l R C mara tipo po o Depend ncia energ tica l R Influ ncia da parede da c mara l R l R Checagens redundantes C 2 Correntes de fuga C R Calibra o em LSCD LPCD 1 F R Exatid o da dist ncia fonte anual F 1 R C mara tipo dedal noar c mara Checagens redundantes C R ver tabela XIII para outros testes l ao comprar se R registrada C em cada uso F espec fica para cada tipo de fonte radionucl deo 49 Ap npice A EQUIPE DA RADIOTERAPIA Inclui se aqui um breve sum rio das responsabilidades qualifica es requeridas e prepa ra o acad mica e cl nica da equipe de um Servi o ou Departamento de Radioterapia Para mais detalhes veja por exemplo AAPM TG 40 3 A 1 O Radioterapeuta o respons vel em ltima inst ncia pelo tratamen
11. rea m dia at 100 cm por outro lado se recomenda que nenhum ponto individualmente supere 100 uGy h 10 mR h A 5 cm da superf cie do cabe ote essa medida deve ser menor que 200 UGy h 20 mR h em uma rea m dia at 10 cm e n o ultrapassar os 1000 uGy h 100 mR h em nenhum ponto em particular 34 O instrumento empregado para isto deve ser capaz de medir taxas de exposi o no intervalo de 2 uGy h 0 2 mR h a 2 mGy h 0 2 R h com uma incerteza lt 20 Fig 1 Medidas do n vel de radia o com a fonte em posi o recolhida 2 Testes Mec nicos Diariamente o t cnico em radioterapia deve verificar se o equipamento realiza adequa damente todos os movimentos mec nicos O colimador deve girar em v rias posi es da estativa para demonstrar que os rolamentos permitem o movimento suave e cont nuo sem oscila es Se houver problemas eles devem ser resolvidos antes de se continuar O t cnico em radioterapia deve verificar tamb m a correspond ncia do tel metro com o ponteiro mec nico til ter uma placa com o desenho de um campo de 10x10 cm e de seu centro pois com ela pode se controlar a coincid ncia do campo luminoso assim com o de radia o dist ncia estabe lecida DFI Deve se verificar se os indicadores de dist ncia lasers coincidem no isocentro mediante o uso do ponteiro mec nico 57 2 1 Verifica o dos Indicadores Angulares Devem ser controladas as escal
12. 53 Ap ndice B Equipamento M nimo necess rio para a realiza o dos testes de GQ em radioterapia 54 B 1 Equipamento m nimo recomendado para a implementa o de um programa de Controle da Qualidade em radioterapia com feixes externos 2 2 nnn nnn nnn nn nn nuno nnn ouso nono nn nono non 54 B 2 Equipamento m nimo recomendado para a implementa o de um programa de Controle da Qualidade em braquiterapia 55 Ap ndice C Procedimentos para a realiza o do Controle da Qualidade das unidades deCo 56 C 1 Testes dos sistemas de seguran a 56 C 2 Testes mec nicos 57 C 3 Testes dosim tricos 63 C 4 Formul rio para calcular a dose absorvida na gua nas condi es de refer ncia usando feixes de f tons de Co Adaptado de 35 e 36 2 222 i neon nn ene nn nn nn ne nn nn nn nn ee nn nona nossos nossos nnn n eens 67 C 5 Formul rio para o controle DI RIO da unidade deCo 69 C 6 Formul rio para o controle MENSAL da unidade de Co 70 C 7 Formul rio para o controle ANUAL da unidade de Co 72 Ap ndice D Procedimentos para a realiza o do Controle da Qualidade dos
13. Planura Energia Nominal Dose de Refer ncia Medida Qualidade J J ___ Simetria Planura Energia Nominal Dose de Refer ncia Medida Qualidade J J ___ Simetria Planura Gy UM Gy UM Gy UM Gy UM Gy UM Gy UM Gy UM Nota Repetir para cada energia disponivel de el trons 6Variagdo relativa em rela o ao valor de refer ncia 17 Varia o absoluta em rela o ao valor de refer ncia 82 D 6 Formul rio para o Controle ANUAL do Acelerador DATA EQUIPAMENTO e SEGURAN A 1 Travas de acordo com as especifica es do fabricante controlar os sistemas de advert ncias limites para alarme etc e ASPECTOS MEC NICOS 1 Rota o do colimador di metro ____ _ mm 2 Rota o da estativa di metro ____ _ mm 3 Rota o da mesa di metro ____ _ mm 4 Coincid ncia dos tr s eixos de rota o di metro ____ _ mm 5 Verticalidade da mesa deslocamento mm e ASPECTOS DOSIM TRICOS 1 Isocentro de radia o Rota o do colimador garras superiores fechadas di metro _____ _ mm Rota o do colimador garras inferiores fechadas di metro gt mm Rota o da estativa di metro gt mm Rota o da mesa di metro gt mm Coincid ncia entre isocentro de radia o e mec nico deslocamento mm 2 Fatores de campo
14. conveniente dispor se dos seguintes acess rios e 10 l minas de alum nio com aproximadamente 6 mm de espessu ra cada uma e 1 lamina de chumbo com 3 mm de espessura e dispositivo para medir resolu o Procedimento 1 Coloque uma c mara de ioniza o para raios X a uma DFS de 85cm com retrodispers o Selecione no eletr metro o modo de taxa e a escala adequada 2 Escolha um tamanho de campo que cubra uniformemente a rea ativa da c mara mas que n o seja muito maior e centralize a com o feixe luminoso 3 Coloque o dispostivo para medir resolu o do feixe sobre a mesa a uma DFS 100cm 4 Opere o simulador na forma de Controle Autom tico de Intensi dade brilho e com o maior ganho 19 Pode se empregar uma c mara de ioniza o plana placas pararelas e fantoma para Raios X como a descrita no ap ndice B 1 5 Inicie a exposi o com fluorosco pia e observe a resolu o Deixe estabilizar o equipamento de medida por 10 seg Anote a taxa de exposi o kV e mA Reinicialize o equipamento de medida depois de cada leitura 6 Coloque 2 folhas de alum nio sobre o dispositivo para medir resolu o e repita o passo 5 7 Repita o passo 6 com o resto das l minas de duas em duas 4 6 8 e 10 l minas A imagem deve manter a mesma intensidade independentemente da espessura colocada Anote para cada caso a taxa de exposi o 8 Repita o passo 6 com uma l mina de 3 mm de Pb n
15. o Os crit rios de aceita o dos sistemas computadorizados de tratamento devem refletir a inexatid o e reprodutibilidade entre os valores medidos e calculados As maiores fontes de incertezas excluindo os erros humanos ao entrar os dados podem ser resumidos como 1 Imprecis o nos dados medi dos podem ser tanto as incertezas na medida dos dados do feixe como as associadas aquisi o de dados do paciente 2 Imprecis o na entrada de dados uma fonte significativa de incerteza control vel pode ser a mesa digitalizadora usada tanto para a entrada dos dados do feixe como dos contornos do paciente Portanto recomendado que sejam realizadas comprova es sistem ticas da exatid o deste equipamento Em geral os equipamentos de entrada de dados devem possuir uma exatid o inerente melhor que 1 mm 41 3 Imprecis o nos dados de sa da a exatid o inerente dos registradores gr ficos impressoras ou outro perif rico usados para plotar as isodoses ou perfis de feixes e contornos do paciente deve ser melhor que 1 mm Visto que a exatid o dos dados de sa da depende fortemente da escolha da separa o dos pontos da malha de c lculo de dose recomendado que a separa o destes n o seja maior que 2 5 vezes o m ximo erro de posi o aceito quando este erro estiver entre 1 e 3 mm 42 110 4 Imprecis o do algoritmo Dado que os algoritmos dos sistemas de planejamento est o baseados em solu es
16. paredes de X X X grafite eletrodo central de alum nio capa para Co cabo de 10m CALIBRADA em um Laborat rio Padr o de Dosimetria 3 Fonte radioativa para verifica o da estabilidade das c maras es ae X X X cil ndricas 1 e 2 4 C mara de ioniza o cil ndrica de 0 1 0 3 cm aprox x x x 10 m de cabo di metro m x do eletrodo central 1 mm 5 C mara de placas paralelas para dosimetria de el trons x anel min de prote o 4 mm 6 Eletr metro compat vel com as c maras de ioniza o anteriores calibrado ou intercomparado em um Laborat rio X X X Padr o de Dosimetria 7 Eletr metro adicional com voltagem de cole o vari vel rela o V V igual ou maior que 3 e polaridade revers vel 8 Fantoma de gua para calibra o e verifica es de 20x20x10 cm aprox paredes de PMMA com alojamento para X X c maras de ioniza o 1 e 2 a uma profundidade fixa 9 Fantoma de gua para calibra o de 30x40x40 cm aprox paredes de PMMA com alojamento ou suportes para c maras de GE A E X X ioniza o 1 2 4 e 5 sistema manual ou autom tico para o posicionamento das c maras 10 Bar metro escala m nima 1 hPa ou 0 5 mm Hg 5 pa eg E X X X pref De tipo aner ide ou digital calibrado ou intercomparado 11 Term metro escala m nima 0 25 graus C E X X X calibrado ou intercomparado 12 Densit metro para medida de densidade tica DO de filmes radiogr ficos com leitor manu
17. 1 A Organiza o Internacional de Padroniza o definiu Garantia da Qualidade como Todas as a es planejadas e sistem ticas necess rias para garantir de forma inequ voca que uma estrutura sistema ou componente se comporte satisfatoriamente ISO 6215 1980 Todas as publica es men cionadas acima est o escritas em ingl s e incluem recomenda es que se baseiam na disponibilidade de equipamentos e pessoal mais frequente nos pa ses em que foram originadas O prop sito deste documento a elabora o de um programa ou protocolo de garantia da qualidade em radioterapia para uso na Am rica Latina com nfase nos aspectos f sicos e t cnicos mas sem ignorar temas nos quais interv m conjuntamente aspectos f sicos e m dicos A tarefa surge como parte do projeto de coope ra o t cnica regional ARCAL XXX patrocinado pela Ag ncia Interna cional de Energia At mica AIEA O programa apresentado aqui se baseia nas recomenda es dadas pelo AAPM TG 40 que em alguns casos foi atualizado seguindo publica es mais recentes tais como o AAPM TG 45 10 e AAPM TG 56 4 Este documento apresenta recomenda es para implantar um Programa de Garantia da Qualidade GQ incluindo detalhes sobre o tipo de testes e medidas necess rias para o Controle da Qualidade CQ Em particular h recomenda es espec ficas para cada tipo de unidade de tratamento acelerador linear unidade de Co unidade de orto
18. 10x20 cm com bloco de 2 cm de largura sobre o eixo do campo g Feixes m ltiplos paralelos opostos tr s campos a 120 opostos com filtro com pesos diferentes h T cnicas rotacionais 360 e com arcos dois adjacentes de 180 i C lculos fora do eixo do feixe Rota o do colimador e ou rota o do plano de c lculo 3 C lculos de distribui es de dose em meio heterog neo para cada energia em feixes de f tons a Transfer ncia precisa de dados do CT b Convers o de Unidades de Hounsfield HU em densidade eletr nica c Campo simples 10x 10 cm e Incid ncia direta sobre fantoma com superf cie plana Cavidade de ar em fantoma de dgua Bloco de material equi valente a osso em fantoma de dgua Pequeno cilindro de ar em fantoma de gua Pequeno cilindro de material equivalente a osso em fantoma de dgua 4 C lculos de distribui es de dose para cada energia de feixes de el trons a Campos quadrados 10x10 cm e o menor campo quadrado ou circular empregado perfis laterais em d a em 2 profundidades na regi o de diminui o de dose b Campos retangulares diretos 5x10 5X20 cm perfis laterais em d em 2 profundidades na regi o max 112 de diminui o de dose c Corre o do contorno inci d ncia a 45 d Corre o por inomogenei dades ver item 3 inciso c recomendado que como parte dos testes de aceita o sejam comparadas as d
19. 1991 LOFTUS T P Standardization of iridium 192 gamma ray sources in terms of Exposure J Res Natl Bur Stand 85 1980 19 25 BERKLEY L W HANSON W F AND SHALEK R J Discussion of the characteristic and result of measurements with a portable well ionization chamber for calibration of brachytherapy sources in Recent advances in Brachytherapy Physics edited by D R Shearer Monograph No 7 AAPM N York 1981 38 48 WEAVER J T LOFTUS T P AND LOEVINGER R NBS measurements services calibration of gamma ray emitting brachytherapy sources U S Department of Commerce NBS Special Publ Washington D C 1988 250 259 DESPANDE N A WILKINSON J M Calibration of Low Activity Cs 137 tubes and needles traceable to therapy level standard British Journal of Radiology 67 1994 194 199 155 32 33 34 35 36 37 38 INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION Particular requirements for the safety of gama beam therapy equipment Publ IEC 601 2 11 1993 Geneva CODE OF FEDERAL REGULATIONS CFR 10 Apend 35 641 1995 USA INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY Absorbed Dose Determination in Photon and Electron Beams An International Code of Practice Technical Report Series no 277 2 Ed IAEA Vienna 1997 INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY The use of plane parallel ionization chambers in high energy electron and photon beams An Inter
20. Durante os ltimos anos tem sido evidente a necessidade de empregar a es sistem ticas para garantir a qualidade dos trata mentos de radioterapia e esta necessidade tem como justificativa proporcionar aos pacientes o melhor tratamento poss vel A Organiza o Mundial da Sa de OMS definiu Garantia da Qualidade em Radioterapia como todas as a es que garantem a consist ncia entre a prescri o cl nica e sua administra o ao paciente em rela o dose no volume alvo dose m nima no tecido sadio exposi o m nima de pessoal e s verifica es no paciente para a determina o do resultado do tratamento 1 A OMS justifica a necessidade de garantia da qualidade com base nos seguintes argumentos e A garantia da qualidade minimiza os erros no planejamento de tratamento e administra o da dose ao paciente e portanto melhora os resultados da radioterapia aumentando a taxa de remiss es e diminui a taxa de complica es e recidivas e A garantia da qualidade permite a intercompara o de resultados entre centros distintos de radio terapia tanto em n vel nacional como internacional garantindo uma dosimetria e administra o do tratamento mais uniforme e exata e As caracter sticas avan adas dos equipamentos modernos de radioterapia n o podem ser aproveitadas completamente a menos que se alcance um elevado n vel de exatid o e consist ncia Dos argumentos da OMS h um aspe
21. adotado pelo Programa de Qualidade em Radioterapia PORT TIRAGEM 200 exemplares 2001 Minist rio da Sa de E permitida a reprodu o parcial ou total desta obra desde que citada a fonte Programa de Qualidade em Radioterapia TEC DOC 1151 Aspectos f sicos da garantia da qualidade em radioterapia Protocolo de controle de qualidade Apoio Col gio Brasileiro de Radiologia CBR European Society for Therapeutic Radiology and Oncology ESTRO International Atomic Energy Agency IAEA Laborat rio de Ci ncias Radiol gicas LCR UERJ Co eo ABI FCO Associa o Brasileira de Institui es Filantr picas de Combate ao C ncer MINIST RIO FEDERAL DA SAUDE FEDER L Programa de Qualidade em Radioterapia COMISS O EXECUTIVA Aristides Maltez Filho M dico Hospital Aristides Maltez BA Associa o Brasileira de Institui es Filantr picas de Combate ao C ncer Carlos Eduardo de Almeida F sico Coordenador Instituto Nacional de C ncer Universidade do Estado do Rio de Janeiro Heloisa A Carvalho M dica Hospital das Cl nicas USP Col gio Brasileiro de Radiologia Luiz Henrique J Pinto M dico Instituto Nacional de C ncer Miguel A Gon alves M dico Funda o Pio XII SP Col gio Brasileiro de Radiologia Paulo Eduardo P S Novaes M dico Hospital A C Camargo SP Col gio Brasileiro de Radiologia COMISS O CIENT FICA Adelino Jos Pereira F sico Hospital
22. da es para este tipo de acelera dores Na Tabela Il est o os testes a realizar junto com sua frequ ncia e toler ncia No Ap ndice D s o sugeridos os procedimentos para a realiza o dos testes Para os aceleradores que permitem o movimento indepen dente das garras do colimador deve ser realizado o alinhamento mec nico de cada garra independente mente Alguns aceleradores incluem filtros din micos colimadores multileaf sistemas para imagens etc O Programa de GQ para estes aceleradores dever incluir o controle peri dico destes dispositivos verificando se em cada caso se as caracter sticas de refer ncias se conservam 2 5 T cnicas Especiais em Teleterapia H um certo n mero de t cnicas especiais usadas em teleterapia tais como irradia o de corpo inteiro de meio corpo radiocirurgia estereot xica radiote rapia intraoperat ria terapia com el trons de corpo inteiro terapia rotacional com el trons etc que requerem um programa particular de GQ Para maiores detalhes devem ser consultados protocolos para cada t cnica em particular 2 6 Simuladores de Tratamento Os simuladores se destinam a reproduzir as condi es geom tricas dos equipamentos de Teletera pia portanto devem estar sujeitos aos mesmos requerimentos mec nicos que os equipamentos de telecobalto e aceleradores Adicio nalmente os simuladores devem ser controlados em rela o qualidade da imagem
23. determina o da dose dada aos pacientes podendo estender se at verifica es de procedimentos cl ni cos de planejamento etc As auditorias podem ser feitas de maneira interna por pessoas da institui o ou externas por pessoas de outras organiza es Em todos os casos as auditorias da qualidade devem ser feitas por pessoas diferentes daquelas que est o sendo auditadas O pessoal que realiza as auditorias deve ter as mesmas qualifica es profissionais de um f sico m dico com experi ncia cl nica Devem ser feitas de comum acordo com o respons vel pelo Programa de GQ que ser auditado elaborando se um organograma de trabalho que n o prejudique o funcionamento normal da institu i o Uma auditoria n o deve ser entendida como uma tomada exaustiva de dados mas deve ser bem compreensiva cobrindo os aspectos mais relevantes do Programa de GQ A auditoria n o deve oferecer medidas ou dados que a institui o n o possua neste caso deve ser sugerido que a institui o providencie a referida medida Os resultados de uma auditoria devem ser apresentados em um informe escrito que contenha as medidas realizadas os m todos de c lculo os resultados sua compara o com os dados propor 32 cionados pela institui o os crit rios de aceitabilidade e recomenda es para corrigir erros inaceit veis O documento deve ser apresentado ao f sico e ao respons vel pelo Programa de GQ Os result
24. dos por instala es convencionais de Baixa Taxa de Dose LDR ou de Alta Taxa de Dose HDR Ainda n o existem publica es detalhadas sobre este tipo de equipamento 26 e devido sua import ncia no presente documento est o inclu dos os principais aspectos da GQ de equipamentos de carregamento remoto autom tico A tabela X apresenta os principais testes de GQ destas instala es 4 5 1 Calibra o A intensidade das fontes de Baixa Taxa para equipamentos de carregamento remoto pode ser determinada da mesma forma que foi descrito na ep grafe 4 2 Para equipamentos com v rias fontes deve ser determinada a intensidade de cada uma para assegurar que todas est o dentro de um intervalo aceit vel em rela o m dia No caso de equipamentos de Alta Taxa o emprego de c maras tipo po o pode apresentar limita es devido s poss veis perdas por baixa efici ncia de cole o de cargas elevada fra o de recombina es n o obstante j existem no mercado alguns modelos deste tipo de c maras especialmente desenhadas para a calibra o e verifica o de fontes de braquiterapia de Alta Taxa A exatid o e precis o da calibra o empregando c maras tipo dedal tamb m apresenta limita es que incluem os efeitos de radia o dispersa no local e nos suportes assim como o ponto efetivo de medida da c mara ver ap ndice H 26 4 5 2 Verifica o da Posi o da Fonte A verifica o do cor
25. es para reconhecer logo a posi o do filme Expor o filme Uma vez revelado unir os pontos marcados com a agulha correspondente ao campo de luz estabelecer as diferen as com o feixe de radia o Repetir o procedimento para DFI 100 cm e DFS 100 cm Identificar os filmes escrevendo com tinta indelevel as datas e equipa mento Arquivar os filmes Tamb m pode ser verificada mediante fluoroscopia empregando para isto um dispositivo l mina de pl stico com marcadores radiopa cos indicando o centro e as bordas do campo de refer ncia ou simples mente por marcadores radiopacos esferas de chumbo de pequeno di metro aderidas a uma folha de papel onde previamente se tenha desenhado o campo luminoso que se deseja controlar e seu centro O marcador central controla por radioscopia o isocentro radiante rodando o colimador a estativa e a mesa Em ambos os casos se aplicam as mesmas toler ncias especificadas ao efeito 18 Se os tamanhos de campo est o definidos com arames necess rio verificar se em qualquer posi o da estativa estes conservam sua posi o E 2 8 Dist ncia Foco Filme Gira se a mesa de tal forma que o campo de luz e a escala do tel metro tico incidam sobre a superf cie do intensificador de imagem Colocando uma DFI 100 cm se procede a leitura da dist ncia foco filme registrada pelos indica dores mec nicos e ou eletr nicos do simulador assim como a dist ncia projetada pelo t
26. feixe de radia o do equipamento de teleterapia com o paciente em posi o de tratamento SSD Source Surface Distance Dist ncia Fonte Superf cie DFS 152 Dist ncia Foco Pele DFP SAD Dist ncia Fonte lsocentro DFI SDD Dist ncia Fonte Diafragma ou Colimador DFD ou DFC FWHM Largura Total Metade da Altura do perfil de dose W50 In plane plano que cont m simul taneamenteo eixo do feixe de radia o e o eixo de rota o do estativa Estativa aparelho Cross plane plano ortogonal ao eixo de rota o do estativa que cont m o eixo do feixe de radia o PDD ou DD Porcentagem de Dose Profunda TAR Raz o Tecido Ar TPR Raz o Tecido Fantoma TMR Raz o Tecido M ximo PSF Fator de Dispers o no M ximo BSF Fator de Retro Dispers o Interlock trava intertravamento Build up cap capa de equil brio eletr nico ABFM Associa o Brasileira de F sicos M dicos estativa bra o do REFER NCIAS 1 2 3 4 5 6 7 WORLD HEALTH ORGANIZATION Quality Assurance in Radiotherapy WHO Geneva 1988 INTER SOCIETY COUNCIL FOR RADIATION ONCOLOGY Radiation Oncology in Integrated Cancer Management Blue Book Report of the ISCRO 1991 AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE Comprehensive QA for radiation oncology Report of AAPM Radiation Therapy Committee Task Group 40 Med Phys 21 1994 581 618 AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN M
27. gina 70 10 Paralelismo e ortogonalidade de campo luminoso diferen a entre diagonais __ 11 Verticalidade do feixe luminoso deslocamento mm 12 Tamanhos de campo Campo Medida cm x cem nominal comprimento We NA 5x5 10x10 15x15 20x20 30x30 13 Escalas da mesa Escala vertical mm Escala transversal mm Escala longitudinal ___mm Escala angular so 14 Coincid ncia de campos de luz radiagao w50 FWHM _ mm diferen a ss mm deslocamento do centro do campo mm e ASPECTOS DOSIMETRICOS 15 Taxa de dose de refer ncia medida Gy min diferen a Y 16 Simetria _ Diferen a absoluta Planura ss gt Diferen a absoluta _ Observa es ss 71 C 7 Formul rio para o Controle ANUAL da Unidade de Co EQUIPAMENTO SEGURAN A 1 Travas de acordo com as especifica es do fabricante controlar os sistemas de advert ncias limites para alarme etc 2 Radia o de fuga do cabe ote Pontos de medida Dist 2 3 4 5 6 7 8l9l1o 11 12 1314 Valor cm m dio 5 100 Segundo FIG 1 3 Contamina o do colimador Atividade da amostra ____ Bq ASPECTOS MEC NICOS 1 Rota o do colimador di metro ___ mm 2 Rota o da estativa di metro __ mm 3 Rota o da mesa di metro mm 4 Coincid ncia dos tr s eixos de rota o di metro _ mm 5 Verticalidade da mesa deslocamento mm
28. mara colocada a 5cm de profundidade em um fantoma de gua tamanho de campo 10cmx10cm DFS 100 cm e Pr a corre o por press o e tem peratura Para cada tipo de feixe este produto proporcional dose absorvida Para efeitos de quantificar as flutua es deve se tomar como refer ncia para cada energia o valor de dose absorvida nas mesmas condi es fazendo uso da calibra o do equipamento dividindo este valor por Noir Sw air 5 Pwan OU seja REF D ION p airSw air Pwan Estes valores denominados de refer ncia devem estar registrados juntamente com as caracter sticas do dos metro empregado Reprodutibilidade a disper s o relativa o lt L gt das leituras tomadas com o dos metro deve ser lt 0 5 Procedimento pode se consi derar a dispers o das leituras registradas no ponto anterior Linearidade a rela o entre a unidade monitor UM e a leitura m dia do dos metro lt L gt deve ser 77 linear Procedimento seguir o reco mendado no par grafo C 3 1 usando a mesma configura o anterior variando a unidade monitor no intervalo de uso Depend ncia com a Taxa de Dose a resposta da c mara monitora deve ser independente da taxa de dose usada lt 1 caso contr rio a c mara monitora dever ser calibrada para cada taxa de dose que se utilize D 3 2 4 Fatores de Campo A verifica o dos fatores de campo deve ser realizada seguindo o mesmo procedim
29. metros sobre o eixo central PDD TMR etc 2 Const ncia de fatores fora do eixo central 2 Const ncia dos fatores de transmiss o de todos os acess rios 2 Const ncia dos fatores de transmiss o dos 2 filtros 1 Linearidade de resposta de c maras monitoras 1 Depend ncia da Dose de Refer ncia com a taxa de dose 2 Const ncia da Dose de Refer ncia com a angula o da estativa 2 Const ncia dos fatores fora do eixo central com a angula o da estativa Modo Rotacional Funcionando Significa que mantendo se dentro das especifica es do fabricante n o deve ser permitido um incremento absoluto de mais que 2 em alguns destes par metros em rela o a seus valores no estado de refer ncia inicial por exemplo se no estado de refer ncia inicial a simetria era de 0 5 ent o pode ser aceito um valor de at 2 5 se n o ultrapassar o especificado pelo fabricante 38 TABELA III TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS SIMULADORES Adaptada de AAPM TG 40 3 FREQUENCIA TESTE TOLERANCIA Sistemas anticolis o Funcionando Interruptor de radia o no acesso sala de Funcionando simula o Funcionando Interruptor de emerg ncia Di rio Lasers 2 mm Tel metro 2 mm a DFI Tamanho de campos 10x10 cm 2mm Centro do reticulado 2 mm di metro Indicadores angulares da estativa e colimador 1 Indicador de dist ncia Foco lsocentro 2mm Tel metro 2 mm no intervalo de Centro do reticulado uso Indicado
30. o dos c lculos computadorizados a fim de minimizar os erros de c lculo e de interpola o dos dados necess rios 4 D 3 2 Feixes de F tons D 3 2 1 Const ncia de Planura e Simetria Ver Ap ndice C 3 3 D 3 2 2 Const ncia da Qualidade do Feixe O ndice de qualidade do feixe de f tons J20 Jjo deve permanecer dentro do percentual de toler ncia especificado em rela o ao valor determinado como de refer ncia inicial Procedimento pode se realizar as leituras em gua a 10 e 20 cm de profundidade mantendo a DFS constante para um campo de refer ncia 10cm x 10cm a DFS DFI com uma c mara de ioniza o A rela o deve coincidir com a rela o de PDD2010 obtido durante o comissionamento do equipamento 14 Por exemplo podem ser utilizadas as planilhas de c lculo desenvolvidas pela Se o de Dosimetria e F sica M dica da AIEA Estas s o uma implementa o computadorizada dos Formul rios dos Protocolos TRS 277 incluindo as varia es recomendadas em sua 2 edi o 1997 e TRS 381 D 3 2 3 Controle de C maras Monitoras Const ncia do Fator de Calibra o da C mara Monitora a rela o entre as unidades da c mara monitora e a dose deve ser est vel dentro de 2 Procedimento estabelecer uma refer ncia para cada feixe de f tons verificar sua const ncia no tempo Por Exemplo L lt L gt PTP Onde lt L gt a leitura m dia proveniente de um eletr metro quando a c
31. ou posterior a um reparo ou varia es que afetem a qualidade ou intensidade do feixe de radia o e Objetivo avaliar a const ncia da dose de refer ncia dos feixes terap uticos de raios X e Frequ ncia mensal cada vez uma qualidade diferente e Equipamentos necess rios eletr metro e c mara de ioniza o Fantoma de pl stico com abertura 103 para a c mara Term metro e bar metro Profissional encarregado f sico m dico Procedimento 1 Coloque o fantoma sobre uma superf cie horizontal A l mina de pl stico com o orif cio para a c mara se coloca na posi o empregada durante a determina o do valor de refer ncia inicial a superf cie do fantoma no caso de baixas energias 2 Insira a c mara no fantoma 3 Selecione o cone para o qual foi estabelecido o valor de refer ncia e centralize o sobre a c mara dist ncia t pica de tratamento em contato direto com o fantoma no caso de baixas energias 4 Prepare o dos metro para o trabalho segundo as instru es do fabricante Espere tempo suficiente para que este se aque a e estabilize 5 Realize v rias exposi es e anote o valor da leitura m dia M a temperatura e a press o Interpreta o a leitura corrigida para avaliar a const ncia do rendimento absoluto ser obtida por K Mo Ne Pq No fator de calibra o de Kerma no Ar da c mara para a qualidade verificada recomendado empre gar a mesma c mar
32. s partes baixa m dia e alta energia de f tons correspondendo as duas primeiras partes ao caso dos equipamentos tratados neste tem Baixa Energia feixes de radia o X com energias entre 10 100 kV M dia Energia feixes de radia o X com energias entre 100 300 kV Devido ao detalhamento da referida publica o e sua ampla divulga o n o cabe aqui realizar uma explica o da mesma mas simplesmente recomendar os proce dimentos nela descritos assim como a revis o mencionada recomen dado tamb m a implementa o dos c lculos computadorizados a fim de minimizar os erros de c lculo e de interpola o dos dados necess rios 7 e Objetivo comprovar a const ncia da calibra o dosim trica revisando cada vez o rendimento do equipa mento para um cone e qualidade do feixe de radia o Frequ ncia anual e posterior a uma varia o ou reparo do equipamento que afete sua calibra o 20 Por exemplo podem ser utilizadas as planilhas de c lculo desenvolvidas pela Se o de Dosimetria e F sica M dica da AIEA Estas s o uma implementa o computadorizada dos formul rios dos Protocolos TRS 277 incluindo as varia es recomendadas em sua 2a edi o 1997 e TRS 381 e Equipamento e acess rios eletr metro e c maras de ioniza o calibradas e apropriadas para o tipo energ tico de interesse que garan tam a rastreabilidade metrol gica da medida a um Laborat rio de Calibr
33. tee Say ST eee ee Retorno manual disponivel s n Temporizador Reprodutivel Movimento da estativa Movimento do colimador Movimento do cabe ote Movimento da mesa Tel metro Indicador do campo luminoso Indicadores de posi o lasers Posi o da fonte SEMANAL Realizado por iniciais do T cnico Revisado por iniciais do F sico gt Observa es a Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou esta dentro da toler ncia Semanalmente ou quando se relatem problemas 69 C 6 Formul rio para o Controle MENSAL da Unidade de Co EQUIPAMENTO 1 SEGURAN A 1 Pulsadores de corte de energia el trica Posi o Posi o Posi o 2 Trava de filtros filtro 150 filtro 300 filtro 450 filtro 600 3 Trava de bandejas Observa es 2 ASPECTOS MEC NICOS td Indicadores angulares da estativa N vel Indicador Indicador luminoso console mec nico Oo 90 180 270 2 Indicadores angulares do colimador N vel Indicador mec nico Oo 900 90 270 3 Centro do reticulado deslocamento mm 4 Isocentro mec nico di metro mm 5 Tel metro intervalo __ deslocamento mm 6 Coincid ncia do ponteiro mec nico com o tel metro diferen a mm 7 Laser sagital 8 Laser lateral 270 Laser lateral 90 9 Intensidade de luz do campo Lux Continua na pr xima p
34. 116 Ap ndice H Procedimentos para a realiza o do Controle da Qualidade em braquiterapia 122 H 1 Descri o das fontes 122 H 2 Calibra o das fontes 123 H 3 Rastreabilidade da calibra o 130 H 4 Recomenda es 131 H 5 Invent rio de fontes 132 H 6 Controle da estanqueidade das fontes Monitoramento radiol gico 2 2 2 nn neon nn en nono no nn een sans nee non 133 H 7 Controle da qualidade dos aplicadores 133 H 8 Dosimetria cl nica 134 H 9 Formul rio para a verifica o da intensidade de fontes de braquiterapia com c mara de ioniza o tipo po o 136 H 10 Formul rio para o controle DI RIO do equipamento de carregamento remoto autom tico 137 H 11 Formul rio para o controle TRIMESTRAL do equipamento de carregamento remoto autom tico 138 H 12 Formul rio para o controle ANUAL do equipamento de carregamento remoto autom tico
35. 3 Quy onde 10 Qiyw Qu Carga coletada com a voltagem de trabalho da c mara e com a metade desta respectiva mente pe fator de corre o por escala do eletr metro segundo o certificado de calibra o deste Um exemplo de formul rio para a verifica o da intensidade de fontes de braquiterapia est no Ap ndice H 9 H 2 4 Corre o para o Efeito de Tr nsito da Fonte Um m todo para a medida dos efeitos do tr nsito da fonte 27 consiste em colocar uma c mara tipo Farmer a uma dist ncia relativamente pequena 1 a 2 cm do aplicador das fontes a fim de obter um sinal elevado assim como para assegurar que o efeito do tr nsito das fontes o qual dependente da dist ncia ao ponto de interesse seja representativo do que se obt m na pr tica cl nica medida ent o a corrente quando a fonte se encontra na posi o estacion ria lsa para isto deve se integrar a carga Qst empregando um cron metro independente por exemplo o tempo medido com o temporizador do pr prio eletr metro teici para evitar o efeito do tr nsito da fonte nas leituras Inicia se a coleta de carga ap s o momento em que a fonte esteja na posi o de irradia o no aplicador e suspende se a medida antes de seu regresso ao container obtendo Ista Qsta telect Posteriormente programam se diferentes tempos com o tempori zador do equipamento de trata mento ts medindo a carga coletada para cada um Q
36. A C Camargo SP Carlos Manoel M de Ara jo M dico Instituto Nacional de C ncer Eugenio Del Vigna Filho F sico Santa Casa de Belo Horizonte MG Ivaldo Ferreira F sico Estro European Society of Therapeutic Radiology and Oncology Fran a Jo o Luis Fernandes da Silva M dico Hospital S rio Liban s SP Jos Carlos da Cruz F sico Hospital Albert Einstein SP Marcos Davi L de Mello M dico Santa Casa de Macei Miguel A Mizziara Filho M dico Instituto Arnaldo Viera de Carvalho SP Miguel F Guizzardi M dico Instituto Nacional de C ncer S rgio Lannes Vieira M dico Hospital S o Vicente de Paulo RJ APRESENTA O O TEC DOC 1151 Aspectos f sicos da garantia da qualidade em radioterapia Protocolo de controle de qualidade uma tradu o para o portugu s de um dos produtos do Projeto Arcal da Ag ncia Nacional de Energia At mica IAEA Trata se de um protocolo para controle da qualidade dos equipa mentos usados em radioterapia visando uma padroniza o dos par metros b sicos dos tratamentos radioter picos tanto para teleterapia quanto para braquiterapia Esta facilidade oferecida pela Ag ncia Nacional de Energia At mi ca IAEA foi gentilmente traduzida por profissionais brasileiros que com preenderam sua import ncia no contexto nacional Dr Marcos Moraes Dr Jacob Kligerman Presidente ABIFCC Diretor INCA CONTE DO Pref cio 2 22 22
37. A CELERADORES LINEARES D 1 Testes dos Sistemas de Seguran a D 1 1 Luzes de Advert ncia e No equipamento de tratamento na porta da sala de tratamento e no painel de controle a luz deve ser verde quando o equipamento est pronto para irradiar tornando se vermelha durante a irradia o e Verificar se todas as luzes do painel de controle funcionam e Verificar se as luzes correspon dentes ao modo de irradia o selecionado acendem e se perma necem acesas durante a irradia o D 1 2 Mecanismos de Seguran a e Verificar se o sistema de v deo e udio da sala de irradia o funciona corretamente e Verificar o funcionamento dos sistemas anti colis o e Verificar se a mesa sobe e desce at o limite e Verificar se a irradia o se interrompe quando se abre a porta de acesso e se ao fech la a irra dia o n o continua e Verificar se ao se acionar a tecla desligado off do painel de controle interrompida a irradia o e Verificar o corte de energia el trica ao acionar se os bot es de emerg ncia dentro da sala de tratamento em paredes modulador etc e Verificar se a irradia o se habilita logo ap s haver re selecionado a unidade monitor correspondente e Verificar se h corte da irradia o 14 quando terminar a unidade monit ora programada e Verificar se ambas as c maras monitoras indicam a mesma leitura e se ap s cessar a irradia o essas leituras p
38. Braquiterapia das fontes nuno sans nn nn nn nn nnn nnn nn nn nn ne nn nn een nn nnn enn nn eee 25 4 1 Descri o das fontes 25 4 2 Calibra o das fontes 25 4 3 Aplicadores de braquiterapia 25 4 4 Invent rio das fontes 25 4 5 Equipamentos de carregamento remoto autom tico 26 5 Garantia da Qualidade no Planejamento e Administra o do Tratamento em Braquiterapid 27 5 1 Sistemas computadorizados de planejamento 28 5 2 Localiza o das fontes 29 5 3 Administra o do tratamento 29 6 Garantia da Qualidade dos Instrumentos de Medida 30 6 1 Equipamentos de medida para feixes de f tons e el trons 30 6 2 Calibradores de fontes de braquiterapia 30 7 Auditorias da Qualidade 32 7 1 Tipos de auditorias da qualidade 32 Tabela 35 Tabela Il
39. Dosimetria para ao menos tr s qualidades entre 10 kV e 100 kV No certificado de calibra o deve ser especificado tanto o kV como a camada semi redutora HVL destas qualidades 2 Fantoma de pl stico para c maras de ioniza o de raios X de baixa energia B 2 Equipamento M nimo Recomendado para a Implementa o de um Programa de Controle da Qualidade em Braquiterapia Tipo de unidade EQUIPAMENTO LDR LDR HDR Manual Remota Remota 1 C mara de ioniza o tipo po o ou calibrador de is topos com suportes para fontes de braquiterapia X X X CALIBRADA em um Laborat rio Padr o de Dosimetria 2 Se n o h disponibilidade de fontes de Cs necess rio uma fonte de refer ncia para verifica o da X X X estabilidade da fonte 3 Bancada de trabalho para verifica o da homogeneidade e posicionamento das fontes Requer acesso a processadora de filme 4 Bar metro escala m nima 1 hPa ou 0 5 mm Hg pref de tipo aner ide ou digital calibrado ou intercomparad se n o houver disponibilidade deste instrumento para terapia externa 5 Term metro escala m nima 0 25 graus C calibrado ou intercomparado se n o houver disponibilidade deste instrumento para terapia externa 6 N vel r gua de metal X X X X X X X X X X X X Em servi os onde n o exista radioterapia externa necess rio um eletr metro compat vel com as c maras de ioniza o calibrado ou intercompar
40. E MOHAN R BREWSTER L CHU J GOITEIN M HARMS W AND URIE M Dose volume histograms Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 1991 71 78 52 53 54 55 56 57 58 INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS AND MEASUREMENTS Prescreving Recording and Reporting Photon Beam Therapy ICRU Report 50 Bethesda MD 1993 VAN DE GEIJN J HARRISON FS AND FRAAS B A A graticule for evaluation of megavolt X ray port film Int J Radiat Oncol Biol Phys 8 1982 1999 2000 LEUNENES G VAN DAM J DUTREIX A AND VAN DER SHUEREN E Quality Assurance by in vivo dosimetry 1 entrance dose measurements a reliable procedure Radiother Oncol 17 1990 141 150 AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE Radiotherapy Portal Film Quality AAPM Technical Report No 24 American Institute of Physics New York 1987 RABINOWITZ l BROOMBERG J GOITEIN M MCCARTHY K AND LEONG J Accuracy of radiation field alignment in clinical practice Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 1985 1857 1867 LING C C YORKE E D SPIRO 1 KUBIASTOWICZ D AND BENNETT D Physical dosimetry of I 125 seeds for interstitial implant Int J Radiat Oncol Biol Phys 9 1983 1947 1952 SHELL M D LING C C GROMADSKI Z C AND WORKING K R Dose distribution of model 6702 1 125 seeds in water Int J 157 59 60 61 62 63
41. Medida A medida deve ser realizada no ar a uma dist ncia tal entre a fonte e a c mara de ioniza o que ambas possam ser consideradas aproximadamente pontuais A c mara deve ser posicionada de forma que o eixo longitudinal desta esteja perpendicular bissetriz entre o centro da fonte e o centro da c mara recomendado empregar c maras com volume sens vel entre 0 1 1 cm Exemplo c mara tipo Farmer Efeitos relacionados com a dist ncia d fonte c mara que incidem na incerteza da calibra o 125 Tamanho da c mara sua influ n cia diminui com o aumento de d Radia o dispersada no local sua influ ncia aumenta com o aumento de d Imprecis o na coloca o sua influ ncia diminui com o aumento de d Corrente de fuga sua influ ncia aumenta com o aumento de d Para c maras com volume sens vel em torno de 1 cm a dist ncia d pode ser 10 cm o intervalo til pode ser de 10 20 cm com um valor timo ao redor de 15 cm 69 Em geral o intervalo de dist ncias deve garantir que a fonte possa ser considerada aproxima damente pontual com um desvio da lei 1 d menor que 0 5 sendo recomendado que d z 10 Lact ondeL c comprimento ativo da fonte Para reduzir a contribui o da radia o dispersa nas paredes e no piso recomendado que a fonte e a c mara sejam colocadas a uma dist ncia deles n o menor do que 1 metro recomendado construir um aparato para a coloca
42. N O se deve corrigir pelo tempo efetivo de irradia o Reprodutibilidade Deve ser determinado o desvio padr o relativo da taxa de dose de refer ncia mediante varias medidas empregando se o temporizador da unidade Previamente deve ser determinada a influ ncia das flutua es intr nsecas do pr prio sistema de medida para o que pode ser utilizada uma fonte de refer ncia Sr A reprodutibilidade da taxa de dose deve ser inferior toler ncia especificada caso contr rio isto pode ser um ind cio de flutua es no posicionamento da fonte durante repetidos processos de entrada sa da da mesma 3 3 Const ncia de Planura e Simetria Planura Pode ser definida como a varia o percentual m xima permiss vel da dose dentro de 80 do FWHM do perfil do campo em um plano transversal ao eixo do feixe a uma profundidade definida ou combinada por exemplo 10 cm dmax geralmente se escolhem os planos principais que cont m o eixo do colimador in plane cross plane A planura pode ser medida em um fantoma de gua com sistema de rastreamento automatizado ou em um simulador de pl stico atrav s de filmes de verifica o para o que necess rio dispor se de um densit metro com possibilidades de rastre amento e conhecer a caracter stica sensitom trica dos filmes empre gados Uma forma de definir a planura pode ser P D D 100 D D 2 onde D D s o as doses m xima e m nima
43. New York 1987 INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION Dosimeters with ionization chambers as used in radiotherapy Publ IEC 731 IEA Geneva 1997 WILLIAMSON J F MARIN R L AND KHAN FM Dose calibrator response to brachytherapy sources MonteCarlo and analytical evaluation Med Phys 10 1983 135 140 WEAVER K A ANDERSON L L AND MELI J A Sources Characteristics in Interstitial Brachytherapy a Report by the International Collaborative Working Group edited by L L Anderson Raven New York 1990 Chap 2 ALMOND PR Use of a Victoreen 500 electrometer to determine ionization chamber collection eficiencies Med Phys 8 1981 901 904 COLABORADORES E REDATORES DO DocumENTO ORIGINAL Aguirre J F Centro F sico Radiol gico M D Anderson Hospital Houston EUA Alfonso Laguardia R Instituto Nacional de Oncologia e Radiobiologia INOR Havana Cuba Andreo P Ag ncia Internacional de Energia At mica Brunetto M FaMAF UNC Centro M dico Dean Funes C rdoba Argentina Marenco Zuhiga H Hospital M xico S o Jos Costa Rica Gutt F Instituto Venezuelano de Investiga es Cient ficas LSCD Caracas Venezuela Torres Calder n A Hospital S culo XXI Cidade do M xico M xico 159 AGRADECIMENTOS A AIEA deseja expressar o reconhecimento que merecem as valiosas sugest es e cr ticas feitas a este documento por J Gultresa Centro de D
44. a seguir alguns destes testes e Distribui o da Dose de um Campo Simples com o sistema de planejamento computadorizado deve ser calculada a distribui o da dose e a dose absoluta no m nimo em um ponto para um campo simples para isto devem ser empregados geometrias simples por exemplo fantomas retangulares e os resultados devem ser comparados com as medidas As compara es devem incluir todas as energias e tipos de radia o utilizadas em uso cl nico as modalidades de trata mento assim como devem cobrir par metros como o tamanho de campo a profundidade planos de c lculo etc nos intervalos clinica mente mais relevantes Tamb m recomendado realizar c lculos independentes da dose em pontos selecionados e compar los com os resultados do sistema computado rizado e C lculo da Unidade Monitor Tempo a unidade monitor tempo calculada pelo programa deve ser comparada com c lculos indepen dentes para todas as energias e modalidades de tratamento A seguir est o as principais vari veis usadas nos c lculos da unidade monitor 1 Dose prescrita 2 N mero de fra es 3 N mero de campos 4 Energia ou qualidade do feixe 5 Tipo de tratamento DFS ou DFI constante 6 Rendimento absoluto Taxa de dose ou Gy UM 7 Dist ncia de tratamento 8 Corre o por inverso do quadrado da dist ncia 9 Abertura dos colimadores 10 Quadrado equivalente para a abertura dos colimadores 11 Fat
45. ao tempo programado Const ncia A taxa de dose de refer ncia medida deve ser comparada corrigida por decai mento com a obtida durante o comissionamento da unidade e sua discrep ncia n o deve superar a toler ncia especificada 8 Esta express o aparece em outras refer ncias com a ordem do denominador invertida variando o sinal do resultado de maneira que em tal caso esta corre o deveria ser utilizada em sentido inverso ao sugerido no presente documento Alguns sistemas computadorizados de plane jamento permitem realizar internamente esta corre o mas importante conhecer a forma com que empregado este erro pelo programa Por exemplo podem ser utilizadas as planilhas de c lculo desenvolvidas pela Se o de Dosimetria e F sica M dica da AIEA Estas s o uma implementa o computadorizada dos Formul rios dos Protocolos TRS 277 incluindo as varia es recomendados em sua 2a edi o 1997 e TRS 381 10 Deve se ter cuidado quando para a determina o da taxa de dose emprega se o temporizador do eletr metro porque pode acontecer que este n o coincida com o que mede o temporizador da unidade Isto pode ser comum pelas diferen as de frequ ncias de linhas el tricas Se for empregado o temporizador do eletr metro as medidas devem iniciar se logo ap s a mensagem de que a fonte alcan ou sua posi o de irradiando e interromper antes de retornar posi o guardada Neste caso
46. as fontes simuladas representam adequadamente a distribui o das fontes reais 44 TABELA X TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE CARREGAMENTO REMOTO AUTOM TICO Adaptada de AAPM TG 40 3 FREQU NCIA TESTE TOLER NCIA Interruptores de seguran a da porta luzes e Funcionando alarme Fun es do painel de comando baterias Funcionando Di ria ou em cada tratamento Trimestral ou em cada troca de fontes Anual impressoras Inspe o visual das guias condutoras de fontes Verifica o de prepara o de cadeias de fontes Calibra o fontes de T curta Funcionamento do Temporizador Exatid o de posi o de fontes simuladas em rela o a fontes reais Exatid o do condutor da fonte e os conectores Integridade mec nica dos aplicadores Algoritmo de c lculo de dose ao menos com uma configura o padr o para cada radionucl deo Calibra o fontes de T longa Simular situa es de emerg ncia Verificar o invent rio de fontes Funcionando auto radiografia 1mm 3 1 1mm 1 mm Funcional 3 1 mm 3 a recomend vel que ao renovar as fontes se realize uma calibra o da nova e da velha fonte para estabelecer e registrar a reprodutibilidade do m todo de calibra o 45 TABELA XI TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE PLANEJAMENTO EM BRAQUITERAPIA Adaptada de AAPM TG 56 4 FUN O DA
47. baixa dose limite do campo B Corre es por heterogeneidades 5 1 Eixo Central geometria do fantoma retangular em regi o de equil brio eletr nico C Incerteza combinada em fantoma antropom rfico corre es por contorno 7 irregular inomogeneidades blocos campos irregulares fora do eixo 1 Regi o do plat de dose 5 2 Regi o de penumbra elevado gradiente de dose gt 30 cm 3 Regi o de baixo gradiente e baixa dose limite do campo lt 7 da dose no eixo G 1 3 1 Testes Iniciais 1 C lculos de dose pontual e fatores para cada energia de feixes de f tons a C lculo de TAR TPR ou DD para campos quadrados 5x5 10x10 e 35x35 cm b C lculo de TAR TPR ou DD para campos retangulares 5x10 5x20 20x5 e 5x30 cm c C lculo de TAR TPR ou DD para campos irregulares 111 d Corre o do inverso do quadrado e Fatores de atenua o de filtros bandejas compensadores etc 2 C lculos de distribui es de dose para campos retangulares para cada energia com feixes de f tons a Campos quadrados diretos 5x5 10x10 e 35x35 cm perfis laterais emd_ 5 e 10 cm b Campos retangulares diretos 5x 10 5x20 e 5X3 cm perfis laterais em d 5 e 10 cm c Efeitos de DFI e ou DFS para campo 10x10 cm d Campos quadrados retangulares com filtros e Corre o por contorno emprega se uma superf cie a 45 simulando a superf cie do paciente f Campos com bloco central
48. beams radiation therapy RadioGraphics 9 1989 169 182 TEN HAKEN R K et ao Treatment planning issues relates to prostate movements in response to differential filling of the rectum and prostate Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 1991 1317 1324 BRITISH JOURNAL OF RADIOLOGY Treatment Simulators BJR Suppl No 23 British Institute of Radiology London 1989 AMERICAN ASSOCIATION 47 48 49 50 51 156 OF PHYSICISTS IN MEDICINE Phantoms and performance evaluation and quality assurance of CT scanners AAPM Report No 1 Chicago 1977 AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE Quality Assurance and Methods and phantoms for magnetic resonance imaging AAPM Rep No 28 American Institute of Physics New York 1990 MASTERSON M E et ao Dependence of the CT number electron density relationship on patient size and X ray beam filtration for fan beam CT scanners Application of optical instrumentation in medicine IX Society of Photo optical instrumentation engineers Bellingham WA 273 1981 308 317 FRAAS B A et ao Integration of magnetic resonance imaging into radiation treatment planning technical considerations Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 1987 1897 1908 DAY M J AND HARRISON R M Cross sectional information and treatment simulation in Radiation Therapy Planning ed by Marcel Dekker New York 1983 DRZYMALA R
49. calibrada com a fonte padr o e a fonte de refer ncia usada para verificar se a c mara est trabalhando adequadamente inclusive depois que a fonte padr o tenha deca do significativamente e calculado um fator de 147 corre o como a raz o das medi es da resposta da c mara usando a fonte padr o e a de refer ncia O fator de corre o permite expressar a resposta da c mara radia o da fonte de curta meia vida em termos de resposta fonte de refer ncia 5 Em ambas as t cnicas a fonte de refer ncia medida cada vez que a c mara empregada para calibrar fontes de curta meia vida 6 A fonte padr o de T curta n o necessita ser substitu da quando tiver ca do a um n vel que n o permita seu posterior uso para calibrar a c mara AP NDICE J ESQUEMA GERAL DE UMA VISITA DE AUDITORIA Os Passos de uma Auditoria Uma auditoria consta de uma sequ ncia de passos cuja ordem essencial para o xito da atividade 1 Prepara o pr via visita 2 Visita institui o a Verifica o da informa b Tomada de medidas c Realiza o dos c lculos d Compara o de resul tados com a institui o e Solu o das discrep n cias f Resumo das entrevistas e de resultados 3 Prepara o do relat rio final 4 An lise da resposta da institui o 5 Arquivo dos dados J 1 Prepara o Pr via Visita A visita deve ser acertada com o f sico m dico res
50. calibrados enquanto que os diodos t m a vantagem de ter leitura imediata Os sistemas de dosimetria in vivo podem ter incertezas relativamente altas que devem ser determinadas antes de serem empregados 55 Ainda que os sistemas de dosimetria in vivo sejam muito teis nas medi es em pacientes individualmente estes n o constituem um substituto de um programa de GQ adequado G 2 12 Radiografias no Feixe de Tratamento e Tipos de radiografias al m das radiografias que s o obtidas durante o processo de simula o localiza o podem ser empregadas outras duas t cnicas de imagem para determinar a posi o do feixe de radia o do tratamento 1 locali za o usando imagens portais localiza o portal e 2 localiza o usando imagens de verifica o verifica o localiza o Uma imagem portal obtida empregando um filme radiogr fico relativamente sens vel por exemplo Kodak X Omat EC L ou TL preferivelmente posicionado em um chassis adapta do a este tipo de exame com tela de chumbo exposto apenas a uma pequena fra o da dose di ria de tratamento 56 geralmente menos de 5 cGy Uma sub categoria da imagem portal a imagem de dupla exposi o na qual uma primeira exposi o realizada com a abertura do campo de tratamento em seu posicionamento sobre o paciente por exemplo com os 120 blocos e uma segunda exposi o obtida retirando se os blocos e abrindo os colimadore
51. de tratamento Tabelas I Il e III Parte do programa de GQ di rio e mensal do equipamento de tratamento para o campo de 10x10 cm Tabelas e Il e revis o anual dos fatores de campo Verifica o peri dica da precis o do artefato empregado para a aquisi o de dimens es do paciente espess metro Emprego tanto do laser como do indicador de dist ncia durante o posicionamento do paciente para verificar a profundidade Repetir as medidas do paciente durante o curso do tratamento Programa de GQ mensal do simulador e do equipamento de tratamento Tabelas II e III Verifica o mensal de const ncia da energia dos raios X e el trons Tabela II Verifica o redundante do fator de magnifica o Revis o anual dos fatores filtro Revis o mensal das travas e coloca o dos acess rios Tabelas e II Revis o anual dos fatores de bandeja Revis o mensal das travas e coloca o dos acess rios Tabelas e Il 115 G 2 Processo de Planejamento do Tratamento G 2 1 Prescri o recomendado que a pres cri o seja escrita firmada e datada pelo radioterapeuta antes do tratamento do paciente A prescri o verbal uma pr tica incorreta e uma fonte potencial de m interpreta o e erro prescri o deve incluir a dose por fra o a dose total o n mero de fra es n mero de fra es por dia o ponto de prescri o ou a curva de isodose ou superf cie de isodose No caso do
52. desde o ponto de calibra o at o centro da fonte tomada sobre o bissetor perpen dicular ao eixo longitudinal desta suas unidades no SI podem ser UGy m h ou cGy cm h O ICRU 38 25 recomenda uma grandeza similar anterior definida como Taxa de Kerma no Ar de Refer ncia neste caso as unidades no SI devem ser UGy h a 1 m j que esta ltima grandeza definida especificamente a um metro da fonte enquanto que a Intensidade de Kerma no Ar pode ser determi nada a uma dist ncia onde a fonte possa ser considerada pontual 4 3 Aplicadores de Braquiterapia Ao se receber um aplicador de braquiterapia deve ser verificado se a posi o da s fonte s dentro deste corresponde prevista pelo fabricante bem como qualquer acess rio ou pe a destinada a atenuar ou modificar a radia o no aplicador ou se h qualquer tipo de imperfei o Na tabela IX est o os principais testes de GQ que devem ser realizados nos aplicadores de braquiterapia 4 4 Invent rio das Fontes Tanto as fontes de T longa como as de meia vida curta requerem um invent rio atualizado e um arquivo ou livro permanente sobre sua utiliza o Como a informa o armazenada e os procedimentos de invent rio diferem segundo o tipo de fonte esta deve ser analisada separadamente conforme o Ap ndice H 5 4 5 Equipamentos de Carregamento remoto autom tico Remote Afterloading Os sistemas de carregamento remoto podem ser constitu
53. desvios significativos em rela o a um valor de refer ncia Da mesma forma se um controle cuidadoso e extenso demonstrar que um par metro n o 21 varia significativamente a frequ n cia de execu o do teste correspon dente pode ser reduzida Ainda dif cil a recomenda o de quanto tempo necess rio o monitoramento de um par metro antes de se decidir pela redu o de sua frequ ncia de teste o caso oposto bvio prudente que os registros do processo de GQ sejam estabelecidos durante um per odo apreci vel sobre o comportamento do equipa mento por exemplo um ano ou mais assim como determinar as poss veis implica es cl nicas de qualquer modifica o na frequ ncia do teste 2 3 Unidades de Co Os testes de GQ das unidades de Co est o resumidos na Tabela I As recomenda es para a execu o das mesmas est o no Ap ndice C 2 4 Aceleradores Lineares O Programa de Garantia da Qualidade para aceleradores de uso m dico requer um n mero maior de testes que as unidades de Co Somado a isto as novas gera es de m quinas controladas por computadores necessitam de verifi ca es adicionais e espec ficas Devido filosofia de que o desenho varia com cada fabricante torna se dif cil recomendar um procedimento geral para estabelecer controles neste sentido devendo portanto serem realizados seguindo as especifica es do fabricante Os informes 21 22 incluem recomen
54. deve ter uma fun o deliberativa com atribui o de responsabilidades e possuir autoridade e apoio para realizar suas fun es O CGC deve representar as diferentes disciplinas que participam do processo de radioterapia Como 17 minimo deve haver um membro de cada uma das reas profissionais oncologia radioterap utica fisica m dica e t cnicos em radioterapia Os membros do Comit devem ser designados por autoridade superior da institui o que tamb m pode ser membro do Comit recomendado que este tenha um n mero razo vel de membros para permitir fluidez no processo de delibera o e tomada de decis es O CGC deve designar os respons veis por adaptar as recomenda es deste documento e de outros semelhantes s condi es pr prias da institui o controlar o Programa de Garantia da Qualidade para assegurar que todas os seus componentes est o sendo execu tados e que seus resultados s o documentados adequadamente elaborando se uma pol tica que assegure a qualidade do cuidado ao paciente 1 3 Erros e Incertezas em Radioterapia O conceito de erro definido como o desvio entre o valor num rico de uma grandeza tal como a dose em um ponto ou a posi o desse ponto e seu valor verdadeiro Os erros podem ser sistem ticos ou aleat rios segundo sua proced ncia e s o sempre dif ceis de determinar porque requerem o conhecimento do valor verdadeiro No entanto quando a
55. dico participa de atividades tais como a calibra o do feixe e controle da qualidade das unidades de trata mento ou do planejamento de tratamentos incluindo sua partici pa o nos procedimentos de localiza o simula o e irradia o realizados pelo t cnico em radioterapia Quando n o existe dosimetrista em institui es pequenas estas atividades s o realizadas pelo f sico m dico com a ajuda de t cnicos em radioterapia se a institui o disp e de mais pessoal estas tarefas s o realizadas por um f sico em forma o ou auxiliar Em geral as tarefas mais importantes s o as seguintes I Planejamento de tratamento e c lculo de dose a Participa no processo de simula o b Realiza c lculos manuais ou computadorizados de dose c Gera o plano de trata mento incluindo curvas de isodose 53 usando os dados da localiza o ou da simula o imagens de tomo grafia computadorizada resson n cia nuclear magn tica etc d Apresenta os planos para aprova o do f sico m dico e do radioterapeuta e Documenta o plano de tratamento e o transfere aos t cnicos em radioterapia f Assegura se de que o plano de tratamento esteja inclu do na programa o cl nica do paciente g Participa da revis o das progra ma es de cada paciente Il Medidas nos feixes de radia o a Realiza a calibra o dos feixes das unidades de tratamento b Ocupa se do controle da qualidade dos equip
56. do in cio do trabalho 93 e Equipamentos e acess rios r gua graduada e Profissional encarregado t cnico em radioterapia Procedimento 1 Familiarize se com o equipamento submetido a teste seus controles e comandos Realize a inspe o visual da instala o examinando exteriormente o estado de todos os acess rios do equipa mento suporte do tubo de raios X console do gerador gabinetes do equipamento condi es externas dos cabos de alta voltagem mesa do paciente etc 2 Verifique a estabilidade do equipamento em posi o livre e im vel o correto funcionamento mec nico do sistema de posicio namento de cones a comprova o dos movimentos e freios do suporte do tubo de raios X e da mesa Se o equipamento avaliado pela primeira vez comprove a indica o externa da localiza o do ponto focal 3 Comprove nos indicadores do painel do gerador como est o funcionamento do indicador de exposi o e os indicadores de par metros eletrot cnicos potencial corrente tempo de exposi o ou combina o corrente tempo 4 Verifique o estado do sistema de filtros Revise o estado f sico dos filtros e as caracter sticas de sua localiza o no cabe ote Revise seu sistema de identifica o e a correspondente informa o no console de controle Revise o funcionamento do sistema de sele o de filtros e a resposta do sistema ante a coloca o de um filtro equivocado Deve se enf
57. do paciente assim como para a determina o do volume alvo e dos rg os cr ticos conveniente o uso de equipamentos de diagn stico como simuladores CT RMN e ultra som os quais devem possuir seu pr prio programa de GQ 46 47 48 No entanto quando se empre gam estes equipamentos para o planejamento de tratamento com radia o necess rio considerar uma s rie de requisitos adicionais Devem ser desenvolvidos acess rios que acoplados s mesas destes equipamentos de diagn stico se assemelhem s condi es das mesas das unidades de tratamento do servi o de radioterapia assim como os dispositivos para fixar o paciente devem ser constru dos com materiais que evitem o aparecimento de artefatos O movimento do paciente pode distorcer as imagens de CT e RMN bem como provocar varia es nos coeficientes de atenua o linear derivados pela CT Al m disso a posi o do paciente em rela o ao t nel da CT pode ser causa de erro por endurecimento do feixe que se reflete nos n meros da matriz da imagem de CT que usada para obter os coeficientes de atenua o linear 49 Por outro lado a falta de linearidade na cadeia de v deo pode causar magnifica o e distor o na impress o das imagens de CT Tamb m as dimens es dos contornos obtidos da CT podem estar afetadas por problemas de contraste A transfer ncia de dados do paciente entre a CT a RMN outros meios diagn sticos ou o simulador e as
58. dos tratamentos 1 1 INTRODU O O tratamento de um tumor mediante radia o ionizante um processo cont nuo com etapas bem diferenciadas Estas incluem o diagn stico e a localiza o do tumor a decis o sobre a estrat gia de tratamento o planejamento e o c lculo de dose absorvida a administra o do tratamento a verifica o da dose absorvida e a avalia o de resultados a curto e a longo prazo No tratamento dos pacientes o radioterapeuta prescreve um regime de tratamento para a cura ou palia o da enfermidade tentando minimizar as complica es originadas pela irradia o de tecidos normais A qualidade de um trata mento de radioterapia est intimamente ligada a fatores que podem ser classificados como cl nicos tais como o diagn stico a localiza o do tumor a estrat gia de tratamento escolhida e a cont nua reavalia o do tratamento dosim tricos ou f sicos tais como a incerteza no c lculo da dose sua otimiza o e sua verifica o a idoneidade dos equipamentos para proporcionar um feixe de radia o consistente com o planejamento do tratamento por fim outros que est o relacionados aplica o pr tica do tratamento de radio terapia e com o manuseio do paciente claro portanto que se se desejar analisar a qualidade da radioterapia deve se entender que os tr s aspectos m dico f sico ou dosim trico e o de aplica o pr tica devem ser levados em conta de manei
59. e o uso dos equipamentos e dos acess rios assim como seus limites de seguran a b Detecta problemas de funcionamento dos equipamentos e os reporta ao supervisor c Conhece e aplica os regula mentos vigentes de radioprote o detecta riscos de irradia o desnecess ria e contribui para a radioprote o do p blico e do paciente d Auxilia nos procedimentos de garantia da qualidade HI No planejamento do tratamento a Entende os diferentes m todos de tratamento e os protocolos cl nicos utilizados na institui o b Encarrega se dos aspectos t cnicos da localiza o e simula o do tratamento 5 Em alguns pa ses se usa a denomina o tecn logo t cnico radiof sico terapista etc c Planeja os tratamentos de radioterapia sob a supervis o do f sico m dico d Calcula e verifica unidade monitor ou tempo de irradia o sob a supervis o do f sico m dico e Utiliza e constr i acess rios de imobiliza o e de posicionamento do paciente moldes etc f Auxilia na prepara o de fontes de braquiterapia A 4 O Dosimetrista Em alguns pa ses existe um profissional denominado dosime trista cujas fun es est o compreen didas entre as do f sico m dico e as do t cnico em radioterapia O t tulo de dosimetrista corresponde em geral a um grau de n vel m dio Na maioria dos casos o dosimetrista ocupa se de aspectos f sicos da radioterapia Sob a supervis o direta do f sico m
60. entre 10 100 kV recomendado usar alum nio como material absorvente para os filtros e cobre para potenciais desde 100 300 kV O cobre tamb m pode ser utilizado a partir de 50 kV Em ambos os casos os filtros devem ter a espessura calibrada 1 e a pureza dos filtros de alum nio para CSR lt 0 2 mm Al deve ser maior que 99 99 alta pureza e para CSR gt 0 2 mm Al podem ser utilizados filtros de alum nio tipo 1100 pureza 99 8 A depend ncia energ tica da resposta da c mara de ioniza o utilizada para a medida da CSR para cada intervalo de energia que compreende os equipamentos tratados baixa e m dia energia de raios X deve ser lt 2 de maneira 99 que se assegure que n o se introduza erro nas leituras pela varia o na qualidade do feixe de radia o com e sem filtro absorvedor no feixe de raios X Objetivo determinar o valor da camada semiredutora como compro va o da qualidade do feixe de radia o e utilizar os resultados obtidos na determina o da taxa de dose absorvida para cada qualidade de radia o de uso cl nico e Frequ ncia anual inicial ou posterior a varia es ou reparo que afetem a qualidade do feixe de radia o e Equipamentos e acess rios eletr metro e c mara de ioniza o apropriados para o intervalo de terapia com raios X Jogo de filtros de alum nio e ou cobre de alta pureza segundo o intervalo ener g tico e de espessuras calibradas fita m tric
61. lado lt 5 cm devem ser empregadas c maras de pequeno volume 0 1 0 3 cm No caso do PDD recomen dado seguir o mesmo procedimento utilizado para determin lo selecionando para isto tr s tamanhos de campo que cubram os valores utilizados e duas profun didades Sugest o 5x5 10x10 20x20 cm As profundidades devem ser selecionadas de acordo com a qualidade do feixe mas em geral podem ser usadas 5cm e 10cm Se n o for coletada a informa o mediante uma varredura em profun didade o PDD pode ser verificado da seguinte maneira tomar quocientes de leituras a duas profundidades para diferentes tamanhos de campo e comparar este quociente com os quocientes dos PDD tabelados DFS correspon dente Perfis em Profundidade 18 Estas medidas devem ser realizadas geralmente em fun o das exig n cias ou necessidades de dados de entrada do sistema de planejamento computadorizado dispon vel duran te o processo de comissionamento da unidade Para isto recomen d vel empregar um fantoma rastreador automatizado beam analyzer D 3 3 Feixes de El trons D 3 3 1 Const ncia de Planura e Simetria Ver Ap ndice C 3 3 D 3 3 2 Const ncia da Qualidade do Feixe A verifica o do ndice de qualidade do feixe de el trons deve ser realizado seguindo o mesmo procedimento empregado durante o comissionamento da unidade Para verificar a const ncia da qualidade dos feixes de el trons pode se pr
62. lateral 90 Continua na pr xima p gina 9 Intensidade de luz do campo 10 Paralelismo e ortogonalidade do campo luminoso diferen a entre diagonais 11 Verticalidade do feixe luminoso deslocamento mm 12 Tamanhos de campo Campo Indicador equipamento Indicador console Medida Nominal emxem comprimento comprimento comprimento largura largura largura 5x5 10x10 15x15 20x20 30x30 13 Escalas da mesa Escala Vertical mm Escala lateral mm Escala longitudinal mm Escala Angular lt 14 Horizontalidade da mesa deslocamento mm 15 Verticalidade de mesa intervalo deslocamento mm 16 Trava e centro de bandejas 17 Qualidade da imagem fluorosc pica 18 Coincid ncia de campo de luz radia o w50 FWHM mm diferen a mm deslocamento do centro do campo mm Observa es Realizado por 91 E 6 Formul rio para o Controle ANUAL do Simulador DATA a EQUIPAMENTO e ASPECTOS MEC NICOS 1 Rota o do colimador di metro mm 2 Rota o do estativa di metro mm 3 Rota o da mesa di metro 2 mm 4 Coincid ncia dos tr s eixos de rota o di metro 2 mm 5 Verticalidade da mesa deslocamento mm e ASPECTOS RADIOGR FICOS 1 Taxa de exposi o radiografia 2 Taxa de exposi o fluoroscopia ________ _ 3 Calibra o de kV e mAs __ lt 4 Resolu o de alto e baixo contraste ____ Obser
63. lculos de distribui o da dose depende dos dados dos equipamentos de trata mento que se utilizam no plane jamento das aproxima es assumi das pelo algoritmo de c lculo dos dados do paciente incluindo inomo geneidades assim como par metros G 2 8 Revis o do Plano de Tratamento e o C lculo da Unidade Monitor Quando se realiza o plane jamento manual necess rio revisar se os dados foram escolhidos corretamente para o c lculo da unidade monitor incluindo os modificadores do feixe utilizados recomendado que o c lculo inicial seja assinado e datado pela pessoa que o efetuou realizado manual mente ou com o computador e depois revisado por outra pessoa autorizada preferivelmente o f sico m dico recomendado que esta revis o seja feita antes da execu o do tratamento Quando n o for poss vel a revis o deve ser feita antes da terceira fra o ou antes de alcan ar 10 da dose total das duas condi es a que ocorra primei ro No caso do planejamento computadorizado a avalia o do plano de tratamento habitualmente inclui a revis o das distribui es de dose seja no monitor do computador ou na impress o em papel Nos sistemas tridimensionais os histo gramas de dose volume tamb m devem ser inclu dos no processo de revis o precis o na distribui o das isodoses depende de outros fatores al m do algoritmo de c lculo empregado Por exemplo a n o linearidade do perif rico ploter
64. medida em intracavit ria intraluminal e terapia de contato Adicionalmente as dificuldades para determinar o posicionamento das fontes e a presen a de elevados gradientes de dose fazem com que o c lculo das distribui es de dose e a especi fica o da mesma em um ponto ou volume seja menos preciso que em teleterapia Por estas e outras raz es os procedimentos de GQ em braquiterapia s o menos rigorosos que na teleterapia convencional Na pr tica da braquiterapia exce o de tratamentos com terapia de contato e outros moldes com geometrias fixas a execu o do tratamento pode diferir signifi cativamente do planejado Portanto muitas vezes necess rio realizar os seguintes c lculos o c lculo para determinar a distribui o e intensi dade das fontes e o c lculo de verifica o para determinar os tempos de tratamento a partir da distribui o real das fontes Administrar um tratamento de braquiterapia com precis o significa que as fontes planejadas foram colocadas nas posi es desejadas e no aplicador correto que permanecem a o tempo requerido e que depositam de forma precisa as doses prescritas pelo radioterapeuta Em rela o ao desenho do implante e a sua avalia o significa que o plano resultar em uma distribui o espacial e temporal de dose consistente com os objetivos do tratamento 27 Um Programa de GQ em braquiterapia deve portanto estar dirigido a tr s processos b s
65. n nn nn nn nn nn ne nnn nn ne ne ne ee nn en enn ee eee eee eee 11 1 Introdu o 4 4 4 13 1 1 Requisitos m nimos em radioterapia 14 1 2 Elementos de um Programa da Garantia da Qualidade 16 1 3 Erros e incertezas em radioterapia 17 1 4 Toler ncias e n veis de a o 18 2 Garantia da Qualidade dos Equipamentos de Teleterapia 20 2 1 Generalidades 2 2 2 2 2222 sons asno eee eee 20 2 2 Frequ ncia dos testes 20 2 3 Unidades de Col5 21 2 4 Aceleradores lineares 21 2 5 T cnicas especiais em teleterapia 15 22 2 6 Simuladores de tratamento 22 2 7 Equipamentos de raios X de baixa e m dia energia 22 3 Garantia da Qualidade no planejamento e Administra o do Tratamento em Teleterapia 2 22 2222 nen nnn een nn een nee 23 3 1 Sistemas computadorizados de planejamento 23 3 2 Processo de planejamento do tratamento 23 4 Garantia da Qualidade de Equipamentos e Fontes de
66. ncia Fatores de campo Dose em profundidade Erro do temporizador Fatores de transmiss o de filtros e bandejas Fatores de cone para el trons Fatores para diferente DFS para el trons Simetria e Planura do feixe Medidas de dose em condi es fora da refer ncia Aspectos de seguran a Braquiterapia Dosim tricos Dose administrada Intensidade de fontes Fontes Invent rio Testes de integridade Aplicadores Integridade Auto radiografia de fontes e simuladores Sistemas de carregamento remoto adicionais Coloca o de fontes Temporizador Sistemas de planejamento Algoritmos Consist ncia gr fica de dados dosim tricos Transfer ncia gr fica de dados anat micos Solu o de casos de refer ncia Equipamentos de dosimetria Intercompara o de diferentes dos metros Compara o de acess rios de medida Dispon veis Dispon veis e atualizados Dispon veis e atualizadas Dispon vel e atualizado Dispon vel e atualizada 3 3 mm 3 mm por cada lado 3 mm por cada lado 3 mm I It I I I 5 3 2 3 f tons 3 mm el trons 3 2 3 3 3 4 ispositivos funcionando I It I I Olt I I I IF I 15 5 I I Disponivel e atualizado Registrados Registrada 2mm 2mm 2 I I Compreensiveis 2 ou 2mm 2 mm 5 3 3 a Par metros medidos ou calculados pelo equipamento auditor devem corresponder aos determinados ou usados pela institui
67. ncia anual Ao in cio ou posterior a varia es ou repara es que possam afetar este circuito e Equipamentos e acess rios carta t cnica do tubo Profissional encarregado f sico m dico e Procedimento 1 Selecione um tempo de exposi o de 5s aproximadamente para o m nimo valor de corrente de uso cl nico 2 Incremente os poss veis valores de potencial kV desde o valor m nimo at o m ximo do gerador determine a corrente m xima do tubo para a qual poss vel a exposi o Isto feito incrementando o mA at que o indicador de sobrecarga ou o bloqueio de exposi o aconte a O valor de mA imediatamente inferior condi o de bloqueio a corrente m xima permitida do tubo Anote o valor desta corrente Alternativamente o teste pode ser realizado apenas para os valores nominais de potencial de uso cl nico 3 Selecione 10s e repita o passo 2 4 Selecione 1 min e repita o passo 2 5 Selecione o m ximo tempo poss vel e repita o passo 2 Interpreta o dos dados da carta t cnica do tubo determine a Corrente M xima Toler vel do Tubo CMTT para cada tamanho do ponto focal kV e combina o de tempos selecionada no teste Dos resultados do teste determine a Corrente M xima Permitida pelo Tubo CMPT Este valor n o deve exceder a CMTT Devido s possi bilidades de desenho do equipa mento CMPT pode ser at 30 menor que os valores de CMTT da carta t cnica do tubo Os lim
68. no caso do equipamento de radioterapia ser um acelerador linear muito importante dispor de um fantoma de gua com um sistema de aquisi o de dados automatizado 4 Descri o dos algoritmos e modelos f sicos empregados importante que o fabricante do sistema computadorizado forne a uma descri o completa dos modelos f sicos empregados em todos os c lculos dosim tricos Esta documen ta o deve descrever todos os requerimentos dosim tricos do conjunto de dados de entrada bem como a exatid o esperada dos c lculos dosim tricos para diferentes condi es de planejamento do tratamento Igualmente devem ser discutidas as limita es dos modelos de c lculo de dose empregados 5 Disponibilidade do c digo de fontes em alguns sistemas recomend vel que durante o comissionamento haja acesso ao c digo de fonte de alguns de seus m dulos para poss veis ajustes 6 Exemplos de teste o fabri cante deve proporcionar exemplos claros detalhados e sem ambigui dade que ilustrem o uso do sistema Por exemplo deve ser evidenciado o modo como o sistema leva em conta o peso dos campos se o ponto de refer ncia em que a contribui o de cada campo definida o ponto de m xima dose o isocentro para campos isoc ntricos ou um ponto selecionado dentro do volume alvo como se empregam os fatores filtro e bandejas se internamente pelo algoritmo ou externamente pelo usu rio G 1 2 Crit rios de Aceita
69. o auditada dentro dos limites estabelecidos neste relat rio de normas 151 Ap ndice K Gloss rio Performance Characteristics caracter sticas funcionais Commissioning comissionamento Dosimetrist t cnico dosimetrista Therapist terapista t cnico radiote rapeuta t cnico radiof sico Baseline perfomance comporta mento no estado de refer ncia Output rendimento taxa de dose absorvida Dw amad Beam flatness planura ou unifor midade do perfil do feixe Plaque therapy terapia usando placas com fontes seladas Ribbons cintas de fontes cadeias de fontes tiras de fontes seladas Air Kerma Strength intensidade de Kerma no ar S Reference Air Kerma Rate taxa de refer ncia de Kerma no ar K Re entrant chamber Well chamber type c mara de ioniza o de tipo po o HDR High Dose Rate Alta Taxa de Dose ATD LDR Low Dose Rate Baixa Taxa de Dose LTD Dummy simuladores de fontes em braquiterapia Venting comunica o atmosf rica da cavidade da c mara Remote Afterloader equipamento de braquiterapia de carregamento por controle remoto autom tico Timer temporizador marcador de tempo Test cases casos t picos ou de refer ncia tipificados Beam analyzer analisador do feixe fantoma rastreador automatizado sistema automatizado de aquisi o de dados do feixe Beam s eye view BEV Proje o Visual do Feixe PVH Portal image imagem de locali za o ou verifica o empregando o
70. o da dose absorvida em pacientes irradiados com feixes de raios X ou gama em procedimentos de radioterapia 8 a Comiss o Internacional de Unidades e Medidas da Radia o ICRU concluiu ainda muito cedo para generalizar mas a evid ncia dispon vel para certos tipos de tumores indica a necessidade de uma exatid o de 5 na administra o da dose a um volume alvo para a erradica o do tumor prim rio O crit rio do ICRU se deu em um contexto onde as incertezas foram estimadas em n vel de intervalos de confian a de 95 e portanto correspondem aproxi madamente a dois desvios padr o Questiona se atualmente se 18 um desvio padr o de 12 5 na administra o da dose a um paciente um crit rio muito estreito e se o limite deveria ser maior n o existem no entanto recomenda es definitivas neste sentido O que a radiobiologia e a radioterapia modernas confirmam a necessidade de administrar a dose com alta exatid o sobretudo quando se aplicam t cnicas nas quais se aumenta a dose prescrita para n veis sem precedentes dose escalation em radioterapia conformada Al m disso as possibilidades atuais em radioterapia usando t cnicas modernas de diagn stico para a delimita o de volumes alvo e aceleradores avan ados para a irradia o de pacientes s podem ser aproveitados de maneira adequada se houver um alto n vel de exatid o na determina o da dose absorvida H muitos passos ao lo
71. o dever ser observada nenhuma imagem Anote a taxa de dose 9 Se a taxa de exposi o nos pontos 5 6 ou 7 superar 100 mGy min o equipamento n o deve ser utilizado clinicamente e sugerido uma revis o para encontrar a causa do problema E 3 3 Resolu o em Fluoroscopia Uma caracter stica importante do sistema de fluoroscopia sua resolu o para a qual se utiliza um equipamento que tem 8 malhas de cobre numeradas de diferentes espessuras A resolu o avaliada em termos da malha menor que se possa distinguir na imagem Procedimento 1 Coloque o sistema sobre a superf cie do intensificador de imagem 2 Opere o simulador no modo de fluoroscopia e com intensifica o de imagem normal 9 no m nimo kV e aproximadamente 1 ma 3 Me a a resolu o em termos da malha mais fina que se possa distinguir na imagem e registre esta leitura nos dados de resolu o do sistema 88 A medida deve ser realizada cada vez que se instale um novo sistema de fluoroscopia para ter uma base de compara o do sistema assim como para comparar dife rentes equipamentos do depar tamento 4 Se houver perda de resolu o dever ser contactado o servi o de manuten o para encontrar a causa e realizar os ajustes necess rios E 4 Formul rio para o Controle DI RIO do Simulador Equipamento Teste Seguran a Luzes nas portas Luzes de irradia o no console Sistemas de visualiza o Sist
72. o mensal em todos os arquivos de dados e de programa comparando os com os testes pr vios para detectar qualquer varia o que n o tenha sido consta tada Se a op o de comprova o 114 n o existe deve ser realizada uma verifica o em um subconjunto do pacote inicial de planejamento de refer ncia Devem ser estabelecidos procedimentos di rios de GQ para checar os dispositivos de entrada e sa da E S incluindo a reprodu tibilidade do digitalizador e das impressoras ploteres etc A precis o do c lculo da unidade monitor tempo pode ser afetada por um n mero de fatores apresentados na Tabela G 2 Tabela G 2 Fatores que Afetam o C lculo da Unidade Monitor ou Tempo Adaptada de AAPM TG 40 3 Par metro Procedimento de GQ relacionado Contorno do paciente Par metros do colimador Dose por unidade monitor tempo no eixo central em fun o dos par metros do colimador Profundidade do ponto de c lculo prescri o Dist ncia Fonte lsocentro e Fonte Superf cie Fatores relativos de dose PDD TPR TMR etc Tamanho e forma do campo Transmiss o dos filtros e dos compensadores Transmiss o da bandeja porta blocos colimadores Verifica o peri dica da precis o do artefato empregado para a aquisi o de dimens es espess metro e contornos do paciente Medidas redundantes do paciente GQ mensal do sistema de planejamento GQ mensal do simulador e do equipamento
73. o pode ser operado sob estas circunst ncias e deve ser realizada uma investiga o que descubra a raz o desta viola o utilizando os filmes revelados que mostrar o o lugar onde se encontra debilitada a prote o do inv lucro Informe o profissional respons vel para que tomem as medidas correspondentes Toler ncia Equipamentos com potencial lt 50 kV Taxa de Kerma no Ar a 5 cm do cabe ote lt 0 30 Gy h Equipamentos com potencial entre 50 500 kV Taxa de Kerma no Ar a 1 m do cabe ote lt 0 01 Gy h F 4 Comprova o do Campo de Radia o recomend vel que a unifor midade do campo de radia o seja verificada para cada cone de tratamento em uso cl nico N o obstante como teste rotineiro de Controle da Qualidade aceita se que seja investigada a caracteriza o do campo de radia o para um cone de refer ncia e na presen a de alguma anomalia investigar o restante dos cones A caracteriza o mais completa do campo de radia o alcan ada mediante a realiza o do perfil do mesmo seja com filme radiogr fico ou mediante medidas ionom tricas Em ambos os casos as medidas do comprimento de cada um dos eixos perpendicular e paralelo dire o Gnodo cdtodo s o suficientes mas para a medida precisa deste par metro necessita se de um densit metro de leitura autom tica ou de um sistema de explora o autom tico para o deslocamento da c mara Uma avalia o altern
74. o tratamento Os pacientes devem ser controlados ao menos uma vez por semana durante o tratamento para avaliar varia es em seu estado cl nico resposta do tumor toxicidade do tratamento etc O radioterapeuta dever prestar especial aten o a poss veis varia es anat micas que possam requerer um novo planejamento ou um novo c lculo do tempo de tratamento e Sum rio do tratamento Ao final do tratamento o radiote rapeuta preparar um informe resumindo o curso do tratamento Este dever incluir a dose adminis trada a descri o da t cnica de tratamento o tempo de tratamento a toler ncia do paciente a resposta do tumor e o programa de segui mento f Avalia o do seguimento Deve estabelecer se um programa que detalhe a frequ ncia do seguimento do paciente depois do tratamento quando se avaliar a resposta e a morbidade do trata mento A 2 O F sico M dico O candidato a f sico m dico dever ter grau de Bacharel em F sica que inclua disciplinas de f sica nuclear e intera o da radia o com a mat ria em n vel acad mico Para a especializa o em F sica M dica o profissional dever ter recebido forma o acad mica e pr tica nos conceitos e t cnicas da F sica de radia es aplicadas medicina e um treinamento pr tico como f sico m dico em radioterapia Nota do editor da revis o O processo de especializa o em F sica M dica deve conduzir obten o de
75. pode provocar distor es no desenho das curvas de isodose inclusive na anatomia do paciente Isto pode ser comprovado imprimindo se as escalas definidas pelo programa com comprimentos conhecidos Por outro lado o c lculo da distribui o de dose pode ser sens vel s dimens es da matriz de c lculo e no caso dos histogramas de dose volume podem ser sens veis ao tamanho do elemento de volume 52 Todos os dados de sa da incluindo aqueles que t m forma gr fica devem ser inclu dos no programa de GQ dos sistemas de planejamento ver 118 Ap ndice G 1 5 A revis o independente do plano deve garantir que todos os par metros do equipamento usados correspondam aos planejados exemplo tamanho do campo ngulo da estativa etc que as instru es adicionais do plano sejam as corretas posi o supina ou dorsal do paciente que a qualidade do plano de tratamento atenda s normas estabelecidas no departa mento assim como que estejam todas as assinaturas prescri es etc est o corretamente registradas recomendado realizar um c lculo manual independente da dose em um ponto dentro do volume alvo do planejamento preferivelmente no isocentro ou em um ponto perto do centro do tumor por exemplo o Ponto ICRU 53 tamb m reco mendado que se o c lculo inde pendente e o do plano de trata mento diferirem mais que 5 as diferen as sejam resolvidas antes de come ar ou continuar o tra
76. posicionamento exato dentro do po o 77 78 Portanto essencial dispor de suportes de fontes holders capazes de garantir uma elevada reprodu tibilidade e exatid o no posiciona mento da fonte dentro do po o Fatores de Escala e Lineari dade recomendado determinar e monitorar o fator de escala e a linearidade para cada escala e intervalo de medida do eletr metro empregado Efici ncia de Cole o de Cargas recomendado que a efici ncia de cole o de cargas seja superior ao 99 para c maras tipo po o comerciais e fontes de braqui terapia convencionais Isto deve ser verificado usando a fonte de maior intensidade que se pretende calibrar Para determinar esta efici ncia pode se empregar o m todo de 2 ou mais voltagens de polariza o 79 ver Ap ndice H levando em conta que estas s o fontes de radia o cont nua Em algumas ocasi es pode ser necess rio o uso de fatores de corre o por perdas de recom bina o sobretudo na calibra o de fontes de Alta Taxa com c maras tipo po o Depend ncia Geom trica Devido anisotropia de dose ao redor das fontes a orienta o z relativa do eixo da fonte impor 145 tante para qualquer calibrador 29 Para assegurar um posicionamento reprodut vel devem ser empregados holders ou suportes adequados Para c maras tipo po o a sensibili dade destas varia com a posi o da fonte dentro do po o por isto para verifica
77. respectivamente dentro da rea de 80 do FWHM do campo Simetria Os resultados do rastreamento anterior podem ser utilizados na determina o da simetria do feixe que geralmente 65 definida como o desvio percentual m ximo entre a dose em ambos os lados do campo a 80 de sua largura total ou seja S D s Dou D x100 3 onde D e D s S o as doses no lado esquerdo e direito a 80 do largura total respectivamente A planura e a simetria do feixe devem ser medidas em perfis ortogonais sobre o plano transversal ao eixo do campo e preferivelmente para varios Gngulos do estativa A const ncia destes par metros significa que n o deve ser permitido um incremento absoluto maior que a toler ncia especificada em algum destes par metros em rela o a seus valores de refer ncia A partir das cartas de perfis de dose do fabricante Por exemplo se no estado de refer ncia inicial a simetria era de 0 5 e a toler ncia especificada para sua const ncia de 2 ent o pode ser aceita uma assimetria de at 2 5 Penumbra Pode ser obtida a partir de um filme radiogr fico ou de verifica o ou mediante um fantoma de gua com rastreador autom tico definida como a dist ncia lateral entre 80 e 20 da dose no eixo do feixe a cada lado deste e profundidade do m ximo de dose 3 4 Fatores de Campo A verifica o dos fatores de campo deve ser realizada seguindo o mesmo procedimento empr
78. t tulo fornecido pela ABFM em F sica M dica com especializa o em Radioterapia O papel deste profissional tem componentes cl nicos de investiga o e de educa o Suas responsabilidades principais s o as seguintes a Calibra o do equipamento de radioterapia O f sico m dico respons vel pela calibra o de todas as unidades de tratamento e a verifica o da atividade das fontes radioativas de acordo com os protocolos adotados b Especifica es dos equipa mentos de radioterapia O f sico m dico ajuda a definir as especi fica es de compra de unidades de tratamento simuladores sistemas de imagens e sistemas de planejamento de tratamento Tamb m se envolve no desenho das instala es e assegura que todos os requisitos de seguran a sejam cumpridos c Testes de aceite O f sico m dico o respons vel pela aceita o dos equipamentos depois de sua instala o ou repara o ou quando o fabricante realizou as medidas preferivelmente na presen a do f sico O f sico m dico certifica que as unidades de terapia simula o imagens e planejamento de tratamento funcionam de acordo com as especifica es de compra d Medidas e an lise de dados O f sico m dico o respons vel pelas medidas de todos os dados necess rios para o uso cl nico da unidade de tratamento testes de comissionamento veja ep grafe 1 1 2 Isto inclui todas as energias modalidades e fontes radioativas n
79. tempo que a fonte permanecer no aplicador pode ser calculado como texp D Reup onde Rs a taxa de dose na superficie do aplicador D a dose tima de exposi o que depender do tipo de filme empregado E recomendado Filme de verifica o por ex Kodak X OMAT V 0 5 1 Gy Filme raios X convencional de localiza o por ex Kodak X OMAT TL 0 04 0 05 Gy Para equipamentos com fontes de Alta Taxa de dose prefer vel empregar filmes de verifica o devido ao tempo de exposi o ser muito curto o que requer filmes de maior sensibilidade Coincid ncia do Simulador e da Fonte os simuladores usados para a localiza o das fontes reais devem garantir em primeiro lugar que as caracter sticas geom tricas externas sejam id nticas di metro e comprimento A coincid ncia espacial do simulador com a fonte no aplicador deve ter uma toler ncia de 1mm Para verificar esta coincid ncia recomendado combinar uma radiografia externa do simulador de fontes em uma posi o pr definida dentro do aplicador e uma auto radiografia da fonte na mesma posi o em ambos 134 os casos o aplicador deve ser posicionado em contato direto com o envelope dos respectivos filmes assim como realizar as marcas correspondentes sobre estas para fins de refer ncia H 8 Dosimetria Cl nica Na utiliza o dos sistemas dosim tricos para o planejamento dos implantes Paris Manchester etc deve se l
80. tratamento no uso cl nico deve ser executada por um f sico m dico qualificado e Documenta o o fabricante deve oferecer documenta o sobre os testes realizados por ele no sistema de planejamento Da mesma forma deve fornecer informa o sobre a frequ ncia e o tipo de erros encon trados na utiliza o do sistema assim como os procedimentos para documentar e corrigir falhas descobertas durante o trabalho di rio Finalmente deve existir um esquema para a obten o por parte do usu rio de vers es superiores dos softwares recomendado que o fabricante forne a a seguinte documenta o sobre o sistema 1 Descri o do sistema deve conter os conceitos principais e a estrutura do hardware software 2 Manual do usu rio devem existir instru es completas acerca da 109 opera o do sistema incluindo os procedimentos para a entrada de dados do paciente e do equipamento de tratamento muito importante tamb m a descri o dos par metros selecionados tamanho de campo ngulo da estativa etc 3 Formato dos arquivos de dados o fabricante do programa deve prover ao usu rio documen ta o clara sobre os procedimentos para transferir dados relacionados com o feixe e outros dados necess rios aos arquivos de dados do sistema recomendado que o usu rio adquira seu pr prio conjunto de dados b sicos Os dados devem ser adquiridos por um f sico m dico qualificado ou sob a super vis o deste
81. tratamento ter mais de uma fase devem estar bem documentadas tanto a dose em cada fase quanto a dose total Tamb m deve se docu mentar as dose de toler ncia das estruturas cr ticas caso estas n o estejam em concord ncia com aquelas adotadas na pol tica de tratamento do servi o de radiote rapia documentadas no manual de procedimentos A prescri o deve incluir igualmente a defini o do volume alvo que deve ser expl cita como comum no planejamento gr fico ou impl cita como comum quando s o planejados campos simples ou contrapostos recomen dado que o volume alvo e o tamanho de campos sejam assinados e datados pelo radioterapeuta G 2 2 Posicionamento e Imobiliza o importante posicionar o paciente confortavelmente e de maneira reprodut vel seja no simulador na CT na Resson ncia Magn tica Nuclear RMI ou na unidade de tratamento assim como garantir a fixa o do paciente durante a aquisi o de imagens e do tratamento Existem v rias t cnicas para a imobiliza o dos pacientes como por exemplo as cintas m scaras e moldes perso 116 nalizados Os pacientes de cabe a e pesco o devem ser imobilizados de forma a se obter um grau de precis o de 2 a 3 mm 43 e em outras localidades menor grau de precis o Deve se levar em conta o movimento dos rg os internos particularmente no t rax 44 e na pelve 45 G 2 3 Aquisi o de Dados Para a aquisi o do contorno
82. varia o de carga dividida pelo tempo transcorrido ap s a retirada da c mara fuga Qyinal J Qiniciai Atdescarregamento A norma IEC 731 recomenda que a corrente de fuga sem radia o n o deve exceder 0 5 da corrente de ioniza o produzida pela taxa de dose efetiva m nima Irradiando a c mara em condi es de refe r ncia pode se determinar a rela o linear entre a corrente e a taxa de dose com isto pode se expressar a corrente de fuga como um percentual da corrente produzida pela taxa de dose efetiva m nima b Sinal extra c mara Considera se fundamentalmente devido ao efeito haste que consiste na contribui o ao sinal gerado ao expor o cabo da c mara ao feixe de radia o assim como a fuga devida pr pria haste Este sinal fun o da por o do cabo irradiado e do tipo e energia da radia o Este par metro um ndice de qualidade da c mara e depende da por o de cabo da c mara que n o foi exposto Para avaliar a contribui o deste sinal pode se seguir as recomen 144 da es das normas IEC 731 ensaios no ar para determinar as duas componentes dispers o no material do cabo e fuga devida ao cabo 5 Sugest es Adicionais a Deve verificar se a inte gridade e uniformidade exterior do material da c mara conveniente realizar uma radiografia da c mara pode se obter uma boa defini o colocando um filtro de 0 2 mm de Cu na sa da do tubo e emprega
83. 0 Em rela o posi o de refer ncia da estativa 0 Nota Repetir para todos os cones e CSR em uso clinico Continua na pr xima p gina 107 3 Fatores sobre o Eixo PDD Prof Cone Cone Cone Y a cm CSR CSR CSR Expressar aqui as discrep ncias do par metro medido em rela o a seu valor de refer ncia inicial 4 Depend ncia da Taxa de Dose com a Corrente do Tubo a Qualidade kV Intervalo ma Valor m dio Gy min mA CV Nota Repetir para as diversas qualidades 5 Estabilidade da Dose a Qualidade kV mA Valor m dio Gy min CV Nota Repetir para as diversas qualidades 6 Temporizador Reprodutibilidade Linearidade Corre o por tempo efetivo de irradia o seg Realizado por 108 AP NDICE G PROCEDIMENTOS PARA A REALIZA O DO CONTROLE DA QUALIDADE DO PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO EM TELETERAPIA ASPECTOS Fisicos G 1 Sistemas Computadorizados de Planejamento de Tratamento G 1 1 Testes Iniciais do Fabricante Tal como recomenda o ICRU 42 23 o usudrio do programa deve ser instruido sobre os procedimentos que s o executados pelo software e hardware do sistema computado rizado sobre os m todos de normaliza o capacidades do programa limita es assim como o emprego de perif ricos para aquisi o e sa da de dados A implementa o do sistema computadorizado de
84. 010 hPa no momento da medida e pIP _ 1 007 e Leitura M dia sem Corre o My 0 960 nC para um tempo t _1 min 6 Const ncia do Indice de Qualidade do Feixe IC 7 Taxa de Leitura M dia para uma espessura de l mina de pl stico d 1cem M __0 653 nC min 8 indice de Qualidade Medido IC M M 0 68 9 ndice de Qualidade de Refer ncia IC 0 665 10 Const ncia IC IC x 100 IC 2 25 11 Const ncia da Leitura de Refer ncia 12 Taxa de Leitura M dia corrigida por P e T na superficie do fantoma K M Ne pTP 0 978 Gy min 13 Taxa de Leitura de Refer ncia K e 0 968 Gy min 14 Const ncia K K x 100 K e 1 0 Realizado por 104 E9 Formul rio para o controle DI RIO do equipamento de Rx terapia Equipamento Seguran a Indicadores do painel de comando Filtros e cones intervcambi veis Sistemas de visualiza o Sistema de parada de Emerg ncia Porta Console Mec nicos Movimentos da estativa Movimentos do cabe ote do tubo Movimentos de mesa Freios Realizado por iniciais do T cnico Revisado por iniciais do F sico Observa es Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou est em toler ncia bO f sico revisar semanalmente ou quando se relatem problemas 105 F10 Formul rio para o controle MENSAL do Equipamento de Rx terapia
85. A forma mais recomendada para quantificar a qualidade de feixes de raios X de baixa e m dia energia atrav s da camada semirredutora CSR A medida deste par metro deve ser realizada para cada qualidade de radia o kV e filtra o em uso cl nico Para sua medida recomendado empregar uma configura o experimental em geometria de feixe estreito 35 36 37 usando o menor tamanho de campo poss vel sobre a c mara de ioniza o mas que assegure um di metro m ximo do feixe sobre os filtros absorventes de 4 cm e uma dist ncia filtro c mara igual metade da dist ncia fonte c mara utilizada A dist ncia fonte c mara recomendada 100 cm para potenciais lt 50 kV esta dist ncia pode ser reduzida a 75 ou 50 cm Ademais a c mara deve estar afastada de qualquer meio dispersor em pelo menos 50 cm Para medidas mais precisas pode ser utilizada uma c mara monitora para detectar varia es na taxa de sa da do gerador fazer as corre es corres pondentes e tamb m realizar as medidas para diferentes tamanhos de campo Neste caso a CSR obtida por extrapola o do tamanho de campo zero do gr fico de CSR medida em fun o do tamanho do campo De maneira r pida a CSR pode ser calculada atrav s de interpo la o logar tmica e quando se disp e de meios de c lculo deve ser realizado um ajuste num rico dos dados do experimento de atenua o a uma fun o do tipo exponencial Para potenciais
86. Aap Sx Tok 2 sendo Gd Gd x constante gama de exposi o e de Kerma do radionucl deo em R cm mCi h e LGym MBq h respectivamente f 0 876 cGy R para lr 0 878 cGy R para Cs 0 879 cGy R para Co Na Tabela H 1 est o os valores das constantes necess rias para realizar as convers es anteriores junto com as caracter sticas dosi m tricas de algumas das fontes mais empregadas em braquiterapia 124 Tabela H 1 Caracter sticas Radionucl deos Mais Usados Dosim tricas dos em Braquiterapia 66 E m dia F tons HVL Ts k Do Fontes Tip i keV mm Pb uGy m MBq h R cm mCi h Co 1250 5 271 a 12 0 0 309 0 005 13 1 0 15 ICs 662 30 18 a 5 5 0 079 0 0027 3 35 0 10 1921r 397 74 2d 2 5 0 1157 0 0052 4 9 0 05 198 Au 416 64 68h 0 33 0 0548 0 0014 2 32 0 05 28 28 59 89 d 0 025 1 45 0 03432 Estes valores foram tomados da refer ncia 68 N o recomendado continuar empregando essas grandezas Msg e Asp para especificar a intensidade das fontes de braquiterapia Quando em um certificado do fabricante for expressa a intensidade em alguma destas grandezas para realizar a convers o segundo a equa o 2 deve ser usado o valor de T ou TS empregados pelo fabricante H 2 2 Calibra o no Ar com C mara de loniza o Dedal para Teleterapia Este m todo fact vel apenas para equipamentos de Alta Taxa de Dose HDR Configura o da
87. DORES Adaptada de AAPM TG 40 3 FREQUENCIA TESTE TOLERANCIA Seguranga Luzes ON OFF Funcionando Luzes no painel de controle Funcionando Luzes de irradia o Funcionando Sistemas de visualiza o Funcionando Sistemas anti colis o Funcionando Interruptor de radia o no acesso sala de Funicionando radia o Funcionando Interruptor de radia o no painel de Controle Funcionando Programa o Funcionando sed Interrup o por UM Funcionando e coincidentes Di rio Verifica o de c maras monitoras Mec nicos Lasers 2 mm Tel metro 2 mm a DFI Tamanho de campo 10x10 cm 2mm Centro do reticulado 2 mm di metro Centro do campo luminoso 2 mm Dosim tricos Const ncia da Dose de Refer ncia f tons e 3 el trons Seguran a Verificar topo de mesa Funcionando Verifica o de travas e c digos de acess rios modos de irradia o aplicadores filtros Funcionando etc Funcionando Pulsadores de corte de energia el trica Coincidente com a Verificar posi o dos colimadores de f tons indica o do fabricante para cada cone de el trons Funcionando e coincidente Campos permitidos para filtros com a indica o do fabricante Mec nicos Indicadores angulares do estativa 1 Indicadores angulares do colimador 1 Tel metro 2 mm no intervalo de uso Mensal Centro do reticulado 2 mm de di metro Simetria paralelismo e ortogonalidade do campo luminoso Indicadores de tamanho de campos Isocentro mec nic
88. DOS DE COMPARA O FREQU NCIA Verificar a exatid o geom trica Digitalizar plotar dados de Mensal dos sistemas de Entrada Sa da geometria conhecida digitalizador e registrador gr fico Verificar par metros de entrada Refer ncias publicadas I anual para configura es pr calculadas Dados do fabricante Verificar doses e c lculos de Tabelas publicadas de taxas de l anual tempos para todas as fontes em pontos representativos Exatid o da isodose de uma fonte Exatid o das isodose de fontes m ltiplas Exatid o na rota o dos planos Consist ncia da informa o impressa sobre o plano de tratamento Exatid o da reconstru o de coordenadas Exatid o da impress o dos par metros do tratamento pelo console do equipamento de carregamento remoto Figuras de m rito de histogramas de volume dose Software de otimiza o Avalia o integral do sistema dose c lculos manuais Resultados para uma s fonte Resultados para um arranjo m ltiplo Const ncia da dose em pontos posi es das fontes e curvas de isodose ante rota es ortogonais para arranjos sim tricos de fontes Par metros de entrada assumidos Fantoma radiogr fico com inser o de cat teres em geometria conhecida Compara o da impress o dos par metros pela unidade de tratamento com a sa da do sistema de planejamento Usar fonte pontual ou linear isotr pica Usar um caso padr o Executar s rie de casos t picos b
89. EDICINE AAPM Code of practice for brachytherapy physics Report of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No 56 Med Phys 24 1997 1557 1598 INTER SOCIETY COUNCIL FOR RADIATION ONCOLOGY Radiation Oncology in Integrated Cancer Management American College of Radiology Reston Virginia 1986 INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY Normas b sicas internacionales de seguridad para la protecci n contra la radiaci n ionizante y para la seguridad de las fuentes de radiaci n Informes de Seguridad No 115 Viena 1997 INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR 153 8 9 10 11 12 13 STANDARDIZATION Guide to the expression of uncertainty in measurement ISO TA64 W63 Geneva 1993 INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIATION UNITS AND MEASUREMENTS Determination of absorbed dose in a Patient Irradiated by Beams of X or Gamma Rays in Radiotherapy Procedures ICRU Report 24 Bethesda MD 1976 INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION Medical electron accelerators in the range 1 MeV 50 MeV guidelines for functional performance characteristics Publ IEC 977 IEC Geneva 1989 AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE AAPM code of practice for radiotherapy accelerators Report of AAPM Radiation Therapy Task Group 45 Med Phys 21 1994 1093 1121 AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY Quality Assurance in Radiation Therapy a Manual for Technologists ed by M J Wizenb
90. Efeito de polaridade Caracter stica sensitom trica Linearidade do densit metro Calibra o Linearidade Linearidade Sinal extra c mara Depend ncia energ tica Linearidade Fuga Ajuste mec nico Exatid o posicional Tens o de cole o do detetor Linearidade do detetor Sinal extra c mara Fuga do detetor Exatid o da an lise de dados 1 Exatid o da impress o Exatid o Histerese Calibra o Calibra o Calibra o Calibra o ESPECIFICA ES E TOLER NCIAS Certificado de Calibra o 0 5 Registrada e ou corrigida 0 5 0 1 2 Registrada e ou corrigida 1 1 Registrada e ou corrigida Registrada e ou corrigida Registrada e ou corrigida 0 1 2 Registrada e ou corrigida 1 Registrada Registrada e ou corrigida Registrada Registrada Registrada e ou corrigida 1 Registrada e ou corrigida Registrada e ou corrigida 2 2 mm 2 mm Registrada e ou corrigida 0 5 0 5 0 5 1 mm 2 mm 2 mm 0 2 C 1 mmHg 1 mm Certificado de Calibra o 20 FREQ NCIA bianual bianual bianual l c u c u l c u anual bianual bianual bianual c u c u l c u c L anual c L c L anual c u c u l trimestral l anual a Se n o houver sido implementado um programa de verifica es redundantes esta frequ ncia pode ser insuficiente com o programa devidamente implementado os sistemas dosim tricos podem manter seus fatores de calibra
91. Identidade do aplicador verificada b Geometria do implante aplicador registrada c Filmes de simula o revisados d N mero e intensidade das fontes registrados Prescri o datada e assinada pelo radioterapeuta e 4 Carregamento do implante a Prescri o revisada em rela o sequ ncia de carregamento proposta a intensidade das fontes e os tempos de tratamento b Cadeias ou lotes de fontes verificadas c Para sementes verifica o executada d Paciente identificado ao menos por dois m todos nome n pront data nasc outro e Implante carregado f Fontes empregadas registradas em invent rio g C lculos de prescri o e tratamento revisados pelo f sico no mesmo dia de carregamento do implante 5 Para implantes por carregamento remoto autom tico a Paciente identificado ao menos por dois m todos Nome n pront data nasc outro b Prescri o revisada em rela o sequ ncia de carga proposta a intensidade das fontes e os tempos de tratamento Prepara o das cadeias de fontes revisada pelo f sico Controle da Qualidade di rio realizado na unidade de tratamento Auto radiografia revisada pelo f sico e o m dico no mesmo dia do implante c d e Continua na pr xima p gina 140 A O EXECUTADA COMENT RIOS 6 Execu o do implante a Orienta es s enfermeiras por escrito b Sala quarto de tra
92. Minist rio da Sa de Instituto Nacional de C ncer Programa de Qualidade em Radioterapia MINIST RIO DA SA DE Jos Serra SECRETARIA DE ASSIST NCIA SA DE Renilson Rehem de Souza INSTITUTO NACIONAL DE C NCER Jacob Kligerman ASSOCIA O BRASILEIRA DE INSTITUI ES FILANTR PICAS DE COMBATE AO C NCER Marcos Moraes PROGRAMA DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA Carlos Eduardo de Almeida PROJETO GR FICO Wilson Domingues de Souza COORDENA O EDITORA O IMPRESS O E DISTRIBUI O Instituto Nacional de C ncer INCA Programa de Qualidade em Radioterapia PORT Rua do Rezende 128 3 andar Centro CEP 20231 092 Tel 0XX21 3970 7800 R 7829 Coordena o de Ensino e Divulga o Cient fica Se o de Produ o de Material Educativo Rua do Rezende 128 Centro CER 20231 092 Tel 0XX21 3970 7800 R 7819 Ficha Catalogr fica B823t Brasil Minist rio da Sa de Instituto Nacional de C ncer TEC DOC 1151 aspectos f sicos da garantia da qualidade em radioterapia Rio de Janeiro INCA 2000 158p il Programa de Qualidade em Radioterapia Bibliografia ISBN 85 7318 055 2 1 RADIOTERAPIA 2 DOSIMETRIA 3 CONTROLE DA QUALIDADE 4 PROTOCOLOS CL NICOS I T tulo ILS rie CDD615 842 Este documento foi traduzido para o portugu s a partir da vers o No 9 em espanhol do IAEA 1151 Aspectos F sicos de La Garantia de la Calidad en Radioterapia Protocolo de Control de Calidad
93. O TRATAMENTO Adaptada de AAPM TG 40 3 PROCESSO TESTES DE GQ ASPECTOS FISICOS Posicionamento e imobiliza o Simula o Aquisi o de dados do paciente Transfer ncia de dados ao sistema de planejamento Tamanhos e formas de campos C lculo de distribui es de dose Avalia o do Plano C lculo da unidade monitor Confec o de blocos e modificadores do feixe Implementa o do plano GQ para um planejamento individual Radiografias de localiza o Alinhamento com lasers GQ do simulador item 2 6 GQ de equipamentos de aquisi o de dados do paciente GQ do processo completo de transfer ncia de dados incluindo digitalizadores transfer ncia digital de registros etc ap ndice G 2 5 Comprova o independente por ex imagens portais ap ndice G 2 12 Dados do equipamento de tratamento obtidos no comissionamento e GQ destes Comprova o independente por outro f sico m dico GQ do Sistema de planejamento Comprova o independente em um prazo de 48 horas GQ de cortadores de blocos e compensadores Revis o de imagens portais Revis o do posicionamento atrav s do equipamento de planejamento de tratamento m dico f sico e ou dosimetrista Revis o do plano de tratamento 42 TABELA VII RECOMENDA ES PARA A GQ DO PLANEJAMENTO E IMPLEMENTA O DO TRATAMENTO DE CADA PACIENTE Adaptada de AAPM TG 40 3 PROCEDIMENTOS RECOMENDA ES C lculo da unidad
94. Repetir a tabela anterior para 90 180 e 270 da estativa 6 Controle das c maras monitoras F tons El trons MV MV MeV MeV MeV Fator de __ __ __ __ __ calibra o Reprodutibilidade _ gt gt Linearidade _ gt gt gt gt Varia o com taxa Taxa m nima Taxa usual Taxa m xima Varia o relativa da resposta das c maras monitoras em rela o taxa de dose usual Realizado por 84 AP NDICE E PROCEDIMENTOS PARA A REALIZA O DO CONTROLE DA QUALIDADE DOS SIMULADORES DE TRATAMENTOS E 1 Testes dos Sistemas de Seguran a E 1 1 Luzes de Advert ncia Verificar se as luzes corres pondentes no controle do equipa mento e da porta de acesso sala funcionam adequadamente ao emitir ou interromper a irradia o tanto para radiografia como para fluoroscopia E 1 2 Interruptor de Radia o na Porta de Acesso Sala Verificar se o equipamento n o emite raios X se a porta estiver aberta e se h interup o da radia o ao abrir a porta E 1 3 Interruptores de Emerg ncia e Verificar se todos os movimentos do simulador desativam se ao acionar se o interruptor de emer g ncia do controle manual de movimentos e Verificar se os movimentos da mesa desativam se ao acionar se o interruptor de emerg ncia posiciona do na mesa de simula o e Verificar
95. a dist ncia t pica de tratamento em contato direto com o fantoma no caso de baixas energias 4 Prepare o dos metro para o trabalho segundo as instru es do fabricante Espere tempo suficiente para que este se aque a e estabilize 5 Realize v rias exposi es e anote o valor da leitura m dia M 6 Separe o cone e coloque uma l mina de pl stico com a espessura empregada durante o estabelecimento do valor de refer ncia do IC recomendado empregar espessuras que reduzam a 60 70 o valor de leitura na superf cie do fantoma por exemplo para CSR de 1 mm de Al necess rio uma espessura em torno de 1 cm de pl stico enquanto para CSR de 1 mm de Cu se requer cerca de 5 cm 7 Realize v rias exposi es e anote o valor da leitura m dia M 8 Determine o IC como a raz o das leituras e Interpreta o o ndice de qualidade pode ser estimado como IC M M e Toler ncia o resultado desta avalia o deve ser comparado com seu valor no estado de refer ncia inicial e sua varia o percentual relativa deve ser menor que a toler ncia especificada F 7 Const ncia da Dose de Refer ncia 101 Determina o da Taxa de Dose de Refer ncia Para a determina o da taxa de dose absorvida de refer ncia recomendado seguir os procedimentos do Protocolo do Ag ncia Internacional de Energia At mica AIEA TRS 277 2 Edi o 35 Nele a dosimetria de feixes de f tons se divide em tr
96. a o Dosim trica Prim rio ou Secund rio fita m trica calibrada e filtros de alum nio de alta pureza ou tipo 1100 e ou de cobre calibrados Profissional encarregado f sico m dico Procedimento Procedimentos recomendados no Protocolo TRS 277 da Ag ncia Internacional de Energia At mica 35 A calibra o dosim trica do feixe de radia o deve ser realizada para um campo de refer ncia campo recomendado 10x10 cm e para cada combina o de par metros eletrot cnicos kV filtra o dist ncia fonte superf cie DSF e corrente de uso cl nico Se a exatid o do circuito controlador do tempo de exposi o do equipamento for inferior toler ncia estabelecida recomend vel realizar a calibra o em unidades monitor do mesmo incluindo o erro do circuito de in cio e interrup o da exposi o Neste caso devem ser informados os fatores de cone para a corre o da taxa de dose absorvida dos cones restantes relativas ao cone de refer ncia utilizado na determina o absoluta da taxa de dose absorvida do equipamento para cada DFS Por outro lado deve se ter cuidado na coloca o da c mara no feixe do usu rio tratando de sempre que poss vel posicionar a c mara de ioniza o exatamente dist ncia DFS de interesse segundo o cone No caso de cone fechados pode ser aplicada a corre o do inverso do quadrado da dist ncia E recomend vel que a const n cia da calibra o dosim tr
97. a visita c Par metros que descrevem o feixe PDD TMR TAR etc d Curvas de isodose com filtros em cunha para um campo determinado 10Wx10cm ou campo m ximox 10cm e Fatores de transmiss o de filtros em cunha e bandejas f Fatores fora de eixo central no ar ou dmo g Fatores usados na calibra o dos feixes de f tons e dose de refer ncia h Descri o dos acess rios especiais e seus fatores dosim tricos 3 Feixes de el trons a Taxa de dose para cada cone ou campo b Dados de Eo dmax dso alcance c Dados de percentual de dose no eixo central d Dados de c lculo de dose diferentes DFSs e Fatores usados na calibra o dos feixes de el trons 4 Braquiterapia a Invent rio das fontes de braquiterapia e seus certificados do fabricante e ou os testes de calibra o da institui o b Certificados dos equi pamentos de alta taxa HDR c Fatores usados no c lculo do decaimento de fontes radioativas d Descri o dos aplica dores 5 Planejamento do tratamento a Dados sobre o sistema de planejamento usado pela institui o manuais e ou computa dorizados b Procedimentos especiais c Descri o do procedi mento d Fatores pr prios do procedimento Este o momento de enviar institui o os casos de refer ncia para que sejam planejados Deve se advertir que estes sejam tratados pelo mesmo pessoal que o faz rotineiramente Pre
98. a atividade estabelecida Se o conjunto cont m poucas fontes recomendada a calibra o de todas juntas e de cada uma separadamente Para conjuntos grandes de fontes similares recomendado calibrar uma amostra aleat ria com pelo menos 10 do lote total de fontes Para fontes esterili zadas recomendado comprar e calibrar uma fonte n o est ril para cada grupo por intensidade A calibra o assinada pelo fabricante comumente aceita como v lida pela institui o No entanto responsabilidade da referida institui o verificar se esta calibra o est correta A institui o deve comparar o valor dado pelo fabricante com o padr o da institui o na aus ncia 131 deste padr o a institui o deve procurar uma verifica o independente do valor reportado pelo fabricante seja mediante o servi o de outra institui o similar que possua esta capacidade de verifica o ou por um Laborat rio de Calibra o credenciado para isto A institui o deve ent o comparar o valor reportado pelo fabricante com o verificado por outra via se ambos estiverem dentro dos limites aceit veis podem ser empregados para fins cl nicos qualquer um dos dois Se a discrep ncia na intensidade da fonte for maior que 3 deve ser investigada a causa desta diferen a se a discrep ncia exceder 5 recomendado relatar isto imediatamente ao fabricante Nestes casos ser aconselh vel solicitar ao fabricante uma r
99. a Ag ncia Internacional de Energia At mica AIEA Permitem fazer uma determina o indepen dente e com um sistema dosim trico diferente daquele usado para a calibra o do equipamento Em uma primeira etapa se compara a dose absorvida em condi es de refer ncia obtidas ao se aplicar um protocolo de dosime tria Desta determina o poss vel detectar os seguintes erros no fator de calibra o dos equipamentos de dosimetria na determina o das dist ncias nos procedimentos para os c lculos de tempo ou unidade monitor na aplica o do C digo de Pr tica Protocolo para a determina o de dose absorvida etc A discrep ncia entre a dose administrada pelo participante e a medida pelo equi pamento auditor deve ser menor que 5 Estar dentro deste intervalo um resultado satisfat rio mas deve ser levado em conta que est sendo comparada a dose apenas em condi es de refer ncia Em etapas posteriores pode ser comparada a dose absorvida em outras condi es diferentes tama nhos de campo profundidades etc Isto permitir corroborar alguns fatores de campo percentual de dose em profundidade energia do feixe etc usados nos procedimentos cl nicos Podem ser utilizados tamb m dos metros termoluminescentes inseridos em um fantoma desenhado de tal forma que permita comparar doses em alguns pontos de uma distribui o dosim trica obtida por uma combina o de feixes nos quais pode haver m
100. a e dispositivo para a coloca o dos filtros sa da do colimador Profissional encarregado F sico M dico Procedimento 1 Coloque a c mara de ioniza o a uma dist ncia de 50 100 cm do foco do tubo dependendo da qualidade do feixe de radia o e do rendimento do equipamento Posicione o porta filtros metade do caminho entre o foco e a c mara 2 Selecione um cone corres pondente a um tamanho de campo que cubra exatamente o volume sens vel da c mara centrado sobre a mesma Em qualquer caso a rea irradiada dos filtros n o deve ser maior que 4x4 cm 3 Prepare o dos metro para o trabalho segundo as instru es do fabricante Espere tempo suficiente para que este se aque a e estabilize 4 Selecione o valor de poten cial e filtro a ser avaliado no comando do gerador e ajuste o tempo de exposi o para obter uma leitura adequada 5 Realize uma exposi o sem filtro e anote a leitura do dos metro Repita a opera o 6 Sem mover a geometria coloque o filtro de menor espessura e realize outras duas exposi es Anote as leituras 7 Repita o passo 6 adicionando filtros aumentando a espessura total at que alcance uma redu o da leitura do dos metro superior metade da leitura sem filtro 8 Repita a exposi o sem filtro Anote a leitura do dos metro Se o resultado obtido diferir menos que 5 da leitura inicial sem filtro se considera v lido o experimento de atenua o C
101. a radia o cont nua e pulsada para o efeito de recombina o de ons c Depend ncia da Polari dade da Tens o de Cole o Para este teste o eletr metro deve ter a possibilidade de invers o de polaridade o manual do eletr metro em quest o deve explicar como efetuar isto mas em geral antes de proceder varia o deve se desligar o eletr metro A norma IEC 731 imp e um limite para c maras de ioniza o sejam estas espec ficas para feixes de el trons ou n o lt 1 d Tempo de Estabiliza o Deve corresponder ao estipu lado no manual do fabricante medido com a c mara na fonte de verifica o de const ncia 7 Sr ou no feixe de tratamento Co A norma IEC 731 imp e limites de varia o da resposta para a c mara e para o eletr metro durante intervalos de tempo Entre 15 minutos e 2 horas para c maras Entre 15 minutos e 6 horas para eletr metros Varia o m xima 0 5 do valor obtido ap s uma hora de aquecimento Um exemplo de procedimento para avaliar o tempo de estabili za o do sistema dosim trico pode ser o seguinte e Ligue o eletr metro e registre a hora Selecione o modo de medida de corrente no intervalo mais sensi vel e Registre a corrente Offset indicada e Repita o passo anterior a cada 5 minutos desde que o eletr metro for ligado at transcorrer 5 minutos do tempo de estabiliza o especificado pelo fabricante C
102. a utilizada durante o estabelecimento do valor de refer ncia inicial Caso n o seja poss vel recomend vel empregar outra c mara do mesmo tipo da anterior PTP corre o por press o e tempe ratura em rela o aos valores para os quais foi estabelecido o n vel de refer ncia K Toler ncia recomendado que a varia o relativa da leitura K para cada qualidade do feixe n o supere 3 de seu valor respectivo no estado de refer ncia inicial K Um exemplo de formul rio para a avalia o mensal da const ncia do ndice de qualidade do feixe e a taxa de dose de refer ncia est no ep grafe F8 F8 Formul rio para o Controle Mensal da Const ncia do Indice de Qualidade e a Taxa de Dose de Refer ncia para Feixes de F tons de Baixa Energia 10 100kv Data 02 Dez 98 6 Unidade de Tratamento RT 100 Potencial Nominal do Tubo 70 kV filtra o 1 0 mm Al Corrente Nominal do Tubo 10 __ mA rea Di metro do Aplicador 8em Dist ncia Foco Pele DFP 30 cm 2 Equipamento Dosim trico 3 C mara de loniza o Modelo e N mero de S rie PTW23342 0 02cc flat No 1193 4 Eletr metro PTW UNIDOS T10002 No 120001 Tens o de Polariza o 300 V a Fantoma T 2962 Profundidade do Ponto de Refer ncia de Medida z 0 0 cm 5 Determina o da Leitura de Refer ncia e Fator de Calibra o Kerma no Ar para uma CSR 1 42 mm AL N __1 012 Gy nC e Temperatura T 21 4 9Ce Press o p 1
103. aborat rio possui um servi o credenciado para este tipo de calibra o 3 Empregar as fontes padr es para calibrar outras fontes similares rastreabilidade secund ria A calibra o pode ser efetuada por substitui o garantindo a mesma geometria de medida na c mara tanto para a fonte padr o como para a fonte a calibrar Ainda que esta t cnica minimize o risco de falha da c mara aconselh vel predizer a intensidade da fonte padr o a partir de medidas pr vias e comparar o resultado pressuposto com o medido realmente A presen a de discrep ncias significativas pode sugerir o mal funcionamento do equipamento e Fontes de Tiz Curta lIr 8Au 125 etc 1 Identificar uma fonte de Ti longo como fontes de refer ncia Esta deve ser marcada para poste rior identifica o Esta fonte pode servir de refer ncia para outro radionucl deo 2 Obter uma fonte padr o do radionucl deo de curta meia vida Este padr o deve ser comparado com a fonte de refer ncia mediante o m todo de substitui o empregando os mesmos par metros da c mara para ambas as fontes A referida intercompara o permitir estabelecer os par metros de refer ncia de sensibilidade relativa do sistema das duas fontes 3 Enviar a fonte padr o do radionucl deo de curta meia vida em quest o a um LSCD LPCD para calibra o 4 Existem fundamentalmente duas t cnicas para transferir a calibra o e A c mara
104. aborat rios de calibra o proporcionam diretamente este fator combinado enquanto que outros os apresentam separadamente Valor m dio das leituras corrigidas por fuga e polaridade assim como pelo tempo efetivo de irradia o 67 5 Dose Absorvida na gua Fator de Perturba o Pwall a Swall air mem p w wall l a Sw air Sw air 0 990 Fra o de loniza o por El trons Gerados na Parede a 1 exp 11 88 twan 0 609 Raz o de poderes de frenagem parede ar Swall air 1 002 Raz o de coeficientes de absor o gua parede uem p wwall 1 113 Raz o de poderes de frenagem dgua ar Swair 1 133 Dose Absorvida na Agua no Ponto de Refer ncia de Medida Dw Zret M Nb air Swair Pwall Pdis Pcel 0 7368 Gy min Fator de Corre o por Deslocamento do Ponto Efetivo de Medida Pais 1 0 004 rin 0 988 de dose profundidade de refer ncia a DFS PDDZref 78 8 Dose Absorvida na gua na Profundidade de Dose M xima Dwlzmax 0 935 Gy min Realizado por 68 C 5 Formul rio para o Controle DIARIO da Unidade de Co Equipamento Teste Indicador de posi o da fonte Console Equipamento Porta Monitor de Radia o Sistema de parada de Emerg ncia Porta funcional s n Console funcional s n Sistema anti colis o funcional s n Sistema de retorno de fontes Soe Be nad san cds seen co Say cee
105. aceleradores lineares 74 D 1 Testes dos sistemas de seguran a 74 D 2 Testes mec nicos 75 D 3 Testes dosim tricos 76 D 4 Formul rio para o controle DI RIO do acelerador linear 79 D 5 Formul rio para o controle MENSAL do acelerador linear 80 D 6 Formul rio para o controle ANUAL do acelerador linear 83 Ap ndice E Procedimentos para a realiza o do Controle da Qualidade dos simuladores de tratamentos seguran a 85 E 1 Testes dos sistemas de seguran a 85 E 2 Testes mec nicos 85 E 3 Testes radiogr ficos 87 E 4 Formul rio para o controle DI RIO do simulador 89 E 5 Formul rio para o controle MENSAL do simulador 90 E 6 Formul rio para o controle ANUAL do simulador 92 Ap ndice F Procedimentos para a realiza o do Controle da Qualidade dos equipamentos de roentgenterapia 93 F1 Inspe o f sica da instala o 93 F2 Seguran a el trica
106. acess rio se for utilizado um Simulador de Tratamento de teleterapia Par metros a controlar e Dist ncia Foco Filme nas radiografias AP e LL e Dist ncia Foco Centro da caixa de reconstru o nas radiografias AP e LL e Dist ncia Foco lsocentro no caso de Simulador de Tratamento 2 Filmes Semi Ortogonais Neste m todo necess rio o uso da caixa de reconstru o sobre o paciente j que a posi o dos marcadores permite a reconstru o espacial dos focos de raios X Este m todo permite o emprego de feixes de raios X cujos eixos n o se interceptam nem s o perpendiculares entre si sempre que as proje es de ambos marcadores sejam vis veis nas radiografias Par metros a controlar e Dist ncia Foco Filme nas radiografias AP e LL e Dimens es da caixa de reconstru o e Separa o das imagens dos marcadores 3 Filmes deslocados Quando n o se disp e de equipamentos de raios X com possibilidade de rota o da estativa ou do cabe ote ou n o existem os acess rios para avaliar a ortogonalidade pode se empregar uma unidade de raios X convencional deslocando a paralelamente a uma placa AP e fazendo duas exposi es sobre o mesmo filme 135 Par metros a controlar e Deslocamento do tubo de Raios X e Dist ncia Foco Filme recomend vel dispor de um fantoma radiogr fico com inser o de cat teres ou marcadores radiopacos em uma geometria conhecida que permita avaliar a exati
107. ades de tratamento devem ser adequadas aos tipos de tratamento oferecidos pela institui o e dispor de um programa eficiente de manuten o e reparo Antes de entrar em uso elas devem ter passado por testes de aceite e pelas medidas dosim tricas necess rias para sua utiliza o cl nica processo que denominamos aqui comissionamento importante ressaltar que o conceito de comissionamento corresponde ao ingl s commissioning sendo um processo posterior ao de aceite de uma m quina de terapia Na fase de aceita o s o realizadas medidas para garantir que as caracter sticas da m quina apresen tadas pelo fabricante se confirmam de fato sendo verificados somente alguns poucos par metros O comissionamento um processo exaustivo onde se obt m os dados dosim tricos para todas as configura es poss veis de tratamento na instala o sua introdu o no sistema manual ou computadorizado de planejamento de tratamento a prepara o de procedimentos operacionais e o treinamento do pessoal na opera o do novo equipamento e no uso dos dados Se n o se disp e de um simulador deve se ter pelo menos f cil acesso a um equipamento de radiodiagn stico onde se possa produzir imagens radiol gicas com marcadores opacos para a visualiza o de zonas anat micas ou pontos de interesse Estas medidas de comissionamento constituem o conjunto de valores de refer ncia com os quais ser o comparado
108. adia o Nos controles mensais e anuais o f sico m dico deve comprovar a centraliza o e o alinhamento do reticulado e do feixe 58 luminoso em rela o ao eixo mec nico e estes por sua vez com o eixo de radia o Alinhamento do Feixe Luminoso com o Reticulado O eixo de rota o do colimador e o centro do campo luminoso devem ser congruentes dentro da toler ncia especificada para todos os intervalos de movimentos mec nicos imagem do reticulado deve projetar se ao longo deste eixo Para isto deve ser comparado o centro do campo luminoso com o centro do reticulado ou o centro mec nico as arestas do campo devem ser sim tricas em rela o a este centro e perpen diculares entre si O centro do reticulado deve coincidir com o centro mec nico ver mais adiante se h alguma incongru ncia entre o campo de luz e o centro mec nico geralmente ajusta se primeiro a posi o da fonte de luz antes de proceder ao ajuste final do reticulado Para a comprova o da verticalidade do feixe luminoso este teste se repete baixando a mesa at pelo menos DFI 20cm deve verificar se previamente o deslo camento vertical da mesa verifi cando se se o deslocamento da imagem do centro do reticulado se mant m dentro da toler ncia especificada Alinhamento do Eixo Mec nico do Colimador Ao se fechar em as garras do sistema de colima o estas devem manter simetria em rela o ao eixo da estrutura m
109. ado em um Laborat rio Padr o de Dosimetria 7O X indica a necessidade de se dispor do equipamento assinalado na unidade de tratamento indicada AP NDICE C PROCEDIMENTOS PARA A REALIZA O DO CONTROLE DA QUALIDADE DAS UNIDADES DE Co C 1 Testes dos Sistemas de Seguran a 1 1 Indicador da Condi o da Fonte A operabilidade dos indica dores de posi o recolhida exposta off on no console na porta e no equipamento deve ser verificada visualmente O sistema de vigil ncia do paciente deve ser usado para verificar o indicador de posi o no equipamento 1 2 Monitor Alarme de Radia o Em cada sala de radia o bunker de Co deve existir um monitor estacion rio de radia o que possua um sistema de alimenta o confi vel baterias para casos de corte da energia el trica Deve se verificar se este produz o sinal correspondente luminoso ou sonoro enquanto dure a irradia o 1 3 Sistema de Visualiza o do Paciente Verificar se o sistema de v deo e udio da sala de irradia o funciona corretamente No caso de existirem sistemas passivos espelhos visores etc deve se verificar se permitem uma vis o clara e completa do paciente 1 4 Sistema de Parada de Emerg ncia Verificar se a irradia o se interrompe quando se ativa o sistema correspondente abrindo a porta ou atravessando a entrada da sala de 56 radia o pressionando o interruptor no conso
110. ados de uma audi toria devem ser confidenciais Deve ser evitado que uma auditoria tenha car ter sancionador ou punitivo Quando forem encontradas discre p ncias pode ser necess rio estend la por tempo maior que o previsto para assegurar se de que n o se trata de um erro generalizado fazendo com que a institui o compreenda as causas as corrija e tome as medidas necess rias para que n o se repitam Nos casos em que a magnitude dos erros seja tal que configure m administra o deve recomendar se institui o que informe sobre os resultados aos organismos correspondentes 7 1 Tipos de Auditorias de Qualidade A auditoria pode ser reali zada utilizando se diferentes meca nismos intercompara es postais intercompara es com c maras de ioniza o visitas aos centros de radioterapia etc Cada um deles permitir revisar diferentes par metros do Programa de GQ Dependendo do objetivo o m todo mais eficiente ser seguramente uma combina o destes Recentemente alguns pa ses passaram a organizar grupos de auditores externos onde pessoas de distintas institui es Laborat rios Secund rios de Metrologia Hospitais de refer ncia etc se agrupam para realizar auditorias nacionais de algum dos tipos descritos mais adiante 7 1 1 Auditoria Postal com Dos metros Termoluminescentes Estas auditorias s o geral mente organizadas pelos Labora t rios Secund rios de Metrologia e ou pel
111. ados por l minas de pl stico de diferentes espessuras tipo o T 2962 da PTW para feixes de baixa energia ou tipo PTW2967 para energias m dias com inser o para c maras de placas paralelas de raios X ou para c maras tipo Farmer respecti vamente Estes fantomas facilitam a coloca o da c mara e permitem avaliar a const ncia da qualidade do feixe a partir da medida de um par metro obtido como a rela o de leituras a duas profundidades de pl stico diferentes ndice de qualidade IC recomendado avaliar cada m s uma qualidade diferente Os valores de refer ncia destes par metros s o estabelecidos durante a calibra o inicial da unidade ou posterior a um reparo ou varia es que afetem a qualidade do feixe de radia o Objetivo avaliar a const ncia da qualidade dos feixes terap uticos de raios X e Frequ ncia mensal cada vez uma qualidade diferente e Equipamentos necess rios eletr metro e c mara de ioniza o Fantoma com l minas de pl stico de diferentes espessuras assim como l mina com orif cio para a c mara Term metro e bar metro Profissional encarregado f sico m dico Procedimento 1 Coloque o fantoma sobre uma superf cie horizontal A l mina de pl stico com a abertura para a c mara deve ser posicionada na superf cie do fantoma 2 Insira a c mara no fantoma 3 Selecione o cone para o qual foi estabelecido o valor de refer ncia e centralize o sobre a c mar
112. ais antes do in cio do tratamento para todos os campos de radia o Quando s o usados campos obl quos ou n o coplanares deve se tomar tamb m imagens ortogonais que projetem o isocentro Esta recomen da o est baseada no fato de que se observam maiores erros no posicionamento ao transferir um plano do simulador ao equipamento de tratamento que no uso di rio do equipamento 57 Se no primeiro dia de tratamento n o forem feitas as modifica es corres pondentes os erros de posicionamento podem persistir como um desvio sistem tico por todo o tratamento e Imagens portais e de verifi ca o durante o curso do trata mento as varia es de um dia para o outro no posicionamento do paciente s o geralmente aleat rias e menores em magnitude que as modifica es do in cio do tratamento 57 No entanto podem aparecer desvios sistem ticos significativos devido a um grupo de fatores tais como um erro na interpreta o da imagem portal do in cio do tratamento uma modifica o no procedimento de posicionamento imobiliza o troca dos t cnicos em radioterapia que executam o tratamento varia es n o regis tradas nos blocos etc Al m disso as varia es na anatomia do paciente devido a flutua es no peso ou no estado da enfermidade tamb m podem causar varia es sistem ticas no registro dos campos de radia o Por isto o registro e revis o das imagens portais e de verifica o no curso do trat
113. al e sistema de coordenadas Film x strip calibrado em DO para verifica o da escala do instrumento Requer acesso a processadora de filme 13 Densit metro para medida de densidade tica DO de filmes radiogr ficos com leitor autom tico e sistema de coordenadas aj 4 age A X X Film strip calibrado em DO para verifica o da escala do instrumento Requer acesso a processadora de filme 14 Analisador de campo de radia o para medida de curvas de isodoses fantoma de gua de 50x50x40 cm aprox com x x mecanismo manual ou motorizado para o movimento vertical de instrumentos de medida Equipamento complementar 1 N vel de gua de precis o X X 2 Paqu metro r gua de metal X X 3 Mult metro volt ohm X X 4 Sistema TLD para verifica o e dosimetria in vivo X X 5 Matriz de diodos ou c maras de ioniza o para controles x x di rios de GQ em aceleradores O X indica a necessidade de se dispor do equipamento em quest o para a unidade de tratamento indicada 54 Equipamento adicional para dosimetria de Raios X de baixa energia Para qualidades de raios X entre 100 e 300 kV podem ser empregados os equipamentos referidos acima se a c mara de ioniza o tiver sido calibrada para o intervalo de qualidades em uso cl nico Abaixo de 100 kV s o necess rios os seguintes equi pamentos 1 C mara de ioniza o para raios X placas paralelas 0 3 cm 10 m de cabo calibrada em um Laborat rio Padr o de
114. alelos e Opostos recomendado que a dife ren a entre as bordas de dois campos opostos e paralelos seja lt 2mm Procedimento colocar a estativa em posi o vertical p r um filme para raios X em cima da mesa colocar uma bandeja de acr lico sobre a malha e sobre ela o filme DFI Selecionar um tamanho de campo sugerido 15cm x 10cm Colocar uma bandeja no porta bandejas do equipamento com um chumbo de maneira que cubra a metade do campo Expor o filme Girar a estativa 180 expor o filme mas com o chumbo cobrindo a outra metade do campo Examinar a diferen a e comparar com a toler ncia especificada D 2 8 Posi o do Isocentro de Radia o Ver Ap ndice C 2 12 D 2 9 Posi o dos Lasers Ver Ap ndice C 2 13 D 2 10 Escalas da Mesa Ver Ap ndice C 2 14 D 3 Testes Dosim tricos D 3 1 Const ncia da Dose de Refer ncia E recomendado que diaria mente o t cnico em radioterapia verifique a const ncia da dose de refer ncia para as qualidades dos feixes de f tons assim como para uma energia de el trons de maneira que todas as qualidades de el trons sejam verificadas no curso da semana Mensalmente o f sico m dico deve verificar esta const ncia para todas as qualidades de f tons e el trons empregando para isto um sistema de medida mais preciso que o usado nos testes di rios assim como os protocolos de calibra o da AIEA 35 36 recomendado tamb m a implementa
115. alidar os dados de entrada os procedimentos para manejar situa es de avaria dos aparelhos e emerg ncias assim como a documenta o do trata mento Requerimentos de Exatid o em Braquiterapia Espacial verifica o do correto posicionamento das fontes definida direta ou indiretamente pelo radioterapeuta de acordo com o planejamento Na maioria dos casos poss vel alcan ar uma exatid o de 2mm em rela o ao aplicador Temporal verifica o do tempo em que as fontes perma necem na posi o prevista e se este tempo corresponde ao planejado Para sistemas manuais isto significa que as fontes s o retiradas ao t rmino do tratamento Nos equi pamentos de carregamento remoto autom tico o temporizador deve garantir uma exatid o de 2 do tempo programado O efeito do tr nsito da fonte deve ser medido e deve se calcular a dose adicional necess ria durante esse tempo Administra o da Dose Pres crita como se viu antes em teleterapia aceit vel um n vel de incerteza na administra o da dose prescrita de 5 Para braquiterapia poss vel atingir incertezas da ordem de 5 10 a dist ncias de 1 5 cm das fontes 4 5 1 Sistemas Computadorizados de Planejamento Um sistema de planejamento em braquiterapia normalmente tem os seguintes componentes que necessitam ser inclu dos em um programa de GQ Um m todo de reconstru o da geometria tridimensional do implante Consiste a normalmen
116. amb m a congru ncia destes tamanhos de campo com os reportados pelos indicadores digitais e ou mec nicos 2 7 Verifica o da Posi o da Fonte Diferentemente dos acelera dores lineares onde se recomenda a comprova o di ria da const ncia da dose de refer ncia no caso das m quinas de Cobalto se prop e a verifica o semanal da posi o da fonte j que um incorreto posicio namento da mesma pode levar a varia es significativas na unifor midade do feixe e na taxa de dose de refer ncia Uma forma r pida e simples de realizar este teste mediante uma radiografia de controle verificando se as bordas do campo de radia o 50 de DO se mant m sim tricas em rela o ao centro do reticulado dentro da toler ncia especificada para este teste 60 Se n o h um densit metro adequado pode ser utilizado outro m todo 16 para comprovar a posi o da fonte que consiste em fixar um detetor c mara de ioniza o de 0 1 0 3 cm ou diodo no colimador na borda do campo aproximadamente DFI aumenta se o tamanho do campo at que o detetor se encontre dentro do campo e se registra a leitura no ar Vai se fechando o campo at que a leitura taxa alcance 50 do valor inicial sem mover o detetor em rela o ao colimador este ltimo girado 90 180 e 270 a partir de sua posi o inicial e se repete a medida do Kerma Se a fonte estiver adequa damente posicionada no eixo centra
117. amento devem fazer parte do programa de GQ importante apontar que uma pequena varia o na posi o do paciente em um dia pode ser simplesmente um erro aleat rio n o control vel e que seu reposicio namento imediato poderia sobre corrigir a discrep ncia observada levando a um erro sistem tico possivelmente maior que aquele que motivou a corre o Portanto esses pequenos erros detectados no posi cionamento devem ser monitorados por v rios dias consecutivos e a posi o do paciente deve ser modificada apenas se os erros 121 persistirem Dada a frequ ncia t pica de ocorr ncia de erros no posicio namento durante o curso do trata mento recomendado que as radiografias portais ou de verifica o sejam tomadas com uma frequ ncia semanal ou quinzenal AP NDICE H PROCEDIMENTOS PARA A REALIZA O DO CONTROLE DA QUALIDADE EM BRAQUITERAPIA H 1 Descri o das Fontes e Estrutura F sico Qu mica a composi o qu mica do radionu clideo e o material que o cont m por exemplo 37Cs absorvido em esferas de cer mica Ir absorvido em barras de prata etc devem ser informados pelo fabricante Esta informa o importante j que a atenua o no material da fonte pode alterar significativamente as distribui es de dose ao redor da fonte 58 59 Adicionalmente a presen a de impurezas radioativas pode requerer um per odo de armazenamento pr vio ao uso cl nico para permitir o decai
118. amento bem como quando forem realizadas altera es significativas no mesmo Revis o inicial antes da primeira aplica o das radiografias dos feixes de tratamento por parte do radioterapeuta Ademais devem ser obtidos filmes de verifica o durante o decorrer do tratamento os quais devem ser igualmente revisados pelo radioterapeuta As radiografias devem ser revisadas antes da segunda sess o de tratamento recomend vel que as institui es tenham acesso TLD ou a outro tipo de sistema de dosimetria in vivo empregado fundamentalmente para medir a dose em estruturas cr ticas por exemplo as g nadas o cristalino etc registrar a dose em condi es de tratamento pouco comuns por exemplo irradia o de corpo inteiro com f tons ou el trons radioterapia intra operat ria etc Em muitos casos 2 pode ser mais pr tico n o obstante em algumas situa es onde se empregam algoritmos de c lculo complexos e existem heterogeneidades significativas assim como bloqueio do campo a toler ncia de 2 pode ser demasiado restrita Sob essas condi es 5 parece ser um limite mais realista 43 TABELA VIII TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE PARA FONTE DE BRAQUITERAPIA Adaptada de AAPM TG 40 3 TIPO DE FONTES TESTE FREQU NCIA TOLER NCIA T longa descri o Forma f sica e qu mica l Encapsulamento da fonte l Distribui o e uniformidade do radionucl deo l Posicionamento da zona
119. amentos c Realiza medidas cl nicas especiais Deve ficar claro que de maneira alguma o planejamento de tratamento de radioterapia pode estar sob a responsabilidade do dosimetrista e sim sob a supervis o de um f sico m dico O papel do dosimetrista neste aspecto auxiliar o f sico m dico e n o substitu lo O radioterapeuta deve compreender que manter o f sico m dico alheio ao processo de planejamento n o apropriado j que um sistema computadorizado de planejamento requer a entrada de dados f sicos e revis o dos procedimentos e algoritmos que devem ser avaliados e verificados por um especialista em f sica m dica tal e como o oncologista consulta m dicos de outras especialidades para o diagn stico e tratamento de um paciente Ap npice B EQUIPAMENTO M nimo NECESS RIO PARA A REALIZA O DOS Testes DE GQ EM RADIOTERAPIA B 1 Equipamento M nimo Recomendado para a Implementa o de um Programa de Controle da Qualidade em Radioterapia com Feixes Externos Tipo de unidade Equipamento b sico sCo LINAC s LINAC com com f tons el trons 1 C mara de ioniza o tipo Farmer 0 6 cm aprox paredes de material pl stico capa para Co cabo de 10 m a X X X extens o adicional de cabo de 10 m conectores para o cabo de extens o CALIBRADA em um Laborat rio Padr o de Dosimetria 2 Equipamento adicional refer ncia local C mara de ioniza o tipo Farmer 0 6 cm aprox
120. ance entre 10 e 40 cm Satisfazendo as condi es da configura o de medida descritas acima pode se considerar que a contribui o da radia o espalhada independente da dist ncia d no alcance indicado Assim a Taxa de Kerma dist ncia d no ar devido apenas radia o prim ria direta da fonte pode ser expressa como K d K d K 3 onde K d a Taxa de Kerma no Ar medida dist ncia d K a contribui o da radia o espalhada Taxa de Kerma A intensidade da fonte obtida por Sk K d d K d Ks d 4 Esta express o apresenta 2 inc gnitas Sk e Ks reorganizando temos K d K Sx d 4 C lculo de Sx O valor experimental de K d obtido por K d Mo M PTP Nx Poroa 5 onde M corrente de fuga do sistema c mara eletr metro PTP Corre o da leitura por press o e temperatura PTP P P T T Nx Fator de calibra o de Kerma no Ar para a c mara de ioniza o Para fonte de braquiterapia de 6 Co ou 37Cs este fator corresponde ao do Certificado de Calibra o da c mara para qualidade de feixes de f tons de Co ou 37Cs respectiva mente as medidas devem ser realizadas com a capa de equil brio eletr nico correspondente Para fontes de Ir os Labora t rios Secund rios de Calibra o Dosim trica n o fornecem o fator Nx sendo o m todo recomendado para sua obten o baseado na interpo la o a pa
121. aproximadas de problemas f sicos complexos a imprecis o aumenta medida que nos aproximamos dos limites destas Portanto a comprova o do programa deve ser realizada tanto para as condi es de rotina como para casos extremos Na Tabela G 1 aparecem os crit rios de aceita o dos c lculos de dose em feixes de f tons e el trons que s o uma combina o das incertezas aleat rias e sistem ticas com um desvio padr o tanto das medidas como dos algoritmos de c lculo Os percentuais s o especificados em fun o da dose normalizada no raio central 24 e C lculo da Unidade Monitor a maioria dos sistemas computadori zados de planejamento oferece a possibilidade de calcular a unidade monitor UM ou o tempo de trata mento para cada campo Estes programas requerem informa o acerca do rendimento absoluto Gy min ou Gy UM assim como a energia do feixe rendimentos relativos fatores de campo fatores filtros dose prescrita etc recomendado que o tempo ou UM calculados pelo programa estejam em concord ncia com os c lculos manuais empregando se a mesma metodologia em 2 G 1 3 Testes Iniciais do Usu rio recomendado que cada sistema computadorizado de planejamento seja preparado para cada equipamento de tratamento energia modalidade e para cada is topo no momento de sua aquisi o anualmente e a cada vez que se instale uma vers o superior Ou seja os sistemas de planejamento computa
122. ar seria mente o posicionamento do paciente e tamb m o posicionamento do campo de irradia o e dos volumes alvo tel metros lasers etc bem como a dose aplicada ao paciente const ncia do rendimento absoluto ou taxa de dose absorvida de refer ncia no caso de aceleradores e aspectos de seguran a Estes testes devem ser executados preferi velmente pelo t cnico em radiote rapia anotados por este no livro de registros do equipamento e revisados diariamente pelo f sico m dico Os testes mensais verificam par metros cujas varia es produ zam efeitos menores no paciente ou que tenham menor probabilidade de varia o ao longo do m s por exemplo congru ncia do campo de luz e radia o homogeneidade e planura do perfil do feixe Durante estas revis es mensais o f sico dever comprovar com maior n vel de exatid o alguns dos aspectos verifi cados pelo t cnico em radioterapia durante os testes di rios Os testes anuais incluem as verifica es da const ncia de par metros determinados durante o comissionamento do equipamento PDD TAR fatores campos e de filtros etc assim como a verifica o mais detalhada de par metros controlados mensalmente por exemplo depend ncia da dose de refer ncia com a posi o da estativa coincid ncia do isocentro mec nico e radiante etc As frequ ncias dos testes indicadas nas tabelas podem aumentar para algum par metro espec fico se este apresentar
123. ara a prescri o dada No caso dos sistemas 3D os testes devem confirmar a exatid o espacial da vis o tridimensional das reconstru es digitais e outras vistas espaciais G 1 4 Testes a serem Realizados Ap s Cada Modifica o do Sistema recomendado que cada vez que forem feitas modifica es no programa sejam realizados testes de GQ usando um conjunto de planos de tratamento de refer ncia um subconjunto dos testes de refer ncia realizados durante o comissiona mento do programa Os resultados devem ser comparados com aqueles obtidos durante os testes de aceita o importante que se comprove todas as opera es do sistema de planejamento mesmo que apenas um m dulo tenha sido modificado pois uma modifica o de parte do c digo do programa pode levar a resultados inesperados em outras partes do mesmo G 1 5 Testes Durante a Utiliza o recomendado que durante a utiliza o sejam realizados regular mente testes no sistema de plane jamento Em particular os testes de comissionamento anual para geometrias padr o e com os arranjos de feixes que foram empregados durante os testes de aceita o os quais podem revelar varia es na forma em que f sicos e dosimetristas empregam o sistema assim como pode revelar a exist ncia de modifica es que n o tenham sido constatadas tanto no sistema de planejamento como nas bibliotecas de dados Se houver a op o deve se fazer uma verifica
124. as de rota o correspondentes aos movimentos da estativa e do colimador Com um n vel deve se verificar a coincid ncia das escalas mec nicas e eletr nicas no equipamento e no console da estativa ao menos em duas posi es verticais e horizontais 0 180 90 e 270 Com a estativa nivelada em posi o horizontal 90 ou 270 introduzindo se o n vel em um lado do colimador deve se verificar as escalas angulares deste mec nicas e eletr nicas 2 2 Tel metro Mec nico e Luminoso Em geral todo equipamento tem um tel metro luminoso No caso de n o haver deve se usar o tel metro mec nico de maneira que n o apresente risco para o paciente Deve ser verificada a firmeza do tel metro mec nico e do suporte da luz do tel metro luminoso A imagem definida pela luz do ponteiro luminoso deve ser bem definida As leituras de dist ncias devem ser verificadas para o intervalo de uso geralmente DFI 15cm ou de acordo com as especifica es do fabricante Se n o se disp e de um dispositivo espec fico para controlar as dist ncias proporcionadas pelo tel metro pode ser utilizada uma cuba de acr lico colocando a sobre a mesa de maneira que uma das faces fique em posi o vertical nivelada e em frente escala do tel metro Com a estativa em posi o vertical se faz com que o reticulado coincida com a borda externa da referida face Movimenta se a mesa de maneira que na face incida o inter
125. as fontes em lugar vis vel e uma c pia na se o de dosimetria para fins de c lculo O invent rio deve incluir e radionucl deo e tipo de fontes para cada lote de fontes equivalentes n mero de fontes com mesma intensidade valor m dio e desvio padr o das intensidades data e intervalo de tempo em uso cl nico crit rio ou c digo de identifica o por exemplo cor grandeza em mg Ra eq etc posicionamento exato no local ou container Arquivo Permanente Deve se dispor de um arquivo ou pasta permanente que contenha as seguintes informa es e radionucl deo tipo de fon tes fabricante modelo n mero ou outra descri o de interesse e diagramas que ilustrem a estrutura as dimens es e a compo si o das fontes e para cada fonte ou lote de fontes equivalentes verifica o do certificado do fabricante especifica o de intensidade da fonte por parte da institui o ou laborat rio credenciado 132 resultados dos testes de fuga radioativas posicionamento na institui o H 5 2 Fontes de T gt Curta Invent rio Ativo na maioria dos casos o container de transporte e ou o recinto de armazenagem possuem etiquetas com a seguinte informa o e radionucl deo e tipo de fontes identifica o do lote e intensidade da fonte total assim como por unidade de comprimento arame por sementes etc Arquivo Permanente deve se dispor de um arqu
126. aseados em implantes idealizados com geometrias variadas valorizar a implica o da otimiza o no implante comparando com um carregamento radiativo uniforme antes de aplicar clinicamente Executar conjunto de planos de tratamento padronizados para verificar integralmente todos os aspectos empregados na cl nica quando se modifique o software quando se modifique o software quando se modifique o software quando se modifique o software Em cada uso cl nico quando se modifique o software quando se modifique o software cada tratamento quando se modifique o software quando se modifique o software l anual quando se modifique o software ao in cio do uso ou logo ap s reparo de algum componente 46 TABELA XII ASPECTOS A VERIFICAR NO PROCESSO DE EXECU O DE UM TRATAMENTO DE BRAQUITERAPIA Adaptada de AAPM TG 40 3 FINALIDADE PROCEDIMENTO QUANDO Exatid o da descri o do implante Exatid o e consist ncia da prescri o Sele o adequada das fontes Carregamento adequado das fontes Plano de tratamento Retirada do implante Todas as fontes foram retiradas Revis o do tratamento Registro auditoria da qualidade Observa o direta Consist ncia do carregamento e prescri o do implante com o est gio da enfermidade protocolo e pol tica de tratamento do departamento Comprova o dosim trica com c mara tipo po o
127. aso contr rio repita o experimento 9 Repita os passos 4 a 8 para todos as combina es de potencial filtro de interesse cl nico Interpreta o A CSR pode ser calculada mediante a seguinte express o de interpola o loga r tmica CSR t In 2X X t In 2X X In X X onde X a m dia das leituras do dos metro medidas sem filtro e corrigidas por densidade do ar t e t s o as espessuras do material absorvente usado como filtro correspondentes s leituras X e X entre as quais se encontra a camada semirredutora valor de espessura para o qual se obt m uma redu o de X metade X 2 Quando se disp e de meios de c lculo pode ser realizado um ajuste num rico dos dados do experimento de atenua o a uma fun o do tipo E exp 0 693 t CSR onde E igual divis o da leitura para cada espessura de filtro X entre o valor de leitura sem filtro X 100 t espessura de cada filtro O valor da nica constante do ajuste CSR constituir precisamente a camada semirredutora e Toler ncia o resultado desta avalia o deve ser comparado com seu valor de refer ncia inicial e sua varia o percentual relativa deve ser menor que a toler ncia especificada e Verifica o da Const ncia da Qualidade Para simplificar o procedimento de controle de const ncia da qualidade destes feixes durante os controles MENSAIS recomendamos introduzir o uso de fantomas form
128. at 2 5 se n o ultrapassar o especificado pelo fabricante 40 TABELA V TESTES DE GQ PARA OS SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO E O CALCULO DA UNIDADE MONITOR Adaptada de AAPM TG 40 3 FREQUENCIA TESTE TOLERANCIA Durante o comissionamento e logo ap s atualiza o do software Compreens o do algoritmo Distribui es de isodose de campos simples Funcional 2 ou 2mm C lculo da UM tempo 2 Casos tipicos 2 ou 2 mm Sistemas de Entrada Sa da 1 mm Di ria Perif ricos de Entrada Sa da 1 mm Verifica o de arquivos de dados e de N o devem existir programas varia es Mensal Subconjunto de testes de refer ncia de GQ se n o existe a possibilidade da verifica o dos arquivos 2 ou 2 mm Sistemas de Entrada Sa da 1 mm C lculo da UM 2 A Conjunto de testes de refer ncia de 2 ou 2 mm 4 nual GQ 1 mm Sistemas de Entrada Sa da diferen a entre o c lculo do sistema de planejamento computadorizado e as medidas ou c lculos independentes b curvas de Isodose diferen a de na regi o de alto gradiente de dose onde mais apropriado empregar a dist ncia entre as Estes limites se referem compara o dos c lculos de dose no momento do comissionamento com os c lculos subsequentes d Estes limites se referem compara o com medidas em um fantoma de gua 41 TABELA VI TESTES DE GQ NO PROCESSO DE PLANEJAMENTO D
129. ativa da fonte T longa calibra o M dia do lote l anual Desvio da m dia l anual Identifica o C T curta descri o Forma f sica e qu mica l Encapsulamento da fonte T curta calibra o M dia do lote l trimestral Desvio da m dia l trimestral Distribui o do radionucl deo e uniformidade da fonte trimestral R R 3 5 ann 3 5 Revis o visual do c digo de identifica o ou verifica o de sua intensidade em um calibrador b Revis o visual auto radiografia ou verifica es ionom tricas l na compra R registrada no livro de controle de fontes C em cada uso TABELA IX TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS APLICADORES DE BRAQUITERAPIA Adaptada de AAPM TG 40 3 TIPO DE APLICADOR TESTE FREQU NCIA TOLER NCIA Intracavit rio Dimens es e integridade l anual R Posicionamento das fontes l anual R Correspond ncia de posi o das fontes simuladas com as fontes reais 1 mm Posicionamento dos atenuadores 1 Intersticial Integridade dos aplicadores agulhas cat teres etc l anual R Correspond ncia da posi o das fontes simuladas com as fontes reais C 1 mm O posicionamento dos atenuadores deve ser verificado no in cio mediante radiografias antes de cada inser o aplicador deve ser revisado para comprovar que n o apresenta partes soltas l ao in cio do uso ou ap s reparo R registrada C em cada uso no m nimo uma inspe o visual de que
130. ativa pode ser o uso do filme radiogr fico e a medida da densidade tica DO m xima e m nima feita com um densit metro convencional na dire o de cada eixo para o c lculo da planura e mais as medidas de DO em 4 pontos do filme equidistantes do centro do campo de radia o para o c lculo de um ndice de simetria e Objetivo comprovar a coinci d ncia do tamanho e forma do campo de radia o segundo o cone de tratamento Verificar tamb m a homogeneidade e simetria do campo de radia o para cada cone Frequ ncia mensal ou posterior mente a alguma varia o ou renova o no equipamento que possa afetar a homogeneidade e a simetria do campo de radia o e Equipamentos e acess rios filmes radiogr ficos de radio diagn stico preferivelmente de baixa sensibilidade ou lentos e densit metro de transmiss o tica e Profissional encarregado t cnico em radioterapia sob supervis o de F sico M dico e Procedimento 1 Selecione um cone preferi velmente de di metro ou lado igual ou maior que 10 cm e coloque o no equipamento 2 Coloque um filme radio gr fico sobre a mesa de tratamento Assegure se poder identificar no filme a dire o Gnodo cdtodo Se o equipamento conta com localizador luminoso delimite as bordas deste com marcadores radiopacos 3 Selecione no painel de comando do equipamento no caso de equipamentos abaixo de 150 kV 97 um valor de potencial nominal de aproxima
131. atizar a necessi dade da seguran a operativa no caso de uma defici ncia na seguran a intr nseca o que muito comum neste tipo de equipamentos 5 Verifique o estado dos cones de tratamento Revise todos os cones ou aplicadores utilizados no tratamento de pacientes prestando aten o especial a seu estado f sico correta posi o e estabilidade no tubo ou cabe ote Atente identifica o dos cones e sua correspond ncia com a indica o no console de controle Verifique se os mecanismos de interrup o de raios X funcionam na falta do cone selecionado ou ao colocar outro diferente deste Neste ponto deve se enfatizar a necessi dade da seguran a operativa se n o houver seguran a intr nseca 6 Comprove o correto funcio namento do dispositivo de trava da porta da instala o e o funciona mento da sinaliza o de irradiando 7 Comprove que tanto o painel de comando como o paciente podem ser visualizados durante o tratamento Interpreta o qualquer anormali dade detectada deve ser informada e solucionada antes de come ar o trabalho No caso de poder ser corri gida informar o f sico respons vel pelo Controle da Qualidade da instala o Solicitar os servi os t cnicos especializados para sua corre o e Toler ncias todos os movimentos e freios do equipamento devem funcionar corretamente assim como os controles e indicadores do painel de comando do equipamento F 2 Seg
132. cas dosim tricas dos equipamentos como resultado de repara es ou altera es varia es de protocolos de calibra o ou corre es resultantes da detec o de um erro em qualquer procedimento As varia es nas rotinas de proce dimento devem ser realizadas apenas ap s a an lise de todas as consequ ncias desta varia o e todas as pessoas envolvidas terem sido informadas As instru es e as comunica es de informa es devem ser feitas por escrito especificando se as decis es tomadas as pessoas respons veis por implementar as a es relacionadas com a varia o e os detalhes das a es a tomar 1 1 2 Equipamento Os equipamentos utilizados em radioterapia alcan aram na atualidade n veis de desenvol vimento bem sofisticados mas nem todos os avan os est o ao alcance da maioria das institui es na Am rica Latina No entanto h um conjunto de elementos que s o necess rios absolutamente em qualquer institui o a Sistemas de localiza o e simula o b Sistema de planejamento de tratamento com aceite e comissio namento 15 c Acess rios modificadores do feixe filtros blocos etc d Sistemas de posiciona mento alinhamento imobiliza o e prote o do paciente e Equipamentos de dosimetria absoluta por ex c maras de ioniza o e eletr metro e relativa filmes radiogr ficos densit metro etc para a realiza o de Controle da Qualidade As unid
133. chefe cl nico da Radioterapia ao aceitar o programa Deve ser estabelecida uma equipe de garantia da qualidade integrada por radioterapeutas f sicos m dicos t cnicos em radioterapia enfermei ros e pessoal administrativo Para cada membro da equipe deve haver descri es por escrito das respon sabilidades e a es ao encontrar um resultado fora dos limites de toler ncia assim como proporcionar treinamento adequado para executar as responsabilidades 1 2 3 Auditoria do Programa Uma auditoria da qualidade uma an lise e avalia o sistem ticas do Programa de Garantia da Qualidade para determinar se as atividades e resultados do mesmo satisfazem aos objetivos para os quais foram criados importante ressaltar que esta auditoria deve ser realizada por profissionais n o pertencentes institui o mas com a colabora o do pessoal da mesma A institui o deve ter uma atitude aberta ante a realiza o de auditorias e os resultados destas devem ser conhe cidos pela equipe da garantia da qualidade No caso de verifica o de resultados dos processos de medida e Controle da Qualidade deve se utilizar instrumentos de medida e metodologia independentes daque les que se usa na institui o Detalhes de um programa de auditoria externa s o apresentados no Cap tulo 7 1 2 4 Comit de Garantia da Qualidade Quando na institui o for constitu do um Comit de Garantia da Qualidade CGC este
134. com uma c mara de ioniza o de pequeno volume lt 0 6cc em um fantoma de gua de profundidade vari vel controlada automaticamente ou utilizando um fantoma de l minas pl stico com um fator de equival ncia gua conhecido em fun o da qualidade do feixe de radia o Na aus ncia destes dispositivos impedindo uma determina o confi vel dos PDD recomendado utilizar os dados publicados 39 40 neste caso pode haver pequenas diferen as percen tuais entre estes dados publicados e os do feixe do usu rio Interpreta o no caso de uma varia o na const ncia da calibra o dosim trica de refer ncia superior toler ncia investigar a causa da varia o Comprovar o potencial se for poss vel e revisar a calibra o do mA e do temporizador do equipamento Pode ser necess rio investigar a homogeneidade e a simetria do campo de radia o e Toler ncia recomendado que a varia o relativa da dose de refer ncia para cada qualidade do feixe n o supere 3 de seu valor respectivo no estado de refer ncia inicial e Verifica o mensal de const ncia do rendimento absoluto Para os controles de rotina mensais recomendado utilizar o mesmo tipo de fantoma pl stico que no tem anterior segundo o intervalo de energia do feixe analisado Os valores de refer ncia do rendimento absoluto para as diferentes quali dades e cones s o estabelecidas durante a calibra o inicial da unidade
135. cto cuja import ncia aumentou recentemente 11 e Um programa de garantia da qualidade o m todo mais sens vel e eficaz de reduzir acidentes em radioterapia Existem numerosas publica es que com maior ou menor profundidade discutem diferentes aspectos da garantia da qualidade em radioterapia e uma das pioneiras foi a publica o da OMS citada acima A esta seguiram muitas outras recomenda es publicadas por diferentes organiza es e sociedades nacionais entre as quais se destaca o chamado Blue Book da ISCRO 2 na Am rica do Norte Mais recentemente a Associa o Americana de F sicos em Medicina AAPM organizou um grupo composto por f sicos m dicos e radioterapeutas para desenvolver um Programa Geral de Garantia da Qualidade em Radioterapia que atualizar e agrupar as recomen da es mais importantes das diversas publica es Este programa geral foi publicado como o informe AAPM TG 40 3 e constitui a contribui o mais importante na rea de garantia da qualidade em radioterapia nos ltimos anos O TG 40 se ocupa principalmente dos aspectos f sicos da garantia da qualidade em radioterapia e apenas discute t picos que s o essencialmente m dicos de maneira superficial por exemplo a decis o de tratamento prescri o de dose delineamento de volumes alvo e rg os cr ticos etc mas dedica aten o especial aos temas que tratam conjuntamente aspectos f sicos e m dicos
136. d o da reconstru o das coordenadas das fontes H 9 Formul rio para a Verifica o da Intensidade de Fontes de Braquiterapia com C mara de loniza o Tipo Po o Data de Verifica o 24 de fevereiro de 1999 T Descri o da s Fonte s Radionucl deo 87Es Tipo Tubo CDC J N S rie FO445 Intensidade por certificado do fabricante S _ 190 1 uGy h m N mero do Certificado 34487 1 Amersham Data do Certificado 8 de setembro de 1997 2 Equipamento Dosim trico C mara de loniza o Modelo e N mero de S rie HDR1000 No A98097 E Eletr metro Modelo CDX 2000 N S rie B980715 Suporte Modelo 70020 com plug de 42 mm 3 Fator de Calibra o Ns 5 018x10 uGy h m A dado a P 101 3 kPa T 22 C 4 Corre o da Leitura do Eletr metro A CORRE O PARA A DENSIDADE DO AR Temperatura T 18 _ OC e press o P 100 5 kPa no momento da medida pre P P 273 15 T 273 15 T _0 994 Tens o de Polariza o 300 V Leitura M dia por Unidade de Tempo M 2 21x10 C min Quy Tens o de Polariza o 150 V Leitura M dia por Unidade de Tempo Qiy 2 __ 2 20 x 10 C min b Corre o devido recombina o Pion 4 3 Quy 3Quy ___1 0015 c Corre o da escala do eletr metro p 101 5 Intensidade de Kerma no Ar Medida Sk M Ns Prr Pion Pe Sk 185 9 uGy h m 6 Discrep ncia 4 Sx SK con X100 8 k con
137. da no simulador ou no equipamento de tratamento Igualmente recomendado que os equipamentos empregados para a fabrica o de compensadores seja verificado mensalmente medi ante a fabrica o de compensadores de forma padr o por exemplo filtro com passos e que se verifique a precis o com medidas radiogr ficas e mec nicas G 2 10 Execu o do Plano Todos os par metros do trata mento devem ser verificados durante a primeira sess o de tratamento de tal forma que qualquer ambiguidade ou problema possa ser detectado e corrigido imediatamente Deve se verificar se os modificadores do feixe blocos filtros compensadores est o corretamente colocados Ainda que erros no desenho e fabri ca o dos blocos sejam descobertos durante a revis o das placas de simula o os problemas no alinha mento dos filtros ou nos compen sadores podem estar mais disfar ados e se n o forem descobertos 119 durante a revis o dos filmes de simula o podem ser mantidos durante o curso do tratamento caso n o tenham sido detectados durante o primeiro posicionamento do paciente Caso o equipamento de radioterapia tenha um sistema de registro e verifica o este deve ser usado para garantir que ser o empregados os mesmos par metros todos os dias dentro dos limites de toler ncia mas s depois que durante o posicionamento em cada fra o sejam verificados os par metros empregando se a carta individual como
138. da sala de tratamento Coloca se um fot metro calibrado com abertura de 1 mm ou menor no centro de cada quadrante do campo de luz na DFI e mede se a intensidade de luz em cada um calculando se o valor m dio para os quatro quadrantes Se a intensidade de luz for inferior ao valor esperado mais que 10 deve se limpar o espelho e se necess rio considerar a substitui o da l mpada 3 Testes Dosim tricos 3 1 Temporizador Reprodutibilidade O t cnico em radioterapia deve verificar diariamente a reprodutibilidade e estabilidade do temporizador da unidade de tratamento Para isto pode ser empregado um cron metro manual controlando se diaria mente por exemplo se 1 min do temporizador corresponde ao mesmo tempo do cron metro Anualmente o f sico m dico deve realizar este teste para diferentes tempos de irradia o Corre o pelo Tempo Efetivo de Irradia o Existe um erro na medida da taxa de dose absorvida nas unidades de Co devido ao efeito de entrada sa da da fonte Para sua determina o podem ser empregados v rios m todos dentre os quais temos M todo de Irradia o M ltipla Este m todo empregado especialmente com sistemas dosim tricos sem boa linearidade realizada uma leitura M para um Unico tempo t logo mantendo a c mara na mesma posi o s o feitas n leituras para um tempo t tal que t nt_ por exemplo se t 1 min e n 3 temos que t 20 seg se
139. damente 50 kV e se for poss vel que lhe corresponda a uma filtra o total pr xima empregada em radiodiagn stico 2 5 mm Al para equipamentos gt 70 kV 1 5 mm Al para 50 70 kV e 0 5 mm Al para lt 50 kV No caso de equipamentos com potenciais nominais maiores de 150 kV selecione o valor de potencial m nimo 4 Selecione um valor de corrente e de tempo de exposi o cujo produto resulte aproxima damente 10 mAs de maneira que se obtenha uma densidade tica adequada no filme Caso contr rio ajuste os par metros de exposi o 5 Realize a exposi o do filme 6 No caso de querer se obter um melhor contraste para a interpre ta o realize uma segunda exposi o afastando o tubo do filme o suficiente para desalinhar o campo de radia o mas n o o tamanho do filme utilizado e se ainda for necess rio reduza o tempo de exposi o metade do anterior 7 Processe o filme da maneira habitual quela que tenha sido padronizado o processamento para este teste 8 Repita os passos 1 a 7 para cada cone em uso cl nico e Interpreta o Com ajuda da r gua graduada meca as discre p ncias entre o tamanho do campo de radia o definido pela curva do 50 de isodose em rela o ao centro do campo e o tamanho do campo que define o cone de tratamento verificado Para um cone de tratamento de tamanho conhecido determine a planura e simetria do campo de radia o a partir da medida da densidade tica
140. de de dose Em geral deve se obter entre 2 5 e 3 5 de DO na placa o que implica que se forem utilizadas placas de raios X de diagn stico comuns devem ser cedido entre 0 04 0 05 Gy em cada irradia o mais recomend vel ainda empregar filmes radiogr ficos de verifica o por exemplo Kodak X OMAT V ou equivalente com os quais as doses podem ser em torno de 0 2 1Gy Congru ncia de Tamanhos de Campo de Luz e Radia o Uma forma mais r pida e sens vel para determinar o tamanho do campo de radia o consiste em irradiar uma parte do filme de verifica o com uma determinada dose 0 8 1 0 Gy e outra rea do filme com metade desta dose a fim de determinar a DO densidade tica correspondente 50 de dose Para campos de 10x10 cm recomen d vel empregar filmes de 25x30 cm ou maiores separando o m ximo poss vel as duas reas expostas e dose metade para evitar altera o por vela o Em ambas as irradia es o filme deve ser coberto com uma l mina de 5 mm de pl stico para permitir o equil brio eletr nico necess rio apenas marcar as bordas do campo irradiado com a maior Ap s a revela o a rea irradiada com a maior dose avaliada medindo se a DO em sua zona central e logo ap s DO na zona central da rea exposta 50 da maior dose Durante o aceite do equipamento este teste deve ser realizado para todos os tamanhos de campos e para diferentes DFS Deve ser verificada t
141. determina o de erros em torno do dado poss vel o valor num rico da grandeza deve ser corrigido algebricamente com os sinais correspondentes Em radioterapia os erros podem originar se por exemplo por i erros humanos causados por ignor ncia falta de aten o mal entendido ou ju zo equivocado ii erros instrumentais causados por falhas mec nicas el tricas ou de software iii erros aleat rios devido a causas desco nhecidas ou a condi es experimen tais incontrol veis nos processos de planejamento e execu o do tratamento iv erros sistem ticos no processo etc Quando n o poss vel determinar a magnitude de um erro estima se que um resultado est dentro de certos limites ou que pode ser descrito por uma certa distribui o de probabilidade Fala se ent o de incerteza de um resultado o qual n o pode ser corrigido pois essa falta de conhecimento intr nseca ao resultado e este deve sempre ser acompanhado de sua incerteza As incertezas s o classificadas atual mente segundo seu modo de avalia o e n o de acordo com as poss veis causas que as originam em incertezas de tipo A avaliadas por m todos estat sticos e de tipo B avaliadas por qualquer outro m todo e todas s o descritas por desvios padr o que se combinam em quadratura raiz quadrada da soma dos quadrados para determinar o desvio padr o combinado de um resultado 7 No informe 24 sobre a determina
142. diculares a fim de localizar o centro do campo de radia o estes centros s o plotados para determinar se existe alguma tend ncia de deslocamento em rela o ao ponto de refer ncia escolhido O teste pode ser realizado tamb m utilizando se um fantoma rastreador automatizado 2 6 Coincid ncia de Campos de Luz Radia o Simetria dos Campos de Luz e de Radia o 59 A luz do campo e a linha de 50 de penumbra do campo de radia o devem coincidir na profundidade da dose m xima em um intervalo de 3 mm para cada lado do campo 10x10 cm Irradia se dois filmes dist ncia nominal de tratamento rodando os colimadores em 180 entre as exposi es os filmes devem ser cobertos com uma l mina de pl stico ou acr lico de 5 mm de espessura logo comprova se a congru ncia dos eixos dos campos de luz e radia o Estas congru ncias e simetrias devem ser verificadas em todo o intervalo de posi es do colimador e da estativa para o que se empregam filmes envelopados ready pack posicionados no isocentro e perpendiculares ao eixo do campo de luz Devem ser feitas marcas sobre os filmes que denotem o eixo e bordas do feixe de luz A borda do campo se define geralmente como a linha de 50 da dose no centro do feixe A largura total metade da altura do campo de radia o medida geralmente em termos de Densidade tica DO para tanto necess rio que se esteja trabalhando no intervalo de linearida
143. dimentos contenham os elementos apropri ados da boa pr tica de aplica o do tratamento de prote o Controle da Qualidade e cumpri mento dos regulamentos O f sico m dico especifica os padr es b sicos que ser o verificados no momento de se aceitar um equipamento e de se coloc lo em servi o para uso cl nico Adapta ou desenvolve os procedimentos de aceita o e comissionamento e estabelece e realiza controles da qualidade peri dicos que verifiquem se os valores de refer ncia est o dentro de margens aceit veis i Supervis o da manuten o dos equipamentos O f sico m dico deve supervisionar a manuten o dos equipamentos e responsabilizar se pelo recebimento dos equipa mentos e autorizar seu uso cl nico depois de um processo de manu ten o respons vel por garantir e documentar que qualquer altera o causada pela manuten o ou reparo do equipamento n o afetar o funcionamento ou a calibra o das unidades de trata mento Ensino O f sico m dico deve prover educa o e treinamento em F sica M dica a m dicos t cnicos em radioterapia assistentes em f sica enfermeiros etc assim como a estudantes e pessoal t cnico A 3 O T cnico em Radioterapia O t cnico em radioterapia o profissional com a miss o de administrar o tratamento de radia o ao paciente sob a supervis o do radioterapeuta ou em casos apropriados do f sico m dico A educa o e o treina
144. do aplicador Para a solu o do sistema represen tado pela express o 4 recomen dado construir a seguinte tabela A solu o pode ser obtida ajustando por m todos num ricos a express o 4 com uma fun o do tipo 7 O par metro a representa a intensidade da fonte Sx s 2 e a a x H 2 3 Calibra o com C mara Tipo Po o Este m todo pode ser empre gado tanto para fonte de Baixa como de Alta Taxa de dose As caracte r sticas funcionais e testes realizados com este tipo de c mara est o no Ap ndice 1 2 Calibra o da C mara Tipo Po o A calibra o da c mara tipo po o deve ser realizada a cada 2 anos no m nimo A calibra o deve ser rastre vel atrav s de um LSCD com certificado Fundamentalmente dois procedimentos s o recomen dados para garantir a rastreabili dade desta calibra o a Calibra o Direta no LSCD Este m todo pode ser empre gado para fontes de LDR ou HDR No caso de fontes de baixa taxa de dose a c mara do usu rio pode ser enviada ao LSCD para que seja calibrada com as fontes padr es deste o LSCD deve dispor de fontes padr es do mesmo tipo radionu cl deo e geometria da fonte do usu rio da c mara No caso de fontes de alta taxa a calibra o da c mara tipo po o do usu rio deve ser realizada na institui o deste por compara o com uma c mara tipo po o padr o do LSCD se esta possuir um fator de calibra o para o tipo de fon
145. do filme em quatro pontos equidistantes da posi o que determina o eixo central do campo de radia o nas dire es paralela e perpendicular ao eixo nodo c todo assim como no centro do campo de radia o Calcule a planura como a raz o entre a diferen a da DOma e a DOmin dentro da rea correspondente ao 80 do FWHM do campo e sua soma expressa em percentual A simetria calculada como a m dia das divis es das densidades ticas dos pontos extremos avaliados em cada eixo paralelo e perpendicular dire o anodo catodo expressa em percentual Em futuras avalia es utilize sempre o mesmo cone e os mesmos pontos equidistantes P DOmax DOmin DOmox DOmin 100 Planura S DO DO DO DO 2 100 Simetria e Toler ncia O resultado destas avalia es deve ser comparado com seus respectivos valores no estado de refer ncia inicial e sua varia o percentual absoluta deve ser menor que a toler ncia especificada F5 Exatid o do Circuito Controlador do Tempo de Exposi o Temporizador recomendado que com a realiza o da calibra o dosim trica do equipamento seja determinada a exatid o do circuito controlador do tempo de exposi o e que tamb m se determine o erro do circuito de in cio e interrup o da irradia o Este ltimo devido ao fato de que para equipamentos de raios X o temporizador pode iniciar antes do potencial ser aplicado completamente ao
146. do por algum dos m todos anteriores deve ser somado com seu sinal ao tempo calculado manual ou por computador a partir da taxa de dose de refer ncia Linearidade Um procedimento para determinar a n o linearidade do temporizador est baseada na coleta de uma s rie de leituras M empregando um dos metro no modo de integra o de carga para diferentes tempos de m quina tna no intervalo de uso cl nico O tempo efetivo de irradia o em cada caso determinado por pm z Fa As taxas de leitura corrigidas para o tempo efetivo de irradia o s o determinadas por R M t e seu valor m dio R Ent o O 1 R R x 100 A n o linearidade se estabe lece ent o como o maior valor de O 3 2 Taxa de Dose Absorvida de Refer ncia recomendado que a taxa de dose de refer ncia na gua seja determinada empregando se o Protocolo de Calibra o do AIEA 35 36 cujo formul rio de c lculo para unidades de Co est no Ap ndice C 4 sugerido tamb m a imple 64 menta o dos c lculos computa dorizados a fim de minimizar os erros de c lculo e de interpola o dos dados necess rios As medidas para a determi na o da taxa de dose de refer ncia devem ser realizadas empregando se o tempo programado no temporizador da unidade de tratamento corrigido para obter o tempo efetivo de irradia o somar com seu sinal o erro de entrada sa da obtido no ep grafe anterior
147. dorizado n o devem ser vistos como algo diferente do resto do equipamento m dico Na ep grafe O est uma rela o dos testes iniciais que devem ser realizados com o sistema por parte do usu rio Tabela G 1 Crit rios de Aceita o dos C lculos de Dose em Feixes de F tons e El trons Adaptada de 24 Par metro Crit rio Feixes de f tons A Campos Regulares sem blocos em meio homog neo fantoma de gua 1 Eixo Central exceto em regi o de build up equil brio eletr nico 2 2 Regi o do plat de dose 3 3 Regi o de penumbra elevado gradiente de dose gt 30 cm 4 mm 4 Regi o de baixo gradiente e baixa dose limite do campo 3 1 Eixo Central geometria do fantoma retangular em regi o de equil brio eletr nico 3 C Incerteza combinada em fantoma antropom rfico fora do eixo do feixe corre es por contorno irregular inomogeneidades blocos campos irregulares em regi o de equil brio eletr nico atenuadores 1 Regi o do plat de dose 4 2 Regi o de penumbra elevado gradiente de dose gt 30 cm 4 mm 3 Regi o de baixo gradiente e baixa dose limite do campo lt 7 de dose de 3 normaliza o Il Feixes de el trons A Campos Regulares sem blocos em meio homog neo fantoma de gua 2 1 Eixo Central exceto em regi o de build up 4 2 Regi o do plat de dose 4 mm 3 Regi o de penumbra elevado gradiente de dose gt 30 cm 4 4 Regi o de baixo gradiente e
148. e campo e Instrumento de Campo um sistema dosim trico igual o anterior de prefer ncia uma c mara de ioniza o tipo Farmer com parede de pl stico por ser mais resistente empregado em todas as medidas que n o sejam de rendi mento absoluto fatores de campo 30 de filtros em cunha bandejas medidas de perfis verifica o de const ncia de outros par metros dosim tricos etc Redund ncia Se recomenda em todos os casos estabelecer um sistema redundante de comprova o dos instrumentos dosim tricos a fim de assegurar que estes mant m seus fatores de calibra o No caso de Teleterapia o sistema redundante s pode ser estabelecido mediante a compa ra o da resposta do instrumento de medida com uma fonte de refer ncia de T longa por exemplo Sr N o havendo uma fonte de refer ncia fundamental dispor se de pelo menos dois sistemas dosim tricos indepen dentes Uma m quina de 6 Co pode ser usada para suprir a aus ncia de uma fonte de refer ncia de 9 Sr no sistema redundante preferivelmente se a referida m quina n o estiver sendo usada para o tratamento de pacientes Estes sistemas devem ser intercomparados pelo menos trimes tralmente O m todo de redund ncia baseado na disposi o de dois sistemas dosim tricos independentes tem maior confiabi lidade que o baseado em uma fonte de refer ncia de maneira que ser sempre aconselh vel estabelecer intercom para e
149. e Kerma no ar a 1 m da fonte 20 uGy h 2 mR h Contamina o do colimador 18 5 Bq Mec nicos Isocentro de rota o do colimador 2 mm de di metro Isocentro de rota o da estativa 2 mm de di metro Isocentro de rota o da mesa 2 mm de di metro Coincid ncia dos eixos do colimador estativa e mesa com o isocentro 2 mm de di metro Deslocamento vertical da mesa 2 mm Anual Dosim tricos Const ncia da Dose de Refer ncia Reprodutibilidade da Dose de Refer ncia Coincid ncia de isocentro mec nico e de radia o Const ncia de fatores de campo Const ncia dos fatores de transmiss o de todos os acess rios Const ncia dos fatores de transmiss o dos filtros Temporizador Reprodutibilidade Linearidade Corre o por tempo efetivo de irradia o Const ncia da Dose de Refer ncia com a angula o da estativa Uniformidade do feixe com o rota o do estativa Modo Rotacional segundo especifica es 2 1 2mm 2 2 2 0 5 1 2 seg ou 2 2 3 Funcionando Significa que mantendo se dentro das especifica es do fabricante n o deve ser permitido um incremento absoluto de mais que 2 em alguns destes par metros em rela o a seus valores no estado de refer ncia inicial por exemplo se no estado de refer ncia inicial a simetria era 0 5 ent o pode ser aceito um valor de at 2 5 se n o ultrapassar o especificado pelo fabricante 36 TABELA II TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DE ACELERA
150. e monitor minutos Revis o do planejamento gr fico Execu o do plano Radiografias do feixe de tratamento casos curativos assim como paliativos com alto risco de morbidade Radiografias do feixe de tratamento casos paliativos Dosimetria in vivo Revis o antes do tratamento por pessoa autorizada diferente daquela que realizou o c lculo inicial e quando isto n o for poss vel por exemplo em um tratamento de urg ncia antes da terceira fra o de tratamento ou antes que se aplique 10 da dose total das duas aquela que ocorrer primeiro Revis o antes do tratamento e quando isto n o for poss vel ent o antes da terceira fra o de tratamento ou antes que se aplique 10 da dose total das duas aquela que ocorrer primeiro Revis o por um segundo f sico m dico que n o tenha realizado o plano de tratamento Se houver apenas um f sico m dico a revis o dever ser feita por outra pessoa autorizada A revis o deve incluir o c lculo da unidade monitor os dados de entrada e sa da e a qualidade do plano de tratamento C lculo independente da dose em um ponto comparar para cada campo mediante um c lculo independente da dose em um ponto empregando as unidades monitor calculadas as dose prescritas e as calculadas Se estas diferirem mais que 5 as discrep ncias devem ser averiguadas antes de continuar o tratamento O radioterapeuta deve estar presente durante a primeira aplica o do plano de trat
151. e necess rio H 2 Calibra o das Fontes No passado da pr tica da braquiterapia era comum aceitar a intensidade das fontes especificada pelo fabricante Atualmente obser vou se que os limites do desvio padr o reportados por alguns fabricantes de at 10 podem ter efeitos n o esperados no tratamento do paciente Por isto semelhan a da teleterapia o usu rio deve calibrar cada uma das fontes que ir empregar 3 A seguir est o descritos procedi mentos para a verifica o da inten sidade das fontes de braquiterapia empregando fundamentalmente c maras tipo Farmer fontes de Alta Taxa de Dose como as usadas para a calibra o de feixes de f tons em teleterapia ou c maras tipo po o expressamente desenhadas para braquiterapia fontes de Baixa ou Alta Taxa Em muitos servi os de radioterapia com fontes de Baixa Taxa de Dose n o existem c maras tipo po o devendo o f sico fazer pelo menos uma avalia o relativa de suas fontes usando um calibrador tipo po o ou curi metro como os utilizados em Medicina Nuclear sempre que sejam conhecidas as caracter sticas lineares e perdas por recombina o de ons do equipamento assim como possua pelo menos uma fonte padr o de cada radionucl deo e tipo de fontes para fazer a compara o H 2 1 Especifica o da Intensidade da Fonte Para a caracteriza o da intensidade das fontes de braquiterapia 123 recomendado empregar a grandeza I
152. ec nica do mesmo durante sua rota o Isto pode ser verificado com um ponteiro mec nico que possa ser segurado pelas quatro garras do sistema de maneira que aponte para o isocentro Ao se girar o colimador pode ser comprovado se existe algum desajuste entre as garras e o eixo do colimador Se o fabricante da unidade n o oferece este tipo de ponteiro o mesmo pode ser constru do sem dificuldades pelo usu rio n o obstante se n o for recomend vel acoplar um ponteiro pelas caracter sticas particulares do colimador por exemplo por existir l minas de pl stico contendo o reticulado ou com fins de prote o a comprova o da simetria dos colimadores pode ser realizada indiretamente assegurando se a simetria do campo de luz como se descreve no ponto anterior Deve ser assegurado que n o h movimento de oscila o quando se gira o colimador n o devendo existir angula es no cabe ote Isto garante que h um s eixo de rota o do sistema pois se estas angula es estiverem presentes somada mais uma incerteza na defini o do isocentro Alinhamento do Eixo de Radia o Este teste pode ser realizado tomando se v rias radiografias do feixe a diferentes dist ncias da fonte para isto necess rio relacionar todos os filmes a um mesmo ponto por exemplo o centro do reti culado determinado no ponto anterior Os filmes irradiados s o rastreados com um densit metro em duas dire es perpen
153. ecess rias para o planejamento da radioterapia externa e braquite rapia Deve avaliar a qualidade dos dados e se s o apropriados para os diferentes tipos de tratamento e Tabula o de dados para 51 uso cl nico O f sico m dico o respons vel por garantir que os dados dos feixes terap uticos e das fontes radioativas na institui o sejam introduzidos no sistema de planejamento de tratamento seja este manual ou computadorizado Os dados devem ser tabulados e mantidos em um livro de registro de forma tal que sejam teis e enten didos por qualquer outra pessoa que realize c lculos dosim tricos f Estabelecimento de proce dimentos de c lculo dosim tricos O f sico m dico o respons vel pelo estabelecimento dos procedimentos de c lculo de dose usados na cl nica e pela verifica o de sua exatid o g Planejamento de trata mento O f sico m dico realiza ou supervisiona c lculos e medidas necess rias para determinar doses absorvidas ou distribui es de doses em pacientes Tais c lculos podem ser manuais ou computadorizados e ou medidas diretas de radia o como por exemplo medidas em fantoma ou in vivo Cabe ao radioterapeuta a avalia o e propostas de otimiza o do planejamento de tratamento h Programa de Garantia da Qualidade A responsabilidade principal da execu o do Programa de Garantia da Qualidade deve ser do f sico m dico Este deve assegurar que a pol tica e os proce
154. egado durante o comissionamento da unidade recomendado que sejam medidos em fantoma profun didade de refer ncia para Co 5 cm e para os v rios campos utilizados por exemplo 5x5 10x10 20x20 e 30cm x 30cm Para campos quadrados com lado lt 5 cm devem ser empregadas c maras de pequeno volume 0 1 0 3 cm No caso de feixes de Co se n o se disp e de um fantoma de gua com as dimens es adequadas os fatores de campo podem ser medidos no ar com a c mara colocada DFS de interesse com capa de equil brio Neste caso o fator do campo quadrado de lado i calculado para o m ximo de dose em fantoma pode ser determinado como a combina o do fator de dispers o no colimador F e o fator de fantoma NPSF BR R PSF F x NPSF 4 PSF col ref onde R a leitura no ar da c mara para o campo dado PSF o fator de dispers o no m ximo para o campo dado Os sub ndices i e ref correspondem ao campo de lado i e o 10cm x 10cm respectivamente 3 5 Verifica o de Fatores Filtro e Bandeja A verifica o dos fatores filtro deve ser realizada seguindo o mesmo procedimento empregado durante o comissionamento da unidade Antes de tomar as medidas deve ser verificado se cada filtro se encaixa perfeitamente em sua posi o que n o tenha folga e que n o se desloque ainda que haja movimento da estativa e ou do colimador Deve ser verificado se cada
155. el metro sobre a superficie da grade do intensificador de imagem A dist ncia registrada pelo monitor dever ser igual marcada pelo tel metro somada dist ncia da superf cie da grade ao filme este dado dever estar nas especifica es do simulador Repetir o procedimento para DFI 80 cm E 3 Testes Radiogr ficos E 3 1 Reprodutibilidade e Const ncia da Taxa de Exposi o Radiografia O prop sito deste teste verificar se a exposi o no modo de radiografia permanece constante para repetidos disparos que se fazem com os mesmos fatores de kV mA e tempo Procedimento 1 Coloque uma c mara de ioni za o na parte superior da mesa a uma DFS de 100cm 2 Coloque um campo de 12cmx 12cm centrando a parte ativa da c mara de ioniza o com o centro do campo luminoso 3 Selecione 60 kV e 125 mAs no controle do equipamento 4 Fa a 3 exposi es e calcule a m dia das leituras 5 Cada leitura individual n o dever ter um desvio da m dia maior que 5 6 Repita os passos 3 a 5 para as 87 t cnicas de 90 kV com 40 mAs e 125 kV com 125 mAs E recomendavel que a m dia da taxa de exposi o em cada caso n o ultrapasse 5 do valor obtido para o estado de refer ncia inicial do equipamento E 3 2 Constancia da Taxa de Exposi o Fluoroscopia E recomendado que no modo de fluoroscopia n o se exceda uma taxa de exposi o de 10R min para qualquer t cnica Para verificar isto
156. ema de parada de we owe Jove fo ove pone Jove oo Jove pone Jone ee Emerg ncia Porta Console Sistema anti colis o Mec nicos Movimentos da estativa Movimentos do colimador Movimentos do cabe ote Movimentos da mesa Tel metro Lasers Tamanho de campo Centro do reticulado Realizado por iniciais do T cnico Revisado por iniciais do F sico Observa es a Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou est em toler ncia b O f sico realizar semanalmente esses testes ou quando se relatem problemas 89 E 5 Formul rio para o Controle MENSAL do Simulador EQUIPAMENTO e ASPECTOS MEC NICOS 1 Indicadores angulares da estativa N vel Indicador Indicador Indicador luminoso console luminoso mec nico equipamento 0 90 180 270 2 Indicadores angulares do colimador N vel Indicador Indicador Indicador luminoso console luminoso mec nico equipamento 0 90 90 270 3 Centro do reticulado deslocamento mm 4 Isocentro mec nico di metro mm 5 Tel metro intervalo deslocamento mm 6 Indicador Dist ncia Foco Isocentro DFI nominal Mec nico Eletr nico 100 cm 80 cm 7 Indicador Dist ncia Foco Filme DFI 100 cm 80 cm Mec nico Eletr nico 8 Lasers Laser sagital Laser lateral 270 90 Laser
157. ente o f sico m dico o encarregado da conti nuidade necess ria para assegurar que todos os passos sejam executados adequadamente Na Tabela XII est o enu merados os principais passos na execu o de um tratamento de braquiterapia alguns dos quais requerem muitas vezes a presen a do f sico m dico na sala de opera es para sua verifica o 6 GARANTIA DA QUALIDADE DOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA A GQ dos instrumentos de medida tem tanta import ncia como a dos equipamentos de tratamento em si devendo ser parte do programa de GQ integral 6 1 Equipamentos de Medida para Feixes de F tons e El trons Os testes de GQ destes equipamentos est o resumidos na Tabela XIII Uma explica o mais detalhada sobre os procedimentos para a execu o destes testes pode ser encontrada no Ap ndice Os sistemas baseados em c maras de ioniza o continuam sendo os preferidos para a realiza o das calibra es dosi m tricas destes feixes geralmente s o classificados segundo suas caracter sticas e fun es da seguinte forma e Refer ncia Local Deve ser um sistema dosi m trico formado por um eletr metro e uma c mara de ioniza o preferivelmente tipo Farmer com parede de grafite calibrada diretamente em um Laborat rio Padr o de Dosimetria Este instrumento deve ser reservado para a calibra o do feixe aplicando um Protocolo de Dosimetria assim como para a calibra o de instrumentos d
158. ento empregado durante o comissionamento da unidade recomendado que sejam medidos em fantoma profun didade de refer ncia e para v rios campos que englobem o intervalo de uso por exemplo 5x5 10x10 20x20 e 30cmx30cm Para campos quadrados de lado lt 5 cm devem ser empregadas c maras de pequeno volume 0 02 0 03 cm recomendado revisar tam b m os fatores de dispers o no colimador Feo e no fantoma NPSF comparando os com os valores obtidos durante o comissionamento da unidade D 3 2 5 Verifica o de fatores filtros Os fatores de cada filtro devem ser verificados e a diferen a relativa em rela o ao valor de refer ncia deve ser menor que a toler ncia especificada Procedimento ver Ap ndice C 3 5 D 3 2 6 Verifica o de Fatores Bandeja Os fatores de atenua o para cada bandeja devem ser verificados e a diferen a relativa em rela o ao valor de refer ncia deve ser menor que a toler ncia especificada Procedimento ver Ap ndice 325 D 3 2 7 Par metros sobre o Eixo do Feixe Perfis de Campos Os fatores PDD TMR ou TPR devem ser revisados comparando os com seus valores obtidos durante o comissionamento da unidade A verifica o deve ser realizada seguindo o mesmo procedimento empregado durante o comissio namento da unidade recomen dado que sejam medidos para v rios campos de uso por exemplo 5x5 10x10 20x20 e 30 x 30 cm Para campos quadrados de
159. entro mec nico di metro ___ 4 Centro do reticulado deslocamento 5 Coincid ncia de bordas do campo deslocamento 6 Tamanhos de campo mm mm mm Campo emxecm nominal Indicador equipamento comprimento Indicador console largura comprimento Medida largura comprimento largura 5x5 10x10 15x15 20x20 30x30 7 Verticalidade da mesa intervalo 8 Isocentro de mesa deslocamento 9 Tel metro intervalo 10 Coincid ncia de campo de luz radia o w50 FWHM mm deslocamento do centro do campo ___ deslocamento mm mm deslocamento mm diferen a mm mm 11 Coincid ncia do ponteiro mec nico com o tel metro tico diferen a _ 12 Laser sagital ___ 13 Laser lateral 270 ___ Observa es 81 Laser lateral 90 ____ mm Continua na pr xima p gina DOSIM TRICOS FEIXES DE F TONS Energia Nominal Dose de Refer ncia Medida Qualidade PDD 20 10 Simetria Planura Energia Nominal Dose de Refer ncia Medida Qualidade PDD 20 10 Simetria Planura FEIXES DE ELETRONS Energia Nominal Dose de Refer ncia Medida Qualidade J J __ Simetria Planura Energia Nominal Dose de Refer ncia Medida Qualidade J J __ Simetria ___ Planura Energia Nominal Dose de Refer ncia Medida Qualidade J Jj ______ Simetria
160. erg Philadelphia 1982 AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE Code of practice for X ray therapy linear accelerators Med Phys 2 1975 110 121 AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE Physical aspects of quality assurance in radiation therapy AAPM 14 15 16 17 18 19 Report Series No 13 20 American Institute of Physics New York 1984 AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Guidelines for maintaining Co 60 and Cs 137 teletherapy equipment ANSI Rep No 449 New York 1974 AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE Procedures for periodic inspection of Co 60 and Cs 137 teletherapy equipment ANSI Rep No 449 1 New York 1978 HOSPITAL PHYSICISTS ASSOCIATION A suggested procedure for the mechanical alignement of telegamma and megavoltage x ray beam units HPA Report No 3 London 1970 INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY IAEA Manual of Dosimetry in Radiotherapy Technical Report Series no 110 IAEA Vienna 1970 NORDIC ASSOCIATION OF CLINICAL PHISICS Procedures in external radiation therapy dosimetry with electron and photon beams with maximum energy between 1 and 50 MeV Acta Radiol Oncol 19 1980 55 79 NATIONAL COUNCIL ON RADIATION PROTECTION AND MEASUREMENTS Dosimetry of x ray and gama ray beams for radiation therapy in the energy range 10 keV to 50 MeV NCRP Report No 69 Bethesda MD 1981 21 22 23
161. ermanecem indicadas e Quando o acelerador pode irradiar tanto em modo f tons como el trons verificar se h um mecanismo de seguran a funcio nando para evitar irradia o de el trons sem os acess rios cones correspondentes e vice versa e Verificar se em caso de falta de energia el trica a unidade monitora cedida permanece vis vel pelo menos durante vinte minutos ou se possui um contador mec nico que mostre as unidades fornecidas Neste ltimo caso necess rio controlar a correspond ncia entre o contador eletr nico e mec nico e Verificar se cada acess rio colo cado permanece firme e im vel inclusive para diferentes orienta es tanto da estativa como do coli mador e Verificar se a irradia o s poss vel colocando o c digo ou o conector do acess rio correspon dente e Verificar se a posi o dos colima dores de raios X aquela correspondente para cada cone de el trons e para cada energia e Verificar se n o poss vel irradiar com um campo maior que o campo m ximo permitido para cada filtro e Verificar se naqueles casos em que necess rio deslocar parte dos cones para que o tel metro seja vis vel n o poss vel a irradia o sem que o cone retorne sua posi o correta e Verificar a independ ncia das c maras monitoras e do tempo rizador e Verificar os mecanismos de alarme de maneira conjunta com o engenheiro de manuten o podem ser feitos alguns contr
162. ess rio que cada f sico m dico baseado em sua experi ncia cl nica desenvolva seu pr prio programa de GQ para o equipamento e fontes de braquiterapia Aqui s o apresen tadas as recomenda es gerais para estes equipamentos 4 1 Descri o das Fontes O presente documento inclui apenas recomenda es para braquiterapia com fontes seladas As caracter sticas de uma fonte selada encapsulada dependem fortemente da distribui o da atividade dentro da fonte e dos detalhes do encapsulamento da mesma Por isto fundamental que o usu rio se preocupe em obter do fabricante as informa es detalhadas na Tabela VIII bem como avaliar as poss veis implica es destas caracter sticas na dosimetria cl nica 4 2 Calibra o das Fontes Ainda que os distribuidores comerciais de fontes de braqui terapia ofere am uma medida da intensidade das mesmas n o se deve confiar somente neste valor para a realiza o dos c lculos de dose nos pacientes A institui o que possuir um servi o de braquiterapia deve ser capaz de verificar independen temente a intensidade de suas fontes No Ap ndice H 2 h um guia mais detalhado de procedimentos para a calibra o de fontes de braquiterapia nas condi es da institui o 25 Se recomenda empregar como grandeza para especificar a emiss o radiante da fonte a Intensidade de Kerma no Ar definida como o produto da taxa de Kerma no Ar pelo quadrado da dist ncia medida
163. etiva sobre este importante notar que os n veis de toler ncia dados neste documento refletem at o momen to os padr es da pr tica na f sica de radioterapia nas ltimas d cadas e est o expostos a modifica es medida que novas tecnologias sejam introduzidas neste campo Por outro lado os procedimentos experimen tais para a realiza o dos testes devem ser capazes de distinguir varia es dos par metros avaliados menores que os n veis de toler ncia estabelecidos em cada caso Os valores de toler ncia nas tabelas de testes de GQ para o equipamento de teleterapia Tabelas Il Ill e IV foram estabelecidos com a inten o de que sua soma quadr tica alcance uma incerteza dosim trica total de 5 e uma incerteza espacial global de 5 mm com um desvio padr o Estas incertezas s o consideradas acei t veis clinicamente e tecnicamente alcan veis poss vel conseguir melhorias adicionais mas s custa de inova es t cnicas significativas e custos incrementados 19 2 GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE TELETERAPIA 2 1 Generalidades A garantia da qualidade dos equipamentos empregados em teleterapia em primeiro lugar uma avalia o cont nua de suas caracter sticas funcionais Estas caracter sticas influem em ltima inst ncia na exatid o geom trica e dosim trica das doses aplicadas aos pacientes O comportamento funcional destes equipamentos pode variar abrupta
164. evar em conta que a precis o com que o sistema prediz a distribui o de dose absorvida depende da exatid o das posi es recomend vel realizar sempre uma dosimetria individualizada basean do se nos dados reais das fontes e na posi o das mesmas Localiza o das Fontes Radio ativas as fontes radioativas usual mente s o implantadas no tecido a certa profundidade e para calcular a distribui o de dose absorvida manualmente ou por computador o primeiro localizar a posi o relativa de cada fonte com respeito ao volume que se irradiar e aos rg os cr ticos Existem diferentes m todos para localizar as fontes no paciente cada um dos quais requerendo um Controle da Qualidade para assegurar a exatid o desejada Entre os mais empregados se encontram 1 Filmes Ortogonais Para uma boa reconstru o necess rio que as radiografias sejam perfeitamente ortogonais Ao utilizar equipamentos de raios X n o isoc n tricos recomend vel o uso de uma caixa ou cubo de reconstru o em cujas faces contrapostas correspon dendo s dire es l tero laterais e ntero posteriores do paciente s o fixados marcadores radiopacos devidamente alinhados Os filmes chassis s o posicionados sobre a face correspondente do cubo A adequada ortogonalidade obtida mediante alinhamento do feixe de raios X ao comprimento dos marcadores com a caixa colocada sobre o paciente Pode se prescindir deste
165. evem ser realizados a fim de comprovar as especifica es do fabricante assim como estabelecer os valores de funcionamento no estado de refer ncia do equipa mento novo reparado ou que tenha sofrido um reforma profunda Uma vez estabelecidos os padr es b sicos deve se elaborar um protocolo para a realiza o dos testes peri dicos de GQ com vistas a monitorar os valores funcionais de refer ncia Nos seguintes ep grafes se apresentam as tabelas resumindo os testes m nimos que devem ser realizados em um Programa de GQ t pico inclusive a frequ ncia e toler ncia recomendadas para os mesmos Todos estes testes s o considerados importantes para assegurar que o equipamento est apto a realizar tratamentos de boa qualidade e seguran a radiol gica As t cnicas experimentais e procedimentos pr ticos para realizar estes testes podem ser encontrados em diversas publica es 3 12 neste documento est o inclu dos alguns anexos com recomenda es e orienta es para a realiza o destes utilizando instrumenta o e t cnicas de medida simples r pidas e reprodut veis 2 2 Frequencia dos Testes Os testes a realizar s o classificados de acordo com a frequ ncia como di rios mensais e anuais no caso das unidades de Co recomendada a verifica o semanal da posi o da fonte no lugar do controle di rio da dose de refer ncia para os aceleradores Os testes di rios incluem aqueles que podem afet
166. evis o da calibra o para esclarecer estas diferen as Se houver um adequado programa de redund ncia para verificar se o sistema dosim trico da institui o padr o local n o varia com o tempo ver item 6 2 haver ainda um pequeno risco de erro ao empregar o resultado da calibra o da institui o quando este diferir mais que 5 do valor reportado pelo fabricante Os testes de GQ das fontes e sua frequ ncia est o na Tabela VIII Pode se observar que 3 de toler n cia entre a calibra o do fabricante e a da institui o se aplica m dia de um lote de fontes do mesmo tipo e intensidade Dado que cada fonte individual pode diferir da m dia em uma porcentagem maior recomen dado que o desvio padr o para fontes individuais n o supere 5 Para fontes de Ti 2 longa a uniformidade de cada fonte deve ser verificada durante o procedimento de calibra o inicial Todas as cadeias de sementes devem ser verificadas durante a calibra o inicial assim como inspecionadas visualmente ou pela auto radiografia para assegurar uma adequada separa o entre sementes e o n mero correto destas H considera es especiais para cadeias de fontes de carregamento diferenciado como em algumas cadeias de fontes usadas nas aplica es intracavit rias H 5 Invent rio de Fontes H 5 1 Fontes de T Longa Invent rio Ativo Atualizado Trimestralmente o invent rio ativo deve estar no local de armazenagem d
167. ferivelmente a institui o dever enviar esta informa o antes da visita do f sico auditor Isto permitir uma an lise preliminar para detalhar a visita J 2 Visita Institui o Deve ser realizada em um tempo razo vel para realizar todas as atividades mas n o t o longo que interfira na rotina da institui o 149 A visita deve come ar com uma entrevista com o f sico m dico para aclarar d vidas em rela o aos dados e completar sua cole o de informa o A tomada de medidas deve ser realizada em hor rio que n o interfira no tratamento de pacientes A suspens o dos tratamentos algo que n o deve acontecer O f sico da institui o deve estar presente e os equipamentos da institui o devem ser operados pelo pessoal local As medidas podem come ar com uma intercompara o dos equipamentos dosim tricos os bar metros e os term metros Isto permitir prevenir discrep ncias que mais tarde incidir o na calibra o de todos os equipamentos A realiza o de medidas nos equipamentos de teleterapia come a por uma verifica o da calibra o do feixe por parte do f sico m dico da institui o Nos casos em que se utiliza um verificador especial para controles di rios deve se comparar a calibra o absoluta com o resultado do verificador di rio Uma coincid ncia de at 2 de varia o aceit vel A taxa de dose medida nesse dia pode diferir do valor cl nico mas deve esta
168. filtro est devidamente identificado e se traz as dimens es m ximas do campo para o qual o filtro pode ser usado Devem ser verificados os fatores para todos os filtros dispon veis levando em conta as diferentes orienta es preferivelmente 90 e 270 de colimador e estativa Se a 66 varia o m xima do fator lt 2 pode ser empregado o valor m dio para todas as orienta es do filtro caso contr rio deve ser revisado o mecanismo de posicionamento do filtro se n o for sol vel este problema deve se empregar diferentes fatores para cada orienta o De igual maneira se a depend ncia do fator em rela o ao tamanho do campo lt 1 pode ser empregado o valor m dio Bandeja porta bloqueadores O fator de atenua o determinado de maneira semelhante para o campo de refer ncia 10cm x 10cm e para cada tipo de bandeja dispon vel Se existirem bandejas com ranhuras o fator ser obtido atrav s de leituras m dias para v rias posi es do colimador com a bandeja 3 6 Perfis de Campos Estas medidas devem ser realizadas geralmente em fun o das exig ncias ou necessidades de dados de entrada do sistema de planejamento computadorizado dispon vel durante o processo de comissionamento da unidade Para isto recomend vel empregar um fantoma rastreador automatizado beam analyzer 4 Formul rio para Calcular a Dose Absorvida na Agua nas Condi es de Refer ncia Usando Fei
169. forma de verifica o independente para reduzir a possibilidade de cometer erros sistem ticos recomendado que o radio terapeuta esteja presente na sala onde est o equipamento de tratamento durante o primeiro posicionamento do paciente no momento da escolha do conjunto de par metros do planejamento ou quando houver varia es significa tivas no plano de tratamento original A verifica o da configu ra o inicial pelo f sico minimizar os erros que podem ocorrer devido a n o compreens o de conceitos f sicos e outros detalhes recomen dado tamb m que as radiografias de verifica o do feixe ver Anexo G 2 12 sejam revisadas pelo radioterapeuta antes da primeira aplica o no caso dos tratamentos com inten o curativa e em caso de tratamentos especiais complexos com inten o paliativa que representem um alto risco de morbidade Para os outros trata mentos paliativos os filmes devem ser revisados antes da segunda aplica o G 2 11 Dosimetria In Vivo A dosimetria in vivo pode ser empregada para identificar os principais desvios que s o produzidos na administra o da dose e para verificar e documentar a dose recebida por estruturas cr ticas Seria conveniente se ter acesso a algum sistema de dosimetria in vivo TLD diodos etc A dosimetria termolu minescente TLD usada com bastante frequ ncia devido ao pequeno tamanho dos dos metros e relativa facilidade com que podem ser
170. ho de campo 10x10 cm 2mm Centro do reticulado 2mm di metro Semanal Verifica o da posi o da fonte 3 mm Seguran a Verifica o de travas e c digos de acess rios filtros bandejas etc Funcionando Pulsadores de corte de energia el trica Funcionando Verificar topo de mesa Funcionando Campos permitidos para filtros Funcionando e coincidente com a indica o do fabricante Mec nicos Indicadores angulares da estativa 1 grau Indicadores angulares do colimador 1 grau Tel metro 3 mm no intervalo de Centro do reticulado Uso Simetria paralelismo e ortogonalidade de 2 mm de di metro campo luminoso Mensal Verticalidade do eixo luminoso 2 mm Indicadores de Tamanho de campos 2 mm Isocentro Mec nico 2 mm Horizontalidade da mesa Coincid ncia de campos de luz radia o Posi o de filtro Posi o de bandeja Trava de filtros e bandejas Escalas da mesa Intensidade do campo de luz Posi o efetiva virtual da fonte Dosim tricos Const ncia da Dose de Refer ncia Const ncia de Planura e Simetria 2 mm de di metro 2 mm no range de uso 3 mm 2 mm ou 2 no fator de transmiss o 2 mm Funcionando 2 mm 1 Funcionando 3 mm 2 2 continua na pr xima p gina 35 FREQU NCIA TESTE TOLER NCIA Seguran a Comprova o de todas as travas segundo especifica es do fabricante Funcionando Radia o de fuga e contamina o Taxa de Kerma no ar a 5 cm da fonte 200 uGy h 20 mR h Taxa d
171. hytherapy Raven Press 1990 DEWERD L A THORNADSEN B R Source Strength and Calibration of HDR PDR sources in Modem Clinical Brachytherapy Physics Proceedings of the AAPM 1994 Summer School Medical Physics Publishing Company Madison WI 1995 EZZELL G Acceptance testing and quality assurance for high dose rate remote afterloading systems in Brachytherapy HDR and LDR Martinez A A Orton C G Mould R F Nucletron Dearborn Michigan 1989 KONDO V S RADOLPH M L Effect of finite size of lonization Chambers on Measurements of Small Photon Sources Radiat Res 13 1960 37 60 EZZEL G Evaluation of Calibration Techniques for the MicroSelectron HDR in Brachytherapy 2 Proceeding of thr 5th International Selectron User s Meeting The Hague 1988 MELI J A Dosimetry of some Interstitial and Intracavitary Sources and their applicators in Modern Clinical Brachytherapy Physics Proceedings of the AAPM 1994 Summer School M dical 158 73 74 75 76 77 78 Physics Publishing Company Madison WI 1995 BRITISH INSTITUTE OF RADIOLOGY Recommendations for Brachytherapy Dosimetry Report of a Joint Working Party of the BIR and the IPSM The British Institute of Radiology 1993 AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE Specification of brachytherapy source strength AAPM Report No 21 American Institute of Physics
172. ica o do tratamento Neste processo de suma import ncia a intera o entre o f sico m dico o dosimetrista e o radioterapeuta e inclui o uso de programas de computa o assim como de computadores e outros perif ricos para o planejamento gr fico do tratamento Existem tr s etapas distintas no planejamento de um tratamento cada uma das quais deve ter seu procedimento de garantia da qualidade a O planejamento n o gr fico empregado fundamental mente em campos simples e em campos paralelos opostos Neste caso calculada a unidade monitor tempo para aplicar a dose prescrita a um ponto no eixo central empregando geralmente os PDD no eixo central os TPR ou os TMR assim como as tabelas de taxa de dose do feixe O tamanho e forma do campo que define o volume de tratamento se determina a partir de filmes radiogr ficos realizados durante a simula o b O planejamento com representa o gr fica empregado em grande n mero de pacientes Neste m todo o volume de tratamento definido a partir dos cortes da Tomografia Computado rizada CT ou a partir de placas ortogonais de simula o O contorno do paciente obtido mediante o uso de implementos mec nicos por exemplo cintas de chumbo instru mentos de medida de contorno simulador de tratamento ou com o emprego da CT O arranjo de campos e o c lculo das distribui es de dose realizado utilizando um sistema de planejamento compu tador
173. ica seja investigada anualmente para dife 102 rentes orienta es do equipamento posto que pode existir alguma depend ncia da taxa de dose com a orienta o que ademais pode resultar em uma varia o na uniformidade do feixe Depend ncia da Taxa de Dose com a Corrente do Tubo Para cada uma das qualidades de radia o utilizadas nos tratamentos deve ser medida a dose variando a corrente dentro dos limites permitidos pelo equipamento e com os dados obtidos para v rias correntes diferentes se calcula para cada uma delas a dose por unidade de corrente Gy min mA O coeficiente de varia o CV do conjunto de dados para cada qualidade estudada n o deve exceder a 2 Estabilidade da Dose Com um grupo de par metros determi nados de mA kV e tempo tomam se cinco medidas consecutivas Entre cada medida os controles do equipamento devem ser movidos aleatoriamente retornando aos valores prefixados para efetuar a medida da dose O coeficiente de varia o do conjunto de medidas n o deve ser maior que 2 A frequ ncia destes dois ltimos testes pode ser anual se o equipamento de tratamento apresentar uma estabilidade adequada Finalmente as medidas de doses relativas tais como as doses em profundidade PDD e os fatores de cone para a determina o dos rendimentos relativos devem ser realizadas anualmente No caso dos PDD as medidas devem ser feitas para o campo de refer ncia de 10x10cm
174. icado se o algoritmo de c lculo converte o valor de calibra o da fonte em uma adequada distribui o de dose ao redor desta n o apenas sobre o bissetor perpendicular e se corrige tamb m a anisotropia ao longo do eixo da fonte Verifica o dos C lculos de Dose no Paciente Como na teleterapia todos os c lculos de dose em pacientes devem ser revisados para verificar se n o houve erros graves recomendado que estas revis es sejam realizadas antes da coloca o das fontes ou do in cio do tratamento no caso de implantes com fontes de Baixa Taxa de maneira que qualquer erro possa ser corrigido antes que o tratamento se complete Deve ser feito no m nimo um c lculo comprobat rio independente em pelo menos um ponto cr tico ou representativo por exemplo ponto A em implantes ginecol gicos ponto de Dose Basal etc As discrep ncias entre a comprova o independente e o c lculo de dose de rotina n o deve superar 15 32 importante verificar se o sistema de plane jamento faz a corre o devido ao decaimento da atividade das fontes Na Tabela XI est o os testes de GQ que devem ser realizados nos Sistemas de Planejamento de Braqui terapia 5 2 Localiza o das Fontes Possivelmente exce o de alguns moldes de terapia de contato em olhos e outras superf cies a posi o de todos os implantes intracavit rios intersticiais e intraluminais requer uma verifica o mediante radiografia
175. icos e o processo de inser o do aplicador de responsabilidade do radioterapeuta em termos de GQ f sica compreende a utiliza o do dispositivo correto documenta o realiza o da opera o correta mente e que o aplicador as fontes e o volume alvo estejam em posi o correta e o processo de sele o e avalia o este processo come a com a sele o do aplicador e o desenho do implante Logo ap s a execu o do implante procede se prescri o do tratamento aquisi o das imagens do implante defini o do volume alvo o c lculo das distri bui es de dose sua otimiza o determina o dos tempos e ou determina o das posi es de parada das fontes Em termos de GQ f sica significa que os algoritmos do sistema de planejamento manual ou computadorizado funcionam corre tamente que o volume alvo das imagens radiogr ficas consistente com outros dados relativos localiza o do tumor e que os passos de otimiza o s o apropriados e o processo de administra o do tratamento no caso de braqui terapia manual este inclui a sele o prepara o e inser o das fontes assim como a retirada destas no momento indicado No caso de equipamentos de carregamento remoto autom tico este processo inclui o ingresso dos dados no sistema de aplica o a conex o do equipamento ao paciente e a administra o da irradia o Os aspectos da f sica GQ consistem em procedimentos para v
176. idade em uma institui o este n vel pode manter se constante no tempo ou melhor como pode melhorar com base na experi ncia adquirida Na Am rica do Norte o Conselho Inter Sociedades de Oncologia Radiol gica escreveu que Cada paciente de c ncer tem direito a receber o melhor tratamento poss vel para alcan ar a cura o controle a longo prazo ou a palia o esta a meta mais 3 Em alguns pa ses se usa a denomina o tecn logo radiot cnico t cnico radiof sico etc importante da gest o do paciente com c ncer 5 A qualidade em radioterapia pode ser definida como o conjunto de a es distintas ou caracter sticas do processo da radioterapia que repercutem em sua capacidade para satisfazer as necessidades declaradas ou impl citas do cuidado ao paciente O principal objetivo da prote o do paciente em radio terapia tal como o define as Normas B sicas Internacionais de Seguran a 6 consiste em velar para que a exposi o do tecido normal durante as sess es de radioterapia se reduza ao menor valor que se possa razoavelmente alcan ar e seja compat vel com a administra o da dose requerida pelo volume alvo de planejamento o qual parte do objetivo do tratamento As medidas tomadas para assegurar a qualidade de um tratamento de radioterapia proporcionam de forma impl cita prote o para o paciente e reduzem a possibilidade de exposi es acidentais Portanto a p
177. ido pelo fabricante Um sistema redundante um conjunto de fontes e detectores de radia o cujas caracter sticas radiol gicas s o prediz veis com um elevado grau de reprodutibilidade As referidas fontes e detectores s o intercomparados periodicamente para comprovar se houve alguma varia o de suas caracter sticas radiol gicas com o tempo Os com ponentes de um sistema redundante de calibra o de fontes de braqui terapia devem ser e Calibrador de fontes c mara tipo po o ou tipo dedal com meca nismo de posicionamento preciso Uma fonte radioativa selada com Tiz longa cuja integridade mec nica confi vel e sua meia vida m dia seja bem conhecida por exemplo 7 Sr e 137Cs A especifica o da fonte dada pelo fabricante a qual assume se que n o varia com o tempo A maior desvantagem deste componente do sistema que o usu rio n o conhece a confiabilidade da especifica o do fabricante Um sistema redundante de dois componentes consiste de um calibrador e uma fonte de meia vida longa ou um calibrador e a especifica o do fabricante Um sistema de 3 componentes mais vantajoso sendo que o terceiro componente pode servir para discernir ou resolver discrep ncias entre os outros dois Pode se estabelecer diferentes sistemas de 3 componentes um calibrador uma fonte padr o do radionucl deo em quest o e uma segunda fonte de refer ncia de meia vida longa de outro 146 rad
178. ionucl deo e um calibrador padr o uma fonte de refer ncia de meia vida longa e um segundo calibrador preferivelmente de desenho diferente do padr o e um calibrador uma fonte de refer ncia de meia vida longa e o certificado de especifica o da fonte dado pelo fabricante Quando se estabelece pela primeira vez um sistema redundante todos os componentes devem ser intercomparados Posteriormente sempre que se for medir fontes de uso cl nico o calibrador e uma fonte s o comparados e a resposta do calibrador comparada com o decaimento da fonte de refer ncia como m nimo Se estes dois componentes n o estiverem de acordo pode se incluir um terceiro ou inclusive um quarto componente na intercompara o para solucionar a discrep ncia Todos os compo nentes do sistema redundante devem ser intercomparados pelo menos anualmente Um exemplo do estabele cimento de um sistema redundante para a calibra o de fontes de braquiterapia de meia vida longa e curta respectivamente apresen tado abaixo 13 e Fontes de Ti Longa Cs Co 26Ra 1 Para cada radionucl deo e encapsulamento a medir deve se escolher uma fonte padr o Este padr o deve ser marcado ou identificado de maneira que possa ser reconhecido posteriormente n o necess rio retirar do uso cl nico a fonte eleita como tal 2 Envia se esta fonte a um LSCD LPCD para calibra o importante verificar se o referido l
179. istribui es de dose calculadas para determinadas condi es de tratamento em fantomas padr es com as distribui es medidas no mesmo fantoma Estes testes devem incluir exemplos t picos daqueles empregados na cl nica por exemplo campos tangenciais de mama com filtros pois desta maneira podem ser comparadas as distribui es calculadas e medidas em condi es similares s encon tradas no paciente v lido tamb m calcular independentemente a dose no fantoma em pontos selecionados empregando tanto os algoritmos de c lculo documentados pelo fabri cante do programa como algoritmos interativos Este procedimento pode demonstrar a exist ncia de erros no c digo do algoritmo de c lculo do sistema que n o podem ser determi nados por medidas dosim tricas Deve ser estabelecido um conjunto de testes de refer ncia para casos t picos de planejamento de tratamento Os planos de trata mento destes casos t picos devem incluir a distribui o da dose para cada energia e modo de radioterapia externa assim como para arranjos t picos de feixes Este conjunto de testes deve ser aplicado anualmente ao sistema de planejamento Deve existir um subconjunto destes testes de refer ncia que devem ser feitos mensalmente no in cio do programa de GQ para garantir a reprodu tibilidade dos c lculos no caso de n o existir indicadores que verifi quem se os dados e os arquivos de aplica o n o foram alterados Apresentamos
180. ites de aceite atuais necessitam ser modificados em muitos casos pois a maioria dos geradores t m esta es de mA discretas e ajustes de kV mais cont nuos e Toler ncia rela o CMPT CMTT entre 0 7 1 0 F3 Seguran a Radiol gica e Objetivo comprovar se todos os sistemas relacionados com a prote o radiol gica da equipe e pacientes funcionam adequadamente Frequ ncia di ria antes do in cio do trabalho Profissional encarregado t cnico em radioterapia Procedimento 1 Revisar a porta de acesso ao recinto de tratamento Verificar a exist ncia e bom funcionamento de algum mecanismo microinter 95 ruptores que detenha a irradia o em caso de ser aberta ou que impe am a emiss o de raios X se n o estiver fechada Comprovar se tudo funciona corretamente em todas as situa es poss veis 2 Comprovar se a porta pode ser aberta manualmente por dentro e por fora do recinto de tratamento mesmo no caso de movimento motorizado 3 Sinais Luminosos verificar a exist ncia de sinais luminosos e seu correto funcionamento no console na porta de entrada da sala de tratamento cabe ote ou tubo etc Deve haver pelo menos um sinal vermelho em local vis vel tanto para a equipe como para o p blico que tenha acesso a esta rea para indicar que o tubo de raios X est irradiando e outra verde para indicar a condi o de n o irradia o 4 Interruptores Manuais deve ser revisado o funcio
181. iva e mesa Geral mente a toler ncia especificada como uma cota superior do di metro da esfera que cont m o ponto de interse o para todas as orienta es da unidade colocado um ponteiro sobre o colimador e outro sobre a mesa este ltimo deve marcar o centro da figura que se forma quando girado o colimador e a estativa e vice versa quando girada a mesa O centro desta figura o isocentro mec nico o isocentro mec nico raramente encontrado na primeira tentativa ou seja este teste requer v rias aproxima es at se conseguir que o ponteiro que gira junto com o colimador n o se afaste do ponteiro que est situado sobre a mesa fixo mais que a toler ncia especificada Depois verificado se o eixo luminoso passa por este ponto usando a luz do campo e verifica se se a cruz do reticulado tem seu centro na ponta do ponteiro fixo para qualquer posi o do estativa e do colimador Neste ponto verificado se o tel metro indica corretamente a DFI A mesa de tratamento deve girar ao redor de um eixo coincidente com o eixo de rota o do colimador dentro da toler ncia 61 especificada Para isto se pode colocar um papel aderente mesa e com a estativa em posi o vertical colocar a mesa em 0 subindo at a DFI marcar a cruz soltar o freio de rota o da mesa girar 90 em sentido hor rio marcar a cruz Proceder da mesma maneira em sentido anti hor rio Uma causa da incong
182. ivo ou pasta permanente pelo mesmo periodo de tempo requerido para os registros do tratamento do paciente que contenha a seguinte informa o e radionucl deo tipo de fonte fabricante modelo n mero ou outra descri o de interesse e n mero do lote data de embarque n mero de sementes ou arame e especifica o da intensidade das fontes dada pelo fabricante calibra o e data apropriada e verifica o da calibra o do fabricante por parte da institui o ou laborat rio credenciado e registro das medi es das m scaras para verifica o de fugas ou contamina o externa e reposi o data de devolu o ao fabricante ou posicionamento na armazenagem a longo prazo e ou em definitivo H 5 3 Invent rio em Uso Deve se dispor tamb m de folha de tratamento ficha tanto para as fontes de curta como de longa meia vida que se encontram em uso terap utico Esta ficha deve conter e nome do paciente n do quarto procedimento de aplica o e data supervisor de prote o radiol gica e n de telefone e radioterapeuta respons vel n mero de fontes e Taxa de Kerma total a um metro destas reposi o das fontes Ao finalizar o implante as fontes devem retornar imediata mente a seu lugar de armazenagem correspondente As fontes empre gadas em um s paciente devem ser conservadas at que tenham deca do significativamente ou serem devol vidas ao fornecedor H 6 Contro
183. izado o tamanho dos campos decidido como no processo a Posteriormente o radioterapeuta prescreve a dose em um ponto ou em um volume c O planejamento de trata mento em 3D se diferencia das op es acima mencionadas na defini o dos volumes alvo os volumes de tecido normal e as superf cies dos contornos que s o obtidos diretamente da CT muito significativo o fato de que apesar do desenho dos campos angula es o tamanho e forma destes s o definidos a partir da Proje o Visual do Feixe PVF em lugar de se empregar as radiografias de simula o Mais ainda os sistemas 3D s o capazes de produzir radiografias por reconstru o digital a partir dos dados da CT poss vel prescrever a dose em um ponto em uma curva de isodose uma superf cie de isodose ou um n vel de dose em um histograma de dose volume HDV O processo representado esquematicamente na Tabela VI descrito no Ap ndice G 24 3 2 1 GQ do Planejamento e Implementa o do Tratamento de Cada Paciente Na Tabela VII aparece um resumo das recomenda es para a GQ do planejamento e imple menta o do tratamento de cada paciente 4 GARANTIA DA QUALIDADE DE EQUIPAMENTOS E FONTES DE BRAQUITERAPIA A variabilidade dos equipa mentos e fontes utilizados em braquiterapia assim como os distintos padr es de pr tica cl nica nesta especialidade eliminam a possibilidade de estabelecer um protocolo nico de GQ Por isto nec
184. l a segunda leitura n o deve divergir significativamente da primeira por exemplo para um equipamento com uma penumbra de 12 mm para o intervalo entre 80 e 20 em d av as leituras n o devem diferir mais que 15 Esta forma de comprovar a posi o da fonte por sua complexidade n o poderia ser realizada semanalmente como proposto aqui 2 8 Indicadores de Tamanhos do Campo Deve se comprovar que os tamanhos do campo indicados pela escala do colimador correspondam com os do campo luminoso empregada uma planta onde se tenha tra ado previamente quadra dos com tamanhos de campo t picos 5 10 15 20 30 cm etc verifi cando se tamb m a escala para diferentes DFSs 2 9 Const ncia da Posi o Efetiva da Fonte Em muitos algoritmos de c lculo de dose em paciente emprega se a lei do inverso do quadrado da dist ncia para o c lculo a dist ncias maiores de DFI pois necess rio conhecer a posi o efetiva virtual da fonte Para isto realizam se medidas no ar M a diferentes dist ncias fonte c mara DFC obtendo se um gr fico de 1 M vs DFC cuja extrapola o com o eixo DFC permite estimar a posi o efetiva da fonte recomend vel que DFC DFI 2 10 Posi o do Isocentro Mec nico A posi o do isocentro mec nico interse o ideal dos eixos de rota o do colimador estativa e mesa deve ser determinada para todos os intervalos de rota o do colimador estat
185. le etc 1 5 Sistema de Retorno da Fonte O movimento da fonte deve ser r pido e suave com facilidade para qualquer posi o da estativa e do cabe ote O t cnico em radio terapia dever observar diariamente a estabilidade do tempo de deslocamento da fonte at a posi o de irradia o e vice versa se este tempo aumentar de forma signifi cativa pode ser indica o que o mecanismo de deslocamento da fonte requer manuten o reco mendado que a soma dos tempos de sa da e retorno da fonte n o ultrapasse 5 segundos e que cada um separadamente n o seja maior que 3 segundos 33 A unidade deve dispor de uma barra ou outro sistema semelhante que permita o retorno manual da fonte em caso de travamento desta durante o retorno Deve ser verificado se a barra est dispon vel na entrada da sala de irradia o 1 6 Contamina o e Fuga do Cabe ote Com um peda o de algod o ou gaze esfregar a superf cie interna dos blocos superiores do sistema de colima o O algod o deve ser avaliado com um contador calibrado em unidades de atividade G M cintilador proporcional n o h contamina o se a atividade for lt 18 5 Ba Fuga do cabe ote devem ser realizadas medidas da taxa de exposi o em 14 pontos diferentes ao redor do cabe ote ver Figura 1 a 1 mda fonte em posi o recolhida off e com o maior tamanho de campo a leitura m dia n o deve exceder 20 uGy h 2 mR h em uma
186. le de Estanqueidade das Fontes Monitoramento Radiol gico As fontes radioativas empre gadas em braquiterapia est o cobertas por uma c psula met lica em alguns casos dupla que al m de absorver a radia o de baixa energia n o adequada ao tratamento protege a fonte de poss veis rupturas e fuga O fabricante ao fornecer a fonte deve apresentar um certificado de controle de estanqueidade onde se explica o m todo utilizado e o n vel de atividade medido ou n o superado Geralmente admitido at 185 Bq 5 nCi como valor de seguran a O usu rio deve repetir os testes de controle de fuga no in cio do uso e anualmente para o qual o m todo mais sens vel esfregar suavemente a fonte LDR com uma gaze embebida em lcool ou gua e medir a poss vel atividade residual na gaze utilizando para isto um contador preferivelmente cintilador com po o para o posicionamento da amostra devidamente calibrado e protegido da radia o de fundo de 133 maneira que seu n vel de detec o seja inferior 18 5 Bq No caso dos equipamentos de carregamento remoto autom tico necess rio controlar a poss vel contamina o das guias condutoras das fontes para o qual pode se usar um esfrega o no interior das guias ou medir diretamente amostras dos l quidos ou subst ncias empregados para sua limpeza sendo neste caso recomend vel reduzir em uma ordem o limite estabelecido para o controle direto das fontes Se is
187. m tico DATA L EQUIPAMENTO __ 1 Cheque de fontes a Teste de fuga radioativa Fontes Bq Bq Bq Guias condutores Ba __ Gy h Bq Gy h Bq Gy h b Verifica o da intensidade das fontes T longo i Lote de fontes Lote Intensidade Discrep ncia Tipo Fabricante Id do Certificado Medida lote m dia m dia Em rela o ao valor m dio do lote correspondente ao certificado de calibra o Toler ncia 3 ii Fontes individuais Fontes Intensidade Discrep ncia Tipo Fabricante N mero Certificado Medida Em rela o m dia do lote de um mesmo tipo de fontes Toler ncia 5 2 Auto radiografia Radiografia do simulador de fontes todas as fontes configura es Aplicador Fontes configura o Discrep ncia fonte simulador mm mm mm mm mm 3 Temporizador Reprodutibilidade ____ 139 H 13 Formul rio para o Controle da Tratamento de Braquiterapia N Prontu rio Data de Registro Paciente Data da aplica o Qualidade do A O EXECUTADA COMENT RIOS 1 Prepara o do implante a Aplica o programada b Sala e cama designada c Fontes solicitadas d Integridade do aplicador verificada 2 Patologia a Hospital b C digo de patologia c Diagn stico 3 Inser o do aplicador a
188. malias NOTA Em todos os itens colocar S quando tudo funciona corretamente ou est dentro da margem de toler ncia 137 H 11 Formul rio para o Controle TRIMESTRAL do Equipamento de Carregamento Remoto Autom tico DATA LJ EQUIPAMENTO _ ____ 1 Revis o de fuga de ar Perda de press o Monitoramento radiol gico com fontes guardadas tentos de medida 3 Revis o de perda de alimenta o el trica Verifica o se a fonte retorna ao cofre _________ _ 4 Temporizador Reprodutibilidade Linearidade 5 Impress o de dados do tratamento console Fontes Tempos Data 6 Auto radiografia Radiografia do simulador de fontes configura o t pica Aplicador Fontes configura o Discrep ncia fonte simulador mm 7 Verifica o de intensidade da fonte T curta a Lote de fontes Lote Intensidade Discrep ncia Tipo Fabricante Id do Certificado Medida lote m dia m dia Em rela o ao valor m dio do lote correspondente ao Certificado de calibra o Toler ncia 3 b Fontes individuais Fonte individual Intensidade Discrep ncia Tipo Fabricante N mero Certificado Medida Em rela o intensidade m dia do lote correspondente ao certificado de calibra o Toler ncia 45 138 H 12 Formul rio para o Controle ANUAL do Equipamento de Carregamento Remoto Auto
189. mea Desta forma Qmes inclui a dose de tr nsito e a estacion ria O tempo efetivo de tratamento te medido em cada caso obtido por tef Qmed Ista Desta forma a linearidade e o efeito do tr nsito da fonte podem ser quantificados expressando ter como um ajuste linear de tset ta Ata t AF eff O desvio em rela o a 1 da tangente a fornece uma medida da exatid o absoluta do temporizador do equipamento de tratamento 130 enquanto que At representa o efeito do tr nsito da fonte Devem ser verificadas a exatid o e a reprodutibilidade do temporizador do equipamento de carregamento remoto para evitar poss veis erros por diferen a na frequ ncia das linhas de alimenta o el trica Os par metros da calibra o devem ser selecionados de forma tal que os efeitos do deslocamento da fonte n o contribuam mais que 1 incerteza global da dose cedida H 3 Rastreabilidade da Calibra o A calibra o da fonte deve ser rastre vel aos padr es nacionais ou internacionais em v rios n veis e Rastreabilidade Direta estabelecida quando uma fonte ou calibrador tenha sido calibrado em um Laborat rio Prim rio de Calibra o Dosim trica LPCD ou um Laborat rio Secund rio de Calibra o Dosim trica LSCD credenciado para este tipo de servi o e Rastreabilidade Secund ria estabelecida quando a fonte calibrada por compara o com outra fonte de igual desenho e intensidade si
190. mente devido a defeitos eletr nicos falhas de componentes ou rupturas mec nicas ou podem variar lentamente devido ao deterioramento e envelhecimento de seus componentes Portanto se destacam dos requerimentos essenciais devem ser realizadas medidas de CQ periodicamente em todos os equipamentos incluindo o controle da qualidade dos pr prios instrumentos de medida deve existir um monitoramento sistem tico de manuten o preventiva e das corre es do comportamento dos equipamentos de tratamento e de medida A finalidade destes proce dimentos garantir que as caracte r sticas funcionais definidas a partir dos par metros f sicos estabelecidos durante o comissionamento do equipamento n o apresentem discrep ncias significativas O programa de GQ do equipamento em radioterapia sobretudo um trabalho de grupo e as responsabilidades de execu o das distintas tarefas devem ser divididas entre f sicos m dicos dosimetristas t cnicos em radio terapia e engenheiros eletrom dicos sendo a responsabilidade global do referido programa atribu da ao f sico m dico 20 O programa de GQ deve basear se em uma investiga o geral dos par metros do estado de refer ncia definidos durante os testes de aceite e comissionamento do equipamento para seu uso cl nico Os procedimentos e condi es para estes testes de aceite est o descritos em diferentes publica es interna cionais 9 10 Estes procedimentos d
191. mento de radionucl deos de meia vida curta 60 Se existe possibilidade de ruptura do encapsulamento o conhecimento da composi o qu mica da fonte pode ajudar nos aspectos de radioprote o Final mente a possibilidade de varia es qu micas ou f sicas e os efeitos potenciais no tratamento do paciente durante a vida til da fonte n o devem ser ignorados Encapsulamento o encapsu lamento da fonte pode influir na calibra o da mesma na distribu i o de dose e em sua integridade f sica Esta informa o deve ser fornecida pelo fabricante Os desenhos dos encapsulamentos variam para diferentes tipos de radionucl deos e podem variar para o mesmo radionucl deo segundo o fabricante A maioria das fontes de meia vida longa 72 Ra 37Cs Co s o duplamente encapsuladas algumas t m um encapsulamento simples 251 1 3Pd enquanto que outras podem consistir de arames ou fios ou sementes com um n cleo radioativo e um env lucro inativo 122 78Au 192 r e Distribui o e uniformidade do radionucl deo o material radioativo pode estar distribu do de forma cont nua ao longo do comprimento do encapsulamento ou dividido em compartimentos O carregamento radioativo ao longo do comprimento da fonte pode ou n o ser uniforme seja pelo desenho ou por outra causa O comprimento ativo pode ou n o estar centrado em rela o ao comprimento total da fonte 61 e a espessura da parede do env lucro o
192. mento deste profissional corresponde a um curso de n vel m dio que atribui o t tulo de t cnico de radiologia com conhecimentos te ricos e experi ncia cl nica em radioterapia adequados para a integra o em uma equipe multidisciplinar de profissionais Em alguns pa ses a forma o do t cnico em radioterapia inclui um per odo de ensino em n vel de gradua o em enfermagem ou similar que se complementa com o ensino dos aspectos f sicos e t cnicos da radioterapia Dependendo das caracteris ticas da institui o os t cnicos em radioterapia podem desempenhar fun es em diversas reas incluindo a participa o nos diversos proce dimentos de garantia da qualidade em cada uma das reas Em geral as tarefas mais impor tantes s o as seguintes 52 I Na execu o do tratamento a Administra o tratamento ao paciente de acordo com a prescri o cl nica e com o planejamento do tratamento b Mant m a programa o do paciente nos aspectos relativos a seu tratamento c Observa a evolu o cl nica do paciente detecta sinais iniciais de complica es e decide quando um tratamento deve ser suspenso at a consulta ao radioterapeuta d Prov cuidados ao paciente durante seu tratamento e Participa no seguimento dos pacientes ap s a finaliza o do tratamento f Colabora na prepara o da programa o de tratamento do paciente Il Nas unidades de trata mento a Conhece o funcionamento
193. milar a qual por sua vez possua rastreabilidade direta ou quando a fonte calibrada usando um instrumento com rastreabilidade direta Rastreabilidade Secund ria por Infer ncia Estat stica estabelecida para um grupo de fontes das quais foi extra da uma mostra aleat ria adequada para sua calibra o com rastreabilidade secund ria 75 Rastreabilidade Remota ocorre se a institui o confia na calibra o do certificado do fabricante como nico padr o Esta calibra o pode ou n o ser rastre vel aos padr es nacionais ou internacionais H 4 Recomenda es As fontes empregadas em braquiterapia devem possuir uma calibra o com rastreabilidade direta ou secund ria aos padr es nacionais ou internacionais Para novos radionucl deos introduzidos nesta pr tica para os quais n o existe ainda um padr o nacional ou internacional adequado pode ser empregada a rastreabilidade remota como via para estabelecer um padr o temporal local Idealmente toda fonte a ser implantada em um paciente deve possuir uma calibra o Na pr tica no entanto devido a limita es de tempo recursos exposi o do pessoal ou restri es de outra natureza isto nem sempre acontece recomendado que todas as fontes de Ti 2 longa estejam calibradas A rastreabilidade por infer ncia estat stica pode ser apropriada para fonte de Ti curta dependendo da grandeza da fonte em considera o assim como o agrupamento pel
194. namento de todos os interruptores dispon veis no equipamento para interromper a irradia o a qualquer momento incluindo um interruptor de corte total de energia do sistema fus veis principais 5 Vis o do Paciente deve ser verificado se o operador da m quina tem sempre uma boa vis o do paciente Se o sistema existente de circuito fechado de TV deve haver um outro meio de vis o alternativo no caso de falhas F3 1 Medida da Radia o de Fuga O conhecimento do n vel de radia o de fuga um requisito do desenho de um equipamento de terapia com raios X A necessidade de sua medida e compara o com os padr es registrados quanto a valores de taxa de Kerma no ar est o indicados na Tabela IV Por outro lado esta medida deve ser acompanhada por uma avalia o radiogr fica completa da hermeticidade do cabe ote do tubo de forma tal que se conhe a o lugar exato pelo qual pode haver fuga de radia o em quantidades superiores ao valor permitido Este teste deve ser realizado como parte do processo de aceita o do equipamento e posteriormente anualmente ou ante alguma suspeita de fuga do cabe ote ou uma varia o do tubo e Objetivo conhecer a taxa de Kerma no ar produto da radia o de fuga quando o equipamento operado em seus fatores de t cnica de fuga Frequ ncia inicial ou posterior a varia es do tubo ou repara es que influenciem neste valor e Equipamentos e acess rios do
195. national Code of Practice for Dosimetry Technical Report Series no 381 IAEA Vienna 1997 TROUT E D KELLEY J P AND LUCAS A C Determination of Half Value Layer Am J Roentgrnol amp Nucl Med Vol 84 No 4 1960 729 740 NATIONAL COUNCIL ON RADIATION PROTECTION AND MEASUREMENTS Dosimetry of X ray and Gama ray beams for radiation therapy in the energy range 10 keV to 50 MeV NCRP Report 69 Washington D C 1981 BRITISH JOURNAL OF RADIOLOGY Central Axis Depth Dose Data for Use in Radiotherapy BJR Supplement No 17 British Institute of Radiology London 1983 39 40 41 42 43 44 45 46 BRITISH JOURNAL OF RADIOLOGY Central Axis Depth Dose Data for Use in Radiotherapy BJR Supplement No 25 British Institute of Radiology London 1996 MCCULLOUGH E C KRUEGER A M Performance evaluation of treatment planning systems for radiotherapy External photon beams Int J Radiat Oncol Biol Phys 6 1980 1599 1605 NIEMIERKO A JACKSON D F The influence of the size of grid used for dose calculation on the accuracy of dose estimation Med Phys 16 1989 239 247 HUNT M KUTCHER G J BURMAN C FASS D HARRISON L LEIBEL S AND FUKS Z The effects of possitional uncertainties on the treatment of primary nesopharynx Int J Radiat Oncol Biol Phys 27 1993 437 447 SVENSSON G K Quality Assurance in external
196. ndo ent o M a soma das n leituras Pode 63 ser demostrado que o erro de entrada sa da da fonte se obt m por M M R 1 n 1 nM M M todo de Ajuste Linear Este m todo empregado especialmente com sistemas dosim tricos de boa ou excelente lineari dade Deve ser utilizado um dos metro em modo de integra o de carga usando se tempos de m quina no intervalo de uso cl nico Plotam se as leituras M obtidas para id nticas condi es de temperatura e press o versus o tempo de irradia o t medidos com o temporizador da unidade de tratamento e ajustam se estes dados por m nimos quadrados obtendo se a reta M mt b Para M O se obt m o erro de entrada sa da como e b m M todo Baseado no Cron metro Incorporado ao Eletr metro Com o feixe aberto irradi ando fixar no eletr metro um tempo de cole o t e determinar a taxa efetiva de leitura como R M t Com o feixe desligado fixar um tempo de maquina f igual a t empregado antes iniciar e deter a medida com base no temporizador da unidade de Co de maneira que a taxa efetiva de leitura se expresse ent o como R Mpo tnaa E maq De onde se deduz que E ta Mad R Para reduzir a incerteza de com este m todo devem ser realizadas repetidas medi es 3 a 5 de R e de Mas Para a determina o do tempo de tratamento por campo ou tempo de m quina o valor de determina
197. nel de controle Funcionando i ria ea Sistemas de visualiza o Funcionando Sistema de filtros e cones intercambi veis Funcionando Movimentos e freios do suporte e do tubo Funcionando Dosimetria Const ncia da Dose de Refer ncia 3 Mensal ae Const ncia da qualidade de feixe IC 3 Const ncia de Planura e Simetria 3 Seguran a Avalia o do circuito protetor de sobrecarga Funcional Radia o de fuga Equipamentos lt 50 kV taxa de Kerma no Ara 5 0 30 Gy cm da fonte Equipamentos entre 50 500 kV taxa de Kerma 0 01 Gy no Ara 1 mda fonte Dosimetria Const ncia da dose de refer ncia 3 Const ncia da qualidade do feixe CSR f Ea oe E 2 Const ncia da dose de refer ncia com o movimento Anual do bra o cabe ote see 3 Const ncia de fatores de campos cones aplicadores 6 A 3 Fatores sobre o eixo central PDD o aa 3 Depend ncia da taxa de dose com o mA 6 o 2 Estabilidade da dose o 2 Temporizador Reprodutibilidade 1 Linearidade 1 Corre o por tempo efetivo de irradia o 2 2 seg Verificar cada m s para um campo cone aplicador e qualidade de feixe CHR b Significa que mantendo se dentro das especifica es do fabricante n o deve ser permitido um incremento absoluto de mais de 2 em algum destes par metros em rela o a seus valores no estado de refer ncia inicial por exemplo se no estado de refer ncia inicial a simetria era de 0 5 ent o ser aceito um valor de
198. nesta posi o do l pis o tel metro indica a DFI corres pondente D 2 5 Indicadores de Tamanhos do Campo Ver ap ndice C 2 8 D 2 6 Limitadores do Feixe de El trons Os limitadores do feixe de el trons devem ficar fixos de maneira que o campo luminoso seja sim trico Procedimento Com a estativa em posi o vertical posicionar sucessivamente para os distintos cones em uso Colocar sobre a mesa papel milimetrado DFI e medir as dist ncias desde a cruz at os lados do campo D 2 7 Coincid ncia de Campo Luminoso e de Radia o Ver Ap ndice C 2 6 Um procedimento espec fico descrito abaixo mais Procedimento colocar a estativa em posi o vertical posicionar um filme para raios X em cima da mesa por uma bandeja de acr lico sobre a malha e sobre ela o filme DFI Selecionar um tamanho de campo sugerido 15cm x 10cm Marcar com uma agulha as quatro bordas e marcar tamb m duas orienta es assim como a angula o do colimador para poder reconhecer logo a posi o da placa e a dire o da poss vel assimetria Expor o filme Uma vez revelado unir os pontos marcados com agulha correspondente ao campo lumi noso estabelecer as diferen as com o feixe radiante mediante densito metria identificando a linha de 50 de dose Identificar o filme escre vendo com tinta indel vel a data o equipamento e a energia Arquivar o filme Correspond ncia Radiante entre Campos Par
199. ngo do processo de tratamento que se relacionam com aspectos f sicos desde a calibra o do feixe cl nico at o c lculo do tempo de irradia o ou da unidade monitor e todos os passos incluem erros e incertezas de maior ou menor grau Considerando que h outras poss veis fontes de erro e incerteza nos aspectos puramente cl nicos e tamb m nos modelos radiobiol gicos necess rio extre mar as precau es em cada passo e minimizar seus erros e incertezas a fim de garantir que a exatid o final do tratamento seja aceit vel 1 4 Toler ncias e N veis de A o As toler ncias dadas nas tabelas devem ser interpretadas de forma tal que se 1 a medida do par metro correspondente excede o valor tabelado por exemplo se o isocentro medido ao girar a estativa de um acelerador excede 2 mm de di metro ou 2 a varia o percen tual do par metro excede o valor nominal para distinguir estes casos se emprega o termo de const ncia do par metro como por exemplo na dose de refer ncia deve tomar se alguma medida ou a o corretiva Portanto se as medidas de CQ est o fora dos n veis de toler ncia estabelecidos nas tabelas os par metros devem ser ajustados at levar o equipamento aos valores aceit veis ou seja estas toler ncias funcionam como n veis de a o N o obstante se certo par metro satisfaz escassamente o n vel de toler ncia de forma sistem tica dever haver alguma a o corr
200. ntensidade de Kerma no Ar definida como o produto da Taxa de Kerma no ar e o quadrado da dist ncia entre o ponto de calibra o e o centro da fonte no eixo bissetor da mesma 75 Se simboliza como S e suas unidades s o Sd pGy m h cGy cm h Esta grandeza numericamente igual Taxa de Kerma no Ar de Refer ncia K 25 diferindo por defini o desta ltima em que S pode ser determinada a qualquer dist ncia onde a fonte possa ser considerada pontual enquanto que K definida especificamente a um metro Para fontes lineares tipo arame ou cadeias de sementes de Ir pode se empregar a grandeza Intensidade Linear de Kerma no Ar definida como S por unidade de comprimento da fonte Rela o com outras grandezas empregadas anteriormente Miligrama de 22Ra equivalente A grandeza de miligrama de 226Ra equivalente simbolizada como M a massa de Ra filtrada por 0 5 mm Pt que produz a mesma taxa de kerma no ar que a fonte dada Suas unidades s o expressas como IM mgRa A convers o dada por 65 1 Ou seja uma fonte de 1mgRae produz uma Taxa de Kerma no Ar a um metro de dist ncia de 7 23 uGy h Sk 7 23 M Atividade Aparente A Atividade Aparente simboli zada como a atividade de uma fonte sem filtra o que produz a mesma Taxa de Kerma que a fonte dada Suas unidades s o Aap Ci ou Bq A convers o dada por 66 Aap Sk T f ou
201. ntes da apresenta o do relat rio final Este relat rio apresentado ao f sico m dico da institui o com c pia para o m dico chefe da mesma devendo ser solicitados coment rios sobre os aspectos discrepantes poss vel que a institui o tenha respondido s recomenda es preliminares antes do recebimento do relat rio final Neste caso estas devem estar refletidas neste relat rio J 4 A Resposta da Institui o Quando a institui o responde com coment rios v lidos os mesmos devem ser inclu dos em uma p gina de emendas elaborada posterior mente e comunicada institui o J 5 O Arquivo dos Dados Os resultados das visitas s o uma fonte de dados que arquiva dos constituem um banco de informa o til para o auditor e que analisados estatisticamente podem servir para melhorar a qualidade em geral Deve se levar em conta que toda informa o deve preservar a confidencialidade das institui es TABELA J 1 ASPECTOS A AUDITAR PAR METRO A AUDITAR CRIT RIO Os detalhes administrativos do Programa de GQ Manuais de GQ Documenta o de resultados A es corretivas Sistema de advert ncias Cadeia hier rquica para relat rio de problemas Equipamentos de Teleterapia Mec nicos Isocentro mec nico Posi o dos lasers Coincid ncia de campo luminoso e radia o Indicadores de tamanho de campos Tel metro Dosim tricos Dose administrada ao tumor Dose de refer
202. o Coincid ncia de campos de luz radia o Horizontalidade da mesa Posi o de filtro Posi o de bandeja Trava de filtros e bandejas Centraliza o dos cones Verticalidade do eixo luminoso Escalas da mesa Intensidade do campo de luz 2 mm 2 mm 2 mm de di metro 2 mm 2 mm no intervalo de uso 2 mm ou 2 no fator de transmiss o 2 mm Funcionando 2 mm 2 mm 2 mm 1 Funcionando 37 continua na pr xima p gina FREQU NCIA TESTE TOLER NCIA Dosim tricos Const ncia da Dose de Refer ncia f tons e el trons 2 Const ncia do monitor secund rio 2 Const ncia de qualidade do feixe F tons PDD 910 OU TPRo9 10 2 Mensal PDD de El trons ou J1 J2 2 mm 4 regi o Const ncia de terap utica planura do feixe para F tons El trons 2 Simetria f tons e el trons 3 3 Seguran a Comprova o de todas as travas segundo especifica es do fabricante Funcionando Mec nicos Isocentro de rota o do colimador 2 mm de di metro Isocentro de rota o da estativa 2 mm de di metro Isocentro de rota o da mesa 2 mm de di metro Coincid ncia dos eixos do colimador estativa e mesa com o isocentro 2 mm de di metro Coincid ncia do isocentro mec nico e de 2 mm de di metro radia o 2 mm Deslocamento vertical da mesa Dosim tricos Const ncia da Dose de Refer ncia 2 Anual Reprodutibilidade da Dose de Refer ncia 1 Const ncia de fatores de campo 2 Const ncia de par
203. o da fonte ou o aplicador desta e da c mara o qual permita varia es na dist ncia d entre 10 40 cm de forma que se assegure uma exatid o desta dist ncia de pelo menos 1 e uma reprodutibilidade melhor do 2 nas leituras 70 As correntes de fuga n o devem superar 1 do sinal produzido pela fonte M todo de Determina o de Sx As leituras do sistema de medida devem ser corrigidas pelos seguintes efeitos Corre o por Gradiente Pyrad Leva em conta a irradia o n o uniforme das paredes da c mara perto da fonte O valor de pgra pode ser obtido da Tabela H 2 em fun o do raio interno r e o comprimento interno da c mara assim como da dist ncia fonte c mara d 126 Tabela H 2 Fator de Corre o Por Gradiente P 71 r d 0 1 0 1 000 0 005 1 0008 0 01 1 003 0 05 1 079 r 0 25 0 50 0 70 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 0005 1 0001 1 000 1 0123 1 002 1 0002 Para c maras tipo Farmer r 0 13 tem se 72 Dist fonte c mara p grad 1 cm 1 338 2 cm 1 107 5 cm 1 019 10 cm 1 006 15 cm 1 003 20 cm 1 000 Corre o por Dispers o no Local recomendado empregar o m todo de dist ncia vari vel para o qual necess rio que o acess rio de posicionamento fonte c mara permita a varia o da dist ncia d com uma precis o menor de 1 mm Devem ser tomadas medidas a 6 ou 7 dist ncias no alc
204. o grupo respons vel 16 e apresentado s autoridades do centro 1 2 1 Apoio Institucional A dire o da institui o oncol gica deve prover os meios suficientes tanto estruturais como materiais para melhorar a quali dade do cuidado com o paciente Os processos de garantia da qualidade devem ser implementados em colabora o entre as diferentes disciplinas e a administra o do hospital No servi o de radioterapia a coordena o entre administra dores e radioterapeutas f sicos m dicos t cnicos em radioterapia e engenheiros de manuten o essencial As autoridades compe tentes devem tomar a es expl citas tais como a Declarar seu compro misso com os princ pios da garantia da qualidade e designar um respons vel por estabelecer as linhas gerais de um Programa de Garantia da Qualidade sugerida a cria o de um Comit de Garantia da Qualidade formado por profissionais das diversas categorias veja mais adiante ap ndice A b Prover os equipamentos m nimos necess rios a todos os tipos de medida c Prover os recursos humanos necess rios e seu treina mento para a realiza o de todos os testes de Controle e Garantia da Qualidade d Disponibilizar as unidades de tratamento para a realiza o desses testes 1 2 2 Equipe de Garantia da Qualidade Os componentes mais importantes do Programa de Garantia da Qualidade em radio terapia s o o trabalho em equipe e o compromisso do
205. oceder da seguinte maneira medir o quociente de ioniza es J e J em duas profundidades diferentes J profundidade de dose m xima e J a uma profundidade correspondente a 50 aproximadamente 10 do m ximo As varia es do quociente J J devem estar dentro de 4 dos valores estabelecidos durante o comissionamento da unidade Para efeito de realizar verifica es peri dicas por simplicidade estas medidas podem ser realizadas em pl sticos em capas Para isto necess rio estabelecer uma corres pond ncia com os valores de J J medidos em gua quando se realizou o comissionamento deter minando um valor de refer ncia para J J medido em pl stico Da por diante controla se o quociente em pl stico correspondendo o com a refer ncia estabelecida D 3 3 3 Const ncia do Fator de Calibra o da C mara Monitora Aplicar o procedimento descrito para f tons no Ap ndice D 3 2 3 D 4 FORMUL RIO PARA O ConTROLE DIARIO DO ACELERADOR Equipamento Dia Teste Seguran a or er oe ee ee ee ee Teste de luzes do console Luzes na porta Luzes de irradia o no console Sistemas de visualiza o Sistema de parada de ne Emerg ncia Porta Console Sistema anti colis o Programa o or or ee oe ee ee ee Interrup o por UM Verifica o de c maras monitoras Mec nicos Movimento da estativa Movimento do colimador Movimento do cabe
206. odificadores interpostos Desta forma podem ser 33 revisados ainda alguns aspectos do sistema de planejamento usado Os procedimentos devem ser realizados passo a passo ou seja devem come ar com a compara o das doses absorvidas em condi es de refer ncia para ent o continuar com as etapas seguintes As intercompara es deve riam ser realizadas no m nimo uma vez por ano para cada equipamento e cada energia dispon vel 7 1 2 Intercompara es com C maras de loniza o Para realizar estas compa ra es f sicos de diferentes insti tui es podem reunir se em uma unidade de radioterapia determi nada transportando seu pr prio instrumental c mara de ioniza o e eletr metro com o intuito de fazer determina es dosim tricas sob distintas condi es Com este mecanismo podem ser revisados diversos aspectos dosim tricos tais como os crit rios acerca da determina o de dose absorvida compara o de procedimentos revis o de fatores da c mara atualiza o de fatores que interv m nestas determina es e outros que depender o do objetivo particular de cada jornada Estas reuni es devem ser realizadas uma vez ao ano e necess rio enviar previamente a cada participante um guia de procedimentos As Sociedades de F sica M dica de cada pa s podem orga nizar este tipo de intercompara es e no caso de n o existir tal organi za o as intercompara es pode simple
207. odo de corrente e Conecte a bomba de v cuo de forma a produzir uma varia o brusca da press o no interior da c pula de 5 a 10 da press o ambiente e me a a varia o com o tempo da corrente de ioniza o da c mara e Registre o tempo requerido para que a corrente alcance 90 de seu valor final est vel Este tempo n o deve superar 10 segundos 2 Testes de Const ncia Para isto recomendado o emprego de fontes de vida longa preferivelmente Sr O orif cio para colocar a c mara na fonte deve garantir uma elevada reprodutibi lidade lt 0 5 A resolu o da leitura deve ser melhor que 0 1 recomend vel medir se a tempera tura no interior do cofre da fonte 3 Linearidade da Resposta Este teste realizado irradi ando o sistema dosim trico para diferentes valores de dose preferi velmente 3 valores em cada intervalo de medida do eletr metro A linearidade determinada seguindo um processo equivalente ao descrito no anexo C 3 1 4 Sinais de Ru do a Corrente de fuga determinada segundo as recomenda es do fabricante Em geral coleta se uma carga significativa no intervalo mais sens vel do eletr metro seja em feixe externo ou com a pr pria fonte de teste Sem interromper o processo de cole o retira se a c mara do campo de radia o e espera se um tempo suficientemente grande para avaliar poss vel fuga 30 minutos a 1 hora A corrente de fuga calculada como a
208. oles provo cando situa es de maneira a verificar o funcionamento do sistema de alarme Esta tarefa deve ser realizada durante uma parada programada do equipamento D 2 Testes Mec nicos D 2 1 Tel metro As leituras de dist ncias devem ser claras e dentro da toler ncia especificada no intervalo de uso em geral DFI 20cm Procedimento Ver ap ndices C 2 2 e C 2 3 D 2 2 Horizontalidade e Verticalidade da Mesa Ver ap ndice C 2 4 D 2 3 Centraliza o do Reticulado com o Feixe Luminoso e de Radia o Ver ap ndice C 2 5 D 2 4 Posi o do Isocentro Mec nico Ver ap ndice C 2 10 Outro procedimento pode ser o seguinte fixa se um l pis com ponta comprida e bem afiada ou uma vara de ferro delgada com di metro 5mm e 10cm de compri mento com ponta comprida e afiada em um extremo ou em uma borda da mesa retirando a malha Com a estativa em posi o vertical faz se coincidir a proje o da ponta do l pis com a proje o do reticulado coloca se uma cartolina ou pl stico alvo para ver as proje es Gira se a estativa posi o horizontal e acomoda se o l pis com a proje o do reticulado Deve se encontrar uma posi o intermedi ria para o l pis de maneira que rodando a estativa nas quatro posi es as duas verticais e as duas horizontais a 15 diferen a entre as proje es do reticulado e do l pis sejam menores que a toler ncia especificada Controlar se
209. ompare o tempo necess rio para que a Il se estabilize em um pequeno valor em rela o ao tempo especificado pelo fabricante e Depend ncia da Dose Total Este teste est relacionado com a hist ria de dose acumulada na c mara n o sendo muito signifi cativo como nos sistemas a base de diodos f Comunica o Atmosf rica O objetivo deste teste comprovar se o orif cio de comunica o de ar da c mara com o exterior n o est obstru do Para isto devem ser realizadas medidas em id nticas condi es de irradia o por exemplo com a fonte de refer ncia variando a press o ou a temperatura em um curto intervalo de tempo as leituras da c mara devem seguir estas varia es com certa in rcia de acordo com a corre o Prr A norma IEC 731 imp e limites de varia o da resposta para a c mara com varia es da press o 143 atmosf rica especificando que os 90 do tempo de equil brio n o devem superar 10 segundos Para avaliar este aspecto sugerido o seguinte procedimento e Coloque a c mara de ioniza o em um campo de taxa de dose constante por exemplo em uma fonte de teste de const ncia fonte teste Introduza a c mara junto com a fonte com o term metro e o bar metro na c pula de cristal para v cuo Depois coloque a tampa da c pula de maneira que se possa assegurar um fechamento selamento adequado e Registre a press o e realize v rias leituras sucessivas em m
210. or de abertura de campo ou de colimador 113 12 Tamanho do campo na pele 13 Quadrado equivalente na pele 14 Profundidade do alvo de refer ncia 15 TAR TPR ou profundidade do alvo 16 Fatores filtros e bandejas 17 Peso dos campos pondera DD na o 18 Isodose de prescri o Um exemplo de testes iniciais para a comprova o dos c lculos da unidade monitor pode ser 1 Campo simples quadrado a DFS constante 2 Campo simples retangular longo isoc ntrico 3 Dois campos paralelos opostos 4 Tr s campos a 120 equi ponderados 5 Quatro campos em caixa pesos diferentes 6 Campo simples irregular 7 Campo simples com filtros bandejas e ou bloqueadores 8 Conjunto de casos cl nicos e t cnicas padr o e t cnicas at picas el trons em arco campos adjacentes colimadores assim tricos campos n o co planares irradia o de corpo inteiro etc e Casos T picos Ap s verificar a distribui o da dose e a unidade monitor deve ser gerado o plane jamento de tratamento que empre gue m ltiplos campos Estes testes devem verificar a capacidade do sistema computadorizado de somar a dose de diferentes campos incorporar corre es por heteroge neidades com a exatid o declarada pelo fornecedor do sistema apre sentar corretamente os par metros de sa da que inclui a distribui o de dose e os histogramas de dose volume e de calcular corretamente a unidade monitor p
211. osimetria Barcelona Espanha J L Alonso J L Morales A de la Fuente e G Trujillo INOR C E de Almeida Laborat rio de Ci ncias Radil gicas Rio de Janeiro Brasil M C Lizua n Instituto Catal o de Oncologia Barcelona Espanha Silvestre J A Morales e M Bernal Hospital H Amejeiras Havana Cuba e A Brosed CIEMAT Madri Espanha 160 Programa de Qualidade em Radioterapia TRADU O E REVIS O e Maria L cia Ferreira Instituto Nacional de C ncer e Lidia Cristina Salzberg Vidal Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Marta J de Almeida Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Eug nio del Vigna Santa Casa de Miseric rdia de Belo Horizonte e Jos Carlos Cruz Hospital Albert Einsten e Adelino Pereira Hospital A C Camargo e Keli Cristina Henn Funda o Laureano e Nicanor Cardoso Liga Catarinense de Combate ao C ncer e Maria da Penha Silva Instituto Nacional de C ncer EQUIPE OPERACIONAL DO PROGRAMA e Antonio Augusto de Freitas Peregrino Enfermeiro Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Andr Novaes de Almeida F sico Instituto Nacional de C ncer e Alessandro de Almeida Silva T cnico em Eletr nica Universidade do Estado do Rio de Janeiro Cecilia Pach Programadora Visual Se o de Produ o de Material Educativo CEDC INCA e Mariella Santos de Affonseca Fisica Instituto Nacional de C ncer Ricardo Villa Forte Adminis
212. ote Movimentos da mesa Tel metro Lasers Tamanho de campo Centro do reticulado Dosim tricos Cta F tons____ MV Cta F tons MV Cta El trons MeV Cta El trons ___ MeV Cta El trons MeV Cta El trons MeV Realizado por iniciais do T cnico Revisado por iniciais do F sico Observa es Em todos os casos colocar S quando tudo funciona corretamente ou esta em toler ncia Em controles dosim tricos anotar o valor correspondente e entre par nteses o de diferen a com a refer ncia estabelecida b Semanalmente ou quando se relatem problemas 19 D 5 FORMUL RIO PARA O CONTROLE MENSAL DO ACELERADOR EQUIPAMENTO a SEGURAN A 1 Controle de c digos de cones Cone C digo cmxcm 6X6 _ 10x10 _ 15x15 _ 20x20 _ 25X25 2 Controle de c digos de filtros Filtro Posi o 15 IN OUT 30 IN OUT 45 IN OUT 60 IN OUT DATA e ASPECTOS MEC NICOS 1 Indicadores angulares da estativa Indicador Indicador l 5 Indicador N vel luminoso luminoso AA mec nico console equipamento 0 90 180 270 2 Indicadores angulares do colimador Indicador Indicador Indicador Nivel luminoso luminoso ane mec nico console equipamento 0 90 90 270 80 Continua na pr xima p gina 3 Isoc
213. ou similar comprova o visual O t cnico em radioterapia ou o f sico m dico devem assistir sempre ao m dico C lculo do plano e comprova o da exatid o e consist ncia deste Com o f sico m dico presente ou em contato com o respons vel pelo retirada das fontes Monitoramento do paciente Invent rio final de fontes Comprovar o tempo de tratamento Completar todos os procedimentos de GQ e registros de radioprote o Durante a execu o do implante Primeira metade do tratamento Prepara o e carregamento das fontes Carregamento das fontes Primeira metade do tratamento No momento da retirada No momento da retirada No dia seguinte ao implante Ao completar o procedimento Ao completar o procedimento 47 TABELA XIII TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE MEDIDA Adaptada de TG 40 3 TIPO DE INSTRUMENTO Refer ncia Local Instrumento de campo Dosimetria Relativa Com filme TLD C mara loniz Diodo Analisadores de feixes Acess rios Coloca o Term metro Bar metro R guas Monitor de rea Prot Radiol TESTE Calibra o em LSCD Linearidade Comunica o atmosf rica Sinal extra c mara Fuga Verifica o de const ncia Recombina o Efeito de polaridade Compara o com Refer ncia Local 32 Linearidade Comunica o atmosf rica Sinal extra c mara Fuga Verifica o de const ncia Recombina o
214. pons vel pelo Programa de GQ da institui o visitada as datas devem ser estabelecidas de m tuo acordo e o chefe m dico do servi o deve ser informado requisitando se ao mesmo uma autoriza o da atividade Este pode ser o momento de informar tamb m que ao final da visita ser o entregues os resultados em forma de um relat rio preliminar o qual ser seguido de um relat rio final depois de uma revis o do documento e dos c lculos Esta comunica o deve ser seguida de uma nota escrita onde a institui o deve ser informada com suficiente antecipa o sobre os detalhes da visita seus objetivos o tipo de dados requeridos as medidas a tomar o tempo que cada 148 sess o requerer Deve se tamb m alertar para que medidas ou c lculos espera se que a institui o fa a durante a visita e que tempo demandar do f sico do t cnico e do radioterapeuta Este pessoal deve incluir o operador dos equipamentos de medida e planejamento o qual normalmente o pr prio f sico m dico Deve se advertir que a visita n o interferir na rotina de tratamento dos pacientes Esta comunica o deve solicitar da institui o a seguinte documen ta o como m nimo 1 Sistemas de dosimetria a Certificados de calibra o dos equipamentos de dosimetria b Dados da ltima inter compara o interna 2 Feixes de f tons a Tabelas de fatores de campos b Para Co a tabela deve ser da data mais pr xim
215. que proporcionam Na Tabela Ill est o listados os testes a realizar com suas frequ ncias e toler ncias No Ap ndice E est o os procedimentos para a realiza o destes testes 22 2 7 Equipamentos de Raios X de Baixa e M dia Energia A Tabela IV resume os testes de Controle da Qualidade para equipamentos de radioterapia com raios X de baixa e m dia energia 10 300 kV Como nas tabelas ante riores est o inclu das as toler ncias de cada teste No Ap ndice F deste documento est o descritos os procedimentos para a execu o dos referidos testes Isto pode servir como guia para a confec o do livro de Controle da Qualidade do equipa mento 3 GARANTIA DA QUALIDADE NO PLANEJAMENTO E ADMINISTRA O DO TRATAMENTO EM TELETERAPIA 3 1 Sistemas Computadorizados de Planejamento O planejamento computado rizado um componente funda mental dentro do processo de tratamento visto que com estes sistemas s o tra ados e calculados uma parte significativa dos tratamentos de pacientes Os sistemas computadorizados de planejamento cobrem um amplo intervalo de aplica es Pela variedade e grau de complexidade destes sistemas durante seu comissionamento e GQ deve haver um grande n mero de conside ra es Os sistemas de planejamento de radioterapia externa incluem o c lculo das distribui es relativas de dose para cada equipamento energia e modalidade de trata mento a soma das doses relativas provenien
216. r uma t cnica de 70 80 kV com 5 mAs b conveniente que o eletr metro permita visualizar a voltagem de polariza o se isto n o for poss vel recomendado medi la c recomendado que a refer ncia local seja recalibrada bianualmente e sejam realizadas verifica es redundantes do fator de calibra o do certificado d recomendado que a c mara de ioniza o utilizada como instrumento de campo seja verificada anualmente e que a const ncia de seu fator de calibra o por compara o com a refer ncia local seja melhor que 1 Pode se empregar dois m todos fundamen tais de compara o e Tip a Tip recomendado para compara o de c maras de desenho similar expostas a um feixe com boa uniformidade radial mas que pode apresentar flutua es temporais e Substitui o recomendado para compara o de c maras diferentes em tamanho utilizando um feixe com certa n o uniformidade radial mas com pequenas flutua es temporais por exemplo com c mara monitora em raios X 1 2 Calibradores de Fontes de Braquiterapia 1 2 1 Verifica o do Calibrador Precis o A reprodutibilidade do calibrador deve ser melhor que 2 e a rela o Sinal Ru do superior a 100 1 Para as medidas com c maras tipo dedal a orienta o da fonte e a dist ncia desta c mara representa um ponto cr tico Para c maras tipo po o a resposta depende fortemente da orienta o da fonte e de seu
217. r dentro dos limites de varia o estabelecidos pela institui o Normalmente a janela de varia o aceit vel 2 Valores maiores devem dar lugar a uma an lise do programa de GQ neste aspecto e portanto a uma reco menda o Realiza se ent o todas as medidas relacionadas aos aspectos a auditar O primeiro deve ser a taxa de dose do equipamento a qual deve ser feita o mais pr ximo poss vel calibra o da institui o Uma varia o de at 3 considerada aceit vel Os c lculos devem ser realizados logo ap s a fim de comparar com os resultados da institui o As diferen as devem estar dentro de 1 importante que n o sejam deixadas discrep ncias para discutir em uma sess o posterior prevenindo assim a perda de pistas que possam explicar esta discre p ncia tamb m importante que se tenha em mente que o n vel de credibilidade das medidas o mesmo entre o auditor e o f sico local enquanto n o forem soluciona das estas diferen as Em geral as discrep ncias entre as medidas realizadas pelo auditor e os dados da institui o n o devem superar as toler ncias especificadas neste documento para cada teste em quest o As medidas a realizar devem ser seletivas por m cobrindo todos os aspectos dos equipamentos tanto mec nicos como dosim tricos Nos casos de suspeita de discrep ncias mais gerais deve se fazer uma extens o das medidas por exemplo ao encontrar um par de fonte
218. r e quantificar o grau de varia o da sensibilidade com a posi o desloca se uma fonte ao longo do comprimento do po o medindo em cada passo a resposta da c mara recomendado eleger como ponto de medida aquele onde h menor varia o da resposta com a posi o Existem duas t cnicas para determinar a depend ncia da resposta do calibrador com a dist ncia da fonte 29 esta depend ncia com a dist ncia pode ser tamb m fun o do tipo de radionucl deo 30 Depend ncia Energ tica A sensibilidade das c maras tipo po o depende da energia dos f tons inclusive para c maras ar equi valente ou tecido equivalente 29 30 Por isto uma fonte calibrada para um dado radionucl deo n o pode ser empregada para deter minar a intensidade de uma fonte de outro radionucl deo Para c maras tipo dedal sabe se que o fator de calibra o tamb m pode variar com a energia dos f tons Depend ncia com o Encapsulamento Como as c ma ras tipo po o t m uma geometria aproximadamente 4p sua sensibi lidade depende da anisotropia da fonte 77 Por isto uma fonte cali brada com um certo encapsu lamento n o ser adequada para determinar a intensidade de outra do mesmo radionucl deo mas com diferente encapsulamento 1 2 2 Redund ncia As c maras tipo po o seme lhante s do tipo dedal se guar dadas adequadamente devem manter suas caracter sticas el tricas e radiol gicas pelo tempo estabe lec
219. ra combinada Isto significa que numerosas a es dos radioterapeutas dos f sicos m dicos e dos t cnicos em radioterapia devem realizar se de forma conjunta e que o n vel de conhecimento de cada um afetar significativamente a qualidade do tratamento 13 O presente documento proporciona fundamentalmente recomenda es para os aspectos f sicos da Garantia da Qualidade GQ nos tratamentos de radiote rapia e estas ser o normalmente aplicadas por profissionais em F sica M dica Est o inclu dos alguns aspectos cl nicos mas s o tratados aqui apenas de maneira superficial e com a inten o de esclarecer certas pautas e atua es importante ressaltar que existem quest es muito importantes de GQ em radioterapia n o inclu das neste documento que devem ser tratadas especificamente por radioterapeutas e muitas outras que devem ser tratadas de forma conjunta por radioterapeutas f sicos m dicos e t cnicos em radioterapia recomend vel que como comple mento a estas instru es sejam preparados outros guias para tratar com detalhes os aspectos cl nicos da GQ dos tratamentos Para falar de GQ em radioterapia preciso descrever primeiro o que se entende por qualidade em radioterapia e qual a qualidade que se deve esperar de um tratamento deste tipo em qualquer institui o para que o mesmo seja considerado aceit vel Assim necess rio detalhar como uma vez estabelecido um n vel de qual
220. res de tamanho de campos 2 mm de didmetro Simetria paralelismo e ortogonalidade de campo 2mm luminoso 2mm Isocentro Mec nico 2 mm de di metro Horizontalidade da mesa 2 mm no intervalo de Mensal Congru ncia entre o ponto focal e o eixo uso Qualidade da imagem fluorosc pica 2 mm Coincid ncia de campos de luz radia o N vel de refer ncia Indicador de dist ncia Foco Filme 2 mm Verifica o de acess rios bandeja suportes etc 3 mm Verticalidade do eixo luminoso 2mm Escalas da mesa 2 mm Intensidade do campo de luz 2 mm 1 Funcionando Mec nicos Isocentro de rota o do colimador 2 mm de di metro Isocentro de rota o da estativa 2 mm de di metro Isocentro de rota o da mesa 2 mm de di metro Coincid ncia dos eixos do colimador estativa e Anual mesa com o isocentro 2 mm de di metro Deslocamento vertical da mesa Radiogr ficos Taxa de Exposi o Radiografia Taxa de Exposi o Fluoroscopia Calibra o de kV e mAs Resolu o de alto e baixo contraste Refere se ao valor no estado de refer ncia inicial 39 2 mm Nivel de refer ncia Nivel de refer ncia Nivel de refer ncia Nivel de refer ncia TABELA IV TESTES DE GARANTIA DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE ROENTGENTERAPIA FREQU NCIA TESTE TOLER NCIA Seguran a Indicadores do painel de comando Funcionando Interruptor de radia o no acesso sala de tratamento Funcionando Di ri Interruptor de radia o no pai
221. reto posicionamento das fontes pode ser feita mediante auto radiografias acompanhadas de marcas externas como furar o filme radiogr fico com uma agulha A varia o da densidade tica relativa do filme pode ser til para distinguir qualita tivamente diferen as no posicio namento da fonte recomendado estabelecer uma configura o t pica usando todas as fontes do equipa mento com vistas a realizar auto radiografias peri dicas que simulta neamente permitam o posiciona mento e invent rio das fontes 4 5 3 Efeitos de Tr nsito da Fonte semelhan a das unidades de Co nos equipamentos de carregamento remoto autom tico necess rio considerar o efeito na dose cedida durante o movimento da fonte desde o cofre at o aplicador e vice versa Este efeito pode ser significativo em equipamentos de HDR ou de taxa de dose pulsada PDR onde os tempos prefixados no temporizador do equipamento podem ser relativamente curtos A estimativa deste efeito pode ser realizada de forma similar a que se descreve no item C 3 1 para as unidades de telecobalto No item H 2 4 descrito um procedimento mais espec fico para os equipa mentos de carregamento remo to 27 5 QUALIDADE NO PLANEJAMENTO E ADMINISTRA O DO TRATAMENTO EM BRAQUITERAPIA A implementa o de um plano de tratamento com braqui terapia em geral mais complexa que com feixes externos parti cularmente em braquiterapia intersticial e em menor
222. ritas Portanto necess rio checar diariamente o funcionamento ea 117 linearidade do digitalizador para evitar erros na transfer ncia de dados Alternativamente os dados podem ser transferidos por vias mais diretas como fitas discos flex veis ou redes de computadores Nestes casos deve se tra ar procedimentos para a verifica o da integridade dos processos de transfer ncia de dados G 2 6 Tamanhos do Campo O tamanho do campo para o planejamento de tratamento deve ser determinado por filmes de simula o por isto do ponto de vista da GQ nesta etapa s o muito importantes os fatores de magnifica o J no caso do planejamento tridimensional o passo relacionado com a determi na o da abertura do campo muito mais complexo pois este tamanho deve ser definido interativamente empregando se a sa da pelo monitor do PVH Portanto os erros no algoritmo do PVH podem levar a erros sistem ticos na determina o do tamanho de campo em rela o ao volume alvo e ao tecido normal Como parte dos testes de um programa de CG durante o funcionamento de um sistema de planejamento tridimensional deve ser checada e confirmada a precis o do PVH como fun o do ngulo da estativa do ngulo do colimador do tamanho de campo e da dist ncia fonte isocentro assim como cada vez que for realizada alguma modi fica o no sistema de planejamento G 2 7 C lculo da Distribui o de Dose A exatid o dos c
223. rote o radiol gica do paciente est integrada garantia da qualidade do tratamento de radioterapia Neste sentido o papel dos rg os reguladores consiste em zelar para que em cada institui o que possua estes servi os seja implementado um programa integral de garantia da qualidade enquanto o papel da institui o ser elaborar e executar o referido programa 1 1 Requisitos M nimos em Radioterapia Existe um conjunto de requi sitos m nimos que toda institui o oncol gica deve satisfazer para alcan ar um n vel aceit vel de qualidade Cada institui o deve tomar suas pr prias decis es em termos de pessoal equipamento procedimentos e pol tica no entanto h alguns requisitos b sicos abaixo dos quais nenhuma institui o 14 deveria ser considerada aceit vel Estes requisitos m nimos devem considerar a disponibilidade de instala es e equipamentos adequados incluindo unidades de tratamento e produ o de imagens de equipamentos medidores de radia o de sistemas de plane jamento de tratamento e n vel de qualifica o profissional de suas equipes O desenho e a constru o de um centro de radioterapia deve basear se no cumprimento de regulamentos nacionais ou interna cionais para as licen as de opera o das instala es Os detalhes de desenho e constru o devem preferencialmente ser supervisiona dos por um f sico m dico qualificado familiarizado com as t cnicas de tra
224. rsais e coronais para o qual se pode empregar uma folha de papel alvo a qual se sustenta verticalmente e se move em sentido horizontal em toda a extens o da mesa deve ser observado se os lasers contrapostos se interceptam dentro da toler ncia especificada Se houver um desajuste dos lasers ou das luzes de localiza o deve se posicionar primeiramente o isocentro mec nico por algum dos procedimentos anteriormente descri tos Feito isto posiciona se os lasers de maneira que se cruzem neste ponto ajustada ent o a horizon talidade e verticalidade dos lasers com as imagens que s o projetadas nas paredes contrapostas empre gando se n vel de bolha e fios de prumo recomend vel realizar marcas leves sobre estas paredes as quais possam facilitar posterior mente o reajuste dos lasers 2 14 Escalas da Mesa Escala vertical da mesa Coloca se a parte superior da mesa altura do isocentro e esta deve indicar zero na escala Escala lateral da mesa Com o isocentro no centro da parte superior da mesa a escala deve marcar zero 2 15 Intensidade do Campo de Luz recomendado que a intensidade do campo luminoso corresponda s especifica es do fabricante dentro de 10 do valor medido durante os testes de aceite preferivelmente n o menos que 40 Lux Para sua avalia o sugerido seguir se o seguinte procedimento colocar um campo de 10x10 cm acender a luz do campo e apagar todas as luzes
225. rtir dos valores correspon dentes s qualidades inferior e superior s do Ir Emea 397 keV Para isto conveniente dispor do Nx para 37Cs assim como para raios X de 250 kV com uma camada semiredutora de aproximadamente 3 mm Cu 73 como o fator para raios X obtido sem capa de equil brio para interpolar com o fator do Cs este ltimo deve ser corrigido pela atenua o da capa O fator de calibra o para o lIr sem capa obtido por Nir NKc Nkx 2 onde 6 Nkcs Nkx fator de calibra o para qualidade de 37Cs e para os raios X respectivamente Se n o se disp e dos valores de N para as referidas qualidades de radia o recomendado empre gar o valor dispon vel correspon dente aos raios X de maior pene tra o 74 128 Observou se que para medidas a pequenas dist ncias necess rio excluir os fotoel trons emitidos pelo encapsulamento da fonte sendo recomendado que a fonte seja introduzida durante a calibra o em um tubo de acr lico de 1 mm de espessura de parede isto por sua vez facilita a obten o de uma melhor rigidez na calibra o Neste caso deve ser empregado na equa o 5 um Fator de Corre o pelo filtro de el trons F o qual para o tubo de 1 mm de acr lico F 1 004 74 As fontes utilizadas dentro de aplicadores met licos devem ser calibradas dentro do aplicador para evitar uma corre o adicional devido atenua o da parede
226. ru ncia na posi o do isocentro pode ser uma inclina o do cabe ote 2 11 Corre o da Inclina o do Cabe ote A estativa posicionada em zero Com o cabe ote para baixo 0 determinada a linha na qual est contido o raio central ent o com o cabe ote para cima estativa a 180 se repete o procedimento Qualquer deslocamento no plano perpendicular ao eixo da estativa deve ser corrigido girando se o cabe ote at que estes eixos fiquem colineares Uma vez na posi o correta se repete o ponto anterior 2 12 Posi o do Isocentro de Radia o Colimador Colocar a estativa em posi o vertical fechar um par de garras do colimador deixar o outro aberto P r um filme de verifica o sobre a malha da mesa com as l minas correspondentes para o equil brio eletr nico nal DFI Expor o filme v rias vezes para diferentes ngulos de colimador por exemplo 0 120 e 240 e revelar a placa As linhas obtidas devem interceptar se em um c rculo de di metro menor que a toler ncia especificada Repetir o procedimento para o outro par de garras do colimador Estativa Colocar a estativa em posi o vertical fechar um par de garras do colimador deixar o outro aberto P r uma placa de raios X de maneira que fique perpendicular mesa e que contenha o eixo central do feixe para todas as posi es da estativa Pode se aderir o filme alguma das faces de uma cuba de acr lico ap
227. s metro com c mara de ioniza o adequada para medida de radia o de fuga filmes radiogr ficos e chassis de cartolina Profissional encarregado f sico m dico Procedimento 1 Bloqueie a janela do cabe cote do equipamento e a abertura onde s o colocados os filtros com um filtro de material absorvente de chumbo com espessura pelo menos 10 vezes maior que a camada semirredutora para o potencial e filtra o dos fatores de t cnica de fuga 2 Cubra completamente o inv lucro do tubo com os chassis de cartolina carregados com filmes radiogr ficos adequadamente iden tificados para conhecer a posi o em que foram colocados Anote a posi o de cada filme 3 Selecione no painel do equipamento os fatores de t cnica de fuga Isto conseguido selecio nando para o m ximo potencial de opera o o m ximo valor de corrente poss vel para o referido potencial em modo de opera o cont nua 4 Com o dos metro me a a taxa de Kerma no ar a uma dist ncia 96 de um metro do foco do equipa mento medida sobre uma rea de 100 cm em todas as dire es do cabe ote Para equipamentos com potenciais inferiores a 50 kV realize esta mesma opera o mas a 5 cm de dist ncia do cabe ote Interpreta o processe os filmes da maneira habitual Os resultados das medidas da radia o de fuga n o devem superar os valores da toler ncia em nenhuma dire o da fonte Em caso contr rio o equipa mento n
228. s o nivelamento da mesma Fazer coincidir a proje o de uma linha da cruz com o canto da placa e acomodar a mesa de maneira que a DFI fique aproximadamente na metade da placa Expor a placa v rias vezes para diversos ngulos da estativa evitando que haja superposi o Marcar cuidadosa mente com uma agulha a posi o da cruz luminosa DFI e revelar a placa As linhas obtidas devem interceptar se em um circulo de di metro menor que a toler ncia especificada Repetir o procedimento para o outro par de garras do colimador Mesa Colocar a estativa em posi o vertical fechar um par de garras do colimador deixar o outro aberto Colocar um filme de verifica o sobre a malha da mesa com as l minas correspondentes para o equil brio eletr nico DFI Expor o filme v rias vezes para diferentes ngulos da mesa evitando que haja superposi o e revelar a placa As linhas obtidas devem interceptar se em um circulo de di metro menor que a toler ncia especificada 2 13 Posi o dos Lasers Deve se verificar se os lasers se cruzam no isocentro dentro da toler ncia especificada bem como o alinhamento do laser sagital deslocando se a mesa em sentido ascendente e descendente em todo seu intervalo de trabalho o laser n o deve deslocar se em rela o marca longitudinal em um papel a colocado sobre a mesa em mais que 2 mm Tamb m deve ser verificado 62 o alinhamento dos lasers laterais transve
229. s convencio nais fluoroscopia CT ou ultra som O f sico m dico e ou o dosimetrista devem estar presentes durante a localiza o do implante para assegurar a geometria adequada para aquisi o da imagem por exemplo se as radiografias de localiza o est o ortogonais se as marcas de refer ncia e os an is de magni fica o est o posicionados correta mente e se aparecem na imagem 29 se o paciente n o se move durante a tomada de imagens bem como se a qualidade da imagem est adequada para a localiza o precisa das fontes simuladores Entre as t cnicas mais convencionais para a localiza o de fontes e aplicadores utilizam se radiografias ortogonais e radio grafias deslocadas Tamb m pode ser empregada a CT para as recons tru es tridimensionais 5 3 Administra o do Tratamento Devem ser considerados tamb m os aspectos de GQ para assegurar a administra o do trata mento de braquiterapia segundo o planejado Um aspecto desta GQ a documenta o dos par metros f sicos especificados sobre o carregamento do implante inten sidade das fontes aplicadores prescri o dura o do implante etc Por outro lado devem ser estabelecidas vias de comunica o claras e sem ambigtidades entre as distintas partes que participam do implante por exemplo a descri o do implante tal e como foi realizado na sala de aplica o deve corresponder ao equipamento de planejamento Geralm
230. s de braquiterapia com discrep ncias significativas deve se estender as medidas outras fontes O programa integral de garantia da qualidade deve ser auditado quanto a seus detalhes administrativos verificando se se os manuais de procedimentos a documenta o dos resultados as pessoas respons veis os sistemas de advert ncias e as a es corretivas existem e funcionam Ao final da visita deve se fazer um resumo dos resultados e das recomenda es Os dados das medidas os c lculos e as refer ncias dos protocolos usados devem ser deixados na institui o com a advert ncia que existe a possibilidade de varia es ao realizar uma revis o posterior Esta entrevista deve incluir 150 o m dico chefe e todos aqueles profissionais que a institui o considerar necess rios preciso ter em mente que esta n o tem um car ter de refer ncia ou substitui o em termos de c lculo para ningu m mas sim apontar os par metros que devem ser revisados e esclarecidos J 3 Prepara o do Relat rio Final Ao regressar da visita todos os c lculos e resultados devem ser revisados pelo outro f sico m dico de maneira totalmente independente e discutidos com o f sico auditor at chegar a um acordo no resultado final Se forem encontrados erros ou varia es importantes entre os resultados preliminares deixados na institui o e os revisados deve ser comunicado imediatamente ao f sico m dico da institui o a
231. s de maneira que o feixe cubra parte da anatomia circundante do paciente Uma vantagem deste m todo que ele facilita a localiza o do campo de tratamento pela observa o das estruturas anat micas circundantes mais facilmente do que quando s se realiza a irradia o do volume alvo O problema deste m todo que dada a curta dura o da exposi o o paciente n o irradiado nas condi es reais do tratamento Al m disso ele tem a desvantagem de irradiar um pouco mais ainda que com uma baixa dose tecidos alheios ao do volume alvo Isto se faz mais significativo medida que se aumenta o n mero de campos Por outro lado as imagens de verifica o s o exposi es nicas nas quais se registra a dose completa em uma fra o de tempo para um certo campo registrando o que acontece durante o tratamento incluindo os poss veis movimentos do paciente e a presen a de modifi cadores do feixe Para as imagens de verifica o devem ser empregados filmes radiogr ficos de baixa sensibilidade por exemplo Kodak X Omat V e Imagem Portal inicial as ima gens portais t m uma dupla fun o verificar se o isocentro do campo de radia o ou outro ponto de refe r ncia est corretamente posicio nado em rela o anatomia do paciente assim como se a abertura do campo de radia o incluindo blocos foi adequada mente definida e registrada em rela o ao isocentro recomendado obter se imagens port
232. s os controles peri dicos da qualidade de cada equipamento de radioterapia 1 1 3 Programa de Garantia da Qualidade Cada institui o deve ter meios para garantir que a qualidade do servi o de radioterapia que oferece se mant m dentro dos limites admitidos internacionalmente e que disp e dos mecanismos necess rios para corrigir desvios que possam ir em detrimento do paciente Devem existir tamb m mecanismos adequa dos de retroalimenta o para que a experi ncia adquirida possa ser utilizada tanto para corrigir defici ncias como para melhorar diversos aspectos do processo Estes procedimentos constituem a base de um programa de garantia da qualidade em radioterapia A responsabilidade do desen volvimento de um Programa de Garantia da Qualidade em radio terapia da pr pria institui o e os administradores chefes de servi os m dicos e profissionais nas distintas reas compartilham as responsabilidades de sua execu o 1 2 Elementos de um Programa de Garantia da Qualidade A institui o deve desenvolver um programa escrito de seu sistema de garantia da qualidade em radioterapia manual de garantia da qualidade Este deve detalhar os Controle da Qualidade incluindo os testes procedimentos frequ ncia de realiza o dos testes crit rios de a o documenta o requerida e a especifica o detalhada das pessoas respons veis por cada a o O manual deve ser revisado perio dicamente pel
233. s sistem ticas empregando sistemas dosim tricos de outras institui es Tamb m pode servir como redund ncia a participa o em um programa de intercompara o por dosimetria termoluminescente 6 2 Calibradores de Fontes de Braquiterapia 6 2 1 Aspectos Gerais Em princ pio a intensidade das fontes pode ser medida com uma grande variedade de detectores entre eles os preferidos s o as c maras de ioniza o tipo po o ou de tipo reentrante ademais para as fontes de alta taxa podem ser empregadas c mara tipo dedal como as usadas para a calibra o de feixes externos por exemplo tipo Farmer Existem relat rios sobre o emprego deste ltimo tipo de c mara para a calibra o de fontes de baixa a m dia taxa de dose 28 31 O f sico m dico da institui o deve identificar o sistema dosim trico que se empregar para a calibra o das fontes de braquiterapia Os testes de GQ que devem ser efetuados no calibrador de fontes est o resumidos na Tabela XIV e os procedimentos para a realiza o das mesmas est o no Ap ndice 1 2 31 7 AUDITORIAS DA QUALIDADE Como se indicou na ep grafe 1 2 3 uma auditoria da qualidade uma avalia o que determina se algumas ou todos os componentes de um programa de GQ est o funcionando de maneira aceit vel No contexto deste documento as auditorias se referem s medidas que permitem verificar a adequa o dos dados que a institui o utiliza na
234. se todos os movimentos do simulador desativam se ao acionar se o interruptor de emerg n cia do controle principal do simulador E 1 4 Sistemas Anti Colis o Os sistemas anti colis o normalmente se encontram localiza dos e No cabe ote da unidade 85 e Na bandeja para prote es e No porta chassis e Na base do intensificador de imagem Verificar se qualquer movi mento da unidade se interrompe quando se aciona manualmente cada um destes interruptores Em alguns simuladores o movimento horizontal da mesa permanece livre E 2 Testes Mec nicos Diariamente o t cnico do simulador deve realizar uma s rie de controles mec nicos tal como foram descritos no Ap ndice C 2 A seguir s o descritos os testes mec nicos que devem ser realizados pelo f sico m dico na referida unidade E 2 1 Verifica o dos Indicadores Angulares Ver Ap ndice C 2 1 E 2 2 Tel metro Deve ser comprovada a estabilidade do suporte da luz do tel metro luminoso A imagem definida pela luz do ponteiro luminoso deve ser n tida essencial que o fabricante proporcione o dado da dist ncia da fonte parte exterior do diafragma com a ajuda de uma fita m trica pode ser medida esta dist ncia determinando assim o plano para o qual se quer conhecer a DFS As leituras de dist ncias devem ser verificadas para o intervalo de uso de acordo com as especifica es do fabricante Para isto veja o Ap ndice C 2 2 E 2 3 Di
235. smente realizar se com o consenso dos f sicos da regi o elegendo se cada ano uma institui o diferente para realizar a reuni o 7 1 3 Visitas de Auditoria a Centros de Radioterapia As auditorias realizadas mediante visita aos centros de radioterapia s o o m todo mais completo pois permitem uma revis o geral de um grande n mero de aspectos do Programa de Garantia da Qualidade de maneira direta e em presen a do f sico respons vel pelo programa de GQ No entanto o m todo mais trabalhoso e custoso em particular para pa ses extensos Os testes que devem ser realizados nos equipamentos s o semelhantes queles descritos neste Programa de GQ selecionando os de maior relev ncia O primeiro passo em todo caso ser corroborar a exist ncia na Institui o de um Programa de GQ e analisar seu conte do No Ap ndice J apresentada uma proposta de esquema geral de uma visita de auditoria 34 TABELA I Testes de Garantia da Qualidade das Unidades de CO ADAPTADA DE AAPM TG 40 3 FREQU NCIA TESTE TOLER NCIA Seguran a Indicador da posi o da fonte Console Funcionando Equipamento Funcionando Porta Funcionando Monitor alarme de radia es Funcionando Sistemas de visualiza o Funcionando Sistemas de parada de emerg ncia Funcionando Di rio Sistema de retorno manual da fonte Dispon vel Temporizador Reprodutibilidade 1 Mec nicos Lasers 2mm Tel metro 2mm a DFI Taman
236. st ncias Foco Isocentro DFI Colocar a estativa de rota o na posi o DFI 100cm segundo o indicador mec nico e ou eletr nico e confirmar que dist ncia especificada pelo fabricante se encontra o isocentro do equi pamento Nesta posi o o tel metro deve indicar 100cm Baixando a estativa 20cm verificar a escala mec nica na estativa com uma fita milimetrada comprovando se a indica o dos 80cm se encontra a 20cm da correspondente a 100cm controlar o indicador eletr nico para que corresponda a 80cm O tel metro nesta posi o deve indicar 80 Logo ap s verifica se a linearidade do tel metro de acordo com a descri o do Ap ndice C 2 2 para ambas as dist ncias foco isocentro E 2 4 Horizontalidade e Deslocamento Vertical da Mesa Ver Ap ndice C 2 4 E 2 5 Tamanho do Campo Luminoso Proceder como descrito no Ap ndice C 2 8 controlando a correspond ncia entre os indica dores mec nicos e ou luminosos e o tamanho de campo do feixe de luz tanto com a estativa colocada a 100 cm como a 80 cm 8 E 2 6 Centro do Reticulado Proceder como no Ap ndice C 2 5 E 2 7 Coincid ncia de Campo Luminoso e de Radia o Colocar a estativa do simula dor em posi o vertical DFI 100cm posicionar um filme para raios X em cima da mesa 86 DFS 100cm Selecionar um tama nho de campo sugerido 10cmx 10cm Marcar com uma agulha as quatro bordas e marcar tamb m duas orienta
237. tamento G 2 9 Modificadores do Feixe O campo de radia o pode tomar formas irregulares com o emprego de blocos confeccionados a partir do uso de ligas de baixo ponto de fus o e de equipamentos corta blocos Deve se atentar a este processo pois podem ocorrer erros humanos e imprecis o na espe cifica o dos valores de magnifi ca o empregados no sistema corta blocos As bandejas com r guas que 21 Em muitos casos 2 pode ser mais pr tico n o obstante em algumas situa es onde se empregam algoritmos de c lculo complexos e existem heterogeneidades significativas assim como bloqueio do campo a toler ncia de 2 pode ser muito restrita Sob essas condi es 5 parece ser um limite mais realista quando inseridas no feixe de radia o produzem marcas dist ncias constantes nas placas de controle 54 que podem ser muito teis para verificar se os erros s o produto do posicionamento do paciente ou se os blocos n o foram corretamente cortados Este ltimo caso pode ser confirmado compa rando se dist ncias entre as bordas dos blocos e a proje o dos pontos da grade nas placas de simula o e de verifica o de tratamento Se for utilizado este aparato deve se centraliz lo com precis o em rela o ao eixo de radia o recomendado que o equi pamento corta blocos seja verificado mensalmente fabricando se um blo queador com uma forma padr o e comparando se sua proje o com a espera
238. tamento identificado c Monitoramento radiol gico completo d Prescri o completa e Data hora de retirada das fontes registradas i na hist ria cl nica ii na folha de planejamento do tratamento iii na sala quarto de tratamento oe ma a f M dico respons vel pelo implante informado da data hora da retirada das fontes g Respons vel da verifica o da retirada do implante 7 Planejamento do Tratamento a Plano revisado pelo m dico antes de completar o tratamento b Plano revisado pelo f sico antes de completar o tratamento c Administra o do Implante registrado na folha de tratamento 8 Retirada do implante a N mero de fontes verificadas pelo m dico i na sala quarto do paciente ii no quarto local de fontes b Monitoramento radiol gico da sala quarto do paciente c Fontes retiradas inventariadas d Formul rio do monitoramento radiol gico preenchido 9 Registro e Controle do Implante a Sa da impressa da unidade de carregamento remoto autom tico verificada b Filmes de localiza o identificados e arquivados c Registro resumido de dose cedidas preenchido e assinado pelo m dico e pelo f sico Marcar com um V quando a a o correspondente for executada 141 AP NDICE PROCEDIMENTOS PARA A REALIZA O DO CONTROLE DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE MEDIDA 1 1 Dos metros de Feixes de F tons e El trons Refer ncia Local e Ins
239. tamento que se utiliza no centro Em linhas gerais segue o restante dos requisitos m nimos 1 1 1 Pessoal Toda institui o oncol gica independente de seu tamanho deve contar com os servi os de profissionais nos campos de Radioterapia Oncol gica F sica M dica e T cnicas de Radioterapia As responsabilidades qualifica es e prepara o acad mica e cl nica dos distintos profissionais est o detalhadas no Ap ndice A necess rio que exista um processo de atualiza o cont nua para todos os profissionais O n mero de profissionais em cada especialidade e o n mero de horas de trabalho por semana deve estar relacionado com o n mero de pacientes tratados e as unidades de tratamento dispon veis incluindo a unidade de simula o ou de produ o de imagens e o grau de sofistica o das condutas dos tratamentos Em diversas publica es existem sugest es de crit rios aproximados para estabelecer o n mero de profissionais necess rios em radioterapia mas ultimamente o crit rio adotado que todo a equipe possa cumprir suas obriga es sem afetar negativamente os resultados do tratamento do paciente preciso ressaltar a grande import ncia da comunica o entre os diferentes profissionais Todo a equipe deve ser treinado adequa damente ao iniciar uma nova t cnica ou conduta de tratamento Os profissionais tamb m devem ser informados sobre varia es signifi cativas nas caracter sti
240. te de um digitalizador um algoritmo que calcula a posi o das fontes a partir de proje es ortogonais imagens est reo etc b um sistema gr fico para 28 visualizar as fontes implantadas no paciente Geralmente estes sistemas devem permitir a visualiza o do implante em um plano orientado arbitrariamente no espa o c um crit rio de especifica o do tipo e intensidade das fontes assim como do tempo de tratamento de cada fonte visualizada d um algoritmo para calcular a distribui o de dose a partir dos dados e par metros adquiridos antes e m todos de avaliar apre sentar e otimizar a distribui o de dose f um sistema que permita a impress o de curvas de isodose e outros dados associados com a documenta o do plano Os siste mas de alta taxa em princ pio comunicam automaticamente os dados ao sistema de posicionamento de fontes para administrar o tratamento Algoritmos de C lculo de Dose Como foi dito antes reco mend vel que para especificar a intensidade das fontes de braqui terapia seja utilizada a grandeza Intensidade de Kerma no Ar n o obstante muitos dos sistemas de planejamento existentes empregam grandezas antigas como miligra mas de Radio equivalentes ou atividade aparente ver Anexo H 2 1 Por isto fundamental compreender o formalismo estabe lecido pelo programa neste sentido para realizar as convers es de unidades necess rias Deve ser verif
241. tes do usu rio O Certificado de Calibra o expedido pelo LSCD deve especificar os par metros de trabalho do sistema c mara eletr metro calibrado assim como as condi es de irradia o caracter sticas da fonte padr o voltagem de polariza o e tipo de dispositivo holder empregado para a inser o da fonte no po o O Fator de Calibra o Nx reportado no Certificado deve ter as unidades uGy h m 2 nA b Calibra o pelo Usu rio Este m todo empregado preferivelmente para equipamentos de p s carregamento remoto como o HDR A determina o do fator de calibra o da c mara N pode ser efetuado por intercompara o com medidas no ar segundo o m todo descrito no Ap ndice H 2 2 129 Ns Skp M 8 onde S a intensidade da fonte padr o estabelecida segundo a medida no ar ver Ap ndice H 2 2 M Leitura da c mara tipo po o corrigida para a densidade do ar n o necess rio para c maras seladas e para a recombina o de ions Determina o da Intensidade da Fonte do Usu rio Uma vez que se disponha do fator de calibra o da c mara tipo po o o usu rio proceder da seguinte forma para determinar a intensidade da fonte Sk Mo Ns pre Pion Pe 9 onde Pre corre o para densidade do ar algumas c maras comerciais tipo po o s o seladas para elas esta corre o n o procede Pion perdas por recombina o de carga Pion 4 3 Quv2
242. tes dos diferentes feixes o c lculo da unidade monitor tempo para uma determinada dose prescri ta quando s o introduzidos os dados de calibra o no sistema de planejamento os dados de sa da que devem ser claros e precisos e incluir a distribui o de isodose em forma gr fica recomendado que os sistemas de planejamento sofram um rigoroso processo de controle que inclua testes de aceite e comissio namento e que se estabele a e implemente um programa de GQ dos mesmos Os sistemas de planejamento do tratamento devem ser comprovados com par metros t picos empregados na cl nica e a uma dada periodicidade As recomenda es gerais para estes sistemas aparecem no ICRU 42 23 e com mais detalhe em uma recente 23 publica o sobre testes de aceite e GQ de sistemas computadorizados de planejamento 24 de grande import ncia a entrada dos dados dos feixes de radia o no sistema de planeja mento devendo se estabelecer mecanismos redundantes de verifica o deste processo Na Tabela V est o resumidos os principais testes que devem ser aplicados aos sistemas computa dorizados de planejamento enquan to que no Ap ndice G est o detalha dos os procedimentos para a realiza o dos mesmos 3 2 Processo de Planejamento do Tratamento O processo de planejamento do tratamento come a com a aquisi o dos dados do paciente e continua atrav s do planejamento a implementa o do plano e a verif
243. to do paciente e tem a seu encargo a consulta a prescri o de dose e o tratamento a supervis o do paciente durante o tratamento e os informes sum rios do tratamento de cada paciente Sua presen a na cl nica necess ria sempre que os pacientes estiverem sendo tratados Esta uma especialidade m dica onde o profissional deve ter recebido treinamento em um programa de resid ncia credenciado que inclua forma o acad mica rod zio entre cl nicas e que outorgue um t tulo de especialista semelhante ao de outras especialidades m dicas As responsabilidades do radioterapeuta incluem entre outros os seguintes aspectos a Consulta a avalia o cl nica do paciente onde se considera o tratamento com radioterapia b Estabelecimento do plano de tratamento a discuss o dos pareceres durante a consulta incluindo diagn stico e estado cl nico e onde se prop e o plano de tratamento que estabelece a dose fracionamento e t cnica Esta discuss o inclui outros radiote rapeutas e preferen cialmente f sicos m dicos c Aplica o do tratamento O radioterapeuta deve envolver se de maneira regular na aplica o do 50 tratamento e pelo menos um radioterapeuta deve estar sempre dispon vel para consulta cl nica enquanto se realizam os tratamen tos A presen a conjunta do f sico m dico e do radioterapeuta no primeiro tratamento altamente recomend vel d Avalia o do paciente durante
244. to n o for poss vel deve se realizar um monitoramento radiol gico externo das guias e aplicadores para detectar a poss vel presen a de contamina o radioativa nos mesmos recomendado empregar um dos metro port til ou similar com adequada sensibilidade limite de dete o inferior a 2 wGy h ou 0 2 mR h recomendado tamb m que trimestralmente se realize um monitoramento radiol gico dos equipamentos de carregamento remoto autom tico com as fontes no cofre para avaliar a radia o de fuga dos containeres e outras partes do mesmo Pode se seguir o mesmo procedimento recomendado para as unidades de telecobalto ver Ap ndice C 1 6 H 7 Controle da Qualidade dos Aplicadores Posicionamento de Atenuado res verifica se mediante radiografias do aplicador em diferentes ngulos a fim de comprovar a posi o e forma do atenuador por exemplo ov ides e aplicadores tipo Fletcher Suit Posicionamento da Fonte este teste s pode ser efetuado mediante uma auto radiografia da fonte no aplicador na posi o prevista recomendado fixar o aplicador sobre um filme dentro de envelope por exemplo ready pack X OMAT V para fonte HDR ou X OMAT TL para fonte LDR fazendo marcas com uma agulha hipod rmica no envelope de maneira que se possa comprovar ao revelar a placa a posi o das marcas deixadas pelas fontes em rela o a pontos de refer ncia do aplicador O tempo de exposi o do filme
245. trador Instituto Nacional de C ncer e Tatiana Ribeiro Secret ria Instituto Nacional de C ncer e Wilson Domingues de Souza Programador Visual Universidade do Estado do Rio de Janeiro Ricardo R Villa Forte Instituto Nacional de C ncer e Andr E Novaes de Almeida Instituto Nacional de C ncer e Gisele Pereira Hospital A C Camargo Edna A da Cruz Hospital A C Camargo e Silvana C de Oliveira Hospital A C Camargo e Francisco Contreiras Hospital A C Camargo e Cl udio H Sibata Case Western Reserve University USA e Mariella Santos de Affonseca Instituto Nacional de C ncer MINIC MINIST RIO GOVERNO MINCA DA SAUDE E FEDERA 162
246. trumento de Campo At o momento o sistema dosim trico por excel ncia para a calibra o absoluta das unidades e fontes de radioterapia est baseado em c maras de ioniza o por isto nos concentraremos neste tipo de sistema Para mais detalhes sobre os testes e requerimentos deste tipo de dos metros recomendamos a norma IEC 731 76 1 1 1 Controle da Qualidade Ao receber um novo equi pamento dosim trico deve ser realizada uma s rie de testes de comprova o assim como durante o uso ou recalibra o O primeiro passo deve consistir sempre na leitura detalhada dos manuais de instru es do instrumento 1 Exatid o e Const ncia a Depend ncia Energ tica realizada principalmente no momento da calibra o pelo Labo rat rio de Calibra o Dosim trica A norma IEC 731 especifica aos fabricantes as varia es m ximas partindo de uma qualidade de refer ncia Ex C mara tipo dedal Kair raios X de m dia energia e Qualidade de refer ncia CSR 1 8 mmCu 200 kV e Intervalo m nimo de quali dade 0 06 mmCu 70 kV a 3 142 mmCu 250kV e Dentro do intervalo m nimo de qualidade o limite de varia o da resposta ser de 2 O teste deve ser realizado no m nimo com 5 qualidades b Depend ncia da Taxa de Dose e do Angulo de Incid ncia Estes testes n o s o realizados habitualmente por um servi o de radiof sica A norma IEC 731 estabe lece os testes e limites par
247. tubo Dentro das limita es do equipamento o tempo de irradia o deve ser longo comparado com o erro de in cio e interrup o da exposi o e se habitualmente isto n o acontece este erro deve ser investigado Objetivo verificar a reproduti bilidade e linearidade do circuito controlador do tempo de exposi o do equipamento assim como o erro 98 por tempo efetivo de irradia o e Frequ ncia anual ou posterior a uma varia o ou reparo do equipamento que envolva este dispositivo e Equipamento e acess rios eletr metro e c mara de ioniza o apropriados para o intervalo de energia de terapia com raios X Profissional encarregado f sico m dico e Procedimento Ver Ap ndice C 3 1 Interpreta o calcule a repro dutibilidade do circuito controlador do tempo de irradia o a partir do desvio padr o das leituras Avalie se o temporizador do equipamento linear para qualquer espa o escolhido e se a dose uma fun o exclusiva do tempo de irradia o selecionado Corrija o tempo de tratamento pelo erro do circuito de in cio e parada da irradia o se sua influ ncia for maior que 2 na dose e Toler ncia recomendado que a reprodutibilidade e linearidade sejam melhores que 1 A corre o por tempo efetivo de irradia o deve influir menos que 2 na dose ou ser menor que 2 segundos F6 Const ncia da Qualidade do Feixe e Determina o da Camada Semirredutora
248. u a auto absor o no n cleo pode n o ser uniforme Para cada tipo de fonte estas diferen as e suas implica es na calibra o e na distribui o de dose devem ser cuidadosamente determinadas As radiografias e auto radiografias das fontes s o exames relativamente simples e que permitem conhecer a grosso modo a uniformidade da distribui o radioativa dentro da fonte 62 63 A uniformidade da atividade entre sementes radioativas deve ser determinada e registrada 64 A separa o entre sementes em cadeias ou tiras de fontes ribbons reportada pelo fabricante deve ser verificada por inspe o visual ou com auto radiografias e Identifica o das fontes essencial poder distinguir entre fontes do mesmo radionucl deo e encapsulamento mas que diferem em sua atividade Para fonte de curta meia vida Ti 2 curta necess rio dispor de um invent rio confi vel e sens vel Para fonte de Ti longa recomend vel dispor de um sistema r pido e confi vel de verifica o da intensidade da fonte com o qual pode se prevenir erros e reduzir o n vel de exposi o e ansiedade do pessoal Nenhum dos m todos existentes para a marca o das fontes de Ti 2 longo aceitado universalmente Os c digos gravados s o geralmente dif ceis de ler e induzem a uma irradia o excessiva do pessoal Os c digos de cores tendem a apagar se com o tempo sendo recomendado que este tipo de codifica o seja retocada sempre qu
249. unidades de tratamento deve ser verificada Para realizar esta tarefa devem existir fantomas para a obten o de imagens em cada um destes equipamentos Os equipa mentos de RMN requerem uma aten o especial pois pode haver distor o espacial 50 No caso de CT necess rio tamb m haver um m todo para avaliar a rela o entre os valores da matriz da imagem e a densidade eletr nica 49 G 2 4 Contorno O m todo mais simples para a obten o dos contornos externos dos pacientes mediante o emprego de fitas de arame de solda ou gesso de Paris com os quais se segue a forma externa do paciente posteriormente esta forma transladada para uma folha de papel onde se tra a o contorno Com este m todo importante ter se a refer ncia em dist ncia de pelo menos tr s pontos que devem estar marcados no contorno Os marcadores devem ser checados regularmente j que podem ocorrer erros de desloca mento com bastante frequ ncia Existem outros aparatos mec nicos como por exemplo os pant grafos com os quais se pode obter contornos dos pacientes com mais precis o e reprodutibilidade 51 Se for utiliza da CT deve ser checada a precis o geom trica recomendado que a precis o na tomada do contorno se encontre dentro de 0 5 cm G 2 5 Transfer ncia de Dados Um m todo de entrada dos dados do paciente no sistema de planejamento digitalizar os contornos obtidos por alguma das vias anteriormente desc
250. uran a El trica Nestes aspectos como se trata do campo de trabalho de outros profissionais engenheiros el tricos ou de manuten o a inspe o n o deve ser invasiva e deve dar aten o a aspectos bvios da instala o tais como Cabos verificar se est o em boas condi es de integridade e se n o h isolantes deteriorados nem conectores em m s condi es 94 Verificar se h uma boa conex o terra Verificar se o sistema de refrigera o funciona e se h flu do refrigerante em qualidade e quanti dade adequadas e se n o existe fuga Este ponto particularmente impor tante j que ao se proceder calibra o estes tubos s o exigidos acima do que habitual em uso terap utico e frequentemente deve se interromper o trabalho para permitir seu resfriamento F2 1 Avalia o do Circuito Protetor de Sobrecarga do Tubo A comprova o do correto funcionamento deste circuito impede uma sobrecarga de pot ncia do tubo e suas consequ ncias preservando a vida til do equipamento Este teste deve ser realizado seguindo estritamente as indica es do fabricante que constam do manual do tubo e observando as medidas de seguran a pertinentes No entanto descreve se a seguir um teste como guia para esta avalia o e Objetivo assegurar o funcionamento correto do circuito protetor de sobrecarga do tubo e que portanto o tubo n o ser danificado por acidentes deste tipo Frequ
251. va es 92 AP NDICE F PROCEDIMENTOS PARA A REALIZA O DO CONTROLE DA QUALIDADE DOS EQUIPAMENTOS DE Raios X DE Baixa E M DIA ENERGIA F 1 Inspe o Fisica da Instala o Este teste consiste em uma inspe o visual do equipamento Com ela se comprova diariamente se todos os indicadores do painel de comando o dispositivo de trava da instala o e os movimentos e freios do suporte e do tubo de raios X funcionam corretamente Tamb m deve se realizar uma inspe o dos cabos de alta voltagem e sua prote o Deve se verificar tamb m o funcionamento correto do sistema intercambi vel de filtros de maneira que cumpra seu objetivo de evitar erros na sele o do filtro e seu alinhamento uma vez colocado no porta filtros da janela de sa da do tubo de raios X Igualmente importante inspecionar o funciona mento adequado do sistema de coloca o de cones assim como se a comunica o audiovisual com o paciente n o apresenta problemas recomendado que as comprova es mec nicas do equipa mento que impliquem em medidas dosim tricas sejam realizadas anualmente e Objetivo comprovar se todos os sistemas e acess rios componentes do equipamento se encontram em bom estado se os movimentos mec nicos e freios do equipamento e de seus dispositivos associados se encontram funcionando correta mente assim como se os indicadores de comando do equipamento operam adequadamente Frequ ncia di ria antes
252. valo que vai ser medido A essa face se adere um papel pode usar se diretamente uma tira de papel e se a escala do tel metro Compara se com uma r gua milimetrada e ent o registram se os resultados 2 3 Ponteiro Mec nico conveniente que o fabricante informe a dist ncia da fonte parte exterior do diafragma logo com a ajuda de uma fita m trica pode ser medida a dist ncia deste at o plano para o qual se quer conhecer a DFS Preferivelmente deve ser constru do um ponteiro em T de comprimento igual dist ncia entre a DFI e o final do sistema de diafragma atualmente quase todos os fabricantes oferecem ponteiros mec nicos o que facilita verificar o indicador luminoso de dist ncia Esse T deve ser empregado s para a comprova o do tel metro sendo guardado em um lugar onde n o sofra golpes nem tens es verifi cando se sua integridade f sica a cada uso 2 4 Horizontalidade e Deslocamento Vertical da Mesa Emprega se um n vel de bolha deslocando se a mesa em diferentes sentidos longitudinal lateral rota o o movimento vertical pode ser comprovado com ajuda de um nivelador ou fio de prumo com chumbo que sirva de refer ncia em rela o a um ponto extremo da mesa verificando se este n o se afasta do prumo dentro da toler ncia especificada Estes testes devem ser realizados com e sem peso sobre a mesa 2 5 Centro do Reticulado com o Feixe Luminoso e de R
253. voltagem simulador equipamento de braquiterapia etc sobre os procedimentos de medida ou t cnicas a seguir especifica o quanto frequ ncia dos controles aos n veis de toler ncia e sugest es sobre as formas de documentar estas informa es Tamb m prop e crit rios para fazer do programa uma atividade din mica alertando quando os resultados indicarem uma varia o inaceit vel conduzindo ado o de corre es r pidas a fim de garantir que o tratamento de pacientes se realize de acordo com seu planejamento 12 preciso mencionar que os n veis de toler ncia est o orientados para assegurar uma elevada qualidade nos tratamentos de radioterapia Em alguns casos sobretudo quando se trata de unidades de tratamento antigas certos n veis podem n o ser alcan veis Os respons veis pelo programa de GQ da institui o devem ent o adequar esses n veis de toler ncia s suas pr prias condi es e no entanto a es deste tipo n o devem acontecer a menos que se tenha analisado de maneira exaustiva o poss vel impacto desta decis o na qualidade dos trata mentos Em caso de desvios excessivos dos n veis sugeridos neste docu mento recomenda se restringir a utiliza o do equipamento queles tipos de tratamentos onde a influ ncia destes desvios seja m nima 2 Controle da Qualidade quality control em radioterapia s o as a es empregadas para recuperar manter e ou melhorar a qualidade
254. xes de F tons de Co Adaptado de 34 e 35 Data 07 0Out 97 1 Unidade de Radioterapia THERATRON 80 Tamanho de Campo 10cm x 10cm A Dist ncia Fonte Superf cie DFS 80 cm 2 Equipamento Dosim trico C mara de loniza o Modelo e N mero de S rie PTW30002 C C Farmer No 152 Raio Interno rin 3 05 mm Material da Parede Grafite Espessura da Parede twal 0 079 g cm2 Eletr metro PTW UNIDOS 7T10002 No 20106 Fantoma PTW 4322 No 094 Profundidade em gua do ponto de refer ncia de medida zres 5 0 cm 3 Fator de Calibra o Kerma no Ar Nx 4 623 x 10 Gy div dado Po 101 3 kPa To 20 C Fator de Calibra o de Dose Absorvida no ar Npair Nk Katt Km 1 g Keel 4 5262 x 10 Gy div Katt Km 0 982 1 g 0 997 Tens o de Polariza o 400 V 4 Corre o da Leitura do Eletr metn Leitura por Unidade de Tempo 12 86 div min Temperatura T 22 2 C e press o P 89 36 kPa no momento da medida PTP Po P 273 M5 MI 273 15 To 1 142 Leitura Corrigida PTP 14 69 div min Continua na pr xima p gina Se conhecido Nxem lugar de Nx esta ltima dada por W 1 N N y e l g sendo W e 33 97 J C e g 0 003 Nxdeve estar em C kg por divis o Se estiver em R div Nx C kg div Nx R div 2 58 x 10 C kg R 12Refere se s divis es da escala do eletr metro e o fator combinado de calibra o da c mara e do eletr metro Alguns l

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