Home

Fratture del massiccio facciale e loro tratta

1. PC TG INTERFACCIAMENTO DISPOSITIVI nil gt ELETTROMECCANICI PLC INDUSTRIALE SIMULATORI SISTEMA SLAVE SYSTEMA MASTER 526 TEST DISPONIBILI SUL VCR 1 TEST DI FORZA E DI ABILIT CON IL VOLANTE TEST DI FORZA NEL GIRARE IL VOLANTE Sterzata a sinistra con mano sinistra Sterzata a sinistra con mano destra Sterzata a sinistra con entrambe le mani Sterzata a destra con mano sinistra Sterzata a destra con mano destra Sterzata a destra con entrambe le mani TEST DI ABILIT NEL GIRARE IL VOLANTE 2 2 5 giri del volante in senso antiorario 2 5 giri del volante in senso orario TEST DI CAPACIT DI MODULAZIONE DELL ACCELERATORE Livello di difficolt 1 Livello di difficolt 2 Livello di difficolt 3 TEST DI FORZA SUL COMANDO DEL FRENO TEST DI REAZIONE A STIMOLI ACUSTICI TEST DI REAZIONE A STIMOLI VISIVI TEST DI REAZIONE A STIMOLI VISIVI DISTRIBUITI SU UNA SUPERFICIE AMPIA Livello 1 9 lampade Livello 2 18 Lampade Livello 3 27 lampade TEST DI REAZIONE A STIMOLI COMPLESSI TEST DEL CAMPO VISIVO 527 1 Test di forza e di abilit con il volante Test di forza Obiettivo del test L obiettivo quello di verificare la forza residua disponibile del candidato per girare il volante utilizzando eventualmente diversi dispositivi applicabili sul volan te stesso pomi di diverso disegno In cosa consiste il test Il test consiste nel girare il volante nel se
2. CATEGORIA DI PATENTE ET MINIMA VEICOLI CHE SI POSSONO NOTE SPECIALE anni CONDURRE Certificato di idoneit 14 e Ciclomotoriaduee tre per ciclomotore ruote e Quadricicli leggeri A 18 e Motocicli cono senza sidecar e tricicli e quadricicli a motore Al 16 e Motocicli di cilindrata non sottocategoria superiore a 125 cmc e di potenza massima non superiore a 11 kW e Triciclie quadricicli a motore B 18 Autoveicoli la cui massa massima autorizzata non supera 3500 kg e il cui numero dei posti a sedere escluso quello del conducente non superiore a otto Agli autoveicoli di questa categoria pu essere agganciato un rimorchio la cui massa autorizzata non superi i 750 kg C 18 Autoveicoli di massa massima a necessario essere gi autorizzata superiore ai 3500 in possesso della anche se trainanti un rimorchio patente di categoria B leggero esclusi quelli per la cui Non si possono guidare guida richiesta la patente di autoveicoli aventi massa categoria D complessiva a pieno carico superiore a 11500 kg art 329 Regolamento D 21 Autoveicoli destinati al trasporto necessario essere gi di persone il cui numero di posti in possesso della a sedere escluso quello del patente di categoria B conducente superiore a otto Si possono guidare autoveicoli aventi un numero di posti a sedere escluso quello del conducente non superiore a 16 515 Requisiti minimi per il conseguimen
3. Cdm Palermo o Il Centro in Sicilia sta per essere riallocato o direttamente a Palermo presso Sicilia Caltanissetta la Medicina Legale della ASL o presso la citt di Caltanissetta in collaborazione con l Associazione Anglat Cdm di Napoli Gestito dalla Ass Federhand attualmente allocato presso lo stabilimento Campania Fiat di Pomigliano d Arco ma in procinto di essere trasferito presso la Asl dove opera la CML Cdm di Cagliari Gestito dalla Ass Disabili allocato presso la MCTC di Cagliari Il Centro Sardegna rimarr all interno della MCTC ma in una diversa sede Centri di Mobilit richiesti da organizzazioni locali attualmente in fase di progetto Cdm di Ancona Su proposta della MCTC e della CML Marche Cdm di Crotone Su proposta dell Istituto di riabilitazione S Anna Calabria Cdm di Bari Taranto Su proposta delle Associazioni locali Puglia Cdm di Trento Su proposta della Cml e della MCTC Trentino Cdm di Bolzano Su proposta della CML Attualmente il Cdm di BZ allocato in sede Alto Adige diversa da quella della CML Il centro sar nella veste definitiva nella struttura della medicina Legale SCHEMA DEI DISPOSITIVI UTILIZZATI PER TEST DEI VCR Test 9 18 27 lampade resi a n nm Test Test reazione Reazione Test Freno os Test Acceleratore Test Campo Visivo DATABASE TELEMATICO Test di reazione
4. In Italia sono 3 milioni i bevitori a rischio e 1 milione gli alcolisti circa 400 000 gio vani eccedono nei consumi alcolici ed in costante crescita il numero degli adolescenti che consuma alcolici fuori dai pasti Si stima che annualmente dal 33 al 40 degli incidenti stradali con morti o feriti gravi sono correlati all uso di alcol e circa la met degli 8 000 decessi che seguono a un incidente stradale sono causati dall alcol circa 2000 giovani muoiono ogni anno sulle strade d Italia in conseguenza dell uso e degli effetti degli alcolici In Europa ogni anno vi sono 40 000 morti a seguito di incidente stradale e 1 6 milioni feriti il 22 delle persone decedute e il 19 dei feriti sotto l effetto di bevande alcoliche Il rischio di incidente stradale proporzionale in modo esponenziale all incremento del tasso alcolemico TA se indichiamo pari a il rischio di incidente in chi sobrio tale valore diventa pari a 11 per TA com presi tra 0 5 e 0 9 pari a 25 per TA pari a 1 5 mentre pari a 380 rischio reale con incidente quasi certo per TA superiori a 1 5 importante rilevare che a 477 Salute e sicurezza stradale l onda lunga del trauma parit di alcolemia i rischi sono notevolmente maggiori per i conducenti neo patentati e pi giovani e per coloro che bevono meno frequentemente inoltre l uso contemporaneo di altre sostanze stupefacenti o farmaci agenti sul sistema nervoso centrale amplifica gli
5. 80 in un range che va dai 10 ai 40 anni La maggior parte dei casi sono di origine traumatica 67 5 ma risultano in continuo aumento i casi dovuti a cause non traumatiche 32 5 pazienti con lesione traumatica sono in media pi giovani rispetto a quelli con lesione non traumatica 34 anni vs 58 anni Inoltre emerge una generale prevalenza dei soggetti di sesso maschile F M 1 3 che ancora pi evidente nel gruppo di traumatizzati F M 1 4 In entrambi i gruppi si evidenzia una prevalenza dei pazienti paraplegici il 56 6 nei pazienti con lesione traumatica il 76 4 in quelli con lesione non traumatica Inoltre i casi di lesione completa sono maggiori nel gruppo ad eziologia traumatt 411 ca il 51 5 sono classificati ASIA A contro solo il 24 2 nelle lesioni non traumati che Un dato molto importante ed allo stesso tempo preoccupante la percen tuale di pazienti 46 che al momento del ricovero presentano complicanze per piaghe da decubito 3 5 In particolare per quanto riguarda i pazienti al primo ricovero trasferiti dalle rianimazioni dai reparti di neurochirurgia o ortopedia la presenza di piaghe da decubito sinonimo di una non corretta assistenza A seconda del tipo di lesione c da attendersi una diversa aspettativa di vita Negli Stati Uniti stato effettuato uno studio su questo argomento dal quale emerge che l aspettativa di vita per i mielolesi continua ad aumentare ma ancora non raggiunge que
6. NUOVO CONTROLLO TEMPO 5 OSSERVAZIONI DATA 500 Timbro e firma dello psichiatra Disabilit patente e tecnologie per la guida di Antonio Ridolfi Introduzione Negli ultimi anni c stata un accelerazione rispetto al bisogno diritto delle per sone con disabilit motoria di muoversi nello spazio In modo particolare con la fine della seconda guerra mondiale venne imme diatamente all attenzione delle autorit sanitarie il problema di tutti coloro che sopravissuti ai combattimenti residuavano gravi disabilit che andavano dalle amputazioni di arti a lesioni della colonna vertebrale con situazioni permanenti tipo paraplegie e tetraplegie Per tutte queste persone specialmente se appartenenti ai Paesi anglosassoni si pose sin da subito il problema di cosa fare della propria vita e soprattutto di come viverla Alcuni eminenti medici come Sir Ludwig Guttmann posero rapi damente le basi per una riabilitazione che avesse come obiettivo fondamenta le quello del reinserimento di queste persone nel tessuto sociale con la stessa dignit che avevano in precedenza e permettendo loro di sfruttare appieno tutte le capacit residue Nel 1944 nasce cos con il consenso del Governo il National Spinal Injuries Centre a Stoke Mandeville Questa Unit Spinale stata per anni un mito sanitario di tipo riabilitativo per tutta l Europa e non solo Persone con paraplegia o con amputazioni riuscirono a rien
7. 443 Nella successiva direttiva sulla sicurezza ferroviaria la 2004 49 lo stesso principio viene ribadito Fra l una e l altra direttiva la Commissione Europea nel suo Terzo Programma d azione per la sicurezza stradale 2003 311 ha cominciato ad estendere l in teresse verso la ricerca indipendente anche nel campo degli incidenti stradali Attualmente le indagini sollecitate dalle autorit giudiziarie o dalle compagnie assicurative sono prioritariamente dirette ad assicurare il risarcimento dei danni causati dagli incidenti e determinare chi ne sia responsabile secondo le dispo sizioni adottate dal legislatore Tuttavia queste indagini non soddisfano il biso gno sempre pi percepito in Europa e negli USA di avere ricerche tecniche indipendenti i cui risultati siano orientati alle cause degli incidenti ed al miglio ramento della normativa Da molti anni la regolamentazione europea ha previ sto questo tipo di indagini per l aviazione civile Un obbligo simile ora previsto nella regolamentazione ferroviaria La Commissione prevede ora di proporre lo sviluppo di queste stesse indagini per il settore marittimo e a pi lungo termine occorrerebbe farlo per gli incidenti stradali Non possiamo dunque aspettarci una rapida armonizzazione in quest ultimo set tore anche se sarebbe utilissima specialmente al nostro Paese che soffre parti colarmente della distorsione sulle statistiche operata dagli interessi confliggenti I
8. di 72 Km h le lesioni saranno gravissime e mortali O Compressione toracica massima quando lo schiacciamento del torace supera il 40 del suo diametro alle lesioni scheletriche si associano lesioni fatali a carico degli organi endotoracici questa eventualit si verifica gi a 72 km h negli automobilisti non cinturati O Sede della lesione pu essere in rapporto agli organi toracici sottostanti O Caratteristiche del corpo contundente cruscotto appuntito volante con piantone fisso altro dispositivo sporgente nell abitacolo o intrusione di parti del vicolo in seguito all impatto O Direzione e durata dell impatto a 20 g per esempio un impatto ha conse guenze diverse a seconda della durata se dura 3 10 di secondo non si veri ficheranno lesioni se la durata di 4 10 di secondo si avranno lesioni reversi bili dopo 7 10 di secondo si hanno invece lesioni irreversibili In soggetti non cinturati se il carico localizzato per fratturare una costola saranno necessa ri 580 850 N se il carico non localizzato per generare lesioni minori dello scheletro saranno necessari 3900 4300 N in soggetti cinturati sono necessari invece carichi di 5800 6700 N per provocare lesioni scheletriche minori O Presenza di frattura dello sterno questa frattura resta spesso misconosciuta a meno che non sia scomposta si verifica negli incidenti stradali per compres sione da cintura di sicurezza o per trauma diretto contro il volante o il cruscot
9. lo infatti Ie nostre azioni assumono devono assumere un significato preciso che quello della presa in carico dei problemi biopsicologici e socioculturali del paziente Un atteggiamento d accoglienza la risposta ma deve trattarsi di un accoglien za che non si limiti ad un generico buon sentimento bens si traduca in pratiche mediche sociali culturali che si rifanno a quella che sinteticamente possiamo chiamare scienza dell accoglienza intendendo con tale denominazione una pratica culturale orientata a coniugare al pi alto livello saperi interdisciplinari con attenzione alla persona colta nella sua unicit intesa cio nella sua umani t nel senso pi ampio del termine Il riferimento interdisciplinare nasce proprio dalla considerazione dell unicit dell essere umano che va accolto e sostenuto in tutti gli aspetti del suo vissuto tanto pi in una situazione di sofferenza Il rischio di oggettivazione di un soggetto in difficolt come nel caso di trauma tizzati cranici sempre incombente nei fatti si realizza un divario di potere tra chi curato e chi cura che pu consapevolmente e a volte inconsciamente sentirsi legittimato ad atteggiamenti lesivi della dignit della persona che si trova a vivere nelle condizioni pi estreme di indifesa Possono scattare in que ste situazioni Meccanismi di attribuzione di colpe deresponsabilizzazioni giustifi cazioni arbitrarie a comportamenti pre potenti che offendono il
10. mentre vi un gruppo di cause che grosso modo presentano andamenti molto oscillanti con periodi di ascesa e fasi di calo omicidi avvelenamenti e morti come conseguenza di interventi medici Questi andamenti differenti tra i diversi gruppi di cause di morte sono imputabili alla concomitanza di pi eventi da una parte vi sono eventi che producono effetti potenziali su tutte le cause di morte ad esempio i progressi della scienza medica dall altra vi sono fattori che pur rivestendo carattere di generalit vanno ad influire principalmente su alcune cause e non su altre si veda l invecchiamen 574 to della popolazione che incide profondamente sulla mortalit per caduta acci dentale vi sono infine innovazioni in settori specifici che modificano il quadro traumatologico solo in alcuni settori tipico il caso del ruolo dei dispositivi di sicu rezza nella prevenzione delle conseguenze degli incidenti stradali La concomitanza di numerosi fattori ha prodotto quindi un mutamento del quadro accidentologico con un conseguente sconvolgimento delle gerarchie nelle cause di morte Volendo sintetizzare con un espressione potremmo dire che si muore tanto quanto prima ma per motivi diversi Ad un calo globale della mortalit accidentale fa riscontro un aumento di quella imputabile a cause vio lente omicidi e soprattutto suicidi Un modo per quantificare queste variazio ni e quello di vedere le variazioni percentuali dei tassi casi s
11. ne sotto abbondante irrigazione per detergerla Si procede quindi allo splintaggio che prevede 1 utilizzazione di brackets privi di torque sugli elementi della serie permanente a disposizione e ricorso a quelli della serie decidua in quelle situazioni di denta ture miste con permute dentarie in atto cos da interessare uno o meglio due elementi vicini al dente avulso 2 utilizzo di un filo leggero per lo splintaggio australiano 0 16 o true chrome 0 16 non vogliamo infatti nelle avulsioni in accordo con le pi recenti indi cazioni in letteratura uno splintaggio rigido 3 utilizzazione di legature metalliche 4 mantenimento dello splintaggio per 10 gg massimo 14 gg sappiamo infatti dagli studi istologici che gi in settima giornata la continuit del legamento ristabilita sebbene con tessuto connettivo non perfettamente organizzato D altro canto stato dimostrato in uno studio su primati che uno splintaggio prolungato porta ad una anchilosi dentoalveolare estesa 5 trattamento antibiotico per cinque giorni Effettuiamo la terapia endodontica durante la prima seduta solo nei casi in cui il periodo di permanenza extraalveolare del dente superiore alle due ore o quando la sua conservazione stata impropria rimandando la stessa negli altri casi ai controlli successivi mai comunque oltre le 2 3 settimane dal trauma Un controllo viene effettuato dopo 10 gg e in questa seduta alpaziente viene rimos so lo splintaggio i
12. possi bile prevedere oltre tale limite temporale l evoluzione delle complicanze del diabete Una patente con validit di 5 anni pu quindi essere rilasciata a quei soggetti che non presentino complicanze in atto fermo restando la discrezionalit lega ta alle variabili prognostiche insita nella patologia stessa quali ad esempio l et del soggetto Per quanto sopra necessario in caso di complicanze rivalutare il soggetto dopo un intervallo di tempo inferiore ai 5 anni per controllarne l andamento proponibile per esempio un intervallo uguale o inferiore ai 3 anni per compli canze di lieve media entit ed uguale o inferiore 18 mesi per complicanze medio severe tenuto conto naturalmente di volta in volta dell apparato coinvolto Cosa si intende in tale contesto per lieve media e severa entit Con la dovuta discrezionalit in caso di complicanze oculari da interdersi e dilieve entit la retinopatia caratterizzata da soli microaneurismi e di media entit la retinopatia con emorragie e o essudati e o IRMA peri ferici e di severa entit la retinopatia preproliferante e o proliferante e o con edema maculare e o con IRMA maculari In caso di lasertrattamento di sottrazione parziale o panretinica la retinopatia da considerarsi sempre severa In caso di complicanze neurologiche da intendersi e dilieve entit la neuropatia periferica asintomatica e la neuropatia perife rica sintomatica caratt
13. scono verso osso frontale osso temporale e sfenoide proprio nelle zone di minore resistenza che si delineano la maggior parte delle linee di frattura Vengono descritte come zone di minore resistenza g la linea di saldatura tra i due mascellari e le ossa palatine g la zona sopra alveolare che si estende dalla apertura piriforme ala tuberosi t mascellare 9 la linea di saldatura dei mascellari superiori con le ossa zigomatiche O la linea di saldatura del blocco scheletrico maxillo facciale con le confinanti ossa del neurocranio Ombredanne riconosce nell ambito del massiccio facciale tre pilastri di massi ma resistenza O le due arcate alveolo dentarie che si congiungono presso la linea mediana un complesso orizzontale robusto in grado di offrire resistenza anche ai con tinui stress masticatori 303 O il corpo dei mascellari superiori O la porzione anteriore e paralateronasale del mascellare superiore ad orienta mento verticale Sono proprio i pilastri di resistenza considerati da Ombredanne che delimitano le zone di debolezza di Le Fort in corrispondenza delle quali avvengono le pi comuni fratture trasversali Secondo la sede e l andamento le linee di frattura dei mascellari possono divi dersi in fratture parziali fratture totali fratture multiple Fratture parziali La pi semplice la frattura alveolare Pu associarsi a fratture o lussazioni den tali Fratture del processo palatino si p
14. tanto necessit di ricorrere a modalit alternative dell azione frenante o che anche se pu sembrare banale vogliono scegliere un modello di vettura che pu accogliere solo uno dei due tipi di leveraggio e Leva del freno con acceleratore incorporato 1 tipo Si tratta di un sistema molto poco utilizzato ma che forse dovrebbe essere pi testato ai fini di un suo maggiore uso e Centralina 11 tipi Abbinato con altri adattamenti questo dispositivo consente di comandare diret tamente dal volante molte delle funzioni elettriche proprie della vettura luci tergicristalli frecce ecc La centralina generalmente dotata di un pomello che permette di ruotare il volante nella direzione prescelta e viene solitamente prescritta a chi ha l uso di un solo arto superiore Anche in questo caso i prodot ti commercializzati iniziato ad essere molto interessanti anche sotto il profilo este tico e Prolunga pedali 4 tipi sistemi di prolunga pedali si usano prevalentemente per le persone con deficit di statura e in genere sono abbinati ad una sistemazione dell abitacolo della vettura che coinvolge anche l avanzamento del volante di guida e una diver sa conformazione del sedile 504 e Sistemi per leva cambio 5 tipi Anche questo tipo di dispositivo destinato alle persone che non hanno l uso della mano cos possibile attivare la leva del cambio automatico In alcuni casi il sistema pu essere elettrificato e Impugna
15. 373 zione ma nonostante i benefici apportati alla sicurezza degli automobilisti e dei loro passeggeri non si pu non considerare le lesioni soprattutto interessanti il distretto oculare provocate dallo scoppio di un airbag Ormai da circa 10 anni si eseguono studi in tutto il mondo per dare una risposta al quesito L airbag un amico o un nemico Due recenti studi hanno cercato di dare una risposta giungendo sostanzialmen te alle stesse conclusioni l airbag in associazione al corretto utilizzo delle cintu re di sicurezza di fondamentale ausilio in svariati incidenti stradali le lesioni oculari causate dallo stesso sono clinicamente lievi tanto dal non doverne ritar dare la diffusione ma da spingere la ricerca di questo settore specifico a realiz zare materiali e sistemi di sempre minor impatto traumatico sull occhio Nel 2002 Duma e Jernigan hanno pubblicato il risultato del loro studio eseguito sull analisi di 22 236 incidenti automobilistici coinvolgenti pi di 10 milioni tra auti sti e passeggeri che potremmo genericamente definire gli occupanti il veicolo in un periodo di 7 anni E risultato evidente l aumento del numero di lesioni ocu lari nel corso degli anni evento strettamente connesso con l incremento del numero di airbags montati sui veicoli Il 18 degli occupanti andato incontro a lesioni da scoppio di airbag e di questi solo il 3 ha riportato traumi oculari del rimanente 82 di occupanti non espo
16. 433 Limiti Nonostante gli enormi progressi fatti nel campo della chirurgia plastica ricostrut tiva c da sottolineare in maniera categorica che questa chirurgia non la chirurgia dei miracoli E questo perch troppo spesso a causa sia dei mezzi di informazione che di intrattenimento cinema o televisione che sia si crea molta confusione nell opinione pubblica che finisce per avere una visione distorta e a volte lontana dalle reali possibilit e fini di questa disciplina chirurgica Troppo spesso si fatto e si fa tuttora riferimento alla chirurgia plastica come a quella disciplina chirurgica che cancella gli esiti cicatriziali di un trauma o di un ustio ne Per cui troppo spesso si caricano i pazienti di aspettative non realistiche sulle possibilit di trattamento di un danno a volte solo di natura cosmetica Il chi rurgo plastico non pu cancellare o non fare cicatrici il chirurgo plastico pu spesso ma non sempre migliorare l aspetto di una cicatrice renderla meno visi bile e quindi pi accettabile e a volte anche in maniera sorprendente Quando esegue un intervento cerca di far cadere le cicatrici dell intervento in zone nascoste non direttamente visibili Ma siamo ben lontani dai cambi di volto cinematografici offerti in pasto alle platee di tutto il mondo o dalle promesse di eterna giovent prospettate da operatori senza deontologia Come abbiamo visto la chirurgia plastica una
17. 67 1 Un primo picco costituito dai decessi che avvengono immediatamente dopo il trauma ed conseguente a lesioni non compatibili con la sopravvivenza 2 Un secondo picco di decessi si verifica nell arco di 2 4 ore dall evento ed dovuto all evoluzione di lesioni che determinano alterazioni del circolo per progressiva emorragia es rottura di organi parenchimatosi quali fegato e milza fratture multiple dello scheletro ecc insufficienza respiratoria es pneumotorace e lesioni espansive cerebrali ematomi extra e intradurali Il riconoscimento ed il trattamento tempestivo di queste condizioni favorito da un efficiente organizzazione per l emergenza sanitaria pu consentire la sopravvivenza dei pazienti e ridurre significativamente questa quota di decessi definiti quindi con il termine di morti evitabili Un terzo picco di morti avviene a distanza di vari giorni o settimane dal trau ma ed legato alle complicanze delle lesioni iniziali verificatesi durante la degenza 3 _ stato dimostrato che una buona organizzazione del sistema sanitario per l as sistenza al traumatizzato sia sul territorio che all interno della struttura ospedalie 379 ra comporta una significativa riduzione della mortalit prevenzione di terzo livello Infatti diversi studi confermano che la percentuale di morti evitabili per trauma significativamente pi elevata quando non esistano strutture diparti mentali
18. 8 Op cit sub 7 463 Tabella 5 Ipertensione ed idoneit alla guida Categorie A B C DE Stadio Infermit Nessuna manifestazione di danno d organo Idoneit a 5 anni Idoneit a 5 anni Almeno una delle seguenti manifestazioni e Ipertrofia ventricolare sinistra e Restringimento focale o generalizzato della arterie retiniche e Microalbuminuria proteinuria aumento concentrazione plastica di creatinina e Rilievo di placche ateromasiche Idoneit a 3 anni Idoneit a 1 2 anni Presenza di segni e sintomi di danno d organo e Angina pectoris infarto scompenso cardiaco e Ictus TIA encefalopatia ipertensiva e Emorragie retiniche con o senza edema della papilla e Concentrazione plasmatica di creatinina gt 2 0 mg dl e Aneurisma dissecante Compromissione iniziale Idoneit 1 2 anni Idoneit 1 anno Compromissione avanzanta Non idoneit Non idoneit Anche g i esiti di necrosi miocardica possono essere agevolmente classificati per mettendo di fornire un orientamento a fini accertativi tab 7 In questo caso la valutazione della CML dovr tenere presente l entit dell ischemia miocardia resi dua la funzionalit del ventricolo sinistro nonch la presenza o meno di aritmie Tabella 6 Angina da sforzo ed idoneit alla guida Classe Situazione di comparsa dell angina Categoria A B C
19. L obiettivo quello di misurare l ampiezza del campo visivo del candidato sia sul lato sinistro che sul lato destro In cosa consiste il test Per questo test sono utilizzati due bracci semicircolari che facenti parte di una circonferenza ideale di un metro di diametro Gli occhi del candidato devono essere sullo stesso piano dei bracci ed il centro dei due occhi deve corrispondere al centro della circonferenza da questi defi nita Per il corretto posizionamento verticale ed orizzontale del candidato si potr operare sia sui comandi del sedile movimenti servoassistiti elettricamente sia variando l altezza dei due bracci sempre mediante comandi elettrici servoas sistiti Su ciascuno dei due bracci sono posizionati 64 led luminosi che coprono i setto ri che vanno considerando 0 gradi il punto di fronte al candidato da 43 a 107 gradi v figura 1 530 FIG 1 All attivazione del test si inizier ad illuminare il led relativo ai 107 gradi e dopo 0 5 secondi questo si spegner e si illuminer quello a 106 gradi e cos via in sequenza Non appena il candidato riesce a vedere un led illuminato pu fermare la sequenza operando su un apposito comando Il led rimasto acceso quello che ci permette di definire il campo visivo Il test viene normalmente proposto in due passaggi uno per l occhio sinistro ed uno per il destro Durata massima del test 32 secondi Opzioni occhio sinistro occhio destro
20. Questa breve trattazione sull universo del trauma in Italia dovrebbe contribuire a far considerare il fenomeno dei traumatismi come un fenomeno di sistema che andrebbe osservato nel suo complesso in quanto appare chiaro dai dati mostrati come le sue singole componenti quelli che abbiamo definito come gruppi di cause di morte variano talvolta anche di molto il relativo peso ma ci che appare costante la mortalit per trauma nel suo complesso Sembra quasi essere in presenza di uno zoccolo duro difficile da scalfire perch turan do una falla da una parte se ne apre subito un altra In altri termini si fa molto per ridurre la mortalit per incidente stradale che in effetti si dimezzata in poco pi di 30 anni ma allo stesso tempo vuoi perch cambia la struttura della popolazione vuoi perch si passi l espressione provocatoriamente cinica si 578 rende disponibile a morire per altre cause un Maggior numero di persone altre cause di mortalit concorrente sono aumentate nel tempo Vogliamo eliminare la mortalit per incidente stradale Semplicissimo proibiamo la circolazione sulle strade Il sistema risponder per con un esplosione di morti in casa o negli altri ambienti di vita specialmente per caduta La societ e l ambiente in cui la societ vive sono in continua evoluzione e sem pre nuove sfide richiedono di essere affrontate ma per farlo dobbiamo dispor re degli strumenti conoscitivi che come una bussola in u
21. centi indicano un progressivo aumento ANNO 2002 ANNO 2003 ANNO 2004 ANNO 2005 1069 1372 1625 1657 Protocolli operativi valutativi della Commissione medico locale di Cuneo La Commissione medica locale pertanto ha il compito non solo di accertare se il soggetto fa o ha fatto uso di sostanze stupefacenti ma di valutare la sua ido neit psico fisica alla guida l affidabilit stessa del soggetto nel tempo e di facilitare l eventuale inserimento in un programma di recupero A tale scopo la commissione medica locale di Cuneo ha elaborato dei proto colli operativi e valutativi ed ha stipulato accordi con gli operatori dei Ser T pre senti nelle ASL della provincia nell ottica di inserire l idoneit alla guida in un per corso terapeutico riabilitativo per i soggetti in terapia disassuefacente con metadone PROTOCOLLO OPERATIVO in caso di uso pregresso uso o di sospetto uso di sostanze stupefacenti la commissione contestualmente alla visita medica provvede a disporre accertamenti tossicologici su campioni tricologici e o uri nari L effettuazione di detti accertamenti avviene presso la sede della stessa 490 commissione i campioni biologici prelevati vengono inviati al laboratorio di tos sicologia Forense per l esecuzione delle analisi tossicologiche ovvero la determi nazione dei metabolici delle pi comuni sostanze stupefacenti cannabinoidi oppiacei cocaina ecstasy anfetamine Il fine d
22. che possono essere prodotti da stimolazione esterocettiva come tatto dolore mobilizzazio ne delle articolazioni o riempimento vescicale spasmi spontanei e aumento dell attivit riflessa Dal punto di vista fisiologico l aumento di attivit riflessa dovuto a un esagerazione dei circuiti monosinaptici e gli spasmi a esagerazio ne dei circuiti polisinaptici L aumento del riflesso di allungamento predomina sui muscoli flessori agli arti superiori e sui muscoli antigravitari agli arti inferiori adduttori ed estensori In alcuni pazienti gli spasmi estensori degli arti inferio ri possono servire a stare in piedi ma l estensione del tronco pu essere dele teria per stare seduti Gli spasmi flessori possono essere dolorosi e quindi parti colarmente invalidanti Deficit sensitivi e della percezione corporea pu risultare impossibile percepi re calore pressione o dolore nell area sottolesionale inoltre talvolta possibi le che la lesione causi alterazioni qualitative e quantitative della sensibilit dolore e parestesie a seconda di come le vie sensitive sono danneggiate o si riarrangiano in seguito alla lesione Genito urinaria la funzione vescicale pu evolvere in differente maniera a seconda della sede della lesione Nelle lesioni sovrasacrali si instaura un qua dro di vescica neurologica centrale senza controllo volontario e sovraspinale della minzione dopo un periodo di shock spinale si verifica iperattivit vesci
23. chiuso del torace sono l ostruzione delle vie aeree l insufficienza respiratoria il pneumotorace iperteso e l emorragia traumatizzati gravi ISS gt 16 della strada si presentano ipovolemici ed ipotesi gi sul luogo dell evento soprattutto se coesistono lesioni multiple L associazione del trauma toracico col trauma crani co impone una condotta aggressiva precoce sulle vie aeree anche se il ferito ha un GCS gt 9 intubazione tracheale permette di mantenere l ossigenazione e l adeguato volume minuto oltre a proteggere le vie aeree La causa princi pale di morte del traumatizzato del torace l emorragia e per questo le infusio ni di liquidi vanno iniziate precocemente sulla scena dell incidente posizionan do cateteri venosi grossi e corti In questa fase si cercher inoltre di non esacer bare l ipotermia infondendo soluzioni riscaldate ed effettuando il contenimento termico del ferito fase di deshockaggio Il traumatizzato con lesione aortica contenuta ha spesso la tendenza alla falsa stabilizzazione emodinamica dopo le prime infusioni circa 2000 mi L uso di farmaci antiipertensivi R bloccanti e vasodilatatori quando necessa rio molto importante nella prevenzione della rottura spontanea dell emato ma periaortico perch diminuisce lo stress della parete aortica L obiettivo di mantenere la pressione arteriosa media tra 70 80 mmHg Bisogna considerare emodinamicamente instabili i feriti in cui persistono ta
24. dall altra l inconsapevolezza delle conseguenze e dei pro blemi che il soggetto traumatizzato e la sua famiglia devono affrontare al termi ne della fase acuta per periodi spesso molto lunghi Il processo di riabilitazione infatti quasi mai si risolve in un unica soluzione supe rato il rischio di morte il passaggio alla nuova vita irta di problemi sanitari sociali psicologici e culturali La persona per un lungo periodo sottoposta a faticosi lunghi e costosi processi riabilitativi si trova ad aver perso la sua auto nomia e a dover dipendere da altri gli altri a loro volta subiscono profonde modificazioni del loro quotidiano sia sul piano organizzativo ed economico che psicologico e relazionale Si tratta di vere e proprie tragedie nascoste sommer se vissute spesso nella pi assoluta solitudine Una prima considerazione riguarda l assenza di una preparazione socio psico culturale che metta i familiari e il traumatizzato in grado di gestire il profondo cambiamento dei vissuti quotidiani con i quali tutti si trovano a fare i conti Si rea lizza un continuum di opzioni ontologiche che attraversano sia ci che con creto sia ci che non lo sapendo che la relazione questo continuum Nel caso di traumatizzati si di fronte ad eventi che si protraggono nel tempo pi o meno lungo fino ad essere definitivi come in presenza di invalidit perma nenti Non causale il riferimento ad un discorso ontologico che prend
25. del contesto non modificano le conseguenze a carico della vita o della salute oltre che del dolore e della sofferenza nelle famiglie Nel dare centralit alla vittima deceduta o disabile ed ai familiari AIFVS pur sostenendo la priorit assoluta dell obiettivo di prevenire l incidente stradale poich solo la prevenzione pu risparmiare tanta sofferenza rileva che la real t del dopo incidente nel nostro paese non ancora adeguatamente attenzio nata quanto emerge da un nostro studio condotto nel 2006 dal dott Roberto Maiocchi su Gli effetti devastanti sulla salute di chi sopravvive agli incidenti stradali familiari e disabili quelli di cui non si parla mai In Italia non esiste una letteratura in merito che documenti le condizioni delle quattro categorie di vit time create dall incidente stradale a la vittima uccisa b i familiari di chi muore c la vittima disabile d i familiari del disabile Le ricerche sono orientate nel campo della prevenzione che non ottiene ancora i risultati sperati e non sulle conseguenze dell incidente la cui gravit con perdita di qualit della vita ed ulteriori patologie se emergesse in tutta la sua rilevanza sanitaria e sociale dovrebbe far sentire ancora di pi ai nostri decisori l urgenza di interventi politi ci risolutivi Temporeggiare o enunciare interventi solo a parole non serve a fer mare la strage ma a rendere sempre pi grave la responsabilit di chi chi
26. depressione irritabilit insonnia o ipersonnia agitazione affaticabilit una sostanza illegale Eroina una sostanza che si ricava da processi di raffinazione di estratti del papavero da oppio cos come la morfina oppiacei Piantagioni di papave ri sono coltivate in Medio Oriente e in Asia Si presenta sotto forma di polvere bianca o marrone assunta per via nasale o pi spesso sciolta in acqua per via endovenosa pu anche essere fumata L eroina venduta sul mercato della droga non allo stato puro ma associata ovvero tagliata con altre sostan ze L assunzione caratterizzata da segni comportamentali e da segni neurolo gici Dopo pochi secondi dall assunzione provoca il cosiddetto flash un insie me di sensazioni euforiche che pu durare da 10 a 30 minuti seguito da uno stato di benessere psico fisico della durata di alcune ore Durante tale periodo sono presenti deficit della capacit critica ma anche sonnolenza apatia sempre presente miosi midriasi nel caso di overdose e quali altri segni neuro logici eloquio indistinto deficit dell attenzione e della memoria Il consumo pro lungato nel tempo causa un indebolimento delle stato di salute oltre al rischio di contrarre malattie quali epatiti e AIDS legate all uso di siringhe per iniezione 485 non sterili o usate pi volte e da soggetti diversi Grave il rischio di overdose con possibilit di morte per arresto respiratorio anche
27. entrambi gli occhi 531 Dalla valutazione neuropsicologica alla qualit di vita del paziente con trauma cranio encefalico TCE di Jessica Rigon Umberto Bivona Eloise Longo Carmen Barba e Rita Formisano Premessa Il trauma cranico rappresenta una delle principali cause di disabilit motulesi e neurolesi nei giovani 15 35 anni e una delle problematiche di maggiore rile vanza sociale per gli esiti a lungo termine in una popolazione produttiva con lunga speranza di vita Nei paesi con maggior sviluppo socio economico inclu sa l Italia calcolata un incidenza di 15 000 30 000 nuovi disabili ogni anno Jennett et al 1990 Il percorso riabilitativo del trauma cranico grave spesso complesso e prolun gato per la necessit di un intervento precoce e multidisciplinare dalla Terapia Intensiva alla riabilitazione fino alla ridomiciliazione Un approccio olistico a tale problematica deve tenere in considerazione le con dizioni generali motorie cognitive neuropsicologiche e psicosociali dell indivi duo Si tratta di un processo ciclico e finalizzato da una parte a fornire un miglioramento dei deficit e delle condizioni di vita del traumatizzato cranico e dall altra un integrazione nel proprio contesto sociale nonch un valido suppor to per i familiari Di seguito vengono illustrate le principali caratteristiche e risultanze della valuta zione neuropsicologca e l applicazione di uno strumento di valutazione dell
28. ficolt quotidiane di cui non si percepisce la fine Si realizza cos una continuit di disagio bio socio culturale non socialmente espressamente ipotizzato opportuno riflettere sul concetto di disagio culturale con il quale si intende fare riferimento alla realt problematica e spesso conflittuale che si verifica in segui to ad un evento traumatico Si tratta di uno specifico ambito di antropologia medica fino ad oggi poco preso in esame che si fa carico della malattia inquadrandola nelle concezioni e rappresentazioni culturali generali in cui inserita e che riguardano una mol teplicit di aspetti da quelli biologici a quelli biomedici a quelli sociali e cultura li all interno di un sistema di valori complessivo di riferimento Ne consegue l op 5 Ibidem p 153 588 portunit di un analisi situazionale all interno della quale tener conto da una parte dei processi di adeguamento delle aspettative e dell immaginario cultu rale del traumatizzato e dei suoi familiari e gruppi di sostegno quali amici volon tari quando presenti ecc dall altra dell immaginario altrettanto ricco sul piano simbolico degli operatori che a vario livello e tipologia di prestazioni professio nali pu protrarsi per tutta la vita del paziente Tale immaginario riflette una visione sintetica generica della realt in cui si trova ad operare che va dall oscurare una parte importante dei vissuti di tutti i soggetti interessati com prom
29. francesi mobilitarono allora risorse finanziarie ed umane straordinarie che in 3 anni 2002 2005 hanno permesso alla Francia di diminuire del 35 4 la mortalit sulle strade E per costruire politiche efficaci puntiamo sulla coesione sociale Ci permettiamo di far osservare che sarebbe non solo utile ed etica mente doveroso ma anche un successo assicurato nessuno potrebbe sba gliare a far qualcosa di utile A Comuni e Province chiediamo di vincolare prio ritariamente l utilizzo dei ricavi delle multe esclusivamente sulla strada perch da l vengono e magari al netto dei costi impiegati per realizzarli sulla messa in sicurezza dalle strade devono andare manutenzione programmata segna letica asfalti barriere parcheggi per la sosta politiche educative formative e informative assistenza alla vittime ed ai loro familiari costi per la governance locale Consulte e Centri di monitoraggio ecc Il 17 luglio del 2002 al Teatro de l Empire di Parigi si sono tenuti gli Stati Generali della sicurezza stradale Vi hanno partecipato oltre 470 persone oltre 100 rappresentanti di associazioni 200 rappresentanti dei ministeri interessati 20 enti locali 100 associazioni professionali il Primo Ministro Raffarin e ben 8 Ministri 549 centri di assistenza delle vittime Ma in primo luogo il problema dell assistenza e del ristoro alle vittime della stra da morti sono circa 6 000 e gli invalidi gravi circa 15 000 120 000
30. fratture alla base nel terzo mediano e nella porzione superiore Il cilindro artico lare pu subire parziale e totale avulsione con la linea di frattura che decorre nell interstizio intracapsulare Nelle fratture con lussazione articolare la testa del condilo viene dislocata dall acetabolo in senso mediale ventrale dorsale o laterale Terapia Il problema del trattamento dei traumatismi del massiccio facciale in seguito ad incidenti stradali si rende alquanto complesso tenendo conto del tempo che intercorre tra il trauma e inizio del trattamento La soluzione dovrebbe essere una riduzione della frattura tanto pi immediata dal momento che essa diviene progressivamente pi difficile col passare delle ore ed impossibile se non con metodiche cruente col passare dei giorni Bisogna poi tener conto di come questi principi spesso ben attuabili in altri distretti corporei ed in particolare negli arti non siano sempre validi nell ambito della traumatologia maxillo facciale Il soggetto infatti coinvolto nei pi gravi traumatismi stradali pu presentare gravi lesioni a carico dei diversi apparati ed spesso un cranioleso in pericolo di vita L immobilit pu essere fondamenta le per la sua stessa sopravvivenza Solitamente il traumatizzato riceve le cure d urgenza nel centro pi prossimo al luogo dell incidente e solo in un secondo tempo mobilitato verso centri specia listici per la cura dei vari distretti corporei
31. lo da parte delle autorit preposte Tali deficit non sempre evidenti possono condizionare fortemente il comporta mento del guidatore e aumentare in presenza di agenti esterni abuso di alcol sostanze stupefacenti sonnolenza determinando cos effetti drammatici per la sicurezza stradale E chiaro che non possibile testare tutta la popolazione indiscriminatamente per esempio durante l esame pratico di guida all atto del rilascio della paten te si potrebbe invece lavorare su gruppi specifici di popolazione a rischio da sottoporre non solo a visite periodiche ma anche a batterie di test pi o meno complessi che possano evidenziare le mancanze su cui agire con pre cise pratiche riabilitative volte a favorire un corretto comportamento di guida Per migliorare le performance dei test attualmente in uso sui VCR fig 1 sono stati utilizzati i risultati che l Istituto Superiore di Sanit ha elaborato in collabo razione con gli stessi CDM nell ambito del progetto Datis2 progetto di ricer ca finanziato e coordinato dal Ministero dei Trasporti Attualmente il lavoro dei CDM connesso al progetto Datis2 ancora in fase di sviluppo pertanto ci si apetta ancora che giungano ulteriori risultati importan ti a seguito dei quali saranno realizzati altri due o al massimo tre test da porta re avanti in tutti i CDM presenti in Italia Recentemente emersa la necessit di realizzare due nuovi test 1 test sul
32. mortality per l invalidit permanente o temporanea disability o per la riduzione della capacit produttiva debility Mentre i primi due si possono facilmente quantificare essendo esprimibili in anni o giorni di lavoro perduti la terza categoria difficile da valutare in quanto l individuo non si assenta dal lavoro 3 costi intangibili che esprimono la perdita o la riduzione di salute compresi gli aspetti psicologici ad essi collegati ansia dolore etc per l individuo i familiari e la collettivit Secondo una classificazione precedente dello stesso autore queste tre tipologie si possono far corrispondere rispettivamente a variazioni del con sumo di risorse della produzione e dello stato di salute Nella valutazione dei costi indiretti cos come indicata in questa classificazione si riflette l approccio del capitale umano che considera gli aspetti della vita umana legati alla produzione pertanto la malattia e la morte di un individuo quale fattore di produzione determinano perdite produttive per il singolo e per la collettivit Altri metodi di classificazione dei costi che non staremo qui ad approfondire considerano alcune variazioni di risorse quali i costi sopportati dai pazienti che vengono talvolta inserite nei costi indiretti Riguardo all ultima categoria di costi il termine intangibili suscettibile di ambi guit essendo utilizzato alcune volte per indicare elementi non monetizzabili altre per
33. nea compromissione della qualit dell estetica e del sorriso per la necessit di fissare o di ancorare i denti danneggiati con apparecchi ortododontici fissi splintaggi realizzati con attacchi diretti sui denti brackets e fili di acciaio Fig 3 e Fig 4 311 HW Q ol D D vw O C D N N O mn Q Q Q D O Q Q Cc Q Q D E Q I m Fig 3 Fig 4 Queste persone possono andare incontro a periodi depressivi in cui eviteranno del tutto o limiteranno notevolmente i contatti sociali Nel caso dei ragazzi in et scolare spesso si rileva il diniego mostrarsi nella realt scolastica prima di avre riparato in qualche modo il danno estetico Tale svolta patologica si ha principalmente perch un esperienza emotiva destabilizzante non viene artico lata e integrata all interno del proprio S Arciero 2002 In altri termini il sog getto invece di inserire il nuovo evento doloroso all interno della sua storia per sonale e trarre un senso di s coerente avverte la frattura tra la percezione di s che aveva prima dell incidente e la consapevolezza della trasformazione avvenuta dopo e pertanto sperimenta lo smarrimento del non riconoscersi Questa condizione di malessere psicologico pu essere aggravata dal fatto che spesso queste lesioni non trovano risoluzione totale dopo un primo interven to in ambiente odontoiatrico ma richiedono svariati interventi successivi che vengono effettuati
34. prospettive diagnostiche di alcuni markers di recente introduzione Droga e tossicodipendenza Ist Sup Sanit Cas 1 Brescia 1 1992 3 Marra R Schifano F Rinaldo E Relazione tra markers biologici di consumo alcolico e dosaggi sierici di vitamina B 7 e di folati Giornale di Clinica Medica 72 183 1991 14 Moiraghi Ruggenini A Alcologia Masson Torino 1996 5 Poggiali A Fornasini P L idoneit alla guida nella normativa italiana a quando un ravvicinamento alle norme comunitarie 2 Riv It Med Leg 23 325 2001 6 Protospataro G Pioda G B Prontuario degli accertamenti di alcool e droghe sui con ducenti Egaf Edizioni Forl 2004 ONS Qi 481 17 Scafato E Cicogna F consumi alcolici in Italia e in Europa e l intervento previsto dal Piano Sanitario Nazionale 1998 2000 nel quadro dell obiettivo n 17 del progetto OMS Healt for all Bollettino Farmacodipendenze e Alcolismo 21 suppl 1 11 20 1998 18 Scafato E Ghirini S Russo R Pizzi E Di Pucchio A Gruppo lavoro OssFAD L impatto sociale e sanitario dell alcol Presentazione all Alcohol Prevention Day 2005 19 Sito Internet A C l 20 Sito Internet 1 S S 21 Sito Internet Ministero della Salute 22 Sito Internet Polizia di Stato 23 Snenghi R Montisci M Ferrara S D Le nuove misure normative di prevenzione degli incidenti stradali Riv It Med Leg 25 825 2003 24 Spinelli M Idoneit alla guida e patenti special
35. qualcosa pu andare da tutto a poco In alcuni casi le conse guenze dell evento saranno completamente cancellate grazie alle possibilit che le odierne conoscenze mettono a nostra disposizione in altri bisogner accontentarsi E non sar sempre facile farlo II secondo messaggio che avere una precisa intelligenza di come vanno le cose costituisce un grande vantaggio una marcia in pi che se trasformata in adeguati comportamenti pu assicurarci di mantenerci in salute nel migliore dei modi Ma questa intelligenza presuppone il coraggio di pensare con la propria testa di crearsi proprie opinioni di infischiarsene del modo in cui la mag gior parte degli altri inquadra i problemi quando questo non coincide con ci che la nostra razionalita ci suggerisce A questo proposito quell acuto genio anticonformista che era Bertrand Russell cos osservava Il fatto che un opinione sia largamente diffusa non esclude che sia totalmente assurda anzi data la stupidit della maggior parte degli uomini pi facile che una credenza diffusa sia sciocca che non sensata E chiaro per che un indipendenza di giudizio per essere valida deve essere basata su informazioni corrette quali ad esempio quelle che abbiamo cerca to di mettere a disposizione con il presente testo Certamente quando ci si allontana da comportamenti prevalenti perch li si ritiene non adeguati alla propria sicurezza si va controcor
36. sezione Amputati IRCCS Fondazione Santa Lucia Roma Cassaniti Mastrojeni Giuseppa Presidente Associazione Italiana Familiari e Vittime della Strada onlus Messina Conversa D G Pasquale Dir Med S C Medicina Legale ASL 15 Componente della Commissione Medica Locale Cuneo Costanzo Andrea Professore di ortopedia presidente SOCITRAS Roma Calderale M Stefano Dir Med Dipartimento Emergenza Policlinico Umberto Roma Cannella Carlo Istituto di Scienza dell alimentazione Universita La Sapienza Roma Carbone Paola Psichiatra e psicoanalista Responsabile del Laboratorio di Prevenzione i Giovani e gli Incidenti Facolt di Psicologia 2 Universit La Sapienza Roma Cosentino Elena Dir Med Sezione Mielolesi IRCCS Fondazione Santa Lucia Roma Cedri Cinzia Reparto Ambiente e Traumi ISS Roma 603 Chiara Osvaldo Dir Med Trauma Team Dipartimento DEA EAS Ospedale Niguarda Ca Granda Milano Cimbanassi Stefania Trauma Team Dipartimento DEA EAS Ospedale Niguarda Ca Granda Milano Compagnone Christian U O di Neurotraumatologia Azienda Ospedaliero Universitaria Parma Crenca Antonella Reparto Ambiente e Traumi ISS Roma Cricr Gabriele Dir Med UOC di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Ospedale S Pertini Roma D Errico Alessandro Specialista in medicina Legale Bologna Della Valle Giancarlo ingegnere ELASIS S c p a Centro di rice
37. sulla base della certificazione rilasciata ordina che il conducente si sottoponga a visita medi ca ai sensi dell Art 119 presso la Commissione medica locale per le patenti di guida e dispone in via cautelare la sospensione della patente fino all esito dell esame di revisione che deve avvenire nel termine e con le modalit indi cate nell art 380 D P R 16 dicembre 1992 n 495 regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo codice della strada In particolare la visita di revisione deve essere disposta nel pi breve tempo pos sibile e comunicata all interessato entro trenta giorni dalla data del certificato di cui sopra Il prefetto emette un provvedimento con il quale ordina al guida tore di sottoporsi alla visita medica entro il termine di sessanta giorni L esito della visita medica comunicato a cura del guidatore al prefetto entro quindici giorni per i provvedimenti di competenza cessazione della sospensio ne della patente in caso di esito positivo della visita medica sospensione o revo ca della patente in caso di esito negativo Chiunque guida in condizioni di alterazione fisica e psichica correlata con l uso di sostanze stupefacenti o psicotrope ove il fatto non costituisca pi grave reato punito con le sanzioni dell art 186 comma 2 ovvero con l arresto fino ad un mese e con una ammenda All accertamento del reato consegue la san zione amministrativa accessoria della sospensione della patente da quindici
38. to spesso associata a frattura di coste della scapola della clavicola e o di vertebre dorsali In caso di frattura dello sterno d obbligo assicurarsi che non si siano verificate anche lesioni a carico degli organi intratoracici in par 352 ticolare lesioni cardiache lacerazioni dell aorta toracica contusione polmo nare emotorace e pneumotorace La rottura dell istmo dell aorta pu esser causata da un impatto diretto dal basso verso l alto localizzato tra manubrio e corpo dello sterno ed associata a rottura dello stesso sterno inoltre in caso si verificasse anche un iperestensione della colonna cervicale la conseguen za potrebbe essere lo strappamento dei vasi epiaortici nel punto in cui origi nano dall aorta Traumi del cuore Classificazione dei traumi cardiaci PENETRANTE Ferite da arma bianca Ferite da arma da fuoco Ferite aperte CHIUSO Cinture di sicurezza Air Bag Incidente veicolo pedone Caduta dall alto Compressione toracica Esplosioni Fratture sternali o costali Trauma sportivo IATROGENO Cateterismo cardiaco pericardiocentesi METABOLICO Risposta miocardica alle lesioni traumatiche Sindrome da risposta infiammatoria sistemica SIRS ALTRI TIPI Elettrico Embolico Tabella 1 Classificazione dei traumi cardiaci Aspetti fisiopatologici Il cuore organo robusto ed elastico chiuso da una membrana dura ed ane lastica il pericardio Lo spazio tra il cuore ed i
39. 0 PS sala di emergenza 20 24 69 Osservazione breve intensiva in 70 15 09 70 I 0 PS lt 24 ore seguita da dimissione TOTALE 538 7689 17 01 12 07 81 385 Bibliografia E Committee on Trauma and Committee on Shock Division of Medical Sciences National Academy of Sciences National Research Council US Accidental Death and Disability The Neglected Disease of Modern Society Washington National Academy of Sciences 1966 Trunkey DD Blaisdell FW Epidemiology of trauma Sci Am 1988 4 1 7 Taggi F Pitidis A Dall epidemiologia degli incidenti stradali alla valutazione di effi cienza delle azioni di prevenzione Dati Socio Sanitari della Sicurezza Stradale primo rapporto del progetto DATIS Istituto Superiore di Sanit Ministero dei Lavori Pubblici Roma 2000 Chiara O Sistema integrato per l assistenza al trauma maggiore definizione e valu tazione di un modello organizzativo Consiglio Superiore di Sanit Ministero della Salute Roma 2004 Peng R Chang C Gilmore D Bongard F Epidemiology of immediate and early trau ma deaths at an urban level trauma center Am Surg 1998 64 950 954 Meislin H The modal distribution of time to death is a function of patient demograph ics and regional resources J Trauma 1997 43 433 39 Sauaia A Moore F Moore EE et al Epidemiology of trauma deaths a reassessment J Trauma 1995 38 185 193 Kreis DJ Plasencia G Augenstein D et al Preventa
40. 1992 Zoccolotti P Antonucci G Juduca A Psychometric characteristics of two semi struc tured scales for the functional evaluation of hemi inattention in extra personal space Neuropsychological Rehabilitation 1992 2 179 91 541 Utenti deboli e vittime ruolo diritti e proposte di Giuseppe Guccione Vorremmo introdurre il punto di vista delle organizzazioni dell economia civile spesso nate da un esperienza tragica che genera lutto dolore disperazione disagio ulteriore distruzione nella vita sociale delle famiglie coinvolte perdita del lavoro disturbi mentali depressione divorzi suicidi La morte di giovani e non solo di giovani a causa di incidenti stradali spesso ha dato vita ad impre se non economiche particolari si contano oltre 200 tra associazioni fondazio ni comitati spesso non formalmente costituite Eppure il movimento delle orga nizzazioni delle vittime della strada non ha peso e rappresentanza Ed anche difficile mettere insieme tante identit organizzate gelose della propria autono mia e rappresentativit della loro identit anche solo su obiettivi minimi comu ni Ecco perch le vittime vengono spesso strumentalizzate impunemente per lo pi compatite e utilizzate e quindi di nuovo vittimizzate Perch non hanno semplicemente forza I DATI Negli ultimi 30 anni in Italia quasi 1 milione di persone sono morte 300 000 o rimaste invalide gravi 700 000 a causa di incidente stradale Dai 5 a
41. 3 anni a par tire dal 2006 Il progetto VITA si prefigge di sensibilizzare le persone in particolare i giovani ad una maggiore consapevolezza del valore della vita della salute e della sicurezza La trasmissione di regole ed avvertimenti riconducibili al codice della strada si accompagna ad un lavoro di coinvolgimento diretto degli studenti Questi ven gono stimolati a compiere una personale e spontanea valutazione di pi pru denti e rispettosi comportamenti sulla strada Attraverso questo lavoro i ragazzi sono incoraggiati ad esprimere le loro consi derazioni sull importanza della propria vita e di quella altrui Una migliore cono scenza di s stessi dei propri limiti possibilit ideali potenzialit progetti e sogni pu accrescere quella consapevolezza che induce ad apprezzare il privilegio di esistere e a tutelare la vita stessa Ad oggi sono quasi cento le scuole d Italia coinvolte dal progetto VITA per un totale di circa 30 000 alunni incontrati loro hanno risposto cos hai lasciato un segno evidente nelle nostre vite e anche se sei ancora gio vane ci hai dato una lezione di vita grandiosa senza dirci un sacco di cose inu til ma facendoci riflettere con il cuore Quel pomeriggio mi sono trovato con i miei amici e devo dire che per la prima volta siamo andati piano in motorino abbiamo rispettato tutti i segnali stradali e tutto questo perch tu ci hai fatto capire l importanza della vita e di quali siano
42. 537 Lo strumento finora somministrato una scala di valutazione sulla percezione della qualit della vita da parte del paziente affetto da esiti di TCE giunta oggi dopo due anni e mezzo di elaborazione e sperimentazione nella sua versione finale Il package di valutazione comprende una serie di questionari autosom ministrati che viene dato al paziente in fase di ridomiciliazione Anche per que sta scala in corso una valutazione delle differenze della qualit della vita per cepita dal paziente e dal familiare Speriamo che in futuro questa scala possa diventare uno strumento standard generale per valutare la situazione di benessere soddisfazione o insoddisfazio ne riguardo alla vita dopo il trauma cranico Conclusioni Da quanto finora descritto si evidenzia come in una diagnosi neuropsicologica del paziente con esiti di TCE sia importante effettuare una valutazione in una prospettiva olistica integrando i dati raccolti dai diversi strumenti di misura stan dardizzati con prove a maggiore contenuto funzionale insieme alle notizie rice vute dalla famiglia alle scale psico comportamentali strutturate e semi struttu rate non senza un osservazione clinica del comportamento del paziente duran te i diversi momenti di valutazione In una prospettiva interdisciplinare di fondamentale importanza ai fini progno stici e riabilitativi correlare dunque gli esiti neuromotori neurosensoriali e neu ropsicologici con la qualit di vit
43. B C seguir il percorso della stabilit emodinamica gi descrit to 9 Il ruolo dell angiografia La radiologia interventistica ha un ruolo importante in tutte le lesioni complesse con instabilit emodinamica con una reale efficacia terapeutica in caso di sanguinamento arterioso per cui la sua esecuzione diviene necessaria nelle lesioni pelviche complesse in una percentuale compresa tra 4 7 e 28 3 L analisi delle diverse situazioni cliniche ha permesso di identificare alcuni fatto ri predittivi dell embolizzazione quali l ipotensione persistente in assenza di lesio ni addominali il deficit di basi superiore a 10 dopo 6h e le lesioni da compres sione anteroposteriore e quelle sacroiliache La sede della lesione vascolare molto variabile interessando le principali arte rie del gruppo anteriore pudenda otturatoria ed epigastrica inferiore e del gruppo posteriore le glutee le sacrali e le ileolombari senza che la morfologia della frattura possa evocare le modalit del sanguinamento e la sua localizza zione In condizioni di instabilit l indicazione ed il timing di impiego sono diversi secon do il percorso clinico descritto costituendo in assenza di altre sedi endocavita rie di emorragia la manovra prioritaria di emergenza alternativa alla chirurgia divenendo complementare ad essa nel damage control surgery in diverse fasi peroperatoria postoperatoria precoce o comunque prima del II tempo chirur gico di depacki
44. INTERCORRE TRA GLI EPISODI CONCLUSIONI Dall insieme dei dati fin qui evidenziati emerge che nonostante la riduzione in senso assoluto del numero di incidenti dei morti e dei feriti il numero delle con testazioni per guida in stato di ebbrezza etilica e conseguentemente i giudizi espressi da parte della CML sono in costante incremento questa situazione preoccupante 480 L impegno dell Unione Europea quello di ridurre del 40 entro il 2010 il nume ro dei morti e feriti gravi negli incidenti stradali per raggiungere questo obietti vo gli Stati membri devono impegnarsi a proporre e porre in atto nuovi stili di vita dei cittadini europei finalizzati alla promozione della loro salute e della sicurez za stradale nuovi progetti di mobilit avviati dall Europa permetteranno un maggior dia logo tra cittadini e giovani provenienti da aree completamente diverse che si confronteranno non solo sul piano culturale e professionale ma anche sui diffe renti stili di vita Importante sar quindi agire nel modificare gli stili di vita che mettono a rischio l incolumit propria e altrui pertanto dovr sempre pi essere sfatato il comune modo di pensare che il bere anche in quantit moderata non comporti par ticolari problemi nella guida e dovranno essere adottate nuove regole di vita da recepirsi principalmente da parte dei giovani cio da coloro che diverran no i cittadini della nuova Europa Bibliografia Ang
45. Istituzioni dei media della Scuola e da una cultura della mobilit orientata da logiche di mercato consumistiche egoistiche ed irresponsabili Mentre l utente della strada com pletamente solo e senza tutela e rappresentanza politica Non cos per l indu stria motoristica ed automobilistica per le compagnie di assicurazione che hanno in Parlamento potenti riferimenti lobbistici a tutela dei propri legittimi interessi Una gestione non organica n tantomeno finalizzata alla prevenzione del nuovo Codice della strada aggravata da continui rinvii nell attuazione e sop pressione di importanti parti che la legge delega dell 8 marzo 2001 imponeva Le proposte Ma cosa occorrerebbe fare per cercare di invertire la tendenza Occorre una forte presa in carico da parte della Politica Tra i tanti argomenti da proporre ne indichiamo alcuni irrinunciabili Per queste ragioni salutiamo con favore la costituzione di un gruppo interparla mentare per la sicurezza stradale che abbiamo promosso a settembre e che 547 conta gi 60 adesioni di parlamentari di tutti i gruppi e dei due schieramenti politici La sicurezza stradale deve divenire veramente motivo di impegno comune per i Parlamentari dei diversi schieramenti anche perch accanto agli aspetti relati alla salute ed alla serenit delle persone pi volte richiamati nei fatti essa costituisce anche _un problema centrale di carattere politico con sistente nell arrestare un
46. Pagliarini G Gennari M et al Trauma care in Italy evidence of in hos pital preventable deaths J Trauma 1994 36 401 405 American College of Surgeons Committee on Trauma Resources for Optimal Care of the Injured Patient 1999 Chicago ACS Publication 1998 Mackenzie EJ Hoyt DB Sacra JC et al National inventory of hospital trauma cen ters JAMA 2003 289 1515 1522 Mullins RJ A Historical perspective of trauma system development in the United Staes J Trauma 1999 47 S8 S14 386 20 Za 22 23 24 25 26 21 28 29 30 31 32 33 Mann NC Mullins RJ MacKenzie EJ et al Systematic review of published evidence regarding trauma system effectiveness J Trauma 1999 47 25 S33 Moore EE Trauma systems trauma centers and trauma surgeons Opportunity in managed competition J Trauma 1995 39 1 11 Konvolinka CW Copes WS Sacco WJ Institution and per surgeon volume versus sur vival outcome in Pennsilvania trauma centers J Trauma 1995 170 333 340 Cooper A Hannan EL Bessey PQ et al An examination of the volume mortality rela tionship for New York State Trauma Centers J Trauma 2000 48 16 25 Pasquale MD Peitzman AB Bednarski J Wasser TE Oucome analysis of Pennsylvania Trauma Centers Factors predictive of nonsurvival in seriously injured patients J Trauma 2001 50 465 474 _ Chiara O Cimbanassi S Organized Trauma Care does volume matter and do trau ma centers
47. TSO si no percentuale anno INVALIDITA INIDONEITA AL LAVORO 1 ESAME PSICHIATRICO GENERALE INDICATORI DI SCOMPENSO assente grado lieve grado moderato grado severo disorganizzazione del pensiero disturbi produttivi agitazione psicomotoria o amesto FUNZIONI COGNITIVE adeguata lievem ridotta mediam ridotta gravem ridotta Attenzione Vigilanza Orientamento Capacit di concentrazione CAPACIT DI GIUDIZIO adeguato lievem ridotto Me diam ridotto gravem ridotto Esame di realt Insight 497 ATTIVIT PSICOMOTORIA Assente lieve moderato Livello di attenzione Grave invalidante Rallentamento Agitazione Discinesie tremore Difficolt controllo MOTORIO STATO EMOTIVO Assente lieve moderato Livello di attenzione Grave disabilitante Ansia Depressione Euforia espansivita Disforia Fatuit Disturbo controllo IMPULSI INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO 2 ESAME PSICHIATRICO SPECIALE IN RELAZIONE ALLA DIAGNOSI SPECIFICA INDICATA A SPETTRO SCHIZZOFRENICO stabilizzato con remissione sintomatologia stabilizzato con sintomi positivi residui modesti stabilizzato con sintomi negativi residui stabilizzato con sintomi residui gravi non ancora stabilizzato B DISTU
48. a 24 anni Pensavo fosse normale non poter muovere le gambe perch con una frattura al femore ed il bacino con fratture multiple era praticamente impossibile tutto il corpo era dolorante e ogni momento c erano medici ed infermieri per una radiografia una tac o per portarmi nuovamente in sala operatoria per l ennesi mo intervento Tre mesi sono stati lunghi da passare in terapia intensiva vicini di letto gravi come me o di pi non c era luce naturale ma dei neon fastidiosi non sapevo mai se era giorno o notte il tempo non passava mai La febbre altissima le infezioni che stavano attaccando tutti gli organi vitali stata una lotta tra la vita e la morte per pi di due mesi sempre attaccata ad una macchina per respirare ma a 24 anni non avevo voglia di morire e poi a settembre avrei coronato il mio sogno d amore mi sarei sposata con un uomo speciale sempre al mio fianco assieme alla mia mamma le due persone pi importanti ad aiutarmi a combattere la mia lotta giornaliera vedere ogni gior no il loro sorriso e il loro ottimismo anche solo per pochi minuti credo sia stata la medicina migliore avevo quattro mesi per guarire e mi attaccavo a quell e sile flo che mi teneva in vita Tre mesi atroci ma alla fine avevo vinto io ero fuori pericolo pensavo fosse la fine di un incubo invece era solo l inizio Uscita dalla terapia intensiva mi portarono in reparto dopo tre mesi avevo rivi sto il sole il cielo la vita
49. a punto i progetti di prevenzione volti a questa spe cifica fase della vita Alla luce delle nostre esperienze con ragazzi incidentati Carbone 2003 2005 abbiamo individuato due nodi fondamentali 1 Gli adolescenti traumatizzati anche quelli molto sofferenti chiedono rara mente una consulenza psicologica ma la accolgono volentieri quando viene loro offerta sta quindi a noi andarli a cercare e i luoghi giusti per incon trarli sono i reparti ospedalieri e di P S in cui portano le loro ferite somatiche 2 Per aprire un canale comunicativo non c molto tempo necessario inter venire subito dopo l incidente a botta calda prima che venga cancellato il ricordo dell incidente e si instaurino quei meccanismi disfunzionali post trau matici che isolando il trauma dalla memoria ne impediscono l elaborazione e il superamento Bibliografia 1 Breslau N Davis G C ANDRESKI P PETERSON E 1991 Traumatic events and post trauma tic stress disorder in an urban population of young adults Archives of General Psychiatry 48 pp 216 222 2 Brunelli G F L altro lato della strada dalla parte del corpo 2003 Le ali di Icaro rischio e incidenti in adolescenza Bollati Boringhieri Torino 3 CARBONE P SPANO E 1999 Trauma as psychic organizer in Trauma and adolescence Max Sugar ed International University Press Madison 4 Carbone P e Cimino S 2001 Il disturbo pst traumatico da stress in adolescenza in Manual
50. a quelle effettuate per il conseguimento delle patenti normali La patente di guida abiliter alla guida di tutti quei veicoli rispondenti alle pre scrizioni annotate sulla stessa patente di guida Si evidenzia che nel caso di aspirante conducente disabile cui siano stati pre scritti adattamenti non vige l obbligo che il veicolo utilizzato per la prova prati ca di guida debba essere munito di doppi comandi art 333 Regolamento e perci detta prova potr essere sostenuta anche col proprio veicolo Riclassificazione della patente di guida in quella speciale La riclassificazione delle patenti di guida nelle categorie speciali ricorre nel caso di riduzione dei requisiti fisici il caso ad esempio di titolare di patente di guida normale che in seguito a trauma o malattia subisce una menomazione fisica considerata invalidante ai fini della guida In tali circostanze tale persona dovr sottoporsi a visita di idoneit presso la Commissione medica locale e quindi ottenuto il giudizio di idoneit dovr pre 518 sentare apposita domanda presso un Ufficio Motorizzazione Civile per il rilascio della patente speciale Detto rilascio potrebbe essere subordinato ad una prova pratica di controllo delle capacit di guida Talvolta i comandi originari dei veicoli sono adattati in modo tale da richiedere un periodo pi o meno lungo di esercitazione per acquisire la necessaria dime stichezza e sicurezza nel manovrare i comandi nella nuov
51. altro che sperare Nel frattempo in Terapia Intensiva il traumatizzato cranico grave pu andare incontro a febbri infezioni ricorrenti difficolt respi ratorie con necessit di supporto da parte di un respiratore automatico mentre la paura della morte della definitiva brutta notizia sempre l per i familiari in attesa Durante il coma infatti non soltanto la vigilanza e la coscienza sono com promesse ma anche i centri vitali che controllano il respiro e la funzione cardia ca sono danneggiati cos come il cervello immunologico depresso Formisano et al 1997 con conseguenze inevitabili di predisposizione a febbri e infezioni anche gravi che possono portare anche alla morte ma pi spesso a danni aggiuntivi al sistema nervoso centrale gi compromesso dalle lesioni trau matiche Durante il coma post traumatico anche il controllo delle funzioni fisio logiche alterato per cui il paziente ha bisogno del catetere vescicale per uri nare e del pannolone vista l assenza del controllo delle feci Questi ausili soes so mantenuti a lungo associati alla prolungata immobilit a letto sottopongono il paziente ad ulteriori rischi e complicanze non soltanto di infezioni urinarie e respiratorie ma anche di tromboflebiti agli arti inferiori di piaghe da decubito nelle aree del corpo pi esposte nuca scapole sacro talloni e di vere e pro prie anchilosi a livello delle articolazioni Maggiori Ippolito et al 1999 404 Il pe
52. analisi in chiave interdisciplinare dei risultati neurop sicologici sulla percezione della qualit di vita di coloro che hanno subito un trauma cranico e che da anni viene svolta presso la Fondazione Santa Lucia un area culturale finora non indagata e rispetto alla quale la presenza di un sociologo all interno dell quipe riabilitativa potrebbe contribuire ad approfon dire la complessit di tale realt 3 Il contesto sociale e la qualit di vita A questi problemi che spesso non sono di facile soluzione tenuto conto che si tratta di famiglie che fanno ritorno a casa con i propri cari dopo un lungo perio do di lontananza terapia intensiva neurochirurgia e riabilitazione ve ne sono altri di tipo prettamente sociale reinserimento lavorativo partecipazione ad attivit sociali ecc e culturale accettazione da parte del contesto familiare amicale e sociale in genere di una evidente diversit Il ritorno pi problematico quello alla quotidianit e ad una qualit della vita che purtroppo per molti malati e familiari ha una forte incidenza sul benesse re economico e sociale Secondo l International Society for Quality of Life Studies Isqols 1998 La qua lit di vita include sia l oggettivo che il soggettivo ed ogni asse l aggregazio ne di sette ambiti benessere materiale salute produttivit affettivit sicurezza 396 societ e benessere interiore L ambito oggettivo include misure rilevanti di
53. and grading Histopathology 1989 15 49 59 2 Adams JH Diffuse axonal injury due to non missile head injury in humans an analysis of 45 cases Annals of Neurology 1982 557 63 3 American Congress of Rehabilitation Medicine Position Paper Recommendation for use of uniform nomenclature pertinent to patient with severe alteration in conscious ness Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1995 76 205 9 4 Braakman R Jennett B Minderhoud M Prognosis of the post traumatic vegetative state Acta Neurochirurgica 1988 95 49 52 5 Di Russo F Incoccia C Formisano R Sabatini U Zoccolotti P Abnormal motor prepara tion in severe traumatic brain injury with good recovery J of Neurotrauma 2005 22 297 312 6 Formisano R Bivona U Brunelli S Giustini M Longo E Taggi F A preliminary investigation of road traffic accident rate after severe brain injury Brain Injury 2005 19 3 211 217 7 Formisano R Bivona U Ciurli P Angeli A Giustini M Longo E Ridolfi A Taggi F Il ritorno alla guida del soggetto post comatoso protocollo diagnostico per la valutazione del rischio di incidente stradale In A Mazzucchi a cura di La guida dell autovettura dopo cerebrolesione Modena Athena 2005 8 Formisano R Bivona U Penta F Giustini M Buzzi MG Ciurli P Matteis M Barba C Della Vedova C Vinicola V Taggi F Early clinical predictive factors during coma recovery Acta Neurochirurgica Suppl 2005 93 201 205 409 9 Formisan
54. attrezzati raggiungono vivi l ospedale solo se sottoposti ad un adeguato e precoce trattamento gid sul luogo dell evento e necessitano di cure altamente specialistiche non appena ricoverati Le lesioni del cuore e dell aorta causano svariati quadri clinici accomunati da diminuzione della gittata cardiaca emorragia massiva ed insufficiente perfusio ne degli organi e dei tessuti periferici La perdita ematica l ipoventilazione il collasso polmonare e la dislocazione delle strutture mediastiniche causano ipossia ipercapnia ed acidosi che rapidamente peggiorano gli effetti fisiopato logici di altre lesioni spesso coesistenti Lo scopo del trattamento precoce dunque il ripristino dell ossigenazione tissutale per questo le lesioni rapidamen te fatali devono essere identificate e trattate immediatamente Traumi severi del cuore e dell aorta toracica possono verificarsi anche senza grossolane alte razioni della parete toracica e spesso a meccanismi traumatici differenti corri spondono lesioni diverse all interno del torace le lesioni da decelerazione ad alta velocit sono infatti diverse da quelle dirette sulla parete o da quelle pene tranti Le ferite le ecchimosi o i segni della cintura di sicurezza sul torace posso no costituire degli indizi importanti integrati dalla valutazione clinica accurata del paziente Aspetti di biomeccanica lesiva Le lesioni del cuore e dell aorta toracica si realizzano attraverso tre meccanismi fondamen
55. benessere oggettivo L ambito soggettivo include la soddisfazione ponderata con l importanza assegnata dall individuo In questa definizione tuttavia si pu notare che l ambito oggettivo e quello soggettivo vengono ridotti rispettivamente sulla base o di una teoria a monte e se disponibili di dati e valu tazioni di rilevanza del singolo ricercatore o di un aggregazione di valutazioni individuali su cui incidono anche in questo caso le scelte dei ricercatori Ingrosso 2003 Se dunque la percezione della qualit della vita viene ridotta a una semplice soddisfazione si perdono tutte le altre dimensioni relazionali sociali e culturali che la valutazione di qualit dovrebbe contenere Nella valutazione della qualit di vita si dovrebbe dunque considerare tanto quella del traumatizzato cranico che quella del familiare Integrazione sociale organizzazione della collettivit in termini di risposte concrete di servizio assisten za e supporto isolamento sociale senso di spaesamento conseguente ad una perdita di identit e di senso di appartenenza alla comunit sono forse gli aspetti pi difficili da affrontare e da analizzare in termini scientifici Il loro supe ramento dovrebbe rappresentare per un obiettivo sociale e culturale comu ne La percezione e soddisfazione della propria qualit di vita soprattutto nel caso dei traumatizzati cranici imprescindibile da un analisi sociale che sia in grado
56. certi dosaggi determina tolleranza una sostanza illegale Anfetamine sono sostanze di sintesi assunte per via orale sotto forma di pastic che o per via endovenosa o nasale come polvere Sono potenti stimolanti del sistema nervoso centrale Alcune sono usate come inibitori dell appetito pillole dimagranti Gli effetti insorgono non pi tardi di un ora dalla somministrazione Consistono in disturbi del comportamento e in sintomi fisici Le turbe comporta mentali possono implicare litigiosit grandiosit ipervigilanza agitazione psico motoria compromissione della capacit critica riduzione dell appetito e del bisogno di sonno sintomo fisici possono comprendere tachicardia dilatazione 484 delle pupille sudorazione o brividi vomito Subito dopo l assunzione specie per via endovenosa producono un caratteristico rush colpo di benessere e di fidu cia L assunzione di dosi elevate pu determinare allucinazioni convulsioni o anche indurre uno stato di coma l overdose pu portare a morte per aritmia cardiaca o paralisi respiratoria Terminato l effetto pu insorgere il cosiddetto crash ovvero uno stato di depressione irritabilit apatia speso accompagna to al bisogno compulsivo di assumere altra sostanza Le anfetamine sono spesso usate come sostanze da taglio nel LSD o nell ecstasy L uso di anfetamine causa dipendenza e conseguente sindrome da astinenza Sono sostanze illegali Cocaina una sostanza es
57. circa 0 1 gr l per ogni ora e A0 3 di alcolemia le manovre e i movimenti vengono eseguiti pi brusca mente Occorrono pi di due ore perch l alcol venga eliminato del tutto e A0 4 di alcolemia la percezione sensoriale ridotta rallentano le capaci t di vigilanza e di elaborazione mentale Occorrono oltre tre ore perch l al col venga eliminato e A 0 5 di alcolemia si ha riduzione della visione laterale sorpassi specchio retrovisore esterno pedoni ciclisti o motociclisti e della capacit di perce zione di stimoli luminosi e acustici raddoppio dei tempi di reazione con aumento del tempo e dello spazio di frenata si riduce la resistenza all ab bagliamento e cala il coordinamento psico motorio Occorrono pi di quat tro ore perch l alcol venga eliminato completamente e A 0 6 di alcolemia i movimenti e gli ostacoli vengono percepiti con note vole ritardo e si riduce ulteriormente la facolt visiva laterale e A 0 7 di alcolemia pi facile commettere errori di guida anche di grave entit e i tempi di reazione sono compromessi e A0 8 di alcolemia i tempi di reazione sono molto lunghi alla velocit di 100 km h occorrono 99 metri anzich 85 per fermarsi si riduce la capacit di valutazione delle distanze l attenzione si fa deficitaria diminuisce la sensibi lit per la luce rossa e A 0 9 di alcolemia vi compromissione dell adattamento all oscurita e una forte diminuzione della capacit
58. collaborare con le scuole decreto del Ministero dei LL PP 21 3 01 aderente alla FEVR Federazione Europea delle Vittime della Strada e collaborante con la Commissione Europea per la Carta Europea della Sicurezza Stradale Sito www vittimestrada org Sede legale viale Africa 112 presso studio Brunati 00144 Roma Sede operativa A Tedeschi 82 00175 Roma tel 06 41734624 fax 06 233216163 563 Quanto ci costa il trauma di Alessio Pitidis e Marco Giustini Considerazioni metodologiche Il primo problema cui si trova di fronte chi voglia avventurarsi in un qualsiasi tipo di valutazione economica dei traumi e degli incidenti che li determinano quello dell individuazione della dimensione sociale del fenomeno Nel prossimo paragrafo saranno riportate le valutazioni effettuate in proposito relativamente alla situazione italiana non sar tuttavia inutile premettere un inquadramento generale del problema brillantemente effettuato da van Beeck traumi rappresentano un problema sociale spesso sottostimato dai policy makers e dagli operatori di sanit pubblica Nei paesi industrializzati le correnti politiche sanitarie focalizzano l attenzione sulla prevenzione ed il trattamento sulle malattie croniche che sono considerate il maggior problema di sanit pub blica odierno Vari indicatori tuttavia mostrano che gli infortuni non dovrebbero essere ignora ti quale problema di sanit pubblica fra i pi importan
59. con segni elettrici di degenerazio ne assonale deve essere trattato chirurgicamente con intervento decompressi vo se il nervo non interrotto o con intervento riparativo di neurorrafia o d in nesto nervoso in caso di sezione del nervo Le Fratture del Massiccio Facciale si verificano di solito per un trauma violento che ha agito nel punto di maggior resistenza della piramide nasale rappresen tato dalla sutura fronto nasale con estensione verso l alto interessando la parte anteriore del seno frontale e soprattutto lateralmente Le linee di frattura che s irradiano lateralmente alla piramide nasale seguono le 369 cosiddette linee di debolezza descritte da Le Fort Nel tipo di Le Fort l arcata dentaria superiore staccata in blocco dal mascellare superiore Nel Il tipo di Le Fort la linea di frattura interessa le ossa nasali ed il setto nasale le branche montanti dei mascellari fino a raggiungere l osso zigomatico Nel Ill tipo di Le Fort si ha un distacco della base cranica dal massiccio osseo facciale La metodologia diagnostica pi valida per individuare le rime di frattura consi ste nella TC del massiccio facciale Una frattura del massiccio facciale rappresenta un emergenza se si verificano l ostruzione delle vie aeree e o un emorragia incontrollabile In questi casi sar necessario applicare un tubo oro o naso tracheale per mantenere la perviet delle vie aeree e posizionare il paziente in posizione idone
60. cui siano presenti fratture complesse con componenti del tipo Le Fort Il o Le Fort Ill il metodo per la riduzione da utilizzare dovr essere attentamente valutato Trazioni cranio mascellari ed intermascellari associate tra loro non sempre pos sono garantire un buon risultato Il trattamento va infatti completato attraverso metodiche chirurgiche o chirurgiche ortopediche atte a riportare nella propria sede il frammento centrale La ricostruzione di almeno una arcata dentaria rigi da fondamentale al fine di ridurre su di essa in una fase seguente il mascel lare antagonista Bibliografia Tartaro S et Al Chirurgia Odontostomatologica lllustrata Ed Piccin 1989 Brusati R Chiapasco M Elementi di chirurgia oro maxillo facciale Ed Masson Milano 1999 Spota A et Al Traumi maxillofacciali in et pediatrica Minerva Odontostomatologica vol 48 1 2 pag 15 1999 Martucci E Chirurgia maxillo facciale Ed Masson 2003 Enciclopedia medica Traumi maxillofacciali De Agostini 2004 308 Fig 2 noto che il trauma dentale ha un elevata percentuale di probabilit di cau sare un danno irreversibile e spesso invalidante non solo della funzione ma anche dell estetica del soggetto danneggiato stato valutato che nel cam pione esaminato compreso negli anni 1999 al 2006 relativo a 6 977 casi gli ele menti dentari maggiormente coinvolti sono quelli dell arcata mascellare supe riore compresi fra canin
61. da stress e distrazioni dei tessuti in particolar modo a livello del fora me intervertebrale In conclusione le sollecitazioni del collo provocate da un Meccanismo di colpo di frusta a secondo della sua intensit potranno interessare oltre i gangli spinali e il gradiente pressorio a livello dei forami intervertebrali anche i fasci muscola ri formazioni legamentose dischi intervertebrali con eventuale formazione di ernia discale Fig 2 3 02 na na Figg 2 e 3 Immagini RMN di ernia discale da colpo di frusta 327 Bibliografia I Spitzer WO Skovron ML Salmi LR Cassidy JD Duranceau J Suissa S Zeiss E Scientific Monograph of the Quebec Task Force on Whiplash Associated Disorders Redefining Whiplash and its Management Spine supplement Volume 20 Number 8S April 1995 Waltz F Muser M Dippel C Kaeser R Safety seat for Low Mass Vehicles Neck Injury Prevention in Rear End Impacts VDI Tagung Berlin October 30 1997 Aldman B An Analitycal Approach to the Impact Biomechanics of Head and Neck Injury Proc of 30 th Annual AAAM Conference Montreal Quebec 1986 pp439 454 Bostrom O Svensson MY Aldman B Hansson HA Haland Y Lovsund P Seeman T Suneson A Saljio A Ortengren T A New Neck Injury Criterion Candidate Based on Injury Findings in the Cervical Ganglia after Experimental Neck Extension Trauma Proc of IRCOBI Conference on Biomechanics of Impacts Dublin Ireland 1996 pp 123 136 Ot
62. dell aorta ascendente si dovr ricorrere invece alla circolazione extra corporea mentre nell interessamento dell arco aortico si render necessario effettuare l arresto di circolo con perfusione cerebrale selettiva Una relativamente nuova e promettente opzione terapeutica nella patologia traumatica dell aorta toracica rappresentata dal trattamento endovascola re Caratterizzato da bassa mortalit e morbilit periprocedurale il posiziona mento di un endoprotesi rappresenta un alternativa molto interessante al trat tamento chirurgico tradizionale e riduce pressoch a zero il rischio di paraplegia post operatoria Management clinico La rottura traumatica dell aorta toracica raramente un evento isolato al contrario generalmente associata con altre gravi lesioni causate dalle violen te shear forces applicate indirettamente al torace ed a tutto il corpo al momento dell impatto Solo il 10 20 dei feriti con rottura dell aorta riesce a raggiungere ancora in vita l ospedale la maggior parte muore per dissangua mento sul luogo dell evento Classicamente in questi feriti la rottura dell aor ta stata sempre considerata una priorit chirurgica che richiedeva un inter 362 vento chirurgico immediato Questa strategia adottata in passato pressoch in tutti i Trauma Center traeva i presupposti dagli studi autoptici di Parmley eseguiti su 296 casi di rottura traumatica dell aorta toracica Va per notato che in ques
63. dell impatto si ha la massima estensione del collo mentre la 4 fase costituita dal rebound iperflessione Quando avviene un impatto una volta che le accelerazioni vengono trasferite al collo l occupante dell abitacolo reagisce contraendo i muscoli paraverte brali ma tra il Momento in cui le accelerazioni raggiungono il collo e la reazione riflessa dei muscoli del collo c un tempo di latenza chiamato reflex time che varia tra i 56 e i 58 msec Le lesioni del collo rappresentano il 50 fra tutte le lesioni della traumatologia della strada con conseguenze a lungo termine Recenti ricerche sperimentali su animali maiali hanno messo in evidenza che l iperestensione non la sola causa di lesioni al collo ma per quanto riguarda poi la sintomatologia e la dolenzia una delle cause principali la distrazione della colonna cervicale e la deformazione della sua geometria S Shape 2 Gi nel 1986 Aldman aveva ipotizzato che l alterazione della pressione idrodina 325 mica pu influire sul sistema nervoso centrale Le ricerche sugli animali sovra descritte hanno dimostrato una disfunzione delle cellule nervose e dei gangli spinali In questi esperimenti la pressione stata monitorata e gli animali sono stati sottoposti ad esami istopatologici delle lesioni a livello del sistema nervoso nelle regioni della colonna cervicale e dorsale alta Queste osservazioni posso no spiegare molti dei sintomi che sono connessi al Whiplas
64. della fibra risalenti a 4000 anni fa In uno dei testi sacri della religione ind si dice che la pianta spunt quando caddero dal cielo gocce di ambra divina In Europa nel periodo greco in seguito all affer marsi della scuola ippocratica le droghe diventano sostanze che agiscono sul l organismo per curarlo e diventano essenziali le proporzioni tra dosi attive e dosi letali poich la quantit a distinguere la Medicina dal veleno Nel medioevo le streghe principali vittime delle persecuzioni erano accusate di ideare riti demoniaci e di utilizzare pozioni e unguenti per coinvolgere nelle loro orge altre persone L oppio ricavato dal papavero coltivato nel bacino del Mediterraneo 483 e in Medio Oriente si diffuse grandemente nella tarda et moderna e veniva usato spesso come medicamento sotto forma di laudano Con il progresso della chimica cominciarono a comparire altre sostanze quali la morfina 1806 la codeina 1832 la cocaina 1860 l eroina 1883 le anfetamine 1897 Quest ultima sostanza fu largamente impiegata durante la 2 guerra mondiale per aumentare la vigilanza dei soldati inglesi americani tedeschi Un consumo elevato vi fu anche tra i soldati americani nella guerra del Vietnam Infine ricor diamo che la sostanza simbolo della rivoluzione psichedelica degli anni Sessanta e Settanta stato l acido lisergico LSD Droghe Stupefacenti Le droghe in base ai loro effetti farmacologici possono essere suddi
65. delle crisi presenza di deficit neurologici o mentali risposta alle terapie alle caratteristiche neurofisiologiche rappresen tate specialmente dall elettroencefalogramma e radiologiche in particolare i dati della Risonanza Magnetica Nucleare cerebrale concorrono alla definizio ne della particolare sindrome epilettica 4 La corretta definizione della sindrome permette all epilettologo di prevedere una prognosi di stabilire una corretta terapia e di programmare le opportune misure assistenziali Tab 2 5 454 Tabella 2 Prognosi delle epilessie in base alla sindrome Sander 1993 ECCELLENTE Remissione spontanea non richiede AED 20 30 CONVULSIONI NEONATALI BENIGNE IDIOPATICHE E FAMIGLIARI EPILESSIE PARZIALI IDIOPATICHE epr epo adnfle EPILESSIA MIOCLONICA BENIGNA DELL INFANZIA EPILESSIE CON CRISI PROVOCATE DA FATTORI SPECIFICI alcool farmaci CF BUONA Breve durata facilmente controllabile con AED possibile 30 40 remissione spontanea guarigione con AED 0 EPILESSIE GENERALIZZATE IDIOPATICHE PM GM DEL RISVEGLIO ALCUNE EPILESSIE FOCALI sia criptogenetiche che sintomatiche INCERTA CONTROLLO CON AED 4 AED ricaduta AED tutta la vita 10 20 EPILESSIA MIOCLONICA GIOVANILE ALCUNE EPILESSIE FOCALI sia criptogenetiche che sintomatiche SFAVOREVOLE Farmacoresistenza mortalit 20 EPILESSIE MIOCLONICHE PROGRESSIVE FACOMATOSI GRAVI MALFORMAZIONI EPILESSIE GENERALIZZATE SECONDARI
66. deputate al suo trattamento modulate sulle esigenze e sulle caratteri stiche peculiari del bacino di utenza e quando non vi siano da parte degli ope ratori sanitari le competenze specifiche per affrontare le problematiche del paziente traumatizzato 891911121314 Due studi italiani su dati degli anni novanta 9 condotti con metodologia ana loga in due diverse aree urbane hanno evidenziato la presenza nel nostro Paese di un numero elevato dal 37 al 42 di decessi per trauma potenzialmen te o francamente evitabili la maggior parte dei quali avvenuta dopo l arrivo in ospedale per errori nelle prime fasi di gestione ed inquadramento diagnostico La Sezione del Consiglio Superiore di Sanit CSS ha esaminato la problemati ca dell assistenza al trauma maggiore individuando le seguenti condizioni al fine di garantire un assistenza adeguata durante tutte le fasi del soccorso a necessit di un primo inquadramento generale dell infortunato sul campo con riconoscimento delle lesioni e delle priorit terapeutiche b capacit di istituire sul campo e durante il trasporto le eventuali manovre di supporto di base ed avanzato della funzione respiratoria e circolatoria c l avvio del paziente alla struttura ospedaliera pi adeguata in grado di offri re un trattamento efficace e definitivo delle lesioni che non necessaria mente quella pi vicina al luogo dell incidente d la connessione operativa dei servizi per
67. di correlare atteggiamenti comportamenti e stili di vita con le condizioni ogget tive di vita di un determinato gruppo sociale Questi indicatori soggettivi si costruiscono essenzialmente attraverso le interviste e si basano sulle esperienze dirette delle persone e quindi sulle loro caratteristiche norme valori e modelli di comportamento Campbell et al 1976 1 In campo sociale e psicologico vengono utilizzate delle scale di atteggiamento consistenti in una serie di affermazioni sulle quali i soggetti devono esprimere il loro assenso o dissenso Al riguardo vi infatti un ampia letteratura sul tema e numerosi sono gli esempi di scale psicologiche che esplorano i sistemi di valuta zione positivi o negativi degli atteggiamenti attraverso tre aree 1 la componente emotiva 2 la componente cognitiva 3 la componente comportamentale L area socio culturale tuttavia poco esplorata in quanto mentre per la psico logia sociale gli atteggiamenti sono considerati come sistemi di valutazione sentimenti e tendenze ad agire pro o contro gli oggetti sociali Vergati 1999 114 per la sociologia e l antropologia essi sono culturalmente e social mente determinati e si diversificano da individuo a individuo e a seconda della societ o del gruppo di appartenenza Bourdieu e Geertz hanno da tempo significativamente messo in luce che la cul tura si riproduce nelle azioni nei comportamenti e negli atteggiamenti L analisi degli atteg
68. di valutare le distanze gli ingombri e le traiettorie dei veicoli 474 e A 1 0 di alcolemia lo stato di ebbrezza evidente manca l attenzione i tempi di reazione sono assolutamente inadeguati la visione laterale forte mente compromessa sono presenti euforia e disturbi motori che rendono precario l equilibrio il comportamento alla guida pericoloso sbandate guida al centro della strada o in senso inverso e Da 1 0 a 1 5 di alcolemia cominciano a subentrare segni di ubriachezza con uno stato di confusione mentale e di perdita della lucidit cui consegue sopore e sonnolenza intensi tra il 60 e l 80 dei soggetti presenta disorienta mento e Da 1 5 a 2 0 di alcolemia si rende manifesto lo stato di ubriachezza oltre al peggioramento dei sintomi precedenti presente la sottovalutazione dei pericoli attimi di assenza dall attenzione alla guida scoordinamento dei movimenti si accelera anzich frenare le reazioni sono fortemente rallen tate tra il 70 e il 90 dei soggetti presenta disorientamento e Da 2 0 a 3 0 di alcolemia lo stato di ubriachezza profondo stato di intos sicazione generale incoerenza mancanza di autocritica incoordinazione motoria insensibilit al dolore incapacit di avviare e condurre veicoli Il 100 dei soggetti presenta disorientamento e Oltre il 3 0 di alcolemia pu subentrare lo stato di coma con soglia varia bile da individuo a individuo seguito da arresto cardio resp
69. disarmonici instabilit alla stazione eretta atteggiamenti aggressivi alito vinoso respirazione affannosa eccessiva sudorazione ecc Il rifiuto a sot toporsi alla prova etilometrica fa comunque scattare le sanzioni previste Giova ricordare che all estero i limiti oltre i quali si considerati in stato di ebbrezza eti 109 sono i seguenti dati aggiornati al novembre 2002 0 0 zero in Albania Lituania Moldavia Repubblica Ceca Romania Russia Slovacchia Ungheria e 0 1 in Austria per principianti e conducenti di grandi veicoli commerciali o di veicoli per trasporto di merci pericolose e per i conducenti di autobus non ch per i motociclisti di et inferiore a 18 anni e 0 2 in Polonia Romania e Svezia e 0 3 in Spagna per principianti e conducenti di grandi veicoli commerciali o di veicoli per trasporto di merci pericolose e per i conducenti di autobus e 0 4in Macedonia e 0 5 in Austria altri conducenti Belgio Bulgaria Croazia Danimarca Estonia Federazione Jugoslava Finlandia Francia Germania Grecia Islanda Lettonia Liechtenstein Monaco Norvegia Paesi Bassi Portogallo Slovenia Spagna altri conducenti Turchia e 0 6 in Andorra Bosnia Malta e 0 8 in Albania Canada Gran Bretagna Irlanda Lussemburgo Svizzera e 1 0in USA In Europa vari sono stati i documenti e le iniziative in tema da parte della Commissione del Consiglio e del Parlamento progetti risoluzioni raccomanda zioni repor
70. e costumi dei popoli si trovano descrizioni della preparazione e uso di bevande alcoliche secondo alcuni Autori gi 30 mila anni fa l uomo era in grado di produrre l alcol median te la fermentazione mentre secondo altri le prime prove certe di una fermenta zione alcolica risalgono alla preistoria tra il Paleolitico e il Mesolitico tra 7 mila e 5 mila anni a C Comunque sia tale acquisizione fu probabilmente casuale e derivante dall osservazione della fermentazione dell uva lasciata a riposare per molto tempo nei contenitori Gi nel IV V secolo a C gli antichi Egizi cono scevano la birra invece il consumo del vino si diffuse stabilmente a partire dal Il millennio a C strettamente legato a riti religiosi e a manifestazioni sacre Erodoto descrive grandi feste con orge e ubriachezze collettive anche se il vino era molto diverso da quello odierno un liquido dolciastro molto forte non con sumato puro ma allungato con acqua oppure aromatizzato con spezie La bevanda alcolica ha sempre avuto un proprio determinato ruolo alimenta re sociale e medico Nel Rinascimento il vino fu la bevanda nobile degustata dai Papi e dai Re ma anche quella ordinaria consumata dal popolo per sostentarsi usato come accompagnamento del cibo e considerato anch esso alimento Tale ultimo criterio ancora valido oggi tant che gli alcolici sono venduti in molti Paesi nei negozi di generi alimentari Tuttavia i modelli di con sumo attua
71. e dai temi variamente legati alla strage stradale a istituire un Autorit unica centrale interministeriale alle dirette dipendenze della Presidenza del Consiglio sul modello del Dipartimento della Protezione civile e periferica quest ultima individuabile nel Prefetto responsabile della gestione del complesso problema della sicurezza stradale e munita di poteri e di mezzi b responsabilizzare gli enti pubblici per un efficace intelligente e coordinato controllo del territorio anche con l uso dei rilevatori delle infrazioni a distan za e per un tempestivo utilizzo dei dati a fini di prevenzione C istituire una legislazione che premi o penalizzi le istituzioni in base al consegui mento o meno dell obiettivo di ridurre gli incidenti stradali d realizzare quanto previsto nel Piano Nazionale della Sicurezza Stradale pre valenza del trasporto pubblico e su rotaia e su acqua su quello individuale e su gomma ecc e attuare le direttive europee nel campo della sicurezza e della giustizia f incentivare studi e ricerche sulla sicurezza e la prevenzione sulla perdita di qualit della vita e sulle ulteriori patologie conseguenti agli incidenti stradali 9 porre attenzione a tutti gli utenti della strada pedoni ciclisti motociclisti automobilisti perch siano salvaguardati con idonee iniziative dai compor tamenti irresponsabili degli altri utenti e da quelli omissivi delle amministrazio ni pubbliche h riqualificare il
72. ed ampliandole con uno scollamento per digitoclasia soprattutto posteriormente nello spazio presacrale per permettere un packing pararettale bilaterale Vista l efficacia degli obiettivi descritti di arresto dell emorragia e della metodi ca la tecnica stata ripensata ed eseguita con successo attraverso un acces so preperitoneale con un incisione mediana dalla sinfisi pubica superiormente per 8 cm successiva apertura della fascia con riconoscimento della vescica e suo spostamento laterale per eseguire un packing aprendo lo spazio per digito clasia avendo come punti di repere la palpazione del pube e delle articolazio ni sacroiliache Le pezze laparotomiche vengono disposte controlateralmente con la stessa manovra sulla articolazione sacroiliaca alla met del bordo pelvi co e nello spazio retropubico laterale alla vescica La fascia aponeurotica pu essere richiusa per la minore incidenza di rischio di sindrome compartimentale addominale mentre un successivo accesso laparotomico pu essere gestito senza continuit delle vie di accesso 9 337 Questi tempi fanno parte della seconda fase del Damage Control Surgery in cui il controllo dell emorragia il primo obiettivo e per raggiungerlo bisogna fare alcune attenzioni in particolare evitare la rimozione ripetuta del packing che pu determinare un aumento progressivo del sanguinamento ed un suo man cato controllo ed il depiazzamento delle pezze intraddominali soprattutto quan do si
73. i morti per cause traumatiche 26 693 nel 2002 valo re questo che rimasto piuttosto costante nel tempo e che pari a circa il 5 del totale delle morti 4 76 nel 2002 Chiaramente molte sono le possibili cause di morte traumatica ma per lo scopo di questa trattazione sintetica sono state individuate 10 aree problema e incidenti stradali e altri incidenti da trasporto 2 International Classification of Disease Clinical Modification 9th revision 572 fattori ambientali complicanze cure mediche cadute accidentali avvelenamenti annegamenti suicidi omicidi altri incidenti Gli incidenti stradali esulano dal presente lavoro e verranno riconsiderati solo per scopi di confronto Dal 1969 al 2002 ultimo anno per il quale ad oggi si dispone dei dati di mortali t nell anno complessivamente in tutta l area traumi incidenti e violenza sono morte 974 093 persone e se si proiettano questi dati ad oggi stante il trend tren tennale il totale dei decessi supera abbondantemente la soglia psicologica del milione di casi 1 070 000 morti per traumi stimati entro il 2006 Nel 2002 la mortalit nei 10 gruppi di cause identificate era cosi distribuita FIG 1 DISTRIBUZIONE DELLA MORTALIT PER TRAUMI ANNO 2002 r altri incidenti 2 737 altri incidenti da i trasporto 149 suicidi 4 096 annegamenti 440 i omicidi 560 avvelenamenti DITA Lo lt cadute accidentali 10 552 i
74. incidente che coinvolgono la salute e ai quali non corrisponde a tut t oggi un adeguato servizio di assistenza nel territorio ha sollecitato ricerche in 559 questa direzione ed ha chiesto anche una comunicazione ufficiale con una conferenza che faccia conoscere il piano del Governo per la riduzione dell in cidentalit e di assistenza alle vittime ed ai familiari Ha preso posizione contro l indennizzo diretto che rafforza il potere delle assicu razioni e toglie ogni tutela ai danneggiati impegnata nella difesa dei Comuni italiani contro gli annullamenti delle san zioni autovelox Ha supportato la diffusione della Carta Europea di cui firmataria per il dimezza mento degli incidenti entro il 2010 con ripetute sollecitazioni e proposte a tutte le Prefetture d Italia considerato il loro ruolo di coordinamento e di tutela dell ordi ne pubblico ed ha anche inviato le proprie comunicazioni agli organismi di coor dinamento territoriale Conferenza dei Presidenti delle Regioni UPI ANCI Nel tener conto che ciascuno deve fare la propria parte per la soluzione dei problemi ha sollecitato la Commissione di Vigilanza RAI perch il sistema radio televisivo di Stato e in particolare le emittenti tv che operano come scuola parallela e con la potenza delle immagini creano forti condizionamenti nei giovani assicuri un utilizzo equilibrato di spazi e tempi per la trattazione siste matica ed approfondita e non
75. informazione alle vittime sui propri diritti attraverso l istituzione di sportelli presso gli enti locali territoriali ed affidata a figure che andranno for mate allo scopo 2 Adeguamento del codice di procedura penale riguardo ai reati di violenza stradale 3 La riforma del fondo di garanzia per le vittime della strada 4 La promozione di forme di mediazione e conciliazione tra vittima e autore delreato e di procedure giudiziarie ed extragiudiziarie per la riparazione del danno in tempi ragionevoli 5 L istituzione di una giornata della memoria la terza domenica di novembre giornata europea Nell ambito di tali Centri dovrebbero essere date informazioni sull avvio delle procedure di risarcimento del danno si potrebbe ricevere assistenza durante i processi civili e penali e durante le trattative consulenze giuridiche servizi medici psicologici e psichiatrici L obiettivo sociale deve essere quello di evita re che la sofferenza fenomeno fisiologico che nessuno potr mai eliminare diventi nella solitudine e nell abbandono disperazione e patologia Per la parte penale e civile va denunciata la insopportabile lungaggine dei processi Non siamo animati da spirito di vendetta per gli autori dei reati di violenza stradale Per questi nel caso di condanna penale a seguito di reati colposi legati ad inci 550 denti stradali in un ottica costituzionalmente orientata doveroso offrire al condannato una effettiva possibilit di recu
76. intervento precoce e interdisciplinare dalla Terapia Intensiva alla Riabilitazione fino alla ridomiciliazione Formisano et al 2001 Le difficolt di reinserimento sociale sono prevalentemente determinate dai dis turbi cognitivi e comportamentali Jennett 1981 anche se studi pi recenti hanno dimostrato che l associazione dei deficit motori pu ulteriormente com promettere il reinserimento lavorativo e la partecipazione alla vita sociale di questi soggetti Greenspan 1996 noto che le conseguenze del trauma cranico non riguardano soltanto il paziente che ne affetto ma il suo intero nucleo familiare Lezak 1988 che spesso percepisce i cambiamenti della vita del paziente in maniera pi sofferta Koskinen 1998 L attenzione crescente degli organismi internazionali allarmati per l elevata mortalit e morbilit del trauma cranico ha visto e vede impegnati in Italia le istituzioni le associazioni gli operatori del settore e a livello di prevenzione il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti che nel 2000 ha inserito negli Indirizzi generali e linee guida di attuazione del Piano Nazionale della Sicurezza Stradale P N S S un esplicito richiamo al miglioramento degli interventi nel campo della traumatologia tra le azioni prioritarie nel campo sanitario L azione sanita ria esplicitamente indicata sia per la razionalizzazione degli interventi di riabili tazione sia per quanto riguarda i protocolli per il trat
77. intrusive importanti preferiamo riposizionare chirurgicamente l elemento per poter aver un accesso endodontico in caso si evidenzi un precoce riassorbi mento radicolare in presenza di dislocazioni minori l approccio verso un ripo sizionamento ortodontico Una volta riposizionato l elemento lussato occorre mantenerlo per un adeguato periodo di tempo requisiti di un corretto splin taggio di un elemento traumatizzato sono stati descritti in letteratura 1 accesso palatale per una eventuale trattamento endodontico 2 limitare l accumulo di placca e non interferire con le comuni tecniche di igie ne orale 3 consentire una sua rimozione non dannosa per le strutture in fase di guarigione 4 non interferire con l occlusione Oikarinen 1987 1990 L utilizzazione di bracketts e filo ortodontico ci sembra rispondere alle caratteri stiche sopra descritte in caso di lussazione dentale il filo da noi utilizzato sar un filo rigido acciaio 016 X 016 016 X 022 in grado di assicurare una stabilizza zione dell elemento collegato con delle legature metalliche ai bracketts cos da poter rimuovere facilmente lo stesso negli appuntamenti di controllo e valu tare quindi facilmente la mobilit dell elemento lussato Gli elementi lussati quindi anche se trattati precocemente e in maniera corretta possono perdere la vitalit e quindi necessitare di un trattamento endodontico che pu rendersi necessario nei 6 12 mesi successivi all ev
78. la con sapevolezza Zettin e Rago 1995 534 con esiti di TCE non implica l assenza di deficit cognitivi Van Zomeren e Saon 1990 il paziente con esiti di TCE pu mostrare buone capacit di risoluzione di problemi in situazioni strutturate ed in presenza di facilitazioni contestuali ma non essere in grado di risolvere problemi da affrontare problem solving soprat tutto di fronte a nuove situazioni di vita quotidiana per cui si imbatte in presta zioni fallimentari nell ambito lavorativo e o scolastico laddove vengano richie ste abilit organizzative e di programmazione di cui non pi capace Van Zomeren e Saan 1990 Anche i disturbi di pragmatica sono difficilmente rileva bili dai test neuropsicologici classici e tuttavia responsabili delle difficolt di integrazione sociale per la compromissione delle abilit comunicative del paziente soprattutto verbali capacit di organizzazione del discorso rispetto dei ruoli nella comunicazione omissione di alcune informazioni necessarie all in terlocutore e date invece per implicite Gazdar 1979 Pi in generale il deficit di consapevolezza di molti dei deficit cognitivi transitori o permanenti del traumatizzato cranico spesso non coinvolgono soltanto il paziente ma l intero nucleo familiare Basti pensare alla esigenza di riprendere la patente di guida sempre sentita e manifestata dai pazienti con esiti di TCE una volta superati i disturbi motori E evidente l impor
79. la gestione in fase acuta con le strut ture riabilitative allo scopo di assicurare secondo un principio di continuit terapeutica la presa in carico precoce del paziente da parte dei sanitari deputati alla riabilitazione Rete per la fase acuta Questi aspetti sono stati affrontati e risolti negli Stati Uniti in Canada ed in altri Paesi europei nel corso degli anni 80 e 90 con l istituzione di sistemi integrati extra intrao spedalieri di assistenza ai soggetti colpiti da traumatismo detti Trauma System o SIAT Sistema Integrato per l Assistenza al Trauma Maggiore imperniati su struttu re ospedaliere specificamente competenti nella cura del trauma definite Centri Trauma o Trauma Centers e sui Centri di Riabilitazione 29 In Italia secon do il documento del CSS un SIAT un area territoriale geograficamente definita coincidente con l area di competenza della Centrale Operativa 118 e con i suoi DEA di riferimento entro cui viene realizzato un sistema integrato di gestione dei pazienti traumatizzati gravi costituito da unarete di Ospedali tra di loro funzional mente connessi detti Centri Trauma differenziati sulla base del numero e della tipologia di specialit a disposizione nelle 24 ore nelle seguenti categorie a Centro Traumi di Alta Specializzazione CTS dotato delle risorse necessarie ad identificare e trattare 24 ore su 24 in Modo definitivo qualsiasi tipo di lesio ne mono o polidistrettuale Devon
80. la riproducibilit il basso costo la compatibilit Per questi motivi utilizziamo un sistema in plastica sterile bogota bag preferendo la plastica dei contenitori per la conservazione degli organi perch pi flessibile e meno reattiva anche se recentemente questa tecnica stata integrata con un sistema di aspirazione continua a pressione negativa sia con sistema costruito con pezze laparotomiche che con la metodologia VAC La fase chirurgica deve essere completata con la definitiva stabilizzazione ester na delle fratture Tile Be C La terza fase di Damage Control Surgery ha come obiettivo il recupero fisiologi co per cui importante assicurarsi la stabilit ed efficacia del packing attraver so un angiografia che evidenzi l assenza di ulteriori spandimenti o perdite ema tiche In queste fase di recupero intensivo dell omeostasi i rischi sono principalmente rappresentati dalla sindrome compartimentale addominale in parte prevenuta con chiusura temporanea e con la misurazione della pressione endoaddomina le per via vescicole In presenza di packing e di trauma addominale comunque il paziente ha un valore pi elevato di alcuni mmhg in parte falsato dalla com pressione vescicale per cui va rivalutato in relazione con lo stato clinico e la riduzione della diuresi L indicazione ad un reintervento di emergenza l instabilit persistente con aci dosi non corregibile o l uso di 6 10 emazie nelle successive 24h che denotano la pers
81. lascia l addome aperto Il controllo dell ematoma pelvico costituisce un aspetto molto importante nel trattamento chirurgico e nell attuazione del packing differenziando le situazioni per le condizioni cliniche ed il tipo di trauma In un trauma chiuso che presenti un ematoma pelvico espansivo il primo atteggiamento quello di attuare un packing e contestualmente attivare una procedura di angiografia anche intraoperatoria se possibile ed anche in condizioni di stabilit indicato non aprirlo per il rischio elevato di una emorragia venosa massiva Nel trauma aper to invece l attuazione del damage control surgery richiede un controllo diretto della lesione eventualmente con la duplice incisione parietale per il controllo vascolare peritoneale e extraperitoneale La scelta del trattamento chirurgico resta in funzione delle condizioni di stabilit emodinamica preferendo la tecni ca pi adeguata alla fase cliniche ed al tipo di lesione Nel caso non sia possi bile una riparazione primaria per le condizioni di instabilit o di complessit della lesione la tecnica di Damage utilizza la possibilit di effettuare degli shunt argy le o javid fissati alla parete del vaso in alternativa resta la possibilit della lega tura che pu essere attuata prendendo le opportune contromisure sia che si tratti del distretto venoso che arterioso eseguendo rispettivamente una com pressione ed una terapia di drenaggio nel primo caso ed ampie fasciotomie nel s
82. lavorativo dell indipendenza e dell autostima In effetti il rischio infe riore a quanto ci si potrebbe aspettare se si considera il numero elevato di sog getti con epilessia attiva che guidano 6 non ostante le restrizioni In Italia la normativa di riferimento affidata al D M 21 giugno 1991 n 286 cio il regolamento recante la sostituzione dell art 481 del regolamento per l esecu zione del testo unico delle norme sulla disciplina della circolazione stradale approvato con D P R 30 giugno 1959 n 420 in materia di commissioni mediche locali La commissione medica locale basa le sue valutazioni sui seguenti elementi a si pu ottenere il rilascio della patente di guida per le sole categorie A e B purch non vi siano crisi da almeno due anni indipendentemente dallas sunzione di farmaci b la validit della patente non pu essere superiore a due anni c la patente di guida per le categorie C D E non pu essere rilasciata n con fermata a che affetto da Epilessia Il nullaosta sanitario necessario ad ottenere il rilascio od il rinnovo della patente viene rilasciato dalla Commissione Medica Locale di ogni provincia richiesta una autocertificazione sottoscritta dal richiedente nella quale dichiara sotto la propria responsabilit di non essere affetto da epilessia o di non aver presenta to crisi da almeno due anni Nella maggioranza dei casi la Commissione Medica si avvale di una certificazione specia
83. lavoro risalente al 1959 aveva evidenziato come causa di ini doneit assoluta alla patente le seguenti patologie e insufficienza aortica gt sindromi lipotimiche o repentina insufficienza acuta sinistra e stenosi aortica gt vertigini o fatti ischemici cerebrali e miocardiosclerosi gt dispnea e gravi aritmie e insufficienza coronaria cronica gt sintomatologia dolorosa tale da alterare la capacit di reazione e angina pectoris gt crisi stenocardiche e aneurismi cardiaci gt rottura della parete cardiaca e aritmie eterotopiche gt condizione analoga all angina e BAV gt possibilit di attacco sincopale e ipertensione arteriosa gt attacchi sincopali Fortunatamente allo stato attuale tali proscrizioni risultano in gran parte abban donate grazie soprattutto alla capacit terapeutica dei nuovi medicamenti medici e chirurgici Non va tuttavia dimenticato che il connubio auto uomo 9 Sotgiu G et al 1959 Le malattie dell apparato cardiovascolare e gli incidenti stradali Atti Symp ACI L aspetto medico dell incidente stradale Salsomaggiore Terme 8 9 maggio 1959 465 rimane fra i pi pericolosi per la salute del singolo e per quella della collettivit per cui la possibilit di mobilit diritto imprescindibile della societ moderna va continuamente monitorata ed attentamente valutata soprattutto in tutte quel le situazioni note che possono compromettere la capacit alla guida
84. librio psichico si trova costretto quindi ad integrare nella propria identit per sonale tale evento ma spesso non ci riesce da solo In altri termini le conse guenze di una lesione dentale sebbene non siano particolarmente gravi per la salute fisica del paziente assume grande rilevanza per il benessere psicologico costituendo un disagio che se non affrontato adeguatamente pu perdurare a lungo Lo stress proveniente dai traumi dentali e dalla compromissione della qualit del sorriso che interferisce con la qualit della vita di relazione abituale del sogget to pu essere gestito controllato e superato in tempi relativamente brevi solo se il soggetto si dimostri flessibile e capace di riorganizzare la propria esperien za Gli individui per che al momento dell incidente non possiedono risorse psichi che su cui contare quali per esempio una elevata autostima o che gi si per cepiscono nelle relazioni sociali come inadeguati e non all altezza probabil mente saranno quelli che avranno maggiore difficolt ad affrontare il cambia mento Accettare infatti un immagine corporea nuova estremamente trasfor mata un volto fortemente deturpato una espressivit completamente altera ta e un sorriso tristemente snaturato risulta molto difficoltoso Inoltre come verr descritto in seguito tutte le terapie che sono volte alla conservazione dell ele mento dentale danneggiato comportano da parte del paziente una tempora
85. lo fa con le proprie gambe altri no Altri ancora purtroppo lascia no tutto non solo l ospedale Ma a parte questi particolari che fanno la prima grossa differenza sia gli uni che gli altri tra quelli che sopravvivono potranno trovarsi in difficolt nel riprendere la loro vita di tutti i giorni Non ci riferiamo necessariamente a problemi gravi in assoluto chiaro che se uno si trova a non poter pi camminare a non vedere a non essere pi padro ne delle sua capacit mentali la cosa si spiega da sola ma se qualcuno aves se un lieve problema nel coordinare il movimento delle dita della mano sinistra la conseguenza di questo potrebbe andare dal modesto fastidio al disastro Per Mario che fa il contabile o il macellaio si tratter di una piccola seccatura cui presto si abituer per Giovanni concertista di chitarra classica il fatto se non risolto costituir una vera tragedia In questi casi ha inizio il poi ovvero la fase di riabilitazione che pu avere talo ra tempi molto molto lunghi ed alla quale possono corrispondere risultati ecce zionali come pure risultati limitati Tutto dipende dalla tipologia e dalla gravit dei traumi pregressi e da eventua li complicazioni intervenute durante le cure ospedaliere Come si vedr dagli articoli anche stavolta la medicina non abbandona chi soffre al suo fianco con uomini e strutture per fare tutto il possibile per ripristi nare le funzioni compromesse
86. loro destinati 5 Conclusioni e prospettive di intervento Il quadro sin qui delineato ha messo in luce la necessit di un organizzazione sociale in grado di garantire una vita dignitosa a persone che hanno subito un trauma cranico e ai loro familiari Una qualit di vita accettabile e sostenibile tale se soddisfa i bisogni delle generazioni presenti sviluppando capacit competenze e unknow how tale da costituire un patrimonio per le generazioni future Quello che le scienze sociali e in particolare la sociologia e l antropologia possono apportare a una concezio ne dinamica e concreta della riabilitazione e del reinserimento l importanza del contesto inteso nella sua accezione pi ampia in quanto fattore multidimen sionale che pu influire sulle capacit di recupero del soggetto e la compren sione del concetto di persona come valore per la societ che deve assumere un significato pi ampio di quello riconducibile alla sola attivit di consumo Il modo in cui le persone interpretano e affrontano quello che capita loro e in particolare l evento traumatico le condizioni socio ambientali in cui vivono e le risorse culturali che hanno a disposizione sono fattori determinanti per il re inse rimento sociale E necessario introdurre profondi cambiamenti nelle modalit di concezione gestione e organizzazione di un evento traumatico che coinvolge a vari livelli la famiglia la societ e le istituzioni Se il fine ultimo
87. maniera estetica su ferite cuta nee alla copertura di un osso fratturato di uno o pi tendini e o nervi esposti mediante lo spostamento rotazione avanzamento trasposizione di lembi di cute e o muscoli circostanti Cos ad esempio se un trauma da sfregamento per un incidente stradale porta via i tessuti cutanei pi superficiali epidermide e derma su una spalla il chirurgo plastico pu prelevare sottili strisce di cute in aree nascoste che vengono posizionate sulla zona danneggiata per ricostituire il mantello cutaneo Le strisce sono cos sottili che la zona da cui vengono pre levate guariscono spontaneamente come una abrasione superficiale sono i cosiddetti innesti cutanei In maniera pi complessa se in seguito ad un inci dente si riporta una frattura esposta di una tibia dopo la riduzione della frattu ra stessa da parte dello specialista ortopedico il chirurgo plastico deve cerca re di coprire quest osso per impedirne l infezione e favorirne la guarigione E lo pu fare ad esempio ruotando un muscolo della gamba non indispensabile 432 alla deambulazione per coprire il difetto cutaneo quello che in linguaggio tec nico viene chiamato lembo muscolare Altrettanto spesso il chirurgo plastico si trova a fronteggiare gli esiti di un trauma pregresso quali cicatrici vedi le ustioni o alterazione di funzioni motorie ad esempio le paralisi facciali Anche in questi casi rimaneggiando i tessuti coinvol
88. metabolica Non sono presenti segni sintomi e o indici bioumorali di acidosi metabolica So no presenti crisi ipoglicemiche Non sono presenti crisi ipoglicemiche COMPLICANZE DEL DIABETE Retinopatia diabetica Non segni di retinopatia diabetica Retinopatia diabetica di media entit Retinopatia diabetica di lieve entit Retinopatia diabetica severa Lasertrattamento O No S Ofocale O sottrazione panretinica O maculare solo microaneurismi o micro emorragie microaneurismi e o microe morragie essudati e o IRMA periferici retinopatia preproli ferante e o proliferante e o edema maculare e o sottoposta a laserso trazione panretinica o maculare Neuropatia diabetica Non segni di neuropatia Neuropatia di media entit Neuropatia di lieve entit Neuropatia severa neuropatia subclinica asintomatica documentata con indagini strumentali o neuropatia clinica caratterizzata da parestesie e o deficit sensi tivi modesti neuropatia con severo deficit sensitivo degli arti in feriori complicato da ulcere neuropatiche e o infezioni recidivanti neuropatia motoria cond eficit funzionale con impossibilit di man tenere la stazione eretta sulle punte o sui talloni o neuropatia con disturbi della sensibilit profonda segno di Romberg positivo Malattie cardiovascolari Anamnesi negativa e ass
89. nostri cari che ripropongono il valore della vita perch sia salvaguardato negli altri Non possiamo accettare che la vita qualunque sia l et sia distrutta straziata e profanata sulle strade esposta agli sguardi curiosi indiscreti o pietosi e priva ta dell affettuoso sostegno consolatorio dei propri cari Non possiamo accettare che la vita della persona umana si concluda non per il naturale compimento dell esistenza ma per un motivo violento di prepoten za e di incivile trasgressione delle norme come avviene con la strage stradale vera carneficina di vite umane corpi fatti a pezzi o estratti con difficolt da lamiere contorte attraverso l intervento dei vigili del fuoco persone ridotte in 554 stato vegetativo in coma ed uscite dal coma restano molto spesso con gravis sime disabilit e sofferenze personali e della famiglia su quest ultima a fronte di aiuti inesistenti o inadeguati da parte delle istituzioni grava l assistenza del dis abile oltre al dolore di vedere la persona cara priva dell integrit della salute di cui godeva prima dell incidente Non possiamo poi accettare che la giustizia sottovaluti i diritti della vittima la cui vita distrutta sulle strade viene calpestata nei tribunali il dolore dei familiari incompreso ed offeso la vittima discriminata a favore del colpevole punito sempre con pene irrisorie e mai espiate tanto il morto morto diamo aiuto al vivo Cos il p m nel Tribunale di Me
90. nuova etica basata anche e soprattutto su partecipazione ed auto responsabilit dei cittadini sul rispetto delle norme condivise e sullo sviluppo difesa e salvaguardia della cultura della legalit Un alleanza utile e necessaria al mondo del non profit come a quello delle aziende pubbliche e capitalistiche che hanno bisogno per crescere e fare pro fitto giusto e legittimo di un ambiente sociale ricco di legalit di democra zia di partecipazione di condivisione Per costruire una nuova frontiera in dife sa dei diritti civili n particolare sui temi della legalit dell educazione e forma zione delle persone per sviluppare nuove forme di convivenza civile capace di trasmettere uno spirito di obbedienza critica alla legge esercizio responsabile dei diritti ed adempimento altrettanto responsabile dei doveri 552 Dall esperienza dolorosa della strage l urgenza della soluzione fermare la strage stradale dare giustizia ai superstiti di Giuseppa Cassaniti Mastrojeni Abstract Ogni anno circa 7 000 persone uccise per incidente stradale pi di 20 000 inva lidi gravi pi di 300 000 feriti altrettante famiglie nel dolore costi sociali ed eco nomici spaventosi la strada la prima causa di morte dei giovani Ogni anno un grande accumulo di dolore che produce perdita di qualit della vita ed ulteriori patologie Ogni anno silenzio superficialit indifferenza interventi di prevenzione inade guati sottovaluta
91. o pi minorazioni La possibilit subordinata alla condizione che sia possibile supplire alle mino razioni con adeguate protesi e o mediante adattamenti particolari ai veicoli e o con particolari disposizioni dei comandi e quindi il giudizio di idoneit alla guida pu essere condizionato dall esistenza o meno di particolari soluzioni di adattamenti 519 La necessit di strumenti normativi che affrontassero in maniera organica la materia dei conducenti disabili e degli adattamenti dei veicoli e che al con tempo costituissero un adeguato riferimento per le Commissioni mediche loca li ha portato all emanazione di specifiche direttive da parte del Comitato tecni co interministeriale art 119 c 10 C d S In tali direttive e sono classificate sia le minorazioni che le prescrizioni e sono sta biliti i criteri per la selezione degli adattamenti in funzione delle minorazioni inva lidanti Riguardo l annotazione degli adattamenti sulle patenti di guida si specifica che negli ultimi anni sono state introdotte notevoli novit Con le patenti vecchio formato cartaceo mancava un criterio univoco per l an notazione in alcuni casi gli adattamenti e le prescrizioni venivano indicati per esteso in altri casi si utilizzavano particolari codifiche Con l introduzione delle patenti card dopo una fase transitoria che prevede va il rilascio di un foglio allegato riportante gli adattamenti e le prescrizioni sono stati adottati
92. paziente oltre a quantificare un risultato possono fornire importanti indicazioni pratiche quali ad esempio le reali possibilit del paziente di poter attendere alle attivit della vita quotidiana La forza applicata dal quadricipite stata considerata uno dei determinanti della capacit di sollevamento dalla sedia da Gohuart e Valls Sole 1999 Nello studio da noi effettuato a margine di questo progetto abbiamo verificato que sta corrispondenza Pertanto considerando la maggiore facilit di esecuzione il minor costo il mino re impegno richiesto al paziente e soprattutto la maggior accettazione da parte sua rispetto al test isocinetico abbiamo optato per l uso della sola valu tazione isometrica nel follow up a 6 mesi Del resto nel presente studio al momento della dimissione avevamo ottenuto risultati sovrapponibili tra forza isocinetica e forza isometrica Bibliografia 1 Roebroeck ME et al 1998 Reliability assessment of isometric knee extension measurements with a computer assisted hand held dynamometer Arch Phys Med Rehabil 79 4 442 8 2 Ylinen JJ et al 1999 Reproducibility of isometric strength measurement of neck muscles Clin Biomech 14 3 217 9 3 Farrel M and J G Richards 1986 Analysis of rliability and validity of the kine tic communicator exercise device Med Sci Sports Exerc Vol18 n 1 pp 44 49 4 Keith RA Granger CV Hamilton BB et al 1987 The Functional Independence measur
93. per aiutarlo a ritrovare fiducia Purtroppo in non pochi casi pi di tanto non si pu fare E cos il paziente soste nuto da queste persone impara a poco a poco a convivere con le limitazioni che la sua nuova condizione comporta Per qualcuno la fase del poi si concluder con una ripresa praticamente completa delle sue capacit motorie e cognitive per altri le cose non saranno COS Bisogna sempre credere nella vita guardare avanti combattere non darsi mai per vinti ma per alcuni questo sar reso pi difficile dal pensiero che sarebbe bastata un poco di razionalit per evitare quanto loro accaduto 391 Riabilitazione e reinserimento sociale del traumatizzato cranico la prospettiva socio antropologica di Eloise Longo e Rita Formisano 1 Premessa Il trauma cranico grave rappresenta una delle principali cause di disabilit a lungo termine nei giovani 15 35 anni in una popolazione produttiva con lunga speranza di vita con un incidenza di 15 000 30 000 nuovi disabili ogni anno Jennett et al 1990 Fonti dell OMS e dell Istituto Superiore di Sanit segnalano come nei Paesi in via di sviluppo i traumi della strada viste le migliorate condizioni economiche che permettono l acquisto di veicoli e conseguentemente l aumento del traffico cir colante su strada siano destinati inevitabilmente a crescere Il percorso riabilitativo del trauma cranico grave spesso complesso e prolun gato per la necessit di un
94. per la percentuale non sempre uguale di sostanza attiva contenuta nella dosi Provoca tolleranza dipendenza e qualora si sospenda l assunzione dopo uso prolungato sindrome da astinenza Tale sindrome si manifesta entro 6 8 ore dalla dose precedente raggiunge il massimo nel secondo o terzo giorno scompare in 7 10 giorni caratterizzata da bisogno compulsivo di oppiacei nausea vomito dolori muscolari lacrimazione rinorrea diarrea midriasi piloerezione febbre insonnia L eroina una sostanza illegale LSD dietilamide dell acido lisergico o acido una sostanza di sintesi ottenuta in laboratorio Si presenta sotto forma di pillole oppure contenuta in franco bolli l allucinogeno per eccellenza L assunzione provoca turbe percettive sintomi fisici modificazioni del comportamento Queste ultime possono com prendere ansia marcata depressione paura di impazzire deficit della critica idee di riferimento Le turbe percettive comprendono una intensificazione sog gettiva delle percezioni illusioni allucinazioni o sinestesie per esempio visione di colori quando viene percepito un suono di forte intensit iperacusia iperat tenzione ai dettagli Le illusioni possono riguardare distorsioni dello schema cor poreo le allucinazioni sono generalmente visive contenti forme e figure geome triche a volte persone ed oggetti oppure uditive Tutte queste manifestazioni sono comprese nel viaggio o trip che pu durare fin
95. politico e rappresen tanza sociale e presenza nelle Istituzioni sufficiente adeguata Ci sono questi sono i dati pi di 10 milioni di persone impegnate nelle associazioni nelle fon dazioni nei comitati nelle cooperative cooperative sociali ma non si vedono 545 media giornali e tv quasi non se ne accorgono forse anche perch non fanno audience non fanno vendere non offrono visibilit spettacolare sensazionale Perch come sappiamo bene la solidariet quella vera non si esibisce un dono disinteressato Questi eroi non nel senso mitologico uomini e donne ragazzi e ragazze quotidianamente sono impegnati nell economia civile molti attraverso forme di volontariato altri con lavoro retribuito La novit di questi anni rappresentata proprio dall emergere di questo fiume carsico della lavo ro sociale a seguito della crisi del Welfare State dell impresa sociale come terza via tra l impresa capitalistica e la pubblica amministrazione Che non solo non prescinde da entrambe ma inserisce la sua azione e cultura su un terreno di sviluppo sulla sua sostenibilit e la qualit della vita improntata ad un etica dell impresa che non demonizzando il profitto ed il mercato sa affermare la solidariet non lucrativit la cultura professionale delle donne il protagonismo dei giovani come valori non solo legittimi ma anche fondanti di una nuova etica pubblica che possa anche contagiare l agire privato Si
96. prelievo ematico per il dosaggio della CDT transferrina carboidrato carente che viene inviato al Laboratorio di Tossicologia Forense dell Istituto di Medicina Legale dell Universit degli Studi di Milano Una volta acquisita la risposta del laboratorio l interessato viene riconvo cato e visitato anche da un medico dei Servizi Territoriali per le tossicodipenden ze esperto in alcologia che integra la CML e propone le proprie valutazioni In mancanza di precisi indirizzi normativi la CML di Cuneo ha elaborato anche delle linee guida per l espressione del proprio giudizio giudizi emessi per le per sone che hanno commesso l infrazione di cui all art 186 C d S sono i seguenti e PRIMO EPISODIO DI GUIDA IN STATO DI EBBREZZA PATENTE A B C Validit da 1 a 2 ANNI in relazione all esito degli accertamenti PATENTE D E Validit fino a 1 ANNO in relazione all esito degli accertamenti SUCCESSIVO RINNOVO in assenza di ulteriori episodi nel periodo intercorso PATENTE A B Validit fino a quella normale in relazione all esito degli accertamenti PATENTE C D E Validit fino a 5 ANNI in relazione all esito degli accertamenti e SECONDO EPISODIO DI GUIDA IN STATO DI EBBREZZA PATENTE A B C Validit da 6 MESI a 1 ANNO in relazione all esito degli accertamenti PATENTE D E NON IDONEIT TEMPORANEA e TERZO EPISODIO DI GUIDA IN STATO DI EBBREZZA PATENTE A B C NON IDONEIT TEMPORANEA IMPORTANTE IL LASSO DI TEMPO CHE
97. procreare dei pazienti Disturbi della fase di eccitazione Uomo Nell uomo la fase dell eccitazione coincide con l erezione del pene Dopo la lesione midollare la capacit di ottenere un erezione varia a seconda degli studi che si prendono in considerazione dal 54 al 95 ma spesso tale erezione non sufficiente per durata e tumescenza per il rapporto sessuale Nei pazien ti mielolesi si distinguono tre tipi di erezione e l erezione riflessa che indotta dalla stimolazione cutanea o della mucosa della regione genitale tale erezione necessita che il centro sacrale 2 S4 sia conservato e pu essere sufficiente al rapporto sessuale solo nelle lesioni sopra T11 e l erezione psicogena come dice il termine dipende da stimoli psichici visivi uditivi olfattori o anche da ricordi sogni e fantasie si ottiene nei pazienti con 421 lesione al di sotto del livello T2 e in genere provoca solo un allungamento e un modesto indurimento del pene l erezione mista avviene quando la lesione fra L2 e 2 e ha caratteristiche miste dei due tipi precedenti Il trattamento dei deficit erettili conseguenti a lesione midollare si avvale di una serie di misure fisiche farmacologiche e chirurgiche e Terapie fisiche consistono soprattutto nella possibilit di ottenere l erezione attraendo sangue nel pene grazie all azione del vuoto pompe a vuoto elet triche o manuali o nel mantenerla impedendo il deflusso di sangue tramite an
98. produce una brusca iperestensione del capo Le strutture prevalente mente interessate da rime di frattura sia in senso trasversale che longitudinale sono l osso ioide la cartilagine tiroide e la cartilagine cricoide La sintomatologia di tutte queste forme eccezion fatta per i rari casi con esito sincopale immediato rappresentata da dispnea disfonia disfagia dolorosa e 366 tosse di entit variabile in base al tipo ed alla sede del trauma laringeo La terapia specifica dei traumi della laringe consiste in applicazione di borsa di ghiaccio nella somministrazione di analgesici e di sedativi della tosse nel ripo so vocale assoluto Nelle fratture s impone il trattamento antibiotico per preve nire infezioni che potrebbero causare pericondrite con conseguente stenosi cicatriziale secondaria Nelle lussazioni necessario l intervento chirurgico di riduzione della lussazione La tracheotomia indicata solo nei gravi casi di disp nea Le vertigini post traumatiche possono essere suddivise in due grosse macroca tegorie in base alla sede del danno prodotto dal trauma O La Sindrome vertiginosa periferica vertigine parossistica posizionale benigna e sindrome labirintica irritativa o deficitaria unilaterale o bilaterale per danni al recettore al ramo vestibolare dell VIII ed ai nuclei in rapporto con esso A La Sindrome vestibolare centrale disarmonica per lesione delle vie vestibolari centrali connessioni vestibolo retic
99. punto di un piano di intervento riabilitativo e in seconda istanza rendere difficoltoso il reinserimento sociale Prigatano 1991 Altri fattori determinanti ai fini diagnostici e riabilitativi riguardano gli aspetti psico comportamentali e psico sociali i primi vanno inda gati per interpretare il comportamento in relazione alla personalit premorbosa i secondi per approfondire il pi ampio contesto familiare e sociale all interno del quale il paziente si inserisce ed interagisce i me La valutazione neuropsicologica include la somministrazione di test specifici che indagano le funzioni cognitive Tra questi ricordiamo i test per l orientamento spaziale e temporale Spinnler e Tognoni 1987 i test che indagano la sfera mnesica la Wechsler Memory Scale WMS Wechsler 1945 le prove di span verbale Orsini et al 1987 e spaziale Orsini et al 1987 le prove di memoria verbale a lungo termine apprendimento di una lista di parole di Rey Carlesimo et al 1996 apprendimento di un breve racconto Novelli et al 1986 i test di ragionamento logico deduttivo visuo spa ziale le Matrici Progressive di Raven Raven 1954 Basso et al 1987 i test diastra zione e giudizio su materiale verbale Spinnler e Tognoni 1987 le prove per l esa me delle competenze linguistiche Ciurli et al 1996 Miceli et al 1995 i test com puterizzati che valutano le diverse componenti attentive allerta attenzione soste nuta atten
100. quindi l importanza degli studi di identit che hanno messo in luce come la capacit di risolvere eventuali crisi nella struttura dell io attraverso un processo di ristrutturazione dell identit definisce l appar tenenza stessa della persona a gruppi di relazioni diverse e spesso incompatibi li tra loro Levi Strauss 1978 Di Cristofaro Longo 1993 La qualit quindi del rapporto che il soggetto ha con se stesso un lo forte deter minato da una riscoperta del s pu condurre a una migliore qualit dei rap porti interpersonali e sociali Partire dal significato che il soggetto pu attribuire alla propria disabilit in genere a partire dalla variabilit degli stili di adattamento e dalle rappresentazioni simboliche esistenti a livello sociale e culturale implica una ridefinizione della propria identit e lo svelamento di processi che a volte istituzio nalizzano e legittimano forme pregiudiziali e stereotipate di tali soggetti 1 Teoria dell etichettamento che viene attuato da parte del cpntesto sociale di riferimento dell individuo 399 Il taglio scientifico e quindi socio culturale il superamento di radicati pregiu dizi nei confronti di persone che hanno avuto la sventura di subire un danno che a seconda del grado di gravit necessita di cure e di sostegno assistenziale a cui le sole strutture riabilitative non possono completamente rispondere vista la crescente domanda e l esiguit delle risorse a
101. rendere difficile la riabilitazio ne neuropsicologica Il prolungarsi del ricovero quindi determina un turn over ricambio molto lento dei pazienti che allunga ulteriormente la gi lunga lista di attesa per accedere in questi centri di riabilitazione che gi sono insufficienti per rispondere alle richieste delle Rianimazioni e delle Neurochirurgie 407 Per fare un esempio della sproporzione tra i posti letto per acuti e quelli di riabi litazione con assistenza intensiva RAI nella Regione Lazio a fronte di 750 posti di Terapia Intensiva e Neurochirurgia sono stati accreditati a tutt oggi soltanto 60 posti RAI Nei lunghi mesi di ricovero in riabilitazione le Rianimazione e le Neurochirurgia continuano a consentire la sopravvivenza di decine e decine di comatosi che vanno quindi ad aggiungersi alle lunghe liste di attesa delle riabilitazioni specia listiche che non riescono a stare al passo con il ben pi rapido turn over della fase acuta Un altra causa dei lunghi ricoveri in riabilitazione il vuoto assoluto che la fami glia trova dopo il ricovero in riabilitazione con comprensibili timori da parte dei familiari nel lasciare la struttura riabilitativa Nel delicato momento della dimissione dall Ospedale di riabilitazione quando ini zia la fase degli esiti i familiari si rendono conto dell assoluta carenza dei servizi ter ritoriali soprattutto peri pazienti pi gravi che non vengono accolti nella maggior parte dell
102. ricerca stata intrapresa e su quali evidenze sono state basate le conclusioni inclu dendo tra tali evidenze quanto riferito dalle persone informate sui fatti b stabilire la causa o le cause dell incidente che si sono potute identificare ed altri fattori che possono aver accresciuto la sua gravit c ricavarne raccomandazioni orientate ad evitarne il ripetersi 444 sicurezza stradale dopo che queste conoscenze siano state epurate da ogni riconoscibilit del fatto o della persona Pochi altri Paesi hanno una legislazione cos esplicita in favore della ricerca sulle cause degli incidenti stradali La Francia ha avviato l iniziativa BEA TT Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre solo nel 2004 anno in cui solo due incidenti hanno cominciato ad essere analizzati Germania GIDAS German In Depth Accident Study e Svezia OLA Objective data List of solu tions Addessed action plans hanno progetti che hanno ampiamente superato la fase sperimentale e si stanno consolidando L Inghilterra con il programma OTS On The Spots ha cominciato prima della Francia semplicemente utilizzando personale che gi per altre sue competen ze aveva la possibilit di esimersi dalla refertazione e da altri coinvolgimenti che distorcerebbero la realt Un approccio simile a quello inglese stato avviato in Italia partendo dal biso gno sanitario dei soccorritori in primis dei vigili del fuoco ben diverso dalla sem plice refert
103. save lives Current Opinion in Critical Care 2003 9 510 514 Jurkovich GJ Mock C Systematic review of trauma system effectiveness based on registry comparisons J Trauma 1999 47 S46 S55 Mann NC Cahn RM Mullins RJ et al Survival among geriatric patients during con struction of a statewide trauma system J Trauma 2001 50 1111 1116 Clancy TV Gary MJ Covington DL et al A statewide analysis of level and level Il trauma centers for patients with major injuries J Trauma 2001 51 346 351 Mullins RJ Mann NC Population based research assessing the effectiveness of trau ma systems J Trauma 1999 47 S59 S66 Champion HR Copes WS Sacco WJ et al The major trauma outcome study establishing national norms for trauma care J Trauma 1990 30 1356 1365 Boyd CR Tolson MA Copes WS Evaluating trauma care the TRISS method J Trauma 1987 27 370 378 Chiara O Cimbanassi S Zoia R Solito L Vesconi S Pugliese R Gruppo di Studio Trauma Maggiore Ospedale Niguarda Il registro Traumi dell Ospedale Niguarda Ca Granda di Milano dati epidemiologici e verifica di qualit Ann Ital Chir 2004 75 515 522 MacKenzie EJ Review of evidence regarding trauma system effectiveness resulting from panel studies J Trauma 1999 47 34 S41 387 Salute e sicurezza sos l onda wey ma a PO POI di Franco Taggi La degenza ha fatto il suo corso e si conclusa Finalmente si lascia l ospeda le qualcuno
104. scelte e ai comportamenti esistenziali individuali e di gruppo nei vari ambiti di vita famiglia amicizia tempo libero progettualit futuro ecc Emerge quindi l opportunit di soffermare l attenzione sul fattore umano cor relare cio stili di guida e stili di vita senza isolare il comportamento di guida dal complesso degli orientamenti generali che presiedono alle scelte culturali individuali e collettive Non si pu infatti prescindere dalle considerazioni relative alle valenze simboli che legate al mezzo che possono essere lette in un duplice senso da una parte si assiste ad un suo processo di umanizzazione dall altra attraverso il proces so di identificazione con lo stesso estensione della sfera del proprio io ci si appropria di caratteristiche che meccanizzano l uomo Un riflesso di questo processo lo si ritrova in alcune espressioni linguistiche che costituiscono delle vere e proprie spie culturali quali avere le gomme a terra nel caso di un uomo gi morale essere su di giri quando si di buon umore avere le batterie scariche quando si stanchi ecc Un altro aspetto merita particolare attenzione l intreccio tra stili di guida e stili di vita con particolare riferimento per quanto concerne l uso dell alcol e delle varie sostanze in collegamento alle diverse modalit dell uso del tempo libero soprattutto dei giovani Il riferimento in particolare a discoteche pub ecc una
105. soggetti ricovera ti molti dei quali avranno importanti esiti invalidanti e pi di 1 000 000 di presta zioni di Pronto Soccorso tutti gli anni sulle strade Cosa fa lo Stato Non abba stanza Cade un aereo con 118 persone a bordo ed pronta una task force di psico logi Va gi una scuola con 26 bambini idem Ed giusto che sia cos Peraltro si tratta di eventi acuti che non avvengono tutti i giorni e quindi suscitano grande impressione e anche specifica attenzio ne da parte dei media Gli incidenti stradali sono invece visti come una sorta di ineluttabile malattia cronica e non sorprendono pi di tanto nonostante i loro quasi 20 morti giornalieri che diventano nel week end 30 50 Ed naturale quello che avviene ogni giorno non fa notizia E non turba pi di tanto a meno che non si venga personalmente toccati dalla malasorte Ogni settimana la strada fa morti pari al numero dei passeggeri di un Jumbo E non succede nulla E un dovere dello Stato e delle sue Istituzioni offrire invece il necessario aiuto attraverso la creazione di appositi Centri di assistenza gestiti anche con il coin volgimento delle organizzazioni della societ civile nelle diverse province dove le vittime possano ricevere una qualificata assistenza e consulenza in campo medico sociale psicologico e legale Dovremo approntare da subito una pro posta di legge distinta da quelle delle vittime di reato e che preveda 1 Un punto di
106. sport di aree di massaggio di speciali saune terapeutiche e di un qua lificato staff di supporto medico psicologico morale e spirituale di un area per il pernottamento e di una sala per conferenze ed incontri Il nuovo Centro non vuole essere una unit di riabilitazione nel senso stretto della parola ma vuole essere un luogo di collegamento fra l Ospedale il ritorno in famiglia e il reinserimento nella societ poich spesso questo passaggio com porta notevoli disagi che spengono la possibilit di un ritorno dignitoso e creati vo alla vita Il progetto di costruzione sar realizzato su un terreno di circa 16 000 m conces so in diritto di superficie dal Comune di Monza che per primo ha riconosciuto l importanza e la necessit della realizzazione del Centro Ulteriori informazioni e aggiornamenti sono reperibili sul sito www alessio org 594 Dall incidente alle Olimpiadi La mia esperienza di Sandra Truccolo 21 maggio 1988 Ho aperto gli occhi intorno a me ho visto persone con il camice verde avevo flebo attaccate ero circondata da cavi e macchinari ferri e bulloni sulla gamba e non potevo muovermi Sto sognando adesso mi do un pizzicotto e mi sveglio non ero nemmeno capace di darmi un pizzicotto ero sveglia era successo a me Non potevo parlare perch mi avevano praticato una tracheotomia mi hanno dato un foglio e una penna ed ho chiesto cosa mi era successo un incidente mi dissero proprio a me
107. tratter quindi in sede di CML di valutare attentamente la comparsa di episodi lipotimici avvenuti in seguito all impianto del defibrillatore nel quale caso pare opportuno esprimere un giudizio di non idoneit definitiva A tutti coloro che invece non presentano in anamnesi episodi di perdita di coscienza avvenuta in seguito all impianto si potr concedere il beneficio di una revisione annuale dalla data d impianto Un attenzione particolare merita il riscontro probabilmente fra i pi frequenti dei soggetti affetti da ipertensione Tale affezione che di per s non fa solitamente presupporre l esistenza di invali danti alterazioni cardiache deve essere per attentamente considerata e rap portata allo stato patologico complessivo del paziente tenendo presente degli effetti dell ipertensione su specifici organi bersaglio retina compromissione ate rosclerotica dei vasi arteriosi cervello rene L OMS ha fornito una chiara classificazione dell ipertensione suddivisa in tre differenti stadi a seconda del grado di compromissione d organo Anche in questo caso a ciascuna entit patologica differentemente in base alla gravit della compromissione pu essere attribuito un orientamento di valutazione medico legale ai fini della guida tab 5 Analoga metodologia si pu applicare nella valutazione delle angine da sforzo seguendo la classificazione clinica esemplificata dalla societ Canadese di Cardiologia tab 6
108. un numero complessivo di 1 095 casi pesano per il 19 2 L elemento pre dominante ad un analisi del fenomeno quello del ruolo chiave giocato dal cosiddetto fattore uomo che pu esplicarsi o in una scorretta pratica di guida ovvero nel caso che qui ci interessa nel verificarsi di un malore che possa compromettere le capacit del conducente Agli effetti della conduzione di veicoli la rapidit dell evento pu essere sufficiente ancor prima della perdita di coscienza a rendere il conducente incapace di governare il veicolo L attuale normativa di riferimento in tema di idoneit ala guida ed i conseguen ti accertamenti medico legali atti alla verifica nascono dal l ovvio principio secondo cui chi sia affetto da patologie o difetti psichici che possono compro mettere la sicurezza della guida non pu esservi ammesso Prima del 1988 non vi erano univoche disposizioni da parte della giurisprudenza che potessero chia rire tale delicato argomento Proprio a partire da quest anno con la legge 1 Fonte ISTAT 2 Fonte Ministero dei Trasporti e delle Infrastrutture 459 n 111 del 18 marzo furono regolamentate nuove indicazioni che trovarono defi nitiva attuazione nel D M 23 giugno 1988 n 2639 Da questo momento per conseguire l idoneit alla guida non pi determi nante il deficit anatomico funzionale bens la capacit motoria residua e la reale possibilit tenuta sempre in considerazione l altrui sicurezz
109. un ricorso gerarchico improprio in quanto non c rapporto di dipen denza funzionale tra le Commissioni mediche locali e il Ministero dei trasporti Nel giudizio di idoneit formulato nei confronti dei mutilati e minorati fisici sono indicati tra l altro gli eventuali adattamenti protesi od ortesi necessari a vica riare protesi o assistere ortesi le minorazioni anatomiche o funzionali Inoltre quando il giudizio non possa essere formulato in base ai soli accertamenti clini ci la CML dovr procedere ad una prova pratica di guida Questa prova non finalizzata alla verifica delle capacit e dei comportamenti come quella d e same per il conseguimento della patente di guida bens alla valutazione delle capacit residue e delle effettive capacit del soggetto di azionare i comandi del veicolo seppure con l ausilio di adeguate protesi e o mediante adatta menti particolari ai veicoli La valutazione tramite prova pratica specialmente nei casi di minorazioni mul tiple presenta diversi limiti disponibilit dei veicoli adattati con le diverse solu zioni delle aree per la prova e non ultima la non conoscenza degli elementi di base per la guida da parte degli aspiranti conducenti In considerazione di quanto sopra la CML nella formulazione del giudizio nei confronti di soggetti affetti da minorazioni multiple in luogo della prova pratica di guida pu avvalersi di apposite strumentazioni in grado di fornire una valu taz
110. uno dei due ventricoli Le ferite cardiache da proiettile causano in genere una considerevole distruzio ne di miocardio Se il sangue si raccoglie nel sacco pericardico si sviluppa ben presto tamponamento cardiaco Questa evenienza pur compromettendo dra sticamente la gittata cardiaca pu salvare paradossalmente la vita al pazien te quando questi viene condotto in un centro attrezzato per la chirurgia cardia ca Viceversa nel caso in cui il sanguinamento non viene contenuto dal peri cardio si verifica il dissanguamento nel cavo pleurico nel giro di pochi secondi o al massimo minuti Le ferite da arma bianca del cuore non provocano normalmente ampie distru zioni tissutali se non superano 1 cm di lunghezza Il ventricolo destro ha una parete sottile circa 3 mm di spessore quindi pi probabile che si generi tam 354 ponamento cardiaco in seguito ad una ferita viceversa le lesioni da taglio di lunghezza inferiore ad un centimetro del ventricolo sinistro hanno maggiori pro babilit di chiudersi spontaneamente perch lo spessore della parete ventrico lare in genere maggiore circa 1 2 centimetri Per sostanziale sottolineare che l elevata pressione endocavitaria del ventricolo sinistro 5 6 volte superiore rispetto al destro pu annullare questo meccanismo di chiusura spontanea Presentazione clinica Esiste a tuttoggi disaccordo sul significato del termine trauma chiuso del cuore Viceversa si concorda che i tra
111. zioni per esempio di vasi epatici o l impianto di protesi aortiche o iliache per slaminamenti intimali post traumatici permettono di non operare o operare in maggior sicurezza pazienti in condizioni spesso critiche Va comunque sottolineato che nel trattamento del traumatizzato grave spesso si deve far uso non di una sola ma di diverse delle metodiche enunciate che risultano cos complementari nella formulazione della diagnosi clinica Esami ematologici Al paziente traumatizzato nel momento in cui vengono incannulate le vene per l infusione di liquidi viene prelevato il sangue per una serie di esami emocromo elettroliti glicemia azotemia e creatininemia amilasemia e lipasemia studio della coagulazione test di gravidanza nelle donne in et fertile gruppo sangui gno e prove crociate nei traumatizzati gravi in cui vi sia il sospetto di assunzione impropria di droghe o alcool si pu richiedere uno screening tossicologico delle urine e l alcoolemia Tuttavia bisogna tenere presente che quasi tutti questi esami hanno nel momento della valutazione iniziale un valore solamente indicativo in quanto le cause di una loro variabilit sono molteplici Hanno invece importanza per sta bilire un punto zero che sar di riferimento per le eventuali variazioni di ulteriori esami ematologici o anche per la valutazione di patologie concomitanti Indicazioni terapeutiche Mentre tutti gli autori e le linee guida internazionali concordano nel defi
112. 00 stato pubblicato su Canadian Journal of Surgery uno studio sulle autopsie per trauma che ha dimostrato nel 37 dei casi di morti per trauma un mancato riconoscimento di lesioni maggiori di milza e fegato Nel complesso gli studi sulla mortalit prevenibile evidenziano un applicazione non coerente delle attuali Linee Guida esistenti Questi dati rendono necessario che ogni sanitario medico o infermiere che sia ponga la massima attenzione non solo al trattamento dello shock ma soprattut to alla sua prevenzione Le perdite ematiche maggiori ma al tempo stesso pi subdole sono legate alle lesioni dell addome o meglio della regione del tronco che comprendendo il diaframma include la cavit peritoneale quella retrope ritoneale ed il cingolo pelvico Fisiopatologia La causa principale dei traumi chiusi dell addome naturalmente da ricercarsi negli incidenti stradali con una percentuale che varia dal 50 al 75 dei casi meccanismi pi comuni sono O il trauma diretto con l energia che si trasmette direttamente dal punto del l impatto su ogni possibile struttura O gli organi addominali restano schiacciati tra la parete e la colonna vertebra le o le costole I una accelerazione seguita da una improvvisa decelerazione che pu agire sia sui peduncoli vascolari che sui legamenti sospensori dei visceri causando lacerazioni con successivo stillicidio ematico O una improvvisa compressione esterna provoca un brusco aumento
113. 2000 2002 si contano il 27 in pi di morti per cadu ta rispetto ad un segmento di 100 000 persone del triennio 1969 1971 Tuttavia limitatamente alle cadute accidentali possiamo forse concludere che sia pi pericoloso vivere adesso piuttosto che 30 anni fa Questa conclusione appa rentemente esatta non tiene conto in realt del fatto che la popolazione ita liana si sia notevolmente invecchiata nel lasso di tempo considerato per cui il segmento di 100 000 abitanti del 1970 era composto da soggetti pi giovani del segmento del 2000 In altri termini non che oggi si cada di pi accade solo che lo strato di soggetti anziani oggi molto pi grande di allora e quindi tutti quei fenomeni legati all invecchiamento della popolazione appaiono sovradi mensionati Pu non essere banale chiedersi come morirebbe oggi la popolazione italiana se la struttura della stessa non andasse incontro alle variazioni che invece ci sono state ossia rimuovendo l effetto dell et Anche se esula dalla scopo di questa trattazione di carattere generale va osservato come neutralizzando ef fetto della variazione della struttura demografica della popolazione ossia appli cando i cosiddetti tassi standardizzati tutti i fenomeni siano in calo ad ecce zione degli avvelenamenti La stessa mortalit dovuta alle cadute accidentali in aumento sia in termini assoluti che in termini di tassi grezzi se la struttura della popolazione per ipotesi non fosse cam
114. 34 35 In ogni caso la scelta chirurgica diminuisce i tempi di degenza mitiga il dolo re migliora la stabilit della frattura d altra parte essa comporta maggiori rischi rispetto al trattamento conservativo che rimane comunque una scelta appropriata nella lesioni incomplete del tratto cervicale Recupero della mano La funzione della mano pu essere classificata come segue funzione attiva della mano attivit volontaria dei muscoli intrinseci della mano funzione passiva della mano perdita dell attivit volontaria dei muscoli della 417 mano chiusura passiva con l uso della tenodesi fondamentale la preservazio ne dell estensione del carpo Nessuna funzione della mano evidente che la limitazione per avere una funzione della mano e in particola re la funzione di presa la conservazione dell estensione del carpo nei pazien ti con lesione C4 C5 un indicatore prognostico costituito dalla presenza di sen sibilit dolorifica a livello del territorio di innervazione C5 sensibilit dolorifica presente nel territorio C5 93 dei pazienti recuperano l e stensione del carpo sensibilit dolorifica assente nel territorio C5 22 dei pazienti recuperano l e stensione del carpo Recupero della deambulazione La capacit di deambulazione dopo lesione midollare pu essere classificata come segue normale nessuna restrizione delle attivit quotidiane e del lavoro a causa di deficit degli art
115. 466 Guida e diabete di Andrea Minarini e M Caterina Manca noto come in passato il diabete limitasse in maniera importante la capacit lavorativa e relazionale dei soggetti affetti da tale malattia soprattutto in rap porto alle complicanze di tale patologia Tali complicanze non controllate quali la retinopatia la neuropatia e l angio patia potevano costituire controindicazione anche alla idoneit alla guida da qui la necessit di trovare e verificare le condizioni dei soggetti affetti da tale malattia onde permettere di condurre il veicolo nelle migliori condizioni di sicurezza Molti passi sono stati condotti in questo senso tenuto conto della maggiore con sapevolezza dei pazienti diabetici nella gestione della loro situazione glicemica dei migliorati approcci terapeutici nel controllo della glicemia e delle compli canze d organo nonch del ruolo collaborativo delle associazioni di malati affetti da tale patologia e dei loro consulenti diabetologi Ci ha permesso ai tecnici di poter proporre i migliori protocolli per la verifica dei requisiti di idoneit alla guida nella massima sicurezza senza pregiudicare la qualit di vita dei soggetti affetti da questa malattia In tal senso con l emanazione della Legge 472 del dicembre 1999 sono state introdotte delle importanti innovazioni per il conseguimento e rinnovo della patente di guida per i soggetti diabetici in quanto all articolo 119 DL n 285 del 30 aprile 1992 e successi
116. 489 giorni a tre mesi ovvero da un mese a sei mesi quando lo stesso soggetto com pie pi violazioni nel corso di un anno In caso di rifiuto dell accertamento il conducente punito con le stesse sanzio ni sopra riportate A partire dal 27 giugno 2003 con l introduzione della regola della patente a punti colui che guida in stato di ebbrezza da alcol o da sostanze stupefacenti oltre le sanzioni ricordate subisce la detrazione di 10 punti Il codice della strada nel regolamento di esecuzione e attuazione stabilisce all art 320 lett F che la patente di guida non deve essere rilasciata o conferma ta ai candidati o ai conducenti che si trovino in stato di dipendenza da alcol stupefacenti o sostanze psicotrope n a persone che comunque consumino abitualmente sostanze capaci di compromettere la loro idoneit a guidare senza pericoli La valutazione effettuata dalla Commissione Medica Locale che opera a livello provinciale Nel caso in cui la dipendenza di cui sopra sia passata e non pi attuale la Commissione dopo aver valutato con estrema cautela il rischio di recidiva del soggetto sulla base di idonei accertamenti clinici e di laboratorio e dopo esser si avvalsa eventualmente della consulenza di uno specialista appartenente ad una struttura pubblica pu esprimere un parere favorevole al rilascio alla con ferma o alla revisione della patente dati rilevati dalla Polizia Stradale per guida sono l effetto di sostanze stupefa
117. 5 che ha prodotto tali eventi la situazione appare grosso Modo la stessa Non vi sono cio situazioni in cui in termini assoluti una causa di morte ad esempio aumenta nel tempo ma diminuisce in termini di tassi Solo l entit delle variazio ni leggermente diversa soprattutto per suicidio ed omicidio Prendiamo come esempio la mortalit per omicidio Il numero di morti per questa causa dimi nuito del 14 8 in 33 anni ma il numero di morti per omicidio che si contano in un segmento di popolazione di 100 000 abitanti diminuito della met 7 6 Spesso si dice che i valori assoluti sono un qualcosa di affine ad una grandezza statica mentre i tassi grezzi esprimono una grandezza di tipo dinamico una sorta di velocit con la quale vengono prodotti degli eventi in questo caso dei morti ogni certo segmento di popolazione Tuttavia confrontare due tassi grezzi potrebbe portare a conclusioni inesatte perch questo segmento di popolazio ne ad es 100 000 abitanti pu essere diversamente composto e quando un fenomeno strettamente collegato ad un particolare tipo di struttura di popo lazione il Mutare di quest ultima non pu che influenzare il fenomeno nel com plesso Si prenda ad esempio il caso delle cadute accidentali Numericamente esse sono aumentate del 35 5 In termini di tassi grezzi l aumento un pochino pi contenuto me ugualmente evidente 27 Ci significa che in un segmento di 100 000 abitanti del triennio
118. 62 1983 5 Wright C McMurthy R Pickard J A post mortem review of trauma mortalities a com parative study J Trauma 24 67 68 1984 6 Draaisma J De Haan A Goris R Preventable trauma deaths in Netherlands a pro spective multicenter study J Trauma 29 1552 1557 1989 Udeani J Abdominal Trauma Blunt www emedicine com MED topic2804 htm ATLS Manual 7th edition 2004 G Sganga Valutazione clinico strumentale del trauma addominale www discat unige it Anestes scuola Appunti valutazione 20trauma pdf 0 Powell DC Bivins BA Bell RM Diagnostic peritoneal lavage Surg Gynecol Obstet 1982 Aug 155 2 257 64 1 FAST Consensus Conference Committee FAST Results from an International Consensus Conference J Trauma 46466 472 1999 2 Eastern Association for the Surgery of Trauma Guideline for Trauma www east org 3 Schwartz MZ Kangah R Splenic injury in children after blunt trauma Blood transfusion requirements and length of hospitalization for laparotomy versus observation J Pediatr Surg 1994 29 596 598 14 Stephen WJ Jr Roy PD Smith PM Stephen WJ Sr Nonoperative management of blunt splenic trauma in adults Can J Surg 1991 34 27 29 15 Sherman HF Savage BA Jones LM Barrette RR Latenser BA Varcelotti JR McAuley CE Jones RT Myers AH Nonoperative management of blunt hepatic injuries Safe at any grade J Trauma 1994 37 616 621 6 Croce MA Fabian TC Menke PG Waddle Smith L Minard G Kudsk KA Patton JH Jr Schurr MJ Pritchard
119. 7 della Costituzione Ci chiediamo tuttavia se possa essere rieducativa una pena mai espiata o se al contrario serva a depotenziare nel colpevole il senso della responsabilit personale impedendogli cos anche un percorso di maturazione Purtroppo il buonismo della giustizia che ci appare come arbitrio e discriminazione delegittima la giustizia stessa e concorre a met tere in crisi la civilt poich diffonde nella societ il messaggio che si pu impu nemente continuare a delinquere Ed ancora ci chiediamo si possono baratta re le esigenze sostanziali di giustizia con le deficienze di organico o di edilizia car ceraria senza ledere le garanzie costituzionali Non si riesce inoltre a capire come mai nel giusto processo la vittima resti emarginata Le richieste contenute nella nostra proposta di legge C 1885 del 2001 tra cui parere delle vittime per il patteggiamento o per il processo per rito abbreviato non hanno trovato condivisione perch ritenute contrastanti con l impianto processuale e non si voluto invece pensare che forse andava no eliminate le disuguaglianze in esso contenute Ma pur vero che l opera di diffusione di idee di sensibilizzazione sociale a cui provvedono le associazioni 555 consegue con il tempo qualche risultato di cambiamento tanto da poter dire che oggi i tempi sono maturi per far finalmente convergere sulla figura della vit tima l attenzione di coloro che hanno respons
120. 7a pp223 237 Costanzo A Lesioni Traumatiche da Cinture di Sicurezza E Airbag Lombardo Editore in Roma 1995 Costanzo A Il Colpo di Frusta Cervicale Approccio Medico Ingegneristico per la Valutazione del Danno Convegno Internazionale SARA Aprile 11 12 1997 Costanzo A Il Ruolo dello Specialista Ortopedico nella Valutazione Congiunta Medico Ingegneristica della Gravit del Colpo di Frusta Consensus Conference Polidisciplinare Il Colpo di Frusta Cervicale Venezia Italia Aprile 16 17 1999 Costanzo A Il Colpo di Frusta Cervicale Lombardo Editore in Roma 2004 328 l traumi dell arto superiore aspetti medici e sociali di Enrico Margaritondo Le mani rappresentano probabilmente lo strumento pi sofisticato e complesso a nostra disposizione dopo il cervello Esse ci consentono di svolgere nel modo migliore tutte le nostre attivit per esempio mangiare scrivere suonare uno strumento accarezzare un viso e tanto tanto altro ancora Pensiamo all uso delle mani che fanno i non vedenti per i quali esse rappresentano un sostituto degli occhi senza l uso delle quali sarebbero relegati in un mondo di tenebre senza possibilit di entrare in relazione con il mondo circostante Per fare tutto ci le nostre mani devono per essere dotate di grande sensibilit ed avere grandi possibilit di movimento oltre alla necessit di poter sviluppare se neces sario forza e potenza Esse hanno la capacit di dis
121. 9 tore tempo di reazione azionamento del freno tempo di azione Durata massima del test da 45 a 135 secondi dipendentemente dal livello di difficolt selezionato 7 Test di reazione a stimoli complessi Obiettivo del test L obiettivo di questo test verificare la capacit e la velocit di reagire con azioni diverse in presenza di stimoli diversi In cosa consiste il test Il test consiste nel presentare al candidato 20 combinazioni casuali di 2 lampa de rosse e due lampade verdi Nelle combinazioni sempre predominante uno dei due colori rosso o verde L azione richiesta al candidato di azionare il comando del freno quando ven gono proposte alcune combinazioni o il comando dell acceleratore nel caso di altre combinazioni prestabilite dall operatore Le combinazioni vengono proposte al candidato in sequenza e l intervallo di tempi fra una combinazione e l altra pu variare tra 0 e 3 secondi Una volta presentata una combinazione il sistema aspetta fino ad un massimo di 5 secondi dopo di che registra il tempo massimo e passa alla combinazione successiva Il tempo di reazione viene registrato indipendentemente dal fatto che l azione effettuata sia stata corretta o meno Come informazioni aggiuntive vengono fornite la precentuale delle azioni cor rette e scorrette ed il tempo medio di reazione Massima durata del test 100 secondi 5 secondi max per singola combinazione 8 Test del campo visivo Obiettivo del test
122. APT rappresenta inoltre insieme alla durata del coma uno dei fat tori prognostici pi utilizzati nella letteratura per la previsione del recupero fina le del traumatizzato cranico grave e viene misurata mediante una scala di valu tazione la Galveston and Orientation Amnesia Test GOAT Levin et al 1979 oppure retrospettivamente chiedendo al paziente quale sia il suo primo ricordo dopo il risveglio dal coma La maggior parte dei pazienti non quindi in grado di riferire nulla sul periodo del coma mentre in una minoranza dei casi possono esserci racconti di illusioni visive luci forti tunnel o di un attivit simil onirica cio simile al sogno esperienza di vita extracorporea incontro con familiari gi deceduti memorie comunque compatibili con disfunzioni dei lobi frontali e temporali sedi frequenti delle lesioni cerebrali traumatiche e comunque gene ralmente riferibili al periodo dell APT Oltre ai deficit cognitivi altrettanto frequenti sono i disturbi comportamentali che vanno dall agitazione psicomotoria fino all aggressivita vera e propria dalla disinibizione anche sessuale Formisano et al 1995 alla labilit dell umo re e all incontinenza affettiva incapacit di controllare le emozioni o al con trario dalla inerzia psicomotoria alla apatia e all abulia In pi rari casi sono pre 406 senti vere e proprie psicosi post traumatiche con percezioni visive o uditive alte rate fino alle allucinazio
123. Arch Phys Med Rehabil 1995 76 978 20 Curt A Rodic B Schurch B Dietz v Recovery of bladder function in patients with acute spinal cord injury significance of ASIA scores and somatosensory evoked poten tials Spinal Cord 1997 35 368 373 21 Ditunno JF Jr The John Stanley Coulter Lecture Predicting recovery after spinal cord injury a rehabilitation imperative Arch Phys Med Rehabil 1999 804 361 4 22 Bromley Tetraplegia and Paraplegia A guide for physiotherapists Churchill Livingstone London 1991 fourth edition 23 Asazuma T et al Management of patients with an incomplete cervical spinal cord injury Spinal Cord ott 1996 34 10 620 5 419 24 Burns S P et al Recovery of ambulation in motor incomplete tetraplegia Arch Phis Med Rehabil 1997 Nov 78 11 1169 72 25 Scivoletto G Morganti B Ditunno P Ditunno JF Molinari M Effects on age on spinal cord lesion patients rehabilitation Spinal Cord 2003 41 8 457 64 26 Scheibel M et al Progressive dendritic changes in aging human cortex Exp Neurol 1975 47 392 403 27 Waters R L Injury pattern effect on motor recovery after traumatic spinal cord injury Arch Phis Med Rehab 1995 may 76 5 440 3 28 Scheff S W Decline in reactive fibre growth in the dentate gyrus of aged rats com pared to young adult rats following entorhinal cortex removal Brain Res 1980 199 21 38 29 Pennings J L e
124. D PODELL D 1995 Art and Trauma Int Journal of Psycho analysis 76 pp 991 1006 6 Mc Ivor R 1997 Physiological and biological mechanism In D Black N Newman G Mezey e J H Hendricks Eds Psychological Trauma a developmental Approach London Gaskell pp 55 60 17 NoveELLETTO A 1995 Il concetto di trauma in adolescenza In Novelletto A a cura di Adolescenza e trauma Borla Roma 8 Operti J 1999 Please believe me essere presenti in una guerra etnica Rivista di Psicoanalisi XLV 4 pp 817 827 19 RUBIN S E 1999 Trauma in Adolescence Psichoanalytic Perspectives In Trauma and Adolescence a cura di Max Sugar International Universities Press Connecticut 103 20 STEINER H GARCIA I G MATTHEWS Z 1997 Post traumatic Stress Disorder in incarcerated juvenile delinquente Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 36 pp 357 365 21 Taggi F 1999 Indagine sui comportamenti a rischio degli adolescenti un nuovo approccio multi rischio Atti del Convegno Adolescenti dal punto zero verso il 2000 Istituto Superiore della Sanit Roma 3 febbraio 1999 22 Taggi F Giustizi M Dosi G Pitidis A Cipriani F Buratta V Buzzone S Amato R 2003 I veri dati sanitari della sicurezza stradale in Italia mortalit invalidit ricoveri acces si al pronto soccorso costi In Aspetti sanitari della sicurezza stradale secondo rap porto sul progetto Datis a cura di Tag
125. D E I Solo dopo sforzo intenso Idoneit 3 anni Idoneit 2 anni Il In seguito a sforzo moderato Idoneit 2 anni Idoneit ann Ill Durante le normali attivit fisiche Idoneit 1 anno Non idoneit IV Dopo qualsiasi attivit fisica anche lieve Non idoneit Non idoneit 464 Tabella 7 Idoneit alla guida in esiti di infarto del miocardio Infermit Categorie A B C D E 1 solo episodio a non meno di 6 mesi dalla fase acuta e con parametri normali Fino a 1 anno prima Idoneit 1 anno Idoneit 1 anno Da 1 a3 anni prima Idoneit 2 anni Idoneit 1 2 anni Oltre 3 anni prima Idoneit 3 anni Idoneit 2 anni Recidiva Idoneit 1 anno Non idoneit Idoneit 1 anno Non idoneit Pi di 2 episodi Si da atto tuttavia che tali indicazioni valutative contengono in loro esclusiva mente un tentativo di tipo propositivo Sar infatti l esperienza della CML uni tamente al supporto specialistico del cardiologo ivi presente a poter valutare caso per caso l effettiva capacit alla guida dell utente Per concludere vorremo ribadire l importanza di un attento lavoro preventivo che anche nel caso della patologie cardiocircolatorie la Commissione Medica Locale pu e deve svolgere A tal proposito rischiando di essere anacronistici siamo andati al scandagliare la letteratura scientifica relativa a tale tematica Un vecchissimo
126. DUCENTI motivi sanitari 01 Correzione e o protezione della vista 02 Protesi uditiva o ausilio per la comunicazione 03 Protesi ortesi per gli arti 05 Usi limitati utilizzo del subcodice obbligatorio guida soggetta a restrizioni per motivi sanitari 506 ADATTAMENTI DEL VEICOLO 10 Cambio di velocit adattato 15 Frizione adattata 20 Sistema di frenatura adattato 25 Sistema di accelerazione adattato 30 Sistemi combinati di frenatura e di accelerazione adattati 35 Dispositivi di comando adattati 40 Sistema i direzione adattati 42 Specchietti retrovisori adattati 43 Sedile del conduttore modificato 44 Adattamenti del motociclo utilizzazione dei subcodici obbligatorio 45 Motocicli solo con side car Le persone con disabilit rese idonee dalla CML debbono esercitarsi su una vet tura munita degli adattamenti prescritti dalla CML stessa fermo restando che ammessa la possibilit di cambiare quegli adattamente se nel corso dell adde stramento si rilevano pi idonei altri sistemi Per gravi disabilit pi grave la disabilit pi alto il costo economico per l acquisto del veicolo adattamenti necessario che non solo l istruttore di guida ma anche l eventuale servizio di riabilitazione che ha seguito o segue quel disabile intervengano prima e dopo l idoneit della CML per un attenta valutazione delle capacit residue L istruzione avverr in modo diverso a seconda che qu
127. E West LG etc ALCUNE EPILESSIE FOCALI sia criptogenetiche che sintomatiche Infatti esistono Epilessie che guariscono spontaneamente 20 30 e che a volte non occorre neanche curare farmacologicamente e ci sono Epilessie 30 40 che si esprimono limitatamente ad alcuni anni della vita per poi guarire definitivamente Altre forme sono curabili con i farmaci e fino a che la terapia viene continuata le crisi sono controllate 10 20 infine vi sono le Epilessie far macoresistenti che presentano crisi frequenti non trattabile farmacologica mente 20 25 Negli ultimi anni per anche in Italia una porzione di queste forme gravi viene operata in centri specializzati di neurochirurgia dell Epilessia specializzati con asportazione della zona cerebrale responsabile delle crisi e con guarigione com pleta della malattia In conclusione si pu dire che in circa il 75 dei casi l Epilessia guarisce spontaneamente o viene controllata con una terapia adeguata Epilessia patente e guida dei veicoli a motore Il primo aspetto che occorre aver presente trattando questo argomento da una parte la valutazione del rischio connesso con la comparsa di crisi durante la guida e quindi la necessit di tutelare i pazienti ma anche i non affetti e dal 455 l altra l aspettativa del paziente di poter condurre in assenza di rischio di crisi un autoveicolo con conseguente miglioramento delle possibilit di inserimento sociale e
128. Emergenza 384 Tabella 1 Caratteristiche differenziali dei traumi maggiori sopravvissuti e deceduti gestiti dal trauma team di Niguarda Vivi n Morti n 538 traumi 457 84 94 81 15 05 maschi 343 75 05 56 69 13 Femmine 114 24 96 25 30 87 Eta 31 60 21 91 44 96 25 60 ISS 19 8049 37 37 16t14 30 Ps 0 88 0 02 0 28 0 01 Lesioni Muscolo scheletriche 261 57 11 43 53 08 Lesioni Toraciche 87 19 03 42 51 85 Lesioni Addominali 94 20 56 17 32 09 Lesioni Cerebrali 126 27 57 48 59 25 Lesioni Grandi vasi 2 4 81 11 13 58 Lesioni Colonna vertebrale 64 14 00 92 11 11 Lesioni Midollo 24 5 25 6 7 40 Lesioni Altri distretti 42 9 19 0 p lt 001 chi quadro p lt 001 t di Student Tabella 2 Sedi di primo ricovero dei pazienti ammessi dal trauma team in codice rosso 0 giallo di triage presso il DEA di Niguarda UNITA OP ERATIVA Sede di primo Degenza Degenza media Decessi licovero complessiva gg gg pz presso le U O TI GENERALE 67 14 92 904 10 63 13 21 6 7 5 TI NEUROCHIRURGICA 139 30 95 1154 8 30410 68 41 50 61 CHIRURGIA C O 87 19 37 934 8 81 5 33 11 7 5 ORTOTR AUMATOLOGIA 77 17 14 2666 277741159 2 2 5 SUBINTENSIVA 51 11 35 953 7 38 6 05 0 MURG 6 1 33 26 4 3341 21 0 NEUROCHIRURGIA 10 2 22 869 15 8 15 4 1 1 23 ALTRO 11 2 45 113 9 40 7 30
129. FE Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients Results of a prospective trial Ann Surg 1995 221 744 755 7 Baldoni F Calderale SM Casali M Coletti M Ribaldi S Tugnoli G Corso Teorico Pratico di Chirurgia del Politrauma Accademia Nazionale di Medicina Bologna Maggio 2006 DON 349 Traumi del cuore e dell aorta toracica di G Mauceri Circa il 30 delle morti per trauma dovuto a gravi lesioni intratoraciche L interessamento cardiovascolare nei traumatizzati della strada aumentato rapidamente in questi anni in seguito alla maggiore velocit dei veicoli ed all u so dei mezzi di ritenuta che ha favorito la diminuzione percentuale di lesioni cra niche maggiori L incidenza di lesioni cardiache in corso di trauma grave del torace oscilla dal 16 al 31 negli studi autoptici e dal 56 al 76 nelle casisti che cliniche Verosimilmente il 10 15 dei pazienti con trauma toracico severo ha una lesione cardiaca che sar fatale se non diagnosticata e trattata ade guatamente Le morti immediate sono dovute abitualmente a rottura maggio re del cuore o dei grossi vasi generalmente fatali gi sul luogo dell incidente Le morti precoci dovute a trauma toracico si verificano da 30 minuti a 3 ore dal trauma e sono secondarie a tamponamento cardiaco ostruzione delle vie aeree pneumotorace iperteso o inalazione Questi pazienti potenzialmente curabili in centri
130. J Social Capital in the Creation of Human Capita American Journal of Sociology 1998 94 7 Di Cristofaro Longo G Identita e cultura Per un antropologia della reciprocit Ed Studium Roma 1993 8 Ferrarotti F Mass media e societ di massa Laterza Roma Bari 1992 401 9 Formisano R Penta F Bidona U et al Protocollo diagnostico terapeutico del grave traumatizzato cranico con coma prolungato post traumatico Istituto Superiore di Sanit Rapporti Istisan Roma 2001 01 26 10 Gofmann E Stigma Notes on the management of spoiled identity Englewood Cliff Pretince Hall 1963 1 Gofmann E The Presentation of Self in everyday life Doubleday Anchor Books New York 1959 2 Greenspan Al Wrigley JM Kresnow M et al Factors influencing failure to return to work due to traumatic brain injury Brain Injury 1996 10 3 207 18 13 Ingrosso M Senza Benessere sociale Nuovi rischi e attese di qualit della vita nell era planetaria Roma Franco Angeli Ed 2003 4 Isqols Quality of Life definition and Terminology in The Int Soc Of Qol Studies Cummings R A ed 1998 5 Jacobs HE Yes behaviour analysis can help but do you know how to harness it Brain Inj 1988 Oct Dec 2 4 339 46 6 Jennett B Bond M Assessment of outcome after severe brain damage Lancet 1975 1 480 4 17 Jennett B Frankowski R The epidemiology of head injury In Braakman R Ed Handbook of clinical neurology Vol 13 57 Head Inj
131. LVY LIO ILNNA 4 ILVAITINY INOIZVYANI ANOIZVNLIS 609 AWLSI ILYA ISYA NS ONYYNLYYW OYLIId IO YUNI Y VOIIYYO INOIZYYOAYTI Give zose sone oero oo ore sera creo era f coro ce ma se vz ari Terese ivr ze vee oze 000 rre CO SCE aor ize oco zze zroeoz con uLa erreaz wsese versa oorerc veo una esa or uwar cone sone cone zone voor oone oeer essi eoi ooor seer veer cons zeer woo T poron 0s7 s 000 S91 OSLS 7 bri 000 681 tri z ooosoz G 0979 ooo szz tri 000 srz Z osz 9 000 697 3 ooossz osz esi o00 soe osz 000 SZE L goo sre S007 TV I66I TIVO VIIV LI NI ATVAVULS V LITV INAGIONI 610
132. Meccanismo di accelerazione decelerazione con tra sferimento di energia al collo pu risultare da collisioni di autoveicoli con moda lit di impatto a tamponamento o anche laterale e pu verificarsi anche in altre circostanze ma pi frequente negli impatti posteriori l impatto pu determi nare lesioni ossee o dei tessuti molli che possono provocare una serie di manife stazioni cliniche Whiplash Associated Disorders Spitzer 1995 La maggior parte delle lesioni con meccanismo di colpo di frusta cervicale dovuto a collisione da tamponamento che rappresentano il 10 di tutti i tipi di collisione da incidente stradale Tra gli occupanti l abitacolo la maggior parte del rischio sostenuto dal condu cente 45 seguiti dal passeggero anteriore 30 e quindi dal passeggero posteriore 25 Per quanto riguarda il sesso in questo caso dal punto di vista statistico si osserva un maggiore interessamento della donna rispetto all uomo con punte massime che vanno dai 20 ai 54 anni In media si ha il 40 in pi di donne traumatizzate rispetto agli uomini Biomeccanica dell impatto Il tamponamento si verifica in quattro fasi nella prima fase si ha l impatto tra le autovetture nella seconda fase le accelerazioni si trasferiscono allo schienale del sedile che spingendo in avanti il tronco si manifesteranno con un evidente formazione di forze di taglio poich la testa rimane ancora nella sua posizione originaria Nella terza fase
133. Pitidis et alii 2005 Cost estimation of injury related hospi tal admissions in 10 European countries Journal of Trauma 59 6 p 1283 1291 Polinder S 2007 Economic health impact of injuries in the Netherlands and europe Thesis of doctorate Erasmus University Rotterdam Recchia M Sabbadini V 1982 costi sociali degli incidenti stradali 1981 83 ricerca ACI CIRIEC Franco Angeli supplemento al n 6 1987 Rivista giuridica della circolazio ne e dei trasporti Rice DP MacKenzie EJ Jones AS et al 1989 Cost of injury in the United States A report to Congress Institute for Health and Aging University of California Injury Prevention Center Johns Hopkins University San Francisco Taggi F Fondi G 1993 Epidemiologia degli incidenti domestici in Italia Professione Sanit Pubblica e Medicina Pratica 3 28 42 Van Beck EF 1998 Injuries a Continuous Challenge for Public Health Thesis of docto rate Erasmus University Rotterdam 570 Traumi non solo strada di Marco Giustini Premessa Per delineare lo stato di salute di una popolazione possono essere utilizzati una serie di indicatori di diversa natura e complessit che vanno dalla mortalit espressa per lo pi in termini di tassi a misure di incidenza di fenomeni morbosi ad indicatori complessi che fanno riferimento sia agli anni di vita perduti per cause di morte sia alla quantit di questi anni pesati per il livello di disabilit Purtroppo in
134. RBI DELIRANTI CRONICI PARANOIA MODESTA MODERATA NECESSIT ATTENZIONE GRAVE incidenza dei sintomi produttivi sulla funzionalita 498 C SPETTRO AFFETTIVO e ECCITAMENTO PREVALENTE PRESENTE DUBBIA ASSENTE coscienza di malattia critica corretta ASSENTE MODERATA GRAVE disinibizione disforia e DEPRESSIONE PREVALENTE ASSENTE MODERATO GRAVE rallentamento difficolt attenzione e concentrazione D DISTURBI DI PERSONALIT RELATIVI AGLI ULTIMI 12 MESI SI NO assiduit nel seguire le cure e i contatti terapeutic capacita di mantenere un lavoro o frequentare la scuola o una attivit riabilitativa regolare ASSENZA di comportamenti tossicofilici ASSENZA di problemi con la giustizia F DISTURBI D ANSIA RELATIVI AGLI ULTIMI 12 MESI NO SI attacchi di panico con perdita del controllo Ossessivit con conseguenze gravi sul comportamento abuso di farmaci 499 3 TERAPIA FARMACOLOGICA BDZ NEUROLETTICI CLASSICI NEUROLETTICI ATIPICI AD TRICICLICI SSRI STABILIZZATORI DOSE PER CLASSE FARMACOLOGICA ADEGUATA AL CONTROLLO DEI SINTOMI INTERFERENZE NEGATIVE CON LE CONDIZIONI FUNZIONALI ASSENTI MODESTE MODERATE LIVELLO DI ATTENZIONE GRAVI 4 SUGGERIMENTI TEST DEI TEMPI DI REAZIONE
135. RN operante nel campo della prevenzione stra dale A partire da tale anno sono stati organizzati incontri dibattito con i ragazzi della quinta classe delle scuole superiori durante i quali io con altri due ragazzi della suddetta associazione anche loro disabili raccontavamo essenzialmente la 592 nostra esperienza dell incidente e del periodo immediatamente successivo confrontandoci con gli interrogativi posti loro dagli studenti L interesse e la partecipazione dimostrata non solo dai ragazzi ma anche dai docenti e dai famigliari presenti al dibattito hanno confermato l efficacia del metodo con cui viene affrontato il tema della prevenzione stradale la classica lezione teorica su leggi e norme della circolazione stradale spesso gi a cono scenza degli studenti arricchita da un importante esperienza sulle conse guenze che pu avere un incidente la persona stessa che comunica tali infor mazioni la testimonianza concreta e ben visibile di ci che pu accadere nelle strade E per questo grande riscontro ottenuto che ho voluto continuare le testimo nianze nelle scuole della Lombardia ma anche in tutta Italia Ho collaborato attivamente anche con molti Enti e Istituzioni fino a trasformare questa testimo nianza in un vero e proprio progetto riconosciuto dalla Regione Lombardia dal CSA Centro Servizi Amministrativi ex Provveditorato agli studi di Milano e addirittura ottenendo una certificazione Europea per la durata di
136. Rating Scale for use on an acute neurorehabilitation unit the PCRS NR Brain Inj 2003 Oct 17 10 847 53 Brooks DN Deelman BG Van Zomeren AH Van Dongen H Van Haaarkskamp Aughton ME Problems in measuring cognitive recovery after acute brain injury Journal of Clinical Neuropsychology 1984 6 71 86 Brooks DN Campsie L Symgton C et al The Effects of Severe Head Injury on Patient and Relatives within Seven Years of Injury J Head Trauma Rehabilitat 1987 vol 2 1 13 Brouwer WH Van Wolffelaar PC Sustained attention an sustained effort after closed head injury Cortex 1985 21 111 9 Carlesimo GA Caltagirone C Gainotti G Fadda L Gallassi R Lorusso S Marfia G Marra C Nocentini U Parnetti L The Mental Deterioration Battery normative data diagnostic reliability and qualitative analyses of cognitive impairment Furopean Neurology 1996 36 378 84 Carlsson GS Svardsudd K Welin L Long term effect of head injuries sustained during life in three male populations Journal of Neurosurgery 1987 67 197 205 Chadwick O Rutter M Shaffer D Shrout PE A prospective study of children with head injuries II Cognitive sequelae Psychological Medicine 1981 11 1 49 61 Ciurli P Marangolo P Basso A Esame del Linguaggio ll Firenze O S Organizzazioni Speciali 1996 Cummings JL NeuroPsychiatric Inventory Neurology 1994 44 2308 14 De Renzi E Pieczuro A Vigmolo LA ldeational apraxia a quantitati
137. SALUTE E SICUREZZA STRADALE L ONDA LUNGA DEL TRAUMA Prima durante dopo poi a poi ancora ae gt fl C A F I EDITORE SL EA Z ito P x n P o 2 y gt ES 4 www iss it stra ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA DIPARTIMENTO AMBIENTE E CONNESSA PREVENZIONE PRIMARIA REPARTO AMBIENTE E TRAUMI OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI ONAT D Gaglioti M Gallo C Riva e F Riva Fratture del massiccio facciale e loro tratta mento 2007 Pubblicato in Salute e Sicurezza Stradale l Onda Lunga del Trauma a cura di Franco Taggi e Pietro Marturano C A F I Editore Roma 2007 pp 303 308 L ONATIISS ringrazia C A FJ Editore www cafieditore com che ha generosamente messo a disposizione il presente articolo per una sua maggiore diffusione ai fini della ricerca e della prevenzione Il contenuto di questa pubblicazione pu essere utilizzato citando la fonte nel modo seguente D Gaglioti M Gallo C Riva e F Riva Fratture del massiccio facciale e loro trattamento in Salute e Sicurezza Stradale l Onda Lunga del Trauma a cura di Franco Taggi e Pietro Marturano C A F I Editore Roma 2007 pp 303 308 Fratture del massiccio facciale e loro trattamento di D Gaglioti M Gallo R Papa C Riva F Riva Negli anni recenti vi stato un notevole aumento delle fratture del terzo medio dello scheletro maxillo facciale Questo aumento della casistica imputabile all aumento della
138. Sempre nell ambito dei disturbi cognitivi e soprattutto nelle prime fasi di recu pero della coscienza sono frequenti i disturbi dell orientamento spazio tempo rale i deficit dell attenzione e della memoria dell apprendimento del ragiona mento logico e della risoluzione di problemi problem solving della consape volezza dei propri deficit anosoagnosia e della capacit di programmazione e di previsione delle conseguenze dei propri comportamenti disturbi delle fun zioni esecutive o sindrome frontale Dalla breve descrizione dei disturbi cogniti vi post traumatici evidente che nei casi pi gravi ci si trova di fronte ad una vera e propria demenza post traumatica generalmente transitoria e reversibile ma comunque con possibilit di esiti permanenti Tra i disturbi della memoria un cenno particolare merita il periodo di amnesia post traumatica APT che si verifica dopo un trauma cranico grave e o al risveglio dal coma e consiste in un periodo in cui il paziente non in grado di memorizzare gli eventi correnti nella quotidianit e che pu durare dalla 2 alle 3 volte la durata del coma ISTISAN 2001 Anche per mesi durante il periodo della riabilitazione il paziente tende quindi a dimenticare quello che avviene nella sua giornata le persone che sono venute a trovarlo con intuibili difficolt anche nell apprendimento neces sario per ottenere successi nel programma riabilitativo neuromotorio e neurop sicologico L
139. Spesso il massiccio facciale non gode della priorit rispetto ad altre regioni corporee ed il politraumatizzato giunge presso il chirurgo maxillo facciale non in un momento ideale per la riduzione della frattura ma in ritardo Cos la terapia in particolare riguardo il terzo medio della faccia resa difficile da retrazioni muscolari spostamento dei monconi formazione di calli ossei 306 Il trattamento maxillo facciale di un politraumatizzato pu suddividersi in tre momenti principali O un trattamento di pronto soccorso 9 il trattamento chirurgico ortopedico O restauri plastici del viso e protesici delle arcate dentarie come trattamento correttivo agli esiti del trauma Il trattamento primario medico chirurgico Ha un ruolo fondamentale nei gran di traumatismi della faccia Esso deve far fronte alle scompensate funzioni vitali del paziente ed alla terapia delle complicazioni del trauma Occorre tener conto dello shock e di una eventuale asfissia arrestare il sanguinamento supportare una adeguata funzione cardiocircolatoria reintegrare un adeguato quantitativo di liquidi ed elettroliti circolanti evitare complicazioni di natura settica Il pericolo di asfissia va assolutamente evitato in quanto il disturbo dell ossige nazione pu recare o peggiorare edema cerebrale Il medico anestesista rianimatore deve detergere cavo orale coane faringe e trachea dispensare le cure mediche necessarie effettuare tracheot
140. Viaria sta analizzando e classificando queste preziose conoscenze sulle cause degli incidenti stradali 447 x ccp pero ANCORA E POI ANCORA di Franco Taggi giochi sono fatti L arte medica ha dato tutto quello che poteva dare la situa zione critica derivante dal trauma stata in qualche modo controllata le fun zioni fisiche e cognitive del paziente sono state per quanto possibile ripristina te Per qualcuno la brutta avventura finisce qua nel senso che le cure mediche e riabilitative lo hanno riportato pi o meno nelle condizioni originali Delle conse guenze del trauma resta poco o niente e comunque se resta qualcosa questo non influisce pi di tanto nella vita di tutti i giorni Intendiamoci bene quel poco che resta pu aver peso diverso in funzione delle attivit svolte dal soggetto si pensi al solito ad un Modesto problema nei movimenti della mano in un virtuoso di chitarra classica tuttavia per quel che riguarda la vita di tutti i giorni problemi non ce ne sono o sono minimi Per altri soggetti invece quello che resta del trauma pu creare difficolt non banali anche nello svolgimento di semplici funzioni della vita quotidiana Prescindendo da esiti di natura psichica in questo caso un grande aiuto pu venire dalla tecnologia la quale mette a disposizione sofisticati ausili che per mettono al soggetto di svolgere comunque quelle funzioni per le quali trova dif fic
141. a mato a decidere E poi come si fa a non rilevare l incoerenza di chi sostiene di essere contro la pena di morte riferendosi a problemi di altri paesi e nel contempo non prende 556 una decisa posizione perch nel proprio paese la persona non venga fatta a pezzi sulla strada La vita non ha forse lo stesso valore sotto qualunque cielo Come pu il Comune di Roma accendere per un intera notte le luci del Colosseo per richiamare l attenzione delle Autorit Politiche Mondiali contro la pena di morte e se ha ritenuto utile tale azione non pensare a tenerle accese finch i politici e gli amministratori italiani non si decidano a porre fine alla stra ge di persone che si compie ogni giorno sulle nostre strade Sono forse le per sone uccise sulle strade morti di serie B Un dubbio giustificato anche dal fatto che nel messaggio di inizio d anno il Presidente della Repubblica nell esprime re valori condivisi ed esigenze che riflettono l interesse generale e nel fare rife rimento ai problemi da lui pi sentiti ha indicato le guerre in diverse parti del mondo il terrorismo e la frequenza degli infortuni a cui esposta la vita dei lavoratori dimenticando totalmente le vittime della strada Condividiamo la rinnovata attenzione per le vittime e la sollecitazione ad affron tarne i problemi sia a livello politico che sociale ma auspichiamo che non ci siano discriminazioni a danno delle vittime della strada La nostra non vuole essere
142. a Quasi sempre sono uomini ricchi e o prepotenti Una minoranza pericolosa sono il 17 secondo un indagine del Comune di Roma e anche se riguarda per la sola capitale significativa a non rispettare le norme e a commettere ripetutamente le stesse infrazioni Occorre recuperare uno spazio che sembra perduto ma non lo del tutto di forte impegno etico delle persone nelle istituzioni nel mercato e nella societ perch la nostra vita non solo apparire successo denaro possesso impegno egoistico disinteresse per l altro Siamo consapevoli che c bisogno per per radicare questa nuova cultura della disseminazione nella societ dei valori della solidariet dell impegno volontaristico e superindividuale dell onest morale ed intellettuale uniti alla valorizzazione delle competenze dei saperi dei generi alla vicinanza degli esclusi e svantaggiati socialmente culturalmen te tipici delle organizzazioni dell economia civile italiana ed europea Per tute lare i diritti delle vittime e dei superstiti di incidenti stradali innanzitutto e dare l opportunit anche ai tanti cittadini che non sono toccati direttamente da incidenti stradali e che si rivolgono a noi di impegnarsi sui temi della sicurezza stradale ed in difesa della vita e della giustizia Queste morti dipendono come si dice dalla nostra incapacit siamo tutti vittime e carnefici ma anche da precise responsabilit di decisori pubblici e privati Delle
143. a il S Camillo di Roma il Cardarelli di Napoli e modelli di SIAT a livello regionale sono stati prospettati in Emilia Romagna e nelle Marche possibile stimare il beneficio economico del model lo proposto in termini di riduzione dei costi sociali utilizzando un criterio di valu tazione produttivistico reddituale dai risultati del progetto DATIS 3 viene riporta to un costo indiretto unitario potenziale perdita di produzione futura di 918 260 Euro per perdita di vita umana e di 209 682 Euro per invalidit grave superiore al 10 secondarie a trauma Considerando in termini prudenziali a seguito del l applicazione del Modello organizzativo di SIAT una riduzione del 25 del nume ro di morti ed invalidi si otterrebbero su scala nazionale circa 5500 decessi ed 11000 invalidi in meno all anno Il beneficio economico calcolato risulterebbe quindi di oltre 7 miliardi e mezzo di Euro In conclusione da quanto esposto emerge che il trauma rappresenta una vera e propria emergenza nazionale con enormi ripercussioni sulla nostra societ in termini umani ed economici L esperienza spontanea di alcuni Centri italiani dimostra come attraverso l ottimizzazione e la collaborazione interdisciplinare ed integrata di servizi gi esistenti sia stato possibile realizzare un modello orga nizzativo di SIAT in grado di fornire una risposta globale ed al massimo livello alle necessit assistenziali dei gravi traumatizzati dal territorio al Dipartimento di
144. a qualit di vita nei pazienti con esiti di trauma cranio encefalico La valutazione neuropsicologica La valutazione neuropsicologica del traumatizzato cranio encefalico TCE assume un importanza centrale per il progetto riabilitativo dato che i deficit cognitivi e comportamentali conseguenti al trauma non solo risultano essere pi persistenti dei deficit motori ma rappresentano anche la principale causa di disabilit sociale nei giovani Jennett e Teasdale 1981 Inoltre i deficit cogni tivie comportamentali conseguenti a TCE spesso causano difficolt nel reinseri mento sociale e lavorativo con conseguente isolamento del paziente e del suo intero nucleo familiare La diagnosi neuropsicologica valuta il grado di compromissione delle funzioni cognitive e rileva le abilit preservate allo scopo di utilizzare le funzioni cogniti ve integre come risorse per un trattamento riabilitativo mirato E importante sottolineare che la valutazione neuropsicologica avulsa da ele menti contestuali determinanti perde la sua utilit ai fini di un progetto riabilita 533 tivo E perci altrettanto fondamentale valutare il livello di consapevolezza di malattia del paziente che assume un ruolo cruciale nella partecipazione ed efficacia del trattamento riabilitativo Le implicazioni esercitate dalla mancata consapevolezza dei propri disturbi innescano infatti un iter patologico tra paziente e riabilitatore tali da ostacolare la messa a
145. a Pressione Venosa Centrale Nel paziente con trama chiuso grave va sempre sospettata e quindi ricercata una possibile lesione addominale tenendo presente che molti possono essere i trabocchetti in cui si pu cadere a causa di situazioni pregresse del paziente o altre lesioni che mascherino quelle addominali Per esempio un paziente sotto l effetto di alcool o droghe o con una comorbidit come uno status neurologi co alterato per Sinndromi di Alzheimer o di Parkinson oppure con una contem poranea lesione encefalica o midollare che non permettano la contrattura di difesa addominale Per questa ragione anche in assenza di segni fisici come escoriazioni ecchimo si o contrattura della parete addominale consigliabile effettuare subito una FAST A sostegno di questo comportamento si riprta come gi nel 1985 in una serie di 955 pazienti Powell e coll abbiano riportato che la valutazione clinica da sola ha avuto una accuratezza appena del 65 nell individuare la presenza o l assenza di sangue intraperitoneale La FAST La FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma una metodica ecografica che nelle mani del medico esaminatore permette in pochi istanti di valutare se nella cavit peritoneale o tra i foglietti pericardici esista un versa mento fluido La metodica comporta la ricerca di una falda liquida in quattro sedi O 8 9 spazio intercostale dx per la visualizzazione dello spazio di Morrison O sottoxifoidea o i
146. a a favorire il drenag gio dell orofaringe Dopo aver provveduto a stabilizzare le condizioni generali del paziente nelle fratture dello scheletro facciale si deve provvedere ad un accurata toletta del focolaio di frattura ed al riposizionamento in situ dei frammenti ossei facendo ricorso spesso ad un intervento per via esterna La Piramide Nasale per la sua particolare posizione topografica frequente mente interessata nei traumi della faccia che in genere agiscono con direzio ne laterale o antero posteriore provocando fratture dello scheletro osseo e o cartilagineo Nelle fratture dello scheletro osseo per traumi che agiscono con direzione late rale si ha spostamento laterale del naso per disgiunzione mono o bilaterale del l osso nasale dalla branca montante del mascellare superiore nei traumi di dire zione antero posteriore si ha la cosiddetta frattura a libro aperto con infossa mento della piramide nasale per schiacciamento delle ossa nasali e disgiunzio ne naso mascellare bilaterale Le fratture dello scheletro cartilagineo interessano prevalentemente la cartilagi ne del setto producendo rime di frattura orizzontali o verticali o provocando la fuoriuscita della cartilagine dalla doccia formata dal vomere in cui di solito accolta La sintomatologia a breve termine delle fratture nasali rappresentata da epi stassi dolore ecchimosi della regione palpebrale inferiore e deformit ossea che compa
147. a a modificare e illustrarlo brevemente 310 Quello che infatti viene intaccato e a volte demolito in questi casi il senso che il soggetto ha di s ll senso d identit personale che ogni individuo possiede risulta essere il frutto di uno sviluppo socio emotivo iniziato nei primi anni di vita durante il quale si impara a riconoscere il proprio S e a distinguerlo da quello degli altri Tale processo organizzativo prevede che la conoscenza di s avvenga negli anni attraverso una forma di circolarit costitutiva in cui gli individui attribuisco no costantemente a loro stessi i loro comportamenti emozioni sentimenti e atteggiamenti Analogamente si struttura anche una percezione soggettiva del proprio corpo detta immagine corporea che l individuo utilizzer per relazio narsi nel ambiente fisico e relazionale il mantenimento della coerenza interna del proprio S infatti tramite un pro cesso attivo di integrazione costante che consente a ciascun individuo di adat tarsi secondo le proprie modalit sia agli eventi positivi inaspettati sia agli imprevisti dolorosi della vita Guidano 1992 A questo punto facilmente spiegabile come un trauma dentale derivante da incidente le cui conseguenze cliniche e chirurgiche modificano sostanzialmen te la fisionomia e l espressione facciale nonch l immagine corporea costi tuisca un evento fortemente discrepante Il soggetto per mantenere il suo equi
148. a configurazione Si pensi ad esempio all adattamento dell inversione dei pedali spostamento dell acceleratore a sinistra o agli adattamenti che prevedono l azionamento di tutti i comandi con i soli arti superiori Per tale esigenza stato previsto il rilascio del foglio rosa in tutti i casi in cui necessario effettuare la prova pratica di guida per il rilascio della patene speciale in seguito alla riclassificazione della patente posseduta Conferma di validit della patente di guida speciale La patente di guida ha una validit limitata nel tempo in funzione dell et secondo quanto riportato nella seguente tabella 3 Tabella 3 Durata in anni dei rinnovi di validit CATEGORIA PATENTE SPECIALE VALIDIT IN ANNI fino a 67 anni 5 anni ASBS da 68 a 69 anni rinnovata fino all et di 73 anni da 70 anni in poi 3 anni cs fino a 65 anni 5 anni da 65 anni in poi 2 anni fino a 60 anni 5 anni DS fino a 65 anni 1 anno da 65 anni in poi non possibile ottenere la conferma In attesa di effettuare la visita medica presso la C M L il titolare di patente spe ciale che ha gi prenotato detta visita pu richiedere un permesso provvisorio di guida che gli consente di guidare oltre a data di scadenza Selezione degli adattamenti e annotazione degli stessi sulle patenti di guida Come riportato nelle pagine precedenti possibile rilasciare la patente di guida a soggetti affetti da una
149. a del traumatizzato cranico cos come viene percepita dal paziente e dal suo caregiver a medio e lungo termine Sul piano pi propriamente sociale e familiare laddove venga riscontrato un effettivo isolamento sociale e gravi esiti sul piano cognitivo e comportamenta le tali da produrre una perdita del ruolo lavorativo e dove vengono riscontrate problematiche disgreganti sul piano familiare e sociale bisogna innanzitutto intervenire con trattamenti terapeutici individualizzati e indirizzare i soggetti coinvolti verso quelle strutture extraospedaliere purtroppo ancora scarse sul territorio nazionale e certamente non sufficienti a soddisfare una domanda sempre pi crescente che si pongono quale obiettivo quello di ridurre il carico assistenziale del familiare del traumatizzato cranico attraverso interventi psico pedagogici e di sostegno psicologico sia individuali che ove necessario di gruppo Per quanto riguarda la Regione Lazio ad esempio una struttura di sup porto per il reinserimento di quei soggetti che hanno subito un trauma cranio encefalico e dei loro familiari Casa Dago nata nel 1992 dalla collaborazione tra la Fondazione Santa Lucia e l Associazione A R Co 92 ONLUS struttura ubi 3 Presidio Ospedaliero Ausiliatrice Torino 12 pazienti 4 U O Neurologia USL 9 Grosseto 30 pazienti 5 Ospedale S Anna Crotone 41 pazienti 6 U O S Maria delle Croci Ravenna 10 pazienti 7 U O Medicina Riabilit
150. a e la propria di guidare anche con particolarissimi accorgimenti tecnici che sostituiscono la mancanza fisica o la funzionalit di uno o pi arti con idonee protesi Anche la Comunit Europea si espressa al riguardo specificando tra l altro che le affezioni cardiovascolari possono esporre il conducente o candidato al rilascio o al rinnovo di una patente di guida a una improvvisa mancanza del suo sistema cardiovascolare tale da provocare una repentina alterazione delle funzioni cerebrali costituendo un pericolo per la sicurezza stradale La direttiva inoltre propone una sintetica quanto incisiva classificazione clinica delle affezioni in rapporto a quelli che dovrebbero essere gli orientamenti medi co legali Tabella La patente di guida non deve essere n rilasciata n rinnovata al candidato colpi to da gravi disturbi del ritmo cardiaco La patente di guida pu essere rilasciata o rinnovata al candidato o conducente portatore di uno stimolatore cardiaco con parere di un medico autorizzato e con trollo medico regolare Il rilascio o il rinnovo della patente di guida al candidato o conducente colpito da anomalie della tensione arteriosa sar valutato in funzione degli altri dati dell esa me delle eventuali complicazioni associate e del pericolo che esse possono costi tuire per la sicurezza della circolazione In generale la patente di guida non deve essere n rilasciata n rinnovata al can dida
151. a e le modalit per la verifica delle conoscenze delle capacit e dei comportamenti necessari per la guida dei diversi tipi di veicoli La verifica delle conoscenze delle capacit e dei comportamenti effettuata attraverso rigorosi criteri che regolamentano gli esami di idoneit per il conse guimento della patente di guida consistenti in una prova di teoria e una prova di guida Per quanto riguarda i requisiti minimi concernenti l idoneit fisica e mentale le norme stabiliscono che l abilitazione alla guida dei veicoli non pu essere rila sciata o confermata a persona affetta da malattia fisica o psichica deficien za organica o minorazione anatomica o funzionale tale da impedire di condur re con sicurezza i veicoli ai quali l abilitazione si riferisce Pertanto il conseguimento o la conferma della suddetta abilitazione presuppo ne un accertamento medico preventivo L accertamento effettuato dai medici monocratici ovvero nei casi previsti dalla Commissione medica locale CML In particolare l art 119 comma 2 del Codice della strada C d S prevede che l accertamento dei requisiti psico fisici esclusi i casi di competenza della Commissione medica locale possa essere effettuato da e ufficio della Azienda sanitaria locale ASL territorialmente competente cui sono attribuite funzioni in materia medico legale e medico responsabile dei servizi di base del distretto sanitario e medico appartenente al ruolo de
152. a gli eventi generatori di DPTS In adolescenza pi difficile formulare la diagnosi di DPTS per alcune ragioni legate alla specifica fase dello sviluppo ne indichiamo tre 1 gli adolescenti sono poco consapevoli delle loro sofferenze psichiche e quin di hanno difficolt a segnalarle 2 l ansia spesso non viene mentalizzata e non si manifesta come nell et adul ta ma piuttosto con passaggi all atto e somatizzazioni 3 le diagnosi categoriali DSM ICD mal si adattano ad una fase dello svilup po intensamente dinamica quale l adolescenza Epidemiologia Le difficolt di applicare diagnosi categoriali all adolescenza fanno s che gli studi epidemiologici sul DPTS nella popolazione adolescenziale siano scarsi Studi sulla prevalenza riferiti a campioni clinici cio gruppi di soggetti esposti a situa zioni traumatiche come catastrofi naturali abuso fisico e sessuale consentono di ipotizzare che il 30 35 degli adolescenti soggetti a eventi stressanti possano sviluppare una sindrome di DPTS Wright Berton Stabb 1996 Famularo e coll 1996 Steiner e coll 1997 Rubin 1999 Varvin 1999 Dal confronto tra le stime relative alla popolazione generale prevalenza tra l 1 e il 14 Breslau et al 1991 Yule 2000 con quelle sull adolescenza emerge un dato indicativo e cio che gli adolescenti sono molto pi vulnerabili degli adul ti agli effetti traumatogeni degli eventi stressanti Paradossalmente a fronte della dif
153. a permette di identifica re le strutture coinvolte indicando nelle fratture tipo Tile B e C quelle a maggio re rischio emorragico per il coinvolgimento delle strutture venose ed arteriose sia a livello anteriore che posteriore Perci questi tipi richiedono sin da questa fase nella sala di emergenza una manovra di contenzione in tutti i pazienti instabili con frattura di pelvi e quelli stabili con fratture instabili Questa manovra deve permettere di ridurre il volume del bacino e la espansione dell ematoma nel retroperitoneo consentendo una emostasi ossea e venosa grazie anche alla stabilizzazione del coagulo La Modalit di contenzione iniziale costituita da un semplice sistema di compressione circonferenziale della pelvi che pu essere attuato con mezzi semplici come un lenzuolo o telo o pi strutturati come dei bind con strech che comunque hanno dimostrato in termini di capacit di ridu zione del volume una loro validit A questo metodo di emergenza si pu asso ciare la trazione sugli arti inferiori o il loro accavallamento un metodo transito rio per le fratture pi complesse mentre pu essere sufficiente per quelle Tile A Nelle fratture a maggiore rischio la contenzione deve essere completata con sistemi invasivi attuabili nella sala di emergenza o in sala operatoria comunque prioritaria ad ogni intervento chirurgico che potrebbe allargare lo spazio per l e matoma e l ulteriore sanguinamento Nelle fratture Tile B con inst
154. a prova o spesso non sopravvivono a causa dei cambiamenti nel comportamento e in generale nella personalit degli stessi In effetti alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato come molti familiari spesso si trovano di fronte a una persona che non pi la stessa 50 80 soprattutto a causa dei deficit di tipo cognitivo e comportamentale Boldrini e Basaglia 1994 Tali disturbi tendono ad accentuarsi nel momento del ritorno a casa quando il numero dei contatti sociali e delle relazioni interperso nali si iduce notevolmente Oddy et al 1978 1980 1985 Weddell e coll 1980 Jacobs 1988 Di conseguenza anche la famiglia vive in un isolamento dal con testo sociale sempre pi marcato e dovuto al maggior tempo richiesto nella cura del proprio familiare L impatto di questa tragedia non ricade quindi solo sulla famiglia ma anche sulla societ tutta Ogni cambiamento progresso successo registrato a livello individuale si ripercuote quindi nel contesto di riferimento Il miglioramento della conoscenza di un universo quale quello dei traumatizzati cranici forse poco conosciuto se non per gli attori paziente famiglia e gli addetti ai lavori deve ineludibilmente passare attraverso l analisi dei fattori culturali Esiste infatti presente da una parte un ampia riflessione medica e psi cologica sul tema non vi invece un autonoma produzione socio antropolo gica su questa problematica L area di osservazione e di
155. a sicurezza della circolazione e del traffico Non superfluo ricordare che ci che pu sembrare semplice ad alcuni per altri potrebbe essere difficile o quasi impossibile Ci dipende naturalmente dalle proprie specifiche capacit o attitudini 2 test sulla capacit di valutare le distanze Si tratta di un test sulla capacit dell utente di valutare ad occhio le distan ze L esigenza di questa prova nasce dal fatto che coloro che non riescono a valutare le distanze almeno come ordine di grandezza non potranno una volta alla guida stimare le distanze di sicurezza che rappresentano un presupposto fondamentale per una guida ordinata e sicura Per completez za va detto che questo tipo di test potrebbe anche essere condotto senza l ausilio di un VCR ma semplice mente con l ausilio di un istruttore dotato di rullina e di un idoneo spazio libero a disposizione Conclusioni Per raggiungere gli obiettivi di sicurezza stradale in verit molto ambiziosi ma oramai universalmente riconosciuti e condivisi non solo in Italia ma anche a 524 livello europeo e Mondiale indispensabile proseguire sulla strada tracciata in questi ultimi anni Continuare a valutare gli utenti della strada con disabilit permanenti o tempo ranee come pure tutti i normodotati o sedicenti tali che si accingono a metter si o a rimettersi magari a seguito di un grave infortunio alla guida di un veico lo significa mantenere alto il livel
156. a sinistra pu causare iposfigmia o scomparsa del polso omolaterale Un altra possibile presentazione clinica in caso di lesione dell aorta nel tratto ascendente intrapericardico quella del tamponamento cardiaco susseguente all emopericardio massivo con la classi ca triade sintomatologica di Beck toni cardiaci lontani turgore giugulare ed ipotensione Quando l avventizia viene risparmiata e si riesce a rinviare l intervento chirurgi co l evoluzione sclero connettivale dell aorta causa la formazione di uno pseu do aneurisma post traumatico per sfiancamento della parete sintomi evoluti 360 vi si manifestano dopo un periodo clinicamente silente e sono dovuti alla com pressione di strutture mediastiniche precocemente si osserva disfagia poi rau cedine disfonia tosse secca parossistica La comparsa dei sintomi spesso prelu de alla rottura del falso aneurisma questa si pu verificare nel cavo pleurico con un quadro di shock improvviso in esofago con ematemesi massi va o nelle vie aeree con emottisi Trattamento politraumatizzati gravi con rottura dell aorta che necessitino di intervento chi rurgico in emergenza richiedono sovente una grande professionalit in tutto l intervento di soccorso dalla prima valutazione sul luogo dell incidente all inter vento chirurgico al trattamento intensivistico fino alla riabilitazione Le cause principali di incremento della morbilit e della mortalit nei pazienti con trauma
157. a tutto deve riprendere la propria funzione Non vogliamo addentrarci in profonde analisi clinico fisiologiche ma riteniamo necessario dare alcune informazioni che potranno essere approfondi te da chi pi interessato all argomento Dopo la frattura si rende necessario un periodo variabile di immobilizzazione ma l immobilizzazione necessaria alla corretta riparazione dell osso causa di alte razioni morfologiche dei legamenti che poi risulteranno meno resistenti alle sol lecitazioni proprie del movimento anche i muscoli subiscono un danno caratte rizzato dalla riduzione del trofismo muscolare ipotrofia il muscolo appare ridot to di volume con conseguente riduzione della forza e della capacit contratti le per alterazioni proprie delle fibre muscolari legate anche alla diversa irrorazio ne alterazioni morfostrutturali a danno delle capsule e dei legamenti conte nenti i meccanocettori terminazioni nervose cio sensori deputati a rilevare ed inviare ai centri nervosi superiori informazioni relative al Movimento Chiariamo meglio con un esempio questo concetto tutti noi siamo in grado di sapere in ogni momento com il terreno sul quale stiamo camminando piano 425 o in salita liscio o irregolare scivoloso ecc e questo senza guardare lo sappia mo perch dalla pianta del piede dalle articolazioni caviglia ginocchio anca arrivano segnali che il cervello sa interpretare poich interiorizzati nella lunga fase di apprendim
158. a una vivace proliferazione da parte di cellule appartenenti a varie formazioni e cio allo strato profondo del periostio al connettivo adiacente alle lamelle ossee che stanno alla periferia del midollo centrale al connettivo stratificato sulla parete dei canali di Havers della compatta dei frammenti di frattura Queste cellule neoformate che assumono il carattere di osteoblasti si trovano in mezzo a una linfa ricca di fibrina e di aspetto gelatinoso che dissocia e imbeve le fibre connettivali preesistenti Contemporaneamente si formano nuovi vasi originatisi dai preesistenti del perio stio dei canali di Hawers e dello strato periferico del midollo In conformit alla 321 legge di Leriche e Policard che dice essere il riassorbimento del tessuto osseo tanto pi pronunciato I dove maggiore la vascolarizzazione l osso delle estremit dei frammenti sede di spiccati processi di riassorbimento In tal modo si forma un voluminoso ammasso di tessuto connettivo che tende a colmare la soluzione di continuo e che ha una forma di fuso col massimo diametro trasver sale a livello della linea di frattura il callo connettivo Questo si divide in callo esterno di origine periostea intermedio generato dagli osteoblasti dei canali di Hawers interno da quelli della periferia del midollo Seconda fase callo osseo primitivo Gi al quarto giorno questo tessuto connettivo si ossifica generalmente secon do l identico processo con cui avvie
159. abilit decisionali Le proposte di legge in corso C 1242 S 742 sulla modifica dell art 111 della Costituzione intendono sancire infatti la dignit sostanziale e processuale della vittima pre vedendo di inserire in tale articolo l affermazione che la legge riconosce i dirit ti e le facolt delle vittime di reato Altre indicazioni di rilievo sono le proposte di legge quadro per l assistenza il sostegno e la tutela delle vittime di reato per attuare anche se con grandissi mo ritardo la decisione quadro europea del 15 marzo 2001 Il convegno del 22 febbraio 2007 organizzato su questi temi dalla nostra Associazione nella Sala delle Conferenze di Palazzo Marini della Camera dei Deputati ha un importan za storica per la prima volta infatti si trovano riunite tutte le associazioni di vitti me che dall interno dei Palazzi Parlamentari vogliono fare arrivare ai politici le loro richieste dando anche vita ad un coordinamento permanente per soste nerle E cos l AIFVS oltre a dare voce ai problemi si impegna per costruire le oppor tunit e il percorso perch le decisioni politiche tengano conto del confronto democratico e si orientino per un assistenza alle vittime senza discriminazioni Inoltre nel suo impegno di approfondimento offre alla riflessione comune il recupero di un significato unitario proprio della condizione di vittima legato alle conseguenze del reato anzich alla causa la colpa o il dolo o la diversit
160. abilt anterio re viene utilizzata una fissazione esterna sulle ali iliache con alcuni limiti rispetto alla instabilit posteriore mentre nelle fratture Tile C con instabilit posteriore si preferisce l utilizzo della Cclamp che ha dei limiti in presenza di frattura dell ileo o transiliaca con dislocazioni sacrali comminute In sostanza il percorso clinico guidato da tre aspetti la presenza di versamen to addominale l instabilit emodinamica ed il tipo di frattura 2 9 In presenza di versamento addominale all esame ecofast il paziente se rimane 334 instabile viene sottoposto ad un intervento chirurgico di emergenza con iniziale approccio secondo il damage In caso di stabilizzazione emodinamica invece viene inviato all esame TC in cui ben visualizzabile e ricostruibile la frattura del bacino e nel corso dell esame possono essere evidenziati alcuni segni come la presenza di blush active arterial extravasation la compressione vescicale e la presenza di versamento nel Douglas superiore a 500 ml che indicano la neces sit di embolizzazione angiografica con diversa sensibilit rispettivamente del 85 98 57 e 45 Inoltre possibile valutare in fase tardiva il riempimento vescicale ed eseguire eventualmente la cistografia retrograda in presenza di sospetto di rottura vescicale Invece in assenza di versamento addominale la guida sar il tipo di frattura che se Tile A andr ad esame TC mentre in presen za di frattura Tile
161. achimetro e contagiri sono attivi ed illuminati ed il rumo re del motore udibile nel mantenere tale velocit costante per almeno tre secondi e non appena lo stimolo acustico viene avvertito nell azionare tempe stivamente il comando del freno Al termine del test vengono visualizzati sia il tempo di reazione che il tempo di azione 5 Test di reazione a stimolo visivo Obiettivo del test Obiettivo del test verificare il tempo di reazione e di azione del candidato ad uno stimolo visivo analogamente a quanto accade per il test con lo stimolo sonoro 6 Test di reazione a stimoli visivi distribuiti su una superficie ampia Obiettivo del test Obiettivo del test verificare i tempi di reazione e di azione del candidato a n stimoli visivi 9 18 o 27 relativamente al livello di difficolt selezionato proposti in sequenza utilizzando 9 sorgenti luminose intense e direzionali distribuite sul rollbar davanti al posto di guida In cosa consiste il test Il test consiste nel raggiungere la velocit di circa 50 Km h agendo sul coman do dell acceleratore tachimetro e contagiri sono attivi ed illuminati ed il rumo re del motore udibile nel mantenere tale velocit costante per almeno tre secondi e non appena il primo stimolo visivo viene individuato accensione casuale di una delle nove lampade nel rilasciare il comando dell accelerato re e nell azionare tempestivamente il comando del freno rilascio dell accelera 52
162. ad Motor Assessment Int Disabil Stud 1991 13 50 54 12 Keith R A Granger C V Hamilton B B Sherwin F S The functional indipendence mea sure a new tool for rehabilitation Adv Clin Rehabil 1987 1 6 18 3 Catz A Itzkovich M Agranov E Ring H Tamir A SCIM spinal cord independence measure a new disability scale for patients with spinal cord lesions Spinal Cord 1997 35 12 850 856 4 Ditunno JF Ditunno PL Graziani V Scivoletto G Bernardi M Castellano V et al Walking index for spinal cord injury WISCI an international multicenter validity and reliability study Spinal Cord 2000 38 4 234 243 5 Dittuno PL Dittuno JF Walking index for spinal cord injury WISCI Il scale revision Spinal Cord 2001 Dec 39 12 654 6 16 Morganti B Scivoletto G Ditunno P Ditunno J F and Molinari M Walking index for spi nal cord injury WISCI criterion validation Spinal Cord 2005 43 27 33 17 Gregson JM et al Reliability of the Tone Assessment Scale and the modified Ashworth scale as clinical tools for assessing poststroke spasticity Arch Phys Med Rehabil 1999 80 1013 6 8 Jacobs SR Sarlo FB Baron EM Herbison GJ Ditunno JF Extensor carpi radialis reco very predicted by qualitative SEP and clinical examination in quadriplegia 9 Jacobs SR Yeaney NK Herbison GJ Ditunno JF Future ambulation prognosis as pre dicted by somatosensory evoked potentials in motor complete and incomplete qua driplegia
163. adale 1 La Costruzione di un sistema ordinamentale di governance per la sicurezza stradale attraverso la nomina un Sottosegretario alla Presidenza del Consiglio dei Ministri con delega alla sicurezza stradale l istituzione dell Agenzia Nazionale per la Sicurezza Stradale o di un Dipartimento per la Sicurezza stradale sul modello di quello della Protezione Civile il rafforza mento dell attuale Consulta Nazionale per la Sicurezza stradale la costitu zione dell Istituto per la Ricerca e l Innovazione per la Sicurezza stradale sul modello degli Istituti esistenti nei diversi Paesi europei la costituzione di una Commissione Interoarlamentare per la Sicurezza stradale Camera e Senato la nomina di un Commissario di Governo presso la Conferenza Stato Regioni per il coordinamento delle politiche di sicurezza stradale nazionali e locali 2 Il Finanziamento del Piano Nazionale della Sicurezza stradale 1 000 milioni di euro all anno per un trienno come previsto dalla legge istitutiva del PNSS stesso 548 3 L individuazione e la Pianificazione delle risorse economiche necessarie al fab bisogno annuo stimato per la Sicurezza stradale circa 6 300 milioni di euro attra verso il coordinamento e la concertazione tra Governo Province Comuni e Regioni Le risorse dovrebbero essere reperite da fonti pubbliche nazionali Leggi Finanziarie Ministero Infrastrutture Fondi Comunitari ANAS ecc regionali strade devolute provinciali e comunali
164. aeree e desaturazione Possono essere dovu ti a sanguinamento nelle vie aeree edema polmonare provocato dal ripristino aggressivo di volume e pneumotorace intraoperatorio L emorragia nelle vie aeree in corso di ventilazione monopolmonare pu esitare in una contamina zione alveolare e condurre a profonda ipossia Dal punto di vista chirurgico ci sono diversi problemi secondo la localizzazione della lesione Generalmente il tratto maggiormente interessato l istmo aortico sotto l origine dell arteria succlavia sinistra La riparazione delle lesioni dell istmo pone il problema della protezione del midollo spinale durante l interruzione del flusso ematico nell aorta discendente Per ovviare a questo si ricorre all assisten za cardiocircolatoria con shunt sinistro sinistro tra atrio sinistro ed arteria femora le mediante pompa centrifuga che consente di non eparinizzare il ferito In questo Modo si evita il sovraccarico ventricolare sinistro a monte del clampag gio aortico si controlla meglio l ipertensione arteriosa e si ottiene una buona perfusione dei vasi viscerali specialmente nel distretto vascolare midollare L intervento viene effettuato in toracotomia postero laterale sinistra e general mente consiste nella sostituzione del tratto aortico danneggiato con un tubo aorto aortico di dacron pre coagulato Il recupero di intraoperatorio di sangue per il riutilizzo viene sempre effettuato mediante cell saver Per riparare una lesione
165. agli arti superiori o dolorabilit persistenti e diffuse 23 e Et avanzata alcuni Autori evidenziano nei loro studi un minor recupero neu rologico nei soggetti di et superiore ai 65 anni ma non indicano correlazioni tra et e recupero neurologico 24 25 soggetti anziani hanno una maggio re incidenza di aterosclerosi dei vasi spinali che potrebbe condurre verso una 415 cronica perdita di cellule delle corna anteriori tale perdita di cellule correlata con la tendenza alla stenosi del canale midollare propria dell et avanzata potrebbe determinare un minore recupero dopo lesione traumatica 26 Diversi studi hanno evidenziato il minore recupero motorio a livello degli arti superiori in pazienti con sindrome centromidollare di et superiore ai 50 anni 27 Il minor grado di recupero neurologico potrebbe essere altres determina to dalla riduzione di plasticit neuronale che si verifica nei soggetti anziani 26 come dimostrato attraverso studi istopatologici e studi su lesioni cerebrali in campioni animali e umani 28 29 Per alcuni Autori un buon recupero neuro logico predispone ad un migliore recupero funzionale 26 il quale pu essere posto in relazione in modo non prevedibile con l et al momento della lesio ne 30 altri sostengono che non vi sia alcun legame tra questi due elementi 31 Generalmente il recupero funzionale nei soggetti anziani risulta essere minore sia per la ridotta tolleranza alla
166. al danno cerebrale mostrando un outcome peggiore a seguito di un secondo TCE rispetto a sog getti che non hanno subito un trauma cranico precedentemente Carlsson et al 1987 Levin et al 1987 Quanto appena riportato per ribadire la rilevanza di un approccio diagnostico riabilitativo approfondito e l importanza di una legis lazione specifica tuttora carente che preveda la revisione della patente di guida in pazienti con gravi cerebrolesioni acquisite La valutazione neuropsicologica si completa indagando la personalit e la sfera emotivo comportamentale In particolare un approfondimento della personali t possibile mediante specifiche scale di valutazione della personalit come il Minnesota Multiphasic Personality Inventory per i disturbi comportamentali Levin et al 1990 e la Neurobehavioural Rating Scale NRBS Levin et al 1987 per una valutazione neurocomportamentale basata sull osservazione del com portamento del paziente in una situazione semistrutturata indagando aspetti cognitivi metacognitivi capacit di pianificazione ansia somatizzazioni e fun zioni linguistiche Parallelamente a questo tipo di scale opportuno rilevare i dati relativi alla sfera emotivo comportamentale del paziente anche attraverso l ausilio di informazioni raccolte intervistando i suoi familiari Ci permette una raccolta di dati pi attendibile ed un acquisizione di notizie sulla personalit pre morbosa del paziente Uno degli strum
167. ali relative alle valutazioni specialistiche espresse in sede diversa da quella della CML A tal proposito la medesima Commissione sentito il parere del cardiologo pu disporre l effettuazione di opportuni accertamenti strumentali fra cui i pi richie sti risultano essere e ECG e Ecocardiogramma e Holter 5 Decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992 n 495 in Suppl ord alla Gazz Uff 28 dicem bre 1992 n 303 con le modifiche di cui al d P R 16 settembre 1996 n 610 APPENDICE AL TITOLO IV ART 320 MALATTIE INVALIDANTI 461 Addentrandoci nel dettaglio le cardiopatie aritmiche possono essere agevol mente classificate basandosi sulla ben nota classificazione di Lown Tabella 2 Classificazione di Lown le aritmie CLASSE RISCONTRO OBBIETTIVO 0 Non aritmie ventricolari Extrasistoli ventricolari meno di 30 h Extrasistoli ventricolari oltre 30 h Extrasistoli ventricolari polimorfe Extrasistoli ventricolari ripetitive Oa W dS Fenomeno R T Attraverso di essa alcuni Autori 9 hanno schematicamente rapportano ciascu na classe clinica ad uno stabilito comportamento valutativo da cui nato un protocollo orientativo che di seguito riportiamo Tabella 3 Schema valutativo sull idoneit alla guida dei pazienti affetti da aritmia CATEGORIE CLASSE LOWN A B C D E 0 idoneit incondizionata idoneit in
168. almente lamentano dolore toracico respiro corto riescono appena a parlare o distress respiratorio franco L esame clinico pu evidenziare dolorabilit contusioni e crepitio secondario alle fratture dello ster no e delle coste L auscultazione pu mettere in evidenza ritmi di galoppo soffi o rantoli alle basi l instabilit emodinamica pu essere dovuta non solo all ipo volemia causata dalle lesioni associate ma anche a disfunzione valvolare acuta ernia cardiaca rottura di cuore o tamponamento cardiaco Non esistono al momento esami diagnostici con alta specificit e sensibilit per la diagnosi delle lesioni che non causano una chiara evidenza clinica per que sto molte contusioni miocardiche possono sfuggire ala diagnosi L elettrocardiogramma la radiografia del torace i markers biochimici di danno cardiaco l ecocardiografia e le tecniche di imaging con radionuclidi sono in genere usate per identificare i pazienti affetti da lesioni escludere quelli che non ne hanno e per cercare di prevedere chi avr delle complicanze tardive correlate al traumatismo cardiaco L elettrocardiogramma sovente aspecifico pu mostrare delle alterazioni arit 355 miche caratteristiche in base all etio patogenesi della lesione cardiaca vedi tabella 3 Nella pratica clinica indispensabile eseguire gi in Sala Emergenza all arrivo del traumatizzato la radiografia del torace l elettrocardiogramma e l ecocar diografia per diagnos
169. an 1990 L amnesia post traumatica APT stata definita come l intervallo di tempo dopo il trauma cranico in cui gli eventi correnti non vengono memorizzati Russel 1961 L attenzione sostenuta valutata mediante test di vigilanza Brouwer e Van Wolffelaar 1985 dimostra un numero significativo di omissioni nei traumatizzati cranici rispetto ai soggetti di controllo con una curva di dete 2 Test che valuta la capacit di controllo dell attenzione nel sopprimere risposte non volute impor tante componente attentiva alla base della integrit dei lobi frontali spesso coinvolti nella trau matologia cranica 535 rioramento delle performance nel tempo time on task effects assimilabile al gruppo dei soggetti normali Un ulteriore approfondimento dettagliato dei dis ordini attentivi dato dall utilizzo di una batteria computerizzata delle diverse componenti dell attenzione Zimmerman e Fimm 1992 A supportare l importanza di una valutazione diagnostica accurata l espe rienza clinica che ha dimostrato come una percentuale significativa di pazienti con esiti di trauma cranico siano pi facilmente soggetti ad essere coinvolti in nuovi incidenti stradali molto spesso per aver ripreso la guida dell automobile senza un adeguata verifica delle capacit attentive residue Formisano et al 2005 La letteratura infatti riporta che soggetti con pregresso TCE sono pi pre disposti ad un nuovo trauma cranico e pi suscettibili
170. ando cos il successo della riabilitazione La non sufficiente conoscenza delle problematiche di questi soggetti pu por tare infatti all attribuzione di un giudizio sociale che spesso si traduce nel con ferimento di uno status di malato mentale ci pu ingenerare meccanismi di esclusione che portano a forme di ghettizzazione del soggetto La presenza assenza di pregiudizi e stereotipi nei confronti di questi pazienti analiz zati alla luce di fattori interni ed esterni che influiscono pi o meno direttamen te sulla formazione del giudizio nei loro confronti rappresenta una lente d in 398 grandimento sull area del pregiudizio strettamente interrelata con il modello della labeling theory L identit sociale di queste persone che vengono stigmatizzate una costruzione sociale quindi in cui i fattori di carattere fisico sono relazionati con elementi del sistema culturale La societ interpreta deficit fisici cognitivi o comportamentali alla luce di una serie di stereotipi attinti dal sistema culturale di riferimento Gofmann 1959 Lo stigmatizzato nell interpretazione gofmanniana un genere particolare di rapporto tra l attributo e lo stereotipo che produce discredito nei confronti di colui che ne il portatore Gofmann 1963 5 Ecco che lo stigmatizza to entra nelle relazioni sociali portando con s una diversit che viene rifiutata L identit del traumatizzato cranico costituisce quindi un nod
171. ando lo stesso soggetto compie pi violazioni nel corso di un anno Nel Regolamento art 379 venivano stabilite le modalit di accertamento misurazione indiretta del Tasso Alcolemico attraverso la misura della concentrazione dell alcol nell a ria alveolare espirata mediante un etilometro e ribadito il valore del Tasso 475 Alcolemico superato il quale si era considerati in stato di ebbrezza 0 8 grammi per litro Attenzione particolare stata posta dal Parlamento con la successiva legge quadro n 125 del 2001 nella quale evidenziando che i problemi alcol correlati sono un problema della societ e non solo dell individuo vengono dettate norme per la prevenzione cura e reinserimento sociale delle persone alcol dipendenti oltre alla previsione dell intensificazione dei controlli sulle strade e all indicazione a ridurre il tasso alcolemico al di sopra del quale si era conside rati in stato di ebbrezza portandolo a 0 5 g l cosa che avvenuta con decor renza 7 agosto 2002 attraverso un provvedimento urgente Legge 168 2002 mirato all armonizzazione della normativa italiana a quella europea Nella recente riformulazione dell art 186 del Codice previsto che le Forze dell Ordine possano sottoporre i conducenti ad accertamento del tasso alcole mico tramite etilometro sia contestare lo stato di ebbrezza attraverso la rileva zione di alcuni dati obiettivi linguaggio sconnesso movimenti difficoltosi gros solani e
172. andosi di pazienti spesso di giovane et questo rappresentava l amputazione di una parte impor tante della vita dei pazienti Fortunatamente negli ultimi anni molte ricerche hanno dimostrato che questo concetto sbagliato e che al contrario un buon funzionamento sessuale indispensabile per il reinserimento dei mielolesi Una corretta informazione e rieducazione sessuale sono indispensabili dal punto di vista psicologico questo aspetto della lesione midollare gioca infatti un ruolo fondamentale nell insorgenza e nella prevenzione dei disturbi di ansia e depres sione dei mielolesi Inoltre stato dimostrato che le problematiche sessuali gio cano un ruolo anche per una dimissione dall ospedale e addirittura anche per il reinserimento lavorativo Attualmente la medicina riabilitativa si sta volgendo verso un approccio omnicomprensivo solistico e in questa ottica la riabilitazio ne sessuale assume particolare rilevanza disturbi sessuali conseguenti a lesione midollare sono legati alla lesione dei cen tri nervosi da cui dipende l attivit sessuale o delle vie nervose che ne regolano il funzionamento Si possono dividere per comodit di classificazione i disturbi della fase di eccitazione erezione nell uomo e lubrificazione nella donna e quelli della fase di orgasmo Nell uomo bisogna inoltre prendere in considerazio ne la qualit del seme che frequentemente alterata nei mielolesi e che pu influire sulla capacit di
173. ano la rilevanza degli occhiali nel rischio di lesioni oculari in caso di incidente con apertura di airbag Un dato rilevante emerso dallo studio l alta percentuale di traumi oculari per foranti tra i portatori di occhiali Il rischio di tale lesione circa tre volte superio re rispetto a coloro che non li indossano Anche Lee et al 2001 affermano che su 15 pazienti da loro visitati che indossavano gli occhiali 4 hanno riportato lesio ni oculari bilaterali Una delle prime conferme dell aumentato rischio di lesioni oculari tra i soggetti portatori di occhiali viene da un articolo del 1999 a cura di Tsuda et al i quali descrissero il primo caso in Giappone di lacerazione corneale in un soggetto che indossava gli occhiali conseguentemente a scoppio di airbag Anche que sti Autori in un commento ai loro dati hanno confermato l utilit delle cinture di sicurezza nel prevenire i traumi gravi come ad esempio quelli da urto con il parabrezza ma l airoag comunque nei portatori di occhiali anche se corretta mente protetti con le cinture potenzialmente pericoloso A conclusione del loro articolo hanno proposto dei suggerimenti a tutt oggi validi in quanto le lesioni oculari da scoppio da airbag non sono un problema completamente risolto ovvero rivalutare la struttura degli airbags utilizzando materiali pi soffici e ridisegnarne il profilo per posizionare le cuciture nelle zone di minor impatto con gli occhi studiare la corretta po
174. ardiaca con occlusione di una arteria coronarica prossimale ione cardiaca con perforazione ventricolare sinistra one con perdita lt del 50 del ventricolo destro auricola destra o sini vie Lesi one chiusa con avulsione cardiaca o ferita penetrante con perdita gt 50 di una camera Sia vanza di un grado se sono presenti ferite multiple su una o pi camere Tabella 2 Severit del trauma cardiaco secondo American Association for the Surgery of Trauma AAST 356 Il sospetto diagnostico di fondamentale importanza in tutti i pazienti con trau ma aperto del torace o in quelli in cui evidente un impatto violento in regione sternale Eventuali fori d entrata nel torace compresi i cavi ascellari vanno ricercati e costituiscono in genere una valida indicazione probabilistica di quale cavit cardiaca interessata Le ferite penetranti della parte alta dell emitorace destro interessano normalmente la parete laterale del ventricolo destro le feri te con foro d entrata nell emitorace sinistro raggiungono nella maggior parte dei casi il ventricolo destro se sono in regione parasternale o il ventricolo sinistro se la lesione pi laterale nel cavo ascellare sinistro o inferiore In genere il ventricolo e l atrio destro sono interessati con pi frequenza per la loro posizione anteriore Valutazioni pi approfondite devono tener conto della direzione del colpo della lunghezza dell arma b
175. are un Lavaggio Peritoneale Diagnostico DPL Ci sembra oggi che questa tecnica estremamente semplice ed eseguibi le pressoch ovunque possa essere limitata a quelle situazioni che si spera divengano sempre pi rare in cui non sia di immediata disponibilit in Pronto Soccorso un ecografo o il medico esaminatore non abbia l expertise necessa rio all uso della metodica Al termine della valutazione iniziale nel caso di un paziente che pur avendo ricevuto una idonea quantit di fluidi in bolo ATLS consiglia Valutazione secondaria Esclusa o corretta l instabilit emodinamica del paziente si pu con una mag giore tranquillit procedere ad un esame pi approfondito valutazione secon daria per ricercare lesioni che anche non nell immediato possano mettere a repentaglio la vita del paziente La valutazione secondaria seguir lo schema di un comune esame clinico All ispezione si ricercheranno abrasioni ed ecchimosi come quelle provocate dalle cinture di sicurezza che sono espressione di una grande forza contusiva che ha agito su una piccola superficie e che pu essere indice di lesioni endo cavitarie ecchimosi della regione pubica o genericamente pelvica possono essere rappresentative di ematoma retroperitoneale una distensione anomala della parete pu essere segno di una eccessiva dilatazione gastrica ma anche di aria libera da scoppio di anse Alla palpazione dolore da contusione o frat tura delle costole alla base dell e
176. ari rispetto a chi non li indossa in realt la differenza non statisticamente significativa Dalla combinazione dei dati dei due gruppi risultato che il rischio di una qual siasi lesione oculare pari al 2 5 mentre quello di una grave lesione dello 0 4 se considerata la presenza delle cinture di sicurezza i due dati sono rispet tivamente del 2 0 e dello 0 5 inoltre non sono state riscontrate ustioni cornea li da sostanza chimica nei soggetti con occhiali a differenza del 13 dei casi di ustioni chimiche tra gli occupanti senza occhiali dato confermato anche da Lee et al nel 2001 che hanno ipotizzato un ruolo protettivo da parte degli 375 occhiali evitando questi ultimi il contatto tra la cornea e le sostanze alcaline in particolar modo nitrogeno allo stato gassoso rilasciate durante lo scoppio dalla combustione dell azoturo di sodio Ne consegue che il regolare utilizzo di occhiali non correttivi ma esclusivamente protettivi sarebbe cosa auspicabile o quantomeno regolamentata come gi si verifica in Germania Letho et al 2003 Fig 1 Dai 62 case reports i dati inerenti la percentuale delle differenti lesioni sono risul tati essere sovrapponibili a quelli dello studio americano inoltre nel 18 dei casi si riscontrata la presenza di occhiali al momento dell incidente valore questo pi basso di quello del loro studio clinico 35 3 negli incidenti mortali e 32 5 in quelli gravi ma non mortali dati che conferm
177. ario tipo e si va dal semplice cerchiello meccanico a quello pneumatico per finire a quello di tipo elettronico ne sono stati approva ti dalla MCTC circa 10 tipi diversi che si distinguono in due sottogruppi quelli sopra e quelli sotto il volante pi moderni cerchielli permettono di guidare a differenza dei tipi pi vecchi anche con la pressione di una sola mano data la loro poca resistenza alla spinta Quelli sopra il volante sono eccetto uno non compatibile con l air bag tutti solidali al volante e si muovono in sincronia con esso Quelli sotto il volante al contrario sono liberi e si muovono indipendente mente dallo sterzo Dovrebbero essere ma bisogna sempre accertarsene quasi tutti compatibili con l air bag e Spostamento dell acceleratore a pedale a sinistra reversibile 10 tipi Questo sistema permette l accelerazione con il piede sinistro di semplice installazione ed reversibile A tale proposito abbiamo potuto verificare che tra le soluzioni esistenti in commercio ne esiste una che consente di utilizzare in modo alternato in totale sicurezza o il pedale di destra o quello di sinistra con un semplice sgancio di uno dei due e sistemazione dell altro in modo che que sto scompaia alla vista e non si incorra in un accidentale azionamento e Monoleve e guida tetraplegici 15 tipi Anche in Italia da qualche anno le persone con gravi deficit motori agli arti superiori possono condurre vetture munite di cambio au
178. artecipanti sono stati divisi in due gruppi e gruppo A intensificazione del numero 2 e della durata delle sedute giorna liere 1 ora rispetto allo standard gruppo B sia con terapista della riabilitazio ne sia utilizzando i mobilizzatori Meccanici articolari Kinetec la massotera pia gli esercizi di propriocezione eseguiti senza e sotto carico il rinforzo musco lare secondo la tecnica della Facilitazione Neuromuscolare Propriocettiva Kabat Ed inoltre idrocinesiterapia quotidiana ed esercizi di allenamento precoce alla marcia su tapis roulant con iniziale scarico e successivo carico progressivo e gruppo B una seduta giornaliera e di durata 45 minuti con lo stesso protocol lo del gruppo A idrocinesiterapia 2 volte a settimana ed un allenamento pro gressivo alla deambulazione secondo le tradizionali indicazioni Il nostro obiettivo stato portato a termine confrontando la capacit funziona le e l eventuale riduzione dei tempi di degenza tra i due gruppi di soggetti stu diati test adottati al fine di valutare le capacit funzionali raggiunte al termine del percorso riabilitativo sono stati i seguenti 1 esame muscolare analitico secondo Daniels Williams e Worthingam 2 esame articolare 3 misura della Massima Contrazione Volontaria isometrica MVC dei muscoli estensori del ginocchio 4 test isocinetico dei muscoli flessori ed estensori del ginocchio 427 5 scale di valutazione dell autonomia nelle at
179. ata anche la sua guida ferma e dolce per tutti gli anni a venire la sua capacit di prendere con corag gio la vita Non esiste condanna penale o risarcimento che possa sostituire la figura pater na Non so come si possa continuare tranquillamente a vivere dopo avere ucciso per propria esclusiva colpa un padre di famiglia Vedere quel ragazzo ormai uomo guidare tranquillamente la sua auto nel piccolo centro nel quale abitia mo rinnova ogni giorno il dolore e il peso della perdita incolmabile che ci ha provocato Non ci si pu rassegnare alla perdita esistenziale di un legame sacro e al dolo re che essa genera resta una stanza vuota una sedia vuota un letto vuoto vivremo con il grave peso di legami affettivi materialmente recisi ma non annul lati che affidano al nostro dolore l istanza di difendere il valore della vita Vivremo con il peso di questo vuoto dentro e fuori di noi sulle nostre strade vite distrutte un fiume di sangue e di dolore tutto dovuto a comportamenti incivili di persone e di istituzioni ispirati ad egoistica superficialit che possono e perci debbono essere modificati Ed da questa esperienza di dolore e dal bisogno di dare voce a coloro che sono stati ridotti al silenzio e verso i quali la societ in debito che sorge l Associazione Italiana Familiari e Vittime della Strada con il suo impegno di soli dariet perch abbia fine questa moderna barbarie sono le vite sacrificate dei
180. ate disposizioni nei confronti di conducenti che sono sotto l effetto di sostan ze di raccogliere e valutare informazioni riguardanti le misure di recupero per conducenti che abbiano fatto uso di droghe Il Consiglio invita la Commissione per la lotta contro la droga a condurre uno studio sul funzionamento e l effica cia dei test neuro comportamentali e tossicologici concernenti l uso e gli effetti delle sostanze psicoattive sulla capacit di guida e di elaborare procedure e linee di indirizzo a livello europeo relative agli esami stessi in modo da garantire risultati affidabili e comparabili a prendere in considerazione la possibilit di pro 493 porre misure per assicurare adeguati livelli di controllo per i conducenti profes sionisti di operare per la costituzione di un Osservatorio Europeo per la Sicurezza Stradale di elaborare un glossario comprendente termini e definizioni relativi ai principali aspetti dell uso di sostanze psicoattive correlato alla capacit di guida di veicoli al fine di migliorare la reciproca comprensione tra i Paesi dell Unione Europea Ricordiamo infine che il Parlamento europeo con la Raccomandazione del Parlamento europeo destinata al Consiglio e al Consiglio europeo sulla strategia europea in materia di lotta contro la droga 2005 2012 2004 2221 INI raccomanda al Consiglio e al Consiglio europeo di definire una cooperazione in vista di una politica sulla droga volta a fronteggia re il traffic
181. ativa Ospedale di Quasso al Monte Varese 20 pazienti 8 U O I R C C S Eugenio Medea Pieve di Soligo Treviso 18 pazienti TOTALE Pazienti reclutati al 19 maggio 2006 274 538 cata in Via della Fotografia 90 Nel 1999 tale Associazione e la Fondazione Santa Lucia in collaborazione con la Regione Lazio hanno dato vita al Progetto Casa Dago Si tratta in sintesi di un Modello organizzativo gestionale e struttura le di reinserimento familiare sociale e lavorativo concretizzato in una struttura di transizione che accoglie il paziente e il familiare in mini appartamenti nel deli cato passaggio dall Ospedale di riabilitazione al ritorno a casa Tale struttura demedicalizzata dispone di uno staff di psicologi educatori assistenti sociali operatori per la riqualificazione lavorativa e volontari impegnati in un progetto di preparazione dell intero nucleo familiare alla ridomiciliazione e al reinserimen to sociale Il progetto Casa Dago la cui sperimentazione ha dato buoni risultati ancora in fase di valutazione pu rappresentare un modello di riferimento utile per scon figgere l isolamento sociale nel quale vengono spesso a trovarsi i traumatizzati cranici e i loro familiari Riferimenti Bibliografici Basso A Capitani E Laiacona M Raven s Coloured Progressive Matrices normative values on 305 adults normal controls Functional Neurology 1987 2 189 94 Borgaro SR e Prigatano GP Modification of the Patient Competency
182. ay E Hoffer M Routt E Bulger Pelvic Angiography for Recurrent Traumatic Pelvic Arterial Hemorrhage J Trauma 2005 59 1 168 1174 M Shapiro A McDonald D Knight J Cuschieri The role of repeat angiography of pelvic fractures J Trauma 2005 58 227 231 K D Boffard Manual of Definitive Surgical Trauma Care Arnold 2003 W R Smith E E Moore P Osborn J F Agudelo S J Morgan A Parekh C Cothren Retroperitoneal Packing as a Resuscitation Technique for Hemodynamically Unstable Patients with Pelvic Fractures Report of Two Representative Cases and a Description of Technique J Trauma 2005 59 1510 1514 341 Trattamento in Pronto Soccorso del paziente con trauma chiuso dell addome di S Ribaldi S M Calderale A Puzzovio Introduzione tre lavori pubblicati in Italia sulla mortalit per trauma hanno permesso di osser vare in aree geografiche diverse dati coincidenti che hanno dimostrato un in cidenza di morti potenzialmente evitabili comprese rispettivamente tra il 25 7 ed il 32 23 La maggiore incidenza di morti evitabili si concentrata in ospedale e nei trau mi senza il coinvolgimento del Sistema Nervoso Centrale SNC Questo dato stato confermato da revisioni multicentriche in Inghilterra che hanno dimostrato una mortalit prevenibile del 30 in presenza di lesioni cerebrali rispetto al 70 senza lesioni del SNC cos come negli Stati Uniti del 20 rispetto al 33 ed in Olanda del 21 contro il 25 54 Nel 20
183. azione Roma Mauceri G A O Cannizzaro DEA II Livello Catania Mazzoni Andrea Dipartimento di Scienze Oftalmologiche Universit degli Studi La Sapienza Roma 604 Minarini Andrea Direttore U O Medicina Legale AUSL Presidente Commissione Medica Locale Bologna Molinari Marco Direttore Sezione Mielolesi IRCC Fondazione Santa Lucia Roma Mondini Susanna Commissione Sonnolenza e Incidenti Stradali Associazione Italiana Medicina del Sonno AIMS Morena Anna Maria Dir Med S C Medicina Legale ASL 15 Componente della Commissione Medica Locale Cuneo Napolitano Salvatore Ingegnere coordinatore Ministero dei Trasporti DG Motorizzazione Roma Nazzicone Maurizio Dir Odont Unit Complessa Accettazione Pronto Soccorso Urgenze Differibili Ospedale G Eastman Roma Ortolani Emanuela Direttore Unit Complessa Accettazione Pronto Soccorso Urgenze Differibili Ospedale G Eastman Roma Papa Raffaele Medico Odontoiatra Roma Pescosolido Nicola Professore di Scienze Oftalmologiche Dipartimento di scienze dell invecchiamento Universit La Sapienza Roma Plazzi Giuseppe Commissione Sonnolenza e Incidenti Stradali Associazione Italiana Medicina del Sonno AIMS Pinto Alessandro Istituto di Scienza dell alimentazione Universit La Sapienza Roma Pitidis Alessio Economista Primo Ricercatore Reparto Ambiente e Traumi ISS Roma Pompei Stefano Direttore UOC di Chir
184. azione del peso sociale dei traumi la cui rilevanza giustificher l analisi economica del fenomeno in termini sia di costi sociali sia di efficienza dei trattamenti sanitari sia dei benefici delle azioni di pre 1 van Beek E 1998 liberamente tradotto 565 venzione degli incidenti che li determinano Questa analisi in particolare sar incentrata sui metodi di previsione dei costi di trattamento ospedaliero dei trau mi che come vedremo costituiscono la parte pi rilevante dei costi di assisten za sanitaria traumi hanno un peso rilevante sullo stato di salute della popolazione e sull uti lizzo dei servizi sanitari il che determina un crescente interesse verso gli aspetti di qualit della vita ed i costi di cura relativi a questa patologia ossia verso il consumo di risorse e le perdite di produzione che ne derivano Secondo il sistema di classificazione di Drummond divenuto ormai tradiziona le gli elementi di costo si suddividono in 1 costi diretti distinti in sanitari per la cura e la riabilitazione e non sanitari danneggiamenti alle cose costi assicurativi legali e giudiziari assistenza sociale questi costi possono essere sopportati dal Servizio Sanitario Nazionale o altri Enti pubblici da assicurazioni private dall individuo stesso e dai suoi congiunti 2 costi indiretti corrispondenti alle perdite di produzione in base al livello di danno subito si possono distinguere in perdite per la morte
185. azione obbligatoria e da essa indipendente gi per la natura sanita ria dell intervento di prevenzione del PTSD In attesa che anche in Italia una legislazione apposita tuteli l intervento di un organo di ricerca solo lo scudo sanitario consente di squarciare il velo che copre la cause degli incidenti stradali Del resto lo scopo sanitario ha una utilit dimostrata ampiamente ed un gradi mento praticamente unanime da parte di tutti coloro cui stato offerto L indipendenza di questo intervento va garantita anche evitando che sia finan ziata da altre fonti confliggenti quali pu essere considerata segnatamente l industria automobilistica che finanzi il summenzionato progetto in Campania Questa indipendenza pu essere ora assicurata da finanziamenti dell Unione Europea mediante l inserimento del metodo delle interviste confi denziali in alcuni progetti gi avviati fra i pi importanti dei quali fa segnalato CAST che mira a valutare l efficacia delle varie campagne attraverso la loro reminiscenza nei soggetti che hanno causato comunque incidenti e DRUID che rivolto ad indagare la guida sotto influenza di alcool droghe e farmaci e potr quindi verificare cosa si nasconde dietro l enorme iato intercorrente fra i dati italiani e quelli degli altri Paesi Comunque anche fra gli altri Paesi le differenze normative causano differenze nella rilevazione corretta delle cause degli incidenti stradali implicanti una qual che respo
186. biata sarebbero state un fenomeno in diminuzione Si osservi che i tassi standardizzati non sono un vero tasso ma rappresentano un utile espediente per confrontare situazioni distanti nel tempo o nello spazio rimuovendo eventuali fattori confondenti come et e sesso Se si sommano tutti i morti per cause traumatiche dal 1969 al 2002 il maggior numero dei decessi imputabile agli incidenti stradali ma stante i trend oppo 576 sti tra questa causa di morte e le cadute ipotizzabile che entro il 2009 il totale dei morti per caduta dal 1969 al 2009 superer quello per incidente stradale mentre dalla fine degli anni 80 che la mortalit nell anno conta pi morti per caduta che per incidente stradale FIG 3 NUMERO TOTALE DI MORTI PER TRAUMI IN BASE Al GRUPPI DI CAUSE ANNI 1969 2002 incidente stradale cadute accidentali suicidi omicidi annegamenti fattori ambientali avvelenamenti altri incidenti da trasporto complicanze cure mediche altri incidenti 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 In linea di massima la mortalit per traumi un fenomeno che riguarda soprat tutto i Maschi anche se il differenziale tra maschi e femmine nel complesso va riducendosi il rapporto di mortalit tra i due sessi che nel 1969 era di 2 38 a favo re dei maschi si ridotto progressivamente a 1 50 Questa situazione Pi maschi e rapporto M F in diminuzione accomuna tutti i gruppi d
187. ble trauma deaths Dade County Florida J Trauma 1986 26 649 653 Cayten CG Stahe WN Agarwal N Murphy JG Analysis of preventable deaths by injury among 13500 trauma admissions Ann Surg 1991 214 510 521 Yates DW Woodford M Hollis S Preliminary analysis of the care of injured patients in 33 British Hospitals first report of the United Kingdom major trauma outcome study BMJ 1992 305 737 740 11 Gorman DF Teanby DN Sinha MP Wotherspoon J Boot DA Molokhia A Preventable death among major trauma patients in Mersey region northways and the Isle of Man Injury 1996 189 192 Shackford SR Hollingsworth Fridlund P McArdle M Eastman AB Assuring quality in a Trauma System The medical audit Committee Composition Cost and Results J Trauma 1987 27 866 873 Shackford SR Hollingsworth Fridlung P Cooper GF et al The effect of regionalization upon the quality of trauma care as assessed by concurrent audit before and after institution of a trauma system a preliminary report J Trauma 1986 26 812 820 Cales RH Trauma mortality in Orange County the effect of implementation of a regional trauma system Ann Emerg Med 1984 13 1 10 Chiara O Scott JD Cimbanassi S et al Trauma deaths in an Italian urban area an audit of pre hospital and in hospital trauma care Injury 2002 33 553 562 Chiara O Trauma deaths in an Italian urban area an audit of prehospital and inhospital trau ma care Injury 33 253 2002 Stocchetti N
188. bre 2002 con lesio ni identificate dai codici ICD9 CM compresi fra 800 e 959 9 con esclusione dei codici da 940 a 949 relativi agli ustionati Analizzando i dati relativi ad un periodo di 19 mesi si osserva che sono stati rico verati 3622 traumatizzati di cui 538 14 85 per trauma maggiore cio ammes si in codice rosso o giallo di triage pre ospedaliero tab 1 con 399 74 16 maschi e 139 25 84 femmine L eta media della popolazione generale stata di 33 59 17 18 anni La mortalit risultata del 15 06 ed i pazienti soprav vissuti hanno mostrato un et media significativamente inferiore a quella dei deceduti 382 traumi chiusi hanno rappresentato il 94 23 dei casi con i seguenti meccani smi in ordine di frequenza incidenti motociclistici 35 10 incidenti automo bilistici 29 58 investimento di pedone 15 58 che nella nostra esperienza ha rappresentato il meccanismo a pi alta mortalit precipitazioni da eleva te altezze 14 20 Altri meccanismi sono stati osservati nel 5 52 dei casi Fra i 31 casi di traumi penetranti sono prevalse le ferite d arma bianca 64 45 rispetto a quelle d arma da fuoco Sono state individuate fra loro variamente associate le seguenti lesioni anatomiche scheletriche 56 50 cranio cere brali 32 34 toraciche 23 97 addominali 22 30 vertebro midollari 19 14 e vascolari 6 13 Lesioni midollari complete o incomplete sono state riscontrate nel 29 12 d
189. cale spesso associata a contrazioni simultanee della vescica e dello sfintere uretrale esterno la cosidetta dissinergia detrusoria sfinteriale La dissinergia detrusore sfintere causa di ipertensione intravescicale con contrazioni vesci cali sostenute che possono portare a loro volta a deterioramento del tratto urinario superiore reflusso vescico ureterale idronefrosi e idorpionefrosi Nelle lesioni della sostanza grigia sacrale o della cauda equina si instaura un qua dro di vescica neurologica periferica caratterizzato da areflessia detrusoriale associata a denervazione dello sfintere striato Dal punto di vista clinico il paziente presenta disuria e incontinenza da sforzo Si pu avere fertilit ridotta negli uomini essa rimane pressoch invariata nelle donne Per gli uomini sub entrano anche difficolt d ordine andrologico pi o meno accentuate a seconda dei nervi compromessi Neurovegetativa molte funzioni neurovegetative possono essere influenzate da una lesione spinale a seconda della tipologia della lesione possono insor gere problemi di iper o ipo tensione sanguigna problemi sfinteriali vescica e retto non sono pi controllabili e di motilit intestinale Nelle lesioni alte pu diventare un problema anche la regolazione della temperatura corporea nella zona sottolesionale espiratoria quando la lesione riguarda le vertebre cervicali C3 o sopra l in terruzione rende impossibile al diaframma ricevere gli
190. campo accidentologico e dei traumatismi conseguenti i dati relativi alla morbosit sono sovente inadeguati a causa dell incompletezza delle informazioni relative alla causa del trauma stesso D altra parte i dati di mortalit pur costituendo un indicatore meno sensibile a causa di un minore numero di eventi spesso rappresentano l unica via per quantificare il fenome no dei traumi in Italia e seguirne l evoluzione nel tempo Mortalit e morbosit questa eventualmente segmentabile a pi livelli a secon da della gravit rappresentano quindi i diversi stadi della piramide degli infor tuni proposta dall Organizzazione Mondiale della Sanit OMS Introduzione Prima di entrare nel dettaglio dell universo trauma bene chiarire alcune caratteristiche delle basi di dati utilizzate per l analisi dei dati perch l area dei traumi ha una peculiarit che complica un pochino le cose rispetto all altra grande area problema delle malattie Pu non essere banale spendere qual che riga per spiegare come vengono raccolti i dati e a quali elementi di critici t si deve far fronte perch Per quanto concerne i dati di mortalit l evento che ha portato al decesso viene codificato mediante la codifica ICD 9 e nel caso dei traumi i codici con sentiti vanno da 800 0 a 999 9 Quando si in presenza di un evento accidenta le o violento viene utilizzata un codifica aggiuntiva che riguarda la causa ester na ovvero il tipo di event
191. capacit di trarre benefi cio da ci dipendono anche dal sostegno e concreto supporto che le istituzio ni e i servizi sociali danno Una personalit autentica tale solo se pu sottraendosi al domestico quotidia no commisurarsi con se stessa e con le proprie capacit nel contesto sociale di riferimento Ferrarotti 1992 In conclusione si ritiene utile accennare ai recenti sviluppi teorico scientifici apportati dalle Medical humanities discipline nate all interno della crisi della biomedicina e che raggruppano le scienze mediche la filosofia la teologia la storia l antropologia la sociologia la psicologia l economia il diritto e le scien ze politiche le scienze ambientali e l ecologia ecc nonch all abbraccio tra scienze cognitive e cultura Le scienze cognitive vengono tradizionalmente descritte come il tentativo di mettere insieme psicologia cognitiva filosofia neurofisiologia intelligenza artificiale linguistica e antropologia al fine di com prendere i principali processi del pensiero Bloch 1994 339 In questa alleanza tuttavia l antropologia rimasta in ombra solo l antropologia cognitiva a giudizio di Bloch viene presa in considerazione dagli scienziati cognitivi Ma se ai cognitivisti va il merito di aver messo in luce i complessi meccanismi legati all apprendimento alla memoria e al ricordo agli antropologi culturali e socia li si deve la concettualizzazione della cultura come insie
192. care 1976 Dec 3 4 641 63 Jewett et al Ext Laryngeal trauma Arch Otolaryngology Head Neck Surgery J 1999 125 877 80 372 Traumi oculari da scoppio di Airbags di Nicola Pescosolido e Andrea Mazzoni Riassunto Gli Autori hanno voluto fare il punto sull incidenza delle lesioni oculari conse guenti ad incidenti automobilistici in particolar Modo dopo scoppio di airbag E indubbio che questo moderno mezzo di protezione svolga un ruolo fonda mentale nel salvare la vita degli occupanti un veicolo ma pu lo stesso essere causa di traumi oculari pi spesso di non grave entit clinica soprattutto nei portatori di occhiali Pertanto a nostro avviso non va demonizzato ne tanto meno ne va scoraggiato l utilizzo anzi riteniamo utile l informazione degli auto mobilisti con la diffusione di eventuali linee guida da attuare per ridurne gli effet ti traumatici ed un maggior interesse da parte dei produttori nella realizzazione di materiali e sistemi di sempre minor impatto traumatico sulle strutture oculari PAROLE CHIAVE Airbag cinture di sicurezza occhiali lesioni oculari L avvento degli airbags a bordo delle vetture di recente produzione ha notevol mente ridotto la mortalit da incidenti stradali soprattutto se associati all utilizzo delle cinture di sicurezza In realt questo notevole beneficio in parte andato a scapito dell occhio inteso come bulbo e suoi annessi essendo stati registrati in tutto i
193. che da anni praticavano sport anche per persone paraplegiche come me attraverso i consigli dei nuovi amici conosciuti scoprii quante cose una per sona anche se costretta sulla sedia a rotelle poteva fare Ricomincio a ripensare alla mia vita a quello che volevo fare avevo sempre vicino un compagno che nonostante quello che mi era capitato aveva scelto di stare al mio fianco c era un matrimonio mancato per la mia prolungata per manenza in ospedale volevamo recuperare il tempo perduto ma la strada per la seconda volta ha portato via i miei sogni in un altro incidente stradale due anni e mezzo dopo il mio perse la vita il mio fidanzato ed io la persi con lui fisi camente c ero ma il vuoto intorno a me sembrava incolmabile il mio cuore sanguinava irrimediabilmente ferite profonde non rimarginabili 596 Impiegai alcuni anni ma per fortuna oltre la famiglia la cerchia di amicizie vec chie e nuove contribuirono a risollevarmi il morale quasi per caso iniziai un at tivit sportiva spronata da un amico il tiro con l arco Ritrovai una nuova indipendenza e con coraggio ripresi a guidare l auto pian piano con timore ricominciai ad affrontare il mondo esterno e in modo partico lare l ambiente sportivo Dopo qualche tempo iniziai a gareggiare significava per me non tanto la pos sibilit di vincere ma l opportunit di incontrare nuovi amici viaggiare uscire dal quel guscio protettivo che mi impediva di provare emozioni per
194. che non guidano Le Commissioni mediche locali attualmente sono 116 che operano su tutto il territorio nazionale avranno un ruolo importante per stabilire l idoneit psicofisica del soggetto e per avviare nei casi in cui verr accertato un uso di sostanze stupefacenti un programma di recupero e reinse rimento socio lavorativo del soggetto Non dimentichiamo che consentire la mobilit del cittadino un dovere dello Stato ma anche un dovere dello Stato fare in modo che questa mobilit avvenga in sicurezza per tutti i cittadini L unione Europea inoltre avr un ruolo importante per armonizzare le varie nor mative nazionali e per creare i nuovi cittadini europei con pari dignit indipen dentemente dal paese di origine 494 Salute mentale e guida scheda per la consulenza psichiatrica della C M L patenti di guida della provincia di Firenze di Lucia Malavolti La C M L Patenti di Guida della Provincia di Firenze nel 2003 ha promosso l atti vazione di un gruppo di lavoro composto da medici legali e psichiatri per redi gere una scheda diagnostica valutativa delle patologie psichiche ai fini del l accertamento dell idoneit alla guida Il lavoro di gruppo ha consentito di chiarire le esigenze della C M L ed ha avvia to il confronto tra i diversi punti di vista delle due discipline Da un lato stata sottolineata l esigenza di disporre di relazioni psichiatriche formulate in modo chiaro che esprimano giudizi clini
195. chicardia oliguria o defi cit di basi e quelli che necessitano di infusioni significative superiori alla quota di mantenimento per mantenere la stabilit L associazione con altre lesioni sanguinanti fa persistere il quadro di shock ipovolemico e da una chiara indica zione all intervento chirurgico per la risoluzione delle stesse mentre si preferir rinviare l intervento sull aorta una volta recuperata la stabilit cardiorespiratoria e metabolica Viceversa la dimostrazione di lesione aortica responsabile sangui namento attivo costituisce l indicazione ad intervenire sull aorta in emergenza con tutti i rischi correlati Questi feriti restano inevitabilmente ipovolemici fino all arrivo in sala operatoria ove prima dell induzione dell anestesia obbliga torio un adeguato rimpiazzo volemico associato a trasfusioni di sangue e pla sma farmaci che possiedono effetto inotropo negativo o causano vasodilata 361 zione periferica vanno utilizzati con cautela La coagulopatia successiva a tra sfusioni massive causata dalla diluizione e dall aumento del consumo di pia strine e fattori della coagulazione Se lo stato di shock persiste pu sopravveni re la coagulazione intravascolare disseminata CID a peggiorare la coagulo patia La coagulopatia diluizionale va trattata con fattori della coagulazione e piastrine Durante l intervento si possono verificare problemi ventilatori eviden ziati da elevate pressioni nelle vie
196. ci espliciti sulla condizione attuale dell esami nando e contengano anche una previsione prognostica definita cronologica mente Dall altro stata rappresentata la difficolt di fornire in un settore cos complesso come quello relativo alle patologie di interesse psichiatrico giudizi oggettivabili anche dal punto di vista prognostico stata evidenziata l attitu dine degli psichiatri a valutare le possibili conseguenze negative sull esistenza del paziente di un giudizio di non idoneit alla guida e la loro difficolt ad assu mere funzioni di tipo fiscale nei confronti di una persona con la quale in atto una alleanza terapeutica Per tale motivo stato richiesta ed ottenuta alla Direzione dell ASL di Firenze l assegnazione alla U O di Medicina Legale di uno psichiatra a tempo pieno con incarico di consulente delle commissioni mediche che operano in tale articolazione organizzativa Entrando nel merito dei contenuti della valutazione stato chiarito che nell am bito della visita per l idoneit non assume particolare rilievo la diagnosi clinica quanto piuttosto la diagnosi funzionale mirata all accertamento della sussi stenza di condizioni psichiche compatibili con la sicurezza della guida e in caso negativo alla previsione della durata della disabilit psichica Particolare rilevanza attribuita alla valutazione delle funzioni cognitive quali attenzione vigilanza orientamento temporo spaziale e capacit di concen
197. co noscere la priorit dello scopo sanitario sopra a quello dell accertamento delle responsabilit Evidentemente questa esenzione dall obbligo di referto ha lo scopo di salvaguardare la confidenzialit fra il sanitario ed il proprio assistito considerando tale confidenzialit sempre utile in ogni intervento Se forse pos sibile ipotizzare casi di interventi in cui la perdita di tale confidenzialit sia irrile vante per l efficacia dell intervento sanitario ad esempio nel caso di pazienti che hanno perso conoscenza assolutamente impensabile qualsiasi efficacia dell intervento psicologico di prevenzione del PTSD senza la pi assoluta confi denzialit quanto confidato allo psicologo deve essere inutilizzabile non solo 3 Art 365 C P Omissione di referto Chiunque avendo nell esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto pel quale si debba procedere d ufficio 4 c p p omette o ritarda di riferirne all Autorit indicata nell art 361 punito con la multa Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedi mento penale 442 agli scopi giudiziari ma anche per altri scopi legali civili assicurativi o comun que estranei allo scopo sanitario Solo un altro scopo ammesso anzi doveroso tutte le conoscenze acquisite in ogni attivit professionale questa compresa lo psicologo co
198. codici vanno da 800 00 a 999 9 si possono intercettare i casi di ricovero per cause traumati che La vera criticit riguarda la qualit dell informazione sulla causa esterna Diversamente da quanto avviene nel caso della mortalit infatti nella SDO non vi la codifica accessoria che identifica la causa esterna La causa esterna del traumatismo classificata attraverso cinque distinte tipologie identificate dai codici compresi tra 1 e 5 infortunio sul lavoro infortunio in ambiente domestico incidente stradale violenza altrui autolesione o tentativo di suicidio oe ONS E stata inoltre prevista un ulteriore codifica 9 da utilizzare qualora causa esterna non rientri in una di quelle precedentemente esplicitate Poich l informazione sulla dinamica dell incidente che normalmente rileva bile in PS non giunge di solito o perviene in modo incompleto ai reparti di rico vero nella maggior parte dei casi la modalit dell incidente non viene riporta ta nella scheda nosologica Proprio in ragione della disponibilit di dati esaustivi ed affidabili parlando di traumi si far riferimento al solo trauma che comporta la morte La mortalit per trauma In Italia muoiono ogni anno circa 560 000 persone 560 390 nel 2002 per le pi diverse cause Per la maggior parte si tratta di patologie a carico dell appara to circolatorio e tumori che per riguardano soprattutto fasce di popolazione anziana Circa 26 500 sono
199. coinvolti motocicli Questo tipo di trauma interessa in una gran parte dei casi la spalla causando lesioni ad una struttura anatomica il cui nome plesso brachiale Il plesso brachiale come una centralina da cui si diramano tutti i nervi che danno la sensibilit ed il movimento al braccio Questi nervi originano a livello del collo partendo dal midollo spinale proseguendo poi con numerose diramazioni fino alla mano A molti saranno purtroppo tristemente note le conseguenze di una lesione in que sta sede la paralisi pi o meno completa dell arto superiore In questo caso in tempi non troppo lontani dall incidente si pu ricorre ad interventi di microchi rurgia molto complessi per cercare di ricostruire le strutture anatomiche lesio nate All intervento chirurgico segue un lungo periodo di fisioterapia e rieduca zione L iter di guarigione non certo agevole o rapido basti pensare al fatto che un nervo se tutto prosegue per il meglio ha un tempo di guarigione per ricostruire le sue fibre dal punto di interruzione fino alla loro estremit di circa un millimetro al giorno Se quindi la lesione avvenuta a livello della spalla media mente a circa 65 70 cm dalla punta delle dita saranno necessari 650 700 gior ni equivalenti a circa due anni per ipotizzare una ricostruzione dei nervi Ma non dimentichiamo come durante questo lungo periodo di tempo le strutture muscolari articolari tendinee e non solo sono rimaste sen
200. cologica e sociosanitaria Sin dal suo sorgere l AIFVS ha cercato di organizzarsi per supportare le vittime attraverso il conforto umano e stabilendo convenzioni con legali e psicologi Ha sostenuto con lettere ai Presidenti delle Corti d Appello e dei Tribunali il diritto alla giustizia delle vittime ha elaborato proposte di legge per la giustizia C 1885 del 30 10 2001 e la prevenzione C 2690 del 24 4 2002 si costituita parte civile in diversi Tribunali Italiani per la tutela dell interesse collettivo alla vita ed alla salute lesi sulla strada stata ammessa a partecipare all inaugurazione dell Anno Giudiziario con relazione presso le Corti d Appello di Caltanissetta Catanzaro Roma Ascoli Piceno Brescia ha gi realizzato un punto di ascolto presso l Ospedale Niguarda Ca Granda di Milano ed altri sono in corso di realizzazione Ha sottoposto ai diversi ministeri i problemi di prevenzione e di tutela della vita ed ha preso posizione per la difesa dei diritti delle vittime A tal fine ha realizza to incontri con il Ministero delle Infrastrutture dei Trasporti dell Istruzione audizio ni presso il Ministero delle Attivit produttive e la 2A Commissione Giustizia con tro il decreto che toglie alle associazioni la funzione di rappresentanza degli interessi collettivi class action per riconoscerla solo alle associazioni consume ristiche Ha sottoposto all attenzione del Ministero della Salute i gravi problemi del dopo
201. come colui che in grado di svolgere una determinata funzione di tipo manuale intellettuale o altro portan dola a termine in un modo che convenzionalmente si dice bene Ma quella stessa persona potr svolgere un altro tipo di funzione o atto poco bene o per niente bene E questo non vuol dire che quella persona sia disabile potrebbe come normalmente succede non essere affatto disabile Ecco quin di che quando si valuta una persona con problemi motori cognitivi o sensoriali non lo si deve valutare come totalmente disabile ma come disabile solo rispet to alle funzioni che non riesce a svolgere bene e proprio considerando que sto si pu affermare che persone con gravissime disabilit per esempio moto rie pur non riuscendo ad alzarsi da una sedia o a mangiare autonomamente riescono invece a guidare una vettura in piena autonomia Questo lo si deve non solo alle capacit residue della persona ma anche alle tecnologie di supporto al mezzo e alla persona Esistono molte e diverse forme di disabilit e solo per rimanere a quelle moto rie proviamo a farne un elenco Amputazioni Paraplegie Tetraplegie Emiplegie Distrofie Muscolari Sclerosi Multiple Sclerosi Laterali Amiotrofiche esiti da Traumi Cranici Focomelie sono tutte o esiti di accidenti o di malattie o direttamente malattie progressive che incidono sulla capacit dei movimenti dei singoli arti o dell intero corpo Per ognuna di queste
202. comportamento di chi le assume il loro umore e il modo di rapportarsi con gli altri provocano effetti sull attivit cerebrale fisica ed emotiva L effetto biologi co si associa pertanto ad un effetto psicologico coinvolgendo di conseguenza anche la sfera sociale Una delle caratteristiche delle droghe o sostanze stupe facenti quella di provocare nell individuo che le assume una condizione di dipendenza fisica o psichica Nel primo caso la sostanza agendo su particolari strutture del corpo umano provoca modificazioni tali da indurre assunzioni di quantit sempre maggiori per ottenere il medesimo effetto in caso di sospen sione del consumo compaiono i sintomi di astinenza Nella dipendenza psicolo gica subentra solo il bisogno psicologico di assumere una sostanza per ottene re un senso di benessere e per evitare il disagio della sua assenza Fin dall epoca pi remota le popolazioni del nostro pianeta conoscevano e uti lizzavano droghe di vario tipo di origine vegetale nei riti religiosi L assunzione di sostanze per lo pi allucinogene presenti in natura da parte degli sciamani rap presentava un mezzo di unione tra vita e morte tra cielo e terra Ancora oggi gli indios messicani utilizzano il peyote le trib amazzoniche l ayauhasca nelle regioni andine si masticano foglie di coca Nei geroglifici egizi l oppio consi gliato quale analgesico La coltivazione della canapa invece pare provenire dalla Cina ove sono stati trovati resti
203. condizionata 1 idoneit max 3 anni idoneit max 2 anni 2 idoneit max 2 anni idoneit max 1 anno 3 idoneit max 1 anno non idoneit 4 non idoneit non idoneit 5 non idoneit non idoneit Un altro riscontro frequente su cui vale la pena soffermarsi sinteticamente quello relativo all uso di Pace Maker 6 M Martini et al Protocolli per gli accertamenti di idoneit alla conduzione di veicoli Ferrara 1995 7 Vetere C Attenzione alla guida per i portatori di pace maker con cardioconvertitore Medico d Italia 63 16 1992 462 La pratica medico legale ha ormai da tempo potuto verificare e confermare l assoluta sicurezza di tali apparecchi in relazione all uso di veicoli per cui si potrebbe sintetizzare Tabella 4 Idoneit dei portatori di Pace Maker CATEGORIE CLASSE LOWN A B C D E Aritmie corrette da PM Idoneit max 2 anni Idoneit max 1 anno Pi complessa e bisognosa di maggiori attenzioni risulta essere la valutazione dei soggetti portatori del cosiddetto convertitore defibrillatore automatico I C D Infatti tali pazienti sono solitamente affetti da cardiomiopatia con grave compromissione delle funzioni ventricolari Se lo scopo principale di tali dispositivi quello di salvare la vita dei soggetti portatori di gravi patologie car diache anche vero che l effetto dell l C D si sprigiona talvolta quando il sog getto ha gi perso conoscenza Si
204. controlli successivi vengono effettuati a 2 6 mesi e di sei mesi in sei mesi fino ad 5 anni chiaro che nel 15 di insuccessi la riabilitazione del l elemento avulso deve essere eseguita laddove possibile con impianti Spesso la riabilitazione implantare deve essere preceduta da procedure di aumento di volume osseo laddove la sequela dovuta alla perdita di elemento dentale reim piantato stata preceduta da un riassorbimento della radice con processi necrotico flogistici ripetuti chiaro che questi sono i casi in cui il danno estetico e funzionale si accompa gna al danno psicologico in quanto il paziente prende coscienza definitiva della impossibilit a relazionarsi con se stesso e con gli altri nello stesso modo in cui faceva prima che occorresse l evento traumatico Appare evidente come sia stato importante l imporre misure di prevenzione come l uso obbligatorio del casco e delle cinture di sicurezza tuttavia quando malgrado il rispetto delle 316 misure occorre l evento accidentale l efficienza e l efficacia del primo soccor so non pu prescindere dalla successiva attuazione dei follow up e degli inter venti clinici volti al miglioramento delle conseguenze del trauma nel soggetto Tali interventi non devono tralasciare ma porre in primo piano il danno psicolo gico che in quanto meno palese pi sotteso pi subdolo anche per le con seguenze nella vita relazionale del soggetto traumatizzato In questo caso potrebbe essere
205. corsi altri dieci mesi in quell ospedale a far riabilitazione ma anche a curar mi le piaghe da decubito che la forzata permanenza a letto avevano causato per le ferite interne erano quelle pi difficili da guarire Trascorsi mesi prona su un lettino con ruote era quello il solo modo per potermi muovere all interno dell ospedale per parlare con altre persone e scambiare esperienze con altri ragazzi e nelle mie stesse condizioni Finalmente era ora di tornare a casa mi dissero che avevo recuperato tutto quello che potevo e non c era pi ragione per tenermi ricoverata tornai a casa mi ritrovai sola senza sapere cosa fare senza nessun riferimento non sape vo proprio come sarei riuscita a gestirmi non ero nemmeno capace di vestirmi completamente da sola dovevo dipendere da qualcuno e questa idea mi sembrava insopportabile io che ero sempre stata autonoma fin da piccola Mi avevano prescritto una carrozzina troppo grande e pesante per il mio esile corpo facevo fatica a spingerla uscita dall ospedale mi chiusi in casa ed usci vo solo per fare fisioterapia riabilitativa conobbi un fisioterapista molto disponi bile e preparato che mi introdusse in un ambiente a me sconosciuto contri buendo a semplificarmi un pochino la vita dandomi le giuste indicazioni sulla sedia che doveva essere leggera per poterla manovrare facilmente e sugli ausi li utili a semplificarmi l esistenza mi mise in contatto con alcune associazioni sportive
206. criminare con il tatto distan ze tra due punti di meno di un millimetro e variazioni di temperatura di meno di un grado Addirittura la forza da esse esercitata viene automaticamente rego lata in base al peso od alla consistenza dell oggetto che viene toccato Esistono poi strutture estremamente sofisticate e complesse che servono a realizzare ed a modulare il movimento delle articolazioni lo scorrimento dei tendini la con trazione dei muscoli lo stimolo dei nervi chiaro quindi che in presenza di un problema della mano le cure debbano essere dirette a tutte le sue componenti per potere di nuovo rendere possibile e valida la sua funzione Quale branca della medicina si occupa del trattamen to sia chirurgico che non chirurgico delle patologie che si possono verificare nell arto superiore dalla spalla alle dita La chirurgia della mano Il termine di Chirurgia della Mano negli ultimi anni sta diventando sempre pi conosciuto dal grande pubblico ma ancora spesso i pazienti sono all oscuro dell esistenza di questa disciplina cos complessa ed affascinante Eppure gi nel 1800 veniva distinta come una specialit a se stante Ma chi il chirurgo della mano come si forma professionalmente Esso pu provenire dalla chirurgia generale dalla ortopedia o dalla chirurgia plastica importante ricordare come via via che le tecniche chirurgiche per l arto superiore diventano sempre pi sofisticate si ren dano indispensabili una
207. cuzione del Codice della Strada Coloro che presentino minorazioni anatomiche o funzionali a carico degli arti o della colonna vertebrale possono conseguire o confermare o essere sottoposti a revisione della patente speciale di categoria A B C e D purch la relativa funzione possa essere vicariata o assistita con l adozione di adeguati mezzi pro tesici sostitutivi od ortesici ausiliari o mediante adattamenti particolari ai vei coli da condurre Requisiti relativi ad anomalie somatiche art 328 Regolamento di esecuzione del Codice della Strada Coloro che per anomalie della conformazione o dello sviluppo somatico non possono eseguire agevolmente e con sicurezza tutte le manovre inerenti alla guida di quei determinati tipi di veicoli quali la patente abilita possono conse guire ottenere la conferma o essere sottoposti a revisione della patente specia le delle categorie A B C e D purch i veicoli siano adattati secondo le loro esi genze ovvero presentino caratteristiche costruttive tali da rendere superfluo l a dattamento 517 Conseguimento della patente di guida speciale II conseguimento della patente di guida speciale pu avvenire o come primo rilascio oppure a seguito della riclassificazione della patente posseduta per per dita dei requisiti fisici prescritti Primo rilascio Le procedure per il primo conseguimento delle patenti di categoria speciale sono sostanzialmente analoghe a quelle per le patenti normali Fan
208. daria In questa condizione l obiettivo la conservazione dei tessuti per vitalit e tensione comunque evitando con questi sistemi la produzio ne di quelle vaste deiscenze postoperatorie ed ampi laparoceli Conclusioni Il percorso clinico terapeutico delle lesioni complesse del bacino richiede la gestione unitaria iniziale e continua di pi specialisti per permettere la migliore risposta a condizioni patologiche associate ad un elevato rischio di complican ze precoci ed a distanza responsabili attualmente di una significativa inciden za di mortalit prevenibile La prima priorit l arresto dell emorragia presente con maggiore frequenza come perdita di classe Ill con coinvolgimento sistemico ed aggravata delle lesioni associate L origine complessa della perdita ematica richiede capacit terapeutiche di diversa competenza indispensabili per consentire l arresto ed il recupero fisiologico necessario per limitare i rischi di acidosi prolungata ed uso massivo di trasfusioni In queste condizioni bene comprensibile come attuate alcune delle soluzioni descritte il paziente debba essere ricoverato in strutture con capacit ed organizzazione adeguata La stabilizzazione delle lesioni la seconda priorit da completare nelle prime 12 h utilizzando secondo le necessit cliniche tecniche di damage surgery o chirurgia definitiva comprendendo anche il trattamento delle lesioni ossee dei tessuti molli e tegumentarie La prec
209. dei tempi morti Il reimpianto racchiude quasi tutte le potenzialit di intervento della chirurgia della mano le tecniche pi Moderne per la riduzione e la stabilizzazio 331 ne delle fratture e quelle dedicate alla ricostruzione delle arterie e delle vene si lavora con strutture che possono arrivare ad un diametro minimo di pochi mil limetri gli aghi e di fili utilizzati sono a volte quattro o cinque volte pi sottili di un capello Ma purtroppo questo pu non essere sufficiente ad assicurare il succes SO La traumatologia della mano per non rappresentata solo dai grandi eventi come le amputazioni o le lesioni di plesso brachiale Sono frequenti nella vita quotidiana le fratture Anche in questo caso si possono utilizzare tecniche clas siche come la sola immobilizzazione od il posizionamento di fili metallici o tecni che pi avanzate come l utilizzo di microplacche e microviti in materiali specia li che in molti casi possono risolvere situazioni cliniche altrimenti di difficile solu zione Nella mano e nell arto superiore sono presenti come abbiamo detto numerosi muscoli e tendini che hanno il compito di dare movimento alle dita alla mano ed al braccio Una lesione dei tendini sia gli estensori che fanno apri re le dita sia i flessori che fanno piegare le dita causa della impossibilit di muovere la struttura ad essi collegata L invalidita che ne deriva di grado evi dentemente molto elevato impedendo le n
210. dei requisiti psico fisici pu essere integrato da specifica valutazione psico diagnostica effettuata da psicologi abilitati all esercizio della professione ed iscritti all albo professionale art 119 C d S L accertamento dei requisiti psico fisici demandato alle Commissioni medi che locali nei seguenti casi e mutilati e minorati fisici e ultrasessantacinquenni che abbiano titolo a guidare autocarri di massa com plessiva a pieno carico superiore a 3500 kg autotreni ed autoarticolati desti nati al trasporto di cose la cui Massa complessiva a pieno carico non sia superiore a 20 000 kg macchine operatrici e coloro per i quali fatta richiesta dal Prefetto o dall Ufficio della Motorizzazione Civile e coloro nei confronti dei quali l esito degli accertamenti clinici strumentali e di laboratorio faccia sorgere al medico monocratico dubbi circa l idoneit e la sicurezza della guida e soggetti affetti da diabete per il conseguimento la revisione o la conferma delle patenti C D CE DE per le patenti A B BE e relative sottocategorie nel caso di soggetti affetti da diabete l accertamento demandato ai medici specialistici nell area della diabetologia e malattie del ricambio dell ASL In tal caso la Commissione integrata da un medico specialista diabetologo Le suddette Commissioni sono costituite presso le Aziende sanitarie locali ASL di ogni capoluogo di provincia art 119 del Codice della Strada ove possibi
211. della pressione intraaddominale provocando lo scoppio di visceri cavi 343 Triage La gravit del trauma con possibilit quindi di una lesione addominale pu essere indicata gi dalla anamnesi Il Trauma Commettee dell American College of Surgeons suggerisce di identificare come trauma grave in caso di incidente stradale l estensione del danno ai veicoli l estricazione prolungata la compressione dello spazio in cui si trovava il paziente se uno dei passeggeri morto se il paziente stato eiettato fuori del veicolo se erano in funzione cintu re di sicurezza e air bag se il paziente sotto effetto di alcool o droghe se ha problemi psichiatrici evidenti o se ha un trauma cranico o spinale La ragione di queste indicazioni data dall alto sospetto di lesioni emorragiche al momento non sempre evidenziabili Valutazione e trattamento Il primo approccio al paziente traumatizzato grave oramai standardizzato secondo i criteri indicati dal Trauma Commettee dell American College of Surgeons ed espressi nel metodo insegnato nel Corso di Advanced Trauma Life Support ATLS 8 Principi di questo metodo sono che la valutazione ed il tratta mento delle lesioni vitali va eseguito contestualmente e che tra le lesioni esiste una gerarchia di gravit espressa con l acronimo ABCDE per cui le lesioni delle vie aeree A irway sono pi gravi e vanno trattate prima delle lesioni dell appa rato respiratorio B reathing cos co
212. della riabilitazione appunto la reintegrazione sociale e in par ticolare il reinserimento lavorativo quali sono i supporti offerti dal contesto sociale e istituzionale per affrontare questa realt Cosa trovano in termini di servizi i pazienti e familiari una volta usciti dalla struttura riabilitativa L errore Maggiore quello di concentrare l attenzione pi sul soggetto o il fami liare che non sulle variabili di contesto L analisi deve essere fatta a un livello multidimensionale cos come i piani di azione devono essere sinergici e com partecipati Le istituzioni chiamate a rispondere i servizi sociali la comunit in genere devo no adattare il proprio intervento modificandolo e costruendolo in funzione della diversificazione della domanda e dei bisogni fondamentale attrezzarsi di nuovi strumenti per riorganizzare quei rapporti familiari che sono spesso compro messi sul piano affettivo e gestionale Le risposte dei servizi sociali infatti ai traumatizzati cranici e alle loro famiglie sono spesso carenti se non proprio assenti e si caratterizzano per la loro spora dicit Non si pu intervenire a priori ma si deve intervenire secondo una politi ca della concertazione che coinvolga i soggetti la famiglia e gli operatori che a vario titolo entrano nella relazione terapeutica Parafrasando Sen 2002 le realizzazioni osservabili di una persona quello che 400 una persona pu realmente fare in concreto e le sue
213. dente producendo lesio ni facciali dirette e determinando il rimbalzo della testa del passeggero contro il soffitto dell abitacolo Nei motociclisti coinvolti in incidenti stradali la mortali t per trauma cranico nettamente superiore in coloro che non indossano il Casco Nei tamponamenti molto frequente la lesione da colpo di frusta del rachide cervicale poich il capo per inerzia si sposta violentemente all indietro e poi rimbalza in avanti In scontri frontali ribaltamenti e spandamenti oltre ai traumi di tipo diretto per urto contro le strutture interne del veicolo si riscontrano spesso lesioni dovute alla rapida ed improvvisa decelerazione del corpo che per elevate velocit 365 pu provocare anche gravi lesioni interne strappi del pericardio e dell aorta rotture dell intestino ecc Per urto contro il tettuccio il parabrezza o il cruscot to si possono riscontrare fratture cranio facciali base cranica mandibola mascella e naso rottura di denti avulsioni dentarie e lesioni della laringe per schiacciamento del collo contro il volante Classificazione Una classificazione precisa della patologia traumatica di pertinenza otorinola ringoiatrica rappresenta un compito arduo data la complessit e variet degli eventi patologici che possono scaturire da incidenti di diversa natura A grandi linee suggerirei la suddivisione in tre grandi gruppi g traumi della laringe e del collo O Le vertigini post
214. detto tantissime persone scomparse spesso uccise sulla strada hanno ispi rato la costruzione di corpi sociali vere e proprie imprese senza finalit di lucro che non trovano per nell attuale organizzazione dello Stato italiano un ricono scimento giuridico e una valorizzazione di fatto che per la stessa Carta Costituzionale indica Il tema della sussidiariet in parte realizzato in parte in cantiere non decentramento amministrativo Quello un altra cosa La vera sussidiariet il riconoscimento di titolarit di funzioni cosiddette pubbliche ai corpi ed alle formazioni intermedie della societ civile quali siamo noi nella gestione dei servizi alla persona in vari campi compresi quelli dell educazione dell istruzione della formazione della salute dei trasporti e della mobilit ecc Perch le attivit come quelle di cui sono portatrici le organizzazioni dell econo mia civile hanno un alto contenuto valoriale sociale pubblico e non possono gravare essenzialmente sulle spalle delle singole persone o solo sulla sensibilit delle imprese e cittadini che con le donazioni liberali finanziano le attivit di queste organizzazioni E anche un problema dello Stato e delle sue Istituzioni La partecipazione C oggi tra i cittadini in particolare tra i giovani studenti e lavoratori e le donne una rinnovata voglia di partecipare e di contare di non delegare la propria esistenza ai soli professionisti della politica de
215. disastroso dilapidare di risorse oggi quanto mai neces sarie per un rilancio della nostra economia Per centrare l obiettivo dell Unione Europea di diminuire del 50 i morti entro il 2010 occorre una nuova visione della sicurezza stradale nonch azioni coor dinate e decise sulla scia di quanto gi fatto per esempio in Francia e in Gran Bretagna in questa ottica il Parlamento italiano pu e deve svolgere un ruolo fondamentale Il nostro Paese ora ha bisogno di stabilit di sviluppo e di sicu rezza Il risanamento del Paese passa anche per una politica di investimenti in nuove infrastrutture nella manutenzione di quelle esistenti e nel potenziamento e svi luppo del Trasporto Pubblico Locale La diminuzione di morti e feriti sulle strade pu farci risparmiare oltre 15 miliardi di Euro Una cifra enorme dell ordine di una importante manovra economica La manutenzione programmata delle strade va vista non solo come obiettivo di contenimento dell incidentalita ma anche come grande opportunit di sviluppo economico sono infatti 1 000 le imprese e 10 000 i lavoratori che operano nel campo della segnaletica e delle barriere sono 4 000 le imprese e circa 70 000 i lavoratori impegnati nella manutenzione delle strade Quattro sono le priorit che noi individuiamo che dovrebbero far parte di un programma di azione per agganciare il nostro Paese ai Paesi europei pi vir tuosi e contrastare con efficacia la strage str
216. disturbi sono 1 L amiotrofia o atrofia muscolare a carico specialmente degli estensori e dovuta a un riflesso neurotrofico che ha il punto di partenza nell articolazio ne vicina al focolaio di frattura e magari interessata da questa 2 L edema dovuto a turbe dell innervazione vasomotoria e a stasi circolato ria in relazione spesso con una lunga inattivit muscolare 3 Rigidit articolari dipendenti da contusioni dell articolazione concomitanti la frattura o dalla semplice immobilizzazione dell articolazione che provo ca ispessimento e retrazione di legamenti 4 L atrofia ossea di Sudek consistente in un aumento di trasparenza ai raggi X dell osso circostante al focolaio ricordare che secondo Leriche e 323 Policard essenziale alla costituzione del callo una mobilizzazione di sali di Ca dall osso circostante mobilizzazione realizzata da una iperemia e che spiega se molto abbondante la trasparenza dell osso ai raggi Dal quadro clinico radiologico dell evoluzione delle fratture chiuse risulta evi dente che il problema diagnostico non sempre di facile soluzione specie se il traumatologo chiamato a pronunziarsi in campo medico legale sull et di guarigione di determinate fratture consigliabile nella fattispecie regolarsi da caso a caso valutando attenta mente i documenti a disposizione del perito 324 Il colpo di frusta cervicale di Andrea Costanzo Il Colpo di Frusta un
217. dividuare questi casi poich cli nicamente errato e socialmente ingiusto continuare a considerare come malata una persona che anni prima ha presentato un problema poi guarito Secondo la normativa attuale invece se un paziente a 18 anni al momento del rilascio della patente dichiara di avere sofferto anni prima di una Epilessia a tipo piccolo male puro che finisce di solito a 12 14 anni per non presentarsi pi deve rinnovare la patente ogni due anni con le immaginabili ripercussioni economiche sociali psicologiche e in definitiva sulla qualit dell vita Un secondo aspetto riguarda la necessit attuale di rinnovare la patente ogni due anni indipendentemente dal numero di anni libero da crisi che porta ad un reiterarsi inutile di consultazioni specialistiche ed esami ed ad un impegno finan ziario periodico pari ogni due anni al costo della prima richiesta di patente Un altro aspetto che meriterebbe discutere riguarda la valutazione dei pazien ti che presentano crisi solo di notte nel sonno profondo Molti di questi pazienti possono essere inquadrati clinicamente in una epilessia notturna del lobo fron tale condizione ben conosciuta in epilettologia costituita da crisi solo nel sonno in pazienti per il resto neurologicamente e neuropsicologicamente indenni Altro elemento da considerare la possibilit che i pazienti abbiano crisi caraz zerizzate solo da una sensazione soggettiva ad esempio sensazi
218. do luogo all estinzione della sintomatologia vertiginosa In caso di Mancato compenso cerebrale si pu ricorrere ad un programma di Riabilitazione Vestibolare con lo scopo di accelerare il compenso attraverso una serie di programmi ben definiti che facilitano ed accelerano la guarigione sintomatica delle lesioni vestibolari ricostruendo l equilibrio Un cenno a parte meritano le manovre liberatorie Brandt Daroff Semont ed Epley per la Vertigine Parossistica Posizionale Benigna che se eseguite corret tamente determinano in maniera drammatica una rapida e duratura risoluzio ne della sintomatologia vertiginosa II mancato compenso di un deficit vestibolare pu portare ad una disabilit es deviazione da un lato nella marcia e conseguentemente ad un handi cap es paura di uscire Yardley nel 1994 afferm che un difetto vestibolare di modesta entit se lasciato senza trattamento pu dar luogo a grave invali dit ed handicap Ci determina evidenti implicazioni finanziarie con produ zione di costi individuali di costi per il Servizio Sanitario Nazionale e di costi per lo Stato Riconoscimento d invalidit perdita di ore di lavoro e pensionamento precoce Il trattamento medico sintomatico delle vertigini post traumatiche spesso sconsigliato perch potrebbe influire sull attendibilit dei test diagnostici e soprattutto perch potrebbe interferire negativamente nei processi di compen so cerebra
219. durre il tamponamento Al salire della pressione endopericardica il cuore non pu espandersi al massimo per riempirsi di sangue in diastole In ogni sistole successiva sar disponibile sempre meno sangue in entrambe le sezioni del cuore Si realizza un drastico calo progressivo della gittata cardiaca Con la caduta della pressione sanguigna in aorta si riduce notevolmente anche il flus so coronarico Questo compromette il metabolismo aerobico del miocardio e cala la contrattilit del cuore Alla fine si arriva all arresto cardiaco Le lesioni penetranti del cuore sono la principale causa di morte per trauma nelle aree urbane soprattutto negli USA e sono generalmente pi severe dei traumi chiusi pazienti con ferite del cuore possono essere classificati in tre grup pi generali O Pazienti con lacerazioni cardiache importanti o colpo d arma da fuoco di grosso calibro muoiono quasi immediatamente sul posto per la gravissima e rapida perdita ematica O Pazienti con piccole ferite del cuore causate da trauma chiuso o da ogget ti appuntiti coltelli rompighiaccio o cavatappi che arrivano vivi in ospeda le perch sviluppano un tamponamento cardiaco che aumenta la pressione sulla parete cardiaca e gioca un ruolo importante nel controllo del sanguina mento O Pazienti con lesioni toraciche associate o traumi gravi di altri distretti corporei che di per se possono contribuire al decesso In oltre 80 dei casi le ferite interessano
220. e successo qualcosa di cos grande e importante da permet termi di non rassegnarsi di fronte a questo limite Cosa successo di cos importante L esperienza dell incidente drammatica dal punto di vista umano mi ha rivela to il mistero della Vita spingendomi mio malgrado a varcare quella soglia che chiamiamo morte e che invece mi si rivelata come un passaggio della coscienza ad un livello diverso da quello conosciuto nella dimensione fisica Mentre il mio corpo giaceva in stato di coma la mia coscienza ha effettuato un viaggio in compagnia di un angelo di nome Mara che mi ha guidato oltre i confini del razionale in luoghi fuori dal tempo e in avventure sconosciute Prima di riprendere possesso del mio corpo fisico ho visto e mi sono immerso in una Luce cos intensa radiosa e splendente che compenetrava il mio essere e nutriva ogni parte di esso Una sensazione unica che ha provocato in me uno stato di pace e felicit mai raggiunta prima Una pace che non era n interiore n esteriore ma semplicemente unica con il tutto Sapevo che lo stato di estasi che provavo era il massimo raggiungibile che niente di pi bello poteva esistere nell universo Era una luce palpabile cos vera e soprattutto VIVA Viva di un qualcosa che mi ha permesso di gridare allora Dio esiste Quando per mi sono risvegliato in questo mondo ho dovuto fare i conti con la dura realt con la situazione fisica che mi si prospettava Alessi
221. e a new tool for rehabilitation Advances in clinical rehabilitation N Y Springer publishing co 5 F I Mahoney D W Barthel 1965 Functional evaluation The Barthel Index Md State Med J14 61 5 429 Folstein M F Folstein S E Mc Hugh P R 1975 Minimal Mental State a pra tical method for grading the cognitive state of patients fo the clinician J Psychiat Res 12 189 198 W W Zung 1965 A self rating depression scale Archives of General Psychitry 12 63 70 Ghouart F R Valls Sole J 1999 Patterned electromiographic activity in the sit to stand movement Clin Meurophysiol 110 1634 1640 Il trattamento riabilitativo nelle lesioni traumatiche dell arto inferiore E De Giovannini Ed SBM Noceto Parma 1988 430 Chirurgia plastica possibilit e limiti di G Cricr F Arelli e S Pompei Definizione Nell ambito di un volume sulla sicurezza stradale non pu non trovare posto un cenno alla chirurgia plastica Per prima cosa cerchiamo di chiarire un concetto su cui esiste ancora confusione che cos la chirurgia plastica La chirurgia pla stica una branca chirurgica specialistica che si occupa delle deformit e dei difetti della cute e delle strutture muscolo scheletriche sottostanti Le origini di questa arte che si perdono nell antichit si rifanno alla correzione delle deformit facciali in particolare alla ricostruzione del naso amputato al fine di ripristinare l integrit anato
222. e altre sostanze come LSD morfina anfetamine Ha effetti stimolanti e allucinato ri da mezz ora dopo l assunzione fino a 4 6 ore successive Provoca aumento della vigilanza delle capacit comunicative dell autostima delle percezioni sensoriali facilita i contatti interpersonali euforia eccitamento alterazione della percezione del tempo sensazione di benessere abbattimento dei confini 486 tra il proprio lo ed il mondo esterno riduzione delle sensazioni di stanchezza e di fame ci spiega la notevole resistenza sulle piste da ballo da parte di chi ne fa uso Possono tuttavia manifestarsi anche effetti negativi quali ansia attacchi di panico spiacevoli distorsioni delle percezioni sensoriali sintomi fisici consistono in aumento dei battiti cardiaci secchezza della bocca dilatazione delle pupil le nausea vomito aumento della pressione sanguigna aumento della tempe ratura corporea rabdomiolisi ovvero la distruzione delle fibre dei muscoli sche letrici a cui segue insufficienza renale acuta Elevate dosi di ecstasy possono produrre allucinazioni con conseguenti comportamenti irrazionali e pericolosi per s e per gli altri L uso prolungato pu causare disturbi del sonno deficit di memoria depressione ansia disturbi dell appetito L uso frequente a dosaggi bassi o saltuario a dosaggi elevati pu provocare danni permanenti al cervello Vale la pena ricordare che l ecstasy prodotta illegalmente il che significa che n
223. e va tuttavia tenuto presente che ci si pu trovare in un momento molto precoce dell instaurarsi dello shock in questa circostanza si dovr dare una grande importanza alla tachicardia e alla vaso 344 costrizione cutanea e utilizzare come indicatore unico dello shock la pressione sistolica pu determinare un pericoloso ritardo il tamponamento di lesioni di continuo esterne con sanguinamento attivo l incannulamento di due o pi vie venose periferiche con cannule di grosso calibro l aggressiva infusione di cristal loidi con un bolo iniziale rapido di 1 2 litri Ia compressione bimanuale delle ali iiache che se evidenzia una mobilit preternaturale segno di interruzione dell anello pelvico che quindi necessita di una contenzione provvisoria In questa fase va tenuto comunque presente che la risposta emodinamica alla perdita acuta di sangue pu essere alterata da molte variabili come l et del paziente le sue patologie preesistenti farmaci assunti cronicamente la gravit del trauma tipo e localizzazione anatomica delle lesioni tempo trascorso dal momen to del trauma terapia infusionale praticata nel soccorso preospedaliero Per questa ragione l infusione aggressiva di liquidi deve essere cominciata quando sono presenti o anche solo sospetti i segni ed i sintomi dello shock ipo volemico e la risposta ad essa va controllata valutando tutta una serie di segni che partono dai parametri vitali dall output urinario fino all
224. e causano nel mondo Agli enormi costi sociali e umani si aggiungono quin di anche elevati costi economici che rendono la questione della sicurezza stra dale un argomento di enorme importanza per i dipartimenti di prevenzione e i sistemi sanitari di tutti i paesi Ogni giorno nel nostro paese si verificano in media 614 incidenti stradali che causano la morte di 15 persone e il ferimento di altre 867 Nel complesso nell anno 2004 sono stati rilevati 224 553 incidenti stradali che hanno causato il decesso di 5 625 persone mentre altre 316 630 hanno subito lesioni di differente gravit Rispetto al 2003 si registra una diminuzione del numero degli incidenti stradali 3 1 del numero dei morti 7 3 e di quello dei feriti 3 3 Sempre nel corso di questo stesso anno si ritiene che il 91 1 degli incidenti stradali sia stato causato dal comportamento scorretto del con ducente alla guida del veicolo In particolare il 15 1 del totale delle cause rappresentato dalla guida distratta o andamento indeciso il 12 2 dall ecces so di velocit e l 11 4 dal mancato rispetto della distanza di sicurezza Lo stato delle infrastrutture ha pesato per il 4 dei casi Invece l alterazione delle condi zioni psico fisiche pur non rappresentando una percentuale elevata del totale dei casi 2 dovuta a tre cause fondamentali l ebbrezza da alcool o stupe facenti pari al 72 della categoria il sonno ed il malore improvviso che da soli con
225. e cervicale deve essere regolato in modo da com pensare il cambiamento di volume dello stesso n Il volume del sangue che scorre nel plesso venoso vertebrale interno ed ester no attraverso le vene a ponte comunicanti con il forame intervertebrale pu facilmente compensare il cambiamento di volume interno del canale spinale durante i movimenti di flesso estensione Durante questi movimenti l aumento del gradiente pressorio a livello del forame intervertebrale pu dipendere dal violento cambio di direzione del flusso sanguigno nei plessi venosi Ci si verifica in seguito al cambiamento di forma durante la prima fase del movimento del collo In questa fase infatti si determina una traslazione brusca anteriore del tron co causata dalla spinta in avanti da parte dello schienale del sedile mentre la testa elemento libero e non trattenuto da dispositivi di sicurezza rimane fissa sul suo centro di gravit senza subire ancora uno spostamento angolare fig 1 326 Fig 1 Schema del movimento testa collo durante un impatto poste riore Fase movimento di traslazione del torace in avanti spinto dallo schienale rispetto alla testa che si mantiene sul suo asse di gravit CG Fase Il movimento di estensione della testa Svensson M Y et al modificata La resistenza del flusso venoso e l effetto dell accelerazione sulla massa fluida cui consegue l aumento della pressione del liquido cefalorachidiano determi ner lesioni
226. e di psicopatologia dell adolescenza Cortina Ed Milano 5 Carbone P 2003 Le ali di Icaro rischio e incidenti in adolescenza Bollati Boringhieri ed Torino 6 Carbone P et al 2005 Adolescenti al Pronto Soccorso uno Sportello per i Giovani in Adolescenze percorsi di psicologia clinica Magi ed Roma 7 DE Vito E Petuzzari G 1995 Lavoro della memoria e trauma in adolescenza In Novelletto A a cura di Adolescenza e Trauma Borla Roma 438 8 DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4 edition AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 1994 trad it DSM IV Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mental Masson Milano 1996 9 FAMULARO R FENTON T KINSCHERFF R AUGUSTYN M 1996 Psychiatric comorbidity in child hood post traumatic stress disorder Child Abuse amp Neglect 20 pp 953 961 10 Freud S 1867 Studi sull isteria In Opere 12 voll Boringhieri Torino 1967 1980 vol 2 1 FREUD S 1916 Introduzione alla psicoanalisi In Opere volume 8 Torino Boringhieri 12 Gotp P E 1995 Modulation and emotional and non emotional memories In J L Mc Gaugh N M Weinberger C Lynch Eds Brain and Memory Modulation and Mediation of Neuroplasticity New York Oxford University Press 3 KIRSCHNER L 1994 Trauma the good object and the symbolic International Journal of Psycho analysis 75 235 14 KRYSTAL H 1978 Trauma ad affect Psychoanal St Child 33 81 116 5 Lam8
227. e distrutte dal dolore della privazione della vita o della salute di un loro caro si tratta della morte di figli ed anche di geni tori e cos moltissimi ragazzi restano pure orfani L ireparabile perdita di un figlio di un genitore cos assurda ed ancora oggi cos sottovalutata cambia la vita in una famiglia e ne distrugge per sempre la serenit il vuoto incolmabile le foto che vedremo in tutte le stanze di quella 553 casa non potranno sostituire ci che si perduto per sempre e tuttavia sono l ad accompagnare con un sorriso il nostro dolore a riproporci la gioia di alcuni momenti felici ed a farci sentire ancora di pi quanto sia stato ingiusto quel sacrificio una persona in condizioni normali di salute e per svolgere normali compiti di vita esce da casa e non vi fa pi ritorno Non c pi quel figlio che rappresentava la nostra speranza di futuro e verso il quale orientavamo la nostra esistenza non c pi quel genitore che rappresentava per il figlio un punto di riferimento ed una guida affettiva e rendeva pi sicura la costruzione della sua identit Cogliamo il dolore creato da questo vuoto nelle parole di Alberto il cui padre a 43 anni morto dopo otto giorni di agonia centrato in pieno da un ragazzo di 18 anni che non si era fermato allo stop Giovanni era mio padre io avevo allora 12 anni mia sorella 17 Un dolore disperato in famiglia per mia madre e per noi difficolt di ogni genere ci manc
228. e durante il reinserimento fami liare Esistono strumenti di valutazione semi quantitativa che vedono coinvolti il paziente il caregiver e il clinico Medico psicologo o sociologo ai quali sono somministrate in separata sede delle scale di valutazione successivamente poste a confronto Prigatano et al 1986 Borgaro e Prigatano 2003 Fleming et al 1996 1998 Il confronto permette di valutare la possibile discrepanza tra la percezione delle problematiche esperite dal paziente con la reale difficolt quotidiana osservata dal caregiver Il QOLIBRI uno strumento di valutazione della qualit di vita La maggior parte dei lavori della letteratura internazionale valuta gli esiti del trauma cranico in termini di disabilit fisica e neuropsicologica pi raramente di disabilit sociale E infatti noto che il difficile reinserimento sociale del trauma tizzato cranico conduce spesso il paziente e l intero nucleo familiare ad un iso lamento sociale Lezak 1988 spesso secondario ai disturbi cognitivi e compor tamentali al trauma cranico La famiglia percepisce altres i cambiamenti di vita del paziente in maniera pi sofferta Thomsen 1974 Brooks et al 1987 Oddy e Humphrey 1980 Lavezzi Cantagallo e Basaglia 1991 Koskinen 1998 Tali diffi colt di reinserimento sociale sono spesso prevalentemente determinate da disturbi cognitivi e comportamentali Jennett 1981 anche se studi pi recenti hanno dimostrato che l associaz
229. e gid questo mi fece sentir meglio Una sola settima na e mi dissero che dovevano trasferirmi in un altro ospedale specializzato per la riabilitazione io ancora ignoravo che non avrei mai pi camminato in vita mia L ospedale era in un altra citt l impressione iniziale delle peggiori mi fecero attraversare in barella un corridoio con dei lavori in corso invece di medici incontrai muratori arrivai nella stanza d ospedale con sei posti letto c era una ragazzina di quattordici anni in coma immediatamente pensai ai miei tre mesi in terapia intensiva e provai un profondo dolore per quella ragazza 595 Dopo poco tempo dal trasferimento un medico in modo brutale e senza nes sun supporto psicologico mi disse che non avrei pi camminato che l inseri mento di un by pass per la rottura traumatica dell aorta aveva provocato un i schemia midollare Ero paralizzata per sempre queste parole mi passavano continuamente in testa come avrei potuto cambiare di punto in bianco la mia vita i miei proget ti forse i miei affetti era insopportabile caddi in una profonda depressione in quel periodo non avevo pi voglia di lottare tutti gli sforzi fino ad allora erano stati vani se non potevo pi tornare a camminare Pensavo a tutte le cose che non potevo pi fare non riuscivo a darmi pace a capacitarmi di quello che mi era accaduto per la negligenza di un automobilista forse troppo distratto per prestare attenzione alla strada Tras
230. e in cari co la molteplicit di linguaggi con cui l evento trauma viene affrontato da vari soggetti interagenti Afferma Cavicchi La relazione clinica l occasione dove si pongono gli enunciati ontologici in forma non astratta Oltre al nomi nalismo gli oggetti concreti riferibili cio alla condizione del traumatizzato va considerato il platonismo gli oggetti astratti riferibili in particolare all approc cio bio psico sociale per il quale vanno prese in considerazione diversi tipi di 4 Cfr 1 Cavicchi La clinica e la relazione Bollati Boringhieri Torino 2004 587 realt cosiddette astratte quali paure emozioni sensazioni espressioni che nel lungo periodo delineano il vissuto sia del paziente che dei suoi familiari e degli operatori della riabilitazione L attenzione a tali aspetti ha una precisa rilevanza scientifica in quanto consen te una maggiore e pi completa capacit esplicativa Afferma sempre Cavicchi Le teorie che ammettono oggetti astratti cio non osservabili empi ricamente sono meno semplici di quelle tradizionalmente cliniche Tuttavia essere devono essere considerate in particolar modo quando permettono di spiegare un maggio numero di fenomeni 9 Se ci vero in una relazione clinica questa acquista una valenza ancora pi decisiva quando gli aspetti clinici perdono la loro attualit contingente e quin di transitoria per dare il posto ad una situazione sempre co
231. e lungodegenze e o residenze sanitarie assistenziali RSA sempre per il notevole carico assistenziale e che spesso non possono essere gestiti a casa dai soli familiari vista l uguale carenza dell assistenza domiciliare integrata Anche a tale proposito il nostro Servizio Sanitario Nazionale SSN non ha anco ra investito risorse finanziare adeguate per potenziare questi servizi a valle del percorso riabilitativo ospedaliero che invece consentirebbe un risparmio della Sanit Pubblica con la riduzione dei ricoveri impropri in Terapia Intensiva e Riabilitazione e la precocit del reinserimento familiare che il primo passo verso un reinserimento lavorativo e sociale laddove possibile Sempre a proposito del reinserimento sociale una delle problematiche che pu limitare la completa autonomia del traumatizzato cranico che ha avuto un coma di una durata significativa almeno 48 ore riguarda le possibilit di ripren dere a guidare un veicolo senza rischi per s e per gli altri In una indagine condotta su una popolazione di soggetti giovani post comato si riabilitati presso il nostro Ospedale di riabilitazione Santa Lucia di Roma solo il 23 dei soggetti intervistati che pure avevano avuto un buon recupero ave vano ripreso a guidare l automobile e di questi ben il 38 era stato coinvolto in nuovi incidenti stradali alla guida della propria autovettura Questa percentua le che rappresenta un rischio di circa 3 volte superiore alla p
232. e nell aorta discendente del moncone distale del vaso che porta ad una sub ostruzione del lume si concretizza in questo modo un quadro clinico particolare di pseudo coartazione aortica caratterizzata da iper tensione arteriosa nell emisoma superiore ed ipotensione nella met inferiore del corpo che pu causare quadri ischemici agli arti inferiori La sintomatologia correlata strettamente al tipo ed all evoluzione della lesio ne il dolore toracico generico non ha specificit Nella rottura completa si assi ste subito ad uno shock ipovolemico gravissimo intrattabile cui segue rapida mente il decesso del paziente Nei casi in cui l ematoma periaortico contenu to la prima fase di chiara instabilit emodinamica viene corretta dalle prime infusioni di liquidi ed il paziente presenta un periodo variabile di falsa stabilizza zione clinica Successivamente in genere per il Mancato controllo della pressio ne arteriosa o per eccessivo ripristino di volume si verifica la rottura dell emato ma con shock dovuto a emotorace massivo sinistro e morte sintomi precoci sono correlati alla presenza dell ematoma che pu comprimere la trachea pro vocando dispnea e tirage interessare il nervo laringeo ricorrente sinistro e cau sare disfonia inoltre possono verificarsi disfagia e sindrome cavale superiore Pu essere presente anisosfigmia gt 20 mmHg ed ipotensione agli arti inferiori mentre il coinvolgimento della arteria succlavi
233. e of Surgeons Advanced Trauma Life Support Chicago 2006 M Croce Practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture American College of Surgeons Chicago 2002 J C Krieg M Mohr J Ellis T Simpson S M Madey M Bottlang Emergent Stabilization of Pelvic Ring Injuries by Controlled Circumferential Compression A Clinical Trial J Trauma 2005 59 659 664 H Sadri T Nguyen Tang R Stern P Hoffmeyer R Peter Control of severe hemorrhage using C clamp and arterial embolization in hemodynamically unstable patients with pelvic ring disruption Arch Orthop Trauma Surg 2005 125 443 447 P V Giannoudis H C Pape Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries Injury Int J Care Injured 2004 35 671 677 W L Biffl W R Smith E E Moore R J Gonzalez S J Morgan T Hennessey P J Offner C E Ray R J Franciose J M Burch Evolution of a Multidisciplinary Clinical Pathway for the Management of Unstable Patients With Pelvic Fractures Ann Surg 233 6 843 850 K Mohanty D Musso J Powell J B Kortbeek A Kirkpatrick Emergent management of pelvic ring injuries an update Can J Surg 2005 48 48 56 E L Sarin J B Moore E E Moore M R Shannon C E Ray S J Morgan W R Smit Pelvic Fracture Pattern Does Not Always Predict the Need for Urgent Embolization J Trauma 2005 58 973 977 A Gansslen P Giannoudis H Pape Hemorrhage in pelvic fracture who needs angiography Curr Opin Crit Care2003 9 515 523 D Gourl
234. e per pi di 30 000 famiglie ogni anno 543 In programma la prima Conferenza Sanitaria Nazionale Quel che lo Stato a tutti livelli ha fatto finora del tutto insufficiente in ordine alle politiche di sicurezza stradale per diminuire del 50 la mortalit sulla strada come ci chiede l Unione Europea Non saremmo qui altrimenti a registrare l ur genza e la necessit di pi incisive azioni C bisogno dunque che il Governo e il Parlamento avviino come hanno fatto in Francia e in Inghilterra una nuova visione della sicurezza stradale Per questo la decisione del Ministro della Salute di tenere durante la Settimana mondiale per la sicurezza stradale 2007 promossa dall ONU e dall OMS dal 23 al 29 aprile 2007 la prima Conferenza Socio sanitaria sull incidentalit stradale un risultato importante per l Italia che potr presentersi a quell appuntamento con una ricca serie di attivit e di impe gni La Conferenza era stata chiesta dalle nostre fondazioni FLG e FISICO e dai medici di famiglia FIMMG dai pediatri FIMP dai traumatologi SOCITRAS dai Piscologi e Psicoterapeuti PAGINE BLU i medici della SIA Societ Italialia di Alcologia Gli obiettivi delle proposte scaturiscono da due irrinunciabili principi e rispetto della vita delle persone come valore essenziale e difesa del diritto alla salute delle persone Art 32 Carta Costituzionale Per molte malattie esistono cure efficaci ma ancora la
235. eamento predispone alla tensione eccessi va alla contrattura e alla retrazione dei muscoli alle deviazioni articolari ed agli accorciamenti legamentosi Il paziente soprattutto in fase acuta tende a contrarre costantemente i muscoli validi Se ci avviene in presenza di anta gonisti deficitari si possono instaurare contratture provocando cos un circolo vizioso che deve essere assolutamente interrotto per evitare l instaurarsi di retrazioni muscolari irreversibili e Lesioni del Il motoneurone interessano soprattutto i muscoli degli arti superiori in seguito a lesioni del plesso o di singole radici sono una ulteriore causa di squilibrio Muscolare ma possono avere un certo recupero e Deficit della sensibilit propriocettiva interferisce negativamente sulla realizza zione di traiettorie e schemi motori coordinati Elevato grado di affaticabilit oltre che determinare un accorciamento delle sedute di trattamento e una conseguente dilatazione dei tempi di ricovero ed influire negativamente sull umore del paziente pu far s che alcune abili t acquisite non rientrino nel bagaglio funzionale del paziente alla fine dell i ter riabilitativo 22 e Deficit cognitivi sia preesistenti che legati direttamente al trauma rallentano l apprendimento e Notevole restringimento del canale midollare pu avere un effetto negativo sulla prognosi provocando una sofferenza cronica del midollo manifestando si con deficit senso motori
236. econdo ll secondo obiettivo di questa fase chirurgica il controllo delle eventuali con taminazioni che a questo livello pu coinvolgere il colon retto e le vie urinarie Per quanto riguarda l intestino la scelta in caso di damage surgery l esclusio ne dell intestino a monte e a valle della sede di lesione ed un suo abbandono all interno dell addome con una riparazione successiva ma questa tecnica va valutato in relazione alla gravit della lesione Per quanto attiene alle vie urinarie gli ureteri possono essere legati e drenati all esterno pu essere eseguito uno shunt interno come nelle lesioni vascolari pi rara la riparazione primaria e solo in caso di stabilit La vescica in rapporto al tipo di lesione pu essere suturata soltanto drenata o nelle gravi condizioni di instabilit eseguito un packing con drenaggio esterno degli ureteri In queste condizioni vi ormai un accordo sulla scelta di una chiusura tempo ranea dell addome per ridurre i rischi di complicanze con l obiettivo di conser vare al meglio le strutture cutanee e fasciali motivo per cui si preferisce non confezionare stomie Nelle fratture aperte o in quelle con contaminazione cuta neomuscolare importante un ampio debridement tissutale associato a lavag gio con volumi importanti e drenaggio tipo penrose di tutta la zona traumatiz zata Le modalit di chiusura addominale temporanea sono diverse ma vanno con 338 siderati alcuni aspetti come
237. edio pro capite di 1 187 000 lire a questi vanno sommati i traumi non indennizzati quelli non denunciati da incidenti stra dali da traumi domestici e quelli non classificati arrivando ad una cifra superio re ai 20 000 eventi Ma cosa pu fare tecnicamente oggi la chirurgia della mano per risolvere le spesso drammatiche conseguenze di un trauma Negli incidenti stradali l arto superiore interessato frequentemente basta pensare per il guidatore alla posizione delle mani sul volante ove istintivamente e naturalmente si cerca appoggio e protezione in caso di urto e come quindi nonostante la presenza di presidi come le cinture di sicurezza e gli air bag si scarichi una grandissima forza su strutture anatomiche certo robuste ma non indistruttibili Anche per i passeggeri di un automezzo le mani e l arto superiore presentano un rischio trau ma molto elevato Nel caso poi dell uso di mezzi a due ruote la situazione ancora pi grave Anche se oggi sono in commercio articoli di abbigliamento 330 tecnicamente validi dedicati al Motociclismo da diporto che aiutano a limita re l effetto di una caduta non esistono comunque mezzi di protezione che pos sano evitare completamente i gravi danni conseguenti all impatto anche a bassa velocit contro il suolo 0 peggio ancora contro altri mezzi od ostacoli fissi A questo proposito voglio ricordare come l urto contro il guard rail sia abba stanza frequente negli incidenti in cui vengono
238. ee La presenza di lesioni fratturative del cranio rappresenta invece un fattore di rischio per lo sviluppo di epilessia post traumatica Il trauma cranico grave provoca ogni anno dai 15 000 ai 35 000 disabili in gene re giovani con una prevalenza tra i 15 e i 35 anni una vera e propria epidemia neanche troppo silenziosa visto il gran parlare delle stragi del sabato sera Jennett et al 1999 Nonostante questo per soltanto da pochi anni il casco finalmente diventa to obbligatorio per tutte le et e tutte le cilindrate Cos come ancora oggi la cintura di sicurezza viene utilizzata in alcune situazioni ma non in altre nonostan te l obbligatoriet del suo utilizzo 403 In realt troppo poco stato fatto e scarsa attenzione ancora viene riservata a campagne preventive sull argomento al contrario del giusto rilievo che stato dato a malattie come l AIDS Di chi la responsabilit In primo luogo l educazione civica del cittadino italiano stata sempre trascura ta non soltanto per quanto riguarda l educazione stradale ma anche per l at tenzione a problematiche di particolare rilevanza sociale come l aumentato rischio di incidentalit determinato dall alcool dalle sostanze stupefacenti o pi banalmente dall utilizzo del telefonino mentre si alla guida di un autovettura In secondo luogo i mass media affrontano in genere il problema degli incidenti stradali in termini di mortalit liquidando le cifre de
239. effetti negativi sulle performance degli individui Nonostante le numerose e pressanti campagne di informazione e prevenzione sui rischi per la propria salute e incolumit oltre a quella altrui per la propria libert per la propria macchina patente e portafogli non accenna a ridursi il numero delle persone che commettono questo reato nonostante la Modalit di percezione del rischio soprattutto della popolazione giovanile Da un indagi ne conoscitiva svolta dall Istituto Superiore di Sanit nel 2003 presso alcune Scuole Superiori italiane emerso che il 53 dei giovani maschi e il 59 delle femmine pensa che mettersi alla guida dopo l assunzione di bevande alcoliche aumenta il rischio di avere un incidente stradale il 40 ritiene che l alcol possa incrementare tale rischio solo in relazione alla quantit assunta il 4 dei maschi e l 1 delle femmine ritiene infine che l alcol non incrementi per nulla il rischio di incidenti stradali Dall analisi dell incidentalit stradale emergono i seguenti dati relativi all Italia fonti ISTAT e Polizia Stradale Anno Incidenti Persone Persone Incidenti causati Infrazioni per guida rilevati decedute ferite da guida in stato da guida in stato di ebbrezza etilica di ebbrezza etilica 2002 239 354 6 739 341 660 3 650 21 076 2003 231 740 6 065 327 324 3 548 22 059 2004 224 553 5 625 316 630 4 140 24 909 1 000 000 Incid
240. eggio pi agevoli ed il cambio automatico installato su tutte le versioni benzina e diesel un altro accorgimento mirato per questo tipo di clientela Anche per quanto riguarda l annunciata uscita a fine 2007 della nuova 500 vettura quasi simbolo del ns Paese si prevede una particolare attenzione nel prodotto al mondo della disabilit i Verificatore di Capacit Residue presso tutti i CDM oltre a testare direttamente i veicoli ed i dispositivi su di essi installati possibile ad oggi effettuare una valutazione computerizzata attraverso un simulatore che tecnicamente definito Verificatore di Capacit Residue o VCR fig 1 numerosi dati relativi ai test eseguiti sui detti VCR sono stati utilizzati nel pieno rispetto della normativa sulla privacy dall Istituto Superiore di Sanit ISS che ha provveduto alla loro analisi ed elaborazione al fine di valutare nell ambito delle ricerche scientifiche cosa debba intendersi per persona idonea alla guida sia prima che dopo un grave incidente ovvero per stabilire anche criteri oggettivi per le persone c d normodotate 5 Infine non possiamo non citare l alto profilo sociale del servizio svolto dai CDM Questi si cimentano nelle loro realt locali in diverse attivit e tutte molto utili per l intera collettivit e a titolo gratuito Vediamo brevemente di cosa stiamo parlando valutazione delle capacit motorie attraverso le prove ed i
241. eguire od ottenere la conferma o essere sottoposti a revisione della patente speciale delle categorie A e B coloro che non raggiungono i requisiti uditivi richiesti per la patente di guida delle categorie A e B vedi tab 2 purch i veicoli siano muniti su ambedue i lati di specchi retrovisori Per il conseguimento la conferma di validit o la revisione delle patenti di guida speciali di categoria C e D occorre percepire la voce di conversazione con fenomeni combinati a non meno di quattro metri di distanza ed a non meno i due metri per l orecchio che sente meno anche con protesi acustica Tabella 2 Requisiti minimi per il conseguimento la conferma di validit o la revisione della patente di guida CATEGORIA PATENTE VISTA UDITO A 10 10 complessivi con 2 10 per l occhio che vede di meno raggiungibili con qualsiasi correzione di lenti anche solo a contatto con differenza non superiore a 3 diottrie Voce di conversazione percepibile a 2 m di distanza da ciascun orecchio anche con protesi acustica 14 10 complessivi con almeno 5 10 per l occhio che vede meno raggiungibili con qualsiasi correzione di lenti anche solo a contatto con differenza non superiore a 3 Voce di conversazione percepibile a 8 m complessivi e a 2 m di distanza con l orecchio che sente meno senza protesi acustica diottrie Requisiti relativi agli arti e alla colonna vertebrale art 327 Regolamento di ese
242. eguito secondo le condizioni cliniche atraverso un accesso peritoneale per via laparotomia o preperitoneale con accesso in regione ipogastrica L esecuzione di un accesso peritoneale richiede come emerge dalle linee guida EAST una stabilizzazione e contenimento del bacino perch all apertura dell addome si determina di fatto un aumento del volume complessivo del bacino con una possibile estensione dell ematoma e ripresa dell emorragia L apertura dell addome deve essere eseguita con molta attenzione soprattutto quando l ematoma coninvolge il retzius e la regione anteriore limitando l aper tura in basso in modo di non aumentare la perdita e non compromettere la suc cessiva fase di contenimento pressorio Il quadro macroscopico si presenta con un sovvertimento delle fasce ed un infarcimento diffuso della pelvi e del retroperitoneo che risale sul meso e le docce parietali con la presenza di zone di stillicidio ematico per l apertura in pi punti delle fasce mentre in alcuni casi ben apprezzabile la presenza di un ematoma pi o meno esteso ed espansivo Il packing pu essere eseguito in sede peritoneale attraverso un tamponamen to progressivo con la sovrapposizione di 3 o 4 pezze laparotomiche piegate ed asciutte dalla regione presacrale alla retropubica estendendosi nei due spazi paravescicali In alcuni casi il packing diviene misto peritoneale retroperitonea le utilizzando solitamente le aperture delle fasce determinate dal trauma
243. ei traumi del rachide Confrontando l outcome dei pazienti con la tipologia di lesioni riportate tab 1 si osserva un significati vo incremento dei decessi in presenza di lesioni cranio cerebrali toraciche addominali e vascolari Le cause di morte tra gli 81 deceduti sono state SNC in 40 casi 49 38 HEM in 29 35 80 SNC HEM in 9 11 11 OF in 3 3 70 fig2 Complessivamente sono stati eseguiti 432 interventi dei quali 145 33 54 di chirurgia ortopedica 80 18 51 di neurochirurgia 72 16 66 di chirurgia toracica compreso il posizionamento di drenaggio toracostomico 62 14 35 di chirurgia addominale Le sedi di primo ricovero dalla sala di emer genza tab 2 sono state nel 57 22 le aree intensive subintensive del DEA nel 14 67 stato necessario un intervento chirurgico in emergenza 59 casi o di angioembolizzazione 20 casi nel 3 71 avvenuto il decesso in sala di emer genza durante le prime fasi di valutazione stabilizzazione Settanta pazienti 15 09 sono stati dimessi dall area di osservazione breve del Pronto Soccorso entro 24 ore a seguito di un evidente condizione di over triage Il valore medio dell Injury Severity Score ISS dei 538 pazienti accettati in codice rosso o giallo stato di 22 44 12 04 Applicando il metodo TRISS di cal colo della Probabilit di sopravvivenza Ps derivata da et meccanismo di trauma injury severity score e revised trauma score all ingresso 8 stato ott
244. eicolo Si tratta di una nor mativa indubbiamente perfettibile ma la platea dei beneficiari senza dub bio molto aumentata rispetto ai precedenti aventi diritto che si limitavano ai soli possessori di patente speciale con obbligo di adattamenti 3 gli adattamenti del veicolo per la guida da parte di persone con disabilit motorie nel 1995 erano presenti solo 21 tipi di adattamenti per la guida approvati dal 2 521 Ministero dei Trasporti A Dicembre 2005 tali strumentazioni accessorie per la guida disponibili ed approvati dallo stesso Ministero dei Trasporti erano ben 137 a dimostrazione che non solo la domanda di tecnologia aumentata ma che anche il mercato ed i costruttori si sono velocemente adattati con un offerta proporzionale alla richiesta dell utenza 4 la produzione di autoveicoli Fiat Auto stata tra i primi costruttori che con la produzione diretta del Dobl a tetto alto ha dimostrato l impegno a considerare le persone con disabilit clienti a tutti gli effetti L azienda oramai da molti anni considera questa tipologia di clientela molto importante tanto da proporre soluzioni di serie che rispondono a esigenze di abitabilit molto elevate senza quindi la necessit di successivi costosi adattamenti delle volumetrie altrimenti neces sari per le persone che utilizzano la carrozzina per i propri spostamenti Il sistema dual drive per citare degli esempi nato per rendere le mano vre di parch
245. el sistema nervoso rappresentano comunque un importante problema sanitario e sociale a causa della gravit e irreversibilit degli esiti della mielolesione e a causa del fatto che buona parte dei pazienti affetti da queste lesioni sono giovani che vedono improvvisamente sconvolta la propria vita e sono costretti a ripensare tutti i propri progetti Epidemiologia In base all origine del danno le mielolesioni possono essere classificate in due grandi gruppi mielolesioni traumatiche e non traumatiche Le lesioni traumati che sono secondarie alla deformazione o al danno del canale vertebrale pro vocato da una forza estrinseca per lo pi accidentale ed improvvisa Le lesioni di origine non traumatica sono secondarie a disturbi vascolari tumorali displa sici flogistici o iatrogeni La lesione midollare traumatica una condizione che colpisce quasi una per sona su mille ogni anno 0 721 0 906 su mille negli Stati Uniti In Italia l incidenza della lesione midollare di circa 18 20 nuovi casi annui per milioni di abitanti Il Ministero della Sanit valuta 60 70 mila persone colpite da lesione midollare in Italia In un recente studio epidemiologico italiano condotto dal GISEM Gruppo Italiano Studio Epidemiologico Mielolesioni che ha coinvolto i 37 prin cipali centri che si occupano di mielolesioni sono stati riscontrati 1014 nuovi casi di mielolesione in due anni 3 5 L et media delle persone colpite da mielole sione varia per
246. eli D Dimauro P Manuale di Algologia Le Balze Montepulciano 2002 Ashton H Farmaci e guida Adverse Drug Reaction Bulletin 31 27 1983 Bastioni Pergamo A Drogo G giovani e l alcol Armando Editore Roma 2002 Draetta G Attenzione all etiliimo ecco alcuni suggerimenti Medical Tribune 10 1989 Ferrara S D Zancaner S Snenghi R Rossi A Cibin M Tedeschi L Castagna F Frison G Alcol droga e idoneit alla guida Metodologia di accertamento medico legale e tossicologico forense Riv It Med Leg 13 857 1991 6 Ferrara S D Zancaner S Giorgetti R Fenato F Poma G Tedeschi L Maietti S Snenghi R Mentisci M Sostanze psicoattive e disabilit alla guida Studio epidemiolo gico su conducenti di veicoli nella Regione Veneto Riv It Med Leg 19 389 410 7 Ferrara S D Alcol droga farmaci e incidenti stradali CLEUP Padova 75 1999 8 Ferrara S D Zancaner S Frison G Giorgetti R Snenghi R Maietti S Castagna F Tagliaro F Tedeschi L Alcol droga farmaci e sicurezza stradale Ann Ist Sup Sanit 36 1 29 40 2000 9 Gaudiano A Alcool sicurezza salute Italia Sicura 6 46 1989 0 Lodi F Marozzi E Alcol Etilico Tossicologia forense e chimica tossicologica Cortina Milano 309 1982 11 Macchia T e altri Quantificazione dell alcolemia per studi epidemiologici nella pre venzione degli incidenti stradali Boll Med It Trasporti 2 5 1991 2 Macchia T Abuso alcolico
247. ella amidacea delle sinoviti concomitanti Manca anche quando tra i frammenti vi interposizione di parti molli 4 Ecchimosi secondarie o tardive che compaiono 24 o 48 ore dopo l inciden te e in un luogo magari distante dalla lesione ossea Dipendono dall infiltra zione dei tessuti da parte del sangue versato a livello della frattura Non per segno costante Talora appaiono soprattutto nelle fratture delle gambe delle flittene 5 La radiografia indispensabile ed sempre consigliabile eseguirla nelle due proiezioni ortogonali antero posteriore e laterale 6 fenomeni generali consistono in ipertermia presente spesso 38 399 dipendente in gran parte dal riassorbimento dell ematoma a livello della frattura Complicazioni 1 Lesioni nervose precoci strappi contusioni o tardive strangolamento in un callo 2 Lesioni vascolari 3 Cangrene in seguito a un ematoma voluminoso che comprimendo i vasi impedisce la circolazione o in seguito a un apparecchio gessato troppo stretto 4 Trombosi venose specie nei vecchi negli ateromasici nelle fratture dell ar to inferiore 5 Embolia adiposa ad opera del grasso proveniente dal midollo e messo in libert dal trauma Evoluzione della frattura formazione del callo Prima fase callo connettivo Subito dopo la frattura si determina tra i frammenti uno stravaso sanguigno con lacerazione e scollamento del periostio e spappolamento emorragico del midollo Inizi
248. ella persona abbia pro blemi motori sensoriali o cognitivii e su questo ci dovrebbe essere una pi pre cisa attenzione da parte di tutte le Autorit e da parte di tutti i Professionisti coin volti Conclusioni Non certo uno scandalo dire che oggi proprio per la somma di quanto espo sto ci sono persone che guidano una vettura nei modi pi strani tipo coloro che guidano stando in ginocchio o che utilizzano un normale volante con i piedi anzich con le mani o che azionano i comandi attraverso un Joystick E proprio perch tutte le Capacit residue possono essere oggi sfruttate tutti possono se vogliono e se possono condurre tutto dai motoveicoli agli aerei passando per le barche ed i trattori un grande traguardo quello che abbiamo raggiunto reso possibile dalla tec nologia e dalla solidariet sociale un traguardo cui siamo pervenuti peraltro con razionalit in quanto basato su criteri ed accertamenti di legge precisi che vedono come denominatore assoluto la sicurezza e che funzionano anche visto che il gruppo di conducenti disabili mostra livelli di incidentalit tra i pi bassi esistenti Quanto abbiamo sinora discusso certo motivo di conforto e di orgoglio poi ch testimonia come lavorando insieme si possano risolvere problemi che 507 avrebbero un pesante impatto sulla qualit della vita di molte persone Tuttavia nel contempo vengono anche alla mente considerazioni un poco amare su cu
249. elle citt Un luogo di impegno comune per donne uomini giova ni e bambini interessati alla propria vita come utenti fruitori della strada delle citt dei propri territori Per radicare nei territori delle province e delle citt ita 551 liane l idea sociale di un organizzazione nazionale tematica sulla sicurezza stra dale e la mobilit che e s impegni a far affermare nuovi modelli di sviluppo consumo mobilit e tra sporto orientati alla sostenibilt economica e ambientale e promuova campagne per la messa in sicurezza delle infrastrutture stradali asfalti segnaletica rotonde guard rail cordoli ecc e sostenga e rappresenti i diritti degli utenti deboli pedoni ciclisti anziani bambini ecc del sistema della mobilit e difenda e tuteli la dignit ed i diritti delle vittime della strada e sappia battersi per il rispetto della cultura della legalit e per una giustizia giusta equa effettiva Occorre recuperare uno spazio che sembra perduto ma non lo del tutto di forte impegno etico delle persone nelle istituzioni nel mercato e nella societ perch la nostra vita non solo successo denaro possesso impegno egoistico disinteresse per l altro Per costruire una nuova etica pubblica e del mercato che sappia affermare anche i valori della solidariet dell impegno non ispirato dal solo legittimo profitto ma anche dalla non lucrativit valori non marginali o residuali ma valori fondanti di una
250. elli che vengono posti alla base del pene e che impediscono il deflusso venoso e trattamento farmacologico si basa sull uso di farmaci vasodilatatori che aumentano il flusso di sangue nei corpi cavernosi del pene e che vengono somministrati per via orale sildenafil o Viagra e derivati o per via transcu tanea nitroglicerina o per iniezione intracavernosa papaverina e prosta glandina E4 e Infine il trattamento chirurgico si basa sull impianto di protesi peniene che ven gono gonfiate secondo la necessit del paziente Donna Analogamente a quanto avviene nell uomo nella donna possono distinguersi vari tipi di eccitazione che corrisponde alla lubrificazione della regione genitale e lubrificazione riflessa che si verifica a causa di una stimolazione locale e avvie ne solo quando preservato l arco riflesso a livello sacrale e lubrificazione psicogena che provocata dagli stessi stimoli di cui si parlato per l uomo e che si presenta nelle donne che hanno una lesione sopra T11 Per quanto riguarda il trattamento delle disfunzioni dell eccitazione nessuno dei tentativi farmacologici fin qui effettuati ha condotto a risultati significativi Un trial farmacologico con uso di Sildenafil non dimostra un efficacia del farmaco anche se in pazienti con sclerosi multipla esso sembra aumentare la lubrificazio ne vaginale Disturbi della fase di orgasmo Uomo Nell uomo i disturbi della fase di orgasmo si identificano con i d
251. ement of head injuries Philadelphia Davis 1981 23 Levin HS O Donnel VM Grossman RG The Galveston Orientation and Amnesia test a practical scale to assess cognition after head injury Journal of Nervous and Mental Disease 1979 167 675 84 24 Marshall LF Becker DP Bowers SA ef al The national Traumatic Coma Data Bank Design purpose goals and results Journal of Neurosurgery 1983 59 276 284 25 Tomaiuolo F Carlesimo GA Di Paola M Petrides M Bonanni R Formisano R Pasqualetti P Caltagirone C Gross morphology and morphometric sequelae in the hippocampus fornix and corpus callosum of patients with severe non missile traumatic brain injury wit hout macroscopic detectable lesions a t1 weighted MRI study Journal of Neurology Neurosurgery and Neuropsychiatry 2004 75 Sep 9 1314 22 410 Che cosa accade dopo una lesione del midollo spinale di Giorgio Scivoletto Elena Cosentino e Marco Molinari Introduzione Il midollo spinale la parte del SNC Sistema Nervoso Centrale che si estende dal forame magno al livello intervertebrale L1 L2 e che svolge funzioni specifi che quali la funzione riflessa la funzione di conduzione degli stimoli sia in senso ascendente che discendente la funzione trofica e la funzione autoritmica La lesione del midollo spinale determina un deficit totale o parziale di queste funzioni al di sotto della sede di lesione 1 2 Queste lesioni sebbene pi rare rispetto ad altre patologie d
252. ence and prevalence In Epilepsy a comprehensive textbook J Engel jr and TA Pedley eds Lippincott Raven Philadelphia 1997 47 57 Commission on classification and terminology of the International League of epilepsy Proposal for revised international classification of epilepsies epileptic syndromes and related seizure disorders Epilepsia 1989 30 389 399 Sander JWAS Some aspects of prognosis in the epilepsy A review Epilepsia 1993 34 1007 1016 Berg AT Vickrey BG Sperling MR Langfitt JT Bazil CW Shinnar S Walczak TS Pacia S Spencer SS Driving in adults with refractory localization related epilepsy Neurology 2000 54 625 Fisher RS Parsonage M Beaussart M Bladin P Masland R Sonner AEH Remillard G Joint Commission on drivers licensing of the linternational Bureau for Epilepsy and the International League against Epilepsy Epilepsy and driving an international perspec tive Epilepsia 1994 35 3 675 684 American Academy of Neurology American Epilepsy society and Epilepsy Foundation of America Consensus statement sample statutory provisions and model regulations regarding driver licensing and epilepsy Epilepsia 1994 35 3 696 705 458 Patologie cardio circolatorie ed idoneit alla guida di Andrea Minarini e Alessandro D Errico Gli incidenti stradali rappresentano un problema di assoluta priorit per la sani t pubblica per l alto numero di morti e di invalidit permanenti e temporanee ch
253. ente invalidanti In particolare quelle di natura traumatica rappresentano tra il 45 ed il 60 del totale dei trattamenti eseguiti presso i reparti d urgenza Nel territorio della Regione Lazio si verificano circa 150 000 incidenti stradali l anno codificati dati A S P ed I N A l L dell anno 2000 Possono essere quindi ipotizzati circa 50 000 60 000 traumi della mano di vario grado chiaro come un trattamento non adeguato possa prolungare i tempi di guarigione in modo notevole od addirittura determinare esiti invalidan ti di grado elevato con evidente danno a carico del lavoratore del datore di lavoro e degli enti d assistenza Anche le patologie non traumatiche spesso non adeguatamente trattate rappresentano una causa molto frequente di sospen sione temporanea o permanente dell attivit lavorativa quindi evidente il danno sociale derivante da quanto descritto Il loro trattamento non richiede normalmente l impiego di strumentari particolari o che non sono normalmente presenti nella dotazione di camera operatoria Nella maggior parte dei casi non prevista degenza appare chiaro quindi quale sia l indice di redditivit per il reparto ove siano eseguiti Pu essere portato come esempio per capire la portata del problema come l INAIL per l anno 2000 e nel solo territorio della provincia di Roma abbia dichia rato 7730 lesioni indennizzate dell arto superiore con una durata di malattia media di 19 giorni ed un indennizzo m
254. enti rilevati 478 Persone decedute Persone ferite Incidenti causati da guida in stato di ebbrezza etilica 2002 M2003 12004 Infrazioni per guida in stato di ebbrezza etilica E POI ANCORA Da ulteriori dati disponibili per il territorio italiano riportati dalla Polizia Stradale si rileva Anno Incidenti Incidenti Incidenti Infrazioni rilevati mortali con feriti ex art 186 C d S 2005 92 021 1 633 41 228 23 709 2006 gen mar 20 868 310 8 588 5 070 In Italia coloro i quali sono stati oggetto di contestazione di violazione dell art 186 del C d S vengono privati della patente di guida per un periodo variabile da quindici giorni a 3 mesi oppure da 1 a sei mesi se la stessa violazione com piuta pi di una volta nell arco temporale di un anno sono denunciati all Autorit Giudiziaria per una sanzione penale che viene irrogata dal Tribunale territorialmente competente subiscono la decurtazione di 10 punti sulla loro patente e sono invitati a sottoporsi a visita medica presso la Commissione Medica Locale CML per la verifica dei requisiti psico fisici previsti per la patente posseduta Di seguito vengono presentati i dati relativi alla Provincia di Cuneo incidentali t rilevata da tutte le Forze di Polizia e alla CML di Cuneo Anno Popolazione Incidenti Incidenti Persone Incidenti Persone Incidenti Pe
255. enti utilizzati il Neuropsychiatryc Inventory NPI Cummings 1994 un intervista semistrutturata concernente la frequenza e la gravit dei comportamenti osservati in riferimento a 10 aree neu ropsichiatriche rivolta al caregiver ossia al familiare prossimo al paziente che abbia con questi un contatto quotidiano e che sia maggiormente coinvolto nella sua assistenza Per poter intraprendere un trattamento riabilitativo mirato ed efficace per il paziente una valutazione neuropsicologica adeguata deve tenere sempre in considerazione la consapevolezza del paziente riguardo ai propri deficit Spesso i pazienti con esiti di TCE hanno difficolt a percepire i loro disturbi cognitivo comportamentali o l impatto che questi possono avere nella loro quotidianit Il paziente con disturbi di consapevolezza evidenzia un profilo tipico si mostra scarsamente motivato poco collaborante ed ha un atteggiamento ostile nei confronti della terapia riabilitativa soprattutto cognitiva con conseguente insuccesso della stessa La diffidenza nei confronti dei membri dello staff della 536 riabilitazione la diminuita o assente partecipazione attiva al trattamento e la scarsa attitudine al cambiamento sono tutti fattori che compromettono la riabi litazione aumentano il distress cio il disagio relazionale tra paziente e caregi ver e limitano il reinserimento sociale Ne consegue l importanza di indagare i disordini della consapevolezza in fase precoce
256. ento del gesto motorio Chi ha vissuto l esperienza di una frattura sa bene che alla ripresa del movi mento dopo il periodo d immobilizzazione si persa la capacit immediata di saper riconoscere la sequenza del movimento stesso e questo un dato al quale in Riabilitazione va dato una particolare attenzione Giovani ed anziani ad esempio quando vengono allenati alla deambulazione tutti nessuno escluso guardano verso il pavimento e controllano visivamente il passo que sto accade perch non si in grado di interpretare le informazioni che arriva no dai recettori suddetti Purtroppo ancor oggi viene data molta importanza al recupero muscolare inte so come potenziamento alla rapida verticalizzazione e alla ripresa della deam bulazione lasciando in secondo piano la rieducazione al recupero della capa cit percettiva Chi esegue valutazione sui risultati riabilitativi sa bene quanta differenza esista nel recupero funzionale per le attivit della vita quotidiana se chi ha subito una frattura stato sottoposto ad uno o all altro dei trattamenti Noi riteniamo fondamentale che durante il periodo riabilitativo il paziente venga invitato ad eseguire esercizi prestando molta attenzione a ci che sta facendo a sentire il movimento ed per questo che in accordo con i Colleghi che si occupano di Riabilitazione facciamo eseguire molti esercizi senza le affe rente visive senza che il paziente guardi il movimento ma facendolo conce
257. ento traumatico Quando come spes so avviene l elemento interessato al danno un dente del gruppo frontale il paziente subisce un danno estetico Tale danno si commisura in funzione dell et del soggetto in quanto la restituito della funzione estetica viene assicurata esclusivamente dal restauro protesico e quindi ci comporta la sostituzione dell elemento trattato almeno ogni 10 anni nel corso della vita Nelle avulsioni come forse in nessun altro tipo di trauma il trattamento di pronto soccorso fondamentale nel determinare la possibilit di una guarigione dell e lemento avulso In uno studio retrospettivo da noi condotto presso l OGE su 25 denti avulsi trattati presso il PSOGE in un periodo di 3 anni con diversi protocolli e con un follow up di 1 4 aa abbiamo registrato una sopravvivenza del 85 in 314 linea con altri studi clinici presenti in letteratura Mackie 1996 fattori pi impor tanti nel determinare il successo sono risultati essere 1 la durata dello splintaggio abbiamo riscontrato in accordo con i dati pre senti in letteratura una maggiore incidenza di riassorbimento quando lo splin taggio si protraeva oltre le quattro settimane 2 Il tempo di permanenza extraalveolare e le modalit di conservazione dello stesso Tutto il trattamento delle avulsioni dentarie ruota su tre punti 1 trattamento pre reimpianto del dente e dell alveolo 2 splintaggio dell elemento reimpiantato 3 trattamento endodon
258. enuto un valore medio di 0 79 0 08 L ISS e la Ps dei pazienti deceduti sono stati significativamente diversi da quelli dei sopravvissuti tab 1 In 6 decedu ti selezionati per una Ps all ingresso elevata gt 25 applicando indicatori oggettivi di appropriatezza si sono riscontrati errori procedurali e nelle tempistiche Tali decessi corrispondenti al 7 40 del totale rappresentano la percentuale di morti giudicate evitabili Tale dato analogo a quello dei siste mi pi evoluti rappresenta un notevole miglioramento rispetto a quanto precedentemente indicato in Italia 9 Inoltre si osservata una progressio ne in positivo dei risultati nel tempo con una riduzione della mortalit genera le dal 18 81 nei primi sei mesi dopo l apertura del Centro all 11 8 degli ulti mi 100 casi trattati 383 Conclusioni Il trauma maggiore fa parte delle patologie ad alta complessit i cui esiti in ter mini di mortalit e disabilit dipendono fortemente dal fattore tempo e dalla integrazione in rete di tutti i professionisti che intervengono nel processo assisten ziale dal territorio all Ospedale sino alle strutture di riabilitazione In Italia sono nati spontaneamente su iniziativa di alcuni Sanitari ed Amministratori alcuni modelli di SIAT Attualmente un Trauma Team con varie modalit organizzative attivo presso il CTO di Torino Il Niguarda di Milano l Ospedale di Parma il Maggiore di Bologna il Bufalini di Cesen
259. enza Sulla base degli accertamenti e delle informazioni riportate sulla scheda psichia trica esprime giudizio di a idoneit qualora sussistano equilibrio psico emozionale compenso del qua dro patologico da almeno un anno e assenza di rallentamento psico moto rio di grado medio grave La durata della validit varia a seconda delle caratteristiche del soggetto e comunque non supera due anni finch il paziente in trattamento farmacologico b inidoneit temporanea in tutti gli altri casi Quando come spesso accade coesistono altre patologie la C M L effettua la valutazione globale del caso ed esprime il giudizio sulla base dell esame clinico e dei rilievi diagnostici Tale modalit di intervento si rivelata efficace poich ha consentito una rile vazione omogenea e qualificata degli elementi utili per il giudizio di idoneitd ini doneit ha esonerato gli psichiatri che oprano nell ambito dell assistenza da compiti fiscali che potrebbero inficiare il rapporto terapeutico con i propri assi stiti ha fornito alla CML le prove documentali necessarie ai fini della corretta valutazione di ogni singolo caso nell interesse del singolo e della collettivit 496 Allegato A SCHEDA PERLA CONSULENZA PSICHIATRICA DATI ANAGRAFICI Persona seguita dal servizio pubblico Clinica universitaria Privato Persona non in cura ULTIMO EPISODIO DI SCOMPENSO IMPORTANTE ULTIMO RICOVERO PER MOTIVI PSICHIATRICI
260. enza di segni o sintomi di malattia cardiovascolare Anamnesi positiva e o presenza di segni o sintomi di malattia cardiovascolare Opportuna una valutazione delle condizioni cardiocircolatorie da parte di un Cardiologo Nefropatia diabetica Microalbuminuria Nefropatia conclamata Durata della validit della patente anni Data IlMedico Diabetologo timbro e firma 469 In effetti per la valutazione in prima istanza occorrono notizie sullo stato di com penso metabolico sulla terapia praticata e sulle eventuali complicanze d orga no presenti nonch l indicazione se il paziente si sottopone a regolari controlli medici Qualora venga accertato un diabete complicato o scompensato i candidati o conducenti verranno inviati alla competente commissione medica locale che valuter l eventuale idoneit alla guida stabilendone altres la data per il suc cessivo controllo In tal caso a seconda delle complicanze la documentazione clinica necessa ria per il rilascio o il rinnovo della patente consiste in e ECG e visita cardiologica e visita oculistica con fundus oculi e campo visivo a 120 in caso di lasertrattamento e eventuale visita neurologica e altri accertamenti adeguati alla valutazione delle eventuali complicanze L intervallo di tempo trascorso il quale necessario rivalutare ai fini medico legali il paziente non dovrebbe essere superiore a 5 anni poich non
261. er Kolk et al 1995 Mc Ivor 1997 Nell essere umano il comportamento adattivo largamente influenzato dal l apprendimento e la capacit di far fronte ad una minaccia sia sul piano psi cologico che biologico funzione delle esperienze pregresse L adolescente si troverebbe quindi particolarmente esposto al trauma dato che manca di esperienza ed ancora in una fase evolutiva in cui non ha potuto apprende re sul piano culturale e consolidare sul piano neurologico risposte efficienti al pericolo 3 Il trauma tra memoria ed oblio Il rapporto tra esperienza traumatica e memo ria paradossale perch da un lato il trauma investe a pieno la coscienza e la segna con una cicatrice spesso indelebile Carbone Spano 1999 Carbone 2003 dall altro lato non essendo stato n elaborato n rimosso non pu essere neppure ricordato nel senso proprio del termine De Vito Pellizzari 1995 e permane nella coscienza come un corpo incluso Freud 1916 Vivere con il trauma significa essere esposti al suo continuo bussare alla porta attraverso memorie intrusive tipiche quali flashback incubi pen sieri angosciosi e impulsi Tenere a bada questo continuo ritorno che inter ferisce con il normale flusso della coscienza comporta una restrizione peno sa degli investimenti affettivi e cognitivi ed un grave disturbo della capacit di ricordare rappresentare simbolizzare e narrare Varvin 1999 Gli adolescenti anche rispetto a ques
262. era costituito da una passeg giata in piano giornaliera di almeno 2 chilometri possiamo affermare che entrambi i protocolli riabilitativi da noi valutati in questa sede permettono un ritorno alla massima capacit funzionale senza necessit di ricorrere a richia 428 mi fisioterapici Il mantenimento di uno stile di vita appena sufficientemente attivo da non essere sedentario in grado non solo di mantenere i progressi conseguiti durante la riabilitazione ma addirittura di incrementarli da notare che un paziente che per motivi clinici non aveva potuto mantenere uno stile di vita attivo si comunque ripresentato al controllo a 6 mesi ed ha mostrato un netto peggioramento di tutti i parametri valutati Sostanzialmente possiamo affermare che entrambi i protocolli riabilitativi esami nati permettono il raggiungimento del massimo livello di autonomia funzionale gi dopo 6 mesi dalla dimissione Tuttavia il percorso riabilitativo del gruppo A esaminato in questo studio permette un significativo abbattimento dei tempi di degenza e dei relativi costi di ricovero Efficacia del test di misura della MVC Per valutare in modo corretto gli effetti della riabilitazione necessario avvaler si di metodi di misura facilmente ripetibili dai costi contenuti e che prevedono facilit e rapidit di esecuzione nonch basso impegno fisico da parte del sog getto esaminato Se poi tali metodi risultano correlati con le abilit motorie del
263. erizzata da parestesie o difetti della sensibilit modesti 470 e di media entit la neuropatia con severo deficit sensitivo degli arti inferiori complicato da ulcere neuropatiche e infezioni recidivanti e di severa entit la neuropatia motoria con deficit funzionale che si manife sti clinicamente con l impossibilit di mantenere la stazione eretta sulle punte e sui talloni e la neuropatia con disturbi della sensibilit profonda che si manifestino clinicamente con un segno di Romberg positivo cio con oscil lazioni che provochino lo spostamento della base di appoggio In caso di complicanze cardiovascolari la valutazione va eventualmente effet tuata dal Cardiologo e o da altri consulenti specialisti qualora necessario in caso siano associate ipertensione arteriosa cardiopatia ischemica micro macroangiopatia diabetica ed semplificata in presenza di relazione cardio logica che tiene conto della classificazione NYHA Per la valutazione delle complicanze renali richiesta relazione nefrologica Quindi nessuna preclusione d ufficio o discriminazione dei pazienti diabetici ma una reale presa d atto della problematica e una attiva collaborazione con le associazioni ed i loro consulenti diabetologi nella migliore gestione anche dei singoli casi 471 Guida e alcol tra XX e XXI secolo nuove regole e nuovi stili di vita di Mario Spinelli e Pasquale D G Conversa Nei pi antichi documenti e nella tradizione orale su usi
264. esso accade nei traumi della strada Non dimentichiamoci allora che la cura migliore la prevenzione prudenza e buonsenso associate ad una grande attenzione alle norme stradali possono sul serio fare il miracolo 434 Adolescenti incidenti e disturbo post traumatico da stress di Paola Carbone Dopo I incidente Quando un ragazzo ha un incidente l attenzione di medici e familiari si distoglie dai comportamenti pi o meno spericolati che l hanno causato e si concentra sugli effetti concreti dell evento tutte le cure mirano alla riparazione del danno somatico ma questo obbiettivo ovviamente prioritario esclude quasi sempre dalla scena la valutazione delle dinamiche psicologiche che hanno prodotto l incidente o che ne conseguono Carbone 2003 Alla scienza medica viene affidato il compito miracoloso di riportare tutto come prima prima di quell attimo di spadataggine o di sfida in cui l incidente avve nuto In realt questo miracolo non pu avvenire e anche nei casi in cui il pazien te viene dichiarato clinicamente guarito le cose non tornano mai come erano un trauma lascia sempre il suo segno e una cicatrice sia psichica che somati ca permane come dolorosa memoria dell effrazione violenta Brunelli 2003 Le tracce somatiche delle memorie tramautiche dolori pi o meno ricorrenti piccole o meno piccole limitazioni funzionali sono soggettivamente percepi bili e ben note alla medicina
265. etc In cosa consiste il test Il test consiste nel cercare di seguire una curva di riferimento disegnata sullo schermo con un cursore mosso dal comando dell acceleratore All attivazione del test con tre livelli di difficolt che possono essere selezionati vengono attivati ed illuminati sia il tachimetro che il contagiri ed possibile udire il rumore del motore riprodotto elettronicamente il volume pu essere regolato agendo su un apposita manopola posta sulla plancia Durata del test 20 secondi 528 3 Test di forza sul comando freno Obiettivo del test L obiettivo verificare la forza residua disponibile del candidato per azionare il comando del freno utilizzando il comando principale pedale o in alternativa altri comandi disponibili monoleva sinistra o destra La durata di 20 secondi permette di verificare anche il tono muscolare del candidato In cosa consiste il test Il test consiste nell azionare il comando del freno con la maggior forza possibile per tutta la durata del test 5 secondi 4 Test di reazione a stimolo acustico Obiettivo del test L obiettivo verificare il tempo di reazione e di azione del candidato ad uno sti molo acustico utilizzando il comando dell acceleratore e del freno rilascio del l acceleratore tempo di reazione azionamento del freno tempo di azione In cosa consiste il test Il test consiste nel raggiungere la velocit di circa 50 Km h agendo sul coman do dell acceleratore t
266. etere vescicale ha una funzione sia diagnostica per la ricerca di ematuria sia di controllo del reintegro volemico permetten do la misurazione dell out put urinario che nell adulto dovrebbe essere di almeno 0 5 ml kg h cio di circa 35 ml h in un individuo di 70kg Anche que sta manovra rischiosa se il paziente ha subito una rottura dell uretra per una frattura di bacino Questa va sospettata se vi perdita di sangue dal meato uretrale se esistono ematomi della regione perineale se all esplorazione ret tale la prostata sia risalita e poi confermata con una uretrografia retrograda In questo caso il cateterismo vescicale dovr essere eseguita attraverso una epicistostomia Esami radiologici A Rx torace Obbligatorio nel traumatizzato grave Da effettuare al letto del paziente nella sala anti shock Oltre a tutti i dati sulle lesioni della parete tora cicao delle pleure e del parenchima polmonare utili alla stabilizzazione ven tilatoria permette di visualizzare la bolla gastrica o il sondino nasogastrico arrotolato nello stomaco in caso di erniazione del viscere per rottura del dia framma O Rx del bacino in antero posteriore Obbligatorio nel traumatizzato grave Da effettuare al letto del paziente nella sala anti shock Permette la visualizzazio ne delle fratture pelviche fornendo notizie sulla valutazione emodinamica del paziente Le fratture pelviche complesse rappresentano infatti una delle cause pi comuni di ematoma retro
267. ettendo spesso successi terapeutici e qualit della vita In ultimo ma non certo aspetto meno importante il dopo e il poi che ancora spesso sono caratterizzati da esperienze di grande solitudine una realt che rischia di compromettere ulteriormente sia lo stato di salute quanto gli effetti persistenti del trauma L acronimo P A C E invita a riandare al concetto di pace Un concetto che ha subito uno svuotamento semantico e un conseguente impoverimento simbolico e che oggi nella percezione generale si definisce quasi esclusivamente nei suoi termini di opposizione a guerra Si sono infatti andati perdendo i significati costitutivi del concetto di pace che si traduce nella crisi di schemi mentali all interno dei quali collocare esperienze e testimonianze che possono essere definite di pace L etimologia della parola pace consente di recuperare un concetto positivo e allo stesso tempo un indicazione fertile sul piano metodologico per la promo zione di una cultura della pace intesa come valori norme orientamenti com portamenti che ispirano le scelte individuali e collettive Pace deriva dalla radice indoeuropea pag pak che ha come nucleo semanti co il significato di piantare conficcare e quindi stabilire alla base del verbo latino pango pangis pepigi pactum pangere Proprio il participio passato pactum offre una pista importante per concepire la pace nella sua molteplici t di significati e ambiti di realizzazione Pr
268. etti esposti a scoppio dell airbag contro il solo 0 04 degli occupanti non esposti ad airbag Il mecca nismo patogenetico delle abrasioni corneali da attribuire all impatto quindi all azione esercitata dall airbag con trasferimento di energia sul bulbo oculare Sono proprio queste lesioni le pi direttamente connesse con lo scoppio di un 374 airbag il materiale plastico con cui sono costruiti i palloni il maggior responsa bile di questi traumi cornegli Gli Autori inoltre sostengono che indossare occhiali o lenti a contatto e l utilizzo delle cinture di sicurezza non influisce statisticamente sull aumento del rischio di lesioni oculari in caso di scoppio di un airbag L utilizzo corretto delle cinture di sicurezza durante la guida abbinato ad un impianto di protezione dotato di air bag indubbio ridurre il numero di incidenti con esiti fatali secondo gli autori del 41 ma in realt sembrerebbe non modificare radicalmente il numero delle lesioni oculari Gi nel 1996 Duma et al in uno studio su 25 casi avevano eviden ziato che 23 occupanti i quali avevano correttamente allacciato le cinture di sicurezza avevano riportato comunque lesioni oculari certo che la capacit di ridurre la velocit di impatto da parte di una cintura non elimina il rischio di un trauma oculare ma ne pu ridurre l entit In merito all argomento alcuni Autori tedeschi Schrader et al nel 2000 hanno pubblicato i risultati di una loro anali
269. eviso ed Veneto Soligo allocato nel Centro di Riabilitazione di Pieve di Soligo Cdm di Padova Gestito dalla Coop Sociale Centro Servizi Mobilit allocato presso una struttura Pubblica e collabora con la CML Cdm di Pietra Gestito dalla Coop Sociale Livingston allocato all interno della Unit Liguria Ligure Spinale Unipolare della Az Ospedaliera Cdm di Reggio Gestito dalla Coop Sociale All Mobility allocato in una struttura propria e Emila Emila collabora con la CML e con la Riabilitazione della ASL di Correggio e con il Romagna Centro di Riabilitazione Cardinal Ferrari Cdm di Rimini Gestito dalla Coop Luce Sul Mare allocato all interno della struttura di riabilitazione della stessa Coop E collabora con la CML di Rimini Cdm di Budrio Gestito dal Personale del Centro Protesi Inail allocato nel Centro stesso Cdm di Firenze Gestito dalla Coop Sociale 2001 collabora con la CML ed allocato Toscana presso la struttura della Medicina Legale della Asl Cdm di Roma Gestito dalla Coop Sociale Emmei allocato presso una struttura propria Lazio Cdm diTerni Gestito dal Centro per l Autonomia collabora con la CML ed allocato Umbria nel Centro stesso Cdm di Salerno Gestito dalla Ass Anda allocato presso una struttura della Provincia Cdm di Udine Centro di Riabilitazione Gervasutte Asl CML Friuli Venezia Giulia 525 Centri di Mobilit che stanno per essere riallocati
270. evitazione culturale ed etica nella nostra societ fermare la strage stradale non pu essere frutto di un azione estempo ranea ma piuttosto il risultato di un cambiamento che si compie nel tempo prima di tutto dentro di noi e che ci porta a vivere in maniera equilibrata il rap porto con l altro dopo averne riconosciuto il valore a sentirci responsabili delle nostre azioni a maturare la disponibilit alla gestione politica partecipata per ridurre al potere il rischio di non essere a servizio del bene comune a creare sinergie a livello centrale e periferico per diffondere orientamenti unitari e rea lizzare nel territorio interventi coordinati ed integrati per raggiungere l obiettivo di prevenire l incidente stradale 557 Non possiamo fermare la strage se i comportamenti come avviene oggi si ispira no ai falsi miti del consumismo del tutto e subito del vietato vietare della libert senza limiti se tra le istituzioni non ci sono obiettivi realmente condivisi e ciascuno rema in direzioni contrastanti Ad esempio la stessa scuola non potr assicurare un cambiamento se le sue proposte educative non trovano nella societ condi zioni favorevoli per affermarsi il giovane sa che ci che apprende a scuola serve solo per la scuola poich nella societ vigono altri stili di comportamento veico lati specialmente dai mass media ed i controlli sono inadeguati N possiamo pensare che la strage riguardi gli altri poich tutti siam
271. ferite penetranti La rottura dell aorta successiva a trauma chiuso causata da una rapida decele razione in senso orizzontale incidente stradale verticale caduta dall alto o da un improvviso aumento di pressione endoluminale schiacciamento Il cuore e l arco aortico hanno una relativa mobilit rispetto all aorta discenden te saldamente fissata alle vertebre toraciche Al verificarsi di una rapida dece lerazione in corso di trauma chiuso del torace il cuore e l arco si spostano repentinamente in avanti o lateralmente mentre l aorta discendente resta ferma Nel punto di unione tra parte fissa e parte mobile dell aorta la parte dis tale dell arco istmo aortico si generano importanti forze di taglio shear forces che provocano la transezione delle tuniche della parete aortica quando viene superata la sua resistenza elastica In oltre 80 dei casi la lesione mortale sul luogo dell evento o comunque entro la prima ora per dissanguamento nello spazio pleurico sinistro La sopravvivenza del paziente dipende dalla formazione di un ematoma periaortico contenuto temporaneamente dai tessuti circostan ti l aorta dalla pleura parietale e dalla fascia prevertebrale Questo pu per mettere al ferito di raggiungere vivo l ospedale La transezione aortica da dece lerazione interessa in modo caratteristico la parete del vaso dall interno all e sterno per cui anche nei casi di lacerazione quasi completa con risparmio del l avventiz
272. ficolt di diagnosticare il DPTS in adolescenza la vulnerabilit agli stres sor risulta molto elevata Carbone Cimino 2001 Perch cos elevata la vulnerabilt in adolescenza giovani devono fronteggiare in tempo breve importanti cambiamenti psichici e somatici in questa fase dello sviluppo cos critica anche le semplici difficol t della vita una delusione sentimentale un insuccesso scolastico possono assumere il senso di traumi violenti e destabilizzanti A partire dalle caratteristiche specifiche dell adolescenza descriver la psico dinamica del trauma secondo tre assi 1 Il trauma tra mondo interno e mondo esterno L adolescente si trova in una condizione di particolare permeabilit a ci che avviene nel suo ambiente sta infatti spogliandosi della funzione protettiva sostenuta dai genitori nel corso dell infanzia ma non ha ancora conquistato un assetto identitario sta bile e questo lo rende pi indifeso e sensibile agli eventi stressanti Quando il trauma si produce in questa fase delicata gli effetti sono partico larmente gravi ci che viene danneggiato non una singola funzione ma pi globalmente viene travolto il senso di s e la fiducia negli altri infatti il trauma comporta una cancellazione del legame empatico con l altro il crol lo della fiducia in una diade esterna empatica Lamb Podell 1995 e in adolescenza questo produce l immediata perdita di comunicazione con l al
273. forme e per ognuna delle sottoforme es paraplegia D1 piut tosto che D12 emiplegia dx piuttosto che sx la tecnologia ha messo a disposi zione meccanismi che permettono di condurre un veicolo Da un punto di vista funzionale possiamo tentare di accorpare le varie disabili t in tre gruppi ben distinti non dimenticando che esistono forme di disabilit talmente peculiari che possono dirsi uniche Questi gruppi sono 1 Disabilit che coinvolgono nella sua funzione motoria un singolo arto 2 Disabilit miste che colpiscono funzioni diverse sia negli arti superiori che in quelli inferiori 3 Disabilit che interessano o esclusivamente gli arti inferiori o esclusivamente gli arti superiori 4 Disabilit che interessano tutti e quattro gli arti Ma quali sono i supporti tecnologici che permettono ad una persona disabile di condurre un veicolo in normale commercio supporti tecnologici pi comune mente detti Adattamenti sono Approvati dopo essere stati sottoposti ad una serie di verifiche dal Ministero delle Infrastrutture e Trasporti su proposta delle Societ che li producono Questi adattamenti corrispondono ai nuovi Codici Comunitari e sono segnalati sulle nuove patenti card previste dalle nor mative della Unione Europea 502 L attuale situazione dei Dispositivi per la guida approvati prevede specifiche tecnologie per le singole funzioni della vettura Per esempio ci sono 14 sistemi chiamati Serv
274. ggior causa di morte In genere le lesioni sono meno gravi nel guidatore che di solito percepi sce prima quanto sta per accadere ed in qualche modo cerca di ripararsi magari aggrappandosi al volante rispetto ai passeggeri Il posto pi pericoloso della vettura quello anteriore accanto al guidatore denominato death seat dagli autori anglosassoni e posto della suocera dall automobilista italia no passeggeri posteriori sono in genere pi protetti dallo schienale dei sedili anteriori per possono riportare traumi cranio facciali per urto contro il tettuc cio o il finestrino laterale frequente anche la proiezione fuori dall abitacolo con lesioni da caduta Dai pi recenti dati statistici risulta che in circa 2 3 dei casi la morte provocata da traumi all addome ed al torace ed in 1 3 dei casi da lesioni del cranio L uso di sempre pi avanzati sistemi tecnologici finalizzati alla sicurezza ha consentito di ridurre drasticamente la percentuale di decessi per trauma cranico che fino a pochi anni fa era di circa il 50 Per ridurre l in cidenza e la severit dei traumi negli incidenti automobilistici tutti i passeggeri devono indossare correttamente la cintura di sicurezza L esatto posizionamen to della fascia obliqua della cintura di sicurezza evita l urto della testa contro il volante il cruscotto o l airbag L airbag in caso di urto senza cintura di sicurez za si comporta come un vero e proprio corpo contun
275. gi F Istituto Superiore della Sanit 23 VAN DER KOLK B A GREENBERG M S Bovyp H 1995 Inescapable shock neurotransmitter and addictions to trauma towards a psychobiology of post traumatic stress Biological Psychiatry 20 pp 314 325 24 VARVIN S 1999 Esperienze traumatiche estreme Rivista di Psicoanalisi XLV 4 pp 799 816 25 WRIGHT BERTON M StABB S A 1996 Exposure to violence and post traumatic stress disor der in urban adolescents Adolescence 31 122 pp 489 498 26 YuLe W 1992 Post traumatic stress disorder in child survivors of shipping disasters The sinking of the Jupiter Psychotherapy and Psychosomatics 57 pp 200 205 27 Yute W 2000 Disturbo post traumatico da stress aspetti clinici e terapia McGraw Hill 439 Lo stress post traumatico negli operatori del soccorso l intervento dei Vigili del Fuoco negli incidenti stradali di Pierangelo Sardi Nello studio del Post Traumatic Stress Disorder il caso dei vigili del fuoco ha avuto molte trattazioni in articoli specifici anche riassunte in appositi manuali Nel singolo evento la percentuale dei vigili del fuoco che riporta un tipico PTSD risulta di solito notevolmente inferiore alla percentuale relativa alla popolazione casualmente coinvolta nello stesso evento traumatico Ad esempio dopo l at tentato di Oklahoma City mentre una su cinque delle persone coinvolte fu colpita da PTSD solo uno su dieci dei vigili del fuoco interve
276. giamenti e della qualit di vita dei traumatizzati cranici e del loro contesto di riferimento in chiave sociologica e interdisciplinare potrebbe infatti rappresentare un ulteriore approfondimento dei risultati della ricerca 397 acquisiti a livello epidemiologico e neuropsicologico Aspetti specifici relati alla qualit di vita quali ad esempio la situazione abitativa il grado di indipenden za le attivit nella vita quotidiana e nel tempo libero la vita di relazione e le atti vit sociali il grado di soddisfazione sulla propria condizione attuale e sulle aspettative future rappresenta un punto di partenza e di confluenza tra le metodologie quantitative e quelle qualitative elaborate dalla ricerca azione e dalla ricerca partecipata che gi hanno avuto successo ad es nelle esperien ze di progettazione urbana Citt Sane e Agenda 21 e in uno studio condotto dal Canadian Policy Research Networks 2001 Queste esperienze hanno messo in luce come l accessibilit a risorse e opportunit la sicurezza e il controllo per sonale la disponibilit di prestazioni e servizi incidono fortemente sul re inseri mento sociale La specificit del sociologo e dell antropologo risiede dunque nell importanza data al quotidiano e nel fatto che le pratiche culturali della vita di ogni giorno possono essere apprese soltanto sul campo laddove possibile comprendere quegli aspetti culturali che sono radicati nei gesti pi elementari delle per
277. gua rigione e evitare in tutti i modi processi di spersonalizzazione del malato avendo dun que come prospettiva prioritaria la centralit della persona umana global mente assunta Cura Il processo terapeutico del traumatizzato competenza specifica del sistema medico in tutti i suoi saperi specifici e professionalit coinvolti Si tratta di inter venti ad altissima specializzazione volti alla riabilitazione totale o parziale quan do possibili AI di la degli stretti confini degli episodi clinici acuti l evento guari gione in stretta connessione con tutta un altra serie di fattori che hanno al centro concetti globali di assistenza cura e prevenzione nell ottica della promo zione e sviluppo della cultura della salute attraverso un processo strategico di riorientamento dei servizi socio sanitari Un passaggio fondamentale dovrebbe riguardare una nuova cornice nella quale leggere la vasta gamma di servizi di diagnosi e cura a livello medico e chi rurgico Tale cornice deve comprendere un miglioramento della qualit dei ser vizi il benessere dei pazienti dei loro parenti e del personale focalizzando in sin tesi l impegno di tutti per la promozione della salute con un approccio olistico Dall evento malattia alla promozione della salute e viceversa questo il percor so auspicato dalle Reti Ospedaliere per la Promozione della Salute attraverso lo sviluppo di strategie obiettivi strutture e attivit orientate alla promoz
278. gurazione standard Ed proprio la formazione del giudizio di idoneit alla guida il momento carat terizzante per le patenti rilasciate alle persone disabili e presuppone una forte integrazione tra le competenze sanitarie e tecniche che si concretizza in tutta la fase di formazione del giudizio stesso Infatti la valutazione medica finalizzata alla valutazione delle minorazioni e della loro possibile evoluzione delle capacit residue in relazione alla guida dei veicoli non pu prescindere dalla conoscenza tecnica dei diversi tipi di veicoli e dei dispositivi di adattamento dei comandi che possano vicariare o assistere le funzioni compromesse D altra parte le stesse norme in materia di patenti di guida per la mancanza di standard di riferimento di parametri e di strumenti di valutazione nella guida dei veicoli stabiliscono un limite alla sola valutazione medica nel momento in cui prevedono nell ambito della formazione del giudizio di idoneit una prova pratica di guida Nelle pagine seguenti al fine di evidenziare concretamente i diversi aspetti con nessi al rilascio delle patenti di guida alle persone disabili sono riportate le pro cedure richieste per il conseguimento la conferma di validit e la revisione della patente di guida speciale e un richiamo dei criteri perla selezione degli adatta menti e la loro annotazione sulle patenti 513 La patente di guida della categoria speciale La patente di guida speciale alla pa
279. h Associated Disorders e che sono relativi all interessamento dei nervi che passano attraverso i gangli spinali cervicali Tale sintomatologia a gravit AIS 1 si manifesta infatti in que gli automobilisti che hanno subito un colpo di frusta in seguito a tamponamen to 5 6l Il movimento di iperflessione della testa prodotto da un forza di 300 N provoca un aumento della pressione endocranica di 10 15 mmHg e una pressione a livello di C6 e di T1 di 80 90 mmHg La violenta estensione della testa prodotta da una forza di 600 N con poggiate sta posizionato a 10 cm di distanza provoca una pressione di 50 mmHg a livello di C4 senza poggiatesta allo stesso livello la pressione sar di 140 mmHg L assenza di alterazioni delle vertebre dei legamenti e dei dischi intervertebrali dopo l iperestensione prodotta sperimentalmente dimostra che l interessamen to di ogni singolo elemento vertebra legamento disco ascrivibile nel range del movimento fisiologico Quindi plausibile che le lesioni dei gangli spinali sono causate dall aumento transitorio della pressione endorachidea pi che dalla deformazione del canale vertebrale 9 Il volume interno del canale spinale aumenta con la flessione e diminuisce con l estensione del collo Tutti i tessuti e i fluidi interni al canale spinale sono virtualmente incompressibili Ci significa che il trasporto dei fluidi durante i movimenti di flessione e di estensione da e verso il canale spinal
280. i La patente di guida non deve essere rilasciata n confermata ai candidati o conducenti colpiti da un affezione car diovascolare ritenuta incompatibile con la sicurezza della guida Nei casi dubbi ovvero quando trattasi di affezioni cardiovascolari corrette da apposite protesi il giudizio di idoneit verr espresso dalla commissione medica locale che pu avvalersi della consulenza di uno specialista appartenente alle strutture pubbliche La commissione medica locale terr nel debito conto i rischi o pericoli addizionali connessi con la guida di veicoli conducibili con le patenti delle categorie C D E indispensabile cos come per le altre affezioni che possono compromettere la guida che la valutazione ed il giudizio sull idoneit per i portatori di malattie cardiocircolatorie sia multifattoriale e preveda la possibilit di ricorrere a consu lenza cardiologica qualora si rendesse necessario Infatti le affezioni cardiocir colatorie di maggior riscontro nella pratica medico legale presso le CML sono fondamentalmente e Valvulopatie e Insufficienze coronariche e Ipertensione arteriosa e Aritmie e Cardiomiopatie Si intuisce pertanto quanto possa essere rilevante poter contare sul contributo di uno specialista che possa considerare con il dovuto scrupolo le sfumature di pregiudizio imputabili ai diversi stati patologici Tale contributo diventa poi tanto pi determinante quanto maggiori sono le lacune document
281. i frequente se con l asse dell osso fa un angolo vicino ai 45 si ha la frattura a becco di flauto 3 longitudinale rarissima si osserva sulle ossa corte e piatte 4 spiroide 5 alinee multiple cio aT a V a X aK frammenti possono rimanere accostati se il periostio integro o se l osso appaiato a quello rotto rimane intatto e non si lussa Ma si pu avere spostamento dei frammenti primitivo se dipende dalla violen za e direzione dell agente vulnerante secondario se dovuto a movimenti o scosse successive al peso dell arto a contrazioni muscolari Lo spostamento pu essere 1 trasversale ad latus secondo lo spessore dell osso 2 angolare ad axem il pi grave perch devia l osso dalla direzione normale 3 perrotazione secondo la circonferenza ad peripheriam 4 nel senso della lunghezza ad longitudinem e allora si ha allontanamento cum distractione oppure penetrazione cum contractione Frattura cum contractione pure accavallamento in cui si ha la combinazione di uno spostamento nel senso della lunghezza con uno nel senso dello spessore La lesione che frattura l osso interessa anche i tessuti vicini periostio muscoli vasi nervi si chiama focolaio di frattura l insieme delle parti colpite dal trauma che hanno per centro la frattura ossea Se i tegumenti rimangono integri la frattura si dice chiusa semplice se sono rotti si chiama esposta complicata Sintomi A Sogge
282. i protocolli valutativi Atti 1 Congresso Nazionale del CO M L A S Le linee guida della Medicina Legale per il cittadino per sona assistita al centro dei percorsi assistenziali La responsabilit professionale nel SSN gestione e prevenzione dei conflitti Riccione 14 16 marzo 2002 25 Taggi F L alcol come fattore di rischio negli incidenti stradali gravi e mortali in Noventa A Alcool e guida Diagnostica legislazione e prevenzione Gorle Bergamo 1998 26 Taggi F a cura di Aspetti sanitari della sicurezza stradale Progetto Datis Il rappor to Istituto Superiore di Sanit Roma 2003 482 Tossicodipendenza e guida normativa italiana e prospettive europee di Mario Spinelli e Anna Maria Morena ll termine droga probabilmente deriva dall olandese drog secca cosa secca e si intende una sostanza vegetale secca aromatica che serve a dare maggior sapore alle bevande o al cibo cannella noce moscata pepe vani glia il garofano ecc Lessioco Universale Italiano Nel lingraggio comune con il termine droga si intende una sostanza di origine vegetale o sintetizzata chimi camente capace di provocare modificazioni pi o meno temporanee e dan nose sull equilibrio psico fisico di chi le assume rientrano fra le droghe gli stupe facenti gli allucinogeni i barbiturici gli psicostimolanti Provocano una altera zione delle funzioni biologiche dell organismo modificando al contempo il
283. i 6 milioni di italiani interessati i parenti pi stretti del milione di morti e inva lidi persone che hanno ora dai 30 ai 60 anni di et Senza contare i ferimen ti pi o meno gravi che hanno lasciato un segno nel corpo e nell anima dalle 300 000 alle 500 000 persone tutti gli anni Altre 9 15 milioni di persone diretta mente toccate dall incidentalit stradale Oltre 3 000 giovani 600 tra il venerd notte e la domenica mattina tra i 15 e 29 anni muoiono ogni anno a causa di incidente stradale che la prima causa di morte in questa fascia di et Ogni anno perdono la vita a causa di incidente stradale oltre 2200 donne 150 bambini sotto i 10 anni 1000 pedoni quasi 3000 ciclomotoristi 2700 sono i morti per incidente stradale in itinera Dal dopoguerra ad oggi sono morti in Italia circa 400 000 persone E come se fossero scomparsi gli abitanti di Varese Mantova Reggio Emilia Siena e Cosenza messi insieme E nell ulti mo decennio come se tutti gli abitanti di Venezia fossero diventati improvvi samente invalidi gravi in carrozzella Possiamo dire quindi che siamo davanti a un fenomeno sociale grave non solo per gli ingenti costi che produce ogni anno oltre 35 miliardi di euro e del tutto sottovalutato da Istituzioni privati e cittadini Gli incidenti sono anche un grave e pesante problema di sanit pubblica che assorbe quasi il 10 della spesa sanitaria oltre che di non quantificabile ed indescrivibile dolor
284. i cardiorespiratorie e metabo liche del paziente Ciononostante esistono dei casi in cui l intervento sull aor ta non differibile stravaso attivo di contrasto all angioTC anuria da oltre 6 ore ischemia ad un arto o incremento massivo dell ematoma mediastinico In questi casi la mortalit pesantemente gravata dei rischi aggiuntivi di un intervento in emergenza Considerazioni conclusive Gli interventi di soccorso e le cure prestate ai traumatizzati gravi della strada con trauma del cuore o rottura dell aorta non sono attualmente ancora in molti casi adeguati alle effettive necessit di assistenza nel rispetto del timing diagnostico terapeutico imposto da queste specifiche lesioni La sopravviven za di questi pazienti dipende spesso da un rapido riconoscimento sul luogo dell evento ed in Pronto Soccorso delle patologie rapidamente letali proprie del trauma maggiore e da un appropriato management specifico delle lesio ni nell ambito del DEA Solo un corretto e tempestivo inquadramento clinico strumentale del ferito nella sala emergenza del Pronto Soccorso consente una diagnosi precoce ed un accesso in tempi brevi in sala operatoria per trattare le lesioni che possono rivelarsi fatali da un momento all altro La complessit delle lesioni coesistenti nei politraumatizzati impone che le cure vengano effettuate nel contesto di DEA di II livello per poter trattare in modo ottimale il ferito in ambito multidisciplinare Trauma Ce
285. i cause di morte trau matica con tre eccezioni parziali tab 2 Parziali perch suicidi e omicidi hanno si un rapporto M F favorevole ai maschi tuttavia un rapporto in aumento ossia per ogni femmina deceduta per que ste cause muoiono ancora pi maschi di quanti ne morivano nel 1969 L altra eccezione quella relativa alle cadute accidentali dove le femmine sono siste maticamente pi dei maschi oggi pi di allora 577 TAB 2 RAPPORTO DI MORTALIT TRA MASCHI E FEMMINE PER GRUPPI DI CAUSE ANNI 1969 2002 E MEDIA DI PERIODO variazione percentuale Causa di morte Rapporto Rapporto Rapporto M F M F 2002 M F 1969 medio 1969 2002 Suicidi 3 40 2 21 2 54 Omicidi 2 40 2 03 4 11 Incidente stradale 3 64 4 03 3 44 Fattori ambientali 1 33 1 85 1 44 Complicanze cure mediche 1 25 1 51 1 38 Cadute accidentali 0 62 0 97 0 66 Avvelenamenti 1 14 1 17 1 50 Annegamenti 3 84 4 77 4 51 Altri incidenti da trasporto 3 66 5 53 3 98 Altri incidenti 1 90 4 78 2 87 Volendo sintetizzare quanto rappresentato in tab 2 ed escludendo la categoria residuale denominata altri incidenti si osservano 3 situazioni distinte e prevalenza di uomini in annegamenti incidenti stradali altri incidenti da tra sporto suicidi omicidi e prevalenza di donne in cadute accidentali e situazione equilibrata in avvelenamenti complicanze cure mediche fattori ambientali Conclusioni
286. i efficacia Sino alla grande mobilitazione dei soccorritori per l attentato delle Torri Gemelle che costato la vita a molti vigili del fuoco newyorchesi il modello che stava preva 1 Cfr ad es l ampia rassegna contenuta nell articolo di P Greg Dean ed altri Counting the cost psycho logical distress in career and auxiliary firefighters in The Australian Journal of Disaters and Trauma Studies ISSN 1174 4707 vol 2003 1 2 descritto da Carol North ed altri nell articolo Coping functioning and adjustment of rescue workers after Oklahoma city bombing in Journal of traumatic stress ISSN 1537 6598 online novembre 2004 441 lendo a livelli quasi monopolistici era quello del cosiddetto debriefing Quasi tutte le persone cui questo tipo di intervento stato offerto lo hanno gradito tanto che le diverse organizzazioni sanitarie americane hanno cominciato a preoccuparsi per i costi Le loro verifiche su vasta scala dell effettiva efficacia successiva di questo tipo di intervento ne hanno ridotto notevolmente le indica zioni specifiche ed hanno consentito di meglio adattare le diverse tecniche alle diverse fattispecie come gi era accaduto per le diverse indicazioni psicotera peutiche da quelle di tipo psicodinamico vagamente corrispondenti al sum menzionato debriefing a quelle di tipo cognitivo comportamentale pi chia ramente confluenti nel cosiddetto Psychological first aid PFA Tutte le tecniche co
287. i feriti senza mai approfon dire le conseguenza a lungo termine che riguardano circa 1 milione di trauma tizzati non soltanto cranici ogni anno Un altro modo di affrontare il problema in termini giornalistici riguarda i risvegli miracolosi senza mai seguire nel tempo la qualit di vita che quei risvegli hanno poi determinato Pur avendo comprensione della necessit di storie a lieto fine che il pubblico e l audience manifestano quotidianamente doloro so per i familiari dei pazienti in coma per i sopravvissuti al coma e per gli opera tori del settore vedere liquidato un problema cos drammatico che meritereb be molta pi attenzione da parte della societ della nostra classe politica e dell informazione stessa Un risveglio miracoloso fa infatti dimenticare le impor tanti carenze che ancora esistono nell assistenza al grave traumatizzato crani co dal primo soccorso al numero insufficiente di centri di riabilitazione specializ zati fino alle insormontabili difficolt del reinserimento sociale di questi giovani Qual infatti il percorso di un traumatizzato cranico grave Una mattina come un altra un giorno come tanti altri esci da casa e invece di ritornare come sem pre arriva una telefonata a casa e l inizia il dramma di un intera famiglia Ore giorni settimane davanti alle porte di una Rianimazione o di una Neurochirurgia Notizie drammatiche raccolte ogni giorno come sentenze di condanne senza poter fare
288. i i benefici di un opera pubblica non equivalgono alle entrate dell erario ma appunto alla somma delle Wtp individuali Se la Wtp collettiva 9 superiore ai pagamenti effettuati dagli individui sotto forma di imposte tickets o altre modalit si avr un beneficio netto per la collettivit Nel caso degli inci denti stradali la Wtp sarebbe pari alla somma che gli individui sono disposti a spendere per ridurre il rischio di morte o di invalidit grazie a misure di preven zione Sul piano pratico la difficolt quella di stabilire concretamente il valore monetario corrispondente alla Wip Al riguardo esistono diverse proposte come il ricorso a mercati paralleli ossia situazioni in cui gli individui si assumono un rischio addizionale di morte ad esempio un lavoro pericoloso a fronte di com pensazioni monetarie incrementi salariali oppure mediante interviste o que stionari rispetto a situazioni ipotetiche Peraltro l espressione in termini monetari dei costi e dei benefici uno dei momenti importanti della valutazione economica solo nell analisi Costi Benefici In altre tecniche quali l analisi Costi Efficacia e Costi Utilit che insieme alla prima costituiscono l approccio Costi Benefici per individuare procedimenti di stima simili nella logica di confronto tra risorse e risultati degli interventi di tute la questo aspetto non assolutamente necessario in queste si ricorre infatti alla moneta solo nella valutazi
289. i i nostri sforzi debbano essere diretti in primo luogo alla prevenzione e cio all evitare gli eventi traumatici poich nulla e nessuno potr mai restituire quanto per disattenzione o per stupidit abbiamo tolto a quella macchina meravigliosa che il nostro corpo 332 traumi complessi del bacino di S Ribaldi S M Calderale A Puzzovio Premessa traumi complessi del bacino sono una condizione clinica impegnativa per inci denza e gravit determinata da un quadro iniziale di grave emorragia e da complicanze settiche tardive in funzione anche delle lesioni associate pari all 80 ed in particolare di quelle addominali osservate nel 15 che raggiun gono circa il 30 nelle lesioni con AIS 4 5 La frequenza delle lesioni complesse costituisce il 9 12 dei traumi del bacino nella realt italiana l analisi dello studio policentrico dei Traumi gravi ed il Registro della nostra istituzione hanno permesso di osservare come questa inci denza sia superiore compresa tra 18 e 32 quando si individui come target pazienti con trauma maggiore 3 L emorragia costituisce la principale condizione di gravit clinica con un qua dro di ipotensione ed instabilit emodinamica nel 20 25 dei casi segni di un e morragia importante e multifattoriale che richiede nel 60 delle lesioni com plesse un infusione massiva Le complicanze settiche costituiscono la priorit tardiva dovute all evoluzione determinate da processi contaminan
290. i inferiori funzionale capacit di deambulare pi di 500 metri senza assistenza terapeutica intesa solo come esercizio nessuna deambulazione Per i pazienti con ASIA impairment B al momento della prima visita stata fatta una differenza prognostica per la deambulazione basata sulla conservazione della sola sensibilit tattile o della sensibilit tattile e dolorifica nella regione perianale pazienti con conservazione della sensibilit tattile e assenza della dolorifica 11 recupera la deambulazione pazienti con conservazione di entrambe le sensibilit 89 la deambulazione Dati clinici Fra gli altri dati clinici da tenere in considerazione di particolare importanza quello della distanza intercorsa dal momento della lesione stato dimostrato che pi dell 80 del recupero neurologico funzionalmente rilevante avviene nei primi 3 6 mesi dalla lesione poi fino ai due anni ci si pu aspettare solo un recu pero minore in particolare nel 90 dei pazienti con tetraplegia completa che dura pi di un mese dalla lesione non si verifica alcun miglioramento Bibliografia 1 Guttman L Spinal cord injuries Comprehensive Management and research Blackwell Scientific Publications Oxford 2 Castellano V Rieducazioni funzionale e riabilitazione del paraplegico In Compendio di Medicina Riabilitativa Editore Formica M Edizioni Mediche Scientifiche Internazionali Roma 1982 3 Pagliacci MC Celani MG Spiz
291. i medici del Ministero della Salute e ispettore medico delle Ferrovie dello Stato e medico militare in servizio permanente effettivo e medico del ruolo professionale dei sanitari della Polizia di Stato e ispettore medico del Ministero del Lavoro e medico del ruolo sanitario del Corpo nazionale dei Vigili del fuoco 1 Ved DM 30 settembre 2003 Disposizioni comunitarie in materia di patenti di guida e recepimen to della direttiva 2000 56 CE 509 L accertamento da tenersi nei gabinetti medici dotati delle attrezzature neces sarie allo scopo finalizzato alla verifica dei requisiti minimi previsti dal regola mento di esecuzione del vigente Codice della strada In tale ambito vanno tenute in particolare considerazione le malattie ed affezioni che escludono o limitano la possibilit del rilascio del certificato di idoneit alla guida Si tratta delle cosiddette malattie invalidanti riportate nell appendice Il titolo IV del citato regolamento e di seguito elencate e Affezioni cardiovascolari e Diabete e Malattie endocrine e Malattie del sistema nervoso e Malattie psichiche e Dipendenza uso abuso di sostanze psicoattive e Malattie del sangue e Malattie dell apparato urogenitale Altri accertamenti riguardano l efficienza degli arti i requisiti visivi e uditivi e per le patenti di categoria C D CE e DE i tempi reazione a stimoli semplici e com plessi luminosi ed acustici In alcuni casi l accertamento
292. i queste indagini di verifica re l uso nei giorni settimane o mesi precedenti il prelievo Nel caso di soggetti che seguono presso il Ser T un ciclo di terapia disassuefa cente con metadone o buprenorfina la commissione acquisisce una certifica zione nella quale sia precisato la data dalla quale il soggetto in carico al Ser T la data di inizio dell attuale ciclo terapeutico il dosaggio iniziale e quello attuale le eventuali ricadute o interruzioni del trattamento gli eventuali altri interventi terapeutici in corso le evoluzioni previste l astensione dall uso di altre sostanze stupefacenti da almeno 6 mesi supportata dell esito dei controlli tossi cologici almeno settimanali effettuati l uso o l abuso di bevande alcoliche PROTOCOLLO VALUTATIVO nel caso vi sia stato uso recente di sostanze stupefa centi la commissione esprime un giudizio di temporanea non idoneit alla guida per un periodo di sei mesi dall ultima assunzione Trascorso tale periodo e previo consenso l interessato sar sottoposto a un prelievo di campioni biolo gici urina e capello o altre formazioni pilifere per la determinazione dei meta bolici delle sostanze stupefacenti EPOCA DI ASSUNZIONE TIPO DI ACCERTAMENTO GIUDIZIO Nei sei mesi precedenti Nessuno NON idoneit temporanea fino a 6 mesi dall ultima assunzione Sospesa da almeno Esame tossicologico su Esito negativo 6 mesi campione urinario e idoneit fino a 6 mesi tricol
293. i questo feno meno l alta frequenza di infezioni urinarie una alterazione della istologia testi colare l ipertermia dei testicoli cambiamenti del profilo ormonale produzione di anticorpi antispermatozoi e ristagno di spermatozoi nei dotti seminali dovuti all aneiaculazione A causa della scarsa qualita del seme le possibilit di pro creare dei mielolesi maschi sono molto basse quindi spesso necessario ricorre re a tecniche di riproduzione assistita che utilizzino gli spermatozoi ottenuti con l elettroeiaculazione e la stimolazione peniena inseminazione intra uterina e fecondazione in vitro Donna Recenti studi dimostrano che le donne con lesione midollare anche con lesio ne midollare completa sono in grado di sperimentare orgasmi che sono indistin guibili per quanto riguarda la descrizione e le risposte fisiologiche aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa a quelle di donne sane Tuttavia la probabilit di ottenere un orgasmo sono significativamente inferiori a quelle di donne sane e l ottenimento della sensazione richiede molto pi tempo Per quanto riguarda la fertilit invece la lesione midollare non sembra influenzare negativamente la possibilit di procreare Le donne con lesione midollare hanno la possibilit di portare avanti senza particolari problemi una gravidanza e di partorire anche spontaneamente La gravidanza pu compor tare ovviamente una serie di difficolt legate all aumento del
294. i spiegarne l eziologia e il decorso Kleinmann 1980 Narrare la malattia vuol dire contestualizzarla rivivere e ricostruire secondo nuove modalit un e sperienza di vita culturalmente forte Le modalit quindi di interiorizzazione e rappresentazione della realt dei trau matizzati cranici e loro familiari le motivazioni nei riguardi di ci che desidera bile perch gli attori sociali non si limitano solo a conoscere desiderano anche servono a ri costruire le esperienze i ricordi attraverso i quali si appren de e si mettono in atto comportamenti secondo schemi culturali e cognitivi che non sono mai statici bens mutevoli Strauss e Quinn 1994 361 Parlare con un individuo uomo o donna giovane 0 anziano che ha avuto un pregresso trauma cranico una questione complessa e delicata che esige una preparazione professionale in primo luogo e un grado di giusto distacco empatico per affrontare un tema cos complesso dove spesso si assiste ad una confusione tra situazioni da cui non c ritorno a quelle in cui logico aspettar si una ripresa del paziente Se da un lato i soggetti usciti da un coma secondario a trauma cranico spesso si trovano a dover affrontare deficit di tipo motorio neuropsicologico e compor tamentale dall altro bisogna tener conto del contesto sociale nel quale alcuni di loro faranno ritorno e con i quali devono fare i conti Di questo contesto fanno parte i familiari pare
295. i suoi veri valori GRAZIE DI CUORE CARLO ti scrivo solo per dirti una cosa GRAZIE grazie di avermi insegnato in un ora e mezza pi cose di 11 anni di scuola Sai pensavo saranno le solite storielle sull importanza del casco che noia 593 ma poi ti ho sentito parlare e da quelle due ore ho imparato molto Ho impara to a credere in me stessa e a cercare in tutti i modi di realizzare i miei sogni di non darmi mai per vinta e che con un semplice gesto un sorriso una parola si pu rendere felice una persona ALESSANDRA Fermarsi solo ad un azione di prevenzione non bastava per Bisogna fare qual cosa anche per il dopo per chi un incidente lo ha fatto e si ritrova a casa dopo la fase ospedaliera a dover re inventare e ri pensare la propria esistenza Nel 1998 stata costituita la Fondazione Alessio Tavecchio onlus che intende realizzare un Centro Polifunzionale Integrato di Accoglienza e Formazione unico nel suo genere un Centro COMPLETO aperto a chiunque nel quale utilizzare lo sport come elemento qualificante per il recupero ed il mantenimento del pro prio benessere Chi si rivolger al Centro sar costantemente supportato e seguito insieme alla famiglia e agli amici proprio per cercare di creare una condizione pi favore vole al recupero mirando a quell unione che davvero fa la forza Il Centro sar dotato di palestre e di piscine per la riabilitazione fisica e la prati ca dello
296. i vale la pena riflettere Nei fatti una consistente parte di soggetti spesso molto giovani portatore di disabilit conseguente ad incidente stradale Molti di loro potranno certo riprendere a guidare un veicolo grazie ai progressi della medicina e della tecnologia che abbiamo appena visto ma non sarebbe meglio se questi progressi fossero utili soltanto ai soggetti sfortunatamente incor si in invalidit per traumi non stradali o per malattie Non sarebbe meglio per tutti guidare in modo pi difensivo onde evitare di usufruire dei miracoli del mondo moderno e diventare conducenti prudenti in seconda battuta Nella vita possono accadere tante cose poco piacevoli per quelle inevitabili poco possiamo fare se non rassegnarci ma per quelle evitabili si pu fare qual cosa talora molto Ed da augurarsi che questo fare per evitare ovvero la prevenzione sia sempre pi fattualizzato nei comportamenti di tutti in partico lare per quel che riguarda i giovani 508 La Commissione medica locale e il Comitato tecnico di Salvatore Napolitano e Pietro Marturano Le norme vigenti in materia di guida dei veicoli a motore al fine di perseguire il principio di salvaguardia della sicurezza della circolazione stradale fissano tra l altro le condizioni minime inderogabili per il rilascio e la conferma della paten te di guida Sono perci stabiliti specifici requisiti concernenti l et minima e massima l ido neit psicofisic
297. ia il paziente raggiunge vivo l ospedale Circa un terzo dei pazienti giunti vivi in ospedale muore entro le prime sei ore se non riceve un adeguato trattamento per la rottura dell ematoma periaortico o a causa di gravi lesioni associate La diagnosi di rottura dell aorta dovrebbe essere fatta precocemente ma in assenza di sintomatologia specifica difficile e anche per questo l ipotesi di lesione dev essere considerata anche in assenza di segni esterni di trauma tora cico inoltre le lesioni extratoraciche gravi possono distrarre l attenzione dei sani tari gi dalle prime fasi del soccorso Rivestono una grande importanza le noti zie che i soccorritori riescono a rilevare sul posto per porre il sospetto diagnosti co gli impatti con decelerazione improvvisa specie se frontali a velocit soste nuta o laterali sono da considerare comunque a rischio Il trattamento del paziente sul luogo dell evento deve essere finalizzato ad otte nere la stabilit respiratoria ed emodinamica sanitari che intervengono sul luogo dell evento devono anche rilevare appena possibile la dinamica dell evento per poter sospettare questa lesione e quindi trasmettere le notizie al personale ospedaliero del Dipartimento d Emergenza importante monitorizzare lo stato emodinamico del ferito e la risposta cardiovascolare alle prime infusioni La dia gnosi di certezza viene posta mediante angio TC spirale aortografia o ecografia trans esofagea dopo esec
298. ia B C e D speciale altres competenza del Comitato tecnico fornire indicazioni alle Commissioni mediche per il rilascio della prevista certificazione di idoneit psico fisica 512 La patente di guida speciale di Salvatore Napolitano Introduzione La mobilit intesa come l insieme degli spostamenti un esigenza strettamen te connessa sia alla possibilit di fruire delle risorse delle strutture e dei servizi pre senti sul territorio sia all esercizio delle diverse attivit lavoro studio tempo libe ro In una realt caratterizzata da una notevole domanda di spostamenti per i diversi motivi la libert di muoversi una misura della qualit della vita In tale contesto assume particolare significato la necessit di garantire alle per sone in condizioni di svantaggio di muoversi autonomamente utilizzando le diverse modalit di trasporto Espressione di autonomia certamente consenti re ad una persona anche con disabilit gravi la guida dei veicoli Il rilascio della patente di guida alle persone con handicap condizionato tal volta dallo stretto legame minorazione adattamenti del veicolo e richiede per ci una notevole sinergia tra le Amministrazioni competenti e gli operatori del settore In altri termini il giudizio di idoneit alla guida pu essere subordinato all esistenza o meno di particolari soluzioni di adattamenti che assicurino un livel lo di sicurezza non inferiore a quello della confi
299. ianca o del tragitto del proiettile foro d usci ta L alterazione emodinamica causata dal tamponamento cardiaco dovuta alla ridotta capacit del cuore destro di accettare sangue preveniente dalle vene cave per l aumento della pressione intrapericardica che normalmente nulla in quanto trattasi di uno spazio virtuale In un primo momento il paziente compensa la diminuzione della gittata sistolica con l aumento della frequenza La pressione differenziale si riduce e pu essere presente polso paradosso calo della sistolica superiore a 10 15 mmHg in inspirazione Il polso paradosso pu essere apprezzato anche valutando la diminuzione o la scomparsa del polso radiale in inspirazione Questo dovuto al fatto che l espansione del letto capil lare polmonare in inspirazione richiede quasi tutto il sangue proveniente dal ventricolo destro ci esita in una diminuzione del precarico e del riempimento del ventricolo sinistro quindi della gittata sistolica La diagnosi clinica per spesso la triade sintomatologica classica di Beck ipo tensione turgore venoso giugulare e toni cardiaci lontani pu non essere pre sente completamente se il paziente ipovolemico le giugulari sono vuote Bisogna mantenere un alto indice di sospetto per questa patologia nei pazienti ipotesi con trauma penetrante del torace soprattutto in presenza di suoni pol monari normali bilateralmente Il trattamento in emergenza consiste nella stabi lizzazione re
300. ica essenzialmente una chirurgia ricostruttiva e riparatrice e cos stata intesa fino a tutto il XIX secolo con il perfezionarsi delle tecniche per si cominci a prestare attenzione anche ai piccoli difetti sia congeniti che legati al naturale passare degli anni Nacque cos la chirurgia plastica estetica In realt non esiste una chiara e netta distinzione tra i due tipi di chirurgia essendo ci sempre anche un aspetto estetico nella chirurgia ricostruttiva e spesso uno ricostruttivo nell estetica Si pu quindi affermare che lo scopo della chirurgia plastica il ripristino dell integrit morfo funzionale di un individuo che sia stata lesa per motivi congeniti traumatici o iatrogeni ossia per esiti di procedimenti terapeutici 431 Possibilit A causa del sempre pi diffuso utilizzo nella nostra societ di auto e soprattut to motoveicoli l aspetto traumatologico divenuto senza dubbio prominente nell ampio capitolo della chirurgia ricostruttiva confrontando le varie casisti che ad esempio in circa il 50 dei casi di ricostruzione degli arti inferiori l etio logia del danno di natura post traumatica fratture esposte soprattutto degli arti con perdita di sostanza di parti molli e nella maggior parte dei casi sono esiti di traumi della strada La maggior parte di questi ultimi e in particolare quelli legati all utilizzo dei mezzi a due ruote sono spesso caratterizzati o
301. icurino nel preminente interesse generale un utilizzo equilibrato di spazi e tempi per la trattazione sistematica ed approfondita e non solo con gli spot del tema della strage stradale nei tempi di maggiore ascolto televisivo affidandolo ad esperti e ad associazioni che hanno diretta esperienza del problema n modificare la gestione dei punti della patente per una ricaduta efficace sui futuri comportamenti di guida non pi artificiose forme di recupero ma dotare la patente di punti a vita che si perdono definitivamente per com portamenti di trasgressione delle norme ed altamente pericolosi per la vita Perdere i punti dovr significare perdere tutte le patenti a vita o dare centralit al traumatizzato per i servizi di pronto soccorso di cura e di riabilitazione con unit operative che coprano in modo adeguato le esigen ze su tutto il territorio nazionale e prevedere per legge i centri per le vittime per consulenza e assistenza legale psicologica e sociosanitaria per alleviare le condizioni di dolore di perdita della salute e di disagio ed attuare cos le garanzie costituzionali la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo ed interesse della collettivit art 32 p riconoscere per legge quanto previsto dalla Costituzione l uguaglianza dei cittadini davanti alla legge art 3 la parit delle parti nel processo art 111 riconoscendo come parte la vittima i diritti
302. iello acceleratore Va segnalato il fatto che da qualche tempo le Commissioni Mediche Locali ne prescrivono sempre meno un sistema che viene abbinato alla leva del freno e Sistemi vari per i comandi di servizio 7 tipi Sono sistemi che permettono di posizionare i comandi di servizio luci tergicri stalli frecce ecc in vari punti all interno dell abitacolo e comunque nella loca zione pi idonea alla fruizione da parte del disabile e Sistemi vari per il freno di stazionamento 5 tipi Nel caso di paralisi dell arto superiore di destra pu essere utile trasferire la leva del freno di stazionamento a sinistra sulla sinistra questa opzione garantita con sufficiente semplicit 505 e Sistemi di guida con gli arti inferiori 2 tipi Grazie a questo sistema anche le persone affette da focomelia o amputati bila terali degli arti superiori possono condurre un autoveicolo In questo caso tutti i comandi principali volante freno acceleratore leva del cambio automatico sono azionati direttamente dagli arti inferiori e Acceleratore elettronico non al volante 2 tipi Si tratta di un nuovo sistema di accelerazione essenzialmente rivolto a chi ha un buon uso degli arti superiori e delle mani Sostituisce il cerchiello al volante e sicuramente si dimostra un adattamento degno di attenzione in quanto per mette di accelerare con la semplice flessione del pollice destro o sinistro Allo stesso tempo questa soluzione non altera l e
303. ima dei 16 anni Tabella 1 Incidenza dell epilessia a seconda dell et GEN ep generalizzate PART e parziali INCIDENCE 100 000 100 80 GEN ESS PART 60 40 20 0 5 10 15 20 30 40 50 60 70 80 AGE From HAUSER W A Epilepsia 33 1992 Si pu stimare che in Italia ci siano approssimativamente 300 000 persone che soffrono di crisi epilettiche e 23 000 nuovi casi anno 453 Crisi epilettiche e sindromi epilettiche L Epilessia una malattia neurologica caratterizzata dal ripetersi nel tempo di crisi epilettiche Le cause che provocano la malattia possono essere molteplici patologie del feto sofferenze peri o neonatali malformazioni cerebrali malattie infiammato rie o infettive del cervello traumi cranici tumori accidenti vascolari cerebrali demenze malattie degenerative etc Negli ultimi anni sono inoltre state indivi duate molte forme a trasmissione genetica Attualmente si ritiene che le Epilessie su base genetica comprendenti quindi sia le forme secondarie a malattie geneticamente trasmesse sia le forme idiopatiche rappresentino il 50 di tutte le Epilessie A seconda dell eziologia e del momento della vita in cui si determinata la lesione cerebrale responsabile dell Epilessia questa pu essere l unico sintomo di malattia o pu associarsi a disturbi neurologici e o mentali che contribuisco no a limitare fin dall inizio o a deteriorare la qualit della vita degli affetti ino
304. ime di reato che spesso coinvolge responsabilit o responsabili silenzi anche delle istituzioni Persone grandi forti insostituibili capaci appunto di ispirarci egregi cose come la costi tuzione in loro memoria di organizzazioni come le nostre In Santa Croce a Firenze si pu ripercorrere con la memoria la lunga strada dei sepolcri l custodi ti e del loro significato simbolico Dante Galilei e Machiavelli Michelangelo ed Alfieri Rossini e Foscolo Il nostro rinascimento la cultura politica quella raffina ta e colta le arti letteratura musica la scienza il risorgimento un lungo per corso di molti secoli all interno del luogo della memoria della nostra identit nazionale e dell universalit della cultura Un luogo importante per noi italiani e non solo Un simbolo nostri cari spesso impegnati in vita in attivit sociali hanno ispirato la costitu zione di organizzazioni come la nostra Operatori del bene comune li abbia mo definiti quanti sanno lottare con coraggio e generosit per un ideale di libert giustizia sociale ecc impegnati per il prossimo attenti agli altri pi che a se stessi generosi e solidali di cui il nostro Paese ha in gran numero Sono per invisibili Perch la solidariet operosa unit degli spiriti una delle pi rilevanti virt ecologiche Pacem in terris Giovanni XXIII la responsabilit l impegno serio e disinteressato nella nostra societ non hanno peso
305. in modo di ridurre i rischi di un nuovo stress chirurgico anche se con maggiore frequenza si preferisce gestire questa situazione con la fissazio ne esterna Nell ambito della prevenzione delle complicanze settiche sono determinanti le 339 manovre di debridement tissutale e l instaurare una precoce nutrizione entrale eventualmente per digiunostomia per mantenere valida la risposta della muco sa intestinale riducendo il rischio di traslocazione batterica La chiusura addominale deve essere fatta il pi precocemente possibile per ridurre i rischi di complicanze ci attuabile nell 85 dei casi Molti AA hanno dimostrato che le complicanze aumentano progressivamente dopo 8 10 giorni di laparostomia ma ci non sempre possibile per la necessit di ritornare sulle lesioni o per l edema delle anse per cui pu essere utile rinviare ad una quinta fase la ricostruzione parietale In questo periodo di gestione dell addome aperto e della sua ricostruzione preferibile utilizzare sistemi con maggiore sicurezza perci abbiamo utilizzato secondo le situazioni cliniche il sistema VAC e la rete di goretex che possibile progressivamente ridurre In ambedue queste metodiche si costituisce progres sivamente una fascia di neoconnettivo aggredibile e con modesta incidenza di complicanze ed aderenze Comunque viene preferita la chiusura successiva dei piani anche al fine di non provocare aree di tensione e di nuovo rischio di infezione secon
306. inelli Per la cocaina di 750 milligrammi per un totale di 5 assunzioni Per l eroina non si devono superare 250 milligrammi cio 10 assunzio ni Per l ecstasy la quantit massima pari a 5 compresse 750 milligrammi cos come per le anfetamine 500 milligrammi Infine non si deve superare l uso di 3 francobolli 0 150 milligrammi per LSD consumatori trovati con quantit non superiori a quella fissate nelle tabelle non verranno puniti con sanzioni penali ma amministrative come il ritiro della paten te di guida o il divieto di usare il motorino Vale la pena ricordare che le quanti t massime consentite sono superiori alle modiche quantit giornaliere stabili te dalla precedente normativa Riportiamo ora in breve alcune note sulla normativa riguardante le droghe in vigore nei vari stati europei La Francia mantiene la penalizzazione per il posses so di sostanze stupefacenti l uso punito con arresto esiste la possibilit di scel ta tra incarcerazione e trattamento di detossificazione Dopo la legge emana ta nel 1999 la polizia procede in modo sistematico ad eseguire test di individua zione di sostanze stupefacenti su conducenti di veicoli coinvolti in incidenti mor tali In ogni caso l automobilista coinvolto in un incidente o che ha commesso un infrazione quali l eccesso di velocit la Mancata osservanza dell obbligo di indossare la cintura di sicurezza o il casco deve sottoporsi al test La guida sotto l inf
307. inviolabili dell uomo art 2 dei quali fa certamente parte il fondamentale diritto di vivere la tutela della salute art 32 la funzione rieducativa della pena art 27 q riequilibrare la riduzione del risarcimento del danno biologico e del danno morale operata dall anno 2000 per favorire le imprese di assicurazioni in danno delle vittime della strada con tabelle di liquidazione del valore mone tario condivise dalle vittime rappresentate da loro esperti r attuare con seriet la recente legge di riforma in materia di incidentalit stra dale per una concreta accelerazione dei procedimenti per la tutela risarci toria per lesioni gravi o gravissime o danni da lutto per i quali prevista l ap plicazione del rito del lavoro s equiparare le vittime da reato colposo a quelle da reato doloso in relazione ad ogni effetto di natura previdenziale o indennitaria stabilire anche corsie preferenziali per l accesso alle carriere del pubblico impiego per gli orfani o le vedove di vittime della strada 562 Riferimenti istituzionali Associazione iscritta nell Anagrafe Unica delle Onlus Agenzia delle Entrate della Direzione Regionale del Lazio iscritta nel Registro Nazionale delle associazioni di promozione sociale legge 383 2000 decreto del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali del 17 09 2003 riconosciuta di comprovata esperienza nel set tore della sicurezza stradale e abilitata a
308. io un acutezza visiva inferiore a un decimo non correggibile con lenti e nell altro occhio un acutezza visiva non inferio re a otto decimi raggiungibile anche con qualsiasi correzione di lenti c coloro che pur non avendo un acutezza visiva pari al minimo prescritto per la patente di guida delle categorie A e B vedi tab 2 posseggono tuttavia un acutezza visiva non inferire a otto decimi complessivi con un minimo di un decimo nell occhio che vede di meno raggiungibile con lenti sferiche posi tive o negative di qualsiasi valore diottrico purch la differenza di rifrazione fra le due lenti non sia superiore alle tre diottrie d coloro che raggiungono limiti di visus prescritti alle precedenti lettere a b e c anche soltanto con l adozione di lenti a contatto Nei casi a e b sono richiesti campo visivo normale e senso cromatico suffi ciente nell occhio superstite o migliore nonch sufficiente visione notturna Mentre nei casi c e d i precedenti requisiti devono essere posseduti in entrambi gli occhi nonch sufficiente visione binoculare Per il conseguimento la conferma di validit o la revisione delle patenti di guida speciali di categoria C e D i requisiti visivi sono gli stessi di quelli previsti per il con seguimento la conferma di validit o la revisione delle patenti di guida di cate goria C e D vedi tab 2 516 Requisiti uditivi art 326 Regolamento di esecuzione del Codice della Strada Possono cons
309. ione dei deficit motori pu ulteriormente com promettere il reinserimento lavorativo e la partecipazione alla vita sociale di questi soggetti Greenspan 1996 Vista la rilevanza sociale della problematica negli ultimi anni ha acquisito sem pre pi importanza il concetto di qualit di vita intendendo con tale termine fare riferimento alla dimensione sociale e culturale del soggetto E all interno di questo quadro teorico che vanno lette le azioni intraprese dall Unione Europea volte a favorire un approccio olistico a tale problematica L interesse comunita rio ha cercato infatti di individuare uno strumento di valutazione della qualit della vita del traumatizzato cranico a breve medio e lungo termine sia nel TCE lieve e moderato che nel TCE grave ancora in fase di definizione In collaborazione con un gruppo internazionale di oltre 10 Paesi di 8 lingue diver se nel 2004 stato avviato il Progetto QOLIBRI Quality of Life in Brain Injury Truelle 2004 Si tratta di un progetto volto a valutare la qualit della vita a seguito di TCE il cui Coordinamento nazionale gestito dalla Fondazione Santa Lucia 89 3 Coordinatrice del progetto la Dott ssa R Formisano Primario Unita Post coma 1 R C C S Fondazione Santa Lucia Di seguito si ritiene utile riportare i Centri italiani che hanno partecipato al Progetto 1 LR C C S Fondazione S Lucia Roma 103 pazienti 2 Ospedale Sacro Cuore Verona 40 pazienti
310. ione della salute Ci significa a acquisire e conseguentemente operare con un attenzione sulla salute con un approccio globale e non solo sui servizi curativi b allargare l interesse della dirigenza ospedaliera e delle strutture della sola diagnosi e terapia agli altri aspetti della salute 3 Cfr La Dichiarazione di Budapest sugli Ospedali per la Promozione della salute 586 principi sopra esposti sono contenuti in documenti internazionali sul Progetto Heatlh Promoting Hospital HPH attraverso Carte Ottawa 1986 dichiarazioni Budapest 1991 raccomandazioni Vienna 1997 Tali documenti nel loro insie me costituiscono un sistema culturale rivolto alle soggettivit che entrano in gioco nelle terapie pi o meno intensive e riguardano in una prospettiva circo lare i pazienti le professionalit mediche e paramediche le comunit a comin ciare dalla rete familiare Estensione nel tempo Con questo termine si vuole fare riferimento ad un aspetto purtroppo spesso sot taciuto sottostimato e conseguentemente lasciato all improvvisazione fino ad essere del tutto trascurato Proprio il caso del trauma mette in evidenza i due momenti spesso lacunosi nella nostra societ da una parte la prevenzione l indifferenza cio nei confronti di tutti quegli elementi che se conosciuti e interiorizzati possono sensibilmente diminuire il rischio del trauma operando un sistema di selezione e regolazione dei comportamenti
311. ione delle effettive capacit di guida ved i capitoli Disabilit e Guida e Simulatori di guida e sicurezza stradale L attivit delle Commissioni mediche locali supportata da un Comitato tecni co istituito con Decreto del Ministro dei trasporti di concerto col Ministro della Salute Il Comitato tecnico ha il compito di fornire alle CML informazioni sul pro gresso tecnico scientifico che ha riflesso sulla guida dei veicoli a motore da parte dei mutilati e minorati fisici 511 II Comitato tecnico stato istituito per la prima volta con decreto del 23 giugno 1988 La composizione stata aggiornata con successivi provvedimenti E composto da rappresentanti dei citati Ministeri da esperti e da rappresen tanti delle associazioni di categorie di persone disabili L attivit istituzionale del Comitato esercitata tra l altro attraverso l emana zione di direttive che costituiscono la base per l individuazione degli adatta menti dei veicoli e per la verifica delle funzionalit delle protesi e delle ortesi da parte delle Commissioni mediche locali nella formulazione del giudizio di idonei t alla guida da parte di persone che presentano minorazioni invalidanti ai fini della guida Con la modifica all art 119 del C d S apportata con D Lgs n 9 2002 che ha consentito il rilascio del Certificato di abilitazione professionale per a guida di taxi e di autovetture adibite a noleggio ai titolari di patente di categor
312. ione i costi relativi a danni alle cose ed assistenza sociale ristrutturazioni abitative reinseri mento lavorativo etc e quelli assicurativi e legali Inoltre riguardo all invalidita data la scarsa disponibilit di dati stata presa in considerazione solo la stima degli invalidi gravi definendo come tali coloro che abbiano riportato una percentuale di invalidit riconosciuta superiore al 10 per cento Tale stima risulta pi consistente in quanto vi concordanza fra gli studi esistenti sui parametri che sono alla sua base 9 Tra i costi diretti sono stati quindi considerati solo quelli di assistenza sanitaria sulla base di quelli di assistenza ospedaliera nell ipotesi che questi rappresentino una proporzione compresa fra il 60 ed il 70 per cento del costo totale di assisten za sanitaria Riguardo al periodo di valutazione stato preso in considerazione il 2000 in quanto i dati di riferimento su cui effettuare la stima sono ormai consolidati La valutazione dei costi ospedalieri di ricovero per incidente stradale pu esse re effettuata secondo l approccio di incidenza per gruppi di iso risorse Sui dati delle SDO relative ai ricoveri ospedalieri per trauma nel corso dell anno 1999 presso Istituti pubblici o privati convenzionati col SSN che sono stati aggregati secondo Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi ROD stato calcolato il costo totale di assistenza ospedaliera sulla base delle tariffe ROD nazionali a va
313. ione motoria e o sensitiva nei segmenti toracico lombare o sacrale del midollo spinale secondari al danno degli elementi neurali all interno del canale spinale Con la paraplegia la funzionalit degli arti superiori risparmiata ma dipendente dal livello di lesione risultano coinvolti il tronco gli arti inferiori e gli organi pelvici Tetraparesi la paralisi incompleta dei quattro arti Paraparesi una paralisi incompleta degli arti inferiori Poich la lesione midollare interrompe totalmente o parzialmente le vie ascen denti e discendenti del midollo ci avr come conseguenza dei deficit motori o sensitivi di diversa natura ed entit sintomi della sindrome midollare variano quindi in relazione al livello ed al tipo di lesione ed anche in relazione ad una corretta riabilitazione e terapia medica Qui sotto sono elencati alcuni sintomi non sempre presenti contemporaneamente e nella stessa misura ogni lesione diversa dalle altre Sintomatologia e Deficit motorio e d ipertonia la conseguenza pi classica della lesione 412 che comporta paralisi e alterazione del tono muscolare spasticit o flaccidi t La spasticit disturbo del tono muscolare che compare dopo il periodo iniziale di shock spinale se la sostanza grigia sotto la lesione stata conserva ta comprende sintomi e segni causati dalla liberazione dei riflessi spinali per perdita del controllo inibitorio sovraspinale e cio spasmi riflessi
314. iratorio e morte La guida sotto gli effetti dell alcol rappresenta il pi potente fattore di rischio nel determinismo degli incidenti stradali gravi ed stata considerata reato fin dal l emanazione del Codice della Strada del 1959 L art 132 Testo Unico delle Norme sulla Circolazione Stradale DPR 15 06 1959 n 393 recitava vietato guidare in stato di ebbrezza in conseguenza dell uso di bevande alcoliche o di sostanze stupefacenti Chiunque guida in stato di ebbrezza punito ove il fatto non costituisca pi grave reato con l arresto fino a sei mesi e con l ammenda da lire 25 000 a lire 100 000 Pur tuttavia solo con la Legge 111 del 1988 venne stabilito il limite legale 0 8 g l al di sopra del quale si era considerati in stato di ebbrezza Nel 1992 vennero emanati il Nuovo Codice della Strada C d S e il Regolamento di esecuzione e di attuazione del Nuovo Codice della Strada attualmente vigenti e che sono stati pi volte rivisitati fino ai giorni nostri art 186 del Codice vietato guidare in stato di ebbrezza in conseguenza dell uso di bevande alcoliche Chiunque guida in stato di ebbrezza punito ove il fatto non costituisca pi grave reato con l arresto fino a un mese e con l ammenda da lire 500 000 a lire 2 000 000 ora da 258 00 a 1 032 00 Euro All accertamento del reato consegue la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente da 15 giorni a 3 mesi ovvero da un mese a sei mesi qu
315. istenza di un quadro emorragico o in casi pi rari viene determinante dalla presenza di lesioni ischemiche o settiche non controllate Il reintervento di depacking non pu essere protratto oltre le 72 h per il rischio di complicanze settiche e va modulato precocemente quando le condizioni fisio logiche siano state raggiunte identificando nei seguenti valori indici di stabilizza zione lattati inferiori a 2 4 BE maggiore di 3 temperatura corporea superiore a 35 PT e APTT inferiore ad 1 25 del normale piastrine superiori a 100 000 Il reintervento quarta fase del damage inizia con un ampio lavaggio che con senta una progressiva rimozione delle pezze senza provocare traumi a visceri e strutture compresse una volta asportate le pezze vengono inviate all esame colturale In caso di ripresa dell emorragia pu essere utile effettuare un imme diato repacking per cui dopo il dominio delle altre sedi si decider sulla possi bilit di attuare una chirurgia definitiva o se protrarre la tecnica di tampona mento In questa fase dell intervento importante esplorare l addome nuova mente per la ricerca di eventuali lesioni misconosciute nel primo tempo ed attuare la terapia definitiva delle lesioni in funzione di procedure compatibili con la situazioni clinica valutando in particolare la sicurezza nella ricostruzione del transito intestinale La eventuale stabilizzazione interna delle fratture del bacino pu essere esegui ta in questa fase
316. istruzione ed una pratica specifiche in questo campo Dopo il primo periodo di formazione universitaria e post universitaria il chirurgo della mano generalmente prosegue esercitando la sua attivit in centri specia lizzati aggiornandosi continuamente con la partecipazione a congressi ed a corsi con periodi di frequenza presso centri altamente qualificati in campo nazionale ed internazionale Il concetto oggi universalmente riconosciuto che la Chirurgia della Mano deve essere fatta da chi la sa fare Questo significa che chi se ne interessa deve necessariamente farlo a tempo pieno una atti vit troppo difficile ed importante per essere solo una parte di altre specialit In Italia da oltre 40 anni esiste la SICM Societ Italiana di Chirurgia della Mano 329 che nel suo ambito raccoglie la maggior parte degli specialisti che operano in questo settore La SICM esercita funzioni di coordinamento controllo aggiorna mento e verifica dal punto di vista scientifico e normativo di quello che acca de in questo campo Nell ultimo anno ad esempio stato portato a termine un lungo e complesso lavoro di censimento e certificazione dei Centri di Chirurgia della Mano operanti in Italia onde poterne verificare l attivit e poterne dare informazione ai pazienti La SICM presente anche con un suo sito internet www SICM it Le patologie della mano coinvolgono statisticamente una vasta parte di popolazione e sono molto spesso altam
317. isturbi della eia culazione L eiaculazione un processo molto complicato che prevede l inter vento di varie strutture e di vari centri nervosi in maniera coordinata ed ordina ta per ottenere la peristalsi necessaria per l emissione del seme e la contrazione muscolare che ne garantisce la propulsione al di fuori del meato uretrale Nei pazienti mielolesi la capacit di eiaculare fortemente ridotta con un range che va dallo 0 al 55 dei casi Media 15 Un fenomeno che si realizza frequen temente quello della eiaculazione retrograda legato alla mancata chiusura 422 del collo vescicale durante la propulsione del seme che ha come conseguen za il passaggio del seme nella vescica invece della sua fuoriuscita Per ovviare ai disturbi dell eiaculazione si utilizzano attualmente due sistemi l elettroeiacula zione in cui si stimola per via rettale la ghiandola prostatica e le vescicole semi nali fino a che non si ottiene l eiaculazione e la stimolazione peniena vibratoria che attraverso la stimolazione del nervo dorsale del pene induce una eiacula zione riflessa Nonostante che quasi tutti i pazienti con lesione midollare siano in grado di eiaculare con le metodiche sopra descritte la capacit procreativa di tali pazienti rimane molto bassa Il motivo nella scarsa qualit del seme eiacu lato che presenta un basso numero di spermatozoi mobili e una bassa percen tuale di mobilit degli spermatozoi Esistono varie possibili cause d
318. iungla di input di cui stato destinatario Emerge in tal modo il contributo personale alla costruzione della propria identi t culturale in quanto nella societ individualizzata non soltanto i rischi cresco no sotto l aspetto quantitativo ma si manifestano anche in forme qualitativa mente nuove di rischio personale collegati alle proprie dinamiche identitarie In che cosa consista quest operazione induttiva facilmente rappresentabile Senz altro i messaggi che la societ lancia non parlano della bellezza del rischio ma in forma continua e coerente presentano la bellezza di automo bili che possono superare i 200 220 Km h che hanno motori potenti tanto da poter effettuare prestazioni eccezionali contro i limiti previsti dalla legge e oltre tutto impraticabili se si tiene conto del traffico e delle carenze strutturali sistema tiche in termini di manutenzione delle strade Il corto circuito alla base dell inci dentalit stradale si realizza proprio in considerazione dei messaggi schizofrenici che la societ emette sia in termini di presenza di contenuti veicolati che in assenza in termini di informazione e formazione specifiche Da una parte dunque produzione in primis e poi la pubblicit di veicoli poten ti che rendono potenti avallando un immaginario culturale della macchina in tal senso dall altra l assenza di serie e continuative campagne di formazione alla cultura della sicurezza stradale Alcuni e
319. ivello c un assistenza simile a quella della Terapia Intensiva e sono presenti molte competenze specialistiche che consentono di affrontare non soltanto le eventuali emergenze ma anche le complesse necessit assistenziali e riabilitative del paziente in coma o nelle fasi di risveglio dal coma Per utilizzare termini scientificamente corretti dopo 3 4 settimane di coma sem pre che ovviamente non ci si risvegli prima tutti i pazienti riaprono gli occhi ma non sempre la riapertura degli occhi significa risveglio dal coma In alcuni casi infatti il paziente riapre gli occhi ma resta incosciente con lo sguar do fisso nel vuoto dal coma passa quindi ad uno stato vegetativo Braakman et al 1988 che una condizione in cui egli recupera la vigilanza apertura degli occhi ma non la coscienza di s e dell ambiente esterno il paziente cio incapace di interagire con l ambiente esterno Sinonimi di questa condizione spesso utilizzati nelle Rianimazioni sono anche i termini dicoma vigile e sindrome apallica Da questa condizione il recupero della coscienza pu essere graduale passando attraverso una condizione di stato di minima coscienza o di minima responsivit American Congress of Rehabilitation Medicine 1995 Giacino et al 1991 stato in cui il paziente diventa in grado di eseguire ordini semplici in manie ra incostante e fluttuante Soltanto in una minoranza di casi 1 2 dei pazienti con trauma cranico grave lo stato vege
320. izzare le fratture della mandibola La terapia prevede oltre alla profilassi antibiotica la riduzione e contenzione della frattura mandibolare o interventi di osteosintesi e cerchiaggio Il trattamen to della frattura del condilo mandibolare di solito consiste nella fissazione inter mascellare In tutti i traumi cranio facciali oltre ai postumi specifici del settore interessato possono esitare danni estetici anche considerevoli tanto che l A M A nel pro tocollo risarcitorio degli esiti delle fratture in questi distretti ha dedicato un inte ro capitolo ai Facial Disorders and or Disfigurements proponendo come prio ritaria chiave di lettura del danno non tanto il quadro clinico e funzionale ma la componente estetica In tutti i casi in cui il danno estetico produce menoma zioni di natura psicologica con possibili ripercussioni sulla vita di relazione biso gner ricorrere alla Chirurgia Plastica estetica e ricostruttiva Per concludere l ampio capitolo dei traumi cranio facciali non va dimenticato di sottolineare l importanza dell apparato stomatognatico nel controllo della postura e quindi come un anomalia dell occlusione definita come il rapporto sia statico che dinamico tra elementi di due arcate dentarie antagoniste suc cessiva al trauma possa determinare l insorgenza di una sintomatologia di tipo vertiginoso Conclusioni Tale breve e sintetico trattato sulla traumatologia ORL vuole essere di sprone ad un appr
321. jury caused by an air bag for a driver wearing eyeglasses Jon J Ophthalmol 1999 43 239 240 377 Modello organizzativo per la cura del trauma in Italia di Osvaldo Chiara Stefania Cimbanassi e Alba Fava Introduzione Il trauma nei Paesi occidentali la terza causa di morte dopo le malattie car diovascolari ed i tumori e la prima causa nella popolazione al di sotto dei 45 anni e poich interessa prevalentemente le fasce di popolazione attiva costi tuisce un enorme costo sociale Inoltre in molti traumatizzati residuano condizio ni invalidanti che aggravano ulteriormente le sequele negative sia sul piano umano che economico per il paziente ed i suoi familiari con notevoli costi socia li 234 In Italia non esiste un modello organizzativo per la cura dei traumatizza ti e spesso i pazienti vengono avviati all Ospedale pi vicino al luogo dell even to indipendentemente dalle risorse disponibili con necessit di frequenti trasfe rimenti secondari ad Ospedali pi attrezzati e prolungamento dei tempi di cura definitiva Viene di seguito presentato il modello organizzativo integrato per la cura del trauma maggiore proposto dal Consiglio Superiore di Sanit ed i risulta ti ottenuti presso l Ospedale Niguarda C Granda di Milano ove tale modello stato in parte realizzato Modello organizzativo Distribuzione temporale dei decessi per trauma La mortalit per evento traumatico riconosce tre picchi successivi di massima incidenza
322. l tre pregiudizi ed ignoranza del problema rendono ancora pi difficile il loro inse rimento nella vita sociale scolastica e lavorativa La diagnosi di Epilessia si basa sul riscontro di crisi epilettiche ripetute Una crisi epilettica un fenomeno improvviso risultato di una scarica parossistica di una porzione pi o meno estesa di neuroni della corteccia cerebrale La fenomeno logia dell episodio pu essere molto varia a seconda della sede e dell estensio ne della scarica corticale Vi sono quindi Epilessie generalizzate nelle quali tutta la corteccia cerebrale viene coinvolta dalle scariche epilettiche ed Epilessie focali dove invece solo una porzione limitata della corteccia cerebrale responsabile delle scariche Le Epilessie generalizzate e focali a loro volta si divi dono in idiopatiche cio senza una causa strutturale apparente spesso su base genetica e secondarie cio con una lesione cerebrale pi o meno vasta responsabile della malattia e documentabile strumentalmente La semiologia degli episodi nei diversi tipi di Epilessia pu essere molto varia ed essenziale ottenere una descrizione dettagliata degli episodi critici poich solo a seconda della sequenza dei segni e dei sintomi si pu arrivare ad una classi ficazione del tipo di crisi presentata da quel dato paziente Il tipo di crisi assieme alle caratteristiche anamnestiche famigliarit et di esor dio possibili etiologie frequenza
323. l mondo traumi da incidenti stradali con scoppio di airbags coinvolgen ti gli occhi degli automobilisti e dei passeggeri degli autoveicoli L airbag un pallone gonfiabile solitamente in nylon alloggiato all interno dello sterzo ed oramai anche in pi settori del veicolo sia frontalmente che lateral mente rispetto ai sedili dei passeggeri Il suo Meccanismo piuttosto semplice dei sensori interni all automobile si attivano in caso di incidente che avviene ad una velocit di almeno 30 Km h con un arco frontale di massimo 60 Lo scop pio avviene grazie alla combustione di pasticche di azoturo di sodio che rila sciano un gas costituito per il 98 da azoto moderni airbags sono in grado di gonfiarsi completamente in 40 millisecondi quindi ben prima che lo stesso gui datore abbia la percezione dell urto proiettando il pallone ad una velocit di oltre 250 Km h Sugg e Enzenauer 2002 Da un attento studio della letteratura internazionale risulta ormai evidente la rile vante incidenza tra scoppio di airbags e lesioni oculari In realt il dato confor tante l aumentato rischio di traumi classificati come di minor grado a dispet to di una riduzione delle lesioni pi invalidanti Duma e Jernigan 2002 tutto ci non deve gettare ombre sull utilit dei mezzi di protezione negli abitacoli delle autovetture anzi una conferma della loro necessit Non quindi nostra intenzione demonizzare questo validissimo mezzo di prote
324. l pericardio normalmente virtua le e contiene solo pochi ml di liquido che servono a diminuire l attrito tra le due superfici Sia un trauma chiuso che penetrante possono provocare sanguina mento intrapericardico per lacerazioni dei vasi miocardici e o del tessuto mio cardico Le ferite da arma da fuoco spesso provocano una breccia pericardi ca ampia che causa la fuoriuscita del sangue dallo spazio pericardico In que sti casi si ha un dissanguamento piuttosto che un tamponamento cardiaco Comunque sia nel trama chiuso che nel penetrante pu non esserci via d usci ta per il sangue dal pericardio Quest ultima evenienza si realizza pi frequente mente nelle ferite da arma bianca Il sangue perso dalla parete cardiaca riem 353 pie il sacco pericardico Molti pazienti con ferite cardiache gravi muoiono sul posto o prima di raggiungere l ospedale quelli che arrivano vivi in Pronto Soccorso sono in un certo senso un gruppo autoselezionato nel quale hanno inciso non solo fattori anatomici e fisiologici favorevoli ma anche adeguato trattamento nelle prime fasi del soccorso L occupazione cronica della spazio pericardico da parte di un versamento cospicuo anche di 1000 ml pu decor rere in maniera paucisintomatica per giorni o settimane Viceversa l accumulo massivo e rapido di sangue all interno del pericardio causa molto spesso il decesso immediato la raccolta acuta di 150 200 ml di sangue pu essere suffi ciente per pro
325. la Route Marcel Haegi La prevedibilit dell evento non si pu non sapere che passare con il rosso guidare ubriachi andare contromano ecc pu causare la morte o il ferimento grave di persone Una Lobby trasparente Per questo la battaglia civile ci impone di portare pi avanti la nostra strategia ad organizzare attorno alle esigenze ai bisogni delle vittime della strada quelle delle componenti sociali pi attente spesso spettatori passivi e loro malgrado potenziali vittime che subiscono le scelte delle potenti lobby del liberismo senza regole che ha al suo centro solo il profitto miope Il tutto e subito senza valutare l impatto della loro azione sulla natura le persone le generazioni che verranno Per questo lanciamo l idea sociale di FISICO Fondazione Italiana per la Sicurezza della Circolazione Onlus Un organizzazione che pu diventare un punto di riferimento casa comune dei casi di eccellenza e delle buone pra tiche degli Enti Pubblici delle imprese pubbliche e private eticamente respon sabili e delle organizzazioni dell economia civile impegnate nel campo della sicurezza stradale in Italia e in Europa Una Lobby trasparente in difesa dei diritti delle persone sulle strade e dell ambiente Uno strumento di pressione nei confronti dei decisori pubblici e privati per promuovere la cultura della mobilit sostenibile e partecipata della sicurezza stradale e della salvaguardia dell am biente e d
326. la sovrastimolazione contemporanea Trattasi di uno specifico test sulla capacit di controllare e gestire le sovrasti molazioni contemporanee da parte dei soggetti da verificare i Progetto DATIS 2 relativo a studi e ricerche sugli aspetti socio sanitario della sicurezza strada le ed terminato nel dicembre del 2005 523 Sappiamo infatti che alcune persone non hanno la capacit di controllare simultaneamente e quindi di governare le azioni conseguenti pi di uno stimolo esterno alla volta Ci pu essere molto pericoloso per la sicurezza stradale immaginiamo infatti il caso di un incrocio con confluenza a destra e sinistra semaforo car tello stradale In tale situazione anche piuttosto ricorrente l utente deve compiere una serie di azioni quasi contemporanee quali guardare nello specchietto retrovisore sinistro per effettuare una svolta a sinistra scalare la marcia e frenare guardare sia a destra che a sinistra per evitare possibili conflitti con altri veicoli e per dare le dovute precedenze ecc Orbene tutte le azioni precedentemente elencate dovranno essere com piute in tempi brevissimi Per alcuni utenti questa circostanza pu rappresen tare una situazione di pericolo in quanto troppo complessa da gestire con la conseguenza diretta che questi tendono ad uno stato confusionale gene ralizzato anche detto entrare nel pallone o andare in crisi con tutte le immaginabili conseguenze per l
327. le Per terminare il lungo capitolo delle vertigini post traumatiche non si pu non ricordare la Sindrome di Neri Barr Li ou prodotta da lesioni a livello cervicale che stimolerebbero il plesso simpatico che circonda l arteria vertebrale spesso invocata nei classici traumi denominati a colpo di frusta ed ormai miscono sciuta dai moderni vestibologi 368 Traumi cranio facciali Le Fratture della base cranica rappresentano spesso l estensione di una frattura della volta e devono essere sospettate in presenza di ecchimosi peri orbitarie occhi racoon e retrouricolari segno di Battle ed in caso di emotimpano la diagnosi certa in presenza di oto e o rino liquorrea Pi frequentemente interessati sono il pavimento etmoidale lo sfenoide e la rocca petrosa Le fratture etmoidali si associano spesso ad anosmia o a riduzione dell olfatto Le fratture sfenoidali si sviluppano attraverso la sella turcica e possono compor tare alterazioni endocrinologiche diabete ecc deficit di nervi cranici e fisto le carotido cavernose Le fratture della rocca petrosa possono essere longitudinali con decorso paral lelo al maggior asse della rocca per estensione dalla squama del temporale trasversali con decorso perpendicolare al maggior asse della rocca per esten sione dal basi occipite ed oblique Le fratture longitudinali interessano prevalen temente l orecchio medio ed esitano in una ipoacusia trasmissiva ed in un defi ci
328. le con linee di soluzione di continuit che possono decorrere in senso trasversale obliquo o longitudinale rispetto al seg mento osseo interessato Nelle fratture a carico del ramo mandibolare ascen dente vi sempre la presenza di un dente lungo la rima di frattura Fra le frattu re doppie o multiple ricorrenti avvengono 305 O nella regione canina e nell angolo mandibolare controlaterale O nella regione canina e nell articolazione temporomandibolare controlaterale O nella regione premolare e nell angolo mandibolare controlaterale O nella porzione mentoniera mediana e nell articolazione solitamente bilaterali O nella regione e nell articolazione bilaterali Pu essere poi fatta la distinzione tra fratture a frammenti multipli comminute e con perdita di sostanza muscoli masticatori che hanno inserzione nella mandibola possono provocare dislocazioni clinicamente caratterizzate dalla malocclusione con impossibilit di chiusura della bocca In caso di incidenti automobilistici sono frequenti fratture del processo alveolare localizzate nella zona mandibolare e mascellare dei denti anteriori Non costitui sce una evenienza rara associazione tra fratture e lussazioni o avulsioni denta rie Sono costantemente associate lesioni a carico dei tessuti molli Le fratture dell articolazione temporo mandibolare si distinguono in fratture della testa e del collo articolare Il collo condiloideo pu essere interessato da
329. le costituire pi Commissioni col limite di una per ogni milione di abitanti ovvero una per ogni cinquecentomila abitanti in ogni provincia esclusi quelli del capoluogo 510 La CML composta dal presidente e da due membri effettivi e due supplenti ricompresi tra i medici sopra indicati abilitati all accertamento dei requisiti psico fisici Il presidente della CML nominato con decreto del Ministro dei tra sporti di concerto col Ministro della Salute Quando l accertamento medico richiesto da minorati fisici la composizione della Commissione integrata da un ingegnere del Dipartimento per i Trasporti Terrestri del Ministero dei trasporti e da un medico appartenente ai servizi territo riali della riabilitazione La Commissione invece integrata da un esperto dei Servizi Alcologici Territoriali quando deve esprimersi nei confronti di soggetti che manifestano comportamenti o sintomi associati a patologie alcolcorrelate In sede di accertamento dei requisiti psicofisici presso la Commissione medica locale l interessato pu farsi assistere da un medico di propria fiducia giudizi della Commissione medica locale sono formulati a maggioranza In caso di parit prevale il giudizio del Presidente Avverso il giudizio della C M L possibile presentare entro 30 giorni ricorso al Ministro dei trasporti che decide avvalendosi degli accertamenti demandati agli organi sanitari periferici delle Ferrovie dello Stato Si tratta di
330. le soprattutto giovanili hanno trasformato il suo significato originale legato all alimento assumere una bevanda alcolica fa parte integrante e nor male della propria vita sociale e si fa uso dell alcol in funzione degli effetti che esso in grado di esercitare sulle performance personali Cos l alcol usato non consumato in virt del suo potere di produrre una sen sazione di piacevolezza di benessere e di euforia disinibente per sentirsi pi sicuri loquaci per facilitare le relazioni interpersonali per essere accettati dal gruppo o per conquistare una leadership fra pari Pur tuttavia il bere anche quantit minime di alcol pu provocare danni l alcol una sostanza tossica liquido trasparente con sapore bruciante farmacologicamente una droga che essendo psico attiva pu portare a un consumo rischioso e alla dipenden za una volta ingerito e dopo rapido assorbimento passa direttamente nel san gue e raggiunge tutti gli organi in particolare il cervello per essere poi lenta mente metabolizzato ed eliminato dal fegato Produce effetti diversi in base alla quantit assunta una piccola quantit ha effetti stimolanti oppure deprimenti una maggiore quantit agisce come sedativo depressione delle capacit mentali movimenti rallentati o impediti e una quantit ancora pi grande agi 473 sce come un veleno potendo causare il coma e la morte della persona Secondo l OMS le quantit giornaliere di alcol attualmen
331. le caratteristiche cliniche delle fratture appena descritte Frattura sagittale localizzata sulla linea mediana insorge di solito in maniera indiretta in seguito ad urti violenti sul mento o per traumi sulla radice del naso Si ottiene il distacco dei due mascellari ed in caso di urti particolarmente violenti essi si possono distanziare anche di 2 cm 304 Fratture multiple Per traumi di straordinaria intensit nello scheletro facciale possono insorgere fratture multiple a pi frammenti Queste si differenziano dalle pi comuni e tipi che fratture sopra descritte Fratture del complesso zigomatico orbitale Le fratture dell osso zigomatico possono essere isolate oppure associate a quel le del mascellare superiore Il complesso zigomatico orbitale provvede una sorta di paraurti laterale per il massiccio facciale contro le forze traumatiche agenti in senso latero mediale e con una componente dall alto al basso o viceversa Anatomicamente l osso zigomatico prende rapporto con le strutture ossee con tigue attraverso quattro processi ossei apofisi temporale apofisi fronto malare apofisi orbito malare inferiore apofisi maxillo malare Una bassa quota del numero delle fratture dell osso zigomatico rappresenta ta da lesioni senza evidente spostamento con frattura radiologicamente evi dente e che possono risolversi senza l attuazione di terapia alcuna Le fratture dell arco zigomatico avvengono quando si ha trauma diretto su di e
332. le dimensioni del l addome e alla pressione esercitata dalla cavit uterina Si possono verificare per esempio difficolt nell effettuare i trasferimenti alla carrozzina nell effettua re il cateterismo intermittente in maniera autonoma alterazioni della funzione vescicale e rettale stasi venosa degli arti inferiori fenomeni di disreflessia auto nomica Tutti questi problemi richiedono un minimo di attenzione e accortezza ma non influiscono comunque sulla possibilit di portare avanti con successo la gravidanza Fattori che influenzano l attivit sessuale Esiste una serie di fattori fisici e psicosociali che possono influenzare l attivit ses suale dei pazienti mielolesi sia maschi che femmine Fra questi distinguiamo fat tori fisici che hanno un impatto negativo sia dal punto di vista dell immagine di 423 s per esempio l incontinenza urinaria e fecale sia la capacit di avere un rap porto sessuale basti pensare per esempio alla spasticit degli arti inferiori e alla disreflessia autonomica Fra i fattori psicosociali l et ha una correlazione negativa con la soddisfazione sessuale in particolare per quanto riguarda le donne di et avanzata che spesso vengono viste come non interessate e quindi ricevono anche meno riabilitazione sessuale Una relazione stabile pree sistente sembra avere un effetto ambivalente da una parte aiuta il paziente a superare la necessit di trovare un partner dall altra i cambiamen
333. le minore nella stessa sede per disloca zione del materiale embolizzante Per l emorragia ricorrente Shapiro e gourlay hanno identificato come fattori di rischio come la persistente ipotensione nelle prime 6 h dal trauma la lesione pubica complessa i pazienti con necessit di trasfusioni superiori a 2U h ed infi ne il riscontro di 2 arterie sanguinanti al primo esame angiografico Il ruolo della chirurgia La scelta dell intervento chirurgico come tecnica di arresto dell emorragia pel vica sicuramente limitata a situazioni complesse selezionate come parte di un trattamento multidisciplinare L indicazione assoluta costituita dalla presenza di instabilit emodinamica e versamento libero addominale in cui le probabili lesioni associate addominali determinano insieme all emorragia pelvica un quadro clinico in cui l interven to di arresto diretto dell emorragia costituisce parte integrante ed immediata delle manovre di rianimazione e stabilizzazione Le indicazioni relative sono la presenza di un quadro instabilit senza versamen to addominale o altre cause extraddominali o senza possibilit di controllo angiografico Altre indicazioni possono essere rappresentate da pazienti in condizioni di stabi lit emodinamica in cui si debba intervenire per la presenza di una lesione asso ciata addominale o in presenza di un trauma aperto In molte di queste condizioni si affermato il ruolo del packing pelvico per l ar
334. lerato il possesso per quantitativi ad uso personale vie tato il commercio la detenzione a fini di vendita o spaccio In Danimarca considerato reato l uso e il possesso di droghe In Finlandia il magistrato pu dis porre il ritiro della patente fino a cinque anni per guida sotto l influenza di stupe facenti Per quanto riguarda la normativa europea con la Risoluzione del Consiglio del 27 novembre 2003 relativo al contrasto dell uso di sostanze psicoattive correla to agli incidenti stradali 2004 C 97 01 il Consiglio dell Unione europea sottoli nea l importanza di promuovere ed approfondire la ricerca concernente gli effetti delle sostanze psicoattive sulla capacit di guida affinch le misure di prevenzione e di contrasto possano fondarsi su solide conoscenze scientifiche di aumentare l utilizzo di test neuro comportamentali e tossicologici tesi a rileva re l eventuale assunzione si sostanze da parte dei conducenti nonch a verifi care gli effetti di tali sostanze sulla guida di sviluppare la ricerca per migliorare i test su strada di varare campagne di informazione e prevenzione mirate per mettere in guardia sui pericoli legati all uso di sostanze correlato alla conduzio ne di veicoli di mettere a punto efficaci misure di prevenzione tese a ridurre il numero di incidenti stradali connessi con l uso di sostanze di varare azioni di sen sibilizzazione e coinvolgimento dei gestori dei locali notturni di adottare appro pri
335. leta e di creare fratture esposte a partire da fratture chiuse nonch il pericolo di embolia gassosa In generale la risoluzione di fratture interessanti il terzo medio del massiccio fac ciale e della mandibola pu prevedere diverse soluzioni a seconda del tipo di trauma della porzione ossea interessata e dell entit del danno prodotto Anche la presenza o meno di denti sulle arcate dentarie va ad influire sul tratta mento Ad esempio in caso di fratture unilaterali dei due mascellari con even tuale presenza di denti sulle arcate si pu procedere alla riduzione dei fram 307 menti ed ala contenzione mediante ferule metalliche su cui si applicano anelli elastici Nelle fratture unilaterale del mascellare superiore ed angolari della mandibola dello stesso lato si pu procedere col blocco delle mascelle e contenzione dei frammenti mandibolari tramite viti metalliche Nei casi di fratture combinate dei mascellari con arcate dentarie preservate in buone condizioni accurata riduzione dei frammenti ossei sar seguita dalla loro contenzione associato al blocco delle mascelle per ottenere un adegua to ripristino funzionale In importanti fracassi del viso con vistosi spostamenti del complesso zigomatico mascellare consigliata dapprima la riduzione delle fatture zigomatico malari infatti necessario lo spostamento esterno del malare fratturato al fine di una agevole riduzione del frammento centrale mascellare Nei casi in
336. lidit maggiore del 10 per cento relativamente ai costi indiretti i valori di costo medio attualizzati sono stati calcolati per il 1992 Sulla base dei dati stimati nelle valutazioni epidemiologiche il costo sociale annuo delle morti dell invalidit e dei ricoveri per trauma nella nostra stima di almeno milioni di Euro 46 860 90 733 miliardi di Lire all anno come indicato in tabella 1 Da notare che il costo di assistenza sanitaria dei traumi qui stimato pari a 4 428 milioni di Euro 8 573 miliardi di Lire l anno rappresenta circa il 7 per cento del totale della spesa sanitaria pubblica il dato italiano quindi in linea con quan to osservato a livello internazionale ed evidenzia le patologie traumatiche quale rilevante componente della spesa sanitaria complessiva Considerando solo l assistenza ospedaliera in fase acuta i traumi pesano per circa l 8 per cento dei costi dell insieme delle patologie TABELLA 1 Lire miliardi Euro milioni Costi Indiretti 73 587 38 005 Morti 50 517 26 090 Invalidi Gravi 23 071 11 915 Costi Diretti 8 573 4 428 assistenza sanitaria Ricoveri per Acuti 4 823 2 491 Ricoveri Riabilitazione 750 387 Altra Assistenza Sanitaria 3 001 1 550 Costo Totale 90 733 46 860 569 Bibliografia CSN Consiglio Sanitario Nazionale 1987 Relazione sullo Stato Sanitario del Paese Ministero della Sanit Roma Drummond MF O Brien B Stoddart GL Torrance GW 1997 Me
337. listica rilasciata da un neurologo operante presso una struttura pubblica nei 30 giorni precedenti la presentazione della domanda Sulla base della documentazione presentata la Commissione formu la l eventuale giudizio di idoneit e definisce il termine di validit della patente In caso di pregresse crisi la patente dovr essere sottoposta a giudizio allo sca dere del successivo biennio Occorre a questo punto sottolineare come la veri ficabilit della presenza di crisi sia impossibile sia da parte della Commissione che si deve avvalere della dichiarazione dello specialista sia dello specialista stesso che si deve avvalere della dichiarazione del paziente di assenza di crisi Le crisi infatti possono essere rare e non essere state osservate da testimoni e quindi solo il paziente pu essersene reso conto o pi raro contrario cio il paziente a causa della perdita di coscienza pu non rendersi conto delle sue crisi importante sottolineare che gli esami specialistici come l elettroencefa logramma pu essere assolutamente normale nel periodo fra una crisi e l altra e in alcuni casi anche in pazienti che fanno molte crisi al giorno come invece al contrario pu mostrare delle anomalie anche in pazienti che non fanno crisi da anni Non possibile quindi verificare la dichiarazione del paziente in nessun modo e l unica strategia attuabile quella di responsabilizzare lui ed eventualmente la famiglia sulla necessit di
338. ll Ordine professionale Per fare un solo esempio ma fondamentale l obbligo di intervenire negli even ti traumatici anche in quelli meno facilmente accessibili pu essere assicurato solo dall Ordine professionale questa una fattispecie non frequente in cui l intervento dell Ordine si giustifi ca anche a livelli organizzativi concreti per esempio in termini di organizzazione dei turni di guardia e di pronta disponibilit Con la sola eccezione degli inciden ti stradali il target della psicologia dei disastri e delle crisi si configura come una malattia rara quindi con utenti particolarmente deboli la cui protezione va assi curata a livello pubblico non lasciata al libero gioco della domanda e dell of ferta del mercato D altra parte la qualit di questo intervento professionale non pu essere assi curata dal solo organismo pubblico necessario lasciare che la dinamica del l accreditamento si sviluppi sospinta anche dall interesse dei professionisti al gusto del lavoro ben fatto ed ovviamente dall interesse economico ad inter cettare la domanda di eccellenza non solo quella di livello minimale Quindi questo settore pu essere anche un banco di prova per quella collabo razione fra organizzazioni professionali pubbliche e private che anche l Italia tenta ora di importare dalle esperienze anglosassoni 6 In diversi progetti europei nazionali e locali SIPSiVi Societ Italiana di Psicologia della Sicurezza
339. ll impresa del mondo delle professioni della scuola e dell universit ecc A riprendere in mano con passione civile e politica il proprio destino Perch incomincia a farsi strada l i dea che la nostra vita non pu essere delegata in bianco ad altri ma ci deve essere una presa in carico da parte di ognuno di noi dei nostri bisogni e dei nostri sogni E questo vale a partire dall insicurezza stradale perch dalla strada passano il caso di dire tutte le politiche pi alte di una nazione quella eco nomica dei trasporti dell istruzione della formazione della giustizia della lega lit della sanit quella finanziaria pensate che ogni euro investito in sicurezza farebbe risparmiare 10 euro di spesa sociale Non c terreno d impegno pi 546 politico di quello sul quale si muove il movimento contro la strage stradale a partire dalle organizzazioni delle vittime della strada e non solo Anche per que sto nelle Istituzioni nazionali e locali nell impresa tra i mass media anche se tra questi soggetti per non mancano casi di eccellenza nell impegno etico e politico che ci fanno ben sperare l insicurezza stradale vissuta troppo spes so come fatalit o al pi come costo da pagare alla modernit Facendo passare questa sciocchezza anche nella cultura di massa e soprattutto tra quei cittadini che poi diventano i protagonisti responsabili e spesso impuniti della strage stradale stess
340. lla delle persone sane tassi di mortalit sono infatti particolarmente alti durante il primo anno dopo la lesione specialmente per le lesioni pi gravi Un discorso a parte meriterebbe il capitolo costi Negli Usa stato stimato che i costi per le cure mediche e riabilitative intensive necessarie per i soggetti mielolesi superino di 10 volte quelle necessarie per i tumori di 6 volte quelle per l infarto e di 3 volte quelle per lo stroke Analisi dei principali quadri clinici A seconda dell entit del danno a carico del midollo spinale le lesioni midolla ri si distinguono in complete ed incomplete La lesione completa si ha nel caso in cui vi sia un interruzione anatomica totale di tutte le comunicazioni nervose al di sotto del livello di lesione Le lesioni incomplete invece presuppongono una sorta di risparmio neurologico al di sotto del livello di lesione In base al livello ed alla completezza del danno la lesione midollare pu dare origine a quattro diversi quadri clinici tetraplegia paraplegia tetraparesi paraparesi Tetraplegia questo termine si riferisce al danno o perdita della funzione motoria e o sensitiva nei segmenti cervicali del midollo spinale dovuto al danno degli ele menti neurali all interno del canale spinale La tetraplegia il risultato del danno funzionale negli arti superiori cos come del tronco arti inferiori ed organi pelvici Paraplegia questo termine si riferisce al danno o perdita della funz
341. lo di sicurezza sulle strade Favorire il bisogno di mobilit delle persone anziane ultrasettantenni che nonostante l et vogliono continuare a guidare con verifiche delle loro capacit motorie e attentive sicuramente anche per loro una ulteriore prova di attenzione verso la stessa sicurezza stradale Acquisire un numero sempre maggiore di informazioni sui comportamenti alla guida le attitudini o le capacit residue potr tornare utile ai legislatori quan to ai tecnici come supporto decisionale tecnico scientifico per l adozione dei futuri provvedimenti da intraprendere Organizzazione e allocazione dei Centri di Mobilit Fiat Auto CDM Il coordinamento Centri di Mobilit ha sede in Firenze ed gestito dalla societ Mobilit Servizi S a s Centri di Mobilit attualmente operativi Cdm di Bolzano Gestito dalla Coop Sociale Handicap collabora con la Commissione Trentino Medica per la patente CML di Bolzano Alto Adige Cdm di Milano Gestito dalla Ass Paraplegici della Lombardia e dalla Coop Geode Lombardia allocato nella MCTC di Milano collabora con le 3 CML della Asl Cdm di Torino Gestito direttamente dal Coordinamento allocato al Mirafiori Motor Piemonte Village Fiat Auto di Torino Cdm di Cuneo Gestito dalla CML e allocato nella struttura della Medicina Legale dalla Asl Cdm di Pieve di Gestito dalla Ass La Nostra Famiglia collabora con la CML di Tr
342. lto pi rilevante che nel nostro Durante un incidente stradale si possono riportare lesioni cerebrali focali cio localizzate ad una parte del cervello o diffuse che consistono nella presenza di microlesioni emorragiche e non sparse nell intero cervello danno assonale dif fuso Adams et al 1982 1989 Questo quadro alcuni anni fa veniva conside rato come un elemento di gravit difficilmente compatibile con un recupero soddisfacente mentre pi recentemente il danno assonale diffuso DAI dall in glese Diffuse Axonal Injury stato riscontrato anche in traumi cranici meno gravi grazie al progresso delle tecniche di indagini radiologiche come la Risonanza Magnetica Cerebrale Tomaiuolo et al 2005 Giugni et al 2005 Quello che avviene in realt in un incidente stradale che il cervello proietta to ad una certa velocit e accelerazione subisce un brusco arresto e quindi una decelerazione improvvisa con conseguenti lesioni provocate dall impatto interno del cervello stesso contro la scatola cranica trauma cranico accelera tivo decelerativo Naturalmente pi elevata la velocit a cui avviene l impat to e maggiore sar il danno cerebrale a cui si andr incontro La presenza di fratture dello scalpo non rappresenta invece un elemento asso luto di gravit ma determina la differenziazione in trauma cranico aperto quando c una frattura delle ossa craniche o trauma cranico chiuso in assen za di fratture oss
343. ltre che da danni di natura viscerale ortopedica o neurochirurgica da perdita dei tessuti cutanei e sotto cutanei con l esposizione di strutture nobili quali muscoli ossa tendini e nervi quando anche questi non vadano perduti Compito del chirurgo plastico di concerto con gli altri specialisti competenti quello di ripristinare i tessuti per duti in seguito al trauma restituendo al distretto anatomico coinvolto morfo logia e o funzione Le tecniche a disposizione del chirurgo plastico per assolvere a questo compito sono numerose e sicuramente descriverle tutte e soprattutto in forma compren sibile esula dalle intenzioni di questo capitolo Ma in maniera necessariamente molto semplicistica considerata la natura divulgativa di quest opera si pu ten tare di riassumere il concetto di tecnica ricostruttiva come l utilizzo di tessuti sani vicini o lontani dalla sede di danno e o di dispositivi e o materiali protesici per restituire forma e funzione persi con il trauma L alternativa all intervento ricostruttivo che a volte non in senso stretto indi spensabile una guarigione spontanea a volte possibile ma al prezzo di lun ghi periodi di convalescenza e con esiti il pi delle volte deturpanti quando non invalidanti In quest ottica la chirurgia plastica contribuisce ad accelera re la guarigione offrendo spesso al contempo un risultato cosmeticamente soddisfacente E quindi si va dalla semplice sutura eseguita in
344. luenza di sostanze stupefacenti passibile di una multa di tre anni di sospen 492 sione della patente e due anni di carcere La Spagna distingue tra cannabis e sostanze che possono provocare danni alla salute il consumo di droga su via pubblica o in edifici pubblici considerata offesa grave considerato reato guidare un veicolo a motore o un ciclomotore sotto l influenza di droghe stupe facenti sostanze psicotrope o di bevande alcoliche La legge in Germania non distingue tra droghe leggere e pesanti e non ne proibisce il consumo sono reati penali le operazioni di produzione commercio detenzione spaccio Coloro che commettono reati connessi all uso di sostanze stupefacenti sono puniti con sanzioni penali analoghe a quelle previste dall ordinamento giuridico italiano In Belgio il possesso di droga penalizzato solo quando avviene in gruppo per i reati di droga le pene previste variano da un minimo di tre mesi ad un massi mo di cinque anni di reclusione oltre ad ammende Nel Regno Unito la legisla zione relativa all uso e detenzione di sostanze stupefacenti particolarmente severa E considerato reato non solo lo spaccio di qualsiasi tipo di droga ma anche la cessione gratuita di sostanze stupefacenti l assunzione da parte di terzi nella propria abitazione ed il possesso per uso personale In Olanda tol lerato l uso di droghe leggere in particolare nei locali appositi c d coffee shop cos come tol
345. luta 1997 stabilite dalla normativa Tale valore stato riproporzionato per il costo totale di assistenza sanitaria ed attualizzato a valori correnti valuta 2000 indice prezzi al consumo collettivit nazionale servizi sanitari e spese per la salu te Dai dati delle SDO a disposizione la quasi totalit della casistica per i ricoveri 8 Drummond MF op cit 9 INAIL 1975 1992 10 Recchia M Sabbadini V 1982 11 CSN 1987 568 in fase acuta Per la riabilitazione in regime di ricovero ospedaliero invece dis ponibile solo una frazione limitata dei casi soggetti a cure riabilitative Pertanto sono stati utilizzati i casi delle SDO solo per valutare il costo medio della riabilita zione ospedaliera ed estrapolare tale valore al numero di invalidi gravi invalidi t gt 10 Per i ricoveri si stima un costo medio per paziente di assistenza di Euro 2 479 4 milioni e 800 mila Lire in fase acuta e di Euro 6 814 13 milioni e 194 mila Lire in fase riabilitativa Riguardo ai costi indiretti facendo riferimento al criterio produttivistico redditua le nell ambito dell approccio del capitale umano stato stimato un costo indi retto valore attuale della potenziale perdita di produzione futura di Euro 918 260 Lire 1 miliardo e 778 milioni a valuta 2000 prezzi al consumo famiglie operai ed impiegati per ogni perdita di vita umana e di Euro 209 682 Lire 406 milioni per ogni invalidit grave percentuale di inva
346. ma anche da fonti private con cessionarie diverse strade private circondariali ecc Tali fonti non sono tra loro coordinate e ciascun soggetto agisce per lo pi sulla base di singole emergenze il risultato che fino ad ora mancata una pianificazione delle fonti di finanziamento che dovrebbe essere impostata al contrario per centri di spesa per strumenti finanziari e per segmenti trattati La Legge Finanziaria lo strumento utile se Evidenzia e quantifica il fabbisogno complessivo e disaggregato Incentiva con una leva fiscale il segmento veicoli a fronte della presenza a bordo di strumenti di sicurezza attiva e passiva Autorizza gli Enti locali a superare il patto di stabilit a fronte di una manutenzione programmata della strada 2Permette alla logistica di essere finanziata anche ricorrendo ai comparti finanziari privati assicurazione fondazioni bancarie banche locali ecc 4 L apertura di Centri di assistenza per le vittime della strada nelle diverse Province dove le vittime possano ricevere assistenza qualificata e continua ta e consulenza da professionisti in ambito medico psicologico e legale Bene ha fatto il Governo ad accogliere la proposta di convocazione della Prima Conferenza Sanitaria sull incidentalit stradale Adesso al Presidente del Consiglio chiediamo di convocare impegnando tutto il Governo come fece il Presidente Chirac in Francia nel luglio 2002 gli Stati Generali per la sicurezza stradale
347. me dei patrimoni psi chici esperienziali individuali e collettivi Tanto gli antropologi quanto i cognitivisti hanno dunque bisogno delle recipro che teorie per illuminare settori della ricerca finora rimasti in ombra L analisi dei traumatizzati cranici in tal senso potrebbe rappresentare quindi un valido modello di applicazione per la sociologia e l antropologia applicata soprattutto per un indagine dinamica degli indicatori sociali che condizionano il reinserimento e la reintegrazione Se il riabilitatore ha infatti il compito di accom pagnare il traumatizzato cranico nel confronto e riadattamento nella societ chi si occupa dell educazione culturale della societ al fine di ri accogliere e facilita re il reinserimento sociale del traumatizzato cranico e della sua famiglia Bibliografia 1 Auge M Herzlich C Interpretazione di culture Il Mulino 1987 2 Bloch M Linguaggio antropologia e scienze cognitive in Borofsky R L antropologia culturale oggi Roma Meltemi Ed 2004 trad It ed or 1994 pp 339 347 3 Boldrini P e Basaglia N La riabilitazione del grave traumatizzato cranio encefalico Masson S p A Milano 1994 4 Campbell A Converse PE Rodgers WL The Quality of American Life Perceptions Evaluations and Satisfactions New York Russel Sage Foundation 1976 5 Canadian Policy Research Networks Indicators of quality of life in Canada A citizens prototype 2001 Troronto 6 Coleman
348. me ogni altro ope ratore sanitario deve metterle a disposizione della collettivit collaborando alla ricerca scientifica garantendo che non siano riconoscibili i fatti e gli assistiti da cui tali conoscenze sono state desunte Non solo gli psicologi hanno il dovere di prevenire i futuri incidenti stradali mediante una migliore conoscenza della cause che li hanno sinora provocati desunta da coloro che le conoscono meglio e fra questi proprio dagli operato ri che intervengono per primi sulla scena del delitto cio dai vigili del fuoco Anche in Italia due diverse quipes di ricercatori hanno provato a raggiunge re questo obiettivo di ricerca direttamente cio senza partire n passare dall in tervento sanitario Una equipe dell Universit di Pavia ha raccolto dati confidenziali sulla reale dinamica degli incidenti scoprendo radicali differenze rispetto alla descrizione risultante ufficialmente Purtroppo l autorit giudiziaria ha chiesto ed ottenuto l accesso a tali dati confidenziali in quanto non protetti dal carattere sanitario Per evitare tale rischio un altro team di ricercatori in parte anche psicologi alle stito da una agenzia del gruppo FIAT nell hinterland napoletano ha limitato la raccolta di dati ad elementi assolutamente neutrali dal punto di vista giuridico economico ed assicurativo quali le risposte al test di Rorschach fornite dalle varie persone coinvolte nell incidente Nonostante questo materiale presenti
349. me quelle emorragiche C irculation prima di quelle del Sistema nervoso Centrale D isability e di quelle legate all ipoter mia E xposure Sganga nel suo lavoro sulla Valutazione clinico strumentale del trauma addo minale definisce molto chiaramente gli obbiettivi della valutazione iniziale del l addome determinare se vi siano fonti endoperitoneali di sanguinamento o di contaminazione da parte di materiale intestinale Altre lesioni quali danni pan creatici e o biliari non pongono nell immediato a rischio la vita del paziente e pertanto risultano meno urgenti Nonostante la presenza all interno dell addo me di differenti organi e strutture anatomiche nonch la possibilit di un ampio spettro di possibili lesioni la domanda che il chirurgo dovr porsi nella valutazio ne iniziale sar semplicemente se vi sangue o contaminazione peritoneale 9 Valutazione primaria Le lesioni da trauma chiuso dell addome sono prevalentemente di tipo emorra gico e quindi rientrano nella valutazione di C Nella valutazione e trattamento primario di C e quindi in quella parte del primo trattamento che mira alla prevenzione dello shock esistono delle proce dure generali che devono essere applicate ad ogni traumatizzato grave ovvia mente la rilevazione e valutazione complessiva dei parametri vitali Frequenza Respiratoria Frequenza Cardiaca Pressione Arteriosa Sistemica Glasgow Coma Score Temperatura Corporea Central
350. meno facili da evidenziare e quindi meno studia ti sono invece gli effetti psichici del trauma soprattutto in adolescenza una et in cui la fisiologica mutevolezza di umori e comportamenti rende pi difficile for mulare delle diagnosi Definizione del disturbo post traumatico da stress DPTS Il disturbo post traumatico da stress DPTS classificato tra i disturbi d ansia DSM IV 1994 ed caratterizzato da una costellazione di sintomi che derivano diret tamente dall esposizione a un fattore traumatico esterno Yule 2000 Carbone e Cimino 2001 sintomi che lo caratterizzano sono 1 Lo stato d ansia provocato dal continuo riproporsi dell evento traumatizzan te che si attualizza con pensieri intrusivi flashback sogni angosciosi 2 Il bisogno di evitare le situazioni e gli stimoli associati con il trauma da cui deri va una di chiusura difensiva che restringe le potenzialit esistenziali Quanto alla natura del trauma il DSM nel corso del tempo ha ampliato la rosa di eventi stressanti mentre nelle edizioni pi antiche DSM III 1980 si parlava di avvenimenti al di fuori della comune esperienza umana oggi l entit estrema e eccezionale dell evento cede il posto alla valore soggettivo del vissuto Gli incidenti stradali che punteggiano la nostra quotidianit non sarebbero certo classificabili come avvenimenti al di fuori della comune esperienza umana ma 435 purtroppo rientrano a pieno titolo tr
351. mica dell individuo dunque una chirurgia che trova la sua ragion d essere nella restaurazione della forma significato riassunto nella parola Plastica dal greco xAaotew Modellare A differenza per di altre branche finalizzate al trattamento di un singolo organo od apparato la chirurgia plastica non possiede un campo di competenza ben delimitato e non si limita ad essere una chirurgia cutanea o di superficie ma come accen nato interviene anche sui tessuti profondi e sullo scheletro E se da un lato essa mira come abbiamo detto a restaurare la forma dall altro e questo il suo merito pi grande tende oggi nello stesso tempo a ripristinare la funzione com promessa dagli eventi patologici pi disparati Il campo di interesse della chirur gia plastica infatti spazia oggi dal trattamento delle patologie malformative malformazioni congenite degli arti dell estremo cefalico ecc a quello delle deformit acquisite post oncologiche ricostruzione dei tessuti asportati a causa di tumori come la mammella la lingua ecc e soprattutto post traumatiche ustioni traumi stradali con perdita di tessuti e funzione sia a livello del volto che degli arti ecc Tale vastit di applicazioni rende conto della necessit di un approccio multidi sciplinare alla patologia da trattare che preveda una stretta collaborazione tra il chirurgo plastico e gli specialisti di altre branche In questo senso la chirurgia plast
352. mitorace destro o sinistro deve far sospettare una lesione degli organi parenchimatosi ipocondriaci una contrattura della parete pu far pensare ad una irritazione peritoneale da sangue o liquido ente rico libero Anche alla percussione l aumento del timpanismo enterocolico pu essere segno di una eccessiva dilatazione gastrica come anche di aria libera L ascoltazione dei rumori peristaltici nel torace pu essere segno di una erniazio 346 ne intestinale da rottura di diaframma Non va tralasciata l esplorazione rettale per la ricerca di frammenti ossei di fratture del bacino o di sangue che siano suggestivi di una loro penetrazione nel retto per la palpazione della prostata che se risalita indice di una lesione uretrale per la valutazione del tono retta le utile a determinare il livello di lesione midollare in caso di trauma della colon na Aggiunte Completato l esame clinico del paziente si deve procedere ad alcune aggiun te di valore diagnostico e terapeutico O Il posizionamento di un sondino nello stomaco pu rivelare la presenza di san gue ma diminuisce anche la tensione addominale sul diaframma miglioran do la ventilazione Questa semplice Manovra non tuttavia scevra di rischi il sondino nasogastrico non deve infatti essere posizionato in caso di sospetto di frattura del massiccio facciale per il rischio di penetrare nella cavit crani ca in questo caso lo si posizioner dalla bocca A Il posizionamento di un cat
353. munque contemplano un atmosfera totalmente confiden ziale fra il soggetto a rischio ed un operatore in grado di aiutarlo a prevenire il PTSD Inoltre tutte le linee guida su queste varie tecniche esigono la netta distin zione di quest ultimo operatore dal personale che ha il compito di individuare le responsabilit di chi ha causato il disastro Sia nella tecnica del debriefing quasi psicoanalitica in quanto basata sul descrivere anche qualsiasi dettaglio sia nelle tecniche di PFA pi controllanti la progressivita dell approccio ai temi scottanti comunque il soggetto a rischio ha bisogno di essere sicuro e comun que rassicurato che qualunque cosa egli dica per ricevere un aiuto psicologi co non possa poi essere usata contro di lui per arrivare alla individuazione delle varie responsabilit In altre parole la sua fiducia nella riservatezza del colloquio deve essere totale Tutti gli eventi traumatici ed in particolare gli incidenti stradali possono avere rlevanze penali che pongono il problema del referto e della sua omissione la quale a sua volta evidentemente necessaria per garantire la confidenzialit In Italia purtroppo solo l intervento sanitario fra operatore ed assistito esone rato dall obbligo di referto ai sensi dell art 365 dl Codice penale 9 Le conoscenze dei primi interventori sulla scena dell incidente potrebbero esse re utilizzate per diversi scopi fra loro confliggenti l articolo 365 dimostra di ri
354. n trare sul susseguirsi degli eventi sino ad un completo controllo Tutti recuperano ad esempio la deambulazione sono cio in grado di spostarsi da un punto A ad un punto B del piano se non ci sono complicanze ma l im portante come ci avviene Alla frattura infatti possono conseguire alterazioni del movimento che modifi cano la meccanica e la cinetica producendo dolore Ad esempio dopo la frattura di un osso dell arto inferiore femore tibia e perone possono risultare allungamenti o accorciamenti dello stesso che determinano una differenza di lunghezza tra i due arti con conseguente alte razione posturale e della Meccanica del passo che a loro volta determinano sollecitazioni a livello della colonna vertebrale lombare e comparsa ad esempio di lombalgia Sin qui abbiamo dato alcuni spunti di riflessione su come impostare la riabilita zione post frattura adesso per rispondere alle domande vero che pi riabili tazione viene fatta maggiore il recupero e La guarigione ed il ritorno alle comuni attivit della vita quotidiana sono sempre soddisfacenti presentiamo uno Studio effettuato dal nostro gruppo nel periodo 2000 2001 su 97 pazienti fratturati di femore operati e ricoverati nella Unit Operativa D della Fondazione Santa Lucia R C C S di Roma Lo scopo di questa ricerca stato verificare se 426 corrispondesse al vero l affermazione pi volte fatta da molti che pi riabilitazio ne si fa migli
355. n effetti i pochi Paesi che hanno gi esteso al campo della sicurezza stradale le stesse tutele giuridiche della ricerca indipendente da ogni influenza giuridi che penali finanziarie assicurative ecc hanno dimostrato di ottenere pi suc cessi nella prevenzione di altri Paesi che continuano ad accontentarsi delle sta tistiche distorte da quelle influenze In questo senso oltre a buone pratiche di Svezia Inghilterra Germania e Francia la miglior pratica sembra essere quella finlandese conosciuta come VALT Comitato delle Assicurazioni per la Sicurezza Stradale affinata anche dalla pi lunga esperienza anche se la sua forma pi recente data dal 2001 In questa forma la confidenzialit particolarmente garantita dalla legge In Finlandia vengono analizzati in questo modo tutti gli incidenti mortali ormai ridotti a soli 370 per anno e gli altri pi gravi sino ad un totale di 400 500 inci denti per anno Del team finlandese fa sempre parte uno psicologo Gli intervi stati vengono non soltanto rassicurati che il colloquio garantito dalla legge fin landese sulla protezione dei dati ma esplicitamente viene escluso che il collo quio possa essere utilizzato per stabilire la responsabilit dell incidente o per l at tripuzione dei danni L unico utilizzo futuro pu essere per il miglioramento della 5 In queste direttive europee si delineano gi i tre profili che interessano alla ricerca sulla sicurezza a chiarire come la
356. na navigazione tra molte onde indichino la rotta migliore in funzione dei nuovi rischi che emergo no all orizzonte e grande sarebbe l errore di considerare la strada come l unico pericolo che si frappone tra noi ed un approdo sicuro La morale del tutto quindi che un attenzione costante ai diversi pericoli che possiamo incontrare nel corso della nostra vita come pure il perseguire com portamenti difensivi rappresenta la migliore assicurazione che ognuno di noi pu stipulare con se stesso per prevenire eventi indesiderati e vivere una vita tranquilla 579 Modello P A C E per una cultura della salute e della sicurezza stradale di G Di Cristofaro Longo Il trauma un evento violento che interrompe quello che comunemente chia miamo stato di salute Si caratterizza per il suo collegamento ad una situazio ne che spesso all improvviso ma non solo richiede interventi medici di alta specializzazione un lungo periodo per il recupero dalla qualit della vita del soggetto colpito l impegno e la collaborazione dei familiari o di persone che vanno a costituire un cordone affettivo amicale che agisce sul piano cultura le psicologico e non ultimo economico sostenendo in modo decisivo il sog getto traumatizzato Un atteggiamento culturale diffuso porta a considerare l evento causa del trau ma come un episodio caratterizzato da imprevedibilit una sfortuna una disgrazia che prescinde di per s da responsabilit dire
357. nalmente carico di voler vin cere la battaglia della strage stradale e diffonderanno dal centro input ade guati in merito agli obiettivi ed all applicazione delle leggi sar possibile nel ter ritorio attuare un efficace coordinamento di quanti hanno responsabilit deci sionali tecniche ed operative coinvolgendo volenti o nolenti anche gli utenti quello che stato fatto nei paesi della Comunit Europea con sorprendenti risultati colloqui sporadici con i politici non bastano attendiamo ancora da loro che si passi dalle parole ai fatti input su tolleranza zero e zero incidenti coordinati al PNSS non ancora attuato L AIFVS non ha mancato di svolgere la sua opera di sollecitazione e di proposta ed ha sempre diffuso con comunicati ai politici ed alla stampa i propri punti di vista contenuti anche nell appello rivolto ai politici in occasione delle elezioni del 2006 In particolare ha evidenziato la necessit di istituire un Autorit unica centrale interministeriale alle dirette dipendenze della Presidenza del Consiglio sul modello del Dipartimento della Protezione civile e periferica quest ultima individuabile nel Prefetto responsabile della gestione del complesso problema della sicurezza stradale e munita di poterie di mezzi ha anche indicato i molti temi di prevenzione di giustizia e di assistenza alle vittime ed ai familiari e la creazione dei centri vittime senza discriminazione per consulenza ed assistenza legale psi
358. ncidenti stradali complicanze cure _ 7 156 mediche 358 fattori ambientali 375 573 Tre sole cause cadute accidentali incidenti stradali e suicidi assorbono l 81 6 delle morti traumatiche Si osservi che nel 1969 la situazione non era poi cos dif ferente suicidi incidenti stradali e cadute rendevano conto del 81 3 del tota le dei decessi ma il contributo relativo delle tre cause era profondamente diver so FIG 2 Gli incidenti stradali erano nettamente la prima causa di morte trau matica tanto da rappresentare da soli quasi la met di tutti gli eventi acciden tali mentre le cadute accidentali e assai pi staccati i suicidi rappresentavano il secondo e il terzo carico sanitario in termini di morti contati FIG 2 DISTRIBUZIONE DELLA MORTALIT PER TRAUMI ANNO 1969 altri incidenti da itri incidenti 2 022 g altri incidenti 2 sian 1472 trasporto 320 suicidi 2 922 se omicidi 442 avvelenamenti 237 cadute accidentali 7 047 complicanze cure mediche 517 incidenti stradali fattori ambientali 510 12 676 Prendendo in considerazione i valori assoluti ovvero il semplice numero di even ti che si verificano ogni anno vi sono alcune cause di morte che dal 1969 al 2002 mostrano un trend in salita cadute accidentali e almeno fino alla met degli anni 80 i suicidi altre in discesa incidenti stradali annegamenti e altri incidenti da mezzi di trasporto
359. nctional fixation for traumatically luxated teeth Endod Dent Traumatol Vol 3 224 228 1987 Oikarinen K Tooth splinting a review of the literature and consideration of the versatility of a wire composite splint Endod Dent Traumatol Vol 6 237 250 1990 Ortolani E Riva F Nazzicone M Grimaldi G Analisi dei traumi dopo il completamento dell obbligo del casco Aspetti sanitari della sicurezza stradale ISS Ministero dei trasporti e delle infrastrutture Vol 1 447 451 2003 317 Rutledge R Hoyt D B Eastman B Sise M J Velky T et al Comparis of the injury 1997 Taggi F Di Cristofaro Longo G dati socio sanitari della sicurezza stradale Progetto Datis ISS Roma 2001 Weiger R Heuchert T Management of an avulsed primary incisor Endod Dent Traumatol Vol 15 138 143 1999 318 Le fratture traumatiche di Andrea Costanzo Frattura la soluzione di continuit di un osso determinata dall azione di una forza capace di superarne i limiti di elasticit e resistenza Relativamente poco frequenti nei bambini pi frequenti nel maschio dai 20 ai 50 anni pi nella donna dopo i 60 Nella frattura diretta si ha frattura I dove agisce il trauma che pi frequente mente un colpo un urto In quella indiretta si ha frattura in un punto distante da quello colpito Meccanismi di produzione delle fratture 1 Torsione l osso relativamente poco resistente fisiologicamente sono le articolazioni che permet
360. ne di presenza anche negli innesti di piccole scheg ge ossee sottoperiostali si hanno effetti di abbondanti ossificazioni Rare volte e pare quando non si pu ottenere immobilizzazione perfetta l ossi ficazione preceduta da un abbozzo cartilagineo e allora le cose si svolgono come nell ossificazione embrionale condrale Terza fase callo osseo definitivo Il callo osseo primitivo che consta pure di una parte periostea una interfram mentaria e una midollare provvisorio esso viene rimaneggiato in modo che si riduce di volume e che le lamelle acquistano una direzione conforme a quel la delle linee di resistenza dell osso Cos si stabilisce dopo un lasso di tempo variabile il callo osseo definitivo Concludendo la riparazione delle fratture formazione del callo avviene in due tappe fondamentali 322 1 costituzione di connettivo ossificabile tra e attorno ai frammenti 2 ossificazione diretta di questo callo connettivo senza passaggio per stadi cartilaginei Ritardo di consolidazione e calli anormali Per il regolare svolgersi di tutti i processi su accennati occorre il concorso di varie condizioni e cio una buona vascolarizzazione locale buona attivit di ghian dole endocrine cure calciovitaminiche Se queste mancano o per l et vec chiaia o per la presenza concomitante di malattie acute o croniche si pu avere un ritardo della consolidazione del callo che si evidenzia radiografica mente e
361. ne nell embrione l ossificazione diretta senza precedente abbozzo cartilagineo Alle estremit del fuso periostale si inizia la formazione di trabecole ossee dispo ste in genere perpendicolarmente all asse dell osso che poi guadagnano anche la parte pi rigonfia del callo stesso anche il callo interno si ossifica e tanto pi quanto pi l osso fratturato ricco di sostanza spugnosa Le trabecole originate per attivit osteoblastica constano dapprima stadio osteoide di una sostanza fondamentale preossea fatta di fibrille e di sostanza cementante in cui restano racchiusi alcuni osteoblasti che diventeranno osteoci ti In seguito a cominciare dal centro delle lamelle si depositano i sali calcarei Importante tenere in considerazione che subito dopo la frattura le parti dei frammenti pi vicine alle soluzioni di continuo subiscono una rarefazione indice di riassorbimento dell osso Il riassorbimento avviene o per opera di osteoblasti originatisi dai vecchi osteo citi assorbimento lacunare o per dissoluzione dei sali calcarei in forma liscia assorbimento alisteretico oppure ad opera dei canali perforanti di Volkmann cio mediante vasi sanguigni neoformati che partendo dalla superficie perio stea o midollare attraversano l osso Questa liberazione di sali calcarei dall osso antico sarebbe necessaria per l os sificazione del callo connettivo non perch i sali di Ca vengono reimpiegati ma forse per una certa azio
362. necessario considerare in futuro l opportunit di far seguire i pazienti pi a rischio pazienti in et evolutiva e psicolabili da personale pre posto a fornire un supporto psicologico Bibliografia Andreasen J O Borum M Jacobsen H Andreasen F Replantation of 400 avulsed permanent incisors 3 Factors related to roo growth Endod Dent Traumatol Vol 11 69 75 1995 Arciero G Studi e dialoghi sull identit personale Riflessioni sull esperienza umana Bollati Boringhieri Torino 2002 Balducci M Cacciani L D Ippoliti D Montiroli P M Papini P Peducci C A Petrelli A Saitto C Torri C Trigelli AS Vantaggiato G Rapporto sull attivit di assistenza specialistica nel Lazio SIAS 199 ASP Lazio 2001 Baker S P Neill B O Haddom W amp W B Long injury severity score a method for describing Champion H R Sacco W S Carnazzo A J e al Trauma score critical care medicine 1981 9 672 676 Guidano V F 1992 Il S nel suo Divenire Verso una Terapia Cognitiva Post Razionalista Bollati Boringhieri Torino 1992 vers orig The Self in Process Toward a Post Racionalist Cognitive Therapy 1991 Guilford Press New York Kotler P Roberto E L Marketing sociale strategia per modificare i comportamenti collettivi Ed di comuni t Milano 1991 Mackie C Blinkhorn A S Dental trauma 4 avulsion and replantation of immature incisor teethDental Update Vol 23 201 208 1996 Oikarinen K Fu
363. ng Nel recente passato alcuni autori hanno evidenziato che l esecuzione di una laparotomia prima di un angiografia pu determinare un aumento del rischio di mortalit per l aumento del volume pelvico e la ripresa del sanguinamento eastridge 87 kirkpatrick hagiwara Nelle situazioni di stabilit emodinamica con la TC abbiamo definito alcuni segni predittivi a cui corrispondo un elevata frequenza di embolizzazione pari al 50 e 83 ed una significativa capacit di arresto dell emorragia compresa tra 85 e 98 Biffl L embolizzazione viene eseguita in presenza di perdita attiva di contrasto o di pseudoaneurisma utilizzando gel foam permanent particulate agents metal 335 coil secondo la sede e le caratteristiche della lesione vascolare limiti della metodica sono principalmente organizzativi e logistici per la sua dis ponibilit in tempo reale e con personale esperto perch comunque i tempi di esecuzione non sono brevi nella ricerca della sede di emorragia Sul piano tec nico invece possono esserci dei limiti per la sede di esecuzione dell esame in presenza di ematoma e la posizione ed angolo di alcuni vasi che possono limi tare o impedire l embolizzazione distale L ampliamento di indicazioni ed impiego ha fatto emergere casi di emorragia ricorrente dopo un primo esame angiografico La sede del sanguinamento localizzata con maggiore frequenza in un nuovo sito non visualizzato al prece dente nel 60 75 mentre in percentua
364. ng rate of recovery to pre dict outcome in minimally responsive patients Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1991 72 897 901 16 Giugni E Sabatini U Hagberg GE Formisano R Castriota Scanderbeg A Fast detection of diffuse axonal damage in severe traumatic brain injury comparison between Gradient Recalled Echo GRE and Turbo T Pepsi MRI sequences 2005 26 1140 1148 May 17 Incoccia C Formisano R Muscato P et al Reaction and movement times in individuals with chronic traumatic brain injury with good motor recovery Cortex 2004 40 111 115 18 Ippolito E Formisano R Caterini R Farsetti P Penta F Resection of elbow ossification and continuous passive motion in post comatode patients The Journal of Hand Surgery 1999 24 A 3 546 53 9 lppolito E Formisano R Farsetti P Caterini R Penta F Excision for the treatment of peri articular ossification of the knee in patients who have a traumatic brain injury The Journal of Bone and Joint Surgery 1999 81 A 6 783 9 20 Ippolito E Formisano R Farsetti P Caterini R Penta F Operative treatment of heteroto pic hip ossification in patients with coma after brain injury Clinical Orthopaedics and Related Research 1999 365 130 8 21 Jennett B Frankowski R The epidemiology of head injury In Braakman R Ed Handbook of clinical neurology Vol 13 57 Head Injury Amsterdam New York Elsevier Science Publishers B 1990 p 1 16 22 Jennett B Teasdale G Manag
365. ni idee deliranti mentre pi frequentemente vengono riferiti falsi ricordi definiti confabulazioni che il paziente utilizza per colmare le inevitabili lacune di memoria conseguenti al coma Il familiare che quindi si aspettava e sperava in un risveglio miracoloso senza esiti si trova a confrontarsi con una persona diversa che non riconosce pi che pu essere confusa ed agitata o indifferente e apatica ma comunque non pi la stessa di prima Questo quadro di sindrome psico organica post traumatica pu essere transito ria o persistente e cos come la prognosi e il recupero finale dipendono dalla sede e dalla estensione delle lesioni cerebrali dall et del traumatizzato crani co dalla presenza di altre lesioni associate e dalla insorgenza di possibili compli canze La nuova angoscia del familiare nasce quindi dalla ricerca di un centro di riabi litazione adeguato che sia in grado di gestire la presenza della tracheostomia dei problemi della deglutizione e dell alimentazione sondino naso gastrico e o PEG e dei disturbi cognitivi e comportamentali Ma come mai ci sono pochi Centri di riabilitazione in grado di accogliere que sti pazienti Anzitutto 30 anni fa soltanto il 30 dei pazienti in coma sopravviveva mentre oggi con il miglioramento delle tecniche di rianimazione e neurochirurgia ne sopravvive circa il 70 Questa inversione di cifre ha determinato un brusco aumento della domanda riabilitativa per pazienti con ca
366. nire necessaria la Laparotomia Esplorativa in urgenza per tutti i pazienti che perman gano emodinamicamente instabili dopo i primi tentativi di reintegro volemico e con una Eco FAST positiva per fluido libero endoperitoneale oppure con chiari segni di peritonismo vi una abbondante letteratura riassunta peraltro dalle Linee Guida dell EAST che suggerisce una terapia conservativa per gran parte delle lesioni epatiche e spleniche in pazienti emodinamicamente stabili 348 Molti lavori dimostrano infatti sia il minor bisogno di trasfusioni di sangue nei trat tamenti non operativi che un minor numero di complicanze legate a disfun zioni epatiche 5 9 Il tentativo di conservazione degli organi parenchimatosi oggi cos incoraggia to che Baldoni e coll raccomandano se lesionati di tentarne il salvataggio anche durante l intervento chirurgico utilizzando tecniche di conservazione e meno demolitive possibili Bibliografia 1 S Ribaldi S M Calderale M Coletti F Stagnitti Traumi Complessi Primo Approccio all ingresso E R Atti Congresso SIC 2002 2 Chiara O Scott JD Cimbanassi S et al Trauma deaths in an Italian urban area an audit of pre hospital and in hospital trauma care Injury 2002 33 553 562 3 Stocchetti N Pagliarini G Gennari M et al Trauma care in Italy evidence of in hospi tal preventable deaths J Trauma 1994 36 401 405 4 Eggold R Trauma care regionalization a necessity J Trauma 23 260 2
367. nnotata da proble matiche pi o meno gravi di tipo sanitario ma che soprattutto nei casi pi gravi comportano problematiche inedite sul piano psico socio culturale personali e relazionali Una persona costretta per tutta la vita in una sedia a rotelle dovr sempre affrontare problematiche di tipo sanitario che di volta in volta emergeranno sia nel quadro del progetto riabilitativo che come possibili complicanze dell even to causa del trauma problematiche da gestire anche con non indifferenti impegni finanziari e continuo collegamento con le strutture sanitarie Oltre a questi problemi ne emergono altri di tipo esistenziale se lavorava non lo potr pi fare come prima non sar mai pi autonomo dovendo per questioni perso nali e sociali dipendere da altri in una parola dovr reinventare la sua vita e riconquistare se ne avr la forza e se sar sufficientemente supportato una qualit delle sue giornate che lo impegneranno allo spasimo ogni giorno Se spostiamo l attenzione alla sua rete familiare troviamo persone che in con seguenza di tale evento traumatico subiranno ugualmente mutamenti profon di della loro quotidianit e progettualit futura scontrandosi con problemi di diverso tipo emotivi di assistenza che non contempla ad esempio week end e ferie di relazione che possono tradursi in processi di attribuzione di colpe e nei mille s che espliciti o impliciti vanno emergendo nel tempo di fronte alle dif
368. no eccezio ne la competenza specifica delle Commissioni mediche locali per il giudizio di idoneit alla guida e gli eventuali adattamenti del veicoli con cui effettuare la prova pratica d esame Nel giudizio di idoneit sono indicati tra l altro gli eventuali adattamenti prote si od ortesi necessari a vicariare protesi o assistere ortesi le minorazioni anato miche o funzionali L attivit delle Commissioni mediche locali supportata da un Comitato tecni co istituito con Decreto del Ministro dei trasporti di concerto col Ministro della Sanit che ha il compito di fornire a dette Commissioni informazioni sul progres so tecnico scientifico che ha riflesso sulla guida dei veicoli a motore da parte dei mutilati e minorati fisici art 119 comma 10 C d S In pratica una persona che decide di conseguire la patente di guida dovr sottoporsi al preventivo accertamento medico presso la Commissione medica locale Avverso il giudizio della C M L pu essere presentato entro 30 giorni ricorso al Ministro dei trasporti art 119 comma 5 C d S Il Ministro dei Trasporti decide il ricorso avvalendosi degli accertamenti demandati agli organi sanitari periferici delle Ferrovie dello Stato Ottenuto il giudizio di idoneit deve essere presentata normale domanda d e same presso un Ufficio Motorizzazione Civile Il rilascio della patente di guida sar subordinato al superamento delle prove di esame che si sottolinea sono analoghe
369. non soffrire pi Gara dopo gara mi ritrovai alla qualificazione della competizione pi importan te al mondo il sogno olimpico si avvicinava Atlanta 1996 Ero sul gradino pi alto del podio l inno Nazionale tanta gioia ed emozione stringevo con le mani in alto quelle delle mie compagne di squadra qualche lacrima di gioia ci rigava il viso e in quel momento pensai me la sono proprio meritata questa vittoria Non credevo di aver la forza di reagire dopo tutto quello che mi era accaduto in particolare dopo l incidente del mio fidanzato e nemmeno che avrei intra preso una disciplina sportiva da farmi raggiungere i risultati ottenuti Tornai a casa mi aspettavano all aeroporto tantissime persone care parenti ed amici la banda cittadina l amministrazione Comunale ed un Campione Olimpico di Kayak venuto a conoscermi per congratularsi con me La felicit non era finita iniziava una nuova avventura quel Campione Olimpico diventato oggi il mio compagno 597 TRAUMI NO GRAZIE di Franco Taggi e Pietro Marturano Alla fine di questo percorso non sembra inutile mettere in luce i due messaggi principali che dal tutto possono essere tratti Il primo certo un messaggio di speranza anche se si dovessero realizzare certi eventi devastanti per la nostra salute qualcosa si pu fare Medicina e Tecnologia possono oggi aiutarci mol tissimo per riprendere una vita normale e dignitosa Il problema di fondo che questo
370. non solo nei mesi seguenti il trauma ma anche negli anni successivi e talvolta per tutta la vita In questa condizione il paziente oltre ad integrare il singolo evento doloroso all interno del suo senso di S deve anche tener conto che la sua vita sostan 312 zialmente cambiata e iniziare a pensarsi come una persona bisognosa di costanti cure mediche le quali periodicamente generano spiacevoli conse guenze Tale situazione dal punto di vista psicologico pu considerarsi mag giormente preoccupante poich le ripercussioni sul comportamento relaziona le e sociale evidentemente sono a lungo termine Si capisce come in realt il danno psicologico rappresenti un aspetto fonda mentale tra le conseguenze dei traumi dentali che non pu essere tralasciato Risulta pertanto auspicabile data la difficolt di superare questo tipo di disagio senza alcun aiuto considerare la possibilit di pianificare eventuali percorsi di riabilitazione che parallelamente alle cure mediche prevedano programmi di supporto e di sostegno psicologico L introduzione dell obbligo delle cinture di sicurezza e del casco non hanno sostanzialmente diminuito la casistica di perso ne che si rivolgono alla nostra osservazione per questo tipo di evento gi stato evidenziato in un precedente lavoro Ortolani et al 2003 che riguardava la casistica di traumi del pronto soccorso OGE dopo i primi sei mesi dalla legge di introduzione all uso obbliga
371. nsabilit penale civile assicurativa finanziaria Non ci sono soltanto differenze fra il gruppetto di testa che abbiamo citato ed il resto dei Paesi euro pei ma ci sono anche differenze all interno del gruppo con le migliori pratiche La citazione sopra riportata del terzo programma COM 2003 311 dopo aver prospettato l estensione delle indagini indipendenti anche al settore della sicu rezza stradale purtroppo in tempi pi ritardati rispetto agli altri tipi di trasporto prosegue testualmente Queste indagini indipendenti devono essere condotte a livello nazionale ma secondo una metodologia europea 445 In attesa dei tempi presumibilmente lunghi di una armonizzazione normativa europea la miglior soluzione per la massima confrontabilit internazionale da tutti considerata come un obiettivo essenziale la collaborazione delle orga nizzazioni professionali a livello europeo Nel settore specifico dei trasporti lo European Transport Safety Council ETSC sta gi prefigurando criteri comuni da adottarsi fra organizzazioni di ricercatori Ancora pi in generale il CEPLIS Conseil Europ en des Professions Lib rales costituito da federazioni europee monoprofessionali plurinazionali e da organiz zazioni mononazionali pluriprofessionali sta elaborando dei principi deontologi ci trasversali a tutte le professioni il primo di tutti questi valori comuni quello della confindentiality cio della riservatezza Le organi
372. nso richiesto con la maggior forza possi bile per tutta la durata del test 5 secondi La durata di 5 secondi permette di verificare anche il tono muscolare del can didato Test di abilit nel girare il volante Obiettivo del test L obiettivo verificare la capacit del candidato di effettuare correttamente il giro completo del volante ed individuare eventuali criticit di movimento al fine di determinare sia il corretto valore di servoassistenza necessario che eventuali dispositivi da applicare sulla corona del volante per facilitarne la rotazione da parte del candidato In cosa consiste il test Il test consiste nel girare il volante nel senso richiesto orario o antiorario per 2 giri e mezzo 900 gradi e nel misurare il tempo impiegato dal candidato per supera re ciascuno dei 20 settori da 45 gradi La prova pu essere ripetuta pi volte con diversi valori di resistenza del volante Se il candidato impiega pi di 2 secondi per girare il volante in uno qualsiasi dei 20 settori da 45 gradi il test viene automaticamente terminato test non valido Massima durata del test 10 secondi 2 Test di capacit di modulazione dell acceleratore Obiettivo del test L obiettivo verificare la capacit del candidato di modulare il comando del l acceleratore utilizzando il Comando principale pedale destro o in alternativa eventuali altri comandi disponibili pedale sinistro cerchiello sul volante mono leva acceleratore a siringa
373. nter politraumatizzati con 363 gravi lesioni del cuore o dell aorta toracica che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici in emergenza rappresentano una sfida non solo per dal punto di vista chirurgico ma anche sul piano anestesiologico ed intensivistico La frequente coesistenza di lesioni associate importanti suggerisce che il lavo ro d equipe e l approccio strutturato di professionalit competenti possano risultare fondamentali nella corretta gestione di questi feriti Il ruolo degli ospe dali con risorse limitate altrettanto importante in quanto la diagnosi ed il tra sferimento in tempi brevi al centro di riferimento sistema Hub and Spoke risul tano fondamentali per salvare la vita del paziente 364 La patologia praumatica in otorinolaringoiatria ORL di Stefano Urbini Introduzione Gli incidenti rappresentano una delle pi frequenti cause di morte e d invalidit nell uomo Gli incidenti sono l esito di varie circostanze per es incidenti auto mobilistici incidenti domestici incidenti sportivi risse infortuni sul lavoro ecc e determinano un trauma che definito come un alterazione dell integrit fisi ca prodotta da una causa lesiva di natura meccanica Il meccanismo lesivo alla base del trauma pu essere diretto per urto contro un elemento solido o indiretto legato a fenomeni di brusca accelerazione e decelerazione Le lesioni riportate negli incidenti stradali rappresentano la ma
374. ntercostale anteriore per la visualizzazione dello spazio peri cardico O 6 9 spazio intercostale sinistro per la visualizzazione dello spazio virtuale tra milza e rene O Ipogastrica per la visualizzazione dello spazio peri e retrovescicale 345 Una FAST positiva cio che dimostra la presenza di una falda fluida nel cavo peritoneale in un paziente che permane emodinamicamente instabile indi cazione assoluta alla laparotomia esplorativa Questo esame ha come obbiettivo esclusivamente di dimostrare o meno la presenza di liquido in addome La falda fluida che all occorrenza si riveli pu non essere solo sangue ma anche o solamente liquido proveniente dalla rottu ra di un viscere cavo Come si gi detto dianzi la presenza di una falda liqui da peritoneale in un paziente instabile indicazione alla Laparotomia Esplorativa d urgenza se invece si viene a trovare una falda fluida in un pazien te emodinamicamente stabile questi verr avviato all esame TC Nel caso in cui invece un paziente stabile ma con reperto Eco FAST di falda fluida presen ti segni di reazione infiammatoria peritoneale come la contrattura addominale o una manovra di Blumberg positiva si render necessaria anche in questo caso una Laparotomia Esplorativa nel sospetto di contaminazione addominale da rottura di un viscere cavo L ATLS ha suggerito per molto tempo nel caso di sospetto di trauma addomina le chiuso in paziente instabile di effettu
375. nti e amici il cui sostegno prima di tutto affettivo e psicologico e secondariamente ma non per questo meno importante fisico ed economico fondamentale Il ritorno a casa uno dei momenti pi felici e allo stesso tempo pi difficile da gestire a causa di alcuni fattori che presentano anche aspetti di specifica valenza culturologica tra i quali ad esempio O necessit di assistenza infermieristica O spazi domestici strutturalmente adeguati ampi bagni e spazi per consentire la deambulazione con ausili o il passaggio della carrozzina I oggetti e supporti ortopedici letto materasso sedile per la vasca ausili come il deambulatore o il tripode calzature ad hoc tutori carrozzina ecc I tempestivit di soccorso in caso di emergenze mediche o neurologiche come le infezioni o le crisi epilettiche Il traumatizzato cranico spesso definito il sopravissuto insieme ai familiari e agli amici di questi ultimi purtroppo viene lamentata sovente l assenza nel lungo termine deve affrontare deficit psico motori e comportamentali nel 395 lungo e faticoso cammino della riabilitazione In questo cammino non infre quente che il soggetto manifesti difficolt nell apprendere e nel ricordare nuove informazioni problematiche legate agli aspetti organizzativi e minore capacit nel problem solving soggetti che hanno avuto un trauma cranico molto spesso perdono gli amici e anche le nuove amicizie sono messe a dur
376. nti stessi e i loro familiari L esito positivo o negativo del reinserimento sociale in generale dipender non soltanto dalla gravit del trauma ma anche dalla valutazione e dalla interpre tazione che paziente e familiari fanno dell evento traumatico e se presente della conseguente disabilit intesa come qualsiasi limitazione o perdita della capacit di compiere un attivit nel modo o nell ampiezza considerati normali per una essere umano OMS 1980 Una disabilit relazionale che va conte stualizzata facendo riferimento al piano culturale sociale ambientale econo mico ecc di cui l individuo fa parte tenuto conto delle possibili discrasie e diversit che possono instaurarsi tra ruoli e aspettative sia dal punto di vista del soggetto che del contesto socio familiare di riferimento ll soggetto quindi non mai solo ma fa sempre parte di un contesto familiare parentale e amicale due poli della relazione paziente e famiglia da una parte e contesto sociale dall altra presentano problemi al contempo specifici ma che non possono essere affrontati e risolti separatamente Se la limitazione in genere di questi pazienti non gli consente di essere autonomi nella gestione della propria vita quotidiana questo non significa che lo siano anche nel pensiero Il riferimento all auto ed etero percezione categorie fon damentali dell identit per capire l area del disagio e del pregiudizio Spesso infatti i genitori non riesc
377. nuti in loco ne sono risultati colpiti Questo minore effetto ha avuto diverse spiegazioni la selezione preliminare di questo personale e prima ancora la sua stessa auto selezione poi la formazione che funge anche da assuefazione progressiva ed altre ancora Considerando comunque il ripetersi di eventi traumatici nei quali questo perso nale deve intervenire risulta evidente la sua posizione di rischio elevatissimo specialmente nei primi periodi lavorativi In particolare dopo ciascun incidente stradale grave i primi soccorritori che devono affrontare queste scene traumatiche sono proprio i vigili del fuoco prima ancora che il personale sanitario Questa priorit assoluta di intervento merita di essere esaminata in due sue impli cazioni La prima delle due il diritto di questi operatori a ricevere un sostegno adeguato dal punto di vista psicologico per prevenire od attenuare l insorgen za del PTSD Un diritto non inferiore a quello delle vittime dell incidente in quan to dimostrato che questi soccorritori sono esposti anch essi allo stesso rischio di trauma psicologico con le sue conseguenze a breve medio e lungo periodo Perch questo intervento sia adeguato qui necessario un chiarimento Gli interventi psicologici in questo settore che si fanno solitamente risalire al dis astro aereo di Tenerife da cui si poi sviluppato il primo Tenerife model sono ancora in evoluzione sotto la spinta di continui controlli d
378. o Nelle lussazioni dentali che costituiscono il 27 della casistica presente un danneggiamento delle strutture parodontali ed ossee Nelle lussazioni intrusive e laterali si riscontrano lesioni a carico della polpa con edema emorragia peri vascolare ischemia e rottura della parete dei capillari picnosi nucleare delle cellule della polpa che pu esitare in una necrosi della stessa evidenziabile gi 6 giorni dopo il trauma Ne consegue che la rapidit e la correttezza del primo intervento rappresenta no una condizione essenziale per ridurre l evenienza della necrosi della polpa e 313 del riassorbimento radicolare che rappresentano la complicanza pi frequente nelle lussazioni dentali in letteratura vengono riportate incidenze del 15 20 per la necrosi 14 in un nostro campione selezionato di 40 pazienti e del 6 per il riassorbimento radicolare 2 nel nostro campione Il trattamento di tali traumi poggia su due capisaldi riposizionare prima possibi le l elemento dislocato e mantenerlo nella posizione per un periodo di almeno due mesi Il riposizionamento dell elemento dislocato non presenta particolari difficolt talvolta in caso di lussazioni laterali l associata frattura comminuta dell osso alveolare pu rendere pi complicata la riposizione dell elemento lus sato mentre in caso di lussazioni intrusiva il dubbio riguarda se riposizionare chi rurgicamente o ortodonticamente l elemento intruso In caso di dislocazioni
379. o R Carlesimo GA Sabbadini M Loasses A Penta P Vinicola V Caltagirone C Clinical predictors and neuropsychological outcome in severe traumatic brain inju ry patients Acta Neurochirurgica 2004 146 457 462 10 Formisano R Penta F Bivona U Mastrilli F Giustini M Taggi F Protocollo diagnostico terapeutico del grave traumatizzato cranico con coma prolungato post traumatico Istituto Superiore di Sanit Rapporti ISTISAN 01 26 Roma 2001 11 Formisano R Grelli S Matteucci C Santilli V Vinicola V Scivoletto G Castellano V D Agostini C Mastino A Favalli C Immunological and endocrinological disturbances in patients after prolonged coma following head injury European Journal of Neurology 1997 4 1 8 2 Formisano R Penta F Bivona U Mastrilli F Giustini M Taggi F Protocollo diagnostico terapeutico del grave traumatizzato cranico con coma prolungato post traumatico Roma Istituto Superiore di Sanit Rapporti ISTISAN 01 26 2001 3 Formisano R Saltuari L Gerstenbrand F Presence of KlUver Bucy syndrome as a positi ve prognostic feature for the remission of traumatic prolonged disturbances of cousci ousness Acta Neurologica Scandinavica 1995 91 54 7 4 Formisano R Voogt RD Buzzi MG Vinicola V Penta F Peppe A Stanzione P Time inter val of oral feeding recovery as a prognostic factor in severe traumatic brain injury Brain Injury 2004 18 1 103 109 15 Giacino JT Kezmarsky MA De Luca J Cicerone KD Monitori
380. o a dodici ore Generalmente il soggetto si rende conto che le turbe percettive sono dovute all effetto dell allucinogeno Le immagini e i pensieri sono spesso dominati da esperienze mistiche o religiose oppure il soggetto pu credere di aver raggiun to delle intuizioni altrimenti impossibili In soggetti particolarmente sensibili anche una sola assunzione pu causare gravi squilibri psichici In certi casi il soggetto agir in modo irrazionale e potr recare danno a se stesso o agli altri volare dalla finestra fondersi con un auto sintomi fisici includono midriasi tachicar dia sudorazione annebbiamento della vista tremori incoordinazione motoria Talvolta possono verificarsi allucinazioni a flashback ovvero si pu ripetere l e sperienza del LSD a distanza di giorni o mesi dall assunzione Ecstasy con tale termine si indicano numerose sostanze diverse prodotte in laboratorio Oltre l ecstasy MDMA o metilendiossimetanfetamina esiste l eve MDEA o metilendiossietanfetamina e il love drug MDA o metilendiossiamfeta mina L ecstasy scoperto in Germania nel 1912 viene prodotto e commercia lizzato nel 1914 come farmaco anoressizzante Si diffonde in Europa verso la fine degli anni 80 compare in Italia nel 1990 diffuso soprattutto tra i giovani fre quentatori di discoteche pub rave parties Si assume per via orale sotto forma di pasticche di varie dimensioni colori forme In esse possono essere associat
381. o centrale per comprendere i meccanismi di attribuzione dell identit sociale e delle conse guenti aspettative di ruolo allorch lo stigma diventa pi o meno visibile La gestione di questa identit dipende dalle modalit di gestione dello stigma da parte del traumatizzato cranico allorch si trova ad agire nell ambiente familiare nei luoghi di lavoro o nei contesti scolastici nei rapporti occasionali con conoscenti e o amici ecc Tale gestione implica conseguentemente un faticoso e lento adattamento della persona con la societ Tuttavia questo adattamento determinato anche e soprattutto dalla relazione dal significato che il soggetto attribuisce all evento illness in base alla propria esperienza Tale approccio definito della cronicit ed elaborato da Radley e Green 1985 supera il concetto di coping di matrice psicologica Per capire il pregiudizio verso queste persone sarebbe interessante indagare innanzitutto qual la percezione che tali soggetti hanno di s come si autode finiscono Quali sono i loro desideri per il futuro Spesso infatti al riguardo si regi stra un assoluta discrasia tra realt e desiderio Anche affrontare successive operazioni chirurgiche quali ad es cranioplasti ca ricostruzione maxillo facciale ecc incide profondamente sul piano psico fisico determinando ritardi sul piano complessivo della riabilitazione e del rein serimento sociale Sotto questo profilo si delinea
382. o che ha prodotto il trauma es incidente stradale caduta suicidio aggressione ecc In base a questo doppia modalit di regi strazione degli eventi accidentali dunque si in grado di conoscere quanti soggetti sono morti per lesioni che si sono prodotte in seguito ad una particola re dinamica Al livello della mortalit dunque l evento viene ben descritto Tuttavia le informazioni che non sono contemplate nella codifica ICD 9 si perdo no per cui ad esempio mentre esistono dei codici per identificare i decessi da incidente stradale la stessa cosa non accade per l incidente domestico 1 International Classification of Disease 9th revision 571 Per i ricoveri ospedalieri invece ad ogni paziente dimesso corrisponde una scheda nosologica le cui informazioni vengono correntemente registrate nel sistema informativo nazionale della dimissione ospedaliera SDO Si tratta di una rilevazione esaustiva che include tutti i pazienti di quasi tutti gli ospedali finanzia ti dal Servizio Sanitario Nazionale Nelle SDO per ogni soggetto ricoverato vi sono accanto ad una serie di informazioni anagrafiche le diagnosi diagnosi principale pi eventuali 5 ulteriori livelli di diagnosi cosiddette secondarie codi ficate in base all ICD 9 CM una modalit di codifica che rappresenta un e stensione pi analitica di quella adottata per la mortalit Selezionando oppor tunamente i codici di diagnosi anche in questo caso per i traumi i
383. o con un volto nuovo e su una sedia a rotelle per tutta la vita Il rifiuto a questa nuova vita stato totale Volevo gridare spaccare tutto lan ciare qualsiasi cosa a portata di mano con tutta la rabbia che avevo in corpo ma non riuscivo a fare niente di tutto ci Mi dicevo impossibile assurdo inaccettabile che una cosa cos sia accaduta proprio a me Che cosa suc cede Che situazione Perch io 591 Ero completamente disperato abbandonato non sapevo pi cosa fare cosa pensare come affrontare di nuovo il futuro Avevo quasi voglia Voglia di morire Ma subito mi sono detto morire Ma cosa sto dicendo lo sono gi morto e se adesso sono qui vivo con una seconda possibilit di esistere ci sar un moti vo Un motivo tutto da scoprire un motivo tutto da vivere Certo l incidente ha cambiato radicalmente il mio modo di vivere rendendolo pi faticoso difficile e impegnativo ma grazie a questa esperienza di Luce successo qualcosa di cos bello e straordinario che mi ha permesso di andare oltre questi limiti Ma cosa successo di cos straordinario stato l incontro profondo con me stesso con il mio nucleo con la mia vera essenza con ci che in realt sono Il ricordo di quello che ho vissuto in quella dimensione mi ha permesso di capire che sono un anima al comando di un corpo fisico e non di essere un corpo che possiede una parte spirituale questo radicale cambiamen
384. o e ad affrontare il problema nei suoi vari aspetti e sia basata su un approccio scientifico sul rispetto dei diritti civili politici e sulla tutela della vita e della salute degli individui Prospettive In Italia per prevenire le stragi del sabato sera nell ottica di migliorare la sicu rezza stradale la Polizia di Stato sta sperimentando un nuovo test per accerta re se il guidatore in esame sotto l effetto di sostanze stupefacenti Si tratta di un test denominato Cozart RapiScan che si effettua sulla saliva e mediante una reazione immuno enzimatica rileva se il soggetto ha assunto di recente cocai na cannabinoidi oppiacei anfetamine Una prima esperienza gi stata effet tuata dalla Polizia stradale di Perugia e Bari durante l estate scorsa auspica bile che tale test di relativo facile utilizzo possa essere usato pi frequentemen te e rientri negli strumenti al pari dell etilometro in dotazione agli organi di poli zia che effettuano controlli su strada L aumento dei controlli infatti permetter di capire la causa di alcuni incidenti stradali e di avere un ulteriore dato sul problema droga Probabilmente cos come avvenuto con l introduzione dell etilometro avremo un incremento delle revisioni disposte dalla Prefettura per violazione dell articolo 187 L obiettivo principale nel rispetto dei diritti civili del cittadino deve essere la tutela della vita e della salute sia di chi guida che di coloro
385. o e canino con percentuale stimata del 79 mentre un 20 si riscontra a carico del mascellare inferiore e l 1 a carico degli altri denti Del campione di soggetti con trauma presentatesi alla nostra osservazione il 69 erano soggetti che riferivano incidenti stradali mentre il 26 si presentava per incidenti domestici o altro e il rimanente riferiva aggressione Degli incidenti stra dali il 27 dovuta a incidenti occorsi alla guida di automobili e il 73 alla guida di ciclomotori o comunque veicoli a due ruote Tali stime hanno un valore epi demiologico descrittivo per il fenomeno essendo state effettuate su un campio ne assai vasto Dal momento che la rima del sorriso compresa fra canino e canino superiori spesso un danno a questo livello interferisce in maniera tempo ranea o definitiva con la qualit del sorriso della persona Seppur considerato un trauma minore tuttavia la compromissione di un ele mento dentale si risolve in un danno estetico e funzionale in grado di ripercuoter si sulla vita di relazione sull alimentazione sulla postura del soggetto traumatizza to determinando un costo sociale che tende ad incrementare anno dopo anno Danno psicologico e vita di relazione Prima di affrontare le problematiche concernenti il disagio e le difficolt incon trate dai soggetti traumatizzati nelle relazioni interpersonali sarebbe utile mette re a fuoco quale sia l aspetto psicologico che un evento traumatico in genere v
386. o esposti al rischio di essere uccisi sulla strada oltre a dover riconoscere che quella vita distrutta sulla strada la nostra stessa vita e sollecita pertanto la nostra solida riet Ma non possiamo continuare a relegare solo nella coscienza individuale del sin golo la soluzione del bisogno insoddisfatto di fermare la strage Il problema richiama anche la responsabilit delle istituzioni esige approfondimento cultu rale e scelte etiche di fondo a tutti i livelli della vita sociale una gestione coor dinata responsabile razionale e moderna la vita occupa il primo posto nelle scala dei valori e su di essa non possono prevalere gli interessi economici e di parte ciascuna istituzione deve misurare le proprie scelte con il rispetto del valore della vita la soluzione del problema della strage si imposta a monte e riguarda tutti gli elementi che concorrono a determinarla veicolo guidatore strutture corre sponsabilit sociali richiede il confronto democratico e comparativo scelte politiche coraggiose con input dal centro alla periferia su tolleranza zero e zero incidenti che diano a tutti un segnale di forte attenzione al problema com avvenuto in Francia ed in Gran Bretagna sinergie a livello centrale e periferico con azioni coordinate e contestualizzate nel territorio controllo dei risultati modifica tempestiva degli interventi inefficaci in caso di mancato raggiungimento degli obiettivi uso della m
387. o essere previste unit operative con guar dia attiva sulle 24 ore di Medicina d Urgenza Chirurgia Generale e 380 d Urgenza Anestesia Rianimazione Ortopedia Neurochirurgia Radiologia con possibilit interventistica Laboratorio Centro Trasfusionale In consulen za eventualmente anche attraverso accordi interaziendali devono essere disponibili le specialit di Chirurgia Vascolare Chirurgia Toracica Cardiochirurgia Chirurgia Pediatrica Chirurgia Plastica e Grandi Ustionati Chirurgia Maxillo Facciale Chirurgia della mano e dei reimpianti b Centro Traumi di Zona CTZ presso cui sono disponibili tutte le risorse struttu rali ed organizzative necessarie a trattare 24 ore su 24 in modo definitivo le lesioni come nel CTS tranne quelle connesse con tutte o alcune alte specia lit In Italia molti Ospedali con queste caratteristiche sono dotati di alcune specialit ad esempio esistono Ospedali in cui presente la neurochirurgia ma non la cardiochirurgia o la chirurgia toracica e viceversa Tali Ospedali nell ambito del SIAT possono essere definiti CTZ specialistici e considerati nella ripartizione dei pazienti in funzione delle esigenze c Presidio di Pronto Soccorso per Traumi PST identificati in aree geografiche strategiche senza un immediato accesso ad in CTS o CTZ in grado di garan tire il trattamento immediato anche chirurgico delle lesioni determinanti instabilit prima di un eventuale trasferimento ad una s
388. ocit terapeutica insieme al monitoraggio intensivo e multidisciplinare sono determinanti per la prevenzione delle complicanze terza priorit in parti colare quelle settiche responsabile della MODS e della mortalit a distanza La qualit del trattamento dipende dalla tempestivit degli interventi e dal per corso gestionale unitario in un sistema organizzato con lo sviluppo di conoscen ze e di cultura specifica del trauma 340 Bibliografia 1 D Demetriades M Karaiskakis K Toutouzas K Alo G Velmahos L Chan Pelvic Fractures Epidemiology and Predictors of Associated Abdominal Injuries and Outcomes J Am Coll Surg 2002 195 1 10 G Gordini S Di Bartolomeo G Nardi Il progetto RITG 2006 http 80 22 205 83 ritg S M Calderale M Coletti S Ribaldi F Cilurso L Siani Studies concerning audit filters in trauma evaluation European Congress Trauma amp Emergency Surgery pisa apri le 2000 M R W Grotz M K Allami P Harwood H C Pape C Krettek P V Giannoudis Open pelvic fractures epidemiology current concepts of management and outcome Injury Int J Care Injured 2005 36 1 13 Papadopoulos N Kanakaris S Bonovas MD A Triantafillidis C Garnavos D Voros C Leukidis Auditing 655 Fatalities with Pelvic Fractures by Autopsy as a Basis to Evaluate Trauma Care J Am Coll Surg 2006 203 30 43 EAST Practice Management Guidelines of Pelvic Hemorrhage in Pelvic Fracture www east org American Colleg
389. oderna tecnologia Occorre inoltre liberarsi dal preconcetto della inevitabilit della strage e ricon durla in modo chiaro ai comportamenti colpevoli di persone e di istituzioni Pertanto per risolvere il problema non basta puntare sulla responsabilit del conducente ma vanno individuate responsabilit a diversi livelli e nei diversi set tori e sanzionati i comportamenti omissivi Non possiamo infine pensare che per risolvere un problema complesso come la strage stradale bastino interventi settoriali perch saranno destinati al falli mento questi ultimi avrebbero senso se previsti all interno di un progetto globa le che utilizzi il confronto e che dia priorit assoluta in ogni settore coinvolto al raggiungimento dell obiettivo di prevenire l incidente ormai ampiamente sperimentato che singole iniziative pur lodevoli non riescono a modificare sostanzialmente e durevolmente i comportamenti di utenti gestori delle strade autoscuole forze dell ordine 558 In sintesi e tenuto conto di tutte le considerazioni precedenti le strategie per fermare la strage stradale riguardano la condivisione nella nostra societ della priorit assoluta dell obiettivo di prevenire l incidente stradale attorno a cui strutturare un progetto globale che impegni tutti i livelli e settori coinvolti al rag giungimento dell obiettivo che ci riguarda a partire dal livello politico Solo se i responsabili politici ai vari livelli si faranno fi
390. ofondimento dell argomento da parte di tutte le categorie sanitarie per garantire un intervento qualificato in tutte le fasi successive all evento trau matico dalla buona organizzazione del sistema di primo soccorso sul terreno nella cosiddetta golden hour degli autori anglosassoni al ricorso alle strutture Universitarie ed Ospedaliere di alta specializzazione per l eventuale trattamen to chirurgico pi qualificato fino all intervento del Medico del Territorio per il controllo dei postumi e l eventuale assistenza medico legale 371 Bibliografia Magnus Some results of studies in physiology of posture Lancet 1 926 211 585 588 Guidetti Stabilometria Clinica Istituto di Clinica ORL dell Universit di Modena 1989 P De Fabianis The importance of early recognition of condylar fractures in children J orofac Pain 2004 summer 18 3 253 60 Rossi Manuale di otorinolaringoiatria Edizioni Minerva Medica III Edizione 1986 Mc Rae Midface Fractures Facial Plast Surg 2000 16 2 107 13 Martini et al Possibilit diagnostiche nelle patologie funzionali post traumatiche dell ATM Atti Congresso Odontoiatria e Diritto Siena 27 30 9 2000 Haug Osteosynthesis in cranial and midfacial skull fractures Laryngol Rhinol Otol 1986 aug 65 8 427 31 Liaci traumi della strada Polizia di Stato della Questura di Ragusa Schultz Facial Fractures Prime
391. ofrizione che permettono l inserimento delle marce del cambio manuale senza per questo dover schiacciare il pedale della frizione cos come esistono altri sistemi che vengono descritti di seguito e Acceleratori sostitutivi del pedale a cerchiello comandati a mano 24 tipi Gli acceleratori al volante di tipo a cerchiello hanno subito in questi ultimi anni una rapida evoluzione e come vedremo ne esistono tipi diversi fra loro e per funzionalit e per caratteristiche tecniche Cos come per tutti gli altri tipi di adattamenti la scelta legata a vari fattori di tipo generale soggettivo ed oggettivo che comunque vanno attentamente valutati Il costo l ergonomia la semplicit di montaggio e l estetica sono fattori generali che possono influenzare la scelta La sicurezza della pi pronta assistenza gli stili di guida dell auto normale da citt sportiva sono fattori soggettivi che orientano verso uno o un altro tipo di adattamento Il tempo di sperimentazione dell a dattamento cio la data di immissione sul mercato la versatilit della vettu ra scelta e quindi il possibile connubio con l adattamento sono i fattori ogget tivi che spingono verso un prodotto o l altro Se questo vale in generale per tutti gli adattamenti assume un valore particolare per gli acceleratori a volante Non un caso che le aziende del settore stiano investendo in modo particola re su questa linea di prodotti Questi sistemi sono di v
392. ogico Esito positivo NON idoneit fino a 6 mesi Per i controlli successivi PATENTE INDAGINI TOSSICOLOGICHE GIUDIZIO A B C Esito negativo Idoneit con periodicit raddoppiata validit 1 anno 2 anni 4 anni ecc D Esito negativo Idoneit per 6 mesi da ripetersi con analoga periodicit per 3 anni 491 In caso di esito positivo alle indagini tossicologiche il giudizio di NON idoneit per 6 mesi Per i soggetti in trattamento con metadone o buprenorfina PATENTE VALIDIT NOTE A B 5 6 mesi C 3 mesi Non idoneit temporanea se trattamento in corso da meno di 1 2 mesi D Non idoneit La sospensione autonoma del trattamento comporta il giudizio di NON idoneit La normativa italiana ed europea In data 04 aprile 2006 il Governo ha reso noto le quantit massime di sostanze stupefacenti consentite per il consumo personale fissate da tabelle messe a punto dalla Commissione istituita dal ministero della Salute in attuazione delle nuove norme sulle droghe Le quantit massime stabilite perle diverse sostanze sono stabilite sulla base della dose Media singola ovvero della quantit di prin cipio attivo di ogni singola assunzione idonea a produrre un effetto psicotropo in un soggetto tollerante e dipendente non in una persona alla sua prima espe rienza Per la cannabis la quantit massima di principio attivo di 500 milligram mi cio di 15 20 sp
393. olari vestibolo cerebellari vestibolo spinali vestibolo mesencefaliche nuclei vestibolari sostanza reticolare cervelletto diversi fattori oto patogenetici alla base di tali quadri sindromici sono eviden ziabili mediante studi clinici e strumentali importante ricordare che la vertigine da compromissione dell apparato vestibolare sempre di tipo rotatorio e non va confusa con il senso d instabi lit tipico di lesioni in altri distretti ed apparati La vertigine da causa labirintica periferica in genere di tipo oggettivo il sog getto fisso ed l ambiente esterno che ruota insorge bruscamente pu durare diverse ore e scompare con una certa lentezza Si accompagna a fenomeni neuro vegetativi di cui i pi tipici sono nausea vomito e sudorazio ne profusa si aggrava con i movimenti del capo e non c mai perdita di coscienza Sono spesso presenti ipoacusia ed acufeni per la contemporanea compromissione delle strutture cocleari La deviazione del tronco e degli arti spontanea o provocata si manifesta dallo stesso lato della fase lenta del nistagmo La vertigine prodotta da lesioni a livello delle vie vestibolari centrali tipica mente soggettiva l ambiente esterno fisso ed il soggetto che ruota La sensazione vertiginosa meno violenta che nelle forme periferiche ma pi continua e risente poco dei movimenti del capo In genere non sono presen ti segni di compromissione cocleare La deviazione del tr
394. olt o impedimento Alcune relazioni che seguono sono dedicate ad illustrare come questo si realiz zi per fare in modo che persone che presentano qualche problema possano tornare a guidare in sicurezza un veicolo Accanto a queste ce ne sono altre che mostrano come anche in presenza di particolari malattie se il soggetto segue precise indicazioni mediche la guida sia ancora un attivit possibile Per completezza abbiamo poi inserito contributi che descrivono l iter comples so e necessario che si deve percorrere nel caso si venga sorpresi a guidare in stato di ebbrezza o sotto l influenza di sostanze stupefacenti Articoli successivi sono dedicati poi ad alcuni approfondimenti sul problema dei traumi come pure al loro impatto sociale 451 Epilessia e guida di Paolo Tinuper Epidemiologia dell epilessia Le malattie neurologiche e mentali costituiscono da sole il 10 di tutte le malat tie vale a dire pi della quota costituita da tutti i tipi di cancro 1 Nel mondo circa 500 milioni di persone soffrono di disordini neurologici o mentali il ritardo mentale colpisce circa 83 milioni di individui la demenza 30 milioni e l Epilessia 83 milioni 2 Nei paesi industrializzati la prevalenza dell Epilessia del 4 8 1000 individui con una media del 0 5 L incidenza di 24 53 100 000 persone anno 3 In relazione all et esistono due picchi di incidenza ai due estremi della vita Tab 1 e il 50 60 delle Epilessie inizia pr
395. olto piccolo com preso cio fra 1 5 e 3 mm Il perfezionamento di queste tecniche supportato da impressionanti approfon dimenti riguardanti l anatomia vascolare dei diversi distretti corporei Taylor hanno condotto allo sviluppo della microchirurgia ricostruttiva superspecializza zione della chirurgia plastica In sintesi si oggi capaci cos come accade per organi quali il cuore il fegato o il rene di prelevare uno o pi segmenti di tessu ti cute cute e muscolo cute ossa e muscolo e cos via con i propri vasi nutri tizi arteria vena e nervi e di trasferirli i dove mancano riattaccando con l au silio del microscopio arteria con arteria e vena con vena nel sito ricevente effettuando cio un vero e proprio autotrapianto di tessuto Infatti la differen za con i trapianti d organo che i tessuti non provengono da un donatore ma dallo stesso soggetto che ha subito il danno L insieme di queste tecniche ha permesso risultati impressionanti nell ambito della chirurgia ricostruttiva post traumatica consentendo di salvare arti o seg menti d arto che un tempo venivano amputati ripristinandone insieme la funzio ne E cos in campo oncologico restituendo per esempio una normale vita di relazione alle donne operate per tumore al seno ricostruzioni mammarie o le normali funzioni fonatorie masticatorie e deglutitorie ai pazienti operati per tumori del cavo orale ricostruzioni di lingua di mandibola di faringe
396. omia se necessario tenendo conto per di come questa possa creare accanto al focolaio settico maxillo facciale una via diretta ai polmoni per l infezione Nel pronto soccorso del politraumatizzato determinate la ricerca di lesioni ed alterazioni funzionali cerebrali La loro repentina risoluzione fondamentale per la sopravvivenza del paziente stesso sia per evitare gravi sequele di ordine neu rologico Le procedure chirurgiche di primo intervento consistono nella razionale escissio ne di lembi cutanei e mucosi gravemente contusi e necrotici alla sutura di solu zioni di continuo dei tessuti molli alla valutazione delle condizioni dentarie con eventuali estrazioni multiple all asportazione di sequestri e schegge ossee libe re alla toilette chirurgica di focolai osteitici alla ricerca e chiusure di comunica zioni oro sinusali Tenendo conto delle condizioni generali del paziente si proceder quanto pi precocemente alla riduzione ed alla contenzione delle fratture maxillo facciali L immobilizzazione della soluzione di continuo dello scheletro comporta diversi vantaggi Poich la dislocazione dei frammenti ossei la causa prima del dolo re l immobilizzazione diminuisce la sintomatologia algica del paziente L immobilizzazione facilita l emostasi e viene ridotta la compressione ed evitato il rischio di lesione di tronchi nervosi da parte ei monconi spostati Viene evitato il pericolo di rendere completa una frattura incomp
397. omuovere infatti accordi al massimo livello di impegno pena la perdita del l onore tra due o pi soggettivit interagenti coinvolte in una medesima situa zione significa operare concretamente per la pace Il modello P A C E intende offrire indicazioni per rendere effettivo e concreto un cammino di pace che solo attraverso alleanze e veri e propri patti pu rag giungere il duplice obiettivo di ridurre quanto pi possibile le occasioni di inci dentalit alla base di traumi oppure in loro presenza assicurare interventi effi caci e rispettosi della dignit umana rivolti a tutti i soggetti direttamente e indi rettamente nelle diverse fasi coinvolti Solo a queste concrete condizioni si pu affermare che P A C E e pace si muo vano nello stesso orizzonte culturale 589 Il Racconto di un trauma di Alessio Tavecchio Mi chiamo Alessio Tavecchio sono nato a Bergamo il 7 12 1970 e attualmente vivo a Monza Mi sono diplomato in informatica ed ho intrapreso gli studi universitari in ingeg neria elettronica Grandi sogni alte ambizioni ma un continuo senso d insoddis fazione mi accompagnava senza per impedire al mio cuore di sussurrarmi di tanto in tanto Che cosa stai facendo cosa stai cercando dove vuoi andare Fermati un attimo ASCOLTAMI A 23 anni ho avuto un grave incidente motociclistico che ha cambiato radical mente la mia vita medici non mi hanno dato alcuna speranza di tornare come prima ma in m
398. on esiste alcun controllo sulla qualit e quantit di sostanza attiva contenuta nelle pastiglie vendute dagli spacciatori una sostanza illegale Effetti delle sostanze stupefacenti sulla guida Cannabis dopo l assunzione e per circa un ora si possono sopravvalutare le proprie capacit e sottovalutare situazioni di pericolo inoltre l alterazione della coordinazione motoria della percezione del tempo e dell attenzione la perce zione pi acuta per esempio dei colori dei contorni e della profondit riducono la performance di guida Dosi elevate possono provocare allucinazioni causan do comportamenti assolutamente incongui es effettuare manovre particolari per evitare ostacoli inesistenti Anfetamine l eccitazione e l euforia provocate possono indurre a sottovaluta re situazioni di pericolo viaggiare a forte velocit in una strada a curve e alte rare la capacit di valutare le distanze la velocit la reazione di frenata Cocaina la sensazione di euforia di benessere psico fisico provato dopo l as sunzione pu causare alterazione del comportamento alla guida con scarsa capacit di valutare il pericolo aumentata fiducia nelle proprie azioni anche in situazioni rischiose es sorpassi azzardati attraversare un incrocio o un passag gio a livello senza prima rallentare e fermarsi Terminato l effetto si pu avere sonnolenza incapacit di concentrazione alterazione dei riflessi Eroina riduce la capacit di concen
399. onco e degli arti spontanea o provocata dallo stesso lato della fase rapida del nistagmo Ricordando che gli stimoli a punto di partenza dai recettori vestibolari sono in grado di provocare reazioni motorie oculari e d influenzare il tono posturale dei muscoli scheletrici le tecniche diagnostiche che consentono di distinguere i pazienti affetti da una forma periferica da quelli con lesioni centrali si basano su A Accurata anamnesi questionari anamnestici scale di valutazione ecc 367 O Studio del VOR Riflesso Vestibolo Oculomotore per la ricerca del nistagmo trami te occhiali di Frenzel e o ElettroNistagmoGrafia ENG e o Video oculografia O Studio dei VRS Riflessi Vestibolo Spinali con prove spontanee come Romberg e Fukuda e tramite posturografia statica e dinamica O Analisi completa della funzione uditiva Es Audiometrico tonale Impedenzometria Potenziali Evocati Uditivi O TC e RMN del neurocranio Nelle Sindromi Vestibolari Periferiche la rigenerazione dei recettori vestibolari danneggiati dal trauma non stata documentata Nella maggior parte dei casi si ha una risoluzione spontanea dei sintomi vestibolari a causa del com penso cerebrale Il cervello dotato di un elevata plasticit per cui gli stimoli sensoriali resi dui labirintici ed extra labirintici producono cambiamenti nel Sistema Nervoso Centrale che determinano la rapida riorganizzazione dei circuiti vestibolari dan
400. one dei costi mentre i benefici ed in particolare quel li in termini di miglioramento della salute vengono misurati mediante l uso di indicatori sanitari Pitidis A Mennini FS Palazzo F Taggi F 1997 Ives D et al 1995 Graficamente questa WTP pari all area sottostante la curva di domanda collettiva ottenuta dalla somma di tutte le domande individuali 7 Pitidiset al 2001 anA 567 Il costo socio sanitario dei traumi in Italia A questo punto avendone illustrato tutti gli elementi necessari possibile effet tuare la valutazione economica del fenomeno studiato e quantificare il costo sociale e sanitario dei traumi in Italia L approccio seguito tipo conservativo nel senso che in ragione dell argomento qui trattato e dei dati disponibili saran no presi in considerazione solo alcuni elementi di costo pertanto il costo dei traumi indicato dovr essere inteso come la soglia minima di costo per la collet tivit Un informazione di questo tipo costituisce un utile base per le analisi di tipo Costi Benefici e per la scelta ad esempio di strategie alternative di preven zione degli incidenti Quanto alle dimensioni di costo sono stati considerati gli elementi di costo diret to ed indiretto secondo la gi citata classificazione di Drummond In ragione dell argomento trattato nel presente lavoro non sono stati presi in considerazio ne i costi diretti non sanitari Sono stati esclusi quindi dalla valutaz
401. one di nau sea gastrica o odore sgradevole o suono prolungato senza mai perdere il contatto Pi raramente altri pazienti facilmente individuabili hanno solo crisi riflesse cio scatenate solo da stimoli specifici ad esempio leggere a lungo oppure man giare 457 Conclusioni In definitiva la normativa che riguarda il rilascio ed il rinnovo della patente di guida ad uso privato per i pazienti con epilessia dovrebbe essere rivisto in par ticolare in questi aspetti riconoscimento della condizione di guarito con sospensione di ogni limitazio ne e controllo ridefinizione delle responsabilit del paziente degli specialisti e della commis sione nel definire la presenza di crisi ridefinizione nella durata della validit nei casi liberi da crisi per periodi mag giori di due anni ripetutamente ridefinizione del costo dei rinnovi biannuali per equipararli al periodico rinnovo in soggetti sani discussione delle particolarit specifiche di alcune forme epilettiche con pos sibilit di una valutazione soggettiva cucita sul paziente della validit della patente Bibliografia l 2 di World Bank Health in developing countries success and challengers New York Oxford University Press 1993 17 35 World Development Report 1993 Investing in Health World Health Organisation Neurology and Public Health Geneva WHO 1995 Mental Health News January 1995 Hauser WA Incid
402. ono ad accettare o meglio a vedere quei progressi quelle conquiste che giorno dopo giorno i loro figli iescono a fare perch si trat ta nella maggior parte dei casi di conquiste che ai loro occhi sono invisibili Le possibilit seppur parziali di recupero del soggetto di competenze e abilit anche se in tempi medio lunghi sono dunque direttamente proporzionali alle variabili di contesto socio culturale ossia alle possibilit di inserimento attivo nella vita quotidiana Il diritto dovere di poter ri costruire un proprio progetto di vita passa attraverso specifiche aree riabilitative che intersecano a vari livelli il piano individua le e quello collettivo il cui fine quello di innescare un processo di conoscenza ela borazione e partecipazione di tutti gli attori coinvolti nel processo riabilitativo 394 2 Il paziente il contesto familiare e amicale Il problema della concettualizzazione dell universo trauma cranico malattia e dei significati simbolici connessi delle modalit di introiezione e interpretazione degli stessi forniti dal soggetto e dal contesto familiare sociale medico e para medico centrale nell analisi antropologica Per molti infatti il ricordo della malattia una sequenza di incontri e comunicazioni frammentarie con i medi ci e nel complesso con le istituzioni preposte alla cura della malattia soggetti costruiscono degli specifici modelli esplicativi attorno all episodio di malattia al fine d
403. opolazione di pari et e sesso pu essere spiegata dall elevata incidenza di disturbi dell attenzio ne della concentrazione e del comportamento riscontrabile nei pazienti post comatosi dati elaborati dalla Fondazione Santa Lucia e dall Istituto Superiore di Sanit Formisano et al 2005 A tale riguardo era stato proposto un decreto legge gi approvato alla Camera dei Deputati e al Senato ma mai diventato operativo che rendeva obbligatoria da parte della Terapia Intensiva e della Neurochirurgia una denuncia alla Motorizzazione Civile di tutti i casi di coma superiore alle 48 ore per una sospensione temporanea della patente Il dramma di molti familiari di giovani post comatosi infatti quello di non poter impedire al proprio figlio di guidare se post comatoso ma gi patentato anche quando la presenza di disturbi visivi cognitivi e comportamentali lo sconsiglie rebbe Non esiste infatti una normativa di legge che preveda una rivalutazione 408 delle abilit di guida dopo un coma di qualsiasi durata tranne che la dinamica dell incidente che ha causato il coma non abbia determinato il ritiro della patente Formisano et al 2005 La conseguenza spesso la distruzione ripetu ta dell automobile quando va bene ma i danni pi temuti sono ovviamente quelli legati all incolumit del proprio caro e degli altri Un protocollo di valutazione neuropsicologica su simulatore e su circuito protet to prima di riprendere a guida
404. or recupero ne consegue Il progetto stato sottoposto al Comitato Etico dell Istituto che lo ha autorizza to e la partecipazione era su base volontaria In particolare si trattava di mettere a punto un progetto riabilitativo mirato a ridurre all essenziale le giornate di degenza compatibilmente con il raggiungi mento di un livello di capacit funzionale che non fosse solo utile per una vita sufficientemente autonoma ma che fosse anche duraturo nel tempo e anco ra suscettibile di ulteriore miglioramento Il requisito fondamentale per la defini zione dell efficacia dei programmi di riabilitazione stata la capacit del paziente di mantenere le autonomie funzionali riacquistate dopo la riabilitazio ne o addirittura di migliorarle nei mesi successivi all intervento Abbiamo definito concluso il trattamento quando il paziente era in grado di deambulare autonomamente con l ausilio del solo bastone da passeggio Si trattava quindi di rilevare l eventuale riduzione del tempo di degenza necessa rio per raggiungere tale requisito Tuttavia stato necessario identificare alcuni test specifici idonei a valutare con maggior accuratezza i risultati ottenuti dai pazienti in termini di capacit funzionali al momento della dimissione si tratta va infine di controllare tramite misure ripetute a 6 mesi di distanza dalla dimis sione stessa che tali risultati avessero un carattere permanente e non andasse ro quindi incontro a regressione p
405. ormali funzioni della mano ma comunque possibile ricorrere a tecniche di chirurgia in grado di riparare i tendi ni lesionati Tali tecniche sono comunque sempre complesse ed i risultati sono frequentemente non eccellenti come pure spesso necessario ricorrere ad ulteriori interventi per poter arrivare ad una conclusione positiva Il decorso postoperatorio lungo e difficile e l assenza dalle normali attivit lavorative e non pu essere anche di diversi mesi In un incidente stradale possibile che in caso di incendio dei veicoli si verifi chino delle ustioni in particolare degli arti che vengono istintivamente usati come protezione ad esempio del viso Le ustioni rappresentano un evento drammatico esse necessitano di cure altamente specialistiche ed il loro decor so lungo e pieno di difficolt Il dolore combattuto con difficolt sempre presente Oggi anche in questo campo le novit ed i miglioramenti di terapia hanno consentito di raggiungere risultati fino a pochi anni fa impensabili con l utilizzo di tecniche dal sapore fantascientifico come le culture di pelle umana per ricoprire le aree lesionate Ma niente potr mai ridare l aspetto primitivo possiamo ridurre al minimo possibile il danno ma non toglierlo completamente Credo che le conclusioni che si possono trarre da questo breve discorso ci sug geriscano come nonostante i progressi delle tecniche e dei materiali e la pre parazione dei professionisti tutt
406. orso sulla prevenzione a due condizioni la prima riguarda il fatto che nella comunit in cui si sta operando siano presenti valori culturali che in positivo delineano il miglior modo di vivere una certa situazione e di stabilire rapporti all interno di un determinato contesto socio culturale La 582 presenza di tali valori cos forte e precisa che la cultura della comunit in grado di elaborare le conseguenze negative collegabili alla violazione di quel valore La prevenzione dunque si caratterizza per due gambe l affermazione del bene da tutelare in correlazione al valore affermato e la consapevolezza dei rischi connessi a comportamenti trasgressivi rispetto a tali valori A questo punto si rende opportuna una riflessione sul concetto di rischio S intende per cultura del rischio l insieme delle concezioni ed il relativo sistema di valutazione sia delle diverse situazioni nelle quali il rischio pu apparire sia degli atteggiamenti ritenuti personalmente e socialmente pi validi per scongiurare i conseguenti pericoli secondo il proprio personale calcolo delle probabilit La valutazione del rischio da correre e l assunzione del pericolo da affrontare mettono in evidenza il rapporto tra il bene da tutelare e il coerente comporta mento L obiettivo quello di passare dal linguaggio del pericolo alla costruzione di comportamenti fortemente introiettati consapevoli dei rischi ma anche e soprattutto positivamente orientati al
407. ossono ottenere il rilascio o il rinnovo della patente B e BE come tutti gli altri cittadini l unica differenza consiste nel periodo di validit della patente pi breve nel tempo in relazione alla situazione clinica complessiva e alla necessit di effettuare regolari controlli specialistici In considerazione dell espressione clinica della malattia diabetica e della possi bile esistenza di complicanze rilevanti al fine dell accertamento e non facil mente oggettivabili per facilitare la formazione del giudizio e l indicazione della scadenza entro la quale effettuare il successivo controllo medico richiesta al diabetico una certificazione rilasciata dal proprio medico di base o dal centro diabetologico pubblico o privato che lo ha in cura Viene riportato ad esempio di seguito il modello di certificazione utilizzato da questa Unit Operativa di Medicina legale 468 CERTIFICAZIONE PER LA VALUTAZIONE DELL IDONEIT ALLA GUIDA DI SOGGETTI AFFETTI DA DIABETE MELLITO Si certifica che Il la Sig ra nato a il a affetto da diabete mellito tipo La terapia in corso la seguente nutrizio nale ipo glicemizzanti orali insulina combinata IGO e insulina Il compenso glicometabolico buono discreto mediocre cattivo Hb glicata eseguita in data specificare se Hbc oppure HbATc So no presenti segni sintomi e o indici bioumorali di acidosi
408. ossono verificare per violenta penetrazio ne nella volta palatina da parte di corpi estranei Possono verificarsi fratture del processo zigomatico fratture della parete anteriore del seno mascellare del contorno e del pavimento orbitale Fratture totali l tipo di Le Fort frattura di Guerin A partire dalla base dell apertura piriforme la linea di frattura si estende lateralmente nella fossa canina prosegue sotto l osso zigomatico e nella fossa pterigo palatina fino ad interessare i processi pte rigoidei Si ha il distacco del palato duro e dei processi alveolari che restano mobili sul rimanente massiccio facciale II tipo di Le Fort La linea di frattura prende origine trasversalmente presso le ossa nasali e la sutura naso fontale attraversa la lamina papiracea e la fessura orbi tale inferiore scende verticalmente attraverso la radice del processo zigomati co Il suo riscontro frequente in seguito a violenti traumi che coinvolgono la parte centrale del viso lll tipo di Le Fort Come nel II tipo di Le Fort la frattura interessa ancora le ossa nasali e la parete mediana dell orbita ma anzich coinvolgere la fessura orbi tale inferiore devia verso l alto interessando il processo frontale dello zigomati co e l arco zigomatico Ne deriva il distacco simultaneo del mascellare superio re del naso e dei due zigomi A seconda del tipo e dell intensit del trauma possono insorgere forme commi ste di trauma combinanti
409. oyal Society 1982 p 199 209 Spinnler H Tognoni G Standardizzazione e taratura italiana di test neuropsicologici The Italian Journal of Neurological Sciences 1987 6 Suppl 8 Stroop JR Studies of interference in serial verbal reactions Journal of Experimental Psychology 1935 18 643 62 Thomsen V The Patient with Severe Head Injury and His Family Scand J rehabilitat 1974 Med vol 6 180 83 Truelle JL Quality of life assessment instruments and consequences European journal of neurology Abstracts of the 8 Congress of the European Federation of Neurological Societies Van Wolffelaar PC Rothengatter T Brouwer WH Compensation strategies of elderly ear drivers In Proceedings Ergonomics Society Annual Conference Swansea 1987 p 95 101 Van Zomeren AH Van Den Burg W Residual complaint of patients two years after severe head injury Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry 1985 48 21 8 Van Zomeren AH Saan RJ Psychological and social sequelae of severe head injury In Braakman R Ed Handbook of clinical neurology Vol 13 57 Head Injury Amsterdam New York Elsevier Science Publishers B 1990 p 397 420 Wechsler D A standardized memory scale for clinical use Journal of Psychology 1945 19 87 95 Zettin M Rago R a cura di Trauma cranico conseguenze neuropsicologiche e com portamentali Bollati Boringhieri 1995 Zimmerman P Fimm B Test Batterie zur AufmerksamkeitsprUfung TAP W rselen Psytest
410. pacit resi due VCR che a bordo delle vetture adattate per la guida di diversi tipi di dis abilit presenti nel singolo CDM La nascita e lo sviluppo dei CDM ha favorito negli anni costruttive collaborazio ni con Pubbliche Amministrazioni e privati attivando inoltre significative sinergie e scambi di esperienze con i Servizi sanitari nazionali ASL e Commissioni Mediche per le patenti con le singole Motorizzazioni Provinciali oltre che con le Associazioni di utenti del settore della disabilit L obiettivo principale stato quello di permettere a tutte le persone con disabi lit motorie pi o meno gravi di raggiungere l idoneit per ottenere la patente speciale di guida offrendo cos ulteriori e diversificate possibilit di mobilit ai cittadini in linea con il pi generale principio del diritto all autonomia ed alla mobilit personale L esperienza acquisita in tutti questi anni nei CDM Fiat Auto ha portato a risulta ti di eccellenza tra questi citiamo 1 Patenti speciali dal 1992 anno di istituzione del nuovo Codice della Strada ad oggi le per sone con disabilit sono state autorizzate alla guida con Patenti Speciali di tipo A B C e D ed inoltre tale utenza pu anche essere abilitata a guidare Taxi e motoveicoli le agevolazioni fiscali per l acquisto di veicoli adattati dal 1997 in poi sono state concesse alle persone con disabilit ulteriori age volazioni fiscali per l acquisto ed il possesso di un v
411. paziente ed i suoi familiari ridotti all afasia e all impotenza La situazione del traumatizzato riassume all ennesima potenza i problemi che un paziente ed i suoi familiari si trovano ad affrontare quotidianamente e consen te di inquadrare data la precariet della loro condizione i problemi specifici del processo terapeutico nel quadro della realt organizzativa comunicativa e gestionale deputata alla risposta relativa ai bisogni di salute La scienza dell accoglienza deve farsi carico di una serie di problemi a comin ciare da e l ambiente fisico degli edifici ospedalieri 2 Per una pi ampia trattazione cfr Il sorpasso Dal mito del rischio alla cultura della sicurezza Guerini e Associati Ed Milano 2002 p 35 585 e la collaborazione tra le iniziative di promozione della salute orientate alla comunit e le amministrazioni locali e il miglioramento della comunicazione e la collaborazione con i servizi sanita ri e sociali inseriti nella comunit e una gestione dei servizi informativi e di accompagnamento nei confronti dei familiari e ilriconoscimento delle differenze di atteggiamenti bisogni e condizioni cultu rali tra individui e tra diversi gruppi di popolazione promuovendo la dignit umana l equit la solidariet e l etica professionale e il miglioramento della comunicazione e informazione tra il personale ospeda liero i pazienti e i loro familiari nella prospettiva di facilitare il processo di
412. peritoneale e al tempo stesso una delle cause misconosciute di shock tardivo in ospedale O Rx diretto dell addome L esame non ha praticamente nessuna utilit Solo in latero laterale potrebbe mostrare dell aria libera in caso di perforazione di intestinale ma i problemi tecnici di esecuzione non rendono l esame certo D TC Addome un esame che oramai effettuabile anche d urgenza in quasi 347 tutte le strutture di Pronto Soccorso Va praticato esclusivamente su pazienti stabili o stabilizzati Anche il paziente con FAST positiva ma che si mantiene stabile pu essere sottoposto alla TC l esame al giorno d oggi pi comple to per giungere ad una diagnosi di lesione intra addominale essa permette di definire anche i gradi di lesione per ciascun organo parenchimatoso con tribuendo in maniera non indifferente al programma terapeutico del chirur go Gradi bassi di lesione fanno infatti optare per una scelta terapeutica con servativa Ha tuttavia dei limiti nella minor capacit di definizione delle lesio ni degli organi cavi e del diaframma 9 Angiografia Pi che una metodica diagnostica oggi ne viene esaltato soprattutto il valore terapeutico La radiologia interventistica giorno per gior no si guadagna spazio nel trattamento del paziente traumatizzato grave risul tando spesso la risorsa ottimale per risolver i problemi legati ai sanguinamen ti parenchimali o dei grossi vasi addominali L uso in urgenza delle embolizza
413. pero In tale ambito si potrebbe ad esempio prevedere come sanzione sostitutiva o come misura alternativa il lavo ro socialmente utile per la sicurezza stradale consistente nella prestazione di attivit non retribuita in favore di organizzazioni di volontariato che si occupano di sicurezza stradale oppure l obbligo di prestare assistenza alle vittime della strada o ai prossimi congiunti Per avviare una seria riflessione per portare le Istituzioni ad attivare appunto efficaci programmi di prevenzione di atti delittuosi ed interventi di riparazione del danno in termini di giustizia e di risarcimenti altrettanto efficaci e soddisfa centi In ordine ai fenomeni gi conosciuti terrorismo mafia criminalit organiz zata ecc ma anche verso quelli proposti dalla societ del rischio e dell in certezza tecnologie sviluppo economico ambiente nuove povert mobilit ecc e se si debba restare ancorati al modello del diritto penale classico imperniato sul danno o non si debba invece dar vita ad un nuovo modello il modello di un diritto penale del pericolo del futuro cio del diritto penale del comportamento come suggerisce con lungimiranza Federico Stella in Giustizia e modernit E qui emerge in tutta evidenza la necessit di modificare il codice di procedura penale cos come con lungimiranza aveva proposto gi diversi anni fa il compianto presidente della FEVR Federation Europeenne Victome de
414. personale addetto alla progettazione delle infrastrutture strada lie prevedere il collaudatore della sicurezza della strada per redigere un fascicolo come avviene per i fabbricati ed indicare le cause da rimuove re ogni qualvolta si verifichi un incidente riqualificare i tecnici per una corretta rilevazione e ricostruzione degli inciden ti stradali in funzione di prevenzione e di giustizia j prevedere con opportune norme ed incentivi che i progettisti dei mezzi di locomozione e le case costruttrici realizzino standard di prevenzione elevati introducendo di serie tutte le misure di sicurezza degli utenti trasportati e NON rendendo pi facile la verifica ed il rispetto delle norme di sicurezza 561 anche con strumenti di controllo automatico della condotta di guida k riqualificare l insegnamento impartito nelle autoscuole chiamandole a dotarsi di strumenti strutture ed insegnanti idonei per una preparazione di guida efficace prevedendo l inserimento dello psicologo e corresponsabiliz zandole sulle conseguenze derivanti dall inadeguata preparazione degli allievi patentati I valorizzare l insegnamento scolastico per l educazione stradale e la forma zione etico sociale nelle scuole di ogni ordine e grado m prevedere con opportune norme che tutti i mezzi di comunicazione di massa beneficiati dallo Stato che operano come scuola parallela e in particola re le emittenti tv ass
415. po di minimizzare il tempo di permanenza extra orale dell elemento reimpiantato In particolare in tale studio viene raccomandato di trattare endodonticamente tra il 7 e il 14 giorno i denti reimpiantati entro le due ore dal momento che istologicamente il riassorbimento radicolare non si evidenzia prima del 7 giorno Viene inoltre raccomandato di non trattare endodonticamente i denti imma turi allo scopo di ottenere una rivascolarizzazione della polpa Tuttavia in un recente studio clinico stato dimostrato una rivascolarizzazione solo nel 34 dei denti dove questa era stata ritenuta possibile In un altro studio clinico la percen tuale risulta addirittura del 18 quindi anche in condizioni ottimali la rivascola rizzazione di denti immaturi pu non verificarsi con conseguente necrosi pulpa re e comparsa di un rapido riassorbimento infiammatorio che porta rapidamen te alla perdita dell elemento reimpiantato Weiger et al 1999 315 Il protocollo in uso presso il nostro reparto prevede 1 l immediata immissione in soluzione fisiologica raffreddata dell elemento avulso 2 la non cruentazione dell alveolo ma una aspirazione del coagulo seguita da una blanda irrigazione con fisiologica 3 la non cruentazione della superficie radicolare per non deteriorare le fibre residue del legamento e compromettere quindi la capacit rigeneratrice del legamento stesso se la superficie radicolare sporca utilizzare pellets di coto
416. possono anche concomitare dolori localizzati a livello della frattura AI contrario si possono avere calli esuberanti grossi e poi calli dolorosi per compressione nervosa viziosi per la mancata o inesatta riduzione dei fram menti o per flessione del callo non ancora consolidato Evoluzione clinica Subito dopo la frattura si hanno i noti fenomeni locali consistenti in dolore tume fazione dovuta in gran parte al versamento sanguigno e all edema responsa bili anche di eventuali flittene ipertermia locale Successivamente dopo un tempo maggiore o minore si assiste alla diminuzio ne della tumefazione e del dolore e si nota allora che si pu facilmente mobiliz zare i frammenti siamo nel periodo corrispondente al callo connettivo Quando si formato il callo osseo primitivo la tumefazione divenuta dura resi stente dolorosa alla palpazione trasparente ai raggi X e non rigida ma facilmente deformabile donde la possibilit di calli viziosi Naturalmente la mobilit dei frammenti scompare Infine costituitosi il callo osseo definitivo il dolore cessa l opacit ai raggi X diventa spesso maggiore che nel circostante osso sano e la deformabilit non pi possibile Ma anche quando la consolidazione della frattura completa sia anatomica mente che clinicamente residuano spesso dei disturbi che scompaiono lenta mente e che limitando la funzionalit della parte lesa prolungano la convale scenza Tali
417. precisamente dal 21 giugno 2000 anticipando cos i contenuti della direttiva comunitaria 2000 56 CE del 14 settembre 2000 i codici e subco dici comunitari L adozione dei codici comunitari consente tra l altro la completa gestione informatica delle patenti di guida speciali agevolandone tra l altro la duplica zione in caso di smarrimento furto o distruzione Adattamenti dei veicoli per conducenti disabili L installazione di adattamenti per la guida di veicoli a motore da parte di con ducenti disabili comporta modifiche alle caratteristiche costruttive dei veicoli e pertanto necessario procedere all aggiornamento della carta di circolazione a norma dell art 78 del Codice della Strada L aggiornamento si effettua a seguito di visita e prova presso l Ufficio Motorizzazione Civile competente per territorio provincia dove ha sede l offici na che ha effettuato il Montaggio dei dispositivi Gli adattamenti installati necessitano di preventiva approvazione da parte del Dipartimento dei Trasporti Terrestri 520 Centri di mobilit e sicurezza stradale di Pietro Marturano e Antonio Ridolfi Premessa primi Centri di Mobilit CDM sono stati inaugurati nel 95 Da allora si sono mol tiplicati adeguando le loro funzionalit con l integrazione di speciali e sempre pi diversificate batterie di specifici test da effettuare sulle persone da abilitare alla guida ovvero da ri abilitare alla guida sia sul verificatore di ca
418. quelli non quantificabili sarebbe forse pi corretto lasciare l attributo intangibile per i primi ed indicare i secondi come incommensurabili La prima 2 Drummond MF et al 1997 3 Drummond MF 1981 566 interpretazione ossia l assenza di un prezzo di mercato meglio collegabile con la categoria ben nota in economia delle esternalit relativa ai sottoprodot ti fortuiti effetti indiretti di qualche attivit che non si esplica attraverso il mer cato effetti intangibili anche se non dovrebbero esistere effetti che non pos sano essere valutati monetariamente perch proprio questo il compito della valutazione economica con la quale si intendono internalizzare gli effetti ester ni Semmai si pu discutere sui metodi di attribuzione di un prezzo a questi effet ti questo non essendo ricavabile dal mercato viene indicato come prezzo ombra Pertanto nella classificazione di tali costi che come vedremo sono pi diretta mente legati a misure dello stato di salute di una popolazione far riferimento alla definizione ormai invalsa di costi umani In questo ambito il valore mone tario delle risorse necessarie per eliminare o ridurre il rischio di contrarre un trau ma pu essere espresso come ammontare massimo che la societ disposta a pagare per ottenere un certo risultato grazie all attuazione di un progetto di tutela della salute la willingness to pay Wtp concetto introdotto da Dupuit nel 1844 secondo cu
419. r a very severe traumatic brain injury TBI the perspective of the injured and the closest relative Brain Injury 1998 12 8 631 48 Lavezzi S Cantagallo A e Basaglia N Studio di reinserimento familiare sociale sco lastico lavorativo in soggetti affetti da esiti stabilizzati di grave TCE Atti del 19 Congresso Nazionale SIMFER 1991 Catania Levin HS High WM Goethe KE Sisson RA Overall JE Rnoades HM Eisemberg HM Kalisky Z Lezak MD Brain damage is a family affair J Clin Exp Neuropsychol 1988 Jan 10 I 111 23 Levin HS Mattis S Ruff RF Eisemberg HM Marshall LF Tabbador K High WM Frankowski RF Neurobehavioral outcome following minor head injury a three center study Journal of Neurosurgery 1987 66 234 43 Levin HS Hamilton WJ Grossman RG Outcome after head injury In Braakman R Ed Handbook of clinical neurology Vol 13 57 Head Injury Amsterdam New York Elsevier Science Publishers B 1990 p 367 95 Miceli G Laudanna G Burani C Capasso R Batteria per l analisi dei deficit afasici Roma CEPSAG Ed Universita Cattolica del Sacro Cuore 1995 Norrman B Svahn K A follow up study of severe brain injuries Acta Psychiatrica Scandinavica 1961 37 236 64 Novelli G Papagno C Capitani E Laiacona M Cappa SF Vallar G Tre test clinici di memoria verbale a lungo termine Taratura su soggetti normali Archivio di Psicologia Neurologia e Psichiatria 1986 47 278 96 Oddy e Humphrey M Social Recover
420. ratteristiche da terapia intensiva e quindi con elevate esigenze assistenziali Pochi sono i Centri di riabi litazione che si sono adeguati alle necessit specifiche di assistenza e riabilita zione di questi pazienti che richiedono un adeguata presenza di infermieri di figure specialistiche quali il rianimatore il neurologo il neuropsicologo il Servizio di Terapia cognitiva il fisiatra lo pneumologo il Servizio di Rieducazione respira toria il foniatra il Servizio di Terapia foniatrica e di attrezzature diagnostiche all avanguardia quali la Risonanza Magnetica i Potenziali Evocati con servizio neurofisiologico associato la fibrolaringoscopia per la diagnosi e riabilitazione dello spazio respiratorio l affrancamento dalla cannula tracheostomica la valutazione e trattamento dei disturbi della deglutizione disfagia della voce disfonia e dell articolazione della parola disartria la videofluoroscopia che un esame cinematografico della deglutizione il Servizio di Urodinamica per la diagnosi e riabilitazione urologia e cos via Formisano et al 2001 Un altro motivo della scarsa disponibilit di posti letto per questi pazienti la necessit di tempi lunghi di riabilitazione per raggiungere obiettivi di minima come essere affrancati dalla tracheostomia dal sondino naso gastrico e o dalla PEG dal catetere vescicale dalle piaghe da decubito e infine dai gravi disturbi cognitivi e comportamentali che all inizio possono
421. raumatologici e riabilitativi e Assistenza psicologica e psichiatrica alle vittime sopravvissute ed ai familiari e Assistenza socio sanitaria Appare del tutto evidente il ruolo importante che le organizzazioni professiona li e le organizzazioni sociali proponenti l iniziativa possono esercitare per impri mere una svolta per centrare l obiettivo della riduzione del 50 dei morti L insieme del mondo della sanit e della societ civile alleate per un improcra stinabile lotta alla violenza stradale Un primo momento di confronto non solo all interno del nostro Paese ma anche con le esperienze degli altri Paesi europei recuperando il meglio delle buone pratiche avviate e sperimentate altrove e il meglio delle proposte elaborate in Italia Perch la morte per incidente strada le sostiene l OMS se non opportunamente contrastata in una scala di mor talit da 1 a 10 passer entro il 2020 dall attuale 9 posto al 3 come causa di morte solo dopo tumori e cardiopatie Ecco un motivo in pi per accelerare l a zione di contrasto Operatori del bene comune Ah egregi cose il forte animo accendono le urne dei forti oh Pindemonte e bella e santa fanno al peregrin la terra che li ricetta lo quando vidi Nel carme Sepolcri Foscolo ci rappresenta la forza che riescono a generare le tombe dei forti corrispondenza di amorosi sensi Cosa rappresentano per noi familiari i nostri congiunti scomparsi molti dei quali vitt
422. rca FIAT Auto Pomigliano D Arco Napoli Di Cristofaro Longo Gioia professoressa di Antropologia Culturale Facolt di Sociologia Universit La Sapienza Roma Dosi Giancarlo autore della nota Guida alla Sicurezza Stradale Reparto Ambiente e Traumi ISS Roma Fava Alba Dir Med Ministero della Salute Consiglio Superiore di Sanit Roma Formisano Rita Primario reparto post comatosi IRCC Fondazione Santa Lucia Roma Gaglioti Domenico Med Dir U O C di Chirurgia Ospedale G Eastman Roma Gallo Mariano Medico Odontoiatra Roma Garbarino Sergio Servizio Sanitario Polizia di Stato Ministero Interno Roma Centro Fisiopatologia del Sonno Universita Genova Giustini Marco Antropologo Reparto Ambiente e Traumi ISS Roma Guccione Giuseppe Presidente fondazione FLG Onlus e FISICO Ingravallo Francesca Commissione Sonnolenza e Incidenti Stradali Associazione Italiana Medicina del Sonno AIMS Longo Eloise Sociologa IRCCS Fondazione Santa Lucia e Reparto Ambiente e Traumi ISS Roma Macchia Teodora Biologa Primo Ricercatore ISS esperta in dipendenze Roma Malavolti Lucia Medico Legale Presidente Commissione Medica per le patenti ASL Firenze Manca M Caterina Dirigente Medico Legale AUSL Bologna Margaritondo Enrico Dir Med Responsabile U O S di Chirurgia della Mano Ospedale S Pertini Roma Marturano Pietro Ministero dei Trasporti DG Motorizz
423. rco Napoli Tavecchio Alessio Presidente della Fondazione Alessio Tavecchio ONLUS Tinuper Paolo Professore del Dipartimento di Scienze Neurologiche Universit di Bologna Presidente Lega Italiana contro Epilessia LICE Bologna Toni Alessandro Psicologo Dipartimento di Ricerca Sociale e Metodologia Sociologica Universita La Sapienza Roma Traballesi Marco Direttore U O D sezione Amputati IRCCS Fondazione Santa Lucia Roma Truccolo Sandra Campionessa paraolimpica di tiro con l arco e Presidente di CanoaRepublic Venezia Urbini Stefano Med Dir Otorinolaringoiatria ASL RM G Tivoli Segretario tesoriere Nazionale A 1 0 L P Associazione Italiana Otorinolaringoiatri Libero Professionisti Venzi Federico Consulente informatico gi Console Onorario d Italia a Trondheim Norvegia 606 APPENDICE ALCUNI DATI INTERESSANTI DALL ARCHIVIO DELLA PATENTE A PUNTI a cura di Pietro Marturano Distribuzione delle patenti attive e del punti detratti al 01 12 2006 13 5 129 199 20 24 26 29 30 34 35 39 40 44 45 49 60 54 55 59 60 64 65 69 classi di et m Punti aetratti m Patenti attive N punti detratti per guidatore al 1 dic 2006 V 133 punti detratti guidatori 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 864 65 69 classi di et Fonte CED Ministero dei trasporti Dipartimento per i trasporti terrestri Direzione Generale Moto
424. rcorso in Rianimazione a volte soltanto l inizio di una storia senza fine Ci sono infatti le necessit chirurgiche di una tracheostomia cio di una cannula da applicare nella gola per la respirazione o di un sondino naso gastrico che consiste in una sonda che porta il cibo dal naso fin nello stomaco o una PEG dall inglese Percutaneous Endoscopic Gastrostomy cio una cannulina applicata direttamente nella parete dello stomaco sempre per l alimentazione o infine di interventi neuorochirurgici per asportare ematomi diminuire la pres sione all interno del cranio o risolvere complicanze come l idrocefalo post trau matico che consiste in una dilatazione dei ventricoli cerebrali per un alterazio ne della normale dinamica del liquor cerebrale Anche se il coma post traumatico persiste spesso dopo vari tentativi il pazien te riprende a respirare spontaneamente non ha pi bisogno cio del respirato re automatico e si inizia a parlare del trasferimento in riabilitazione La ricerca di un centro riabilitativo adeguato per i pazienti post comatosi non sempre cos semplice Infatti soltanto pochi Centri di riabilitazione sono in grado di accoglie re pazienti con tracheostomia sondino naso gastrico o PEG In questi Centri chiamati Unit per Gravi Cerebrolesioni Acquisite UGCLA oppure Unit Risveglio o Riabilitazioni ad alta intensit assistenziale RAI tutti reparti comun que classificati come Riabilitazioni di 3 l
425. re immediatamente dopo il trauma e diventa meno evidente nei giorni successivi a causa dell ematoma e dell edema dei tessuti molli del naso e circostanti Nei casi non trattati e negli insuccessi della terapia chirurgica pu esitare come conseguenza della frattura un deficit respiratorio nasale di grado variabile mono o bilaterale La diagnosi si basa essenzialmente sull esame radiografico delle ossa nasali che va eseguito in proiezione laterale ed in proiezione assiale con raggio verticale e pellicola endo buccale 370 Il trattamento consiste nella riduzione e contenzione chirurgica della frattura La Frattura della Mandibola spesso associata a frattura del mascellare superio re deve essere sospettata dopo un trauma facciale se presente una maloc clusione una mobilit preternaturale della mandibola un irregolarit del margi ne inferiore della mandibola un dolore alla palpazione soprattutto in corrispon denza del condilo o del collo condilare della mandibola oppure restrizione e o deviazioni nell apertura della bocca Nelle fratture monolaterali la mandibola devia verso il lato affetto a bocca aperta nelle fratture bilaterali si pu deter minare un morso aperto anteriore Le fratture del condilo della mandibola sono di solito caratterizzate da dolore pre auricolare gonfiore e limitazione nell aper tura della bocca L ortopantomografia delle arcate dentarie probabilmente la miglior procedu ra singola per local
426. re liberamente attualmente in corso ad opera della Fondazione Santa Lucia dell Istituto Superiore della Sanit dei Centri Mobilit della Fiat e dell Associazione ONLUS di volontariato per le famiglie dei pazienti comatosi e post comatosi A R Co 92 Associazione per la Riabilitazione del Comatoso fondata nel 92 Il trauma cranico non soltanto quindi la prima causa di morte tra i giovani ma anche la principale fonte di disabilit soprattutto neuropsicologica e sociale Il delirio di invulnerabilit cos diffuso tra gli adolescenti e i giovani andrebbe quindi moderato con un attenta campagna di informazione che coinvolga anche le scuole sui rischi e le conseguenze drammatiche degli incidenti strada li per il paziente e l intero nucleo familiare La valutazione della qualit della vita dei traumatizzati cranici a medio e lungo termine conduce infatti spesso alla evidenziazione di un isolamento sociale non soltanto di questi giovani pazienti ma di tutta la famiglia La riabilitazione pu fare molto ma con percorsi spesso adeguatamente lunghi e complessi perch fino a quando la riabilitazione non conduce i giovani trau matizzati cranici e i comatosi al ritorno vero nella societ non pu considerarsi finita e la nuova vita dopo il coma non sar ancora iniziata davvero Bibliografia 1 Adams JH Doyle D Ford I Gennarelli TA Graham DI McLellan DR Diffuse axonal inju ry in head injury definition diagnosis
427. realt a volte gridata ogni giorno tollerata in un silenzio complice che paradossalmente grida la propria impotenza e il proprio disimpegno un atteg giamento preoccupante che trova nella trasgressione alle norme della sicurez za stradale un terreno privilegiato di espressione che fa perdere di vista il valore promosso e tutelato dalla legge stessa In questa prospettiva la cultura della strada costituisce una metafora culturale della convivenza sociale L ambiente socio culturale infatti il prodotto di una determinata cultura e nello stesso tempo un produttore di cultura in una circolarit continua che alimenta ed alimentata da quegli orientamenti che in una dinamica consensuale comples sa articolata e non di rado anche contraddittoria in alcuni aspetti influisce sulla percezione del rischio e nei conseguenti sistemi di valutazione Cultura della sicurezza e cultura dell insicurezza sono infatti due orizzonti cultu rali che coesistono nella nostra realt culturale e spesso la cultura dell insicurez za ha la meglio specie nel sistema di valutazione della popolazione giovanile Il modello P A C E viene dunque a porre le basi per una cultura della sicurezza nella sua dimensione pi ampia che risponde alle istanze riassumibili di prima durante dopo e poi ancora Di seguito si analizzano i singoli temi culturali contenuti nell acronimo P A C E Prevenzione possibile impostare un disc
428. reinserimento sociale interferendo in modo significativo con il grado di autonomia funzionale raggiungibile 21 e Tipo di sindrome i diversi tipi di sindrome sembrano dare prospettive diverse di recupero motorio e funzionale 25 pazienti con sindrome di Brown Sequard o una sindrome midollare centrale hanno una prognosi buona per la deam bulazione al contrario i pazienti con sindromi midollari anteriori hanno una pro gnosi estremamente infausta e Entit dello spostamento vertebrale stato osservato che se la percentuale di spostamento vertebrale inferiore al 30 il recupero neurologico maggio re 33 e Modalit di riduzione della frattura non esiste unanimit di consenso in campo medico per quanto riguarda la scelta di trattamento per la riduzione di una frattura vertebrale con interessamento mielico Per quel che riguarda il dan neggiamento del midollo spinale dovuto a compressione Talov dimostr spe rimentalmente sui cani che il recupero neurologico dopo compressione midollare dipende dalla forza e dalla durata della compressione e dalla rapi dita di inizio dei deficit motori Mcquarrie conferm queste osservazioni nel l ambiente clinico dimostrando che un ritardo nella chirurgia diminuisce la possibilit di recupero Foo e Rossier si documentarono in letteratura conclu dendo che il recupero non dipende tanto dalla scelta del momento chirurgi co appropriato in s quanto dallo stato pre operatorio del paziente
429. rente ma d altra parte agli occhi degli altri qualunque nostra scelta potr sempre essere dis cutibile Non a caso il Buddha gi nel VI secolo a C metteva in guardia i suoi monaci dicendo loro E un detto antico non uno nuovo criticano chi sta in silenzio criticano chi parla troppo e criticano anche chi parla con moderazio ne Non c nessuno al mondo che non sia criticato Buddha Dhammapada Tutto questo discorso assume particolare rilievo per quel che riguarda la sicurez za stradale tema su cui abbiamo centrato il nostro discorso data la sua impor tanza pratica La strada nei fatti un porto di mare Sulla strada si possono incrociare indivi dui di tutti i tipi spesso non proprio giusti soprattutto da questi ultimi dobbia 599 mo cautelarci con una guida difensiva Certo c il Codice della Strada con le relative sanzioni che dovrebbe indurre tutti a manifestare comportamenti pru denti e civili Ma se alla guida del veicolo c un certo tipo di soggetto poco possono le Leggi Teniamo sempre bene a mente quello che scriveva Schiller Contro l Imbecillit neanche gli Dei possono nulla Per dirla schiettamente senza troppi giri di parole sulla strada l incosciente sempre in agguato E continuando a parlare impietosamente se potremo almeno fare in modo che l incosciente non sia alla guida del nostro veicolo avremo fatto un passo avanti per la nostra sicurezza e per quella alt
430. resto dell emorragia distrettuale come scelta pi appropriata e sicura della dif ficile e spesso limitata capacit di emostasi diretta Questa tecnica trova un suo razionale in considerazione dell elevata incidenza di emorragia di origine veno sa con l obiettivo finale di ridurre la durata dello shock ed il numero di trasfusio ni da utilizzare II packing pelvico parte integrante della tecnica di Damage Control Surgery che viene eseguita in condizioni di instabilit emodinamica ma pu avere un razionale anche in condizioni di stabilit nel tamponamento di un e morragia a nappo persistente o di un ematoma pelvico retroperitoneale este so Il packing pu assumere anche il ruolo di trattamento temporaneo per dare il tempo di completare la gestione di altre lesioni addominali o nel caso di un e 336 matoma espansivo per organizzare un angiografia anche intraoperatoria Infine il packing ha un ruolo essenziale in tutti i pazienti operati in emergenza debbano essere trasferiti per un trattamento di II livello in un ospedale di riferi mento 9 Il packing pelvico ha l obiettivo di ottenere una compressione utile ad arrestare il sanguinamento venoso e capillare creando un aumento pressorio nelle sedi di maggiore flusso vascolare come la regione presacrale la regione retropubica e paravescicale ma questo tamponamento stato osservato di essere in grado di controllare anche un emorragia arteriosa Il packing pu essere es
431. ri delle patenti normali un titolo abilitati vo per la guida delle diverse categorie di veicoli ed cos definita dall art 116 comma 5 del Codice della Strada i mutilati ed i minorati fisici anche se affetti da pi minorazioni possono ottenere la patente di guida spe ciale delle categorie A B C e D anche se alla guida di veicoli trainanti un rimorchio leggero Le suddette patenti possono essere limitate alla guida di veicoli di particolari tipi e caratteristiche nonch con determina te prescrizioni in relazione all esito degli accertamenti di cui all art 119 comma 4 Le limitazioni devono esse re riportate sulla patente e devono precisare quale protesi sia prescritta ove ricorra e o quale tipo di adattamento sia richiesto sul veicolo Essi non possono comunque guidare i veicoli in servizio di piazza o di noleggio con conducente per trasporto di persone o in servizio di linea le autoambulanze nonch i veicoli adi biti al trasporto di merci pericolose Le diverse categorie di patenti abilitano alla guida dei veicoli specificati nella seguente tabella 1 Nella stessa tabella riportata l et minima per il consegui mento della patente e del certificato di idoneit alla guida dei ciclomotori il cui obbligo stato introdotto con D L 30 giugno 2005 convertito con modifiche nella Legge 17 agosto 2005 n 168 514 Tabella 1 Categori a patente speciale et minima veicoli
432. ricerca deve fare enormi passi in avanti Per combattere l incidentalit stradale e per rendere meno costosa e devastante i suoi esiti conosciamo invece molti efficaci strumenti e rimedi L Istituto Superiore di Sanit facendo propria una classificazione dell Organizzazione Mondiale della Sanit considera quattro livelli di preven zione in ordine agli incidenti stradali I livello azioni volte a far s che l incidente non accada II livello azioni volte a minimizzare le conseguenze dell incidente durante il suo svolgimento Ill livello azioni volte a minimizzare le conseguenze dell incidente dopo che questo ha avuto luogo breve medio termine IV livello azioni volte a minimizzare gli esiti dell incidente e a favorire il rein serimento sociale del traumatizzato Secondo stime europee si potrebbero ridurre i morti di almeno il 20 circa 1800 in Italia se si riuscisse ad organizzare meglio le strutture sanitarie in particolare l emergenza e gli ospedali la riabilitazione l assistenza sociale e i servizi per un intervento pi mirato all incidente stradale LA PRIMA CONFERENZA SANITARIA NAZIONALE PER LA SICUREZZA SULLE STRADE SAR UTILE PER VALUTARE LE MISURE IDONEE RISPETTO A e Informazione su corretti e utili stili di vita e stili di guida e Costi sanitari dell incidentalit stradale e loro riduzione e Allarme di avvenuto incidente e tempi d intervento e Primo e pronto soccorso 544 e Aspetti ospedalieri t
433. rig New York 2000 28 Radley A E Green R Style of adjustement to coronary graft surgery in Social Science and Medicine 1985 20 461 472 29 Sen A Globalizzazione e libert Ed Mondatori Milano 2002 30 Strauss C Quinn N Un antropologia cognitivo culturale in Borofky R L antropologia culturale oggi Roma Meltemi Ed trad it 2004 ed or 1994 pp 348 366 31 Vergati S Di Franco G Memoli R et al Dimensioni sociali e territoriali della qualit della vita Roma La Goliardica Ed 1999 32 Weddell R Oddy M Jenkins D Social adjustment after rehabilitation a two year follow up of patients with severe head injury Psychol Med 1980 May 10 2 257 63 402 Il trauma cranico prima causa di disabilit sociale nei giovani delirio di invulnerabilit o scarsa informazione di Rita Formisano e Umberto Bivona Il trauma cranico grave la prima causa di coma e pu essere definito come un trauma contusivo del cranio che d luogo ad una perdita di coscienza con un punteggio uguale o inferiore a 8 alla scala di valutazione del coma di Glasgow Teasdale et al 1974 per una durata di almeno 6 ore secondo alcuni autori e di almeno 48 ore per altri Marshall et al 1983 Il trauma cranico grave a sua volta determinato prevalentemente da inciden ti stradali e meno frequentemente da incidenti domestici sul lavoro cadute accidentali o aggressioni e violenze che in altri paesi rappresentano un proble ma mo
434. rilasciare una dichiarazione veritiera 456 Il tipo di normativa in vigore in Italia comune alla maggior parte dei paesi indu strializzati 7 bench alcuni paesi in particolare il NordAmerica riducano l in tevallo libero da crisi necessario ad ottenere il rinnovo anche a soli tre mesi libe ri da attacchi introducendo molte variabili che possono influenzare il giudizio della commissione come la presenza di crisi senza perdita di conoscenza la presenza di aura sensazione che precede la crisi e previene il paziente dell ini zio dell attacco prolungata e costane la presenza di crisi solo durante il sonno la presenza di crisi solo in occasione di cause acute reversibili ad esempio feb bre disidratazione etc 8 La normativa italiana come quella di altri paesi in particolare europei non tiene conto di molti aspetti che invece sono essenziali per poter valutare la idoneit di una persona con Epilessia attiva o pregressa ad ottenere o a conservare il permesso di guida In primo luogo nella nostra normativa non contemplato il concetto di gua ribilit cio che l Epilessia pu guarire e che questo dipende dalla sindrome epilettica Come si vede dalla Tab 2 nel 50 circa dei casi l Epilessia costitui ta da un disturbo limitato nel tempo che nella sua fase attiva a volte di pochi mesi ben controllato dalla terapia e una volta sospesa le terapia non si ripre senta mai pi estremamente importante in
435. rispetto di regole formali ed informali di cui a si informati b l informazione diventa sapere consapevole c la conoscenza si traduce in schemi comportamentali in grado di selezionare risposte corrette Quello che va recuperato proprio un atteggiamento di orgoglio nei confronti dell acquisizione di tali conoscenze e capacit comportamentali promovendo adeguati stili di guida Non superfluo sottolineare che questa finalit deve partire da una rilettura cul turale dei vari mezzi di locomozione Non pu sfuggire che gli stili di guida sono collegati all universo simbolico legato ai vari mezzi Il legame con il mezzo tal mente stretto che diventa un aspetto che incide sensibilmente nella struttura stessa della personalit culturale Il ciclomotore per il giovane la macchina per l adulto costituiscono una sorta di protesi umana che aumenta il senso di libert di potere quasi di onnipoten za alla base da una parte di narcisismo o aggressivit dall altra di frustrazioni in caso di ostacoli o divieti in tutti i casi un elemento della propria immagine uno status symbol Va quindi stabilito un nuovo nesso tra cultura del mezzo e cause dell inciden talit avendo attenzione a tutte le soggettivit formali ed informali implicate Tale processo non pu esaurirsi in generiche e astratte affermazioni teoriche Rispetto al rischio oggi si in presenza di atteggiamenti schizofrenici che consi stono nella compre
436. rivato dall assunzione di bevande alcoliche o di sostanze stupefacenti compresa sia nel vecchio codice della strada sia pi ampiamente nel nuovo Il Testo Unico delle norme sulla disciplina della circolazione stradale approvato con decreto del Presidente della Repubblica 15 giugno 1959 n 393 all art 132 recitava vietato guidare in stato di ebbrezza in conseguenza dell uso di bevande alcoliche o di sostanze stupefacenti Chiunque guida in stato di ebbrezza punito ove il fatto non costituisca pi grave reato con l arresto fino a sei mesi e con l ammenda da lire venticinquemila a lire centomila L art 587 del C d S indicava che fermo restando le sanzioni previste dall art 132 T U al contravventore non sar consentito di proseguire il viaggio alla guida del veico lo questo se del caso potr essere fatto pilotare fino alla pi vicina autorimes Ospita La legge pertanto non indicava la modalit attraverso la quale si per veniva ad accertare le suddette infrazioni Tale lacuna stata colmata sola mente con la legge 18 marzo 1988 n 111 Norme sulla istituzione della patente di guida comunitaria e nuove disposizioni per il conseguimento delle patenti di guida e per la prevenzione e la sicurezza stradale L art 17 recita vietato guidare in stato di ebbrezza in conseguenza dell uso di bevande alcoliche o di sostanze stupefacenti Chiunque guida in stato di ebbrezza punito Accertata l infrazione
437. rizzazione 607 Distribuzione titolari di patente a 1 dic 2006 FEMMINE MASCHI 40 2 54 0 Distribuzione punti detratti e sesso del conducente al 1 dic 2006 FEMMINE 21 1 MASCHI 78 9 Fonte CED Ministero dei trasporti Dipartimento per i trasporti terrestri Direzione Generale Motorizzazione 608 QUOIZOZZUOJOW B DIOUS SUOIZAIIG USSU UO ASI 19d OJUSUUIDAIG HHOdSo IOP OISJSIUIN GID 94u04 one osseo YLI0013A V1 SYVYAGOW VZNIS SNYN LLON JYO ITTAN 07090913A Id vaino et 68619 opeeze TOOYONI MOV VZNICIOIHA VSSANO E er VWIIOOTSA VI SUVHICON VZNAS SNUNLLON 340 ITTIN 01009013A 10 VAINO svi 210968 OLVIVOVTIV FININYVLIIIHId O OLVSOTONO ONILLALOHd OOSVO 130 OSN OLVONVIN SS AGNVANI INOSYId Ud MOOISA IV OLVANSSTY OIZVdS OTTAN VISOS icis IN VONOO TY VZZIYALI Id OLVIS NI 0109137 130 VAINO YTY SEVIOONIO Z LE FIVOVULS VOLLITVNOIS VTIVG ILVOIGNI ILSIAIG O IHOITAAO IO IYVLIAASIY NON 9 SEL O8L 09S 708 L WWLIDOTAA IC INISSVIN ILIATT HINA Op FULTO Id FHVHIANS 089 EZE LEE L88 L AYONOS 4144N9 10 O AYVINTISD ONOAFTIL 130 OSN 6S S69 8yL OLT y OSSOH OHOAYVINIS 1I NOD OIDOVSSVd LT0 1977 ces 8L9S 7 H W Ot FHL IO NON 3 H W OL FHLIO WLIDOTSA Id ILIN I suvesdns 2 615 890 L v2s ssy s VZZIYNIIS Id SYNLNIO VZNAS VOINO a QJeA9 LI IUOIZEJJU N Me ep Hund a ezo ILNNd Id ANOIZVLYNIAG V1 VLYOdWOD FHI VSSAWNOD INOIZVYANI Id OdiL 2002 OlVadsS 82 TV 002 OITONI oF TWO VOINO Id ILNALVd ATINS IL
438. ro canto la continua evoluzione sulla qualit degli airbags li render sempre pi sicuri riducendo pro gressivamente le lesioni che oggi provocano la riduzione della capacit visiva in seguito al loro scoppio Figura 1 Ustione corneale chimica da contatto con sostanza alcalina dopo scoppio di airbag Bibliografia Duma SM Kress TA Porta DJ et al Airbag induced eye injuries a report of 25 cases J Trauma 1996 41 114 119 Duma SM Jernigan MV Stitzel JD et al The effect of frontal air bags on eye injury pat terns in automobile crashes Arch Ophthalmol 2002 120 1517 1522 Kenney KS Fanciullo LM Automobile air bags friend or foe A case of air bag asso ciated ocular trauma and a related literature review Optometry 2005 76 382 386 Lee WB O Halloran HS Pearson PA et al Airbags and bilateral eye injury five case reports and a review of the literature J Emerg Med 2001 20 129 134 Letho KS Sulander PO Tervo TM Do motor vehicle airbags increase risk of ocular injuries in adults Ophthalmology 2003 110 1082 1088 Schrader W Gramer E Goldmann F et al Penetrating and perforating eye injuries in 343 patients due to auto accidents before and after compulsory seat belt legislation resulting in fines 1966 1998 Klin Monatsbl Augenheilkd 2000 2 17 23 29 Sugg JR Jr Enzenauer RW Airbag related eye trauma a review of current literature Curr Surg 2002 59 505 508 Tsuda Y Wakiyama H Amemiya T Ocular in
439. ro neurologico si lega all evoluzione della lesione alla maturazione della cicatrice gliale al riassorbimento dell edema midollare ai processi di sprouting Da questo punto di vista come riabilitatori dobbiamo monitorare il 414 recupero di competenze sensitivo motorie per esercitarle affinarle e reinserirle in un patrimonio motorio finalizzato all interazione con l ambiente 21 ll recupero funzionale da un lato si lega alle ulteriori possibilit permesse dal recupero neurologico dall altro alla nostra esperienza nella ricerca di ausili e strategie che permettano la massima valorizzazione della capacit motorie resi due in vista del reinserimento socio familiare del paziente Questa distinzione necessaria per comprendere come nell esperienza clinica ci si possa trovare di fronte ad una evoluzione del quadro neurologico senza grossa incidenza sul lato funzionale in quanto l entit del recupero neurologico per grado di forza alterazioni di sensibilit o per localizzazione non sempre riesce a modificare le competenze motorie globali del paziente Fattori prognostici Ai fini del trattamento e quindi degli obiettivi terapeutici risultano essere fattori prognostici negativi i seguenti fattori caratteristici delle lesioni midollari e Spasticit rende pi difficoltoso lo svolgimento delle varie attivit e soprattut to nasconde l emergenza di competenze motorie presenti ma deboli e Squilibrio muscolare distorce l allin
440. rragico grave si inserisce nella gestio ne delle lesioni vitali della fase C circulation in cui stabilizzata la fase ventilato ria vengono messe in atto le manovre per definire la presenza di shock la sede dell emorragia le prime manovre per l arresto dell emorragia stessa ed il ripristi no della volemia al fine di limitare il prolungamento del tempo di debito di 02 con conseguente mantenimento dell acidosi e progressivo danno cellulare irre versibile Nello specifico la definizione della lesione addomino pelvica viene acquisita attraverso l esame obiettivo con particolare riguardo alla verifica della stabilit e della dolorabilit del bacino nella compressione anteroposterio re attraverso una pressione sul pube e nella compressione laterale attraverso una pressione sulle ali iliache e l esecuzione di una eco FAST per visualizzare l e ventuale presenza di versamento addominale libero In questa fase di valuta zione primaria l iter diagnostico viene completato con l esecuzione tra le manovre aggiuntive dell esame radiologico del bacino in proiezione antero posteriore L esame radiografico del bacinopermette di classificare le frattura in Tile A con bacino stabile ed archi posteriori intatti Tile B con instabilit rotazio nale provocata dal coinvolgimento anteriore con lesione parziale degli archi posteriori e Tile C con verticale orizzontale determinata can lesione completa degli archi posteriori Questa classificazione morfologic
441. rsone rilevati mortali decedute con ferite con valutate feriti danni dalla CML solo per art a cose 186 C d S 2003 566 062 3 538 108 120 1 923 2 949 1 507 706 35 non idonei 2004 569 987 3 425 96 105 1 845 2 900 1 484 838 77 non idonei 2005 572 569 3 177 79 87 1 736 2 703 1 362 942 85 non idonei stima 4 00 3 50 3 000 2 50 2 000 1 50 1 00 o Persone valutate dalla CML di Cuneo per art 186 Cds Incidenti mortali Persone decedute Incidenti con feriti Persone ferite Incidenti rilevati m Anno 2003 m Anno 2004 n Anno 2005 479 PROTOCOLLI OPERATIVI E VALUTATIVI DELLA CML DI CUNEO Cuneo sede della CML dal 1977 ed esplica la propria funzione su un bacino di utenza pari a circa 600 00 abitanti Fin dal 2001 si dotata di protocolli operati vi e valutativi Coloro che vengono segnalati per infrazione dell art 186 C d S da parte della Prefettura o della Motorizzazione Civile oppure coloro che ven gono inviati in quanto non hanno superato il giudizio di prima istanza espresso da medici operanti presso l ASL o le autoscuole o altre strutture private autoriz zate presentano istanza per essere sottoposti a visita medica Il candidato viene sottoposto a una prima visita medica con raccolta della storia clinica verifica del possesso dei requisiti psico fisici necessari acquisizione della docu mentazione sanitaria e di esami di laboratorio e viene invitato a sottoporsi pres so la sede della Commissione a un
442. rui Come abbiamo visto la guida un attivit complessa che richiede attenzione e lucidit mentale un attivit che solo in parte dipende da noi perch come detto sulla strada ci sono anche gli altri Sembra quindi ragionevole per la nostra tranquillit usare sempre cautela e il cervello di cui Madre Natura ci ha provvisti lo strumento pi complesso dell Universo di cui molte volte facciamo parco uso Un cervello che non pu che darci una sola indicazione chiara non equivoca bile Traumi No grazie 600 Elenco Autori e Curatori AUTORI E CURATORI DEL LIBRO Franco TAGGI Dirigente di ricerca Direttore del reparto Ambiente e Traumi Istituto Superiore di Sanit Roma Pietro MARTURANO Ingegnere direttore Ministero dei Trasporti DG Motorizzazione divisione Prevenzione e sicurezza stradale Roma ALTRI AUTORI in ordine alfabetico Albanese Francesco psicologo operatore di Polizia Stradale Firenze Arelli Floriana Dir Med UOC di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Ospedale S Pertini Roma Averna Tiziano U O D sezione Amputati IRCCS Fondazione Santa Lucia Roma Barba Carmen IRCC Fondazione Santa Lucia Roma Biserni Giordano Presidente ASAPS Forl Bivona Umberto IRCCS Fondazione Santa Lucia Roma Bonanni Enrica Commissione Sonnolenza e Incidenti Stradali Associazione Italiana Medicina del Sonno AIMS Brunelli Stefano Dir Med U O D
443. sempi di slogan pubblicitari eviden ziano emblematicamente questa realt La macchina apre la strada al supera mento del limite offre l ebbrezza della velocit ha il fascino di una bella donna 1 Il rischio andare oltre il limite andare veloce Il rischio qualcosa di eccitante anche se pericoloso Il rischio un attimo in cui dimentichi questa vita Avvicinarsi alla soglia del non ritorno Il rischio quando metti a repentaglio i tuoi organi Il rischio fare quello che vieta to In G Di Cristofaro Longo Il sorpasso Dal mito del rischio alla cultura della sicurezza Guerini e Associati Ed Milano 2002 p 79 584 che ha il piacere di sedurre d libert di azione brucia il futuro il domani gi arrivato universo in espansione garantisce tutta la potenza che si ha in mente unisce passione e ragione fascino a grinta comfort e abitabilit pronta al decollo il ritorno del mito complice in ogni avventura anche la pi estrema risveglia i sensi 2 Accoglienza Questo il concetto cardine attorno al quale ruota una cultura che propone l assunzione a livello etico e processuale del problema dell altro Quando si opera nel mondo della salute infatti non c spazio per una posizio ne di neutralit illusoria in ogni caso in questo campo non possibile nemme no ipotizzare l illusione di un illusione Se si ha a che fare con una vita in perico
444. senza di una chiara consapevolezza dei pericoli che si cor rono in determinate situazioni e scelte comportamentali che nei fatti contraddi cono la consapevolezza nei confronti dei rischi 583 La singolarit sta proprio nel fatto che l azione pericolosa non scelta per valu tazione carente o non conoscenza delle conseguenze ad essa connesse sen z altro lucidamente presenti come dimostrano alcune significative testimonian ze ma operate supinamente in nome di un accettazione implicita e a volte confusa di una sfida i cui termini senz altro sono indotti socialmente ma in forma indiretta Nella strada le soluzioni biografiche sono spesso espressione di contraddizioni siste miche si tratta di culture e subculture che si incontrano e spesso si scontrano Entrano in gioco stili di vita interessi economici organizzazione socio politica bombardamenti pubblicitari diversificati per fasce d eta che vengono a deli neare modelli dinamici di azione nella vita quotidiana Tali modelli di azione partecipano sia di orizzonti culturali personali sia costi tuiscono una finestra sulle razionalit sottosistemiche che scaricano sull indivi duo le logiche sottostanti e contraddittorie proprio perch ispirate ad interessi divergenti L individuo deve poi operare in base alle sue idee ai suoi valori e priorit che in seguito al processo di individualizzazione e soggettivizzazione venuto elaborando come risposta personale alla g
445. sforzo che per la presenza di patologie associate pregresse e o concomitanti alla lesione e lperalgesia la reale patogenesi sconosciuta anche se attribuita al dan neggiamento del sistema nervoso centrale e alla deafferentazione i dolori sono spesso resistenti al trattamento farmacologico L iperalgesia pu interfe rire con l attivit motoria funzionale ed agire negativamente sul tono dell v more del soggetto 22 Possono invece essere considerati fattori prognostici positivi nell iter riabilitativo i seguenti elementi e Punteggio motorio alto ottenuto con l impiego della Valutazione Neurologica standard considerato un buon fattore prognostico Ditunno 21 ha dimostra to che se la forza motoria era di grado compreso tra 2 e 5 a livello lesionale il soggetto aveva l 80 di possibilit di recuperare la forza funzionale al livello neurologico successivo ci assume particolare importanza nei pazienti con lesione cervicale in cui il recupero di un livello neurologico pu comportare una evidente differenza funzionale e Grado di completezza determinato nelle prime 72 ore dopo la lesione l ele mento chiave della prognosi Secondo recenti dati del Model Spinal Cord Injury System 32 lesione completa ASIA A prognosi scarsa 10 15 degli individui con lesio ne completa diverranno incompleti ma solo il 2 recuperer una forza fun zionale sotto il livello lesionale Lesione incompleta ASIA B progno
446. si intermedia 1 3 resta completo dal punto di vista motorio 1 3 diviene di grado C e 1 3 di grado Do E Lesione incompleta ASIA C o D prognosi migliore di recupero Il 52 76 dei pazienti passa al grado D o E Livello della lesione per quanto riguarda il livello della lesione intuitivo che a livelli di lesione progressivamente pi bassi corrispondono gradi maggiori di autonomia sia per lo svolgimento delle attivit di vita quotidiana sia per la capacit di deambulare 416 e Risultati positivi delle valutazioni neurofisiologiche costituiscono un buon fatto re predittivo del recupero neurologico poich in quei soggetti in cui fin dalla fase acuta stato possibile rilevare la presenza di potenziali evocati sensitivi e soprattutto motori in genere si successivamente riscontrato un miglior recu pero 17 19 e Conservazione della sensibilit dolorifica i fasci spino talamici e i fasci cortico spinali decorrono vicini nel midollo per tale motivo la conservazione della sensibilit termica e o dolorifica pi favorevole ai fini del recupero motorio rispetto alla sola conservazione delle modalit sensitive veicolate dai cordoni posteriori 32 e Et i pazienti con et inferiore ai 30 anni hanno il migliore recupero neurologi co 33 e Motivazione l aspetto psicologico del paziente nei confronti della propria dis abilit riveste una enorme importanza sulla motivazione e sulle aspettative di recupero e
447. si retrospettiva valutando gli effetti della legge del 1984 che aveva imposto l utilizzo delle cinture di sicurezza a bordo di qualsiasi autoveicolo sulle lesioni oculari gravi di tipo perforante riducendole del 60 Il gruppo di soggetti con et tra i 23 ed i 30 anni maschi che comun que non allacciavano le cinture guidando in condizioni di maggior rischio come la notte l inverno o sotto l effetto di alcolici erano quelli che presentavano il maggior rischio di lesioni con scoppio del bulbo oculare Anche da questo stu dio risultata evidente la riduzione delle lesioni gravi dopo incidenti con aper tura dell airbag in soggetti con cinture di sicurezza correttamente allacciate A conferma ed integrazione dello studio americano appena citato in Finlandia Letho et al 2003 stata condotta una doppia ricerca sullo stesso argomento sia retrospettiva su case reports gid pubblicati che clinica su pazienti giunti alla loro attenzione pazienti da loro visitati sono stati divisi in 2 gruppi quelli provenienti da O incidenti mortali studio condotto sui sopravvissuti O incidenti non mortali All interno del primo gruppo la prevalenza di lesioni oculari non risultata stati sticamente significativa tra incidenti con o senza scoppio di airbag mentre nel secondo gruppo sono state riscontrate lesioni solo nel 1 4 dei casi e nonostan te gli occupanti che indossano occhiali hanno un maggior rischio di andare incontro a traumi ocul
448. sizione degli occupanti il veicolo in partico lar modo di chi guida evitando posizioni troppo vicine allo sterzo utilizzare materiali il pi possibile infrangibili per la produzione di occhiali A conferma di quanto gi affermato vista la necessit dell utilizzo delle lenti correttive durante la guida bisognerebbe ridurre questo rischio coinvolgendo la ricerca del settore sulla produzione ad esempio di materiali pi resistenti Scopo della nostra review di letteratura il pi possibile rappresentativa dell inte resse in tutto il mondo su questo argomento stato quello di informare e non demonizzare in merito agli eventuali rischi di lesione oculare in cui si pu incor rere durante un incidente stradale in particolar modo se si verifica l apertura dell airbag per sensibilizzare gli automobilisti a mettere in atto alcune precau zione cercando cos di evitare che questo utilissimo mezzo di protezione riman ga sempre pi un amico e non un nemico della nostra salute Ci piace concludere con le parole di Kenney e Fanciullo 2005 che ci sembra 376 no riassumere perfettamente il tema da noi trattato Bench la morbilit del l apparato oculare sia diretta conseguenza dello scoppio dell airbag la mag gior parte delle lesioni risultano essere di grado lieve e comunque di minor rile vanza rispetto ai benefici dello stesso Autisti e passeggeri rispettando precise linee giuda potrebbero ridurre l effetto sulle lesioni D alt
449. solo con gli spot del tema della strage stradale nei tempi di maggiore ascolto televisivo La RAI deve concorrere al raggiungi mento dell obiettivo che ci riguarda e per questo l AIFVS oltre a sollecitare un migliore utilizzo delle sue strutture quali il CCISS Viaggiare Informati ha ripetuta mente chiesto al Presidente e al Direttore Generale della Rai la diffusione in orari di maggiore ascolto e in corrispondenza di diversi programmi per coprire tutti i possibili target televisivi dell efficace Campagna di sicurezza stradale Metticilatesta patrocinata dall AIFVS la cui trasmissione invece rimasta rele gata su Rai Educational in orari di minimo ascolto Ha stabilito rapporti con le Universit per la qualificazione dei periti tecnici Firenze per sostenere ricerche su strategie di prevenzione Modena Catania e sulla tematica della giustizia alle vittime Messina Ha sostenuto sin dal 2004 con comunicati alla stampa ed ai politici e con par tecipazione a convegni e riproposto in occasione degli scandali per le patenti facili Ia necessit di riqualificare l insegnamento impartito nelle autoscuole di verificare tramite indagini psicologiche l atteggiamento interiore del candida to di radicato rispetto per la vita di mettere in atto un sistema di certificazione di qualit per le scuole guida predisponendo un archivio riferito al legame utente autoscuola sul quale segnare gli incidenti causati dai propri patenta
450. sone Quanto detto assume un significato particolare soprattutto se rapportato alla specificit dei soggetti che hanno subito un danno cerebrale e che soffrono di deficit motori cognitivi e comportamentali disturbi ortottici diplopia strabi smo disturbi del linguaggio afasia disartria e a cui Manca sovente una con sapevolezza degli stessi Percezione del s e soddisfazione personale rappresentano delle risorse fonda mentali ai fini dell inserimento e della riuscita in campo professionale lavorativo e o scolastico formativo Queste variabili individuali tuttavia devono essere correlate con la qualit sociale ossia con la presenza sul territorio di gruppi e reti collaborative di norme di reciprocit e climi di fiducia sociale che contribui scano ad accentuare il senso di appartenenza e di inclusione sociale del sog getto che alcuni autori definiscono come capitale sociale o coesione socia le Coleman 1998 Putnam 2000 4 Il pregiudizio derivante dalla disabilit La complessit culturale e il dinamismo sempre pi crescente della societ impo ne una riformulazione di alcuni concetti che sono alla base di modelli comporta mentali radicati nella societ La presenza di dicotomie per convenzione omolo ganti es bello brutto normale anormale positivo negativo pu determinare infatti per le persone che hanno subito un trama cranico delle difficolt di inseri mento sociale e professionale ostacol
451. spiratoria ed emodinamica del paziente con infusione massiva di liquidi per aumentare la pressione di riempimento delle sezioni destre del cuore importante effettuare comunque manovre rianimatorie aggressive immedia tamente anche in pazienti apparentemente senza segni vitali ma ancora caldi sono descritte risposte clamorose alla ventilazione appropriata Intubazione Oro Tracheale associata al rapido reintegro volemico e pericardiocentesi l as senza della pressione arteriosa del polso centrale e dei rumori cardiaci non costituiscono presupposti validi per dichiarare deceduti questi pazienti Ove necessario va effettuata la pericardiocentesi sul luogo dell evento o in itinere per permettere al ferito di raggiungere vivo l ospedale e di guadagnare tempo prezioso L aspirazione anche di soli 50 100 ml di sangue dal sacco pericardico 357 fa migliorare le condizioni emodinamiche del paziente in modo evidente inoltre quando si agisce precocemente sono maggiori anche le probabilit di poter aspirare sangue non coagulato ed aumentare quindi l efficacia della mano vra Il trattamento definitivo spesso chirurgico e consiste nella raffia diretta delle lesioni per arrestare le fonti di sanguinamento Il trattamento chirurgico del ferito con lesione cardiaca subordinato allo stato emodinamico ed alla presenza di gravi lesioni associate pazienti con gravissima compromissione emodinamica considerati in extre mis vengono sottopo
452. sportivi ed infortuni sul lavoro Generalmente le lesioni da incidente stradale lavorativo e sportivo interessano la fascia pi giovane della popolazione mentre le fratture accidentali sono pro prie della terza et ed avvengono per lo pi in ambito domestico A tutti noto il rapido succedersi di eventi dopo una frattura il ricovero in pron to soccorso il trasferimento in reparto di ortopedia eventuale intervento chirur gico il trasferimento ove possibile in reparto di riabilitazione il trattamento riabilitativo e il ritorno a casa Ma cosa accade oltre la frattura dell osso Perch alcuni traumatizzati hanno un buon recupero ed in altri residuano defi cit permanenti vero che pi riabilitazione viene fatta maggiore il recupero La guarigione ed il ritorno alle comuni attivit della vita quotidiana sono sempre soddisfacenti Queste sono alcune delle domande che nella pratica quotidiana ci vengono rivolte dai nostri assistiti e dagli allievi fisioterapisti che frequentano per la forma zione il nostro Istituto e alle quali vogliamo rispondere anche in questa sede Quando si verifica una frattura non viene interessato solo l osso ma vengono interessate anche le strutture a questo collegate cio legamenti capsule tendini cartilagini muscoli Tutte queste componenti anatomiche hanno un ruolo fondamentale nella corretta esecuzione di un Movimento quindi non solo l osso deve formare il famoso callo osseo m
453. ssina risponde ai genitori della vittima come se il diritto di vivere di una vittima innocente non meritasse di essere dife so Questa e tante altre frasi indicative di degrado etico e culturale sopporta te con rabbia e mai dimenticate abbiamo riscontrato nei tribunali e tutte documentano la sottovalutazione del reato e la distanza tra la gestione della giustizia e l esigenza di verit e di giustizia delle vittime e dei loro familiari a Roma l avvocato dell imputato dice alla madre della vittima sarebbe ora che i genitori voltassero pagina a Fermo il p m ribatte ai genitori che sperando nella verit consegnano un ulteriore documentazione cos questa un altra puntata Ma c dell altro le richieste di giustizia delle vittime e dei familiari vengono scambiate come sete di vendetta dimenticando che la nostra societ civile si sostanzia di valori e di diritti che debbono essere garantiti e difesi a Spoleto ai genitori che non ritengono adeguata un esigua pena per giunta sospesa nei confronti di chi ha ucciso quattro ragazzi il p m risponde in Tribunale non si fanno rivalse C da domandarsi come mai la richiesta di giustizia possa esse re considerata rivalsa anzich un sacrosanto diritto del cittadino la giustizia chiamata a ricomporre la lesione dei diritti a riconfermare il rispetto della legge attraverso la ricerca della verit e l irogazione delle pene che siano anche rieducative art 2
454. sso L arco risulta deformato verso il suo interno ma non si ha coinvolgimento dell orbita e delle pareti del seno mascellare Tipicamente la frattura comporta due frammenti delimitati da tre linee una mediale ed una presso ogni estremi t dell arco Trisma ed assenza di diplopia sono di frequente riscontro negli inci dentati di questo tipo La frattura del corpo zigomatico senza rotazione di fre quente riscontro Avviene per un trauma diretto sulla prominenza del corpo dello zigomo con comune spostamento dell osso nel seno mascellare Clinicamente si ha appiattimento della guancia con una palpabile deformit a gradino sul margine infra orbitale Possono poi esservi fratture del corpo con rotazione mediale o laterale di esso se il colpo sia diretto sulla prominenza dello zigomo rispettivamente sopra o sotto l asse orizzontale dell osso Le fratture complesse sono infine tutte quelle in cui sul frammento principale sono apprezzabili altre linee di frattura Fratture della mandibola punti della mandibola maggiormente a rischio di frattura sono la regione del l angolo mandibolare del collo articolare quella premolare e canina Le con tusioni dell articolazione temporo mandibolare possono avvenire per l urto sia diretto che indiretto che comporta la trasmissione della forza traumatica all ar ticolazione stessa A seconda del numero delle rime di frattura nella mandibola possono presen tarsi fratture semplici doppie o multip
455. stetica originale della vettura e non interferisce con alcun sistema di sicurezza ad esempio l air bag n di guida cambio sequenziale o simili e Sistema a comando Vocale 1 tipo questo un sistema che permette utilizzando la sola voce di comandare tutti i controlli ausiliari della vettura luci tergicristalli ecc Naturalmente essendo un sistema delicato e particolare viene prescritto ed utilizzato solo in casi Molto spe cifici e Asservitore di alleggerimento comando pedaliere freno frizione 1 tipo Questo sistema pu essere utilizzato quando la forza degli arti inferiori pu esse re ancora sufficiente per l uso dei pedali specifici e Sistema di sterzatura mediante joystick 2 tipi Sistema di sterzo a manovella 1 tipo Questi due sistemi sono quanto di pi utile per quelle persone con gravi o gra vissime disabilit che per vogliono ricercare la possibilit di guida In questo caso evidente che si tratta di guidare un mezzo direttamente in carrozzina cio il mezzo di solito un Van viene predisposto per fare arrivare al posto di guida la persona direttamente sulla sua carrozzina per guidare Come si detto questi sistemi si sposano con la normativa europea sui codici ed esiste un numero di codice per ciascun adattamento finora tecnicamente possibile ma esistono anche codici che si riferiscono direttamente alla persona Senza entrare nei subcodici ecco le famiglie previste dalla normativa CON
456. sti a toracotomia resuscitativa gi nel Dipartimento d Emergenza allo scopo di risolvere il tamponamento cardiaco riuscire domina re il sanguinamento effettuare il Massaggio cardiaco e poter giungere in sala operatoria feriti emodinamicamente instabili dopo radiografia del torace ed ecocardiografia vengono condotti in sala operatoria per il trattamento delle lesioni riscontrate traumatizzati emodinamicamente stabili in cui persiste il sospetto diagnostico o quelli che evidenziano insufficienza cardiaca vanno sot toposti a monitoraggio emodinamico invasivo in ambiente intensivo specialisti CO Aritmie associate a lesioni cardiache LESIONI PENETRANTI Tachicardia sinusale Modifiche ischemiche ST T Tachicardia sopraventricolare Tachicardia ventricolare Fibrillazione ventricolare LESIONI CHIUSE Tachicardia sinusale Anomalie del segmento ST e dell onda T Blocco atrio ventricolare Bradicardia Tachicardia ventricolare Fibrillazione ventricolare LESIONE ELETTRICA Tachicardia sinusale Anomalie del segmento ST e dell onda T Blocco di branca destra Deviazione dell asse elettrico cardiaco Allungamento del QT Tabella 3 Aritmie associate a lesioni cardiache 358 Rottura dell aorta toracica Le lesioni dei grossi vasi endotoracici sono in continuo aumento nei paesi indu strializzati e sono dovuti frequentemente a traumi stradali cadute dall alto o schiacciamento mentre relativamente rare sono in Italia le
457. sti all apertura dell airbag il 2 ha riporta to ferite oculari Il dato pi rilevante scaturisce dall analisi dei soli soggetti con lesioni oculari delle circa 375 000 lesioni oculari il 26 si verificato in conse guenza dello scoppio di un airbag mentre la maggior parte il rimanente 74 ha riportato traumi con lesioni del distretto oculare senza l apertura del sistema di protezione lesioni quindi dovute sostanzialmente ad un impatto con il parabrez za 34 con lo sterzo 27 con il cruscotto 14 o con altri elementi contun denti 25 Ad un esame di questi dati risulta gi evidente come non ci sia una sproporzio ne preoccupante tra lesioni oculari con o senza l intervento dell airbag inoltre sono numericamente inferiori le lesioni oculari da scoppio del sistema di prote zione a scapito delle lesioni riscontrate in corso di incidenti senza l avvenuta apertura dell airbag La seconda parte dello studio quella di interesse prettamente oculistico ha evi denziato che nonostante l esistenza inconfutabile della relazione scoppio del l airbag lesione oculare in realt le lesioni maggiori ovvero le pi gravi da un punto di vista clinico e prognostico sono risultate pi frequenti tra gli occupan ti senza scoppio di airbag mentre le minori sono state pi frequenti in caso di incidente con apertura di airbag Il dato pi preoccupante emerso il signifi cante aumento delle abrasioni corneali 0 5 di tutti i sogg
458. stimoli nervosi necessari 413 alla contrazione Un tempo questa lesione che molto spesso porta alla morte per soffocamento costringeva l infortunato a dipendere da un respiratore meccanico ora invece esistono dei pace maker radioelettrici che permetto no al diaframma di contrarsi sotto uno stimolo appropriato Queste apparec chiature sono relativamente poco ingombranti cos che possibile spostarle insieme al paziente e Generazione di riflessi anomali esempio contrazione dei muscoli degli arti inferiori dopo stimolazione dei nervi sensori degli arti inferiori anche dopo un anno dalla lesione Questi riflessi potrebbero essere dovuti allo sprouting prove niente dalle fibre sensitive sottolesionali o dall attivazione di vie nervose che in condizioni fisiologiche sono silenti La generazione di riflessi anormali avviene spesso in caso di lesioni totali del midollo che sono per piuttosto rare Evoluzione e prognosi Clinicamente la lesione midollare evolve attraverso varie fasi e Fase acuta o di shock midollare dura circa 6 8 settimane dal momento della lesione e si caratterizza per la presenza di paralisi motoria plegia e sensitiva anestesia scomparsa dei riflessi osteo tendinei paralisi degli sfinteri con riten zione di feci ed urine e Fase di automatismo e di ripristino nel caso delle lesioni midollari complete la fase di automatismo caratterizzata dalla ricomparsa dei riflessi osteo tendi nei dalla spastici
459. t e dal ripristino di una funzione automatica della vescica e dell alvo che spesso conduce all incontinenza urinaria e fecale Nelle lesioni incomplete la fase di ripristino segue alla fase di shock e comporta un recupe ro totale o parziale dell integrit anatomo funzionale del midollo e del miglio ramento del quadro clinico con regressione pi o meno completa dei deficit sotto lesionali e Fase di stato caratterizzata dallo stato cronico della lesione midollare con possibilit d insorgenza di eventuali complicanze piaghe da decubito infe zioni urinarie flebo trombo embolie osteoporosi ecc che rappresentano potenziali fattori di rischio di ospedalizzazione e di morte dei pazienti gi stato evidenziato che le lesioni midollari soprattutto quelle incomplete si caratterizzano per l estrema variabilit delle manifestazioni cliniche la denomina zione e classificazione in sindromi sottolinea come sia difficile ricondurle ad un quadro unitario non solo ma l esperienza clinica evidenzia che non avremo mai due pazienti con un decorso clinico e riabilitativo esattamente sovrapponibile l uno all altro pur con lo stesso tipo di sindrome e lo stesso livello di lesione Ne deriva la difficolt sia a formulare un protocollo di trattamento standardizzato per quanto riguarda obiettivi e strategie che a valutare gli indicatori prognostici sono tanti ma pochi di essi assumono un ruolo veramente preminente suglialtri Il recupe
460. t al Survival after severe brain injury in the aged Arch Surg 1993 128 787 94 30 Alander et al Intermediate term outcome of cervical spinal cord injured patients older than 50 years of age Spine 1997 jun 1 22 11 1189 92 31 Stevenson V L et al Rehabilitation of incomplete spinal cord pathology factors affec ting prognosis and outcome J Neurol 1996 sep 243 9 644 7 32 Marino R J et al Neurologic Recovery After Traumatic Spinal Cord Injury Data From the Model Spinal Cord Injury System Arch Phys Med Rehab 1999 November Vol 80 1391 6 33 Bravo P et al An assessment of factors affecting neurological recovery after spinal cord injury with vertebral fracture Paraplegia 1996 34 164 166 34 Lawton M T et al Surgical management of spinal epidural hematoma relationship between surgical timing and neurological outcome see comments J Neurosurg 1995 jul 83 1 1 7 35 Kathos Neurologic outcome in conservatively treated patients with incomplete clo sed traumatic cervical spinal cord injuries Spine 1996 Oct 15 21 20 2345 51 420 Problemi sessuali secondari a trauma spinale di Giorgio Scivoletto Elena Cosentino e Marco Molinari Introduzione Le problematiche sessuali conseguenti alla lesione midollare rappresentano un punto cruciale della riabilitazione dei pazienti affetti da questa patologia Per molte decadi i mielolesi sono stati visti come asessuati Tratt
461. t vestibolare in caso di lussazione della staffa nella finestra ovale o in caso di lacerazione della membrana della finestra rotonda Le fratture trasversali inte ressano soprattutto la chiocciola il vestibolo e i canali semicircolari provocando fatti emorragici con inevitabile distruzione delle strutture sensoriali che determi na ipoacusia recettiva ed ipo a reflessia labirintica irreversibile Le fratture obli que interessano di solito contemporaneamente l orecchio medio e quello interno Nelle fratture della rocca petrosa il coinvolgimento del VII paio dei nervi cranici n facciale frequente nel 20 delle fratture longitudinali e nel 50 delle fratture trasversali Il deficit di tipo periferico si manifesta immediata mente nel caso di sezione traumatica del nervo ma pu comparire a distanza di ore o di giorni nel caso di compressione dovuta a rigonfiamento infiammato rio del nervo o per ematoma nelle strutture contigue La diagnosi radiologica di queste fratture difficile La TC talora evidenzia la frattura ma pi spesso ne rileva i segni indiretti quali livello idro aereo nei seni sfenoidale e frontale ed a livello della mastoide Il trattamento come in tutti i casi di trauma cranico prevede un iniziale prote zione antibiotica Il trattamento chirurgico quando indicato serve a riparare la breccia ossea a ricostruire la continuit anatomica ed a riparare il danno este tico Il deficit del n facciale non regressivo e
462. tali 1 Accelerazione Decelerazione gli organi endotoracici sono dotati di maggio re massa e mobilit rispetto alle strutture scheletriche ed a seguito di un impatto vanno quindi ad urtare le pareti che li contengono Inoltre gli stessi 351 organi hanno dei punti di minor mobilit o fissit che risentono dell inerzia cui sottoposto il resto dell organo pi mobile In questi punti si sviluppano delle caratteristiche forze di taglio shear forces responsabili di gravissimi quadri lesivi 2 Compressione provoca una lesione quando la forza applicata dall esterno supera la resistenza elastica della gabbia toracica Le lesioni cardiovascolari si realizzano in questo caso mediante O Affondamento delle strutture scheletriche che ledono direttamente gli organi A Trauma idrostatico per aumento di pressione endoaortica gt 1000 mmHg A Pinza ossea sterno vertebrale che schiaccia direttamente il cuore e l aorta toracica 3 Impatto con oggetti ad alta velocit e massa ridotta la caratteristica delle lesioni causate da oggetti ad elevata capacit di penetrazione come le schegge che si generano nelle esplosioni le ferite da arma bianca ed i proiettili nelle ferite da arma da fuoco Per quel che riguarda la biomeccanica dell impatto toracico i fattori determi nanti sono O Velocit relativa dell impatto se al momento dell impatto l auto viaggiava a 10 Km h difficilmente si avranno lesioni mentre gid ad una velocit
463. tamento di traumi PNSS 2000 punto 3 4 4 3 3 4 4 4 Queste azioni si inseriscono in un quadro dove le parole prevenzione riabilitazione e reinserimento acquistano un significato specifico all interno di un mutato conte sto culturale e sociale dove paziente famiglia strutture e personale sanitario cen tri di assistenza e mondo dell associazionismo in genere diventano gli attori princi pali di un processo che si caratterizza in termini di reciprocit e interdipendenza L universo variegato di questa problematica si riflette inevitabilmente sulla pro 393 spettiva teorica che in questa sede s intende proporre quella di un analisi sociale e culturale riguardante il reinserimento sociale del traumatizzato crani co Cosi come tra riabilitazione e reinserimento ossia tra un pre e un post esi ste un rapporto circolare tale che dall uno inevitabilmente si rinvia all altro cos tra sociale e culturale sussiste un rapporto osmotico un linguaggio comune rife rito ad una realt dove il reinserimento del soggetto passa attraverso specifiche azioni incentrate su a il paziente b il contesto familiare amicale c il contesto sociale culturale professionale e di vita d la qualit di vita e il pregiudizio Parlare di re inserimento e conseguente integrazione significa individuare due importanti fattori i principali indicatori di recupero dopo un trauma cranio encefalico TCE e gli obiettivi prioritari per i pazie
464. tanza che la valutazione sia quanto mai accurata per il notevole peso che questa pu avere sulla sicu rezza personale e sociale A questo proposito fondamentale la valutazione dell attenzione nelle sue diverse componenti Nello studio della componente selettiva focussed attention mediante il test di Stroop Stroop 1935 utilizza to in traumatizzati cranici gravi e moderati Van Zomeren e Van Den Burg 1985 Chadwick 1981 stato dimostrato un rallentamento significativo nell esecuzio ne del test rispetto ai soggetti di controllo proporzionale comunque al rallen tamento mostrato dai traumatizzati cranici nell esecuzione di compiti semplici Altri studi riportati in letteratura Perret 1974 Holst e Wilkki 1988 hanno dimostra to una risposta con effetto di interferenza al test di Stroop in pazienti con TCE e grave danno a livello delle aree frontali sinistre Anche per altre componenti attentive stato dimostrato un rallentamento permanente evidenziando le dif ficolt nell affrontare due compiti contemporaneamente attenzione divisa nel paziente con esiti di TCE grave anche a distanza di 2 anni ed oltre dal trauma Zomeren e Van Den Burg 1985 Norrman e Svahn 19 61 Questo disturbo direttamente correlato alla gravit del trauma cranico in termini di durata del l amnesia post traumatica riduce le possibilit per il paziente di riprendere l at tivit lavorativa o scolastica precedente al trauma Van Zomeren e Sa
465. tativo pu diventare permanente con dizione che pu essere definita tale non prima che sia trascorso 1 anno dal trau ma cranico e dopo solo 3 mesi nel caso di un coma da cause non traumatiche come nel danno cerebrale ipossico che talvolta tra l altro pu associarsi al trau ma cranico se i soccorsi non sono tempestivi Le conseguenze del coma possono essere pi o meno gravi a seconda dell e t del paziente della sede e dell estensione delle lesioni cerebrali della dura ta del periodo di incoscienza e dei tempi di recupero delle diverse funzioni neu rologiche e neuropsicologiche Formisano et al 2004 2005 405 Oltre ai deficit neuromotori paresi disturbi della deglutizione dell equilibrio sin drome parkinsoniana post traumatica ISTISAN 2001 Incoccia et al 2004 Di Russo et al 2005 possono essere presenti deficit sensoriali come disturbi della visione dell udito dell olfatto e del gusto ma sono soprattutto i disturbi cogniti vie comportamentali che rappresentano gli esiti pi disabilitanti del trauma cra nico grave e del coma Jennett e Teasdale 1981 Tra i disturbi cognitivi sono inclusi i disturbi della parola di tipo afasico che generalmente hanno una buona prognosi e quindi buona possibilit di recupero mentre la disartria che definita come un deficit nell articolazione della parola tende a persistere nel tempo ed infatti al 2 posto tra gli esiti disabilitanti del trauma cranico grave
466. te D Pohlemann T and Blauth M Significance of Soft Tissue Neck Injuries AIS 1 in the Acccident Scene and Deformation Characteristics of Cars with Delta V up to 10 Km h Proc of IRCOBI Conference on Biomechanics of Impacts Hannover Germany 1997 pp265 283 AAAM Association for the Advancement of Automotive Medicine The Abbreviated Injury Scale 1990 Revision AAAM Des Plaines IL USA 1990 Svensson MY Aldman B Hansson HA Lovsund P Seeman T Sunesson A and Ortengren T Pressure Effects in the Spinal Canal During Whiplash Extension Motion A Possible Cause of Injury to the Cervical Spinal Ganglia Proc of IRCOBI Conference on the Biomechanics of Impact Eindhoven Netherlands 1993a pp 189 200 Svensson MY Neck Injuries in Rear end Car Collisions Sites and Biomechanical Causes of the Injuries Test Methods and Preventive Measures Dept of Injury Prevention Chalmers University of Technology Gothenburg Sweden ISBN 91 7032 878 1 1993b Ono K Kaneoka K Wittek A and Kajzer J Cervical Injury Mechanism Based on the Analysis of Human Cervical Vertebral Motion and Head Neck Torso Kinematics During Low Speed Rear Impacts Proc of 41 st STAPP Car Crash Conference SAE P 315 Paper no 973340 Lake Buena Vista Florida Nov 13 14 1997b pp 339 356 Ono K Kaneoka K Motion Analysis of Human Cervical Vertebrae during Low Speed Rear Impacts by the Simulated Sled Proc of IRCOBI Conference on Biomechanics of Impacts Hannover Germany 199
467. te considerate a basso rischio per la salute assunte a stomaco pieno sono pari a 20 40 grammi per gli uomini e 10 20 grammi per le donne Un bicchiere di una qualsiasi bevanda alcolica 125 ml di vino rosso 330 ml di birra chiara 40 ml di un liquore 80 ml di un aperitivo alcolico contiene circa 12 grammi di alcol una tale quantit assunta a stomaco pieno in un breve arco di tempo da una persona che pesa intorno a 60 kg in grado di far elevare il tasso alcolemico quantit di alcol nel sangue a un valore pari a circa 0 2 grammi per litro di sangue 0 2 In chi si mette alla guida di un veicolo anche basse quantit di alcol inducono a sottovalutare situazioni di pericolo passare con semaforo giallo e provocano modificazioni della percezione del rischio riduzione della propria capacit di giudizio alterazione della valutazione delle distanze e della velocit sorpassi diminuzione della visibilit laterale segnali stradali pedoni motociclisti ciclisti aumento della sensibilit all abbagliamento nella guida notturna allungamen to dei tempi di reazione minore capacit di concentrazione Pi in dettaglio e A 0 2 di alcolemia i riflessi sono leggermente disturbati e aumenta la ten denza a guidare in modo rischioso per la riduzione della percezione del rischio Occorre oltre un ora perch l alcol venga eliminato del tutto dall or ganismo la quantit metabolizzata e neutralizzata dal fegato pari a
468. test con il VCR prove di guida su vetture multiallestite in spazi appositamente predisposti forniscono consulenze sul tema e un servizio di officina per l installazione degli adattamenti necessari un servizio di autoscuola proprio o in collaborazione un servizio di supporto tecnico alle Commissioni Mediche Locali CML e a colo ro che intendono intraprendere un percorso per accedere alla patente specia le Programma Autonomy 522 I simulatori di guida VCR Uno dei punti di forza dei CDM FIAT oggi rappresentato dalle stesse prove pra tiche che vengono qui eseguite Trattasi di vere e proprie prova di guida effet tuate sulle piste a disposizione dei Centri su vetture multiallestite per la guida da parte di persone con varie disabilit oppure sui VCR La ricerca nel settore nell ottica di un continuo aggiornamento e miglioramen to del sistema e dei servizi offerti ha portato ed integrare i test gi in uso sui VCR con il conseguente aggiornamento del software e dell hardware affinch si possa garantire la piena sicurezza sulle strade ricordiamo che in Italia possiamo contare oltre 34 milioni di patenti attive di cui circa 600 mila Speciali e 49 milio ni di veicoli Partendo dal presupposto che i test di forza non sono ulteriormente implemen tabili il lavoro dei ricercatori si concentrato sugli aspetti cognitivi e attentivi che in quanto possibili cause di incidenti stradali sono da tenere sotto control
469. thods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes 2Nd ed Oxford University Press Oxford Drummond MF 1981 La Valutazione Economica dei Sistemi Sanitari F Angeli Milano INAIL Istituto Nazionale per le Assicurazioni contro gli Infortuni sul Lavoro 1975 1992 Statistiche per la prevenzione Dati globali per l industria e l artigianato Roma Ives D Soby B Goats GC Ball DJ Covey J Jones Lee M Loomes G and Robinson A 1995 Exploratory Study of Consumers Willingness to Pay for Food Risk Reduction Report to MAFF Meerding WJ 2004 Describing health and medical costs and the economic evalua tion of health care applications in injuries and cervical cancer Thesis of doctorate Erasmus University Rotterdam Pitidis A Taggi F 2006 Ambiente Casa la sicurezza domestica dalla conoscenza alla prevenzione Franco Angeli Milano Pitidis A Taggi F Palazzo F 2001 I costi umani dei traumi in Dati Socio Sanitari della Sicurezza Stradale a cura di Taggi F e Di Cristofaro Longo G Istituto Superiore di Sanita Universit di Roma La Sapienza Ministero delle Infrastrutture e Trasporti pp 99 112 Roma Pitidis A Mennini FS Palazzo F Taggi F 1997 L analisi economica degli incidenti stra dali in Italia un modello applicativo Organizzazione Sanitaria n 3 4 pp 102 121 Polinder S Meerding WJ van Baar ME Toet H Mulder S van Beeck EF and the EURO COST reference group A
470. ti Ha inoltre diffuso per fermare la strage stradale la necessit di modificare la gestione dei punti della patente non pi punti da recuperare vera tela di Penelope ma dotare la patente di punti a vita che si perdono definitivamen te per comportamenti di trasgressione delle norme ed altamente pericolosi per la vita Perdere i punti deve significare perdere tutte le patenti a vita la paten te non pu essere licenza di uccidere Sosteniamo quanto affermato dal Procuratore della Repubblica di Treviso dott Fojadelli ritiro della patente a vita per guidatori ubriachi e recidivi e riteniamo che il problema vada approfondi 560 to in questa direzione se si vuole realmente fermare la strage stradale cittadini si attendono una gestione politica responsabile capace di inserire tra le priorit assolute la soluzione di questo gravissimo problema attraverso il con fronto con la base e una burocrazia restituita al suo significato originario di razionalizzare per meglio gestire cio non per ostacolare ma per risolvere i pro blemi per i quali serve la logica del prevedere realizzare controllare che esige chiarezza degli obiettivi da raggiungere e tempestivit nel modificare gli inter venti allorquando essi risultino inefficaci Fermare la strage stradale per tutelare la vita ed arrestare l onda lunga del trauma Appello ai Politici Elezioni politiche 2006 Urgenti priorit che emergono dalla realt istituzionale
471. ti Questi infatti rappre sentano una grande sfida sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di svilup po Si dimostrato che la quota percentuale di infortuni quali cause di morte va dal 6 per cento dei paesi stabilmente ad economia di mercato al 12 per cento della Cina E forse ancora pi importanti sono le recenti stime del peso della disabilit nelle popolazioni Queste stime dimostrano che nelle regioni altamen te industrializzate almeno il 10 per cento del numero di anni vissuti in condizione di disabilit dovuto ad infortuni Tale proporzione sfiora il 15 per cento nei paesi in via di sviluppo Vi evidenza del fatto che molti infortuni e le loro conseguenze quali morte pre matura e disabilit sono potenzialmente evitabili mediante misure di prevenzio ne ed appropriate cure dei traumi Ci pone una sfida per i policy makers in sanit pubblica Pertanto nel fissare le priorit di sanit pubblica bisognerebbe tener conto degli infortuni Uno dei possibili strumenti per la fissazione delle prio rit la valutazione dei costi sociali delle malattie e degli infortuni La valutazione di tali costi fornisce un idea dei gruppi di diagnosi che in un otti ca economica determinano un rilevante onere per la societ Questa ai fini del processo decisionale un importante informazione in aggiunta ai dati disponi bili sulla morbosita e mortalit nella popolazione generale Il primo problema quindi l individu
472. ti si possono ottenere risultati sor prendenti Le tecniche ricostruttive hanno subito un evoluzione importante negli ultimi tren t anni che cominciata con l introduzione della chirurgia microvascolare negli anni 60 e si sviluppata attraverso una serie di rifiniture sia tecniche in senso stretto che per quanto riguarda le indicazioni Anche qui occorre una piccola spiegazione La chirurgia microvascolare nasce dalla fusione di due discipline chirurgiche la chirurgia vascolare e la microchi rurgia La prima ha origine nel 1552 quando Pare descrisse le prime tecniche vascolari seguito da Hallowell che nel 1759 ripar l arteria brachiale mediante una sutura manuale e Murphy che descrisse la prima sutura tra due vasi sangui gni la cosiddetta anastomosi nel 1897 Ma Carrel che nel 1959 celebra la nascita della moderna chirurgia vascolare con il suo trattato Chirurgia dei vasi sanguigni e sue applicazioni Lo sviluppo della microchirurgia invece affonda le sue radici nel 1590 con l invenzione del microscopio composito Solo nel 1921 per Nylen in Svezia descrive per la prima volta l utilizzo clinico del microscopio in otologia Applicazioni successive vennero descritte in oftalmologia Perritt 1950 e neurochirurgia Kurze 1957 L era della moderna chirurgia microvasco lare inizia per nel 1960 con gli studi di Jacobson e Suarez che riportano il 100 di funzionamento e successo nelle suture tra vasi di calibro m
473. ti di ruolo che la mielolesione produce nella coppia possono influenzare negativamente la relazione sessuale Altri fattori che favoriscono una buona soddisfazione sessua le dopo la lesione sono l indipendenza nello svolgimento delle attivit di vita quotidiana la personalit estroversa un alto livello di attivit sociale e lavorati va e la buona accettazione della disabilit In questo senso significativo il fatto che la soddisfazione sessuale aumenta con il trascorrere del tempo dalla lesio ne man mano che il paziente si adatta alla disabilit Bibliografia 1 Biering Sorensen F and Sonksen J Sexual function in spinal cord lesioned men Spinal Cord 2001 39 455 470 2 Forsythe E and Horsewell JE Sexual rehabilitation of women with a spinal cord injury Spinal Cord 2006 44 234 241 3 DeForge D Blackmer J Garrity C et al Male erectile dysfunction following spinal cord injury a systematic review Spinal Cord 2006 44 465 473 4 Sipski ML and Arenas A Female sexual function after spinal cord injury Prog Brain Res 2006 152 441 447 5 Brown DJ Hill ST Baker HW Male fertility and sexual function after spinal cord injury Prog Brain Res 2006 152 427 439 424 Fratture ossee traumatiche quali conseguenze di Marco Traballesi A Rosponi T Averna P Porcacchia e S Brunelli Le fratture ossee traumatiche sono prevalentemente conseguenti ad incidenti della strada o in ambito domestico a traumi
474. ti o ischemici che coinvolgono in partica lorae le strutture osteomuscolari e cutanee del bacino La mortalit dei traumi complessi compresa tra il 13 ed il 27 in cui l emorra gia costituisce la principale causa di morte nel 42 quindi con una percentua le superiore ai traumi nel loro insieme mentre nei traumi aperti che presentava no una mortalit superiore al 30 negli ultimi decenni si osserva oggi un inci denza di poco superiore a quella dei traumi complessi chiusi Questi elementi epidemiologici evidenziano l esistenza di una serie di problema tiche cliniche che devono essere affrontate con un approccio terapeutico tem pestivo ed aggressivo in un sistema organizzato e multidisciplinare in cui la gestione clinica sia unitaria secondo modalit di evidenza ed adeguata secon do processi di audit Le attuali linee guida con raccomandazioni disponibili sono di II livello e riguardano la valutazione primaria la stabilizzazione ossea preco ce l impiego della radiologia interventistica e l indicazione all intervento chirur gico Il Percorso clinico La gestione iniziale del paziente con trauma complesso del bacino segue lo stesso percorso di valutazione di un trauma grave nella sequenza di priorit defi nita dall Advanced Trauma Life Support che viene eseguita nella sala di emer genza fino alla stabilizzazione del paziente Il riconoscimento della lesioni del 333 bacino ed il trattamento del quadro emo
475. ticare patologie rapidamente mortali quali il tampona mento cardiaco l ernia cardiaca il ppeumopericardio sotto tensione la trom bosi coronaria l insufficienza valvolare acuta e l insufficienza cardiaca post traumatica Severit del trauma cardiaco Diagnosi e terapia GRADO DESCRIZIONE DELLA LESIONE o Les em ione cardiaca chiusa con minime alterazioni ECG Lesione pericardica senza coinvolgimento cardiaco tamponamento o a o Lesi Lesi one chiusa del cuore con comparsa di blocco ECG o ischemia one miocardica tangenziale senza estensione all endocardio o tampo namento 11 Les Lesi Lesi Lesi Lesi ione cardiaca chiusa con extrasistolia ventricolare multifocale o sostenuta one cardiaca con rottura del setto insufficienza valvolare polmonare o tricuspidale disfunzione di un papillare occlusione coronarica senza segni di insufficienza cardiaca one pericardica con ernia cardica one cardiaca chiusa con insufficienza cardiaca one aperta tangenziale del miocardio con tamponamento cardiaco Ive Lesi Lesi Lesi due auricole one cardiaca con rottura del setto insufficienza valvolare polmonare o tricuspidale disfunzione dei papillari oclusione coronarica con segni di insufficienza cardiaca one cardiaca con insufficienza valvolare mitralica o aortica one cardiaca con interessamento del ventricolo destro o di una delle ye Lesi Les Lesi stra one c
476. tico del dente reimpiantato Trattamento pre reimpianto del dente e dell alveolo stato dimostrato che il reimpianto immediato entro 5 m il fattore pi criti co per la guarigione del legamento periodontale e che un ritardo di 8 minuti riduce del 50 la possibilit di una guarigione del legamento D altra parte in un recente studio in vitro stato dimostrato come la percentuale di cellule clono geniche del legamento periodontale fosse inferiore al 3 dopo conservazione a secco a temperatura ambiente per 30 m e quindi come ove non sia possibi le reimpiantare immediatamente l elemento avulso questo vada conservato in un liquido come latte soluzione fisiologica o saliva tralasciando altre soluzioni accademiche come quelle di terreni per colture cellulari Per quanto riguarda il trattamento della superficie del dente da reimpiantare e dell alveolo non esi stono in letteratura studi sugli uomini mentre conclusioni fra loro in conflitto sono riportate in due studi in animali in particolare nel lavoro di Andreasen 1995 la rimozione del coagulo dall alveolo non influenza la guarigione del dente reim piantato Il trattamento endodontico del dente reimpiantato sicuramente ancora oggi l aspetto pi controverso del reimpianto dentale negli anni si passati da studi che raccomandavano il trattamento endodontico extraorale a studi pi recen ti in cui viene consigliato di differire il trattamento endodontico allo sco
477. tivit della vita quotidiana e del grado di disabilit F M I Functional Independence Measure e B I Barthel Index Sono state inoltre valutate le condizioni cardio respiratorie attraverso un esame cardiologico di base ed un esame spirometrico le abilit cognitive e quelle comportamentali sono state studiate invece attraverso il Mini Mental State MMS e la scala di Zung rispettivamente Queste valutazioni ci sono servite per escludere dal progetto quei pazienti che per particolare compromissione sul piano fisico e o su quello mentale non pote vano garantire il Massimo grado di partecipazione allo studio Di tutti i pazienti ricoverati nella Fondazione S Lucia dal 21 aprile 2000 al 21 apri le 2002 464 pazienti erano stati ricoverati per postumi di frattura di femore trat tata chirurgicamente ma solo 97 hanno soddisfatto i criteri di inclusione nello studio e pertanto sono stati arruolati pazienti cos reclutati hanno acconsen tito a partecipare allo studio In maniera assolutamente casuale 50 pazienti sono stati assegnati al gruppo A e 27 al gruppo B 20 pazienti sono stati esclusi dal progetto durante la degenza per intercorsi problemi di natura clinica incompatibili con la prosecuzione del trattamento Alla dimissione in entrambi i gruppi abbiamo constatato un netto miglioramento a seguito del periodo di riabilitazione valori di FIM e BI pressoch raddoppiati Il valore di forza dell arto operato risultato circa il 70 di q
478. to la conferma di validit e la revisione delle patenti di guida speciali Le minorazioni invalidanti ai fini della guida possono riguardare la vista l udito gli arti la colonna vertebrale e la conformazione o lo sviluppo somatico Per minorazione invalidante deve intendersi qualsiasi alterazione anatomica e o funzionale riferita ad organi ovvero ad una parte del corpo la quale non con sente il rilascio o la conferma di validit della normale patente di guida Di con tro le minorazione anatomiche o funzionali degli arti della colonna vertebrale e o delle caratteristiche somatiche non saranno considerate invalidanti se con siderate singolarmente e nel loro insieme e senza l ausilio di protesi non siano di tale gravit da menomare la forza e la rapidit dei movimenti necessari per ese guire con sicurezza tutte le manovre inerenti la guida di quei determinati tipi di veicoli ai quali la patente abilita Si riportano i requisiti minimi per il conseguimento la conferma di validit e nei casi di revisione della patente di guida speciale Requisiti visivi art 325 Regolamento di esecuzione del Codice della Strada Possono conseguire o ottenere la conferma di validit o essere sottoposti a revi sione della patente speciale delle categorie A e B a i monocoli che abbiano nell occhio superstite un acutezza visiva non inferio re ad otto decimi raggiungibile anche con qualsiasi correzione di lenti b coloro che abbiano in un occh
479. to di identificazione che ha prodotto in me una nuova visione di vita pi vera che mi ha spinto a reagire positivamente di fronte ad un evento cos drammatico Ecco perch la continua ricerca del senso e del valore della vita diventata per me come una sorta di missione che posso compiere con me stesso ma soprattutto con il prossimo Lo sport stato il mezzo che mi ha permesso di riscoprire Alessio in una nuova dimensione fisica fino ad arrivare ad Atlanta 96 dove ho difeso i colori azzurri in due finali Olimpiche di nuoto Lo sport mi ha permesso di rivalutare il mio corpo riscoprendo forza ed energie che pensavo di aver perso stando seduto su una sedia a rotelle ma non solo Lo sport mi ha permesso di reinserirmi nella societ dove ho sempre vissuto e che all inizio faceva paura con tutte le barriere archi tettoniche gli sguardi della gente l ignoranza Il libro che ho scritto Cronaca di una guarigione in possibile pi di 45 000 copie vendute ad oggi ha rappresentato invece il primo passo all esterno verso il prossimo e piano piano diventato un impegno sempre maggiore sem pre pi grande Il progetto VITA di educazione alla prevenzione stradale rivolto a tutti i giovani delle scuole medie e superiori ne un chiaro esempio Il progetto VITA ha avuto origine da una collaborazione nel 1998 con l asso ciazione PU RI Punto di Riferimento Famigliari Vittime della Strada di Sant Arcangelo di Romagna
480. to o conducente colpito da angina pectoris che si manifesti in stato di riposo o di emozione Il rilascio o il rinnovo della patente di guida al candidato o conducente che sia stato colpito da infarto del miocardio subordinato a un parere di un medico auto rizzato e se necessario a un controllo medico regolare L autorit medica competente terr in debito conto i rischi o pericoli addizionali connessi con la guida dei veicoli che rientrano nella definizione di tale gruppo 3 L 18 marzo 1988 n 111 Norme sulla istituzione della patente di guida comunitaria e nuove disposizioni per il conseguimenti delle patenti di guida e per la prevenzione e la sicurezza stradale ed i successivi D M n 263 dei 23 6 88 e n 41 9 del 27 9 88 emanati rispettivamente dal Ministro dei trasporti il primo e dallo stesso di concerto con il Ministro della sanit il secondo sono state apportate fondamentali varia zioni alla precedente normativa relativa alla possibilit di guida da parte di soggetti portatori di handicap attenuandone notevolmente la rigidit 4 Norme minime concernenti l idoneit fisica e mentale per la guida di un veicolo a motore DIRETTIVA DEL CONSIGLIO del 29 luglio 1991 concernente la patente di guida 91 439 CEE 460 Analogo orientamento quello mantenuto dal pi recente Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo codice della strada secondo cui rela tivamente alle affezioni cardiovascolar
481. to sintomo sono particolarmente vulne rabili vero che in adolescenza si realizza a pieno la potenzialit dei sistemi mnemonici per altrettanto vero che l adolescenza non l et dei ricordi perch il profondo bisogno di differenziarsi dal proprio s bambino e dai geni tori dell infanzia fa s che l adolescente tenda a cancellare il pi possibile le 437 memorie del passato e a collocarsi in uno stato di sospensione in cui sia il pas sato che il futuro appaiono remoti e sfumati Questa peculiare a temporalit dell adolescenza ha alcune analogie con l a temporalit del ricordo dei traumatizzati in cui la coazione mantiene la memoria dell evento in un eterno presente e il trauma non pu essere autenticamente ri cordato perch non mai stato distanziato ed iscritto nel processo lineare del tempo che passa e allontana le memorie Oberti 1999 Per concludere dati epidemiologici sugli incidenti ci dicono che i giovani sono la fascia d et che risponde meno alle azioni preventive Taggi 1999 2003 d altro canto i dati sulla prevalenza del DPTS li indicano anche come i soggetti pi esposti alle con seguenze psichiche dei traumi i giovani sono quindi una categoria esposta su due fronti a gravi rischi Maggiore rischio di avere incidenti e maggiore rischio di subire delle conseguenze psichiche invalidanti La particolare vulnerabilt dei giovani non deve per scoraggiarci ma spinger ci a mettere sempre meglio
482. to studio retrospettivo oltre la met dei deceduti aveva riportato altre lesioni mortali e che solo il 40 circa di essi era stato coinvolto in un inci dente veicolare Inoltre solo il 37 delle lesioni riguardava l istmo attualmen te la porzione istmica coinvolta in oltre il 90 dei casi ed il 63 di tali feriti sopravvissuto Lo studio stato completato prima dell era dei Trauma Center e del periodo in cui si affermato il monitoraggio emodinamico inva sivo e si diffuso l uso dei B bloccanti e dei vasodilatatori Negli ultimi dieci anni questo atteggiamento radicalmente cambiato Molti studi hanno dimostrato che il trattamento medico diminuisce lo stress di pare te ed efficace nel prevenire la rottura dell ematoma periaortico ed il dissan guamento successivo La strategia attuale di trattare appena possibile il feri to con terapia medica antiimpulso B bloccanti e vasodilatatori con l obiet tivo di mantenere la pressione arteriosa sotto 110 mmHg e la frequenza car diaca sotto 70 battiti al minuto Ci consente di guadagnare tempo prezioso per la stabilizzazione del ferito e per trattare le altre lesioni gravi coesistenti mentre l intervento chirurgico sull aorta viene deliberatamente rinviato La lesione aortica viene quindi monitorizzata mediante radiografia del torace giornalmente e TC o RM ogni tre giorni La riparazione aortica verr effettuata selettivamente appena ottimizzate le condizion
483. tomatico e dispositivi 503 particolari abbinati fra loro Uno di questi viene comunemente chiamato mono leva pu essere installata a destra o a sinistra sotto il volante di guida ed assol ve alla funzione di accelerazione e frenata Di solito viene utilizzata dall arto pi forte e con maggior destrezza la sua peculiarit sta nel fatto che tirando la leva verso di s si accelera e spingendola in avanti si frena Possono essere trasferiti sull impugnatura della leva stessa anche altri comandi come il clacson o le frecce L evoluzione della tecnologia ha fatto s che alcu ne aziende abbiano prodotto elaborati sistemi che funzionano con gli stessi prin cipi della monoleva ma con impugnatura a Manopola posizionata anche in posti diversi dal volante In genere queste configurazioni del posto guida sono costruite su misura dell utente e Leva del freno 13 tipi Sono largamente diffusi molti tipi di adattamenti che sostituiscono il pedale del freno e che vengono chiamati pi comunemente leve freno Fino a poco tempo fa si poteva utilizzare unicamente un sistema che per essere azionato doveva essere spinto in avanti solo ultimamente anche in Italia sono stati auto rizzati e quindi approvati sistemi di frenatura attivabili spingendo la leva verso il basso della vettura Questa doppia opzione offrir nuove opportunit a tutte quelle persone che non riescono ad estendere completamente l arto superiore e che hanno per
484. tono la torsione e ad essa resistono 2 Flessione l osso vi pi resistente Sono da flessione anche le fratture per strappo tendineo o muscolare il pi frequente meccanismo di frattura 3 Pressione o schiacciamento tanto in senso perpendicolare che parallelo all asse dell osso in quest ultimo caso si verificano le penetrazioni delle dia fisi nelle epifisi 4 Trazione l osso resistentissimo ad essa praticamente la sola trazione non sufficiente a romperlo Anatomia patologica Si hanno fratture complete totali e incomplete parziali a Fratture incomplete pi frequenti nei bambini Comprendono 1 incurvamenti deformazioni seguite da reazione elastica immediata del l osso con ritorno alla direzione e forma primitive 2 inflessioni o infrazioni incurvamento ad angolo dell osso con o senza lacerazione del periostio fratture a legno verde 3 depressioni e sfondamenti interessano solo una parte della superficie o dello spessore dell osso 4 fessure soprattutto nel cranio b Fratture complete possono essere uniche o molteplici su uno stesso osso simultanee su ossa simmetriche comminute se l osso rotto in molti pezzetti schegge La linea di frattura pu essere in un osso lungo diafisaria o epifisaria articolare se penetra in una articolazione juxta o sopra articolare se le va vicino La direzione della linea di frattura pu essere 1 trasversale di solito dentellata 319 2 obliqua la p
485. torio del casco che tale obbligo non riduceva ma altres aumentava il numero di soggetti che si presentava alla cura per lesioni causate da incidenti con ciclomotori Dei 431 313 pazienti trattati nel PSOGE abbiamo osservato 6977 traumi dentali pari a circa il 3 degli accessi al PS Di questi poco pi della met 53 riguar dano fratture coronali complicate e non il 27 lussazioni dentali il 10 frattu re radicolari ed infine il 10 avulsioni dentali Quindi il 50 dei traumi trattati presso il PS OGE sono costituiti da traumi com plessi come lussazioni avulsioni fratture radicolari in cui si ha il coinvolgimento e il danneggiamento di diverse strutture quali il legamento parodontale l osso alveolare la polpa dentale il cemento la gengiva Il numero delle strutture coinvolte ed il differente danneggiamento delle stesse spiega quindi la difficol t nel trattamento di tali traumi e la necessit di conoscere le modificazioni delle diverse strutture coinvolte e di attenersi a protocolli terapeutici precisi per giungere a risultati clinici soddisfacenti La problematica di un evento traumatico a carico degli elementi dentali non si esaurisce mai con il trattamento ma porta a conseguenze irreversibili per tutta la vita L entit di tali conseguenze che possono arrivare fino alla perdita dell e lemento stesso sono direttamente correlate alla tipologia del trauma e all ap propriatezza e velocit dell approccio terapeutic
486. tra zione alle capacit di giudizio quali esame della realt insight alle funzioni psi comotorie quali iper o ipoattivit allo stato dell umore e dell affettivit preferi bilmente testati con apposito assessment psicometrico Grande attenzione infi ne riservata alla terapia farmacologica in atto e alle sue possibili conseguen ze sulle funzioni cognitive e sulle capacit psicomotorie del paziente stato chiarito che il compito dello specialista della salute mentale in questo ambito non quello di esprimere valutazioni sulla idoneit alla guida attivit di competenza della C M L bens quello di rappresentare con chiarezza le con dizioni attuali dell esaminando rispetto alle funzioni sopra ricordate precisando 495 ne epoca di inizio e presumibile durata Il gruppo di lavoro ha predisposto una scheda perla relazione psichiatrica che tiene conto dell esigenza di coniugare completezza di informazione e semplici t di compilazione e che utilizzato dal 2004 dal consulente psichiatra della C M L della Provincia di Firenze il cui fac simile riportato nell allegato A La C M L della Provincia di Firenze per quanto attiene le patologie psichiche accerta le seguenti condizioni 1 presenza assenza di equilibrio psico emozionale 2 compenso scompenso del quadro patologico 3 epoca del compenso 3 assenza presenza di rallentamento psico motorio accertato mediante rile vazione dei tempi di reazione 4 pres
487. trare nella vita di tutti i giorni nonostante quell esperienza traumatica che avevano subito Fu in quel Centro che inizi l attivit sportiva dei disabili e nel 1952 per la prima volta i Giochi di Stoke Mandeville divennero internazionali e nel 1960 si svolsero nel contesto delle Olimpiadi di Roma Ma stato nel campo dell autonomia personale che Guttmann ha speso pi energie e grazie a que sto molte persone ritrovarono la voglia di vivere tornando a guidare una vettu ra a muoversi nella loro citt in modo libero e senza condizionamenti anche da queste iniziative che nasce in Inghilterra la cultura dell abbattimento delle barriere architettoniche paese in cui chiunque pu utilizzare quasi tutti i mezzi di trasporto e quasi tutti gli edifici pubblici nonch quelli privati Riabilitazione capacit residue e supporti tecnologici Partendo da queste considerazioni evidente che chiunque svolga e sta svol gendo la propria professione nel campo Riabilitativo non pu prescindere dal concetto di Autonomia rispetto alla persona con disabilit che sta seguendo e va da s che fra tutte le pratiche riabilitative che verranno messe in campo anche quella della valutazione delle capacit motorie rispetto alla guida di una vettura modificata o meno avr la piena dignit al pari delle altre 501 Ma cosa vuol dire Capacit residue e cosa vuol dire Capacit Normalmente si intende una persona capace
488. tratta dalle foglie della pianta di coca coltivata prevalentemente nell America del Sud Si assume come polvere inalata per via nasale si sniffa in scaglie da sciogliere e iniettare per via endovenosa o in cri stalli crack da fumare L associazione di cocaina ed eroina iniettate in vena nota come speedball mistura particolarmente pericolosa Agisce rapida mente sul sistema nervoso centrale gli effetti compaiono entro un ora dalla somministrazione Consistono in disturbi del comportamento e in sintomi fisici primi includono euforia aumento del tono dell umore eccitazione agitazione psico motoria esagerato benessere psico fisico diminuzione della capacit cri tica Per quanto riguarda i segni fisici possono manifestarsi tachicardia midriasi ipertensione sudorazione o brividi nausea vomito Dopo l effetto iniziale suben tra la fase down ovvero una sensazione di stanchezza di depressione di males sere L assunzione di una dose elevata pu provocare la sindrome da intossica zione acuta con allucinazioni convulsioni idee paranoidi sentire voci mettere in atto comportamenti bizzarri finanche la morte per aritmia cardiaca o arresto respiratorio Pu causare tolleranza e dipendenza e in caso di sospensione del l assunzione dopo uso prolungato la sindrome da astinenza sintomi di tale sin drome persistono per pi di 24 ore dopo la cessazione dell uso di sostanza rag giungono un picco entro 2 4 giorni e comprendono
489. traumatiche O traumi cranio facciali Le fratture cranio facciali che interessano apparati ORL possono essere distinte in 9 Fratture della base cranica 9 Fratture del massiccio facciale 9 Fratture della piramide nasale O Fratture della mandibola traumi della laringe e del collo agiscono a livello del complesso fibro cartilagi neo muscolare e mucoso della laringe ed in base all entit e direzione dell e vento lesivo possono produrre contusioni lussazioni o fratture di queste strutture Il trauma pu determinare anche lo strappo dei legamenti o la sezione delle strutture ossee e midollari del collo La contusione dovuta ad un trauma che non produce lacerazioni cutanee rotture o lussazioni dello scheletro laringeo ma determina fenomeni edematosi e o emorragici a livello del rivestimento mucoso della laringe La lussazione dovuta ad un trauma esterno che pu produrre uno spostamen to in toto della laringe per lacerazione dei legamenti e dei muscoli che la fissa no all osso ioide membrana tiro ioidea oppure lo spostamento di una sola car tilagine In genere la cartilagine pi frequentemente interessata l aritenoide con conseguente lussazione crico aritenoidea Nelle fratture dello scheletro laringeo l azione traumatica pu agire direttamen te quando la regione cervicale anteriore urta violentemente contro un corpo contundente oppure indirettamente come avviene nei traumi cranici violenti in cui si
490. trazione altera la coordinazione motoria la capacit di critica rallenta l attenzione e i riflessi incidendo pertanto grave mente sulla performance di guida soprattutto inducendo a sottovalutare situa zioni di pericolo es non fermarsi in tempo davanti ad un ostacolo LSD causa allucinazioni alterata percezione della realt Chi guida sotto l effet to di tale sostanza sottovaluta situazioni di pericolo perde la capacit di valu tare le distanze la velocit i propri tempi di reazioni ad esempio di fronte ad ostacoli improvvisi oppure pu percepire come reali oggetti o situazioni inesi stenti e comportarsi di conseguenza es vedere la strada dilatarsi all infinito 487 Ecstasy l euforia l eccitamento la mancanza del senso di fatica e del bisogno del sonno inducono a sottovalutare il pericolo es fermarsi allo stop guidare a elevata velocit senza considerare le condizioni atmosferiche o lo stato della strada i possibili effetti allucinatori possono influire sulla valutazione delle distan ze della velocit aumentano la sensibilit all abbagliamento nella guida not turna rallentano i tempi di reazione importante ricordare che l assunzione di pi sostanze contemporaneamente o in successione e la loro associazione con alcol sommando e o modificando gli effetti provocati aumentano notevolmente il rischio di incidenti stradali Codice della strada e sostanze stupefacenti La guida in stato di ebbrezza de
491. tro dentro di s comunicazione labile dato che il processo di interiorizza 436 zione non stato ancora pienamente integrato proprio la frattura di que sto legame interno ci che innesca la sequela patologica post traumatica Novelletto 1995 infatti in una prospettiva di sviluppo l altro non soltanto colui che provvede al nutrimento e alla scurezza ma anche colui che rap presentando una funzione simbolizzante pu rendere il mondo significativo e prevedibile Kirschner 1994 2 Il trauma tra angoscia automatica e angoscia segnale In inibizione sintomo e angoscia Freud 1925 approfondisce lo studio metapsicologico dei rappor ti tra trauma angoscia e pericolo spiegando come ai fini dell autoconserva zione sia essenziale che l angoscia susciti uno stato di attesa angoscia segnale e prepari il soggetto ad affrontare il pericolo Nella patologia post traumatica questa funzione adattiva dell angoscia fallisce e in luogo di un utile stato di allarme si produce una grave inibizione vedi il concetto di trauma catastrofico descritto da Krystal 1978 Gli studi neuro psicologici confermano questa dinamica e ne descrivono il substrato biologico il trauma produce un disturbo nel complesso meccani smo adattivo circuiti neuronali mediatori e in luogo di una risposta di effi cace autodifesa si genera una sorta di cortocircuito in cui l angoscia auto matica si autoalimenta divenendo sintomatica Van d
492. truttura di livello supe riore Tutti i traumi dell area che dimostrino sul territorio criteri indicativi di trauma mag giore triage pre ospedaliero dovrebbero essere trasportati ai CTS CTZ in relazio ne alla tipologia delle lesioni ed alla necessit di eventuali alte specialit al fine di rispettare il pi possibile il principio di Centralizzazione Primaria cio di trasporto immediato al luogo di cura definitiva traumi cosiddetti minori che cio non sod disfano i criteri preospedalieri di severit o quelli con grave instabilit cardio respi ratoria non controllabile sul territorio possono afferire all Ospedale pi vicino dotato di un Pronto Soccorso indipendentemente dalla sua appartenenza e dal suo livello nell ambito del SIAT modello inclusivo possibile attivare successivamente e sulla base delle singole esigenze un tra sferimento presso un Centro Traumi secondo una modalit di Centralizzazione secondaria Il CTS CTZ prevede all interno del Dipartimento di Emergenza Accettazione DEA l unit operativa trauma team o trauma service diretta dalla figura professionale locale di maggior competenza specifica con funzio ni di coordinamento delle varie competenze specialistiche che pur mantenen do l appartenenza alle singole unit operative quando necessario convergono e vengono finalizzate alla gestione del traumatizzato secondo protocolli presta biliti e condivisi La struttura del Centro Traumi comprende
493. ts recepiti gradualmente dall Italia dal Trattato istitutivo della Comunit Europea art 152 ex art 129 al Piano d Azione Europeo sull Alcol del 1992 e del 2000 2005 dalla Carta Europea sull alcol adottata nel 1995 alla diret tiva del Consiglio dell UE 91 439 CEE e 2000 56 CEE sui requisiti per la patente di guida dai programmi della Commissione Europea sulla sicurezza stradale degli 476 anni 1997 e 2000 alla raccomandazione 2001 115 CE del gennaio 2001 dalla Dichiarazione Declaration on Young People and Alcohol di Stoccolma del febbraio 2001 al Libro Bianco del settembre 2001 La politica europea dei tra sporti fino al 2010 il momento delle scelte nel quale si fissa il traguardo di dimezzare il numero dei morti sulle strade attraverso l armonizzazione delle nor mative delle sanzioni e dei controlli sulla guida in stato di ebbrezza fino al pro getto recentemente adottato dal Parlamento Europeo Community action in the field of public health 2003 2008 STATISTICHE EUROPEE E ITALIANE Dai dati disponibili relativi ad alcuni paesi europei emerge fonte ISTAT Numero incidenti Anno Germania Regno Unito Spagna Italia Europa 2001 375 14 2236 461 100 393 235 142 1 292 199 Numero delle persone decedute per incidenti stradali Paese Anno 2003 Anno 2004 Austria 931 878 Francia 5 731 5 232 Germania 6 613 5 842 Inghilterra 3 658 3 368 Spagna 5 399 4 751
494. tte o indirette remote o vicine a livello singolo e collettivo Prescindendo ovviamente da realt veramente imprevedibili esistono tutta una serie di situazioni che si ricollegano come una catena invisibile i cui anelli per sono precisamente individuabili in questa prospettiva che si ritiene utile prospettare un modello culturale che si fonda su quattro aspetti tra loro interconnessi Tale modello che pu essere individuato con l acronimo P A C E si compone nei seguenti temi culturali Prevenzione Accoglienza Cura Estensione Si tratta di quattro prospettive che consentono di inquadrare l evento trauma non limitato al momento contingente dell evento ma lungo tutta la sua storia remota presente e futura L incidentalit infatti nella rappresentazione sociale diffusa tende ad essere interpretata come un accidente completamente slegato da altri elementi culturali che ispirano le scelte comportamentali generali di ogni individuo importante infatti avere presente il rapporto tra stili di vita e stili di guida inqua drato nella cultura della legalit Si tratta di stabilire infatti una relazione spesso trascurata tra comportamenti di guida dal ciclomotore all automobile ed il sistema di valori generale di riferi mento dei singoli soggetti L ipotesi riguarda il fatto che possano essere individuate una o pi correlazioni 581 tra il comportamento di guida e gli orientamenti culturali che presiedono alle
495. ttivi 1 Dolore che profondo localizzato fisso provocato o aggravato dalla pressione e dalla mobilizzazione manca nelle fratture patologiche 2 Impotenza funzionale che per manca spesso quando non si ha sposta mento e c un osso accoppiato intatto e quando c penetrazione della diafisi nell epifisi B Oggettivi 1 Deformazione dovuta all infiltrazione ematica delle parti molli e allo sposta mento dei frammenti pu consistere in un accorciamento di un arto nel cambiamento dell asse dell osso che si verifica ad un certo punto di que sto angolazione accavallamento dei frammenti nella rotazione del seg mento inferiore alla frattura rispetto a quello superiore 2 Mobilit anormale segno patognomonico manca nelle fratture parartico lari in quelle con incuneamento di frammenti nelle sottoperiostee in quel le di molte ossa corte e in questi casi bisogna cercare di non provocarla consiste nella possibilit di spostare passivamente la parte inferiore rispetto alla superiore alla linea di frattura 320 3 Crepitazione il rumore prodotto dallo sfregamento delle due superfici di fratture ineguali una contro l altra si ottiene ricercando la mobilit anorma le manca quando manca questa ed una sensazione tattile pi che udi tiva quasi uno scricchiolio secco duro da non confondersi perci con la crepitazione enfisematosa con quella ematica pi umida di un emato ma e con qu
496. ture volante 9 tipi Servono alle persone con tetraplegia o patologie simili per impugnare il volante con varie modalit Esistono infatti impugnature a tripode tiene fermo il polso che non ha la capacit di estendersi a forchetta in cui si infila il palmo della mano ecc e Sistemi per freno a mano 3 tipi Questo tipo di soluzione consente anche alle persone che non hanno l uso della mano di poter utilizzare il freno di stazionamento in perfetta autonomia e Clacson 4 tipi Usare il clacson tutt altro che una funzione secondaria quando si alla guida di un veicolo Esistono sistemi alternativi al clacson tradizionale che vengono attivati principalmente con il piede o con cerchio sul volante o infine con pul santi posizionati sulla stessa leva del freno e Acceleratore al volante a leve 2 tipi Questo sistema di accelerazione costituito da due leve montate sotto il volan te di guida che si possono azionare in modo alterno e che quindi permettono di utilizzare con una mano la leva destra o sinistra e con l altra il volante la leva del freno ecc Anche di questo tipo di adattamento ne esistono due versioni una meccanica e una elettro pneumatica e Manopola acceleratore 2 tipi Si ritiene questo adattamento discutibile non solo da un punto di vista di effica cia funzionale ma anche sotto il profilo tecnico Sappiamo tuttavia che una Circolare della MCTC lo prevede come possibile alternativa abbinato al cer ch
497. tutte le principali Associazioni nazionali di 33 Paesi Europei quindi anche di Paesi dell Est che sono ancora oltre gli attuali confini dell Unione Europea ma gi aderenti al Consiglio d Europa Poich il CdE costituisce un autorit anche superiore all Unione Europea in campo uma nitario ed etico proprio con tale Consiglio di Strasburgo l EFPA ha avviato una collaborazione per arrivare a linee guida professionali ed etiche sia nel settore della Psicologia dei Disastri e delle Crisi sia nella Psicologia del Traffico che da questo punto di vista risulta strettamente connesso all altro L EFPA ha anche avuto scambi importanti su questi temi con l American Psychological Association per delimitare entro chiari termini l intervento degli psicologi nell esercito americano Recentemente l EFPA ha anche avviato con tatti con le associazioni degli psicologi dei Paesi del Medio Oriente e Nord 446 Africa dopo averli avviati con Israele seguendo il duplice principio che l offer ta di sostegno psicologico nelle crisi non va mai rifiutata ma va sempre mante nuta indipendente In questo senso i Vigili del Fuoco hanno molto da insegnare agli psicologi Una collaborazione particolare andrebbe avviata fra le due rispettive organiz zazioni Per la parte degli psicologi la funzione di collettore delle informazioni riservate pu essere assicurata a livello di societ scientifica 9 ma la copertura deontologica deve trovare la sua origine ne
498. u popolazione anno neutralizzando per cos dire l effetto di una casuale oscil lazione del fenomeno nel singolo anno Mediando i valori assoluti relativi al trien nio 1969 1971 e quelli relativi al triennio 2000 2002 e facendo poi la differenza percentuale si ottiene la tabella seguente TAB 1 VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA MORTALIT PER TRAUMI DIFFERENZE PERCENTUALI TRA IL TRIENNIO 69 71 E IL TRIENNIO 00 02 variazione percentuale Causa di morte valori tassi grezzi tassi assoluti standardizzati Suicidi 27 1 19 1 5 9 Omicidi 14 8 7 6 1 6 Incidente stradale 45 5 49 0 53 4 Fattori ambientali 34 9 39 1 49 7 Complicanze cure mediche 36 1 40 1 56 4 Cadute accidentali 35 5 27 0 40 8 Avvelenamenti 40 3 31 5 20 4 Annegamenti 65 9 68 0 68 8 Altri incidenti da trasporto 48 2 51 4 57 1 Altri incidenti 26 1 18 2 1 1 Gli annegamenti in valore assoluto sono diminuiti di quasi il 66 mentre gli inci denti da trasporto stradali e non presentano delle diminuzioni comunque con sistenti tra il 45 e il 48 Per contro avvelenamenti e cadute mostrano aumen ti consistenti tra il 35 e il 40 Si osservi anche per la rilevanza sociale il dato rela tivo ai suicidi aumentati del 27 nell arco di un trentennio Le considerazioni svolte per il numero assoluto di casi valgono anche in buona sostanza per i tassi grezzi Rapportando il numero di decessi alla popolazione 57
499. uello sano sia per quanto riguarda la forza isometrica che quella isocinetica Non ci sono state differenze tra arto sano e arto operato per ci che riguarda le altre misure di forza La durata di ricovero a scopi riabilitativi si ridotta del 20 nei pazienti sottoposti al protocollo A A sei mesi si sono ripresentati al controllo solo 20 pazienti Questi hanno presentato valori massimi per quanto riguarda le scale di valutazione funzionale FIM e BI e valori aumentati di MVC questi ultimi non erano differenti nei due gruppi Discussione e conclusioni Effetto del programma di riabilitazione innegabile che al termine del trattamento riabilitativo i soggetti abbiano con seguito un notevole miglioramento delle loro capacit motorie Il punteggio totale ottenuto nei test di valutazione dell autonomia FIM e B I mostra un miglioramento del punteggio pari a circa il 100 in pi del valore precedente la riabilitazione Altrettanto significativo risultato l incremento della MVC estenso ria al ginocchio e della forza isocinetica Inoltre dopo 6 mesi dalla dimissione tutti i pazienti che si sono presentati al controllo hanno aumentato la forza MVC dell arto sano seppure in maniera non significativa e l arto operato ha raggiunto gli stessi valori di forza di quello sano Se si considera che il program ma seguito dai nostri pazienti nell arco dei 6 mesi successivi alla dimissione era fondato su pochi esercizi tra cui il pi impegnativo
500. umi cuore rappresentano le lesioni viscerali fata li pi comuni ed insospettate che causano la morte del ferito Molti studi autop tici sulle cause di morte nei politraumatizzati Turk and Tsokos 2004 hanno infatti evidenziato con frequenza di un caso su quattro lesioni cardiache fatali e misconosciute al momento delle cure ospedaliere queste lesioni sono spesso messe in ombra da altre pi evidenti o dal concomitante stato di coma del feri to che elimina una parte importante dell esame clinico A questo riguardo necessario fare una distinzione tra la diagnosi accademica di trauma cardia co e quella di lesione cardiaca clinicamente rilevante in questo caso obbligatorio procedere con tutte le indagini diagnostiche compreso il monito raggio emodinamico invasivo Esiste una vasta gamma di lesioni cardiache chiuse successive a trauma stradale che va dalla concussione minima alla con tusione con necrosi cellulare focale dalla rottura valvolare o di un muscolo papillare alla trombosi coronarica dalla rottura del setto a quella della parete libera La frequenza di lesioni associate contusione polmonare trauma cranico addominale pelvico ed ai grossi vasi molto alta e spesso queste lesioni sono gi di per se potenzialmente letali Tutti i pazienti che hanno subito un trauma chiuso del torace sono a rischio di lesioni cardiache soprattutto quando la biomeccanica lesiva riveli dei partico lari caratteristici feriti gener
501. un certo interesse per una ricerca pi approfondita e raffinata non ha potuto mai essere utilizzato per lo scopo pi importante ed essenziale cio per la cono scenza dei comportamenti che causano gli incidenti la loro gerarchia di fre quenza ed importanza ed ogni altro problema che assilla la ricerca in questo settore Anche in Europa questo problema della rilevazione confidenziale e per ci spes so pi veritiera della cause degli incidenti stradali sotto i riflettori La Commissione Europea ha preso atto dei buoni risultati ottenuti in campo marittimo ferroviario ed aeronautico dalla creazione di quipes esonerate dalla attribuzione di responsabilit a chi aveva causato l incidente e quindi libere di ricercare esclusivamente la verit per i soli fini della sicurezza futura Gi nel trattare la ricerca sulle cause degli incidenti aerei la Direttiva Europea 2003 42 all articolo 11 stabilisce che La natura sensibile delle informazioni rela tive alla sicurezza tale che l unico modo per assicurare la loro raccolta quel lo di garantire la loro riservatezza confidentiality la protezione di chi le fornisce e la fiducia del personale che lavora nel settore 4 L Italia soffre particolarmente della inadeguatezza dei dati ufficiali a render ragione della cause degli inci denti stradali Nelle Relazioni annuali al Parlamento si dichiara espressamente che tali dati non servono affatto a capire le cause degli incidenti
502. una critica distruttiva ma piuttosto un aiuto alla rifles sione perch si ponga attenzione al problema della strage stradale la cui sot tovalutazione oltretutto ci addolora come se la vita dei nostri cari material mente distrutta non sia pi vita poich affidata ormai alla nostra continuit non riesce a sollecitare processi di cambiamento Ma in realt il problema sta nella nostra cultura ispessita e superficiale che non riesce a cogliere come una vita perduti i suoi limiti esistenziali si imponga pienamente come valore per ricordarci che il suo ingiusto sacrificio nelle nostre mani e potr dare luce alla vita se non lo lasceremo inutilizzato E noi continueremo ancora a non capire perch la strage stradale che con i suoi imponenti costi mette in crisi la garan zia di diritti costituzionali fondamentali quali la vita e la salute non diventi ancora per i politici la prima vera priorit O non ancora abbastanza chiaro che il potere di decidere va usato per il bene comune e non per interessi di parte Ed inoltre continueremo a chiederci se una societ possa veramente chiamarsi civile e democratica se le istituzioni trascurano il confronto e la siner gia con gli organismi di base che con la loro dolorosa esperienza possono moti vare l urgenza della soluzione ed offrire anche adeguate proposte Sono tanti i problemi che dobbiamo affrontare per migliorare la nostra civilt e tutti ci iconducono al bisogno di una li
503. una sala di emergen za connessa con il settore di arrivo delle ambulanze e delle eli ambulanze in cui siano possibili tutti i provvedimenti di stabilizzazione delle funzioni vitali le indagini radiologiche di base e l ecografia Una TAC spirale ed un angiografia interventistica devono essere disponibili 24 ore su 24 per il completamento dia gnostico e le embolizzazioni terapeutiche necessaria la presenza a breve distanza dall area di accettazione di sale operatorie multifunzionali per inter 381 venti di chirurgia generale e specialistica Le terapie intensive devono essere adeguatamente dimensionate per garantire la disponibilit di posti letto per i traumatizzati In considerazione dei dati epidemiologici italiani che indicano circa 450 traumi maggiori per anno per milione di abitanti si considera necessa rio in un SIAT di due milioni di abitanti un CTS con tutte le specialit ed almeno due CTZ dotati di solo alcune specialit tenendo anche conto delle caratteri stiche del territorio e delle problematiche stagionali Il limitato numero di centri trauma consente una concentrazione di risorse ed un adeguato volume di pazienti per ogni centro Infatti 250 traumi maggiori all anno sono considerati il minimo per mantenere un adeguato addestramento dei team 228 2429 Rete per la fase di riabilitazione Il paziente vittima di un trauma maggiore si giova non solo di una gestione mul tidisciplinare in urgenza emergenza ma anche di
504. una tempestiva presa in cari co da parte degli Specialisti di Riabilitazione che deve iniziare gi in fase acuta con la formulazione di un progetto riabilitativo individuale finalizzato al recupe ro del grado di funzione il pi elevato possibile 2829 La rete per la gestione della fase acuta deve quindi essere integrata con una rete di strutture di riabili tazione in modo da consentire un offerta riabilitativa differenziata per le varie esigenze secondo la seguente articolazione a Unit Riabilitative ad Alta Specializzazione in cui rientrano le Unit Spinali e le Unit per Cerebrolesioni acquisite collocate possibilmente all interno o nei pressi dei CTS CTZ secondo modalit unipolari per consentire la presa in cari co precoce dei pazienti da parte del team di riabilitazione b Unit di Medicina Riabilitativa in cui si configurano le strutture destinate alla riabilitazione motoria e respiratoria c Unit Territoriali a cui fan capo tutti i presidi ambulatori ADI destinati ad assistere alle fasi di reinserimento a domicilio ed all attivit lavorativa Esperienza del trauma team dell ospedale Niguarda Ca Granda Dati epidemiologici Il Dipartimento di Emergenza e Accettazione DEA dell Azienda Ospedaliera Niguarda di Milano ha attivato un unit di coordinamento della gestione dei pazienti colpiti da trauma Trauma Team con un Registro Traumi in cui sono stati inseriti i dati delle vittime di trauma ammesse al DEA dal 1 otto
505. urgia Plastica e Ricostruttiva Ospedale S Pertini Roma Porcacchia Paolo U O D sezione Amputati IRCCS Fondazione Santa Lucia Roma Puzzovio Antonella Dir Med Dipartimento di Emergenza Policlinico Umberto Roma Ribaldi Sergio Dir Med Dipartimento Emergenza Policlinico Umberto 1 Roma Ridolfi Antonio Fisioterapista ASL 10 Coordinatore Centri di mobilita FIAT Auto Firenze Rigon Jessica IRCCS Fondazione Santa Lucia Roma Riva Chiara Medico Odontoiatra Roma Riva Francesco Direttore U O C Chirurgia Ospedale G Eastman Roma Rosponi Alessandro U O D sezione Amputati IRCCS Fondazione Santa Lucia Roma Sardi Pierangelo Consigliere CNEL e componente Consulta nazionale per la sicurezza stradale Roma Sanna Antonio Commissione Sonnolenza e Incidenti Stradali Associazione Italiana Medicina del Sonno AIMS 605 Scivoletto Giorgio Dir Med Sezione Mielolesi IRCCS Fondazione Santa Lucia Roma Servadei Franco Direttore U O di Neurotraumatologia Azienda Ospedaliero Universitaria Parma Spinelli Mario Direttore S C Medicina Legale ASL 15 Presidente della Commissione Medica Locale Cuneo Taggi Franco Dirigente di ricerca Direttore del reparto Ambiente e Traumi ISS Roma Tagliaferri Fernanda U O di Neurotraumatologia Azienda Ospedaliero Universitaria Parma Tartaro Davide dirigente ELASIS S c p a Centro di ricerca FIAT Auto Pomigliano D A
506. ury Amsterdam New York Elsevier Science Publishers B 1990 p 1 16 8 Kleinman A Patients and healers in the context of Culture An Exploration of the Borderland Between Anthropology and Psychiatry Berkely University of California Press 1980 9 Koskinen S Quality of life 10 years after a very severe traumatic brain injury TBI the perspective of the injured and the closest relative Brain Injury 1998 12 8 631 48 20 Levi Strauss C Antropologia strutturale due Milano Il Saggiatore 1978 21 Lezak MD Brain damage is a family affair J Clin Exp Neuropsychol 1988 Jan 10 1 111 23 22 Oddy M Coughlan T Tyerman A et al Social adjustment after closed head injury a further follow up seven years after injury J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985 Jun 48 6 564 8 23 Oddy M Humphrey M Social recovery during the year following severe head injury J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980 Sep 43 9 798 802 24 Oddy M Humphrey M Utley D Subjective impairment and social recovery after clo sed head injury Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 1978 41 611 25 Organizzazione Mondiale della Sanita 1980 26 Piano Nazionale della Sicurezza Stradale P N S S Indirizzi generali e linee guida di attuazione del Piano Nazionale della Sicurezza Stradale Ministero dei Lavori Pubblici marzo 2000 27 Putnam RD Capitale sociale e individualismo Crisi e rinascita della cultura civica in America Il Mulino Bologna 2004 ed o
507. uzione della radiografia standard del torace La frequenza delle lesioni dei grossi vasi endotoracici negli incidenti stradali in 359 aumento al pari della velocit media dei veicoli e del numero complessivo di traumi della strada in Italia Negli incidenti stradali in cui si producono shear for ces intratoraciche in seguito alla trasformazione dell energia cinetica genera tasi nell impatto si pu verificare la rottura dell aorta La brusca decelerazione orizzontale o verticale e l aumento della pressione endoluminale provocano la rottura della parete aortica In ordine di frequenza risultano maggiormente inte ressati l istmo aortico 80 90 dei casi l aorta ascendente spesso con rottura del tronco brachiocefalico e l aorta toracica raramente i feriti con lesione del l aorta addominale raggiungono vivi l ospedale Se la parete lesa a tutto spessore l evento generalmente mortale sul luogo dell evento mentre quando la lesione interessa l intima e la media risparmian do l avventizia circa il 20 dei casi i soccorritori possono riuscire a mantenere in vita il paziente fino al perfezionamento della diagnosi in sede ospedaliera L estensione della lesione del vaso variabile e nei casi pi gravi di coinvolgimen to completo della circonferenza si assiste all allontanamento dei due monconi per cui la continuit dell arteria garantita esclusivamente dall avventizia Inoltre si pu verificare l introflession
508. ve modificazioni sono state apportate le seguenti variazioni 2 bis L accertamento dei requisiti psichici e fisici nei confronti dei soggetti affetti da diabete per il conseguimento la revisione o la conferma delle patenti di categoria A B BE e sottocategorie effettuato dai medici specialisti dell unit sanitaria locale diabetologo che indiche ranno l eventuale scadenza entro la quale effettuare il successivo con trollo medico cui subordinata la conferma o la revisione della paten te di guida d bis L accertamento dei requisiti psichici e fisici nei confronti dei soggetti affetti da diabete per il conseguimento la revisione o la conferma delle patenti C D CE DE e sottocategorie effettuato dalla commissione medica integrata da un medico specialista diabetologo sia ai fini degli accertamenti relativi alla specifica patologia sia ai fini dell espressione del giudizio finale 467 Dopo il comma 4 dell articolo 126 del decreto legislativo 30 aprile 1992 n 285 e successive modificazioni inserito il seguente 4 bis Per i soggetti affetti da diabete trattati con insulina gli accertamenti di cui all articolo 119 comma 4 lettera d bis sono effettuati ogni anno salvo i periodi pi brevi indicati sul certificato di idoneit Con le modifiche apportate al nuovo Codice della Strada dunque i pazienti diabetici in condizione di sufficiente compenso della malattia e di regolarit dei controlli p
509. ve study Neuropsychologia 1968 41 52 Fleming JM Strong J e Ashton R Self awareness of deficit in adults with traumatic brain injury How best to measure Brain Injury 1996 10 1 15 Fleming JM Strong J e Ashton R Cluster analysis of self awareness levels in adults with traumatic brain injury and relationship to outcome Journal of Head Trauma Rehabilitation 1998 13 39 51 Formisano R Bivona U Brunelli S Giustini M Longo E Taggi F A preliminary investiga 539 tion of road traffic accident rate after severe brain injury Brain Injury 2005 19 3 159 63 Gary HE The neurobehavioural rating scale assessment of the behavioural sequelae of head injury by the clinician Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 1987 50 2 183 93 Gazdar G Pragmatics Implicature Presupposition and Logical Form New York Academic Press 1979 Greenspan Al Wrigley JM Kresnow M Branche Dorsey CM Fine PR Factors influen cing failure Holland D Shigaki CL Educating families and caretakers of traumatically brain injured patients in the new health care environment a three phase model and bibliography Brain Injury 1998 2 12 993 1009 Holst P Wilkki J Effect of frontomedial lesions on performance on the stroop test and word fluency tasks Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1988 10 79 80 Jennett B Teasdale G Management of head injuries Philadelphia Davis 1981 Koskinen S Quality of life 10 years afte
510. velocit di motocicli ed autovetture e all incremento del numero di conducenti in generale cui spesso legata una iniziale inadeguata abilit di guida Le fratture del terzo medio del massiccio facciale possono essere sia isolate che combinate con lesioni a carico della mandibola delle ossa nasali o di altre por zioni ossee del cranio Le fratture hanno prevalente localizzazione in corrispondenza di linee di minore resistenza che vanno a delimitare nel trauma la linea di frattura In questa sede sono zone di minor resistenza la linea mediana di saldatura fra i due mascellari e le ossa palatine la porzione sopra alveolare compresa tra l apertura piriforme ed il tuber mascellare la linea di saldatura dei mascellari superiori con le ossa zigomatiche che trova localizzazione attraverso le ossa lacrimali la radice del naso e la fessura orbitale inferiore la linea di saldatura fra i complessi maxillo facciale e neurocranico Nella grande maggioranza dei casi queste fratture si localizzano in determinate zone di minor resistenza producendo tipici quadri clinici e radiologici i quali confortano i celebri esperimenti eseguiti all inizio del secolo scorso da Le Fort su cadaveri Attraverso questa serie di esperienze Le Fort 1901 ottenne interessanti deduzio ni riguardo la resistenza dei mascellari sottoposti a traumatismi Riconobbe zone di debolezza e pilastri di resistenza che a partire dalla base cranica si distribui
511. vera disciplina chirurgica ed in quanto tale medica con i suoi rischi le sue complicanze e i suoi limiti Molto spesso il fine di un intervento di chirurgia plastica quello di salvare un arto trau matizzato magari di un giovane caduto dal motorino per potergli restituire una vita di societ adatta alla sua et Sovente ci si riesce ma in alcuni casi anche gli interventi meglio condotti per la natura intrinseca stessa della chirurgia non vanno a buon fine e provocano delusione e frustrazione tanto nel paziente quanto nel chirurgo Soprattutto quando le aspettative a causa di una scorret ta informazione superano le reali possibilit A volte infatti l intervento chirurgico diventa un compromesso nel quale si salva magari un arto provocando per un difetto cosmetico e o funzionale in un altra zona del corpo quella che viene definita area donatrice dove si pre leva magari un muscolo o un lembo pi complesso per coprire un difetto Altre volte vuoi perch ci si trova in un piccolo centro urbano vuoi perch l o spedale al quale si afferisce in seguito al trauma non dispone di una Unit Operativa di chirurgia plastica come spesso accade in provincia certi inter venti non possono essere effettuati motivo per cui la soluzione chirurgica pu essere in quei casi meno soddisfacente Altre volte il problema ricostruttivo secondario rispetto a danni che mettono a repentaglio la stessa vita del pazien te come troppo sp
512. viene immediatamente ritirata la patente al trasgressore ed inviata senza indugio al prefetto che l ha rilasciata Il prefetto entro 48 ore dal ricevimento pu disporre la sospensione della patente fino a tre mesi ovve ro provvedere alla restituzione al trasgressore salvi ulteriori accertamenti in base ai quali disporre successivamente la sospensione stessa al comma 7 indica to che in caso di incidente o quando si ha ragionevole motivo di ritenere che il conducente del veicolo si trovi in stato di ebbrezza derivante dall uso di sostanze stupefacenti o psicotrope gli ufficiali di polizia stradale possono prov vedere all immediato accompagnamento del conducente presso una struttu ra sanitaria al fine di fare eseguire gli accertamenti del caso Il referto sanitario positivo deve essere tempestivamente rimesso al pretore per gli eventuali prov vedimenti di competenza L Art 187 del decreto legislativo 30 aprile 1992 n 285 Nuovo Codice della Strada sostituito dalla legge 01 agosto 2003 n 214 conversione in legge con 488 modifiche del decreto legge 27 giugno 2003 n 151 recante modifiche ed inte grazioni al codice della strada tratta della guida in stato di alterazione psico fisica per uso di sostanze stupefacenti Il comma 1 recita vietato guidare in condizioni di alterazione fisica e psichica correlata con l uso di sostanze stupe facenti o psicotrope commi seguenti stabiliscono che gli organi di Poli
513. vise in tre categorie e droghe deprimenti oppiacei farmaci quali barbiturici e tranquillanti e droghe stimolanti cocaina anfetamine e droghe allucinogene canapa indiana LSD Esaminiamo di seguito le principali sostanze e i loro effetti Cannabis o canapa indiana una variet di canapa originaria dell Asia Centrale coltivata tuttavia in tutto il Mondo Si utilizza sotto forma di foglie sec che e triturate marijuana o sotto forma di blocchi scuri e solidi hashish deriva ti dalle secrezioni resinose delle infiorescenze Viene consumata fumandola in spinelli o canne pi raramente ingerita come infuso di foglie Gli effetti ini ziano quasi immediatamente dopo aver fumato raggiungono il picco entro mezz ora durano circa tre ore Consistono in modificazioni del comportamento e in sintomi fisici Le prime possono includere euforia ansiet sensazione di ral lentamento del tempo deficit della capacit di critica Attacchi di panico riso immotivato possono verificarsi in soggetti che non abbiano sviluppato tolleran za per questa sostanza cos come gli stessi effetti possono manifestarsi pi facil mente in soggetti con anamnesi positiva per disturbi psicotici Le allucinazioni sono rare tranne nei casi di assunzione di elevate quantit si sostanza Dal punto di vista fisico sono presenti iperemia congiuntivale tachicardia e spesso anche secchezza delle fauci aumento dell appetito L uso continuativo di cannabis a
514. y during the Year Following Severe Head Injury J Neurol Neurosurg Psychiat 1980 vol 43 798 802 Orsini A Grossi D Capitani E Laiacona M Papagno C Vallar G Verbal and spatial immediate memory span normative data from 1355 adults and 1112 children Italian Journal of Neurological Sciences 1987 8 539 48 Perret E The left frontal lobe in man and the suppression of habitual responses in ver bal categorical behaviour Neuropsychologia 1974 12 323 30 Pizzamiglio L Judica A Razzano C Zoccolotti P Toward acomprehensive diagnosis of visuo spatial disorders in unilateralbrain damaged patients Psychological Assessment 1989 5 199 218 Prigatano G P Fordyce D J Zeiner H K Roueche J K Pepping M Wood B C 1986 Neuropsychological Rehabilitation After Brain Injury Johns Hopkins University Baltimore Prigatano G P 1991 Disturbance of self awareness after traumatic brain injury In 540 G P Prigatano amp D L Schacter Eds Awareness of deficit after brain injury clinical and theoretical issues pp 111 126 New York Oxford University Press Raven JC Progressive matrices Etablissements d applications psychothecniques Firenze O S Organizzazioni Speciali Ed It 1954 Russel WR Smith A Post traumatic Amnesia in closed head injury Archives of Neurology 1961 5 4 17 Shallice T Specific impairments of planning In Broadbest DE Weiskrantr L Ed The Neuropsychology of cognitive function London The R
515. za il fondamentale apporto della funzione nervosa subendo danni molto spesso irreversibili La chi rurgia della mano ha sicuramente dato grandi possibilit in questo campo con l utilizzo di strumenti molto sofisticati ed in continua evoluzione ma ricordiamo come anche il migliore dei risultati non potr mai restituire la normalit ma solo ridare una parte della funzione spesso non pi del 40 50 Lo stesso discorso pu essere fatto per un altro tipo di lesione gravissima l amputazione In questo caso vale quanto detto per le lesioni del plesso brachiale con l aggravante di avere anche coinvolte tutte le strutture ossee vascolari e dei tessuti molli Da molti anni anche in Italia esiste una rete che collega i centri di Chirurgia della Mano CUMI Coordinamento Urgenze Mano Italiano con il coinvolgimento del 118 Questo consente di poter dare una risposta valida ed in tempo reale alle necessit in caso di urgenze dell arto superiore A questo proposito voglio ricor dare come la Regione Lazio ed in particolare ASP abbiano portato a termine il progetto PCAE Percorsi Clinico Assistenziali in Emergenza con cui si sono redatte le linee guida per il trattamento nelle urgenze e come in questo ambi to siano stati indicati i parametri per il trattamento dei traumi dell arto superiore Questo dovrebbe portare ad una razionalizzazione degli interventi sulla strada con una ottimizzazione della qualit dei trattamenti ed una eliminazione
516. zia stra dale Polizia Stradale Polizia di Stato Arma dei Carabinieri Corpo della Guardia di Finanza Corpi e Servizi di Polizia Municipale funzionari del Ministero dell Interno al servizio di polizia stradale secondo direttive fornite dal Ministero dell Interno quando hanno ragionevole motivo di ritenere che il conducente del veicolo si trovi sotto l effetto conseguente all uso di sostanze stupefacenti o psicotrope nel rispetto della riservatezza personale e senza pregiudizio per l in tegrit fisica lo possono sottoporre ad accertamenti qualitativi non invasivi o a prove anche attraverso apparecchi portatili A tale fine gli agenti di polizia stradale accompagnano il conducente presso strutture sanitarie fisse o mobili afferenti ai suddetti organi di polizia ovvero preso strutture sanitarie pubbliche o accreditate per i prelievo di campioni liquidi biologici per l effettuazione degli esami necessari ad accertare la pre senza di sostanze stupefacenti o psicotrope e per la visita medica Le stesse disposizioni si applicano in caso di incidenti compatibilmente con le attivit di rlevamento e soccorso Le strutture sanitarie rilasciano agli organi di Polizia stradale la relativa certificazione Copia del referto sanitario positivo deve essere tempestivamente trasmessa a cura dell organo di Polizia che ha pro ceduto agli accertamenti al prefetto del luogo della commessa violazione per gli eventuali provvedimenti di competenza Il prefetto
517. zichino L et al Gruppo Italiano Studio Epidemiologico 418 Mielolesioni GISEM Group Spinal cord lesion management in Italy a 2 year survey Spinal Cord 2003 Nov 41 11 620 8 4 Pagliacci MC Celani MG Zampolini M et al Gruppo Italiano Studio Epidemiologico Mielolesioni An Italian survey of traumatic spinal cord injury The Gruppo Italiano Studio Epidemiologico Mielolesioni study Arch Phys Med Rehabil 2003 Sep 84 9 1266 75 5 Antonietta Citterio et al on behalf of GISEM Non traumatic spinal cord lesions an ita lian survey Arch Phys Med Rehab 2004 85 1483 1487 6 American Spinal Injury Association international standards for neurological classifica tions of spinal cord Injury revised Chicago American Spinal Injury Association 2000 1 23 7 Burns AS Ditunno JF Establishing prognosis and maximizing functional outcomes after spinal cord injury a review of current and future directions in rehabilitation manage ment Spine 2001 26 24 Suppl 137 45 8 Waters RL Adkins RH Yakura JS Definition of complete spinal cord injury Paraplegia 1991 29 573 581 9 Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation the Barthel Index Mar State Med J 1965 14 61 65 10 Fortinsky RH Granger CV Seltzer GB The use of functional assessment in understanding home care needs Med Care 1981 19 489 97 1 Collen FM Wade DT Robb GF Bradshaw CM The Rivermead Mobility Index a further development of the Riverme
518. zione del reato uccidere sulla strada nella nostra civile Italia un omicidio minore Impegniamoci a prevenire l incidente stradale ciascuno nel proprio campo di lavoro faccia la propria parte Perch non succeda agli altri ci che successo a noi L Associazione Italiana Familiari e Vittime della Strada onlus costituitasi nel 2000 e diffusa con le sue sedi su tutto il territorio nazionale vedi sul sito www vittime strada org nasce come Comitato nel maggio del 98 con l obiettivo di fer mare la strage stradale e dare giustizia ai superstiti perch ci che si verifica con l incidente stradale insopportabile sommamente ingiusto ed incivile una realt devastante ed irreversibile la perdita della vita o della salute a cui con seguono dissesti familiari psicologici relazionali ed economici una guerra sub dola perch non dichiarata ed accettata con pacifica indifferenza segno evi dente di barbarie in una civilt che tollera che il progresso si rivolga contro l uo mo Tanta ricchezza umana perduta sia per le famiglie che per la societ una stra ge sottovalutata e dalle proporzioni spaventose ogni giorno sulle nostre strade muoiono circa 18 persone e circa 60 vengono rese disabili gravi o gravissimi oltre a pi di 100 feriti ogni giorno delle 70 000 persone in carrozzella 35 000 sono dovute all incidente stradale ricerca Ospedale Niguarda di Milano A tali cifre vanno aggiunte altrettante famigli
519. zione selettiva e divisa Zimmerman e Fimm 1992 i test per l esame delle funzioni esecutive Heaton et al 1993 la batteria per la rilevazione della presenza di negligenza spaziale unilaterale Zoccolotti et al 1992 Pizzamiglio et al 1989 e i test per valutare i disturbi nella capacit diintegrazione visuo percet tiva Spinnler e Tognoni 1987 infine le prove prassiche Spinnler e Tognoni 1987 Basso et al 1987 De Renzi et al 1968 La valutazione neuropsicologica comunque tutt altro che una mera e sem plice somministrazione di test Una valutazione neuropsicologica nei pazienti con esiti di TCE deve infatti considerare i deficit cognitivie comportamentali in relazione alle implicazioni che questi hanno nelle attivit quotidiane e nella vita sociale del paziente Le prestazioni ai test vanno interpretate e valutate accu ratamente per non dare un interpretazione univoca ed isolata del punteggio ottenuto Per esemplificare possibile riportare valori normali o pressoch nor mali al digit span Brooks et al 1984 nonostante il paziente presenti disturbi della memoria che interferiscono in maniera significativa con le attivit della vita quotidiana Allo stesso modo un normale quoziente intellettivo in paziente 1 Per funzioni esecutive si intendono quelle capacit che implicano la motivazione la pianificazio ne l attuazione di strategie organizzative per la risoluzione dei problemi l autocontrollo e
520. zzazioni degli psicologi collaborano gi a questa iniziativa che si colloca all interno dell Accordo Interistituzionale fra Parlamento Consiglio e Commissione della UE 2003 e punta ad arrivare ad una codecisione fra organizzazioni professionali e Commissione europea per armonizzare queste garanzie che nel caso specifi co sono assolutamente necessarie sia dal punto di vista del recupero della salu te resilience degli operatori che intervengono sugli eventi traumatici sia dal punto di vista della prevenzione di incidenti futuri Collaborando a queste ricerche attraverso gli psicologi delle emergenze i Vigili del Fuoco avranno dunque modo di alleviare la pressione traumatica delle loro esperienze e favorire il miglioramento della sicurezza stradale italiana Anche altri settori potranno giovarsi di questa collaborazione per fronteggiare eventi particolarmente critici Ad esempio recentemente l Unione Europea ha approvato un progetto per il sostegno psicologico alle vittime di attentati terroristici che prevede un impor tante contributo dell Italia nella creazione di una rete di psicologi particolar mente esperti nella psicologia delle emergenze in seguito ad una ormai lunga collaborazione con alcune primarie aziende nazionali nel sostegno psicologico a dipendenti o loro famigliari che erano stati vittima di eventi traumatici La professione degli psicologi organizzata a livello europeo in una Federazione l EFPA che raggruppa

Fratture del massiccio facciale e loro tratta

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents