El Dentista General 2.indd
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1. PUESTA AL DIA prognatismo El dentista general y el paciente con Parte Il Enfoque terap utico RESUMEN D az de Atauri Bosch Magdalena Licenciada en Odontolog a Milla Sitges B rbara Licenciada en Odontolog a Osorio Campuzano Marina Licenciada en Odontolog a Jim nez Garc a Silvia o Licenciada en Odontolog a significa LIVOS Alumnas del Postgrado de Ortodoncia de la Fundaci n Jim nez D az Madrid PALABRAS CLAVE Mentonera M scara facial Camuflaje Indexada en Indexed in El prop sito de este art culo es ofrecer una descripci n b sica de los medios terap uticos y esquel tica hipoplasia maxilar hiperplasia mandibular o combinaci n de ambas Se describen los aparatos utilizados en ambas denticiones junto con varios casos cl nicos D az DE ATAURI M MiLLA B Osorio M Jim nez S El dentista general y el paciente con progna tismo Parte I Enfoque diagn stico Cient Dent 2006 3 3 169 181 The general dentist and the patient with prognatism Part Il Therapeutic approach disponibles para tratar los diversos tipos de maloclusiones de clase III dentaria funcional ABSTRACT The purpose of this article is to offer a basic description about the approaches to treat the different kinds of Class llI malocclusions dental functional skeletal or combined The appliances to be used in both dentitions together with some significant clinical cases a2. Ill malocclusion during puberty Am J Or thod Dentofacial Orthod 1986 90 454 463 18 Asensi C Tratamiento ortop dico en las clases Ill Revisi n de la literatura Rev Soc Esp Orthod 2000 30 11 22 19 Graber TM Hung DD Aoba JT Dentofacial orthopedics versus orthodontics J Am Dent Assoc 1967 75 1145 1166 20 Thilander B Treatment of Angle Class Ill malocclusion with chincup Transactions of the European Orthodontic Society 1963 11 384 397 21 Ricketts RM Various conditions of the TMJ as revealed by cephalometric laminagraphy Angle Orthod 1952 22 98 115 22 Ricketts RM Laminagraphy in the diagnosis of temporomandibular joint disorders J Am Dent Assoc 1953 46 620 48 23 Bjork A Variations in the growth pattern of the human mandible longitudinal radiogra phic study by the implant method J Dent Res 1963 42 400 11 24 Bjork A Skieller V Facial development and tooth eruption An implant study at the age of puberty Am J Orthod Dentofacial Orthop 1972 62 339 383 25 Vaughn GA Mason B et al The effects of maxillary protractions therapy with or without rapid palatal expansion A prospective randomi zed clinical trial Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005 128 299 309 26 Andrew J Kapust S Cefalometric effects of facemask expansion therapy in Class Ill children A comparison of three age groups Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998 113 204 12 27 Marwin D Timming for effective applica tion of anterio
3. crecimiento de la mand bula con rotaci n anterior o remodelaci n de la misma a nivel del c ndilo rama ascendente etc Dicho esto hay que se alar que la mayor a de los autores consideran que la mentonera no es capaz de modificar el crecimiento man dibular excesivo por lo que muchos de los ni os con un problema m s grave a pesar de haber recibido tratamiento ortop dico en la infancia una vez finalizado su crecimiento deber n ser sometidos a tratamiento quir rgico Fig 2a Fig 2d D az DE ATAURI BOSCH MAGDALENA MILLA SITGES B RBARA OSORIO CAMPUZANO MARINA JIMENEZ GARC A SILVIA Fig 2e Figura 2 Clase Ill moderada con mordida cruzada anterior en un paciente adulto a b Antes del tratamiento c Durante el tratamiento y d e Despu s del tratamiento se ha realizado un procedimiento de odontolog a est tica complementario en incisivos centrales Mobo DE EMPLEO Como ya hemos dicho los efectos de la mentonera van a depender al menos en parte de la adherencia al trata miento y el uso constante del aparato al menos 12 horas al d a aprovechando las horas de sue o y mientras el ni o est en casa Deben realizarse revisiones peri dicas cada 4 6 semanas para valorar la fuerza aplicada y la respuesta obtenida y para detectar posibles efectos adversos sobre los c ndilos el ment n irritaciones dermatitis o la calota huella del tiro zonas de alopecia 12 EFECTOS IND
4. orto d ncicamente los dientes de la arcada superior hacia mesial y los de la arcada inferior hacia distal Para ello con fre cuencia hay que recurrir a las extracciones de los primeros premolares inferiores o de un incisivo inferior figura 8a 0 En la tabla Il se recogen algunos factores que seg n Pro ffit pueden marcar las diferencias entre el xito y el fra caso en un tratamiento de camuflaje P g 176 Cient dent Vol 3 N m 3 Diciembre 2006 Fig 8c Fig 8h Fig SI b Ab if J e Fig 8j l Fig 8k h n SEA P gt r a gt Fig 8l Fig 8m Figura 8 Clase Ill por hipoplasia maxilar moderada tratada con camuflaje ortod ncico a y b Imagenes faciales c RX lateral de craneo y d e fotograf as intraorales antes del tratamiento 13 a os fotograf as extraorales f g intraorales h i inmediatamente despu s del tratamiento 15 a os j k m Im genes a los 7 a os despu s del tratamiento Obs rvese la excelente estabilidad EL DENTISTA GENERAL Y EL PACIENTE CON PROGNATISMO PARTE Il ENFOQUE TERAP UTICO TABLA 2 PROFFIT RESULTADOS ACEPTABLES Patr n mesotacial o braquifacial Ligera discrepancia maxilar antero posterior Api amiento de lt 4 6 mm Perfil blando normal Ausencia de problemas esquel ticos transversales Il b CIRUG A ORTOGNATICA Cuando la deformidad dentofacial es demasiado grave para ser tratada ortod ncicament
5. que han sido tratadas en la Unidad de Ortodoncia de la FJ D por la Dra M Varela Al Dr Javier Canut por la cesi n de las im genes cl nicas correspondientes a la figura 7 A la Dra Poblaci n por la cesi n de la figura 9 20 P g 180 Cient dent Vol 3 N m 3 Diciembre 2006 BIBLIOGRAFIA 1 Llamas Carreras JM P rez Varela JC Maloclu siones de clase Ill En Bravo Gonz lez LA editor Manual de Ortodoncia Editorial S ntesis 2005 pp 549 564 2 Angle EH Treatment of malocclusion of teeth and fractures of the maxillae New York Dabor Science Publications 1977 268 71 3 Deguchi T Kurada T Hunt NP Graber TM Long term application of chin cup force alters the mor phology of the dolicofacial Class Ill mandible Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999 116 610 5 4 Janzen EK Bluher JA The cephalometric anato mic and histologic change in Macaca mulata after application of a continuous acting retraction force on the mandible Am J Orthod 1965 51 823 855 5 Matsui Y Effects of the chin cup on the growing mandible J Jon Orthod Soc 1965 24 165 181 6 Graber LW Chincup therapy for mandibular prognathism Am J Orthod 1977 72 23 41 7 Suzuki N A cephalometric observation on the effect of the chincup J Jpn Orthod Soc 1972 31 64 74 8 Asano T The effects of mandibular retracctive force on the growing rat mandible Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986 90 464 474 9 Keijirou Kajiyama Terou Murakami Compa
6. rison of orthodontic and orthopedic effects of a modified maxillary protactor between deciduous and early mixed dentitions Am J Orthod Dentofa cial Orthop 2004 126 23 32 10 Sakamoto T Effective timing for the applica tion of orthopedic force in the skeletal Class Ill malocclusion Am J Orthod 1981 80 411 416 11 Sugawara J Mitani H Facial growth of skeletal Class III malocclusion and the effects limitations and long term dentofacial adaptation to chincup therapy Sem Orthod 1997 3 244 254 Cient dent Vol 3 N m 3 Diciembre 2006 P g 181 EL DENTISTA GENERAL Y EL PACIENTE CON PROGNATISMO PARTE Il ENFOQUE TERAP UTICO 12 Deguchi T Stability of changes associated with chincup treatment Angle Orthod 1996 139 146 13 Sugarawara J Asano T Endo N Mitani H Long term effects of chincup therapy on skeletal profile in mandibular prognatism Am J Orthod 1990 98 127 33 14 Sakamoto T Iwase Uka A Nakamura S A roentogeno cephalometric study of skeletal chan ges during and after chincup treatment Am J Or thod 1984 85 341 50 15 Sakamoto T Mitani H Chin cup force to a growing mandible long term clinical reports Am J Orthod 1984 54 93 122 16 Irie M Nakamura S Orthopedic approach to severe skeletal Class Ill malocclussion Am J Or thod 1975 377 92 17 Mitani H Fukasawa H Effects of chincup force on the timing and amount of mandibular growth associated with anterior reverse occlusion Class
7. ESEABLES Desde que se empez a utilizar la mentonera la literatura ha recogido la opini n de algunos autores que han alertado sobre los posibles efectos lesivos a nivel de la ATM 22 No obstante parece que una utilizaci n racional del aparato evita este tipo de yatrogenia CU NDO TERMINAR EL TRATAMIENTO El momento m s adecuado de finalizaci n del tratamiento con mentonera es as mismo objeto de discusi n como tambi n lo es la estabilidad de los resultados Algunos au P g 172 Cient dent Vol 3 N m 3 Diciembre 2006 EL DENTISTA GENERAL Y EL PACIENTE CON PROGNATISMO PARTE Il ENFOQUE TERAP UTICO Figura 3 Arco de progenie tores consideran que una vez corregida la mordida cru zada anterior puede interrumpirse el uso de la mentonera ya que el reestablecimiento de una relaci n incisal normal induciria por s s lo la adaptaci n funcional esquel tica y oclusal durante la pubertad y la adolescencia Por el contrario otros autores bas ndose en la teor a de la rotaci n mandibular de Bjork defienden el uso mante nido de la mentonera hasta que se vea completado el creci miento mandibular 3 23 24 I b MAXILAR APARATOS DE TRACCI N MAXILAR M SCARA FACIAL Cuando el problema afecta al maxilar superior hipoplasia maxilar hay que intentar estimular su crecimiento en to dos los planos del espacio o avanzar su posici n La m scara facial de Delaire consta de dos puntos de an c
8. NTISTA GENERAL Y EL PACIENTE CON PROGNATISMO PARTE Il ENFOQUE TERAP UTICO Fig Ta OO Figura 1 Mordida cruzada anterior en dentici n mixta precoz tratada mediante un aparato de Hawley removible con resortes a los incisivos superiores a antes del tratamiento b a los 5 meses A continuaci n se desarrollan brevemente cada una de es tas opciones I PACIENTES EN CRECIMIENTO MODIFICACION DEL CRECIMIENTO ORTOPEDIA Los aparatos ortop dicos que se prescriben en las clases Ill pueden actuar A Sobre la mandibula B Sobre el maxilar C Sobre ambos I A MAND BULA MENTONERA La mentonera se viene usando en el tratamiento del prog natismo desde hace m s de un siglo Es un aparato extraoral que consiste en una pieza que se adapta sobre el ment n y que va unida a unos tiros Estos se apoyan sobre la cabeza dirigiendo la fuerza aplicada en distintas direcciones seg n su dise o figura 4 Algunos cl nicos han considerado que la mentonera puede frenar el crecimiento mandibular mientras que otros de fienden que su acci n se limita a reubicar el c ndilo en la fosa glenoidea En cualquier caso en lo que s existe consenso es en que la respuesta depende en gran medida de la colaboraci n del paciente y de la gravedad del com ponente esquel tico EDAD IDEAL DE COMIENZO DEL TRATAMIENTO La literatura registra ciertas controversias al respecto Aun que por lo general se considera que la re
9. al respecto la edad id nea para comenzar este tratamiento es entre los 5 y los 8 ahos Se ha se alado que el momento ptimo para ac tuar sobre las clases Ill con hipoplasia maxilar es aquel en el que inician la erupci n los incisivos superiores con el fin de conseguir un resalte y una sobremordida positivos que mantengan la oclusi n anterior de forma estable 18 ACCI N La m scara facial tiene efectos esquel ticos y dentarios EFECTOS DENTARIOS Por acci n de la m scara se mesializa la arcada superior con protrusi n de los incisivos superiores En la arcada in ferior los incisivos se lingualizan y como consecuencia de la extrusi n deseable o indeseable de los molares superiores se puede producir apertura de la mordida EFECTOS ESQUEL TICOS La m scara facial produce avance y descenso del plano pa latino pero adem s ejerce un efecto sobre la mand bula produciendo posterorrotaci n de la misma 2 Mobo DE EMPLEO La direcci n y punto de aplicaci n de la fuerza con los el s ticos depende del patr n facial del paciente En caras cor tas los el sticos deben traccionar de los ganchitos de los molares a fin de favorecer su extrusi n De esa forma se incrementa la posterorrotaci n mand bular aumentando la altura facial inferior En los pacientes dolicofaciales los el s ticos se enganchan a nivel de los caninos para disminuir la acci n extrusiva que ser a yatrog nica en estos pacientes 13 F
10. as fuerzas aplicadas puede condicionar efectos indeseables sobre el crecimiento facial I c APARATOS DE ACCI N COMBINADA SOBRE EL MAXILAR Y LA MAND BULA MENTONERA DE TRACCI N ANTERIOR Combina los efectos de la tracci n anterior y la mentonera Es decir por un lado inhibe el crecimiento mandibular y por otro estimula el avance del maxilar 28 23 30 Figura 7 Aparato de Frankel 16 Fig 6b APARATOS FUNCIONALES Algunos aparatos funcionales removibles como el Frankel lll Figura 7 se han recomendado para el tratamiento de la clase Ill mientras existe crecimiento residual El aparato de Frankel comporta un movimiento anterior del maxilar y una rotaci n horaria de la mand bula junto con una cierta inclinaci n lingual de los incisivos inferiores Se ha referido como ventaja particular de este aparato su efecto positivo sobre el desequilibro neuromuscular tan frecuente en estas maloclusiones de Clase 111 18 31 32 Il PACIENTES SIN CRECIMIENTO REMANENTE Si ya no existe crecimiento remanente y la deformidad den tofacial es importante el tratamiento de elecci n es la ciru g a ortogn tica En los casos m s moderados y en aquellos en los que existan razones m dicas o psicosociales que des aconsejen este tratamiento se puede optar por el camu flaje ortod ncico Il a CAMUFLAJE ORTOD NCICO Consiste en disimular el problema esquel tico siempre y cuando sea de car cter leve a moderado movilizando
11. e hay que recurrir a la cirug a y no intentar un camuflaje ortod ncico que podr a conducir antes o despu s a un grave deterioro del sistema estoma togn tico y afectaci n de las ATM Seg n Proffit 48 esas condiciones se dan cuando existe Resalte negativo de m s de 3 mm Diferencia entre los puntos A y B proyectados sobre la horizontal verdadera de m s de 2 mm En la actualidad para decidir la indicaci n quir rgica se tie nen m s en cuenta las repercusiones del problema esquel tico sobre el perfil blando que las cifras cefalom tricas Por otra parte en todo paciente con una deformidad dentofa cial grave que va a ser sometido a cirug a es fundamental valorar sus circunstancias psicosociales que tambi n pue den contribuir de manera significativa al fracaso o xito te rap utico Figura9 a d EVOLUCI N Y PRON STICO DE LAS CLASES Ill Desafortunadamente la evoluci n y el pron stico de las maloclusiones de las clases Ill es incierto sin olvidar adem s las dificultades que comporta el discernir qu pacientes son susceptibles de tratamiento ortod ncico exclusivamente cu les necesitar n cirug a ortogn tica Cient dent Vol 3 N m 3 Diciembre 2006 P g 179 RESULTADOS NEGATIVOS Patr n dolicofacial Discrepancia maxilar anteroposterior moderada o grave Api amiento gt 4 6 mm Repercusi n evidente en el perfil blando Problemas esquel ticos transversales y final
12. emporal o mixta habitualmente se resuelve el problema con facilidad con un simple aparato removible tipo Hawley provisto de los resortes adecuados figura 1 a y b Por supuesto cuando se puede detectar el factor causal o coadyuvante se eliminar cuanto antes En pacientes con dentici n permanente habitualmente hay que recurrir a la aparatolog a fija multibrackets con o sin extracciones con resultados muy satisfactorios Si debido a la oclusi n traum tica se han producido lesiones en los incisivos superiores el tratamiento debe completarse con odontolog a est tica figura 2 Clase Ill funcional En la clase Ill funcional es fundamental eliminar interferen clas O h bitos que est n condicionando el desplazamiento anterior de la mand bula El objetivo es obtener cuanto antes la R C reubicando la mand bula y reeducando el en torno muscular En el ni o peque o ello puede conseguirse tallando dientes sobreerupcionados y si es preciso asociando durante alg n tiempo una mentonera que con una fuerza suave contri buye a devolver la mand bula a su posici n anat mica D az DE ATAURI BOSCH MAGDALENA MILLA SITGES B RBARA OSORIO CAMPUZANO MARINA JIM NEZ GARC A SILVIA En pacientes mayores puede ser muy recomendable la uti lizaci n de f rula antes de dise ar el tratamiento ortod n cico necesario y mantenerla si es preciso durante el mismo Este tratamiento puede asociarse con un ajuste oclusal se g n
13. igura 5 Evoluci n del perfil facial de una ni a con Clase Ill por hipoplasia maxilar moderada desde los 5 a los 13 a os de edad Fue tratada inicialmente con mentonera a los 5 a os y m s adelante con expansi n y aparatolog a fija multibrackets a Fotos extraorales a los 5 a os Destaca la concavidad facial por hipoplasia maxilar b y c Fotos intraorales a los 5 a os Obs rvese la mordida cruzada anterior d Cefalometr a a los 5 a os e Im genes faciales a los 6 a os de edad despu s del uso de la mentonera durante 12 meses f Cambios faciales frontal y de perfil entre los 5 y 6 a os tras el uso de la mentonera g Tras el uso de la mentonera los incisivos centrales superiores permanentes han erupcionado con resalte positivo En este momento se realiza expansi n palatina con Quad helix h Imagen facial a los 9 a os i Imagen facial a los 11 a os j Imagen oclusal a los 11 a os Dentici n permanente erupcionada Se instaura tratamiento con aparatolog a fija multibrackets en arcada superior k Tras 9 meses de tratamiento con aparatolog a fija I Imagen facial a los 12 a os m Evoluci n del perfil facial de los 5 a los 12 a os D az DE ATAURI BOSCH MAGDALENA MILLA SITGES BARBARA OSORIO CAMPUZANO MARINA JIMENEZ GARC A SILVIA Fig 6a Figura 6 M scara facial im genes frontal y lateral Este aparato debe usarse una media de 9 a 14 horas al d a EFECTOS INDESEABLES Una inadecuada direcci n de l
14. laje el ment n y la frente que quedan conectados entre s mediante una estructura met lica A su vez de esta misma salen unos v stagos tambi n met licos sobre los cuales se adaptan los el sticos que se enganchar n en los dispositi vos incorporados al aparato intraoral disyuntor quadhelix aparato multibrackets Figura 6a b Una de las ventajas de este aparato es su f cil adaptaci n a la cara del paciente gracias a los tornillos que desplazan verticalmente sus dis tintas piezas Es bien sabido que la hipoplasia maxilar suele asociarse con compresi n palatina Cuando ello sucede hay que combinar la m scara con otro aparato que realice la disyunci n de la sutura palatina media De hecho muchos autores defienden que la propia disyunci n facilita la tracci n anterior incluso cuando no existe mordida cruzada lateral Sin embargo en un estudio reciente se compararon los resultados obteni dos con tracci n combinada con disyunci n y tracci n sin disyunci n no observ ndose diferencias significativas Cient dent Vol 3 N m 3 Diciembre 2006 P g 173 Li ul E Figura 4 Mentonera Para combinar los dos aparatos hay que calcular la defi ciencia transversal maxilar del paciente indicando a los pa dres que deben dar una o dos activaciones diarias al torni llo de expansi n 0 25mm por activaci n hasta obtener la disyunci n deseada EDAD DE COMIENZO Aunque existen opiniones encontradas
15. mente cu les deber an considerarse como casos l mite border line entre ambas modalidades de trata miento El pron stico de estas maloclusiones viene fundamental mente dado por la participaci n esqu letica y el patr n de crecimiento En este sentido la tabla 3 recoge algunos de los factores pron sticos negativos TABLA 3 1 Gen tica importante de clase Ill esquel tica an tecedentes familiares de casos graves 2 Hiperplasia mandibular frente a hipoplasia maxi lar 3 Patr n dolicofacial frente a meso o braquifacial 4 Afectaci n de otros planos Vertical hiperdivergencia mordida abierta Transversal compresi n palatina asimetr as 5 Compensaciones dentarias incisivos inferiores re troinclinados dilataci n de la arcada inferior 6 Presencia de h bitos respiraci n oral degluci n ati pica posici n adelantada de la lengua D az DE ATAURI BOSCH MAGDALENA MILLA SITGES B RBARA OSORIO CAMPUZANO MARINA JIMENEZ GARC A SILVIA Fig aoe Fig 9d Figura 9 Imagenes faciales antes a y b y despu s c y d del tratamiento quir rgico de un paciente con Clase Ill esquel tica por una combinaci n de hipoplasia maxilar e hiperplasia mandibular Se ha realizado Lefort de avance maxilar junto con retrusi n mandibular AGRADECIMIENTOS A la Dra Varela por la revisi n cr tica de este trabajo y por la cesi n de las im genes cl nicas de las figuras 2 5 y 10
16. re described in order to transmit to the general dentist the therapeutic ME ortodoncico Cirug a ortognatica Frankel Ill possibilities available for the orthodontist and IBECS LATINDEX orthognatic surgeon Correspondencia Magdalena Diaz de Atauri Bosch Duque de Sesto 11 13 6 A 28009 Madrid KEY WORDS Fecha de recepci n 4 de julio de 2006 Fecha de aceptaci n para su publicaci n 21 de julio de 2006 En la primera parte de este trabajo El dentista general y el paciente con prognatismo Parte enfoque diagn stico se han descrito las pautas generales para analizar los prog natismos y establecer el diagn stico de los diferentes tipos En esta segunda parte se abordan los aspectos relativos al tratamiento de estos problemas de forma que el dentista ge neral pueda tener unos criterios claros al respecto Para dise ar el tratamiento de estos pacientes es funda mental 1 Diferenciar claramente los subtipos que hemos descrito Cient dent Vol 3 N m 3 Diciembre 2006 P gs 169 181 Chin cup Face Mask Orthodontic camouflage Orthognatic cirgury Frankel Ill 2 Tener en cuenta el estado de desarrollo de la dentici n y el esqueleto maxilofacial del paciente en el momento del tratamiento En la tabla se resumen estos criterios terap uticos Mordida cruzada anterior sin alteraciones esquel ticas Cuando no existen alteraciones esquel ticas y el paciente se encuentra en dentici n t
17. rly directed orthopedic force to the maxilla Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997 112 292 9 28 Canut Brusola JA Clase Ill En Canut Brusola JA editor Ortodoncia cl nica y terap utica 2 ed Barcelona Editorial Masson 2001 p 599 636 29 Ikue Yoshida Hideshi Ishii Nobuhito Yamaguchi ltaru Mizoguchi Maxillary protraction and chincup appliance treatment effects and long term changes in skeletal Class Ill patients Angle Orthod 1999 69 6 30 Klempner LS Early orthopedic Class Ill Treat ment with a modified tandem Appliance JCO 2003 218 223 31 Mc Namara JA Jr Brudon WL Function Re gulator FR 3 of Frankel En Mc Namara JA Jr Brudon WL editores Orthodontic and Orthopedic treatment in the mixed dentition 2 Ed USA Nee dham Press Inc 1993 p 297 308 32 Mc Namara JA Jr Brudon WL Treatment of class Ill malocclusion En Mc Namara JA Jr Bru don WL editores Orthodontic and Orthopedic treatment in the mixed dentition 2 Ed USA Nee dham Press Inc 1993 p 117 130 33 Echarri P Tratamiento precoz de la maloclu si n de clase Ill Monograf as cl nicas en Ortodon cla 2005 23 14 24 21
18. sea necesario En todos estos casos puede considerarse utilizar como sistema de retenci n una vez terminado el tratamiento un aparato removible con arco de progenie figura 3 Clase Ill esquel tica Seg n Proffit para cualquier tipo de maloclusi n esquel tica existen tres posibilidades terap uticas dependiendo de la edad y de la gravedad de la discrepancia sea Pacientes en crecimiento a modificaci n del crecimiento ortopedia Paciente sin crecimiento remanente a Camuflaje ortod ncico b Cirug a ortogn tica TABLA I TRATAMIENTO PACIENTE EN CRECIMIENTO PACIENTE SIN CRECIMIENTO Tratamiento interceptivo con apa Mordida cruzada anterior sin al teraciones esquel ticas sin Clase Ill molar causal rato fijo o removible Tratamiento ortod ncico con o sin extracciones Simult neamente eliminar el factor Eliminar interferencias o h bitos C III Funcional Evaluar uso de f rula antes durante y despu s del tratamiento ortod n C Esquel tica Reubicar la mand bula con mento nera si es preciso Reeducar el entorno muscular En funci n de la gravedad uso pru dente de m scara o mentonera O posponer todo tratamiento hasta concluido el crecimiento pronostico incierto cico y ajuste oclusal Leve camuflaje ortod ncico Moderada Severa cirug a ortogn tica P g 170 Cient dent Vol 3 N m 3 Diciembre 2006 EL DE
19. spuesta es mejor entre los 5 y 8 a os 1 tambi n se han comunicado cam bios favorables en torno a la pubertad Indudablemente cuando no ejerce ning n efecto es cuando ha concluido Cient dent Vol 3 N m 3 Diciembre 2006 P g 171 el crecimiento por lo que los m rgenes de edad en que puede prescribirse este aparato son limitados figura 5 ACCI N La fuerza que ejerce la mentonera es distribuida desde la man d bula a los dientes el tercio medio facial las articulaciones temporomandibulares y la base craneal Numerosos autores han investigado las modificaciones producidas por este apa rato a nivel esquel tico dentario y articular tras su uso 13 1 Sus conclusiones podr an resumirse del siguiente modo EFECTOS DENTARIOS Debido a la presi n ejercida por el aparato sobre el labio y la dentici n inferior los incisivos pueden inclinarse lingual mente de tal manera que la relaci n incisal se normalizar a desapareciendo la mordida cruzada anterior As se favorece el crecimiento anterior del maxilar mientras los incisivos su periores se van desplazando hacia labial EFECTOS ESQUEL TICOS Se han investigado los efectos a corto plazo de la mento nera sobre el esqueleto maxilofacial tanto en humanos mediante an lisis cefalom tricos como por distintos m todos en animales de experimentaci n En esos estudios algunos autores han observado un enlentecimiento y mo dificaci n de la direcci n del
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