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1. M todos de administraci n Existen varios sistemas de administraci n de OAF No hay estudios que demuestren la superioridad de un sistema sobre otro Se pue den utilizar en todos los grupos de edad neo natos lactantes ni os mayores y adultos Requieren de una fuente de gas aire y ox ge no un humidificador calentador un circuito que impide la condensaci n de agua y unas gafas c nulas nasales cortas Algunos disponen de una v lvula de liberaci n de presi n Las c nulas nasales son de diferente tama o seg n los flujos empleados deber an tener un di metro externo menor al interno de la nariz para no ocluir completamente esta y prevenir excesos de presi n y lceras por dec bito Habitualmente se utilizan flujos de ox geno mezclados con aire aunque tambi n se ha empleado para administrar gases medicinales p ej heliox 70 30 xido n trico NO y f rmacos en aerosol En la actualidad y a la espera de estudios que confirmen su utilidad no se recomienda la administraci n de estos f rmacos por estos sistemas Indicaciones Es til en pacientes con hipoxemia pero sin hipercapnia que precisan FiO gt 0 4 en mas carilla facial fracaso respiratorio tipo I No se considera til en el fracaso respiratorio tipo ll ya que no reduce los niveles de PaACO y no est indicado en retenedores de CO porque reduce el est mulo respiratorio desencadenado por la hipoxia que se produce en la h2. l min Alto flujo FiO O entregado Figura 1 Mecanismo por el que el alto flujo obtiene mejores concentraciones de ox geno en relaci n a los sistemas de bajo flujo Figura de la 1zquierda con bajo flujo el paciente obtiene arre ambiente para conseguir su pico flujo la F10 obtenida es el resultado de la mezcla de aire con el oxigeno administrado Figura de la derecha el paciente recibe todo el arre del alto flujo la F10 obtenida es igual a la entregada por el sistema de ox1genoterapra de alto flujo Tabla 1 Resumen de los mecanismos que determinan los efectos terap uticos de la oxigenoterapra de alto flujo Aumento de FIO El flujo de gas elevado por encima del flujo pico del paciente evita el arrastre secundario de aire ambiente Proporciona dep sitos anat micos de ox geno utilizando nasofaringe y orofaringe Lavado del espacio muerto de la v a a rea Efecto CPAP Disminuye las atelectasias y mejora la relaci n ventilaci n perfusi n pulmonar En los adultos mejora la disminuci n de la complianza y en los reci n nacidos con d ficit de surfactante trata las atelectasias Estimula el centro respiratorio en ni os prematuros reduciendo la apnea de la prematuridad Disminuye el trabajo respiratorio contrarrestando la PEEP intr nseca Mayor comodidad El ox geno nasal calentado y humidificado se tolera mejor especialmente cuando los flujos son gt 6 min PEEP presi n positiva telespirat
3. Aunque no se ha definido que es alto flujo en neonatos se considera un flujo gt 1 2 lpm en ni os gt 4 lpm y en adultos gt 6 lpm Mecanismo de acci n tabla 1 Lavado del espacio muerto nasofar ngeo En este aspecto la OAF puede mejorar la efi ciencia respiratoria al inundar el espacio ana t mico nasofar ngeo con gas limpio y con tribuir a disminuir el trabajo respiratorio Como en el caso de cualquier reducci n del espacio muerto anat mico o fisiol gico este tratamiento contribuye a establecer mejores fracciones de gases alveolares facilitando la oxigenaci n y pudiendo mejorar te ricamente la eliminaci n de CO Debido a que la OAF proporciona suficiente flujo como para igualar o exceder el flujo inspi ratorio del paciente lo m s probable es que dis minuya la resistencia inspiratoria relacionada con el paso de aire por la nasofaringe Esto se tradu ce en un cambio en el trabajo de la respiraci n El calentamiento adecuado y la humidifi caci n de las v as a reas est n asociados con una mejor comphianza y elasticidad pulmonar en comparaci n con el gas seco y fr o Asimismo los receptores de la mucosa nasal responden al gas fr o y seco provocando una respuesta bron coconstrictora de protecci n en sujetos norma les y asm ticos El aire calentado y humidifica do genera un efecto beneficioso independiente de la concentraci n de ox geno sobre el mov miento ciliar y el aclaramiento
4. fibrosis qu stica del p ncreas Sat saturaci n SDR s ndrome de distr s respiratorio ACTUALIZACI N Oxigenoterapia de alto flujo FJ Pilar Orive Y M L pez Fern ndez Lectura r pida Mecanismo de acci n La OAF produce un lavado del espacio muerto nasofar ngeo disminuye la resistencia inspiratoria mejora la complianza y elasticidad pulmonar reduce el trabajo metab lico y aporta cierto grado de presi n de distensi n para el reclutamiento alveolar La oxigenoterapia de alto flujo OAF mejora el patr n ventilatorio disminuyendo la frecuencia respiratoria FR la frecuencia cardiaca y las necesidades de O pero generalmente no influye en la paCO ni en el pH M todos de administraci n Existen varios sistemas de administraci n de OAF Requieren una fuente de gas aire y O un humidificador calentador un circuito y unas c nulas nasales cortas Algunos disponen de una v lvula de presi n Se pueden administrar en todos los grupos de edad An Pediatr Contin 2014 12 1 25 9 27 ACTUALIZACI N Oxigenoterapia de alto flujo F J Pilar Orive Y M L pez Fern ndez Lectura r pida Indicaciones Es til en pacientes con hipoxemia sin hipercapnia que precisan FiO gt 0 4 en mascarilla facial fracaso respiratorio tipo 1 Modo de empleo Se recomienda empezar con flujos bajos e ir incrementando lentamente hasta conseguir el efecto deseado Una vez la FR se normaliza y la oxi
5. de estos dispositivos es limitado y no suele ser mayor de 15 l min Habitualmente este ox geno no est calentado y la humedad alcanzada no es la adecuada Con estos flujos de ox geno se produce cierto nivel de diluci n del mismo el ox geno suministrado se diluye con el aire ambiente debido a la diferencia entre el flujo de ox geno suministrado por el dispositivo y el flujo inspiratorio del pacien te Por esta raz n cuanto mayor sea el flujo inspiratorio mayor ser la diluci n del gas Este fen meno no afecta demasiado a los pa cientes con hipoxemia leve pero la situaci n puede ser diferente en pacientes con insufi ciencia respiratoria moderada grave teniendo en cuenta que las tasas de flujo inspiratorio pueden variar entre 30 y hasta m s de 120 1 min Los nuevos dispositivos ahora actual mente disponibles ofrecen hasta 60 l min de flujo de ox geno humidificado y calentado a trav s de una c nula nasal Concepto de oxisenoterapia de alto flujo La oxigenoterapia de alto flujo OAF con siste en aportar un flujo de ox geno solo o mezclado con aire por encima del flujo pico inspiratorio del paciente a trav s de una c nula nasal El gas se humidifica humedad relativa del 95 100 y se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal 34 40 C En la figura 1 se expone el mecanis mo por el que el alto flujo obtiene mejores concentraciones de O en comparaci n con sistemas de bajo flujo
6. Actualizaci n Puntos clave gt Proporciona una mejor adaptaci n entre la demanda de flujo inspiratorio del paciente y el flujo de gas entregado por el dispositivo SD Efecto de presi n positiva en la v a a rea generado por el alto flujo que suministra un cierto nivel de presi n de distensi n pulmonar y reclutamiento alveolar Este efecto ha sido documentado en voluntarios sanos y en pacientes que se recuperan de cirug a card aca l Realiza un lavado del espacio muerto nasofar ngeo contribuyendo as a mejorar el intercambio de los gases alveolares M Mayor comodidad Y para el paciente lo que puede contribuir a los resultados beneficiosos obtenidos con oxigenoterapia de alto flujo OAF l MEKEO Y de una taquipnea mantenida sin mejor a en la oxigenaci n y en la sincron a toracoabdominal son signos evidentes de que la OAF no est funcionando Oxigenoterapia de alto flujo Francisco JAavIER PILAR ORIVE YOLANDA MARGARITA L PEZ FERN NDEZ Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatr a Hospital Universitario Cruces Baracaldo Vizcaya Espa a fco javier pilarorivePosakidetza net yolandamarg lopezfernandezWosakidetza net Introducci n El ox geno constituye el tratamiento de pri mera l nea en pacientes con insuficiencia res piratoria aguda Habitualmente se realiza a trav s de gafas nasales o de una mascarilla con o sin reservorio El flujo de ox geno a trav s
7. ates for infants after introduction of high flow nasal prong oxygen delivery Intensive Care Med 2011 37 847 52 Schibler et al estudiaron a lactantes con bronguiolitis que fueron tratados con OAF y encontraron que menos del 5 de los tratados con OAF se detertor y requiri intubaci n Dysart K Miller TL Wolfson MR Shaffer TH Research in high flow therapy Mechanisms of action Respir Med 2009 103 1400 5 Revisi n de los mecanismos propuestos de la eficacia de la terapia de alto flujo que incluyen lavado nasofar ngeo de espacio muerto la atenuaci n de la resistencia imspiratoria asociada a la nasofaringe la mejora en la conductancia y la distensibilidad pulmonar la presi n de distensi n leve y la reducci n en el gasto de energ a para el acondicionamiento de gas Cuquemelle E Pham T Papon JF Louis B Danin PE Brochard L Heated and humidified high flow oxygen therapy reduces discomfort during hypoxemic respiratory failure Respir Care 2012 57 1571 7 Cuquemelle et al confirman en este trabajo que el uso de la terapia de ox geno mediante OAF calentado y humidificado disminuye sigmpficativamente la sequedad nasal y confort de los pacientes la tolerancia y la aceptaci n de la terapia An Pediatr Contin 2014 12 1 25 9 29
8. ciones Situaciones de ox geno prolongadas erosiones nariz Evita claustrofobia an Riesgo de F cil de usar TER contaminaci n del Se tolera mejor i sistema que CPAP Permite comer hablar CPAP presi n positiva continua en la v a a rea centraci n de ox geno hasta una FiO lt 50 y despu s se reduce el flujo entre 5 10 lpm cada 1 2 h hasta el nivel de inicio A partir de ah ponemos mascarilla de ox geno o gafas nasales y valoramos las respuesta En ocasiones existen pacientes que no mejo ran su hipoxemia con OAF y no toleran pre si n positiva continua en la v a a rea CPAP continua en estos casos se puede emplear CPAP alternando con OAF Ventajas e inconvenientes Los inconvenientes son escasos dada la buena tolerancia de este sistema Se ha observado en algunos casos distensi n abdominal por meteorismo Puede ocurrir condensaci n en la c nula nasal a flujos bajos Existe el riesgo potencial de s ndrome de escape a reo aunque no hay casos descritos en la literatura tabla 4 Conclusiones La OAF se puede utilizar eficazmente para tratar a los pacientes con niveles moderados de insuficiencia respiratoria hipox mica Podr a ser considerada como un t cnica inicial en ciertos entornos p ej urgencias ya que el flujo se puede ajustar en base a la respuesta entre un rango amplio sin tener que cambiar a otros dis positivos Tambi n se podr a considerar como una interfase de a
9. de secreciones Reduce el trabajo metab lico necesario para calentar y humidificar el aire externo m s fr o y seco que la temperatura y humedad corporal Aporta cierto grado de presi n de disten si n para el reclutamiento alveolar A pesar de las diferentes teor as que exis ten en la literatura sobre los mecanismos de acci n de la OAF parece haber acuerdo en que origina cierta presi n positiva en la v a An Pediatr Contin 2014 12 1 25 9 25 ACTUALIZACI N Oxigenoterapia de alto flujo F J Pilar Orive Y M L pez Fern ndez Lectura r pida Y Yv Introducci n El ox geno constituye el tratamiento de primera l nea en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda habitualmente realizado a trav s de gafas nasales o una mascarilla con o sin reservorio con flujos inferiores a 15 l m Los nuevos dispositivos disponibles en la actualidad ofrecen hasta 60 l m de flujo de oxigeno humidificado y calentado a trav s de una c nula nasal Concepto de oxigenoterapia de alto flujo Consiste en aportar un flujo de ox geno solo o mezclado con aire por encima del flujo pico inspiratorio del paciente a trav s de una c nula nasal El gas se humidifica y se calienta 26 An Pediatr Contin 2014 12 1 25 9 Pico flujo inspiratorio gt flujo entregado Pico flujo inspiratorio lt flujo entregado Flujo l min FiO lt O entregada 21 aire ambiente Bajo flujo Flujo
10. dministraci n alternativa para situaciones en las que la hipoxemia o disnea no se corrigi despu s de un ensayo con c nula de bajo flujo y o mascarilla con FIO de 0 4 Hay que estar pendientes adem s de la gasometr a de los resultados del examen f sico y de la SpO La constataci n de una taquipnea mantenida sin mejor a en la oxigenaci n y en la sincron a toracoabdominal 60 90 min son signos evi dentes de que la OAF no esta funcionando En adultos una FiO gt 0 5 con 30 lpm es una indicaci n de ingreso en intensivos Se pueden lograr con OAF presiones de dis tensi n de las v as respiratorias similares a la CPAP pero son dif ciles de medir y no predecibles La OAF no es un modo de soporte respirato rio dise ado para dar CPAP No est demos trada su superioridad sobre otros m todos de soporte respiratorio Su uso contin a aumen tando debido a su facilidad de uso a la buena tolerancia y a sus te ricos beneficios cl nicos La OAF no deber a usarse de rutina en neo natos prematuros hasta que haya una mayor evidencia sobre su seguridad y eficacia Es de esperar que futuras investigaciones aclaren mejor su papel en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria y que flujos son los m s seguros y eficaces La aplicaci n de OAF puede ser percibida como un dispositivo que se asocia con una baja severidad de la enfermedad pero en rea lidad algunos pacientes pueden estar recibien do flujos de oxi
11. e rapy reduces discomfort during hypoxemic respiratory failure Respir Care 2012 57 1571 7 9 Waugh JB Granger WM An evaluation of 2 new devices for nasal high glow gas therapy Respir Care 2004 49 902 6 10 O Lee JH Rehder KJ Williford L Cheifetz IM Turner DA Use of high flow nasal cannula in critically ill infants children and adults a critical review of the literature Inten sive Care Med 2013 39 247 57 11 O Ward JJ High flow oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal patients Respir Care 2013 58 98 122 12 Kim IK Phrampus E Sikes K Pendleton J Saville A Cor coran T et al Helium oxygen therapy for infants with bron chiolitis a randomized controlled trial Arch Pediatr Adolesc Med 2011 165 1115 22 13 Sztrymf B Messika J Mayot T Lenglet H Dreyfuss D Ricard JD Impact of high flow nasal cannula oxygen therapy on intensive care unit patients with acute respiratory failure a prospective observational study J Crit Care 2012 27 324 e9 13 14 Roca O Riera J Torres F Masclans JR High flow oxygen therapy in acute respiratory failure Respir Care 2010 55 408 13 15 Arora B Mahajan P Zidan MA Sethuraman U Na sopharyngeal airway pressures in bronchiolitis patients treated with high flow nasal cannula oxygen Ther Pediatr Emer Care 2012 28 1179 84 16 Gonz lez Mart nez F Gonz lez S nchez MI Rodr guez Fern ndez R Clinical impact of introducing ventilation with
12. genaci n mejora se puede iniciar el destete Conclusiones La OAF se puede utilizar eficazmente para tratar a pacientes con niveles moderados de insuficiencia respiratoria hipox mica La constataci n de taquipnea mantenida sin mejor a en la oxigenaci n y en la sincron a tor cico abdominal son signos evidentes de que la OAF no est funcionando 28 An Pediatr Contin 2014 12 1 25 9 Algunos autores empiezan ajustando el flujo a 8 a 10 veces el volumen minuto del paciente aproximadamente de 8 a 12 lpm en lactantes y 20 a 30 lpm en ni os Se recomienda empezar con flujo bajos ta bla 3 5 8 lpm en lactantes y 10 20 lpm ni os 20 lpm en adultos Neonatos flujo lpm 0 92 0 68 x pe so kg e ir incrementando lentamente hasta conse guir los efectos deseados Algunos mejoran con flujos bajos y otros necesitan incrementar hasta 40 50 lpm Flujos m ximos orientativos son 12 Ipm en menores de un a o 30 lpm en ni os y 60 lpm en adultos Destete Una vez que la frecuencia respiratoria se nor maliza y la oxigenaci n mejora se puede ini ciar el destete Se empieza reduciendo la con Tabla 3 Flujo de gas seg n peso Peso kg Flujo Ipm 3 4 5 4 7 6 8 10 7 8 11 14 9 10 15 20 10 15 21 25 15 20 gt 30 229 Tabla 4 Ventajas e inconvenientes Ventajas Inconvenientes No invasivo Rinorrea sialorrea Humedad 99 Menos efectivo si respiraci n bucal Altas concentra
13. geno de hasta 50 lpm con una HO de 1 Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ning n conflic to de intereses Bibliograf a P www apcontinuada com Encontrar enlaces a los res menes de esta bibliograf a o Importante 060 Muy importante 1 O Ronan O Driscoll Emergency oxygen use BMJ 2012 345 e6856 doi 10 1136 bmj e6856 2 Kallstrom TJ AARC Clinical Practice Guideline oxygen therapy for adults in the acute care facility 2002 revision amp update Respir Care 2002 47 717 20 3 L Her E Deye N Lellouche F et al Physiologic effects of noninvasive ventilation during acute lung injury Am J Respir Crit Care Med 2005 172 1112 8 4 0 0 Dysart K Miller TL Wolfson MR Shaffer TH Re search in high flow therapy Mechanisms of action Respir Med 2009 103 1400 5 5 Spentzas T Minarik M Patters AB Vinson B Stidham G Children with respiratory distress treated with high flow nasal c nula J Intensive Care Med 2009 24 323 8 6 Groves N Tobin A High flow nasal oxygen generates po sitive airway pressure in adult volunteers Australian Critical Care 2007 20 126 31 7 O Schibler A Pham TM Dunster KR Foster K Barlow A Gibbons K Hough JL Reduced intubation rates for infants after introduction of high flow nasal prong oxygen delivery Intensive Care Med 2011 37 847 52 8 Cuquemelle E Pham T Papon JF Louis B Danin PE Brochard L Heated and humidified high flow oxygen th
14. high flow oxygen in the treatment of bronchiolitis in a pae diatric ward An Pediatr Barc 2013 78 210 5 17 McKiernan C Chua LC Visintainer PF Allen H High flow nasal cannulae therapy in infants with bronchiolitis J Pediatr 2010 156 634 8 18 Lucangelo U Vassallo FG Marras E Ferluga M Beziza E Comuzzi L et al High flow nasal interface improves oxyge nation in patients undergoing bronchoscopy Crit Care Res Pract 2012 doi 10 1155 2012 506382 19 Peters SG Holets SR Gay PC High flow nasal cannula therapy in do not intubate patients with hypoxemic respira tory Distress Respir Care 2013 58 597 600 20 Ricard JD The high flow nasal oxygen in acute respiratory failure Minerva Anestesiol 2012 78 836 41 21 Wilkinson D Andersen C O Donnell CP De Paoli AG High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants Cochrane Database Syst Rev 2011 5 CD006405 doi 10 1002 14651858 CD006405 pub2 22 Parke RL McGuinness SP Dixon R Jull A Protocol for a randomised controlled trial of nasal high flow oxygen therapy compared to standard care in patients following cardiac sur gery The HOT AS study Int J Nurs Stud 2011 ACTUALIZACI N Oxigenoterapia de alto flujo FJ Pilar Orive Y M L pez Fern ndez Bibliograf a recomendada 46 ni os con dificultad respiratoria moderada grave Schibler A Pham TM Dunster KR Foster K Barlow A Gibbons K Hough JL Reduced intubation r
15. ia y en pacientes con orden de no intubar como alternativa a la VNI No se considera el empleo de OAF en los pa cientes con bradicardia extrema inestabilidad hemodin mica grave coma fracturas de base de cr neo o fallo de la bomba respiratoria Modo de empleo Inicio En la actualidad no hay pautas establecidas y o gu as cl nicas en adultos ni en ni os para orientar el uso del tratamiento con OAF Tabla 2 Indicaciones de oxtgenoterapia Indicaciones de oxigenoterapia adultos y ni os Emergencias m dicas que requieren siempre altas concentraciones de ox geno Shock sepsis politrauma Parada cardiaca Anofilaxis Intoxicaci n por CO y cianuro Emergencias m dicas necesitando bajas o altas concentraciones de oxigeno Sat objetivo 94 98 Bronquiolitis neumon a asma insuficiencia cardiaca tromboembolismo pulmonar pausas de apnea laringitis retirada de la ventilaci n mec nica o de ventilaci n no invasiva Emergencias m dicas con control de nivel de oxigenaci n Sat objetivo 88 92 Exacerbaciones agudas de patolog as respiratorias cr nicas con retenci n de CO EPOC DBP FQP neuromusculares Reci n nacido prematuro o a t rmino Profilaxis o tratamiento del SDR como alternativa a la ventilaci n mec nica tras extubaci n tratamiento de la apnea del prematuro CO mon xido de carbono CO anh drido carb nico DBP displasia broncopulmonar EPOC enfermedad pulmonar cr nica obstructiva FQP
16. ipoventilaci n En pediatr a no hay indicaciones establecidas pero son similares a las de adultos tabla 2 La mayor a de los estudios publicados en ni os demostrando su seguridad y eficacia son estudios en lactantes con bronquiolitis Schibleet al encontraron con el empleo de la OAF que la necesidad general de intubaci n se redujo del 37 al 7 en los ni os con bron quiolitis viral durante un per odo de 5 a os Esta tendencia no se encontr en ni os con otras afecciones No se ha demostrado su eficacia en el asma y en la neumon a Los efec tos cl nicos beneficiosos de la OAF aumento de SatO disminuci n de las necesidades de O de frecuencia respiratoria FR frecuencia cardiaca FC y mejor a de signos de dificultad respiratoria deber an ser observados en las primeros 60 90 min desde su inicio si no es as debe considerarse otro soporte ventilatorio m s agresivo Schibler demostr que los lac tantes con OAF que ten an una disminuci n de m s del 20 en la FR y FC sobre la inicial no requer an una escalada en el apoyo respira torio S1 no se observa una mejor a despu s de 90 min de apoyo con OAF es imprescindible evaluar la necesidad de una intensificaci n de la asistencia respiratoria Nuestra tendencia actual en el manejo del fallo respiratorio hipox mico es usar la OAF entre la oxigenoterapia convencional y la VNI Otras aplicaciones de la OAF son su utilidad en la broncoscop
17. oria a rea Esta presi n es variable desde escasa a excesiva relativamente impredecible no re gulable relacionada con el tama o de las ga fas del paciente fugas boca abierta y de la efectividad de la humedad y del calor Se con sidera suficiente como para producir efectos cl nicos y o cambios en la funci n pulmonar Una de las diferencias fundamentales entre la OAF y la ventilaci n no invasiva VNI es que los primeros mantienen un flujo fijo y generan presiones variables mientras que los sistemas de VNI utilizan flujos variables para obtener una presi n fija Groves y Tobin en adultos utilizan OAF entre 10 y 60 l min y miden las presiones alcanzadas con la boca cerrada y abierta Con la boca cerrada las presiones a nivel far ngeo aumentaron linealmente de 3 7 a 7 2 y 8 7 cm de H O con flujos de 20 40 y 60 l min res pectivamente Con la boca abierta la presi n alcanzada se redujo a 1 4 2 2 y 2 7 cm de HLO con el mismo flujo La OAF mejora el patr n ventilatorio dis minuyendo la frecuencia respiratoria la fre cuencia card aca y las necesidades de ox ge no pero generalmente no influye ni en la paCO ni en el pH Los dispositivos son f cilmente aplicables per miten comer hablar y movilizar a los ni os La tendencia a usar OAF se debe en parte a una percepci n de mayor facilidad para su empleo adem s de una mejor tolerancia por parte del paciente consiguiendo as mayores beneficios
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