Home

CIAIAC

1. en pr cticas es decir en condiciones VMC Por otro lado si las condiciones meteorol gicas son marginales ser a aconsejable realizar aproximaciones y aterrizajes autom ticos y solicitarlo as al personal ATC Manual de Entrenamiento Hay que considerar que en el Manual de Operaciones y en el Manual de Entrenamiento no se contemplan las mismas desviaciones de par metros para emitir CALLOUTS Esta falta de homogeneidad en la documentaci n puede producir confusi n entre las tripulaciones e incluso puede hacer que tripulaciones distintas utilicen criterios distintos Por otro lado aunque en el Manual de Entrenamiento se dice expresamente que se solicite a ATC una autorizaci n para realizar una aproximaci n CAT Il y que si no se obtiene no se lleve a cabo En el Manual de Operaciones existe ambig edad en este punto y no se recoge en los mismos t rminos que en el Manual de Entrenamiento 24 2 4 3 1 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005 Notificacion del accidente El accidente fue notificado a la CIAIAC por la compa a casi 3 meses despu s de que ste se produjera Por consiguiente mucha informaci n no pudo ser recopilada En concreto el CVR no conten a informaci n til para la investigaci n dado que la calidad de la grabaci n era muy baja No se pudieron realizar comprobaciones posteriores para determinar la causa de la baja calidad porque el equipo ya se hab a puesto de nuevo en servic
2. 108 ag 44 53 DME AVS 899 IF 12 54 DME ILS 2185 13 00 DME AVS o 43 20 N 2396 990 7 ESCALA 1 400 000 2 006 20 006 1 0 506 00W 005 50 W 005 140 W FRUSTRADA SUBIR EN RUMBO DE PISTA HASTA 8 46 DME ILS 8 00 DME AVS VIRAR A LA DERECHA DIRECTO A LAV SUBIENDO 4000 ft PARA INTEGRARSE A LA NOTA SE PRODUCEN OSCILACIONES EN LA LECTURA DEL RADIOALT METRO DEBIDO A LAS IAF KANDA AF CARACTER STICAS OROGRAFICAS DEL TERRENO HASTA 300 ANTES DEL THR 29 VER PATC RATPO 1600 DME AVS MUSIL 15 00 DME AVS 20 4 AVS FL110 2 FL 80 5000 Y 4000 JO 14 00 DME AVS DME AVS ILS RDH 64 eke NO A ESCALA 13 00 DME WS CAMBIOS INCLUSION NOTA CAT III 13 12 DME 11 DME 10 9 DME 8 DME 7 DME 6 DME 5 DME 4 DME 3 DME 2 DME 1 DME En circuito 1040 120 2690 2370 2050 1730 1410 1090 eobre 416 630 2300 1980 1660 1340 1020 700 WEF 20 JAN 05 Te 15 04 AIP ESPANA AD 2 LEAS AC 3 ALT HGT DME ILS GP U S Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005 AP NDICE II Ejemplo de Ground Contact Diagram Informe t cnico A 013 2005 Bolet n informativo 3 2009 GROUND CLEARANCE DIAGRAM R ROLL 6 3 PITCH 16 WOLL 8 6 PITCH 13 6 ROLL 14 8 PITCH 14 5 13 5 ROLL 12 PITCH 13 1 11 7 STABILIZER AND REAR FUSELAGE LANDING GEAR a D LANDING GEAR pl L
3. Condiciones meteorol gicas de vuelo visual Radiofaro no direccional de muy alta frecuencia Velocidad de referencia Oeste vii INFORME TECNICO A 013 2005 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACION Fecha y hora Domingo 23 de enero de 2005 19 05 hora local Lugar Aeropuerto de Asturias AERONAVE Matricula EC GQG Tipo y modelo MD DC 9 83 Explotador Spanair Motores Tipo y modelo PRATT amp WHITNEY JT8D 219 Numero 2 TRIPULACION Piloto al mando Copiloto Edad 37 anos 31 anos Licencia ATPL ATPL Total horas de vuelo 8 520 h 2 879 h Horas de vuelo en el tipo 4 289 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas DA OS Aeronave Importantes Otros da os Baliza de borde de pista DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Transporte a reo Comercial Regular Interior Pasajeros Fase del vuelo Aterrizaje INFORME Fecha de aprobaci n 1 de octubre de 2009 Todas las horas en el presente informe est n expresadas en hora local Para obtener las horas UTC es necesario restar una hora a la hora local 1 1 Informe t cnico A 013 2005 Bolet n informativo 3 2009 INFORMACI N FACTUAL Antecedentes del vuelo La tripulaci n ten a programado para ese d a la ruta Palma de Mallorca Oviedo Madrid Santiago La aeronave MD 83 con matr cula EC GQG indicativo de vuelo JKK5811 sali del Aeropuerto de Palma de Mallorca con destino Oviedo a
4. El helic ptero D 1 sufri un incendio tras su ca da a la balsa que fue apagado por las descargas de agua realizadas por otro helic ptero que interven a en la operaci n 1 13 Aspectos de supervivencia El comandante del D 1 perdi el conocimiento y tuvo que ser auxiliado por algunos de los testigos que se encontraban al lado de la balsa Estos se arrojaron y consiguieron extraerlo del agua El otro tripulante sali de la balsa por sus propios medios Antes intent ayudar al comandante pero no pudo dado que l mismo estaba aturdido por el impacto 1 14 Ensayos e investigaci n 1 14 1 Declaraciones 1 14 1 1 Comandante del D 1 Inform que siempre notificaban por radio la salida de la balsa tras haber cargado agua En el momento del suceso se hallaban elev ndose con el helibalde cargado de agua Mientras que el otro tripulante vigilaba el instrumento de par motor torque l miraba fuera para mantener la aeronave estable mientras se elevaba hasta poder coger sustentaci n traslacional hecho que no sucedi al sentir una sacudida que calific como brutal seguida de fort simas vibraciones y a continuaci n perder el conocimiento En ning n momento ni l ni el otro tripulante fueron conscientes que el helic ptero H 4 estaba tras ellos y tan cercano 1 14 1 2 Tripulante del D 1 Inform que el tiempo medio para cargar de agua el helibalde era aproximadamente de 15 segundos y que notificaban siempre en el tramo de aprox
5. En el manual del operador de este tipo y modelo de helibalde existe una nota que advierte al piloto que tras un lanzamiento de agua en vuelo puede ver como la v lvula de descarga permanece abierta y sus extensiones de goma desplegadas fuera de la cesta Dichas extensiones retornan al interior de la cesta tan pronto como est se sumerja en el agua cerrando as la v lvula En el mismo manual se advierte que mientras se realiza el llenado de la cesta no se deben ejecutar giros r pidos de 90 con los pedales cuando se est cerca del agua y a la vez que se eleva la cesta Se explica en el manual que en esta actitud existe el peligro de que los cables de suspensi n de la cesta pueden quedar enganchados en la parte trasera de los patines y provocar un vuelco din mico al sacar la cesta del agua En el manual de operaciones del operador TRAGSA se indica que los pilotos deber n poner especial atenci n en el momento del despegue a fin de que el cesto o bolsa bamby bucket no se vea enganchado por los patines del helic ptero El piloto cuenta con dos espejos instalados en el helic ptero que le permiten tener visi n del helibalde y comprobar si est bien colocado y extendido 1 5 1 6 2 Informe t cnico A 004 2008 Bolet n informativo 3 2009 Masa y centrado La masa del helic ptero se ha calculado para una capacidad del helibalde ajustada al 90 y se ha estimado en 4 445 kg 9 800 lb en el momento del suceso En e
6. os producidos la baliza de borde de pista Da Figura 3 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005 Si se producen variaciones de aceleraci n tales como cambios en cabeceo alabeo gui ada etc como resultado se recalcular autom ticamente la velocidad alpha speed para mantener los m rgenes de seguridad de la maniobra Los reajustes de esta velocidad pueden ser particularmente significativos con ngulos de alabeo por encima de 30 grados cuando se opera en turbulencia cuando los spoilers se deflectan y cuando se decelera r pidamente Las tolerancias de la informaci n de los sensores pueden producir anuncios de ALPHA SPD a m s menos 15 kt para una configuraci n de slat flap retra dos y m s menos 6 kt para una configuraci n slat flap extendidos en condiciones de vuelo estables En algunas maniobras puede aparecer el anuncio de ALPHA SPD por cortos periodos de tiempo incluso cuando se ha seleccionado la velocidad correcta 1 6 3 Modos de Operaci n del sistema de AUTOTHROTTLE Los modos primarios del sistema de AUTOTHROTTLE que se pueden seleccionar desde el panel de control de vuelo autom tico son SPEED MACH y EPR pero hay otros modos que se presentan de forma autom tica en el anunciador de modos de vuelo FMA durante el perfil de vuelo como RETARD ALPHA SPEED o LOW LIMIT Cuando se selecciona el modo SPEED del AUTOTHROTTLE el sistema intentar alcanzar la velocidad que se ha seleccionado movi
7. 77 Informe t cnico A 027 2008 Bolet n informativo 3 2009 1 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS 1 1 1 2 Descripci n del suceso La aeronave parti del Aer dromo de La Axarquia para realizar un vuelo local privado con dos ocupantes a bordo Cuando llevaba en torno media hora de vuelo la h lice se desprendi en el aire y el piloto realiz un aterrizaje de emergencia en un camino situado en las inmediaciones del embalse de La Vi uela que se encuentra al noroeste del aer dromo La h lice se encontr a 10 km del lugar en el que tom tierra el avi n No presentaba excesivos da os y tan solo le faltaba la punta de una de las dos palas Unidos a ella tambi n se hallaron la tuerca de retenci n y la parte delantera del ciguenal Los dos ocupantes resultaron 11 y pudieron abandonar la aeronave por sus propios medios La aeronave sufri da os importantes que afectaron a ambos planos y al tren de aterrizaje debido a que se precipit por una ladera de gran pendiente cuando ya se encontraba pr cticamente detenida Informaci n sobre la aeronave El hist rico avi n alem n BUCKER BU 131 fue fabricado en Espana cambi ndole el motor original y se CASA 1131 El avi n con matr cula EC GIT se fabric en 1954 con n mero de serie 2245 Era de tipo biplano con pat n de cola y ten a como dimensiones 7 4 m de envergadura 6 725 de longitud 2 25 m de altura Su peso maximo autorizado e
8. El DFDR era un Honeywell 980 4100 con una duraci n de 25 horas de grabaci n La informaci n que se recuper del FDR recoge el final de la aproximaci n desde 2 200 ft de altitud hasta la toma de contacto Durante esta parte de la aproximaci n el AUTOTHROTTLE permaneci conectado El AUTOPILOT se desconect 12 segundos antes del primer impacto del aterrizaje Como ya se ha mencionado en el apartado anterior los m nimos para la maniobra eran de 205 ft sobre el umbral de la pista 29 En la figura 4 se presentan la variaci n de velocidad indicada de la aeronave desde los 1 000 ft de altitud hasta el segundo impacto La velocidad de referencia para el peso y la configuraci n de la aeronave era de 121 kt Como se puede ver en la gr fica se alcanza un valor de 138 kt en el momento en que la tripulaci n informa a ATC que tiene las luces de pista a la vista Nueve segundos m s tarde se desconect el AUTOPILOT En la gr fica se se alan cinco puntos como claves en la ltima fase de aproximaci n 1 Cuando informan a ATC que tienen las luces a la vista se alcanza el valor m ximo de IAS Cuando se desconecta el piloto autom tico El punto en que se deber a realizar la recogida te rica a 50 ft de radioaltimetro El primer contacto con la pista con un valor de 4 11 El segundo contacto con la pista con un valor de 1 68 Ps WN En la figura 5 se observan los valores de altura sobre el terreno pitch desviaci n d
9. El fabricante inform que aunque los montantes operan en ambas direcciones durante el vuelo en estacionario el que los ndices de elasticidad de algunos de ellos estuvieran por debajo del rango requerido en al menos uno de los ejes podr a ocasionar que cambiase el modo en el que el conjunto de la transmisi n amortigua la frecuencia de las vibraciones y pudiera entrar en resonancia con las vibraciones del rotor principal causando un movimiento lateral excesivo y dificultando el control del helic ptero AN LISIS En el instante en el que sobrevinieron las vibraciones el viento incid a en el helic ptero desde el cuadrante trasero izquierdo con una intensidad incluidas las r fagas que estaba lejos de alcanzar la m xima permitida por lo que no parece que el viento tuviera una influencia determinante en el control c clico longitudinal que pudiera haber inducido alg n tipo de vibraci n 46 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 028 2007 En la inspecci n posterior al accidente se descubri que algunos de los tornillos que sujetaban a los montantes no estaban adecuadamente colocados Es importante que los tornillos est n bien colocados ya que al poner un tornillo corto en la posici n de uno largo roscar n pocos hilos y el montante quedar mal sujeto lo que podr a provocar su fallo Al colocar un tornillo largo en el lugar de uno corto puede hacer que el cuello del tornillo alcance la rosca de la hembra antes de hab
10. as Estas personas no pose an titulaci n aeron utica Informaci n de aeronaves Los dos helic pteros de caracter sticas y dimensiones pr cticamente iguales estaban mantenidos de acuerdo a sus programas aprobados Ambos helic pteros transportaban en sus respectivos ganchos de carga un helibalde para la carga transporte y lanzamiento de agua Ambos helic pteros disponen de una ventana situada sobre la cabeza de los puestos de pilotaje para observar posibles tr ficos que interfiriesen trayectorias de despegues ascensos Informaci n meteorol gica La informaci n meteorol gica aportada por testigos era de visibilidad buena viento entre 4 y 8 kt y 25 C de temperatura La habilitaci n anotada en su Licencia es la del B212 412 que corresponde tambi n al modelo de helic ptero Agusta Bell 412 seg n el Ap ndice 1 al JAR FCL 2 220 aprobado por OM 3811 2004 BOE n m 281 de 2004 51 Informe t cnico A 040 2007 Bolet n informativo 3 2009 1 7 Ayudas para la navegaci n Ambos helic pteros contaban con la ayuda para la navegaci n de un GPS instalado a bordo 1 8 Comunicaciones En el rea de extinci n la comunicaci n entre los diferentes medios a reos y el coordinador a reo se realizaba en la frecuencia 123 425 MHz sintonizada por ambos helic pteros Adem s dispon an de un equipo de radio con los canales 10 y 14 presintonizados para comunicaci n tierra aire Ambos helic pteros contaban co
11. el copiloto con la colaboraci n del comandante para realizar giros pronunciados El resto de pasajeros y tripulaci n no presentaban lesiones de gravedad Lesiones de personas Lesiones Tripulaci n Pasajeros Total en la aeronave Otros Muertos Informe t cnico A 013 2005 Bolet n informativo 3 2009 Figura 1 Da os en el fuselaje de la aeronave 1 3 Da os a la aeronave La aeronave presentaba da os en el fuselaje dado que en la toma alcanz 4 11 0 de aceleraci n vertical lo que oblig a que se tuviera que realizar una reparaci n de la misma En la toma perdi el deflector del tren principal derecho 1 4 Otros da os La aeronave impact con una baliza de borde de pista que tuvo que ser sustituida 1 5 Informaci n personal La tripulaci n de la aeronave estaba compuesta por el piloto el copiloto la jefa de cabina y 3 tripulantes de cabina de pasajeros 1 5 1 Informaci n sobre el piloto La informaci n m s relevante sobre el piloto al mando de la aeronave se relaciona a continuaci n Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005 Edad Nacionalidad Licencia Habilitaci n validez Experiencia Actividad Certificado m dico Figura 2 Da os producidos en la baliza de borde de pista Informaci n sobre el piloto 37 a os Espa ola Piloto de transporte de l nea a rea desde 20 09 1996 DC9 80 MD88 MD90 hasta 22 08 2005 IR A hasta 22 08 2005 Informe t cnico A 013 2
12. n derecho Figura 3 por detr s de la uni n con el travesa o presentaba una serie de marcas en la parte superior y lateral del pat n y en direcci n transversal y vertical producidas por el roce de cables met licos El helibalde permanec a enganchado al gancho de carga sus cables se hallaban por encima del pat n derecho y por detr s del travesa o trasero y la v lvula de descarga del agua de la cesta estaba abierta Testimonios recogidos El piloto inform que los da os apreciados en el pat n derecho Figura 3 no los hab a advertido en la ltima inspecci n prevuelo desconociendo en que momento pudieron producirse El t cnico de mantenimiento que atend a al helic ptero en la base confirm que esos da os no exist an cuando despeg el helic ptero hacia el lugar del incendio Seg n manifest el piloto la operaci n de carga de agua se realiz en las dos ocasiones en el centro del cauce del r o En la primera operaci n comprob el correcto funcionamiento de la v lvula de descarga del agua e hizo verificaciones de potencia Sobre el suceso inform que una vez hab a llenado la cesta de agua cuando el 72 1 4 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 004 2008 helic ptero estaba ascendiendo y ya con una peque a velocidad de traslaci n se produjo una fuerte gui ada a la derecha seguida de un giro del morro hacia la derecha que no pudo controlar a n descargando el agua y disminuyendo u
13. n de un incendio forestal en la sierra de El Cant n situada al norte de la pedan a de Mascivenda en el t rmino municipal de Abanilla Murcia A bordo iba el piloto que estaba utilizando un helibalde para realizar las descargas de agua Tras efectuar varias descargas dej el helibalde en el suelo en un terreno cercano al incendio el cual ten a una superficie irregular y con una ligera pendiente A continuaci n embarc el t cnico de mantenimiento y se dirigieron a repostar combustible a su base en Alcantarilla Murcia Despu s de repostar volvieron para recoger el helibalde y aterrizaron El mec nico descendi con la intenci n de enganchar el helibalde y se situ por delante del helic ptero En ese momento mientras la aeronave estaba posada en el suelo pero con cierta sustentaci n el colectivo no estaba completamente abajo y asegurado comenz a sufrir una serie de vibraciones en vertical Seg n declar el piloto decidi ascender para tratar de eliminar las vibraciones pero a la vista de que no desaparec an intent tomar tierra de nuevo y para ello se desplaz lateralmente una distancia aproximada de 50 m v ase Figura 1 por un terreno que ten a una pendiente aproximada de 8 Durante esa operaci n las palas de los dos rotores golpearon contra un rbol y el helic ptero cay al suelo en un punto de coordenadas 38 16 37 N 1 0 20 W quedando con el morro orientado hacia el noroeste Como
14. n del actuador Dado el estado en que se encontr uno de los servocontroles el situado en la parte posterior de la transmisi n y que se corresponde con los movimientos de alabeo y ascenso que presentaba una rotura longitudinal en el cuerpo hidr ulico de aproximadamente 80 mm se decidi proceder a la realizaci n de un estudio por un laboratorio especializado con el fin de determinar el origen de dicha rotura adem s de la caracterizaci n del material Informe t cnico 048 2007 Bolet n informativo 3 2009 Figura 3 Servocontrol da ado Figura 4 Corte del actuador Del resultado se pudo determinar que el cuerpo del servocontrol se hab a roto por sobrecarga bajo los efectos de la presi n anormalmente elevada ejercida desde el interior del actuador hacia fuera Por otro lado el material se correspond a con una aleaci n de aluminio conforme a sus especificaciones Tampoco se detectaron fallos internos en el actuador que hubieran podido dar lugar a condiciones de sobrepresi n interna ni mala actuaci n del sistema 66 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 048 2007 1 4 4 Registro de datos de la pantalla multifunci n de la aeronave y del motor Vehicle and Engine Management Display VEMD El helic ptero estaba equipado con una pantalla indicadora multifunci n VEMD que se encuentra instalada en el panel de instrumentos y est dise ada para administrar informaci n esencial y no esencial de
15. ndice de elasticidad de alguno de los montantes estuviera por debajo de lo requerido en al menos una direcci n El otro factor fue el hecho de que cuando aterriz para dejar el helibalde lo hizo sobre un terreno situado en pendiente con una superficie no homog nea y en unas condiciones de viento desfavorables Aunque el d a del accidente no hab a definida en el manual de vuelo ninguna limitaci n para la pendiente longitudinal el hecho de que muy poco tiempo despu s el fabricante hiciera una modificaci n del manual imponiendo una limitaci n de 4 ser a indicativo de lo sensible que resulta el helic ptero a este factor CONCLUSI N Se considera que la causa del accidente fue la aparici n de vibraciones que dificultaron el control del helic ptero y degradaron las condiciones de vuelo lo cual oblig al piloto a realizar un aterrizaje inmediato que tuvo como consecuencia el impacto contra un rbol 4 Informe t cnico 028 2007 Bolet n informativo 3 2009 La aparici n de vibraciones verticales se pudo producir como conjunci n de dos factores e La p rdida de capacidad de los montantes para absorber las vibraciones que el giro del rotor transmite a la estructura como consecuencia de la disminuci n de las caracter sticas mec nicas del conjunto presentando grietas y corrosi n en el interior de una de sus piezas e El aterrizaje previo sobre un terreno de superficie irregular con una pendiente mayor a la que estab
16. Collapse of the platform on the boarding vehicle FLIGHT DATA Operation Commercial air transport Non scheduled Phase of flight Passenger boarding REPORT Date of approval 1 October 2009 The reference time used in this report is local time To obtain UTC subtract 1 hour to local time 8 1 1 1 Report 001 2007 Addenda Bulletin 3 2009 FACTUAL INFORMATION Event description The aircraft an Airbus A 320 with registration G VCED and owned by My Travel Airways was parked at stand E22 on the aircraft parking apron at Tenerife South airport in preparation for a non scheduled passenger flight that was to depart at 16 05 en route to Newcastle Airport United Kingdom The airport s ground service company INEUROPA HANDLING was requested to send special vehicle to embark passengers with reduced mobility At 15 30 with some 30 passengers already aboard the aircraft three female passengers were atop the vehicle s front platform along with the driver who was responsible for raising and lowering the platform and an assistant who was helping the passengers board the airplane At that moment the frame that held the platform to the truck broke loose from its upper horizontal and lateral braces Figure 1 leaving a gap between the platform and the aircraft through which the three passengers fell resulting in serious injuries to two and slight injuries to the third The operators were able to hold on to the side
17. a fluctuaciones del radioaltimetro en la fase final no de instrumentos en general Es decir que exist a exclusivamente una dificultad en disponer de una lectura precisa del valor de radioaltimetro y por ello no se pod a precisar la altura de decisi n Esto no implicar a que no se pudiese llevar a cabo un aterrizaje autom tico en condiciones CAT 1 15 4 Informaci n sobre la utilizaci n de los sistemas de vuelo autom ticos Conversaciones con personal de vuelo de la compa a ha confirmado que s lo se realizan las aproximaciones de CAT 1 1 durante la sesiones de entrenamiento en el 20 2 1 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005 simulador de vuelo y que no es habitual realizar aproximaciones en pr cticas CAT I II en condiciones VMC Seg n la informaci n recogida la pr ctica habitual es realizar la desconexi n del piloto autom tico una vez que se tiene la pista a la vista AN LISIS Desarrollo de la aproximaci n Cuando la tripulaci n lleg al Aeropuerto de Asturias les informaron que el aeropuerto hab a activado los procedimientos de Baja Visibilidad Una aeronave hab a tenido que frustrar debido a que no ten a referencias visuales para el aterrizaje Esta situaci n les oblig a realizar esperas sobre el VOR de Asturias Cuando las condiciones meteorol gicas mejoraron se reanudaron los aterrizajes La base de las nubes permit a aproximaciones de CAT y dado que la pista 11 del Aeropue
18. altura de 3 ft Durante la ltima fase de la aproximaci n y hasta que se produjo la desconexi n el AUTOPILOT ten a seleccionado el modo de AUTOLAND Por su parte el AUTOTHROTLE ten a seleccionado el modo SPEED En los ltimos 5 segundos antes de la primera toma de contacto se activ el modo LOW LIMIT 5 segundos antes ALPHA SPD 2 segundos antes y RETARD 1 segundo antes Uno de los puntos significativos que se incluye en la figura 5 es el momento en la que el sistema de AUTOTHROTTLE activa el modo RETARD retrasando de este modo las palancas de potencia autom ticamente Se ha estudiado la variaci n del r gimen de descenso de la aeronave y se ha observado que aunque la velocidad indicada presenta pocas variaciones el r gimen de descenso muestra variaciones importantes lo que pone de manifiesto cambios de viento en cara y en cola durante la aproximaci n 1 11 2 Registrador de voz El CVR era un Honeyweel 980 6005 con una duraci n de 30 minutos La grabaci n del CVR no conten a informaci n inteligible No se ha podido determinar la causa de la mala calidad de la grabaci n del registrador 1 12 Informaci n sobre los restos de la aeronave siniestrada y el impacto La aeronave contact el terreno con una aceleraci n vertical de 4 11 g Abandon la pista y rod hasta el aparcamiento donde el desembarque se realiz con normalidad Despu s de una inspecci n y evaluaci n de los da os en el aeropuerto de As
19. conectada a la estructura por dos dispositivos diferentes Uno de ellos el accesorio principal lift link es el que conecta directamente la de transmisi n a la estructura y est dise ado para absorber todas las cargas entre el rotor y la estructura Es de acero forjado e incorpora un cojinete en el extremo El otro elemento lo constituyen cuatro conjuntos de soportes pylon isolation mounts que van situados debajo de las cuatro esquinas de la caja de transmisi n unidos a ella y sujetos adem s a la estructura del helic ptero por cuatro tornillos cada uno Estos tornillos tienen diferentes longitudes dos largos y dos cortos Los soportes est n dise ados para aislar las vibraciones del rotor impidiendo que se transmitan a la estructura Para ello albergan en su interior un elast mero Entre la estructura y el montante hay una pieza de sujeci n spacer que sirve para fijar el montante en una posici n determinada Cada conjunto de montante est constituido por la pieza que alberga al elast mero en su interior el espaciador y los tornillos Figura 3 Parte de un montante El manual de mantenimiento recomienda reemplazar los montantes cuando aparezcan vibraciones por si pudieran estar defectuosos y cuando existan evidencias de un mal funcionamiento Tambi n proporciona un procedimiento de chequeo para determinar el estado de los montantes y si deben de ser reemplazados El operador inform que no ten a constancia de
20. consecuencia del impacto se origin un incendio que afect a parte de la cabina de pasajeros al motor pero fue sotocado inmediatamente algunos de los medios que hab a en Figura 1 Posiciones relativas del helic ptero y helibalde la zona 42 1 2 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 028 2007 El piloto result ileso y abandon la aeronave por sus propios medios La aeronave sufri da os importantes localizados en el rotor principal dos de cuyas palas azul y amarilla resultaron muy afectadas en el cono de cola cuya mitad trasera se desprendi y en los patines que forman el tren de aterrizaje Seg n la informaci n facilitada por la AEMET en la zona hab a un viento de 14 kt de direcci n sur con rachas de hasta 25 kt Informaci n sobre la aeronave El helic ptero Bell 412 se fabric en 1981 con n mero de serie 33045 y estaba dotado de dos motores PRATT WHITNEY PT6T 3B Ten a un certificado de aeronavegabilidad de tipo normal en vigor Esta aeronave estuvo volando en Centroam rica desde 1982 a 1985 un total de 950 horas Posteriormente estuvo 16 a os parado hasta que en 2001 se llev a Canad para su puesta a punto empezando poco despu s su actividad en Espa a acumulando un total de 2 100 h de vuelo durante los siguientes 6 a os hasta el momento del accidente Este tipo de helic pteros tiene un Sistema Autom tico de Control de Vuelo AFCS que puede trabajar en m
21. del tiempo transcurrido entre medidas consecutivas 52 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 040 2007 La emisi n de los datos desde el helic ptero al Centro de Operaciones de la compa a es programable y oscila entre los 20 y 30 segundos La fiabilidad de la transmisi n est en funci n de la existencia o no de la cobertura telef nica En el Centro de Operaciones se registran los datos recibidos 1 11 Informaci n sobre los restos de las aeronaves siniestradas y el impacto 1 11 1 Helic ptero D 1 y helibalde El helic ptero D 1 qued volcado sobre su costado derecho en el fondo de la balsa quedando parte de la estructura de cola y el rotor de cola sobre uno de los muros de la misma Su helibalde tambi n qued sumergido en el agua 1 11 2 Helic ptero H 4 y helibalde El helic ptero H 4 perdi en vuelo parte de sus patines que cayeron en el lateral de la balsa y el helic ptero tras el aterrizaje qued apoyado sobre la parte inferior de la cabina sin que se produjera vuelco Los restos del helibalde de este helic ptero desprendido en vuelo quedaron posados sobre el talud del muro donde apoyaba la cola del otro helic ptero El saco del helibalde estaba en la parte m s baja del talud y los cables y el trozo del gancho desprendidos se hallaban extendidos hasta la parte superior del talud Figura 2 Restos de los helic pteros Informe t cnico A 040 2007 Bolet n informativo 3 2009 1 12 Incendio
22. esa magnitud 1 14 Informaci n sobre organizaci n y gesti n 1 14 1 Manual de Operaciones En el Manual de Operaciones de la compa a se recoge en la Parte A Secci n 8 Cap tulo 4 Operaciones Todo Tiempo que para realizar una aproximaci n de categor a 1 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005 II es obligatorio el uso del piloto autom tico Se aclara que el aterrizaje para este tipo de aproximaci n podr ser manual o autom tico En cuanto a la obligaci n de utilizar el AUTOTHROTTLE s lo se considera para aproximaciones de CAT Ill Se recoge en este cap tulo tambi n que el briefing de aproximaci n deber a incluir los puntos de una aproximaci n instrumental meteorolog a del destino y del alternativo estado operacional del aer dromo CAT Il estado operacional del avi n posici n ptima del asiento repaso del procedimiento de aproximaci n acciones en caso de anomal as por debajo de 1 000 ft repaso de los m nimos aplicables procedimiento de frustrada y en su caso notificaci n del mismo al Se establece que el piloto a los mandos sea el comandante y que por lo tanto el copiloto se encargue de la supervisi n de los instrumentos Tambi n se recomienda en el Manual de Operaciones Parte Normal Procedures 2 7 1 Punto 5 Sistemas de vuelo autom tico el m ximo uso de los sistemas de vuelo autom tico como el director de vuelo piloto autom tico y sistema de empuje aut
23. estaba asegurada al tener la pista a la vista y que desconfiara de los equipos del aeropuerto para realizar un aterrizaje autom tico debido a la nota interna que hab a publicado la compa a A una altura de radioaltimetro de 84 ft se observ un ligero incremento de pitch que podr a corresponder a una racha de viento en cola A continuaci n el pitch comenz a ser negativo lo que provoc un aumento de la velocidad vertical En los dos ltimos segundos antes de la toma de contacto la tendencia de disminuci n de pitch cambi a aumento de pitch Podr a corresponder esta variaci n con un intento de realizar la recogida que debido al incremento de velocidad vertical no pudo completar la tripulaci n Cinco segundos antes de la toma de contacto se activ el modo LOW LIM del AUTOTHROTTLE y dos segundos antes de la toma de contacto se activ el modo ALPHA SPD En el primer caso se pone de manifiesto que las palancas de empuje alcanzaron su l mite inferior y que la potencia se habr a reducido m s si no tuviese ese l mite En el segundo caso se alcanz la velocidad alpha speed velocidad de seguridad por encima de la de p rdida Se evidencia que existieron variaciones de viento que hicieron actuar al AUTOTHROTTLE en un sentido u en otro instantes antes del aterrizaje En el momento del primer impacto se alcanz una aceleraci n vertical de 4 11 g lo que hizo que la aeronave rebotara contra la superficie de la pista
24. hecho no imped a el uso de los sistemas de vuelo autom tico para aproximaciones CAT e La pista 29 era la Unica que dispon a de ILS para realizar aproximaciones CAT I e Realizar la aproximaci n a la pista 29 implicaba asumir una componente de viento en cola de no menos de 5 kt 3 2 Informe t cnico A 013 2005 Bolet n informativo 3 2009 e La informaci n meteorol gica indicaba un viento variable con una componente de al menos 9 kt de viento cruzado y 5 kt de viento en cola con rachas de hasta 9 kt de viento en cola e ATC les inform que la pista estaba mojada e La aproximaci n se realiz con piloto autom tico y sistema autom tico de control de empuje e Durante la aproximaci n hubo variaciones importantes en la componente de viento e La tripulaci n inform de que ten a contacto visual por encima de la altura de decisi n e Se realiz un aterrizaje manual y con sistema autom tico de empuje e En la toma de contacto se alcanz una aceleraci n vertical de 4 11 g Causas Se considera que la causa probable del accidente fue una variaci n significativa en la intensidad y direcci n del viento en el momento del aterrizaje lo que provoc que se alcanzaran 4 11 g de aceleraci n vertical sin embargo con la informaci n meteorol gica disponible no se ha podido determinar que existieran condiciones objetivas para que se diese la posibilidad de cizalladura durante el aterrizaje Como factor contribuyente s
25. la velocidad de la aeronave y la velocidad vertical Esto hace pensar que no ten an una conciencia tan clara de las variaciones de viento durante la aproximaci n final quiz por una falta de monitorizaci n de los instrumentos al centrar la atenci n en la adquisici n de referencias visuales que una vez obtenidas les hicieran descartar una aproximaci n frustrada Manual de Operaciones 2 2 1 Definici n de aproximaci n estable La definici n que recoge el Manual de Operaciones como aproximaci n estable no sigue exactamente los mismos criterios que los que define la Flight Safety Foundation y que son los que est n universalmente aceptados por la comunidad aeron utica En particular no se consideran en la definici n de la compa a variaciones significativas de cabeceo y rumbo ni tampoco que todas las listas de chequeos y briefing se hayan completado como factores a tener en cuenta para definir una aproximaci n estable Se ha observado que el criterio que se utiliza para definir el r gimen de descenso como un factor de desestabilizaci n es diferente en la definici n de la compa a y en la definici n de la Flight Safety Foundation siendo en el primer caso de 1 500 ft min y en el segundo de 1 000 ft min 2 2 2 CALLOUTS en la fase de aterrizaje En el Manual de Operaciones se describen los CALLOUTS para la fase de aproximaci n pero no se recoge ning n CALLOUT para el aterrizaje Informe t cnico A 013 200
26. la zona de origen de la fractura se observaban las caracter sticas de una rotura progresiva bajo el mecanismo de fatiga con marcas de progresi n parada playas que ser an indicativas de la existencia de una grieta de fatiga en esa rea que hubiera crecido bajo las cargas c clicas de torsi n m ximas en la superficie hasta alcanzar un tama o cr tico tras el cual tuvo lugar la fractura fr gil Tras las marcas de playa se observaban tambi n las marcas caracter sticas de una propagaci n r pida fr gil e inestable de la grieta Tambi n se pudieron ver da os en el material bajo la superficie de fractura de la grieta principal con aplastamiento de la superficie de fractura y zonas en las que podr a existir da o intergranular No obstante en la zona de los radios de acuerdo la estructura no estaba deformada ni mostraba da o intergranular No se encontraron indicios de mecanizado abusivo o deformaci n en las zonas dentadas a pesar de ser geom tricamente distintas Figura 4 Marcas de playa y marcas de r o Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 027 2008 El camino de propagaci n en la trayectoria inclinada a 45 era transgranular descart ndose una propagaci n de tipo intergranular y bajo la superficie era observable la presencia de material aplastado debido al contacto entre las superficies de rotura 2 AN LISIS Y CONCLUSIONES El accidente se produjo por el desprendimiento de la h lice en vuelo co
27. n parti hacia su destino a las 17 56 h despu s de trasladar al hospital a las pasajeras que resultaron heridas dos de las cuales tuvieron que quedar ingresadas hasta el d a 25 de enero Informaci n sobre el veh culo utilizado y el desarrollo de la operaci n de embarque El cami n ten a detr s de la cabina del conductor una cabina de pasajeros cerrada cuyas dimensiones eran 8 2 m de largo 2 5 m de ancho y 3 4 m de alto que se pod a elevar mediante un mecanismo de tijera En la parte trasera de este habit culo hab a una plataforma que pod a descender hasta el suelo y en la parte delantera hab a otra plataforma la que colaps que se pod a elevar por encima del techo de la cabina del conductor una altura de 1 20 m Esta plataforma apoyaba en el avi n sobre un rodillo que ten a en su parte anterior sin que existiera ning n elemento que sirviera como anclaje de seguridad La placa de caracter sticas del veh culo no registraba la carga total que pod a soportar la plataforma que se desprendi aunque s el peso m ximo autorizado del cami n que era 9 400 kg La empresa de asistencia en tierra contaba con otros tres vehiculos operando en el aeropuerto destinados al embarque de pasajeros los cuales eran distintos al vehiculo causante del accidente Se da la circunstancia de que el citado cami n hab a sido utilizado originalmente para el servicio de catering y que hab a sido readaptado para el transporte de pasaje
28. of the accident was such that having a few bolts in the wrong place would have had a direct influence on the appearance of the vibrations There were three factors however that probably caused the appearance of the vibrations The first factor was that the collective stick was not at a full down position when the helicopter was on the ground Another factor was the deterioration evident in the four mount assemblies since one was corroded along its inner diameter which had led to significant deterioration of the elastomer to the point that it was no longer within design specifications for static or dynamic spring rates It is very likely that the corrosion resulted from water penetrating inside the mounts during all the time that the helicopter was out of service due to an improper state of preservation and that this fact also contributed to the index of elasticity of some of the mounts being below minimum requirements in at least one direction The third factor was the fact that when the pilot landed to drop off the bambi bucket he did so on an incline with an irregular surface and in adverse wind conditions Although at the time of the accident there was no longitudinal slope restriction specified in the flight manual the fact that a short time later the manufacturer modified the manual to impose a 4 restriction is indicative of how sensitive the helicopter 15 to this factor CONCLUSION The cause of the accident is considered to be
29. que a aproximadamente 50 ft de radioaltimetro observ una descendencia no comandada de la aeronave e intent compensarla aumentando el empuje de los motores La aceleraci n vertical que alcanz la aeronave a las 19 05 32 al contactar con la pista fue de 4 110 a continuaci n volvi al aire con un peque o alabeo hacia el lado derecho lo que la hizo aterrizar de nuevo a la derecha del eje de pista e impactar con una baliza de borde de pista Inmediatamente despu s se recuper la direcci n de la aeronave centr ndola en el eje de pista e iniciando la frenada con la extensi n de spoilers y activaci n de reversas A continuaci n la tripulaci n par la aeronave y notific a la Torre de Control que hab a tenido un problema en el aterrizaje e inform de posible presencia de cizalladura en la fase final de la aproximaci n Continuaron el rodaje y una vez que la aeronave estuvo aparcada solicitaron asistencia sanitaria para el comandante El desembarque de los pasajeros se hizo con normalidad Debido al primer impacto en la aeronave se pod an apreciar deformaciones en el fuselaje en la zona pr xima a la bodega posterior El comandante sufri una lesi n en la columna que le oblig a permanecer ingresado en el hospital durante varias semanas y ser intervenido posteriormente Esta lesi n le incapacit despu s del primer impacto fue el copiloto el que tom el control de la aeronave cuando rebot El rodaje lo realiz
30. sobre el helic ptero Los troncos de los rboles pr ximos estaban cortados a distintas alturas La puerta de acceso del lado del piloto se hab a desprendido y el marco que separa la puerta del parabrisas frontal derecho estaba fracturado El marco central que separa los dos parabrisas frontales estaba roto por flexi n por un golpe de fuera hacia dentro y la estructura del corta cables instalado en esa zona estaba doblada en el mismo sentido Las palas del rotor principal presentaban diversas marcas por impactos a lo largo de su borde de ataque y estaban seriamente da adas en toda su envergadura La caja de 70 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 004 2008 Figura 1 Estado de los restos del helic ptero transmisi n principal estaba rota por encima de la salida de potencia hacia el rotor de cola El cono de cola se hab a separado del cuerpo principal del helic ptero Figura 1 Estaba recostado en el suelo sobre su lado derecho y presentaba una deformaci n a torsi n junto al inicio del estabilizador vertical De los cuatro tornillos que constitu an la uni n del cono de cola a la estructura principal los dos inferiores se hallaban seccionados y los otros dos permanec an enteros manteniendo una peque a secci n de la estructura principal en la que estaban instalados Las barras de los actuadores del control de mando del rotor de cola y del estabilizador horizontal presentaban una rotura a flexi n En el eje de tr
31. that he decided to climb to try to eliminate the vibrations but when they did not subside he tried to land once again moving laterally a distance of some 50 m see Figure 1 across a terrain that was at about an 8 incline During this maneuver the blades of both rotors struck a tree and the helicopter fell to the ground at coordinates 38 16 37 N 1 0 20 W with the nose facing to the northwest As a consequence of the impact a fire broke out that affected part of the passenger cabin though it was immediately extinguished using equipment avallable in the area The pilot was not injured and exited the aircraft under his own power There was significant damage to the main rotor two blades of which blue 1 2 Addenda Bulletin 3 2009 Report A 028 2007 and yellow were severely affected the tail cone the aft half of which detached and the landing gear skids According to information provided by the AEMET winds in the area were from the south at 14 kt gusting up to 25 kt Aircraft information The Bell 412 helicopter serial number 33045 was manufactured in 1981 and was outtitted with two Pratt amp Whitney PT6T 3B engines It had a valid normal airworthiness certificate This aircraft had logged a total of 950 flight hours in Central America from 1982 to 1985 It was then mothballed for 16 years before being taken to Canada in 2001 for return to service maintenance shortly after which it started ope
32. the appearance of vibrations that hampered control of the helicopter and degraded flight conditions which forced the pilot to make an immediate landing resulting in the helicopter impacting a tree 101 Report 001 2007 Addenda Bulletin 3 2009 The appearance of vertical vibrations could result from the simultaneous occurrence of three factors e The helicopter collective stick was not in the full down flat pitch position which may have allowed vibratory interactions between the main rotor and airframe e The loss of the mounts ability to absorb the vibrations transmitted by the turning rotor to the structure and resulting from the degraded mechanical characteristics of the assemblies as evidenced by the cracks and corrosion present inside one of the components Degradation in the static and dynamic spring rates of the mounts softening would lower the pylon roll mode frequency and into resonance or near resonance with the main rotor 1 rev vibration e The previous landing on terrain with an irregular surface and inclined at an angle above that specitied in the helicopter manual and in adverse wind conditions 102
33. the concessionaire must inform airport management preferably immediately and in any event within seven days whenever any facility or piece of equipment is rendered inoperable or has its functionality or safety compromised Among the documentation supplied by the company in adjudicating the bid in Volume ll Technical Documentation specifically in Section Work Methods it states that specialized personnel and material resources or equipment shall be available to guarantee the quality of the service Special Services and that specialized personnel with appropriate equipment shall accompany individuals with reduced mobility Work Processes 3 8 and 3 9 Clause 21 of the contract also states that the services shall be overseen and inspected by AENA through the airport management The airport stated that the ground service company had not reported any deficiencies concerning the condition of the vehicle that caused the accident The commission has not obtained any evidence that INEUROPA HANDLING had been subjected to any AENA inspections or evaluations AENOR regulation EN 12312 14 dated 4 October 2006 entitled Aircraft ground equipment Specific requirements Part 14 Vehicles for boarding disabled handicapped passengers approved by AENOR in March of 2007 and which governs the design and manufacturing conditions for said equipment does not specify instructions for the maintenance and permanent compliance with o
34. una referencia para la velocidad de p rdida y para los modos de operaci n en los que se encuentra la aeronave Boletin informativo 3 2009 Ww N M q T lt cnico Informe 1 4 TOYINOI OYLINILT 30 21901 1 lt oTr awiay MIT nowa sms voy gt osad 34402 e 1 A OMON 3010 03N Lo 1 VOL pe YO L93910 JHON 1 1 i 1 4 1 1 UOL TWN3S Suva Hold A ONYO Y NO L 045139 193 1OY1INOD LAY Lewd Y311045 ANNOYS TOYLNOS 03345 135 30 21901 HI Ly 13S OLIN LT 13 Olde j WITS NIKI 5 imme VIE gt osad a mel 198 0 3 5 135 OMINY 4 lt 135 HI Ly WO 334S 135 300103 NOT Y NDIINOI 30 NOMISOd 30 S UNdNI anu To 033 d Y HI Lom NOI Se YNDIINOD 30 NOIDISOd 30 lt 1 ONUINOTA To MY ON 133 Owala NN 340Yd 30 NOVMILNOISISOd 30 53Y05N3S 1571 2002 2118900 A YI 1045 1 Safa 30 S OYLAWOY 313 30 NOMISOd 30 53Y02N3S 00 17 NDIINOI 30 01910 033 dSYI W H0 NOI TY YNDIINOI 30 lt 4 30 1 OMUONOTA TONY ON 13930 awda NA 30Yd 30 NOWMILNOIDISOd 30 53Y0SN3S 15718 A YA 11045 1 30 0121809 30 sayosnas SaTv ILIA 0031140 53 3 305 1 31390 204095039 SOINYNAC JAVI
35. while only the head remained of others The rivets were nailed to the passenger cabin s wooden beams which had completely rotted The vehicle s overall condition was one of advanced deterioration as evidenced by the corrosion on the metal components and the rotted wood Corrosion was clearly visible along a solder line on bar used as a handrail on the side of the rear platform The truck s passenger cabin was mounted atop a trestle that had four crossbeams along its length A significant amount of material was missing trom several of the crossbeam trestle unions due to corrosion such that some of the supports were exposed to the air as shown in Figure 5 The vehicle s undercarriage both in the driver s and passenger cabins exhibited corrosion and a shortage of material Figure 3 Close ups of the cabin s top frame Figure 4 Close ups of the cabin s left frame Addenda Bulletin 3 2009 Report A 001 2007 Figure 5 Close ups of the crossbeam trestle union 1 4 Ground service organizational and management information The provision of ground services at public airports is regulated by Royal Decree 1161 1999 dated 2 July According to Article 9 of said decree the ground service provider must be in possession of a permit issued by the DGAC Such a permit is valid for seven years and may be renewed if certain conditions are maintained throughout the permit s validity period Article 10 of the royal decree lists a seri
36. y volviera al aire durante 2 segundos para contactar de nuevo con la pista En este caso la tripulaci n recuper el control de la aeronave correctamente decidiendo no iniciar un go around manteniendo el control direccional y aplicando frenos para que la aeronave permaneciera en la pista Adem s el comandante en el primer impacto sufri una lesi n que le incapacit lo que oblig al copiloto a tomar los mandos de la aeronave La buena coordinaci n entre la 22 2 2 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005 tripulaci n permiti que recuperaran r pidamente el control de la aeronave y la alinearan de nuevo con la pista Dada la evoluci n del viento durante la aproximaci n y las respuestas del AUTOTHROTTLE es probable que una variaci n brusca en la direcci n del viento provocara que la aeronave incrementara su velocidad vertical En cualquier caso con la informaci n meteorol gica disponible no se ha podido confirmar que existieran condiciones objetivas para que se diese la posibilidad de cizalladura durante el aterrizaje Parece al estudiar la aproximaci n que la tripulaci n era consciente de que necesitaba obtener referencias visuales antes de alcanzar la altura de decisi n y que ten an presente que la pista estaba mojada y no ten a demasiada longitud Por el contrario y aunque el CVR no est disponible no se observa que haya ninguna respuesta ante las desviaciones de la trayectoria de planeo
37. 005 Bolet n informativo 3 2009 1 5 2 Informaci n sobre el copiloto 1 6 La informaci n m s relevante sobre el copiloto de la aeronave se relaciona a continuaci n Informaci n sobre el copiloto Edad 31 a os Nacionalidad Espa ola Licencia Piloto de transporte de l nea a rea desde 23 02 2004 Habilitaci n 80 MD88 MD9O hasta 03 11 2005 validez IR A hasta 03 11 2005 Experiencia Total 2 879 h En el tipo 2 628 42 h ltimos 90 d as 140 52 h ltimos 30 d as 44 43 h Actividad Hora comienzo actividad a rea 16 05 h Descanso previo M s de 40 h Certificado m dico Tipo Clase Informaci n de aeronave La aeronave EC GQG modelo MD 83 ten a el certificado de aeronavegabilidad en vigor y volaba dentro de las limitaciones de carga y centrado establecidas La planta de potencia la compon an dos motores Pratt Whitney JT8D 219 1 6 1 Vuelo autom tico El sistema de guiado de vuelo del MD 80 consta de los sistemas de piloto autom tico AUTOPILOT director de vuelo FLIGHT DIRECTOR y empuje autom tico AUTOTHROTTLE duplicados con capacidad de aterrizaje autom tico Est dise ado para dar guiado en todos los reg menes de vuelo desde el despegue hasta el aterrizaje pasando por la fase de ascenso crucero y descenso Dos computadores independientes Digital Flight Guidance Computer DFGC realizan los c lculos necesarios basados en informaci n de distintos sensores y proporcionan la pres
38. 5 Bolet n informativo 3 2009 Aunque existen unos l mites de ngulo de cabeceo para evitar impactos con la cola y ngulo de alabeo para evitar impactos con los extremos de los planos no se define en el Manual de Operaciones el Ground Contact Diagram con amortiguadores extendidos y comprimidos ni los CALLOUTS de aterrizaje PITCH y BANK que alertaran a las tripulaciones de contactos con la cola o los extremos de los planos 2 2 3 Criterios de correcci n como respuesta a los CALLOUTS En el Manual de Operaciones cuando se describen los CALLOUTS no se incluyen las acciones correctoras que deber an efectuarse cuando se producen Por tanto deber an ir completados con unos criterios de correcci n en funci n del tipo de aproximaci n que se est efectuando manual o autom tica 2 2 4 Uso de sistemas autom ticos 2 3 Aunque en el Manual de Operaciones se incluye la recomendaci n de utilizar al maximo los sistemas de vuelo autom ticos como el director de vuelo piloto autom tico y sistema de empuje autom tico durante la noche y en condiciones IMC se ha detectado que la forma de operar dentro de la compa a no se corresponde con esta recomendaci n El resultado de esta pol tica es la falta de experiencia de la flota en la realizaci n de aterrizajes autom ticos por lo que ser a conveniente reforzar durante el entrenamiento el uso de los sistemas autom ticos de vuelo y promover el realizar aproximaciones CAT
39. ANDING GEA BODY PITCH UP ANGLE 2 9 REVERSE LANDING GEAR NACELLE 0 16 20 BODY ROLL ANGLE CONTACT POINTS OF THE AIRCRAFT ON GROUND TOUCHDOWN ON ONE MAIN LANDING GEAR SHOCK ABSORBER NOT COMPRESSED SHOCK ABSORBER FULLY COMPRESSED INFORME T CNICO 001 2007 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACI N Fecha y hora Martes 16 de enero de 2007 15 30 h local Lugar Aeropuerto de Tenerife Sur AERONAVE Matr cula G VCED Tipo y modelo AIRBUS 320 Explotador My Travel Airways Motores Tipo y modelo N mero TRIPULACI N Piloto al mando Edad 52 a os Licencia Piloto de transporte de l nea a rea ATPL A Total horas de vuelo 14 000 h Horas de vuelo en el tipo LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas DA OS Aeronave Ninguno Otros da os Colapso de la plataforma del veh culo de embarque DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Aviaci n comercial de transporte No regular Fase del vuelo Embarque de pasajeros INFORME Fecha de aprobaci n 1 de octubre de 2009 Todas las horas en el presente informe est n expresadas en hora local Para obtener las horas UTC es necesario restar una hora a la hora local 1 1 1 Informe t cnico A 001 2007 Bolet n informativo 3 2009 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS Descripci n del suceso La aeronave un AIRBUS 320 con matr cula G VCED perten
40. CIAIAC COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL GOBIERNO MINISTERIO ri DE ESPANA DE FOMENTO BOLETIN INFORMATIVO 3 2009 SUBSECRETARIA COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACI N CIVIL Edita Centro de Publicaciones Secretaria General T cnica Ministerio de Fomento NIPO 161 09 055 7 Dep sito legal 14 066 2002 Imprime Disefio Grafico AM2000 COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL Tel 34 91 597 89 63 E mail ciaiac fomento es C Fruela 6 Fax 34 91 463 55 35 http www ciaiac es 28011 Madrid Espa a Advertencia El presente Bolet n es un documento t cnico que refleja el punto de vista de la Comisi n de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n Civil en relaci n con las circunstancias en que se produjeron los eventos objeto de la investigaci n con sus causas y con sus consecuencias De conformidad con lo se alado en la Ley 21 2003 de Seguridad A rea y en el Anexo 13 al Convenio de Aviaci n Civil Internacional las investigaciones tienen car cter exclusivamente t cnico sin que se hayan dirigido a la determinaci n ni establecimiento de culpa o responsabilidad alguna La conducci n de las investigaciones ha sido efectuada sin recurrir necesariamente a procedimientos de prueba y sin otro objeto fundamental que la prevenci n de los futuros accidentes Consecuentemente el uso que se
41. GL cm CPL H CVR DA DC DFDR DFGC DGAC DGMRPF DH ENAC FAF FGCP FGS FLI FMA fom ft g G S GPS GS h ILS IMC INM IR ITA JAR FCL vi Bolet n informativo 3 2009 Abreviaturas Grado s Grados centigrados Altura sobre el nivel de aer dromo Aeropuertos Espa oles y Navegaci n A rea Asociaci n Espa ola de Normalizaci n y Certificaci n Agencia Estatal de Seguridad A rea Sistema autom tico de control de vuelo Altitud Morro de la aeronave hacia abajo Morro de la aeronave hacia arriba Piloto autom tico Control de Tr fico A reo Piloto de transporte de l nea a rea Piloto de transporte de l nea a rea de avi n Sistema autom tico de control de empuje Sistema de mantenimiento de la actitud Bolet n Oficial del Estado Categor a de maniobra de aproximaci n por instrumentos Comisi n de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n Civil Centro de gravedad posici n longitudinal Centro de gravedad posici n lateral Centimetro s Licencia de piloto comercial de helic ptero Registrador de voz en cabina Altitud de decisi n Douglas Corporation Grabador de datos de vuelo digital Computador de guiado de vuelo digital Direcci n General de Aviaci n Civil Direcci n General del Medio Rural y Pol tica Forestal Altura de decisi n Empresa Nacional de Acreditaci n Fijo de aproximaci n final Panel de control de vuelo autom tico Sistema de guiado de vuelo Fi
42. NG dispon a de autorizaci n como agente de asistencia en tierra desde junio de 2000 La DGAC no ha aportado evidencia de las normas y reglamentaci n t cnica espec fica que es exigible a las empresas de asistencia en tierra de acuerdo con los requisitos del real decreto El art culo 14 expresa que la selecci n de los agentes de asistencia en tierra corresponder a AENA organismo este que tendr que convocar una licitaci n en la cual podr n participar los interesados que tengan condici n de agentes de asistencia en tierra de acuerdo con la autorizaci n expedida por la DGAC La licitaci n se deber de levar a cabo en cada caso bas ndose en un pliego de cl usulas que fijan las condiciones del contrato En el caso del Aeropuerto de Tenerife sur AENA public el pliego de cl usulas para la prestaci n del servicio de asistencia en tierra de las aeronaves y pasajeros como segundo concesionario de los aeropuertos de Tenerife en mayo de 1994 El contrato con la empresa INEUROPA HANDLING se firm el 3 de octubre de 1994 y el 20 de octubre de 1997 se firm un anexo al mismo de manera que en total el servicio se estuvo prestando desde el 7 de noviembre de 1994 hasta el 28 de enero de 2007 En la cl usula 10 del pliego se dice que Los equipos e instalaciones deber n estar en perfecto estado de uso de forma que su funcionalidad y seguridad no resulte disminuida y tambi n se a ade que el concesionario deber dar cuenta p
43. OC track LOC TRACK Check FMA LOC TRACK G S moving Check PFD AD G S ALIVE Check PFD AD G S ALIVE G S capture G S CAPTURE Check FMA G S CAPTURE G S track G S TRACK Check FMA G S TRACK OM or FAF Check altitude OM FAF Check altitude OM FAF 1 000 ft AAL Approach stabilized Approach stabilized 1 000 ft stabilized or 1 000 ft not stabilized 500 ft AAL Approach stabilized FINAL ITEMS Check Final Items 500 ft stabilized or 500 ft not stabilized go around 100 ft to minimus APPROACHING MINIMUMS Approach lights or runway in sight If PF has not given visual LIGHTS or RUNWAYS contact Visual reference VISUAL CONTACT Speed deviations 5 10 kts Check speed TARGET PLUS MINUS Rate of descent More than 1 000 Check VSI SINK RATE ft below 2 500 ft R A Glideslope localizer deviations Check PFD AD GLIDEPATH LOCALIZER more than half DOT If not visual reference at DA DH Check DA DH or MDA DH DP MINIMUMS GO AROUND or MDA DH DP GO AROUND Beginning go around GO AROUND Perform Q Q Q Q 5 uo o a mo TE Mm Mm Mm Mm ZP N P N TE 1 1 1 lt lt lt lt gt gt gt gt 100 50 30 20 10 R A Check R A R A 100 50 30 20 10 En el manual de operaciones no se recoge informaci n que se refiera a CALLOUT de aterrizaje que est n asociados con las limitaciones de ngulo de cabeceo y ngulo de alabeo que aparecen en el manual 8 de
44. Por lo tanto se considera conveniente emitir las siguientes recomendaciones de seguridad REC 14 2009 REC 15 2009 REC 16 2009 Se recomienda a SPANAIR que 1 Complete la definici n de CALLOUTS en la aproximaci n incluyendo los criterios de correcci n que se deben seguir tanto para aproximaciones manuales como autom ticas en caso de que se detecten desviaciones seg n se recoge en la propia definici n de los CALLOUTS 2 Incorpore a su Manual de Operaciones de la flota de MD los CALLOUTS de aterrizaje necesarios para impedir el contacto de la cola las g ndolas de los motores o los extremos de los planos Se recomienda a SPANAIR que revise su Manual de Operaciones y en general toda la documentaci n donde se recojan los criterios de emisi n de CALLOUTS en las aproximaciones para que exista homogeneidad en la definici n de los criterios que se siguen para emitir CALLOUTS en la aproximaci n Se recomienda a SPANAIR que incluya en su Manual de Operaciones el requisito de solicitar una autorizaci n de ATC para realizar una aproximaci n de CAT Il y de este modo garantizar que todas las acciones relativas a reas sensibles luces etc relacionadas con este tipo de operaci n se llevan a cabo por el personal de ATC Por otro lado las condiciones meteorol gicas que exist an durante la aproximaci n hac an que se tratara de una aproximaci n compleja con mala visibilidad de noche lluvia y variaciones de vient
45. REC 22 09 REC 23 09 Se recomienda a AESA que requiera a los operadores de trabajos a reos de extinci n de incendios que tengan instaurados procedimientos operacionales que contemplen la definici n de tramos finales hacia un punto y de despegue abandono del mismo en aquellas zonas donde confluyan dos o m s helic pteros para el aprovisionamiento o lanzamiento de agua ya sean del mismo o de distintos operadores Se recomienda a la DGMNYPF que elabore directrices destinadas a las Administraciones Auton micas en las que se proporcionen gu as sobre las condiciones que es conveniente exigir en los contratos p blicos de servicios de prevenci n y extinci n de incendios forestales relativas a la existencia y aplicaci n de procedimientos operacionales en las empresas a reas en los que se definan los detalles de las operaciones de carga y descarga de agua y tengan en cuenta asimismo c mo deban combinarse esas pautas cuando varias aeronaves de la misma o de distintas compa as act en conjuntamente en operaciones de lucha contra el fuego INFORME TECNICO 048 2007 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACION Fecha y hora Viernes 2 de noviembre de 2007 14 50 h local aproximadamente Lugar El Espinar Segovia AERONAVE Matricula EC HQS Tipo y modelo EUROCOPTER EC 120 B Explotador Privado Motores Tipo y modelo TURBOMECA ARRIUS 2F Numero 1 TRIPULACION Piloto al mando Edad 41 anos Licencia Piloto privado de heli
46. al ATC se produjeron sin ninguna incidencia Informaci n de aer dromo El Aeropuerto de Asturias consta de una pista la 11 29 de 2 200 m de longitud y 45 m de ancho Dispone de un sistema de iluminaci n de aproximaci n de precisi n de categor a 1 1 en la pista 29 Para el Aeropuerto de Asturias hay publicados en el AIP procedimientos de visibilidad reducida que se hab an activado el d a del accidente Seg n el AIP los procedimientos se deben aplicar cuando la base de las nubes sea inferior a 250 ft y se desactivan cuando la base de las nubes supera los 300 ft Seg n la carta de aproximaci n por instrumentos en la maniobra VOR DME L ILS DME existen unos m nimos de aproximaci n de 205 ft sobre el umbral de la pista 29 para aproximaciones de categor a v ase ap ndice En esta misma carta se indica en una nota lo siguiente Se producen oscilaciones en la lectura del radioaltimetro debido a las caracter sticas orogr ficas del terreno hasta 300 antes THR 29 Ver PATC Informe t cnico A 013 2005 Bolet n informativo 3 2009 1 11 Registradores de vuelo Como se recoge en la sinopsis del accidente la notificaci n se realiz aproximadamente tres meses despu s de que se produjera el suceso Por lo tanto la Comisi n de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n Civil s lo pudo disponer de la informaci n proveniente de los registradores que le proporcion el operador 1 11 1 Registrador de datos
47. alizarse hasta que la autorizaci n se reciba 2 Las desviaciones de los par metros para emitir CALLOUTS son Informe t cnico A 013 2005 Bolet n informativo 3 2009 Parameters If deviation exceeds Call required IAS 20 kt TARGET PLUS X 5 kt TARGET MINUS X RATE of DESCENT Max 1 500 ft min SINK RATE PITCH ATTITUDE 20 2 ANU PITCH 10 1 AND all modes except flare BANK ANGLE 10 5 1 decreasing as a function of R A BANK LOCALIZER Dev Below stab Point 1 dot LOCALIZER 1 3 dot PFD 1 dot Deviation below 200 GLIDE SLOPE Dev Below stab Point Deviation below 200 1 2 dot GLIDE SLOPE G S deviation should not be considering during FLARE Tambi n en este Manual se recoge la recomendaci n de realizar aterrizajes autom ticos para aproximaciones CAT Il 1 15 3 Notas internas de la compa a Exist an las siguientes notas internas de la compa a con relaci n al aeropuerto de Asturias que se les proporcionaron a la tripulaci n con el resto de documentaci n antes del vuelo e HASTA NUEVO AVISO QUEDAN PROHIBIDAS LAS APROXIMACIONES CAT MII EN EL AEROPUERTO DE OVD e APCH CAT Il OVD SE RUEGA SE REALICEN APCH ILS CAT Il EN PR CTICAS CONDICIONES VMC Y SE REPORTE VIA FOR FDR A JEFATURAS DE FLOTA POSIBLES DESVIACIONES O FLUCTUACIONES DE LOS INSTRUMENTOS DURANTE LA APCH Seg n la informaci n proporcionada por la compa a los problemas que exist an eran debidos
48. ansmisi n al rotor de cola Figura 2 el tramo anterior a la caja intermedia presentaba una zona deformada por torsi n y se hab a desconectado de su engranaje con la caja intermedia El tramo entre la caja intermedia y la caja de 90 no presentaba deformaciones Todos los indicadores de temperatura a lo largo del eje de transmisi n de potencia al rotor de cola presentaban los colores de un funcionamiento normal del eje El revestimiento met lico del cono de cola presentaba marcas de roces y perforaciones a la altura de la deformaci n del eje Se comprob la continuidad del movimiento hacia el rotor de cola observ ndose que toda la transmisi n giraba libremente El tipo de conexi n entre el eje de transmisi n y la caja intermedia es un engranaje que permite un cierto desplazamiento axial entre ambos en condiciones normales de funcionamiento 71 1 3 Informe t cnico A 004 2008 Bolet n informativo 3 2009 Figura 2 Da os en el eje de potencia al R C Figura 3 Marcas en el pat n derecho Una de las palas del rotor cola presentaba en el centro del larguero una peque a deformaci n a flexi n y ligeros da os a la misma altura en el extrad s La otra pala ten a levantado un peque o trozo de revestimiento en su uni n al larguero en una secci n pr xima a la mitad de su envergadura y su actuador de cambio de paso estaba doblado Los travesa os del tren de aterrizaje se hallaban deformados y la parte trasera del pat
49. aron originalmente cuando se fabric el helic ptero Los cuatro conjuntos de montantes con Part Number 204 031 927 105 incluyendo los cuatro tornillos que sujetaban a cada uno y las piezas de sujeci n se enviaron al fabricante para su estudio y se hall que algunos de los tornillos de fijaci n de los montantes delanteros estaban doblados aunque todos ellos se ajustaban a los requisitos de dureza de dise o El montante delantero izquierdo ten a corrosi n en la cara interna de la superficie exterior de su alojamiento la cual hab a causado el desprendimiento de parte de la cubierta externa del elast mero Se comprob la profundidad de la grietas de los elast meros de los montantes y solamente el montante delantero izquierdo estaba dentro de los m rgenes establecidos el manual de mantenimiento dice que los montantes deben de sustituirse si la profundidad de las grietas es superior a 0 25 Al medir la distancia la altura entre el extremo superior de la parte interna del montante y el extremo superior de la parte externa se constat que ninguno de los cuatro montantes cumpl a los requisitos de dise o Tambi n se comprobaron los ndices de elasticidad de los montantes tanto el est tico como el din mico y result que dos de ellos ten an el ndice de elasticidad est tico por debajo del rango requerido en al menos una direcci n y tres ten an el ndice de elasticidad din mico no ajustado a los requisitos de dise o
50. as near the minimum required limit and also that the aircraft flight controls properly transmitted their motion to the main rotor which was within specified limits in terms of play and the condition of the pitch control links No damage was noted to the main rotor hub or to the blade connections The landing gear rear cross tube was in good condition pivoting freely to both sides The screw on which the arch pivots did not show any signs of damage No wear or excessive play was noted The four mounts were disassembled which revealed that the bolts in the front left mount had been swapped The front left bolt was short instead of long and the two rear bolts were long instead of short The right aft mount also had the wrong right front bolt long instead of short Despite this there were no signs of fretting between the 99 Report 028 2007 Addenda Bulletin 3 2009 mating surfaces of the mounts and spacers or between the spacers and pylon support channel in any of the four assemblies Over the course of the inspection it was noted that during the time the helicopter had been service in Spain the mounts had not been replaced though it is not known whether these are the same mounts that were originally installed when the helicopter was manufactured The four mount assemblies with P N 204 031 927 105 including the four bolts attached to each and the attachment fittings were sent to the manufacturer for analysis It was found th
51. at that some of the fastening bolts on the front mounts were bent although all contormed with design hardness requirements There was corrosion on the inner wall of the outer surface of the front left mount housing which had caused part of the outer cover of the elastomer material to detach The depth of the cracks on the elastomer material of the mounts was checked Only the front left mount was within specified limits the maintenance manual states that the mounts must be replaced if the depth of the cracks exceeds 0 25 inches When the distance height between the upper ends of the internal and external parts of the mounts was measured it was noted that none of the four mounts complied with design requirements The elasticity indices both static and dynamic of the mounts were also checked It was noted that the static elasticity index on two mounts was below the range required in at least one direction and three had dynamic elasticity indices outside design requirements The manufacturer reported that although the mounts function while hovering the fact that the elasticity indices on some of them were below the required range along at least one axis could result in a change in the way the assembly dampens vibrations from the transmission such that it could resonate with the main rotor vibrations causing excessive lateral movement and hampering control of the helicopter ANALYSIS When the vibrations occurred the wind was blowing fro
52. c ptero Total horas de vuelo 1 150 h Horas de vuelo en el tipo 220 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas DA OS Aeronave Importantes Otros da os Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Aviaci n general Privado Fase del vuelo Despegue INFORME Fecha de aprobaci n 25 de mayo de 2009 Todas las horas en el presente informe est n expresadas en hora local Para obtener las horas UTC es necesario restar una hora a la hora local Informe t cnico 048 2007 Bolet n informativo 3 2009 1 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS 1 1 Descripci n del suceso El helic ptero modelo Eurocopter EC 120 B de matr cula EC HQS hab a despegado del Aeropuerto de Madrid Cuatro Vientos para la realizaci n de un vuelo visual con destino a una finca particular cercana a la poblaci n de El Espinar Segovia donde tras una corta estancia all regresar a al Aeropuerto de Cuatro Vientos El piloto y un pasajero eran los nicos ocupantes de la aeronave Tras realizar el primer trayecto sin novedad durante el despegue de lo que ser a el tramo de vuelta la aeronave volc hacia la derecha golpeando las palas del rotor principal contra el suelo provocando un giro en sentido contrario a las agujas del reloj en torno a 100 durante el cual el helic ptero fue arrastr ndose por el suelo hasta quedar definitivamente apoyado sobre su costado derecho Despu s de para
53. c ptero vio otro helic ptero ca do dentro de la balsa y se aproxim para auxiliar 1 14 1 4 Piloto del helic ptero E 1 Agusta A 119 El piloto de uno de los helic pteros que tambi n interven a en la sofocaci n del incendio inform que volaba con rumbo norte hacia otra balsa situada al este de la del suceso cuando se sorprendi al observar como el helic ptero H 4 se aproximaba hacia la cola del D 1 que estaba cargando agua Mientras l avanzaba el H 4 se aproxim de forma peligrosa hasta situarse en la vertical del D 1 Ralentiz su velocidad y vir a la izquierda cuando vio caer un helibalde a la balsa En ese momento escuch en la radio dos veces la palabra mayday y vio como uno de los dos helic pteros ca a dentro de la balsa 1 14 1 5 Otros testigos Un testigo presencial inform que el D 1 proced a desde el oeste hacia la balsa aparentemente lleg por delante y por debajo del H 4 Los rumbos de llegada eran convergentes Otro testigo presencial comento que vio llegar al D 1 e inmediatamente lleg el H 4 sin que fuese capaz de precisar la diferencia de tiempo aunque insisti en que las llegadas de los dos helic pteros fueron pr cticamente simult neas Otro testigo aport una fotograf a v ase Figura 3 tomada instantes antes de producirse el choque entre los dos helic pteros Informe t cnico A 040 2007 Bolet n informativo 3 2009 Figura 3 Foto tomada por un testigo 1 14 2 Circuitos de
54. cabeceo y 9 de alabeo para evitar el impacto con la cola las alas Se ha estudiado otros manuales de vuelo donde se define el Ground Contact Diagram con los amortiguadores comprimidos y extendidos ver ap ndice Il y a partir de ah se definen los CALLOUT para aterrizaje que se refieren a ngulos de cabeceo y alabeo En el punto 5 1 del Manual de Operaciones Parte B Normal Procedures 2 7 8 se describen las t cnicas utilizadas en un aterrizaje normal 18 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005 En primer lugar se indica que la aeronave se dirija al eje central de la pista y a aproximadamente a 300 m del umbral La t cnica que se menciona consiste en efectuar una recogida de 2 a 3 de Pitch Up a aproximadamente 30 o 20 ft Se indica que una recogida muy baja o muy r pida provocar a una toma de contacto positiva debida a que el tren de aterrizaje se comprimir a contra la pista Y que por otro lado una recogida anticipada finalizar a en un aterrizaje brusco causado por un desplome de la aeronave al reducirse la sustentaci n excesivamente a demasiada altura sobre la pista 1 15 Informaci n adicional 1 15 1 Criterios de aproximaci n estable En el documento PANS OPS Doc 8168 Volumen de OACI se recogen en la secci n 4 dentro del cap tulo 3 Procedimientos de aproximaci n estable los par metros que el operador debe definir para una aproximaci n estable Tambi n se indica en este cap
55. componente de viento en cola que oscilaba entre 5 y 9 5 kt Tambi n inform de que la pista se encontraba mojada La tripulaci n era consciente de este hecho y conoc a que la limitaci n de viento en cola de la aeronave en el aterrizaje era de 10 kt De hecho ya hab an considerado en el briefing de aproximaci n este dato y acordaron que durante la aproximaci n el copiloto se encargar a de monitorizar la componente de viento en cola Tambi n hablaron sobre la prohibici n de realizar aproximaciones CAT II Ill en el aeropuerto de Asturias seg n una nota interna de la compa a Cuando la aeronave se encontraba a 270 ft de altura sobre el campo notific que ten a las luces a la vista Nueve segundos m s tarde doce segundos antes del primer impacto el PF desconect el piloto autom tico El sistema de empuje autom tico AUTOTHROTTLE permaneci conectado durante todo el vuelo 1 2 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005 a velocidad vertical superando en algunos momentos los 1 000 fom Dos segundos antes del primer impacto se activ el modo ALPHA SPEED del sistema de empuje autom tico A continuaci n se activ el modo RETARD del mismo sistema Fue en esta ltima fase cuando el copiloto comprob por primera vez la componente de viento en cola que nunca excedi los 10 kt seg n su declaraci n Durante los ltimos segundos de la aproximaci n se increment El piloto en su declaraci n inform
56. datos disponibles indican que el suceso se produjo en el transcurso de una operaci n de carga de agua El helic ptero se hallaba sobre el cauce del r o Nal n maniobrando con el helibalde colgado del gancho de carga cuando inici un giro incontrolado a derechas sobre su eje vertical y un desplazamiento desde el centro del rio hacia la derecha hasta impactar la parte derecha y m s adelantada de la 74 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 004 2008 cabina contra un rbol que detuvo los movimientos de giro y el desplazamiento de la aeronave y terminar cayendo sta definitivamente al suelo Los da os que presentaba la cabina del helic ptero las palas del rotor principal y las roturas de la uni n del cono de cola al fuselaje son coherentes con la secuencia anterior Sin embargo los da os apreciados en la parte posterior del pat n derecho y la deformaci n a torsi n del tramo del eje de transmisi n al rotor de cola inmediatamente antes de la caja intermedia no fueron motivados por los impactos del helic ptero contra los rboles o el terreno Las marcas encontradas en la parte trasera del pat n derecho son indicativas de que se produjeron por roce de cables De acuerdo a la informaci n aportada por el piloto y el mec nico que realizaron las ltimas inspecciones de la aeronave antes del accidente esas Marcas debieron originarse en este vuelo Lo m s probable por tanto es que se debieran al contacto de lo
57. de posici n de la baliza GPS transmitidos por el Sistema de Seguimiento de Flota De su an lisis se deduce que diferencia de un minuto y dos segundos e El D 1 abandonaba la zona del incendio hacia la balsa aproximadamente 50 segundos antes que el H 4 e Las ltimas posiciones registradas de ambos helic pteros estaban muy pr ximas al borde oeste de la balsa La diferencia horaria entre los dos puntos era de tres segundos el rumbo se diferenciaba en 3 y la velocidad en 1 km h La altitud del H 1 era 39 m superior a la del D 1 Tiempo Helic pteros Rumbo Velocidad Altitud Distancia a la balsa 18 12 37 D 1 086 36 km h 762 m 80 e En la ltima aproximaci n a la balsa el H 4 mantuvo una mayor altitud que el D 1 jale 1127 7 013 On 06 km h Si 1118 Figura 4 Trayectorias estimadas de la ltima aproximaci n a la balsa Informe t cnico A 040 2007 Bolet n informativo 3 2009 1 15 DESCENSO 01 11 31 OV LL 8L 01 21 31 0p 21 81 00 gt Figura 5 Sendas estimadas de descenso en la ltima aproximaci n Acciones tomadas por la Junta de Andaluc a y los operadores Consejer a de Medio Ambiente de la Junta de Andaluc a como organismo responsable de la extinci n y los dos operadores involucrados en este suceso han revisado los detalles de una operaci n de carga de agua simult nea de dos o m s helic pteros en una misma ba
58. disponible 1 7 Seg n el Manual de Operaciones de la compa a y teniendo en cuenta la configuraci n 40 el peso de la aeronave que la pista estaba mojada y que hab a una componente de viento en cola de 9 5 kt la longitud de pista requerida para aterrizaje era de 6 375 ft La distancia de aterrizaje disponible de la pista 29 del Aeropuerto de Asturias es de 7 217 ft Informaci n meteorol gica De acuerdo con la informaci n meteorol gica el d a del accidente hab a un anticicl n centrado en Irlanda que se extend a por toda Espa a contribuyendo a la estabilidad atmosf rica con escaso gradiente b rico Un sistema frontal afect al Cant brico Durante el d a estuvo cubierto en el Cant brico con precipitaciones d biles localmente moderadas En Asturias por la tarde los vientos fueron moderados del nordeste A la hora y lugar del incidente era de noche la l nea frontal que se extend a desde la Coru a a los Pirineos y que se desplazaba hacia el Sur origin cielos muy nubosos con nubes muy bajas a 200 y 400 ft y lluvia En cuanto al viento en la cabecera 29 ten a una direcci n media de 040 a 050 y variaci n en la direcci n entre 20 y 70 velocidad media aproximadamente 10 kt con rachas que pudieron alcanzar los 18 kt y con una componente transversal m xima de unos 16 kt En el METAR de las 18 30 hora local se recoge que e Viento 050 8kt con variaci n entre 020 y 080 e Vis
59. e la senda de planeo y aceleraci n vertical en los ltimos 20 segundos de la aproximaci n Se ha calculado la velocidad vertical a partir de la altura de radioaltimetro durante los seis ltimos segundos previos al impacto Tambi n en esta gr fica se han se alado los puntos que se consideran m s significativos en esta parte de la aproximaci n gt No se ha calculado la velocidad vertical en los segundos anteriores debido que la irregular orograf a del terreno introducir a errores que dar an valores de velocidad vertical poco fiables 12 LA N Mm q F lt VY Boletin informativo 3 2009 JLN OdW3IL 00 DDD DDH 00 09 00 00 090 09 00 00 DH O O Oo O O O O O O O O kK K K RRR KR KR BR BR KR SK 6 gt gt O O al al on E D E O Q oO NO N N D al N O O Y 00 al N O 6 O N 00 al 00 0 GOL ooz OLL 0 009 GCL O L 008 GEL OOOL Op Gb 00 v 0911993 1 y y Xl eJSIA IVNIA 3SVA 0 98 U09 2 e esa9n7 GHANLILTV Fase final de la aproximaci n Figura 4 M Informe t cnico A 013 2005 Bolet n informativo 3 2009 Ralt Vertical Speed Ral f
60. e considera la maniobra que realiz la aeronave que no es congruente con una maniobra de recogida est ndar dado que presenta variaciones de pitch a partir de los 84 ft de radioaltimetro y un descenso del avi n respecto a la senda de planeo del ILS que combinadas con la actuaci n del autothrotle en idle y posibles variaciones de viento en la fase final del aterrizaje situarian a la aeronave en una trayectoria distinta de la nominal RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al estudiar el Manual de Operaciones de Spanair se ha observado que la definici n de aproximaci n estable no est de acuerdo con la que recoge la Flight Safety Foundation ni con las mejores pr cticas aceptadas por la industria aeron utica de manera general Por otro lado en la definici n de CALLOUTS no se recogen las acciones correctoras a efectuar cuando se detecten las desviaciones de los par metros establecidos Adem s no se incluyen los CALLOUTS que se refieren a variaciones significativas de alabeo y cabeceo durante la fase de aterrizaje Tambi n al revisar el Manual de Entrenamiento se ha detectado que los criterios que se siguen para emitir CALLOUTS durante la aproximaci n no coinciden con los que recogen en el Manual de Operaciones y que en el Manual de Entrenamiento se requiere una autorizaci n expresa de ATC para realizar una aproximaci n CAT ll que no se recoge en el Manual de Operaciones 26 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005
61. e type 2 951 h INJURIES Fatal Serious Minor None Crew Passengers Third persons DAMAGE Aircraft Significant Third parties None FLIGHT DATA Operation Aerial work Commercial Fire fighting Phase of flight Landing REPORT Date of approval The reference time used in this report is local time To obtain UTC subtract two hours from local time 95 1 1 1 Addenda Bulletin 3 2009 Report A 028 2007 FACTUAL INFORMATION Description of event The helicopter was taking part in efforts to extinguish a forest fire in the El Canton mountain range located north of Mascivenda within the municipal limit of Abanilla Murcia On board was the pilot who was using a bambi bucket to perform the water drops After releasing several loads he left the bambi bucket on the ground near the Tire The terrain was irregularly shaped and slightly inclined The maintenance technician then boarded the helicopter and they proceeded to the base in Alcantarilla Murcia to refuel Figure 1 Relative positions of helicopter and bambi bucket After refueling they went back to pick up the bambi bucket and they landed The mechanic exited and went to the front of the helicopter so as to hook up the bambi bucket At that moment while the aircraft was resting on the ground but with a certain amount of lift the collective was not completely down and locked it started to vibrate vertically The pilot stated
62. eciente a la compa a My Travel Airways estaba aparcado en el puesto E22 de la plataforma de estacionamiento de aeronaves del Aeropuerto de Tenerife Sur y ten a previsto realizar un vuelo no regular de pasajeros con salida prevista a las 16 05 h y destino el Aeropuerto de New Castle Reino Unido Se solicit a la compa a de asistencia en tierra que opera en el aeropuerto INEUROPA HANDLING que enviase un veh culo especial para embarcar a pasajeros con movilidad reducida Sobre las 15 30 h ya estaban a bordo de la aeronave aproximadamente 30 pasajeros y se hallaban sobre la plataforma delantera del veh culo 3 pasajeras que estaban embarcando el conductor que estaba manejando el mecanismo de subida y bajada y un Operario que ayudaba a las pasajeras a embarcar En ese instante el marco que sujetaba la plataforma al cami n se solt de su anclaje horizontal superior y de los anclajes laterales y la plataforma gir un ngulo de 30 sobre el anclaje horizontal inferior figura 1 quedando un hueco entre la plataforma y el avi n por el que cayeron las tres 3 pasajeras resultando dos de ellas heridas graves y una tercera de car cter leve Los operarios pudieron sujetarse a las barandillas laterales y uno de ellos lleg incluso a retener por unos instantes a la pasajera que result herida leve Figura 1 Estado del veh culo despu s del accidente 1 2 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 001 2007 Finalmente el avi
63. en condiciones normales pod a soportar la plataforma sino que sta colaps debido a un deterioro significativo de los elementos de anclaje y sujeci n Durante el transcurso de la investigaci n no se pudo averiguar en qu criterio t cnico se basa la DGAC para conceder la autorizaci n como agente de asistencia en tierra No fue posible tampoco determinar cuales son los mecanismos de control que permiten asegurar que una empresa de asistencia en tierra ejerce su actividad de acuerdo con normas y reglamentaci n t cnica que no est n especificadas y tampoco existe evidencia de que AENA realice inspecciones sobre los servicios prestados por los agentes de asistencia en tierra en los aeropuertos Analizada toda la documentaci n que aport la empresa acerca de las inspecciones y el mantenimiento del veh culo se puede afirmar que en el aspecto formal hab a existido un mantenimiento preventivo del mismo y un seguimiento en cuanto a la 39 Informe t cnico A 001 2007 Bolet n informativo 3 2009 documentaci n generada sin embargo ese sistema no hab a garantizado que el veh culo estuviera en condiciones id neas para el servicio CONCLUSIONES Se ha determinado que el colapso de la plataforma del veh culo de asistencia en tierra se produjo porque los remaches de anclaje estaban corro dos y la estructura de madera a la que iban sujetos carcomida Ambas circunstancias eran consecuencia del alto grado de deterioro que presentaba el ve
64. endo las palancas de potencia Este modo es el que se utiliza normalmente para la operaci n a baja altitud 51 se alcanza una velocidad por debajo de la velocidad alpha speed aparecer autom ticamente en el anunciador de modos de vuelo ALPHA SPD y no desaparecer hasta que se alcance una velocidad mayor o el valor de alpha speed disminuya debido a un cambio en la configuraci n de la aeronave El modo LOW LIMIT se activa autom ticamente para advertir que el sistema de AUTOTHROTTLE habr a enviado una orden que provocar a un movimiento de las palancas de potencia por debajo del l mite de autoridad m nima que se establece para evitar que dichas palancas alcancen el IDLE STOP durante el vuelo El modo RETARD se activa a aproximadamente 50 ft de radioaltimetro El radioaltimetro o el DFGC emiten una se al que se usa para iniciar el retraso de los mandos de empuje durante la maniobra de recogida como se establece por el sistema de guiado de vuelo 1 6 4 Modos de Operaci n AUTOPILOT Para el caso en que se realice una aproximaci n con el modo AUTOLAND seleccionado en primer lugar se capturar el localizador manteniendo la altura Luego se capturar la Informe t cnico A 013 2005 Bolet n informativo 3 2009 senda de descenso y si la l gica de los sistemas es correcta para realizar un aterrizaje autom tico en el anunciador de modos aparecer AUT LND 1 6 5 Longitud de campo para aterrizaje y distancia de aterrizaje
65. entaci n de las barras de guiado en los dos Primary Flight Displays PFD Cuando el piloto autom tico est conectado el DFGC que est seleccionado emite las se ales que ordenan a dos servo actuadores controlar el cabaceo alabeo gui ada y las superficies de compensaci n El DFGC que no est seleccionado recibe la misma Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005 informaci n en paralelo y est preparado para que en caso de que falle el que se est utilizando hacerse cargo del env o de rdenes una vez que lo seleccione el piloto Cuando se conecta el sistema de empuje autom tico el DFGC que est seleccionado env a las rdenes a los servoactuadores que controlan las palancas de empuje El panel de control de vuelo autom tico FGCP sirve para controlar el sistema de guiado de vuelo En el FGCP est n los controles para seleccionar los modos de operaci n del Director de vuelo Piloto autom tico y los modos de operaci n del sistema de empuje autom tico Tambi n forman parte del FGCP los interruptores para conectar el piloto autom tico seleccionar el DFGC 1 2 y los interruptores para hacer desaparecer las barras de guiado del PFD Primary Flight Display 1 6 2 Sistema de AUTOTHROTTLE El sistema de AUTOTHROTTLE proporciona el control de la velocidad y la potencia durante todo el vuelo Los sensores de posici n de la aeronave los datos de aire y la informaci n del sistema de control de guiado de vuelo
66. eported that it was unaware of the presence of vibrations prior to the accident or of any signs of a malfunction No anomalies were noted during the visual inspections so it was considered unnecessary to apply said procedure On 20 July 1992 the manufacturer issued Technical Bulletin 412 92 111 which affected a certain number of helicopters with serial numbers that included 33045 and which recommended that any mounts with part number 204 031 927 105 be replaced by those with part number 204 031 927 107 as these offered improved performance in absorbing the vibrations transmitted by the main rotor According to the bulletin there was no flight hour prerequisite to carry out the replacement though it did mention that both types of mounts could not be used at the same time On 5 January 2009 Bell issued Alert Service Bulletin 412 09 132 removing all 105 pylon Figure 3 Part of a mount mounts from service replacing them with 107 mounts Addenda Bulletin 3 2009 Report A 028 2007 Tail rotor thrust SS Hydraulic pump N gt Y7 3 transmission axis 7 ah y a ee Tachometer Y gt Y Drain 7 Oil pum aoe x transmission Friction Damper aie Qos Figure 4 Support mount for structure and gearbox 1 3 Check of the wreckage The post accident investigation revealed that the friction of the collective control which can only be adjusted during maintenance w
67. erse alcanzado el apriete necesario con lo que al seguir atornillando la zona del cuello interferir con los hilos de rosca de la hembra produciendo da os en ambos Esto puede dar lugar a que se alcance el par de apriete del tornillo solo por la fricci n de los hilos de rosca sobre el cuello haciendo que el montante no quede bien sujeto y como consecuencia aparezca desgaste por frotamiento fretting En este caso no se encontr desgaste en ninguno de los cuatro conjuntos por lo que a pesar de la importancia que tiene el que los tornillos est n montados en el lugar correcto no parece que en el momento del accidente se hubieran alcanzado unas condiciones de deterioro tales que el hecho de que algunos tornillos estuvieran cambiados de posici n hubiera tenido influencia directa en la aparici n de las vibraciones Sin embargo s hubo dos factores que probablemente causaron la aparici n de las vibraciones Uno de ellos fue el deterioro que presentaban los cuatro conjuntos de montantes ya que alguno de ellos ten a corrosi n en su di metro interior y hab a causado un importante deterioro en el elast mero lo que les hab a situado fuera de las especificaciones de dise o Es muy posible que la corrosi n se hubiera originado porque hubiera entrado agua en los montantes durante todo el tiempo que el helic ptero estuvo inactivo debido a que no hubiera estado preservado adecuadamente y que este hecho tambi n hubiera contribuido a que el
68. es of financial and administrative conditions which must be satisfied in order to obtain the permit and also specifies that ground services must be carried out in compliance with regulations on airport satety on the protection of personnel facilities equipment and aircraft and with air transport technical safety rules INEUROPA HANDLING had been an authorized ground service company since June of 2000 The DGAC has not provided proof of the specific technical rules and regulations governing ground service companies as required by the royal decree Article 14 states that ground service companies are to be selected by AENA which must accept tenders from interested ground service companies properly certified by the DGAC The tender process is to be based on a set of clauses that specify the conditions of the contract In the case of Tenerite South airport AENA published the clauses tor the provision of ground services to aircraft and passengers as the second concessionaire at Tenerife s airports in May of 1994 The contract with INEUROPA HANDLING was signed on 3 October 1994 with an annex signed on 20 October 1997 such that in all the service was provided from 7 November 1994 until 28 January 2007 Report 001 2007 Addenda Bulletin 3 2009 Clause 10 of the conditions states that The equipment and facilities must be in perfect working order such that their functionality and safety are not compromised adding that
69. evio al accidente Una consideraci n com n en las declaraciones de los testigos tanto los ocupantes del helic ptero como los situados en el exterior es el escaso tiempo transcurrido desde el inicio del ascenso hasta el vuelco y que ste tuvo lugar en la vertical del punto en donde se encontraba estacionado sin desplazamiento alguno aunque las apreciaciones de los testigos difer an en cuanto a la altura que lleg a alcanzar sobre el suelo Por otra parte el pasajero a bordo indic que el despegue de Cuatro Vientos le hab a parecido muy nivelado y el despegue del accidente lo describi como algo muy r pido que se realiz ascendiendo en primer lugar el costado izquierdo por lo que l quedaba bastante m s alto hasta unos 30 cm que el piloto En cuanto al piloto inform que sinti rozar el pat n derecho con el suelo lo que pudo precipitar el vuelco del helic ptero hacia ese lado provocando que las palas golpearan contra el suelo Informe t cnico A 048 2007 Bolet n informativo 3 2009 Si el helic ptero lleg a engancharse con un obst culo o con el terreno esto pudo dar lugar a un movimiento de rotaci n del helic ptero sobre el punto de contacto y originar un vuelco din mico Cuando el ngulo girado por el helic ptero alcanza los 5 10 es pr cticamente imposible detener el vuelco Por tanto se considera que el accidente sobrevino como consecuencia de una p rdida de control del helic ptero durante el de
70. h culo en cuanto a corrosi n y carcoma generalizadas Se considera que han contribuido a esta situaci n un deficiente mantenimiento del veh culo por parte de INEUROPA HANDLING y un deficiente control por parte de AENA RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD REC 19 09 Se recomienda conjuntamente a la DGAC y a AESA que como complemento al Real Decreto 1161 1999 de 2 de julio que regula la prestaci n de servicios de asistencia en tierra handling establezcan los requisitos t cnicos concretos que deben cumplir los agentes de asistencia en tierra que pretendan ser autorizados REC 20 09 Se recomienda conjuntamente a la DGAC y a AESA que definan las especificaciones t cnicas que deben de cumplir los equipos de asistencia en tierra handling en los aeropuertos en cuanto a su fabricaci n y mantenimiento REC 21 09 Se recomienda a AENA que desarrolle un procedimiento que asegure el cumplimiento de las prescripciones t cnicas recogidas en los concursos de adjudicaci n por parte de los agentes de asistencia en tierra handling mediante el control efectivo tanto de los recursos humanos como del estado de los equipos veh culos y materiales asignados al servicio en cada aeropuerto AENA ha aceptado esta recomendaci n y ha informado que en los nuevos pliegos de los contratos de asistencia en tierra se hab a incluido un procedimiento para asegurar el cumplimiento por parte de los agentes contratados de lo establecido en ellos aportando ejemplo
71. haga de este Bolet n para cualquier prop sito distinto al de la prevenci n de futuros accidentes puede derivar en conclusiones e interpretaciones err neas AN Boletin informativo 3 2009 ABREVIATURAS RELACION DE ACCIDENTES INCIDENTES Referencia A 013 2005 A 001 2007 A 028 2007 A 040 2007 048 2007 004 2008 02 7 2008 Fecha 23 01 2005 16 01 2007 21 06 2007 14 08 2007 02 11 2007 21 02 2008 28 07 2008 Indice Matr cula Aeronave Lugar del suceso EC GQG MD DC 9 83 Aeropuerto de Asturias G VCED Airbus 320 Aeropuerto de Tenerife Sur EC HYM Bell 412 Abanilla Murcia EC JNP Agusta Bell AB 412 T jola Almer a EC GPA Bell Helicopter B 412 EC HQS Eurocopter 120 Espinar Segovia EC IAV Bell 212 Grado Asturias EC GIT Casa 1131 E T rmino municipal de V lez M laga Bucker BU 131 M laga ADDENDA usaste tested tii pies eii ada Versi n disponible en ingl s en la Adenda de este Bolet n English version available in the Addenda to this Bulletin Esta publicaci n se encuentra en Internet en la siguiente direcci n http www cialac es yi 61 69 77 83 00 00 C AAL AENA AENOR AESA AFCS ALT AND ANU AP ATC ATPL ATPL A ATS ATT BOE CAT CIAIAC CG C
72. helic ptero sobrevolaba el incendio para su reconocimiento y valoraci n Seguidamente aterriz en una zona pr xima donde desembarc la cuadrilla Los miembros de la cuadrilla descargaron el helibalde del interior del helic ptero y lo depositaron en el suelo El helic ptero con solo el piloto a bordo y el helibalde colgado del gancho de carga vol hasta el r o Nal n cuyo cauce ten a una anchura de 40 m aproximadamente para tomar agua Se realizaron dos tomas de agua En la primera se comprob el mecanismo de descarga soltando el agua sobre el r o Despu s de realizar la segunda carga cuando el helic ptero empez a ganar altura se produjo un giro incontrolado del morro hacia la derecha y un desplazamiento lateral de la aeronave hacia ese lado hasta impactar contra los rboles situados en la orilla y posteriormente contra el suelo El piloto sali de la aeronave por sus propios medios tras intentar parar los motores aunque stos continuaron funcionando hasta el agotamiento del combustible El d a era soleado la temperatura oscilaba entre 10 y 12 grados y el viento estimado era de 15 kt de intensidad e incid a en el helic ptero con 45 por la izquierda durante la maniobra de carga de agua Informaci n sobre los restos del helic ptero Los restos de la aeronave tras el accidente estaban pr cticamente concentrados en la orilla derecha del r o Junto al morro hab a un rbol tronchado cuyo tronco y ramas hab an ca do
73. ibilidad 900 m e RVR de las cabeceras 29 y 11 1 500 m e Lluvia con niebla e 5a7octas de nubes a 100 ft y 5 a 7 octas a 400 ft e Temperatura 9 C y punto de roc o 8 e En el TREND se preve a para las dos horas siguientes Temporalmente visibilidad 4 000 m lluv a d bil y 5 a 7 octas de nubes a 800 ft Se ha considerado para calcular la longitud de campo para aterrizaje el peso de aterrizaje que aparec a en la hoja de carga el peso real de la aeronave ser a menor dado que en la hoja de carga no se considera la espera que realiz la aeronave antes de aterrizar por tanto la longitud de campo para aterrizaje ser a menor a la calculada 10 1 8 1 9 1 10 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005 Seg n el METAR del Aeropuerto de Asturias de las 19 00 hora local e Viento 050 8kt con variaci n entre 020 y 080 e Visibildad 1 800 e RVR de las cabeceras 29 y 11 1 500 m e Lluvia con bruma e 5a7octas de nubes a 200 ft y 5 a 7 octas 400 ft e Temperatura 9 C y punto de roc o 8 e En el TREND se preve a par las dos horas siguientes Temporalmente visibilidad 4 000 lluv a d bil Ayudas para la navegaci n Para realizar la aproximaci n se utiliz el ILS de la pista 29 del Aeropuerto de Asturias La frecuencia del localizador es 110 1 MHz La senda de descenso es de 3 Comunicaciones Las comunicaciones entre la tripulaci n de la aeronave y el person
74. imaci n final hacia la balsa saliendo de la misma y en el tramo final para la descarga Para la entrada a la balsa realizaban un tr fico a la izquierda de acuerdo a la siguiente descripci n tramo de viento cruzado hasta pasar la carretera cercana y paralela a la l nea de alta tensi n y a la balsa tramo de viento en cola paralelos a la carretera tramo de base hasta cruzar la l nea de alta tensi n y tramo final En el momento del suceso se hallaban dentro de la balsa cargando agua sin que ning n helic ptero notificase que se hallaba a su cola Sintieron un impacto en el rotor principal 54 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 040 2007 vibraciones muy fuertes en cabina y el impacto contra el agua y casi inmediatamente el helic ptero se hundi al fondo de la balsa 1 14 1 3 Piloto del helic ptero H 4 Lleg a la zona del incendio m s tarde que el D 1 y acord con l ser el segundo en las cargas y descargas de agua En el ltimo circuito carg agua y se aproxim al incendio donde ten a a la vista al D 1 Este ltimo descarg el agua sobre el incendio y abandon la zona perdiendo el contacto visual con l Realiz su descarga se dirigi hacia la balsa y cuando la tuvo a la vista procedi hacia ella No observ la presencia del otro helic ptero Una vez sobre la balsa comenz el descenso y en ese instante escuch un fuerte golpe decidiendo aterrizar un poco m s adelante Al descender del heli
75. io En ese sentido la CIAIAC emiti la siguiente recomendaci n de seguridad en el a o 2002 REC 24 2002 Se recomienda que todos los operadores y no s lo los dedicados al transporte a reo comercial incluyan en sus Manuales de Operaciones procedimientos para notificar los accidentes e incidentes a las Autoridades aeron uticas con menci n expresa a la Comisi n de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n Civil como autoridad encargada de la investigaci n t cnica de estos sucesos La compa a ha incluido dentro de su Manual de operaciones la necesidad de notificar a la CIAIAC en caso de accidente En cualquier caso el accidente se notific a la DGAC al d a siguiente al que se produjo CONCLUSI N Conclusiones e La tripulaci n contaba con licencias de vuelo v lidas y en vigor e Se hab an realizado las inspecciones de mantenimiento reglamentarias en la aeronave y volaba dentro de sus m rgenes de peso y centrado e la aeronave tuvo que realizar esperas debido a que exist an condiciones de baja visibilidad inferiores a los m nimos de operaci n de ambas pistas de aterrizaje e las condiciones meteorol gicas obligaban a realizar aproximaciones de CAT dado que la base de las nubes seg n inform ATC era de 300 ft y los m nimos para la aproximaci n CAT eran de 205 ft e Exist a una prohibici n de la compa a para realizar aproximaciones CAT III en el Aeropuerto de Asturias e Esta prohibici n de
76. je de transmisi n se debi a una deformaci n a torsi n del eje como consecuencia de una solicitaci n externa que aument la resistencia al avance de las palas del rotor de cola Las circunstancias indican que esa solicitaci n pudo producirse por la inmersi n en el agua del rotor de cola durante una maniobra de carga de agua La inmersi n del rotor de cola ser a consecuencia del desequilibrio del helic ptero producido al quedar enganchados los cables de sustentaci n del helibalde en el pat n derecho INFORME T CNICO A 027 2008 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACI N Fecha y hora Lunes 28 de julio de 2008 19 15 h local Lugar T rmino municipal de V lez M laga M laga AERONAVE Matr cula EC GIT Tipo y modelo CASA 1131 E BUCKER BU 131 Explotador Privado Motores Tipo y modelo ENMASA TIGRE G IV A2 N mero 1 TRIPULACI N Piloto al mando Edad 33 a os Licencia Piloto privado de avi n PPL A Total horas de vuelo 77 h Horas de vuelo en el tipo 20 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas DA OS Aeronave Importantes Otros da os Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Aviaci n general Privado Fase del vuelo En ruta Crucero INFORME Fecha de aprobaci n 1 de octubre de 2009 Todas las horas en el presente informe est n expresadas en hora local Para obtener las horas UTC es necesario restar dos horas a la hora local
77. la EC GPA participaban en la extinci n de un incendio situado en la parte alta de una loma y ambos lanzaban agua sobre el mismo foco y cargaban el agua de la misma balsa situada en las proximidades de la loma En una de las aproximaciones a la balsa ambos helic pteros coincidieron sobre la misma produci ndose una colisi n entre ambos Esta operaci n formaba parte del dispositivo antiincendios del plan INFOCA correspondiente al a o 2007 de la Consejer a de Medio Ambiente de la Junta de Andaluc a Tras el impacto el D 1 cay a la balsa y se incendi y el H 4 que hab a perdido parte de su tren de aterrizaje pudo efectuar un aterrizaje de emergencia en un terreno pr ximo En el incendio participaban un total de siete helic pteros y tres aviones Uno de estos aviones identificado como S 2 estaba dedicado a coordinar el movimiento de los medios a reos en el interior del per metro del incendio Lesiones de personas El comandante del D 1 result herido grave por ingesti n de l quidos Da os a las aeronaves EL helic ptero D 1 ten a las palas del rotor principal rotas por impactos la estructura del cono de cola doblada parte del carenado del costado izquierdo desparecido por el fuego y el motor n mero 1 junto con el compartimento de la de trasmisi n y la zona de dep sitos de combustible afectados por el fuego El motor n mero 2 qued sumergido en el agua El helic ptero H 4 presentaba da os e
78. la aeronave y del motor El VEMD muestra los principales par metros de motor y aeronave FLI First Limitation Indication y registra excedencias de los mismos La visualizaci n sint tica de la informaci n en la pantalla que se completa con una alerta sonora en caso de sobrepasarse los valores nominales de funcionamiento de alguno de los par metros que se controlan alivia considerablemente la carga de trabajo del piloto permiti ndole concentrarse en la misi n ofreciendo tambi n un importante factor de seguridad Tras proceder a la extracci n de los datos el an lisis de la informaci n registrada en el VEMD no indic fallos ni funcionamiento an malo de los equipos del helic ptero previos al accidente AN LISIS Y CONCLUSIONES De acuerdo a declaraciones de testigos material fotogr fico obtenido y a las huellas existentes en el terreno pudo identificarse el lugar donde estaba situado el helic ptero antes del despegue su recorrido por el terreno y la situaci n final de los restos tras el impacto Dado que no se encontraron fallos internos del servocontrol que hubieran podido dar lugar a un funcionamiento an malo las conclusiones del estudio son indicativas de que la rotura del mecanismo sobrevino como consecuencia del impacto al transmitirse toda la energ a absorbida en el punto de contacto desde ste hacia el mando de control As mismo las indicaciones del VEMD no se alaron fallos ni funcionamiento an malo alguno pr
79. la aparici n de vibraciones con anterioridad al accidente ni hab a notado evidencias de un mal funcionamiento y que durante las inspecciones visuales realizadas no se observ ninguna anomal a por lo que no se consider necesario aplicar dicho procedimiento El 20 de julio de 1992 el fabricante edit el Bolet n T cnico N 412 92 111 que afectaba a un n mero determinado de helic pteros con n meros de serie entre los que se encontraba el 33045 en el cual se recomendaba sustituir los montantes con Part Number 204 031 927 105 por los de Part Number 204 031 927 107 porque mejoraban el comportamiento en cuanto a la absorci n de vibraciones transmitidas por el rotor principal Seg n el bolet n para llevar a cabo la sustituci n no era necesario que hubiera acumulado un n mero de horas de vuelo pero si hab a que tener en cuenta que los montantes de ambos tipos no se pod an mezclar 44 1 3 Bolet n informativo 3 2009 Informe t cnico A 028 2007 entrada e af 4 Empuje de Sy Eje de transmisi n de bomba hidr ulica 2 gt Carcasa soporte Eje de transmisi n de la bomba hidr ulica 1 SN tac metro E Transmisi n a la bomba de aceite Damper de fricci n Figura 4 Soporte de uni n de la estructura y la transmisi n Examen de los restos En la inspecci n posterior al accidente se co
80. la corrosi n de manera que alguno de los apoyos quedaba en el alre como se puede observar en la figura 5 Tambi n los bajos del veh culo tanto en el interior de la cabina del conductor como en la cabina de pasajeros presentaban corrosi n y falta de material Figura 5 Detalles de la uni n de las vigas transversales con el bastidor Informaci n sobre organizaci n y gesti n de los servicios de asistencia en tierra La prestaci n de los servicios aeroportuarios de asistencia en tierra en los aeropuertos de inter s general est regulada por el Real Decreto 1161 1999 de 2 de julio Seg n el art culo 9 del mismo para poder realizar la prestaci n es necesario tener una autorizaci n como agente de asistencia en tierra expedida por la DGAC por un periodo 37 Informe t cnico A 001 2007 Bolet n informativo 3 2009 de siete a os que puede ser renovado en base a unas condiciones que deben de ser mantenidas todo el tiempo durante el cual la autorizaci n est en vigor Se establecen en el art culo 10 del Real Decreto una serie de condiciones de car cter econ mico y administrativo para obtener esa autorizaci n y adem s se especifica que los servicios de asistencia en tierra deber n ejercer su actividad de acuerdo con las normas de seguridad aeroportuaria de protecci n de las personas instalaciones equipos y aeronaves y con la reglamentaci n t cnica sobre seguridad del transporte a reo La empresa INEUROPA HANDLI
81. laci n conoc a la prohibici n de la compa a de realizar aproximaciones CAT 1 1 en este aeropuerto y adem s la segunda nota interna de la compa a que se refer a al Aeropuerto de Asturias y en la que se hablaba de posibles fluctuaciones en los instrumentos induc a a pensar que los equipos en tierra daban falsas indicaciones Informe t cnico A 013 2005 Bolet n informativo 3 2009 El CVR no estuvo disponible durante la investigaci n pero seg n el FDR en el momento en que se inform a ATC de que ten an las luces a la vista se alcanz una velocidad indicada de 138 kt Desde que se descendi de 1 000 ft sobre el umbral se observan valores de velocidad indicada que superan Vref 10 kt en m s del 50 del tiempo Seg n la definici n de CALLOUTS del Manual de Operaciones el PNF deb a haber informado de este hecho para corregir esa desviaci n Normalmente dado que se trataba de una aproximaci n acoplada con piloto autom tico el PF a partir de 100 ft por encima de la altura de decisi n deber a haberse dedicado a la obtenci n de referencias visuales exteriores El PNF deber a haberse concentrado en la vigilancia y detecci n de cualquier desv o significativo de la trayectoria y o de los instrumentos mediante el uso de los CALLOUTS reglamentarios Nueve segundos despu s de adquirir las referencias visuales se desconect el piloto autom tico para aterrizar manualmente Es probable que la tripulaci n pensara que la toma
82. las 17 04 El vuelo ten a una duraci n prevista de 1 hora y 29 minutos El piloto a los mandos era el copiloto Las condiciones meteorol gicas en el Aeropuerto de Asturias eran adversas hab a lluvia con niebla y el techo de nubes estaba a 300 ft seg n la informaci n ATC Los procedimientos de baja visibilidad se activaron a las 18 14 h por lo que la aeronave tuvo que realizar esperas sobre el VOR de Asturias a nivel de vuelo 100 Decidieron que a partir de ese momento el piloto a los mandos ser a el comandante Durante la espera la tripulaci n contact con la compa a en Asturias y se inform de los posibles alternativos y de la posibilidad de realizar la aproximaci n para mantener la rotaci n de la aeronave seg n la programaci n Una vez que las condiciones meteorol gicas mejoraron se reiniciaron las aproximaciones a la pista 29 del Aeropuerto de Asturias Dos aeronaves aterrizaron antes que la JKK5811 sin que informaran de ninguna condici n anormal Dado que la base de las nubes estaba entre 200 y 400 ft los m nimos de aproximaci n obligaban a realizar una aproximaci n ILS a la pista 29 ya que las maniobras publicadas para la pista 11 ten an m nimos de aproximaci n por encima de la base de las nubes Seg n la informaci n que le proporcion ATC cuando se encontraban a 3 200 ft y a 10 NM del campo y virando a final el viento en superficie era de 050910 kt con rachas m ximas de 18 kt lo que implicaba que ten an una
83. lecen las limitaciones del helic ptero y en condiciones de viento desfavorables INFORME TECNICO 040 2007 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACION Fecha y hora Martes 14 de agosto de 2007 20 13 h local Lugar Tijola Almeria AERONAVES Aeronave 1 Aeronave 2 Matricula EC JNP EC GPA Tipo y modelo AGUSTA BELL AB 412 BELL HELICOPTER B 412 Explotador FAASA Helisureste Motores Tipo y modelo PRATT amp WHITNEY PT6T 3B PRATT amp WHITNEY PT6T 3B Numero 2 2 TRIPULACION Pilotos al mando Edad 39 anos 55 anos Licencia CPL H CPL H Total horas de vuelo 1 900 h 8 230 h Horas de vuelo en el tipo 25 h 600 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas DA OS Aeronave Destruida Importantes Otros da os Impermeabilizaci n de la balsa N A DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Trabajos a reos Comercial Trabajos a reos Comercial Lucha contra incendios Lucha contra incendios Fase del vuelo Aproximaci n Aproximaci n INFORME Fecha de aprobaci n 1 de octubre de 2009 Todas las horas en el presente informe est n expresadas en hora local Para obtener las horas UTC es necesario restar dos horas a la hora local 1 1 1 2 1 3 Informe t cnico A 040 2007 Bolet n informativo 3 2009 INFORMACI N FACTUAL Antecedentes del vuelo Los helic pteros AB 412 D 1 con matr cula EC JNP y Bell 412 H 4 con matr cu
84. lsa y han elaborado un procedimiento operacional Seg n el procedimiento se deber n definir unas zonas de sobrevuelo para las maniobras de aproximaci n a las balsas y de alejamiento posterior tras la carga de agua en las que las aeronaves establecer n comunicaci n indicando as su presencia La Junta de Andaluc a obligar a los operadores a reos que contrate en la prestaci n del servicio de lucha contra incendios en su territorio a que apliquen el procedimiento que se ha confeccionado AN LISIS Ambos pilotos hab an acordado realizar un circuito de noria o carrusel estableciendo la secuencia que seguir an en las maniobras de carga de agua Sin embargo cada uno de los pilotos realizaba su aproximaci n a la balsa por distinto lugar y con reg menes de descensos diferentes y alturas de vuelo distintas Tampoco exist a una idea muy clara de 2 En el documento Operaciones A reas de extinci n de Incendios elaborado por el Colegio Oficial de Pilotos de la Aviaci n Comercial COPAC se define el circuito de noria o carrusel como la sucesi n de helic pteros coordinados entre s a la vista del que le precede y que act an en la misma zona o frente utilizando el mismo punto de agua 58 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 040 2007 las comunicaciones de posici n que se tendr an que realizar Por otra parte el contacto visual mutuo en todo el tramo que separaba la balsa del foco del incendio no estaba garantizad
85. m the helicopter s left aft quadrant with an intensity including the gusts below the maximum allowed It seems therefore that the wind did not have a determining influence on the longitudinal cyclic control that could have resulted in any type of vibration The post accident inspection revealed that some of the bolts used to attach the mounts were not adequately installed It is important that these bolts be properly 100 Addenda Bulletin 3 2009 Report A 028 2007 installed since if a short bolt is inserted in a hole intended for a long bolt it will not be fully threaded and the mount will be improperly attached which could result in its failure When a long bolt is inserted in a short hole the neck of the bolt could reach the female thread before the necessary grip is obtained If the bolt continues to be turned the neck area will interfere with the female thread resulting in damage to both This could result in the bolt tightening torque being reached solely due to the friction from the threads on the neck not the result of a proper tensile clamping force Therefore the mount would not be properly attached but would be loose due to an insufficient clamping force which may allow fretting wear to occur between mating surfaces In this case no wear was found on any of the four assemblies Thus despite the importance of installing the bolts in the right position it does not appear that the deterioration at the time
86. mo consecuencia de la rotura del cig e al por un fen meno de fatiga El an lisis de la rotura concluy que la grieta de fatiga se inici en la zona de los radios de acuerdo de la parte estriada del cig e al y que progres bajo cargas de torsi n desencadenando una rotura fr gil La aparici n de la grieta pudo deberse a que en una operaci n de montaje de la h lice sobre el cig e al sin que estuvieran bien alineados se produjera una carga excesiva sobre una estr a Addenda Bulletin 3 2009 A 001 2007 A 028 2007 ADDENDA 16 01 2007 G VCED 21 06 2007 EC HYM Airbus 320 Bell 412 Place of the event Tenerife South Airport Abanilla Murcia Addenda Bulletin 3 2009 Foreword This report is a technical document that reflects the point of view of the Civil Aviation Accident and Incident Investigation Commission CIAIAC regarding the circumstances of the event and its causes and consequences In accordance with the provisions of Law 21 2003 and pursuant to Annex 13 of the International Civil Aviation Convention the investigation is of exclusively a technical nature and its objective is not the assignment of blame or liability The investigation was carried out without having necessarily used legal evidence procedures and with no other basic aim than preventing future accidents Consequently any use of this report for purposes other than that of preventing future accidents may lead to erroneous conclusio
87. mpanies provide adequate services when the applicable technical rules and regulations are not specified nor was there any evidence that AENA carries out inspections of the services provided by ground service companies at airports Given the documentation provided by the company concerning the vehicle s inspections and maintenance it may be stated that from a strictly formal standpoint there was preventive maintenance and tracking system in place as far as the documentation generated was concerned though that system did not guarantee that the vehicle was kept in ideal working order CONCLUSIONS It has been determined that the collapse of the platform on the ground service vehicle resulted from corroded anchor rivets attached to a rotted wooden structure Both conditions resulted from the high degree of deterioration evident in the vehicle resulting from generalized corrosion and rotting Contributing to this condition were faulty vehicle maintenance on the part of INEUROPA HANDLING and a lack of oversight on the part of AENA SAFETY RECOMMENDATIONS REC 19 09 It is recommended that the DGAC AESA so as to complement Royal Decree 1161 1999 dated 2 July and which governs the provision of ground services clearly define regulations for the specific technical requirements to be met by ground service companies that intend to be certified as such REC 20 09 It is recommended that the DGAC AESA define the technical specification
88. mprob que la fricci n del mando colectivo que solamente puede ser regulada durante las labores de mantenimiento estaba en el entorno del limite m nimo exigible y tambi n que los controles de vuelo de la aeronave transmitian adecuadamente su movimiento al rotor principal el cual se encontraba dentro de los l mites establecidos respecto a holguras y estado de las conexiones links para el cambio de paso No se observaron da os en el cubo de ensamblaje del rotor principal ni en las uniones de las palas El arco trasero del tren de aterrizaje se encontraba en buenas condiciones pivotando libremente a ambos lados El tornillo sobre el que pivota el arco no presentaba da os no se observaron desgastes ni holguras Se desmontaron los cuatro conjuntos de montantes encontr ndose que el montante delantero izquierdo ten a cambiados el tornillo delantero izquierdo corto en vez de largo y los dos traseros largos en vez de cortos El montante trasero derecho tambi n ten a equivocado el tornillo delantero izquierdo largo en vez de corto No obstante no se encontraron s ntomas de desgaste por frotamiento fretting en ninguno de los cuatro conjuntos 2 Informe t cnico 028 2007 Bolet n informativo 3 2009 A lo largo de la investigaci n se constat que durante el tiempo que hab a estado el helic ptero en servicio en Espa a no se hab an reemplazado los montantes pero no se tiene constancia si estos eran los que se mont
89. n el entorno donde se produjo el descontrol del helic ptero Una inmersi n de las palas del rotor de cola en el agua habr a aumentado bruscamente la resistencia al avance de las palas y que se distribuye en toda la superficie Este incremento de la carga del rotor aumentar a la carga de torsi n en el eje de trasmisi n 3 Referencias a la entrada en el agua con potencia aplicada al rotor de cola e CIAIAC Suceso N A 047 2004 28 Jul 04 EC GOD e ATSB Ocurrence N 200102083 27 Apr 01 VH WOQ e ATSB Ocurrence N AO 2007 069 29 Dec 07 VH MEB Informe t cnico A 004 2008 Bolet n informativo 3 2009 y pudieron llegar a sobrepasarse los l mites de dise o produciendo el colapso del eje Esto explicar a las evidencias encontradas en la transmisi n al rotor de cola Seg n esto la p rdida de la transmisi n al rotor de cola pudo producirse en dos etapas una primera que produjo la deformaci n a torsi n del eje y una segunda en la que por acortamiento del eje y su debilitamiento se produjo la desconexi n del engranaje a la entrada de la caja intermedia El helic ptero no manifest anormalidades antes del giro descontrolado previo al accidente tras la segunda carga de agua en el r o por lo que la deformaci n a torsi n del tramo de eje pod a haberse producido anteriormente y haberse mantenido la conexi n del sistema de transmisi n de potencia al rotor de cola hasta ese momento Como se ha mencionado antes por los esca
90. n el tren de aterrizaje con parte de Figura 1 Corte de los cables del helibalde 1 Identificaci n en las comunicaciones internas del incendio 1 4 1 5 1 6 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 040 2007 los patines y de los travesa os seccionados por impactos El helibalde que transportaba ste helic ptero ten a seccionados los cables de enganche el de control de apertura y la tuber a de inyecci n del espumante junto al gancho de uni n al helic ptero Informaci n personal El comandante del helic ptero D 1 pose a las habilitaciones de tipo del helic ptero 412 y la agroforestal s lo incendios y el otro tripulante que iba a bordo y que realizaba funciones de operador de radio pose a el t tulo de piloto comercial de helic ptero y la habilitaci n de tipo del helic ptero Robinson R 22 El comandante del helic ptero H 4 nico ocupante a bordo pose a las habilitaciones de tipo del helic ptero 412 y la agroforestal s lo incendios A bordo del avi n de coordinaci n S 2 junto con el piloto iban dos t cnicos forestales de la Consejer a de Medio Ambiente de la Junta de Andaluc a encargados de controlar el rea del incendio y distribuir y coordinar las distintas tareas de los medios a reos Uno de estos t cnicos estaba en periodo de formaci n bajo la tutela del otro t cnico y sta era la segunda campa a en la que trabajaba El t cnico m s experto ten a una experiencia de siete campa
91. n otro equipo de radio en banda aeron utica no utilizado en la extinci n de incendio No se hab a determinado ning n punto o zona de intercomunicaci n entre ambos helic pteros 1 9 Informaci n sobre la balsa de carga de agua y la zona de descarga en el incendio La balsa utilizada por los pilotos la carga de agua ocupa una superficie de 220 m aproximadamente espacio que no permite la operaci n simult nea de m s de un helic ptero La zona de descarga en el foco del incendio se hallaba en la parte m s elevada de una loma aleda a a la balsa Entre la balsa y el foco del incendio exist a una diferencia de altitud de 400 m aproximadamente y no hab a l nea de vista entre ambos lugares El perfil del terreno de la zona pr xima a la balsa es irregular En esa zona se abandona la parte llana de cultivo que constituye la vega del r o y el terreno se va elevando hasta la cota de los cerros en los que se encontraba activo el incendio 1 10 Registradores de vuelo Ambos helic pteros ten an instalado y activado un sistema de localizaci n denominado Sistema de Seguimiento de Flota Dicho sistema consta de una baliza basada en GPS instalada en el helic ptero que emite v a telef nica los siguientes datos tiempo horario en UTC horas minutos y segundos coordenadas geogr ficas de su posici n altura rumbo y velocidad sobre el terreno Este ltimo dato es calculado a partir de las coordenadas de las posiciones y
92. n poco la potencia Un testigo del suceso que activ a los servicios de emergencia a trav s de una llamada a la Guardia Civil del pueblo de Grado observ como el helic ptero realizaba un extra o movimiento por encima de una l nea de rboles y desaparec a tras ellos en el r o Dijo que anteriormente hab a visto al helic ptero descender en la misma zona del r o salir por encima de la l nea de rboles y aterrizar permaneciendo en tierra algunos minutos antes de regresar de nuevo al r o y producirse el accidente Otro testigo presencial situado cerca de la zona de carga en el cauce del r o inform que entre la primera carga de agua y la segunda transcurri un tiempo aproximado de cinco minutos Al relatar el suceso indic que al sacar la cesta del agua el helic ptero inici una maniobra brusca de giro que finaliz con el impacto contra el suelo Helibalde El helibalde usado era un Bambi Bucket modelo 2732 fabricado por SEl Industries Ten a 7 01 m de longitud entre su punto inferior y el gancho de uni n al helic ptero un peso en vac o de 70 kg y un peso bruto al 90 de carga de agua de 1 170 kg El lanzamiento del agua se realiza mediante la apertura de una v lvula existente en la parte inferior de la cesta La v lvula consiste en unas extensiones de goma recogidas hacia arriba y hacia el interior de la cesta para producir el cierre y que se despliegan hacia fuera de la cesta cuando se produce la descarga del agua
93. nd and bodywork in 1994 and 1995 The truck had had extensive corrective maintenance performed on it since the year 2000 which affected a variety of components but not the front platform s wooden panels rivets Since the truck was only driven on the airport grounds and never on public roads it was not required to be registered and thus lacked an official registration Article 2 of the Trattic Law Motor Vehicle Circulation and Road Safety As a result it was not required to pass a vehicle inspection Article 10 1 of the Vehicular Code The vehicle had been inspected yearly trom 2001 to 2005 by a company accredited by ENAC National Accreditation Company to perform safety inspections on machinery During those inspections called Airport Equipment Technical Inspection visual checks were done on the bodywork front and rear axles and the chassis including its supports and mounts No anomalies were noted in the pertinent inspection records Figure 2 Front and side views of the vehicle 1 3 Report A 001 2007 Addenda Bulletin 3 2009 Post accident inspection The platform that detached was fixed to the cabin of the passenger truck by a frame that was fastened by twelve rivets along the top horizontal part and another twelve on the sides eleven of which were aligned vertically with the twelfth forming a triangle with the two rivets at the top and in front of them All were so corroded that some had completely worn away
94. ns or interpretations This report was originally issued in Spanish This English translation is provided for information purposes only 00 AFCS ATPL A ATT CPL H DGAC ENAC ft h ITA kg kt mM N P N SAS UTC Addenda Bulletin 3 2009 Abbreviations Degrees Spanish National Weather Information Service Aeropuertos Espa oles y Navegaci n A rea Spanish Airports and Air Navigation Asociaci n Espa ola de Normalizaci n y Certificaci n Automatic Flight Control System Airline transport pilot Attitude Retention System Commercial helicopter license Direcci n General de Aviaci n Civil Civil Aviation Authority Empresa Nacional de Acreditaci n National Accreditation Company Feet Hour s Aeronautical Technical Inspections Kilogram s Knot s Meter s North Part number Stability Augmentation System Coordinated Universal Time West REPORT A 001 2007 DATA SUMMARY LOCATION Date and time Tuesday 16 January 2007 15 30 local time Site Tenerife South Airport AIRCRAFT Registration G VCED Type and model AIRBUS 320 Operator My Travel Airways Engines Type and model Number CREW Pilot in command Age 52 years old Licence Airline transport pilot ATPL A Total flight hours 14 000 h Flight hours on the type INJURIES Fatal Serious Minor None Crew Passengers Third persons DAMAGE Aircraft None Third parties
95. nspecci n correspondientes Inspecci n posterior al accidente La plataforma que se desprendi estaba cogida a la cabina de pasajeros del cami n por un marco que se hallaba sujeto en su parte superior horizontal por doce remaches y en los laterales verticales por otros doce de los cuales once estaban situados en la l nea vertical y otro m s situado formando un tri ngulo con los dos remaches m s altos y por delante de ellos Todos estaban tan corro dos que algunos hab an desaparecido totalmente y otros solamente conservaban la cabeza Los remaches iban clavados sobre los tableros de madera de la cabina de pasajeros la cual estaba totalmente deteriorada por la carcoma El estado general del veh culo presentaba un importante deterioro pudi ndose constatar que hab a corrosi n en todos sus elementos met licos y carcoma en todas las partes de madera En el lateral de la platatorma trasera se pod a apreciar un cord n de soldadura en una de las barras que se utilizan como pasamanos que estaba con Figura 3 Detalles del marco de la parte superior de la cabina 1 4 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 001 2007 Figura 4 Detalles del lado izquierdo de la cabina corrosi n a la vista La cabina de pasajeros del cami n iba montada sobre un bastidor que ten a cuatro vigas transversales a lo largo de su longitud La uni n de varias de estas vigas con el bastidor presentaba una importante falta de material debido a
96. o colectivo hacia arriba y cuando not que el helic ptero estaba ligero de patines tir una segunda vez y en 4 5 segundos el helic ptero volc hacia la derecha e inmediatamente las palas golpearon contra el suelo Coment que sinti como el esqu derecho roz con el suelo y despu s se produjo el vuelco del helic ptero pero a adi que dos personas que estaban viendo el despegue a posteriori le indicaron que en esos momentos el helic ptero ya hab a alcanzado una altura superior 50 cm Una vez el helic ptero en tierra procedi a cortar combustible y bater a Recordaba perfectamente que no hubo en ning n momento aviso de alerta o emergencia e indic que no hab a notado fuerza extra a alguna en el c clico Manifest tambi n que el terreno era 64 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 048 2007 bastante llano y que el viento en el momento del despegue estaba pr cticamente en calma Por su parte el acompa ante indic que se encontraba en el asiento izquierdo con el casco puesto y el cintur n de seguridad ajustado Record que el despegue de Cuatro Vientos le hab a parecido muy nivelado En cuanto al despegue del accidente lo describe como algo muy r pido que se realiz ascendiendo en primer lugar el costado izquierdo por lo que l quedaba bastante m s alto hasta unos 30 cm que el piloto Cree que ascendieron unos 4 5 5 m hasta que el helic ptero se inclin hacia el lado derecho y cay al suelo
97. o importantes En ese sentido en el Manual de Operaciones se recomienda el m ximo uso de los sistemas autom ticos en especial por la noche y en condiciones IMC Por todo ello REC 17 2009 Se recomienda a SPANAIR que se refuerce en el entrenamiento la m xima utilizaci n de los sistemas de vuelo autom ticos tal y como se recoge en el Manual de Operaciones y que se fomente la realizaci n de aproximaciones de CAT I III en pr cticas con condiciones con objeto de familiarizar a las tripulaciones con estos sistemas autom ticos y sus Capacidades Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005 AP NDICE Carta de aproximaci n por instrumentos Asturias VOR DME L ILS DME RWY 29 Informe t cnico A 013 2005 Bolet n informativo 3 2009 APP 118 15 ASTURIAS CARTA DE APROXIMACI N ELEV AD TWR 118 15 VOR DME L ILS DME POR INSTRUMENTOS OAC 416 GMC 12170 RWY 29 006 20 0061 0 W 008 00 005 50W 005 40 4 43 50N ARPOM 5000 50 N 6 00 DME AVS 45 gt a ALTITUDES ELEVACIONES Y ALTURAS EN 008750007 g N DISTANCIAS EN MILLAS Se LAS MARCACIONES SON MAGN TICAS QI 7 2 8 16 00 DME AVS 43 48 14 N 3 005 47 51 MAR CANTABRICO To O 43 _ Be _ 43 40 N HIPODROMO a O Ag mie 4 Z e 546 min 2 2 5 ja VODU pte TAEL ie AVS ia EA IAF MUSIL 20 41 DME Al 005 33 50 W gt FL 80 E xQ
98. o y no se hab an acordado sobre el terreno las zonas que se deber an sobrevolar y las rutas espec ficas que seguir entre esos puntos En estas condiciones la coincidencia simult nea de ambas aeronaves en una balsa que era de reducidas dimensiones pod a producirse con cierta probabilidad y el riesgo de choque era elevado como as ocurri en este caso Posteriormente al suceso las medias emprendidas por los involucrados en el sentido de definir procedimientos operacionales con el fin de asegurar las separaciones entre aeronaves que tienen que operar al mismo tiempo en un espacio a reo limitado como es el existente en las zonas afectadas por los incendios forestales se considera que mejoran la seguridad de este tipo de operaciones Sin embargo no parece que sean stas unas medidas que se adopten de manera un nime en todos los territorios del Estado y por todos los explotadores a reos que se dedican a esta actividad Convendr a por tanto que los operadores a reos de trabajos de extinci n de incendios tuvieran establecidos procedimientos de actuaci n que contemplaran tanto la participaci n de varias aeronaves propias al mismo tiempo en el escenario de un incendio como la coordinaci n con aeronaves de otros operadores que interaccionen en ese mismo escenario Por ello se dirige una recomendaci n de seguridad a la Direcci n General de Aviaci n Civil Con el mismo objeto anterior las diferentes administraciones p blicas con respon
99. odo SAS para mantener la estabilidad en vuelo o en modo ATT para mantener la actitud El manual de vuelo establece que la m xima velocidad de viento permitida es 35 kt v ase Figura 2 para una altitud de densidad igual o inferior a 3 000 ft cuando el viento incide desde el cuadrante trasero izquierdo con un ngulo de entre 45 y 105 Tambi n indica que en vuelo estacionario cuando el helic ptero est sometido al efecto suelo el movimiento longitudinal de la palanca del c clico es cr tico cuando el viento incide en ese mismo rango de ngulos y puede interferir en el funcionamiento del AFCS si ste est trabajando en el modo ATT Durante la investigaci n no se pudo determinar en qu modo estaba trabajando el sistema En el momento del accidente el manual de vuelo tambi n establec a como limitaciones del helic ptero para el aterrizaje una pendiente Figura 2 Limitaciones por viento Informe t cnico 028 2007 Bolet n informativo 3 2009 lateral de 10 El 31 de octubre de 2007 hubo una revisi n del manual en la que se manten a la limitaci n de pendiente lateral pero se a ad a una limitaci n de la pendiente longitudinal m xima de 4 Tambi n inclu a una nota de precauci n indicando que las condiciones de viento la situaci n del centro de gravedad y las caracter sticas de la superficie pod an reducir esos valores por debajo de los m ximos publicados En este helic ptero la transmisi n va
100. om tico y especialmente en condiciones IMC y durante la noche En el Manual de Operaciones Parte B Normal Procedures 2 7 7 Punto 7 se exponen los criterios que establece la compa a para definir una aproximaci n estable Son los siguientes Flight path Precision Approach Maximum deviation from localizar an glidepath one dot Visual Approach Along the desired flightpath Wings must be level at or before 500 ft RH Non precision and circling Along the desired flight path Wings must be level at Approach or before 300 ft RH Configuration Landing gear Down FLAPS SLAT position 28 or 40 LAND Maximum deviations plus 20 kts and minus 5 kts from corrected final approach speed Speed Rate of descent Maximum 1 500 ft per min Throttles at minimum LOW LIM position or minimum 1 10 EPR if AT is not engaged Power setting En el punto 8 4 de la Parte B Normal Procedures 2 7 7 se recogen los Standard Callouts 17 Informe t cnico A 013 2005 Bolet n informativo 3 2009 PF PNF FLIGHT PHASE Duty Call out Duty Call out Aproaching 1 000 ft to level off Check ALT FL cleared and 1000 to level off Check ALT FL cleared and selected in FGS selected in FGS Passing 2 500 ft R A Check R A and QNH Check R A and QNH R A 2 500 ft On final intercept heading Check FMA ARM LOC Check FMA LOC ARM LOC moving Check PFD ADI LOC ALIVE Check PFD ADI LOC ALIVE LOC capture LOC CAPTURE Check FMA LOC CAPTURE L
101. perativity conditions beyond those required for their design and manufacture ANALYSIS As revealed by the post accident inspection the condition of the vehicle used for boarding reduced mobility passengers at Tenerife South Airport was one of advanced deterioration a condition that had obviously existed for some time and which posed serious questions about whether the inspections to which it had been subjected had been routine superficial and lacking in technical soundness As concerns this vehicle specifically it may be asserted that it was not in working order to the extent that its functionality and satety were compromised Among the vehicle s shortcomings was the lack of a clearly visible indication of the maximum weight that could be supported by the passenger boarding platform or in its place an indication of the estimated maximum number of people it could hold at any one time At any rate and in light of the available data it appears that the weight on 92 Addenda Bulletin 3 2009 Report A 001 2007 the platform was within its load limit under normal circumstances and that the collapse was due to the advanced deterioration of the anchor and support points During the course of the investigation it was not possible to determine what technical criteria are used by the DGAC in granting permits to ground service companies It was also impossible to determine what control mechanisms are in place to ensure that ground service co
102. pm Pitch Att 1 GP Dev 2 _ Vert Acc 6 AAG d9 f HOLId LO lt o Ti Y 2 86 00 81 29 50 81 g 96 60 81 4 38 9 S0 81 v 50 81 2 50 81 2 03 26 90 81 4 T 1 50 81 o 0 50 81 55 62 80 81 82 50 81 Y lt 5 D Ll caro E 92 50 81 GZ S0 81 2 80 81 2 50 81 22 90 81 12 90 81 E 39 a 02 60 81 ga 61 50 81 lt x 81 50 81 1 50 81 91 50 81 3 3 3 3 2 2 amp amp 3345 3 OMLAWILVIOIGVY Figura 5 ltimos segundos de aproximaci n Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 013 2005 Como se puede ver desde la desconexi n del piloto autom tico se inicia una desviaci n de la trayectoria te rica de la senda de planeo hasta alcanzar 2 5 dots de desv o Se observa un ligero incremento de pitch que podr a coincidir con una racha de viento de cara para a continuaci n disminuir hasta alcanzar un valor de 4 1 grados dos segundos antes de la primera toma de contacto Inmediatamente se produce un aumento de pitch y se produce el contacto con la pista con un valor de 0 1 grados Los c lculos de velocidad vertical muestran valores que superan los 1 000 fpm en los ltimos segundos antes del impacto Seg n la informaci n del registrador se produce un bote de la aeronave despu s del primer impacto que alcanza una
103. r el motor los ocupantes ilesos abandonaron la aeronave por sus propios medios Figura 1 Situaci n de los restos 1 2 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 048 2007 La aeronave result con da os importantes Las condiciones climatol gicas eran de d a soleado y viento en calma Informaci n sobre los restos de la aeronave y el impacto Cuando se tuvo notificaci n del accidente la aeronave ya hab a sido retirada del lugar del accidente Se pudieron identificar en el terreno las huellas producidas por las palas del rotor principal del helic ptero localiz ndose adem s algunos peque os trozos de stas que estaban dispersos por el terreno La finca era de suelo irregular y de hierba muy corta El helic ptero antes del suceso apoyaba sus patines sobre una peque a plataforma de escasa pendiente El rea colindante por el lado derecho de la aeronave ten a una ligera pendiente de un 10 v ase figura 2 En la inspecci n posterior realizada a los restos de la aeronave se pudieron apreciar da os importantes en el rotor principal que afectaban tanto a las palas que estaban Finca Los Visones El Espinar Perfil del_ terreno Pendiente 10 Huellas Figura 2 Situaci n de los restos 1 3 1 4 Informe t cnico A 048 2007 Bolet n informativo 3 2009 rotas en las proximidades de la ra z como al conjunto de la cabeza del rotor que estaba completamente ro
104. ra de 720 kg Estaba en posesi n de un certificado de aeronavegabilidad especial Figura 1 Vistas del avi n 78 1 3 Bolet n informativo 3 2009 Informe t cnico A 027 2008 restringido que estaba en vigor Seg n constaba en las hojas de caracter sticas adjuntas al certificado ten a autorizadas hasta cuatro tipos diferentes de maniobras acrob ticas y la combinaci n de ellas Ten a una h lice HC 212 111 con n mero de serie 11796 El Aeroclub de Granada lo hab a puesto en vuelo en 1997 despu s de que se lo hubiera cedido la DGAC ese mismo a o En el momento de la cesi n acumulaba 1 048 h de vuelo Estuvo volando hasta 2005 sumando un total de 1 354 h Luego estuvo parado hasta 2008 a o en el que se retom su actividad En el momento del accidente ten a un total de 1 416 h Llevaba un motor ENMASA TIGRE G IV A2 125 HP con n mero de serie 40186 No se pudo averiguar con certeza el n mero de horas total de funcionamiento No obstante hab a sumado 20 horas desde que se mont en el avi n Anteriormente hab a funcionado otras 20 horas en otro avi n similar con matr cula EC GIO el cual tuvo una toma dura el 29 de febrero de 20087 que afect principalmente a la pata izquierda del tren principal Ensayos e investigaciones La inspecci n posterior al accidente revel que se hab a producido la rotura del cig e al en el extremo delantero estriado que sirve de soporte al cubo de la h lice La pieza
105. rails and one of them was even able to briefly hold on to the passenger who ended up being slightly injured The aircraft eventually departed at 17 56 after the injured passengers were taken to a hospital where two of them had to remain until 25 January Figure 1 Condition of the vehicle after the accident 1 2 Addenda Bulletin 3 2009 Report A 001 2007 Information on the vehicle used and the sequence of the boarding operation Behind the truck s cabin there was a closed passenger compartment measuring 8 2 m long by 2 5 m wide by 3 4 m high that could be lifted by means of a scissor mechanism At the rear of this compartment was a platform that could be lowered to the ground and in the front another platform the one that collapsed which could be lifted 1 2 m above the roof of the driver s cabin The platform rested against the aircraft via a roller located underneath There was no safety mechanism to anchor the platform The vehicle s data plate did not list the total load rating of the platform that detached though it did list the truck s maximum weight limit as 9 400 kg The ground service company had three other vehicles at the airport in use for loading passengers all of them different trom the vehicle involved in this accident As it happens said truck had originally been used by the catering service and adapted for the transport of reduced mobility passengers after undergoing a series of modifications to its e
106. rations in Spain accumulating a total of 2 100 flight hours over the next six years up to the time of the accident Helicopter total time was approximately 2 100 h at time of accident and the helicopter had accumulated approximately 1 150 h while operating in Spain This type of helicopter has an Automatic Flight Control System AFCS that can operate in SAS mode to maintain flight stability or in ATT mode to maintain attitude The flight manual specifies that the maximum allowed wind speed is 35 kt see Figure 2 for a density altitude equal to or below 3 000 ft when the wind is from the left aft quadrant or from a relative angle between 45 and 105 It also states that while hovering when the helicopter is subject to ground effect the longitudinal motion of the cyclic lever is critical when the wind is from said range of angles and can interfere with the proper operation of the AFCS if ATT mode is engaged During the investigation it was not possible to determine the system s mode of operation At the time of the accident the flight manual also specified a lateral slope limit of 10 for landing the helicopter On 31 October 2007 a revision to the manual was issued which maintained the lateral slope limit and added maximum longitudinal slope limit of 4 It Figure 2 Wind limitations Report 028 2007 Addenda Bulletin 3 2009 also included a note warning that wind conditions the location of the center of gravity and
107. referiblemente de inmediato y nunca en un plazo mayor de siete d as a la direcci n de los aeropuertos siempre que los equipos o instalaciones queden fuera de servicio disminuida su funcionalidad o seguridad Entre la documentaci n que aport la empresa para la adjudicaci n del concurso en el Tomo Ill Documentaci n T cnica concretamente en el Apartado Metodolog a del Trabajo se dec a que se dispondr de personal especializado y de los recursos materiales o equipos que garanticen la calidad del servicio Atenciones Especiales 2 3 y que a las personas con movilidad reducida les acompa ar personal especializado con el equipo adecuado Procesos de Trabajo 3 8 y 3 9 Por otra parte en la cl usula 21 del contrato se expresa que AENA ejercer el control y la inspecci n del servicio a trav s de la direcci n de la unidad aeroportuaria 38 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 001 2007 El aeropuerto inform que la empresa de asistencia en tierra no hab a comunicado previamente ninguna anomal a respecto al estado en que se encontraba el veh culo causante del accidente La investigaci n no ha conseguido evidencia de que AENA realizara evaluaciones o inspecciones a la empresa INEUROPA HANDLING Se averigu que exist a la Norma EN 12312 14 de AENOR de 4 de octubre de 2006 titulada Equipos de tierra para aeronaves Requisitos espec ficos Parte 14 Veh culos de embarque de pasajeros di
108. ros con movilidad reducida despu s de hacerle una serie de modificaciones que afectaron a la parte trasera y a la carrocer a en los a os 1994 y 1995 Desde el a o 2000 ten a un amplio historial de acciones correctivas de mantenimiento que afectaron a una amplia variedad de sus componentes pero no al estado de los paneles de madera de la plataforma delantera ni a los remaches Figura 2 Vistas frontal y lateral del veh culo 1 3 Informe t cnico A 001 2007 Bolet n informativo 3 2009 El veh culo solamente transitaba por el recinto aeroportuario y nunca por v as p blicas por lo que no estaba obligado a estar matriculado y carec a por tanto de matr cula oficial Art culo 2 de La Ley sobre Tr fico Circulaci n de Veh culos a Motor y Seguridad Vial Tampoco hab a pasado la Inspecci n T cnica de Veh culos por no estar obligado a ello como consecuencia de no estar matriculado Art culo 10 1 del Reglamento General de Veh culos Se constat que fue revisado desde el a o 2001 hasta el a o 2005 con una periodicidad anual por parte de una empresa acreditada por la ENAC Empresa Nacional de acreditaci n para realizar inspecciones de seguridad en m quinas Durante estas inspecciones denominadas Inspecci n T cnica de Equipos Aeroportuarios se hicieron comprobaciones visuales de la carrocer a los ejes traseros y delanteros y el chasis con sus soportes y fijaciones y no se reflej ninguna anomal a en las actas de i
109. rota y las caracter sticas de la rotura se analizaron en laboratorio El laboratorio concluy que el acero utilizado para la fabricaci n del cig e al era un acero al Cr Ni Mo correspondiente a un acero de norma EN25 templado y revenido a dureza RC30 sin tratamientos t rmicos locales Estos aceros son empleados en componentes sometidos a cargas elevadas AAA il 4 10 5 ay Le onanii ay gt C m i Figura 2 Fotografia de la zona de rotura 2 Incidente IN 011 2008 investigado por la CIAIAC y aprobado por el pleno el 29 de abril de 2008 Informe t cnico A 027 2008 Bolet n informativo 3 2009 El estudio de laboratorio determin que la rotura se produjo por la progresi n por un mecanismo de fatiga que tras alcanzar el tama o cr tico agot la capacidad residual de resistencia del cig e al _ 2 y J Y A La grieta se inici en uno de los he y radios de acuerdo de una estria F la base del cigue al en la zona delantera de la misma se encontraron defectos superficiales ni de estructura en la pieza relevantes para producir efecto de entalla que pudieran exacerbar el fen meno natural de concentraci n de esfuerzos propio de los radios de acuerdo Figura 3 Trayectoria seguida por la grieta Sobre la superficie de
110. rst Limitation Indication Anunciador de modos de vuelo Pies por minuto Pies Aceleraci n de la gravedad Senda de planeo Sistema Mundial de determinaci n de la posici n Velocidad con respecto al suelo Hora s Sistema de aterrizaje por instrumentos Condiciones meteorol gicas de vuelo instrumental Instituto Nacional de Meteorolog a Habilitaci n para vuelo instrumental Inspecciones t cnicas aeron uticas Requisitos conjuntos de aviaci n para las licencias de la tripulaci n de vuelo Kilogramo s Kil metro s Kil metros por hora Nudo s Libra s Localizador Boletin informativo 3 2009 MD MDA METAR MHz mm NM OACI OM IR A PFD PNF PPL A QNH RA SAS UTC VEMD VMC VOR Vref Informe t cnico A 013 2005 Abreviaturas Metro s McDonnell Douglas Altitud m nima de decisi n Informe meteorol gico aeron utico ordinario Megaherzios Mil metro s Norte Milla s na tica s Organizaci n de Aviaci n Civil Internacional Radiobaliza exterior Habilitaci n de vuelo instrumental de avi n Piloto a los mandos Primary Flight Display Piloto no a los mandos Licencia de piloto privado de avi n Ajuste de la escala de presi n para hacer que el alt metro marque la altura del aeropuerto sobre el nivel del mar en el aterrizaje y en el despegue Radioaltitud Sistema de incremento de la estabilidad Tiempo horario Tiempo Universal Coordinado Vehicle and engine multifunction display
111. rto de Asturias no dispon a de ILS la aproximaci n deb a ser por la pista 29 Esta circunstancia complicaba la aproximaci n dado que exist a una componente de viento en cola pr xima al l mite operacional de 10 kt La tripulaci n era consciente de este hecho y de las limitaciones de viento que ten a esta aeronave para aterrizaje Se estableci una secuencia de aproximaci n en la que la aeronave ocupaba el tercer lugar y dado que las dos anteriores hab an aterrizado sin novedad la tripulaci n deb a esperar hacerlo del mismo modo A pesar de que las condiciones meteorol gicas hab an mejorado segu an siendo adversas as que cabe pensar que la atenci n de los tripulantes se centraba en obtener referencias visuales adecuadas a la Altura de Decisi n y de este modo evitar m s esperas el tener que realizar una aproximaci n frustrada o incluso el desv o a otro aeropuerto alternativo Como se ha mencionado antes las condiciones meteorol gicas hab an mejorado y aunque la base de nubes estaba a 300 ft y permit a realizar una aproximaci n CAT la aproximaci n se realiz pr cticamente como si fuera una aproximaci n de CAT Il De hecho habr a sido aconsejable con estas condiciones de entorno realizar una aproximaci n CAT Il con un aterrizaje autom tico dado que as lo permit a la categor a del aeropuerto y de este modo garantizar el aterrizaje si las condiciones meteorol gicas se hubieran deteriorado pero la tripu
112. s cables sobre los que se suspende el helibalde con el pat n En ese caso por la profundidad de las huellas y su apariencia la cesta del helibalde deb a estar cargada de agua cuando los cables interfirieron con el pat n 51 los cables del helibalde se engancharon con el pat n al realizar la segunda toma de agua que refiere el piloto al izar la cesta llena y sacarla totalmente del agua se hubiera producido con mucha probabilidad un vuelco din mico del helic ptero al quedar el centro de gravedad situado claramente fuera de los l mites No se considera entonces que esto fuera la causa del giro a la derecha del helic ptero que estuvo en el origen del accidente Sin embargo los cables pudieron engancharse durante la primera toma y a medida que el helic ptero ascend a y arrastraba la cesta fuera del agua soportando el helic ptero cada vez mas el peso de la cesta el centro de gravedad se ir a desplazando hacia atr s y a la derecha induciendo una tendencia en el helic ptero a inclinarse hacia ese lado y a descender la cola Si esta actitud no fue corregida a tiempo por el piloto al estar el helic ptero cerca de la superficie del agua bien pudo producir la inmersi n parcial del rotor de cola Por otro lado las palas del rotor de cola no presentaban da os por entradas de cargas concentradas como pueden ser las producidas por impactos contra obst culos s lidos como ramas o troncos de rboles que eran los obst culos presentes e
113. s que confirman la implantaci n de esta medida AENA tambi n inform que se hab a iniciado un proceso de revisi n de las inspecciones t cnicas aeron uticas ITA que realizaban a los veh culos de los agentes de asistencia en tierra y que se trabajaba en la confecci n de un procedimiento renovado INFORME TECNICO A 028 2007 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACION Fecha y hora Jueves 21 de junio de 2007 18 40 h local Lugar Abanilla Murcia AERONAVE Matricula EC HYM Tipo y modelo BELL 412 Explotador Helic pteros del Sureste S A Motores Tipo y modelo PRATT amp WHITNEY PT6T 3B N mero 2 TRIPULACI N Piloto al mando Edad nacionalidad 50 a os Licencia Piloto comercial de helic ptero CPL H Total horas de vuelo 5 040 h Horas de vuelo en el tipo 2 951 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas DA OS Aeronave Importantes Otros da os Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Trabajos a reos Comercial Extinci n de incendios Fase del vuelo Aterrizaje INFORME Fecha de aprobaci n 28 de mayo de 2009 Todas las horas en el presente informe est n expresadas en hora local Para obtener las horas UTC es necesario restar dos horas a la hora local a Informe t cnico 028 2007 Bolet n informativo 3 2009 1 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS 1 1 Descripci n del suceso El helic ptero estaba participando en la extinci
114. s to be met by ground service equipment handling concerning its manufacture and maintenance REC 21 09 It is recommended that AENA develop procedures to ensure compliance with the technical specitications supplied in calls for tender by ground service companies through proper oversight of both human resources and the condition of the equipment vehicles and materials designated for Said services at every airport Report 001 2007 Addenda Bulletin 3 2009 AENA has accepted this recommendation and has intormed that in the specifications of the new contracts for ground service companies it has been included a procedure so as to ensure the compliance by the contracted agents with the regulations of the contracts adding examples that show the implementation of this measure AENA also intormed that a revision process of the Aeronautical Technical Inspections ITA that were carried out by the vehicles of the ground service agents had been initiated and also that they were working on a renewed document REPORT A 028 2007 DATA SUMMARY LOCATION Date and time Thursday 21 June 2007 18 40 local time Site Abanilla Murcia AIRCRAFT Registration EC HYM Type and model BELL 412 Operator Helicopteros del Sureste S A Engines Type and model PRATT amp WHITNEY PT6T 3B Number 2 CREW Pilot command Age 50 years old Licence Commercial helicopter license CPL H Total flight hours 5 040 h Flight hours on th
115. sabilidades en la prestaci n de servicios de extinci n de incendios en sus respectivos mbitos territoriales deber an tener en cuenta en sus labores de coordinaci n la existencia y aplicaci n de procedimientos operacionales en las empresas a reas contratadas en los que se definan los detalles de las operaciones de carga y descarga de agua y c mo se deben combinar esas pautas cuando aeronaves de varias compa as act en conjuntamente en operaciones de lucha contra el fuego Por eso se formula una recomendaci n de seguridad a la Direcci n General del Medio Rural y Pol tica Forestal DGMRPF del Ministerio de Medio Ambiente y Medio Rural y Marino con la pretensi n de que se homogenicen la acciones de las Administraciones Auton micas en esta materia CONCLUSIONES El choque de los dos helic pteros sobre la balsa en las que se llevaban a cabo las maniobras de carga de agua se produjo por la contribuci n de los siguientes factores e la ausencia de procedimientos claros previamente establecidos sobre las rutas de entrada y salida para el aprovisionamiento de agua e La ausencia de comunicaciones entre las aeronaves sobre sus respectivas posiciones y de acuerdo previo para el establecimiento de dichas comunicaciones Informe t cnico A 040 2007 Bolet n informativo 3 2009 e la ausencia de coordinaci n fuera del per metro del incendio de los medios a reos que interven an en la extinci n 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD
116. sas condiciones de carga y suponiendo que la cesta del helibalde colgara del pat n derecho a la altura del travesa o trasero la posici n longitudinal C G y lateral C G L del centro de gravedad quedar a fuera de los l mites permitidos v ase figura 4 Bell 212 C G Bell 212 C G L EC IAV EC IAV CG Lateral Cesta Centro Cesta Centro e CG Cesta sobre Patin Drcho e CG Lateral Cesta sobre Pat n Dcho Limite Izq Direcci n de helic ptero Limite Derecho Centro longitudinal 11000 Direcci n de helic ptero 10000 900 11 000 00 l 10 000 00 amp 9400 9000 00 7000 800000 Y 700000 6000 Q 6 000 00 5 000 00 h amp NA 132 134 136 138 140 142 144 146 148 150 sss 8 8 8 8 8 Estacion Longitudinal del in Estacion Lateral del C G in Figura 4 Centro de gravedad P rdida total del empuje del rotor de cola El manual de vuelo del helic ptero describe la p rdida total de empuje del rotor de cola como una situaci n provocada por la rotura del eje de transmisi n de potencia y la consecuente parada del rotor de cola En ese caso el morro del helic ptero girar hacia la derecha normalmente acompa ado por un incremento del alabeo y una actitud de morro abajo La severidad de la reacci n inicial del helic ptero estar en funci n entre otros factores de la velocidad y el peso del helic ptero AN LISIS Y CONCLUSIONES Los
117. scapacitados incapacitados ratificada por AENOR en marzo de 2007 que regula cuales son las condiciones de dise o y fabricaci n de los equipos pero que en dicha norma no se recogen instrucciones para el mantenimiento y cumplimiento permanente de las condiciones de operaritividad m s all de las que se exigen para el dise o y la fabricaci n AN LISIS Como revel la inspecci n posterior al accidente el estado en el que se encontraba el veh culo que se utilizaba para el embarque de pasajeros con movilidad reducida en el Aeropuerto de Tenerife Sur indicaba que su deterioro era considerable y que necesariamente ten a que venir prolong ndose desde bastante tiempo atr s y planteaba serias dudas acerca de si tal vez las revisiones a las que hab a sido sometido se realizaron de manera rutinaria superficial y con carencia de criterios t cnicos Respecto a este veh culo en concreto se puede afirmar que no estaba en condiciones de uso de forma que su funcionalidad y seguridad resultaban disminuidas Entre otras cosas se ech de menos que existiera en el veh culo una indicaci n claramente visible de cu l era el peso m ximo que pod a soportar la plataforma de embarque de pasajeros o en su defecto cu l era el n mero m ximo de personas estimado que pod an situarse sobre ella al mismo tiempo En cualquier caso y a tenor de los datos analizados no parece que existiera un exceso de peso que sobrepasase los l mites de carga que
118. se procesan en los DFGC para generar se ales de velocidad y potencia que permitan el control de la aeronave en todos los modos de operaci n Cuando se opera el AUTOTHROTTLE los servos act an sobre las palancas de empuje el sistema de control de empuje a trav s de una caja de engranajes una cadena de guiado y dos embragues independientes que no permiten el retroceso Aunque el AUTOTHROTTLE est conectado las palancas de empuje se pueden sobremandar aplicando una fuerza similar a la de operaci n manual En la figura 3 se muestra los interfaces del sistema de AUTOTHROTTLE Como se puede observar el sistema recibe informaci n de los sensores aerodin micos y de la aeronave tales como ngulo de ataque flap spoilers datos de aire girodireccional etc Estos datos se procesan en el DFGC para proporcionar las rdenes al servoactuador del AUTOTHROTTLE El ngulo de ataque junto con las se ales de los flaps slats spoiler tim n de profundidad y sensores del estabilizador horizontal se utilizan para calcular el coeficiente de sustentaci n A partir del coeficiente de sustentaci n la velocidad indicada y la configuraci n del avi n se determina el peso calculado y se establece una velocidad de referencia de seguridad alpha speed La velocidad alpha speed se calcula por el DFGC como una velocidad de referencia basada en la informaci n de los sensores La alpha speed no es la velocidad real de la aeronave se trata de
119. sobre el costado del mismo lado No percibi ning n tipo de desplazamiento lateral ni longitudinal quedando volcado en el mismo sitio del que hab a despegado Sal an llamas por la turbina que se apagaron cuando el piloto cort motor Defini el terreno como m s o menos llano 1 4 2 Declaraciones de testigos Se cont con la declaraci n de dos testigos que se encontraban seg n sus apreciaciones a una distancia aproximada de 60 m uno colocado frente al morro del helic ptero y el otro al lado derecho de ste El contenido de sus declaraciones b sicamente coincide ambos vieron elevarse el helic ptero y como se ladeaba posteriormente hacia la derecha aqu difieren en cuanto a la altura a la que tuvo lugar el vuelco mientras uno estima alrededor de 1 5 m el otro lo ampl a hasta los 3 m seguido del posterior impacto de las palas contra el terreno que provocaron el giro del helic ptero arrastr ndose por el suelo hasta que el morro qued mirando hacia el fondo del valle Coinciden tambi n sus estimaciones en los escasos segundos transcurridos desde el inicio del ascenso hasta el vuelco se alando que ste tuvo lugar en la vertical del punto en donde se encontraba estacionado ya que no observaron desplazamiento ni lateral ni longitudinal durante el despegue Se alaron que durante el arranque no escucharon ning n ruido anormal y que de la parte trasera del motor sal a una llama que se apag por s misma 1 4 3 Inspecci
120. sos da os que presentaban las palas del rotor de cola se considera que la deformaci n del eje pudo ser debida a una inmersi n en el agua que pudo ocurrir durante la primera maniobra de carga en el r o Parece l gico suponer que la desconexi n total del rotor de cola se produjo en el momento de mayor requerimiento de ste durante la segunda carga de agua con el helic ptero en estacionario y con el helibalde lleno Esa desconexi n produjo la p rdida total de empuje en el rotor de cola y consecuentemente el giro o gui ada fuerte del morro hacia la derecha La severidad con la que se produjeron estos movimientos se corresponde con la escasa o nula velocidad de traslaci n y el gran peso del helic ptero en esos momentos por lo que a pesar de soltar el agua y bajar la palanca de colectivo no pudo recuperarse el control Los motores mostraron un correcto funcionamiento hasta despu s del impacto ya que siguieron en marcha hasta el agotamiento del combustible Los da os existentes en el interior del revestimiento del cono de cola confirman que el eje de transmisi n continu girando una vez desprendido de la caja intermedia movido por el motor CAUSAS La causa del accidente fue el giro incontrolado hacia la derecha del helic ptero durante la maniobra de carga de agua por la p rdida total de empuje del rotor de cola debida a la desconexi n del eje de transmisi n de potencia y la caja intermedia Se considera que la desconexi n del e
121. spegue que dio finalmente lugar a un vuelco din mico INFORME TECNICO 004 2008 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACION Fecha y hora Jueves 21 de febrero de 2008 15 15 h local Lugar Grado Asturias AERONAVE Matricula EC IAV Tipo y modelo BELL 212 Explotador TRAGSA Motores Tipo y modelo PRATT amp WHITNEY PT6 T3 Numero 2 TRIPULACION Piloto al mando Edad 35 anos Licencia Piloto comercial de helic ptero CPL H Total horas de vuelo 1 175 h Horas de vuelo en el tipo 395 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas DA OS Aeronave Importantes Otros da os Da os a rboles DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Trabajos a reos Comercial Lucha contra incendios Fase del vuelo Maniobrando INFORME Fecha de aprobaci n 28 de mayo de 2009 Todas las horas en el presente informe est n expresadas en hora local Para obtener las horas UTC es necesario restar una hora a la hora local 1 1 1 2 Informe t cnico A 004 2008 Bolet n informativo 3 2009 INFORMACI N DE LOS HECHOS Rese a del vuelo El helic ptero despeg a las 14 55 h desde la base de Tineo Asturias con el piloto y nueve especialistas de la cuadrilla de extinci n de incendios a bordo para actuar sobre un incendio forestal al oeste de la poblaci n de Grado Asturias El helic ptero tambi n transportaba un helibalde en su interior Quince minutos m s tarde el
122. the ground characteristics could reduce these values below the published maximums In this helicopter the transmission is connected to the structure through two different devices One of them the lift link is used to connect the gearbox directly to the Structure and is designed to absorb all loads between the rotor and the structure It is made of forged steel and it includes a bearing at one end The other component consists of four pylon isolation mounts that are located below the four corners of the main gearbox and joined to it They are also affixed to the structure by means of four bolts each These bolts are of different lengths two long and two short The bolts are arranged in a pattern specified by the maintenance manual and the pattern is different between the front mounts and the aft mounts The mounts are designed to isolate rotor vibrations and keep them from being passed to the structure by means of an elastomer compound inside the mounts Between the structure and the mount there is a spacer that serves to keep the mount in a fixed position Each set of mounts consists of the piece that houses the elastomer material within it the spacer and the bolts The maintenance manual recommends replacing the mounts when vibrations appear as this could indicate a defect or when there is evidence of a malfunction It also provides a procedure for checking the condition of the mounts and determining whether to replace them The operator r
123. to El dep sito del l quido hidr ulico estaba vac o y uno de los tres servocontroles el que est situado en la parte posterior de la transmisi n y correspondiente al control de alabeo y ascenso presentaba una rotura longitudinal de aproximadamente 80 mm En cuanto al rotor de cola eran visibles marcas de roces en la cara interior del fenestr n causadas por las palas impregnadas de restos de hierba y tierra y con los bordes de ataque ligeramente abollados La estructura de la aeronave presentaba diversas deformaciones y desalineaciones Se pudo comprobar la continuidad de los mandos de control de vuelo correspondientes al rotor principal y al rotor de cola no hall ndose m s restricciones que las producidas por el actuador da ado Se inspeccion el sistema de frenado de la palanca del mando c clico resultando su estado normal Informaci n sobre la aeronave La aeronave con el n mero de serie 1145 fue fabricada y matriculada en el a o 2000 y dispon a del correspondiente certificado de aeronavegabilidad v lido hasta el 9 de diciembre de 2007 El total de horas de la aeronave y del motor a fecha de 18 de julio de 2007 era de 770 h La aeronave estaba mantenida de acuerdo al programa de mantenimiento establecido Ensayos e investigaciones 1 4 1 Declaraciones de los ocupantes El piloto indic que una vez comprobados los instrumentos procedi a iniciar el despegue del helic ptero Tir en un primer momento del mand
124. tulo que las aproximaciones deben estar estabilizadas a 1 000 ft en IMC y a 500 ft en VMC La Flight Safety Foundation define el valor cuantitativo de los par metros que OACI hab a establecido para una aproximaci n estable seg n se indica a continuaci n Una aproximaci n debe estar estabiliza a 1 000 ft en IMC y a 500 ft en VMC 1 aeronave debe estar en trayectoria de vuelo correcta 2 S lo se podr n realizar peque as variaciones de rumbo y ngulo de cabeceo para mantener una trayectoria de vuelo correcta 3 La velocidad de la aeronave no ser superior a Vref 20 kt y no inferior a Vref 4 La aeronave tendr la configuraci n de aterrizaje 5 El r gimen de descenso no ser superior 1 000 fpm 6 La potencia que se seleccione ser la adecuada para la configuraci n 7 Se habr n completado todos los briefings y listas de chequeo 8 Las aproximaciones instrumentales ILS se deben realizar con desv os de la senda o del localizador de un punto como m ximo 9 En las aproximaciones visuales los planos deben estar nivelados en el tramo final antes de 500 ft 10 En las aproximaciones en circuito o circling los planos deben estar nivelados en el tramo final antes de 300 ft 1 15 2 Manual de Entrenamiento del operador para Operaciones Todo Tiempo En el Manual de Entrenamiento se recoge que 1 Para realizar una aproximaci n CAT ll se debe solicitar expresamente a ATC la autorizaci n y no debe re
125. turias se traslad a Madrid en un vuelo ferry para realizar la reparaci n 15 Informe t cnico A 013 2005 Bolet n informativo 3 2009 Los da os que presentaba la aeronave eran los siguientes e Dos tornillos de la base del asiento del copiloto estaban cizallados e La parte posterior del fuselaje presentaba deformaciones y arrugamientos en distintas reas seg n se indica en la figura 6 e El deflector del tren principal derecho se seccion desde la base STA 1418 STA 1381 PYLON FRONT SPAR 37 1328 SUPPORT BULKHEAD 1307 STA 1212 7 pe POS STA 1155 STA 1003 STA 965 F SPAR FRAME a STA 946 STA 927 4 905 STA 886 864 L LONGERON 1 7 a gt TRAVERSE SPLICE 6 1338 6 Lish gt LONGERONS 18 22 STA 769 S S e lt 1360 1418 STA 693 Ny AO 222 LONGERON 18 CUSP A DH A STA 965 1003 N SA E 3 LONGERON 19 Zonas da adas LONGERON 26 LONGERON 18 LONGERON 20 STA 769 826 CUSP STA 946 965 Figura 6 Da os que presentaba la aeronave 1 13 Aspectos de supervivencia El comandante de la aeronave sufri una lesi n lumbar que le oblig a permanecer varias semanas hospitalizado y a ser intervenido posteriormente Seg n su declaraci n en el momento de la toma de contacto estaba intentando incrementar el empuje de los motores y la postura forzada en la que se encontraba fue lo que probablemente le produjo una lesi n de
126. vuelo Como circuito de vuelo se ha definido la trayectoria descrita por los helic pteros vuelo desde la balsa donde cargaban el agua altitud de 740 m su traslado hasta la zona de descarga en el incendio altitud aproximada de 1 160 m y regreso a dicha balsa Con los datos registrados en el Sistema de Seguimiento de Flota de cada helic ptero se han estimado las posibles trayectorias uniendo los puntos de posici n que fijan las coordenadas en cada instante y teniendo en cuenta el rumbo y la velocidad en ese momento En total se analizaron los datos correspondientes 8 circuitos en los que coincidieron ambos helic pteros Se comprob que en cuatro de estos circuitos incluido el del suceso las diferencias de tiempo entre la carga de agua de un helic ptero y el otro no exced an de 30 segundos y en los cuatro restantes la diferencia oscilaba entre los 60 y 90 segundos En las trayectorias estimadas hasta la balsa de cada uno de los helic pteros se observa que utilizaban dos zonas de aproximaci n distintas una cuya direcci n es oeste este utilizada por el D 1 y la otra cuya direcci n es suroeste noreste utilizada por el H 4 Las sendas de aproximaci n del D 1 eran m s tendidas que las del H 4 Las rutas de alejamiento de la balsa de ambos helic pteros una vez que cargaban el agua tampoco coincid an 56 Boletin informativo 3 2009 Informe t cnico A 040 2007 representado en la figura 4 con indicaci n de los puntos

CIAIAC

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents