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1. 221 Esta obra debe pedirse directamente a Aspen Publishers Inc P O Box 990 Frederick Maryland EUA Tel fono en Estados Unidos 301 417 7500 Fax 301 417 7650 EL REGRESO DE LAS EPIDEMIAS Salud y sociedad en el Per del siglo XX Marcos Cueto Lima Instituto de Estudios Peruanos 1997 256 pp ISBN 9972 51 011 5 La presente obra constituye un estudio funda mentado de las epidemias que han tenido lugar en el Per en el transcurso del presente siglo Su autor que es investigador asociado del Instituto de Estu dios Peruanos y docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima ha escrito este libro al cabo de una serie de investigaciones sobre las epi demias que se han producido en su pa s Seg n comenta en el pr logo sus estudios fueron posibili tados en un inicio por el acceso a grandes bibliote cas m dicas como la National Library of Medicine en Washington D C y la del Instituto Wellcome en Londres y la edici n de la obra gracias al apoyo brindado por la OPS y la Fundaci n Guggenheim Para Cueto las epidemias y las medidas sani tarias aplicadas para combatirlas forman parte fun damental de la historia de la salud p blica en cual quier pa s En el caso del Per las epidemias han tenido un enorme impacto sobre la vida social y cultural en el siglo XX ya que han contribuido a la consolidaci n de los organismos estatales de salud p blica a la divisi n del pa s en regiones y a la adverte
2. inmunizaci n como disciplina en s misma ya ha alcanzado la mayor a de edad los autores tratan con detenimiento el tema particularmente sus ante cedentes estado actual y perspectivas futuras La primera parte del tratado ya que as cabe definirlo es de particular inter s para el profesional de la salud p blica puesto que describe el desarrollo de las vacunas y de la vacunaci n la evaluaci n cl nica de productos nuevos y de sus resultados a largo plazo la expansi n de los programas de inmuniza ci n y las iniciativas adoptadas para controlar las enfermedades y erradicarlas del mbito internacio nal Los notables avances registrados en inmunolo g a y biotecnolog a han posibilitado la elaboraci n 220 de nuevas vacunas de las cuales muchas ya han sido evaluadas en ensayos cl nicos de fases I y II y algunas en ensayos de fases III y IV Como sucede habitualmente en el campo tecnol gico en los lti mos a os algunos procedimientos se han populari zado mientras que otros han ca do en desuso como las pruebas a base de anticuerpos idiot picos y p p tidos sint ticos En cambio numerosos proyectos en curso recurren a vectores vivos y a sistemas para la liberaci n de ant genos Tambi n ha habido un notable desarrollo de vacunas elaboradas con t cni cas de cido desoxirribonucleico recombinante y se han logrado resultados promisorios mediante la inoculaci n por v a de las mucosas con lo cual no solo s
3. cnicas estad sticas muy complejas de las que se encuentran hoy en d a al alcance de cualquier profesional dado el software disponible cuando no hay preguntas claras recto ras de la investigaci n que se lleva a cabo No obs tante este aspecto que podr amos denominar mal uso de la estad stica con ser muy com n ya ha sido planteado por bastantes autores Lo que no es habitual es la cr tica de fondo que Silva matem tico estad stico y muestrista realiza de aspectos como la determinaci n del tama o muestral las pruebas de significaci n estad stica o el an lisis estratificado para controlar la confusi n e incluso del an lisis multivariado No me resisto a la tentaci n de transcribir los t tulos de los 14 cap tulos en que est dividida la obra pues son bastante informativos e ilustrati vos su contenido y tono 1 La estad stica en su con texto 2 La estad stica al alcance de todos 3 Escalas e indicadores 4 Cuantificaci n de nociones abstractas 5 Estad sticamente posible conceptual mente est ril 6 Qu significan las pruebas de sig nificaci n 7 El acertijo de la causalidad 8 El sesgo que acecha 9 El mundo de lo sensible y lo espec fico 10 La subjetividad se disfraza 11 El enigma del tama o muestral 12 Comunicaci n cient fica el peso de la estad stica 13 Superstici n y pseudociencia la estad stica como enemigo 14 Sobre ordenadores y ordenados Como se deriva de lo
4. saludable mantenido mediante Rev Panam Salud Publica Pan Am J Public Health 4 3 1998 un estilo de vida adecuado y manejado por el pro pio paciente Partiendo de esa realidad los autores intentan integrar diversos conceptos bas ndose en una amplia consideraci n de los variados aspectos del sobrepeso ya sea en referencia al paciente al m dico tratante a la comunidad cient fica a la sa lud p blica o a la industria farmac utica Los cap tulos sucesivos abarcan un amplio es pectro tem tico comenzando por definir el ndice de masa corporal y las formas de medirlo as como los m todos para cuantificar la grasa corporal y el metabolismo en reposo Se prosigue luego haciendo hincapi en la necesidad de adaptar todo programa terap utico o preventivo a los condicionamientos culturales que pueden variar de acuerdo con la procedencia tnica y la clase social en una misma comunidad y comparando las prevalencias de so brepeso en los diferentes pa ses europeos norte centro y sudamericanos asi ticos y africanos Se guidamente se consideran los factores gen ticos se detallan los mecanismos responsables del apetito y de la regulaci n del peso y se precisa la composi ci n de la dieta se alando los aspectos sociales ya sean determinantes o derivados del sobrepreso Son de destacar los cap tulos referidos al manejo del ni o y del adolescente con sobrepeso y tambi n el que corresponde a la regulaci n del peso en etap
5. Publicaciones Publications Publications CULTURA ESTAD STICA E INVESTIGACI N CIENT FICA EN EL CAMPO DE LA SALUD UNA MIRADA CR TICA Por Luis Carlos Silva Aycaguer Madrid D az de Santos 1997 390 pp ISBN 84 7978 320 6 El tercer libro de Luis Carlos Silva Investiga dor titular del Instituto de Ciencias M dicas de La Habana representa un salto cualitativo en su pro ducci n cient fica y supone la entrada de aire fresco en el anquilosado mundo del pensamiento epide miol gico y de las ciencias de la salud tan necesita dos de renovaci n en los ltimos a os Las dos obras anteriores de Silva T cnicas de muestreo y Regresi n log stica ya rese adas en esta revista abordaban dos recursos t cnicos de elevada complejidad de un modo did ctico creativo ase quible sobre todo para quienes carecemos de for maci n matem tica avanzada y apuntaban ya un enfoque cr tico del uso de las t cnicas cuantitativas que se ve profundizado en la presente obra La obra actual supone una reflexi n general sobre el quehacer cient fico en el campo de la salud y aborda con valent a rigor intelectual y amenidad un hecho ya innegable incluso entre algunos c rcu los acad micos muy establecidos la esterilidad a la que ha llegado la investigaci n epidemiol gica actual bajo la hegemon a del paradigma individua lista y el malestar creciente existente en esta disci plina El problema es claro salvo para quien opte por mira
6. as determinadas de la vida de una mujer menarca embarazo lactancia y menopausia as como los ltimos cap tulos vinculados al manejo multidisci plinario del problema y al importante papel que corresponde a la dieta y al ejercicio El futuro apa rentemente promisorio de los agentes farmacol gi cos se menciona principalmente como forma de apoyar y reforzar un cambio de conducta por parte del paciente Adem s de presentar una revisi n de los co nocimientos que se han acumulado en la ltima d cada acerca de la fisiolog a de la obesidad y de la regulaci n del peso corporal el volumen aporta nueva informaci n sobre la influencia ejercida por el entorno la conducta y algunos factores psicol gi cos Tambi n suministra una gu a pr ctica cua dros diagramas protocolos ejemplos de progra mas para el profesional de la salud cuyos pacientes tienen una din mica ponderal que presenta un ciclo continuo de aumento p rdida y recuperaci n La experiencia de los autores deriva principalmente de su desempe o en los Estados Unidos de Am rica donde seg n la antigua escala 30 de la poblaci n registraba sobrepeso mientras que con los ndices actuales los porcentajes alcanzar an a 59 de los va rones y a 49 de las mujeres Pese a esa limitaci n el libro trasciende los l mites geogr ficos y suscita un inter s general dada la forma exhaustiva y acce sible con que se trata el complejo tema del sobre peso y su manejo
7. ci n al debate actual sobre la delimitaci n cient fica de la epide miolog a y lectura obligada para cualquier investi gador del campo de la salud que no desee situarse tras una supuesta neutralidad t cnica al margen de dicho debate Sin contradecirse con los preciosos versos de Silvio Rodr guez que abren el texto creo que esta obra tendr necesariamente m s temprano que tarde un rinconcito en los altares de la ciencia a pesar de que el autor no haya aceptado el convite a indefinirse tan de moda en estos tiempos tan pro pensos al pensamiento nico Patricio Su rez Gil Unidad de Docencia de Medicina Familiar y Comunitaria Instituto Nacional de la Salud Ministerio de Sanidad y Consumo Oviedo Asturias Espa a Esta obra debe pedirse directamente a Ediciones D az de Santos Juan Bravo 3A 28006 Madrid Espa a Tel 34 1 4312482 Fax 5755563 ETHICS IN REPRODUCTIVE AND PERINATAL MEDICINE Carson Strong New Haven Connecticut Yale University Press 1997 247 pp ISBN 0 300 06832 8 En estos ltimos a os se ha advertido una cre ciente expansi n de los avances cient ficos en medi cina reproductiva y es indudable que ese desarrollo Rev Panam Salud Publica Pan Am J Public Health 4 3 1998 ser aun mayor en un futuro cercano en virtud de la abundante informaci n que est aportando el Pro yecto del Genoma Humano Ya hoy la identifica ci n de los genes responsables de numerosas enfer m
8. dad de su contenido que incluye la simplificaci n de los esquemas de inmunizaci n infantil la inhibici n del desarrollo neopl sico el tratamiento de determinadas enfermedades con va cunas la prevenci n del embarazo el control de la infestaci n por artr podos en el ganado y muchos otros temas Esta edici n revisada y ampliada supera a la primera en el aporte de una abundante informaci n adicional que pone de manifiesto el acelerado pro greso del campo de la inmunizaci n y la posibi lidad de aplicar la biotecnolog a moderna al dise o de vacunas contra casi todas las enfermedades Publicaciones Publications siempre que se asignen suficientes recursos para ello En s ntesis esta obra representa una id nea y exhaustiva actualizaci n cr tica del tema de la vacu naci n ya que examina en todos sus pormenores las implicaciones y perspectivas de las nuevas va cunas bien sean las que ya est n licenciadas o las que actualmente se encuentran en evaluaci n o en etapa experimental Sobre esa base aporta informa ci n imprescindible para expertos y autoridades encargadas de sentar prioridades en el campo de la prevenci n de enfermedades por medio de la inmu nizaci n de seres humanos en riesgo o de la comu nidad en general Esta obra debe pedirse directamente a Marcel Dekker Inc 270 Madison Avenue New York New York 10016 EUA OVERWEIGHT AND WEIGHT MANAGEMENT Sharon Dalton ed Gaithersburg Maryland As
9. dicho Cultura estad stica est recorrido por un car cter cr tico y pol mico que no es nuevo para quienes conocemos a Silva como docente y por un estilo culto no pedante y agrada ble de leer El lector precisa ciertos conocimientos del dominio estad stico y epidemiol gico en este sen tido no es un libro de iniciaci n para una mejor comprensi n de los problemas planteados pero ni es un manual t cnico ni tiene un car cter complejo Rev Panam Salud Publica Pan Am J Public Health 4 3 1998 El autor apuesta claramente por la incorpora ci n de la subjetividad del investigador que no la arbitrariedad al proceso cient fico y en esa l nea parece inscribirse la breve pero importante rese a al pensamiento estad stico bayesiano al que augura un potente desarrollo en el futuro Respecto a las meto dolog as que pueden hacer avanzar la investigaci n epidemiol gica superando sus limitaciones actuales Silva propone la incorporaci n de la experimenta ci n y la recuperaci n de los estudios descriptivos que no contemplativos y ecol gicos Pero m s all de t cnicas concretas con toda su importancia el autor nos convoca a realizar un tratamiento sustan tivo de los problemas de salud enfermedad de las poblaciones y al pensamiento cr tico convocatoria que creo puede resumirse en una frase ninguna herramienta nos libera de pensar Para finalizar creo que la obra de Silva es una excelente honesta y novedosa aporta
10. e logra la s ntesis de IgA local sino tambi n la inducci n de las respuestas inmunitarias humoral y celular En cuanto a la posibilidad de emplear nuevas vacunas de forma rutinaria podr a disponerse de algunas que superan a las actualmente licenciadas y tambi n de otras que han sido desarrolladas contra enfermedades hasta ahora no prevenibles por in munizaci n En cierto sentido los logros no han sido uniformes ya que se ha progresado poco en la elaboraci n de vacunas contra la malaria pero mucho en la creaci n de conjugados eficaces contra Haemophilus influenza tipo b y de compuestos ace lulares contra Bordetella pertussis Tambi n se han conseguido mejores vacunas contra hepatitis A varicela encefalitis japonesa B fiebre tifoidea y par ticularmente el c lera contra el cual se dispone de ant genos vivos y muertos que confieren buena pro tecci n aun cuando su uso se ha limitado a habitan tes de pa ses industrializados que viajan a zonas en riesgo Por tratarse de vacunas ya licenciadas es de esperar que su uso se imponga de forma rutinaria en pa ses en desarrollo en que la enfermedad es end mica Los siguientes cap tulos se centran en reas especializadas especialmente en el empleo de la in munolog a molecular para el desarrollo de vacunas los alcances de la inmunopotenciaci n con adyu vantes y los sistemas de presentaci n de ant genos No obstante su inter s sobrepasa esos l mites ante la gran diversi
11. edades y la disponibilidad de pruebas gen ticas efectuadas con muestras de vellosidades cori nicas posibilitan la detecci n de afecciones fetales en eta pas tempranas del embarazo Asimismo desde que naciera en 1978 el primer beb de probeta se han producido grandes adelantos en la reproducci n asistida de parejas inf rtiles facilitada por el desa rrollo de pruebas gen ticas para la selecci n del preembri n que se implanta en el tero Todo ello ha suscitado problemas de dif cil soluci n debido a las decisiones morales que implica las cuales tras cienden del mbito puramente cient fico Ante las evidentes limitaciones de las teor as tradicionales para proveer orientaci n de valor pr ctico en este nuevo tipo de situaciones cl nicas se hace impera tivo disponer de un marco tico conformado en fun ci n de los conflictos que hay que resolver Para Strong dicho marco debe contemplar los alcances de la libertad de reproducirse los intereses de la descendencia y la asignaci n de prioridades cuando hay valores en conflicto Esos criterios son discuti dos en la primera secci n del libro donde el autor comenta definiciones emite juicios y objeciones y ofrece diferentes alternativas La segunda parte se refiere a situaciones pun tuales que en ocasiones son motivo de litigio y juris prudencia Entre los temas tratados figuran el de las familias no tradicionales inseminaci n de mujeres solteras donaci n de vulos a m
12. n su conjunto y es pro bable que ante las propuestas del autor cada lector act e como juez seg n sus convicciones Pero lo har despu s de cobrar conciencia de la magnitud de los problemas ticos involucrados en la medi cina de la reproducci n y de la urgente necesidad de encontrarles soluci n bien sea a los ya existentes o a los que se anticipan en el corto plazo En ese sen tido el libro representa un estimable aporte por su ordenada exposici n objetiva discusi n personal criterio y pertinente bibliograf a no solo biom dica sino tambi n legal Esta obra debe pedirse directamente a Yale Uni versity Press 302 Temple Street New Haven Con necticut 06520 EUA NEW GENERATION VACCINES Myron M Levine Graeme C Woodrow James B Kaper Gary S Cobon New York Marcel Dekker Inc segunda edici n 1997 1 214 pp ISBN 0 8247 0061 9 Seg n se alan los editores en el prefacio el a o de esta segunda edici n marca el cumplimiento de 200 a os de un proceso evolutivo iniciado por Jenner cuando inocul a seres humanos con mate rial obtenido de p stulas de ganado bovino para proteger contra la viruela Con el tiempo las vacu nas han llegado a representar el medio m s eficaz para prevenir las enfermedades Gracias a ellas la viruela se ha erradicado del mundo entero y la po liomielitis de toda la Regi n Asimismo el saram pi n ha sido controlado parcialmente Partiendo de la premisa de que la ciencia de la
13. ncia de una asociaci n entre las epidemias recurrentes el fondo tnico y el grado de desarro llo Al examinarse cada brote se analizan su im pacto las t cnicas y pol ticas con que se combati y las diferentes reacciones sociales representadas por las actitudes de las autoridades regionales la Igle sia los comerciantes los m dicos y los sectores populares Se describen epidemias como la de peste bub nica que afect a las principales ciudades cos teras de 1903 a 1930 y la de fiebre amarilla que 222 atac localidades de importancia portuaria y azuca rera entre 1919 y 1922 Posteriormente se analizan las iniciativas emprendidas para combatir el tifus y la viruela en los territorios andinos destac ndose al respecto la eficaz actuaci n del m dico N ez Butr n y de las brigadas sanitarias de los a os treinta y las campa as de control y erradicaci n de la malaria enfermedad que era end mica en la costa y en la selva El quinto cap tulo describe la epidemia de c lera de 1991 que caus m s de 320 000 casos en todo el pa s y que lleg a menosca bar la exportaci n del pescado el comercio de ali mentos y la industria tur stica Cabe destacar la solidez de la investigaci n hist rica que sirve de base a la presente obra en la bibliograf a se discrimina entre fuentes primarias y secundarias el ameno estilo narrativo que hace sumamente agradable su lectura y el compromiso personal del autor cuando expone s
14. pen Publishers Inc 1997 615 pp Precio US 55 00 ISBN 0 8342 0636 6 Si bien la preocupaci n por el sobrepeso y la obesidad se est convirtiendo en un tema de inter s mundial todav a resulta parad jica en ciertos con textos En el prefacio de este libro Dalton describe la extra eza que suscitaron en Nepal las conclusiones del 7 Congreso Internacional sobre la Obesidad que tuvo lugar en el Canad en 1994 Las conclusio nes pueden resumirse en el concepto de que en lo que se refiere al peso una onza de prevenci n es mejor que una libra de curaci n Es que en Nepal y Dalton lo sabe bien por haberse desempe ado all ocasionalmente el principal problema de salud es la enfermedad diarreica que todav a causa anualmente la muerte de 80 de cada 1 000 ni os y que afecta en particular a los ni os desnutridos Sin embargo incluso en los pa ses en desarro llo el ascenso socioecon mico de un individuo se asocia frecuentemente con un aumento de peso y ello hace que el m dico especializado en nutrici n deba tratar de forma creciente casos de sobrepeso y el m dico general las enfermedades que se asocian con ese estado En consecuencia el sobrepeso ya constituye un problema de alcance mundial que hoy se tiende a enfrentar mediante dos estrategias Una se fundamenta en el empleo combinado de medicamentos contra la obesidad una dieta equili brada y actividad f sica La otra excluye la dieta y aboga por un peso
15. r hacia otro lado u obtenga dividendos de esta situaci n el xito relativo en la identificaci n de algunos factores de riesgo individuales en el desarrollo de determinadas dolencias ha provocado un reduccionismo devastador en la investigaci n epidemiol gica en las ltimas dos d cadas Se ha declarado abierta la veda de la cacer a de factores de riesgo fundamentalmente de aquellos ligados a estilos de vida individuales y se ha entronizado el c mputo de riesgos relativos como herramienta metodol gica esencial y casi nica de la investiga ci n epidemiol gica Pero el problema permanece casi intacto hoy conocemos cientos o miles de fac tores de riesgo individuales para muchas de las do lencias m s frecuentes pero la epidemiolog a conti n a sin ser capaz de dar cuenta de por qu y c mo enferman las poblaciones 218 Coherente con este proceso de individualiza ci n de riesgos y desprecio de la investigaci n des criptiva y ecol gica que el autor reivindica con nfasis en la que los grupos y colectividades hu manas son simples totalidades distributivas corre paralelo otro proceso contra el cual el autor se re bela de forma cr tica mordaz y divertida el que conduce a la metodolog a estad stica de la margi nalidad a la cima confiri ndole el rango de el m todo de la investigaci n Silva ilustra con m l tiples ejemplos la esterilidad y confusi n a que puede conducir el uso de t
16. ujeres posmenop u sicas maternidad sustituta los preembriones aspec tos morales propiedad congelaci n transferencia donaci n uso para la investigaci n l mites para su desarrollo y almacenamiento y las decisiones que deben tomarse en torno a los an lisis gen ticos limi taci n de las pruebas prenatales a las enfermedades de mayor gravedad su empleo para detectar suscep tibilidades o enfermedades menores su aplicaci n en la selecci n de donantes eventualidad de las restric ciones legales y para comprobar la presencia de ano mal as fetales relevantes hidrocefalia encefalocele occipital anencefalia El ltimo cap tulo describe las intervenciones coercitivas que durante el embarazo se instituyen para proteger al ni o como la ces rea para prevenir las consecuencias de la anoxia o las medidas que aseguran la interrupci n del consumo de drogas en gestantes farmacodependientes El autor que en el pr logo describe su larga trayectoria como investigador dedicado a escribir y disertar sobre el tema y a ense ar obstetricia y ginecolog a en la Universidad de Tennessee asume la responsabilidad completa de las opiniones que expresa en su obra No es f cil lograr la coinciden 219 cia de opiniones sobre temas como los tratados en este libro que exigen sopesar valores en conflicto asignar prioridades y adoptar decisiones que pue den llegar a superar los l mites del individuo para incidir sobre la humanidad e
17. us opiniones de forma categ rica En el ep logo se subraya la nece sidad de superar el v nculo entre enfermedad y pobreza con el apoyo del Estado y de promover la integraci n la autoestima y el desarrollo No es tarea f cil como reconoce el propio Cueto romper radicalmente con el patr n vigente que se basa en respuestas temporales en funci n de emergencias M s provechoso ser a concentrar la atenci n en los cuidados b sicos y preventivos uti lizar con creatividad los pocos recursos existentes seleccionar cuidadosamente las tecnolog as definir prioridades seg n las necesidades locales integrar la medicina tradicional con un sistema sanitario nacional y promover la participaci n activa de organizaciones profesionales y comunitarias El hecho de que las sucesivas epidemias sufridas por el Per tambi n hayan suscitado comportamientos admirables tales como las acciones heroicas de los m dicos y la favorable respuesta popular a medidas sanitarias a la vez creativas y eficaces permite espe rar que aun en condiciones adversas se pueda inte rrumpir el c rculo vicioso entre pobreza y enferme dad para as reducir las posibilidades de que peri dicamente surjan brotes epid micos como los presenciados en el siglo XX Esta obra debe pedirse directamente a Instituto de Estudios Peruanos Horacio Urteaga 694 Lima 11 Per Fax 51 14 43 24981 Publicaciones Publications

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