Manual de Usuario Anatomia Patologica HRR V3-2015
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1. Diagn stico Presuntivo Fecha de intervenci n Nombre y apellido del m dico junto a su firma y r brica Se sugiere el uso de timbres AUNQUE TODOS LOS DATOS SON IMPRESCINDIBLES DATOS MINIMOS EN LA SOLICITUD DE EXAMEN A Solicitud sin TIMBRE DE RECAUDACION B Nombres Incompletos C Ausencia de RUT D Solicitud sin tipo de muestra D Biopsias sin DIAGNOSTICO PRESUNTIVO E Solicitudes con MEDICO ILEGIBLE no basta firmas r bricas u otros se requiere Nombre y Apellido Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n RR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 C digo SGC PR APA1 2 aiaa Fecha 23 Enero 2015 AAAA E Manual de Usuario m Anatom a Patol gica V3 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 11 de 21 HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA UNIDAD ANATOMIA PATOLOGICA RECAUDACION FIRMA Y TIMBRE SOLICITUD DE EXAMEN HISTOPATOLOGICO MARCAR BIOPSIA D ciromoGia C INMUNOHISTOQUIMICA O SEGUN CORRESPONDA INO GINECOLOGICA TUTTUN TATTA NTTTTNTT TAEMA NT mmN 1 IDENTIFICACION DEL PACIENTE gor CI ICI TICCI T C APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA PREVISION ewo T I OIT emand CET TT Te Ol som Jore T DOMICILIO Ne CIUDAD Calle Pasaje O COMUNA 2 PROCEDENCIA HOSPITAL O CIUDAD SERVICIO OTROS 12 CIUDAD O COMUNA ESPECIFICAR 3 ANTECEDENTES CLINICOS2. La recepci n se realiza en el laboratorio de la Unidad o Recibe muestra adecuadamente rotulada y en contenedor apropiado siguiendo los mismos par metros descritos para las biopsias corrientes descritos en el Manual de Usuario de la Unidad de Anatom a Patol gica o Se coloca la muestra sobre la estaci n de trabajo o Se prepara el material para el examen guantes instrumental agua formalina recipientes prender mechero preparaci n del reloj o Una vez que llegue la solicitud desde la secretar a se coteja datos de filiaci n entre esta y el contenedor y se rechaza de ser necesario o Se llama al M dico An tomo Pat logo para iniciar el proceso M dico Pat logo RESPONSABLE o An lisis Macrosc pico o Toma de muestra representativa o An lisis Histol gico o Diagn stico informe v a telef nico a pabellon Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA AS Manual de Usuario Anatom a Patol gica V3 C digo SGC PR APA1 2 Fecha 23 Enero 2015 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 17 de 21 Necesidades especiales Existen casos particulares en las biopsias donde es necesario contar con algunos elementos adicionales para una correcta interpretaci n de los hallazgos histol gicos como BIOPSIA MAMA RADIOQUIRURGICA Mamograf a
3. Radiograf a de la lesi n resecada y marcada BIOPSIA DE HUESO Y PARTES BLANDAS Radiograf a informada Resonancia Eco TAC con informe BIOPSIA DE MEDULA OSEA Informe de mielograma si est disponible BIOPSIAS ENDOSCOPICAS Copia de informe endosc pico o descripci n completa de hallazgos localizaci n extensi n caracter sticas impresi n diagn stica BIOPSIAS CEREBRALES Informe imagenol gico TAC RMN o descripci n completa de hallazgos BIOPSIAS ONCOL GICAS Es imprescindible contar con marcadores serol gicos para una etapificaci n correcta Ej PSA CEA y otros BIOPSIAS GINECOLOGICAS CLINICAS Datos completos en la orden sobre Fecha ltima menstruaci n menarquia datos sobre la ltima regla etc NO SERA REALIZADO EL PROCEDIMIENTO Lesiones seas sin informe radiol gico al menos Marcaci n radio quir rgica en mama sin radiograf a de la marcaci n al menos Proceso de Acreditaci n HRR Noviembre 2015 Manual Usuario de Anatom a Patol gica Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA AS Manual de Usuario Anatom a Patol gica V3 C digo SGC PR APA1 2 Fecha 23 Enero 2015 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 18 de 21 6 REGISTROS Identificaci n Almacenamiento Protecci n Recuperaci n Retenci n Disposici n Registro de Tempo
4. Gobierno de Chile Manual de Usuario Anatom a Patol gica V3 Elaborado p dor Encardad alidad Angtom a HRR Pato 6qita A Fecha EE EE 31 Didiembre 2014 2EN RA 2015 Firmas gt E omfieme N DE y CALIDAD E JAS 2 La ms AL AS EU Cafmen Gloria D az Z fii Palma AN Jefe S Depto Calidad e 14 Proceso de Acreditaci n HRR Noviembre 2015 HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA Aprobado por a S0nia Correa Manual Usuario de Anatom a Patol gica Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua C digo SGC PR APA1 2 aiaa Fecha 23 Enero 2015 EA Manual de Usuario m Anatom a Patol gica V3 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 1 de 21 1 OBJETIVOS Proveer informaci n necesaria para los usuarios internos y externos de la unidad sobre el manejo t cnico de las diferentes muestras desde y hacia la unidad 2 ALCANCE A todo usuario de la Unidad de Anatom a Patol gica Hospital Regional Rancagua Aplica a la red de salud O Higgins 3 DEFINICIONES No hay 4 RESPONSABLES Auxiliar T cnico Tecn logo Pat logo Secretaria APA Param dico M dico APA Difusi n de x x normativas Acatar x Xx Xx Xx Xx Normativas Supervisi n x x de normativas Rechazo x x Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Ho
5. Rotulaci n no concordante con solicitud Solicitud de examen Toda muestra enviada para estudio exceptuando PAPANICOLAU y solicitud de AUTOPSIA debe ser junto a la solicitud de examen solo se recibir n las muestras acompa adas de la ltima solicitud de examen elaborada por la unidad y distribuida desde Septiembre 2009 a todos los centros de salud de la regi n Disponible en formato original a solicitud de los usuarios de esta Unidad NO SE ACEPTARAN A Otros documentos como recetas papeles simples formatos antiguos o modificados el tama o de la Hoja debe ser A4 Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA AS Manual de Usuario Anatom a Patol gica V3 C digo SGC PR APA1 2 Fecha 23 Enero 2015 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 10 de 21 Los requisitos para el llenado de esta solicitud son Todos los campos deben estar completos ya que aportan informaci n vital que disminuye el error dentro de la unidad Indicar que tipo de examen solicita Biopsia Citolog a Inmunohistoqu mica Timbre de recaudaci n Nombre se sugiere los dos nombres Apellido Paterno y Materno RUT Fecha de Nacimiento N Ficha Cl nica Procedencia Tipo de muestra Cuadro cl nico en especial en biopsias cl nicas dermatolog a
6. corrientes 9 REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS Fecha Tipo Aprobaci n 04 10 2011 Se cambia t tulo del Director HRR punto No 3 la subdivisi n de este punto y se agrega el punto N 3 1 2 Se Agrega subt tulo de datos m nimos de solicitud Se cambia apendice por anexo Se agregan criterios de rechazo Se agrega responsable de rechazo Se cambia umbral de cumplimiento 19 12 2011 Se cambia t tulo en Director HRR preparaci n de formalina Se cambian tabulaciones en todo el punto N 3 Se cambia t tulo N 3 agregando recepci n Se cambia horario de atenci n y formato horario 12 ha 24 h Se agregan los siguientes puntos 2 4 2 5 y 3 1 0 Se cambia Anexo N 1 Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA AS Manual de Usuario Anatom a Patol gica V3 C digo SGC PR APA1 2 Fecha 23 Enero 2015 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 20 de 21 23 01 2015 Se actualizan y se resumen los criterios de rechazo anexo 1 Se elimina copia a subdirecci n del informe de indicador Eliminamos nombres de personas en la lista telefonica y se reemplaza por sector Se cambia formato y se a ade vigencia y n mero de p ginas Se agregan referencias 3 3 2 se agregan responsabilidades del M
7. dico Director HRR 10 Proceso de Acreditaci n HRR Noviembre 2015 ANEXOS Manual Usuario de Anatom a Patol gica Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua C digo SGC PR APA1 2 HOSPITAL Fecha 23 Enero 2015 EA Manual de Usuario m Anatom a Patol gica V3 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 21 de 21 ANEXO i Criterios de Rechazo Unidad Anatomia Patol gica Biopsias en General Biopsia sin fijador seca o fijador inadecuado SOLO FORMALINA Solicitud contenedor o nomina mal rotulado ilegible o no rotulado Rotulaci n no concordante entre solicitud contenedor o n mina Solicitud sin timbre de recaudaci n o timbre no validado validez solo Muestras no acompa adas por solicitud o Solicitud sin muestra NO cumple con especificaciones en necesidades especiales BG8 Solicitudes mojadas manchadas o rotas o formato inadecuado Paciente no ingresado ANITA solo RANCAGUA Contenedor filtrado con formalina se devolver todo el contenido al origen Contenedor NO cumple con especificaciones solicitadas Contenedor sin muestra evidente Biopsia sin ficha solo RANCAGUA Datos de solicitud contenedor o n mina NO concordantes con sistemas inform ticos locales HE bz IT Mi Ei ecs BG7 bes ace Mardi ecm eci eci m j i BI4 Ausencia de n mero telef nico o anexo para el informe BI5 Manual Usuario de
8. 6 de 21 Traslado de Muestras Las biopsias ser n trasladadas desde la unidad u hospital de origen seg n se detalla El transporte debe ser realizado exclusivamente por personal hospitalario Las biopsias deben ser trasladadas en contenedores pl sticos con tapa tipo cooler o similar Las biopsias deben ser preservadas seg n se indica m s adelante en este manualexceptuando las biopsias intra operatorias las cuales deben llegar sin formalina Cada biopsia debe ser rotulada cumpliendo con los criterios de rotulaci n m s adelante Cada biopsia debe venir con solicitud vigente m s adelante Las rdenes de biopsia deben venir separadas de las muestras para evitar ser mojadas y contaminadas Manejo t cnico de las muestras Contenedores En t rminos generales los contenedores deben ser PLASTICOS TRANSPARENTES BOCA ANCHA TAPA ROSCA HERMETICOS Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 C digo SGC PR APA1 2 aiaa Fecha 23 Enero 2015 AAAA E Manual de Usuario m Anatom a Patol gica V3 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 7 de 21 PARA CALCULAR EL TAMA O ADECUADO DEL CONTENEDOR UNO DEBE ESTIMAR QUE ESTE SEA AL MENOS EL DOBLE DEL TAMA O DE LA MUESTRA A ENVIAR Para las muestras grandes oncol gicas resecciones int
9. Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015
10. del material y mayores posibilidades de error en la interpretaci n o simplemente inutilizaci n definitiva del tejido Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 C digo SGC PR APA1 2 aiaa Fecha 23 Enero 2015 AAAA E Manual de Usuario m Anatom a Patol gica V3 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 8 de 21 Si por razones excepcionales tiene que diferirse la fijaci n las muestras podr n mantenerse en refrigerador a 40C Para Hospitales y consultorios perif ricos quienes preparan su formalina la formula correcta es como se detalla a continuaci n Esto es v lido solo para casos muy puntuales y por un lapso que no supere las 8 horas FORMALINA Soluci n de Formaldehido 37 ococccccccoconanccnonancnns 100ml AgUa COMEN cial EEA 900ml CASOS ESPECIALES Biopsias Testiculares para estudio de Infertilidad se sugiere fijaci n en Bouin la cual puede ser solicitada en la Unidad de Anatom a Patol gica Para el an lisis Inmunohistoqu mico en Patolog a Mamaria receptores Estrog nicos Progesterona Her 2 en biopsias CORE se sugiere fijaci n en Formalina Tamponada pH 7 2 7 4 la cual puede ser retirada en la unidad Las muestras en la fase de fijaci n no deben ser REFRIGERADAS Cualquier consulta sobre fijador adecuado 728544 NO SE ACEPTARAN A B
11. firmaran conformes quien trae y quien recibe registrando de inmediato discordancias y rechazos en dicho documento mediante un sistema de c digos ver anexo 1 quedando una copia en poder de quien trae y otra en manos de quien recibe Nuestra copia ser archivada y se utilizar para la evaluaci n bimestral de los RECHAZOS de la unidad El proceso de recepci n ser realizado de forma INMEDIATA los funcionarios que traigan muestras deber n esperar en caso de haber m s personas entregando y deben ESTAR PRESENTES al momento del chequeo entre solicitudes contenedores y sistema de registro Las muestras que pasen el filtro de recepci n ser n numeradas de forma INMEDIATA con n meros correlativo tanto para la orden de biopsia como para cada contenedor de las muestras que incluya El horario de recepci n es de 8 a 13 00 horas La recepci n de las muestras de Biopsia RAPIDAS se encuentran detalladas en extenso en el Procedimiento para realizaci n de Biopsias Contempor neas R pida Unidad Anatom a Patol gica y se destaca aqu lo imprescindible para la recepci n ETAPA PRE RECEPCION CRITERIOS GENERALES Existen Indicaciones y Requisitos B sicos para su realizaci n ya que se trata de un proceso complejo donde intervienen muchos actores Oficial Administrativo Tecn logo M dico T cnico Param dico An tomo Pat logo y adem s requiere de calibrar y preparar una serie de materiales como Cr
12. MUESTRA ENVIADA INTERVENCION EFECTUADA SINTOMAS SIGNOS EXAMENES DIAGNOSTICO FECHA DE INTERVENCION l EN BIOPSIAS GINECOLOGICAS Y MAMA CONSIGNAR EDAD MENARQUIA COT TIPO MENSTRUAL FECHA ULTIMA MENSTRUACION FECHA MENSTRUACION PREVIA DESDE HASTA DESDE HASTA GESTA O PARA LI ABORTO C 4 MEDICO QUE ENVIA EL EXAMEN NOMBRE FIRMA 3 FECHA Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 C digo SGC PR APA1 2 aiaa Fecha 23 Enero 2015 AAAA E Manual de Usuario m Anatom a Patol gica V3 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 12 de 21 Recepci n La recepci n de las muestras de Biopsia CORRIENTE se encuentran detalladas en extenso en el Procedimiento para realizaci n de Biopsias Extempor neas corrientes Unidad Anatom a Patol gica y se destaca aqu solo lo imprescindible para la recepci n RECEPCION DE LA MUESTRA Se refiere a la recepci n de espec menes de tejidos recibidos para estudio en la unidad proveniente tanto del Hospital Regional Rancagua y todos los hospitales de la red de salud p blica de la Regi n de O Higgins y consultorios municipales RESPONSABLE El proceso lo realiza el Oficial Administrativo encargado de la recepci n de ex menes localizado en la ventanilla de la unidad L
13. as caracter sticas de los ex menes y sus solicitudes que incluyen datos m nimos de la Solicitud criterios generales de la obtenci n de muestras rotulaci n traslado y criterios de rechazo se encuentran descritos en extenso en el Manual de Usuario de la Unidad de Anatom a Patol gica La recepci n se llevar a cabo solo si Quien trae los ex menes a la unidad es FUNCIONARIO HOSPITALARIO no se recibir ex menes de manos de pacientes familiares o terceros no relacionados con los centros prestadores de salud Hospital Rancagua debe cumplir con lo indicado en Procedimiento de Registro de Biopsias vigente GCL 1 11 respecto del Sistema de Registro Cada centro EXTERNO debe enviar listado por duplicado de ex menes a procesar en papel AUTOCOPIATIVO con los siguientes datos Nombres Completos RUT N mero de muestras por cada paciente Adem s puede incluir otros datos que los centros perif ricos estimen pertinente para el control de trazabilidad O O O O Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA AS Manual de Usuario Anatom a Patol gica V3 C digo SGC PR APA1 2 Fecha 23 Enero 2015 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 13 de 21 Lo anterior ambos casos servir de acta de recepci n donde se corrobora lo enviado donde
14. campo local b squeda de met stasis en ganglios p lvicos en las neoplasias prot ticas y ginecol gicas e Hallazgo inesperado en el transcurso de una operaci n ves culas sospechosas n dulos hep ticos o peritoneales no considerados e Determinaci n de bordes quir rgicos en tumores mamarios y cut neos e Determinaci n de viabilidad de un tumor o representatividad de la muestra esto es v lido en lesiones necrosadas o qu sticas y en los linfomas e Asegurar tejido fresco no fijado para otros estudios enzim ticos microscop a electr nica biolog a molecular citometr a de flujo u otros Tambi n existen contraindicaciones absolutas para la biopsia intraoperatoria porque su realizaci n conlleva alto riesgo de error e La simple curiosidad de m dicos o parientes e Lesiones muy peque as o de arquitectura fr gil que puedan da arse irreversiblemente por el artefacto t cnico que produce el proceso de congelaci n del tejido p lipos col nicos vesicales y biopsias endosc picas en general e N dulos de tama o muy grande cuyo muestreo para corte congelado est sujeto a alta posibilidad de error b squeda de invasi n vascular o capsular en n dulos tiroideos tumores ov ricos o liposarcomatosos muy grandes Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA AS Manual de Usuario A
15. estinales tero mama pr stata adenectom a y otras similares lo ideal es CONTENEDOR PLASTICO DOBLE BOLSA DE POLIVINIL CON SELLO HERM TICO tipo Ziplock NO SE ACEPTARAN A Contenedores de vidrio riesgo SANITARIO para quien transporta recibe y maneja la muestra B Contenedores que no vengan sellados herm ticamente con filtraciones C Contenedores rotos D Contenedores que no sean TRANSPARENTES para poder verificar la presencia o ausencia de muestra dentro del contenedor Los defectos en los contenedores son pr cticas que atentan contra la seguridad de los funcionarios y la calidad del servicio prestado Fijador La fijaci n habitual de la muestra es en formalina neutra al 10 que se provee en el servicio de Anatom a Patol gica El volumen del fijador deber ser a lo menos 5 a 10 veces mayor que el del trozo de tejido o como m nimo que el l quido la cubra por completo 2 cm por encima de la muestra Las muestras peque as menos de 2 cm son extremadamente susceptibles a la desecaci n y deben colocarse inmediatamente en fijador o ser enviadas de inmediato al laboratorio envueltas en una gasa humedecida en suero fisiol gico para su fijaci n en la unidad Errores comunes y frecuentes son sumergir la muestra en suero fisiol gico u otros l quidos utilizar cantidad y concentraci n inadecuadas de fijador fijaci n de rganos completos todo lo cual acarrea fijaci n deficiente con deterioro
16. iopsias sin fijador B Biopsias con cualquier otro fijador que no sea FORMALINA suero fisiol gico glicerina alcohol agua corriente anticoagulantes u otros C Biopsias evidentemente secas al momento de su recepci n Las muestras con deficiencias en la fijaci n ser n devueltas junto con la orden de solicitud al servicio que remite para que se programe una nueva muestra Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA AS Manual de Usuario Anatom a Patol gica V3 C digo SGC PR APA1 2 Fecha 23 Enero 2015 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 9 de 21 Rotulaci n del contenedor Se recomiendan encarecidamente Etiquetas pre impresa y autoadhesivas en la superficie del contenedor con los siguientes requerimientos e Escrita a mano e Letra legible e Evitar la exposici n a l quidos propios de la muestra por riesgos sanitarios como contaminaci n con sangre ni l quidos del fijador ya que se borra la identificaci n La rotulaci n debe incluir OBLIGATORIAMENTE NOMBRE APELLIDOS 2 MUESTRA especificar con cuidado el lado derecho o izquierdo MEDICO RESPONSABLE SERVICIO DONDE FUE EFECTUADO EL PROCEDIMIENTO FECHA d a mes a o NO SE ACEPTARAN A Contenedores sin rotulaci n B Rotulaci n deficiente incompleta C
17. iostato agua destilada alcohol recipientes l minas portaobjetos etc por lo que no puede ser realizado de forma rutinaria sin aviso previo Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n RR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 C digo SGC PR APA1 2 aiaa Fecha 23 Enero 2015 EA Manual de Usuario m Anatom a Patol gica V3 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 14 de 21 INDICACIONES La biopsia intraoperatoria lleva largos a os como herramienta de vital importancia para el cirujano que se encuentra en el acto quir rgico y goza de reconocida eficacia Las indicaciones para este procedimiento han cambiado desde que Ackerman y Ram rez la definieran y justificaran su valor para informar Positivo o Negativo para neoplasia aplicando estos criterios exclusivamente para definir conducta quir rgica Actualmente con el avance de otras t cnicas como las biopsias por punci n con aguja fina biopsias core biopsias por mamotomo por mencionar solo algunas las indicaciones principales para la biopsia intraoperatoria han sufrido importantes modificaciones y ellas primordialmente son e Diagn stico inmediato de lesiones previamente conocidas pero de diagn stico incierto masas ov ricas tumores retroperitoneales u otras descubiertos por ecograf a o esc ner e Extensi n de la enfermedad sist mica m s all del
18. natom a Patol gica V3 C digo SGC PR APA1 2 Fecha 23 Enero 2015 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 15 de 21 e Lesiones incipientes comomicrocalcificaciones mamarias lesiones de menos de 1 mm de di metro lesiones in situ germinales o epiteliales Hay algunas condiciones generales que pueden No ser recomendables para diagn stico intra operatorio e Diagn stico de linfomas solo para preservar tejido til e Diagn stico de sarcomas No sirve para el diagn stico diferencial y es alta la posibilidad de error a n entre benigno y maligno e Tumores cut neos Solo es aconsejable la indicaci n de bordes quir rgicos no el diagn stico espec fico de una neoplasia e Lesiones como el tumor Phylloides Basta reconocerlo como tal sin pronunciarse sobre su comportamiento biol gico MEDICO CIRUJANO RESPONSABLE Si se requiere de una Biopsia Contempor nea R pida es necesario contactar por tel fono a la unidad con anticipaci n de al menos 24 horas donde se debe informar a la secretaria de recepci n de biopsias anexo 728 549 o en su defecto directamente al laboratorio de la unidad anexo 728 544 donde se deben entregar los siguientes datos de forma OBLIGATORIA Servicio de donde se env a Nombre y Apellido del Primer Cirujano responsable de la biopsia Nombre completo del paciente nombres y apellidos Edad del paciente Tipo de muestra Procedimiento Q
19. ral UAP Solicitar por 3 a os Despues rechazos en Excell fecha de 3 a os la Unidad computador se elimina Secretar a Informe escrito Archivador de Calidad 7 INDICADORES incluir f rmula de c lculo umbral de cumplimiento tipo vigilancia si corresponde ser medido INDICADOR de Biopsias Rechazadas en recepci n de APA en per odos bimestrales respecto de las biopsias recibidas TIPO DE INDICADOR Proceso FORMULA N de biopsias rechazadas N de biopsias recibidas x 100 en el per odo FUENTE DE INFORMACION Primaria Copia de sistema de Registro diario Secundario Archivo Excell computador secretaria recepci n UMBRAL DE lt 7 CUMPLIMIENTO PERIOCIDAD DE LA Cada Dos Meses Bimestral EVALUACION RESPONSABLE Secretar a Recepci n Encargado de Calidad Jefe Servicio Proceso de Acreditaci n HRR Noviembre 2015 Manual Usuario de Anatom a Patol gica Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua C digo SGC PR APA1 2 aiaa Fecha 23 Enero 2015 AAAA E Manual de Usuario m Anatom a Patol gica V3 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 19 de 21 8 REFERENCIAS GCL 1 11 Procedimiento de Registro de Biopsias HRR APA 1 3 Procedimiento para realizaci n de biopsias contempor neas R pida y Procedimiento para la realizaci n de Biopsias Extempor neas
20. restaci n FONASA C digo FONASA EXAMEN 08 01 001 Citodiagn stico corriente exfoliativa PAP 08 01 002 Citolog a Aspirativa 08 01 004 Estudio Inmunohistoqu mico 08 01 005 Estudio Histoqu mico 08 01 006 Biopsia Contempor nea RAPIDA 08 01 007 Estudio Seriado 08 01 008 Biopsia Corriente Extempor nea 08 01 009 y Autopsia Ni o y Adulto 08 01 010 Pre Recepci n El responsable final del registro rotulaci n traslado y trazabilidad pre recepci n es el supervisor o encargado de la Unidad donde se toma la muestra Ejemplos Enf Supervisor Pabell n Central o Especialidades Matrona Supervisora Pabell n Ginecolog a y Obstetricia Enf Coordinadora de Servicios Enf Coordinadora de Unidades Ambulatorias El responsable ser designado en cada Unidad o Servicio que env e ex menes a Proceso de Acreditaci n HRR Noviembre 2015 esta Unidad Manual Usuario de Anatom a Patol gica Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua C digo SGC PR APA1 2 aiaa Fecha 23 Enero 2015 AAAA E Manual de Usuario m Anatom a Patol gica V3 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 5 de 21 RECOLECCION TRASLADO PROCEDIMIENTOS PARA MANEJO Y RECEPCION DE MUESTRAS DE BIOPSIAS Criterios Generales La toma de muestras es responsabilidad de los M dicos operadores Cirujanos Endoscopista Dermat logos Ginec logo
21. s etc Para la unidad el nico criterio general es que la muestra debe ser representativa en calidad y cantidad Recolecci n de Muestras Hospital Regional Rancagua Las muestras obtenidas en pabellones y consultorios especializados deben en un plazo no mayor a 24 horas desde su toma ser tra dos a esta unidad exclusivamente por PERSONAL HOSPITALARIO designado en cada unidad o servicio sin intervenci n del paciente o familiares bajo NINGUNA circunstancia El cumplimiento de esta normativa ser fiscalizada al momento del ingreso de la biopsia a la unidad Los d as viernes y previo a feriados se sugiere traer las muestras en la ma ana temprano para que estas queden en la unidad a buen resguardo Hospitales Perif ricos Las muestras obtenidas en pabellones y consultorios se recolectaran seg n las normas locales vigentes de cada establecimiento y ser n transportadas hacia la unidad por PERSONAL HOSPITALARIO en la frecuencia dependiendo de la disposici n de cada centro Lo ptimo no obstante es que el tiempo no supere las 72 horas por motivos t cnicos de procesamiento de muestras Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 C digo SGC PR APA1 2 aiaa Fecha 23 Enero 2015 AAAA E Manual de Usuario m Anatom a Patol gica V3 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina
22. spital Regional Rancagua Noviembre 2015 C digo SGC PR APA1 2 Fecha 23 Enero 2015 HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 Manual de Usuario Anatom a Patol gica V3 P gina 2 de 21 5 DESARROLLO x P lt v o aro je 1 gt z 2 g Do je 3 ell lt 0 EJ En Ue 2 gt T f E de Octubre Pje 9 na Y Ca a gt a ha Crd Ed a 2 Lo Villa Olivares 2 o pg 2 2 de Oci E a a Octubre a e 2 bey 2d a lt Octubre Vila Olivares e v a Pie ASPECTOS GENERALES Localizaci n La unidad de Anatom a Patol gica se encuentra localizada en el Hospital Regional Rancagua y representa el NICO centro de Cito Histo Patolog a de la Regi n de O Higgins La direcci n F sica es Av Libertador Bernardo O Higgins 611 zona del Hospital Antiguo subsuelo cercano a Oncolog a Lavander a Bodega 2 Bodega Farmacia 2 y 3 La indicaci n precisa para llegar es e Ingreso por entrada principal del hospital Antiguo e Bajar escalera principal o ascensor al subsuelo e Doblar a la derecha luego izquierda en primer pasillo e Al final del corredor en la mano derecha se encuentra la ventanilla Manual Usuario de Anatom a Patol gica Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Proceso de Acreditaci n HRR Noviembre 2015 C digo SGC PR APA1 2 aiaa Fecha 23 Enero 2015 AAAA E Manual de Usuario m Anatom a Pa
23. tol gica V3 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 3 de 21 Horario de Atenci n Recepci n de muestras Internas y Externas LUNES A VIERNES 8 00 h 13 00h Muestras de biopsia citolog a miscel nea Papanicolaou inmunohistoqu mica S bado y Domingo Cerrado Feriados Cerrado Atenci n de M dicos LUNES A VIERNES 8 00 h 16 30 h S bado y Domingo Cerrado Feriados Cerrado Morgue LUNES A VIERNES 8 00 h 16 00 h S bado domingo festivos y fuera del horario indicado Dirigirse a la Unidad de Urgencia Tel fonos de Contacto Departamento Anexo Jefatura 728542 338542 Oficina Pat logos 728207 338207 Citodiagn stico 728545 338545 Secretaria Recepci n Biopsias 728549 338549 Secretaria Recepci n PAP 728303 338303 Secretaria Ingreso PAP 728547 338547 Secretaria Ingreso Biopsias 728548 338548 Laboratorio 728544 338544 Morgue 728546 338546 Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n HRR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA AS Manual de Usuario Anatom a Patol gica V3 C digo SGC PR APA1 2 Fecha 23 Enero 2015 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 4 de 21 Prestaciones La Unidad de Anatom a Patol gica del Hospital Regional Rancagua realiza los siguientes ex menes por p
24. uir rgico Hora de la Cirug a y probable hora de llegada a la unidad Datos Cl nicos relevantes N mero de tel fono o anexo para el informe Si en el curso de una cirug a la necesidad del procedimiento se vuelve aparente alguno de los cirujanos debe llamar al laboratorio y hablar directamente con el at logo de turno para explicar la necesidad y dar los datos correspondientes anexos 728 542 y 728 207 Manual Usuario de Anatom a Patol gica Proceso de Acreditaci n RR Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua Noviembre 2015 C digo SGC PR APA1 2 aiaa Fecha 23 Enero 2015 AAAA E Manual de Usuario m Anatom a Patol gica V3 Versi n 3 Vigencia 23 Enero 2020 P gina 16 de 21 NO SE REALIZARA EL PROCEDIMIENTO SI ESTOS REQUERIMIENTO NO SE CUMPLEN ETAPA DE RECEPCION SOLICITUD DE BIOPSIA Oficial Administrativo RESPONSABLE La recepci n se realiza en la secretar a de recepci n o Se coteja que todos los datos necesarios se encuentren en la Solicitud siguiendo los mismos par metros descritos para las biopsias corrientes descritos en el Manual de Usuario de la Unidad de Anatom a Patol gica o Se rechaza si corresponde o Se le coloca NUMERO DE BIOPSIA correlativo o Se coloca la hora de recepci n en la solicitud o Se lleva la solicitud al laboratorio para que de inicio al estudio MUESTRA DE TEJIDO T cnico Param dico RESPONSABLE
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