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GUIA DE MANEJO DE ANESTESIA OBSTÉTRICA Dr. GUSTAVO

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1. 16 The different options for management of the condition or health issue are clearly presented 1 7 Strongly Disagree 2 2 w gt a Strongly Agree Comments Se inn ae apra BC HAs W Lu E Enecunce G e von MAN DEM ua Ya ng me Y UA MN Cpe NM ss ds wen YA Bic 17 Key recommendations are easily identifiable 2 2 3 4 5 6 E Strongly Disagree Strongly Agree A A Comments Oa Quel Sy y a Crue E a 7 3s E 97 18 The guideline describes facilitators and barriers to its application AE Comments 1 lt P miya A ae E Q y No wk Wad wa COR 4 d vLMICGUOA 0 WACEGign Q 9 Pe np WE OA 19 The guideline provides advice and or tools on how the recommendations can be put into practice ra T Pl Ci ts f amen Nodo Men Secor De Pl MR WA Goce Ae O A huvamia uo pon pAn a op COOLA 20 The potential resource implications of applying the recommendations have been considered 7 Strongly Disagree z E 2 a Strongly Agree y 4 C WA OL 1 May W frywcaa oe uuc w A ONY Comments N EA a 8 ES SSS 98 DOMAIN 5 APPLICABILITY continued pp 2 21 The guideline presents monitoring and or auditing criteria D 7 Strongly Disagree 2 3 3 3 R Strongly Agree Col reas A A A dia N Vo Mimer e vw Rowenta WM adhe Wnve YA Sah g
2. Comments 16 The different options for management of the condition or health issue are clearly presented E 7 ES Disagree E 3 Pa e ER Agree Comments 17 Key recommendations are easily identifiable EN 7 Strongly TR z E S XI e Strongly Agree Comments 87 DOMAIN 5 APPLICABILITY 18 The guideline describes facilitators and barriers to its application TERA Comments 19 The guideline provides advice and or tools on how the recommendations can be put into practice 7 3 i 5 B E Strongly Agree 2 Comments 20 The potential resource implications of applying the recommendations have been considered 7 al 2 s a 5 e Strongly Agree Comments PREIS 8 o 88 DOMAIN 5 APPLICABILITY continued 21 The guideline presents monitoring and or auditing criteria SAO Comments 89 DOMAIN 6 EDITORIAL INDEPENDENCE 22 The views of the funding body have not influenced the content of the guideline 1 7 Strongly Disagree X E 2 j Strongly Agree Comments 23 Competing interests of guideline development group members have been recorded and addressed SADO Comments 90 OVERALL GUIDELINE ASSESSMENT For each question please choose the response which best characterizes the guideline assessed
3. 7 roes possible quality Eo Yes with modifications No NOTES 81 Evaluador No 3 Andr s Duarte Ortiz 1 The overall objective s of the guideline is are specifically described 1 Strongly Disagree 2 e t 2 d ae Comments 2 The health question s covered by the guideline is are specifically described 1 7 Strongly oe 2 3 bx 3 p Strongly Agree Comments 3 The population patients public etc to whom the guideline is meant to apply is specifically described a 7 Strongly Disagree E 2 al 4 A 5 6 Strongly el Comments 82 f DOM IN 2 STAKEHOLDER INVOLVEMENT 4 The guideline development group includes individuals from all relevant professional groups 1 Strongly ae Z 3 1 E 7 Strongly Agree no quale AS 5 The views and preferences of the target population patients public etc have been sought 1 7 SS 28 a 3 4 PAE z Strongly Agree Carmenin a privida refor dio 6 The target users of the guideline are clearly defined 1 7 TETE E EX Strongly Agree Comments 83 DOMAIN 3 RIGOUR OF DEVELOPMENT 7 Systematic methods were used to search for evidence 1 po al 2 E 2 E 7 Strongly Agree oro pado alow mm dada li 0470 Jer m
4. 7 7 7 7 7 7 Evaluador3 2 2 2 3 3 2 4 1 Evaluado4 2 1 1 2 2 1 6 1 Puntaje en el dominio 3 puntaje obtenido puntaje minimo puntaje maximo puntaje minimo x 100 Puntaje en el dominio 3 113 32 224 32 x 100 Puntaje en el dominio 3 0 42 x 100 42 30 D DOMINIO 4 CLARIDAD EN LA PRESENTACI N Po Item 15 Item 16 Item 17 Evaluador 1 CAES E AAA a Evaluador 2 O A Evaluador 3 AAA A Evaluador 4 EAS AS ME SN Puntaje en el dominio 4 puntaje obtenido puntaje m nimo puntaje m ximo puntaje m nimo x 100 Puntaje en el dominio 4 56 12 84 12 x 100 Puntaje en el dominio 4 0 61 x 100 61 E DOMINIO 5 APLICABILIDAD Po Item 18 Item 19 Item 20 Item 21 Evaluador 1 1 TC 2 Evaluador 4 J 4 J 3 J J 3 Evaluador3 1 1 1 1 Evaluador4 1 1i 1 Puntaje en el dominio 5 puntaje obtenido puntaje m nimo puntaje m ximo puntaje m nimo x 100 Puntaje en el dominio 5 27 16 112 16 x 100 Puntaje en el dominio 5 0 11 x 100 11 31 F DOMINIO 6 INDEPENDENCIA EDITORIAL ESE A EZ Item 23 Evaluadori__ TT 14 Evaluador2__ 7 4 Evaluador3 2 1 Evaluador4 1 1 k Puntaje en el dominio 6 puntaje obtenido puntaje m nimo puntaje m ximo puntaje m nimo x 100 Puntaje en el dominio 6 18 8 56 8 x 100 Puntaje obtenido en el dominio 6 0 2
5. SERE UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA GUIA DE MANEJO DE ANESTESIA OBST TRICA Dr GUSTAVO DUARTE ORTIZ Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina Departamento de Cirug a Unidad de Anestesiolog a Bogot D C Colombia 2013 GUIA DE MANEJO DE ANESTESIA OBST TRICA Dr Gustavo Duarte Ortiz Estudiante de tercer a o de posgrado en Anestesiolog a y Reanimaci n Trabajo presentado como requisito para obtenci n del t tulo de Especialista en Anestesiolog a y Reanimaci n Tutor Dr Pedro Herrera Profesor Titular Unidad de Anestesiolog a Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina Departamento de Cirug a Unidad de Anestesiolog a Bogot D C Colombia 2013 TABLA DE CONTENIDO P g 1 RESUMEN 4 2 INTRODUCCI N 7 2 1 Objetivo general 10 2 2 Objetivos espec ficos 10 3 MARCO TE RICO 11 3 1 Las metas del milenio y la mujer 13 3 2 Efectos de la anestesia y la analgesia en los desenlaces maternos y neonatales 14 3 3 El papel de la evidencia y la calidad en la investigaci n 17 4 METODOLOG A 25 4 1 Definici n del m todo 25 4 2 Fase preparatoria 25 4 3 Primera fase 27 4 3 1 Identificaci n y evaluaci n de la Gu a de Practica Clinica 27 4 3 2 Definici n del alcance y objetivos de la GPC 33 4 3 3 Formulaci n de las preguntas cl nicas 34 4 3 4 Identificaci n y graduaci n de los desenlaces 36 4 3 5 Adaptaci n de GPC basadas en la evidencia 37 4 3 6 M todos
6. analgesia con opioides sist micos Debido a la falsa concepci n del efecto delet reo del analg sico en la materna se consider que estos resultados solamente reflejaron el impacto negativo de los opioides por v a sist mica y que este impacto era menor cuando eran usados por v a neuroaxial Se realiz un estudio comparando la analgesia peridural con maternas que no recibieron analgesia algo ticamente no aceptable actualmente donde no encontraron diferencias en el pH a nivel de la arteria umbilical pero niveles maternos m s altos de CO2 y de base exceso Dentro de las diferentes t cnicas neuroaxiales la t cnica combinada espinal epidural ha motivado m ltiples estudios La eficacia analg sica reportada para las dos t cnicas parece no tener diferencia sin embargo las gestantes a quienes se les administr la analgesia por v a espinal tuvieron una mayor incidencia de prurito y trabajos de parto m s largos Los reci n nacidos de madres que recibieron analgesia epidural tuvieron puntajes neuro adaptativos m s altos Al analizar las t cnicas anest sicas disponibles para la realizaci n de ces rea en la literatura general hay una tendencia al uso de t cnicas neuroaxiales sobre la anestesia general En un estudio de cohortes seguidas en un periodo de 6 a os 2 se encontr que el riesgo de desenlaces adversos era mayor para las pacientes llevadas a ces rea bajo anestesia general con un riesgo relativo mayor en
7. recomendaciones Al realizar una b squeda en uno de los motores m s populares actualmente con los t rminos analgesia obstetrical MeSH Terms se obtienen m s de 7 000 resultados Dado que la informaci n publicada por las revistas cient ficas incluye art culos diversos es indispensable realizar una evaluaci n de la evidencia en t rminos de calidad metodol gica Al aplicar los filtros disponibles en PubMed para encontrar s lo meta an lisis gu as de pr ctica cl nica y revisiones sistem ticas de la literatura se obtienen 184 referencias un n mero mucho m s razonable Una gu a de pr ctica cl nica consiste en un documento en el cual se establece un plan de acci n Deben cumplir con las siguientes caracter sticas generales ser v lidas y reproducibles su aplicaci n debe ser f cil el mensaje tiene que ser claro y sin ambig edades flexibles de origen multidisciplinario la documentaci n debe 9 1 Adicionalmente deben tener la ser s lida y prever procesos de revisi n capacidad de actualizarse en la medida en la que la ciencia avanza y se descubren nuevos medicamentos o m todos que apliquen al campo especifico Tiene como objeto apuntar a determinados procesos de acuerdo a una rutina establecida o a una pr ctica reconocida Por definici n el seguimiento de una gu a de manejo no es mandatorio El objetivo del desarrollo de una gu a de manejo es el de facilitar la toma de decisiones para el profesional
8. a Anh y Ya Nose wot ne Ward Aare WW hu Od pager el tula a h A Y O ory OUD BG CYNE oV ax 5 The views and preferences of the target population patients public etc have been sought x 7 PE Disagree a E ds gt pa Strongly P r 10 T Comments No Xx md V CD AG piaua OOR O i 6 The target users of the guideline are clearly defined 1 Le 7 Strongly Disagree z 3 9 gt 5 Strongly Agree z EN FERO Comments yA nowy da a EA Gus CLOWN Wuda poriu greio ahut tuclacto puakina Wa e e D Gone fue Slo bio aerator y Wl Wo Ox yates LUduoy Y Y 93 DONIAIN 3 RIGOUR OF DEVELOPMENT E i 7 Systematic methods were used to search for evidence 1 Q 7 0 Disagree w F 3 s 2 Strongly Agree is wo On Yer Hath 8 The criteria for selecting the evidence are clearly described Ox 7 Strongly Disagree z 3 4 3 6 Strongly Agree Comments N dyob ler Ave vay Aa oy Ould bolade Nas pox A acma CONOS apoco MA 9 The strengths and limitations of the body of evidence are clearly described K y t Strongly Disagree z 3 E z T Y Strongly ey Comments ote 4 lt ene ee Solo AL Awe Mic 4 DY waAwon Li Com 29 ho CRO wap D 94 iz 40 The methods for formulating the recommendations are clearly described 1 SE 7
9. be provided after the application of one of the tools for evaluation of clinical guidelines specifically the AGREE ll appraisal of guidelines research and evaluation tool to the Practice Guideline for Obstetric Anesthesia proposed by the ASA American Society of Anesthesiologists In order to have the impact in quality in health care the application of a clinical practice guideline must be preceded by an evaluation of the methods and the scientific sources that are beneath the recommendations In other words the internal validity of the guideline must be assessed in order to extrapolate these recommendations to the Colombian population and or to formulate recommendations that are considered key in obstetric anesthesia and that can be instituted in the country Keywords Obstetric Anesthesia Obstetric Analgesia Practice Guideline 2 INTRODUCCION Desde mediados del siglo XIX se tienen datos de la anestesia en la atenci n obst trica con el objetivo de controlar el dolor del parto y obtener un resultado satisfactorio para el binomio Inicialmente el desarrollo del cuidado de la gestante desde el punto de vista anest sico se vio retrasado por m ltiples factores En los albores del desarrollo de la anestesia no se contaba con los conocimientos que se desarrollaron en la ltima mitad del siglo pasado haciendo de la anestesia un procedimiento muy peligroso para el paciente con una alta mortalidad relacionada con la n
10. i EAEN Comments No dumben 19 The guideline provides advice and or tools on how the recommendations can be put into practice sown 2 coi Comments N Ataut 20 The potential resource implications of applying the recommendations have been considered SAA Comments Na desnhen 68 DOMAIN 5 APPLICABILITY continued 21 The guideline presents monitoring and or auditing criteria 1 7 ER x gt 4 2 I E Strongly Agree Comments Feld o descnbve presa de mantimach de lo p rento 69 ie The views of the funding body have not influenced the content of the guideline 6 seviteee s Comments Ne hog WPimsash diponhte 7 omega 23 Competing interests of guideline development group members have been recorded and addressed sal n seine Comments a da hor tja mous disp anida 70 OVERALL GUIDELINE ASSESSMENT For each question please choose the response which best characterizes the guideline assessed 7 Highest possible quality Rate the overall quality of this guideline 1 Lowest possible cA gt e 4 5 6 quality 2 1 would recommend this guideline for use Yes with modifications We Bio Muni en No No PEL HETON NOTES 71 Evaluador No 2 Ped
11. mico se deben declarar todos los conflictos de inter s tanto econ micos como acad micos o de otra ndole Objetivo y alcance Se debe especificar claramente a que poblaci n est orientada la gu a de manejo y cu l es su objetivo principal M todos Los m todos de b squeda de la evidencia cient fica deben ser explicados claramente Desde la formulaci n de los integrantes del comit que formula la gu a la b squeda y an lisis de la evidencia y de los m todos que se prev n para resolver las situaciones en las que no 19 haya consenso un nime y los medios que se van a usar para la socializaci n y aplicaci n de las recomendaciones Revisi n de la evidencia Las gu as de pr ctica cl nica valiosas est n fundamentadas en revisiones sistem ticas de la literatura de alta calidad Recomendaciones de la gu a En la gu a se deben anotar de manera clara las recomendaciones con el uso de t rminos como se debe o se recomienda y evitar los t rminos puede o se considera Deben ir acompa adas de la cuantificaci n del beneficio y en lo posible de consideraciones del costo de la intervenci n Evaluaci n de la evidencia Se debe especificar cu l va a ser el m todo mediante el cual se va graduar la evidencia Este m todo debe ser estandarizado Revisi n por pares Antes de la publicaci n de una gu a de manejo se debe someter a una evaluaci n por pares que debe incluir un experto en
12. n urgencia del procedimiento est n tambi n relacionados con complicaciones En otro estudio de cohortes con una poblaci n m s grande 3 se encontr que las pacientes que requirieron ces rea aquellas en el rea rural con comorbilidades y aquellas con ingreso programado presentaban mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la anestesia No se hizo menci n de la evaluaci n por parte del anestesi logo como un factor protector en ninguna de las dos cohortes Se recomienda la evaluaci n de un anestesi logo para la materna Nivel de evidencia 4 grado de recomendaci n D El momento en el tiempo despu s del ingreso no est definido sin embargo se recomienda su realizaci n en las primeras 4 horas del ingreso de la paciente a la sala de esperas Nivel de evidencia 4 grado de recomendaci n D Se debe hacer nfasis en aquellas pacientes procedentes del rea rural con comorbilidades o con admisi n programada Nivel de evidencia 2 grado de recomendaci n D En pacientes en trabajo de parto no complicado que requieren anestesia general el tiempo de ayuno de 6 a 8 horas reduce el riesgo de aspiraci n pulmonar A pesar de ser la materna un grupo considerado con riesgo aumentado de aspiraci n pulmonar por los cambios fisiol gicos relacionados con el embarazo y el retardo del vaciamiento g strico la literatura no permite establecer un l mite que aplique a todas las maternas De acuerdo a la Organizaci n Mundial de l
13. 1 a id x 2 a gt l e ER Comments No desceloe le endenva entontrado te cade unc de la rewmen da Qos 65 DOMAIN 3 RIGOUR OF DEVELOPMENT continued 43 The guideline has been externally reviewed by experts prior to its publication Rees ys ole 7 Strongly Agree Comments Se pease wajer que hobs tentar pa GMamwitado exbuan pes na dde chate meuk dueto Na hoy deatrpuws del mehdo m de fvi ummendanon apana 14 A procedure for updating the guideline is provided d ER 2 gt i 2 e PETE Comments Ns desine magus pracedennente 66 15 The recommendations are specific and unambiguous 1 78 Strongly Disagree a X a 3 Eee Comments Conudea que lm remontan Id anar ques No ente bien exp cuda pe pe qut ep yueadaria a heatgue y lovee 0 gt Caption ane anantir lo 16 The different options for management of the condition or health issue are clearly presented 1 x 7 Strongly Disagree z a 2 a Strongly Agree Comments Las eos na tiaan clatemenk Prowtode 17 Key recommendations are easily identifiable 1 7 Strongly Disagree 2 TX ki 3 E e Strongly Agree No sa darme idishgeados Jas teuomend ecim LAVEJ Comments 67 DOMAIN 5 APPLICABILITY 18 The guideline describes facilitators and barriers to its application 7 ee te E e E
14. Anestesia Obst trica de la Sociedad Americana de Anestesiolog a en la poblaci n colombiana e Generar la certeza despu s del an lisis met dico de la gu a de la ASA sobre la necesidad del dise o desarrollo e implementaci n de una gu a de anestesia obst trica para Colombia e Mediante el seguimiento de los pasos recomendados por el Ministerio de la Protecci n Social iniciar el proceso de desarrollo de la Gu a hasta la segunda fase de evaluaci n externa e Formular las recomendaciones clave para el manejo anest sico y analg sico de la paciente gestante en el periodo periparto e Proveer bases cient ficas para el desarrollo futuro de una pol tica de atenci n a las maternas basado en las recomendaciones de la Gu a 10 3 MARCO TE RICO El sistema General de Seguridad Social en Colombia nace con la ley 100 de 1993 En ella se establece que el objeto del sistema es garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana mediante la protecci n de las contingencias que la afecten Tambi n se establece que el servicio p blico de seguridad social se prestar bajo los principios de eficiencia universalidad solidaridad integralidad unidad y participaci n En el art culo sexto de la ley se afirma como objetivo que las prestaciones econ micas y de salud se garantizar n a quienes tienen una relaci n laboral o capacidad econ mica sufici
15. Boulier V Gomis P Lautner C Visseaux H Palot M Malinovsky JM Minimum local analgesic concentrations of ropivacaine and levobupivacaine with sufentanil for epidural analgesia in labour Int J Obstet Anesth 2009 Jul 18 3 226 30 Epub 2009 May 22 62 Camorcia M Testing the epidural catheter Curr Opin Anaesthesiol 2009 Jun 22 3 336 40 Review 63 Hormeyr GJ Cyna AM Middleton P Prophylactic intravenous preloading for regional analgesia in labour Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 4 Art No CD000175 64 Banerjee A Stocche RM Angle P Halpern SH Preload or coload for spinal anesthesia for elective cesarean delivery a meta analysis Can J Anaesth 2010 57 1 24 31 65 Dyer RA Farina Z Joubert IA Du Tolt P Meyer M Torr G et al Crystalloid preload versus rapid crystalloid administration after induction of spinal anaesthesia coload for elective caesarean section Anaesth Intensive Care 2004 32 351 357 66 Ngan Kee WD Khaw KS Ng FF Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery an effective technique using combination 57 phenylephrine infusion and crystalloid cohydration Anesthesiology 2005 103 744 745 67 Butwick A Carvalho B The effect of colloid and crystalloid preloading on thromboelastography prior to Cesarean delivery Can J Anaesth 2007 Mar 54 3 190 195 58 ANEXO 1 HERRAMIENTA AGREE II B DOMINIO 1 ALCANCE Y PROP SITO 1 El los objetivo s gene
16. EN E s el Comments Sw va PEA 6 The target users of the guideline are clearly defined 1 7 Strongly Disagree 2 3 A E E E Strongly Agree Comments Fee propor os laa la aguan hola pueden emplea 63 7 Systematic methods were used to search for evidence 1 g Strongly Disagree 2 X a 5 Ria Agree Comments No descuber os bows de dein 8 The criteria for selecting the evidence are clearly described 1 7 Strongly Disagree 2 X z E Strongly Agree Comments N gt destiben coler cle Tempora lenguaj de la vacuna mw Ox lua que sclecctmads 9 The strengths and limitations of the body of evidence are clearly described 7 Strongly Disagree Ki E 3 E s Strongly Agree Comments No descren dise or de los estudio No Atswdoer 1 leva de lo sewed ya Tambace describe duesh magaid de dom o lenepos de lo wep ted 10 The methods for formulating the recommendations are clearly described gt BE 2 a a Comments 41 The health benefits side effects and risks have been considered in formulating the recommendations 1 7 a z Al Es E e E Comments Ne Armor dalor es adhe que oper las ecomendeuns dad come Sek beneruo da o o nauga 42 There is an explicit link between the recommendations and the supporting evidence
17. Hospital Materno Infantil enfocado en el personal de enfermer a m dicos especialistas que incluya ginec logos anestesi logos y pediatras as como los residentes y m dicos generales de la instituci n 51 5 CONCLUSIONES Se ha completado un trabajo de formulaci n de gu as de anestesia obst trica hasta la segunda fase de acuerdo a las recomendaciones del Ministerio de la Protecci n Social Es papel de la Universidad Nacional de Colombia y a nombre de ella de la Unidad de Anestesiolog a y del grupo desarrollador de la gu a el seguimiento de las recomendaciones as como de la evaluaci n del impacto que la implementaci n de las mismas tenga a nivel del Hospital Materno Infantil para su recomendaci n en otras instituciones de la ciudad de Bogot y finalmente del pa s 52 12 13 6 BIBLIOGRAF A Coton D Annals of Anesthetic History Obstetric Anesthesia The first Ten Years Anesthesiology 1970 33 102 109 Mendelson C The aspiration of the stomach contents into the lungs during obstetrics anesthesia Am J Obst Ginecol 1945 11 191 205 Reynolds F Labour analgesia and the baby good news is no news International Journal of Obstetric Anesthesia 2011 20 38 50 Reynolds F The effects of maternal labour analgesia on the fetus Best Practice amp Research Obstetrics and Gynaecology 2010 24 289 302 Sosa CG Buekens P Hughes JM Effect of pethidine administered during the
18. Obst trica Analgesia Obst trica Gu a de Manejo ABSTRACT Pregnant patients constitute a group that must be the focus of any health care system in the world Perinatal and obstetric outcomes are not only indicators of a nation development but also part of quality in health care and are influenced by anesthetic and analgesic interventions made in the peripartum period Pain as defined by the IASP International Association for the Study of Pain constitutes a warning sign at imminent tissue damage In the context of labor this tissue damage is a real one which is why it is reasonable within this time frame When pain is defined as a disease by itself and the factors that are involved in the cronicity of pain it becomes obvious why it is so important to achieve a good pain control regimen even if pain can be considered as physiologic in this context When the need for optimum anesthetic care and adequate pain control in the peripartum period are met to the actual Colombian health care system the most important consideration is that pain control must constitute a State policy Multiple initiatives have been developed in which pain has been the main target and its control a health system priority With this in mind an effort must be made to achieve focalized investment into interventions with the best cost benefit ratio in our population In the present paper a series of Key Recommendations in obstetric anesthesia will
19. an gee a 73 7 Systematic methods were used to search for evidence 1 E Strongly Disagree E J x E Strongly Agree Comments fe Jorcee ben p mE kool Would 5 1D Luteo Ao pida fe derrcben F cri ferios ra yeleeecoyor de A Jo gt e ho 4 ee E cages wet Bere en 8 The criteria for selecting the evidence are clearly described 1 ER PEEN z z 3 gt g Fee Comments See U Outer poe el Jaso opie kole leges 9 The strengths and limitations of the body of evidence are clearly described JEpOOR Comments Hoy les elom de uan dela dispevibilr paas y fortoleza dele onde a Strongly Disagree 74 EDOMAIN 3 RIGOUR OF DEVELOPMENT continued 10 The methods for formulating the recommendations are clearly described eae aces Z A gt g Stron ree wk e pes Jam fos Joz an 2 kdos aa pjeadol 012 11 The health benefits side effects and risks have been considered in formulating the recommendations 1 Strongly Disagree 2 3 z z e s Comments Gin temen fario J adie moles 12 There is an explicit link between the recommendations and the supporting evidence al Strongly Disagree a 4 gt E a Comments EN los Albee LL yt diate Jajfeau cre a La On duuero p Ae fuerte de lol al 75 13 The guideline has been externally reviewed by expe
20. de la salud en el momento de resolver alg n caso cl nico El desarrollo de una gu a de manejo implica una cantidad de recursos importante tanto desde el punto de vista humano como desde el punto de vista econ mico Se debe resaltar que los beneficios derivados del desarrollo y aplicaci n de una gu a 18 de manejo van a depender de la calidad metodol gica con la que sta sea desarrollada Su aplicaci n debe incluir los otros dos pilares de la medicina basada en la evidencia Los est ndares m nimos necesarios para el desarrollo de una gu a de manejo est n definidos previamente e incluyen 2 Definici n del grupo que se va a dedicar al desarrollo de la gu a En este aparte la recomendaci n es la conformaci n de un grupo multidisciplinario que involucre a un representante que participe en la formulaci n pol tica profesionales en salud expertos en el tema otros con experiencia en desarrollo metodol gico y tambi n que incluya a un representante de los usuarios del sistema Proceso de la toma de decisiones Para la toma de decisiones se debe aclarar a priori cual va a ser el m todo de evaluaci n de la evidencia si este va a ser formal o no y cu l va a ser el curso de acci n para los casos en los que la evidencia sea d bil o sencillamente no exista Declaraci n de los conflictos de inter s Dada la naturaleza pol tica del desarrollo de unas gu as de manejo y su potencial impacto pol tico y o econ
21. del dolor ya debe constituir una pol tica de Estado Se han llevado a cabo m ltiples iniciativas en las que se ha colocado el dolor como objetivo central y su adecuado control como una prioridad para el sistema de salud En este mismo sentido se debe realizar un esfuerzo para realizar inversi n focalizada en las intervenciones con mejor relaci n costo beneficio para nuestra poblaci n Con el objeto de alcanzar este ltimo fin se han desarrollado Gu as de Pr ctica Cl nica En el presente trabajo se formular una serie de recomendaciones clave en anestesia obst trica despu s de la aplicaci n de una de las herramientas de evaluaci n de gu as de pr ctica cl nica espec ficamente la herramienta AGREE ll Appraisal of Guidelines Research and Evaluation sobre la gu a de pr ctica cl nica para anestesia obst trica formulada por la ASA American Society of Anesthesiologists Para que la aplicaci n de una gu a de pr ctica cl nica en el sistema de salud tenga el impacto en calidad en atenci n que se busca sta debe ser precedida por una evaluaci n de los m todos y de la fuente de la evidencia con la que se realizan las recomendaciones Dicho de otra manera el primer paso es confirmar la validez interna de una gu a para evaluar la extrapolaci n de las recomendaciones a la poblaci n colombiana y o la formulaci n de recomendaciones clave en anestesia obst trica aplicables en el pa s T rminos clave Anestesia
22. disminuci n del riesgo de acidosis materna RR 0 80 IC 95 0 68 0 94 y de la disminuci n del riesgo de requerimiento del neonato de 6 A pesar que no aumenta el riesgo de parto por dosis de naloxona ces rea en las mujeres a las que se coloca la analgesia peridural su uso s est relacionado con una prolongaci n en la segunda etapa del parto y un 42 aumento en la incidencia de instrumentaci n del parto La variabilidad en la medici n del alivio del dolor dificulta el an lisis de los estudios secundarios En las pacientes en trabajo de parto no complicado que no presenten ninguna contraindicaci n para la utilizaci n de analgesia peridural sta es la de elecci n Se debe incluir en el consentimiento informado el riesgo que hay de aumento en la necesidad de instrumentaci n del parto y de prolongaci n de la segunda fase del parto as como el no aumento de la incidencia de parto por ces rea Nivel de evidencia 1 grado de recomendaci n A En pacientes en trabajo de parto no complicado que presentan alg n tipo de contraindicaci n o no desean analgesia peridural el remifentanyl en infusi n es superior al tramadol en dosis intermitentes en t rminos de efectividad y seguridad La analgesia peridural como muchas otras t cnicas en anestesia tiene sus indicaciones y contraindicaciones Es claro que se debe contar con algunas alternativas para aquellas pacientes que no deseen o en aquellas en las que se encu
23. first stage of labor on the acid base status at birth Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006 129 135 139 Nissen E Lilja G Matthiesen AS Effects of maternal pethidine on infants developing breast feeding behavior Acta Paediatr 1995 84 140 145 Volikas Bulwick A Maternal and neonatal side effects of remifentanil PCA Br J Anaesth 2005 95 504 509 Leighton BL Halpern SH The effects of epidural analgesia in labor maternal and neonatal outcomes a systematic review Am J Obstet Gynecol 2002 186 S69 77 Club A dahm P How to critically appraise a clinical practice guideline Indian J Urol 2011 24 4 498 502 Ministerio de la Protecci n Social Colciencias Centro de Estudios e Investigaci n en Salud de la Fundaci n Santa Fe de Bogot Escuela de Salud P blica de la Universidad de Harvard Gu a Metodol gica para el desarrollo de Gu as de Atenci n Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano Bogot Colombia 2010 The AGREE Collaboration Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines the AGREE Project Qual Saf Health Care 2003 12 18 23 AGREE Next Steps Consortium 2009 The AGREE Il Instrument Electronic version Obtenido lt octubre 24 2012 gt disponible en URL http www agreetrust org Consultado en Septiembre de 2012 Ley 100 de 1993 Disponible en URL http
24. gu a de manejo como para usuarios potenciales de la gu a Adicionalmente permite la evaluaci n de gu as internacionales Como con cualquier herramienta nueva el desarrollo continuado es una condici n importante para mejorar su desempe o en general Despu s de un an lisis de sensibilidad y de acuerdo con las recomendaciones internacionales para aumentar el poder de discriminaci n de la herramienta se propuso graduar cada uno de los 23 tems originales de la escala en una escala de respuesta de siete puntos 1 fuertemente en desacuerdo y 7 fuertemente de acuerdo Esta modificaci n da pie para el desarrollo de la nueva herramienta B AGREE II 4 que incluye un manual del usuario con las indicaciones para la aplicaci n del instrumento En este estudio se realiz una validaci n sistem tica del AGREE mediante el dise o de gu as que reflejaban alta y baja calidad previamente a las que les fue aplicada la herramienta de una manera aleatoria por parte de 30 participantes Despu s del an lisis multivariado se document que el an lisis de varianza prove a un efecto significativo relacionado con la calidad de la gu a En todos los casos el contenido designado como de alta calidad fue calificado como de mayor calidad en comparaci n con el contenido designado previamente como de baja calidad Dado que la revisi n sistem tica de la utilidad de la prueba est dada para el 8 AGREE ll esta ser la herramienta a utilizar en la e
25. gu a de anestesia obst trica publicada en la revista Anesthesiology del 2007 4 por las siguientes razones 1 La Sociedad Americana de Anestesi logos ha conformado a lo largo del tiempo unos grupos especiales dedicados al desarrollo de gu as de manejo Esto teniendo en cuenta que de acuerdo a los estudios del desarrollo de la herramienta AGREE las gu as producidas por grupos dise ados especialmente para tal fin fueron de mayor calidad 7 2 La revista cuenta con un factor de impacto de 4 28 que es uno de los m s altos de las revistas de la Especialidad La difusi n de los documentos all publicados es amplia en la comunidad de anestesi logos en general La calidad de las gu as de pr ctica cl nica es variable a menudo con est ndares metodol gicos insuficientes En principio una Gu a de Manejo buena es aquella que eventualmente genera un mejor desenlace en el paciente Se requiere que sea cient ficamente v lida til y confiable Con el aumento exponencial en la publicaci n de Gu as de Manejo para diferentes patolog as muchas de ellas sin 21 est ndares m nimos de calidad naci la necesidad de una evaluaci n cuidadosa de las mismas Por esta raz n se cre un grupo internacional de investigadores provenientes de 13 pa ses la Colaboraci n AGREE derivado de sus siglas del ingl s Appraisal of Guidelines Research and Evaluation que dise un instrumento gen rico para la evaluaci n de las Gu
26. las potenciales ventajas adicionales de las t cnicas regionales est n en relaci n con una menor depresi n del reci n nacido y un potencial impacto en el APGAR y en los eventos que rodean la adaptaci n neonatal De igual manera que con la t cnica analg sica en el momento de definir la t cnica anest sica se debe realizar un an lisis individual del caso sin embargo no parece haber relaci n estad stica en desenlaces primarios 47 importantes para el paciente como muerte materna o muerte neonatal Se encontr en este meta an lisis una diferencia significativa a favor de las t cnicas regionales en t rminos de menor sangrado en el transoperatorio sin que hubiera una magnitud del efecto cl nicamente importante diferencia promedio del hematocrito 3 1 IC95 1 73 4 47 Tambi n se reporta una satisfacci n del paciente mayor con la t cnica anest sica general con un RR 0 80 IC95 0 65 0 99 al compararla con la espinal En este aparte es donde se debe realizar el mejor ejercicio de medicina basada en la evidencia en la que se debe conjugar la experiencia del cl nico con las preferencias del paciente y la mejor evidencia disponible En pacientes llevadas a parto por ces rea no hay evidencia en la literatura sobre una reducci n en complicaciones comparando las t cnicas neuroaxiales con la t cnica general En el momento de decidirse por una o la otra se recomienda tener en cuenta la experiencia del anestesi logo en
27. pacientes de bajo riesgo con ces rea programada con indicaci n iterativa RR 12 8 7 6 21 7 para necesidad de resucitaci n con intubaci n y un RR de 13 4 9 2 19 4 para APGAR menor de 7 El riesgo era mayor para cesareas no planeadas debido a estado fetal insatisfactorio aunque en este an lisis puede haber un sesgo de selecci n es decir a las pacientes m s comprometidas se les realiz la ces rea bajo anestesia general 16 3 3 EL PAPEL DE LA EVIDENCIA Y LA CALIDAD EN LA INVESTIGACI N La Medicina Basada en la Evidencia definida por una de las organizaciones m s importantes en este campo es el empleo consciente expl cito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes La mejor evidencia es la informaci n actualizada de la investigaci n relevante y v lida sobre los efectos de las diferentes intervenciones en la asistencia sanitaria Sin embargo a la hora de practicar Medicina Basada en la Evidencia como lo propone G mez y cols se requieren otros dos factores fundamentales en el proceso el paciente y la experiencia del cl nico En el coraz n de la medicina basada en la evidencia reside la disonancia cognitiva Esta consiste en reconocer que no es aquello que desconocemos lo que nos crea problemas es aquello que no reconocemos que no sabemos En el momento de realizar una b squeda con el objeto de responder una pregunta cl n
28. relieve during delivery decrease the risk of postnatal depression Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 257 261 39 Segal S Does labor epidural analgesia affect labor outcome In evidence based practice of anesthesiology Fleischer LA Editor Saunders Elsevier Philadelphia USA 2004 395 400 40 Halpern SH Abdallah FW Effect of labor analgesia on labor outcome Curr Opin Anaesthesiol 2010 Jun 23 3 31 7 22 41 Reynolds F The effects of maternal labour analgesia on the fetus Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010 Jun 24 3 289 302 Epub 2009 Dec 11 Review 55 42 Cooper GM MacArthur C Wilson MJ Moore PA Shennan A COMET Study Group UK Satisfaction control and pain relief short and long term assessments in a randomised controlled trial of low dose and traditional epidurals and a non epidural comparison group Int J Obstet Anesth 2010 Jan 19 1 31 7 43 Wilson MJ MacArthur C Cooper GM Bick D Moore PA Shennan A COMET Study Group UK Epidural analgesia and breastfeeding a randomised controlled trial of epidural techniques with and without fentanyl and a non epidural comparison group Anaesthesia 2010 Feb 65 2 145 53 44 Wang F Shen X Guo X Peng Y Gu X Labor Analgesia Examining Group Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery a five year randomized controlled trial Anesthesiology 2009 Oct 111 4 871 80 45 Elbourne D Wiseman RA WITHDRAWN Types of intra muscular opioi
29. squeda se complement con una t cnica en bola de nieve y revisi n de la bibliograf a de cada uno de los art culos incluidos en el an lisis despu s de la evaluaci n manual Ninguno de los integrantes del grupo desarrollador de la gu a reporta conflictos de inter s 26 4 3 PRIMERA FASE Con el objeto de realizar una priorizaci n del tema de anestesia obst trica y para la selecci n del foco se adopt la herramienta recomendada por el Ministerio de Protecci n Social creada en el Instituto Nacional de Cancerolog a Anexo 2 Se realiz una matriz de priorizaci n teniendo en cuenta la relevancia del tema y el impacto esperado de la GPC Adicionalmente se reconoce que el impacto mayor ser a en la variabilidad en la pr ctica disminuci n en los riesgos e impacto en los resultados cl nicos resaltados en el marco te rico del presente documento Como abordaje de apoyo de la selecci n del tema a tratar se tuvieron en cuenta tambi n los criterios propuestos por la Gu a del Seguro Social Mexicano que incluye la pertinencia magnitud del problema trascendencia vulnerabilidad y factibilidad Todos estos factores son inferidos de los informes de organizaciones internacionales como la ONU y tambi n de reportes oficiales del Ministerio de la Protecci n Social Para la realizaci n de una GPC se distinguen en esta fase tres subprocesos 4 3 1 Identificaci n y evaluaci n de la GPC La recomendaci n m nima po
30. versus general anaesthesia for caesarean section and neonatal outcomes a population based study BMC medicine 2009 7 20 22 Sackett D Haynes R Guyatt G Tugwell P Epidemiolog a Cl nica Ciencia b sica para la medicina cl nica 2 ed Buenos Aires Argentina Ed Panamericana 1994 23 G mez A Curso de Medicina Basada en la Evidencia Disponible en URL http ebmcolombia org Consultado en noviembre de2012 24 Hawkins J Arens JF Bucklin B Connis R Dailey P Gambling D Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia Anesthesiology 2007 106 843 863 25 Browers M Kho M Browman G Burguers J Cluzeau F Feder G et al Development of the AGREE ll part 1 performance usefulness and areas of improvement CMAJ 2010 182 10 1045 1052 26 Browers M Kho M Browman G Burguers J Cluzeau F Feder G et al Development of the AGREE ll part 2 assessment of validity of items and tools to support application CMAJ 2010 182 10 E 472 E 478 27 Instituto Mexicano del Seguro Social Direcci n de Prestaciones M dicas Gu as de pr ctica cl nica Una orientaci n para su desarrollo implementaci n y evaluaci n Fasc culos de apoyo a la gesti n 2004 2 54 28 Valero JF Navarro JR Rinc n DA Castillo JS Gu a de Pr ctica Cl nica Basada en la Evidencia Prevenci n de Aspiraci n Pulmonar en pacientes que requieren manejo de la V a a rea En Pardo R ed Bogota IIC GETS U NAL Corcas edi
31. www secretariasenado gov co Consultado en abril 2012 53 14 Declaraci n Universal de los Derechos Humanos Asamblea General de Naciones Unidas 10 de diciembre de 1948 Disponible en URL http www derechoshumanos net Consultado en octubre de 2012 15 Zuckang S Objetivos de Desarrollo del Milenio Informe de 2012 disponible en URL http www un org spanish milleniumgoals consultado en noviembre de 2012 16 Indicadores B sicos 2011 Situaci n de Salud en Colombia Grupo de Vigilancia en Salud P blica Ministerio de Salud y Protecci n Social Disponible en URL http www minsalud gov co salud Consultado en noviembre de 2012 17 Reynolds F Sharma SK Seed PT Analgesia in labour and fetal acid base balance a meta analysis comparing epidural with systemic opioid analgesia BJOG 2002 109 1344 1353 18 Schocket M Garrison R Wiley J amp Sharma S Epidural analgesia has a favorable effect on funic base excess compared to no analgesia during labor Anesthesiology 2005 102 A 40 19 Hill D Remifentanil patient controlled analgesia should be routinely available for use in labour International Journal of Obstetric Anesthesia 2009 17 226 342 20 Nakamura G Ganem E Suppo LM Machado Y Effects on mother and fetus of epidural and combined spinal epidural techniques for labor analgesia Rev Assoc Med Bras 2009 55 4 405 409 21 Algert C Bowen J Giles W Knoblanche G Lain S y Roberts C Regional block
32. 0 aspectos del cuidado anest sico de las maternas que incluyen el manejo analg sico para la atenci n obst trica del parto as como algunos aspectos del manejo anest sico para aquellas pacientes que requieran de operaci n ces rea En esta gu a no se incluye el manejo del dolor en el postparto Tambi n se excluyen las pacientes con enfermedades propias del embarazo consideradas como severas por parte del m dico encargado del caso En este grupo se encuentran las pacientes con s ndrome de HELLP diabetes gestacional con obesidad m rbida y otras condiciones en las que no se considere factible la utilizaci n de una t cnica anest sica neuroaxial La 33 inestabilidad hemodin mica y el estado de choque de cualquier etiolog a constituyen tambi n escenarios en los que estas gu as no pueden aplicarse Esta gu a debe ser utilizada para pacientes que sean atendidas a partir del segundo nivel de atenci n esto debido a que las t cnicas ac descritas deben ser llevadas a cabo por un m dico especializado en Anestesiolog a que se encuentre capacitado para manejar las potenciales complicaciones relacionadas con el abordaje neuroaxial y el uso de anest sicos locales Sin embargo su socializaci n debe incluir a m dicos especialistas en ginecolog a y obstetricia m dicos pediatras m dicos generales y enfermeras que deben tener las capacidades para el consejo y direccionamiento adecuado de las gestantes en el periodo periparto Es
33. 1 x 100 21 G EVALUACI N GLOBAL DE LA GU A AO Im tema NO Evaluadort__ 3 Evaluador 6 J J S Evaluador3 4 NO Evaluador4 3 NO Puntaje en la evaluaci n global de la gu a puntaje obtenido puntaje m nimo puntaje m ximo puntaje m nimo x 100 Puntaje en la evaluaci n global de la guia 16 4 28 4 x 100 Puntaje en la evaluaci n global de la gu a 0 5 x 100 50 32 4 3 2 Definici n del alcance y objetivos de la GPC En el anexo 2 herramienta para la priorizaci n se estableci la necesidad de la realizaci n de la gu a con un puntaje calculado en el 75 Ha sido reconocido por el servicio de Anestesiolog a de la Universidad Nacional la heterogeneidad en la pr ctica habitual y algunas diferencias entre la pr ctica real y la recomendada por la evidencia OBJETIVO El objetivo de la presente gu a de manejo de anestesia obst trica es el de disminuir las diferencias en la pr ctica estableciendo un est ndar de cuidado con miras a realizar las intervenciones en anestesia con mejor relaci n costo beneficio y mayor seguridad para las pacientes gestantes ALCANCE La presente gu a tiene como poblaci n objeto las mujeres en estado de gestaci n atendidas en el territorio colombiano en el periodo periparto definido este como el periodo en el cual se inicia el trabajo de parto hasta el momento de alumbramiento Se pretenden establecer los lineamientos en 1
34. A Rate the overall quality of this guideline ae 1 7 Lowest possible 2 3 5 6 Highest possible quality quality E2 would recommend this guideline for use Yes Yes with modifications NOTES a 91 Evaluador No 4 Gustavo Duarte Ortiz FDOMAIN 1 SCOPE AND PURPOSE 1 The overall objective s of the guideline is are specifically described sore e o 0 Comments lor W Sve ry oho CH A re de A Lys 10 0 8 Ser aes Wane On One st tA Ch Pork y Sa das a Ww do WAI We rN dat a aes POO OOS KA Ors QC 5 strony Agree se 9 A 2 The health question s covered by the guideline is are specifically described aL gt FA pe 3 k 2 E Er Comments yy e Ope aicn NE podia pe Mae eye LEVI ake MO Orca Cuan Wilma Cy Yl y vew Aoo T j A TOO CA LIV 9 Camaro amp MA 3 The population patients public etc to whom the guideline is meant to apply is specifically described a Disagree SE KE Re Agree Comments ows ACA DY ee Plro Wo Oe omic WAG A SS Le aa aie dh a ploca wdc 92 E ko OMAIN 2 STAKEHOLDER INVOLVEMENT 4 The guideline development group includes individuals from all relevant professional groups 1 I 7 ee 2 gt z z i Strongly Agree comments X male Sdo Vowigw Wisco penn Gra a
35. a 22 dominio Se realiz tambi n una correlaci n intraclases para medir la consistencia dentro de cada dominio Para la evaluaci n de la validez se tuvieron en cuenta varias medidas que incluyeron la validez subjetiva conferida por cada uno de los usuarios de acuerdo a su criterio Esto relacionado con la ausencia de un est ndar de oro para la evaluaci n de gu as La validez de criterio fue evaluada calculando los coeficientes de correlaci n tau b de Kendall para cada uno de los participantes usuarios de la herramienta Adicionalmente se calcul la validez bajo tres hip tesis fundamentales que consistieron en 1 Las gu as originadas por programas establecidos tienen la oportunidad de trabajar con esquemas metodol gicos ya organizados y por lo tanto van a tener puntajes m s altos despu s de la evaluaci n Para la prueba de esta hip tesis se realiz una serie de ANOVA de un factor 2 Las gu as en las que se documenta de manera completa la informaci n t cnica van a tener puntajes m s altos que aquellas sin esta informaci n Para la prueba de esta hip tesis se realiz una correlaci n tau b de Kendall 3 Las gu as desarrolladas como parte de una pol tica nacional deben ser particularmente robustas debido a la autoridad conferida a ellas Por esta raz n sus puntajes deben ser m s altos que aquellas no incluidas dentro de esta categor a Para la prueba de esta hip tesis se realiz una serie de ANOVA de un factor p
36. a Salud no se debe interferir en el consumo de alimentos en la paciente en trabajo de parto a menos que haya una raz n 41 que lo justifique Sin embargo la Sociedad Americana de Anestesiolog a recomienda con la fuerza de opini n de experto que aquellas pacientes programadas para ces rea deben tener un ayuno entre 6 y 8 horas dependiendo del tipo de alimento consumido y de la cantidad de grasa del 24 Adicionalmente en la gu a de prevenci n de aspiraci n mismo pulmonar realizada por la Unidad de Anestesiolog a de la Universidad Nacional de Colombia este periodo de tiempo de ayuno tambi n est recomendado Las pacientes en trabajo de parto que requieran de una ces rea por detenci n del trabajo de parto sin indicaci n urgente por parte del obstetra o aquellas con indicaci n obst trica de ces rea antes de la iniciaci n del trabajo de parto requieren de un tiempo de ayuno entre 6 y 8 horas dependiendo del tipo de alimento consumido Nivel de evidencia 4 grado de recomendaci n D Para las pacientes de bajo riesgo el tiempo de ayuno para l quidos claros est en 2 horas previo a la anestesia En pacientes en trabajo de parto no complicado la analgesia peridural es superior a la analgesia sist mica con opioides en t rminos de alivio del dolor En t rminos de alivio del dolor la analgesia peridural ofrece una serie de ventajas sobre la analgesia sist mica Adicionalmente ofrece una ventaja en t rminos de
37. a of Search weuhow amp 8 The criteria for selecting the evidence are clearly described 1 7 one gt lt E i Strongly Agree Comments ibm Hu CEE T e 9 The strengths and limitations of the body of evidence are clearly described 1 7 SAA al y S E BESS Comments Vag premi tion 07 he cul erwan and Hu es of Hae avidin er 84 DOMAIN 3 RIGOUR OF DEVELOPMENT continued F 10 The methods for formulating the recommendations are clearly described 1 7 Strongly Disagree 5 E q a s T s Strongly Agree Comments 11 The health benefits side effects and risks have been considered in formulating the recommendations 1 j 7 el gt Xx E 5 6 Strongly Agree Comments 42 There is an explicit link between the recommendations and the supporting evidence 1 74 a A 2 z s Strongly Agree Comments q _A AA _ _ een e 85 DOMAIN 3 RIGOUR OF DEVELOPMENT continued 13 The guideline has been externally reviewed by experts prior to its publication 1 7 E 2 3 E 5 Strongly Agree Comments 14 A procedure for updating the guideline is provided ara Lt e 10 cet Comments 86 DOMAIN 4 CLARITY OF PRESENTATION 15 The recommendations are specific and unambiguous 1 7 Strongly Disagree z 3 E e Strongly ae
38. ae ee E gt J 4 Strongly Agree Comments R x wd Ip pare yy Roy SN No xad Ma NUS Wir a Yoo G Cow Oe ae A Lao WAU Ca j ten Den acorde cur 11 The health benefits side effects and risks have been considered in formulating the recommendations 1 7 Strongly Disagree e 3 E 3 e Strongly ia Comments Yy AA de IA UNA vanes A AAC RIA wo Y ven 12 There is an explicit link between the recommendations and the supporting evidence AA e Comments Nolay EA hbn du Urde En LW Nay wae de LNAG wu AYO Owe ac nn g US os N A Ss 5 ae nt eee es 95 povan 3 RIGOUR OF DEVELOPMENT continued 13 The guideline has been externally reviewed by experts prior to its publication Strongly Disagree 7 2 A S 2 g Strongly Agree Comments lt ments Se On Pohrc A Mao d iow nora bonaid Y bi Jul de de Vaserwim y yor Var Qu A anar amp or gu AUS No K Upah AM po O Wwywew Ww wr okha COV u 14 A procedure for updating the guideline is provided 68 7 Ea Disagree g s 3 2 6 Strongly Agree GO OA e N GE Loji IOG G ya MA fn M m pe Vigo mia t Kn Adore 96 DOMAIN 4 CLARITY OF PRESENTATION o 15 The recommendations are specific and unambiguous 1 7 Strongly Disagree d 5 4 gt Strongly Agree Comments X Wyrer ncn Va con Nawidad y maps Nost Om lx o do pad Qu Vann wrod gt
39. ara cada uno de los niveles de dominio La consistencia interna de la prueba en sus 23 items tiene un coeficiente alfa de Cronbach que est entre 0 64 y 0 88 lo cual es considerado como aceptable En la evaluaci n de validez se encontr que dentro de los usuarios de la prueba piloto del desarrollo de la herramienta el 95 la consideraron como til en el proceso de evaluaci n de una gu a La validez construida en cada una de las hip tesis previamente enunciadas encontr valores de p estad sticamente significativos para cada una de ellas Las gu as producto de un programa espec ficamente creado para ello tuvieron puntajes m s altos al aplicar la herramienta AGREE p lt 0 05 Las gu as con una documentaci n t cnica 23 completa tuvieron valores m s altos en la escala p lt 0 01 y el valor de p para la hip tesis relacionada con el car cter nacional de la gu a fue menor de 0 05 La Colaboraci n AGREE dise un instrumento validado en 11 pa ses al ser utilizado para la evaluaci n de 100 gu as de pr ctica cl nica por parte de 260 evaluadores de la literatura Dada la gran cantidad de programas dedicados al dise o de gu as y la necesidad de su evaluaci n adecuada antes de hacer una recomendaci n para su utilizaci n cotidiana en la pr ctica cl nica en la Unidad de Anestesiolog a de la Universidad Nacional consideramos que la aplicaci n de este instrumento est recomendada tanto para aquellos que planean realizar una
40. as de Pr ctica Cl nica La calidad de una gu a fue definida como la confianza que existe que los potenciales sesgos del desarrollo de la gu a han sido tenidos en cuenta y que las recomendaciones tienen validez interna y externa y son factibles en la pr ctica habitual En el a o 2003 en la revista Calidad y Seguridad en el Cuidado de la Salud Quality 8 Safety in Health Care fue publicado el art culo en el que se detalla el desarrollo de la herramienta AGREE Definiendo la calidad como la certeza de que se realiz un proceso de minimizaci n de los sesgos en el momento de desarrollo presentaci n y aplicabilidad de la gu a a trav s de un proceso de m ltiples niveles con pruebas de campo y refinamiento se generaron 23 items agrupados en 6 dominios que despu s fueron probados por 194 evaluadores al revisar 100 gu as de manejo Los seis dominios evaluados fueron e Alcance y prop sito e Participaci n de inversionistas e Rigor en el desarrollo e Claridad en la presentaci n e Aplicabilidad e Independencia editorial Cada uno de los tems incluidos en la herramienta se graduaron de acuerdo a un m todo de evaluaciones sumarias o escala tipo Likert de 4 puntos 1 fuertemente en desacuerdo 2 desacuerdo 3 de acuerdo 4 fuertemente de acuerdo Para la evaluaci n de la confiabilidad de los items desarrollados en la herramienta se calcul el coeficiente alfa de Cronbach para medir la consistencia interna de cad
41. aturaleza de los medicamentos usados y con condiciones propias de las pacientes como la falta de ayuno para la anestesia general Esto aunado a las creencias del parto como un fen meno natural y de la innecesaria intervenci n del hombre en un proceso controlado por la naturaleza retrasaron el desarrollo de intervenciones determinantes en t rminos de morbilidad y mortalidad con una cantidad de mujeres j venes y reci n nacidos que se hubieran beneficiado de estas t cnicas El cuidado obst trico desde el punto de vista de anestesia y analgesia en el periodo periparto tiene un impacto en los desenlaces tanto maternos como fetales 345678 Las gestantes constituyen Esto se ha demostrado en m ltiples estudios un grupo de la poblaci n que debe ser un objetivo importante para el sistema de salud de Colombia Sin embargo la importancia que se le ha dado en el pa s no se ha visto reflejada en la legislaci n ni en el est ndar de cuidado que se deber a aplicar En el contexto de un sistema de salud con recursos limitados que aplica para todos los pa ses del mundo es fundamental el desarrollo y o aplicaci n de una Gu a de Pr ctica Cl nica que tenga como poblaci n objeto las gestantes colombianas El objetivo principal de una gu a de pr ctica cl nica es el de facilitar al cl nico la toma de decisiones en el momento de tratar a un paciente Otros objetivos son el de facilitar la focalizaci n de los recursos en intervencione
42. cargado del caso as como las preferencias de la paciente Nivel de evidencia 1 grado de recomendaci n B En pacientes con trabajo de parto con analgesia peridural que requieren de parto por ces rea por indicaci n obst trica el uso de dosis de prueba para el paso a anestesia peridural disminuye el riesgo de complicaciones anest sicas comparado con la no utilizaci n de la dosis de prueba La dosis de prueba con el uso de cat teres peridurales adquiere gran relevancia en el momento en el que se van a utilizar dosis altas de anest sico local como en el inicio de una conversi n de analgesia peridural a anestesia peridural para una ces rea Los diferentes esquemas y dosis de prueba no cuentan con una especificidad alta 48 Se recomienda la aspiraci n suave del cat ter peridural y la administraci n de una dosis de prueba apropiada antes del inicio de la anestesia peridural para ces rea Se recomienda el uso de lidoca na 20 45 mg con epinefrina 15 mcg Nivel de evidencia 2 grado de recomendaci n C Para pacientes que requieren anestesia espinal el uso de opioide con el anest sico local disminuye el dolor y no se relaciona con efectos adversos importantes para la materna La utilizaci n de opioides est ampliamente soportada en la literatura 861 en t rminos de efectividad de la concentraci n m nima efectiva del anest sico local y de analgesia Se recomienda el uso de opioides en la mezcla co
43. daci n A En pacientes en trabajo de parto no complicado el uso de las t cnicas neuroaxiales peridural aumenta el riesgo de requerir operaci n ces rea comparado con los opioides parenterales Las t cnicas neuraxiales especialmente la peridural y la combinada peridural espinal ofrecen un mejor control del dolor Est n relacionadas con una serie de efectos ben ficos sobre la madre y sobre el reci n nacido sobre los cuales no se cuentan estudios de tipo secundario 9 39 40 41 42 43 hay evidencia que relaciona incidencia de operaci n ces rea similar entre las pacientes a las que se les coloc analgesia peridural y a las que no 36 44 En las pacientes con trabajo de parto no complicado incluidas aquellas con trabajo de parto en fase latente no hay aumento del riesgo de operaci n ces rea al aplicar la analgesia peridural Nivel de evidencia 1 grado de recomendaci n A Se debe anotar por parte del anestesi logo y explicar a la paciente el aumento en el riesgo de 44 instrumentaci n y de la prolongaci n de la segunda etapa del trabajo de parto En pacientes en trabajo de parto no complicado la punci n dural constituye una indicaci n de parche hem tico o la conducta expectante es aceptable en t rminos de aparici n de cefalea postpunci n La cefalea postpunci n es la complicaci n m s frecuente relacionada con el uso de t cnicas peridurales en maternas Se ha demostrado que una vez se presenta la c
44. de b squeda y formulaci n de las recomendaciones cl nicas 39 4 4 Segunda fase 51 4 4 1 Socializaci n del documento y revisi n externa 51 5 CONCLUSIONES 52 6 BIBLIOGRAF A 53 ANEXO No 1 Herramienta AGREE ll 59 ANEXO No 2 Herramienta para priorizaci n 61 ANEXO No 3 Encuestas herramienta AGREE ll 62 1 RESUMEN La gestante constituye un grupo poblacional que debe ser centro de atenci n en cualquier sistema de salud del mundo Los desenlaces perinatales y maternos no s lo hacen parte de los indicadores de desarrollo de una naci n sino tambi n de calidad en la atenci n en salud y son influidos por las intervenciones anest sicas y analg sicas que sean llevadas a cabo en el periodo periparto El dolor entendido como lo define la IASP International Association for the Study of Pain constituye un signo de alarma ante la lesi n tisular En el contexto del trabajo de parto esta lesi n tisular es real por lo que es razonable que se presente en esta condici n Al evaluar el riesgo de dolor como una enfermedad por s misma y los factores que intervienen en la cronicidad del dolor se entiende por qu es tan importante un adecuado control del mismo aun cuando en este contexto pueda ser considerado como dolor fisiol gico Al contextualizar la necesidad de cuidado anest sico ptimo y del adecuado control del dolor en el periodo periparto en el sistema de salud actual colombiano se debe tener en cuenta que el control
45. ds for maternal pain relief in labour Cochrane Database Syst Rev 2007 jul 18 3 CD001237 46 Schnabel A Hahn N Broscheit J Muellenbach RM Rieger L Roewer N et al Remifentanil for labour analgesia a meta analysis of randomized controlled trials Eur J Anaesthesiol 2012 Apr 29 4 177 185 47 Ullman R Smith LA Burns E Mori R Doswell T Parenteral opioids for maternal pain relief in labour Cochrane Database Syst Rev 2010 Sep 8 9 CD007396 48 Mhyre JM Greenfield ML Tsen LC Polley LS A systematic review of randomized controlled trials that evaluate strategies to avoid epidural vein cannulation during obstetric epidural catheter placement Anesth Analg 2009 Apr 108 4 1232 42 Review 49 Nogueira CS Lima LC Paris VC Neiva PM Otani ET Couceiro Rde O et al A comparative study between bupivacaine S75 R25 and ropivacaine in spinal anesthesia for labor analgesia Rev Bras Anestesiol 2010 Sep Oct 60 5 484 94 50 Ngan Kee WD Ng FF Khaw KS Lee A Gin T Determination and comparison of graded dose response curves for epidural bupivacaine and ropivacaine for analgesia in laboring nulliparous women Anesthesiology 2010 Aug 113 2 445 53 51 Beilin Y Halpern S Focused review ropivacaine versus bupivacaine for epidural labor analgesia Anesth Analg 2010 Aug 111 2 482 7 52 Afolabi BB Lesi FE Regional versus general anaesthesia for caesarean section Cochrane Database Syst Rev 2012 Oct 17 10 CD 004350 53 Haw
46. ducen a lip lisis con liberaci n de cidos grasos as como a hiperglucemia Todos estos cambios inducen acidosis metab lica fetal progresiva con el parto De los opioides por v a sist mica el m s estudiado es la petidina sta deprime la actividad muscular fetal reduce la variabilidad en la fetocardia y en el reci n nacido disminuye el puntaje de APGAR el puntaje neuro comportamental el tono muscular y la succi n De las alternativas con las que se cuenta actualmente el remifentanilo es uno de los m s prometedores A pesar que el remifentanilo cruza r pidamente la barrera placentaria ste es distribuido y metabolizado en el neonato Estas ventajas farmacocin ticas deben balancearse con los efectos maternos del remifentanilo especialmente la desaturaci n materna la cual es corregida mediante el seguimiento estrecho y el uso de ox geno suplementario No ha sido relacionado con puntajes de APGAR bajos Por estas razones se ha considerado el uso de remifentanilo en infusi n como una alternativa a la analgesia neuroaxial a pesar de algunas potenciales desventajas en t rminos de efectividad para el control del dolor al compararlo con las t cnicas neuroaxiales En un meta an lisis realizado para evaluar el efecto de la v a de la analgesia sobre el pH umbilical se encontr que los opioides por v a epidural produjeron una menor elevaci n de la base exceso comparado con maternas que recibieron 15
47. dvice and or tools on how the recommendations can be put into practice sewer LOL e ween Comments 5 recom entlocionesy dadas Wo Henen Coutejos O humonuien fos por que pucelon yu 14 en pahia 20 The potential resource implications of applying the recommendations have been considered 1 q Strongly Disagree E z 5 s Strongly Agree Comments No AR ouenev hon 7 y euneeones Tia mea de loa pep lieoecoves de ni 4 buon Y los ditu lios pue pe CULIO AU we aa 4 e ep r Ye ln Em cias hemsrosies yn pose c ye Yow de ti p obo hpo Te psu uantu ES 8 SS AE a EE 78 21 The guideline presents monitoring and or auditing criteria 1 yA Strongly Disagree 2 O 4 ic A 5 Strongly Agree iiei ip das Ue teva poro lo mou hno o t sA ad audi lo 79 22 The views of the funding body have not influenced the content of the guideline amo sre Comments AJ a de ES juan ade inten Bie ee les Ac 23 Competing interests of guideline development group members have been recorded and addressed 2 3 4 5 6 7 Strongly Agree Comments opra Eno Spee pea lr a 4 lesta Strongly Disagree 80 OVERALL GUIDELINE ASSESSMENT For each question please choose the response which best characterizes the guideline assessed 1 Lowest possible 2 3 quality
48. e gestaci n constituye un grupo especial al que se debe proteger y garantizar el acceso a los servicios de salud de manera oportuna e integral La evaluaci n econ mica de una intervenci n est justificada teniendo en cuenta que el desarrollo tecnol gico acelerado y las condiciones que impone la din mica econ mica mundial hace que ning n pa s del mundo est en capacidad de proveer todos los servicios y tecnolog as a todos los ciudadanos que las pudieran necesitar Consiste en medir la diferencia entre la efectividad cl nica que aporta una alternativa terap utica o diagn stica frente a otra y comparar este cambio en la efectividad con los costos de las alternativas Su objetivo es responder la pregunta de c mo generar el mayor impacto en salud con los recursos disponibles De la mano con la evaluaci n econ mica de una intervenci n se debe realizar tambi n un an lisis del impacto en el presupuesto que considera la viabilidad presupuestal En t rminos de desarrollo de pol ticas en salud puede haber un tratamiento muy efectivo para una patolog a que afecta una gran parte de la poblaci n Sin embargo su costo puede ser muy alto resultando en una situaci n de inviabilidad de la inclusi n del tratamiento en el plan de beneficios Dado que las intervenciones en anestesia obst trica y especialmente en analgesia obst trica no tienen la misma eficacia y efectividad y teniendo en cuenta el peso que representa el bienestar mate
49. el tema ajeno al grupo desarrollador de la gu a as como especialistas en legislaci n y usuarios del sistema Periodo de vigencia la gu a Toda gu a de manejo debe incluir la periodicidad con la que se va a renovar teniendo en cuenta los avances diarios que se dan en el campo cient fico Financiaci n Se debe identificar en la gu a la empresa o instituci n encargada de la financiaci n de la gu a y cu l es su papel dentro del desarrollo de la misma As mismo se debe especificar los honorarios del grupo de personas que participan en el desarrollo de la gu a 20 Como fundamento de este trabajo se realiz en la Unidad de Anestesiolog a de la Universidad Nacional de Colombia un documento que contiene las recomendaciones para la analgesia obst trica basada en una b squeda ampliada de la literatura Dada la necesidad de consensos para facilitar la administraci n de los recursos tanto a cuidadores como a administradores y a usuarios del sistema han sido desarrolladas m ltiples gu as de pr ctica cl nica con el tema de anestesia obst trica Antes de la aplicaci n de una gu a determinada se debe realizar una evaluaci n metodol gica de la misma idealmente teniendo en cuenta tambi n conceptos de aplicabilidad al medio donde se pretende implementar Despu s de la evaluaci n del desarrollo de la herramienta y de la b squeda de la literatura se consider para el presente trabajo realizar un an lisis de la
50. ente para afiliarse al sistema y que la ampliaci n de la cobertura para toda la poblaci n se lograr mediante mecanismos del desarrollo de la solidaridad Esto tendr el objetivo de que poblaciones especiales como los campesinos deportistas madres comunitarias entre otros tengan acceso al sistema de forma integral Por otra parte es papel de la Comisi n de Regulaci n en Salud CRES definir cu les de los servicios disponibles para el cuidado de la salud deben estar incluidos a trav s del POS haciendo claridad que los servicios no cobijados bajo el POS o en intervenciones de salud colectiva deben ser asumidos directamente por los ciudadanos Al hacer propuestas de ajuste al POS se deben tener en cuenta los criterios de equidad eficiencia y protecci n financiera La equidad hace referencia al hecho de que todos los colombianos sin importar su condici n socioecon mica pueden acceder a los servicios de salud incluidos en el POS en caso de llegar a necesitarlo garantizando un est ndar b sico de atenci n La 11 eficiencia consiste en seleccionar las opciones que generen mayores ganancias en salud dados los recursos disponibles en el pa s La protecci n financiera hace alusi n a la disminuci n del riesgo de tener que incurrir en gastos catastr ficos para el sistema por problemas de salud El derecho a la salud y a la igualdad est contemplado como parte de los Derechos Humanos Por otra parte la mujer en estado d
51. entes opciones para el manejo de una condici n est n presentadas de una manera clara 17 Las recomendaciones clave son f cilmente identificables DOMINIO 5 APLICABILIDAD 18 La gu a provee algunas recomendaciones o viene con alguna herramienta de c mo las recomendaciones pueden ser puestas en pr ctica 19 La gu a describe factores que pueden facilitar su aplicaci n y barreras a su aplicaci n 20 El aumento potencial en el consumo de recursos al aplicar las recomendaciones ha sido considerado 21 La gu a presenta criterios de monitoreo o auditor a DOMINIO 6 INDEPENDENCIA EDITORIAL 22 Los puntos de vista de la organizaci n que financia las gu as no han influenciado el contenido de la gu a 23 Los conflictos de inter s de los miembros que desarrollaron la gu a han sido especificados 60 ANEXO 2 HERRAMIENTA PARA PRIORIZACION 1 Factibilidad del desarrollo de la gu a a Existe un responsable del desarrollo de la gu a Sl b La implementaci n de la gu a es factible Sl 2 Recursos 30 a Personal expertos 10 b Financiaci n de la guia 0 c Existencia de guias de practica clinica disponibles 10 3 Carga de la enfermedad 30 a Incidencia y prevalencia 7 5 b Magnitud de la carga de la enfermedad 7 5 c Efectos econ micos de la enfermedad 7 5 d Efectos sociales de la enfermedad 7 5 4 Repercusi n en la pr ctica cl nica 30 a Existe variabilidad en la pr ctica cl nica hab
52. entre contraindicado el uso de un cat ter peridural Es ampliamente reconocido que la v a de administraci n de medicamentos m s err tica es la v a intramuscular adem s de la ausencia de literatura que permita evaluar de manera objetiva esta herramienta Adicionalmente las pacientes en sala de esperas tienen un acceso venoso por el que se debe administrar los medicamentos La meperidina y el tramadol por v a endovenosa constituyen otra alternativa aparte del remifentanil en las pacientes en las que se prefiere la analgesia por v a endovenosa Hay evidencia que apoya el remifentanil sobre otros opioides especialmente dadas las ventajas farmacocin ticas que ofrece 4 Sin embargo se debe tener en cuenta la necesidad de disponibilidad de 43 bombas de infusi n aparte para su administraci n del requerimiento de seguimiento continuo para disminuir el riesgo de desaturaci n materna y de la existencia de evidencia que sugiere su inferioridad comparado con la t cnica peridural En pacientes en trabajo de parto no complicado que presenten alguna contraindicaci n para el uso de la analgesia peridural se debe contar con alguna alternativa en este caso el uso de tramadol o meperidina IV El remifentanil es un medicamento con ventajas farmacocin ticas y con mayor eficacia en el control del dolor Se requieren estudios de seguridad de este medicamento en pacientes en trabajo de parto Nivel de evidencia 1 grado de recomen
53. es descritas para disminuir el riesgo de paso de anest sico local por v a endovenosa Hay evidencia a favor de 5 estrategias que son promovidas en estas gu as de manejo en un estudio con 12 738 pacientes Espec ficamente la colocaci n del cat ter en dec bito lateral OR 0 53 IC 95 0 32 0 86 la administraci n de salina por la aguja antes de la inserci n del cat ter OR 0 49 IC 95 0 25 0 97 uso de cat ter de orificio sencillo en vez de multiorificio OR 0 64 IC95 0 45 0 91 uso de cat ter con recubrimiento de poliuretano OR 0 14 IC95 0 06 0 30 y la inserci n del cat ter a una profundidad igual o menor a 6 cm OR 0 27 IC95 0 10 0 74 En las pacientes con trabajo de parto sin complicaciones con el objeto de disminuir el riesgo de administraci n IV del medicamento por el cat ter peridural se realizar n las siguientes intervenciones que cuentan respaldo en la literatura colocaci n del cat ter en dec bito lateral paso de l quido a trav s de la aguja de Tuohy antes de insertar el cat ter uso de cat teres recubiertos de poliuretano de orificio sencillo e inserci n del cat ter menor o igual a 6cm Nivel de evidencia 1 grado de recomendaci n B En pacientes en trabajo de parto no complicado con cat ter peridural para manejo del dolor hay alguna diferencia en t rminos de efectividad analg sica entre el uso de ropivaca na o bupivaca na Dentro de los anest sicos locales utilizados e
54. gua que el parto natural es relativamente innocuo para el reci n nacido y que cualquier m todo farmacol gico de analgesia debe tener un efecto adverso el desarrollo de la analgesia obst trica tuvo muchos a os de retraso Los opioides merecen una consideraci n especial dado que tienen en riesgo potencial de producir efectos sedantes en el reci n nacido Sin embargo por v a neuroaxial no han demostrado tener estos efectos en el neonato Los desenlaces neonatales tienen medidas directas que deben ser tenidas en cuenta al momento de definir una intervenci n farmacol gica en la materna El puntaje de APGAR los puntajes neurol gicos y comportamentales y el equilibrio cido base estimado mediante el pH de la sangre del cord n son algunos de ellos 14 El parto induce un pico de catecolaminas en el feto que ayudan a preservar el flujo a rganos primordiales como el cerebro coraz n y las suprarrenales Sin embargo el dolor materno induce una respuesta de hiperventilaci n que produce una serie de efectos adversos para el feto como el desplazamiento de la curva de disociaci n de ox geno de la hemoglobina con la alcalosis respiratoria y una situaci n no ventajosa para el transporte de ox geno a nivel placentario La acidosis metab lica compensatoria que se presenta posteriormente tiene efectos delet reos a nivel de la circulaci n uterina conduciendo a vasoconstricci n uterina Las hormonas de estr s de la madre tambi n con
55. i n de cristaloides antes de la punci n contra la no administraci n disminuye el riesgo de hipotensi n con la anestesia 4 3 4 Identificaci n y graduaci n de los desenlaces Los desenlaces evaluados en la presente gu a de manejo se clasificaron de acuerdo a la recomendaci n AGREE y GRADE Se tuvieron en cuenta desenlaces relevantes al paciente y el concepto de POEM patient oriented evidence that matters acu ado por los m dicos familiares David Slawson y Allen Shaughnessy 7 3 e Relevantes al paciente Se tuvieron en cuenta mortalidad dolor medido en la escala visual an loga impacto de la analgesia en la lactancia materna incidencia de n usea y v mito en el periodo perioperatorio y secuelas a largo plazo que pudieran ser atribuibles al abordaje neuroaxial e Desenlaces cl nicos Impacto de la t cnica anest sica en el APGAR del reci n nacido pH de la sangre del cord n e incidencia de hipotensi n e Desenlaces sustitutos Sangrado en el transoperatorio o en el parto y satisfacci n del paciente 36 4 3 5 Adaptaci n de GPC basadas en la evidencia Para la adaptaci n de una gu a de pr ctica cl nica desarrollada en otro pa s lo primero que se debe realizar es una evaluaci n metodol gica Como ya se ha mencionado hay varias herramientas disponibles para este tipo de evaluaci n En el presente trabajo se utiliz la herramienta AGREE ll En los seis dominios evaluados en la gu a y la evaluaci n global los pu
56. ica se debe tener en cuenta que la mejor evidencia est clasificada en t rminos de calidad correspondiendo a los niveles m s altos la literatura m dica secundaria consistente en revisiones sistem ticas de la literatura y meta an lisis Posteriormente los art culos de investigaci n original con aleatorizaci n y cegamiento son una buena fuente de evidencia Dada la cantidad de investigaci n primaria y de estudios de menor calidad metodol gica como los casos y controles y las cohortes se han dise ado Gu as de Pr ctica Cl nica que van a tener una validez importancia y aplicabilidad dependiendo de los estudios primarios sobre las que est n fundamentados A la hora de realizar una GPC es importante que aparte de la mejor evidencia disponible se tenga en cuenta los factores que le dan la fortaleza metodol gica al desarrollo de la gu a a saber conformaci n de un equipo multidisciplinario dise o de la gu a a trav s de un proceso estructurado y que sea sometida a una evaluaci n cr tica A diferencia de las GPC realizadas de manera rigurosa las 17 desarrolladas por medio de consenso informal est n basadas en la opini n de expertos los participantes deciden qu recomendar basados en su experiencia personal no se definen claramente los criterios bajo los cuales se realizan las recomendaciones Estas gu as no son de calidad dada la falta de m todos expl citos tanto para el consenso como para la formulaci n de las
57. ica habitual la recomendaci n en cuanto al uso de cristaloides para disminuir el riesgo de hipotensi n en el momento de usar t cnicas neuroaxiales es el de favorecer la cocarga de cristaloides sobre los coloides especialmente en t rminos de costos y efectos adversos como el impacto potencial en la coagulaci n Se recomienda la utilizaci n de cristaloides a manera de cocarga infusi n en el momento de la aplicaci n del medicamento neuroaxial en una dosis que puede estar entre 10 20 mL Kg en pacientes obst tricas que requieran t cnicas neuroaxiales ya sean para operaci n ces rea o para analgesia del trabajo de parto Adicionalmente se recomienda usar dosis de anest sico local baja Nivel de evidencia 1 grado de recomendaci n B Ning n r gimen basado en l quidos es 100 efectivo por lo que se recomienda el uso de alg n tipo de vasopresor ante la falla 50 4 4 SEGUNDA FASE 4 4 1 Socializaci n del documento y revisi n externa La socializaci n del documento ser llevada a cabo en la primera revisi n del servicio de la Unidad de Anestesiolog a y Reanimaci n de la Universidad Nacional de Colombia del a o 2013 El proceso de revisi n externa estar a cargo del tutor del proyecto y las personas que l considere Dado el impacto que se desea alcanzar con la gu a de anestesia obst trica despu s de completar el proceso de revisi n externa completo se realizar tambi n socializaci n de la gu a en el
58. itual 10 b Existe diferencia entre la pr ctica real y la recomendada 10 5 Evidencia disponible 10 a Hay evidencia disponible que sustente las recomendaciones 5 TOTAL 75 61 ANEXO No 3 Encuestas herramienta AGREE II Evaluador 1 Diana Beltr n Torres DOMAIN 1 SCOPE AND PURPOSE 1 The overall objective s of the guideline is are specifically described 1 N 7 E Disagree E a F 4 E lt Strongly Agree Comments fal le Lorre 2 The health question s covered by the guideline is are specifically described 1 7 Strongly Disagree E 6 XxX 6 Strongly Agree Comments No duik pdlauan biewo Folke der m ko ieubrocl on cach weven 3 The population patients public etc to whom the guideline is meant to apply is specifically described 7 Strongly al 2 3 x E a g Al Strongly Agree Comments rio on whe wale oni 62 DOMAIN 2 STAKEHOLDER INVOLVEMENT 4 The guideline development group includes individuals from all relevant professional groups 1 7 as Disagree E 3 Xx E ba Agree Comments Auwquel e Campa 4e ma pa Aepenclo p un experts e Agee Fees Bay de o que geen ob qup wa obsetes eayeuch as wacdiove clara fell pore torluor yem arliveno 5 The views and preferences of the target population patients public etc have been sought 7 eee 3 3
59. kins JL Epidural analgesia for labor and delivery New England Journal of Medicine 2010 362 1503 1510 54 American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric practice pain relief in labor ACOG Committee opinion numb 231 Washington DC ACOG 2000 56 55 Guidelines for neuroaxial anesthesia in obstetrics Committee obstetrical anesthesia Apporved by the ASA of delegates on October 12 1988 and last amended on October 20 2010 56 Loubert C Hinova A Fernando R Update on modern neuraxial analgesia in labour a review of the literature of the last 5 years Anaesthesia 2011 Mar 66 3 191 212 57 Kuczkowski KM A review of obstetric anesthesia in the new millennium where we are and where is it heading Curr Opin Obstet Gynecol 2010 Dec 22 6 482 6 Review 58 Hein A R sblad P Norman M Ryniak S Tingaker B Jakobsson J Dahlgren G Addition of low dose morphine to _ intrathecal bupivacaine sufentanil labour analgesia A randomised controlled study Int J Obstet Anesth 2010 Oct 19 4 384 9 59 Tixier S Bonnin M Bolandard F Vernis L Lavergne B Bazin JE Dual C Continuous patient controlled epidural infusion of levobupivacaine plus sufentanil in labouring primiparous women effects of concentration Anaesthesia 2010 Jun 65 6 573 80 60 Van de Velde M Modern neuraxial labor analgesia options for initiation maintenance and drug selection Rev Esp Anestesiol Reanim 2009 Nov 56 9 546 61 61
60. le con todos los criterios o consideraciones Los criterios buscan identificar elementos expl citos anotados para cada uno de los tems y reflejan su definici n operacional Entre m s criterios sean cumplidos un puntaje m s alto debe asignarse en ese aparte espec fico Las consideraciones est n enfocadas a ayudar a informar al evaluador Como con toda evaluaci n se requieren juicios de valor por parte de los evaluadores Despu s de completar los 23 tems los evaluadores realizar n dos evaluaciones globales de la gu a que requiere un juicio de valor con respecto a la calidad de la gu a tomando en cuenta los criterios considerados en el proceso de evaluaci n Tambi n se deber responder a la pregunta de si el evaluador recomendar a el uso de la gu a Se eligi la herramienta AGREE dado que en una comparaci n de los dominios que eval a de cada una de las gu as la informaci n que aporta es comparable a la recomendada en la Gu a del Ministerio DELBI Adicionalmente esta misma herramienta ha sido utilizada en el desarrollo de 28 GPC originadas en la Universidad Nacional de Colombia con buenos resultados 9 El grupo de evaluadores se conform as Evaluador 1 Diana Beltr n Torres M dico de la Universidad Nacional de Colombia Especialista en Pediatr a de la Universidad de Antioquia Especialista en Epidemiolog a cl nica de la Universidad del Bosque Evaluador 2 Pedro Herrera G mez Especia
61. lidad en menores de 1 a o se encuentra en 20 20 por 1 000 nacidos vivos por encima del global en Am rica que es de 15 60 por 1 000 nacidos vivos e Mejorar la salud materna Algunos de los avances en la mortalidad materna se encuentran muy por debajo de las metas fijadas para el 2015 En t rminos de atenci n institucional del parto la cifra en Colombia para el 2011 es del 98 4 cumpliendo el objetivo Sin embargo la raz n de mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos global de Am rica se encuentra en 65 7 en Colombia para el 2011 la raz n es de 72 8 y la meta propuesta por la ONU 13 es de 45 0 La variaci n porcentual que se necesita en este item es del 60 16 e Promover la igualdad de g neros y el empoderamiento de la mujer La desigualdad entre los g neros contin a y las mujeres siguen enfrentando discriminaci n en el acceso a la educaci n al trabajo y al sistema de salud Para la consecuci n de estos objetivos es importante que se realicen medidas originadas desde el gobierno en forma de pol ticas en salud Para la formulaci n de estas pol ticas es indispensable conocer cuales intervenciones deben ser respaldadas y espec ficamente conocer la evidencia que soporta a cada una de ellas 3 2 EFECTOS DE LA ANESTESIA Y ANALGESIA EN LOS DESENLACES MATERNOS Y NEONATALES En la gestante el estr s asociado con el parto y el dolor del mismo han sido asociados con acidosis fetal progresiva Con la concepci n anti
62. lista en Anestesiolog a y Reanimaci n de la Universidad Nacional de Colombia Especialista en Epidemiolog a Cl nica de la Universidad Nacional de Colombia Evaluador 3 Andr s Duarte Ortiz M dico de la Universidad Nacional de Colombia Especialista en Ginecolog a y Obstetricia de la Universidad Militar Nueva Granada Evaluador 4 Gustavo Duarte Ortiz M dico de la Universidad Nacional de Colombia Residente de tercer a o de la Especializaci n en Anestesiolog a y Reanimaci n de la Universidad Nacional de Colombia Los resultados se presentar n por dominios A DOMINIO 1 ALCANCE Y PROP SITO AAA AA AR Evaluador 2 Evaluador 3 A O ae ae Evaluador 4 pa 7 COME 2 MES A A cl Evaluador 1 Puntaje en el dominio 1 puntaje obtenido puntaje minimo puntaje maximo puntaje minimo x 100 Puntaje en el dominio 1 62 12 84 12 x 100 Puntaje en el dominio 1 0 69 x 100 69 29 B DOMINIO 2 PARTICIPACI N DE LOS INTERESADOS IO FE CS E E E E Evaluador 1 AA SS ANA Evaluador 2 Evaluador 3 AA O A Evaluador 4 E 2 ME eee Puntaje en el dominio 2 puntaje obtenido puntaje m nimo puntaje m ximo puntaje m nimo x 100 Puntaje en el dominio 2 52 12 84 12 x 100 Puntaje en el dominio 2 0 72 x 100 72 C DOMINIO 3 RIGOR EN EL DESARROLLO ltem 7 ltem8 Item 9 ltem ltem ltem ltem ltem 10 11 12 13 14 Evaluador1 3 3 2 7 3 2 2 1 Evaluador2 6 7
63. n el anest sico local en pacientes que requieran de analgesia anestesia neuroaxial tanto para ces rea como para analgesia del trabajo de parto Nivel de evidencia 2 grado de recomendaci n A En pacientes que requieren anestesia regional para operaci n ces rea o para analgesia peridural la administraci n de cristaloides antes de la punci n contra la no administraci n disminuye el riesgo de hipotensi n con la anestesia La reducci n en la presi n arterial facilitada por la instauraci n del bloqueo simp tico tiene implicaciones tanto maternas como fetales por hipoperfusi n uterina La optimizaci n del volumen intravascular mediante la utilizaci n de una carga de cristaloides puede ser ben fica antes del inicio de la 63 64 anestesia Sin embargo en algunos estudios secundarios hay 49 evidencia que la precarga con cristaloides no disminuye la incidencia de hipotensi n en analgesia para el trabajo de parto y que tampoco hay diferencia en el uso de cocarga o precarga de cristaloides en anestesia espinal para ces rea Sin embargo los estudios incluidos en estos meta an lisis incluyeron una amplia gama de intervenciones en las que no se incluyeron algunos estudios como los de Dyer et al o el de Ngan Kee et al Adicionalmente en el estudio realizado por Homeyr et al se incluyeron estudios cuasi aleatorizados de pobre calidad metodol gica Derivado de estas observaciones en conjunto con lo observado en la pr ct
64. n la actualidad se reconoce que por caracter sticas farmacocin ticas la ropivaca na es menos potente 46 que la bupivaca na sin que haya otras diferencias en las curvas de dosis 49 50 51 No se cuenta con estudios que respuesta entre los dos agentes eval en de manera directa la relaci n entre el costo de un agente sobre el otro En pacientes en trabajo de parto no complicado con analgesia administrada por cat ter peridural no hay diferencias significativas en t rminos de efectividad analg sica Sin contar con estudios de an lisis econ micos en el contexto de los anest sicos locales incluidos en el Plan Obligatorio de Salud se recomienda la utilizaci n de bupivaca na por v a peridural para realizar control del dolor del trabajo de parto en las gestantes objeto de esta gu a sobre la ropivaca na Nivel de evidencia 1 grado de recomendaci n B Para pacientes llevadas a parto por ces rea la t cnica espinal tiene menor riesgo de complicaciones que la t cnica general Con el paso del tiempo se han visto cambios en las conductas anest sicas en la medida en la que la investigaci n se abre paso Se ha relacionado la anestesia general con aumento en las complicaciones maternas relacionadas con la anestesia especialmente por los cambios fisiol gicos en la v a a rea de las maternas y la falta de entrenamiento continuo por parte del anestesi logo obst trico en el abordaje de la v a a rea Adicionalmente
65. ntajes encontrados fueron los siguientes 2 Participaci n de los 72 inversionistas Tabla No 1 Resultado porcentual de la evaluaci n de la GPC de la ASA A pesar que la colaboraci n AGREE no anota en sus recomendaciones cual es el puntaje m nimo aceptable para cada dominio el hecho de presentarlo en porcentajes facilita su interpretaci n En los resultados se encuentra que 3 dominios de 6 estuvieron por debajo del 50 considerados muy importantes a la hora de adaptar las recomendaciones que en ella se proponen para el sistema de salud colombiano El rigor en el desarrollo la independencia editorial y la aplicabilidad fueron los dominios con menor puntaje Se debe resaltar que la definici n de alcance y objetivos la participaci n de los inversionistas y la claridad en la presentaci n fueron los 37 tres dominios con un puntaje satisfactorio Sin embargo en la evaluaci n global se alcanz s lo un 50 Adicionalmente en la ltima pregunta de la herramienta recomendar a usted la implementaci n de la gu a tres de los cuatro evaluadores respondieron de manera negativa A pesar que la recomendaci n en m ltiples fuentes es la b squeda y evaluaci n con adaptaci n de las gu as de manejo existentes la calidad metodol gica y la validez interna y externa de las recomendaciones de la ASA puede hacer que no sean aplicables a nuestro sistema de salud Sin embargo dadas las fortalezas en los tres dominios enunciados se incl
66. ociada de la Unidad de Anestesiolog a y Reanimaci n de la Universidad Nacional de Colombia Presidente de la Asociaci n Colombiana para el Estudio del Dolor ACED e Gustavo Duarte Ortiz Profesional cl nico Estudiante de posgrado de tercer a o de Anestesiolog a y Reanimaci n de la Universidad Nacional de Colombia e Ricardo Navarro Vargas Profesional cl nico Profesor Asociado de la Unidad de Anestesiolog a y Reanimaci n de la Universidad Nacional de Colombia Las opiniones y comentarios tanto de otros docentes como por parte de los residentes fueron tenidos en cuenta al momento de la redacci n de este documento y hacen parte invaluable del mismo Para el desarrollo de la presente gu a se realizaron las recomendaciones basadas en consenso formal en el servicio y la investigaci n bibliogr fica est basada en una b squeda ampliada de la literatura La b squeda fue llevada a cabo en la base de datos de PubMed con los siguientes t rminos MeSH analgesia obstetrical MeSH Terms OR analgesia All Fields AND obstetrical All Fields OR obstetrical analgesia All Fields OR obstetric All Fields AND analgesia All Fields OR obstetric analgesia All Fields AND humans MeSH Terms AND Clinical Trial ptyp OR Meta Analysis ptyp OR Practice Guideline ptyp OR Randomized Controlled Trial ptyp OR Review ptyp AND English lang OR Spanish lang AND 2009 01 12 PDatl 2012 01 11 PDat Adicionalmente la b
67. omplicaci n el uso del parche hem tico es m s efectivo que las terapias conservadoras que consisten en analg sicos orales l quidos y reposo Sin embargo con la evidencia disponible no se puede realizar una recomendaci n sobre la utilizaci n del parche hem tico una vez se ha realizado una punci n advertida de la duramadre en una t cnica peridural 34 Sin embargo una vez se presentan los s ntomas compatibles con cefalea postpunci n la conducta a seguir es realizar el tratamiento mediante la aplicaci n del parche hem tico Se debe resaltar los reportes de casos relacionados con complicaciones mayores relacionadas con la demora en la aplicaci n del parche adem s del impacto que pueda tener en la demora en el inicio de la lactancia materna para el reci n nacido en una materna con cefalea incapacitante En las pacientes gestantes que presenten cefalea postpunci n despu s de una t cnica neuroaxial el tratamiento de elecci n debe ser el parche hem tico Nivel de evidencia 1 grado de recomendaci n B Para aquellas pacientes en las que se produce una punci n advertida de la duramadre la literatura es insuficiente al respecto a la aplicaci n del parche hem tico profil ctico Nivel de evidencia 1 grado de recomendaci n B 45 En pacientes en trabajo de parto no complicado la inserci n del cat ter peridural de 6 cm disminuye el riesgo de paso endovenoso del anest sico local Hay m ltiples intervencion
68. r parte de la colaboraci n AGREE es que se realice una evaluaci n de la gu a con un equipo de 2 evaluadores Consideran ideal la aplicaci n de la herramienta por parte de 4 evaluadores Por esta raz n se ha conformado un equipo que incluye un especialista en Anestesiolog a y Reanimaci n con experiencia en el manejo de la poblaci n obst trica un especialista en Ginecolog a y obstetricia un m dico especialista con maestr a en epidemiolog a y un Estudiante del postgrado de Anestesiolog a y Reanimaci n de la Universidad Nacional de Colombia Se realiz un an lisis individual por parte de los 4 evaluadores de la gu a despu s de una sesi n en la que se revis en conjunto el manual del usuario 27 prove do por la Colaboraci n AGREE En el presente trabajo los 4 evaluadores se desempe an en el medio asistencial y cient fico en el mbito colombiano Se provee una escala de calificaci n para cada uno de los seis dominios del AGREE ll Los seis dominios son independientes Los puntajes de cada uno de los tems en cada uno de los dominios son sumados y se calcula como porcentaje total del puntaje m ximo posible para ese dominio La herramienta AGREE ll consta de 23 items que se encuentran agrupados en 6 dominios Cada uno de los items puede ser calificado en una escala que va del 1 al 7 siendo 1 fuertemente en desacuerdo y 7 fuertemente de acuerdo Un puntaje del 2 al 6 es asignado cuando el reporte del tem no cump
69. ral es de la gu a est n descritos espec ficamente 2 La s pregunta s cl nica s cubiertas por la gu a est n descrita s espec ficamente 3 La poblaci n pacientes p blico etc para quienes la gu a debe aplicar est descrita espec ficamente DOMINIO 2 PARTICIPACI N DE LOS INTERESADOS 4 El grupo que desarroll la gu a incluye individuos provenientes de todas las profesiones relevantes 5 Los puntos de vista y preferencias de la poblaci n objeto pacientes p blico etc han sido indagados 6 Los usuarios objetivo de la gu a han sido claramente definidos DOMINIO 3 RIGUROSIDAD EN EL DESARROLLO 7 Se realiz una b squeda sistem tica de la literatura 8 Los criterios para seleccionar la evidencia est n descritos claramente 9 las fortalezas y limitaciones el cuerpo de la evidencia est n claramente descritas 10 Los m todos para formular las recomendaciones est n claramente descritos 11 Los beneficios en t rminos de salud efectos adversos y riesgos han sido considerados al formular las recomendaciones 12 Hay un nexo expl cito entre las recomendaciones y la evidencia que las soporta 13 Las gu as han sido revisadas por parte de expertos externos antes de su publicaci n 59 14 Se ha especificado el procedimiento mediante el cual se van a actualizar las gu as DOMINIO 4 CLARIDAD EN LA PRESENTACI N 15 Las recomendaciones son claras y no ambiguas 16 Las difer
70. rno fetal para el sistema de salud y la sociedad en general el an lisis de las intervenciones no puede ser uno de minimizaci n de costos Es claro que la evaluaci n de una intervenci n debe ser enfocada inicialmente a un an lisis de efectividad cl nica el an lisis de costo 12 de manera no pragm tica puede hacer que no se busquen las herramientas disponibles para el Estado en un caso en el que alguna intervenci n tenga un costo alto Adicionalmente el hecho de asignar un valor monetario al bienestar o vida de las personas es controvertido desde el punto de vista tico y filos fico por lo que las evaluaciones de costo beneficio tienden a monetizar los efectos de las alternativas y sacrifican los beneficios intangibles 3 1LAS METAS DEL MILENIO Y LA MUJER Dado que la mujer en estado de gestaci n constituye un grupo especial los indicadores de calidad en salud que involucra al d o materno fetal hacen parte de los indicadores del desarrollo de un pa s De los 8 objetivos para el milenio planteados por la ONU 3 que involucran a las gestantes y sus hijos est n incluidos con las siguientes consideraciones e Reducci n de la mortalidad infantil El objetivo de reducci n de la mortalidad infantil est fijado en una reducci n de las dos terceras partes A pesar del crecimiento de la poblaci n se ha pasado de 12 millones de muertes en menores de 5 a os en 1990 a 7 6 millones en 2010 En Colombia la tasa de morta
71. ro Herrera G mez 1 The overall objective s of the guideline is are specifically described 1 z gt a 5 5 oa Comments P Tr ole ormen Je pala Cou dib Z AA dec SecA pacos a 2 The health question s covered by the guideline is are specifically described 1 Strongly Disagree z s 3 e a Pr omudodos eu e pee eds eu herido te oh el 2 pee del que te oao Comments 95 Terme Zubia A Ue wen 3 The population patients public etc to whom the guideline is meant to apply is specifically described Stro Agree EN Strongly Disagree E 3 Sea Cloro menfe desen do lo A o Lo 9 elec oplemme la pelek 72 DOMAIN 2 STAKEHOLDER INVOLVEMENT la DAA 4 The guideline development group includes individuals from all relevant professional groups 1 2 3 4 5 6 Q Strongly Disagree Strongly Agree Comments Fast Fo ce_ Conv cada x la ASA tous Lada PE os ani erm bye Panel de fores ones lebiolesos i hs vn aaa o en bea feiii Faris poci n de toutu Heyer le olele 21 Fesa 5 The views and preferences of the target population patients public etc have been sought reele e ani Comments J Ral a tobo for a dpi 7 PA mu de los m de ne la eo El hitu de lo wales El dl 6 The target users of the guideline are clearly defined i a E mz E LE a J oho
72. rts prior to its publication 1 E ae Z z a 3 6 Tee Comments ffy pout Jt exper ha reviso el boroder 14 A procedure for updating the guideline is provided E Comments Primera Gua de 1978 Ja pra E de fon ture acheolza don 76 DOMAIN 4 CLARITY OF PRESENTATION E 15 The recommendations are specific and unambiguous 1 Strongly Disagree a E s Comments 5 obu Ta laa Akeemen d ations Jav lo mwiduto lo pial Te 2 z Strongly Agree Gifee fe ki o lay cuado onde fot aui bros de Alt y tous ho 16 The different options for management of the condition or health issue are clearly presented 7 A z Strongly Agree 4 2 Strongly Disagree Comments Afe PIA de fuerza de fe CA dares grodlo ane PE de lo MA y el grado de ouuo ou he Cor tores 17 Key recommendations are easily identifiable de z Strongly Disagree a 3 2 g Strongly Agree Comments Exis he Un ei men de fel reta y cidad Vo uno reeom nd aero ww elove a o AS 7 AA ere ee 77 5 DOMAIN 5 APPLICABILITY 18 The guideline describes facilitators and barriers to its application i ae Disagree 2 z f Strongly Agree Comments Gon escalol oo fa an dario Qe lo n de mencion fee e pothcelos Ye endo viho o jush pred 19 The guideline provides a
73. s revisi n sistem tica o ensayo cl nico calificado como 1 o una revisi n sistem tica 1 que demuestre consistencia y que sea directamente aplicable a la poblaci n Estudios calificados como 2 directamente aplicables y que demuestren consistencia o extrapolaci n de estudios 2 Niveles de evidencia 3 o 4 extrapolaci n de estudios calificados como 2 Estudios calificados como 2 aplicables a la poblaci n objeto y que demuestren consistencia o extrapolaci n de estudios calificados como 1 0 1 Tabla No 3 Grados de Recomendaci n Tomado y modificado de 31 Los m todos de b squeda fueron especificados en la secci n 4 2 fase preparatoria e En pacientes gestantes que ingresan a la sala de trabajo de parto la evaluaci n por parte del anestesi logo contra la no evaluaci n optimiza el manejo y reduce las complicaciones En cuanto a la evaluaci n preanest sica de las pacientes gestantes que est n iniciando su trabajo de parto se considera la literatura insuficiente en la evaluaci n de este t pico Se encuentra un estudio de cohortes bien conducido en el que se encuentran algunos factores relacionados con la aparici n de complicaciones anest sicas Los factores relacionados con 40 t cnicas regionales fallidas como la obesidad materna el riesgo preoperatorio mayor dado por la clasificaci n de ASA y el intervalo de tiempo corto entre el tiempo de decisi n de operar la paciente y la incisi
74. s en trabajo de parto no complicado el uso de las t cnicas neuroaxiales peridural aumenta el riesgo de requerir operaci n ces rea comparado con los opioides parenterales En pacientes en trabajo de parto no complicado la punci n dural constituye una indicaci n de parche hem tico o la conducta expectante es aceptable en t rminos de aparici n de cefalea postpunci n En pacientes en trabajo de parto no complicado la inserci n del cat ter peridural de 6 cm disminuye el riesgo de paso endovenoso del anest sico local En pacientes en trabajo de parto no complicado con cat ter peridural para manejo del dolor hay alguna diferencia en t rminos de efectividad analg sica entre el uso de ropivaca na o bupivaca na Para pacientes llevadas a parto por ces rea la t cnica espinal tiene menor riesgo de complicaciones que la t cnica general En pacientes en trabajo de parto con analgesia peridural que requieren de parto por ces rea por indicaci n obst trica el uso de dosis de prueba para el paso a anestesia peridural disminuye el riesgo de complicaciones anest sicas comparado con la no utilizaci n de la dosis de prueba 35 e Para pacientes que requieren anestesia espinal el uso de opioide con el anest sico local disminuye el dolor y no se relaciona con efectos adversos importantes para la materna e En pacientes que requieren anestesia regional para operaci n ces rea y analgesia peridural para el trabajo de parto la administrac
75. s que constituyan un est ndar de cuidado para las gestantes y tambi n las potenciales ventajas para los diferentes actores del proceso legisladores personal de atenci n cl nica y los pacientes Sin embargo en la literatura m dica hay una amplia gama de dise os y calidad metodol gica Dentro de las mismas gu as hay algunas que no cuentan con los requisitos m nimos para su desarrollo Aparte de la validez interna de la gu a tambi n es importante una evaluaci n de la validez externa de la misma con el objetivo de apoyar intervenciones dictadas en la gu a que apliquen a la poblaci n colombiana Para la aplicaci n de una gu a de pr ctica cl nica es de vital importancia que se realice una evaluaci n metodol gica de la literatura disponible concerniente al cuidado de las gestantes teniendo como meta lograr un cuidado ptimo Despu s de analizar las experiencias previas en t rminos de actualizaci n del Plan Obligatorio de Salud POS y de otros ejercicios internacionales en la aplicaci n de Gu as de Pr ctica cl nica para la formulaci n de pol ticas que garanticen el cubrimiento de algunos medicamentos o procedimientos incluidos en el plan de beneficios en salud se ha recomendado el desarrollo de GAI Gu as de Atenci n Integral que se adapten a las necesidades del pa s y al Sistema General de Seguridad Social en Salud Dentro de las recomendaciones impartidas a nivel del Ministerio de la Protecci n Social se c
76. t CHM BUY A wes 99 f DOMAIN 6 EDITORIAL INDEPENDENCE 22 The views of the funding body have not influenced the content of the guideline F Al x 4 ES las Comments No St odpalpde Ve momo ocr D Strongly Disagree 23 Competing interests of guideline development group members have been recorded and addressed Y 7 Strongly Disagree z a 5 e Strongly Agree Comments y LE Ont 38 a A NS C WN CACAL 100 OVERALL GUIDELINE ASSESSMENT For each question please choose the response which best characterizes the guideline assessed Mi Rate the overall quality of this guideline gt 1 Lowest possible 2 2 4 quality 2 would recommend this guidelir Yes Ak Yes with modifications F 5 6 Highest possible quality No iF NOTES A ii see 101
77. ta gu a se actualizar con una periodicidad de 4 a os o antes en la medida en la que los avances en el campo lo hagan necesario Las recomendaciones est n basadas en la literatura proveniente de la b squeda ampliada realizada En los casos en los que se consider insuficiente la recomendaci n se formul mediante un consenso no formal por parte del grupo desarrollador 4 3 3 Formulaci n de las preguntas cl nicas Con el objeto de responder las preguntas clave de la atenci n anest sica de la paciente gestante se dividir el proceso de atenci n en fases cronol gicas desde su ingreso a la instituci n de salud para la atenci n del parto Las preguntas son las siguientes e En pacientes gestantes que ingresan a la sala de trabajo de parto la evaluaci n por parte del anestesi logo contra la no evaluaci n optimiza el manejo y reduce las complicaciones 34 En pacientes en trabajo de parto no complicado que requieren anestesia general el tiempo de ayuno de 6 a 8 horas reduce el riesgo de aspiraci n pulmonar En pacientes en trabajo de parto no complicado la analgesia peridural es superior a la analgesia sist mica con opioides en t rminos de alivio del dolor En pacientes en trabajo de parto no complicado que presentan alg n tipo de contraindicaci n o no desean analgesia peridural el remifentanyl en infusi n es superior al tramadol endovenoso en dosis intermitentes en t rminos de efectividad y seguridad En paciente
78. tores 2010 29 Schunemann HJ Oxman AD amp Fretheim A Improving the use of research evidence in guideline development 6 Determining which outcomes are important Health Res Policy Sys 2006 4 18 30 White B Making Evidence Based Medicine Doable in Everyday Practice Am Fam Phys 2004 31 Harbour R Miller J A new system for grading recommendations in evidence based guidelines BMJ 2001 aug 11 323 7308 334 336 32 Bloom SL Spong CY Weiner SJ Landon MB Rouse DJ Varner MW et al Complications of anesthesia for cesarean delivery Obstet Gynecol 2005 Aug 106 2 281 287 33 Cheesman K Brady J Flood P Li G Epidemiology of Anesthesia Related Complications in Labor and Delivery New york State 2002 2005 Anesth Analg 2009 109 1174 1181 34 Boonmak P Boonmak S Epidural blood patching for preventing and treating post dural puncture headache Database of Systematic Reviews 2010 Issue 1 Art No CD 001791 35 Marr R Kapoor A Redfern N Epidural blood Patch is the gold estandar treatment for dural puncture headache Br J Anaesth 2012 109 2 288 289 36 Anim Somuah M Smyth R Jones L Epidural versus non epidural or no analgesia in labor Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 12 Art No CD000331 37 Soet JE Brack GA Dilorio C Prevalence and predictors of women s experience of psychological trauma during childbirth Birth 2003 30 3 46 38 Hiltunen P Raudaskoski T Ebeling H Moilanen Does pain
79. uenta con la b squeda y evaluaci n de GPC preexistentes con el objeto de no duplicar esfuerzos ni malgastar recursos Adem s con el objeto de facilitar su an lisis se ha desarrollado una herramienta para la evaluaci n de las Gu as de Pr ctica Cl nica producto de la colaboraci n de varios pa ses e investigadores del mundo Al evaluar una GPC formulada en otro pa s se pueden presentar los siguientes resultados el primero es que se acepte la GPC en su totalidad el segundo es que algunos apartes de la gu a puedan ser extrapolados a la poblaci n en la que se pretende aplicar momento en el cual es necesario realizar un proceso de adaptaci n de la GPC El tercero es que despu s de la evaluaci n de la gu a se encuentren argumentos metodol gicos que sugieran la no utilizaci n de la GPC y hagan necesario el dise o de una nueva 2 1 OBJETIVO GENERAL Elaborar la Gu a de Anestesia Obst trica del Servicio de Anestesiolog a y Reanimaci n de la Universidad Nacional de Colombia 2 2 OBJETIVOS ESPEC FICOS e Realizar un an lisis cr tico de las Gu as de Practica de Anestesia Obst trica de la Sociedad Americana de Anestesi logos mediante la aplicaci n de la herramienta AGREE II e Medir la calidad metodol gica de la Gu a de Anestesia Obst trica de la Sociedad Americana de Anestesiolog a en t rminos cuantitativos facilitado por la herramienta AGREE ll Anexo 1 e Determinar la aplicabilidad de la Gu a de
80. uir n algunos apartes de la gu a de Anestesia Obst trica de la Sociedad Americana de Anestesiolog a en la presente Gu a de Anestesia Obst trica 38 4 3 6 M todos de b squeda y formulaci n de las recomendaciones cl nicas Para la evaluaci n de los niveles de evidencia se utiliz la escala propuesta por SIGN que se anota en la tabla 2 NIVEL DE EVIDENCIA TIPO DE ESTUDIO 1 Meta an lisis de gran calidad revisiones sistem ticas de ensayos aleatorizados o ensayos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos Meta an lisis bien realizados revisiones sistem ticas o ensayos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos Meta an lisis revisiones sistem ticas o ensayos cl nicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos 1 2 2 Revisiones sistematicas de alta calidad estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con muy bajo riesgo de confusi n sesgos o azar Estudios de cohortes o casos y controles bien _ realizados con bajo riesgo de confusi n sesgo o azar Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de confusi n sesgo o azar Estudios no anal ticos observaciones cl nicas y series de casos Opiniones de expertos Tabla No 2 Niveles de evidencia Tomado y modificado de 31 Los grados de recomendaci n tambi n se dan con base en la clasificaci n SIGN como se anota en la tabla 3 39 GRADO DE RECOMENDACION NIVEL DE EVIDENCIA Al menos un meta an lisi
81. valuaci n de la gu a de anestesia obst trica Anexo 1 24 4 METODOLOG A 4 1 DEFINICI N DEL M TODO Para el desarrollo de la Gu a de Analgesia Obst trica del Servicio de Anestesiolog a de la Universidad Nacional de Colombia se realiz un seguimiento de la plantilla propuesta por el Ministerio de la Protecci n Social en conjunto con el Centro de Estudios e Investigaci n en Salud de la Fundaci n Santa Fe de Bogot y la Escuela de Salud P blica de la Universidad de Harvard 4 2 FASE PREPARATORIA La fase preparatoria se realiz a lo largo de reuniones sostenidas con el grupo de docentes y estudiantes de postgrado del servicio de Anestesiolog a y Reanimaci n en la Universidad que se realizaban con una periodicidad de una al mes durante el a o 2012 Para la redacci n preliminar de las recomendaciones se incluy el grupo de docentes y estudiantes de postgrado El grupo desarrollador de la Gu a GDG es el siguiente e Jos Francisco Valero Bernal Profesor Asesor l der del grupo Coordinador de la Unidad de Anestesiolog a y Reanimaci n de la Universidad Nacional de Colombia e Pedro Herrera G mez Tutor del proyecto profesional cl nico Profesor Asociado de la Unidad de Anestesiolog a y Reanimaci n de la Universidad Nacional de Colombia Especialista en Epidemiolog a Universidad Nacional de Colombia 25 e Mar a Patricia G mez L pez Profesora Asesora profesional cl nico Profesora As

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