Adecuación de los ingresos y estancias en un Servicio de
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1. 0212 7199 2003 20 6 pp 297 300 ANALES DE MEDICINA INTERNA Copyright O 2003 ARAN EDICIONES S L AN MED INTERNA Madrid Vol 20 N 6 pp 297 300 2003 RESUMEN Objetivos Determinar la inadecuaci n de ingresos y estancias en un Servicio de Medicina Interna utilizando la versi n concurrente del AEP Appropriateness Evaluation Protocol M todo Aplicaci n de la versi n concurrente del AEP a los pacien tes ingresados en un Servicio de Medicina Interna Resultados 59 pacientes y 485 estancias fueron evaluados Un 15 3 de los ingresos y un 33 de las estancias fue inadecuado La cau sa m s frecuente de ingreso inadecuado fue agilizaci n del estudio ambulatorio El motivo m s frecuente de estancia inadecuada fue la espe ra de resultados de pruebas complementarias e interconsultas Conclusiones La utilizaci n de la versi n concurrente del AEP per mite obtener de forma c moda y r pida informaci n del sobreuso de los recursos de hospitalizaci n Los resultados obtenidos son similares a los de otros estudios realizados de forma retrospectiva en Espa a PALABRAS CLAVE Appropriateness Evaluation Protocol Adecua ci n de ingresos Adecuaci n de estancias Evaluaci n concurrente Adecuaci n de los ingresos y estancias en un Servicio de Medicina Interna de un hospital de segundo nivel utilizando la versi n concurrente del AEP Appropriateness Evaluation Protocol F J RODR GUEZ VERA Y MAR N FERN NDEZ2. Internista perteneciente al servicio donde ingres el paciente El ingreso programado desde consultas superior al obteni do en otros estudios 11 13 probablemente qued destinado a aquellos pacientes que se encontraban en estudio y el cl nico sospechaba la posibilidad de una patolog a grave que no per mit a la demora que supone un estudio reglado desde consul tas En este aspecto es posible que la aplicaci n de alguna medida de priorizaci n a los estudios ambulatorios permitie ran evitar estos ingresos Adem s de aquellos la presencia de enfermedades mal definidas que se definen como s ndromes generales que se ingresan para estudio puede ser otro motivo de ingreso desde consultas Los pacientes ingresados fuera de las camas pertenecientes al Servicio de Medicina Interna pacientes perif ricos supu sieron casi un tercio del total de los evaluados Tal circunstan 29 cia puede mostrar en alguna medida la carga asistencial del Servicio as como su elasticidad para adaptarse a circunstan cias extraordinarias Este hallazgo nos ha llevado a plantear nos la posibilidad de estudiar este grupo poblacional con obje to de determinar si el internamiento fuera de las camas asignadas a la especialidad incide de alguna forma en alarga miento de la estancia mayor inadecuaci n de la misma o menor n mero de cuidados que el resto de los pacientes pro ducidos por distancia f sica del m dico responsable y falta de familiaridad d
3. gran utilidad para elaborar planes de actua ci n en pocas de alta frecuentaci n hospitalaria Para una evaluaci n r pida el manual del usuario del AEP propone la utilizaci n concurrente trasversal del protocolo Aunque en Europa ya se han realizado estudios utilizando esta versi n 21 no se hemos encontrado en Espa a ning n trabajo que la contemple En el presente estudio nos proponemos eva luar la inadecuaci n de los ingresos y estancias en una sec ci n de Medicina Interna utilizando la versi n concurrente del AEP Correspondencia F Javier Rodr guez Vera C Arjona 12 Esc 2 1 A 41001 Sevilla e mail frodriguezv14 hotmail com frodriguezvOsego es 21 298 F J RODR GUEZ VERA ET AL AN MED INTERNA Madrid MATERIAL Y M TODO El Hospital Juan Ram n Jim nez de Huelva es un centro hos pitalario de segundo nivel con una capacidad de 600 camas de las que 64 pertenecen al Servicio de Medicina Interna y es centro de referencia para toda la provincia de Huelva En este estudio fueron evaluadas las historias cl nicas de todos los pacientes que se encontraban ingresados en camas de Medicina Interna y los asignados a esta especialidad en camas no pertenecientes al servi cio el d a 27 de febrero de 2002 excluyendo aquellos que hab an ingresado ese mismo d a y los enfermos de otras especialidades ingresados en camas de Medicina Interna Dos revisores no res ponsables del ingreso ni la estancia hospitalaria
4. hospitalizaci n la b squeda de la eficiencia Med Clin Barc 1994 103 65 71 2 McDonagh MS Smith DH Goddard M Measuring appropriate use of acute beds A systematic review of methods and results Health Policy 2000 53 157 84 3 Restuccia JD The evolution of hospital utilization review methods in the United States Int J Qual Health Care 1995 7 253 60 4 Donald IP Jay T Linsell J Foy C Defining the appropriate use of com munity hospital beds Br J Gen Pract 2001 51 95 100 5 Ollero Baturone M Adecuaci n y utilidad del ingreso hospitalario Med Clin Barc 2001 116 655 7 6 Callejas Rubio JL Fern ndez Moyano A Palmero C Navarro MD Son realmente objetivos los criterios de adecuaci n hospitalario del Appropriateness Evaluation Protocol AEP Med Clin Barc 2002 118 4 157 8 7 Gertman PM Restuccia JD The Appropriateness Evaluation Protocol a technique for asessing unnecessary days of hospital care Med Care 1981 19 855 71 8 Ba eres J Alonso J Broquetas J Ant J Ingresos hospitalarios inadecua dos y d as de estancia inactivos en pacientes con enfermedad obstructiva cr nica y neoplasia pulmonar Med Clin Barc 1993 100 407 11 9 Matorras Galan P de Pablo Casas M Otero Garcia L Alonso Lopez F Daroca Perez R et al Adecuaci n de los ingresos en un servicio de medicina interna de un hospital de tercer nivel Med Clin Barc 1990 94 290 3 10 Lorenzo S Sunol R An overview of
5. la estancia que llam poderosamente nuestra atenci n fue la posibilidad de haber llevado a cabo el manejo del paciente como externo En muchas ocasiones la existencia de retrasos en las listas de espera de las consultas externas supone un efecto disuasorio 300 F J RODR GUEZ VERA ET AL AN MED INTERNA Madrid para continuar el proceso de diagn stico o tratamiento del paciente de forma ambulatoria En ese mismo aspecto incide tambi n la CRMI con la posibilidad de remisi n directa en la fecha estimada oportuna por el facultativo responsable del paciente quien al mismo tiempo establece en el informe de alta hospitalaria la actitud recomendable a seguir Los criterios de adecuaci n de la estancia hospitalaria tam bi n merecen una serie de reflexiones A diferencia de otros pa ses 21 26 31 en Espa a no disponemos de versi n del AEP adaptada a nuestro entorno de forma que los criterios original mente ideados por Restuccia 25 pueden no adaptarse comple tamente a nuestra realidad asistencial El principal motivo de adecuaci n es paradigma de ello la necesidad de medicaci n parenteral no supone en algunas versiones adaptadas en Europa 21 un criterio de adecuaci n de ingreso y estancia Tal medica ci n plantean las versiones adaptadas puede ser administrada de forma ambulatoria por un servicio de asistencia domiciliaria Bibliograf a 1 Peir Moreno S Portella E Identificaci n del uso inapropiado de la
6. A S NCHEZ C BORRACHERO E PUJOL DE LA LLAVE Servicio de Medicina Interna Hospital Juan Ram n Jim nez Huelva APPROPRIATENESS OF THE ADMISSIONS AND STAYS IN AN INTERNAL MEDICINE DEPARTMENT OF A SECONDARY HOSPI TAL USING THE CONCURRENT VERSION OF THE AEP APPRO PRIATENESS EVALUATION PROTOCOL ABSTRACT Aims To Study the inappropriateness of the admissions and stays in an Internal Medicine Department using the concurrent versi n of the AEP Appropriateness Evaluation Protocol Method Aplication of the concurrent versi n of the AEP to all the patients internated in an Internal Medicine Department Results 59 patients and 485 stays fulfilled the inclusi n criteria A 15 3 of the admissions and a 33 of the stays did not acomplish the cri teria of appropriateness of the AEP The most frequent cause of innappro priate admisi n was to avoid the delay of the ambulatory studies The most common cause of innappropriate stay was the wait for results of comple mentary tests and consultancy between different specialities Conclusions Using the concurrent versi n of the AEP allows to obtain information about the overuse of the hospitalization resources in an easy and rapid way The results obtained in our study are similar to other made in Spain using the retrospective versi n of the AEP KEY WORDS Appropriateness Evaluation Protocol Appropriateness of admissions Appropriateness of stay Concurrent Evaluation Rodr guez Ver
7. I N DE LOS INGRESOS Y ESTANCIAS EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 299 TABLA IlI CAUSAS DE ADECUACI N DE ESTANCIAS Causas Porcentaje Necesidad terapia parenteral intermitente o continua 35 6 Necesidad de terapia respiratoria 15 84 Necesidad de medicaci n intramuscular o subcut nea 15 84 Procedimientos invasivos en las ltimas 24 horas 5 9 Dificultades neurol gicas 3 9 Necesidad de control de balances 3 9 Prueba con control diet tico estricto 1 98 Tratamiento nuevos que requieren frecuentes 1 98 ajustes de dosis Intervenci n quir rgica en 24 horas 1 98 Estado confusional agudo 1 98 M onitorizaci n por enfermera con supervisi n m dica 1 98 3 veces d a Intervenci n quir rgica cateterizaci n cardiaca ese d a 0 99 Dificultades neurol gicas 0 99 Cuidado de heridas quir rgicas mayores y drenajes 0 99 Necesidad de transfusi n por p rdida sangu nea 0 99 24 horas antes TABLA Ill CAUSAS DEINADECUACI N DE ESTANCIAS Causas Porcentaje Espera de resultados de pruebas e interconsultas 33 89 D as de no trabajo del personal m dico 22 03 Problemas de calendario para realizaci n de 13 55 pruebas diagn sticas Posibilidad de realizaci n de procedimientos diagn sticos 10 16 y terap uticos de forma ambulatoria Problema de calendario para intervenci n quir rgica 1 69 Falta de disponibilidad de instalaciones alternativas 1 69 Falta de disponibilidad de dispositivos de 1 69 atenci n domiciliaria
8. Spanish studies on appropriateness of hospital use Int J Qual Health Care 1995 7 213 8 11 Rodr guez Vera FJ Alcoucer D az MR Rodr guez G mez FJ Cama cho Mart nez T Colchero Fern ndez J Pujol de la Llave E Adecuaci n de los ingresos en un Servicio de Medicina interna de un Hospital de segundo nivel An Med Interna Madrid 1999 16 277 80 12 Ochoa G mez J Villar Arias A Ramalle G mara E Carpintero Escu dero JM Bragado Blas L Ruiz Aspiazu JI Adecuaci n de los ingresos hospitalarios urgentes An Med Interna Madrid 2002 19 446 8 13 Tom s Vecina S Duaso Maga a E Ferrer Tarres JM Rodr guez Caba lleira M Porta Castej n R Epelde Gonzalo F Evaluaci n del uso apro piado de un area de observaci n de urgencias mediante el Appropriate ness Evaluation Protocol un an lisis de 4 700 casos An Med Interna Madrid 2000 17 229 37 14 Miron Canelo JA Orosco Pedemonte JA Alonso Sardon M Saenz Gonzalez MC Estimaci n de ingresos y estancias inadecuadas en un hospital comarcal Rev Clin Esp 2000 200 654 8 15 Gonzalez Montalvo JI Baztan JJ Rodriguez Manas L San Cristobal E Gato A Ballesteros P Salgado A Ingreso hospitalario urgente causas justificaci n factores sociales y sus diferencias en funci n de la edad Med Clin Barc 1994 103 441 4 16 Coast J Peters T Inglis A Factors Associated with Inappropriate o bien en el propio hospital dentro del hospital de d a La varia bilidad de
9. a FJ Mar n Fern ndez Y S nchez A Borrachero C Pujol de la Llave E Adecuaci n de los ingresos y estancias en un Servicio de Medicina Interna de un Hospital de segundo nivel utilizando la versi n concurrente del AEP Appropriateness Evaluation Protocol An Med Interna Madrid 2003 20 297 300 INTRODUCCI N La utilizaci n de herramientas para determinar la ade cuaci n de utilizaci n de los recursos sanitarios entre los que se encuentran las camas de hospitalizaci n ha sido un tema debatido frecuentemente en la literatura m dica 1 6 En nuestro medio el instrumento de medida m s utilizado para determinar el sobreuso de los recursos de hospitaliza ci n es el AEP Appropriateness Evaluation Protocol que consiste en criterios expl citos que eval an un ingreso o estancia como adecuado si cumple al menos uno de ellos 7 En Espa a se han realizado varios estudios sobre adecuaci n de ingresos 8 14 factores asociados a la inadecuaci n 15 19 e incluso se han llevado a cabo planes de actuaci n basa dos en los datos obtenidos en estudios realizados 20 Uno Trabajo aceptado 05 de febrero de 2003 de los m s importantes inconvenientes del AEP consiste en la necesidad de realizar revisiones retrospectivas de gran n mero de historias cl nicas lo que hace dif cilmente reali zable este control de forma peri dica y no aporta informa ci n r pida acerca del sobreuso de la hospitalizaci n que puede resultar de
10. alth Care 1995 7 227 32 28 Lang T Liberati A Tampieri A Fellin G Gonsalves Mda L Lorenzo S et al A European version of the Appropriateness Evaluation Protocol Goals and presentation The BIOMED I Group on Appropriateness of Hospital Use Int J Technol Assess Health Care 1999 15 185 97 29 Bentes M Gonsalves ML Santos M Pina E Design and development of a utilization review program in Portugal Int J Qual Health Care 1995 7 201 12 30 Lang T Davido A Logerot H Meyer L Appropriateness of admis sions the French experience Int J Qual Health Care 1995 7 233 8 31 Lombard I Lahmek P Diene E Monnet E Logerot H Levy Soussan M et al Cause of non pertinent hospital stays interobserver concordan ce using the French version of the Appropriateness Evaluation Protocol Rev Epidemiol Sante Publique 2001 49 367 75 30
11. ana a personas remitidas desde el Servicio de Urgencias de nuestro Centro que podr a haber ingresado por demora del estudio ambulatorio para el estudio de su patolog a La espera de resultados de pruebas diagn sticas descrito en el manual del usuario del AEP como el tiempo transcurrido desde que la prueba o consulta ha sido solicitada hasta que el informe correspondiente se encuentra en la historia cl nica 25 fueron la causa de la mayor parte de d as de estancia ina decuados Estas estancias inadecuadas pudieran ser evitadas remitiendo a una consulta de Medicina Interna en un per odo de tiempo razonable a los pacientes sin criterios de gravedad cuyo nico motivo de ingreso es la espera de resultados En este aspecto la CRMI tambi n desempe a un papel importan te recibiendo todos los pacientes que cumplen estas caracte r sticas y atendi ndoles en el plazo de tiempo que su m dico responsable considere oportuno Los d as de no trabajo supusieron la segunda causa de ina decuaci n de la estancia hospitalaria Suponen estos una serie de jornadas en las que el paciente recibe cuidados de enferme r a que s lo en ocasiones justifican per se la estancia pero no es objeto de ninguna atenci n espec fica por parte del cl nico ni de los servicios centrales Una posible soluci n a este pro blema consistir a en destinar personal a la atenci n cl nica y servicios centrales los d as no laborables Otro motivo de inadecuaci n de
12. arrero Raya C et al Factores asociados con el uso y adaptaci n de la hospitali zaci n en personas mayores de 64 a os de edad Rev Esp Salud Publica 2001 75 237 48 20 Rodriguez Vera J de la Llave EP Inappropriate admissions J R Soc Med 2002 95 111 21 Panis LJ Verheggen FW Pop P To stay or not to stay The assessment of appropriate hospital stay a Dutch report Int J Qual Health Care 2002 14 55 67 22 Mart nez Fresneda M Guerrero M Cort s J L pez MJ Estudio de ade cuaci n de estancias e ingresos en un hospital universitario mediante el empleo del Appropriateness Evaluation Protocol Gesti n Hospitalaria 2000 11 75 86 23 San Roman Teran CM Guil Garcia M Fernandez Sepulveda S Lorca Gomez J Ingresos y estancias inadecuados en medicina interna Med Clin Barc 2002 118 157 24 Miron Canelo JA Orosco Pedemonte JA Alonso Sardon M Saenz Gonzalez MC Estimaci n de ingresos y estancias inadecuadas en un hospital comarcal Rev Clin Esp 2000 200 654 8 25 Restuccia J Manual de Utilizaci n del Appropriateness Evaluation Pro tocol Fundaci n Avedis Donabedian Barcelona 1995 26 Fellin G Apolone G Tampieri A Bevilacqua L Meregalli G Minella C et al Appropriateness of hospital use an overview of Italian studies Int J Qual Health Care 1995 7 219 25 27 Santos Eggimann B Paccaud F Blanc T Medical appropriateness of hospital utilization an overview of the Swiss experience Int J Qual He
13. el personal sanitario de la planta correspondien te con los procedimientos empleados en Medicina Interna La estancia media de nuestros pacientes fue de 8 22 d as Teniendo en cuenta la exclusi n del estudio de pacientes ingre sados ese mismo d a esta cifra puede reflejar de forma adecuada la estancia media real de nuestros pacientes La detecci n de la existencia de 2 17 d as de estancia inadecuada seg n los criterios del AFP nos muestra la potencialidad de mejora de esta cifra En el presente estudio hemos detectado cifras de inadecua ci n del ingreso y estancia similares a las de otros estudios lle vados a cabo 11 22 Los porcentajes de inadecuaci n de ingresos y estancias coinciden con los resultados de otros estudios llevados a cabo 22 24 as como los motivos que los justifican La causa m s frecuente de inadecuaci n del ingreso fue la agilizaci n del estudio ambulatorio Pensamos que una mayor rapidez en la realizaci n de las pruebas complementa rias solicitadas desde consultas as como una atenci n r pida desde el momento de la petici n de consulta en Medicina Interna pueden contribuir a reducir el n mero de ingresos ori ginados por este motivo Con este objetivo fue creada recientemente en nuestro centro la consulta r pida de Medici na Interna CRMD donde adem s de remitirse a los pacientes que se encuentran en la situaci n anteriormente descrita se atiende de forma prioritaria retraso medio de una sem
14. es fueron la causa m s frecuente de ingreso 49 2 del total seguida por patolog a infecciosa 11 9 El 72 9 de los pacientes ingres en el tramo horario de tarde 15 24 horas mientras que s lo un 8 5 lo hizo en la jornada laboral Un 86 4 accedi a nuestros servicios de hospitalizaci n desde Urgencias mientras que el 13 6 restante lo hizo de forma reglada desde consultas S lo un 15 3 de los pacientes esper menos de 5 horas desde la lle gada hasta el ingreso el 47 3 hab a esperado entre 5 y 12 horas y el 37 4 m s de 12 horas La estancia media de los pacientes evaluados fue de 8 22 d as IC 8 40 con una media de 2 17 d as de estancia inadecuada IC 3 29 Encontramos un 15 3 de ingresos que no reun a ning n criterio de adecuaci n La causa m s frecuente de adecuaci n del ingreso fue la necesidad de medicaci n intravenosa y o reposici n de fluidos seguido por la necesidad de ventilaci n asistida o intermitente Tabla I El motivo m s frecuente de inadecuaci n del ingreso fue para agilizar el estudio ambula torio 66 6 Otros motivos de inadecuaci n fueron pruebas diagn sticas que podr an haberse realizado en consultas exter nas y la necesidad de institucionalizaci n del paciente pero en un nivel asistencial menos agresivo El 67 de las estancias evaluadas cumpli criterios de TABLA CAUSAS DE ADECUACI N DE INGRESOS Causas Porcentaje Necesidad de medicaci n intravenosa 45 88 Vent
15. ilaci n asistida contin a o intermitente 12 94 Electrocardiograma compatible con isquemia aguda 9 4 Alteraci n electrol tica o cido base severa 5 88 P rdida brusca de movilidad 4 1 Fiebre persistente m s de 5 d as 4 7 Cirug a o t cnica especial 3 5 Alteraciones de la frecuencia card aca 5 88 Estado confusional agudo coma o falta de respuesta 2 21 adecuaci n La causa que m s frecuentemente justific la estancia en el servicio fue la necesidad de terapia parenteral intermitente o continua seguida de la necesidad de terapia respiratoria e inyecciones intramusculares o subcut neas Con menor frecuencia se encontraron la realizaci n de procedi mientos invasivos durante las ltimas 24 horas dificultades neurol gicas y necesidad de control de balances Tabla II Un 73 de las estancias adecuadas satisfac a dos o m s crite rios de adecuaci n de la estancia La causa m s frecuente de inadecuaci n de la estancia fue la espera de resultados de pruebas e interconsultas seguida de d as de no trabajo y de problemas de calendario para realizar pruebas diagn sticas Tabla III En cuanto al n mero de cri terios de inadecuaci n de la estancia el 84 6 cumpl a dos o m s criterios de inadecuaci n de la estancia DISCUSI N La utilizaci n de la versi n concurrente del AEP nos indica de forma instant nea la situaci n de sobreuso de los recursos de hospitalizaci n y es el modo m s r pido de elaborar estrategia
16. la pr ctica cl nica tambi n supone una causa de varia bilidad en la adecuaci n de ingresos y estancias El segundo motivo de adecuaci n del ingreso necesidad de terapia respira toria dentro de la que el manual incluye el uso de nebuliza ciones es el paradigma de ello en cuanto que puede encontrarse prescrito este tipo de terapia en casos en que no resulta estricta mente necesario en pacientes que se encuentran estables desde el punto de vista gasom trico Para finalizar el estudio demuestra que la utilizaci n con currente del AEP en un servicio o secci n puede ser una herramienta c moda y til para detectar problemas o deficien cias en el correcto funcionamiento del sistema en un momento determinado pudiendo servir como instrumento para la elabo raci n de planes destinados a solucionarlos y medir el impacto de las medidas tomadas a trav s de una nueva aplicaci n con currente del protocolo cuando se estime oportuno Emergency Hospital Admisi n in the UK Int J Qual Health Care 1996 8 31 9 17 Luis Zambrana Garcia J Delgado Fernandez M Cruz Caparros G Mar tin D Escalante M Diez Garcia F Ruiz Bailen M Factores predictivos de estancias hospitalarias inadecuadas en un servicio de medicina inter na Med Clin Barc 2001 117 90 2 18 Campbell J Inappropriate admissions thoughts of patients and refe rring doctors J R Soc Med 2001 94 628 31 19 Suarez Garcia F Oterino de la Fuente D Peiro S Librero J B
17. revisaron inde pendientemente cada una de las historias cl nicas encontr ndose a su disposici n un tercer evaluador experimentado en revisi n de historias cl nicas y aplicaci n de AEP en caso de discordancia Se revisaron par metros demogr ficos edad y g nero cl nicos multingresador todo paciente que ha ingresado m s de dos veces en el ultimo a o o tres en los ultimo cinco a os patolog a que motiv el ingreso estructurales franja horaria de ingreso ma ana tarde noche tipo de ingreso urgente o programado y tiempo de transcurrido desde su llegada al hospital hasta la for malizaci n de la ficha de ingreso par metros de gesti n estan cia media en el momento del estudio pacientes hospitalizados fuera de las camas asignadas al servicio y estudio de adecuaci n del ingreso y estancia hospitalaria Los datos obtenidos fueron introducidos en una base de datos Access y analizados con el pro grama estad stico SPSS 10 0 para Windows determin ndose medias e intervalos de confianza del 95 RESULTADOS Cincuenta y nueve pacientes que generaron 485 estancias cumplieron los criterios de inclusi n en el estudio 17 28 81 se encontraban ingresados fuera de la Unidad de Medicina Interna La edad media fue de 65 85 a IC 12 54 El 62 7 de los pacientes estudiados era de g nero femenino y el 37 3 eran varones Un 39 reun a criterios de multingreso Por gru pos de patolog a las enfermedades cardiovascular
18. s encaminadas a hacer el sistema m s eficiente ofertando una mayor calidad asistencial sin incremento del coste econ mico Los datos aportados por el estudio nos muestran un grupo poblacional importante casi el 40 que est constituido por pacientes reimgresadores El hecho de que s lo un 15 de los pacientes ingresara antes de las 5 horas de su llegada al hospital nos hace pensar en la posibilidad de que un n mero importante de pacientes precisara estabilizaci n previa en el rea de Urgen cias debido a inestabilidad cl nica hecho que junto a la elevada incidencia de patolog a cardiovascular y bajo n mero de ingre sos por alteraciones electrocardiogr ficas hace pensar en la posibilidad de patolog a cr nica y nos hace plantearnos la nece sidad de un estudio m s exhaustivo acerca de los motivos que originan el ingreso hospitalario repetido y la puesta en marcha de medidas con vistas a minimizarlo Casi un 73 de los pacientes ingres en la franja horaria de tarde 15 24 horas tiempo en el que el ingreso corre a cargo del internista de guardia que no es necesariamente un especia lista en Medicina Interna de nuestro servicio Teniendo en cuenta el hecho de que un elevado porcentaje de pacientes per maneci en el Servicio de Urgencias m s de 5 horas pensamos que quiz el proceso ser a optimizable realizando una evalua ci n y orientaci n cl nica inicial en el horario laboral por un 28 Vol 20 N 6 2003 ADECUAC
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