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Prise en charge du patient adulte ventilo-assisté (2010)

1. d3d SA uou 0 oZ pe a 0 un OL pe 2 1 did SA G 3 OHW OHUID GL dvd X9 d3d SA X9 d3d Vd ossamog odA ad 3NddA EI uonisodoJd 2 LLL d 6002 senbuoojanp suonipg 597 ES UO ebeuuedep apinz sap e 5 0 19 1 N 19 9911 INOS S iu sajooojoid sjueuojJp 501 au JON ne J219PISUO9 V e aAnisod uoissaJd A lt uoneJidsui e 0015894 dvdl 01 quened OHW 01 pe 0 2 1 9pdvd 4 geen UORLINJES gt nod 01 no V 0 9p 04 4 uogeqnyu 1819p SU09 SE 7 gt Hd Peur eguds q OHW 0 pe He OHW 2 1 0 9 4009 0 GL dal d3d Vd z ES RTT ES TIET 8 3 Sur
2. 9552 4 UODESLIE e uim uonosjurp nbsu e aU guJLIO E e NON auapdwosounwu e suey 9 d D uojas e SERRE e e 55 5 op ARALI e esuedep e ep NS N 40 55 e esau96odr e 0 sop uoninuop no 019 5 0 4 0 e e uonejuauieJns u0n39J402 enbnedou e uoninnuaq e aoua amp 4 don enbuojeo yoddy tes don ane ug su d p enbyaBieue esuedep 4 quny d aifanumo 4t uoissaJDe 559 5 SILLAUJOdAH e Suoioajul eruueuued H suodde xne uonuany oisobjeuy e e 3INSIIOgVL3INH3dAH 3ANSTTOSV L3INOdAH LEN 3SV8 20 3INSTIOSVILIN juaned z y 1492 05 37 6 8 2 enideuo CHAPITRE 3 LA VENTILATION PRESSION POSITIVE NON EFFRACTIVE VPPNE La VPPNE peut tre assur e par un respirateur d di aux soins respiratoires aigus mode int gr au respirateur ou par un respirateur d di uniquement la VPPNE e Synonyme ven
3. RASS chelle de vigilance agitation de Richmond Richmond Agitation Sedation Score RC Rythme cardiaque RSBI Indice de respiration superficielle rapide Rapid Shallow Breathing Index R sistances des voies a riennes Rx Ordonnance 5 0 Saturation art rielle oxyg ne SAS Score de s dation agitation Sedation Agitation Score RIKER SC Surface corporelle SCIP Score clinique d infection pulmonaire Voir CPIS SDRA Syndrome de d tresse respiratoire aigu de l adulte S Seconde zen SLA Scl rose lat rale amyotrophique SNC Syst me nerveux central SOAPIER Subjective Objective Assessment Plan Intervention Evaluation Revision or Recommendation SW Index de sevrage simplifi Simplified Weaning Index T Constante de temps Temp rature Pression art rielle tension art rielle Td4 Train de quatre Abr viations D finitions R f rence sa traduction anglaise s il y a lieu Te Temps expiratoire E Ti Temps inspiratoire m Temps total m VA Ventilation alv olaire Ventilation assist e contr l e ses Vc Volume courant Tidal Volume Vr Vo Espace mort Dead space volume Ventricule droit Ventilation minute VG Ventricule gauche VI CO MO RE Visage MObilisation REspirateur VO Consommation en s VOIS Ventilation obli
4. Atteinte d un temps pr d termin Ventilation pression Courbes ventilatoires illustrant une inspiration se terminant par l atteinte contr l e d un temps pr d termin Utilise un g n rateur de Inspiration Expiration pression constante ou non M constante Param tre ventilatoire ajustable T ress lemps e La forme de la courbe de d bit est d croissante par du gradient de pression qui se produit durant toute la phase inspiratoire Temps pr r gi 7 Fin de Mnspirator Le Vc d livr varie selon la et les Ra Temps ravon Exp Temps Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e Atteinte d un d bit pr d termin Ventilation pression assist e e L inspiration prend fin lorsque le d bit jusqu un pr r gl ou 25 par d faut du d bit de pointe initial Param tre ventilatoire ajustable aucun respiration spontan e La pression courante est constante et le d bit est d croissant par du gradient de pression qui se produit durant toute la phase inspiratoire Le T et le d bit sont variables Le Vc d livr varie selon la pression appliqu e le T les Ry et la Courbes ventilatoires illustrant une inspiration se terminant par l atteinte d un d bit pr d termin z Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e chapitre 4 102 4 Pla
5. voir 4 2 Rappel th orique La m canique respiratoire page 92 pour plus d informations P D bit x R sistance Volume Compliance Index de sevrage simplifi SWI Valeur de r f rence lt 9 min Index de respiration superficielle rapide 1581 Valeur de r f rence lt 100 resp min L r alis sans assistance respiratoire SWI f m canique ou r gl e x Pa PEP PIM x PaCO 40 RSBI f Vc Indice de CROP Compliance Rythme respiratoire Oxyg nation et Pression Valeur de r f rence 13 mL resp min peut indiquer un chec au sevrage ventilatoire CROP Cay x PIM x PaO PA0 f Pression moyenne des voies a riennes Pva R sistances des voies a riennes Ra Valeurs de r f rence individu conscient voies a riennes normales 0 5 2 5 cmH 0 L s patient avec asthme ou 13 18 cmH 0 L s sonde endotrach ale canule de trach otomie valeur normale 2 4 cmH 0 L s selon la taille et la longueur Note voir 4 2 Rappel th orique La m canique respiratoire page 91 pour plus d informations 1 X Bel Te X PEP Ta R AP cmH 0 D bit L s D Ed gt lt ki ANNEXE 111 QUATIONS OXYG NATION G Guide de pratique clinique l intention des inhaloth rapeutes contribution l valuation des probl mes respiratoires consulter notamment pour de l information relative l
6. D bit de pointe insp e D bit de pointe exp e Dur e exp sf D bit de pointe insp D bit de pointe exp Dur e exp wam 3 Courbe volume temps Timen ICE km ES Dur e exp ow Mp Pt Dur e exp Vc Au nombre des causes normale vs C fibrose pulmonaire distension abdominale SDRA pneumothorax etc e Cy t emphys me etc Reflets graphiques S Be o E E Hi 5 4 Boucle volume pression l tin P SE st 5 Boucle d bit volume kant 4 bit D bit de pointe insp e D bit de pointe exp f e Vc Y D bit de pointe insp D bit de pointe exp ect Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e chapitre 1 48 4 Expiration excessive active Reflets graphiques Au nombre des causes hyperinflation douleur changement de position probl me de calibration de l appareil 1 Courbe volume temps 2 Boucle volume pression 3 Boucle d bit volume Source D Oakes et S Shortall 2009 p 6 38 et 6 39 Reproduction autoris e Au nombre des causes bouchon muqueux T 5 Obstruction partielle eau s cr tions dans le circuit Reflets graphiques E Fluctuation du d bit Fluctuation du d bit Fluctuation de la p
7. Pour le patient ventilo assist La communication est l outil principal de l intervenant en sant Lussier et Richard 2008 Sa condition clinique repr sente la plupart du temps un obstacle la communication alt ration de sa capacit communiquer secondaire la pathologie en cause difficult respiratoire faiblesse musculaire etc la th rapie intubation trach otomie s dation analg sie ou en raison de l absence de proth se auditive ou visuelle mais certains moments le besoin de communiquer demeure Diverses m thodes de communication peuvent parfois tre utilis es par le patient remuer la t te cligner des yeux serrer la main ou les doigts sembler prononcer un mot faire un geste ou utiliser un support crit papier tableaux etc voir Annexe Il en page 140 pour exemple Pour l inhaloth rapeute Toute rencontre clinique devrait minimalement respecter les r gles g n rales de bonne pratique clinique et de conversation sociale voir La rencontre clinique en page 2 pour d tails La connaissance du contenu du dossier m dical est primordiale et ce notamment l gard du patient ge poids taille etc de son volution d v nements r cents des ordonnances de la c Guide consulter notamment pour de m dication du r sultat des analyses sanguines incluant la gazom trie et des clich s radiologiques DL IC L utilisation d une m t
8. e Ventilation contr l e r gulation de pression g gt Volume assist Pression contr l e Aide inspiratoire 5 16 Compensation automatique Composante du support ventilatoire qui ajuste automatiquement le niveau de PA requis pour vaincre B de la sonde la r sistance de la sonde endotrach ale e Plus le d bit insp du patient est plus la PA d livr e est Combinaison possible avec tous les modes ventilatoires Donn es entrer le type de sonde le diam tre et le souhait de compensation e Parmi les avantages Wi vaincre la r sistance de la sonde endotrach ale Autres modes ou fonctionnalit s Principes 17 Contr le neural de la ventilation Approche de la ventilation m canique bas e sur les donn es respiratoires neurales mises m canique Neurally Adjusted d charge rythmique mise par le centre respiratoire du cerveau qui voyage le long Ventilatory Assist ou NAVA du nerf phr nique LA excite les cellules musculaires du diaphragme 1 entra ne une contraction du muscle et un abaissement du d me du diaphragme requiert l insertion d une sonde gastrique munie de capteurs jusqu au niveau du diaphragme La d tection de l effort respiratoire du patient partir de l lectricit du diaphragme 1 relai de l information au respirateur qui d livre la PA proportionnelle l lectricit diaphragmatique n cessaire pour chaque respiration e Parmi les avantages
9. Pression s La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es chapitre 1 36 1 9 Les courbes et les boucles ventilatoires de base Les courbes et les boucles ventilatoires se traduisent par des repr sentations graphiques de param tres ventilatoires mesur s Puisque l identification et l interpr tation de ces graphiques renseignent sur de nombreux aspects touchant l interaction patient respirateur ils deviennent donc des l ments essentiels int grer dans toutes visites ventilatoires r alis es dans le but d optimiser l assistance ventilatoire du patient Patient Changement la m canique respiratoire R ponse une th rapie ou l ajustement d un param tre ventilatoire Pression temps e Volume pression Volume temps D bit volume D bit temps Respirateur Bon fonctionnement ou pr sence de probl me 5 Type de g n rateur d bit ou pression utilis pendant la phase inspiratoire m canique Mode ventilatoire 1 Boucles normales de base Lorsque l on analyse un graphique il est essentiel de regarder d abord les param tres ventilatoires ainsi que leurs chelles respectives et d identifier le mode ventilatoire voir chapitre 5 Les modes ventilatoires et fonctionnalit s page 104 pour des informations compl mentaires L objectif dans la compr
10. 2 4 z S dation analg sie Guide consulter notamment pour l information relative aux diff rentes chelles d valuation de douleur et de s dation B Strat gie de s dation analg sie e La s dation et l analg sie doivent trouver un juste quilibre ni insuffisantes douleur agitation ni excessives 1 dur e de l assistance ventilatoire NDLR les protocoles de s dation analg sie tant tr s nombreux et parfois d pendants d un m decin ou d un tablissement l autre il s av re difficile d effectuer un recensement complet et actuel de tous les protocoles possibles C est pourquoi ceux ci ne sont pas sp cifiquement discut s dans le pr sent guide Parmi les indications 1 confort du patient e Faciliter synchronisme patient respirateur Th rapie ou soins douloureux Contr le de l agitation valuation 1 est important que des outils d valuation fiables et valid s soient utilis s pour appr cier l tat d analg sie et de s dation ou de curarisation le cas ch ant outil d valuation de la douleur analg sie EVA EVS EN BPS Payen etc voir 1 3 Les signes vitaux Douleur page 12 pour plus d informations Outil d valuation de la s dation ou combin s dation analg sie score de s dation agitation RIKER SAS chelle de vigilance agitation de Richmond RASS RAMSEY etc outil d valuation de la curarisation dans certains
11. ctHb Concentration taux d h moglobine CV Capacit vitale C 0 Contenu veineux m l en DC ou Qt D bit cardiaque Do Transport en oxyg ne EB Exc s de base EN chelle num rique EPAP Pression positive l expiration Expiratory Positive Airway Pressure CO t l expiratoire End Tidal CO EVA chelle visuelle analogue s EVS chelle verbale simple exp Expiration expiratoire gt f Fr quence respiratoire rythme respiratoire F Femme FCOHb Fraction de carboxyh moglobine N Lo Ki 1 E ANNEXE V ABR VIATIONS Abr viations D finitions R f rence sa traduction anglaise s il y a lieu Fraction inspir e d oxyg ne FMetHb Fraction de m th moglobine GB Globule blanc n H Homme HAD Hormone antidiur tique HC0 Bicarbonate Hb H moglobine IBW Poids id al Ideal Body Weight IC Index cardiaque sss IMC Indice de masse corporelle SE insp Inspiration inspiratoire SES Pression positive l inspiration Inspiratory Positive Airway Pressure IRVP Index de r sistance vasculaire pulmonaire sse IRVS Index de r sistance vasculaire syst mique Index de volume d jection IWSVD Index de travail d jection du ventricule droit IWSVG Index de travail d jection du ventricule gauche kg
12. 1 Te g a Notes personnelles e n E ANNEXE COMP TENCES DE L INHALOTH RAPEUTE tablir une relation d aide avec l usager et son entourage D montrer de l empathie face l usager Pratiquer l coute active valuer la capacit de l usager s adapter et contribuer ses soins Enseigner l usager et son entourage la pr vention les soins et l utilisation des quipements requis valuer la compr hension de l usager face l enseignement recu R soudre des probl mes de relations interpersonnelles Promouvoir la sant cardiorespiratoire Communiquer efficacement dans un contexte professionnel Assurer la qualit de la ventilation m canique effractive et non effractive Mise en marche maintien et sevrage de l usager en ce qui concerne la ventilation m canique effractive et non effractive et interpr tation des r sultats Mesure des param tres reli s aux diff rents types de respirateurs et reli s l tat pathologique de l usager gt tablissement de liens entre les diff rents param tres ventilatoires etla pathologie en cause tablissement de liens entre l efficacit de la ventilation et les diff rents param tres ventilatoires tablissement de liens entre les anomalies de la m canique pulmonaire les valeurs h modynamiques et la ventilation m canique
13. 1 Courbe pression temps 2 Courbe d bit temps Normale 3 Boucle volume pression Source D Oakes et S Shortall 2009 p 6 43 et 6 44 Reproduction autoris e 3 Asynchronisme d bit E Re EI 5 Normale D bit insuffisant Volume Pression Pression 1 Courbe pression temps 2 Boucle volume pression 4 Asynchronisme de l auto PEP Normale Ancemale Pression A Respiration d clench e par le temps D bit 1 Courbe pression temps 2 Courbe d bit temps Source D Oakes et S Shortall 2009 p 6 43 6 45 Reproduction autoris e 1 10 Le sevrage ventilatoire ventilation effractive e l est bien connu qu une valuation syst matique et le cas ch ant sous protocole du patient permet de r duire la dur e de l assistance ventilatoire m canique cet gard les protocoles de sevrage et d extubation tant tr s nombreux et parfois d pendant d un m decin ou d un tablissement l autre il s av re difficile d effectuer un recensement complet et actuel de tous les protocoles possibles et c est pourquoi ceux ci ne sont pas discut s dans le pr sent guide di E Crit res de sevrage ventilatoire Les crit res doivent toujours tre analys s selon le contexte clinique de chaque patient Crit res g n raux R solution ou am lioration significative de la condition primaire exclusifs Stab
14. Ob sit affection qui la rigidit thoracique spondylarthrite ankylosante scl rodermie Note lastance l inverse de la compliance Forces lastiques qui limitent l expansion des poumons et de la cage thoracique e L lastance ne se calcule pas Variable selon les auteurs titre indicatif seulement Doivent amp tre valu es en fonction de la condition clinique et des donn es de l ensemble du monitorage de chaque patient R sistances des voies a riennes Ra Forces qui s opposent au passage du d bit gazeux forces r sistives e quation cmH 0 L s A P cmH 0 D bit L s e Valeurs de r f rence individu conscient voies a riennes normales 0 5 2 5 cmH 0 L s patient avec asthme ou 13 18 cmH 0 L s sonde endotrach ale canule de trach otomie valeur normale 2 4 cmH 0 L s selon la taille et longueur e Ra caus e notamment bronchospasme d bit insp turbulence pr sence de s cr tions Ra caus e notamment par la correction des Rw bronchodilatateur Forces r sistives z277 r sistance Forces lastiques 7 compliance lastance Figure 10 Forces s opposant la respiration d bitinsp Source D M Lessard Physiologie de la ventilation m canique Qu bec 2009 aspiration de s cr tions Reproduction autoris e Variable selon les auteurs titre indicatif seulement Doivent tre va
15. Hypoventilation C ur gt Hyperventilation 7 Le syst me r nal et liquidien 73 Travail respiratoire Fonction r nale gt Auto PEP quilibre hydrique 4 Le syst me pulmonaire 68 8 L tat infectieux 75 gt L sions pulmonaires induites 9 L tat nutritionnel 77 par la ventilation m canique Barotraumatisme Volotraumatisme At lectraumatisme Biotraumatisme Toxicit l oxyg ne chapitre 2 62 1 L tat psychologique D lirium des soins intensifs Perturbations du sommeil D lirium des soins intensifs Pr sent chez de nombreux patients ventilo assist s nul ne devrait consid rer le d lirium comme une tape normale un s jour l unit des soins intensifs Voir aussi http www icudelirium org D finition Skrobik 2008 p 618 624 en ligne Syndrome neuropsychiatrique transitoire et associ un d clin aigu de la fonction cognitive et une modification du comportement Selon le manuel de classification diagnostique du Diagnostic and Statistical Manual Revision 4 DSM W les caract ristiques cliniques essentielles du d lirium sont un trouble du niveau de conscience avec une capacit r duite de concentration de conservation ou de d tournement de l attention un changement de cognition ou un d veloppement d un trouble de perception ne pouvant tre attribu un tat de d mence pr existant une manifestation rapide de ces sympt mes et une fluc
16. anomalie n cessitant g n ralement un support cardiopulmonaire Cette quation est valable seulement lorsque l h moglobine est compl tement satur e obtenue avec une concentration d oxyg ne lev e Toutefois une concentration lev e en peut causer un balayage de l azote augmentant ainsi la valeur du shunt vrai Transport en oxyg ne 00 Valeur de r f rence 400 600 mL minem DO 0 x IC x 10 ANNEXE III QUATIONS H MODYNAMIE G Guide de pratique clinique l intention des inhaloth rapeutes contribution l valuation des probl mes respiratoires consulter notamment pour de l information relative l algorithme de l h modynamie et des changes gazeux en p 58 disponible en ligne www opiq qc ca D bit cardiaque DC ou Qt Valeur de r f rence 4 8 L min au repos DC Rythme cardiaque x Volume d jection ou quation de Fick VO DC x Das Index cardiaque IC IC 2 DC Valeur de r f rence 2 5 4 0 L min m SC Index de r sistance vasculaire pulmonaire IRVP RVP 80 x PMAP PCAP Valeur de r f rence 200 280 dynes sec cm m IC Index de r sistance vasculaire syst mique IRVS RVS 80 x PAM PVC Valeur de r f rence 1920 2400 dynes sec cm m IC Index de travail d jection du ventricule droit IWSVD Valeur de r f rence 6 8 g m m WSVD PMAP PVC x x 0 0136 Index de travail d jection du ventric
17. l assistance ventilatoire excessive Des strat gies de ventilation pourraient tre privil gier pour une meilleure qualit de sommeil l optimisation des param tres ventilatoires para t plus importante que le mode ventilatoire en soi L le changement de mode ventilatoire pour la nuit passage en ventilation assist e contr l e ne semble pas tre indispensable 1 l ajustement optimal des param tres ventilatoires viter l aide inspiratoire excessive qui pourrait favoriser les apn es li es une hyperventilation Effets ou complications A e La privation peut tre associ e une de la force et de la r sistance l effort des nes ou de l alt ration muscles respiratoires ainsi qu une des d fenses immunitaires sommei e Pourrait favoriser les tats d agitation de confusion et d lirium 2 Le syst me c r bral Oakes et Shortall 2009 p 10 29 11 12 et Gagn 2006 p 278 Hypox mie c r brale e d me Pression de perfusion c r brale PPC Au nombre des effets ou complications et pression intracr nienne PIC possibles de la ventilation m canique Au nombre des causes dig DM PIC PIC chez certains patients tels que trauma cr nien PAM etDC x PPC 80 85 mmHg et postneurochirurgie ced me c r bral PIC lt 10 mmHg e perfusion indirectement hypox mie c r brale Variable selon les auteurs titre indicatif seulement Doit tre
18. valuation de la qualit de la ventilation en fonction des pathologies des diff rentes preuves et examens effectu s et des r sultats obtenus et faire les modifications pertinentes des param tres ventilatoires Planification de solutions face diff rents probl mes Maintenir l assistance ventilatoire optimale 1 OPIQ Comp tences relatives l entr e dans la pratique Montr al 2003 p 8 2 Ibid p 18 Ki Ed gt lt 140 El ANNEXE EXEMPLE D UN TABLEAU DE COMMUNICATION AVEC LE PATIENT VENTILO ASSIST A 030 H T 2 U Oui Yes D J P V Non No E K Q W SVP Merci Please Thank you PLEASE RETURN Please repeat I don t understand Talk louder understand Please return R p ter SVP Je ne comprends pas Parler plus fort Je comprends bien SVP revenez Q9 0 0 6 Ed gt lt ANNEXE II EXEMPLE D UN TABLEAU DE COMMUNICATION AVEC LE PATIENT VENTILO ASSIST suite d d NE Se I want to write Face cloth need pain killer Sleeping pill Doctor Nurse Je veux crire Serviette sur le front Injection pour la douleur Une pilule pour dormir M decin Infirmi re Chest pain Respiratory Therapist Ihave a headache nauseous I m choking Short of breath Douleur la poitrine Inhaloth rapeute J ai ma
19. Basse 10 cmH 0 gt 10 cmH 0 lt Alarme haute pression Patient tousse ou mord la sonde endotrach ale Sonde ou circuit coud Pr sence d une auto PEP Asynchronisme patient respirateur e 1 Alarme de basse pression D connection ou fuite Ballonnet d gonfl ou ruptur e D bit inspiratoire insuffisant pour les besoins du patient Ventilation minute Haute Basse 10 15 gt ventilation min r gl e 10 15 96 ventilation min r gl e Basse ventilation minute D connection ou fuite Ballonnet d gonfl ou ruptur D bit inspiratoire insuffisant pour les besoins du patient Vc Haut Bas 10 15 gt Vc r gl 10 15 Vc r gl Bas 10 mmHg gt valeur de d part 10 mmHg lt valeur de d part W chapitre 1 60 2 2 V rifications de Pappareillage ventilation effractive ou non effractive Selon les recommandations du fabricant e S assurer que l appareil est reli une prise lectrique d urgence La liste qui suit n est pas exhaustive Note inclure dans les v rifications le syst me d administration des m dicaments et les composantes auxiliaires le cas ch ant analyseur 0 CO etc Circuit ventilatoire Syst me d humidification Autres v rifications e Humidificateur chauffant disponibilit i
20. Prise en charge du patient adulte ventilo assist Guide de pratique clinique l intention des inhaloth rapeutes Guide de pratiqu clinique l intention des inhaloth rapeutes Guide de pratique clinique l intention d HET EME Guide de pratique clinique l intention des inhaloth rapeutes pratique clinique l intention des inhaloth rapeutes Guide de pratique clinique l intentio des inhaloth rapeutes Guide de pratique clinique Mintention des inhaloth rapeutes Guide de pratique clinique l intention des inhaloth rapeutes Guide de pratique clinique E s LA RENCONTRE CLINIQUE Parce que la condition clinique d un patient peut changer inopin ment que les d cisions m dicales sont prises parfois rapidement et que le milieu peut tre hautement technologique il peut s av rer difficile pour un patient et sa famille de suivre le d roulement des activit s cliniques d en comprendre tout le processus et de communiquer efficacement avec les membres de l quipe de soins De plus parce que la communication est l outil principal de l intervenant en sant toute rencontre clinique devrait minimalement respecter les r gles g n rales de bonne pratique clinique et de conversation sociale D buter la rencontre gt saluer le patient et la famille le cas ch ant se pr senter pr ciser son r le et la nature de la visite gt commencer la rencontre sur un ton plus fo
21. d tresse respiratoire s v re et taux mortalit lev e 20 25 taux mortalit gt 50 Index d oxyg nation Pva x x 100 Index respiratoire Index respiratoire P a a 0 Valeur de r f rence lt 1 0 Pression 4 0 50 d oxyh moglobine Pal Valeur de Ps anti In S0 2 65 0 H moglobine adulte 26 6 mmHg 1 5 0 2 65 Pression alv olaire en 0 PA0 quation de l air alv olaire Par PH 0 x PaCO Valeurs de r f rence QR 100 mmHg 0 21 Fi0 663 mmHg 1 0 FiO Quotient respiratoire QR Quotient respiratoire Valeur de r f rence 0 8 vo Rapport d extraction en oxyg ne 0 O EX Valeur de r f rence 24 28 bo Ratio d oxyg nation ratio Pa0 Fi0 Ratio d oxyg nation Pat e Valeurs de r f rence 400 500 sans gard la 0 lt 300 peut indiquer l sion pulmonaire aigu ALI 200 peut indiquer un SDRA Shunt physiologique Delt Qs Qt Cc0 CaO Qs t __ 00 0 003 Valeurs de r f rence 0 05 5 9 C 0 Dez A a DO x 0 003 e Qs Qt lt 10 96 compatible avec des poumons normaux et une ventilation spontan e e 1096 lt Qs Qt 20 anomalie intrapulmonaire d importance clinique 20 lt 05 0 lt 30 anomalie de grande importance chez les patients r serve cardiovasculaire limit e Qs Qt gt 30
22. du rapport in galit de distribution g rapport V V V ventilation lt perfusion shunt 6 E rapport V 1 ventilation gt perfusion espace mort Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e 5 Ventilation La gravit exerce un effet sur la direction et la distribution R gions d pendantes et non d pendantes direction et distribution du volume de gaz de la gravit d un individu en position couch e et debout du volume de gaz Direction Regon dies pauses noe deperndone es L le volume de gaz se d place de pr f rence dans les r gions non d pendantes de la gravit l o il y a le LA moins de r sistance ventilation et perfusion AAN d dans certaines r gions ventilation d espace mort L 4 Distribution L les zones non d pendantes des poumons sont mieux togen an poumon Genen ae a gaar ventil es que les zones d pendantes Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e Perfusion La ventilation m canique et la le DC et redistribue la perfusion pulmonaire vers la p riph rie des poumons plut t qu au centre shunt e Une 4 shuntet PaO am lioration du rapport V Q e UnVc T etun trop expulsion possible du sang des r gions d pendantes de la gravit shuntet 1 l in galit du rapport V Q R sistances vasculaires La ventilation m canique peut pulmonaires RVP volume du lit vasculaire pulmonaire et amene
23. gt CRF L gt f RVPet postcharge VD Volume pulmonaire en cours d inspiration compression directe des cavit s cardiaques 1 postcharge VD figure 6 en page 72 Correction de l hypox mie lev e de la vasoconstriction art rielle pulmonaire hypoxique e Vasodilatation RVP et postcharge VD e DC par abolition du m canisme adaptatif Correction de l hypercapnie hypercapnie potentialise vasoconstriction hypoxique e Contribue RVP travail des muscles respiratoires mise au repos demande en 0 des muscles respiratoires L consommation globale en 0 et production de CO L redistribution du d bit circulatoire vers les autres organes et tissus Une potentielle des apports en 0 au myocarde suite une forte demande d O myocardique stress du travail cardiaque suite l hyperactivit des muscles respiratoires etc contribue l apparition ou l aggravation d une isch mie myocardique Or dans un tel cas les effets de la ventilation m canique en pression positive pourraient avoir un effet anti isch mique e Am lioration des apports en 0 L correction de l hypox mie L am lioration de la pression de perfusion coronaire en la pression t l diastolique VG L pr f rence pour le d bit coronaire au d triment du d bit diaphragmatique e demande myocardique en en le travail cardiaque par mise au repos des muscles respiratoires et postcharge VG ES g
24. Oakes et S Shortall Ventilator Management A Bedside Reference Guide tats Unis Health Educator Publications Inc 2009 2 18 10 20 cmH 0 selon tendance Exemples de strat gies d ajustement la toujours consid rer la condition clinique du patient M Param tre s ventilatoire s mal ajust s ou non utilis s F0 Ajutou PEP propos de la pression expiratoire positive Gagn 2006 p 138 140 e quivalent en langue anglaise Positive End Expiratory Pressure PEEP Point d inflexion sur une courbe volume pression e D finition pression gt que la pression atmosph rique qui est maintenue dans les voies a riennes durant l expiration e Parmi les effets 1 et permet le recrutement alv olaire ce qui contribue shunt intrapulmonaire permet une redistribution de la perfusion pulmonaire 4 oxyg nation tout en permettant une FiO sous les zones toxiques PEP id ale best PEEP d termin e par le point d inflexion de la boucle volume pression mesure la compliance du syst me respiratoire en tat statique diff rents niveaux de une notable de la Cs point d inflexion id ale Niveau de Pression emh Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e La visite de suivi e Au moment du suivi clinique la
25. Parmi les facteurs compliquant le sevrage ventilatoire tat psychologique anxi t d sorientation d lirium etc Pr sence d une auto PEP e LC 1 Ra Diam tre de la sonde endotrach ale ou canule trach ale Administration de certains m dicaments tels que vasopresseur relation dose effet Suralimentation ou d nutrition voir 2 9 L tat nutritionnel page 77 pour plus d informations Parmi les signes d chec au sevrage ventilatoire Crit res g n raux d extubation Guide consulter notamment pour de l information relative l chelle de Glasgow Anxi t agitation somnolence Diaphor se Arythmie angine Tachycardie gt 140 min bradycardie 60 min ou changement gt 20 de la valeur de base Dyspn e e f spont gt 35 min ou lt 6 min ou changement gt 50 de la valeur de base Vc lt 5 Hypertension art rielle syst gt 180 mmHg ou changement gt 20 de la valeur de base ou hypotension art rielle syst lt 90 mmHg ou changement gt 10 de la valeur de base e 1 Wesp utilisation muscles accessoires e RSBI 105 resp min L e SWI 11 min e Gazom trie pH lt 7 30 ou gt 0 10 de la valeur de d part Selon les auteurs tous ces crit res sont variables en valeurs de r f rence en s lection ainsi qu en nombre gt 10 mmHg la valeur de d part ou gt 55 mmHg toujours selon patient ex r t
26. UOnIpUO e eouejrenng uonenjen3 SUIOS9Q 591 uo as 99 Sulosaq 591 uojas 9isgbjeue uomepas 19 9jsisse 39 4 aisab eue uonepos 19 IPON Ye A 9uejuods IPON juoned np uonipuoo uojas SITIS SI s p e Ben 0 17 no nof e 5 IS eueuuop o uojas ugoe un gt lt MEE 9 uojes U U eisofjeue uonepas dou 81 c abed ejuesijnsur juaned eisofjeue uonepas 1 i 1 mo dean i C euisiuoJupu se Reg 5 IS 209 1 Sp Su e WH e p evi sanoq 19 9 sap s jeuy e A3SIAVU HI S anbiuijo 0 e EE uopenjeng VA eiseDjeuy e 5 uonenje 3 aisobjeue uonepos Anajeuidsa uaned aibajens 9 51 01 2 5 19 103007 v d 9002 Tano ssuogeoydde sedi2uug enbiueogur JULY J agydepe 110ju09 4 05 1
27. aggraver lors d pisodes d exacerbations risque de pneumonie et d ced me pulmonaire masse musculaire Y puissance et amp endurance du diaphragme pouvant compliquer le sevrage ventilatoire La suralimentation peut m tabolisme production CO et besoin ventilatoire Infection du tractus respiratoire par i 5 Figure 8 d t rioration de l immunit cellulaire t eer Effets de la malnutrition chez et ou modification de l activit et apparition d at lectasie le patient ventil m caniquement des macrophages de l aptitude de l pith lium m pulmonaire se reproduire ce qui ralentit Atrophie musculaire incluant la gu rison des tissus endommag s les muscles respiratoires Malnutrition Taux d albumine s rique bas affectant la pression oncotique colloide et contribuant r ponse l hypox mie la formation d oed me pulmonaire et l hypercarbie Source tir e et adapt e de Gagn Ventilation m canique Principes et applications Montr al CCDMD 2006 p 287 N 2 g 55 a E z uononpoudeu 006 600 2 senbuo9jenp suonip3 527 ap pint 0 sap pad e ag 5 19 1 N 99105 j enbiuesauu uonejquen SI9A a noJ 39 199 31Vd3LN3 NOLIVIN3IAT TV XNE i 3010
28. allongement du d lai de d clenchement ou impossibilit de d clencher le respirateur efforts inefficaces Exemple de strat gie d ajustement l application d une PEP externe peut faciliter le d clenchement du respirateur et le nombre d efforts inefficaces chez les patients dont PEPi est lev e Cependant la valeur de la est difficile d terminer et elle doit demeurer lt la PER pour viter le risque d hyperinflation Tableau 3 Identification clinique Identification clinique voir 1 9 Les courbes et les boucles ventilatoires de base page 36 pour les reflets graphiques de base Asynchronisme du cycle respiratoire Courbe pression temps Courbe d bit temps Boucle volume pression Boucle d bit volume Asynchronisme du seuil de d clenchement Courbe pression temps Courbe d bit temps Boucle volume pression Asynchronisme du d bit Courbe pression temps Boucle volume pression Tableau 4 Param tres ventilatoires de premier plan pour un meilleur synchronisme Parmi les param tres ventilatoires de premier plan ajustement direct ou indirect Arr t de cycle respiratoire D bit Pente inspiratoire zi eT e Te e Pression assist e PA e Seuil de d clenchement Vc Asynchronisme de l auto PEP Courbe pression temps Courbe d bit temps e ME Q 1 eh ER
29. faciliter sevrage et asynchronisme patient respirateur 18 CRF Nview Mesure de la capacit r siduelle fonctionnelle CRF sans interruption du traitement ventilatoire Utilise la m thode d limination de l azote Parmi les avantages permet la mesure r elle de l efficacit des man uvres de recrutement pulmonaire et fonde ses calculs sur la fonction pulmonaire en temps r el sans interruption du traitement ventilatoire 19 Pente inspiratoire Permet d ajuster le d bit insp d livr au patient selon sa m canique respiratoire e R gle le temps requis pour l atteinte du d bit insp max ou d une pression insp max e id alement le patient devrait recevoir le 1 tiers de son inspiration le plus rapidement possible Parmiles avantages confort du patient et combler drive respiratoire 20 Pression assist e ajust e par le Protocole clinique automatis pour le sevrage en aide inspiratoire syst me automatis SmartCare Al e Bas sur la mesure de la fr quence respiratoire du volume courant et de qui servent valuer l aide inspiratoire appropri e pour r pondre au besoin du patient e Parmi les avantages confort du patient et dur e d assistance ventilatoire 21 Proportional Assist Ventilation e Mode ventilatoire spontan offrant une assistance inspiratoire variable selon l effort du patient 5 Plus PAV S adapte aux changements respiratoires du patient compliance r si
30. gt r gl ventilation pression control e B Vc g n r Vc r gl d but de la ventilation en pression contr l e et passage en mode volum trique Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es N n 5 9 Ventilation obligatoire Au nombre des indications Au nombre des avantages effets intermittente Principes th rapeutiques soins aigus potentiels synchronis e r gul e Variante du mode VOIS Patient avec une instabilit au Support ventilatoire complet ou par la fr quence niveau de la fr quence respiratoire partiel offert en tout temps Poss de une boucle et risque d hypoventilation alv olaire d origine m canique ex coma myasth nie d asservissement qui a pour but de maintenir une ventilation minute totale 2 au volume minute r gl Si Patient en sevrage ventilatoire e Si la ventilation minute spontan e 9 est gt la ventilation minute r gl e la f r gl e pourra 4 le respirateur peut passer en mode compl tement spontan si n cessaire L inverse est galement vrai a N n E Au nombre des inconv nients risques Contr le des param tres potentiels ventilatoires Repr sentation graphique N cessite un ajustement pr cis Param tres ajustables A de
31. hension d un graphique n est pas d en m moriser chacune des formes possibles mais bien d en comprendre l origine et les variables qui les affectent Note les renseignements obtenus peuvent tre alt r s en pr sence notamment d art fact de mouvement Boucles normales volume pression Respiration spontan e Ventilation en mode volum trique E D i S Volume Volume Ditze Pression Pression crm cmH 0 Courbe inspiratoire ascendante Courbe expiratoire descendante D but de l inspiration et fin de l expiration indique aussi le niveau de PEP Fin de l inspiration et d but de l expiration indique aussi la Cayn Pente de la courbe Surface repr sentant le du patient r sistance inspiratoire Surface repr sentant le du patient r sistance expiratoire Surface repr sentant le du respirateur requis pour surpasser la Csr Surface repr sentant le du respirateur requis pour surpasser les Ry gt Notes 1 pour H et 1 Wies total surface Wa 2 les r sultats obtenus partir de H et ne seront valides que si le patient n effectue aucun travail respiratoire Tir es et adapt es de D Oakes et S Shortall 2009 p 6 9 et 6 10 ug aL o a E s Boucles normales d bit volume Respiration spontan e Ventilation en mode volum trique d A Insp a Insp D bit
32. Ca 90 Dynamique Can 13 37 148 Pulmonaire Cum 90 Statique Csa 13 148 Syst me respiratoire C 13 33 37 44 47 90 Confort Inconfort 14 18 20 25 67 81 85 Constante de temps 92 148 Contr le neural de la ventilation m canique VAVA 131 Courbes ventilatoires 20 36 55 d bit temps 17 36 39 40 42 44 46 49 50 53 55 pression temps 17 36 40 42 44 46 50 52 53 55 volume temps 36 39 40 42 44 46 48 50 CPAP Voir VS PEP CRF view 131 Curarisation 18 20 Cycle respiratoire 53 88 Cycles manqu s Voir Asynchronisme Efforts inefficaces index 165 D bit cardiaque 71 73 74 D lirium 57 62 64 66 Direction des gaz 69 Distribution des gaz 69 Diur se natriur se 73 74 Dossier m dical 8 Acronyme SOAPIER 9 Douleur 12 18 19 22 48 64 144 145 E change gazeux Voir Gazom trie chelle comportementale de douleur BPS 12 18 chelle de Payen 12 18 chelle de RAMSEY 18 20 chelle de vigilance agitation de Richmond RASS 18 20 chelle num rique EN 12 18 20 chelle verbale simple EVS 12 18 20 chelle V CO MO RE 12 18 chelle visuelle analogue EVA 12 18 20 lastance 90 126 127 Environnement du patient 25 EPAP Voir Pression positive l expiration quation de mouvement 92 93 148 index 166 tat infectieux 75 nutritionnel 77 psychologique 62 ventilatoire 67 Examen physique 22 Expiration excessive 48 Extubation 20 57 62 75 F Fatigue musculair
33. Kilogramme annexes 158 Abr viations D finitions R f rence sa traduction anglaise s il y a lieu L Litre LPIV L sions pulmonaires induites par la ventilation m canique Voir AL min Minute x min Minimum mL Millilitre mmHg Millim tre de mercure Mouvement oculaire rapide MPOC Maladie pulmonaire obstructive chronique NAVA Contr le neural de la ventilation m canique Neurally Adjusted Ventilatory Assist NO Oxyde nitrique ou monoxyde d azote Nitric Oxide 0 Oxyg ne _ Rapport d extraction en oxyg ne OAP d me aigu pulmonaire P Pression P 0 1 Pression d occlusion des voies a riennes Pression d oxyg ne 50 d oxyh moglobine Pa Pression alv olaire PA Pression assist e SE Pression art rielle CO 19 Ed gt lt ANNEXE V ABR VIATIONS Abr viations D finitions R f rence sa traduction anglaise s il y a lieu PAH Pneumonie acquise l h pital PAM Pression art rielle moyenne Pression art rielle d oxyg ne Pression alv olaire en 0 PAV Proportional Assist Ventilation Plus PBW Pr diction du poids Predicted Body Weight PC Pression contr l e PCO Pression partielle de CO Poourante Pression courante Pression expiratoire pos
34. Note pour le volet concernant la ventilation non effractive veuillez vous r f rer 3 1 La ventilation pression positive non effractive VPPNE la page 79 Au nombre des indications Au nombre des avantages effets Principes th rapeutiques soins aigus potentiels Mode ventilatoire spontan Patient ayant Meilleur synchronisme x une at lectasie massive patient respirateur Mode utilisant deux niveaux L Pr de pression pression positive l inspiration pression positive l expiration EPAP Ventilation spontan e permise aux deux niveaux de pression e limination CO lorsque la pression passe du niveau le plus haut au niveau le plus bas Patient hypox mique et r fractaire d un collapsus alv olaire ex SDRA Au nombre des inconv nients risques Contr le des param tres potentiels ventilatoires Repr sentation graphique Vc variable Param tres ajustables e Auto PEP si Ra t Fio Valve expiratoire active n cessaire pour assurer les changements rapides entre les pressions e f de secours A 3 Mu Pente inspiratoire Param tres d termin s par le patient A E de e T et Te le cas ch ant e Pression positive l inspiration IPAP e Pression positive l expiration EPAP e PA s il y a lieu e Vc Courbes ventilatoires en mode PPV ventilation spontan e aux deux niveaux de pression avec ratio
35. Notes personnelles e Ch B Q Tout examen physique doit inclure une auscultation pulmonaire compl te et de qualit Larecherche syst matique d indices anatomiques relatives la condition clinique du patient ou les pr occupations exprim es par le patient l gard de sa condition clinique doivent tre prise en consid ration Note toujours consid rer la condition clinique du patient avant de commencer l examen Guide consulter notamment pour de l information relative l auscultation pulmonaire La cyanose l eed me la distension des jugulaires Les types et mouvements respiratoires anormaux ainsi que la dyspn e T te Visage expression douleur peur d tresse etc coloration des l vres etc Cou utilisation des muscles accessoires distension des jugulaires position de la trach e etc Thorax e Respiration sym trie amplitude inspiratoire patron pattern respiratoire asynchronisme patient respirateur respiration abdominale paradoxale etc Signes de fatigue musculaire utilisation de muscles accessoires tirage respiration diaphragmatique etc Peau P leur cyanose hippocratisme digital diaphor se plaie etc e d me jambes chevilles emphys me sous cutan etc Temp rature froide chaude normale hypothermie d lib r e etc Corps Masse corporelle Posture peut mod
36. a gt Figure 6 Cons quences possibles de la ventilation en pression positive sur les conditions de charge du ventricule droit chapitre 2 72 Ventilation m canique 1 pression pleurale 1 volume pulmonaire retour veineux syst mique compression vaisseaux intra alv olaires pr charge VD 1 postcharge VD volume d jection systolique VD Source Laurent Brochard et al Ventilation artificielle De la physiologie la pratique France Elsevier Masson 2008 p 72 Reproduction autoris e 7 Le syst me r nal et liquidien figure 7 74 Oakes et Shortall 2009 p 11 13 et Gagn 2006 p 279 281 Modifications secondaires des changements h modynamiques hormonaux et acido basiques Au nombre des effets ou complications possibles de la ventilation m canique e Changement s dans la fonction r nale Fonction r nale et quilibre hydrique e R tention liquidienne e production d urine Au nombre des causes R ponse r nale aux changements h modynamiques e d bit cardiaque d bit sanguin r nal glom rulaire et du d bit urinaire e ES g a E gt e lt 75 mmHg d bit sanguin r nal Arr t de la diur se possible en cas d hypotension s v re Note tant que la TA est maintenue un niveau ad quat la diur se se fait correctement R ponse hormonale la pression positive a lib ration d hormone anti
37. algorithme de l h modynamie et des changes gazeux p 58 disponible en ligne www opiq qc ca Capacit de transport en oxyg ne B0 Valeur de r f rence 20 mL dL 1 39 x ctHb x 1 FCOHb FMetHb x 0 003 100 Consommation en oxyg ne V0 Valeur de r f rence 110 150 mL minem VO C450 x IC x10 Contenu art riel en oxyg ne 0 Valeur de r f rence 17 20 mL dL 0 ctHb 1 39 0 Pat x 0 003 Selon les auteurs la valeur de 1 36 peut galement tre utilis e Contenu capillaire en oxyg ne CcO Valeur de r f rence 20 22 mL dL 0 ctHb x 1 39 x x 0 003 Si lt 125 pui 0 02 100 si 125 lt D lt 150 K 0 01 100 Si gt 150 100 facteur de correction pour la pression alv olaire en oxyg ne Contenu veineux m l en oxyg ne Cat Valeur de r f rence 12 15 mL dL C0 ctHb x 1 39 5 0 x 0 003 Selon les auteurs la valeur de 1 36 peut galement tre utilis e Diff rence alv olo art rielle en pression d oxyg ne A a D0 Valeurs de r f rence 7 13 mmHg 0 21 35 45 mmHg 1 0 00 Diff rence art rioveineuse en contenu d oxyg ne zf e Valeur de r f rence 4 2 5 0 mL dL Can02 C 0 Index d oxyg nation Valeurs de r f rence gt 40
38. cas particuliers stimulateur neuromusculaire p riph rique ex stimulation en train de quatre Td4 Parmi les effets ou complications possibles D pression respiratoire e S dation analg sie insuffisante Trop de D pression cardiovasculaire asynchronisme s dation analg sie D sorientation confusion patient respirateur dur e 1 risque de pneumonie inconfort douleur d assistance anxi t peur panique ventilatoire m morisation explicite communication awareness M dication tableau 5 en page 19 De nombreuses combinaisons sont possibles Le choix la dose et les conditions d administration d pendent notamment des limites et des contre indications certes mais galement de la pathologie en cause et de l intention th rapeutique Par exemple une ordonnance pourrait tre indiqu e pour un mode ventilatoire VPCRI chez un patient atteint d un SDRA une du r flexe de toux chez un patient avec une atteinte neurologique ex hypertension intracr nienne Tableau 5 M dicaments couramment utilis s en s dation analg sie liste non exhaustive ME Q Au nombre Classe des indications Effets Au nombre des autres effets th rapeutique M dicament th rapeutiques reli s la dose s il y a lieu et selon la mol cule S datif Benzodiaz pine e anxi t e S datif Anxiolytique midazolam diaz pam e 4 interaction Hy
39. d bit non constant durant la phase inspiratoire d croissant ou sinuso dal et la forme de l onde de d bit peut tre constante ou non Param tres ventilatoires ajustables le d bit et le volume variables ind pendantes La Pa est influenc e par la etles Ra Courbes ventilatoires illustrant les modifications secondaires une C etdes Ra vs atra dett n A AN ch VA MZ 2 974 MZ A Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e 2 2 G n rateur de pression produit une pression gale constante ou non durant toute l inspiration m canique G n rateur e La pression courante est Courbes ventilatoires illustrant les modifications secondaires une C etdes Ra de pression constante soutenue tout au long de ES RS l inspiration G n rateur de pression constante Pounons normaux e La forme de l onde de pression est constante durant toute la phase inspiratoire Param tre ventilatoire ajustable pression courante Demy variable ind pendante Le d bit est influenc par les Ra Le volume est influenc par la C Ei E Expiration puronsre Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e G n rateur Si la forme de l onde de Courbes issues d un g n rateur de pression non constante et no
40. de L vis Jos e Lafontaine Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Qu bec IUCPQ Josianne Mongeau H pital Charles LeMoyne Paul Ouellet H pital r gional d Edmundston N B Marie France Potvin H tel Dieu de L vis France St Jean Coll ge de Rosemont index 170 Autres consultants D Marie Th r se Lussier H pital Cit de la Sant de Laval volet communicationnel Jos e Prud Homme directrice g n rale et Secr taire OPIQ R vision du contenu Marise T treault inh Coordonnatrice au d veloppement professionnel OPIQ Line Pr vost inh Coordonnatrice aux communications OPIQ Coordination de la conception et r vision linguistique Line Pr vost inh Coordonnatrice aux communications OPIQ Conception mise en page et r vision Fusion Communications Design inc L OPIQ souhaite remercier les fabricants et les fournisseurs de respirateurs pour leur pr cieuse collaboration Ce document est inspir de plusieurs sources L OPIQ souhaite remercier tous les auteurs et les maisons d dition qui ont autoris la reproduction d images de graphiques ou de textes Les r f rences compl tes sont disponibles sur le site Internet de l OPIQ www opiq qc ca Dans cette publication le masculin est utilis sans pr judice et seulement pour all ger le texte Toute reproduction int grale ou partielle est strictement interdite sans autorisation Guide de pratique clinique l inte
41. donn es de l ensemble du monitorage de chaque patient chapitre 1 12 1 3 Les signes vitaux fe a Douleur Guide consulter notamment pour de Payen et Chanques l information relative 2008 en ligne signe vital propos d valuation de l analg sie par l American Pain s dation pour un usager Society ventil Investigation Parmi les causes Li es une ou des l sions tissulaires fractures non stabilis es des tissus mous br lures certaines chirurgies etc Li es aux soins par leur r p tition ou intensit mobilisation du patient aspiration trach ale extubation trach ale etc Li es au patient exp rience douloureuse ant rieure etc M canismes e Douleurs par exc s de nociception forme dominante d labrements tissulaires fractures d me des tissus mous soins etc Douleurs neuropathiques compression tirement ou section des nerfs p riph riques l sion m dullaire etc valuation Diff rents outils adapt s selon l tat de vigilance ou les besoins de chacun peuvent tre utilis s pour d terminer la pr sence Afin d adapter et le niveau de contr le de la douleur t patient communiquant auto valuation chelle visuelle Besoins GU patien analogue EVA chelle verbale simple EVS chelle il est n cessaire num rique EN etc doul patient non communiquant h t ro valuation chelle Seeler comp
42. la boucle ne se ferme pas 5 Boucle d bit volume Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e 7 Surdistension pulmonaire chapitre 1 52 Au nombre des causes Vc trop grand ventilation volum trique ou pression trop lev e ventilation pression Reflets graphiques Surdistension 1 P 1 Vc Se e D flexion au dernier tiers de la portion inspiratoire de la boucle Pression 1 Boucle volume pression Accroissement rapide de la pente de la courbe au dernier tiers de l inspiration Temps 2 Courbe pression temps Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e 8 Voir 1 4 Les observations cliniques Interaction patient respirateur page 14 pour informations compl mentaires Reflets graphiques 1 Asynchronisme du cycle respiratoire ex atteinte neurologique Le E W Q 1 Courbe pression temps 2 Courbe d bit temps D bit Volume Volume Pression 3 Boucle volume pression 4 Boucle d bit volume Source D Oakes et S Shortall 2009 p 6 42 Reproduction autoris e 2 Asynchronisme du seuil de d clenchement ex mauvais ajustement chapitre 1 54 Normale Anornmale Normale Anormalc D bit Effort inspiratoire Respiration d clench e Pression X Effort i par Le temps nspuratowe 4 Respiration d clench e par temps
43. lioration de la diffusion la et la Cy e Y travail respiratoire en pr sence d une auto PEP Au nombre des inconv nients risques Contr le des param tres potentiels ventilatoires Repr sentation graphique Si pression trop lev e Param tres ajustables Hyperinflation pulmonaire e 80 Ventiations spontan es Barotraumatisme PPC 5 Complication s cardiovasculaire s Seuil de d clenchement 0 Temps travail respiratoire Param tres d termin s par le patient consommation et besoins d O 5 D bit variable ef IN Ve x 2 0 emps D bit insp 3 e P T 4 E e 5 amp E E Temps Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es n E E 2 Ventilation spontan e pression assist e PA synonymes Al ou PS Au nombre des indications Au nombre des avantages effets Principes th rapeutiques soins aigus potentiels Respiration spontan e Patient pouvant respirer seul TP Pression insp constante Travail respiratoire partag entre le patient et le respirateur D clench e par la pression ou le d bit Utilise un g n rateur de pression constante Peut tre combin la ventilation obligatoire intermittente synchronis e VOI
44. pas critiques d autres peuvent tre privil gier chez certains patients r fractaires la ventilation dite traditionnelle tels que ceux atteints d un SDRA ou d une pathologie hypox mique r fractaire l oxyg noth rapie En pratique clinique il est possible d obtenir des renseignements sur le mode ventilatoire utilis en identifiant et en interpr tant les courbes et les boucles ventilatoires de base voir chapitre 1 9 en page 36 Appellation Les appellations utilis es pour nommer un mode ventilatoire ou une fonctionnalit identique ou similaire tant tr s nombreuses variant parfois d un fabricant l autre et demeurant parfois en langue anglaise il s av re extr mement difficile d effectuer un recensement complet et actuel de tous les modes et fonctionnalit s disponibles e L appellation d un mode ou d une fonctionnalit pouvant diff rer d un respirateur l autre une grille de correspondance disponible la fin du pr sent chapitre peut tre compl t e en y notant l appellation ou le r glage correspondant selon les respirateurs que vous utilisez NDLR Pour des informations plus exhaustives reli es l utilisation de ces modes ou de ces fonctionnalit s veuillez vous r f rer directement aux manuels des diff rents fabricants voir Annexe IV Fabricants respirateurs et sites Internet page 154 Bien que des pr cautions aient t prises afin de s assurer de l exactitude des informations sur le s
45. pdf p 32 Note ne pas confondre avec la douleur et l appr hension qui peuvent causer des sympt mes d agitation et d anxi t ou avec la dysfonction cognitive postop ratoire post operative cognitive dysfunction qui se caract rise par des troubles cognitifs significatifs des soins Pr vention intensifs suite et traitements La pr vention et le traitement devraient avant tout reposer sur l limination ou la r duction de facteurs pr disposant ou pr cipitant le d lirium tableau 7 en page 64 Mesures non pharmacologiques Bien qu un certain degr de d sorientation soit in vitable le contr le de certains facteurs peut contribuer pr venir le d lirium ou tout le moins l att nuer S apparentant des r gles de bonnes pratiques cliniques les mesures non pharmacologiques privil gier incluent notamment Appeler le patient par son nom Donner des explications quant aux soins prodigu s D N e G z Prendre des mesures pour faciliter l orientation du patient dans le temps tamiser l clairage la nuit donner des informations relativement l heure ou au moment de la journ e etc Prendre des mesures pour am liorer la qualit du sommeil favoriser un environnement plus calme limiter les agressions sonores et lumineuses lorsque possible minimiser les conversations bruyantes pr s du patient etc Encourager le patient porter ses prot
46. un tat de sommeil non physiologique et elle ne permet pas d acc der aux phases physiologiques de sommeil r parateur Sommeil et soins critiques Quelle que soit la dur e des tudes mettent en vidence des alt rations de la qualit du sommeil du temps de sommeil r parateur stades 3 et 4 et du temps de sommeil paradoxal fragmentation tr s lev e avec de nombreux micror veils Parmi les causes de perturbation bruits Soins prodigu s m dicaments s datifs maladie sous jacente dans certains cas ventilation m canique 19 N E G z chapitre 2 66 Perturbations Sommeil et ventilation m canique Selon certains auteurs Cabello Thille et Mancebo 2007 p 61 66 et Parthasarathy et Tobin du sommeil suite Note l i del tilat 2002 p 1423 1429 en ligne ote e Le mode ventilatoire et les param tres ventilatoires peuvent modifier la qualit du sommeil mecanique sur le sommeil peut ex un niveau d assistance ventilatoire ad quat pendant l veil peut devenir tre difficile interpr ter lorsque excessif pendant le sommeil la s dation y est associ e L le niveau d assistance ventilatoire d termin en soir e par exemple peut devenir excessif pendant le sommeil la nuit Cet exc s peut provoquer une hyperventilation qui favorise les apn es centrales et la fragmentation du sommeil Dans ce cas la fragmentation du sommeil est secondaire
47. v rification des param tres ventilatoires est de mise puisqu elle renseigne sur l tat respiratoire du patient et le fonctionnement du respirateur Ventilation effractive Param tres ventilatoires r gl s Param tres ventilatoires mesur s 10 Pression si mode ventilatoire pression ef e T Te ou RI E Vc si mode ventilatoire volum trique D bit inspiratoire Seuil et type de d clenchement e Lorsqu applicable forme de la courbe d bit pression assist e PA soupir pause insp exp ventilation minute autre s option s pente inspiratoire arr t de cycle respiratoire temp rature etc Etc e e f totale Pva Fplat Vc e Ventilation minute Etc La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es in Q E 1 8 Les param tres ventilatoires suite Investigation Param tres ventilatoires r gl s e SI D T VS PEP CPAP ou pression positive l inspiration IPAP pression positive l expiration EPAP Pression assist e PA si applicable Pente inspiratoire Etc Ventilation non effractive VS PEP ou PA PEP Param tres ventilatoires mesur s e F0 e f totale Ventilation minute expir e Vc expir Fuite du patient ou totale d clenchement
48. voies a riennes risque d aspiration AVC intoxication etc e Incapacit du patient retirer lui m me l interface ventilatoire ex masque Incapacit d ajuster ou d installer ad quatement l interface ventilatoire ex traumatisme cr nio facial Notes personnelles 2 7 e CHAPITRE 4 RAPPEL TH ORIQUE 1 Le syst me respiratoire 88 Cycle respiratoire spontan Pressions du syst me respiratoire 2 La m canique respiratoire 90 Compliance R sistances des voies a riennes Constante de temps quation de mouvement 3 La ventilation m canique 94 Phase de d clenchement Phase inspiratoire Fin de phase inspiratoire Plateau inspiratoire Temps expiratoire En 2 chapitre 4 88 1 Le syst me respiratoire Puisque la compr hension du cycle respiratoire spontan est essentielle la compr hension de la ventilation m canique voici un court rappel th orique du syst me respiratoire Cycle respiratoire spontan Inspiration normale Expiration normale Contractions du diaphragme et des muscles intercostaux externes amenant Rel chement des muscles diaphragme et intercostaux externes produisant e Une descente du diaphragme et un agrandissement la cage thoracique e Un retour du diaphragme et des c tes leur position normale e Une l g re l vation des
49. C Volume Litres U min D bit Volume Litres Exp U min Exp A Courbe inspiratoire dans le cas d une inspiration m canique la forme la courbe inspiratoire refl tera le type de d bit utilis B Courbe expiratoire C D but de l inspiration et fin de l expiration indique aussi le niveau D D bit de pointe inspiratoire E D bit de pointe expiratoire Fin de l inspiration et d but de l expiration point de l axe repr sentant le Vc maximal d bit de pointe 0 Note puisque certains respirateurs affichent la courbe inspiratoire A au dessous de l axe horizontal et la courbe B au dessus du m me axe il est donc essentiel que l orientation de la boucle d bit volume soit correctement identifi e avant toute interpr tation Tir es et adapt es de D Oakes et S Shortall 2009 p 6 12 et 6 13 2 Courbes et boucles ventilatoires anormales 1 Auto PEP hyperinflation dynamique Note la valeur d une auto PEP ne peut pas tre quantifi e l aide des courbes et boucles ventilatoires Reflets graphiques Au nombre des causes des R ou Te insuffisant Graphiques volume Graphique d bit 1 courbe volume temps 2 boucle volume pression gt 3 courbe d bit temps Vc expiratoire lt Vc inspiratoire Le d bit expiratoire ne revient pas 0 avant que ne d bute la prochaine inspiration Source
50. CCDMD 2006 Reproduction autoris e Mp chapitre 1 40 2 Variations des r sistances des voies a riennes R g n rateur de d bit constant Reflets graphiques normales vs 7 asperge BE rrr dose E 9 gt pisse n e 5 lamps i Rat 5 e Ban JE w 1 Courbe pression temps E peut E e D bit de pointe exp DEEE NE DCE CS Dur e exp 4 1 T rr f rett esp e sinue Ra Y D bit de pointe exp Dur e exp 2 Courbe d bit temps Lo IITs amor Dur e exp VOTE Ra CITE Dur e exp 3 Courbe volume temps Au nombre des causes des Ra bronchospasme d bit insp turbulence pr sence de s cr tions etc Reflets graphiques R normales vs Y JE o EI a E Ri 5 a ment n 4 Boucle volume pression Rs HUT OT UV mt Portion exp de la courbe surface Ra Y Portion exp la courbe surface 4 Vous Rap c nizntzes Zxaruturi R name es 5 Boucle d bit volume D bit de pointe exp Courbe exp de forme concave Ra D bit de pointe exp Courbe exp plus continue Source CC
51. DMD 2006 Reproduction autoris e chapitre 1 42 2 Variations des r sistances des voies a riennes R g n rateur de pression constante Reflets graphiques normales vs RB Tage gt I N Lo Ra uto 1 Courbe pression temps AA Ra t Lig 2 Courbe d bit temps E DH D DH D H e D bit de pointe insp e D bit de pointe exp e Dur e insp et exp Ra D bit de pointe insp D bit de pointe exp e Dur e insp et exp rir oe 3 Courbe volume temps Ra Dur e Dur e exp Au nombre des causes des Ra bronchospasme d bit insp turbulence pr sence de s cr tions etc Reflets graphiques T id B Q LI normales vs ED i loi gt ee Portion exp de la courbe surface Vulurr Rat gt Ka uuqmeni es D t Pa gt i Vc Portion exp de la courbe surface 4 Test 4 Boucle volume pression Rat D bit de pointe insp e D bit de pointe exp Courbe exp de forme concave Ji rapi a ian d nin Ra D bit de pointe insp D bit de pointe exp croire Courbe exp plus continue Or rue 5 Boucle d bit volume Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e ch
52. MD 2006 Reproduction autoris e La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es chapitre 5 116 6 Ventilation pression Au nombre des indications Au nombre des avantages effets contr l e et ratio UE Principes th rapeutiques soins aigus potentiels invers VPCRI Variable du mode pression contr l e e T Te Aucune ventilation spontan e n est possible Patient atteint d un SDRA Possibilit de recrutement alv olaire L L 1 Au nombre des inconv nients risques Contr le des param tres potentiels ventilatoires Repr sentation graphique Besoin d une s dation analg sie Param tres ajustables car patient tol re pas un T gt Te e FiO 2 Apparition d un auto PEP WS TS BI e Seuil d clenchement Barotraumatisme e fobligatoire e Complication s h modynamique s d 5 Faust N Note le ratio UE invers est d fini par l ajustement du T et de la f Param tre d termin par le patient dh ZC aucun CA Y Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es 2 a EI n E 5 E 7 Ventilation pression positive variable PPV
53. Medical Library Pulmonary disorder Hospital Acquired Pneumonia En ligne http www merck com mmpe sec05 ch052 ch052c htmlitCIHFGJGI e Boyadjiev et coll Prise en charge des pneumonies acquises sous ventilation m canique 2006 763 En ligne http www sciencedirect com science ob MImg amp imagekey B6VKG 4JXRX3F 1 3 amp cdi 6122 amp user 1072191 amp orig search amp coverDate 07962F31962F2006 amp sk 999749992 amp view c amp wchp dGLzVzz zSkzS amp md5 335d1 6560681ad7cec605dbd1b6d40378ie sdarticle pdf 9 L tat nutritionnel Oakes et Shortall 2009 p 11 12 et Hasselmann et Kummerlen 2006 p 209 en ligne Bien que la ventilation m canique n ait pas d effet direct sur l tat nutritionnel du patient ce sujet m rite n anmoins quelques mots puisque l hospitalisation en g n ral et l assistance ventilatoire en particulier constituent un risque de d nutrition pour le patient et que la malnutrition exerce des effets non n gligeables sur la fonction respiratoire du patient ventilo assist figure 8 Prise en charge De nombreux arguments plaident en faveur d une strat gie de prise en charge nutritionnelle individualis e des patients en insuffisance nutritionnelle respiratoire aigu cause notamment de son effet b n fique lors du sevrage ventilatoire Parmi ces arguments notons notamment figure 9 La d nutrition qui est fr quente chez le malade respiratoire chronique peut en page 78 s
54. NNEXE IV FABRICANTS RESPIRATEURS ET SITES INTERNET Parmi les respirateurs disponibles au Qu bec recherche effectu e selon les crit res adulte ventilation traditionnelle et soins critiques Transport Ventilation Soins interne Ventilation non intensifs ouexteme effractive effractive Client le s Adulte P diatrique N onatale Respirateur Draeger Medical Canada Inc Evita 2 dura www draeger ca MTms internet site MS Evita 4 Evita XL X X x X x x x internet Canada fr ms prodserv products Savina X X X X X X ventilation pol prod ventilation jsp Carina Sub aig X X eVent Medical ent medical Con INSPIRATION LS X X X X X X X GE Sant Station de soins www gehealthcare com frfr index html Engstr m n A X X x I Vent 201 X X X X X X Hamilton Medical Hamilton G5 X X X X X X www hamilton medical com Hamilton C2 X X X X X X Maquet Dynamed Inc X X X X X X X www maquet dynamed com SERVO s X X X X X X Newport Medical Newport E360 X X x x x x www newportnmi com annexes 154 Soins Transport Ventilation interne Ventilation non Client le s Respirateur intensifs effractive effractive Adulte P diatrique N onatale Novalung www novalung com fr Default asp Miche dei X X x X X X Puritan Bennett Covidien PB840 X X X X X X www puritanbennett com 7200 X X X Respironics Philips www ph
55. Reproduction autoris e Temps mm Pression Temps Figure 4 Relation Pva param tres ventilatoires a Fen tres th rapeutiques carts de base pour un mode ventilatoire volum trique figure 4 2 10 20 cmH 0 selon tendance c o B a Ki Param tres ajustables directement 69 Param tres ajustables indirectement Cible variable selon la condition clinique du patient et l intention th rapeutique Note la relation peut varier selon le type de respirateur ou le mode ventilatoire utilis Source tir e et adapt e de Gagn Ventilation m canique Principes et applications Montr al CCDMD 2006 p 137 et de D Oakes et S Shortall Ventilator Management A Bedside Reference Guide tats Unis Health Educator Publications Inc 2009 p 2 18 Relation Pva param tres ventilatoires suite b Fen tres th rapeutiques carts de base pour un mode ventilatoire pression contr l e figure 5 N e co iz 23 Figure 5 Param tres ajustables directement Param tres ajustables indirectement Cible variable selon la condition clinique du patient et l intention th rapeutique Note la relation peut varier selon le type de respirateur ou le mode ventilatoire utilis Source tir e et adapt e Gagn Ventilation m canique Principes et applications Montr al CCDMD 2006 p 137 et D
56. S PA e R gle sugg r e pour assurer une ventilation ad quate chez les patients au moins un des objectifs suivants Ve expir entre 6 10 mL kg selon besoin du patient dela fr quence totale 20 min ventilation minute entre 5 15 L min mais qui ne peut assumer en totalit le travail respiratoire Patient en p riode de sevrage ventilatoire Pr vention de l atrophie des muscles respiratoires Am lioration du synchronisme patient respirateur e dela s dation possible 1 Tir e de Gagn Ventilation m canique Principes et applications Montr al CCDMD 2006 p 82 Au nombre des inconv nients risques Contr le des param tres potentiels ventilatoires Repr sentation graphique Ne permet pas le contr le du Vc Param tres ajustables notamment selon la et les F0 ob ni de la f du patient N cessite un aj ci PEP rA justement pr cis des param tres ventilatoires PA L une PA mal ajust e fatigue respiratoire Seuil de d clenchement f de secours si disponible Param tres d termin s par le patient er Vc D bit insp eT E psaton xe a n g E Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es 3 Ventilation obligatoire inte
57. apitre 1 44 3 Variation de la compliance du syst me respiratoire g n rateur de d bit constant Reflets graphiques normale vs 7 NET d AA em NEE 1 LDDLDSPracaz t z ir Warp Pug Ba Y 1 Courbe pression temps S D bit de pointe exp Dur e exp 2 Ta q 3 t D bit de pointe exp f e Dur e exp 2 Courbe d bit temps RER Dur e exp E Gt Tir e Dur e exp 4 3 Courbe volume temps Au nombre des causes eC fibrose pulmonaire distension abdominale SDRA pneumothorax etc e t emphys me etc Reflets graphiques C normale vs Ta din s o E Ba 4 Boucle volume pression A CE Jr bt espeadan 5 Boucle d bit volume D bit de pointe exp GF D bit de pointe exp Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e 19 Ei K E S 2 chapitre 1 46 3 Variation de la compliance du syst me respiratoire C g n rateur de pression constante Reflets graphiques normale s 5 0 cr te gt H gt 4 t 1 Ferte gt 1 Courbe pression temps Dri t 2 Courbe d bit temps cc rama
58. aram tres ventilatoires L asynchronisme patient respirateur L Vctrop outrop L fobligatoire trop L Tetrop court L Etc Param tres ajustables e Seuil de d clenchement e fobligatoire Ventilation volum trique Vc obligatoire d bit insp ventilations obligatoires T ventilations obligatoires Si disponible Ventilation pression contr l e Banne ventilations obligatoires T ventilations obligatoires Param tres d termin s par le patient vi e Vc D bit insp e T Source 1 g 2 5 Ventilation pression contr l e CCDMD 2006 Reproduction autoris e La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es N n e SE E 4 Ventilation obligatoire Au nombre des indications Au nombre des avantages effets intermittente Principes th rapeutiques soins aigus potentiels NUE EN CL e Ajout d une le travail e r sistances suppl mentaires confort du patient lors de la respiratoire spontan due la sonde endotrach ale phase spontan e Sile patient d clenche le respirateur il recevra une ventilation selon les param tres r gl s ou une ventilation spontan e avec PA synchronisme patient respirateur e Assure un Vc spontan ad quat et ce m me en cours de sevrage Au nombre
59. assist e PA r gul e Principes th rapeutiques soins aigus potentiels par le volume courant Mode ventilatoire spontan Variante du mode e PA appliqu e l inspiration afin d laP ce qui v le travail respiratoire Patient pouvant maintenir une r guli re mais dont l effort respiratoire n est pas constant patient ayant une atteinte neuromusculaire patient en sevrage ventilatoire Assurance d un Vc tout en conservant un niveau de PA le plus bas possible Au nombre des inconv nients risques Contr le des param tres potentiels ventilatoires Repr sentation graphique N cessite un ajustement pr cis des Param tres ajustables param tres ventilatoires et des seuils F0 Rogton do le PA d alarme L hypoventilation L pressions positives excessives ait e Pr sence d une auto PEP peut affecter le bon fonctionnement du respirateur Param tre d termin par le respirateur e en fonction du Vc du cycle respiratoire pr c dent par comparaison au Vc pr d termin et de l effort du patient Param tres d termin s par le patient i Vc D bit insp T Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es a N n g Autres modes ou fonctionnalit s Principes 13 Adaptative Support Ventilati
60. assist e PA r gul e par le volume courant 128 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Adaptative Support Ventilation ASV Arr t de cycle respiratoire Automode Compensation automatique de la sonde Contr le neural de la ventilation m canique NAVA CRF Nview Pente inspiratoire Pression assist e ajust e par le syst me automatis SmartCare N Proportional Assist Ventilation Plus PAV SpiroDynamics Syst me Bicore Ventilation spontan e avec aide au d bit VSAD 1 Tir de Gagn Ventilation m canique Principes et applications Montr al CCDMD 2006 chapitre 4 130 130 130 130 131 131 131 131 131 132 132 132 n g E 5 EI E n 52 E E 1 Ventilation spontan e avec pression positive continue PPC synonyme VS PEP Note pour le volet concernant la ventilation non effractive veuillez vous r f rer 3 1 La ventilation pression positive non effractive VPPNE la page 79 Principes Au nombre des indications th rapeutiques soins aigus Au nombre des avantages effets potentiels Mode ventilatoire spontan Travail respiratoire assum en totalit par le patient Niveau constant de pression positive Patient hypox mique Patient atteint d une Outil de sevrage Recrutement des zones pulmonaires hypoventil es Am
61. atient et le respirateur soit peu probable et qu il n y a pas de recette unique dans le traitement l asynchronisme la connaissance et la compr hension des asynchronismes tableau 1 ci dessous de ses d terminants tableau 2 en page 16 ainsi que des moyens d identification clinique tableau en page 17 et des param tres ventilatoires de premier plan tableau 4 en page 17 constituent une aide pr cieuse l ajustement optimal des param tres ventilatoires Ka EI d Un ajustement optimal des param tres ventilatoires permet galement d am liorer la qualit du sommeil notamment en r duisant la fr quence des asynchronismes voir 2 1 L tat psychologique Perturbations du sommeil page 65 pour plus d informations Tableau 1 Types d asynchronisme Thille et Brochard 2007 en ligne Ventilation effractive Ventilation pression positive non effractive VPPNE Voir 3 1 VPPNE page 79 pour plus d informations Efforts inefficaces Efforts inspiratoires g n r s par le patient mais non d tect s par le respirateur cycles manqu s e Effort insuffisant pour surmonter la charge li e la pression expiratoire positive intrins que Surviennent sans gard au mode ventilatoire Doubles Surviennent quand la demande ventilatoire du patient est importante d clenchements et que le T du respirateur est trop court e Effort du patient n est pas termin la fin du p
62. c r bral r nal et liquidien R Recommandations mises en rapport notamment Recommandations avec les modalit s d assistance ventilatoire mode ajustement des param tres etc ou la m dication Ordonnance m dicale ajout ou modification Sevrage ventilatoire avec ou sans protocole Adapt par M Gosselin 2007 OPIQ notes de cours La tenue de dossier chapitre 1 10 1 3 Les signes vitaux Rythme cardiaque RC e Variable selon l ge et la condition physique e Tachycardie RC gt 100 min e Bradycardie RC lt 60 min Investigation 1 RC tachycardie caus e notamment par hypox mie fi vre infection anxi t stress probl me d origine cardiaque m dication RC bradycardie caus e notamment par hypox mie soudaine hypothermie e stimuli vagal intubation probl me d origine cardiaque m dication Rythme respiratoire Normal adulte 12 20 min f tachypn e caus e notamment par mauvais ajustement de la ventilation minute douleur s dation analg sie insuffisante hypercapnie probl me d origine neurologique 4 f bradypn e caus e notamment mauvais ajustement de la ventilation minute sommeil trop de s dation analg sie hypocapnie probl me d origine neurologique Variable selon les auteurs titre indicatif seulement Doit tre valu en fonction de la condition clinique et des donn es de l e
63. c tes et une augmentation du diam tre du thorax Une diminution du volume de la cage thoracique for ant l air l ext rieur des alv oles Phase active la pression alv olaire ou pression intrapulmonaire devient Phase passive la pression alv olaire ou pression intrapulmonaire devient n gative par la diff rence de pression entre les poumons et la bouche positive permettant l air de sortir des poumons permettant l air d entrer dans les poumons Pressions du syst me respiratoire Gagn 2006 ch 2 2 1 et 2 2 2 Pression mesur e Pression calcul e obtenue par la diff rence entre deux pressions mesur es quatre points de mesure sont possibles quatre r sultats peuvent ainsi tre obtenus Pression mesur e Point de mesure Pression calcul e Principe s Pression l ouverture Au niveau de la bouche et du nez Pression trans voies Responsable du d bit gazeux qui traverse les voies a riennes des voies a riennes a riennes Piva Influenc e par les forces r sistives Equation Piva Pova PA Pression la surface Autour de la cage thoracique Pression Responsable de l expansion pulmonaire corporelle transpulmonaire Py e Influenc e par les forces lastiques Equation P Pa Pression alv olaire PA Dans les alv oles Pression N cessaire pour vaincre les forces r sistives et lastiques transrespiratoire donc influenc e par celles ci Demeure positive afin
64. cas de probl me Repr sentation graphique Niveau de Temos VS PEP Source tir e et adapt e de D Oakes et S Shortall 2009 p 3 49 Reproduction autoris e m PEP Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e CA Co o E B 5 N E e Tableau 9 L insuffisance respiratoire chronique Insuffisance respiratoire de type 1 hypox mie Insuffisance respiratoire de type 2 hypercapnie Toujours associ e une anomalie des changes gazeux Associ e une rupture de l quilibre entre les caract ristiques e Troi d m caniques du syst me respiratoire la capacit de la pompe roig viro calt s ventilatio repr sent e par les muscles respiratoires et le degr de stimulation shunt droit gauche de la pompe par le centre respiratoire anomalies de diffusion e D s quilibre hypoventilation alv olaire hypercapnie Au nombre des tiologies MPOC Affection Anomalie de la paroi thoracique s Bronchiectasi du syst me nerveux central hypertension thoracoplastie Maladie vasculaire pulmonaire intracr nienne Ob sit majeure hypoventilation Maladie d alv olaire centrale GE scl rose en plaques MPOC s v re e Maladie neuromusculaire obstruction des voies myopathie de Duchesne a riennes sup rieures myasth nie bronchiectasie SLA Sourc
65. de maintenir une CRF Equation Pova Py O Py Piva P Pression pleurale Dans l espace intrapleural Pression mportante notamment dans le cas d une ventilation m canique transthoracique Py pression n gative poumons d acier e Equation Py PA Pression du syst me respiratoire pendant une ventilation spontan e Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e a En E Q E Pava gt am i some Pp a Pon A nn A e eg gt Pss ege E cen gt 7 gt ONT NN S i A gt chapitre 4 90 2 La m canique respiratoire Facteurs de la m canique respiratoire influen ant la qualit de la ventilation et le travail respiratoire Compliance C Capacit des poumons prendre de l expansion forces lastiques quation C mL cmH 0 AVol mL AP cmH 0 Compliance du syst me respiratoire Cs quation Dain Ca e Repr sente la somme de la compliance pulmonaire e Valeurs de r f rence et celle de la cage thoracique Ca individu normal 200 mL cmH 0 Influenc e par la position du patient individu ventil m caniquement 60 100 mL cmH 0 caus e notamment fibrose pulmonaire distension abdominale SDRA pneumothorax C caus e notamment par Compliance de la cage thoracique e caus e notamment
66. des autres donn es du monitorage VENTILATION Espace mort Valeur de r f rence 1 3 du Vc Vc VA Note Vo Vo xf Ratio espace mort volume courant ratio Vo Vc PECO Valeur de r f rence 0 33 Patt Ratio ventilation perfusion ratio V Q 0 0 CCO x 8 63 Valeur de r f rence 4 L min de ventilation 0 8 5 L min de sang Ventilation alv olaire Va Va VE Up Valeur de r f rence 4 6 L min Note Va D D Ventilation minute Ve VE Vcxf Valeurs de r f rence 5 10 L min ou selon le genre homme 4 x surface corporelle SC femme F 3 5 x surface corporelle SC E annexes 148 ANNEXE 111 QUATIONS M CANIQUE RESPIRATOIRE Compliance C Valeurs de r f rence individu normal 200 mL cmH 0 Csat 70 100 mL cmH 0 40 70 mL cmH 0 Note voir 4 2 Rappel th orique La m canique respiratoire 90 pour plus d informations C AVol mL AP cmH 0 Cut VC corrig Cay corrig ES PER Constante de temps Valeurs de r f rence T insp normal 0 2 s lt 1 8 s pour peut tre un signe d auto PEP Note voir 4 2 Rappel th orique La m canique respiratoire page 92 pour plus d informations R sistance x Compliance quation de mouvement
67. des inconv nients risques potentiels Contr le des param tres ventilatoires Repr sentation graphique e Idem au mode VOIS Aucune relativement l ajout d une PA ce mode Param tres ajustables e Seuil de d clenchement e f obligatoire Ventilation volum trique Vc obligatoire d bit insp ventilations obligatoires T ventilations obligatoires si disponible e Ventilation pression contr l e Poourante ventilations obligatoires T ventilations obligatoires Param tres d termin s par le patient sf Vc D bit insp e T Source Ventilation volum trique Le n E 5 Ventilation pression contr l e CCDMD 2006 Reproduction autoris e La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es E E 5 Ventilation assist e contr l e VAC Principes Au nombre des indications th rapeutiques soins aigus Au nombre des avantages effets potentiels Le travail respiratoire est assur principalement par le respirateur Sile patient d clenche le respirateur il recevra une ventilation selon les param tres r gl s La phase inspiratoire est d clench e par le patient ou le temps Disponible en ventilation volum trique ou pression contr l e e Patient at
68. diur tique HAD ou de vasopressine peut r duire la diur se L les structures o se trouvent les r cepteurs du volume liquidien oreillette gauche et baror cepteurs corps carotidien et crosse aortique sont expos es aux variations de la pression intrathoracique s cr tion d HAD Y diur se et r tention liquidienne e La pression positive etla du retour veineux am nent une de la distension des oreillettes et une natriur se facteur natriur mique auriculaire L nutriur amp se r tention et Na diur se R ponse r nale aux anomalies de et de la patient en insuffisance respiratoire e Pa0 d bit urinaire et fonction r nale e fonction r nale et HAD Figure 7 Facteurs contribuant Pression positive augmenter la r tention liquidienne chez un patient ventil m caniquement Retour veineux chapitre 2 74 Redistribution Distension sanguine r nale auriculaire Filtration glom rulaire D bit urinaire R tention R tention d eau de sodium pa Facteur natriur mique Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e 8 L tat infectieux Pneumonie sous ventilation assist e PVA Oakes et Shortall 2009 p 11 10 et 11 11 Lamontagne 2005 et The Merck Manuals en ligne Une infection nosocomiale est une infection qui n est pas pr sente ou en incubation lors de l admission Par conv
69. e tir et adapt de G Huchon Pneumologie pour le praticien 2001 France ditions Masson p 308 En ligne fhttp books google ca books id vJGqwOMN60AC amp pg PA307 amp lpg PA307 amp dq insuffisance respiratoire type 28 amp source bl amp ots UDezeJhaXB amp sig 8cRMDbIITeQtpMMCzQJ 1oFehzjc amp hl fr amp ei niBCS_1_xNqUB4zP4Z7wH amp sa X amp oi book_result amp ct result amp resnum 5 amp ved 0CBUQGAEwBA V 0onepage amp q insuffisance 20respiratoire 2C 20type 20 28f false 8 0 1 d 6008 senbuoojanp se1 IEUW ebeuuedap apint 5 Sulos sap 27 e siieq 5 19 N ep 9 3911 e2Jnog S8 iu sejo2ojo d S 1a2eduiaJ JEUNES ou JON 19918002 uoneJidxe e eAnisod uoissaJd dyd7 UONENIEAGIH uoneidsui e uolssaJd qd 01 neajqey juened np 5 je 0 OL pe OHW 2 1 9pdvd3 4 99S A Uoneunges 01 L O 0H ER 1 1 1 uogeqnyu 2981 uoneunges 2919 600 nod 01 mem gt G 4 gt Hd ec ooudsq SE Z gt Hd no OHW OL gt eguds q
70. e 13 22 Fonctionnalit s Voir Modes ventilatoires Force musculaire PIM 56 Fr quence respiratoire f Voir Rythme respiratoire Fuite 24 25 50 51 57 80 G Gazom trie change gazeux 26 57 85 G n rateur 36 40 47 95 100 H H modynamie 13 23 80 Hormone antidiur tique HAD 73 74 Hypercapnie 71 82 Hyperinflation dynamique 16 48 107 Hyperventilation 67 Hypoventilation 67 81 82 122 127 129 Hypox mie 71 77 index d oxyg nation 56 151 Index de sevrage simplifi SW 57 149 ndice de CROP 57 149 ndice de respiration superficielle rapide RSBI 57 149 nsuffisance respiratoire 77 82 84 nteraction patient respirateur 14 19 20 26 Interface ventilatoire 25 81 85 ntubation 75 80 83 84 IPAP Voir Pression positive l inspiration L L sions pulmonaires induites par la ventilation m canique LPIV 23 68 M Masque 25 M canique respiratoire 13 56 82 90 93 M dication 18 20 57 63 65 78 Analg sique 19 Curare curarisation 18 20 56 Neuroleptique 19 63 S datif 19 64 M morisation explicite 18 Modes ventilatoires fonctionnalit s 20 104 132 Muscles Accessoires 22 Respiratoires 66 71 77 82 85 Myocarde 71 N Natriur se Voir Diur se Nutrition 57 75 77 78 Obstruction 49 d me pulmonaire 77 80 26 79 83 84 56 80 81 83 84 Param tres ventilatoires 17 20 26 36 66 67 Pause inspiratoire Voir Plateau inspirato
71. e Fi0 1 0 ou le minimum pour de 60 100 mmHg ou Bett gt 90 VS PEP CPAP 4 20 cmH 0 e Pression positive l inspiration 4 30 cmH 0 e Pression positive l expiration EPAP 4 25 cmH 0 Pression assist e PA 3 16 cmH 0 e f minimum 4 min e 1 0 8 1 25 e Pente inspiratoire 0 05 0 40 s clinique du patient pente inspiratoire Tableau 6 Gazom trie valeurs normales Gaz art riel Gaz veineux Valeur cart Valeur cart normale normal normale normal pH 7 40 7 35 7 45 7 36 7 31 7 41 PCO mmHg 40 35 45 46 41 51 HCO mEq L 24 22 26 24 22 26 EB mEg L 40 2 0 2 5 0 97 95 100 75 68 77 mmHg 100 80 100 40 35 42 Boisclair 2008 en ligne Reproduction autoris e L assistance ventilatoire est une activit r serv e assujettie une ordonnance m dicale contenant certains param tres ventilatoires La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es 1 8 1 Ajustement des param tres ventilatoires selon la ventilation minute d terminant la PaCO Relation ventilation minute param tres ventilatoires h EI a Ze a Fen tres th rapeutiques carts de base pour un mode ventilatoire volum trique figure 2 Figure 2 Param tres ajustables directement Param tres ajustables indirectement Ventilation minute Cible variable selon la condition c
72. e non effractive VPPNE 15 25 26 35 58 60 79 81 Algorithme de VPPNE 83 84 Ventilation pression positive variable PPV 118 119 Ventilation assist e contr l e VAC 114 115 Ventilation effractive 15 26 34 56 58 60 75 Ventilation m canique 94 102 Ventilation minute 13 27 29 67 147 Ventilation non effractive non invasive Voir Ventilation pression positive non effractive Ventilation obligatoire intermittente synchronis e VOIS 110 111 Ventilation obligatoire intermittente synchronis e pression assist e VOIS PA 112 113 Ventilation obligatoire intermittente synchronis e r gul e par la fr quence 122 123 Ventilation spontan e pression assist e PA 108 109 Ventilation spontan e avec aide au d bit VSAD 132 Ventilation spontan e avec pression positive continue PPC 106 107 Volotraumatisme 67 68 Volume pulmonaire 71 72 VS PEP 80 81 83 index 169 Auteures Nancy Breton inh Sc Enseignante Coll ge de Rosemont H pital g n ral juif de Montr al Marise T treault inh Coordonnatrice au d veloppement professionnel OPIQ Inhaloth rapeutes consult s Anne B langer CSSS Haut Richelieu Rouville H pital du Haut Richelieu veline Bergeron CHUM H pital St Luc M lanie Bergeron Centre hospitalier r gional de Trois Rivi res ric Gagn Universit de Sherbrooke Martine Gosselin OPIQ M lany Grondin H tel Dieu de L vis Marie Michelle Labb H tel Dieu
73. e volume devrait tre v rifi l aide d une seringue volume normal retrait d un volume 6 8 mL Note un volume retir gt 10 mL peut tre un signe de l sion trach ale Oakes et Shortall 2009 p 8 4 Masque tat de la peau plaie rougeur etc ventilation non effractive Position ad quate Le choix d un dispositif bien Confort tol rance adapt au patient est un des Pr sence de fuites facteurs cl s de r ussite tat du masque int grit bris propret etc th rapeutique Une interface mal adapt e entra ne g n ralement l chec de la th rapie Le choix se fait selon le patient sa mobilit sa morphologie et sa tol rance plusieurs mod les sont disponibles nasal buccal ou facial nasal et buccal avec ou sans valve de s ret etc Note voir 3 1 La ventilation pression positive non effractive VPPNE en page 79 pour informations compl mentaires e L environnement de chaque patient e Solution s intraveineuse s administr e s et tubulure s utilis e s ajout d un m dicament doit tre pris en consid ration antibiotique vasopresseur etc Administration de produit s sanguin s ou d riv s e Alimentation parent rale per os P 0 ou autre Monitorage compl mentaire PVC Swan Ganz sonde d chographie etc Drain s thoracique s chirurgical etc Couverture chauffante Etc Fen tre
74. en qui exerce ses activit s notamment aux Soins critiques Ayant comme base conceptuelle les l ments connaissances habilet s attitudes et comportements les plus pertinents au sujet et constituants de ces deux comp tences voir Annexe en page 139 l OPIQ a produit le pr sent document dans le but de procurer l inhaloth rapeute clinicien les moyens n cessaires pour une prise en charge optimale des patients adultes ventilo assist s NDLR 1 L OPIQ a publi en 2009 un Guide de pratique clinique l intention des inhaloth rapeutes contribution l valuation des probl mes respiratoires Afin d viter toute r p tition de son contenu prenez note que seuls les l ments de compl mentarit sont ici ajout s et que la pr sence de l ic ne suivant 6 vous r f rera au Guide lorsque n cessaire N B le Guide est aussi disponible en ligne www opiq qc ca 2 Veuillez galement vous r f rer aux Normes de pratique de l inhaloth rapeute fascicule Soins critiques pour des informations compl mentaires l gard notamment de l aspiration bronchique et du monitorage clinique INTRODUCTION Suivant le courant des avanc es technologiques et m dicales la prise en charge des patients ventilo assist s est devenue une des activit s cliniques les plus exigeantes pour l inhaloth rapeute exer ant notamment l unit des soins intensifs et au service des urgences Les activit s professionnelles y tant requ
75. ention une infection survenant plus de 48 heures apr s l admission ou directement li e un acte de soin quelle que soit sa date de survenue est nosocomiale Pneumonie acquise l h pital d butant 48 h ou plus apr s admission Pneumonie sous ventilation assist e d butant 48 h ou plus apr s intubation Parmi les facteurs de risque Antibioth rapie ant rieure Sonde endotrach ale micro inhalations r p t es ou par manipulation Assistance ventilatoire effractive prolong e R intubation Pression du ballonnet gt 20 cmH 0 Alimentation ent rale Prophylaxie h morragie digestive agents alcalinisants Transfusion possiblement effet immunosuppresseur des GB transfus s 1 risque d infection Hyperglyc mie Approche diagnostique voir tableau 8 en page 76 Composantes cl s de pr vention Campagne qu b coise EAPSSS 2008 en ligne D ES g a E gt l vation de la t te du lit de 30 45 degr s valuation par essais de ventilation spontan e de la capacit subir l extubation le cas ch ant en faisant une interruption quotidienne de la s dation e Intubation orale plut t que nasale pour acc der la trach e ou l estomac e Utilisation d une sonde avec port d aspiration pour vacuer les s cr tions sous glottiques Autres composantes de pr vention Hygi ne des mains D contamination orale Nutrit
76. ention chronique Sat lt 85 90 0 lt 50 60 mmHg Sevrage ventilatoire compl t Etat de conscience satisfaisant Capacit de prot ger les voies a riennes sup rieures et toux efficace Test de fuite positif Note test de fuite n gatif ced me laryng possible chapitre 1 58 2 1 Les alarmes de base ventilation effractive ou non effractive Gagn 2006 213 et Oakes et Shortall 2009 4 10 e Ni trop troit ni trop large le seuil de chaque alarme doit tre ajust avec circonspection et ce en fonction de la condition clinique de chaque patient Note la liste des alarmes ajustables peut varier d un respirateur l autre Veuillez vous r f rer au manuel du fabricant pour plus d informations Alarme Exemple s de r glage Au nombre des causes de d clenchement d une alarme Apn e 20s Patient apn ique D connection ou fuite Mauvais ajustement du seuil de d clenchement f Haute e 10 15 resp min gt f r gl e Basse e 10 15 resp min lt f r gl e Fi0 gt Haute e 5 gt r gl e Basse e 5 lt r gl e PEP Alarme de basse PEP Haute e 3 5 cmH 0 gt r gl e D connection ou fuite Basse 3 5 cmH 0 lt r gl e Mauvais r glage Inspiration active du patient Alarme Exemple 5 de r glage Au nombre des causes de d clenchement d une alarme Pression du circuit Perte Haute
77. ession positive l inspiration IPAP 80 83 84 118 SpiroDynamics 132 Pression transpulmonaire 89 102 Stimulateur neuromusculaire 18 Pression transrespiratoire P 89 Strat gie de ventilation 15 20 66 Pression transthoracique P4 89 Surdistension Pression trans voies a riennes 89 Alv olaire 68 Pression veineuse centrale PVC 13 25 Pulmonaire 52 Proportional Assist Ventilation Plus PAV 131 Synchronisme Voir Asynchronisme Syst me Bicore 132 R Syst me d humidification 60 Rapport ventilation perfusion 69 147 Syst me R sistances des voies a riennes Ra 13 37 40 43 91 149 Cardiovasculaire 13 70 72 R sistances vasculaires pulmonaires RVP 69 70 C r bral 66 Pulmonaire 68 R nal et liquidien 73 74 Respiratoire 88 89 index 168 Temp rature 11 22 76 Temps expiratoire 17 39 102 Temps inspiratoire T 17 Tension art rielle Voir Pression art rielle Tous 18 24 57 Toxicit l oxyg ne 68 Travail respiratoire Wesp 13 15 16 37 67 80 107 111 115 124 126 V Ventilation pression assist e PA r gul e par le volume courant 128 129 Ventilation pression assist e PA r gul e par l lastance et la r sistance 126 127 Ventilation pression augment e VPA 120 121 Ventilation pression contr l e et ratio l E invers VPCRI 18 116 117 Ventilation pression contr l e PC r gul e par le volume courant 124 125 Ventilation pression positiv
78. et la r sistance Administration d une PA proportion de l effort inspiratoire du patient d bit et volume inspiratoire spontan du patient est Patient d pendant du respirateur ex MPOC Patient avec probl me de synchronisme avec le respirateur insp PA T et Te contr l es le patient Les variations de la PA permettent de mesurer les efforts inspiratoires du patient dans le temps Au nombre des inconv nients risques Contr le des param tres potentiels ventilatoires Repr sentation graphique e Hypoventilation chez certains patients Param tres ajustables commandes ventilatoires alt r es ou atteinte neuromusculaire car aucun Vc 2 ni volume minute ne sont garantis PEP e Seuil de d clenchement du volume assist e du d bit assist Param tre d termin par le respirateur e PA pendant le cycle en cours et non les cycles cons cutifs 5 Param tres d termin s par le patient sf Vc i e D bit insp Ajustement de la PA du Vc et du d bit en fonction de l effort du patient A lt B gt C N 2 Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es co N n E 12 Ventilation pression Au nombre des indications Au nombre des avantages effets
79. gatoire intermittente synchronis e ess VPA Ventilation pression augment e VPCRI Ventilation pression contr l e et ratio VE invers VPPNE Ventilation pression positive non effractive q V Ratio ventilation perfusion VS Ventilation spontan e VSAD Ventilation spontan e avec aide au d bit Wen Travail respiratoire Work of Breathing WOB Ed gt lt Notes personnelles annexes 164 Adaptative Support Ventilation ASV 130 Aide inspiratoire Al Voir Pression assit e PA Alarmes 58 59 129 Analg sie Voir S dation analg sie Arr t de cycle respiratoire 16 17 130 Asynchronisme Synchronisme 14 20 22 53 55 67 81 85 Autod clenchements 15 D bit inspiratoire insuffisant 15 Doubles d clenchements 15 Efforts inefficaces cycles manqu s 15 16 Inspirations prolong es 15 At lectraumatisme 68 Automode 130 Auto PEP Voir Pression expiratoire positive PEP B Barotraumatisme 68 107 117 Biotraumatisme 68 BiPAP Voir PA PEP Boucles ventilatoires 20 36 55 Boucle d bit volume 17 38 41 43 45 47 49 51 53 Boucle volume pression 17 37 39 41 43 45 47 49 51 55 INDEX C Canule trach ale 14 24 57 60 91 Capnographie 13 Circuit ventilatoire 60 67 75 C ur 71 72 Communication 2 8 12 145 Compensation automatique de la sonde 130 Comp tences 139 Compliance 90 148 Cage thoracique
80. h ses auditives et visuelles lorsque possible Traitements pharmacologiques e est de mise de rechercher la pr sence de m dicaments pr cipitant contribuant ou pr disposant les sympt mes de d lirium tableau 7 en page 64 Au besoin et si possible la dose pourrait tre ajust e e L administration d halop ridol Haldol est recommand e pour le traitement du d lirium recommandation issue d tudes de cas non randomis s et de rapports anecdotiques selon Attp www icudelirium org Selon certains auteurs Poirier 2008 Durant 2009 et le Delirium and Cognitive Impairment Study Group en ligne l administration d agents antipsychotiques atypiques ex risp ridone Risperdal ou olanzapine Zyprexa pourrait galement s av rer utile dans le traitement du d lirium Tableau 7 Facteurs pr disposants et pr cipitants pour les patients hospitalis s Facteurs pr disposants vuln rabilit du patient Facteurs pr cipitants pendant l hospitalisation ge avanc Troubles cognitifs pr existants chapitre 2 64 Perte d autonomie D ficits visuels ou auditifs D shydratation Maladies concomitantes hypertension art rielle insuffisance cardiaque insuffisance r nale insuffisance h patique bronchopneumopathie chronique obstructive Toxicomanie alcool drogue Gravit de la maladie ayant entrain l admission M dicaments pr dispo
81. hode de r daction structur e par exemple SOAPIER acronyme pouvant sanguines et la radiographie pulmonaire tre utilis peut s av rer un aide m moire pr cieux dans la r daction de notes au dossier exemple 1 en page 9 G Comme mentionn la pr sence de cet ic ne travers le pr sent document vous renvoie au Guide de pratique clinique l intention des inhaloth rapeutes contribution l valuation des probl mes respiratoires disponible ligne www opiq qc ca pour un compl ment d informations Exemple 1 Utilisation l acronyme SOAPIER k Ki o JS a E s Description Exemples non exhaustifs de notes class es selon la m thode SOAPIER 5 Une note est subjective lorsqu elle contient des e Lafille du patient mentionne qu il est confortable depuis qu il a re u Subjectif informations qui proviennent du patient d un tiers une s dation suppl mentaire ou de son dossier actuel et ant rieur e Le patient fait signe qu il est inconfortable lorsqu on lui demande 0 l ments mesurables et observables Signes vitaux RC f TA temp rature et douleur le cas ch ant Objectif Observations cliniques fatigue musculaire m canique respiratoire r sistance compliance etc et interaction patient respirateur synchronisme confort etc e R sultat d auscultation Interpr tation des reflets graphiques des courbes et boucles ventilatoires Examen physique Posi
82. i 2 La m canique respiratoire 90 CHAPITRE 1 LA VISITE AU CHEVET DU PATIENT VENTILO ASSISTE 3 La ventilation m canique 94 VENTILATION EFFRACTIVE OU NON EFFRACTIVE 1 Le patient 8 CHAPITRE 5 LES MODES VENTILATOIRES 2 Le respirateur 58 ET FONCTIONNALIT S 104 CHAPITRE 2 LES EFFETS ET COMPLICATIONS POSSIBLES ANNEXES DE LA VENTILATION MECANIQUE COMP TENCES DE L INHALOTH RAPEUTE 139 1 L tat psychologique 62 EXEMPLE D UN TABLEAU DE COMMUNICATION 2 Le syst me c r bral 66 AVEC LE PATIENT VENTILO ASSISTE 140 3 L tat ventilatoire 67 QUATIONS 147 4 Le syst me pulmonaire 68 FABRICANTS RESPIRATEURS ET SITES INTERNET 154 5 Le rapport ventilation perfusion 69 V ABR VIATIONS 156 6 Le syst me cardiovasculaire 70 7 Le syst me r nal et liquidien 73 INDEX 165 8 L tat infectieux 75 9 L tat nutritionnel 77 CHAPITRE 3 LA VENTILATION PRESSION POSITIVE NON EFFRACTIVE VPPNE 1 VPPNE 80 2 Proposition d algorithmes de la VPPNE 83 3 Surveillance clinique 85 AVANT PROPOS En janvier 2003 le Conseil d administration de l Ordre adoptait le profil des Comp tences relatives l entr e dans la pratique au terme d un long processus Prenant acte de la nouvelle r alit clinique et th rapeutique la communication dans un contexte professionnel et le maintien de l assistance ventilatoire optimale ont t nomm s au nombre des comp tences devant tre ma tris es par tout inhaloth rapeute clinici
83. ifier les volumes pulmonaires principalement la CRF modification de la Cs et du Wis modification de la distribution du d bit sanguin et du volume des gaz Note en principe l assistance ventilatoire est r alis e chez un patient couch d cubitus dorsal ou semi assis Cependant dans certains cas il peut tre b n fique pour le patient d adopter une position plut t qu une autre exemple 3 en page 23 titre d exemple l alternance de la position dorsale la position ventrale pourrait tre b n fique chez le patient atteint d un SDRA du fait qu elle am ne une ventilation plus uniforme voir 2 5 Le rapport ventilation perfusion Ventilation page 69 pour informations compl mentaires Exemple 3 Th rapie positionnelle Position possible toujours selon la condition clinique du patient et le protocole en vigueur m ER Parmi les le cas ch ant Assise ou semi assise Oakes et Shortall 2009 p 8 28 indications possibles Commentaires Asthme MPOC Semi assise 30 45 Campagne qu b coise EAPSSS 2008 en ligne Pr vention de la pneumonie sous ventilation assist e PVA Alternance d cubitus dorsal et ventral The Merck Manuals 2005 en ligne SDRA l sions pulmonaires induites Parmi les contre indications instabilit cervicale par la ventilation m canique LPIV hypertension intracr nienne femme enceinte Surveillance rigoureuse po
84. ilips com BiPAP Vision X X X X X Viasys Healthcare Care Fusion LTV 1200 www viasyshealthcare com default aspx LTV 1150 LTV 1000 X X X X X X LTV 950 LTV 900 Avea X X H H H H H X X X X 156 ANNEXE V ABR VIATIONS Abr viations D finitions R f rence sa traduction anglaise s il y a lieu ad Jusqu A a DO Diff rence alv olo art rielle en pression d oxyg ne Al Aide inspiratoire Ss AINS Anti inflammatoire non st roidien ALI Voir LPIV Acute Lung Injury ASV Adaptative Support Ventilation Capacit de transport oxyg ne BPS chelle comportementale de douleur Behavioral Pain Scale C Compliance na Ca0 Contenu art riel en oxyg ne Cen02 Diff rence art rioveineuse en contenu d oxyg ne Cc0 Contenu capillaire en oxyg ne s Compliance de la cage thoracique Compliance dynamique cmH 0 Centim tre d eau C0 Dioxyde de carbone CPAP Voir VS PEP Continuous Positive Airway Pressure CPIS Voir SCIP Clinical Pneumonia Infection Score Coin Compliance pulmonaire Abr viations D finitions R f rence sa traduction anglaise s il y a lieu CRF Capacit r siduelle fonctionnelle CROP Compliance Rythme respiratoire Oxyg nation et Pression Cs Compliance du syst me respiratoire Las Compliance statique
85. ilit cardiovasculaire Correction des d sordres m taboliques le cas ch ant e R cup ration suffisante des effets de la s dation et de la curarisation le cas ch ant Crit res sp cifiques Signes vitaux RC lt 140 min non exclusifs e f spont lt 30 35 min ou gt 6 10 min stable T normale Contr le ad quat de la douleur Oxyg nation e 0 gt 60 mmHg lt 0 40 H moglobine Hb gt 8 10 g dL Selon les auteurs tous ces Index d oxyg nation lt 10 crit res sont variables en e 0 gt 0 35 valeurs de r f rence e lt 8 10 cmH 0 s lection ainsi qu en nombre Ratio Pa0 F0 gt 200 e Sa0 gt 90 FiO lt 0 40 Ventilation Capacit vitale CV gt 10 mL kg e PaCO lt 50 mmHg Patron respiratoire r gulier Vc 5 e Vo Vc lt 0 6mL Ventilation minute lt 10 15 L min M canique Force musculaire PIM 15 30 cmH 0 respiratoire Can 2 22 mL cmH 0 C342 33 mL cmH 0 e P0 1 6cmH 0 Note bien que la valeur r elle de la P 0 1 soit n gative elle peut tre rapport e comme positive Crit res sp cifiques non exclusifs suite Indice de CROP gt 13 mL resp min Indice de respiration superficielle rapide RSBI lt 105 resp min L Indices int gr s Note r alis sans assistance respiratoire multiparam triques Index de sevrage simplifi SWI lt 9 min
86. invers Ventilation minute Pression Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es EA n g ei n g SE c 8 Ventilation pression augment e VPA Principes Au nombre des indications th rapeutiques soins aigus Au nombre des avantages effets potentiels Combinaison de mode ventilatoire volum trique et pression contr l e Passe en mode ventilatoire volum trique ou assist contr l le cas ch ant l int rieur d une m me inspiration si le patient ne g n re pas le Vc r gl Peut tre utilis en VOIS ou Patient ayant besoin d un Vc minimal en d pit des variations de C et Assurance d un Vc travail respiratoire Au nombre des inconv nients risques Contr le des param tres potentiels ventilatoires Repr sentation graphique N cessite un ajustement pr cis Param tres ajustables des param tres ventilatoires F0 L gt des b n fices si Vc 192 ventilation se termine en mode volum trique L auto PEP et du support ventilatoire si de la f r gl e e fobligatoire F courante e T e Vc D bit insp Param tres d termin s par le patient f assist e Vc VOIS D bit insp VOIS A Vc g n r
87. ion Vidange ponctuelle de l eau condens e contamin e du circuit ventilatoire Tableau 8 Score clinique de pneumonie Clinical Pneumonia Infection 5 15 ou Score clinique d infection pulmonaire SCIP un score gt 6 est suggestif d une pneumonie acquise l h pital Temp rature Globules blancs mm S cr tions trach ales Oxyg nation Pa0 Fi0 mmHg gt 240 ou SDRA Radiographie pulmonaire Progression de l infiltrat pulmonaire Culture de bact ries pathog nes de l aspiration trach ale gt 36 5 et lt 38 4 0 point gt 38 5 et lt 38 9 1 point gt 39 1 lt 36 2 points gt 4000 et lt 11 000 0 point lt 4000 ou gt 11 000 1 point Formes immatures gt 50 1 point Absence de s cr tion 0 point Pr sence de s cr tions non purulentes 1 point Pr sence de s cr tions purulentes 2 points 0 point lt 240 sans SDRA 2 points Pas d infiltrat 0 point Infiltrat diffus ou patchy 1 point Infiltrat localis 2 points Pas de progression radiologique 0 point Progression radiologique 2 points sans SDRA ni insuffisance cardiaque Pas ou peu de croissance en culture 0 point Pr sence en quantit mod r e ou beaucoup 1 point Pr sent l examen direct apr s coloration au Gram 1 point Crit re applicable 72 h apr s le diagnostic initial Tir et adapt de e The Merck Manuals Online
88. ional en ventilation artificielle DIVA M canique respiratoire et courbes de ventilation Montr al 2009 Reproduction autoris e 3 La ventilation m canique Gagn 2006 ch 3 Nous avons recours la ventilation m canique lorsque le syst me respiratoire d un patient n est plus en mesure de prendre charge du travail respiratoire en totalit ni d assurer des changes gazeux qui soient efficaces Dans un tel cas on parle d un partage du travail respiratoire patient respirateur Si le cycle d une respiration spontan e comprend deux phases inspiration et expiration celui de la ventilation m canique comprend pour sa part cinq phases dont une facultative 1 Phase de d clenchement e induite par le patient ou le respirateur D termin e par le temps ou un effort inspiratoire suffisant pour cr er une variation de pression produire un d bit ou d placer un volume Un ajustement optimal est de mise afin de r duire les effets sur le travail respiratoire du patient e Assur e par le respirateur elle ne peut pas tre d clench e par le patient Par le temps D termin e par un intervalle de temps d E c e Param tre ventilatoire ajustable fr quence respiratoire e Induite par l effort inspiratoire du patient qui cause une de la pression alv olaire Par la pression e Param tre ventilatoire ajustable seuil de d clenchement cmH 0 e Observable partir de la courbe pres
89. ire Pente inspiratoire 16 17 131 Pefusion 69 Phase de d clenchement 94 Phase expiratoire 16 Phase inspiratoire 95 99 Plateau inspiratoire 102 Pneumonie 18 75 77 80 Pneumonie sous ventilation assist e PVA 23 75 Position th rapie positionnelle posture 22 24 48 Postcharge 71 72 Pr charge 70 72 Pression la surface corporelle 89 Pression l ouverture des voies a riennes 89 Pression alv olaire PA 89 167 Pression art rielle TA 11 13 70 73 74 Respirateur 34 51 58 93 95 154 155 Pression art rielle moyenne PAM 11 66 70 73 152 Retour veineux 70 74 Pression assist e PA Rythme cardiaque RC 10 70 voir aussi Ventilation spontan e pression assist e 16 17 108 109 112 113 Rythme respiratoire f 10 85 Pression assist e ajust e par le syst me automatis SmartCare Al 131 Pression de perfusion c r brale PPC 66 S Pression expiratoire positive PEP 17 33 37 38 69 70 Score de s dation agitation RIKER SAS 18 20 Auto PEP PEPi 13 15 16 39 55 57 67 117 119 121 129 S dation analg sie 12 18 20 65 78 80 117 PEP id ale 33 Seuil de d clenchement 16 17 54 Pression intracr nienne PIC 66 67 Sevrage 20 56 57 77 78 Pression moyenne des voies a riennes 13 30 32 149 Signes vitaux 10 12 56 Pression pleurale 71 72 89 Sommeil 63 65 66 78 Pression positive l expiration EPAP 80 83 84 118 Sonde endotrach ale 23 24 51 57 67 75 91 Pr
90. ises n cessitent un niveau de connaissances et d expertise tant technique que clinique approfondi Ainsi l inhaloth rapeute clinicien doit poss der les connaissances essentielles et le jugement clinique n cessaire une prise en charge optimale laquelle doit tre appliqu e avec rigueur finesse et justesse en fonction du contexte et de la condition clinique du patient Par ailleurs il ne faut pas n gliger l importance que rev t l aspect communicationnel et relationnel de la pratique professionnelle C est pourquoi quelques mots relativement la rencontre clinique ont t ins r s tel un rappel g n ral de certaines r gles de bonne pratique clinique et de conversation sociale NDLR ce guide de pratique clinique peut galement tre utilis comme un outil d aide la pratique clinique et la formulation de recommandations outil p dagogique et de d veloppement professionnel compl ment la documentation existante Puisque de nombreux documents sp cifiques certains milieux sp cialis s sont disponibles ce document se veut un compl ment et non un substitut la litt rature m dicale Il est entendu que les inhaloth rapeutes continueront consulter utiliser et d velopper leurs propres outils cliniques ainsi qu enrichir le contenu du pr sent document en fonction de leurs besoins et des avanc es m dicales En dernier lieu comme les traitements voluent rapidement dans le domaine de l a
91. issage ventriculaire droit pere et du volume d jection V lit capilare pulmonaire pression art rielle syst mique Au nombre des effets ou complications Au nombre des causes possibles de la ventilation m canique Rythme cardiaque Troubles du rythme Hypox mie Normal adulte 60 100 min bradycardie ou tachycardie notamment e Mouvement de la sonde endotrach ale stimulation vagale Proc dure invasive telle que l aspiration endotrach ale stimulation vagale Variable selon les auteurs titre indicatif seulement Doit tre valu en fonction de la condition clinique et des donn es de l ensemble monitorage de chaque patient C ur Brochard Mercat et Richard 2008 p 69 75 M canismes complexes Effets directs ou indirects Effets parfois oppos s Variations cycliques de maximale en fin d inspiration minimale en fin d expiration Le myocarde Monnet et Teboul 2004 p 477 488 en ligne 1 pression pleurale pression intramurale de l oreillette droite POD retour veineux syst mique DC pr charge VD figure 6 e pression t l diastolique intramurale VG jection facile vers vaisseaux extrathoraciques postcharge VG 1 volume pulmonaire Si recrutement alv olaire PEP restauration d une CRF proche de la normale L RVPet postcharge VD Si volume pulmonaire hyperinflation
92. itive Positive End Expiratory Pressure PEEP PEPi Pression expiratoire positive intrins que Potentiel hydrog ne PIC Pression intracr nienne PIM Pression inspiratoire maximale PMAP Pression moyenne de l art re pulmonaire Prusc Pression musculaire PO Per os Pression partielle d oxyg ne POD Pression intramurale de l oreillette droite annexes 160 Abr viations D finitions R f rence sa traduction anglaise s il y a lieu Ba Pression l ouverture des voies a riennes PPC Pression positive continue aussi Pression de perfusion c r brale Py Pression pleurale Bun Pression plateau PPV Pression positive variable 5 Pression de support Pression la surface corporelle Po Pression transpulmonaire wen Pr Pression transrespiratoire Pression transthoracique Pression trans voies a riennes Pneumonie sous ventilation assist e Pression moyenne des voies a riennes PVC Pression veineuse centrale ss Ben Pression ventilatoire de ventilation Qs Qt Shunt physiologique R R sistance s resp Respiration respiratoire RVE Ratio inspiration expiration ka Ed gt lt ki annexes 162 ANNEXE V ABR VIATIONS Abr viations D finitions R f rence sa traduction anglaise s il y a lieu
93. l la t te J ai des naus es J touffe Difficult respirer itchy Stomach pain mad anxious scared need the bell tired Je veux me gratter Douleur l estomac Je suis f ch e Je suis nerveux se Je veux la sonnette Je veux dormir J ai peur Pi Pillow Blanket Oreiller gt Couverture annexes 142 Chair What time is it What is the date today Weather Family Radio Fauteuil Quelle heure S V P Quelle est la date Temp rature Famille aujourd hui Y TV Newspaper Phone Fan I m hot I m cold T l vision Journal T l phone Ventilateur J ai chaud J ai froid Light on Light off Water hungry Tissue Mouth care Allumer la lumi re Eau Glace J ai faim Mouchoir Nettoyer la bouche teindre la lumi re Shave Denture kas Raser Dentier Glasses Toilet Lunettes Toilette v Ki e x E ANNEXE EXEMPLE D UN TABLEAU DE COMMUNICATION AVEC LE PATIENT VENTILO ASSIST suite Outil universel d valuation chelle 0 1 2 3 4 verbale simple Aucune douleur L g re douleur Douleur mod r e chelle des visages de Wong Baker chelle de Souriant alerte Aucune douleur Sourcils pliss s l vres pinc es tol rance d activit Aucune S rieux monotone souffle retenu douleur Peut tre ignor e Interf re avec la t che Anglais pain Mild pain Moderate pain Italien Nessun Dolore Liere Dolore Moderato Dolore G
94. linique du patient et l intention th rapeutique 5 10 L min ou selon le genre H 4XxSC Note la relation peut varier selon le type de respirateur F 35xSC ou le mode ventilatoire utilis Source tir e et adapt e Gagn Ventilation m canique Principes et applications Montr al CCDMD 2006 p 124 et de D Oakes et S Shortall Ventilator Management A Bedside Reference Guide tats Unis Health Educator N Publications Inc 2009 p 2 15 Ve A 5 7 mL kg 4 20 min selon poids id al D bit 40 100 L min Courbe selon confort du patient 1 8 1 Ajustement des param tres ventilatoires selon la ventilation minute d terminant la PaCO suite Relation ventilation minute param tres ventilatoires S GE d z b Fen tres th rapeutiques carts de base pour un mode ventilatoire pression contr l e figure 3 Figure 3 Param tres ajustables directement Param tres ajustables indirectement Ventilation minute Cible variable selon la condition clinique du patient et l intention th rapeutique 5 10 L min ou selon le genre H24xSC Note la relation peut varier selon le type de respirateur F 35xSC ou le mode ventilatoire utilis Pat w sse Source tir e et adapt e de Gagn Ventilation m canique Principes et applications Montr al CCDMD 2006 p 130 et de D Oakes et S Shortall N Ventilator Management A Bedside Reference Guide
95. logie associ e Une synchronisation ad quate entre le patient et le respirateur am liore le confort du patient et le Wa Asynchronisme Thille et Brochard 2007 en ligne d fini comme un d calage entre l inspiration du patient et l insufflation du respirateur semble fr quent en pratique clinique Origine asynchronisme issu du patient s dation analg sie inad quate stress alt ration de l tat de conscience d lirium etc asynchronisme issu du respirateur mode ventilatoire inad quat ou mauvais ajustement d un param tre ventilatoire etc e De fa on g n rale l inconfort peut galement tre associ une irritation trach ale secondaire la pr sence de la sonde endotrach ale de la canule trach ale ou une toux active une sonde endotrach ale coud e a pr sence de s cr tions Mesures correctives g n rales lorsque possible videmment de l inconfort et de certains asynchronismes li s au stress d lirium etc viter un trop grand nombre d individus en m me temps au chevet du patient r duire au minimum le nombre de manipulations ou d interventions donner des explications quant aux soins prodigu s Deux strat gies de confort et de synchronisme patient respirateur peuvent tre utilis es figure 1 en page 20 A Strat gie de ventilation B Strat gie de s dation analg sie Strat gie ventilation e Bien que la synchronisation parfaite entre le p
96. lu es en fonction de la condition clinique et des donn es de l ensemble du monitorage de chaque patient CR g EI d G chapitre 4 92 Constante de temps inspiratoire ou expiratoire Repr sente le temps de remplissage et vidange des poumons varie selon la compliance et les r sistances Valeurs de r f rence e faut une constante de temps pour expirer 63 du volume initial quation R sistance x Compliance 7 insp normal 0 2 s et environ 37 pour expirer 95 de ce volume T exp lt 1 8 s pour 37 peut tre un signe d auto PEP Variable selon les auteurs titre indicatif seulement Doivent tre valu es en fonction de la condition clinique et des donn es de l ensemble du monitorage de chaque patient quation de mouvement Permet de d terminer la pression n cessaire pour mobiliser l ensemble quation du syst me respiratoire figure 11 en page 93 Pression Pression r sistive Pression lastique P r sistive D bit x R sistance P lastique Volume Compliance Pression D bit x R sistance Volume Compliance se du respirateur via les variables de fonctionnalit s D clenchement Terminaison du cycle Mode de ventilation A volume chapitre 4 93 R ponse du patient via les r troactions M caniques Chimiques R flexes Comportementales Source P Ouellet Notes de cours Dipl me internat
97. nelle L interface ventilatoire 24 L environnement du patient 25 1 8 Les param tres ventilatoires 26 gt Fen tres th rapeutiques de base gt Ajustement des param tres ventilatoires selon la ventilation minute Ajustement des param tres ventilatoires selon la pression moyenne des voies a riennes Pression expiratoire positive gt La visite de suivi 1 9 Les courbes et les boucles ventilatoires de base 36 Boucles normales Courbes et boucles anormales Auto PEP hyperinflation dynamique Variations des r sistances des voies a riennes Variation de la compliance du syst me ventilatoire Expiration excessive active Obstruction partielle Fuite gaz Surdistension pulmonaire Asynchronisme 1 10 Le sevrage ventilatoire 56 Crit res de sevrage Facteurs compliquant le sevrage Signes d chec au sevrage Crit res g n raux d extubation 2 Lerespirateur 21 Les alarmes de base 58 22 V rifications de l appareillage 60 Si l inhaloth rapeute constate une donn e clinique incompl te incertaine ou incoh rente en fonction de la condition clinique du patient une recherche syst matique de cause effet doit tre effectu e La cause pouvant tre d origine physiologique pathologique ou pharmacologique elle peut galement tre de nature m canique ou reli e directement l assistance ventilatoire en cours o 5
98. nsemble du monitorage de chaque patient 1 3 Les signes vitaux Pression art rielle TA Guide consulter notamment pour de Pression l int rieur du r seau art riel pendant la l information relative phase systolique et diastolique Variable notamment selon r rielle UE le d bit cardiaque et les diastoli d r sistances vasculaires q syst miques art rielle capillaire bloqu e e Normale adulte syst diast 120 80 mmHg Investigation 1 TA hypertension caus e notamment par hypervol mie anxi t stress douleur m dication Note pression art rielle moyenne PAM normale adulte 90 95 mmHg 1 c t V TA hypotension caus e notamment hypovol mie tat de choc ventilation pression positive m dication Temp rature T Normale C orale 36 5 37 5 e axillaire 35 9 36 9 rectale 37 1 38 1 1 T hyperthermie associ e notamment un m tabolisme une consommation d O etun transport en 0 e Caus e notamment par atteinte du SNC infection V T hypothermie associ e notamment un m tabolisme et des besoins d O Caus e notamment par atteinte du SNC hypothermie d lib r e ex postchirurgie cardiaque Variable selon les auteurs titre indicatif seulement Doit tre valu en fonction de la condition clinique et des
99. nt grit et bon fonctionnement Echangeur de chaleur humidit Position viter tension e Int grit tanch it attention aux connections Syst me d aspiration cath ter succion rigide e Int grit tanch it attention aux connections e Propret gants etc Propret Pr sence d eau st rile quantit suffisant R animateur manuel avec masque de taille humi data Seele appropri e reli une source 0 avec valve Pr sence de liquide eau s cr tions etc de s il y a lieu Filtre 5 inspiratoire ou expiratoire selon le cas Temp rature et alarmes le cas ch ant e Canule oropharyng e ou nasopharyng e changement propret etc humidit le cas ch ant canule de trach otomie de rechange etc CHAPITRE 2 LES EFFETS ET COMPLICATIONS POSSIBLES DE LA VENTILATION M CANIQUE L assistance ventilatoire m canique n est pas sans cons quence ni risque de complication et c est pourquoi il est n cessaire de les identifier et d en connaitre la port e S 1 L tat psychologique 62 5 Le rapport ventilation perfusion 69 D lirium des soins intensifs Ventilation Perturbations du sommeil Perfusion 2 Le syst me c r bral 66 R sistances vasculaires pulmonaires gt Pression de perfusion c r brale 6 Le syst me cardiovasculaire 70 gt Pression intracr nienne TA syst mique 3 L tat ventilatoire 67 gt Rythme cardiaque
100. ntes ou encore le r glage n cessaire pour obtenir un mode ou une fonctionnalit quivalente 11 Ventilation pression assist e 12 Ventilation PA r gul e pression assist e par l lastance PA r gul e 13 Adaptative Support 14 Arr t de cycle Respirateur etla r sistance par le volume courant Ventilation ASV respiratoire 15 Automode E E 5 Notes personnelles Au besoin utilisez cet espace pour noter les respirateurs que vous utilisez ainsi que l appellation des modes ventilatoires ou les fonctionnalit s correspondantes ou encore le r glage n cessaire pour obtenir un mode ou une fonctionnalit quivalente 20 Pression assist e 16 Compensation 17 Contr le neural ajust e par le automatique de la ventilation syst me automatis Respirateur de la sonde m canique VAVA 18 CRF INview 19 Pente inspiratoire SmartCare Al o n e 52 Notes personnelles Au besoin utilisez cet espace pour noter les respirateurs que vous utilisez ainsi que l appellation des modes ventilatoires ou les fonctionnalit s correspondantes ou encore le r glage n cessaire pour obtenir un mode ou une fonctionnalit quivalente 21 Proportional 24 Ventilation Assist Ventilation spontan e avec aide Respirateur Plus 22 SpiroDynamics 23 Syst me Bicore au d bit VSAD Autre
101. ntion des inhaloth rapeutes Guide pratiqu clinique l intention des inhaloth rapeutes Guide de pratique clinique l intention d inhaloth rapeutes e Guide de pratique clinique all intention des inhaloth rapeutes e Guide d pratique clinique l intention des inhaloth rapeutes Guide de pratique clinique l intentio des inhaloth rapeutes Guide de pratique clinique Mintention des inhaloth rapeutes Guide de pratique clinique l intention des inhaloth rapeutes Guide de pratique clinique
102. ntubation Patient ayant un pulmonaire cardiog nique Patient avec insuffisance respiratoire aigu amp dont le patient immunosupprim Patient ayant une insuffisance respiratoire hypox mique ou hypercapnique tableau 9 en page 82 Pas ou peu de s dation requise vite une intubation mortalit R flexe de protection des voies a riennes maintenu Am lioration des changes gazeux 4 Weesp e Am lioration des conditions h modynamiques chez patient pr sentant un OAP s v re e risque de PVA lorsque compar la ventilation effractive Compensation de fuite possible Source D Oakes et S Shortall 2009 p 9 1 9 6 et Gagn 2006 ch 4 1 1 4 2 2 et 10 4 Au nombre des inconv nients risques A rophagie distension gastrique Aspiration du contenu gastrique e Tol rance due l inconfort e Plaie au visage due l interface utilis e Fuite au niveau de l interface hypoventilation irritation des yeux Asynchronisme patient respirateur S cheresse nasale congestion des sinus Hypotension Pneumothorax ATTENTION voir tableau 10 en page 85 pour contre indications Chez le patient dont l tat de conscience est alt r incapacit prot ger les voies a riennes Dans certains cas une sonde gastrique peut tre n cessaire N cessite la coop ration du patient il doit tre en mesure de retirer lui m me l interface en
103. on ASV Mode compl tement automatis avec sevrage ventilation de support adapt e Passage automatis des cycles contr l s aux cycles assist s e Adaptation automatique la demande du patient ou du support Maintien d une ventilation minute pr d termin e Parmi les avantages faciliter sevrage travail respiratoire et confort du patient 14 Arr t de cycle respiratoire e implique la ventilation spontan e et la phase expiratoire Permet d tablir le de d bit insp de pointe ex 25 par d faut qui fera passer le respirateur en phase exp e Peut tre ajust selon le patient et la courbe pression temps e Repr sente le T en spontan Parmi les avantages asynchronisme patient respirateur et peut combler une l g re fuite 15 Automode Permet de r gler un mode contr l et de laisser le respirateur s adapter en passant d une ventilation contr l e une ventilation assist e lorsque le patient fait un effort inspiratoire Sile patient devient apn ique le respirateur passe en mode contr l selon un d lai r gl La lorsque le respirateur d tecte un effort inspiratoire le respirateur passe automatiquement en mode spontan outil de sevrage Parmi les avantages am liorer l interaction patient respirateur et asynchronisme patient respirateur Mode de contr le amp Mode de support Volume contr l amp gt Volume assist
104. ortementale de douleur 825 Payen VI CO MO RE etc et au cours de stimulus douloureux soit valu e Note un sevrage de la s dation analg sie peut mimer les signes r guli rement et ce et sympt mes d un contr le de la douleur inad quat voir 1 4 Les l aide d outils de observations cliniques Interaction patient respirateur page 14 mesure adapt s pour plus d informations que l intensit Fatigue m SE Guide consulter aug sculalre Le recours des strat gies qui le Wiss peut tre b n fique pour la r cup ration du patient notamment pour de e travail respiratoire Was Par exemple l information relative e Wees en pr sence e Raou Cg toilette bronchique bronchodilatation position du patient etc la mesure de la 5 0 d une auto PEP e exigences ventilation minute fi vre frissons et tremblements musculaires etc et du CO et de l chelle e Ajustement pr cis des param tres ventilatoires de Glasgow Syst me cardiovasculaire Mesure des variations de TA la pression positive peut causer une notable de la TA plus Indicateurs qui 10 20 mmHg Il est donc important de noter s il y a lieu la pr sence de variations de TA avant et renseignent sur les effets apr s l initiation de l assistance ventilatoire et d un changement de param tre s ventilatoire S h modynamiques pouvant Comparaison et pression veineuse cen
105. pnotique e Anticonvulsivant loraz pam patient respirateur Di Antagoniste flumaz nil Anexate Ativan etc asynchronisme Propofol Diprivan patient respirateur e Anesth sique Analg sique Opio de e Contr le de la douleur Analg sique e Antitussif Wote il est galement morphine fentanyl etc 1 interaction patient respirateur Anesth sique end asynchronisme Antagoniste naloxone multimodale par l ajout patient respirateur d un coanalg sique ex AINS Curare Bloqueur e asynchronisme e Bloqueur neuromusculaire Antagoniste n ostigmine Prostigmin dans certains cas rare patient respirateur die Note l administration concomitante particuliers e Wie ATTENTION toujours tre d atropine ou de glycopyrrolate peut tre cisatracurium attentif aux besoins en recommand e avec cet antagoniste Nimbex rocuronium Vo analg sie lorsqu un bloqueur Zemuron etc neuromusculaire est utilis Neuroleptique Voir 2 1 L tat psychologique D lirium des soins intensifs page 62 uened np enbiuipo uonipuoo e ep euisiuoIuou se p esne9 e ep jueua ua 89 je ejg ered ue lt xnep seo Joel D 159 JON UOREn EA99H e 709 uoneqnixa sanos ua enbnnadeJou e SOJ e enbiuio uonipuo e anbiui
106. r une vasoconstriction hypox mique l o les voies a riennes Normale se ferment RVP des volumes pulmonaires lt dynes nt pression alv olaire qui comprime le lit vasculaire pulmonaire RVP T des volumes pulmonaires gt CRF En pr sence d une d un Vc ou d une ventilation minute trop hyperinflation RVP e Si s v re de la Pat RVP cause de la constriction des vaisseaux pulmonaires en r ponse l hypox mie et l hypertension pulmonaire qui suivra Variable selon les auteurs titre indicatif seulement Doit tre valu en fonction de la condition clinique et des donn es de l ensemble du monitorage de chaque patient chapitre 2 70 R sistances vasculaires Note pulmonaires RVP suite Lorsqu il y a am lioration de l oxyg nation ouverture des lits capillaires les RVP par am lioration de la perfusion Une correctement titr e un Vc et une ventilation minute ajust s avec pr cision contribueront maintenir les RVP dans les valeurs normales 6 Le syst me cardiovasculaire Gagn 2006 p 272 275 Note la port e de ces effets varie selon la pression appliqu e et la condition clinique du patient TA syst mique Normale adulte Systolique Diastolique 120 80 mmHg PAM 90 95 mmHg La ventilation m canique positive l int rieur du thorax compression des sanguins majeurs retour venen au c ur droit rempl
107. rec Then Ligo Ponao Ei Espagnol de Dolor Un Poquito de Dolor Un Dolor Leve 5 Hindi Dard Nahi Hai Bahut Kam Hilne se Taklef Hoti Hai Cet outil d valuation de la douleur l intention des personnes prodigant des soins aux patients aide valuer la douleur d apr s les besoins sp cifiques du patient Expliquez e a u eu r et utilisez l chelle de 0 10 pour l auto valuation du patient Utilisez les visages ou les comportements pour interpr ter la douleur exprim e lorsque le patient ne peut pas communiquer l intensit de sa douleur 5 6 7 8 9 10 Forte douleur Tr s forte douleur Douleur extr me Nez pliss l vre sup rieure Cligne lentement Yeux ferm s relev respiration rapide bouche ouverte g missements pleurs Interf re avec la Interf re avec Alitement demand concentration les besoins de base Moderate pain Severe pain Worst pain possible Forte Dolore Molto Forte Dolore Insopportabile Dolore Panao Poli Ponao Parapoli Dolor Fuerte Dolor Demasiado Fuerte Un Dolor Insoportable 9 Soch Nahin Sak Te Kuch Nahin Kar Sakte Dard Bahut Hai 5 Notes personnelles annexes 146 ANNEXE QUATIONS Les quations et les valeurs de r f rence peuvent varier selon les auteurs Valeurs de r f rence donn es titre indicatif seulement Doivent tre valu es en fonction de la condition clinique de chaque patient et
108. remier cycle donc il d clenche un deuxi me cycle Autod clenchements Cycles d livr s par le respirateur en l absence d effort du patient Peuvent notamment tre d clench s par les oscillations cardiaques ou une fuite dans le circuit Peuvent provoquer un inconfort et une r sistance au respirateur Note chez le patient ou qui ne d clenche pas le respirateur la fr quence ventilatoire devient sup rieure celle r gl e ce qui peut provoquer une hyperventilation et une alcalose respiratoire Inspirations Correspondent la poursuite de l inspiration par le respirateur alors que le patient veut expirer prolong es Peuvent induire de l auto PEP notamment chez patient MPOC D bitinspiratoire e f de fa on significative le Wies surtout chez les patients qui ont une demande insuffisant ventilatoire lev e Le probl me sp cifique de la VPPNE est souvent li la pr sence de fuites au niveau de l interface ventilatoire ce qui provoque un inconfort et des asynchronismes Deux asynchronismes sont directement li s aux fuites autod clenchements fuites expiratoires inspirations prolong es fuites inspiratoires chapitre 1 16 Au nombre des d terminants li s au respirateur ou aux param tres ventilatoires Tableau 2 D terminants de la synchronisation patient respirateur en aide inspiratoire Tussaux 2004 en ligne Cons quence s possible s Seuil de d clenchement Mauvais ajus
109. ression apparence dents de scie si obstruction caus e par un liquide Volume 1 Courbe d bit temps 2 Boucle volume pression 3 Boucle d bit volume Source D Oakes et S Shortall 2009 p 6 39 et 6 40 Reproduction autoris e e an B a E ux 5 6 Fuite de gaz Reflets graphiques Pression Temps 1 Courbe pression temps Source D Oakes et S Shortall 2009 p 6 41 Reproduction autoris e e Pus D bit Fuite Temps 2 Courbe d bit temps Source D Oakes et S Shortall 2009 p 6 41 Reproduction autoris e D bit de pointe exp D vC vc inspratore expiratoire lx Volume 3 Courbe volume temps Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e Portion exp de la courbe ne revient pas la ligne de base Temps Au nombre des causes e Inspiratoire rel chement au niveau de la connexion du circuit humidificateur mauvais fonctionnement du respirateur capteur de d bit d fectueux Expiratoire drain thoracique fistule bronchopulmonaire ballonnet de la sonde endotrach ale tube gastrique dans la trach e S dE o EI E RI s Reflets graphiques Portion exp de la courbe ne revient pas la ligne de base la boucle ne se ferme pas VC expiratoire VC inspiratoire Pression 4 Boucle volume pression Portion exp de la courbe ne revient pas la ligne de base
110. rmales de pression non constante pression est constante durant toute la phase inspiratoire la G n rateur de pression croissance largeur de l onde peut varier Compliance et stance normales Param tre ventilatoire ajustable pression courante 5 variable ind pendante Le d bit est influenc 4 par les Ra Le volume est influenc parla insp ration Expration EI E az 1 pulmonaire Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e 3 Fin de la phase inspiratoire e Se termine par l atteinte d un volume d un temps ou d un d bit Le m canisme mettant fin cette phase permettra de dresser une classification des respirateurs Atteinte Ventilation volum trique Courbes ventilatoires illustrant une inspiration se terminant par l atteinte d un volume pr d termin T PEP d un volume pr d termin Utilise un g n rateur d bit constant ou non constant Expat Param tre ventilatoire vrsparation ajustable d bit inspiratoire La Pc Varie selon la Cy et les l int rieur de certaines limites ion lemps Le Vc d livr reste invariable la plupart temps ar pirate La a Q S S Oo fin de Fiespirator t xpe ation Volume Volume Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e E 8
111. rmel l aide du vouvoiement Au cours de la rencontre accorder le temps n cessaire un change de qualit gt encourager le patient porter ses proth ses auditives et visuelles au besoin et lorsque possible gt donner des explications quant aux gestes pos s donner des explications lors de situations particuli res ex une alarme qui sonne aviser le patient avant de proc der un examen physique et en expliquer la raison respecter l intimit du patient respecter une distance physique d usage gt montrer de l int r t envers le patient gt faire preuve de respect L importance et le temps consacr s chacune de ces tapes variera notamment selon le contexte la condition clinique du patient et la raison de la rencontre Mettre fin la rencontre gt r sumer la rencontre gt v rifier la compr hension du patient gt inviter le patient poser des questions gt lorsqu appropri prodiguer de l enseignement th rapeutique proposer un plan de traitement adapt gt s entendre avec le patient sur les prochaines tapes y compris le suivi gt saluer le patient 1 Tir es et adapt es de Lussier et Richard La communication professionnelle en sant St Laurent ditions du Renouveau P dagogique Inc 2006 840 p TABLE DES MATI RES AVANT PROPOS 4 CHAPITRE 4 RAPPEL TH ORIQUE INTRODUCTION 5 1 Le syst me respiratoire 88
112. rmittente synchronis e VOIS Principes Au nombre des indications th rapeutiques soins aigus Au nombre des avantages effets potentiels Combinaison de la ventilation m canique et spontan e Synchronisme patient respirateur Phases inspiratoires m caniques minimales assur es et ventilations spontan es permises entre les phases Sile patient d clenche le respirateur il recevra une ventilation selon les param tres r gl s Disponible en ventilation volum trique ou pression contr l e Patient pouvant respirer seul de fa on efficace mais qui requiert un support ventilatoire minimal Note le mode VOI synchronis se veut l anc tre du mode VOIS e 4 fatigue respiratoire car travail respiratoire partag des effets la ventilation pression positive car une partie de la ventilation est assur e par le patient pression n gative Les insp spontan es am liorent notamment le DC le transport d O et les fonctions cardiovasculaires Utilisation tel un outil de sevrage Une ventilation minute minimale est assur e 1 Q E Au nombre des inconv nients risques potentiels Contr le des param tres ventilatoires Repr sentation graphique Ne devrait pas tre utilis si le patient n est pas en mesure de respirer par lui m me e 1 Weesp n cessite un ajustement pr cis des p
113. s th rapeutiques de base De fa on g n rale si l ajustement initial des param tres ventilatoires e F0 1 0 ou le minimum pour de 60 100 mmHg ou Sa0 gt 90 Pression assist e PA pour un Vc de se fonde en partie sur non limitatives 5 7 mL kg l exp rience clinique et variables Selon la condition clinique il tient galement compte selon les du patient de certaines consid rations auteurs e 5 10 cmH 0 propres chaque patient f 4 20 min notamment sa condition e Te 1 0 5 0 S clinique sa taille son ge e Ti 0 8 1 2 S e Ratio VE 1 2 1 1 5 Pause inspiratoire 0 5 3 0 s e Pause fin expiration 0 5 2 0 s 5 7 mL kg selon poids id al e Ventilation minute 5 10 L min e Soupir 1 5 2 x Vc normal 6 10 x heure e D bit inspiratoire de pointe 40 100 L min e Courbe de d bit selon le confort du patient e Seuil et type de d clenchement pression 0 5 2 cmH 0 sous la ligne de base d bit 1 3 L min sous la ligne de base e Autre s option s selon condition sa m canique respiratoire le r sultat d analyses tableau 6 et la pathologie en cause Un ajustement pr cis et minutieux de certains param tres ventilatoires peut s av rer b n fique une interaction patient respirateur optimale voir 1 4 Les observations cliniques Interaction patient respirateur page 14 pour plus d informations arr t de cycle respiratoire etc
114. s param tres ventilatoires e L une fatigue respiratoire 2 peut s installer e PEP Seuil de d clenchement e f obligatoire Vc obligatoire Ventilation minute minimale D bit inspiratoire ventilations obligatoires e i Param tre d termin par le respirateur C ventilation contr l e e fobligatoire 5 ventilation spontan e Param tres d termin s par le patient f e Vc D bit insp e T e N n E 5 Ventilation minute totale A Patient n effectue aucun effort B Patient assume 50 de la ventilation minute pr r gl e C Patient assume 100 de la ventilation minute pr r gl e Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es ei n g SE 10 Ventilation pression contr l e PC r gul e par le volume courant Principes Au nombre des indications th rapeutiques soins aigus Au nombre des avantages effets potentiels Variante du mode VAC pression contr l e e Le niveau de pression courante est r gul en fonction d un Vc pr r gl Poss de une boucle d asservissement qui a pour but de maintenir un Vc fixe e Patient ayant besoin d une Pra minimale Patient dont la Cs et les Rya varient de facon importante ex SDRA Combinaison de l avantage de la ventila
115. sants benzodiaz pines Opiac s antid presseurs anticholinergiques Perturbations du sommeil voir en page 65 du pr sent chapitre pour plus d informations Stress anxi t Environnement bruits lumi re Cath ters Manque d explication quant aux soins prodigu s Douleur Anesth sie Anomalies m taboliques Processus infectieux M dicaments pr cipitants s datifs Opiac s propofol Diprivan Corticost roides Source Poirier 2008 p 31 en ligne Reproduction autoris e Perturbations Sommeil normal du sommeil Cabello Thille et Mancebo 2007 p 61 66 en ligne Sommeil et s dation Le sommeil s oppose la s dation par son caract re r versible La distribution normale du sommeil est r partie en plusieurs phases sommeil paradoxal mouvements oculaires rapides MOR 20 25 du temps du sommeil sommeil non 75 80 du temps de sommeil L sommeil lent l ger stades 1 et 2 L sommeil lent profond stades 3 et 4 Note les stades 3 et 4 ainsi que le sommeil paradoxal sont les plus r parateurs Le sommeil est caract ris par la quantit distribution r partition sur le jour et la nuit l architecture pourcentage de chaque phase du sommeil Ja fragmentation nombre de r veils et de micror veils au cours du sommeil Le sommeil physiologique est un tat d inconscience rapidement r versible La s dation induit
116. sion temps e Induite par l effort inspiratoire du patient qui produit un d bit inspiratoire Par le d bit Param tre ventilatoire ajustable seuil de d clenchement L min Observable partir de la courbe d bit temps 2 Phase inspiratoire e Assur e par un g n rateur cette phase r sulte de l application d une pression positive l ouverture des voies a riennes e En ventilation m canique le plus haut niveau de pression positive appliqu l ouverture des voies a riennes est appel pression de cr te Be C est partir de cette phase que l on d termine le type de g n rateur qu utilise le respirateur via les courbes ventilatoires 2 1 G n rateur de d bit produit un d bit constant ou non de m me type et m me niveau pendant toute la dur e de la phase inspiratoire m canique G n rateur de d bit constant e La forme de l onde de d bit est Courbes ventilatoires illustrant les modifications secondaires constante durant toute la phase une etdes Ra inspiratoire G n rateur de debt constant e Param tres ventilatoires ajustables aee armaa Param d bit et volume variables RANDE ind pendantes La Poste est influenc e par la etles Ra f banaba Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e D e E d G rures tarum chapitre 4 96 G n rateur Le d bit est non constant de
117. sition de la sonde endotrach ale et des cath ters d placement accidentel stabilit h modynamique points de pression etc D cubitus lat ral poumon sain en bas Oakes et Shortall 2009 p 8 28 Certaines pathologies pulmonaires Parmi les contre indications h morragie ou abc s unilat rales at lectasie contusion pulmonaire pulmonaire pneumonie etc E Iz Q 1 6 L interface ventilatoire Sonde endotrach ale Canule trach ale tat la peau plaie rougeur etc S cr tions visibles Pour une sonde endotrach ale avec port d aspiration sous glottique s assurer d une pression continue Pr sence de toux lors d aspiration Solidit propret et changement du syst me de fixation Format position et profondeur de la sonde selon Rx s il y a lieu Ballonnet Pression Canule trach ale ballonnet gonfl ou d gonfl Pr sence de fuite audible ou l auscultation Pression de perfusion trach ale art rielle 30 mmHg veineuse 18 mmHg Pression recommand e minimum n cessaire pour assurer une tanch it de la trach e La pression devrait tre v rifi e l aide d un manom tre pression pression max 20 25 mmHg 27 33 cmH 0 Note palper le ballonnet t moin pour en estimer la pression ne devrait pas tre consid r une pratique ad quate Volume L
118. ssistance ventilatoire ceux ci ne sont pas abord s dans cet ouvrage L Ordre croit en effet que les activit s de formation continue et la mise jour des connaissances demeurent les meilleures sources de donn es cliniques les plus r centes De m me si l information contenue dans ce guide est celle disponible au moment de la r daction elle est galement sujette changement suivant l volution dans le domaine M _ CHAPITRE 1 LA VISITE AU CHEVET DU PATIENT VENTILO ASSIST ventilation effractive ou non effractive Dans son r le de clinicien l inhaloth rapeute initie l assistance ventilatoire selon l ordonnance de d part effectue un suivi th rapeutique en fonction notamment de la condition clinique du patient et apporte lorsque requis des ajustements ou modifications la th rapie S appuyant sur son savoir son savoir faire et son savoir tre la visite ventilatoire de l inhaloth rapeute porte notamment sur les l ments suivants 14 12 13 16 17 Le patient La communication 8 Le dossier m dical 8 gt Acronyme SOAPIER Les signes vitaux 10 gt Rythme cardiaque gt Rythme respiratoire gt Pression art rielle Temp rature r Douleur Les observations cliniques 13 gt Fatigue musculaire Syst me cardiovasculaire M canique respiratoire gt Interaction patient respirateur e Strat gie de ventilation Strat gie de s dation analg sie L examen physique 22 Th rapie position
119. stance volume d bit z Parmiles avantages du travail respiratoire et risques d atrophie musculaire n e 52i c 5 Autres modes ou fonctionnalit s Principes 22 SpiroDynamics Mesure de la pression trach ale Courbe dynostatique affichant la pression alv olaire calcul e Mesure de compliance en trois points 5 15 96 du cycle 45 55 du cycle 85 95 du cycle Parmi les avantages possibilit de surveiller la pression trach ale ind pendamment des r glages du respirateur 23 Syst me Bicore Mesure notamment la pression oesophagienne capteur cesophagien Au nombre des avantages possibilit de surveiller le travail respiratoire avec pr cision 23 Ventilation spontan e avec aide Permet au patient de d clencher une inspiration par d bit au d bit VSAD Si aucun effort inspiratoire n est effectu par le patient le d bit est le m me entre les deux capteurs insp et exp Si l effort inspiratoire du patient g n re une diff rence de pression entre les deux capteurs qui est gt au d bit s lectionn il y aura une inspiration Le seuil de d clenchement s ajuste c t inspiratoire sitrop Wa sitrop auto d clenchement e Parmi les avantages du travail respiratoire facilite le d clenchement Notes personnelles Au besoin utilisez cet espace pour noter les respirateurs que vous utilisez ainsi que l appella
120. stin sous cutan e Dommages cellulaires Au nombre des causes Alv oles distendues jusqu au point de rupture Pressions de ventilation trop La gravit et le type de pathologie pulmonaire primaire sont galement consid rer Volotraumatisme Surdistension alv olaire l sionnel e Volumes trop At lectraumatisme d recrutement L sions pulmonaires Fermetures et r ouvertures cycliques des alv oles et des petites voies a riennes forces de cisaillement Biotraumatisme Lib ration de diff rents m diateurs de l inflammation L r action inflammatoire alv olaire et syst mique Une ventilation agressive pourrait induire une r action pro inflammatoire intrapulmonaire par lib ration de cytokine par exemple e L alternance de collapsus alv olaire et de r ouverture pourrait induire un stress cellulaire et conduire au passage de cytokines pro inflammatoires au niveau syst mique Toxicit l oxyg ne The Merck Manuals en ligne Changement inflammatoire e Infiltration alv olaire e Fibrose pulmonaire e Associ e une FiO gt 0 6 et une dur e d utilisation prolong e In galit du rapport ventilation perfusion 5 Le rapport ventilation perfusion Gagn 2006 p 254 259 e Le rapport ventilation perfusion 0 0 id al 4 L min ventilation 5 L min de sang 0 8 8 N e in galit
121. tats Unis Health Educator F Publications Inc 2009 p 2 17 4 20 min i d T 0 8 1 2 s DEA ET 15 cmH 0 ajuster pour Vc 5 7 mL kg N Exemples de strat gies d ajustement de la PaCO toujours consid rer la condition clinique du patient Exemples de probl matique Au nombre des ajustements possibles etpH Ventilation minute e Mode ventilatoire volum trique 4 Vc Ba 30 cmH 0 ou f e Mode ventilatoire pression contr l e Poourante Py lt 30 Trou f Espace mort e d bit e ratio E espace mort m canique lorsque possible Production de Patt etpH 4 e Selon la condition clinique PA ou passer en mode contr l peut tre utile pour le Weesp Ventilation alv olaire e Mode ventilatoire volum trique Vc ou f e Mode ventilatoire pression contr l e Piae Pot lt 30 cmH 0 ou 4 f KA e d e EI 25 3 1 8 2 Ajustement des param tres ventilatoires selon la pression moyenne des voies a riennes Pva d terminant mesurable de la Pa0 e Varie de fa on lin aire avec la PaO e la Pvaest estim e par la mesure de la surface sous la courbe ventilatoire pression temps pendant un cycle respiratoire mode ventilatoire volum trique B mode ventilatoire pression Zones grises surface sous la courbe Pression nero ces Pa Source CCDMD 2006
122. teau inspiratoire Py Phase facultative Courbes ventilatoires illustrant une ventilation pression positive BERE avec plateau inspiratoire Synonyme pause inspiratoire Repr sente la pression n cessaire pour maintenir un volume pulmonaire e Refl te la Py Permet de calculer les Rya et la Csr en conditions statiques Csta e La Py4 varie selon le volume et la Cs Par convention il est pr f rable de ne jamais d passer 30 0 expose une surdistension alv olaire Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e 1 Tir de Gagn Ventilation m canique Principes et applications Montr al CCDMD 2006 p 70 5 Temps expiratoire r gl ou r el Ouverture des valves expiratoires du respirateur Assist s par le recul lastique les poumons tendent revenir en position normale par l expulsion d air Ph nom ne passif Le T varie en fonction de la Cy et des Rya Notes personnelles e T E chapitre 5 104 CHAPITRE 5 LES MODES VENTILATOIRES ET FONCTIONNALIT S Si un mode est une mani re g n rale dont se d roule se fait ou doit se faire quelque chose un mode ventilatoire se veut la mani re dont un respirateur se comporte dans un contexte de partage du travail respiratoire avec le patient Si certains modes ventilatoires sont couramment utilis s chez la plupart des patients dont les probl mes pulmonaires ne sont
123. teint d insuffisance respiratoire aigu Patient ne pouvant pas fournir des efforts inspiratoires ad quats ex pr sence d un d sordre neurologique Patient ayant besoin d un repos ventilatoire MPOC Patient dont le fonctionnement des muscles respiratoires est compromis e Y travail respiratoire du patient Assurance d un volume minute stable ou d une Ps stable et constante Note le mode VAC se veut une am lioration du mode VC D un point de vue purement th orique le mode VAC devient un mode VC chez un patient ne pouvant d clencher le respirateur Au nombre des inconv nients risques potentiels Contr le des param tres ventilatoires Repr sentation graphique e Atrophie des muscles respiratoires Aggravation de l auto PEP e 1 Ween n cessite un ajustement pr cis des param tres ventilatoires L asynchronisme patient respirateur L Vctrop outrop L fobligatoire trop L Tetrop court L Etc Param tres ajustables e Seuil de d clenchement e fobligatoire Ventilation volum trique Vc obligatoire d bit insp ventilations obligatoires Ventilation pression contr l e Poourante Param tre d termin par le patient e f assist e phases inspiratoires m caniques suppl mentaires Source Ventilation volum trique e 2 2 5 Ventilation pression contr l e CCD
124. tement du seuil de d clenchement trop peu sensible efforts inefficaces Pente inspiratoire e Mauvaise synchronisation du d bit inspiratoire Wesp e D bit inspiratoire et inhibition de la commande inspiratoire amp T neural f T Vc enfin d inspiration gt T et neural r flexe de Hering Breuer facteurs pr disposant les efforts inefficaces Pression assist e PA e Surassistance PA trop Vc excessif aggravation de l hyperinflation dynamique chez patient obstructif synonyme Al ou PS efforts inefficaces e Exemple de strat gie d ajustement Vcet T Te et limite PEPi efforts inefficaces Arr t de cycle respiratoire Mauvais ajustement patient obstructif cyclicit tardive persistance de pressurisation des voies a riennes au del de la fin de l effort inspiratoire Ve et temps disponible pour l expiration aggravation de l hyperinflation dynamique et risque d efforts inefficaces patient restrictif cyclicit pr matur e passage la phase expiratoire alors que le patient continue d inspirer Vc insuffisant dyspn e et confort ventilatoire Phase expiratoire e Limitation du d bit expiratoire hyperinflation dynamique D terminant li au patient Hyperinflation dynamique pathologie obstructive limitation du d bit expiratoire ou surassistance PER peut varier d un cycle l autre charge impos e aux muscles respiratoires
125. tilation non invasive VNI Veuillez vous r f rer au chapitre 5 Les modes ventilatoires et fonctionnalit s page 104 ainsi qu au manuel des diff rents fabricants pour informations compl mentaires et exhaustives 1 VPPNE gt VS PEP ex CPAP gt ex BiPAP BiLevel 2 Proposition d algorithmes de la VPPNE selon le type d insuffisance respiratoire 83 3 Surveillance clinique 85 80 E E e E Q Rappel l assistance ventilatoire est une activit r serv e assujettie une ordonnance m dicale contenant certains param tres ventilatoires 90 e Q E 1 VS PEP ex Ventilation spontan e Pression appliqu e en continu sans aide l inspiration PA PEP ou VS PA PEP ex BiPAP BiLevel etc Ventilation spontan e Double niveau de pression pression positive l inspiration IPAP pression positive l expiration EPAP Note EPAP PA Guide consulter notamment pour de l information relative l insuffisance respiratoire aigu Principe Au nombre des indications th rapeutiques soins aigus Au nombre des avantages effets Mode ventilatoire spontan Offre un support ventilatoire intermittent et transitoire arr t de la progression de la fatigue respiratoire Interface sus laryng e ex masque Patient ayant une limitation th rapeutique l i
126. tion PC distribution uniforme de la ventilation et celui de la ventilation volum trique Vc et ventilation minute minimaux et stables Assurance d une Pm minimale pour un Vc vis travail respiratoire Patient peut d clencher le respirateur au besoin Au nombre des inconv nients risques Contr le des param tres potentiels ventilatoires SiR t le T ne change pas perte Param tres ajustables des avantages li s la ventilation PC FiO e idem au mode VAC pression contr l e e pgp e Seuil de d clenchement e fobligatoire e T Param tre d termin par le respirateur e Poourante ajust e par le respirateur f N NV IN T N K Nu Repr sentation graphique FN f INL X selon la C et le Vc r gl Source CCDMD 2006 Reproduction autoris e Param tre d termin par le patient e f assist e phases inspiratoires m caniques suppl mentaires La s lection des param tres ventilatoires peut varier selon le respirateur le mode et les options utilis es N n tr E N n g SE E 11 Ventilation pression Au nombre des indications Au nombre des avantages effets assist e PA r gul e Principes th rapeutiques soins aigus potentiels par l lastance Mode ventilatoire spontan e Patient dont le travail respiratoire Variables ventilatoires Vc d bit
127. tion des modes ventilatoires ou les fonctionnalit s correspondantes ou encore le r glage n cessaire pour obtenir un mode ou une fonctionnalit quivalente 1 Ventilation 4 Ventilation spontan e avec obligatoire pression positive 3 Ventilation intermittente continue PPC 2 Ventilation obligatoire synchronis e effractive ou non spontan e pression intermittente pression assist e 5 Ventilation assist e Respirateur effractive assist e PA synchronis e VOIS VOIS PA contr l e VAC bi E 5 n c Notes personnelles Au besoin utilisez cet espace pour noter les respirateurs que vous utilisez ainsi que l appellation des modes ventilatoires ou les fonctionnalit s correspondantes ou encore le r glage n cessaire pour obtenir un mode ou une fonctionnalit quivalente 9 Ventilation 7 dum obligatoire 6 Ventilation pression positive intermittente 10 Ventilation pression contr l e variable PPV 8 Ventilation synchronis e pression contr l e et ratio UE invers effractive ou non pression augment e r gul e par la PC r gul e Respirateur VPCRI effractive VPA fr quence par le volume courant Notes personnelles Au besoin utilisez cet espace pour noter les respirateurs que vous utilisez ainsi que l appellation des modes ventilatoires ou les fonctionnalit s corresponda
128. tion du patient tat de conscience A valuation de situation faite partir des l ments Changement dans la condition clinique du patient Assessment subjectifs S et objectifs recueillis et d autres Modification dans la m canique respiratoire du patient valuation donn es cliniques tels que les r sultats d analyse sanguine et les clich s radiologiques P Plan d intervention qui tient compte notamment de Sevrage ventilatoire crit res g n raux ou sp cifiques et indices int gr s Plan la condition clinique du patient de l ordonnance et facteurs compliquant le sevrage etc de l application de protocole le cas ch ant Extubation crit res techniques condition clinique du patient etc l Actions entreprises pour arriver au r sultat attendu Avis transmis au m decin ou un membre de l quipe Intervention e Information donn e au patient ou sa famille Enseignement prodigu s il y a lieu Ex cution d un protocole ou d une ordonnance e Aspiration endotrach ale r sultat condition clinique du patient etc Modification apport e la th rapie au mode ou un param tre ventilatoire selon l ordonnance E valuation analyse de l effet des interventions Effets ou complications de l assistance ventilatoire en regard notamment valuation Efficacit effectu es l tat psychologique ventilatoire infectieux et nutritionnel ainsi que des syst mes pulmonaire cardiovasculaire
129. trale PVC si g n ralement cmH 0 gt possiblement tre associ s mmHg pr charge DC et transport d 0 la ventilation m canique T x Note conversion des unit s de mesure en mmHg peut tre requise Capnographie volum trique si de la lecture du CO expir dans un m me volume suivant un changement de param tre s ventilatoire s perfusion pulmonaire alt r e Guide consulter notamment pour de l information relative la pression abdominale qui peut fausser les mesures de pression M canique respiratoire l ments pouvant tre calcul s R Voir 4 2 La m canique et observ s sur la base d une 198 90 q tendance exemple 2 n5 80 respiratoire page 90 84 70 Ra 0 5 2 5 cmH 0 L s etles quations en Annexe GE 148 pour plus o pulo d informations b Exemple 2 Tendance horaire 24 20 m canique respiratoire 2 79 0 Source CCDMD 2006 8h00 9h00 10h00 11h00 12h00 13h00 14h00 15h00 16h00 Reproduction autoris e Cu Can No Variable selon les auteurs titre indicatif seulement Doit tre valu en fonction de la condition clinique et des donn es de l ensemble du monitorage de chaque patient Interaction patient respirateur Un des principaux obstacles une bonne interaction patient respirateur est l inconfort et ce sans gard la patho
130. ts Facteurs contribuants PEP produit par le respirateur inspiratoires du pt et un seuil de d clenchement C lorsque l inspiration d bute ad quatement ajust le patient ne pourra pas d bit insp i T avant que ne soit compl t e d clencher une ventilation assist e e diam tre de la sonde endotrach ale l expiration Surdistension alv olaire e f quation e 1 risque volotraumatisme Pathologie telle MPOC Auto PEP PER Inconfort e Risque avec l ge particuli rement chez gt 60 ans Note pour le calcul s assurer que le Fatigue Ventilation minute 210 L min Stress e Vc Asynchronisme patient respirateur Note ajustement de param tres ventilatoires possibles pour auto PEP un seul ou plusieurs r gl e Te d bitinsp T Vc f patient ne respire pas spontan ment car ceci faussera le r sultat chapitre 2 68 4 Le syst me pulmonaire Dommages pulmonaires et aggravation des l sions pr existantes Note une strat gie d assistance ventilatoire protectrice des poumons volume pression de ventilation et FiO peut tre privil gier L sions pulmonaires induites par la ventilation m canique LPIV Oakes et Shortall 2009 p 11 6 Broccard 2000 et Lacroix et al 2007 p 368 en ligne Barotraumatisme Au nombre des effets ou complications possibles de la ventilation m canique Pneumothorax Pneumom dia
131. tuation dans le temps une association un probl me m dical aigu Formes Poirier 2008 p 29 36 en ligne Au nombre des effets ou complications possibles Skrobik 2008 p 618 624 en ligne Hyperactive les patients sont habituellement agit s combatifs et agressifs cette forme est facilement diagnostiqu e Hypoactive les patients sont calmes somnolents et passifs cette forme est beaucoup plus fr quente et passe malheureusement inaper ue dans 66 84 des cas Mixte l agitation peut alterner avec un ralentissement psychomoteur Extubation ou retrait accidentel de cath ters et de sondes endotrach ale gastrique etc dur e de l assistance ventilatoire dur e de s jour l unit des soins intensifs et l h pital mortalit un an probabilit d une institutionnalisation Outils de d pistage e L l ment le plus important dans la prise en charge de ce d sordre est d en reconnaitre la pr sence rapidement Au moins deux outils ont t valid s pour le d pistage du d lirium dans une population de patients intub s et ventil s m thode d valuation de la confusion en unit de soins intensifs CAM ICU http www icudelirium org docs CAM ICU training French pdf l chelle CDSC Intensive Care Delirium Screening Checklist http 207 115 102 146 Lists FMOQDocumentLibrary fr Le 20M C3 A9decin 20du 20Qu C3 A9bec Archives 2000 20 202009 029 036DrePoirier0908
132. ujet prenez note qu en cas de disparit entre ces informations et celles des diff rents fabricants d appareil ces derniers ont en tout temps pr s ance Bien qu int ressantes et importantes les m thodes de ventilation avanc es telles que la ventilation haute fr quence le NO et la ventilation liquide ne sont pas discut es dans le pr sent ouvrage Ce chapitre propose un classement des modes ventilatoires et des fonctionnalit s Ce chapitre comprend galement des exemples non exhaustifs de modes ou de fonctionnalit s plus sp cifiques offerts sur certains respirateurs i Ventilation spontan e avec pression positive continue PPC effractive ou non effractive 106 Ventilation spontan e pression assist e PA 108 Ventilation obligatoire intermittente synchronis e VOIS 110 Ventilation obligatoire intermittente synchronis e pression assist e VOIS PA 112 Ventilation assist e contr l e VAC 114 Ventilation pression contr l e et ratio invers 116 Ventilation pression positive variable PPV effractive ou non effractive 118 Ventilation pression augment e VPA 120 Ventilation obligatoire intermittente synchronis e r gul e par la fr quence 122 Ventilation pression contr l e r gul e par le volume courant 124 Ventilation pression assist e PA r gul e par l lastance et la r sistance 126 Ventilation pression
133. ule gauche IWSVG Valeur de r f rence 35 48 gem m Index de volume d jection IV j Valeur de r f rence 35 45 mL m WSVG PAM PCAP x x 0 0136 V j DC x1000 ou si IC connu RC x SC IC x 1000 RC Pression art rielle moyenne PAM Valeur de r f rence 90 95 mmHg PAM 2 x diast systol 3 Pression moyenne de l art re pulmonaire PMAP Valeur de r f rence 9 16 mmHg PMAP 2 x diast systol 3 AUTRES Surface corporelle SC SC m taille cm 75 x poids 5 x 0 007184 Indice de masse corporelle IMC Poids kg Taille m Poids id al IBW Femme 10 5 100 livres Ideal Body Weight 5 livres pour chaque pouce suppl mentaire Homme 10 5 106 livres 6 livres pour chaque pouce suppl mentaire Vote 2 2 livres 1 kg Pr diction du poids PBW Femme PBW kg 45 5 2 3 x taille pouce 60 PBW kg 45 5 2 3 x taille 152 2 54 Homme e PBW kg 50 2 3 x taille pouce 60 e PBW kg 50 2 3 x taille 152 2 54 Sources 1 D Oakes et S Shortall Ventilator Management Bedside Reference Guide Health Educator Publications Inc tats Unis 2009 p 7 4 7 27 2 P Ouellet H modynamie et change gazeux Note de cours Universit de Sherbrooke 2008 3 Gagn Ventilation m canique Principes et applications Montr al CCDMD 2006 A
134. valu e en fonction de la condition clinique et des donn es de l ensemble du monitorage de chaque patient 3 L tat ventilatoire Oakes et Shortall 2009 p 11 2 11 4 11 7 et 11 8 et Gagn 2006 p 259 272 Probl mes physiologiques secondaires l ajustement des param tres ventilatoires ou l appareillage utilis habituellement sans lien direct avec la pathologie sous jacente Au nombre des effets ou complications Au nombre des causes possibles de la ventilation m canique Hypoventilation e PaO et Pa0 e 4 ventilation minute d livr e aggravation de l hypox mie peut perfusion c r brale PIC L gt Y pH acidose respiratoire L hyperkali mie cons quence d une acidose respiratoire m E n a Hyperventilation e peut perfusion c r brale e ventilation minute d livr e c r brale L pH alcalose respiratoire L hypokali mie cons quence d une alcalose respiratoire Travail respiratoire Wesp e f spontan e e r sistances du circuit Diaphor se Mauvais ajustement du seuil de d clenchement Utilisation des muscles accessoires Anxi t Asynchronisme patient respirateur Auto PEP e Comme la PEP r gl e l auto PEP retour e 17 involontaire veineux et d bit cardiaque TA D bit insp inad quat intrins que e 1 Wen au d clenchement malgr les effor
135. veillance clinique Tableau 10 0akes et Shortall 2009 p 9 2 et 9 9 et Lessard 2008 Une surveillance troite et rigoureuse est n cessaire pour valuer l efficacit de la th rapie Une am lioration de la condition clinique du patient devrait appara tre rapidement 1 2 heures suivant l initiation de la VPPNE Investigation Au nombre des contre indications o EI i 5 m me temps que les l ments pr c demment aces absolues ou relatives d crits au chapitre 1 variables selon les auteurs e dyspn e Absence d am lioration clinique D Arr t cardiaque arr t respiratoire apn e e fr quence respiratoire D t rioration clinique e instabilit h modynamique arythmies e Y utilisation des muscles respiratoires 1 d tresse respiratoire e Acidose respiratoire s v re pH lt 7 20 Apparition de complication P Choc septique 4r Apparition d au moins une contre indication Am lioration des changes gazeux notamment du pH de la PaCO et de l oxyg nation oxyg nation e T e incapacit expectorer Pr sence de s cr tions abondantes Confort du patient et synchronisme patient respirateur voir 1 4 Les observations cliniques Interaction patient respirateur page 14 pour plus d informations Agitation ou tat de conscience Absence de collaboration du patient e Incapacit prot ger les

Prise en charge du patient adulte ventilo-assisté (2010)

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