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les rapports

1. tante lee 81 Glossaire Carr signal ferroviaire prot geant principalement un point de la voie qui ne doit pas tre franchi s il est ferm CG conduite g n rale conduite d air comprim quipant tous les v hicules ferroviaires frein s assurant deux fonctionnalit s transmission des commandes de freinage ou de d freinage dans le cas d une commande pneumatique simple et transmission de l air n cessaire l nergie de freinage En cas de rupture de cette conduite d air le freinage d arr t du train se d clenche automatiquement EIMM Etablissement Industriel de Maintenance du Mat riel EMN examen m canique op ration de maintenance la plus fr quente du mat riel roulant consistant v rifier les organes de roulement essieux bogies les organes d ex cution du frein pneumatique les organes d attelage et de liaison bogies caisses v hicules les appareillages fix s SOUS caisse Enrayage l enrayage d un v hicule ferroviaire se produit lors d une s quence de freinage si les roues se bloquent cause d une adh rence insuffisante des roues sur les rails dans ce cas la distance d arr t du v hicule est augment e GVG grande visite g n rale op ration de maintenance pr ventive du mat riel roulant IPCS installation permanente de contre sens les lignes fort trafic peuvent tre quip es d installations de signalisation permettant aux trains de circuler dans les deu
2. dans un laps de temps redu Ia pression fe RC fink par tre proche i waor de La pressor OG D a pr cision Sonnm e dans e ROL A laic C137 dans les nhncipss qu une cadence an rapides der mance gems ce savage ge comdat V pyissman cu tren En cons quence f aram de r armement rs dol paz Aire Far aies D43 07 precion Euk rie dans imr principes 0 faut comgier moyenne T minute sn postion Marches pou r oWmerter imr oueemen de Train s Ligation La postion Manche s doit tre u fsge pour dezserrer compl tement ka irens l postion Le postion Cran de r srmement s cocrespond ure acinulalion de effort de Pelenue et seri marquer le dernier Saber de desserage c amp quivalent su manorial A c amp propos Is Ache Le St cit qu a dernier palier de desserage lne doit pas risbi dans CS une pression Inz amp rieure de moins de 0 250 nar Pression torse de r gies le de L utilisation de Is serrage gradu pour efechser une premi re c oression et a mod amp racdE amp fant au serrage qu a cont precorl sc par do BCL 1213 03 inti fe conducteur pile ir fet cow du nav condillonme autemoteurs cortan marque e si le freinaga doit ras ime Wiesse Inf
3. 05 04 2007 accident en gare de Paris Est Le cas pr sentement tudi ne rel ve pas de la m me probl matique puisque les essais pratiqu s sur ce train n ont pas permis de r aliser une puisabilit partielle du frein par action sur le manipulateur 07 05 2007 en gare de Cernay Val d Oise le conducteur d une rame Z2N effectue son arr t sur une voie ferm e par un signal carr trente secondes apres l arr t la rame d rive et le conducteur l immobilise par action sur le bouton poussoir d urgence L analyse des donn es ATESS montre un premier serrage au droit de l avertissement 67 km h puis quatre actions de desserrage serrage partir de 30 km h en 70 secondes Ces serrages desserrages altern s ont puis partiellement le frein 11 05 2007 en gare de Juvisy une rame Z2N part en d rive apr s son arr t le conducteur l immobilise par action sur le bouton poussoir d urgence Le relev des donn es ATESS montre apr s un premier freinage 60 km h une position desserrage de 54 secondes puis quatre commandes successives de serrages et desserrages en 48 secondes Les dernier serrage dure 48 secondes jusqu l arr t du train L enqu te a conclu l puisabilit partielle du frein Ces incidents survenus sur du mat riel automoteur quip de la commande lin aire du frein rel vent majoritairement de la probl matique puisement partiel du frein tandis que le cas pr sent peut tre con
4. 45 ANNEXES 47 Annexe 1 D cision d ouverture d Cnquetesict isccssescecatecs ndcovaticeensseodudcovatadesnadceastces 49 Annexe 2 El ment automoteur en contact au heurtoir de la voie 21 Paris Est 50 Annexe 3 Diagramme de l l ment automoteur Z2N 20 500 51 Annexe 4 Rep re des distances caract ristiques voie 21 en gare de Paris Est 52 Annexes Fiche de tra abilit des tests frein TS 36 29 Annexe 6 Note d information destin e l encadrement Traction 61 Annexe 7 R f rentiel TMS SY robinet de commande du frein TM 606 64 Annexe 8 D clenchement des coupe circuits CC2 CO 68 Annexe 9 Pr hension du manipulateur de frein 69 Annexe 10 Agents de la Surveillance G n rale attendant l arriv e du train 70 Annexe 11 Manipulateur de frein lin aire TM 606 71 Annexe 12 Ordre de modification du 2 Annexe 13 Principe de fonctionnement du distributeur d air de l quipement El Deele 75 Annexe 14 Vue clat e du manipulateur de frein TM 606 T8 Annexe 15 Fiche de tra abilit des essais r alis s l EIMM de Saint Pierre des Corps sur le manipulateur de frein TM 606 79 Annexe 16 Graphique de vitesse de circulation du train 117 120 l approche de d E nn
5. Hypoth se n 1 frein partiellement puis Au moment o le conducteur a voulu r aliser son freinage final se rendant compte de la situation il a positionn son manipulateur de freinage au maximum c est dire en serrage fond la distance de freinage est de 21 6 m y compris 5 50 m correspondant au retard d action du freinage Si le conducteur avait r agi en enfongant le bouton poussoir d urgence et en tenant compte d un effet de surprise devant l v nement pour retirer sa main du manipulateur de frein et enfoncer le bouton poussoir d urgence temps de r action estim une seconde 2 80 m parcourus il avait la 29 capacit d arr ter sont train en moins de 14 m tres 4 Hypoth se n 2 frein en tat de service normal En supposant que les divers positionnement du manipulateur de la commande du frein n aient pas provoqu l puisement du frein les distances d arr t sont de l ordre de gt serrage fond moins de 16 10 m tres gt serrage d urgence BP Urg moins de 14 m tres 4 ncl ion relati au mat riel r lant L ensemble des investigations effectu es sur le mat riel roulant impliqu l occasion des tests num r s dans le pr sent document montrent le fonctionnement normal du syst me de freinage des l ments 161A et 166A 4 9 Ant c dents de service et de maintenance de l l ment 161A Tous les mat riels roulants sont soumis en fonction du temps ou des k
6. 26 4 8 V rification du fonctionnement du mat riel roulant 26 4 8 1 V rification du fonctionnement des quipements de frein de l l ment1614A 26 4 8 2 Essais d puisement partiel du frein 27 4 8 3 Evaluation des distances ee EE 28 4 8 4 Conclusion relative au mat riel roulante 30 4 9 Ant c dents de service et de maintenance de l l ment 1614A 30 4 9 15 Maintenance preven tl V6 nea Rees 30 4 9 2 Maintenance eec erede te ein cia dcn utet un bee oed 30 4 10 Les quipements beb cea 32 RUN ES DOS TE 32 SOINS qi e 33 4 11 Ev nements ant rieurs d insuffisance de freinage de trains de voyageurs 33 4 12 Int gration du retour d exp rience dans le suivi professionnel 34 4 12 1 La mise en pratique du suivi professionnel 34 4 12 2 Le suivi professionnel de l agent impliqu dans l accident de Paris Est et la pr vention des risques d puisement du eb o CERE 35 4 12 3 L insuffisance d information du conducteur 36 4 13 Mesures prises la suite de l accident 37 4 13 1 Mesures prises l gard du Conducteur 3 05 tree et aede 27 4 13 2 Mesures prises au niveau 1 37 4 13 3 Me
7. ege nen SARRA E SSS SSS Sea VL Tasse 127 LS LET ER dq eG Pme E Weasel aa ET MSS I LL Se 51 Annexe 4 des distances caract ristiques voie 21 en gare de Paris Est Gare de Paris Est Distances du heurtoir m Voie 21 70 Poteau n 8 66m 60 eo Pendule 56m Poteau n 7 53m 50 40 Poteau n 6 41m d clenchement du freinage final selon le conducteur i agents Surveillance 30 G n rale 30m 27 3m balises KV 3 Poteau n 5 25m 22 20 distance d arr t en serrage fond et frein partiellement puis 141 CU distance d arr t em serrage d urgence en toute situation 10 Poteau n 4 9m Heurtoir Poteaux supportant Poteau n 3 7m la marquise 52 Annexes Fiche de tra abilit des tests frein TS 36 Document de r f rence ITM 48 203 B 19 10 2005 Date 20 avril 2007 Rame 161A Essais de frein en cabine N Valeurs relev es Fonction organe Contr les NET operation paire impaire Motrice 20 821 Mise en service du Manette amovible 1 robinet du m canicien Fonctionnement m canique 2 C C du manipulateur de freinage Contr le des circuits doubles 3 C C de commande Manom tres des Valeurs relev es CP 4 0 05 bar 0 bar pucumatiques Valeurs relev es CG 5 0 bar 0 bar Valeurs relev es RE 6 0 05 bar 0 0
8. la charge pour obtenir des performances de freinage insensibles cette charge Dans la r alit il peut exister une petite diff rence mais les enqu teurs n ont pas eu la possibilit d valuer cet cart ne pouvant organiser une deuxi me reconstitution de marche pleine charge avec l quivalent de 2 000 voyageurs Par contre au cours de la marche il a t not que la main gauche du conducteur 25 reposait en quasi permanence sur le manipulateur de frein sans que cela conduise comme indiqu ci dessus 4 des mouvements altern s entre la position marche et la position serrage gradu qui auraient pu provoquer un puisement du r servoir de commande des distributeurs de frein et par voie de cons quence un manque d efficacit du frein En conclusion cette reconstitution n a pas apport d information ou de confirmation pr cise sur une mise en jeu de l puisement du frein 4 7 Le roulement d utilisation de l l ment 161A Ce paragraphe d crit l utilisation de l l ment 161A au cours des deux semaines pr c dant l accident en pr cisant les diff rentes op rations d entretien auxquelles il fut soumis L l ment 161A a circul en unit double avec l l ment 166A le jeudi 22 mars sans probl me Le 23 mars la rame 161A est d coupl e de la rame 166A pour acheminement au tour en fosse de l atelier des Ardoines pour reprofilage des roues demeure jusqu son retour Noisy le Sec le 26 mars Le 27
9. puisabilit possible du frein dans le programme des journ es de formation continue des conducteurs l apposition d une tiquette d attention sur les pupitres de conduite ne pas laisser la commande de frein sur la position r armement annexe 12 la fourniture d une note explicative aux conducteurs le d veloppement d un module d enseignement assist par ordinateur portant sur le fonctionnement du manipulateur TM 606 et du distributeur associ le durcissement du cran de r armement du manipulateur de frein TM 606 demande 37 exprim e aupr s de la Direction du Mat riel afin d viter les cas de position molle la proposition d abaisser le seuil de la vitesse de d blocage des portes la mise en place dans chaque tablissement concern de cadres Traction CTT r f rents TM 606 form s par la Direction de la Traction la cr ation d une pratique professionnelle observable en situation PPOS connait et respecte les r gles d utilisation du manipulateur de frein TM 606 Cette PPOS est valuer pour tous les conducteurs concern s par les dirigeants de proximit ligne avant la fin de l ann e 2007 38 5 Compte rendu final de la cha ne des v nements 5 1 Pr paration et d part du train 117 120 Ch teau Thierry Paris A Ch teau Thierry le conducteur devant assurer le train 117 120 pr pare sa rame constitu e des l ments Z2N n 161A et 166A Depuis sa cabine de con
10. MICE 447 63 Annexe 7 R f rentiel TMS SY robinet de commande du frein TM 606 Diffusion limit e au sommaire pour ce rapport DIRECTION DE LA TRACTION DEPARTEMENT METIERS SECURITE DIVISION SYSTEME Lumiit 40 avenue des terroirs de Preece 15611 cedex 12 rer Dossier solvi par TH Messieurs les ETD Tous Messieurs lex ACSTR Tous Messieurs les ADQS Tous REF TMS SY 2006 n 103 OBJET Diffusion de la notice technique frein M t PARIS LE 20 novembre 2006 Au cours l ann e 2006 des incidents de frein d crits comme des insuffissnces de freinage ont t signal s Ceux ci concernaient des engins quip s de robinet du m canicien TM 606 ZIN TER 2N NG L examen des conditions d utilisation du TM606 au cours de ces invidenis fait upparaiire uno non conforme aux prescriptions du R f rentiel Conducteur ie Ligne Jor des phases de d cil rution et d arr t Lors de la r union technique frein lin aire du 15 jum 2006 le groupe a d cid entre autres d laborer et do diffuser dans un but p dagogique une notice technique destination l encadrement Traction Cette Notice Technique gt Rappelle les principes de fonctionnement et Jes r gkes d utilisation du frein TM606 De crit les principes de fonctionnement du dispositif de verrouillage du r servoir de comanande des distributeurs gt D montre le principe d puisabilit
11. des distributeurs Ce document sera d clin em formation initiate et compl mentaire par l encadrement traction aupr s des conducteurs des ous eis munis du TM606 Copie Liste jointe Pi ce jointe Notice Technique frein TM606 POI AirZwALR Db Feb tata VOR VES 943 pat 64 R f rentiel TMS SY Notice Technique INTERNE SNCF Propri t de ia SNCF Reproduction document ne tre communique an dehors l entreprise Robinet de commande du frein TM606 Edition du 17 11 2006 Appicatie d s r ception TMS SY 2006 n 034 Emetteur Direction Traction D santement TMS 5Y 536270 aaa SACS 65 oom ade Ae tt eee AUT UTILBATION DU ROSINET DE FREIN 606 Principe g n ral Rappel RCL VOU I ORCHARD over Position eee d EB E 4 M eee Position u Neure REGLES GENERALES DE FONCTIONNEMENT DU FREIN Re es car narra SO cce m ramar ees EEE ans ammm amahai NOT Seconde rente et nouenn serrage Phase de semaze 222 HER wa 00 AAA wv Perte afficacite du Recepitulatif OM OF de 17 17 3004 66 Fi vii dm comm e de dan Tic Pr ambule Des perte partelles d afficacite du Zen ie sont produites sur des enzi
12. 000 butoir de fond de voie le choc a lieu une vitesse pouvant tre inf rieure 7 km h la derni re vitesse enregistr e par le KVB est 7 km h Cette vitesse de choc ne peut tre connue exactement car les informations acquises par l unit d enregistrement KVB sont des informations ponctuelles Ces constatations font appara tre que les vitesses autoris es en ligne ont t respect es jusque dans les trente derniers m tres cf annexe 16 En ce qui concerne la derni re balise KVB rencontr e par le train situ e 27 3 m du heurtoir sa bonne implantation a t contr l e conformit la directive DES 0258 article 101 3 version n 2 du 30 05 2006 La derni re maintenance de cette balise a t r alis e le 27 06 2006 Le jour de l accident le codage a t v rifi et s est r v l correct Le Centre d Ing nierie du Mat riel CIM a estim la vitesse du train au moment du choc sur la base d un calcul de l nergie absorb e par les structures de caisse compte tenu des d formations mesur es la vitesse au moment du choc serait comprise entre 4 km h et 5 km h Evaluations compl mentaires l examen de l enregistrement de la vid osurveillance en gare indique un d lai de 15 secondes coul entre le passage du conducteur au droit des agents de la Surveillance G n rale 30 m du heurtoir et le heurtoir Un calcul base de r gle de trois indique gt vitesse du train au droit des agents surveillance
13. C maxi Contr le talonnage du 187 0 1 bar 0 2 bar manom tre CF en cabine Temps de serrage 188 3 secondes 3 secondes Temps de desserrage 189 7 4 secondes 7 6 secondes tanch it du circuit Baisse de pression 190 0 0 bar 0 02 bar RA CFF CF Manostat d urgence Pression de d clenchement 191 3 2 bars 3 2 bars motrice Pression d enclenchement 192 3 6 bars 3 6 bars Pression des cylindres Pression CF 0 bar 193 2 6 bars 2 6 bars de frein motrice Pression CF 3 9 bars 194 3 00 bars 3 00 bars 0 050 Pression CF 5 bars 195 3 6 bars 3 6 bars 0 050 Pression CF 6 bars 196 3 95 bars 3 95 bars 0 050 Antienrayage motrice V rification de la purge et de 197 C C l alimentation des CF Conjugaison du frein Plage de fonctionnement de 198 0 55 bar 0 65 bar motrices l EV MD 80 mA 236 mA 199 3 94 bars 3 80 bars Dispositifs de purge Contr le de l tat et du 200 C C manuelle fonctionnement robinets Robinets d arr t CP CG 201 C C 59 Essais de frein en cabine N Valeurs relev es Fonction organe Contr les GER paire impaire Robinets d isolement Echappement d air lors de la 202 C C des panneaux de frein manoeuvre des robinets commande jumel e Duret anormale 203 C C branlement d formation des commandes traces de choc syst mes de marquage de position efficace Prises de diagramme et
14. Lazare o il a t habilit a la fonction de conducteur le 1 septembre 2002 Pour convenances personnelles il a t mut l Etablissement Traction de Paris Est le 1 janvier 2006 et affect la r sidence de Ch teau Thierry Il a laiss par ailleurs le souvenir d un agent s rieux lors de son d part de Paris Saint Lazare Les engins moteurs qu il est d sormais autoris conduire sont les locomotives type BB 17000 dot es d une commande de freinage purement pneumatique les automotrices 2 niveaux Z 8800 Z 20500 dites Z2N dot es d une commande de frein mixte pneumatique et lectrique et les Z 22500 dites MI2N dot es d une commande de frein purement lectrique Les lignes qu il est autoris parcourir sont Paris Est Meaux Ch teau Thierry et Paris Est Gretz Armainvilliers Tournan Coulommiers Il ressort de son dossier et des entretiens tenus avec son encadrement que sa mani re de servir ne pr te pas a critique et que son suivi professionnel n a pas permis de d celer un comportement a risque 4 6 Reconstitution de la marche du train 117 120 le jour de l accident Cette reconstitution s est d roul e le vendredi 13 avril 2007 sur le parcours Vaires Paris Est avec les l ments automoteurs 161A et 166A accoupl s en unit s multiples dans la m me configuration que le jour de l accident Ce train tait conduit par le conducteur impliqu le 05 avril Alors que l essai de frein initial No
15. d part de Meaux en gagnant 16 sur le temps de parcours dans le respect des r gles de conduite Bien qu ayant franchi correctement la derni re balise KVB contr le de vitesse par balise en fin de quai d arriv e et en ayant le souci d viter le d blocage des portes voyageurs seuil de 6 km h le conducteur d clenche tardivement le freinage final Se rendant compte qu il risque de ne pas pouvoir s arr ter temps celui ci commande le serrage fond de sa rame au lieu d engager le serrage d urgence appui sur le bouton poussoir d urgence qui aurait pu r duire la distance d arr t Les causes identifi es de l accident sont les suivantes gt la r alisation d un freinage tardif gt l omission de l utilisation du freinage d urgence lar duction de puissance de freinage par un bogie inactif en freinage parmi les seize la rigidit des heurtoirs de fin de voie de la gare de Paris Est qui a accru la brutalit du choc support par les voyageurs Un doute peut subsister sur la qualit de la manipulation du frein quant la bonne r alimentation des quipements de frein A la suite de cas av r s o le frein a t partiellement puis le processus de retour d exp rience mis en oeuvre par la SNCF pour sensibiliser les conducteurs s est tal sur une p riode qui apparait excessivement longue L examen des conditions de survenue de cet accident am ne mettre les recommandations dans les domaines suivants
16. de l l ment 161A cf paragraphe 4 8 1 A l occasion de ces v rifications il a t d couvert que le bouchon de piquage du r servoir de commande du distributeur du bogie 1 de la remorque ZR 202821 pouvait se desserrer la main sans l aide d une 31 cl Pr cisons que ce bouchon de piquage sert brancher les appareils de mesure de pression durant les essais Il y a de fortes pr somptions pour que ce bouchon n ait pas t reviss fond lors de l op ration TS 36 de janvier 2007 et soit ainsi la cause d une tr s l g re fuite ayant entra n de fa on al atoire les dysfonctionnements not s ci dessus Apr s vissage correct du bouchon les essais ont conclu au bon fonctionnement du syst me de freinage Cette fuite tr s l g re peut expliquer que le 05 avril lors des essais de frein a Ch teau Thierry les 16 bogies serraient initialement puis au fur et mesure que cette petite fuite induisait une baisse de pression significative au RC le bogie en question d freinait pCG sup rieure pRC provoquant une vidange des cylindres de frein du bogie 4 10 Les quipements de s curit 4 10 1 A bord des train Les l ments automoteurs type Z2N sont quip s pour effectuer la pr paration et la d pr paration de l ensemble du train depuis la cabine de conduite en service Ces op rations comprennent gt les essais de frein gt l accouplement et le d saccouplement de deux l ments en unit m
17. est en r serve Il est alors constat que le voyant bogies bloqu s ne s allume pas sur le bo tier de signalisation de la cabine de conduite Apr s recherches sur la rame il est d couvert que le bogie 1 de la remorque ZR 202821 n est pas serr Conform ment aux prescriptions du guide de d pannage le conducteur isole et purge l quipement de frein en cause et le rep re par apposition d une tiquette IS Cette tiquette de couleur rouge informe que le bogie en cause est isol du frein En outre les documents de bord de l engin sont annot s en cons quence Cet l ment est alors dirig sur l atelier de Noisy le Sec pour y tre r par Il est alors d couvert que la tige de purge situ e la partie inf rieure du distributeur est l g rement tordue suite un impact avec un corps tranger Ceci provoque une tr s l g re fuite permanente qui est interpr t e comme tant la cause des divers incidents ant rieurs Cette th se est confort e par le fait que le test frein effectu la suite de cette intervention tait satisfaisant Par contre le train ayant t d pann sur une voie long e par un trottoir situ au niveau des portes d acc s dans les voitures le technicien n a pas vu l tiquette IS qui est rest e coll e sur le train L l ment 161A repart donc dans cet tat en ligne en r alit encore porteur d un d faut alors que l on pouvait croire que la r paration avait rem di au probl me Le 2 avril
18. gt la prise en compte des particularit s de la commande du freinage serrage fond et serrage d urgence dans les r f rentiels de conduite et de formation l am lioration de l ergonomie de la commande du freinage pour les futurs automoteurs gt la prise en compte plus rapide du retour d exp rience dans la formation continue des conducteurs lescrit res de vitesse assurant le blocage d blocage des portes voyageurs l quipement en dispositifs amortisseurs des fonds de voie de la gare de Paris Est 1 Engagement de l enqu te jeudi 05 avril 2007 08h23 le train Transilien n 117 120 assurant la mission Chateau Thierry Paris percute a faible vitesse le heurtoir de la voie 21 de la gare de Paris Est annexe 2 Ce train circulait sur son tape terminale a pleine capacit largement au dela de 2 200 voyageurs Cinquante huit bless s l gers ont d tre pris en charge par les services de secours Au vu des circonstances de cet accident le Directeur du BEA TT a d cid d engager une enqu te technique r alis e dans le cadre du titre de la loi n 2002 3 du 3 janvier 2002 et du d cret n 2004 85 du 26 janvier 2004 relatifs aux enqu tes techniques apr s accident ou incident de transport terrestre annexe 1 11 2 Constats imm diats et organisation de l enqu te 2 1 Circonstances de l accident Le train 117 120 est compos de deux l ments automoteurs lectriques deux niveaux di
19. mars l l ment 161A circule seul sans anomalie Le 28 mars l l ment 161A circule accoupl avec l l ment 194 A puis le 29 mars de nouveau en unit simple Le 30 mars les l ments 161A et 166A circulent en unit multiple jusqu 09h00 du matin et doivent de nouveau rouler dans cette formation partir de 16h00 Or au cours de la pr paration courante de l l ment 161A il est constat que le bogie 1 de la remorque ZR 201821 ne freine pas Il est donc isol par le conducteur en application des prescriptions des textes r glementaires Le 31 mars l l ment 161A est achemin l atelier de Noisy le Sec pour y tre r par en repart coupl avec l l ment 166A le 2 avril Ces l ments circulent dans cette formation le 3 avril et le 4 avril l l ment 166A est achemin e l atelier de Noisy le Sec pour entretien programm Le 5 avril les l ments 161A et 166A sont de nouveau accoupl s en unit multiple pour assurer le train 117 120 Ch teau Thierry Paris A l arriv e Paris Est ce train heurte le butoir de la voie 21 Il est constat apr s l accident que le bogie 1 de la premi re remorque en principe r par apr s la d faillance de freinage du 30 mars est nouveau d faillant A la suite de cet accident la rame constitu e des deux l ments 161A et 166A est achemin e vers l atelier de Noisy le Sec en fin de matin e pour y subir diverses investigations 4 8 V rification du fonctionnement
20. pas mis en oeuvre le geste m tier appropri dans cette circonstance en outre la gestuelle frein que ce conducteur a mis en oeuvre dans les deux derniers kilom tres n aurait pas permis de r alimenter correctement les quipements de frein Cette gestuelle frein manoeuvres trop rapproch es de desserrage serrage sans provoquer de r alimentation en air des quipements de frein a provoqu dans le pass plusieurs situations d incidents qui ont t recens es sur le r seau ferr national D s mars 2006 la Direction M tier Traction a sensibilis les tablissement Traction annexe 6 en s adressant leur encadrement pour mettre en exergue les mauvaises pratiques dans la commande du frein pneumatique et rappeler les r gles d une bonne manipulation Une nouvelle sensibilisation novembre 2006 annexe 7 comportant un chapitre p dagogique d velopp a t mise Ces conseils l gard de l encadrement traction devaient aboutir vis vis des conducteurs des actions de conseils lors des accompagnements en ligne et des explications sp cifiques lors des journ es de formation continue en salle Or la date du 05 avril 2007 le conducteur impliqu n avait aucunement t sensibilis ces particularit s dans la commande du frein Enfin et de mani re plus fondamentale le Manuel de Conduite Z2N qui est le document d ex cution de r f rence du conducteur de Z2N n avait toujours pas la da
21. quipements qui fonctionnaient normalement le jour de l accident 4 11 Ev nements ant rieurs d insuffisance de freinage de trains de_ voyageurs Dans l incidentologie ant rieure nous relevons les v nements suivants 06 08 1988 le train Ch teau Thierry Paris heurte le butoir l arriv e en gare de Paris Est la vitesse de 28 km h occasionnant un mort et 73 bless s Le train tait constitu d une rame r versible pouss e une anomalie dans le circuit lectrique basse tension n a pas permis au conducteur de commander l ouverture du disjoncteur de la locomotive et de couper l effort de traction 02 04 1990 un train de voyageurs vide d fonce un butoir en gare d Austerlitz et heurte l entr e du buffet il n y a pas de bless s Il s agissait d une rame vide refoul e depuis le chantier de maintenance vers la gare pour mise quai il y a eu d faillance de l agent charg de freiner la rame avec son thinlot 23 04 1990 un train de banlieue enfonce un butoir de la gare de Paris Nord un voyageur est bless Il s agissait d un freinage tardif Plus r cemment avec des mat riels automoteurs modernes nous relevons gt 16 11 2005 en gare de Saint Denis une rame Z2N d rive lors de son arr t Le conducteur doit actionner son bouton poussoir d urgence pour immobiliser son train 06 03 2006 apr s avoir arr t son train rame Z2N en gare de Saint Michel Notre Dame le conducteur constate un
22. tre reviss en interposant un joint neuf d tanch it et en pratiquant un serrage adapt Un syst me de raccord rapide se r v lerait plus fiable dans une telle configuration Pour les mat riels roulants futurs et pour la mesure de pression en maintenance des diff rentes capacit s en air comprim pr voir un syst me de raccords rapides et non pas des bouchons viss s avec joints 42 6 4 R duction des risques li s un accostage brutal sur heurtoir de voie en impasse 6 4 1 Probl matique de la vitesse d entr e des trains dans les gares cul de sac Le conducteur se trouve dans ces situations sous une double contrainte de respect des vitesse gt aborder le quai d arriv e une vitesse faible inf rieure la vitesse de contr le de la derni re balise KVB 12 km h gt en abordant le quai d arriv e rouler une vitesse sup rieure la vitesse de d blocage des portes voyageurs pour viter que les voyageurs ne tentent de descendre du train avant son arr t Dans le cas pr sent le seuil de vitesse est de 6 km h gt r aliser un arr t du type tir au but sans marge contrairement aux gares de passage La marge de manoeuvre du conducteur est donc r duite et l on con oit que cela constitue un l ment facteur humain prendre en compte Cette contrainte a pes particuli rement ce jour l o le train tait tr s en retard et surcharg au del de la charge normale et o le c
23. 1 Constatations relatives au conducteur Le conducteur choqu mais pas bless est pris en charge par les services de police un contr le d alcool mie est pratiqu qui se r v le n gatif 4 1 2 Constatations relatives la circulation du train 117 12 Le train 117 120 a circul l heure de Ch teau Thierry 07h02 Meaux 07h41 il repart de Meaux 07h59 avec un retard de 16 minutes et arrive Paris 08h23 en retard de onze minutes sur l horaire th orique 4 1 3 Constatations relatives la vitesse de circulation et aux conditions de freinage Les constatations suivantes sont issues de l analyse de la bande graphique et de l unit d enregistrement des param tres du KVB o la vitesse de passage au droit des balises KVB est enregistr e gt du pk95 jusqu au pk 2 0 les vitesses de ligne sont respect es le mat riel roulant ne devant pas d passer la vitesse de 140 km h jusqu Gagny 130 km h de Gagny Bondy puis 120 km h au del gt partir du pk 2 0 la vitesse du train se r duit afin que celui ci se pr sente en entr e de gare sans d passer la vitesse de 30 km h gt pk 1 039 d but de la zone de vitesse 30 km h cette limite est bien respect e gt balise du pk 0 063 la vitesse de circulation est de 12 km h gt balise du pk 0 027 derni re balise dite de fond de gare la vitesse de circulation est de 10 km h pour une vitesse de contr le de 12 km h gt Pk 0
24. 10 bar D tendeur pilote Pression CG 7 5 bar 4 99 bar Etanch it RP CP Baisse de pression 8 0 15 bar Boutons poussoir BP c t conducteur 9 d urgence BP urg c te aide c 10 C Intercommunication Essai de fonctionnement 15 pneumatique SAP Frein d immobilisation Absence de traction 16 FIEF de frein Reprise de traction 17 C C FIEF 18 NC NC Contr le frein serr 19 C C Contr le frein desserr 20 C C Contr le de l essai de frein 21 C C avec agent seul Indicateur de frein 22 C C Robinet frein de tanch it du manipulateur 23 0 bar 0 bar Secours tanch it RE 24 0 bar 0 bar 53 Essais de frein en cabine N Valeurs relev es Fonction organe Contr les GER op ration paire impaire Robinet du m canicien Poign e en position service 25 C C mont e 2 7 bars 0 0 200 Poign e en position marche 26 C C mont e 5 bars 0 050 tanch it de la position 27 0 bar 0 0 bar neutre Impossibilit de desserrage 28 neutre Position de serrage au 29 Premi re d pression 30 4 55 bars 4 55 bars Plage de freinage de service 31 3 84 bars 3 85 bars Freinage fond 32 Retour au r armement 33 4 65 bars 4 65 bars Position marche 34 5 bars 5 bars Temps de serrage 36 2 secondes 1 7 secondes Temps de desserrage 37 2 2 secondes 2 3 secondes Pos
25. 11 C C manuelle fonctionnement Robinets Robinets d arr t CG CP 112 C C Robinets d isolement chappement d air lors dela 113 C C des panneaux de frein manoeuvre des robinets Duret anormale 114 branlement d formation des commandes traces de choc syst mes de marquage de position efficace Intervention suite non conformit Bouchon RC desserr la main Remorque n 202 821 R servoir de Temps de remplissage du RC 136 4 04 secondes 4 19 secondes commande tanch it g n rale Baisse de pression 137 0 0 frein desserr Etanch it du RC Baisse de pression 138 0 bar 0 bar 57 Essais de frein en cabine N Valeurs relev es Fonction organe Contr les operation paire impaire Distributeur Retour l armement 139 C C Sensibilit au serrage 140 Insensibilit au serrage 141 C C Pression CF lors d un serrage 142 3 85 bars 3 75 bars maxi tanch it du RC en serrage 143 C C maxi Temps de serrage 144 2 9 secondes 3 secondes Temps de desserrage 145 7 secondes 7 06 secondes tanch it du circuit Isoler le robinet 146 0 05 bar 0 bar RA CF armoire d tendeur et contr ler l tanch it du RA D tendeur grand d bit Pression du r servoir 147 5 4 bars remorque auxiliaire Pression des
26. 134 puis le carr 95 et enfin la voie 21 Le train a circul voie libre puis a effectu sa s quence de ralentissement 30 km h partir du pk 1 039 comme pr vu La vitesse du train contr l e par les diff rentes balises KVB rencontr es a respect les limites impos es y compris pour la derni re balise situ e 27 3 m tres du heurtoir ou la vitesse de contr le est de 12 km h Le train rattrape une partie de son retard qui n est plus que de onze minutes l arriv e Paris Est Apr s un dernier parcours sur l erre tandis que les voyageurs pour la plupart debout s appr tent vouloir descendre du train lorsque les portes seront d verrouill es le conducteur donne son coup de frein final et vient percuter le heurtoir une vitesse approximative de 4 5 km h Le choc lui ayant sembl in vitable le conducteur s est lev de son si ge et s est arc bout sur son si ge pour amortir le choc L arr t brutal du train provoque la chute de nombreux voyageurs le heurt contre des obstacles fixes l int rieur du train occasionne aux voyageurs des fractures de Terme figurant au glossaire 13 membres et des l sions cervicales Le choc a eu lieu a 08h23 2 2 r Conscient de la situation le conducteur appelle a 08h24 par la radio sol train le chef de circulation du poste 1 de Paris Est pour lui signifier qu il a percut le heurtoir et qu il faut appeler les secours Compte tenu du nombre de voya
27. 20 890m 8 50 Serrage fond BEA TT 112 70 15 10 m freinage CIM lt 14m lt 15m pneumatique DAS BE esed Serrage d urgence BEA TT 9 60 10 10 m 6 00 m 6 70 m BP freinage CIM lt 9m lt 9m lt 6m lt 6m pecumanquey bass N on orse 500m Nota lors d un serrage de service d pression de 1 bar il y a combinaison des freins lectrique et pneumatique la commande de freinage entra ne une action imm diate du freinage lectrique et l g rement diff r e du freinage pneumatique environ deux secondes pour la propagation de la d pression jusqu en queue de train Cette action imm diate de freinage lectrique 28 explique la meilleure performance a partir d une tr s basse vitesse du freinage de service par rapport au freinage a fond uniquement pneumatique Corrections pour prendre en compte un frein puis partiellement Lors de la mise en oeuvre du serrage fond dans le cas du frein puis nous avons observ au paragraphe 4 8 2 que les cylindres de frein montaient n anmoins en pression 3 bars avec un retard de deux secondes au plus ce qui correspond a un parcours suppl mentaire de 5 55 m a V 10 km h Correction relative la d faillance de freinage d un bogie Si un bogie parmi les seize que comporte la rame ne freine pas la distance d arr t est allong e de deux m tres lors d un freinage de service normal de 2 4 m tres lors d un serrage fond et de 0 5 m tre
28. 2007 l l ment 161A rentre nouveau l atelier de Noisy le Sec pour un examen de routine appel EMN examen m canique Cet examen consiste v rifier les organes de roulement les freins les antennes KVB la brosse de contact avec les crocodiles de r p tition des signaux les amortisseurs les faces lat rales des v hicules et les pantographes Or il s av re que l examen des c t s de caisse a t imparfaitement effectu ne permettant pas de d couvrir l tiquette IS rest e ind ment en place Un rappel de la bonne connaissance et de la bonne application des r gles de maintenance a t fait par le dirigeant de l atelier L l ment 161A est donc reparti en ligne apr s un test frein satisfaisant et tous ses bogies actifs en freinage Le 5 avril 2007 l l ment 161A accoupl en unit multiple l l ment166A assure le train 117 120 de Ch teau Thierry a Paris Est Le test frein effectu dans le cadre de la pr paration courante et de l essai journalier s av re satisfaisant L examen de la bande graphique ne permet pas de d celer une insuffisance de freinage lors des 7 arr ts pr c dant Paris Est et lors des ralentissements l entr e de cette gare Aucun signe pr monitoire en provenance du mat riel roulant ne peut donc expliquer avec certitude le heurt du butoir de la voie 21 A la suite de l accident du 5 avril 2007 diverses investigations furent men es dont une v rification compl te du syst me de freinage
29. 75 Le r le des diff rents constituants du distributeur est pr cis ci dessous Tige creuse gt en position de serrage elle soul ve le clapet et met en communication le r servoir auxiliaire RA et le cylindre de frein CF gt en position de desserrage elle met le CF l atmosph re par sa partie centrale vid e gt en paliers de serrage ou de desserrage elle porte sur le clapet qui prend appui lui m me sur son si ge les communications du RA avec le CF ou du CF avec l atmosph re sont interrompues Grande membrane S solidaire de la tige creuse elle re oit sur sa face sup rieure la pression de la CG sur sa face inf rieure la pression du r servoir de commande Lors d un serrage le RC est isol de la CG par la valve de coupure et reste la pression d armement Sous l effet de la diminution de pression de la CG cette membrane se d forme et soul ve l quipage mobile Petite membrane s solidaire de la tige creuse elle re oit sur sa face sup rieure la pression du CF pendant un serrage ou un palier de serrage Sa face inf rieure est en permanence en communication avec l atmosph re R servoir de commande ce r servoir additionnel d une capacit de 10 1 environ est en communication constante avec la face inf rieure de la grande membrane gt au cours de l armement du frein il est en communication avec la CG par la valve de coupure gt au cours des serrages il est isol d
30. 8 bars maxi Etanch it du RC en serrage 66 C C maxi Contr le talonnage du 67 0 150 bar 0 080 bar manometre CF en cabine Temps de serrage 68 2 9 secondes 3 secondes Temps de desserrage 69 7 4 secondes 6 7 secondes tanch it du circuit Baisse de pression 70 0 bar 0 bar RA CF Manostat d urgence Pression de d clenchement 71 3 2 bars 3 2 bars motrice Pression d enclenchement 72 3 5 bars 3 6 bars Pression des cylindres Pression CF 0 bar 73 2 4 bars 2 6 bars de frein motrice Pression CF 3 9 bars 74 3 bars 2 9 bars 0 050 Pression CF 5 bars 75 3 5 bars 3 5 bars 0 050 Pression CF 6 bars 76 3 9 bars 3 8 bars 0 050 55 Essais de frein en cabine N Valeurs relev es Fonction organe Contr les GER paire impaire Antienrayage motrice V rification de la purge et de 77 C C l alimentation des CF Conjugaison du frein Plage de fonctionnement de 78 0 75 bar 0 75 bar motrices l EV MD 80 mA 236 mA 79 3 8 bars 3 95 bars Dispositifs de purge Contr le de l tat et du 80 manuelle fonctionnement Robinets Robinets d arr t CP et CG 81 Robinets d isolement Echappement d air lors de la 82 des panneaux de frein manoeuvre des robinets commande jumel e Duret anormale 83 branlement d formation des commandes traces de choc syst me de marquage de p
31. BEA TT mere Transport Terrestre Rapport d enqu te technique sur l accostage brutal du train 117 120 Ch teau Thierry Paris en gare de Paris Est survenu le 05 avril 2007 d cembre 2007 Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRANGAISE Conseil G n ral des Ponts et Chauss es Le 10 d cembre 2007 Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre Affaire n BEATT 2007 004 Rapport d enqu te technique sur l accostage brutal du train 117 120 Chateau Thierry Paris en gare de Paris Est survenu le 05 avril 2007 Bordereau documentaire Organisme s commanditaire s Minist re de l Ecologie du D veloppement et de l Am nagement Durables MEDAD Organisme s auteur s Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre BEA TT Titre du document Rapport d enqu te technique sur l accostage brutal du train 117 120 Chateau Thierry Paris en gare de Paris Est survenu le 05 avril 2007 N ISRN EQ BEATT 07 10 FR Proposition de mots cl s Accident transport de personnes frein heurtoir s curit formation Avertissement L enqu te technique faisant l objet du pr sent rapport est r alis e dans le cadre du titre III de la loi n 2002 3 du 3 janvier 2002 et du d cret n 2004 85 du 26 janvier 2004 relatifs aux enqu tes techniques accident ou incident de transport terrestre Cette enqu te a pour seul objet de pr venir de futurs accidents en d
32. La rame 161A avait donc de ce point de vue un fonctionnement nominal On ne peut retenir l interpr tation selon laquelle les coupe circuits CC2 CO et CC2 BA taient initialement disrupt s avec le freinage lectrique hors service pendant la marche du train 117 120 68 Annexe 9 Pr hension du manipulateur de frein E A pn i eee Kat E Peasy e P TEAM I A I r r 69 Annexe 10 Agents de la Surveillance G n rale attendant l arriv e du train parcours de reconstitution le 13 avril 2007 70 Annexe 11 Manipulateur de frein lin aire 606 71 Annexe 12 Ordre de modification du mat riel EA a HETIEHS TAr 72 La TRECTAON Dion SY Prahl Aumann Lene 40 vce des Taare de Foca T 4d Pora rees Diss gel por Robinet du m canicien 606 Suita divers moments Ch telet 51 Ellenne Gere de Lyon Cemay en avec a Direction du Mat riel en compliment co la nole d information de TMS SY de 2006 et de notes technique Robinet da commande du frein TM 08 TAS FYREN ORA un sera mim an ploci sur la plaine du Robinet Gu m canisen a TM BOB La zone hachur o Jaupa et Mole repr sente la position du de reanmement Lorsque la bass du de tein coincide enli ramert avec telle zone
33. MI2N qu il conduisait galement par ailleurs Il est donc n cessaire que les conducteurs de mat riels Z2N ainsi que de tous les mat riels quip s de la commande de frein lin aire TM 606 soient fortement sensibilis s ces particularit s tant par leurs moniteurs lors des formations initiales que dans leurs documents de r f rence Au plan de la conception des mat riels roulants ferroviaires et compte tenu du retour d exp rience positif concernant les mat riels de type MI2N pour la partie frein il semble judicieux que les futurs automoteurs soient quip s de manipulateurs de frein int grant directement la position serrage d urgence Recommandation R1 SNCF renforcer la sensibilisation des conducteurs de mat riels automoteurs sur les diff rentes particularit s de la commande du frein notamment pour les serrages fond et les serrages d urgence cette action devant se traduire dans les 41 r f rentiels et dans le contenu de la formation continue Recommandation R2 SNCF pour la conception des futurs mat riels automoteurs concernant la partie syst me de freinage retenir une configuration du manipulateur de frein int grant la commande de serrage d urgence comme en sont quip s les automoteurs modernes MI2N AGC Z TER 6 2 Sensibilisation des conducteurs certains risques de conduite Constat le conducteur ind pendamment d un d clenchement tardif de son freinage final n a
34. Montparnasse ce qui n est pas le cas de la gare de Paris Est Le train 117 120 du 05 avril 2007 aurait subi un ralentissement suppl mentaire dans ses derniers m tres ce qui aurait peut tre r duit le nombre de victimes d faut d viter le choc final 40 6 Analyse et orientations pr ventives L examen des conditions de l arr t brutal de ce train am ne rechercher les orientations pr ventives utiles dans les domaines suivants gt l utilisation du frein par les conducteurs gt la sensibilisation des conducteurs certains risques de conduite gt l am lioration des performances de freinage des rames Z2N gt la r duction des risques li s un accostage brutal sur heurtoir de voie en impasse 6 1 Utilisation du frein par les conducteurs Le conducteur impliqu a commenc sa formation la conduite sur la R gion de Paris Saint Lazare sur du mat riel Z2N puis de fa on marginale sur des rames tract es pouss es par des locomotives BB 17000 quip es d une commande de frein de type PBL2 Lors de sa mutation sur la r gion de Paris Est ce conducteur a t form la conduite des rames MI2N mat riel exploit aussi bien par la RATP sur la ligne A du RER que par la SNCF sur les lignes du RER E Eole La particularit de ces mat riels MI2N est d tre quip s d une conduite g n rale lectrique d un manipulateur unique assurant aussi bien la traction que le freinage la position extr
35. a partie syst me de freinage retenir une configuration du manipulateur de frein int grant la commande de serrage d urgence comme en sont quip s les automoteurs modernes MI2N AGC Z TER La diffusion du retour d exp rience Recommandation R3 SNCF am liorer la r activit des enseignements s curit du retour d exp rience raccourcir le d lai de mise en oeuvre des rectificatifs aux manuels de conduite notamment lorsque le sujet concerne une fonction de s curit telle que le freinage raccourcir 45 le d lai de mise en oeuvre des actions de sensibilisation aupr s des conducteurs sur des sujets tr s concern s par la s curit des circulations th mes trait s lors des accompagnements en ligne et lors des journ es de formation continue Le seuil de vitesse de blocage d blocage des portes voyageurs Recommandation R4 SNCF sur les mat riels automoteurs Z2N tudier la faisabilit de r duire le seuil de vitesse en dessous duquel les portes d acc s voyageurs se d bloquent avant l arr t du train Si la faisabilit est av r e modifier l ensemble du parc des automoteurs Z2N L quipement syst me amortisseur des fonds de voies en impasse Recommandation R5 RFF SNCF tudier pour les voies de la gare de Paris Est r ceptionnant des trains constitu s de rames Z2N la pertinence et la faisabilit de la mise en place d un syst me permettant d absorber une proportion significative de l n
36. a pression CG atteint une valeur de 0 15 bar au dessous de la pression de r gime initiale m moris e dans le RC 77 Annexe 14 Vue clat e du manipulateur de frein TM 606 poign e de commande 78 Annexe 15 Fiche de tra abilit des essais r alis s l EIMM de Saint Pierre des Corps sur le manipulateur de frein TM 606 Fiche de conformit n 7 manipulateur TM 606 Z 5600 Z8800 Z20500 Manipulateur n 532 Motif de d pose expertise Avarie signal e accident de la gare de l Est 05 04 2007 N d ordre Cahier Journal Essais m caniques Moyen utilis pour les points contr ler peson lectronique AEP type MP2A Dernier E 2 O Suite O Point contr ler 4 daN 2 e daN Z donn esi r sultat obtenu Z NC en daN Basculement 14 lt lt 22 18 retrait service C2 Basculement 1 4 lt F lt 2 2 1 8 service neutre C3 Basculement 1 4 lt F lt 2 2 1 8 a service 5 4 Basculement 14 lt lt 22 18 service a retrait 5 Effort de crantage de 0 a freinage max de 1 3 lt F lt 3 1 1 8 C service C6 Glissement de freinage lt 1 6 ta max a rearmement C7 Cran de r armement 2 3 lt F lt 3 7 3 0 C8 Cran marche vers 1 d pression 0 8 lt lt 1 6 1 5 C C9 Cran d part l re 1 1 lt F lt 2 2 21 d pression g 10 Glissem
37. a voie sont dispos s des signaux et des indicateurs qui l aide d indications lumineuses transmettent des ordres et des informations au conducteur concernant la marche de son train Le but de ces indications est d viter tout rattrapage entre deux trains successifs circulant sur une m me voie toute prise en charpe entre deux trains se pr sentant simultan ment une convergence de deux voies et tout nez nez entre deux trains circulant l un vers l autre sur une m me voie Certaines de ces informations sont rapatri es bord de l engin moteur soit par la r p tition optique des signaux gr ce au crocodile implant dans la voie et une brosse fix e sous le train soit celles en provenance des balises KVB par l interm diaire de capteurs dispos s sous le train En cas de non respect par le conducteur d une indication restrictive un dispositif automatique prend en charge le train et fait en sorte de l arr ter avant le point prot g N anmoins il peut survenir une situation o cette prise en charge ne s effectue pas de fa on optimale et o l homme demeure le dernier recours pour que la s curit ne soit pas engag e condition qu il ne soit pas lui m me d faillant Enfin la conduite agent seul n cessite un lien entre le conducteur et les postes qui interviennent dans la commande des itin raires et le suivi des circulations Ce lien est la radio sol train Il n a pas t not de d faillance de ces divers
38. adewe 2 cpcirer une dopressinp plus importante dans WS s ete Limiter fa mod rabillt au dosserrage lars da l ajustement de larr t De plus l aricle 11 01 dans Jes principes pr cise que Forsque fonction Dezsenage gradu es r s ia nnession dans fa CG nesters de 0 3 bar a le pression nave existante ines de 1 d crescion DEL CPI STA Pe KL DRE 62 d Mesures Ti Le ROL of Particle dans les gue chagas ouioement de frein de v hicule impose selon Je mod le one m thode d utilisation Ce principe ei amp ga ersent Bppliciboe sur sobineis de m canicien C est pourquoi ces dispositions concemant du robinet de fre Ir ake seront dans un prochain aux mamusi de conduite des materiels concern s 2 demand laolasement fection dort les conductews sont sutors s condube des zZ2N TERMES ef TERSN NG que les CTT Raposient su cous leurs accompagrements les r gles d ublsstion du rein comme le prescrite RCL et qui sonl rapoel es chdessus Efecluent ss contes sur tes engins quip s d erregisteur ATESS oonofuclon utllsatian du frein nor r glementaire dara x zone of r anmementne peut conduire gu amp du frein ADIHMTP KATIZEAIB
39. ale sur le quai dont le t moignage est cit au paragraphe suivant En ce qui concerne l utilisation du manipulateur de frein le conducteur a d clar avoir laiss le manipulateur contre la position r armement d s le pk 2 Imm diatement apr s l arr t toujours selon le conducteur celui ci baisse les pantographes D s ce moment l plusieurs signaux d alarme sont d clench s puis des voyageurs sur le quai informent le conducteur qu il y a des bless s dans le train Certains voyageurs viennent manifester leur m contentement et insultent le conducteur d autres sont pris de panique Toujours selon le conducteur un agent de la Surveillance G n rale qui se trouvait sur le quai avec ses coll gues vient imm diatement dans la cabine de conduite pendant que le conducteur t l phone au poste 1 de Paris Est pour faire pr venir les secours L agent de la Surveillance G n rale demande des renforts de police lorsqu il constate que la situation d g n re et qu une meute des voyageurs clate Les Secours arrivent peu de temps apr s et le cadre traction d astreinte arrive sur place 4 2 2 D claration des agents de la Surveillance G n rale Cinq agents de la Surveillance G n rale sont pr sents sur le quai contigu la voie 21 ils ont t appel s pour intervenir l gard de voyageurs fumeurs r calcitrants ce fait n tant pas connu du conducteur Ces agents se positionnent environ 30 m tres du heurtoir
40. ans le glossaire 30 remorque ZR 202821 a t remplac Lors de son remontage ce bouchon n a pas t reviss fond dans le but de ne pas craser le joint Malgr ce faible serrage le test d tanch it l eau savonneuse a t concluant Le 21 f vrier 2007 en gare de Meaux au cours de la pr paration du train form de 2 l ments en unit multiple comprenant l l ment 161A et l l ment 27A l essai de frein agent seul se r v le non satisfaisant Il n y a pas en effet allumage au bo tier de signalisation du voyant bogies serr s Comme le pr voit le guide de d pannage l essai est alors effectu avec l aide d un deuxi me agent au sol qui a pour mission de v rifier l indication des voyants pneumatiques dispos s sur chaque v hicule Ces voyants de test du freinage sont de couleur verte lorsque les freins sont desserr s et de couleur rouge lorsque les freins sont serr s Apr s observation des voyants l essai de frein se r v le satisfaisant Au changement de cabine de conduite l anomalie se reproduit nouveau Apr s recherches il appara t que celle ci provient d une surcharge de pression g n r e dans la conduite g n rale par l l ment 27A accoupl l l ment 161A Apr s limination de cette surcharge le test frein est satisfaisant et le mat riel assure alors le train pr vu Le 30 mars 2007 en gare de Paris Est une pr paration courante est effectu e sur l l ment 161A qui
41. aptitude psychologique et les comp tences professionnelles L aptitude psychologique est valu e par un psychologue habilit par la SNCF avant toute habilitation initiale de conducteur Elle conserve sa validit tant qu aucun l ment motiv ne permet de la remettre en cause Les comp tences professionnelles comprennent les connaissances professionnelles et les capacit s les mettre en oeuvre en situations normales et d grad es L acquisition de ces comp tences s effectue au cours de la formation initiale dispens e dans le but d obtenir l habilitation la fonction de conducteur dont la dur e de validit est de 3 ans Ces comp tences concernent les engins moteurs que pratique le conducteur les lignes parcourues et les comp tences syst me gestes m tier gt Les conducteurs habilit s b n ficient ensuite d au moins deux journ es de formation continue annuelle leur permettant de maintenir le niveau de leurs comp tences professionnelles En outre ils sont valu s durant un cycle de 3 ans sur l ensemble de leurs pratiques professionnelles par un cadre traction soit lors d accompagnements en ligne soit lors des s ances de formation continue soit lors de l tude d v nements conduite soit lors de l analyse de bandes graphiques ou d enregistrements ATESS 4 3 2 Habilitation du conducteur du train 117 120 Ce conducteur a t reconnu apte au poste de travail de conducteur sur le plan psychologique en septembre 2002 e
42. artir des quais hauts des tables de roulement des roues n a pas fait appara tre de trace d enrayage situation qui allonge les distances d arr t en freinage 4 2 R sum des t moignages 4 2 1 D clarations du conducteur Le conducteur a r alis les essais de frein avant le d part de Ch teau Thierry ceux ci tant concluants ces essais ne r v lant pas l origine d anomalie frein notamment que les 16 bogies de la rame serraient Le conducteur a roul la vitesse nominale de l engin et en respectant les vitesses limites de la ligne de 140 km h La conduite du train et les op rations de freinage pour assurer les diff rents arr ts se sont effectu es correctement jusqu l entr e en gare de Paris Est selon ses dires A l arriv e Paris Est lors du dernier serrage environ 40 m tres du butoir pour l arr t final il constate qu il n y a pas de r action de la rame pas d effort de retenue pour un bar de d pression la conduite g n rale ayant gard la main sur le manipulateur de frein le conducteur tire imm diatement celui ci vers lui en position de serrage fond Le conducteur se rend compte ce moment l que la distance d arr t ne sera pas suffisante pour s arr ter avant le butoir et que le choc sera in vitable L annexe 4 tablit les positions respectives des poteaux supportant la marquise de la pendule de quai des derni res balises KVB et du stationnement des agents de la Surveillance G n r
43. cadres Traction en position de dirigeants de proximit concern s par les mat riels Z2N et TER 2N pour leur soumettre deux propositions de pictogrammes et en leur demandant de consulter leurs conducteurs Ce sondage a t r alis l EMT de Paris Est dont l unit de production de Ch teau Thierry la r ponse de l tablissement a t transmise la Division TMS SY le 14 d cembre 2006 La Division Traction TMS SY a demand au Domaine Mat riel de concevoir un ordre de modification relatif au manipulateur TM 606 en date du 23 janvier 2007 Pour le domaine Mat riel l EIMM de Saint Pierre des Corps a lanc quant lui le 24 avril 2007 l Ordre de Modification n 49 Q3 005 consistant sur ce type de rame apposer sur la platine du manipulateur de frein une signal tique mettant en vidence la zone risque Cette signal tique se pr sente sous la forme de z brures jaunes et noires coll es au niveau de la position r armement du robinet de frein Ce dispositif d attention est appuy du texte Cran de r armement Position instable Arr t interdit A la date de l accident cet ordre de modification n tait pas encore appliqu les pictogrammes ayant t recus par l EMT de Paris Est d but juin 2007 Ce nouveau dispositif a fait l objet d une note d information aux conducteurs affich e le 12 avril dans les cadres S curit des circulations dans tous les lieux de prise de service des conducteurs de
44. coupure ferm e la pression dans le RC et la pression dans la CG agissent de part et d autres de plateaux de l quipage mobile qui assure le remplissage ou la vidange des cylindres de freins en fonction de la diff rence de pression entre la pression dans le RC et la pression dans la CG l quilibre tant r tabli par action de la pression obtenue dans les cylindres de frein Ainsi partir d un tat d quilibre toute baisse de la pression CG provoque un d s quilibre de l quipage mobile qui conduit l augmentation de la pression dans les cylindres de frein par 76 ouverture du clapet sup rieur d alimentation A l tat d quilibre la tige principale vient obturer son orifice de vidange contre le clapet sup rieur sans pour autant ouvrir celui ci la pression dans les cylindres de frein est donc stable Commentaires pour le desserrage des freins Au contraire du fonctionnement pr c dent toute hausse de la pression dans la CG se traduit par un d s quilibre en sens inverse de l quipage mobile ce qui se traduit par une fermeture du clapet d alimentation et une vidange des cylindres de frein par l int rieur de la tige principale Lors du retour de la pression CG la valeur de r gime freins totalement desserr s la valve de coupure se rouvre et la pression dans le RC s galise nouveau avec celle dans la CG la r ouverture de la valve de coupure est appel e r armement du frein et se produit au plus tard lorsque l
45. cteur Tour Pascal B 92055 La D fense cedex t l phone 0140812327 t l copie 0140812150 courriel Cgpc Beatt equipement gouv fr Annexe 1 D cision d ouverture d enqu te al Liberte Egalit Craternite REPUBLIQUE FRAN AISE BEATT 2007 004 DECISION Le directeur du bureau d enqu tes sur les accidents de transport terrestre Vu la loi n 2002 3 du 3 janvier 2002 modifi e relative la s curit des infrastructures et syst mes de transport et notamment son titre III sur les enqu tes techniques Vu le d cret n 2004 85 du 26 janvier 2004 relatif aux enqu tes techniques apr s accident ou incident de transport terrestre Vu le d cret n 2006 1279 du 19 octobre 2006 relatif la s curit des circulations ferroviaires et l interop rabilit du syst me ferroviaire Vu les circonstances de l accident survenu Paris la gare de l Est le 5 avril 2007 DECIDE Article 1 Une enqu te technique effectu e dans le cadre du titre de la loi n 2002 3 du 3 janvier susvis e est ouverte concernant le choc d un train contre un heurtoir survenu le 5 avril 2007 en gare de l Est Paris Fait Paris le 5 avril 2007 Le directeur du bureau d enqu tes sur les accidents de transgffrt terrestre Jean G rard KOENIG 49 Annexe 2 El ment automoteur en contact au heurtoir de la voie 21 Paris Est 50 Annexe 3 Diagramme de l l ment automoteur Z2N 20 500
46. cylindres Pression CF O bar 148 2 35 bars 2 3 bars de frein remorque Pression CF 2 9 bars 149 2 8 bars 2 7 bars 0 050 Pression 5 5 bars 150 5 bars 4 72 bars 0 050 bars Pression CF 6 bars 151 5 bars 5 bars O 050 Antienrayage remorque V rification de la purge et de 152 C C l alimentation des CF Dispositifs de purge Contr le de l tat et du 153 C C manuelle fonctionnement Robinets Robinets d arr t CP CG 154 C C Robinets d isolement chappement d air lors dela 155 C C des panneaux de frein manoeuvre des robinets commande jumel e Duret anormale 156 C C branlement d formation des commandes traces de choc syst me de marquage de position efficace Motrice 20 822 R servoir de Temps de remplissage du RC 178 2 53 secondes 2 50 secondes commande 58 Essais de frein en cabine N Valeurs relev es Fonction organe Contr les Geck operation paire impaire Etanch it g n rale Baisse de pression 179 0 bar 0 bar frein desserr Etanch it du RC Baisse de pression 180 0 bar 0 bar D tendeur grand d bit Pression au r servoir 181 5 4 bars 5 37 bars motrice auxiliaire Distributeurs Retour l armement 182 C NC Sensibilit au serrage 183 Insensibilit au serrage 184 C C Pression CF lors d un serrage 185 3 8 bars 3 88 bars maxi tanch it du RC en serrage 186 C
47. d une nouvelle d pression CG modeste la pression du RC peut chuter jusqu a 4 6 bars Une nouvelle r alimentation partielle de la CG a 4 8 bars ne r alimente plus le RC qui reste a la pression de 4 6 bars Si le conducteur commande une nouvelle d pression de valeur modeste dans la CG la pression trop faible du RC ne permet plus a la tige creuse de mettre en communication le RA r servoir auxiliaire avec le CF le cylindre de frein n est plus aliment en air le frein est puis Les cons quences de l puisement du frein pression du RC abaiss e 4 75 bars par exemple se manifestent de la fagon suivante gt une puissance de freinage insuffisante si la d pression CG command e par le conducteur est de faible niveau gt une action retard e dans le cas d un freinage plus intense car le d verrouillage de la valve de coupure du distributeur n cessitera que la diff rence de pression RC CG soit suffisante gt l action d un serrage fond tout en conservant son intensit nominale est mise en oeuvre aussi avec un temps de retard 19 Exemple de l effet de 3 manoeuvres successives du manipulateur susceptibles de conduire l puisement du frein marche 5 a CM Positions du manipulateur de frein r armement i 1 re d pression i barr 2 E E LE g Sd e SE pm S oer ZS 5 Pression CG 3 gt temps barr Pres
48. de la voie 21 en se tournant vers le conducteur et en le saluant Leur geste a lieu alors que le train a encore dix m tres parcourir pour arriver leur hauteur le train se situant ce moment l une quarantaine de m tres du heurtoir Le conducteur r pond par un salut de la main droite main utilis e pour actionner le manipulateur de traction l avant de son train se situant environ 35 40 m tres du heurtoir Les agents de la Surveillance G n rale entendent ensuite un bruit leur parvenant derri re eux il s agit du bruit de l chappement d air d une d pression de freinage lorsque la motrice les a d pass 23 Les agents de la Surveillance G n rale entendent ensuite un second bruit correspondant au choc de la motrice contre le heurtoir 4 3 La conduite des trains 4 3 1 Formation et habilitation des conducteurs Aux termes de l arr t du 30 juillet 2003 d nomm Arr t d aptitude un conducteur est un agent charg de la conduite d un engin moteur sur une voie ferr e du r seau national L habilitation d un agent la fonction de s curit de conducteur lui impose de r pondre aux conditions d aptitude physique et professionnelle gt Aptitude physique l examen d aptitude physique est r alis par un m decin du travail SNCF Cet examen est effectu avant toute habilitation initiale puis tous les 12 mois maximum gt Aptitude professionnelle l aptitude professionnelle comprend l
49. du mat riel roulant L ensemble des fonctionnalit s frein de la rame constitu e des deux l ments 161A et 166A a t test Ces tests se sont d roul s l atelier de Noisy le Sec et dans le faisceau de triage attenant 4 8 1 V rification du fonctionnement des quipements de frein de l l ment161A Expertise des appareils de frein de la rame Noisy le Sec L expertise du fonctionnement de l ensemble des appareils de frein de l l ment 161A form des motrices Z 20821 20822 encadrant deux remorques a t effectu e les 18 19 et 20 avril 2007 son d p t d attache Unit de production mat riel de Noisy le Sec Cette expertise a t effectu e conform ment aux prescriptions de la fiche de visite VF 0 010 V rification de l appareillage de frein robinet analogique commande lin aire type RME 1 S EP distributeur C3 WIP l ments automoteurs Z 5600 Z 8800 Z 20500 Z 20900 renforc s freinage version B approuv e le 05 09 2003 Cette fiche pr cise les conditions d ex cution des essais et 26 v rifications effectu s sur l appareillage de frein au cours des tests de s curit et des visites p riodiques sur les l ments automoteurs d sign s ci dessus Les v rifications ont pour but de contr ler les diff rents organes dans leurs conditions de fonctionnement les uns par rapport aux autres En ce qui concerne plus particuli rement cette expertise ce sont les tests de s curit 36
50. du r servoir auxiliaire RA et que leur pression tait tomb e z ro A noter toutefois que lorsque le manipulateur de frein tait amen sur la position serrage fond la pression des cylindres de frein montait 3 bars apr s un d lai d une deux secondes Cette exp rience fait apparaitre que l abaissement de la pression dans le RC par suite d une utilisation inappropri e du manipulateur de frein a bien t mise en vidence mais permet cependant de commander un serrage Terme figurant dans le glossaire 27 fond avec toutefois un d lai de r ponse allong Dans toutes les s quences de tentatives d puisement du frein lorsque le bouton poussoir d urgence du frein t enfonc le serrage d urgence par vidange de la conduite g n rale s est r alis imm diatement et en totalit 4 8 3 Evaluation des distances d arr t Le 26 avril 2007 des tests de freinage avec mesure des distances d arr t ont t effectu s sur la rame form e des deux l ments 161A et 166A impliqu s dans l accident du 05 avril 2007 Les tests se sont d roul s sur la voie 38 du faisceau nord de Noisy le Sec La partie de voie o les mesures furent effectu es tait en quasi alignement en pente de 1 5 pour mille et le rail sec Les conditions atmosph riques taient bonnes temp rature ambiante de 25 environ et vent faible Les essais ont consist mesurer les distances d arr t de la rame partir des vitesses init
51. duite il r alise notamment les essais de fonctionnement du frein ceux ci se r v lent positifs les 16 bogies de la rame serrant et desserrant correctement en fonction de la commande du conducteur Le train 117 120 part l heure 07h02 de la gare de Ch teau Thierry Il effectue correctement les arr ts interm diaires jusqu la gare de Meaux 5 2 Etape Meaux Paris du train 117 120 Le train 117 120 subit un stationnement prolong en gare de Meaux du fait de difficult s de circulation en aval Le d part de cette gare s effectue avec un retard de 16 minutes Apr s avoir circul contre sens sur voie pour d passer un train en difficult en gare d Esbly le train 117 120 reprend la voie 2 au pk 35 4 et circule voie libre la vitesse de ligne et de l engin 140 km h Pour aborder l avant gare de Paris Est le conducteur r alise une s quence de ralentissement jusqu au pk 2 0 pour respecter la zone 30 km h commen ant au pk 1 039 Pour ajuster sa vitesse le conducteur place progressivement son manipulateur de frein sur la position de plus faible d pression proximit de la position r armement ou m me contre cette position Le maintien du manipulateur de frein contre la position r armement depuis le pk 2 000 n a pas permis de r alimenter en air les quipements de frein par passage du robinet de frein sur la position marche Le train aborde les quais de la gare de Paris Est par la voi
52. e 21 La derni re balise KVB situ e 27 m tres en amont du heurtoir enregistre une vitesse de circulation de 10 km h pour une vitesse autoris e en ce point de 12 km h Pour viter le d blocage des portes voyageurs et viter que ceux ci ne descendent en marche du train le conducteur s efforce selon un geste m tier de rouler une vitesse sup rieure 6 km h Le conducteur aper oit sur le quai de la voie 21 des agents de la Surveillance G n rale attendant l arriv e du train pour intervenir vis vis de voyageurs en infraction Ces agents situ s environ 30 m du heurtoir proximit du poteau n 5 font signe au conducteur qui leur r pond par un signe de la main droite la main manipulant normalement la commande de traction A une quarantaine de m tres du heurtoir le conducteur d clenche son freinage final selon sa d claration recueillie le lendemain de l accident A noter que lors de l laboration de l arbre des causes puis lors de la poursuite de l enqu te interne sur les causes possibles de l accident le conducteur a dit avoir command son freinage juste apr s avoir salu les agents de la Surveillance G n rale pr sents sur le quai Parmi les rep res fr quemment utilis s par les conducteurs de Paris Est lors de leur approche finale en gare de l Est on peut citer les deux pendules se situant sur les quais Les conducteurs roulent 30 km h depuis le pk 1 039 en arrivant en d but de quai ils command
53. e d rive immobilise son train par action sur le bouton poussoir d urgence 28 03 2006 lors de son arriv e en gare de Saint Etienne avec un train constitu 1 Robinet de frein simplifi tenu la main par l agent de manoeuvre situ en t te de la rame la locomotive de manoeuvre poussant en queue Lorsque la rame s approche du heurtoir de voie l agent de manoeuvre provoque le serrage des freins et l arr t complet de la rame en laissant chapper l air de son robinet 33 d l ments TER 2N PG le conducteur constate l insuffisance de l effort de freinage et n obtient l arr t de son train que par action sur le bouton poussoir d urgence gt 21 04 2006 en gare de Paris Lyon rame Z2N en situation d puisement partiel du frein 21 03 2007 en gare de Massy Palaiseau en assurant le train 148568 le conducteur change d extr mit remet en service le poste de conduite de la motrice 20948 et pendant qu il est en conversation t l phonique avec le P le d appui conduite Transilien s aper oit que son train d rive train constitu d une rame double de Z2N Le conducteur ne r ussit arr ter son train qu un m tre en aval du signal de sortie sans engager le point prot g L enqu te conclut l puisement partiel du frein provoqu pr c demment par les manoeuvres altern es de serrage desserrage r alis es lors de la s quence d arr t sur voie 4 de Massy Palaiseau voie en impasse aboutissant sur un heurtoir
54. e de freinage des automotrices Z2N Les performances de freinage sont celles habituellement retenues pour ce genre de mat riels automoteurs soit une capacit de d c l ration de l ordre de 0 7 m sec quels que soient la charge de la rame et l tat du rail Les motrices sont quip es d un syst me de freinage qui conjugue le frein lectrique par r cup ration et le frein pneumatique assur par des semelles en m tal fritt haut coefficient de frottement capable d assurer la totalit de la performance de freinage demand e chaque motrice Afin de r duire la consommation d nergie le freinage des motrices est assur en priorit en freinage lectrique par r cup ration les moteurs de traction fonctionnant en g n ratrice L quipement de freinage des motrices est en outre compl t par un dispositif antienrayeur permettant par un glissement contr l des essieux d utiliser au mieux l adh rence instantan ment disponible Les quipements de frein des bogies moteurs qui regoivent les deux commandes ob issent en priorit aux ordres lectriques et freinent lectriquement comme indiqu ci dessus N anmoins en l absence de r ception d ordres lectriques le freinage de chaque bogie moteur est assur pneumatiquement partir de la conduite g n rale d air comprim Les remorques disposent d un quipement de freinage friction qui associe des freins disques cal s sur les axes d essieux et des semelles d ori
55. e la CG par la m me valve de coupure A chaque pression dans la CG correspond une pression d termin e dans le CF P pression de r gime P pression dans la CG pCF pression dans le CF Commentaires pour le serrage des freins D s qu une variation de pression apparait dans la CG le distributeur m morise la pression de r gime dans la CG au moment la pression dans celle ci commenc a chuter puis commande le serrage des freins en alimentant les cylindres de frein par une pression dont la valeur est proportionnelle a la chute de pression dans la CG Cette chute de pression CG est d termin e par le distributeur en comparant la valeur courante de la pression dans la CG a la valeur m moris e au d but du freinage La m morisation de la r f rence de pression pression de r gime dans la CG au moment ou la pression commence chuter est effectu e par l interm diaire du RC Lorsque les freins sont desserr s pression CG gale a la valeur de r gime de 5 bars le RC est en permanence en communication avec la CG et donc sa pression varie en m me temps que les l g res fluctuations de la pression CG Lorsque la pression CG chute franchement la valve de coupure du distributeur se ferme pour emprisonner dans le RC la valeur de la pression CG au d but de la variation de cette pression La valve de coupure ne r agit n anmoins que lorsque la pression dans la CG varie avec une rapidit suffisante Une fois la valve de
56. ein lectrique L annexe 11 montre l implantation de ce manipulateur sur le pupitre de conduite de l engin moteur La photo de l annexe 14 montre une vue clat e du manipulateur que le conducteur d place de fa on lin aire entra nant une vis sans fin qui par un jeu d engrenages entra ne son tour un arbre cames et un commutateur rotatif fix en bout d arbre Les cames et le commutateur rotatif agissent sur les divers contacts qui commandent simultan ment le frein pneumatique et le frein lectrique Ce manipulateur de frein est en service sur plusieurs familles d engins gt automotrices de l Ile de France Z2N Z 5600 Z 8800 Z 20500 Z 20900 Z 92050 gt automotrices TER Z2N 92 050 TER 2N PG Z 23500 TER 2N NG Z 24500 et Z 26500 La premi re mise en service des Z 5600 a eu lieu au cours de l ann e 1983 ce qui signifie que ce manipulateur est utilis par les conducteurs depuis 24 ans Le sch ma ci dessous d crit les diff rentes s quences de freinage en fonction de la course du levier Vue en plan de la platine du manipulateur de frein correspondance d placement du levier APCG 0 _marche_ ___ pObar 5 rearmement ___ 20 1 depression 0 5 bar tere A PCG nc Se e gt n frein electrique ES m 90 Rmex 1 bar e maxi de service 1 25 bar 25 100 serrage 2 bar NEUTRE SERVICE ISOLEMENT RETRAIT 16 Fonctionnalit s co
57. einage tardif gt l omission de l utilisation du freinage d urgence Deux autres facteurs ont pu d grader les performances de freinage ou accentuer les cons quences du choc gt la tr s probable perte d efficacit en freinage d un bogie parmi les seize larigidit des heurtoirs de fond de voie de la gare de Paris Est qui a accru la brutalit du choc support par les voyageurs Un doute peut subsister sur la qualit de la manipulation du frein qui n a peut tre pas fait l objet d une r alimentation suffisante par le conducteur 7 1 2 El ments de contexte Le processus de diffusion par la SNCF du retour d exp rience sur les pratiques de manipulation du frein des automotrices Z2N a pris beaucoup de temps pour toucher l ensemble des conducteurs concern s 7 2 Rappel des recommandations Les recommandations formul es concernent cinq domaines Les r f rentiels de conduite et le contenu des programmes de formation continue Recommandation R1 SNCF renforcer la sensibilisation des conducteurs de mat riels automoteurs sur les diff rentes particularit s de la commande du frein notamment pour les serrages fond et les serrages d urgence cette action devant se traduire dans les r f rentiels de conduite et dans le contenu de la formation continue Le syst me de freinage des futurs mat riels automoteurs Recommandation R2 SNCF pour la conception des futurs mat riels automoteurs concernant l
58. en particulier les coupe circuits CC2 CO et CC2 CO BA sont d clench s Dans un but de fiabilit de fonctionnement le CC2 CO est associ au CC1 CO ces 2 coupe circuits tant aliment s par 2 circuits diff rents qui prot gent les m mes circuits dits redond s relatifs a la traction et au freinage ainsi que le tiroir Emetteur de Consigne EMC L ensemble de ces fonctions transitent tout au long du train par le coupleur de chaque attelage automatique Sharfenberg A noter que si le CC2 CO qui alimente seul le relais de commande du disjoncteur est disrupt toutes les lampes du bo tier de signalisation du pupitre de conduite s allument Le coupe circuit CC2 CO BA est aliment par la batterie de la motrice bord de laquelle il se trouve Il alimente via un relais bistable qui se ferme la commande batterie Au niveau du coupleur lectrique du Sharfenberg les contacts de ces 2 coupe circuits se situent sur la partie lat rale gauche Ce coupleur ayant t enfonc lors du choc son capot protecteur a mis en court circuit les bornes correspondant au CC2 CO et au CC2 CO BA qui de ce fait se sont ouverts Apr s remplacement en atelier du tiroir EMC les essais de redondance ont t effectu s Il a t constat un fonctionnement normal en cas d ouverture du CC1 CO et l allumage de toutes les lampes du bo tier de signalisation du pupitre de conduite en disruptant le CC2 CO comme pr vu dans les instructions du mat riel
59. ent 1 d pression freinage lt 1 6 0 9 C max de service 1 Effort crantage freinage max de service a 0 3 8 lt lt 5 5 5 4 C C12 Glissement crantage sur neutre entre le crantage l re d pression et lt 1 5 1 5 C freinage max de service C13 Position retrait Leds 5 Up1 9 90 C et 6 allum es 9 80 lt U lt 10 Up2 9 94 C14 Position service leds 5 6 Up1 9 89 et 11 allum es 9 8 lt U lt 10 Up2 9 93 79 Fiche de conformit n 7 manipulateur TM 606 Z 5600 Z8800 Z20500 C15 Position l re 1 798 d pression leds 1 48 et 1 78 lt u lt 1 82 11 allum s UP2 1 804 C16 Position r armement Up1 0 007 leds 1 8 et 11 0 lt U lt 0 10 allum es Up2 0 08 C C17 Passage de r armement Up1 0 009 sur Neutre 0 lt U 0 10 UP2 0 011 C C18 Position marche leds UP1 0 006 2 4 7 8 et 11 allum es 0 U 0 10 UP2 0 007 C C19 Position marche sur UP1 0 008 neutre leds 2 4 7 et 11 0 lt 17 0 10 allum es UP2 0 009 C20 Freinage max lectrique UP1 7 74 leds 1 8 et 11 7 14 lt U lt 8 14 allum es UP2 7 77 C C21 Freinage max de service UP1 9 86 leds 1 8 et 11 9 80 lt 0 lt 10 allum es UP2 9 92 Observations Date Nom de l op rateur Nom et visa du contr leur 04 06 2007 xxx yyy 80 Annexe 16 Graphique de vitesse de circulation du train 117 120 l appr
60. ent un freinage de mani re se trouver aux alentours de 20 25 km h la premi re pendule puis descendre progressivement une vitesse d environ 10 km h cette vitesse de 10 km h est inf rieure celle d tect e par la derni re balise KVB 12 km h et sup rieure celle de d blocage des portes 6 km h La seconde pendule qui se situe environ 55 m du heurtoir sert de rep re visuel pour g rer cette d croissance de vitesse entre 30 km h et 10 km h En effet la balise KVB se situant en aval de cette deuxi me pendule ne provoque pas de prise en charge du conducteur si la vitesse ce 39 moment l est inf rieure 12 km h A l approche de la fin du quai les conducteurs ajustent ensuite leur freinage final pour passer de 10 km h l arr t de fa on s arr ter avant le heurtoir avec souplesse de mani re ne pas secouer la client le geste m tier Toujours selon ses d clarations le conducteur estime l effort de retenue notoirement insuffisant et par un geste r flexe tire le manipulateur de frein vers lui en position de serrage fond Malgr la mise en oeuvre du serrage fond par le conducteur le choc contre le heurtoir de fond de voie se produit la vitesse d accostage a t estim e entre 4 km h et 5 km h Le freinage d urgence n a pas t d clench Les essais pratiqu s post rieurement sur la rame impliqu e ont montr que la performance de freinage en serrage fond si le f
61. ergie d un train arrivant au heurtoir faible vitesse 46 Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Annexe 6 Annexe 7 Annexe 8 Annexe 9 Annexe 10 Annexe 11 Annexe 12 Annexe 13 ferroviaire Annexe 14 Annexe 15 ANNEXES D cision d ouverture d enqu te El ment automoteur en contact au heurtoir de la voie 21 Paris Est Diagramme de l l ment automoteur Z2N 20 500 Rep re des distances caract ristiques voie 21 en gare de Paris Est Fiche de tra abilit des tests de frein TS 36 Note d information destin e l encadrement Traction TMS SY du 30 03 2006 R f rentiel TMS SY robinet de commande du frein TM 606 D clenchement des coupe circuits CC2 CO Pr hension du manipulateur de frein Agents de la Surveillance G n rale attendant l arriv e du train Manipulateur de frein lin aire TM 606 Ordre de modification du mat riel Principe de fonctionnement du distributeur d air de l quipement de freinage Vue clat e du manipulateur de frein TM 606 Fiche de tra abilit des essais r alis s l EIMM de Saint Pierre des Corps sur le manipulateur de frein TM 606 Annexe 16 Graphique de la vitesse de circulation du train 117 120 l approche de la gare de Paris Est 47 minist re des Transports de l quipement du Tourisme et de la Mer Conseil g n ral des Ponts et Chauss es Bureau d Enquetes sur tes Accider Tronsport Terrestre Le Dire
62. es manioulations abusives du Sein conduisent 3 son amp pulzanili surtout sl le conducteur ne rem ne pas le MPF sur a postion Marches et le misse potamment tar le Cran de nmm ement s RAPPEL FONCTIONNEL D ROBINET DU MECAMICTEN 1 Description du robinet de tein koe AMETS Une position Marche gt Wine poshion e Cran ce r smmenment s Une postion Premi amp re d pression s Line Serge st desserage grados s Une postion Freinage de service maxi s ine poshin e Serrage d urgence SDM TE BATEAU ERT COPIE Pe ee ICE NUE 61 2 Fanclionnement Quand up serrage est eHeciu une pression 5 bars ie RC se verroulle ei reste erreurs Jusqu au retour ou sur 1 position s Marche x Le RCL nous d l arc CYIOT dans er princes gue nc a Marche assure fe Sesser compet des freins au coucs de a moderabiite nu cesserage le conducteur aisse it MPF aura postice du a Cram de r nmosmert s ll G verroutle ie RC La pression de c demier dans sluaton va wen z gallser avec ce la CG et I n y s pls de 2 possixe La pression cu RC qui sen de r f rence est devenus plus basse ei mu serrage suani is pressor aux CF est madre Dod prescription da SOL farce GILI paint T a Termipar Monit manfonant ume pression d ou moins DR bar ganz ics ces sont A
63. g Mulhouse ainsi que leurs diff rentes antennes nationales et internationales Le train qui a heurt le butoir de la voie 21 circulait en provenance de Ch teau Thierry gare situ e sur la ligne de Paris a Strasbourg a 94 km de Paris La gare de Paris Est comprend trente voies quais dont l acc s en provenance de la banlieue ou de la province est limit e 4 30 km h Elle dispose en outre de neuf voies en avant gare dont certaines sont banalis es c est dire qu elles peuvent tre parcourues indiff remment dans un sens ou dans un autre Ces installations sont plac es sous la commande et le contr le d un poste d aiguillage type PRS Poste tout Relais transit Souple de 650 itin raires Certaines des voies quais sont neutralis es le jour de l accident dans le cadre des travaux li s la mise en service prochaine du TGV Est Europ en mais cette restriction temporaire de capacit n a pas eu de cons quence directe ou indirecte sur l accident 3 2 Le mat riel roulant les automotrices 2 niveaux Z2N Les l ments automoteurs Z 20501 Z 20888 comportent quatre ou cinq caisses deux ou trois remorques encadr es par deux caisses motrices disposant aussi d espaces voyageurs le diagramme figure en annexe 3 Ce mat riel a t construit pendant la p riode 1988 1998 La capacit en charge normale d un l ment 4 caisses est de 1 064 voyageurs soit 2 128 voyageurs pour un train comme le 117 120 3 3 Le syst m
64. g n rale 30 m 9 9 km h vitesse moyenne entre l abcisse des agent surveillance g n rale 30m et le heurtoir 7 2 km h 2 gt vitesse lors du choc contre le heurtoir 4 5 km h 4 1 4 Constatations relatives a la voie La voie 21 fait partie des voies affect es a la r ception de ce train Les derniers travaux qui y ont t effectu s remontent au 1 janvier 2007 Comme certaines voies de la gare de Paris Est elle est en l g re d clivit vers le heurtoir L tat de surface du rail est exempt de souillures grasses et il n a pas t constat de traces d enrayage L cartement et le nivellement de la voie sont dans les normes 4 1 5 Constatations concernant le mat riel roulant Constatations dans le poste de conduite Les diff rents organes de conduite de la cabine sont dans la position suivante V gt gt la cl du pantographe est retir e et d pos e dans la boite de repos le manipulateur de traction est sur la position z ro la manette de frein est retir e de son bo tier et plac e dans la boite de repos l inverseur de traction est sur la position z ro les boutons poussoir d urgence du frein ne sont pas enfonc s la cl de la boite levier BL est d verrouill e sur la serrure BL les visualisateurs du KVB affichent 00 au visualisateur principal et 000 au visualisateur auxiliaire la radio sol train est en service et en fonctionnement l
65. geurs pouvant tre impliqu s la plan rouge est d clench 2 3 Cons quences humaines et mat rielles Soixante et onze personnes ont t prises en charge par les services de secours 58 vacu es vers les h pitaux et 13 sont parties apr s avoir re u des soins sur place Le conducteur n a pas t bless mais a t fortement choqu par cet v nement il a t plac en arr t m dical La traverse en bois du heurtoir a clat et le socle en b ton s est fissur Pour la rame les tampons les marche pieds de bout et le coupleur sont avari s certains organes de liaison intercaisses sont d form s toutefois la traverse de t te du ch ssis semble encore en tat Il est constat que le bogie arri re de la premi re remorque de t te ZR 201821 ne serre pas tandis que tous les autres bogies sont serr s Une fois la rame vacu e par ses voyageurs et les premiers constats effectu s la rame est achemin e de fa on autonome vers son d p t d attache Unit de production de Noisy le Sec apr s que les essais de frein r glementaires aient t r alis s avec succ s 2 4 Organisation de l enqu te technique Les enqu teurs techniques ont eu acc s au mat riel roulant impliqu pour pratiquer les diff rents essais d crits dans le pr sent rapport marche de reconstitution v rifications du fonctionnement du frein de l l ment automoteur impliqu l atelier titulaire de sa maintenance simulatio
66. gine en fonte P 14 s appliquant sur les roues Le freinage des remorques uniquement pneumatique est pilot par la pression dans la conduite g n rale La commande des diff rents quipements de freinage s effectue l aide d un manipulateur de frein de type analogique qui r gle le niveau de la pression dans la conduite g n rale d air comprim proportionnellement au d placement du manipulateur de frein Ce manipulateur agit simultan ment Terme figurant dans le glossaire 15 sur les deux commandes lectrique et pneumatique le principe tant d exploiter au maximum le frein lectrique des motrices Cette gestion simultan e du freinage lectrique et du freinage pneumatique a t permise par l implantation de ce nouveau manipulateur de frein dont le nom de code est TM 606 Les consignes d effort de freinage transmises par la ligne de train sont corrig es par des relais autovariables en fonction de la charge au niveau de chaque bogie de fa on solliciter uniform ment l adh rence L objectif est d obtenir une performance de freinage constante quelle que soit la charge la surcharge maximum pr vue contractuellement est de 10 voyageurs m ce qui est physiquement inaccessible et offre donc une importante marge de s curit 3 4 Le manipulateur de frein lin aire TM 606 Comme indiqu au paragraphe pr c dent le manipulateur de frein TM 606 permet de commander simultan ment le frein pneumatique et le fr
67. graisser 204 RAS RAS ii 1 type Contr ler la pr sence des 205 C 6 taubli cha nettes Sur toute la rame Indicateurs de frein Protecteur transparent non 214 cass ou fissur ou opacifi Voyant non d color 215 C C Nettoyage du protecteur 216 RAS RAS transparent Essais de frein apr s visite avec compresseur engin moteur en marche essais Contr le de l tanch it CG 217 C C l eau savonneuse Contr le de la continuit 218 C C pneumatique EFAS Essais de serrage et de 219 C desserrage 60 Annexe 6 Note d information destin e 4 l encadrement Traction TMS SY du 30 03 2006 SYR Ta DA L4 TRACT DEPARTEMENT METIERS SECURITE Ta WISH Irzrrz ule Lige 40 seng Zeg toman ds Franzr 7561 Paris vollen 12 Fans 30 mars 2006 NOTE D INFORMATION DESTINEE AL ENCADREMENT TRACTION TIN TERIN PG TER2N N FONCTIONNEMENT ET UTILISATION DU MANIPULATEUR DE FREIN LINEAIRE Ces 4 demies mos des d rives ont comstei es par des com ucteurs NU cours mu rarr de leur train gars une gare Les ausomobeurs incrimin s ont t renir s dans leur centre de malmenance ei les esses n ont decel aucune anomale d organes L analyse condu s de ces v nements a lors Ge Is lecture enregistreur ATESS que es conducteurs ont effeclu amp 7 cerragec decceragas 72 eeoondes cour un des v nements et 74 espondss pour Paste v rement D
68. iales de 10 km h et de 7 km h Pour la vitesse de 10 km h il a t effectu successivement un arr t avec un bar de d pression dans la conduite g n rale puis un serrage fond l aide du manipulateur de frein et enfin un serrage d urgence par actionnement du bouton poussoir d urgence BP URG Dans chacun des cas les distances d arr t relev es ont t compar es avec les distances extrapol es du cahier des charges de ce type de mat riel information fournie par le Centre d Ing nierie du Mat riel CIM ainsi qu avec les distances d arr t obtenues lors de tests r alis s par la Direction des Audits de S curit DAS de la SNCF sur une autre paire d l ments Z2N Malgr une certaine dispersion dans les r sultats les valeurs relev es consign es dans le tableau ci dessous sont coh rentes entre elles et montrent que la rame freine de fa on nominale Les essais ont t r alis s successivement avec l ensemble des seize bogies actifs en frein puis avec seulement quinze bogies actifs le frein tait en tat normal c est dire non puis Vitesse initiale 10km h Vitesse initiale 7km h D pression conduite g n rale Frein 16 bogies Frein 15 bogies Frein 16 bogies Frein 15 bogies actifs au freinage actifs au freinage actifs au freinage actifs au freinage 1 bar freinage BEA TT 110 90 12 90 m lectrique et CIM lt 16m lt 17m pneumatique DAs 8
69. ilom tres parcourus des visites p riodiques relatives aux organes m caniques lectriques et pneumatiques 4 9 1 Maintenance pr ventive Le tableau ci dessous liste les derni res op rations effectu es Date de mise Derni re Derni re EMN TS 36 en service GHG VG l ment 02 02 1996 02 03 2004 21 07 2006 02 04 2007 15 01 2007 161A au au pas d anomalie remplacement du manostat CP 16 03 2004 02 08 2006 constat e et r glage robinet d isolement 03 02 2007 RA sur la 20822 remplacement de porte semelle HS sur d la 202281 boite n 6 l lectrovalve mod rable EVMD ext sur la 20821 l ment 09 04 1996 15 01 2004 21 04 2006 02 03 2007 14 11 2003 166A au au au 27 01 2004 28 04 2006 24 11 2003 Il n a pas t not de non respect des cycles de tests de s curit et des cycles de visite pour l l ment 161A En ce qui concerne l appareillage de frein quipant les l ments automoteurs type Z2N les tests de s curit d sign s TS 36 test de s curit n 36 s effectuent tous les 42 mois au maximum L l ment 161A avait subi cette v rification le 17 janvier 2007 l Unit de production de Noisy le Sec 4 9 2 Maintenance curative Au cours de l op ration d entretien pr ventif TS 36 du 15 janvier 2007 le joint en cuir du bouchon de piquage du r servoir de commande du bloc frein du bogie situ l extr mit 1 de la Terme figurant d
70. interrupteur du disjoncteur est sur arr t l indicateur de vitesse impos e indique 120 km h Ces constatations montrent que le conducteur n a pas actionn le freinage d urgence En ce qui concerne l armoire basse tension situ e dans le panneau arri re de la cabine de conduite gt gt tous les quipements de s curit sont en service et plomb s des coupe circuits sont d clench s et plus particuli rement les CC2 CO et CC2 CO BA Ces d clenchements r sultent vraisemblablement du choc du coupleur lectrique de l attelage automatique Scharfenberg contre le heurtoir Les explications relatives au role et au fonctionnement de ces coupe circuits figurent en annexe 8 Constatations sur la rame Tous les bogies moteurs et porteurs sont serr s apr s le choc voyants indicateurs ext rieurs au rouge sauf le bogie porteur de l extr mit 1 de la caisse n 201821 deuxi me v hicule depuis la t te du train pr sentant le t moin de frein au vert ce bogie est desserr bien que le robinet d isolement de son syst me de freinage soit en position normale Les tampons de la rame sont comprim s lorsque la rame a t remise en service pour l vacuer les tampons se sont d tendus et la rame a l g rement recul Le maintien en compression de la rame contre le heurtoir tait l indice que le frein tait en action au moment du choc 22 L examen visuel partiel compte tenu de la faible visibilit p
71. ions temporaires de vitesse inopin es et non pour rappeler des prescriptions r glementaires ou des gestes m tiers De ce fait ce moyen d information n a pas t mis en oeuvre en 2006 pour toucher directement les conducteurs concern s Au niveau des conducteurs le manuel de conduite Z2N est le document de r f rence qui fait foi pour les proc dures sp cifiques mettre en oeuvre sur ce mat riel Or la date du 05 avril 2007 les pr cautions d utilisation du manipulateur TM 606 n avaient pas encore fait l objet d une modification de ce manuel et encore moins d une diffusion aux conducteurs Sur ce sujet la Direction de la Traction SNCF consid re que la modification du manuel de conduite pour attirer l attention des conducteurs sur les pr cautions d utilisation du manipulateur TM 606 ne lui semble pas la meilleure facon d informer rapidement les conducteurs qui ne sont pas dot s de ces manuels puisque ceux ci sont plac s sur les engins moteurs et ne les consultent qu en tant que de besoin 4 13 Mesures prises la suite de l accident 4 13 1 Mesures prises l gard du conducteur Le conducteur a t retir du service de conduite temporairement 4 13 2 Mesures prises au niveau r gional Rappel de sensibilisation aupr s de tous les conducteurs 4 13 3 Mesures prises au niveau national Outre l ensemble des mesures prises en 2006 la Direction de la Traction a d cid l int gration de la notion d
72. isy le Sec indiquait que les 16 bogies serraient l issue du parcours d approche ayant n cessit deux rebroussements Pantin puis Vaires le bogie d fectueux observ apr s l accident s est nouveau manifest par son absence de serrage lors de l essai de frein au d part de Vaires bien que la disponibilit de la ligne eut permis de rouler 140 km h la circulation de ce vendredi 13 avril a t limit e 120 km h pour respecter les crit res de conduite du guide de d pannage Z2N page 499 B Cette circulation avait pour but d observer les gestes du conducteur en particulier dans le maniement du manipulateur de frein et de ressentir les r actions ventuelles du mat riel roulant lors de la rentr e en gare de Paris Est Cette marche sp ciale n a pas mis en vidence l puisement du frein et en corollaire la difficult de l arr t en fond de voie 21 Bien au contraire les manipulations du robinet de frein par le conducteur ont t si prudentes que le train s est quasiment arr t environ 50 m tres du butoir obligeant le conducteur tractionner nouveau pour atteindre le point d arr t normal Il est exact que le train d essai avec une dizaine de personnes bord tait quasiment vide en comparaison de la marche du 05 avril 2007 o plus de 2 200 voyageurs taient transport s Il faut noter que ce mat riel Z2N est quip de relais de frein autovariables destin s adapter la puissance de freinage
73. ite de sujets techniques dont notamment l utilisation du frein L article C 13 01 utilisation des freins en cours de route principe d utilisation indique Une cadence trop rapide des manoeuvres altern es de serrage et desserrage conduit l puisement du frein il faut compter en moyenne une minute en position MARCHE pour r alimenter les quipements de frein Dans le cas d une situation d grad e bogie serrant ind ment qu il faut isoler ou bogie ne serrant pas d tect lors de l essai de frein r glementaire le conducteur doit tenir compte de cette situation pour r duire sa vitesse maximale de circulation selon un bar me figurant dans le guide de d pannage avaries pneumatiques relatives aux Z2N Pour le cas d une rame constitu e de deux l ments quatre caisses si un bogie sur les seize de la rame ne serre pas la vitesse maximale de circulation de cette rame est r duite de 140 km h 120 km h passage de la cat gorie AUTOM 140 km h la cat gorie voyageurs 120 km h 3 6 Le concept d puisabilit du frein pneumatique Nous expliquons succinctement dans ce paragraphe ce que signifie l puisabilit du frein pneumatique cette notion tant inh rente au mode de commande du freinage par variation de pression d air dans une conduite d air comprim parcourant tous les v hicules du train 3 6 1 G n ralit s L ex cution du freinage Les trains sont frein s
74. ition isolement 38 C Contr le de la pression 39 6 6 bars 6 5 bars d enclenchement a 6 6 0 15 bars Contr le de la pression de 40 C C d clenchement Surcharge Mise en service 41 C C limination 42 2 54 secondes 3 17 secondes Interruption par serrage 43 Interruption de l limination 44 par Interruption de l limination 45 par serrage Asservissement ITM 48 203 essai de 46 traction freinage d clenchement Fascicule TS essai 47 d enclenchement 54 Essais de frein en cabine N Valeurs relev es Fonction organe Contr les GER op ration paire impaire lectrovalves Absence de signalement de 48 C C d antienrayage VE VA d faut AE sur la rame Test lampes du bo tier de 49 C C signalisation en armoire BT Conjugaison du frein Contr le du fonctionnement 50 de la conjugaison du frein Motrice paire n 20 822 R servoir de Temps de remplissage du RC 58 2 52 secondes 2 43 secondes commande tanch it g n rale Baisse de pression 59 0 bar 0 02 bar frein desserr tanch it du RC Baisse de pression 60 0 bar 0 bar D tendeur grand d bit Pression au r servoir 61 5 3 bars 5 4 bars motrice auxiliaire Distributeurs Retour l armement 62 C C Sensibilit au serrage 63 C C Insensibilit au serrage 64 Pression CF lors d un serrage 65 3 8 bars 3
75. l EMT de Paris Est et diffus e individuellement tous les conducteurs le 12 avril 2007 Cette note consolidait un document tr s succinct du 6 avril manant de la Direction de la Traction qui recommandait de ne pas maintenir de facon prolong e le manipulateur de frein en appui sur le cran de r armement A la fin de la note du 12 avril il tait en outre recommand aux conducteurs de se rapprocher de leur CTT pour obtenir un compl ment d informations cette note n ayant fait l objet que d un affichage sans commentaire ni explication syst matiques Il en est de m me d une troisi me note dat e du 18 avril r dig e selon les directives re ues le 17 avril de la Direction de la Traction par courriel pr cisant que sur les Z2N faible vitesse inf rieure 15 km h l action sur le BP URG est toujours plus efficace que celle de placer le manipulateur de freinage sur la position serrage fond 4 12 3 L insuffisance d information du conducteur Les incitations adress es l encadrement Traction dans les notes du 30 mars et du 20 novembre 2006 adress es aux tablissements par le biais de simples notes diffus es par courrier lectronique n ont pas atteint le conducteur impliqu dans l accident qui a d clar n avoir jamais t inform de ces rappels d instruction et de mise en garde sur le maniement du robinet TM 606 Il n a pas non plus t inform de l apposition sur le pupitre de la nouvelle signal tique dont son
76. lle peut surprendre mais la raison profonde est que la performance de freinage de ce mat riel est contractuellement garantie par le freinage pneumatique compte tenu que le fonctionnement du freinage lectrique n est pas con u en s curit En freinage de service normal le frein lectrique est d une bonne contribution aux conomies de mati res et d nergie Certains mat riels tr s sophistiqu s disposent d un freinage lectrique con u en s curit et dans ce cas la contribution de ce frein lectrique est prise en compte dans les situations d arr t d urgence 17 La position isolement retrait ne peut tre obtenue qu en tirant le manipulateur en but e vers soi donc en passant par le serrage fond et en inclinant le manipulateur de 15 vers la droite par rapport la verticale Sur la position neutre le manipulateur ne peut tre d plac que dans le sens serrage Cette position neutre est utilis e lors des s quences d essais de frein le syst me de freinage du train est isol de son alimentation en air comprim afin que son tanch it soit v rifi e Cette position est rappel e par l allumage d une lampe situ e gauche sur la platine du manipulateur de frein 3 5 R gles d utilisation du frein ferroviaire Les diff rentes r gles de conduite appliqu es par les conducteurs sont rassembl es dans un ensemble de documents appel s R f rentiel Conducteur de Ligne RCL Le chapitre C tra
77. ls binal ap bene sur cran de mermement Cette situation ent protein Sur la position a march ot sur ja panja haule de le zone ta freinage avan le Gran Ge r armement ia mosi de la basa du manipulate de frein Sur li zone Cette upon mest pas unc silialfon angrmale Le manipula de fain est sur le onn de armement larsqu li c lncide enti nament aves la bande jene et nore span pesos BICEDRTRIIENRLE DRE CHE RR FER ois 73 74 Annexe 13 Principe de fonctionnement du distributeur d air de l quipement de freinage ferroviaire Le sch ma ci dessous repr sente en coupe l organe appel distributeur d air comprim Position d armement vers cylindre de frein CF Tige creuse Clapet de retenu Vers dispositif de Poche acc l ratrice Valve de coupure Le distributeur de frein est l organe qui r partit l air comprim en provenance de la CG vers les diff rents r servoirs d air r servoir auxiliaire RA r servoir de commande RC et transmet l air du RA vers les cylindres de frein Dans la conduite g n rale d air comprim la pression de r f rence est 5 bars une baisse de pression partir de cette r f rence se traduit par une mont e en pression de l air dans les cylindres de frein comme indiqu dans le sch ma ci dessous CG 5 4 8 3 6 A a 2 9 4 a 0
78. mand chaque tablissement Traction dont les conducteurs taient autoris s entre autres la conduite des Z2N que les CTT rappellent au cours de leurs accompagnements les r gles d utilisation du frein comme le pr voit le R f rentiel Conducteur de Ligne RCL La conclusion de la note tait l utilisation du frein non r glementaire dans la zone de r armement ne peut conduire qu l puisement du frein A noter que cette note comportait une erreur dans son paragraphe intitul Rappel fonctionnel du robinet du m canicien description du robinet de frein type RME 1 S dans la d signation de la position extr me de freinage appel e serrage d urgence la place de serrage fond Cette coquille n avait pas fait l objet d un rectificatif au moment de l accident coquille rectifi e par courriel le 04 mai 2007 Ceci est d autant plus f cheux qu une confusion peut s en suivre dans l esprit des lecteurs au sujet du fonctionnement du manipulateur de frein des Z2N et de celui des MI2N mat riel pour lequel la position extr me de la plage freinage est effectivement un freinage d urgence Cette erreur a d ailleurs t reproduite l identique dans le dossier p dagogique de la Journ e de Formation Continue JFC nationale 2007 sur le frein commande lin aire et a t rectifi e le 16 mai 2007 La diffusion de ces consignes relatives au risque d puisement du frein aupr s des conducteurs devait co
79. me en freinage du manipulateur correspond au freinage d urgence le pupitre de conduite des MI2N comporte aussi un bouton poussoir d urgence par souci d homog n it avec les autres mat riels ferroviaires classiques Ce bouton poussoir d urgence met un ordre identique celui correspondant au manipulateur en position freinage d urgence Lors de son parcours final le conducteur se rendant compte que l arr t de son train avant le heurtoir devenait difficilement r alisable d clenche le freinage maximum selon son estimation Pour ce faire il place la poign e du manipulateur de freinage sur laquelle repose sa main gauche en permanence en position extr me c est dire en position serrage fond Or l effort maximum de retenue dans le plus bref d lai est obtenu en retirant la main gauche du manipulateur de frein et en enfon ant le bouton rouge poussoir d urgence Ce n est pas ce geste qu il aurait d avoir pour d clencher le freinage d urgence aux commandes d une rame MI2N il doit alors simplement tirer son manipulateur de traction freinage en position extr me sachant que sa main est toujours en contact avec ce manipulateur les rames MI2N poss dent en outre le m me robinet d urgence que les autres mat riels Conclusion il est possible que le conducteur ait par r flexe plac la poign e en serrage fond en pensant obtenir un serrage d urgence comme cela aurait t le cas sur le mat riel
80. mmand es par l inclinaison du levier du manipulateur isolement neutre retrait poign e du manipulateur de frein vue suivant X Ce manipulateur permet d acc der directement aux positions neutre service et isolement retrait Les positions r armement premi re d pression CG effort maximum de freinage de service sont mat rialis es par un l ger crantage Hormis ce crantage aucune autre indication ne figure sur le pupitre de la cabine de conduite Le frein lectrique est maximum une position non crant e correspondant un d placement de 90 mm II le restera jusqu la position maximum de service D s que le levier quitte la position maxi de service dans le sens du serrage le frein lectrique est mis hors service et le freinage pneumatique atteint sa valeur maximale serrage a fond est n cessaire de d clencher le freinage d urgence le conducteur enfonce le bouton poussoir d urgence BP URG rouge visible sur l annexe 11 qui assure une mise l atmosph re directe de la conduite g n rale et produit l effort maximal de retenue A noter que ce bouton poussoir d urgence est ind pendant de l quipement de commande du frein TM 606 Terme figurant dans le glossaire 1 En serrage fond comme en serrage d urgence le frein lectrique est mis hors service car la totalit de la puissance de freinage est d livr e par la voie pneumatique Cette disposition conceptue
81. mois TS 36 qui ont t ex cut s Ces derniers ont t consign s sur la fiche de tra abilit de conformit de produit TS 36 Z2N renforc e freinage selon le document de r f rence ITM 48203 version B du 19 10 2005 Tous les outillages de contr le et de mesure sont talonn s et v rifi s suivant les dispositions reprises dans les r f rentiels MA 007 Mat riel 007 acquisition gestion et maintenance des outillages n cessaires la maintenance du mat riel roulant et MA 052 Mat riel 052 m trologie maitrise des dispositifs de surveillance et de mesure utilis s pour la maintenance du mat riel roulant A l issue de ces tests il ressort que le fonctionnement du frein est nominal L anomalie de fonctionnement du frein du bogie 1 de la premi re remorque a t lucid et sa cause identifi e il s agissait d une l g re fuite au niveau du bouchon de piquage utilis pour raccorder les appareils de mesure sur le r servoir de commande du distributeur a t rem di cette anomalie en tanchant la fuite et le fonctionnement du frein de ce bogie est redevenu correct La fiche de tra abilit de ces essais figure en annexe 5 Expertise du manipulateur de frein TM 606 l EIMM de Saint Pierre des Corps Le manipulateur de frein TM 606 n 352 de la motrice Z 20821 a t expertis le 4 juin 2007 puis de nouveau le 7 juin en notre pr sence sur le banc d essais de l EIMM de Saint Pierre des Corp
82. mporter gt une mise jour des manuels de conduite des Z2N TER 2N PG et TER 2N NG relative l utilisation du robinet du m canicien TM 606 une note technique destin e l encadrement diffus e en novembre 2006 une inscription dans les th mes d accompagnement des CTT A l examen du dossier il apparait que la mise en oeuvre de ces d cisions n a pas t conforme au calendrier pr vu En effet la notice technique pr vue pour d but septembre a t dit e le 17 novembre 2006 et diffus e le 20 novembre 2006 le manuel de conduite des Z2N n a ce jour pas encore t modifi concernant les 35 dispositions relatives au frein TM 606 Concr tement seule la notice technique du 20 novembre 2006 fut dit e Elle rappelle les principes de fonctionnement et les r gles d utilisation du frein TM 606 d crit les principes de fonctionnement du dispositif de verrouillage du r servoir de commande du distributeur et d montre le principe d puisabilit partielle des distributeurs La note de couverture pr cise que le contenu de cette notice sera d clin en formation initiale et compl mentaire par l encadrement Traction aupr s des conducteurs des mat riels munis du robinet TM 606 Pour attirer l attention des conducteurs la Division TMS SY d cide de faire apposer sur la platine du manipulateur de frein un pictogramme sp cifique A cet effet TMS SY adresse un courrier le 14 novembre 2006 aux
83. ms equipe de robinet u m canicien TM 606 225 TER 2N NG L analyse des conditions d utilisation du 606 au cours de ces incidents fei appara tre ume gestuelle non conforme aux prescriptions du Referennel Conduciewr de Ligue lors des phases de deceleration et d arr t Les valeurs Ges mesures donnees cette notice technique sent iudicatives et peuvent selon Je type de disibuteur Elles sont pour les consequences des manipulation non conformes Ceme notice 2 destination de l eccadrement Traction est diffusee dans um but p dagogique Elle ne modifie pas e d utilisation des demies dans le TT 0044 et cappelees dans le RCL Objet Notice Technique Rappelle les principes de foncnonnement du dispositif de verrouillage des RC gt Demoatre le principe d epuisstiiire partielle des distnbuteurs Deci les r gles Gutilisation du frais qui en Gecoulent et er applicates sp cifique au robinet de TMO0S Terminologie CF Cylndre de Conduite Generale RC R servoir de commande Refeventiel Conducteur de lime RE Reservoir galisrteur INTERNE suce TWIN ON OM Vin OF de 7777 04 eet Annexe 8 D clenchement des coupe circuits CC2 CO En ce qui concerne l armoire basse tension situ e dans le panneau arri re de la cabine de conduite gt tous les quipements de s curit sont en service et plomb s gt
84. n d puisabilit partielle du frein d pose de l organe de commande du frein manipulateur TM 606 et contr le de son fonctionnement l atelier de Saint Pierre des Corps La marche de reconstitution s est d roul e avec le conducteur impliqu et celui ci a pu expliquer comment cette circulation 117 120 du 05 avril s est effectu e selon lui Les sp cialistes du Mat riel ont t consult s le freiniste du Centre d Ing nierie du Mat riel Le Mans le responsable de la s rie Z2N l atelier directeur de la s rie Z2N Saint Pierre des Corps les responsables de la maintenance de ce mat riel l tablissement de Noisy le Sec les responsables de la Direction du Mat riel En ce qui concerne l aspect conduite les dirigeants de proximit Traction du conducteur concern ont t sollicit s ainsi que les responsables produit transilien Z2N de la Direction de la Traction Les enqu teurs ont travaill avec le sp cialiste exploitation de la r gion SNCF de Paris Est pour les aspects conditions de circulation du train concern Cet accident ayant aussi fait l objet d une enqu te judiciaire les essais effectu s sur le mat riel roulant ont t conduits conjointement par les experts techniques et judiciaires 14 3 Elements de contexte 3 1 L acc s la gare de Paris Est La gare de Paris Est est t te de ligne pour les destinations de l est de la France Charleville Metz Nancy Strasbour
85. oche de la gare de Paris Est Train tite Cha ao Terns Bard Ju oC ast Lec gebei tr graphique 24 dernier Kilometre E we une oper wm fee uasa 81 BEA TT Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre Tour Pascal B 92055 La D fense cedex t l phone 33 0 1 40 81 21 83 t l copie 33 0 1 40 81 21 50 Cgpc Beatt equipement gouv fr web www bea tt equipement gouv fr
86. onducteur a r alis un parcours optimis aux vitesses maximales permises ayant permis de rattraper cinq minutes 5 mn 31 mn 16 ce qui repr sente une performance de conduite Au plan technique il semblerait possible de modifier dans le syst me tachym trique g rant le blocage des portes voyageurs les param tres li s la vitesse et de permettre un d blocage autour de 3 km h d o la recommandation Recommandation R4 SNCF sur les mat riels automoteurs Z2N tudier la faisabilit de r duire le seuil de vitesse en dessous duquel les portes d acc s voyageurs se d bloquent avant l arr t du train Si la faisabilit est av r e modifier l ensemble du parc des automoteurs Z2N 6 4 2 Situations le choc est in vitable r duction de la violence du choc Constat Le conducteur du train 117 120 du 05 avril 2007 n a pas r alis correctement son arr t final dans les voies en cul de sac de la gare de Paris Est Ces voies pr sentent une l g re d clivit en direction des heurtoirs Le train a accost brutalement le heurtoir de la voie 21 une vitesse estim e de 4 5 km h le heurtoir tant constitu d un gros bloc de b ton prot g par une traverse en bois La brutalit de cet arr t est la cause des blessures occasionn es aux voyageurs Pour rem dier cette situation certaines gares en cul de sac pr sentant une d clivit vers les heurtoirs telle la gare de Paris Montparnasse ont les rails
87. osition efficace Prise de diagramme de Nettoyer et graisser 84 pression type Staubli Contr ler la pr sence des 85 C C chainettes Remorque 201 821 R servoir de Temps de remplissage du RC 94 4 15 secondes 4 secondes commande Etanch it g n rale Baisse de pression 95 0 bar O bars frein desserr s tanch it du RC Baisse de pression 96 0 bar 0 bar Distributeur Retour l armement 97 C C sensibilit au serrage 98 C C Insensibilit au serrage 99 C C Pression CF lors d un serrage 100 3 75 bars 3 75 bars maxi tanch it du RC en serrage 101 0 0 maxi Temps de serrage 102 2 8secondes 2 9 secondes Temps de desserrage 103 7 8 secondes 7 9 secondes 56 Essais de frein en cabine N Valeurs relev es Fonction organe Contr les GER operation paire impaire tanch it du circuit Isoler le robinet CP RA 104 0 bar 0 bar RA CF armoire d tendeur et contr ler l tanch it du RA D tendeur grand d bit Pression du r servoir 105 5 4 bars remorque Pression des auxiliaire cylindres de frein Pression CF 0 bar 106 2 35 bars 2 35 bars remorque Pression CF 2 9 bars 107 2 7 bars 2 6 bars 0 050 Pression CF 5 50 bars 108 4 95 bars 4 7 bars 0 050 Pression CF 6 bars 109 5 bars 5 2 bars 0 050 Antienrayage remorque V rification de la purge et de 110 C C l alimentation des CF Dispositif de purge Contr le de l tat et du 1
88. par la friction de mat riaux semelles en fonte ou en mati res composites mis en contact sur les tables de roulement des roues et ou par la friction de garnitures contre des disques cal s sur les axes des roues Les forces pressantes n cessaires sont fournies par de l air comprim produit par l engin moteur cet engin moteur peut tre quip aussi d un freinage lectrique frein rh ostatique ou par r cup ration Certains mat riels modernes disposent en outre d un frein magn tique La commande de freinage D une mani re g n rale pour le mat riel ferroviaire europ en la commande du freinage est pneumatique la propagation d une variation de pression dans la conduite g n rale CG d air tout au long du train provoque le serrage de tous les v hicules ou leur desserrage Les mat riels roulants plus r cents disposent d un frein lectropneumatique FEP une ligne lectrique parcourant tout le train synchronise les diff rents tats pneumatiques des v hicules Les mat riels les plus modernes disposent d une commande du freinage purement lectrique rames du RER RATP MS 61 MI 84 rames du RER RATP et SNCF MI 79 future nouvelle automotrice transilien NAT l nergie du freinage tant toujours fournie par de l air comprim 18 3 6 2 Le distributeur de frein conducteur commande le freinage de son train l aide d un manipulateur de frein dispositif pneumatique ou lectrique Les o
89. pour un freinage d urgence Correction relative la charge du train Une correction est 4 apporter aux r sultats ci dessus pour tenir compte de la charge du train lors de l accident selon les donn es contractuelles du constructeur l cart maximum entre les distances d arr t vide et en charge est inf rieur un metre Cette marge suppl mentaire est prise en compte par prudence dans les r sultats et doit tre ajout e aux r sultats des essais qui ont t r alis s a vide Conclusion relative aux distances d arr t Les r sultats obtenus a partir des relev s bruts BEA TT pour une vitesse initiale de 10 km h et pour 15 bogies actifs en freinage peuvent s illustrer selon la combinatoire suivante en tenant compte des correctifs num r s ci dessous Distance d arr t m tres TL normal f fond f d urgence r sultat brut rame vide frein normal 10 90 12 70 9 60 correction un bogie isol 16 bogies 2 00 2 40 0 50 correction a la charge du train 1 1 1 correction pour puisement partiel du frein chiffrable 5 50 0 correction d lai de commande 2 80 distance d arr t totale non ma tris 21 60 13 90 A l issue des essais et reconstitutions effectu s apr s l accident du 05 avril 2007 avec le conducteur impliqu et le mat riel utilis lors de cet v nement les hypoth ses suivantes peuvent tre formul es
90. quip s de taquets glissants positionn s quelques m tres avant le heurtoir l effort de retenue est en g n ral suffisant pour viter qu une rame en d rive ne vienne heurter le fond de voie M me si leur capacit d absorption est insuffisante pour arr ter un train tel que le 117 120 du 05 avril 2007 la vitesse de contact avec les heurtoirs peut tre r duite et en cons quence les dommages peuvent tre limit s en cas de choc faible vitesse comme c est le cas lorsque la balise KVB d accostage n a pas d clench de freinage d urgence Recommandation R5 RFF SNCF tudier pour les voies de la gare de Paris Est r ceptionnant des trains constitu s de rames Z2N la pertinence et la faisabilit de la mise en place d un syst me permettant d absorber une proportion significative de l nergie d un train arrivant au heurtoir faible vitesse 43 7 Conclusions 7 1 Identification des causes et facteurs associ s ayant concouru l accident Dans cet accident l infrastructure ferroviaire ne comporte aucun d faut et ses installations actives signalisation syst me de contr le de vitesse par balise ont fonctionn correctement Les causes identifi es de l accident sont les suivantes en utilisant pour les classer la terminologie de l annexe 5 de la directive s curit ferroviaire 7 1 1 Causes directes Les causes directes et imm diates de cet accostage brutal sont les suivantes gt la r alisation d un fr
91. rdres du conducteur sont transmis un organe pneumatique de commande de l ensemble du syst me de freinage de chaque v hicule composant le train le distributeur Le r le et le principe de fonctionnement de ce distributeur sont expos s succinctement dans l annexe 13 3 6 3 Manipulation du frein et processus d apparition d un puisement partiel du frein L puisement du frein peut appara tre lorsque des actions successives de faible amplitude sont imprim es au manipulateur de frein partir du cran de r armement sans que celui ci soit ramen en position de marche L effet d une telle action est illustr e dans le sch ma ci dessous Il est pr cis en annexe 13 que le r servoir de commande RC sert de r f rence pneumatique pour le fonctionnement du distributeur Le conducteur d clenche le freinage du train en abaissant la pression de l air dans la CG L action de la valve de coupure distributeur RC se produit avec un certain d lai et en cons quence la pression du RC diminue l g rement ApRC 0 10 bar Si le conducteur commande la r alimentation de la CG 5 bars trop bri vement quelques secondes puis relance un nouveau serrage par une nouvelle d pression CG celui ci induit dans le RC une nouvelle perte de pression ApRC 0 10 bar La pression dans le RC se r duit 4 8 bars Si le conducteur renouvelle sa manipulation de d freinage partiel sans franche r alimentation pCG remontant a 4 85 bars suivie
92. rein a t partiellement puis est de l ordre de 22 m tres En freinage d urgence par enfoncement du bouton poussoir d urgence la distance d arr t est contenue sur 15 m tres On en d duit que le freinage n a pas t d clench 40 m tres avant le heurtoir mais plus tardivement M me avec le frein partiellement puis en d clenchant le freinage final en serrage fond certes avec retard mais au moins 22 m tres avant le fond de voie le train s arr tait correctement Et dans toutes les situations de capacit de freinage en d clenchant le freinage final en urgence certes avec retard mais au moins 15 m tres avant le fond de voie le train s arr tait galement correctement 5 3 Les cons quences du choc et les risques encourus Les cons quences humaines et mat rielles sont d crites au paragraphe 2 3 Si la vitesse d accostage du train contre le heurtoir avait t plus importante que les 4 5 km h valu s le nombre de bless s aurait t probablement plus important et les blessures peut tre plus s rieuses En tout tat de cause si la vitesse d arriv e du train avait t sup rieure 11 km h lors du passage de la derni re balise KVB 27 3 m tres avant le heurtoir le freinage d urgence se d clenchait et l arr t tait obtenu avant le heurtoir Certaines gares en cul de sac sont quip es de dispositifs ralentisseurs de type sabots enrayeurs en amont des heurtoirs cas de la gare de Paris
93. s voir annexe 14 selon le processus d crit ci apr s Apr s expos du mode op ratoire par le responsable des essais le manipulateur a t plac sur le banc Puis conform ment aux fiches de contr le FC n 7 jointes en annexe 15 il a subi les essais m caniques et lectriques Ces fiches qui sont celles du 4 juin indiquent la liste des points contr ler et la fourchette des r sultats obtenir pour que l appareil soit r put conforme aux sp cifications le rendant apte l emploi Les essais du 7 juin ont confirm ceux du 4 juin prouvant que le manipulateur n 352 avait un fonctionnement nominal 4 8 2 Essais d puisement partiel du frein L essai d puisement du frein a t r alis poste fixe un essai en ligne dont l organisation aurait t lourde n tait pas susceptible d apporter des enseignements suppl mentaires Le 20 avril 2007 troisi me et dernier jour de la v rification compl te du syst me de freinage cf point 4 8 1 ci dessus il a t tent d puiser partiellement la commande du frein depuis la cabine de conduite de la Z 20821 Le mode op ratoire a consist effectuer de nombreuses manoeuvres alternatives depuis le cran de r armement vers le cran de marche de 12 30 fois pour abaisser la pression dans le r servoir de commande RC de 5 bars 4 75 bars A partir de la sixi me manoeuvre il a t constat que les cylindres de frein ne recevaient plus d air en provenance
94. sid r part Il apparait ainsi que au cours de l ann e 2007 plusieurs situations d puisement partiel du frein se sont produites 4 12 Int gration du retour d exp rience dans le suivi professionnel 4 12 1 La mise en pratique du suivi professionnel Ce suivi est assur par des cadres traction CTT qui constituent le personnel d encadrement des conducteurs de ligne Ces CTT veillent au maintien du niveau des comp tences des conducteurs aupr s desquels ils doivent d celer tout comportement d viant pouvant conduire un dysfonctionnement et y apporter sans d lai les corrections n cessaires Cette valuation permanente est assur e dans le cadre de la formation continue et des accompagnements en ligne Ces rencontres sont les moments privil gi s pour transmettre les informations r sultant du retour d exp rience issu d incidents ant rieurs Leur but est d viter de la part des op rateurs toute fausse interpr tation des faits g n rateurs et de leurs cons quences Ce suivi professionnel ne peut se maintenir et s enrichir que dans un cadre qui allie intimement l humain et la technique Confiance respect mutuel pr sence et disponibilit sont les 34 maitres mots qui doivent animer en permanence les acteurs de la production dans le domaine de la conduite Ce sont les conditions sine qua non pour qu tout moment la conduite des trains participe pleinement a assurer la part qui lui revient dans le maintien du nivea
95. sion 5 a 14 95 48b r servoir de commande 4 i i 3 le RC baisse de pression et ne se d verrouille plus gt temps Pour freiner son train le conducteur a toujours la possibilit m me en cas d puisement partiel du frein d actionner la position urgence de sa commande de frein qui vidange l air de la CG Quand la pression de la CG s abaisse suffisamment pour tendre vers la valeur z ro le RC joue nouveau son r le de r f rence et permet au distributeur de remplir en air pr lev dans le RA les cylindres de frein assurant ainsi le freinage d urgence Certains comportementS du conducteur sont donc susceptibles d entra ner l puisement du frein la r p tition des s quences d freinages partiels freinages en ne r alimentant pas compl tement 5 bars la CG induit cette r duction significative de pression du RC et par voie de cons quence l puisement du frein Lorsque le conducteur se rend compte de cette situation il doit nergiquement accentuer la d pression CG Un tel comportement d actions r p t es sur le freinage sans retour la position marche pourrait correspondre la recherche d un confort psychologique apparent lors d un arr t progressif dans une gare en cul de sac en r alisant un freinage continu jusqu l arr t complet donnant l impression d une meilleure ma trise de la phase de ralentissement 20 4 Compte rendu des investigations 4 1 Constatations imm diates 4 1
96. sures prises au niveau 37 5 Compte rendu final de la cha ne des v nements 39 5 1 Pr paration et d part du train 117 120 Ch teau Thierry 39 5 2 Etape Meaux Paris du train 117 0 ns dei Ha Sua ha cea 39 5 3 Les cons quences du choc et les risques encourus 40 6 Analyse et orientations 4 2 0 41 6 1 Utilisation du frein par les conducteurs 41 6 2 Sensibilisation des conducteurs certains risques de conduite 42 6 3 Am lioration de la performance de freinage des rames Z2N 42 6 4 R duction des risques li s un accostage brutal sur heurtoir de voie en impasse 43 6 4 1 Probl matique de la vitesse d entr e des trains dans les gares en cul de sac 43 6 4 2 Situations o le choc est in vitable r duction de la violence du choc 43 7 GIOI MIRI FD 7 1 Identification des causes et facteurs associ s ayant concouru l accident 45 TT I AUSES EE 45 E Elements de COMMENTE iade t ea i HER RUN ASH eu Ua toa Hee ANA 45 7 2 Rappel des tecommoatdatiOfis acsi RE Pis
97. t a subi avec succ s les examens d aptitude physique annuels conform ment aux r gles de l arr t d aptitude Le dernier examen de ce type remonte mars 2007 4 4 Le roulement d utilisation n teur Le conducteur est en r sidence Ch teau Thierry o ses s quences de travail sont d crites dans le roulement 165C Ce roulement est d di aux trains Transilien qui effectuent notamment la desserte entre Paris et Ch teau Thierry Le conducteur du train 117 120 assurait la journ e B310 de ce roulement cet effet il a pris son service 04h47 pour assurer la r serve de 05h00 07h15 c est dire se tenir pr t remplacer un conducteur indisponible Le conducteur pr vu pour assurer le train117 120 tant en retard c est donc le conducteur de r serve qui l a remplac Le train 117 120 assure une mission omnibus de Ch teau Thierry Meaux puis est direct de Meaux Paris L heure de d part th orique du train 117 120 est 07h02 et son heure d arriv e th orique est 08h12 S il n avait pas assur ce remplacement inopin ce qui est la raison d tre du conducteur de r serve il 24 aurait normalement assur le train 117 140 Ch teau Thierry 08h07 Paris 09h15 4 5 Ant c dents relatifs a n teur Le conducteur est g de 32 ans C est un homme au dire des personnes qui le c toient discret et ne pr sentant pas de probl me particulier Il a d but sa carri re l tablissement traction de Paris Saint
98. te du 05 avril 2007 le rectificatif d cid par la Direction M tier pour insister sur la bonne pratique mettre en oeuvre dans l utilisation du frein lin aire TM 606 Recommandation R3 SNCF am liorer la r activit des enseignements s curit du retour d exp rience raccourcir le d lai de mise en oeuvre des rectificatifs aux manuels de conduite notamment lorsque le sujet concerne une fonction de s curit telle que le freinage raccourcir le d lai de mise en oeuvre des actions de sensibilisation aupr s des conducteurs sur des sujets tr s concern s par la s curit des circulations th mes trait s lors des accompagnements en ligne et lors des journ es de formation continue 6 3 Am lioration de la performance de freinage des rames Z2N Constat au moment de l accident la rame comportait un bogie non frein ce qui r duisait l g rement sa performance de freinage Cette situation n tait pas d tect e lors des essais de frein p riodiques au moment de la pr paration initiale de la rame En outre cette situation perdurait depuis plusieurs semaines Lors des essais d investigation la cause identifi e se r v lait tre une l g re fuite au bouchon de piquage du r servoir de commande de la remorque concern e Ce bouchon de piquage sert en maintenance connecter le manom tre de mesure de la pression au niveau du r servoir de commande du v hicule concern Une fois les mesures r alis es le bouchon doit
99. terminant les circonstances et les causes de l v nement analys et en tablissant les recommandations de s curit utiles Elle ne vise pas d terminer des responsabilit s Sommaire SOMMAIRE 052250 gt PRES UTC cdl ERN 3 5 510558 DE see heus 9 1 1 Engagement de 11 11 L 2 Constats imm diats et organisation de l enqu te 13 2 1 Circonstances del EE 13 2 DO sti 14 2 3 Cons quences humaines et mat rielles rss sistema 14 2 4 Organisation de l enqu te techniques assessment anse 14 3 El ments de COnteXtE cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccsccccccses 19 3 1 L acc s la gare de Paris Ets ack b that ADR 15 3 2 Le mat riel roulant les automotrices 2 niveaux 42 15 3 3 Le syst me de freinage des automotrices Z2N 15 3 4 Le manipulateur de frein lin aire TM 606 2 16 3 5 R gles d utilisation du frein ferroviaire 18 3 6 Le concept da puisabilit du frein pne
100. train n tait d ailleurs pas pourvu Ceci s explique dans la mesure celle ci n a t re ue que le 2 juin par l UP de Noisy qui a termin l quipement des rames le 14 juin Enfin concernant le programme des journ es de formation continue des agents de conduite 36 de Chateau Thierry r sidence du conducteur en cause dans l accident de Paris Est il n apparait pas a sa lecture de chapitre relatif au maniement du frein TM 606 Ce dossier p dagogique dit le 10 d cembre 2006 est pourtant post rieur a la notice technique sur le frein TM 606 du 20 novembre 2006 En outre les deux journ es de formation continue qui se sont d roul es a Chateau Thierry les 23 et 24 janvier 2007 n ont aucunement fait mention du maniement du robinet de frein TM 606 car l information n a t d livr e aux adjoints Qualit S curit que le 22 janvier 2007 A noter galement que les diff rentes notes chang es en interne l entreprise SNCF depuis mars 2006 sur ce sujet ne mentionnaient aucun caract re d urgence ou criticit particuli re En cas de n cessit il est pr vu dans les proc dures que la Direction de la Traction puisse mettre un avis urgent destination des tablissements Le document est port la connaissance de tous les conducteurs concern s par affichage dans le cadre Avis Urgents de toutes les UP concern es Ce cadre est cependant plut t utilis en liaison avec l application FLASH limitat
101. ts Z2N de type Z 20500 Chaque l ment est constitu de deux motrices Z chaque extr mit encadrant deux remorques ZR La composition du train est la suivante en t te c t Paris et en queue c t province Paris 720 ZR201 ZR202 720 220 28202 ZR201 Z20 aris 9 821 821 822 832 831 831 831 l ment 161A l ment 166A Le train a quitt sa gare d origine Ch teau Thierry l heure pr vue 07h02 L horaire pr vu de sa marche jusqu Paris Est est le suivant Arriv e D part Ch teau Thierry 07 h 02 Ch zy Marne 07 h 07 07 h 08 Nogent l Artaud 07h 11 07h 12 Nanteuil Sa cy 07h 18 07 h 18 min 30 sec La Fert sous Jouarre 07 h 24 07 h 25 Changis St Jean 07 h 30 07 h 30 min 30 sec Trilport 07 h 35 07 h 36 Meaux 07h41 07 h 43 Paris Est 08 h 12 A Meaux le train est retenu car la voie en aval n a pas t lib r e par le train pr c dent qui stationne en gare d Esbly du fait de difficult s de traction Pendant ce stationnement prolong de nouveaux voyageurs montent bord du train 117 120 qui devient ainsi bond largement au del de 2 200 voyageurs Le d part de Meaux s effectue 07h59 avec un retard de 16 minutes en circulant sur voie 1 en IPCS de la jonction de Villenoy jusqu au pk 35 3 d Esbly le train circule ensuite normalement sur la voie 2 puis rentre en gare de Paris Est via le carr 2
102. u de s curit ferroviaire 4 12 2 Le suivi professionnel de l agent impliqu dans l accident de Paris Est et la pr vention des risques d puisement du frein Il faut rappeler que dans le cadre de ce suivi cet agent a t accompagn par son CTT notamment les 11 ao t 2006 et 28 d cembre 2006 L accompagnement du 11 ao t 2006 a t r alis sur un train assur par une rame Z2N Les arr ts commerciaux et les arr ts devant signaux ont t valid s comme satisfaisants y compris l arr t Paris Est Les essais de frein et la ma trise de la gestuelle ont galement t valid s Aucune utilisation abusive du frein n a t constat e lors de cet accompagnement par le CTT Ant rieurement ces dates d ao t 1988 mars 2006 des incidents se sont produits sur des mat riels quip s de robinet de frein type TM 606 dont des Z2N Ceux ci ont conduit le d partement m tier s curit de la Direction de la Traction diter le 30 mars 2006 une note d information annexe 6 destin e l encadrement Traction Cette note pr cisait en substance que la manipulation abusive du frein 7 serrages desserrages dans un d lai court conduisait son puisabilit surtout si le conducteur ne ramenait pas le manipulateur de frein sur la position marche et le laissait notamment sur le de r armement Dans le dernier chapitre intitul Mesures de cette note destin e l encadrement Traction il tait de
103. ultiple gt la d pr paration de l l ment abandonn lors du d saccouplement de deux l ments en unit multiple En ce qui concerne la conduite le conducteur dispose de trois modes gt la conduite manuelle CM gt la conduite en vitesse impos e VI gt la conduite d saccouplement CD qui est utilis e pour les op rations d accouplement et de d saccouplement et qui est une VI plafonn e environ 3 km h En cas de d faut sur un ou plusieurs quipements de bloc moteur ceux ci s isolent automatiquement et il est possible de tenter de les remettre en service depuis le poste de conduite Un dispositif de comptage indique en permanence au conducteur le nombre de bogies inactifs en traction et en freinage Les dispositifs de s curit et d aide la conduite quipant ces l ments automoteurs sont lacentrale tachym trique type ATEC 150 en ce qui concerne l l ment 161A Z 20821 la r p tition optique des signaux le contr le de vitesse par balise KVB l asservissement traction freinage qui est un automatisme supprimant automatiquement l effort moteur si le conducteur omet de le faire alors qu il d clenche un freinage la radio sol train gt gt la veille automatique avec contr le du maintien d appui gt le signal d alerte lumineux gt le signal d alerte radio Ces dispositifs fonctionnaient normalement le jour de l accident 32 4 10 2 Au sol Lat ralement l
104. umatique 18 9 0 oe ne Palite S oso sri e op Mas td 18 2 02 Te distribuleur de PRCT uo o cavi i esu baise 19 3 6 3 Manipulation du frein et processus d apparition d un puisement partiel du frein 19 4 Compte rendu des investigations 2 L 4 1 Constatations imm diates sise nennen nnns 21 4 1 1 Constatations relatives au conducteur 21 4 1 2 Constatations relatives la circulation du train 117 120 21 4 1 3 Constatations relatives la vitesse de circulation et aux conditions de freinage 21 4 1 4 Constatations relatives ee osa E hb eae date beh e 22 4 1 5 Constatations concernant le mat riel roulant 22 4 2 R sum des Tenmolg ides az veis cce E en an vitu 23 4 2 1 D clarations du conducteur seii deci eo E oq du e 23 4 2 2 D claration des agents de la Surveillance G n rale 23 43 3 conduite des Cn ei abo AL Era od n IIS 24 4 3 1 Formation et habilitation des conducteurs 24 4 3 2 Habilitation du conducteur du train 117 120 24 4 4 Le roulement d utilisation du conducteur 24 4 5 Ant c dents relatifs au conducteur seems 25 4 6 Reconstitution de la marche du train 117 120 le jour de l accident 25 4 7 Le roulement d utilisation de l l ment 161
105. x sens sur chaque voie Ces installations se substituent aux proc dures sp ciales et emp chent les situations interdites telles que deux circulations ferroviaires de sens contraire sur la m me voie KVB contr le de vitesse par balise syst me de contr le de vitesse des trains devant garantir l arr t des circulations ferroviaires avant les signaux d arr t ferm s ou en tout tat de cause avant le point prot g et devant garantir le respect des vitesses limites permanentes ou temporaires impos es par la signalisation ou par le livret de la marche des trains PK Point Kilom trique VG visite g n rale op ration de maintenance pr ventive du mat riel roulant R sum Le jeudi 05 avril 2007 a 08h23 le train transilien n 117 120 constitu d une unit double d l ments automoteurs Z2N assurant la mission Ch teau Thierry Paris percute a faible vitesse le heurtoir de la voie 21 de la gare de Paris Est Ce train circulait sur son tape terminale Meaux Paris exceptionnellement charg largement au dela de 2 200 voyageurs du fait de perturbations survenues des trains pr c dents Cinquante huit bless s l gers sont pris en charge par les services de secours Les d g ts mat riels sont limit s la d t rioration du heurtoir de la voie 21 et aux organes de t te et interm diaires du train L infrastructure ferroviaire est hors de cause Le conducteur s est efforc de r sorber le retard pris au

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