TU3-5-00-20F
Contents
1. La position des tiquettes d avertissement des carters de soufflante est inad quate en ce sens que les tiquettes ne sont pas facilement visibles quand les carters de soufflante sont ferm s et d verrouill s Faits tablis quant aux risques 1 La modification disponible qui fait que la fermeture compl te des portes est impossible quand les portes sont abaiss es n avait pas t faite sur l avion accident Cette modification permet d avoir un rep re visuel quand les verrous sont d verrouill s L indication de la position des carters de soufflante est inad quate en ce sens que les verrous sont relativement petits et difficiles voir L avion accident n tait quip d aucun dispositif m canique ni d indicateur dans le poste de pilotage pouvant indiquer l quipage de conduite ou au personnel au sol que les carters taient d verrouill s et ainsi pr venir des dommages l a ronef Mesures de s curit Mesures prises par l exploitant Apr s l accident l exploitant a apport les modifications suivantes ses proc dures d utilisation normalis es La rel ve li e aux travaux physiques s effectue sur place et non dans le bureau Le livre de rel ve est toujours utilis et apport sur le lieu de travail afin de s assurer que l information est exacte et compl te 10 11 Res Une copie du livre de rel ve de maintenance est remise au coordonnateur du contr le de la maintenance et des o2. jusqu la porte d embarquement Dommages l a ronef L avion a t lourdement endommag en raison de la perte des carters de soufflante du r acteur gauche au cours du d collage Les carters de soufflante ext rieurs se sont d tach s juste sous les points de fixation et ils ont subi des dommages l gers au bord inf rieur arri re lors de l impact Les quatre raccords oeil ajustables n ont subi aucun dommage Les carters int rieurs se sont d tach s juste au dessous des points de fixation et se sont cass s en plusieurs gros morceaux abr Les deux verrous avant des carters ont subi des dommages mineurs caus s par l impact mais ils taient toujours utilisables Les deux verrous arri re n ont pas t endommag s Le pyl ne du r acteur a subi des dommages au point de fixation du carter de soufflante qui se sont traduits par le gauchissement de la structure cantilever et de la zone du pr refroidisseur du pyl ne On a d couvert que des broches de connecteurs lectriques du faisceau de fils de la commande lectronique du r acteur gauche avaient t d log es des fiches Cannon De plus le m canisme qui verrouille la fiche Cannon dans la commande lectronique du r acteur a t endommag Les becs de bord d attaque 1 2 et 3 ainsi que le rail de bec 7 le rail int rieur du bec 3 ont t endommag es lors de l impact avec les carters de soufflante Renseignements sur le personnel u O O U U l O UllU Comma
3. V2500 NAC 71 0256 publi en mai 1999 Dispositif de maintien en position ouverte modification incorpor e en usine partir de d cembre 2000 avions portant les MSN 135 et suivants Disponible pour les r acteurs V2500 A1 A5 par l entremise du bulletin de service V2500 NAC 71 0259 publi en octobre 2000 Le C GTDC tait quip de verrous peints et d tiquettes d avertissement mais il n avait pas de plaques anti pivot modifi es ni de dispositif de maintien en position ouverte Analyse Introduction Les membres de l quipage de conduite poss daient les qualifications n cessaires pour effectuer le vol et l quipe de maintenance poss dait les qualifications n cessaires pour effectuer les travaux de maintenance On a d termin que l avion tait en bon tat de marche pour effectuer le vol Par cons quent l analyse portera sur les facteurs humains les proc dures op rationnelles et l indication de la position du carter de soufflante Prise de d cision Normalement lorsqu une quipe de maintenance finit de travailler sur un avion les carters sont ferm s et verrouill s conform ment la r f rence 71 13 00 201 du manuel de maintenance La d cision prise par le CE1 de fermer les carters de soufflante mais de ne pas les verrouiller tait une adaptation intentionnelle du point du manuel de maintenance son raisonnement tant que le travail de l quipe suivante serait facilit et que les exigences locales en mati
4. le travail qui reste faire cette fa on de faire a pour but de faciliter la continuit de la maintenance entre les quarts La tenue d un expos de rel ve verbal entre les quipes bien que les politiques ne l exigent pas aide clarifier le travail accomplir et il s agit de la m thode privil gi e par les quipes au moment de la rel ve Les inscriptions montraient qu une conduite de r cup ration d huile avait t remplac e que le point fixe et les v rifications concernant les fuites avaient t effectu s et que l avion tait pr t Aux installations de maintenance le CE1 a sign la carte de travail et le carnet de route de l avion afin de certifier que le remplacement de la conduite de r cup ration d huile tait termin Cependant aucune nouvelle carte de travail n a t remplie en rapport avec les colliers de serrage manquants et aucune des inscriptions requises n a t faite dans le livre de rel ve Au m me moment dans le bureau du coordonnateur CMO le TEAI pr sentait un expos verbal de rel ve au chef CE2 de l quipe de maintenance 4 L expos verbal de rel ve a fait tat du remplacement de la conduite de r cup ration d huile de la n cessit d installer des colliers de serrage et de la pr sence d un chiffon sous le r acteur Il n a pas t question des verrous des carters de soufflante qui taient d verrouill s Le coordonnateur CMO du quart de jour a interrompu l expos p
5. les types d avion Airbus propuls s par des r acteurs V2500 A319 A320 A321 et g n ralement similaires pour les m mes types d avions propuls s par des r acteurs CFM56 Essais et recherches Neuf autres cas de perte de carter de soufflante ont t enregistr s dans le monde depuis la mise en service en 1991 de la s rie d avions Airbus couloir simple propuls s par des r acteurs IAE V2500 Quatre de ces incidents se sont produits en l an 2000 tous au moment du cabrage Dans chaque cas les portes de carter du r acteur avaient t ouvertes avant le vol ayant men l incident Dans l espoir de diminuer les risques de r currence Airbus et International Aero Engine ont apport les quatre am liorations suivantes Verrous peints modification incorpor e en usine partir de juillet 1999 avions portant les num ros de s rie constructeur MSN 1042 et suivants Disponible pour les r acteurs V2500 A1 A5 par l entremise du bulletin de service V2500 NAC 71 0227 publi en mai 1999 tiquettes d avertissement modification incorpor e en usine partir de mai 1999 avions portant les MSN 1022 et suivants Disponible pour les r acteurs V2500 A1 A5 par l entremise du bulletin de service V2500 NAC 71 0235 publi en mars 1999 Plaques anti pivot modification incorpor e en usine partir d octobre 1999 avions portant les MSN 1098 et suivants Disponible pour les r acteurs V2500 A1 A5 par l entremise du bulletin de service
6. n existait aucune proc dure exigeant l inscription du verrouillage et du d verrouillage des verrous des portes des carters de soufflante ni la confirmation des faits par une inspection distincte Indication de la position des carters de soufflante Les carters de soufflante poss dent quatre verrous qui se ferment sous le r acteur Les portes des carters de soufflante sont lourdes et con ues de mani re ce que lorsqu elles pendent sans support elles se joignent bord bord donnant l impression qu elles sont verrouill es m me si elles ne le sont pas Normalement les verrous peuvent se trouver dans les trois positions suivantes voir Annexe A a verrous compl tement verrouill s et ne d passant pas sous les carters b verrous ferm s mais non verrouill s Dans ce cas les verrous d passent d environ un pouce sous les carters Il s agit de la position normale des verrous apr s l ouverture des carters par le personnel de maintenance et ce jusqu ce que les verrous soient verrouill s de nouveau c verrous compl tement ouverts et d verrouill s Il s agit d une situation temporaire qui survient apr s le d verrouillage des carters Selon les normes de l industrie les verrous sont imm diatement ferm s puisque ne pas le faire pr sente un danger de blessures pour les techniciens d entretien Un verrou compl tement ouvert d passe d environ quatre pouces sous les carters 11 En raison de la circonf rence de
7. rep re visuel quand les verrous sont d verrouill s Cependant cette modification maintenant incorpor e aux avions en usine n est pas obligatoire et ne constitue qu une option propos e aux clients pour les avions plus g s En outre le dispositif n emp cherait pas d abaisser compl tement les portes et de les laisser d verrouill es comme dans le cas pr sent Les carters de soufflante taient en voie d tre verrouill s par cons quent le dispositif de blocage aurait d j t actionn afin de permettre aux portes des carters de soufflante de se fermer pour le verrouillage rendant ainsi le dispositif de s curit inefficace La m prise relative l tat des portes qui pourrait d couler de l incorporation de la modification sur certains avions et pas sur d autres pourrait tre vit e si la modification tait obligatoire pour tous les avions concern s Les dommages relev s sur l avion accident ne semblent pas indiquer l existence d un danger ayant des cons quences catastrophiques li es la d faillance mais cette possibilit ne peut pas tre cart e De plus il y a eu d autres cas de perte de carter de soufflante sur des avions A319 A321 et A330 et l information disponible indique que les portes des carters de soufflante ainsi que les syst mes de verrous de ces avions taient les m mes que pour l A320 Malgr les mesures visant aider le personnel de maintenance et les quipages de condu
8. taient pas disponibles et d apr s les cartes de travail sign es et les inscriptions faites dans le carnet de route il a cru que le moteur tait pr t Lorsque le CE1 a demand au CE2 s il avait compris la nature des t ches qu il restait accomplir il n a pas pass en revue chaque point et n a r p t ce quoi il r f rait pas plus que ne l a fait le CE2 lorsqu il a confirm avoir bien compris l expos Cet change plus ou moins clair aurait pu suffire si le livre de rel ve avait t utilis mais la seule lumi re d un transfert verbal de renseignements l change tait insuffisant Cinq v rifications ext rieures ont t effectu es par trois personnes qualifi es avant que l avion ne d colle mais aucune n a remarqu les carters d verrouill s On peut galement inclure le CE2 qui a ramass le chiffon sous le r acteur gauche Tout le personnel li l avion avant son d part tait au courant qu il fallait v rifier les verrous Le personnel tait aussi au courant de la pr sence des tiquettes d avertissement qui ordonnait ce genre de v rification cependant personne n a pu dire o se trouvaient les tiquettes ni leur nombre 10 Proc dures op rationnelles Les proc dures exigent qu une t che soit certifi e sur la carte de travail apr s l ach vement de cette t che Dans le cas pr sent la majorit du travail tait termin sauf une t che relativement mineure qui consistait ins
9. Transportation Safety Board of Canada Bureau de la s curit des transports du Canada RAPPORT D ENQU TE SUR UN ACCIDENT A RONAUTIQUE A0000199 PERTE DU CARTER DE SOUFFLANTE AIRBUS A320 232 C GTDC EXPLOIT PAR SKISERVICE AIRLINES INC A ROPORT INTERNATIONAL DE TORONTO LESTER B PEARSON ONTARIO LE 13 SEPTEMBRE 2000 EYE Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un accident a ronautique Perte du carter de soufflante Airbus A320 232 C GTDC exploit par Skyservice Airlines Inc A roport international de Toronto Lester B Pearson Ontario le 13 septembre 2000 Rapport num ro A00O0199 Sommaire L Airbus A320 portant le num ro de s rie 496 assurant le vol SSV960 de la compagnie Skyservice Airlines d collait de la piste 23 de l a roport international de Toronto Lester B Pearson pour effectuer un vol int rieur d affr tement destination d Edmonton Alberta 16 h 13 heure avanc e de l Est l quipage a amorc la course au d collage qui s est d roul e normalement jusqu au cabrage ce moment un boum a retenti et l avion s est mis vibrer L alarme principale s est fait entendre mais le contr leur lectronique des syst mes de l av
10. ant Fan Cowl Door Latch Handles Application of Fluorescent Paint Fuseau R acteur Poign es des verrous des portes des carters de soufflante Application de peinture fluorescente V2500 NAC 71 0256 Nacelle Powerplant Right Hand Fan Cowl Door Modification to Latch Assembly Fuseau R acteur Porte droite des carters de soufflante Modification au dispositif de verrou V2500 NAC 71 0259 Nacelle Powerplant Air Inlet Cowl Installation of a Hold Open Device Fuseau R acteur Carter d entr e d air installation d un dispositif de maintien en position ouverte Annexe D Sigles et abr viations ADF agl ATC BST CE CMO ECAM EIU FADEC h HAE IAE kg MSN TEA radiogoniom tre automatique au dessus du sol contr le de la circulation a rienne Bureau de la s curit des transports du Canada chef d quipe contr le de la maintenance et des op rations contr leur lectronique des syst mes de l avion interfaces r acteur r gulation automatique pleine autorit redondante heure heure avanc e de l Est International Aero Engine kilogramme s num ro de s rie constructeur technicien d entretien d a ronefs
11. avion La v rification comprend une inspection visuelle et physique de l avion la recherche de dommages apparents de panneaux ouverts et d obstacles qui pourraient nuire au fonctionnement ou aux mouvements de l avion en toute s curit Au cours de la v rification ext rieure le CE2 a ramass le chiffon sous le conduit d vacuation du r acteur gauche et un morceau de carton qui se trouvait dans l chappement du r acteur droit Au cours du remorquage alors que l avion se trouvait environ 100 pieds de la porte d embarquement la barre de remorquage s est rompue et l avion a d rouler jusqu la porte d embarquement l aide du r acteur droit Arriv la porte le CE2 s est assur que le train d atterrissage avant n avait pas t endommag puis ne trouvant rien il est aller manger Apr s le repas le CE2 et le TEA4 sont retourn s l avion et chacun d eux a effectu une v rification ext rieure qui s est av r e n gative dans les deux cas Le TEA4 a attest l inspection de maintenance journali re qui comprend l l ment 24 b qui stipule qu on doit effectuer partir du sol une inspection visuelle g n rale des r acteurs des fuseaux r acteurs et des pyl nes et il a remis les carnets dans le poste de pilotage 15 h l quipage de conduite est arriv il a re u un expos verbal du TEA4 et a commenc l inspection avant le vol Le commandant de bord a v rifi le carnet de route de l avio
12. fications valides C est le coordonnateur du contr le de la maintenance et des op rations CMO qui a donn l quipe de maintenance la charge de travail pour la nuit Celle ci comprenait l arriv e et la remise en oeuvre d un avion A330 de Skyservice et quelques petites inspections ainsi que des remplacements de pi ces sur l A320 immatricul C GTDC Le travail accomplir sur le C GTDC comprenait le remplacement de la roue droite du train d atterrissage avant d une antenne de radiogoniom tre automatique ADF se trouvant sur le dessus du fuselage et d une conduite de r cup ration d huile sur le r acteur gauche Le C GTDC tait stationn l installation centrale de d givrage de l a roport Pearson et ne devait pas voler avant 16 h le lendemain En raison du manque d espace l a roport les transporteurs utilisent fr quemment cet endroit pour stationner leurs avions et pour y effectuer de la maintenance g n rale lorsqu il n est pas utilis pour des op rations de d givrage L quipe de maintenance 3 est arriv e l installation centrale de d givrage et a ouvert les carters de soufflante du moteur gauche afin d valuer le travail faire pour remplacer la conduite de r cup ration d huile Se rendant compte de la complexit de la t che accomplir et du risque de contamination par l huile de l aire de trafic de l installation centrale de d givrage le CE1 est entr en contact avec le coordonnateur CMO et l
13. gence et a demand qu une porte d embarquement leur soit assign e Un des passagers a inform un agent de bord de la perte du carter de soufflante information qui a t transmise au personnel dans le poste de pilotage L avion s est pos alors que sa masse d passait la masse maximale homologu e l atterrissage laquelle tait de 64 500 kg Au cours de la course l atterrissage le commandant de bord a fait des manoeuvres pour viter les d bris qui jonchaient la piste lesquels ont plus tard t identifi s comme tant des morceaux de carter de soufflante du r acteur gauche On a coup le r acteur gauche la fin de la course l atterrissage L ATC a sugg r que l avion sorte l extr mit de la piste 23 et qu il attende sur la plate forme d attente de la piste 05 afin de permettre aux quipes d intervention d urgence d inspecter l avion en cas de dangers potentiels qui seraient pass s inaper us Apr s que l quipe d intervention d urgence eut termin l inspection laquelle s est av r e n gative l avion a t autoris partir et l ATC a autoris l avion rouler jusqu la porte d embarquement Au cours de la circulation au sol l quipe d intervention d urgence qui suivait l avion a remarqu qu un peu de fum e s chappait du r acteur gauche et a sugg r de couper le r acteur droit galement L quipage de conduite s est conform la suggestion et de l l avion a t remorqu
14. ion et capable d effectuer une rotation d environ 20 degr s Les portes ont un d gagement d environ 27 pouces par rapport au sol et il est habituel de se coucher sous les portes pour actionner les verrous Le d placement des portes en position ouverte afin de positionner les tiges de support et l abaissement de ces m mes portes pour les fermer apr s avoir d sengag les tiges de support doivent tre effectu s en position debout Apr s l ouverture des verrous et le d sengagement des crochets des raccords oeil la fa on de faire habituelle consiste refermer les verrous afin d viter que les crochets ne se trouvent en saillie et que ceux ci ne s alignent pas bien lorsque viendra le temps de fermer les portes cette pratique n est pas d crite dans la section du manuel de maintenance de l avion qui traite du 8 fonctionnement des portes des carters de soufflante Pour verrouiller les portes une fois ferm es il faut abaisser les portes en laissant les verrous ferm s Ensuite chaque verrou est ouvert l un apr s l autre afin d engager manuellement chaque crochet l aide du raccord oeil respectif Enfin la poign e du verrou est ferm e jusqu l enclenchement du loquet Il n y a aucune indication dans le poste de pilotage qui permette de savoir qu une porte de carter de soufflante n est pas bien verrouill e Les portes de carter de soufflante y compris la disposition des verrous sont les m mes pour tous
15. ion n a affich aucun message 1 500 pieds au dessus du sol le contr leur lectronique des syst mes de l avion a commenc indiquer de nombreux probl mes li s au r acteur gauche International Aero Engine V2500 L quipage de conduite a d clar une situation d urgence et il est aussit t rentr Toronto pour un atterrissage en surcharge sur la piste d o il venait de d coller Pendant la course l atterrissage le commandant de bord a d faire des manoeuvres pour viter des d bris qui jonchaient la piste lesquels ont plus tard t identifi s comme tant des morceaux de carter de soufflante du r acteur gauche Apr s une inspection effectu e par l quipe des services d intervention d urgence l avion est retourn la porte d embarquement o le d barquement des passagers s est d roul normalement Personne n a t bless This report is also available in English De Autres renseignements de base D roulement du vol Dans la soir e du 12 septembre 2000 l quipe de maintenance 3 de Skyservice s est pr sent e aux installations de maintenance de Skyservice qui se trouvent environ 10 minutes de l a roport pour le quart de nuit de 19 h 7 h heure avanc e de l Est HAE L quipe de maintenance tait compos e d un chef d quipe CE int rimaire CE1 de trois techniciens d entretien d a ronefs TEA1 TEA2 TEA3 et d un TEA en sous traitance Tous taient titulaires de quali
16. ite s assurer que les portes sont verrouill es et pour am liorer la visibilit des verrous d verrouill s il est peu probable que ces mesures soient vraiment efficaces L avion accident n tait quip d aucun indicateur m canique ou dans le poste de pilotage pouvant indiquer que les carters taient d verrouill s De tels dispositifs sont pr sents sur de nombreux autres panneaux d acc s sur ce type d avion et sur d autres types d avion de la m me classe 12 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Les carters de soufflante du r acteur gauche taient ferm s mais n avaient pas t verrouill s R sultat l avion a d coll avec les carters de soufflante d verrouill s et a t endommag Les proc dures d utilisation normalis es SOP et les m thodes de maintenance n ont pas t respect es ce qui a amen le chef d quipe CE 2 et le commandant de bord croire que le r acteur tait pr t L expos de rel ve verbal fait lors du changement de quart tait insuffisant R sultat le CE2 n a pas t inform correctement du fait qu au cours du quart suivant il fallait terminer la pose des colliers de serrage et verrouiller les carters de soufflante Au cours de v rifications ext rieures effectu es s par ment le CF2 le technicien d entretien TEA 4 et le premier officier n ont pas remarqu que les verrous des carters de soufflante n taient pas verrouill s
17. liers de serrage On a v rifi si le v hicule de maintenance qui contient une quantit limit e des pi ces les plus couramment utilis es contenait les pi ces n cessaires mais les pi ces dont on avait besoin n y taient pas On a abord la question avec le coordonnateur CMO et l on a d cid de remplir une nouvelle carte de travail et de laisser le quart de jour terminer l installation des colliers De 5h 5h 30 on a effectu un point fixe au sol du r acteur gauche avec les carters de soufflante ouverts afin de v rifier s il y avait des fuites puis on a fait le plein d huile Un chiffon a ensuite t plac sous la conduite d vacuation afin de recueillir les gouttes d huile r siduelles Le TEAI et le TEA2 ont alors commenc fermer et verrouiller les carters de soufflante mais ont re u la consigne du CE1 de ne pas proc der au verrouillage Puisque la fin du quart approchait l quipe 3 a nettoy l aire de travail puis elle est retourn e aux installations de maintenance 6 h il y a eu un changement de quart du coordonnateur CMO Le coordonnateur CMO du quart de nuit a pr sent un expos verbal au coordonnateur CMO du quart de jour et lui a signal les inscriptions qui avaient t effectu es dans le livre de rel ve du coordonnateur CMO L exploitant fournit un livre de rel ve qui doit tre rempli tout au long du quart de travail Le livre de rel ve d crit en d tail le travail accompli ainsi que
18. n et a remarqu qu aucun quipement de la liste minimale d quipement ne manquait qu il n y avait aucun point d entretien diff r et que l inspection de maintenance journali re avait t effectu e Conform ment aux proc dures d utilisation normalis es le pilote qui n est pas aux commandes le premier officier dans le cas pr sent a effectu la v rification ext rieure avant le vol et n a trouv aucune anomalie Le CE2 et le TEA4 ont observ le d marrage des deux r acteurs et le refoulement de l avion partir de la porte d embarquement Au cours du refoulement on a fait pivoter l avion vers la droite et ni le CE2 ni le TEA4 n ont observ d anomalie L avion a roul jusqu la piste 23 et a commenc la course au d collage Au cabrage un boum a retenti et l avion s est mis vibrer Une alarme du contr leur lectronique des syst mes de l avion ECAM s est fait entendre mais l cran de l ECAM n a affich aucun message jusqu 1 500 pieds au dessus du sol agl L ECAM l aide d une s rie de capteurs et d ordinateurs surveille l tat des r acteurs et des syst mes de l avion L information est transmise l quipage de conduite par l entremise d un cran multifonction dans le poste de pilotage De plus l ECAM dicte l quipage de conduite les mesures prendre en cas de d faillance d un syst me Airbus limine une foule de messages non critiques provenant de l ECAM lorsque ceu
19. ndant Premier officier de bord ge 41 ans 43 ans Licence Pilote de ligne Pilote de ligne Date d expiration du certificat de validation F vrier 2001 Mars 2001 Heures de vol totales 9 137 7 000 Heures de vol sur type 2 637 2 000 Heures de vol 204 95 dans les 90 derniers jours Heures de vol sur type 204 16 dans les 90 derniers jours Heures de service avant l accident 2 2 Heures libres avant la prise de service 86 528 Les membres de l quipage de conduite poss daient les licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur Tous les membres du personnel de maintenance poss daient les licences et les qualifications n cessaires conform ment la r glementation en vigueur Rien n indique qu une incapacit ou des facteurs physiologiques aient perturb les capacit s des membres de l quipage de conduite Renseignements sur l avion Constructeur Airbus Type et mod le A320 232 Ann e de construction 1994 Num ro de s rie 496 Certificat de navigabilit D livr le 18 janvier 1995 Heures de vol cellule 21157 R acteurs 2 r acteurs International Aero Engine IAE V2527 A5 Masse maximale autoris e au d collage 77 000 kg Masse maximale autoris e l atterrissage 64 500 kg Carters de soufflante Le carter de soufflante de chaque r acteur comprend deux portes semi circulaires install es entre le carter de l admission du r acteur et le carter fixe arri re Cha
20. niciens d entretien des gros avions de la cat gorie transport aient leur disposition une proc dure pour s assurer de la s curit des capots moteur avant le vol Le personnel charg de l entretien de ces verrous dispose de tous les documents n cessaires pour effectuer un bon montage ex le manuel d entretien de l avion etc 15 Mesures prises par la Direction G n rale de l Aviation Civile fran aise La Direction G n rale de l Aviation Civile de la France a publi la Consigne de navigabilit 2000 444 156 B La modification des plaques anti pivot IAE V2500 NAC 71 0256 est d sormais obligatoire Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le 25 septembre 2001 16 Annexe A Position des verrous c Verrou en as b Verrou cn position ouverte a Verrou en position ferm e Carter non verrouill position verrouill e Carter non verrouill Carter verrouill 17 Annexe B tiquette d avertissement tiquette d avertissement 18 Annexe C Liste des documents pertinents Les bulletins de service suivants ont t publi s par International Aero Engines V2500 NAC 71 0235 Nacelle Powerplant Fan Cowl Doors Application of Caution Markings Fuseau R acteur Portes des carters de soufflante Pose des tiquettes d avertissement V2500 NAC 71 0227 Nacelle Powerpl
21. our signaler qu on avait d j not qu il manquait des colliers de serrage lors d une inspection ant rieure et que le magasin avait fait savoir que les pi ces avaient t command es mais n taient pas arriv es Apr s avoir termin cette t che le TEA1 est rentr chez lui Avant de faire de m me le CE1 s est assur aupr s du CE2 que l expos donn par le TEAI avait t bien compris L quipe du quart de jour de 7 h 19 h comprend de 1 3 TEA selon le jour le mois et l horaire des vols Le matin du 13 septembre le CE2 tait le seul membre de l quipe de maintenance 4 qui devait se rendre au travail 7 h Un des TEA le TEA s est pr sent au travail 9 h Le CE2 sachant que les colliers de serrage taient manquants et qu ils n taient pas en stock a d cid de concentrer ses efforts la recherche d quipement qui lui permettrait d acc der en toute s curit au dessus du fuselage afin de remplacer l antenne de l ADF Apr s avoir trouv l quipement appropri le CE2 et le TEA4 ont tent de remplacer l antenne de 4 l ADF mais ils n y sont pas parvenus en raison d une vis endommag e sur la nouvelle antenne C GTDC devait tre remorqu jusqu la porte d embarquement midi en vue de son d part 16 h Au cours de la pr paration au remorquage CE2 et TEA4 ont tous deux effectu une v rification ext rieure Une telle v rification est effectu e avant tout mouvement planifi d un
22. p rations CMO la fin de chaque quart Les carters de soufflante sont ferm s et verrouill s ou maintenus en position ouverte Le verrouillage des carters est un point d inspection obligatoire Le personnel de maintenance et le personnel des op rations de vol ont re u l instruction de faire une v rification au toucher des verrous des carters de soufflante En cas de recours des m thodes autres que celles qui sont normalis es le coordonnateur CMO doit tre pr venu imm diatement Les feuilles de v rifications journali res ont t modifi es dans le but de faciliter les v rifications l arriv e et avant le d collage Le marquage et la mise en vidence des travaux incomplets ou en cours est maintenant une proc dure d utilisation normalis e Le bulletin de service V2500 NAC 71 0256 Modifications des verrous a t incorpor Le bulletin de service V2500 NAC 71 0259 Dispositif de blocage automatique de carter ouvert a t incorpor Mesures prises par Transports Canada la suite de l accident Transports Canada a publi l Alerte aux difficult s en service AL 2000 06 L alerte s adressait tous les exploitants d avions gros porteurs au Canada Les constatations et les recommandations ne sont pas uniquement bas es sur les avions Airbus propuls s par les r acteurs IAE V2500 L alerte stipulait ceci L enqu te de Transports Canada et du Bureau de la s curit des transports du Canada pr
23. que porte mesure environ 4 7 pieds de largeur sur 10 pieds de hauteur La construction est de type sandwich compos d une me d aluminium prise entre deux couches ext rieures de composite en fibre de carbone La porte gauche p se 93 livres et la droite 103 livres Le haut des portes est maintenu en place par quatre verrous situ s sur la partie avant du pyl ne du r acteur Les portes peuvent tre maintenue en position ouverte gr ce deux tiges se logeant l int rieur de chaque porte On peut verrouiller les portes gr ce quatre verrous situ s au bord inf rieur de la porte droite Chacun de ces verrous comprend un crochet qui s enclenche dans un raccord oeil ajustable qui lui se situe au bord inf rieur de la porte gauche Le crochet se manipule gr ce une attache d centr e dans le verrou actionn e par une poign e pivotante en acier inoxydable laquelle est maintenue en place gr ce un loquet ressort Les proc dures d crites dans le manuel de maintenance exigent que apr s le r glage des raccords oeil la pression requise pour fermer les verrous au moyen des poign es se situe entre 45 et 55 livres pieds Chaque verrou est mont sur un axe d articulation attach la porte droite Lorsque le verrou est verrouill ce dernier affleure le dessous des portes Lorsque le verrou n est pas verrouill la rotation de cette fixation est limit e par une plaque anti pivot galement port e par l axe d articulat
24. re de s curit seraient respect es puisque les carters semblaient ferm s Il n est pas inhabituel de laisser une t che en suspens avant un changement d quipe et il existe dans l industrie des pratiques normalis es qui permettent d indiquer clairement qu une t che n est pas termin e En plus de faire un expos de rel ve et de laisser les carters ouverts il existe galement une pratique qui consiste fixer un drapeau d avertissement ou une tiquette la pi ce concern e et souvent placer une note d avertissement dans le poste de pilotage L quipe de maintenance n a pas valu les cons quences li es la fermeture des carters sans proc der leur verrouillage ni au fait de ne pas placer les indicateurs d avertissement normalis s Il y avait probablement un certain degr de complaisance aggrav par le fait que les membres de l quipe avaient travaill l ext rieur toute la nuit Habituellement le CE de rel ve re oit un expos du CE relev Dans le cas pr sent c est le TEA1 qui a pr sent l expos au CE2 Au cours de son expos il a soulign la n cessit d installer des colliers de serrage sur la conduite de r cup ration d huile et a bien mentionn qu il fallait retirer le chiffon bien en vue sous le r acteur mais n a pas fait mention de la n cessit de verrouiller les carters Le CE2 savait que les colliers de serrage dont il avait besoin pour la conduite de r cup ration d huile n
25. rm e Sur 80 des verrous d Airbus inspect s on a constat que la tension de verrouillage tait inf rieure la tension minimale recommand e par le constructeur Dans plusieurs ensembles de verrou inspect s les ressorts de retenue taient bris s ou manquants Dans certains cas les goupilles de verrouillage de poign e taient bris es et ce bris semblait avoir t caus par un mauvais montage Compte tenu de leur position sur la partie inf rieure du capot il peut tre difficile de remarquer qu une d tente ou qu une poign e de verrouillage de capot n est pas correctement ferm e la suite de ces constatations Transports Canada recommande fortement que 1 Les exploitants d avions de transport r action gros porteurs s assurent que le personnel autoris utiliser les verrous de capot ait lu et compris les instructions stipul es dans les publications pertinentes du constructeur et qu il ait re u une formation ad quate sur le fonctionnement des dispositifs de fermeture de capots On proc de une inspection visuelle de toutes les parties facilement visibles des verrous de capot pendant chaque manipulation et qu on corrige toute anomalie avant le vol Les exploitants d avion dont les verrous de capot ne sont pas facilement visibles tudient la possibilit de peindre les poign es d une couleur contrastante afin de faciliter la d tection des poign es mal ferm es Les exploitants et les tech
26. s r acteurs et de leur proximit avec le sol une personne doit pour effectuer une inspection visuelle ad quate des verrous se mettre quatre pattes sous le fuseau r acteur et lever les yeux Les verrous ne sont pas visibles pour une personne qui se tient moins de 10 pieds du r acteur et ils sont difficiles voir de loin en raison de leur taille relativement petite et de leur forme discr te La modification publi e par le motoriste dictant l application sur les portes de l instruction Caution Make Sure That The Fan Cowl Doors Are Fully Latched When Closed n a pas t efficace Le bulletin de service exige que les tiquettes soient install es au bas et de chaque c t des carters de soufflante ce qui en augmente la visibilit lorsque les portes sont ouvertes et maintenues dans cette position Cependant lorsque les carters de soufflante sont ferm s la position basse des tiquettes et la grande circonf rence des carters de soufflante diminuent la visibilit des tiquettes et les chances d attirer l attention d une personne sur les verrous voir Annexe B sont plus minces De plus aucun membre du personnel li l avion avant son d part n tait en mesure de dire combien il y avait d tiquettes ni o elles se trouvaient La modification disponible visant emp cher la fermeture compl te des portes lorsqu elles sont abaiss es n avait pas t faite sur l avion accident Cette modification permet d avoir un
27. sentement en cours sur la perte r cente d un capot de soufflante du moteur d un avion Airbus exploit au Canada a mis en lumi re plusieurs constatations susceptibles de compromettre la s curit de fonctionnement de ces avions ainsi que d autres avions de transport r action gros porteurs 1 La perte de capots de soufflante en vol repr sente un important danger pour la s curit de avion et de ses occupants L omission de suivre les instructions du constructeur concernant le fonctionnement des verrous de capot peut entra ner l ouverture de la poign e de verrouillage en vol Un bon nombre des v nements r cents sont survenus la suite de travaux d entretien au cours desquels on avait ouvert le capot ce qui laisse croire que certaines personnes ayant travaill sur ces ensembles ne suivent peut tre pas les 14 instructions de fonctionnement du constructeur Lors de plusieurs essais de fermeture la poign e du verrou a termin sa course avant l engagement complet de la d tente loquet de s curit ce qui compromettait l efficacit du verrou Il peut tre difficile en situation op rationnelle de remarquer le l ger d port de la d tente loquet de s curit En situation op rationnelle on entend difficilement le bruit de clic audible lorsque la d tente m canisme de s curit s engage Les publications d Airbus ne mentionnent pas de proc dure pratique pour d terminer si la poign e est bien fe
28. taller des colliers de serrage afin d viter qu il y ait nouveau des dommages Ce n est pas faire preuve de professionnalisme que de terminer une t che complexe et de la faire certifier par un autre technicien puisque cette situation va donner lieu une longue inspection de la part du technicien qui n a pas particip au travail en question Aussi ce n est pas faire preuve de professionnalisme que de certifier une t che pour laquelle il reste du travail accomplir par un autre technicien et ce m me si le travail accomplir peut sembler insignifiant comme dans le cas pr sent l installation des colliers de serrage Afin d viter ces situations la m thode privil gi e pour le transfert du travail accomplir est la suivante a inscrire le travail accomplir dans le carnet de bord b g n rer une nouvelle carte de travail pour le travail qui reste accomplir et c inscrire dans le livre de rel ve tous les d tails concernant le travail accomplir Dans le cas pr sent le travail a t certifi comme tant termin et ce malgr le fait qu il ne l tait pas L inscription suivante a ensuite t faite sur la carte de travail TRADUCTION conduite remplac e v rification d absence de fuite bon tat de marche La m me inscription a t faite dans le carnet de bord Ces inscriptions ont laiss croire au CE2 ainsi qu au commandant de bord que le r acteur tait pr t Au moment de l accident il
29. ui a demand l autorisation de faire rentrer l avion dans le hangar de l exploitant Skiservice l a roport Le coordonnateur CMO a inform le CE1 qu il n y avait pas assez d espace dans ce hangar mais qu il pouvait cependant d placer l avion jusqu l aire de trafic situ e en face du hangar de l exploitant Avant de remorquer l avion la roue droite du train d atterrissage avant a t remplac e et les carters de soufflante ont t ferm s Le TEAT a amorc le remplacement de la conduite de r cup ration d huile sur l aire de trafic de l alors que le reste de l quipe s occupait de la remise en service de 1A330 minuit on s est rendu compte que des outils et des mat riaux suppl mentaires seraient n cessaires Puisque les installations de maintenance se trouvent 10 minutes de l a roport l quipe a d cid de faire une pause pour se restaurer Apr s le repas l quipe 3 est retourn e sur l aire de trafic de l exploitant o le CE1 le TEA1 et le TEA2 ont poursuivi le remplacement de la conduite de r cup ration d huile qu ils ont termin 4 h 30 Afin de s assurer que le travail tait bien Les heures sont exprim es en HAE temps universel coordonn moins quatre heures sauf indication contraire Voir l Annexe D pour la signification des sigles et abr viations sa termin le TEA1 a effectu une inspection des environs de la conduite de r cup ration d huile et a remarqu qu il manquait plusieurs col
30. x ci surviennent plus de 80 noeuds et moins de 1 500 pieds agl de cette mani re l quipage de conduite est en mesure de concentrer ses efforts sur le pilotage au cours des phases critiques que sont le d collage et l atterrissage 5y Apr s que l avion eut franchi 1 500 pieds agl l ECAM a affich les messages suivants Heure Syst me D faillance 16h 13 ENGINE 1 EIU FAULT 16h 13 ENGINE 1 FADEC A FAULT 16h 13 AUTO FLIGHT AUTO THROTTLE OFF 16h 13 ENGINE 1 REVERSER FAULT 16h 13 ELECTRICAL GENERATOR 1 FAULT 16h 13 ENGINE 1 EIU 16h 13 ENGINE 1 REVERSER UNLOCKED 16h15 ENGINE 1 BEARING 4 OIL SYSTEM 16h 25 ENGINE 1 REVERSER UNLOCKED 16 h 25 ENGINE 1 EIU FAULT 2 16h 25 ENGINE 1 FUEL VALVE FAULT 16 h 25 ENGINE 1 REVERSER FAULT Le commandant de bord a pilot l avion sans pilote automatique ni directeur de vol et avec le r acteur gauche r gl au ralenti par VECAM Le premier officier a transmis un message d urgence au contr le de la circulation a rienne ATC a demand un guidage radar jusqu la piste 23 a pris toutes les mesures dict es par l ECAM et a compl t les listes de v rifications applicables dont la liste de v rifications pour atterrissage en surcharge Le commandant de bord a ensuite fait une br ve annonce aux passagers les informant que l avion devait retourner Toronto Le premier officier est entr en contact avec les op rations a riennes de Skyservice les a inform de la situation d ur
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