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Version PDF - Transports Canada

1. Une trajectoire de pente de descente de 1 46 n est certainement pas acceptable pour poser un gros appareil sur une piste Comme c est inacceptable il faut alors se demander pourquoi l avion franchit il le rep re d approche finale l altitude IFR minimale de 1 300 pi Pour que l avion s tablisse sur une descente stabilis e qui corresponde approximativement la trajectoire de descente nominale de 3 d une approche de pr cision l avion devrait franchir le rep re d approche finale une LOC BC RWY 22 CHANGE VASIS VOYNYO AYN 6661 G 610 PANELY PMO UBIPEUEO J0 GUNS FAFtotheshdd5INM_ Knots 70 90 110 130 150 Min Sec 4 22 3 24 2 47 2 21 2 02 N48 56 24 W54 34 07 VAR 24 W GANDER NEWFOUNDLAND GANDER INTL NADSS Figure 1 disponible en anglais seulement altitude non inf rieure 1 674 pi plus la hauteur de la zone de toucher des roues soit environ 2 100 pi Dans la plupart des cas si ce n est dans tous ceux ci l approche est probablement d j autoris e tre effectu e par le temps qu il atteigne le rep re d approche finale Dans la plupart des cas mais non dans tous ceux ci l avion se trouve habituellement au dessus de l altitude IFR minimale de franchissement du rep re d approche finale lorsqu il est autoris effectuer son approche Pourquoi alors un pilote souhaiterait il descendre une altitude IFR minimale au rep re d approche finale et exposer son appareil u
2. Nous avons d j clou l avion familial au sol en raison du fonctionnement tr s irr gulier et de fortes vibrations du moteur tout juste avant la descente en finale et l atterrissage Moline Illinois Les techniciens se sont empress s de v rifier le moteur et d effectuer un point fixe ils n ont trouv que des bougies encrass es Mon p re et mon fr re ont fait un essai en vol et les m mes probl mes se sont manifest s tout juste apr s le d collage Ils ont vite fait demi tour et ont ramen l appareil l atelier Cette fois les techniciens ont effectu un examen endoscopique du moteur et ils ont constat qu un des cylindres contenait trop d huile Pronostic grippage de la soupape d chappement Nous avons pu continuer notre route une fois la soupape remplac e et le cylindre remis en tat Outre ce que nous avions ressenti cette situation donnait peu d indices sur la cause du probl me La baisse de r gime tait n gligeable ce qui tait sans doute attribuable au fait qu il s agissait d un moteur six cylindres Il est fort probable que les techniciens se sont d abord pench s sur les causes les plus vraisemblables de d faillance comme les bougies et les magn tos l instar des m decins les techniciens doivent r gler des probl mes impr cis et ils ne soup onneront pas forc ment un probl me rare d s le d but du processus Dans de telles circonstances il est pr f rable de fournir
3. Transports Canada CTC de leur R gion A Nouvelles 1 2011 Di Le lavage du compresseur une fa on d assurer la fiabilit et le rendement du moteur Par Joe Escobar r dacteur en chef du magazine Web Aircraft Maintenance Technology AMT www amtonline com Cet article a t publi dans le num ro de septembre 2007 de la publication AMT Magazine et sa reproduction a t autoris e Le lavage du compresseur est une proc dure d usage que doivent conna tre ceux qui travaillent sur les turbines gaz Certains m caniciens peuvent penser qu il ne s agit que d une autre t che banale dont ils doivent s acquitter Mais bien y penser pourquoi doit on laver le compresseur Bien s r la r ponse n est pas aussi simple que parce que c est crit dans les proc dures d exploitation Jetons un coup d il au lavage du compresseur et l effet qu il a sur le rendement et la dur e de vie du moteur Rendement thermique En tenant compte de ce qu on a appris pendant les cours de cellule et groupe motopropulseur A amp P on comprend que le rendement thermique est d une importance capitale en ce qui concerne les turbines gaz Le document AC 65 12A A amp P Powerplant Handbook indique que le rendement thermique est le rapport entre le travail net produit par le moteur et l nergie chimique fournie par le carburant Les trois facteurs les plus importants qui influencent le rendement thermique sont la temp rature
4. l a roport alors que nous nous trouvions 20 mi en rapprochement de l aide la navigation et 4 000 pi Nous disposions donc de toutes les altitudes partir de notre position actuelle 4 000 pi jusqu l altitude limite d autorisation de remise des gaz mais l l ve pilote a d cid de descendre imm diatement l altitude minimale du secteur MSA pour la proc dure puis il est descendu imm diatement l altitude IFR minimale pour ex cuter le virage conventionnel au moment appropri Lorsqu on a demand l l ve pilote pourquoi il pilotait l avion l altitude IFR minimale il n a trouv d autre excuse que de dire parce que c est ce qui est publi Il semble que la plupart des pilotes voient de la m me fa on les altitudes IFR minimales lors d une approche aux instruments Comme le concepteur de l approche d termine ces altitudes au moyen de crit res et de normes tablis et puisque ces altitudes figurent dans les proc dures il semble que les pilotes se sentent inexplicablement oblig s de descendre ces altitudes et de soumettre l avion et les personnes qui s y trouvent une altitude d crite dans les publications IFR de la fa on suivante Les altitudes sont des altitudes minimales qui sont conformes aux exigences de franchissement d obstacles en conditions ISA Non seulement les pilotes forcent ils leur appareil descendre aux altitudes IFR minimales pour les approches mais
5. que la tension de la batterie tait inf rieure 12 V la normale est de 13 9 V Il a mis la pompe carburant auxiliaire en marche et le moteur Hirth Motoren KG F30 s est arr t Le pilote a vu des flammes s chappant de l entr e d air du c t gauche du capotage moteur Il a saisi lextincteur d incendie qui se trouvait dans l avion et il a vid son contenu en tentant d teindre l incendie Il a abandonn l avion pour aller chercher des secours Le service des incendies est arriv et il a teint l incendie mais l avion a t d truit Le pilote n a pas t bless Dossier n A10P0197 du BST Le 5 juillet 2010 un h licopt re Bell 206B servait l pandage de fongicide pr s d Esterhazy Sask lorsque le m t de rotor principal a touch un fil a rien et le pilote a perdu le contr le de l appareil Ce dernier a heurt le sol en piqu inclin sur la gauche Le pilote a t l g rement bless aux mains et il est sorti de l appareil Il ny a pas eu d incendie apr s impact Il y a eu un d versement de produits chimiques au moment de l crasement Aucun Nouvelles 1 2011 O7 gt Q oi o 0 re un T 2 a n e S 0 v O 2 U lt L probl me m canique n a t remarqu avant que l appareil touche le fil Le pilote portait sa ceinture baudrier et un casque comme le stipule la politique de l entreprise L h licopt re a t d truit Do
6. 1 soit en compression et il a fait correspondre la marque servant de point de r f rence sur la poulie d entra nement de l alternateur la position de 22 avant le PMH figurant sur la plaque de calage de l allumage l ext rieur du moteur Le technicien a d mont les magn tos et il les a envoy es au centre de r vision des moteurs pour se conformer l inspection aux 500 heures Au cours des huit jours pendant lesquels les magn tos ont t au centre pour y tre inspect es le technicien a proc d d autres travaux d entretien sur l avion conform ment la fiche d inspection aux 50 heures Le compartiment moteur tait sale le moteur et le dessous de l avion ont t lav s avec un solvant Lorsque le centre a remis les magn tos le technicien a de nouveau r gl l allumage du moteur la position de 22 car l h lice avait t tourn e pendant l entretien de l a ronef Alors que le technicien faisait tourner l h lice pour faire correspondre les marques servant au calage de l allumage la premi re marque qu il a aper ue sur la poulie d entra nement de l alternateur tait une gratignure voir la photo 1 dans laquelle s taient log s des d bris laiss s par le lavage du moteur L gratignure dans laquelle s taient log s des d bris ressemblait au bon point de r f rence utilis pour le calage voir la photo 2 Comme le technicien ne pouvait pas discerner la couleur rouge de la marqu
7. 350 rue Albert 4 tage Ottawa Ontario K1A 0S5 T l c 613 998 1450 Courriel copyright droitdauteur pwgsc gc ca Note Nous encourageons les lecteurs reproduire le contenu original de la publication pourvu que pleine reconnaissance soit accord e Transports Canada S curit a rienne Nouvelles Nous les prions d envoyer une copie de tout article reproduit au r dacteur Changement d adresse ou de format Pour nous aviser d un changement d adresse ou pour recevoir S curit a rienne Nouvelles par notification lectronique au lieu d une copie papier ou pour tout autre commentaire li la distribution exemplaires en double retrait de la liste de distribution modification du profil linguistique etc veuillez communiquer avec Le Bureau de commandes Transports Canada Sans frais Am rique du Nord 1 888 830 4911 Num ro local 613 991 4071 Courriel MPS tc gc ca T l c 613 991 2081 Internet www tc gc ca Transact Aviation Safety Letter is the English version of this publication Sa Majest la Reine du chef du Canada repr sent e par le ministre des Transports 2011 ISSN 0709 812X TP 185F Num ro de convention de la Poste publications 40063845 page A ds ee Editorial Collaboration sp ciale dGmmiummnipnatedes Latelier sur l exploitation d hydravions flotteurs servant au taxi a rien r unit les exploitants bas s en Colombie Britannique
8. 504 2 1100 604 2 w 3i Aaw 31 2 750 de 1 000 pi l int rieur d une zone d finie pour le segment initial du virage conventionnel l altitude IFR minimale du rep re d approche finale de 1 300 pi offre une marge de franchissement d obstacles de 500 pi dans le segment interm diaire dans ce cas lorsque l avion est tabli en rapprochement de la trajectoire sur 215 dans les 10 NM du virage conventionnel et une marge de franchissement d obstacles de 250 pi dans le segment final de SELAT au point de remise des gaz qui dans ce cas est le seuil de la piste 22 Les tenants de la technique de descente stabilis e dans laquelle le pilote tente de placer l avion sur une trajectoire de descente de 3 pour une hauteur de franchissement du seuil de 50 pi lors d une approche de non pr cision comme l approche pr c dente affirment que la pente d approche dans le segment final montr la figure 1 ci dessus est tr s faible et inacceptable pour des techniques d approche stabilis e On peut calculer la pente d approche en prenant l altitude IFR minimale au rep re d approche finale 1 300 pi et en le soustrayant de la hauteur du seuil 459 pi plus une hauteur de franchissement du seuil de 50 pi puis en divisant le r sultat par la distance entre le rep re d approche finale et le seuil 5 1 NM Ce qui donne EFF 26 FEB 98 1300 459 50 791 5 1 155 pi par NM ou 155 6076 1 0 0255098 ARC TG 1 46
9. Du fait que d autres a ronefs ont t observ s volant basse altitude au dessus de la rivi re depuis l accident la compagnie de t l phone a install des balises rouges et blanches sur le c ble t l phonique suspendu au dessus de la rivi re Yamaska et cela m me s il n y a pas d exigence r glementaire cet gard A Nouvelles 1 2011 13 je o 2 N e n Q o lt Q gt P Lo y Q fat Vos jauges de carburant Sont elles en tat de service par Tom Bennett inspecteur de la s curit de l aviation civile Maintenance et construction des a ronefs R gion des Prairies et du Nord Aviation civile Transports Canada Au cours des derni res ann es il y a eu de nombreux incidents attribuables des pannes s ches Dans le dernier num ro de S curit a rienne Nouvelles on traitait d une panne d alimentation carburant caus e par une d fectuosit du s lecteur de r servoirs Je voudrais cette fois ci attirer votre attention sur un autre facteur souvent l origine d incidents caus s par une telle panne les jauges de carburant dont les indications sont erron es Quelques incidents ont fait la une des journaux mais la plupart d entre eux sont pass s inaper us moins d tre inscrits dans le Syst me de compte rendu quotidien des v nements de l aviation civile SCRQEAC Certains incidents taient directement li s une mauvai
10. coulant de la pr sence d quipement non fix dans le poste de pilotage surtout par rapport aux objets d pos s sur l auvent Ce bulletin a t publi la suite d un v nement survenu r cemment bord d un Mitsubishi MU 2B il s applique aux a ronefs ayant un auvent mont sur le tableau de bord et plus sp cialement ceux munis de circuits de r chauffage pare brise dont les plaquettes de connexions lectriques peuvent tre expos es et qui au contact d un corps tranger sur l auvent peuvent faire un court circuit La pr occupation relative la navigabilit ne porte pas sur une condition dangereuse qui justifierait la publication d une consigne de navigabilit en vertu de la partie 39 du titre 14 du Code of Federal Regulations CFR Contexte Lors d un vol r cent effectu bord d un Mitsubishi MU 2B une paisse fum e noire s est r pandue dans le poste de pilotage for ant les membres d quipage effectuer un atterrissage d urgence On a constat qu un syst me de positionnement mondial GPS portatif et une antenne avaient t plac s sur l auvent Une section m tallique de l antenne du GPS avait touch accidentellement les plaquettes de connexions du syst me de r chauffage du pare brise causant un court circuit la suite de l coulement du courant qui en a r sult l quipement non fix a pris feu et la fum e s est r pandue dans le poste de pilotage Re
11. les associations les coles de pilotage et les organisations commerciales jugent qu il est non seulement opportun mais aussi efficace d avoir recours une m thode permettant aux pilotes d informer par crit les techniciens de maintenance et le prochain pilote de tout probl me bord d un a ronef utiliser les sources de donn es brutes pour s assurer que l a ronef est sur la bonne trajectoire d alignement de piste avant d entamer une approche automatique ou une approche coupl e L article 3 13 1 c de la section COM de AIM de TC recommande les proc dures suivantes i ne pas choisir le MODE APPROACH avant que l a ronef soit moins de 18 NM du seuil de la piste et dans une plage de 8 de la trajectoire ILS en rapprochement et ii les pilotes devraient A bien surveiller le rel vement de l ADF associ l emplacement NDB appropri pour qu il concorde avec l orientation de la piste B tre attentifs lorsque les donn es brutes indiquent que l a ronef approche et qu il est tabli sur le bon axe du radiophare d alignement de piste C bien tre conscients en cas d une fausse capture d alignement de piste qu il peut tre n cessaire de supprimer le MODE APPROACH et de r initialiser ce mode pour pouvoir effectuer avec succ s une approche coupl e sur le bon axe d alignement de piste En d autres termes une approche coupl e devrait tre surveill e d
12. maintenance de l avion indique que l appareil tait maintenu conform ment au programme de maintenance Nouvelles 1 2011 ilil e pej id N e n o lt Q gt U Lo y Q ay Photo 2 Marques du c ble relev es sur la conduite de mise l air libre du carter requis par la r glementation en vigueur et que la masse et le centrage de l avion taient l int rieur des limites prescrites au moment de l accident La zone d entra nement situ e proximit du lieu de l accident est un espace a rien non contr l de classe G jusqu 2 200 pi ASL o le contr le de la circulation a rienne ATC n a pas l autorit ni la responsabilit de contr ler la circulation a rienne La zone d entra nement est situ e principalement au dessus de petites r gions bois es de champs et de petites villes Si l instructeur avait d g rer une urgence n cessitant un atterrissage de pr caution ou d urgence les nombreux champs environnants auraient pu convenir L examen de l avion n a r v l aucune anomalie qui aurait pu forcer l instructeur effectuer un atterrissage de pr caution ou d urgence Il n y a eu aucun appel radio d urgence Balisage du c ble Le c ble t l phonique dont il est question dans le pr sent v nement est suspendu d ouest en est au dessus de la rivi re Yamaska et assure le service t l phonique aux abonn s des r sidences situ es sur les ri
13. ou l entente technique doit permettre une telle certification Il s agit l d une distinction importante car tous les accords a ronautiques ne comportent pas n cessairement cette condition Responsabilit L installateur doit s assurer qu une pi ce usag e est conforme aux exigences et peut tre install e en demandant au fournisseur de lui fournir les documents appropri s qui assurent la tra abilit de la pi ce usag e jusqu au personnel ayant effectu la maintenance L installateur doit aussi s assurer que la maintenance a t effectu e par un OMA d ment qualifi ou par un organisme tranger quivalent express ment approuv par TCAC en vertu d un accord a ronautique afin de certifier la maintenance ex cut e sur la pi ce L installateur doit donc conna tre les exigences pr cises en mati re de certification des pi ces usag es propres chaque cas Documents acceptables M me si le titre ou le format des documents peut varier les exigences relatives aux donn es d identification de tra abilit et de certification qui doivent tre indiqu es sur le bon de sortie autoris e accompagnant une pi ce usag e provenant de l tranger sont les m mes que pour le bon de sortie autoris e connu sous le nom de Form One et anciennement appel formulaire n 24 0078 Les pi ces usag es provenant de pays trangers n ayant pas conclu d accord avec le Canada ne peuvent tre install es sur des
14. par les pressions op rationnelles et la fatigue apr s une longue journ e en service et des tapes multiples 2 Le syst me de surveillance des incursions sur piste et d alerte de conflit RIMCAS ne pr vient pas en temps voulu pour pr venir les incursions ni permettre aux contr leurs d viter une collision 3 Il n existe pas l heure actuelle de dispositif automatique d avertissement d incursion de piste pour pr venir directement les quipages en cas d incursion ou de conflit imminent Rapport final n A07C0225 du BST Perte de puissance des deux moteurs Le 30 novembre 2007 un Aero Commander 500B quitte Dryden Ont pour se rendre Geraldton Ont Le vol selon les r gles de vol vue VFR se d roule 5 500 pi ASL et la temp rature ambiante en altitude est de 33 C Environ 40 min apr s le d but du vol l quipage constate une indication anormale de d bit carburant du moteur droit Alors que l quipage tente de diagnostiquer l anomalie du moteur droit le r gime moteur et le d bit carburant se mettent diminuer L quipage d cide de se d router vers Armstrong Ont Quelques instants plus tard le r gime et le d bit carburant du moteur gauche se mettent diminuer et l quipage ne peut plus maintenir son altitude de vol 9 h 17 heure normale du Centre HNC l quipage effectue un atterrissage forc 20 NM au sud ouest d Armstrong dans une zone bois e et mar cageuse Le comm
15. secours par radio HF tandis que le copilote vacuait les passagers r cup rait le mat riel de survie et d clencha it la radiobalise de rep rage d urgence ELT fonctionnant sur 406 MHz Tous les occupants se sont loign s de la glace bris e Un campement a t am nag et la communication a t tablie par t l phone satellite Deux heures se sont coul es avant qu un h licopt re n arrive pour vacuer tous les occupants vers Alert Personne na t bless La derni re fois que l avion a t vu son fuselage tait submerg jusqu la hauteur des ailes le nez dans l eau Dossier n 41000061 du BST Le 11 mai 2010 un h licopt re Robinson R22 Beta effectuait un vol de nuit basse vitesse de 12 15 kt et basse altitude entre 50 et 75 pi au dessus des champs pour emp cher le gel des cultures Apr s un virage le pilote a constat des vibrations importantes puis l appareil a piqu du nez ce qui a caus un atterrissage brutal Le pilote a baiss le collectif pour immobiliser l appareil a coup la puissance et ferm les circuits lectriques avant d vacuer l appareil Il y a eu des dommages importants aux pales du rotor de queue qui ont t sectionn es Le pilote qui tait seul bord n a pas t bless L examen de l appareil et des syst mes de tension des courroies d entra nement du rotor a permis de conclure que les courroies s taient d plac es des poulies pendant
16. 0 Transports Transport Canada Canada TP 185F Num ro 1 2011 S CURIT A RIENNE NOUVELLES Dans ce num ro Le vieillissement des pilotes faut il s en inqui ter L atelier sur l exploitation d hydravions flotteurs servant au taxi a rien r unit les exploitants bas s en Colombie Britannique Fausses captures d alignement de piste en vol automatique Le coin de la COPA Un probl me nonc clairement est un probl me demi r solu Un vol basse altitude non autoris se solde par le d c s de l instructeur et de son tudiante Vos jauges de carburant Sont elles en tat de service CFIT Pourquoi les avions volent ils aux altitudes IFR minimales Pi ces usag es provenant de l tranger Le lavage du compresseur une fa on d assurer la fiabilit et le rendement du moteur Responsabilit en cas d infraction commise par une autre personne Zm ny 4 Apprenez des erreurs des autres votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous m me OT OL Canad S curit a rienne Nouvelles est publi e trimestriellement par l Aviation civile de Transports Canada et est distribu e tous les titulaires d une licence ou d un permis canadien valide de pilote et tous les titulaires d une licence canadienne valide de technicien d entretien d a ronefs TEA Le contenu de cette publication ne refl te pas n cessairement la politique officielle du gouvernement e
17. Senneterre Qc destination d Amos Qc lorsque le moteur est tomb en panne Pour tenter de red marrer le moteur le pilote a modifi le m lange carburant air puis il a eu recours au r chauffage carburateur mais sans succ s Le pilote a ex cut un atterrissage forc dans une zone dens ment bois e sur une route servant l exploitation foresti re L avion s est immobilis apr s avoir heurt plusieurs gros arbres Le pilote et le passager nont subi aucune blessure L avion a t consid rablement endommag Le pilote a utilis une radiobalise de rep rage d urgence SPOT pour guider les secours Un travailleur forestier qui se trouvait pr s de l endroit leur a port secours Apparemment la perte de puissance moteur tait attribuable une panne s che L avion avait fait 3 h 55 min de vol depuis son dernier ravitaillement en carburant Dossier n 41000118 du BST Le 27 juillet 2010 un Beech Musketeer Sport BE 19A priv a d coll d une piste en gravier situ e un 1 NM l ouest du lac Portneuf Qc destination de Chicoutimi Qc avec un pilote et un passager bord Apr s le d collage la performance ascensionnelle de l appareil n a pas t suffisante pour passer au dessus des obstacles L appareil a percut les arbres en bout de piste et s est cras 300 m de celle ci Les deux occupants ont subi des blessures l g res et l appareil des dommages importants Dossier n 4100012
18. a ronef ou lorsque la personne y est autoris e en application de l article 602 15 il est interdit d utiliser un a ronef une distance inf rieure 500 pieds de toute personne tout navire tout v hicule ou toute structure Article 602 14 2 4 II est permis d utiliser un a ronef dans la mesure n cessaire pour effectuer le vol si l a ronef est utilis sans constituer un danger pour les personnes ou les biens la surface et que l entra nement en vol est dispens ou supervis par un instructeur de vol qualifi Article 602 15 2 2 iv Le manuel d exploitation de l cole pr cise que les man uvres en vol pendant l instruction en double commande en VFR ne devraient pas tre effectu es au dessous de 500 pi AGL sauf en cas d atterrissage de d collage ou d atterrissage forc Les objectifs de la le on ne n cessitaient pas de voler au dessous de 500 pi AGL L enqu te n a pas r v l pourquoi l instructeur s est cart du cadre de l exercice de formation et de la r glementation en vigueur pour effectuer la derni re portion du vol basse altitude au dessus de la rivi re Le Guide de l instructeur de vol porte sur la s curit en vol et insiste sur la n cessit que l instructeur montre de bonnes habitudes de s curit puisqu il est un mod le suivre Analyse Vu les connaissances en aviation et l exp rience de vol limit es de l l ve il est permis de penser que c est l instructeur q
19. a roport de Brampton Vers 4 h 32 heure avanc e de l Est le 1 septembre 2008 l avion percute le relief par 44 3 de latitude nord et 80 21 de longitude ouest environ 7 NM l ouest de Shelbourne Ont et est d truit Il ny a pas d incendie L impact endommage la radiobalise de rep rage d urgence ELT et la rend inop rante Le passager arri re alerte les services d urgence en utilisant son t l phone cellulaire mais ceux ci ne peuvent rep rer le lieu de l accident avant environ 6 h 30 lorsqu un r sident local le d couvre et le signale Le passager arri re est transport en ambulance un h pital local o il est examin avant de recevoir son cong Le pilote et le passager avant sont transport s par avion un h pital de Toronto o le passager succombe ses blessures quatre jours plus tard 32 Nouvelles 1 2011 Analyse Dans le pr sent accident les conditions m t orologiques taient propices au vol et nont pas t consid r es comme un facteur contributif Rien n indique qu une d faillance m canique de l avion ou qu une d faillance de l quipement de navigation bord ou des installations externes l avion ont pu influencer le cours des v nements Ainsi l enqu te sest concentr e sur le pilote et les passagers L v nement s est produit au plus bas point de la vigilance circadienne et probablement suite au fait que le pilote avait t veill pendant 22 heures cons c
20. cher le moteur M Tassone propose les conseils suivants pour am liorer l efficacit du lavage D abord et avant tout il faut toujours se r f rer aux proc dures de POEM puisqu elles diff rent selon les moteurs Deuxi mement les produits biod gradables et non toxiques ont un bon rendement d limination des impuret s en plus d am liorer la s curit de la main d uvre et de diminuer les frais d limination des d chets Il faut assurer la r cup ration et l limination des solvants s ils sont utilis s sans oublier de remplir les rapports du gouvernement cet effet Troisi mement on ne saurait assez insister sur l importance de la qualit de l eau dans les op rations de m lange et de rin age Et pour finir les exploitants devraient utiliser du mat riel d injection approuv par les OEM ou leurs ing nieurs afin d assurer que le moteur est nettoy en bonne et due forme sans qu il y ait de risque de dommages par corps tranger FOD Les m caniciens devraient v rifier que tous les raccords sont bien fix s afin de garantir qu aucun corps tranger ne sera introduit dans le moteur De plus un bon mat riel d entretien garantit une bonne pression et un bon d bit lors du lavage du compresseur Un lavage du compresseur bien effectu peut pr senter plusieurs avantages L limination des impuret s r tablit le rendement du moteur et permet des conomies de carburant M Tassone affirme que les c
21. conserver l altitude attribu e et intercepter la trajectoire de descente de 3 plus pr s du seuil de piste ou e demander une altitude sup rieure l ATC dans la plupart des cas ils acquiesceront votre demande Pentes d approche basse altitude Il est vident que les pilotes ont mal compris depuis longtemps l application des altitudes IFR minimales pour les approches de non pr cision aux instruments Les mesures CFIT qui traitent de certaines proc dures de non pr cision en ce que leur approche est effectu e tr s basse altitude soulignent clairement ce malentendu Une pente d approche tr s basse altitude n existe pas pour une approche de non pr cision Il y a cependant des altitudes IFR minimales qui offriront en conditions ISA des marges de franchissement d obstacles d termin es par des crit res et des normes reconnus Comment et pourquoi les pilotes ont ils cru qu ils devaient se trouver tout prix l altitude IFR minimale est difficile lucider Nous devons enseigner aux pilotes IFR que les altitudes IFR minimales d une approche de non pr cision sont tout simplement ce qu elles sont des altitudes minimales Placer son appareil l altitude minimale de conception enveloppe peut tre sans doute s curitaire mais pas n cessairement le meilleur choix La technologie moderne met la disposition du pilote des outils utiles pour lui permettre de prendre les bonnes d cisions toutefois la t
22. d tre pertinentes sur le plan de la maintenance Souvent les techniciens charg s de r gler un probl me ne peuvent pas reproduire les circonstances qui leur permettraient de voir et d entendre ce que le pilote a signal Dans d autres cas le pilote ne fait pas tat des circonstances exactes dans lesquelles le probl me s est produit ce qui est particuli rement important dans le cas de probl mes d avionique ou de moteur car de nombreux facteurs peuvent tre en cause Comment un pilote doit il donc signaler un probl me pour que le technicien de maintenance puisse trouver une solution Il faut simplement commencer par lui indiquer ce qui selon vous fonctionne mal puis de quelle fa on cela se produit Utilisez vos sens pour donner des pr cisions Est ce que vous percevez une odeur Si oui laquelle Avez vous t t moin d une chose inhabituelle Alors d crivez la de fa on ce qu on puisse se la repr senter mentalement Avez vous ressenti quelque chose D crivez la sensation mais de fa on ce que cela soit pertinent pour les techniciens de maintenance Par exemple le fait d expliquer que les trappes du train avant g missent comme un rhinoc ros malade ne sera probablement d aucune utilit aux techniciens moins qu ils connaissent bien le comportement des rhinoc ros Il faut simplement commencer par indiquer ce qui selon vous fonctionne mal puis de quelle fa on cela se produit Final
23. d un lavage de compresseur Que ce soit pour m langer la solution concentr e ou pour proc der au rin age il faut utiliser une eau qui convient Nous ainsi que les OEM recommandons toujours d utiliser de l eau d sionis e ou d min ralis e indique M Tassone N utilisez pas l eau du robinet Sinon des impuret s pourraient nouveau p n trer dans le moteur que vous essayez de nettoyer tablir un programme de lavage Les programmes de lavage de compresseur changent d un exploitant l autre La fr quence des lavages est li e la quantit d impuret s introduites dans le moteur Le milieu d exploitation et le type de profil de vol influencent tous les deux les niveaux de contamination Un nombre lev de cycles a une incidence sur le moteur explique M Tassone Le type de vol aussi Si l on prend en exemple un a ronef navette comme un avion turbopropulseur qui effectue des vols courts basse altitude et proximit des villes le taux d encrassement sera lev En revanche si l on prend un vol transatlantique le taux d encrassement ne sera peut tre pas aussi lev mais il peut y avoir d autres effets secondaires comme laccumulation de mati re inorganique et de sel Il y a donc diverses sources de contamination qui peuvent nuire au moteur Tout exploitant se doit d laborer un programme de lavage de compresseur qui tient compte de son milieu d exploitation La p
24. d clenchement des op rations de recherche et sauvetage 3 Le pilote a utilis une feuille de travail pour le calcul de la masse et centrage con ue pour un autre mod le d avion Ainsi le vol a t effectu une masse brute qui d passait les limites tablies dans le manuel de vol de l appareil 4 Bien quelle soit conforme aux normes existantes la sangle d arrimage cliquet qui fixe PELT l avion peut se d faire de mani re ce que PELT ne soit plus fix e quand elle est soumise la bonne combinaison des forces d impact rendant PELT inop rante et par cons quent augmentant le risque d un retard dans la d couverte du lieu de l crasement 5 Bien quelle soit conforme aux normes existantes une ELT pourvue d un contact inertie coupl un seul axe ne sera pas actionn e dans certaines circonstances par les forces d impact augmentant par cons quent le risque d un retard dans la d couverte du lieu de l crasement A Remarque Les r sum s d accidents qui suivent sont des interventions de classe 5 du Bureau de la s curit des transports du Canada BST Ces v nements ont eu lieu entre les mois de mai et juillet 2010 Ils ne satisfont pas aux crit res des classes 1 4 et se limitent la consignation des donn es qui serviront ventuellement des analyses de s curit ou des fins statistiques ou qui seront simplement archiv es Les r sum s peuvent avoir t mis jour depuis
25. du commandant de bord qu il suive les instructions donn es par le contr leur de la circulation a rienne Les faits ont prouv que le commandant de bord avait enfreint l article 602 31 du RAC mais une enqu te approfondie a d montr que le pilote tait un l ve en vol solo et qu il n avait re u aucune instruction relative l approche basse altitude et la pouss e des gaz L cole de pilotage tait responsable du contenu et de la qualit de la formation donn e et en tant que propri taire et exploitant de l a ronef a t tenue responsable de cette infraction la r glementation L cole de pilotage a t tenue responsable de Pacte commis par le commandant de bord en vertu du principe de la responsabilit du fait d autrui qui est un outil r glementaire M me si le cas dont il est question ici n est pas repr sentatif de tous les cas la responsabilit du fait d autrui peut g n ralement tre d crite comme le concept juridique selon lequel une personne ou un organisme peut tre tenu l galement responsable d une infraction commise par une autre personne Dans la l gislation canadienne sur l a ronautique l article 8 4 de la Loi sur l a ronautique fait tat de ce concept L article 8 4 de la Loi sur l a ronautique pr cise quelles parties peuvent tre tenues responsables d une infraction commise par une autre personne Il s agit des personnes suivantes e propri taire enregistr
26. et correctement relues Les pilotes ont mal jug leur position sur l a roport Le balisage du point d attente n a pas t suffisant pour attirer leur attention ou modifier leur perception de leur position Les facteurs contributifs qui ont potentiellement r duit leur niveau de conscience sont similaires ceux relev s dans les tudes pr c dentes e l incursion s est produite au roulage avant le d part e un seul pilote surveillait le trajet et le respect des instructions e la liste de v rifications avant d collage les a distraits e l obscurit e la fatigue li e la troisi me tape de la journ e apr s 12 heures de service e la pression op rationnelle autog ne car l quipage allait atteindre la limite de temps en service au retour sa base Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Les pilotes du Learjet ne connaissaient pas l a roport international Lester B Pearson de Toronto et ont mal jug leur position au sol En cons quence ils ne se sont pas arr t s l cart de la piste selon l instruction de l ATC et sont entr s sur la piste par inadvertance en coupant la trajectoire d un avion l atterrissage 2 Le copilote n a pas particip au suivi du trajet au sol ni au respect des instructions car il effectuait des v rifications pendant que le commandant de bord circulait Faits tablis quant aux risques 1 Le niveau de vigilance de l quipage peut tre r duit
27. la mise en service du Global 5000 n a pas relev l incompatibilit entre l EWH de l avion et l APAPI de CFH4 La non utilisation des bretelles de s curit pendant le d collage et l atterrissage augmente le risque de blessures pour les passagers en cas d accident pendant ces phases de vol Les passagers qui ne portent pas de chaussures peuvent g ner l vacuation cela peut augmenter le risque de blessures compromettre leur mobilit apr s un crasement et peut tre m me leurs chances de survie NDLR tant donn ampleur de ce rapport nous n avons publi que le sommaire ef les principaux faits tablis Nous encourageons fortement nos lecteurs lire le rapport final A07A0134 sur le site Web du BST au www bst gc ca Ce rapport exhaustif explique en d tail les faits mentionn s ci dessus Nouvelles 1 2011 25 and Isg np suoddey 91 SOI juauuuu22 Le es r cemmen Rapports du BST publi Rapport final n A0700305 du BST Incursion sur piste Le 15 novembre 2007 un avion Learjet 35A circulait depuis l aire de trafic de l aviation g n rale c t nord de l a roport en vue d un d collage de la piste 06L l a roport international Lester B Pearson de Toronto destination de Chicago Rockford Illinois aux tats Unis L quipage du Learjet a re u l instruction d emprunter la voie de circulation Juliette d attendre l cart de la voie de circulation Papa puis de continuer su
28. le plus de renseignements possible De nombreux probl mes comptent de trois quatre sympt mes communs mais il suffit qu un seul autre indice s ajoute pour qu il soit possible de les distinguer les uns des autres Le fait de signaler cet indice dans votre compte rendu pourrait faire toute la diff rence entre un probl me r solu et un probl me impossible reproduire Fournir un compte rendu crit peut relever du d fi le pilote doit donner suffisamment de pr cisions pour que le technicien comprenne ce qui s est r ellement produit et puisse effectuer un d pannage efficace Si vous avez de la difficult communiquer vos id es la meilleure solution est de demander l aide d un technicien ou tout le moins d un pilote exp riment qui expliquera le probl me au technicien de maintenance Dans de nombreux cas si je soup onne que les techniciens auront de la difficult comprendre les probl mes d crits j assure un suivi en t l phonant l atelier de maintenance En proc dant ainsi vous montrez au personnel de la maintenance que ce probl me vous pr occupe et vous contribuez trouver une solution qu un simple compte rendu impersonnel n aurait pas permis d envisager N oubliez pas que les techniciens de maintenance ne sont pas tous des pilotes Le jargon des pilotes ne leur est pas n cessairement familier Il vous faut communiquer votre message en langage simple et de fa on concise et clai
29. les bases de donn es des syst mes de gestion du vol FMS des avions modernes am nent aussi les avions ces altitudes IFR minimales Les altitudes des approches aux instruments sont cod es dans le FMS comme tant des altitudes OBLIGATOIRES ce qui am ne l avion ces altitudes chaque fois que ce dernier est guid verticalement par le FMS Prenez maintenant la vitesse maximale homologu e pour un certain a ronef Chacun sait que piloter l a ronef cette vitesse est s curitaire Certains disent que cette condition quivaut Exploiter l a ronef la limite de l enveloppe Si cette vitesse maximale tait exc d e involontairement chacun sait que l avion ne se d sint grerait pas instantan ment Nous pr sumons qu une marge de s curit a t ajout e la vitesse maximale par les ing nieurs de vol d essai De plus la En 1998 lorsque cet article a t crit ces nonc s refl taient bien la r alit De nos jours bien que la plupart des manufacturiers de fournisseurs de donn es de navigation codent l altitude une altitude gale ou sup rieure certains manufacturiers codent les altitudes IFR minimales Pour savoir quelles sont les altitudes cod es veuillez v rifier aupr s du manufacturier plupart des pilotes ne man uvrent pas l a ronef cette vitesse en tout temps sauf si cela est n cessaire et le tout peut se faire en toute s curit Est ce que la m me logique ne
30. ont toute s curit au Canada mais aussi dans le contribu la s curit la force et au succ s monde entier de l aviation canadienne Pour les renseignements g n raux veuillez communiquer avec le Centre des communications de l Aviation civile Sans frais 1 800 305 2059 T l 613 993 7284 Courriel services tc gc ca Site Web www tc gc ca journee aviation Li Photos gracieusement fournies par l Association Canadienne de Conservation A ronautique Canad
31. partie du cours normal des op rations Les probl mes relatifs aux radios de navigation tombent fr quemment dans cette derni re cat gorie car les pilotes ne sont pas au courant des probl mes provenant des installations au sol et pouvant avoir une incidence sur les instruments Par exemple mon a roport d attache un champ rempli de longues tiges de ma s au bout de la piste brouille le signal VOR Il serait facile de penser que l indicateur d cart de route est la source du probl me et les techniciens en avionique ne pourraient pas reproduire cette situation dans leur atelier De fa on g n rale le probl me tient surtout au fait que les comptes rendus servant signaler les anomalies de fonctionnement sont mal r dig s et ne fournissent au technicien de maintenance que tr s peu de renseignements sur la vraie nature du probl me ou aucune piste pour lancer le processus de d pannage Nous avons tous entendu parler de certains cas classiques o un bruit semblable au couinement d une souris entendu dans le poste de pilotage a t r gl par le technicien par l ajout d un chat ou celui du moteur num ro trois manquant qui a suscit le commentaire suivant moteur retrouv sur l aile droite en un rien de temps Que ces deux exemples soient vrais ou non il nen demeure pas moins que ce genre de compte rendu est loin d tre appropri et qu il donnera lieu des solutions loin
32. pi au dessus du seuil de la piste 181 pi 5 NM montre facilement qu un profil de descente sup rieur 3 est n cessaire pour cette approche En fait si l on regarde plus loin le long du segment d approche finale la limite d altitude minimale de descente au point de cheminement de 1 300 pi 3 NM n cessite 373 pi par mille marin ou une trajectoire de descente d environ 3 5 Pour cette approche aux instruments particuli re un pilote pourrait n avoir le choix que de voler aux altitudes IFR minimales en approche pour ma triser sa vitesse de descente Tous les pilotes doivent r valuer les raisons pour lesquelles ils volent aux altitudes IFR minimales en approche Est ce n cessaire L approche peut elle tre r ussie au dessus de toutes les altitudes IFR minimales surtout si les conditions m t orologiques n exigent pas que l avion se trouve l altitude minimale de descente 18 Nouvelles 1 2011 NE PAS UTILISER POUR LA NAVIGATION MISSED APPROACH Climbing RIGHT tum 10 IKNOS at 4000 Hold on inbound track 333 ail tums LEFT MIPIX GADEG TETEP omrop FAWP MAWP LS pe arret 2400 218 11900 Right hand circuits Awy 11 Rwy 29 up 0 77 ARCAL 122 8 K Er 300 Procedure tum not authorized 302 2 0 2 4 5 02 2 Op A B C CATEGORY D NOT GPS 820 639 2 AUTHORIZED NOT CIRCLING 820 639 AUTHORIZED GPS RWY 29 N49 20 14 W124 23 38 QUALICUM BEACH BRITISH COLUMBIA EFF 3
33. programmes canadiens relatifs aux permis de conduire le nombre d exigences relatives aux examens de conduite en fonction de l ge du conducteur a augment Par exemple en Ontario partir de 80 ans les conducteurs doivent subir un examen de la vue et un test crit tous les deux ans en plus de suivre une s ance de formation pour conserver leur permis de conduire 70 ans les m decins font l objet de v rifications effectu es par l Ordre des m decins et chirurgiens de l Ontario lesquelles ont lieu par la suite tous les deux ans Transports Canada TC exige des pilotes g s de plus de 40 ans qui d sirent conserver leur certificat m dical de cat gorie 1 qu ils augmentent la fr quence de leurs examens m dicaux et qu ils se soumettent en plus des lectrocardiogrammes p riodiques Le m decin examinateur de l aviation civile MEAC ou l agent m dical r gional de l aviation AMRA peuvent exiger une valuation clinique ou des analyses de laboratoire suppl mentaires en fonction des ant c dents m dicaux du candidat et des observations sur sa sant physique Selon la norme de soins l chelle du Canada toute personne g e de plus de 40 ans devrait faire v rifier son taux de lipides sanguins afin de mieux valuer son niveau de risque de maladie coronarienne Dans le cas des pilotes titulaires d une licence les valuations de la forme physique demeurent individualis es et ne d pendent pas d un processus g n ral
34. question ne peut pas discerner le vert et le rouge en raison d une d ficience de perception de ces couleurs Le manuel d entretien des avions Cessna 207 indique que le point d avance l allumage du cylindre n 1 peut tre d termin l aide d un disque de synchronisation aiguille d un indicateur de position du piston Time Rite d un rapporteur d angles aiguille et d un indicateur de positionnement du piston ou de points de r f rence pour le calage de l allumage indiqu s l ext rieur du moteur Une chelle servant au calage de l allumage figure sur une ferrure fix e au support du d marreur l ext rieur du moteur et le point de r f rence servant au calage de l allumage figure sur la poulie d entra nement de l alternateur Les marques repr sentant l chelle et le point de r f rence sont des lignes grav es sur les pi ces en question Le technicien a choisi les marques de calage de l allumage pour r gler l allumage car il y avait une plaque indicatrice l ext rieur du moteur pour effectuer le calage des magn tos La plaque indicatrice servant au calage des magn tos est situ e l arri re du moteur dans un endroit peu clair du compartiment moteur Lors de la derni re r vision du moteur la marque grav e sur la poulie d entra nement de l alternateur avait t peinte en rouge pour tre bien mise en vidence Le technicien a fait tourner le moteur la main de fa on ce que le cylindre n
35. quipement non fix ou portatif A Faites un investissement judicieux cet hiver en prenant quelques minutes pour r viser la section AIR 2 12 du Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC intitul e Exploitation en hiver 40 Nouvelles 1 2011 E Transports Transport 1222812 Canada NECE 72700 NSTANT pour votre s curit inq minutes de ture pourraient sauver un Les NOTAM Au moment de planifier un vol tout pilote sait qu il lui faut v rifier la m t o Il s av re tout aussi important pour lui d obtenir tous les NOTAM pertinents Mais quels NOTAM faut il v rifier Seulement ceux concernant les a rodromes de d part et de destination Certains pilotes pensent que oui mais ce m est pas le cas Prenons comme exemple la visite du pr sident des tats Unis Ottawa les 30 novembre et 1 d cembre 2004 Les pilotes qui envisageaient de d coller de l a roport d Ottawa Rockcliffe CYRO ou d y atterrir mais qui n avaient v rifi que les NOTAM concernant le CYRO n auraient pas t au courant des grandes zones d espace a rien r glement dans la r gion d Ottawa Les renseignements concernant cet espace a rien avaient t envoy s et vers s dans les fichiers NOTAM de la r gion d information de vol FIR de Montr al CZUL de Toronto CZYZ et de l A roport international Macdonald Cartier Ottawa CYOW Un NOTAM publi sous le fichier NOTAM CYND s appliq
36. s applique pas aux altitudes minimales pendant l approche Si l altitude minimale n est pas requise n est il pas plus s curitaire d y op rer au dessus Vraiment la seule altitude IFR minimale laquelle un pilote devrait piloter un avion en IMC est l altitude minimale de descente MDA et seulement si les conditions m t orologiques l exigent R gles pratiques Il y a un certain nombre de r gles pratiques la disposition du pilote pour lui permettre de d terminer les altitudes le long d une trajectoire d approche finale afin qu il adopte une trajectoire de descente d peu pr s 3 Compte tenu d une hauteur de franchissement incontournable du seuil de 50 pi une trajectoire de descente de 3 5 NM du seuil de piste se trouve 1 642 pi au dessus du seuil 10 NM cette m me trajectoire de descente se trouve 3 234 pi au dessus du seuil En additionnant la hauteur du seuil 1 600 1 642 arrondi 1 600 et 3 200 3 234 arrondi 3 200 vous pouvez d terminer ce qu un altim tre correctement cal devrait afficher en ces points le long de la trajectoire d approche finale Si nous appliquons cette r gle pratique notre exemple de la figure 1 nous pouvons rapidement d terminer que nous devrions franchir le rep re d approche finale environ 2 100 pi sur un altim tre correctement cal au calage altim trique de la station locale Le calcul en d tails est le suivant e le rep re d approche final
37. selon son ge Devrait on faire de m me pour le pilotage d un a ronef L entourage d un pilote membres de sa famille amis coll gues pilotes devrait il jouer un r le dans l valuation de son aptitude au pilotage Y A n w A w Lu 2 T Lu Quel est le message de s curit transmettre Tout pilote doit tre conscient de ses capacit s et avoir la sagesse de reconna tre lorsque le moment est venu de cesser de piloter Pour notre bien commun il est essentiel que les m decins les pilotes et les responsables de la r glementation discutent de fa on continue clair e et impartiale de cette question et des moyens pour mieux identifier les pilotes qui ind pendamment de leur ge ne sont plus en mesure de piloter en toute s curit Le directeur M decine a ronautique Transports Canada Aviation civile David Salisbury Le docteur Salisbury est titulaire de certificats de sp cialiste en m decine communautaire et en m decine a rospatiale ef titre de pilote vieillissant encore actif d une licence de pilote professionnel avec qualification sur multimoteurs et qualification de vol aux instruments de cat gorie 1 Nouveau L Alerte la s curit de l Aviation civile Jusqu tout r cemment l Aviation civile de Transports Canada TC utilisait diff rents types de documents tel que les Avis de difficult s en service et les Alertes aux difficult s en se
38. 0 JAN 97 CHANGE APAPI amp ARCAL added VAR 21 E QUALICUM BEAG 1996 Figure 2 disponible en anglais seulement pour qu on obtienne les r f rences visuelles requises a eeg P90NEU0I8Y MAD URIDEURD Jo SUNS VOYNYO AVN 2661 propos de l auteur Pendant plus de 40 ans Jim Gregory a uvr dans le monde de l aviation d abord en tant que pilote de chasse ensuite comme pilote v rificateur de vol aux instruments puis comme inspecteur de l aviation civile Transports Canada TC Ila contribu norm ment au d veloppement de proc dures de vol aux instruments ainsi qu l laboration de normes pour les proc dures de vol aux instruments autant au Canada que sur la sc ne internationale Jim a t longtemps membre du Groupe d experts sur le franchissement des obstacles OCP de l OACI Il a quitt TC il y a plusieurs ann es pour aller travailler chez Bombardier comme pilote Le fait de r valuer comment les pilotes ex cutent leurs de formation Jim est d c d au printemps 2010 apr s une approches de non pr cision fera beaucoup en mati re de pr vention des CFIT longue lutte contre le cancer Per ardua ad astra A Rappel sur l importance d une inspection visuelle minutieuse avant le vol De temps en temps nous recevons d excellentes photos qui requi rent peu de commentaires Merci Neil Ayers et Dan Ferguson du Nord de l Ontario pour ces preuves irr futables qui d montrent qu un
39. 0 du BST A A voir et revoir Les 11 vid oclips de la s rie travers les nuages Produits en 1997 et d une dur e de cinq six minutes chacun les 11 vid oclips de la s rie travers les nuages sont diffus s depuis plusieurs ann es sur le site Web de Transports Canada au www tc gc ca fra aviationcivile publications tp14185 tp14185 2098 htm Anim s par M Mike Dorion reconnu comme un champion de la s curit a rienne au Canada ces excellents vid oclips ont pour but de promouvoir des pratiques s curitaires dans tous les secteurs de l aviation et de pr venir des accidents et des incidents Toutes les personnes uvrant en aviation se doivent de les visionner C est du temps bien rempli 38 Nouvelles 1 2011 CD LA R GLEMENTATION ET VOUS Responsabilit en cas d infraction commise par une autre personne par Jean Fran ois Mathieu LL B chef Application de la loi en aviation Normes Aviation civile Transports Canada Alors qu il effectuait une approche finale vers une piste le pilote d un a ronef l ger a re u l instruction d attendre l autorisation en courte finale d atterrissage et de se pr parer remettre les gaz en raison d un v hicule sur la piste Bien que par la suite le contr leur de la tour mait autoris qu une approche basse altitude le pilote a effectu l atterrissage alors que le v hicule circulait toujours en bout de piste Le R glement de l aviation canadien RAC exige
40. 1 6 NM d Aldergrove C B lorsque l appareil a heurt une serre Les patins de l appareil ont t arrach s et le moteur a t soumis un effort excessif lorsque le pilote a tent de redresser h licopt re Le pilote na pas perdu le contr le de lh licopt re et il est rest en vol pendant que son quipe au sol am nageait la h te une plate forme d atterrissage en bois Le pilote a pos l h licopt re sans autre incident Il n a pas t bless mais l h licopt re a subi des dommages importants Dossier n A10P0185 du BST Le 26 juin 2010 un ultra l ger de base Beaver SS a d coll d un champ pr s de Deep Creek C B afin de faire un vol de d monstration de l appareil en vue de sa vente L a ronef a d coll et amorc un virage droite puis il sest mis en cabr prononc L appareil a d croch et s est cras au sol L a ronef a t d truit et le pilote a subi des blessures mortelles Dossier n A10P0186 du BST Le 3 juillet 2010 le pilote d un hydravion amphibie Found Brothers FBA 2C1 a quitt la piste de l a roport r gional de Pitt Meadows C B pour effectuer des circuits au dessus du lac Pitt C B Apr s avoir choisi un endroit pour amerrir pr s de plusieurs embarcations le pilote a ex cut les v rifications pr c dant l amerrissage remarqu que les voyants de position du train d atterrissage taient allum s entendu un avertissement sonore indiqua
41. 300 pi Rien n emp che un pilote d ex cuter une approche de non pr cision de cette fa on Les 1 300 pi r glementaires au rep re d approche finale sont une altitude au dessous de laquelle il ne faut pas descendre et le franchissement du rep re d approche finale 2 100 pi est certainement conforme cette exigence Si l on applique cette r gle pratique un point situ 10 NM l avion devrait se trouver 3 200 pi l l vation du seuil 460 soit 3 660 pi arrondis 3 700 pi Par cons quent si vous tes autoris un a roport et que vous devez ex cuter un virage conventionnel pourquoi ne pas conserver 3 700 pi pendant le virage conventionnel plut t que de faire descendre l avion l altitude IFR minimale de 1 800 pi Le virage conventionnel doit se faire 10 NM du rep re d approche finale dans notre exemple ce qui laisse ainsi au moins 5 NM de vol en palier 3 700 pi avant l interception de la trajectoire de descente stabilis e 3 Connaissant votre vitesse par rapport au sol vous pouvez tablir la vitesse de descente n cessaire pour intercepter et maintenir un profil de descente de 3 Une vitesse par rapport au sol de 2 NM par minute 120 kt n cessite une vitesse de descente d environ 600 pi par minute Si l ATC fournissait des vecteurs pour la trajectoire d approche finale et attribuait une altitude inf rieure 3 700 pieds vous avez toujours quelques solutions de rechange e
42. 50 NM au nord de Wabasca Alb pour prendre une quipe de lutte contre les incendies Apr s le d collage et une acc l ration une vitesse de 30 kt des vibrations du rotor principal ont t ressenties L appareil s est alors pos dans une autre clairi re 800 m plus loin Les deux pales du rotor principal taient consid rablement endommag es dans la zone du volet compensateur probablement cause d une collision avec un arbre L h licopt re a t interdit de vol sur place Comme la nuit tombait on a attendu au jour suivant pour aller chercher le pilote et les quatre passagers Dossier n A10W0105 du BST Le 16 juillet 2010 un Cessna T210N Centurian atterrissait sur la piste 15 de l a roport de Saskatoon Sask alors qu il arrivait de Regina Sask l atterrissage l avion s est pos sur le ventre et il a racl la piste avant de faire une sortie de piste vers l entrepiste Personne n a t bless mais l avion a t lourdement endommag Au moment de r cup rer l appareil ce dernier a t soulev et le train d atterrissage a t sorti il s est abaiss puis verrouill en place normalement L avion a t remorqu jusqu Paire de trafic Personne n a pr cis si le train d atterrissage avait t sorti ou non avant l atterrissage Dossier n A10C0124 du BST Le 20 juillet 2010 un Cessna 172K effectuait un vol de croisi re 6 000 pi d altitude environ 40 NM l est de
43. De la glace qui s tait form e partir de gouttelettes d eau surfondue adh rait galement la cr pine du dispositif de retour de carburant recouvrant et obstruant compl tement l orifice de retour du trop plein au r servoir voir les photos 3 et 4 1 Les particules d eau en suspension dans le circuit carburant se sont s par es de la solution et elles ont gel dans le distributeur de carburant En cons quence les conduites des injecteurs de carburant ont t bloqu es ce qui a caus la perte de la puissance moteur 2 L avion tait utilis sans additif de carburant inhibiteur de givrage L utilisation d un tel additif aurait inhib la formation de glace dans le circuit carburant de l a ronef et elle aurait emp ch l obstruction du circuit carburant Photo 3 Gouttelettes d eau surfondue et formation de glace dans la cr pine du dispositif de retour de carburant Photo 4 Orifice de retour du trop plein au r servoir un avec glace et l autre sans glace aux fins de comparaison 28 Nouvelles 1 2011 Faits tablis quant aux risques 1 Le distributeur de carburant du Aero Commander 500B est directement frapp par l air de refroidissement venant de l ext rieur ce qui par temp rature extr mement froide peut provoquer le gel des gouttelettes d eau surfondue pr sente dans le carburant 2 L exploitant n avait pas de proc dures prescrivant la fa on d utiliser un additif de carburant inhibiteur d
44. a ronefs immatricul s au Canada et pour lesquels un certificat de type a t d livr car elles ne sont pas conformes aux exigences r glementaires pertinentes Les installateurs devraient d abord v rifier si un accord a t conclu entre le Canada et le pays d origine Les ententes techniques sont affich es sur le site Web de TC De plus les installateurs ne devraient pas se limiter au fait qu un accord a t conclu car il se peut que malgr cela la pi ce r par e ou r vis e ne puisse pas tre install e Les exigences en mati re de certification des pi ces usag es varient selon le pays d origine en raison des diff rences entre les accords bilat raux ou les autres ententes techniques Les exigences indiqu es dans le tableau qui suit ne sont pas exhaustives Le tableau ne sert qu illustrer certaines diff rences en fonction du pays d origine 20 Nouvelles 1 2011 Exigences en mati re de certification des pi ces usag es r par es ou r vis es par pays Bon de sortie autoris e Form One d ment rempli avec certification apr s maintenance sign e conform ment l article 571 10 du RAC tats Unis Bon de sortie autoris e n 8130 3 de la Federal Aviation Administration FAA ou document de certification apr s maintenance d ment rempli p ex formulaire n 337 de la FAA tiquette Agence europ enne de la s curit a rienne AESA Formulaire 1 de P AESA proven
45. andant de bord est gri vement bless tandis que le copilote et le passager le sont l g rement L avion est lourdement endommag Les membres de l quipage et le passager sont stabilis s puis transport s Thunder Bay Ont pour recevoir des soins m dicaux L examen de l avion sur les lieux a r v l que le circuit d alimentation en carburant des deux moteurs Nouvelles 1 2011 27 jUaWLua991 Saljqnd Isg np suoddey Lycoming 10 540 B1AS tait colmat ou obstru Il y avait obstruction partielle au niveau du moteur gauche aucun carburant ne parvenant aux injecteurs des cylindres avant et obstruction totale au niveau du moteur droit aucun carburant ne parvenant au moindre injecteur des cylindres Il a t d termin que cette obstruction se situait dans au moins un distributeur de carburant puisqu il y avait une certaine pression de carburant en amont de ces distributeurs voir la photo 1 L emplacement du distributeur de carburant du moteur 10 540 B1A5 de Lycoming de m me que la configuration du capot des moteurs du Aero Commander 500B font que le distributeur est directement frapp par l air de refroidissement venant de l ext rieur Le distributeur de carburant du moteur droit a t d pos et examin on y a trouv de la glace qui adh ra it la surface interne du doseur principal voir la photo 2 Photo 1 Emplacement du distributeur de carburant dans la partie inf rieure avant du moteur
46. ands arbres Unit de formation au pilotage Comme c est le cas pour toutes les coles de formation au pilotage au Canada les op rations de cette unit sont surveill es par TC Des v rifications ont t effectu es en 2005 et en 2008 ce qui constitue une fr quence normale dans un calendrier de v rification La v rification de 2008 a conclu que l cole de pilotage tait exploit e de mani re professionnelle dans le respect de la s curit tout en se conformant aux exigences r glementaires L instructeur poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol en vertu de la r glementation en vigueur pour effectuer la s ance d entra nement De plus il tait consid r comme un employ comp tent responsable et professionnel L enqu te sur l accident n a pas r v l d cart ant rieur par rapport aux exercices en vol pr vus ou la r glementation Trajectoire de vol estim e Vue oblique de la trajectoire de l avion 12 Nouvelles 1 2011 Vol basse altitude Quelques dispositions du R glement de l aviation canadien RAC portent sur le vol basse altitude I est interdit d utiliser un a ronef d une mani re imprudente ou n gligente qui constitue ou risque de constituer un danger pour la vie ou les biens de toute personne Article 602 01 Comme le vol s est d roul au dessus d une zone non b tie Sauf s il sagit d effectuer le d collage l approche ou l atterrissage d un
47. ant d un atelier de r paration conforme la partie 145 de P AESA approuv par le Canada et AESA avec le num ro d approbation de TCAC inscrit la Formulaire SEGVOO 003 du Departamento de Isra l Formulaire n 8130 3 de l Administration de l aviation civile d Isra l Avia o Civil DAC d ment rempli d ment rempli provenant d un OMA du DAC br silien reconnu par T CAC avec nonc de certification d atelier de r paration ou demande de travaux d un atelier de r paration ou inscription un dossier de maintenance sign e case 13 L Avis de navigabilit B 073 constitue aussi un bon document de r f rence Il fournit de plus amples renseignements sur les exigences en mati re de certification des pi ces provenant de diff rentes sources Les installateurs doivent toutefois tre conscients que ce document ne traite pas de toutes les ententes existantes Ils devraient donc consulter l entente technique pertinente et se familiariser avec les exigences pr cises en mati re de certification des pi ces usag es qui les concernent Organismes agr s Certains accords comme l Entente administrative sur la maintenance conclue entre TCAC et l AESA exigent que POMA tranger comme un atelier de r paration conforme la partie 145 approuv par l AESA soumette un suppl ment son manuel approuv TCAC aux fins d approbation Le num ro d approbation doit tre inscrit sur le
48. appliquant une politique quitable et rigoureuse lorsqu il y a infraction aux lois sur l a ronautique La responsabilit du fait d autrui est l un des outils utilis s pour la r alisation de ce mandat Nouvelles 1 2011 39 2 a U pae amp n Q i a lt L APR S L ARR T COMPLET De la FAA quipement non fix dans le poste de pilotage et sur l auvent du tableau de bord NDLR Le Special Airworthiness Information Bulletin SAIB de la Federal Aviation Administration FAA suivant sert rappeler aux membres d quipage pourquoi ils devraient viter de d poser des objets non fix s sur l auvent M me si les pare brise d a ronefs ne comprennent pas tous un syst me de r chauffage lectrique la plupart des a ronefs sont quip s d un compas que ces objets peuvent d r gler Il d montre bien que le sens commun nest pas toujours commun Merci Will Boles notre coll gue de la R gion de l Ontario qui nous a fourni cet article des fins de publication dans S curit a rienne Nouvelles SAIB n CE 10 35 de la FAA Objet Equipement non fix dans le poste de pilotage et sur l auvent Date Le 24 mai 2010 titre d information seulement les recommandations ne sont pas obligatoires Introduction Ce SAIB est publi afin de rappeler aux propri taires aux exploitants et aux monteurs les dangers potentiels et les pr occupations relatives la navigabilit d
49. articip les 6 et 7 octobre 2010 Richmond C B un atelier con u l intention de ces exploitants L atelier organis par la R gion du Pacifique de TC visait cerner les probl mes en mati re de s curit propres aux exploitations commerciales d hydravions flotteurs de cette R gion et y rem dier de m me qu discuter des constatations et des recommandations issues de diverses enqu tes sur des accidents Les principaux objectifs atteindre taient e de fournir aux exploitants commerciaux d hydravions flotteurs de la R gion du Pacifique un environnement o ils pourraient discuter ouvertement des questions qui leur tiennent c ur en tant qu exploitant et en tant que groupe e de favoriser des discussions sur la s curit des passagers et l exploitation des hydravions flotteurs et sur des sujets comme l expos donn aux passagers l vacuation d urgence les v tements de flottaison individuels la r gulation des a ronefs et le suivi de vols e de faciliter l organisation d une association qui pourrait promouvoir l change de renseignements le partage de ressources et de pratiques exemplaires ainsi que donner une voix collective aux exploitants commerciaux d hydravions flotteurs de la R gion du Pacifique En plus des points num r s ci dessus d autres sujets cl s ont fait l objet de discussions ouvertes et honn tes tels les d fis et les solutions li s l exploitation la
50. bilit s de surveillance entre l organisme de r glementation son agence d l gu e et l exploitant l valuation des risques inad quate faite par l exploitant n a pas t d cel e Nouvelles 1 2011 Position de l avion par rapport la trajectoire verticale VPTH et au faisceau de L APAPI Faits tablis quant aux risques 1 Comme les pilotes n ont pas directement acc s aux donn es EWH ils pourraient continuer faire des approches avec un indicateur visuel d alignement de descente VGSI qui ne convient pas au type d avion qu ils pilotent ce qui augmente le risque de franchir le seuil de piste avec une marge de s curit r duite En raison du manque de connaissances des diff rents VGSI en usage et de leurs limites les quipages vont continuer suivre des guidages visuels qui pourraient ne pas garantir une TCH suffisante L exploitant n a pas mis au point un profil de risque de la compagnie pr cis ce qui a cart la possibilit de d tecter les lacunes de s curit syst miques et de d velopper des strat gies d att nuation appropri es Si l organisme de r glementation ou l agence d l gu e n assure pas une surveillance ad quate des exploitants titulaires d un CEP surtout pendant la mise en place d un SGS le risque augmente que des lacunes de s curit ne soient pas d cel es Du fait que l Association canadienne de l aviation d affaires ACAA n impose pas un calendrier de mise en place e
51. bon de sortie autoris e sinon il ne sera pas permis de proc der l installation de la pi ce Les installateurs doivent s assurer que l organisme est approuv par TCAC et que l approbation est toujours en vigueur les approbations devant tre renouvel es par TCAC tous les deux ans apr s maintenance et num ro d approbation inscrit la case 13 Les installateurs doivent aussi se rappeler que lorsque deux pays ont conclu un accord entre eux et qu un de ces pays a d j sign un accord avec le Canada les conditions de l accord entre le Canada et ce pays ne s appliquent pas l autre pays Par exemple un pays d Afrique qui a conclu un accord avec AESA peut mettre un bon de sortie autoris e Formulaire 1 de l AESA pour la maintenance effectu e sur une pi ce Par contre cette pi ce ne peut tre install e sur un a ronef canadien m me si le Canada a conclu un accord avec l EASA car le Canada n a pas conclu d accord avec ce pays d Afrique Les organismes qui se procurent des pi ces usag es de pays trangers doivent donc veiller obtenir des fournisseurs de ces pi ces les documents attestant que les pi ces usag es r par es ou r vis es peuvent tre install es En cas de doute savoir si une pi ce usag e ou r par e provenant d un pays tranger peut tre install e les installateurs sont encourag s se renseigner aupr s d un inspecteur principal de la maintenance ou du Centre de
52. certains probl mes Ainsi il est possible de corriger certaines anomalies de la vision de proc der une chirurgie des cataractes d utiliser des appareils auditifs pour compenser les pertes auditives etc Toutefois il est beaucoup plus difficile de d celer ou de compenser les premiers signes Nouvelles 1 2011 3 renoypa RI O D go O fay IDE e J un re o foi pi o de changements d ordre mental ou les l gers d ficits de performance Il n existe pr sentement aucun test pour d celer rapidement et facilement les premi res manifestations de la d mence Plusieurs initiatives int ressantes comme le programme Candrive www candrive ca sont en cours afin de d tecter et si possible pr venir et corriger les probl mes m dicaux qui touchent les conducteurs vieillissants L Advanced Cognitive Engineering Lab de l Universit Carleton qui est ind pendant de TC a entrepris des tudes en simulateur sur les pilotes vieillissants L Aviation civile de TC suit ces travaux de pr s Pour le moment toutefois la d cision savoir si un pilote poss de toujours les comp tences requises pour le pilotage est laiss e sa discr tion et celle de sa famille Cette situation est elle acceptable Comme soci t nous devons r pondre la m me question en ce qui a trait au privil ge de conduire une automobile Dans ce domaine nous exigeons que les comp tences d une personne soient valu es de nouveau
53. certification de remise en service apr s maintenance Vous ne vous tromperez pas en suivant scrupuleusement les instructions du constructeur lors de l inspection de la maintenance et des r parations La plupart des pilotes et des TEA sont conscients du fait qu un accident ou un incident d coule g n ralement d une suite d v nements il est rare qu un seul facteur en soit la cause Ainsi tout geste pos pour att nuer les risques d erreur est un pas dans la bonne direction A CFIT Pourquoi les avions volent ils aux altitudes IFR minimales Plus de 10 ans apr s la publication du document Controlled Flight Into Terrain CFIT Education and Training Aid traduction Guide de formation et de sensibilisation sur les impacts sans perte de contr le produit et diffus conjointement par la Flight Safety Foundation la Federal Aviation Administration FAA des Etats Unis et l Organisation de l aviation civile internationale OACI les accidents de type CFIT continuent de se produire L article ci dessous crit par Jim Gregory et publi dans Nouvelles de l espace a rien en 1998 est encore d actualit Mesures de pr vention des CFIT J ai r cemment eu l occasion de passer en revue le document Controlled Flight Into Terrain CFIT Education and Training Aid traduction Guide de formation et de sensibilisation sur les impacts sans perte de contr le produit et diffus conjointement par la Flight Safety Foundation la F
54. commandations La FAA rappelle aux propri taires et aux exploitants d a ronefs que la pr sence d quipement non fix sur lauvent ou dans le poste de pilotage peut constituer un danger surtout dans les a ronefs munis de circuits de r chauffage pare brise o des plaquettes de connexions lectriques peuvent tre expos es et faire un court circuit Les propri taires et les exploitants devraient savoir qu il est possible que les plaquettes de connexions d couvert soient reli es des circuits de r chauffage pare brise courant lev Ils devraient donc viter de placer sur l auvent tout objet non fix qui pourrait causer un court circuit et un incendie d origine lectrique Si cela est possible ces plaquettes de connexions devraient galement tre isol es ou recouvertes afin d emp cher un tel incident La FAA rappelle galement aux propri taires et aux exploitants que l quipement non fix ou portatif d pos sur l auvent peut nuire au champ de vision des membres d quipage nuire l exactitude du compas magn tique et constituer un danger lorsqu il y a de la turbulence Avant un vol les propri taires et les exploitants devraient bien fixer l quipement et les objets qui ne le sont pas et durant le vol les tenir loign s du reste de l quipement install bord ils devraient galement s assurer que le compas magn tique n est expos aucune influence magn tique ou lectrique provenant de l
55. d un a ronef e utilisateur d un a ronef e commandant de bord d un a ronef e exploitant d un a rodrome ou d une autre installation a ronautique Le concept de responsabilit du fait d autrui est important car il aide imputer la bonne partie la responsabilit d une infraction la r glementation Une partie qui exerce un pouvoir ou une influence sur une autre personne peut tre tenue responsable d une infraction commise par cette personne et recevoir une amende pour l infraction commise La Division de l application de la loi en aviation utilise plusieurs crit res pour d terminer quand il convient d avoir recours la responsabilit du fait d autrui Certains des facteurs pouvant tre consid r s sont les suivants e connaissance des circonstances e participation l v nement e avantage d coulant du fait de commettre l infraction e toute tendance ou toute r p tition des v nements e cas o il est impossible de d terminer l identit du contrevenant Par exemple si titre de propri taire d un a ronef vous autorisez une autre personne s en servir vous aurez fournir des renseignements sur l entente convenue et selon les circonstances vous pourriez tre tenu responsable des infractions commises pendant que cette autre personne utilise l a ronef Un organisme qui tol re tacitement une pratique non conforme au RAC voire m me l encourage peut tre tenu res
56. d un ii ee en an certain laisser aller dans la pr paration PF BI C23 56 de son vol risque de b n ficier 2 gt r PAOL FICHIER NOTANETND at 3 d une escorte inattendue si des avions 866 WXBRIEF intercepteurs arm s patrouillent dans ce SURFACE 65x65 80 x80 5 RCR Aucun entretien l hiver secteur Cest un pensez y bien co ATF Garder l coute sur Gatineau rdo 122 3 N PRO Arr d p entre 010 060 et entre O pouvez vous trouver le fichier Amener NOTAM concernant un a rodrome 2004 Minist re des Ressources naturelles de Sa Majest la Reine aux droits du Canada la section B R pertoire a rodromes installations du Suppl ment de vol Canada 1 Indicateur d emplacement 2 Section pr paration de vol 3 Fichier NOTAM Canada Transports Transport Canada Canada Cd E NATIONALE DE TPE ON LE 23 F VRIER 2011 VENEZ F TER AVEC NOUS LA S CURIT LA FORCE ET LE SUCC S DE L AVIATION CANADIENNE Marquer le 23 f vrier comme Journ e Nous d sirons mettre l honneur les nationale de l aviation honore les pionniers techniciens d a ronefs et les exploitants qui nous ont ouvert le ciel et nous ont ainsi a riens les planificateurs d a roports et les l gu une nouvelle fa on d unir les gens et contr leurs a riens les l gislateurs et les de transporter les biens avec rapidit et en experts en s curit et en s ret qui
57. d entr e turbine le taux de compression et le rendement individuel du compresseur et de la turbine Les autres facteurs qui touchent le rendement thermique sont la temp rature d entr e compresseur et le rendement de la chambre de combustion La contamination du compresseur a une incidence sur le rendement thermique et par cons quent sur le rendement du moteur Non seulement la contamination a une incidence sur le rendement mais les dommages aux aubes qu elle cause peuvent occasionner une panne moteur Contamination Mais d o vient la contamination Elle d pend de l environnement atmosph rique Il existe de fines particules de poussi re d huile de suie et d autres impuret s dans l air surtout pr s du sol Le moteur en absorbe beaucoup en raison de l important volume d air qui passe par le compresseur Les forces centrifuges g n r es par le compresseur projettent cette contamination vers l ext rieur de telle fa on qu elle s accumule sur le carter ainsi que sur les aubes mobiles et fixes du compresseur L accumulation de ces impuret s r duit le rendement a rodynamique des aubes et par la m me occasion celui du moteur Le rendement des aubes est r duit de la m me mani re que l accumulation de glace diminue la capacit de Paile de g n rer de la portance Une acc l ration insuffisante et une haute temp rature des gaz d chappement EGT peuvent d couler de cette diminution du rendement La contam
58. de lacet en raison d un couple moteur lev le pilote a perdu la ma trise de l h licopt re et celui ci est entr en collision avec le relief Faits tablis quant aux risques 1 On sait que les lingues qui s tirent induisent des oscillations verticales et que ces derni res risquent d acc l rer au point d chapper la ma trise des pilotes 2 M me si la plupart des manuels de vol d h licopt re renferment des tableaux des performances il arrive souvent que ces derniers ne soient pas inclus dans la partie traitant des limites et il se peut donc qu ils soient interpr t s comme de simples principes directeurs Il existe un risque que le non respect de ces tableaux de performances entra ne des dommages l h licopt re une perte de ma trise ou les deux 3 En cas d accident il y a un accroissement du risque de blessures lorsque le torse du pilote n est pas attach au moyen d un dispositif de retenue et que l h licopt re n a pas de porte Rapport final n A0800233 du BST Descente non command e et collision avec le relief La nuit du 31 ao t 2008 un pilote priv loue un Cessna 172P Le pilote et deux passagers d collent de l a roport de Brampton Ont et font une br ve escale d abord l a roport municipal de Toronto Buttonville Ont puis l a roport r gional de Barrie Orillia lac Simcoe Ont et ensuite l a roport de Wiarton Ont avant d effectuer le vol de retour vers l
59. des signaux du radiophare d alignement de piste que d autres et ils peuvent donc faire en sorte qu un virage soit entam trop t t dans le but d intercepter laxe d alignement de piste qui est proximit Pendant que l a ronef ex cute un virage pour capturer la trajectoire de rapprochement comme pour une capture d alignement de piste normale l cart par rapport l axe d alignement affich sur l indicateur directeur d assiette ADI ou l cran principal de vol PFD serait g n ralement le premier signe qu il y a un probl me Il serait possible de tirer la m me conclusion si l indicateur de situation horizontale HSI ou l cran de navigation ND en mode ILS donnait des indications irr guli res ou maintenait un d calage et que du m me coup le pilote automatique ou le directeur de vol fonctionnait de fa on impr visible Pour r duire le risque de fausses captures d alignement de piste pendant une approche ILS les pilotes devraient Le coin de la COPA Un probl me nonc clairement est un probl me demi r solu Le pr sent article a paru initialement dans la chronique Pilot s Primer du num ro d avril 2009 de COPA Flight et sa reproduction a t autoris e Si vous tes pilote dans une organisation poss dant une flotte d a ronefs il est fort probable que celle ci a labor une proc dure pour signaler par crit tout probl me bord des a ronefs Les a roclubs
60. e givrage dans le cadre de vols effectu s en hiver Mesures de s curit prises Lexploitant a rendu obligatoire l utilisation d additifs de carburant inhibiteurs de givrage dans des conditions o la temp rature ambiante la surface ou en altitude est inf rieure 0 C L utilisation d additifs de carburant inhibiteurs de givrage a t ajout e au manuel d exploitation de la compagnie dans la sous section 4 2 2 portant sur les additifs de carburant inhibiteurs de givrage La compagnie pr voit donner une formation obligatoire sur l utilisation d additifs de carburant inhibiteurs de givrage l automne 2008 Rapport final n A08Q0055 du BST Atterrissage train avant rentr Le 20 mars 2008 un Challenger CL 600 2A12 effectue un vol selon les r gles de vol aux instruments entre l a roport de Bonaventure Qc et l a roport international de Qu bec Jean Lesage Qc Lors de l approche le train avant refuse de sortir L quipage de conduite fait un passage basse altitude et l anomalie du train avant est confirm e par le contr leur de la tour et un technicien d entretien d a ronefs L quipage de conduite ex cute la liste de v rification et pr pare les six passagers un atterrissage train avant rentr 6 h 43 heure avanc e de l Est l a ronef se pose sur le nez Les dommages se limitent aux trappes du train d atterrissage avant et la structure du logement du train avant Personne n a t bles
61. e au moment o il y a eu un d placement important du collectif ce qui P ja a 1 expliquerait la pr sence d indications l effet qu on avait tir fond sur le cyclique Les pales du rotor principal ont percut la poutre de queue dans un r gime de vol stationnaire o un contact est tr s peu probable Le support de la plate forme ne s est pas rompu pour cr er un facteur d clencheur et comme la poutre de queue ne s est pas rompue avant d tre percut e il a fallu qu un autre incident anormal provoque le contact du rotor principal avec la poutre de queue Il existe un nombre limit d incidents pouvant faire en sorte qu un rotor principal percute la poutre de queue mais seul un rebond du collectif peut produire Nouvelles 1 2011 sil qnd Isg np suoddey 91 S9I juauuuu22 Rapports du BST publi s r cemment la divergence n cessaire pour le faire dans les circonstances qui pr valaient au moment de cet accident e Le largage de la charge 3 pi sur la plate forme de forage a donn lieu un rebond e Le pilote se penchait hors de l h licopt re par la porte droite le bras gauche compl tement tendu pour atteindre le collectif soumis un mouvement intempestif caus par un rebond e M me si le pilote aurait pu att nuer le manque de friction int gr e en augmentant la friction il ne l a pas fait et le collectif n a pas servi favoriser l amortissement du mouvement du bras du pilote apr
62. e d autant D David Salisbury De plus en raison de la situation conomique moins de jeunes ont choisi de devenir pilotes En juin 2010 il y avait au Canada plus de 5 700 titulaires d un certificat m dical qui avaient plus de 65 ans ce qui repr sente pr s de 10 du nombre total des pilotes Il y a des pilotes canadiens actifs qui ont plus de 70 80 et m me 90 ans Que savons nous sur les pilotes plus g s Selon les statistiques comparativement aux pilotes plus jeunes ils auront tendance souffrir davantage de certains troubles m dicaux qui se r v lent pr occupants pour la m decine a ronautique La plupart devront porter des verres ou des lentilles correctrices Certains auront besoin d appareils auditifs En g n ral leur temps de r action sera plus lent et ils mettront galement plus de temps acqu rir de nouvelles connaissances et habilet s L ge est un facteur de risque important mais non le seul en ce qui a trait aux maladies cardiovasculaires ainsi qu aux crises cardiaques et aux accidents vasculaires c r braux soudains L ge joue galement un r le d terminant dans l incidence de divers probl mes m dicaux chroniques comme le cancer le diab te et la d mence Au Canada la loi interdit toute discrimination fond e sur l ge C est Pune des raisons pour laquelle au Canada il n y a pas de limite d ge sup rieure pour tre titulaire d une licence de pilote Toutefois dans la plupart des
63. e de Transports Canada La p nalit maximale imposable en vertu des articles 605 14 605 15 et 605 16 du RAC pour une telle infraction est de 3 000 pour une personne et de 15 000 pour une entreprise La p nalit maximale imposable en vertu de l article 605 18 vol IFR est de 5 000 pour une personne et de 25 000 pour une entreprise Il me semble bien moins on reux de proc der une inspection puis d effectuer la maintenance et la r paration du syst me de jaugeage de carburant Une autre excuse que j entends souvent est que les indications des jauges de carburant sont toujours erron es ou qu il est trop difficile ou trop dispendieux de les talonner En tant que propri taire d un a ronef si vous raisonnez ainsi vous vous exposez de nombreux risques Le premier et le plus grave est celui de la panne s che dont les cons quences peuvent tre des blessures corporelles voire mortelles et l endommagement ou la perte totale de l a ronef La loi ne vous pargnera peut tre pas non plus risque d amende ou de suspension 14 Nouvelles 1 2011 de licence Vous conviendrez que ce ne sont pas des cons quences particuli rement agr ables Quant aux techniciens d entretien d a ronefs TEA je mai jusqu ici jamais vu une inspection au cours de laquelle le fonctionnement du syst me de jaugeage de carburant n a pas t v rifi Soyez vigilants quand vous signez les formulaires d inspection et les fiches de
64. e est 5 1 NM du seuil e une descente de 3 avec une hauteur de franchissement du seuil de 50 pi franchit 5 1 NM 1 674 pi e ajoutez 459 l vation de la piste 1 674 2 133 pi au rep re d approche finale Une application de cette r gle pratique au m me probl me suit e 5 NM du seuil vous devriez vous trouver 1 600 pi e ajoutez l l vation du seuil 459 arrondi 460 1 600 2 060 pi 5 NM e comme le rep re d approche finale est un peu plus loin que 5 NM 5 1 NM corrigez l altitude de franchissement du rep re d approche finale 2 100 pi On peut simplifier cette r gle pratique en disant que pour conserver une trajectoire de descente de 3 pour chaque mille marin parcouru sur la trajectoire vous devez descendre de 318 pi Vous pourriez souhaiter arrondir cette valeur une descente de 300 pi pour chaque mille marin afin de faciliter les calculs Nouvelles 1 2011 17 pej o 2 N e n Q o lt Q gt 9 Lo v D i O er Ces calculs en fonction de r gles pratiques peuvent se faire pendant la partie planification du vol ou avant la descente partir de l altitude en route et compris dans l expos d approche Revenons l exemple de la figure 1 Si nous voulons nous retrouver sur une approche stabilis e pour cette proc dure nous devrions franchir le rep re d approche finale 2 100 pi et non 1
65. e pour s assurer que c tait bien la bonne il a choisi l gratignure comme point de r f rence Le bon point de r f rence n tait pas visible car il se trouvait de l autre c t de la poulie Le technicien a donc pos les magn tos en se fiant l gratignure o des d bris s taient incrust s comme point de r f rence Photo 1 Mauvais point de r f rence du calage de l allumage une fois les d bris enlev s Photo 2 Bon point de r f rence du calage de l allumage Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Pendant les derniers travaux d entretien une erreur a t commise lors du calage de l allumage des deux magn tos Ce probl me n a pas t relev pendant le point fixe subs quent et avant le vol Le mauvais calage des magn tos a provoqu un 30 Nouvelles 1 2011 allumage pr matur ou une d tonation des gaz de combustion dans le moteur et ultimement produit des temp ratures tr s lev es de la culasse et une perte de puissance apr s le d collage Fait tabli quant aux risques 1 Le bulletin de service M84 8 et le bulletin de service obligatoire MSB94 8C traitant des m thodes pr conis es pour le calage des magn tos ont t examin s par l exploitant et ce dernier a d cid de ne pas les int grer dans son programme d entretien approuv de l avion Cessna 207 Le fait de continuer utiliser la m thode d une marque l ext rieur du moteur pour le calage de l all
66. e pr s notamment en se r f rant toute autre source de cap afin de s assurer que l appareil est tabli sur laxe d alignement de piste avant de commencer la descente finale Lorsque les quipages de conduite constatent de faux signaux d alignement de piste ils devraient les signaler au contr le de la circulation a rienne ATC afin qu il y ait un suivi pour d terminer si le fonctionnement de PILS est conforme aux sp cifications CANADIAN OWNERS AND PILOTS ASSOCIATION Th oriquement les pilotes prennent connaissance de ces probl mes au moment de la pr paration avant vol Ils gardent en m moire les probl mes r cents qui ont t r gl s puis ils valuent ceux dont la r paration a t report e pour d terminer si l a ronef est en bon tat de navigabilit pour la mission pr vue Parfois dans son rapport le technicien de maintenance gt indique qu il ra pas pu reproduire le probl me signal parce que le probl me tait temporaire avait t imagin Nouvelles 1 2011 7 Pr vol par le pilote ou parce que les explications fournies taient tellement difficiles comprendre qu il n avait aucune id e de ce qu il devait corriger Il arrive mais rarement que les probl mes soient imaginaires Ils sont alors habituellement attribuables au fait que le pilote croit entendre ou voir quelque chose qu il n a jamais entendu ou vu auparavant Souvent ces probl mes font
67. e telle inspection peut se r v ler inestimable Nouvelles 1 2011 19 TD D 2 D Be Q a O 0 lt o MAINTENANCE ET CERTIFICATION Pi ces usag es provenant de l tranger Le lavage du compresseur une fa on d assurer la fiabilit et le rendement du moteur ss page 22 Pi ces usag es provenant de l tranger par K Bruce Donnelly inspecteur de la s curit de l aviation civile Normes de maintenance et de construction Normes Aviation civile Transports Canada Introduction Le pr sent article est le dernier d une s rie d articles connexes portant sur la maintenance des a ronefs immatricul s au Canada et des pi ces qui sont destin es tre install es sur ceux ci Il traite principalement de l utilisation des pi ces a ronautiques usag es r par es ou r vis es pi ces usag es provenant de l tranger Objet Depuis quelques ann es une nouvelle tendance a fait son apparition en raison de la mondialisation du milieu a ronautique Transports Canada a conclu des accords a ronautiques avec diff rents tats ces accords de haut niveau s ajoutent g n ralement des accords connexes comme les proc dures de mise en uvre de la maintenance qui pr cisent les exigences respecter en vue de l acceptation r ciproque de la certification de la maintenance des a ronefs et des pi ces de chaque tat D s lors ces accords permettent aux exploitants et au personn
68. echnologie moderne ne remplacera jamais le bon jugement d un pilote Dans le cas des avions qui disposent de bases de donn es de navigation dans lesquelles la proc dure d approche est cod e et pr sent e au pilote l information dans le plan vertical doit se fonder sur une trajectoire de descente de 3 menant une hauteur de franchissement du seuil de 50 pi et elle ne doit pas tre d termin e par l altitude minimale de franchissement du rep re d approche finale afin d assurer la marge de franchissement d obstacles requise qui dans la plupart des cas donnera des angles de descente inf rieurs 3 Des r gles pratiques visant calculer un profil de descente stabilis e pour n importe quelle approche de non pr cision doivent faire partie des expos s de planification pr vol ainsi que de l expos sur l approche avant la descente Placer l avion l altitude IFR minimale lors d une approche ne doit tre fait que le long du segment d approche finale soit l altitude minimale de descente et seulement si les conditions m t orologiques l exigent Par exemple voler des altitudes IFR minimales la nuit par ciel d gag n est pas une bonne technique de pilotage Approches plus accentu es que 3 La plupart des approches de non pr cision aux instruments peuvent se faire selon un profil de descente de 3 cependant certaines ne le permettront pas Voyez la figure 2 Voici un cas o la r gle pratique de 1 600
69. ederal Aviation Administration FAA des tats Unis et l Organisation de l aviation civile internationale OACI L information contenue dans ce document donne r fl chir c est le moins qu on puisse dire Ce document est une compilation exhaustive des accidents et incidents relatifs aux impacts sans perte de contr le CFIT o l a ronef a t pilot par inadvertance avec ou pr s de la surface du sol Il donne un compte rendu d taill de ces accidents et incidents et sa lecture devrait tre obligatoire pour TOUS les pilotes qui volent actuellement travers le monde Le rapport affirme avec conviction que les dispositifs avertisseurs de proximit du sol GPWS valent leur pesant d or et peut tre plus compte tenu du nombre de fois o ce dispositif a effectivement SAUV des passagers des quipages et des a ronefs D autres progr s techniques comme des GPWS am lior s des dispositifs avertisseurs d angle d inclinaison excessif des affichages t te haute des syst mes de vision synth tique et perfectionn e ainsi que des avertisseurs d altitude minimale de s curit MSAW utilis s par le contr le de la circulation a rienne ATC pour alerter les appareils sous son contr le de la proximit du relief sont en train d tre mis au point ou raffin s pour offrir aux quipages de conduite cet avertissement de la derni re chance afin d viter un accident r sultant d un impact sans perte de contr le Le d
70. el de maintenance canadiens d avoir plus facilement acc s aux services de maintenance l tranger et aux pi ces usag es provenant de l tranger Par contre le milieu doit faire preuve d encore plus de prudence quand vient le temps de v rifier les exigences explicites en mati re de certification de pi ces usag es Transports Canada Aviation civile TCAC est au fait de circonstances o des pi ces et des composants r par s ou r vis s non conformes aux crit res d admissibilit ont t install s par inadvertance sur des a ronefs immatricul s au Canada Exigences r glementaires En g n ral pour ce qui est de l installation des pi ces usag es le R glement de l aviation canadien RAC prescrit que toute pi ce qui a fait l objet de travaux de maintenance doit tre accompagn e d un bon de sortie autoris e ou d un document semblable comportant une certification apr s maintenance relative aux travaux effectu s Cette exigence s applique aussi bien aux a ronefs priv s que commerciaux La personne qui fournit la certification apr s maintenance doit tre autoris e signer cette certification par le titulaire d un certificat d organisme de maintenance agr OMA Lorsque les travaux de maintenance sont effectu s l ext rieur du Canada la personne doit tre autoris e signer la certification en vertu des lois de l tat qui a conclu un accord ou une entente technique avec le Canada et l accord
71. ement d crivez les circonstances dans lesquelles le probl me s est manifest l tape de vol au sol ou en vol le r glage de puissance s il s agit d une anomalie de fonctionnement li e aux moteurs et l altitude et la distance des aides la navigation s il s agit de probl mes de radio etc S il s agit d un probl me de radio informez toujours le technicien des mesures que vous avez prises pour tenter de r gler vous m me le probl me Faites lui galement part de tout commentaire fait par le contr le de la circulation a rienne ATC l gard d un probl me de radio ou de transpondeur Croyez le ou non le fait que dans un court laps de temps diff rents pilotes d a ronef aient signal des probl mes de m me nature a men notre technicien en avionique soup onner que le probl me provenait de l quipement de ATC Et il avait raison Si notre personnel ne s tait pas donn la peine de signaler par crit ces probl mes ATC aurait peut tre mis bien du temps avant de se rendre compte que sa propre radio tait d fectueuse Nouvelles 1 2011 Parfois l information fournie par le pilote n est pas suffisante pour tre vraiment utile au technicien Les probl mes les plus graves r gler pour un technicien sont probablement ceux li s aux moteurs Pour le pilote ils peuvent galement tre les plus difficiles d crire en raison des innombrables facteurs qui peuvent tre en cause
72. eur efficacit est accrue si elles sont enregistr es correctement dans le Registre canadien des balises En effet la premi re chose que fait un op rateur du CCCM lorsqu il est avis qu une ELT a t activ e est de v rifier si la radiobalise est enregistr e puisque les renseignements contenus dans le formulaire d enregistrement sont d une aide pr cieuse Lop rateur peut rapidement d terminer s il s agit d une fausse alerte ou d une situation en cours de d veloppement Le temps presse en situation d urgence AIR MITES L4 Ah non Le voyant du d tecteur ON de limaille de la transmission Hum j dois ue 7 Pat sa partie de hockey dans 2 heures Ben voyons est seulement 15 milles J prends le risque ou pas La question se Compris Content 4 de savoir que tout est sous contr le Bouge S F pas On sera l dans gs 45 minutes et une ELT mettant sur 406 MHz non enregistr e aura pour cons quence de retarder l enqu te Pr s de 18 000 radiobalises sont actuellement enregistr es cela ne repr sente toutefois que de 55 60 des ELT mettant sur 406 MHz en usage au Canada Bon nombre de propri taires sont mal inform s quant l enregistrement de leur a ronef et pensent que si ce dernier est enregistr aupr s de Transports Canada il en va de m me pour leur radiobalise mettant sur 406 MHz Ce n est pas le cas Pour savoir si votre radiobalise est enregistr e vous devez co
73. ial Tous les occupants vacuent l appareil Un membre d quipage et un passager sont gri vement bless s les huit autres occupants de l avion sont l g rement bless s L avion est lourdement endommag Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs i 24 L quipage avait pr vu un toucher des roues dans les 500 premiers pi de la piste pour profiter au mieux de la distance de roulage disponible Cette man uvre amenait l avion franchir le seuil de piste une hauteur de franchissement du seuil TCH inf rieure celle recommand e par le constructeur L quipage a suivi le m me profil d approche qu il avait l habitude de suivre avec le Bombardier Challenger 604 CL604 plus petit sans tenir compte de la hauteur entre les yeux et les roues EWH sup rieure du Global 5000 ce qui a r duit la TCH Le guidage de l indicateur de trajectoire d approche de pr cision simplifi APAPI m me s il ne convenait pas ce type d avion aurait assur une marge r duite de 8 pi entre le train d atterrissage principal et le seuil de piste 0 5 NM le pilote aux commandes PF est descendu au dessous du faisceau de l APAPI r duisant encore la TCH Le pilote a utilis la technique d approche en glissade ce qui a augment sa charge de travail et engendr des oscillations induites par le pilote Le peu d exp rience des deux pilotes sur le Global 5000 et la charge de travail lev e du PF ne
74. iff rente de celle du Learjet comme le montre la figure 1 Le contr leur sol nord a communiqu avec trois des a ronefs dans les 60 secondes pr c dant l incursion et surveillait le quatri me qui atteignait sa limite d autorisation Dans les 10 secondes pr c dant l incursion alors que le Westwind roulait apr s l atterrissage le contr leur sol nord a regard 26 Nouvelles 1 2011 de nouveau vers le Learjet Il se dirigeait directement vers la tour environ un mille de distance Initialement le contr leur sol nord a pens que le Learjet allait s arr ter l cart de la piste 05 tel qu il avait t autoris le faire Le contr leur tour nord a exprim un doute et le contr leur sol nord a regard l cran du radar de surveillance des mouvements de surface ASDE et constat que le Learjet entrait sur la piste Presque au m me moment l alarme de conflit a sonn Analyse Cet incident s est produit parce que le pilote du Learjet a mal valu la distance qui le s parait de la piste 05 Il a continu rouler en coupant la trajectoire d un avion l atterrissage malgr les mesures passives destin es emp cher les incursions notamment e le balisage et la signalisation d a roport taient conformes aux normes applicables e le balisage et la signalisation taient sans obstruction et la visibilit tait bonne e les instructions ATC taient conformes aux normes applicables clairement comprises
75. ination peut galement causer la corrosion des organes du moteur surtout dans un milieu d exploitation o la salinit est lev e Afin d assurer le rendement du moteur et d att nuer les effets de la corrosion sur celui ci il faut liminer les d bris qui s accumulent dans le compresseur Pour ce faire on effectue un lavage r gulier du compresseur Lavage du compresseur Comment le lavage du compresseur limine t il les impuret s du moteur AMT en a parl avec Bruce Tassone pr sident de la firme ECT Inc qui fabrique la solution de lavage de compresseur R MC Les produits chimiques d une solution de lavage de compresseur rompent les liaisons entre les impuret s indique M Tassone L coulement d air accompagn ou non d un rin age d eau douce limine les impuret s du moteur Le fabricant de l quipement d origine OEM pr cise quels produits chimiques peuvent tre utilis s pour nettoyer le compresseur La liste approuv e peut varier d un fabricant un autre Certains OEM ont une liste bien pr cise de solutions de lavage approuv es indique M Tassone D autres font appel des sp cifications militaires comme le produit MIL C 85704 ou divers param tres chimiques particuliers M Tassone insiste sur l importance d utiliser de bons produits chimiques comme le R MC Il existe diff rents param tres respecter en ce qui concerne les solutions de lavage de comp
76. is bas sur l ge du candidat Comment peut on concilier les observations scientifiques avec les dispositions l gislatives qui interdisent toute discrimination fond e sur l ge seulement Dispose t on de preuves d montrant que les pilotes plus g s ont des comportements moins s curitaires et ont davantage d accidents que les pilotes plus jeunes Il se trouve que nous n en avons pas Cette question a t examin e en profondeur aux tats Unis et dans d autres pays et il a t impossible de d montrer clairement une tendance en mati re de fr quence des accidents ou incidents en fonction de l ge du pilote seulement Ce que nous savons c est que de temps autre il se produit des accidents mettant en cause des pilotes plus g s La question que nous devons alors nous poser est la suivante Y a t il un l ment qui nous chappe Quelles conclusions pouvons nous tirer des enqu tes sur ces accidents qui pourraient nous aider am liorer nos proc dures relatives l valuation m dicale des pilotes L aptitude au pilotage diminue avec l ge et lorsque survient une maladie chronique L exp rience et la formation permettent d att nuer dans une certaine mesure cette diminution d aptitude de m me que le fait d adopter un mode de vie plus sain p ex maintenir un poids sant faire de l exercice ne pas fumer La science m dicale dispose de technologies de proc dures et de m dicaments pour att nuer
77. it une quipe de cinq poseurs de ligne qui devait travailler environ 50 mi au sud de Dawson City Yn Tout juste avant de se poser dans un col de montagne l h licopt re est parti en descente accentu e ce qui a entra n un atterrissage dur Personne n a t bless mais le patin droit de l h licopt re s est affaiss et le rotor ainsi que la poutre de queue ont t endommag s Dossier n A10W0069 du BST Le 15 mai 2010 un Cessna 172 a atterri Kingston Ont l issue d un vol en provenance d Oshawa Ont Alors qu il circulait au sol sur la piste pour se diriger vers une place de stationnement fourni par un exploitant des services a ronautiques l a roport FBO l aile gauche de l avion a heurt le poteau d une cl ture La collision a fait virer l avion sur sa gauche et l h lice a heurt la cl ture avant de s immobiliser La collision a caus d importants dommages l avion mais les deux occupants s en sont tir s indemnes Dossier n A1000091 du BST Le 20 mai 2010 un avion DHC 2 MK 1 mont sur flotteurs amerrissait Rivers Inlet C B l issue d un vol en provenance de Coal Harbour C B Lorsque l avion sest trouv environ 5 pi au dessus de l eau l extr mit de l aile droite et le flotteur droit ont touch l eau cause d une rafale de vent ce qui a fait capoter l avion Le pilote seul occupant bord ra pas t bless Il est sorti de l avion e
78. l embrayage des rotors Le temps d embrayage des rotors avait exc d consid rablement les normes sp cifi es dans le manuel de l appareil Le manuel indique que si le temps d embrayage du rotor exc de la limite de 5 secondes avant que le rotor tourne ceci peut causer le d placement des courroies et ventuellement leur rupture en vol Dossier n 1000064 du BST Le 13 mai 2010 un a ronef PA18A 150 priv sur roues avec un pilote son bord a d coll de l a roport de St Mathias Qc destination de l le Bellegarde selon les r gles de vol vue VFR Rendu destination l appareil a atterri sur une plage de sable Lors de la course l atterrissage l a ronef a effectu un cheval de bois L avion a subi des dommages importants l aile gauche et l h lice Dossier n 11000066 du BST Le 13 mai 2010 le pilote d un Cessna C185 mont sur flotteurs amphibies ex cutait l approche finale d une piste priv e sur l le Galiano C B lorsque le train d atterrissage principal a heurt un talus situ l extr mit d approche de la piste L avion a piqu du nez le train d atterrissage avant s est d tach et l avion a fait une sortie sur le c t de la piste o il a capot pour s immobiliser sur le dos Le pilote n a pas t bless ce qu il attribue au port d une ceinture baudrier Dossier n A10P0126 du BST Le 13 mai 2010 un h licopt re Astar AS350 B2 transporta
79. la production de cette rubrique Pour toute information concernant ces v nements veuillez contacter le BST Le 1 mai 2010 un Cessna 140A priv a d coll de la piste 23 de l a roport de Trois Rivi res Qc pour effectuer un vol local Lors de la mont e initiale le pilote a d cid d interrompre le vol apr s avoir constat une baisse du r gime moteur Lors de la course l atterrissage sur la piste 23 l appareil muni d une roue de queue a effectu un cheval de bois L appareil s est immobilis sur le nez Le moteur et l aile gauche ont subi des dommages importants Le pilote est sorti indemne de l accident Dossier n 11000067 du BST Le 1 mai 2010 un l ve pilote seul bord d un Diamond DA20 effectuait des exercices d arr ts d coll s sur terrain court mou sur la piste 34 de l a roport de Springbank CYBW pr s de Calgary A b Au quatri me ou cinqui me d collage on a remarqu que l avion tait trop cabr et qu il ex cutait une man uvre de type virage renvers vers la gauche L avion a heurt le sol c t de la piste dans un piqu vertical avant de capoter et de s immobiliser sur le dos Le pilote a t gri vement bless et il est rest coinc dans l pave jusqu ce que les services d intervention d urgence lui portent secours et le transportent l h pital Dossier n A10W0063 du BST 34 Nouvelles 1 2011 Le 2 mai 2010 un parapente motoris n
80. le rotor principal a heurt le sol Le pilote et le passager s en sont tir s indemnes L h licopt re a t consid rablement endommag Dossier n A10Q0086 du BST Le 5 juin 2010 un Piper PA 28 140 priv effectuait un vol de plaisance local dans la r gion de l a roport de St John s St John s T N L Pendant l atterrissage avec pleins volets sur la piste 02 l avion a fait un atterrissage dur et il a rebondi sur la piste ce qui a endommag le train avant l h lice et l extr mit de l aile gauche Le pilote ra pas t bless il a coup le moteur et il est sorti de l avion Les secours sont intervenus et l avion a t remorqu peu apr s pour d gager la piste Dossier n 41040060 du BST Le 8 juin 2010 un avion Midget Mustang MM 1 faisait son premier vol depuis une remise neuf majeure effectu e par le pilote propri taire Pendant la mont e initiale effectu e partir de la piste 30 Orillia Ont 36 Nouvelles 1 2011 et la suite du troisi me circuit le moteur a perdu sa puissance pour ensuite la recouvrer avant de la perdre une deuxi me fois L avion a vir gauche et il s est enfonc rapidement percutant des lignes hydro lectriques situ es sur le bord d une route avant de s immobiliser dans une zone bois e l ext rieur des limites de l a roport Le pilote a t gri vement bless et il a succomb ses blessures L avion a t consid rablement endo
81. leur a pas permis de se rendre compte qu ils taient sur une trajectoire dangereuse et de prendre des mesures correctives en cons quence Avec l avion en faible nergie cin tique le cabr 10 6 sans une augmentation de puissance correspondante n a pas permis de corriger le profil de vol L avion a touch des roues sur un terrain en pente avant le seuil de piste la suite de l impact avec le terrain en pente le train d atterrissage droit s est affaiss et le pilote a perdu la ma trise en direction L avion est sorti de piste et a t lourdement endommag faisant des bless s Selon les proc dures d utilisation normalis es SOP de l exploitant et contrairement aux pratiques recommand es par le constructeur une descente au dessous de la trajectoire d approche lectronique ou visuelle en vue d augmenter la distance d atterrissage disponible tait consid r e acceptable et comme une bonne discipline a ronautique Cette pratique a contribu au toucher des roues avant le seuil de piste Le maintien d une gestion traditionnelle de la s curit au d triment de la mise en uvre d un syst me de gestion de la s curit SGS tel que requis par le certificat d exploitant priv CEP de l exploitant n a pas permis la compagnie de faire une valuation des risques ad quate lors de la mise en service du Global 5000 ce qui a contribu l accident En raison d une mauvaise r partition des responsa
82. lupart des exploitants cr ent un programme de lavage en tenant compte de leur contexte particulier indique M Tassone Ils regardent leur taux d encrassement et seuls ou avec nous ils font une analyse conomique du meilleur moment o laver le compresseur puis ils ajoutent cette nouvelle t che leur programme de maintenance Dans le cas d un milieu salin un lavage quotidien pourrait tre n cessaire puisque notre produit comporte des inhibiteurs de corrosion Le lavage pourrait aussi se faire selon un cycle pouvant aller de trois six mois Conseils pour un lavage efficace Les proc dures de lavage de compresseur varient selon le fabricant Un lavage de compresseur typique se d roule en trois tapes le lavage chimique le rin age l eau et la mise en marche du moteur Une fois les bons raccords fix s au moteur on injecte un produit chimique dans le moteur alors que le compresseur tourne Les entreprises comme ECT fabriquent du mat riel de lavage qui respecte les recommandations de POEM sur le d bit et la pression Le produit chimique p n tre alors dans la section du compresseur o il rompt les liaisons des impuret s Le lavage est suivi par un rin age l eau douce lequel assure que toutes les impuret s d log es par le lavage sont limin es du moteur Puis on fait tourner le moteur puisque la circulation d air ainsi engendr e permet d liminer davantage les impuret s d log es et d ass
83. mmag Il ny a pas eu d incendie apr s l impact et la radiobalise de rep rage d urgence ELT qui fonctionnait sur 406 MHz s tait d clench e Dossier n 41000112 du BST Le 13 juin 2010 un Piper PA 25 235 venait tout juste de d coller de Nipawin Sask pour effectuer un pandage a rien lorsque le pilote a constat une perte partielle de puissance moteur Comme le pilote virait dans le but d viter de survoler des zones b ties et de larguer sa charge chimique le moteur a perdu toute sa puissance L avion s est enfonc et il a heurt des arbres sur la rive est de la rivi re Saskatchewan L avion s est immobilis sur le dos et il a t consid rablement endommag Le pilote a t gri vement bless Dossier n A10C0085 du BST Le 19 juin 2010 un Cessna 172M atterrissait sur une piste priv e Somerset Man l issue d un vol en provenance de Starbuck Man Durant la course l atterrissage le casque d coute du pilote est tomb sur le plancher du poste de pilotage et est rest coinc derri re les p dales du palonnier et du frein Le pilote a perdu la ma trise en direction de l avion lequel est sorti de piste et tomb dans un foss adjacent o il a capot L avion a subi des dommages importants aux ailes et l empennage on na signal aucun bless Dossier n A10C0091 du BST Le 25 juin 2010 un h licopt re Hughes 369HS 500C effectuait des travaux d pandage a rien
84. mmuniquer avec le Registre canadien des balises Vous avez consacr du temps l achat d une ELT mettant sur 406 MHz pourquoi ne pas prendre le temps de l enregistrer Il est galement important de renouveler votre enregistrement chaque ann e et de v rifier si votre code HEX de 15 caract res correspond bien votre enregistrement Si votre ELT est enregistr e sous un code HEX erron c est tout comme si elle n avait jamais t enregistr e Des radiobalises enregistr es correctement permettent de raccourcir le d lai d intervention et donc de sauver des vies Pour enregistrer votre radiobalise mettant sur 406 MHz veuillez consulter le site www canadianbeaconregistry forces gc ca ou t l phoner au 1 877 406 SOS1 7671 ou encore envoyer un courriel CBR sarnet dnd ca Le processus est tr s simple et ne prendra qu une dizaine de minutes de votre temps A Bill le voyant du d tecteur de limaille dans un champ pr s d Alma Bouge pas Bouge pas Comme si j pouvais aller quelque part OK C est pas grave Pat peut se rendre l ar na avec un ami C tait trop risqu 4 10 Nouvelles 1 2011 OP RATIONS DE VOL Un vol basse altitude non autoris se solde par le d c s de l instructeur et de son tudiante page 11 Vos jauges de carburant Sont ellesen tat de Senice morini rini E page 14 CFIT 2 Pourquoi les avions volent ils aux altitudes IFR MIN IMAC page 15 Un vol bas
85. moyen pour sopposer la fatigue est leur propre jugement reconnu comme n tant pas fiable vu que les personnes fatigu es sont typiquement les pires juges de leur tat La r glementation ne comporte aucune exigence visant imposer aux coles de formation en pilotage aux a roclubs ou aux entreprises de location d a ronefs les mesures de contr le op rationnel qui s appliquent aux op rations commerciales alors m me que ces mesures pourraient aider r duire les risques chez les personnes concern es Il a fallu un certain temps pour rep rer le lieu de l accident Le pilote n avait d pos ni plan de vol ni itin raire de vol Par cons quent il n tait pas possible de savoir que l avion tait en retard Bien que les forces d impact aient t d une intensit suffisante il est possible que la composante de ces forces le long de l axe de sensibilit ait t insuffisante pour amorcer le contact inertie coupl un seul axe et par la suite actionner PELT De plus PELT s est d tach e de son support de montage l impact puis la source d alimentation a t coup e de sorte que PELT a cess d mettre C est pourquoi aucun signal ELT n a t entendu Les normes d installation de ces ELT n emp chent pas lutilisation du m canisme devant aider la sangle d arrimage retenir PELT et qui a permis celle ci de se d tacher de son support Le concept de la sangle d arrimage cliquet pour les ELT i
86. ne marge de franchissement d obstacles de 500 pi et placer l avion dans un profil de descente tr s plat Ne serait il pas pr f rable et plus s r pour le pilote de conserver une altitude au dessus de l altitude IFR minimale plut t que d amener l avion sous cette altitude Si le pilote devait effectuer le virage conventionnel pour l approche indiqu e la figure 1 combien de pilotes descendraient 1 800 pi dans le virage Pourquoi cause de l ATC dites vous N oubliez pas que l ATC est tout aussi pr occup e des CFIT que les pilotes donc l ATC va vous aider de toutes les mani res pour assurer un vol sans danger Altitudes IFR minimales pendant l approche Que faites vous la Je me souviens que lorsque j enseignais les proc dures aux instruments aux l ves pilotes IFR un l ve pilote avait effectu un virage conventionnel et il essayait d sesp r ment de conserver l altitude IFR minimale dans le virage conventionnel mais sans succ s L l ve pilote savait qu il ne devait pas descendre sous 1 800 pi utilisons l exemple de la figure 1 pendant l ex cution du virage 16 Nouvelles 1 2011 conventionnel n anmoins il avait de la difficult conserver cette altitude tel point que sa contre v rification s en est ressentie au point o il a perdu la vue d ensemble de la situation et qu il ne savait plus vraiment o il en tait dans le virage conventionnel Nous avions re u notre autorisation d approche
87. nt que le train d atterrissage tait sorti en vue d un atterrissage au sol et poursuivi ses man uvres pour amerrir En se posant sur l eau l avion a piqu du nez Initialement la porte du pilote semblait coinc e mais elle a pu tre ouverte une fois manipul e dans la direction oppos e Le pilote est sorti du poste de pilotage submerg et il s est agripp un des flotteurs de l hydravion qui avait capot Le pilote a d fait sa ceinture baudrier tout juste avant de sortir de l appareil Il portait galement un v tement de flottaison individuel VFI qui n a pas entrav sa sortie Comme l hydravion flottait pr s de la surface le pilote a d cid de ne pas gonfler le VFI Des plaisanciers lui ont port secours peu apr s l accident Dossier n A10P0195 du BST Le 3 juillet 2010 un PA 18 NG de construction amateur effectuait un vol local l a roport de St Jean CYJN avec seul le pilote son bord Lors d un atterrissage sur la piste 29 l appareil a rebondi deux fois puis est sorti de piste L avion a subi des dommages importants au train d atterrissage droit Le pilote na pas t bless Dossier n 41000103 du BST Le 3 juillet 2010 on proc dait la pr paration d un avion amphibie de construction amateur Klein KL 1 en partance de l a roport de Langley C B Le pilote a d marr le moteur ex cut un point fixe et fait les v rifications dans le poste de pilotage Il a alors remarqu
88. nt de piste en vol automatique iuririrriiirreriktrine titit treerne ranr EEEE EEEE EEE EEEE page 6 Le coin de la COPA Un probl me nonc clairement est un probl me demi r solu ss page 7 Les experts en recherche et sauvetage ont besoin de votre aide une fois de plus ss page 10 Fausses captures d alignement de piste en vol automatique par Mark Bucken sp cialiste Exigences de l espace a rien et du service NAV CANADA Mais qu est ce qui se passe Plus d un pilote s est exclam de la sorte lorsque le pilote automatique s est tout coup mis fonctionner autrement que pr vu C est pourquoi il est essentiel que les quipages de conduite aient toujours conscience de la situation et qu ils surveillent constamment comment l appareil r agit surtout en vol automatique Des rapports r cents ont fait tat d a ronefs la plupart en provenance de l est pour lesquels de fausses captures d alignement de piste se sont produites leur arriv e Winnipeg Man alors que leur pilote automatique tait embray Ce probl me survient normalement quand l appareil est autoris effectuer soit une arriv e normalis e en r gion terminale STAR soit une approche visuelle de la piste 36 Dans certains cas il semblerait qu apr s avoir re u l autorisation d approche l quipage qui pr voyait ex cuter une approche de la piste 36 l aide du syst me d atterrissage aux instruments ILS ai
89. ntroduit le risque qu une ELT ne fonctionne pas dans un accident similaire Nouvelles 1 2011 33 jui Sarqnd Isg np suoddey nn U k a D n 2 U U lt La masse brute maximale au d collage de l avion d passait les limites publi es dans le manuel de vol de l avion Par cons quent l int grit structurelle et les performances possibles de l avion n taient pas garanties dans le manuel de vol Bien que ces l ments n aient pas contribu l accident exploiter un avion en dehors des limites certifi es repr sente un risque que l exploitant ne peut pas valuer N LAF Vue a rienne des lieux de l accident Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 cause de la fatigue le pilote s est endormi involontairement et l avion a continu de voler dans son tat compens jusqu ce qu il percute le relief 2 Les deux passagers qui poss daient une exp rience de vol dormaient et ils nont donc pas pu appr hender la situation qui se pr parait et en pr venir le pilote ACCIDENTS EN BREF Faits tablis quant aux risques 1 S appuyer sur le discernement du pilote pour viter les accidents occasionn s par la fatigue constitue un m canisme de d fense inefficace 2 Le pilote ravait d pos ni plan de vol ni itin raire de vol Par cons quent il ny a eu aucun avertissement pour signaler que l avion tait en retard d o un ventuel retard dans le
90. ocument renferme aussi une liste de v rifications CFIT ou un outil d valuation des risques de CFIT comme partie int grante d un programme international visant r duire le nombre d accidents du type CFIT Les mesures de pr vention de CFIT prises au niveau international sont louables et elles constituent le cadre dans lequel s ins rent les activit s de pr vention des CFIT Toutefois un aspect des mesures de pr vention des CFIT qui ne semble pas ressortir est la question suivante Pourquoi les avions volent ils aux altitudes IFR minimales lors des approches de non pr cision NPA La plupart des v nements CFIT sont lors des NPA Les a ronefs qui effectuent des approches de non pr cision comptent pour la majorit des accidents de type CFIT Le point d impact de la plupart de ces accidents est en ligne avec la piste vis e pour l atterrissage mais se trouve n importe o de un plusieurs milles de la piste Pourquoi un pilote ou un quipage enfreindrait il une altitude IFR minimale en approche au point d entrer en collision avec le relief Tout pilote titulaire de la qualification IFR sait qu une approche de non pr cision ne comprend aucun guidage dans le plan vertical et que toutes les altitudes associ es l approche de non pr cision sont des altitudes IFR minimales ou des altitudes au dessous desquelles il ne faut pas descendre Tous les pilotes titulaires d une qualification IFR savent au
91. ol rectiligne en palier ainsi que sur des exercices de mont e et de descente comme l indique le programme de formation de l unit de formation au pilotage Les conditions m t orologiques taient id ales pour le vol vue et on a jug que la m t o n avait jou aucun r le dans l accident L instructeur a fait un compte rendu de position apr s tre arriv dans la zone d entra nement au nord mais aucun autre appel radio n a t fait La derni re position radar valide observ e 16 h 33 montre l a ronef une altitude de 1 340 pi ASL sur une trajectoire vraie de 341 et une vitesse sol de 90 kt La derni re cible extrapol e de l a ronef a t enregistr e 16 h 34 Le plancher radar se situe environ 1 000 pi ASL dans la r gion de l accident Apr s 16 h 34 alors qu il tait au dessous du plancher radar l avion a vol basse altitude environ 200 pi AGL vers le village de Saint Louis selon un cap nord ouest L avion a alors mis le cap au nord est basse altitude descendant moins de 100 pi au dessus de la rivi re Yamaska Des centaines d oies qui se trouvaient sur les berges de la rivi re se sont envol es lorsque l avion est pass au dessus d elles basse altitude L avion a vol en palier selon un cap nord est au niveau de la cime des o arbres au dessus de la rivi re sur une distance d environ 2 4 km avant de heurter un c ble t l phonique non balis qui tait suspendu d ouest en e
92. on immatricul sest cras pr s d Edgewater C B Le pilote pilotait sans licence Il volait basse altitude 300 400 pi sans moteur Il a d cid d atterrir et l aile a percut le sol alors qu il virait pour se mettre face au vent Le pilote a t gri vement bless Dossier n A10P0116 du BST Le 2 mai 2010 un Cessna 152 effectuait un vol de convoyage de Dryden Ont St Andrews Man lorsque les conditions m t orologiques se sont d t rior es Le pilote a d rout l avion vers l a roport du Lac du Bonnet CYAX mais les conditions m t orologiques se sont d t rior es davantage Alors que le pilote ex cutait un atterrissage de pr caution sur la route provinciale 214 l avion a heurt un fil lectrique L avion a t consid rablement endommag mais le pilote n a pas t bless Dossier n A10C0054 du BST Le 9 mai 2010 un avion de Havilland DHC 6 300 Twin Otter mont sur skis se trouvait environ 90 NM au nord d Alert Nt lorsqu un endroit a t rep r pour atterrir des fins de lev s Le pilote a survol la zone pr vue en laissant glisser les skis sur la neige puis il a pos l avion la deuxi me approche Une fois l avion immobilis le train d atterrissage droit a d fonc la glace alors que les deux moteurs tournaient toujours Le moteur droit fonctionnait lorsqu il a heurt la glace Les deux moteurs ont t coup s Le commandant de bord a appel les
93. onomies de carburant peuvent atteindre de 1 4 Elle peut galement abaisser EGT r duire la corrosion et ramener le rendement son niveau original Finalement ce m est pas une t che si banale que a A Nouvelles 1 2011 p3 t es r cemmen Rapports du BST publi Q RAPPORTS DU BST PUBLI S R CEMMENT NDLR Les r sum s suivants sont extraits de rapports finaux publi s par le Bureau de la s curit des transports du Canada BST Ils ont t rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits tablis s lectionn s Dans certains cas quelques d tails de l analyse du BST sont inclus pour faciliter la compr hension des faits tablis Pour de plus amples renseignements communiquer avec le BST ou visiter son site Web l adresse www bst gc ca Rapport final n A07A0134 du BST Toucher des roues avant la piste Le 11 novembre 2007 le Bombardier Global 5000 d colle de Hamilton Ont destination de Fox Harbour N E avec deux membres d quipage et huit passagers son bord Vers 14 h 34 heure normale de l Atlantique l avion touche le sol 7 pi avant le seuil de la piste 33 de l a rodrome de Fox Harbour Le train d atterrissage principal de l avion est endommag au contact du bord de piste et le train d atterrissage droit s affaisse entra nant une perte de ma trise en direction L avion sort par le c t droit de la piste et s immobilise 1 000 pi du point de poser init
94. ponsable d une infraction qui serait normalement imput e la personne qui la commet Lorsqu un employ d un exploitant a rien commet une infraction dans le cadre de son travail l exploitant a rien pourrait tre tenu responsable de cette infraction si cette fa on d agir est consid r e comme acceptable dans ce lieu de travail Lorsqu une proc dure est entam e contre une personne morale celle ci devra payer l amende imposable aux personnes morales Inversement lorsqu un employ d un exploitant a rien commet une infraction et que les faits prouvent que l exploitant a d ploy beaucoup d efforts pour donner ses employ s des instructions et des conseils propres assurer la conformit aux r glements il est peu probable que la Division de l application de la loi consid rera l exploitant a rien responsable du fait d autrui L article 8 4 de la Loi sur l a ronautique constitue un autre l ment du cadre permettant d tablir la responsabilit ou la non responsabilit quant aux actes de toutes les parties ayant contribu une violation des r glements en aviation Il est m me possible dans certains cas que plusieurs parties soient tenues responsables d une infraction lorsque les faits prouvent une responsabilit partag e La Division de l application de la loi en aviation appuie le r le que tient le Canada en mati re de s curit a rienne au sein de la communaut internationale en favorisant et en
95. promotion de la s curit les strat gies de gestion du risque et la communication de renseignements m t orologiques Il y a aussi eu plusieurs t moignages sur des situations survenues au sein du secteur des hydravions flotteurs de la R gion du Pacifique L atelier de deux jours a donn lieu aux r sultats cl s suivants l tablissement d une date laquelle les exploitants se r uniront pour cr er officiellement une association e une bauche d nonc de mission indiquant le but de l association e une m thode de diffusion de messages communs qui contribue mieux repr senter le secteur des hydravions flotteurs en tant que groupe e le fait de reconna tre collectivement les avantages de la collaboration e le partage des ressources pour cerner les probl mes en mati re de s curit et y rem dier e la cr ation d un mod le que TC pourra utiliser pour tenir des ateliers dans les autres R gions traduction Cet atelier tait essentiel pour renforcer les liens entre TC et les exploitants d hydravions flotteurs servant au taxi a rien en Colombie Britannique a indiqu David Nowzek directeur r gional Aviation civile Je remercie les exploitants pour leur appui et leur coop ration continus alors que nous travaillons ensemble am liorer davantage la s curit de l exploitation des hydravions flotteurs au Canada A Nouvelles 1 2011 Pr vol PR VOL Fausses captures d aligneme
96. r la voie de circulation Foxtrot et d attendre l cart de la piste 05 22 h 6 min 34 s heure normale de l Est HNE l avion arrive au point d attente de la piste 05 et sans s arr ter entre sur la piste 22 h 6 min 43 s Au m me moment un avion Westwind IAI 1124 d Israel Aircraft Industries atterrit sur la piste 05 L quipage du Westwind voit le Learjet et l vite en passant derri re Les deux avions passent 60 pi l un de l autre Autres renseignements de base Au d part de Toronto le copilote du Learjet a re u l autorisation du contr le de la circulation a rienne ATC de circuler avec virage droite sur Juliette et attendre l cart de Papa L quipage a compris l autorisation et l a relue correctement sans demander ni donner d indication qu il avait besoin d instructions en s quence Avant que le Learjet n atteigne Papa l ATC lui a donn l instruction de continuer sur Foxtrot et d attendre l cart de la piste 05 Le copilote a relu correctement l instruction et a commenc la liste de v rifications de circulation au sol et avant d collage Le commandant de bord CDB avait la carte d a roport Il dirigeait l avion cherchait le point d attente de la piste 05 et r pondait aux questions du copilote sur les l ments de la liste de v rifications Le CDB a vu des feux au loin qu il a pris pour la piste 05 et a travers ce qui lui semblait tre une voie de circulation C tait en fai
97. rd effectuait un vol d entra nement aux d collages et atterrissages courts ADAC dans une zone d entra nement 15 NM l est sud est de l a roport de Kuujjuaq Qc Lors d une approche l aile droite a percut un arbre et l appareil est revenu se poser Kuujjuaq sans autre difficult L appareil a subi des dommages importants au bord d attaque de l aile l aileron et au saumon de l aile Les deux pilotes n ont pas t bless s Dossier n A10Q0084 du BST Le 30 mai 2010 un hydravion Cessna 182 en exploitation priv e avec quatre personnes bord effectuait un vol VFR depuis le lac T miscouata Qc en conditions m t orologiques de vol vue VMC Lors de la course au d collage en pr sence de vents forts l aile droite a percut la surface du lac l appareil a capot et s est immobilis renvers sur la surface du lac Les occupants ont t imm diatement rescap s par les riverains mais ont Vue d artiste de l impact lors de la course au d collage toutefois souffert d hypothermie mod r e Une personne a t l g rement bless e et l appareil a subi des dommages importants Dossier n 41000082 du BST Le 30 mai 2010 un Piper PA16X Clipper en exploitation priv e avec seul le pilote son bord effectuait un vol selon les r gles de vol vue VFR depuis l a roport de St Hyacinthe Qc destination de l a roport de Trois Rivi res Qc Lors de l atterrissage en pr sence d
98. re il est fort probable que cela permettra d apporter les mesures correctives n cessaires Cet article a t r dig par Donald Anders Talleur chef instructeur adjoint l Institute of Aviation de l Universit de l Illinois I occupe galement un poste la Professional Pilot Division and Human Factors Division M Talleur est pilote depuis 1984 et en plus d enseigner le pilotage depuis 1990 il a particip de nombreux projets de recherche pour la Federal Aviation Administration la force a rienne la marine la National Aeronautics and Space Administration et l arm e des Etats Unis Il est l auteur et le coauteur de plus de 180 documents traitant de l aviation et il a obtenu une ma trise en ergonomie avec Sp cialisation en facteurs bumains en aviation A Vous cherchez les suppl ments et les circulaires d information a ronautique de AIP Canada OACI Nous voulons rappeler nos lecteurs que les suppl ments ef les circulaires d information a ronautique AIC de PAIP Canada OACI sont disponibles en ligne sur le site Web de NAV CANADA l adresse Www navcanada ca en cliquant sur le lien Produits d information a ronautique Nous encourageons tous les pilotes et exploitants lire ces documents r guli rement Nouvelles 1 2011 9 F Ko pes Aa Les experts en recherche et sauvetage ont besoin de votre aide une fois de plus par le major Clarence Rainey minist re de la D fen
99. re descend rapidement et la charge atterrit lourdement Pendant que l quipe au sol tente de d crocher la charge cette derni re remonte dans les airs puis elle s crase de nouveau sur la plate forme et l h licopt re fait des oppositions de fuselage La charge est brusquement soulev e de nouveau dans les airs et l h licopt re se met tournoyer la queue d form e La charge demeure attach e l h licopt re et se prend dans des arbres Reli par l lingue l h licopt re qui tournoie descend en d crivant un arc et s crase sur la falaise o il finit par s immobiliser suspendu l envers Le pilote subit des blessures graves auxquelles il succombe le lendemain Aucun incendie ne se d clare La radiobalise de rep rage d urgence ELT est d log e de son support et ject e de l h licopt re apr s quoi elle met un signal pendant 15 heures Analyse Comme il n y avait aucun signe de d faillance progressive ni de probl mes reli s aux conditions m t orologiques la pr sente analyse va se concentrer sur l exploitation et les syst mes de l h licopt re L atterrissage brutal de la charge est la cons quence de l enfoncement rapide de l h licopt re lorsque ce dernier a ralenti et il est d aux performances limit es pr vues dans le graphique relatif au vol stationnaire hors effet de sol VHES Il se peut que le pilote ait tent de corriger un piqu si l h licopt re se trouvait en avant de la charg
100. resseur explique t il L utilisation d une solution de lavage non approuv e pourrait entra ner des dommages au moteur ou la cellule comme de la corrosion une fissuration des surfaces en acrylique une fragilisation par l hydrog ne une fissuration par corrosion sous contrainte et d autres d faillances Il ne faut utiliser que les produits chimiques autoris s pour viter d endommager le moteur Vous devriez interroger votre fournisseur ou votre atelier de r vision qui assure la certification afin de vous assurer qu ils respectent les sp cifications de POEM du moteur et de la cellule indique M Tassone Solution pr m lang e ou concentr e La solution de lavage de compresseur peut tre une solution soit pr m lang e soit concentr e Comment 22 Nouvelles 1 2011 savoir laquelle vous convient le mieux Certains clients optent pour la solution pr m lang e s ils sont pr occup s par les manipulations li es au m lange ou s ils nont pas acc s de l eau d assez bonne qualit explique M Tassone S ils ont des contraintes d espace comme une aire de stockage insuffisante ou s ils veulent am liorer un peu plus leur efficience en terme de transport et qu ils ont la main d uvre et la qualit d eau pour m langer les produits chimiques ils ont tendance choisir la solution concentr e Qualit de l eau La qualit de l eau joue un r le important dans l efficacit
101. rner l a roport de Winnipeg St Andrews mais l avion ne peut maintenir son altitude 13 h 56 heure avanc e du Centre le pilote effectue un atterrissage forc sur la route provinciale num ro 8 environ 2 NM au nord de l a roport L avion n est pas endommag et ses occupants ne sont pas bless s Le calage des magn tos du moteur a t v rifi et on a constat que les deux magn tos taient mal cal es Pour le cylindre n 1 en compression l angle entre le point mort haut PMH et l avance l allumage doit tre de 22 Pour le moteur en question l angle tait r gl de 50 60 avant le PMH environ Un angle de calage des magn tos aussi lev provoque un allumage pr matur ou une d tonation des gaz de combustion dans le moteur ce qui produit une temp rature tr s lev e de la culasse et une perte de puissance Une inspection aux 50 heures de l avion avait d but le 28 juillet 2008 et pris fin le jour m me de l accident Nouvelles 1 2011 29 queues sarjqnd Isg np suoddey Rapports du BST publi s r cemment Parall lement l inspection susmentionn e une inspection aux 500 heures des magn tos 6310 de Slick avait t effectu e conform ment aux bulletins de service SB2 08 et SB3 08 publi s par Slick M me si les titulaires d une licence de technicien d entretien d a ronefs TEA ne sont nullement tenus de prouver qu ils distinguent les couleurs il appert que le technicien en
102. rvice pour transmettre aux intervenants l information relative la s curit a rienne TC a constat la n cessit de fusionner ces documents en un seul document intitul 4 erte la s curit de l Aviation civile ASAC Le 1 octobre 2010 l ASAC est devenu le moyen par lequel TC signale rapidement aux intervenants concern s tout probl me particulier li la s curit Par surcro t l ASAC peut traiter de sujets divers autres que les difficult s en service comme les op rations de vol par exemple Les ASAC sont des avis non imp ratifs utilis s pour communiquer des renseignements importants sur la s curit et pour recommander des mesures prendre Les renseignements contenus dans les ASAC sont cruciaux et les destinataires devront prendre en consid ration les recommandations des ASAC dans leurs activit s courantes et dans celles li es la maintenance Pour plus de renseignements visiter le site Web www tc gc ca aviation civile alerte securite 4 Nouvelles 1 2011 L atelier sur l exploitation d hydravions flotteurs servant au taxi a rien r unit les exploitants bas s en Colombie Britannique Apr s des mois de planification les exploitants d hydravions flotteurs bas s en Colombie Britannique ainsi que d autres repr sentants du milieu a ronautique des associations a ronautiques des intervenants de la s curit le Bureau de la s curit des transports du Canada et Transports Canada TC ont p
103. s Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L amortisseur ol opneumatique a t trouv compress en raison d une perte d azote En cons quence le train avant s est d gag du verrou train rentr et a permis l ensemble des roues de pivoter causant le blocage du train dans son logement 2 Le d flecteur droit est rest coinc dans le logement du train avant emp chant la sortie du train d atterrissage Faits tablis quant aux risques 1 La conception du verrou de train et de la goupille permet au train d atterrissage de se d gager du verrou train rentr et de tomber dans le logement du train en vol ce qui permet au d flecteur de gravier droit de se coincer emp chant la sortie du train d atterrissage avant 2 Le d gagement entre les d flecteurs de gravier et la structure du train avant est tr s peu important en comparaison avec des appareils similaires non quip s de d flecteurs de gravier Une autre compression de l amortisseur ol opneumatique pourrait reproduire la m me situation Rapport final n A08C0171 du BST Perte de puissance du moteur et atterrissage forc Le 8 ao t 2008 un Cessna 207A quitte l a roport de Winnipeg St Andrews Man destination de Bloodvein River Man avec son bord un pilote et trois passagers Peu apr s le d collage les performances du moteur se d gradent et l on remarque plusieurs rat s de moteur Le pilote tente de retou
104. s asigi e E RAR NE D Pr l 6 LE VOL sssssssssssssssssssssssrssesesesssssseeseesesseseseseeeeseseeneeeesesseeseteseseeeeeeeeneeeee eee teens eee eee O Z 11 p rations de VOL ssssssssssssssssssssssssssssssesseseseesesenesessesesssseseseeeeseeneneeeese eee eee eee eee eee Maintenanceet certlication s ns ot A N i a A Rapportsdu BST publi s trentenaire Accidents en DEET inh e E E OTE E OAE EO NE N L Z o 39 a reg ementation et VOUS ssssssreoresrerrmenennmenmenmenmenmenenmemmeneenmenmemeneenmemeneenmememeenmenmeeneenmeeneenenmeenmeneneeneeeree Apr s l arr t complet De la FAA quipement non fix dans le poste de pilotage et sur l auvent du tableau de bord ss ss 40 h fe ill Journ e nationale de l aviation affiche feuillet Les NOTAM feuillet Un instant Les teseeeteseeseetteeeteeettteeetttttetettteteetetttetetttttttetttetettetttttettrtettteeeteteetesetrtesttterreeeerreeseeseereeesereereeesereees t LELLLLC Nouvelles 1 2011 DITORIAL COLLABORATION SP CIALE Le vieillissement des pilotes faut il s en inqui ter Les pilotes canadiens vieillissent L ge moyen de tous les pilotes au Canada est plus lev qu il ne l tait il y a quelques ann es Plusieurs facteurs sont en cause notamment le fait que les personnes vivent aujourd hui plus longtemps et en meilleure sant qu auparavant Au fur et mesure que les baby boomers vieillissent le nombre des personnes g es augment
105. s de jour ou de nuit selon les r gles de vol vue VFR ou vols aux instruments IFR De plus le certificat de type de nombreux a ronefs exige qu ils soient quip s de jauges de carburant en tat de service Pour les plus gros a ronefs surtout les a ronefs de cat gorie transport la liste d quipement minimal permet parfois de diff rer la r paration des jauges de carburant Toutefois un tel report n cessite habituellement Un facteur souvent l origine d incidents caus s par une telle panne les jauges de carburant dont les indications sont erron es l utilisation d autres appareils de mesure install s bord de l a ronef ainsi que l ex cution de calculs complexes R cemment un pilote professionnel s est vu infliger une amende parce qu une des jauges de carburant de l avion qu il pilotait ne fonctionnait pas Dans ce cas ci comme dans bien d autres la panne s che l a oblig faire un atterrissage forc au cours duquel l avion a t lourdement endommag Le pilote a interjet appel de la d cision aupr s du Tribunal d appel des transports du Canada TATC afin d tre dispens de l amende de 750 Le TATC a toutefois ent rin la d cision du ministre La Direction de l application de la loi en aviation a galement impos des sanctions aux propri taires et aux exploitants d a ronefs pour des jauges de carburant hors d usage d couvertes lors des activit s de surveillanc
106. s le d but du rebond e L tirement de l lingue a accentu le mouvement vertical de la charge rebond e La pale du rotor principal tait fl chie vers le bas pendant que l h licopt re volait en stationnaire mouvement vertical divergent e M me si la charge tait tr s lourde pour l h licopt re elle a chut et remont assez rapidement de fa on disproportionn e par rapport au d placement normal du collectif ce qui d note des variations de puissance intempestives Le rebond du collectif a donc probablement fait que le rotor principal a percut la poutre de queue et ce probablement pendant les premi res tapes des mouvements verticaux divergents Vue de pr s de l a ronef sur les lieux de l accident Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L h licopt re volait une masse qui lors de la r duction de la vitesse vers l avant l a fait descendre rapidement et a provoqu un atterrissage brutal de la charge sur la plate forme de forage Cet atterrissage brutal de la charge combin la position du corps du pilote l tirement de l lingue et la faible friction du collectif a donn lieu un rebond de ce dernier lequel rebond a fait que les pales du rotor principal ont percut la poutre de queue 2 Ilya eu perte d efficacit de l entra nement du rotor de queue et de la commande anticouple ce qui a provoqu le tournoiement de l h licopt re autour de son axe
107. se altitude non autoris se solde par le d c s de l instructeur et de son tudiante Le r cit qui suit est une version abr g e du rapport final A09Q0065 du Bureau de la s curit des transports du Canada BST concernant la collision avec un c ble et la submersion d un Cessna 150L pr s de Saint Louis Qc Nous encourageons nos lecteurs lire le rapport complet sur le site Web du BST au www bst gc ca Sommaire Le 4 mai 2009 un Cessna 150L d colle de l a roport de Montr al Saint Hubert Qc pour une s ance d entra nement en vol Lors d un survol de la rivi re Yamaska Qc basse altitude en suivant une trajectoire vers le nord est l avion heurte un c ble t l phonique suspendu d ouest en est au dessus de la surface de l eau et s ab me dans la rivi re L instructeur a perdu la vie dans l accident L l ve a r ussi vacuer l avion mais elle s est noy e L accident est survenu vers 16 h 37 heure avanc e de l Est HAE Autres renseignements de base L l ve avait commenc sa formation en vol seulement la semaine pr c dente et elle n avait aucune exp rience de vol Durant cette semaine l l ve avait re u trois heures d instruction th orique 1 6 heure sur simulateur et 1 8 heure de vol Le vol ayant men l accident tait le troisi me vol qu elle devait effectuer Le vol avait t pr c d d une instruction th orique et d un expos avant vol pertinents La le on devait porter sur le v
108. se gestion du carburant par l quipage de conduite mais dans certains cas cet quipage a t pris de court puisque d apr s les indications des jauges il restait du carburant dans les r servoirs Si les indications des jauges avaient t exactes plusieurs de ces incidents auraient pu tre vit s Il r gne une certaine confusion quant la n cessit d avoir des jauges de carburant en tat de service surtout dans le monde de l aviation g n rale Dans le cadre de mes fonctions d inspecteur de la Maintenance et de la construction des a ronefs et d enqu teur charg de l application de la loi j ai souvent entendu des d clarations du genre Les jauges n ont jamais bien fonctionn je surveille donc la dur e du vol par rapport la quantit de carburant dans mes r servoirs De telles d clarations vont l encontre du sous alin a 605 14 du R glement de l aviation canadien RAC qui prescrit qu il est interdit d effectuer le d collage d un a ronef entra n par moteur en vol VFR de jour moins que l a ronef ne soit muni d un dispositif permettant aux membres d quipage de conduite se trouvant aux commandes de vol de d terminer la quantit de carburant dans chaque r servoir de carburant principal Cette prescription est r it r e dans les articles 605 14 605 15 605 16 et 605 18 du RAC et vise tous les a ronefs entra n s par moteur en vol de tous genres vol
109. se nationale NDLR En 2010 de nombreuses recherches difficiles qui ont parfois dur plusieurs jours ont t men es pour retrouver des a ronefs disparus C est pourquoi nous r it rons le message ci dessous M me si pour certains le sujet est loin d tre nouveau la vie que cet article pourrait sauver vaut bien la demi page sur laquelle il est imprim La plupart d entre nous savent que depuis le 1 f vrier 2009 les signaux de d tresse transmis sur la fr quence 121 5 MHz ne sont plus capt s par le syst me Copsas Sarsat Cela signifie que si la suite d un accident d avion une radiobalise de rep rage d urgence ELT mettant sur 121 5 MHz est activ e aucun organisme de recherche et de sauvetage SAR ne sera alert par l entremise du r seau satellite et par cons quent aucune ressource ne sera d ploy e Avec un peu de chance un avion volant haute altitude captera peut tre le signal de d tresse et le communiquera mais il ny a aucune garantie que cela se produira ce qui pourrait retarder consid rablement toute intervention SAR Par contre il est plus que probable que le signal d une radiobalise mettant sur 406 MHZ sera capt rapidement sera transmis au Centre canadien de contr le des missions CCCM et suscitera une r action imm diate Les experts en SAR s entendent pour dire que les radiobalises mettant sur 406 MHz sont sup rieurs celles mettant sur 121 5 MHz et affirment que l
110. ssi que ces altitudes IFR minimales sont d termin es par le sp cialiste de la conception des proc dures aux instruments selon des crit res et des normes tablis o pendant le segment d approche initiale de la proc dure du rep re d approche initiale au rep re interm diaire une marge de franchissement d obstacles de 1 000 pi est pr vue au dessus de l obstacle le plus lev de ce segment une marge de 500 pi est pr vue pour le segment interm diaire du rep re interm diaire au rep re d approche finale et Nouvelles 1 2011 15 pej 2 N e n Q o lt o gt 9 Lo v EA lao i O jas selon le type d installation sur laquelle est fond e la proc dure une hauteur minimale de 250 pi de franchissement d obstacles est pr vue pour le segment final du rep re d approche finale au point de remise des gaz Consultez la figure 1 ci dessous MISSED APPROACH Climb to 2200 on track of 215 RIGHT tum to QX NOB CATEGORY SELAT 5 DME Ch 32 257 brg to QX NDB R A d B NE PAS UTILISER POUR LA NAVIGATION Rwy 13 down 0 50 Rwy 22 down 0 34 215 6 1 NM From FAF 035 D __ 215 AE 1800 ry 1300 Procedure tum RIGHT ____ within 10 NM of SELAT LOC BC NDE LOC BC DME L altitude IFR minimale f du virage conventionnel de 1 800 pi offre une marge de franchissement d obstacles CIRCUING 780 1000 504 1 1000
111. ssier n A10C0107 du BST Le 11 juillet 2010 un Cessna 185 mont sur flotteurs quittait le lac Salerno pr s d Irondale Ont Pendant la course au d collage dans une partie troite du lac une petite embarcation a surgi en plein dans la ligne de d collage de l hydravion Le pilote a interrompu le d collage pour ensuite couper le moteur Toutefois l embarcation a poursuivi sa route pour finalement heurter l hydravion entre les deux flotteurs L un des passagers de l embarcation a subi des blessures graves mais les quatre occupants de l hydravion s en sont sortis indemnes L embarcation a t lourdement endommag e alors que seuls les flotteurs de lhydravion ont subi des dommages L appareil a t amarr un gros bateau afin de l emp cher de couler et il a t remorqu jusqu la rive Dossier n 41000136 du BST Le 13 juillet 2010 un h licopt re Bell 206B transportait du personnel forestier divers endroits sur la rive est du lac Stave pr s d Agassiz C B Lors d une tentative d atterrissage alors que seul le pilote se trouvait bord un patin patte d ours s est coinc sous un billot L h licopt re a roul sur le c t droit il a t d clar une perte totale Le pilote a subi de l g res blessures et il a t transport l h pital Dossier n A10P0207 du BST Le 14 juillet 2010 un h licopt re AS350BA atterri dans une clairi re situ e environ
112. st L appareil a heurt le c ble avec un angle d inclinaison d environ 30 avant d entrer en collision avec la surface de l eau en piqu et de couler rapidement Renseignements sur l pave et sur l impact Le c ble en question est un c ble t l phonique recouvert d une gaine protectrice noire et attach un c ble d acier voir photo 1 Le c ble ne s est pas rompu sous le choc kd 12 13 LE 10 LEA rsbB BST Engineering Branch Service d ing nierie Photo 1 chantillon de c ble provenant du lieu de l accident L examen des dommages l avion laisse croire que l h lice tait entra n e par le moteur lorsque le capot moteur s est d tach de l avion et la continuit des commandes de vol a pu tre confirm e Des marques d impact et un transfert de mat riau du c ble t l phonique ont t observ s sur la conduite de mise l air libre du carter du moteur Les marques d impact sur la conduite de mise l air libre taient aussi larges et espac es que les fils du c ble d acier qui soutient le c ble t l phonique voir photo 2 L examen des pipes d chappement des silencieux de la face int rieure du cadran du manom tre de pression d huile et du rotor de gyroscope du coordonnateur de virage indique que le moteur produisait de la puissance au moment de l impact avec le c ble t l phonique et que l alimentation lectrique n tait pas interrompue au moment de l impact L examen des dossiers de
113. t utilis le pilote automatique soit en mode NAVIGATION NAV dans le cadre d une STAR soit en mode HEADING HDG afin de se positionner pour intercepter le signal d alignement de piste Parfois les pilotes ont choisi pr matur ment le mode LOCALIZER ou APPROACH APR parce qu ils s attendaient ce que le directeur de vol maintienne le cap suivi afin d intercepter et ensuite de capturer le signal d alignement de piste Malheureusement l activation pr coce du mode APPROACH permet au pilote automatique d entamer un virage afin d intercepter la trajectoire de rapprochement quand il d tecte un d but de fluctuation du signal d alignement de piste Il est noter que dans tous ces incidents les quipages ont imm diatement d tect l cart par rapport la trajectoire de vol et ont pris les mesures correctives n cessaires ALIGNEMENT NAV CANADA Ooo o o Larticle 3 13 de la section COM du Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC offre beaucoup d information sur l tendue de la couverture du radiophare alignement sur les limites des signaux qu il met et comprend des avertissements sur son utilisation La couverture et la fiabilit des signaux du radiophare d alignement de piste de PILS se situent dans une zone de 35 de part et d autre d une trajectoire nominale d approche en alignement de piste avant ou arri re jusqu une distance de 10 NM e
114. t est rest sur un flotteur jusqu ce que les secours arrivent L avion qui tait consid rablement endommag a t Nouvelles 1 2011 35 gt Q fo aF 0 re un o T n U pN S v U T U lt L remorqu vers le quai de Rivers Inlet mais il a coul dans 160 pi d eau La radiobalise de rep rage d urgence ELT ne sest pas d clench e mais le service de r gulation des vols de l exploitant a t avis gr ce au syst me de suivi des vols Le pilote portait une ceinture baudrier et un gilet de sauvetage Dossier n A10P0133 du BST Le 24 mai 2010 un Beech 35B effectuait un vol VFR de Creston C B Nelson C B Pr s de Crescent Bay au dessus du lac Kootenay le moteur Continental 10 520 a commenc fonctionner de fa on irr guli re Le pilote a entendu un bruit d explosion de l huile a recouvert le pare brise et le moteur d gageait de la fum e noire Le pilote a effectu un amerrissage forc sur le lac pr s de la rive Le pilote et le passager ont vacu l appareil et ils s en sont tir s indemnes Ils ont t secourus par une embarcation qui se trouvait pr s de l La radiobalise de rep rage d urgence ELT ne s est pas d clench e et l avion qui tait consid rablement endommag a coul dans des eaux peu profondes Dossier n A10P0143 du BST Le 29 mai 2010 un a ronef de Havilland DHC6 Twin Otter avec deux pilotes bo
115. t sauf indication contraire ne devrait pas tre consid r comme ayant force de r glement ou de directive Les lecteurs sont invit s envoyer leurs observations et leurs suggestions Ils sont pri s d inclure dans leur correspondance leur nom leur adresse et leur num ro de t l phone La r daction se r serve le droit de modifier tout article publi Ceux qui d sirent conserver l anonymat verront leur volont respect e Veuillez faire parvenir votre correspondance l adresse suivante Paul Marquis r dacteur S curit a rienne Nouvelles Transports Canada AARTT 330 rue Sparks Ottawa Ontario K1A ON8 Courriel paul marquis tc gc ca T l 613 990 1289 T l c 613 952 3298 Internet www tc gc ca SAN ASL Droits d auteur Certains des articles des photographies et des graphiques qu on retrouve dans la publication S curit a rienne Nouvelles sont soumis des droits d auteur d tenus par d autres individus et organismes Dans de tels cas certaines restrictions pourraient s appliquer leur reproduction et il pourrait s av rer n cessaire de solliciter auparavant la permission des d tenteurs des droits d auteur Table des mati res section Pour plus de renseignements sur le droit de propri t des droits d auteur et les restrictions sur la reproduction des documents veuillez communiquer avec Travaux publics et Services gouvernementaux Canada ditions et Services de d p t
116. t dans une zone de 10 de part et d autre d une telle trajectoire jusqu une distance de 18 NM voir la figure 1 C est un fait connu que les variations du signal qui se produisent l ext rieur de ces ALIGNEMENT ARRI RE AVANT 35 35 ZONE AVEC PLEINE D FLEXION DE L ALIGNEMENT DE PISTE AVEC DRAPEAU OFF NON VISIBLE Figure 1 NE PAS UTILISER POUR LA NAVIGATION Figure 2 Calque de la couverture type des signaux du radiophare d alignement de piste pour l approche ILS vers la piste 36 de l a roport de Winnipeg 6 Nouvelles 1 2011 zones peuvent cr er des conditions propices de fausses captures d alignement de piste qui s inscrivent dans la logique de capture de l alignement de piste du syst me de commandes automatiques de vol La figure 2 donne un exemple de ce quoi pourrait ressembler la zone de couverture type des signaux du radiophare d alignement de piste pour l approche vers la piste 36 Winnipeg en fonction de la figure 1 Les inspections p riodiques en vol n ont soulev aucun probl me d alignement avant ou arri re si elles sont publi es dans la zone publi e tablie en fonction de l axe d alignement de piste L activation de l approche l ext rieur de la zone publi e pourrait mener une indication pr matur e quivalente une indication d approche ou d interception de l axe de piste Certains syst mes de guidage sont plus sensibles ces fluctuations
117. t de d veloppement des SGS certains exploitants titulaires d un CEP risquent de ne jamais se conformer pleinement au SGS Si Transports Canada TC ne prend pas de mesures pour s assurer que l ACAA remplit ses obligations de surveillance des exploitants r gis par la sous partie 604 du R glement de l aviation canadien RAC des lacunes de s curit ne seront pas d tect es et corrig es La v rification du SGS de l exploitant effectu e par un v rificateur accr dit de l ACAA n a pas relev les anomalies du programme ni propos des Chemin 45 piasi O0 10 11 12 Piste 52 pi asl Point d impact avec le sol Assiette de l avion au seuil de piste am liorations Sans une v rification exhaustive du SGS d un exploitant il pourrait subsister des lacunes mettant l exploitant dans l impossibilit d tablir une strat gie d att nuation efficace Contrairement aux recommandations des tudes de faisabilit de TC et de l ACAA l ACAA n a pas tabli de programme d assurance de la qualit dans son processus de v rification En cons quence il y a un risque que l ACAA ne rel ve pas les faiblesses de son programme de v rification CEP Au moment de l accident personne l a rodrome de Fox Harbour CFH4 n tait charg de la v rification p riodique de l APAPT il tait donc impossible de d tecter un mauvais alignement du dispositif L analyse des risques effectu e par l exploitant avant
118. t du moment o l avion a heurt le c ble t l phonique Il est donc peu probable que l instructeur ait t aux prises avec une urgence qui l aurait forc voler basse altitude au dessus de la rivi re Il y avait de nombreux champs dans les environs qui auraient t id als si l instructeur avait eu besoin de faire un atterrissage d urgence ou de pr caution La rivi re n aurait pas t la premi re option vu les autres possibilit s L absence de communication faisant tat d une situation d urgence r duit la probabilit qu il y ait effectivement eu une situation d urgence Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L avion volait basse altitude et il a heurt un c ble t l phonique non balis suspendu une hauteur de 60 pi ASL au dessus de la rivi re Yamaska 2 Il n tait pas n cessaire de voler au dessous de 500 pi AGL compte tenu des exercices en vol qui devaient tre enseign s lors de la s ance d entra nement L enqu te n a pas r v l pourquoi il y a eu un cart par rapport au plan de la le on et aux proc dures de l cole Fait tabli quant aux risques 1 Les pilotes courent des risques additionnels en volant basse altitude Il se peut que les c bles et d autres obstacles ne soient pas balis s s ils ne sont pas consid r s comme un danger pour l aviation ou les eaux navigables Les c bles non balis s sont difficiles rep rer Mesures de s curit prises
119. t la piste 05 Les pilotes ne se sont pas rendu compte qu ils traversaient la piste 05 et aucun d eux n a vu le Westwind sur la piste avant d en tre inform s par l ATC Le copilote avait les yeux baiss s sur la liste de v rifications Le Westwind avait t autoris atterrir sur la piste 05 L quipage a vu le Learjet dans ses phares d atterrissage quand celui ci est entr sur la piste Il l a vit en freinant et en obliquant gauche pour passer derri re La nuit tait claire avec une visibilit illimit e Il n y avait aucun two aircraft under ground control Figure 1 Position des a ronefs obstacle la vue entre les deux a ronefs pendant la phase finale de l approche et l atterrissage du Westwind L effectif de la tour de contr le de l a roport international Lester B Pearson de Toronto au moment de l incident comptait dix contr leurs dont sept en poste et trois en rel ve Leur charge de travail tait faible mod r e Les postes de contr leur des fr quences tours et sols nord et sud taient tous occup s Le contr leur tour nord contr lait le Westwind pendant son approche La piste tait d gag e lorsque l autorisation d atterrir a t donn e et l tait encore quand le Westwind a survol le seuil de piste En plus du Learjet le contr leur sol nord contr lait quatre autres a ronefs trois au roulage et un en remorquage tous l est de la piste 15L 33R soit dans une direction d
120. toire de vol a d termin que sans aucune action du pilote sur les commandes l avion aurait continu sa descente en spirale partir de sa derni re position enregistr e par le radar jusqu au point o il a percut le relief De plus l analyse a pr dit exactement l endroit le cap et l assiette de l avion l impact L tude de la trajectoire de vol ne peut pas prouver que les personnes bord taient toutes endormies seulement qu elles ne sont pas intervenues dans le pilotage de l avion durant les sept derni res minutes du vol Cependant l enqu te a conclu que cause de la fatigue les deux passagers dormaient et le pilote s est endormi involontairement pendant qu il ex cutait la t che monotone de garder avion en vol rectiligne en palier apr s quoi l avion est retourn son tat compens et a continu voler jusqu ce qu il percute le relief d faut d une m thode directe pour mesurer le niveau de fatigue d une personne ou sa propension s endormir le moyen de combattre les accidents caus s par la fatigue est d viter d abord de se placer dans une situation risque Dans le cadre des op rations a riennes commerciales des mesures op rationnelles et r glementaires sont employ es pour limiter le nombre d heures de vol et le temps de service des quipages de conduite Dans le cas des personnes qui sont propri taires d un a ronef ou des pilotes qui louent un a ronef le seul
121. uant l a roport d Ottawa Rockcliffe et d autres a rodromes de la r gion renvoyait au NOTAM de la FIR de Montr al Selon l article 602 71 du R glement de l aviation canadien RAC le commandant de bord d un a ronef doit avant le commencement d un vol bien conna tre les renseignements pertinents au vol pr vu qui sont sa disposition De plus l article 3 3 de la section RAC du Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC il est pr cis qu il existe trois cat gories de fichiers NOTAM savoir les NOTAM nationaux ceux concernant les FIR et ceux concernant les a rodromes l article 5 6 8 de la section MAP Fichiers NOTAM du m me manuel une description du type de renseignements propres chacune de ces cat gories est fournie Avant d entreprendre un vol tout pilote doit s assurer d avoir examin chacune de ces cat gories afin d tre au courant de tous les renseignements figurant dans les NOTAM pertinents relatifs au vol qu il pr voit effectuer Pourquoi alors faudrait il s en faire si l on n a pas v rifi tous les NOTAM Parce qu un pilote insouciant qui p n tre EXEMPLE SEULEMENT NE PAS UTILISER POUR LA NAMGATION dans un espace a rien r glement sans y OTTAWA HULL EPRESSAIR QC Hali avoir t autoris en plus d enfreindre la EF NE SINBAD N USA loi d aller l encontre des dispositions f v 180 A5000 A5002 de AIM de TC et de faire preuve
122. ui tait aux commandes lorsque l avion a survol la rivi re basse altitude avant de heurter le c ble t l phonique Comme il n y a pas de survivants il n a pas t possible d tablir pourquoi l instructeur s est cart du cadre de l exercice de formation pour effectuer la derni re portion du vol basse altitude au dessus de la rivi re Le vol basse altitude n tait pas n cessaire pour les exercices en vol pr vus en plus d tre inacceptable en vertu du RAC et des proc dures de l entreprise Il se peut que les c bles ne soient pas balis s s ils ne sont pas consid r s comme un danger pour l aviation ou les eaux navigables Le c ble t l phonique suspendu au dessus de la rivi re Yamaska n tait pas consid r comme un danger pour l aviation puisqu il se trouvait environ 52 pi ASL peu pr s la hauteur des berges de la rivi re et il n tait pas proche d un a roport d un a rodrome ou d un hydroa rodrome Du fait que le c ble n tait pas balis il tait difficile rep rer De plus les poteaux de t l phone de part et d autre de la rivi re lesquels sont des signes importants de la pr sence d un c ble taient cach s par des arbres et des broussailles Le vol basse altitude augmente le risque de collision avec les c bles et d autres structures Il a t possible de confirmer l alimentation lectrique la puissance du moteur et la continuit des commandes de vol pour ce qui es
123. umage a augment les risques d erreur de calage des magn tos Autre fait tabli 1 L exploitant n a pas rempli le formulaire de constatations du v rificateur de l entretien apr s l examen du MSB94 amp C contrairement ce qui est prescrit dans le manuel de contr le de la maintenance MCM Mesures de s curit prises Le constructeur Cessna a indiqu qu il int grera les renseignements du MSB94 8C la prochaine mise jour pr vue du manuel d entretien des avions Cessna 207 L exploitant a indiqu qu il modifiera sa politique d int gration des bulletins de service Rapport final n AO8P0265 du BST Perte de ma trise et collision avec le relief Le 13 ao t 2008 un h licopt re Bell 206L LongRanger est utilis Legate Creek juste au nord de Terrace C B Vers 10 h 30 heure avanc e du Pacifique le pilote entame des op rations de transport de charges sous lingue pour d placer un appareil de forage quelque Lieux de l accident 4 200 pi ASL sur un versant abrupt Les premi re et deuxi me op rations de levage se d roulent sans incident En soulevant la troisi me charge l h licopt re descend dans la vall e avant de remonter lentement Il a besoin de faire deux tours complets pour monter une altitude suffisante lui permettant d effectuer son approche jusqu l aire d atterrissage Alors que la charge se trouve quelque 3 pi au dessus de la plate forme de forage l h licopt
124. un vent traversier l appareil a fait un cheval de bois et a quitt la surface de la piste Le pilote n a pas t bless mais l appareil a subi des dommages importants au train avant droit l h lice et la roue de queue Dossier n 41000081 du BST Le 31 mai 2010 un Cub L 4B sur flotteurs effectuait un vol selon les r gles de vol vue VFR depuis le lac Miquet Qc destination de la rivi re Petite D charge Alma Qc Lors de l amerrissage sur un plan d eau miroitant au cours duquel l appareil s est pos avec un taux de descente lev l attache avant du flotteur droit s est bris e et l h lice a coup la section avant du flotteur Un d routement a t effectu en direction du lac S bastien afin de proc der un amerrissage d urgence L appareil s est pos sur le flotteur gauche et sest immobilis pr s de la rive avec Paile droite touchant l eau sans autre dommage Il n y a eu aucun bless Dossier n A10Q0088 du BST Le 4 juin 2010 un h licopt re Robinson R44 priv atterrissait dans une zone adjacente un chalet au lac Duval Qc Laire d atterrissage gazonn e tait raboteuse En posant l appareil le pilote a abaiss le collectif nergiquement et il a senti que l h licopt re voulait basculer vers l arri re Le pilote a compens vigoureusement en poussant le manche cyclique et en levant le collectif l h licopt re a lev de terre et bascul vers lavant et
125. utives Le pilote risquait donc grandement de s endormir involontairement sa propension s endormir tait tr s lev e sur l chelle hom ostatique et il tait au point le plus bas du cycle circadien de vigilance La t che du pilote consistait maintenir l avion dans une direction et une altitude constantes la nuit une t che qui est monotone et requiert une attention soutenue Un bruit continu basse fr quence et une vibration constante meublaient le poste de pilotage Tous ceux qui taient bord taient habitu s dormir la nuit et taient au plus bas point du rythme circadien de vigilance les laissant tous sujets aux effets de la fatigue Le passager du si ge arri re s tait endormi apr s le d part de Wiarton Le changement de la trajectoire de vol qui a t d cel gr ce l analyse correspond au fait que le pilote avait cess de solliciter les commandes d inclinaison lat rale et de direction n cessaires pour maintenir le cap de l avion Lorsque l avion s est mis d vier de son azimut initial et de son inclinaison originale sa stabilit naturelle aurait fait en sorte que sa vitesse verticale de descente aurait augment au fur et mesure que le virage augmentait ce qui est caract ristique de la stabilit en spirale sans intervention y i Az S A Piste radar M Trac calcul vue oblique chelle variable Trajectoire de vol finale du C 172 du pilote L analyse de la trajec
126. ves de la rivi re Il fut install sans balisage en 1975 puisqu il fut jug que le c ble ne constituait pas un danger pour les petites embarcations circulant sur la rivi re La norme de Transports Canada TC intitul e Normes d identification des obstacles pr cise qu un obstacle devrait tre balis ou clair si sa hauteur ou son emplacement constitue un danger pour la s curit a rienne Puisque le c ble t l phonique se trouvait une hauteur approximative de 52 pi 16 m ASL il n a pas t consid r comme un danger pour l aviation De plus le c ble n est pas proximit d un a roport d un a rodrome ou d un hydroa rodrome Le c ble noir non balis est fix sur deux poteaux de t l phone de 40 pi de hauteur situ s de part et d autre de la rivi re large de 300 pi En raison des limites de la vue humaine il est difficile de rep rer un fil ou un c ble si le paysage l arri re plan n offre pas suffisamment de contraste Du fait que le c ble n tait pas balis il tait probablement difficile rep rer On enseigne habituellement aux pilotes rep rer les poteaux de t l phone ou les tours parce qu ils indiquent la pr sence de c bles ou de fils Du fait que les poteaux de t l phone sont situ s plus loin dans les terres par rapport aux berges ils ne sont pas visibles pour un observateur se dirigeant vers le nord est le long de la rivi re puisqu ils sont cach s par des broussailles et de gr

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