Rapport de Visite d`aéronef - dasis-ccaa
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1. DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA Rapport N 2014 de Visite d A ronef Instructions G n rales Pour les op rateurs Q Sil a ronef n est pas concern noter S O Pour les Inspecteurs CCAA Q Si une case contr le CCAA comporte une croix cela signifie qu aucune non conformit n a t constat e Q Si une case contr le CCAA comporte un num ro se reporter la partie commentaires pour conna tre la non conformit qui portera le m me num ro et son niveau 1 INFORMATIONS GENERALES remplir par le demandeur Contr le CCAA Bureau Sondage 1 Type d a ronef Constructeur Fiche de navigabilit N Num ro de s rie Date de fabrication 2 Certificat d immatriculation n Propri taire Locataire inscrit au CI 3 Certificat de navigabilit n Date de d livrance Date de p remption 4 CLN N Date de d livrance Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 1 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA 5 Licence de station d a ronef n Date de d livrance Date de p remption 6 Mod le moteur Constructeur Fiches de caract ristique n 7 Mod le h lice Constructeur Fiches de caract ristique n 8 Manuel de vol Date d a2. CCAA Disponibilit tenue a jour Obligations de l utilisateur de l atelier ou de l exploitant Configuration de l a ronef l inspection Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 23 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 Commentaires Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 24 of 28 CCAA PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 5 CONCLUSION COMMENTAIRES RELATIFS A LA VISITE NOM DU PROPRIETAIRE REFERENCE AGREMENT DATE IMMATRICULATION CCAA Note Chaque commentaire doit tre identifi par un chiffre devant correspondre au contenu d une case du rapport d enqu te Niveau D lai N Anomalies Solde 1 2 date R f Date r p Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 25 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA NOM ET SIGNATURE DU RESPONSABLE DE LA VISITE NOM ET SIGNATURE DE LA PERSONNE PRESENTANT L AERONEF COMMENTAIRES RELATIFS A LA VISITE suite IMMATRICULATION DATE Niveau D lai N Anomalies Solde 1 2 date R f Date e r p Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 26 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA NOM ET SIGNATURE DU RESPONS
3. des r parations hors documentation constructeur R f rence Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 17 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA date approbation Etat des quipements Equipements vie limite Equipements potentiel Etat du respect du programme d entretien bilan sur les derni res visites du respect des pas et des tol rances Etat des travaux report s Copie des ventuelles autorisations exceptionnelles en cours Autres documents pr ciser leur nature Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 18 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 4 VISITE CCAA Contr le CCAA Bureau Sondage 4 1 Documents pr sent s Manuel de vol Dans l avion Carnet de route Dans l avion Livret a ronef Livret s moteur Fiche h lice C D N C I L S A Compte rendu mat riel CRM 4 2 Obligations de l utilisateur atelier exploitant Archivage Dossier de travaux Compte rendu mat riel Attestation de navigabilit CCAA Form J A A form one ou quivalent Rapport d incident technique Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 19 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001
4. ABLE DE LA VISITE NOM ET SIGNATURE DE LA PERSONNE PRESENTANT L AERONEF NOM DU PROPRIETAIRE REFERENCE AGREMENT DECISIONS Renouvellement O Validit annuelle du CD N O Non renouvellement Signature de l inspecteur en Chef Form date 30 04 2014 Edition 2 0 IMMATRICULATION Pour Pour Pour Pour Page 27 of 28 01 AN 06 MOIS ___ MOIS O ___ SEMAINES PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA Commentaires du Responsable de la Navigabilit Chef de l inspection NOM DU RESPONSABLE DE LA NAVIGABILITE DATE SIGNATURE DU RESPONSABLE DE LA NAVIGABILITE Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 28 of 28 PAK
5. CCAA Abonnements Qualification du personnel ou du propri taire Etalonnage des outils Documentation CCAA 4 3 Configuration de l a ronef l inspection Oui Non A ronef sur roues Portes et issues ouvertes Becs et volets sortis Spoilers et a rofreins sortis Portes de soute ouvertes A ronef sous tension Plate formes et nacelles disponibles R servoirs carburants remplis Trappes de visites ouvertes En visite d entretien Ballons enveloppe d pli e avec br leurs et bouteilles Ballons enveloppe d pli e avec br leurs et bouteilles Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 20 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA Commentaires Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 21 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA 4 4 Inspection de l a ronef R capitulatif des sondages effectu s Est mentionn de fa on pr cise dans ce qui suit le sondage effectu pour chaque partie Cette partie a pour objet de sp cifier avec exactitude le sondage effectu n de CN sond e et nature du contr le n de SB sond et nature du contr le PN d une pi ce v rifi e et nature du contr le n des CRM contr l s et nature du contr le Pour avoir le r sultat de ces sondages se rep
6. Num ro de s rie Heures et cycles depuis fabrication Date de la derni re r vision g n rale Heures temps depuis la derni re R G Heures et temps jusqu la prochaine R G Heures depuis visite des parties chaudes Heures jusqu la prochaine V P C Heures cycles restants avant 1 re vie limite Ateliers Unit s Organismes de Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 7 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA maintenance successifs depuis le dernier renouvellement du CDN nom intervention et num ro d agr ment 1 Remplir une fiche par moteur install sur l a ronef 2 4 H lices Pales pour les h licopt res Contr le CCAA Bureau sondage H lice Pale N 1 Num ro de s rie Type pales Type moyeu Num ro de s rie Date de fabrication Date de la derni re r vision g n rale Heures temps depuis la derni re R G Temps depuis V N I P Heures jusqu a la prochaine R G Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 8 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA R gulateur Type N de s rie Heures temps depuis neuf ou R G Ateliers Unit s Organismes de maintenance successifs depui
7. e Date de fabrication Date de la derni re r vision g n rale Heures temps depuis la derni re R G Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 11 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA Temps depuis V N I P Heures jusqu a la prochaine R G R gulateur Type N de s rie Heures temps depuis neuf ou R G 1 Rayer la mention inutile et remplir une fiche par h lice pale install e sur l a ronef 2 5 Trains d atterrissage Contr le CCAA Bureau Sondage 1 Train avant NLG P N Num ro de s rie Date de fabrication Marque et type Heures depuis fabrication Cycles depuis neuf Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 12 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA Heures temps cycles depuis la derni re R G Heures temps cycles jusqu la prochaine R G Potentiel entre R G 1 Train Principal G MLG P N Num ro de s rie Date de fabrication Marque et type Heures depuis fabrication Cycles depuis neuf Heures temps cycles depuis la derni re R G Heures temps cycles jusqu la prochaine R G Potentiel entre R G 2 Train pri
8. ncipal D MLG 2 P N Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 13 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA Num ro de s rie Date de fabrication Marque et type Heures depuis fabrication Cycles depuis neuf Heures temps cycles depuis la derni re R G Heures temps cycles jusqu la prochaine R G Potentiel entre R G 3 Train central 1 CLG 1 P N Num ro de s rie Date de fabrication Marque et type Heures depuis fabrication Cycles depuis neuf Heures temps cycles Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 14 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA depuis la derni re R G Heures temps cycles jusqu la prochaine R G Potentiel entre R G 4 Train central 2 CLG 2 P N Num ro de s rie Date de fabrication Marque et type Heures depuis fabrication Cycles depuis neuf Heures temps cycles depuis la derni re R G Heures temps cycles jusqu la prochaine R G 1 Rayer la mention inutile et remplir une fiche par train 2 6 Groupe auxiliaire de puissance A P U Contr le CCAA Bureau Sondage Marque et type Form da
9. ontr le CCAA Bureau Sondage Moteur N 1 Num ro de s rie Heures et cycles depuis fabrication Date de la derni re r vision g n rale Heures temps depuis la derni re R G Heures et temps jusqu la prochaine R G Heures depuis visite des parties chaudes Heures jusqu a la prochaine V P C Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 5 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA Heures cycles restants avant 1 re vie limite Ateliers Unit s Organismes de maintenance successifs depuis le dernier renouvellement du CDN nom intervention et num ro d agr ment Moteur N 2 Num ro de s rie Heures et cycles depuis fabrication Date de la derni re r vision g n rale Heures temps depuis la derni re R G Heures et temps jusqu la prochaine R G Heures depuis visite des parties chaudes Heures jusqu a la prochaine V P C Heures cycles restants avant 1 re Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 6 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA vie limite Ateliers Unit s Organismes de maintenance successifs depuis le dernier renouvellement du CDN nom intervention et num ro d agr ment Moteur N 3
10. orter aux paragraphes concern s avec le code suivant Si une case contr le CCAA comporte une croix cela signifie qu aucune non conformit n a t constat e Si une case contr le CCAA comporte un num ro se reporter la partie commentaires pour conna tre la non conformit qui portera le m me num ro et son niveau Si une case est vierge il n y a pas eu de sondage remarque toutes les cases dans la premi re colonne r serv e au CCAA partie contr le bureau seront renseign es par le CCAA Contr le CCAA Immatriculation Sondages effectu s Constats Bureau Sondage Cellule ext rieure Cellule int rieure Moteur s Prolongation du potentiel moteur Trains d atterrissage CN Cellule moteur h lice quipements Modifications r parations appliqu es Donn es approuv es AAC SRM Equipements a potentiel D signation P N S N potentiel restant Kardex Stockage Respect des conditions Incident Accident grave Depuis dernier renouvellement du CDN Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 22 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA Tenue des documents Carnet de route livret a ronef amp moteur fiche h lice Dossiers de travaux JAA form 1 Travaux report s Archivage CRM Transport a rien uniquement Documentation des Constructeurs Disponibilit tenue jour Documentation
11. pprobation Date dition r vision 9 Pes e date Masse vide 10 Am nagements Cargo Passagers Combi Quick change Nombre de si ge PNT PNC PAX 11 Programme de maintenance Manuel d entretien Titulaire Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 2 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA Edition r vision Date Accept le Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 3 of 28 DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA 2 SITUATION AERONEF remplir par le demandeur 2 1 Cellule Contr le CCAA Bureau Sondage Heures totales Heures depuis visite majeure Cycles totaux 2 2 Ex cution de l Entretien Noter la derni re visite de chaque type effectue Ex 50h 100h VA GV ou check A C D ou VP1 VP2 D finie dans le programme de maintenance ou manuel d entretien Atelier Unit s organisme et ee Heures Contr le CCAA Date Type visite lieu totales Bureau sondage Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 4 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA 2 3 Moteurs C
12. s le dernier renouvellement du CDN nom intervention et num ro d agr ment H lice Pale N 2 Num ro de s rie Type pales Type moyeu Num ro de s rie Date de fabrication Date de la derni re r vision g n rale Heures temps depuis la derni re R G Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 9 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA Temps depuis V N I P Heures jusqu a la prochaine R G R gulateur Type N de s rie Heures temps depuis neuf ou R G Ateliers Unit s Organismes de maintenance successifs depuis le dernier renouvellement du CDN nom intervention et num ro d agr ment H lice pale N 3 Num ro de s rie Type pales Type moyeu Num ro de s rie Date de fabrication Date de la derni re r vision g n rale Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 10 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA Heures temps depuis la derni re R G Temps depuis V N I P Heures jusqu a la prochaine R G R gulateur Type N de s rie Heures temps depuis neuf ou R G H lice Pale N 4 Num ro de s rie Type pales Type moyeu Num ro de s ri
13. te 30 04 2014 Edition 2 0 Page 15 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 CCAA Num ro de s rie Heures et cycles totaux Heures et cycles depuis la derni re R G Heures et cycles jusqu la prochaine R G Heures temps cycles depuis la derni re R G Heures et cycles depuis visite des parties chaudes Heures et cycles jusqu la prochaine V P C Ateliers Unit s Organismes de maintenance successifs depuis le dernier renouvellement du CDN nom intervention et num ro d agr ment Form date 30 04 2014 Edition 2 0 Page 16 of 28 PAK DEMANDE DE DELIVRANCE RENOUVELLEMENT DU CDN CMR FORM AIR 001 3 DOCUMENT TRANSMIS AVEC LE RAPPORT CCAA Contr le CCAA Bureau Sondage Copie du rapport de pes e y compris copie de l inventaire Copie du certificat d immatriculation Copie de la licence de station d a ronef y compris annexes et additifs Etat des C N cellule Etat des C N moteur Etat des C N h lices Etat des C N quipements Etat des C N quipements Pr ciser les C N r p titives Etat des modifications issues par B S Etat des modifications exploitant R f rences dates approbation Etat des r parations R f rence documentation du constructeur Etat
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