Rapport d`enquête maritime M94N0021
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1. LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES 27 BUREAUX DU BST ADMINISTRATION CENTRALE HULL QU BEC Place du Centre 4 tage 200 promenade du Portage Hull Qu bec K1A 1K8 T l 819 994 3741 T l copieur 819 997 2239 ING NIERIE Laboratoire technique 1901 chemin Research Gloucester Ontario KIA 1K8 T l 613 998 8230 24 heures 613 998 3425 T l copieur 613 998 5572 Services disponibles dans les deux langues officielles BUREAUX R GIONAUX ST JOHN S TERRE NEUVE Marine Centre Baine Johnston 10 place Fort William 1 tage St John s Terre Neuve A1C 1K4 Tel 709 772 4008 Telecopieur 709 772 5806 LE GRAND HALIFAX NOUVELLE ECOSSE Marine Place Metropolitan 11 etage 99 rue Wyse Dartmouth Nouvelle Ecosse B3A 4S5 T l 902 426 2348 24 heures 902 426 8043 T l copieur 902 426 5143 MONCTON NOUVEAU BRUNSWICK Productoduc rail et aviation 310 boulevard Baig Moncton Nouveau Brunswick E1E 1C8 T l 506 851 7141 24 heures 506 851 7381 T l copieur 506 851 7467 LE GRAND MONTR AL QU BEC Productoduc rail et aviation 185 avenue Dorval Pi ce 403 Dorval Qu bec H9S 5J9 T l 514 633 3246 24 heures 514 633 3246 T l copieur 514 633 2944 LE GRAND QU BEC QU BEC Marine productoduc et rail 1091 chemin Saint Louis Pi ce 100 Sillery Qu bec G1S 1E2 T l 418 648 3576 24 heures 418 648 3576 T2. Si le navire a eu affronter une mer forte au d but du voyage de retour ou auparavant la fatigue a pu jouer un r le compte tenu du fait que normalement le voyage de retour devait prendre une vingtaine d heures BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 11 12 ANALYSE 12 2 0 Analyse 2 1 Introduction Comme il n y a ni survivant ni t moin l information disponible ou les l ments de preuve recueillis n ont pas permis de d terminer la cause pr cise de la perte du navire 2 2 Risques inh rents l exploitation Le PATRICK amp ELIZABETH tait apparemment solide bien entretenu et exploit avec prudence toutefois tout petit b timent qui se trouve au large dans des eaux expos es court certains risques Tout d faut anodin ou mineur qui en service normal passe inaper u ou ne cause aucun probl me peut dans des conditions extr mes d clencher une s rie d v nements qui risque d entra ner rapidement la perte du navire toutefois le patron tait r put pour sa grande prudence et toutes les lacunes mises en vidence au moment de l inspection pour le certificat SIC 29 avaient t corrig es Comme aucun quota n tait fix pour la sortie il n y avait pas de pression conomique susceptible de pousser le navire rester sur les lieux de p che apr s la diffusion de l avertissement de temp te et le PATRICK amp ELIZABETH n est pas rest sur les lieux de p che 2 3 Route suivie par le navire pour rev
3. atlantiques du Canada 5 1 6 2 N cessit de rester l coute des pr visions m t orologiques 5 1 6 3 Pr visions m t orologiques sites tits A RS RAR is 5 1 6 4 Previsionis deletar delamens uu anda 6 1 6 5 Conditions m t orologiques signal es 6 1 7 A Rise ieee ee ee ee erin RE 7 1 8 Recherches t sauvetage A a ta 7 1 9 Debristretrouves queres lola dee labled aro a le dl ed lao e o lia ole del tad 8 1 10 quipement EST 9 1 10 1 R deairde sa vet ge pneumatique nn tu nd litis 10 1 10 2 Doris ARE RE ENE RENE AA AAA 11 1 11 Temp rature de l eau de mer et temps de survie nn 11 1 12 Fatigue sine annee A ains 11 Analyse ass 13 2 1 OU Ra teen lt tante 13 2 2 Risquesinh rents l exploitation u unu nseneene iteraci n 13 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS TABLE DES MATI RES 3 0 4 0 5 0 2 3 Route suivie par le navire pour revenir des lieux de p che 13 2 4 Heure de l v nement de d tresse et position du navire 13 2 5 E OR 14 2 6 COMU Cao iii untimb sus menngbeilssnehbiigsllii 14 2 7 Radiobalise de localisation des sinistres RLS sus 14 2 8 ADO dl dll btt tale late 14 2 9 SAA A A A NE A TR TS ES 15 2 10 Posse 15 Conclusions warnen De o A haion o lee aa Tula 17 3 1 A NO 17 3 2 CAU a ads 17 Mesures de S CUrIT cc 19 4 1 Mesures prisesun een sen A As 19 4 1 1 Radiobalises de localisation des sinistres RLS bord 19 Annexes Annexe A Photographie du PATRI
4. consign e aux dossiers f vrier 1993 le certificat d inspection d livr cette derni re occasion fixait la date limite pour l inspection suivante mars 1994 Le radeau de sauvetage aurait semble t il t inspect en juillet 1994 avant le d part du navire pour un voyage de p che au Labrador L examen des registres n a r v l aucun signe de cette inspection Le radeau de sauvetage a t r cup r au cours des recherches et envoy la base de la GCC de St John s pour inspection Il a ensuite t exp di l atelier d entretien des radeaux de sauvetage du Service de r paration de navires de la Base des Forces canadiennes de Halifax N Le 24 novembre 1994 des essais ont permis de conclure qu aucun indice mat riel ne permettait de croire que des membres de l quipage du PATRICK amp ELIZABETH aient occup le radeau de sauvetage ou qu ils soient m me mont s bord Ces essais ont t faits en pr sence de repr sentants du BST de la Direction de la s curit des navires de la GCC des Forces canadiennes et du fournisseur du radeau de sauvetage Les essais du radeau de sauvetage ont t faits conform ment au manuel d entretien et aux feuilles d essai On a conclu que le radeau tait utilisable et que toutes ses composantes et son quipement taient en bon tat de marche Le radeau de sauvetage a pass tous les essais et a satisfait aux exigences des Normes concernant les radeaux de sauvetage go
5. juillet 1993 la correction des lacunes en question avait t constat e et la dur e du certificat SIC 29 avait t prolong e jusqu au 20 mai 1997 Le PATRICK amp ELIZABETH tait autoris faire des voyages au cabotage de cat gorie sur la c te est du Canada au plus 120 milles des c tes Le certificat tait assujetti aux limitations suivantes BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Voyages au cabotage de cat gorie 200 milles autoris s entre le 1 avril et le 30 novembre uniquement Non approuv pour p cher ou transporter du hareng ou du capelan Comme le PATRICK amp ELIZABETH tait un petit bateau de p che de moins de 150 tonneaux de jauge brute tjb il n tait pas tenu en vertu de la Loi sur la marine marchande du Canada LMMC ou de ses r glements d application d tre soumis des essais de stabilit afin d valuer sa stabilit g n rale et de produire des donn es cet gard et de telles donn es n ont pas t produites Il n tait pas non plus obligatoire que la cale poisson du navire soit divis e en compartiments Toutefois la cale poisson du PATRICK amp ELIZABETH tait compartiment e au moyen de planches de s paration portables 1 4 2 Brevets er ant c dents de l quipage Comme le PATRICK amp ELIZABETH tait un bateau de p che de moins de 100 tjb il n tait pas assujetti la partie Il de la LMMC intitul e Certifi
6. recherches et personne n a signal en avoir aper u un Un graphique tir d une publication de la Soci t canadienne de la Croix Rouge intitul e Survie en eau froideillustre le temps de survie d un adulte moyen l g rement v tu qui porte un gilet de sauvetage et se tient immobile dans l eau de mer voir l annexe D Selon ce graphique les chances de survie dans de l eau de mer une temp rature de 5 C sont bonnes et les personnes peuvent s aider pendant les 30 premi res minutes d immersion Apr s 30 minutes et jusqu 1 heure et 25 minutes les personnes ont jusqu 50 p 100 de chances de survie si elles sont rep ch es Ces moyennes varient selon la condition physique de la personne son ge les blessures qu elle a subies et les conditions m t orologiques du moment 1 12 Fatigue Comme le PATRICK amp ELIZABETH est un petit bateau de p che il n est pas assujetti aux r glements r gissant l armement en personnel et les heures de repos Le navire a appareill des lieux de p che le matin du 12 octobre peut tre apr s que l quipage a rentr la totalit ou le reste des filets Normalement les fonctions usuelles bord pendant le voyage de retour se limitent ce qui est n cessaire pour assurer le quart et la navigation Pendant ce temps il est normalement possible de se reposer Rien dans le message radiot l phonique de 15 h ni dans celui de 22 h ne donne penser qu il y avait un probl me bord
7. BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 17 Annexe Photographie du PATRICK amp ELIZABETH BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES 19 Annexe B Carte du secteur de l v nement BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES 21 Annexe C Zones de previsions m t orologiques maritimes BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES 23 Annexe D Graphique survie en eau froide BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES 25 Annexe E Sigles et abr viations BST C CANSARP CO CSSM GCC GPS h HAT HP HPA kg LMMC Loran C SIC T N UTC Bureau de la s curit des transports du Canada Celsius plan informatis de recherches et sauvetage dioxyde de carbone Centre secondaire de sauvetage maritime Garde c ti re canadienne syst me de positionnement global heure heure avanc e de Terre Neuve horse power heure pr vue d arriv e kilogramme s Loi sur la marine marchande du Canada syst me de positionnement lectronique m tre s nord Nouvelle Ecosse navire de la Garde c ti re canadienne mille marin l heure Organisation maritime internationale radiobalise de localisation des sinistres Recherches et sauvetage syst me international d unit s bordereau d inspection Certificat d inspection des navires vapeur tonneau x de jauge brute Terre Neuve temps universel coordonn vrai degr s ouest degr s minute s BUREAU DE
8. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE SUR ACCIDENT MARITIME PERTE DU BATEAU DE P CHE PATRICK amp ELIZABETH DANS LES ENVIRONS DE LA POSITION 47 40 N 051 54 W 12 OCTOBRE 1994 RAPPORT NUM RO M94N0021 avi Canada MISSION DU BST La Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports tablit les param tres l gaux qui r gissent les activit s du BST La mission du BST consiste essentiellement promouvoir la s curit du transport maritime par productoduc ferroviaire et a rien e en proc dant a des enqu tes ind pendantes et au besoin a des enqu tes publiques sur les v nements de transport afin d en d gager les causes et les facteurs en publiant des rapports rendant compte de ses enqu tes publiques ou non et en pr sentant les conclusions qu il en tire en constatant les manquements la s curit mis en vidence par de tels accidents en formulant des recommandations sur les moyens d liminer ou de r duire ces manquements en menant des enqu tes et des tudes sp ciales en mati re de s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Ses conclusions doivent toutefois tre compl tes quelles que soient les inf rences qu on puisse en tirer cet gard IND PENDANCE Po
9. CK amp ELIZABETH 21 Annexe B Carte du secteur de l v nement een 23 Annexe C Zones de pr visions m t orologiques Maritmes ta La e edo dados des ecc de lasst 25 Annexe D Graphique survie en eau froide nn 27 Annexe E Sigleserabr viati nss esse D nn ten Mon ant 29 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 7 0 Renseignements de base 1 1 Fiche technique du navire PATRICK amp ELIZABETH Num ro officiel 346556 Port d immatriculation St John s Terre Neuve Pavillon Canadien Type Palangrier Jauge brute 44 tonneaux Longueur 14 35 m Largeur 5 54m Creux 2 50m Cargaison 3 200 kg de turbot gard s dans la glace 100 filets Construction 1973 Shelburne Nouvelle cosse Groupe propulseur Diesel Caterpillar de 180 HP Patrick Coady Propri taire St John s Terre Neuve 1 1 1 Renseignements sur le navire Le PATRICK amp ELIZABETH dont le nom tait auparavant SHEILA amp CATHY IV tait un bateau en bois Pour satisfaire aux exigences de construction le navire pont ras avait t construit selon des plans approuv s par la Direction de la s curit des navires de la Garde c ti re canadienne GCC et le minist re des P ches de la Nouvelle cosse Les unit s de mesure dans le pr sent rapport sont conformes aux normes de l Organisation maritime internationale OMI ou d faut de telles normes elles sont exprim es selon le syst me international SI d unit s V
10. Virgin Rocks le PATRICK amp ELIZABETH est revenu ses filets mouill s Tobins Point pour reprendre la p che au turbot Comme les pr visions m t orologiques annon aient une temp te imminente le PATRICK amp ELIZABETH qui tait en mer depuis huit jours s est mis en route pour rentrer Bay Bulls le matin du 12 octobre 1994 apr s avoir hal ses 100 filets selon les t moignages et les avoir arrim s dans le bac filets du pont arri re Toutes les heures sont exprim es en HAT temps universel coordonn UTC moins deux heures et demie sauf indication contraire BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le navire avait semble t il son bord une prise d environ 3 200 kg de turbot soit 20 p 100 de sa capacit normale Au d but du voyage de retour le stock d approvisionnements consommables tait puis 70 80 p 100 Vers 15 h le patron a appel chez lui par radiot l phone pour dire sa femme que le navire avait pris le chemin du retour et que le temps tait encore beau m me si la m t o annon ait des vents forts Il savait qu on annon ait une temp te pour les petites heures du matin le lendemain mais selon lui le navire aurait largement gagn le secteur abrit par la terre bien avant le d but de la temp te Il a toutefois dit sa femme que si le temps devenait trop mauvais il ferait capeyer le navire Sa femme lui a alors demand de la rappeler si c
11. cats ou brevets des officiers qui exige que le personnel soit brevet et personne bord n tait titulaire d un brevet Le patron propri taire avait plus de 20 ans d exp rience en mer et il avait t patron propri taire de plusieurs navires avant d acheter le PATRICK amp ELIZABETH Empreint de prudence il obligeait les membres de son quipage enfiler leurs gilets de sauvetage lorsqu il le jugeait n cessaire Il avait d j affront de nombreuses temp tes au cours de sa carri re de marin Les membres de l quipage bord du navire taient tous consid r s comme des marins p cheurs chevronn s certains poss daient m me une vingtaine d ann es d exp rience de la p che en mer bord de divers navires Un des membres de l quipage tait un nageur accompli un ne savait pas nager du tout et les trois autres taient capables de se maintenir flot ou de faire quelques brasses 1 5 Autres navires dans le secteur Au cours du voyage de retour des lieux de p che du PATRICK amp ELIZABETH et jusqu sa derni re communication il n a jamais t fait mention que d autres navires avaient t aper us ou d tect s Aucun autre navire n a t signal dans les parages imm diats et aucun appel d un navire transitant dans le secteur vers ce moment n a t re u De plus aucun autre navire n a t port manquant au cours de cette m me p riode et aucun navire n est rentr au port avec des avaries
12. d est le mercredi 12 octobre 1994 faisait tat de lames de deux ou trois m tres pouvant atteindre cing ou six m tres en soir e Les pr visions de l tat de la mer de 18 h pour les secteurs maritimes de la c te est du banc de Funk Island et des grands bancs du sud ouest le m me jour faisaient tat de lames de pr s de quatre m tres pouvant atteindre cing ou six m tres au cours de la nuit Le bulletin de 6 h du jeudi 13 octobre 1994 pour les secteurs maritimes de la c te est et des grands bancs du sud ouest faisait tat de lames de cinq ou six m tres pendant la journ e et la soir e BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le bulletin de 18 h pour les m mes secteurs pr voyait des lames de cinq sept m tres pouvant diminuer quatre m tres le vendredi matin 1 6 5 Conditions m t orologiques signal es 15 h le mercredi 12 octobre 1994 le PATRICK amp ELIZABETH a signal que le temps tait beau et que le navire devrait rentrer bien avant le d but de la temp te pr vue 22h le navire a signal que la mer n tait pas grosse et que les vents taient de 40 50 noeuds Il a t estim que le navire se trouvait alors de 40 50 milles au nord est de son lieu de destination On ne conna t pas l heure laquelle le navire s est englouti et a t perdu Plusieurs autres bateaux de p che qui se trouvaient en mer dans le secteur des Virgin Rocks cette semaine l ont signa
13. e avec sa base d attache pour indiquer qu il arriverait probablement le lendemain 6 h il a alors signal des vents de 40 50 noeuds Il s agit des derni res nouvelles qu on ait eues du navire Pendant les recherches ult rieures on a aper u une quantit consid rable de d bris dont certains ont t rep ch s et identifi s comme provenant du PATRICK amp ELIZABETH On n a trouv aucune trace des cing membres de l quipage Le Bureau a d termin que les renseignements et les l ments de preuve recueillis n ont pas permis d tablir la cause pr cise de la perte du navire Il semblerait toutefois que le navire incapable de r sister aux vents et aux vagues se soit englouti si rapidement que l quipage n a pas eu le temps d envoyer un message de d tresse ou d abandonner le navire en toute s curit This report is also available in English TABLE DES MATI RES Table des mati res 1 0 2 0 Page Renseignements de base ana tete 1 1 1 Fichet chnique du navire ses tes Tc ne BERN nen 1 1 1 1 Renseignements surleinavire u na 1 1 2 D roulement du voyage u n RE is 2 1 3 ANA CoV cepa Pes E A nn nds 3 14 Certificats et brevets RN 4 1 4 1 Inspection et certificats d Navire inician irrita 4 1 42 Br vets et ant c dents de l quipage li ie lee ti Eao le et en ete 4 1 5 NS nmemnenmene 5 1 6 Renseignements sur les conditions m t orologiques 5 1 6 1 Rudesse des conditions atmosph riques au large des c tes
14. e de Terre Neuve d Environnement Canada a diffus un avertissement de temp te 48 63 noeuds 2 h 30 le mercredi 12 octobre 1994 pour le secteur maritime de la c te est de Terre Neuve qui faisait tat de vents du nord de force de temp te atteignant les 50 noeuds devant d buter en fin de soir e On pr voyait que ces vents de temp te diminueraient d intensit et se changeraient en coups de vent du nord jeudi soir Le bulletin r gulier pour mercredi et jeudi diffus 3 h le mercredi 12 octobre 1994 pour le secteur maritime de la c te est faisait tat de ce qui suit Avertissement de coups de vent chang en avertissement de temp te Coups de vent du nord de 35 40 noeuds augmentant 50 noeuds vers minuit ce soir et diminuant 40 noeuds jeudi soir Averses Bouchons de brume se levant en apr s midi Visibilit passable au cours des averses et mauvaise dans la brume Peu de variations de temp rature Les pr visions subs quentes diffus es le mercredi 10 h 15 h 30 et 20 h ainsi que le jeudi 3 h et 10 h faisaient toujours tat de l avertissement de temp te avertissement qui a t chang en avertissement de coups de vent 34 47 noeuds dans le bulletin de 15 h 30 du jeudi 13 octobre 1994 1 6 4 Pr visions de l tat de la mer Le Centre m t orologique de Terre Neuve diffuse aussi des pr visions de l tat de la mer Le bulletin de 6 h pour les secteurs maritimes des c tes est et nor
15. ela se produisait Vers 22 h le patron a de nouveau communiqu par radiot l phone avec sa femme pour lui dire que les vents avaient augment entre 40 et 50 noeuds mais que la mer n tait pas trop grosse et que tout allait bien Il estimait tre environ six heures de Bay Bulls et pr voyait arriver vers 6 h le lendemain matin Il a dit sa femme qu il l appellerait d s son arriv e pour qu elle vienne le chercher qu elle n avait pas besoin de s inqui ter et que tout allait bien Ce fut le dernier contact avec le navire A8h 30 le lendemain matin on tait toujours sans nouvelles du navire et l inqui tude grandissait Une violente temp te faisait rage et l on craignait que le navire ne soit en difficult Apres des entretiens avec la famille du propri taire et le g rant de l usine de transformation du poisson de la Bay Bulls Sea Products on a appel le Centre secondaire de sauvetage maritime CSSM de St John s 9 h 34 pour signaler le retard du PATRICK amp ELIZABETH 1 3 Victimes Les cinq occupants du navire sont port s disparus et pr sum s noy s 1 4 Certificats et brevets 1 4 1 Inspection et certificats du navire Apr s sa remise en tat le navire avait t inspect le 21 mai 1993 par la Direction de la s curit des navires de la GCC A cette occasion on avait d livr un bordereau d inspection S l 7 o taient mentionn es plusieurs lacunes corriger avant le 21 juillet 1993 Le 20
16. enir des lieux de p che On ne conna t pas la route suivie par le navire en partant des lieux de p che toutefois la route la plus probable vers Bay Bulls en partant des 2 2 J o z positions donn es par le patron avant la trag die serait au 235 vrai V environ Avec des vents du nord le navire devait pr senter son c t tribord aux lames et au vent Le patron avait fait savoir que si le temps empirait il mettrait le navire la cape mais on ne sait pas s il l a fait On ne conna t pas le cap suivi par le navire au moment de l accident 2 4 Heure de l v nement de d tresse et position du navire On ne conna t ni l heure de l v nement de d tresse ni la position du navire toutefois l v nement a d survenir apr s 22 h le 12 octobre 1994 moment o le patron a signal par radio que tout allait bien L HPA de 6 h le lendemain matin donn e 22 h ne concorde pas avec l estimation du patron selon laquelle le navire se trouvait six heures de route de Bay Bulls Cette divergence n a pas eu d influence significative sur le calcul de la derni re position connue du navire Les trac s CANSARP ont t bas s sur la derni re position connue la position mi chemin et la destination On pouvait raisonnablement Pr r o 2 FD z calculer que le navire filerait cinq noeuds dans une mer du travers sur un cap au 235 V Lorsque des d bris ont t aper us les trac s CANSARP ont t ajust s en tena
17. it MESURES DE S CURIT 40 Mesures de s curit 4 1 Mesures prises 4 1 1 Radiobalises de localisation des sinistres RLS bord Le PATRICK amp ELIZABETH n avait pas de RLS bord et il n y tait pas tenu en vertu des r glements Des enqu tes sur des accidents maritimes r cents ont montr que des vies humaines avaient pu tre sauv es parce qu il y avait une RLS bord C est pourquoi dans son rapport sur le naufrage du remorqueur PATRICIA B McALLISTER dans le Golfe du Saint Laurent au cours duquel des personnes ont perdu la vie cause du temps qui s est coul avant le d clenchement de l op ration de recherches rapport n M91L3010 du BST le Bureau a recommand que Le minist re des Transports incite tous les navires qui effectuent des voyages ou qui sont exploit s au del des limites des ports c tiers utiliser des RLS de classe I M93 10 mise en septembre 1993 2 a Le DE sz Par la suite le Bulletin de la s curit des navires n 1 94 a t publi ce bulletin recommandait notamment aux navigateurs de munir leur navire de RLS pour permettre de rep rer plus facilement les b timents sinistr s Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cetaccident La publication de ce rapport a t autoris e le 16 ao t 1995 par le Bureau qui est compos du President John W Stants et des membres Zita Brunet et Hugh MacNeil
18. ix des 11 plaques d assise des chandeliers ont t enlev es et analys es par le Laboratoire technique du BST Huit des 10 chandeliers tubulaires en acier galvanis qui avaient t viss s dans les plaques d assise s taient arrach s On a cherch voir dans quel sens s tait produite la rupture de ces chandeliers et on a constat qu il y avait des diff rences d un chandelier l autre On a jug qu il tait peu probable que les chandeliers se soient rompus simultan ment on pense plut t qu ils se sont arrach s des moments diff rents pendant la dislocation du navire L examen des deux autres plaques d assise a montr qu aucun chandelier n y avait t install On peut obtenir le rapport n 1P176 94 du Laboratoire technique du BST sur demande Certaines pi ces d assemblage qui servaient fixer le toit la charpente de la timonerie taient pli es d une fa on qui donne penser que le toit a pu tre soulev et arrach dans le sens b bord vers tribord La cloison arri re de la timonerie a aussi t rep ch e intacte mais la porte manquait Les autres pi ces structurales de la timonerie salle d visc ration taient en petits morceaux I tait vident que des tiges de liaison avaient t install es conform ment aux r gles de construction BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Une section du pont de gaillard a aussi t r cup r e ce qui semble tayer l hypo
19. l des conditions de vents et de mer de passables mauvaises Bon nombre de navires sont rest s en mer et ont tal la temp te les mercredi jeudi et vendredi Certains d entre eux ont pris part aux recherches le jeudi et le vendredi pour retrouver le PATRICK amp ELIZABETH Unde ces navires qui a rep ch une partie du toit de la timonerie a signal que la nuit du 12 au 13 octobre avait t tr s difficile et que les conditions m t orologiques avaient empir par la suite Selon les t moignages la mer tait grosse et tourment e Au d but des recherches le navire dirigeant les op rations de recherches et sauvetage SAR a signal des lames de sept m tres par moment 1 7 Instruments de na vigation Le mat riel de navigation du navire comprenait deux radars deux amp cho sondeurs un pilote automatique un Loran C un syst me de positionnement global GPS et trois radiot l phones tous apparemment en bon tat de marche L un des radiot l phones tait muni d une alarme d urgence automatique Rien n indique qu un signal mis par cet appareil ait t capt et il n existe aucune trace d un message de d tresse du PATRICK amp ELIZABETH qui aurait t mis ou capt L alarme d urgence automatique qui est actionn e par la pression d un bouton envoie un signal sonore deux tons annon ant qu un appel d urgence va suivre 1 8 Recherches et sauvetage Le retard du PATRICK amp ELIZABETH a t
20. l copieur 418 648 3656 ANNEXES LE GRAND TORONTO ONTARIO Marine productoduc rail et aviation 23 rue Wilmot est Richmond Hill Ontario L4B 1A3 T l 905 771 7676 24 heures 905 771 7676 T l copieur 905 771 7709 PETROLIA ONTARIO Productoduc et rail 4495 rue Petrolia C P 1599 Petrolia Ontario NON 1RO T l 519 882 3703 T l copieur 519 882 3705 WINNIPEG MANITOBA Productoduc rail et aviation 835 550 rue Century Winnipeg Manitoba R3H 0Y1 T l 204 983 5991 24 heures 204 983 5548 T l copieur 204 983 8026 EDMONTON ALBERTA Productoduc rail et aviation 17803 avenue 106 A Edmonton Alberta T5S 1V8 T l 403 495 3865 24 heures 403 495 3999 T l copieur 403 495 2079 CALGARY ALBERTA Productoduc et rail difice Sam Livingstone 510 12 avenue sud ouest Pi ce 210 C P 222 Calgary Alberta T2R 0X5 T l 403 299 3911 24 heures 403 299 3912 T l copieur 403 299 3913 LE GRAND VANCOUVER COLOMBIE BRITANNIQUE Marine productoduc rail et aviation 4 3071 rue Number Five Richmond Colombie Britannique V6X 2T4 Tel 604 666 5826 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 29 o Services en fran ais ext rieur de la 24 heures 604 666 5826 RCN 1 800 387 3557 T l copieur 604 666 7230
21. laissant supposer qu il aurait t m l un abordage 1 6 Renseignements sur les conditions m t orologiques 1 6 1 Rudesse des conditions atmosph riques au large des c tes atlantiques du Canada Le Rapport de la Commission royale d enqu te sur le d sastre marin de l Ocean Ranger pr cise qu il y a peu de r gions du monde o les conditions atmosph riques sont aussi difficiles que sur le plateau continental de l est du Canada Nulle part ailleurs on ne retrouve une combinaison de vents de vagues de brume et de glace aussi dangereuse et impr visible que dans cette vaste tendue oc anique aux conditions tr s diversifi es BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Pendant la travers e entre les lieux de p che et Bay Bulls le PATRICK amp ELIZABETH a transit par la zone de pr visions m t orologiques maritimes de la c te est voir l annexe C 1 6 2 N cessit de rester l coute des pr visions m t orologiques La publication de Transports Canada intitul e Manuel de s curit et d hygi ne pour les p cheurs TP 1283 avertit les marins p cheurs que les conditions m t orologiques peuvent changer rapidement et insiste sur la n cessit d couter les bulletins m t orologiques Les conversations radiot l phoniques du patron avec sa femme montrent qu il coutait les pr visions m t orologiques et en tenait compte 1 6 3 Pr visions m t orologiques Le Centre m t orologiqu
22. le toit de la timonerie ainsi qu une section de l avant des morceaux du flanc arri re b bord une section de la cloison arri re du pont abri des bo tes des morceaux du doris une partie du pont de gaillard des cordages du fil des ballons utilis s pour marquer l emplacement des filets des bou es de sauvetage ainsi que le radeau de sauvetage gonfl et l endroit On a aussi aper u mais sans pouvoir la rep cher ce qui semblait tre une section de la quille du navire laquelle taient fix s plusieurs bouts de membrures On n a trouv aucune trace des cinq membres de l quipage 1 9 D bris retrouv s Les d bris ont t examin s la base de la GCC de St John s dans l espoir d tablir ce qui avait pu se passer Le toit de la timonerie tait en une seule pi ce Une antenne radar tait intacte mais sans son capot Le pied du second radar tait en place mais l antenne manquait Un projecteur dont le f t tait l g rement gauchi a t retrouv intact sa lentille m me pas bris e Deux feux ext rieurs install s sous l avant toit l avant taient intacts La face int rieure du toit tait intacte y compris des panneaux de polystyr ne expans viss s ainsi qu un appareil d clairage de plafond non endommag Un cran radar tait fix la face int rieure du toit de latimonerie Ce toit tait muni l origine d un garde fou constitu de chandeliers tubulaires et de fili res qui avaient disparu D
23. nflables 1974 mais il lui manquait une cope une trousse de r paration et une bosse Il a t impossible d tablir comment le radeau de sauvetage s est d tach du navire Ni le contenant ni le ber du radeau de sauvetage n ont t retrouv s Il est possible d obtenir un exemplaire du rapport d essai du radeau de sauvetage en s adressant au BST 7 10 2 Doris Un doris en bois de 4 5 m tres fabriqu en 1985 selon les t moignages se trouvait aussi bord Au cours des recherches on a retrouv plusieurs morceaux d pave qui ont t identifi s comme provenant du doris du PATRICK amp ELIZABETH Les d bris d pave r cup r s n taient pas suffisants pour permettre de d terminer si le doris a t utilis par l quipage apr s le naufrage 7 11 Temp rature de l eau de mer et temps de survie 2 2 t va o 2 he Selon les t moignages la temp rature de l eau de mer de surface tait de 5 C pendant les recherches La temp rature de l air ambiant Br o Pod A 12 ye A z taitde 11 C On ne sait pas comment taient v tus les membres de l quipage Il a t impossible de d terminer si les gilets de BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE sauvetage qui se trouvaient bord avaient t enfil s ou si les membres de l quipage avaient eu le temps d aller les chercher au gaillard d avant o ils taient arrim s Aucun des gilets n a t retrouv au cours des
24. nt compte du taux de d rive vers l arri re des d bris ainsi que du radeau de sauvetage Selon le plan CANSARP r vis la position la plus probable du naufrage du navire est 47 40 N par 051 54 W BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 213 25 D bris L analyse des d bris rep ch s semble confirmer que la perte du navire est due une avarie structurale catastrophique suivie d une dislocation totale L examen des d bris n a toutefois pas permis de reconstituer les v nements qui ont men la perte du navire parce que certains indices sont contradictoires Les pi ces d assemblage du toit de la timonerie taient pli es d une fa on qui donnait penser que le toit a pu tre 2 2 A Ayes Ayes o soulev et arrach de b bord vers tribord du c t sous le vent vers le c t au vent sur un cap au 235 V par contre on pourrait s attendre ce que des avaries caus es par les lames soient en direction oppos e 2 6 Communications radio Le 12 octobre l quipement radio du navire fonctionnait de fa on satisfaisante 15 het 22h Comme on n a capt ni message MAYDAY ni signal de l alarme automatique du radiot l phone il est probable que l avarie qui a entra n la perte du navire a t catastrophique soudaine et totalement impr visible Compte tenu de l ampleur de cette avarie il est probable que l quipage a t incapable de transmettre un appel l aide 27 Radiobalise de localisation des
25. oir l annexe E pour la signification des sigles et abr viations et les d finitions BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le navire avait t vendu au d but de 1993 conduit Terre Neuve et rebaptis par le nouveau propri taire Ace moment l il avait subi d importants travaux de r novation r fection Le pont avait t soulev de 0 3 m et on avait install un nouveau pontage une nouvelle hiloire ainsi qu une superstructure enti rement nouvelle dessin e sur place avec le c blage associ On avait remplac les jambettes Le bord de pavois tait ajour sur le mod le d une cl ture de style ranch afin d assurer une bonne surface de d gagement Un moteur de propulsion principal r usin avait t install ainsi que deux soutes combustible neuves de 2 273 litres L ass chement des fonds de cale tait assur par la pompe entra n e par la machine principale une pompe essence et deux pompes lectriques Le navire n tait pas muni de bras stabilisateurs La cale poisson tait compartimentee Le navire tait gr pour la p che au p toncle ou au thon ou encore pour la p che aux filets maillants Lorsque les membres de l quipage ne p chaient pas le p toncle ils enlevaient le treuil et le gr ement connexe Sur le pont arri re il y avait un bac o l on rangeait les filets maillants mais il tait enlev pour la p che au p toncle En raison de l ampleur des travau
26. que toutefois aucun signal de d tresse n a t capt 4 En vertu des r glements le navire n tait pas tenu d avoir bord une radiobalise de localisation des sinistres RLS et il n en avait d ailleurs pas 5 Le radeau de sauvetage du navire a t r cup r et il tait en bon tat et utilisable Rien n indique que l quipage ait r ussi abandonner le navire ou que quelqu un ait pris place dans le radeau de sauvetage ou le doris 6 Rien n indique que la perte du navire soit due un abordage Te On ne dispose pas de suffisamment de donn es pour proc der une analyse de stabilit d taill e mais le navire n tait pas su rcharg comparativement certains voyages ant rieurs 8 Les liquides des citernes partiellement vid es au cours du voyage ont pu g n rer un effet de car ne liquide d une ampleur inconnue qui a pu diminuer la stabilit transversale du navire 9 Il n existe aucune exigence r glementaire obligeant le navire avoir son bord des combinaisons de travail isothermes ou des combinaisons d immersion pour chaque personne bord 3 2 Causes Les renseignements et les l ments de preuve recueillis n ont pas permis d tablir la cause pr cise de la perte du navire Il semblerait toutefois que le navire incapable de r sister aux vents et aux vagues se soit englouti si rapidement que l quipage n a pas eu le temps d envoyer un message de d tresse ou d abandonner le navire en toute s cur
27. ransport r glementaire d une RLS Cette longueur n a pas t r duite Le projet de R glement sur la s curit des petits bateaux de p che qui fait l objet de discussions avec l industrie comprend une section intitul e quipement de sauvetage pr cisant qu un navire de ce type devra avoir son bord notamment a un gilet de sauvetage pour chaque personne bord b une combinaison de travail isotherme pour chaque personne bord sauf que si la combinaison de travail isotherme satisfait aux normes de performance du gilet de sauvetage la pr sence du gilet de sauvetage ne sera pas obligatoire une combinaison de travail isotherme est une combinaison de travail marine isol e qui est fabriqu e en conformit avec la norme CAN CGSB 65 21 M de l Office des normes g n rales du Canada BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE La combinaison de travail isotherme n est pas destin e aux m mes usages que la combinaison d immersion 1 10 1 Radeau de sauvetage pneumatique Le PATRICK amp ELIZABETH tait muni d un radeau pneumatique six places de type MK6 fabriqu par RFD Limited Le radeau dont le num ro de s rie tait 6958 avait t fabriqu en juin 1986 Une inspection avant la vente avait t faite un d p t de service autoris de St John s le 8 octobre 1986 Le radeau avait t inspect et approuv r guli rement chaque ann e entre cette date et la derni re inspection
28. signal au CSSM de St John s 9 h 34 le 13 octobre 1994 Les efforts pour tablir un contact radiot l phonique avec le navire ont t infructueux Des op rations SAR ont t officiellement lanc es 9 h 36 Comme une violente temp te faisait rage dans les environs de la derni re position connue du navire on a entrepris une op ration SAR grande chelle On a dress un plan informatis de recherches et sauvetage CANSARP Toutefois on ne connaissait ni l heure de l incident de d tresse pr sum ni la position du navire Le CANSARP a t bas sur la derni re position connue du navire 22 h le 12 octobre sur la situation m t orologique connue dans le secteur sur la d rive sur l heure pr vue d arriv e HPA donn e et sur la vitesse estim e 5 noeuds du navire dans une mer du travers BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Neuf navires et cinq a ronefs ont t d p ch s dans la zone de recherche Le mauvais temps a g n les recherches a riennes ainsi que la progression des navires se dirigeant vers le secteur Le 13 octobre des d bris ont tout d abord t aper us par un a ronef de recherche par 47 13 5 N et051 42 7W A17h46 ila pr venu le NGCC SIR WILFRED GRENFELL qui tait commandant sur place des activit s de recherche Au cours des heures suivantes divers navires malgr les difficult s que cela posait par gros temps ont rep ch des d bris y compris
29. sinistres RLS Le PATRICK amp ELIZABETH n avait pas de RLS bord et n tait pas tenu d en avoir une en vertu des r glements Comme il est probable que l quipage n a pas eu le temps d envoyer de message de d tresse le d clenchement automatique d une RLS aurait pu alerter les services SAR aux premiers stades de la situation de d tresse et aurait peut tre augment les chances de survie de l quipage 28 Abandon Comme ni le radeau de sauvetage ni l pave du doris ne montrent des traces d occupation tout porte croire que le navire a t incapable de r sister aux vents et aux vagues et s est disloqu Il est aussi probable que le sinistre a t si soudain que l quipage n a pas eu le temps d abandonner le navire en toute s curit 29 Stabilit cause de l importance des travaux de r fection et de modification dont avait fait l objet le PATRICK amp ELIZABETH il n existe pas de navire comparable sur lequel on pourrait se baser pour valuer approximativement la stabilit du PATRICK amp ELIZABETH au moment de sa disparition Il y avait semble t il 100 filets bord ainsi que 3 200 kg de turbot gard s dans la glace Comme le navire avait d j transport 25 000 kg de poisson et plus de 150 filets sur le pont arri re il est peu probable que la quantit et la r partition du poisson de la glace et des filets se trouvant bord lors du dernier voyage du PATRICK amp ELIZABETH aient pu n
30. th se d une dislocation compl te de la coque Un morceau de quille auquel taient toujours fix s des bouts de membrure en bois a t aper u mais il n a pu tre rep ch Aucun des filets qui se trouvaient bord n a t aper u 7 10 quipement de sauvetage Selon les t moignages le PATRICK amp ELIZABETH a appareill de Bay Bulls le 4 octobre 1994 avec son bord le mat riel suivant un radeau de sauvetage pneumatique RFD Limited six places un doris en bois de 16 pieds une bou e de sauvetage avec filin une bou e de sauvetage avec feu automatique gt sept gilets de sauvetage de type trou de serrure approuv s 12 fus es de type C z six fus es de type A deux haches d incendie 5 deux seaux incendie deux extincteurs poudre de 2 27 kg deux extincteurs au CO de 6 8 kg Ce mat riel satisfait aux exigences du Reglement sur l inspection des petits bateaux de p che et du Reglement sur l quipement de sauvetage Le r glement concernant les radiobalises de localisation des sinistres RLS ne s applique pas aux bateaux de moins de 20 m tres de longueur Le PATRICK amp ELIZABETH n avait pas de RLS et n tait pas tenu d en avoir en vertu des r glements Le Reglement sur les RLS est entr en vigueur en novembre 1989 cette poque la GCC avait d cid d examiner au bout de 12 mois la possibilit de r duire la longueur des navires assujettis au t
31. uire la stabilit du navire BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 1 3 14 ANALYSE 14 Au cours du voyage de retour les liquides des citernes qui avaient apparemment t consomm s dans une proportion de 70 80 p 100 ont pu g n rer un effet de car ne liquide toutefois on ne sait pas quel effet cela peut avoir eu sur la stabilit transversale du navire ni dans quelles citernes les liquides consomm s avaient t puis s 2 10 Possibilit dun abordage Il est peu probable que la perte du navire ait t caus e par un abordage parce qu on n a trouv sur les d bris rep ch s aucun indice permettant de croire que le navire aurait heurt un objet un obstacle ou un autre navire Cette hypoth se est tay e par le fait qu aucun autre navire n a t signal dans les parages imm diats au m me moment BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 3 0 Conclusions 3 1 Faits tablis 12 o 1 La perte du PATRICK amp ELIZABETH avec ses cinq membres d quipage est survenue selon les approximations par 47 40 N et o t 051 54 W au nord est de Bay Bulls entre 22 h le 12 octobre et 17 h 46 le 13 octobre 1994 2 L examen des d bris rep ch s a r v l que la perte du navire est due une d faillance structurale catastrophique et soudaine qui a entra n sa dislocation au cours d une violente temp te 3 Le navire tait muni d un radiot l phone de marine quip d une alarme d urgence automati
32. ur que le public puisse faire confiance au processus d enqu te sur les accidents de transport il est essentiel que l organisme d enqu te soit ind pendant et libre de tout conflit d int r t et qu il soit per u comme tel lorsqu il m ne des enqu tes sur les accidents constate des manquements la s curit et formule des recommandations en mati re de s curit La principale caract ristique du BST est son ind pendance Il rel ve du Parlement par l entremise du pr sident du Conseil priv de la Reine pour le Canada et il est ind pendant de tout autre minist re ou organisme gouvernemental Cette ind pendance assure l objectivit de ses conclusions et recommandations Transportation Safety Board Bureau de la s curit des transports of Canada du Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur accident maritime Perte du bateau de p che PATRICK amp ELIZABETH dans les environs de la position 47 40 N 051 54 W 12 octobre 1994 Rapport num ro M94N0021 R sum Le 12 octobre 1994 le PATRICK amp ELIZABETH revenait des lieux de p che 22 h le navire qui se trouvait alors environ 40 milles au nord est de Bay Bulls Terre Neuve a communiqu par radiot l phon
33. x de r novation r fection subis par le PATRICK amp ELIZABETH il a t impossible de trouver un navire jumeau convenable pour effectuer une analyse de stabilit Le navire tait apparemment en bon tat comme le montrent des dossiers d inspection des photographies et des enregistrements vid o voir l annexe A 1 2 D roulement du voyage Apr s avoir pris suffisamment de glace et de vivres pour un voyage de deux semaines le PATRICK amp ELIZABETH a appareill de Bay Bulls 19 h 30 le 4 octobre 1994 destination des lieux de p che de Tobins Point T N l arriv e le navire a mouill ses filets maillants pour p cher le turbot Il restait encore quelque 1 200 tonnes du quota de turbot et il n y avait pas de quota par sortie pour cette esp ce Certains filets ont t rentr s et on a gard les rebuts de la prise pour s en servir comme app t pour la p che au thon Les filets ont ensuite t remis l eau et le navire a mis le cap sur le secteur de Virgin Rocks au sud des lieux de p che de Tobins Point voir l annexe B pour essayer de capturer les deux thons qui constituaient le quota du navire pour cette esp ce Le lundi 10 octobre 1994 le PATRICK amp ELIZABETH a t aper u en train de p cher dans le secteur par un autre bateau de p che qui rentrait St John s Ce bateau n a rien remarqu d inhabituel chez le PATRICK amp ELIZABETH Apr s avoir vainement tent de p cher le thon aux
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