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1. Ah ouais c est pas t as pas de discriminant l tu peux pas savoir si a fuit ou si c est le FQI a peut tre une 20h05 min 50s grosse fuite c est pour a hein gauche 20h05 min 55s Tas rien vu bon Bon l l on a de quoi 20 h 06 min 02 s pe PNF Brest Air 20 h 06 min 32 s Inter Whisky Charlie 20 h 05 min 45 s F GHQH 24 ao t 1997 annexe 2 50 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes PNF Oui donc on a un petit probl me technique au niveau du carburant nous allons passer en configuration panne je demande donc 20 h 06 min 37 s un cap euh le plus rapide possible on l a actuellement sur la finale la vingt six on a priori un doute sur la fuite carburant au niveau d une aile de d une ail de l aile gauche CTL Bien re u Whisky Charlie et 20 h 06 min 52 s confirmez votre request PNF Bien pour l instant on garde destination Lorient euh on a 20 h 06 min 55 s le p trole pour y arriver si a continue comme a CTL Re u 20 h 07 min 00 s Whisky Charlie C est Low Level Single 20 h 07 min 01 s a Chime 20 h 07 min 025 Donc a c est normal c est le Low level 20 h 07 min 04 s Cross Feed On Cross Feed On Donc on va le refaire 20 h 07 min 06 s Fuel Cross Feed 20 h 07 min 08 s On v rifi si 20 h 07 min 09 s de par contre F GHQH 24 ao t 1997 annexe 2 51 3 homme et Temps CVR PNF P
2. 24 ao t 1997 annexe 2 42 Temps CVR 20 h 00 min 57 s 20h01 min 11 s 20 h 01 min 12 s 20 h 01 min 13 s 20 h 01 min 14 s 20 h 01 min 18 s 20h01 min 21 s 20 h 01 min 23 s 20 h 01 min 26 s 20 h 01 min 27 s 20 h 01 min 28 s PNF On a mis sept mille huit cents litres il en reste deux mille huit bord deux mille huit kilos bord l alignement tout tait impeccable et en vent arri re donc cinq minutes apr s le d collage on a eu descendre gauche on a tout bloqu et puis pas de probl me a descend Ah ouais Encore plus vite hein Ca je me c est pour a qu on t a envoy a voudrait dire que derri re tu dois avoir des trucs euh comacos 3 homme et F GHQH 24 ao t 1997 PF autres VHF A ronef personnes a descend hein a descend anormalement L a descend tr s vite l on a consomm ou alors y a un trou comme a dans l aile Ouais 4 Et sinon j ai pas de pr paration cabine faire pour le moment moi Bien non pas pour le moment 4 tout fait normalement jusqu maintenant Ah oui oui oui annexe 2 43 Temps CVR 20 h 01 min 29 s 20h01 min 31 s 20 h 01 min 33 s 20 h 01 min 37 s 20 h 01 min 38 s 20 h 01 min 41 s 20 h 01 min 43 s 20 h 01 min 45 s 20 h 01 min 54 s 20 h 01 min 57 s 20 h 02 min 01 s PNF L on est quilibr s par contre on peut remettre les pompes lef
3. appel s FLSCU Fuel Level Sensing Control Unit les niveaux caract ristiques bas haut trop plein du carburant F GHQH 24 ao t 1997 11 Un message ADVISORY FUEL s affiche l ECAM lorsqu il existe un d s quilibre de plus de 1 500 kilogrammes entre les deux ailes 1 1 PANNEAU DE REMPUSSAGE FMGC ADIRU POSTE AVION PANNEAU DE REMPLISSAGE AUTRES RI EXTERIEUR POSTE UTILISATEURS CFDS ECAM INDICATEURS RESERVOIRS lt FLSCU Faic FLSCU 1 2 ECAM 1 6 4 Renseignements sur le module pompe principale filtre carburant Le module pompe principale filtre carburant d nomm couramment MFP pour main fuel pump regroupe les quipements de pompage et de filtrage du carbu rant Celui ci traverse d abord un tage de pompe basse pression puis le filtre et enfin un tage haute pression Constructeur ARGOTECH Corporation Type PN 714900 1 e MFP gauche o Num ro de s rie SN 27039 o Fonctionnement 15 892 heures o Fonctionnement depuis derni re r vision d pose pour inspection du jeu de volute selon document CFMI CISM 020 4 734 heures 5 519 cycles e MFP droite o Num ro de s rie SN 27102 o Fonctionnement 10 354 heures o Fonctionnement depuis derni re r vision r vision pour application des SB n 73 061 n 73 070 et n 73 086 2 643 heures 3 278 cycles Ce type de MFP quipe les moteurs CFM 56 5A A320 CFM 56 5C A340 et F GHQH 24 ao t 1997 12 certains
4. 20 h 10 min 06 s 20 h 10 min 07 s 20 h 10 min 09 s Ouais c est un bon truc y a pas de raison Parce que j ai un de doute parce que y a T es d accord O PNF Lorient bonsoir Air Inter trois cent cinquante et un Whisky Charlie on a Golf CTL Trois cent cinquante et un Whisky Charlie Lorient approche bonsoir contact radar sur vous PNF Okay je confirme donc on a pr somption de fortes fuites de p trole du c t gauche euh on maintient destination sur la piste vingt six sur PILS CTL Euh bien re u trois cent cinquante et un Whisky Charlie pas de trafic vous sign signaler vous tes num ro un autoris l ILS direct PNF Whisky Charlie CTL Whisky Charlie on vient de d clencher l alerte s curit avec les pompiers annexe 2 56 3 homme et autres personnes Temps CVR PNF PF VHF A ronef PNF Tout fait 20h 10 min 12 s je confirme lI me vient un doute tout coup tu sais que le p trolier est venu se brancher t a l heure 20 h 10 min 13 s Oui s il a mais 20 h 10 min 16 s le bouchon II peut pas avoir p t le ANNEES ET quand m me M me le 20 h 10 min 20 s bouchon p t De toute fa on on 20 h 10 min 21 s a de quoi te poser l Oui non non on se i pose l on se pose s a mais tu vois la fuite est possible 20 h 10 min 25 s Ouais Y peut avoir p t un truc parce qu il s est y est venu se brancher alors
5. 240 N m pour une valeur de serrage pr conis e de 90 110 Nm 1 16 5 2 Examen du module l origine de l incident L examen des vis et du carter MFP a t effectu la Snecma en pr sence d enqu teurs du BEA Ces examens ont principalement montr que e le carter n avait pas subi d endommagement l exception des filetages des orifices de fixation du couvercle qui pr sentaient des d t riorations impor tantes le mat riau employ tait conforme aux sp cifications e trois des six vis avaient une longueur l g rement sup rieure entre 0 08 et 0 03 mm celle recommand e par la documentation technique la tol rance est comprise entre 21 971 et 22 479 mm Il n a pas t possible de d terminer si cet exc s de longueur tait imputable la fabrication ou un allongement caus par un sur couple de serrage e les inserts taient sortis la suite du cisaillement des filets de leur logement dans le carter e la rupture des filets tait post rieure au changement du filtre Remarque cause de la tentative de r paration effectu e l escale une ventuelle influence du vieillissement n a pas pu tre tudi e 1 16 5 3 V rifications syst matiques effectu es sur la flotte d Air France Apr s l incident Air France a lanc une inspection syst matique des fixations des couvercles de filtre sur toute la flotte du Groupe quip e de moteurs CFM 56 Les avions concern s taient donc les
6. Pour un vol sur Lorient la quantit minimum r glementaire tait seulement de 4 720 kilogrammes L appareil n ayant pas t utilis avait t affect en soir e pour effectuer avec le m me quipage le vol IT 3351 en remplacement d un Fokker 100 Aucun compl ment ou reprise de carburant n avait t effectu F GHQH 24 ao t 1997 28 2 ANALYSE 2 1 Avarie du module MFP L examen m tallurgique n a pas permis d identifier la cause de la rupture des filets du carter du filtre carburant int gr au module MFP Cependant les v rifications effectu es apr s l v nement ont montr que certai nes vis de fixation de couvercles de filtre avaient fait l objet d un serrage excessif allant parfois jusqu au double de la valeur pr conis e Or les m caniciens au raient d utiliser une cl dynamom trique tar e un couple relativement faible pour le montage de ces vis Un tel serrage excessif a vraisemblablement provo qu ou aggrav le ph nom ne d usure des filetages Par ailleurs l AMM qui demandait de graisser les vis n tait pas en coh rence avec le CMM qui demandait de les monter sec L application r glementaire de l AMM par les compagnies a riennes conduisait donc ne pas respecter le prin cipe de serrage pr vu par l quipementier L utilisation de vis graiss es tait de nature diminuer la sensation de serrage que pouvait prouver le m canicien 2 2 Gestion de la panne Du
7. a ou pas ao t 199 annexe 2 58 Temps CVR 20h 11 min 06 s 20 h 11 min 07 s 20 h 11 min 09 s 20 h 11 min 09 s 20h 11 min 10 s 20h11 min 12 s 20h11 min 12 s 20h11 min 12 s 20h11 min 13 s 20h11 min 13 s 20h11 min 16 s 20 h 11 min 17 s 20h11 min 18 s 20 h 11 min 20 s 20h11 min 23 s 20 h 11 min 27 s 20 h 11 min 32 s 20h11 min 33 s 20 h 11 min 34 s PNF Ah ouais Parce que l on risque de perdre le moteur gauche On va poser C est vraiment une fuite Action ECAM Fuel press Off Left Pump un tu as v rifi Un Off deux Off Left tank fuel gravity only procedure gravity fuel feeding avoid negative a c est bon Clear Vas y Vas y 3 homme et PF autres VHF A ronef personnes Tu bouffes peu pr s entre deux et trois cents kilos la minute hein Ouais Fuel Low l on va Single Chime C est vraiment une fuite ouais Cavalry charge Action ECAM je pr je pilote l avion Et l j ai la trajectoire et la radio V rifi Off deux Off Je mets l A P un annexe 2 59 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes 20 h 11 min 35 s Clear 20h11min35s Clear Tu as proc dure gravit Left Tank grav Zn doaie fuel only Left Pump Centrale de pompe Off n Si tu veux je vais 20h 11 min 40s faire la radio CTL LOR secours au 20 h 11 min 41 s couper moteur on ira v rifier la pr sence 20h11min43s
8. l quipage dans la gestion de la panne e L quipage a h sit entre un dysfonctionnement du syst me de gestion du carburant le FQI et une v ritable fuite Il a g r le vol et les messages d alerte mais sans jamais se r f rer la proc dure fuite de carburant e Les manipulations des pompes et du robinet d intercommunication des r ser voirs ont contribu augmenter la perte de carburant e La d cision de fermeture du robinet d intercommunication douze minutes avant l atterrissage a permis d viter la double extinction moteur e Le moteur gauche s est arr t sept minutes et demie avant l atterrissage l avion tant en phase d approche interm diaire F GHQH 24 ao t 1997 34 e L quipage a pos l avion en monomoteur sans difficult particuli re e L avion avait perdu 5 200 kg de carburant 3 2 Causes probables L incident r sulte d une part de proc dures imparfaites de maintenance des filtres carburant et de traitement en vol d une dissym trie carburant d autre part de la non identification par l quipage de l existence d une fuite importante Les facteurs suivants ont contribu l incident e sous estimation dans l laboration des proc dures et la formation du ca ract re potentiellement critique d une fuite de carburant e occurrence rare et non rencontr e en formation et entra nement connaissance insuffisante du syst me carburant par l quipage absence d une d ma
9. t sain le niveau du r servoir de droite qui tait rest stable pendant quatre minutes a recommenc baisser l ouverture de l intercommunication Dans le manuel d exploitation la proc dure est pr c d e d une mise en garde contre le risque d ouverture du robinet d intercommunication si une fuite est sus pect e L quipage n avait pas obligation de consulter ce document et il n en n a pas eu le temps en raison de la phase de vol dans laquelle il se trouvait Or l avertissement n tait pas repris dans la proc dure affich e l ECAM C est l intervention du pilote FK 100 qui a amen la fermeture de Pinter communication et permis de pr server le carburant du r servoir droit L information transmise par l alarme bas niveau ne provient pas du FAI La valeur relev e cet instant l ECAM pour le r servoir de voilure gauche tant la m me c tait une nouvelle confirmation du bon fonctionnement du FAI et donc de la r ali t de la fuite L quipage ne l a pas r alis et n a pas chang de strat gie ce stade il pouvait encore appliquer la proc dure adapt e une fuite gravity trans fert Stable au niveau de vol 100 une quarantaine de milles marins de Lorient le carburant restant aurait peut tre permis de poser l avion avec les deux moteurs tournant En effet ceux ci tant au ralenti la pression moindre dans le circuit d alimentation ralentissait vraisemblablement la valeur de la fuite
10. 10 1 6 3 Description du syst me de jaugeage et d indication de carburant 11 1 6 4 Renseignements sur le module pompe principale filtre carburant 12 1 6 5 Chargement et centrage 13 1 7 Conditions m t orologiques 13 1 8 Aides la navigation 13 1 9 T l communications 13 1 10 Renseignements sur l a rodrome 14 1 11 Enregistreurs de bord 14 1 11 1 Types d enregistreurs et op rations de lecture 14 1 11 2 Enregistreur de conversations 15 1 11 3 Enregistreur de param tres 16 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 16 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 16 1 14 Incendie 16 F GHQH 24 ao t 1997 3 1 15 Questions relatives la survie des occupants 16 1 16 Essais et recherches 17 1 16 1 Bilan carburant 17 1 16 2 Ev nements ant rieurs sur ce type de filtre 18 1 16 3 Historique des probl mes de fuite carburant 19 1 16 4 Fonctionnement du FQI sur Airbus A320 20 1 16 5 Recherches sur le module MFP 20 1 16 6 Chronologie du vol 22 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 25 1 17 1 Documents du constructeur 25 1 17 2 Documents de l exploitant 25 1 18 Renseignements suppl mentaires 28 1 18 1 Intervention en piste avant le vol 28 1 18 2 Activit s du jour 28 2 ANALYSE 29 2 1 Avarie du module MFP 29 2 2 Gestion de la panne 29 2 3 Aide la prise de d cision 32 3 CONCLUSIONS 34 3 1 Faits tablis par l enqu te 34 3 2 Causes probables 35 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 36 4 1 Recomm
11. 5 Recherches sur le module MFP 1 16 5 1 Renseignements sur la maintenance La proc dure utilis e par Air France l poque de l incident tait extraite du ma nuel d entretien de l avion l AMM dit par Airbus Industrie Il y avait une diff rence entre ce document qui demandait de graisser les vis avant montage et le CMM Component Maintenance Manual dit par l quipementier qui pr conisait le montage des vis sec Le cycle normal de remplacement du filtre est de 3 500 heures toutefois d autres op rations conduisent d monter le couvercle du filtre plus souvent Air France a F GHQH 24 ao t 1997 20 estim que depuis l origine moteur et MFP neufs le couvercle en cause avait t d mont environ une quinzaine de fois Les proc dures de l exploitant sont identiques que le remplacement des filtres soit fait en piste ou dans un hangar Les enqu teurs ont assist au remplacement des filtres sur un A319 en visite C Orly Pour chaque filtre le changement a n cessi t quarante cinq minutes Le travail de d montage ou de remontage du filtre ne semble pr senter aucune difficult s particuli res Remarque apr s l incident les valeurs du couple de desserrage n ont pas t relev es sur les deux vis restantes Apr s l incident l exploitant a effectu un sondage sur les couples au desser rage sur dix neuf avions soit trente huit moteurs Les valeurs relev es s chelonnaient de 80
12. ANNEXE 2 CVR ANNEXE 3 FDR F GHQH 24 ao t 1997 38 Photographies du MFP F GHQH 24 ao t 1997 annexe 1 39 Transcription du CVR AVERTISSEMENT Ce qui suit repr sente la transcription des l ments qui ont pu tre compris au moment de la pr paration du pr sent rapport par l exploitation de l enregistreur phonique CVR Cette transcription comprend les conversations entre les mem bres de l quipage les messages de radiot l phonie chang s entre l quipage et les services du contr le a rien et des bruits divers correspondant par exemple des man uvres de s lecteurs ou des alarmes L attention du lecteur est attir e sur le fait que l enregistrement et la transcription d un CVR ne constituent qu un reflet partiel des v nements et de l atmosph re d un poste de pilotage En cons quence l interpr tation d un tel document requiert la plus extr me prudence GLOSSAIRE Temps CVR Temps relatif de lecture du CVR PNF Pilote Non en Fonction par le microphone d ambiance ou le microphone rail PF Pilote en Fonction par le microphone d ambiance ou le micro phone rail 3 4 5 Autres personnes par le microphone d ambiance ou le micro phone rail VHF Conversations VHF CTL Centre de contr le de la fr quence utilis e VS Voix synth tique de l a ronef Mots ou groupe de mots non compris sa Mots ou groupe de mots qui l instant o ils sont prononc s n interf rent pa
13. Airbus A320 A321 et A319 quip s de CFM 56 5 et les Boeing 737 quip s de CFM 56 3 Dans ce cadre deux cent quatre vingt six MFP ont t inspect es Trente et une ont fait l objet d une r paration sur aile tandis que dix neuf taient d pos es Au total les actions correctives ont donc port sur cinquante modules MFP soit 17 de la flotte F GHQH 24 ao t 1997 21 Aucun insert arrach n a t trouv sur les dix neuf corps de filtre d fectueux 1 16 6 Chronologie du vol La chronologie du vol a t tablie partir des enregistrements CVR et FDR du compte rendu du commandant de bord et des notes prises par l quipage 19h 33 min 19 h 45 min 19 h 47 min 19 h 48 min 19 h 49 min 19 h 52 min 19 h 57 min D collage de Paris Orly Message d s quilibre carburant ADVISORY FUEL La page FUEL appara t sur l cran ECAM les param tres concern s clignotent L avion passe le FL 230 en mont e vers le FL 260 Relev des quantit s carburant 5 820 680 1420 3030 60 Action d quilibrage carburant Fuel X Feed ON Left Tank Pump OFF Apparition de l alarme FUEL L TANK PUMP 1 2 LO PR Stabilisation au FL 260 l quipage recalcule la quantit de carbu rant pr sente bord au moment du d collage en fonction de l indication des jaugeurs et de la consommation depuis le d part Il en conclut que les indications pr sent es par la page FUEL correspondent un d collage ave
14. CFM 56 5B Une technologie identique est utilis e sur les CFM 56 2B et 2C mont s sur les DC 8 et C 135FR de l Arm e de l Air Le couvercle du filtre est fix par six vis Les filetages dans le corps de filtre sont r alis s avec des inserts ce sont des filets rapport s ou helicoils Le choix de cette technologie a t fait selon CFMI en raison du probl me d accessibilit qu aurait entra n l utilisation de boulons et en raison du gain de masse r alis par rapport un boulon central unique comme sur des moteurs plus anciens Le module MFP du moteur gauche avait t fabriqu en f vrier 1988 et portait le n SNECMA 301 785 501 0 Le couvercle du filtre tait mont avec des vis de r f rence MS 9519 12 de 22 22 mm de longueur 1 6 5 Chargement et centrage L avion a t l int rieur des limites de masse et de centrage tout au long du vol 1 7 Conditions m t orologiques Le TAF de Lorient valable du 24 18 h 00 au 25 3 h 00 tait 241803 26010KT 9999 SCTO15 BKN0O30 BKN100 TEMPO1824 8000 SHRA PROB 30 3000 TSRA BKNO15CB BECMG 2224 32010KT 8000 RA BKN005 BKN015 OVC090 Un front froid arrivait du nord ouest sur la Bretagne A l arriv e sur Lorient le vent au FL 180 tait sensiblement de 25 kt du sud ouest 1 8 Aides la navigation Pour l approche l a rodrome de Lorient est quip d un radar d approche SPAR d un NDB d un ILS pour la piste 26 et d un TACAN dont la fonction DME est u
15. Okay 20h 11 min 45s Clear et je remets le Fuel 20 h 11 min 47 s Okay On surveille les 20 h 11 min 49 s param tres moteurs hein Je te surveille droite 20 h 11 min 50 s gauche hein Donc je prends le cap j arme le 20h11min55s Okay LOC distance vingt deux nautiques Tu es bien pour l instant tu as mille kilos donc a doit tre 20 h 12 min bon en monomoteur tu vas poser quarante huit tonnes c est tout fait r alisable sans probl mes hein Oui je r duis la 20 h 12 min 05 s ra 20 h 12 min 07s Vas y voil dans le glide i Deux cent dix 20 h 12 min 08 s Te 20 h 12 min 08 s ao t annexe 2 60 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes 20 h 12 min 11 s IRUN ur de Vs z ro 20 h 12 min 135 Alors voil moteur gauche teint Continuous 20 h 12 min 15 s Repetitive Chime i Perte moteur gauche e nin overspeed VFE Non c est une u su s fausse alarme 20h12min19s C est une fausse alarme laisse tomber 20 h 12 min 21 s En panne moteur gauche Engine one Fail 20 h 12 min 22 s lever MCT Single 20 h 12 min 23 s Chime 20h12min23s Okay Je m occupe de la radio je leur 20 h 12 min 24 s anonce la panne hein 20h12min25s MCT 20 h 12 min 26 s A T HR off On passe en Mayday 20h12min27s tu veux que je le fasse 20 h 12 min 29 s Thrust lock 20h12min30s Engine one fail Thrust lever one le v rifi 3 Mayday 20 h 12 min 32 s Mayday Mayday Air Inter J Single 20 h 12
16. acteur TK PUMP 1 c t r servoir bas niveau 4 OFF TK PUMP 2 c t r servoir bas niveau 4 OFF STATUS INOP SYS TK PUMPS FUEL L R WING TK LO LVL Gong monocoup MASTER CAUT SD Page FUEL Locale N art LAND ASAP ambre FUEL MODE SEL A320 200 sesseesessseeeesss se MAN TK PUMPS toutes s ss sssssscssase semer esse ON Mettre en service toutes les pompes carburant FUEL X FEED 4252003428 die s 0 proue meute ete aie ue ee eue s n ent eue ae is ae OFF La proc dure en cas de fuite carburant figure dans la partie Proc dures anormales Urgence Secours chapitre TU 03 02 28 82 en date du 22 mai 1997 Elle de mande de rechercher des indices de fuite et si les inspections ne donnent pas de r sultat de r initialiser le FQIC si la fuite est confirm e de se poser le plus rapi dement possible et en fonction de l emplacement suppos de la fuite d appliquer la proc dure adapt e F GHQH 24 ao t 1997 26 A319 320 321 Proc dures anormales TU 03 02 28 82 AIR FRANCE URGENCE SECOURS 22 MAY 97 DT NT ATA 28 CARBURANT Une fuite carburant peut tre mis en vidence par une observation passagers vaporisations partir d un r acteur ou en bout d aile une quantit carburant chutant anormalement un d s quilibre carburant Si l inspection de l aile ne laisse pas appara tre de fuite il est r
17. annonce piste lib r e 1 10 Renseignements sur l a rodrome Les a rodromes de d gagement pr vus au plan de vol taient Quimper et Brest Les soup ons relatifs une fuite se sont confirm s aux environs du d but de des cente soit entre DIN Dinard et PITEV De cette position et compte tenu du car burant restant les a rodromes de Lorient Quimper et Rennes taient accessibles Des trois a rodromes envisageables celui de Lorient Lann Bihou disposait la fois de A piste plus longue d un service radar et d une protection incendie de ni veau 7 1 11 Enregistreurs de bord 1 11 1 Types d enregistreurs et op rations de lecture Le F GHQH tait quip d un enregistreur num rique de param tres DFDR pou vant enregistrer jusqu vingt cinq heures de vol et d un enregistreur analogique de conversations CVR enregistrant sur trente minutes en boucle Ces deux en registreurs ont t d pouill s au BEA 3 Le niveau de protection incendie est arr t au vu du nombre de mouvements et de la classe d a ronef Il d termine des capacit s d agent extincteur et des moyens mettre en place Le niveau 7 correspond un minimum de deux v hicules pouvant d livrer 12 100 litres d eau au d bit de 5 300 litres par minute F GHQH 24 ao t 1997 14 1 11 2 Enregistreur de conversations La transcription du CVR figure en annexe 2 Les conversations ont t enregis tr es par le microphone d ambiance L
18. clar es dont trois constat es en vol et deux au sol trois sur CFM56 2 et deux sur CFM56 5 e en juin 1994 une fuite avait t d cel e en vol et une autre au sol sur des DC 8 de la compagnie German Cargo Service D apr s le constructeur le remplacement de certains inserts dans le carter MFP avait t r alis de fa on incorrecte Par ailleurs lors d une investigation interne la compa gnie il avait t remarqu qu une carte de travail tait inadapt e Ces modules avaient t certifi s selon le r glement CAR4B Ils ne poss daient pas d indicateur de colmatage de filtre et faisaient l objet d un changement de filtre titre pr ventif tous les soixante jours e En janvier 1997 un DC 8 de la compagnie UPS avait subi une importante fuite de carburant en vol L quipage avait arr t le moteur concern Comme pour les appareils pr cit s la fr quence de changement du filtre tait fix e soixante jours CAR4B F GHQH 24 ao t 1997 18 e Le 13 juin 1997 A340 immatricul G VSKY de la compagnie Virgin Atlan tic qui effectuait la liaison Londres Tokyo avait perdu vingt tonnes de carbu rant en vol Apr s une heure vingt de vol en croisi re l quipage avait constat une importante diff rence de carburant entre chaque aile Il avait proc d un r quilibrage observ les transferts pendant quinze minutes environ et effectu une inspection visuelle Le d s quilibre des indications
19. de l tat des filetages du corps du filtre Le module associant la pompe principale et le filtre est donc remplac 1 2 Tu s et bless s Sans objet 1 3 Dommages l a ronef Les dommages sont limit s au corps du filtre carburant 1 4 Autres dommages Sans objet 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Commandant de bord e Homme 50 ans e Licence de pilote de ligne d livr e le 29 janvier 1986 valide jusqu au 31 octo bre 1997 e Exp rience a ronautique o totale 11 569 heures de vol dont 2 910 sur type o dans les 90 derniers jours 75 heures dont 53 sur type o dans les 30 derniers jours 16 heures dont 11 sur type Qualification A320 obtenue le 28 juillet 1989 Date d entr e dans la compagnie Air Inter 2 juillet 1979 Date du stage de transformation aux nouvelles proc dures avril 1997 Autoris assurer les fonctions d instructeur aux nouvelles proc dures Air France e Le commandant de bord tait PF pour le vol de l v nement 1 5 2 Copilote e Homme 46 ans e Licence de pilote de ligne d livr e le 30 janvier 1992 valide jusqu au 30 sep tembre 1997 2 L incident est intervenu quelques mois apr s la fusion en date du 1er avril 1997 entre les compagnies Air France Eu rope ex Air Inter et Air France F GHQH 24 ao t 1997 8 Exp rience a ronautique o totale 6 046 heures de vol dont 1 554 heures sur type o dansles 90 derniers jours 157 heures toutes sur type o dan
20. de l volution des param tres aurait pu par la suite ame ner l quipage interrompre l interconnections et limiter la perte de carburant du c t droit Ceci n est pas critique avec des syst mes b n ficiant de redondances il n en est pas de m me avec le syst me carburant dans lequel le fluide n est pas rempla able Pendant qu il traitait le d s quilibre l quipage a quand m me envisag la possibilit d une fuite et a d cid de maintenir l altitude de croisi re de fa on faire face le cas ch ant l extinction des moteurs Les conditions m t orologiques taient favorables il disposait de trois possibilit s d atterrissage proches et croyait il d assez de carburant pour atteindre sa destination C est probablement pour ces raisons que le commandant de bord n a jamais envisag un retour vers Orly ou un d routement A 19 h 47 les deux moteurs taient aliment s via le robinet d intercommunication par le carburant contenu dans le r servoir le plus plein voilure droite Lorsque les pompes de transfert taient coup es le niveau de carburant ne pouvait pas bais ser dans les r servoirs correspondants puisque l quilibre des niveaux est r alis par consommation du carburant contenu dans le r servoir le plus plein et que l enqu te a montr que la fuite tait situ e tr s en aval du circuit d alimentation basse pression D s l application de la proc dure d quilibrage le niveau de car burant a ef
21. demment en r serve pour assurer un vol de Paris Rome il avait t avitaill avec 8 5 tonnes de carburant La r serve n ayant pas t d clench e l avion a remplac un Fokker 100 sur la ligne r gu li re Paris Orly Lorient Lann Bihou La dur e du vol est d environ cinquante minutes Douze minutes apr s le d collage en approchant du niveau de croisi re l quipage re oit sur l cran ECAM un message ADVISORY FUEL Les param tres moteurs sont normaux La recherche visuelle d une ventuelle fuite est effectu e par un passager appel par l quipage un pilote FK100 de la compagnie en mise en place sur le vol et pr c demment qualifi sur A320 L intensit lumineuse est diminu e en cabine et les phares d ailes sont allum s mais la fuite suppos e n est pas confirm e Le commandant de bord demande au pilote FK100 de rester dans le poste de pilo tage afin d assister l quipage en tant que de besoin dans sa gestion de l v ne ment L quipage proc de au r quilibrage du carburant comme recommand par le QRH et le manuel d exploitation Ceci consiste alimenter le moteur gauche par le r servoir droit en ouvrant le robinet d intercommunication Lorsque l quilibre est atteint environ quinze minutes apr s le circuit est reconfigur dans son tat stan dard Quelques minutes plus tard la tendance au d s quilibre se reproduit et l quipage ouvre nouveau le robinet d intercommunication Toutefoi
22. enregistrement d bute 19 h 59 min 35 s avec la fin du briefing pour l approche Lorient On note les l ments suivants 20 h 00 min 19 l quipage voque une r initialisation en vol du FQI Copilote Un reset du FQI en vol je ne sais pas si on peut le faire CdB Oui Copilote On n est pas s r que a puisse marcher CdB Si jamais on a un probl me je vais transformer notre vitesse en alti tude Pour pouvoir planer 20 h 00 min 48 Pilote FK 100 Y a assez de p trole pour y aller CdB Oh oui Copilote on a d coll avec huit tonnes v rifi d apr s les papiers 20 h 01 min 14 CdB L a descend tr s vite l on a consomm ou alors y a un trou comme a dans l aile A 20 h 02 min 12 Copilote Et puis t as vu ce qu on a consomm J avais jamais vu a hein On pourra jeter l avion ce soir hein CdB Qu est ce qu il leur est arriv l A340 Pilote FK 100 IIs ont eu un probl me d indication comme a ils sont ren tr s en emergency euh et puis apr s ils ont eu d autres probl mes 20 h 05 min 45 Pilote FK 100 f as pas de discriminant l tu peux pas savoir si a fuit ou si c est le FQI puis plus tard Moi j ai rien vu hein j ai regard par la fen tre avec ta lampe torche j ai rien vu mais a peut tre en dessous a peut tre par le drain 20 h 07 min 01 alarme sonore correspondant l alarme bas niveau r servoir 20 h 07 min 04 le CdB demande
23. min 08 s Oui u s J suis je suis 20h16min10s Tu as tu es haut haut oui oui je suis haut F GHQH 24 ao t 1997 annexe 2 68 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes 20h16min11s Mais tu as le temps de Jail fai l Jai le reprendre 20h16min12s T es tas l nergie Donc c est bon vaut 20h16min13s meuxlagarderfas Li r nergie hein neuf on consomme presque rien l Ouais trois fois huit euh deux mille quatre cents nno pieds je suis onze cents pieds haut hein Ouais ouais mais c est bon a va a se 20h16min22s rattrape tr s vite et c est dans le bon sens hein T as rien consomm moi je pense que tu vas toucher des roues 20hl16min26s vers huit cents kilos Ouais droite sept cents kilos quoi donc c est bon C est une grosse 20h16 min 32s fuite hein je l ai pas vue l avant A On pensera au 20 h 16 min 38 s men 20 h 16 min 39 s Oui oui bien s r tout fait 20 h 16 min 40 s Oui oui 20 h 16 min 43 On a dit qu mile pieds J ai pas fait les checks 20h16 min45s alors on va se les placer la check lheu 20h16 min47s Alors check list approche 20h16 min a n e altim tres HQH 24 ao t 1997 annexe 2 69 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes Alors le QNH euh trois mille pieds 20 h 16 min 50 s compar s attention trois mille 20 h 16 min 55 s Top Top c est compar trois mille vingt pieds AMIENS
24. min 34 s Chime Trois cent cinquante et 20h 12min SL Whisky Charlie 24 ao t 1997 annexe 2 61 Temps CVR 20 h 12 min 37 s 20 h 12 min 39 s 20h 12 min 41 s 20 h 12 min 42 s 20 h 12 min 43 s 20 h 12 min 43 s 20 h 12 min 45 s 20 h 12 min 45 s 20 h 12 min 46 s 20 h 12 min 47 s 20 h 12 min 49 s 20 h 12 min 50 s 20 h 12 min 52 s 20h 12 min 53 s 20 h 12 min 54 s 20 h 12 min 59 s 20 h 13 min 20 h 13 min 04 s PNF PF If no Engine relight engine mode A P off Engine Master one Off Engine Engine Master one off V rifi V rifi One Off tu es d accord Oui If no damage no Relight Okay Okay AJTHR Thrust lever off 3 homme et autres personnes VHF A ronef 3 Trois cent Single cinquante et un Chime Whisky Charlie le moteur gauche terrain Cavalry charge Single Chime CTL Air Inter Whisky Charlie euh je n ai re u qu une porteuse Single Chime CTL Radar Single dix sept cents Chime pieds Novembre Hotel de mille douze Single Chime 3 Priorit l atterrissage et priorit CTL Whisky Single Charlie je ne Chime re ois qu une porteuse 3HQH 24 ao t 1997 annexe 2 62 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes PF Whisky Charlie nous Sinal avons perdu le a moteur un qui ME s est arr t Single certaine ment Chime 20 h 13 min 06 s pour panne d essence no
25. r servoirs le carbu rant se r partissait ainsi EXTG INTG CENTRAL INTD EXT D mo 350 o as 700 1 16 1 3 Apparition et ordre de grandeur de la fuite En admettant que l avion a sensiblement consomm ce qui tait pr vu pour l tape soit 2 300 kilogrammes on peut estimer la quantit perdue en vol 5 200 kilogrammes soit la valeur au d collage 8 400 kg moins la consommation et la quantit restant au seuil 900 kg On ignore quand la fuite est exactement apparue On sait cependant que le d s quilibre de 1 500 kilogrammes correspondant pratiquement au carburant alors perdu est annonc 19 h 45 douze minutes apr s le d collage Jusqu l arr t du moteur gauche 20 h 12 min 30 s soit en vingt sept minutes et demi de vol l avion perd encore 5 200 1 500 3 700 kilogrammes La perte de carburant sur la fin du vol correspond donc une fuite de 135 kg min en faisant l hypoth se que ce taux tait constant Il en r sulte que la fuite est apparue un peu plus de onze minutes avant 19 h 45 Compte tenu des impr cisions du calcul on peut consid rer que l avarie s est produite au cours du d collage au moment o la puissance tait maximum 1 16 2 Ev nements ant rieurs sur ce type de filtre Sur un total de quatre vingt treize millions d heures de vol r alis es depuis 1982 ce qui repr sente environ trente milles d montages de filtres cinq d gradations du module MFP avaient t d
26. re d Orly mais je le G FQI a a d s envoyer en l air mais tr s rapide tu vois 20 h 04 min 43 s D C quarante six huit 20 h 04 min 48 s Tout fait oui Le radar est sur 20 h 04 min 49 s a LR l impression qu il y a un grain entre 20 h 05 min 06 s Voil a recommence se d s quilibrer a s U consomme plus gauche qu droite 20 h 05 min 11 s ao t 1997 annexe 2 48 Temps CVR 20 h 05 min 12 s 20 h 05 min 16 s 20 h 05 min 17 s 20 h 05 min 22 s 20 h 05 min 24 s 20 h 05 min 27 s 20 h 05 min 28 s 20 h 05 min 31 s 20 h 05 min 32 s 20 h 05 min 40 s 20 h 05 min 42 s PNF J ai remis les pompes c tait galit douze cents et regarde a recommence On va les refermer hein ah ouais on va refermer gauche mais j attends au moins d avoir quatre cents kilos cinq cents kilos On est au niveau cent cinquante Je les remettrai en finale parce que en finale vaut mieux les avoir les deux tu vois s il fallait remettre les gaz Parce que honn tement moi je pense un bug donc euh Je pense qu il y a les deux hein y a pas de fuites donc Voil hein PF Quarante six huit Quarante six huit et deux Oui le FM il est coh rent avec a en fait en plus quarante six huit plus deux a fait quarante huit huit cinq cents kilos pr s 3 homme et autres VHF personnes A ronef Faudra les fermer T avais deux tonnes six bord annexe 2 49
27. vite 20m s sus USE c est bon 20h 19min17s Tues un peu haut 20 h 19 min 19 s C est parfait a VS Four 20 h 19 min 22 s eee VAP plus dix soixante huit pour cent le vent a est pass droite c est bon Pas de probl me 20 h 19 min 30 s impeccable VS Three 20 h 19 min 31 s Are 20h 19 min 33 s Huit cents kilos VAP plus dix VS Two 20 h 19 min 36 s Re VS One 20 h 19 min 41 s ie 20 h 19 min 44 s VS Fifty 20 h 19 min 45 s VS Thirty VS Retard 20 h 19 min 46 s Retard 20 h 19 min 47 s La VAP ao t 199 annexe 2 74 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes Bruit Dix pieds un pied similaire ln cent dix huit n uds l atterris sage 20h19min53s Ground spoilers 20h19min55s C est pas grave t as 20h19min56s pas de decel pas de ground spoiler 20 h 20 min 02 s PEACE 20 h 20 min 03 A oui j ai pas la page c est normal 20h20 min 05s J ai pas vu de decel 20 h 20 min 07 s Soixante n uds 20 h 20 min 105 Le moteur droit euh gauche te g ne l 20 h 20 min 11 s Non non Voil c est bon 20 h 20 min 13 s Voil Tout est rentr je t enl ve le l autobrake 20 h 20 min 15 s Oui 20h 20 min 16s Voil voa bombai coute euh 20h 20 min 18s Okay c est parfait CTL Air Inter 20 h 20 min 18 s Whisky Charlie euh le sol 20 h 20 min 20 s PF Atterrissage PNF Euh bonjour madame nous sommes 7 pos s l avion est AnA wele contr l et nous allons rentrer au parking sur un m
28. 2 3 Aide la prise de d cision L quipage a t rapidement averti de la dissym trie entre les r servoirs d aile alors qu il tait encore dans le voisinage de l a rodrome de d part puis partir de l il a t confront une situation qu il ne parvenait pas expliquer comme on l a vu au paragraphe pr c dent il na jamais r ellement d termin la nature de la panne On peut noter qu il n a jamais consult ce propos le Centre de Coordi nation des Op rations Dispatch d Air France Pourtant ce vol a d montr l aide que pouvaient apporter les conseils d un tiers non impliqu dans la conduite du vol en l occurrence le pilote de FK 100 exp ri ment sur A320 et sp cialiste de la s curit des vols Au del de la simple recher che visuelle d une fuite qui aurait pu tre confi e un membre de l quipage de cabine celui ci a pu assister l quipage dans la gestion de la panne par ses sug gestions et ses analyses Bien s r sur un vol court courrier au cours duquel son activit est soutenue le recours un organisme ext rieur est de nature accro tre ponctuellement la charge de travail de l quipage au point peut tre de le dissuader d entreprendre cette d marche En effet la n cessit de pr senter la situation l organisme et de r pondre ses questions se traduit in vitablement par un accroissement des communications radios et par des interf rences possibles avec l applicat
29. 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis par l enqu te e L quipage d tenait les licences et qualifications requises pour l exploitation de l avion e L avion tait r glementairement certifi et entretenu e L quipage disposait d une documentation approuv e et jour e Au cours du vol d une dur e de quarante sept minutes l avion a subi une fuite de carburant dont le d bit a t estim 135 kg min e La fuite a t caus e par l arrachement de cinq inserts du carter du filtre princi pal carburant du moteur gauche provoquant l entreb illement du couvercle e L avarie tait due au cisaillement du filetage des logements d insert vraisem blablement cause d un couple de serrage excessif en entretien e l avarie para t s tre produite au moment de la mise en puissance du moteur e L quipage a constat le dysfonctionnement apr s douze minutes de vol lors qu un message ADVISORY FUEL a signal l existence d un important d s qui libre entre les r servoirs de droite et de gauche e L quipage a appliqu la proc dure correspondant cet ADVISORY et a effec tu un quilibrage carburant Une recherche pr alable des causes ayant conduit au d s quilibre n tait pas voqu e dans cette proc dure Elle n a pas t faite e Cette man uvre a conduit une perte de carburant des r servoirs de droite e A la demande du commandant de bord un pilote pr sent dans l avion a appor t son aide
30. F autres VHF A ronef personnes 20h07min14s Si t as une fuite gauche Si t as une fuite gauche tu vas 20h07 min 158 tout bouffer hein couper celui qui est droite aussi Ouais ouais donc il 20h07 min18s faudrait le garder coup On va simplement 20 h 07 min 19 s couper les pompes gauche alors 20 h 07 min 21 s Et ouais mais tu sais pas o est la fuite 20 h 07 min 22s On sait pas o est la fuite On peut le faire a 20 h 07 min 23s mais si tu veux on sait pas o est la fuite il a raison Laisse le comme a pour l instant quitte ass cher gauche et 20 h 07 min 27 s puis apr s tu passeras sur Low Press autant couper celui qui est gauche a fait quand m me une tonne de une 20 h 07 min 345 tonne tu peux le poser avec une tonne de d s quilibre c est a aussi qu il faut voir CTL Air Inter whisky Charlie 2Dh 07 min 38s vous d sirez des moyens sp ciaux l arriv e Lorient F GHQH 24 ao t 1997 annexe 2 52 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes PNF Bien on peut commander on peut C commencer les mettre en alerte effectivement 2 CTL Oui NES d accord je mets 3 Les phares sur T 20 h 07 min 46 s On v rifi s Voil 20h07 min48s Le niveau cent j y vais 20 h 07 min 49 s Oui Euh donc les pompes 20h07 min54s je fais Clear je les mets pas pour l instant donc je te fais Clear 20 h 07 min 56 s Clear oui 20h07 min 57s
31. On va revenir apr s dessus 20 h 07 min 59 s Clear Voil je reviens sur 20 h 08 min 07 s Fuel Bon on est combien 20h08 min 08s but quarante cinquante nautiques a va Euh quarante 20 h 08 min 11 s nautiques plut t du terrain 20 h 08 min 145 Ouais tu as de quoi te poser je serai vous 5 je couperai quand 20 h 08 min 18 s EOE Feed l 20 h 08 min 21s Tu veux le ouais Parce que pendant quatre 20 h 08 min 22 s minutes l il est rest onze cent vingt 20 h 08 min 24s Ouais H 24 ao t 190 annexe 2 53 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes Etl enl espace 20 h 08 min 25 s de une minute ila d j Ouais ouais mais a il descend beaucoup plus vite donc on oru s recoupe le Cross Feed on on hein tu es d accord 20 h 08 min 30 s Oui v rifi 20 h 08 min 31 s Hein euh 20 h 08 min 33 5 Tu es bien d accord aussi avec a 20 h 08 min 34 s Oui ouf oui oui oui Ce qu il y a c est dans le doute de la grosse fuite effectivement en u s mettant le Cross Feed comme on l a fait on l a fait deux fois 20 h 08 min 39 s p aee reste On a pu acc l rer effectivement la fuite a l A du c t droit aussi parce qu on l a fait fuir gauche Ouais ouais 20 h 08 min 44 s de l autre c t euh Tout fait non mais c tout fait tout fait parce que on je 20h08 min 48s Pai fait deux fois la proc dure on l a faite au d but comme a et c
32. andation pr liminaire 36 4 2 Nouvelles recommandations 37 LISTE DES ANNEXES 38 F GHQH 24 ao t 1997 4 AFI AFM AMM AOW ATC BP CdB CFMI CMM CVR DFDR DME ECAM FCOM FF FL FOB FQI HP ILS JAR OPS MCDU MFP PF PNF QRH SFACT TAF Glossaire Air France Industries Aircraft Flight Manual Aircraft Maintenance Manual All Operator Wire Air Trafic Control services de la circulation a rienne Basse pression Commandant de bord CFM International Component Maintenance Manual Enregistreur de conversations Enregistreur de param tres Distance Measuring Equipment Electronic Centralized Aircraft Monitoring Flight Crew Operating Manual Fuel flow d bit carburant ou indication du d bit carburant Niveau de vol Quantit de carburant bord Fuel Quantity Indicator Haute pression Instrument Landing System syst me d approche de pr cision Joint Aviation Requirements utilisation des avions Multi Purpose Control and Display Unit Main Fuel Pump Pilote en fonction Pilote non en fonction Quick Reference Handbook m mento de l quipage Service de la Formation A ronautique et du Contr le Technique Pr vision m t orologique d a rodrome H _ 94 an t 1007 24 ao t 199 SYNOPSIS Date de l incident A ronef Dimanche 24 ao t 1997 vers 19 h 33 Airbus A320 200 immatricul F GHQH Lieu de l incident Propri taire En croisi re entre Paris et Lorient Air France Nature du vol Explo
33. bon Voil c est bon F GHQH 24 ao t 1997 annexe 2 72 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes Je penserai te 20h18min35s d craber en finale si tu veux a d pend tu Oui je j en ai pas 20 h 18 min 38 s l pour l instant le crabe hein Il n y a pas de 20 h 18 min 39 s pa Tu l as pas mis VS On One 20h18min40s tues pas sous AP asi donc c est normal 20 h 18 min 42 s Okay Euh tu reviens sur le plan l hein attention le vario 20 h 18 min 45 s OUR Conte pieds treize cents pieds 20 h 18 min 47s Voil tu vas revenir sur le plan voil Trois fois deux 20 h 18 min 49 s six c est bon Maintenant c est bon tu arrives la VAP plus cinq maintenant 20 h 18 min 52 s Oui Attention au moteur droit voil okay 20 h 18 min 56 s Oui le plan arrive Voil le plan revient la VAP plus deux tu peux remonter le moteur droite vas y remonte ton moteur 20 h 19 min 01 s Oui Le plan est faible 20 h 19 min 02 s Lorient hein tu fais attention e VS Five 20h19min04s Voil top aren H 4 ao t 199 annexe 2 73 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes Voil top tu es sur le plan cinquante neuf 20h19min05s soixante dix neuf pour cent droite le vent un poil gauche VS Four 20 h 19 min 09 s miei 20 h 19 min 105 Alors c est bon ton moteur 20 h 19 min 12 s Impeccable R duis un peu droite SENTE tu r duis voil 20h 19min15s Vas pas trop
34. c 6 650 kg au lieu de 8 500 kg Nouveau relev des quantit s de carburant 680 1050 2380 60 Apr s un nouveau calcul et devant l ampleur de l cart l quipage suspecte une indication erron e du FOB La possibilit d une fuite est galement envisag e Le pilote FK 100 est envoy la recherche d une ventuelle fuite Malgr l utilisation d une lampe torche l extinction des clairages cabine et l allumage des phares celui ci n aper oit rien L ampleur et la vitesse du d s quilibre carburant conduisent l quipage douter des quantit s de carburant pr sent es par la page FUEL Nouveau relev des quantit s de carburant F GHQH 24 ao t 1997 22 19 h 58 min 20 h 00 min 20 h 01 min 20 h 02 min 20 h 03 min 20 h 04 min 20 h 05 min 20 h 06 min 280 930 380 L quipage note sur le log de navigation une inclinaison de trois degr s vers la droite D but du briefing pour l atterrissage Lorient L quipage voque une re initialisation en vol du FQI N1 N2 87 le d bit carburant affich est d environ 1 580 kg h par moteur soit environ 26 kg min D but de descente L quipage constate le retour l quilibre des quantit s de carburant dans les r servoirs et revient en configura tion normale Fuel X Feed OFF Left Tank Pump ON FOB 2 400 kg N1 N2 49 d bit carburant environ 425 kg h L quipage au vu du carburant restant estime qu il naura pas de dif
35. de carburant entre les r servoirs d aile et la forte d croissance de la quantit jaug e qui ne correspondait pas la quantit consomm e par les moteurs avaient amen l quipage identifier une fuite gauche sans pouvoir d terminer si elle provenait d un r servoir ou d un moteur L quipage avait alors d cid de faire demi tour Il avait appliqu la proc dure de fuite carburant non localis e tait descendu vers le FL 200 niveau maximal permettant l alimentation des moteurs par gravit et avait coup les pompes carburant Une forte dispersion de carburant s tait produite sur la piste apr s l atterrissage les services de s curit taient intervenus La fuite tait due l entreb illement du couvercle de filtre du module MFP sur un des moteurs de l aile gauche Cinq des six inserts taient compl te ment arrach s de leur logement Trois vis taient l g rement us es les trois autres l taient fortement avec localement des arrachement de filets e Le 25 juin 1997 sur un moteur CFM 56 5C d un A340 de Sabena en cours d essais de r ception la Snecma apr s une visite de maintenance chez AFI le technicien charg du remplacement du filtre avait constat la d gra dation des filets du corps de filtre Ces v nements ont tous un point commun les filetages des vis taient endom mag s et il y avait eu arrachement des inserts avec les vis Un grippage par trans fert de mati re sans corros
36. droite Patrick c est correct QNH mille douze 20 h 16 min 58 s compar ECAM Status Pareil Euh ah oui on va 20 h 17 min le v rifier on sais ce qu on a 20h17 min01s V rifier nos infos Reverser heading VS 20 h 17 min 02 s track FPA 20 h 17 min 04 s Euh heading VS 20h17 min05s Seat belts Sur On la 20 h 17 min 06 s Sur On tu L premi re la deuxi me consigne 20h17minogs Pace quon ales La deuxi me volets 20 h 17 min 09 s Le train sur sorti 20 h 17 min 105 Alors tu as tu es haut encore On est six De Een nautiques le train 20 h 17 min 11 s Ada sort a va me y faire perdre de l nergie oui 20h17 min 14s Aller on y va alors 20h17 min 15s Le train sort j On a les volets 20 h 17 min 16s ne L tu peux piquer et Altitude alert 20h17 min 17s r duire r duits droite et tu peux piquer 20 h 17 min 20 s Je peux piquer QI annexe 2 70 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes 20h17 min 21 s Ouais ouais tu peux y aller l Trois fois six dix 20 h 17 min 22 s huit huit cents pieds haut 20h17min25s Voil tu peux La vitesse est manag e Voil a fait rien la 20h17min27s phase d approche est activ e tout est parfait L approche est 20 h 17 min 29 s A 20 h 17 min 30s Okay c est bon 20h17mna2s deprob me dix sept cents pieds Trois fois cinq 20 h 17 min 33 s quinze euh neuf cents pieds haut 20h17 min35s Il va revenir vers le truc 20 h 17min 36 s Il n y aura pas Volets trois gea
37. e besoin Compte tenu de petit nombre de passagers il n y a pas eu de pr paration particuli re de la cabine en vue de l atterrissage F GHQH 24 ao t 1997 16 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Bilan carburant 1 16 1 1 Carburant n cessaire pour le vol La pr vision pour le vol tait D lestage 2 300 kg D gagement 1 000 kg R serve route 120 kg R serve finale 1 100 kg Roulage 200 kg soit un total n cessaire pour l tape de 4 720 kilogrammes La m thode de calcul d emport carburant utilis e par l exploitant consiste ajouter au carburant n cessaire l tape la moiti de la consommation pr vue pour l tape suivante en l occurrence le retour Paris Cette m thode conduit un emport de 6 400 kilogrammes de carburant 1 16 1 2 Reconstitution chronologique des quantit s pr sentes bord partir de la feuille de chargement du bon de livraison de carburant et des indica tions de l quipage on peut tablir la chronologie suivante 14 h 47 parking Orly Avitaillement 7 870 litres 6 200 kg 15 h 00 FOB 8 500 kg feuille de chargement 19 h 10 avant mise en route FOB 8 500 kg 19 h 33 d collage FOB 8 400 kg estimation 20 h 12 arr t du moteur 1 FOB 1 000 kg relev quipage 20 h 20 passage du seuil FOB 900 kg relev quipage 20 h 29 parking Lorient FOB 800 kg PFR F GHQH 24 ao t 1997 17 Avant la mise en route compte tenu de la configuration des
38. ecommand de r ini tialiser le calculateur FQI par ses disjoncteurs Disjoncteur FUEL FQI CHAN 1 A13 en 49 VU Tir s pendant au moins 1s Disjoncteur FUEL FQI CHAN 2 M27 en 121 VU puis repouss s Si la fuite est confirm e ATTERRIR DES QUE POSSIBLE gt Fuite r acteur ARRET REACTEUR CONCERNE ss EFFECTUE gt Fuite en bout d aile ou provenance non identifi e Une fuite un r servoir de r cup ration et mise l air libre peut tre le r sultat d une rupture de canalisation conduisant un surplein d un des r servoirs FUEL X FEEDi as cart rat yu S QRY i yT agua MAINTENUE FERMEE Descendre au niveau choisi pour alimenter par gravit Niveau 100 si JET B ENG MODE Yori dear Ey dire Sn en d aan se Wa ulus a ae sas a Sa IGN TOUTES POMPES CARBURANT yuy as ilasa sai Qa aig a 9 wie OFF Toutes les pompes carburant doivent tre arr t es m me s il n y a qu une fuite en bout d aile d un seul c t Eviter tout facteur de charge n gatif Note Si un r acteur s teint tout seul confirmer l arr t du r acteur ENG MASTER sur OFF Atterrissage Ne pas utiliser l inversion de pouss e Pr venir l ATC Note Il n existe pas de proc dure sp ciale d atterrissage m me avec un d s quili bre carburant maximum 1 17 2 2 Le Quick Reference Handbook En vol les quipages de conduite ne se r f rent que rarement au manuel de l quipage plac dans une armoire du poste de pilotage Les actions pou
39. ein 20 h 13 min 54 s Okay Neuf cents kilos a doit 20h13min55s passer sans probl mes il faut que tu poses Cinq cinq mi Je mets du medium ici d accord 20 h 13 min 58 s Oui m 20h13min59s Auto Brakes Quinze nautiques du terrain trois fois cinq quinze 20 h 14 min 01 C estbon sans probl mes Olets les volets vont 20h14min03s venir vers deux situ veux bien 20 h 14 min 05 s Les volets vers deux HQH 24 ao t 1997 annexe 2 64 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes Okay c est bon tu as neuf cents kilos tu 20h14min06s consommes pas trop sur le moteur droit c est impeccable Et je suis je suis ly en r duit l hein 20 h 14 min 11 s Ouais c est bon Le message est pass 20h14min12s tout est confirm pour toi En sens 20 h 14 min 13 s unique PF Alors je confirme Mayday Mayday Mayday nous sommes panne moteur gauche cause carburant SU x manquant suite 20 h 14 min 14s Attends je vais le faire fuite et je suis sur le Loc de la vingt six piste en vue et euh nous sommes en descente en configuration deux CTL Whisky Charlie bien re u HUE treize nautiques sur l axe 20 h 14 min 32 s PF Bien re u Okay ta vitesse est bonne il faut que tu acc l res ton plan un 20 h 14 min 33 s petit peu pour venir chercher le plan mais garde un peu a t as l nergie c est bon pour l instant 20 h 14 min 37 s C est bon ouais Puis tu penseras 20h14min38s rattraper ton pla
40. est c est vrai que 20 h 08 min 54 s Ouais C tait pas forc ment 20 h 08 min 54s une bonne id e parce que a a coul plus F GHQH 24 ao t 1997 annexe 2 54 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes 20 h 09 min 00 s 20 h 09 min 04 s 20 h 09 min 05 s 20 h 09 min 06 s 20 h 09 min 16 s 20 h 09 min 19 s 20 h 09 min 23 s 20 h 09 min 26 s 20 h 09 min 28 s 20 h 09 min 31 s 20 h 09 min 32 s Mais mais dans la logique de la panne FQI si tu veux a peut s expliquer hein si lui consid re que y Y bouffe vachement gauche De la fuite ouais ouais tout fait Ecoute tant que j ai du carburant je vais garder de l altitude demande lui maintenir le niveau quatre vingt Je te passe en standard Speed Alt Star et FL quatre vingt Ah ouais ouais CTL Air Inter Whisky Charlie vous passez avec Lorient cent vingt trois d cimale z ro PNF Vingt trois z ro mais Monsieur avant de passer je vous confirme on va rester un petit peu au niveau quatre vingt pour garder de l altitude au cas o CTL Re u Altitude Whisky Charlie Alert pas de probl mes pour moi aucun trafic dans votre zone PNF D accord vingt trois z ro annexe 2 55 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes 20 h 09 min 34 s 20 h 09 min 35 s 20 h 09 min 38 s 20 h 09 min 40 s 20 h 09 min 44 s 20 h 09 min 48 s 20 h 09 min 59 s
41. f qh970824 x O n A lt x O G OO Le Le D An Po 2a 2O lt D c lt N O S V S gt V exploit par Air France E H ATIAIO NOI LVIAV 1 3 M i l t q w Y1 4NOd S3SATvNV q 13 Ssa1anoNa q nv3aun8g YIN V1 aq 13 3WSIHNOL NA LN3N3SO1 nq SL HOdSNVul1 Saq LN3W3dInO3 13d 3331SININW AVERTISSEMENT Ce Conform ment l Annexe 13 la Convention relative l aviation civile interna tionale la Directive 94 56 CE et la Loi n 99 243 du 29 mars 1999 l enqu te technique n est pas conduite de fa on tablir des fautes ou valuer des res ponsabilit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de l v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pour rait conduire des interpr tations erron es F GHQH 24 ao t 1997 2 Table des mati res AVERTISSEMENT 2 GLOSSAIRE 5 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 7 1 1 D roulement du vol 7 1 2 Tu s et bless s 8 1 3 Dommages l a ronef 8 1 4 Autres dommages 8 1 5 Renseignements sur le personnel 8 1 5 1 Commandant de bord 8 1 5 2 Copilote 8 1 5 3 Pilote FK100 9 1 6 Renseignements sur l a ronef 9 1 6 1 Renseignements sur la cellule et les moteurs 9 1 6 2 Syst me d alimentation en carburant des moteurs
42. fectivement baiss de fa on anormale dans le r servoir de voilure droite ce qui aurait d amener l quipage r aliser qu il avait bien une fuite gauche et plus pr cis ment au niveau du moteur ce qui dans une gestion plus tendue du carburant aurait pu permettre de pr server au b n fice du moteur sain le carburant restant gauche Or 19 h 52 le niveau avait baiss dans les r servoirs des deux voilures On peut penser que l quipage voyant le niveau baisser rapidement droite apr s avoir ouvert le robinet d intercommunication avait alors remis en marche les pom pes du c t gauche et que les deux ailes alimentaient la fuite 20 h 02 l quilibre tant atteint le syst me carburant a t remis en configura tion normale Quelque instants plus tard le niveau a recommenc baisser rapi dement dans la voilure gauche alors qu il se stabilisait droite L alarme bas niveau dans le r servoir de voilure gauche qui est apparue 20 h 07 a entra n l affichage l ECAM d une proc dure qui demande de couper les pom pes de transfert et d ouvrir l intercommunication Cette proc dure a t appliqu e F GHQH 24 ao t 1997 31 imm diatement sans recherche compl mentaire en application des consignes standards bien que seul le robinet d intercommunication ait t ouvert le co pilote repoussant de quelques minutes la coupure des pompes Elle a amen une nou velle perte de carburant du c
43. ficult s pour rejoindre Lorient l avion est 90 NM de sa desti nation au FL 260 Le doute subsiste sur la nature r elle du probl me L incident r cent de l A340 de Virgin est voqu Le pilote FK 100 associe des probl mes d indications de quantit s de carburant d autres diffi cult s Suivi de consommation effectu en accord avec le commandant de bord par le pilote FK 100 Celui ci effectuera un relev toutes les deux minutes FOB estim 2 300 kg L avion passe le FL 150 en descente Un d r glage du FQI d s la vent arri re d Orly soit environ cinq minutes apr s le d collage est envisag L quipage constate que le d s quilibre carburant repara t Le co pilote avise le contr le que l appareil est en situation de panne avec une fuite probable au niveau de l aile gauche F GHQH 24 ao t 1997 23 20 h 07 min 20h 07 min 20 h 08 min 20 h 10 min 20h 11 min 20 h 12 min 20 h 12 min 20 h 20 min 20 h 26 min 30 s Alarme FUEL L WING TK LO LVL ce qui signifie qu il reste moins de 750 kg de carburant dans le r servoir gauche Affichage de la proc dure appliquer sur l cran ECAM Fuel X Feed ON Left Tank Pump OFF L quipage met le X FEED sur ON mais maintient les pompes du r servoir gauche en fonctionnement L avion passe le FL 100 en descente environ 40 NM de Lorient non relev En analysant ce relev l quipage r alise qu il y a un risque de v
44. ider les deux r servoirs s il y a r ellement une fuite Il d cide la fermeture du robinet d intercommunication En palier au FL 80 l avion est autoris pour l approche ILS 26 RARE ITU L quipage voque la possibilit d une d t rioration accidentelle du dispositif de remplissage de l aile gauche lors de l avitaille ment D connexion du pilote automatique et application de la proc dure associ e l alarme FUEL L TK PUMP 1 2 LO PR L quipage est maintenant certain de la fuite Il continue d en chercher les cau ses Les pompes sont coup es Interception du localizer 22 NM DME FOB 1 000 kg Un atter rissage monomoteur la masse de 48 tonnes est envisag Extinction du moteur gauche Alarme ENG1 FAIL Emission du message de d tresse Application de la proc dure associ e la panne Atterrissage monomoteur en piste 26 FOB 900 kg au passage du seuil L avion arrive au parking FOB 800 kg F GHQH 24 ao t 1997 24 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 17 1 Documents du constructeur Au moment de l incident le manuel de l quipage FCOM dit par Airbus pour les A319 A320 A321 en tait la r vision 22 L ADVISORY FUEL y est voqu dans la partie Description dans le paragraphe associ l indication de quantit de car burant Il y est pr cis qu une diff rence de plus de quinze cents kilogrammes entre les deux ailes entra ne le clignotement des valeurs indiq
45. ion de certaines proc dures Mais l quipage n a m me pas voqu cette possibilit de F GHQH 24 ao t 1997 32 recours que ce soit dans ses d clarations ult rieures ou durant les derni res mi nutes du vol comme si l assistance des organismes au sol ne faisait pas partie des proc dures sa disposition Dans son rapport sur l accident du vol AFR 437 5 septembre 1996 le BEA avait voqu le r le du Centre de Coordination pour l assistance aux quipages et re command l exploitant de s assurer qu il ne peut exister de doute sur l interpr tation au regard de la s curit des consignes et proc dures et en particu lier sur les actions mener en cas de tol rance technique ou d incident Compte tenu de ce qui pr c de on peut penser qu une proc dure de consultation des ser vices au sol en cas de difficult pour laquelle l quipage ne dispose pas d une so lution imm diate et sans ambigu t serait mieux adapt e aux vols moyen et long courriers qu aux vols int rieurs ll n en demeure pas moins que l examen des mo dalit s d une telle proc dure serait opportune Outre une meilleure appr ciation des avantages et inconv nients ventuels de cette proc dure cet examen per mettrait peut tre d identifier plus clairement les cas o en l absence de certitudes techniques le d routement imm diat serait la r ponse la mieux adapt e une situation anormale F GHQH 24 ao t 1997 33
46. ion ni oxydation a t plusieurs fois constat CFMI a indiqu que quatre cent cinquante pompes taient pass es dans les ate liers d Argotech entre janvier et ao t 1997 seulement huit inserts avaient t remplac s Jusqu la date de l incident ces filetages ne faisaient pas l objet d une attention particuli re 1 16 3 Historique des probl mes de fuite carburant Selon son service Assurance Qualit Entretien Air France n avait pas connu de fuite carburant de grande importance au cours des quinze derni res ann es Le BEA avait eu connaissance d un incident survenu le 4 novembre 1995 au cours du vol Paris Nairobi l A310 immatricul 5Y BEN Kenya Airways Le d part s tait effectu avec quarante six tonnes de carburant le d les tage pr vu entre Paris et Nairobi tant de trente huit tonnes Apr s une F GHQH 24 ao t 1997 19 heure de vol la consommation d termin e partir du FOB exc dait de 1 7 tonnes la consommation pr vue Aux environs de Merowe Nord Soudan elle d passait de trois tonnes la pr vision Les param tres moteurs taient normaux Apr s Khartoum l quipage avait d cid de poursuivre vers Nairobi car un d routement sur Entebbe n tait pas envisageable par manque d informa tion m t orologique La pr vision m t o tait bonne Nairobi A Nairobi l avion avait t autoris effectuer une approche ILS pour la piste 06 Alors qu il s tablissai
47. ions taient fausses puisque labor es par un FQI d faillant La r initialisation de ce dernier a alors t abord e mais le doute quant au temps de relance et au r sultat a conduit l abandon de cette option L quipage a recher ch d autres explications possibles pleins non conformes la feuille de charge ment ou probl me informatique La premi re possibilit a t v rifi e et rejet e la seconde venait renforcer l hypoth se d une panne du FQI Cette ambigu t dans la d cision et l inadaptation des proc dures ont par la suite perturb l analyse qu il faisait de la situation et cela jusqu l arr t du moteur gau che Les outils de gestion du syst me carburant fournissaient pourtant de nombreux param tres les informations de carburant consomm transmises par le FADEC dont il pouvait rapidement et facilement valider l ordre de grandeur confirmaient la perte de 1 500 kg et la valeur du carburant restant le FOB La valeur du FOB affi ch e l ECAM correspondait bien la somme des quantit s pr sent es pour les diff rents r servoirs L affichage lui m me ne pr sentait pas les mises en garde visuelles qui accompagnent une donn e douteuse De plus la l g re inclinaison droite not e sur le log de navigation confirmait la r alit du d s quilibre Peut tre parce qu il tait parti sur une analyse erron e de la situation peut tre parce qu il lui avait t propos une action le r
48. itant Transport public de passagers Air France Vol r gulier IT 3351 Personnes bord 2 PNT 4 PNC 47 passagers R sum L avion assure une liaison court courrier Une importante fuite de carburant se produit au niveau du moteur gauche La fuite n est pas d celable visuellement et les consommations des moteurs sont normales Un message sur l cran ECAM signale un d s quilibre de carburant entre les deux ailes et am ne une action d quilibrage des r servoirs par ouverture du robinet d intercommunication L qui page proc de cette ouverture puis quelques minutes plus tard interrompt le transfert La certitude d une fuite est acquise peu avant l arriv e destination Le moteur gauche s teint en approche lorsque les r servoirs de l aile correspondante sont vides L avion atterrit en monomoteur sans autre probl me Environ 5 2 ton nes de carburant sur les 8 4 embarqu es ont t perdues en vol Cons quences L avion a t immobilis pendant quarante huit heures pour r paration 1 Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC Il convient d y ajouter deux heures pour obtenir l heure en vigueur en France le jour de l incident F GHQH 24 ao t 1997 ao t 2002 6 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol Le dimanche 24 ao t 1997 l Airbus A320 immatricul F GHQH d colle 19 h 33 pour effectuer le vol IT 3351 Pr c
49. l ouverture du robinet d intercommunication Le copilote s ex cute L hypoth se d une fuite est de nouveau envisag e L argu ment on ne sait pas o est la fuite revient plusieurs fois Le pilote FK 100 d clare si tu as une fuite gauche tu vas tout vider coupez celui qui est droite aussi 20 h 08 min 30 le robinet d intercommunication est ferm F GHQH 24 ao t 1997 15 1 11 3 Enregistreur de param tres Un tableau des principaux param tres relatifs l v nement figure en annexe 3 Les param tres Fuel Used totalisateurs carburant pour chaque moteur ne sont pas enregistr s Le param tre X FEED position du robinet d intercommunication n est pas enre gistr Le FDR ne contient donc pas d information sur l ouverture ou la fermeture de ce robinet Les param tres Fuel Flow transmis par les d bitm tres moteur donnent des indi cations nominales 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact Le couvercle du corps de filtre retenu seulement par les deux vis de fixation ar ri re est entreb ill d environ un centim tre lavant Les inserts dans lesquels sont viss es les deux vis avant sont arrach s du corps de filtre Les inserts lat raux sont moiti arrach s 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques Sans objet 1 14 Incendie Sans objet 1 15 Questions relatives la survie des occupants Le personnel de cabine pr venu tait pr t intervenir en cas d
50. n Patrick par dessus ao t 1997 annexe 2 65 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes Oui je pl alors pour l instant on a 20 h 14 min 40 s de l nergie le moteur tourne on a neuf cents kilos Tu es impeccable tu as 20 h 14 min 44s neuf cents kilos c est Je je rejoins je 20 h 14 min 45 s kilos 20 h 14 min 46s Tu consommes rien Je je rejoins je rejoins le plan Si tu veux bien je te 20h 14 min 48s sortirai le train qu mille pieds 20 h 14 min 49 s Oui tout fait 20 h 14 min 50 5 Hein et les volets dans la foul e 20 h 14 min 52 s Oui T tu es medium s lect 20 h 14 min 53 s Parfait arriv Deux mille quatre cents m tres de pistes devant toi 20h 14 min 55s r ge probl mes 20 h 14 min 56s Tu remets pas les gaz Donc j essaie de 20 h 14 min 58 s rejoindre le plan on est en volets deux C est mn d branch ao t 199 annexe 2 66 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes ah ouais ah oui c est parce que c est c est moi qui ah ouais 20h15min01s c estle mien que t as pris l autre il est l bas mais vas y branche toi l bas 20 h 15 min 09 s ns nautiques Alors que onze nautiques voil 20h 15 min 115 toujours haut sur le plan mais a c est pas grave tu descends quand tu veux I Alors les volets 20h 15 min 14 s BA Tu veux les volets trois 20h15min15s okay je peux te mettre les volets trois Ouais oui les
51. oteur t annexe 2 75 FDR vgg ND s JzrozejJoqp7 Z00Z um 8 e JuSTDS US DIN Sa 00 0Z 0Z DOS FOZ 0007F0 ONGO 0000 0 OCSSGF OC OSGT OCSrGTF oO GT oz AT BR 3 m ER OZ Er cd nn L 00 b h c lt r 5 m d IIF 40 ZIU AO Tan 40 T UZ AO Ty DITES Ep Le Z6 80 PZ2 IU81107 STJES TOA SOUEI JIV OZEY HOHS 4 T S 6689 TNA F GHQH 24 ao t 1997
52. ous volets trois 20 h 15 min 195 Okay tu as neuf cent cinquante kilos 20h15min21s Cest bonipour moi 20h15min22s a va bien se passer Si on est au sol plus 20h15 mn27s de Quatre cents kilos piste d gag e je te remettrai APU apr s Oui oui APU 20 h 15 min 31 s c est pas c est pas un sujet Pour l instant il Pour l instant c est pas ROSES 20 h 15 min 33 s FREE rien il fait p consommer du carburant Ouais ouais non c est 20h15min3ss Menneuicents cinquante kilos c est parfait tu es sur le Loc t annexe 2 67 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes CTL Whisky Charlie dix nautiques en rapprochement 20h 15 min 39 s rappelez l Outer Marker train sorti verrouill la caravane s cu est poste 20 h 15 min 45 s PF Okre u CTL Whisky Charlie vous confirmez que 20 h 15 min 47 s VOUS coupez sur la piste o vous couperez l a rogare PF Ah non 20h 15 min 51 s monsieur si on vous confirmera a plus tard hein 20 h 15 min 55 s CTL Re u 20 h 15 min 56 s d j aurai jaur C est toi qu as la radio 20h 15 min 56 s tout fait Ouais tu 20 h 15 min 57 s prends la radio je euh Je reprends la radio si JE 20 h 15 min 59 s ets Dien Je rejoins le plan Neuf cent trente aller s il quand tu voudras 20h16min01s tu arrives quatre mille pieds ouais a peut tre Tu as encore le temps 20 h 16 min 05 s Peig eci L Outer Okay on reprendre le plan Patrick hein 20 h 16
53. ous en D avec remplacement de cinq des six crous la certification de la modifi cation 28375 correspondante la promulgation le 20 octobre 1999 de la consigne de navigabilit 1998 427 B R2 demandant au constructeur de terminer l introduction des couvercles modifi s avant le 31 d cembre 2004 ou lors de toute visite technique intervenant avant cette date F GHQH 24 ao t 1997 36 4 2 Nouvelles recommandations L incident et d autres v nements de m me type ont fait apparaitre le caract re critique de certaines fuites de carburant et la faiblesse relative d une d marche d identification des fuites essentiellement fond e sur l aspect lt vident gt de celles ci C est pourquoi le BEA recommande que e la DGAC s assure que les programmes de formation et d entra nement sur les avions r cents prennent bien en compte l identification et l interpr tation des indices d une panne du syst me carburant et le traitement adapt e de celle ci e les exploitants contr lent la r daction de leurs consignes et proc du res relatives au syst me carburant pour s assurer qu elles sont ad quates en cas de fuite e Airbus tudie un syst me permettant d alerter l quipage au niveau adapt en cas de diminution anormale de la quantit de carburant em barqu e et d finisse les ventuelles proc dures associ es F GHQH 24 ao t 1997 37 Liste des annexes ANNEXE 1 Photographies du MFP
54. qu il en ignorait les sympt mes et ne s est pas orient sur la proc dure Fuite Carburant Le FQI tait effectivement r put peu fiable en d but de vie de l A320 mais cette anomalie qui rendait difficile les op rations de remplissage ne s tait traduite en vol que rarement et sous la forme F GHQH 24 ao t 1997 29 de changements rapides et temporaires des indications de quantit de carburant Ces pannes probablement amplifi es en nombre et en gravit avaient entre temps t trait es par l quipementier L information de d s quilibre tant ainsi consid r e comme fausse l quipage aurait d arr ter la proc dure lanc e quelques minutes auparavant puisque dans cette logique cette proc dure devait conduire un d s quilibre r el celui ci du c t oppos On trouve l une nouvelle indication des incertitudes de l quipage devant la panne Il a opt mais sans la confirmer pour une panne FQI qui ne de mandait pas l utilisation de nombreuses ressources Ce comportement est caract ristique l utilisation d un biais de confirmation est une pratique courante chez quelqu un en tat de stress d s qu une situation lui demande une importante d pense d nergie La r f rence l incident de l A340 aidait l quipage se convaincre qu il n tait pas le premier se trouver confront ce probl me et sans conna tre les causes exactes de l v nement de confirmer que les indicat
55. qu on avait le is ss p trole si tu veux et il est reparti l je me suis branch pour rien tu vois mais 20h10 min 31 s Mais un bouchon 20 h 10 min 35 s a a Non le bouchon parce que le bouchon sert 20h 10 min 37s rien hein c est m me pas un No Go hein mais c est automatique Annonce CDL allez je descend r vers deux mille pieds 20h10min43s Attends 20h10min44s T es sur le glide GHQH 24 ao t 1997 annexe 2 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes On repasse en 20h10min45s GN raille douze repasses en mille douze parce que Mille douze ah oui t tais pass comme 20h 10min47s a d accord on repasse le m me QNH on recompare les altis Oui j on va le 20 h 10 min 50 s faire alors deux mille pieds Tu tu fais une approche en moindre tra n e pour avoir 20 h 10 min 528 minimum hein priori de toute fa on tas le p trole pour pouvoir te poser 20 h 10 min 53 s Oui oui ouais Juste peut tre paumer ton 20 h 10 min 56 s moteur gauche c est a qui va te 20 h 10 min 59 s Parce que t as pas de Cross Si tas pas de ben 20 h 10 min 59 s oui si tas pas de Cross De qu si t as pu 20h 11 min de carburant on va perdre 20h11min02 Et a le mode Peut tre int r t quand m me rester le moteur gauche 20 h 11 min 02 HS hein parce que sinon tu n es pas s r de refaire le terrain 20 h 11 min 05 s Ouais 20 h 11 min 05s Est ce 1 on le fait
56. quilibrage en r action l ADVISORY l quipage n a pas exploit ces informations Aucune alarme de consommation excessive aucune mise en garde dans la proc dure ne l ont incit entreprendre une analyse de panne La philosophie qui sous tend les proc dures anormales relatives au syst me car burant ne para t pas prendre en consid ration l avarie la plus grave la fuite impor tante D autre part la formation pratique n aborde pas les pannes du syst me carburant mais seulement ses particularit s de fonctionnement au travers des proc dures en vol mono moteur Les vols sur les avions de nouvelle g n ration sont g r s au travers de proc dur res La formation initiale et les manuels d exploitation imposent une d marche F GHQH 24 ao t 1997 30 quasi automatique de traitement des pannes dans laquelle l quipage applique en priorit la proc dure affich e l ECAM puis d faut d une telle proc dure se r f re au QRH et enfin au FCOM Si l quipage avait retenu l hypoth se d une fuite la proc dure associ e inscrite dans le QRH et le FCOM lui en aurait confirm les sympt mes Dans cette logi que il faut avoir d termin la pr sence d une fuite avant d en valider les sympt mes et confirmer l avarie En revanche la proc dure en cas de d s quilibre carburant ne pr sentait aucune mise en garde son application a aggrav le d s quilibre Dans le meilleur des cas seule l observation
57. r down lock pas de r siduel medium select I n y aura pas de 20 h 17 min 39 s remise de gaz 20h17 min41s D accord Je vais te mettre les 20h17min43s phares et a c est coup Coh rence altisonde deux 20 h 17 min 46 s mille cent pieds deux mille cent pieds 20 h 17 min 48 s Le radar a va pas me faire 20 h 17 min 55 s Trois fois quatre douze ao t 199 annexe 2 71 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes PNC VS Two 20 h 17 min 57 s L atterrissage thousand dans une minute 20 h 17 min 58 s Les volets full Les volets trois la 20 h 18 min 01 s vitesse a y va CTL Whisky Charlie si l avion est par autoris atterrissage piste 20h18 min 04s C est tout arm vingt six le vent du trois cent quarante pour deux n uds PNF Trois cent quarante deux n uds nous 20h 18 min 10 s posons en vingt six avion par Air Inter Whisky Charlie 20h18 min 14s Okay tu vas arriver Je maintiens DE Un peu haut bon Va plus dix toujours 20 h 18 min 15 s AN RE maintenant je rejoins le plan 20 h 18 min 185 Tu viens chercher le plan Va falloir que t actives sur le moteur aller ORNE viens chercher le plan d abord a Je viens le plan u o chercher le plan 20h18min22s Aller voil x Quinze cents pieds la 20 h 18 min 24 s Der Pou l instant si on a une une annonce de vario 20 h 18 min 26 s fort GPWS on n en tient pas compte 20h18min29s C est pas grave 20h18min31s Vas y c est
58. rant le vol l quipage a t confront une situation dans laquelle l ECAM in diquait des valeurs nominales de d bit des quantit s de carburant consomm exactes et des quantit s inusuelles restant dans les r servoirs En d pit des moyens sa disposition il n a pas pu d terminer l origine de l volution anormale du niveau de carburant A 19 h 45 soit douze minutes apr s le d collage l ADVISORY qui est apparu dans la partie inf rieure de l Engine Warning Display de l ECAM a attir son at tention sur une diff rence de 1 500 kg entre les r servoirs de voilure et fait appa ra tre la page FUEL sans proc dure particuli re Se r f rant au QRH l quipage a appliqu la consigne d quilibrage et a ouvert le robinet d intercommunication et coup les pompes des r servoirs de la voilure gauche Aucune v rification pr alable n tait requise Aucune n a t effectu e L indication d un tel d s quilibre peu apr s le d collage pouvait tre due soit un dysfonctionnement du syst me de jaugeage et d affichage FQI soit une perte importante de carburant donc une fuite Ces deux options ont t alors vo qu es par l quipage Les fuites de carburant sont des v nements tr s rares aussi et parce qu il n avait pas eu de preuve visuelle de fuite malgr l inspection faite par un pilote qualifi sur l appareil l quipage a plut t pench pour un dys fonctionnement du FQI d autant plus
59. rche organis e et syst matique de recherche de panne F GHQH 24 ao t 1997 35 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 4 1 Recommandation pr liminaire Apr s l incident le BEA a adress le 8 septembre la DGAC la recommandation suivante accompagn e de trois fiches d information sur les incidents de l A310 5Y BEN l A340 G VSKY et l A320 F GHQH les deux premi res fiches ont t reprises dans les 1 16 2 et 1 16 3 e que l tude d une proc dure adapt e ce type d v nement soit im m diatement lanc e et en attendant que les exploitants et les qui pages soient inform s des circonstances de ces trois incidents Plusieurs mesures d ordre technique et op rationnelle ont alors t prises dont les principales sont e pour le court terme o au plan technique le lancement par CFMI et AIRBUS de plusieurs AOW All Operators Wire concernant les inspections les remplacements et les couples de serrage AOW 263 et 268 97 modification 27509 la modification de l AMM et du CMM o au plan op rationnel la parution le 25 septembre 1997 de l OIT FOT 999 0103 97 qui demande en particulier de ne pas ouvrir le robinet d in tercommunication lorsqu une fuite est suspect e la modification du FCOM et du QRH r vision 27 de janvier 1999 la modification de l AFM afin d y introduire les proc dures concernant une fuite carburant e pour le long terme o un nouveau dessin des attaches du couvercle de la MFP cr
60. rie 731157 o Temps de vol la date du 24 ao t 1997 15 465 heures o Nombre total de cycles la date du 24 ao t 1997 17 713 o Fonctionnement depuis derni re r vision restauration de performan ces 4 734 heures 5519 cycles e Droit o Num ro de s rie 731189 Temps de vol la date du 24 ao t 1997 11 869 heures Nombre total de cycles la date du 24 ao t 1997 13 179 Fonctionnement depuis derni re r vision inspection disque turbine haute pression 2 282 heures 2 908 cycles O OO 1 6 2 Syst me d alimentation en carburant des moteurs Le carburant de l Airbus A320 200 est contenu dans un r servoir central d une capacit de 6 500 kg 8 250 litres et dans quatre r servoirs d aile Dans chaque aile un r servoir ext rieur de 700 kg 880 litres communique avec un r servoir int rieur de 5 560 kg 7 041 litres par deux vannes plac es automatiquement sur ouverture d s que le carburant dans l un des r servoir int rieur atteint 750 kg Les deux r servoirs int rieurs d aile et le r servoir central poss dent chacun deux pompes En utilisation normale chaque r acteur est aliment par les deux pompes situ es de son c t et par une pompe du r servoir central Les pompes restent en fonctionnement pendant tout le vol Les r servoirs sont vid s dans l ordre suivant 1 central remarque ce r servoir tait vide pour le vol de l incident 2 int rieurs seuls jusqu 750 kg 3 int rie
61. s avec la conduite normale du vol et qui n ap portent aucun l ment l analyse ou la compr hension de l v nement F GHQH 24 ao t 1997 annexe 2 40 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes 19 h 59 min 35 s NDB DME C est le NDB Lorient que j ai 19 h 59 min 41 s u nEs minimas c est trois cent quarante pieds 19h59min46s La remise de gaz on monte dans l axe douze cents pieds en virage droite 19 h 59 min 49 s retour vers L O R LORenND B dix sept cents pieds et on a deux mille deux cent trente 20 h 00 min 02 s La jauge 20h00min04s C est pas remis On est combien de Lorient l Quatre vingt onze 20 h 00 min 07 nautiques on peut plus continuer on va descendre on va descendre deux cents kilos 20 h 00 min 14 s 20h00min15s 20 h 00 min 17 s Ouais ouais Un reset FQI en vol je 20h00 min 19s sais pas si on peut le faire 20 h 00 min 23 s Oui 1 On n est pas s r que MO are a puisse marcher Si jamais on a un probl me je vais 20 h 00 min 29 s transformer notre vitesse en altitude t annexe 2 41 20 h 00 min 32 s Ah ouais 20 h 00 min 34s Ah bien s r 20 h 00 min 36 s Ah oui On pourra 20 h 00 min 38 s commencera pr parer une cabine 20h00min 47s Bien s r parce que Y a assez de e pour y aller On a d coll avec 20h00min 51s huit tonnes v rifi d apr s les papiers F GHQH
62. s la diminution rapide de la quantit de carburant dans le r servoir droit l am ne envisager nouveau une fuite sans qu il puisse en identifier l origine Il d cide d interrompre le transfert de carburant Compte tenu des informations disponibles sur la page carburant de l ECAM de la position et de la hauteur de l appareil le commandant de bord d cide de poursui vre vers la destination consid rant que Lorient est l a rodrome le plus proche quip d une approche radar et de moyens de secours de haut niveau L approche est effectu e sur un plan sup rieur celui du glide en pr vision de l arr t possible d un moteur Environ huit minutes avant l atterrissage le moteur gauche s arr te par d samor age des pompes L atterrissage a lieu en monomoteur 20 h 20 Au parking il est constat que le r servoir gauche est vide et qu il reste huit cents kilogrammes de carburant dans le r servoir droit Aucune fuite n est visible sur la cellule ni pr s du moteur L avion est immobilis et gard pendant la nuit Le lendemain une quipe de d pannage proc de un transfert de carburant dans l aile gauche La mise en fonctionnement des pompes carburant permet alors de d celer la fuite qui se situe au niveau du filtre carburant du moteur gauche Qua tre des six vis de fixation du couvercle sont trouv es arrach es Une tentative de F GHQH 24 ao t 1997 1 r paration sur place est interrompue en raison
63. sles 30 derniers jours 28 heures toutes sur type Qualification A320 obtenue le 15 juillet 1994 Date d entr e dans la compagnie Air Inter 4 janvier 1990 Date du stage de transformation aux nouvelles proc dures juillet 1997 1 5 3 Pilote FK100 Dans sa gestion de l v nement le commandant de bord a demand l assistance d un pilote qui tait bord pour mise en place Homme 37 ans Licence de pilote de ligne d livr e le 13 janvier 1992 valide jusqu au 30 avril 1998 Exp rience a ronautique o totale 3 441 heures de vol dont 2 014 heures sur A320 et 802 heures de vol sur Fokker 100 o dans les 90 derniers jours 72 heures sur Fokker 100 o dans les 30 derniers jours 16 heures sur Fokker 100 Qualification 320 obtenue le 30 septembre 1989 Date d entr e dans la compagnie Air Inter 29 mai 1989 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Renseignements sur la cellule et les moteurs 1 6 1 1 Cellule Constructeur Airbus Industrie Type A320 211 N de s rie 156 Certificat de navigabilit 110612 du 25 f vrier 1991 renouvel le 17 f vrier 1997 Mise en service le 26 f vrier 1991 Temps de vol la date du 24 ao t 1997 12 809 heures Nombre total de cycles la date du 24 ao t 1997 14 488 Utilisation depuis derni re visite V du 25 ao t 1996 1 912 heures 2 509 cy cles F GHQH 24 ao t 1997 9 1 6 1 2 Moteurs Constructeur CFMI Type CFM56 5 A1 e Gauche o Num ro de s
64. t Left left pump v rifi e 3 homme et 3HQH 24 ao t 1997 PF autres VHF A ronef personnes Bon aller vite fait on descend dans demande leur vite la descente 4 L y a cinquante pax quand m me Oui on descend oui oui PNF Air Inter Whisky Charlie pour descendre s il vous pla t CTL Air Inter Whisky Charlie descendez niveau deux cents PNF On descend vers deux cents Whisky Charlie FL deux cents idle open descent Alt Bleu vers le niveau deux cents donc il y aura pas de pompe pas de freinage automatique GPWS on respectera les consignes s il y en a Oui vas y regarde il ne nous reste plus que deux tonnes quatre annexe 2 44 Temps CVR 20 h 02 min 03 s 20 h 02 min 05 s 20 h 02 min 07 s 20 h 02 min 09 s 20 h 02 min 12 s 20 h 02 min 22 s 20 h 02 min 24 s 20 h 02 min 25 s 20 h 02 min 28 s 20 h 02 min 34 s 20 h 02 min 37 s 20 h 02 min 38 s 20 h 02 min 39 s 20 h 02 min 45 s 20 h 02 min 47 s PNF Off On va revenir normal Et puis t as vu ce qu on a consomm J avais jamais vu a hein On pourra jeter l avion ce soir hein II est trois vingt Oui PF V rifi V rifi Qu est ce qu il leur est arriv l A trois cent quarante Tu restes avec nous hein Oui 3 homme et autres personnes lls ont eu un probl me d indication comme a ils se sont retrouv s en emergency e
65. t int gre gt application des proc dures normales e Avion lt non int gre gt application des proc dures anormale urgence et se cours application des proc dures anormales conditionnelles Le changement de forme des documents avait conduit r partir les anciennes Techniques compl mentaires en Proc dures normales ou en Proc dures anormales conditionnelles Cette derni re cat gorie avait t retenue en ce qui concerne les lt ADVISORY gt b F GHQH 24 ao t 1997 25 La proc dure li e l alarme FUEL L R WING LO LVL figure dans la partie Pro c dures anormales Urgence Secours chapitre TU 03 02 28 20 en date du 22 mai 1997 Elle demande d ouvrir le robinet d intercommunication si le bas ni veau est survenu avec ce robinet en position ferm A319 320 321 Proc dures anormales Tu 03 02 28 20 AIR FRANCE URGENCE SECOURS 22 MAY 97 OT NT ATA 28 CARBURANT A320 FUEL L R WING TK LO LVL 3 Gong monocoup MASTER CAUT SD Page FUEL Locale N art gt gt A320 200 si le r servoir central n est pas vide FUEL MODE SEL sultan une TS S Spa d nue e oa da Lis are N MAN STATUS CTR TK FEED MAN ONLY INOP SYS gt gt A320 100 et A320 200 si le r servoir central est vide IF FUEL UNBALANCE S EUELF ED S U L Seu Z SR Se Le hum ha TES ON ATTENTION Ne pas ouvrir le robinet d intercommunication s il y a lieu de suspecter une fuite sur le circuit d alimentation r
66. t en finale l quipage avait constat que le localizer ne fonctionnait pas et s tait align sur un radial VOR mais en at teignant l altitude minimum de descente il avait constat qu un banc de brouillard recouvrait pratiquement toute la piste Il avait donc interrompu l approche et d cid de se d router sur Kilimandjaro Airport A l arriv e sur ce terrain les aides la navigation taient inutilisables hor mis le NDB L quipage avait t contraint d effectuer une approche vue dans des conditions m t orologiques marginales Apr s l atterrissage la jauge carburant indiquait environ cinq cent cinquante kilogrammes Le rapport tabli par l exploitant fait mention d un probl me de pouss e sur les deux moteurs en courte finale le blocage d une vanne anti retour avait provoqu le refoulement vers l ext rieur du d bit exc dentaire de certaines pompes Remarque l enregistreur de param tres n tait pas exploitable 1 16 4 Fonctionnement du FQI sur Airbus A320 Des erreurs d indications de quantit de carburant avaient t rencontr es au cours des premi res ann es d exploitation de l A320 La fiabilit du syst me avait depuis t am lior e Il a t v rifi que le syst me fonctionnait normalement sur le F GHQH On peut d ailleurs noter qu une panne du syst me se serait traduit selon sa nature soit par une mise en garde par modification de l affichage soit par des valeurs aberrantes 1 16
67. tili sable par les a ronefs civils Tous ces mat riels fonctionnaient et ont t utilis s par l quipage lors de l approche 1 9 T l communications Le vol IT 3351 d indicatif radio IT 351 WC a t successivement en contact avec les organismes de la circulation a rienne suivants Orly Tour Orly Approche Paris CCR Brest CCR Lorient Approche Lorient Tour F GHQH 24 ao t 1997 13 Aucun dysfonctionnement ou anomalie n est rapport entre le d collage et 20 h 06 A ce moment le pilote fait part de ses difficult s Brest ACC et l informe qu il va passer en configuration panne Le contr leur demande alors si la mise en alerte des moyens de secours est n cessaire pour l arriv e Lorient Le pilote r pond par l affirmative 20 h 09 le contact radio est tabli avec Lorient Approche Le pilote pr cise les probl mes rencontr s Il est autoris l approche ILS en piste 26 num ro un l atterrissage La mise en place des moyens de secours est confirm e 20 h 12 le pilote lance un message de d tresse lt Mayday Mayday Mayday gt Il r it re ce message 20 h 13 et signale l arr t du moteur gauche 20 h 17 l avion est autoris l atterrissage en piste 26 A 20h20 le pilote annonce qu il est pos que l avion est contr l et accepte d tre suivi par le dispositif de s curit qui pourra ventuellement d celer une fuite au moteur gauche 20 h 22 le pilote
68. ts on est clair je je vais mettre le niveau cent d j 20 h 03 min 36 s Non non aeni mieux 20 h 03 min 37 s ya pasde probl me Deux mille huit 20 h 03 min 38 s cents Dinar Lorient deux mille cinq cents pieds Deux mille cinq cents pieds Aller je vais afficher trois mille ona euh trois mille trois mille pieds alors je peux afficher Trois mille pieds sur le 20 h 03 min 47 s VOR 20 h 03 min 49 s Sa a trois mille pieds 20h03min51s Trois mille Trois mille au 20 h 03 min 52 s ONR cemile douze mille douze 20h03 min 56s De huit degr s Plus huit 20h03min 59s Anti ice Euh anti ice on 20h04min01s Moteur 20h04min03s 20 h 04 min 05 s V rifi 20 h 04 min 07 s Engine anti ice off 20 h 04 min 09 s 20 h 04 min 12 s Non non pardon regarde Fabien F GHQH 24 ao t 1997 annexe 2 47 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes Bien alors on a consomm deux tonnes trois et 20 h 04 min 14s nl quatre t comme si j tais parti avec tonnes de p trole 20 h 04 min 19s Avec quatre tonnes 20 h 04 min 20s Au fur et mesure Au niveau le Gross Weight 20 h 04 min 23 s On avait Cross check voir si c est correct Ah bien s r il est faux aussi puisque nous on avait un un z ro 20 h 04 min 25 s fuel de z ro fuel tait de quarante six tonnes huit le z ro fuel quarante six huit le z ro Fuel Tout tait normal jusqu jusqu la vent arri
69. u es sur la page FUEL de l ECAM pour les r servoirs de laile la plus pleine Le manuel recommande de v rifier la gestion carburant sans fournir de proc dure particuli re Remarque dans le FCOM A319 A320 A321 l ADVISORY FUEL n est pas mentionn dans la par tie Op rations qui comprend les Proc dures normales les Proc dures anormales et d urgence gt et les lt Techniques compl mentaires Dans le FCOM A330 A340 le d s quilibre carburant est trait dans les lt Proc dures anormales et d urgence gt 1 17 2 Documents de l exploitant 1 17 2 1 Manuel d exploitation L quipage issu de la compagnie Air Inter avait re u une formation lui permettant d utiliser les proc dures Air France en avril 1997 pour le commandant de bord et en juillet 1997 pour le co pilote Selon la philosophie d crite dans le manuel d exploitation d Air Inter un ADVISORY est cens attirer l attention de l quipage mais l action ventuelle est laiss e l initiative de ce dernier Le manuel d exploitation A319 A320 A321 du Groupe Air France tait entr en vigueur le 22 mai 1997 trois mois avant l incident C tait la premi re dition au sein du Groupe d un manuel conforme aux exigences des JAR OPS L exploitant avait en effet mis profit la fusion avec Air Inter pour anticiper l application des nouvelles bases techniques La philosophie pr sent e par Air France s appuie sur la notion d avion int gre e Avion l
70. uh et puis apr s ils ont eu d autres probl mes VHF A ronef CTL Air Inter Whisky Charlie contactez Brest Cent vingt cinq cinq au revoir PNF Vingt cinq cinq Whisky Charlie bonne soir e PNF Brest bonsoir Inter trois cent cinquante et un Whisky Charlie HQH 24 ao t 1997 annexe 2 45 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes CTL trois cent cinquante et un whisky Charlie bonsoir descendez deux sb mille pieds QNH euh de mille douze en fonction de la s curit et direction Lorient PNF En fonction de la s curit 20 h 02 min 59 s deux mille pieds mille douze sur Lorient Air Inter Whisky Charlie 20 h 03 min 03 s Bon tu peux me On a un cap deux cent cinquante cinq sur PITEV pour l instant 20 h 03 min 06 s Dir to Pit vingt Tu peux me v rifier la s curit 20 h 03 min 07 s sure route Gie pla t c est dire la s curit du carr l Donc c est de on a dit c est deux 20 h 03 min 135 mille deux cents pieds dans les vingt cinq nautiques 20 h 03 min 18 s 20 h 03 min 19 s sur L O R mais Est ce que tu veux que je fasse 20h03 min 24s E ae un suivi de conso ou un truc comme a 20 h 03 min 26 s EE hein 20h03 min27s rel ve 20 h 03 min 28 s Okay ao t annexe 2 46 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes 20 h 03 min 29s C est quand m me rare Speed Alt Star on arrive au deux 20 h 03 min 335 cen
71. urs et ext rieurs par transfert vers l int rieur adjacent Les circuits gauche et droit sont reli s par un robinet d intercommunication X FEED valve Ce robinet est ferm en fonctionnement normal chaque moteur tant aliment exclusivement par la partie de circuit situ e du m me c t L ouverture du robinet d intercommunication permet l alimentation des deux mo teurs partir d un seul r servoir de voilure des proc dures particuli res d crivent l utilisation de cette vanne d intercommunication L alimentation de chaque moteur peut tre coup e au niveau du m t r acteur par la fermeture du robinet coupe feu LP valve qui peut tre command e par l inter F GHQH 24 ao t 1997 10 rupteur ENG MASTER ou par le bouton poussoir ENG FIRE INNER CENTER INNER TAK TANK TANK R partition des r servoirs X FEED VALVE REFUEL REFUEL p gt APU COUPLING COUPLING PUP APU LP VALVE Circuit d alimentation des moteurs 1 6 3 Description du syst me de jaugeage et d indication de carburant L affichage sur l cran ECAM de la masse totale de carburant restant bord FOB et des quantit s de carburant contenues dans les r servoirs est effectu par un calculateur de gestion et d indication de carburant le FQIC Fuel Quantity Indica tor Calculator Par ailleurs des capteurs sp cialis s transmettent deux calculateurs de niveau
72. us sommes en Mayday Mayday Mayday je rejoins les axes ILS PF Et nous sommes en 20 h 13 min 15 s proc dure de moteur CTL Bien re u contact radar sur vous radial 20 h 13 min 17 s soixante dix dix huit nautiques vous tes droite de l axe 20h13min20s JAMMSTATARU pis un veux pas 20h 13 min 22s Volets un volets un 20h13min23s Ah les volets un 1 Pas d A THR s il Single 20h13min24s La vitesse te pla t Chime l Alors pas d A THR tu 20 h 13 min 25 s n as pas d A THR Single 20 h 13 min 27 s Chime Les volets sont un 20h13 min 28s consomme pas trop Volets un vas y 20h 13 min 32 s ATHR off L A THR un sur off G aller Clear l L c est bon la 20 h 13 min 36 s piste en vue devant 20 h 13 min 37 s Atiention r duit un peu l approche F GHQH 24 ao t 1997 annexe 2 63 3 homme et Temps CVR PNF PF autres VHF A ronef personnes 20 h 13 min 38 s Je r duis T es au dessus du 20 h 13 min 39 s glide hein Okay 20h13min41s Allez viens t aligner c est bon 20h13min42s Tas les volets un Bon l attends je 20h13min43s Voil je clear a r duis l je casse la vit FD off 20h13min45s FD off si tu veux mais bon c est bon 20 h 13 min 47 s Oui Voil viens t aligner je 20h13mn48s VES te je vais t aider sur le truc y a pas de probl mes 20 h 13 min 51 s Oui Okay a c est bon c est Okay je suis Je Triple Click 20h13min52s bon je vais me suis haut sur le remettre sur le fuel glide h
73. vant n cessiter une action rapide sont rappel es dans un m mento appel QRH Le QRH en vigueur au moment de l incident dition du 22 mai 1997 d finit des Proc dures li es aux ADVISORY gt pages 25G et 25D F GHQH 24 ao t 1997 27 On lit au bas de la page 25G SYSTEME CONDITIONS ACTION RECOMMANDEE FUEL D s quilibre carburant entre les ailes gt 1 500 kg Effectuer un quilibrage carburant II est noter qu aucune recherche pr alable des causes ayant amen au d s qui libre n est voqu e dans ce document Le QRH d finit aussi une proc dure lt Fuite carburant gt qui reprend les termes de la proc dure crite dans le manuel d exploitation 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Intervention en piste avant le vol Dans la nuit du samedi 23 au dimanche 24 ao t les filtres carburant avaient t chang s sur les deux moteurs par deux m caniciens diff rents comme le sp ci fient les proc dures de l exploitant Ce remplacement effectuer cent cinquante heures de vol apr s une visite 4C sur les r servoirs tait pr vu par le manuel d entretien Il avait t suivi d un contr le d tanch it au ralenti qui n avait r v l aucune fuite 1 18 2 Activit s du jour Le dimanche 24 ao t 1997 le F GHQH avait t affect une mission de r serve pour un vol sp cial sur Rome L avitaillement en carburant soit 8 5 tonnes avait donc t r alis pour cette mission

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