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Rapport final du Bureau d`enquête sur les accidents d - SUST

1. S b 0191 2 201 sos IA 008 BuI1129 w0006 7 440 3XVL SNOILIONO9 1VNSIA DL wu Jed 28 Jed Ce L fezerfererlerzi tie uu eoe zoe four uu ze OOL S y paeds pug OL Zh FES DO 0096 01 dn 9 wu IM 69LL a 0022 01 dn g g NYSITIM 000 0 dn 5 0062 0 dn 9 EN 008 0 dn 9 wu SD 8003 FE ZYN 09349 jo sjueipeif 19 8 IME TIM 190 298 SE 19d 22 N TIM 19d S9E TIM jad gg VE 4inbai sgis esayuL Aloyepuew SI souew 10 49d 1JeJ1011e JO eu 121118 8 sjou Osje SAIS UML q s g s r Ajsee o Jensia 10 sdo eu J Aluo 2011 Bumm 48391183 1811188 8 JBABYOIUM IWA FS 20 002 LH 012 SYI 1437 1 OWI UI 110 61 Ideouaqu 1437 20 6 Amy SER Jo ze Amy YORI lt 9 OLY IWA OLY Aq se 10 00 14 MOI8q Ly 092 SYI XVW NOILDIULS3U Q33dS pe Amy X981 40 ze Amy Je OT 31775 OL LON LEIS N S6 STL ye
2. 0 2 00 0 dn 1081u09 1 jens a INA uan Aq uaym 10 JWA L 810J8q UIN LHOIY TWNSIA Lous peaye 1 AINO SNOIL IGNOD TYNSIA NI Lea YIT3dOUd 03 AC TIM 000 10 18 3WOHOA TIM JUI LSSHZ 0009 10 10 0691g 010 pey pasequunues SAIS 539 2 0874 ou jes UT 3WAHOA 0 punoqu 990 4 TIM 19992910 39811 0 2 00G 0 98 u09 16 pue OL JO UIU IM uan aya dwoo OLY Aq poyonsysul Jo JWA L Z 810499 WIN LHOIH IWNSIA loys peaye yens AINO SNOIL 71902 1YNSIA NI Ldvadaly 4aT1ad0 d 04 TIM 7 0002 10 ye 3WNOHOA TIM pue ul LSSHZ 0009 24098 10 ye Ju oe1g 000b aroge 10 Je 098 4 88019 08713 QUIIO eut ZINGHOA 0 punoqu GSO H TIM Idas ayu LH 012 SWI 1437 uan 1 1 00SZ 10 Ina LE 0 peoue yybiens 0002 10 je SWOYOA TIM LSSHZ 0009 240q8 40 e ju o6s1g 000 10 09 4 SS019 0004 10 18 AWOHOA TIM pue LSSHZ 0009 10 Ju ss019 3on1111V 3848 awd L Z OT
3. S 0098 17 00 0 pue 0022 1021 zee 0008 Um SNWAL 21 Ag 13A31 SNYYL y esnysedeg HIIENZ 300304 Page 99 102 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Rapport final HB VLV 5 5 Repr sentation graphique des enregistrements DFDR 6 NOILVH37309Y TWOLLYAA a a N 1 ni i ri 1 H 1 T ji i rf WE uge 8 8 8 8 8 g g ie ae gt os Tye LT EE Eed u Been Dee weona e o D 6 NOILYH37399 TYNIONLIONOT 124 il D 9 a CORP EL E CE a o 1 EE EUREN T PE RE PE EL EL E a op 4 5 S L A gt u H fe 3 TE aal S z RER e Q 7 z L E 4 5 dp E un Io O S g o amp 4 I Je 4 el aif N 2 e EN Kb SES 4 ES Ge a gy G IC si 1 N E E E EE CE E E EE N oo Oo a 6 8 8 8 SOd HOLVASTS WW u u ee EE FIONY HOLId y P T e N N er s 0Uy Sei Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 100 102 Rapport final HB VLV 5 6 Attitude de l avion au moment de l impact
4. OL AMY 0009 29U818819 qu jo INGHOA TIM punoqui 90 TIM 199029101 0082 01 dn J98 u09 puno4 jensiA IWA L O7 jou nq ejqgissod se uoos se 1 012 SYI 1391 WN OWA U 4 peaye 1UBIE11S 0002 10 12 SNGHOA TIM pue jul LSSHZ 0009 10 ye Ju 1 SS010 0006 99u818919 BIYIUT SWQHOA TIM punog SS0 H TIM 199919101 101 oBe g 0 Z6L 4 18901910 10813 SHZ LH 012 SYI 1337 un 2 S 18A8UOIUM 00G 10 IWA A981 ZELL LH IY Z 01 yeas quid 0008 89uB18819 quil9 awd HOA 0 punoqu 990 4 TIM Idesasyu ut 06318 O 261 WoL 1de91equi Moi LH 012 SYI XVI 1437 uan 18181 et 18AeU9I4M QOSE 10 AWG eouepin 4981 410 9 STI SN GES UO ONILNOY 51 1337 Uni 3 11M 40 y nos Vun e4a duu07 12 017 SYI XVW 3 TIM JO Taye 5 seASyDIYA s00SE 20 awd FOI 82 oi pe OL ZE SAM SIaNnLAVdI NVSITIIM H gt IUNZ GNVTYIZLIMS HOTENZ 8 00 00 AYW S LTE 8003 FE LPN om S8 HLL 0057 20 ian N3107 3an1i111v 0004 0009 ONILNOH ze TIM AMY ais ein ied q U911nZ 98 U09 pajyonsysul
5. Selon un rapport de maintenance ce SB a t r alis lors du grand contr le de d cembre 1999 soit dix mois apr s l ch ance fix e Aucune autorisation de l OFAC n avait t accord e pour ce report d ch ance Cette consigne de navigabilit faisait d faut dans la liste des consignes de navigabilit form 52 081 OFAC de l avion Hormis les certificats FAA 8130 3 concernant les deux nouveaux ordinateurs P N SLZ8066 mont s dans l avion aucun document n tait disponible L ex cution du SB comprenait entre autres la modification du c blage de l avion Le SB imposait galement l talonnage en vol flight calibration check de cette modification mais les enqu teurs n ont pas pu tablir s il avait eu lieu Avionique L avionique de bord a subi les deux modifications suivantes e Transformation du syst me de navigation GNS X en GNS X C129 CDU GNS XLS e R duction de l espacement des canaux du syst me de communication VHF de 25 8 33 kHz Ces modifications sont document es 1 6 10 3 1 6 11 1 6 11 1 1 6 11 2 1 6 11 3 1 6 11 4 L entreprise d entretien qui a ex cut la modification du syst me de navigation s est bas e sur le suppl ment au manuel de vol AFM supplement for Beech model E90 auto ris par la FAA le 10 octobre 1997 pour cr er un AFM supplement for Cessna Citation C560 agr son tour par l OFAC le 30 octobre 1998 Entr e des nacelles r acteur Les deux entr es
6. Proc dures de d part Les deux pilotes avaient une certaine exp rience des proc dures IFR en vigueur Zurich Comme l ont montr les enregistrements DFDR l quipage a d j command la rentr e des volets environ 500 ft AGL alors que la vitesse de l avion tait de 172 KIAS Selon la proc dure d exploitation moindre bruit NAP valable pour les avions r action a laquelle appartenait l appareil accident les volets auraient d tre rentr s au plus t t 4500 ft AMSL Au vu des caract ristiques de faible bruit de ce type d avion la pratique courante est que les quipages commencent la phase d acc l ration plus t t que ne le pr voit la NAP Apr s avoir d rog la NAP l quipage du HB VLV aurait th oriquement d maintenir une vitesse de 167 KIAS jusqu 4500 ft AMSL une fois les volets rentr s Cela correspond la vitesse de d but de mont e Venr prenant en compte un suppl ment de 5 kt pour des conditions connues de givrage une masse de 13 000 Ibs Ce n est qu apr s qu il aurait d acc l rer 250 KIAS Les enregistrements DFDR ont montr que l avion n a pas t stabilis 167 KIAS Le tangage a diminu entra nant un accroissement de la vitesse cet gard il existe une autre explication au passage non remarqu de l avion en vol de descente juste apr s le d collage Comme d j voqu l quipage tait press II a peut tre rentr les volets pour augmenter imm
7. bloqu e impossible a relever Position RECOG ON ANTI COLL ON NAV ON 1 7 1 7 1 1 7 2 1 7 3 1 7 3 1 1 7 3 2 Conditions m t orologiques R sum A l arri re du front froid qui s tendait sur toute la Suisse partir du nord ouest la n bulosit a rapidement diminu en d but de soir e Sur l a roport de Zurich la tem p rature de l air s est abaiss e progressivement 9 jusqu 20 50 UTC Des bancs de brouillard ont t annonc s dans la r gion de l a roport a partir de 19 20 UTC mais jusqu l heure de l accident il ne se sont jamais concentr s pour former un brouillard compact Situation g n rale Une vaste zone de haute pression tait centr e l g rement l ouest de l Irlande et une basse pression couvrait une grande partie de la Scandinavie Un courant d air froid soufflait du nord ouest vers les Alpes entre ces deux syst mes Pouss par ce courant un front froid faiblement actif a travers la Suisse durant la journ e et atteint les Alpes dans la soir e Conditions l a roport de Zurich D roulement de la journ e Les pr cipitations qui accompagnaient le front froid faiblement actif soufflant du nord ouest ont atteint la zone de l a roport en d but de matin e De faibles chutes de neige ont t observ es partir de 04 50 UTC Ces pr cipitations ont dur jusqu 12 20 UTC avec quelques br ves interruptions Durant cette phase de pr cipitation
8. AWO 1 17 4 4 1 17 5 1 17 5 1 Les d finitions suivantes entre autres taient applicables All Weather Operations AWO Any taxi take off or landing operation in conditions where visual reference is limited by weather conditions Low Visibility Procedures LVP Specific procedures applied at an aerodrome for the purpose of ensuring safe operations during Category II and II approaches and landings and Low Visibility Take Offs Low Visibility Take Offs LVTO take off on a runway where the RVR is 375 m or less at any position of the departure runway Low Visibility Operations LVO Flight operations which take place during take offs conducted on a runway where the RVR is 375 m or less as well as approaches and landings in Category II and II weather conditions Le passage une op ration par mauvaise visibilit LVO intervient en plusieurs tapes Diverses conditions doivent tre mises en place dans la phase pr paratoire qui commence lorsque la port e visuelle de piste RVR est inf rieure ou gale 750 m dans la zone de toucher des roues TDZ Les pilotes ne sont pas inform s de ces pr paratifs La phase d application n est pas d clench e au m me moment pour les d collages et pour les atterrissages e Pour les atterrissages RVR inf rieure ou gale 550 m dans la TDZ e Pour les d collages RVR inf rieure ou gale 375 m le long de la piste Dans les cas pr cit s le
9. La visibilit au sol est alors de 100 m en raison de bancs de brouillard tendus Durant la phase d acc l ration l avion d vie pendant quelques secondes sur la piste car le r acteur gauche atteint une pouss e de 102 en 6s alors que celui de droite n atteint que 58 Pour cette raison l appareil d vie de 10 a droite L quipage ne peut ramener l avion dans l axe de piste qu avec une correction franche sur la roue de proue et en r duisant sensiblement la pouss e du r acteur gauche La puissance des deux r acteurs est ensuite synchronis e et le d collage se poursuit Le vol EAB 220 d colle de la piste 34 21 06 40 UTC Juste apr s l envol le commandant confirme le changement de fr quence pour le contr le d approche Pratiquement au m me instant plusieurs pompiers de l a roport se trouvant devant et l int rieur du satellite Nord du corps des sapeurs pompiers situ entre les pistes 34 et 32 per oivent des bruits et la forme d un avion volant basse altitude Imm diatement apr s s ensuivent un bruit de choc et une lueur d incendie 21 07 UTC l avion s crase sur le sol gel 400 m au sud est du bout de piste 34 puis glisse vers le nord en laissant derri re lui une trace jonch e de d bris La partie principale de l appareil s immobilise 500m du premier point d impact sur la piste 14 32 Quelques minutes apr s les services de secours atteignent l pave en feu Selon les donn es DFDR le pi
10. SCaTtered Single Engine Second In Command standard instrument departure service letter standard operating procedure standard instrument arrival route SYStem MAnager touchdown zone transmissometer take off type rating TeST tower taxiway universal time coordinated VERTical visual flight rules very high frequency visual meteorological conditions VHF omnidirectional radio range VaRiaBle wind direction systeme de sonorisation cabine pilote en fonction pilote commandant de bord pilote non en fonction licence de pilote priv alimentation message d observation m t orologique locale pression atmosph rique l altitude de l a rodrome pression atmosph rique r tablie au niveau de la mer calcul e selon la table d atmosph re type de l OACI indicateur radiomagn tique syst me de navigation de zone performance de navigation exig e port e visuelle de piste piste num ro de s rie Evaluation de la s curit des a ronefs trangers service obligatoire pars 3 4 octas monomoteur pilote assistant d part normalis aux instruments attestation de service Proc dure d utilisation normalis e arriv e normalis e en r gion terminale syst me de gestion zone de toucher des roues transmissiom tre d collage qualification de type test tour de contr le d a rodrome voie de circulation temps universel coordonn vertical r gles de vol vue tr s haute fr quence c
11. bo tier de commande NAV de droite 2 Emplacement Console centrale Indicateur DME Emplacement Console centrale El ment Affichage Interrupteur g n ral S lecteur de fr quence Commutateur de fr quence El ment Affichage Interrupteur PWR Indication de distance Indicateur radiomagn tique du copilote 2 Emplacement Tableau de bord gauche El ment Affichage Cap Aiguille simple Aiguille double Commutateur VOR ADF Indicateur radiomagn tique du commandant 1 Emplacement Tableau de bord droite Feux ext rieurs Emplacement Tableau de bord gauche El ment Affichage Cap Aiguille simple Aiguille double Commutateur VOR ADF El ment Affichage Feux de reconnaissance Feux anticollision Feux de navigation Syst me de gestion de la navigation NMS La face avant du bo tier de commande et de visualisation du NMS pr sentait de l g res traces de feu Le bo tier tait cras Le bo tier de connexion situ sur la face arri re tait tr s corrod et les broches des fiches taient en bon tat Le c ble d antenne tait arrach mais la prise d antenne tait en bon tat Le convertisseur de tension situ sur la face arri re tait tr s corrod Position HOLD impossible a relever cass Position enfonc et verrouill impossible a relever Position 350 bloqu libre libre impossible a relever Position 349 bloqu 148 bloqu e 148
12. dire en volant de point de cheminement en point de cheminement Avec la fonction direct to le pilote peut partir de la position actuelle diriger l avion directement sur un point de cheminement du plan de vol Les signaux g n r s par le NMS peuvent tre affich s sur l EHSI du commandant lorsque ce mode est s lectionn Les pilotes peuvent aussi s lectionner les fr quences VHF et VOR DME sur le bo tier de commande et de visualisation de ce syst me Le NMS est contr l en permanence par un syst me de surveillance int gr dans la NMU et les dysfonctionnements sont signal s l quipage Syst me avertisseur de proximit du sol GPWS L avion n tait pas dot de GPWS Le GPWS g n re des avertissements optiques et sonores lorsque la distance de l avion par rapport au sol pr sente un danger 1 g n re aussi des messages sonores afin d informer l quipage de la diminution de la distance au sol L ordinateur d avertisseur de proximit du sol GPWC surveille et traite certains signaux de l avion Il d clenche une alarme lorsque l une des enveloppes d avertissement warning envelopes suivantes est transgress e e model excessive descent rate e mode 2 excessive terrain closure rate e mode 3 altitude loss after take off e mode 4 unsafe terrain clearance e mode 5 inadvertent descent below glideslope e mode 6 altitude awareness call outs radar altitude Il existe des avertisseurs sonores distincts
13. r gles de vol aux instruments syst me d atterrissage aux instruments conditions m t orologiques de vol aux instruments groupe de proc dure IFR qualification de vol aux instruments organisation internationale de normalisation JAA JAR kHz KIAS kt LA LIH LIL LLZ ZRH LMC LOC LT LVO LVP LVTO MAC ME MEP METAR MHz MNPS NAP NAT NAV NAV NIT MKR NMS NMU OACI OAT OFAC OM OPEA ORE OSAv Joint Aviation Authorities Joint Aviation Requirements kiloHerZ knots indicated airspeed knots light intensity high light intensity low LocaLiZer ZuRicH last minute change localizer local time low visibility operations low visibility procedures low visibility take off Mean Aerodynamic Cord Multi Engine Multi Engine piston METeorological Aerodrome Report MegaHerZ Minimum Navigation Performance System noise abatement procedure North ATlantic NAVigation NAVigation NIghT marker nautical mile navigation management system navigation management unit Outside Air Temperature operations manual Autorit s Conjointes de l Aviation Codes communs de l aviation kilohertz vitesse indiqu e exprim e en n uds noeuds 1 kt 1 NM h loi f d rale sur l aviation balisage haute intensit lumineuse balisage faible intensit lumineuse Radioalignement de piste de Z rich changement de derni re minute radioalignement de piste heure locale op rati
14. Es ist aber anzumerken dass genau diese Problema tik im ICAO Dokument Manual of All Weather Operations geregelt wird unabh ngig davon wie der Flugbetrieb zugelassen war VBR oder JAR OPS 1 Eine explizite Verfahrensvorgabe f r eine Startdurchf hrung unter derartigen Bedin gungen existierte im Unternehmen nicht Die tats chliche Gestaltung des Vorgehens im Cockpit blieb damit im Wesentlichen den pers nlichen Bed rfnissen und dem Engage ment der einzelnen Piloten berlassen Der f r die verfahrensm ssige Standardisierung der Piloten zust ndige Chefpilot ver mochte diese Umst nde nicht effizient zu ver ndern Traduction Le roulage sur la piste de d collage avec augmentation progressive de la puissance autrement dit un d collage en roulant n est pas conforme aux r gles internationales de d collage par mauvaise visibilit La plupart des entreprises de transport a rien imposent d ailleurs a leurs pilotes de stabiliser la puissance de pouss e des r acteurs aux alentours de 60 avant de rouler sur la piste et d augmenter la puissance la pouss e de d collage Cela permet d viter une acc l ration asynchrone des r acteurs au d collage comme cela s est produit pour le dernier vol du HB VLV Comme l entreprise de transport a rien n tait pas encore certifi e selon JAR OPS 1 qu elle n op rait pas selon les nouvelles directives elle n appliquait pas non plus les r gles de proc dure pr vues p
15. au cas o une indication diff rente des horizons artificiels des 2 pilotes se manifeste Un drapeau d alarme s affiche sur l horizon de secours en cas d interruption de son alimentation lectrique Le fonctionnement de l horizon de secours au moment de l accident a t analys L enqu te a d termin que le gyroscope de l instrument fonctionnait au moment de l impact Aucun commentaire n a pu tre formul quant l affichage de l assiette durant l accident Indicateur de situation horizontale HSI Le copilote disposait d un HSI de type Honeywell RD 450 Contrairement l indicateur lectronique de situation horizontale EHSI du commandant cet instrument tait de conception lectrom canique Le copilote disposait d un commutateur qui lui permettait de pr s lectionner un radioalignement Les d viations lat rales taient indiqu es par une aiguille sur une chelle gradu e L instrument offrait aussi la possibilit de s lectionner un cap de r f rence pour le pilote L indicateur de trajectoire de descente est activ sur la partie droite de l affichage lorsque la navigation VHF est commut e sur une fr quence ILS Divers drapeaux d alarme s affichent en cas de dysfonctionnement de la fonction correspondante HDG NAV et VERT Syst me de navigation VHF Le syst me de navigation VHF capte les missions des radiophares omnidirectionnels VHF VOR des radiophares d alignement de piste LOC des radioph
16. avions r action D collage piste 28 uniquement pour les avions h lices Apr s 22 00 h Atterrissage approche Minima selon AIP Si les standard VOR DME piste 28 minima n taient pas remplis les pistes 16 et 14 pouvaient tre utilis es pour les atterrissages La piste 16 pouvait tre utilis e par les avions de la cat gorie heavy et les B757 Vent d ouest D collage piste 32 Atterrissage piste 28 Bise D collage piste 10 D collages possibles de la Atterrissage piste 14 piste 16 en cas de manque de capacit s sur la piste 10 Service de sauvetage et service du feu L a roport de Zurich est dot de moyens de lutte contre l incendie Cat gorie 9 Le concept d exploitation garantit la pr sence des forces d intervention en tout point l a roport dans les deux maximum trois minutes Dans ce but le corps des sapeurs pompiers occupe deux postes principaux poste de garde Basis et satellite Nord qui disposent tous deux de moyens d extinction conformes aux recommandations de II existe en outre un avant poste satellite l extr mit ouest de la jet e A dot d une autopompe citerne universelle Le corps des sapeurs pompiers professionnels de l a roport est constamment en tat d alerte pendant les heures d exploitation En cas d accident les forces d intervention peuvent rester en contact permanent avec la tour de contr le et avec la police gr ce un quipement de t
17. da er von ihnen aufgrund seiner dominanten und nicht teamorientierten Verhaltensweise als anstrengend erlebt wurde Sein Fuhrungsverhal ten stand im Kontrast zur CRM Philosophie Mit den Leistungen der f r sein Unterneh men fliegenden Copiloten war er h ufig nicht zufrieden was er ihnen auch vermittelte Traduction Selon les d positions des pilotes de l entreprise l ambiance de travail tait marqu e par le style de conduite autoritaire du directeur qui restait toujours en contact t l phonique avec ses pilotes durant leurs voyages 11 n tait pas rare qu il leur donne des instructions concr tes durant les p riodes de service Dans ce type d activit commerciale l irr gularit du travail et les pics d activit sont la r gle ce qui met les nerfs des pilotes rude preuve Cette situation tait donc aussi valable pour les pilotes d Eagle Air Ltd et en particulier pour le commandant de l avion accident 1 17 1 7 Les copilotes ne volaient pas volontiers aux c t s du directeur lui m me commandant de bord car son attitude dominante et peu coll giale rendaient le travail en sa compagnie p nible Son style de direction tait totalement l oppos de la conception CRM II tait fr quemment insatisfait des prestations fournies par les copilotes volant pour l entreprise et leur faisait savoir Directives d exploitation FOM Les processus applicables au moment de l accident taient d finis en ces
18. gorie 1 18 2 3 1 18 2 4 1 19 1 19 1 D part normalis aux instruments Willisau 3N Dans le manuel des routes J eppesen utilis par l quipage le SID Willisau 3N de la piste 34 tait d crit comme suit annexe 5 4 WIL 3N e On 335 track use ILS 16 for track guidance to KLO 4 DME 3500 whichever is later turn left max IAS 210 kts 245 track intercept TRA R 192 to BREGO Intersection intercept WIL R 055 inbound to WIL VOR DME Initial climb clearance 5000 Cross BREGO Intersection at or above 6000 ZH551 Intersection and WIL VOR DME at or above 7000 Between 22 00 and 07 00 LT if 3500 is not reached at KLO 4 DME advise ATC 336 track Rwy 32 or 335 track Rwy 34 to KLO 9 DME turn left intercept TRA R 192 Procedure d exploitation a moindre bruit Dans le manuel de route Jeppesen utilis par l quipage la proc dure d exploitation moindre bruit NAP tait d crite de mani re g n rale dans les termes suivants DEPARTURES Deviation from SIDs as depicted on Zurich SID charts is only possible at altitudes above 5000 above FL80 between 2201 0600LT for departures in direction of Albix Int or Gersa Int with ATC approval As far as possible a rolling take off is executed Engine power shall be increased only after entering take off runway After lift off climb with maximum climb gradient considering flight safety FAN JET ENGI NED AIRCRAFT Take of
19. l ment ne permet de penser qu au moment de l accident le copilote tait dans un tat de tension psychique extraordinaire au point d affecter ses facult s cognitives et ou motionnelles le rendant inapte au pilotage d un avion Aspects physiologiques Texte original Nach den zur Verf gung stehenden Unterlagen war der Copilot zum Zeitpunkt des Un falls gesundheitlich nicht beeintr chtigt Neben den in Kapitel 2 2 8 3 angef hrten Be eintr chtigungen gab es keinen Hinweis auf die Flugf higkeit beeintr chtigende innere Ausl ser im Sinne einer schleichenden oder akuten incapacitation Traduction Selon les documents a disposition au moment de l accident le copilote tait en bonne sant Hormis la g ne mentionn e au ch 2 2 8 3 aucun l ment ne permet de conclure l apparition progressive ou soudaine d un probl me physiologique ayant pu r duire son aptitude au vol 2 2 5 Interactions entre le commandant et le copilote L L Texte original Beide Flugzeugf hrer kamen gut miteinander aus obwohl sie sich vom Typ her deut lich unterschieden Der Kommandant war ein schlanker eher feinf hliger Mensch und der Copilot ein kraftig athletischer eher dynamischer Mensch Beide waren hochmoti viert auch unter erschwerten Bedingungen diesen letzten Flug des Tages durchzuf h ren Beide Flugzeugf hrer hatten sich fur die Durchf hrung des Fluges entschieden obwohl sie zusammen in der Lage ge
20. n bulosit a rapidement diminu au dessus de l a roport de Zurich Le ciel tant pratiquement d gag la temp rature de l air s est abaiss e de 4 de 5 9 C entre 18 50 et 20 50 UTC ce qui a entra n la condensation ou la sublimation d environ 0 5 g de vapeur d eau par kilo d air Durant son stationnement l a roport l avion a t recouvert de givre par sublimation surtout sur les parties expos es vers le haut Lorsque le ciel se d gage en soir e apr s le passage d un front froid le brouillard ne se forme que lentement et de mani re irr guli re cause de l agitation r siduelle de l air Le brouillard tait moins dense sur l aire de stationnement GAC Secteur 1 que dans la partie septentrionale de l a roport ce qui s explique aussi par le rayonnement thermique des b timents situ s proximit C est donc principalement par sublimation plus que par le d p t de gouttelettes de brouillard surfondues que la glace s est form e sur la cellule de l avion est aussi possible que de la glace se soit form e par collision de gouttelettes de brouillard surfondues brouillard givrant avec l avion lors du roulage sur les voies de circulation A et E jusqu au point de d part de la piste n est pas possible d estimer l paisseur de cette couche de glace Pr paration du d part Les pr paratifs pour le d part de Zurich se sont faits avec une grande hate Au vu du t moignage d un directeur de l a
21. tats discrets p ex train sorti taient enregistr s au niveau de la position des interrupteurs Le DFDR commen ait enregistrer d s que l un des moteur tait mis en route et que le frein de parc tait rel ch Entretien et surveillance Le DFDR avait t contr l conform ment la fiche de travail du manuel d entretien lors du dernier contr le phase B le 12 septembre 2001 Faits tablis Le DFDR Fairchild F1000 P N S703 1000 00 S N 00548 a t extrait de l pave de l avion la nuit m me de l accident II tait l g rement endommag l ext rieur Enregistreur de conversations de poste de pilotage CVR Descriptif technique Le syst me d enregistrement des voix Sundstrand se composait d un CVR mod le AV557C d un bo tier de commande des microphones et d un microphone d ambiance CAM Le CVR tait log dans la queue de l avion le bo tier de commande tait mont dans la planche de bord lat rale droite et le CAM tait int gr dans le tableau frontal L appareil d enregistrement int gr tait un CVR analogique quip d une bande ma gn tique sans fin d une dur e d enregistrement de 30 min quatre pistes canaux Pl P2 PA et CAM Il comportait trois t tes magn tiques mont es en s rie t te d effacement t te d enregistrement t te de lecture Avant l enregistrement la bande tait effac e par la t te d effacement conventionnelle La t te de lecture plac e apr s la t te d
22. tier de commande et de visualisation du syst me de gestion de la navigation NMS Pour identifier les stations sol VOR l metteur VOR g n re un code Morse sp cifique qui peut tre cout par le biais du syst me audio Dispositif de mesure de distance DME Le HB VLV tait dot de deux DME de type Collins DME 42 chaque systeme compre nant un interrogateur DME un bo tier de commande VHF NAV et une antenne pour la bande L 962 1213 MHz Le but d un syst me DME est de calculer la distance entre l avion et une station sol La plupart du temps les stations sol DME et VOR sont implant es sur le m me site et les fr quences sont s lectionn es sur un bo tier de commande VHF NAV commun Chaque DME tait connect au bo tier de commande VHF NAV correspondant La distance DME pouvait tre lue sur les indicateurs DME du poste de pilotage Syst me de gestion de la navigation NMS L avion accident tait quip d un NMS de type Honeywell GNS X Fin 1998 le sys t me avait t transform en GNS X C129 dot d un bo tier de commande et de visua lisation GNS XLS Ce syst me comporte entre autres les fonctions suivantes e d termine la position de l avion l aide de divers syst mes GPS DME DME VOR DME e calcule des param tres de vol ground speed track angle drift angle desired track crosstrack distance distance to waypoint bearing to waypoint estimated time of arrival wind speed and dir
23. voix synth tique pour chaque mode Si plusieurs avertisseurs doivent se d clencher en m me temps un ordre de priorit leur est assign Entretien de l avion L entretien de la flotte de la compagnie Eagle Air Ltd tait confi depuis 1986 la so ci t Airbase Ltd install e sur l a roport de Bern Belp Airbase Ltd tait titulaire d une licence JAR 145 et tait donc autoris e ex cuter ces travaux 11 n existait aucun contrat crit de maintenance entre les deux entreprises Le dossier technique de l avion tait tenu a jour par Airbase Ltd Eagle Air Ltd planifiait les temps d arr t n cessaires pour les travaux d entretien p riodiques Les documents relatifs aux travaux ex cut s taient tablis par Airbase Ltd conform ment au manuel d entretien du Cessna 560 Maintenance manual interval and phase cross reference for inspection time limits Les travaux ex cut s par Airbase Ltd taient communiqu s au constructeur de l avion pour la mise jour du CESCOM Cessna computerized maintenance par le biais de confirmations d ex cution Ce syst me de gestion de la maintenance permettait entre 1 6 10 1 6 10 1 1 6 10 2 autres de garantir l ex cution des contr les p riodiques des composants syst me ainsi que de surveiller l ch ance des services obligatoires SB et des attestations de service SL Les fiches de travail relatives aux changements de r acteur aux travaux de r glage au
24. 121 900 MHz Contr le d a rodrome TWR ADC 118 100 MHz Contr le d approche Ouest APW 118 000 MHz V hicule d a rodrome 164 475 MHz radio embarqu e Plan d affectation du personnel dans la tour de contr le d a rodrome Selon le plan d affectation des secteurs de skyguide au moment de l accident quatre postes de travail devaient tre occup s la tour de contr le En r alit trois l taient Le chef de quart assumait galement la fonction de contr le sol GRO en raison d une absence pour cause de maladie 1 9 2 1 9 3 1 10 1 10 1 1 10 2 Enregistrement des conversations Les donn es suivantes de la tour de contr le d a rodrome TWR sont enregistr es en permanence au moyen d un syst me d enregistrement num rique et sont sauvegard es sur bande magn tique audionum rique au format DDS e Tous les canaux radio VHF utilis s en outre un appareil enregistreur est install au poste de travail ADC pour les enregistrements de courte dur e e Toutes les liaisons c bl es entre les postes de travail e Toutes les conversations t l phoniques effectu es sur les postes de travail e Les liaisons radiot l phoniques avec la police et les services de sauvetage La qualit d coute tait bonne et les enregistrements complets Dans la tour de contr le les conversations ne sont pas enregistr es par un microphone d ambiance Installations de communication A l heure de l accident le registr
25. 1500 m tendance a la baisse Pr cipitations aucune N bulosit visibilit verticale 80 ft Temp rature de l air piste 14 16 9 C Point de ros e piste 14 16 9 Pression atmosph rique QNH 1025 hPa Pression atmosph rique QFE piste 28 974 hPa Etat de la piste piste mouill e sur plus de 50 de la surface paisseur du d p t non mesurable ou insigni fiant pour l exploitation Efficacit de freinage pas de donn e fiable 1 7 3 5 Conditions m t orologiques au moment de l accident 21 07 UTC Vent au point de mesure pistes 14 16 320 1 kt Vent au point de mesure piste 34 330 3 kt Visibilit au sol 100 m Ph nom nes significatifs bancs de brouillard tendus Temp rature de l air piste 14 16 9 Humidit relative 95 Temp rature du sol 7 3 Temp rature du b ton 7 3 Pression atmosph rique QNH 1025 4 hPa Pression atmosph rique QFE piste 28 974 hPa Etat du sol pr s de la station couche de neige poudreuse d une paisseur de d observation 1 cm recouvrant tout le sol 1 7 3 6 Formation de glace sur l avion avant le d collage de Zurich 1 7 3 6 1 Teneur de l air en eau au moment de l accident L air contenait environ 2 g d eau par kilo d air pression atmosph rique 974 hPa point de ros e 9 C 1 7 3 6 2 Formation de brouillard dans la r gion de l a roport e Des bancs de brouillard ont t signal s pour la premi re fois 19 20 UTC e Des bancs de brouillard
26. 350 m Avec de telles valeurs et conform ment aux directives contenues dans ATMM il aurait fallu communiquer l quipage non seulement la valeur actuelle dans la zone de toucher des roues TDZ mais aussi celle l extr mit d arr t END Entreprise de transport a rien Texte original Das Flugbetriebsunternehmen war als klassischer Kleinbetrieb gepragt durch seinen Gr nder und Gesch ftsf hrer der sein Unternehmen in autorit rer Weise leitete Die Entscheidungsgewalt lag grunds tzlich bei dieser Person Von seinen Flugzeugf hrern verlangte der Gesch ftsf hrer die Einhaltung der von ihm gemachten Vorgaben ohne Wenn und Aber Dieser F hrungsstil f hrte zu einer wenig vertrauensvollen Arbeitsat mosph re zwischen Flugzeugf hrern und Gesch ftsf hrer Eine betriebsinterne Kritik und Konfliktkultur entwickelte sich nicht Der gro e Kostendruck in der gesamten Branche galt auch f r die Flugbetriebsunter nehmen und hatte seine Auswirkungen auf die Durchf hrung des Flugbetriebs Opera tive Entscheidungen mussten unter Kosten minimierenden Gesichtspunkten getroffe nen werden So wurde zum Beispiel das Enteisen des Flugzeuges per Hand mittels Spr hflasche und Eiskratzer durch die Besatzung durchgef hrt um die nicht unbe tr chtlichen Kosten f r eine Enteisung durch Dritte zu vermeiden Die Position eines Flugsicherheitsbeauftragten der firmenintern die Funktion eines von der Flugbetriebsleitung unabh ngigen
27. CAT de r p ter l autorisation Swiss Eagle 220 sorry for that can you say the clearance again L ventualit que le HB VLV manque alors la bifurcation vers la voie de circulation INNER reste ouverte Cependant le fait est que peu apr s le CAT intervient comme suit 220 continue on taxiway INNER INNER and then ECHO to Holding Point 34 Echo 9 L quipage du vol EAB 220 prend contact avec le contr le d a rodrome ADC 20 56 50 UTC et lui annonce que l appareil se trouve sur la voie de circulation Echo 9 peu avant le d but de la piste 34 Le contr leur de la circulation a rienne CCA or donne l quipage d attendre devant la piste 34 car des atterrissages ont encore lieu dans la direction oppos e c est dire sur la piste 16 A 21 04 51 UTC l quipage re oit l autorisation de s aligner sur la piste 34 L quipage s engage sur la piste 34 et sans s arr ter apr s avoir re u l autorisation de d collage 21 05 54 UTC initie le d part en augmentant la puissance vers la pouss e 1 Divers l ments concordant permettent de d duire qu partir de cet instant le commandant est pilote non en fonction PNF et le copilote pilote en fonction PF cf ch 1 11 2 3 et 2 2 1 Les conversations de l quipage n ont pas t enregistr es en raison d un dysfonctionnement de l enregistreur de conversations de poste de pilotage CVR 1 2 1 3 1 4 1 5 1 5 1 de d collage rolling take off
28. E Parmi les facteurs ext rieurs qui ont t analys s figurent outre la m t o et le service de la navigation a rienne l entreprise de transport a rien et l autorit de surveillance Commandant L Attitude pendant le vol EAB 220 Texte original Der Kommandant durfte sehr motiviert gewesen sein den R ckflug nach Bern Belp noch an diesem Abend durchzuf hren Ein Motiv lag vermutlich in dem vom Gesch fts f hrer Uber das Mobiltelefon bermittelte Wunsch zur R ckverbringung des Flug zeugs zum Heimatflughafen was als eine Vorgabe zu verstehen war Des Weiteren war es ihm auch ein Bed rfnis m glichst bald wieder bei seiner Familie zu sein um mit thr den bevorstehenden arbeitsfreien Tag verbringen zu k nnen Nicht zuletzt war ihm dieses Bed rfnis wichtig weil er durch seine fliegerische T tigkeit allzu oft von seiner Familie getrennt war Wie aus der Sprechfunkaufzeichnung dem charakteristischen Setzen der Leistungshe bel und dem Steuerungsverhalten um die Querachse zu erkennen ist berliess der Kommandant die Steuerung des Flugzeuges seinem Copiloten Der Kommandant war ein gutm tiger Mensch der zuvor gezeigt hatte dass er Copilo ten Optionen erm glichte die nicht immer den Verfahrensvorschriften entsprachen Da er ber eine entsprechende fliegerische Erfahrung verf gte d rfte er davon ausgegan gen sein Derartiges verantworten zu k nnen Diese Vorgehensweise war in dem Luftf
29. KILO CLOSED VACATE RUNWAY WITH CAUTION NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT RUNWAY REPORT NR 091 1825 ALL RUNWAYS FULL LENGTH 30 M WET DEICED APRON AND TAXIWAYS PATCHES OF WET SNOW TAXI WITH CAUTION 1 7 5 1 7 5 1 A l heure de l accident le message ATIS suivant BRAVO avait t diffus INFO BRAVO LANDING RUNWAY 16 ILS APPROACH DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2050 UTC 20 12 2001 260 DEG 1 KT VIS 150 M R14 0250 R16 0400 R28 P1500 PARTIAL FOG VER VIS 80 FT 09 09 QNH 1025 TWO FIVE NOSIG TRANSITION LEVEL 50 TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED VACATE RUNWAY WITH CAUTION NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT RUNWAY REPORT NR 091 1825 ALL RUNWAYS FULL LENGTH 30 M WET DEICED APRON AND TAXIWAYS PATCHES OF WET SNOW TAXI WITH CAUTION Message ATIS suivant INFO CHARLIE LANDING RUNWAY 16 ILS APPROACH DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2120 UTC 20 12 2001 330 DEG 3 KT VIS 100 M R14 P1500 R16 0300 R28 0275 PARTIAL FOG VER VIS 70 FT 09 09 QNH 1025 TWO FIVE NOSIG TRANSITION LEVEL 50 TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED VACATE RUNWAY WITH CAUTION NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT RUNWAY REPORT NR 091 1825 ALL RUNWAYS FULL LENGTH 30 M WET DEICED APRON AND TAXIWAYS PATCHES OF WET SNOW TAXI WITH CAUTION Port e visuelle de piste et visibilit au sol Port e visuelle de piste La port e visuelle de piste RVR est d finie comme suit dans
30. Type II or Type IV fluid is used to provide longer term anti icing protection as provided in the Type II or Type IV holdover timetable refer to applicable service letter CAUTION I TYPE II AND TYPE IV FLUIDS ARE NOT COMPATIBLE AND MAY NOT BE MIXED ADDITIONALLY MOST MANUFACTURERS PROHIBIT MIXING OF BRANDS WITHIN A TYPE Line personnel should be supervised by the PIC or SIC to ensure proper application of deice or anti ice fluids Refer to figures 7 5 and 7 6 NOTE The first area to be deiced anti iced should be easily visible from the cabin cockpit and should be used to provide a conservative estimate for unseen areas of the airplane before initiating takeoff roll Holdover timetables refer to applicable service letter are only estimates and vary depending on many factors which include temperature precipitation type wind and airplane skin temperature Holdover times are based on mixture ratio Times start when the last application begins Guidelines for holdover times anticipated by SAE I Type Il or Type IV and ISO Type I Type Il or Type IV fluid mixtures are a function of weather conditions and outside air temperature OAT CAUTION e AIRPLANE OPERATORS ARE SOLELY RESPONSIBLE FOR ENSURING HOLDOVER TIMETABLES CONTAIN CURRENT DATA e TABLES ARE FOR USE IN DEPARTURE PLANNING ONLY AND THEY SHOULD BE USED IN CONJUNCTION WITH PRETAKEOFF CONTAMINATION CHECK PROCEDURES NOTE e Tables do not apply
31. action du commandant se pourrait aussi qu il ait cherch saisir un objet En raison de la rotation du nez de l avion effectu e dans l obscurit et le brouillard les r f rences visuelles balisage lumineux de piste ont t perdues De ce fait il n tait plus possible de contr ler l assiette de l avion en se r f rant l horizon naturel En raison de ses dimensions et de sa faible pr cision de lecture l horizon artificiel en place droite ne permettait pas une orientation spatiale assez rapide dans ces conditions de vol pour un pilote relativement peu exp riment comme l tait le copilote Par cons quent il se peut que ce dernier ait rapidement tourn la t te pour regarder l horizon artificiel plus lisible et plus ergonomique du commandant afin de se faire une image pr cise et correcte de l assiette ce qu il n est pas parvenu faire temps Selon toute vraisemblance il n avait encore jamais effectu lui m me un d collage dans les conditions m t orologiques du soir de l accident Aspects psychologiques Texte original Aus den vorliegenden Informationen ergibt sich kein Hinweis darauf dass sich der Co pilot zum Zeitpunkt des Unfalls in einer aussergew hnlichen psychischen Belastungssi tuation befand die ihn in kognitiver und oder emotionaler Weise derartig beeintr ch tigte dass er nicht zum F hren eines Flugzeuges in der Lage gewesen w re Traduction Au vu de ce qui pr c de aucun
32. and complete the After Takeoff Climb checklist D givrage au sol et op rations anti givrage L AFM recommande les op rations de d givrage suivantes au chapitre IV Advisory Information During cold weather operations flight crews are responsible for ensuring the airplane is free of ice contaminants Ground icing may occur whenever there is high humidity with temperatures of 10 C or colder Type deice and Type II or Type IV anti ice fluids may be used sequentially to ensure compliance with FAA regulations clean wing concept requiring critical component airframe deicing and anti icing NOTE It is recommended that flight crews refamiliarize themselves seasonally with the following publications for expanded deice and anti ice procedures e Cessna Maintenance Manual Chapter 12 e FAA Advisory Circular AC 120 58 large aircraft dated September 30 1992 or later e FAA Advisory Circular AC 135 17 small aircraft dated December 14 1994 or later e Cessna Citation Service Letter SL560 30 08 dated May 29 1998 or later DEI CI NG ANTI ICING PROCEDURES TYPE I TYPE II AND TYPE IV FLUIDS ONE STEP DEICING Type I fluid is used to remove ice slush and snow from the airplane prior to departure and to provide minimal anti icing protection as provided in the Type holdover timetable refer to applicable service letter TWO STEP DEICE ANTI ICE May be used to ensure the airplane remains clean after deicing
33. bei FlightSafety International in den USA W hrend der Umschulung zeigte er keine praktisch fliegerischen Schwachen wurde aber f r seine ungen gende Umsetzung des crew re source management CRM kritisiert Traduction Le cours de transition sur le type Cessna Citation a eu lieu aupr s de l entreprise FlightSafety International aux Etats Unis Durant cette formation le commandant n a montr pratiquement aucune faiblesse dans la technique de pilotage par contre il a t critiqu pour ne pas appliquer suffisamment les principes de la gestion des ressources de l quipage CRM Personnalit Texte original Der Kommandant wurde als eine lebensbejahende Pers nlichkeit beschrieben der wahrzunehmende Aufgaben vorsichtig gewissenhaft mit Ruhe und Disziplin ausf hrte Er besass eine berdurchschnittliche Intelligenz und ein sehr ausgepr gtes Denkver m gen Unter erh htem Anforderungsdruck zeigte er im Leistungsverm gen deutliche Schwankungen Im Auftreten gab er sich sehr selbstsicher mit einer Tendenz zur Arro ganz er konnte aber auch sehr einf hlsam und nat rlich auftreten Seine bei Crossair gewonnene Erfahrung im Linienflugbetrieb erm glichte ihm einen professionellen Arbeitsstil der ihn zusammen mit seiner angenehm sympathischen Art bei den Copiloten des Flugbetriebsunternehmens beliebt machte Er war f r sie jeder zeit ansprechbar und zeigte sich offen gegen ber Vorschl gen und Kritik Seine ausge s
34. collage 21 02 UTC no de icing on ground 1 7 3 7 1 7 4 1 7 4 1 D parts apres l accident e SR 606 d collage piste 34 23 09 UTC a t longtemps dehors ailes compl tement recouvertes de givre de iced deux fois e SR 436 d collage piste 34 23 11 UTC un peu de givre sur les ailes de iced deux fois au sol depuis environ 19 15 UTC e SR 810 d collage piste 34 23 13 UTC givre de iced deux fois e SR 460 d collage piste 34 23 15 UTC l ger givre sur les ailes de iced e SR 710 d collage piste 34 23 17 UTC givre tournant la glace deux fois de iced glace sur les fan blades Message d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR Au moment de l accident le message METAR suivant tait valable 2020507 30002KT 0150 R14 0250V0400D R16 0400V0900N R28 P1500N PRFG VV000 M09 M09 01025 8829 99 NOSIG Informations m t orologiques diffus es Service automatique d information de r gion terminale ATIS L quipage du HB VLV disposait du message ATIS suivant X RAY INFO X RAY LANDING RUNWAY 14 ILS APPROACH DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 1950 UTC 20 12 2001 350 DEG 2 KT VIS 250 M R14 P1500 R16 0300 R28 0400 FOG PATCHES FEW 250 FT 08 08 QNH 1025 TWO FIVE TREND BECOMING VIS 200 M TRANSITION LEVEL 50 TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED VACATE RUNWAY WITH CAUTION NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT RUNWAY R
35. convoyage vers East Midlands avec le commandant de l avion accident 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 D roulement du vol Vol East Midlands Zurich Le 20 d cembre 2001 a 17 56 UTC apr s un vol de convoyage de Biggin Hill a East Midlands l appareil de la compagnie Eagle Air Ltd immatricul HB VLV op rant sous le num ro de vol EAB 220 a d coll pour un vol commercial a destination de Zurich avec huit passagers bord tous employ s de l entreprise qui avait affr t le vol La quantit n cessaire embarqu e de carburant minimum block fuel conform ment au plan de vol tait de 3778 lbs Le Cessna CE 560 Citation V avait t avitaill de 2280 litres de k ros ne ce qui portait la quantit effective de carburant actual block fuel a 5600 lbs Le suppl ment de carburant embarqu devait permettre a l quipage de gagner du temps a Zurich le dispensant de faire un avitaillement de k ros ne avant le vol de convoyage vers Bern Belp Cela vitait aussi l achat de carburant non d douan en Suisse economical tankage Conform ment au devis de masse et centrage la masse de carburant calcul e au d collage tait de 5400 lbs La masse maximale admissible au d collage tant ainsi d pass e l quipage a proc d un changement fictif de derni re minute en r duisant a sept le nombre de passagers figurant sur le devis de masse Comme l a montr l enqu te les huit passagers ont pourtant bien voyag ensemble sur c
36. des volets compris entre 15 et 25 le compensateur de profondeur lectrique est activ automatiquement pour corriger les forces Le d placement des compensateurs varie entre 1 et 1 5 environ Les enqu teurs ont voulu savoir si la suite d un dysfonctionnement le compensateur de profondeur de l avion accident avait aussi t activ automatiquement durant la r traction des volets dans le segment de course compris entre 15 et 0 Les r sultats de cette analyse sont les suivants e Apres l atterrissage Zurich les volets ont t rentr s de 40 0 puis ressortis a 15 Cette position n a plus t modifi e jusqu au d collage e Les enregistrements DFDR des cinq vols pr c dents ont montr que le compensateur de profondeur automatique avait fonctionn normalement lors de la r traction et de la sortie des volets dans le segment de course situ entre 15 et 25 e Le m canisme comprenant les microrupteurs servant a activer le compensateur de profondeur automatique ont t retrouv en relativement bon tat dans l pave de l avion L analyse a montr que les positions des microrupteurs taient correctes L action relativement longue du compensateur de profondeur durant le vol de mont e n a donc pas pu tre attribu e un dysfonctionnement cf ch 2 2 3 1 Enregistreur de conversations de poste de pilotage CVR Les raisons pour lesquelles le d faut du CVR n a pas t constat pendant en
37. diatement la vitesse 250 KIAS Pour cette raison il est possible que le PF ait focalis son regard sur l an mom tre La dur e relativement longue de la compensation est un l ment qui pourrait corroborer cette th se Il faut en plus tenir compte de la possibilit d une d sorientation spatiale cf ch 2 2 8 3 2 2 7 4 D collage par mauvaise visibilit Texte original Der nach dem Aufrollen auf die Startbahn und einem fliessenden Ubergang in die Startbeschleunigung erfolgende Start rolling take off entsprach nicht den internatio nalen Vorgaben fur einen Start bei geringen Sichtverh ltnissen Die meisten Luftfahrt unternehmen schreiben ihren Piloten vor bei solchen Wetterbedingungen vor dem An rollen auf der Piste und vor dem Setzen der Startleistung die Triebwerke im Bereich von 60 des Startschubes stabilisieren zu lassen Die Auswirkungen eines ungleichen Beschleunigens der Triebwerke auf Startleistung wie es beim Unfallflug geschah k n nen damit vermieden werden Da das Flugbetriebsunternehmen noch nicht nach JAR OPS 1 zugelassen war und auch nicht nach den neuen Richtlinien verfuhr wurden die nach JAR OPS 1 455 den Ablauf eines Starts unter geringen Sichtbedingungen low visibility take off verfahrensm ssig regelnden Vorgaben nicht angewandt Somit blieb es weiterhin dem Unternehmen berlassen wie es Starts unter den zum Zeitpunkt des Unfalls vorherrschenden Wetter bedingungen zu regeln gedachte
38. einseitig zu Lasten seiner Ehefrau ging Traduction Apr s une formation de m canicien le commandant a d abord exerc une activit ind pendante avant de s orienter vers l aviation Il tait mari et p re d un enfant en bas ge La situation familiale tait parfois tendue comme les deux parents taient actifs professionnellement et que le p re tait souvent absent du domicile la garde de l enfant incombait principalement la m re Formation et activit s a ronautiques Texte original Der Kommandant finanzierte seine Pilotenausbildung bis zu Erlangung der CPL und der Fluglehrerberechtigung f r Motorflugzeuge selbst Nach erfolgreicher Aufnahme und dem Erwerb der ATPL beim Crossair Trainingscenter April bis Juni 1995 flog er als Linienpilot auf der Saab 2000 bei der Firma Crossair AG Nach drei Jahren wurde er zum Kommandanten bef rdert Er verliess das Unternehmen nach einem von ihm verursachten fliegerischen Zwischen fall Bei einem Anflug auf Nizza hielt er sich nicht an die Verfahrensrichtlinien des Un ternehmens was zu einer unn tigen Gef hrdung des Flugzeugs und der Passagiere f hrte Als disziplinarische Massnahme wurde er in den Rang eines Copiloten zur ckge stuft Am 31 08 2000 verliess er das Unternehmen nach insgesamt f nf Jahren Zugeh rig keit Der Kommandant arbeitete f r einige Monate auf Saab 2000 bei der Firma Europe Air Charter in Luxembourg Bald darauf wurde er bei dem Flu
39. enqu te l entreprise de transport a rien Eagle Air Ltd et l entreprise d entretien Airbase Ltd n ont pas t en mesure de fournir les documents suivants concernant des travaux effectu s sur l avion HB VLV e Fiches de travail rapports d talonnage et de vols d essai suite la modification de la prise d angle d incidence conform ment au SB 560 34 70 cf ch 1 6 10 1 e Attestation de navigabilit form one pour le gyroscope vertical install remote vertical gyro une copie de celle ci a t d livr e par la soci t Airbase Ltd avec la prise de position du 13 d cembre 2004 relative a la version provisoire du rapport d enqu te du BEAA e Fiches de travail et rapports sur les essais au sol n cessaires apres le changement d un r acteur une copie de ceux ci a t d livr e par la soci t Airbase Ltd avec la prise de position du 13 d cembre 2004 relative a la version provisoire du rapport d enqu te du BEAA e Fiches de travail et dossiers de toutes les r parations ex cut es Autorit de surveillance G n ralit s La l gislation a ronautique suisse s inspire des recommandations de l Organisation de l aviation civile internationale OACI Les entreprises de transport a rien effectuant des vols commerciaux sont en outre soumises aux exigences et aux r gles des Autorit s Conjointes de l Aviation J AA qui ont t reprises dans le droit national Selon la loi f d rale sur l aviation LA le Cons
40. et des v hicules au sol sur l aire de trafic APN sur les voies de circulation TWY au sud de la piste 28 et l est de la piste 16 sur certains secteurs TWY au nord de la piste 28 aux abords du nouveau Dock Midfield dans les zones TWY Romeo et Romeo 8 et sur les places de stationnement Whiskey Restrictions d utilisation a l a roport de Bern Belp Du lundi au vendredi l a roport de Bern Belp tait ouvert pour les vols autres que les vols de ligne aux heures suivantes 07 00 22 00 LT a partir de 20 00 LT uniquement pour les atterrissages Le 20 d cembre 2001 tait un jeudi Grace a une autorisation exceptionnelle que le directeur d Eagle Air Ltd avait sollicit e aupr s de la direction de l a roport pour le soir de l accident le vol EAB 220 pouvait atterrir a Bern Belp jusqu 22 30 LT 21 30 UTC au plus tard Renseignements suppl mentaires D collage dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments G n ralit s Le Manuel d exploitation tous temps de l OACI formule depuis 1982 des recommanda tions techniques et op rationnelles valables pour l exploitation a rienne dans les conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC Les proc dures par mauvaise visibilit LVP comportent aussi des r gles s appliquant aux entreprises de transport a rien comme Eagle Air Ltd notamment celles sur les d collages par mauvaise visibilit LVTO Le chapitre 4 de ce manuel sp cifie entre autr
41. indicator stop end Federal Aviation Authority FEW Flight Instructor Flight Level flight operatios manual feet general aviation center GLl ders Global Navigation Syst me global positioning system ground proximity warning computer ground proximity warning system ground control heading horizontal situation indicator Indicated AirSpeed International Civil Aviation Organisation instrument flight rules instrument landing system instrument meteorological conditions FR procedure group instrument rating International Standard Orders stockage num rique de donn es enregistreur num rique de donn es de vol hauteur de d cision dispositif de mesure de distance couverture op rationnelle sp cifi e VOR Doppler indicateur directerur lectronique d attitude syst me d instruments de vol lectroniques indicateur lectronique de situation horizontale extr mit d arr t autorit s am ricaines de l aviation civile peu 1 2 octas instructeur de vol niveau de vol manuel d exploitation pied 1 ft 0 3048 m centre d aviation g n rale planeurs syst me mondial de navigation syst me de navigation par satellite ordinateur d avertisseur de proximit du sol dispositif avertisseur de proximit du sol contr le sol Cap hectopascal indicateur de situation horizontale Instruction a ronautique pr paratoire vitesse indiqu e organisation de l aviation civile internationale
42. l accident e La courroie reliant le moteur au rouleau de transport de la bande magn tique avait gliss de la bobine d entra nement rendant tout nouvel enregistrement impossible Cette avarie n a pas t caus e par l accident Renseignements sur l impact et sur l pave Impact Juste avant le premier impact avec le sol l avion volait au cap 350 et sa vitesse sol tait d environ 200 kt Des tudes men es sur les traces relev es sur les d bris de la structure du fuselage arri re soit la partie qui a touch le sol en premier ont conclu que l avion se trouvait dans une man uvre de r tablissement Les derniers enregistrements DFDR confirment le d but de cette action L analyse des traces a aussi montr que lors du premier impact l avion tait l g rement cabr 1 5 ANU et qu il pr sentait un roulis d environ 5 sur le c t droit 1 12 2 1 13 1 13 1 1 13 1 1 1 13 1 2 Apr s le premier impact l appareil commen a tre ballott autour des axes de tan gage et de roulis touchant plusieurs fois le sol gel Lors de ces rebonds le fuselage arri re les r acteurs de m me que les ailes se sont d tach s de l avion Le champ de d bris s tendait du premier impact jusqu au point de chute du fuselage sur la piste 14 soit sur environ 500 m Les d bris se sont r pandus sur une largeur de 80 m L examen des d bris de l avion a montr que lors de l impact le train d atterrissage et les vol
43. le document OACI 4444 Distance jusqu laquelle le pilote d un a ronef plac sur l axe de la piste peut voir les marques ou les feux qui d limitent la piste ou qui balisent son axe Elle est mesur e l aide d un appareil appel transmissiom tre TMM Un TMM base courte 15 m permet de mesurer des valeurs entre 50 et 800 m environ Un TMM base longue peut mesurer la RVR entre 100 et 2000 m environ La pr cision est cependant moindre dans le bas de la plage de mesure Les TMM base courte et longue sont n cessaires sur les pistes dot es d une approche ILS raison pour laquelle des dispositifs des deux 1 7 5 2 1 7 5 3 1 7 5 4 1 7 5 5 types sont install s le long des pistes 14 32 et 16 34 de l a roport de Zurich revanche la piste 28 n tait quip e que de TMM base longue lorsque l accident s est produit Les messages m t o indiquent les valeurs RVR situ es entre 50 et 1500 m Si la port e visuelle de piste est inf rieure 50 m le code figurant dans le message est M0050 Si elle est sup rieure 1500 m le code est P1500 Les messages VOLMET METAR et ATIS QAM ne comportent donc jamais de valeurs RVR sup rieures 1500 m Visibilit au sol La visibilit au sol anciennement visibilit m t orologique est la distance maximale laquelle on peut encore identifier des objets remarquables Elle est uniquement d termin e sur le plan horizontal Si elle n est pas identique d
44. locale suisse LT est en avance d une heure par rapport au temps universel coordonn UTC autrement dit LT UTC 1h Le r glement d exploitation avait en outre t modifi le 19 octobre 2001 pour les atterrissages avant 06 00 et apr s 22 00 LT en vertu des dispositions transitoires d un trait germa no suisse en phase de ratification en automne 2001 Le r glement d exploitation de l a roport de Zurich se pr sentait donc comme suit en ce qui concerne l utilisation des pistes Heure LT Vent Direction impos e Restrictions Remarques 05 30 06 00h Atterrissage approche Minima selon AIP Si les standard VOR DME piste 28 minima n taient pas D collage aucun remplis les pistes 16 et 14 pouvaient tre utilis es pour les atterrissages 06 00 07 00 h Atterrissage piste 16 pour Entre 06 30 et 07 00 tous les avions quatre d collages d avions D collage piste 34 pour les r action taient autoris s avions a r action de la piste 28 D collage piste 28 pour les avions a h lices 07 00 22 00 h Atterrissage piste 14 pour tous les avions 07 00 21 00 h D collage piste 28 pour D collages possibles de la tous les avions piste 16 en cas de manque de capacit s sur la piste 28 07 00 08 3 D collage piste 16 Possibilit d augmenter les Oh 09 45 13 00 h autoris e pour tous les capacit s 18 30 21 00h avions 1 10 4 1 11 1 11 1 1 11 1 1 Apr s 21 00 h D collage piste 34 pour les
45. mesure piste 34 Visibilit au sol Ph nom nes significatifs Port e visuelle de piste piste 14A Port e visuelle de piste piste 16A Port e visuelle de piste piste 28A Pr cipitations N bulosit Temp rature de l air piste 14 16 Point de ros e piste 14 16 Pression atmosph rique QNH Pression atmosph rique QFE piste 28 tat de la piste Profil m t orologique 20 50 UTC Vent au point de mesure pistes 14 16 Vent au point de mesure piste 34 Visibilit au sol Ph nom nes significatifs Port e visuelle de piste piste 14A Port e visuelle de piste piste 16A 8 C 8 C 1025 hPa 974 hPa piste mouill e sur plus de 50 de la surface paisseur du d p t non mesurable ou insigni fiant pour l exploitation Efficacit de freinage pas de donn e fiable 290 2 kt 340 2 kt 200 m bancs de brouillard tendus fluctuante entre plus de 1500 et 325 m tendance la baisse fluctuante entre 600 et 250 m tendance la hausse 550 m aucune 2 octas base 150 ft AAL 8 C 8 C 1025 hPa 974 hPa piste mouill e sur plus de 50 de la surface paisseur du d p t non mesurable ou insigni fiant pour l exploitation Efficacit de freinage pas de donn e fiable 300 2 kt 260 1 kt 150 m bancs de brouillard tendus fluctuante entre 400 et 250 m tendance a la baisse fluctuante entre 900 et 400 m Port e visuelle de piste piste 28A plus de
46. phases de vol aux deux postes de travail Glossaire AAL AD ADC ADC ADF ADI ADS AFM AGL AIP AMSL AND ANU AOC APN APW ATC ATIS ATMM ATPL AWO BEAA BFU D BKN BRG B RNAV CAM CAT CAT CCA CDI CDU CESCOM CLD COM COPI CPL CR CRM CRS CVR Above Aerodrome Level Airworthiness Directive AeroDrome Control tower Air Data Computer Automatic Direction Finding equipment Attitude Director Indicator Air Data System Aeroplane Flight Manual Above Ground Level aeronautical information publication above mean sea level attitude nose down attitude nose up Air Operators Certificate apron approach control west alr traffic control automatic terminal information service Air Traffic Management Manual alr transport pilot licence all weather operations Bundesstelle f r Flugunfalluntersu chung Deutschland broken bearing Basic aRea NAVigation cockpit area microphone CATegory I Course Deviation Indicator Control Display Unit CESsna COmputerized Maintenance CLearance Delivery COMmunication copilot commercial pilot licence Class Rating crew resource management course cockpit voice recorder au dessus du niveau de l a roport consigne de navigabilite contr le d a rodrome centrale an mobarom trique radiogoniom tre automatique indicateur directeur d attitude syst me an mobarom trique manuel de vol de l a ronef au dessus du sol publication d inform
47. r apparaissait pas il s est renseign aupr s de son coll gue de Zurich Arrival pour savoir si le vol EAB 220 l avait d j contact Celui ci ayant r pondu n gativement le CAT a rappel l quipage plusieurs fois Durant ces appels il a entendu parler d un crash d avion sur la fr quence d un v hicule de service 21 08 25 UTC ADC a d clench l alarme g n rale soit 90 s apr s le dernier contact radio avec l quipage EAB 220 2 2 8 4 4 2 2 8 5 Proc dures d exploitation en cas de mauvaise visibilit 20 20 UTC le registre TWR comporte une inscription du chef de quart de la tour de contr le indiquant le d but de l application des proc dures d exploitation par mauvaise visibilit LVP Il est impossible de dire si la phase de pr paration tait d j termin e Les LVP n on pas t activ es Lors d un appel sur la fr quence de CLD a 19 56 43 UTC l quipage EAB 220 a d clar qu il disposait de l information ATIS X X RAY Le CCA responsable du vol n a pas communiqu de nouvelle RVR l quipage jusqu au moment o le HB VLV a t autoris rouler sur la piste de d collage soit 21 04 51 UTC A 21 05 54 UTC l quipage a re u l autorisation de d coller de la piste 34 La encore il n a re u aucune information r cente au sujet de la RVR A 21 05 47 UTC les RVR suivantes ont t affich es la tour de contr le pour la piste 34 touch down zone 400 m mid point 1700 m stop end
48. roport l quipage a d d cider de d givrer l appareil durant le stationnement Zurich Le fait que l quipage ait d cid de d givrer l avion avec un racloir au lieu de proc der un d givrage conforme aux recommandations du constructeur correspondait une pratique courante au sein de l entreprise de transport a rien Aspects physiologiques du vol en IMC Texte original Es besteht beim unerwarteten bergang von Sichtwetterbedingungen VMC in In strumentenwetterbedingungen IMC die M glichkeit dass die zum F hren eines Flug zeugs wichtige raumliche Orientierung Raumlage Orientierung beim Piloten gestort sein kann Diese Orientierung ist das Ergebnis des Zusammenspiels aller hierf r in Fra ge kommender Sinnesorgane Dabei k nnen eventuell auftretende widerspr chliche Reize eine Sinnest uschung ausl sen und zu einer r umlichen Desorientierung f hren Wird diese vom Piloten nicht rechtzeitig als solche erkannt und zu sp t mit entspre chenden Gegenmassnahmen begonnen kann sie gerade bei geringer Flugh he zu fa talen Folgen f hren Das Syndrom der raumlichen Desorientierung ist eine Kombination von Faktoren die sich gegenseitig beeinflussen Dabei sind sowohl internale Bedingungen physische psychische und ausbildungsbewirkte als auch externale Bedingungen organisatori sche umwelt und einsatzbedingte sowie technische von Bedeutung Mentale und physische Belastungen wie M digkeit Zeitd
49. tendus ont t signal s 20 20 et 20 50 UTC e Les bancs de brouillard taient plus denses au nord de l a roport qu au secteur GAC e Jusqu l heure de l accident les bancs de brouillard ne s taient pas referm s en brouillard compact dans la zone a roportuaire 1 7 3 6 3 1 7 3 6 4 1 7 3 6 5 1 7 3 6 6 Caract ristiques du brouillard Entre 18 50 et 20 50 UTC le ciel s est d gag et la temp rature de l air est pass e de 5 9 C Dans le m me temps le point de ros e a baiss de 6 9 C ce qui a entra n la condensation ou la sublimation d environ 0 5 g de vapeur d eau par kilo d air Les bancs de brouillard observ s sont en fait de jeunes nuages Lorsque la temp rature se situe entre 6 et 9 C les jeunes nuages se composent encore essentiellement de gouttelettes d eau surfondues A l heure de l accident le brouillard devait donc contenir une forte proportion de gouttelettes d eau surfondues Certaines d clarations de pilotes telles que Halo autour des feux de piste SR 460 d collage 23 15 UTC portent toutefois mettre l hypoth se qu ce moment l 23 15 UTC le brouillard contenait d j une quantit consid rable de cristaux de glace Effets sur l avion Outre la choc des gouttelettes de brouillard surfondues avec l avion qui gelent relativement vite sur sa surface ces conditions ciel pratiquement d gag rapide chute de temp rature favorisent auss
50. test ADN est d c d sur le coup des suites de ses blessures Incendie L avion a pris feu a une quinzaine de m tres apr s le premier impact La partie avant du fuselage br lait lorsqu il s est immobilis sur la piste 14 32 Ni l analyse des traces ni aucun autre l ment technique n indiquent qu un incendie se serait d clar bord de l avion avant le premier impact avec le sol Au moment de l accident environ 3000 lbs soit 1700 de carburant se trouvaient a bord Questions relatives la survie des occupants Chances de survivre l accident Le crash s est produit grande vitesse et sur un sol gel II tait d s lors impossible l quipage de survivre aux forces subies Alarme et sauvetage Le vol EAB 220 a d coll de la piste 34 21 06 UTC Peu apr s le contr leur d a rodrome ADC lui a demand de passer sur la fr quence du contr le d approche Ouest APW c est dire 118 000 MHz Quelques instants plus tard le contr leur d a rodrome a vu l cho radar de ce vol s teindre sur son cran de contr le Apr s trois appels adress s au vol EAB 220 et une demande infructueuse APW au sujet du vol EAB 220 il a d clench l alarme g n rale 11 tait 21 08 UTC 1 16 1 16 1 1 16 2 1 16 3 1 16 4 Peu apres le d collage du vol EAB 220 des membres du corps des sapeurs pompiers stationn s au satellite Nord ont entendu un bruit inhabituel d avion volant a basse al
51. verheiratet seine Ehefrau unterstutzte seine fliegerischen Ambitionen Traduction Le copilote s est senti attir par l aviation d s sa jeunesse Vers la fin de sa scolarit obligatoire il s est inscrit l Instruction a ronautique pr paratoire IAP mais sa candidature n a pas t retenue Il a d abord fait un apprentissage de m canicien automobile puis il a obtenu une maturit qui lui a permis d entreprendre des tudes de droit couronn es de succ s Le copilote tait mari Son pouse soutenait ses ambitions a ronautiques Formation et activit s a ronautiques Texte original Der Copilot begann seine fliegerische Ausbildung ab Herbst 1994 auf einem Flugfeld in der Nahe des Wohnortes Der F hrerausweis f r Privatpiloten wurde ihm am 16 Au gust 1995 erteilt In einer intensiven Weiterbildung erlangte er 1998 den Berufspilo tenausweis CPL und die Instrumentenflugberechtigung IR auf mehrmotorigen Flug zeugen Der Copilot erlangte in der Folge weitere Berechtigungen und bestand auch die theore tische Pr fung f r Linienpiloten ATPL Im Fr hjahr 1999 wurde ihm eine fliegerische Teilzeitbesch ftigung bei der Firma Eagle Air Ltd angeboten f r welche der Copilot ab dem 25 Mai 1999 die Umschulung auf Cessna Citation begann F r den Copiloten war die Fliegerei nicht die hauptberufliche T tigkeit Er nutzte alle Gelegenheiten zum Fliegen die sich ihm boten aber hauptberuflich leitete er als An wa
52. war nur f r die nach JAR OPS 1 zertifizierten Flugbetrie be vorgeschrieben gab es keine standardisierte Arbeitsweise im Cockpit 2 2 7 3 Traduction Eagle Air Ltd disposait depuis 1990 de directives d exploitation crites FOM approu v es selon l ORE Ce document utilise une terminologie standard et aborde entre au tres la probl matique des listes de v rifications Leur utilisisation tait certes prescrite mais leur contenu n tait pas actualis II n a pas t possible de trouver un concept clair et complet concernant l ex cution des proc dures et la collaboration dans le cockpit SOP Par ailleurs aucune autre forme d information n tait fournie aux pilotes ce sujet L ex cution d un briefing de d collage par exemple a t abord Une uniformisation des annonces ou des indications durant la phase de d collage n tait pas mentionn e La d cision tait donc laiss e la discr tion des pilotes En revanche des r gles de proc dures concr tes sont nonc es pour la phase d approche Il n y avait pas de m thode de travail standardis e dans les postes de pilotage de la compagnie tant donn que l entreprise ne proposait aucun programme de formation ses pilotes dans les th mes complexes des SOP de la coordination de l quipage CC et de la gestion des ressources de l quipage CRM le CRM n est obligatoire que pour les entreprises de transport a rien certifi es selon JAR OPS 1
53. 4 4 Communication des RVR 1 17 5 Flughafen Z rich AG Unique 1 17 5 1 G n ralit s 1 17 5 2 Service de gestion d aire de trafic apron control 1 17 6 Restrictions d utilisation l a roport de Bern Belp 1 18 1 D collage dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments 1 18 1 1 G n ralit s 1 18 1 2 D collage aux instruments dans la formation de base IFR 1 18 1 2 1 G n ralit s 1 18 1 2 2 Commandant 1 18 1 2 3 Copilote 1 18 2 Proc dures de vol aux instruments Zurich 1 18 2 1 G n ralit s 1 18 2 2 Port e visuelle minimale pour les d collages IMC 1 18 2 3 D part normalis aux instruments Willisau 3N 1 18 2 4 Proc dure ch a moindre bruit 2 1 3 Navigabilit 2 2 Aspects humains et op rationnels 2 2 1 Situation initale 2 2 2 Le mod le SHEL 2 2 3 2 2 3 1 2 2 3 2 Aspects psychologiques 2 2 3 3 Aspects physiologiques 2 2 4 Copilote L 2 2 4 1 Attitude pendant le vol EAB 220 2 2 5 Interactions entre le commandant et le copilote L L ___________ 2 2 6 Interactions entre l quipage et l avion L H 2222222222 O 2 2 6 1 G n ralit s 0 LI 2 2 6 2 Possibilit s d utilisation des instruments de vol ___________ _ _ 2 2 6 3 Utilisation des quipements de navigation ___________ 2 2 6 4 Utilisation de l horizon artificiel 2 2 6 5 Dispositif avertisseur de proximit du sol GPWS 2 2 7 Attitude de l quipage vis vis des proc dures L S 2 2 7 1 G n ral
54. 4 du FR Flight Instruction Programme Commandant Les dossiers de l OFAC attestent que le commandant a termin sa formation de base IFR avec preuve d entra nement FR Flight Instruction Programme le 4 ao t 1994 La preuve d entra nement du commandant comporte cing d collages aux instruments de nuit Copilote Les dossiers de l OFAC attestent que le copilote a termin sa formation de base IFR avec preuve d entra nement FR Flight Instruction Programme le 21 avril 1998 Durant cette formation il n a effectu aucun d collage aux instruments de nuit Proc dures de vol aux instruments Zurich G n ralit s Les proc dures de vol aux instruments valables l poque de l accident taient publi es dans le manuel des routes Jeppesen bas lui m me sur la Publication d information a ronautique suisse AIP Suisse Port e visuelle minimale pour les d collages IMC Les port es visuelles minimales requises publi es dans le manuel des routes J utilis par l quipage taient les suivantes pour les d collages IMC de la piste 34 Runway lighting Aircraft category A B C NIL day only 500 m 600 m 600 m Runway lights RL or centreline lights 250 m 300 m 300 m CL Runway lights RL and centreline 200 m 200 m 200 m lights CL Runway lights RL centreline lights 150 m 150 m 150 m CL and multiple RVR values required Approved operators 125 m 125 m 125 L avion accident tait class la cat
55. Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 101 102 HB VLV Rapport final te de l accident 5 5 7 Old Sisiduuod sap 102 102 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation
56. But VHF NAV 1 VOR KLO rel vement point de virage D4 KLO DME 1 VOR WIL en standby distance VHF NAV 2 ILS 16 IZH CRS 155 LOC guidage de route au DME 2 VOR TRA en standby point de virage D4 KLO VOR DME KLO en attente RMI 2 aiguille simple VOR rel vement KLO guidage de route r s aiguille double VOR rel vement PARK Utilisation de l horizon artificiel Le copilote a contr l son horizon artificiel au plus tard apr s la mise en route des moteurs Au d collage le copilote a effectu une rotation de 7 10 ANU et a maintenu cette as siette pendant environ 13 s 1 a d obtenir cette attitude de vol en s aidant de l horizon artificiel Ensuite le nez de l avion a commenc descendre et juste avant l impact avec le sol l appareil avait une assiette d environ 12 AND Les enregistrements DFDR ont r v l que cette modification de l assiette s est produite au m me instant que le d placement de la gouverne de profondeur Quelques secondes avant l impact le manche a t tir en arri re ce qui signifie qu une man uvre de r tablissement a t entreprise Juste apr s avoir quitt le sol le copilote a maintenu un cap constant de 334 335 pendant environ 10 s On peut supposer que pendant cette phase de vol il a utilis l horizon artificiel pour pr venir tout roulis Ensuite la trajectoire de l avion a com menc d vier vers la droite D apr s les d battements des ailerons enregistr s ce virage n a t ni
57. CE 560 dans laquelle chaque point de la liste de v rifications serait d crit plus en d tail La liste de v rifications pour l alignement ine up checklist comporte un aspect significatif pour l accident Au point Anticollision and landing lights on peut lire la remarque suivante On as required L AFM comporte la pr cision suivante au chapitre III Operating Procedures Normal Procedures au contr le Before Takeoff point Anti Collision Lights and Recognition Lights ON NOTE Do not operate the anti collision lights in conditions of fog clouds or haze as the reflection of the light beam can cause disorientation or vertigo R gime de ralenti au sol Le r gime ralenti des attelages haute pression N2 ainsi que les tol rances admises figurent dans l AFM au chapitre 111 Operating Procedures Normal Procedures R gime N2 Tol rance gnd idle NORM min 46 0 1 0 0 gnd idle HIGH min 52 0 0 5 Le r gime figurant dans la liste de v rifications C560 HB VLV de la compagnie Eagle Air Ltd diverge de ces valeurs comme suit R gime N2 Tol rance gnd idle NORM min 49 50 aucune donn e idle HIGH 52 53 aucune donn e On constate aussi que la proc dure de mise en marche des r acteurs diverge de celle prescrite dans au point de contr le r gime ralenti 1 17 1 9 3 1 17 1 9 4 Proc dure de d collage du Cessna 560 La proc dure de d collage n est pas d taill
58. D partement f d ral de l environnement des transports de l nergie et de la communication No 1829 Rapport final du Bureau d enqu te sur les accidents d aviation concernant l accident de l avion Cessna CE 560 Citation V HB VLV exploit par la compagnie Eagle Air Ltd Aircharter Taxi survenu le 20 d cembre 2001 l a roport de Zurich Kloten Ce rapport sert uniquement la pr vention des accidents L enqu te n a pas pour objectif d appr cier juridiquement les causes et les circonstances de l accident art 24 de la loi f d rale sur l aviation La version de r f rence de ce rapport est r dig e en langue allemande Palais f d ral Nord CH 3003 Berne Table des mati res Bref expos des faits Enqu te 11 D roulement du vol 1 1 1 Faits ant rieurs 1 1 1 1 Avion 1 1 1 2 Equipage 1 1 2 D roulement du vol 1 1 2 1 Vol East Midlands Zurich 1 1 2 2 Vol Zurich Bern Belp 1 2 Tu s et bless s 1 3 Dommages l a ronef 1 4 Autres dommages 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Commandant 1 5 1 1 Formation professionnelle et situation sociale 1 5 1 2 Formation et activit s a ronautiques 1 5 1 3 Cours de transition sur Cessna Citation S rie 500 550 560 1 5 1 4 Personnalit 1 5 2 Copilote 1 5 2 1 Formation professionnelle et situation sociale 1 5 2 2 1 5 2 3 Cours de transition sur Cessna Citation S rie 500 550 560 1 5 2 4 Personnalit 1 5 3 Control
59. EPORT Nr 091 1825 ALL RUNWAYS FULL LENGTH 30 M WET DEICED APRON AND TAXIWAYS PATCHES OF WET SNOW TAXI WITH CAUTION Puis il y a eu les messages ATIS suivants INFO YANKEE LANDING RUNWAY 14 ILS APPROACH DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2020 UTC 20 12 2001 340 DEG 2 KT VIS 200 M R14 0325 R16 0250 R28 0550 PARTIAL FOG SCT 150 FT 08 08 QNH 1025 TWO FIVE TREND BECOMING BKN 200 FT TRANSITION LEVEL 50 TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED VACATE RUNWAY WITH CAUTION NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT RUNWAY REPORT NR 091 1825 ALL RUNWAYS FULL LENGTH 30 M WET DEICED APRON AND TAXIWAYS PATCHES OF WET SNOW TAXI WITH CAUTION INFO ZULU LANDING RUNWAY 16 ILS APPROACH DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2020 UTC 20 12 2001 340 DEG 2 KT VIS 200 M R14 0325 R16 0250 R28 0550 PARTIAL FOG SCT 150 FT 08 08 QNH 1025 TWO FIVE TREND BECOMING BKN 200 FT TRANSITION LEVEL 50 TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED VACATE RUNWAY WITH CAUTION NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT RUNWAY REPORT NR 091 1825 ALL RUNWAYS FULL LENGTH 30 M WET DEICED APRON AND TAXIWAYS PATCHES OF WET SNOW TAXI WITH CAUTION INFO ALPHA LANDING RUNWAY 16 ILS APPROACH DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2020 UTC 20 12 2001 340 DEG 2 KT VIS 200 M R14 0325 R16 0250 R28 0550 PARTIAL FOG SCT 150 FT 08 08 QNH 1025 TWO FIVE TREND BECOMING BKN 200 FT TRANSITION LEVEL 50 TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY
60. Heures de vol de la cellule Nombre de cycles de la cellule att R acteurs Date du dernier contr le phase B apr s 150 h Heures de vol lors du dernier contr le phase B Heures de vol depuis le dernier contr le phase B Envergure Longueur Hauteur Pouss e par r acteur R acteur N 1 gauche Num ro de s rie Dur e d utilisation depuis la fabrication 16300 Ibs 7393 kg Eagle Air Ltd Belp A roport de Bern Belp CH 3123 Belp Eagle Air Ltd Belp A roport de Bern Belp CH 3123 Belp D livr par l OFAC le 09 04 1997 N 1 d livr par l OFAC le 29 04 1997 N 2 d livr par l OFAC le 29 10 1998 VFR de jour VFR de nuit IFR CAT B RNAV RNP 5 NAT MNPS Special Routes N 2 d livr par l OFAC le 08 08 2000 VFR de jour VFR de nuit IFR CAT B RNAV RNP 5 Deux pilotes 3559 h 3528 2 r acteurs Pratt amp Whitney Canada Inc Mod le JT15D 5A 12 09 2001 3448 h 11lh 15 91 m 14 39 m 4 57 m 2900 Ibs PCE 108160 3559 h Nombre de cycles 3528 depuis la fabrication Dur e d utilisation sur HB VLV 3559 h Nombre de cycles sur HB VLV 3528 1 6 1 3 R acteur N 2 droite Num ro de s rie PCE 108157 Dur e d utilisation depuis la fabrication 3315h Nombre de cycles 3339 depuis la fabrication Dur e d utilisation depuis la derni re r vision 1516 h Nombre de cycles 1465 depuis la derni re revision 1 6 1 4 Aides a la navigation et instruments Le
61. Position g ographique Altitude Couverture op rationnelle sp cifi e DOC Fr quences P riode d exploitation LLZ 16 ZRH N 47 26 36 52 008 33 29 27 1400 ft AMSL LLZ 110 50 MHz DME canal 42 X 24 h 24 DVOR DME KLO N 47 27 25 73 008 32 44 14 1410 ft AMSL 50 NM 25 000 ft DVOR 114 85 MHz DME canal 95 Y 24 h 24 DVOR DME TRA 47 41 22 16 N 008 26 13 15 E 1850 ft AMSL 100 NM 50 000 ft DVOR 114 30 MHz DME canal 90 X 24 h 24 1 8 3 1 9 1 9 1 1 9 1 1 1 9 1 2 Aide a la navigation a rienne DVOR DME WIL Position g ographique 47 10 41 88 N 007 54 21 30 E Altitude 2417 ft AMSL Couverture op rationnelle sp cifi e 50 NM 25 000 ft DOC Fr quences DVOR 116 90 MHz DME canal 116 X P riode d exploitation 24 h 24 Le 20 d cembre 2001 entre 20 45 et 21 15 UTC les metteurs des stations sol LLZ 16 ZRH DVOR DME KLO DVOR DME TRA et DVOR DME WIL fonctionnaient normalement et taient a la disposition des services d exploitation sans aucune restriction Autres aides a la navigation Installation Type et constructeur Mise en service LOC ILS 14 ZRH LOC 411 Thales ATM 1999 GP ILS 14 ZRH GS 412 Thales ATM 1999 DME ILS 14 ZRH FSD 40 Thales ATM 1999 T l communications Organes de contr le de la circulation a rienne impliqu s G n ralit s Organe ATC Code Fr quence Service Prevol CLD 121 800 MHz Contr le sol GRO
62. Qualit tskontrolleurs wahrnimmt und f r die Einhaltung der sicherheitsrelevanten Vorschriften und Verfahren zu sorgen hat war un ter den f r das Unternehmen geltenden Bestimmungen nicht vorgeschrieben und gab es auch nicht Traduction Comme bien des petites entreprises de cette cat gorie l entreprise de transport a rien tait fortement marqu e par le style de gestion autoritaire de son fondateur et direc teur qui tait la derni re instance de d cision 11 exigeait de ses pilotes qu ils respectent ses ordres sans discuter Ce style de gestion a contribu cr er une situation de travail peu propice l tablissement de relations de confiance entre les pilotes et le directeur Une culture d entreprise en faveur de la gestion des conflits et de la critique ne s y tait pas d velopp e La forte pression sur les co ts qui pesait sur l ensemble de la branche n a pas pargn l entreprise de transport a rien entra nant des r percussions sur l op ration de vol Les d cisions op rationnelles devaient tre prises dans une optique de minimisation des co ts C est par exemple dans ce contexte qu il a t d cid de faire ex cuter le d givrage des avions par les quipages en les dotant d une bombonne de produit d givrant et d un racloir afin d viter les co ts non n gligeables d un d givrage par des tiers L entreprise n avait pas cr de poste de responsable de la s curit a rienne dont la fonctio
63. R 5 6 Attitude de l avion au moment de l impact 5 7 Site de l accident Conform ment l annexe 13 de la Convention relative l aviation civile internationale OACI Annexe 13 l enqu te sur un accident ou un incident a pour seul objectif la pr vention de futurs accidents ou incidents Cette activit ne vise nullement la d termination des fautes ou des responsabilit s Rapport final Exploitant Eagle Air Ltd Aircharter Taxi Belp A roport de Bern Belp CH 3123 Belp Type d a ronef et mod le Cessna CE 560 Citation V Nationalit Suisse Marque d immatriculation HB VLV Propri taire Eagle Air Ltd Aircharter Taxi Belp A roport de Bern Belp CH 3123 Belp Lieu de l accident A roport de Zurich Kloten Coordonn es du premier impact sur le sol Coordonn es suisses 683 150 258 650 Latitude N 47 28 24 Longitude 008 32 28 Altitude 425 m AMSL 1395 ft AMSL Coordonn es moyennes de l pave Coordonn es suisses 683 100 259 200 Latitude N 47 28 41 Longitude 008 32 27 Altitude 425 m AMSL 1395 ft AMSL Date et heure de l accident 20 d cembre 2001 21 07 UTC Synopsis Bref expos des faits Le 20 d cembre 2001 l avion Cessna CE 560 Citation V de la compagnie Eagle Air Ltd immatricul HB VLV et op rant sous le num ro de vol EAB 220 a d coll de la piste 34 de l a roport de Zurich Kloten 21 06 UTC pour un vol de convoyage destination de Bern Bel
64. RVR value will be transmitted Additionally the latest RVR values will be transmitted by TWR Normally given before an arriving aircraft reaches 2 NM from touchdown exceptionally a clearance should not be delayed to less than 1 NM from touchdown provided that the flight crew are warned to expect a late landing clearance Clearance to land If weather conditions indicate sustained improvement to RVR 600 m or greater LVP application will be cancelled Pilots will be advised by RTF Low visibility procedures cancelled at time The ATIS will be updated removing any reference to LVPs The preparation phase will remain in force until the RVR improves to 800 m or greater Deactivation of LVPs Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 98 102 HB VLV Rapport final Standard Instrument Departure Willisau 3N 5 4 SLHOIY 11Y 0007 0002 21098 40 18 3WOHOA TIM pue Ju LSSHZ OLY asiape Ajdwoo 0 s qeun 11 0009 e1oge Jo JU 0681 ss019 NOSBIONYS N3S3dd3 0873 eouesweso ga ett ut BWQHOA 990 4 TIM 19999 L437 BING ES OF peaye 10618215 QUID ME TIM 000 24098 10 3WQYOA TIM JUI LSSHZ 0009 10 je ju 9 55019 7 0005 QUIIO INQHOA TIM 550 10
65. SAv qui avait eu lieu le 9 d cembre 1997 Certificat d exploitant a rien AOC selon J AR OPS 1 L entreprise Eagle Air Ltd n tait pas certifi e selon J AR OPS 1 En 2002 la soci t Eagle Air Ltd est devenue Swiss Eagle SA une soci t op rant sur la base d une autorisation d exploitation d livr e le 23 octobre 2002 toujours en vertu de l ORE L autorisation d exploitation selon J AR OPS 1 lui a t d livr e le 7 mai 2004 Structure de l entreprise Texte original Die Strahlflugzeugflotte der Firma Eagle Air Ltd bestand aus einer Cessna CE 550 Cita tion II und einer Cessna CE 560 Citation V Das Flugbetriebsunternehmen besch ftigte drei fest angestellte Flugzeugf hrer sowie zwei Piloten auf halben Stellen Die anderen f r das Unternehmen arbeitenden Flug zeugfuhrer waren freiberufliche Mitarbeiter Eagle Air Ltd war zum Zeitpunkt des Unfalls nicht nach JAR OPS 1 zertifiziert 1 17 1 5 1 17 1 6 Traduction La flotte d avions a r action de l entreprise Eagle Air Ltd se composait d un Cessna CE 550 Citation 11 et d un Cessna CE 560 Citation V L entreprise employait trois pilotes plein temps et deux pilotes mi temps Les autres pilotes travaillaient pour le compte de l entreprise avec le statut d ind pendant A l poque de l accident Eagle Air Ltd n tait pas certifi e selon JAR OPS 1 Proc dure de s lection des pilotes Texte original Bei der R
66. SHEL recommand par l OACI dans sa circulaire Facteurs humains Etude n 7 Enqu te sur les facteurs humains dans les accidents et incidents 11 s agit d un instrument permettant d analyser les interactions homme homme et homme machine dans un environnement de travail pr cis Les quatre lettres S H E L sont l abr viation des quatre facteurs de ce mod le d analyse 2 2 3 2 2 3 1 S software Facteurs immat riels il s agit principalement des proc dures listes de v rifications directives et r gles H hardware Facteurs techniques les syst mes techniques tels que l avion l quipement etc environment Facteurs ext rieurs m t o autres avions service de la navigation a rienne entreprise de transport a rien et autorit de surveillance L iveware Facteurs humains l homme dans toute sa diversit et avec ses limites est au coeur du mod le 11 peut y avoir des interactions entre plusieurs facteurs L commandant copilote etc Dans l enqu te sur l accident du vol EAB 220 le commandant et le copilote sont les l ments centraux du domaine L facteurs humains La nature des interactions entre les deux pilotes L L a galement t analys e Les interactions entre l quipage et l avion L H ainsi que l attitude de l quipage vis vis des proc dures L S ont aussi fait l objet d analyses approfondies tout comme l influence des facteurs ext rieurs sur le comportement des pilotes L
67. YPE IV FLUID Application techniques for Type IV fluid are the same as for Type I except that since the airplane is already clean the application should last only long enough to properly coat the airplane surfaces Refer to Figure 7 5 and 7 6 for essential areas to be deiced anti iced Type IV fluid should be applied cold to a clean airplane It is however sometimes heated and sprayed as a deicing fluid For this case it should be considered a Type I fluid as the heat may change the characteristics of the thickening agents in the fluid Type IV fluid therefore applied in this manner will not be as effective as if it were applied cold NOTE e Holdover time starts when last application has begun Some Type IV fluids could form a thick or high strength gell during dry out and when rehydrated form a slippery film e Some Type IV fluids exhibit poor aerodynamic elimination flow off qualities at colder temperatures e Heated areas of aircraft Le heated leading edge should be avoided due to the fact that fluid may dry out into hard globular nodules e Type IV fluid should not be used undiluted below 24 C 11 F PRETAKEOFF CONTAMI NATION CHECK GROUND ICING CONDITIONS When ground icing conditions are present a pretakeoff contamination check should be conducted by the PIC SIC within 5 minutes prior to takeoff preferably just prior to taxiing onto the active runway Critical areas of the airplane such a
68. ______ Indicateur de situation horizontale HSI Syst me de navigation VHF _______________________________________________ Dispositif de mesure de distance DME 222222222 Systeme de gestion de la navigation 5 ___________________________________ Syst me avertisseur de proximit du sol GPWS 22222 I Entretien de l avion Modifications apport es l avion 1 Prise d angle d incidence 2 CAVIONIGUC SL fern D hate ted cen E tothe aient ee den oe soc eth 3 Entr e des nacelles r acteur 1 G n ralit s 2 Bo tier de visualisation ___________________________________________________ 3 Indicateur de situation horizontale du copilote 4 Navigation VHF boitier de commande NAV de gauche 1 5 Navigation VHF bo tier de commande NAV de droite 2 6 Indicateur DME 0 0 LLLILLI 7 Indicateur radiomagn tique du copilote 2 2 8 Indicateur radiomagn tique du commandant 1 9 Feux ext rieurs 10 Syst me de gestion de la navigation NMS ditions m t orologiques R sum Profil m t orologique 20 50 7 Conditions m t orologiques au moment de l accident 21 07 UTC Formation de glace sur l avion avant le d collage de Zurich 1 7 3 6 1 Teneur de l air en eau au moment de l accident 1 7 3 6 2 Formation de brouillard dans la r gion de l a roport 1 7 3 6 3 Caract ristiques du brouillard 1 7 3 6 4 Effets sur l avion 1 7 3 6 5 Constatations rapport es par des pilotes concernant la formation de glace ava
69. a divers moments TIME UTC TMM 16A TMM 16B TMM 34C 19 30 08 2000 1600 2000 19 35 08 0900 0800 2000 19 40 06 0300 0750 2000 19 45 06 0500 0600 2000 19 50 06 0750 0800 2000 19 55 07 0375 0600 2000 20 00 07 0400 0250 1800 TIME UTC TMM 16A TMM 16B TMM 34C 20 05 07 0400 0250 1900 20 10 08 0275 0350 2000 20 15 08 1600 1900 1300 20 20 07 2000 2000 0900 20 25 08 2000 2000 0900 20 30 08 0750 1400 0750 20 35 08 0900 2000 1000 20 40 08 0700 2000 0400 20 45 08 0400 2000 0375 20 50 07 0550 2000 0400 20 55 07 0325 1700 0500 20 56 07 0400 0650 0750 20 57 07 0450 0350 1500 20 58 07 0400 0300 0400 20 59 07 0350 0275 0325 21 00 06 0375 0300 0300 21 01 06 0400 0800 0325 21 02 06 0325 0700 0350 21 03 06 0275 1200 0375 21 04 06 0275 1100 0350 21 04 47 0300 1300 0325 21 04 57 0300 1300 0325 21 05 07 0300 1600 0325 21 05 17 0300 1600 0350 21 05 27 0350 1600 0350 21 05 37 0350 1700 0350 21 05 47 0350 1700 0400 21 05 57 0400 1700 0400 21 06 07 0400 1800 0400 21 06 17 0400 1800 0450 21 06 27 0400 1800 0450 21 06 37 0400 1900 0450 21 06 47 0400 1900 0450 21 06 57 0400 1900 0450 21 07 07 0400 1900 0450 21 07 17 0400 1900 0400 21 07 27 0375 1900 0400 21 07 37 0375 1900 0400 21 07 47 0375 1900 0400 21 07 57 0400 1900 0400 21 08 07 0400 2000 0400 2000 2000 m ou plus de 2000 m 1 8 1 8 1 1 8 2 Aides la navigation Restrictions g n rales Suite au d placement du VOR DME KLO occasionn par la construction du
70. ahrtunternehmen blich da Copiloten vorzugs weise bei Leerflugen als pilot flying PF agieren sollten Daher ist es wahrscheinlich dass auch das Setzen der Triebwerksleistung f r den Start durch den Copiloten als PF erfolgte Ob der Kommandant eingriff als die Triebwerke ungleichmassig beschleunig ten und das Flugzeug nach rechts auszubrechen drohte muss offen bleiben n einer Hohe von 300 bis 400 Fuss Hohe uber Grund begann der das Flugzeug steu ernde Copilot den Neigungswinkel pitch des Flugzeugs zu reduzieren Rund drei Se kunden spater wurden die Landeklappen eingefahren Aufgrund der vom Kommandan ten praktizierten crew co ordination kann davon ausgegangen werden dass er dieses als PNF ausf hrte Das sich danach deutlich verstarkende Absinken des pitch wurde von wahrend der darauf folgenden 13 Sekunden nicht registriert da er nunmehr vermutlich mit der Ausf hrung einer anderen T tigkeit besch ftigt war Wahrscheinlich galt seine Aufmerksamkeit dem Einstellen der Frequenz Funkger t da Funkkontakt mit einer anderen Flugsicherungsstelle aufnehmen sollte Erm dungserscheinungen als Folge der vorausgegangenen Fl ge k nnten ihn bei die ser T tigkeit beeintr chtigt haben so dass er der berwachung der T tigkeiten des Copiloten und dem Mitverfolgen der Fluglage auf seinem k nstlichen Horizont monito ring dem in dieser Flugphase wichtigstem Fluginstrument nicht gen gend Aufmerk samkeit widmete Eventuell k
71. ans cette phase du vol Attitude de l quipage vis vis des proc dures L S G n ralit s L analyse de l attitude de l quipage par rapport aux proc dures L S a port en priorit sur l application et la mise en uvre des r gles de vol en g n ral et des proc dures fix es par l entreprise de transport a rien Directives d exploitation Texte original Schriftlich definierte und offiziell nach VBR genehmigte betriebliche Verfahrensanwei sungen FOM existierten bei Eagle Air Ltd seit 1990 Darin wurde unter anderem eine Standardterminologie verwendet sowie die Anwendung von Checklisten angesprochen Deren Nutzung wurde zwar vorgeschrieben inhaltlich jedoch nicht weiter ausgef hrt Ein umfassendes und klar vorgegebenes Konzept f r die Zusammenarbeit und Verfah rensdurchf hrung im Cockpit standard operating procedures SOP war darin nicht zu finden und wurde den Piloten auch nicht anderweitig zur Verf gung gestellt So wurde zum Beispiel die Durchf hrung eines take off briefing darin angesprochen Einheitlich zu erfolgende call outs oder Hinweise wurden f r die Startphase nicht er w hnt und blieben der individuellen Entscheidung der Piloten berlassen F r die An flugphase wurden konkrete Verfahrensvorgaben aufgef hrt Da den Piloten von der Unternehmensleitung keine Schulungsprogramme zu den The menkomplexen SOP crew co ordination CC oder crew resource management CRM angeboten wurden letzteres
72. ans toutes les directions on indique la visibilit minimale A l instar d autres pays la Suisse b n ficie de la d rogation suivante en cas de variations la visibilit pr dominante est donn e Cette derni re est d finie comme la valeur atteinte ou d pass e au moins dans un demi cercle qui peut tre compos de plusieurs secteurs r unis entre eux Relation entre visibilit au sol et port e visuelle de piste Une source lumineuse peut tre identifi e une distance plus grande qu un objet non illumin Ainsi de nuit la valeur RVR est environ trois a quatre fois plus lev e que la visibilit au sol De jour en raison de l effet de brillance du soleil dans le brouillard par exemple la RVR n est plus que le double environ de la visibilit au sol Emplacements des transmissiom tres de l a roport de Zurich Trois transmissiom tres sont install s le long de la piste 16 34 110 m de la ligne m diane de la piste aux emplacements suivants e TMM 16A a environ 420 m du d but de la piste 16 e TMM 16A a environ 1480 m du d but de la piste 16 e TMM 34C a environ 550 m du d but de la piste 34 Les valeurs RVR mesur es sont transmises toutes les dix secondes l InfoNet de skyguide et s affichent en quelques fractions de seconde sur les moniteurs des postes de travail Evolution des valeurs RVR le long de la piste 16 34 le soir de l accident Le tableau suivant pr sente les valeurs RVR moyennes sur une minute
73. ar confirmation by calling your control my control FOM 5 03 01 5 3 Use of checklist and The company has established a checklist system to ensure that aircraft are operated correctly and in accordance with the AFM in the different stages of the flight The PIC shall ensure that the checklist routine Is faithfully barried out on all occasions when it is required to be used FOM 11 02 01 11 2 Weather Minima for take off The weather Minima for take off of the relevant country must be strictly observed 1f there exist no higher local or Jeppesen weather Minima the following Minima are valid for the Company Vertical visibility Oft 1 17 1 8 Horizontal visibility Runway lighting Aircraft category A B C NIL day only 500 m 600 m 600 m RWY Edge lights 400 m 400 m 400 m RWY Edge lights or centerline lights 250 m 300 m 300 m RWY Edge and centerline ligths 150 m 150 m 150 m FOM 15 01 02 220 Removal of snow and ice on the ground from the aircraft Removal of snow and ice on the ground has to be made in accordance with instructions Whenever necessary ground staff shall be advised on aircraft de icing procedures and a close supervision shall be maintained f the aircraft has been sprayed with de icing to remove snow and ice the PIC delegated crew member shall instruct the ground crew to arrange that no water enters or Is left in static ports or other air intakes where it can easily freeze Befo
74. ar les JAR OPS 1 455 pour les d collages par mauvaise visibilit LVTO La proc dure de d collage dans des conditions m t orologiques comme celles r gnant le soir de l accident tait donc laiss e la discr tion de l entreprise 11 faut toutefois noter que cette probl matique fait justement l objet du Manuel d exploitation tous temps de l OACI qui prescrit des r gles applicables ind pendamment du type de certification de l entreprise de transport a rien ORE ou JAR OPS 1 II n existait aucune r gle de proc dure explicite dans l entreprise au sujet des d collages dans ces conditions La proc dure appliqu e dans le cockpit incombait donc essentiellement aux pilotes qui le faisaient selon leurs besoins personnels et leur gr Le chef pilote responsable de la standardisation des proc dures dans le cockpit n a pas eu la possibilit de modifier cet tat de fait 2 2 8 2 2 8 1 2 2 8 2 2 2 8 2 1 2 2 8 2 2 2 2 8 3 Influence des facteurs ext rieurs sur l amp quipage L E G n ralit s L analyse de l influence des facteurs ext rieurs sur l quipage a port essentiellement sur la situation m t orologique les aspects physiologiques du vol la s curit a rienne ainsi que l entreprise de transport a rien et l autorit de surveillance Givrage de l avion durant son stationnement Givrage de l avion Apr s le passage d un front froid peu actif sur la Suisse entre 18 00 et 19 00 UTC la
75. ares d alignement de descente des syst mes d atterrissage aux instruments ILS et des radiobornes MKR Les signaux de rel vement et de d viation g n r s par les diff rents r cepteurs s affichaient sur l EADI et l EHSI du commandant ainsi que sur son indicateur radiomagn tique RMI Du c t du copilote ces signaux s affichaient sur le HSI et sur le RMI Les r cepteurs des signaux VOR et ILS taient distincts La description qui suit est limit e la fonction VOR Le HB VLV tait quip d un double syst me VOR chaque syst me comprenant un r cepteur VOR un bo tier de commande VHF NAV et une antenne VOR LOC Le but d un syst me VOR est de calculer automatiquement le rel vement entre l avion et une station sol dont les coordonn es g ographiques sont connues Si l on s lec tionne un alignement VOR le syst me est capable de calculer la d viation lat rale et de l afficher 1 6 7 6 1 6 7 7 La fr quence VOR devait tre s lectionn e sur le boitier de commande VHF NAV correspondant 1 ou 2 11 tait possible d en pr s lectionner une seconde que l on pouvait ensuite activer a l aide d un bouton poussoir Le syst me VOR fonctionne dans la gamme de fr quences 108 00 117 95 MHz avec un espacement des canaux de 50 kHz Dans la plage 108 111 MHz seuls les dixi mes de m gahertz pairs sont pr vus comme fr quences VOR Les fr quences pouvaient aussi tre s lectionn es par le biais du bo
76. ase de d collage ainsi que les communications entre les contr leurs et l quipage permettent de conclure que le copilote tait pilote en fonction PF et que le commandant tait le pilote non en fonction PNF durant le vol fatal 3 1 3 3 1 4 D roulement du vol L ex cution du vol s est r alis e sous une grande pression du temps A 21 06 UTC l quipage a ex cut un d collage par mauvaise visibilit LVTO sur la piste 34 L quipage a roul sur la piste en augmentant progressivement la puissance pour le d collage d collage en roulant Les feux anticollision taient enclench s Juste apr s le d collage l quipage a perdu toutes ses r f rences visuelles L avion n a cess de prendre de la vitesse du d collage jusqu l impact avec le sol Au moment de la r traction des volets les compensateurs de la gouverne de profondeur ont commenc se mouvoir dans le sens piqu nose down Ce mouvement a dur 8 5 5 ce qui est plus long que pour les vols pr c dents Apr s avoir atteint une hauteur de 500 600 ft AGL l avion a entam un vol de descente Une man uvre de r tablissement a t effectu e mais n a pas permis d viter l impact avec le sol Le pilote non en fonction PNF na pas surveill le pilote en fonction PF avec suffisamment d attention Les chances de survie taient nulles Cadre g n ral Apr s l atterrissage Zurich le d collage de l avion a d tre
77. ation a ronautique au dessus du niveau de la mer assiette descendante assiette montante Certificat d exploitant a rien aire de trafic contr le d approche Ouest contr le de la circulation a rienne service automatique d information de r gion terminale manuel de gestion du trafic a rien licence de pilote de ligne exploitation tous temps Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Allemagne fragment 5 7 octas Rel vement syst me de navigation de zone basi que microphone d ambiance Contr leur de l Aire de Trafic cat gorie Contr leur de la Circulation A rienne indicateur de d viation de cap bo te de commande et d affichage logiciel de maintenance Cessna service prevol communication Copilote licence de pilote professionnel qualification de classe gestion des ressources de l quipage radioalignement alignement enregistreur de conversations de poste de pilotage DDS DFDR DH DME DOC DVOR EADI EFIS EHSI END FAA FEW FI FL FOM ft GAC GLI GNS GPS GPWC GPWS GRO HDG hPa HSI IAP IAS ICAO IFR ILS IMC IPG IR ISO Digital Data Storage digital flight data recorder Descision Height Distance Measuring Equipment Designated Operational Coverage Doppler VOR Electronic Attitude Director Indicator Electronic Flight Instrument System electronic horizontal situation
78. ch Bern Belp insbesondere die eige nen Terminverpflichtungen am n chsten Tag gewesen sein Diese Ausgangsmotivation verbunden mit der M glichkeit das Flugzeug selbst steuern zu k nnen sowie die vorhandene Bereitschaft zur R ckkehr nach Bern Belp seitens des Kommandanten d rften zur Durchf hrung dieses Fluges gef hrt haben Kurz nach dem Abheben von der Startbahn und dem Einfliegen in die unerwartete Ne belwand IMC sowie dem Einfahren des Fahrwerks und der Landeklappen musste das manuell gesteuerte Flugzeug vom PF in einer stabilen Fluglage gehalten werden Die vom DFDR kurz nach dem Einfahren der Landeklappen aufgezeichnete und f r die se Flugphase ungew hnliche Flugzeugbewegung kontinuierlicher bergang von ma ximal 10 Grad vor der maximal erreichten Flugh he zwischen 500 und 600 Fuss ber Grund in einen Neigungswinkel von 12 Grad d rfte von dem PF nicht bewusst her beigef hrt worden sein Dieser aussergew hnliche Regelungsvorgang um die Querach se muss auf die Steuereingabe durch den PF zur ckgef hrt werden Der Copilot hatte die Konsequenzen dieser Systemeingabe nicht sofort erkannt da er keine rechtzeitige Gegenkorrektur ausf hrte Seine Aufmerksamkeit konnte dabei durch langsam wirksam werdende Erm dungserscheinungen als Folge der vorausgegangenen Fl ge kurzzeitig reduziert gewesen sein so dass er den k nstlichen Horizont als sein prim res Flugin strument nicht gen gend beachtete Wahrs
79. ch der Kommandant zum Zeitpunkt des Unfalls in einer au ergew hnlichen psychischen Be lastungssituation befand die ihn in kognitiver und oder emotionaler Weise so stark be eintr chtigte dass er nicht zum F hren eines Flugzeugs in der Lage gewesen w re Traduction Au vu de ce qui pr c de aucun l ment ne permet de penser qu au moment de l accident le commandant tait dans un tat de tension psychique extraordinaire au point d affecter ses facult s cognitives et ou motionnelles le rendant inapte au pilotage d un avion Aspects physiologiques Texte original Nach allen verf gbaren Informationen war der Kommandant zum Zeitpunkt des Unfalls gesundheitlich nicht beeintr chtigt Es gab keinen Hinweis auf das schleichende oder akute Auftreten einer die Flugtauglichkeit massiv beeintr chtigenden physiologischen St rung incapacitation Traduction Selon toutes les informations disponibles le commandant tait en bonne sant au moment de l accident Aucun l ment ne permet de conclure l apparition progressive ou soudaine d un probleme physiologique ayant pu r duire consid rablement son aptitude au vol Copilote L Attitude pendant le vol EAB 220 Texte original Der Copilot durfte motiviert gewesen sein den Ruckflug nach Bern Belp noch an die sem Abend durchzuf hren Gr nde daf r d rften neben dem vom Gesch ftsf hrer ge usserte Wunsch zur R ckkehr des Flugzeugs na
80. cheinlicher d rfte aber eine kurzzeitige Ab lenkung seiner Aufmerksamkeit durch einen usseren Reiz gewesen sein wie zum Bei spiel ein im Cockpit auftretendes Signal oder eine Handlung des Kommandanten Dabei konnte es sich auch um das Greifen nach einem Gegenstand gehandelt haben Durch das Anheben der Flugzeugnase bei Dunkelheit und Nebel gingen die Sichtrefe renzen zur Pistenbefeuerung verloren Dadurch liess sich die Fluglage des Flugzeugs nicht mehr mittels Orientierung am nat rlichen Horizont erkennen Der auf der Seite des Copiloten eingebaute k nstliche Horizont mochte aufgrund seiner Baugr sse und der geringen Ablesegenauigkeit f r den mit diesen Flugbedingungen vergleichsweise unerfahrenen Copiloten keine ausreichend schnelle Orientierung ber die aktuelle Flug lage erm glicht haben Im Folgenden k nnte der Copilot durch eine schnelle Drehung des Kopfes den Blick auf den ergonomisch besser ablesbaren linken k nstlichen Hori zont des Kommandanten gerichtet haben um eine korrekte und pr zise Lageorientie rung zu finden was ihm aber nicht mehr rechtzeitig gelang Einen Start unter vergleichbaren Wetterbedingungen wie denen am Unfallabend d rf te er mit hoher Wahrscheinlichkeit zuvor selbst niemals durchgef hrt haben Traduction Le copilote tait certainement tr s motiv de rentrer a Bern Belp le soir m me L une des raisons tait probablement le souhait du directeur que l avion rejoigne sa base mais ga
81. command ni corrig par le copilote 2 2 6 5 2 2 7 2 2 7 1 2 2 7 2 Le nez de l avion a alors commenc a descendre et simultan ment l appareil a initi un virage droite Avant l impact avec le sol la vitesse angulaire de virage de l avion tait d environ 1 s vers la droite Ce mouvement de rotation de roulis droite a t confirm par l analyse des traces relev es au lieu du premier impact Il est tabli que le gyroscope de cet horizon tournait a la vitesse nominale Par cons quent il est peu probable que l instrument gyroscopique affichait une assiette incorrecte Dispositif avertisseur de proximit du sol GPWS Les avions du type Cessna CE 560 Citation op rant selon les JAR OPS 1 doivent tre quip s d un GPWS Le HB VLV tait exploit selon les r gles de l ORE qui ne prescrit pas obligatoirement un GPWS Le mode 3 du GPWS altitude loss after take off aurait averti l quipage de la perte d altitude de l avion apr s le d collage A l apog e de la trajectoire de vol soit une hauteur de 500 600 pieds l quipage aurait t rendu attentif par la voix synth tique du systeme GPWS dont sink dont sink d s que l avion a d but le vol de descente une intervention de l quipage sen serait suivie A cette hauteur une perte d altitude d environ 50 pieds aurait suffit d clencher le mode 3 du syst me GPWS Une correction de la trajectoire de vol aurait ainsi t possible d
82. de ver nderte sich dessen Neigungs und Querlagewinkel Die nunmehr entstan dene Fluglage wurde weder vom Kommandanten noch vom Copiloten so rechtzeitig am k nstlichen Horizont erkannt dass das kurz vor dem Aufprall eingeleitete Korrekturma n ver noch h tte wirksam werden k nnen Traduction Les deux pilotes avaient des caract res tr s diff rents mais ils s entendaient bien Le commandant tait une personne lanc e plut t sensible tandis que le copilote tait athl tique avec un style plus nergique ou dynamique Tous deux avaient tr s envie de faire ce dernier vol de la journ e malgr les conditions m t orologiques difficiles Ils ont d cid ensemble d effectuer ce vol alors qu ils auraient pu s opposer la demande pressante de leur directeur Ils taient soumis a une norme pression de temps pour atteindre l a roport de destination avant l heure de fermeture qui se rapprochait rapidement Cette pression s est encore accrue suite aux retards accumul s avant le d collage dus aux mauvaises conditions m t orologiques au sol ainsi qu au regroupement des d parts en raison des restrictions d utilisation du syst me de pistes durant la nuit Lorsqu ils ont enfin obtenu l autorisation de d collage les deux pilotes ont effectu un d collage en toute hate afin de pouvoir atterrir temps Bern Belp Apr s le passage en IMC le copilote PF a commenc acc l rer tr s basse altitude Le commandan
83. de certains collaborateurs de l entreprise de transport a rien le commandant avait la r putation de souvent laisser piloter les copilotes pour le d collage e Durant le vol examin le commandant s occupait des communications radio avec ATC ce qui est une t che typique du PNF e La mani re d augmenter la puissance au d collage tait comparable celle enregistr e au d collage de Biggin Hill o le copilote tait PF Elle se diff rencie clairement de la mani re d augmenter la puissance lors du vol de East Midlands UK Z rich o le PIC tait PF e La mani re de contr ler les gouvernes de profondeur au d collage tait comparable celle enregistr e au d collage de Biggin Hill o le copilote tait PF Elle se diff rencie galement du contr le des gouvernes lors du vol de East Midlands UK Z rich o le PIC tait PF Le mod le SHEL Les accidents d aviation sont souvent dus des concours de circonstances complexes dans lesquels interviennent des facteurs humains techniques op rationnels et environnementaux L enqu te repose donc sur une approche syst mique qui ne se limite pas aux erreurs videntes mais qui cherche analyser la situation sous jacente afin d identifier les causes primaires des erreurs commises Pour expliciter les relations entre les diff rents facteurs ainsi que le mode d action et de d cision des membres d quipage l quipe d enqu teurs a appliqu le mod le
84. de l accident 1 6 4 1 6 5 1 6 6 1 6 6 1 1 6 6 2 Train d atterrissage Dans le poste de pilotage le levier du train d atterrissage tait en position train sorti N anmoins les v rins des deux trains principaux et du train avant taient en position train rentr L examen des d bris ainsi que de la d formation du m canisme de verrouillage du train avant a montr que ce dernier tait rentr lors du premier impact A rofreins Le v rin de l a rofrein gauche tait en position rentr e Le degr de destruction de l a rofrein droit n a pas permis d en d terminer la position On peut admettre que selon toute probabilit les a rofreins taient rentr s lors du premier impact R acteurs Contr le visuel Le contr le des r acteurs n a pas permis de d celer de d fauts pr alables Les points suivants sont relever e Les v rins des deux inverseurs de pouss e ont t retrouv s en position verrouill e Jocked stowed e La soufflante du r acteur droit tait tres endommag e ce qui permet d affirmer qu elle tournait haut r gime lors de l impact e Les dommages constat s au r acteur gauche permettent galement d affirmer que celui ci fournissait une puissance lev e au moment de l accident Ces constats coincident avec les enregistrements DFDR Acc l ration des r acteurs L analyse des enregistrements DFDR pour la phase de d collage a montr que l avion avait d
85. de l enqu te il n est pas possible de commenter d ventuelles notifications techniques concernant ces vols Equipage Commandant Le commandant a commenc la journ e de travail du 18 d cembre 2001 avec un autre copilote aux alentours de 15 00 UTC sur le Cessna Citation 11 de la compagnie Eagle Air Ltd immatricul HB VKP avec lequel il a effectu le trajet Stockholm S Biggin Hill GB Aucun service de vol n tait pr vu pour le commandant le 19 d cembre Il a repris le service le 20 d cembre 2001 11 50 UTC apr s une p riode de repos de 35 h et 50 min a Biggin Hill pris en charge l avion HB VLV avec le copilote pour un vol de convoyage vers East Midlands GB o l attendaient les passagers du vol EAB 220 a destination de Zurich Copilote Le 18 d cembre 2001 le copilote a r alis les trajets Bern Belp Zurich et Zurich East Midlands sur l appareil HB VLV Le directeur de la compagnie Eagle Air Ltd tait le commandant pour ces vols Le 19 d cembre les deux pilotes ont vol ensemble d East Midlands a Biggin Hill o le copilote a achev son service de vol 13 10 UTC apr s une p riode de service de vol de 3h et 10 min A Biggin Hill le directeur a chang d avion et est retourn a Bern Belp via Gen ve avec un autre copilote sur l appareil HB VKP Le copilote a repris le service le 20 d cembre 2001 11 50 UTC a Biggin Hill apr s une p riode de repos de 22 h et 40 min pour un vol de
86. des nacelles r acteur ont t remplac es conform ment au SB 560 54 01 new design nacelle inlets par une entreprise d entretien en Allemagne Cette modification est document e Etat des instruments relev s dans l pave G n ralit s Les bo tiers de commande et de visualisation suivants rev tent une certaine importance pour l enqu te D autres l ments d quipement du poste de pilotage ont t examin s mais ne se sont pas r v l s pertinents pour la suite de l enqu te Bo tier de visualisation Emplacement Tableau de bord droite El ment Affichage BRG O ADI DIM DH TST HSI DIM WX DIM BRG Indicateur de situation horizontale du copilote Emplacement Tableau de bord gauche El ment Affichage Cap S lecteur de radioalignement Indicateur de d viation lat rale S lecteur de cap Indicateur de pente de descente Position FMS1 impossible a relever impossible a relever impossible a relever impossible a relever ADF2 Position env 350 335 centr env 334 1 dotsous la ligne de r f rence et bloqu par le drapeau VERT Navigation VHF boitier de commande NAV de gauche 1 Emplacement Console centrale El ment Affichage Interrupteur g n ral S lecteur de fr quence Commutateur de fr quence Position entre ON et HOLD impossible a relever cass 1 6 11 5 1 6 11 6 1 6 11 7 1 6 11 8 1 6 11 9 1 6 11 10 Navigation VHF
87. directeur de l entreprise qui ce moment l exerce la fonction de coordinateur des op rations Pour assurer l arriv e du vol EAB 220 Bern Belp 21 30 UTC au plus tard ce dernier t l phone galement au chef de quart de la tour de contr le de Zurich et exige nouveau avec insistance d avancer le d part Apr s la prise de contact avec le contr le de l aire de trafic l quipage EAB 220 re oit l autorisation de mise en route 20 43 50 UTC Un directeur de l a roport remarque alors que le moteur droit du HB VLV est en marche avec toutefois un seul pilote pr sent dans le poste de pilotage assis en place droite L autre membre d quipage vraisemblablement le commandant est occup racler des d p ts de glace bien visibles sur l aile gauche Par la suite ce t moin oculaire observera peu avant le roulage que ce membre d quipage s installa en place gauche dans le cockpit Comme les pilotes insistent pour quitter le plus rapidement possible leur aire de stationnement du GAC Secteur 1 l autorisation de rouler jusqu au point d attente de la piste 28 leur est donn e peine 2 min plus tard A cet endroit ils doivent attendre le passage d un Saab 2000 venant en sens inverse Puis le contr leur de l aire de trafic CAT autorise l quipage EAB 220 poursuivre le roulage jusqu au point d attente de la piste 34 en passant par les voies de circulation ALPHA INNER et ECHO Une minute plus tard l quipage demande au
88. du vol EAB 220 il devait aussi tenir compte des restrictions d utilisation de l a roport de destination D une mani re g n rale ce soir l le trafic a t g r conform ment au concept usuel Restrictions d utilisation de l a roport de Bern Belp Le directeur de l entreprise de transport a rien est intervenu 20 34 40 UTC en t l phonant au chef de quart de la tour de contr le de Zurich II lui a expliqu qu en hiver l a roport de Bern Belp fermait 21 00 UTC mais qu au vu de la situation il avait obtenu une d rogation jusqu 21 30 UTC pour le vol EAB 220 dont c tait la base op rationnelle de l entreprise Toutefois cette heure limite devait imp rativement tre respect e Apr s s tre plaint du concept d utilisation des pistes de l a roport de Zurich il a encore insist pour que le service de contr le de la circulation a rienne fasse en sorte que l avion arrive a Bern Belp dans le d lai convenu Le chef de quart lui a expliqu qu il tait tenu d appliquer le concept d utilisation des pistes et qu il lui tait par exemple interdit de faire d coller un avion de la piste 28 cette heure m me un petit jet II lui a aussi dit que ce concept obligeait le service du contr le de la circulation a rienne effectuer tous les d parts des avions r action de la piste 34 et toutes les arriv es sur la piste 16 Pour garantir un d roulement efficace 2 2 8 4 3 il devait regrouper d une part les d co
89. e L activation des LVP par la direction de la circulation a rienne c est dire la publication par ATIS ou par radio que celles ci taient en vigueur n a pas eu lieu A 21 05 47 UTC les RVR suivantes pour la piste 34 ont t affich es la tour de contr le touch down zone 400 m mid point 1700 m stop end 350 m Le contr leur de la circulation a rienne ADC n a pas transmis de valeurs RVR l quipage Causes L accident du HB VLV est d au fait que l quipage n a pas poursuivi le vol de mont e apr s le d collage Ensuite l avion est pass en vol de descente et a heurt le sol L enqu te a tabli les facteurs de causalit suivants Selon toute vraisemblance l quipage a perdu le sens de l orientation spatiale apr s le d collage et entra n involontairement l avion dans un vol de descente Les facteurs suivants ont jou un r le dans l accident ou l ont rendu possible Dans le cadre de sa formation de base pour le vol aux instruments le copilote n a pas t instruit pour le d collage aux instruments de nuit L empressement a nuit la m thode de travail au sein de l quipage Le choix de r aliser un d collage en roulant n tait pas ad quat vu les conditions m t orologiques du moment L avion n tait dot d aucun syst me d clencheur d alarme en cas de descente inopin e apr s le d collage GPWS L instrumentation du c t copilote n tait pas optimale Ce rapport sert u
90. e galement les licences dans le secteur de l entretien sur la base des directives et processus prescrits par les normes europ ennes des JAA JAR 145 JAR 21 JAR 147 JAR 66 et par les ordonnances suisses OPEA Introduction des J AR OPS 1 en Suisse Lors d une conf rence qui s tait tenue le 29 avril 1997 l OFAC avait expliqu aux repr sentants des entreprises suisses de transport a rien comment les Codes communs de l aviation pour les exploitants JAR OPS 1 seraient appliqu s partir de leur entr e en vigueur c est dire le 1 avril 1998 au plus tard 1 17 3 4 1 17 4 1 17 4 1 1 17 4 2 1 17 4 3 Les dispositions transitoires taitent d finies dans l article 9 du VJAR OPS 1 comme suit D but de citation 1 Les dispositions de l ordonnance du 23 novembre 1973 sur les r gles d exploitation dans le trafic a rien commercial ch 4 7 s appliquent aux temps de service d quipage jusqu la mise en vigueur par l office des dispositions d terminantes du JAR OPS 1 Subpart Q 2 L office fixe chaque entreprise de transport a rien un d lai dans lequel il doit adapter son exploitation et son r glement d exploitation aux dispositions de la pr sente ordonnance et celles du JAR OPS 1 3 Le r glement d exploitation actuel reste en vigueur jusqu l approbation du nou veau r glement La pr sente ordonnance entre en vigueur le ler novembre 1997 Fin de citation L OFAC tait charg
91. e VOR DME KLO 1 10 3 La piste 34 est dot e d un balisage lumineux aux normes de l OACI pour une exploitation en service continu et par tous les temps Une distinction est faite entre le balisage haute intensit lumineuse LIH et faible intensit lumineuse LIL Lors des d collages par mauvaise visibilit LVTO les balisages d terminants sont les feux d axe de piste LIH et les feux de bord de piste LIH L intensit du balisage lumineux est r glable 1 3 10 30 et 100 Les feux d axe de piste qui sont plac s intervalles de 15 m sont enterr s et chauff s Jusqu 900 m avant l extr mit de la piste ils sont blancs Entre 900 et 300 m avant l extr mit de la piste ils sont alternativement blancs et rouges et sur les 300 derniers m tres ils sont uniquement rouges L angle de rayonnement vertical est r gl sur la position 3 Les feux de bord de piste sont dispos s tous les 30 m de part et d autre de la piste environ 1 l ext rieur de la surface utile de la piste 115 sont blancs jusqu 600 m avant l extr mit de la piste et partir de l ils sont couleur ambre R glement d exploitation Au moment de l accident la proc dure d exploitation moindre bruit NAP de l a roport de Zurich tait d terminante pour l attribution des pistes de d collage et d atterrissage en particulier les dispositions sur les d collages avant 07 00 LT et apr s 21 00 LT En hiver l heure
92. e dans l AFM Ce processus est d crit de la mani re suivante dans le manuel de formation des pilotes de l entreprise FlightSafety International Sample Pretakeoff Briefing Figures GEN 1 app 5 2 and GEN 2 show accepted Citation V takeoff profiles Accomplish the following briefing prior to requesting takeoff clearance I This will be a static or rolling takeoff with flaps set at state flap position mention anti ice if required 2 1 will advance the throttles and you set takeoff power Call Airspeed alive 70 kts j rotate V2 and positive rate 4 Monitor all engine instruments and the annunciator panel during takeoff At the 70 kts call cross check both airspeed indicators 5 In the event of a serious malfunction prior to V call abort Captain may reserve authority to call abort 6 Ifa malfunction occurs at or after V we will continue the takeoff Advise me of the malfunction and we will handle it as an in flight emergency Plan to fly state intentions 7 Departure instructions are state intentions The navaids are set to 8 Any questions Normal Takeoff At Vp the pilot will rotate the aircraft to a 10 noseup attitude on the ADI and when a positive rate of climb is indicated retract the gear As the airspeed increases through a minimum of V2 10 kts Ves retract the flaps Continue to accelerate to normal climb speed
93. e de la surveillance de l exploitation de la soci t Eagle Air Ltd selon l ordonnance relative aux r gles d exploitation pour le transport a rien commercial ORE 1 Introduction des J AR OPS 1 dans l entreprise Eagle Air Ltd Cf ch 1 17 1 3 Service de la navigation a rienne Contr le d a rodrome A partir du contr le d a rodrome ADC situ dans la tour de contr le skyguide dirige les avions qui atterrissent qui d collent ou qui doivent croiser une piste Pour cela suivant le volume de trafic elle peut occuper jusqu quatre postes de travail ADC1 ADC2 GRO et CLD Un chef de quart est responsable de la surveillance des op rations dans la tour de contr le et au contr le d approche Affectation du personnel Selon le plan d affectation des secteurs de skyguide au moment de l accident quatre postes de travail auraient d tre occup s la tour de contr le En r alit trois l taient Un contr leur de la circulation a rienne CCA ne s tant pas pr sent au travail pour cause de maladie le chef de quart a d remplir sa mission avec un CCA de moins C est la raison pour laquelle au moment de l accident il assumait parall lement la fonction de contr leur sol GRO Exploitation tous temps et proc dure par mauvaise visibilit Selon les directives de Skyguide diverses proc dures taient appliqu es pour des conditions m t orologiques particuli res dans le cadre de l exploitation tous temps
94. e du syst me de gestion SYMA ne fait tat d aucune panne ou d faut des installations de la tour de contr le II en va de m me de toutes les liaisons internes intercom t l phone au sein du service de contr le de la circulation a rienne Renseignements sur l a roport G n ralit s L a roport de Zurich est situ au nord est de la Suisse En 2001 le service de la navigation a rienne skyguide a g r un volume de trafic d environ 297 000 approches et d collages IFR Au moment de l accident un gigantesque projet de construction dont l l ment central est le terminal situ entre les pistes Dock Midfield tait en cours Les donn es concernant les pistes de l a roport de Zurich sont les suivantes D signation Dimensions Altitude des seuils 16 34 3700 x 60 m 1390 1386 ft AMSL 14 32 3300 x 60 m 1402 1402 ft AMSL 10 28 2500 x 60 m 1391 1416 ft AMSL L altitude et la temp rature de r f rence de l a roport sont 1416 ft AMSL et 24 0 Equipements des pistes L a roport de Zurich est caract ris par un syst me de trois pistes dont deux 16 et 28 se croisent au point de r f rence d a rodrome Les couloirs d approche des pistes 16 et 14 se coupent environ 850 m au nord ouest du seuil de la piste 14 Ces deux pistes sont quip es d un syst me ILS Cat gorie III et peuvent donc tre utilis es pour les approches de pr cision La piste 28 permet d effectuer des approches classiques bas es sur l
95. e sur les caract ristiques a rodynamiques de l avion de type Cessna CE 560 elle consistait v rifier si le mouvement des gouvernes enregistr conduisait des trajectoires de vol diff rentes Cette m thode a permis la simulation num rique de la phase de d collage sous l influence de diff rents facteurs Le constructeur de l avion a fourni des donn es et param tres a rodynamiques qui ont t saisies dans un mod le de simulation existant Les param tres de vol enregistr s lors d autres vols du HB VLV ont t utilis s afin de v rifier la plausibilit des r sultats de la simulation du vol fatal Cette recherche montre que la trajectoire d crite par le Cessna CE 560 correspond celle induite par le d battement des gouvernes excluant ainsi avec une probabilit lev e l influence du givrage de la voilure sur les caract ristiques a rodynamiques de l avion 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 3 Analyse Aspects techniques Contr le de l avion volets D apr s les enregistrements DFDR les volets ont t rentr s 14 s apr s le d collage 524 ft AGL Au m me instant les compensateurs de la gouverne de profondeur ont commenc se mouvoir dans le sens piqu nose down Ce mouvement dur 8 5 s Lors des 42 d collages pr c dents la dur e moyenne de l utilisation par l quipage de la com pensation pendant la r traction des volets de 15 0 a t de 2 55 5 Sur le segment de course
96. e vol En tout tat de cause la masse maximale admissible au d collage aurait t d pass e m me si cette r duction avait t r elle L avion a atterri Zurich 19 31 UTC sur la piste 14 puis a roul jusqu l aire de sta tionnement GAC Secteur 1 o les passagers ont d barqu Pour diverses raisons l appareil HB VLV devait tre ramen le soir m me Bern Belp Initialement le plan de vol de Zurich Bern Belp pr voyait le d collage 19 30 UTC La quantit n cessaire embarqu e de carburant minimum block fuel pour ce vol tait de 2002 Ibs et la quantit effective de carburant actual block fuel s levait 3100 lbs Aucune indication ne permet de d terminer dans quelle mesure l inspection ext rieure de l avion a eu lieu II n a pas t possible d tablir avec certitude si l quipage avait demand les derni res informations m t orologiques Le d collage a t retard en raison des conditions m t orologiques difficiles et des restrictions d utilisation de la piste Vol Zurich Bern Belp L quipage du vol EAB 220 s annonce pour la premi re fois aupr s du service Pr vol CLD 19 43 49 UTC pour s enqu ter du d p t de son plan de vol pour Bern Belp Apr s avoir r pondu par l affirmative le contr leur de la circulation a rienne CCA indique l quipage qu il a besoin d une autorisation pour l atterrissage Bern Belp Un peu plus tard apr s v rification de cette autor
97. ection e g n re une route a partir des points de cheminement ins r s manuellement en se fondant sur une base de donn es de navigation e suit une route de compagnie pr programm e un itin raire de d part ou d arriv e normalis aux instruments SID ou STAR e assiste l quipage dans la planification des besoins en carburant e transmet des param tres de navigation l EADI et a EHSI du commandant La saisie manuelle de points de cheminement le long d une route la consultation d une route de compagnie ou la modification d une route sont des op rations que l on effectue l aide du bo tier de commande et de visualisation Le plan de vol qui en d coule ainsi que les param tres de navigation associ s sont ensuite affich s sur cet appareil L unit de gestion de la navigation NMU trouve les r f rences des points de cheminement latitude longitude variation etc dans une base de donn es de navigation qui est actualis e tous les vingt huit jours Lorsque le plan de vol est tabli durant la pr paration du vol on peut le faire pr c der d un itin raire SID apr s avoir re u l autorisation ATC requise Les SID sont enregistr s 1 6 8 1 6 9 dans la base de donn es de navigation et ne peuvent pas tre modifi s par les pilotes Dans la NMU les SID sont construits sur une s rie de segments de proc dure En vol de croisi re le NMS navigue en suivant un plan de vol d fini c est
98. eil f d ral a la surveillance de l aviation sur tout le territoire de la Conf d ration La surveillance imm diate de l aviation civile incombe l Office f d ral de l aviation civile qui est une unit du D partement f d ral de l environnement des transports de l nergie et de la communication 1 17 3 2 1 17 3 3 Structure Au moment de l accident l effectif de l OFAC tait d environ 150 personnes D but 2001 un projet de r organisation visant une structure ax es sur les processus a t mis en uvre Selon cette nouvelle structure l organisation de l OFAC s articule autour de trois axes Le premier est celui des activit s op rationnelles mat rialis par sept processus Le deuxi me est celui repr sent par les centres de comp tences qui sous tendent en quelque sorte l activit des processus Les collaborateurs de ces unit s sont int gr s dans les quipes des processus qui b n ficient ainsi directement des connaissances sp cifiques des centres de comp tences pour fournir leurs produits Le troisi me axe est celui de la direction de l office avec les unit s de soutien qui remplissent des fonctions transversales et assurent le bon fonctionnement de l organisation Les processus suivants ont t analys s en rapport avec l accident du vol EAB 220 e Processus Planification de l infrastructure IP A l aide du Plan Sectoriel de l infrastructure A ronautique PSIA ce processus g rai
99. ekrutierung neuer Flugzeugf hrer wurde auf standardisierte Auswahlverfahren zur berpr fung der fachlichen und pers nlichen Eignung verzichtet Der Entscheid zur bernahme eines Bewerbers in die Position eines Flugzeugf hrers wurde vom Ge sch ftsf hrer auf der Grundlage eines Gespr chs zwischen ihm und dem Piloten gef llt Traduction Pour recruter de nouveaux pilotes l entreprise avait d cid de ne pas recourir une proc dure de s lection standardis e pour contr ler les comp tences professionnelles et personnelles des candidats La d cision d engager une personne comme pilote tait prise par le directeur apr s un entretien entre ce dernier et le candidat Ambiance de travail Texte original Das Arbeitsklima war laut Aussagen von Flugzeugf hrern des Unternehmens durch den autorit ren F hrungsstil des Gesch ftsf hrers gepr gt der engen telefonischen Kon takt zu seinen Flugzeugf hrern w hrend deren Eins tze hielt Es war nicht ungew hn lich dass er ihnen auch w hrend der Flugeins tze konkrete Handlungsanweisungen vorgab Unregelm ssige Flugeins tze und hohe Arbeitsbelastungsspitzen geh ren in diesem Gesch ft zum Alltag und zehren an den Kr ften der beanspruchten Piloten Dieses galt auch f r die Piloten der Eagle Air Ltd und insbesondere den hier betroffenen Kom mandanten Die Copiloten flogen nicht gerne mit dem Gesch ftsf hrer der selbst als Kommandant auf seinen Flugzeugen agierte
100. enregistrement servait des fins de test contr le d coute La bande magn tique se trouvait dans un coffret anti chocs et anti feu Les canaux P1 et P2 enregistraient les conversations du commandant respectivement du copilote par le biais de leur micro girafe ou du microphone main Le canal CAM enregistrait les conversations et les bruits l int rieur du poste de pilotage Le canal PA servait enregistrer les annonces transmises par le syst me de communication aux passagers Lorsque l avion est stationn apr s un vol le pilote peut effacer toute la bande magn tique du CVR d magn tisation Cet effacement total est obtenu au moyen d un lectroaimant qui recouvre toute la bande et envoie un signal de 400 Hz qui rend les enregistrements inutilisables Cet effet s obtient en appuyant pendant au moins 2 s sur le bouton d effacement qui se trouve sur le bo tier de commande du CVR Le signal de 400 Hz est effac son tour l instar des anciens enregistrements avant tout nouvel enregistrement 1 11 2 2 1 11 2 3 1 11 2 4 1 12 1 12 1 Lorsqu on appuie sur le bouton de test du bo tier de commande du CVR un signal s quentiel de 600 Hz est enregistr sur les quatre pistes Le contr le d coute fait alors bouger quatre fois l instrument de visualisation Le signal de 600 Hz peut galement tre cout en branchant un couteur sur le bo tier de commande du CVR Entretien Le CVR a t r par par u
101. es examens m dicaux 1 13 1 2 R sultats des examens m dico l gaux 1 13 2 1 Anamnese et r sultats des examens m dicaux 1 13 2 2 R sultats des examens m dico l gaux 1 14 Incendie 1 15 Questions relatives la survie des occupants 1 15 1 Chances de survivre l accident 1 15 2 Alarme et sauvetage 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Analyse des traces 1 16 2 D crochage d au givrage 1 16 3 Examen du bo tier de commande et de visualisation GNS XLS 1 16 4 Examen des bo tiers de commande VHF NAV et VHF COM 117 11 G n ralit s 000000 LI 1 17 1 2 Autorisation d exploitation bas e sur le manuel d exploitation FOM selon OREI _ ___ 1 17 1 3 Certificat d exploitant a rien AOC selon J AR OPS 1 1 17 1 4 Structure de l entreprise 1 17 1 5 Proc dure de s lection des pilotes 1117116 Ambiance de travail 1 17 1 7 Directives d exploitation FOM 0000000 L LI 1 17 1 8 Directive interne concernant le d givrage 1 17 1 9 Directives d exploitation du Cessna CE 560 Citation V 1 17 1 9 1 Feux anticollision 1 17 2 Entreprise d entretien 1 17 3 Autorit de surveillance 1 17 3 1 G n ralit s 1 17 3 2 Structure 1 17 3 3 Introduction des J AR OPS 1 en Suisse 1 17 3 4 Introduction des JAR OPS 1 dans l entreprise Eagle Air Ltd 1 17 4 Service de la navigation a rienne 1 17 4 1 Contr le d a rodrome 1 17 4 2 Affectation du personnel 1 17 4 3 Exploitation tous temps et proc dure par mauvaise visibilit 1 17
102. es les conditions qui doivent tre remplies par les pilotes lors des LVTO Ces points sont r sum s ci apr s e Formation th orique et pratique des membres d quipage conforme la fonction e Situations standard et anormales lors d un d collage par visibilit r duite e Entra nement r gulier des proc dures par les quipages dans le cadre des contr les p riodiques Les points suivants doivent tre relev s dans le contexte de l accident e Selon l AIP pour l exploitation a rienne Zurich des que la RVR est inf rieure a 400 m les LVP s appliquent galement pour les d collages e Les directives d exploitation de l entreprise Eagle Air Ltd ne comportaient aucune proc dure de type LVP e Le commandant du vol EAB 220 avait suivi une formation LVP chez son employeur pr c dent II disposait d une exp rience pratique de vol selon les LVP e Le copilote n avait pas re u de formation LVP 1 18 1 2 1 18 1 2 1 1 18 1 2 2 1 18 1 2 3 1 18 2 1 18 2 1 1 18 2 2 D collage aux instruments dans la formation de base IFR G n ralit s L enqu te r v l que jusqu l accident la formation de base IFR n abordait pas explicitement les particularit s du d collage aux instruments Cette formation aurait comme objectif de pr parer l ex cution d un LVTO La seule r f rence une formation de d collage aux instruments se trouve dans la preuve d entra nement exig e l OFAC au chapitre
103. es pr l vements de sang et d urine ont aussi donn des r sultats n gatifs Par ailleurs aucune trace de fum es n a t relev e dans les poumons Le pilote clairement identifi comme nom pr nom par le test ADN est d c d sur le coup des suites de ses blessures 1 13 2 1 13 2 1 1 13 2 2 1 14 1 15 1 15 1 1 15 2 Copilote Anamn se et r sultats des examens m dicaux Selon les renseignements fournis par le m decin de confiance comp tent le copilote ne souffrait d aucune maladie ayant pu jouer un r le dans cet accident Il portait occasionnellement des lunettes mais remplissait les crit res d aptitude au vol galement sans proth se optique raison pour laquelle sa licence ne comportait aucune inscription ce sujet R sultats des examens m dico l gaux Les conclusions de l expertise m dico l gale sont les suivantes Du fait de leur gravit les blessures crasement de tous les organes internes multiples fractures osseuses et br lures sur une partie du corps ont entra n le d c s imm diat Aucun indice permettant de conclure une maladie pr existante n a t d couvert Les examens toxicologiques alcool drogues monoxyde de carbone et calmants effectu s sur les pr l vements de sang et d urine ont aussi donn des r sultats n gatifs Par ailleurs aucune trace de fum es n a t relev e dans les poumons Le copilote clairement identifi comme nom pr nom par le
104. eseindruck und der notwendigen Lagekorrektur des Flugzeugs f hren Ei ne starke Bewegung des Kopfes kann dabei das Gef hl eines sich R ckw rtsneigens bewirken also den Eindruck des Anhebens der Flugzeugnase Die nat rliche Gegenre aktion des Piloten w re ein Nachdr cken des Steuerhorns oder eine entsprechende Be tatigung der Trimmung um das Flugzeug wieder in die als korrekt empfundene Flugla ge zu dr cken Traduction Lors d un passage brusque et inattendu des conditions m t orologiques de vol a vue VMC aux conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC il peut arriver que l orientation spatiale des pilotes soit alt r e Celle ci d pend de la perception de l environnement par l interm diaire des organes sensoriels II peut arriver que des stimuli contradictoires cr ent des illusions sensorielles qui se traduisent par une d sorientation spatiale Cela peut avoir des cons quences fatales lorsque le pilote ne s en rend pas compte assez t t pour prendre des mesures correctives en particulier basse altitude Le syndrome de d sorientation spatiale est une combinaison de facteurs qui s influencent mutuellement Les causes peuvent tre autant endog nes physiques psychiques formation qu exog nes organisation contexte mission technique Durant un vol le pilote peut tre d pass par les v nements et devenir f brile lorsque des facteurs mentaux et physiques comme la fatigue la h te ou les lacu
105. et de les publier dans le manuel d exploitation OM A e Elle aurait d faire quiper l avion d un dispositif avertisseur de proximit du sol GPWS qui d clenche des alarmes en cas de rapprochement inopin du sol Recommandation de s curit No 327 L Office f d ral de l aviation civile devrait faire en sorte que toutes les entreprises suisses de transport a rien licenci es sous le r gime de l ordonnance sur les r gles d exploitation dans le trafic a rien commercial ORE 1 soient certifi es sans d lai selon les directives AR Instruments n cessaires dans le poste de pilotage pour garantir une exploitation efficace en quipage double D ficit de s curit Un Cessna CE 560 Citation V a d coll de la piste 34 de l a roport de Zurich de nuit et par mauvaise visibilit pour un vol de convoyage destination de Bern Belp Peu apr s le d collage l appareil a commenc perdre de l altitude et s est cras au sol L enqu te a montr que l instrumentation de l avion n tait pas optimale pour un pilotage en quipage double Les instruments principaux install s en place droite taient moins adapt s que ceux de la place gauche Recommandation de s curit No 328 L Office f d ral de l aviation civile devrait faire en sorte que les avions exploit s en quipage double soient dot s d instruments quivalents des deux c t s du cockpit afin de garantir un pilotage de qualit quivalente dans toutes les
106. ets taient rentr s Ces observations ont t confirm es par les enregistrements DFDR Champ de d bris Le premier impact de l avion avec le sol a eu lieu sur un chemin p destre situ au nord du satellite Nord du corps des sapeurs pompiers Aucun crat re ne s est form cet endroit en raison de la duret du sol gel Le champ de d bris s tendait du premier impact avec le sol jusqu au milieu de la piste 14 32 Les d bris taient parpill s sur une surface plane d environ 40 000 m Pour tablir une documentation le champ de d bris a t subdivis en secteurs L emplacement des d bris de grande taille a t relev et certaines parties de l pave ont t photographi es Renseignements m dicaux et pathologiques Commandant Anamn se et r sultats des examens m dicaux Selon les renseignements fournis par le m decin de confiance comp tent le commandant ne souffrait d aucune maladie ayant pu jouer un r le dans cet accident R sultats des examens m dico l gaux Les conclusions de l expertise m dico l gale sont les suivantes Du fait de leur gravit les blessures crasement de tous les organes internes multiples fractures osseuses et br lures sur une partie du corps ont entra n le d c s imm diat Aucun indice permettant de conclure une maladie pr existante n a t d couvert Les examens toxicologiques alcool drogues monoxyde de carbone et calmants effectu s sur l
107. eur de la circulation a rienne A 1 5 4 Controleur de la circulation a rienne B 1 5 5 Controleur de la circulation a rienne C 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Avion HB VLV 1 6 1 1 G n ralit s 1 6 1 2 R acteur N 1 gauche 1 6 1 3 R acteur N 2 droite 1 6 1 4 Aides a la navigation et instruments 1 6 1 5 Equipement de communications 1 6 2 Masse et centrage 1 6 2 1 Masse et centrage du vol EAB 220 d East Midlands Zurich 1 6 2 2 Masse et centrage du vol EAB 220 1 6 3 Commandes de vol 1 6 3 1 Commandes principales 1 6 3 1 1 Gouvernes de profondeur et de direction 1 6 3 1 2 Ailerons 1 6 3 2 Commandes secondaires 1 6 3 2 3 Compensateur de direction 1 6 3 2 4 Compensateur de roulis 1 6 4 Train d atterrissage 1 6 5 A rofreins 1 6 6 R acteurs N 1 6 6 1 1 6 6 2 1 6 7 1 6 7 1 1 6 7 2 1 6 7 3 1 6 7 4 1 6 7 5 1 6 7 6 1 6 7 7 1 6 8 1 6 9 1 6 10 1 6 10 1 6 10 1 6 10 1 6 11 1 6 11 1 6 11 1 6 11 1 6 11 1 6 11 1 6 11 1 6 11 1 6 11 1 6 11 1 6 11 1 7 Con 1 7 1 1 7 2 1 7 3 1 7 3 1 1 7 3 2 1 7 3 3 1 7 3 4 1 7 3 5 1 7 3 6 Eeler z A ta ne ga rer ee Acc l ration des r acteurs ________________________________________________ ng TEEN G n ralit s ENEE EE it lue ee Horizons artificiels indicateurs d attitude _______ 0 0 20 20 0 0000000000 00 Horizon ________________________________________________
108. f to 2900 Take off power Take off flaps Climb at V2 10 Kt or as limited by body angle At 2900 Reduce thrust to not less than climb power 2900 4900 Climb at V2 10 or as limited by body angle At 4500 Normal speed and en route climb configuration Techniques d enqu te utiles efficaces Recours a une simulation num rique Les enqu teurs ont envisag le givrage de la voilure et des gouvernes comme cause possible de l accident sur la base des l ments suivants e Conditions m t orologiques au moment de l accident e D clarations de divers pilotes sur les conditions de givrage le soir de l accident e T moignage d un dirigeant de l a roport qui a vu l un des membres de l quipage du HB VLV enlever des d p ts de glace juste avant le roulage e Au moins un accident d au givrage a t port la connaissance des enqu teurs pour ce mod le d avion L valuation des param tres du DFDR n a pas permis de tirer des conclusions quant a l ventualit qu un givrage des ailes ou du stabilisateur horizontal ait eu un effet sur les caract ristiques a rodynamiques de l avion Le constructeur du Cessna CE 560 Citation V n a pas pu fournir un programme de si mulation permettant de calculer la trajectoire de vol de cet avion en cas de givrage de la voilure ou des gouvernes Une recherche a t effectu e l aide d un mod le a rodynamique permettant de d terminer l influence du givrag
109. gbetriebsunternehmen Eagle Air Ltd als Kommandant eingestellt Traduction Le commandant a financ sa formation de pilote lui m me jusqu l obtention de la licence de pilote professionnel CPL et de la qualification d instructeur de vol a moteur Apr s avoir pass avec succ s la proc dure d admission chez Crossair SA il a t form au Crossair Training Center d avril juin 1995 et y a obtenu sa licence de pilote de ligne ATPL II a ensuite travaill comme pilote de ligne sur Saab 2000 dans cette compagnie a rienne o il a t promu au rang de commandant de bord trois ans plus tard Il a quitt l entreprise suite un incident de vol dont il a t la cause Lors d un vol d approche sur l a roport de Nice il ne s est pas tenu aux r gles de proc dure de la compagnie et a ainsi inutilement mis en danger l avion et les passagers Il a t sanctionn par une mesure disciplinaire consistant le r trograder au rang de copilote Le commandant a quitt l entreprise le 31 ao t 2000 apr s cinq ann es pass es son service II a ensuite vol pendant quelques mois sur Saab 2000 pour la compagnie Europe Air Charter a Luxembourg Peu apr s il a t engag par l entreprise de transport a rien Eagle Air Ltd comme commandant 1 5 1 3 1 5 1 4 Cours de transition sur Cessna Citation S rie 500 550 560 Texte original Die Umschulung des Kommandanten auf die Cessna Citation erfolgte
110. ge de vol et de navigation ont fonctionn correctement Possibilit s d utilisation des instruments de vol L entreprise de transport a rien a achet l avion HB VLV aux Etats Unis L instrumentation du cockpit correspondaient l quipement de base pour une exploitation de l a ronef selon les r gles IFR La conception du cockpit tait toutefois ax e principalement pour un pilotage en si ge gauche e EFIS uniquement du c t du commandant e Param tres du NMS affich s en majorit sur les instruments du commandant e Le CDI du c t copilote n indiquait que la d viation de cap du tron on actif active leg La condition pr alble pour garantir une collaboration optimale dans le cockpit est que les deux pilotes disposent d instruments quivalents De petits carts dans l quipement peuvent tre compens s par des proc dures standard d op ration en vol SOP bien structur es L quipement dont l avion tait dot ne permettait pas un quipage double d op rer de mani re optimale en toute situation Lorsqu il est PF la charge de travail du copilote est parfois tr s grande de sorte que la recherche d informations de vol sur les instruments du commandant peut tre un facteur perturbateur Comme les param tres de vol du NMS ne s affichaient que sur les instruments du commandant on peut d duire que le copilote a voulu naviguer avec le VOR DME du moins pour le premier segment du SID Utilisation des quipe
111. h D but du service aupr s d Eagle Air Ltd le jour de l accident 11 50 UTC P riode de service de vol au moment de l accident 9 17 h Licence de pilote de ligne ATPL A d livr e par l Office f d ral de l aviation civile valable jusqu au 30 06 2006 Radiot l phonie internationale R7 VFR IFR Vol de nuit W T A Avions monomoteurs pistons SE piston Qualification de type C500 550 560 P C Qualification de type Saab 2000 P C Instructeur de vol F T A SE piston CAT I valable jusqu au 29 06 2002 C500 550 560 PIC CAT valable jusqu au 25 06 2002 Saab 2000 PIC CAT I valable jusqu au 04 03 2002 Extension au vol de virtuosit ACR A Vol a voile GL Skill test le 26 06 2001 Conform ment au upgrading report form OFAC 31 36 aupr s d Eagle Air Ltd le 10 07 2001 Dernier examen p riodique le 30 06 2001 valable a partir du 30 06 2001 4761 18 h au total 4738 18 23 00 2432 23 250 42 118 04 0 00 3 16 1988 Ss gt gt gt 757595 D gt 1 5 1 1 1 5 1 2 Formation professionnelle et situation sociale Texte original Nach einer Ausbildung zum Mechaniker bte der Kommandant zun chst eine selbstan dige T tigkeit aus bevor er in die Fliegerei wechselte Der Kommandant war verheiratet und Vater eines kleinen Kindes Aufgrund der Berufs tatigkeit beider Elternteile kam es zu famili ren Belastungen da er sehr h ufig nicht zuhause war und die Kinderbetreuung
112. i la formation de givre par sublimation surtout sur les parties de l avion dont la temp rature de surface est d j nettement inf rieure 0 Dans la zone du GAC la faible densit de brouillard favorisait le rayonnement thermique de la cellule de l avion Le refroidissement de la cellule tait donc plus grand que dans les bancs de brouillard L emplacement GAC Secteur 1 est pratiquement entour de b timents mettant un certain rayonnement thermique Dans cette zone le processus de refroidissement de la cellule devait donc tre plus lent Constatations rapport es par des pilotes concernant la formation de glace avant l atterrissage vers 19 30 UTC Deux avions en phase d approche ont annonc peu de glace LX 497 atterrissage piste 16 20 51 UTC et un peu de givre LX 3629 atterrissage sur la piste 16 21 01 UTC D clarations des quipages Les d clarations des pilotes sont variables en fonction de la temp rature de surface de l appareil de l endroit et de la dur e de stationnement l a roport Arriv es e SR 809 atterrissage piste 16 21 06 UTC no ice on ground malgr un long roulage e LX 3549 atterrissage piste 16 20 41 UTC l ger givre during ground time D parts e LX 914 d collage piste 28 20 28 UTC givre sur les ailes de icing pas n cessaire e LX 3038 d collage piste 28 20 50 UTC no ice sur l aile a fondu cause du fuel chaud e LX 3878 d
113. iff rents L avion HB VLV tait quip d un indicateur directeur lectronique d attitude EADI du type Honeywell ED 600 du c t du commandant Du c t du copilote il tait quip d un indicateur d attitude lectrom canique de la maison AIM Les dimensions de l EADI du commandant taient de 103x93 mm et celles de l indicateur d attitude du copilote de 79x63 mm Pour permettre de visualiser cette diff rence de taille les deux instruments sont reproduits en grandeur nature l annexe 5 1 L EADI du commandant pouvait afficher diverses informations de vol en plus de l assiette comme par exemple le directeur de vol Cette fonction tait inexistante sur l indicateur d attitude du copilote De plus la lecture du tangage est nettement moins pr cise sur cet instrument Un drapeau d alarme s affiche sur l indicateur d attitude du copilote en cas d interruption de son alimentation lectrique 1 6 7 3 1 6 7 4 1 6 7 5 Le fonctionnement de l indicateur d attitude du copilote au moment de l accident a t analys Des traces d impact ont t constat es sur l affichage gradu L enqu te a d termin que le gyroscope de l instrument fonctionnait au moment de l impact Horizon de secours Un horizon de secours lectrom canique P N 5040041902 tait mont proximit imm diate de l horizon artificiel du copilote Cet instrument autonome servait d indicateur de r f rence d attitude de vol
114. isation l quipage EAB 220 s annonce une nouvelle fois CLD informe alors les pilotes qu ils d colleront de la piste 34 et qu ils devront tabler sur un retard les d collages et les atterrissages tant regroup s 11 les assure que leur avion fera partie du prochain groupe de d parts et leur indique une heure approximative de d collage pr vue pour 20 30 UTC Lorsque l quipage reprend contact 20 13 49 UTC CLD lui indique que le d collage est planifi environ 45 min plus tard La d t rioration progressive des conditions de visibilit due a un brouillard de plus en plus dense contraint le service de la navigation a rienne a augmenter la s paration en tre les avions en phase d approche De ce fait l heure de d collage approximative du vol EAB 220 est report e environ 21 00 UTC CLD communique 20 24 38 UTC l autorisation de d part l quipage EAB 220 en lui assignant le d part normalis aux instruments SID WILLISAU 3N et le code trans pondeur 1403 ce moment l heure approximative de d collage est estim e 21 07 UTC Suite la demande du directeur de la compagnie Eagle Air Ltd une autorisation sp ciale est obtenue pour un atterrissage tardif Bern Belp c est dire apr s 21 00 UTC avec un cr neau expirant 21 30 UTC au plus tard Le d collage de Zurich ayant t sans cesse repouss l quipage est mis de plus en plus sous pression II a plusieurs contacts t l phoniques avec le
115. it s 2 2 7 2 Directives d exploitation 2 2 7 3 Proc dures de d part 2 2 7 4 D collage par mauvaise visibilit 2 S 8 Influence des facteurs ext rieurs sur l quipage L E 2 2 8 1 G n ralit s 2 2 8 2 Givrage de l avion durant son stationnement 8 4 Service de la navigation a rienne 2 2 8 4 1 Proc dures d arriv e et de d part 2 2 8 4 2 Restrictions d utilisation de l a roport de Bern Belp 2 2 8 4 3 Gestion du vol EAB 220 2 2 8 4 4 Proc dures d exploitation en cas de mauvaise visibilit 2 2 8 5 Entreprise de transport a rien 3 Conclusions 3 1 1 Aspects techniques 3 1 2 Equipage 3 1 3 D roulement du vol 3 1 4 Cadre g n ral 4 Recommandations de s curit et mesures adopt es pour am liorer la s curit a rienne 4 1 Recommandations de s curit 4 1 1 Licences d exploitation des entreprises suisses de transport a rien selon les Codes communs de l aviation J AR 4 1 1 1 D ficit de s curit 4 1 1 2 Recommandation de s curit No 327 4 1 2 Instruments n cessaires dans le poste de pilotage pour garantir une exploitation efficace en 4 1 2 1 D ficit de s curit 4 1 2 2 Recommandation de s curit No 328 Glossaire 5 1 Comparaison EADI et Al chelle 1 1 5 2 Cessna CE 560 Citation V profil de d collage normal 5 3 Application des proc dures par mauvaise visibilit Zurich 5 4 Standard Instrument Departure Willisau 3N 5 5 Repr sentation graphique des enregistrements DFD
116. l communication appropri Enregistreurs de bord Enregistreur num rique des donn es de vol DFDR Descriptif technique Le syst me d enregistrement de bord Fairchild F1000 se composait d un enregistreur num rique de donn es de vol DFDR et d un acc l rom tre triaxial Les donn es des divers syst mes et des capteurs de l avion taient interrog es dans un ordre pr d fini puis elles taient transmises au DFDR Toutes les donn es qu elles soient analogiques ou num riques taient enregistr es num riquement dans le DFDR selon une s quence pr d finie Avant qu il soit possible d analyser ces donn es elles doivent tre reconverties en unit s usuelles caps en degr s altitudes en pieds etc par un ordinateur externe Le DFDR tait install dans la queue de l avion accident 11 enregistrait les donn es dans une unit de m moire plac e dans un coffret anti chocs et anti feu capable de 1 11 12 1 11 1 3 1 11 2 1 11 2 1 r sister la chute de l a ronef L unit de m moire pouvait enregistrer 64 param tres words sur une cinquantaine d heures Lorsqu elle tait pleine les donn es les plus anciennes taient automatiquement effac es par les plus r centes L acc l rometre triaxial se trouvait au milieu du fuselage 11 enregistrait les acc l rations sur les trois axes de l avion Plusieurs potentiom tres taient utilis s comme capteurs de d battements des commandes Les
117. l acc l ration des deux r acteurs s est r v l e in gale et que l avion a commenc virer droite A une hauteur de 300 400 ft AGL le copilote PF commenc r duire l angle de tangage Les volets ont t rentr s environ trois secondes plus tard Sur la base des habitudes du commandant en mati re de r partition des t ches de l quipage on peut mettre l hypoth se qu il a ex cut lui m me cette derni re op ration en qualit de PNF Il n a probablement pas remarqu la diminution significative de l angle de tangage durant les 13 s suivantes il tait occup d autres t ches En effet il devait se concentrer sur la s lection de la fr quence sur l quipement radio puisqu il devait prendre contact avec un autre service de la navigation a rienne 2 2 3 2 2 2 3 3 2 2 4 2 2 4 1 En raison des vols effectu s au cours la journ e il est possible qu une certaine fatigue se soit manifest e r duisant ses facult s et l emp chant de surveiller avec une attention suffisante l activit du copilote ainsi que l volution de l assiette sur son horizon artificiel instrument le plus important dans cette phase du vol Il se peut aussi qu il ait t distrait par un autre v nement survenu dans le poste de pilotage comme par exemple la sonnerie d un t l phone mobile Aspects psychologiques Texte original Aus den vorliegenden Informationen ergibt sich kein Hinweis darauf dass si
118. l serait opportun de faire appel au soutien des autres 1 5 2 Le commandant tait appr ci des copilotes de l entreprise de transport a rien pour son professionnalisme acquis dans le trafic de lignes chez Crossair et pour sa sympa thie Toujours disponible il tait ouvert aux propositions et a la critique Bienveillant a l gard des copilotes il leur am nageait parfois une marge de man uvre qui n tait pas forc ment conforme aux r gles de proc dure crites Bien que son attitude puisse tre qualifi e de globalement coll giale il faisait sporadiquement preuve de faiblesse dans la conduite du personnel Dans certaines conditions il pouvait en effet devenir excessivement centr sur lui m me et essayait alors d ex cuter toutes les t ches seul Copilote Donn es personnelles sexe masculin nationalit suisse n en 1964 Temps de service d quipage D but du service le 19 12 01 10 00 UTC Fin du service le 19 12 01 13 10 UTC P riode de service de vol le 19 12 01 3 10h P riode de repos 22 40 h D but du service aupr s d Eagle Air Ltd le jour de l accident 11 50 UTC P riode de service de vol au moment de l accident 9 17 h Licence Licence de pilote professionnel CPL A d livr e par l Office f d ral de l aviation civile valable jusqu au 05 05 2005 Qualifications Radiot l phonie internationale R7 VFR IFR Vol de nuit W T A Qualifications proroger Avions monomoteurs pist
119. lement ses propres engagements pr vus le jour suivant Hormis ces motifs la perspective de pouvoir piloter l avion lui m me ainsi que la volont affich e du commandant de rentrer sur Bern Belp ont certainement contribu la d cision d accomplir ce vol Juste apr s le d collage et la rentr e dans le mur de brouillard inattendu le PF qui pilotait l avion manuellement devait maintenir la stabilit de l assiette suite a la r traction du train et des volets Le changement d assiette inhabituel pour cette phase de vol enregistr par le DFDR juste apr s la rentr e des volets a d tre induit par inadvertance par le PF linclinaison longitudinale tait de 10 juste avant d atteindre l altitude de vol maximale 500 600 ft AGL puis est pass e graduellement une inclinaison de 12 Ce tangage inhabituel doit tre attribu aux actions sur les commandes du PF Le copi lote n a pas imm diatement r alis les cons quences des ses actions puisqu il n a pas effectu de correction temps Il se peut qu en raison des autres vols de la journ e une certaine fatigue se soit lentement manifest e et ait diminu sa concentration un bref instant Ainsi il n a pas suffisamment observ l horizon artificiel instrument de vol 2 2 4 2 2 2 4 3 prioritaire Plus vraisemblablement il a pu tre distrait un bref instant par un v nement ext rieur comme par exemple l apparission d un signal dans le cockpit ou une
120. llages et d autre part les atterrissages A de moment l se d roulait une phase d atterrissages Pour compliquer la situation l espacement entre les avions en approche avait d tre augment en raison des mauvaises conditions m t orologiques Apres une longue discussion le chef de quart a propos au directeur de l entreprise de placer le vol EAB 220 en t te du prochain groupe de d parts au lieu de la troisi me position comme initialement pr vu Cela lui faisait gagner 3 4 min II lui a galement promis de s arranger avec les autres organes du contr le de la circulation a rienne afin d obtenir l itin raire le plus direct pour rejoindre Bern Belp Toutes ces mesures devaient permettre l quipage d atterrir a Bern Belp 21 30 UTC Le directeur de l entreprise de transport a rien accepta cette proposition et remercia le chef de quart Gestion du vol EAB 220 A 20 43 50 UTC le contr leur de l aire de trafic CAT a donn l autorisation de mise en route l quipage Dans les changes radio qui ont suivi on constate qu mesure que l heure de d collage est retard e l quipage est de plus en plus f brile Les raisons de sa hate taient d une part les retards li s aux conditions m t orologiques l origine des mesures de gestion du trafic et d autre part le fait qu un atterrissage Bern Belp avant 21 30 UTC paraissait de plus en plus compromis L quipage a donc insist aupr s du CAT avec une hate re
121. lote automatique n a jamais t enclench pendant le vol Tu s et bless s Blessures Membre d quipage Passagers Autres personnes Mortelles 2 Soe bed Graves SN biz L g res Aucune sue se Dommages l a ronef Le cockpit le fuselage avant le fuselage central et les deux ailes ont t d truits sous l effet du premier impact des nombreux rebonds et de l incendie intense qui s est d clar apr s le premier contact avec le sol Le feu n a pargn que le fuselage arri re comprenant l empennage et les deux r acteurs qui s est d tach de l a ronef lors du premier impact Autres dommages L accident a provoqu de l gers dommages aux infrastructures et au terrain de l a roport Entre temps le site de l accident a t r g n r Renseignements sur le personnel Commandant Donn es personnelles sexe masculin nationalit suisse n en 1966 Temps de service d quipage P riode de service de vol le 19 12 01 00 00 h Licence Qualifications Qualifications a proroger Qualifications de vol aux instruments Qualifications nationales licences Dernier contr le de comp tence Dernier contr le en ligne Certificat m dical d aptitude Exp rience de vol sur avion moteur sur planeur comme commandant sur le mod le accident au cours des 90 derniers jours la veille de l accident le jour de l accident D but de la formation a ronautique P riode de repos 35 50
122. lt eine eigene Kanzlei und war nebenberuflich auch f r das BFU und das Bundesamt f r Zivilluftfahrt als Sachverst ndiger t tig Aufgrund der nebenberuflich ausge bten Pilotent tigkeit entsprach sein fliegerischer Trainingsstand nicht dem eines hauptberuf lich t tigen Piloten 1 5 2 3 1 5 2 4 Traduction Le copilote a d but sa formation a ronautique en automne 1994 sur un champ d aviation proche de son domicile 11 obtenu sa licence de pilote priv PPL le 16 aodt 1995 Grace a un perfectionnement intensif il a obtenu la licence de pilote professionnel CPL ainsi que la qualification de vol aux instruments IR sur avions multimoteurs en 1998 Il a encore obtenu d autres qualifications et a galement r ussi l examen th orique de pilote de ligne ATPL Le copilote a ensuite recu une offre de la compagnie Eagle Air Ltd au printemps 1999 pour un poste de pilote a temps partiel II a commenc le cours de transition sur Cessna Citation le 25 mai 1999 Le pilotage n tait pas l activit professionnelle principale du copilote Chaque fois qu il lui tait donn de piloter un avion il le faisait mais sa profession principale tait celle d avocat qu il exer ait dans sa propre tude Parmi ses activit s accessoires il tait galement expert pour le BEAA et pour l Office f d ral de l aviation civile OFAC Comme il ne pilotait qu accessoirement son niveau d entra nement a ronautique n tait pas
123. marqu e pour quitter rapidement son aire de stationnement Le fait qu une minute apr s avoir obtenu l autorisation de roulage l quipage EAB 220 a demand qu on lui r p te cette autorisation Swiss Eagle 220 sorry for that can you say the clearance again peut tre interpr t comme un signe de stress de la part des deux pilotes Le vol EAB 220 a pris contact avec le contr le d a rodrome ADC 20 56 50 UTC et lui a annonc que l appareil se trouvait sur la voie de circulation 9 peu avant le d but de la piste 34 Le CCA a ordonn l quipage d attendre devant la piste 34 car des at terrissages taient en cours A 21 04 51 UTC l quipage a re u l autorisation d ADC de rouler vers la position de d collage de la piste 34 ADC a alors demand l quipage si l clairage lui convenait sans obtenir de r ponse claire La visibilit au sol tait alors de 100 m en raison de bancs de brouillard tendus Le vol EAB 220 a d coll de la piste 34 21 06 UTC Peu apr s le CAT lui a ordonn de contacter Zurich Arrival sur la fr quence 118 000 MHz Le commandant a confirm cette instruction A cet instant le CAT voyait encore l appareil sur son cran de contr le et a constat qu il tait en vol de mont e 1900 ft Quelques instants plus tard il constata que EAB 220 disparaissait de son cran de contr le Ce genre de situation se produisant occasionnellement il a attendu un bref instant Comme l cho ne
124. mation a t couronn e de succ s et s est achev e sur un vol d examen qualifi de moyen Quelques faiblesses avaient t relev es dans la vue d ensemble des instruments scanning et dans le contr le du tangage Personnalit Texte original Der Copilot wurde als starke Pers nlichkeit beschrieben der sich Herausforderungen stellte und diese selbstbewusst und dynamisch anpackte Er wollte vieles gerne selbst machen Seine ausgepr gte Intelligenz und sein schnelles Auffassungsverm gen ver halfen ihm zu vielen positiven beruflichen Erfahrungen Er arbeitete konzentriert und zuverl ssig war aber auch ablenkbar In einem Team war er es gew hnt zu f hren Sein Auftreten war ohne berheblichkeit Kritik an seiner Person konnte er nur schwer annehmen 1 5 3 1 5 4 1 5 5 1 6 1 6 1 1 6 1 1 Traduction Le copilote a t d crit comme une forte personnalit qui se fixait des objectifs et allait de l avant avec assurance et dynamisme 11 voulait faire beaucoup de choses lui m me Grace a une grande intelligence et a une capacit d analyse il cumulait les succ s professionnels 11 tait concentr et fiable dans son travail mais pouvait aussi se montrer distrait Dans une quipe il tait habitu diriger II n tait pas arrogant mais acceptait difficilement les critiques dirig es contre sa personne Contr leur de la circulation a rienne A Fonctions Chef de quart et co
125. ments de navigation Les enqu teurs ont voulu conna tre les syst mes de navigation utilis s par le PF dans le cas pr sent le copilote pour guider l avion sur le SID Willisau 3N Il y a essentiellement deux facteurs qui laissent a penser que le VOR DME ait t utilis Premi rement le HSI du PF tait r gl sur un cap a 335 ce qui correspond la 2 2 6 4 trajectoire d loignement de la piste 16 Deuxi mement les deux aiguilles de rel ve ment BRG de l indicateur radiomagn tique RMI 1 taient point es sur 148 ce qui correspond au rel vement entre le lieu de l accident et le VOR KLO On peut donc supposer que les syst mes de navigation avaient t configur s comme suit pour le dernier vol de l avion Syst me Calage Affichage But VHF NAV 1 VOR KLO rel vement point de virage D4 KLO DME 1 distance VHF NAV 2 VOR KLO CRS 335 rel vement guidage de route au DME 2 distance point de virage D4 KLO RMI 2 aiguille simple VOR rel vement KLO guidage de route r s aiguille double VOR rel vement KLO guidage de route r s Avec cette configuration l quipage a fait un compromis par rapport au guidage de route prescrit dans le SID puisque le VOR KLO est situ l ouest de la piste 34 L cart qui en r sulte par rapport la route nominale se situe toutefois dans les tol rances La configuration suivante des syst mes de navigation VHF aurait t appropri e Syst me Calage Affichage
126. n aurait t d exercer un contr le de qualit ind pendant de la direction de l op ration de vol et de surveiller l application par l entreprise des dispositions et proc dures de s curit Ce poste n tait pas prescrit par la r glementation en vigueur Fin de traduction L entreprise de transport a rien Eagle Air Ltd n tait pas certifi e selon JAR OPS 1 Ainsi l ordonnance relative aux r gles d exploitation pour le transport a rien commercial ORE 1 tait applicable pour le service de vol Pour cette raison elle na pas d prendre entre autres les mesures suivantes e Faire approuver des proc dures d exploitation par mauvaise visibilit LVP par l autorit de surveillance et les publier dans le manuel d exploitation OM A e l avion d un syst me d clencheur d alarme en cas de descente inopin e apr s le d collage GPWS 3 1 3 1 1 3 1 2 Conclusions Faits tablis Aspects techniques Aucun l ment ne permet d affirmer que l avion HB VLV n tait pas en tat de vol au moment de l accident Aucun registre technique n a t trouv ni dans l pave ni dans le dossier technique La documentation sur l tat technique de l appareil tait incompl te L avion n tait dot d aucun syst me d clencheur d alarme en cas de descente inopin e apr s le d collage GPWS Le mode 3 de ce dispositif altitude loss after take off aurait averti l quipage temps de la perte d al
127. ne entreprise d entretien externe en f vrier 2000 t re plac dans le HB VLV le 24 f vrier 2000 Par la suite selon les fiches de travail four nies la soci t Airbase Ltd a soumis ce CVR plusieurs contr les de fonctionnement la derni re fois le 12 septembre 2001 Sur ces fiches de travail l ex cution des contr les prescrits est a chaque fois attest e par une signature Aucune observation n y figure Contr le du fonctionnement par l quipage Selon la liste de v rifications C560 HB VLV de la compagnie Eagle Air Ltd dat e de juillet 1997 le fonctionnement du CVR doit tre contr l avant chaque vol Pendant vingt mois soit depuis l enregistrement du vol du 12 avril 2000 le syst me CVR n a fait l objet d aucun signalement de la part des pilotes d Eagle Air Ltd Faits tablis Le CVR Sundstrand AV557C P N 980 6005 077 S N 11747 a t extrait de l pave de l avion la nuit m me de l accident pr sentait de l gers d g ts externes Le CVR ne comportait aucun enregistrement concernant le vol fatal Les conversations des pilotes que Ton pouvait entendre sur la bande magn tique remontaient un vol du 12 avril 2000 C est donc cette date qu a t effectu le dernier enregistrement soit environ 20 mois avant l accident El ments constat s l ouverture de l appareil e La bande magn tique tait d chir e en trois endroits L enqu te a montr que la bande s tait d chir e durant
128. nes de comp tences dues au manque d exp rience s associent d autres formes de stress telles que les acc l rations les erreurs d instruments des distractions ou des ph nom nes m t orologiques inhabituels Tous ces facteurs peuvent prendre de l ampleur en interagissant et entra ner une perte temporaire du sens de l orientation Lorsqu il est d sorient le pilote commence penser et agir de mani re confuse se fixe ou se bloque et les mouvements des organes de commande deviennent brusques et d sordonn s 2 2 8 4 2 2 8 4 1 2 2 8 4 2 L quipage de l avion accident n avait pas teint les feux anticollision Le reflet de la lumi re dans le brouillard peut avoir provoqu ou tout le moins contribu l apparition d une d sorientation ou d un vertige du pilote Alors que l avion se trouve encore dans une phase continue d acc l ration un mouvement prononc de la t te ou de tout le haut du corps juste apr s la rotation peut aussi alt rer le sens de l orientation du pilote Cette d sorientation spatiale est due au ph nom ne dit de l illusion somatogravique qui se manifeste par la perception d un mouvement de tangage par l oreille interne organe de l quilibre alors qu en r alit l avion l effectue pas Si le pilote ne dispose d aucune r f rence visuelle sur l horizon naturel ou artificiel de nuit ou dans des conditions IMC cette illusion peut cr er un conflit entre sa perception sens
129. niquement la pr vention des accidents L enqu te n a pas pour objectif d appr cier juridiquement les causes et les circonstances de l accident art 24 de la loi f d rale sur l aviation 4 1 4 1 1 4 1 1 1 4 1 1 2 4 1 2 4 1 2 1 4 1 2 2 Recommandations de s curit et mesures adopt es pour am liorer la s curit a rienne Recommandations de s curit Licences d exploitation des entreprises suisses de transport a rien selon les Codes communs de l aviation AR D ficit de s curit Un Cessna CE 560 Citation V a d coll de la piste 34 de l a roport de Zurich de nuit et par mauvaise visibilit pour un vol de convoyage destination de Bern Belp Apr s le d collage l appareil est mont jusqu 500 600 ft AGL puis a commenc perdre de l altitude et s est cras au sol Selon toute vraisemblance l quipage a perdu le sens de l orientation spatiale et entra n involontairement l avion dans un vol de descente Au moment de l accident l entreprise de transport a rien Eagle Air Ltd b n ficiait d une autorisation d exploitation selon l ordonnance relative aux r gles d exploitation pour le transport a rien commercial ORE 1 Avec une certification selon JAR OPS 1 les conditions suivantes auraient t remplies e Elle aurait t contrainte de faire approuver des proc dures pour l exploitation en cas de mauvaise visibilit LVP par l autorit de surveillance l OFAC
130. nnte er auch durch ein anderes Ereignis wie ein im Cockpit auftretendes Signal zum Beispiel dem Klingeln eines Mobiltelefons abgelenkt worden sein Traduction Le commandant tait certainement tr s motiv de rentrer a Bern Belp le soir m me L une des raisons tait probablement le souhait du directeur que l avion rejoigne sa base Ce d sir exprim au t l phone devait tre interpr t comme un ordre Le commandant attendait galement avec impatience de rejoindre sa famille avec laquelle il devait passer le jour de cong du lendemain 11 attachait d autant plus d importance que de par sa profession il en tait souvent s par Comme il en ressort des enregistrements radio de la mani re d actionner les manettes de puissance et du style de pilotage en tangage le commandant avait confi les commandes de l avion son copilote Le commandant tait une personne bienveillante et offrait volontiers des libert s aux copilotes en outrepassant parfois les proc dures Comme il disposait d une certaine exp rience de vol il estimait pouvoir assumer ce genre d attitude Cette mani re de faire tait usuelle dans l entreprise de transport a rien puisque lors des vols de convoyage le copilote tait fr quemment PF Il est donc vraisemblable que dans sa fonction de PF le copilote ait aussi actionn les manettes de puissance lors du d collage Par contre on ne saura jamais si le commandant est intervenu lorsque
131. nouveau terminal Dock Midfield deux diagrammes de couverture ont t tablis pour le nouveau site du VOR L analyse de ces diagrammes a montr qu au dessous de 12 000 ft le signal est partiellement brouill Comme l ont prouv des vols de mesures cette insuffisance de couverture due a la topographie locale est sans cons quence pour les routes d arriv e et de d part Par ailleurs aucun incident ou notification imputable a des irr gularit s du VOR KLO n a t port a la connaissance du service de la navigation a rienne C est sur la base de ces l ments que l FR procedure group IPG avait d cid de pu blier une restriction lors d une r union qui s est tenue a Zurich en 1999 L OFAC avait accept cette d marche et skyguide avait tabli un rapport d taill Aides la navigation pour le SID Willisau 3N Les aides a la navigation disponibles pour cette route sont le radiophare d alignement de piste LOC du syst me d atterrissage aux instruments de la piste 16 le DVOR DME Kloten KLO le DVOR DME Trasadingen TRA et le DVOR DME Willisau WIL Tous sont quip s d un dispositif de mesure de distance DME Aide a la navigation a rienne Position g ographique Altitude Fr quences P riode d exploitation Aide la navigation a rienne Position g ographique Altitude Couverture op rationnelle sp cifi e DOC Fr quences P riode d exploitation Aide la navigation a rienne
132. nregistrements DFDR des commandes secondaires ne laissent appara tre aucune anomalie 1 6 3 2 1 1 6 3 2 2 1 6 3 2 3 1 6 3 2 4 Position des volets Le DFDR a enregistr les positions suivantes entre le d collage et l impact e D collage 15 e 14 secondes apr s l envol d but de la r traction e 24 secondes apr s l envol rentr s Les positions enregistr es durant le dernier vol concordent avec les enregistrements des vols pr c dents aussi bien pour la position des volets que pour le processus de r traction Il a t possible de d terminer que les deux v rins hydrauliques taient en position flaps up au moment de l impact L affichage m canique de la position des volets dans le poste de pilotage correspondait la position 0 Le levier de commande des volets tait sur la position 15 Selon toute probabilit il s est d plac dans cette position lors du choc Compensateur de profondeur La compensation autour de l axe de tangage se fait volet compensateur plac sur chaque gouverne de profondeur Les compensateurs peuvent tre actionn s manuellement ou lectriquement Pour le mode manuel les pilotes disposent d un volant plac sur le c t gauche de la console centrale En mode lectrique les compensateurs sont actionn s par des interrupteurs situ s sur chacun des manches l interrupteur du commandant tant prioritaire La position nose et nose down du c
133. nt 1 7 3 6 6 D clarations des quipages 1 7 3 7 1 7 4 1 7 4 1 1 7 5 1 7 5 1 1 7 5 2 1 7 5 3 1 7 5 4 1 7 5 5 1 8 Aides la navigation 1 8 1 1 8 2 l atterrissage vers 19 30 UTC Lo LLL Port e visuelle de piste et visibilit au sol Port e visuelle de piste Visibilit au sol Restrictions g n rales 1 9 2 Enregistrement des conversations 1 9 3 Installations de communication 1 10 Renseignements sur l a roport 1 10 1 G n ralit s 1 11 2 Enregistreur de conversations de poste de pilotage CVR 1 12 1 Impact 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 1 13 1 Commandant 1 13 2 Copilote 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 17 1 Entreprise de transport a rien 1 8 3 Autres aides la navigation 1 9 T l communications 1 9 1 Organes de contr le de la circulation a rienne impliqu s 1 9 1 1 G n ralit s 1 9 1 2 Plan d affectation du personnel dans la tour de contr le d a rodrome 1 10 2 Equipements des pistes 1 10 3 Reglement d exploitation 1 10 4 Service sauvetage service du feu 1 11 1 Enregistreur num rique des donn es de vol DFDR 11111 Descriptif technique ____ 00000000 Lo LLLL N 1 1112 Entretien et surveillance 22 22222222 1 11 1 3 Faits tablis 1 11 2 1 Descriptif technique Ehr GE nl CET EE 1 11 2 3 Contr le du fonctionnement par l quipage 1 11 2 4 Faits tablis 1 12 2 Champ de d bris 1 13 1 1 Anamnese et r sultats d
134. ntr leur sol GRO Donn es personnelles Nationalit suisse n en 1947 Licence Licence de contr leur de la circulation a rienne d livr e par l OFAC le 20 09 1971 renouvel e la derni re fois le 19 09 2001 valable jusqu au 19 09 2002 Contr leur de la circulation a rienne B Fonctions Service Pr vol CLD Donn es personnelles Nationalit danoise n en 1963 Licence Licence de contr leur de la circulation a rienne d livr e par l OFAC le 15 10 2000 renouvel e la derni re fois le 10 10 2001 valable jusqu au 10 08 2002 Contr leur de la circulation a rienne C Fonctions Contr leur d a rodrome ADC Donn es personnelles Nationalit suisse n en 1970 Licence Licence de contr leur de la circulation a rienne d livr e par l OFAC le 15 11 1996 renouvel e la derni re fois le 12 03 2001 valable jusqu au 12 03 2002 Renseignements sur l a ronef Avion HB VLV G n ralit s Type d avion Cessna CE 560 Citation V Constructeur Cessna Aircraft Company Wichita Kansas USA Marque d immatriculation HB VLV Num ro de s rie 560 0077 Ann e de construction 1990 1 6 1 2 Masse maximale au d collage Propri taire Exploitant Certificat d immatriculation Certificat de navigabilit Champ d utilisation du certificat de navigabilit dans les activit s non commerciales Champ d utilisation du certificat de navigabilit dans les activit s commerciales Equipage minimum
135. ompensateur peut tre lue sur un afficheur m canique situ c t du volant de commande manuelle Sur la console centrale la plage de compensation appropri e pour le d collage est indiqu e par une marque blanche portant l inscription take off ainsi que par deux marques sp ciales l une pour les vols de convoyage l autre pour les vols en charge maximale Le volant de commande du compensateur de profondeur ainsi que l afficheur de la position ont t d truits dans l accident Les compensateurs des gouvernes de profondeur de gauche et de droite taient sur la position 2 up Vu leur degr de destruction aucune conclusion n a pu tre tir e de la position de ces compensateurs au moment de l accident Compensateur de direction Le volant de commande du compensateur de direction ainsi que l afficheur de la position ont t d truits dans l accident Le volet compensateur de la gouverne de direction tait sur la position 0 Vu son degr de destruction aucune conclusion n a pu tre tir e de la position de ce volet compensateur au moment de l accident Compensateur de roulis La molette de commande du compensateur de roulis ainsi que l afficheur de la position ont t d truits dans l accident Le volet compensateur de l aileron de droite tait sur la position 5 up Vu son degr de destruction aucune conclusion n a pu tre tir e de la position de ce volet compensateur au moment
136. on ment constructeur des r acteurs idle HIGH min 52 0 non ment Manuel d entretien du idle NORM min 46 0 0 5 0 constructeur de l avion gnd idle HIGH min 52 0 0 5 Manuel de vol de l a ronef gnd idle NORM min 46 0 1 0 0 idle HIGH min 52 0 0 5 Instruments G n ralit s Les premiers avions du type Citation ont t construits dans les ann es soixante dix Le mod le 550 Citation 11 d velopp a partir du premier type a t construit partir de 1977 La version d riv e du mod le 550 appel e S550 ou galement SII constitue la base du mod le 560 Citation V Dans cette famille d avions la disposition standard des instruments dans le poste de pilotage est con ue principalement pour le pilote en place gauche Un quipement identique pour les deux pilotes est propos en option pour les mod les S550 et 560 Ce dernier n avait pas t choisi sur l appareil accident Selon le constructeur une version mono pilote pour les mod les S550 et 560 n a jamais t propos e ceci en raison de la masse totale plus lev e Horizons artificiels indicateurs d attitude La plus grande diff rence entre les instruments situ s de chaque c t du poste de pilotage se trouve au niveau de lun des instruments les plus importants pour le pilotage IFR En effet les horizons artificiels du commandant et du copilote n taient pas de m me conception et provenaient de constructeurs d
137. on par mauvaise visibilit proc dures par mauvaise visibilit d collage par mauvaise visibilit corde a rodynamique moyenne Multimoteurs Multimoteurs piston message d observation m t orologique r guli re pour l aviation m gahertz Zone a rienne r serv e aux avions dot s d quipements de navigation performants proc dure d exploitation moindre bruit atlantique nord navigation navigation extension au vol de nuit radioborne nautique 1 NM 1 852 km syst me de gestion de la navigation unit de gestion de la navigation Organisation de l aviation civile internationale temp rature ambiante ext rieure Office F d ral de l Aviation Civile manuel d exploitation ordonnance sur le personnel pr pos l entretien des a ronefs ordonnance sur les r gles d exploitation dans le trafic a rien commercial ordonnance sur l aviation PA PIC PNF PPL PWR QAM QFE QNH RMI RNAV RNP RVR RWY S N SAFA SB SCT SE SIC SID SL SOP STAR SYMA TDZ TMM TR TST TWR TWY UTC VERT VFR VHF VMC VOR VRB Public Adress Pilot Flying Pilot In Command pilot non flying private pilot licence PoWeR weather report airfield related static pressure mean sea level related static pres sure RadioMagnetic Indicator aRea NAVigation Required Navigation Performance runway visual range RunWay serial number Safety Assessment of Foreign Aircraft service bulletin
138. onditions m t orologiques de vol vue radiophare omnidirectionnel VHF direction de vent variable Rapport final HB VLV WX Weather ZUE VOR Zurich East VOR Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 95 102 5 1 Annexes Comparaison EADI et Al chelle 1 1 Al A M Horizon EADI Honeywell ED600 HB VLV Rapport final Cessna CE 560 Citation V profil de d collage normal 5 2 IEUHON JJ08YEL L N39 einbi4 SJANLILLV dNASON dN HV39 ALVY AAILISOd 2 01 OL ATAHLOOWS SLVLOY BA LV PP SIONS 01 iE LSITHOAHO 9119 1102 VL H314V AHL ANY 03345 EWN TVWHON OL 31V431199v ANY SdV14 JHL LOVHLSY SLONY 01 A JO Q334S41V WOWINIW SCNLILW FIOVYLHOFNOO LY E Page 97 102 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Rapport final HB VLV 5 3 Application des proc dures par mauvaise visibilit a Zurich Low Visibility Procedures In Operation Application Arrivals RVR for TDZ 550 m or less NE Low visibility take offs RVR 375 m or less at any RVR position on the departure runway areas Arriving aircraft are vectored so as to ensure LLZ intercept according to local procedures Clearance for approach ATC issues clearance for an ILS approach regardless of the ILS category applied or the prevailing weather conditions Meteorological information Prior to commencing final approach the
139. ons SE piston Avions multimoteurs a pistons ME piston Qualification de type C500 550 560 COP Instructeur de vol F T A Qualifications de vol aux instruments SE piston CAT valable jusqu au 07 10 2002 ME piston CAT I valable jusqu au 07 10 2002 C500 550 560 COPI CAT I valable jusqu au 07 10 2002 Qualifications nationales licences Extension aux atterrissages en montagne MOU A Dernier contr le de comp tence TR A proficiency check le 06 09 2001 CR TR A proficiency check FR VFR SPA MEP le 29 09 2001 Dernier contr le en ligne Aucune information les contr les en ligne ne faisaient pas fait l objet de proc s verbaux 1 5 2 1 1 5 2 2 Certificat m dical d aptitude Dernier examen p riodique le 31 10 2001 valable partir du 18 11 2001 Exp rience de vol 1110 20 h au total sur avion moteur 1110 20 h comme commandant 580 36 h sur le mod le accident 401 50 h au cours des 90 derniers jours 39 40 h la veille de l accident 00 40 h le jour de l accident 3 16 h D but de la formation a ronautique 1994 Formation professionnelle et situation sociale Texte original Der Copilot f hlte sich schon als Jugendlicher von der Fliegerei angezogen und bewarb sich gegen Ende seiner Schulzeit f r die Fliegerische Vorschulung f r die er abgelehnt wurde Nach einer Lehre zum Automechaniker und nach bestandener Matura absolvier te er ein Jurastudium welches er erfolgreich abschloss Der Copilot war
140. orielle et sa raison qui voudrait commander une correction de l attitude de vol de l avion Dans ce type de situation un mouvement brusque de la t te peut donner l impression de tomber la renverse ou d accentuer le sentiment d l vation du nez de l avion La r action naturelle du pilote est alors de repousser le manche ou d agir sur les commandes de compensation afin de ramener l avion dans une assiette qu il per oit comme correcte Service de la navigation a rienne Proc dures d arriv e et de d part Conform ment au concept d utilisation des pistes de l a roport de Zurich partir de 20 00 UTC les avions r action devaient d coller de la piste 34 Habituellement cette heure le volume de trafic est encore assez important ce qui tait le cas le soir de l accident Pour des questions d efficacit le service de contr le de la circulation a rienne a donc planifi des groupes de d parts et d arriv es des avions r action Il faisait d abord atterrir une s rie d avions puis en faisait d coller une autre Pour cr er les groupes de d parts le service de contr le de la circulation a rienne tenait compte d une part de l ordre dans lequel les quipages s annoncaient pr ts pour la mise en route et d autre part de l attribution des cr neaux de d part En outre il devait valuer les cons quences des retards tant pour les avions en circuit d attente que pour ceux en attente pour le d part Dans le cas
141. p Des bancs de brouillard s taient form s dans la r gion de l a roport et la temperature de l air tait de 9 Peu apr s le d collage l appareil a commenc a perdre de l altitude s est cras proximit des pistes a pris feu et a gliss sur le sol gel pour venir s immobiliser sur la piste 14 avoisinante Les deux pilotes sont d c d s dans l accident L avion a t d truit Enqu te Le Bureau d enqu te sur les accidents d aviation BEAA a constitu une quipe charg e d enqu ter sur un accident d aviation caract re catastrophique impliquant un grand avion Le copilote de l avion accident travaillait accessoirement pour le BEAA Pour cette raison le volet de enqu te consacr aux aspects humains et certains aspects de l organisation du travail a t confi au bureau allemand d enqu te sur les accidents d aviation Bundesstelle f r Flugunfallunter suchung BFU D a Braunschweig Cette mesure a t prise pour garantir une enqu te et une analyse impartiales Les citations du BFU D sont enca dr es Conform ment l annexe 13 a la Convention relative l aviation civile internationale les Etats de conception et de construction de l a ronef peuvent demander tre repr sent s dans le groupe d enqu te Cette possibilit n a pas t exploit e L accident du HB VLV est d au fait que l quipage n a pas poursuivi le vol de mont e apr s le d collage Ensuite l avion e
142. prochene Gutm tigkeit f hrte dazu dass er seinen Copiloten gelegentlich Freiheiten einr umte die nicht immer den schriftlich festgehaltenen Verfahrensvorgaben des Flugbetriebs entsprachen Obwohl seine Einstellung als teamorientiert beschrieben wird zeigte er sporadische Schw chen im praktischen F hrungsverhalten unter be stimmten Bedingungen Konnte er sehr selbstzentriert auftreten er versuchte dann al le anfallenden Aufgaben eigenst ndig auszuf hren Traduction Le commandant a t d crit comme une personne optimiste ex cutant les t ches lui incombant prudemment et consciencieusement dans le calme et la discipline 11 tait dot d une intelligence sup rieure a la moyenne et d une tr s bonne capacit d analyse Lorsqu il tait sous pression ses prestations pouvait fluctuer tr s sensi blement II voulait se montrer s r de lui paraissait parfois m me un peu arrogant mais il savait aussi se montrer tr s sensible et naturel 3 Le CRM crew resource management est une conception de la gestion des RH qui doit tre appliqu e par le commandant et qui vise ce que tous les membres de l quipage travaillent ensemble la r solution des probl mes et la prise de d cisions optimales Un comportement en contradiction avec cette conception serait par exemple le cas d un commandant qui au lieu d int grer les autres membres de l quipage dans le processus de d cision agirait en solo dans une situation o i
143. quivalent celui d un pilote plein temps Cours de transition sur Cessna Citation S rie 500 550 560 Texte original Die Umschulung auf die Cessna Citation erfolgte bei FlightSafety International in Frank reich W hrend der Umschulung zeigte der berwiegend in der Fliegerei nach Sichtflug regeln VFR gross gewordene Copilot Schw chen in den praktisch fliegerischen Fertig keiten bei alleiniger Referenz auf die Instrumente IFR Bedingt durch die Komplexit t des Flugzeuges Citation bestand er die abschliessende Flugpr fung im Simulator nicht In der Schweiz wurde nochmals eine Ausbildung begonnen die zu angemessenen Lernfortschritten f hrte Sie wurde mit einem erfolgreichen und als durchschnittlich beurteilten Pr fungsflug abgeschlossen Einzelne Schwachstellen des Pr flings wurden im Instrumenten berblick scanning und in der F hrung des Flugzeugs um die Quer achse pitch gesehen Traduction Le cours de transition sur le type Cessna Citation a eu lieu aupr s de l entreprise FlightSafety International en France Le copilote qui avait t form au pilotage essentiellement selon les r gles de vol a vue VFR a pr sent quelques faiblesses dans les aptitudes a piloter en se r f rant uniquement aux instruments IFR A cause de la complexit de l avion il n a pas r ussi l examen de vol final en simulateur De retour en Suisse il a repris une formation qui lui a permis de progresser Cette for
144. re embarking the PIC shall make a general inspection of the aircraft and coordinate with the supervisor that the aircraft is not released for taxying before all frost snow or ice on any part of the aircraft which may adversely affect its performance or operation has been removed As a guiding rule take off with even the smallest amount of ice or frost on any part of the aircraft must not be attempted Dry snow shall not be left to blow off during the take off run After snow removal the tail section and the wings of the aircraft must remain completely clean while the forward section of the fuselage may not get more that 0 5 cm of fresh snow before take off f these conditions cannot be met snow ice removal and anti icing spraying has to be done in the hangar After completion of de icing it is important that take off is made as soon as possible therefore the PIC shall arrange with the control tower crew and ground personnel that everything is prepared beforehand to reduce the time from starting engines to actual take off Directive interne concernant le d givrage Sur ce sujet le directeur a d clar ceci Texte original Jedes Flugzeug verf gt ber entsprechendes Enteisungsmittel einer F nfliter Bombe zudem ber einen Schaber mit Verl ngerung bis ca 2 50 m und 60 cm breit Das Eis am Fl gel Schwanz wird mit dem Mittel eingespr ht Man erreicht mit dem Schaber al le Stellen Alle Flugzeuge f hren auch einen Fus
145. report en raison des mauvaises conditions m t orologiques r gnant sur l a roport et des restrictions d utilisation des pistes L avion aurait d atterrir Bern Belp 21 30 UTC au plus tard Le directeur de l entreprise de transport a rien a demand au chef de quart d avancer le d collage et a soulign que le vol de convoyage devait absolument avoir lieu Le directeur de l entreprise de transport a rien a eu plusieurs contacts t l phoniques avec l quipage A l poque de l accident l entreprise de transport a rien n tait pas certifi e selon JAR OPS 1 Toutes les proc dures relatives au travail deux dans le poste de pilotage n taient pas d crites dans le manuel des op rations en vol de l entreprise L entreprise de transport a rien n avait mis aucune proc dure l intention des quipages pour les d collages par mauvaise visibilit LVTO Selon les proc dures de l entreprise de transport a rien le commandant devait entre autres tre aux commandes pour le d collage si les conditions taient d favorables Du c t du copilote l avion tait dot de l quipement minimal prescrit pour le vol aux instruments 3 2 Du c t du commandant l avion tait dot d un syst me d instruments de vol lectroniques EFIS moderne Le d but de l application des proc dures d exploitation par mauvaise visibilit LVP a t consign 20 20 UTC dans le registre de la tour de contr l
146. ruck fehlende Fertigkeiten aufgrund gerin ger Erfahrung in Verbindung mit weiteren Belastungen wie z B Beschleunigungen In strumentenfehler Ablenkungen und ungewohnte Wettererscheinungen w hrend des Fluges k nnen den Piloten berfordern und sein Erregungsniveau stark erh hen All diese Faktoren k nnen sich in ihrer zeitlichen Sequenz gegenseitig verst rken und den Verlust einer momentanen r umlichen Orientierung bewirken Der Flugzeugf hrer er scheint bei Eintritt einer Desorientierung in seinem Denken und Handeln konfus fixiert oder blockiert die Steuerungsorgane werden rau und unkoordiniert bewegt Die Besatzung des Unfallfluges hatte die Zusammenstosswarnlichter anti collision lights nicht ausgeschaltet Die Reflexion der Lichter im Nebel kann eine Desorientie rung oder ein Vertigo beim Piloten herbeigef hrt oder zumindest beg nstigt haben Ei ne starke Bewegung mit dem Kopf oder dem gesamten Oberk rper kann beim Piloten kurz nach der Rotationsphase und der noch andauernden Beschleunigungsphase des Flugzeugs zu einer Beeintr chtigung der Orientierungsf higkeit gef hrt haben Eine derartig induzierte somatogravische Illusion kann dazu f hren dass das Gleich gewichtsorgan dem Piloten ein Man ver des Flugzeugs vermittelt welches dieses real nicht ausf hrt Ohne eine visuelle Referenz zum nat rlichen oder k nstlichen Horizont bei Nacht oder unter IMC kann diese T uschung zu einem Konflikt zwischen anhal tendem Sinn
147. s quipages doivent tre inform s via ATIS ou par radio de la mani re suivante Low visibility procedures in operation La port e visuelle de piste de la TDZ et de l extr mit d arr t END doivent galement tre communiqu es D autres mesures taient encore mises en uvre durant la phase d application Elles figurent l annexe 5 3 Communication des RVR Dans son autorisation de d collage le contr leur de la circulation a rienne ADC n a communiqu aucune RVR l quipage EAB 220 Flughafen Z rich AG Unique G n ralit s La soci t Flughafen Z rich AG Unique est titulaire de la concession f d rale d exploitation de l a roport de Zurich A ce titre elle assume un certain nombre de t ches relevant de l exploitation a rienne contr le de l aire de trafic apron management service direction de l a rodrome duty office airport authority protection des zones de s curit office cantonal d annonce des marges de franchisse ment d obstacles s ret security service du feu et s curit safety services d entretien y compris service hivernal protection de l environnement et gestion du bruit des a ronefs 1 17 5 2 1 17 6 1 18 1 18 1 1 18 1 1 La direction de l a rodrome est l interlocuteur de skyguide c t Unique pour les d rogations au concept d utilisation des pistes Service de gestion d aire de trafic apron control Unique est responsable de la gestion des avions
148. s la visibilit au sol a fluctu entre 1800 et 4000 m L apr s midi le temps est rest tr s couvert mais il n y a plus eu de pr cipitations Puis la n bulosit a rapidement diminu entre 18 00 et 19 00 UTC A 18 50 UTC la n bulosit n tait plus que de 1 2 octas de stratus Dans ces conditions la temp rature de l air est pass e de 5 9 C entre 18 50 et 20 50 UTC Des bancs de brouillard ont t signal s 19 20 UTC La visibilit au sol visibilit m t orologique tait de 1800 m 18 50 UTC de 250 m 19 50 UTC et de 150 m 20 50 UTC Jusqu au moment de l accident ces bancs ne se sont toutefois pas suffisamment tendus pour former un brouillard compact Profil m t orologique 19 50 UTC Vent au point de mesure pistes 14 16 VRB 2 kt Vent au point de mesure piste 34 350 2 kt Visibilit au sol 250 m Ph nom nes significatifs bancs de brouillard Port e visuelle de piste piste 14A plus de 1500 m Port e visuelle de piste piste 16A fluctuante entre 800 et 300 m Port e visuelle de piste piste 28A fluctuante entre 1500 et 400 m tendance la baisse Pr cipitations aucune N bulosit 1 octa base 250 ft AAL 1 7 3 3 1 7 3 4 Temp rature de l air pistes 14 16 Point de ros e pistes 14 16 Pression atmosph rique QNH Pression atmosph rique QFE piste 28 Etat de la piste Profil m t orologique 20 20 UTC Vent au point de mesure pistes 14 16 Vent au point de
149. s empennage wing windshield and control surfaces should be checked to ensure they are free of ice slush and snow or that the deice anti ice fluids are still protecting the airplane Refer to Figure 7 5 and 7 6 for essential areas to be deiced anti iced 1 17 2 1 17 3 1 17 3 1 Entreprise d entretien L OFAC a d livr sa premi re licence d entreprise d entretien d a ronefs a Airbase Ltd le 11 janvier 1990 Une demande de certification selon JAR 145 a t d pos e le 9 juillet 1992 par un nouveau directeur agissant en qualit d accountable manager Le 17 novembre 1994 ce directeur a rachet l entreprise Airbase Ltd Belp Le 2 d cembre 1994 l OFAC lui a d livr une premi re recommandation en vue de l octroi d une licence d entreprise d entretien selon OPEA JAR 145 JAA Form six Part four A partir de 1995 l OFAC a r alis plusieurs audits de l entreprise afin de v rifier sa conformit avec les crit res OPEA JAR 145 Les recommandations pour un renouvelle ment de la licence d entreprise d entretien selon JAR 145 JAA Form six Part four ont t tablies respectivement le 6 janvier 1998 avec 9 annotations et le 10 f vrier 2000 avec 23 annotations Airbase Ltd ne comptait aucun employ licenci pour les travaux sur les installations lectriques et lectroniques Elle recourait donc du personnel licenci d une entreprise tierce pour r aliser ce type de mandats Jusqu la fin de l
150. s pilotes disposaient des systemes d aide a la navigation suivants e Systeme de gestion de vol B RNAV simple Honeywell GNS X C129 CDU GNS XLS e Syst me VOR ILS double Collins VIR 32 e Dispositif de mesure de distance double Collins DME 42 e Radiogoniometre automatique double Collins ADF 462 e Transpondeur double Collins TDR 90 e Syst me an mobarom trique ADS simple Honeywell AZ 241 e Syst me de d tection d orage simple stormscope e Radioaltim tre simple Collins ALT 55B e Syst me de radar m t o simple Honeywell WU 650 e Ordinateur de directeur de vol simple Honeywell FZ 500 e Systeme de cap double Honeywell C 14D e Pilote automatique simple Honeywell PC 500 Les instruments et appareils ayant pu influer sur le d roulement de l accident au d collage ont t analys s voir point 1 6 11 1 6 1 5 Equipement de communications Les pilotes disposaient des systemes de communication suivants e Systeme d interphone e Syst me de communication aux passagers e Syst me de communication VHF double Collins e Syst me de communication HF simple 1 6 2 1 6 2 1 1 6 2 2 L quipage disposait galement d un t l phone mobile qui a t utilis pour les communications avec les op rations de la compagnie Cet appareil n tait pas fix dans l avion Masse et centrage Masse et centrage du vol EAB 220 d East Midlands Zurich Un changement de derni re minute LMC a t constat s
151. sic operating mass moment 2990704 in lbs Pax mass 0 165 Pax mass arm 0 in Pax moment 0 in Ibs Baggage mass 26 lbs Baggage arm 348 in Baggage moment 9048 in lbs Dry operating mass 9921 lbs max 12200 Ibs T O fuel mass 3100 Ibs T O mass 13021 lbs max 16300 Ibs T O MAC 25 19 T 0 arm 301 96 in Ces chiffres se situent dans l enveloppe publi e dans le manuel de vol Au moment de l accident il avait environ 3000 Ibs de carburant embarqu Commandes de vol Commandes principales Gouvernes de profondeur et de direction Les d bris des syst mes de gouvernes de profondeur et de direction ainsi que les enregistrements DFDR du vol ont t analys s en d tail Aucun l ment permettant de conclure un dysfonctionnement de l un de ces syst mes avant le crash n a pu tre d cel Ailerons Les d bris du rev tement composite carbone des ailerons trouv s proximit imm diate du lieu du premier impact ainsi que la nature des ruptures des fixations des l ments d articulation et des rivets des ailerons ont amen les enqu teurs proc der des examens plus approfondis L analyse de ces d bris n a r v l aucune fatigue ou anomalie des mat riaux utilis s Toutes les ruptures ont t qualifi es de ruptures dues l impact L valuation des enregistrements DFDR n a pas non plus r v l d l ment permettant de conclure un dysfonctionnement de ces commandes avant le crash Commandes secondaires Les e
152. st pass en vol de descente et a heurt le sol L enqu te a tabli les facteurs de causalit suivants e Selon toute vraisemblance l quipage a perdu le sens de l orientation spatiale apr s le d collage et entra n involontairement l avion dans un vol de descente Les facteurs suivants ont jou un r le dans l accident ou l ont rendu possible e Dans le cadre de sa formation de base pour le vol aux instruments le copilote n a pas t instruit pour le d collage aux instruments de nuit e L empressement a nuit a la m thode de travail au sein de l quipage e Le choix de r aliser un d collage en roulant n tait pas ad quat vu les conditions m t orologiques du moment e L avion n tait dot d aucun syst me d clencheur d alarme en cas de descente inopin e apr s le d collage GPWS e L instrumentation du c t copilote n tait pas optimale 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 Renseignements de base D roulement du vol Faits ant rieurs Avion Vols effectu s par l avion HB VLV juste avant l accident Date N de vol D part de UTC Arriv e UTC 18 12 01 EAB 218 Bern Belp 18 05 Zurich 18 24 18 12 01 EAB 218 Zurich 19 53 East Midlands 21 28 19 12 01 EAB 219 East Midlands 12 05 Biggin Hill 12 34 20 12 01 EAB 220 Biggin Hill 13 05 East Midlands 13 41 20 12 01 EAB 220 East Midlands 17 56 Zurich 19 31 Aucun registre technique n ayant t trouv dans le cadre
153. stritt mit Viele Pl tze haben keine faci lities Wenn das Flugzeug vorher geflogen ist reicht diese Ausr stung l ngstens Nur wenn das Eis dick ist wenn es z B regnet ber Nacht wird in Bern der Enteisungswa gen der Name der Handlingfirma beigezogen oder wo immer das Flugzeug steht wird es hangariert zum Auftauen 1 17 1 9 1 17 1 9 1 1 17 1 9 2 Traduction Chaque avion est dot de moyens de d givrage appropri s d une bombonne de cinq litres et aussi d un racloir de 60 cm de large avec manche t lescopique jusqu 2 5 m environ Pour enlever la glace sur les ailes et sur l empennage on vaporise le produit Avec le racloir on peut atteindre tous les endroits Dans chaque appareil il y a aussi un escabeau Beaucoup d a rodromes n ont pas d installations appropri es Cet quipement est largement suffisant lorsque l avion a vol auparavant C est seulement lorsque la glace est paisse par exemple lorsqu il a plu durant la nuit que nous utilisons le v hicule de d givrage de nom de l entreprise lorsque l avion est Berne ou s il est ailleurs nous rentrons l avions dans un hangar pour le d givrer Directives d exploitation du Cessna CE 560 Citation V Feux anticollision La liste de v rifications C560 HB VLV de la compagnie Eagle Air Ltd est bas e sur le manuel de vol AFM en vigueur La documentation de l entreprise ne contient aucune proc dure standard d op ration en vol SOP pour le Cessna
154. t PNF tait vraisemblablement occup par une autre activit telle que le changement de la fr quence radio ou autre chose dans le cockpit et ne surveillait pas son coll gue L attention du copilote a t d tourn de son instrument le 2 2 6 2 2 6 1 2 2 6 2 2 2 6 3 plus important dans cette phase du vol l horizon artificiel La cause de cette distraction peut tre due a un l ment externe ou une d sorientation spatiale Comme le copilote ne disposait pas d une exp rience de vol suffisante pour se concentrer sur son horizon artificiel dans ces conditions de vol exigeantes et que par ailleurs le commandant ne surveillait pas le contr le de l avion le tangage et le roulis se sont modifi s Tant le commandant que le copilote n ont pu identifier temps l attitude de vol r sultante sur l horizon artificiel de sorte que la man uvre de r tablissement engag e juste avant l impact avec le sol ait pu aboutir Interactions entre l quipage et l avion L H G n ralit s L analyse des interactions entre l quipage et l avion L H s est concentr e sur l homme et la machine sans se limiter l avion tant que tel mais en prenant en consid ration ses quipements et en particulier les quipements de navigation et les instruments utilis s pendant le vol Avant toute chose il faut rappeler que l avion HB VLV a t en tat de vol jusqu au premier impact avec le sol Tous les dispositifs de guida
155. t le d veloppement des infrastructures de l aviation civile en Suisse Les conceptions et les plans de l infrastructure comprenaient notamment les plans de radionavigation et des fr quences ainsi que la gestion de la structure de l espace a rien IP tait en outre responsable de la r glementation relative au service de la navigation a rienne et donc de la surveillance de la soci t suisse de gestion de la navigation a rienne skyguide de la fixation des redevances de navigation a rienne et des informations a ronautiques en rapport avec la s curit e Processus Entreprises de transport a rien LV Ce processus traitait de la responsabilit de l admission et de la surveillance des op rations des entreprises de transport a rien Cette t che incluait aussi la surveillance technique du mat riel volant ainsi que la mise en uvre du programme SAFA qui consiste proc der des inspections des avions et des quipages trangers dans les a rodromes suisses A l poque de l accident une organisation semblable pour les avions suisses tait pr vue mais n avait pas encore t mise en place e Processus Entreprises a rotechniques FT Ce processus traitait de la certification et de la surveillance continue y compris audits p riodiques d une centaine d entreprises d entretien d a ronefs d une vingtaine de constructeurs d avions ainsi que d entreprises de formation du personnel d entretien d a ronefs Le processus FT g r
156. termes dans le manuel d exploitation de l entreprise FOM 4 03 02 200 Use of navigation and anti collision lights The rotating beacon is always on in accordance with the checklist Strobe lights shall be switched on when taxiing on the runway and shall be switched off when leaving the runway exception in cloud for preventing vertigo FOM 5 02 02 200 Copilot piloting the aircraft n order to maintain and improve his skill in handling the aircraft and to train himself for a future position as PIC the copilot shall in addition to taking part in the PICS meteorological and route briefing etc carry out part of the flying The PIC shall Perform the take off and landing himself until passing 200 hrs as PIC Perform the take off and landing personally whenever the following conditions exist Close to minimum runway length or crosswind close maximum authorized component or major deficiencies in the aircraft or ground installations or any other unfavourable conditions As a rule the copilot shall be given the opportunity to fly at the controls from the righthand seat normally up to 50 but at least 25 of the total flight time When the copilot is flying the aircraft the PIC shall perform the copilot s normal duties and not interfere with the flying pilots disposition and flying unless these are considered to be contrary to safety regulations and standards The handing over of the controls shall be done with cle
157. titude suivi d un bruit de crash et d une lueur d incendie Apr s le d clenchement de l alarme g n rale les pompiers de l a roport sont entr s en action appuy s par les sa peurs pompiers locaux d Opfikon et de Kloten La premi re intervention a t men e par la section d extinction Nord Elle a ensuite re u l appui de la section d extinction Basis et de la section de sauvetage Des barrages contre les hydrocarbures ont galement t erig s Apr s avoir ma tris l incendie les pompiers ont constat le d c s des deux occupants L intervention des sapeurs pompiers a dur jusqu 03 00 UTC du jour suivant Les op rations de r cup ration se sont poursuivies de jour Essais et recherches Analyse des traces Des analyses des traces ont t men es sur 72 pi ces m caniques lectrom caniques et lectroniques D crochage d au givrage Une analyse comparative des donn es du vol examin avec celles d autres vols effectu s dans les m mes conditions n ont mis en vidence aucune diff rence substantielle en ce qui concerne les d battements des gouvernes l acc l ration l acc l ration verticale et l assiette pendant la phase initiale du vol de mont e Les enregistrements DFDR ont permis d carter l hypoth se d un d crochage Une autre recherche a consist d terminer dans quelle mesure le givrage pouvait modifier l a rodynamique de l avion de mani re ce que des d battements identiq
158. titude de l avion apr s le d collage En raison de la d fectuosit de l enregistreur de conversations du cockpit CVR les conversations de l quipage durant le dernier vol n ont pas t enregistr es L influence du givrage dans le d roulement de l accident peut tre exclue Equipage Selon les documents fournis les pilotes taient titulaires de licences de vol valables L enqu te n a fourni aucun l ment concluant une cause de l accident d origine m dicale Le jour pr c dant l accident le commandant n a pas accompli de p riode de service de vol La p riode de repos du commandant avant le jour de l accident a t de 35 h et 50 min Au moment de l accident la p riode de service de vol du commandant tait de 9 h et 17 min Le commandant tait employ par l entreprise de transport a rien Cet emploi tait son activit lucrative principale Le jour pr c dant l accident le copilote a accompli une p riode de service de vol de 3h et 10 min La p riode de repos du copilote avant le jour de l accident a t de 22 h et 40 min Au moment de l accident la p riode de service de vol du copilote tait de 9 h et 17 min Le copilote travaillait temps partiel pour l entreprise de transport a rien Le copilote ne b n ficiait pas encore d une grande exp rience dans le pilotage sous conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC L analyse de la conduite de l avion pendant la ph
159. to other than SAE or ISO Type I Type Il or Type IV FPD fluids e The responsibility for the application of this data remains with the user e The freezing point of Type I Type II and Type IV fluid mixture must be at least 10 C 18 F below the current OAT SPRAYING TECHNIQUE TYPE I FLUID Type fluid should be sprayed on the airplane with engines off in a manner which minimizes heat loss to the air If possible fluid should be sprayed in a solid cone pattern of large coarse droplets at a temperature of 160 to 180 F The fluid should be sprayed as close as possible to the airplane surfaces but not closer than 10 feet if a high pressure nozzle is used Refer to Figures 7 5 and 7 6 for essential areas to be deiced and anti iced SPRAYING TECHNIQUE TYPE II FLUID Application techniques for Type Il fluid are the same as for Type I except that since the airplane is already clean the application should last only long enough to properly coat the airplane surfaces Refer to Figure 7 5 and 7 6 for essential areas to be deiced anti iced Type II fluid should be applied cold to a clean airplane It is however sometimes heated and sprayed as a deicing fluid For this case it should be considered a Type fluid as the heat may change the characteristics of the thickening agents in the fluid Type II fluid therefore applied in this manner will not be as effective as if it were applied cold SPRAYING TECHNIQUE T
160. ues des gouvernes puissent induire des trajectoires de vol diff rentes voir chap 1 19 Examen du bo tier de commande et de visualisation GNS XLS Le constructeur du bo tier de commande et de visualisation GNS XLS a confirm aux enqu teurs que cet appareil peut enregistrer des donn es relatives aux fr quences s lectionn es et au plan de vol saisi mais que celles ci disparaissent en cas de panne de l alimentation lectrique En revanche les fr quences s lectionn es sont enregistr es dans les bo tiers de com mande NAV et COM qu elles aient t saisies sur le bo tier de commande du NMS ou sur l un des deux bo tiers de commande pr cit s Examen des bo tiers de commande VHF NAV et VHF COM L analyse des m moires non volatiles des bo tiers de commande VHF COM a donn les r sultats suivants e VHF COM 1 la derni re fr quence s lectionn e est 128 525 MHz ATIS Zurich e VHF COM 2 la derni re fr quence s lectionn e est 118 000 MHz contr le d approche Zurich L analyse des bo tiers de commande VHF NAV 1 et 2 n a pas t concluante car les derni res fr quences NAV s lectionn es n ont pas pu tre d termin es 1 17 1 17 1 1 17 1 1 1 17 1 2 1 17 1 3 1 17 1 4 Renseignements sur les organismes et la gestion Entreprise de transport a rien G n ralit s Texte original Die Firma Eagle Air Ltd Air Charter Taxi war ein kleines Flugbetriebsunternehmen das
161. ur le devis de masse et centrage du vol EAB 220 East Midlands Zurich Le nombre de passagers y est rectifi de huit a sept Selon le t moignage de l entreprise qui a affr t ce vol il y avait cependant huit passagers a bord Selon les calculs tablis sur la base de huit passagers l appareil HB VLV tait donc charg comme suit Basic operating mass 9895 Ibs Basic operating mass arm 302 44 in Basic operating mass moment 2990704 in lbs Pax mass 1464 Ibs Pax mass arm 240 25 in Pax moment 351726 in Ibs Baggage mass 167 lbs Baggage arm 348 in Baggage moment 58116 in lbs Dry operating mass 11526 lbs max 12200 Ibs T O fuel mass 5400 Ibs T O mass 16926 Ibs max 16300 Ibs T O MAC 19 83 T O arm 297 61 in Avant le LMC la masse de l avion d passait la masse maximale admissible au d collage de 626 lbs Apres le LMC la masse tait toujours sup rieure de 443 Ibs a la masse maximale admissible au d collage Dans les deux cas le centrage se situait en dehors des limites d finies dans le manuel de vol de l a ronef AFM Masse et centrage du vol EAB 220 Le calcul de la masse et centrage au moment de l accident repose sur les donn es du devis de masse et centrage tabli pour le vol Zurich Bern Belp Ces donn es ont t confirm es par les l ments recueillis sur le lieu de l accident 1 6 3 1 6 3 1 1 6 3 1 1 1 6 3 1 2 1 6 3 2 Basic operating mass 9895 lbs Basic operating mass arm 302 44 in Ba
162. vi de sa trajectoire de 10 droite durant la phase d acc l ration des r acteurs L appareil pu tre ramen sur l axe de piste par une man uvre de correction imm diate D autres analyses ont montr que des corrections semblables avaient d j t n cessaires lors de d collages pr c dents pour maintenir l avion dans l axe de la piste Ce comportement inhabituel au d collage est d une vitesse d acc l ration diff rente des deux r acteurs lorsque la manette de puissance est amen e en position de puissance de d collage Le d pouillement de tous les vols enregistr s dans le DFDR a montr que le r gime de ralenti au sol de l attelage haute pression N2 des deux r acteurs affichait un cart de l ordre de 7 8 Lors du dernier vol de l avion le r gime du r acteur gauche au ralenti sol tait de 49 N2 et celui du r acteur droit de 41 N2 On rel vera que le r acteur dont le r gime de ralenti au sol est plus lev d veloppe plus rapidement une pouss e sup rieure lorsque les deux manettes de puissance sont d plac es simultan ment Si le mouvement des manettes de puissance est rapide la diff rence de pouss e durant la phase d acc l ration des r acteurs peut tre consid rable 1 6 7 1 6 7 1 1 6 7 2 Les valeurs indicatives suivantes ont t relev es dans la documentation des construc teurs Source R gime N2 Tol rance Manuel d entretien du idle NORM min 46 0 n
163. viron 20 mois ni par les pilotes ni par la soci t de maintenance n ont pu tre tablies Navigabilit Rien n indique qu au moment de l accident l avion HB VLV n tait pas en tat de voler 2 2 2 2 1 2 2 2 Aspects humains et op rationnels Situation initale Le CVR n a pas enregistr les conversations durant le dernier vol de l avion Les enqu teurs ne disposent donc d aucune preuve tangible quant a la r partition des taches entre le commandant et le copilote a savoir qui tait pilote en fonction PF et qui tait pilote non en fonction PNF Sur la base d analyses et de comparaisons d taill es des caract ristiques de pilotage du commandant et du copilote recueillies sur les enregistrements de vols ant rieurs il apparait selon toute vraisemblance que lors de l accident le commandant tait PNF et le copilote PF Cette hypoth se repose sur les faits suivants e Selon les depositions de certains collaborateurs de l entreprise de transport a rien le copilote pouvait habituellement piloter l avion en tant que PF lors des vols de convoyage e Le vol de Biggin Hill East Midlands tait un vol de convoyage et selon les inscriptions port es dans le carnet de vol personnel du copilote ce dernier avait t PF sur ce vol e Le vol d East Midlands Zurich tait un vol commercial et le PF tait le commandant e Le dernier vol au d part de Zurich tait un vol de convoyage e Selon les depositions
164. von seinem Gr nder geleitet wurde Neben seiner Position als Gesch ftsf hrer stand er auch den Bereichen Technik Administration und Flugbetrieb vor und flog ebenfalls als Kommandant im Unternehmen Die Position des Chefpiloten hatte er einer anderen Person zugewiesen Der gro e Kostendruck in der gesamten Branche der Bedarfsluftfahrtunternehmen galt auch f r die Eagle Air Ltd die einem starken Konkurrenzdruck ausgesetzt war Traduction Eagle Air Ltd Air Charter Taxi tait une petite entreprise de transport a rien g r e par son fondateur Dans sa position de dirigeant il tait galement responsable des domaines Technique Administration et Exploitation a rienne 11 pilotait aussi au sein de l entreprise avec le rang de commandant 11 avait confi la fonction de chef pilote une autre personne A l instar des autres transporteurs actifs sur le march des vols affr t s en proie une forte pression sur les co ts Eagle Air Ltd devait faire face une pre concurrence Autorisation d exploitation bas e sur le manuel d exploitation FOM selon l ORE Eagle Air Ltd a re u une premi re autorisation d exploitation pour le transport com mercial de personnes et de marchandises en 1987 Celle ci a t renouvel e pour la premi re fois en 1992 L autorisation g n rale d exploitation a une fois de plus t renouvel e le 22 d cembre 1997 sur la base d une inspection fond e sur l art 27 LA et sur l art 103 O
165. wesen w ren dem beharrlichen Dr ngen des Gesch fts f hrers zu widerstehen Sie befanden sich nun unter dem enormen Zeitdruck den Ziel flughafen noch vor dessen nicht mehr fernen Schliessungszeit erreichen zu m ssen Die Verz gerungen vor dem Start infolge ung nstiger meteorologischer Bedingungen am Boden sowie des Zusammenstellens von Abfluggruppen aufgrund der n chtlichen Einschr nkungen in der Nutzung des Pistensystems erh hten den auf ihnen lastenden Zeitdruck weiter Als sie endlich die Startfreigabe erhielten f hrten sie einen eiligen Start durch um noch rechtzeitig in Bern Belp landen zu k nnen Nach dem Einflug in IMC begann der Copilot als PF bereits in sehr geringer H he zu beschleunigen W hrend der Kommandant als PNF vermutlich mit einer anderen T tig keit wie dem Wechsel der Funkfrequenz oder einer anderen Sache im Cockpit besch f tigt war galt seine Aufmerksamkeit nicht der berwachung des Copiloten Der Copilot wurde von der notwendigen Beachtung seines in dieser Flugphase wichtigsten Flugin struments dem k nstlichen Horizont abgelenkt Die Ursache hierf r mochte in einem externen Reiz und oder einer internen r umlichen Desorientierung zu finden sein Da der Copilot nicht ber die hinreichende fliegerische Erfahrung verf gte sich unter die ser anspruchsvollen Flugbedingung auf das Wichtigste den k nstlichen Horizont zu konzentrieren und die Steuerung des Flugzeuges nicht vom Kommandanten mitverfolgt wur
166. x vols d essai et l ex cution des consignes de navigabilit n ont pas pu tre fournis De m me les constats tablis lors des contr les n ont pas fait l objet de notes crites pas plus que les travaux de r paration les concernant Aucun registre technique n a t trouv ni dans l pave ni dans le dossier technique Selon Eagle Air Ltd les dysfonctions constat es en vol taient communiqu es Airbase Ltd soit par crit soit oralement Eagle Airt Ltd a galement fait noter au proc s verbal qu une liste des points en suspens ho d items list tait tenue pour les d fauts mineurs Selon l entreprise Airbase Ltd il n existait sa connaissance ni liste d objets en suspens ni avis crits Les pannes ou dysfonctions taient toujours et seulement communiqu es oralement Airbase Ltd n a pas pu documenter les r parations ex cut es pour le compte d Eagle Air Ltd lorsque la maintenance tait sous sa responsabilit Par ailleurs il n a pas t possible de d terminer quand la base de donn es de navigation avait t mise jour pour la derni re fois et de d finir si celle ci tait valable au moment de l accident Modifications apport es l avion Prise d angle d incidence L ex cution du SB 560 37 70 Teledyne A O A Computer Mod consid r comme consigne de s curit obligatoire mandatory airworthiness directive par la FAA et par l OFAC est arriv e ch ance le 1 f vrier 1999

Rapport final du Bureau d`enquête sur les accidents d - SUST

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