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View/Open - World Health Organization

1. Services d animation rurale organisme administratif technique et ducatif g n ra lement rattach au Minist re du D veloppement secteur rural mais parfois au Minist re de l Education qui s efforce de faire participer volontairement la population aux activit s de d veloppement rural 112 Annexe IX Les secouristes hygi nistes de village et les pharmacies de village Le soin de choisir les secouristes hygi nistes de village est laiss aux villageois eux m mes condition que certaines conditions de base soient remplies Notamment les candidats doivent tre pr ts travailler b n volement ils doivent vivre dans le village et ils doivent suivre les cours de formation n cessaires La formation a un caract re essentiellement pratique et elle est dispens e aux villageois d sign s par la collectivit au cours de stages d une dur e de dix jours Ces stages sont orga nis s au dispensaire ou centre de sant le plus proche par l infirmier qui en a la charge avec l aide de l infirmier en chef responsable de la circonscription m dicale Les cours portent sur les mati res suivantes notions g n rales d hygi ne soins l mentaires et d urgence et renvoi de certains cas aux services appropri s maladies pid miques ducation sanitaire et nutri tionnelle soins d hygi ne l mentaires assainissement enregistrement sur les cahiers de soins Le principal objectif est de pr venir les complicati
2. la communaut dirigeante expatri e Cela a entra n une r action en particulier de la part des nationalistes indiens et la suite de tentatives sporadiques de r habilitation des syst mes ayurv dique et Unani des gouvernements de provinces se sont int ress s leur renouveau En 1920 le Congr s national indien a adopt une r solution d clarant qu tant donn l utilit fr quente et g n ralement reconnue des syst mes ayurv dique et Uanani en Inde il convenait de d ployer des efforts r solus pour multiplier les coles coll ges et h pitaux enseignant et appliquant ces syst mes indig nes Quelques gouvernements de provinces et d Etats ont essay d utiliser la m decine hindoue pour assurer des soins m dicaux dans les r gions rurales Des coles et des coll ges sp cialis s ont t ouverts Madras Bombay Delhi au Bengale et dans d autres Etats l objectif tant de former des praticiens capables d exercer la m decine hindoue tout en leur inculquant de bonnes connaissances pratiques de m decine moderne de fa on qu ils puissent fournir la population rurale une assistance m dicale compl te On esp rait ainsi promouvoir des travaux de recherche et int grer en fin de compte le syst me hindou et le syst me scientifique moderne les quipes de sant devant comprendre des m decins des sp cialistes de l ducation physique des techni ciens de l assainissement des physioth rapeutes des infirm
3. pp 261 69 George Hatem 1966 With Mao Tse tung s Thought as the Compass for Action in the Control of Venereal Disease in China China s Medicine ln 52 67 John G Gurley 1971 Capitalist and Maoist Economic Development dans America s Asia d Edward Freedman amp Mark Selden New York Vintage Books p 336 Victor W Sidel amp Ruth Sidel op cit Annexe IV TABLEAU 1 Echelon administratif Province ou r gion autonome 27 Circonscription 2000 Commune 27 000 Brigade de production 5 20 par commune Equipe de production 10 30 par brigade TABLEAU 2 Echelon administratif Municipalit District Quartier appel ga lement rue ou commune urbaine Comit de r sidents appel galement all e Groupe 84 Nombre approximatif d habitants 1 million 50 millions Jusqu 1 million Jusqu 60 000 500 3000 50 300 Nombre approximatif d habitants De moins de 100 000 11 millions Changha dont 6 millions environ consid r s comme des citadins De moins de 100 000 900 000 un district de Changha 40 000 70 000 1000 8000 LES SERVICES MEDICAUX DANS LES ZONES RURALES EN CHINE Installations et personnel H pitaux provinciaux sous sp cialistes m decin pratiquant la m decine occiden tale et m decins pratiquant la m decine traditionnelle bureau de la sant publique H pitaux de circonscrip
4. l ments font partie du syst me de prestations de sant et il est extr mement dommage que les autorit s sanitaires nationales ne tirent pas parti des ressources en argent et en personnel et des moyens d organisation qui existent d j sur le plan local et qui pourraient tre mobilis s pour r aliser les objectifs du service de sant national Si le secteur priv pr domine les l ments d favoris s de la soci t risquent d tre priv s des soins de sant indispensables Ces soins ne devraient pas tre fonction du pouvoir d achat de l individu C est pourquoi il incombe aux gouvernements d assurer des soins qui soient gratuits ou soient la port e de chacun La plupart des gouvernements sont conscients de cette responsabilit mais il est rare qu ils envisagent l approche rationnelle qui consisterait assurer ces soins modestement au d part si les ressources sont limit es mais quitablement toute la population 2 4 4 Principaux obstacles de caract re technique Les insuffisances des services de sant sur le plan technique sont tr s nombreuses cependant il ne sera question ici que de celles dont l limination conditionne le succ s de l action sanitaire et de celles qui ont des retentissements directs sur la sant des populations a Insuffisance de l ducation sanitaire Une forte morbidit et une forte mortalit notamment parmi les enfants et les nourrissons indiquent non seulement que le niveau de san
5. 113 Annexe IX pr sident du comit aide r gler toutes les questions financi res et le tr sorier assure le contr le du stock de la pharmacie ach te de nouveaux m dicaments et comptabilise les op rations financi res Comme le secouriste hygi niste de village exerce ses fonctions titre b n vole il ne re oit aucune r tribution pour l assistance sanitaire qu il dispense mais les villageois assurent son entretien principalement en lui fournissant des denr es alimentaires En outre il est probable que les villageois lui font des cadeaux conform ment la tradition R alisations et perspectives A la fin de 1973 109 villages du d partement de Maradi taient desservis par 218 secouristes hygi nistes de village En 1973 136 129 consultations ont t donn es dans 88 villages par les secouristes hygi nistes de village 21 villages n ont pas fourni de rapports Ces consultations repr sentent 12 8 de toutes celles qui ont t donn es dans le d partement de Maradi par le personnel des formations sanitaires existantes Les ressources que peuvent fournir les services de sant locaux permettront de donner une extension raisonnable et planifi e au projet de fa on y ajouter 30 villages par an en formant 60 secouristes hygi nistes de village et en cr ant 30 pharmacies de village Un aspect int ressant du projet est sa r percussion sur la formation la mobilisation et la motivation du personnel de
6. Ces consid rations ont amen un groupe de fonctionnaires du Minist re de la Sant et de la Protection sociale qui s int ressaient ces questions entreprendre d laborer ensemble un programme de soins de base destin aux populations diss min s en t na t d ment compte des ressources effectives du pays L id e tait d aborder le probl me d une fa on simple et r aliste mais en m me temps pratique En 1961 la deuxi me Conf rence v n zu lienne de la sant publique il a t propos d adopter Re exp riences faites dans d autres pays particuli rement en URSS et dans certains pays africains Il n tait videmment pas possible d installer en permanence un m decin ou une personne poss dant de hautes qualifications m di cales dans chacun des principaux centres de plusieurs milliers de circonscriptions des r gions rurales A l poque il existait d j 1300 1400 dispensaires ruraux qui recevaient tous les quinze jours ou toutes les semaines la visite d un m d tin venant d un centr de sant urbain et qui ne faisait que prescrire un traitement aux malades Une jeune fille sans formation particuli re tait attach e chaque dispensaire elle tait charg e de second r le m decin de faire quelques nettoyages et si elle en tait capable de faire des pansements et des injections intramusculaires 100 Annexe VII Le groupe a tudi les diff rentes solutions appliqu es dans d aut
7. change la moiti des r coltes gr ce quoi il peut poursuivre le programme de nutrition Ce programme b n ficie aussi de l aide apport e par un poulailler et une petite laiterie qui fournissent des oeufs et du lait Des programmes d alimentation d appoint ont t organis s dans 20 villages o ils fonctionnent plein En 1973 1200 enfants ont re u un repas normal tous les matins La nutrition a pos un probl me majeur pendant la s cheresse les enfants les futures m res les m res allaitantes et les tuberculeux ont re u une alimentation de compl ment 107 Annexe VIII Le programme de nutrition ne b n ficie d aucune assistance ext rieure ses ressources lui suffisent enti rement Approfondissement des puits pour l irrigation et l approvisionnement en eau de boisson saine La s cheresse a affect gravement la production agricole En 1973 on a approfondi 15 puits pour pr server par l irrigation les 150 hectares de terres de la collectivit Le manque d eau de boisson saine est un important facteur de morbidit En 1973 on a install 21 puits instantan s dans autant de villages gr ce la participation active des communaut s int ress es Emploi d assistantes sanitaires de village Par le projet de sant rurale totale on cherche employer les m thodes de protection sanitaire qui conviennent le mieux aux besoins et aux ressources de la r gion Au premier chelon du syst me se trouve com
8. donner des soins simples et assurer une ducation sanitaire Les succ s de l ducation sanitaire semblent dus plusieurs facteurs Le simple fait d associer le d veloppement la mobilisation et la participation de la population constitue un des meilleurs moyens de susciter l int r t de la collectivit pour les probl mes de sant Par ailleurs la participation de la collectivit aux prises de d cisions peut contribuer puissamment la transmission des connaissances condition qu elle soit organis e par un personnel qualifi conscient des besoins r els et ressentis de la population 49 Il convient aussi de noter que dans la plupart des cas de r ussite le message ducatif a t transmis par des personnes appartenant la collectivit et jouissant de ce fait de la confiance de gens dont elles partageaient les opinions les aspirations et la langue Ce message tait en g n ral simple et concernait des probl mes hautement prioritaires 4 12 Assainissement Dans tous les cas tudi s on a soulign l importance de l assainissement de base en milieu rural et notamment de l approvisionnement en eau saine En Tanzanie le Gouvernement et les pouvoirs locaux ont attribu un rang de priorit lev la mise en place d un r seau rural d adduction d eau De m me la priorit a t donn e Jamkhed un projet de forage de puits d irrigation Les minist res de la sant ne peuvent gu re int
9. l int gration des t ches des travailleurs de sant a permis de r duire les doubles emplois et a beaucoup am lior les prestations sanitaires On a pu assurer une meilleure couverture sanitaire notamment dans les zones rurales en instaurant un syst me de travailleurs de sant primaire ou de base appel s galement auxiliaires de sant familiale qui font chaque mois des visites domicile au cours desquelles ils accomplissent des t ches simples et bien d termin es de protection et de promotion de la sant Au Bangladesh o une grande partie du sol est gorg e d eau et o les communications sont difficiles ce syst me relativement simple de prestations sanitaires semble devoir donner de bons r sultats 3 Le projet de Savar a Orientation g n rale Un groupe de travailleurs sanitaires du Bangladesh a organis le projet de Savar au cours de la lutte pour l ind pendance en s inspirant de la strat gie g n rale de d veloppement des services de sant La m thode qu ils ont adopt e s inscrit dans le plan actuel visant tablir des services de sant de base centres de sant primaire desservant un r seau de sous centres Dans le projet les activit s essentiellement pr ventives sont ax es sur la vaccination contre les maladies transmissibles et le d veloppement des services de planification familiale Des services curatifs d ampleur limit e sont assur s par les dispensaires la base et par les sous centre
10. parpill es et leur fournissant des installations d assainis sement des services de sant et d enseignement etc L enseignement m dical a t modifi de fa on orienter les futurs agents sanitaires de toutes cat gories vers l action dans l int r t de la collectivit Une structure enti rement nouvelle a t mise sur pied pour la formation des auxiliaires et des techniciens de niveau moyen On cr e des tablissements de formation selon les besoins des services de sant chaque chelon La formation permanente du personnel de sant est d ment assur e Il a t d cid de ne pas utiliser les accoucheuses empiriques et les sorciers gu risseurs curanderos Interdiction a t faite ces derniers d exercer Quant aux accoucheuses tradi tionnelles elles ont t progressivement absorb es par les services de sant principalement en qualit d auxiliaires Compte tenu de l exp rience acquise un processus plus structur de programmation avec des buts et des objectifs plus sp cifiques a t labor En outre depuis 1963 on s est efforc d tablir un syst me d information qui puisse aider d finir les probl mes et suivre les progr s 28 D s les premi res ann es du nouveau r gime des groupes sp cialis s ont t organis s Ils se composent d experts et de professeurs d universit qui participent en troite collaboration avec le personnel du Minist re la planification sanitair
11. sanitaires leurs membres A cette fin elles b n ficient de l aide d quipes m dicales mobiles et d agents sanitaires d tach s des villes ainsi que de l appui de certains tablissements d enseignement desservant la circonscription ou la province dont elles d pendent mais elles doivent surtout compter sur leurs propres ressources La couverture des services n est pas encore partout la m me car les ressources des communes ne sont pas toujours gales mais on peut dire que les populations sont beaucoup plus quitablement desservies que dans le pass On ne dispose pas de chiffres pr cis concernant l utilisation des services de sant mais il semble qu la suite des grands efforts d ploy s pour unir la m decine traditionnelle et la m decine moderne nombreux sont ceux qui dans les zones rurales cherchent b n ficier des prestations du syst me combin Les efforts apparemment couronn s d un tr s grand succ s faits pour obtenir la participation de la population aux activit s d assainissement et autres activit s sanitaires paraissent galement encourager l utilisation rationnelle des services th rapeutiques Le co t des services de sant en Chine semble tr s bas mais l encore on ne dispose pas de chiffres pr cis Ce faible co t s explique par l action combin e de plusieurs facteurs recours aux moyens locaux bon march utilisation de techniques et de m dicaments traditionnels r mun ration relativement mo
12. La politique de d veloppement d finie dans la d cla ration d Arusha 1967 met l accent sur le d veloppement rural global la mobilisation par l Etat de toutes les ressources du pays afin d liminer la mis re l ignorance et la maladie la participation active de l Etat la cr ation et au d veloppement des organismes coop ratifs la participation des collectivit s locales l auto assistance consid r e comme un instrument de lib ration et de d veloppement socio conomique le peuple la terre une politique judicieuse et la bonne gestion des affaires publiques consid r es comme des pr alables du d veloppement 29 Dans le cadre de la politique tanzanienne la mise en place d un syst me int gr de services de sant de base vise essentiellement assurer au moindre co t une couverture et une utilisation suffisantes des services de sant Les organismes consultatifs et l aide trang re ont jou un r le consid rable dans le pays Lorsqu on examine la fa on dont la Tanzanie a cherch satisfaire ses besoins sanitaires fondamentaux il ne faut pas perdre de vue que ce pays figure parmi les 25 pays du monde qui ont le plus faible produit national brut Les modifications r centes apport es l infrastructure sanitaire traduisent la priorit accord e au d veloppement des services de sant ruraux l approvisionnement en eau des r gions rurales et la g n ralisation de l e
13. agents sanitaires de base ainsi qu entre les professionnels de la sant et les populations Tout au long de ce document on entend par agents sanitaires de base les travailleurs sanitaires autres que le personnel de niveau professionnel c est dire les auxiliaires qui dans le cadre du service de sant dispensent des soins primaires d ordre curatif pr ventif et promotionnel Le personnel professionnel peut lui aussi dispenser des soins primaires mais dans ce cas nous emploierons le terme exact et parlerons de m decins d infirmi res ou d ing nieurs 13 Dans l ensemble les professionnels r pugnent travailler dans les r gions rurales o pourtant ses services sont le plus n cessaires et paradoxalement ils r pugnent galement ce que la responsabilit des soins de sant primaires soit d l gu e des auxiliaires La profession m dicale est souvent hostile la cr ation de nouvelles cat gories de personnels de sant sous pr texte que les soins m dicaux sont trop importants trop complexes et trop dangereux pour tre confi s du personnel ayant re u une formation moins pouss e ou diff rente Cette opposition peut tre d sastreuse car pour pouvoir s acquitter correctement de leur mission les agents sanitaires ont besoin d tre activement soutenus par les m decins et les autres membres du personnel m dico sanitaire La formation non seulement des professionnels mais aussi des auxili
14. avec la participation de la population faire fond sur les masses est essentiel Dans les zones rurales il existe des centres sanitaires de commune qui tout en assurant l administration du syst me de sant leur chelon servent de bases pour des activit s pr ven tives et curatives Ces centres ont des consultations externes des services d hospitalisation des salles d op ration et des laboratoires Fr quemment ils organisent des quipes m dicales mobiles qui font des tourn es dans les villages Une commune se subdivise en brigades de production dont chacune poss de une station sani taire desservant en moyenne un millier de personnes ce niveau des m decins aux pieds nus s acquittent de diverses t ches ducation sanitaire planification familiale pr vention et traitement des maladies les plus courantes Pour les autres maladies ou pour les accouchements difficiles les patients sont envoy s aux centres sanitaires de commune ou soign s par une quipe m dicale mobile Une brigade se compose de plusieurs quipes de production dot es chacune d un aide sani taire ou de plusieurs Ces agents administrent les premiers secours traitent les maux simples et en cas de difficult consultent des m decins aux pieds nus Ils assurent aussi divers services pr ventifs vaccinations d sinfection de l eau vacuation des d chets et compostage Les centres sanitaires des communes populaires les stations sanitaires des b
15. classique ces centres tant con us comme des r serves de connaissances et de personnels rayonnant vers les zones d favoris es Toutefois les centres taient trop modestes et trop peu nombreux pour satisfaire les besoins et avec un lit pour 1000 habitants on tait encore bien loin du chiffre estim n cessaire S To Annexe IV Le Gouvernement a aussi encourag des entreprises moins classiques faisant appel la participation des masses Les campagnes sanitaires patriotiques ont permis d am liorer l assai nissement et d liminer en grande partie des fl aux comme les mouches et les moustiques L opiomanie a disparu et les maladies v n riennes ont t pratiquement limin es gr ce des campagnes men es par des agents locaux ayant re u une formation de br ve dur e et dont l action tait soutenue par la collectivit D innombrables personnes ont particip aux campagnes contre la schistosomiase et d autres maladies parasitaires Gr ce des quipes de sant mobiles certaines activit s de pr vention ont pu tre men es dans les zones isol es Des exp riences de port e limit e ont t faites en particulier au moment du Grand Bond en Avant en 1957 1959 en vue de favoriser le d veloppement local des services m dicaux la mise sur pied d quipes mobiles de soins et la formation des agents appel s plus tard m decins aux pieds nus Malgr le d veloppement remarquable du personnel professionnel et des
16. d terminer les moyens d am liorer l tat nutritionnel principalement par l auto assistance On a cr un centre agricole o ont t d montr es des m thodes modernes d exploitation Une activit d du cation sanitaire a t men e La population a t encourag e accro tre sa consommation de l gumes de fruits de poisson de volaille d oeufs de lait et de bl en mettant en culture des terres arables jusqu alors inutilis es et en levant de la volaille ainsi que des poissons se reproduisant rapidement Un ensemble de maisons de type bungalow a t construit On a ouvert un centre f minin o les femmes de la collectivit ont pu apprendre le tricot et la couture des m tiers artisanaux utilisant le jute et la cuisine gr ce des d monstrations de pr paration des aliments Un centre de sant destin tout particuli rement aux femmes et aux enfants a t install de m me qu un centre pour les jeunes qui a organis des cours d ducation des adultes et des cours sur les pratiques agricoles modernes les jeunes tant encourag s s adonner l agriculture La troisi me ann e un examen d ensemble des activit s a r v l que la proportion des foyers ayant un jardin potager tait pass e de 4 84 De plus beaucoup de ces familles levaient de la volaille et vaccinaient p riodiquement leur volaille et leur b tail Au total 46 tangs et foss s avaient t peupl s d alevins Une influence fav
17. decin ayurv dique r put pendant une p riode de quatre cinq ans Ces praticiens sont immatricul s s par ment et ne sont autoris s exercer que la m decine ayurv dique Il est hors de doute qu on pourrait les utiliser plus efficacement pour assurer des soins aux collectivit s rurales s ils recevaient une formation additionnelle en m decine moderne et en sant publique 124 Annexe X D Enfin il existe dans les villages environ 200 000 praticiens de l Ayurv disme qui n ont aucun titre officiel et ne sont pas immatricul s aupr s des conseils de m decine hindoue des Etats Il s agit de personnes qui ont acquis leurs connaissances et leur exp rience aupr s de membres plus g s de leur propre famille ou d autres m decins ayurv diques avec lesquels ils ont travaill pendant un certain temps Etant donn l insuffisance de l enseignement qu ils ont re u il n est pas r aliste d envisager de les int grer dans les services g n raux de sant Toutefois dans certains cas une r orientation serait ventuellement possible et utile L accoucheuse traditionnelle dai pourrait tre class e dans cette cat gorie R vision du programme de formation Une centaine d coles de m decine ayurv dique ont t fond es en Inde et ont jusqu ici form environ 50 O00 dipl m s La plupart de ces m decins ont non seulement une bonne connais sance de base de la m decine ayurv dique mais aussi une connaissance pratique suf
18. dique en Inde D 0 0 0 0 C0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D DE 0000 3 11 Utilisation d metteurs r cepteurs radio dans les services de sant du Nig ria septentrional eus ss eee cesse 4 COncUSHONS EEEE EEE EEEE CO CO D Ce OO CC O CAO MO ADIC OO CO D OO CO D OC 5 Recommandations ssoseosssesssssee ss FO O0 0 C C OC CO 0 0 D CN Cu 000000 Annexe I Politiques suivies par l OMS et par le FISE CO O 0 0 C 0 0 0 0 0 0 0 D 0 0 sos Annexe II Diff rents types de services de sant adapt s diff rents degr s de d veloppement ss DO 0 00 D 0 0 010 0 0 0 0 CU 0 CDD D vi EEEE DO DO UC Annexe III Bangladesh Le d veloppement des services de sant Annexe IV Les soins de sant en R publique populaire de Chine nsssose Annexe V Le syst me de soins de Cuba DO DO OU D CU DO CC DOC Annexe VI L approche tanzanienne du d veloppement des services de sant Annexe VII Venezuela Le programme de m decine simplifi e eus Annexe VIII Projet de Jamkhed Inde doaa OC DC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D OO CO CC Annexe IX Utilisation de secouristes hygi nistes de villages et de matrones recycl es dans le D partement de Maradi Niger ss Annexe X La m decine ayurv dique sse ssesseeseee es DOC OS CDD 0 00 OC 0000 0C Annexe XI Utilisation d metteurs r cep
19. donner des instructions aux quipes mobiles et les d p cher sur place bref d lai Le syst me de liaison radio tel qu il a fonctionn dans le Nig ria septentrional semble avoir renforc les services de soins curatifs davantage que les services pr ventifs Evaluation du syst me On n a pas de statistiques d taill es permettant d valuer le syst me en fonction des trois crit res fondamentaux que sont la couverture le taux d utilisation et le co t mais il est vident que l am lioration des communications avec les m decins a permis de renforcer les services de sant assur s par les unit s p riph riques et a contribu ainsi am liorer la couverture sanitaire des populations Applicabilit des liaisons radio aux services de sant Les liaisons radio pr sentent un int r t particulier dans les cas suivants dans les r gions population clairsem e o les postes de sant sont tr s loign s les uns des autres dans les r gions o les d placements sont particuli rement difficiles en raison par exemple du manque de routes et de v hicules lorsque le r seau de t l communications est insuffisant l tablissement d un r seau radio pouvant alors se justifier m me dans des r gions plus peupl es et poss dant un r seau routier Une des formules possibles consiste faire envoyer les messages aux tablissements sani taires par le service national de radiodiffusion tout au moins en
20. duction de la morbidit 3 Planification familiale et protection de la famille Il est manifeste que des progr s rapides ont t r alis s en un an dans ce domaine 4 Augmentation du nombre des deuxi mes consultations Cette augmentation s observe de mois en mois pendant toute l ann e Le nombre des deuxi mes consultations avait doubl au milieu de l ann e et a continu augmenter au deuxi me semestre On ne sait pas quel est le nombre des femmes qui se sont pr sent es une deuxi me fois si on le savait on pourrait en tirer des conclusions sur l efficience des soins pr natals Le nombre des premi res consul tations accuse des variations mensuelles avec une tendance l g re mais nette l augmen tation au cours de l ann e La connaissance du nombre des femmes enceintes ou du nombre des naissances permettrait d analyser plus avant l effet de l ducation sanitaire parmi les femmes et d valuer l ad quation des soins pr natals 5 En ce qui concerne la pr vention de la grossesse le nombre des nouvelles adeptes des contraceptifs oraux a vari de 10 20 par mois et a atteint entre 50 et 60 en juin et en juillet Le nombre des femmes pratiquant d j la contraception orale est pass de 290 en 109 Annexe VIII janvier 480 en d cembre De grands progr s ont incontestablement t r alis s entre 1971 et la fin de 1973 mais la couverture de la population f minine cette derni re date n t
21. en 1973 quelque 3 de son produit national brut la protection sanitaire proprement dite non compris l approvisionnement en eau l assainissement la nutrition et d autres facteurs indirects mais importants qui influent sur la sant Bien que le manque de cr dits soit partout vident la politique du Gouvernement tanzanien consiste r partir les fonds quitablement et privil gier les r gions rurales d favoris es Malgr les nombreuses innovations introduites dans l infrastructure sanitaire tanzanienne la situation sanitaire du pays en 1974 n est pas assez brillante pour que l on puisse dire que les services de sant r pondront aux besoins fondamentaux de la plus grande partie de la popu lation Il est vident que la Tanzanie doit encore faire face des probl mes importants qui dans bien des cas se posent depuis fort longtemps et sont un h ritage du pass Les ressources de la Tanzanie sont modestes mais il ne semble pas que les grandes contraintes qui p sent sur l infrastructure sanitaire soient d ordre conomique Il semblerait plut t que le pays manque de personnel qualifi et d autre part la population n est pas assez inform e des probl mes de nutrition et de m decine pr ventive et ne sait pas bien utiliser les services existants Toutefois les progr s rapides r alis s ces derni res ann es dans le domaine de la sant sous l effet d une politique sanitaire nergique incitent penser que les besoi
22. il n est pas fait appel aux collectivit s pour le financement des services l chelon local mais elles contribuent par exemple la construction et l quipement des dispensaires ainsi qu l entretien et aux d penses courantes des b timents 102 Annexe VII R sum succinct des r sultats obtenus A la fin de 1973 315 dispensaires dans 12 Etats diff rents sur 23 grandes divisions administratives taient dot s d infirmi res auxiliaires form es aux activit s de m decine simplifi e Ces dispensaires desservent environ 280 000 habitants des r gions rurales sur une population rurale totale de 2 3 millions d habitants Le programme se d veloppe lentement et est tendu progressivement d un Etat un autre Parmi les 12 Etats dans lesquels est pratiqu e la m decine simplifi e dans un ou deux Etats la couverture des populations rurales est lev e Les infirmi res auxiliaires pratiquant la m decine simplifi e proc dent couramment aux vaccinations les plus n cessaires ainsi qu au d pistage de la tuberculose et du paludisme Les futures m res font l objet d une surveillance pour d celer d ventuelles anomalies de la grossesse et elles sont envoy es si besoin est au m decin rural On encourage l accouchement l h pital particuli rement pour les primipares Les sages femmes locales se r unissent p riodiquement au dispensaire pour avoir des entretiens et pour compl ter leurs trousses Les infirmi r
23. l ment essentiel de l action sanitaire dans les zones rurales et leur influence se fait de plus en plus sentir On les recrute parmi les jeunes membres des communes Ce sont des agents m dicaux temps partiel qui continuent aussi comme les autres paysans effectuer pieds nus des travaux agricoles d o le nom qui leur est donn Ils re oivent une formation pr liminaire de trois six mois dans un centre sanitaire de commune un h pital de circon scription ou une quipe m dicale mobile parfois dans une des quelques coles de m decine qui organisent des cours l intention de ces personnels On les pr pare traiter les maladies r pandues dans les zones o ils seront affect s Ils apprennent utiliser contre 60 80 troubles courants l acupuncture et d autres techniques pr ventives et curatives Apr s cette formation pr liminaire ils acqui rent en cours d emploi sous supervision davantage de connaissances et d exp rience De temps autre ils suivent des cours de recyclage de fa on pouvoir assumer toujours plus de responsabilit s Au bout de plusieurs ann es de travail quelques uns d entre eux sont choisis par les communes pour faire des tudes m dicales compl tes avant de revenir exercer dans leur localit d origine Les m decins aux pieds nus et tous les auxiliaires de sant des zones p riph riques b n ficient d une formation permanente durant l emploi de cours de recyclage et de l appui des t
24. l enseignement th orique se limitant aux notions contenues dans le Manuel L auxiliaire est autoris e soigner les maladies les plus courantes diarrh es infantiles par exemple que l on peut d celer suffisamment t t On enseigne aux infirmi res administrer les premiers soins en cas d accidents On ne leur enseigne pas l obst trique mais on leur apprend surveiller les sages femmes sur le plan de l hygi ne L effectif d un cours de formation d une dur e de 4 mois ne d passe g n ralement pas 12 l ves Les auxiliaires sont tenues de donner des cours aux sages femmes et d enseigner aux familles la mani re de s y prendre pour prot ger la sant de l enfant depuis la naissance jusqu l ge scolaire et au del Elles apprennent galement collaborer avec le personnel auxiliaire travaillant dans d autres domaines enseignement agriculture action sociale etc Le cours a lieu dans un centre de sant d arrondissement mais jamais dans la capitale d un Etat par peur des effets f cheux de la grande ville sur la personnalit de l infirmi re auxiliaire Le corps professionnel se compose d infirmi res dipl m es entra n es ce genre d enseignement Le directeur du centre de sant assure l encadrement technique et en colla boration avec d autres personnels sanitaires de l arrondissement donne des cours et organise des d monstrations de soins et des r unions de groupes Au Venezuela la plus grande partie des d pe
25. liorer les communications entre les villages d B timents 1 Centres de sant primaires centres de planification familiale 2 Magasins c r ales 3 Ecoles 4 Autres constructions Administration du projet Le projet est dirig par un organe directeur compos d un pr sident d un secr taire d un tr sorier et de quatre autres membres Les deux m decins travaillant au projet en sont membres de droit La profession infirmi re y est repr sent e de m me que le Bureau r gional de l Organisation mondiale de la Sant pour l Asie du Sud Est L organe directeur approuve la politique g n rale et le budget et nomme le directeur du projet qui exerce la direction t chnique et administrative du projet avec le concours d un comit consultatif compos de dirigeants locaux et de repr sentants des divers groupes de la collectivit Le comit 105 Annexe VIII consultatif si ge une ou deux fois par an Il a un groupe de travail restreint qui se r unit tous les deux ou trois mois On veille soigneusement ce que les diff rents groupes qui composent la collecti vit partis politiques et castes soient repr sent s au comit consultatif form par les dirigeants locaux Le responsable de la zone de d veloppement fonctionnaire de l Etat est membre de droit du comit consultatif Ses membres doivent agir en tant que v ritables repr sentants de la communaut Structure du projet Un syst me de res
26. mes cas par cas 20 3 PRINCIPAUX POINTS RESSORTANT DES ETUDES DE CAS Sel Introduction Pour choisir les programmes devant faire l objet des tudes de cas dont traite la pr sente section on s est fond sur les recommandations formul es par des membres de tableaux OMS d experts et par les bureaux r gionaux ainsi que sur les renseignements contenus dans divers documents rapports et publications Il n a pas chapp au groupe d tude que les programmes retenus ne constitueraient que des exemples d entreprises novatrices dans le monde En outre beaucoup d entre eux ne peuvent encore tre consid r s comme ayant r ussi et apparaissent seulement comme des tentatives prometteuses N anmoins tant donn le peu de temps dont il disposait le groupe a d s en tenir un certain nombre de cas Ils rel vent de trois grandes cat gories la premi re est celle des programmes novateurs lanc s l chelle nationale la seconde celle des activit s prometteuses de port e limit e et la troisi me celle des programmes pouvant amener une extension ou une am lioration de la couverture assur e par les services de sant Des descriptions comportant de nombreux renseignements figurent dans les annexes La pr sente section est consacr e essentiellement aux traits saillants des approches novatrices adopt es et aux principes dont elles s inspirent Les rapports complets qui donnent de plus amples d tails sur chaque programme et su
27. offrirait des soins de base aux populations parses Il s agissait d envisager le probl me d une fa on simple mais pratique En 1961 lors de la deuxi me conf rence v n zu lienne de la sant publique on a propos d adapter au pays des exp riences tent es ailleurs notamment en URSS et dans certains pays d Afrique et d Asie Il n tait videmment pas possible d installer demeure un agent m dico sanitaire de haute qualification dans chacun des principaux centres desservant plusieurs milliers de localit s rurales Toutefois il existait d j quelque 1300 1400 dispensaires ruraux o toutes les semaines ou tous les quinze jours un m decin du centre de sant urbain le plus proche venait Soigner les malades Une jeune femme non qualifi e affect e chaque dispensaire tait charg e d assister le m decin de nettoyer les lieux et dans la mesure du possible de faire quelques pansements et des injections intramusculaires Le groupe examina les diff rentes solutions possibles tudiant dans chaque cas l exp rience des autres pays compte tenu de la situation locale des installations et de la main d oeuvre existantes et de la possibilit d appliquer telle ou telle solution la suite de cet examen un syst me dit de m decine simplifi e fut adopt au Venezuela en 1962 m decine pour indiquer que les services fournis taient complets c est dire la fois pr ventifs et curatifs et simplifi e car il dev
28. op r en accord avec le FISE sur la base des recommandations formul es par les bureaux r gionaux et les experts et apr s examen de la documentation disponible Sur la recommandation du FISE une br ve description d un projet entrepris Ivanjica Yougoslavie a t incluse dans le rapport En pr vision des visites sur le terrain trois jeux de documents ont t pr par s 1 un profil du pays sommaire tabli par le Si ge de l OMS l aide des renseignements disponibles sur les pays qui devaient faire l objet d une tude approfondie 2 un questionnaire envoy aux repr sentants de l OMS dans lesdits pays afin d obtenir des renseignements d taill s sur des programmes particuliers et 3 un autre questionnaire tabli pour les personnes parti cipant aux visites sur le terrain Les rapports abr g s des diff rentes quipes qui se sont rendues dans les pays figurent en annexe la pr sente tude Les principales conclusions sont expos es la section 3 1 4 4 L avant projet de rapport a t r dig par un groupe de travail de 1 OMS et un repr sentant du FISE Des consultants de l OMS et du FISE r unis Gen ve du 24 juin au 5 juillet 1974 ont examin ce texte et ont formul des observations Apr s avoir recueilli les observations du FISE le texte a t r examin et mis au point d finitivement 1 4 5 Dans tous les pays et les programmes tudi s il a t possible d am liorer et d tendre
29. pondre aux besoins nationaux La p nurie de personnel sanitaire tant l un des principaux obstacles l expansion des services de sant en milieu rural il conviendrait d envisager de donner au personnel une formation diff rente Pour utiliser la main d oeuvre sanitaire convenablement et dans les conditions les plus conomiques il faudrait d finir les fonctions des divers tablissements sanitaires du pays et d terminer en cons quence la formation donner au personnel Les tudes de cas font clairement ressortir les tendances communes et novatrices qui se manifestent en mati re de personnel de sant Les agents de sant primaire recrut s localement pay s et entretenus par la collectivit forment l avant garde de l infrastructure sanitaire ils sont les premiers contacts de l usager Efficaces bien accept s par la population et peu co teux ils n ont besoin que d une br ve formation initiale Dans un grand nombre des pays consid r s les agents de sant primaire exercent leurs activit s dans des domaines prioritaires telles que les maladies transmissibles la sant maternelle et infantile y compris la planification familiale la nutrition l assai nissement et le traitement des maladies b nignes 47 Quelles que soient les conditions il est sans doute plus facile de pr parer le personnel des t ches pr cises qu des fonctions multiples cependant dans la plupart des cas tudi s les agents de san
30. population locale Elle repose sur une tude et une connaissance approfondies des conditions sociales culturelles et cono miques des r gions vis es l organisation de groupes multisectoriels en vue de l examen des probl mes de sant locaux et des moyens employer pour y faire face aux moindres frais dans ces groupes multisec toriels des repr sentants de haut niveau des services de sant du d veloppement rural de l alphab tisation et de l enseignement ainsi que du parti politique au pouvoir parti cipent aux discussions qui sont pr sid es par la plus haute autorit administrative le sous pr fet ou le pr fet un contact continu avec la population rurale visant l informer et la sensibiliser pour l amener progressivement s int resser davantage l action de sant et y parti ciper directement Le contact maintenu avec la population par l entremise des services du d veloppement rural et des services de sant doit permettre a d expliquer les objectifs du nouveau plan de participation de la collectivit et le r le qui incombera aux villageois b de faire d signer par les villageois eux m mes les secouristes hygi nistes de village c d installer leur poste les secouristes hygi nistes de village et les matrones une fois leur formation achev e d de recycler chaque ann e les secouristes hygi nistes de village afin de maintenir ou d lever le niveau de leurs connaissances
31. se doter de m canismes de planification tr s complets respectant des priorit s judicieusement tablies On a commenc par planifier les services de sant aux diff rents niveaux puis on a coordonn les plans de sant avec le plan de d veloppement national dont l une des lignes directrices tait justement la promotion et la restauration de la sant de la population Afin de faciliter les prestations sociales indispensables on a incit les populations parses se regrouper dans des villages plus importants d sign s sous le nom de villages Ujamaa Ce regroupement des villages r duit la gravit des probl mes que pose la planification de services destin s des populations clairsem es et permet de r aliser une meilleure couver ture sanitaire Pour concr tiser le principe d auto assistance les postes sanitaires et les Annexe VI dispensaires de village sont construits par les villageois eux m mes le gouvernement se bornant fournir les mat riaux les quipements et les services qu onne peut trouver sur place Les villageois participent galement la construction des r seaux d approvisionnement en eau et sont incit s construire eux m mes leurs latrines et leurs d potoirs Par suite du manque de ressources face aux besoins grandissants d une population qui augmente rapidement il a fallu pour rem dier la p nurie de personnel de sant qualifi et combler des lacunes qui allaient en s largissant r
32. si possible en collaboration avec l instituteur ou l agent de vulgarisation pour l assainissement l ducation sanitaire ou la production des aliments et avec l organisateur du d veloppement communautaire A2 Stockage des denr es alimentaires et protection contre la vermine les champignons l humidit et autres causes de d gradation Supervision r le ducatif Un agent sanitaire primaire ayant une ann e de formation ou d faut deux ann es au moins d exp rience 60 Annexe II e f g h II a b Moyens de transport N ant ou bien char boeufs bicyclette ou transport public Mat riel Tr s simple table chaises 10 15 m dicaments choisis Trousses de sage femme du FISE contenu p riodiquement v rifi Dispositifs destin s conomiser la main d oeuvre pompes brouettes bicyclettes remorques moulins c r ales outils simples Centres o envoyer des malades Simples dot s d agents sanitaires primaires ou d assistants m dicaux Cas particuliers Services ambulatoires pour les populations dispers es un auxiliaire ou un assistant m dical se rendant une fois par semaine dans les villages Population nomade un membre de la tribu ayant re u la formation voulue on pourrait lui remettre une carte d identit accept e par les services de sant Type interm diaire T ches Comme sous I a plus Planification familiale Education nutritionn
33. t publi le rapport d un comit charg d tudier les syst mes indig nes de m decine en Inde ce comit avait t constitu en 1946 Ce rapport portait sur l historique de l Ayurv disme ou m decine hindoue y compris la m decine Sidha ainsi que sur le syst me indig ne Unani Tibbi L Ayurv disme passe pour tre pratiqu depuis plus de 3000 ans Son histoire est divis e en quatre p riodes 1 la p riode v dique 2 la p riode des recherches originales ou p riode classique 3 une p riode de r capitulation des m thodes des Rasa Tantras et des Sidhas et 4 une p riode de stagnation suivie d une nouvelle r capitulation L Ayurv disme a atteint son apog e au cours des deuxi me et troisi me p riodes Des trait s de m decine ont alors t compos s concernant notamment l anatomie la gyn cologie l obst trique y compris l op ration c sarienne et les op rations de destruction du foetus et la chirurgie y compris la lithotomie et la rhinoplastie Des dissections taient pratiqu es Les personnes atteintes de maladies infectieuses taient isol es L immunit tait connue des anciens Hindous et l anesth sie par inhalation tait employ e Les principes de la di t tique taient familiers aux praticiens qui les appliquaient dans le traitement des malades Au d but de l re chr tienne l Ayurv disme s tait largement propag et avait influenc les syst mes de m decine de l Egypte de la Gr ce de
34. y compris la planification familiale absorbent 60 du budget et les services curatifs 30 Pour assurer des services de sant efficaces aux populations dispers es dans les villages on a recours aux m thodes suivantes 1 La formule de l quipe sanitaire Les m decins ayurv diques les infirmi res le personnel param dical et les assistantes sociales travaillent en quipe au centre de Jamkhed et se rendent dans les diff rents villages qu ils visitent au moins une fois par semaine L quipe assiste une fois par semaine une s ance de formation en cours d emploi 2 Recours des femmes illettr es d un certain ge choisies par la collectivit Ces femmes suivent raison de deux jours par semaine un cycle de formation organis au centre de sant et essentiellement ax sur les priorit s du projet En outre elles b n ficient des conseils et du soutien de l quipe sanitaire lorsque celle ci se rend dans leur village A Jamkhed il existe un centre de sant principal quip d un mat riel de diagnostic Deux m decins Capables de faire face aux urgences chirurgicales obst tricales et m dicales y travaillent en permanence Le syst me comporte donc trois niveaux la p riph rie l agent sanitaire de village qui fait de l ducation sanitaire suit les malades d veloppe la planification familiale surveille les programmes d alimentation soigne les maladies b nignes des enfants aide l quipe
35. Estimant qu une analyse de ces initiatives ainsi que des faiblesses des syst mes classiques permettrait d laborer des politiques et des m thodes nouvelles d assistance l OMS et le FISE ont donc d cid d en entreprendre l tude Ce faisant l OMS et le FISE avaient tout fait conscience de ne pas faire oeuvre de pionniers Les solutions qui ont r ussi ou qui promettent d tre f condes sont des programmes en cours d ex cution dont certains ont d j fait l objet d tudes et d analyses critiques En r unissant ces diff rentes tudes de cas on a voulu essentiellement faire ressortir et d crire leurs caract ristiques les plus int ressantes puis les examiner franchement et objectivement On esp rait que cet examen susciterait de nouveaux travaux contribuerait faire conna tre plus largement les r sultats obtenus et permettrait peut tre 1 OMS et au FISE d adopter certaines de ces nouvelles approches On esp rait galement que l tude influerait sur la fa on dont l OMS et le FISE aident les pays cr er des services de sant facilement accessibles et acceptables pour l ensemble de la population Le but n tait pas d am liorer les services de sant dans leur structure actuelle mais plut t de d terminer par des moyens nouveaux les besoins sanitaires fondamentaux des populations et de leur fournir des services de sant simples la fois pr ventifs et curatifs Il s agissait donc d une approche multi sectoriell
36. Rome et de l Arabie On savait proc der diverses interventions chirurgicales abaissement du cristallin r duction des fractures et il tait courant d op rer les bless s de guerre L av nement du pouvoir musulman entra na l implantation en Inde du syst me Unani ou syst me arabe qui fut utilis concurremment avec l autre pour le bien des populations Les pratiques chirurgicales de l Europe occidentale 117 Annexe X furent introduites apr s l tablissement de la domination britannique en Inde ce qui contribua affaiblir l influence de la m decine ayurv dique A la fin du XIX me si cle les syst mes indig nes avaient cess de se d velopper et leur application tait en grande partie le fait de personnes n ayant ni les qualifications ni les comp tences voulues pour exercer la m decine ayurv dique Selon le rapport du comit bien que les syst mes ayurv dique et Unani eussent cess de se d velopper ils m ritaient une tude plus approfondie qui permettrait peut tre de nombreux apports de valeur la science m dicale moderne En 1827 des cours de m decine ayurv dique ont t organis s au Government Sanskrit College de Calcutta Ces cours ont t interrompus en 1835 et un tablissement d enseignement de la m decine occidentale a t fond Calcutta De m me que le service m dical colonial dans ses premi res ann es la formation et les prestations assur es taient principalement destin es
37. aigu s et chroniques Les traitements ayurv diques actuels apparaissent tr s efficaces dans le cas de troubles chroniques du m tabolisme tels que le diab te sucr l ath roscl rose et les maladies par surcharge lipidique De m me les diverses formes d arthrite de maladies gastro intestinales et de maladies des voies urinaires l asthme les allergies certaines dermatoses les maladies nerveuses chroniques et certains troubles mentaux peuvent relever du traitement ayurv dique De nombreuses personnes atteintes de maladies qui ne c dent pas faci lement aux traitements modernes ont largement b n fici de l utilisation des m thodes th rapeu tiques de l Ayurv disme En revanche l Ayurv disme n offre pas de m thodes efficaces de traitement pour des cas d urgence tels qu un ulc re gastro duod nal avec perforation Face un cas de ce genre la responsabilit du m decin ayurv dique consiste poser rapidement un diagnostic correct et envoyer le malade chez un sp cialiste pour qu il re oive le traitement n cessaire Il est indispensable que les m decins ayurv diques soient suffisamment comp tents pour reconna tre ces cas d urgence et prendre sans d lai les dispositions voulues ii Application externe de rem des L Ayurv disme prescrit aussi un grand nombre de rem des usage externe qui se pr sentent sous forme de p tes d huiles m dicinales pour massage de bains m dicinaux de gargarismes et de poudres L e
38. ainsi que pour isoler les principes actifs La Rauwolfia serpentin figure parmi les rem des dont les principes actifs ont t largement utilis s dans le monde entier De nombreuses substances analogues ont t tudi es dans divers centres et il est certain que d autres m dicaments utiles seront d couverts dans un proche avenir Outre les traitements m dicamenteux l Ayurv disme accorde beaucoup d importance au r gime alimentaire Une grande vari t de pr parations di t tiques ont t jug es tr s utiles pour le maintien du bon tat nutritionnel des patients pendant leur maladie Par exemple apr s le d but d une gastro ent rite aigu chez un enfant le m decin moderne conseille en g n ral l administration imm diate de liquides par voie parent rale Par contre le m decin ayurv dique essaie de pr server l quilibre des liquides chez l nfant en valuant soigneusement la quan tit de liquide ing rer et en administrant un traitement anti m tique et antidiarrh ique appropri Il recommande l absorption de certains liquides tels que le petit lait l eau de riz bouillie et le lait de coco frais Il recommande galement certains jus de fruit ayant des propri t s astringentes comme le jus de pomme et le jus de grenade La consommation de lait est interdite dans des cas de ce genre 122 Annexe X Les textes ayurv diques d crivent ainsi des traitements applicables tous les types de maladies
39. aux efforts de planification familiale Un groupe de jeunes a aid organiser des banques de sang pour les cas d urgence Des comit s consultatifs cr s au sein des collectivit s collaborent en perma nence l administration du projet Le projet se caract rise galement par l int gration des diff rents types de gu risseurs praticiens ayurv diques et hom opathes accoucheuses traditionnelles dais etc Une organi sation m dicale locale a t constitu e et par son interm diaire on a tabli le contact avec les praticiens m dicaux Pendant la vague de s cheresse cette organisation a men une action coordonn e afin d assurer des soins m dicaux aux personnes engag es dans les op rations de secours aux victimes de la s cheresse Les contacts constants et les r unions p riodiques orga nis es pour traiter les probl mes de sant de la r gion ont cr des sentiments de solidarit Les praticiens locaux aident suivre les malades chroniques et collaborent aux campagnes de vaccination aux programmes de planification familiale etc La pharmacie de l h pital fournit certains d entre eux des m dicaments simples et des vaccins Il n existe aucune rivalit entre les m decins du projet et les praticiens locaux les visites domicile sont faites par les praticiens locaux et certains d entre eux envoient leurs malades au centre de sant En moins de quatre ans le projet a r ussi desservir quelque 40 000 person
40. auxiliaire proc de aux traitements p nicilline sulfamides et autres m dicaments de base simples de certaines maladies diarrh es dysenterie pneumonies etc Elle n est pas autoris e aller au del de ces actes simples Les malades sont souvent dirig s vers le centre de sant ou le m decin rural le plus proche Des notions d ducation sanitaire sont donn es certaines occasions aux malades qui attendent de se faire soigner lors des visites domicile dans les cours donn s pour m res de famille dans les clubs d enfants ou l occasion de r unions publiques Les infirmi res auxiliaires affect es aux dispensaires ruraux s occupent de 500 plusieurs milliers de personnes selon la plus ou moins grande dispersion de la population Le choix des candidates s op re selon un certain nombre de crit res Les futures infirmi res auxiliaires doivent tre de nationalit v n zu lienne ou tre r sidentes permanentes de la localit tre accept es par les dirigeants locaux tre g es de 18 40 ans avoir fait des tudes primaires 6 ans 32 Le programme du cours de formation des infirmi res auxiliaires figure dans le Manuel d instruction ouvrage de r f rence qui d crit en d tail les types de soins pr ventifs et curatifs donner indique les cas o il faut diriger le malade vers le m decin ou l h pital et pr cise comment on doit le faire L enseignement est essentiellement pratique
41. cas d urgence A condition de r server certaine heures cet effet on peut adresser des messages aux arrondissements loign s pour leur demander par exemple d appeler l unit centrale 131 Annexe XI La le on que l on peut tirer de l exp rience acquise au Nig ria est qu il existe un certain nombre de contraintes dont il faut tenir compte pour l organisation et la gestion d un r seau radio au service de la protection sanitaire Les plus importantes de ces contraintes sont les suivantes le Le co t d investissement peut tre lev lorsque l on met en place un r seau complet couvrant tous les dispensaires et peut tre d autres tablissements sanitaires De toute vidence les avantages du r seau radio d pendent du degr de couverture 2 Il est indispensable de former le personnel aux techniques de communication par radio et notamment de lui donner une pr paration suffisante en ce qui concerne l utilisation et l entretien des appareils 3 Il faut aussi lui enseigner une terminologie sp ciale et lui remettre par exemple un tableau type pour la description des sympt mes par radio Cela simplifiera la communi cation et contribuera ventuellement r soudre les probl mes de langue ou de vocabulaire 4 L entretien normal et exceptionnel des appareils de radio doit tre bien organis Il est d ailleurs possible de coordonner entre eux plusieurs r seaux radio la police et l arm e devant disposer en permanen
42. cennies ont t marqu es dans les pays les plus pauvres du monde par un accroissement norme des populations des taudis et des bidonvilles Cet accroissement se sz poursuit et m me s acc l re Aujourd hui pr s d un tiers de la population des villes dans les pays en voie de d veloppement vit dans des taudis et des bidonvilles Ce ph nom ne s tend et a des effets n fastes sur l environnement urbain 07 077 T Co o Le L Lo ue aa o naa La principale raison de la croissance des taudis et des bidonvilles la p riph rie des villes est l exode des populations rurales la recherche de travail et d un meilleur niveau de vie Les migrants les travailleurs de l industrie les ouvriers agricoles les travailleurs saisonniers et les personnes d plac es constituent une population croissante qui contribue l extension des taudis urbains Mais les possibilit s de travail n augmentent pas pour autant dans les villes En fait la population urbaine des pays en voie de d veloppement s aecro t beaucoup plus rapidement que le nombre des emplois disponibles Cependant la situation est pire encore dans les r gions rurales et la mis re dans les villes est fr quemment le r sultat de l exc s de mis re des r gions rurales Aujourd hui pr s de la moiti des habitants des taudis et des bidonvilles sont des enfants A la cadence actuelle de croissance d mographique le nombre de ces enfants doublera d ici 198
43. collectivit pour r aliser leurs objectifs sanitaires Gr ce l emploi efficace de la m thode de l quipe de sant avec d l gation de respon sabilit au membre de l quipe le moins qualifi qui soit capable de s acquitter d une t che particuli re la couverture compl te devient une r alit La prise de conscience de la collec tivit en ce qui concerne ses besoins sanitaires est galement un important facteur de la r ussite Enfin l immense d vouement de l quipe de sant et la direction dynamique assur e par les deux m decins dont l initiative et les efforts ont t l origine du projet ont grandement contribu son succ s total 110 ANNEXE IX UTILISATION DE SECOURISTES HYGIENISTES DE VILLAGES ET DE MATRONES RECYCLEES DANS LE DEPARTEMENT DE MARADI NIGER Informations g n rales Le d partement de Maradi est situ dans la zone de savane pr d sertique Il compte quelque 700 000 habitants dont environ 11 de nomades Peuhls et Touaregs et 88 de Hausas s den taires vivant sur un territoire d environ 35 500 km2 Le taux d accroissement de la population est estim 2 7 Administrativement le d partement est divis en six arrondissements et une commune Son r seau routier est tr s peu d velopp L conomie locale est principalement agricole Le taux de mortalit globale est estim 27 pour 1000 et le taux de mortalit infantile se situe entre 250 et 300 pour 1000 naissanc
44. consist fournir des aliments d appoint et aider des laiteries locales a pris une nouvelle forme au milieu des ann es 1950 avec la mise au point de m langes alimentaires riches en prot ines et peu co teux Le FISE a aussi commenc soutenir des programmes de nutrition appliqu e par l interm diaire du d veloppement communautaire de la vulgarisation agricole des coles des services de sant etc de mani re inciter et aider la population rurale cultiver et consommer les aliments requis pour am liorer la nutrition des enfants Plus r cemment la FAO le FISE et l OMS ont encourag l laboration de politiques nationales d alimentation et de nutrition qui englobent la nutrition des enfants Les programmes tablis ult rieurement avec l aide du FISE en mati re d enseignement primaire de protection sociale et de nutrition appliqu e ont d montr la n cessit de combiner les activit s des services de sant avec d autres int ressant par exemple l enseignement la protection sociale et la vulgarisation agricole Cette constatation a amen une importante r orientation de la politique de base du FISE confirm e par son Conseil d administration en 1964 Le FISE a en effet compris qu on ne pouvait faire face aux besoins des enfants et leur assurer les services n cessaires par une approche sectorielle Il a formul deux recommandations principales invitant les gouvernements entre prendre des enqu tes interdis
45. cours par correspondance La plupart d entre eux prescrivaient des m dicaments allopathiques et ne poss daient pas la moindre formation en m decine moderne D une mani re g n rale ils r sidaient dans des villages d une certaine importance la plupart des petits villages 3000 habitants au maximum ne disposaient sur place d aucun praticien Dans les populations rurales enqu t es on comptait de 5 5 9 8 praticiens de m decine indig ne pour 10 000 habitants Etant donn le peu de temps dont elle disposait la mission n a pas t en mesure d analyser les cons quences de cette situation d favorable Bien que la couverture sanitaire des zones rurales paraisse ad quate il est permis d exprimer de s rieuses r serves quant la valeur des activit s des praticiens de m decine indig ne class s en majorit dans la cat gorie des charlatans et des inaptes Conclusions Il ne fait aucun doute que la reconnaissance officielle des syst mes de m decine indig ne par les gouvernements des pays o ils sont de pratique courante permettrait d am liorer la valeur des praticiens et de promouvoir la connaissance de ces syst mes L tude des syst mes indig nes montre qu il est urgent de donner une formation addition nelle aux praticiens afin d accro tre leur efficacit et leur utilit Les programmes de formation devraient tre con us de fa on r pondre aux besoins particuliers des diff rentes cat gories de praticiens ind
46. d animation rurale organisme administratif technique et ducatif g n ra lement rattach au Minist re du D veloppement Secteur rural mais parfois au Minist re de l Education qui s efforce de faire participer volontairement la population des activit s de d veloppement rural 38 Les stages ont lieu au dispensaire rural le plus proche la formation tant assur e par l infirmier responsable du dispensaire second par l infirmier chef responsable de la circon scription m dicale correspondant l arrondissement sur le plan administratif Les cours qui durent environ dix jours portent sur des notions simples hygi ne g n rale soins l mentaires et d urgence vacuation des malades conduite tenir en cas d pid mie ducation sanitaire et enregistrement de certaines donn es Tous les ans les secouristes en poste suivent un stage de recyclage d une dur e de 10 jours dans le programme duquel on envisage d introduire progressivement des sujets d int r t local tels que la lutte contre la malnutrition et la pr paration d aliments de sevrage On a constat qu apr s avoir re u cette formation pratique les secouristes sont capables de s occuper des malades atteints de paludisme de diarrh e de blessures mineures d infections oculaires ou cutan es et de douleurs A cette fin on leur remet de petites quantit s de m di caments de base antiseptiques collyres chloroquine aspirine sulfaguanidin
47. d orien tation la norma no es la orma Ces normes sont diffus es dans l ensemble du pays et sont utilis es dans l enseignement la formation en cours d emploi 1 encadrement t la pr paration des programmes et des plans i ee ion Des cours de formation ont t organis s pour diff rents personnels de la sant Le Minis t re de la Sant lui m me a t r organis pour faire face ses responsabilit s nouvelles et largies Des normes furent galement labor es pour les dii cenie cat gories de pensonnel de sant et les diff rentes sp cialit s La planification l laboration des normes et l valuation des programmes d enseignement sont confi es l chelon national et provincial des groupes de sp cialistes Annexe V Au d but des ann es 60 la majorit du personnel qualifi disponible taient des auxi liaires A l heure actuelle c est le personnel de niveau interm diaire qui est majoritaire Il existe 34 coles d infirmi res relevant du Minist re de la Sant elles re oivent des l ves ayant fait 10 ans d tudes primaires et secondaires et forment des infirmi res en trois ans Ces coles sont r parties de mani re quitable sur l ensemble du territoire ce qui permet aux futures infirmi res de faire leurs tudes et d exercer leur profession dans leur r gion d ori gine Les techniciens de niveau interm diaire font deux trois ans d tudes dans des coles provinciale
48. de 1970 dans l agglom ration de Jamkhed du district d Ahmednagar environ 400 kilom tres au sud est de Bombay La r gion est agri cole pauvre et mal irrigu e et elle a souffert de trois ann es cons cutives de s cheresse Le projet fonctionne en coop ration troite avec le r seau de services sanitaires de l Etat Les 30 villages couverts sont situ s une assez grande distance du centre de sant primaire des services de l Etat Dans quatre de ces villages fonctionnent des centres secon daires de l Etat dot s d infirmi res sages femmes auxiliaires le projet collabore troitement avec ces centres secondaires et a un centre qui re oit les sujets envoy s pour des activit s de planification familiale et des actes m dicaux ou chirurgicaux qui ne peuvent tre assur s par les centres secondaires Le principal objectif du projet est de satisfaire les besoins sanitaires de base de la population en assurant les services suivants 1 Sant maternelle et infantile a Soins pr natals et p rinatals soins lors de l accouchement protection du nourrisson et de l enfant planification familiale b Vaccination des enfants et des m res variole dipht rie coqueluche t tanos polio my lite BCG c Pr vention d pistage et correction de la malnutrition d Education de la collectivit et action pour l inciter couvrir elle m me ses besoins nutritionnels 2 Education sanitaire dans la collectivit dis Di
49. entreprises ont pour point d appui l h pital de quartier qu il serait pr f rable d appeler dispensaire car le plus souvent il n est pas quip de lits Les h pitaux de quartier comptent g n ralement parmi leur personnel des m decins pleinement qualifi s la fois en m decine traditionnelle et en m decine occiden tale et des agents m dicaux de niveau interm diaire infirmi res techniciens et assistants 78 Annexe IV m dicaux Les stations sanitaires locales leur envoient des malades et eux m mes en envoient dans les h pitaux de district et les h pitaux sp cialis s L h pital de quartier de Fengsheng par exemple occupe deux vastes cours et compte sept d partements m decine chirurgie acupuncture ost opathie traditionnelle gyn cologie odontologie et tuberculose ainsi que quatre services auxiliaires pharmacie m dicaments traditionnels chinois et m dicaments occidentaux laboratoire radiologie et injections Le d partement de sant publique desservant le quartier se trouve l h pital m me les malades devant tre hospitalis s sont envoy s l H pital du Peuple h pital central du district occidental situ quelques rues de Fengsheng L h pital de quartier est dot d un quipement modeste et primitif qui suffit toutefois pour le type de prestations assurer cet chelon Des analyses de laboratoire simples et des radiographies peuvent y tre faites En outre l h pital joue le r
50. est rare que les objectifs prioritaires des services de sant soient d finis de fa on claire concise et logique Il est plus rare encore que l on formule des crit res r alistes pour L tablissement des priorit s Par ex mple on ne se pr occupe gu re de l quilibre maintenir entre les services curatifs pr ventifs et promotionnels ni de la r partition pr cise des moyens entre ces diff rents secteurs les services curatifs re oivent g n ralement une part trop importante des ressources en argent en effectifs et en installations Tr s souvent il n y a pas de plan g n ral qui tablisse un ordre de priorit entre les soins primaires et les soins sp cialis s et les priorit s l int rieur des trois principaux secteurs pr cit s ne sont pas suffisamment pr cis es On n essaie pas toujours de r aliser un quilibre fond sur des crit res objectifs entre les soins individuels l hygi ne du milieu et la sant des collectivit s On en vient ainsi privil gier les services curatifs et d une fa on plus g n rale les soins individuels m me lorsqu il serait possible d obtenir de meilleurs r sultats en r partissant de mani re diff rente les m mes ressources limit es Les divers moyens possibles de combattre les maladies transmissibles ne sont pas envisag s dans la perspective du meilleur r sultat final On n glige souvent de recourir des mesures qui sans tre directement li es la sant ont cepe
51. favorable dans les centres de d cision l chelon interm diaire et l chelon central Le d veloppement du syst me est entrav par le fait que les besoins en main d oeuvre continuent s accro tre ainsi que par d autres difficult s d ordre financier On a grand besoin de moyens de transport d quipement de fournitures et de m di caments malgr toute l aide fournie par le FISE dans ce domaine L exp rience montre que le syst me doit permettre d assurer une meilleure couverture de la population rurale condition que le programme soit tabli de fa on r aliste et rationnelle et qu on tienne bien compte des conditions r gnant dans chaque village Il faut aussi pouvoir compter sur la participation continue des quipes multisectorielles sp cialement cr es pour faciliter le d veloppement des collectivit s 116 ANNEXE X LA MEDECINE AYURVEDIQUE I Introduction A travers les ges l homme a labor des moyens de soigner les malades de la collectivit en s inspirant de la connaissance que celle ci avait des origines et des causes de la maladie Avant la d couverte des bact ries la maladie tait attribu e soit des causes surnatu relles auquel cas elle tait consid r e comme tant la manifestation du m contentement de divinit s ancestrales et de mauvais esprits soit la magie noire Ces croyances subsistent dans de nombreuses collectivit s peu volu es de pays en voie de d veloppement et
52. forte volont politique qui a donn des m thodes viables une ampleur nationale Dans tous les pays o il en a t ainsi par ex mple Cuba et en Tanzanie un rang de priorit lev a t accord la sant dans le programme g n ral de d veloppement Dans la plupart des cas on avait d cid au d part de proc der des r formes profondes au lieu de rechercher des solutions dans le cadre du syst me existant Le dynamisme et l esprit de d cision se retrouvent galement dans la deuxi me cat gorie de projets Bien que mis en oeuvre dans des zones limit es ils peuvent n anmoins fournir d utiles enseignements sur le plan technique et op rationnel Partout Jamkhed Savar au Niger dans le district de Maradi et Ivanjica un individu enthousiaste a jou un r le pr pond rant Il semble d autre part que les notables locaux et certaines organisations ont consid rablement appuy ces projets Enfin l aide ext rieure a jou un r le eta semble t il t judicieusement utilis e Encore que cet aspect du probl me soit peut tre celui sur lequel un organisme international peut le plus difficilement agir il ne faut pargner aucun effort pour tenter d identifier les personnalit s qui sont les l ments moteurs des programmes les plus prometteurs et pour les atteler la mise en oeuvre de programmes nationaux 44 4 3 D finition pr cise des politiques sanitaires nationales Le plus souvent les cha
53. guli rement des visites domicile suivant un calendrier tabli l avance et dans une zone d limit e et il voit chaque famille au moins une fois par mois i Il assure les t ches suivantes lors des visites domicile 1 Immunisation premi re vaccination et revaccination contre la variole le chol ra et la typho de vaccination BCG 2 Education sanitaire salubrit de l environnement purification de l eau sant de la famille planification familiale 3 Collecte et transmission au laboratoire du centre de sant rural d chantillons de sang des malades paraissant atteints de paludisme et de crachats de malades paraissant atteints de tuberculose 4 Fourniture de m dicaments antipaludiques antituberculeux et antil preux pour les cas confirm s 5 Participation aux campagnes antipaludiques et aux autres mesures de lutte contre les pid mies 6 Tenue jour d un fichier de sant de la famille et de planification familiale partir duquel seront recueillies les statistiques d mographiques ainsi que d autres donn es de sant et de planification familiale Les travailleurs sanitaires de base sont plac s sous la direction d un inspecteur sanitaire adjoint responsable de quatre travailleurs au niveau du groupe de villages et plac directement sous les ordres du m decin ou de l assistant m dical qui dirige le sous centre En outre chaque sous centre poss de un dispensaire de sant matern
54. h pital ou du centre de sant de quartier des services de r paration et des services de logement et l organisation et la supervision des comit s de r sidents ou all es La plus petite subdivision des zones urbaines est 1 all e ou comit de r sidents comptant de 1000 8000 personnes Certaines sont encore subdivis es en groupes comprenant par exemple les habitants d un grand immeuble locatif la t te desquels se trouvent un chef et un chef adjoint de groupe L all e est dirig e par un comit que la masse habitant l all e choisit parmi ses propres membres Ce comit est une organisation de masse plut t qu un organisme gouvernemental officiel et n est donc pas en g n ral compos de la m me mani re que les comit s r volutionnaires les gens plus g s jouent un r le clef dans l organisation et l administration de ces comit s Chacun des 9 districts de la ville de P kin pour donner un exemple compte environ 400 000 habitants Parmi les services assur s l chelon du district figurent les h pitaux les services d assainissement les coles moyennes quivalent approximatif de nos coles secondaires et des stations de pr vention pour des maladies telles que la tuberculose et les troubles mentaux Chaque district comprend plusieurs quartiers d environ 50 000 personnes Le district occidental de P kin est divis en 9 quartiers comme le quartier de Fengsheng qui compte 53 000 habitan
55. l insuffisance des possibilit s de consultation la faiblesse du dispositif d encadrement l absence de moyens de perfectionnement professionel pour les agents en poste le sentiment d isolement et d abandon qu prouve le personnel des tablissements p riph riques les d faillances dans l approvisionnement en m dicaments et autres fournitures la rigidit ou l insuffisance des syst mes de transport et le manque d information sur les besoins en services de sant et sur la capacit des dispensaires et autres postes de sant p riph riques y faire face i Le syst me de liaison radio mis en place dans le nord du Nig ria n est qu une des formules possibles des syst mes analogues fonctionnent dans d autres pays africains et sur d autres continents Beaucoup de ces r seaux radio se doublent d un service de m decins volants pareil service n tant d ailleurs pas concevable sans liaison radio L id e de ces liaisons radio remonte l ann e 1925 environ poque laquelle un syst me de ce genre fut constitu pour appuyer un service de m decins volants en Australie Deux raisons incitent prendre pour exemple le syst me nig rian Premi rement il s agit d une exp rience laquelle le Gouvernement s est int ress d s le d but pour prendre fina lement le syst me sa charge alors que dans la plupart des autres pays les syst mes de liaison radio sont financ s par des contributions volontaires ou par l aide trang
56. la direction des m decins aux pieds nus Ceux ci s occupent des soins m dicaux de l ducation sanitaire de la pr vention et du traitement de maladies mineures dans des stations sanitaires rudimentairement quip es situ es proximit des habitations des paysans Ils peuvent aussi assurer des soins dans les champs o ils emportent leur trousse m dicale en allant participer aux travaux agricoles Le r le essentiel des aides sanitaires est de faire l ducation des paysans sur le plan de l assainissement ainsi que de recueillir les excreta qui apr s avoir s journ pendant dix jours dans des fosses en ciment seront utilis s comme engrais Ils s acquittent de cette t che pour laquelle ils ne sont pas pay s au cours de leur heure de d jeuner ou apr s leur journ e de travail Les services de sant l chelon de la brigade varient beaucoup d une commune l autre A cet chelon interm diaire des soins sont galement assur s par des m decins aux pieds nus qui disposent de stations sanitaires mieux quip es une table d examen un bureau et quelques chaises une armoire m dicaments contenant la fois des m dicaments traditionnels et des m dicaments occidentaux et enfin un tableau d acupuncture pendu au mur Les activit s comprennent les vaccinations l ducation sanitaire et le traitement de maladies mineures Des sages femmes sont galement attach es ces stations de brigade elles s occupent des accou chement
57. la protection sanitaire d utiliser davantage les services de sant et d en r duire le co t Toutefois dans la plupart des cas on ne dispose pas encore de donn es statistiques et autres qui soient compl tes ou m me suffisantes sur l volution en mati re de sant de morbidit et de mortalit ainsi que sur le fonctionnement des services de sant Par cons quent leur degr de r ussite a t mesur par des observations directes des donn es statistiques relatives des zones restreintes et des renseignements concernant de petits groupes d population 2 LE PROBLEME 2 1 La pauvret dans le monde dimensions g n rales du probl me Le tiers monde ne constitue pas une entit unique mais comprend une multitude de pays et de r gions se situant divers stades de d veloppement S il existe entre eux d importantes diff rences un certain nombre de facteurs communs conditionnent leur d veloppement et c est pourquoi il doit tre possible dans certains cas d envisager des solutions communes Les probl mes de population ont des origines tr s complexes politiques sociales culturelles cologiques La p nurie extr me des ressources l insuffisance des communications les distances parcourir le d nuement des individus et des Etats le manque d coles sont autant de facteurs qui agissent et r agissent les uns sur les autres maintenant les pays en voie de d veloppement dans un tat perp tuel d indigence et cr ant
58. lation rurale et des groupes d favoris s habitants des taudis nomades et populations des r gions recul es a acc s aux services de sant Cette situation est d autant plus grave que ces populations sont non seulement particuli rement expos es mais galement plus pr dispos es la maladie L existence d un environnement hostile la mis re l ignorance des causes des maladies et des mesures de protection prendre le manque de services de sant ou l incapacit de s adresser eux sont autant de facteurs qui peuvent se conjug er pour cr er cette triste situation Pour satisfaire dans de bonnes conditions les besoins sanitaires fondamentaux des popu lations d favoris es qui repr sentent environ 80 des habitants des pays les moins d velopp s les services de sant doivent aller au devant de ces populations s informer de leurs besoins et de leurs d sirs les prot ger les soigner et faire leur ducation Malheureusement la politique adopt e jusqu pr sent par de nombreux pays en voie de d veloppement qui consistait prendre pour mod les les services de sant des pays d velopp s n est pas parvenue satis faire les besoins des populations et a donc chou Cette politique visait grosso modo mettre en place des services de sant relativement perfectionn s dot s d un personnel qualifi que l on esp rait d velopper progressivement au fur et mesure de l accroissement des ressources jusqu ce
59. le de centre pour l action de sant publique dans le quartier On trouve dans les villes chinoises des h pitaux de toutes sortes depuis ces petits h pitaux de quartier jusqu aux h pitaux de recherche et d enseignement l quipement extr mement perfectionn P kin poss de par exemple 4 h pitaux sp cialis s orient s vers la recherche qui rel vent de l Acad mie des Sciences m dicales 23 h pitaux municipaux dont 10 de plus de 500 lits d pendant du Bureau de la Sant publique de P kin et 20 h pitaux de district Le principe de l apprentissage par l action nonc par Mao Ts toung dans son essai sur la Pratique est appliqu dans toutes les activit s de la vie chinoise Un paysan apprend conna tre la difficult du choix des priorit s agricoles en participant la prise de d cisions Le m decin urbain apprend conna tre la vie des paysans en allant exercer pendant un certain temps la campagne et en travaillant avec les paysans L enfant apprend ce que c est que d tre un paysan ou un ouvrier en cultivant des l gumes ou en faisant certains travaux dans une entreprise Et dans cette optique le meilleur moyen d apprendre 800 millions de personnes les principes de la pr vention et de l action m dico sanitaire est de les faire participer l une et l autre C est essentiellement gr ce la mobilisation des masses que les Chinois ont pu accomplir leurs tours de force dans le domaine du g nie civil c
60. les causes profondes de l tat sanitaire d ficient des populations en accordant une attention particuli re aux besoins des plus d sh rit s qui constituaient en g n ral la majorit Ainsi Jamkhed Inde on a tudi la malnutrition et l insuffisance de l approvisionnement en eau Dans les pays o les besoins ont t d termin s l infrastructure sanitaire a t con ue de mani re toute diff rente de ce qu elle est dans les pays d velopp s o souvent l on ne se pr occupe que des minorit s privi l gi es Dans tous les cas tudi s on a mis en place un syst me de sant qui r pondait aux besoins ressentis par la population 4 5 Sant et d veloppement Si les services de sant constituent l objet essentiel de la pr sente tude il ne sont videmment que l un des facteurs qui d terminent la sant d une population Il est g n ralement reconnu que certaines mesures de d veloppement conomique ou social ont souvent des effets favo rables sur l tat de sant de la collectivit L assainissement le logement la nutrition l ducation et les communications entre autres doivent tre consid r s comme des l ments importants dans la mesure o ils favorisent la sant en am liorant la qualit de la vie Sans eux les r sultats obtenus par les services de sant dans la lutte contre la seule maladie ne peuvent pas d passer un certain niveau 45 Pour r ussir un programme de d veloppement
61. les cons quences d une mis re g n ralis e d une mauvaise hygi ne d un tat de guerre continu et de la grande diffusion des maladies La m decine pr ventive tait quasi inexistante dans la presque totalit de la Chine si l on excepte certains projets sp ciaux ex cut s le plus souvent avec une aide trang re La m decine th ra peutique du type scientifique moderne m decine occidentale tait presque inconnue dans les zones rurales o vivent 80 des Chinois et dans la plupart des quartiers pauvres des villes Depuis la lib ration les dirigeants se sont beaucoup pr occup s de la sant du peuple et ont clairement indiqu que les services de sant devaient tre orient s vers la masse des ouvriers et des paysans pour desservir la grande majorit de la population Comme les r gions rurales comptent plus de 80 des habitants du pays desservir la grande majorit de la popu lation c est desservir principalement la population rurale A partir de 1949 un rang lev de priorit a t accord aux soins de sant Les principes suivants adopt s lors d un Congr s national de la Sant tenu au d but des ann es 1950 sont toujours consid r s comme fondamentaux 1 la m decine doit tre au service du peuple 2 la m decine pr ventive doit avoir le pas sur la m decine curative 3 la m decine traditionnelle chinoise doit tre int gr e la m decine occidentale et 4 l action sanitaire doit tre men e
62. les ressources propres des collectivit s n ont pas t pleinement inven tori es dans la plupart des cas ceux qui dirigent les services de sant n ont pas voulu ou n ont pas su identifier et mobiliser ces ressources Par exemple dans de nombreux pays en voie de d veloppement il existe une infrastructure sanitaire indig ne accoucheuses tradi tionnelles sages femmes de village gu risseurs etc dont les services sont disponibles contre r mun ration cette infrastructure est solidement tablie dans des populations impor tantes mais n est pas pleinement reconnue c Recours insuffisant aux agents sanitaires de base L un des principaux obstacles au d veloppement des services de sant dans les r gions rurales a t l absence d une doctrine pr cise touchant la nature du personnel de sant affecter dans les villages La plupart des mesures sanitaires pr ventives et un grand nombre des actes m dicaux sont simples et n exigent pas une formation professionnelle tr s pouss e Cela tant la tendance est actuellement de cr er un corps d agents sanitaires de base que l on puisse former rapidement peu de frais et en plus grand nombre que les m decins ou les infirmi res Il est particuli rement important d affecter des agents sanitaires de ce type dans les r gions rurales Les agents sanitaires de base peuvent tre recrut s parmi les villageois et form s dans le village m me ou dans son voisinage de la sorte ils a
63. limination hygi niques des d chets humains la planification et le contr le de l urbanisation la construction de logements salubres des mesures de lutte contre la pollution d hygi ne des denr es alimentaires de lutte antivectorielle et d ducation sanitaire Dans tous ces secteurs les mesures prises devront tre li es au d veloppement conomique et social et l action communautaire Or les principes et les concepts modernes de l assainissement sont assez nouveaux dans de nombreuses r gions en voie de d veloppement La population et les autorit s opposent une force d inertie des mesures dont elles ne parviennent pas comprendre la n cessit Un obstacle majeur est souvent l absence de services d infrastructure comp tents qui pourraient s acquitter efficacement de toute une s rie de t ches Une enqu te men e par l OMS dans 91 pays en voie de d veloppement a montr que seulement 29 de l ensemble des populations avaient acc s de l eau potable et saine la fin de 1970 Dans les collectivit s urbaines 50 des habitants taient raccord s au r seau de distribution tandis que 19 allaient chercher l eau une borne publique Dans les r gions rurales plus de 85 des habitants ne disposaient pas d eau potable Dans les villes l approvisionnement en eau sous canalisation tait souvent intermittent ce qui constitue un risque pour la sant L immensit des probl mes est illustr e par les objectifs relative
64. lite et du paludisme vaccination triple contre la coqueluche la dipht rie et le t tanos r duction de la mortalit maternelle Afin de soutenir ces programmes des quipes d ducation sanitaire furent envoy es dans les collectivit s pour les aider s organiser Annexe V En octobre 1962 le pays fut divis en districts Le m decin chef de district se vit confier la pleine responsabilit de tous les services de sant de son district y compris les cabinets priv s Les districts correspondent avec quelques modifications aux actuelles r gions Les r gions sont apparues comme trop vastes pour pouvoir tre administr es facilement aussi ont elles t divis es en zones et en secteurs Le syst me de sant est maintenant tout fait r gionalis avec des fonctions bien d finies chaque niveau Les soins hospitaliers soins sp cialis s sont centralis s et les soins ambulatoires soins primaires sont d centralis s Afin de pouvoir mettre sur pied un programme de sant bien int gr destin aux zones rurales on choisit une zone o une quipe de sant devait proc der des essais dans les huit domaines suivants soins int gr s aux enfants soins int gr s aux femmes soins int gr s aux adultes maladies transmissibles hygi ne du milieu hygi ne alimentaire m decine du travail odontologie Au bout de six mois les r sultats des essais taient connus Des centres de sarit aux
65. ments la m decine moderne 8 Incitation trouver sa satisfaction servir le peuple et se vouer la nation et la collectivit plut t qu rechercher la r ussite personnelle 3 4 Le syst me de soins de Cuba Ce qui se fait actuellement en mati re sanitaire Cuba est la cons quence de la trans formation profonde des structures politiques et socio conomiques qui a suivi la r volution de 1959 Jusqu en 1959 une fraction consid rable de la population en particulier dans les zones rurales ne b n ficiait d aucune prestation sanitaire L Etat entretenait surtout dans les villes des services mal organis s et insuffisants Les services priv s chappaient peu pr s tout contr le taient de qualit extr mement variable et n int ressaient gu re que les zones urbaines Il n y avait pas de d veloppement planifi des services de sant La situation ant rieure la r volution peut se r sumer comme suit 1 Absence de syst me national de coordination des services existants et de programmes verticaux pour r soudre les probl mes prioritaires 2 Inad quation quantitative des services la population tant laiss e ses propres ressources pour les soins m dicaux que dans ces conditions beaucoup de gens ne pouvaient obtenir 3 Qualit inf rieure des services de l Etat compar s aux services priv s qui taient g n ralement tr s co teux 4 Pr dominance des services cu
66. mieux exploiter les possibilit s actuelles et viter au maximum l acquisition de nouveaux engins qui gr ve les budgets il faudrait adopter la m thode des d placements group s Toute fois pour surveiller les services de sant primaire il faut disposer de moyens de transport rapides et s rs qui permettent de mieux encadrer ces services et de leur offrir l aide tech nique n cessaire Les techniques modernes offrent de nombreuses possibilit s d am liorer les liaisons gr ce des solutions in dites Si quelques tentatives ont d j t faites pour utiliser les nouveaux moyens de communication dans les services de sant ruraux il appara t cependant l vidence s que ces techniques nouvelles n ont pas encore t tudi es fond Il semble que l on s int resse surtout aux modes de transport les plus co teux et que l on tende n gliger les autres moyens de liaison C est ainsi que la mise en place d metteurs r cepteurs radio pour tablir des communications entre d une part les agents de sant primaire en poste dans des villages isol s et d autre part les consultants et le personnel d encadrement des centres m dicaux serait une solution int ressante Cependant l importance de la d pense initiale et des frais d exploi tation ainsi que l absence de services d entretien p riodique et de r paration risquent de limiter le recours ces techniques Tous ces facteurs doivent tre pris en consid ration
67. mois dans les zones rurales o ils devraient d velopper les services par tous les moyens disponibles Ils furent aussi charg s de recruter des personnes aptes recevoir une formation param dicale Le d veloppement des services de sant s est fait et continue de se faire de mani re pragmatique et progressive Il existe encore des cabinets priv s 350 m decins et le dernier h pital mutualiste une assurance priv e couvre en effet certains groupes a t int gr dans le syst me national en 1970 apr s avoir t les derni res ann es g r par le Minist re de la Sant au b n fice des seuls mutualistes En 1961 une r union m dicale nationale laquelle particip rent 2000 des 5000 m decins que comptait Cuba fut organis e la Havane afin de pr senter et d expliquer au corps m dical les principes sur lesquels il avait t d cid d asseoir le futur d veloppement des services de sant enti re responsabilit de l Etat acc s aux soins pour toute la population parti cipation de la collectivit int gration des services On annon a galement une am lioration des conditions d emploi et des possibilit s d tudes postuniversitaires Dans le d veloppement pragmatique et progressif des services de sant on a respect les principes de base nonc s par l OMS En 1961 1962 une s rie de programmes verticaux sp ciaux furent institu s diminution des gastro ent rites de la tuberculose de la poliomy
68. moyens pour conserver une bonne sant physique et mentale Le yoga est g n ralement pratiqu cet effet iii Pratique du yoga Le terme yoga signifie union et ses adeptes affirment que la pratique continue du yoga permet de maintenir une union parfaite du corps de l esprit et de l me et de parvenir la s r nit Selon l individu il faut choisir certains exercices de yoga par exemple quelques postures quelques exercices de respiration puis un exercice de m ditation Une telle s quence ne prend pas plus de 30 minutes et peut trouver place soit le matin soit le soir au gr de chacun Une tude faite r cemment sur des volontaires qui se sont livr s diverses postures et divers exercices de respiration pendant six mois a montr que leur capacit vitale avait augment sensiblement tandis que le rythme de la respiration et le nombre des pulsations du coeur par minute avaient diminu A la fin de la p riode exp rimentale de six mois le poids des volontaires avait notablement baiss de m me que leur glyc mie et leur cholest rol mie Les excr tions urinaires de cortico des et de testost rone avaient augment La capacit m morienne s tait am lior e et la nervosit avait diminu Des volontaires qui ont pratiqu la m ditation pr sentaient une diminution importante du cortisol plasmatique des cortico des urinaires et de l azote urinaire D autre part ils pr sentaient un accroissement sensi
69. nications dans le succ s ou l chec des actions tendant assurer des services de sant primaires 10 Il convient de diffuser largement le pr sent rapport parmi les organisations interna tionales ainsi que dans les pays en voie de d veloppement particuli rement parmi les respon sables de la formulation des politiques nationales et des plans et programmes nationaux ayant une incidence sur la sant des populations du secteur rural et des autres secteurs d favoris s 10 11 12 13 14 15 16 17 Fendall N R E 1972 Auxiliaries and primary care Bull New York Acad Med 48 2159 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES DE LA PARTIE 2 Banerji D 1974 Health behaviour of rural populations New Delhi Centre of Social Medicine amp Community Health Jawaharlal Nehru University Bryant J 1969 Health and the developing world Ithaca N Y Cornell University Press 1291 1300 Fendall N R E 1972 Primary medical care in developing countries Internat J Hith Serv 2 297 315 p 298 Haraldson S S R 1973 Health problems of nomads Wld Hosp 9 176 177 Kesic B 1968 Rural health problems and some aspects of their solution Israel Journal of Medical Sciences 4 544 552 Myrdal G 1968 Asian Drama an inquiry into the poverty of nations New York Pantheon Navarro V 1973 The under development of health or the health of under development document pr sent la Conf ren
70. par les zones margi nales mesure que le processus d urbanisation se d veloppe et d autre part les populations rurales des petits villages ou des ranchos isol s o l conomie demeure rudimentaire Le tableau 3 montre les diff rences entre divers indicateurs sanitaires selon qu il agit de populations principalement rurales ou de populations principalement urbaines TABLEAU 3 INDICATEURS DE MORTALITE DANS QUATRE AGREGATS DE POPULAT T N VENEZUELA 1969 Type d agr gats de population Taux brut de mortalit pour 1000 habitants Quotients de mortalit certains ges Moins d un an 1 4 ans 50 ans et plus Proportion des d c s sans cause tablie Le rt A Population de 40 OOO habitants et plus C Population de 1000 4999 habitants B Population de 5000 39 999 habitants D Population de moins de 1000 habitants D apr s le recensement de 1971 sur les 21 120 centres de population du pays il y avait 20 535 centres de population groupant 2500 habitants au maximum situ s dans des r gions rurales et des r gions interm diaires comprises entre les r gions rurales et les r gions urbaines ou semi rurales et comprenant 27 2 de l ensemble de la population du pays Malgr l important d veloppement de l urbanisation au Venezuela la population reste tr s dispers e et il est difficile aux autorit s de lui assurer certains services tels que les soins m dicaux de base
71. planification et de formation des personnels aux situations existantes dans les pays en voie de d veloppement b l adoption de r formes des programmes d tudes et des modes de formation des m decins des infirmi res et des sages femmes en vue de les mettre m me de s acquitter de leurs fonctions telles qu elles sont envisag es dans un syst me de services de sant ax sur les soins de sant primaires c l adoption de r formes des programmes de formation des autres personnels de sant en vue de les orienter vers le service de la collectivit et de leur inculquer la notion d quipe de sant afin qu ils s int grent dans la collectivit et soient capables d uti liser au mieux les ressources locales disponibles 52 7 L OMS et le FISE devraient s employer compte tenu des ressources nationales et des plans nationaux normaliser et simplifier les techniques m dicales et sanitaires afin que les agents de sant primaires puissent en faire usage le plus possible 8 L OMS et le FISE devraient tudier les m thodes d ducation sanitaire existantes ou possibles qui offrent des perspectives prometteuses afin de les faire conna tre et de favo riser leur application en vue de faire prendre conscience des probl mes de sant aux popu lations et de les encourager participer la dispensation des soins de sant primaires 9 L OMS et le FISE devraient faire une tude compl te du r le des transports et des commu
72. planification familiale et fournit lorsque c est n cessaire des m dicaments antipaludiques antituberculeux et antil preux A l chelon imm diatement sup rieur celui de l union 3 un inspecteur sanitaire assistant contr le quatre agents sanitaires de base Il rel ve directement du m decin ou de l assistant m dical responsable du sous centre Les traductions de ces documents ne sont pas encore pr tes Pour une br ve description des services de sant du Bangladesh voir l annexe III 2 Le thana district de police comptant de 100 000 200 000 personnes est divis en unions de 15 20 villages 21 Le m decin ou son assistant fait fonction de chef d quipe Au niveau du thana le centre de Sant rural dirige les travaux de tous les sous centres qui peuvent leur envoyer des patients Le Gouvernement a organis un syst me de formation permanente pour accro tre les connais sances et les comp tences des agents sanitaires de base et am liorer la qualit des soins qu ils dispensent Pour compl ter ces indications relatives la strat gie suivie par le Gouvernement pour d velopper les services de sant ruraux voici quelques pr cisions sur deux projets Projet de Savar Ax pour une large part sur la pr vention ce projet comporte principalement la vacci nation contre les maladies transmissibles et le d veloppement de la planification familiale Des services curatifs limit s sont ass
73. politique de base commune consistant faire participer la collectivit l organisation l orientation la conduite et dans certains cas au financement des soins de SENS primaires En R publique populaire de Chine en Tanzanie dans la r gion de Jamkhed Inde Savar Bangladesh et dans le D partement de Maradi Niger la population a choisi dans ses rangs les agents de sant primaire assur la construction et l entretien des installations sanitaires et contribu au financement des services par des versements en esp ces et par d autres formes d aide aux agents sanitaires Pour que la collec tivit participe aux d cisions concernant ses propres services de sant on a fr quemment cr _des organismes locaux Charg s d aider fixer les priorit s et faire un choix entre les divers programmes par exemple Jamkhed Parmi les formules tudi es toutes celles qui ont t couronn es de succ s ont fait appel la compr hension l aide et au soutien de la population C est par les partis politiques organis s que l on a agi le plus souvent mais il est apparu que d autres techniques par exemple l utilisation d agents du d veloppement ou d ducateurs taient galement possibles La mobilisation massive de la population s est r v l e tr s efficace notamment pour r aliser des objectifs ais ment identifiables comme en Chine la lutte contre les cinq fl aux ou 46 comme les programmes d
74. quelques heures et presque sans frais La libre disposition des moyens de communication de masse radio presse et t l vision permet d atteindre plus facilement la population et de lui expliquer les raisons d tre de chaque activit sanitaire De plus chacun des membres des quipes de sant re oit la formation n cessaire pour jouer aupr s de la collectivit le r le de guide ou d ducateur sanitaire Les futurs m decins sont aussi d s leur premi re ann e d tude mis en contact troit avec la population Co t du programme Aucun chiffre absolu n est disponible concernant les d penses de sant mais on sait que 50 voire davantage du budget national va la sant et l ducation Taux de mortalit sauf indication contraire Taux brut de mortalit 6 5 1958 5 8 1973 Taux de mortalit infantile 33 1958 27 1973 Taux de mortalit pour le groupe d ge 1 4 ans 2 6 1958 1 2 1970 Taux de mortalit maternelle 1 2 1000 1962 0 6 1000 1972 Mortinaissances 25 1000 1962 13 1000 1972 Taux de mortalit par maladie pour 100 000 Gastro ent rite 42 5 1957 18 4 1970 Tuberculose 19 6 1962 7 3 1970 Typho de 0 2 1968 0 0 1971 Poliomy lite 32 cas 1960 0 0 Paludisme radiqu Taux de morbidit pour 100 000 Poliomy lite Maladie radiqu e 342 cas taient notifi s en 1961 Coqueluche i 15 6 1967 1969 7 2 1970 1972 T tanos 4 3 1967 1969 2 3 1970 1972 T ta
75. rhumato de chronique peut tre consid r comme un exemple de traitement conforme aux principes ayurv diques Dans cette maladie toutes les humeurs deviennent vici es et s installent dans les articulations grandes et petites Afin de freiner ce processus on applique diverses m thodes d limination puis on institue une th rapeutique m dicamenteuse sp cifique au moyen par exemple de la gomme de guggulu et de ses pr parations Le second type de traitement vise neutraliser les humeurs vici es gr ce des m dicaments un r gime et une physioth rapie appropri s cet effet les textes ayurv diques d crivent un grand nombre de pr parations min rales biologiques et base de plantes qui doivent tre utilis es s par ment ou en diverses combinaisons selon leurs propri t s pharmacodynamiques On peut citer titre d exemple le traitement de l h mipl gie apr s un accident c r brovasculaire En pareil cas les praticiens de l Ayurv disme emploient des m dicaments sp cifiques qui stimulent la r g n ration des nerfs p riph riques La noix vomique purifi e et d autres substances ayant des propri t s analogues sont administr es pendant de longues p riodes Les pr parations se pr sentent le plus souvent sous la forme de poudres d extraits liquides de teintures de d coctions et de comprim s Ces derni res ann es de nombreuses tentatives ont t faites pour normaliser les pr parations
76. sont destin s fournir des services de sant complets aux collectivit s rurales Toutefois le probl me du d s quilibre entre les soins curatifs et pr ventifs demeure pr occupant m me dans les r gions rurales En Tanzanie la formation du personnel de sant rurale vise principalement doter les services d sant rurale d agents sanitaires primaires L effort porte sur quatre grandes cat gories de personnel les assistants m dicaux les ides m dicaux ruraux les auxiliaires de sant maternelle et infantile et les auxiliaires sanitaires Les activit s des centres de sant et des dispen saires ruraux sont grosso modo de trois types diagnostic et traitement des maladies sant maternelle et infantile et salubrit de l environnement La formation de diff rentes cat gories de personnel capables d exercer en milieu rural est l une des grandes r alisations du programme de d veloppement rural L affectation d agents de protection sanitaire primaire dans les r gions rurales t moigne d une r partition quitable des ressources sanitaires pourtant limit es et permet de desservir davantage de populations et de mieux utiliser les ressources disponibl s avec un minimum de d penses Dans un village Ujamaa la collectivit subvient aux besoins de l auxiliaire m dical le centre de sant rurale assure son encadrement technique et le gouvernement central lui fournit le mat riel et les m dicaments Sa formation sanitaire con
77. techniques rela tives la m decine moderne m me sous une forme simplifi e L effort de formation du personnel de sant rurale vise donc essentiellement doter les services de sant rurale de personnel m dical auxiliaire On s efforce de former quatre grandes cat gories de personnel de sant primaire les assistants m dicaux les auxiliaires sanitaires ruraux les auxiliaires de sant maternelle et infantile et les auxiliaires sanitaires bien qu il puisse para tre plus cono mique d utiliser des agents polyvalents en fait les programmes de formation des assistants m dicaux et des auxiliaires sanitaires ruraux sont con us de mani re former des agents sani taires polyvalents Les activit s des centres de sant et des dispensaires ruraux sont grosso modo de trois types diagnostic et traitement des maladies sant maternelle et infantile salubrit de l environnement Former les diff rentes cat gories de personnel capables d exercer ces fonctions est l une des r ussites du programme de d veloppement sanitaire rural Les d penses de sant de l Etat ont progress de plus de 400 au cours des dix derni res ann es l essentiel de cette progression a eu lieu partir de 1970 En valeur absolue le budget de la sant est encore modeste il s levait environ 15 shillings tanzaniens par habitant en 1973 Comme l apport du secteur priv repr sente en moyenne 3 shillings tanzaniens par habitant la Tanzanie a consacr
78. travail au jour le jour Les membres d une quipe de production vivent dans la m me localit en g n ral un petit village et constituent l unit sociale de base la campagne Plusieurs quipes de 10 20 forment une brigade de production qui a g n ralement de plus grandes responsabilit s que l quipe sur le plan de la sant et des transports et dans le nord s occupe de la mouture et de l entreposage des c r ales la brigade est aussi devenue l unit conomique de base pour la distribution du revenu entre les paysans Une commune typique se compose de 10 30 brigades de production La commune repr sente l chelon administratif officiel le plus bas dans les zones rurales elle est l quivalent du quartier dans les villes Elle a la responsabilit de la planification d ensemble des activit s des services ducatifs sanitaires et sociaux et de l exploitation de petites entreprises qui produisent des articles destin s ses membres ainsi qu la distribution externe L organisation des services de sant chaque chelon est indiqu e dans le tableau 1 et d crite ci dessous Au niveau de l quipe de production les soins sont assur s par des m decins aux pieds nus voir la section relative aux personnels de sant pour des renseignements sur les conditions de recrutement et de formation et dans certaines zones par des aides sanitaires volontaires temps partiel qui m nent des activit s d assainissement sous
79. 0 C est l l aspect le plus tragique du probl me les conditions de vie dans les taudis et les bidonvilles hypoth quent l avenir des enfants et particuli rement celui des tout jeunes qui se trouvent l ge de la croissance Il y a beaucoup de mortalit infantile et de souffrances dans ces collectivit s et l esp rance de vie y est faible 2 3 Principales cons quences sur le plan de la sant Mortalit et morbidit Dans le monde entier faute des soins les plus l mentaires des centaines de milliers d individus meurent de maladies vitables et curables accompagn es souvent de malnutrition ou s ils survivent se trouvent physiquement ou mentalement handicap s Les statistiques d mogra phiques r v lent des diff rences frappantes entre les pays pauvres et les pays d velopp s D D apr s les donn es de 1971 l esp rance de vie la naissance tait de 43 ans en Afrique de 50 ans en Asie contre 71 ans en Europe et en Am rique du Nord Lt LA e 10 Dans le monde tout entier y compris les pays en voie de d veloppement la mortalit infantile continue de diminuer S il faut se f liciter de cette tendance sur le plan mondial il subsiste des carts impressionnants dans les taux de mortalit infantile d un pays l autre et entre les pays en voie de d veloppement et le reste du monde Les diff rences sont encore plus marqu es lorsqu on consid re les taux de mortalit des enfants de 1 4 ans
80. 130 Annexe XI l En permettant au personnel des dispensaires de consulter r guli rement le m decin le syst me a favoris le perfectionnement professionnel de ce personnel La comp tence le savoir faire et l efficacit des agents de dispensaire se sont accrus 2 Le syst me a permis de guider le travail des agents de dispensaire par exemple en les amenant consacrer plus de temps la pr vention lorsque les fournitures servant aux soins curatifs venaient s puiser 3 L approvisionnement en m dicaments et en pansements a t am lior et la liaison radio a permis d utiliser plus efficacement les fournitures disponibles par exemple en indiquant au personnel le m dicament qu il pouvait utiliser en remplacement d un produit puis 4 Dans les dispensaires comme dans les h pitaux d arrondissement de nombreux malades ont t mieux soign s qu ils ne l auraient t en l absence d un tel syst me 5 Dans les cas d urgence le personnel a t mieux conseill et l vacuation du malade s est souvent d roul e dans de meilleures conditions 6 La possibilit de pouvoir consulter directement un m decin a eu d heureux effets sur le moral du personnel des dispensaires qui s est senti moins isol et moins abandonn 7 Il a t possible d assurer la surveillance pid miologique de r gions plus tendues et lorsque des pouss es pid miques se sont produites l unit de base rapidement pr venue a pu
81. 72 pages 245 246 r solutions EB11 R57 6 et WHAG6 27 Org mond Sant S r Rapp techn N 248 Organisation et Administration des Services de Protection maternelle et infantile 3 Recueil des r solutions et d cisions Vol I 1948 1972 page 75 WHA15 19 56 Annexe I campagnes contre telle ou telle maladie et a encourag la cr ation de services sp cialis s Il est probable que dans les cinq prochaines ann es les gouvernements demanderont 1 OMS de les aider int grer davantage ces campagnes et ces services dans leur organisation sanitaire g n rale L OMS doit donc tre pr te le faire Le quatri me programme 1965 allait plus loin d clarant il est prouv que le succ s des campagnes de masse dont les objectifs sont n cessairement limit s d pend souvent de l int gration des quipes qui en sont charg es dans un ensemble de services de sant g n raux qu il faut parfois cr er de toutes pi ces Cette int gration facilite l expansion de l action de sant aux zones p riph riques du pays et carte le danger d une centralisation excessive qui risquerait d entraver les progr s dans les secteurs ruraux o la population est dispers e Enfin dans tout le cinqui me programme adopt en 1971 pr dominent les concepts d int gration et de d veloppement des services sani taires de base Au cours des ann es les services de base se sont vu accorder une importance consid rable et ont re u l
82. Asie dans la ceinture de s cheresse qui entoure le globe au nord de l Equateur et qui comprend les terres arides du S n gal du Sahel nord africain de l Asie du Sud Ouest du Pakistan et de l Inde Pour assurer leur subsistance les nomades doivent se d placer ils n ont pas de r sidence fixe Les semi nomades et notamment les transhumants se d placent p riodiquement partir d un ou de plusieurs tablissements fixes ils ont souvent quelques activit s agricoles Si les nomades poss dent habituellement des animaux domestiques vaches chameaux moutons ou ch vres il en est aussi qui vivent exclu sivement de la chasse et de la cueillette c est le cas par exemple en Australie et dans le d sert du Kalahari en Amazonie et dans les r gions arctiques Les besoins et les probl mes des nomades sont tr s particuliers Comme le d montre la s cheresse catastrophique qui s vit actuellement dans le Sahel la marge entre la survie et la mort est pour eux tr s troite Comme ces populations se d placent sans cesse et sont tr s dispers es il est difficile de leur assurer les prestations de sant n cessaires aussi a t on tendance les n gliger Certains plans de d veloppement ne tiennent aucun compte des nomades que l on assimile tort aux populations rurales En fait vu leur situation particuli re il faudrait consid rer les nomades part i 2 2 3 Habitants des taudis et des bidonvilles Les deux derni res d
83. Directeur g n ral a l honneur de communiquer ci joint l Assembl e mondiale de la Sant le texte de cette tude commune dont le Comit mixte FISE OMS des Direc tives sanitaires a t saisi sa session de f vrier 1975 L Assembl e d sirera sans doute en tenir compte lorsqu elle examinera le rapport du Directeur g n ral sur la promotion des services nationaux de sant l Document A28 9 COMITE MIXTE FISE OMS DES DIRECTIVES SANITAIRES Vingti me session ORIGINAL ANGLAIS Gen ve 4 6 f vrier 1975 ETUDE COMMUNE OMS FISE SUR DIFFERENTS MOYENS DE REPONDRE AUX BESOINS SANITAIRES FONDAMENTAUX DES POPULATIONS DANS LES PAYS EN VOIE DE DEVELOPPEMENT Table des mati res Introduction in nd de DS NT ne Peas l l La satisfaction des besoins sanitaires fondamentaux des populations de pa s en voie de d veloppement tat actuel du probl me 1 2 Historique de l tude PT ER TTC LS DEP TUE DRE E ET Here s 1 3 Objectifs et champ de l tude PTS Re A a 1 4 M thodes d tude cu eseese eae eine een nr Sn ere ee A ENa nee Le probl me f RO ER DIN D M SORTE RS OS UT A 2 1 La pauvret dans le monde dimensions g n rales du probl me EREE 2 2 Les populations d munies Ne sers TU A 2 2 1 Populations rurales PDO Sa else sers TR 2 2 2 R gions cart es et populations nomades
84. La fr quence des carences nutritionnelles de l insuffisance de poids la naissance et de la d bilit chez les nouveau n s indique que l tat nutritionnel de la population est peut tre le responsable principal des taux excessifs de mortalit dans les r gions en voie de d veloppement Les m res qui d s leur plus jeune ge ont souffert de carence nutritionnelle et ont v cu dans des conditions d environnement d favorables donnent probablement naissance des enfants de poids insuffisant beaucoup de ces nourrissons meurent de maladies infectieuses parce qu ils sont plus vuln rables que les autres et ceux qui survivent sont expos s longtemps de plus grands risques cause des carences nutritionnelles Les principales causes de morbidit dans les pays en voie de d veloppement sont la malnu trition les maladies transmises par des vecteurs les maladies contagieuses les maladies gastro intestinales et les affections des voies respiratoires toutes favoris es par la pauvret la malpropret et l ignorance A cela il faut ajouter les maladies de la m re carences puisement cons cutif des grossesses trop nombreuses et trop rapproch es avec tous les effets qu elles ont sur le nouveau n Ces conditions sont li es des probl mes sociaux tels que le surmenage des femmes le ch mage des jeunes l accroissement de la population et l urba nisation et la solution de ces probl mes exige un effort concert dans
85. NEXE VI L APPROCHE TANZANIENNE DU DEVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTE Lorsque l on envisage la fa on dont la Tanzanie a choisi de satisfaire les besoins sani taires de la majorit de ses habitants il faut tenir compte des suj tions que constituent le manque de moyens financiers et humains le PNB par habitant est l un des plus faibles du monde ainsi que du pass colonial de ce pays o l infrastructure sanitaire r duite sa plus simple expression a d tre am lior e apr s l ind pendance La R publique Unie de Tanzanie a une superficie d environ 1 million de km2 La capitale a t r cemment d plac e de Dar Es Salam sur l Oc an indien Dodoma ville situ e au centre du pays La plus grande partie du pays est aride exception faite des flancs du Kilimandjaro o les pr cipitations sont abondantes De vastes tendues sont couvertes de brousse et de p turages En 1972 on estimait la population environ 13 5 millions d habitants Le taux de nata lit tait de 47 pour 1000 et le taux brut de mortalit tait valu 20 pour 1000 ce qui correspond un taux d accroissement naturel de 2 7 Comme dans la plupart des pays en voie de d veloppement l esp rance de vie la naissance est tr s faible 44 ans Le taux de morta lit infantile se situe entre 160 et 165 pour 1000 naissances vivantes Tr s tendue la Tanzanie a une population clairsem e De type agro pastoral cette popu lation vit essenti
86. Rev 1 aA amp owo ooo ON N e e 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 16 16 16 2 4 4 Principaux obstacles de caract re technique a Insuffisance de l ducation sanitaire ee b Absence d assainissement de base c Insuffisance des liaisons et des transports d Manque d informations sanitaires valables 3 Principaux points ressortant des tudes de cas ess 3 1 TENO dUCHONE EEE EEEE ETE 3 2 Bangladesh approche adopt e pour le d veloppement des services de sant 3 3 Les soins de sant en R publique populaire de Chine s sossessssosee e 3 4 Le syst me de soins de Cuba DO 00 0 COCO O 0 DC 0 D CC CC 0 DO O0 0 0 0 00 O0 3 5 Tanzanie une conception novatrice du probl me du d veloppement des services AERSANC REE CEE EEE RECETTE CEE CEE ELEC ELEC EEE EEE E 3 6 Venezuela le programme de m decine simplifi e esssssesnanerssnoen co 3 7 Le programme d action sanitaire de l arrondissement d Ivanjica Yougoslavie 3 8 Le projet d action sanitaire g n rale en milieu rural entrepris dans la r gion de Jamkhed Inde 00 CO 00000 00 OO DC OC DOC 0 000 0 000000 3 9 Les quipes de sant villageoises hygi nistes secouristes et matrones recycl es dans le D partement de Maradi Niger 3 10 La m decine ayurv
87. USES ON Cet important ouvrage doit r gir leurs activit s Il donne des instructions d taill es sur les actes de m decine pr ventive et curative accomplir et sur les cas o il est indispensable de renvoyer le malade un chelon plus lev des services Le manuel autorise le traitement d affections primaires courantes facilement identifiables comme la diarrh e du nourrisson et pr cise le traitement donner sous forme de r gime alimentaire et de m dicaments dont l admi nistration est sans danger Il enseigne aux infirmi res les premiers soins prodiguer en cas d accident en attendant l arriv e du m decin Il leur assigne pour mission de donner une instruction aux sages femmes locales et d enseigner aux familles de la localit comment FOOT Annexe VII a pA prot ger l enfant de la naissance l ge scolaire et au del Il les engage collaborer avec le personnel auxiliaire dans d autres domaines tels que l enseignement l agriculture et la protection sociale Il signale que la vaccination peut tre inefficace si elle est mal pratiqu e ou si les moyens de conservation des vaccins font d faut Il a t d cid d s le d but que la formation porterait davantage sur les erreurs ne pas commettre que sur les actes accomplir En d autres termes l enseignement doit tre essentiellement orient vers la pratique c est dire l acquisition du minimum de savoir th orique et de connaissances p
88. WORLD HEALTH ORGANIZATION A28 WP 4 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT 21 avril 1975 VINGT HUITIEME ASSEMBLEE MONDIALE DE LA SANTE Point 2 6 de l ordre du jour provisoire PROMOTION DES SERVICES NATIONAUX DE SANTE Comme les d l gu s l auront not le rapport du Directeur g n ral relatif la promotion des services nationaux de sant l fait r f rence l Etude commune OMS FISE sur Diff rents moyens de r pondre aux besoins sanitaires fondamentaux des populations dans les pays en voie de d veloppement Le Directeur g n ral a l honneur de communiquer ci joint l Assembl e mondiale de la Sant le texte de cette tude commune dont le Comit mixte FISE OMS des Direc tives sanitaires a t saisi sa session de f vrier 1975 L Assembl e d sirera sans doute en tenir compte lorsqu elle examinera le rapport du Directeur g n ral sur la promotion des services nationaux de sant 1 Document A28 9 WORLD HEALTH ORGANIZATION A28 WP 4 Rev 1 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT 21 mai 1975 VINGT HUITIEME ASSEMBLEE MONDIALE DE LA SANTE Point 2 6 de l ordre du jour PROMOTION DES SERVICES NATIONAUX DE SANTE Comme les d l gu s l auront not le rapport du Directeur g n ral relatif la promotion des services nationaux de sant l fait r f rence l Etude commune OMS FISE sur Diff rents moyens de r pondre aux besoins sanitaires fondamentaux des populations dans les pays en voie de d veloppement Le
89. a Campagne sanitaire patriotique se poursuit mais elle a t tendue la protection sanitaire des aliments de l eau et de l environnement La propagande sanitaire joue un r le capital pour la mobilisation de la collectivit en vue de la solution des probl mes de sant On s efforce de faire prendre conscience la population de l importance des vaccinations et de la lutte contre les maladies infectieuses et de la n cessit de la planification des naissances 2 79 Annexe IV Un exemple classique de l efficacit de l organisation des masses dans l1 action sanitaire est fourni par la campagne contre la schistosomiase Selon J S Horn cette ca p gne a t bas e sur le principe de la ligne de masse sur la conviction que les gens ordinaires poss dent une grande force et une grande sagesse et qu ils sont capables d accomplir des miracles lorsqu on laisse libre cours leur initiative On commen a par faire bien conna tre aux paysans la nature de la schistosomiase au moyen de conf rences de films d affiches et d missions radiophoniques 1ll Ensuite on les mobilisa deux fois par an en mars et en ao t pour aller avec des volontaires membres de l Arm e de lib ration populaire tudiants enseignants et employ s de bureau ass cher des rivi res et des foss s et couvrir de terre battue les rives des cours d eaux Horn souligne qu il ne s agissait pas seulement de recruter des gens pour accomplir les travaux n ce
90. a morbidit Les maladies infectieuses sont les principales causes de morbidit et de mortalit Le paludisme la tuberculose la variole le chol ra et d autres maladies diarrh iques ainsi que les maladies de l enfance telles que la dipht rie le t tands du nouveau n la coqueluche et la rougeole posent encore des probl mes majeurs Des progr s ont t r alis s dans l radica tion du paludisme sauf dans les zones fronti res La tuberculose pulmonaire provoque quelque 100 000 d c s chaque ann e et 300 000 tuberculeux n cessitent un traitement hospitalier La pr valence de cette maladie se situe entre 2 6 et 4 5 chez les travailleurs de l industrie L pid mie de variole survenue apr s la lib ration a lourdement frapp la population 2510 cas ont en effet t signal s au cours des quatre premiers mois Environ 6 de la population a le visage gr l ce qui t moigne d une infection variolique ant rieure Le chol ra s vit de fa on end mique dans le pays et il est urgent d assurer l approvisionnement en eau saine et l limi nation hygi nique des excreta hum ins b Orientation g n rale des services de sant Dans le pass les autorit s ont g n ralement lanc des programmes monovalents destin s r soudre tel ou tel probl me particulier de sant publique Or tous ces programmes pr sentent les inconv nients suivants 1 Ils sont limit s dans le temps en ce sens que d s que l ob
91. a priorit dans les programmes sanitaires des pays Des principes pour l tablissement et le d veloppement de syst mes nationaux de sant publique ont t nonc s par la Vingt Troisi me Assembl e mondiale de la Sant en 1970 r solution WHA23 61 La Vingt Quatri me Assembl e mondiale de la Sant a pri le Conseil ex cutif d effectuer une tude sur les m thodes appliquer pour promouvoir le d veloppement des services de sant de base En 1973 l Assembl e mondiale de la Sant sur la base de cette tude a exprim de nouveau sa conviction que chaque Etat Membre devrait constituer un service de sant qui soit la fois accessible toute la population et acceptable par elle adapt ses besoins et aux conditions socio conomiques du pays et atteignant le niveau de technologie sanitaire consi d r comme indispensable pour faire face tout moment aux probl mes du pays r solution WHA26 35 En application de la politique ci dessus le nombre des projets de l OMS se rapportant directement aux services sanitaires de base qui tait pour toutes les R gions de 85 en 1965 est pass 156 en 1971 De plus un nombre consid rable de cours de s minaires de symposiums et de discussions techniques touchant au d veloppement des services sanitaires de base ont t organis s dans tous les continents et des recherches ont t faites sur l organisation des services de sant des collectivit s Malgr ces d
92. a progression du produit int rieur brut de sorte que la production par habitant a en r alit diminu Selon les estimations et projections de population pour 1970 1980 que l on trouve dans le Rapport des Nations Unies sur la situation sociale dans le monde 1970 la population totale des r gions sous d velopp es pourrait augmenter de 28 le nombre des enfants d ge s pr scolaire de 21 et le nombre des enfants d ge scolaire de 28 Etant donn le taux actuel de progression de la population et la forte croissance pr vue pour les populations urbaines des pays du tiers monde d ici la fin de ce si cle le probl me se pose de savoir comment on pourra dans l imm diat et dans les d cennies venir satisfaire les besoins de cette population en mati re d alimentation de logement d enseignement et d emploi moins de modifier radicalement la strat gie actuelle du d veloppement 2 2 Les populations d munies 2 2 1 Populations rurales On a estim que dans les r gions peu d velopp es du monde la population rurale s levait au total 1910 millions d habitants en 1970 ce qui repr sentait 75 de la population totale de notre plan te A la fin du si cle ce chiffre passera sans doute 2906 millions malgr l urbanisation rapide due en partie l exode rural D autre part les populations de nombreuses r gions rurales sont isol es et dispers es de sorte que les prestations publiques classiques notamment le
93. ablissements sanitaires des chelons sup rieurs On a institu dans les zones rur les une coop rative pour les services m dicaux Elle est financ e par les paysans eux m mes et par les caisses de pr voyance sociale des brigades de production au besoin le Gouvernement verse des subventions Ce syst me assur la gratuit des soins m dicaux En cas d hospitalisation les honoraires des m decins sont pay s par la coop rative Dans l action de sant en milieu rural l conomie est de r gle Les m decins aux pieds nus re oivent des points pour leurs activit s m dicales tout comme pour leur travail agricole La r mun ration des services m dicaux dans les r gions rurales est calcul e d apr s le niveau local des prix On ne poss de pas encore de statistiques nationales sur l tat sanitaire actuel de la population chinoise mais les personnes qui se sont rendues r cemment dans le pays disent avoir vu un peuple sain et vigoureux Bien qu une grande partie de la Chine soit encore assez peu d velopp e sur le plan technologique et que les gens en particulier dans les zones rurales travaillent beaucoup et durement il n y a nulle part trace de la malnutrition des maladies infectieuses et des autres signes de mauvaise sant qui s observent fr quemment ce niveau de d veloppement Les modifications du syst me de soins ont certainement beaucoup contribu aux progr s not s dans la situation sanitaire mais elles n
94. agnostic et traitement des maladies simples courantes 4 Urgences m dicales et chirurgicales 5a Pr vention d pistage et traitement de maladies chroniques comme la tuberculose et la l pre 6 Pr vention et traitement de la c cit 7 Promotion de l hygi ne de l environnement par l approvisionnement en eau de boisson saine Le projet de Jamkhed a un centre qui est capable d assurer toutes les activit s num r es ci dessus Afin d atteindre vite et aux moindres frais les objectifs fix s on a adopt les principes suivants 1 Large participation de la collectivit 2 Mise en route d un programme de formation et emploi d assistantes sanitaires de village 104 Annexe VIII 3 D veloppement de l agriculture a l appui du programme de nutrition 4 Approvisionnement en eau de boisson saine par le forage de puits profonds munis de pompe main dans les villages les plus pauvres D Organisation de consultations dispensaires des moments fix s en fonction des activit s de la collectivit et non aux moments habituels 6 Education sanitaire Elle est consid r e comme un l ment important du projet Elle est faite en employant des aides audio visuels tels que flanellographes pancartes spectacles de marionnettes et projections La collectivit a particip cette activit en fournissant des collaborateurs dou s de talents d acteur On a organis une exposition ducative itin rante qui va de village en villa
95. aigu s rougeole ent rite et diarrh e paludisme affections nutrition nelles y compris la malnutrition complications de grossesse et d accouchement Bien qu imparfait ce classement indique clairement les priorit s pid miologiques et les activit s sanitaires qui s imposent aux autorit s tanzaniennes La Tanzanie continentale dispose de 128 h pitaux totalisant 18 700 lits soit un lit d h pital pour 720 habitants Il existe 90 centres de sant ruraux 1400 dispensaires ruraux et 1500 postes de sant install s dans les villages Actuellement chaque centre de sant rural est cens offrir des prestations sanitaires 187 OOO habitants et un dispensaire dessert environ 9300 personnes Toutefois la r partition des services varie d une r gion l autre A la fin de 1972 on comptait un m decin pour 28 O00 habitants et une proportion tout aussi faible de personnels sanitaires d encadrement et de personnels auxiliaires ce qui traduit une p nurie g n rale de personnels de sant Compte tenu de la situation de la Tanzanie sur le plan technique conomique et social il devenait n cessaire d exprimer au plus haut niveau la volont de changement Cette volont fut magnifiquement formul e dans la d claration d Arusha qui constitue la base de la politique Annexe VI sanitaire actuelle du pays La sant doit tre envisag e d sormais dans le cadre du plan national de d veloppement socio conomique qui met essentielleme
96. ain nombre de pays le r gime politique n est pas favorable l autonomie des pouvoirs locaux qui est pourtant indispensable si l on veut qu l chelon local on s int resse aux prestations de sant et au d veloppement en g n ral 2 dans la plupart des services de sant de type traditionnel les structures sectorielles sont rigides et les administrations fortement centralis es 3 il y a concurrence entre le syst me sanitaire traditionnel qui existe l chelon local et le r gime moderne de soins m dico sanitaires 4 les traditions et croyances religion castes etc des collectivit s paysannes constituent galement un obstacle e Formation insuffisante des personnels de sant Tant au niveau universitaire qu au niveau postuniversitaire il est fr quent que les programmes d enseignement et de formation ne correspondent pas dans les tablissements du pays ni dans les tablissements trangers aux besoins la demande aux probl mes et aux aspi rations locales Il est rare que les syst mes d enseignement aient t con us pour r pondre exactement aux besoins sanitaires du pays En g n ral les dipl m s ont beaucoup de mal s adapter aux t ches qu ils doivent remplir pour r pondre aux besoins fondamentaux du pays et ils pr f rent accomplir un travail pour lequel ils ont t form s De la sorte l enseignement sup rieur tend creuser un foss entre le personnel m dico sanitaire professionnel et les
97. aires telle qu elle est organis e aujourd hui laisse beaucoup d sirer Il est rare que cette formation soit organis e sur une base fonctionnelle en conformit de crit res de priorit Plus fr quemment les programmes d enseignement des auxiliaires ressemblent un programme d enseignement m dical ou infirmier simplifi D autre part les auxiliaires qui n ont re u qu une formation de base minimale et de courte dur e devraient suivre des cours d entretien et de perfectionnement non seulement pour consolider leurs acquis mais galement pour parfaire syst matiquement leurs confaissances et leurs qualifications dans le cadre du d veloppement g n ral des services de sant du pays Or g n ralement rien n est pr vu pour qu ils le fassent 2 4 2 Probl mes de ressources Insuffisance et mauvaise r partition des cr dits destin s aux services de sant Les pays en voie de d veloppement manquent de ressources en hommes en mat riel et en argent pour faire face leurs besoins dans le secteur de la sant il est m me des pays o la p nurie est totale La situation se complique encore du fait que les ressources existantes sont souvent mal utilis es Le manque d argent se fait sentir tous les chelons et d abord l chelon national dans l affectation des ressources budg taires annuelles aux diff rents secteurs et dans la r partition des cr dits entre les administrations qui sont responsables des plans de
98. ait pas encore suffisante et n atteignait pas galement tous les groupes de population En 1973 on observait parmi les femmes pratiquant la contraception un pourcentage plus lev de m res de deux ou trois enfants soit que l id e de la taille optimale de la famille se r pande gr ce l ducation sanitaire soit que les m res de cet ge soient plus r ceptives en mati re de conseils de sant Il faudrait disposer de renseignements sur la r partition de la population f minine selon la parit pour analyser plus avant les probl mes qui se posent et poursuivre le d veloppement des services de planification familiale La salpingectomie a t pratiqu e dans la plupart des cas sur des m res de deux trois ou quatre enfants Il n y a pas eu cet gard de variations appr ciables durant les deux derni res ann es le nombre des femmes deman dant subir une salpingectomie n a pas augment consid rablement et il n y a pas eu en g n ral de changements importants de 1971 1973 parmi les m res en ce qui concerne leur parit 6 Une alimentation d appoint a t donn e 1200 enfants et la situation s est am lior e norm ment en ce qui concerne l approvisionnement en eau et l irrigation On a construit 15 puits pour l irrigation et 18 puits qui fournissent une eau de boisson saine Au cours du pre mier semestre de 1973 les services curatifs suivants ont t assur s consultants externes 4040 deuxi mes consul
99. ait s agir d actes m dicaux simples mais b n ficiant dans tous les domaines de l appui des chelons sanitaires sup rieurs conseils techniques enca drement acheminement des malades vers des soins sp cialis s ou hospitaliers La m decine simplifi e permet ainsi d offrir aux populations rurales une protection sanitaire de base assur e par des infirmi res auxiliaires travaillant dans le cadre des services de sant et b n ficiant d une formation d un encadrement et de moyens d vacuation vers l h pital ou le sp cialiste Les infirmi res auxiliaires proc dent aux vaccinations courantes Elles recherchent les cas de paludisme et de tuberculose Elles surveillent les femmes enceintes d pistent les anomalies et dirigent au besoin les futures m res vers le m decin rural Elles incitent les femmes aller accoucher dans un tablissement hospitalier surtout s il s agit de la premi re naissance Les sages femmes locales se r unissent p riodiquement au dispensaire pour s entre tenir de leurs probl mes et r assortir leur trousse professionnelle Les enfants sont suivis r guli rement on les vaccine on les p se on surveille leur alimentation etc Ceux qui pr sentent des signes de malnutrition re oivent une alimentation d appoint Les femmes enceintes re oivent des suppl ments alimentaires ainsi que des comprim s contenant du fer La protection m dicale l mentaire est l une des principales activit s du poste de sant L
100. al entre les populations paysannes et les services de sant Leur action qui fait appel uniquement des m thodes simples est adapt e aux conditions locales soutenue par la collecti vit et supervis e par des repr sentants de l chelon sup rieur des services de sant Les quipes de sant villageoises sont compos es exclusivement de ressortissants nig riens des trangers pouvant toutefois jouer un r le consultatif Le syst me repose sur une surveillance et une analyse constantes des op rations des discussions avec les villageois et beaucoup de r flexion et de concertation Il implique 1 une connaissance approfondie de la zone desservir 2 l organisation au niveau de l arrondissement de r unions de groupes multisectoriels ou multiprofessionnels y compris les partis politiques o sont discut s les probl mes de sant locaux et les solutions appropri es et 3 l information continue de la population la faveur de r unions publiques afin d obtenir progressivement sa participation Les secouristes hygi nistes de village et les pharmacies de village Ce sont les villageois eux m mes qui choisissent les secouristes hygi nistes en fonction de divers crit res le secouriste doit tre volontaire appartenir au village et y vivre et tre pr t recevoir une formation sp ciale On trouvera une br ve description du D partement de Maradi et de ses services de sant dans l annexe IX Services
101. ales et d en analyser les r sultats 125 Annexe X Depuis 1966 un cours conduisant un dipl me de Ph D en m decine ayurv dique a t cr en vue de promouvoir des recherches pouss es dans des domaines relevant de l Ayurv disme L Unit de M decine hindoue de l Institut des Sciences m dicales comprend les six d par tements suivants E Principes de l Ayurv disme F Dravyaguna propri t s des substances m dicinales mati re m dicale pharmacologie gt Kaya Chikitsa th rapeutique m decine g n rale Shalaya Shalkya chirurgie majeure et mineure Prasuti Tantra obst trique et gyn cologie Q O A amp A UU N Chimie m dicinale L Universit assure galement des cours r guliers de m decine moderne pour la formation de candidats aux dipl mes de M B B S de M D et de M S Les conditions d admission sont les m mes que dans d autres coles de m decine Au niveau universitaire les tudiants suivent un cours de cinq ans portant notamment sur la m decine et la chirurgie ayurv diques qui est suivi d une p riode d internat de six mois De l avis g n ral il est n cessaire que le programme du cours conduisant au dipl me de M B B S englobe les l ments de la m decine ayurv dique afin de mieux pr parer les futurs praticiens l action sanitaire en Inde f Recherches La n cessit de la recherche appliqu e ressort l vidence Dans ce domaine l Institut a effectu plusieurs tra
102. anzanie consacre directement 3 de son produit national brut la protection sanitaire non compris l approvisionnement en eau l assainissement la nutrition et d autres facteurs indirects mais importants qui influent sur la sant 1 shilling tanzanien environ US 0 14 Annexe VI Malgr les innovations int ressantes et diverses qui viennent d tre bri vement d crites la situation sanitaire du pays en 1974 est loin d tre id ale du point de vue de la couverture et de la qualit des services de sant Il est vident que la Tanzanie doit toujours faire face des probl mes qui dans bien des cas sont un h ritage du pass Les ressources du pays sont modestes mais il ne semble pas que ce soit l la seule contrainte qui p se sur le d veloppe ment de l infrastructure sanitaire les autres facteurs sont le manque de personnel sanitaire qualifi et un cadre socio culturel qui s oppose une utilisation maximale des services existants Toutefois les progr s rapides r alis s ces derni res ann es dans le domaine de la sant et dans les autres secteurs du d veloppement socio conomique incitent penser que les besoins sanitaires fondamentaux de l RAGE de la population seront satisfaits au cours de cette d cennie Bien qu en mati re de politique sanitaire il faille juger la solution tanzanienne en tenant compte de la puissante mobilisation socio politique du pays cette approche novatrice pourrait t
103. att nu dans toute la mesure possible par des visites sur le terrain des entretiens avec les pourvoyeurs et les utilisateurs des services de sant par des discussions avec les administrateurs responsables et par une tude de la documentation disponible Les observations n ont pas t faites par des individus isol s mais par des groupes si possible pluridisciplinaires d experts ayant re u une formation et sp cialis s dans des domaines tr s divers Compte tenu des objectifs g n raux de la pr sente tude on peut consid rer que la r ponse la question pr liminaire pos e plus haut est suffisamment pr cise et pertinente pour pouvoir servir de base des conclusions g n rales S il en est ainsi c est parce qu en d pit des immenses probl mes auxquels on se heurte et des normes difficult s dues la situation conomique les ressources disponibles sont suffisantes pour satisfaire certains besoins sanitaires fondamentaux des pays en voie de d veloppement mieux desservir les popu lations et relever leur niveau de sant 4 2 Les facteurs de changement Les cas observ s se classent en deux grandes cat gories Il y a d une part les programmes d ampleur nationale Cuba Chine Tanzanie et dans une certaine mesure Venezuela et d autre part les efforts qui ont t faits dans des zones nettement circonscrites Bangladesh Inde et Niger Les programmes nationaux qui ont donn de bons r sultats ont t inspir s par une
104. attributions uniformes furent cr s progressivement dans tout le pays et en particulier dans les zones sous d velopp es Dans les zones rurales ces centres que l on dote de 10 30 lits s appellent des h pitaux ruraux Dans les villes ce sont des polycliniqu s En 1965 Tes h pitaux furent r gionalis s non sans de grandes difficult s en raison de leur r partition tr s in gale dans la province de la Havane par exemple 90 des lits a h pitaux taient concentr s dans la m me zone Un plan g n ral de construction d h pitaux fut labor la priorit absolue tant accord e aux zones ne b n ficiant d aucun service hospitalier Ce plan fut coordonn avec ceux des autorit s politiques et autres et la d cision hinnale Lui prise par le pouvoir central 7 En 1963 un petit groupe de gyn cologues et d obst triciens l bora des normes de diagnostic et de traitement de certains troubles de la grossesse tox mie rupture de 1 ut rus etc Ces normes taient fond es sur les connaissances sp cialis es existantes Des normes nationales relatives aux actes et aux techniques m dicaux ont t labor es au cours des ann es dans de nombreux domaines p diatrie obst trique gyn cologie chirurgie statistiques et Elles sont fond es sur le consensus des praticiens sp cialistes et sur les Connaissances m di cales g n ralement admises Ces normes n ont rien d un carcan et ont surtout une valeur
105. aux de mortalit Aujourd hui les plans relatifs la sant publique couvrent des p riodes plus longues et sont toujours coordonn s avec les plans socio conomiques Des efforts couronn s de succ s ont t d ploy s pour obtenir des statistiques de bonne qualit aux fins de la prise de d cisions de la planification sanitaire et de l valuation chaque subdivision r gion ou province poss de maintenant son service de statistiques Situation actuelle et conclusions Cuba a un syst me de sant dont b n ficient pratiquement 100 des habitants l orientation des malades tant organis e de mani re assurer chacun les soins voulus Les services pr ventifs curatifs et de r adaptation sont bien planifi s et int gr s et obtiennent d excellents r sultats en juger par les indicateurs sanitaires et les donn es de mortalit et de morbidit L efficacit des services de sant cubains doit beaucoup l influence de certains facteurs motivation tr s haute du personnel des services alphab tisation compl te de la population forte proportion de m decins et d autres agents professionnels bons moyens de transport mobilisation des masses et participation intensive de la population 3 5 Tanzanie une conception novatrice des probl mes du d veloppement des services de sant Il faut replacer l exp rience tanzanienne dans le cadre du plan g n ral de d veloppement politique conomique et social du pays
106. besoins de la population L industrie se d veloppe galement Le JUCEPLAN Junta Central de Planificacion est l organisme public responsable des acti vit s g n rales de planification Les raisons du lancement du programme La priorit donn e et les modifications apport es aux services de sant apr s la R volution de 1959 ont t le r sultat d une d cision politique fond e sur les besoins de la population tels qu ils taient per us par les dirigeants politiques qui comptaient dans leurs rangs un certain nombre de m decins f La situation avant la R volution Jusqu en 1959 un grand nombre de Cubains surtout en milieu rural n avaient acc s aux prestations de sant sous aucune forme Les tablissements publics de sant insuffisants et mal organis s taient concentr s dans les villes Beaucoup d habitants avaient recours aux services de pharmaciens priv s de gu risseurs curanderos et d accoucheuses traditionnelles comadronas empiricas Des assurances mutuelles mutualistas couvraient certains groupes de travailleurs industriels Chaque ann e 200 300 m decins dipl m s sortaient de l cole de m decine de la Havane mais la plupart d entre eux se fixaient dans la capitale ou dans d autres grandes villes pour y exercer dans le secteur priv ou bien migraient Les services m dicaux priv s n taient soumis aucun contr le et leur qualit tait tr s variable Le d veloppement des services de san
107. ble du taux des diff rentes neurohormones et des enzymes 121 Annexe X correspondantes dans le sang Ces constatations indiquent qu apr s avoir pratiqu la m di tation les sujets taient physiquement stables et en bonne forme et mentalement tr s actifs Le yoga peut doric se montrer un moyen efficace de conserver une bonne sant tant physique que mentale De m me il a t observ que la pratique r guli re du yoga aidait les malades surmonter les premiers stades de l asthme du diab te sucr et de la thyr otoxicose et de l hypertension 2 Les traitements curatifs en m decine ayurv dique La m decine ayurv dique comporte quatre principaux aspects curatifs i usage interne de m dicaments ii application externe de pr parations m dicinales iii interventions chirur gicales et iv traitement par des m thodes psychosomatiques i Usage interne de m dicaments L administration de m dicaments joue un r le important dans le traitement On y recourt principalement pour liminer de l organisme les facteurs de maladie y compris les humeurs vici es en provoquant des vomissements en purgeant ou en utilisant diff rents types de lavements et d inhalations Ces m thodes d limination sont dans toute la mesure possible appliqu es avant de commencer une th rapeutique m dicamenteuse prolong e un traitement de rajeunissement ou m me un traitement chirurgical Le traitement de la polyarthrite
108. bles et l effectif du cheptel On a constat que 80 90 des habitants souffraient d helminthiases surtout ankylostomiase et ascaridiose Des habitations de type bungalow furent construites sur place et le programme suivant a t mis en oeuvre 1 Cr ation d un centre agricole de d monstration des m thodes agricoles modernes On y cultive des l gumes et l on y l ve de la volaille et des vaches sous le contr le d un expert agricole 2 Cr ation d un centre f minin pour r pondre aux besoins sociaux des femmes de la collectivit Elles y apprennent tricoter et coudre fabriquer des objets artisanaux partir de fibre de jute et faire la cuisine d monstrations pratiques de pr paration des aliments 3 Installation d un centre de sant destin par priorit aux femmes et aux enfants Il assure des consultations pr et postnatales et donne des conseils notamment sur les soins aux enfants et sur la planification familiale 4 Cr ation d un centre pour jeunes qui s occupe galement de l ducation des adultes Des cours sp ciaux y sont organis s sur les pratiques agricoles modernes et l on incite les jeunes travailler la terre La troisi me ann e une enqu te a montr que le nombre des foyers disposant de potagers tait pass de 4 84 Bon nombre d entre eux levaient galement de la volaille et l on faisait r guli rement vacciner la volaille et le b tail Au total 46 ma
109. ce de liaisons s res leurs techniciens pourront galement travailler l entretien du r seau radio sanitaire 5 Il faut assurer une surveillance r guli re du r seau radio et mettre au point un syst me int gr d valuation afin de pouvoir juger de l efficacit du syst me et discerner les changements n cessaires Sauf lorsqu il se r duit quelques postes un r seau radio doit tre efficacement contr l et il ne peut l tre que si la station de base dispose d une puissance suffisamment grande par rapport celle des stations p riph riques il ne faut pas oublier que ces stations sont confi es au personnel des dispensaires c est dire des gens qui n ont pas re u une formation d op rateur radio tr s pouss e Le co t d installation d un r seau de liaison radio d pend essentiellement du nombre de postes c est dire du nombre des tablissements sanitaires couverts par le r seau En 1974 un poste de radio ondes courtes d une port e de 1600 kilom tres co te approximativement 1800 avec les accessoires Les appareils portant moins loin co tent un peu moins cher Le m me type d appareil peut tre utilis au centre et la p riph rie mais il est bon de disposer d une installation plus perfectionn e la station centrale On estime qu il faut pr voir environ 1000 dollars pour l achat des pi ces de rechange correspondant 70 appareils et que la dotation minimale en outils et autre mat riel de r pa
110. ce panam ricaine sur la planification des personnels de sant sept 1973 Taylor C E amp Hall M F 1967 Health population and economic development Science 157 651 657 D partement des Affaires conomiques et sociales de l Organisation des Nations Unies 1971 Aper u de la situation d mographique dans le monde en 1970 New York dans Etudes d mographiques N 48 D partement des Affaires conomiques et sociales de l Organisation des Nations Unies 1973 Causes et effets des tendances d mographiques New York dans Etudes d mogra phiques N 50 D partement des Affaires conomiques et sociales de l Organisation des Nations Unies 1971 Etude sur l conomie mondiale 1969 1970 New York D partement des Affaires conomiques et sociales de l Organisation des Nations Unies 1971 1970 Rapport sur la situation sociale dans le monde New York Commission conomique des Nations Unies pour l Afrique 1973 Plan d action mondial plan r gional africain pour l application de la science et de la technique au d veloppement FISE 1973 The child and the city UNICEF News Issue 77 en anglais seulement FISE 1974 The young child approaches to action in developing countries document non publi du FISE E ICEF L 1303 Comit mixte FISE OMS des Directives sanitaires dix huiti me session 1971 Evaluation des programmes d enseignement et de formation professionnelle soutenus par le FISE et 1 OMS document non p
111. chement leur faire employer des m thodes plus hygi niques diriger les cas compliqu s sur des services mieux quip s et enregistrer les naissances Le choix des matrones qui vont recevoir une formation se fait sur les m mes bases que celui des secouristes Les int ress es suivent un stage de 15 jours la maternit d un centre de sant ou de l h pital rural d arrondissement Essentiellement pratique la formation qui leur est donn e porte sur toutes les phases de l accouchement et comprend les soins pr natals et postnatals A la fin du stage elles subissent un petit examen de contr le et seules sont retenues celles qui sont jug es aptes elles re oivent alors une trousse de type FISE contenant quelques m dicaments et fournitures Une fois par mois l infirmier du dispensaire le plus proche vient relever les d clarations de naissances et remplacer les produits qui manquent dans la trousse En 1973 28 de tous les accouchements enregistr s dans le D partement de Maradi se sont faits sous la surveillance des 241 matrones recycl es Dans la pratique et pour l instant les matrones n interviennent que pendant l accou chement Le r sultat le plus remarquable de leur activit a t l am lioration des conditions d hygi ne dans lesquelles se d roulent les accouchements On a galement constat une modifi cation progressive des pratiques traditionnelles de la p riode sevrage Pour 1974 il tait envisag de former 9l matr
112. ciplinaires nationales pour 1 d terminer les besoins fonda mentaux des enfants et 2 laborer des politiques nationales concernant les enfants et les jeunes de mani re harmoniser et coordonner toutes les activit s sectorielles pour la jeunesse La sant des enfants ne peut tre s par e de l ensemble de leurs besoins Il faut envisager ces 58 Annexe I besoins dans leur totalit compte tenu du processus continu du d veloppement de l enfant De plus il est essentiel de voir dans les enfants non pas simplement des b n ficiaires de services mais surtout des l ments pr cieux pour la croissance et le d veloppement du pays Les politiques et les programmes int ressant les enfants doivent donc tre labor s dans le cadre des plans de d veloppement national Le FISE s est ensuite rendu compte que les services de sant maternelle et infantile doivent trouver leur place dans cette large perspective nationale Dans cette approche globale l accent a t mis une fois de plus sur le r le des services sanitaires de base ainsi que sur la n cessit d am liorer l approvisionnement en eau d all ger le travail des femmes et de se pr occuper tout particuli rement du sort des jeunes enfants et des groupes de population d favoris s I 59 ANNEXE II DIFFERENTS TYPES DE SERVICES DE SANTE ADAPTES A DIFFERENTS DEGRES DE DEVELOPPEMENT Le type le plus simple au niveau p riph rique Poste sanitaire de
113. clarations de principe et les modifications apport es au programme les 20 ann es qui se sont coul es entre 1951 et 1971 n ont pas d montr de mani re convainc nte que la ligne d action suivie par l OMS et par la plupart des pays permettrait de r soudre les probl mes dans un laps de temps d termin Dans l tude mentionn e plus haut le Conseil ex cutif a consid r que la situation n tait pas satisfaisante La pr sente tude fournit une nouvelle occasion de dresser un inventaire et de proposer des approches des politiques et des mesures am lior es b Politique du FISE en mati re d assistance Depuis pr s de 25 ans les ressources que le FISE a fournies aux pays en voie de d ve loppement l ont t en majeure partie par l interm diaire de leurs services de sant De 1970 1974 l aide accord e par le FISE a t pour 51 consacr e la sant de l enfance A l heure actuelle le FISE appuie des services de sant destin s aux enfants dans 99 pays D s le d part il a t reconnu que ni les pays ni le FISE n avaient les moyens d assurer des soins et des traitements m dicaux tous les enfants de ces pays c est pourquoi tout en axant son aide sur les services de sant maternelle et infantile le FISE a simultan ment pr t une attention consid rable diff rentes mesures d appui indirect ou de protection Dans tous les cas il a travaill en troite collaboration avec l OMS Le FISE avait d abord fa
114. cteurs tels que des agents du d veloppement des collectivit s ou des enseignants L encadrement des agents de sant primaire et leur formation en cours d emploi sont assur s par le personnel m dical de district Ce personnel d encadrement doit tre suffisamment compr hensif et avoir des connaissances et une comp tence suffisantes pour collaborer avec les agents de sant primaire et les praticiens indig nes et assurer leur formation En Chine les personnels d encadrement des centres de sant sp cialis s vont travailler p riodiquement au milieu de la population rurale et se familiarisent ainsi sur place avec les conditions et les probl mes locaux Un syst me de formation continue des agents de sant primaire a t institu en Chine Cuba au Venezuela et dans le cadre du projet de Jamkhed en Inde 4 9 D centralisation de la planification et de l administration Une autorit centrale qui se contente de communiquer ses d cisions aux chelons inf rieurs n encourage pas suffisamment la participation locale Aussi a t on dans les pays o la popu lation locale participe aux d cisions modifi le processus de planification Pour restructurer les m canismes administratifs et de planification on dispose d un choix de moyens presque illimit et plusieurs exemples sont donn s dans les tudes de cas Cependant toutes les solutions adopt es l chelon national ont en commun la mise en place d un organisme
115. d velop pement national Les d penses de sant par habitant constituent cet gard un indice utile Bien que cet indice ne soit pas strictement comparable d un pays l autre il est faible dans tous les pays en voie de d veloppement et chose plus grave encore c est dans les plus d munis qu il est le plus faible Si la p nurie des ressources financi res se fait sentir tous les chelons des services de sant elle affecte surtout les populations rurales plus nombreuses et plus d munies que celles des villes C est essentiellement la structure des services de sant dans les pays en voie de d veloppement qui est responsable de cette disparit Con us fr quemment sur le mod le des services de sant des pays industriels les services de sant des pays en voie de d velop pement sont souvent ax s sur les prestations hospitali res sur des techniques relativement perfectionn es et sur la m decine sp cialis e En cons quence ils s adressent souvent une client le privil gi assez peu nombreuse et absorbent une part excessive du budget de la sant Dans un grand nombre de pays en voie de d veloppement plus de la moiti du budget de la sant est consacr e aux prestations de sant dans les villes qui n abritent parfois que 20 ou moins de la population totale S il y a p nurie d argent et de ressources mat rielles il y a aussi p nurie et mauvaise r partition des ressources humaines La r partition des pr
116. d assurer une couverture sanitaire de base peu de frais les innovations suivantes ont t adopt es L Assurer un soutien de l agriculture au programme de nutrition 2 Approfondir les puits pour l irrigation et l approvisionnement en eau de boisson saine CES Employer les recettes tir es des services curatifs pour soutenir les programmes d action sanitaire promotionnelle et pr ventive 4 Former et employer des assistantes sanitaires de village Sia Obtenir la participation de la collectivit la prise de d cisions et son aide pour le fonctionnement du syst me de protection sanitaire totale 6 Incorporer dans le projet les praticiens indig nes les praticiens ayurv diques et les dais On a organis des enqu tes porte porte pour obtenir les donn es de r f rence d mogra phiques de morbidit et de mortalit qui devaient permettre d valuer les r sultats obtenus par le projet en fonction des objectifs fix s Chacun des 30 villages de la zone couverte re oit au moins une fois par mois la visite de l quipe de sant mobile Soutien de l agriculture au programme de nutrition Le projet a pleinement tenu compte des besoins ressentis par la population Pour pouvoir ex cuter son programme de nutrition le projet lui assure un soutien de l agriculture en pr tant des tracteurs et d autres machines aux cultivateurs pour qu ils puissent labourer et cultiver des terres qui resteraient en jach re Le projet re oit en
117. data TE 2 2 3 Habitants des taudis et des bidonvilles dore ce 2 3 Principales cons quences sur le plan de la sant osios esasa RS rite E 2 4 Principaux probl mes des services de sant See een 2 4 1 Probl mes en rapport avec les grandes options e sss es o a Absence de politiques nationales pr cises pour le secteur de la sant et faiblesse des liaisons entre les services de sant et les autres secteurs du d veloppement national b Absence de priorit s pr cises seseseessoessesrooes ee c Oppositions sociales une volution de la politique de te d Participation insuffisante de la collectivit aux prestations de sant A PA NE nn ne a a a A Re e Formation insuffisante des personnels de sant 2 4 2 Probl mes de ressources s e ocsessceserereseeersse De a Insuffisance et mauvaise r partition des cr dits destin s aux re ph anis s services de sant sacarana E E TA ee PEE b Non utilisation des ressources effectives et potentielles c Recours insuffisant aux agents sanitaires de base d Incidence du co t croissant des services de sant ASS 2 4 3 Probl mes li s la structure g n rale des services de sant a Absence d un appareil efficace de planification sanitaire b Absence d une conception globale des prestations de sant JC20 UNICEF WHO 75 2
118. de ces services il faut cr er une nouvelle cat gorie de professionnels de la sant ayant une optique sociale plus large et ayant re u une formation qui leur permette de r pondre aux besoins effectifs de la population Les agents de sant primaire techniquement comp tents choisis dans et par la population et surveill s par elle doivent constituer la base et la force de ces services de pr f rence un groupe de bureaucrates peu empress s d sabus s et frustr s parachut s d en haut Il faut mobiliser tout le secteur de la sant pour qu il appuie l action de ces agents de sant primaire par tous les moyens disponibles formation encadrement services sp cialis s appui logistique gr ce notamment des techniques sanitaires simplifi es adapt es leurs besoins Ces services de sant primaire devront collaborer troi tement avec d autres branches des services de sant et avec d autres secteurs ayant des inci dences sur l tat de sant des masses ducation agriculture travaux publics pr voyance sociale Les innovations et les succ s d crits dans la pr sente tude sont suffisamment prometteurs pour justifier un changement radical de politique et d orientation qui permettrait de favoriser d largir et d adapter les programmes voqu s ici et de s en inspirer pour laborer un programme mondial de vaste envergure L 5 RECOMMANDATIONS Les syst mes de protection m dico sanitaire ayant servi d exemples dans
119. de sevrage assurer le mieux possible l enregistrement statistique des naissances et rem dier la p nurie de maternit s A la fin du cours les stagiaires subissent un examen et seules les plus capables sont retenues en vue d une affectation On leur remet alors une trousse de sage femme type FISE contenant quelques m dicaments et un quipement de base Le contr le de l activit des matrones recycl es et le renouvellement des m dicaments qui leur sont confi s sont effectu s g n ralement une fois par mois par l infirmier du dispensaire le plus proche Les frais de stage des matrones sont d environ 4620 Fr CFA US 21 quipement et fournitures compris Jusqu pr sent le FISE a pris sa charge la plus grande part de ces frais En pratique et pour le moment le travail de la matrone recycl e commence au moment de l accouchement Le plus frappant des r sultats obtenus est l am lioration des conditions d hygi ne dans lesquelles l accouchement a lieu L activit des matrones recycl es se traduit aussi par une modification graduelle des pratiques traditionnelles pendant la p riode de sevrage Bien qu en principe la matrone exerce ses fonctions b n volement il est d usage de lui faire un cadeau apr s chaque accouchement L importance du cadeau d pend des conditions et traditions locales R alisations et perspectives En 1973 1071 accouchements ont eu lieu dans le d partement de Maradi avec l aide des 241 matro
120. des afin de conserver une bonne sant physique et mentale Apr s s tre d charg les intestins et lav les dents on doit ex cuter tous les jours des exercices de yoga suivis d un bain et de pri res s alimenter rationnellement et consacrer un temps ad quat au travail au repos et au sommeil Ces r gles quotidiennes sont modifi es et ajust es selon le pays les conditions climatiques et le milieu dans lequel la personne vit En outre le comportement en soci t ne doit pas tre de nature porter atteinte la sant physique ou mentale d autrui ii M thodes de rajeunissement Deux m thodes sont d crites Rasayana ou rajeunissement et Vajukarana ou utili sation d aphrodisiaques Pour atteindre les objectifs vis s plusieurs m dicaments et autres moyens ont t pr conis s La m thode Rasayana a pour principal objet l1 de pr venir la s nescence et d accro tre la long vit 2 d am liorer la m moire et l intelligence 3 d accro tre l immunit et la r sistance de l organisme la maladie et la d cr pitude 4 d am liorer l apparence et la vitalit du corps et 5 de conserver une vigueur optimale au corps et aux organes sensoriels Il existe de nombreuses plantes bien connues qui peuvent tre administr es s par ment ou en association pendant une p riode prolong e afin de provoquer les effets d sir s Outre l utilisation de m dicaments on peut recourir certains exercices et d autres
121. des gu risseurs indig nes accomplissent des rites d exorcisation compliqu s en faveur de personnes atteintes d affections physiques ou mentales Dans ces collectivit s les maladies ont t divis es en trois grandes cat gories celles qui peuvent tre gu ries par la m decine indig ne celles qui peuvent l tre par la m decine moderne et celles qui gu rissent spontan ment et ne rel vent d aucun des deux syst mes Il n existe donc pas de lacune dans la conception des soins de sant Cependant malgr le soutien psychologique qu ils apportent au malade les soins dispens s peuvent tre inefficaces dans une large mesure voire dangereux faute de connaissances m dicales et scientifiques et de comp tences et de ressources techniques D autre part certains aspects de l approche clinique classique de la m decine scientifique moderne sont parfois en particulier dans les pays en voie de d veloppement fauss s incomplets et en fait potentiellement pr judiciables la collectivit parce qu il n est pas tenu compte des facteurs socio culturels A cet gard les grandes traditions des m decines arabe chinoise et hindoue pr sentent de l importance une analyse de ces traditions est n cessaire aux fins de la sociologie m di cale elle peut aussi aider r soudre le probl me pratique de l am lioration des soins de sant notamment en assurant la couverture sanitaire totale d un groupe de population donn En 1948 a
122. des infirmiers fournissent en retour aux villages assistance et information A la fin de 1973 dans le D partement de Maradi un total de 109 villages taient desservis par 218 secouristes Les ressources affect es aux services de sant locaux permettront l extension raisonnable et planifi e du programme au rythme de 30 villages par an En 1973 les consultations conseils et traitement donn es par les secouristes dans 88 villages ont repr sent 12 8 de toutes les consultations donn es par les services de sant du D partement de Maradi Il est int ressant de noter que cette action a eu une influence profonde sur la formation la mobilisation et la motivation du personnel de sant en particulier des infirmiers auxi liaires de dispensaire En contr lant le travail des secouristes de village ils ont d par la force des choses am liorer leurs propres connaissances et s int resser beaucoup plus aux probl mes de leur entourage Formation des matrones Les matrones ou accoucheuses traditionnelles avaient jusque l un r le rituel tr s passif elles taient seulement appel es apr s l accouchement enterrer le placenta et donner les soins les plus l mentaires la m re et l enfant L op ration entreprise dans le D partement de Maradi vise largir leurs fonctions leur donner un r le pendant et m me Aucune information n est encore disponible pour 21 villages 39 avant l accou
123. des personnels de type tradi tionnel une insuffisante prise de conscience de la n cessit de bien conna tre la collectivit et de mobiliser sa participation des conditions d accessibilit d favorables sur le plan physique et le plan social enfin la m diocrit des moyens de transport Il est vrai aussi que souvent les gens ne savent pas que des services de sant existent ou ne connaissent pas exactement la nature les indications et l utilit des prestations qu ils offrent Un autre ph nom ne le court circuitage de l agent sanitaire conduit une sous utili sation des centres de sant et une surcharge des h pitaux qui devraient s occuper non des soins primaires mais des soins sp cialis s Des tudes pr liminaires r v lent l importance de ce ph nom ne dont les causes sont la qualit insuffisante des services le fait que ces services ne r pondent pas l attente de la collectivit l arrogance du personnel et la discrimination D autres causes encore sont mentionner frustrations professionnelles surcharge de travail erreurs d affectation ou de constitution du personnel et mauvaise utilisation de son temps Une autre raison importante de la sous utilisation ou de la non utilisation des ressources sanitaires disponibles tient la collectivit elle m me Les ressources dont on fait tradi tionnellement tatne constituent qu une partie des ressources auxquelles il serait possible de recourir En fait
124. deste des agents sanitaires et syst me d encouragement fond davan tage sur la motivation sociale que sur les stimulants conomiques Le malade doit toujours payer pour les services qui lui sont rendus mais le tarif est assez peu lev pour ne pas constituer un obstacle La plus grande partie du co t des services de sant est couverte par les pr paiements r guliers des familles ou par les contributions des usines ou des communes Pour les services plus sp cialis s une forte proportion du co t est prise en charge par l organisme public appropri Nous en venons la question la plus difficile peut tre que soul ve la pr sente tude l exp rience de la Chine peut elle s appliquer d autres pays en voie de d veloppement On dit souvent que les conditions sociales conomiques politiques et culturelles de la Chine sont si diff rentes de celles d autres pays qu il n y a gu re d l ments de l exp rience chinoise qui puissent tre adopt s directement C est peut tre vrai et les repr sentants de la Chine ont eux m mes souvent affirm que chaque pays doit trouver des solutions ses probl mes en tenant compte de ses propres conditions mais il semble que l exp rience chinoise repose sur des principes de base qui peuvent tre valables pour d autres soci t s Citons notamment l accent mis sur l effort personnel sur la r duction de la dur e de la formation et l emploi temps partiel dans un cadre structur de pers
125. directement sous l autorit du gouvernement central en tant que municipalit s ind pendantes La plus grande des trois est Changha pr s de six millions d habitants dans la ville proprement dite plus trois millions dans les neuf circonscriptions suburbaines suivie par Tien tsin quatre millions d habitants et P kin Le r le du Bureau de la Sant publique de Changha offre un exemple de la mani re dont fonctionne actuellement une administration municipale de la sant publique et des rapports qu elle a avec d autres services de la collectivit Ce bureau comprend six d partements 1 m decine curative pharmacie hygi ne et sant publique dont d pendent les h pitaux les services de sant maternelle et infantile les coles m dicales de niveau interm diaire les services de m decine du travail les services de lutte contre les maladies transmissibles les pharmacies et les m decins aux pieds nus 2 recherche m dicale 3 soins m dicaux d urgence 4 administration 5 finance 6 personnel La Station municipale de Sant publique g r e par le D partement de la m decine curative de la pharmacie de l hygi ne et de la sant publique emploie 300 400 personnes dont la plupart sont affect es des stations de district et de circonscription Ce personnel s occupe d pid miologie d assainissement de sant scolaire et de nutrition Il existe galement une Station municipale de M decine du Travail dot e de 200 l
126. dispensaires xcentriques mais en faire la tourn e m me en voiture peut demander plusieurs jours ce qui limite s rieusement les possibilit s de communication r guli re avec les postes plus isol s Les dispensaires n ont g n ralement pas le t l phone Un syst me de communication par metteurs r cepteurs a donc t institu en 1963 dans le cadre d un service de m decins volants pour le Nig ria septentrional La station principale situ e l H pital central de Gusau tait reli e 26 autres stations dont quelques h pitaux de district et un certain nombre de dispensaires isol s qui disposaient de r cepteurs metteurs command s par p dale Le r seau de dispensaires et d h pitaux couvrait une zone assez tendue principalement dans l Etat du nord ouest et la distance entre les stations les plus loign es d passait 600 kilom tres Des pistes d atterrissage pour petits a ronefs avaient t am nag es proximit de ces tablissements Les metteurs r cepteurs taient utilis s essentiellement pour conseiller et superviser le personnel des dispensaires dans ses activit s cliniques et pour lui permettre de demander des consultations dans les cas difficiles En l absence d autres moyens de t l communications ces postes taient galement utilis s pour informer les autorit s d un puisement des fournitures dans les dispensaires ou d une menace d pid mie dans la r gion En cas d urgence on pou
127. doit tre quilibr Les services de sant ne doivent tre ni trop perfectionn s ni trop en retard sur les autres secteurs du d velop pement On peut consid rer qu un bon tat de sant est une condition fondamentale du d velop pement conomique r ciproquement le d veloppement social et conomique aide atteindre un niveau de sant satisfaisant On ne saisit pas encore parfaitement le m canisme de ces relations qui s exercent dans les deux sens mais une connaissance m me partielle du ph nom ne peut emp cher d laborer des programmes sectoriels grossi rement inad quats Dans plusieurs des cas tudi s le programme de sant a t int gr dans un programme g n ral de d veloppement Chine Cuba et Tanzanie Dans d autres il a t associ une action plus limit e visant am liorer la qualit de la vie Jura in Jamkhed et Ivanjica Toutefois la transformation compl te de la structure sociale et conomique du pays n est pas la seule solution Dans le cas de programmes r gionaux comme au Niger et au Venezuela la preuve a t faite que des entreprises moins ambitieuses peuvent satisfaire les besoins sani taires fo damentaux de la population 4 6 Participation de la collectivit La population peut pour assurer dans les villages des soins pr ventifs et curatifs tous se charger elle m me des prestations sanitaires primaires en collaboration avec les services de sant Pour r aliser cett
128. dre qu en 1973 Des efforts nergiques ont t d ploy s pour tendre la port e des services m dicaux Il existait d j un petit nombre d quipes sanitaires mobiles qui se d pla aient dans les zones rurales loign es pour y assurer des services mais au cours de la R volution culturelle leur nombre a augment consid rablement de m me que l importance des zones int ress es et des t ches accomplies Tous les agents de la sant travaillant dans les villes ont d aller par roulement exercer un certain temps dans les zones rurales si bien qu tout moment un tiers d entre eux se trouvaient en dehors des villes et certains ont m me t r affect s de fa on permanente dans des zones rurales Un million de m decins aux pieds nus et trois millions d aides sani taires ruraux ont t form s On a cr et d velopp des syst mes coop ratifs de soins m dicaux dans les zones rurales et urbaines En 1974 bien que les tudes de m decine aient t r tablies et que la publication de revues m dicales ait repris il subsistait une d centralisation et une d professionnalisation r sultant directement de la R volution culturelle Les soins m dicaux dans les zones rurales La Chine s tend sur 9 598 281 km soit un territoire peu pr s de la m me taille que celui du Canada ou des Etats Unis y compris l Alaska et un peu plus grand que celui du Br sil Le chiffre exact de la population n est pas connu mais c
129. ducation sanitaire de masse entrepris en Tanzanie ou Ivanjica A Cuba on a eu recours cette m thode pour d terminer les besoins g n raux dans le domaine de la sant et pour ex cuter des programmes d action sanitaire au niveau des collectivit s 4 7 Nouvelle affectation des fonds et autres ressources r partition plus quitable des d penses Dans de nombreux pays une large part des cr dits affect s la sant sont accapar s par un petit nombre de villes ou ne profitent qu une minorit En Chine et en Tanzanie on a corrig ou l on est en train de corriger cette r partition in gale en donnant aux zones rurales la priorit en ce qui concerne les affectations de fonds et de personnel A Cuba o la popu lation urbaine est importante les fonds sont allou s de pr f rence aux dispensaires qui desservent une population nombreuse et l action sanitaire pr ventive Les formes de financement des services de sant vont de la prise en charge presque compl te des d penses par l Etat la participation financi re importante des collectivit s elles m mes Plusieurs facteurs semblent avoir influenc le choix du syst me La possibilit pour l Etat de financer directement les services de sant primaires est certainement un facteur important au Venezuela ou dans des pays conomie dirig e comme Cuba Dans tous les autres cas en revanche la collectivit a assum des degr s divers une partie de la charge i
130. e etc L objectif essentiel est d emp cher la maladie ou la blessure de se compliquer avant que 1e malade soit dirig sur un tablissement mieux quip La circonscription m dicale prend sa charge le co t du premier lot de m dicaments Par la suite ce sont les villageois eux m mes qui financent le renouvellement des m dicaments la liste des produits n cessaires tant dress e par l infirmier de dispensaire qui supervise les activit s sanitaires l chelon du village Certains m dicaments sont vendus un prix modique fix d avance le produit des ventes servant au renouvellement de la pharmacie En moyenne les ventes de m dicaments dans un village s l vent environ 500 francs CFA 2 dollars par mois Il est bon de noter que les secouristes sont aid s par un Comit de gestion qui tient un cahier de compte et s occupe du renouvellement des pr visions de m dicaments Les secouristes travaillant b n volement ils ne re oivent comme compensation que leur subsistance quotidienne aliments etc fournie par les villageois Il est galement probable qu ils re oivent parfois des cadeaux comme le veut la tradition Les autorit s sanitaires sont constamment tenues au courant de la situation par l infirmier auxiliaire responsable du dispensaire ou du centre de sant le plus proche qui assure galement la supervision r guli re des secouristes de village A l chelon sup rieur les responsables de l encadrement
131. e auto assistance il faut que le village fournisse lui m me le personnel et les installations n cessaires et adapte soigneusement les prestations offertes aux besoins aux exigences et aux priorit s de l population Il faut aussi que la population participe troitement aux d cisions concernant les services de sant Cette parti cipation a g n ralement pour effet d inciter la population accepter et utiliser ces services de sant en retour les responsables des services de sant re oivent des informations sur les besoins HELENE CS et les aspirations de la population Les ressources encore inexploit es des collectivit s sont particuli rement importantes Il y a d une part tout ce qu une collectivit peut offrir en mati re d installations de personnel d appui logistique et parfois d aide financi re D autre part la population peut apporter un soutien plus subtil mais tout aussi important en participant aux activit s sani taires et en utilisant convenablement les services notamment dans le domaine de la pr vention et de la protection Sanitaire Il est essentiel de tenir compte de ce deuxi me aspect si l on veut tirer parti au maximum des ressources limit es dont on dispose et r duire le plus possible le recours des traitements co teux et les pertes inutiles de vies humaines Dans tous les cas examin s dans cette tude on avait compris qu il fallait utiliser toutes les ressources disponibles D o une
132. e d passant le champ des comp tences habituelles des minist res de la sant 1 3 Objectifs et champ de l tude Compte tenu des principaux probl mes sanitaires qui se posent aux populations des pays en voie de d veloppement et des faiblesses patentes des services de sant traditionnels et des solutions classiques examiner les syst mes valables de protection sanitaire primaire afin de discerner les facteurs qui semblent jouer un r le d terminant dans leur succ s ou dans leurs chances de succ s i observer l incidence de certains de ces facteurs d terminants sur le d veloppement de la protection sanitaire primaire dans diff rents cadres politiques conomiques et administratifs 1 3 1 Au cours de l tude tenir tout particuli rement compte des caract ristiques propres chaque syst me qui semblent contribuer 1 ed e gt une meilleure couverture des besoins sanitaires fondamentaux particuli rement dans les r gions rurales et recul es une meilleure mobilisation des ressources permettant d am liorer la sant personnel cr dits m t riel ing niosit humaine particuli rement l chelon local Tout au long de cette tude on entend par couverture le pourcentage de la population auquel les services de sant sont en mesure de fournir efficacement les prestations qui sont de leur ressort une meilleure utilisation des services une meilleure compr hension des probl mes sanita
133. e dans les domaines de leur comp tence Pour chaque sp cialit il existe un groupe qui compte tenu de l tat des connaissances et des ressources disponibles met au point des normes destin es orienter l action dans les diverses situations possibles Ces normes sont largement diffus es et r vis es de temps autre Elles sont utilis es aux fins de la formation de base de la formation en cours d emploi de la supervision et de la pr paration des plans et programmes Les id es de l OMS concernant l organisation et le d veloppement des services de sant ont t appliqu es de mani re graduelle et pragmatique Le syst me de sant est maintenant enti rement r gionalis avec des fonctions bien d finies chaque chelon La planification sani taire fait partie de la planification socio conomique d ensemble et dans tous les domaines les aspects sanitaires sont pris en consid ration Par exemple l un des objectifs de la plani fication agricole est de produire assez de prot ines d origine animale pour la totalit de la population La distribution rationnelle et quitable des denr es alimentaires est assur e par un syst me bien organis Le Minist re de la Sant est en train 1974 de cr er une unit sp ciale en vue d une planification plus long terme Jusqu au d but de la d cennie 1970 on tablissait des plans annuels visant faire face aux probl mes imm diats et prioritaires eu gard surtout aux t
134. e de la m decine simplifi e car dans les r gions rurales de nombreux autres facteurs ont galement contribu pour une large part modifier le niveau de vie des populations Il est malais de mesurer les r sultats du programme au moyen d indices sanitaires et de statistiques car on n a pas de donn es suffi santes sur la situation pr sente ni sur celle qui a pr c d l implantation des services de m decine simplifi e Une enqu te sanitaire et une tude en profondeur sont n cessaires pour pouvoir valuer l aide d indicateurs sanitaires le degr de r ussite du programme Un accord a t sign r cemment entre le Minist re de la Sant et le Centre de Recherches pour le D ve loppement international Canada afin de proc der une analyse de l exp rience de m decine simplifi e faite depuis dix ans au Venezuela Ces travaux seront ex cut s par l Ecole de Sant publique de l Universit du Venezuela On esp re pouvoir ainsi r pondre trois grandes questions quelle est l efficacit des services dispens s Quelles sont les r actions des collectivit s desservies Quel est le co t exact du programme 103 ANNEXE VIII PROJET DE JAMKHED INDE Le projet de Jamkhed est un projet de sant rurale totale con u pour satisfaire les besoins sanitaires de base d une population rurale de 40 OOO personnes en utilisant principa lement les ressources locales Le projet a commenc fonctionner vers la fin
135. e les calquer aveugl ment les r formes apport es l enseignement m dical l action de sant publique et l administration des services m dicaux de 1949 au d but des ann es 1960 avaient t le plus souvent directement copi es sur des mod les sovi tiques Bien que l on ait reconnu la n cessit d une direction collective et admis qu il valait mieux recourir l ducation et la persuasion qu l autorit pour faire appliquer les politiques une structure administrative hi rarchique s tait d velopp e et les personnes plac es au sommet de cette structure passaient pour faire assez peu de cas des critiques et des suggestions venues des chelons inf rieurs Bien que l on ait reconnu la n cessit d assurer rapidement tous l s habitants le b n fice de ressources m dicales limit es il y avait une tendance croissante se pr occuper davantage d lever les niveaux que d tendre les services existants Par exemple le nombre des agents sanitaires du type m decins aux pieds nus ayant re u une formation sp ciale et exer ant pr s de Changha aurait t r duit au d but des ann es 1960 au nom de la qualit Enfin et c est peut tre ce qui avait le plus d importance aux yeux des dirigeants chinois bien que l on ait reconnu que les administrateurs des services devaient rester en contact avec les b n ficiaires et qu il fallait renoncer accorder comme jusqu alors plus de valeur au t
136. e socialisme chino s veut qu il n y ait pas d observateurs passifs Chacun doit participer pleinement aux activit s de sant publique l organisation des soins m dicaux et la conduite de tous les aspects de sa vie personnelle y compris en ce qui concerne sa propi sant La Chine pr conise la participation collective et individuelle et la responsabilit collectiv et individuelle Selon une tude r cente 15 le r le de l population est envisag de la mani re s ivante Pour parvenir la connaissance il faut veiller les individus de leur demi sommeil les encourager se mobiliser et prendre consciemment les mesur s qui l ur permettront de s lever et de se lib rer Lorsqu ils participeront activement la prise de d cisions lorsqu ils s int resseront aux affaires de l Etat lorsqu iis oseront fa re de nouvelles choses lorsqu ils seront capables de bien pr senter les faits et de r fl chir lorsqu ils critiqueront et proc deront des essais de mani re scientifique ayant cart mythes et superstitions lorsqu ils seront veill s t int ress s alors I initiative socialiste latente dans les masses clatera avec une force volcanique A LE RTS Personnels de sant Ni Il n existe pas de gradation nette d un niveau l autre des personnels de sant en Chine Les affectations tel ou tel emploi se basent davantage sur l s aptit des d montr es que sur
137. ecours aux agents sanitaires de base sont d ordre social ou politique Le corps m dical est souvent hostile la cr ation de nouvelles cat gories de personnel de sant A moins que l on assure ces travailleurs de premi re ligne un enca drement m dical convenable contr le formation soutien logistique avec la possibilit d envoyer les malades des m decins ou vers d autres tablissements de sant la population rurale h sitera recourir des services qui de toute vidence sont insuffisants Les gu risseurs traditionnels et les sorciers sont de leur c t fr quemment hostiles aux agents sanitaires de base en qui ils voient des concurrents mena ant leur puissance et leurs moyens d existence Les coutumes et les tabous peuvent galement s opposer l emploi d agents sanitaires de base tr s fr quemment on vite de faire appel leurs services et l on pr f re s adresser aux gu risseurs indig nes ou du personnel m dical mieux entra n qui exerce une grande distance du village Enfin les probl mes li s la division traditionnelle des activit s et des pr rogatives entre les deux sexes compliquent la mise en place d un cadre d agents sanitaires de base Si en g n ral les agents sanitaires consentent volontiers rester dans leur village les probl mes qu ils rencontrent peuvent les d courager et les amener s installer en ville pour y occuper des emplois mieux r mun r s Sur le plan techni
138. el 81 Annexe IV Depuis la R volution culturelle toutes les coles de m decine accordent une grande importance al enseignement de la m decine traditionnelle Dans certaines villes comme Nankin l ancien Coll ge m dical chinois traditionnel et l Ecole de M decine eidenta le ont fusionn Dans d autres villes comme Canton et P kin il existe des arrangements informels entre les coles de m decine traditionnelle et de m decine occidentale Dans ces villes des dipl m s des coles de m decine occidentale peuvent poursuivre leurs tudes dans les coll ges traditionnels Les agents m dicaux de niveau interm diaire sont form s dans des coles de niveau corres pondant Avant la R volution culturelle la p riode de formation tait d environ trois ans Depuis il s mblerait que l on n ait pas recommenc former des assistants m dicaux La formation d infirmi res et d autres personnels de niveau interm diaire a repris ces trois derni res ann es sa dur e a t raccourcie et n est plus que de deux ans environ Comme tous les agehts m dicaux en Chine le personnel de ce niveau re oit une formation la fois de type occidental et de type traditionnel chinois Les agents sanitaires temps partiel m decins aux pieds nus m decins ouvriers et travailleurs m dicaux rouges ne sont pas consid r s comme tant avant tout des travailleurs sanitair s ils sont compt s dans les statistique
139. elle avec distribution de vitamines d aliments de protection et d aliments de sevrage on pr tera une attention toute particuli re aux produits locaux contenant des vitamines Vaccinations D tection des cas activit s de surveillance apr s des campagnes syst matiques d radication Production conservation stockage des produits alimentaires Coop ration avec d autres secteurs agriculture enseignement d veloppement g n ral Personnel Un agent sanitaire primaire ayant fait des tudes primaires Plus recrutement local de volontaires Plus praticiens traditionnels y compris des accoucheuses traditionnelles c d e f g III a 61 Arinexe IT Participation de la collectivit Comme sous I c plus Participation de la collectivit par coop ration de la population et de l administration locale c est dire les chefs locaux les enseignants et les agents de la vulgarisation agricole se cs les promoteurs s il y en a les chefs de groupements associations de jeunes associations f minines organisations locales etc UT E T ea E T E S Supervision Un assistant m dical ou un agent sanitaire primaire exp riment si possible une quipe i Communications moyens de transport ne I Fe test ce Dee LR ATEN REA ide a SE PRE ef He MS SCT Transport partir du centre pour des cas urgents ou aux fins de la supervision utili sation efficace et aux
140. elle a t accept les organismes nationaux ou internationaux lorsqu ils veulent mettre en oeuvre les politiques adopt es ont du mal franchir les barri res qui s parent les diff rents secteurs Sur la base de recherches biom dicales des mesures d intervention ont t mises au point gr ce auxquelles il est possible d agir de fa on efficace sur un grand nombre des probl mes de sant qui se pos nt dans les pays en voie de d veloppement Si pour certains de ces probl mes on ne dispose pas d solutions simples et efficaces on a cependant r ussi normaliser un grand nombre de techniques sanitaires et les simplifier tel point que l on peut les faire appliquer utilement et peu de frais par un personnel form sans grandes d penses mais suffisamment nombreux pour que l impact sur la population soit important Malheureusement ces techniques ne sont pas encore appliqu es une assez grande chelle Un grand nombre des techniques sanitaires modernes ne r pondent pas aux besoins imm diats des populations des pays en voie de d veloppement De plus en raison du co t lev des quipements souvent perfectionn s et des autres mo ens que ces techniques exigent il se cr e une situation o uhe part importante des ressources limit es de ces pays est finalement d pens e au profit d une minorit au lieu de servir am liorer le sort de la population tout enti re Lo b Absence de priorit s pr cises Il
141. elle ci est estim e envi ron 800 millions ce qui fait de la Chine le pays de loin le plus peupl du monde De 80 85 des habitants vivent dans des zones rurales mais la population est in galement r partie la vaste majorit se trouve en Chine orientale tandis que la Chine occidentale est tr s peu peupl e Avant 1949 la plupart des terres appartenaient un nombre relativement restreint de propri taires terriens On estimait en 1937 que pr s des deux tiers des cultivateurs chinois travaillaient sur des terres qui ne leur appartenaient pas et devaient payer des fermages lev s Ces paysans mis rables qui cultivaient souvent des terres dont les propri taires taient absents et se souciaient peu des conditions dans lesquelles vivaient leurs fermiers ne recevaient ni une r mun ration ad quate pour leur travail ni m me une part suffisante des denr es alimentaires qu ils produisaient 6 Les s cheresses et les inondations cycliques aggravaient la mis re et l ins curit de la population car m me ceux qui poss daient leur propre lopin de terre pouvaient voir leur existence menac e par quelques mauvaises r coltes Cela explique que dans chaque zone lib r e une des premi res t ches qu entreprirent les paysans fut de distribuer les terres ceux qui les travaillaient et qui y vivaient Au cours de la p riode qui suivit la Lib ration les terres et les outils agricoles primitifs dont disposaient les paysans devinren
142. elle et infantile qui assure par l interm diaire d une visiteuse d hygi ne des services de planification familiale Le m decin ou son assistant dirige l quipe et assume la responsabilit des soins int gr s pour tout le groupe de villages Le cas ch ant il dirige les malades vers l administrateur de la sant du thana plac au dessus de lui ou demande conseil ce dernier Au niveau du thana 66 Annexe III le centre de sant rural constitue le si ge des services de sant int gr s assur s dans l en semble du thana par l interm diaire des sous centres Outre qu il dessert le groupe de villages o il est situ le centre de sant du thana supervise tous les sous centres re oit leurs malades et leur offre son h pital de 25 lits A l heure actuelle quelque 12 500 travailleurs sanitaires de base ou de protection familiale ont t recycl s et travaillent dans de bonnes conditions La strat gie sanitaire actuelle du Bangladesh est d assurer toute la population les services de travailleurs sani taires de base d ici la fin de 1974 Le Gouvernement se propose galement de mettre sur pied un syst me de formation afin d am liorer les connaissances et les comp tences techniques des travailleurs sanitaires de base et par l d am liorer la qualit des soins dispens s Conclusion La r organisation des services de sant gr ce la r orientation et au recyclage du per sonnel sanitaire et
143. ellement 92 5 dans les r gions rurales La principale culture marchande tait jusqu ces derni res ann es le sisal que l on cultivait dans de grandes exploitations group es autour de Korogwe dans le nord et de Morogoro dans le sud Les autres cultures marchandes sont le caf le coton le tabac et la noix de cajou L exploitation foresti re se d veloppe rapidement Les diamants constituent la richesse min rale xploit e la plus pr cieuse de la Tanzan e Le tourisme dont le parc national Serengeti est la principale attraction est une source de revenus en plein essor Comme dans la plupart des pays en voie de d veloppement on ne dispose pas de statistiques de morbidit fiables et il faut donc s en remettre aux h pitaux et aux unit s sanitaires centres de sant dispensaires etc ainsi qu aux statistiques d admission dans les h pitaux fournies par le Minist re de la Sant La plupart des maladies et des d c s sont dus des maladies transmissibles de caract re end mo pid mique on a diagnostiqu au moins 50 maladies transmissibles diff rentes dans ce pays Bien que leurs effets soient relativement peu importants par comparaison avec ceux des maladies pr cit es les affections nutritionnelles les complications de la grossesse et de l accouchement et les maladies chroniques et d g n ratives doivent galement tre signal es On peut classer comme suit les causes de mortalit maladies respiratoires
144. elui qui a t d crit plus haut qui para t le plus prometteur Le projet de Savar est de date relativement r cente et a b n fici depuis son lancement d un appui ext rieur notable De plus la r gion de Savar n est probablement pas aussi pauvre que le reste du Bangladesh Cependant il est possible de tirer des conclusions importantes Un syst me d auto assurance partielle peut fonctionner m me dans des zones extr mement pauvres et aider susciter une participation active de la collectivit pourvu qu il y ait un degr raisonnable de s curit ou de stabilit financi re Le projet de Jurain montre clairement que la qualit de la vie peut tre relev e dans une mesure appr ciable gr ce l effort personnel et l emploi de m thodes relativement simples pour am liorer l assainissement la nutrition par l adoption de pratiques agricoles plus efficaces la sant maternelle et infantile et les services destin s aux femmes illettr es et jusqu alors non productrices En outre ce projet montre qu il est possible de soutenir des activit s locales qui contribuent promouvoir la sant d une collectivit 2 99 el 3 3 Les soins de sant en R publique populaire de Chine On s accorde reconna tre qu avant 1949 les conditions sanitaires pour une grande partie de la population chinoise taient d plorables et les services de sant tr s inad quats Au cours des ann es 1930 et 1940 la population chinoise a subi
145. emple au Bangladesh Le principal avantage pratique de cette int gration est le recyclage des agents affect s aux campagnes de masse qui l on donne une formation plus g n rale en mati re de prestations de sant 4 11 ducation sanitaire et nutritionnelle Dans toutes les approches tudi es sans aucune exception l ducation sanitaire constitue l une des principales activit s des agents de sant primaire Cette pr minence explique pour une large part les succ s obtenus en Chine et les perspectives encourageantes qui s ouvrent ailleurs tant donn que ce secteur a t lamentablement n glig dans les services de sant traditionnels la m thode adopt e au cours des exp riences r ussies est d une grande importance A Savar et Jurain au Bangladesh l ducation sanitaire est dispens e sur une grande chelle et fait galement partie de la formation dans les secteurs agricole et autres Associ e la participation de la collectivit elle a d j modifi sensiblement les attitudes des popu lations l gard de la sant et des services de sant Elle a permis notamment de r aliser des progr s sensibles dans le domaine de la planification familiale A Jurain la plupart des am liorations apport es aux pratiques nutritionnelles sont d une mani re ou d une autre en rapport avec l important effort d ducation qui a t fait dans la r gion A Jamkhed ce sont les villageois eux m mes qui apprennent
146. en sont pas les seules causes Des am liorations dans le domaine de la nutrition de l assainissement et du niveau de vie ont jou un r le au moins aussi important Un facteur crucial de l volution spectaculaire enregistr e a t l application des principes suivants taient auparavant le mieux desservis ceux qui l taient le moins bien 1 Redistribution des ressources en mati re de prestations sanitaires de ceux qui 2 Encouragement de la population compter sur soi et recourir l aide mutuelle pour r soudre les probl mes sanitaires Le service de sant est con u pour r pondre aux besoins du peuple tels que les per oit la direction politique 3 Modification des habitudes de pens es f odales et fatalistes des gens gr ce la participation des masses et au recours inspir d une conviction profonde l appren tissage par l action 4 Formation d un grand nombre d agents sanitaires professionnels plein temps 962 5 Plus r cemment formation de nombreux agents sanitaires temps partiel qui poursuivent simultan ment leurs t ches normales de paysans d ouvriers ou de m nag res et qui travaillent sous supervision dans un cadre hautement structur 6 Accent mis sur la m decine pr ventive appliqu e dans les campagnes de masse et int gr e la m decine curative 7 Sauvegarde et renforcement des l ments valables de la m decine traditionnelle chinoise et int gration de ces l
147. enoncer aux m thodes de formation tradi tionnelles Des animateurs sp cialement form s sont affect s dans les villages afin d y stimuler le d veloppement rural Gr ce leur formation sp ciale et notamment aux notions de m decine pr ventive qu on leur a inculqu es ces animateurs sont en mesure d orienter le d veloppement des r gions rurales tout en accordant l attention n cessaire aux questions sani taires Ils aident la collectivit discerner les principaux probl mes de sant et les r soudre gr ce aux moyens disponibles sur place Conform ment aux grands principes de d centralisation et de mobilisation des masses les services de sant ont t d centralis s en juillet 1972 Il s agissait de confier la plus grande partie des m canismes de d cision la population elle m me tant au niveau des r gions qu celui des arrondissements et m me des villages de Il y a dans chaque r gion un m decin r gional qui fait partie du comit de d veloppement r gional Il est en m me temps directeur de l h pital r gional et il coordonne la mise en oeuvre de la politique sanitaire dans sa r gion Au niveau de l arrondissement il existe un m decin d arrondissement qui exerce les m mes attributions dans son arrondissement Les r gions rurales sont dot es de centres de sant et de dispensaires ruraux et il existe au niveau du village un poste sanitaire de village Les centres de sant et les dispensaires ruraux
148. ens avec d autres et consid rer notamment la possibilit de rendre la collectivit autonome sur le plan des soins primaires d Manque d informations sanitaires valables La confusion subsiste entre les donn es statistiques et l information si bien que de nombreux Services de statistique ne fournissent pas aux administrateurs de la sant publique les l ments dont ils auraient besoin pour prendre des d cisions rationnelles Si l on veut que les services nationaux de sant soient en mesure de r soudre les v ritables probl mes des collectivit s il faut modifier radicalement les objectifs et les m thodes du rassemblement des donn es La collecte syst matique de donn es d une valeur ou d un int r t douteux n est utile ni pour les responsables des prises de d cisions ni pour la collectivit que l on dessert Bien au contraire elle aboutit un gaspillage de ressources qui pourraient tre plus avantageusement utilis es pour assurer des services directs la population On peut donc se demander s il faut recueillir syst matiquement des donn es alors que dans bien des cas des sondages p riodiques ou des enqu tes sp ciales peuvent si leurs r sultats sont utilis s judicieusement fournir des informations plus utiles moindre frais Il faudrait donc restructurer les services d information cr er des sous syst mes en fonction des priorit s du service de sant et utiliser une m thode visant r soudre les probl
149. ent de la crainte de la col re de la sympathie ou de l antipathie Elle saisit vite et oublie tout aussi rapidement Ses cheveux et ses poils sont pais et r ches Des dents et ses ongles sont g n ralement in gaux ses mains et ses pieds rugueux De telles personnes sont sujettes des troubles fonctionnels tels que nervosit excessive insomnie et tremblements ainsi qu aux troubles provoqu s par les stress ulc re gastro duod nal colite ulc reuse etc Constitution Pitha m somorphe ou pr dominance de cat cholamine un homme dot de cette constitution a un corps mod r ment muscl et charpent et est courageux et fort Il a un bon app tit et accomplit rapidement des travaux physiques Ses cheveux et ses poils sont g n ralement clairsem s et fins et il devient chauve un ge pr coce Expos une l g re agression il pr sente g n ralement des sympt mes int ressant l appareil circulatoire tels que pouls pr ci pit forte augmentation de la pression sanguine palpitations ou autres signes cardiaques Si elles sont soumises des stress de telles personnes seront probablement atteintes d hyper tension et de thrombose des coronaires un ge relativement jeune Constitution Kapha endomorphe s cr teur d histamine un homme dot de cette consti tution a habituellement un corps massif et lourd un visage rond et lisse et des membres arrondis Il agit et parle g n ralement avec lenteur Sa d
150. er d partemental qui soutient l action des secouristes hygi nistes de village et des matrones recycl es en leur fournissant un mat riel l mentaire par exemple des flanellogrammes ou des brochures en vue de leurs activit s dans le cadre de leurs fonctions en mati re d ducation sanitaire et d ducation nutritionnelle Les 115 Annexe IX enseignants et d autres agents re oivent galement cet quipement et participent aux m mes activit s L ducation nutritionnelle porte principalement sur les probl mes du sevrage pour lesquels il faut trouver des solutions peu on reuses faisant usage de produits d origine locale Possibilit d extension du syst me d autres d partements Le syst me des secouristes hygi nistes de village des pharmacies de village et des matrones recycl es a t d crit bri vement Les r sultats obtenus sont dus au travail d quipe intersectoriel qui a permis d veiller l int r t des villageois et d obtenir leur participation active l action sanitaire L extension du syst me d autres d partements de la R publique du Niger est propos e et il est question d valuer ses perspectives de d veloppement sur le plan national Pour que le m me syst me puisse tre appliqu ailleurs il faut avant tout vaincre certains obstacles qui peuvent tre cart s ou tout au moins r duits et parmi lesquels le moindre n est pas la difficult de cr er un tat d esprit
151. er des possibilit s d emploi aux usagers des services de sant L une des r ussites du projet a t la cr ation d un centre de couture o l on apprend aux femmes se servir d une machine coudre pour fabriquer des v tements simples pour les enfants pour lesquels elles sont pay es la pi ce Ces v tements sont ensuite vendus bas prix aux familles des assur s les plus pauvres Mais surtout le centre de couture offre l occasion de donner aux femmes une ducation de base et de les inciter participer au pro gramme de sant et de planification familiale Comme on l a vu un enseignant plein temps est responsable du centre et il est second par deux assistants Il est int ressant de noter que toutes les jeunes femmes qui la mi 1973 assumaient des fonctions de conseill res en planification familiale taient des personnes qui avaient fr quent le centre de couture Conclusion Il faut tre prudent avant de tirer les conclusions de l exp rience de Savar car le projet est relativement r cent et a re u d s le d part une importante aide ext rieure En outre la r gion de Savar n est probablement pas aussi pauvre que le reste du Bangladesh Toutefois on peut d gager plusieurs points importants f 1 Il serait possible et souhaitable que des m decins prennent l initiative de cr er un syst me de prestations de sant radicalement diff rent de ce qui existe actuellement la condition que ce syst me soi
152. erie et un dispensaire rural Le personnel des services de sant publique locaux comprend huit m decins dont quatre l h pital de Maradi trois exer ant dans le d partement mais r sidant en ville un Tessaoua un dentiste qui travaille l h pital de Maradi trois sages femmes dont deux travaillent l h pital et une dans le d partement 24 infirmiers dipl m s dont six l h pital et les autres dans le d partement 57 infirmiers certifi s et 16 infirmiers auxiliaires Du fait de la r partition in gale du personnel de sant il n y a dans les zones rurales qu un m decin pour 170 000 habitants et un infirmier ou infirmier auxiliaire pour 9430 habitants La zone d influence des dispensaires ruraux ne d passe pas un rayon de 10 15 km L action des services de sant atteint moins de 15 des malades existants de sorte que 80 85 d entre eux se soignent eux m mes ou avec l aide des gu risseurs traditionnels Cette insuffisance de la couverture sanitaire est due non seulement une infrastructure d ficiente mais aussi l attitude passive du personnel de sant La plupart des infirmiers de dispensaire attendent que les malades viennent se pr senter De plus les notions de m decine pr ventive en sont rest es au stade th orique et la protection maternelle et infantile ainsi que l ducation sanitaire font rarement partie des activit s habituelles des infirmiers Ce manque d int r t et cette iner
153. ers indicateurs sanitaires ainsi que sur la r gression de plusieurs maladies transmissibles TABLEAU 1 QUELQUES DONNEES BIOSTATISTIQUES CONCERNANT LE VENEZUELA POUR LES ANNEES 1950 1960 ET 1970 Population en millions Population ge O 14 ans Taux brut de natalit pour 1000 habitants Esp rance de vie la naissance en ann es Taux brut de mortalit pour 1000 habitants Mortalit infantile pour 1000 naissances vivantes D c s de 1 4 ans pour 1000 habitants Proportion des d c s sans cause tablie 2 Recensement de 1971 p Pour 1968 TABLEAU 2 NOMBRE DE CAS DE CERTAINES MALADIES AIGUES POUR 100 00O HABITANTS POUR L ENSEMBLE DES ZONES DE NOTIFICATION DU VENEZUELA Dipht rie Fi vre typho de Paludisme Rougeole T tanos Poliomy lite Variole Typhus murin a 2 On entend par zone de notification une circonscription ayant un service m dical permanent dot d un m decin L ensemble de ces zones comprenait selon les estimations 53 2 de la population en 1950 60 en 1960 et 72 5 en 1970 99 Annexe VII Il est indispensable d analyser ces donn es de mani re plus approfondie car prises telles quelles elles ne refl tent pas la situation r elle Comme beaucoup d autres pays en voie de d veloppement le Venezuela pr sente de grands contrastes entre d une part les vastes concen trations de populations urbaines avec les difficult s croissantes caus es
154. ervenir directement dans le domaine de l assainissement qui rel ve d autres services publics Nombre de projets entrepris notamment par des organismes de gestion des eaux de logement et de planification urbaine ainsi que par les minist res de l agriculture et de l ducation peuvent avoir d importantes incidences sur la sant et peuvent souvent tre r alis s moindre frais condition que l l ment sant soit int gr dans le projet d s le stade de la planification Si les grands projets de gestion des eaux d vacuation des d chets et autres travaux de g nie sanitaire sont incontestablement de la comp tence de l Etat de nombreux besoins ruraux peuvent tre satisfaits par les pouvoirs locaux dans le cadre de projets planifi s et ex cut s par les collectivit s elles m mes comme cela se fait en Chine Cuba en Tanzanie et Jamkhed 4 13 Liaisons et transports Il convient d accorder une attention particuli re aux moyens de rendre les services de sant moins d pendants des v hicules automobiles essence ou diesel Les v hicules moteur destin s l usage exclusif des services de sant sont d un fonctionnement et d un entretien co teux Or dans de nombreux cas on peut faire appel aux transports publics En raison de l accroissement constant des co ts d exploitation il faudrait recourir davantage la bicy clette au v lomoteur et d autres moyens de transport traditionnels plus conomiques Pour
155. es La malnutrition est courante chez les enfants au sevrage et les conditions d hygi ne ne sont pas satisfaisantes Les principales causes de morbidit sont les maladies infectieuses et parasitaires paludisme troubles gastro intestinaux conjonctivites et infections de la peau L infrastructure sanitaire du d partement de Maradi comprend la direction des services d partementaux de sant l h pital d partemental une quipe mobile d partementale form e de deux escouades charg es l une de la vaccination et l autre du d pistage des maladies le service de sant urbain de la ville de Maradi et six circonscriptions m dicales d arrondissement Le service de sant urbain et les circonscriptions sont financi rement autonomes c est dire que les d penses aff rentes aux activit s sanitaires sont couvertes par le budget local et non par le budget national Dans ces diverses zones il existe 17 dispensaires ruraux trois centres m dicaux centres de sant disposant au total de 82 lits et trois maternit s 32 lits Le rapport lit population est de 1 lit pour 6000 habitants si l on ne tient pas compte du service de sant urbain de Maradi Le prochain plan quinquennal de d veloppement 1975 1979 pr voit l largissement de cette infrastructure par la construction d un dispensaire rural de trois centres m dicaux 60 lits au total et de trois maternit s 24 lits au total Le secteur priv n est repr sent que par une l pros
156. es ce gros effort de construction a entra n une am lioration des conditions de logement Toutes ces am liorations ont lev le niveau de sant des habitants de l arrondissement accru la prosp rit g n rale et acc l r le d veloppement de la r gion 35 3 8 Le projet d action sanitaire g n rale en milieu rural entrepris dans la r gion de Jamkhed Inde Ce projet d action sanitaire g n rale en milieu rural est destin assurer gr ce aux ressources locales la protection d une population de 40 OOO habitants Les services suivants seront notamment offerts conform ment aux priorit s fix es l chelon national protection sanitaire primaire des enfants d ge pr scolaire des femmes enceintes et des m res allaitantes prestations de planification familiale lutte contre les maladies chroniques particuli rement la tuberculose et la l pre Le projet repose essentiellement sur une large participation de la collectivit locale et sur l utilisation des ressources dont cette collectivit dispose Des femmes illettr es d un certain ge recrut es sur place re oivent actuellement une formation d agent sanitaire La sant tant consid r e comme un l ment du d veloppement g n ral le projet se veut essentiellement multisectoriel On attache la plus grande importance aux besoins ressentis par la collectivit et l on s efforce dans toute la mesure possible d en tenir compte dans les diff
157. es conseils techniques et la possibilit de diriger les malades vers des m decins sp cialis s et des h pitaux En d autres termes si l on veut tendre les services l ensemble de la popu lation il faut enti rement restructurer le syst me de sant afin qu il vienne pauler les prestations de sant primaires Cette restructuration sanitaire plus ou moins pouss e selon les pays a constitu la politique de base dans tous les cas tudi s Les diff rences constat es sont fonction des conditions locales ou des modalit s d ex cution du programme C est ainsi qu Cuba o l on dispose d un personnel qualifi relativement nombreux la gamme des services de sant primaires est plus tendue que dans le programme de Maradi au Niger Toutefois on a dans les deux cas modifi les techniques dans toute la mesure jug e n cessaire et restructur les autres chelons du syst me sanitaire pour soutenir les prestations de sant primaires 4 4 D termination judicieuse des besoins et des priorit s de la population Pour vidente qu elle puisse para tre la d termination des besoins et des priorit s de la population est rarement faite dans la pratique et si l on n agit pas c est souvent par manque d information ou de sensibilisation aux probl mes aux chelons central et p riph rique Dans toutes les tudes de cas comme celles faites en Chine et Cuba on a fait un effort conscient pour d terminer les besoins de sant et
158. es les m decins contr lent la documentation pr par e par les stagiaires ou par les coliers et les tudiants qui se sont port s volontaires Ce qui caract rise le programme c est le syst me d assurance mutuelle qui donne aux parti cipants le droit un traitement ambulatoire trois jours par semaine des soins d urgence tout moment des m dicaments des vaccins et des services de planification familiale en change d une cotisation mensuelle tr s modeste Bien que le montant vers directement par l usager des services de sant soit modique et ne pose pas de probl me financier les respon sables du projet font observer que le total repr sente plus du double de ce que le Gouvernement d pense actuellement par famille pour tous les services de sant au Bangladesh Il faut noter tout particuli rement que le projet a commenc pratiquement sans fonds mais qu il a malgr cela fonctionn de fa on remarquable c Base conomique des services de sant Le projet de Savar entend assurer son autonomie autant que possible gr ce aux primes d assurance Il est pr vu d assurer d abord quatre des 11 groupements de villages de Savar repr sentant au total 60 000 personnes Cinquante pour cent des habitants ont accept de s cotiser l assurance La principale critique que l on peut adresser au projet de Savar est qu il re oit une importante assistance ext rieure on ne sait donc pas s il parviendra tre autonome dans
159. es auxiliaires apprennent aux accoucheuses traditionnelles op rer dans de bonnes conditions d hygi ne Les enfants sont soumis des contr les r guliers en ce qui concerne les vaccinations le poids l alimentation etc Ceux qui donnent des signes de malnutrition re oivent une alimentation d appoint Il en est de m me pour les femmes enceintes auxquelles sont galement distribu s des comprim s base de fer Un des principaux objectifs du programme est d assurer des soins m dicaux l mentaires L infirmi re auxiliaire donne un traitement notamment l aide de p nicilline de sulfamides et d autres m dicaments de base dans tous les cas pour lesquels elle peut tablir le diagnostic par exemple diarrh e dysenterie pneumonie Elle ne doit pas aller plus loin Elle envoie tr s souvent les malades au centre de sant le plus proche ou au m decin rural Les dispen saires n ont aucun moyen de transport bicyclette ou auto Les visites domicile se font pied Une ducation sanitaire est donn e dans les dispensaires et galement dans le cadre des visites domicile des cours sp ciaux destin s aux m res des clubs d enfants et des r unions de la communaut Le programme n a pas encore fait l objet d une valuation approfondie en ce qui concerne la couverture des populations l utilisation des services de l tude des co ts et profits Il serait tr s difficile sinon impossible d valuer l importance du r l
160. es humeurs se localisent dans un organe ou dans une r gion du corps et engendrent des sympt mes d termin s selon la structure et la fonction des organes ou des tissus affect s Au cinqui me stade la maladie se manifeste dans un organe donn et au sixi me ou bien elle se r sorbe dans un organe particulier ou bien elle forme une l sion ulc rative qui permet toutes les humeurs vici es de s vacuer ce stade le processus morbide prend g n ralement fin sinon il s ensuit une inflammation chronique La compr hension du processus de la maladie permet d administrer un traitement appropri par limination par exemple au moyen d m tiques ou de purgatifs Quand cela n est pas possible les humeurs vici es doivent tre neutralis es par oxydation ou par conjugaison avec des produits relativement peu toxiques qui sont ensuite limin s dans l urine ou les f ces Lorsqu il s agit d une maladie pid mique telle qu une variole grave la constitution physique individuelle ne peut jouer aucun r le dans la lutte contre l infection massive C est le processus morbide qui pr domine et la constitution n intervenant pas des diff rences tr s faibles se pr sentent d un individu l autre en ce qui concerne le cours de la maladie En fait il y a une certaine uniformit quant aux signes cliniques et aux constatations de labo ratoire ainsi qu on le voit dans le cas de diverses fi vres ruptives En revanche lorsqu il s agit de ma
161. es infirmi res augmente plus rapidement que celui des programmes sanitaires plus simples Si les organes de d cision n ont pas de prise sur un grand nombre de facteurs conomiques les administrations de la sant peuvent elles 16 dans une large mesure freiner l extension de programmes et de services dispendieux dont ne profite qu une minorit et recourir aux services moins co teux d un cadre d agents sanitaires de base qui pourront assurer la couverture d une plus grande partie de la collectivit cette r forme doit tre accept e comme prioritaire par les services de sant de tous les pays et doit tre consid r e comme un changement d orientation urgent 2 4 3 Probl mes li s la structure g n rale des services de sant a Absence d un appareil efficace de planification sanitaire Si la planification sanitaire est de plus en plus largement adopt e dans les pays en voie de d veloppement les r sultats n ont pas toujours t convaincants pour diverses raisons L une des plus importantes est l absence d une doctrine sanitaire d une volont politique pour se procurer les ressources n cessaires d un appareil ex cutif efficace pour appliquer les d cisions Mais il peut y avoir aussi beaucoup d autres raisons d chec Souvent les programmes sanitaires ne sont pas con us de mani re pouvoir tre int gr s dans le programme de d velop pement socio conomique du pays et dans leur application on pre
162. es rurales les 20 restants soit pr s de 150 millions de personnes vivent dans des villes ce qui donne la Chine une des plus fortes populations urbaines du monde Les villes de Chine sont tr s dens ment peupl es La plus grande Changha compte environ six millions d habitants dans les 140 km de la ville proprement dite auxquels il faut ajouter cinq millions de personnes vivant dans la zone rurale environnante pour avoir le nombre total d habitants de la municipalit de Changha 8 La ville proprement dite a donc une densit de population sup rieure 40 000 habitants par km2 soit environ deux tois celle de Manhattan et dix fois celle de Singapour 2 2 millions d habitants pour 581 km Depuis la R volution culturelle les villes sont administr es par des comit s r volution naires qui sont des organes officiels du gouvernement Dans chacune les services de sant sont coordonn s par le bureau local de la sant publique qui assume la responsabilit non seulement de presque tous les services et de presque tout le personnel de sant de la ville mais aussi des tablissements formant les personnels autres que les m decins L organisation des services de sant diff re quelque peu d une ville l autre de sorte qu il est difficile de donner davantage d indications g n rales Trois villes et les zones rurales environnantes ont t enlev es la juridiction de la province dans laquelle elles sont situ es et plac es
163. esses et naissances non d sir es 3 Assurer des soins bien organis s aux nouveau n s aux enfants et aux m res en renfor ant les services de sant maternelle et infantile de mani re r duire les taux de morta lit infantile et maternelle 4 Endiguer ou radiquer les maladies transmissibles et organiser des services pid miologiques soutenus par des laboratoires de sant publique bien quip s 5 Mettre en place des service de sant du travail bien organis s l intention des travailleurs de l industrie assurer la protection contre les risques d accidents du travail cr er un environnement sain sur les lieux de travail et dispenser des soins m dicaux aux travailleurs et leurs familles 6 Am liorer la qualit des installations hospitali res existantes en cr er de nouvelles on s efforcera de cr er au moins un h pital de 25 lits dans chaque thana rural et d ici la fin de la p riode couverte par le plan r aliser l objectif d un lit d h pital pour 3500 habitants 7 Cr er des tablissements d enseignement universitaire et postuniversitaire ainsi que des centres de formation professionnelle du personnel m dical param dica infirmier et obst trical et assurer de bonnes conditions de service pour que ce personnel puisse tre utilis de fa on optimale 8 Assurer les approvisionnements en m dicaments vitaux pour le traitement des malades et en agents immunisants pour la pr ven
164. eurs agricoles agents dud veloppement communautaire et parfois chefs religieux groupes de jeunes gu risseurs traditionnels etc I1 serait facile de citer 18 des exemples des excellents r sultats qu on peut obtenir en confiant ces personnes le soin d enseigner la population surtout si elle compte de nombreux analphab tes quelles mesures souvent simples elle peut prendre pour pr venir les maladies dangereuses notamment en mati re d hygi ne du milieu d assainissement de l eau et d limination des excreta on sait en effet qu un grand nombre d installations d hygi ne ne sont ni utilis es ni entretenues correctement Le r le principal de l ducation sanitaire est de donner aux gens le respect de soi qu ils acquerront tout naturellement d s lors qu ils sauront qu ils peuvent viter la maladie et ainsi modifier eux m mes le cours de leur vie b Absence d assainissement de base Dans la plupart des pays en voie de d veloppement la qualit de l assainissement de base est bien inf rieure au niveau jug n cessaire pour pr venir et combattre les maladies transmis sibles ainsi que pour promouvoir et maintenir le bien tre physique mental et social Dans le domaine de l assainissement de base il faudrait satisfaire un certain nombre de besoins eau pure environnement sain denr es alimentaires non contamin es bonnes conditions de logement Cela exige un approvisionnement suffisant en eau saine la collecte et l
165. faisant partie du syst me des services de sant qui assurent de fa on permanente la supervision et la formation de ces infir mi res ainsi que la possibilit de diriger les malades vers les tablissements appropri s Les l ments essentiels des prestations offertes sont les suivants 1 Promotion de la sant services l mentaires de sant maternelle et infantile ducation sanitaire et assainissement 2 Protection de la sant principalement par les vaccinations 3 Restauration de la sant sous forme de premiers soins ou d une action th rapeu tique simplifi e 4 Enregistrement des faits d tat civil 5 Surveillance de certaines maladies comme le paludisme et la tuberculose Les infirmi res auxiliaires travaillent l chelon p riph rique dans les dispensaires des r gions rurales et leur action s tend des groupes plus ou moins importants de population de 500 personnes quelques milliers selon la dispersion de la population La s lection des candidates la formation d infirmi re auxiliaire est soumise des crit res 1 Elles doivent tre v n zu liennes ou r sider de fa on permanente dans la localit 2 Elles doivent tre agr es par les autorit s locales 3 Elles doivent tre g es de 18 40 ans 4 Elles doivent avoir suivi l cole primaire pendant six ans Le manuel d instructions sert de base au programme de formation des infirmi res auxiliaires MARNE Se E A
166. fessionnels et r duction de la distance sociale s parant les agents de la sant de ceux qu ils servent Possibilit s pour les agents de tous niveaux d acc der un niveau sup rieur par la formation et l exp rience 8 Promotion du d vouement la collectivit et la nation comme force motrice de ces efforts croyance en l aptitude de l homme changer et s am liorer s il peut b n ficier d un environnement et d une ducation appropri s et respect d une thique pour laquelle le plus grand bien auquel tous doivent aspirer est de servir le peuple et non de r ussir personnellement D veloppement des services de sant Des efforts de planification l chelon national avaient t faits dans les ann es 1930 et 1940 par une administration sanitaire nationale sp cialement cr e mais le Gouvernement d alors ne voulait pas ou ne pouvait pas mettre sur pied des services pour l ensemble de la eaa Ap ON Annexe IV population Souvent les programmes entrepris n taient gu re appropri s et ne pouvaient satis faire qu une infime partie des besoins des collectivit s Par contre dans les zones lib r es d abord dans la province du Kiang si vers la fin des ann es 1920 et le d but des ann es 1930 et apr s la Longue Marche Yen ngan et aux environs dans la province du Chen si vers la fin des ann es 1930 et 1940 le d veloppement des services de sant a eu la priorit et s est fait bien diff remme
167. fficacit des huiles m dicinales pour le traitement de certaines maladies des articulations et pour celui de certains troubles neuromusculaires est bien connue Le traitement des br lures par des applications externes sp cifiques est galement tr s au point Dans les cas de br lures superficielles on applique des onguents base de jus de papaye afin de provoquer un d bridement progressif des tissus d vitalis s et morts Lorsque ce processus est termin et que les tissus granulation saine apparaissent l application locale d un ghee m dicinal pr par partir de la fleur de jati favorise la cicatrisation Dans les cas de br lures profondes ce traitement s accompagne d une greffe pidermique pour remplacer les tissus perdus iii Traitement chirurgical Les textes ayurv diques d crivent de fa on tr s d taill e divers cas relevant de la chirurgie et leur traitement Ils num rent notamment diff rents types de fracture en pr cisant les principes suivre pour les traiter Ils indiquent aussi comment pratiquer des interventions palliatives dans divers cas calculs des voies urinaires h morro des fistules goitre ad no lymphite hernie hydroc le etc De nombreuses op rations plastiques telles que la rhinoplastie et l otoplastie sont d crites en d tail de m me que le traitement ambulatoire de la fistule anale au moyen de fils corrosifs de pr f rence l excision du canal fistuleux qui exige l alitement
168. fisante des sciences m dicales modernes Si des cours de perfectionnement de br ve dur e taient organis s leur intention ces praticiens pourraient devenir tout fait aptes r pondre aux besoins imm diats des populations rurales en mati re de soins m dicaux primaires 11 est vident que la solution d finitive des probl mes de sant qui se posent aux pays en voie de d veloppement r side dans une formation enti rement int gr e qui englobe les principes essentiels de la m decine indig ne et ceux des sciences m dicales modernes afin que les praticiens puissent desservir les populations rurales avec efficacit et discernement pour un co t relativement peu lev Formation postuniversitaire L Universit hindoue de B nar s a mis sur pied le syst me d enseignement m dical post universitaire int gr d crit ci apr s Le College of Ayurveda cr l Universit d s 1927 a tabli un programme de formation int gr e de cinq ans en m decine hindoue et en m decine et chirurgie modernes menant initia lement au dipl me d A M S ensuite celui d A B M S Ayurveda Bachelor of Medicine and Surgery La formation portait sur tous les domaines de la science m dicale mais le cours universitaire d ayurv disme a t interrompu en 1960 par suite du refus des gouvernements des tats et du gouvernement central de reconna tre l quivalence de l A B M S et du M B B S Toutefois l importance de la m decine h
169. ge On fait de l ducation sanitaire de masse au moyen de spectacles de marionnettes Apr s les spectacles les assistantes sanitaires de village s entretiennent avec de petits groupes de villageois L ducation sanitaire est orient e en vue de sensibiliser la population divers probl mes de sant et de l initier la fa on de les r soudre Plan de d veloppement g n ral Les autorit s sanitaires locales ont lanc des programmes de d veloppement pour am liorer la qualit de la vie Parmi les activit s agricoles figure l levage des moutons On a fait venir 300 b liers s lectionn s pour am liorer le troupeau local On a organis un centre d ins mination arti ficielle pour les bovins Des subventions individuelles de 1000 roupies ont t attribu es 20 personnes pour entreprendre l levage de la volaille On a commenc exploiter un moulin huile et ex cuter un projet d am lioration des semences mais la s cheresse a oblig y renoncer L Etat a accord des pr ts au logement 8 d int r t remboursables en 20 ans mais beaucoup de personnes n ont pu en profiter faute de poss der le capital initial exig Les autorit s locales ont fix l ordre de priorit suivant en mati re de d veloppement a Approvisionnement en eau pour l expansion de la production agricole b Extension du r seau de distribution d lectricit pour l alimentation des pompes d irrigation c Travaux routiers pour am
170. hina 1972 dans China Medicine as We Saw It d Joseph Quinn Fogarty International Centre Washington D C 1974 nm Leo Orleans 1969 Medical Education and Manpower in Communist China dans Aspects of Chinese Education d C T Hu New York Teachers College Press Columbia University Chen Wen Chieh amp Ha Hsien wen Medical and Health Work in New China Texte non publi d allocutions prononc es par deux m decins chinois lors d un s jour au Canada en novembre 1971 Chang Tze K uan 1965 The Development of Hospital Services in China Chinese Medical Journal 84 412 16 Theodore Shabad 1972 China s Changing Map New York Praeger James C Thomson jr 1971 While China Faced West Boston Harvard University Press William Hinton 1966 Fanshen New York Vintage Books Steven H Lamm amp Victor W Sidel Analysis of Public Health Data for Shanghai 1972 dans Victor W Sidel amp Ruth Sidel Serve the People Observations on Medicine in the People s Republic of China Boston Beacon Press 1974 Ruth Sidel 1974 Families of Fengsheng Urban Life in China New York P guin Books Mao Tse tung 1966 On Practise Four Essays o Phif ecphs P ine Fons En PRES Press p 8 Ne ROUE ia S E AE Joshua S Horn 1971 Away with All Pests An Bngrisn Burger i m People s China New York Monthly Review Press p 126 Ibid p 96 r HAN EL A Edgar Snow 1970 Red China Today New York Vintage Books
171. i res et des sages femmes De l avis du comit tous les diff rents syst mes Ayurv disme syst me Unani m decine occidentale hom opathie etc avaient pris pour objet de pr server la sant ainsi que de pr venir et de gu rir les maladies et devraient tous tre convenablement tudi s pour le bien de l humanit et fondus en un seul syst me de protection sanitaire Des syst mes distincts de m decine hindoue et de m decine moderne n ont pas t envisag s dans le rapport bien que le comit ait dispos de renseignements indiquant que la m decine hindoue malgr sa stagnation relative permettait encore d assurer des soins m dicaux plus de 80 de la population A la suite des recommandations formul es par ce comit en 1948 et par des comit s institu s ult rieurement le Central Council of Indian Medicine a t cr par le Gouvernement de l Inde en 1971 Ses principales fonctions sont les suivantes a reconnaissance des qualifications en m decine hindoue b tablissement de normes minimales pour l enseignement de la m decine hindoue c tenue d un registre central des praticiens Ses travaux ont progress rapidement Il a d j mis au point des normes minimales en mati re d enseignement universitaire ainsi qu un programme d tudes pour les coles de m decine hindoue Des normes minimales et des programmes d tudes pour l enseignement postuniversitaire ont galement t labor s II M decine ay
172. i dans chaque thana Les malades qui ont besoin de soins sp ciaux sont achemin s vers les h pitaux de sous division et de district ainsi que vers des tablissements d enseignement m dical et des tablissements sp cialis s Dans le syst me de prestations sanitaires on a par cons quent cess de mettre l accent sur l individu pour s int resser la collectivit dont l unit de base est la famille En raison de ce changement d optique il a fallu commencer s int resser l cologie de la collectivit et au processus de d veloppement dans ses rapports avec l ducation avec l agri culture et avec le progr s les priorit s et la planification conomiques Au niveau gouver nemental il faut tablir un projet et des plans multisectoriels non pas uniquement pour les services de sant mais pour la sant de la population Les prestations sont donc fond es sur des soins communautaires int gr s et complets couvrant toutes les activit s conomiques t sociales La politique d action sanitaire vise les objectifs suivants 1 Cr er dans les zones rurales une infrastructure sanitaire qui puisse assurer des services de sant int gr s et complets par l interm diaire des complexes sanitaires de thana et des sous centres satellites 2 Int grer la base le programme de planification familiale dans les programmes de sant sous l gide de l administrateur sanitaire de thana de fa on pr venir au maximum les gross
173. i les tablissements des districts et des zones Outre ce contr le administratif et technique il existe un contr le politique qui est exerc par les organisations de masse et le parti qui veillent ce que les instructions poli tiques donn es par la hi rarchie soient respect es Les sup rieurs hi rarchiques doivent pr ter assistance leurs subordonn s dans l ex cution de t ches difficiles telles que la programmation et l valuation l enseignement est consid r comme une de leurs t ches importantes et c est une t che dont ils s acquittent avec conscience Le travail en quipe La notion de travail en quipe va bien au del de la coordination des activit s du groupe local charg de la prestation directe des soins de sant la population On trouve chez tous les travailleurs de la sant tous les niveaux la m me philosophie et la m me conscience tr s nette de leur responsabilit dans la r alisation des objectifs Un m me esprit de corps r gne chez tous les personnels de sant quels que soient l ge la cat gorie le niveau de formation et la discipline des int ress s Cet esprit de corps semble reposer sur les cinq grands facteurs suivants 1 Tous les personnels de sant appartiennent au m me syndicat ce qui leur donne le sentiment d avoir les m mes int r ts et les m mes responsabilit s et vite tout parti pris dans l approche des probl mes 2 Des r unions r guli res de tous les pers
174. ig nes et la priorit devrait tre accord e l orientation vers la sant des collectivit s et la sant publique x 127 Annexe X En outre on devrait familiariser avec les syst mes indig nes l o il en existe les m decins pratiquant la m decine moderne et les tudiants afin d am liorer leurs connaissances et de provoquer les changements d attitude n cessaires Les mesures susmentionn es sont consid r es comme constituant une condition pr alable indispensable l int gration des syst mes indig nes dans les services de sant publics On estime que 400 000 praticiens indig nes exercent actuellement en Inde pour la plupart dans les r gions rurales Ces personnels pourraient probablement tre d velopp s et utilis s de fa on assurer une couverture compl te Il appara t donc plus r alisable qu il ne le semblait nagu re de faire b n ficier les collectivit s rurales de services atteignant la grande masse de la population ou d une couver ture sanitaire totale 128 ANNEXE XI UTILISATION D EMETTEURS RECEPTEURS RADIO DANS LES SERVICES DE SANTE DU NIGERIA SEPTENTRIONAL Le probl me L am lioration des communications par l emploi d metteurs r cepteurs radio peut aider r soudre certains des probl mes qui se posent aux services p riph riques de sant dans les r gions rurales de la plupart des pays en voie de d veloppement Parmi ces probl mes on peut citer notamment
175. imilaire de la morbidit En fait la diminution de la mortalit a t le r sultat d un programme intensif d ducation sanitaire de d pistage pr coce des cas et d hospitalisation rapide En outre on s est efforc de rassembler les populations rurales parpill es autour des programmes de production Tous les nouveaux projets de logements ruraux respectent les normes d hygi ne du milieu en mati re d approvisionnement en eau d vacuation des eaux us es et de lutte contre les vecteurs et les rongeurs A l heure actuelle les autorit s centrales tudient un projet de programme destin faire face aux besoins en mati re d hygi ne du milieu pendant la p riode 1976 1980 Participation de la population et mobilisation des masses Toute la population a t mobilis e pour combattre les maladies La participation massive des femmes aux activit s sociales s est r v l e tr s utile A l chelon local h pital rural ou polyclinique les commissions sanitaires populaires sont tr s actives Ces commissions sont pr sid es par le m decin directeur de l tablissement et chacune des organisations de masse ou associations communautaires par exemple les Comit s de D fense de la R volution la F d ration des Femmes cubaines et les syndicats des travailleurs y est repr sent e Dans les zones rurales un membre de l Association nationale des petits Agricultures organisme du secteur priv fait aussi partie de la commiss
176. indoue a t pleinement reconnue et un cours de formation postuniversitaire en m decine hindoue a t institu en 1963 au College of Medical Sciences de l Universit hindoue de B nar s trois ans plus tard le Postgraduate Institute of Indian Medicine a t fond 11 existe un cours postuniversitaire de trois ans qui conduit au doctorat en m decine ayurv dique D Ay M Les dipl m s en m decine ayurv dique ou en m decine moderne sont admis suivre ce cours Pendant la premi re ann e les titulaires du dipl me de m decine ayurv dique A B M S se familiarisent avec les aspects pratiques de la m decine moderne tandis que les dipl m s en m decine moderne M B B S tudient les principes fondamentaux de l Ayurv disme Les deux ann es suivantes sont consacr es des tudes et des recherches cliniques et de laboratoire dans l un quelconque des cinq domaines sp cialis s de l Ayurv disme A la fin de ces deux ann es le candidat pr sente une th se et passe deux examens concernant le domaine de sp cialisation choisi et portant l un sur des textes ayurv diques classiques l autre sur un sujet connexe de m decine moderne Les tudiants qui r ussissent obtiennent le doctorat en m decine ayurv dique Ce programme de formation offre aux tudiants la possibilit d acqu rir des connaissances en m decine hindoue et en m decine moderne et leur permet galement d entreprendre des recherches scientifiques origin
177. installations malgr les efforts de masse et les r sultats manifestes tels que la r duction de l incidence des maladies transmissibles et la baisse des taux de mortalit infantile le Minist re de la Sant a fait l objet de critiques s v res vers 1e milieu des ann es 1960 Bien que l on ait reconnu que les zones rurales devaient b n ficier d une plus large proportion des ressources et que quelques progr s aient t faits en ce sens les services de sant urbains continuaient recevoir la plus grosse part des maigres ressources disponibles Etant donn que les zones rurales groupaient 80 de la population l injustice tait criante Bien que l on ait reconnu l importance de la m decine pr ventive et que certain nombre de programmes de pr vention aient donn des r sultats remarquables la m decine curative continuait b n ficier d une plus grande attention qu il s agisse de la recherche de l enseignement ou de la prestation de services Bien que l on ait reconnu la n cessit d int grer la m decine traditionnelle chinoise et la m decine occidentale et que quelques progr s aient t faits en ce sens la m decine traditionnelle continuait tre moins bien partag e et moins bien consid r e que la m decine scientifique Bien que l on ait reconnu la n cessit de modifier les techniques emprunt es d autres pays pour les adapter aux conditions particuli res la Chine au lieu d
178. ion Un repr sentant du parti communiste y si ge galement La commission se r unit r guli rement et tudie des probl mes tr s divers tels que la vaccination des coliers et l hygi ne de la production locale de lait D s les premi res ann es qui suivirent la R volution il y eut dans chacun des comit s populaires une personne responsable des questions de sant Ces comit s ayant tiss un r seau si dense sur l ensemble du territoire et montr tant d enthousiasme on leur confia bient t d autres responsabilit s en premier lieu des fonctions ayant trait la sant publique puis des fonctions int ressant l enseignement et le travail volontaire Ann e apr s ann e l ventail de leurs activit s s est largi Dans le domaine de la sant publique leur premi re t che en collaboration avec les services de sant fut la vaccination de l ensemble de la population Ils s occup rent aussi d loigner les animaux des abords des habitations et d liminer les d tritus afin d viter la prolif ration des mouches et autres vecteurs de maladies 90 Annexe V Les Comit s de D fense de la R volution groupent eux seuls plus de 3 5 millions d adultes Leur premier chelon d organisation correspond l lot dans les zones urbaines la grande exploitation agricole dans les zones rurales Gr ce ce syst me il est possible par exemple de vacciner contre la poliomy lite par vaccin oral 1 5 million d enfants en
179. ion rurale condition de faire l objet d une planification r aliste et rationnelle tenant d ment compte des conditions de chaque village 3 10 La m decine ayurv dique en Inde Pratiqu e depuis plus de 3000 ans en Inde et dans les pays voisins o elle a permis pendant tout ce temps d assurer des soins aux populations malgr les nombreux bouleversements politiques qui ont secou ces pays la m decine ayurv dique a pris naissance en Inde et s y est d velopp e gr ce aux efforts d un grand nombre d hommes de savoir Elle est aujourd hui encore reconnue et utilis e par la majeure partie des populations de ces r gions En fait l Ayurv disme est devenu partie int grante de la culture de ces pays et ne peut tre ignor Pour de plus amples d tails voir l annexe X 40 On estime qu environ 80 des populations rurales font confiance l Ayurv disme et utilisent ses services Malgr cela la plupart des gouvernements soutiennent surtout la m de cine moderne et ne savent pas bien quelle formule adopter pour tirer parti des services des praticiens ayurv diques Plusieurs gouvernements ont cependant entrepris des tudes pour trouver le meilleur moyen d utiliser les syst mes indig nes de mani re assurer aux populations une couverture m dicale plus efficace ou plus compl te Les praticiens de l Ayurv disme peuvent tre divis s en quatre grandes cat gories les dipl m s de l Ayurv disme int gr qui ont
180. ires et une meilleure connaissance des Services de sant de la part des fournisseurs comme des consommateurs des prestations de sant une meilleure qualit des soins compte tenu des techniques des installations et des moyens disponibles une plus grande satisfaction des consommateurs et des fournisseurs de prestations de sant 1 3 2 L OMS et le FISE sont convenus que pour satisfaire dans les meilleures conditions les besoins sanitaires fondamentaux il faudrait a Offrir les services suivants protection immunitaire suffisante assistance aux m res pendant la grossesse et au moment de l accouchement soins postnat ls et infantiles conseils de planification familiale dans les pays qui en adm ttent 1e principe fourniture d eau saine facilement accessible et en quantit suffisante services d assainissement ad quats protection contre les vecteurs ducation sanitaire et nutritionnelle notamment action en faveur de r gimes alimen taires satisfaisants services de diagnostic et de traitement des maladies simples premiers soins et soins d urgence services et installations pour les cas graves autres services pouvant r pondre aux besoins sanitaires fondamentaux compte tenu de la situation local et des attitudes et aspirations de la population On a toutefois estim qu il n tait pas n cessaire de fournir toutes ces prestations la fais condition de pr voir leur mise en place p
181. isposer pour le d veloppement des services de sant dans tout le pays d un mod le r pondant des conditions sp cifiquement cubaines on a tabli une zone pilote dans laquelle a t mis sur pied un syst me int gr englobant la sant maternelle et infantile les soins m dicaux la lutte contre les maladies transmissibles l assainissement l hygi ne alimentaire la m decine du travail l ducation sanitaire et la dentisterie Les r sultats des tudes faites dans la zone pilote ont t connus au bout de six mois et des mesures ont t prises pour organiser un syst me analogue dans tout le pays principalement dans les r gions rurales d pourvues de services de sant Le d veloppement des services dans les centres urbains a t momentan ment interrompu On a lanc des campagnes de vaccination et des programmes de lutte contre la gastro ent rite et contre la tuberculose int ressant toute la population Une attention toute particuli re a t pr t e aux facteurs influant sur la morta lit maternelle et infantile Les activit s pertinentes ont t progressivement tendues toutes les r gions du pays A l chelon local existent des comit s sanitaires populaires Chacun d eux est pr sid par le m decin directeur de l tablissement local et comprend des repr sentants de toutes les organisations de masse de la collectivit Comit s de D fense de la R volution F d ration des Femmes cubaines et syndicats de t
182. it porter l essentiel de ses efforts sur les soins pr natals obst tricaux et postnatals assur s par les services de sant maternelle et infantile Depuis une dizaine d ann es il s occupe de mani re croissante des jeunes enfants du sevrage l ge de cinq ans et cherche renforcer les services assur s ce groupe d ge par les centres de sant maternelle et infantile Depuis 1967 il soutient aussi la planification familiale Annexe I D s le d but le FISE a galement appuy par tous les moyens sa disposition des campagnes de masse contre diverses maladies affectant s rieusement les enfants comme la tuber culose la l pre le pian et le paludisme Il a fourni une aide importante pour la production de vaccins et de s rums dans de nombreux pays et il a soutenu des programmes d assainissement mettant l accent sur des projets pilotes ou de d monstration d approvisionnement en eau dans les zones rurales D ans toutes ces activit s le FISE a donn une haute priorit la formation de personnels locaux dans leurs propres pays Environ un tiers de son aide est consacr l tablissement et au renforcement d coles et de programmes de formation tous les chelons planification direction enseignement encadrement auxiliariat et volontariat Une place tr s importante est faite la formation de personnel de sant primaire et de niveau moyen Le FISE estime qu en ce qui concerne la formation il faut se pr
183. its Dans chaque district il y a une station charg e tout particuli rement des vaccinations par le BCG contre la tuberculose et une station dentaire souvent situ e dans l enceinte de l h pital de district Il existe des stations de sant mentale dans tous les districts ainsi que dans quelques circonscriptions Le Bureau de la Sant publique tient des statistiques sur l tat de sant des habitants de Changha 77 Annexe IV L organisation des services de sant dans les villes est indiqu e sch matiquement au tableau 2 et d crite en plus grand d tail ci dessous Apr s la municipalit dans la hi rarchie de l organisation urbaine vient le district Le district est galement dirig par un comit r volutionnaire Hang tch ou ville de 700 000 habitants est divis e en 4 districts la ville de P kin proprement dite en 9 districts et la ville de Changha proprement dite en 10 districts Les districts sont eux m mes subdivis s en rues ou quartiers qui repr sentent l chelon administratif officiel le plus bas Un quartier compte de 40 000 70 OOO habitants Le quartier est administr par un comit compos de repr sentants des habitants de cadres et en nombre de plus en plus r duit depuis la fin de la R volution culturelle de membres de l Arm e de Lib ration populaire Les responsabilit s du comit comprennent l administration des entreprises locales des coles primaires et des jardins d enfants de l
184. jectif est atteint le programme est interrompu ou seule son ossature est maintenue Aussi est il difficile de _ recruter des effectifs de valeur le programme n offrant aucune v ritable perspective de carri re 2 Il y a double emploi des efforts des d penses et du personnel qualifi entre les divers programmes gt 3 Tels qu ils se pr sentent actuellement certains projets sont insuffisamment dot s en personnel les effectifs techniques et d encadrement se trouvant presque tous au niveau central 4 L s moyens financiers consa r s aux projets monovalents sont parfois sans aucun rapport avec les besoins r els Si des cr dits sont allou s avec largesse certains programmes avec pour cons quence une non utilisation ou m me un gaspillage des fonds d autres programmes ne peuvent tre mis en oeuvre en raison du manque de fonds Annexe III c Strat gie du d veloppement des services de sant avant l ind pendance La strat gie fondamentale du Bangladesh est de mettre l accent sur les soins pr ventifs et non plus comme auparavant sur les soins curatifs de fa on assurer l quilibre entre le traitement et la pr vention et d organiser un syst me de prestations permettant de dispenser la population rurale des soins m dicaux complets et int gr s Pour y parvenir un complexe rural de sant comprenant des centres de sant ruraux et des h pitaux de 25 lits ainsi que des sous centres satellites est tabl
185. l homme et comme un excellent investissement politique Les services de sant sont gratuits et sont g r s par l Etat La r partition quitable des prestations de sant est un objectif politique qui est en train de se r aliser progressivement L administration sanitaire repose sur les quatre principes fondamentaux suivants l La sant de la population incombe l Etat 2 Les services de sant doivent tre mis la disposition de toute la population 3 La collectivit doit participer activement aux prestations de sant 4 5 Les services pr ventifs et curatifs doivent tre fusionn s La planification se fait de mani re pragmatique et repose sur l utilisation scientifique des donn es pid miologiques et sur l exp rience des autres pays Les autorit s appliquent les politiques de l Organisation mondiale de la Sant en ce qui concerne la r gionalisation le recours aux auxiliaires la planification et la programmation l radication de certaines maladies la sant maternelle et infantile etc Les r alisations Au d but de 1960 le Gouvernement d cida que toutes les activit s sanitaires releveraient de l Etat Il donna au Minist re de la Sant la pleine responsabilit du d veloppement des services de sant de l tablissement de normes et de la mise en oeuvre de la politique g n rale Au cours de la p riode 1960 1961 il fut d cid que tous les nouveaux dipl m s de m decine iraient exercer pendant six
186. la possession d un dipl me ou autre titre particulier ou m me que sur les tudes ou l exp rience ant rieures On peut toutefois diviser les personnels de sant en quelques grandes cat gories Pr Agents plein temps Agents m dicaux sup rieurs M decins pratiquant la m decine occidentale 80 Annexe IV Stomatologistes Pharmacologistes M decins pratiquant la m decine chinoise Agents m dicaux de niveau interm diaire Assistants m dicaux Infirmi res Sages femmes Pharmaciens Techniciens Agents temps partiel M decins aux pieds nus M decins ouvriers Travailleurs m dicaux rouges Agents travaillant pendant leurs heures de loisirs Aides sanitaires La formation des praticiens de m decine occidentale a subi de profonds changements ces derni res ann es Les jeunes Chinois quittent souvent l cole apr s avoir termin le premier cycle d tudes secondaires vers 16 ans Ils s en vont alors pendant deux ans et plus souvent trois ans travailler dans une commune ou dans une usine la fin de cette p riode ceux qui sont choisis par leurs compagnons de travail pour faire des tudes sup rieures sont admis dans des universit s des coles professionnelles ou des coles techniques Le choix se fait en fonction non seulement des aptitudes intellectuelles des int ress s mais encore des attitudes qu ils ont manifest es et des principes selon lesquels ils ont organis leur vie et leur
187. la pr sente tude ont des caract ristiques qui paraissent avoir contribu dans une large mesure distribuer plus largement et plus quitablement les soins de sant primaires mieux satisfaire les usagers et assurer une distribution plus efficace et plus conomique des prestations Conve nablement adapt s ces syst mes semblent devoir tre applicables dans de nombreux contextes diff rents du point de vue politique du point de vue socio conomique et du point de vue de l environnement En cons quence on est amen formuler les recommandations qui suivent l L OMS et le FISE devraient adopter un programme d action visant assurer des soins de sant primaires selon les principes nonc s au paragraphe 2 ci apr s aux populations des pays en voie de d veloppement particuli rement celles qui sont encore insuffisamment desservies populations rurales populations isol es habitants des bas quartiers nomades etc Etant donn que la mise sur pied de services de sant primaires est une entreprise natio nale qui exige une action tous les niveaux et qu il n est gu re possible tous les pays d adopter des r formes radicales le programme d action propos devrait tre mis en route d abord par les gouvernements d sireux d assumer cette t che avec si besoin est l aide d autres pays et d organisations internationales d organismes d aide bilat rale et d organi sations b n voles 51 2 Pour as
188. ladies chroniques l organisme peut opposer une r sistance qui est fonction de sa vigueur il y aura donc des diff rences dans les sympt mes et dans l volution de la maladie III Pratique de la m decine ayurv dique Nous connaissons encore tr s mal les troubles psychosomatiques et les troubles dus au stress qui deviennent de plus en plus fr quents Par suite il n a pas t possible de pr venir l incidence croissante d affections telles que la thrombose des coronaires l hypertension l ulc re gastro duod nal etc ni de les combattre efficacement Il est donc de toute vidence n cessaire de les tudier sous un angle diff rent par exemple en recourant une approche psychosomatique int gr e comme celle de l Ayurv disme Dans l Ayurv disme de m me que dans la m decine moderne la pratique m dicale comporte deux grands aspects a l aspect pr ventif et b l aspect curatif 120 Annexe X T Mesures pr ventives Les mesures pr ventives appliqu es en m decine ayurv dique sont de trois ordres i hygi ne personnelle et sociale ii emploi de m thodes de rajeunissement pour lutter contre la s nescence et la d cr pitude iii pratique du yoga pour parvenir la tranquillit de l esprit et une compl te relaxation physique i Hygi ne personnelle et sociale L Ayurv disme recommande de mener une vie quotidienne r gl e en se levant de bonne heure le matin et en se conformant certaines habitu
189. le cercle vicieux bien connu de la pauvret Les caract ristiques conomiques les plus importantes du sous d veloppement sont les suivantes faible productivit moyenne du travail faible produit national faible revenu moyen par travailleur ou par habitant Dans les pays en voie de d veloppement le niveau de vie de la masse de la population est g n ralement tr s bas et l on constate des insuffisances sp cifiques l fois sur le plan quantitatif et le plan qualitatif r gime alimentaire carenc ou d fectueux m diocres conditions de logement mauvais tat de sant insuffisance des prestations publiqu s et priv es d hygi ne et de soins m dicaux des communications des transports des tablissements d enseignement inadaptation de l enseignement et de la formation aux b soins d la population etc En raison des diff rences dans le r gime des prix et cause de l inflation le revenu par habitant exprim en termes mon taires refl te imparfaitement le niveau d vie de la popu lation cependant il vaut la peine de signaler que dans certains pays d Asie et d Afrique ce revenu se situe aux alentours de 20 24 cents des Etats Unis par jour et qu il est inf rieur 6 cents des Etats Unis pour les 20 les plus d munis des populations de certains pays d Afrique et d Asie La faiblesse de la consommation qui affecte directement le niveau de vie est le ph nom ne dominant de certains pays o la co
190. lequel les services de sant sont appel s jouer un r le capital 2 4 Principaux probl mes des services de sant Comme on l a d j signal dans l introduction on estime que dans un certain nombre de pays pas plus de 10 20 des populations rurales et autres populations socialement ou g ogra phiquement isol es ont conven blement acc s des services m dico sanitaires ou utilisent ces services Comme les collectivit s rurales repr sentent environ 75 de l ensemble des popu lations des pays en voie de d veloppement il est vident que le probl me est immense Les rem des un grand nombre des insuffisances constat es dans les services de sant sont connus et existent mais certains de ces rem des ne peuvent tre appliqu s avec des chances de succ s que si l on modifie la notion m me de soins de sant Pour r soudre c rtains des probl mes une approche nouvelle ne suffit pas mais est la condition pr alable remplir pour pouvoir appliquer avec succ s des rem des largement connus Ce qui importe surtout aujourd hui c est d instituer un syst me de soins auquel les populations puissent avoir acc s et qu elles puissent accepter On peut envisager le probl me sous diff rents angles 2 4 1 Probl mes en rapport avec les grandes options a Absence de politiques nationales pr cises pour le secteur de la sant et faiblesse des liaisons entre les services de sant et les autres secteurs du d velop
191. li sation croissantes de mat riel technique moderne dans des soci t s qui ne sont pas entr es dans l re technique exigent que l on renforce les services d appui autrement dit il faut apprendre aux gens utiliser entretenir et r parer le mat riel Les ann es 70 ont connu une augmentation sans pr c dent du co t des transports et il y a eu une hausse spectaculaire du prix du carburant au cours des douze derniers mois Pour des raisons videntes l augmentation a t proportionnellement plus forte dans les pays en voie de d veloppement que dans les pays d velopp s elle est maintenant l une des principales causes de l augmentation du co t des services de sant Les pays en voie de d veloppement qui ont cr des services m dicaux a riens ont rencontr de nombreuses difficult s financi res et techniques De plus ces services ne sont g n ralement pas con us pour assurer des soins primaires et paraissent n tre efficaces que pour assurer des soins compl mentaires aux malades dans les r gions o il existe des services de soins primaires Certes de nombreux probl mes peuvent tre r solus gr ce aux metteurs r cepteurs radio et aux avions surtout Si on les utilise dans des conditions bien pr cises en vue d objectifs limit s et dans le cadre d un syst me largi de soins m dico sanitaires mais leur co t unitaire est souvent exorbitant Il faut donc proc der des analyses co t avantages comparer ces moy
192. liniques et pour lui permettre de demander des consultations dans les cas difficiles ceux ci tant pris d ailleurs comme sujets d tude afin d am liorer la qualit des diagnostics et autres services assur s par les dispensaires En cas d urgence le syst me permettait de demander qu un avion ou autre moyen de transport am ne un m decin sur place ou vienne chercher le malade pour le conduire l h pital En l absence d autres moyens de t l communication la liaison radio servait aussi pr venir la station de base que le dispensaire manquait de fournitures ou lui signaler un risque d pid mie dans la r gion i La base fonctionnait pendant les heures ouvrables habituelles et selon un horaire sp cial les dimanches et jours f ri s Aucune fr quence utilisable la nuit n a jamais t attribu e au r seau radio des services de sant Pendant les cinq premi res ann es un m decin tait post la base pour r pondre aux appels Ii en fut ainsi jusqu ce que le Gouvernement prenne ce service son compte La plupart des difficult s administratives et techniques qui aboutirent l interruption virtuelle du service sont imputables au fait que personne n tait plus en mesure de diriger l ensemble du syst me Outre les liaisons entre la base et les stations le syst me permettait aux postes sanitaires de communiquer entre eux Des contacts fr quents taient pris avec la base ce qui permettait d assurer les contr le
193. lorsque l on envisage d adopter des techniques nouvelles On pourrait aussi avoir recours plus souvent dans les services de sant des moyens de communication et de transport mis en place pour l arm e la police le service national de radiodiffusion ou d autres services officiels R sum des conclusions Toute politique nationale d lib r e de prestations de sant primaires en faveur des plus d sh rit s ne pourra qu entra ner un v ritable bouleversement dans la majorit des syst mes de sant Elle modifiera la r partition des pouvoirs le sch ma des prises de d cision politiques l attitude et l engagement des professionnels de la sant et des administrateurs qui travaillent dans les minist res de la sant et dans les universit s et enfin la conscience qu a la popu lation des prestations auxquelles elle a droit Pour provoquer une volution aussi profonde les dirigeants politiques devront vaincre l inertie ou l opposition des professionnels de la sant et des autres groupes r solus d fendre leurs pr rogatives Une telle r forme des services de sant dans les pays en voie de d veloppement suppose une r vision compl te de leur structure organique et de leurs m thodes administratives L annexe II d crit trois types d infrastructure sanitaire correspondant aux divers stades du d veloppement national et bas s dans une large mesure sur le recours des agents de sant primaire Pour assurer la bonne marche
194. marche et ses gestes sont galement lents de m me que ses variations d humeur Il a d ordinaire un bon app tit et prend ses repas 119 Annexe X avec plaisir Il est g n ralement pr dispos au diab te sucr et aux manifestations allergiques telles que l asthme la rhinite et l ecz ma Il risque aussi d tre atteint d arthrite et de fibrosite qui pourront le rendre infirme un ge relativement jeune Il n est pas motif et se met rarement en col re En outre il peut y avoir chez un individu combinaison de deux des types principaux si deux des trois humeurs pr dominent L int ress pr sentera un m lange des caract ristiques ci dessus selon les humeurs qui pr domineront dans son organisme Le processus de la maladie Selon l Ayurv disme une maladie survient quand un d r glement caus par des interactions soit excessives soit insuffisantes affecte les humeurs Vate Pitha et Kapha ou les l ments psychiques Satwe Rajas et Tamas L activit des trois humeurs de l organisme peut augmenter ou diminuer sous l influence de divers facteurs pr disposants Au premier stade une quantit excessive d humeurs est s cr t e dans diff rentes r gions du corps Au deuxi me stade les humeurs accumul es se r pandent dans l organisme Au troisi me stade elles circulent s par ment ou conjointement dans tout l organisme et sont la cause des sympt mes g n raux de la maladie Au quatri me stade l
195. me il a t dit plus haut l assistante sani taire de village qui est membre de la collectivit et est en contact troit et permanent avec les autres villageois Elle est l agent de liaison entre la collectivit et l infirmi re et les autres travailleurs sanitaires dont la formation a t plus pouss e La d l gation des responsabilit s au membre de l quipe le plus subalterne capable de s en acquitter d une mani re satisfaisante est un moyen de rem dier l insuffisance des effectifs et des ressources financi res On a constat l existence d un foss culturel entre le travailleur sanitaire duqu la ville et la population rurale illettr e Bien souvent un malade apr s avoir entendu les conseils du m decin ou de l infirmi re accepte plus volontiers ceux du gardien ou du balayeur illettr du centre de sant C est qu il se reconna t en quelqu un qui est illettr et qu il se sent plus proche de lui que de personnes instruites comme le m decin ou l infirmi re On a constat le cas d une infirmi re form e la ville et qui durant un s jour de plusieurs mois dans un village n a pas pu persuader une seule femme de se laisser faire une salpingectomie Cependant une daf illettr e du m me village a pu durant le m me temps amener 75 femmes accepter l op ration Consid rant ces attitudes on a estim que la meilleure mani re de s introduire dans la collectivit pour lui apprendre accepter de nouvelles m th
196. ment modestes assign s la deuxi me d cennie des Nations Unies pour le d veloppement 1971 1980 savoir raccorder 60 des populations urbaines au r seau d approvisionnement en eau et alimenter les 40 restants au moyen de bornes fontaines publiques assurer des services d gout 27 de toutes les populations urbaines quant aux populations rurales 25 devraient b n ficier d un acc s relativement facile de l eau potable et 10 tre dot es d installations hygi niques d li mination des excreta L assainissement de base dans les r gions rurales constitue une entreprise importante et de longue haleine et il para t maintenant vident que les administrations sanitaires ne peuvent elles seules assurer toutes les t ches que cela implique Les normes et les contr les de qualit sont traditionnellement confi s aux minist res de la sant mais d autres minist res agriculture travaux publics mines et g nie rural sont peut tre mieux quip s et mieux plac s aux yeux des responsables de la planification conomique pour ex cuter des travaux d approvisionnement en eau et d assainissement L encore une approche plurisectorielle et une coop ration troite entre les services responsables sont indispensables c Insuffisance des liaisons et des transports Le bon fonctionnement des services de sant exige notamment des liaisons satisfaisantes entre leurs diff rents l ments y compris les agents sanitaires
197. moindres frais du t l phone ou d metteurs r cepteurs radio si possible Mat riel SN ae e E E E Un peu plus complexe voir mat riel du sous centre de type classique Centres o envoyer des malades BES R Centres de sant quip s de quatre lits de moyens de transport dot s d un assistant m dical et orient s vers la sant publique SEAR CN D MN deu de y Type plus avanc v a yos pebea L 4 LOUE e aa S STE T AE E T ches E UE E LE CIC Comme sous Ia p us tos l et re D ce et eue EE re US e EE Re A Se AS Pie i te SE AERD Sy a Planification familiale avec supervision param dicale Action curative traitement ambulatoire de la tuberculose R hydratation pour les jeunes enfants Alimentation d appoint aliments produits localement ou trait s ou m langes Centres de r cup ration nutritionnelle Assainissement y compris eau d chets am lioration des habitations Sant scolaire etc Education sanitaire Education du consommateur Assurances 62 Annexe II b c d e f g Personnel Une quipe comprenant 1 assistant m dical ou 1 m decin traditionnel et ou 1 agent sanitaire primaire ou 2 personnes recrut es localement dont 1 sage femme auxiliaire ayant re u une formation d au moins 6 12 mois Participation de la collectivit Comme sous II c PR R aE et de TE d engrais Coop rative d achats et de distribution de certaines c r ale
198. n Le plan national de d veloppement socio conomique vise mettre en place une infra structure sanitaire int gr e qui convienne et soit accessible la majorit de la population dans le contexte d mographique socio conomique et socio culturel du pays et dont le co t soit le moins lev possible La distribution d eau saine et la g n ralisation de l ensei gnement primaire gratuit figurent parmi les autres objectifs importants du d veloppement socio conomique des r gions rurales Conform ment aux principes nonc s dans la d claration d Arusha il convenait d insister sur la n cessit pour la population de ne compter que sur elle m me On a donc tabl sur des contributions locales en esp ces et en nature gr ce auxquelles la population joue un r le important dans la mise en place des services sociaux sanitaires et autres Dans cette optique d auto assistance la mobilisation des masses devenait un moyen d action politique d lib r e visant sensibiliser la population aux probl mes sociaux On a invit les Tanzaniens faire face eux m mes leurs besoins socio conomiques dans toute la mesure possible On a mobilis les masses dans le domaine de l ducation sanitaire en mettant l accent sur l impor tance de la promotion de la sant de la pr vention des maladies et des soins curatifs Comme on l a dit l int gration des plans de sant l effort de d veloppement rural global a oblig le pays
199. n des ressources En outre l administration centrale finit par perdre le contact avec la collectivit ses besoins et ses desiderata Le syst me de liaison actuel permet rarement l chelon central d tre parfaitement inform des besoins de la base 17 L int gration des programmes sp cialis s dans l ensemble des services de sant progresse mais lentement Elle a pu tre r alis e pour certains programmes tandis que d autres conservent une large autonomie La fragmentation d un service de sant en l ments disparates con us pour desservir de petits secteurs de la population ou pour r pondre un besoin d termin va l encontre du but vis qui est d utiliser de fa on compl te et optimale les ressources limit es dont le pays dispose La tendance est toujours la cr ation de services distincts hygi ne du travail sant scolaire sant des d tenus planification familiale etc alors qu il vaudrait mieux grouper ces services en un service unique On n a pas tudi de mani re approfondie les interactions qui se produisent contre le secteur sanitaire public et le secteur non public ni valu leur importance Le secteur non public comprend des personnes et des institutions dont les niveaux de comp tence et les ressources varient consid rablement qui vont de l h pital sp cialis au g n raliste exer ant titre priv au pharmacien la sage femme de village ou m me au gu risseur local Tous ces
200. n quartiers ou rues d environ 50 000 personnes organis es en comit s de r sidents ou all es d approximativement 5000 personnes Les comit s sont partag s en groupes de 100 personnes Tous les services sont d centralis s jusqu au plus petit chelon local En r gle g n rale chaque comit de r sidents poss de une station sanitaire employant des m nag res ou des retrait s qui ont fait un stage de courte dur e et qu on appelle des travailleurs m dicaux rouges Ces agents sont form s et supervis s par les m decins et les assistants m dicaux du dispensaire ou de l h pital de quartier ils peuvent aiguiller les malades vers ces services ou les envoyer directement l h pital g n ral de district si n cessaire La r duction du taux de natalit est consid r e comme l une des t ches les plus importantes des agents sanitaires et des dirigeants de quartier et de commune Dans les all es urbaines les travailleurs m dicaux rouges sont charg s de diffuser l information concernant la r gulation des naissances Ils vont de porte porte discutant avec les femmes du nombre d enfants qu elles d sirent et des m thodes contraceptives qu elles utilisent L avortement regard comme un moyen auquel recourir en cas d chec de la contraception mais non comme une m thode essentielle de r gulation des naissances est gratuit et facile obtenir Cependant les femmes non mari es ne le demandent presque jamais en effet le
201. national qui d finit la politique suivre et fait un choix parmi les diverses options et un m canisme assurant l acheminement vers un service central des informations concernant les besoins et les demandes des services p riph riques Parmi les t ches que doit entreprendre tout pays qui souhaite am liorer la sant de sa population l tablissement d un syst me d centralis est sans aucun doute l une des plus d licates On peut arguer qu une telle mesure ne m rite pas tant d efforts et qu un syst me enti rement centralis est plus efficace Pour limit e qu elle soit la meilleure r ponse cer argument est fournie par les tudes de cas examin s dans ce document celles ci montrent en effet que les r sultats les plus remarquables ont t obtenus dans des pays o une forte centralisation a fait place une organisation d centralis e Le degr de d centralisation varie d un pays l autre et va de la prise en charge int grale de la gestion par la collec tivit Chine une redistribution des responsabilit s l int rieur du syst me de sant accompagn e de consultations avec les collectivit s Venezuela 48 La participation de la collectivit peut se faire dans des contextes politiques diff rents Cette participation favorise la mobilisation et la sensibilisation de la collectivit aux probl mes de sant et permet aux autorit s sanitaires centrales d obtenir au sujet des besoins ressentis les inf
202. nd pendamment du syst me politique et conomique du pays L tude des cas consid r s montre que lorsqu on labore un syst me de prestations de sant primaires il faut envisager la possibilit d une contribution financi re ou autre de la collectivit la marche des services ainsi que sa participation la prise des d cisions Le financement et la prise des d cisions sont des fonctions compl mentaires qui se renforcent mutuellement car elles conf rent la collectivit l autorit n cessaire pour endosser la responsabilit de ses propres services Dans les pays o de telles mesures font partie int grante de la politique nationale les notables locaux sont conscients des probl mes de sant qui se posent la collectivit ainsi que du r le du champ d activit et des possibilit s de leurs services de sant primaire la gestion desquels ils s int ressent activement D autre part les tablissements sanitaires situ s dans le voisi nage des services de sant primaire sont de toute vidence mieux inform s des aspirations de la collectivit ainsi que de ses besoins r els et ressentis Il n a pas t possible d tudier m thodiquement pour tous les cas consid r s l importance la r partition et l utilisation des ressources affect es la sant C est pourquoi de nouvelles recherches seraient justifi es sur le financement des prestations de sant primaires 4 8 D veloppement des personnels de sant pour r
203. nd davantage en consid ration les int r ts des services de sant que les besoins sanitaires de la population Dans bien des cas il n y a ni informations ni appareil efficace de planification sanitaire Beaucoup d administrations sanitaires manquent de sp cialistes de la planification surtout au niveau r gional ou ne disposent pas d un syst me de planification Elles sont ainsi amen es tablir des plans qui ne sont pas r alistes ou qui ne sont ni con us ni pr sent s de mani re retenir l int r t des conomistes des organismes de planification nationale qui eux se pr occupent des rapports co t avantages et co t efficacit C est l une grave lacune tant donn que les responsables de la planification et des prises de d cision portent toute leur attention sur le d veloppement conomique et font passer au second plan le secteur social et surtout le secteur sanitaire Autre cons quence de cette carence les plans visent souvent atteindre des objectifs interm diaires qui peuvent tre importants et tangibles par exemple des constructions de prestige comme les h pitaux et les centres de formation mais qui ne parviennent pas modifier l tat de sant de la collectivit Enfin il arrive qu on entreprenne la planification sans avoir pr alablement comme il serait de toute vidence n cessaire d termin les besoins de la population surtout au niveau local enfin les plans reposent souvent sur des donn es
204. ndant d importantes incidences sanitaires c Oppositions sociales une volution de la politique de sant Dans le secteur de la sant les associations institutions et organisations tablies en particulier les milieux professionnels nt tendance r sister la constitution d un service national de sant aux syst mes d assurance maladie obligatoire ou volontaire la cr ation de nouvelles cat gories d agents sanitaires Cette r sistance peut s expliquer par le souci de d fendre des int r ts particuliers ou de pr server des traditions sacro saintes Quoi qu il en soit elle risque d avoir des effets graves sur l orientation des programmes de sant et sur la planification et la politique sanitaires car les personnalit s minentes du monde m dical ont fr quemment une grande influence sur ceux qui arr tent les politiques et prennent les d cisions 12 d Participation insuffisante de la collectivit aux prestations de sant Le point faible de la plupart des syst mes de prestations de sant r side dans le fait que les Etats n ont pas r ussi offrir ceux qui en ont besoin des services acceptables qui soient suffisamment accessibles Il faut que les soins primaires soient dispens s l o les gens vivent L acceptation de bien des mesures sanitaires peut impliquer un changement du mode de vie c est donc la collectivit elle m me qui doit d cider des mesures prendre et qui doit aider les me
205. ne sant mentale la tranquillit d esprit et le bonheur Afin de d terminer le meilleur moyen de dispenser avec efficacit et pour un faible co t des soins aux populations rurales il faudra organiser quelques projets pilotes de recherche dans diff rentes r gions du pays Ces travaux de recherche op rationnelle devront tre con us de fa on r aliste et ex cut s l aide des ressources locales disponibles y compris le personnel sanitaire avec le minimum d apport ext rieur RUI26 Annexe X Visites sur le terrain Une visite a t faite dans un dispensaire priv de Narayanpur quelque 50 kilom tres de Varanasi C est un couple de m decins ayurv diques tous deux dipl m s de l Universit hindoue de B nar s qui s occupe du dispensaire Le mari qui dirige l tablissement est sp cialis en ophtalmologie il diagnostique et corrige les troubles de la r fraction et fournit les lunettes verres et montures Cet tablissement priv qui comprend 10 lits et une salle d op ration petite mais parfaitement quip e assure le traitement des affections suivantes entropion pt rygion caratacte fistule rectale h morro des hernie et fractures ouvertes La femme se charge des interventions mineures d obst trique et de gyn cologie telles que les accouchements au forceps les dilatations th rapeutiques et le curetage l pisotiomie et la chirurgie r paratrice Dans le m me village un autre m decin ay
206. nes r parties dans 30 villages Les cuisines communautaires install es dans 20 villages permettent de nourrir chaque jour 1200 enfants Dans le cadre du projet des tracteurs et d autres machines agricoles sont pr t s aux paysans ce qui leur permet de labourer et de cultiver des terres qui autrement Une courte description de ce projet figure l annexe VIII 2 Chiffre de mars 1974 36 resteraient en friche en retour le projet re oit la moiti de la r colte ce qui permet de soutenir le programme de nutrition Plus de 75 des enfants ont re u deux doses de vaccin triple plus le vaccin antipoliomy litique et plus de 400 femmes enceintes ont b n fici de soins pr natals r guliers y compris la vaccination antit tanique Actuellement 522 femmes prennent r guli rement des contraceptifs par voie orale et le programme fait environ 20 nouvelles adeptes par mois On pratique en moyenne une excision des trompes par jour Environ 480 tuber culeuxl et 350 l preux ainsi que leurs contacts sont r guli rement soign s dans leur village Quarante puits tubulaires profonds quip s de pompes main alimentent les villages en eau de boisson saine La production de quelque 140 hectares de terres cultiv es alimente les cantines communautaires La participation demand e aux malades payants et une subvention des pouvoirs publics fournissent 70 du budget les 30 restants sont constitu s par des dons Les services pr ventifs
207. nes recycl es travaillant dans la r gion Ce nombre d accouchements repr sente 28 de ceux qui ont eu lieu dans le d partement Le nombre des femmes qui ont d tre dirig es vers des tablissements hospitaliers s est lev 65 Le fait le plus marquant est l am lio ration spectaculaire des conditions d hygi ne dans lesquelles les accouchements ont lieu En outre quelques matrones recycl es ont d j commenc jouer un r le plus actif dans les consul tations pr natales et postnatales organis es dans quelques dispensaires ou maternit s Les plans pour 1974 pr voient la formation de 91 matrones pour 32 villages On s efforcera d une part de choisir des femmes plus jeunes qui soient n anmoins acceptables par la population et qui auront probablement de meilleures capacit s d assimilation et d autre part d largir le champ d activit des matrones recycl es L extension du projet de recyclage des matrones est li aussi la capacit de surveillance des dispensaires et centres de sant Une aide et un appui beaucoup plus importants pourraient tre obtenus si les moyens mis la disposition des quipes mobiles d partementales pouvaient tre d velopp s ou si l on pouvait cr er des quipes mobiles l chelon de l arrondissement Education sanitaire et ducation nutritionnelle Gr ce encore aux efforts conjugu s des services du d veloppement rural de la sant et de l enseignement on a cr un ateli
208. ngements intervenus ont conduit les services de sant d placer consid rablement leurs priorit s on est pass d une m decine curative une m decine curative pr ventive des soins aux populations urbaines aux soins aux populations rurales des presta tions aux privil gi s aux prestations aux plus d munis et des campagnes d masse monolithiques des services de sant int gr s dans le cadre du d veloppement socio conomique g n ral Pour dispenser des soins de sant primaire l ensemble de la population il a fallu adopter dans tous les cas des techniques m dico sanitaires normalis es et simplifi es utili sables au maximum par les agents de sant primaire Dans plusieurs pays Cuba Niger Venezuela l utilisation d ouvrages sp ciaux pour la formation des agents de sant primaire et de manuels pour les guider dans leur travail quotidien a donn de bons r sultats Pour que les techniques ne soient plus l apanage des seuls initi s on a eu recours dans la plupart des cas des agents de sant primaire ayant re u une formation limit e et pratique Il est apparu que les prestations sanitaires de premi re ligne sont satisfaisantes pour des interventions prioritaires d finies l avance mais leur champ d action est n cessairement limit Les soins de sant primaire ne continueront d tre efficaces et utiles que si l on offre en permanence aux agents sanitaires des cours d entretien un encadrement solide d
209. nification familiale et pour 30 par des dons On esp re qu en 1975 le projet sera financi rement ind pendant Les services curatifs absorbent 30 du budget et les programmes pr ventifs et promo tionnels en absorbent 60 Les 10 qui restent sont la part des activit s administratives et de formation 106 Annexe VIII Orientation et ex cution du projet Lors de la mise en route du projet les principaux probl mes de sant dans la r gion taient ceux que posaient les taux lev s de croissance d mographique et de mortalit des nourrissons et des enfants Les cas de maladies chroniques comme la tuberculose et la l pre et les cas de malnutrition taient galement fr quents Les moyens de soins taient m diocres et l eau manquait Les activit s agricoles taient r duites Le projet a t lanc avec un minimum de ressources Il a commenc fonctionner en collaboration troite avec les dais accoucheuses traditionnelles les praticiens indig nes et les responsables de l ex cution des programmes publics de d veloppement L objectif initialement fix tait de ramener le taux de natalit de 40 30 pour 1000 en six ans et en m me temps de r duire de 50 le taux de mortalit des enfants de moins de cinq ans On devait en outre d pister et traiter les cas de tuberculose et de l pre assurer une protection sanitaire primaire la collectivit et organiser la formation de personnel auxiliaire Afin
210. njica savait qu on ne pouvait r soudre les multiples probl mes de sant ind pendamment des autres probl mes qui se posaient la collectivit Un travail multisectoriel visant am liorer les conditions d existence fut accompli par des m decins travaillant essentiellement sur place et par cons quent en contact direct avec les villageois Les m decins eurent de la sorte la possibilit de se familiariser avec la r gion et avec les diff rentes t ches qu auraient accomplir des agents sanitaires travaillant dans un milieu peu volu Il fallut aux agents sanitaires norm ment de pers v rance pour venir bout des superstitions et autres habitudes n fastes profond ment enracin es dans la vie des ruraux et m me des citadins La Maison de la sant regroupe les services suivants un service d hygi ne et d pid miologie un dispensaire de sant maternelle et infantile un dispensaire antituberculeux un dispensaire de m decine g n rale prolong par des postes de sant dans l arrondissement un service d hygi ne dentaire et un service de laboratoire et de radiologie En travaillant dans ces diff rents dispensaires et notamment dans les postes de sant le personnel sanitaire a pu se faire une id e de l tat de sant et des conditions d hygi ne dans les villages La premi re t che des agents sanitaires fut de se rendre dans le plus grand nombre possible de foyers afin de se familiariser avec les conditions de
211. nnelles La formation de huit assistantes par cette m thode est en cours et les r sultats obtenus paraissent tr s encourageants 108 Annexe VIII Participation de la collectivit D s le d but la participation de la collectivit a t consid r e comme un l ment indis pensable de l ex cution du projet La population de Jamkhed est pauvre et mal log e et n a ni lectricit ni eau courante Pourtant elle a fourni de modestes locaux pour les activit s du projet et son personnel et elle a offert des terres et des b tim nts non seulement Jamkhed mais aussi dans les villages Partout la communaut aide b n volement la pr pa ration des aliments pour le programme de nutrition En outre elle participe aux travaux routiers qui auront pour effet d assurer aux quipes de sant un meilleur acc s aux villages Une organisation de jeunes recueille du sang tant pour le centre de sant que pour les villages et joue un r le particuli rement actif quand il s agit de mobiliser la population pour les vaccinations ou d autres activit s de sant publique La collectivit participe non seulement la mise en oeuvre du programme mais aussi au processus de prise de d cisions Elle prouve fortement le sentiment que le centre de sant et tout le syst me de services sanitaires font partie d un syst me auquel elle appartient et consid re comme siens tous les probl mes du projet La collectivit prouve un fort
212. nos des nouveau n s 4 9 10 000 1959 0 0 1970 1 cas Dipht rie 2 6 1967 1969 0 0 1971 1973 Tuberculose 41 1968 17 8 1971 Lutte contre la l pre Quatre vingt dix neuf pour cent 1972 des l preux et 85 4 1972 de leurs contacts font l objet d une surveillance r guli re Couverture du programme antituberculeux Les activit s de diagnostic et de traitement de la tuberculose couvrent plus de 90 de la population Environ 95 des nouveau n s sont vaccin s par le BCG et tous les enfants des coles primaires re oivent une injection de rappel Situation actuelle et conclusions Le syst me de sant de Cuba couvre pratiquement 100 d i amp bop lati n t 1 est doubl par un syst me d aiguillage des malades qui permet chacun de b n ficier de soins appropri s tous les niveaux Les services de sant pr ventifs curatifs et de r adaptation sont bien organis s et int gr s et donnent d ECTE RME si l on consid re les RECOURS Un certain nombre de facteurs ont favoris ces progr s E le domaine de la sant la tr s forte motivation des personnels de sant l alphab tisation totale de la population le nombre lev des m decins et autres professionnels de la sant de bons moyens de transport la mobilisation des masses et la forte participation de la population 5 X 92 Annexe V APPENDICE 1 On trouvera ci apr s une repr sentation sch matique des p
213. ns sanitaires fonda mentaux tels qu ils ont t d finis aux fins de la pr sente tude seront pour la majorit de la population satisfaits au cours de cette d cennie Bien qu en mati re de politique sanitaire il faille valuer la solution tanzanienne en tenant compte de l volution sociale et politique du pays cette solution pourrait n anmoins tre adopt e dans d autres pays en voie de d veloppement dot s de structures sociales et poli tiques diff rentes On estime cette solution d autant plus exportable qu elle met fortement l accent sur la minimisation des co ts et n exige donc pas des moyens particuli rement importants 3 6 Venezuela le programme de m decine simplifi e Comme dans beaucoup d autres pays en voie de d veloppement il existe au Venezuela un grand contraste entre les vastes concentrations de population des villes o le probl me des zones marginales ne cesse de s aggraver au fur et mesure des progr s de l urbanisation et les populations rurales des petits villages et des fermes isol es 1 Un shilling tanzanien approximativement US 0 14 1974 Voir l annexe VII une br ve description des services de sant du Venezuela PERS ee Cette situation et les conditions sanitaires des populations rurales ont conduit un groupe de sp cialistes travaillant au Minist re de la Sant entreprendre un effort coordonn pour mettre sur pied un programme qui compte tenu des moyens du pays
214. nseignement primaire gratuit Etant donn que la grande majorit de la population vit dans les zones rurales la politique sanitaire est envisag e comme un l ment i dissociable de la politique g n rale de d veloppement rural La fa on dont la Tanzanie satisfait les besoins sanitaires fondamentaux de sa population d coule donc directement des options prises par le pays en mati re de d veloppement des infrastructures socio politiques et de mise en valeur des r gions rurales Le renforcement de l infrastructure sanitaire de m me que le d veloppement rural en g n ral s inspirent essentiellement du principe selon lequel il faut surtout compter sur soi m me Cela suppose que les collectivit s locales jouent un r le important dans la mise en place des services et des installations n cessaires Dans cette optique la mobilisation des masses devient un moyen syst matique d action politique visant sensibiliser les populations aux probl mes afin que dans toute la mesure possible elles r solvent elles m mes leurs probl mes Dans le domaine de la sant ce principe a t appliqu dans les op rations d du cation sanitaire de masse chaque fois qu il s est agi d insister sur l importance de la pr vention des maladies mais on y a galement eu recours pour r soudre les probl mes de soins curatifs L int gration de la politique sanitaire dans la politique g n rale de d veloppement rural exige un m canisme de planificati
215. nses des services de sant sont prises en charge par les Etats et le Gouvernement central Certaines municipalit s participent aux d penses de sant mais en g n ral cette participation est faible L un des objectifs du programme de m decine simplifi e est d obtenir une participation plus active des collectivit s locales Des efforts sont faits dans cette direction mais on estime que les r sultats seront lents se faire sentir Le programme a t mis en place lentement et s est tendu progressivement d un Etat l autre Deux des 12 Etats o l on pratique la m decine simplifi e sont parvenus en faire b n ficier une grande partie de la population rurale La lenteur observ e dans la mise en place du syst me de m decine simplifi e peut s expliquer par l opposition ou l apathie de certains m decins qui ne se pr occupent pas encore des besoins sanitaires de la collectivit On estime que dans une dizaine d ann es toute la population rurale du Venezuela b n ficiera de ce syst me de m decine simplifi e 3 7 Le programme d action sanitaire de l arrondissement d Ivanjica Yougoslavie Ivanjica collectivit sous d velopp e de la R publique socialiste de Serbie n est reli e au reste de la Serbie que par une route asphalt e passant par Afilje et Po ega En 1953 seuls 13 kilom tres de route taient en bon tat d entretien Bien que l arrondissement ne manque pas d eau seule la petite ville d Ivanjica tait alime
216. nsifier dans les zones rurales l Il appara t donc qu au d but l accent a t mis sur le d veloppement des services dans les zones industriel es urbaines En ce qui concerne les personnels la politique suivie s est inspir e aussi des mod les sovi tiques On a consid rablement d velopp l enseignement m dical sup rieur et adopt un programme d tudes de six ans avec quatre grandes branches m decine curative pour adultes p diatrie sant publique et g nie sanitaire De 1949 1965 l effectif des m decins est pass d environ 20 O00 1 25 000 150 000 1 5000 De nombreux agents de niveau interm diaire ont galement t form s 170 O00 assistants m dicaux sur le mod le des feldshers sovi tiques 185 000 infirmi res 40 OOO sages femmes et 100 OOO pharmaciens auxiliaires Ce d veloppement extraordinairement rapide des personnels de sant a entra n de grandes am liorations dans la distribution des soins mais ces agents taient encore trop peu nombreux et trop concentr s dans les villes pour r pondre pleinement aux besoins de la soci t D autre part le nombre des lits d h pitaux est pass d environ 90 OOO 1 6000 en 1949 quelque 700 000 1 1000 en 1965 3 Selon une d claration faite alors par un repr sentant du Minist re de la Sant chacune des 2000 circonscriptions de la Chine poss dait au moins un h pital en 1965 4 D autres centres d excellence ont t construits d apr s le mod le
217. nsommation par habitarit est inf rieure US 94 par an Cette situation a de tr s graves incidences sur la capacit des gouvernements qui dans bien des cas sont la seule force capable d amener des changements financer par l imp t des services publics en particulier des prestations sociales pour les couches les plus d munies de la population La m diocrit du niveau de vie due principalement l insuffisance de la productivit et des revenus engendre son tour une faiblesse de la productivit du travail et des revenus de sorte que le cercle vicieux se perp tue Parmi les obstacles au d veloppement il convient de mentionner l environnement physique souvent d favorable sol peu fertile absence de ressources foresti res terrain difficile manque de ressources min rales ainsi que les mauvaises conditions de climat p riodes de pr cipitations excessives temp ratures extr mes et s cheresse ces obstacles d ordre physique s ajoutent des insuffisances ou des lacunes dans l application des connaissances scientifiques et techniques ainsi que l volution d favorable des termes de l change L accroissement rapide de la population mondiale et ses incidences f cheuses sur les efforts tent s par les pays en voie de d veloppement pour lever leur niveau de vie ont t suffisamment soulign s La croissance de la population dans un certain nombre de pays en voie de d veloppement a souvent plus qu annul l
218. nt Le principe de base sur lequel il s est appuy tait que la population devait elle m me participer cette action et fa onner ses propres services gr ce un processus de discussion de mise en question de critique et d autocritique Les autorit s centrales donnaient des directives g n rales les services de conseillers taient disponibles et quelques ressources taient fournies aux collecti vit s par l arm e mais c tait chaque collectivit de prendre ses propres d cisions et de les ex cuter par ses propres moyens financiers et humains Apr s la Lib ration en 1949 un Congr s national de la Sant r uni P kin a recommand que l action sanitaire respecte les quatre principes suivants i servir les ouvriers les paysans et les soldats ii donner la priorit la pr vention iii unir les praticiens de la m decine traditionnelle et de la m decine occidentale et iv int grer l action de sant publique dans les activit s des mouvements de masse Le Minist re chinois de la Sant a alors calqu son organisation et ses strat gies sur celles du Minist re sovi tique de la Sant Ainsi le premier plan quinquennal 1953 1957 stipulait que Dans le d veloppement des services m dico sanitaires la priorit doit tre donn e aux zones industrielles aux zones o la cr ation d quipements de production est en cours et aux zones foresti res les travaux d assainissement devront progressivement s inte
219. nt e en eau saine et la distribution d lectricit se limitait Ivanjica et aux villages environnants La seule cole primaire compl te huit ans se trouvait Ivanjica les autres coles de l arrondissement n offrant qu un cycle d tudes de quatre ans La r gion est montagneuse coup e de cours d eau et de lits de rivi res profonds Sur une superficie totale de 109 000 hectares 16 250 sont en culture et 52 203 couverts de for ts L arrondissement compte 40 O00 habitants agriculteurs pour la plupart formant 8000 foyers r partis en 48 habitats pars 33 Tous les services de sant taient assur s par un h pital de 62 lits un dispensaire install Ivanjica et deux dispensaires plus petits dans le reste de l arrondissement La situation n tant gu re favorable tant sur le plan du niveau de vie qu en ce qui concerne les conditions d hygi ne et la culture g n rale des habitants les maladies transmissibles notamment les maladies parasitaires taient fr quentes Par ailleurs du fait du r gime alimentaire peu satisfaisant de la population la morbidit tait lev e La Maison de la sant d Ivanjica fut fond e en 1954 A l poque l objectif des services de sant qui venait d tre mis en place tait essentiellement de prendre des mesures radicales en mati re d hygi ne et d intensifier l ducation sanitaire afin de pr venir et d radiquer un grand nombre de maladies Le personnel sanitaire d Iva
220. nt l accent sur le d veloppe ment rural La d claration comporte cinq grands points 1 n cessit du d veloppement rural global 2 mobilisation par la puissance publique de toutes les ressources disponibles afin d liminer la mis re l ignorance et la maladie 3 participation active du gouvernement la formation et au d veloppement des organi sations coop ratives 4 participation des collectivit s locales auto assistance en tant qu instrument de lib ration et de d veloppement social 4 5 la population la terre une politique judicieuse et de bons gouvernants sont les conditions du d veloppement Pour assurer un d veloppement rationnel il fallait d centraliser les m canismes de planification afin que la population puisse participer l tablissement des plans destin s modifier sa situation socio conomique Des comit s de planification furent donc cr s dans chaque village quartier et arrondissement et le Minist re de la Planification conomique fixa les grandes lignes de la strat gie et des priorit s observer en mati re de planification nationale Toutefois l effort de l Etat ne devint manifeste qu partir du moment o en 1972 1973 70 du budget fut consacr au d veloppement rural Si les institutions interna tionales et d autres organismes donateurs ont jou un r le dans la mise en oeuvre du plan de d veloppement rural la devise du pays reste coop ration oui aide empoisonn e no
221. nts souffrant des maladies les plus r pandues dans la r gion telles que le paludisme les affections diarrh iques et certaines maladies de la peau et des yeux et de soigner des blessures superficielles En vue des soins qu ils sont appel s dispenser on leur remet de petites quantit s de certains m dicaments de base un antiseptique un collyre pour les conjonctivites des comprim s de chloroquine d aspirine et de guanidine Certains de ces m dicaments sont vendus au patient bas prix selon un tarif fixe et le produit des ventes est utilis pour r approvisionner la pharmacie D autres m dicaments par exemple le mercurochrome l argyrol et le bleu de m thyl ne sont distribu s gratuitement La premi re allocation de m dicaments est pay e sur le budget de la circonscription Les frais de r approvisionnement de la pharmacie sont couverts par les paiements des villageois et les m dicaments n cessaires sont fournis par l infirmier du dispensaire de rattachement qui est charg de la surveillance des activit s sanitaires dans le village Le produit des ventes de m dicaments dans un village s l ve en moyenne 500 Fr CFA US 2 par mois Il y a lieu de noter qu il existe dans chaque village un comit de gestion qui s occupe des questions d administration relatives l activit du secouriste hygi niste de village et la gestion de sa pharmacie Les trois membres de ce comit re oivent une formation en trois jours Le
222. occuper davantage des conditions locales de la pr paration des enseignants de l encadrement et de la production locale de mat riel p dagogique appropri Sans exclure les services urbains de sant maternelle et infantile le FISE a dirig l essentiel de son aide sur les zones rurales Avec le temps il est devenu vident que les services de sant maternelle et infantile fonctionnaient de mani re optimale dans le cadre des services de sant nationaux au sens large et avec leur appui C est pourquoi l aide du FISE a t tendue aux l ments des services de sant nationaux au sens large qui soutiennent et compl tent les services de sant maternelle et infantile On a reconnu que la sant des enfants tait indissociable de la sant de la collectivit tout enti re Simultan ment mesure que les campagnes de masse contre des maladies d termin es approchaient de leur but il est apparu qu une structure permanente tait n cessaire pour maintenir les r sultats obtenus Les campagnes de masse verticales ne pouvaient se poursuivre ind finiment mais devaient tre int gr es aux services de sant permanents Bien que le FISE ait soutenu l int gration des campagnes de masse aux services sanitaires de base et que des progr s importants aient t r alis s dans ce sens la couverture limit e des r seaux de sant a pos un s rieux probl me En ce qui concerne la nutrition des enfants l aide du FISE qui avait d abord
223. odes et modifier ses attitudes tait de faire appel des femmes lui appartenant Ainsi dans un autre cas une assistante sanitaire de village a pu en un laps de temps relativement court persuader 200 femmes d accepter des soins pr natals et 100 femmes de se faire faire une salpingectomie Cette m me assistante peut surveiller les tuberculeux et les l preux et les inciter suivre r guli rement le traitement offert par le dispensaire On demande la collectivit int ress e de trouver en elle m me des femmes qui voudraient travailler avec l quipe de sant En g n ral ce sont des femmes sans responsabilit s domes tiques qui se pr sentent volontairement Elles vont au centre de sant de Jamkhed le samedi et le dimanche et suivent des cours r guliers sur divers sujets du domaine de la sant faits par les m decins les infirmi res et les agents param dicaux Ces femmes tant tr s souvent illettr es la plus grande partie de l enseignement se fait l aide de pancartes et de figures On met l accent sur les cinq objectifs prioritaires du projet et l on explique quel est le r le de l assistante sanitaire de village Chaque le on commence par le r sum de l enseignement de _ la Semaine pr c dente et continue par une discussion sur l application des connaissances acquises au travail dans le village On enseigne galement aux futures assistantes se servir des pancartes qu elles utiliseront dans leurs activit s promotio
224. ofessionnels de la sant dans les pays en voie de d veloppement est presque inversement proportionnelle la r partition de la population Et cela n est pas vrai seulement des m decins En dehors des grandes villes on trouve tr s peu de professionnels de la sant et ceux qu on y rencontre travaillent tous dans les services relevant des pouvoirs publics des organisations b n voles ou des missions religieuses Il n est pas rare qu une population de 50 OOO habitants et plus soit desservie par un seul m decin Une mauvaise r partition des effectifs s observe galement dans la plupart des pays qui forment un grand nombre de professionnels de la sant La plupart des tablis sements d enseignement produisent des dipl m s dont les titres ne correspondent ni aux besoins du pays ni l attente de ceux qui se sont engag s dans ces tudes T4 b Non utilisation des ressources effectives et potentielles Nonobstant la p nurie des ressources dans tous les domaines il est paradoxal de constater que les ressources sanitaires sont souvent sous utilis es dans un grand nombre de pays en voie de d veloppement Les raisons multiples de ce ph nom ne diff rent d un syst me culturel l autre et d une situation l autre Fr quemment la sous utilisation du personnel de sant est due des causes telles que l absence de satisfaction dans le travail les attitudes m mes de ce personnel son d dain l gard des syst mes de soins et
225. oles am lior es sont enseign s aux membres de la collectivit pour que le revenu des familles s accroisse L ducation sanitaire est faite en liaison avec les programmes d agriculture et de nutrition Un vulgarisateur plein temps assist de deux enseignants dirige le centre Toutes les jeunes femmes qui sont devenues des conseill res pour la planification familiale ont pris contact avec le projet par l interm diaire du centre de couture Des tudiants de l universit et des l ves des coles sont form s certaines activit s m dico sociales y compris l ducation des adultes et des jeunes filles sont recrut es dans les villages pour servir de propagandistes de la sant et de la planification familiale Des enqu tes sont men es dans tous les villages afin de mieux conna tre les probl mes de sant Le projet de Savar a t mis sur pied par un groupe de membres du personnel de sant Le succ s qu il obtient apparemment semble d montrer qu il est possible pour des m decins d instituer un syst me de sant diff rent des syst mes classiques pourvu que l entreprise soit compatible avec la philosophie et la strat gie sanitaire nationales a Le thana district de police comptant de 100 00O 200 000 personnes est divis en unions de 15 20 villages 2 Un taka US 0 12 1974 22 Projet de nutrition de Jurain En 1968 une tude pilote a t faite Jurain banlieue de Dacca pour aider
226. on tr s complet et des priorit s bien d termin es On commence par planifier judicieusement les services de sant aux diff rents niveaux les plans de sant ainsi labor s sont coordonn s avec les plans de d veloppement national dont l une des lignes directrices vise justement promouvoir et r tablir la sant des populations Cette int gration appara t galement dans la politique de d veloppement rural qui vise constituer des agglo m rations rurales plus grandes essentiellement des villages Ujamaa o le regroupement des populations facilite la protection sanitaire primaire m me au niveau du village En cr ant des tablissements humains plus importants dans les r gions rurales on tend aussi r duire la distance qui est le plus grand obstacle auquel se heurtent les services de sant ruraux dans les pays en voie de d veloppement car il g ne consid rablement toute extension des soins de sant dans les zones de population clairsem e Inspir e du principe qu il faut mobiliser les masses lesquelles doivent compter essen tiellement sur elles m mes la solution tanzanienne fait une large place la participation des collectivit s locales au d veloppement des services de sant au niveau du village Par cons quent la construction du poste de sant et du dispensaire de village est l oeuvre des villageois l Etat se bornant fournir les mat riaux les quipements et les services qu on ne peut trou
227. ones qui s occuperaient de 32 villages On s efforce de recruter des femmes assez jeunes qui puissent assimiler mieux les connaissances qu on leur inculque et avoir un ventail d activit s plus large Education sanitaire Toujours gr ce aux efforts conjugu s des services d ducation de sant et d animation rurale un atelier d partemental inter services a t cr pour fournir aux secouristes et aux matrones recycl es un mat riel l mentaire par exemple flanellographes et brochures se rapportant leurs activit s d hygi ne et d ducation nutritionnelle Conclusions Apr s cette br ve description des fonctions des secouristes des pharmacies de village et des matrones recycl es il est noter que les progr s accomplis dans le D partement de Maradi sont le r sultat d un travail d quipe intersectoriel ayant entra n la motivation et la participation active des villageois aux activit s de protection sanitaire On envisage maintenant d tendre l op ration d autres d partements de la R publique du Niger et d en valuer le d veloppement l chelle nationale Les principaux obstacles sont le manque de personnel d encadrement la m diocrit des ressources financi res pour couvrir les frais de transport de formation et d approvisionnement r gulier en fournitures et en m dicaments et la p nurie de volontaires L exp rience a montr que cette strat gie permet une meilleure couver ture de la populat
228. onnel recrut et form localement sur l association de 1a m decine traditionnelle et de la m decine moderne et sur la m decine pr ventive D autres principes peut tre encore plus importants mais plus difficiles appliquer sont les suivants une modification fondamentale de l organisation des services de sant peut demander une transformation fondamentale de la structure sociale la r partition quitable des ressources doit tre un but fondamental de la soci t la possibilit de servir doit tre une motivation primordiale dans le domaine sanitaire comme dans les autres domaines o des services sont rendus De toute mani re il semble que la plus grande le on que la Chine puisse donner est qu il est possible pour une nation de passer dans l intervalle d une g n ration de l tat de soci t affam e accabl e par la maladie analphab te semi f odale et gouvern e par un petit nombre celui de soci t vigoureuse saine productive fortement alphab tis e et participation des masses Si la Chine a pu le faire d autres nations le peuvent aussi 10 11 12 13 14 15 16 83 Annexe IV REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES UE Ein First Five Year Plan for Development of the National Economy of the People s Republic of China in 1953 1957 Foreign Language Press Peking 1956 199 200 cit par Jeoffrey Gordon The Organization and Financing of Health Services in the Pe opi s Republic of C
229. onnels sont organis es chacun est invit participer la discussion et donner son avis 89 Annexe V 3 Les devoirs et les responsabilit s de chacun sont formul s clairement et les liaisons entre les services sont nettement d finies 4 Une pression indirecte et directe est exerc e par la collectivit les organisations de masse et le parti par le biais de la participation des diff rents groupes tous les niveaux de responsabilit il s agit de cr er un esprit d quipe en vue de r soudre les probl mes de la collectivit 5 Les personnels de tous niveaux collaborent la planification des activit s ce qui renforce leur sentiment de participer toutes les activit s sanitaires et permet proba blement de planifier celles ci de fa on plus r aliste L exp rience acquise a permis de mettre au point un processus de programmation plus structur visant des objectifs plus pr cis Depuis 1963 on s efforce aussi de mettre sur pied un syst me d information qui doit servir d finir les probl mes et valuer les progr s Assainissement du milieu Il semble que l am lioration de l hygi ne du milieu ne s est pas faite au m me rythme que l am lioration des soins m dicaux en particulier dans les zones rurales Ainsi la diminution rapide de la mortalit par maladies diarrh iques de 78 d c s pour 100 000 habitants en 1962 environ 15 en 1972 ne s est pas accompagn e d une diminution s
230. ons chez les malades ou bless s en attendant leur transfert et d envoyer des centres sanitaires mieux quip s ceux qui ne peuvent tre trait s avec les moyens l mentaires disponibles Un autre objectif est l am lioration des conditions de vie dans le village lui m me par l organisation de l vacuation des eaux us es et du nettoyage des villages et par d autres mesures du m me genre En mati re de protection de la sant l information continue de la population et des quipes sanitaires de village est assur e par l infirmier auxiliaire responsable du dispen saire ou centre de sant le plus proche dans le cadre des fonctions de surveillance stricte et r guli re qui lui incombent De son c t cet infirmier b n ficie de l appui de ses sup rieurs Tous les ans les secouristes hygi nistes de village d j en fonctions suivent des cours de recyclage de dix jours dans lesquels on se propose d introduire progressivement de nouvelles mati res se rapportant aux besoins sanitaires locaux en expliquant par exemple comment on peut combattre la malnutrition ou pr parer des aliments de sevrage Le droit d inscription ces cours est d environ 1500 Fr CFA US 6 par personne et couvre la presque totalit des d penses de nourriture pendant les dix jours du stage L exp rience montre de fa on tout fait positive que les secouristes hygi nistes de village ayant suivi les cours de formation sont capables de traiter des patie
231. ons de st rilisation excision des trompes et vasectomie L Etat fournit des quantit s limit es de vaccins vaccin triple vaccin antivariolique et BCG ainsi que des vitamines A des comprim s contenant du fer des comprim s vitamin s et des m dicaments antipaludiques Gr ce la participation de la collectivit l approche multisectorielle au recours aux services d agents sanitaires de village la collaboration de toutes les cat gories de praticiens la formule de l quipe sanitaire et la collaboration avec les pouvoirs publics et les autres organismes de d veloppement il a t possible d assurer la population et la r gion des services de sant relativement satisfaisants dans le d lai tr s court de quatre ans 3 9 Les quipes de sant villageoises hygi nistes secouristes et matrones recycl es dans le D partement de Maradil Niger En 1966 dans le cadre d une action concert e des services d partementaux de sant et des services d animation rurale visant largir la couverture sanitaire de la population une campagne d information a t lanc e pour amener la population rurale prendre conscience de ses propres probl mes de sant et de la n cessit de s en occuper elle m me avec l aide d quipes de sant villageoises comprenant deux auxiliaires b n voles temps partiel et des matrones Ces agents qui n ont suivi qu un bref stage de formation sont devenus le lien princip
232. onstruction de canaux de ponts de vastes r seaux d irrigation et de barrages sur les fleuves La mobilisation des masses a galement t l l ment clef qui leur a permis d accomplir des tours de force dans le domaine des services humains En ce qui concerne l action sanitaire cela s est traduit par la tr s grande participation des Chinois de tous les niveaux de la soci t des mouvements tels que la Campagne sanitaire patriotique par le recrutement de groupes sp ciaux de personnes telles que les m decins aux pieds nus dans la population m me qu ils doivent desservir et par la mobilisation de l individu pour la lutte contre ses propres maladies Cette responsabilit individuelle refl te la foi que les Chinois ont dans le tzu li keng sheng ou effort personnel plus exactement traduit par la r g n ration par ses propres efforts vertu aussi honor e aujourd hui que sa r ciproque l aide mutuelle Au d but des ann es 1950 la Campagne sanitaire patriotique a t lanc e en application du quatri me des grands principes de l action sanitaire l action sanitaire doit tre combin e avec les mouvements de masse Le but initial tait l limination des moustiques des mouches des rats et des moineaux les punaises tant bient t inscrites la place des moineaux dans la liste des quatre fl aux combattre et la population fut mobilis e pour exterminer ces parasites sous la direction de personnel sanitaire L
233. orable avait t exerc e sur les habitudes alimentaires la consommation de l gumes verts et d aliments prot iques tels que la viande le poisson et les oeufs ayant notamment augment L alimentation des femmes enceintes et des enfants tait plus rationnelle et les pratiques de sevrage s taient consi d rablement am lior es Toutes les femmes enceintes de la zone de d monstration avaient t incit es se rendre au centre de sant maternelle et infantile au moins une fois pendant leur grossesse ce qui tait tout fait inhabituel dans cette collectivit Gr ce aux mesures pr ventives prises il n y avait eu aucune pouss e de chol ra ou de variole dans la zone pendant trois ans Conclusion La r organisation des services de sant par la r orientation et le recyclage du personnel ainsi que par l int gration des fonctions des agents sanitaires a r duit les doubles emplois et grandement am lior la distribution des soins Une couverture plus efficace en particulier dans les r gions rurales a t assur e au moyen des agents sanitaires de base appel s aussi agents de sant de la famille qui se rendent une fois par mois dans chaque maison pour s y acquitter de t ches simples bien d finies de protection et de promotion de la sant Au Bangladesh o une grande partie des terrains sont impr gn s d eau et o les communications sont difficiles c est un syst me relativement simple de distribution des soins comme c
234. ormations n cessaires une gestion des services plus efficace et plus scrupuleuse 4 10 Int gration et coordination Les tudes de cas font ressortir deux types d int gration Il y a d abord l int gration des divers aspects de la politique sanitaire dans le d veloppement conomique et social Une action collective s engage notamment au niveau local laquelle prennent part au c t du secteur de la sant divers secteurs tels que l ducation l agriculture les travaux publics le logement les communications etc ainsi que la collectivit elle m me c est ce qui a t fait Ivanjica et Jamkhed ainsi que dans le cadre des projets de nutrition mis en oeuvre au Bangladesh et dans les Philippines la politique de d veloppement rural de la Tanzanie qui vise regrouper la population dans des agglom rations rurales largies de mani re faciliter les prestations de sant primaire et autres est aussi un bon exemple en cr ant des agglom rations plus importantes en zone rurale on r duit la gravit d un des principaux probl mes auxquels se heurtent les services de sant ruraux de nombreux pays en voie de d veloppement le probl me des distances La deuxi me forme d int gration consiste regrouper et int grer les divers l ments des services de sant sant maternelle et infantile planification familiale pr vention de maladies transmissibles nutrition ducation sanitaire etc comme on l a fait par ex
235. pement national Une approche efficace des probl mes de sant exige la coordination des efforts entre tous les secteurs qui contribuent directement ou indirectement promouvoir le bien tre des popu lations Cette coordination doit exister non seulement l chelon central mais aussi l chelon interm diaire et surtou l chelon p riph rique o toute politique devrait avoir ses racines De plus l action de sant devrait tre consid r e comme faisant partie int grante du d veloppement et l on devrait d finir nettement ses objectifs ses politiques et ses plans Malheureusement dans beaucoup de pays en voie de d veloppement cette approche n a pas t adopt e Comme on n a pas d fini de politiques et d objectifs g n raux dans le domaine sanitaire il n est gu re possible de planifier l action de sant Les efforts que l on fait sont Ji fragmentaires ne sont pas n cessairement reli s ceux qui sont accomplis dans d autres secteurs et ne tendent pas directement soutenir la croissance nationale et plus particu li rement promouvoir le bien tre des populations et le d veloppement des ressources humaines Les activit s de sant s enlis nt fr quemment dans l immobilisme et les projets de d veloppement sanitaire n aboutissent pas faute de ressources budg taires M me dans les cas o des politiques et des objectifs de sant ont t d finis et que le principe d une action intersectori
236. pendant plusieurs jours et comporte le risque d une infection secondaire iv Traitement psychosomatique Si des traitements ont t d crits pour diff rentes maladies le m decin ayurv dique est toujours tenu d individualiser sa th rapeutique pour ce qui est des m dicaments et de leurs ingr dients de leur dosage du r gime alimentaire et du repos en tenant compte de la consti tution psychosomatique de chaque malade ainsi que la pr dominance de telle ou telle humeur vici e pendant l volution de la maladie En cas de trouble psychiatrique certaines pri res et offrandes sont faites aux dieux afin d att nuer l influence pernicieuse des mauvais esprits sur le malade et sa famille 123 Annexe X 3 Statut des praticiens de l Ayurv disme L Inde compte actuellement environ 50 OOO praticiens dipl m s d tablissements d ensei gnement et environ 150 O00 praticiens immatricul s mais n ayant pas suivi les cours d un tablissement qui exercent la m decine hindoue Les praticiens dipl m s se servent galement de m dicaments modernes surtout pour les cas graves Les populations rurales pr f rent g n ra lement les m dicaments ayurv diques La plupart des m decins ayurv diques r sident dans des villages et restent tr s proches de la population sur le plan social et culturel Ils sont aussi m me d acqu rir l enti re confiance de la collectivit et malgr tous les progr s r cents de la m decine les praticien
237. plus important de l infrastructure sanitaire rurale Form pour diriger un centre de sant rural l assistant m dical constitue donc l l ment le plus important des diff rentes cat gories de personnel sanitaire rural Apr s au moins 11 ans d tudes g n rales l assistant m dical suit un cours de formation de trois ans ax sur les sciences m dicales de base la m decine clinique et la m decine des collectivit s Le m decin auxiliaire qui porte le titre de m decin a re u initialement une formation d assistant m dical puis a exerc dans cette fonction pendant au moins quatre ans et a suivi un cours de formation de 18 mois Il peut s acquitter de fonctions interm diaires entre celles de l assistant m dical et celles du m decin En Tanzanie l id e ma tresse est d orienter la formation du m decin de telle sorte qu elle r ponde aux besoins et aux probl mes locaux En dehors de leurs t ches cliniques les m decins doivent tre les organisateurs de la sant et les chefs des quipes sanitaires Cela suppose qu une partie de la formation du m decin doit s effectuer dans les collectivit s rurales A la Facult de M decine de l Universit de Dar Es Salam la m decine des collectivit s fait l objet d un cours de 200 semaines dont 22 au moins consistent en des stages pratiques dans les collectivit s Les chiffres qui suivent t moignent de la strat gie et des mesures qui ont t adopt es pour desservir sur le plan
238. ponsabilit trois chelons a t tabli et deux quipes de sant ont t mises sur pied Un premier chelon de contact avec la collectivit est constitu par l assistante sanitaire de village qui est choisie par la collectivit ce qui assure une communication efficace avec les villageois Habitant dans le village m me elle en conna t les probl mes elle aide d pister les groupes cibles qui doivent tre vis s en priorit elle dispense une ducation sanitaire elle administre les premiers secours et elle travaille avec l quipe de sant lors des visites porte porte L assistante sanitaire de village re oit une formation en cours d emploi outre une instruction pendant deux jours par semaine au centre principal Jamkhed Son salaire est d une roupie par jour Le deuxi me chelon est constitu par l infirmi re principale l assistante sociale m di cale l infirmi re sage femme auxiliaire les techniciens de la l pre et les techniciens de laboratoire Les membres de ce deuxi me chelon supervisent le travail de l assistante sani taire de village Ils vont dans chaque village une fois par semaine proc dent des visites domicile pour d pister les cas de malnutrition et de maladies transmissibles l pre et tuberculose pour surveiller les futures m res et les m res allaitantes et identifier les couples qui pourraient pratiquer la planification familiale On organise p riodiquement des causeries de promo
239. pose sur l auto assistance locale et ne b n ficie d aucune aide ext rieure Le projet a t con u par le Pr sident de l Association des Diab tiques du Bangladesh qui a compris qu un projet nutritionnel tait une bonne occasion d tudier sur le terrain la situation socio conomique et sanitaire de la collectivit 69 Annexe I I Lors d une enqu te nutritionnelle de base faite en 1954 on avait constat que 50 de la population tait mal nourrie et que 75 des enfants souffraient d insuffisance prot ino calorique tout en pr sentant d s manifestations cliniques de carence en vitamines et B Aussi une tude pilote a t elle t entreprise en 1968 Jurain une banlieue de Dacca pour trouver des moyens d am liorer essentiellement par l auto assistance l tat nutritionnel de la popu lation On a d velopp l ducation sanitaire et persuad les habitants d accro tre leur consom mation de l gumes de fruits de poisson de volailles d oeufs de lait et de bl en mettant en culture des terres arables en friche et en levant de la volaille et des poissons reproduction rapide Des donn es de base ont t recueillies au cours de la premi re ann e et un recensement a t organis dans la zone de d monstration qui regroupe quelque 900 habitations et 4000 personnes On a not l tat matrimonial l tat nutritionnel les habitudes alimentaires le niveau d instruction la superficie des terres ara
240. pris les services m dicaux ax s sur les groupes qui taient les plus d favoris s selon l expression chinoise les ouvriers les paysans et les soldats L interrogation pour qui a t capitale dans cette entreprise et les questions qui est desservi t quelles fins font l objet d un r examen constant Ie Accent mis en particulier depuis le d but de la grande R volution culturelle prol tarienne en 1966 sur les zones rurales o vivent 70 85 des Chinois 4 Encouragement du d veloppement des services bas sur le recours aux ressources de la collectivit et sur la participation de tous ses membres plut t que sur l intervention d autorit s sup rieures et l utilisation de personnel hautement qualifi Cette d centra lisation et l emploi de personnel n ayant re u qu une tr s br ve formation s inscrivent toutefois dans un syst me hautement organis et disciplin 5 Reconnaissance de la valeur pour le peuple chinois en particulier dans les zones rurales de la m decine traditionnelle chinoise d o une politique favorisant activement l int gration de la m decine traditionnelle et de ce que les Chinois appellent la m decine occidentale 6 Reconnaissance de l importance primordiale de la m decine pr ventive appliqu e dans des campagnes de masse et en association avec la m decine curative occidentale et traditionnelle Te Inculcation de nouvelles attitudes sociales aux personnels sanitaires pro
241. quadriller compl tement les r gions rurales de sorte que des mesures sp ciales seraient n cessaires pour le reste de la population Les centres de sant sont parfois tr s loign s de l tablissement dont ils rel vent et bien que la plupart des dispensaires les plus recul s puissent tre atteints avec un v hicule du type Land Rover les tourn es d inspection peuvent prendre plusieurs jours m me si elles sont faites en voiture ce qui limite consid rablement les possibilit s de communication r guli re avec les tablissements sanitaires isol s 129 Annexe XI Description du syst me de liaison radio Le syst me de liaison radio a t cr en 1963 dans le cadre d un service de m decins volants pour le Nig ria septentrional L h pital central de Gusau qui servait de base tait reli 26 stations dont quelques h pitaux d arrondissement et un certain nombre de dispen saires isol s quip es d metteurs r cepteurs command s par p dale Le r seau de dispensaires et d h pitaux couvrait une r gion relativement vaste la plus grande partie dans l Etat du nord ouest o les stations les plus loign es taient distantes de plus de 600 km A proximit des dispensaires et des h pitaux des pistes d atterrissage pour petits appareils avaient t am nag es i Le syst me de liaison radio tait essentiellement utilis pour conseiller et superviser le personnel des dispensaires dans ses activit s c
242. que leur travail est d une importance capitale car c est eux que s adresse d abord la majorit des villageois Si les soins qu ils donnent ne sont pas satis faisants et si en cas de besoin ils n envoient pas le malade un m decin ou un h pital tout le m canisme des soins de sant se trouvera gripp Or ces agents sanitaires qui sont indis pensables pour assurer le fonctionnement quotidien des services de sant sont ceux l m me qui l on donne le minimum de formation Aussi convient il de pr ciser tr s clairement leurs t ches et de s assurer de la valeur des programmes de formation qui leur sont destin s La d finition des t ches et la mise sur pied des programmes de formation imposent une lourde charge des pays qui manquent d j de travailleurs qualifi s d Incidence du co t croissant des services de sant A l augmentation du co t des services de sant s est ajout e r cemment l augmentation du prix de produits de base tels que l nergie et les produits agricoles L augmentation du co t de la vie et particuli rement du prix des produits alimentaires va encore aggraver les probl mes de sant qui se posent aux membres les plus expos s de la collectivit de sorte que les particuliers aussi bien que les gouvernements seront moins en mesure encore que par le pass de pourvoir aux d penses de sant Le co t des soins m dicaux ax s principalement sur les tablissements hospitaliers les m decins et l
243. que toute la population b n ficie de ces services Mais les choses se sont pass es autrement les services de sant essentiellement curatifs se sont surtout implant s dans les villes et ont surtout t accessibles une petite fraction privil gi e de la population L importance accord e aux programmes dirig s contre un certain nombre de maladies parti culi res a peut tre galement fait obstacle au d veloppement des services de sant de base au cours des 25 derni res ann es L application enthousiaste des connaissances et des techniques nouvelles n a pas toujours permis d atteindre les objectifs pr vus lle a m me eu dans certains cas des cons quences malheureuses En somme l exp rience montre que les services de sant classiques organis s et structur s selon le mod le occidental ou tout autre mod le centralis ont peut de chances de se d velopper et de satisfaire les besoins sanitaires fondamentaux de l ensemble de la population Les moyens humains mat riels et financiers n cessaires seraient trop importants il faudrait chose rare tre sensibilis aux probl mes particuliers des collecti vit s rurales ou d favoris es et m me si l on y parvenait dans le cas de certaines populations ce ne serait pas n cessairement sous une forme que ces populations jugeraient acceptable Il faut donc reconsid rer de fond en comble les probl mes de sant prioritaires et leurs diff rentes solutions po
244. quelles sont les possibilit s offertes par un tel syst me dans les pays en voie de d veloppement d une mani re g n rale Il a notamment donn le moyen 1 d assurer le perfectionnement du personnel des dispensaires par le biais des consul tations r guli res avec les m decins et d am liorer ainsi ses comp tences son savoir faire et son efficacit 2 de superviser le travail des agents de dispensaire et de les amener consacrer plus de temps aux activit s pr ventives en particulier lorsque les fournitures th rapeutiques faisaient d faut 3 d am liorer l approvisionnement en m dicaments et en pansements et d assurer l utilisation plus efficace des fournitures disponibles 4 d assurer de nombreux malades dans les dispensaires comme dans les h pitaux de district de meilleurs soins qu ils n en auraient re us si le syst me n avait pas exist 5 d obtenir une meilleure assistance professionnelle dans les cas d urgence et souvent l vacuation des malades vers un h pital dans de meilleures conditions 6 d am liorer le moral du personnel des dispensaires qui gr ce aux consultations directes avec un m decin se sentait moins isol et n glig 7 d assurer la surveillance pid miologique de zones plus tendues et d informer plus rapidement les autorit s en cas d pid mie de sorte que des quipes mobiles pouvaient tre rapidement envoy es sur place L tablissement d un r seau de postes metteu
245. qui assurent les soins primaires dans les villages L insuffisance des transports et des liaisons est l origine d un grand nombre des difficult s que la plupart des pays en voie de d veloppement prouvent assurer des 19 services de sant dans les r gions rurales les principales de ces difficult s sont l enca drement insuffisant du personnel le manque de moyens de consultation et d aiguillage des malades l approvisionnement insuffisant en m dicaments quipements et fournitures le sentiment d isolement et de rejet prouv par le personnel le manque d information sur les besoins et les possibilit s Les transports modernes se pr tent mal une utilisation dans les pays en voie de d velop pement ils Comportent certaines contraintes qui sont ressenties de mani re plus aigu dans les pays en voie de d veloppement non encore entr s dans l re de la technique Les d penses d exploitation sont lev es compte tenu des ressources limit es de ces pays aux chelons minist riels sup rieurs on ne comprend pas assez les probl mes techniques et les pays manquent de techniciens capables d assurer la bonne marche d appareils compliqu s Depuis la fin des ann es 40 le FISE a fourni des quantit s importantes de v hicules de toutes sortes pour faciliter l ex cution de ses programmes sociaux Ces derniers ont souffert des d faillances de l l ment transport mais on a enfin compris que l introduction et l uti
246. r l es par trois humeurs Vata Pitha et Kapha Dans chaque individu l une des trois pr domine aboutissant ainsi un type pr cis de constitution psychosomatique Les tres humains h ritent leur constitution physique de leurs parents et selon que telle ou telle humeur l emportera au moment de la conception elle pr dominera dans leur organisme Bien que la constitution physique puisse dans une certaine mesure subir l influence de l environnement physique et psychologique elle reste essentiellement la m me pendant toute la vie de l individu Dans le syst me ayurv dique trois principaux types de constitution physique ont t d crits en fonction de la pr dominance de l une des trois humeurs ils correspondent respec tivement aux types ectomorphe m somorphe et endomorphe de Sheldon En outre il peut y avoir chez une personne une combinaison de deux humeurs ou un quilibre des trois ce qui porte sept le nombre total des types de constitution physique Les caract ristiques essentielles des trois principaux types sont les suivantes Constitution Vata ectomorphe neurotrope ou pr dominance d ac tylcholine une personne dot e de cette constitution est habituellement mince et a un temp rament tr s instable En g n ral elle r agit rapidement un stimulus et remue souvent les yeux les m choires la langue la t te les paules les mains et les pieds sans raison d finie Elle est tr s bavarde et manifeste facilem
247. r aux enfants malades furent distribu s par la Maison de la sant Encourag es par le succ s de cette ducation sanitaire les autorit s ont entrepris d autres efforts dans le domaine de la protection sanitaire Des programmes de sant plus restreints ont t lanc s pour faire participer la collectivit l am lioration de son tat sanitaire L ducation de la population s est faite davantage par l exemple que par les conseils On a incit la collectivit construire des maisons des cabinets d aisances des installations d incin ration des ordures des b timents agricoles etc r pondant aux normes d hygi ne Outre la fourniture de plans chaque foyer s est vu offrir gratuitement 600 kg de ciment 34 L am lioration de la distribution d eau et des conditions d hygi ne dans les coles des villages a t plac e au premier plan des priorit s Le personnel d encadrement de la Maison de sant a aid les exploitants agricoles et a fourni des cr dits pour la construction de r seaux d adduction d eau le captage des sources l installation de fontaines publiques de lavoirs etc La priorit a t donn e cet effet aux r gions sujettes des pid mies de fi vre typho de et autres infections intestinales ainsi qu aux r gions loign es de sources naturelles Ind pendamment de ses avantages pour la sant publique le projet a suscit une profonde prise de conscience sociale dans les collectivit s
248. r le pays ou la zone en cause font l objet de documents distincts assortis souvent d annexes concernant des aspects particuliers On pourra les obtenir sur demande adress e la Division du Renforcement des Services de Sant Organisation mondiale de la Sant 1211 Gen ve Suisse 3 2 Bangladesh approche adopt e pour le d veloppement des services de sant La strat gie appliqu e pour d velopper les services de sant vise mettre l accent non plus sur l action curative mais sur l action pr ventive et instaurer un syst me de distri bution qui assure des soins int gr s et complets la population rurale A cette fin le Gouvernement donne la priorit la formation d agents sanitaires polyvalents L l ment essentiel de l quipe de sant est un auxiliaire travaillant au niveau du village et appel agent sanitaire de base Il dessert 4000 personnes au plus et b n ficie d une supervision ad quate Il fait des tourn es r guli res dans les maisons d un secteur d termin cela conform ment un calendrier tabli l avance chaque maison tant visit e au moins une fois par mois Lors de ses visites il pratique des vaccinations contre la variole le chol ra la fi vre typhofde et la tuberculose et recueille des chantillons de sang et de crachats pour examen au laboratoire Il proc de l ducation sanitaire en ce qui concerne l assainissement l puration de l eau et la sant de la famille y compris la
249. rale de pr s de 350 km2 Un petit h pi tal sera reli un r seau de 11 sous centres qui assureront les soins primaires gr ce des travailleurs sanitaires de village form s sur place et surveill s par un m decin de l h pital qui se rendra chaque semaine dans les sous centres Le si ge du projet se trouve Savar o il existe un dispensaire de jour ainsi que des services d urgence A Savar on assure la fois les prestations sanitaires et la formation des agents sani taires Dans certaines r gions l s m decins se sont rendus dans les coles et ont choisi des volontaires parmi les tudiants Il s agissait de recruter dans chaque village deux tudiants et de les pr parer assurer des services pr ventifs sur place essentiellement des services de vaccination Ce programme de formation est actuellement en cours Au bout de six mois ils doivent tre en mesure de soigner les maladies mineures de f ire de l ducation sanitaire et de donner des conseils de planification familiale Dans les villages des femmes sont galement form es et charg es de diffuser des notions de planification familiale elles donnent des conseils et fournissent le mat riel n cessaire Tous les stagiaires re oivent une petite r mu n ration On familiarise les tudiants et les coliers l action m dico sociale et notamment l ducation des adultes Tous les villages font actuellement l objet d une tude et au cours de leurs visit
250. ratifs la m decine curative tant presque inconnue 5 Divorce entre l enseignement m dical et les besoins sociaux les tudiants tant pr par s exercer la m decine curative en client le priv e Apr s la r volution la priorit donn e aux services de sant et les modifications intro duites ont r sult d une d cision politique fond e sur les besoins de la population tels que les percevaient les dirigeants politiques parmi lesquels on comptait un certain nombre de m decins La sant l enseignement et les moyens de communication occupent une place tr s importante dans les plans de d veloppement socio conomique et une part consid rable du budget national leur est affect e Les soins de sant sont consid r s comme dus au titre des droits de l homme et comme constituant un excellent investissement politique Les services sont gratuits et g r s par l Etat L galit dans la distribution est de n cessit politique elle se r alise progressivement L organisation repose sur les quatre principes fondamentaux suivants 1 La sant de la population est la responsabilit du Gouvernement 2 Les services de sant doivent tre la disposition de toute la population 3 La collectivit doit participer activement l action sanitaire 4 Les services pr ventifs et curatifs doivent tre int gr s Pour une br ve description des services de sant de Cuba voir l annexe V 27 Afin de d
251. ration la station centrale co te approximativement 6000 Les frais d entretien d un r seau de liaison radio d pendent galement dans une large mesure du nombre de postes encore que certains de ces frais les appointements de l ing nieur radio et de son assistant par exemple soient incompressibles Il est difficile d valuer par une analyse co ts avantages l incidence d un syst me de liaison radio sur l tat de sant des populations Si un tel syst me est bien dirig et si les appareils sont correctement utilis s on peut admettre que les d penses r currentes sont moins importantes que les frais d investissement
252. ratiques indispensables pour 1 Identifier les maladies ou syndromes facilement reconnaissables et les plus communes en milieu rural 2 Appliquer des mesures simples de promotion de protection et de restauration de la sant en suivant des directives tr s clairement pr cis es de mani re viter les erreurs 3 Agir en collaboration avec d autres personnes int ress es au progr s de la collec tivit enseignants visiteurs d monstrateurs agents de la police etc Le stage se tient dans un centre de sant de district et jamais dans une capitale d Etat ce qui risquerait de produire sur les l ves un effet de d racinement Le personnel enseignant est compos d infirmi res dipl m es sp cialement form es cette t che Le directeur du centre de sant de district est charg de la surveillance technique et en collaboration avec d autres membres du personnel de sant du district il donne des cours et organise des r unions de groupes et des d monstrations de traitement L enseignement a un caract re essentiellement pratique et l enseignement th orique se borne aux indications figurant dans le manuel Les l ves n apprennent pas pratiquer les accouchements mais seulement seconder la sage femme locale en veillant l observation des r gles d hygi ne L nombre des l ves admises un stage de formation d une dur e de quatre mois ne d passe g n ralement pas le chiffre de 12 La surveillance est e
253. ravail intellectuel qu au travail manuel ces principes du Pr sident Mao taient apparemment plus souvent viol s qu appliqu s Annexe IV En juin 1965 au cours d une de ces interventions qui devaient plus tard tre consid r es comme ayant annonc la R volution culturelle le Pr sident Mao a reproch au Minist re de la Sant d avoir n glig les zones rurales d avoir institu un programme d tudes m dicales de six ans d avoir donn une trop grande place la th orie dans la formation des m decins et enfin de n avoir pas assez accord d attention la pr vention et au traitement des maladies courantes dans la recherche Il a lanc le mot d ordre suivant largement cit en Chine Dans l action m dicale et sanitaire mettez l accent sur les zones rurales En application de cette directive et la suite de la R volution culturelle bon nombre des m thodes classiques ont t abandonn es au moins temporairement Le Minist re de la Sant a t remani et sa structure ses activit s et ses objectifs ont t soumis au processus de critique et de trans formation dont de nombreuses institutions ont fait l objet au cours de la R volution culturelle Les coles de m decine ont abandonn l enseignement sup rieur et l enseignement interm diaire qui n ont t r introduits qu en 1971 et ce sous une forme modifi e et abr g e La publication de revues m dicales et de recherche a t interrompue pour ne repren
254. ravailleurs ainsi que dans les r gions rurales de l Association nationale des petits Exploitants qui appartient au secteur priv Le Parti communiste est galement repr sent au comit sanitaire populaire Celui ci se r unit r gu li rement pour discuter d une vaste gamme de probl mes par exemple les vaccinations des coliers et l hygi ne de la production de lait Les organisations de masse prennent une part notable diverses activit s sanitaires campagnes de vaccination assainissement ducation pour la sant Gr ce aux Comit s de D fense de la R volution qui comptent trois millions et demi de membres il a t possible d administrer en quelques heures moyennant un tr s faible co t du vaccin antipoliomy litique buccal un million et demi d enfants L ducation sanitaire de la population se fait de fa on continue suivant un plan bien d fini elle est dans une large mesure assur e par les diff rentes organisations de masse La couverture compl te du pays par la radio la t l vision et la presse qui sont facilement accessibles aux responsables de la sant et l existence d une population alphab tis e capable de comprendre le message diffus favorisent beaucoup les activit s sanitaires Le d veloppement des services de sant est all de pair avec celui des r gions rurales avec l organisation d un r seau tendu de communications et avec la cr ation de nouveaux villages regroupant des populations
255. re Deuxi mement le syst me nig rian a fonctionn avec des moyens limit s c est dire dans des conditions qui sont le lot de la plupart des pays en voie de d veloppement La R publique f d rale du Nig ria qui comptait 80 millions d habitants en novembre 1973 est divis e en 12 tats L Etat du nord ouest est l un des plus grands du pays et c est aussi le plus pauvre et le moins d velopp Il s tend sur 16 900 km et comptait la fin de 1972 approximativement 7 232 000 habitants dont la moiti g s de moins de 15 ans Environ 85 de la population vivaient dans les r gions rurales cet tat tant surtout vocation agricole La protection m dicale de base au niveau du village y est assur e par des dispensaires dont le nombre atteignait 129 en 1973 Tenus chacun par un auxiliaire m dical qualifi assist de deux agents non qualifi s ces dispensaires ont essentiellement des fonctions curatives Ils sont administr s et contr l s par les autorit s locales mais la loi donne au Minist re de la Sant de l Etat le droit de diriger leurs activit s sur le plan technique Les autorit s de l Etat approvisionnent les dispensaires en fournitures partir d un magasin m dico pharma ceutique d Etat Compte tenu des dispensaires des missions il y avait en 1973 un dispensaire pour 50 000 habitants et l on estimait que les 360 nouveaux dispensaires qui devaient tre cr s avant 1980 ne permettraient pas encore de
256. re nutrition hygi ne du milieu soins infirmiers enseignement m dical statistiques sanitaires ainsi qu d autres experts L OMS a re u plus de 80 communications allant de simples lettres d une page de volu mineux documents auxquels taient joints des annexes des publications ou des listes de publications Toute cette documentation a t examin e class e valu e et utilis e pour la pr paration du projet de rapport b Renseignements tir s d tudes r alis es par l OMS donn es fournies par le FISE l ONU et d autres institutions internationales conclusions et recommandations formul es dans le cadre de r unions ou d tudes en cours publications et autres documents c Etudes faites sur la question par les bureaux r gionaux de 1 OMS avec l aide des repr sentants de l OMS dans les pays du personnel travaillant sur le terrain et des autres personnels de l OMS d Communications et tudes critiques des services sp cialis s du Si ge de l OMS 1 4 3 Avec l enti re collaboration des gouvernements int ress s quatre quipes OMS FISE ont tudi des programmes prometteurs au Bangladesh Cuba en Inde au Niger au Nig ria en Tanzanie et au Venezuela Au d but de d cembre 1973 une quipe de hauts fonctionnaires de 1 OMS s est rendue en Chine et les observations qu elle a formul es ont galement servi r aliser une tude ind pendante sur le syst me sanitaire chinois Le choix des programmes a t
257. re adapt e la situation de pays en voie de d veloppement dot s de structures socio politiques diff rentes pour r soudre d urgence des probl mes sanitaires similaires La solution tanzanienne est s duisante dans la mesure o elle d montre clairement ce que l on peut faire avec des ressources minimales Il faut pour cela que comme en Tanzanie il y ait une forte volont nationale que l on examine objectivement les probl mes sanitaires du pays que l on d finisse clairement les objectifs les programmes et les priorit s respecter en mati re de planification et que l on s ten tienne une politique pr cise en ce qui concerne la r par tition des ressources et la mise en oeuvre des mesures d application K 98 ANNEXE VII VENEZUELA LE PROGRAMME DE MEDECINE SIMPLIFIEE Le Venezuela comptait 10 081 568 habitants d apr s le recensement de 1971 Le taux d accroissement de la population y a t d environ 3 5 pendant les dix derni res ann es I1 pr sente les tendances et les caract ristiques typiques des soci t s en voie de d veloppement avec un taux d accroissement lev et une pr dominance d l ments jeunes dans la population Depuis une trentaine d ann es il y a eu de grands changements dans les conditions conomiques et sociales et ils ont eu des r percussions sur le niveau g n ral de sant dans l ensemble du pays Les tableaux 1 et 2 donnent quelques indications sur l volution de div
258. re l objet de contr les r guliers comportant des tudes d valuation syst matiques 4 CONCLUSIONS 4 1 Observations g n rales Dans la section intitul e Le probl me on a montr comment certains aspects des services de sant traditionnels contribuent rendre les syst mes actuels inop rants lorsqu il s agit de satisfaire les besoins sanitaires fondamentaux des pays en voie de d veloppement Dans la section Etudes de cas on a examin comment on peut r soudre ces probl mes en faisant appel diverses m thodes qui donnent apparemment de bons r sultats Une analyse des diff rences constat es entre ces m thodes devrait semble t il permettre d aboutir un certain nombre de conclusions Toutefois il faut d abord se poser la question pr liminaire suivante les m thodes d crites ont elles donn des r sultats vraiment satisfaisants ou du moins vraiment prometteurs Dans le cas de Cuba et de Jamkhed il est possible de r pondre en se fondant largement sur des donn es statistiques et d autres informations objectives Dans les autres cas c est sur des observations concr tes que sont principalement fond s les jugements que l on a port s voir paragraphe 1 4 5 les statistiques sanitaires et d mographiques tant soit inexistantes soit d pourvues de signification en raison de la mise en oeuvre trop r cente de ces programmes L l ment subjectif que comportent n cessairement les observations a toutefois t
259. rents programmes d action sanitaire C est ainsi qu on a r pondu au besoin prioritaire d une alimentation suffisante en cr ant des potagers mod les et des cantines communautaires qui fournissent des aliments nutritifs aux enfants n cessiteux De m me on a satisfait les besoins en eau particuli rement vifs pendant la p riode s che en construisant des puits tubulaires qui permettent d viter les maladies transmises par l eau On a fait appel pour cela l aide d organismes de mise en valeur agricole et hydraulique La participation de la collectivit la prise des d cisions relatives aux programmes de sant est un l ment essentiel du projet Les collectivit s diss min es sur quelque trente loca lit s ont invit une quipe de m decins se rendre dans les villages pour y donner des soins Elles ont fourni les logements du personnel sanitaire les b timents d infirmerie les terrains pour la construction des nouveaux b timents et les volontaires pour l tablissement des plans et la construction de ces nouveaux b timents Elles ont cr des cantines et fourni des volon taires pour la cuisson et la distribution des aliments d appoint aux enfants de moins de cinq ans Certaines collectivit s ont mis la disposition du projet des terrains qui produisent la plus grande partie des produits alimentaires n cessaires qu exigent ces programmes Des volontaires ont particip aux campagnes de vaccination et d ducation sanitaire et
260. res et foss s avaient t peupl s de jeunes poissons De m me les habitudes alimentaires de la population ont connu une volution positive et les l gumes verts que les gens ne consommaient jamais auparavant font maintenant partie du r gime alimentaire La consommation d aliments riches en prot ines tels que la viande le poisson et les oeufs a consid rablement augment Les habitudes alimentaires des femmes enceintes et des enfants ont elles aussi volu favorablement et les pratiques de sevrage se sont beaucoup am lior es On a not que toutes les femmes enceintes habitant dans la zone de d monstration se rendaient au centre de PMI au moins une fois au cours de leur grossesse chose inhabituelle dans cette collectivit L insalubrit de l environnement tant l origine d une forte incidence des maladies transmissibles comme la gastro ent rite les dermatoses et les infections des voies respira toires le directeur du projet a fait construire des puits tubulaires et des latrines pour la collectivit Les habitants ont t vaccin s contre la variole le chol ra et la fi vre typho de et les enfants l ont t contre la dipht rie le t tanos et la coqueluche On n a signal aucune flamb e de chol ra ni de variole dans la r gion depuis trois ans 70 Annexe III Conclusion Ce projet montre clairement que la qualit de la vie peut tre am lior e par la collec tivit elle m me sur le plan de l h
261. res pays compte tenu des conditions locales et des moyens disponibles au Venezuela Ces travaux ont amen le groupe proposer d instituer une fonction de technicien sanitaire Le technicien sanitaire serait charg de diagnostiquer et de soigner des maladies facilement reconnaissables d apr s des crit res normalis s et d assurer l assainissement de base Le Minist re de la Sant a accueilli cette id e favorablement mais la r action du corps m dical a t hostile La F d ration m di cale du Venezuela a invit le groupe int ress pr senter un document justifiant l exp rience et exposant les divers aspects du programme Le document remis la F d ration en 1963 contenait un expos du programme sous le titre M decine simplifi e le mot m decine tait employ dessein pour indiquer que les prestations envisag es devaient avoir la fois un caract re pr ventif et curatif et repr sentaient donc un service complet ou int gr et le mot simplifi e pour signifier qu il devait s agir d actes m dicaux primaires simples accomplir avec le soutien indispensable tous points de vue notamment pour ce qui est des conseils techniques de la supervision et de la possibilit de diriger les malades vers des chelons plus lev s de l organisation sanitaire La m decine simplifi e a donc pour objectif d offrir des prestations sanitaires de base aux populations rurales par l action d infirmi res auxiliaires
262. res pour combattre et pr venir la maladie promouvoir et maintenir la sant En 1953 le Conseil ex cutif puis l Assembl e de la Sant ont d clar que l assistance pr t e dans le domaine sanitaire doit avoir pour objet essentiel de renforcer les services sanitaires de base du pays consid r et de faire face aux probl mes les plus urgents int ressant de larges secteurs de la population compte d ment tenu de l tat de d veloppement conomique et social du pays consid r l Tout en soutenant les programmes d radication du paludisme et de la variole ainsi que des campagnes de lutte contre diverses maladies transmissibles le Conseil ex cutif et l Assembl e de la Sant ont depuis lors r affirm maintes reprises qu il importe d am liorer et d tendre les services sanitaires de base Un certain nombre de comit s d experts notamment ceux de l administration de la sant publique ont fait des d clarations analogues entre 1952 et 1960 2 N anmoins les r alisations dans ce domaine sont rest es modestes et ont t insuffisantes sur le plan qualitatif et quantitatif pour faire face aux besoins des populations Au cours des ann es 1960 la politique de promotion des services sanitaires de base d sormais plus fermement d finie a commenc d exercer une influence dans certains pays en voie de d veloppement En 1962 la Quinzi me Assembl e mondiale de la Sant a reconnu que s il est en r gle g n rale n ces
263. rigades de production et les aides sanitaires des quipes de production constituent le r seau des services de sant dans les zones rurales L h pital de circonscription donne des avis techniques aux centres sanitaires et les aide r soudre les probl mes difficiles Il y a des agents analogues aux m decins aux pieds nus dans les usines et dans les quartiers des villes Ceux des usines appel s m decins ouvriers sont choisis par leurs camarades de travail comme les m decins aux pieds nus le sont par les villageois et re oivent une formation initiale de br ve dur e un mois ou deux d habitude Ils fournissent dans les ateliers ou au centre de sant de l usine certaines prestations m decine pr ventive ducation sanitaire Pour une br ve description des services de sant en R publique populaire de Chine voir l annexe IV 24 m decine du travail premiers secours et soins m dicaux primaires Leur supervision et leur formation permanente sont assur es par les m decins et assistants m dicaux du dispensaire de l usine ou du quartier qui ils peuvent adresser des malades Le m decin ouvrier comme le m decin aux pieds nus ne consacre qu une partie de son temps l action sanitaire et continue exercer son m tier il re oit un salaire semblable celui des autres ouvriers de l usine Les villes chinoises sont divis es en districts de plusieurs centaines de milliers d habitants Les districts sont subdivis s e
264. rincipales causes de succ s de l exp rience cubaine dans le domaine des services de sant De redistribuer quitablement les ressources De mettre en oeuvre les d cisions de politique VOLONTE POLITIQUE FES g n rale De donner la priorit aux services de sant Des organisations de masse la mise en oeuvre des programmes Des personnels m dicaux et param dicaux la planification PARTICIPATION Des organisations politiques la planification et l ex cution des programmes tous les chelons Utilisation de groupes d intervention Approche scientifique Etablissement de crit res et de normes PLANIFICATION consid ration du secteur Sanitaire comme un l ment du d veloppement socio conomique Approche globale de la planification sanitaire incluant par exemple la production et la distri bution des m dicaments l entretien des instal lations et du mat riel la formation Adaptation aux besoins Mobilit du personnel l int rieur des services FORMATION de sant Promotion active de l instruction g n rale AAA Encouragement la participation D finition claire et nette des responsabilit s tous les chelons approche syst matique Liaison entre les diff rents chelons sanitaires par exemple tous les m decins doivent travailler N temps partiel l chelon des soins primaires REGIONALISATION Syst me d aiguillage des malades 93 s AN
265. rogressive b Assurer une couverture sanitaire 80 au moins des populations socialement ou g ographiquement isol es ruraux nomades habitants des taudis et des bidonvilles R Pouvoir implanter ces services dans un d lai raisonnable dans des pays aux ressources tr s limit es 1 3 3 Dans le choix des solutions tudier on a particuli rement retenu a les programmes effectivement appliqu s qui pourraient tre mis en oeuvre dans des cadres socio politiques diff rents b les programmes qui admettent explicitement l influence qu exercent sur la sant d autres secteurs conomiques et sociaux tels que l agriculture et l enseignement 3 i 3 1 4 M thodes d tude 1 4 1 L id e de base de ces recherches et les m thodes d tude ont t arr t es par un comit directeur comprenant des repr sentants de toutes les divisions int ress es du Si ge de 1 OMS Le FISE avait envoy un repr sentant et a formul des observations et des suggestions 1 4 2 Pour choisir et d crire les programmes susceptibles de donner de bons r sultats on s est servi des sources d information suivantes a Renseignements fournis par les membres des diff rents tableaux d experts de 1 OMS et par d autres personnalit s On s est adress pour cela plus de 130 membres des tableaux d experts de 1 OMS administration de la sant publique organisation des soins m dicaux sant maternelle et infantile ducation sanitai
266. rs r cepteurs se justifie particuli rement 1 dans les zones population clairsem e o les tablissements de sant peuvent tre tr s loign s les uns des autres 2 dans les zones o les d placements sont particuli rement difficiles en raison par exemple du manque de routes ou de v hicules 3 en l absence d autres syst mes ad quats de t l communication l tablissement d un r seau de postes metteurs r cepteurs pouvant alors se justifier m me dans des zones plus dens ment peupl es et poss dant un r seau routier L exp rience faite dans le Nig ria septentrional indique que l organisation et la gestion d un r seau de postes metteurs r cepteurs doit tenir compte de certaines contraintes dont les plus importantes sont les suivantes 1 le co t d tablissement et d entretien du r seau s accro t proportionnellement au nombre de postes c est dire proportionnellement au nombre de centres de sant que le r seau doit couvrir 2 comme ce serait le cas pour toute autre installation technique le personnel utilisant les postes doit tre convenablement initi au fonctionnement de ces appareils 3 il faut donner au personnel des instructions uniformes et le familiariser avec une terminologie sp ciale propre simplifier les communications verbales par radio 4 il faut pr voir des services ad quats pour l entretien r gulier et la r paration d urgence des appareils 5 le r seau doit fai
267. rurales Une attention particuli re a t accord e l am lioration des b timents scolaires Sur un total de 37 b timents scolaires 35 ont t am lior s avec l aide du FISE de la Croix Rouge et des ducateurs Des r fectoires et des blocs sanitaires ont t construits avec l aide des parents d l ves On a incit les coliers cultiver des fruits et des l gumes avec l aide de leurs parents et des agronomes Une petite centrale hydro lectrique a t construite par la Maison de la sant dans le village de Kovilje afin de persuader les habitants des bienfaits de l lectricit Elle a t remplac e par la suite par une centrale plus importante alimentant un plus grand nombre de foyers et une cole Les dispensaires sont devenus le point de ralliement des villages On y acc de d sormais par des routes neuves de sorte que les transports sont beaucoup plus faciles Les infirmi res travaillent plein temps dans les postes de sant et les m decins s y rendent une ou deux fois par semaine Dans de nombreux centres la tourn e des m decins cofncide avec les jours de march et l on pr sente aux villageois des films sur la protection sanitaire sur l agriculture et sur d autres sujets La Maison de la sant coordonne l ensemble du programme sanitaire par l interm diaire des autorit s locales Le programme est financ par un imp t local b n vole et par des fonds sp ciaux offerts par les habitants Un h pi
268. ruraux et taient en outre cens s se r duquer eux m mes gr ce l exp rience qu ils acqu raient Ils avaient notamment pour fonction de donner un grand nombre de paysans la formation n cessaire pour assurer ensuite des services d hygi ne du milieu d ducation sanitaire et de m decine pr ven tive et pour dispenser les premiers secours et les soins m dicaux primaires tout en poursuivant leurs activit s agricoles Au cours de la p riode 1966 1969 de nombreuses r formes ont t introduites dans l ensei gnement m dical Les coles sup rieures de m decine ont commenc admettre des tudiants ayant un niveau d instruction moins lev mais ayant travaill dans des usines ou des communes ces tudiants taient d sign s par leurs camarades de travail au service desquels ils devaient revenir Le programme d tudes a t remani de mani re insister davantage sur les aspects pratiques que sur les aspects th oriques et faire une place plus large la m decine tradi tionnelle chinoise A titre exp rimental la dur e des tudes a t r duite trois ans et demi au lieu de six Les instituts de recherche de l Acad mie chinoise des Sciences m dicales se sont int ress s beaucoup plus au traitement des maladies courantes et en particulier au r le des techniques de m decine chinoise 25 Ces derni res ann es plus d un million de m decins aux pieds nus ont t form s Ils constituent l
269. s Supervision Equipes y compris m decin ou assistant m dical de la sant publique sage femme et technicien de l assainissement exp riment s Communications moyens de transport T l phone ou radio Transport partir du centre voiture ou ambulance Mat riel Plus complexe pour le diagnostic le traitement m dicaments etc Centres o envoyer des malades H pital rural comprenant certains services sp cialis s dont un service de chirurgie Centres sanitaires dot s de techniciens laboratoire Dans le cas du N III une planification d centralis e l chelon de la r gion du district ou du sous district rendra possible l ex cution d enqu tes et de recherches notamment d enqu tes nutritionnelles 63 ANNEXE III BANGLADESH LE DEVELOPPEMENT DES SERVICES DE SANTE 1 G n ralit s Le pays est divis en 19 districts et plus de 400 thanas La population valu e plus de 75 millions de personnes est r partie sur une superficie de pr s de 143 000 km2 Quatre vingt cinq pour cent des habitants vivent d ns des zones rurales et le pays compte 68 villes Le revenu par habitant est de US 58 par an mais seulement de US 20 pour les 20 de la POPUA oa les plus pauvres L approvisionnement en eau saine et la salubrit de 1 environnement laissent d sirer dans l ensemble du pays 2 eSituation sanitaire et politiques en mati re de prestations de soins a Tableauzde l
270. s L h pital de base assure l hospitalisation et les soins d urgence L un des principes sur lesquels repose le projet est qu il faut envisager les prestations sanitaires non pas isol ment mais plut t dans le cadre g n ral du d veloppement On enseigne aux individus des m tiers artisanaux et des techniques agricoles am lior es ce qui permet d augmenter le revenu familial L ducation sanitaire est men e en m me temps que les programmes agricoles et nutritionnels Un enseignant charg plein temps de cours de vulgarisation et second de deux enseignants adjoints est responsable du centre L objectif est de faire du projet de Savar une entreprise aussi autonome que possible gr ce aux primes d assurances vers es par la population Pour un montant de 2 takasl par famille et par mois les assur s ont droit au traitement ambulatoire gratuit et lorsque l hospita lisation est n cessaire ils ne paient que cinq takas suppl mentaires plus une taka par journ e d h pital Les malades hospitalis s ne sont pas nourris mais les m dicaments sont tous gratuits Les personnes qui ne sont pas assur s paient deux takas par visite elles re oivent des m di caments gratuitement mais l hospitalisation est payante l taka US 0 12 1974 67 Annexe III b Description du projet Entrepris en 1972 le projet a pour but d assurer des soins complets une population qui d passe 200 000 personnes dans le thana de Savar zone ru
271. s ayurv diques demeurent tr s appr ci s et tr s respect s en particulier dans les r gions rurales de l Inde Il existe des diff rences importantes dans les niveaux de r mun ration des prestations assur es par ces m decins a urv diques la consultation co tant de 2 10 roupies 0 25 1 2 dollar des Etats Unis selon le type de formation que le m decin a re ue La plupart des m decins ayurv diques traditionnels ont suivi un enseignement de base en sanscrit avant d tudier l Ayurv disme Les praticiens de l Ayurv disme pur sont form s dans un tablis sement d enseignement pendant quatre ans apr s l examen de fin d tudes secondaires alors que ceux de l Ayurv disme int gr le sont pendant quatre ans et demi cinq ans apr s l examen interm diaire de Bachelor of Science B Sc tout comme les dipl m s de m decine moderne qui ont le titre de Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery Environ 10 des m decins ayurv diques dipl m s et immatricul s sont employ s par les autorit s publiques dans des dispensaires ayurv diques ruraux Toutefois dans la plupart des Etats leurs honoraires et leur statut sont bien inf rieurs ceux des dipl m s de m decine moderne De nombreux m decins ayurv diques preferent donc exercer titre priv dans les r gions rurales Les gouvernements des Etats et le gouvernement central entretiennent environ 9000 dispen saires ayurv diques et 195 h pitaux qui assuren
272. s chinoises et apparemment c est ainsi qu ils se consid rent comme travailleurs agricoles m decins aux pieds nus ouvriers m decins ouvriers ou m nag res o retrait s travailleurs m dicaux rouges Ces agents sanit ires temps partiel 1 restent membres du groupe dont ils s occupent et 2 font partie d un syst m hautement structur qui tout en pr sentant des variations d un lieu un autre semble g n ral ment assurer une supervision ad quate laisser le personnel assumer lui m me pleinement s s responsabilit s et permettre d envoyer dans les tablissements appropri s les personnes qui ont besoin de soins plus pouss s Si bon nombre d s t hes confi es aux agents temps partiel varient d un lieu un autre il en est de m me pour la formation qui leur est donn e En ce qui concerne le m decin aux pieds nus le type de formation le plus courant semble tre le stage de trois mois soit se h pit l de la irconscription soit l h pital de la commune faisant une part peu pr s gale la formation th orique et la formation pratique Ce stage de trois mois est suivi par une p riode de formation contr l e en cours d emploi d une dur e variable Il semble qu actuellement en Chine pour presque tous les emplois soit appliqu le principe de la formation continue soit n cours d emploi soit au moyen de stages de br ve dur e qui permet le perfectionnement de
273. s comp tences Les m decins aux pieds nus et autres agents sanitaires sont en fait admis en priorit dans les coles de m decine car ce sont souvent eux que leurs compagnons de travail choisissent comme tant l s plus aptes faire de telles tudes oh a de plus amples d tails sur tous ces aspects de la formation et de l utilisation des personnels et sur l organisation des services de sant ainsi que sur la planification familiale dans le rapport complet pr par sur les services de sant de la R publique populaire de Chine et dans d autres publications 16 Conclusions Ayant faire face d normes probl mes et disposant de ressources extr mement limit es la R publique populaire de Chine a en 25 ans r ussi cr er une soci t et dans cette soci t un syst me de sant qui a pris des mesures nergiques pour r pondre aux besoins fondamentaux du peuple Certes les r gions tr s peu peupl es sont moins bien couvertes que les zones de forte densit comme c est le cas dans tous les pays du monde mais la Chine a fait de grands efforts pour que ses ressources encore restreintes soient r parties aussi quitablement que possible Cette entreprise s inscrit toutefois dans un contexte d ini tiatives locales et d efforts personnels Les communes qui constituent les unit s de base conomiques et politiques des zones rurales ont la charge d assurer des prestations m dico 82 Annexe IV
274. s et la discipline sans lesquels aucun syst me radio ne peut fonctionner dans de bonnes conditions Lorsque le m decin se trouvait en visite dans un dispen saire il pouvait galement s entretenir directement avec le personnel d autres dispensaires pour l aider r soudre des difficult s A l origine le projet tait enti rement financ par des dons de l tranger qui permirent galement d acheter deux petits avions pour le service m dical volant Plus tard en raison de difficult s techniques et financi res ce service fut supprim et seul fut maintenu le syst me de liaison radio qui au bout de quelques ann es fut pris en charge par le Gouvernement Pendant les premi res ann es le syst me de liaison radio fonctionna relativement bien mais peu peu les metteurs r cepteurs prirent de l ge et pos rent de s rieux probl mes d entretien En mars 1974 seuls le poste de la station de base et quelques autres taient en tat de marche mais on ne s en servait plus Toutefois le Gouvernement de l Etat du nord ouest envisage maintenant d installer un r seau radio dot d metteurs r cepteurs modernes R sultats obtenus Bien que ne reliant qu un petit nombre des dispensaires de la r gion dont certains des plus isol s le r seau radio a permis d obtenir des r sultats qui montrent bien quelles sont les possibilit s offertes par un tel syst me dans les pays en voie de d veloppement d une mani re g n rale
275. s et norma lis es iv d associer cette action aux formes traditionnelles de soins de sant et au respect des sch mas culturels des usagers et des besoins qu ils prouvent tous ces aspects doivent tre pris en consid ration dans l organisation des soins de sant primaires 3 Le personnel de 1 OMS et celui du FISE doivent tre inform s des nouvelles approches et encourager les adopter pour pouvoir en favoriser l application et r orienter leur aide en cons quence 4 L OMS et le FISE devraient tudier en d tail non seulement les initiatives originales d crites dans la pr sente tude mais aussi celles qui sont prises tout moment dans le monde entier par diff rents organismes les enregistrer et les surveiller en tirer des enseignements en faire conna tre les r sultats largement les aider s il en est besoin les adapter les prolonger et encourager des entreprises semblables m me si certaines paraissent al atoires en ce sens qu il n est pas possible de pr dire leur r ussite avec certitude 5 L OMS et le FISE devraient poursuivre leurs recherches concernant les effets du d veloppe ment rural sur la sant des populations et le r le que d autres secteurs peuvent jouer dans la distribution des soins de sant primaires laborer des m thodes pour l application des r sultats acquis et aider les mettre en oeuvre 6 L OMS et le FISE devraient favoriser et appuyer a l adaptation des m thodes et techniques de
276. s grossesses parmi elles sont extr mement rares Les naissances ill gitimes sont inconnues Les membres de la collectivit sont souvent mobilis s pour des t ches int ressant la sant C est ainsi qu une action de grande envergure a t men e contre l analphab tisme et la supers tition Des campagnes de masse ont t organis es L une des plus c l bres est celle qui visait l limination des quatre parasites l origine il s agissait des mouches des moustiques des rats et des moineaux pilleurs de c r ales mais lorsqu on s aper ut que la disparition des moineaux risquait d entra ner de graves probl mes cologiques on les rempla a dans la liste par les punaises Les gens ont t encourag s construire des installations d assainissement et veiller la propret de l environnement Des campagnes ont aussi t entreprises contre diverses maladies Chaque fois il tait soulign que la sant pr sente de l importance non seulement pour le bien tre individuel mais encore pour celui de la famille de la collectivit et du pays dans son ensemble On a utilis grande chelle les quipes sanitaires mobiles La plupart des m decins des villes ont t requis de participer l action de ces quipes ou d autres activit s m dicales dans les zones rurales de sorte qu tout moment environ un tiers des agents sanitaires urbains exer aient en dehors des villes Ainsi ils fournissaient des services aux
277. s normaux au domicile de la m re et de la contraception Nombre de grandes communes poss dent leur propre h pital qui accueille les malades envoy s par les stations sanitaires de brigade Dans les dix circonscriptions que compte la municipa lit de Changha par exemple il y a 212 h pitaux de commune au moins un pour chaque commune comptant chacun 30 lits en moyenne 76 Annexe IV Chaque circonscription a un h pital g n ral situ dans la ville principale qui accueille les malades des alentours ainsi que les malades envoy s par les h pitaux de commune L h pital de la circonscription de Shunyi qui fait partie de la municipalit de P kin au nord est de la ville dispose d un personnel de 104 hommes et 114 femmes pour s occuper des services ambulatoires et hospitaliers destin s aux 450 000 membres des 19 communes de la circonscription Sur ces agents 143 sont des travailleurs m dicaux 48 m decins dont probablement des assistants m dicaux 63 infirmi res et 32 pharmaciens et techniciens En outre sept h pitaux de commune et 12 dispensaires de commune assurent des soins m dicaux dans la circonscription La population de la circonscription de Shunyi est donc desservie au total par 676 agents m dicaux non compris les m decins aux pieds nus et les aides sanitaires 312 m decins 65 infirmi res et 299 pharmaciens et techniciens Les soins m dicaux dans les villes Si 80 des Chinois vivent dans des zon
278. s ou nationales qui forment en tout plus de 20 cat gories de techniciens dont ceux qui sont charg s de l entretien du mat riel et des b timents Des auxiliaires sont galement form s en grand nombre aussi bien dans le domaine infirmier que dans les domaines techniques Les programmes de formation sont tablis en fonction des besoins dans les diff rents domaines Les fonctions de chaque cat gorie de personnel sont bien d finies et la formation y compris la motivation sociale est adapt e aux t ches accomplir Le rapport personnel de sant population augmente rapidement du fait de l expansion des programmes de formation En 1971 il y avait 9 2 infirmi res auxiliaires 5 5 infirmi res dipl m es et environ 10 m decins pour 10 000 habitants Encadrement et contr le La supervision technique et administrative s effectue du haut en bas de mani re continue et syst matique Il n y a pas d quipes sp ciales d inspection A chaque chelon central provincial et r gional chacun surveille le personnel plac sous ses ordres y compris les cliniciens qui appartiennent aux groupes normatifs Les vice ministres eux m mes vont une fois par mois dans une province diff rente pour se rendre compte de l tat d avancement des programmes dont ils ont la responsabilit de la sorte chaque province est inspect e au moins une fois par an Ces visites ne concernent pas seulement les tablissements de la capitale de la province mais auss
279. s prestations de sant sont difficiles et co teuses Dans ces r gions qui se trouvent isol es du monde ext rieur les communications sont difficiles ce qui freine l l vation du niveau de vie La dispersion et l isolement de la population sont aussi des obstacles majeurs la formation et l emploi d une main d oeuvre qualifi e Voici quelques unes des caract ristiques des r gions sous d velopp es stagnation conomique traditions culturelles s opposant aux efforts de d veloppement sous emploi agricole et absence d autres possibilit s d emploi conditions m diocres sur le plan de la qualit de la vie en raison de la p nurie des biens des services et des moyens financiers indispensables isolement d la distance et la m diocrit des moyens de communication la D environnement d favorable exposant la population aux maladies transmissibles et malnutrition services de sant insuffisants et ouvrages d assainissement inexistants moyens d enseignement m diocres injustice sociale r gime agraire in quitable rigidit de la hi rarchie et des structures sociales repr sentation politique inad quate et peu d influence de la population sur les prises de d cision l chelon national 9 2 2 2 R gions cart es et populations nomades Il existe quelque 50 100 millions de nomades et de semi nomades travers le monde Environ 90 d entre eux vivent en Afrique ou en
280. saire de confier un service sp cialis l ex cution d un programme d radication du paludisme la participation active des services de sant prend une importance de plus en plus consid rable mesure que le programme se rapproche de ses objectifs et devient capitale au moment o il atteint la phase d entretien puisque partir de celle ci les services de sant doivent assumer la responsabilit de la vigilance contre la r installation de l infection 3 Ces derni res ann es on a de plus en plus pris conscience de l int r t qu il y a int grer les programmes sp cialis s aux services sanitaires de base Cette approche a t confirm e la r union du Comit mixte FISE OMS des Directives sanitaires en 1965 Cette tendance de la politique de l Organisation a t renforc e et s est de plus en plus affirm e dans les diff rents programmes de travail pour une p riode d termin e Dans le premier programme 1951 il tait indiqu que les projets dans des domaines sp cialis s devaient constituer autant d tapes sur la voie conduisant au but ultime un programme sanitaire qui libr et int gr Dans le deuxi me 1955 est apparue l id e qu il est tr s important de d velopper les services de sant ruraux Cette conception a t pr cis e et d velopp e dans le troisi me programme g n ral de travail adopt en 1960 L OMS a patronn l ex cution de Recueil des r solutions et d cisions Vol I 1948 19
281. sanitaire mobile au cours de ses d placements de maison en maison et de ses activit s de d pistage et joue le r le d agent de liaison entre le projet et la collectivit L quipe sanitaire mobile se d place d une maison l autre afin de d pister les probl mes de sant Sur la base de ses observations cliniques et en utilisant des m thodes de laboratoire simples elle diagnostique sur place les cas de malnutrition de tuberculose et de l pre et assure les soins de sant primaires Les malades qui posent des probl mes plus difficiles sont dirig s vers le m decin ou vers le centre de sant principal Les deux m decins du centre jouent le r le de chefs d quipe Ils passent une grande partie de leur temps former et encadrer les m decins ayurv diques les membres des quipes de sant mobiles les agents sanitaires de village et les autres cat gories de personnel La responsa bilit du d pistage des malades est d l gu e aux infirmi res mais les cas graves sont examin s par ces deux m decins Chiffre de mars 1974 37 Le projet b n ficie de la collaboration de l Etat notamment en ce qui concerne la plani fication familiale et la lutte antipaludique On a vit tout double emploi gr ce au choix d une zone tr s loign e du centre de sant primaire de l Etat Le projet b n ficie du soutien sans r serve de l Etat en ce qui concerne la planification familiale et plus particuli rement les op rati
282. sanitaire toute la population des r gions rurales En 1971 il y avait 74 aides m dicaux ruraux en 1972 leur nombre tait pass 578 gr ce des mesures de formation intensive on esp re pouvoir former environ 2500 aides m dicaux ruraux au cours de la p riode 1973 1980 Les assistants m dicaux n existaient pas en 1961 En 1972 il y en avait 355 et l on esp re qu ils seront plus de 1500 en 1980 En 1961 il y avait au total 22 aides m dicaux en 1972 ils taient 140 et en 1980 on esp re qu ils seront environ 400 On accordera une atten tion toute particuli re la formation des auxiliaires de sant maternelle et infantile qui esp re t on seront plus de 2000 en 1980 Parall lement le nombre des centres de sant passera de 105 en 1973 300 en 1980 et le nombre des dispensaires de 1500 2300 Le nombre des lits d h pitaux augmentera en fonction de la croissance de la population car il s agit de maintenir le m me rapport entre le nombre de lits et le nombre d habitants Le budget de la sant est pass de 50 millions de shillings tanzaniens pour l exercice 1961 1962 plus de 200 millions pour l exercice 1973 1974 Cette progression s est essen tiellement produite entre 1971 et 1974 Bien que ce chiffre soit faible en valeur absolue il correspond 15 shillings tanzaniens par habitant plus une contribution du secteur priv estim e 3 shillings soit au total 18 shillings par habitant cela signifie que la T
283. sant principalement de l infirmier auxiliaire responsable d un dispensaire Comme il est charg de surveiller l activit des secouristes hygi nistes de village il est amen accro tre ses connaissances et prendre une part plus active au travail il devient un moniteur au lieu de rester le simple distributeur de m dicaments qu il tait auparavant Le projet ne se d veloppe que lentement en raison de la modicit des ressources financi res et de la p nurie de personnel auxiliaire d encadrement L id al serait que deux infirmiers auxiliaires soient affect s chaque dispensaire afin que l activit des secouristes hygi nistes de vil age puisse tre contr l e r guli rement une fois ou m me deux fois par mois et qu en m me temps le dispensaire puisse continuer accueillir les patients du voisinage La lente extension du projet exige que des changements radicaux soient apport s la strat gie du d veloppement de l ensemble des services de sant La formation du personnel et une utilisation ad quate des ressources financi res visant viter qu elles ne soient affect es qu aux tablissements sanitaires existants posent des probl mes non encore r solus Recyclage des matrones Traditionnellement le r le de la matrone tait strictement limit et elle se bornait enterrer le placenta et donner les soins les plus l mentaires l enfant et la m re Des enqu tes faites localement on
284. sentiment de participation L incorporation au projet de praticiens indig nes auxquels on adresse certains malades repr sente un net avantage pour la collectivit Des praticiens ayurv diques sont membres du personnel du projet et dans les villages l quipe collabore tr s troitement avec les pra ticiens ayurv diques locaux RESULTATS OBTENUS Le projet de sant rurale totale a atteint en grande partie ses objectifs en un temps rela tivement court malgr la s cheresse qui a s vi pendant deux ans dans la r gion Cette s che resse a apport une difficult suppl mentaire mais qui a t surmont e Les secteurs d acti vit dans lesquels des r sultats ont t obtenus sont les suivants 1 Vaccination de masse DCT BCG et poliomy lite Des programmes de vaccination de masse sont organis s r guli rement pour les enfants de moins de cinq ans Le BCG est administr jusqu 20 ans car la tuberculose repr sente un probl me majeur 2 D pistage et traitement de la l pre et de la tuberculose Ces activit s connaissent un d veloppement continu On observe un nombre de deuxi mes consultations en accroissement constant ce qui est sans doute le r sultat des efforts efficaces d ducation sanitaire d ploy s parmi les malades Le nombre des cas nouveaux de l pre et de tuberculose diminue l g rement ce qui tient probablement aux activit s de d pistage entreprises pr c demment dans l ann e plut t qu une r
285. services de sant ad quats Le rapport m decins population en milieu urbain est de 1 pour 1200 habitants mais dans les zones rurales il n est que de 1 pour 11 000 et m me moins dans les secteurs les plus recul s Il convient de noter que sur un total de 400 000 m decins ayurv diques de diff rents niveaux pr s de 90 exercent dans les zones rurales Les autres sont install s dans les agglom rations urbaines o ils font d excellentes affaires traitant surtout des personnes que la m decine moderne ne peut soulager Les populations rurales pr f rent g n ralement les m decins pleinement qualifi s la fois en m decine moderne et en m decine ayurv dique Les m decins ayurv diques soignent avec succ s certaines des maladies les plus courantes infections des voies respiratoires sup rieures dyspepsie jaunisse diarrh e et infections des voies urinaires Les traitements ayurv diques soulageraient plus rapidement certains troubles chroniques comme l arthrite l h mipl gie l asthme l an mie et les troubles psychiatriques Parmi ceux qui en souffrent beaucoup donnent la pr f rence aux soins ayurv diques qui sont moins co teux et jug s plus efficaces Lorsque les m decins ayurv diques se trouvent en face de malades atteints de troubles graves qu ils sont incapables de traiter ils les envoient au plus proche des m decins modernes dipl m s Il est vident qu il serait n cessaire en Inde d int grer les deu
286. siste en un cours pratique de premiers soins de trois six mois organis dans un centre de sant ou l h pital d arrondisse ment Ces cours sont r p t s p riodiquement L auxiliaire de sant maternelle et infantile a une mission particuli re de protection maternelle et infantile qui comprend notamment des activit s de planification familiale et d ducation nutritionnelle On se propose de lui confier des fonctions en deux endroits distincts au dispensaire et au centre de sant rurale Au dispensaire elle travaillera seule tandis qu au centre de sant elle sera le plus souvent l assistante d une infirmi re qualifi e 96 Annexe VI Au cours des six derni res ann es des auxiliaires sanitaires ont t sp cialement form es et charg es d activit s d hygi ne du milieu dans les r gions rurales Les auxiliaires sanitaires travaillent la fois dans les centres de sant et dans les dispensaires Un aide m dical rural doit au minimum avoir fait des tudes prim ires et ensuite suivi un cycle de formation m dicale d au moins trois ans Les auteurs du plan sanitaire tanzanien insistent sur le fait que la formation de l aide m dical rural ne doit pas consister en des tudes de m decine all g es mais doit au contraire tre con ue en fonction des besoins et des objectifs du dispensaire ainsi que des activit s les plus courantes de l aide m dical En Tanzanie le centre de sant rural est l l ment le
287. ssaires mais encore et surtout de les inciter mener eux m mes avec enthousiasme et esprit d initiative le combat contre la maladie 12 L limination des maladies v n riennes en Chine offre un autre exemple de la mobilisation et de l ducation de la population et de l emploi de personnel de sant local Au d but des ann es 1950 des listes de sympt mes furent affich es dans toutes les boutiques et dans tous les centres communautaires sur l ensemble du territoire Toutes les personnes pr sentant l un des sympt mes indiqu s taient invit es aller subir un examen sanguin et se faire soigner Le quartier devait faire pression sur ceux qui ne tiendraient pas compte des sympt mes ou dont on saurait qu ils taient de moeurs rel ch es Dans les quartiers o les maladies v n riennes s vissaient des personnes du voisinage ayant re u une formation Sp ciale allaient de maison en maison proc der des examens et des tests h matologiques O r chercha les prostitu es et on leur trouva d autres moyens de gagner leur vie en installant s il le fallait du mat riel par exemple des machines coudre dans les maisons de piostitution qui se trouvaient ainsi transform es en ateliers La prostitution fut interdite Les comit s de quartiers avaient et continuent avoir tout pouvoir pour liminer la prostitution et la licence sexuelle 13 PR D TR Dans le domaine de la sant comme dans d autres domaines l
288. ssibles Il ne s agit videmment pas d appliquer davantage de recettes techniques Dans certains cas il faudra certes apporter la conception m me des services de sant des modifications draconiennes ou r volutionnaires dans d autres des r formes profondes s impo seront L approche utilis e devra tenir compte des valeurs et des attitudes humaines qui on le sait varient selon les collectivit s et exigera en outre une d termination et un enga gement vidents de la part de ceux qui disposent des connaissances et des pouvoirs politiques ou conomiques n cessaires pour proc der aux changements i 1 2 Historique de l tude Malgr l importance et la gravit des probl mes et malgr l ampleur de 1a mis re de l ignorance et du manque de ressources on peut faire beaucoup croyons nous pour am liorer la sant des populations des pays en voie de d veloppement Dans un certain nombre de pays des programmes ont r ussi ou r ussiront un jour satisfaire les besoins m dico sanitaires fonda mentaux Nous pensons tout un ensemble d initiatives allant de la mise en place d infra structures sanitaires enti rement nouvelles implant es la suite de modifications radicales du syst me politique et social comme en Chine Cuba et dans une certaine mesure en Tanzanie des programmes novateurs couvrant des zones limit es comme au Venezuela dans l arrondissement de Maradi au Niger ou dans la r gion de Jamkhed en Inde
289. statistiques inexactes ou non repr sentatives Les sp cialistes des sciences du comportement pourraient apporter une contribution impor tante la planification et l organisation des activit s sanitaires mais leurs comp tences sont insuffisamment utilis es On dit souvent que des facteurs sociaux ou psychologiques font obstacle la solution des probl mes de sant mais il est rare qu on fasse autre chose que d admettre l importance de ces facteurs Dans bien des cas on ne tient aucun compte des besoins ressentis des populations notamment des populations rurales on sait pourtant qu ils corres pondent fr quemment des besoins r els et que de toute mani re en les satisfaisant on par viendrait beaucoup plus facilement faire accepter des mesures r pondant d autres besoins qui sont tout aussi importants sinon plus mais non ressentis b Absence d une conception globale des prestations de sant Les syst mes de prestations de soins publics et priv s nationaux et internationaux curatifs et pr ventifs p riph riques interm diaires et centraux doivent tre consid r s comme un tout Dans le domaine des services de sant la centralisation excessive des pouvoirs de d cision et d ex cution peut nuire l efficacit et la qualit des prestations la base Elle tend provoquer une concentration exag r e de personnels d institutions et d installations et par suite une mauvaise r partitio
290. surer la protection sanitaire totale des collectivit s rurales dans les pays en voie de d veloppement semble aujourd hui plus r alisable qu il ne paraissait nagu re encore 3 11 Utilisation d metteurs r cepteurs radio dans les services de sant du Nig ria septentrional Le syst me mis en place dans l Etat du nord ouest de la R publique f d rale du Nig ria n est qu un exemple des nombreuses possibilit s d emploi des metteurs r cepteurs au service de la sant des syst mes analogues ont t institu s dans d autres pays d Afrique ainsi que sur d autres continents L id e remonte 1925 environ date o l on d cida d utiliser des postes metteurs r cepteurs dans le cadre d un service de m decins volants en Australie Le syst me nig rian a t retenu comme exemple pour deux raisons principales premi rement le Gouvernement s y est int ress d s le d but et c est lui qui par la suite en a assum la charge alors que dans la plupart des autres pays ces syst mes sont financ s par des contri butions volontaires ou par l aide trang re deuxi mement le syst me a pu fonctionner avec les maigres ressources qui sont le lot des services de sant de la plupart des pays en voie de d veloppement L Etat du nord ouest tant tr s vaste les dispensaires peuvent s y trouver tr s loign s de tout centre de direction Certes on peut atteindre avec un v hicule du type Land Rover la plupart des
291. surer une distribution tendue de soins de sant primaires il convient de r orienter et de d velopper les services de sant selon les principes qui suivent a en raison de l interaction entre les programmes de d veloppement et les programmes d action sanitaire on doit consid rer les services de sant primaires comme s inscrivant dans le cadre g n ral du d veloppement rural b il y a lieu d arr ter fermement les politiques les ordres de priorit et les plans applicables aux services de sant primaires dont la cr ation est propos e c le syst me de protection m dico sanitaire tous les niveaux doit tre r orient en vue d appuyer les services de sant primaires en mati re de renvoi des malades de formation du personnel de services consultatifs de contr le et de moyens logistiques d les collectivit s doivent participer l organisation de leur centre de sant primaire local lui fournir du pers nnel assurer son fonctionnement et lui apporter d autres formes de soutien FU e il y a lieu d employer des agents de sant primaires ayant re u une formation simple les agents de sant primaires doivent tre choisis par la collectivit elle m me g il convient galement i de mettre l accent sur les mesures pr ventives ii d attribuer une importance majeure l ducation sanitaire et l ducation nutri tionnelle iii d utiliser des techniques m dicales et sanitaires simplifi e
292. t la population des prestations essentiellement conformes au syst me hindou de m decine Ces dispensaires et h pitaux emploient g n ralement des m decins ayurv diques form s dans des tablissements d enseignement Lee Les praticiens de l Ayurv disme sont divis s en quatre grandes cat gories gt gt vs A Les dipl m s de m decine ayurv dique int gr e qui ont tudi la m decine moderne et la m decine ayurv dique et qui exigent le m me statut tous gards que les dipl m s de m decine moderne L Inde en compte environ 7000 B Les praticiens de l Ayurv disme pur qui ont des connaissances l mentaires en m decine moderne Apr s l examen de fin d tudes secondaires ils re oivent g n ralement une formation d une dur e de quatre ans dans l une des coles de m decine ayurv dique Ils soignent le plus souvent leurs malades au moyen de m dicaments ayurv diques mais dans les cas graves ils peuvent galement utiliser des m dicaments modernes L Inde compte environ 43 000 praticiens de c type qui exercent pour la plupart titre priv dans de petites collectivit s rurales C Il y a aussi quelque 150 000 m decins ayurv diques traditionnels qui n ont suivi les cours d aucun tablissement mais ont obtenu leur titre en passant divers examens organis s par des coles de m decine ayurv dique Ils acqui rent galement une exp rience pratique en faisant un apprentissage aupr s d un m
293. t de la collectivit est m diocre mais aussi que l ducation sanitaire est insuffisante Un grand nombre de maladies pourraient tre vit es sans que le corps m dical ait pratiquement intervenir si les gens taient inform s leur sujet et incit s prendre temps les pr cautions n cessaires C est notamment le cas de la plupart des maladies de l enfance des maladies nutritionnelles notamment chez les nourrissons et des maladies contre lesquelles il existe des vaccins L ducation sanitaire est particuli rement n cessaire dans les r gions o le r seau de services de sant est mince et o la popu lation doit apprendre se prot ger elle m me contre la maladie et ne chercher de l aide qu en cas de besoin Dans la mesure o l on assure une ducation sanitaire celle ci n est souvent qu un enseignement th orique Comme il ne suffit pas d informer les gens pour les amener agir les r sultats sont forc ment d cevants On a en outre n glig d adapter l ducation sanitaire en fonction des ressources existantes conomiques humaines et culturelles ce qui est une autre cause d chec Si la pr sence d un petit nombre de sp cialistes de l ducation sanitaire peut tre n cessaire pour planifier et orienter les activit s d ducation sanitaire on est surpris de constater tout ce qu on pourrait faire et qu on ne fait pas si l on utilisait les ressources humaines locales enseignants travaill
294. t n tait pas planifi La situation avant la R volution peut se r sumer comme suit Tn Inexistence d un syst me national de sant absence de coordination m me l mentaire entre les services existants et absence de programmes verticaux destin s r soudre les probl mes prioritaires 2 Insuffisance quantitative des services La population ne pouvant compter que sur ses propres ressources pour sa protection sanitaire la plupart des gens n avaient dans ces conditions acc s aucun service de sant 3 M diocre qualit des services du secteur public et co t lev des services du secteur priv 4 Pr dominance des services curatifs les services pr ventifs tant pratiquement inexistants 5 Divorce entre l enseignement de la m decine et les besoins sociaux les m decins recevant une formation qui les destinait exercer la m decine curative dans le secteur priv 86 Annexe V Les fondements conceptuels de l approche nouvelle L exp rience de Cuba dans le domaine de la sant repose sur le r sultat des profonds changements apport s la structure politique sociale et conomique du pays depuis la R vo lution de 1959 La sant l enseignement et les moyens de communication ont b n fici du plus haut rang de priorit dans le plan de d veloppement social et conomique et une part consid rable du budget leur est affect e La sant est consid r e comme un des droits fondamentaux de
295. t primaire taient efficaces quels que fussent leur niveau et leur formation On trouve en milieu rural des assistants m dicaux des infirmi res de sant publique et leurs auxiliaires des m decins aux pieds nus des aides sanitaires ruraux des agents d assistance sanitaire et des agents sanitaires de village qui assument des fonctions tr s diverses Au niveau du village seuls quelques uns des travailleurs sanitaires susmentionn s sont dispo nibles en permanence Dans certains cas on enseigne les techniques l mentaires de soins aux sages femmes traditionnelles et on leur donne les connaissances de base n cessaires pour leur permettre de s int grer dans l organisation sanitaire officielle Des gu risseurs indig nes peuvent tre form s et int gr s dans le syst me g n ral de sant comme cela se fait en Chine Dans les pays en voie de d veloppement des m decins indig nes desservent de vastes populations et il arrive parfois en Inde par exemple qu un syst me indig ne de soins soit bien tabli mais pas pleinement reconnu Il existe cependant divers types de praticiens indig nes professionnels non professionnels gu risseurs agissant par la pri re et thaumaturges et leur int gration dans le syst me de sant de l Etat n cessi terait des recherches plus approfondies A l instar de ce qui a t fait en Tanzanie et Jamkhed on peut associer l ex cution d un programme de sant des travailleurs d autres se
296. t compatible avec la doctrine nationale 2 Un syst me au moins partiel d assurance maladie doit pouvoir fonctionner m me dans des r gions tr s pauvres condition qu il existe une certaine s curit ou stabilit financi re L un des moyens de garantir cette s curit financi re des paysans est d ins tituer un syst me d assurance des r coltes Mais cela exige de la part du gouvernement une norme participation financi re surtout dans un pays comme le Bangladesh o les inon dations et les typhons sont chose courante 3 Le fait que les individus cotisent l assurance maladie limine le stigmate de la charit et leur fait prendre conscience de la valeur que repr sente la sant C est l une chose extr mement importante car cette prise de conscience est indispensable pour le d veloppement et la mise en oeuvre des programmes de sant communautaires Le projet de Savar est un bon exemple des possibilit s de soins pr ventifs et curatifs que des coliers et des tudiants volontaires peuvent dans leur village offrir aux populations rurales Il a ainsi t d montr qu il tait possible d int grer l ducation des adultes et la formation professionnelle dans un projet visant la fois am liorer l ducation sanitaire et accro tre le revenu par habitant 4 Projet nutritionnel de Jurain Le projet de Jurain ressemble sous bien des aspects celui de Savar avec cette diff rence qu il re
297. t donc la propri t de ceux ci 75 Annexe IV Au cours des ann es 1950 le r gime de la propri t collective se r pandit de plus en plus avec la constitution de coop ratives la fin de cette p riode dans le cadre du Grand Bond en Avant une bonne partie des terres agricoles avaient t organis es en communes o les terres et les outils agricoles taient propri t de la collectivit chaque paysan disposant toutefois d un petit lopin de terre pour y cultiver des l gumes pour lui m me et sa famille Les communes taient souvent assez vastes pour inclure tous les m nages d un village dont l administration tait alors combin e avec la gestion de la commune Alors que les coop ratives taient des organisations purement conomiques les communes devinrent les unit s d une orga nisation la fois politique et conomique Les assembl es repr sentatives de leurs membres jouent galement le r le de congr s du peuple du village Aujourd hui les communes sont des unit s politiques officielles autonomes dot es chacune de son administration interne qui fait g n ralement rapport directement l administration de la circonscription Il y aurait actuellement en Chine 27 000 communes de toutes tailles les plus grandes comptant jusqu 60 000 habitants La plus petite subdivision de la commune est l quipe de production qui groupe 100 200 personnes La direction de l quipe est responsable de l organisation du
298. t montr que dans le d partement de Maradi le taux de mortalit tait lev parmi les m res et les enfants malgr l aide des matrones pendant et apr s l accouchement en raison soit de complications gravidiques soit d infections n glig es ou non trait es Pour rem dier cette situation et encore gr ce aux efforts conjugu s des services du d veloppement rural de l enseignement et de la sant il a t d cid qu une certaine formation serait donn e aux matrones pour leur permettre d am liorer leurs prestations et notamment d intervenir plus activement m me avant l accouchement en appliquant des normes d hygi ne plus strictes en renvoyant les cas difficiles aux centres de sant ou aux maternit s et en assurant l enregistrement des nouveau n s Le choix des matrones qui suivront les cours de 114 Annexe IX recyclage s effectue sensiblement de la m me fa on que le choix des secouristes hygi nistes de village Les matrones font un stage de 15 jours dans la maternit d un centre de sant ou dans l h pital rural de la circonscription La formation est essentiellement pratique et porte sur toutes les phases de l accouchement y compris les soins pr natals et postnatals Les cours de formation visent diminuer la mortalit infantile am liorer les normes d hygi ne observ es pendant l accouchement enseigner la m re des principes de nutrition applicables pendant la grossesse et pendant la p riode
299. tal a t difi Ivanjica et plusieurs dispensaires ont t construits dans la r gion gr ce une main d oeuvre b n vole Outre les activit s qui viennent d tre d crites la Maison de la sant se livre des activit s dans les domaines de la sant maternelle et infantile de la lutte antituberculeuse de l ducation sanitaire et de l hygi ne du milieu Tous les programmes sont ex cut s avec l enti re collaboration de la collectivit La collaboration f conde qui s est tablie entre la Maison de la sant les pouvoirs locaux et la collectivit a abouti l radication de plusieurs maladies transmissibles la dimi nution de l incidence de la tuberculose la disparition de l avortement criminel et la r gression du taux de mortalit infantile Les cotisations d assurance maladie des ouvriers et des agriculteurs d Ivanjica n ont pas permis de couvrir totalement l ensemble des activit s pr cit es mais un grand nombre de ces activit s ont n anmoins pu tre financ es avec un minimum de d penses Au cours de la p riode 1953 1973 un travail consid rable a t accompli sans que la R publique ou les autres collectivit s investissent des sommes importantes Trois cents kilo m tres de routes rurales ont t construites et des lignes d autobus desservent d sormais les villages les plus recul s L lectricit est fournie un grand nombre de localit s et plusieurs coles ont t construit
300. tations 5580 malades hospitalis s 627 CONCLUSIONS Il para t clair qu en ce qui concerne les activit s vis es par la pr sente tude le projet a donn des r sultats remarquables Il a permis en un temps tr s court de fournir la popu lation cible des services sanitaires primaires Ces services ont t int gr s efficacement avec des activit s entreprises pour r pondre aux besoins de la population en mati re de production agricole et d approvisionnement en eau La collectivit utilise tous les services largement et avec enthousiasme et elle contribue leur financement Cette r ussite para t due divers facteurs Un des plus importants est le fait que le projet est fond sur la reconnaissance en particulier par les dirigeants du projet de l ordre de priorit fix par la collectivit Pour la collectivit la sant n occupe pas le premier rang l agriculture l approvisionnement en eau et le logement passent avant C est pourquoi les dirigeants du projet ont entrepris une action nergique sur le plan de l agriculture se sont procur un tracteur pour le donner en location aux cultivateurs et ont aid cr er un poulailler et une laiterie et mettre ex cution des plans d irrigation Il semble bien que dans le cas d une communaut comme celle dont il s agit de bas niveau conomique et de faible revenu par habitant les m decins et les services sanitaires doivent adopter l ordre de prio rit de la
301. teurs radio dans les services de sant du Nig ria septentrional sesssesseese s D OC 0 0 0 0 0 0 O O C 0 CO DOC 17 17 18 18 19 20 20 20 23 26 28 30 32 35 37 39 41 43 50 55 59 63 71 85 93 98 103 110 116 128 1 INTRODUCTION La n cessit de constituer dans tous les pays mais surtout dans les pays en voie de d veloppement une infrastructure sanitaire qui r ponde aux besoins fondamentaux de la popu lation a toujours t l une des premi res pr occupations de l OMS et du FISE Dans ce cadre g n ral le FISE s int resse plus sp cialement l am lioration de la sant des enfants qui est l un de ses grands objectifs Les politiques suivies jusqu pr s nt par les deux organi sations en ce qui concerne les services de sant de base sont expos es l annexe I 1 1 La satisfaction des besoins sanitaires fondamentaux des populations des pays en voie de d veloppement tat actuel du probl me Malgr les efforts faits au cours des ann es par de nombreux gouvernements ainsi que par l OMS et le FISE pour affiner d velopper et adapter leurs politiques et en d pit du fait que les services de sant aient t fortement renforc s dans beaucoup de pays en voie de d velop pement les besoins sanitaires fondamentaux des populations ne sont pas encore satisfaits dans de bonnes conditions On estime en effet que dans beaucoup de pays moins de 15 de la popu
302. tie de la part du personnel infirmier sont dus apparemment son ignorance des probl mes locaux de sant publique et au fait que sa formation a t orient e presque exclusi vement vers l action curative SLT Annexe IX Extension de la protection sanitaire aux populations rurales Bien que la couverture assur e la population soit encore insuffisante la situation locale a t am lior e consid rablement par diverses activit s entreprises cette fin La strat gie adopt e et appliqu e progressivement consiste am liorer la couverture sanitaire par une action d information men e conjointement par les services d animation rurale 1 les services de l enseignement et de l alphab tisation et les services de sant avec l appui du parti politique confier l application des mesures de protection sanitaire aux quipes de sant villa geoises form es par exemple de secouristes hygi nistes b n voles de matrones et de gu risseurs traditionnels orienter les auxiliaires sanitaires vers la protection de la sant rurale en leur donnant une formation pratique en mati re de soins sanitaires g n raux et en les faisant participer effectivement aux activit s d ducation et de surveillance et aux activit s techniques Cette strat gie est appliqu e exclusivement par du personnel national Cette application implique des efforts continus dans le domaine de la recherche et de la communication avec la
303. tion sp cialistes m decins pratiquant la m decine occiden tale et m decins pratiquant la m decine traditionnelle H pitaux ou dispensaires de commune m decins pratiquant la m decine occidentale et m decins pratiquant la m decine traidtionnelle assistants m dicaux infirmi res Stations sanitaires m decins aux pieds nus aides sanitaires M decins aux pieds nus aides sanitaires LES SERVICES MEDICAUX DANS LES ZONES URBAINES EN CHINE Installations et personnel H pitaux sp cialis s et h pitaux universitaires sous sp cialistes bureau de la sant publique H pitaux de district sp cialistes centres de pr vention des pid mies H pitaux ou dispensaires de quartier m decins pratiquant la m decine occi dentale et m decins pratiquant la m decine traditionnelle assistants m dicaux infirmi res sages femmes Stations sanitaires travailleurs m dicaux rouges et visites p riodiques de m decins 85 ANNEXE V LE SYSTEME DE SOINS DE CUBA G n ralit s La population de l le de Cuba est estim e 9 170 000 habitants 1972 Sa densit moyenne est de 77 1 personnes au km Le climat est subtropical L agriculture constitue la principale activit conomique de l le Cuba est le premier producteur de sucre du monde On s emploie actuellement diversifier l agriculture et tout particuli rement accro tre la production de prot ines animales pour satisfaire les
304. tion ou l endiguement des maladies transmissibles 65 Annexe III 9 Assurer la coop ration et la coordination intersectorielles en vue d am liorer la salubrit de l environnement l habitat l approvisionnement en eau potable etc chez les particuliers et sur les lieux du travail d Structure g n rale des services de sant C est partir du complexe rural de sant que l on compte assurer des services int gr s 7 et complets de sant et de planification familiale la population des zones rurales Chaque omplexe comportera deux l ments i i les centres de sant ruraux au niveau du thana et les sous centres au niveau des groupements de villages ii un h pital de 25 lits au niveau du thana On se propose de cr er un centre de sant rural dans chacun des 356 thanas ruraux e et un sous centre dans chacun des 3698 groupements de villages Chaque sous centre desservira une population de 12 00O 15 00O personn s La mise en place de ces centres et sous centres de sant s tendra sur plusieurs ann es compte tenu des ressources et du personnel disponibles L auxiliaire ou travailleur sanitaire de base est l l ment cl de 1 quipe de sant Apr s avoir re u une instruction du niveau du certificat de fin d tudes secondaires C matri culation il suit un cours de formation sp ciale Chaque auxiliaire s occupe d une population d au maximum 4000 personnes et est solidement encadr IL effectue r
305. tion sanitaire avec emploi d aides audio visuels et notamment de films et d autres activit s comme des programmes de vaccination Les membres de l quipe de sant re oivent une formation en cours d emploi dans le cadre de l quipe Chacun a un r le sp ci fique jouer dans l action sanitaire L enseignement est ax sur les priorit s du projet Des praticiens ayurv diques et des hom opathes exercent de leur c t dans la r gion mais la plupart collaborent activement avec le projet et deux m decins ayurv diques ont t int gr s dans ses quipes de sant Le troisi me chelon est repr sent par les deux m decins dont les t ches sont principa lement d administration d encadrement et de formation et qui assurent le fonctionnement quotidien du centre principal de Jamkhed seul tablissement m dical de la r gion ainsi que celui des 30 centres secondaires du projet Les deux m decins ont appliqu fermement leur d cision de consacrer 30 de leur temps aux services curatifs 30 aux activit s de sant publique 20 aux t ches d encadrement 10 la formation et 10 leur propre perfectionnement c est l un facteur particuli rement important du succ s avec lequel le projet a pu assurer une protection sanitaire totale Financement Le budget du projet s est lev au total 520 000 roupies Il tait couvert pour 70 par le paiement des soins et par une subvention de l Etat pour les activit s de pla
306. travail On consid re actuellement qu il d pend davantage de l attitude politique d un sujet et de son attitude envers le peuple que de ses performances intellectuelles qu il devienne un bon professionnel m decin ou autre Depuis 1971 les coles de m decine admettent aussi des dipl m s du deuxi me cycle d tudes secondaires la suite de la R volution culturelle les programmes d tudes ont t en g n ral raccourcis et ont fait une part beaucoup plus grande la formation pratique Ils comprennent aussi des p riodes de travail sur le terrain Ainsi celui qui tudie la physique doit passer quelque temps dans des usines pour y apprendre la contribution que la physique peut apporter la production et celui qui tudie la biologie va dans les communes apprendre en quoi la biologie peut tre utile l agriculture Les programmes d tudes adopt s apr s la R volution culturelle sont cens s liminer tout ce qui est superflu et sans rapport avec le sujet tudi en combinant la th orie et la pratique et en appliquant le principe dit du triple enseignement les enseignants enseignent aux tudiants les tudiants enseignent aux enseignants et les tudiants enseignent aux tudiants De nouvelles m thodes d enseignement sont mises l essai la diff rence de ce qui se passait autrefois les tudiants sont encourag s faire preuve d un esprit plus critique et participer davantage au processus ducationn
307. ts Dans la juridiction du quartier de Fengsheng se trouvent six entreprises huit boutiques dix coles primaires quatre jardins d enfants et un h pital de quartier Les habitants d un quartier sont divis s en 25 comit s de r sidents dont chacun groupe environ 2000 personnes Ces comit s assurent g n ralement le fonctionnement d une station sanitaire ainsi que d autres services sociaux Dans chaque comit sont organis s des groupes de 50 150 retrait s et m nag res les ouvriers appartiennent aussi des groupes mais sur leur lieu de travail qui sont dirig s par un chef et un chef adjoint de groupe et s acquittent d un certain nombre d activit s sociales La station sanitaire du comit de r sidents est situ e proximit des logements des r sidents elle s occupe essentiellement de pr vention d ducation sanitaire de planification familiale et de traitement de maladies mineures Le personnel de sant l chelon du comit de r sidents est constitu par des m nag res locales qu on appelle les travailleuses m dicales rouges Dans les entreprises ce sont soit des m decins ouvriers soit des m decins pleinement qualifi s qui assurent des prestations m dicales La plupart des usines ont une infirmerie centrale ainsi que des stations sanitaires dans chaque atelier souvent l infirmerie dispose de lits pour une hospitalisation de courte dur e Les stations sanitaires des comit s de r sidents et des
308. ttre en oeuvre et juger leur valeur Les soins l mentaires peuvent tre dispens s par de simples auxiliaires moyennant une formation suffisante des conseils techniques et un encadrement appropri Il s ensuit qu une liaison bien pr cise doit exister entre les deux types de prestations savoir entre les services fournis par l Etat et ceux qui sont organis s par les populations elles m mes La contribution respective des deux partenaires doit tre d termin e par la situation politique et socio conomique du pays ou de la r gion g ographique Organiser les prestations de sant de telle mani re qu une partie du syst me soit la responsabilit de la population m me laquelle les services sont destin s comporte d normes avantages Il est possible en effet dans de pareilles conditions de puiser dans les ressources locales en main d oeuvre et de modifier ainsi la conception m me que l on se fait la base des prestations de sant Dans l id al ce genre de soins devraient tre contr l s et admi nistr s par la collectivit b n ficiaire elle m me cependant nonobstant cette r partition particuli re des responsabilit s dans le domaine de la sant le principe de base doit rester le suivant les soins de sant doivent faire l objet d une conception et d une planification d ensemble et il faut aboutir la fixation d objectifs nationaux Les obstacles dans ce domaine sont les suivants 1 dans un cert
309. tudi la fois la m decine moderne et la m de cine ayurv dique et qui peuvent appliquer la fois les m thodes de l une et de l autre ils sont environ 7000 en Inde les dipl m s de l Ayurv disme pur qui ont t form s dans des coles ayurv diques et qui ont galement des connaissances l mentaires en m decine moderne au nombre de 43 O00 environ ils soignent le plus souvent leurs malades au moyen de m dicaments ayurv diques mais emploient galement des m dicaments modernes dans les cas graves le troisi me groupe est celui des praticiens qui n ont pas t form s dans des coles mais ont obtenu un dipl me de m decine ayurv dique en passant divers examens l Inde en compte environ 150 000 qui ne pratiquent que la m decine ayurv dique Enfin le quatri me groupe rassemble tous ceux qui n ont re u aucune formation th orique ni obtenu de dipl me mais qui ont acquis leur exp rience au service de m decins ayurv diques ils sont environ 200 000 en Inde et exercent dans les zones rurales Le probl me est de trouver le moyen de mettre contribution ces 400 000 praticiens ayur v diques de formation plus ou moins pouss e pour assurer la population les soins dont elle a besoin Les incorporer dans le syst me de sant officiel pourrait r volutionner compl tement la protection sanitaire en Inde o environ 500 millions d individus vivent en milieu rural A l heure actuelle les zones rurales ne disposent pas de
310. ubli JC18 UNICEF WHO 2 18 19 20 21 54 Comit mixte FISE OMS des Directives sanitaires seizi me session Gen ve 5 6 mars 1969 Evaluation du programme d assainissement et de distribution d eau en milieu rural soutenu par le Fonds des Nations Unies pour l Enfance et l Organisation mondiale de la Sant 1959 1968 document non publi JC16 UNICEF WHO 69 2 OMS 1974 Cinqui me rapport sur la situation sanitaire dans le monde partie II document non publi A27 10 doit para tre dans la s rie des Actes officiels de l Organisation mondiale de la Sant OMS Conseil ex cutif 1973 Etude organique sur les m thodes employer pour promouvoir le d veloppement des services de sant de base Actes officiels N 206 pp 103 115 OMS R union de conseillers r gionaux en mati re d hygi ne du milieu Gen ve 28 f vrier 7 mars 1973 rapport document OMS non publi EH 73 12 en anglais seulement 55 ANNEXE I POLITIQUES SUIVIES PAR L OMS ET PAR LE FISE a Politique de l OMS en mati re de services sanitaires de base D s 1951 alors que dans de nombreux pays en voie de d veloppement les efforts portaient essentiellement sur des campagnes de masse sp cialis es il a t soulign dans le Rapport annuel du Directeur g n ral que ces campagnes n auraient qu un effet temporaire si l on n tablissait pas des services de sant permanents assurant les activit s au jour le jour n cessai
311. un proche avenir d Administration du projet Le centre hospitalier et de r adaptation du Bangladesh est dirig par un conseil d adminis tration autonome compos de deux repr sentants permanents de l Association m dicale du Bangladesh et de trois minents travailleurs sociaux La gestion de l h pital est confi e un conseil des gouverneurs lesquels sont charg s d lire le directeur du projet et d administrer l h pital dans le cadre des plans et du budget adopt s par les administrateurs Le conseil des gouverneurs comprend des repr sentants de chacune des grandes cat gories de personnel hospitalier m decins infirmi res administrateurs etc un repr sentant de l Association m dicale du Bangladesh un repr sentant de la Croix Rouge et un repr sentant du corps enseignant et des tudiants de l universit du thana 68 Annexe III e Participation de la collectivit Si les primes d assurance ne permettent de couvrir qu une partie du co t des services le fait de participer directement l organisation des soins qui leur sont assur s a d j provoqu un net changement dans l attitude des villageois l gard des servic s de sant ils ont d sormais le sentiment de payer les services qu on leur rend plut t que recevoir une aum ne des pouvoirs publics Etant donn qu aux yeux de ses fondateurs le programme est un projet ax sur la sant et le bien tre on s est galement efforc d assur
312. ur s par des consultations au si ge du projet et dans les sous centres L h pital du si ge dispose de lits et fait face aux situations d urgence Pour l utilisation des moyens de soins m dicaux la pr f rence est donn e aux familles ayant souscrit au plan d assurance du projet chacune de ces familles versant deux takas par mois le principe admis est que le projet de Savar doit couvrir ses frais dans la mesure du possible l aide des primes d assurance pay es par la population Les soins ambulatoires sont gratuits pour les assur s qui lorsqu ils doivent tre hospi talis s versent un montant de cinq takas plus un taka par jour L h pital ne nourrit pas les malades mais tous les m dicaments sont fournis gratuitement Les personnes non assur es paient deux takas par consultation mais re oivent les m dicaments gratuitement elles paient pour tre hospitalis es Le plan d assurance repr sente le moyen le plus direct d assurer la participation de la collectivit Cette participation a d j entra n un changement tr s net dans l attitude des villageois l gard des services de sant qui sont consid r s comme quelque chose qu on obtient en change de son argent et non plus comme une sorte de charit L une des id es dont s inspire le projet est que les soins de sant ne doivent pas tre envisag s isol ment mais dans la perspective d ensemble du d veloppement Des m tiers arti sanaux et des m thodes agric
313. uront conscience d appartenir vraiment la population On peut les employer plein temps ou temps partiel Si la population n a pas confiance dans le service de sant local les malades vitent de s adresser lui et pr f rent se rendre l h pital de la ville ou chez le praticien traditionnel 15 Mais si la cr ation d un cadre d agents sanitaires de base permet d offrir des soins primaires la population elle fait galement surgir de nouvelles difficult s choix et encadrement des agents sanitaires liaison avec les autres secteurs du service de sant soutien logistique Par exemple comme la formation de ces agents sera en g n ral simplifi e et de courte dur e il faudra constamment les perfectionner sur place et leur assurer le soutien total de l ensemble des services de sant Malheureusement les tablissements de soins existants n ont pas toujours satisfait ces imp ratifs et n ont pas toujours accept de gaiet de coeur l id e d un recours aux agents sanitaire de base De plus ces agents travaillent souvent dans des r gions cart es mal desservies en routes et en moyens de transport aussi est il difficile d une part de leur faire parvenir le mat riel m dical n cessaire et d autre part d acheminer les malades vers les sp cialistes et les h pitaux Pour les m mes raisons on a plus de mal assurer leur encadrement et l valuation de leur travail Certains des probl mes que pose le r
314. urv dique science et philosophie 1 Ancienne m thode d tude Le syst me de l ancienne m decine hindoue l Ayurv disme s est d velopp dans le riche contexte des principes sociaux culturels et philosophiques qui ont pr valu en Inde pendant la p riode allant de 600 avant J sus Christ la fin du VII me si cle de l re chr tienne Les 118 Annexe X trois grands auteurs Charaka Sushruta et Vagbhata ont t fortement influenc s par les philosophes Sankhya et Yoga de cette poque Ces auteurs ont trait de fa on tr s approfondie non seulement des maladies du corps mais aussi des probl mes psychosomatiques La philosophie de l Ayurv disme peut nous aider comprendre les diff rents troubles psychosomatiques qui se produisent chez l homme ainsi que les m thodes adopt es pour les traiter Principes fondamentaux Selon les principes de l Ayurv disme l tre humain est un microcosme qui se compose comme l univers de cinq l ments de base terre eau feu air et ther Toutefois dans un organisme humain la vie ne d pend pas uniquement de ces cinq l ments mais galement du fonctionnement normal des organes sensoriels de l esprit et de l me En cons quence selon l Ayurv disme si l on veut tudier la m decine il faut appr hender l homme dans son ensemble et tenir compte de sa constitution psychosomatique Selon l Ayurv disme toutes les structures et les fonctions de l organisme sont cont
315. urv dique sp cialis en odontologie dirige galement un dispensaire priv tr s actif Une autre visite a t faite dans un dispensaire public d un faubourg de Varanasi Le chef de l quipe soignante est un m decin ayurv dique Ce dispensaire qui venait d tre install dans des locaux plus vastes poss dait quatre lits pour malades en observation ou en traitement Il paraissait bien organis et sa petite pharmacie contenait la fois des m dicaments ayurv diques et des produits th rapeutiques modernes tels que les antibiotiques Les maladies infectieuses y sont soign es et r guli rement notifi es aux autorit s de sant publique Les cas aigus et les urgences chirurgicales qui ne peuvent tre trait s sur place sont renvoy s l h pital central puis sont repris en charge par le dispensaire pour les contr les ult rieurs et les soins ambulatoires Lors d une enqu te faite en 1973 sur les praticiens de m decine indig ne dans les r gions rurales de cinq Etats indiens toutes les personnes qui pratiquaient un syst me quelconque de m decine curative sans poss der aucun dipl me reconnu de m decine moderne ont t interrog es Les r sultats de l enqu te montrent que 7 4 seulement de ces praticiens avaient tudi dans un tablissement d enseignement et que 65 6 ne poss daient aucune qualification et pouvaient tre consid r s comme des charlatans ou des inaptes pratiquer Les autres avaient suivi des
316. vait aussi s en servir pour demander qu un avion ou autre moyen de transport am ne un m decin sur place ou vienne vacuer un malade et le conduire l h pital Au d but le syst me tait enti rement financ par des dons trangers qui permirent aussi d acheter deux petits avions pour assurer le service m dical volant Ult rieurement ce service a d tre interrompu pour cause de difficult s techniques et financi res et il ne resta plus que le syst me de communication par radio Au bout de quelques ann es le Gouvernement prit en charge ce syst me qui fut d s lors financ sur les fonds publics Pour plus de d tails sur les caract ristiques de l Etat du nord ouest du Nig ria et sur le syst me de communication par r cepteurs metteurs radio voir l annexe XI 42 Pendant les premi res ann es le syst me fonctionna assez bien mais peu peu les postes metteurs r cepteurs s us rent se d mod rent et leur entretien posa des probl mes En mars 1974 seuls le poste de la station de base et quelques autres taient en tat de marche mais on ne s en servait plus Etant donn les bons r sultats obtenus dans le pass le Gouvernement de l Etat du nord ouest envisage maintenant d tablir un nouveau r seau radio avec des appareils modernes Bien que ne reliant qu un petit nombre des dispensaires de la r gion dont certains des plus isol s le r seau radio a permis d obtenir des r sultats qui montrent bien
317. vaux relatifs la valeur th rapeutique des m dicaments ayurv diques en d terminant leur mode d action en isolant leurs principes actifs et en valuant les doses efficaces et la toxicit Un st ro de anabolisant a t isol de C quadrangularis et a t tudi de fa on approfondie afin de d terminer son r le dans la gu rison des fractures On a aussi isol un st ro de catabolisant qui serait tr s efficace pour pr venir et traiter l hyper lipid mie et ses complications y compris l ath roscl rose et la thrombose des coronaires Les substances v g tales jati ghrit et kshar sutra ont t normalis es pour la cicatrisation des blessures et pour le traitement de la fistule anale au moyen de fils convenablement impr gn s Parmi les autres m dicaments tudi s figurent les plantes suivantes Picrorrhiza kurroa pour le traitement des maladies de foie Allium sativum pour la pr vention de l hypercholest rol mie et des cardiopathies et Semecarpus anancardium Bhallatak contre les infestations vermineuses et l arthrite le tambool est utilis contre les cardiopathies et le punarnava contre les maladies des voies urinaires Il est galement n cessaire d entreprendre d urgence des recherches sur la pratique du yoga qui a suscit un int r t mondial ces derni res ann es Comme on l a dit plus haut les diff rents exercices de yoga aident non seulement conserver une bonne sant physique mais aussi assurer une bon
318. ver sur place Les villageois participent galement la construction des r seaux d adduction d eau de leur village et sont incit s construire leurs propres latrines Des agents du d veloppement qui ont re u une formation sp ciale sont affect s dans les villages pour y stimuler le d veloppement rural ils le font en accordant l attention voulue aux questions sanitaires car au cours de leur formation on leur a inculqu des notions d hygi ne et de m decine pr ventive Les agents sanitaires ruraux aident les collectivit s am liorer la situation sanitaire gr ce eux les villages prennent conscience de leurs principaux probl mes de sant sont amen s reconna tre leurs besoins et prendre les mesures n cessaires pour les satisfaire et choisissent les meilleurs moyens de r soudre leurs probl mes Des donn es fondamentales concernant ce pays figurent dans le rapport sur la conception tanzanienne du d veloppement des services de sant annexe VI 30 Comme on l a vu les unit s sanitaires rurales le centre de sant rurale et le dispen saire doivent fournir des services de sant complets aux collectivit s rurales Toutefois le d s quilibre entre les soins curatifs et les soins pr ventifs demeure pr occupant m me dans les r gions rurales Par ailleurs plus le niveau des tudes g n rales d une personne est bas et plus il lui est difficile d assimiler des connaissances scientifiques et
319. vie et de travail le r gime alimentaire l tat de sant et le degr de pr valence des maladies Cette tude de grande envergure sur les conditions d hygi ne et l tat de sant de la population s av ra tr s utile et amena les agents sanitaires entreprendre une tude plus structur e et mieux document e En collaboration avec l Institut d enseignement sanitaire de la R publique socialiste de Serbie une vaste op ration de recherche ax e sur la sant et les conditions d hygi ne fut entreprise en 1963 sur un chantillon repr sentant 5 des foyers Cette tude r v la quels effets n gatifs l ignorance les habitudes et croyances n fastes et le bas niveau de vie exer aient sur l tat de sant de la population Aussi l ducation sanitaire fait elle d sormais partie int grante de la protection sani taire de la population A l origine il s agissait de renseigner et de conseiller les populations sur les questions de sant Des conf rences sur la sant et les maladies furent donn es au Centre d enseignement des adultes dans les coles dans le cadre de cours sp ciaux et l occasion des campagnes de promotion de la sant On utilisa cet effet diff rents mat riels audio visuels revues tableaux enregistreurs sur bandes diapositives films cin matographiques Lors des pouss es pid miques rougeole et coqueluche par exemple des opuscules donnant des indications sur les mesures de protection et les soins donne
320. village a b ee d T ches i Services l mentaires pour les m res et les enfants accouchements pratiqu s par des accoucheuses traditionnelles Mesures visant promouvoir la nutrition et la vaccination ii Assainissement l mentaire par exemple protection des puits limination des d chets protection des denr es alimentaires lutte antivectorielle iii Education sanitaire rudimentaire iv M thodes empiriques de traitement des maladi s et syndromes facilement reconnais sables environ 10 15 m dicaments SR Re es A TL Ur A Re ES RC Ta v Participation des programmes de v c ination TE vi Planification familiale et ducation sanitaire l mentaires nr Personnel Personnes choisies par les villageois elles auront de pr f rence fait des tudes primaires et recevront dans la mesure du possible une formation en cours d emploi Accoucheuses traditionnelles ayant re u une br ve formation de base et se perfectionnant en participant deux fois par an des s minaires Ex i Dris Participation de la collectivit Fourniture d une salle ou d un petit poste sanitaire Entretien de la salle ou du b iment R tribution partielle de l agent sanitaire Transport des malades envoy s ailleurs Mesures d assainissement simples telles que protection des puits enl vement des ordures protection des denr es alimentaires et lutte contre les vecteurs ou la vermine
321. x syst mes des recherches objectives en sociologie et anthropologie m dicales fourniront de pr cieux renseignements pratiques quant aux meilleures m thodes employer pour cela Il conviendrait d laborer pour les diff rentes cat gories de praticiens ayurv diques num r es ci dessus des programmes d enseignement et de formation con us en fonction des besoins au niveau des villages Le plus grand obstacle l int gration des praticiens ayurv diques r side dans l attitude du corps m dical En outre l absence quasi totale de communication entre travailleurs sani taires de formation tr s diff rente constitue une difficult majeure Un effort r solu devra tre fait pour jeter les ponts n cessaires L o la m decine moderne allopathique et la m decine ayurv dique coexistent pacifiquement coop rent ou m me s int grent comme c est le cas dans le projet de Jamkhed les r sultats semblent positifs et encouragent aller de l avant dans cette voie 4 La reconnaissance officielle des syst mes indig nes et l engagement politique de conserver une place la m decine traditionnelle dans les services de sant gouvernementaux seraient des facteurs favorables qui faciliteraient les recherches sur le syst me ayurv dique et l ensei gnement des principes essentiels de la m decine indig ne dans les coles de m decine moderne La cr ation de services faisant appel aux syst mes indig nes pour as
322. xerc e par le moyen de 1 Visites p riodiques ordinairement toutes les semaines ou tous les 15 jours du m decin attach au poste m dical rural ou au centre de sant dont le dispensaire rel ve 2 Visites p riodiques de la personne charg e l chelon r gional de la surveillance des infirmi res Au Venezuela l exp rience montre qu il est pr f rable que ce soit un infirmier dipl m et non une infirmi re car il est oblig de se d placer beaucoup de passer la nuit dans des villages dot s d un confort rudimentaire et de rester sur place tout le temps voulu parfois plusieurs jours pour valuer correctement le travail de l infirmi re auxiliaire et corriger le cas ch ant les fautes commises Il est indis pensable que la formation initiale re ue par l infirmi re auxiliaire soit compl t e par une formation en cours d emploi ce qui est un des objectifs de la surveillance exerc e par l infirmier La fr quence de ses visites est variable selon les circonstances on peut estimer qu elles ont lieu en moyenne tous les trois mois Au Venezuela la plupart des d penses des services de sant sont couvertes par les auto rit s nationales et celles des Etats Quelques municipalit s apportent galement des contri butions mais elles sont n gligeables Un des objectifs du programme de m decine simplifi e est d encourager une participation plus active des collectivit s locales Les soins m dicaux tant gratuits
323. ygi ne du milieu gr ce des mesures ad quates sur le plan de la nutrition gr ce des pratiques agricoles plus efficaces t sur le plan de l action sociale et de la PMI gr ce des services pour les femmes jusque l analphab tes et non pro ductives En outre il a t d montr qu il tait possible de s assurer l appui de la collec tivit pour la mise en oeuvre de mesures destin es am liorer l tat de sant de la population ANNEXE IV LES SOINS DE SANTE EN REPUBLIQUE POPULAIRE DE CHINE Politique nationale Au cours des 25 derni res ann es la R publique populaire de Chine a proc d une restructuration compl te de la politique de l conomie et des services y compris bien entendu les services de sant du pays le plus peupl du monde Elle s est efforc e d intro duire des changements radicaux et rapides dans un pays qui voici peu de temps encore tait ravag par la famine et les maladies transmissibles et ne poss dait que tr s peu de personnel et d installations de m decine scientifique moderne ces moyens se trouvant surtout dans les zones urbaines Les principes appliqu s apr s la r volution que les Chinois appellent la Lib ration sont notamment les suivants 15 Redistribution des ressources autrefois monopolis es par une petite lite la masse de la population qui a conserv de nombreuses valeurs culturelles et nationales de base 2 D veloppement des services y com

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