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la Réorientation des Soins de Santé Primaires

1. 11 Etude de REOSSP D s son accession l ind pendance en 1960 le Cameroun s est attel la t che de construction nationale travers des politiques de d veloppement multi sectorielles Ces politiques taient con ues dans le cadre de plans quinquennaux de d veloppement qui manquaient de coh rence intra et intersectorielle C est ainsi que le secteur de la sant a subi les effets n gatifs de cette approche Cette approche s est traduite par la cr ation d h pitaux dans les agglom rations en faveur d une minorit de la population au d triment des masses rurales majoritaires Il s agissait donc d un syst me in galitaire qu on retrouvait du reste dans les autres pays en voie de d veloppement Devant cette situation la Communaut internationale notamment l OMS et l UNICEF s est mobilis e pour promouvoir la sant pour tous avec des succ s divers selon les pays Echec de la mise en uvre des orientations d Alma Ata au Cameroun Avant Alma Ata le syst me tait centr sur la promotion des soins ax s sur les grands h pitaux g n ralement situ s dans les m tropoles et produisant des soins et services de sant d pendant d une technologie ch re et sophistiqu e accessible une minorit 23 Les r formes des syst me sanitaires pr conis es a Alma Ata en 1978 et adopt es par le Cameroun en 1982 visaient promouvoir des soins de sant primaires accessibles la majorit de la population avec l enti re p
2. Dr Ndjitoyap Makouet Pauline Direction de la Pharmacie au MSP Dr Ngufor Georges Chef Division des Etudes et Planification au MSP Dr Nkwat Charles Sous Directeur Hygiene Publique et Assainissement MSP Ntangsi Joseph Banque Mondiale 97 Etude de REOSSP ANNEXE C GUIDE D ENTRETIEN Nom et Pr noms Statut Fonction Les sujets qui suivent ont t identifi s sur la base des termes de r f rence g n raux labor s par l UNICEF Ces sujets ont t con us en fonction des r alit s camerounaises et pour servir de fil conducteur aux entretiens sur les sites de recherche Dans chacune des rubriques ci dessous l enqu teur s est employ a obtenir des informations relatives aux aspects suivants Ce qui a march ou n a pas march dans la mise en uvre de la REO SSP et pourquoi Le rapport entre les politiques nonc es et leur mise en uvre sur le terrain Les difficult s et les obstacles auxquels la REO SSP est confront e Les perspectives d avenir Apres les entretiens nous avons consult divers registres des activit s les rapports d activit s les graphiques de monitoring Ensuite nous avons observ l tat physique de la formation sanitaire 1 Les changements induits par la REO SSP Depuis la mise en uvre de la REO SSP qu est ce qui a chang Changements dans les infrastructures sanitaires Changements dans les mentalit s et les comportements du personnel Changements dans les prestations du pers
3. Publication par le Minist re de la Sant de la D claration de Politique Nationale de mise en uvre de la r orientation des soins de sant primaires au Cameroun Cette d claration constitue l acte de naissance officiel de la REOSSP au Cameroun dont elle fixe les grandes orientations La notion de district de sant comme pierre angulaire des SEP y est d velopp e les modalit s du Co financement d finies la place centrale des m dicaments essentiels soulign e ainsi que le sous syst me de prise de d cision information On peut cependant regretter dans cette d claration l absence de directives pr cises quant la mise en uvre pratique de la REOSSP Octobre 1994 Organisation Kribi par GTZ et autres partenaires d un s minaire atelier sur la planification du district sant Les participants sont les m mes que ceux du s minaire de Bafoussam Le but de ce s minaire tait de diagnostiquer les probl mes de d veloppement du district sanitaire gr ce la m thode de programmation des activit s par objectifs Les diff rents groupes de travail ont analys diff rents volets du probl me de d veloppement du district et les participants ont reconnu les causes suivantes comme tant les obstacles l tablissement du district sanitaires activit s du niveau central peu planifi s cadre juridique inad quat supervision du niveau interm diaire inad quate plaidoyer du niveau central insuffisant a E 32 Etude de RE
4. Publique les D l gu s Provinciaux les Chefs de Service Provinciaux de la M decine Pr ventive et Rurale les Chefs de projet d appui aux SEP et les ONG impliqu es dans ce domaine Au cours de ce s minaire les D l gu s ont expos s divers probl mes et contraintes rencontr s dans la d limitation des districts sanitaires tels que faible densit de la population dans certaines r gions diversit ethnique dans une m me unit administrative nomadisme de certaines populations enclavement de certaines localit s rection de districts administratifs et arrondissements avec pour cons quence l inad quation entre la structure sanitaire existante et l unit administrative susceptibilit des autorit s traditionnelles devant le rapprochement de leur population d autres entit s r ticence des responsables des uvres samtmres confessionnelles et des entreprises agro industrielles la nouvelle politique de sant logistique insuffisante insuffisance quantitative et qualitative du plateau technique des formations sanitaires 30 Etude de REOSSP divergence d id ologies politiques tr s marqu es dans certaines r gions Parmi les solutions envisag es on peut citer entre autres d finition d une liste de crit res de d limitation des districts de sant au niveau central les D l gu s doivent proposer un plan de d veloppement des districts au niveau central le niveau central et provincial doivent d
5. suivre mais la mise en uvre d termin e du Gouvernement ainsi que des bailleurs de fonds en coop ration bilat rale ou multilat rale Il s agit donc pour le Cameroun d un processus continu tr s proche des principes de l Initiative dite de Bamako C est peut tre pour cela que l appellation n en est pas la m me au Cameroun ou l on parle plut t de R orientation des Soins de Sant Primaires REOSSP Ainsi le Cameroun a labor et rendu publique sa strat gie en mati re de politique sanitaire travers la D claration Nationale de la Politique de Soins de Sant Primaires en 1993 Une s rie de r formes juridiques et administratives permettant d appliquer le r forme a suivi cette d claration que tout le monde attendait pour orienter ses initiatives Cette r forme ains r orient e sur la base du concept et des principes de l Initiative de Bamako s est poursuivl_ pendant un certain nombre d ann es avec le concours de nombreux intervenants dont l UNICEF Chacun d eux ayant selon son inspiration et ses moyens contribu sa mani re et en collaboration troite avec le Gouvernement la mise en place du nouveau syst me de sant dans la zone d action qui lui tait d volue C est sur la base de cette r partition spatiale que le Comit de pilotage a labor les termes de r f rences des consultants afin de les amener couvrir l ensemble des exp riences significatives de la REOSSP au Cameroun Ces exp riences sont f
6. 109 pour mille Taux de mortalit infantile 1994 69 pour mille Taux de mortalit maternelle 430 1 00 000 Naissances Vivants 1992 Pr valence des go tres totaux 1991 23 Enfants de 0 5 ans accusant un retard de croissance 1991 25 Enfants avec un poids inf rieurs 2500 gm 1991 Population avec acc s l eau potable 1990 1995 Couverture vaccinale des enfants de moins d un an 1994 BCG 53 DTC38 Parit pour les femmes en campagne Pr valence des m thodes contraceptives modernes dans le cadre d union 1991 Pr valence des m thodes contraceptives modernes 1991 P EA Polio 36 Rougeole 38 Couvellure de sfemmes enceintes en vaccin antit tanique VATI et plus 10 Scolarisation en 1990 Hommes 70 Femmes 44 107 Etude de REOSSP Revenu par habitant par an 1996 400 dollars EU Budget national allou 3 secteurs cl s 1986 94 Sant 3 Education 12 D fense 7 D pense de l Etat par personne pour la sant 1994 95 3 5 dollars EU Taux de croissance PIB 1993 1994
7. dicaux dans tout le pays un syst me d infonnation inappropri une faible promotion de la nouvelle politique des SSP une faible coordination des activit s de recherche Pour une mise en uvre efficace de la REOSSP l organigramme a donc subi les modifications suivantes en 1995 une division des Etudes de la Planification des Infonnations Sanitaires et de l Infonnation est cr e et rattach e directement au Secr tariat G n ral du Minist re une Direction des Ressources Humaines voit le juur la Direction de la M decine Pr ventive et Rurale et la Direction de la Sant Familiale et Mentale sont fusionn es en une Direction qui s appellent d sonnais Direction de la Sant Communautaire Au niveau provincial des modification correspondantes ont t entreprises pour refl ter ces changements op r s au niveau central Par contre le niveau d partemental dispara t presque du nouvel organigramme Le niveau du District Sanitaire qui correspond globalement l Arrondissement Administratif subit des modifications majeures Selon l organigramme le district de sant constitue une entit socio conomique assurant des prestations de soins de bonne qualit accessibles tous avec la pleine participation des b n ficiaires Il suit les limites des 28 D cret N 95 040 du 7 Mars 1995 r organisant le MS 40 Etude de REOSSP circonscriptions administratives il peut en cas de besoin couvrir un ou plusieurs Ar
8. orienter le plus grand nombre de structures possibles comme pr vues dans les diff rentes phases du projet est rest prioritaire et que l effort a surtout port sur le suivi du fonctionnement et de la gestion des centres On peut y ajouter des causes dues une faible sensibilisation des populations par ailleurs encore prisonni res des facteurs culturels qui entravent l acceptabilit de la m decine moderne 6 Projet Jura Suisse Cameroun Le projet Jura Suisse Cameroun a pour objectif principal l am lioration de l tat de sant des populations du d partement de la Mefou Afamba avec un effort particulier pour les plus d munis La l re phase de 1992 1994 a vu les r alisations suivantes formation du personnel de sant et sensibilisation de la population installation d un syst me d approvisionnement r gulier en m dicaments essentiels co ts accessibles la majorit de la population la r orientation des centres de sant int gr s et la mise en place progressive des composantes essentielles des SSP y compris les activit s promotionnelles comme la construction des puits et latrines dans les coles et formations sanitaires La 2 me phase de consolidation est en cours avec les m mes objectifs Les graphiques de monitoring sont syst matiquement affich s dans les centres de sant int gr s donnant ceux ci un cachet particulier La ma trise et la bonne tenue des outils par les personnels de sant est remarquable Les
9. pital de district de Figuil a t r orient depuis 1991 Des travaux de r fection et un d but de rationalisation des activit s M dico sanitaires ont t entrepris Le plateau technique quipements m dico chirurgicaux reste encore l mentaires et ne r pond pas aux crit res standards d finis au s minaires de Bafoussam La r f rence des malades des CS l h pital se fait mais la contre r f rence de l h pital au centre de sant ne suit pas Evolution de la couverture sanitaire Le monitoring semestriel assure un bon suivi des activit s et une microplanification des dites activit s ceci gr ce l impressionnant mat riel roulant fourni par le projet FAC 71 Etude de REOSSP Malgr une augmentation de la fr quentation des centres de sant le niveau d utilisation reste bas Les statistiques des derniers monitoring de 1994 et 1995 illustrent cette faible utilisation Moins du tiers des centres de sant enregistre un taux d utilisation sup rieur a 30 en CPS et un taux plus bas en CPN et consultations curatives Le taux de couverture vaccinale des enfants de 0 I mois reste inf rieur 33 et le taux de d pistage des chroniques l preux et tuberculeux est tr s inf rieur ce que l on est en droit d attendre 225 cas sur 1500 3000 attendus Il semble donc bien exister un d ficit en termes de qualit des prestations Ceci peut s expliquer par le fait que depuis le d but du projet l aspect quantitatif r
10. revues scientifiques ouvrages divers Enqu te de terrain L aspect documentaire a t compl t et prolong par une enqu te de terrain men e sur les sites indiqu s dans les termes de r f rence savoir la Province du Nord Ouest appuy par la GTZ la Province de l Adamaoua pr c demment appuy e par l USAID et apr s par l UNICEF la Province du Nord qui b n ficie de l assistance de la Coop ration Fran aise FAC le District de Sant d Obala dans la Province du Centre appui de l UNICEF le District de Sant de Mfou toujours dans le Centre appui du projet Jura Suisse Cameroun le District de Sant de Sangmelima Province du Sud la ville de Yaound et ses environs 6 Etude de REOSSP Dans chacun des sites ci dessus nous avons recouru a trois techniques de collecte des donn es a savoir L O bservation directe Pour ce qui est de la r alisation des infrastructures il s agit des h pitaux centres de sant travaux d am nagement puits d eau latrines etc S agissant de certaines activit s m dico sanitaires on peut citer les s ances de consultations pr natales et infantiles consultations curatives les services d accueil les activit s de pharmacie Enfin nous avons consult certains documents entre autres des outils de gestion des rapports d activit s des rapports de supervision des comptes rendus des r unions des comit s de sant a divers niveaux
11. strat gie de REOSSP dont l absence fragilise la mise en uvre de la REOSSP 3 L implication effective du Gouvernement aux c t s des divers intervenants ext rieurs dans le choix des moyens mettre prioritairement en uvre afin d viter les probl mes de l apr s projet et en assurer l appropriation absolue des projets par l Etat Camerounais et leur poursuite avec les moyens nationaux 4 La mise en uvre par tous les intervenants de mani re concr te de la promotion de la Sant travers l IEC la construction des latrines et des puits d eau de d monstration dans les formations sanitaires et les coles Suivant en cela l exemple du projet Jura Suisse Cameroun C Concernant le cofinancement et la cogestion l L implication des populations locales et des originaires vivant hors de leur r gions d origine dans le financement des infrastructures sanitaires de leurs localit s respectives Soit par l investissement humain soit par une contribution mat rielle et financi re 2 L extension comme au Nord Ouest de la pratique de recouvrement des co ts d autres actes M dico sanitaires pour viter au seul m dicament de constituer la source unique de recettes 3 La prise de mesures concr tes pour assurer la motivation des repr sentants de la communaut comme dans le district sanitaire de Mfou mesures d exemption en faveur des membres des structures de dialogue et leur famille 89 Etude de REOSSP 4 L intensificat
12. velopper 18 districts sanitaires dans les provinces de l Ouest l Est et Centre Il envisage aussi Un appui institutionnel au Minist re de la Sant Une restauration des formations sanitaires publiques dans ses zones d intervention Il est aussi signaler que le projet met l accent sur la mise en uvre de la REOSSP en zone urbaine notamment dans les grandes villes de Yaound et Douala Le co t de la 2 re phase du projet est estim 44 millions de dollars E U 73 Etude de REOSSP En v rit l heure actuelle il n existe pas de carte de couverture sanitaire nationale en REOSSP au Cameroun Le Minist re de la Sant vient de solliciter l appui de l UNICEF dans le cadre d une tude l chelle nationale pouvant ventuellement d boucher sur l tablissement d un tel document Par ailleurs si les donn es de couverture de quelques rares intervenants sont disponibles ex Jura Suissi Cameroun et l UNICEF ces informations partielles ne peuvent permettre d tablir l chelle nationale une carte de couverture Une tude sommaires de l UNICEF donne pour l ann e 1995 la couverture nationale r partie par province voir tableau n 5 ci dessous Les tableaux 5 et 7 ci dessous donnent galement une id e sur la couverture de 1991 1995 et quelques donn es pid miologiques pour la p riode On y note que le taux de compl tude de d claration des activit s vaccinales est am liorer Tableau N Il Couverture du Camer
13. 15 Juillet 1994 Cet arr t semble aller contre courant dans la mesure o le d cret n093 229 du 15 Mars 1993 fixant les modalit s de gestion des recettes marque une nette volont de d centralisation de la gestion desdites finances alors que l arr t minist riel sus voqu centralise plut t cette gestion au niveau du MSP Ce texte constitue un outil de gestion pour le comit de gestion Ces diff rents textes comportent des avanc es nouvelles et des aspects positifs pour le cadre juridique de la politique de r orientation des SSP 3 Quelques Insuffisances Politique National de Sant Jusqu la promulgation de la loi n096 03 du 04 Janvier 1996 portant loi cadre dans le domaine de la sant les textes d finissant la REOSSP au Cameroun s inspiraient d une simple 55 Etude de REOSSP d claration dite D claration de Politique Nationale de mise en CEuvre de la R orientation des Soins de Sant Primaires sign e du Ministre de la Sant Publique en date du 15 Mai 1993 D o une certaines lenteur dans la mise en uvre de la REOSSP Parce que toutes les dispositions juridiques n avaient pas t prises pour d passer les pratiques ant rieures Par ailleurs le d cret n095 013 du 07 02 95 nonce les l ments constitutifs d un district de sant sans cependant indiquer les r gles r gissant les relations entre ces services de sant et les structures de participation communautaire par exemple les relations
14. 35 Etl de de REOSSP CHAPITRE III STRATEGIES ET PROCESSUS 37 Etude de REOSSP La mise en ceuvre de la R orientation des Soins de Sant Primaires au Cameroun a n cessit le d veloppement d un certain nombre de strat gies par les divers intervenants qui sont autant des processus visant l atteinte de l objectif de Sant pour Tous en l An 2000 Ce sont ces processus qui sont mises en exergue dans ce chapitre La r organisation administrative avait pour objectif de d centraliser le syst me de sant au maximum afin d impliquer le personnel de sant et la population dans le processus de prise de d cision et de gestion du syst me de sant 1 R organisation Administratif D centralisation La d centralisation est un aspect cl de la REOSSP La loi cadre dans le domaine de la sant 4 Juin 1996 nonce que la rationalisation du syst me de gestion sanitaire et du financement du secteur se fait notamment par un d veloppement de la gestion d centralis e des ressources humaines financi res et mat rielles affect es au secteur sant travers le d veloppement du partenariat entre les pouvoirs publics les communaut s b n ficiaires et tous les autres intervenants en mati re de sant En mati re de gestion financi re et mat rielle 1l se r v le que le niveau central continue avec une pratique ancienne celle qui consiste affecter directement des cr dits et des quipements aux formations p riph riques
15. Jura Swiss supported Mfou area Independent PHC experiences in religious community health centres in the Centre Province Hopital EPC Ndjoungolo amp Dispensaire Catholique Mimboman Yaounde A rural or peri urban community health centre randomly chosen The Onchorcerciacis project as an entry point for PHC intervention in Sangmelima South Province Experience ofdonor assistanceby French Cooperation covering the entire North Province Expected Outcome To possess a document which gives an indication ofthe present situation with regards to the evolutionary trends in the implementation ofthe reorientation of primary health care in Cameroon The document will comprise two parts of which A A narrative report detailing situation with policy implementation on the chronological develOpment of major events an exhaustive bibliography and an inventory pertinent reference works B A case study report covering analysis ofthe specifie zones and aspects selected Methodology We are aiming for a non partisan analytically rigorous narration ofthe reorientation of primary health care in Cameroon and the accompanying process change Qualificative methods will be used which will include A desktop review of policy and programme documents of all involved in the implementation process induding the Ministry of Health the Prime Ministers Office the Ministry ofFinance and Economy and Primary Health Care Partners in Yaounde notab
16. La REOSSP au Cameroun est une r forme de tout le syst me sanitaire du pays Le cadre de la REOSSP va bien plus loin que l Initiative de Bamako qui en d finitive ne peut tre consid r e que comme tant une des composantes de la REOSSP Bien que le premier objectif de cette tude ait t d tudier le processus de mise en uvre de la REOSSP d bordant ainsi le cadre de l Initiative de Bamako il est rapidement apparu que l occasion tait opportune d en tirer des le ons propres influencer positivement le processus de mise en uvre de cette r forme Ainsi chaque partie l tude a permis de d gager au moins une le on pr cise La vitesse de mise en uvre de la REOSSP est d pendante du contexte social conomique et politique Contexte socio conomique national La crise conomique a acc l rer la prise de conscience des hommes politiques et des populations sur la n cessit d une r forme du syst me sanitaire national D une part l Etat ne pouvait plus faire face la demande de services des populations Il avait cess de payer le juste salaire au personnel sanitaire il n entretenait plus convenablement ses infrastructures il ne fournissait plus les m dicaments aux formations sanitaires etc etc D un autre c t le pouvoir d achat des populations avait consid rablement baiss avec des cons quences imm diates sur leur tat de sant Il a donc fallu faire rapidement prendre des mesures correctrices Contexte
17. SSP tout en tenant compte des exp riences ant rieures du Cameroun dans ce domaine Cette politique avait attir plusieurs donateurs ext rieurs qui ont par la suite financ des projets des SSP dans diverses r gions du pays Chaque intervenant mettant l accent sur la composante des SSP de son choix C est ainsi que le pays a t balkanis ne laissant le gouvernement jouer qu un r le presque marginal dans la mise en uvre des SSP 4 La Mise en uvre des Orientations de la D claration d Alma Ata En 1982 le Cameroun inscrit sa politique dans le sillage des orientation de la D claration d Alma Ata de 1978 c est dire la promotion des soins de sant primaires Ceux ci sont d finies comme des soins de sant essentiels fond s sur des m thodes et des techniques pratiques scientifiquement valables et socialement acceptables rendus universellement accessibles tous les individus et toutes les familles de la communaut avec leur pleine participation et un co t que la communaut et le pays puissent assurer tous les stades de leur d veloppement dans un esprit d auto responsabilit et d autod termination Ils font partie int grante du syst me de sant national A l occasion de la conf rence d Alma Ata les Gouvernements participants dans une d claration solennelle se sont fix s pour objectif social d amener en l an 2000 tous les peuples un niveau de sant leur permettant de mener une vie socialement et conomiquem
18. approvisionnement pharmaceutique provincial Projei MSP SESA Yd 1994 polycopi SRE ATO EE 41 Etude de REOSSP le CAP s approvisionne aupr s des fournisseurs locaux et internationaux tel que IDA International Dispensaires Association in Holland en attendant le d but des activit s de la CENAME La cr ation des nouvelles Divisions et Directions au MSP dans le cadre de la REOSSP a eu des effets positifs Elle a pennis la r duction des conflits de comp tence La plupart des cadres au niveau provincial ont t r orient s Les responsables provinciaux sont globalement satisfaits par cette r fonne qui vis leur conf rer plus de comp tence en certaines mati res telles que la d limitation des aires de sant et la supervision Toutefois la d limitation des aires de sant et des districts se heurte souvent des consid rations d ordre politique souvent loign es des imp ratifs d une bonne couverture sanitaire C est ainsi que cette d limitation ne respecte pas toujours les r alit s socio culturelles conomiques et d mographiques Un exemple type nous est fourni dans le D partement de la Mefou et Afamba o viennent d tre cr es le district d Awa et le district d Ess dont la visibilit n est pas garantie compte tenues de leur proximit g ographique et de leur d mographie Il y a lieu de souligner l instabilit des personnels souvent affect s l insu des responsables provinciaux alors qu il exist
19. consid rations exclusivement politiques dans la cr ation des districts de sant pour ne s en tenir qu des crit res techniques de viabilit et d op rationalit 2 La fixation pr cises des limites territoriales du district de sant dans son acte de cr ation qui ne doit plus se contenter de n indiquer que sa d nomination 3 L approfondissement du processus de d centralisation des ressources humaines financi res et mat riels 4 L introduction d un minimum de connaissances en SSP tous les niveaux de formation des personnels de sant pour permettre une adaptation et une op rationalisation imm diate dudit personnel 5 La s curisation accrue des stocks de m dicaments et des fonds en s inspirant pour les m dicaments du mod le du Nord Ouest utilisation des grilles de protection et pour les fonds de l exemple de l Adamaoua l utilisation des coffres forts souterrains 3 cl s diff rentes ainsi que le recours syst matique comme au Nord Ouest un avocat charg d ester en justice pour des cas de malversations et d tournements 6 L autonomisation des fonds provinciaux speClaux par la suppression des autorisations d importation et la r vision la baisse des co ts des visas d importation des m dicaments 1 L affectation au niveau provincial de la proc dure du contr le de la qualit des m dicaments afin de raccourcir les d lais d approvisionnement et viter les ruptures de stocks 8 L int
20. des statistiques diverses des graphiques de monitoring affich s dans les formations sanitaires des listes de tarification etc Interviews Sur toute ces activit s des entretiens qualificatifs en profondeur ont t men s avec certains acteurs suivant le protocole annex dans ce travail Ces acteurs interview s taient principalement Au niveau national Des responsables au Minist re de la Sant plus quelques personnes ressources ayant contribu a la mise en place des soins de sant primaires au Cameroun Au niveau provincial ou interm diaire L quipe de sant a la d l gation provinciale et les responsables des usagers Au niveau p riph rique L quipe cadr e du district de sant plus les usagers des formations sanitaires les personnels des centres de sant ainsi que les repr sentants de la communaut Discussions de groupes Quelques discussions de groupe ont t men es quand cela a t possible Les contraintes de temps et d organisation n ont pas permis d en multiplier le nombre dans chacun des sites Les r sultats de cette double enqu te aussi bien documentaire que de terrain sont expos s dans la pr sente tude Men du 10 Juin au 30 Septembre 1996 la conduite de cette tude n a pas t sans difficult notamment en ce qui concerne l obtention des documents phase documentaire et la disponibilit des interlocuteurs sollicit s pour les interviews et les discussions de groupes phas
21. difficile la maitrise des indicateurs sanitaires D o la p nurie de donn es dans les documents consult s Pour la viabilit de ce nouveau syst me des conditions suivantes sont remplir assurer une bonne formation du personnel en mati re de statistiques sanitaire assurer un approvisionnement r gulier des fiches de collecte de donn es car depuis trois ans le MSP ne fournit plus ces fiches aux formations sanitaires assurer l acquisition la maintenance et le remplacement du mat riel informatique Dans le Nord Ouest et l Adamaoua par exemple le syst me mis en place par le GTZ et le projet SESA respectivement est tomb en panne faute de maintenance Il faut tout de m me signaler les efforts louables entrepris par les Province du Nord et du Nord Ouest pour assurer une continuit fut elle minimale du syst me d information sanitaire en d pit de la non op rationalit du nouveau syst me C est ainsi que dans le Nord quelques r sultats des monitoring semestriels des activit s des formations sanitaires sont disponibles au niveau provincial Dans le Nord Ouest galement beaucoup de donn es en mati re sanitaire sont disponibles brochures statistiques dans un petit centre am nag dans les locaux de la D l gation Provinciale Toutes ces dispositions transitoires sont souligner dans la mesure o elles permettent de pallier les difficult s actuelles du syst me d information et d viter un blocage total de celui c
22. est celle qui a des difficult s d accessibilit au centre de sant La population centrale recevra pratiquement tous les soins au centre de sant cependant le personnel du centre de sant programmera de temps en temps des visites domiciliaires en fonction des probl mes identifi s par ce dernier ou par la communaut Quant a la population 23La r orientation des SSP au Cameroun Doc 1 1 89 du MSP op Cit 24 La r orientation des SSP au Cameroun projet GTZ op Cit 26 Etude de REOSSP p riph rique la plupart des activit s pr ventives et promotiOlmelles se feront dans les cases sant avec la paJ ticipation des agents de sant et des accoucheuses traditionnelles La supervision de ces cases sant incombera d sormais aux personnels de leur centre de sant de r f rence La d claration officielle de 1993 sur la REOSSP ne fait plus allusion aux agents de sant communautaires et aux cases de sant La strat gie avanc e par le personnel de sant op rant partir du centre de sant devrait s occuper des populations p riph riques et isol es Quelles est donc l efficacit d une telle approche en terme de couverture sanitaire ad quate L H pital de District L h pital de District est le point de r f rence pour tous les centres de sant du district et fournit un appui technique et compl mentaire aux activit s des C S permettant ainsi une rationalisation des activit s par un syst me de r f rence e
23. et assainissement Cependant des efforts restent fournir dans la rationalisation du 2e chelon pour permettre le d veloppement de l activit de r f rence contre r f rence Comme les autres projets le projet Jura Suisse Cameroun laissera un vide qu il faudra combler Autrement dit il se posera le probl me de la continuit de l appui mat riel technique et logistique la fin du projet 7 Le Projet d Appui aux Services de Sant par l Union Europ enne Ce projet est entr en sc ne en 1995 sa dur e est de 4 ans son budget est 8 5M ECU le projet est financ par le Fonds Europ en de D veloppement FED Le projet comporte 3 composantes Appui institutionnel au niveau central et dans les d l gations provinciales La r orientation des SSP et r habilitation des infrastructures sanitaires dans quelques districts non appuy s par les autres intervenants dans les zones suivantes Province de l Ouest Districts sanitaires de Baharn Foumbot Penka Michel Province du Centre Districts sanitaires de Bafia Okala Mbalmayo Province de l Est Districts sanitaires de Batouri Mbang Nd l l Ce projet apporte galement un appui la mise en place de la CENAME Centrale Nationale des M dicaments Essentiels 8 Le Projet Sant F condit Nutrition Il s agit d un projet r alis par l Etat Camerounais sans appui technique ext rieur sur un emprunt d Etat aupr s de la Banque Mondiale Ce projet se propose de d
24. et des comit s de sant la cr ation du Fonds Sp cial Provincial pour la Sant et la fourniture en moyen logistique pour la supervision le monitoring les d penses concernant les tudes et prestations diverses 177 500 000 FF L appui la D l gation provinciale est effective r novation des locaux quipement des bureaux formation en SSP sur place et l tranger des personnels de sant mise sur pied du CAPP pour am liorer l approvisionnement provincial en m dicaments essentiels g n riques et autres consommables Appui l h pital provincial On note ici quelques travaux de r habilitation entre autres r habilitation du syst me d alimentation en eau du circuit lectrique relationalisation du circuit du patient r organisation du syst me de la comptabilit mati re rationalisation des services techniques m decine chirurgie laboratoire etc Appui la mise en uvre des soins de sant primaires La REOSSP s est faite par un approche globale L introduction du paquet minimum s est faite centre de sant par centre de sant Chaque centre tant totalement r orient avant le centre suivant et ainsi de suite Aujourd hui la presque totalit des 70 centres de la province ont t r orient s Le centre de sant de Tontchi offre effectivement le paquet minimum avec la strat gie avanc e Les ch anciers pour un suivi ad quat des malades existent dans le CS de Tontchi et sont bien utilis s L h
25. fiflir l quipe cadre d un district de sant comportera au moins deux m decins le plateau technique d un district de sant le r le et les t ches d une quipe de district En outre les participants ce s minaire ont d plor l inad quation entre la formation et les exigences du syst me de sant de district et ont recommand une r adaptation pour y inclure la sant publique Ao t 1992 La promulgation de la loi des finances n092 001 autorisan cenames formations sanitaires conserver 50 des recettes provenant de leurs prestations payantes et de s en servir localement pour les charges de fonctionnement des services et la motivation du personnel Il est noter que pour aboutir cette concession il n a pas t facile de convamcre les d cideurs l gislateurs responsables du Minist re de l Economie et Finances etc Cette loi a galement abouti la g n ralisation des quotes parts tous le personnel exer ant dans les formations sanitaires publiques Cependant la question est de savoir si les sommes g n r es suffisent pour une r elle motivation des personnels Le d cret n093 229 PM du 15 Mars 1993 fixant les modalit s de la gestion des recettes affect es aux formations sanitaires publiques pour leur fonctionnement cr er des comit s de gestion des recettes retenues parc es formations sanitaires Les deux texte ci dessus visent une d centralisation effective de la gestion des recettes Or on ne pe
26. gration effective de toutes les activit s des SSP dans les formations sanitaires du ler chelon 9 Le renforcement du plateau technique des h pitaux de district pour permettre ceux ci de jouer v ritablement leur r le d h pitaux de r f rence 10 L op rationalisation rapide du nouveau syst me d informations sanitaires labor au niveau central pour permettre aux acteurs de la REOSSP de disposer des donn es permanentes et actualis es n cessaires au suivi de la mise en uvre de la REOSSP 88 Etude de REOSSP Il L harmonisation au niveau central des outils de gestion et proc dures pour une ma trise des activit s M dico sanitaires par le personnel de sant susceptible d s lors de travailler partout dans le pays 12 La redynamisation de la structure nationale de coordination pour la mise en uvre effective de la REOSSP en vue de concr tiser et d op rationaliser un plan national de d veloppement sanitaire inspir de la politique nationale de sant B Concernant la couverture sanitaire des populations en REOSSP l Une r flexion sur la couverture sanitaire effective des populations p riph riques et isol es des formations sanitaires R flexion bas e par exemple sur les cases de sant villageoises supervis es par les CSI les postes de sant satellites tenus par des personnels de sant subalternes d pendant des CS 2 L inclusion du d veloppement du 2e chelon par les divers intervenants dans leur
27. h pitaux Provinciaux la 3 me cat gorie Les h pitaux Centraux G n raux et CHU la 4 me cat gorie Le financement de la sant par le syst me est r glement par un certain nombre de textes adapt s chaque sujet D Financement de l Approvisionnement en M dicaments La loi 90 062 du 19 12 1990 autorise les formations sanitaires publiques proc der au recouvrement des co ts li s la vente des m dicaments sous leur d nomination g n rique Les co ts ainsi recouvr s sont soumis une gestion d centralis e susceptible d assurer aux formations sanitaires un r approvisionnement en produits et petits quipements m dicaux E Financement du Fonctionnement des Formations Sanitair s Aux termes de la loi des finances n092 001 du 3 Ao t 1992 certaines formations sanitaires sont autoris es pour leur fonctionnement conserver 50 de leurs recette La liste de 40D cret 95 04007 mars 1995 54 Etude de REOSSP ces fOlmations sanitaires est fix e par un Arr t interminist riel n0003 MSP MINFI du 22 06 1993 Par ailleurs l Arr t n00002 MSP CAB du 16 11 1994 fixe les modalit s de financement et de gestion du fonds de solidarit pr vu dans le cadre de la r partition des quotes parts sur les cessions L importance des textes ci dessus nonne dans la mesure o le principe de la gestion des finances publiques au Cameroun est celui de l unicit des caisses C est m me une petite r volution en la mat
28. i Private Source HMIS C Bunge Bamenda 1994 Le graphe ci dessus montre les tendances de l activit de consultation dans la Province du Nord Ouest entre le secteur public missionnaire et priv de 1989 1994 Il met en exergue l action positive du secteur priv confessionnel dans la couverture sanitaire du Cameroun 63 Etude de REOSSP Wh EQUITE ET ACCESSIBILITFE AUX SOINS La loi cadre n093 03 du 04 Janvier 1996 stipule art 4 que la politique nationale de sant est bas e sur les grands principes suivants gt L accessibilit universelle aux soins essentiels la qualit travers le d veloppement des districts de sant ainsi que d un syst me de r f rence et contre r f rence la rationalisation des infrastructures sanitaires et des quipements techniques ainsi que leur r gionalisation gt la protection et la promotion de la sant des groupes vuln rables et d favoris s notamment les femmes les enfants les adolescents les personnes du troisi me ge les indigents et les handicap s Cette loi cadre est sous tendue par un objectif de recherche d quit et d accessibilit aux soins des plus d munis mais les d crets d application qui devaient pr ciser les modalit s de sa mise en uvre sont toujours attendus Sur le terrain nous avons constat que la r flexion sur les indigents se poursuit mais la tendance g n ral va vers une prise en charge de l indigent par la solidarit familiale Dans l
29. makers and health project directors were also interviewed at the nationallevel Economic d pression in the 1980s resulting in a deterioration of the health system precipitated thereform process in Cameroon Implementation of recommendations from the Alma Ata Declaration on PHC in Cameroon from 1982 as a vertical programme using mainly community healthworkers and traditional birth attendants was evaluated in 1988 The system was found to he unsatisfactory as a means of achieving the social goal of Health for all by the year 2000 The current reform was initiated in 1989 and inspired by the resolutions of various regional conferences promoted by the World Health Organization which had adopted the decentralized health district system based on PHC Cameroon s reform goal was to render PHC accessible to the population through a decentralised process of management at the health district Ievel and by considering the health centre as the first level of contact with the health system A PHC minimum package of activities would be integrated at health centre level while community empowerment would be ensured through co financing user charges and co management The distrigt hospital would serve as the reference hospital for the network of integrated health centres that serve well defined populations in geographically delineated areas The district health services would draw up local health action plans monitor their execution and supervise ail heaith ar
30. me d information sanitaire existant d fini les objectifs du nouveau Syst me National d Informations Sunilaie diff rents niveaux con u et propos un nouveau NHMIS ce sous comit est parvenu aux r sultats suivants actuellement disponibles liste des fonctions activit s et besoins en informations pour le niveau de district liste des indicateurs et leur analyse pour le niveau de district fiches bilingues de collecte mensuelle des donn es pour le service de sant de district les formations sanitaires de ler et 2 me chelons 32 instructions en fran ais et en anglais sur le remplissage des fiches de collecte pour les services de sant de district les formations sanitaires de ler chelon et celles de 2e chelon une bauche du nouveau logiciel du NHMIS les listes des donn es enregistrer dans les formations sanitaires en proposition en attendant le consensus Restent attendues les r alisations concernant les r flexions sur le NHMIS du niveau interm diaire et du niveau central A signaler depuis la cr ation de ce sous comit en 1990 la 32 Fiche de collecte des donn es pour le rapportlllensllel des centres de sant MSP NHMIS 44 Etude de REOSSP plupart des formations sanitaires aussi bien publiques que priv es tous niveaux confondus n envoient plus des statistiques sanitaires au niveau central en attendant la mise a leur disposition de ces diff rentes fiches qui tardent a venir rendant ainsi
31. responsabilit d approvisionnement en m dicaments essentiels lui est d sormais confi e L activit d approvisionnement en m dicaments essentiels dans chaque Province est l uvre ma tresse des Fonds Sp ciaux Provinciaux pour la Sant FSPS travers les Centrales d Approvisionnement Pharmaceutique Provinciales CAPP vend mes m dicaments aux fournisseurs sanitaires et g n re des surplus destin s couvrir ses frais de fonctionnement et contribuer au financement des activit s du FSPS A leur tour les formations sanitaires vendent les m dicaments aux patients et en tirent des surplus destin s couvrir certains de leurs frais de fonctionnement toui en contribuant au financement des activit s du FSPS Le surplus peut galement servir la motivation des personnels de sant et des membres des structures de dialogue Le reste constitue les r serves des formations sanitaires 42 Recueil des textes du MSO Imprimerie Nationale Yd 1993 58 Etude de REOSSP Il cst galement notcr que lc CAPP Adamaoua vend ccliains consommables hospitaliers ainsi que des pi ces d tach es pour frigos et motos aux formation sanitaires agr es Le CAPP s approvisionne en m dicaments essentiels aupr s de la CIAME La dite structure ne satisfait que 45 des commandes des CAPP C est ainsi que les CAPP sont oblig s de commander le reste des m dicaments et consommables aupr s des fournisseurs internationaux ou nationaux Cependant
32. riels indispensables la mise en uvre du projet l une des appr hensions r side dans la maintenance et le remplacement de ce mat riel apr s la fin du projet Du m me coup la supervision et le monitoring qui d pendent de ces importants moyens de d placement sont mis en question voire hypoth qu s Ainsi on peut dire que les conditions de p rennisation des acquis d un projet doivent tre consid r es comme des crit res de succ s de celui ci e b niai a l fahmi pn Sats G Une certaine priorit doit tre accord e l enseignement de la sant publique dans le cursus de formation des professionnels de la sant dans les institutions sp cialis es du pays En effet il a t remarqu des les personnels de sant ne sont pas toujours acquis aux principes de sant publique Ils sont souvent les premiers freins la r forme n acceptant pas le partage des responsabilit s avec les communaut s ignorant m me la notion de m dicaments essentiels sous forme g n rique e c Aussi apparait il n cessaire de disposer d un personnel d j pr par et sensibilis pour s int grer harmonieusement dans le syst me camerounais de sant Il a t constat que la progression de la couverture sanitaire n allait pas toujours de paire avec la qualit des services offerts On peut avoir un niveau de couverture lev sans une qualit comparable des services m mes si ceux ci sont disponibles En effet l accueil des mal
33. socio culturellocal Des pr dispositions particuli re des groupes et des r gions peuvent largement contribuer aux progr s de la r forme L exemple des populations de la Province du Nord Ouest est remarquable cet gard En effet la prise en charge communautaire des probl mes sociaux comme la maladie les investissements caract re communautaire etc y est un ph nom ne culturel De m me a t on remarqu qu un peu partout les indigents taient plus ou moins pris en charge par les communaut s Une volont nationale est indispensable pour mener bien cette r forme L autorit publique et politique doit y tre acquise et fermement engag e dans sa conduite Elle doit tre le catalyseur de la r forme 80 Etude de REOSSP Compte tenu du nombre et de la diversit des intervenants dans cette r forme le Minist re de la Sant Publique doit chaque fois s impliquer totalement dans la supervision et la coordination afin d viter une fausse note par rapport la Politique Nationale L Etat doit ma triser l extension de la couverture en jouant un r le de mod rateur entre les insuffisances et l abondance dans la r partition des offres des services de sant dans les diff rentes r gions De m me le manque de motivation du personnel sanitaire ne permet pas d assurer les diff rentes t ches qu exige le fonctionnement du syst me de sant D autre part l extr me mobilit du personnel de sant est un facteur n ga
34. telle qu elle est d crite dans les documents consult s est bien pens e et est conforme aux observations faites dans d autres pay s ainsi qu aux recommandations des organismes d aide internationaux savoir l UNICEF Initiative de Bamako la Banque Mondiale pour une meilleure sant en Afrique et l OMS D claration de Harar En effet l enqu te sur le terrain devra apporter des r ponses aux grandes questions voqu es dans la revue documentaire entre autres Quelle est la contribution r elle des partenaires tels que la GTZ l UNICEE l OMS dans la mise en uvre de la REOSSP Le centre de sant est consid r comme pierre angulaire de la REOSSP Ce mod le peut il assurer une couverture ad quate du territoire Surtout quand ont pense la population p riph rique La strat gie avanc e recommand e dans cette approche est elle suffisamment efficace La r organisation administrative et stmcturelle du MSP recherchait l adaptation de cette institution aux exigences de la REOSSP Quelle est la r alit v cue sur le terrain La part du budget du MSP consacr e aux charges des personnels a baiss consid rablement depuis le d but des all gements des effectifs dans la Fonction Publique et la double baisse des salaires Ces moyens lib r s ont ils servi renforcer l investissement et partant r dynamiser le syst me de sant Concernant le financement communautaire quel est le degr d adh sion des populations
35. 23 24 92 Etude de REOSSP a Programme National des Soins de Sant Primaires Brochure Minist re de la Sant Yaound 1979 The Challenge ofImplementation District Health Systems for Primary Health Care World Health Organisation Geneva RAPPORTS ET NOTES DIVERS Appui a la Sant publique au Cameroun Renforcement du syst me sanitaire de la province du Nord Cameroun Mission d valuation du 28 f vrier au 15 mars 1995 Rapport final organisation internationale de coop ration pour la sant OICS Medicus Mundi polycopi a Appui l h pital G n ral de Yaound Renforcement du syst me sanitaire de la province du Nord Cameroun Appui l h pital de Douala Appui institutionnel au Minist re de la Sant Publique Rapport de pr sentation Minist re de la Coop ration et du D veloppement Comit Directeur du Fonds d Aide et de Coop ration polycopi a Bureau de Zone de Yaound R publique du Cameroun et R publique de Guin e Equatoriale UNICEF Rapport annuel 1988 Yaound Cameroun polycopi Coop ration Technico M dicale Cameroun Jura Suisse Projet de soins de Sant Primaires Coop ration Cameroup Jura Suisse Polycopi Coop ration Technique OMS CAMEROUN 1984 1993 Yaound 30 Novembre 1994 Organisation Mondiale de la Sant Bureau de la R gion Africaine Repr sentation de l OMS au Cameroun polycopi Enqu te d Evaluation de l impact de l introduction du paiem
36. 6 pr s de 80 de la population de la province est couverte en REOSSP si on s en tient la population des aires r orient es Malheureusement ces aires sont g n ralement tr s vastes couvrant parfois un rayon de plus de 50 km par exemple District Nyambaka rendant ainsi l accessibilit g ographique certaines formations sanitaires difficiles M me par le recours la strat gie avanc e se r v le insuffisante On d plore en outre l absence de CSI urbains Au moment de la cessation des activit s de USAID commen ait la r orientation des avuvites de l h pital de district de Meiganga 5 Le Projet Fond d Aide et de Coop ration FAC Le projet de la coop ration Fran aise FAC d bute en fin 1991 avec pour domaine d application toute la province du Nord Il s appuie sur trois composantes 70 Etude de REOSSP Composante 1 Appui a la D l gation provinciale de la sant publique Composante 2 Appui la l H pital provincial HP de Garoua Composante 3 Appui a la mise en place de la r orientation des SSP au niveau du district de sant La premi re phase s est termin en 1994 avec pour r sultat entre autres la construction de le D l gation provinciale la r habilitation de l h pital provincial la mise en place progressive du paquet minimum dans les centres de sant la formation de l quipe cadre de la D l gation provinciale et de l h pital provincial la formation des quipes cadres des centres de sant
37. EME D APPROVISIONNEMENT MEDICAMENTS ESSENTIELS L chec du syst me d approvisionnement en m dicaments gratuits aux formations sanitaires par la Pharmacie Centrale d Approvisionnement conduit la cr ation en 1985 d un organisme parapublic autonome l Office National Pharmaceutique du Cameroun ONAPHARM 42 Sa mission consistait entre autres centraliser les commandes de toutes les formations sanitaires publiques de produits pharmaceutiques di t tiques chimiques passer et r gler toute commande des produits cit s ci dessus garantir la disponibilit dans les meilleures conditions de prix et validit des ces produits pour promouvoir une meilleure sant publique et contr ler la qualit du m dicament import ou fabriqu localement A cause d une conception quelque peu ambigu l ONAPHARM tait cheval entre une entreprise jouissant d une autonomie budg taire selon ses statuts et une structure publique dont la caisse tait le Tr sor Public Il tait tenu de verser toutes ses recettes au Tr sor Public qui devait en retour r gler toutes ses d penses y compris les factures fournisseurs Cette entreprise s est trouv e asphyxi e d s que le Tr sor Public n a plus pu honorer ces factures Cet organisme a t dissout en 1995 Une Centrale Interm diaire d Approvisionnement en M dicaments Essentiels CIAME fonctionne Limbe l initiative du MSP avec l appui de la GTZ et de l Union Europ enne La
38. MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix Travail Patrie La mise en oeuvre de la R orientation des Soins de Sant Primaires au Cameroun Octobre 1997 Remerciemellts Nous remercions Lous ceux qui ont conLribu de pr s ou de loin l laboration de cette tude soit par leur disponi bi lit SoiL par les mformations et les documents qu ils unt bien voulu nous communiquer Ils se reconnaitront certainement dans ces pages LISTE DES ABREVIATIONS AG Assembl e G n rale CAPP Centre d Approvisionnement Pharmaceutique Provinciale CENAME Centrale Nationale des M dicaments Essentiels CIAME Centre Int rimaire d Approvisionnement en M dicaments Essentiels CFA Franc CFA CHU Centre Hospitalier Universitaire CIM Centre d Instruction de Maroua CMA Centre M dical d Arrondissement CPN Consultation Pr natale CPS Consultation Pr scolaire COGE HD Comit de Gestion de l h pital de District COGEDI Comit de Gestion DE District COGEPRO Comit de Gestion Provinciale COSA Comit de Sant de l Aire de Sant COSADI Comit du District de Sant CSI Centre de Sant Int gr DASP Zone de D monstration d Actions en Sant Publique FAC Fonds d Aide et de Coop ration FMI Fonds Mon taire International FNUAP Fonds des Nations Unies pour la Population FSPS Fonds Sp cial Provincial pour la Sant FSPS A Fonds Sp cial Provincial pour la Sant Adamaoua GTZ Gesellschaft Technichche Zu
39. O g re le Fonds Sp cial Provincial pour la sant fSPS Ce comit veille la gestion rigoureuse des recettes g n r es ce niveau par h pitaux de district et l h pital provincial et ventuellement des revenues issues d autres activit s li es la sant 3 3 Niveau National C est ainsi que s laborent les politiques les normes et les strat gies nationales Ce niveau est repr sent par le MSP et les structures nationales techniques apparent es 27 Etude de REOSSP I PROGRAMMES SANIT ATES Politique de la Population La politique nationale sur la population a t adopt e en Juillet 1992 par la Commission Nationale sur la Population en vue de d gager un consensus sur l ducation sanitaire et la reproduction le planning familial et la n cessit de r ajuster la croissance de la population aux ressources disponibles Planning Familial En Avril 1992 le Minist re de la Sant adopte la politique de prestation du planning familial autorisant tous les centres et h pitaux du pays inclure les services de planning familial dans leurs activit s de soins de sant primaires int gr s Par ailleurs cette politique autorise tous les niveaux de service de sant y compris le niveau communautaire a participer aux prestations de service de planning familial Lutte contre le SIDA La lutte contre le SIDA occupe une place importante dans la politique sanitaire au Cameroun compte tenu de la dimension national et int
40. OLCEION DE LA COUVERTURE SANITAIRE PAR LA REOSSI AU CAMEROUN La politique de REOSSP est adopt e au Cameroun en 1989 mais sa mise en application officielle n a t mat rialis e qu en mai 1993 par la signature d une D claration de Politique Nationale de mise en uvre de la REOSSP du Ministre de la Sant PAPANE D j en juillet 1992 s est tenu un atelier de d limitation des districts de sant Bertoua Lors de ces assises les crit res de d limitation des districts et aires de sant ont t d battus et les premi res propositions faites Malheureusement cette mise en uvre semble se faire de fa on disparate et non coordonn e par les intervenants chacun dans sa zone Mais comme l a pr cis le Ministre Joseph Mb d La REOSSP c est la politique nationale de sant et les divers intervenants agissent non pas de fa on dispers e mais dans le cadre de cette politique et les divers projets s inscrivent dans ce cadre global fix par le gouvernement Voici quelques exemples illustrant ces interventions 1 Le Projet CIM Centre d Instruction M dicale Maroua C est un projet belgo camerounais pour appuyer les SSP dans le D partement du Diamar dans l Extr me Nord Initi en 1981 le projet avait 3 objectifs principaux savoir Construction d une cole pour fornler des infinniers qui devraient g rer les centre de sant dans l esprit des SSP recommand s par Alma Ata D velopper une infrastr
41. OSSP syst me d approvisionnement en m dicaments essentiels insuffisant organis gestion des ressources humaines ne r pondant pas aux besoins de mise en uvre du district de sant concertation insuffisante avec le secteur priv but lucratif d cisions bas es sur des informations non pertinentes gestion des ressources financi res inad quates mauvaise gestion des quipements et mat riels certains textes non appliqu s Pour r soudre ces probl mes 6 objectifs ont t fix s et un responsable du niveau central nomm pour assurer le suivi de la mise en uvre des activit s planifi es Ces objectifs sont les suivants l Toutes les activit s du niveau central figurent dans plan d action 1995 1997 2 Tous les textes ad quats sont sign s par les autorit s comp tentes et diffus s 3 Politique du district sanitaire promue par un plaidoyer efficace 4 Supervision du niveau interm diaire r alis es efficacement et r guli rement 5 Syst me efficace d approvisionnement en m dicaments essentiels 6 Formation et affectation du personnel en rapport avec le d veloppement du district sanitaire assur es Le niveau central a reconnu certaines contraintes qui pourraient tre lev es sous certaines conditions telles que la diminution des interventions perturbatrices ext rieures au niveau provincial pour la gestion du personnel l adh sion des bailleurs de fonds la disponibilit des ressources fina
42. SNV Pays Bas AFVP France A V I Italie SCF Save the Children A V B Belgique Oeuvres Confessionnels Catholiques FEMEC 24 Etude de REOSSP Les Intervenants dans les SSP et leurs zones d implantation en 1989 ZONES D IMPLICATION DOMAINE D ACTIVITE Tout le territoire Tout le Territoire Province Adamaoua Prov Nord Ouest et Sud Ouest Littoral sauf Douala Province Est Nord Provo Extr me Nord Est Provo Adamaoua Centre Est Extr me Nord Extr me Nord et Est Centre Ntui Est Yokadouma Nord Dokoula Provinces Extr me Nord Maroua Sud Ngovayang Tout le territoire Source Rapport Annuel UNICEF 1989 Yaound Moyens logistique participation la formation fourniture de vaccins Phannacie v illageoise mat riel didactique fourniture de vaccin Survie de l enfant fourniture de vaccins Organisation structurelle Supervision moyens logistiques formation assainissement Organisation structurelle supervision moyens logistiques fonnation assainissement Hydraulique villageoise supervision moyens logistique formation assainissement Educatiorl pour la sant soins autres activit s de d veloppement P E V P M 1 villageoise soins Hydraulique villageoise de l enfant Activit s de d veloppement Fonnation des personnels approche int gr e Formation des leaders villageois P M I Soins Education pour la sant 3 Le Cadre Conceptuel de la REOSSP au Camerou
43. activit s des soins de sant primaires travers le cofinancement c est dire Le financement non communautaire r alis travers la solidarit nationale budget public et la solidarit internationale coop ration bilat rale multilat rale ONG et Le financement communautaire travers le paiement pour les services l achat des m dicaments essentiels dons legs etc Le cofinancement vis rationaliser la compl mentarit euuc les efforts du Gouvernement en mati re des SSP et ceux souvent aussi normes des individus familles et communaut s Le financement sera utilis surtout pour couvrir certains frais de fonctionnement tout en contribuant au financement des activit s du FSPS Le surplus peut servir la motivation des personnel de sant et des membres des structures de dialogue Le reste constitue les r serves des formations sanitaires 60 Etude de REOSSP La gestion du financement communautaire se fera de mani re d centralis e suivant le plan d action sanitaire locale et conforme a la politique nationale de sant d une part et d autre part sur la base du consensus entre deux partenaires L implication des deux partenaires la gestion constitue la gestion de cogestion qui est un moyen sur pour stimuler Le dialogue entre les deux partenaires Etat et Communaut Une dynamique dialectique continuelle devant aboutir l utilisation rationnelle des moyens disponibles Comment la politique ainsi an
44. ades dans les formations sanitaires est souvent n glig leur prise en charge parfois d fectueuse leur suivi incertain la r f rence et la contre r f rence mal assur s Les taux de couverture vaccinale restant bas les taux de mortalit lev s etc Les raisons sont nombreuses Tout cela veut simplement dire que l offre de service de qualit est un autre volet mat riel de qualit de personnel bien form d une communaut engag e pour dispenser des prestations de m me niveau CONCLUSION En d finitive la REOSSP est en marche au Cameroun Le probl me est celui de l op rationalisation de cette Politique Nationale de Sant Comme le dit si bien le Repr sentant 4 Etude de REOSSP R sident de l OMS au Cameroun Le Cameroun a d j invent la roue il faut faire tourner Il faut concr tiser les r sultats des s minaires sous fomie d un plan national sanitaire en pr cisant les m canismes d op rationalisation des diverses activit s Les le ons ci dessus devraient pennettre de poursuivre grande chelle et plus rapidement cette r forme dans le cadre d un plan national de d veloppement sanitaire 85 Etude de REOSSP CHAPITRE V RECOMMANDATIONS 87 Etude de REOSSP A la suite de cette tude une s rie de recommandations a t dress e Elles couvrent presque toutes les parties analys es Ainsi il esUecommand A Concernant la r organisation administrative structurelle et technique 1 L abandon des
45. aire plus forte est r alis s sur les produits rotation rapide et peu cher Il serait souhaitable ce niveau qu un guide national soit labor pour viter les carts de prix importants entre les diff rents CAPP Parmi les 3 CAPP visit s les probl mes de la s curisation des fonds communautaires et les malversations ont t soulign s Dans l Adamaoua et le Nord par exemple le syst me de coffre forts souterrain 3 cl s semble tr s efficace pour la s curisation des fonds et limite efficacement des malversations financi res Dans ce syst me le commis de la pharmacie garde une cl le tr sorier ou le chef de centre une cl et la 3 me cl est d tenue par le CAPP Les recettes journali res sont mises dans une enveloppe vis e par le commis et le chef du centre L enveloppe est ensuite gliss e dans un coffre fort L ouverture se fait en pr sence des 3 d tenteurs de cl s l occasion du passage de l quipe du CAPP Nous recommandons vivement ce syst me aux autres CAPP Notamment au Nord Ouest ou le syst me de s curisation des fonds est moins strict et la Province du Centre ou il n existe pas de coffre fort dans les formations sanitaires publiques Comme nous l avons d j soulign les autorit s pr alables toute importation de m dicaments et les visas exiges aux fournisseurs menacent le syst me d approvisionnement en 59 Elude de REOSSP m dicaments ou plus haut point Cette pratique tend a centraliser a
46. ancier et Administratif Wenfor C line Chef CSI Pinyin IV SANGMELIMA Mezesse Mme Akoumba Major PMI Dr Engamba C lestine F licit M decin Chef PMI Engolo Patrice Chef CSI Mezesse Medjo Emmanuel Chef Bureau Sant Dr Nisso M dedcin chef H pital de District Sangm lima Dr Nsom Mba Chef Service Sant District de Sangm lima Ze Charles Usager CS d Akon V MEFOU et AFAMBA Mfou Essazok Ndangueng Dr Nda Marna M decin Chef H pital de District Mfou Nkodo Fo Cosmas Chef de 2 me Degr Ndangueng Nnang Bidoung Evariste Chef CSI a i d Essazok Tsefack Jean Chef CSI Ndangueng 96 Etude de REOSSP VI LOBALA Yemessoa Ekabita Menye Onana Simon Chef CSI Yemessoa Mimfede Bela Chef Bureau Sant Nga Roger Commis Yemessoa Ngono Jean de Dieu Chef Centre sant Ekabita Dr Nono Chef Service sant district d Obala VII YAOUNDE S ur Antonia Infirmi re chef Dispensaire de Mimboman Dr Atangana Simon Ateba Charles UNICEF Yaound Bene Bene infirmier chef Dispensaire Communal d Oza Dimi D sir e Responsable PMI H pital Djoungolo Dr Dorothy Lee Responsable des SSP H pital Djoungolo Dr Eder R Directeur National Service Catholique de la Sant Dr Guy Imboua Bogui Repr sentant de l OMS Dr Lebga Yiva UNICEF Yaound Prof Mbede Joseph Ancien Ministre de la Sant Dr Ncharre Chouaibou Sous Directeur des SSP au MSP
47. articipation de celle ci Ces soins de sant primaires devraient fonctionner comme partie int grante du syst me nationale de sant Or tel qu appliqu es au Cameroun les r formes de Alma Ata se sont r v l es inefficaces pour diverses raisons Les soins de sant primaires sont plut t t con us comme un programme vertical et ind pendant du syst me de sant qui n a pas t restructur pour int grer les soins de sant primaires laiss s en marge Ensuite la mise en uvre des orientations d Alma Ata s est fond e sur l utilisation des Agents de sant cominunautaire sans grande formation et qui plus est techniquement inapte s occuper des probl mes de sant des populations Par ailleurs cette approche n a pas suffisamment d velopp des m canismes de participation communautaire notamment l implication de la communaut dans le processus de prise de d cision et de la gestion Pourtant cette approche des SSP devrait mettre la population au centre de la r vrganisation du syst me sanitaire du pays L Etat n tait plus m me d appuyer efficacement les agents de sant communautaires La supervision tait presqu inexistante et les agents ne b n ficiaient pas d une formation continue Le syst me s loignait ainsi de l objectif initial qui sous tendait la D claration d Alma Ata 1Voir B Dujardin files politiques de District de sant sant publique 1994 6 me ann e n 4 pp 339 355 2 Voir Wankah Christ
48. au 29 f vrier 1996 Formation sanitaire PEY CPN i Budget Qualit Nbre Appr cia couv eff couv cff semestr du r unions tion Traitement CaSA g n rale CSI Ekabita Essele Bonne collaboration laic CSI Nkometou Priv Bonne collaboration Confessi onnel CSI Ekabita 81 4 2 4 55 9 295951F 20 20 Passable Mendoum CSI Kouadcng Prv Bonne collaboration Confessi onnel H p A L Efok Priv Bonne collaboration Confessi onnel CS Essong 720000F Progr s en couv Attention au CSI CSI Yemessoa O sa a aa 1326165F seo Progr s CSI Elig Mfomo Priv Bonne collaboration Confessi onnel ee EE A a E E mauvaise EE af nf esf ear seo oef rea H p District Obala Le syst me de recouvrement des co ts mis en place m rite d tre renforc Source Service de sant de district d Obafa 69 Etude de REOSSP Globalement nous pouvons retenir que le district sanitaire d Obala n est que th oriquement r orient et qu il est en butte de nombreuses difficult s supervision inad quate en raison du manque de v hicule paquet minimum non existant dans certaines structures affectation d sorganis e des personnels r orient s mauvais fonctionnement des structures de dialogue d sint ressement des lites aux probl mes de sant appui loign de l UNICEF En r alit le district semble tre victime de l incompr hension des r les respectifs du Minist re de la Sant et de l UNICEF
49. au recouvrement des co ts comme indicateur d acceptabilit du syst me dans les diverses r gions du pays Et quels peuvent tre les divers obstacles cette adh sion 34 Etude de REOSSP Les fonds sp ciaux provinciaux pourJa sant ont t mis en place dans diverses r gions pour appuyer les SEP Les communaut s influencent elles r ellement la prise de d cision Quelle est la p rennit du syst me Les indigents sont ils pris en compte dans le syst me Est ce que les diff rentes r solutions au demeurant g n reuses prises a l occasion des nombreux s minaires organis s sur la REOSSP ont induit des changements sur le terrain et agi positivement sur le d veloppement de le REOSSP en ce qui concerne le consensus sur la nouvelle strat gie des SEP Douala la d limitation des districts et aires de sant Bertoua la structure l organisation et la gestion de l h pital Bafoussam la planification du district de sant et la constitution d une quipe de pilotage au niveau central Kribi etc En ce qui concerne les recettes affect es r tention de 50 des recettes r alis es il y a lieu de se demander si cette r tention est effective et si elle atteint sa finalit qui est la motivation du personnel cr ation de meilleures conditions de travail attribution de quotes parts et primes Les r ponses toutes ces interrogations qui pr c dent viendront peut tre des r sultats de l enqu te effectu e sur le terrain
50. avec ces pays D une mani re g n rale l analyse de ce tableau permet d tablir que les gouvernements interviennent plus par le biais de l aide bilat rale que multilat rale L engagement financier des ONG en faveur de secteur de la sant a connu un d but promoteur en 1990 91 avec une enveloppe globale de 826 millions FCFA allant jusqu une somme de 1 226 millions FCFA Mais depuis 1993 95 le montant de cette aide est en chute libre 9 millions seulement en 1996 97 Cette cat gorie d aide tend m me dispara tre partir de 1997 98 Une exp rience de cette situation serait la tendance actuelle des ONG intervenir beaucoup plus indirectement par le biais des organismes d aide multilat rale et bilat rale 3 Financement Communautaire Il s agit des ressources financi res qui rentrent dans les formations sanitaires et qui proviennent directement de la population sans passer par le tr sor public au pr alable ou des ressources en provenance de l ext rieur Ainsi gr ce certaines dispositions l gales et r glementaires le recouvrement des co ts a t rendu possible g n rant ainsi des recettes importantes dont une partie est g r e localement par les formations sanitaires tous les niveaux Il s agit essentiellement des recettes provenant des services M dico sanitaires et de la vente des m dicaments essentiels une enqu te sur le budget des m nages effectu e il y a une dizaine d ann es au Cameroun a permis d e
51. b n volat demand aux agents communautaires n est pas une attitude r aliste Il faut un minimum de motivation p cuniaire ou mat rielle Malgr une certaine am lioration des services une partie de la population reste excJue du fait de sa situation conomique d favorable et de son loignement des formations sanitaires Il faut donc adopter des strat gies sp ciales en plus de la strat gie avanc e pour atteindre ces 81 Etude de REOSSP exclus De m me en ce qui concerne l acc s aux soins il faut une nouvelle approche pour la participation des populations aux frais Un partenariat plus large doit exister pour s attaquer aux probl mes de sant publique qui se posent et qui ne peuvent pas tre pris en charge par le secteur sanitaire seul Il devient par cons quent indispensable d impliquer les services communaux ceux de l environnement de l agriculture de l ducation des affaires sociales et conomiques Y Partenariat tranger L apport de la coop ration internationale bilat rale et multilat rale a t d terminant dans la mise en uvre de la r forme en particulier par ses apports financiers logistique et technique La le on fondamentale du partenariat tranger est que celui ci est important Il ne devrait tre ni in luctable ni indispensable Il existe pour le renforcement des capacit s nationales dans le cadre des orientations donn es par l Etat VT Interventilos confessionnelle L exemple de
52. ce que permet le Fonds Sp cial pour la Sant FSPS Gr ce la structure du Fonds Sp cial l approvisionnement en m dicaments est assur a travers les CAPP ainsi que la participation communautaire a travers les COGERPRO Les Fonds Sp ciaux constituent de v ritables creusets de d centralisation et de d mocratie locale Mais ce r le du Fonds n est possible que si les populations sont bien form es vraiment impliqu es ont des v ritables leaders d opinion et enfin si la notion de participation est ancr e dans les m urs comme on l a observ dans le province du Nord Ouest La d l gation provinciale du Nord Ouest o le partenariat a abouti depuis longtemps d j ce stade a par exemple mis sur pied une unit de maintenance des quipements techniques gr ce cette structure qui par ailleurs veille la qualit des services offerts sur l ensemble de la province L exp rience de la province du Nord par contre pose le probl me de l apr s projet Le projet FAX tait pr vu en 2 phase Une premi re phase de 36 mois d j achev e et une 2 me phase dite de consolidation en cours d ex cution Apr s ces deux phases il est pr vu que le 83 Etude de REOSSP projet se poursuive sans appui ext rieur Cette perspective est envisag e avec beaucoup d inqui tude par les responsable publics provinciaux et ceux du projet En effet tant donn les moyens tr s importants mis pour acqu rir des v hicules et autres mat
53. collect s par les tablissements locaux de sant restent sous le contr le de la communaut La promotion de principes pr sidant une participation financi re de la communaut aux d penses de sant tous les niveaux du syst me de sant Un soutien financier substantiel des Gouvernements aux SSP et qui s engagent maintenir et si possible augmenter la part du budget national consacr aux services de sant de base gt Des politiques des m dicaments essentiels compatibles et allant de pair avec l extension des soins de sant de base Des mesures qui garantissent aux plus pauvres un acc s aux soins de sant primaires en les exemptant du payement des frais ou au moyen de subventions selon des crit res d finir avec la communaut La n cessit de fixer des objectifs interm diaires clairs et de s accorder sur la d finition des crit res d valuation 2 Elaboration de la Politique de REOSSP au Cameroun Tout au long de l ann e 1989 Le Gouvernement Camerounais s est attel l laboration de la politique de r orientation et de redynamisation des SSP en mettant un accent particulier sur la sant de la m re et l enfant conform ment l esprit de l Initiative de Bamako L laboration de la politique de la REOSSP a t beaucoup influenc par la pr sence au MSP d une masse critique de m decins de sant publique ayant une vision commune pr n e par l Institut de M decine Tropicale cl Anvers O
54. darit pour la sant mettre en place des personnels m dico sanitaire Niveau Jnterm diaire D l gation provinciale de la Sant Publique H pital provincial Ecole de formation des Fonds Sp cial Provincial pour la promotion de la sant COGEPRO infirmiers COSADIICOGEDI COGE HD COSA COGE Service de Sant de District Aires de Sant Niveau P riph rique H pitaux de District Centres m dicaux d arrondissement CAM Centres de Sant Int gr s Source R f rence 9 2 La R organisation Structurelle Une r forme aussi radicale que la REOSSP n cessite une r organisation en profondeur du syst me de sant C est dans cette optique que l organigramme du Minist re de la Sant qui a subi des modifications significatives en 1989 et 1995 En 1989 en vue de pr server les int r ts du monde rural comme pr vu dans la REOSSP le Gouvernement d cide de cr er une Direction de la Sant Familiale et Mentale pour s occuper des probl mes des M res et des Enfants dans l esprit de l Initiative de Bamako Des services repr sentants cette nouvelle Direction sont mis en place au niveau provincial Le niveau d partemental est parfois maintenu De m me que les centres M dicaux d Arrondissement CMA qui apparaissent comme une structure m dicale hybride entre le centre de sant et l h pital de district L efficacit de la mise en uvre de la REOSSP s est heurt e la mult
55. de de REOSSP ANNEXE A LISTE DES PERSONNES RENCONTREES 1 NORD Garoua Figuil Bassirou Mawoudou Major M decine H pital Provincial Garoua Bouba Betche Chef CSI Tontchi Bouba Tatti Charg de PEV Figuil Damba Samuel Vice Pr sident COSADI Figuil Dawai Tonzon Secr taire COSADI Bidzar Dr Dawaye Ousmanou Directeur H pital Provincial Garoua Djabou Dawai Matrone CSI Tontchi Dr Djibrilla Kaou B D l gu provincial de la Sanr Garoua DjibriUa Wilwine CBS Figuil Garibal Jean Claude gestionnaire FCA Garoua Garou Oumaroudjamu Tr sorier COGE Tontchi Dr Gotingar Andr M decin Chef d partemental Guider Haman Bello Secr taire COSA Tontchi Haman Dawaya Commissionnaire aux comptes COGE Tontchi Haman Nezin Infirmier Chef CS Figuil Haman Taidi Pr sident COSADE Figuil Djenon Th r se Surveillante g n rale H pital Provincial Garoua Oyi Ottou Mathieu Chef station CRTV Garoua Palouma Laurent Pr sident COGEDE Figuil Rougeon Laurence A F V D Garoua Dr Size Mefo Henriette P diatre H pital Provincial Garoua Dr Souaibou Chef Service provincial Pharmacie responsable CAPP Nord Soure Mathieu secr taire COGE Tontchi Tchuen Stanislas usager H pital Provincial Garoua Vondou David Comptable mati res H pital Provincial Garoua Dr Wazeh Stephen Atanga Chef Service Sant District Figuil Wadale Hadoua Planning Fami
56. e Nord Ouest pour l instant on ne reconna t que l existence des indigents temporaires pour lesquels a t cr e un Fonds d Urgence il sert aux vacuations sanitaires et soins d urgence Les familles des b n ficiaires sont tenues au remboursement des d penses ainsi effectu es Dans l Adamaoua aussi la r flexion est engag e dans 4 directions les indigents permanents les indigents temporaires les indigents fortuits et les indigents de pool d urgence dans le cadre d une assurance maladie A propos du pool d urgence une tude est en cours aupr s d une compagnie d assurance la demande de l Assembl e G n rale du Fonds Sp cial Provincial Il est a noter qu avant la loi cadre pr cit e le l gislateur camerounais avait prescrit que les communes consacrent 10 de leur budget pour les besoins sociaux ducation sant prise en charge des indigents etc Mais dans le contexte actuel caract ris par la raret de l argent on peut bien se demander combien de communes peuvent prendre une telle responsabilit alors qu elles ne sont plus en mesure de faire face aux charges salariales de leurs personnels Il faut galement souligner que les crit res de d signation de l indigent ne sont pas encore clairement d finis D une mani re g n rale les structures de dialogue consid rent que le prix abordable des m dicaments est d j une mesure d aide significative aux indigents 64 Elude de REGSS LES TENDANCES ET L EV
57. e du travail de terrain S agissant des documents nous n avons pas pu les obtenir tous en raison non seulement de leur mauvaise tenue et classification mais aussi cause du caract re confidentiel de certains notamment ceux caract re financier 7 Etude de REOSSP Pour ce qui est de la disponibilit des personnes rencontrer sur le terrain elle s est heurt e la contrainte du temps et aux difficult s joindre les int ress s et les pr venir temps de notre s jour sur les diff rents sites Malgr ces diverses contraintes cette tude se veut une pr sentation aussi fid le que possible des r sultats auxquels a abouti une observation de la mise en uvre de la REOSSP au Cameroun Pr sentation du rapport Construit sur la base de la revue documentaire le premier chapitre se veut purement une pr sentation contextuelle et narrative donnant des d tdifs sur l volution historique de la mise en uvre de la REOSSP au Cameroun Le deuxi me chapitre nonce la r forme elle m me le troisi me chapitre d crit les strat gies et processus de mise en uvre selon les diverses exp riences Cette partie est compl t e par le chapitre quatre o les le onsquLd coulent des dites exp riences sont mises en exergue Et en fin une conclusion qui est un ensemble de recommandations appelant une g n ralisation des exp riences positives pour aller l chelle nationale 9 Etude de REOSSP CHAPITRE 1 CONTEXTE NATIONAL
58. e been achieved without the forging of an appropriate legal framework to support the process Prominent among which are laws enacted on the freedom of association 1990 which facilitated the creation of Provincial Health Funds administrative ordinances creating health districts dialogue structures as well as the laws authorizing essential drug sales in public health units and the retention of50 ofrevenue by hospitals for local use A new national health management information system to support the system has been drawn up and is being put in place In 1996 about 50 ofthe national territory is considered covered in PHC It was however openly admitted by health officials that effective coverage is mainly limited to populations living near health units Quality ofcare still much improvement Cost recovery through essential drug sales and user charges have been implemented in varying degrees by the different intervention partners The most noticeable achievement of the reform has been in the area of drug procurement Decentralized provincial revolving drug funds have been setup and are supplying cost effective generic essential drugs to health units participating in thereform Profits ar used to revitalize the health system A recent control measure requiring drug funds to obtain prior authorization from the Ministry ofhealth for all drug orders from abroad is widely interpreted as a measure of centralization by provincial health authorities who compla
59. e cette structure Les graphiques de monitoring sont bien affich s au centre de sant Le recensement des populations n a pas t fait et l on note l absence de dossiers familiaux Il n existe pas de politique en faveur des indig nts A Ekabita par contrc la situation est tout fait diff rente Le centre de sant int gr est tenu par un agent de I I tat faisant office de chef de centre sans formation d infirmier Il est assist d un commis CS activit s du centre se limitent la consultation curative et la vaccination Il n existe ni graphique de monitoring des activit s ni latrines ni fosse ordures Un ordinogramme existe mais n est pas utilis On a donc affaire ici en r alit non un CSI mais un dispensaire l e paquet minimum n y tant pas r alis Dans les 2 CSI la prise en charge et le suivi des maladies chroniques l pre et tuberculose ne sont pas assur s Le tableau r capitulatif u monitoring ci dessous tableau n 10 montre les principaux r sultats de couverture des activit s M dico sanitaires pour le semestre allant du ler septembre 1995 au 29 f vrier 1996 dans le district sanitaire d Obala D une mani re g n rale nous pouvons dire que la couverture des activit s reste am liorer Des efforts consid rables sont faire dans ce domaine 68 Etude de REOSSP Tableau n 10 R capitulatifdu Monitoring des formations sanitaires du District de sant d Obala semestre du ler sept 1995
60. e dans le nouvel organigramme une Direction des Ressources Humaines charg e de rationaliser ces d cisions de suivre et de coordonner les affectations des personnels Au niveau provincial la supervision est assur e 1a o il y a des moyens logistiques fournis soit par un Fonds Sp cial Adamaoua et Nord Ouest soit par l assistance technique province du Nord Il faut mettre en exergue le fait que les Provinces du Nord et de l Adamaoua ont un syst me de monitoring bas sur une microplanification des activit s sanitaires et qui marche tr s bien B Au Niyeau du District de Sant Le service de sant de district a pour r les l laboration du Plan d Action Sanitaire du District le suivi de l ex cution de ce Plan d Action la supervision des aires de sant Au ce niveau l absence de plan d action global est remarqu e L impression se d gage que l activit principale du Chef de Service en g n ral est encore circonscrite la supervision Malgr la disparition du niveau d partemental certaines autorit s administratives ne parviennent pas encore accepter d avoir en face d eux plusieurs interlocuteurs comme c est le cas pour d autres d partements minist riels Certains Chef de Service de sant de district continuent ainsi de faire office de Chef de Service de sant d partem ntal comme c est le cas Guider 42 Etude de REOSSP L h pital de District joue essentiellement le r le de r f rence contre
61. e que les d p ts et ventes informels de m dicaments sont ill gaux Or on constate que le march informel et les d p ts non autoris s de m dicaments propos rent Cette situation pourrait tre r gl e par une Politique Nationale Pharmaceutique dont les textes sont en cours d laboration Il para t cependant difficile d liminer le march informel sans trouver au pr alable une solution juridique cr ant la disponibilit des m dicaments dans les zones n ayant pas de pharmacies priv es Dans l attente de cette solution juridique les d p ts de m dicaments demeurent incontournables 41 Recueil des taxtes du MSP op Cil 56 Etude de REGSSP On peut dire que malgr ses lacunes et ses insuffisances le cadre juridique ci dessus pr sent constitue un jalon important dans la mise en uvre de la REOSSP au Cameroun en ce sens qu il fixe et d finit de proc dures administratives et financi res pour l op rationalit ct le fonctionnement de la d centralisation du syst me de sant avec la pleine participation des communaut s tous les niveaux On peut aussi regretter que jusqu pr sent seuls les niveaux interm diaires et p riph riques soient organis s l exception du niveau central o n existent pas encore de structures de participation communautaire telles que pr vues par la composition du Conseil Sup rieur de la Sant de l Hygi ne et des Affaires Sociales 57 Etude de REOSSP IV REORGANISATION DU SYST
62. e quelques maladies b nignes exemple paludisme vers intestinaux etc en s inspirant des guides th rapeutiques pratiques S agissant des accoucheuses traditionnelles il leur a t donn des trousses l mentaires pour assurer l accouchement dans des conditions d hygi ne minimales 4 2 Les R sultats Cette mise en uvre des SSP a suscit une s rie de probl mes l savoir Probl me de continuit des soins Marqu par l absence de m canismes de r f rence et de contre r f rence entre les postes de sant et les centres de sant Ces agents de sant villageois se trouvaient ainsi marginalis s Int gration des soins Ces agents de sant s int ressaient davantage aux activit s curatives pour des raisons de prestige personnel aux d pends des activit s de promotion sanitaire qui taient la raison d tre des SSP Abandon des agents de sant communautaires Le manque d appui des agents communautaires par le syst me de sant officiel a fini par d cr dibiliser leurs initiatives aupr s des populations et d courager les agents travailler sur le terrain 13 G n ralit s sur les SSP MSP Yaound 1983 14 R n Owona Essomba et Col Op Cil 18 Etude de REOSSP Inad quation de la formation la situation du terrain La fonnation de deux semaines tait trop courte pour permettre aux agents d acqu rir les aptitudes n cessaires pour utiliser les outils mis leur disposition Absence de pla
63. e soutenant la nouvelle politique de la r orientation de SSP L laboration de ce cadre juridique et r glementaire a n cessit la concertation entre divers intervenants tels l OMS le GTZ le projet SESA l UNICEF et le MSP L activit de plaidoyer entreprise aupr s du Gouvernement Camerounais par ces divers intervenants en faveur des textes l gislatifs r gissant le syst me de co financement la d centralisation la retenue et la gestion des recettes au niveau local a t importante Enfin l Assembl e Nationale au cours de sa session de D cembre 1990 a adopt une loi selon laquelle toutes les formations sanitaires sont autoris es proc der au recouvrement des co ts li s la vente des m dicaments sous leur d nomination g n rique 38 A terme ce cadre juridique devrait permettre au Minist re de la Sant de mettre en uvre les r formes n cessit es par la REOSSP 1 Le Bilan Juridique s agissant de ce qui est d j fait il y a lieu de retenir notamment 37 La R orientation des SSP au Cameroun voir r f rence 07Z op cil 38 Rapport annuel UNICEF Cameroun J99 1 52 Etude de REOSSP A Les Textes Permettant le Regroupement des Communaut s par Aires G ographiques pour des Objectifs Sociaux en Particulier la Sant Il s agit essentiellement de Le loi N 901053 du 1911211990 portant libert d association Cette loi a permis la participation communautaire la sant en reconnaissant to
64. eas The provincial level would give technical support to district and supervise district management teams while the centrallevel would he responsible for national health policy formulation and strategie support to the health system The implementation of this far reaching reform is a graduai process especially taking into consideration the diverse bilateral and multilateral organizations intervening in the health sector Achievements to date include administrative reorganization of the health system the Ministry ofHealth was reorganized in 1989 and 1995 to adapt structure to reform requirements Two new directorates Community Health and Human Resources were created at centrallevel while the number of levels of heaith service organization was reduced Health districts and their corresponding heaith centre areas have been carved out of existing administrative units Problems were encountered here due to lack of well defined criteria for the delineation exercise Provincial semi autonomous health funds have been created to manage the decentralized district Concerning the technical reorganization of the system a common understanding by various health care promoters operating in the country has been reached about the typical integrated heaith centre the minimum package of PHC activities and broad procedures for their operationalisation the referral district hospital and district health service 2 Etude de REOSSP These major changes could not hav
65. ed The Reorientation of Primary Health Care This entails the reorientation ofthe national health system to ensure the goal of Health for All UNICEF is only one amongst several actors involved in the reform process with different approaches but all which contribute towards a rich mosaic of possibilities in implementation Presently coverage in the application of the policy reform is 30 New partners are entering the scene to implement health reforms notably the World Bank An evaluation was recently carried out end 1994 1995 but focused specifically on UNICEF supported areas and those zones recently acquired by UNICEF for support The case study will not have a narrow focus on UNICEF intervention but intends to provide a birds eye view ofthe approaches employed nationally Non existence of comprehensive or systematic documentation of the reform process charting the evolution of major determinants and lessons learned 102 Etude de REOSSP Purpose In light ofthe above the country case study for Cameroon will serve to document the process of implementation of primary health care reform throughout the country in order to produce an instrument of advocacy for the Government in its attempts to go to scale Objective The objective of the study will be to examine the process of implementation of the policy on the reorientation of primary Health Care in Cameroon focusing specifically on a the administrative struc
66. ent 17 Etude de REOSSP productive 13 C est l objectif social connu sous le slogan sant pour tous en l an 2000 Les soins de sant primaires ainsi que d crits ci dessus sont identifi s pour les participants a la conf rence d Alma Ata comme le meilleur moyen d atteindre cet objectif social 4 1 la Mise en uvre des SSP au Cameroun Cette mise en uvre s est faite depuis 1982 par une approche verticale C est dire qu au lieu d int grer les notions de soins de sant primaires au syst me de sant on en a plut t fait un programme part structur autour des comit s des SSP tous les niveaux du syst me de sant national provincial d partemental arrondissement village Au plan op rationnel la mise en uvre a consist en la formation et en l utilisation des agents de sant communautaires et de accoucheuses traditionnelles Dans cette optique des villages sont constitu s en villages de sant et des cases de sant construites par les Communaut s villageoises mises la disposition des agents de sant communautaires et des accoucheuses traditionnelles Le Minist re de la sant appuy e par l OMS et l UNICEF assure la formation de courte dur e de quelques jours 2 semaines de ces agents de sant et accoucheuses traditionnelles dont les fonctions consistaient promouvoirl ducation sanitaire dans les villages la sensibilisation des villageois en soins de sant l mentaires et le traitement d
67. ent des actes et des medicaments sur l utilisation des centres de sant le co t d un pisode de maladie et la mortalit infantile dans la province du Nord Cameroun Mission Fran aise de coop ration technique et culturelle polycopi Exp riences in Primary Health Care in Cameroon projet germano camerounais sanitaires du premier chelon National Health Management Information System GTZ Minist re de la sant publique polycopi Fiche de collecte de donn es pour le rapport mensuel d activit s des formations sanitaires du premier chelon National Health Management Information System NHMIS Minist re de la Sant Publique polycopi a Health Sector Reform The Cameroon Experience Minist re de la Sant Publique Yaound Cameroun polycopi 93 Etude de REOSSP 25 Projet d appui aux services de sant Cameroun Union Europ enne DSA Sant FED polycopi 26 Projet de Renforcement du syst me sanitaire de la province du Nord du Cameroun Minist re de la coop ration et du d veloppement octobre 1990 polycopi 27 Rapport Annuel 1989 Octobre 1988 Octobre 1989 UNICEF Septembre 1989 polycopi 28 a Rapport d valuation R publique du Cameroun Projet sant f condit et nutrition Document de la Banque Mondiale Rapport N 12348 CM Division de l Oc an indien R gion Afrique polycopi 29 Revue mi parcours du programme de coop ration Gouvernement Unice
68. entre les autorit s administratives et le personnel sanitaire relevant d une circonscription administrative diff rente la collaboration entre les aires de sant d un district de sant les services de sant l h pital de district et les structures de participation communautaire La r cente loi cadre n096 013 du 04 01 1996 vient dans une certaine mesure combler ces lacunes mais ses textes d applications gagneraient tre un peu plus pr cis pour viter des silences et des erreurs d interpr tation pr judiciables la REOSSP Produits Pharmaceutiques dans les Districts de Sant Par d cision n00381 du 15 Juin 1993 il a t institu une liste des m dicaments essentiels au Cameroun Seuls les m dicaments figurant sur cette liste peuvent tre prescrits dans les formations sanitaires publiques sauf autorisation exceptionnelles du MSP pour l acquisition d un m dicament non inscrit sur ladite liste Toutefois il est noter que la diffusion de cette liste par le niveau central reste timide La directive contenue dans cette d cision est peu respect e dans les sites visit s les personnels continuant comme avant prescrire des sp cialit s A Garoua par exemple nous avons enregistr le cas d un m decin qui met en doute l efficacit des m dicaments g n riques Par ailleurs l article 56 de la loi n090 035 du 10 Ao t 1980 relative la profession de pharmacien interdit les d p ts de m dicaments 41 ce qui signifi
69. ents de sant communautaires la r habilitation des centres de sant surtout l activit de laboratoire et le d veloppement des propharmacies C est ainsi que des postes de sant villageois ont t cr s En 1985 un nouvel accord permet la GTZ d tendre ses activit s d appui aux SSP dans le Sud Ouest En 1987 la GTZ tend ses activit s au Littoral Cette extension a surtout concern la r orientation des CSI la cr ation des centres d acquisition et de distribution des m dicaments essentiels Avec l av nement de l Initiative de Bamako la GTZ commence la formation des personnels et la r orientation des centres de sant suivant le mod le de la REOSSP au Cameroun La GTZ a aussi install une unit de maintenance des quipements au Nord Ouest L utilisation des centres de sant dans la province du Nord Ouest est globalement satisfaisante en raison de la disponibilit des m dicaments Cette disponibilit est le fruit d une longue tradition de la pratique de la propharmacie apparue depuis les arm es 80 et qui a favoris l acc s aux m dicanlents dans les villages Il faut cependant signaler que la couverture sanitaire est entrav e dans certaines parties de la province par l absence de structures sanitaires des aires de sant pourtant officiellement d limit es 3 L UNICEF Les progranmles de coop ration de I UNICEF en faveur des enfants au Cameroun ont t caract ris s dans le pass 1974 1985 par un faible mon
70. epuis quelques ann es et les centres de sant et h pitaux confessionnels doivent recouvrer la quasi totalit de leurs co ts et compter sur des dons pour combler leurs d ficits 36 Ces dons sont d ailleurs devenus rares ces derniers temps 4 Quelques Exemples du Recouvrement des Co ts Province du Nord Projet FAC Tableau noS Monitoring du financement communautaire dans un chantillon de 10 aires de sant de la Province du Nord Cameroun pour le 2e semestre 1995 Montant en FCFA Aires de Sant Co t moyen Recettes Corfficient Recouvrement Recouvre par cas Moyennes de D p Incomp ment D p par cas Majoration 8 Boula Ibi 9 Langui 10 Tontchi Source D l gation Provmczale de la Sant Publique du Nord a Garoua 1 Co t moyen par cas calcul en divisant le co t total en m dicament et outils de gestion par le nombre de nouveaux cas enregistr s consultations curatives consultations pr natales 36 Document de la Banque Mondiale Etude de REOSSP 2 Recettcs moycnnes par cas calcul es en divisant les recettes totales par le nombre de nouveaux cas enregistr s consultations curatives consultations pr natales accouchements ne sont pas consid r s dans ce calcul les recettes du programme enchocercose et des CPS 3 Coefficient de majoration gal aux recettes moyennes par cas recettes des consultations m dicaments carnets actes divis es par le co t moyen par cas co ts en m d
71. er la d nomination D autres textes existent qui traitent de l organisation des Districts de Sant notamment le rapport n072IRMSSPSG portant sur le s minaire atelier national de d limitation des Districts de Sant au Cameroun Bertoua 20 22 Juillet 1992 le rapport d atelier de planification sur les Districts de Sant tenu Kribi du 10 au 13 Octobre 1994 39 L tablissement du District sanitaire et son appui op Cil 53 Etude de REOSSP C Textes Organisant les Services Ext rieurs du MSP D cret n095 013 portant organisation du minist re de la Sant Art n068 et 73 Les services de Sant de District Les Districts de Sant sont plac s sous l autorit d un Chef de Service de Sant de District Au niveau Provincial se trouve un D l gu Provincial de la Sant qui coordonne les activit s des chefs de Services de Sant de District Les Formations Sanitaires 40 Celles ci sont organis es en six cat gories lere cat gorie H pitaux de R f rence 2e cat gorie H pitaux Centraux 3e cat gorie H pitaux Provinciaux et Assimil s 4e cat gorie H pitaux de district Se cat gorie Centres M dicaux d Arrondissement 6e cat gorie Centres de Sant Int gr s Cette cinqui me cat gorie semble superflue et il serait plus pratique moins lourd et plus conomique de retenir 3 4 niveaux savoir Les CSI tant la lere cat gorie Les h pitaux de District la 2 me cat gorie Les
72. ernationale de ce fl au Cette lutte a commenc comme un programme vertical et depuis 1994 elle tend a tre int gr e dans les SEP La composante verticale a consist en un d pistage syst matique des donneurs de sang dans certains h pitaux et des enqu tes pid miologiques par les services comp tents du MSP Quant l int gration dans les SEP elle concerne surtout la composante I E C Information ducation et les Conseils aux malades d clar s Lutte contre le Cancer le Diab te l Hypertension etc Les efforts consid rables ont t d ploy s pour d velopper les programmes de lutte contre ces maladies qui ne sont pas encore int gr es dans les SEP Un centre sp cialis en diab tologue et l hypertension a t cr e Yaound et en ce qui concerne le cancer les campagne de d pistage ponctuels sont men es aupr s des populations par des quipes mobiles sp cialis es et dans la formations sanitaires 28 Etude de REOSSP THE LES EVENEMENTS MARQUANTS DE LA REOSS AU CAMEROUN La mise en ceuvre de la REOSSP au Cameroun est jalonn e d v nements importants dans lesquels divers intervenants ont jou un r le de premier plan Voici la chronologie de ces v nements marquants avec une r f rence aux principaux acteurs En 1977 Organisation d un s minaire national 4 Bamenda en vue de d velopper un plan national de SEP En 1988 Signature d un accord germano camerounais portant sur le projet de renfo
73. estion mais a plut t provoqu des turbulences politiques d favorables au d veloppement du syst me de sant En effet depuis 1990 le climat socio politique caract ris par nombreuses turbulences dues au processus de d mocratisation en cours dans le pays et qui se traduisent de temps autre par des op rations villes mortes gr ves des fonctionnaires etc n est pas propice au d veloppement des SSP La politisation excessive de nombreux domaines de la vie nationale n pargne pas le secteur de la sant C est ainsi qu il y a quelques ann es une campagne de vaccination antit tanique a connu bien des difficult s cr es et entretenues par certains groupes de pressions politiques qui l ont pr sent e comme tant une campagne de st rilisation des jeunes filles Les indicateurs de sant Au Cameroun la p riode entre 1981 et 1987 enregistre des changements favorables de certains indicateurs de sant 6 L esp rance de vie est pass e de 50 ans en 1981 51 ans en 1987 Le taux de mortalit infantile conna t une r gression de 110 94 naissances pour 1000 alors qu il est inf rieur 20 pour 1000 dans les pays industrialis s Dans les pays en d veloppement environ 1 femme sur 500 meurt des suites de grossesses ou d accouchement pour une sur 27 000 dans les pays du Nord 4 Voir Wanlcah Christian Op Cil s Les Vil es Mortes sont caract ris es par un arr t des activit s dans tous les domaines de la vie nati
74. et de l Etat et 18 du budget du MSP en 1995 1996 Lorsqu on consid re la modicit de cette somme et le taux d ex cution de ce budget de l Etat de nos jours environ 40Ma on comprend que bien des 33 Budget MSP J990 J996 46 Etude de REOSSP investissements ne soient pas r alis s au cours d une m me ann e budg taire et soient reconduits d une ann e l autre Lorsqu on observe l volution du budget des m dicaments on se dit que la REOSSP qui recommande le recouvrement des co ts est venue point nomm Quoiqu il en soit au Cameroun le discours politique continue pr ner la n cessit de rechercher une strat gie de d veloppement sanitaire ax e sur une augmentation de la part du budget national allou aux fonnations sanitaires en zone rurale et cela confonn ment l un des principes de base de l Initiative de Bamako qui exige un soutien financier substantiel des Gouvernements aux SSP D apr s ce principe la part du budget national consacr aux services de sant de base doit sinon augmenter tout au moins rester maintenue son niveau actuel 2 Le Financement Ext rieur Les principales sources d aide ext rieure au secteur sanitaire camerounais sont les donateurs multilat raux traditionnels OMS FNUAP UNICEF CEE etc diff rents donateurs bilat raux dont plusieurs interviennent depuis plusieurs ann es dans les pays Allemagne Etats Unis Belgique France et un important secteur but non l
75. evel coordination to harmonise the experiences of the various intervention partners for the refonn process to go to scale 3 Etude de REOSSP INTRODUCTION Cadre de R f rence Un syst me de soins de sant primaires autonome et d centralis pour toute l Afrique d ici l an deux mille o les enfants seraient vaccin s les parents nantis des connaissances n cessaires pour prot ger la sant de leurs enfants et o les m dicaments essentiels seraient disponibles pour tous C est la vision de l Initiative de Bamako d finie par le Directeur G n ral de l UNICEF en 1987 Depuis quelques ann es et pour se rapprocher de cet id al beaucoup de pays africains se sont engag s dans la r forme de leur syst me de sant Les changements qu impliquent cette r forme s op re sur la base des principes dits de l Initiative de Bamako avec plus ou moins de bonheur et plus ou moins de rapidit selon les moyens et m thodes utilis es et les Etats Entam e au Cameroun depuis plus de 15 ans la r forme du syst me de sant a connu apr s la conf rence de Alma Ata en 1978 et surtout apr s les r unions et conf rences r gionales de l OMS Lusaka 1985 inter r gionale Harar et Bamako 1987 une orientation et une acc l ration ferme et largie Elle s est nourrie de toutes les r solutions de ces assembl es et de sa propre exp rience Elle en est aujourd hui non plus aux t tonnements quant aux objectifs et aux strat gies
76. f 1991 1995 Soins de sant primaires int gr s initiative de Bamako octobre 1995 polycopi 1111 COMPTES RENDUS DE SEMINAIRES 30 a Community health training workshop for health district representatives of the North West and South West Provinces of Cameroon Bamenda 12 16 Sept 1994 Workshop Report MOPHIGTZ polycopi 31 a La structure l organisation et la gestion de l h pital de district au Cameroun Rapport d un s minaire national tenu du 19 au 24 avril 1993 Bafoussam GTZ Minist re de la sant polycopi 32 a l tablissement du district sanitaire et son appui par l chelon central du Minist re de la Sant Publique Atelier travail du 4 au 13 octobre 1994 Yaound et Kribi GTZ polycopi 33 Provincial workshop on the improvement of communication and collaboration with emphasis on job description Bamenda 13th 17th March 1995 GTZ MINSANTE polycopi 34 a Report on a one day seminar workshop on PHC Re Orientation for Parliamentarians from the NWP Bamenda 28th december 1994 MOPH Provincial Delegation NWP GTZ polycopi 35 a Report on the seminar on communication of Health information for media practitioners Bamenda NWP 07th December 1995 MOPHIGTZ polycopi 36 Report of the Interregional meeting on Strengthening District Health Systems Based on Primary Health Care Harare Zimbabwe 3 to 7 August 1987 World Health Organisation Geneva polycopi 94 Etu
77. fesseur est rarement r alis Les consultations nourrissons se font un jour les consultations pr natales un autre jour La composante planning familial n est r alise que dans peu de CSI le suivi des maladies chroniques l pre tuberculose est rare Seuls les CSI dans le district sanitaire de Mfou chappent quelque peu cette situation Ici la propret des locaux est impressionnante Propri t am liorant la qualit des oins affichage syst matique des courbes d objectifs op rationnels ma trise de l utilisation des ordinogrammes existence des latrines et puits d eau potable etc Malheureusement d apr s les promoteurs les populations ne voient pas ces r alisations de promotion de la sant comme mod le muler 3 2 Le Syst me d Information Sanitaire NHMIS Le Minist re de la Sant Publique est en train de mettre en place un nouveau syst me national de gestion de l information sanitaire Un sous comit technique ad hoc a t cr par D cision n0011DIMSP CAB du 12 Ao t 1990 pour la mise en place d un syst me national d information pour le management des services de sant Ce syst me est appel en anglais National Health Management Information System NHMIS Ce sous comit n a pas fonctionn jusqu en F vrier 1993 date laquelle a t cr un nouveau sous comit plac sous la responsabilit du Conseiller Technique n02 du Minist re de la Sant Apr s avoir tabli le bilan diagnostic du syst
78. fs Pour les activit s pr ventives telles que la CPN CPS des taux forfaitaires par pisode ont t institu s La strat gie avanc e tait mise en place pour les populations loign es des centres de sant Des comit s de sant taient form s pour sensibiliser les populations et participer la gestion des CS Les commis desdits centres taient s lectionn s par les comit s ainsi form s et r mun r s par ceux ci Concernant le d veloppement de l h pital de Maroua et un manque d appui du niveau central ont conduit l abandon de cette composante du projet On peut dire que la REOSSP au Cameroun s est beaucoup inspir e du mod le des centres de sant d velopp s par le projet CIM Les outils de gestion d velopp s par ce projet ont t adopt s par beaucoup de projets de d veloppement sanitaire ult rieurs L Institut de M decine Tropicale d Anvers qui a assur la supervision technique de ce projet a beaucoup influenc la Politique Nationale de REOSSP au Cameroun 44 Voir ce sujet Pierre Mercenier le r le du Centre de Sant dans le contexte d un syst me de sant de district bas sur les soins primaires Institut de M decine Tropicale version Janvier 1988 66 Etude de REOSSP 2 La Coop ration Allemande GTZ L accord du 29 mai 1981 entre le Gouvernement Allemand et le Gouvernement Camerounais a pr vu un appui au d veloppement des SSP au Nord Ouest notamment la formation des Ag
79. i dans l attente de la mise en place du nouveau syst me en cours d laboration dans le MSP La crise conomique et financi re qui secoue le Cameroun emp che le gouvernement de financer normalement le fonctionnement de son syst me de sant Au plan macro conomique les principaux agr gats sont n gatifs notamment la balance des paiement et la balance commerciale Une situation qui provoque l intervention du FMI travers les programmes d ajustement structural De plus le r cent changement de partie du franc CFA est de toute vidence la cons quence de ces d s quilibres conomiques et financiers Au plan micro conomique les effets des d s quilibres macro conomiques se font sentir au niveau des m nages par l aggravation de la pauvret et du ch mage Au Cameroun le financement des activit s des SSP se fait travers trois sources l Etat la Communaut l Aide ext rieure 45 Etude de REOSSP 1 Le Financement de l Etat Dans le contexte actuel caract ris par la crise conomique les ressources financi res de l Etat ont baiss de fa on consid rable et le budget de l Etat du MSP n a cess de diminuer en Valeur absolue depuis deux ans passant du chiffre le plus lev de l exercice budg taire 1992 1993 29 88 milliards du FCFA 22 23 milliards pour l exercice 1995 1996 soit une diminution de 7 65 milliards Le tableau n03 donne un aper u global de l volution du budget de l Etat du Minist
80. i re car il s agit d une concession de l Etat faite aux communaut s pour leur pennettre une certaine autonomie pour le paiement des m dicaments ainsi que pour leur fonctionnement Appuy e par une bonne gestion cette relative autonomie financi re devrait pennettre d assurer la continuit des soins la disponibilit des m dicaments et la viabilit des fonnations sanitaires publiques 2 Gestion du District de Sant Gestion des Services de Sant et des Fonnations Sanitaires Publiques Le D cret n095 040 articles 68 77 d finit les attributions et le r le des responsables dans la gestion des services de sant et des fonnations sanitaires publiques Gestion des Recettes Un comit de gestion intitul aupr s de certaines formations sanitaires est charg de la gestion d centralis e des m dicaments essentiels et du produit de leur vente ainsi que des recettes retenues par les fonnations sanitaires publiques pour leur fonctionnement cf Art 13 Loi des finances n072 00 1 du 03 Ao t 1992 plus de D cret n093 228IMP du 15 Mars 1993 organise les comit s de gestion qui ont chacun une responsabilit de la communaut cible L organisation et les attributions de ces comit s de gestion sont d finies par Arr t nOOOI A MSP CAB du 16 11 1994 Quant aux modalit s d affectation interne par le comit de gestion des recettes destin es aux d penses dans les fonnations sanitaires elles sont fix es par arr t nOOOSIMSP du
81. ian Implementating the District health system in Cameroon the role ofthe medicalfaculty Public health specia ization dissertation nO 9 93 international public health school Brazzaville 1993 polycopie 12 Etude de REOSSP La crise conomique et ses cons quences Apr s l chec constat des orientations d Alma Ata la crise conomique est venue perturber les grands quilibres macro conomiques du pays En proie a une r cession conomique et financi re s v re le gouvernement de la R publique n tait plus m me de fmancer nonnalement le fonctionnement de son syst me de sant Le budget national a chut de 800 milliards pour l ann e 1987 88 572 milliards pour l ann e fiscale 1991 92 En m me temps le pourcentage du budget allou la sant a chut de 5 2 en 1989 4 4 en 1991 tandis que la d pense de la sant par habitant baissait de 3971 CFA en 1985 2060 CFA en 1992 Par ailleurs le Gouvernement a d supprimer les subventions nagu re allou es aux formations sanitaires priv es La situation politique et ses cons quences Le d veloppement hannonieux des activit s sanitaires ne d pend pas seulement de l environnement conomique mais aussi du climat politique On peut donc penser que sous le r gne du partie unique ce climat a pu favoriser le d ploiement des activit s sanitaires en d pit des probl mes de gestion persistants L av nement du multipartisme n a pas r gl ces probl mes de g
82. icaments et outils de gestion 4 Niveau de recouvrement des d penses incompressibles gal aux recettes totales divis es par les charges obligatoires du centre de sant co ts des m dicaments et outils de gestion salaire du commis carburant pour le r frig rateur et la strat gie avanc e 5 Niveau de recouvrement des d penses totales gal aux recettes totales divis es par toutes les charges du centre de sant co ts des m dicaments et outils de gestion salaire du commis carburant pour le r frig rateur et la strat gie avanc e autres d penses amortissement de la moto et du frigo L analyse du tableau ci dessus rel ve que la participation communautaire au financement de la sant dans la Province du Nord est remarquable Le niveau g n ral du recouvrement des co ts est lev Dans une taille d chantillon de 10 centres de sant int gr s de ladite Province lorsqu on compare les recettes moyennes par nouveaux cas et le niveau de recouvrement des d penses incompressibles on peut conclure que le syst me est viable car l ensemble des CSI consid r s r ussit un taux de recouvrement de plus de 100 2 Province de l Adamaoua projet SES A puis UNICEF Tableau n06 Recettes des M dicaments et autres FCFA h pital de Meiganga de 1992 1995 Exercices Valeur CFA 1994 1995 16 411 140 1993 1994 7031 545 1992 1993 5059870 Total 28552555 Du tableau ci dessus il ressort que les diverses
83. ien le preuve que les SSP peuvent r ussir a travers un projet bien men Gr ce ce projet le centre de sant de Mezesse pourtant non r orient b n ficie d une quantit importante de m dicaments qui accompagnent le Mectizan ainsi que des supports de gestion appuyant la distribution dudit m dicament Le Centre de Sant de Mezesse b n ficie aussi d un syst me de recouvrement des co ts Ce soutien du projet a permis de redynamiser les autres activit s des SSP telles que la CPN CPS IEC et la vaccination L int gration de la lutte contre l onchocercose a t bien men e dans le CSI d Akon ainsi que dans les activit s de la PMI o il existe une unit sp cialis e Malheureusement la fin du projet en 1994 la distribution du Mectizan dans ces formations sanitaires est devenue tr s passive le personnel ne prenant plus l initiative de proposer ce m dicament aux patients Aujourd hui le produit n est plus propos qu aux patients qui en font la demande La couverture des populations cibles en 1995 est inf rieure 10 ce qui est un indicateur d un mauvais suivi des populations et relance le d bat sur la n cessit de r activer les distributeurs communautaires Dans l Adamaoua L International Eye Foundation est en train d appuyer la d l gation provinciale dans la lutte contre l onchocercose par la distribution du Mectizan dans les centres de sant Ce projet en est encore la 1 re phase de formation des pe
84. in about administrative delays in processing documents Partnerships with communities have been promoted through cofinancing and co management It was however observed that many community representatives do not adequately understand their roles in this partnership Negotiations for a common approach between the public and private missionary health sectors have come to a standstill at nationallevel but local experiences of collaboration between the two sectors is pursued in various areas The natiohal policy explicitly calls for the protection and promotion ofthe health of vulnerable and underprivileged groups but only few concrete measures have been so far proposed for implementation At the moment the general tendency is in favour of family solidarity to take care of paupers Globally it can be said that the reorientation of PHC in Cameroon is the new national health policy whose achievements include the creation of health districts the development ofhealth centres to provide a global continuous and integrated primary health care package through the establishment of revolving drug funds the introduction ofuser charges the retention at source ofpart ofrevenue generated by health units and the training ofhealth personnel and community re vresentatives to co manage the system The implementation phase so far suffers from the absence of a national plan of action to harmoniously operationalise the reform There is a dire need for effective central l
85. inations consultations et planification familiale consultations pr natales CPN la consultation curative la consultation des chroniques l pre tuberculose diab te hypertension art rielle etc la r f rence contre r f rence la promotion de la sant approvisionnement en eau potable en quantit suffisante hygi ne et assainissement information ducation communication relative a l ensemble des probl mes prioritaires de sant Les projets SESA et CIM ont d velopp beaucoup d outils de gestion pour les centres de sant int gr s Tous ces outils sont regroup s dans un manuel intitul Manuel du Centre de Sant Les instructions d taill es sur l utilisation de ces outils de gestion sont contenues dans le manuel pr cit Les autres intervenants entre autres l UNICEF le FAC la GTZ ont galement mis en place des outils de gestion pr sentant de petites diff rences par rapport aux mod les du 30 Manuel de l h pital de district MSP version Juillet 1994 31 Manuel du Centre de Sant projet MSP SESA Edition Mai 1994 ge ie ere OT TE 43 Etude de REOSSP projet SESA Il n y a donc pas encore de mod les standardis s au niveau national ce qui est a souhaiter car un mod le unique faciliterait un recueil et une analyse des donn es harmonis es Il n existe malheureusement pas dans les sites recens s de mod les de sant v ritablement int gr s L int gration dans le temps par un pro
86. ion d une formation appropri e des membres des structures de dialogue en vue de redynamiser celles ci et de leur faire jouer pleinement leur r le 5 La poursuite en vue de leur aboutissement au niveau provincial des n gociations engag es avec les priv s confessionnels dont le r le est incontournable dans la r alisation d une couverture sanitaire nationale ad quate en attendant qu un consensus national soit atteint ce sujet D Concernant le probl me de l quit l La poursuite de la r flexion sur l quit au plan national provincial et local en vue de proposer des mesures concr tes pour la prise en charge des indigents 2 La constitution d un fonds d urgence en pr vention des catastrophes et autres pid mies graves 9 Etude de REOSSP BIBLIOGRAPIDE SELECTIVE ETUDES ET PUBLICATIONS l 10 Il 12 13 B Dujardin Les Politiques de district de sant Sant Publique 19 94 6e ann e n04 pp 339 335 Rainer Sauerborn Claude Bodart Ren Owona Essomba Recovery ofrecurrent health service costs through provincial health fund in Cameroon Soc Sei Med 1995 40 1731 39 Ren Owona Essomba Malcolm Bryant Claude Bodart The reorientation ofPrimary Health Care in Cameroon Rationale Obstacles and Constraints Il Health Policy and Planning 1993 8 3 232 39 Wankah Christian Implementing the district health system in Cameroon The r le of the medical faculty 1 P
87. iplicit et la complexit des structures au niveau de l Arrondissement qui au Cameroun correspond globalement au district sanitaire Par ailleurs des chevauchements de responsabilit s entre les Directions ont t source de conflits sur le terrain Cette situation a conduit une mise en question du fonctionnement du syst me sanitaire C est ainsi que des organismes tels que la Banque Mondiale ont fait une analyse approfondie du fonctionnement du syst me qui a abouti en 1995 la r organisation de l organigramme du Minist re de la Sant Cette analyse a permis d identifier les probl mes suivants 25 D cret n089 011 du 5 Janvier 1989 r organisant le MS 26 Rapport d valuation R publique du Cameroun projet sant F condit et Nutrition Doc De la Banque Mondiale 27 Rapport d valualion Banque Mondiale op Cil tae en ms Manaa li 39 Etude de REOSSP un cadre l gal inad quat inad quation entre l organisation politico administrative et la nouvelle structure de la sant incompatibilit entre les objectifs de la nouvelle politique de sant et organigramme du Minist re de la Sant un manque de personnel fonn en gestion de la sant un syst me de gestion hautement centralis caract ris par une coordination faible de la gestion des ressources la lenteur de l extension de la couverture en SEP l inaptitude du syst me assurer la disponibilit et l accessibilit aux m
88. ique Perspectives et strat gie de coop ration Eschborn 1988 14 Etude de REOSSP pays ne dispose pas L assistance technique suppl e au manque de personnel qualifi Elle va dans un premier temps se concentrer sur les h pitaux urbains La plus grande partie de son temps est consacr aux activit s curatives Un vaste programme de formation est entrepris il comprend la formation l tranger par un syst me de bourses d tudes et de d veloppement des universit s l int rieur du pays La formation est centr e sur la production e de m decins La n cessit d tendre la couverture sanitaire ainsi que les mesures d hygi ne et assainissement est vivement ressentie par la jeune administration camerounaise Le nouveau pouvoir trace ainsi les contours de sa politique sanitaire construction de dispensaires et centres de sant l mentaires en zone rurale et trbaine et promotion des quipes mobiles pour l hygi ne et l assainissement dans les villages traitement de pathologies courantes etc Sous la conduite du Professeur Monekosso et de son quipe le Centre Universitaire des Sciences de la Sant CUSS fut cr e en 1969 pour former des quipes polyvalentes de personnels de sant s avec une forte orientation en sant publique m decins infirmiers techniciens param dicaux etc Cette exp rience a fascin le monde ainsi que d autres pays africains Gabon Tchad B nin qui ont essay de la reproduire dans ces pays re
89. la qualit de services Source CSfde Bambili Les divers r sultats du financement communautaire obtenus dans les r gions visit es dans le cadre de cette tude nous montrent que les populations adh rent au syst me de recouvrement des co ts Les populations sont pauvres certes mais si les conditions d accueil sont am lior es dans les structures sanitaires publique et que les soins offerts sont de qualit les gens sont pr ts payer 51 Etude de REOSSP TTE CADRE JURIDIOUE ET REGLE MENTALRE Au d part la mise en uvre de la REOSSP s est heurt e l absence d un cadre juridique propice la nouvelle politique C est dans ce contexte que les autorit s se sont attel es fixer un cadre juridique susceptible de r pondre aux l ments de participation communautaire Progressivement celui ci a t mis en place avec la promulgation d un certain nombre de lois et r glements portant sur Le regroupement de communaut s par aires g ographiques pour des objectifs sociaux comme la sant L organisation du territoire national en districts de sant La participation au financement de certaines activit s des districts de sant La gestion des districts de sant La politique nationale de sant Tous ces l ments entrent dans la d finition du cadre juridique de la nouvelle politique des SSP et permettent de d gager ce qui est d j fait et ce qui reste faire dans la mise en place d un cadre juridiqu
90. le CAPP fait face une difficult le Minist re de la Sant Publique exige une automation pr alable avant toute commande l tranger ce qui constitue une r elle menace pour le syst me Le MSP se montrent tr s restrictif quant ce qui est de d livrer cette autorisation aux CAPP Nos interlocuteurs provinciaux ont aussi tenu mettre en vidence les risques pour l avenir si rien n est fait pour trouver une solution rapide cette situation En un mot les CAPP se portent bien et l2 menace viendrait des difficult s aboutir des autorisations d importation de m dicaments des vente parall les des m dicaments par les personnels de sant et le secteur informel omnipr sent D une mani re g n ral la r organisation du syst me d approvisionnement en m dicaments essentiels peut tre consid r juste titre comme tant un acquis pr cieux de la REOSSP au Cameroun Il faut toutefois souligner que les CAPP que nous avons visit s ne respectent plus scrupuleusement la liste nationale des m dicaments essentiels Rares sont les formations sanitaires et les CAPP qui disposent de cette liste mise jour La tarification se fait en g n ral au niveau provincial et la marge de b n fice varie d un produit un autre et d un CAPP l autre Un syst me de p r quation est pratique sur la vente des m dicaments et consommables m dicaux Ainsi les produits chers sont vendus avec des marges plus petites et une marge b n fici
91. lers Techniques du MSP les D l gu s provinciaux de la sant et les repr sentants des organismes qui interviennent dans la mise en uvre de la REOSSP Les expos s et discussions ont port sur le syst me de sant de district le financement des services de sant au Cameroun la probl matique de d limitation des districts de sant la structure l organisation et la gestion de l h pital de district Les recommandations ont t formul es sur le plateau technique quipements n cessaires la commande l entretien et le remplacement de ces quipements la rationalisation des services et des activit s dans un h pital de 1 re r f rence la formation et le recyclage des personnels cl s du syst me etc Les participants taient conscients du fait que vu la crise conomique ambiante de la mise en ceuvre des recommandations pr cit es ne serait pas facile Pour am liorer le m canisme de prise de d cision au niveau p riph rique les participants ont vivement recommand que l Etat d l gue d sormais au service de sant de district tous les cr dits destin s aux centres de sant et h pitaux de district pour que la r partition en soit faite ce niveau Il a t galement demand chaque D l gu Provincial de commencer d s maintenant l op rationalisation d au moins un de ses districts de sant Il reste cependant savoir si oui ou non ces diverses recommandations ont t suivies d effet sur le terrain Mai 1993
92. les divers membres des structures de dialogue pr sident du COSADI contre pr sident du COGE commis contre tr sorier En d finitive la notion d auto responsabilisation telle que d finie dans la politique nationale n est pas encore comprise L investissement humain pourtant recommand dans la politique nationale comme composante de la participation communautaire n est que timidement pratiqu dans les sites que nous avons visit s Exception faite cependant du Nord Ouest o par exemple PINYIN le CSI a t construit par les populations locales avec l appui financier des ressortissants locaux vivant l ext rieur 62 Etude de REOSSP 3 Les Relations entre le Secteur Sanitaire et les Priv s Confessionnels La politique nationale de sant pr voit l int gration des formation sanitaires priv es confessionnelles dans le syst me de sant de district Alors que les n gociations pour pr ciser les modalit s de coop ration entre les deux secteurs pi tinent certains h pitaux confessionnels catholique protestants etc jouent deja le r le d h pital de r f rence dans leur district Il reste une certaine m fiance des prives confessionnels en ce qui concerne la d limitation des aires de sant et de cogestion Fig 2 Consultation dans les Formations Sanitaires Tendance dans les Secteurs Public Missionnaire et Prive Province du Nord Ouest 100 80 60 40 20 O 1989 1950 1993 1994 Public Mission
93. lial H pital Provincial Garoua Wadiere Zoutane Service R animation H pital Provincial Garoua Yagouda Abdoulaye Chef Service M decine Communautaire Garoua Yada Commis CSI Tontchi Yanne Marie Usagchefer CSI Tontchi Yene Ossomba Pr fet de la Benou Garoua Il ADAMAOUA Ngaound r Meiganga Kalaldi Abba Iliassa chef Traditionnel Pr sident COSADI Vina membre actif COGEPRO Dr Ashu M decin Chef H pital de District Meiganga 95 Etude de REOSSP Bakari Paul Tr sorier COGE Kalaldi Barou Alhadji Usager CSI Kalaldi Iya Nyande Econome H pital de District Meiganga Lamido de kalaldi Dr Mbam Mbam D l gu Provincial de la Sant Adamaoua Dr Nouest Koma Chef de Service Sant District de Meiganga Dr Salpou Daniel M decin Chef H pital Protestant Ngaound r Dr Tsawo 2 M decin Meiganga Yari Usager H pital Meiganga Yazi Paul Assistant au chef CSI Kalaldi Yele Beaunot Chef Service M decine Communautaire Adamaoua III NORD OUEST Bamenda Santa Pinyin Bambili Awa D M Pr sident COGE Santa Membre Assembl e G n rale du COGEPRO Buma Responsable du Fonds Sp cial Provincial Ewane David Chef Centre de Sant Bambili Dr Ghogomu D l gu Provincial Sant Bambili Dr Ndah Emmanuel Chef Service Sant District de Santa M decin Chef H6pital District Santa Ndinga Community member COGEPRO Numfor Chef Service Fin
94. lution dans toute l Afrique L Etat colonial les soci t s priv es les missions fondent des h pitaux dans les agglom rations autour des campements militaires des plantations ou des centres d exploitation mini re Au Cameroun le syst me sanitaire s articulait sur la mise en place d h pitaux dans les grandes villes et la lutte contre certaines pathologies malaria pian etc qui d cimaient la main d uvre locale et freinaient la r alisation des grands travaux routes voies ferr es plantations industrielles Le tout tait orient vers les int r ts du colonisateur et non des populations indig nes Ces syst mes reposaient selon Dujardin sur l h pitalo centrisme et les programmes verticaux Les missionnaires le leur c t ont construit de grands h pitaux dans les zones rurales Les soins de sant taient alors plus ou moins gratuits et parfois cr dit 2 La p riode des ind pendances et apr s La coupure de cordon ombilical avec l ancienne puissance coloniale a mis le pays nouvellement ind pendant au d fi de suppl er mat riellement financi rement et conceptuellement le vide laiss par le d part des cadres coloniaux Le premier souci des gouvernants est de maintenir la qualit des soins On a besoin d un personnel qualifi dont le 7 R n Owona Essomba et Col Op Cil 8 Voir structures de base des SSP ail Cameroun la dale du 30 Juin 1988 MSP 1988 9 B Dujardin Op Cil 10 017 sant en Afr
95. ly UNICEF GTZ WHO the World Bank and the European Union The desktop review may also entail a visit to Mfou Garoua and Bamenda to obtain programme documents on Jura Swiss FAC and GTZ assisted projects respectively 104 Etude de REOSSP Field study comprising in depth interviews with key actors and resources persons as well as focus group discussions at Central Provincial district and Community levels Composition of Team 1 Steering committee responsible for guiding orienting the study and made up of personnel from Ministry of Health UNICEF WHO GTZ The European Union Il Multi disciplinary research team composing 1 Dr Wankah M D Public health lecturer Faculty of Medical and Bio Medical Sciences University of Yaounde 1 L Mr Valentin Nga Ndongo Sociologist University ofYaounde 1 2 Mr Michel Abega Economist Independent Consultant Schedule of Major Tasks Activity Period of Execution OOo i e e e ET Meeting of streering Committee Finalize TOR IdentifylRecruit Consultants Field work Briefings en CO Workshop Dissemination December X Week 105 Etude de REOSSP _Deliyerables The Consultants will provide A desktop review which will contain the following 1 Introduction Background Objectives 2 Context for Reform Briefhistory ofhealth policies and practices prior to reform Reorientation ofPrimary Health care and other health policies Ad
96. manation Les membres de l Assembl e G n rale sont des personnels de sant de chaque district m decin chef de district un repr sentant des communaut s de sant de district pr sident du COSADI un repr sentant du MSP un repr sentant du projet ou des projets intervenant dans la Province des repr sentants des professions medico sanitaire un repr sentant des uvres confessionnelles et priv es le D l gu Provincial de la sant un d put de la majorit parlementaire et un d put de l opposition parlementaire C est l organe de prise de d cision pr sid par le Gouverneur de la Province 61 Etude de REOSSP Quant au COGEPRO c est l organe d ex cution et de suivi pr sid par le D l gu Provincial Les structures de dialogue COSA COSADI COGEPRO existent tous les niveaux du syst me mais les entretiens avec certains de leurs membres ainsi que la consultation des comptes rendus de r unions montrent une certaine incompr hension de la part des repr sentants de la communaut de ce qu est leur r le dans ces structures On peut ainsi douter du pouvoir r el de ces repr sentants des communaut s dans la prise de d cision Il est tout de m me int ressant de relever que les structures de dialogue fonctionnent ind pendamment des chapelles politiques dans la mesure on d apr s les d clarations d un membre actif du COGEPRO la sant est au dessus des clans on ne fait pas la politique la sant 2 La Coge
97. mation sanitaire Partenariat Etat Communaut Cadre juridique Rapports de collaboration Rapports de conflit Les griefs vis vis de l Etat R le des priv s et confessionnels Evaluation du r le des intervenants Comment le r le de l intervenant est il per u par les responsables et les b n ficiaires sur le terrain Que lui reproche t on 10 99 Etude de REOSSP Que sugg re t on que l intervenant fasse pour am liorer ses prestations sur le terrain Quel avenir par les projets Comment est jug e l intervention de l Etat en termes de contribution financi re et mat rielle au fonctionnement des structures de sant surtout depuis la crise conomique La REO SSP l preuve des r alit s obstacles et difficult s Obstacles d ordre juridique culturel mat riel financier Probl mes r f rence contre r f rence etc Autres sujets 101 Etude de REOSSP 111 IV VI ANNEXED TERMSOFREFERENCE Country Case Study on Reorientation of Primary Health Carc in Cameroon Background Initiative ofthe Research and Evaluation Section of UNICEF New York About 10 countries to participate in the exercise with 8 in Sub Saharan Africa The Ministry of Health and UNICEF regard the exercise as a uniqueopportunity to produce a useful tool for all actors involved in the process For Cameroon the Bamako Initiative BI is generally regarded as a strategy of the reform process which in effect is term
98. ministrative structural and technical reorganization of the health system Financial flows Legal framework Evolutionary trends in coverage Chronological development oflandmark events Inventory of pertinent reference workslbibliography GoOmmMoOOw S The Final case study report will include the following elements l Executive Summary This section should be no more than three page single spaced clear and concise summary ofthe most critical elements ofthe report This should be a self contained document that can stand alone from the report 2 Introduction A Background B Objectives C Methodology 3 Body ofthe report Presentation ofthe evidence the team bas gathered under each aspect to be studied as defined by the terms of reference The link between policy as brought out in the desktop review and implementation 4 Appendices List ofpersons interviewed sites visited and documents consulted Data collection instruments Terms ofreference Abbreviations Country data 106 Etude de REOSSP ANNEXEE DONNEES SUR LE CAMEROUN La superficie du pays 475000 km2 Population totale 1994 12 9 Millions Population moins de 5 ans 1994 2 2 Millions Population moins de 16 ans 1994 6 Millions Taux de natalit brute 1994 41 pour mille Taux de mortalit brute 1994 12 pour mille Taux d accroissement naturel annuel 1994 2 9 Taux d urbanisation 1994 42 Taux de mortalit des enfants de moins de 5 ans 1994
99. n asart retenes asnese starna arst t IX Existence d une masse critique des personnes acquises et form es en Sant publique X Qualit d s Services menina nan MR RM A AN ER sense aaa RE NE CHAPITRE V RECOMMANDATIONS A concernant la r organisation administrative structurelle et technique B Concernant la couverture sanitaire des populations en REOSSP C Concernant le cofinancement et la cogestion D Concernant le probl me de l quit inner BIBLIOGRAPHIE SELECTIVE ANNEXE A 64 64 66 66 69 69 71 72 72 74 77 77 79 79 80 80 81 81 81 82 83 83 85 85 87 88 88 89 91 94 1 Etude de REOSSP EXECUTIVE SUMMARY This country case study on the implementation ofthe policy reorganising Primary Health Care pHC in Cameroon was carried out from June 10 to September 30 1996 The main objectives of the study are to reviewthe process of policy implementation and ascertain its contribution to health service revitalization document achievements to date and synthesize lessons learned in order to provide a framework to go to scale The methodology consisted ofcarrying out a desktop review ofliterature and documents relevant to the health sector reform in Cameroon followed by visits to selected sites for in depth interviews and focus group discussions with health care personnel and beneficiaries at various levels Sorne key resource persons health policy
100. n Con u en 1989 et adopt officiellement par le Gouvernement en Mai 1993 L adoption officielle de la politique a d attendre jusqu en 1993 un travail pr paratoire de fond s tant av r n cessaire en ce qui concerne le cadre juridique et r glementaire la mise en place des normes et le n cessaire appui des autres minist res tels que le Minist re des Finances le Minist re de l Administration Territoriale et surtout le Premier Minist re La REOSSP a pour but de rendre les SSP accessibles toute la population camerounaise en s appuyant sur une strat gie de d centralisation du processus de gestion au niveau du district de sant et en consid rant le centre d Sant comme niveau de premier contact du malade avec 21La r orientation des SSP au Cameroun Doc 1 1 89 du MSP Polycopi 22 La r orientation des SSP au Cameroun Doc 1 1 89 GTZ Yaound 1995 25 Etude de REOSSP le syst me de sant L autre objectifest l int gration de toutes les activit s des SSP du Centre de Sant et le renforcement du pouvoir de lacommunaut en l impliquant dans le financement et la gestion au syst me des SEP Cette nouvelle approche comporte plusieurs niveaux essentiels qui se pr sentent comme suit 23 24 3 1 Niveau Local Le District de Sant L Aire de Sant C est une r gion g ographique bien d limit e autour d un Centre de Sant et qui comprend une population bien d termin e et servie par ledit centre En p
101. n de carri re Ces agents de sant communautaires croyaient tort faire carri re dans le syst me de sant officiel A la longue il s est av r que les agents de sant n taient pas accept s par la population parce que les soins de haute technologie qu elle attendait n taient pas l objectif du promoteur des soins de sant primaires Devant cette situation le systeme tait devenu ind fendable Une valuation effectu e en Juin 1988 pour le MSP donne quelques chiffres inqui tants qui mettent en lumi re certaines d faillances du syst me de sant publique C est ainsi que d apr s cette tude toutes les activit s communautaires et de sant s taient compl tement arr t es dans 30 des 1913 viliages de sant observ s en 1982 et 1988 Moins de 50 d agents de sant communautaire avaient peine subi une session de recyclage Les superviseurs des soins de sant primaires au niveau du District n taient responsables que pour une moyenne de 10 villages de sant Chaque agent de sant communautaire tait responsable d environ 1323 personnes ce qui constituait une charge de travail incompatible avec la conception qu on sc faisait d eux comme travailleurs b n voles temps partiel En somme la prise en compte des probl mes n s de la mise en uvre des orientations d Alma Ata a conduit les autorit s revoir le syst me national de sant et se tourner vers la r forme de ce syst me C est cette r fo
102. n peut citer ici le repr sentant de la GTZ Dr Shmidt Ehry Dr Ren Owona Essomba Directeur de la M decine Pr ventive et Rurale et Dr Ncharre Chouaibou Sous Directeur Charg de Soins de Sant Primaires Le succ s de cette quipe a t facilit par l appui soutenu et les encouragements d un Ministre de la sant Publique reconnu pour son engagement en faveur des SSP le Professeur Joseph Mbede Un comit national de coordination des activit s de soins de sant a t cr avec ses structures au niveau interm diaire et p riph rique Le Gouvernement a adress un enqu te expresse l UNICEF en 1989 pour le financement de la phase pr paratoire qui se d roule de Juillet D cembre 1989 et comporte les activit s suivantes 19 Rapport Annuel 989 UNICEF Yaound Etude de REOSSP revue de la situation actuelle des soins de sant primaires valuation des exp riences de recouvrement de co ts et de participation communautaire travers tout le pays laboration du plan d op ration 1990 1994 Avec l appui financier de TUNICEF une quipe compos e de 6 cadres nationaux et de 2 membres du bureau UNICEFNaound avait effectu en Mai 1989 sous l gide de la GTZ un voyage d tudes en R publique Populaire du B nin pour appr cier l exp rience B ninoise de l Initiative de Bamako et s en inspirer pour pr parer et mettre en uvre un programme similaire au Cameroun II sera organis Douala en Octob
103. nci res et mat rielles le respect des engagements par les partenaires la ma trise de la gestion des ressources humaines par le MSP Le s minaire de Kribi nous am ne poser la question de savoir qu est devenue la structure de suivi ci dessus voqu e 33 Etude de REOSSP F vrier 1995 D cret N 95 0 13 portant organisation des services ext rieurs du Minist re de la Sant en districts de sant Ce d cret d finit clairement les notions d aires de sant et districts de sant ainsi que les comp tences territoriales g ographiques de ceux ci Il est confi au Minist re de la Sant le soin de fixer par Arr t les modalit s de cr ation d organisation et de fonctionnement des districts de sant Cet Arr t n existe pas encore malgr la cr ation de certains districts On peut se demander si cela ne cr e pas des confusions et des probl mes sur leterrain Alors que certains districts ont d j t cr s en l absence d un tel Arr t Mars 1995 D cret 95 040 portant r organisation du Minist re de la Sant 4 Janvier 1996 Loi n096 02 portant loi cadre dans le domaine de la sant 6 F vrier 1996 D but de l intervention de l Union Europ enne par la signature d un accord portant Projet d Appui aux Services de Sant 1996 Entr e en sc ne de la Banque Mondiale dans la REOSSP dans le cadre du projet Sant F condit et Nutrition CONCLUSIONS La r orientation du syst me de sant camerounais
104. ngulaire du d veloppement soumise par le Bureau R gional de l OMS pour l Afrique D claration qui comporte quelques points majeurs tels que la d signation des comit s de d veloppement de districts sanitaires et comit s de sant l allocation annuelle d un budget d centralis pour les activit s de chaque district l encouragement des initiatives locales en vue de mobiliser des ressources compl mentaires dans les collectivit s composant des districts l organisation r guli re des s minaires ateliers des activit s d ducation permanente des responsables de district de sant et agent de premi re ligne L initiative de Bamako Septembre 1987 qui se fixe pur principaux objectifs de revitaliser les syst mes de sant en mettant l accent sur la sant maternelle et infantile Elle se base sur les 8 principes ci apr s 15 G L Monekosso Acc erer l instauration de la sant pour tous les Africains OMS Brazzaville 989 16 Report ofthe interregiona on strengthening District Health System based on primary Hea th care Harare Zimbabwz 3 To 7 August 987 WHO 17G L Monekosso Op Cil 18 L initiative de Bamako UNICEF 1993 22 Etude de REOSSP La volont politique nationale d acc l rer la mise en place des SSP accessibles a tous Une r elle d centralisation vers les districts du pouvoir d cisionnel pour la gestion SSP Une gestion d centralis e des ressources communautaires dont les fonds
105. nonc e est elle mise en uvre sur le terrain travers le cofinancement et la cogestion 1 Le Cofinancement Ici nos observations ont surtout port sur le financement communautaire elles n ont pas t possibles pour le financement de l Etat faute de donn es Dans le Nord 1 Adamaoua et le Nord Ouest le recouvrement des co ts se fait par le paiement des actes medico sanitaires et les m dicaments Tandis que dans les autres sites le recouvrement des co ts repose essentiellement sur la vente des m dicaments On constate donc que la o l assiette de recouvrement est tendue aux actes medico sanitaires des recettes suppl mentaires importantes sont g n r es permettant ainsi la dynamisation des structures sanitaires par lamotivation des personnels l appui la strat gie avanc e et l entretien des locaux Le Fonds Sp cial pour la Promotion de la Sant de 1 Adamaoua FSPS A est une structure de dialogue au niveau provincial cr e dans le cadre du partenariat entre l Etat et la Communaut selon les dispositions contenues dans la D claration de Politique Nationale du MSP sur la r orientation des soins primaires Le FSPS Adamaoua est n le 04 Juin 1994 la suite d une D claration d intention des membres des comit s de sant des districts r unis en Assembl e G n ral Constitutive Ngaoundere Les deux organes du Fonds sont l Assembl e G n rale AG et le Comit de Gestion Provincial COGEPRO qui en est une
106. omulgation de la Loi n090 053 portant libert d association qui ouvre la voie la pmlicipation communautaire la sant Il est important de souligner que cette loi n a pas t faite dans un objectif sanitaire Elle est r sultante de la grande contestation populaire qui a sous tendu l av nement de la d mocratie au Cameroun en 1990 Sur la base de cette loi de D cembre 1990 les comit s de sant les fonds provinciaux sp ciaux pour la sant sont cr es Toujours en D cembre 1990 adoption et promulgation de la Loi n0062 portant d rogation sp ciale pour permettre le recouvrement des co ts li es la vente des m dicaments et la gestion d centralis e de ces recettes En effet apr s des n gociations entre le MSP le Premier Minist re et le Minist re de l Economie et Finances soutenues par le plaidoyer et de l OMS et de l UNICEF une d rogation est accord e aux formations sanitaires publiques en mati re financi re Les sommes recouvr es sont destin es assurer aux formations sanitaires un r approvisionnement en produits pharmaceutiques et petits quipements m dicaux En 1991 mise en place du projet FAC pour le renforcement du syst me sanitaire de la Province du Nord En Juillet 1992 Le s minaire de Bertoua ouvre la porte la d limitation des districts et aires de sant au Cameroun Ce s minaire regroupait outre les Directeurs et autres responsables de l Administration Centrale du Minist re de la Sant
107. onale c est un mouvement de d sob issance civile 6 Owona Essomba Ren et Col OP Cit 13 Etude de REOSSP Malgr l intensification des activit s des SSP les indicateurs sanitaires ne montrent pas une am lioration constante En 19885 un rapport du Minist re de la Sant propose un mod le pour modifier et revitaliser le programme des soins de sant primaires Ce rapport pr sente le mod le des soins de sant primaires introduit en 1982 comme un ensemble verticaux chacun s ex cutant parall lement l autre et conclut que la p rennisation de ce mod le n est pas assur e Pris globalement les indicateurs de sant demeurent en mauvais Tous ces facteurs rendent n cessaire une r vision de la politique sanitaire au Cameroun Cette nouvelle politique est la R orientation des Soins de Sant Primaires REOSSP IL BREF HISTORIQUE ET POLITIQUE DE SANFTE A En Afrique les probl mes de mise en uvre d une politique sanitaire ne peuvent se comprendre qu la lumi re de l histoire r cente du continent dont nous retiendrons deux p riodes marquantes celle de la colonisation et celle des ind pendances 1 La p riode coloniale ou le d veloppement de l h pital urbain La premi re caract ristique de l action sanitaire durant la colonisation est le d veloppement de l h pital urbain qualifi de moment le plus prestigieux de l offre de service colonial par F David Clyde Les lits d h pitaux connaissent une vo
108. onnel Autres changements 2 Le fonctionnement du Fonds Sp cial Provincial Les structures et organes Modes d lection lections R le et Importance des repr sentants de la communaut dans le processus de prise des d cisions empowerment Rapports avec l Administration Comment envisage t on l avenir des CAPPP par rapport la CENAME et aux directives du MSP Etude de REOSSP La d centralisation Comment per oit on et vit on la d centralisation Quels pouvoirs la d centralisation a t elle donn s aux niveaux interm diaire et p riph rique La d centralisation est elle une fiction ou une r alit au niveau des recettes affect es au niveau de la gestion et de l affectation du personnel etc La participation communautaire Son niveau son importance et son degr d adh sion Comment les b n ficiaires per oivent ils la participation communautaire et la REO SSP Difficult s auxquelles se heurte la participation communautaire Comment l am liorer Comment fonctionnent les structures de dialogue Leurs membres ont ils t form s R le des femmes L indigence et l quit y a t il une politique en faveur des indigents Qu est ce que l indigence Existe t il des mesures en faveur des indigents sociaux Qu envisage t on de faire l avenir Le syst me d information sanitaire Existe t il Comment fonctionne t il Quelles sont les cons quences de l absence d un syst me d infor
109. ordinogrammes sont r guli rement consult s On peut cependant regretter l absence des copies de rapports de supervision Les observations des superviseurs sont plut t consign es dans un registre caract re administratif tenu par le chefdu centre Il ressort des rapports et graphiques de monitoring que les taux de fr quentation des formations sanitaires en soins curatifs sont 74 en 1994 et 64 en 1995 nettement sup rieurs donc aux taux nationaux estim s entre 20 et 40 La l re consultation pr natale varie entre 31 et 87 la 3e CPN oscille entre 31 et 42 except pour l h pital de district de Mfou 111 Le pourcentage des femmes qui accouchent dans les formations sanitaires est tr s bas environ 25 Concernant la couverture vaccinale le taux est proche du taux national autour de 55 Poli03 sup rieur au taux national 50 contre 40 Le traitement de la l pre et la tuberculose est subventionn par le projet mais il est regrettable que le taux d abandon reste tr s lev environ 40 malgr l effort de r cup ration des malades perdus de vue par les coordinateurs des SSP Une int gration effective dans les centres de sant pourrait am liorer la couverture des chroniques 72 Etude de REOSSP Le projet Jura Suisse Cameroun est un projet qui met la plupart des composantes de la REOSSP en pratique Contrairement ce qu on a vu ailleurs ce projet a beaucoup fait dans le domaine de la promotion de la sant IEC et hygi ne
110. ort nombreuses et tendues sur le plan spatial et sur le plan temporel g ographique et sociologique Loin de cr er cacophonie discordance et confusion elles doivent enrichir la d marche de la r forme Elles doivent la f conder pour un m rissement harmonieux et rapide Avant le quinquennat de la d claration il tait opportun de faire le point sur le chemin parcouru ce qui a t fait ce qui se fait les opportunit s les contraintes les succ s les erreurs les checs et surtout ce qui peut tre envisag comme corrections C est pourquoi cette tude a pe et E 4 Etude de REOSSP t r alis e par des sp cialistes pas directement impliqu s dans la mise en place de la r forme mais dont les sp cialit s sont fortement concern es Ils ont t choisis pour leur connaissance et exp rience du terrain pour nous donner le reflet de l image de ce que c est aujourd hui que la r forme du syst me de sant au Cameroun et ce que pourrait tre le syst me r form Tous ceux qui interviennent dans ce domaine devraient pouvoir s inspirer et trouver dans cette tude et smtout des suites de celle ci une v ritable mine de donn es et d inspiration Pour ne pas avoir r inventer la roue ce point d arr t et de r flexion a t indispensable Objectifs de l tude La pr sente tude a pour objectif l examen du processus de mise en uvre de la politique de r orientation des soins de sant primaires au Cameroun co
111. oun en SSP int gr s en 1996 Province Population FS Publiques Population Couverture Nbre FS Population Couverture R orient es par FS Priv es par FS publiques r orient es Priv es r orient es Extr me 1 906 754 Nord e ones Source MSP FS formation Sanitaire Nbr Nombre D apr s ce tableau n05 la couverture en REOSSP par les formations publiques est tr s faible surtout dans ies provinces de l Est de l Ouest et du Littoral La couverture national par les formations sanitaires publiques est de 36 et de 17 par les formations sanitaires priv es professionnelles Il est noter que ces derni res ont une longue tradition dans le recouvrement des co ts Il faut galement souligner qu elles ne pratiquent pas la cogestion malgr une certaines participation communautaire 74 Etude de REOSSP 9 Int gration de la lutte contre l onchocercose dans les SSP Cette activit est men e dans le district sanitaire de Sangm lima et la province de l Adamaoua A Sangmelima il s agit de valuer le projet de lutte contre l onchocercose comme porte d entr e des interventions de soins de sant primaires et d analyser l int gration de la lutte contre l onchocercose dans les activit s des SSP Le projet a eu du succ s dans la mesure o il a effectivement constitu un v ritable catalyseur pour l implantation des SSP Pour le Chef de sant de district Le succ s du projet onchocercose constitue b
112. pations des districts sanitaires et du surplus g n r par la vente des m dicaments essentiels par le Centre d Approvisionnement Provincial des Produits Pharmaceutiques CAPP organisme du FSPS pouvant tre consid r comme une entreprise parapublique but non lucratif dont la mission est l approvisionnement des formations sanitaires en m dicaments essentiels 2 Le CAP vend des m dicaments aux formations sanitaires en chercharit couvrir les frais d exploitation du syst me d approvisionnement et en r alisant des surplus Ces surplus permettent de suppl er au financement de certaines charges comme les supervisions aux diff rents niveaux du syst me le fonctionnement du syst ine d information etc par le FSPS Le projet SESA a d velopp un manuel d instructions pour le CAPP Les membres du FSPS sont soit de droit soir actifs soit honoraires La qualit de membre de droit revient aux personnes physiques ou morales dont les ressources humaines mat rielles fmanci res contribuent la mise sur pied ou l am lioration des prestations du FSPS Les membres actifs sont les repr sentants des b n ficiaires des biens et services qu offre le FSPS Ils sont lus par les comit s de sant du District COSADI Le CAPP est habilit importer les m dicaments de pr f rence par le biais de la Centrale Interm diaire d Approvisionnement des M dicaments essentiels CESAME Pour le moment 29 Manuel d intervention du syst me d
113. ppement d un cadre op rationnel de la mise en uvre de la REOSSP au Cameroun Ma pr sence effective du coordinateur dudit projet au sein du Minist re de la Sant a jou en faveur du d veloppement de la dimension op rationnelle des SEP laboration des modules de formation et de gestion des outils de gestion du syst me des SEP Ce projet en mettant l accent sur la M re et l Enfant le recouvrement des co ts et la participation communautaire s inscrit en droit ligne de l Initiative de Bamako Octobre 1989 Organisation par le GTZ OMS et autres partenaires Douala d un s minaire de consensus sur la nouvelle strat gie des SEP Les responsables du Minist re de la Sant et tous les partenaires importants y ont pris part Pr sid par le Ministre de la Sant Publique et l Ambassadeur de la R publique F d rale d Allemagne ce s minaire a regroup d autres participants importants entre autres les Directeurs du MSP et Conseillers Techniques les D l gu s Provinciaux de la sant les repr sentants des projets et organismes suivants GTZ projet Belge CIM le CUSS l OMS l UNICEF Save the Children F d ration Service N erlandais des Volontaires Care International et le Service Catholique de Sant Les th mes suivants taient l ordre dujour les grands axes de la REOSSP au Cameroun le cofinancement la participation communautaire la supervision la rationalisation de soins 29 Etude de REOSSP D cembre 1990 Pr
114. qui semble se renvoyer mutuellement la balle quant au soutien mat riel apporter au fonctionnement du district 4 L USAID A travers le projet Sant des Enfants du Sud et Adamaoua SESA l USAID a commenc en 1987 le d veloppement des activit s s lectives de SSP dans les deux provinces du Sud et Adamaoua Le projet tait bas dans les d l gations provinciales de la sant du Sud et l Adamaoua et la Direction de la M decine Pr ventive et Rurale DMPR du MSP Le projet a surtout d velopp les composantes suivantes d veloppement des Fonds Sp ciaux Provinciaux de Sant du Sud et Adamaoua politique de recouvrement des co ts syst me d approvisionnement en m dicaments et consommables syst me d information sanitaire national NHMIS ainsi que la r orientation progressive des centres de sant int gr s jusqu au d part brusque de I USAID en 1994 Concernant l Adamaoua on peut dire d une fa on g n rale que malgr un syst me d approvisionnement en m dicaments efficace et un assez bon suivi des chroniques la qualit des services laissent d sirer Pour l ann e 1994 l utilisation de la consultation curative varie entre 10 et 20 pour la plupart des centres La consultation pr scolaire CPS entre 10 et 60 la consultation pr natale CPN entre 10 et 50 La couverture en vaccins antirougeole Rouvax entre 10 et 20 Pour ce qui est de la couverture le d l gu provincial affirme que depuis ao t 199
115. r f rence vis vis des centres de sant d une part et d autre part il pr f re certains cas si n cessaire l h pital provincial dont il re oit galement les contre r f rences En Juillet 1994 sous l gide du projet MSP SESA un docwnent d crivant l organisation et la gestion mod le d un h pital de District a t publi Les r les des principaux acteurs dans un h pital de District m decins infirmiers conome etc y sont d crits de fa on d taill e Nous avons not ici qu aucun des h pitaux de district visit s ne repr sente encore un v ritable h pital de district de r f rence Le plateau technique est g n ralement insuffisant pour permettre ces h pitaux de jouer ce r le D o des difficult s et dysfonctionnement remarqu s pour la r f rence contre r f rence Certains de ces h pitaux de district sont dans un tat de sous quipement chronique Maiganga Obala Mfou C Au Niveau des Centre de Sant Int gr s Le centre de sant int gr constitue le lieu privil gi pour ce qui est de la cr ation de l interface entre la communaut et les services de sant C est ici que doivent tre prodigues les soins globaux continus et int gr s Le paquet minimum des activ it s que l on doit forc ment retrouver au niveau du centre de sant est constitu par la sant de la m re et de l enfant y compris la planification familiale consultations nourrissons et pr scolaire eN CpS vacc
116. rcement des soins de sant primaires au Cameroun en particulier dans les Provinces du Nord Ouest Sud Ouest et Littoral L intervention de ce projet au niveau national avec l installation au niveau du Minist re de la Sant du bureau de coordination dudit projet a t d terminante pour le d veloppement au Cameroun du concept national des soins de sant primaires Agissant comme Conseiller Technique du Minist re de la Sant Publique le Directeur du projet GTZ a pu ainsi influencer directement le contenu de la r forme en s inspirant du mod le de l Institut de M decine Tropicale d Anvers dont certains enseignants ont servi comme consultants aupr s de ce projet GTZ Certaines id es et pratiques actuellement en cours dans la REOSSP telles que les aires de sant les centres de sant int gr s le recouvrement des co ts le syst me d approvisionnement en m dicaments essentiels etc Co financement cogestion la r f rence contre r f rence sont directement inspir es des th ses de l Institut d Anvers et le projet CIM Mai 1989 l UNICEF organise un voyage d tude pour 6 cadres du minist re de la Sant et 2 du Bureau National UNICEF Yaound Ce voyage a pour but d appr cier l exp rience b ninoise de l Initiative de Bamako de s en inspirer ventuellement en vue de mettre en uvre un programme similaire au Cameroun En 1989 Le projet USAID pour l Adamaoua et le Sud SESA prend des mesures d terminantes pour le d velo
117. re 1989 sous l gide de la GTZ un s minaire de consensus sur la nouvelle strat gie des SSP mettre en uvre Lors de ce s minaire la majorit des intervenants en SSP dans le pays et certains pays voisins par exemple le Congo ainsi que les responsables du Minist re de la Sant Publique ont chang des exp riences et se sont entendus sur les principaux concepts tels que le partenariat le recouvrement des co ts la couverture sanitaire notamment de District Sanitaire la qualit des soins rationalisation des prises en charge supervision 20 Outre le Minist re de la Sant d autres Minist re nationaux entre autres le Minist re de l Agriculture de l Education de l Administration Territoriale etc et des Organismes Non Gouvernementaux interviennent activement dans la mise en uvre des SSP Le plaidoyer de la Coop ration Allemande GTZ Am ricaine USAID UNICEF Belge et OMS a t d terminant dans l laboration de la politique de la mise en uvre des SSP Le tableau 1 Ci dessous montre les zones d implantation et les domaines d activit s des organismes internationaux et ONG intervenant dans les SSP en 1989 au Cameroun 20 Nous ne disposons pas du rapport de ce s minaire Nous nous sommes r f r s divers documents de travail qui y font allusion et qui nous ont t fournis par lin membre de quipe y ayant particip TABLEAU 1 ORGANISMES OMS UNICEF USAID PRITECH GTZ Allemagne
118. re de la Sant de 1990 1996 Tableau n03 Budget de l Etat en milliards FCFA 1991 1996 B MINSANTE FONCT INVEST MEDICAMENTS 1993 1994 576 3 15 Tandis que le budget de l Etat allou la sant conna t une volution en dents de scie depuis l ann e fiscale 1990 1991 et ne repr sente que 3 43 du budget national en 1996 le budget national augmente globalement passant de 550 milliards en 1990 1991 648 milliards de FCFA en 1995 1996 si on y ajoute le budget annexe des PIT le budget global de l Etat serait donc de 682 milliards en 1996 L enveloppe budg taire du MSP allou e au fonctionnement n a pas connu de variation majeur entre 1990 et 1996 En d pit des all gements d effectifs des personnels dans la fonctions publique y compris ceux de la sant et de la baisse des alaires intervenue entre 1993 1994 la charge du personnel de la sant constitue encore environ 60 de l enveloppe globale allou e au fonctiopnement en 1995 1996 Ce qui reste de ce budget pour l entretien est si modeste que plusieurs structures sanitaires publiques se d gradent au fil des ans Il est noter que les effectifs combin s de la d valuation du FCFA et de la double caisse des salaires ont exacerb la d motivation des personnels et les pratiques parall les dans les formations sanitaires publiques ce qui constitue une menace r elle pour la viabilit du syst me Le montant allou l investissement repr sente 0 06 du budg
119. recettes hospitali res ont tripl entre l exercice 1992 1993 1992 marque le d but de le r orientation de l h pital et l exercice 1994 1995 L appui du projet SESA dans la rationalisation des services d accueil et du circuit du patient a t d terminant dans cette volution positive des recettes Avant le circuit du patient tait d sarticul et donnait lieu des fraudes multiples 50 Etude de REOSSP 3 Financement Communautaire dans la Province du Nord Ouest Au Nord Ouest apr s la visite du Fonds Sp cial Provincial pour la Sant FSPS nous nous sommes rendus au CSI de Bambili dans la Mezam Ici les supports informationnels sont relativement bien g r s C est ainsi que nous avons pu obtenir sur place un rapport d taill des activit s m dico sanitaire et de recouvrement des co ts portant sur une ann e enti re 1995 Les r sultats dans le tableau n09 suivant Tableau n09 Activit s M dico Sanitaire et Recouvrement des Co ts du CSI de Bambili en 1995 Consul Bae Rougeole Accou tation Enfants chement CFA CFA curative 0 11 mois Tove ef af ef un uw man CE 2 EE M 7 a a eof sf NT EE ET EC s DE M ois or pune as ME AE A RE ET sas a a ff no uns EC e M A MT ET Ce tableau montre que le CSI de Bambili est bien fr quent et que le recouvrement de co t est assez lev N anmoins l incidence mensuelle de la rougeole chez les enfants soul ve les questions concernant l efficacit du PEY et
120. rincipe une aire de sant compte 5 000 a 10 000 personnes Chaque aire de sant comporte les l ments essentiels suivants gt Un centre de sant int gr dispensant un paquet minimum d activit s curatives pr ventives et promotionnelles r pondant aux besoins identifi s de la population en vue de d velopper une relation de partenariat entre les populations et le centre de sant Un r seau de communication entre la communaut et les services de sant travers la mise en place des structures de dialogue entre les deux parties Les strat gies pour r aliser ce dialogue sont le cofinancement travers la participation de la communaut au financement des soins et la cogestion participation directe de la population dans la gestion de l aire de sant Ce dernier aspect comprend l implantation des deux partie dans la gestion des probl mes de sant et dans la gestion des recettes g n r es par le syst me de recouvrement des co ts gt Une quipe install e au C S qui s identifie culturellement la population locale et qui pr sente des aptitudes la communication pour pouvoir jouer le r le d interface entre la communaut et le C S La strat gie de couverture de l aire de sant consiste subdiviser la population que dessert le centre de sant en population centrale c est dire la population qui vit dans un rayon qui leur permet d acc der facilement au centre de sant population p riph rique c
121. rme qui est aujourd hui connue sous l appellation de R orientation des soins de sant primaires au Cameroun 19 Etude de REUSS CHAPITRE II LA REFORME 21 Etude de REOSSP L DEFINITION DE LA POLITIQUE NATIONALE DE SANTE REOSSP 1 La Gen se Africaine de la REOSSP La r forme au Cameroun se situe dans le cadre d une exp rience africaine globale tenant compte des similitudes des syst mes sanitaires globalement en d clin Pour faire face cette situation les Etats africains ont engag un certain nombre d actions concert es parmi lesquelles La Conf rence de Lusaka 1985 3 qui recommande le renforcement des syst mes de sant par des strat gies de SSP par le biais des activit s de sant assise communautaire reconnue comme l essor de tout processus de d veloppement social et conomique Garantir leur succ s et leur p rennit oblige les niveaux central interm diaire provinces et p riph riques districts leur fournir respectivement un soutien strat gique technique et op rationnel Cela constitue la trame du sc nario de d veloppement sanitaire en trois phases La Conf rence Inter r gionale de l OMS Harar au Zimbabwe Ao t 1987 qui recommande fermement l adoption du syst me de sant de districts d centralis s comme moyen d atteindre les objectifs des SSP pour tous en l an 2000 Le Sommet des Chefs d Etat de O UA Juillet 1987 trqui adopte la D claration sur la sant pierre a
122. rondissements limitrophes selon les crit res d op rationnalit d un district de sant Le responsable du service de sant de district est d sormais Chef de Service alors qu il tait Chef de Bureau dans l ancien organigramme A c t du service de sant de district est cr un h pital de r f rence du district Les autres formations sanitaires ayant des m decins qui jusque l taient appel s H pitaux d Arrondissement s appellent d sormais Centre M dicales d Arrondissement Cette structure interm diaire qui est un centre m dicalis pose probl me dans la mesure o la continuit des soins ne peut pas tre assur e Le reste des formations sanitaires savoir les centres de sant d velopp s les centres de sant l mentaires et les dispensaires sont transform s en centres de sant int gr s CSI Les postes de sant villageois disparaissent de cet organigramme et le centre de sant int gr devient le premier contact des populations avec le syst me de sant 3 R organisation Technique 3 1 D finition des Activit s Chaque Niveau Au Niveau Provincial la D l gation Provinciale de la Sant Ce niveau assure l appui technique au district de sant Il est d sormais cr au niveau de la Province une association d nomm le Fonds Sp cial de Solidarit pour la Sant de la Province FSPS dont les sources de financement proviennent essentiellement des subventions et aides des partici
123. rsonnels Les responsables provinciaux jugent inad quate la politique qui consiste limiter la distribution aux centres de sant compte tenu des distances qui s parent les divers centres de sant dans la province ainsi que l absence de centres de sant dans certaines aires de sant Ces responsables jugent incontournable l implication des distributeurs communautaires Conclusion La couverture nationale par les formations sanitaires publiques est de 36 et de 17 pour les formations sanitaires priv es confessionnelles qui ont une longue tradition dans le recouvrement des co ts d j pratiqu avant la mise en uvre de la REOSSP Puisque chaque intervenant agit dans une zone choisie le fa on plus ou moins ind pendante on a l impression que la couverture du Cameroun en REOSSP ne progresse pas de fa on harmonieuse La coop ration fran aise FAC met l accent sur un d veloppement global Etude de REOSSP de toute la pyramide sanitaire y compris le d veloppement des h pitaux l USAID puis l UNICEF ont surtout mis l accent sur le d veloppement du ler chelon La GTZ a aussi d velopp le ler chelon en faisant du m dicament la pierre angulaire de son syst me JURA SUISSE a pour objectifle d veloppement d un district de sant dans la Mefou et Afamba par la mise en place progressive des composantes essentielles des SSP accompagn e des activit s de promotion de la sant Comme on le voit il y plusieurs intervenants a
124. s de sant de base a eu certaines limites les quipes mobiles co tent cher sans r sultat probant sur l am lioration de l tat de sant des populations la verticalit du Programme sans coordination avec les autres activit s sanitaires entreprises par le Minist re de la Sant et autre secteurs a conduit l abandon de cette approche au milieu des ann es 70 en r alit cette approche n a jamais d coll de sa phase pilote et exp rimentale 3 Naissance des soins de Sant Primaires au Cameroun Avant Alma Ata les concepts des SSP taient d j introduits au Cameroun travers quelques petits projets notamment le projet des SSP de la zone 4 au Nord Ouest parrain par le Gouvernement Canadien le projet d Acha Tugi dirig par un m decin presbyt rien le Docteur Gagel Les responsables du MSP ont suivi de pr s l volution de ces projets et ont fourni leur politique et technique Parmi ces responsables il faut signaler le fin Docteur Abena le Docteur Simon Atangana et le Docteur Temgoua L organisation d un s minaire national Bamenda en 1977 par le MSP en vue de d velopper un plan national des SSP tait la d marche la plus remarquable entreprise avant Alma Ata pour introduire les SSP au Cameroun Les Docteurs Gagel et Aurenchee y furent invit s pour partager leurs exp riences avec les participants Un deuxi me s minaire organis plus tard Yaound a recommand le d veloppement d un plan national des
125. s formations sanitaires confessionnelles illustre la capacit et la disponibilit des populations participer au financement de la sant pourvu qu elles b n ficient d un encadrement ad quat et que les soins et les services soient de qualit Cette intervention devrait continuer inspirer et les autres partenaires en ce qui concerne la gestion des services surtout en zones enclav es et d favoris es Elle devrait s int grer harmonieusement dans le processus de la r forme et profiter de ses acquis Une compl mentarit objective de tous ces partenaires peut tre fort utile dans la poursuite de la r forme afin de capitaliser les acquis et l expertise des uns et des autres VIE Strat gies de mise en uvre A partir des lieux diff rents les intervenants se sont attaqu s au processus de r forme chacun selon ses moyens et sa vision ou sa pr dilection Les r sultats n ont pas t extraordinaires Il n ont pas t n gatifs non plus Aussi peut on dire que la r forme peut tre engag e de fa on modul e selon les moyens et les comp tences dont on dispose Elle peut se 82 Etude de REOSSP faire soit partir du niveau central par des tudes strat giques soit en se situant au niveau p riph rique soit au niveau interm diaire Au niveau op rationnel la mise en uvre s est aussi faite de fa on diff rente Certains intervenants ont commenc par la sensibilisation d autres par la formation des cadres e
126. sammenarbeit Office de Coop ration Technique Allemande NHMIS National Health Management Information system NWSFH North West Special Fund for Health MSP Minist re de la Sant Publique OMS Organisation Mondiale de la Sant ONG Organisation Non Gouvernementale ONAPHARM Office National Pharmaceutique OUA Organisation de l Unit Africaine EPV Programme Elargi de Vaccination REOSSP R orientation des Soins de Sant Primaires SESA Sant de l Enfant du Sud et de l Adamaoua SSP Soins de Sant Primaires UE Union Europ enne UNICEF Fonds des Nations Unies pour l Enfance USAID United States Agency dor International Development LISTE DES ABREVIATIONS 111 TABLE DE MATIERES EXECUTIVE SUMMARY INTRODUCTION CHAPITRE 1 CONTEXTE NATIONAL 1 MOBILES DE LA REFORME DU SYSTEME SANITAIRE AU CAMEROUN II BREF HISTORIQUE ET POLITIQUE DE SANTE AVANT LE REOSSP CHAPITRE II LA REFORME DEFINITION DE LA POLITIQUE NATIONALE DE SANTE REOSSP Il PROGRAMMES SANITAIRES Il LES EVENEMENTS MARQUANTS DE LA REOSSPAU CAMEROUN CHAPITRE III STRATEGIES ET PROCESSUS M IV LA REORGANISATION ADMINISTRATIVE SIRUCTURELLE ET TECHNIQUE DU SYSTEME DE SANTE 1 R organisation Administrative D centralisation 2 La R organisation Structurelle 3 R organisation Technique FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE 1 Le Financement de l Etat 2 Le Financement Ext rieur 3 Financement Communautaire 4 Quelques Exemples d
127. sans coordination pr alable avec le niveau provincial La gestion du personnel fonctionnaire au Cameroun est encore tr s centralis e surtout en c qui concerne le personnel cadre provinciales se plaignent de ne pas avoir suffisamment d autorit sur le personnel en mati re notamment de discipline de sanction d affectation en raison des dispositions r gissant le personnel de la Formation Publique au Cameroun C est ainsi qu elles soulignent en particulier l instabilit du personnel surtout le personnel r orient souvent affect sans qu on demande l avis des responsables provinciaux Cette situation affecte n gativement la mise en uvre de la REOSSP LI La d centralisation devrait comporter un volet disciplinaire et hi rarchique permettant aux responsables interm diaires et locaux de sanctionner directement leurs subordonn s sans avoir recourir des instances de d cisions sup rieures Pour citer l un des responsables du district rencontr la REOSSP m a donn plus de travail et de responsabilit mais la d centralisation ne m a rien apport en mati re d autorit et de gestion Tableau 2 Les Niveaux du System Niveau Central Structures Administratives Cabinet du Minist re Direction technique 38 de Sant au Cameroun Structures Techniques H pitaux g n raux et centraux CHU Facult s Grandes Ecoles de Formations Etude de REOSSP Structures de Dialogue Fonds National de soli
128. sant publique WASP 12 Le d veloppement et la consolidation des services de sant publique appellent la mise en place des zones de D monstration d Actions en Sant Publique DASP nouveau cheval de bataille de la politique de l OMS Cette strat gie introduite au Cameroun depuis 1967 vise introduire progressivement les activit s de sant publique rationalis es et conomiquement viables acceptabilit faisabilit et analyse des co ts Elle s est constitu e autour de 6 zones repr sentant des r gions g ographiques diff rentes savoir Zone 1 D partement du Nyong et Kell zone de for t quatoriale avec pour caract ristique un climat humide Zone 2 Le Haut Nkam r gion des hauts plateaux domin e par un climat temp r et de transaction Zone 3 L Arrondissement de Guider dans le Nord r gion de savane pure climat sec Zone 4 Les d partements de Momo Mezam et Bui zone de hauts plateaux climat tropical temp r et de transaction La particularit ici est qu il s agit d une zone a glophone diff rente des autres car de culture sanitaire anglaise Deux autres zones celle de Ngaound r au Nord et celle de la Kad i l Est bien que cr es n ont pas t op rationnelles La zone 4 et dans une certaine mesure la zone 2 ont t largement utilis es par le Centre Universitaire des Sciences de la Sant COSS pour les stages de sant communautaire des tudiants Sous la d mon
129. spectifs en mettant l accent sur la formation des m decins C est ainsi qu un noyau de m decins bien form es en sant communautaire ont pu influencer l volution des services de sant au Cameroun Dans cette mouvance lajeune lite au pouvoir continue pr ner et assurer la gratuit des soins essayant de tenir une vieille promesse du mouvement nationaliste 2 1 Le d veloppement des services de sant de base Les actions sanitaires entreprises en milieu rural se font sous forme de services mobiles par des agents itin rants charg s des campagnes de lutte contre les end mies l hygi ne et l assainissement Les postes fixes qui deviendront des dispensaires ruraux naitront dans le sillage de ces actions itin rantes La politique de l OMS Dans les ann es 60 l OMS lance une vaste campagne d radication du paludisme L chec de cette entreprise verticale am ne son promoteur rectifier le tir et pr ner l adoption du syst me de centre de sant capable de prendre en charge la lutte contre les grandes end mies l pre tuberculose etc Ce mod le a pour caract ristiques principales la globalit des soins et services de sant l int gration des services de sant la continuit des soins Les populations sont alors des acteurs passifs du syst me la participation communautaire n tant pas encore l ordre du jour 11 C Wankah Op Ci 15 Etude de REOSSP Zone de d monstration des actions de
130. sse Cameroun la Province du Sud l accent a t sur l int gration de la lutte contre l onchocercose dans les soins de sant primaires la ville de Yaound il s est agit d analyser les exp riences ind pendantes des 5 Etude de REOSSP soins de sant primaires men es par les ceuvres confessionnelles protestantes direction des ceuvres sociales et EPC Djoungolo et catholiques services catholique de sant et dispensaire catholique de la compassion de Mimboman Enfin dans la p riph rique de Yaound l observation du Centre Communal d Odza choisi de fa on orient e M thodologie Pour mener ce travail nous nous sommes appuy s sur une m thodologie deux volets Recherche et analyse documentaire Enqu te de terrain Aspect documentaire Le choix de la documentation exploit e dans le cadre de cette tude s est fait deux niveaux Un premier choix a t effectu par les intervenants qui ont pr sent la suite la demande des consultants une documentation s lectionn e par eux m mes ce qui ne nous permet pas de garantir ni l exhaustivit ni la pertinence de tous les documents re us Un deuxi me choix a t fait par l quipe des consultants partir des documents mis leur disposition par les intervenants La s lection ici s est faite suivant le crit re de la pertinence desdits documents Par ailleurs d autres sources ont t sollicit es en dehors de celles des intervenants m moires
131. stimer les d penses de sant des m nages 100 milliards de fCFA une tude plus r cente a permis d estimer les d penses totales au titre des m dicaments uniquement 67 5 milliards de fCfA en 1988 89 les h pitaux ont recouvr plus de 1 milliards de FCFA aupr s des patients sur ce montant 850 millions ont t revers s au Tr sor Public et le reste a t r parti entre les membres du personnel m dical Aujourd hui la tendance est invers e gr ce la nouvelle loi sur les recettes affect es Les centres de sant et les h pitaux priv s confessionnels qui fournissent de 35 40 des services de sant la population pratiquent le recouvrement des co ts depuis longtemps Dans certains centres de sant catholiques le taux d autofinancement d la contribution des malades au fonctionnement desdits centres est important allant parfois jusqu 85 35 Les donn es ci dessus illustrent la capacit et la disponibilit des populations participer au financement de 35 Service Catholique de la Sant Brochure tous ensemble pour sant sant 1994 48 Etude de REOSSP la sant pourvu qu elles b n ficient d un encadrement ad quat et que les soins et les services soient de qualit Jusqu l amorce de la crise conomique l Etat versait ces services de sant des subventions qui pour tre tr s faibles de 1 2 du budget d exploitation n en avaient pas moins une valeur symbolique or il ne le fait plus d
132. stion En ce qui est de la cogestion les Provinces de l Adamaoua et du Nord Ouest nous servent d exemples suivre En g n ral la formation des repr sentants des communaut s est insuffisante pour une bonne compr hension des m canismes et une implication r elle dans la prise de d cision Dans le Nord Ouest cependant la plupart des repr sentants des communaut s sont bien form s Ce sont g n ralement des fonctionnaires retrait s ou encore en activit dont l influence dans la prise de d cision est r elle Des membres des structures de dialogues rencontr s conforment leur lection d mocratique ainsi que leur implication dans le processus de prise de d cision Il sont aussi majoritaires a l Assembl e G n rale ou leur voix est pr pond rante Une lecture des comptes rendus des r unions permet le contact que les repr sentants de la communaut sont actifs dans les d bats surtout en mati re de programmation de distribution d utilisation du surplus et de la confection du budget C est ainsi que les repr sentants des communaut s ont d cid d augmenter le budget de la supervision pour favoriser la formation des structures de dialogue Dans le Nord et l Adamaoua la n cessit de contr ler le commis qui est issu de la communaut n est pas encore bien comprise par les populations Car dans ces r gions un commis est rarement poursuivi en cas de malversations Obala par exemple il existe un conflit de comp tence entre
133. stration d monstration d quipe de sant Les tudiants en m decine et ceux des autres disciplines param dicales ont fait des stages ensemble sous la supervision des personnels du CUSS et celui du MSP Gr ce l assistance du Gouvernement Canadien dans la zone d ASP 4 les pharmacies villageoises propharmacies g r es par le personnel de sant local ont vu le jour et c est le d but du recouvrement des co ts dans les S8P car les m dicaments essentiels taient vendus aux malades un prix abordable et les revenus ont servi de fonds de roulement et de renouvellement des stocks On peut donc dire que le Cameroun tait en avance ccl Initiative de Bamako en mati re de distribution communautaire des m dicaments et de recouvrement des co ts Trois conclusions essentielles d coulent de cette pratique de zones de D monstration qui ont influenc le d veloppement futur de la politique sanitaire au Cameroun i les activit s sanitaires assise communautaire produisant des effets positifs et suscitent une forte demande sociale en mati re de sant ii les communaut s sont pr ts participer et un certain degr au financement et l organisation de quelques activit s sanitaires 12 Programmenationa des SSP MSP Yaound 1979 16 Etude de REOSSP iii les communaut s sont galement dispos es orgamser puis a cr er des pharmacies villageoises Malgr tout il reste que l approche des service
134. t agents d encadrement d autres encore par les activit s d hygi ne publique ou bien par le biais d un programme prioritaire lutte contre la l pre l onchocercose etc Dans les r gions o la population est particuli rement clairsem e il est beaucoup trop difficile d atteindre toutes les populations avec la strat gie avanc e telle qu elle est pratiqu e en ce moment compte tenu des moyens disponibles Il faudrait donc adopter des strat gies sp ciales o 80 des services de sant seraient offerts en dehors du centre de sant par exemple VIN Mispositions pour ta p rennisation 00 000 7 7 Les apports techniques des partenaires travers la recherche le d veloppement des modules d ex cution et de formation ainsi que l appui logistique et mat riel ont permis d initier et de faire avancer le processus de r forme Des r sultats positifs ont t obtenus Il s agit de les p renniser en continuant offrir aux populations un service de qualit continu Pour ce faire une partenariat doit tre maintenu entre les populations et les services de sant les demandeurs et des offreurs de services Afin de p renniser ce partenariat et le rendre plus fort et digne d int r t pour les populations il faut que l engagement des communaut s au niveau des aires de sant se retrouve tous les niveaux De telle mani re qu elles se sentent participer v ritablement au processus d cisionnel qui les concerne C est concr tement
135. t contre r f rence Ceci implique que le C S envoie les cas difficiles l h pital de r f rence lequel son tour lui renvoie les cas ne n cessitant plus son intervention pour un suivi ad quat Le Service de Sant de District La gestion du district est assur e par un comit de gestion dont les membres sont issus des comit s des aires de sant Le District de sant est donc en d finitive un so us ensemble national de sant correspondant une unit administrative la plus d centralis e et comportant des aires de sant avec leurs centres de sant ayant une population d finie un h pital de District de R f rence et un service de sant de District qui coordonne et supervise toutes les activit s de sant de district y compris celles des tradipraticiens et du secteur priv moderne 3 2 Niveau Interm diaire ou Provincial Le niveau interm diaire se situe au niveau de la Province Il fournit l appui technique aux h pitaux de district et assure la formation le recyclage la supervision l approvisionnement le contr le et l valuation des h pitaux de district de la Province En plus la Province joue un r le particulier dans la recherche op rationnelle et l appui technique comme par exemple la maintenance la r paration des quipements et des v hicules dans le District Un comit de gestion provincial compos des cadres de la sant des repr sentants de la population ainsi que de l administration COGEPR
136. tant des engagements financiers en moyenne 400 000 E U par an et par un large ventail d interventions La concentration des efforts n a commenc qu avec le lancement de la R volution pour la Survie et le D veloppement des Enfants RSDE l issue de la r union interr gionale qui s est tenue Nairobi en f vrier 1994 L ann e 1986 peut tre consid r e comme l ann e de d marrage du programme visant atteindre les objectifs de la RSDE L appui aux activit s de vaccination couvrait tout le territoire Pour la mise en uvre de la REOSSP l UNICEF appuyait les provinces de l Ouest de l Est du Centre et a pris la rel ve du projet SESA dans le Sud et l Adamaoua lorsque USAID a brusquement arr t ses activit s d appui en 1994 Le district sanitaire d Obala dans le d partement de la L ki a servi de lieu d apprentissage de l action de l UNICEF en ce qui concerne la mise en uvre du paquet minimum des activit s sanitaires En effet le paquet minimum a t observ et analys dans les CSI de Yernessoa et Ekabita A Yemesoa les activit s men es au centre de sant concernent les consultation curatives les CPN les CPS les accouchements la vaccination l TEC et la pes e des enfants Les outils 67 Etude de REOSSP de gestion sont bien tenus La strat gie avanc e est bien programm e sur une p riode de 2 mois Les m dicaments sont fournis par le CAPP avec quelques ruptures signal es au d but d l implantation d
137. tif dans le processus de mise en uvre de la r forme TE Cadre Juridique Une d finition pr cise du cadre juridique et une r forme administrative structurelle et technique cons quentes du syst me sanitaire sont des facteurs d cisifs pour la mise en uvre de la politique de r orientation des soins de sant primaires Un cadre juridique propre et adapt au contexte doit red finir les relations entre tous les intervenants impliqu s dans la r forme l Etat la communaut les coop rations les ONG etc De m me une r forme de la carte administrative sanitaire doit tenir grand compte des donn es non seulement techniques mais aussi sociologiques et culturelles pour tre accept e et avoir des changes de succ s Il faut une approche souple vitent tout rigidit qui peut nuire aux sensibilit s des uns et des autres L implication des populations n est pas une chose vidente en soi elle doit s acqu rir Un accent particulier doit tre mis dans la sensibilisation et la formation Le simple principe nonc de la participation des communaut s aux activit s sanitaires ainsi qu la gestion des ressources n est pas suffisant Les populations quelque soit leur culture leur niveau social doivent v ritablement tre engag es dans le processus pour lui assurer un bon r sultat et une certaine p rennit L implication des populations et la mise en uvre de la politique est un processus de longue haleine De plus le
138. tural and technical reorganization of the health system b the legal framework supporting the system c the evolutionary trends in coverage d the development ofa national health management information system NHMIS e reorganization ofthe drug procurement system f the promotion of partnerships with communities through co financing and co management emphasizing the degree of acceptance and adherence by beneficiaries g equity and accessibility to health care Specifie aspects and zones to be studied Whilst the focus is generally on those aspects cited above they are expected to serve as a framework for more specifie analysis on determined areas of interest These areas are chosen to reflect the differing experiences in implementation by region and by donor assistance On the basis ofthis the focus will be on Community participant cost recovery essential drugs provision the Provincial Health Fund and intermediate level management in Bamenda North West Province which is GTZ supported The provincial drug system CAPP National Health Management Information System NHMIS Provincial Health Fund FSPS and district hospital management in the Adamaoua province Meiganga and Ngaoundere having initially been supported by USAID and more recently by UNICEF Essential health package and first level management in UNICEF supported zones in the Centre province Obala 103 Etude de REOSSP Health district development in
139. u Recouvrement des Co ts CADRE JURIDIQUE REGLEMENTAIRE 1 Le BHan Juridique 2 Gestion du District de Sant 3 Quelques insuffisances REORGANISATION DU SYSTEME D APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS LA PROMOTION DU PARTENARIAT ETAT COMMUNAUTE A TRAVERS LE COFINANCEMENT ET LA COGESTION 1 Le Cofinancement 2 La Cogestion 3 Les Relations entre le Secteur Sanitaire et les Priv s Confessionnels EQUITE ET ACCESSIBILITE AUX SOINS 11 13 19 19 21 27 28 35 3S 37 37 38 40 44 45 46 47 48 51 51 54 54 57 59 60 61 62 Vil LES TENDANCES ET L EVOLUTION DE LA COUVERTURE SANITAIRE PAR LAREOSSP AU CAMEROUN 1 Le Projet CIM Centre d Instruction M dicale Maroua 2 La Coop ration Allemande GTZ 3 L UNICEF 4 L USAID 5 Le Projet Fond d Aide et de Coop ration FAC 6 Projet Jura Suisse Cameroun 7 Le Projet d Appui aux services de Sant par l Union Europ enne 8 Le Projet Sant F condit Nutrition 9 Int gration de la lutte contre l onchocercose dans les SSP CHAPITRE IV LE ONS APPRISES DE LA MISE EN UVRE DE LA REFORME nn 1 Un contexte favorable la mise en uvre mn Il Le r le de l Etat et du Minist re de la Sant M Cadre Juridique IV Partenariat national V Partenariat tranger creme anne nrannnn tannins lettre VI Thte rvention confessionnelle 8tss ent em nininntee ire nunss tte VII STATES IES d miseen UVRE MR ne ne eee VII Dispositions pour la p rennisatio
140. u niveau du MSP la commande des m dicaments et expose les CAPP aux exactions d une centralisation outrance et d une lourdeur bureaucratique qui nuisent au d ploiement des activit s des CAPP Pourtant les CAPP jouissent jusque l d une r elle d centralisation Pourquoi donc cette tentative et volont manifeste du MSP de revenir un syst me centralis alors que jusque 1a le syst me d centralis marchait bien Le syst me CAPP est galement menac au Cameroun par un secteur bancaire d faillant Une restructuration du syst me bancaire est donc imp rative Le CAPP du Nord Ouest a jusqu aujourd hui 200 millions de FCFA bloqu la BIAO depuis le d but des op rations de liquidation de ladite banque Les jeunes CAPP ont besoin d appui suppl mentaire pour faire face aux co ts d amortissement du mat riel roulant Le surplus g n r par la vente des m dicaments ne suffit pas pour recoudre les probl mes de remplacement des v hicules Un rench rissement du prix des m dicaments est devenu difficile envisager de nos jours surtout de la concurrence du secteur informel et des ventes parall les de m dicaments par les personnels de sant II n est pas exclu que l Etat assure un appui aux CAPP sous la forme de dotation d investissements lourds comme l achat de v hicule l am nagement de magasins etc LA PROMOTION DE PARTENARIAT ETAT COB COPINANCEMENT ET LA COGESTION La politique nationale pr voit le financement des
141. ublic Health Specialisation Dissertation N 19 93 International Public Health School Brazzaville 1989 polycopi Acc l rer l instauration de la sant pour tous les Africains Il par MONEKOSSO G L Bureau R gional OMS Brazzaville 189 polycopi Evaluation rapide de l Initiative de Bamako dans le cadre de la politique sanitaire du Cameroun Bureau UNICEF Yaound 1994 polycopi G n ralit s sur les soins de sant primaires et notions sur la gestion du programme par le Minist re de la Sant Brochure Minist re de la Sant 1983 Yaound Recueil des textes du Minist re de la Sant Publique Imprimerie Nationale Yaound 1993 Guide National de Supervision l usage des responsables du syst me de Sant au Cameroun Minist re de la Sant Yaound 1996 polycopi Manuel d instructions du syst me d approvisionnement pharmaceutique provincial Il Document Projet MSP SESA Yaound 1994 polycopi La R orientation des soins de sant primaires au Cameroun Doc 1 1 89 du Minist re de la sant polycopi La R orioentation des soins de Sant Primaire au Cameroun La Probl matique de sa r glementation et son cadre juridique I Document du Projet GTZ Yaound 1995 polycopi c L INITIATIVE DE BAMAKO Reconstruire les Syst mes de Sant Il Unit de gestion pour l initiative de Bamako UNICEF 1995 14 15 II 16 17 18 19 20 21 22
142. ucratif qui est constitu la fois des ON internationales et des groupes confessionnels locaux cf Tableau n04 ci apr s Tableau n0 4 Engagement par Cat gories de Donateurs en millions FCFA 90 91 91192 92 93 93 94 94 95 95 96 96 97 97 98 98 99 Multilat rales 64 342 1 147 1 820 1 866 2 733 2 729 2 729 2 224 Bilat rales 2 121 4 884 7 010 6 159 5 302 4 639 3 639 3 433 2 750 ONG 826 1 042 1 226 365 170 18 9 Source R f rence 28 Lorsqu on observe le tableau ci dessus on constate que les montants des engagements par cat gories de donateurs ext rieurs repr sentent une source importante de financement pour le secteur de la sant Concernant l aide multilat rale l augmentation est rest es soutenue depuis 1990 1991 passant de 64 millions FCFA 2729 millions FCFA en 1995 1996 Soit une augmentation de 42 en 6 ans Quant l aide bilat rale elle a connu une progression entre 1990 91 et 1992 93 En 1990 91 le montant de cette aide tait de 2 121 millions FCFA et 2 ans plus tard s levait 7010 34 Document de la Banque Mondiale Op Cit 47 Etude de REOSSP millions fCfA Soit une progression de 3 A partir de 1993 94 cette cat gorie d aide est en baisse constante Cette tendance peut trouver une explication dans la crise conomique qui pousse les pays r duire le montant de l aide aux pays pauvres lvafro pessimisme et peut tre m me la qualit des rapports que le Cameroun peut avoir
143. ucture de 15 20 centres de sant bas s sur les principes des SSP Les infinniers fonn s dans cette cole devraient faire fonctionner lesdits centres avec la participation des communaut s Rationaliser l acquisition et la distribution des quipements m dicaux La participation communautaire devait se mat rialiser sous fonne de cofinancement cogestion D velopper et rationaliser un h pital pour servir comme h pital de r f rence 2e chelon en vue d assurer la continuit des soins 43 La REOSSP document GTZ op Cit 65 Etude de REOSSP Le degr de r alisation des objectifs du projet CIM se pr sente comme suit Les infirmiers form s taient affect s dans tout le pays sans respecter l objectif du projet qui tait de les garder sur place en vue de faire fonctionner un syst me mod le de soins de sant primaires int gr s Les centres de sant ont int gr les 8 composantes des soins de sant nonc es Alma Ata L accent a t mis sur une recensement exhaustif des populations de chaque aire de sant Le d veloppement des manuels et outils de gestion pour chaque activit La constitution des manuels et outils de gestion pour chaque activit La constitution de dossiers familiaux au centre de sant Un suivi rigoureux des malades chroniques l pre tuberculose par le biais d un ch ancier Le d veloppement et l utilisation des ordinogrammes pour les soins curati
144. ut manquer de relever les dispositions de l Arr t n0005 MSP du 15 Juillet 1994 qui exigent que la r partition interne de ces recettes affect es chaque formation sanitaire publique pour son fonctionnement soit fix e au d but de chaque exercice budg taire par d cision du Ministre de la Sant Publique sur proposition des comit s de gestion des formations concern es On peut penser l que qu il y a une bonne intention du MSP de contr ler les comit s de gestion mais n y a t il pas l en r alit une limitation cette d centralisation souhait O alors faut il penser que les comit s de gestion ne font pas une lecture exacte de l Arr t pr cit En 1992 d but de l intervention du projet Jura Suisse Cameroun L originalit de projet r side dans l accent qui est mis sur la formation du personnel par la cr ation des biblioth ques et l abonnement certains journaux de sant publique pou les formations sanitaires dans la zone d intervention du projet ainsi que des activit s de promotion de la sant telles que les puits d eau 31 Etude de REOSSP les latrines les fosses ordures Le volet encadrement des tudiants en m decine constitue galement une des particularit s dudit projet Mars 1993 A Bafoussam organisation par la GTZ et le MSP d un s minaire national sur le th me La structure l Organisation la Gestion de l H pital de District au Cameroun Ont particip audit s minaire les Directeurs et Conseil
145. ute personne physique ou morale sur tout le territoire national la libert d association Cette loi a servi la cr ation par le Minist re de la Sant les Bailleurs de Fonds les Municipalit s les Congr gations Religieuses ainsi que les Populations des Fonds Sp ciaux pour la Promotion de la Sant ainsi que les Comit s de Sant des Aires de Sant COSA et des Comit s de Sant du District COSADI la loi n096103 du 04 Janvier 1996 portant loi cadre dans le domaine de la sant Il s agit d une loi d finissant le cadre g n ral de l action de l Etat dans le domaine de la sant travers une politique nationale de sant Le caract re r cent de ce texte ne permet pas encore d en mesurer les insuffisances ou les avantages Mais on peut penser qu elle vient combler une lacune en d finissant une politique globale de sant qui n existait pas jusqu pr sent B Textes et Instruments Organisant le Territoire National en Districts de Sant Les services charg s de la mise en uvre de la politique SSP sont organis s en Districts de Sant et d limit s suivant les crit res d finis par le d cret n0951013 du 0710211995 organisant le Minist re de la Sant article 1 la loi n096103 du 04 Janvier 1996 en son article 3 l Arr t n00261AIMSPISGIDSG portant cr ation des Districts de sant Ce texte cr e 103 Districts de Sant au Cameroun Il ne d limite pas le territoire de chaque District se contentant d en donn
146. uvrant la p riode 1989 au 1996 en mettant l accent sur La r organisation administrative structurelle et technique du syst me de sant en particulier le d veloppement du syst me national d information sanitaire la r organisation du syst me d approvisionnement en m dicaments etc Le cadre juridique appuyant la r forme La promotion des partenariats avec les communaut s travers le cofinancement et la cogestion en insistant sur le degr d acceptabilit et d adh sion des populations b n ficiaires Le probl me de l quit et de l accessibilit aux soins de sant A la lumi re des objectifs ci dessus et en fonction de la personnalit de chaque site l accent a t mis sur les aspects sp cifiques ci apr s en ce qui concerne gt le Nord Ouest la participation communautaire le recouvrement des co ts l approvisionnement en m dicaments essentiels le Fonds Sp cial pour la Sant et la Gestion au niveau interm diaire la Province de l Adamaoua le syst me national d informations sanitaires NHMIS le Fonds Sp cial Provincial de la Sant FSPS la Province du Nord l action d assistance d un bailleur de fonds en l occurrence la Coop ration Frangaise FAC la Province du Centre le paquet minimum d activit s sanitaires et la gestion du premier chelon district de sant d bala ainsi que le d veloppement d un district de sant dans la zone de Mfou appuy par le projet Jura Sui
147. vec des objectifs sp cifiques et l on a l impression qu il s agit d une REOSSP plusieurs vitesses Quelques probl mes demeurent cependant sur le terrain Si nous avons constat que la notion de CSI d crite par la REOSSP semble tre respect e par tous les intervenants il faut n anmoins reconna tre que d une mani re g n rale les responsables affirment qu l est difficile partir de cette notion d assurer la couverture des populations p riph riques et isol es _ Dans les provinces du Nord de l Adamaoua certains centres de sant sont tr s loign s les uns des autres ce qui rend leur accessibilit difficile situation que ne saurait r gler la strat gie avanc e pr conis e dans la REOSSP La strat gie avanc e se heurte d ailleurs dans certaines r gions du Nord Ouest par exemple l absence ou la raret des motocyclettes obligeant les populations isol es assurer elles m mes le d placement des personnels de sant en strat gie avanc e Par ailleurs l absence de d veloppement du 2 chelon c est dire h pitaux de district fragilise la mise en uvre de la REOSSP dans la mesure o le plateau technique n y est pas satisfaisant ce qui oblige les malades parcourir de longues distances sur de mauvaises routes pour pouvoir se faire soigner l o il y a des soins de qualit 77 Elude de REOSSP CHAPITRE IV LECONS APPRISES DE LA MISE EN OEUVRE DE LA REFORME 79 Etude de REOSSP Introduction

la Réorientation des Soins de Santé Primaires

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