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1. autoris e le 22 d cembre 1994 par le Bureau qui est compos du Pr sident John W Stants et des membres Gerald E Bennett Zita Brunet l hon Wilfred R DuPont et Hugh MacNeil BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 12 APPENDICES Annexe Sigles et abr viations BST Bureau de la s curit des transports du Canada HNC heure normale du Centre h heure s lb livre s nm milles marins Vne vitesse ne jamais d passer degr s minutes BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS2. couche de peinture plus paisse se trouvait l arri re du centre de gravit L entrepreneur avait modifi l ultra l ger afin de relocaliser la batterie de derri re le si ge du pilote l avant de la cloison pare feu et il avait ajout un contrepoids temporaire de 10 livres la structure du support moteur inf rieur On a trouv une fiche de calcul du centrage avec les documents de l ultra l ger apr s l accident Les calculs montraient qu avec le plein de carburant et un pilote et un passager dans les si ges le centre de gravit se situait au del de la limite arri re On n a pu d terminer si les calculs avaient t faits avant ou apr s les modifications apport es lultra l ger On a recalcul le centre de gravit l aide de la fiche trouv e avec les documents de l ultra l ger pour d terminer les effets des modifications apport es l appareil Toutefois le centrage qui en a r sult n tait toujours pas dans la plage voulue On a indiqu que peu avant l accident le pilote avait discut du montage d un moteur plus lourd et d un relais qui auraient eu pour effet de d placer le centre de gravit vers l avant Lorsque le centre de gravit d un a ronef est situ l arri re des limites ce dernier pr sente une stabilit en tangage r duite et une possibilit accrue de d crochage a rodynamique En outre l efficacit de la gouverne de profondeur pour la ma trise de cet a ronef s en t
3. ee eee eee ee ee eee eee ee ee eee ee re ee eee eee ee eee eer eee 9 Mesures de s curit EEE ploteo ea 11 4 1 Niesur a aussen re A E EER SE E EEES ee tee kee 11 Annexe BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 111 iv TABLE DES MATIERES alo qero tel CODEN AMOR O eo bo oc BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol Le pilote et une passag re effectuaient un vol entre Disley Saskatchewan et une piste priv e situ e pr s de Kenaston Le vol comprenait une escale de deux heures Davidson environ deux milles au sud est de la piste priv e des t moins ont vu Pultra l ger en vol rectiligne en palier entre 300 et 500 pieds sol environ On a ensuite vu l ultra l ger s incliner fortement piquer et faire environ trois tours avant de heurter le sol L accident s est produit 15 h 30 heure normale du Centre HNC de jour par 51 30 de latitude Nord et 106 30 de longitude Ouest 1 2 Victimes quipage Passagers Autres Total Tu s 1 1 E 2 Bless s graves Bless s l gers indemnes Total 1 1 2 1 Les heures sont exprim es en HNC temps universel coordonn UTC moins six heures sauf indication contraire 2 Voir l annexe pour la signification des sigles et abr viations 1 3 Dommages l a ronef L ultra l ger a t d truit par la force de l impact 1 4 Autres dommages Il n y a pas eu d autres do
4. rubans de joint d interstice sa stabilit lat rale tait r duite 2 4 Effets des conditions m t orologiques La vitesse du vent a augment pendant l escale Davidson et a 16 h HNC le vent soufflait a 11 noeuds avec des rafales atteignant 18 noeuds Des t moins ont d clar que le vent tait variable qu il y avait des bourrasques et de nombreux tourbillons de poussi re le long de la trajectoire de vol de l ultra l ger Puisque des rafales de vent atteignant 37 noeuds de plus que la vitesse du vent ambiant ont t observ es dans des toutbillons de poussi re et que la vitesse de croisi re du C FQYD d passait de 25 a 30 noeuds environ sa vitesse de d crochage le cisaillement du vent dans un tourbillon de poussi re peut avoir r duit la vitesse du C FQYD en deca de sa vitesse de d crochage 2 5 D crochage a rodynamique et vrille Puisque le centrage arri re a r duit la stabilit en tangage de l ultra l ger et l efficacit de la gouverne de profondeur et qu il a augment la sensibilit de l ultra l ger au d crochage a rodynamique le pilote a probablement t incapable d viter le d crochage lorsqu il a rencontr des rafales de vent et peut tre un cisaillement du vent associ des tourbillons de poussi re cause des effets de l absence de rubans de joint d interstice d aileron sur l ultra l ger et de son centrage arri re le pilote a probablement t incapable de conse
5. tape des vols d essai et l entrepreneur n avait pas encore pos toutes les plaquettes de fonctionnement et de limites exig es 1 13 Questions relatives la survie des occupants et renseignements m dicaux L ultra l ger tait quip de harnais de s curit quatre points Les sangles d paule des occupants taient fix es des montants structuraux de la cellule dont plusieurs se sont rompus lorsque l ultra l ger a heurt le sol L habitacle a t cras par la force de l impact et les occupants ont subi des blessures multiples auxquelles ils ne pouvaient pas survivre Rien n indique qu une incapacit ou des facteurs physiologiques aient pu perturber les capacit s du pilote ANALYSE 2 0 Analyse 2 1 Homologation L entrepreneur qui avait mont le C FQYD tait galement le repr sentant industriel d sign du constructeur du Cuby II Par cons quent rien n exigeait une surveillance ind pendante du montage ni une v rification finale ind pendante de l ultra l ger avant son homologation pour le vol 2 2 Centre de gravit Il n y a pas de devis de centrage de l ultra l ger ant rieur l application de peinture et on n a pu d terminer quelle quantit de peinture avait t utilis e lors de l application de la deuxi me couche Toutefois on a constat que puisque la couche de peinture du fuselage et d une partie de la queue tait plus paisse que sur le reste de l ultra l ger et que la
6. RAPPORT D ENQU TE SUR ACCIDENT A RONAUTIQUE D CROCHAGE VRILLE TAIL WINDS LIGHT AIRCRAFT INC ACES HIGH CUBY II ultra l ger de type volu C FQYD 8 nm l ouest de KENASTON SASKATCHEWAN 15 MAI 1994 RAPPORT NUM RO A94C0074 Bureau de la s curit des transports Transportation Safety Board du Canada of Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident a ronautique dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur accident a ronautique D crochage vrille Tail Winds Light Aircraft Inc Aces High Cuby Il ultra l ger de type volu C FQYD 8 nm l ouest de Kenaston Saskatchewan 15 mai 1994 Rapport num ro A94C0074 Resume Le pilote de l ultra l ger de type volu effectuait un vol entre Davidson Saskatchewan et une piste priv e situ e pr s de Kenaston environ deux milles au sud est de la piste priv e on a vu l ultra l ger se mettre en vrille et descendre jusqu au sol Le pilote et la passag re ont subi des blessures mortelles Le Bureau a d termin que l ultra l ger a rencontr des rafales et un cisaillement du vent qui d passaient probablement ses limites de vol Apr s avoir d croch il a amorc une vrille dont il n a pas pu sortir cause de la faible altitude disponible Le centrage arri re de l u
7. at riau composite et leur pas pouvait tre r gl au sol Les deux pales de l h lice taient fix es au moyeu et les dommages taient limit s une seule pale Cette pale tait enfouie dans le sol et repli e vers l arri re dans le moyeu 1 12 Homologation Le constructeur avait r dig une d claration de conformit certifiant que l ultra l ger satisfaisait aux normes du document de Transports Canada TP 10141 intitul Normes de conception pour avions ultra l gers de type volu En vertu de cette d claration Transports Canada avait homologu la conception qui avait alors re u le n 1991 03 21 La personne qui avait mont l ultra l ger tait le repr sentant industriel d sign du constructeur du kit Les repr sentants industriels sont charg s de l valuation de l tat et du montage des ultra l gers de type volu quant aux inspections de montage aux mesures obligatoires et aux modifications du constructeur et de la qualit et du maintien de l entretien L entrepreneur agissant en qualit de repr sentant industriel avait r dig une d claration de conformit relative au C FQYD par laquelle il certifiait que BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS l appareil dont il est ici fait mention a t mont conform ment aux instructions de montage du constructeur Que l on sache aucun autre repr sentant qualifi n aurait inspect le C FQYD Le C FQYD tait encore l
8. de joint d interstice n tait mont sur le C FQYD L examen du circuit de commandes de vol n a r v l aucune anomalie 1 10 Renseignements sur l pave et sur impact L ultra l ger a t localis environ huit milles et demi l ouest de Kenaston et environ un demi mille au nord de la route provinciale 15 L avion n a pas laiss de sillon et tous les composants ont t trouv s proche de l pave La partie arri re du fuselage tait comprim e et la queue tait d form e du c t droit L habitacle tait comprim et cras L aile droite tait l gerement repli e vers l arri re et avait subi plus de dommages que l aile gauche Les dommages indiquent que l ultra l ger a heurt le sol l aile droite basse et en piqu L ultra l ger a t retir des lieux de l accident BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 3 RENSEIGNEMENTS DE BASE pour tre examin L examen a r v l que toutes les ruptures internes s taient produites sous l effet d une surcharge et ont t attribu es aux forces d impact lev es 1 11 Examen du moteur et de l h lice Le moteur a t retir des lieux de l accident pour subir des essais et une valuation L examen du moteur n a r v l aucun signe de rupture ou de mauvais fonctionnement ant rieur l accident On a fait tourner le moteur ce qui a permis de constater qu il pouvait produire de la puissance Les pales de l h lice taient en m
9. ltra l ger et des joints d interstice d aileron incomplets ont t des facteurs contributifs This report is also available in English TABLE DES MATI RES Table des mati res 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 Page Renseignements de base neue sus serves 1 1 1 Deronlement dU PA 1 1 2 NE paa EE eee ee eee re E A E 1 t Dommases il Kroner ve ee EE E E EES 1 1 4 SCO SERENE RENEE on nde NE IE iene dee ete eee 1 1 5 Rensejshement sut le personnel a Se eo oo al 1 1 6 Renseisnemernts Sur troner 55 A A cada aviacion 2 1 7 Renseignements m tcorolosiqu s 62 54 hace dees een Lee de 2 1 8 CARS A Bao E seen eee das 3 1 9 Comnindes de VOL y gee ag oe dated i paa bea Pipe ab po dou eo 4 1 10 Renseignements sur l pave et sur impact 2 524 444 4 1 11 Esanen d moteuretde bell s m era pas 4 117 OO OS AO rapto SETE de aa poa 5 1 13 Questions relatives a la survie des occupants et renseignements m dicaux 5 RER ES ES E ele een 7 ZA FIOMOIOSANOG sete eto sen es as eee toes ose eens estar ES us ERE REE NERE ES 7 22 Centie C SAR co io ss 7 2 POMS CAT RSC CANCION a do es 2 2 4 Effets des conditions m t orologiques 2 7 215 D crochage a rodynamique et ville 2 0044001 era en wes 8 2 6 os A aries co enone eon ee bee ee ERROR EEN ae E eee 8 2 Questions relatives la survie des occupants 8 COCO le En eno 9 3 1 PSS AU ee SS ES SEE ED ER ropa e 9 3 2 Ol Sc eee ree
10. mb BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS i RENSEIGNEMENTS DE BASE L ultra l ger est un monoplan biplace c te a c te a aile haute muni d un train classique et quip d un moteur deux temps Rotax mod le 503UL de 50 HP Le fuselage le stabilisateur et le train d atterrissage sont en tubes d acier Les longerons et les nervures de l aile sont en aluminium profil et tout l appareil est recouvert de toile Ceconite L ultra l ger a une vitesse de croisi re de 55 60 noeuds environ Le manuel de vol indique que la vitesse de d crochage est de 30 noeuds et que la vitesse ne jamais d passer Vne est de 95 noeuds Aces High Light Aircraft Ltd construit des ensembles pr fabriqu s kit de Cuby II Le Cuby II en cause dans l accident avait t mont par Tail Winds Light Aircraft Inc un entrepreneur qui monte divers a ronefs partir de kits vend des a ronefs et assure la formation pratique sur ses a ronefs Le pilote et son pouse taient les propri taires de Tail Winds Light Aircraft Inc 1 7 Renseignements m t orologiques La trajectoire de vol s tendait entre un front au nord est et une cr te en altitude au sud ouest dans une masse d air pr sentant une instabilit potentielle Les pr visions r gionales taient les suivantes ciel couvert de nuages dont la base se situait entre 6 000 et 8 000 pieds cumulo nimbus encastr s isol s et pluies d orage et vent dont la vitesse aug
11. mentait a 20 noeuds apr s 14 h HNC avec rafales atteignant 35 noeuds 9 h HNC et 10 h HNC Saskatoon situ e environ 40 milles marins au nord des lieux de l accident le vent soufflait de l est six noeuds Les observations m t orologiques 15 h HNC taient les suivantes nuages pars dont la base se situait 5 000 pieds temp rature de 20 degr s Celsius vent soufflant du sud est neuf noeuds avec rafales atteignant 17 noeuds 16 h HNC le vent soufflait du sud est 11 noeuds avec rafales atteignant 18 noeuds BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS Des t moins ont indiqu que le ciel tait couvert au moment de l accident que le vent avait augment d intensit au d but de l apr s midi qu il soufflait par rafales de 15 25 noeuds environ et que la visibilit tait de 10 milles marins environ dans du chasse poussi re L un des t moins a indiqu que la direction du vent tait variable et que les bourrasques rendaient la conduite de son camion difficile Plusieurs t moins ont observ de nombreux tourbillons de poussi re qui se produisaient en rang e le long de la trajectoire de vol de l ultra l ger au moment de l accident Les tourbillons de poussi re sont des tourbillons atmosph riques caus s par un fort r chauffement la surface des syst mes frontaux des orages et d autres ph nom nes Des recherches ont montr que les tourbillons de poussi re qui r sultent de syst
12. mes frontaux se produisent souvent en rang e Des chercheurs ont mesur des vitesses qui taient sup rieures de 37 noeuds la vitesse du vent ambiant dans des tourbillons de poussi re Les tourbillons de poussi re observ s tournaient assez vite pour soulever de la terre dans les airs et ils restaient en contact avec le sol sur plus d un quart de mille 1 8 Centre de gravit Le centre de gravit initial du C FQYD avait t calcul par l entrepreneur l aide d un devis de masse et centrage fourni par le constructeur du kit L emplacement du r servoir de carburant indiqu sur le devis de masse et centrage en pouces partir du longeron principal diff re de l emplacement indiqu dans le manuel de vol le devis indique que le r servoir de carburant est plus l avant du longeron principal que ce qui est indiqu dans le manuel de vol L entrepreneur avait calcul le centre de gravit l aide des donn es indiqu es sur le devis 3 G D Hess et K T Spillane Characteristics of Dust Devils in Australia dans Journal of Applied Meteorology juin 1990 p 498 507 Pendant le montage de l ultra l ger l entrepreneur a eu des probl mes de peinture et il a d repeindre une partie de l appareil Un examen de la toile de l ultra l ger apr s l accident r v l que la peinture du fuselage et d une partie de la queue tait plus paisse que celle des ailes La majeure partie de la surface couverte d une
13. mmages RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 5 Renseignements sur le personnel Pilote ge 40 ans Licence pilote priv ultra l gers Date d expiration du certificat de validation ler f v 1995 Nombre total d heures de vol 204 Nombre total d heures de vol sur type en cause 14 Nombre total d heures de vol dans les 90 derniers jours 14 Nombre total d heures de vol sur type en cause dans les 90 derniers jours 14 Nombre d heures de service avant l accident 7 Nombre d heures libres avant la prise de service 12 Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la politique de Transports Canada sur les ultra l gers L pouse du pilote occupait le si ge de droite Elle tait galement titulaire d une licence de pilote et d une qualification d instructrice sur ultra l gers 1 6 Renseignements sur l a ronef G n ralit s Constructeur Aces High Light Aircraft Ltd Type Cuby Il Ann e de construction ensemble pr fabriqu kit mont en 1993 Num ro de s rie LC2F102111792 Certificat de navigabilit d claration de conformit dat du 4 novembre 1993 Nombre total d heures de vol cellule 14 Type de moteur nombre Rotax 503UL 1 Type d h lice ou de rotor nombre Warp Drive Inc 1 Masse maximale autoris e au d collage 1 057 lb Types de carburant recommand s essence automobile sans plomb Type de carburant utilis essence automobile sans plo
14. partie repeinte de l ultra l ger se trouvait en majeure partie l arri re du centre de gravit la deuxi me couche de peinture avait eu pour effet de d placer le centre de gravit vers l arri re La fiche de calculs du centre de gravit trouv e avec les documents du C FQYD n tait pas dat e il n a donc pas t possible de d terminer si elle avait t pr par e avant ou apr s la nouvelle application de peinture la relocalisation de la batterie ou l ajout du contrepoids dans le compartiment moteur Toutefois puisque ces changements n auraient pas t suffisants pour d placer le centre de gravit l int rieur de la plage voulue l ultra l ger tait probablement en centrage arri re au moment de l accident 2 3 Joints d interstice d aileron Dans le manuel de montage les rubans de joint d interstice d aileron sont mentionn s dans le sch ma de la section aileron de la fa on suivante Obturer l interstice avec du ruban apr s le montage final Se reporter au manuel d instructions Le constructeur aurait semble t il avis l entrepreneur de monter les rubans BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS de joint d interstice Or les joints ne sont pas d crits dans le texte du manuel de construction Le constructeur d clare que les rubans de joint d interstice sont n cessaires pour r duire la turbulence autour des ailerons et am liorer la stabilit lat rale Puisque le C FQYD n avait pas de
15. rouve r duite 1 9 Commandes de vol La conception et le fonctionnement des commandes de vol taient standard Les ailerons s tendaient sur toute la longueur du bord de fuite de l aile Dans le manuel de montage fourni avec le kit de RENSEIGNEMENTS DE BASE l ultra l ger le constructeur indiquait que des joints d interstice d aileron devaient tre mont s entre le bord de fuite de l aile et le bord d attaque des ailerons Le Cuby II est normalement mont avec des joints d interstice d aileron en aluminium et en ruban Un sch ma intitul Section d aileron dans le manuel de montage pr sente une vue en coupe et en plan des joints d interstice en aluminium Un nota au bas du sch ma indique Obturer l interstice avec du ruban apr s le montage final Se reporter au manuel d instructions Il n y a que le manuel de montage de l ultra l ger dans le kit et dans ce manuel seuls les joints d interstice en aluminium sont mentionn s Le constructeur d clare qu il avait montr l entrepreneur les rubans de joint d interstice et qu il l avait avis verbalement de les poser sur l ultra l ger L enqu te a tabli que des joints d interstice en aluminium avaient t mont s sur le C FQYD Le constructeur d clare que les rubans de joint d interstice sont n cessaires pour r duire les turbulences autour des ailerons et pour am liorer la stabilit lat rale de l ultra l ger L enqu te a r v l qu aucun ruban
16. rver la ma trise de l appareil pendant le d crochage Une fois en d crochage l ultra l ger a amorc une vrille dont il n a pas pu sortir cause de la faible altitude disponible 2 6 Moteur ef h lice Les dommages l h lice indiquent que le moteur fonctionnait une faible puissance au moment de l impact Toutefois puisqu il n y avait pas de signe de mauvais fonctionnement il est peu probable que le moteur ou l h lice aient jou un r le dans l accident 2 7 Questions relatives la survie des occupants M me si les harnais de s curit des occupants n avaient pas c d l accident n offrait aucune chance de survie cause de l importance des forces de d c l ration et parce que l habitacle a t cras ANALYSE BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 7 CONCLUSIONS 3 0 3 1 2 Conclusions Faits tablis L ultra l ger tait homologu et quip conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es Rien n exigeait une surveillance ind pendante du montage du C FQYD ni une v rification finale ind pendante de l appareil avant son homologation pour le vol Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la politique de Transports Canada sur les ultra l gers L ultra l ger tait probablement en centrage arri re au moment de l accident Rien n indique qu une incapacit ou des facteurs physiologiques aien
17. t pu perturber les capacit s du pilote L absence de rubans de joint d interstice a probablement r duit l efficacit des ailerons et par cons quent la stabilit lat rale de l ultra l ger L ultra l ger a rencontr des rafales et un cisaillement du vent qui ont probablement d pass ses limites de vol L ultra l ger a d croch et a amorc une vtille dont il n a pas pu sortir cause de la faible altitude disponible L accident n offrait aucune chance de survie cause de l importance des forces de d c l ration et parce que l habitacle a t cras Causes BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS L ultra l ger a rencontr des rafales et un cisaillement du vent qui d passaient probablement ses limites de vol Apr s avoir d croch il a amorc une vrille dont il n a pas pu sortir cause de la faible altitude disponible Le centrage arri re de l ultra l ger et des joints d interstice d aileron incomplets ont t des facteurs contributifs 10 MESURES DE S CURIT 4 0 Mesures de s curit 4 1 Mesures prises Le constructeur a modifi le texte du manuel de montage de l ultra l ger Le manuel d crit maintenant le montage du ruban de joint d interstice et comprend maintenant un sch ma qui montre en d tail les deux types de joints d interstice Le pr sent rapport met fin a l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t
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