MANUEL D`INSTRUCTIONS - Collège des médecins du Québec
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1. N permis Lien de rattachement ou profession Ad COLL GE DES M DECINS DU QU BEC ANNEXE D LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES FIDUCIES ASSOCI ES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCI T FIDUCIE compl ter seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une fiducie ou lorsque des corrections sont apport es une fiducie Ajout Correction Inscrire uniquement les informations nouvelles Retrait 1 Nom de la fiducie 2 Est elle associ e SENCRL ou actionnaire SPA dans la soci t Non Oui Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 8 Liste des fiduciaires Nom du fiduciaire Membre du Coll ge des m decins du Lien de rattachement Qu bec Indiquez le nom de la personne physique S il s agit d une personne physique S il s agit d une personne physique Pr nom Nom ou la d nomination indiquez si cette personne est membre de cochez la case appropri e et pr cisez le sociale ou le nom de l entit juridique l Ordre Dans l affirmative inscrivez son n lien de rattachement avec le m decin de permis d tenant des droits de vote dans la soci t identifi e la section 2 de la D claration Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent o as Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent ro Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Con2. il y a lieu la confirmation crite exig e La Soci t est form e d un seul m decin membre de l ACPM qui exercera au sein de la soci t mentionn e la section 2 gt Il faut communiquer avec l ACPM afin de v rifier si la lettre g n rale de l ACPM transmise au Coll ge est applicable gt Si la lettre g n rale de l ACPM est applicable elle quivaut alors l attestation d assurance requise et aucun document n est joindre gt Si la lettre g n rale de l ACPM n est pas applicable il faut joindre une copie de la D claration d admissibilit de l ACPM La Soci t est form e de plusieurs m decins membres de l ACPM qui exerceront au sein de la soci t mentionn e la section 2 gt Chaque m decin doit communiquer avec l ACPM afin d obtenir une confirmation crite attestant que la soci t fait l objet d une garantie de responsabilit professionnelle en vertu de la section IIl du R glement gt II faut joindre une copie de la confirmation crite de l ACPM c est dire la D claration d adminissibilit de l ACPM pour chaque m decin qui exercera au sein de la soci t La soci t est form e d un ou de plusieurs m decins non membre s de l ACPM qui exercera ou exerceront au sein de la soci t mentionn e la section 2 gt Le ou les m decin s doit doivent communiquer avec l assureur priv ou toute autre autorit comp tente afin d obtenir une confirmation crite at
3. 1 MEMBRE R PONDANT Veuillez compl ter obligatoirement cette section Nom du membre r pondant Pr nom Nom N de permis 2 IDENTIFICATION DE LA SOCI T Veuillez compl ter obligatoirement cette section Nom ou d nomination sociale NEQ Num ro d entreprise au Qu bec mis par le Registraire des entreprises Adresse N Rue Municipalit Ville Province tat Code postal Pays 3 AUTRES NOMS OU D NOMINATIONS SOCIALES UTILIS S PAR LA SOCI T Veuillez cocher la case appropri e et inscrire uniquement les informations modifi es Nom s ou d nomination s sociale s Ajout Correction Retrait Ajout Correction Retrait 4 FORME JURIDIQUE DE LA SOCI T Veuillez cocher la case appropri e et inscrire uniquement les informations modifi es Forme juridique La soci t a fait l objet d une annulation de la garantie vis e la section III du R glement en date du La soci t a t dissoute en date du La soci t a fait l objet d une cession de biens d une faillite d une liquidation volontaire ou forc e en date du La soci t a fait l objet d une modification de sa forme juridique en date du Veuillez pr ciser la nature de la modification Ce champ est obligatoire si la soci t a fait l objet d une modification de sa forme juridique Nature des activit s professionnelles exerc es au sein
4. Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez son n d adh sion Ad COLL GE DES M DECINS DU QU BEC ANNEXE C LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES MORALES OU AUTRES ENTREPRISES ASSOCI ES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCIETE PERSONNE MORALE OU AUTRE ENTREPRISE compl ter seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une personne morale ou autre entreprise ou lorsque des corrections sont apport es une personne morale ou autre entreprise Ajout Correction Inscrire uniquement les informations nouvelles Retrait Nom ou d nomination sociale Forme juridique N d entreprise du Qu bec NEQ Est elle associ e SENCRL ou actionnaire SPA dans la soci t Non Oui Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable Liste des associ s ou actionnaires et des administrateurs Vous devez donner la liste de tous les associ s ou actionnaires et les administrateurs de la personne morale ou l entreprise Lorsque les actions ou les parts sociales de la personne morale ou de l entreprise sont d tenues par une autre entit juridique veuillez indiquer la d nomination sociale ou le nom de l entit juridique associ e ou actionnaire dans la colonne intitul e Nom de l associ de l actionnaire ou de l administrateur du tableau ci dessous et compl ter l annexe C ou D pour cette autre entit juridique Liste des associ s ou actionnaires et des administrateurs de la
5. claration Quant l h pital auquel un m decin est rattach pour l exercice de sa profession celui ci ne constitue pas un tablissement moins que la soci t y poss de un bureau identifi son nom ou une ligne t l phonique ou une adresse postale ou s il s agit du seul lieu o le m decin exerce ses activit s SECTION 6 LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES PHYSIQUES AYANT UN R LE DANS LA SOCI T ASSOCI OU ACTIONNAIRE DIRIGEANT ADMINISTRATEUR EMPLOYE ET AUTRES Si la soci t proc de la modification des informations fournies au Coll ge relativement l une des personnes physiques ayant un r le dans la soci t la personne qui compl te la D claration modificative doit compl ter la ou les sous section s appropri e s et r pondre toutes les questions pour chacune de ces personnes Tous les associ s ou actionnaires administrateurs dirigeants et employ s doivent tre d clar s noter que le terme employ s vise uniquement les m decins inscrits au Tableau de l Ordre Les autres employ s ex secr taire n ont pas tre d clar s La sous section MEMBRE R PONDANT doit tre compl t e seulement lorsqu il y a remplacement du membre r pondant ou lorsque la soci t d sire proc der la correction des informations fournies au Coll ge relativement cette personne La sous section PERSONNE PHYSIQUE doit tre compl t e seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une ou d
6. affaires de la soci t en nom collectif responsabilit limit e ne peuvent tre que des m decins NOM ET ADRESSE COMPL TE DE TOUS LES AUTRES TABLISSEMENTS PLACES D AFFAIRES Ajout Correction Retrait Ad COLL GE DES M DECINS DU QU BEC ANNEXE A Nom ou d nomination sociale Adresse N Rue Municipalit Ville Province Etat Code postal Pays Ajout Correction Retrait Nom ou d nomination sociale Adresse N Rue Municipalit Ville Province Etat Code postal Pays Ajout Correction Retrait Nom ou d nomination sociale Adresse N Rue Municipalit Ville Province Etat Code postal Pays Ajout Correction Retrait Nom ou d nomination sociale Adresse N Rue Municipalit Ville Province tat Code postal Pays Ajout Correction Retrait Nom ou d nomination sociale Adresse N Rue Municipalit Ville Province Etat Code postal Pays 4 COLL GE DES M DECINS DU QU BEC ANNEXE B LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES PHYSIQUES AYANT UN R LE DANS LA SOCI T PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une personne physique autre que le membre r pondant ou lorsque des corrections sont apport es concernant une personne Ajout C
7. d adh sion lorsque des corrections sont apport es concernant une personne Ajout Correction Inscrire uniquement les informations nouvelles Retrait 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom 2 Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez son n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une personne physique autre que le membre r pondant ou lorsque des corrections sont apport es concernant une personne Ajout Correction Inscrire uniquement les informations nouvelles Retrait 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom 2 Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Coche
8. de la soci t Correction Inscrire uniquement les informations corrig es Remplacement Inscrire uniquement les informations nouvelles Page 1 7 Avril 2015 DJS 5 NOM ET ADRESSE COMPL TE DE TOUS LES AUTRES TABLISSEMENTS PLACES D AFFAIRES Utiliser l annexe A au besoin Veuillez cocher la case appropri e et inscrire uniquement les informations modifi es Ajout Correction Retrait Nom ou d nomination sociale Adresse N Rue Municipalit Ville Province tat Code postal Pays 6 LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES PHYSIQUES AYANT UN R LE DANS LA SOCI T ASSOCI OU ACTIONNAIRE DIRIGEANT ADMINISTRATEUR EMPLOYE ET AUTRES Utiliser l annexe B au besoin MEMBRE R PONDANT compl ter seulement lorsqu il y a remplacement du membre r pondant ou lorsque la soci t d sire proc der la correction des informations fournies au Coll ge relativement cette personne Correction Inscrire uniquement les informations nouvelles Remplacement Inscrire uniquement les informations nouvelles 1 Nom du membre r pondant Pr nom Nom 2 N permis CMQ 3 Quel est votre statut ou fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Exercerez vous votre profession a
9. m decins du Qu bec Lien de rattachement Indiquez le nom de la personne physique Pr nom Nom ou la d nomination sociale ou le nom de l entit juridique S il s agit d une personne physique indiquez si cette personne est membre de l Ordre Dans l affirmative inscrivez son n de permis S il s agit d une personne physique cochez la case appropri e et pr cisez le lien de rattachement avec le m decin d tenant des droits de vote dans la soci t identifi e la section 2 de la D claration Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent ns Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent p De Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent d Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent o D Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent a Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent NE Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession 9 ATTESTATION D ASSURANCE EXC DENTAIRE Cocher la case appropri e uniquement si la situation de la soci t a chang e relativement l attestation d assurance exc dentaire requise et joindre s
10. 4 COLL GE DES M DECINS DU QU BEC MANUEL D INSTRUCTIONS Le pr sent manuel d instructions est un outil pour assister la personne qui compl te la D claration modificative afin d tre autoris exercer la profession m dicale en soci t ci apr s D claration modificative L obligation de produire la D claration modificative d coule de lapplication du R glement sur l exercice de la profession m dicale en soci t ci apr s R glement gt et son texte a pr s ance sur le pr sent manuel d instructions Il faut consulter les statuts constitutifs de la soci t par actions ou le contrat constituant la soci t en nom collectif responsabilit limit e afin de s assurer de l exactitude des informations d clarer La D claration modificative peut tre imprim e et remplie en lettres moul es ou elle peut aussi tre sauvegard e et remplie l cran avant d tre imprim e Elle doit tre transmise par la poste au Coll ge des m decins du Qu bec ci apr s Coll ge l ordre du Secr taire adjoint et tre d ment sign e et accompagn e de tous les documents requis Mise jour annuelle Le m decin doit mettre jour chaque ann e au moment du paiement de sa cotisation annuelle les renseignements concernant la soci t Une section concernant l exercice de la profession m dicale en soci t est incluse dans la D claration annuelle Des frais de 25 seront alors factur s Mise jour coura
11. CMQ Parent Administrateur Alli Professionnel Droits de vote d tenus N permis Lien de rattachement ou profession o Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli Professionnel Droits de vote d tenus N permis Lien de rattachement ou profession oO Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli Professionnel Droits de vote d tenus N permis n Lien de rattachement ou profession o Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli Professionnel Droits de vote d tenus N permis Lien de rattachement ou profession o Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli Professionnel Droits de vote d tenus N permis Lien de rattachement ou profession 8 LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES FIDUCIES ASSOCI ES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCI T Utiliser l annexe D au besoin FIDUCIE compl ter seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une fiducie ou lorsque des corrections sont apport es une fiducie Ajout Correction Inscrire uniquement les informations nouvelles Retrait 1 Nom de la fiducie 2 Est elle associ e SENCRL ou actionnaire SPA dans la soci t Non Oui Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 3 Liste des fiduciaires Nom du fiduciaire Membre du Coll ge des
12. cin et au plus 50 par un seul des professionnels suivants un administrateur agr un avocat un comptable agr un comptable g n ral accr dit un comptable en management accr dit ou un notaire soit la fois par des personnes fiducies ou entreprises vis es aux sous paragraphes a b ou c Les seules personnes ou entreprises outre celles vis es au paragraphe 1 qui d tiennent des actions ou des parts sociales de la soci t sont a b c d des m decins le conjoint des parents ou alli s d un m decin d tenant les droits vis s au paragraphe 1 des personnes morales fiducies ou autres entreprises dont les droits de vote rattach s aux actions aux parts sociales ou aux titres de participation sont d tenus en totalit par des personnes vis es aux sous paragraphes a ou b une fiducie dont au moins 50 des droits de vote rattach s aux titres de participation est d tenu par des personnes vis es aux sous paragraphes a ou b et au plus 50 par un seul des professionnels suivants un administrateur agr un avocat un comptable agr un comptable g n ral accr dit un comptable en management accr dit ou un notaire soit la fois par une personne une entreprise ou une fiducie vis es aux sous paragraphes a b c ou d Les seules les administrateurs du conseil d administration de la soci t par actions ainsi que les associ s ou les administrateurs nomm s par les associ s pour g rer les
13. dant un inspecteur un enqu teur un membre du comit d inspection professionnelle ou un autre repr sentant du Coll ge et pour fournir le cas ch ant les documents que les m decins sont tenus de transmettre Le r pondant doit s assurer de l exactitude des renseignements fournis au Coll ge SECTION 2 IDENTIFICATION DE LA SOCI T La personne qui compl te la D claration modificative inscrit obligatoirement le nom ou la d nomination sociale de la soci t le num ro d entreprise au Qu bec de la soci t NEQ ainsi que l adresse compl te de son si ge de son principal tablissement ou de sa principale place d affaires si l adresse est diff rente SECTION 3 AUTRES NOMS OU D NOMINATIONS SOCIALES UTILIS S PAR LA SOCI T Si la soci t proc de l ajout la correction ou au retrait d un nom ou d une d nomination sociale autre que le nom ou la d nomination sociale d clar la section 2 la personne qui compl te la D claration modificative coche la case appropri e et inscrit le s nom s ou la ou les d nomination s sociale s vis s par ces changements Il est noter que tous les noms et d nominations sociales utilis s doivent tre d clar s SECTION 4 FORME JURIDIQUE DE LA SOCI T Si la soci t a fait l objet d une annulation de la garantie vis e la section III du R glement a t dissoute a fait l objet d une cession de biens d une faillite d une liquidation volon
14. e plusieurs personne s physique s autre que le membre r pondant ou lorsque des corrections sont apport es concernant ces personnes Utilisez l annexe B en cas de manque d espace On entend par parent toutes les personnes unies une autre par un lien de parent c est dire toutes les personnes comprises dans la famille d un m decin qui est associ ou actionnaire dans la soci t On entend par alli toutes les personnes unies par alliance l alliance tant le lien civil que le mariage fait na tre entre chacun des poux et les parents de l autre Toute la parent de chacun des deux devient par l effet du mariage commune l autre titre d alliance noter que le conjoint de fait d un m decin peut d tenir des actions ou des parts sociales sans droit de vote dans la soci t et que la parent du conjoint de fait peut aussi d tenir des actions ou des parts sociales sans droit de vote dans la soci t SECTION 7 LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES MORALES OU AUTRES ENTREPRISES ASSOCI ES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCIETE Si la soci t proc de l ajout le retrait ou la correction d une ou de plusieurs des personne s morale s ou autre s entreprise s d tenant des actions ou des parts sociales dans la soci t la personne qui compl te la D claration modificative doit cocher la ou les case s appropri e s et r pondre toutes les questions pour chaque personne morale ou autre entreprise Il
15. e vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez son n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une personne physique autre que le membre r pondant ou lorsque des corrections sont apport es concernant une personne Ajout Correction Inscrire uniquement les informations nouvelles Retrait 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom 2 Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez son n
16. er de toute personne qui en a la garde la communication et l obtention d un document mentionn l article 15 du R glement ou d une copie d un tel document Finalement il atteste au nom de la soci t que les actions ou les parts sociales d tenues ainsi que les r gles d administration de la soci t respectent les conditions pr vues au R glement SECTION 12 AIDE M MOIRE La personne qui compl te la D claration modificative doit cocher les cases et s assurer qu elle a effectu les gestes indiqu s La D claration modificative et les documents requis doivent tre retourn s au Coll ge l attention du Secr taire adjoint au 2170 boul Ren L vesque Ouest Montr al Qu bec H3H 2T8 Canada Pour toute autre information suppl mentaire il faut s adresser la Direction des Services juridiques du Coll ge au 514 933 4441 poste 5282 ou sans frais au 1 888 633 3246 poste 5282 ou par t l copieur au 514 933 3276 4 COLL GE DES M DECINS DU QU BEC D CLARATION MODIFICATIVE AVERTISSEMENT Cette D claration modificative a pour but de modifier ou de corriger une D claration afin d tre autoris exercer la profession m dicale en soci t d j d pos e au Coll ge Veuillez remplir uniquement les sections o une mise jour est requise ainsi que les sections 1 2 et 11 obligatoirement Veuillez utiliser des caract res d imprimerie afin de compl ter la D claration modificative
17. faut utiliser l annexe C en cas de manque d espace Lorsque les actions ou les parts sociales de la personne morale ou de l entreprise sont d tenues par une autre entit juridique il faut indiquer la d nomination sociale ou le nom de l entit juridique associ e ou actionnaire dans la colonne du tableau intitul e Nom de l associ de l actionnaire ou de l administrateur et compl ter l annexe C pour cette autre entit juridique SECTION 8 LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES FIDUCIES ASSOCI ES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCI T Si la soci t proc de l ajout le retrait ou la correction d une ou de plusieurs fiducie s d tenant des actions ou des parts sociales dans la soci t la personne qui compl te la D claration modificative doit cocher la ou les case s appropri e s et r pondre toutes les questions pour chaque fiducie Il faut utiliser l annexe D en cas de manque d espace SECTION 9 ATTESTATION D ASSURANCE EXC DENTAIRE Si la situation de la soci t a chang relativement l attestation d assurance exc dentaire requise la personne qui compl te la D claration modificative doit cocher la case appropri e et joindre ladite d claration la confirmation crite exig e lorsque la lettre g n rale de l ACPM transmise au Coll ge n est pas applicable Lorsque la soci t est form e d un seul m decin membre de l ACPM qui exercera au sein de la soci t celui ci doit communiquer avec l ACPM a
18. fin de v rifier si la lettre g n rale est applicable Si elle l est elle quivaut alors l attestation d assurance requise et aucun document n est joindre la D claration modificative Lorsque la soci t est form e de plusieurs m decins membres de l ACPM qui exerceront au sein de la soci t chaque m decin doit communiquer avec l ACPM afin d obtenir une confirmation crite attestant que la soci t fait l objet d une assurance exc dentaire Il faut alors joindre la confirmation crite de l ACPM pour chaque m decin qui exercera au sein de la soci t Lorsque la soci t est form e d un ou de plusieurs m decins non membre s de l ACPM qui exercera ou exerceront au sein de la soci t il faut communiquer avec l assureur priv ou autre autorit comp tente afin d obtenir une confirmation crite attestant que la soci t fait l objet d une assurance exc dentaire Il faut alors joindre la confirmation crite de l assureur ou autre autorit comp tente pour chaque m decin qui exercera au sein de la soci t AVERTISSEMENT Conform ment au R glement il est de la responsabilit du m decin exer ant sa profession au sein de la soci t de fournir et de maintenir pour cette derni re une garantie contre la responsabilit qu elle peut encourir en raison des fautes ou n gligences commises par le m decin dans l exercice de sa profession Le m decin doit s assurer de maintenir cette garantie en tout temps ou s ass
19. i le m decin exerce au sein d une Si le m decin exerce au sein d une SOCI T PAR ACTIONS SOCI T EN NOM COLLECTIF RESPONSABILIT LIMIT E a le registre complet et jour des statuts et r glements de la soci t a la d claration d immatriculation de la soci t et sa mise jour au sein de laquelle il exerce des actions de la soci t et des b le contrat de soci t et ses modifications administrateurs de la soci t c le registre complet et jour des associ s de la soci t et le cas ch ant b toute convention entre actionnaires et entente de votes et toute le registre complet et jour des administrateurs de cette soci t modification aff rente d le nom des principaux dirigeants de cette soci t et l adresse de leur c la d claration d immatriculation de la soci t et sa mise jour domicile professionnel d le nom des principaux dirigeants de cette soci t et l adresse de leur domicile professionnel La totalit des droits de vote rattach s aux actions ou aux parts sociales de la soci t est d tenue a b c a soit par au moins 1 m decin soit par une personne morale une fiducie ou une autre entreprise dont les droits de vote rattach s aux actions aux parts sociales ou aux titres de participation sont d tenus en totalit par au moins un m decin soit par une fiducie dont au moins 50 des droits de vote rattach s aux titres de participation est d tenu par au moins un m de
20. irigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez son n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une personne physique autre que le membre r pondant ou lorsque des corrections sont apport es concernant une personne Ajout Correction Inscrire uniquement les informations nouvelles Retrait 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t
21. joint Membre du CMQ Parent RU Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent Horse Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession Non membre Conjoint Membre du CMQ Parent rene Alli N permis Professionnel Lien de rattachement ou profession
22. la personne physique Pr nom Nom 2 Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Emolov Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez son n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une personne physique autre que le membre r pondant ou lorsque des corrections sont apport es concernant une personne Ajout Correction Inscrire uniquement les informations nouvelles Retrait 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom 2 Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits d
23. nte Le m decin doit aviser par crit le secr taire du Coll ge de toute modification aux renseignements transmis dans sa D claration afin d tre autoris exercer la profession m dicale en soci t Cet avis doit tre transmis par la D claration modificative et doit tre re u par le secr taire du Coll ge dans les trente 30 jours suivant la modification Le m decin doit notamment aviser de l ajout d associ s ou d actionnaires de l annulation de la garantie vis e la section III du R glement ci apr s garantie exc dentaire gt de la dissolution de la cession de biens de la faillite de la liquidation volontaire ou forc e de la soci t ou de toute cause de nature constituer un emp chement de poursuivre ses activit s aupr s de la soci t SECTION 1 MEMBRE R PONDANT La personne qui compl te la D claration modificative inscrit obligatoirement le nom le pr nom et le num ro de permis du membre r pondant Ce dernier est obligatoirement un m decin inscrit au Tableau de l Ordre Conform ment l article 17 du R glement le r pondant peut au nom des m decins exer ant au sein de la soci t remplir les conditions pr vues l article 3 lorsque la soci t au sein de laquelle il exerce sa profession comporte plus d un m decin Le r pondant est alors mandat par ces m decins pour r pondre aux demandes formul es en application du R glement par le syndic un syndic adjoint un syndic correspon
24. oci t L ORDRE DU COLL GE DES M DECINS DU QU BEC 11 CERTIFICATION AUTORISATION CRITE IRR VOCABLE ET CONFIRMATIONS Veuillez compl ter obligatoirement cette section Nom du membre r pondant d ment autoris par la soci t Je N rue municipalit ville province code postal et pays Domicili au Atteste que je suis la personne autoris e par la soci t signer la pr sente d claration que les renseignements d clar s sont complets conformes et exacts et que les documents requis accompagnent la pr sente d claration Au nom de la soci t mentionn e la section 2 de la pr sente d claration confirme que les conditions pr vues l article 1 du R glement sur l exercice de la profession m dicale en soci t sont respect es notamment celles pr vues au premier alin a de l article 1 du R glement Au nom de la soci t mentionn e la section 2 de la pr sente d claration donne le droit aux personnes comit s et tribunal vis s l article 192 du Code des professions d exiger de toute personne qui en a la garde la communication et l obtention d un document mentionn l article 15 du R glement ou d une copie d un tel document Au nom de la soci t mentionn e la section 2 de la pr sente d claration atteste que les actions ou les parts sociales d tenues ainsi que les r gles d administration de la soci t respectent les conditions pr vues au R glement
25. orrection Inscrire uniquement les informations nouvelles Retrait Nom de la personne physique Pr nom Nom Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables D Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez son n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une personne physique autre que le membre r pondant ou lorsque des corrections sont apport es concernant une personne Ajout Correction Inscrire uniquement les informations nouvelles Retrait 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ D
26. personne morale ou autre entreprise Nom de l associ de l actionnaire ou de l administrateur Implication Membre du Coll ge des m decins du Qu bec Lien de rattachement Indiquez le nom de la personne physique Pr nom Nom ou la d nomination sociale ou le nom de l entit juridique Cochez la case appropri e et indiquez le pourcentage de droits de vote d tenus si S il s agit d une personne physique indiquez si cette personne est membre de l Ordre Dans l affirmative S il s agit d une personne physique cochez la case appropri e et pr cisez le lien de rattachement avec le m decin applicable inscrivez son n de permis d tenant des droits de vote dans la soci t identifi e la section 2 de la D claration Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli Professionnel Droits de vote d tenus N permis n Lien de rattachement ou profession o Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli Professionnel Droits de vote d tenus N permis Lien de rattachement ou profession o Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli Professionnel Droits de vote d tenus N permis Lien de rattachement ou profession o Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du CMQ Parent Administrateur Alli Professionnel Droits de vote d tenus
27. r tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de lACPM Non Oui Pr cisez son n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une personne physique autre que le membre r pondant ou 7 LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES MORALES OU AUTRES ENTREPRISES ASSOCI ES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCIETE Utiliser l annexe C au besoin PERSONNE MORALE OU AUTRE ENTREPRISE A compl ter seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une personne morale ou autre entreprise ou lorsque des corrections sont apport es une personne morale ou autre entreprise Ajout Correction Inscrire uniquement les informations nouvelles Retrait 1 Nom ou d nomination sociale 2 Forme juridique 3 N d entreprise du Qu bec NEQ 4 Est elle associ e SENCRL ou actionnaire SPA dans la soci t Non Oui Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 5 Liste des associ s ou actionnaires et des administra
28. sur l exercice de la profession m dicale en soci t Signature Date 12 AIDE M MOIRE Cocher les cases et s assurer d avoir effectu tous les gestes indiqu s J ai compl t toutes les sections de la D claration modificative o une mise jour doit tre effectu e ainsi que les sections 1 2 et 9 et je me suis assur que les renseignements RETOURNEZ AU Coll ge des m decins du Qu bec d clar s sont complets conformes et exacts 2170 boulevard Ren L vesque Ouest J ai joint les pages 1 6 de la D claration modificative et les annexes s il y a lieu Montr al Qu bec H3H 2T8 Canada J ai joint la D claration modificative lorsque requise la confirmation crite exig e la section 9 l attention du Secr taire adjoint J ai joint la D claration modificative s il y a ajout d un ou de plusieurs m decin s membre s du Coll ge qui exercera ont au sein de la soci t le ch que au montant exig soit de 250 00 pour chaque m decin membre qui exercera au sein de la soci t J ai appos ma signature la date et les informations demand es la section 12 de la D claration modificative RAPPEL DES ARTICLES 1 ET 15 DU R GLEMENT SUR L EXERCICE DE LA PROFESSION M DICALE EN SOCI T Les documents pour lesquels le m decin obtient l autorisation de la soci t de les communiquer ou d en obtenir copie sont les suivants S
29. taire ou forc e ou si la soci t a fait l objet d une modification de sa forme juridique la personne qui compl te la D claration modificative doit cocher la case appropri e et pr ciser la date de l v nement galement lorsque la soci t a fait l objet d une modification de sa forme juridique la nature de la modification apport e doit obligatoirement tre pr cis e Si la soci t proc de la correction ou au remplacement de la nature des activit s professionnelles exerc es au sein de la soci t la personne qui compl te la D claration modificative coche la case appropri e et inscrit les informations corrig es ou nouvelles Ces activit s se doivent d tre des activit s professionnelles m dicales SECTION 5 NOM ET ADRESSE COMPL TE DES AUTRES TABLISSEMENTS PLACES D AFFAIRES Si la soci t proc de l ajout la correction ou au retrait d un tablissement ou d une place d affaires d clar la section 5 de la D claration afin d tre autoris exercer la profession m dicale en soci t la personne qui compl te la D claration modificative doit inscrire le nom et l adresse compl te de cet tablissement ou place d affaires de la soci t Tous les tablissements et places d affaires de la soci t doivent tre d clar s au Coll ge Il faut utiliser l annexe A en cas de manque d espace Le bureau ou la clinique d un m decin constitue un tablissement et doit tre indiqu la d
30. testant que la soci t fait l objet d une garantie de responsabilit professionnelle en vertu de la section IlI du R glement gt II faut joindre une copie de la confirmation crite de l assureur priv ou de toute autre autorit comp tente pour chaque m decin qui exercera au sein de la soci t AVERTISSEMENT Conform ment au R glement sur l exercice de la profession m dicale en soci t il est de la responsabilit du m decin exer ant sa profession au sein de la soci t de fournir et de maintenir pour cette derni re une garantie contre la responsabilit qu elle peut encourir en raison des fautes ou n gligences commises par le m decin dans l exercice de sa profession Le m decin doit s assurer de maintenir cette garantie en tout temps ou s assurer que la soci t demeure ligible l aide de l ACPM sil a transmis au Coll ge une preuve que la soci t est ligible cette aide en vertu de l article 14 du R glement La garantie et la confirmation crite de l ACPM de l assureur priv ou de l autorit comp tente doivent tre conformes aux exigences pr vues la section III du R glement 10 FRAIS EXIGIBLES Cocher la case uniquement s il y a ajout d un ou de plusieurs m decin s membre s du Coll ge qui exercera ont au sein de la soci t et joindre s il y a lieu le ch que exig Ch que requis au montant de 250 00 pour chaque m decin membre du Coll ge qui exercera au sein de la s
31. teurs Vous devez donner la liste de tous les associ s ou actionnaires et les administrateurs de la personne morale ou l entreprise Lorsque les actions ou les parts sociales de la personne morale ou de l entreprise sont d tenues par une autre entit juridique veuillez indiquer la d nomination sociale ou le nom de l entit juridique associ e ou actionnaire dans la colonne intitul e Nom de l associ de l actionnaire ou de l administrateur du tableau ci dessous et compl ter l annexe C ou D pour cette autre entit juridique Liste des associ s ou actionnaires et des administrateurs de la personne morale ou autre entreprise Nom de l associ de l actionnaire ou de l administrateur Implication Membre du Coll ge des m decins du Qu bec Lien de rattachement Indiquez le nom de la personne physique Pr nom Nom ou la d nomination sociale ou le nom de l entit juridique Cochez la case appropri e et indiquez le pourcentage de droits de vote d tenus si S il s agit d une personne physique indiquez si cette personne est membre de l Ordre Dans l affirmative S il s agit d une personne physique cochez la case appropri e et pr cisez le lien de rattachement avec le m decin applicable inscrivez son n de permis d tenant des droits de vote dans la soci t identifi e la section 2 de la D claration Associ Non membre Conjoint Actionnaire Membre du
32. u sein de la soci t Non Oui 5 tes vous membre de l ACPM Non Oui Pr cisez votre n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une personne physique autre que le membre r pondant ou lorsque des corrections sont apport es concernant une personne Ajout Correction Inscrire uniquement les informations nouvelles Retrait 1 Nom de la personne physique Pr nom Nom 2 Est ce que cette personne est membre du CMQ Non Oui Dans l affirmative veuillez indiquer son n permis 3 Quel est son statut ou sa fonction au sein de la soci t Cocher tous les choix applicables Administrateur Associ SENCRL Actionnaire SPA Employ Dirigeant Autres pr cisez Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote d tenus si applicable 4 Est elle le conjoint d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui 5 Est elle le parent ou l alli d un m decin d tenant des droits de vote dans la soci t Non Oui Pr cisez le lien de rattachement 6 Exercera t elle sa profession au sein de la soci t Non Oui 7 Est elle membre de l ACPM Non Oui Pr cisez son n d adh sion PERSONNE PHYSIQUE compl ter seulement lorsqu il y a ajout ou retrait d une personne physique autre que le membre r pondant ou lorsaue des corrections sont apport es concernant une personne Ajout Correction Inscrire uniquement les informations nouvelles Retrait 1 Nom de
33. urer que la soci t demeure ligible l aide de l ACPM siil a transmis au Coll ge une preuve que la soci t est ligible cette aide en vertu de l article 14 du R glement La garantie et la confirmation crite de l ACPM de l assureur priv ou de l autorit comp tente doivent tre conformes aux exigences pr vues la section IlI du R glement SECTION 10 FRAIS EXIGIBLES S il y a ajout d un m decin membre du Coll ge qui exercera au sein de la soci t la personne qui compl te la D claration modificative doit cocher la case et joindre le ch que requis au montant de 250 00 pour chaque m decin membre du Coll ge qui exercera au sein de la soci t Il doit s agir d un ch que l ordre du Coll ge des m decins du Qu bec SECTION 11 CERTIFICATION AUTORISATION CRITE IRR VOCABLE ET CONFIRMATIONS Le membre r pondant doit apposer son nom et pr nom son adresse domiciliaire sa signature ainsi que la date Par sa signature le membre r pondant atteste qu il est la personne autoris e par la soci t signer la D claration modificative que les renseignements d clar s sont complets conformes et exacts et que les documents requis accompagnent ladite D claration Il confirme au nom de la soci t que les conditions pr vues l article 1 du R glement sont respect es et donne droit au nom de la soci t aux personnes comit s et tribunal vis s l article 192 du Code des professions d exig
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