Prévention en pratique médicale ambulatoire : un guide de
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1. 27 METHODES Les deux repr sentants de PAMI H Burkhalter et B Giorgis m decins de premier recours et le responsable de l Unit de pr vention de Lausanne Dr J Cornuz se sont r guli rement r unis du printemps 1999 au printemps 2000 Ces r unions ont permis de recenser les attentes et les obstacles de la m decine pr ventive en pratique ambulatoire quotidienne Chaque intervention de m decine pr ventive a t discut e selon les donn es de la litt rature essentiellement les recommandations des groupes am ricains et canadiens et la r alit du terrain clinique Un argumentaire a t d velopp pour chacune de ces interventions Le Dr Serge Etienne m decin assistant de l Unit de pr vention a collabor la r alisation de ce document 15 3 ILLUSTRATION DE QUELQUES FACTEURS PEU SCIENTIFIQUES QUI INFLUENCENT LE CHOIX DES EXAMENS PREVENTIFS PAR LE MEDECIN TRAITANT Dr Bernard Giorgis Nous trouvons dans les recommandations canadiennes les conclusions des pid miologistes statisticiens et autres sp cialistes de m decine pr ventive pour un examen de routine chez une personne de 50 ans tableau 1 Les crit res A D d finis se basent sur une efficacit en terme de morbidit et mortalit Le nombre important d examens class s sous lettre C pose un probl me majeur au m decin traitant qui est bien tenu de faire un choix Si l on renonce pratiquer des recommandations de type ou B cel2. 30 min 5 min 1 Selon l valuation et les recommandations du Groupe d tude canadien sur l examen m dical p riodique A efficacit tr s probable de l intervention B efficacit probable de l intervention C incertitude quant l efficacit absence d tudes ou r sultats contradictoires D inefficacit probable de l intervention E inefficacit tr s probable de l intervention x non examin par le groupe 12 2 5 LA PREVENTION EN PRATIQUE CLINIQUE ET LA MEDECINE FONDEE SUR LES PREUVES Un groupe d experts am ricains propose galement des interventions de m decine pr ventive pour le patient de 50 ans Celles ci sont abord es plus loin dans le document Les groupes am ricains et canadiens ont r alis une revue de la litt rature m dicale selon les recommandations d Evidence based medicine Celle ci a permis d identifier les articles publi s sur l efficacit des mesures et des attitudes de m decine pr ventive Les tude ont t valu es selon leur design Par exemple un essai clinique contr l et randomis correspond un niveau de preuve I Les recommandations cliniques sont galement accompagn es d un niveau de recommandation tabli selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles se fondent Par exemple une recommandation est de type A lorsqu elle est bas e sur des donn es provenant d tudes de niveau de preuve lev g n ralement de niveau I En m
3. IUMSP 1998 CHF 20 Berthoud A Michaud PA Accompagnement et pr vention des ruptures d apprentissage une recherche men e dans les cantons romands Lausanne IUMSP 1997 CHF 20 Moreau Gruet F Cochand P Vannotti M Dubois Arber F L adaptation au risque VIH sida chez les couples homosexuels version abr g e Lausanne IUMSP 1998 CHF 12 N 14 N 18 N 19 N 20a N 20b N 21 N 22 N 23 N 26 Ferron C Michaud PA Dubois Arber F Chollet Bornand Scheder P A Evaluation des unit s de pr vention et de traitements pour jeunes suicidants Gen ve Lausanne IUMSP 1998 CHF 20 Addor V Fawer C L Santos Eggimann B Paccaud F Calame A EDEN Incidence et pr valence des affections chroniques l ge de 18 mois dans une cohorte d enfants vaudois Rapport EDEN 2 Lausanne IUMSP 1998 CHF 15 Les professions de la sant Guide des formations Lausanne Hospices cantonaux 1998 CHF 20 Meystre Agustoni G Thomas R H usermann M Chollet Bornand A Dubois Arber F Spencer B La sexualit des personnes vivant avec le VIH sida Lausanne IUMSP 1998 CHF 18 Dubois Arber F Haour Knipe M Identification des discriminations institutionnelles l encontre des personnes vivant avec le VIH en Suisse Lausanne IUMSP 1998 CHF 20 Vader JP Porchet F Larequi Lauber T Burnand B Indications la laminectomie ad quation et n cessit Lausanne IUMSP 1998 CH
4. ant c dent de tumeur b nigne anamn se familiale positive Cependant aucun de ces facteurs ne peut tre efficacement modifi par une intervention de pr vention primaire La relation de causalit entre la prise de contraceptifs oraux et le cancer du sein reste d battue une augmentation du risque est probable chez les utilisatrices de longue dur e Le traitement hormonal substitutif provoque une augmentation modeste 30 du risque de cancer du sein Pr vention secondaire diagnostic pr coce Mammographie 6 tudes randomis es valuant la mammographie seule ou combin e l examen clinique chez des femmes g es de 50 70 ans ont montr une r duction de la mortalit li e au cancer du sein de 20 30 La p riodicit optimale 1x an 1x 2 ans et efficacit chez les femmes de moins de 50 ans et de plus de 70 ans ne sont pas clairement tablies La sensibilit proportion de tests positifs parmi les femmes ayant le cancer du sein est d environ 75 88 et la sp cificit proportion de tests n gatifs parmi les femmes n ayant pas le cancer du sein est 85 95 Examen clinique et auto palpation des seins Il n y a pas de donn es fiables sur l efficacit morbidit mortalit de ces deux techniques 29 Recommandations Le d pistage du cancer de sein par mammographie seule ou associ e l examen clinique est recommand chez la femme g e de 50 70 ans tous les 2 ans Da
5. t lt 12 mois DESACCOUTUMANCE AU TABAC TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Indication au traitement pharmacologique Stade pr paration avec plan d arr t ou stade action amp D pendance nicotinique gt 1 crit re selon le plus lev o gt 10 cigarettes jour e 1 cigarette lt 30 min apr s le r veil e syndrome de sevrage lors de tentative d arr t D pendance mod r e 10 15 cigarettes jour ou 1 cig gt 30 min post r veil ou Contre indications relatives substituts nicotine Infarctus du myocarde lt 2 sem angor instable troubles rythme ventriculaire grossesse allaitement Contre indications absolues au bupropion Epilepsie anorexie boulimie sevrage d alcool ou s datifs tumeur c r brale IMAO Pr cautions si prescription de bupropion Risque pilepsie alcoolisme antid presseurs neuroleptiques th ophylline tramadol antipalud ens quinolones st roides syst miques traumatisme cranio c r bral manque de sommeil Risque surdosage Insuffisance h patique amp r nale D pendance forte 15 30 cigarettes jour 1 cig 5 30 min post r veil D pendance tr s forte gt 80 cigarettes jour ou 1 cig lt 5 min post r veil A CHOIX SELON pr f rence du patient contre indications co morbidit s exp riences ant rieures ant c dents de d pression autres d pendances A
6. uvre du programme Interface Rapport final IUMSP 1999 CHF 15 N 27 N 29 N 31 N 32 N 33 N 34 N 35 N 36 N 37a N 37b N 39 Bouzour ne K Burnand B Gallant S Ricciardi P Richard JL Sudre P Iten Evaluation de la qualit de vie chez les personnes infect es par le VIH Lausanne IUMSP 1999 CHF 20 Richard JL Bouzour ne K Gallant S Ricciardi P Sudre P Iten A Burnand B Validation et normes du SF 36 dans la population du canton de Vaud Lausanne IUMSP 2000 CHF 18 Dubois Arber F Jeannin A Spencer B Meystre Agustoni G Haour Knipe M Moreau Gruet F Benninghoff F Paccaud F Evaluation de la Strat gie de pr vention du sida en Suisse sur mandat de l Office f d ral de la sant publique sixi me rapport de synth se 1996 1998 Lausanne IUMSP 1999 CHF 20 Beroud C Eggli Y Fossati M Perret A Satisfaction du personnel des Hospices cantonaux en 1996 Lausanne Hospices cantonaux 1998 CHF 15 Beroud C Eggli Y Perret A Satisfaction des patients du CHUV en 1996 1997 Lausanne Hospices cantonaux 1998 CHF 15 Blanc JY Chavaz N Dubois A Pegda JE Renard D Santos Eggimann B Evaluation du programme vaudois d hospitalisation a domicile HAD Rapport sur la premi re ann e d activit Lausanne IUMSP 1999 CHF 15 Addor V Fawer C L Santos Eggimann B Paccaud F EDEN Incidence et pr valence des affections chroniques l ge d
7. Pr senter les m thodes d arr t du tabac d montr es efficaces conseil m dical groupe nicotine bupropion documents et non efficaces hypnose acupuncture e Brochure J envisage d arr ter de fumer option Mesurer CO expir SUIVI Utiliser ou fixer un prochain RDV pour rediscuter du tabac algot doc amp algo2 doc Humair Cornuz Zellweger 11 01 Info Jean Paul Humair hcuge ch Etes vous fumeur DESACCOUTUMANCE AU TABAC EVALUATION ET CONSEILS IDENTIFIER L ARRET RECENT Avez vous arr t de fumer dans les 6 derniers mois Arr t depuis lt 6 mois INTERVENTION MOYENNE AIDER 10 15 min e Renforcer d cision d arr t Informer sur sevrage e Fixer date d arr t complet e Pr parer l arr t liminer arsenal du fumeur informer e Obtenir soutien de l entourage e Brochure C est d cid j arr te de fumer Evaluer d pendance nicotine e Recommander substitution en nicotine ou bupropion si d pendance nicotinique e Pr venir la rechute identifier situations risque planifier strat gies pour situations risque anticiper viter attendre distraire fuir A option Mesurer CO expir SUIVI RDV 1 2 4 8 sem selon besoins Commande de brochures pour les patients fax 022 702 59 12 Conseils individualis s par un syst me expert www stop tabac ch PREPARATION Oui dans lt 1 mois et ACTION Tentative d arr
8. de m decine clinique pr ventive Groupe Communication Canada Ed Ottawa 1994 Sackett DL Richardson WS Rosenberg W Haynes RB Evidence based Medicine How to practice and teach Evidence Based Medicine Churchill Livingstone London 1997 Diagnosis and treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura recommendations of the American Society of Hematology The American Society of Hematology ITP Guideline Panel Ann Intern Med 1997 126 319 326 ACC AHA Guidelines for the clinical application of echocardiography Circulation 1997 95 1686 1744 Sackett D Rosenberg WM Muir Gray JM Haynes RB Richardson S Evidence based medicine what it is and what it isn t BMJ 1996 312 71 72 Tape TG Mushlin AI The utility of routine chest radiographs Ann Intern Med 1986 104 663 670 Shapiro MF Greenfield S The complete blood count and leukocyte differential count An approach to their rational application Ann Intern Med 1987 106 65 74 US Preventive Sackett D Rosenberg WM Muir Gray JM Haynes RB Richardson S Evidence based medicine what it is and what it isn t BMJ 1996 312 71 72 Hayward RSA Steinberg EP Ford DE Roizen MF Roach KW Preventive care guidelines 1991 Ann Intern Med 1991 114 758 783 25 Annexes 6 FICHES DE PREVENTION Ces fiches de pr vention ont t d velopp es pour la formation continue des m decins assistants de la PMU Elles abordent l aide pharmacologique en cas d aide l arr t de la cigarette l
9. devient plus fr quente Cette consultation est galement le lieu o quelques messages simples de promotion de la sant sous forme de conseils peuvent contribuer maintenir voire accro tre le capital sant des participants Enfin cette consultation propose de responsabiliser le patient dans la prise en charge de sa sant Les programmes de pr vention et de promotion de la sant s inscrivent dans un mouvement g n ral de promotion de la sant comme en t moignent l Enqu te suisse sur la sant 1992 1993 et le rapport sur l tat de sant de la population vaudoise La promotion de la sant fait l objet d une volont politique au niveau f d ral LAMal et cantonal Loi sur la sant 1996 Ce projet s inscrit galement dans le prolongement d une r cente action r alis e dans trois P 8 NT grandes entreprises du Chablais valaisan intitul e La consultation des 50 ans r alis e par l Unit de pr vention de Lausanne 14 2 6 OBJECTIFS O GUIDE DE PREVENTION Offrir aux m decins de premier recours en g n ral et en particulier ceux du groupe AMI un document sur la m decine pr ventive qui tablit les modalit s pratiques d une approche individuelle au cabinet m dical selon une perspective de standard de qualit Offrir aux patients de 50 ans un contr le de sant et un conseil m dical aptes leur donner les moyens d acqu rir des aptitudes pour mieux contr ler leur sant
10. e Cheval de Troie pour faire passer des messages de pr vention e Efficacit prouv e e Attente du patient e Cheval de Troie pour e Attente du patient e Cheval de Troie e Important pour la dynamique relationnelle et comme r f rence pour le suivi clinique Position du Groupe AMI arguments e Efficacit douteuse en l absence d AIT ou AVC ant rieur e Inefficacit probable e Existence d un programme de d pistage au niveau cantonal sant publique Impossible en raison du temps n cessaire et de la mauvaise formation pr et post gradu e dans le domaine Pas de preuve de l efficacit e Remplacer par dosage du PSA _e Remplacer par le f catest e Inefficacit probable 21 COMPLEMENTS AUX RECOMMANDATIONS DU GROUPE AMI Une part importante de ces recommandations est r serv e au counseling Pour rappel voici quelques points ne pas oublier e Adapter le conseil aux attentes du patient et son stade de motivation e noyer les questions du CAGE dans l anamn se g n rale afin de rendre le dialogue plus facile e Informer le la patient e par exemple chez la femme de 50 ans aborder les b n fices et risque de l hormonoth rapie substitutive e Proposer des changements modifications importants mais d envergure raisonnable par exemple inciter son patient jusqu alors s dentaire commencer une activit physique mod r e marche vive all
11. exemple fr quence et quantit de sa consommation Responsibility responsabilit du changement de comportement incombe au patient Advice un conseil de mod ration est clairement donn au patient Menu le m decin propose un choix ou un menu des diff rentes options pour l alcool la quantit le d lai et le rythme de la r duction d alcool Empathy le m decin fait preuve d empathie vite les jugements de valeur et valorise les efforts du patient Self efficacy le patient est le chef d orchestre de sa prise en charge Frame pas sp cifique alcool mais pour tout changement de mode de vie a risque 23 Risque cardiovasculaire LDL cholest rol calcul selon la formule de Friedwald LDL chol Chol HDL chol Tg uniquementsiTg lt mmol Niveau d efficacit selon les recommandations d Evidence Based Medicine A efficacit tr s probable de l intervention B efficacit probable de l intervention C incertitude quant l efficacit absence d tudes ou r sultats contradictoires D inefficacit probable de l intervention E inefficacit tr s probable de l intervention 24 5 BIBLIOGRAPHIE Cornuz J Ghali WA Di Carlantonio D Pecoud A Paccaud F Physicians attitudes towards prevention importance of intervention specific barriers and physicians health habits Fam Pract 2000 17 535 40 Groupe d tude canadien sur l examen m dical p riodique Guide canadien
12. l enqu te est compl t e par l utilisation d un questionnaire standardis tel que le CAGE qui permet d identifier les patients souffrant d une d pendance Palcool pr sente chez approximativement un consommateur risque sur trois Un score CAGE gt 2 a une sensibilit de 90 et un sp cificit de 80 pour l identification de l alcoolo d pendance parmi les consommateurs risque consultant en m decine de premier recours Les marqueurs biologiques GGT MCV CDT n ont pas d utilit de routine pour le d pistage des probl mes d alcool chez les patients asymptomatiques L intervention br ve est une m thode de traitement disposition des m decins favorisant la prise de conscience des dangers li s l exc s d alcool et visant l laboration par le patient d objectifs de mod ration Son efficacit a t clairement d montr e Six 12 mois apr s une ou deux sessions d informations et de conseils personnalis s intervention br ve les consommateurs risque ayant b n fici de l intervention diminuent leur consommation d alcool de 20 et reviennent une consommation mod r e deux fois plus souvent que les sujets contr les L Unit d Alcoologie est disposition des m decins pour un soutien la prise en charge des consommateurs risque et des alcoolo d pendants 27 Recommandations Le d pistage de la consommation risque est effectu chez tous les adultes et les adolesce
13. les auteurs pr cisent leur pens es Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence and neither alone is enough Without clinical expertise practice risks becoming tyrannised by evidence for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient Without current best evidence practice risks becoming rapidly out of date to the detriment of patients Cette pr cision est nos yeux primordiale car elle montre bien que l approche de la m decine fond e sur les preuves est compl mentaire au sens clinique et que beaucoup d l ments non scientifiques empathie pour le patient attente s de la part de ce dernier de son entourage et du m decin lui m me disponibilit du syst me de soins etc jouent un r le important dans la prise de d cision clinique Nous proposons dans ce document un projet qui vise promouvoir un type de consultation m dicale propice la promotion de la sant et la pr vention efficace des maladies Il est le fruit d un subtil m lange de la m decine fond e sur les preuves et de la n cessit de tenir compte des contingences g n rales li es la pratique m dicale quotidienne telle que l anxi t du patient Cette consultation ne comprend que peu d examens techniques et de laboratoire elle se base davantage sur l anamn se et est orient e sur des conseils et la promotion de la sant En effet plusieu
14. progresser dans les stades de d saccoutumance e Consommation d alcool pour l identification des consommateurs risque puis valuation d une ventuelle d pendance alcoolique avec le CAGE Recommandation pour une consommation mod r e prise en charge par un service sp cialis e Mammographie Conseil de r aliser une mammographie e M dicaments B n fices et incertitudes long terme de l hormonoth rapie substitutive e Ant c dents familiaux Conseils de sant appropri s a diab te b maladies cardio vasculaires c cancer suicide d fracture de hanche femmes e Facteurs de risque de l ost oporose a Anamn se de fracture de hanche chez la m re b maigreur BMI lt 20 c consommation de tabac et consommation excessive d alcool Promotion d habitudes de vie favorables la pr vention de l ost oporose Examen physique e Poids et taille BMI e Tension art rielle e Auscultation cardio pulmonaire Examens paracliniques Lipides sanguins 1 Cholest rol total 2 HDL 3 TG calcul du LDL selon la formule de Friedwald LDL chol chol HDL chol Tg 2 2 uniquement si Tg lt 4 5 mmol I e Glyc mie veineuse e Transaminases GPT e PSA cf commentaire e F catest ECG de repos cf tableau pr c dent 1 PREAMBULE Dr Hugues Burkhalter La pratique m dicale en cabinet priv s accomplit dans l isolement sans supervision ni valuation Le m decin g n ralist
15. une fois au moins groupes risque et proches si pas de maladie ant rieure ou de 2 injection l adolescence adultes ou enfants avec maladie chronique cardiopathie pneumopathie maladies m taboliques n phropathies h moglobinopathies immunod pression HIV 3 mag 2 tous les 6 ans pour spl nectomises 33 Bibliographie Plan de vaccination de routine Bulletin de l Office f d ral de la Sant Publique Suppl VII Berne OFSP tat ao t 2001 Fine M J Smith M A Carson C A et al Efficacy of pneumococcal vaccination in adults A meta analysis of randomized controlled trials Arch Intern Med 1994 154 2666 7 Prevention of Pneumococcal Disease Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices ACIP MMWR 1997 46 1 24 N 1 N 4 N 5 N 6 N 7 N 8 N 9 N 10 N 11 N 12 N 13 Liste des parutions Burnand B Paccaud F eds Ma trise de la qualit dans les h pitaux universitaires satisfaction des patients Lausanne IUMSP 1997 CHF 20 Addor V Fawer C L Santos Eggimann B Paccaud F Calame A Groupe Eden Naissances vaudoises 1993 1994 caract ristiques et facteurs de risque pour une affection chronique Rapport EDEN 1 Lausanne IUMSP 1996 CHF 18 Yalcin T Seker E Beroud C Eggli Y Planification des lits du CHUV projections 1994 2005 Lausanne Hospices cantonaux 1997 CHF 10 Narring F M
16. Bupropion Gomme nicotine 2 mg v Inhalateur nicotine v Microtab nicotine Y Patch nicotine dose moyenne ou haute Patch nicotine dose moyenne Nicotinell Nicorette Patch de 24h Nicotinell 14 mg x 4 sem puis 7 mg x 2 4 sem Dur e 6 8 sem max 6 mois Peau glabre changer localisation 1x j Gomme de nicotine 2mg Nicorette Nicotinell 8 15 x 2 mg j x 4 8 sem max 30 j 1 gomme h adapter R duire sur 4 8 sem Dur e 2 3 mois max 6 mois Macher 20 sec puis plaquer contre la v v Gomme nicotine 4 mg v Inhalateur nicotine y Microtab nicotine v Patch nicotine haute dose y Spray nasal nicotine v Combinaison nicotine patch amp gomme spray inhalateur Bupropion Gomme nicotine 4 mg Microtab nicotine Patch nicotine haute dose Spray nasal nicotine Combinaison nicotine patch amp gomme spray inhalateur Combinaison bupropion amp substitut nicotine NAW ACN SS Patch nicotine haute dose Nicotinell Nicorette Patch de 24h Nicotinell 21 mg x 4 sem puis 14 mg x 2 4 sem puis 7 mg x 2 4 sem ou Patch de 16h Nicorette 15 mg x 4 sem puis 10 mg x 2 4 sem puis 5 mg x 2 4 sem Dur e 2 3 mois max 6 mois Peau glabre changer localisation 1x j Gomme de nicotine 4 mg Nicorette Nicotinell 8 15 x 4 mg j x 8 12 sem max 20 j 1 gomme h adapter R duire sur 4 8 sem Dur e 2 3 mois max 6 mois gencive 1 min en alte
17. F 20 Huissoud T Gervasoni JP Benninghoff F Dubois Arber F Epid miologie de la toxicomanie dans le canton de Vaud et valuation des nouveaux projets financ s par le canton de Vaud depuis 1996 Lausanne IUMSP 1998 CHF 20 Huissoud T Gervasoni JP Benninghoff F Dubois Arber F Epid miologie de la toxicomanie dans le canton de Vaud et valuation des nouveaux projets financ s par le canton de Vaud depuis 1996 version abr g e du rapport d aodt 1998 Lausanne IUMSP 1998 CHF 10 Meystre Agustoni G Jeannin A Dubois Arber F Evaluation des effets induits de l Op ration Nez rouge Lausanne IUMSP 1998 CHF 10 Ernst M L Haour Knipe M Spencer B Evaluation des Aktions programmes Gesundheit von Frauen Schwerpunkt HIV Pravention 4994 1997 Evaluation of the Women s Health HIV Prevention Programme 1994 1997 Lausanne IUMSP 1998 CHF 15 Livio F Buclin T Yersin B Maghraoui A Burnand B Biollaz J Hospitalisations pour effet ind sirable m dicamenteux recensement prospectif dans un service d urgences m dicales Lausanne IUMSP 1998 CHF 35 Narring F Michaud PA Etude sur les attentes des l ves par rapport au m diateur scolaire IUMSP 1998 CHF 10 Cassis Burnand B Decrey H Jacquet B Bertona M P coud A Paccaud F La consultation des 50 ans pr vention et promotion de la sant en entreprise IUMSP 1998 CHF 18 Peer L Renard D Santos Eggimann B Evaluation de la mise en
18. Hospices cantonaux D partement universitaire de m decine et de sant communautaires DUMSC Lausanne Unit de pr vention Institut universitaire de m decine sociale et pr ventive Lausanne Policlinique m dicale universitaire Lausanne D partement de m decine interne CHUV Lausanne En collaboration avec Association de m decins ind pendants AMI PREVENTION EN PRATIQUE MEDICALE AMBULATOIRE Un guide de pr vention et de promotion de la sant chez les patients de 50 ans consultant un m decin de premier recours Jacques Cornuz Serge Etienne DUMSC Bernard Giorgis Hugues Burkhalter AMI i c rasons de sant 74 Lausanne 2002 Citation sugg r e Collaboration Remerciements Etude financ e par Cornuz J Etienne S Giorgis B Burkhalter H Pr vention en pratique m dicale ambulatoire Un guide de pr vention et de promotion de la sant chez les patients de 50 ans consultant un m decin de premier recours Lausanne Institut universitaire de m decine sociale et pr ventive 2002 Raisons de sant 74 Jacques Cornuz Serge Etienne DUMSC Bernard Giorgis Hugues Burkhalter AMI Les auteurs remercient l Association de M decins Ind pendants ainsi que Madame Simone Hubert pour son aide dans la r alisation de ce document Association de m decins ind pendants Institut universitaire de m decine sociale et pr ventive Bulletin de commande en derni re page Hospices cantonau
19. SPECTIVE HISTORIQUE Voici un choix subjectif de quelques dates importantes en pr vention e 1922 publication de recommandations pour un examen physique annuel chez les personnes bien portantes healthy par l American Medical Association e D s les ann es 40 g n ralisation de la pratique du check up examen physique et tests de laboratoire e D s la fin des ann es 70 proposition de favoriser la visite consultation p riodique periodic visit en se basant sur le profil de risque individuel du patient et de la qualit des preuves quant l efficacit de la pr vention en pratique clinique e 1976 groupe d tude canadien sur l examen m dical p riodique 10 e d veloppement de crit res explicites pour juger de la qualit des preuves dans la litt rature e recommandations bas es sur la litt rature e 1982 premier rapport canadien de recommandations en m decine pr ventive e 1983 retrait de la recommandation de r aliser un examen clinique annuel USA e 1984 US Preventive Services Task Force collaboration avec le groupe canadien 2 3 POURQUOI PROMOUVOIR LA PREVENTION CLINIQUE Pour rappel voici quelques points importants Deux grands succ s de la pr vention communautaire et individuelle e Poliomy lite 18 300 cas en 1854 3 cas en 1993 e Mortalit li e aux accidents vasculaires c r braux diminution de 50 depuis 1972 en grande partie gr ce la d tection
20. a m rite justification De m me si l on applique des recommandations D ou E nous devrions pouvoir en expliquer les raisons Pour la recommandation C efficacit non prouv e attribu e notamment la d termination du BMI de la glyc mie chez les personnes asymptomatiques la chose est beaucoup plus difficile C est l que l interpr tation personnelle et des crit res tr s diff rents interviennent Il s agit en l occurrence de conjuguer l angoisse du praticien et son avis sur l utilit de l intervention m dicale avec plusieurs facteurs demande du patient int r t financier difficult s techniques etc Si les propositions officielles paraissent un point de d part indispensable pour laborer une d cision il y a de nombreux facteurs qui influencent le choix d finitif Je souhaite illustrer la d marche qui permet de passer des propositions officielles aux propositions finales de cet opuscule L exemple de la d cision de pratiquer ou pas un ECG met en vidence l importance de la prise en compte de plusieurs facteurs morbidit qualit de vie acceptabilit par le patient exp rience clinique temps consacr marketing mode de r mun ration r f rence aux m decins sp cialistes Pour l ECG les donn es actuelles sont les suivantes ECG de repos n est pas recommand chez les individus asymptomatiques et sans risque cardio vasculaire accru recommandations am ricaines La question que se pose d s lors l
21. ans les directions o nous pousse l anxi t du patient le fumeur et son clich du thorax le spasmophile et son taux de magn sium le colopathe et son endoscopie it rative 4 Faut il nous efforcer d appliquer toutes les doctes recommandations de chaque coll ge de sp cialistes La somme de leurs anxi t s et leur perfectionnisme ne nous tranquilliseront pas Ils ne donneront d ailleurs pas au patient la s curit A notre tour d tre submerg s et de nous sentir incapables 5 Nous avons besoin de donn es solides de l pid miologie pour assurer et simplifier notre d marche 6 Nous cherchons galement g n rer de la sant long terme une plus value pour le patient et pour la Sant publique 1 2 POURQUOI LES 50 ANS Nous avons choisi de d buter notre travail par le groupe qui consulte fr quemment le m decin un tournant autant existentiel qu pid miologique l entr e dans l ge m r Nous pr voyons d aborder par la suite d autres tranches d ge jeune adulte grand age En consultation nous recevons souvent un une patient e dans la cinquantaine avec en filigrane les questions suivantes Quelles sont les d marches de pr vention prioritaires Quelles sont les proc dures qui permettent la meilleure efficience dans notre contexte 1 3 COMMENT AVONS NOUS PROCEDE Pour r aliser ce guide nous avons essay de r pondre plusieurs interrogations 1 Quelles sont les cause
22. aternel et promotion de la sant en Suisse Travail pr paratoire une prise de position de la Fondation suisse pour la promotion de la sant Lausanne IUMSP 2000 CHF 20 Meystre Agustoni G Wietlisbach V Paccaud F Renforcer la pr vention des maladies et la promotion de la sant dans l entreprise valuation des besoins et de l int r t des collaborateurs pour le renforcement de la politique sanitaire d velopp e par l entreprise Nestl sur son site de Vevey Berg re Lausanne IUMSP 2000 CHF 20 Peer L Santos Eggimann B En collaboration avec Cotting J Droz R Hutmacher A Long N M ller Nix C Vibert M Parents d enfants hospitalis s dans une unit de soins intensifs une tude exploratoire de leur v cu Lausanne IUMSP 2000 CHF 20 Moreau Gruet F Coda P Gervasoni JP Intervenants en toxicomanie et pr vention de la transmission sexuelle du VIH Lausanne IUMSP 2000 CHF 20 Polikowski M Lauffer R Renard D Santos Eggimann B Etendue des prestations de l assurance maladie sociale le catalogue des prestations est il suffisant pour que tous acc dent des soins de qualit Lausanne IUMSP 2000 CHF 48 Thomas R Haour Knipe M Huynh Do P Dubois Arber F Les besoins des personnes vivant avec le VIH sida en Suisse Lausanne IUMSP 2000 CHF 18 Hofner M C Ammann Y Bregnard D Recherche sur la maltraitance envers les enfants dans le canton de Vaud R sum et recommanda tions Lausan
23. decine pr ventive beaucoup de recommandations sont de type C c est dire que les preuves scientifiques ne sont pas suffisantes pour proposer ou rejeter une mesure de pr vention C est alors que l exp rience du clinicien la prise en compte des attentes de celui ci et celles de son patient ainsi que du contexte g n ral interviennent et mettent ainsi la rencontre m decin patient au centre du processus de d cision Il est galement possible qu interviennent alors des param tres non cliniques tels que certaines caract ristiques du syst me de remboursement La m decine fond e sur les preuves est une approche destin e permettre la prise en charge optimale d un patient donn dans une situation donn e Elle est donc compl mentaire l exp rience du clinicien elle ne la remplace pas comme l a d ailleurs relev un groupe leader dans le domaine la m decine fond e sur les preuves dans un article paru en 1996 dans le British Medical Journal http www bmj com cgi EBM is the conscientious explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about care of individuals patients The practice of EBM means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research By individual clinical expertise we mean the proficiency and judgment that individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice Plus loin
24. e d pistage des buveurs risque et l alcoolo d pendance ainsi que la mammographie Elles sont le fruit d une collaboration entre les m decins de la PMU et ceux de l Unit de pr vention 26 PMU Unit de pr vention JB Daeppen J Cornuz 1999 Consommation risque et alcoolo d pendance t En m decine de premier recours un homme sur trois et une femme sur six met potentiellement sa sant en danger en raison de sa consommation d alcool consommateur risque Cela signifie pour un homme de moins de 65 ans une consommation moyenne sup rieure 14 verres par semaine ou plus de 4 verres par occasion pour un homme d passant 65 ans ou une femme de tout ge une consommation moyenne sup rieure 1 verre par jour ou plus de 3 verres par occasion Un verre correspond 12 grammes d alcool pur contenu dans une bi re de 3 3 dl une verre de vin de 1 2 dl ou un verre d alcool distill de 0 3 dl Une consommation de moindre importance lors de la grossesse peut tre associ e des troubles du d veloppement chez Penfant De m me une alcool mie de 0 2 o atteinte apr s un verre d j peut alt rer certains r flexes rendant la conduite automobile et l usage de machines potentiellement dangereux Le d pistage de la consommation risque comprend une histoire de la quantit et de la fr quence moyenne hebdomadaire d ingestion de bi re de vins et d alcool distill s Pour les consommateurs risque
25. e ou l interniste g n raliste dispose de peu d outils d aide la d cision qui soient sp cifiquement con us pour sa pratique L association de m decins ind pendants AMI se soucie de mettre disposition de ses membres et d autres coll gues des ressources compl mentaires en formation continue intervision vid o Plusieurs de ses membres ont constat qu il manquait un guide simple pratique et scientifiquement tay pour les activit s pr ventives au cabinet m dical Un groupe de travail s est d s lors constitu form de deux membres de l AMI les Dr B Giorgis et H Burkhalter et du Dr J Cornuz PD MER clinicien pid miologue et responsable de l Unit de pr vention de Lausanne PMU IUMSP CHUV Il nous semble avoir trouv une compl mentarit de qualit pour implanter une d marche de pr vention qui allie la connaissance du terrain aux ressources scientifiques L ensemble du document expose la d marche et les arguments qui entourent ce choix 1 1 POURQUOI UN GUIDE DE PREVENTION LE POINT DE VUE D UN MEDECIN GENERALISTE Le m decin g n raliste en pratique priv e est en droit de s interroger ce nouveau guide de recommandations ne constituera t il pas une contrainte suppl mentaire Je veux qu il me simplifie la vie qu il lib re du temps qu il me donne de l espace pour penser Dans le contexte de notre pratique m dicale nous devons assurer notre formation continue dans des axes tr s diff rent
26. e 4 ans dans une cohorte d enfants vaudois Rapport EDEN 3 Lausanne IUMSP 1999 CHF 18 Meystre Agustoni G Cornuz J Carri res de fumeurs Facteurs entravant ou facilitant l abandon de la cigarette Lausanne IUMSP 1999 CHF 15 Castillo V Halfon P Eggli Y Genoud P Bogousslavsky J Revue des hospitalisations du service de neurologie du CHUV en 1997 Lausanne Hospices cantonaux 1999 CHF 12 Hascoet C Halfon P Eggli Y Genoud P Hauri S Gillet M Revue des hospitalisations du service de chirurgie g n rale du CHUV en 1997 Lausanne Hospices cantonaux 1999 CHF 12 Ernst M L Aeschbacher M Spencer B Gesundheitliche Aspekte der Polizeiarbeit im Drogenbereich Lausanne IUMSP 1999 CHF 12 Ernst M L Aeschbacher M Spencer B Les aspects sanitaires du travail de la police aupr s des consommateurs de drogues Lausanne IUMSP 2000 CHF 12 Geense R Huissoud T Gervasoni J P Evaluation du bus de l Association Fleur de Pav structure d accueil pour femmes prostitu es Lausanne IUMSP 1999 CHF 12 Santos Eggimann B Dubois A Chavaz Cirilli N Blanc J Y Peer L Najda A Evaluation m dicale du programme vaudois d hospitalisation domicile rapport final Lausanne IUMSP 1999 CHF 22 N 40 N 42 N 43 N 46 N 47 N 49 N 50 N 51 Hausser D Pr vention de la transmission du VIH dans les prisons suisses analyse secondaire sur la base de la litt rat
27. e praticien est la suivante dois je faire un ECG chez un homme de 50 ans qui n est pas ob se pas hypertendu pas tabagique pas diab tique et qui ne souffre pas de dyslipid mie Plus de 50 des suisses d c dent de maladie cardio vasculaire Chez les jeunes l tude des causes de morbidit et mortalit est essentielle pour la mise en place d une strat gie de pr vention Par contre pour les personnes g es les causes de mortalit apparaissent moins prioritaires parce qu il faut bien mourir un jour En tant que m decin traitant c est la fois la qualit de vie et la pr vention des maladies qui doivent tre int gr es dans la r flexion pour la pr vention Le d c s intervient souvent apr s une longue p riode de souffrance et de qualit de vie diminu e ictus insuffisance art rielle insuffisance cardiaque A ce jour les donn es scientifiques sur l impact des actes pr ventifs en terme de qualit de vie sont tr s parses Dans un pays parmi les plus riches du monde et sans nier les probl mes que pose l accroissement des co ts de la sant il parait donc l gitime d largir les crit res de choix a la souffrance au handicap et a la qualit de vie Concernant l ECG les d couvertes fortuites que je pourrais faire me permettraient de prescrire ne serait ce que des anti aggr gants qui en pr vention primaire commencent prouver leur efficacit L exp rience personnelle du m decin interf
28. ecommandations d Evidence Based Medicine gt u efficacit tr s probable de l intervention B efficacit probable de Pintervention O I incertitude quant l efficacit absence d tudes ou r sultats contradictoires I inefficacit probable de l intervention E inefficacit tr s probable de l intervention P 18 Su et Recommen dation US Anamn se Conseil Ee Position et arguments du Groupe AMI j e Formation pr et post gradu e insuffisante Alimentation Promotion d une alimentation saine e Difficult de modifier les habitudes alimentaires l ge de 50 ans en l absence de la survenue d une maladie particuli re li e une mauvaise nutrition e Ne figure pas dans les attentes du patient Activit physique Pro e Efficacit prouv e motion d une activit e Conseil relativement facile physique r guli re e Utile pour la pr vention de nombreuses maladies mal CV ost oporose Tabagisme Aide et e Efficacit prouv e conseils pr progresser ds e Attente du patient les stades de voir annexes d saccoutumance Comportement sexuel e Efficacit incertaine a 50 ans Conseils pour un com e Conseil peut tre per u comme portement sexuel sans trop difficile selon la formation du risques m decin e Risque individuel faible par contre important d s que le patient pr sente un comporte men
29. ention VIH sida et d duction sexuelle l cole Lausanne IUMSP 2001 CHF 35 Marguerat I Halfon P Stoll B Lambert H von Overbeck J Alberti M Burnand B Qualit des soins ambulatoires opinion des patients infect s par le VIH Lausanne IUMSP 2001 CHF 35 Cornuz J Abelin Th El Fehri V Gafner C Gutzwiller F Hirsch A Rielle J Ch Zellweger J P D saccoutumance au tabac recommandations d un panel d experts Lausanne IUMSP 2001 CHF 10 Cornuz J Auguste R Wietlisbach V Paccaud F Survey on tobacco use and attitudes towards a smoke free policy in WHO Geneva Lausanne IUMSP 2001 CHF 10 Faisst K Ricka Heidelberger R Mammographie Screening in der Schweiz Eine retrospektive Analyse zur Umsetzung Lausanne IUMSP 2001 CHF 15 Cochand P Singy P D veloppement identitaire et risques de contamination par le VIH chez les jeunes homosexuels et bisexuels en Suisse romande Lausanne DUPA 2001 CHF 10 Meystre Agustoni G Dubois Arber F Morency P Cochand P Telenti A Les th rapies antir troviraleshautement actives HAART du point de vue du patient Lausanne IUMSP 2001 CHF 15 Klaue K Moreno C Rua M Evaluation d un Espace de Pr vention dans le cadre du Festival de Jazz de Montreux 2001 La Sc ne Bleue Lausanne IUMSP 2002 CHF 15 Cornuz J Etienne S Giorgis B Burkhalter H Pr vention en pratique m dicale ambulatoire Un guide de pr vention et de promotion de la sant che
30. es facteurs de risque est compl mentaire la promotion de la sant en emp chant la survenue de maladies Le m decin de premiers recours m decin g n raliste ou interniste est particuli rement bien plac pour personnaliser la pr vention selon le profil de risque de son patient et repr sente un acteur privil gi de la pr vention de la maladie et de la promotion de la sant Les m decins praticiens sont favorables la pr vention et souhaitent une formation dans ce domaine La rencontre m decin patient est un moment privil gi pour proposer son patient des conseils des vaccinations et des prophylaxies m dicamenteuses Le clinicien est cependant parfois confront d innombrables et parfois incoh rentes informations sur la pr vention de la part des autorit s sanitaires des associations m dicales des experts acad miques et des autres partenaires de la sant Ligues de pr vention etc ainsi que des patients eux m mes parfois tr s revendicateurs pour obtenir un examen sp cialis Ceci peut induire un sentiment de confusion quant aux mesures pr ventives r aliser La p riode de vie proche de 50 ans repr sente un moment privil gi pour promouvoir la sant et pr venir les maladies Chez la femme cette p riode correspond la p riode p ri m nopausique moment reconnu comme important dans la vie d une femme Chez l homme il s agit galement d une p riode reconnue importante 212 PER
31. et au traitement de l hypertension Un grand succ s de l pid miologie et un cuisant chec de la pr vention du tabagisme e Tabagisme environ 8 10 000 d c s par an en Suisse e Peu de v ritables recommandations en pratique clinique alors que le b n fice de l arr t du tabac en terme de morbidit mortalit est clairement tabli e La pr valence reste stable chez les adultes e Elle augmente chez les adolescents et surtout les adolescentes Un nouveau cadre l gislatif LAMal art 26 pr vention et 32 efficacit prouv e 2 4 CONTEXTE DE LA MEDECINE FONDEE SUR LES PREUVES Depuis quelques ann es le mouvement de la m decine fond e sur les preuves ou Evidence based Medicine montre l importance de conna tre les donn es de la litt rature m dicale pour orienter nos choix en pratique clinique Aujourd hui face la multiplication des recommandations et des tests de d pistage ainsi que des traitements possibles le m decin doit faire des choix parfois difficiles pour pr venir les maladies de mani re efficace L acc l ration des connaissances m dicales et la publication de plus en plus rapproch e de nouvelles informations utiles pour nos patients rendent n cessaire le d veloppement d un processus qui permet d int grer celles ci en pratique clinique Le tableau 1 r sume par exemple les interventions de m decine pr ventive propos es par le groupe d experts canadiens sur l examen p
32. ichaud P A Wydler H Davatz F Villaret M Sexualit des adolescents et sida processus et n gociations autour des relations sexuelles et du choix de la contraception Lausanne IUMSP 1997 CHF 30 Eggli Y Yalcin T Basterrechea L Le syst me d information dirigeant des Hospices conception g n rale Lausanne Hospices cantonaux 1997 CHF 10 Eggli Y Basterrechea L Beroud C Halfon P Nguyen N Perret A Seker E Yalcin T Tableaux de bord et de suivi conception d taill e Lausanne Hospices cantonaux 1997 CHF 10 Nguyen N Eggli Y Ruchet T Schenker L Pr vision budg taire Instructions m thode et manuel d utilisation Lausanne Hospices cantonaux 1997 CHF 20 Manuel du Programme Qualit des Hospices Lausanne Hospices cantonaux 1997 CHF 15 Meystre Agustoni G Jeannin A Dubois Arber F Paccaud F D pistage du cancer du sein par mammographie volution des cons quences psychologiques n gatives chez les participantes Lausanne IUMSP 1997 CHF 12 Ferron C Cordonier D Schalbetter P Delbios Piot I Michaud P A Sant des jeunes en rupture d apprentissage une recherche action sur les modalit s de soutien les d terminants de la sant et les facteurs favorisant une r insertion socio professionnelle Lausanne IUMSP 1997 CHF 20 Narring F Berthoud A Cauderay M Favre M Michaud P A Condition physique et pratiques sportives des jeunes dans le canton de Vaud Lausanne
33. in traitant re oit de nombreuses informations sur les recommandations d velopp es dans chacune des sp cialit s Ces recommandations sp cialis es sont souvent labor es sur un collectif de cas r f r s ou malades Concernant l ECG le nombre de patients asymptomatiques sans angoisse et sans demande qui consultent un cardiologue est probablement faible Ainsi les m decins traitants se forment au contact des m decins sp cialistes mais les collectifs de patients concern s sont parfois diff rents Cela rend plus difficile encore le choix des recommandations par le m decin traitant Un dernier aspect concerne le th me suivant chaque acte m rite une juste r tribution Cela vaut galement pour une consultation de m decine pr ventive Le m decin n est pas seulement un prestataire de soins il est galement le patron d un cabinet qui n cessite une attention de gestion et de marketing La r mun ration du m decin et l image de marque de son cabinet jouent forc ment un r le dans ses choix e Pour que ses choix puissent tre librement orient s selon l thique et la pratique il est important que la r mun ration du m decin d pende peu du nombre d examens pratiqu s e Pour limage de marque du cabinet une proposition minimaliste d examens pr ventifs pourrait tre interpr t e comme un signe de n gligence ou de superficialit par les patients L explication claire et motiv e d un refus peut par contre deveni
34. it tre conscient que l efficacit de cette d marche dans le cadre d un bilan de sant n a probablement pas t valu e C est le cas par exemple de la palpation abdominale Il ne faut cependant pas oublier le point suivant L absence de preuve d efficacit ne signifie pas la preuve d absence d efficacit Plusieurs th mes ont t retenus non pour des motifs pid miologiques mais relationnels et tactiques permettre d amorcer le dialogue en direction d un counseling individualis c est le sens de la formule Cheval de Troie qui est utilis e plusieurs reprises C est ainsi que nous avons estim que certains l ments rituels d une consultation taient n cessaires par exemple l auscultation cardio pulmonaire Les th mes retenus doivent bien s r tre int gr s une consultation habituelle Par habituelle nous entendons une s quence de dialogues de gestes m dicaux telle que nous la pratiquons dans notre contexte culturel Il s agit enfin d tablir un lien de confiance de collaboration et ensuite de r pondre l attente en portant ceci dans le cadre d un contrat implicite rassurer et assurer la sant L impact d un conseil de sant d pend donc peut tre autant de la qualit relationnelle propre chacune de nos personnalit s et de nos comp tences qu au recours aux interventions d montr es comme efficaces Niveau d efficacit d une intervention m dicale selon les r
35. ne IUMSP 2001 CHF 10 Cathieni F Di Florio V Picard Kossovsky M Perneger T Burnand B Projet qualit h pitaux universitaires de Gen ve Hospices cantonaux Evaluation comparative de quatre questionnaires de satisfaction des patients hospitalis s Lausanne IUMSP 2001 CHF 20 Samitca S Geense R Huissoud T Morency P Benninghoff F Dubois Arber F Evaluation de deux structures bas seuil de la ville de Lausanne Le Passage et le Point d eau Lausanne IUMSP 2001 CHF 15 Huissoud T Morency P Samitca S Benninghoff F Geense R Dupertuis dit Neveu V Gervasoni J P Dubois Arber F Epid miologie de la toxicomanie dans le canton de Vaud et valuation des nouveaux projets financ s par le canton de Vaud deuxi me phase d valuation 1998 2000 Lausanne IUMSP 2001 CHF 25 N 64 N 65 N 66 N 67 N 68 N 69 N 70 N 71 N 72 N 73 N 74 Renard D Ch rif C Santos Eggimann B Organisation des soins palliatifs dans le canton de Vaud rapport au Service de la sant publique du canton de Vaud et la Direction du Service des hospices cantonaux Lausanne IUMSP 2001 CHF 32 Cornuz J Seematter Bagnoud L Sidoti Pinto C Bilan de sant 50 ans Formation des m decins praticiens en pr vention clinique Lausanne IUMSP 2001 CHF 12 Spencer B So Barazetti B Glardon M J avec la collaboration de Scott S Politiques et pratiques cantonales en mati re de pr v
36. ns certains cas particuliers ant c dents familiaux Remarque l angoisse g n r e par une mammographie positive doit tre prise en compte g 8 P Bibliographie US Preventive services Task Force 2nd ed 1996 M decine sociale et pr ventive ed H Huber Berne 1996 Canadian Task Force on the Periodic Health Examination Ottawa 1994 un d pistage avant 50 ans est envisageable 30 TE CONSEILLER CLAIREMENT D ARR TER DE FUMER A TOUS LES FUMEURS EVALUER LA MOTIVATION A ARRETER DE FUMER Avez vous l intention d arr ter de fumer Quand DENTIFIER LE TABAGISME INDETERMINATION Non peut tre dans gt 6 mois INTERVENTION MINIMALE SENSIBILISER 3 min e Personnaliser les conseils b n fices d arr t court amp long terme sant respect d autrui lib ration de la d pendance image de soi qualit de vie conomies risques pour soi amp autrui e Susciter remise en question e Offrir de l aide mais laisser le patient d cider de l arr t Brochure Et si j arr tais de fumer SUIVI Rediscuter tabac aux prochains RDV INTENTION Oui dans lt 6 mois INTERVENTION BREVE MOTIVER 5 min e Personnaliser les conseils b n fices de larr t risques Motiver balance pour contre l arr t du tabac e Discuter obstacles sevrage stress poids rechute autres fumeurs perte de plaisir e Offrir de l aide mais laisser le patient d cider e
37. nts Une intervention br ve est pratiqu e pour tous les consommateurs risque Les marqueurs biologiques tels que la GGT n ont pas d utilit pour le d pistage de la consommation risque et l alcoolo d pendance chez les sujets asymptomatiques Les femmes enceintes sont incit es limiter ou stopper leur consommation d alcool pendant la grossesse Toute personne consommant de l alcool est inform e des dangers li s la conduite automobile ou toute autre activit potentiellement dangereuse apr s avoir consomm de l alcool Bibliographie US preventive services Task Force 2nd edition 1996 Wilk et al J Gen Int Med 1997 28 PMU Unit de pr vention J Cornuz MF Raynault B Favrat 1998 D pistage du cancer du sein Introduction En Suisse le cancer du sein est la tumeur la plus fr quente chez la femme En 1990 environ 22 de l ensemble des d c s par tumeur et 5 de la mortalit globale chez la femme taient attribuables ce cancer Les cantons romands et B le ont les incidences parmi les plus lev es d Europe Une femme sur 13 risque de pr senter un cancer du sein avant l ge de 75 ans Pr vention Les facteurs hormonaux et reproductifs jouent certainement un r le dans le d veloppement de ce cancer Plusieurs facteurs de risque ont t identifi s m narches pr coces m nopause tardive nulliparit ge tardif de la premi re grossesse
38. on cf plus loin gt mod r e Risque suicidaire eles d g ts l s la consommation excessive de l alcool sont importants au niveau individuel familial et social Ant c dents familiaux Conseils de sant appropri s a diab te a Risque individuel A de 20 si AF b risque individuel lev si parent 1er degr atteint lt 50 ans hommes lt 60 ans femmes c permet une ouverture sur l anxi t d permet d appr cier le risque individuel d ost o porose cf ci dessous F Facteurs de risque de l ost oporose Promo tion d habitudes de vie favorables la pr ven tion de l ost o porose AF de de hanche b maladie cardio vasculaire c cancer suicides d fracture de hanche femmes e Important pour le bilan de m nopause et pour favoriser le counselling maigreur BMI lt 20 cons de tabac et cons excessive d alcool e Probl me de sant publique 20 Recommen dation US Examen physique Poids et taille BMI Tension art rielle Auscultation a cardio pulmonaire b carotide c art res p riph riques Palpation des seins Toucher rectal a pour n o prostate b pour n o du rectum Thyro de e Attente du patient cr dibilit de la d marche clinique e Param tre utile pour plusieurs pr ventions
39. r un acte de cr dibilit et de i s rieux Accepterez vous le choix que nous vous proposons dans les pages suivantes Faites vous ou ferez vous un ECG un patient sain de cinquante ans sans risque cardio vasculaire Cela west pas le plus important Ce qui compte c est la fa on dont chacun dans sa consultation se sent responsable de faire un choix clair et motiv des examens pr ventifs qu il souhaite int grer sa pratique Les donn es de la litt rature sont une base incontournable de la r flexion Oser tenir compte d autres crit res de choix participe la qualit la diversit et la richesse de notre m decine de premier recours 17 4 RECOMMANDATIONS POUR LA PREVENTION DANS LE BILAN DE SANTE A 50 ANS La grille ci apr s met en vidence les th mes retenus pour la consultation Bilan de sant colonne Pour Les th mes retenus sont rassembl s dans le R sum qui suit les tableaux Certains seront tonn s du faible poids donn l examen clinique Il s agit d un programme minimal En effet beaucoup d l ments de l examen clinique n ont jamais fait l objet d une valuation formelle dans le cadre d une approche de d pistage Ils conservent bien s r leur pertinence et int r t dans le bilan personnel de la prise en charge globale d un patient individuel Ainsi si le m decin d cide de r aliser d autres interventions que celles qui figurent dans ce document il devra
40. re forc ment avec les choix des examens 16 pratiqu s m me si elle n a pas de valeur statistique pour un patient isol Durant une consultation le m decin fait des associations avec d autres situations v cues et il est attentif ses intuitions Cela permet par exemple de tenir compte du langage non verbal dont l importance est fondamentale dans la relation m decin malade Quant la pratique de PECG des d couvertes fortuites nous ont tous permis une fois ou l autre de d masquer une pathologie coronarienne silencieuse traiter Avons nous alors am lior la qualit de vie de ces patients Nous Vesp rons Pour pouvoir le proposer un examen pr ventif doit tre facilement acceptable par le patient en terme de temps consacr de facilit pratique et d intimit L ECG est nos yeux et selon les crit res susmentionn s bien acceptable Par ailleurs la conviction du message sur l utilit du test la clart des explications et la bonne connaissance des implications pratiques par le m decin encouragent le patient accepter un examen D autres examens comme l examen gyn cologique pr ventif la mammographie le toucher rectal ou les tests colo rectaux sont moins facilement acceptables Par exemple quel m decin praticien a proc d la r colte de ses propres selles Celui qui laura fait saura mieux pr senter et rendre acceptable cet examen En contact permanent avec les m decins sp cialistes le m dec
41. riodique Celles ci sont accompagn es du niveau d efficacit selon les donn es de la litt rature m dicale Ce programme de pr vention essaye de tenir compte des contraintes de la pratique m dicale ambulatoire et de transf rer de traduire dans la r alit quotidienne des recommandations acad miques de m decine pr ventive 11 Tableau 1 1994 4 Anamn se habitudes de vie Alimentation Activit physique Tabagisme Anamn se sexuelle drogues Suicide valuation du risque Alcool CAGE Anamn se familiale cancer maladies cardio vasculaires 2 Examen physique Poids et taille Pression art rielle Examen clinique des seins Instruction l auto palpation option 3 Examens paracliniques Cholest rol total hommes Mammographie femmes Glucose jeun risque accru BMI gt 30 kg m2 4 Counseling Alimentation en g n ral Activit physique r guli re Cessation du tabagisme Alcool Cancer de la peau VIH Port de la ceinture de s curit Port du casque v hicules 2 roues Sant oro buccale Visites gyn cologiques PAP test Pr vention de l ost oporose conseils relatifs l hormonoth rapie substitutive Mammographie tous les 2 ans 5 Vaccins Di Te Rappel Efficacit O OO OO gt ww w oowoo 0 gt Q D 0 gt O OO OO gt gt A Recommandations pour la consultation des 50 ans selon les experts canadiens Dur e 15 min 15 min
42. rnance pendant 30 min Inhalateur de nicotine Nicorette Inhaler 6 12 cartouches j x 8 12 sem max 16 j 1 cartouche 1 2h a adapter R duire sur 4 12 sem Dur e 2 3 mois max 6 mois Inhalation comme une cigarette pendant 30 min Spray nasal de nicotine Nicorette 15 40 x 1 mg j x 8 12 sem max 40 j 1 mg 1 applic 1 n bulisation dans chaque narine 1 2 applications h max 3 h adapter R duire sur 4 12 sem Dur e 2 3 mois max 6 mois Microtab comprim de nicotine Nicorette Microtab Bupropion Zyban D pendance forte tr s forte 1 2 cpr 8 12x j x 8 sem max 30 j D pendance moyenne 1cpr 8 12x j pdt 8 sem 1 cpr 1 2h adapter R duire sur 4 sem Dur e 2 3 mois max 3 mois Laisser fondre sous la langue 1 x 150 mg j de J1 J6 2 x 150 mg j x 7 9 sem d s J7 150 mg j x 7 9 sem d s J7 si situation sous pr cautions Arr t du tabac programm entre J8 amp J14 Si effets secondaires majeurs r duire 1 x 150 mg PMU Unit de pr vention B Genton J Cornuz 2001 Vaccinations de routine de l adulte Introduction La vaccination de routine de l adulte a pour but de pr venir la maladie chez l individu vaccin nuer la circulation croorga ans la communaut pour pr venir la morbidit e dimi l lation des microorganismes dans naut r venir bidit et la mortalit dans les groupes haut risque tr s jeunes enfants femmes encein
43. rs tudes sur l efficacit des interventions pr ventives pouvant tre pratiqu es par un m decin aupr s d un 13 gt 7 8 9 10 7 patient en bonne sant h ont montr le manque d efficacit de certaines mesures de laboratoire ou autres technologies utilis es comme tests de diagnostic pr coce Le tableau 2 montre un aper u de tels examens Tableau 2 Exemples d interventions de pr vention non recommand es par plusieurs groupes de m decine pr ventive chez des individus asymptomatiques et sans risque particulier de maladies i Clich radiologique du thorax Electrocardiogramme au repos et l effort Le La plupart des tests h matochimiques FSC Examen cytologique des expectorations amp Prophylaxies multivitaminiques Ce projet s inscrit dans les buts de l Association de M decins Ind pendants AMI qui visent notamment promouvoir une m decine de qualit et la relation m decin patient afin de favoriser une meilleure gestion des probl mes de sant La consultation des 50 ans propos e dans ce projet ressemble donc peu un check up annuel traditionnel comme il a t propos dans le pass puisqu elle est principalement ax e sur la pr vention primaire individuelle et sur la promotion de la sant L objectif est de proposer une consultation m dicale compos e d interventions pr ventives efficaces une p riode de la vie o la survenue de plusieurs affections
44. s il y a bien s r le corpus clinique th rapeutique qui pourrait d j remplir tout le temps disponible pour la formation continue Cela ne nous satisfait pas D autres interrogations d autres besoins nous motivent Nous vous proposons les r flexions qui suivent 1 Dans notre pratique nous pouvons avoir le sentiment de bien nous entendre avec nos patients de savoir nous adapter leurs demandes leur fonctionnement mais n est ce pas parfois utile de se disputer de progresser en psychologie m dicale 2 Dans notre m tier il nous est facile de nous convaincre de notre utilit sauveur gu risseur indispensable mais la Nature n a t elle pas gu ri telle angine L effet placebo n a t il pas op r dans tel trouble en d finitive fonctionnel Et combien de d pendances tablissons nous entre nos concitoyens et le monde m dical Et que dire de la iatrog nicit de la m dicalisation ne faudrait il pas parfois prendre une distance anthroposociologique 3 En revanche s il est un domaine o nous doutons de notre efficacit c est bien celui de la pr vention check up depistages exhortations il est impossible de tout rechercher marqueurs endoscopies Au del de l utile du pertinent nous risquons de nuire faux positifs angoisses Il est aussi inconcevable de submerger le patient de prescriptions hygi niques Il n est enfin peut tre pas appropri scientifiquement d tendre le bilan d
45. s majeures de mortalit de morbidit de handicap de souffrance aussi dans notre population partir de cet ge 2 Quelles sont les pathologies pour lesquelles il existe une intervention pr ventive efficace ici et maintenant 3 Quelles sont les proc dures relevant de notre activit m dicale et applicables notre consultation et pour nos patients C est dire adapt es la population locale et la culture m dicale ambiante 4 Lesquelles sont commun ment acceptables par le patient 1 4 COMMENT UTILISER LE DOCUMENT CI JOINT En suivant les recommandations notre travail quotidien devrait tre simplifi Nous croyons qu un tel guide ne restreindra pas notre pratique qu il permettra au contraire plus de disponibilit pour un travail plus satisfaisant Nous nous efforcerons d appliquer les recommandations chaque patient concern non sans adapter le processus chaque situation particuli re Il devra tre p riodiquement r vis et tenir compte de l volution de la pratique m dicale et des connaissances scientifiques 2 CORPUS SCIENTIFIQUE Dr Jacques Cornuz 24 INTRODUCTION Un tat de sant satisfaisant est une condition importante pour la qualit de vie La promotion de la sant donne l individu et la collectivit le moyen de mieux contr ler les facteurs d terminants de la sant Charte d Ottawa 1986 La pr vention primaire des maladies en liminant ou modifiant l
46. sererseesssseeessseresse 27 D pistage d cancer Q sein tete ia iiare n e E 29 D saccoutumance au tabac algorithmes eessssssieessseresesererersssrrrrerssereeees 31 Vaccinations de routine de l adulte 2eme 33 RESUME Deux m decins de la r gion lausannoise Dr Hugues Burkhalter et Dr Bernard Giorgis ont os ety reeks oe Res an LUS sollicit en 1999 l Unit de pr vention unit commune la Policlinique m dicale universitaire et l Institut universitaire de m decine sociale et pr ventive de Lausanne afin de r aliser une synth se des recommandations pour la pratique clinique dans le domaine de la pr vention chez les adultes d environ 50 ans Ce document est destin aux membres de l Association de m decins ind pendants AMI ainsi qu l ensemble des m decins int ress s pratiquer la pr vention en pratique clinique Les auteurs ont essay de concilier les donn es de la litt rature m dicale avec les imp ratifs et les contraintes de la pratique quotidienne Apr s une partie introductive et un rappel m thodologique ce document pr sente une synth se qui tient compte la fois les exigences d une m decine fond e sur les preuves evidence based medicine et la r alit quotidienne du terrain m dical en particulier les attentes la fois des patients et des m decins Anamn se Conseil e Activit physique Promotion d une activit physique r guli re e Tabagisme Aide et conseils pour
47. t risque FiMammographie Conseil e Soutenir la participation de la de r aliser une mam patiente au programme mographie cantonal de d pistage D fit Chaat see e Efficacit prouv e Le his tr ns F Hormonoth rapie sub RC VU e Pas de position d finitive car les risques risque de CA du sein 7 stitutive Prescription de 30 et de maladie thrombo embolique double les b n fices d une HS N de la s cheresse des muqueuses et du risque d ost oporose et surtout les incertitudes Effet sur les maladies cardio vasculaires et sur les fractures ost oporotiques pas encore d finitivement tabli doivent tre partag es avec le patient par commodit Anamn se et Conseil sont rassembl s dans ce tableau quand bien m me le Conseil trouve particuli rement sa place en synth se la fin de la consultation i Sujet Recommen Position du Groupe AMI arguments du Groupe AMI arguments Anamn se Conseil suite e Efficacit incertaine e En labsence d une situation vocatrice approche case finding pas de d pistage car risque tr s faible au niveau individuel et populationnel Consommation excessive e Approche relativement d alcool ou risque facile surtout si les questions d pendance alcoolique du CAGE sont noy es Recommandation pour dans l anamn se g n rale une consommati
48. tes personnes g es notamment et ou viter la r introduction de microorganismes radiqu s dans nos contr es La vaccination de routine de Padulte a pour objectifs principaux de rattraper les personnes qui mont jamais t vaccin es et celles qui wont pas r pondu aux vaccinations pr c dentes et d augmenter l immunit chez les anciens vaccin s Le plan de vaccination de routine en Suisse est remis jour r guli rement par le Groupe d experts pour les questions li es la vaccination en fonction du d veloppement de nouveaux produits de l volution des connaissances concernant leur efficacit et leur s curit des modifications de la situation pid miologique et de la r flexion sur les co ts et les b n fices engendr s Bulletin de POFSP Suppl ment VII tat ao t 2001 Plan de vaccination de routine recommand en Suisse Age Vaccin Temps e Adolescents h patite B primovaccination 2 ou 3 inj e Adultes lt 35 ans ROR rattrapage e Tout adulte di Te tous les 10 ans e Adulte gt 65 ans influenza toutes les ann es groupes risque et proches Conseill mais pas formellement recommand pas d obligation de prise en charge par les caisses maladies Jeunes adultes h patite B primovaccination e Recommand mais incertitude quant a l efficacit dans certains groupes de patients pas d obligation de prise en charge par les caisses maladies Adultes gt 65 ans pneumocoque
49. tion de la strat gie de lutte contre le cancer en Suisse phase 1999 Etude 1 valuation de la conception et de la mise en uvre de la strat gie au niveau national valuation globale Lausanne IUMSP 2000 CHF 15 Ackermann Liebrich U Quinto C Seifert B Vranesic T Evaluation des Nationalen Krebsbekampfungsprogrammes Phase 1999 Studie 2 Inventar der vorhandenen Datenquellen und Indikatoren Basel ISPM der Universit t Basel 2000 CHF 18 Bachmann N Haerter A Cloetta B Evaluation der Nationalen Krebsbekampfungsprogramme Phase 1999 Studie 3 Konzeptua lisierung und Stand der Umsetzung der vier Krebsbek mpfungs programme Bern ISPM der Universitat Bern 2000 CHF 20 Treina L Burnand B Paccaud F Analyse conomique du traitement de l ost oporose post m nopausique par hormonoth rapie substitutive chez la femme Lausanne IUMSP 2000 CHF 20 N 52 N 53 N 54 N 55 N 56 N 57 N 58 N 59 N 60 N 61 N 63 C lis Gennart M Vannotti M L exp rience intersubjective de la maladie chronique Ces maladies qui tiennent une famille en haleine Lausanne IUMSP 2000 CHF 25 Jeannin Schmid M Huynh Do P Mise en uvre du programme national VIH sida de 1999 a 2000 Etat des activit s en 1999 dans les diff rents domaines sous les angles de la couverture et de la durabilit Lausanne IUMSP 2000 CHF 20 Raynault MF Paccaud F Allaitement m
50. ure e Etre sp cifique par exemple ne pas prescrire une aide pharmacologique la d saccoutumance au tabac chez le patient qui ne sont pas pr ts arr ter de fumer e Proposer de nouveaux comportements plut t que d liminer des anciens par exemple promotion de l activit physique Montrer l importance du r le du m decin se montrer disponible pour aider aux changements de comportements par exemple pour l arr t de la cigarette Alcool Identifier les consommateurs d alcool risque Homme lt 65 ans gt 14 verres semaine ou gt 4 verres occasion Femme homme gt 65 ans gt 7 verres semaine ou gt 3 verres occasion 1 verre 10 g dalcool pur soit un verre de vin de 1 dl 2 5 di de bi re 0 3 dl d alcool fort CAGE questions Coupable a Vous tes vous d j senti e coupable au sujet de votre consommation d alcool Abaiss a Avez vous d j ressenti le besoin d abaisser votre consommation d alcool 22 Gueule de bois a Avez vous d j eu besoin de boire de l alcool en vous r veillant pour calmer vos nerfs ou faire passer une gueule e bois Ennuy FIN TT f gt 2 x a Avez vous d j t ennuy e par des remarques d autrui critiquant votre consommation d alcool questions positives gt probable d pendance alcoolique intervention br ve Approche FRAMES Feed back restitution au patient de l information pour l alcool par
51. ure disponible Lausanne IUMSP 1999 CHF 15 Haour Knipe M Meystre Agustoni G Dubois Arber F Kessler D avec la collaboration de Delbos Piot I M diateurs et pr vention du VIH sida Lausanne IUMSP 1999 CHF 17 Kellerhals C Gervasoni J P Evaluation des diff rents modes de d l gation adopt s par l Office f d ral de la sant publique OFSP dans le cadre du Programme de Mesures de sant publique de la Conf d ration en vue de r duire les probl mes de Drogue ProMeDro Lausanne IUMSP 1999 CHF 15 Zobel F Gervasoni J P Jeannin A Enqu te aupr s des partenaires de l OFSP dans le domaine de la toxicomanie drogues ill gales dans le cadre de l valuation globale du ProMeDro Lausanne IUMSP 1999 CHF 15 Marty Tschumi E Etude sur le suicide en Valais Lausanne IUMSP 1999 CHF 18 Thomas R Dubois Arber F Evaluation du programme HSH de l Aide Suisse contre le sida 2 me phase 1998 1999 Lausanne IUMSP 2000 CHF 18 Geense R Kellerhals C Evaluation de l impact de l Op ration Nez rouge pendant la F te des vignerons 1999 Lausanne IUMSP 2000 CHF 15 Dubois Arber F Gervasoni J P Ackermann Liebrich U Quinto C Seifert B Vranesic T Bachmann N Cloetta B Chamot E Bauer G Faisst K Evaluation de la strat gie de lutte contre le cancer en Suisse phase 1999 Document de synth se Lausanne IUMSP 2000 CHF 12 Dubois Arber F Gervasoni J P Meystre Agustoni G Evalua
52. x DUMSC ISSN 1420 2921 TABLE DES MATIERES o Pr vention dans la consultation des 50 ans r sum nesssssssrsrerrerrsrrren 5 1 Pr ambule sn E T E 7 1 1 Pourquoi un guide de pr vention Le point de vue CG UNEIMECECIAS g n raliste ascdesessaeadcaesedeaiavestaesianeze nai ands 7 1 2 Po rg oiles SANS Ten en A E vies E ass une 8 1 3 Comment avons nous proc d essees E EA latent UT 8 1 4 Comment utiliser le document ci joint 2 8 2 MOTO US scientifigU Eeee MR TR rs e E 10 2 1 introduction TS Sn a n Rate Ne TES 10 22 Perspective historique nent at ees AR nent sand ta 10 2 3 Pourquoi promouvoir la pr vention clinique ooo cece ce eeteeteeeteeeeeeeeeees 11 2 4 Contexte de la m decine fond e sur les preuves oo eeeeeeeeeeeeeeeeeeneeees 11 2 5 La pr vention en pratique clinique et la m decine fond e sur les preuves esessessssessesersesersessressnersrasensessessentestesrenesreeneensesnee 13 2 6 Objectifs ou genre de pr vention ssssssseseserersressrereresresenrernterentenersesreses 14 27 M thodes ss dr meer A 15 3 Illustration de quelques facteurs peu scientifiques qui influencent le choix des examens pr ventifs par le m decin traitant cececeeeeeeeeeees 16 4 Recommandations pour la pr vention dans le bilande sant 50 ans 18 5 Bibliographie s tar nr ce nt E EE AE AE eaaa a EE Saa 25 Annexes 6 Fiches de PrEVENtION SA an tied a A 26 Consommation risque et alcoolo d pendance s sssssrssser
53. z les patients de 50 ans consultant un m decin de premier recours Lausanne IUMSP 2002 CHF 10 ap A Bulletin de commande adresser Je d sire recevoir l adresse suivante Service d dition et de diffusion SED Hospices cantonaux D partement universitaire de m decine et sant communautaires DUMSC 21 rue du Bugnon CH 1005 Lausanne T l phone 2241 21 314 70 07 T l fax au41213147011 e mail claude muhlemann hospvd ch Auteur s Titre Auteur s Titre Auteur s Titre Nombre d exemplaires La liste complete de nos titres Nom et pr nom 008 Institution Rue NPA Ville T l phone t l fax i a raisons de sant Copy Service OLBIS Op 1052 Le Mont sur Lausanne
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