Bureau Enquêtes-Accidents Bureau Enquêtes-Accidents
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1. Bureau Enquetes Accidents RAPPORT relatif a l incident survenu le 28 janvier 1999 sur l a rodrome de Nice 06 au Boeing 737 500 immatricul F GHUL exploit par AOM Minerve S A F UL990128 MINISTERE DE L EQUIPEMENT DES TRANSPORTS ET DU LOGEMENT INSPECTION GENERALE DE L AVIATION CIVILE ET DE LA METEOROLOGIE AVERTISSEMENT Ce rapport exprime les conclusions auxquelles est parvenu le Bureau Enqu tes Accidents sur les circonstances et les causes de cet incident Conform ment a l Annexe 13 la Convention relative l aviation civile internationale et la Loi n 99 243 du 29 mars 1999 l analyse de l v nement n a pas t conduite de facon tablir des fautes ou valuer des responsabit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de cet v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents ou incidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es Table des mati res SYNOPSIS A a 4 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE sion RA 5 NBT ET E 5 1 2 Dommages l a ronef nr 5 1 3 Autres dommages ue L i a cnn 5 1 4 Renseignements sur le personnel ssssssnnnnnsnneeesssnnneenns 5 1 4 1 Le commandant de bord 5 Jee sa idi kd a imum mimics 5 1 5 Renseignements sur l a ronef sec 6 1 6 Telecommunications i i i i a a sana g A a 6 1 7 Conditions m t orologiques nent 6 1 8 Enregi2. L automatisation d un syst me tel que le guidage au sol d un avion ne peut pas souffrir d approximation quant sa mise en oeuvre op rationnelle La collision entre le moteur et la passerelle aurait pu avoir une incidence sur la s curit des F GHUL 28 janvier 1999 12 passagers ou des personnes se trouvant aux abords de l avion Rappelons que le technicien d AOM a failli tre surpris lorsque l avion a d pass la marque d arr t au sol C est pourquoi il est n cessaire d laborer des proc dures strictes relatives au fonctionnement et aux limites du svst me et de veiller a l information des utilisateurs 2 5 Pr servation des enregistrements Il n y a pas de proc dure pour sauvegarder les donn es du fichier long ce qui est surprenant Elles auraient pu tre exploit es si l agent de la CCI avait t form pour utiliser l quipement ou si elles n taient pas volatiles Leur exploitation aurait permis de comprendre rapidement l incident 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis par l enqu te e L quipage d tenait les brevets et licences n cessaires pour le vol e L agent au sol a correctement programm l avion et la mire a identifi l avion e La passerelle a t avanc e avant la fin de l accostage e L metteur r cepteur laser de la mire s est focalis sur la passerelle e L avion a d pass la marque d arr t au sol e Le dispositif d affichage de la mire a indiqu au pilote de continuer avancer
3. allum e au moment de l impact et qu elle l est rest e pendant plusieurs minutes avant que le signal STOP n apparaisse Le commandant de bord a indiqu n avoir re u aucune information quant l utilisation de cette mire Il fait toutefois remarquer que les terrains pourvus de tels dispositifs sont en g n ral signal s dans les cartes Jeppessen Il tait habitu a utiliser un mat riel similaire au court de sa carri re en long courrier et pr cise qu il s tait d j guid l aide de ce mat riel sur l a roport de Nicesans avoir eu de probl me Le manipulateur de la passerelle a indiqu qu il l avait bien configur e pour accueillir un Boeing 737 500 et qu il ne l a pas boug e pendant l accostage 2 ANALYSE 2 1 Position de la passerelle lors de l incident tant donn que e l avion a t correctement programm par le technicien et d tect par la mire e l avion tait align sur son axe de guidage e la distance entre l axe longitudinal de l avion et la perforation sur le capot du moteur tait de 4 85 0 15 m tres cf 1 11 4 et 1 2 soit cinq m tres e la distance entre l axe de guidage et la passerelle en position compl tement r tract e est de 5 40 m tres il est possible de d terminer que la passerelle a t avanc e de 0 40 m tre pendant l accostage La passerelle tant avanc e elle constituait un obstacle Puisque aucun signal STOP n a t mis avant le point th orique d arr t
4. duite 2 5 m s Nice Une information de Dans l exploitation classique sans mire le placeur ou Batman dirige l avion l aide de gestes F GHUL 28 janvier 1999 SOS vitesse excessive est dispens e le cas ch ant Toutes les donn es de mesure sont enregistr es sous forme de fichiers informatiques e 1 fichier long exploitable par Safegate et permettant une simulation compl te REPLAY de l arriv e d un avion e 1 fichier court fournissant les param tres suivants date heure avion s lectionn vitesse distance laquelle l appareil t capt distance laquelle l appareil t identifi distance de la mire laquelle le signal stop est mis distance de d passement apr s le signal STOP 1 11 3 R sultats issus des enregistrements de sauvegarde Le fichier long a t cras la suite d une mauvaise manipulation d un agent de la CCI En effet les donn es contenues dans le fichier sont volatiles Le fichier court a enregistr les cent derniers guidages et montre que voir annexe 2 e F GHUL a t correctement programm et reconnu par le systeme e L avion s est arr t environ 2 90 m tres au dela du point d arr t e Le signal STOP a t mis environ 2 90 m tres apr s le point d arr t th orique 1 11 4 Position r tract e de la passerelle Le train avant de l avion est align sur la ligne de guidage au sol Il se trouve a 2 90 m tres au
5. 1 99 01 19 19 27 A 320 Capi 87 3 Id 83 2 Stop 44 8 Roll F GHUL 28 janvier 1999 nced2 txt Id 86 06 Capt 75 3 Capt 89 3 ld 7 0 1d 82 3 Capt 89 1 IG 83 3 Td 82 1 Id 83 8 Id 83 8 Id 84 9 Id 85 8 Id 82 6 Id 82 3 Id 06 0 Capt 89 3 Capl 86 7 Id Capt 87 6 Id 84 9 Capt 88 8 Id Id 76 1 Id 83 5 Id 85 7 id 82 5 Id 86 2 Id 82 0 Td 85 1 Capt 86 7 Id Id 84 7 Capt 87 6 Id 83 3 Id 85 3 Id 83 1 Id 81 7 Id 85 2 Td 82 0 Page 2 Annexe 2 Capi 89 0 Stop Id Id Stop 45 0 ISA 86 1 44 9 stop Id Stop 45 0 84 3 44 8 44 6 44 5 Stop Stop Stop Stop Stop Stop Id 44 9 44 8 44 7 44 9 44 8 44 9 84 7 81 4 92 9 44 7 83 2 44 8 44 7 45 0 45 0 44 8 44 9 44 2 81 5 Id Stop Stop Stop stop Stop Stop SLop stop Stop Id Stop 45 0 83 3 44 7 St op id Stop Stop SLOD sto 34 8 93 0 44 8 44 6 44 9 48 7 Roll Slop stop Roll Roi Stop Roli 0 8 Roll Roll Roll Rol Roll Roll Roll Roll stop Stop Stop Roll Stop Roll Roll Roll Roll Roll Roll Rell Slop Roll Stop Rc11 Roll 1 Sto Real 1 Roll Roll Roll Roll 1 6 Roil 0 8 Roll 0 7 Roll Roll Roll Roll Roll Roll Koll 18 ooo toe da 99 01 23 99 01 23 99 01 23 99 01 22 99 01 22 99 01 22 99 01 22 99 01 22 99 01 22 99 0
6. AOM AIR France AIR LIBERTE pour tudier le type de formation n cessaire Une copie du fonctionnement de ces MIRRE est afournir al AOC Extrait du compte rendu L escale d AOM n a pas inform son si ge de la mise en ceuvre de la mire ni retransmis le compte rendu 1 11 Renseignements suppl mentaires 1 11 1 Description de la mire La mire se compose de deux l ments e deux bo tiers de contr le situ s l un au sol l autre sur la passerelle et servant programmer le type d appareil e un metteur r cepteur laser et un cran de visualisation 1 11 2 Fonctionnement Lors d une arriv e le placeur s lectionne le type d a ronef sur un bo tier de contr le Alors qu il s approche du point de stationnement environ cent metres l a ronef est identifi par la mire au moyen du laser Cette identification est r alis e par comparaison entre la s lection faite par le placeur et le profil d tect par la mire S il y a d saccord un message STOP est affich S il y a accord la mire guide le pilote Ce guidage est r alis comme suit e lat ralement par des fl ches directionnelles droite gauche e en distance par des barres indiquant la distance restant parcourir par tranches de cinquante centim tres puis s teignant successivement jusqu l apparition du message STOP La vitesse de l appareil est mesur e et compar e une vitesse maximum autoris e et param trable 4 m s r
7. avant la fin de l accostage M me si le bon sens commande pour des raisons de s curit de ne pas avancer une passerelle pendant un accostage le manuel d utilisation de la mire ne contient pas d interdiction formelle a ce sujet Or l enqu te a montr que n importe quel obstacle pr sent dans le champ du capteur peut engendrer un dysfonctionnement du guidage 2 4 Formation et information disponible La gestion des mires est du ressort de la CCI ce qui devrait impliquer que cet organisme forme et informe l ensemble des acteurs utilisant ce syst me Le jour de l incident les personnels de la CCI n avaient pas encore re u la formation pr vue de la part du constructeur lls avaient pourtant form des agents aux sol de compagnies bas es en se servant de la documentation technique fournie par celui ci Par ailleurs m me si le chef d escale d AOM avait t pr sent a la r union cf 1 10 2 il n aurait pu retransmettre sa direction qu une information succincte et insatisfaisante Dans tous les cas les pilotes utilisateurs in fine des mires ne pouvaient conna tre leur fonctionnement et les messages d erreurs Rappelons que la mise en oeuvre op rationnelle du syst me n a pas fait l objet d une information aupr s des compagnies ni du constructeur L absence de proc dures et de textes concernant l acquisition et l exploitation d un nouvel quipement explique la d sorganisation constat e du circuit de l information
8. dela du point d arr t mat rialis au sol La distance lat rale mesur e entre la ligne au sol de guidage et la position de la passerelle lorsque celle ci est en position r tract e et configur e pour le Boeing 737 500 est de 5 40 metres Selon Boeing la distance entre l axe de longitudinal de l avion et le centre d un moteur est de 4 85 metres 1 11 5 T moignages Le technicien d AOM indique qu il a correctement programme le Boeing 737 500 par l interm diaire du boitier Il n a eu que le temps de se pousser lorsque l avion vitesse r duite a d pass la marque d arr t au sol puis a heurt la passerelle et s est immobilis Il s est alors tout de suite retourn vers la mire et a vu deux ou trois barres d indication de distance allum es qui se sont teintes successivement Le signal stop s est ensuite allum F GHUL 28 janvier 1999 10 Le commandant de bord guidait l appareil Aucun batman n tant pr sent au poste de stationnement il s est fi a la mire Les informations fournies par celleci lui indiquaient qu il se situait sur l axe de guidage l environnement du poste de stationnement 44 tait obscur En outre la passerelle tait inoccup e et non clair e La prise de rep re tait d licate et son attention captiv e par la mire Il estime sa vitesse au roulage entre 2 et 4 kt Il a per u un choc l avion s est immobilis L quipage pr cise que la rampe de diodes jaunes tait encore partiellement
9. il a mis le signal STOP une fois l avion arr t 3 2 Cause probable L incident est d la mise en mouvement de la passerelle avant l arr t complet de l avion ce qui a conduit la fourniture au pilote d informations erron es par le dispositif d affichage de la mire Les conditions de la mise en service de ce nouveau syst me sont un facteur contributif F GHUL 28 janvier 1999 13 4 RECOMMANDATIONS DE S CURIT La man uvre d un avion au parking peut avoir un impact sur la s curit En cons quence le BEA recommande e que la Chambre de Commerce et d industrie de Nice tablisse des proc dures pour la mise en oeuvre de nouveaux syst mes a roportuaires e que la Direction G n rale de l Aviation Civile s assure que l ensemble des gestionnaires d a roport sont sensibilis s l utilit de telles proc dures e plus g n ralement que la Direction G n rale de l Aviation Civile tudie l opportunit de la mise en place d un environnement r glementaire sp cifique pour l exploitation des mat riel a roportuaires La man uvre de la passerelle pendant l accostage r st pas formellement interdite dans le manuel du constructeur de la mire En cons quence le BEA recommande e que Safegate formalise dans sa documentation l interdiction de mano ivrer la passerelle pendant l accostage L exploitation des donn es du fichier long de la mire aurait permis de comprendre rapidement la nature de l incident
10. rienne e les services de la circulation a rienne ne pr viennent les collisions entre les a ronefs et les obstacles fixes ou mobiles que sur l aire de man uvre L aire de trafic destin e entre autres l embarquement et au d barquement des passagers ainsi qu au stationnement des a ronefs est exclue de l aire de man uvre e il n existe aucun texte r glementaire pr voyant la publication d informations relative au dispositif lumineux de guidage dans la documentation a ronautique Aucun NOTAM concernant la nouvelle mire de guidage n a t mis Plus g n ralement l exploitation des mat riels a roportuaires chappe au cadre r glementaire a ronautique 1 10 2 La Chambre de Commerce et d Industrie de Nice La Chambre de Commerce et d industrie CCI de Nice a pr cis que ses pr rogatives et son fonctionnement sont r gis par des textes pr fectoraux et qu aucun de ces textes ne pr voit la diffusion d informations lors de l acquisition de nouveaux mat riels Historiquement le syst me de guidage a t mis en place sur l a roport de Nice au cours de l ann e 1996 ll est devenu op rationnel le 23 d cembre 1998 Il n y pas eu d information aux compagnies ou au constructeur sur cette mise en service Le constructeur avait fourni une documentation technique a la CCI et avait pr vu une formation destin e aux futurs formateurs de la CCI Celle ci n a pu tre r alis e que post rieurement a l incident Le constru
11. 0 Capt 89 4 Id 84 7 Stop 45 3 BOLI 0 4 B 737 5 F GHUL 28 janvier 1999 Speed 2 2 Roll MD 80 EPE 88 8 Id 045 Stop 45 0 Roll 1 MD 80 Speed 2 6 Capt 87 7 Id 83 0 Stop 45 4 Roll 0 MD 80 Capt 87 6 Id 83 5 Stop 45 2 Roll 0 6 MD 80 Capt 87 0 Id 81 6 Stop 45 3 Roll 0 7 MD 80 Speed 3 6 Capt 87 5 Id 82 6 Stop 45 1 Ro11 1 MD 80 Speed 2 8 Capt 87 3 Id 83 0 Stop 45 2 Roll 0 MD 80 Capt 89 4 Id 86 5 Stop 45 2 Roll 0 7 B 131 5 Speed 3 0 Capt 89 6 Id 86 1 Stop 44 7 Roll MD 80 Error 12 Capt 45 9 MD 80 Capt 87 4 Id 83 7 Stop 45 2 Roll 0 7 MD 80 Capt 87 5 Id 84 0 Stop 45 2 Roll 0 5 MD 80 Speed 3 6 Capt 87 3 Id 82 7 Stop 45 2 Roli 0 MD 80 Speed 2 6 Capt 87 0 Id 81 2 Stop 45 3 Roll 0 MD 80 Error 12 Capt 47 1 MD 80 Capt 87 8 Id 83 5 Stop 45 2 Roll 0 5 MD 80 Speed 3 0 Capt 87 9 Id 84 1 Stop 45 2 Roll 1 B 737 5 Speed 2 6 Capt 87 4 Id 83 7 Stop 44 6 Roll MD 80 Speed 2 8 Capt 87 3 Id 82 4 Stop 45 0 Roll 0 MD 80 Speed 2 6 Capt 88 5 Id 83 8 Stop 45 4 Roll O B 727 B 737 Emergency stop MD 80 Capt 89 3 Id 85 7 Stop 45 3 Roll 0 9 MD 80 Capt 87 6 Id 83 1 Stop 45 3 Roll 0 3 MD 80 Speed 2 6 Capt 88 5 Id 82 1 Stop 45 2 Roll 0 B 737 5 Capt 87 2 Id 83 4 Stop 44 3 Roll 0 8 A 320 i Page 2 Annexe 2 19 ow N View from Terminal Right Clip setting no object to be left of this line during docking Estimated PBB position at incide
12. 01 22 99 01 22 99 01 22 59 01 22 89 01 21 99 01 21 59 01 21 99 01 21 99 01 21 99 01 21 89 01 21 99 01 21 99 01 21 99 01 21 99 01 21 99 01 24 99 01 20 99 01 20 99 01 20 59 01 20 99 01 20 99 01 20 39 01 20 92 01 20 99 01 20 35 01 20 99 01 20 aq 01 20 10 51 08 50 22 39 20 59 19 45 10 45 17 317 16 32 i5 31 14 40 14 35 14 29 13 09 11 3U 10 34 08 35 08 30 21 51 20 36 19 14 17 35 16 32 15 22 14 02 11 33 10 38 08 217 08 57 21 55 20 38 19 45 19 41 18 36 17 32 16 19 16 12 15 08 13 50 11 30 10 40 09 41 a pb lp pm posi pb pp pn a ps A B A A A A A lt A A A A A A A 320 727 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 320 32D 320 320 320 731 320 320 320 220 320 320 320 320 320 737 320 320 320 737 320 320 320 320 320 320 320 Speed 2 4 Capt 88 8 Speed 3 8 Speed 2 4 Capt 89 4 Capt 87 4 Speed 2 4 Capt 87 8 Capt 87 8 Capl 88 6 Capt Capt Capt Capt 87 3 89 3 87 9 81 1 Capt 87 6 Capt 87 9 Speed 2 4 Speed 4 6 Speed 2 7 Capt 89 4 Speed 2 2 Capt 81 1 Capt 87 8 Capt 89 4 Capt 7 8 Capi 89 3 Capt 97 7 Capt 89 4 Speed 2 4 Capt 46 1 Capt 87 9 Speed 3 0 Capt 87 1 Capt 97 6 Capt 89 5 Capt 86 7 Capt 99 3 99 01 20 08 50 A 320 Capt 87
13. 1 22 99 01 22 99 01 22 99 01 22 99 01 22 99 01 22 99 01 21 99 01 21 99 01 21 13 10 11 13 09 14 22 28 21 04 19 56 18 50 17 45 17 20 16 27 15 39 13 18 12 03 11 15 09 17 22 55 19 58 19 37 12 20 11 02 09 40 08 34 22 27 20 51 19 56 18 41 17 33 12 32 10 54 09 48 08 34 22 27 20 57 19 49 18 39 17 35 12 19 11 26 11 26 08 33 22 30 20 55 19 18 17 47 99 01 21 99 01 21 99 01 21 99 01 21 99 01 20 99 01 20 99 01 20 99 01 20 99 01 20 99 01 20 99 01 20 99 01 20 99 01 20 99 01 19 99 01 19 99 01 19 99 01 19 99 01 19 99 01 19 99 01 19 99 01 19 99 01 19 99 01 18 99 01 18 99 01 18 99 01 18 nce44 txt B 737 5 Capt 87 5 Id 83 8 Stop 44 1 Roll 1 5 MD 80 Speed 2 6 Capt 88 8 Id 85 6 Stop 45 2 Roll 0 MD 80 Capt 89 1 Id 84 1 Stop 45 1 Roll 0 6 DC 8 Error 12 Speed 3 6 Capt 55 1 Id 50 7 MD 80 Capt 88 6 Id 85 3 Stop 45 3 Roll 0 4 MD 80 Capt 88 5 Id 84 8 Stop 44 9 Roll 1 2 B 737 5 Speed 2 6 Capt 88 9 Id 85 6 Stop 44 4 Roll MD 80 Capt 88 7 Id 85 5 Stop 45 1 Roll 0 9 MD 80 Error 12 Capt 46 0 MD 80 Speed 2 6 Capt 87 9 Id 83 7 Stop 45 4 Roll 0 MD 80 Speed 2 6 Capt 88 3 Id 81 0 Stop 45 0 Roll 0 MD 80 Capt 87 5 Id 82 2 Stop 45 2 Roll 0 5 MD 80 Capt 87 6 Id 84 3 Stop 45 2 Roll 0 7 MD 80 Speed 2 8 Capt 87 7 Id 83 0 Stop 45 3 Roll 0 MD 80 Speed 3 4 Capt 87 3 Id 81 7 Stop 45 2 Roll 1 MD 80 Capt 87 6 Id 84 2 Stop 45 4 Roll 0 3 MD 8
14. 25 13 35 320 Speed 2 2 Capt 87 8 Id 85 0 Stop 44 9 Roll 0 9 99 01 25 12 38 99 01 25 11 42 99 01 25 10 27 99 01 25 08 58 99 01 24 20 32 99 01 24 18 21 99 01 24 17 22 99 01 24 16 32 99 01 24 14 07 99 01 24 14 06 99 01 24 14 06 320 Capt 89 2 Id 85 8 Stop 45 0 Roll 0 3 320 Capt 88 6 Id 85 7 Stop 44 7 Roll 1 320 Capt 89 4 Id 86 2 Stop 44 8 Roll 0 320 Capt 88 7 Id 85 2 Stop 44 7 Roll 1 320 Speed 7 4 Capt 89 3 Id 86 4 Stop 44 8 Roll 0 9 320 Capt 89 1 Id 85 9 Stop 44 9 Roll O 320 Capt 87 1 Id 82 6 Stop 45 0 Roll O 320 Speed 2 2 Capt 87 6 Id 83 3 Stop 4 757 Error 8 757 Error 8 757 Error 8 Sn fr Boll 1 3 99 01 24 11 36 320 Capt 89 1 Id 85 7 Stop 44 8 Roll 1 0 99 01 24 10 24 320 Capt 88 7 Id 84 8 Stop 44 7 Roll 0 9 99 01 23 21 24 320 Speed 2 4 Capt 89 2 Id 84 5 Stop 44 8 Roll 0 7 99 01 23 19 26 320 Capt 87 8 Id 85 1 Stop 44 9 Roll 5 99 01 23 17 34 99 01 23 16 27 99 01 23 14 41 99 01 23 12 34 99 01 23 11 37 1 0 4 0 320 Speed 2 2 Capt 87 3 Id 82 7 Stop 45 0 Roll 0 3 320 Capt 87 7 Id 82 7 Stop 44 9 Roll 0 320 Capt 87 3 Id 80 9 Stop 44 9 Roll 0 747 Capt 86 6 Id 82 6 Stop 31 4 Roll 0 320 Capt 88 9 Id 85 4 Stop 45 0 Roll 0 Page 1 F GHUL 28 janvier 1999 Annexe 2 17 99 01 23 99 01 23 99 01 22 99 01 22 99 01 22 99 01 22 99 01 22 99 01 22 4 01 22 99 01 22 99 01 22 99 01 22 99 01 22 92
15. cteur indique avoir t surpris de la mise en exploitation de la mire avant d avoir dispens sa formation et sans m me l adjonction d un placeur batman La CCl a organis au b n fice de trois escales bas es c est a dire Air France AOM et Aigle Azur quatre sessions de formation sur l utilisation des nouvelles mires de guidage Quelques agents au sol d AOM dont celui pr sent le jour de l v nement ont suivi cette formation Les chefs d escale des principales compagnies desservant Nice ont assist a une pr sentation th orique du fonctionnement de la mire au cours d une r union Le repr sentant d AOM n y a pas particip Cette r union a fait l objet d un compte rendu succinct r dig par le chef d escale de British Airways Ce compte rendu pr sentait des erreurs F GHUL 28 janvier 1999 8 3 POINT SUR LE PROJ ET MIRRE Concerne particuli rement les postes de parking 42 44 et remplacera les robots marrons au pied des passerelles Ce syst me Su dois existant d j a Milan en Espagne et en Europe du Nord reconnait le type d appareil une distance de 10 metres et guidera l avion Ce syst me pourra ventuellement remplacer le placeur car il se trouve en t te de passerelle en revanche un agent devra se tenir a proximit pour raison de s curit Question de FAOC Comment informer ou former les agents 7 et comment mettre ce mat riel en Service M contactera les compagnies concern es
16. et d exploiter les dysfonctionnements ventuels Ces donn es volatiles ont t perdues la suite d une erreur de manipulation En cons quence le BEA recommande e que Safegate modifie son logiciel de traitement afin qu il sauvegarde automatiquement les donn es du fichier long F GHUL 28 janvier 1999 14 Liste des annexes ANNEXE 1 Dossier photographique ANNEXE 2 Enregistrement court des donn es de la mire ANNEXE 3 Fonctionnement de la mire F GHUL 28 janvier 1999 Entr e d air du moteur gauche vue face droite Entr e d air vue face gauche Moteur enfonc d environ 30 cm dans la passerelle EM Pointage de la marque Boeing 737 500 et de Marque d arr t au moment de l incident la marque d arr t effective F GHUL 28 janvier 1999 Annexe 1 sA nce42 txt SAFEDOCK short form log 99 01 28 16 14 01 28 15 28 99 01 28 13 37 99 01 28 12 32 99 01 28 08 16 99 01 27 19 44 99 01 27 17 15 99 01 27 15 50 99 01 27 14 24 99 01 27 12 51 99 01 27 11 26 99 01 27 10 30 99 01 27 09 40 99 01 27 08 36 99 01 27 07 21 99 01 27 07 21 99 01 27 07 20 99 01 27 07 20 99 01 26 21 35 99 01 26 19 24 99 01 26 17 48 99 01 26 16 53 99 01 26 12 57 99 01 26 12 56 99 01 26 10 45 99 01 26 09 32 99 01 26 07 40 320 Error 12 Capt 45 1 Id 84 9 320 Speed 2 2 Id 84 3 320 Capt 87 8 Id 84 1 Stop 44 9 320 Capt 87 3 Id 83 7 Stop 44 9 Ro
17. fter start of the Safedock system Check that the correct aircraft type is displayed The floating arrows indicate that the system is activated Follow the Lead in line When the closing rate indication turns yellow the aircraft has been caught by the laser and being identified Watch the yellow arrow for direction and position in relation to the yellow center line indicator for correct azimuth guidance A flashing red arrow indicates the direction to turn When the aircraft is 12 m from the stop position closing rate information is given Distance to go is indicated by turning off one row of the LED s for each half meter the aircraft advances into the gate SAFEGATE JA GROUP F GHUL 28 janvier 1999 Annexe 3 209 Pilots Instructions type 3 9 C The aircraft is 10 meters from the stop position The yellow aircraft symbol indicates aircraft that is to the left of the centerline and the flashing red arrow shows the direction to turn The aircraft is 4 meters from the stop position The yellow arrow indicates that the aircraft is to the right of the centerline and the flashing red arrow shows the direction to turn The aircraft is 2 meters from the stop position The aircraft is on the centerline SAFEGATE GROUP F GHUL 28 janvier 1999 Annexe 3 24 Safedock Type 3 Distances Pilot Informa
18. il appara t qu elle a t avanc e alors que le nez de l avion se trouvait moins de quatre m tres du point d arr t th orique cf 1 9 2 2 Sc nario La passerelle a t avanc e avant la fin de la proc dure d accostage A cet instant l afficheur de la mire indiquait selon les t moignages qu il restait environ deux m tres parcourir L metteurr cepteur s est focalis sur la passerelle pour v rifier s il s agissait du nez de l avion Pendant ce temps estim environ deux F GHUL 28 janvier 1999 11 secondes l avion a avanc et son moteur a heurt la passerelle Lorsque la mire a d tect de nouveau le nez de l avion celui ci avait d j d pass son point d arr t Elle a donc mis le signal STOP Remarque l quipage a estim quelques minutes le temps pendant lequel les barres lumineuses ont t visibles apr s l immobilisation de l avion Compte tenu de la logique de fonctionnement de la mire il est clair qu il s agit d une valuation subjective plus que d une mesure pr cise du temps pass 2 3 Mouvement de la passerelle avant la fin de l accostage x Il est possible que le manipulateur ait commenc a avancer la passerelle de mani re routini re avant l immobilisation de l avion afin de gagner du temps Les proc dures relatives aux manipulations des passerelles n ont pas t fournies par la CCI de Nice On ne peut donc pas affirmer qu il est interdit de manoeuvrer une passerelle
19. ll 0 7 320 Speed 2 2 Capt 86 7 Id 79 7 Stop 45 0 Roll 0 5 320 Capt 89 3 Id 86 7 Stop 44 8 Roll 0 5 320 Speed 2 2 Capt 87 2 Id 83 3 Stop 44 9 Roll 0 6 320 Capt 89 4 Id 86 8 Stop 44 7 Roll 1 4 320 Speed 2 2 Capt 85 3 Id 80 7 Stop 44 7 Roll 1 1 320 Capt 89 0 Id 84 5 Stop 44 7 Roll 0 9 320 Capt 87 5 Id 84 5 Stop 44 8 Roll 0 8 320 Speed 2 2 Capt 87 6 Id 83 0 Stop 44 5 Roll 1 3 320 Capt 88 5 Id 84 6 Stop 44 8 Roll 0 8 737 Capt 88 9 Id 84 6 Stop 44 2 Roll 1 4 320 Capt 78 8 Id 76 5 Stop 45 0 Roll 0 3 300 Emergencv stop 320 Emergencv stop 300 Emergency stop 320 Capt 87 5 Id 83 8 Stop 44 8 Roll 1 1 320 Capt 88 7 Id 85 9 Stop 45 0 Roll 0 2 0 POP PP D De UD D CU 29 29 gt EDP 2929299 DD UD S29 UU UU 9 QU 9 D DD a D 757 Error 8 320 Capt 89 3 Id 83 3 Stop 44 8 Roll 1 757 Error 8 757 Error 8 320 Capt 89 4 Id 86 0 Stop 45 0 Roll 0 2 320 Speed 2 6 Capt 89 2 Id 85 1 Stop 44 9 Roll 0 6 310 Error 12 Capt 46 4 Emergency stop 99 01 25 21 41 737 Speed 3 2 Capt 89 1 Id 85 1 Stop 44 5 Roll 0 3 99 01 25 20 29 320 Capt 87 3 Id 82 0 Stop 44 9 Roll 0 4 99 01 25 19 22 320 Speed 2 6 Capt 88 8 Id 82 8 Stop 44 8 Roll 0 9 99 01 25 18 26 320 Speed 2 2 Capt 86 8 Id 80 8 Stop 44 6 Roll 1 1 99 01 25 17 18 320 Capt 87 9 Id 84 5 Stop 44 9 Roll 0 2 99 01 25 14 25 320 Speed 2 4 Capt 88 6 Id 83 0 Stop 44 8 Roll 0 6 99 01
20. nt Fuly retracted PBB and Canopy Canopy position unknown Frame abs e D Yu mM x 1100 Estimated extension of the bridge at 1000 Le 3800 collision canopy position unknown Right Cli 4 1830 pa g p SAFEGATE A GROUP 20 Annexe 3 F GHUL 28 janvier 1999 Birds eyes view Gate 44 Position A Normal Stop Position B Incident Stop Incident Log Nose Stop A B Normal Log Nose Stop 44500 Nose to Engine 9100 j Roll Nese to nose wheel J ji 41900 2900 gt p Laser dist to PBB 45900 Right Clip N o l o gt T 2 Y ANY Position C Fully extended PBB Position DFully retracted PBB Position E Estimated position at incident SAFEGATE A GROUP 224 Annexe 3 F GHUL 28 janvier 1999 Laser Display View Normal Docking A B C D STOP B737 B737 B737 vr L E y sto Ta E bi STOP STOP B737 FAIL I di od Aol C 1 D 1 Docking at incident SAFEGATE 4 GROUP i080 Annexe 3 F GHUL 28 janvier 1999 Pilots Instructions type 3 9 C Local panel a
21. on relative a l v nement son contenu n ayant pas t sauvegad 1 9 Essais et recherches A la suite de l v nement un essai et une simulation du constructeur Safegate ont t effectu s en pr sence du BEA La v rification du syst me de guidage n a pas mis en vidence de dysfonctionnement Lorsque le syst me est mis en fonction il effectue le balayage d un secteur angulaire pr programm et d tecte tout obstacle mergent dans cette zone La mire affiche alors le message STOP ID FAIL De m me lorsque l avion programm a t reconnu par le syst me e tout obstacle qui p n tre dans le champ de d tection de la mire alors que le nez de l appareil se trouve moins de douze m tres du signal stop entra ne emission du message STOP si la distance entre le nez et l obstacle est sup rieure a quatre metres la focalisation sur le point le plus proche afin d identifier s il s agit du nez de l avion lorsque la distance est inf rieure a quatre m tres L affichage fige l information de distance tant que la v rification qui dure environ deux secondes n a pas abouti tout obstacle qui p n tre dans le champ de d tection de la mire alors que le nez de l appareil se trouve plus de douze metres du signal stop entra ne le recyclage du syst me F GHUL 28 janvier 1999 LE 1 10 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 10 1 Services officiels Conform ment au R glement de la Circulation A
22. pany Type 737 53C Num ro de s rie 24826 Certificat de navigabilit 17 mai 1991 valide jusqu au 15 mai 2000 Mise en service 3 mai 1991 Heures de vol totales a la date 16 620 du 28 janvier 1999 Moteurs Constructeur CFMI Type CFM 56 3C 1 gauche droit Num ro de s rie 724978 725970 Heures de vol totales la date du 28 janvier 1999 16 620 16 620 1 6 T l communications Les communications avec l organisme de la circulation a rienne ne contiennent pas de fait pertinent concernant l v nement 1 7 Conditions m t orologiques L ATIS de 17 h 43 indique Vent 110 8 kt maximum 12 kt visibilit 10 km FEW 2000 pieds temp rature 12 point de ros e 4 QNH 1020 hPa F GHUL 28 janvier 1999 6 1 8 Enregistreurs de bord 1 8 1 Enregistreurs de parametres Les donn es issues du QAR enregistreur de maintenance ont t r cup r es Elles contenaient le vol de l incident Il n a donc pas t n cessaire de d pouiller le FDR enregistreur de param tres La vitesse de l appareil n tant pas enregistr e en dessous de 45 kt par le QAR et le FDR et l accostage s effectuant a une vitesse comprise entre 1 et 6 kt cf 1 11 2 l exploitation des donn es n a pas amen d information pertinente 1 8 2 L enregistreur phonique CVR L enregistreur phonique a t pr lev par la compagnie le lendemain de l v nement ll a t d pouill par le BEA le 9 f vrier 1999 ll ne contenait plus d informati
23. streurs de bord ns nnnnssneneneneensnnneenns 7 1 8 1 Enregistreurs de param tres oooooocccnnncoooccccnnnconnnonononcnnnncnnnnnn non nanna arm nanna 7 1 8 2 L enregistreur phonique CVR is 7 1 9 Essais et recherches nnnnnnennsnnnneeneneneennneneennes 7 1 10 Renseignements sur les organismes et la gestion 8 1 10 1 S rvic s e E 8 1 10 2 La Chambre de Commerce et d Industrie de NICe nn 8 1 11 Renseignements suppl mentaires sess eee eee nnenznnnnnnnznnnnnnznnn nanna anna 9 1 11 1 Description de la mire ss 9 1 11 2 Fonctionnement 9 1 11 3 R sultats issus des enregistrements de sauvegarde 10 1 11 4 Position r tract e de la passerelle 10 ak TOMOIQNAGES EE 10 AAPP A 11 2 1 Position de la passerelle lors de l incident 11 2 2 ICON Oi 11 2 3 Mouvement de la passerelle avant la fin de l accostage 12 2 4 Formation et information disponible ses 12 2 5 Pr servation des enregistrements 13 SD CONCLUSIONS EEN 13 3 1 Faits tablis par l enqu te 2 2122 ii EES 13 9 2 Cause probabilita 13 4 RECOMMANDATIONS DE S CURIT res 14 Date de l incident Jeudi 28 janvier 1999 a17h31 Lieu de l incident A rodrome de Nice 06 Nature du vol Vol r gulier IW35KK Paris Orly Nice Transport public de passagers R sum SYNOPSIS A ronef Boeing 737 53C immatricul F GHUL Propri taire BNP Leasing Le M
24. tion Operator s Information j DOCKING OK 8 2 H Latest accepted bl Identification Identification Failed ID OK Im FAILED s S 2 Closing Rate information Ei ANS s T Azimuth Guidance and H 2 Identification 2 s gt fej 2 E 4 TRACKING Y Y CAUGHT F GHUL 28 janvier 1999 Annexe 3 PB
25. tropole 46 rue Arago 92800 Puteaux Exploitant AOM MINERVE S A Personnes abord 77 passagers 2 PNT 3 PNC e RI Cd Ei Vd FI Au stationnement alors que le pilote suit les indications d une mire de guidage nouvellement install e le moteur gauche de l appareil heurte la passerelle Cons quences De l gers d g ts a l a ronef et a la passerelle sont constat s Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC Il convient d y ajouter une heure pour obtenir l heure l gale en vigueur en France m tropolitaine le jour de l incident F GHUL 28 janvier 1999 f vrier 2000 4 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol Le jeudi 28 janvier 1999 le Boeing 737 53C immatricul F GHUL effectue le vol r gulier Paris Orly Nice Le vol se d roule normalement jusqu au roulage Le poste de stationnement 44 est assign a l avion Son guidagejusqu a la passerelle est assur par un nouveau dispositif de mire qui ne n cessite plus l intervention d un placeur traditionnel Alors que les informations visuelles fournies au pilote par le syst me lui indiquent de continuer avancer le moteur gauche heurte la passerelle L avion s immobilise 2 9 m tres audel du point d arr t mat rialis au sol 1 2 Dommages l a ronef Le capotage sup rieur de l entr e d air du moteur gauche pr sente une perforation d environ trente centim tres en longue
26. ur et en largeur La position de la perforation est une heure soit environ quinze centim tres de l axe vertical passant par le centre du moteur voir annexe 1 1 3 Autres dommages La partie fixe de la passerelle est tordue 1 4 Renseignements sur le personnel 1 4 1 Le commandant de bord e Homme g de 49 ans de nationalit fran aise e Titulaire d une licence de pilote de ligne avion d livr e le 31 janvier 1991 valide jusqu au 31 juillet 1999 Ce pilote totalise 11 565 heures de vol Son exp rience sur Boeing 737 est de 5 517 heures Son exp rience r cente se d compose de la fa on suivante e 170 heures dans les 90 jours pr c dant l incident e 76 heures et 25 minutes dans les 30 jours pr c dant l incident e 7 heures et 35 minutes dans les 24 heures pr c dant l incident 1 4 2 Le copilote e Homme g de 42 ans de nationalit fran aise e Titulaire d une licence de pilote professionnel avion d livr e le 5 juillet 1993 valide jusqu au 30 avril 1999 F GHUL 28 janvier 1999 5 Ce pilote totalise 1 132 heures de vol Son exp rience sur Boeing 737 est de 726 heures Son exp rience r cente se d compose de la facon suivante e 176 heures dans les 90 jours pr c dant l incident e 52 heures dans les 30 jours pr c dant l incident e 7 heures et 35 minutes dans les 24 heures pr c dant l incident 1 5 Renseignements sur l a ronef Cellule Constructeur the Boeing Com
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