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Version PDF - Transports Canada

1. HE EE HE EE HE HE HE HE HE EE EE HE EEE I 13 Op rations e VO dette En gros titre H Se faire une repr sentation des risques ttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt 18 Maintenance et certification tttttttttttttttttttttt t tttttttttttt tttttttttt ttttttttttttttttttttttt tttttttttttttttttttttt ttttttttttttttttttttttttttttttttttt t 22 7 L Rapports du BST publi s recemment l R flexions a la suite d un accident A A EEA IEAA EON EET Accidents en D a a 5 i 38 La reg ementation et vous dhthtttetetetetetttetttttetttttttttttttttttt tete tte tte tete tete tte tttttttttttetttetetttttettttttttetetetttetetetttettttretr tt Apr s l arr t complet Secon
2. 4 tape Les personnes charg es de l enqu te informent par crit l employeur et l employ des r sultats de celle ci Elles peuvent recommander que des mesures correctives soient prises par l employeur relativement la situation faisant l objet de la plainte Lorsque les personnes charg es de l enqu te concluent au bien fond de la plainte l employeur doit informer par crit et sans tarder les personnes charg es de l enqu te des mesures qu il pr voit prendre pour corriger la situation ainsi que des d lais pr vus pour l ex cution de ces mesures 5 tape Lorsque les personnes charg es de l enqu te concluent la pr sence d un danger l employeur doit imm diatement voir ce qu aucun employ n utilise ou ne fasse fonctionner la machine ou la chose vis e ne travaille dans le lieu concern ou n effectue la t che vis e jusqu ce que la situation soit corrig e 6 tape Lemployeur ou l employ peut envoyer la plainte un agent de sant et de s curit au travail dans les cas suivants a l employeur conteste les r sultats de l enqu te b l employeur a omis de prendre des mesures pour rem dier la situation ou d en informer les personnes charg es de l enqu te c les personnes charg es de l enqu te ne sentendent pas sur le bien fond de la plainte 7 tape L agent de sant et de s curit au travail fait enqu te sur la plainte re ue 8 tape Au terme de l enq
3. e de commencer par une s ance de remue m ninges sur les risques Vous voudrez peut tre tablir une liste en fonction des priorit s lev es moyennes et faibles pour vous aider d cider lesquelles utiliser en premier dans l laboration des n uds papillons e de prendre chaque risque et de travailler rebours pour d terminer les causes possibles Demandez vous pourquoi cinq reprises Pourquoi y a t il eu une panne moteur Panne d alimentation carburant Pourquoi y a t il eu panne d alimentation carburant Erreur dans la planification du vol etc e de d terminer les cons quences une fois les sc narios labor s Dans le m me ordre d id es que les avantages d coulant de la d tection des causes humaines naturelles conomiques et techniques pour les sc narios il peut tre utile d tablir les cat gories de cons quences Parmi les types les plus communs on compte e les biens e la sant e les finances e la responsabilit i Il importe de noter que le mod le en n ud papillon a t utilis de diff rentes fa ons par diverses personnes Certains l utilisent comme description pure d une situation risque d autres l utilisent pour d montrer comment les mesures d att nuation s ins rent dans une cha ne d v nements ou de cons quences Ces deux approches sont valides et le pr sent article traite de l ancienne approche qui est conforme au processus de gestion des risqu
4. roues C tait la premi re tentative du commandant de bord de d coller partir du quai mais le copilote lavait fait un certain nombre de fois pour un autre exploitant Les deux pilotes taient tr s exp riment s sur type et les deux avaient calcul mentalement qu ils disposaient d une distance suffisante sur la trajectoire de d collage pr vue pour prendre l air en toute s curit Toutefois la mesure de la distance de d collage disponible s est r v l e plus courte que leur estimation et la r duction des performances de d collage cause de la d pression sur le quai tait impr vue La combinaison de ces situations s est traduite par l impact du train d atterrissage sur la bordure de s curit en bois Nouvelles 3 2010 27 JUSUWIUW9991 Saljqnd Isg np spoddey Rapports du BST publi s r cemment Lexploitation de l avion tait r gie par la sous partie 704 du R glement de l aviation canadien RAC et les exigences connexes du manuel d exploitation de la compagnie Cependant ce ne sont pas toutes les exigences qui ont t satisfaites puisque les discussions entre le commandant de bord et le directeur des op rations de vol ou le pilote en chef nont pas eu lieu Ces discussions auraient pu amener l adoption d un autre plan d action en vue de r duire les risques d un d collage partir du quai Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 La distance de d collage disponible
5. Le processus de r glement interne des plaintes page 10 Mieux vaut pr venir Parall les entre les composantes du SGQ et du SGS par Cliff Marshall gestionnaire des programmes techniques valuation et coordination des programmes techniques Normes Aviation civile Transports Canada La fa on dont est con u un syst me de gestion de la s curit SGS ou tout autre syst me de gestion constitue l un des l ments essentiels consid rer lors de sa mise en uvre Il doit tre syst matique et pratique et assez complet pour englober toutes les fonctions organisationnelles tout en tant facile utiliser C est donc dire que chaque syst me de gestion que vous mettez en place doit refl ter les dimensions la complexit et les particularit s de votre organisme M me s il existe de nombreuses similitudes entre un SGS et un syst me de gestion de la qualit SGQ les deux sont essentiels au bon fonctionnement de l organisme ils produisent des r sultats bien distincts La qualit et son syst me de gestion connexe sont ax s sur les caract ristiques habituellement exprim es en termes de valeur des produits programmes ou services alors que le SGS est ax sur la s curit et vise r duire et g rer le risque op rationnel li aux facteurs humains et organisationnels Le SGQ int gre un ensemble de politiques de processus et de proc dures n cessaires la gestion de la structure des respo
6. ch ancier lin aire le risque v nement pr c d d une cause et suivi d une cons quence Ainsi le risque est le corps du papillon et la ou les cause s et la ou les cons quence s sont les ailes du papillon voir la figure 1 Il importe de r aliser que la fa on dont nous accomplissons ce travail et dont nous le consignons sont un peu en d saccord Bien que nous lisions le contenu du n ud papillon de gauche droite en tant qu ch ancier lin aire possible nous identifions le risque en premier puis la ou les causes figurant gauche et la ou les cons quences figurant droite valuation du risque On ne peut valuer le risque sans tenir compte de la probabilit et de la gravit Il est relativement facile de saisir les m canismes d valuation de la gravit Peu importe si lon a recours une simple chelle niveaux de risques lev s moyens ou faibles ou une chelle cinq degr s avec des descripteurs pour chaque niveau la gravit n value que l impact de la cons quence En revanche la probabilit est valu e sur toute la s quence des v nements Dans l exemple ci dessous cela reviendrait demander Quelle est la probabilit de subir une panne d alimentation carburant menant une panne moteur et un atterrissage forc On commet souvent deux erreurs dans l valuation de la probabilit e En n valuant qu un seul l ment du sc nario Quelle
7. gauche sauf indication contraire dans le Suppl ment de vol Canada CFS ou sauf autorisation contraire de l unit ATC d se conformer aux restrictions d exploitation de l a roport pr cis es dans le CFS e effectuer l atterrissage et le d collage face au vent f maintenir l coute permanente sur la fr quence appropri e ou se tenir pr t recevoir les instructions qui peuvent tre communiqu es par des moyens visuels g obtenir l autorisation de circuler au sol d effectuer un d collage ou un atterrissage un a rodrome contr l 10 601 08 1 Il est interdit quiconque utilise un a ronef VFR d entrer dans l espace a rien de classe C moins d avoir re u l autorisation de le faire 38 Nouvelles 3 2010 Les conseils verbaux peuvent aussi tre utilis s comme mesure de dissuasion Lorsqu un inspecteur de la s curit de l aviation civile constate une infraction il doit en vertu des pouvoirs qui lui ont t d l gu s prendre une d cision quant cette infraction Tous les faits doivent tre pris en consid ration pour d terminer si cette mesure est suffisante pour que le pr sum contrevenant respecte la r glementation lavenir Cette mesure peut galement servir fournir ce dernier les connaissances n cessaires des fins de conformit future Dans les cas o les infractions commises pourraient avoir une s rieuse incidence sur la s curit elles peuvent se solder pour
8. pr parer les avions puis disparaissait jusqu la fin de la journ e Il tait loquace et aimable lorsqu il tait l mais comme il s absentait souvent on l oubliait souvent C tait la premi re fois que ses propos t moignaient de son r le de patron Roger l autre instructeur se tenait derri re lui Il semblait soulag que je sois la cible des suggestions J ai remarqu que vous donnez un expos au sol chaque l ve poursuivit Hector Ce nest pas mauvais de parler un peu mais les l ves apprennent mieux par la pratique Ne perdez pas de temps bavarder lorsque vous pourriez piloter l avion et offrir une exp rience concr te au client Je crois qu il essayait de me dire que les heures de vol rapportaient plus que les expos s Ses commentaires allaient l encontre des techniques d enseignement que l on m avait inculqu es J ai compris Hector r pondis je mais les l ves ont besoin d un expos avant vol pour faire en sorte qu ils soient sur la bonne voie Je n y vois aucun inconv nient mais nempi tez pas inutilement sur les heures de pilotage J acquies ai en pensant que je ferais ma t te pertinents La Federal Aviation Administration FAA des U dit depuis longtemps qu elle est en train de r gler ce probl me en modifiant son syst me de NOTAM mais pour l instant la prudence est de mise lorsque vous vous rendez aux U Dans le cas des vols IF
9. 4 l es e ne Sd nt 35 Lo LL La directrice Politiques et Services de r glementation Transports Canada Aviation civile Nicole Girard Vitorio Stana laur at du Prix de la s curit a rienne 2010 de Transports Canada Le 23 f vrier 2010 le Mus e de l aviation du Canada tait l h te d une r ception pour c l brer la Journ e nationale de l aviation Pendant la r ception Martin J Eley directeur g n ral de l Aviation civile a remis le Prix de la s curit a rienne de Transports Canada Vitorio Stana directeur de l Assurance de la qualit Avcorp Industries Inc pour souligner son engagement envers l excellence en mati re de s curit a rienne au Canada M Stana a jou un r le d terminant dans l tablissement et le maintien des normes de s curit les plus lev es relatives la construction des produits a ronautiques d Avcorp Industries Inc destin s aux march s canadien et tranger Devant un auditoire compos de dirigeants du milieu a ronautique et du secteur public M Eley a f licit M Stana pour sa contribution en mati re de s curit traduction M Vitorio Stana laur at du prix de cette ann e est une des personnes de premi re ligne qui contribue rendre notre milieu a ronautique plus s r ce qui n est pas une mince t che Au nom de toutes les personnes qu il a influenc es et de toutes les autres qui profitent d un r seau
10. Heid est titulaire d une licence et P et s y conna t beaucoup en mati re d inspection et de r paration de syst mes d chappement Voici les conseils pratiques dont il ma fait part pendant notre conversation Conseils en mati re d inspection g n rale Avant d inspecter le syst me d chappement assurez vous de retirer tout le rev tement et tous les doublages du silencieux et des pipes propulsives afin de permettre une inspection compl te Certains m caniciens se d p chent et au lieu de retirer le rev tement ils l ouvrent manuellement jettent un simple coup d il l int rieur puis le referment M Heid compte plusieurs exemples de fissures et de d formations de silencieux qui auraient t d cel es si le rev tement avait t retir m me partiellement Pendant une inspection vous devez chercher des signes de fuite Inspectez les surfaces des composants pr s du syst me d chappement afin de d celer toute trace de suie Cherchez galement des signes de fuite directement sur le syst me d chappement Des r sidus de poudre jaun tres ou orange tres indiqueront la pr sence de fuites Ce genre de d coloration sur une pi ce d chappement est caract ristique d une fuite Vous devez pr ter une attention particuli re autour des soudures des colliers de serrage et des brides Une autre fa on de trouver des fuites consiste effectuer un essai de pression Consultez votre manuel de
11. du domaine de l aviation elle peut devenir difficile g rer Ce qu il faut cest une approche qui ce degr de complexit nous pouvons cat goriser les s adapte aux circonstances ainsi qu une combinaison des types de causes Les cat gories couramment utilis es m thodes pr sent es ci dessus pour g n rer l approche la sont les causes naturelles conomiques techniques et plus utile dans une situation donn e humaines Dans l exemple de la figure 2 il y a des causes naturelles techniques et humaines et chaque type pourrait L approche la plus pratique consiste g n ralement tre att nu de fa on diff rente De plus en d terminant un utiliser l analyse des arbres de d faillances pour g n rer des type de cause on s assure qu une gamme de possibilit s a sc narios tout en limitant un seul niveau les cons quences t consid r e Si vous avez d termin des causes naturelles tablies ce qui r duit la complexit et le nombre des conomiques et techniques mais que vous n avez pas sc narios tout en concentrant les efforts sur l laboration envisag de causes humaines vous voudrez peut tre toffer du c t causes probabilit du n ud papillon c t vos sc narios o le personnel de l aviation peut laborer les mesures d att nuation les plus efficaces un degr de complexit plus lev on utilise les analyses des arbres de d faillances et des arbres d v nements Mise en
12. e Utilisez un antigrippant dont la cote nominale est d au moins 1 400 F comme le Bostik Never Seez ou le Loctite C5 A sur tous les joints glissants _ nspectez toute la quincaillerie et tous les colliers de serrage afin de v rifier s ils comportent des traces d usure de piq res ou de contrainte thermique Effectuez les remplacements n cessaires Turbo 182 Sur un Turbo 182 contrairement aux autres syst mes d chappement sur lesquels un syst me turbo est install il n y a pas de support de montage pour le turbo Toute la masse du turbo repose sur la tubulure d chappement ou tubulure en comme certains l appellent ce qui exerce une contrainte importante sur cette derni re Plusieurs de ces tubulures d chappement se sont fissur es et se sont rompues De telles ruptures peuvent causer un incendie en vol Les tubulures d chappement constituent des r gions qu il faut inspecter attentivement Il s agit d un facteur de s curit extr me R parations Comme de nombreux m caniciens ne poss dent ni le mat riel de soudage en atmosph re inerte avec lectrode de tungst ne TIG ni les connaissances sp cialis es ou le niveau de confort que n cessite la r paration de syst mes d chappement ceux ci sont souvent envoy s en r paration l externe Il existe des centres de r paration comme AWI qui se sp cialisent dans la r paration des syst mes d chappement Certains m caniciens choisissent g
13. e assurance de la qualit fait en sorte que si le processus et les proc dures sont bien suivis il est fort probable que le produit final ou le bien livrable sera conforme aux sp cifications En d autres mots elle permet de r duire et de pr venir les d fectuosit s ou les erreurs dans le produit final ou le bien livrable e l activit d assurance de la qualit aide tablir un processus fiable et performant Les principales composantes dun SGQ sont un engagement actif et positif de la haute direction e une bonne communication bidirectionnelle au sein de l organisme ce qui encourage une culture favorisant Je o o 21 l initiative et l am lioration e des syst mes de surveillance simples et efficaces permettant tous les niveaux de gestion de d terminer o il y a des impasses et du gaspillage e le perfectionnement du personnel notamment une formation procurant un niveau suffisant de comp tence pour chaque emploi et donnant au personnel des occasions de progresser au sein de l organisme Il est clair qu il existe des parall les entre les composantes du SGQ et celles du SGS Le SGS constitue une approche syst matique en gestion des risques pour la s curit Un SGS et un SGQ efficaces requi rent tous deux toutes les m mes composantes ils se concentrent cependant sur des aspects tr s diff rents Le SGS cerne les dangers et g re les risques connexes Il garantit la comp tence du personnel
14. e d t A voir et revoir Les 26 vignettes Survol m t o La s rie de 26 vignettes Survol m t o qui explore les effets que les variations m t orologiques selon les saisons ou d autres facteurs peuvent avoir sur les vols au Canada est diffus e sur le site Internet de Transports Canada depuis plusieurs ann es maintenant au www tc gc ca aviationcivile securitedusysteme sm menu htm Ces excellentes vignettes sont voir et revoir par tous les pilotes Voil un emploi du temps bien rempli 40 Nouvelles 3 2010 Et Transports Transport Canada Canada VOYAGER BORD D UN HYDRAVION HYDRAVION FLOTTEURS Soyez pr t Familiarisez vous avec ce qui suit avant le vol Restrictions relatives aux bagages et emplacement des espaces de rangement Utilisation des ceintures de s curit Redressement du dossier des si ges et des tables plateaux Orientation spatiale Emplacement et fonctionnement des sorties Carte des mesures de s curit Il est imp ratif de la lire avant le d collage quipement ELT trousse de survie trousse de premiers soins extincteur oxyg ne Appareils lectroniques Emplacement et utilisation des gilets de sauvetage Exigences relatives l interdiction de fumer vacuation sous l eau Avant le d collage les pilotes doivent faire un expos sur les mesures de s curit num r es ci dessus sans exception N h sitez pas poser des questions si certai
15. flotteurs ni que des performances moins bonnes y seraient associ es 2 cause de la r duction des performances l avion ne pouvait pas respecter les sp cifications de performances publi es pour le d collage et la mont e ce qui a contribu son incapacit franchir les obstacles l extr mit du lac 3 Le pilote n tait pas familier avec la proc dure de d collage que le propri taire avait adopt e pour cet avion en compensation de la d gradation des performances 4 Pendant le d collage le propri taire tait assis en place arri re et il na pas pu surveiller ad quatement le d collage et donner de bons conseils au pilote 5 Le pilote n a pas utilis toute la longueur du lac pour d coller ce qui a laiss moins de temps pour valuer les performances de l avion et a limit les options possibles lorsque les performances pr vues nont pas t obtenues Faits tablis quant aux risques 1 Une fois que l avion s est engag dans une descente vers les arbres le maintien de la pleine puissance du moteur a augment les risques de dommages et d incendie apr s l impact 2 La fiche de donn es du certificat de type du Cessna 180 indique que diverses h lices peuvent tre install es sur le Cessna 180 Par contre elle ne pr cise pas lesquelles sont approuv es seulement pour les avions terrestres donc celles qui ne conviennent pas aux hydravions En cons quence les organisations de maintenance et les pr
16. la s curit des transports du d roulement des essais et des discussions avec la FAA Rapport final n A06A0115 du BST Perte de pression cabine Le 3 novembre 2006 un Canadair CL600 2B19 assure un vol r gulier entre Toronto Ont et Fredericton N B En croisi re au niveau de vol FL 330 l quipage de conduite remarque que l altitude cabine augmente un taux d environ 1 000 pi par min Une autorisation de descente au FL 250 est demand e aupr s du Centre de contr le r gional de Moncton et une fois l avion en palier au FL 250 il appara t que l altitude cabine continue d augmenter L quipage demande poursuivre sa descente jusqu 9 000 pi et y est autoris Au cours de la descente les pilotes mettent leur masque oxyg ne alors que l altitude cabine passe 10 000 pi en mont e Quand l altitude cabine atteint 14 000 pi les masques oxyg ne des passagers sortent automatiquement L avion est mis en palier 9 000 pi et y demeure jusqu la descente en pr vision de l approche finale L avion se pose Fredericton sans autre incident 21 h 15 temps universel coordonn UTC Personne n est bless parmi les 50 passagers et 3 membres d quipage Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Leffet combin du conduit du syst me d alimentation en air du groupe de conditionnement d air de gauche qui s tait d tach de la conduite du clapet d arr t du r gulateur de pression d
17. plus particuli rement lorsqu ils pilotent leur appareil proximit d autres objets et ou du sol En courte finale juste avant l abordage le pilote de l Astar concentrait son attention sur l lingu e Il n a pas remarqu le d collage du Bell 206L Lorsqu il a vu le Bell 206L dans la fen tre du plancher il a tent de monter rapidement Toutefois il na pas r ussi cette man uvre d vitement d abordage M me si un risque a t cern en raison de la circulation a rienne lev e dans la zone de ravitaillement les proc dures de compte rendu radio taient jug es satisfaisantes par les divers quipages pilotant dans la zone en question Avant l accident on avait labor des plans pour d placer plusieurs r servoirs un autre endroit La Zone de ravitaillement n tait pas achaland e au moment de l accident et on consid re que la circulation a rienne dans la r gion na pas contribu l accident en question Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Aucun message na t entendu indiquant que le pilote du Bell 206L d collait et le pilote de l Astar ne savait pas que le pilote du Bell 206L s appr tait d coller 2 M me s il n est pas tenu de le faire le pilote du Bell 206L n a pas ex cut de virage en stationnaire vers la gauche avant de d coller pour v rifier s il y avait de la circulation a rienne ou des obstacles sur sa trajectoire de d part pr vue Sans cet
18. rents sp cialistes dans notre direction fournissent l Aviation civile une expertise l appui de la r glementation de l activit a rienne au Canada Puisque plusieurs lecteurs connaissent d j les aspects r glementaire et juridique je vais me concentrer sur les nouveaut s au sein de la Direction et vous d crire les services votre disposition Les principales activit s de la Division des politiques de s curit a rienne sont les suivantes Vision strat gique Planification des politiques e _ Analyse des politiques e _ Liaison et consultations en mati re de politiques e Analyse des risques et analyse co t avantage e tablissement des politiques Ces activit s visent assurer que l orientation de l Aviation civile est fond e sur une bonne compr hension des conditions d exploitation et des conditions conomiques technologiques et sociales qui touchent l aviation Cette division recueille des renseignements sur les conditions les m thodes et les techniques l interne et l ext rieur de Transports Canada Les sp cialistes examinent l information et fournissent aux cadres sup rieurs celle dont ils ont besoin pour fournir une orientation quant la gestion des risques en mati re de s curit afin de maintenir ces derniers des niveaux acceptables La Division des politiques de s curit a rienne travaille de pr s avec la Division de l analyse de la s curit a rienne dont les principale
19. sortir le train d atterrissage et a donc d cid de retourner Delhi pour atterrir sur la piste en herbe Le pilote a tent de sortir le train manuellement mais il n a pas r ussi et l appareil s est donc pos avec le train d atterrissage rentr Le rev tement de l a ronef et les deux h lices ont t endommag s Les deux occupants nont pas t bless s La v rification initiale faite par un technicien d entretien d a ronefs TEA a permis d tablir que l un des c bles va et vient tait coinc Dossier n A09O0270 du BST Le 22 d cembre 2009 un Beech E90 venait d atterrir sur la piste 18 Winnipeg Man la suite d un vol d vacuation sanitaire MEDEVAC en provenance de St Theresa Point Man Le levier de commande train a t plac par m garde en position train rentr lorsqu on a voulu rentrer les volets imm diatement apr s le toucher des roues Le contacteur de s curit sol air n tant pas en position sol les trois trains d atterrissage sont rentr s L avion s est affaiss sur la piste et a subi des dommages importants Il n y a pas eu de bless Dossier n A09C0191 du BST Le 5 janvier 2010 un h licopt re Bell 206L 1 effectuait des op rations d h liski dans la r gion de Bobbie Burns 20 NM de Golden C B Pendant l approche vers une zone d atterrissage Roller Coaster Run l h licopt re a t subitement pris dans un voile blanc et les pales du rot
20. t celle estim e par le commandant de bord 400 pi le d collage aurait t r ussi Mesures de s curit prises la suite du pr sent accident l exploitant a pris les mesures suivantes il a cess tout d collage partir du quai il a soumis Transports Canada un Rapport de difficult s en service RDS sur le contact inertie d fectueux du CVR et il a retir le support de montage pince de la radiobalise pour le remplacer par un support de montage sangle de retenue Rapport final n A07C0082 du BST Perte de ma trise et collision avec le relief Le 17 mai 2007 un Cessna 180 quip de flotteurs est en route entre le lac Miller Ont et le lac Roderick Ont apr s avoir effectu une s rie de vols de ravitaillement et d entretien des camps L hydravion n tant pas arriv au lac Roderick sa disparition est signal e 21 h 30 heure avanc e du Centre HAC Le personnel de l quipe de recherches et sauvetage d couvre l pave dans une zone bois e situ e pr s de la rive du lac Miller Le pilote subit des blessures mortelles Lunique passager reste coinc dans l pave et subit de graves blessures L hydravion est lourdement endommag T Vi FE 1 E aT A 7 n Pr le Gars n mih i rta Ai z J LR ST AE PR RA aAA r y Ki ds Ta i ji Li A n r RE z L M pis H ri Eu i RL a pri s i d ps 1 a r L B i Fy Ei Tera x yi Pa e 7 Paa i g Eor
21. 2 FLT GND 119GB pendant les v rifications de puissance Nouvelles 3 2010 35 J91q US SJU9PP2VY Accidents en bref au r gime de ralenti vol Louverture de ces disjoncteurs a d sactiv le dispositif d orientation du train ainsi que l inverseur de pouss e De plus cette action a fait en sorte que l unit de contr le de la direction et des freins a envoy un signal lectronique au syst me d antid rapage de rel cher les freins sur l ensemble des huit roues Dossier n A09F0176 du BST Le 14 d cembre 2009 un Cessna 172 effectuait des pos s d coll s Mascouche Qc dans le cadre d une qualification de vol de nuit Le pilote avait d j effectu cinq circuits et lors du dernier atterrissage sur la piste 11 il a perdu le contr le directionnel de l appareil L appareil a d rap sur la gauche et frapp une cong re en bordure du terrain L h lice a t tordue et les deux extr mit s d ailes endommag es Le pilote n a pas t bless Lors de la r cup ration de l appareil il a t not que la piste d abord humide lors des premiers atterrissages en d but de nuit avait gel et pr sentait une surface de glace noire Dossier n A09Q0209 du BST Le 17 d cembre 2009 un Piper PA 30 Twin Comanche priv effectuait un vol VFR en provenance d une piste priv e proche de Delhi Ont et destination de Buttonville Ont Pendant l approche vers Buttonville le pilote n arrivait pas
22. 450 Ib au bout d une lingue de 75 pi de longueur 500 pi au dessus du sol AGL le voyant du d tecteur de particules du moteur s allume et des indications sonores de panne moteur se font entendre Imm diatement apr s deux indications apparaissent sur le r gulateur automatique pleine autorit redondante FADEC FADEC Fail et FADEC Degrade suivies par le klaxon de panne moteur La puissance du moteur diminue et le pilote entre en autorotation environ 200 pi AGL le pilote largue l lingue se pose dans une tourbi re et sort indemne de h licopt re L h licopt re nest pas endommag et l impact sur l environnement est minime L accident se produit 9 h heure avanc e de l Atlantique HAA Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 La roue dent e h lico dale du couplem tre s est rompue la suite de la progression d une crique de fatigue non d cel e La rupture de la roue dent e de couplem tre a caus une perte du transfert de la puissance du moteur la bo te de transmission de l h licopt re TE i Tg ETEN TETE Pad ra ti ri Pignon de couplem tre bris Faits tablis quant aux risques 1 L usure en service peut causer une usure pr matur e de la roue dent e r f 6893673 de couplem tre 2 Comme il nest pas obligatoire de remplacer la roue dent e r f 6893673 de couplem tre par la nouvelle roue dent e de couplem tre mise en service il est possib
23. de le suivre vers le bureau du fond et il ferma la porte Gloria ma dit que vous lui avez dit de d coller de l aire de trafic Mais qu est ce qui vous a pris Elle vous a vu faire et je lui ai confirm que c tait bien Il tait exasp r Eh bien Vous savez que a ne se fait pas Je suis un pilote professionnel j ai beaucoup d exp rience Ce nest pas son cas Elle aurait pu essayer en solo et quelqu un aurait pu se faire tuer Il avait raison Gloria aurait pu s y risquer toute seule mais il exag rait un peu le nombre de morts L aire de trafic est longue et l a roport n tait jamais tr s achaland J ajoutai Je lai incit le faire pour vous d montrer que les l ves peuvent essayer tout ce qu ils nous voient faire Si vous faites le cabotin dans une cole de pilotage c est in vitable Cet argument semblait pourtant tellement plus percutant dans mon esprit Si nous l interdisons les l ves ne le feront pas pr cisa Hector Son argument aussi tait plut t fragile Je lui demandai Avez vous d j dit Gloria de ne pas faire de pos d coll sur l autoroute Non elle sait tr s bien qu il ne faut pas faire a Lui avez vous dit de ne pas poursuivre les bateaux sur le lac Non elle ne ferait pas a non plus Et les acrobaties a riennes Non bien s r que non Hector s tait vant de tous ces hauts faits aupr s de Roge
24. est la probabilit de subir une panne moteur Proc der de la sorte peut donner lieu une valuation non r aliste du niveau de risque Des v nements n gatifs individuels peuvent survenir fr quemment mais les multiples couches de d fense les emp chent de faire boule de neige tat des choses 2 En pr sumant que la cause est connue et en valuant la probabilit de la cons quence En cas de panne d alimentation carburant quelle est la probabilit de subir une panne moteur Proc der de la sorte peut donner lieu une valuation lev e et non r aliste du niveau de risque Dans l exemple Quoi valuer d alimentation ci dessous en cas de panne d alimentation carburant une panne moteur ne constitue plus un risque mais une certitude M me si elle nest pas imm diatement perceptible l valuation de la probabilit dans toute la plage cause risque cons quence correspond ce que nous savons des accidents et incidents d a ronefs il ne s agit pas de situations cause unique et plusieurs couches de d fense doivent faire d faut avant que les choses aillent tr s mal Ces pr cisions concernant la probabilit et la gravit sont critiques pour d finir les mesures d att nuation On value le niveau de risque en multipliant l valuation de la probabilit par l valuation de la gravit Le niveau de risque r sultant est l indicateur du classement relatif des risques Cha
25. et favorise une communication bidirectionnelle claire Les deux syst mes sont compatibles et dans le cadre r glementaire du Canada fournissent les composantes essentielles permettant aux syst mes de gestion de l organisme d assurer la conformit et de g rer les risques 6 Nouvelles 3 2010 op rationnels intrins ques Les avantages sont mesurables et permettent l organisme e de revoir ses objectifs d entreprise et de s curit ainsi que d valuer jusqu quel point l organisme r ussit atteindre ceux ci e de d celer les processus non essentiels inefficaces ou non s curitaires puis de les supprimer ou de les am liorer e de revoir la structure organisationnelle et de pr ciser les responsabilit s des gestionnaires Le coin de la COPA V rifier les NOTAM e d am liorer la communication interne ainsi que les interfaces relatives aux activit s et aux processus e d am liorer le moral du personnel en soulignant l importance de son apport dans l entreprise et en le faisant participer la r vision et l am lioration de son travail Ces deux syst mes sont tr s utiles et utilis s ensemble ils permettent l organisme de relever les lacunes sur le plan de la qualit ainsi que les probl mes humains et organisationnels De plus ils am liorent la s curit a rienne garantissent la conformit et offrent une approche am lior e en mati re de gestion des activit s Il va sans dire qu en aff
26. la pompe carburant lectrique conform ment la liste de v rifications avant l approche de l avion Apr s quelques secondes il y a perte de puissance moteur Le pilote choisit de d sactiver tous les interrupteurs lectriques et d effectuer un atterrissage forc une intersection achaland e Pendant l approche finale en vue de l atterrissage forc la d rive de l avion heurte un c ble de retenue de poteau de t l phone l aile droite heurte un v hicule et l avion se renverse heurtant trois autres v hicules avant de s immobiliser Les occupants des v hicules le pilote et le passager de l avion subissent des blessures l g res Le BST a class cet accident comme un v nement de cat gorie 5 A06Q0160 24 Nouvelles 3 2010 Lorsque l avion a t r cup r il a t constat que le s lecteur de r servoirs tait r gl au milieu entre les positions de s lection des r servoirs carburant droit et gauche Des essais du circuit carburant effectu s pendant que tournait le moteur de l avion en question ont permis d tablir que lorsque le s lecteur de r servoirs est plac entre les deux positions le d bit de carburant vers le moteur est r duit un tat de panne d alimentation en carburant suivi d un arr t accidentel du moteur L examen du circuit carburant n a permis de d tecter aucune anomalie l exception du s lecteur de r servoirs lequel tait tr s difficile d placer et la posi
27. le contrevenant par une amende ou la suspension d un document d aviation canadien La suspension du document s impose quand l amende risque Survoler les chutes CYR 518 de ne pas constituer un moyen de dissuasion suffisant ou quand le titulaire du document est un r cidiviste qui des amendes ont d j t impos es Certaines de ces infractions auraient pu tre vit es si les personnes et les entreprises avaient une meilleure compr hension des r glements et si les pilotes respectaient les proc dures de planification de vol portaient une plus grande attention aux d tails et faisaient preuve de jugement et de professionnalisme La Division de l application de la loi en aviation favorise la conformit volontaire la l gislation canadienne en mati re d a ronautique en plus d en faire la promotion et s est engag e voir l application des r glements de mani re quitable et ferme A par Mike Treskin inspecteur de la s curit de l aviation civile Transports Canada R gion de l Ontario La zone CYR 518 qui correspond l espace a rien r glement situ proximit des chutes Niagara n cessite une attention particuli re Transports Canada TC y a observ un nombre alarmant d a ronefs qui ne suivent pas la proc dure recommand e de r gles de vol vue VFR d crite dans la carte comprise dans le Canada Flight Supplement CFS version anglaise seulement Le CYR 518 se situe au dess
28. licence occupe le si ge avant droit Une fois les v rifications du point fixe effectu es la course au d collage est amorc e sans que l avion remonte le plan deau Apr s l envol l avion monte la hauteur de la cime des arbres mais il ne peut continuer sa mont e ni acc l rer Au moment o l avion passe la rive du lac et touche la cime des arbres une premi re fois les pleins volets sont sortis pour que le nez de l avion se rel ve de fa on ce que les flotteurs absorbent l impact Les flotteurs heurtent les arbres l avion part en piqu et percute le sol quasiment la verticale Les trois occupants subissent des blessures l g res Apr s l impact un petit incendie aliment par le carburant clate lavant de la cloison pare feu mais l incendie ne se propage pas au del de ce point dome pale MPROVEMENT DISTR 7 t f g i r t i Distances approximatives A 1000 pieds v rifications de point fixe B 2000 pieds d but de la course jusqu au point de d collage approximatif C 2000 pieds du point de d jaugeage la rive Trajectoire de d collage de l avion Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 En approuvant un certificat de type suppl mentaire pour une h lice tripale la Federal Aviation Administration FAA ra pas reconnu que les analyses de performances pr sent es par le demandeur n taient pas valables pour le mod le d hydravion
29. maintenance et doivent se tenir au courant des l ments de maintenance additionnels comme les t ches hors calendrier r gulier les lettres de service les BS ou les consignes de navigabilit CN pouvant s appliquer leur a ronef A SEAT S ALESIS AA TA ARR I Vo a AT anonnr l anar G OSEO ES COMMENTS ENTER Montr al Qu bec l automne 2010 www tc gc ca fra aviationcivile normes sgs info menu 638 htm Nouvelles 3 2010 25 Rapports du BST publi s r cemment Q RAPPORTS DU BST PUBLI S R CEMMENT NDLR Les r sum s suivants sont extraits de rapports finaux publi s par le Bureau de la s curit des transports du Canada BST Ils ont t rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits tablis s lectionn s Dans certains cas quelques d tails de l analyse du BST sont inclus pour faciliter la compr hension des faits tablis Pour de plus amples renseignements communiquer avec le BST ou visiter son site Web l adresse www tsb gc ca Rapport final n A06O00186 du BST Collision avec le relief Le 19 juillet 2006 un Cessna 180H immatricul aux tats Unis et mont sur flotteurs d colle du lac Cordingley Ont 9 h 05 heure avanc e de l Est HAE pour effectuer un vol local avec son bord un pilote et deux passagers Le propri taire de l avion pilote titulaire d une licence occupe le si ge arri re droit tandis qu un deuxi me passager aussi pilote titulaire d une
30. nieurs si le lancement pr sentait des risques trop lev s aucun n avait pu r pondre de fa on claire et sans quivoque Les directeurs avaient donc choisi d viter les pertes certaines et de prendre un risque Nous savons bien s r maintenant que cette d cision n tait pas celle prendre Et je sais aujourd hui qu au printemps dernier mon ami a lui aussi pris une mauvaise d cision Pourtant demain vous et moi pourrions avoir prendre une d cision semblable Que faire pour viter un mauvais choix Il nous faut avant tout reconna tre notre tendance prendre des risques et r agir quand ce genre de situations se produit ce qui nest pas facile Nous prenons ces d cisions de fa on instinctive et il nous faut apprendre les reconna tre comme telles Tous les jours nous prenons de petites d cisions de ce genre Il est important d en prendre conscience La prochaine fois que vous ne respectez pas la vitesse permise demandez vous pourquoi La r ponse sera sans doute que vous voulez arriver l heure destination et pour cela vous tes pr t risquer une contravention Demandez vous aussi pourquoi lorsque vous faites des r parations chez vous vous utilisez un outil inappropri ou une chelle trop courte La r ponse sera sans doute que pour vous viter le tracas d avoir acheter le bon outil vous pr f rez courir le risque de vous blesser Nouvelles 3 2010 33 D s que vous commencez reconna
31. nom leur adresse et leur num ro de t l phone La r daction se r serve le droit de modifier tout article publi Ceux qui d sirent conserver l anonymat verront leur volont respect e Veuillez faire parvenir votre correspondance l adresse suivante Paul Marquis r dacteur S curit a rienne Nouvelles Transports Canada AARTT 330 rue Sparks Ottawa Ontario K1A ON3 Courriel paul marquis tc gc ca T l 613 990 1289 T l c 613 952 3298 Internet wWww tc gc ca SAN ASL Droits d auteur Certains des articles des photographies et des graphiques quon retrouve dans la publication S curit a rienne Nouvelles sont soumis des droits d auteur d tenus par d autres individus et organismes Dans de tels cas certaines restrictions pourraient s appliquer leur reproduction et il pourrait s av rer n cessaire de solliciter auparavant la permission des d tenteurs des droits d auteur Sources Mixtes Produit issu de for ts bien g r es et d autres sources ma tris es FSC www fsc org Cert no SW COC 001506 1996 Forest Stewardship Council Table des mati res section Pour plus de renseignements sur le droit de propri t des droits d auteur et les restrictions sur la reproduction des documents veuillez communiquer avec Travaux publics et Services gouvernementaux Canada ditions et Services de d p t 350 rue Albert 4 tage Ottawa Ontario K1A 0S5 T l c 613 998 1450 Courr
32. permettre l exploitant d un PAQ de r duire consid rablement le recours un simulateur complet mais uniquement la phase V derni re phase de la mise en uvre Enfin le programme doit permettre la collecte de donn es sur le rendement et les comp tences des candidats des instructeurs et des valuateurs lesquelles donn es m neront une analyse interne de ces renseignements en vue d am liorer et de valider le cursus Les exploitants a riens doivent galement soumettre certaines donn es TC des fins d analyse et d valuation ind pendante du programme ce jour au Canada un seul exploitant a rien a choisi de tirer avantage d un PAQ mais dans d autres pays nomm ment les tats Unis des douzaines d exploitants a riens adh rent chaque ann e au programme Comme un PAQ bien g r peut offrir des avantages dont les exploitants a riens ne pourraient b n ficier autrement le PAQ pr figure t il la formation et la v rification des comp tences des pilotes de demain A par la Division de la planification et de l analyse de la gestion de la s curit Soutien de l exploitation NAV CANADA Contexte Une question a r cemment t adress e NAV CANADA par l entremise du syst me de gestion de la s curit SGS d un exploitant quant la communication en temps opportun de renseignements sur le vent en approche Le pilote rapportait quelques situations o contre toute attente il avait d co
33. pratique respectivement pour les sc narios et les cons quences Si l on travaille avec des groupes sur l valuation des risques i Ces analyses permettent un degr de pr cision accru du il faut relativement peu de temps pour proposer un grand A c t cons quence du n ud papillon ce qui signifie nombre de n uds papillons L o le travail se complique 4H beaucoup plus de sc narios Cette approche peut g n rer cest quand il faut valuer les risques quant la probabilit o des centaines voire des milliers de sc narios de risques et la gravit Il est alors recommand ui Panne m canique D faillance d une pi ce Perte de la coque Changement dans les conditions m t orologiques Augmentation et non d tection du vent de face Dommages l a ronef Circuit de mise Panne Risque l air libre du d alimentation Panne carburant bloqu carburant moteur Erreur de planification de vol Blessures Mauvaise utilisation des moteurs Figure 2 20 Nouvelles 3 2010 e d utiliser des papiers autocollants et un mur de grandes dimensions e de faire participer un groupe poss dant toute une gamme de connaissances sp cialis es et de l exp rience e d assigner la fonction d animateur une personne de votre organisme Cette personne ne participera pas aux discussions mais verra ce que le groupe ne se disperse pas et se concentre sur ses t ches et elle consignera les travaux
34. raison du stress ressenti Heureusement la plupart des pilotes examinateurs sont justes et vous mettent laise D autres par contre sont intimidants ou vous font sentir qu il est de leur devoir de vous prendre en d faut ce qui peut tre d concertant pour quelqu un qui se sent pr t effectuer le test en vol mais qui est nerveux Je respecte le r le et l importance des pilotes examinateurs et je les encourage mettre les candidats laise avant et pendant le vol Derek Brown Moose Jaw Sask NDLR Nous vous remercions pour vos commentaires Le pilote examinateur doit s assurer que les titulaires d une licence de pilote sont comp tents et peuvent exercer les avantages de leur licence La politique de Transports Canada dans le cadre du Programme de pilote examinateur stipule que les examinateurs doivent sefforcer de ne pas intimider les candidats Le Manuel du pilote examinateur actuel nonce la politique suivante Les pilotes examinateurs sont des professionnels dont on peut exiger qu ils soient ponctuels organis s et s rieux dans la conduite de leurs tests en vol Ils doivent tre polis et courtois envers les candidats Nouvelles 3 2010 5 14 V Y PR VOL Mens D prevenir e Parallele enere les Tompo ante SCO CR NES RE page 6 Le coan aa COPRA N ra S NOTA M a a E N E SR A TE page 7 Ou Ta Or Onu UA A ET AEE E E E A E E A E page 8 Larticle 127 1 de la partie II du Code canadien du travail
35. tenir compte des particularit s de chaque a ronef offrir un cursus comprenant des activit s de familiarisation de qualification et de maintien de la qualification pour chaque r le professionnel ainsi qu une formation et une valuation donn es dans la mesure du possible dans un poste de pilotage complet Il doit galement Vent arri re en approche int grer la formation et l valuation en mati re de CRM lorsque l valuation de cette comp tence est obligatoire et un rendement inf rieur la norme en CRM n cessitera une formation suppl mentaire Dans le PAQ la d monstration des connaissances techniques des man uvres est une condition n cessaire bien Je qu insuffisante pour accorder une qualification au pilote Afin de d terminer s ils r ussissent ou chouent les 2 e D pilotes doivent galement subir avec succ s l valuation op rationnelle en ligne LOE qui permet de v rifier les connaissances techniques et les comp tences en CRM Le programme doit offrir aux instructeurs et aux valuateurs une formation ax e sur le PAQ tout en int grant l utilisation d quipements exig s dans un programme avanc de formation au pilotage y compris des simulateurs de vol complets Le PAQ encourage les exploitants a riens utiliser une s rie d quipements correspondant aux exigences de formation issues de l analyse toute tape d un cursus Une analyse judicieuse de ces exigences pourrait
36. tre ce type de comportement prenez conscience des risques auxquels vous vous exposez En fait qu avez vous peur de perdre e Une heure de conduite Les revenus que vous rapporte un vol e La franchise d assurance et beaucoup de temps Quels risques tes vous pr ts prendre pour viter cette perte e Celui probable de tomber en panne de carburant au milieu de nulle part e Celui probable de voler dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC et d tre peut tre victime d un accident mortel e Celui tr s probable de devoir faire un atterrissage forc dans un lieu inappropri avec des chances de survie incertaines D s que nous prenons la peine d examiner s rieusement les options possibles nous voyons les choses sous un angle diff rent Le plus souvent notre priorit est d viter une perte connue sans tenir compte du risque associ cette d cision Or nous pouvons prendre de meilleures d cisions en valuant de fa on r aliste les risques qui peuvent en r sulter Commencez agir ainsi d s aujourd hui et vous viterez de prendre une tr s mauvaise d cision lors de votre prochain vol Gerry Binnema est consultant en aviation titulaire d une licence de pilote de ligne d une licence de technicien d entretien d a ronefs et d une ma trise en s curit des syst mes et facteurs humains Il a enseign d innombrables cours de gestion des ressources en quipe CRM de prise d
37. une question qui est tout d abord li e au lieu de travail Les experts d un lieu de travail particulier ce sont tout d abord les gens qui y travaillent Pour de plus amples renseignements sur la sant et la s curit au travail vous pouvez consulter le site Internet du Programme de sant et de s curit au travail en aviation de Transports Canada www tc gc ca fra aviationcivile normes commerce sst menu 2059 htm de m me que celui du Programme du travail des Ressources humaines et D veloppement des comp tences Canada www rhdcc gc ca fra travail sante_securite index shtmil A 4 Ibid Bulletin lectronique sur les circulaires d information et la publication Feedback Vous pouvez maintenant recevoir un bulletin lectronique qui vous informe de la publication de toutes les nouvelles circulaires d information et du Feedback Pour vous inscrire ce service veuillez consulter le site Web du Centre de r f rence en ligne de l Aviation civile de Transports Canada www tc gc ca aviation references et cliquer sur Inscrivez vous au bulletin lectronique Faites un investissement judicieux cet t en prenant quelques minutes pour r viser les exigences en mati re de plans de vol et itin raires de vol l article 3 6 de la section RAC du Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC 12 Nouvelles 3 2010 OP RATIONS DE VOL Que vais je faire MG MIO E
38. D A A NE PE I D E A page 13 Programme avanc de qualification PAQ Une autre fa on de former les pilotes EAE OET I ESCON O E EE S VT TOPO E EE Que vais je faire maintenant par Bill Payn inspecteur de la s curit de l aviation civile Normes des services de la navigation a rienne A rodromes et Services de la navigation a rienne Normes Aviation civile Transports Canada Lima Victor Mike ici le centre je ne re ois plus votre cho radar Veuillez r gler votre transpondeur au 2421 Vous v rifiez le transpondeur et celui ci est r gl au bon code vous mettez donc le transpondeur la position STBY puis la position ALT Centre ici Lima Victor Mike j ai r initialis le transpondeur Vous avez un cho Plusieurs secondes s coulent Lima Victor Mike ici le centre toujours pas d cho Avez vous un autre transpondeur Vous vous redressez dans votre si ge Zut Et je viens tout juste de faire r parer ce truc l Vous r pondez n gatif centre il n y a qu un seul transpondeur bord C est au tour du contr leur de se redresser dans son si ge a devient un peu plus compliqu que simplement vous rep rer sur l cran radar pour assurer l espacement entre vous et les autres Le contr leur arr tera la surveillance radar et passera aux proc dures d espacement non radar et il planifiera votre arriv e Thunder Bay Ont Vous pilotez un av
39. Et Transports Transport Canada Canada S CURIT A RIEI Dans ce num ro Mieux vaut pr venir Parall les entre les composantes du SGQ et du SGS Le coin de la COPA V rifier les NOTAM Programme avanc de qualification PAQ Une autre fa on de former les pilotes et de v rifier les comp tences Vent arri re en approche Se faire une repr sentation des risques Syst mes d chappement conseils en mati re d inspection et de maintenance Panne d alimentation caus e par une d fectuosit du s lecteur de r servoirs R flexions la suite d un accident Les 10 infractions la r glementation les plus fr quentes Apprenez des erreurs des autres votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous m me TC 1003622 a NU NUE AN a SEE S curit a rienne Nouvelles est publi e trimestriellement par l Aviation civile de Transports Canada et est distribu e tous les titulaires d une licence ou d un permis canadien valide de pilote et tous les titulaires d une licence canadienne valide de technicien d entretien d a ronefs TEA Le contenu de cette publication ne refl te pas n cessairement la politique officielle du gouvernement et sauf indication contraire ne devrait pas tre consid r comme ayant force de r glement ou de directive Les lecteurs sont invit s envoyer leurs observations et leurs suggestions ls sont pri s d inclure dans leur correspondance leur
40. L 2 page 2 html anchorbo ga l_ll Les d finitions qui suivent s appliquent la pr sente loi entreprises f d rales Les installations ouvrages entreprises ou secteurs d activit s qui rel vent de la comp tence l gislative du Parlement notamment e les a roports les a ronefs ou lignes de transport a rien Ibid article 2 Sur Internet www lois justice gc ca fra L 2 page 1 html anchorbo ga s_2 doivent s y conformer Cette partie du CCT d crit les droits et les obligations en mati re de sant et de s curit au travail Parmi la multitude de droits d obligations de proc dures de d finitions et de processus qui y sont nonc s il y a le processus de r glement interne des plaintes PRIP pour le traitement des plaintes li es la sant et la s curit au travail Le pr sent texte vise renseigner les gens du milieu canadien de l aviation sur ce processus et encourager les employeurs et les employ s de ce milieu s en pr valoir pour r gler eux m mes les plaintes en milieu de travail sans l intervention d un agent de sant et de s curit au travail Ce processus s applique lorsqu un employ 10 Nouvelles 3 2010 croit que son employeur contrevient possiblement aux dispositions de la partie II du CCT aux r glements aff rents ou au deux la fois et d pose une plainte Le PRIP concerne donc autant les exploitants a riens que leurs employ s Le PRIP peut sembler compl
41. LETTRE Changer la g om trie d une trajectoire de collision potentielle J ai lu l excellent article de Dave Loveman Comment pr venir les abordages en vol publi dans le num ro 1 2010 de S curit a rienne Nouvelles et j aimerais ajouter quelques renseignements que j ai glan s en tant que pilote d avion intercepteur pour l Aviation royale du Canada Ceux et celles parmi vous qui utilisent r guli rement des a ronefs munis de pilotes automatiques coupl s un GPS lisez ce qui suit Ce qui caract rise une trajectoire de collision c est que langle entre les a ronefs sur le point d entrer en collision demeure constant et qu il ny a AUCUN mouvement relatif qui attire votre attention Un a ronef qui s approche et que de votre fen tre vous voyez d river vers le haut le bas la gauche ou la droite sera bien plus facile remarquer et il est peu probable qu une collision se produise Le danger que pr sente une trajectoire de collision r elle est qu elle est tr s difficile d tecter car le point que vous voyez de votre fen tre est fig et ne fait que s agrandir jusqu ce que vous le heurtiez Le m me ph nom ne se produit galement dans le poste de pilotage de l autre a ronef Ce que j essaie de faire surtout en vol voyage c est d viter de maintenir un cap pour plus de quelques minutes Je le modifie vers la gauche ou vers la droite pour un moment avant de revenir au cap initial Cela me ras
42. R il est important de v rifier souvent les NOTAM parce que des renseignements essentiels comme l altitude minimale de descente peuvent changer sans pr avis pour diverses raisons Cependant pour un vol VER le nombre de NOTAM n ayant pas ou peu d incidence sur la s curit comme quelques avis de feux grill s sur des stations de base peut rendre la recherche des avis importants p nible et laborieuse Toutefois faire un effort suppl mentaire pour trouver les avis concernant votre vol en vaut la peine La COPA continuera travailler avec les autorit s pour simplifier et am liorer le syst me Aujourd hui plus que jamais il est important de faire cet effort A Il y a autre chose mentionna Hector J ai remarqu que vous inspectez l avion avec l l ve avant chaque vol C est aussi une perte de temps de vol C est bien d enseigner l inspection avant vol aux l ves mais pas chaque vol Nous v rifions les avions tous les matins pour que les l ves maient pas le faire Laisser tomber l inspection avant vol tait nouveau pour moi Je r pliquai Comment les l ves peuvent ils acqu rir de bonnes habitudes s ils ne s exercent pas ex cuter des t ches comme l inspection ext rieure Ne venez vous pas de dire que les l ves apprennent mieux par la pratique Hector ajouta Oui mais en vol pas au sol Montrez leur l inspection ext rieure deux ou trois fois c est suffisant Si vous les lai
43. a k i F F P X A a mi F ir 4 Eaa Koa f P H F d A G m e a li 1 F Fi i pe L LEE EU a Ta ER E r a fl ei u a d E Li Analyse Les dommages l hydravion taient compatibles avec un impact au sol apr s un d crochage de l aile basse altitude La trajectoire de vol exacte de l appareil n a pu tre d termin e Toutefois les conditions taient propices un cisaillement basse altitude au moment de l accident et l hydravion tait configur pour le d collage ou pour des man uvres Un sc nario d accident possible est que l hydravion est entr dans une zone de cisaillement pendant des man uvres effectu es proximit de la cache pour bateau de l exploitant au nord du lac Miller ce qui a provoqu un d crochage dont le pilote n a pu sortir en raison de l altitude trop faible L accident s est produit vers 14 h 30 Toutefois la disparition de l hydravion n a t signal e qu 21 h 30 car l appareil ne devait pas revenir au lac Roderick avant 20 h Le syst me de surveillance des vols utilis par l exploitant du camp et le pilote a donc fait en sorte que le d clenchement des op rations de recherches et sauvetage a t retard de sept heures Le d clenchement tardif des op rations la d t rioration des conditions m t orologiques et l absence de signal de radiobalise ont fait en sorte que 28 Nouvelles 3 2010 la mission de sauvetage a t tr s longue et que le passa
44. a rien plus s r je tiens le remercier sinc rement Martin J Eley directeur g n ral de l Aviation civile gauche remet le Prix de la s curit a rienne de Transports Canada Vitorio Stana d Avcorp Industries Inc lors de la r ception organis e par le Mus e de l aviation du Canada Ottawa pour c l brer la Journ e nationale de l aviation Plus t t dans la journ e John Baird ministre des Transports du Canada d clarait que l engagement de M Stana au J P q 8548 chapitre de la s curit a rienne constitue un exemple id al pour toute personne uvrant dans le milieu a ronautique Sa rigueur et son d vouement sont source d inspiration pour les jeunes qui suivront ses traces Le Prix de la s curit a rienne de Transports Canada rend hommage aux personnes aux groupes aux entreprises aux organisations aux organismes ou aux minist res ayant contribu de fa on exceptionnelle la s curit a rienne au Canada Pour en savoir davantage sur ce prix prestigieux ou sur la fa on de soumettre une candidature visitez le site Web suivant www tc gc ca prix securite aerienne En 2009 le 23 f vrier a t d sign Journ e nationale de aviation au Canada et constitue une occasion de souligner le r le du gouvernement f d ral sur le plan de la s curit et de la s ret pour tous les Canadiens et de c l brer les r ussites du milieu a ronautique au Canada Nouvelles 3 2010 LA
45. aire de trafic avant de la traverser Bonne id e ajouta t il un petit sourire en coin la suite de ma suggestion Et noubliez pas de jeter un coup d il au ciel avant de prendre l autoroute D accord r pondis je en souriant galement Et pour les bateaux Son sourire s largit C est vrai il ne faut pas oublier les bateaux Si jamais je vous vois sur le lac je vous lancerai un avertissement bien entendu Garth Wallace est un ancien instructeur qui habite pr s d Ottawa Ont I est l auteur de onze livres sur l aviation publi s par Happy Landings www happylandings com Son dernier livre s intitule The Smile High Club Vous pouvez communiquer avec lui garth happylandings com A L article 127 1 de la partie II du Code canadien du travail Le processus de r glement interne des plaintes par Martin Gravel agent de sant et de s curit au travail en aviation Sant et s curit au travail en aviation Normes Aviation civile Transports Canada Introduction Le Code canadien du travail CCT est la loi relative au travail dont la partie IT a pour objet de pr venir les accidents et les maladies li s l occupation d un emploi dans tout lieu de travail de comp tence f d rale Les employeurs et les employ s de comp tence f d rale 1 Code canadien du travail L R 1985 ch L 2 articles 127 1 128 129 132 145 Sur Internet www lois justice gc ca fra
46. aires la s curit est toujours de mise A par Kevin Psutka pr sident et chef de la direction Canadian Owners and Pilots Association COPA Lorsque je me suis install devant mon ordinateur pour lire en d tail le NOTAM de 18 pages consacr aux Jeux olympiques je me suis demand combien de pilotes ne seront pas conscients des restrictions importantes ou des interdictions de vol en vigueur du 29 janvier au 25 mars 2010 Je me suis alors rappel que je m tais engag aupr s du r dacteur de S curit a rienne Nouvelles SA N crire sur le syst me des NOTAM et sur l importance de v rifier ces avis D ici ce que cet article paraisse j esp re que les Jeux olympiques se seront bien d roul s et que les mesures de s curit compliqu es mises en place auront t bien comprises et respect es Selon l article 602 71 du R glement de l aviation canadien RAC le commandant de bord d un a ronef doit avant le commencement d un vol bien conna tre les renseignements pertinents au vol pr vu qui sont sa disposition Il s agit d un nonc vague et polyvalent sujet interpr tation quant la quantit de renseignements quon peut consid rer comme tant suffisante On pourrait croire entre autres qu il nest pas n cessaire de faire de v rification pour un court vol VFR bien que ce serait irr fl chi toutefois s il y a des complications on pourrait vous tenir responsable d avoir
47. alement d apporter la partie endommag e leur atelier de soudage local pour la faire r parer Si vous faites appel un atelier local pour effectuer une r paration ou si vous vous y attaquez vous m me vous devez conna tre plusieurs l ments qui vous aideront obtenir une bonne r paration Alignement Un alignement appropri est important lors de la r paration d un composant d un syst me d chappement La plupart des r parations doivent tre effectu es dans un gabarit pour que le composant r par s ajuste ad quatement lors du remontage Une r paration effectu e sans gabarit peut occasionner un mauvais alignement et provoquer une contrainte apr s montage qui pourrait endommager le composant et D D 5 A M m et A O ay ai D 0 3 Manque d exp rience De nombreux soudeurs ne poss dent aucune exp rience du travail avec des syst mes d chappement d a ronef Les syst mes d chappement sont principalement constitu s d acier inoxydable de cat gorie 321 ou encore d Inconel 601 ou 625 Il n existe pas beaucoup d autres objets qui sont fabriqu s de ces alliages et la plupart des soudeurs g n ralistes ne poss dent pas d exp rience de travail avec ces derniers M me si un soudeur a d j soud de l acier inoxydable le travail est bien diff rent avec l acier inoxydable de cat gorie 321 lequel requiert une baguette de soudage et des techniques sp cifiques L u
48. anette des gaz et l avion oscilla jusqu s arr ter Ils rest rent l un bon bout de temps Hector gesticulait ce qui faisait ballotter un peu l avion Il me regarda par dessus son paule M me de loin je pouvais voir qu il ne souriait pas C tait ton id e me demanda Roger Oui r pondis je Je ne connaissais pas tr s bien Roger ni Hector d ailleurs Je ne savais pas comment ils r agiraient mon coup mais il tait un peu tard pour y penser Je pr cisai Je lui ai dit de singer l instructeur lorsque nous tions dans le bureau et qu Hector effectuait un circuit pour v rifier la m t o Roger me r pondit en riant Vous tes un petit malin Merci Mais faites attention Hector ajouta t il il entend rire mais il se souvient parfois que c est lui le patron Ne le poussez pas bout Je le remerciai du conseil Hector et Gloria firent demi tour puis se dirig rent lentement vers la piste pour d coller de nouveau Je n avais pas d autre l ve ce matin l j tais donc dans le bureau lorsqu ils revinrent de la le on de pilotage Hector essaya de prendre un ton autoritaire lorsqu il donna un rendez vous Gloria pour sa prochaine le on Nous ferons d autres circuits ainsi que des d collages de la piste pr cisa t il D accord Hector Je crois que Gloria tentait de r primer un petit sourire Nouvelles 3 2010 9 Il me fit signe
49. as les plus proches de laxe du vent selon les accords de piste pr f rentielle en vigueur si certains crit res d utilisation de piste sont satisfaits Plus pr cis ment l utilisation des pistes pr f rentielles est limit e par une composante de vent de travers maximale qui change selon la condition de la surface de la piste L utilisation de pistes par vent calme ou de pistes pr f rentielles offre aux clients d importants avantages d exploitation et am liore la capacit de l a roport Cependant il incombe au pilote de s assurer que la piste assign e convient Les pilotes comme les contr leurs devraient savoir que le choix des pistes qui ne sont pas les plus proches de l axe du vent peut exacerber les effets des vents changeants en altitude sur les performances des a ronefs Ils devraient donc tenir compte de ces facteurs dans leur planification 1 L article 4 1 3 de la section RAC de AIM de TC fournit davantage d information sur le choix de la piste pr f rentielle et les crit res servant choisir les pistes en service lt www tc gc ca aviationcivile publications tp14371 rac 4 0 htm gt Coup d il dans l AIM de TC Langue parl e dans les communications radio Les dispositions relatives l utilisation du fran ais et de l anglais dans les communications radio en aviation figurent aux articles 602 133 602 134 et 602 135 du R glement de l aviation canadien RAC Ces dispositions pr voient que les services d
50. atterrir dans un petit champ quelques milles de l a roport mais son planeur tout neuf aurait t endommag et il aurait fallu des heures d efforts pour le sortir de l Il a opt pour un atterrissage direct en vent arri re l a roport en esp rant qu un courant ascendant lui donnerait juste assez de portance Qu auriez vous fait sa place Je sais vous venez de r pondre que vous auriez pris la route la plus s re J aurais r pondu de la m me mani re Pourtant les tudes ont d montr que dans ce genre de situations malencontreuses nous n optons pas souvent pour la voie de la certitude et de la s curit Au contraire nous prenons souvent des risques Permettez moi de vous proposer un sc nario moins dramatique Je vous invite r pondre le plus sinc rement possible aux questions Vous tes en voiture et voyagez sur une route que vous prenez pour la premi re fois Il y a environ 20 min vous tes pass par une petite ville mais depuis plus rien Vous n avez aucune id e de ce qu il y a devant vous ni de la distance qui vous s pare de la prochaine ville Soudain l indicateur de niveau d essence s allume il vous reste assez d essence pour rouler une trentaine de minutes sur l autoroute avant la panne s che Que faites vous La d cision la plus sage serait de rebrousser chemin mais l envie de continuer est si forte II y a surement une station d essence un peu plus loin En tant qu humains nous avons h
51. contr l e et ce d passement est l origine de la d sint gration en vol 7 Le syst me de gestion de la s curit SGS de la compagnie qui permet de d celer les dangers et den att nuer les risques pr sentait de nombreuses lacunes 8 La compagnie n avait pas effectu l valuation annuelle des risques qui tait exig e en vertu de son SGS Ce manquement a contribu faire augmenter les risques qu un danger passe inaper u 9 Les v rifications de l Association canadienne de l aviation d affaires ACAA n ont pas permis d identifier les risques auxquels les op rations de la compagnie taient expos es 32 Nouvelles 3 2010 R flexions la suite d un accident par Gerry Binnema Cet article a t publi dans le num ro de novembre d cembre 2009 de l Aviation News Journal www aviationnewsjournal com qui a autoris sa r impression Au printemps dernier j ai perdu un ami dans un accident de planeur Il tait un pilote extraordinaire et quelqu un de bien Il avait t pilote d avion r action dans les Forces canadiennes puis pilote de 747 pour Japan Airlines JAL Il tait instructeur un club de planeur et je l admirais beaucoup pour sa comp tence son assurance et son bon jugement Que s est il donc pass Une s rie de d cisions combin es de mauvaises conditions de vol ont fait qu il volait juste un peu trop bas pour tre en mesure de revenir son point de d part Il aurait pu
52. contrevenu au r glement parce que vous n avez pas fait ce que vous deviez faire notamment v rifier tous les NOTAM pouvant concerner votre vol Certains pilotes ne v rifient jamais les NOTAM parce qu ils pr sument que leur petit vol local ne sera pas assujetti des restrictions ou ne pose aucun probl me de s curit Apr s tout ils ont vol des centaines de fois dans cette r gion M me si cela n a pas caus de probl mes dans la plupart des cas par le pass nous vivons maintenant dans un monde plus complexe o pour des raisons de s curit des restrictions parfois importantes peuvent tre soudainement impos es et o de plus en plus de modifications relatives l espace a rien sont apport es pour que l espace a rien limit autour des agglom rations grandissantes soit mieux utilis CANADIAN OWNERS AND PILOTS ASSOCIATION Dans le bon vieux temps il y avait seulement deux fa ons de consulter les NOTAM visiter une station d information de vol FSS pour examiner la version papier des avis ou demander par t l phone ou par radio la FSS de v rifier s il y avait des NOTAM pouvant vous concerner Il s agissait d un processus laborieux qui augmentait le risque de ne pas obtenir des renseignements importants Avec les progr s technologiques il est devenu de plus en plus facile d obtenir de l information et dans une certaine mesure de faire le tri des donn es pour ne retenir que celles
53. cun des nombres associ s la probabilit et la gravit indique le genre d att nuation qui convient le mieux pr vention des causes identifi es dans le sc nario de risque ou r tablissement des cons quences Adaptation du mod le en n ud papillon ajustement en fonction de la complexit Comme un risque cause et r sultat uniques est tr s rare l approche servant cerner les risques les causes et les cons quences doit tre adaptable On dispose de nombreux outils que l on peut utiliser ou adapter pour aider constituer des mod les de risque en n ud papillon Parmi ceux ci il y a le processus d analyse de probl mes de Kepner et Tregoe con u vers la fin des ann es 1960 le diagramme cause effet en ar te de poisson d Ishikawa ou les analyses des arbres de d faillances et des arbres d v nements mm oa nn en o Le mod le qui suit se trouve un degr de complexit plus lev que le simple n ud papillon Il g n re davantage de sc narios aux fins d analyse douze reli s Sc nario de risque ARR Risque Cons quence pm Panne Panne moteur Atterrissage carburant forc an e Probabilit amam Gravit Figure 1 Nouvelles 3 2010 19 la panne d alimentation carburant trois points de d part possibles M me si cette approche peut reproduire possibles x quatre r sultats possibles fid lement la complexit
54. d avait repris ses fonctions avec un mot d encouragement Plusieurs semaines plus tard le propri taire d cida d effectuer un voyage de p che d une fin de semaine dans son chalet au fond des bois personne nh sita d signer Todd comme pilote Ce dernier devait simplement prendre des passagers dans un champ pr s de l h tel et se rendre directement au chalet moins d une heure de vol Il devait transporter quelques banquiers de la r gion et des amis du propri taire Le directeur des op rations avait organis le vol et le r partiteur qui travaillait cette fin de semaine l devait surveiller le d roulement du vol C tait une magnifique journ e d t m me si bien que ce ne soit pas inhabituel dans cette r gion le vent tait fort et soufflait par rafales A l h tel des t moins regard rent l h licopt re d coller et monter normalement Celui ci vira ensuite vers l ouest et survola de basses collines en direction d une r gion plut t inhabit e Peu apr s une fois l h licopt re hors de vue mais alors qu il montait toujours le moteur s arr ta soudainement Un calaminage de l huile nuisit la lubrification des roulements et entra na subs quemment un grippage catastrophique de la turbine Sous l h licopt re le relief accident n tait gu re hospitalier Le seul espace plat proximit se trouvait sous des fils haute tension Todd essaya donc de se mettre en autorotation pour atteindr
55. d regard sur le port du casque d h licopt re L histoire de Todd 40 VOYAGER BORD D UN HYDRAVION HYDRAVION FLOTTEURS affiche sssr feuillet Un instant H Evacuation E E i A A IE AT I E A I A O E A DCE Nouvelles 3 2010 DITORIAL COLLABORATION SP CIALE La nouvelle Direction des politiques et des services de r glementation C est avec plaisir qu en tant que directrice relativement nouvelle de la Direction tout aussi nouvelle des politiques et des services de r glementation de Transports Canada Aviation civile T CAC je soumets cet article Cette direction repose sur les assises de l ancienne Direction des services de r glementation et dans le cadre de la r organisation au M M sein de l Aviation civile a fait l objet des changements suivants la Division de l application de la Nicole Girard loi en aviation rel ve d sormais de la Direction des normes la Division de l analyse de la s curit a rienne est pass e de la Direction de la s curit du syst me notre Direction et une nouvelle division Politiques de s curit a rienne a t cr e Ces divisions s ajoutent celles d j existantes Affaires r glementaires qui g re les activit s du Conseil consultatif sur la r glementation a rienne canadienne CCRAC et Conseils et Appels Tribunal d appel des transports du Canada TATC qui fournit des conseils juridiques l Aviation civile Les diff
56. dant une p riode prolong e elle lui permet plut t de se rendre en toute s curit la prochaine installation de maintenance pour que le transpondeur puisse y tre r par Dans le pr sent cas le pilote peut m me d cider d laborer un nouveau plan de vol et de s arr ter Winnipeg Man pour se rendre une installation de maintenance Bien entendu le pilote doit obtenir une autorisation de l ATC quel que soit le sc nario choisi Le paragraphe 605 35 3 du RAC permet une unit ATC d autoriser une personne piloter un a ronef sans transpondeur utilisable si la personne en a fait la demande avant d entrer dans l espace a rien et si la s curit a rienne ne risque pas d tre compromise Les pouvoirs d l gu s l unit ATC aux termes de ce paragraphe se limitent l appui des exigences prescrites aux paragraphes 1 et 2 Par cons quent l unit ATC ne pourra pas autoriser un a ronef voler sans transpondeur utilisable pour toute autre raison si l utilisation d un transpondeur utilisable est prescrite en vertu de l article 605 35 Maintenant examinons le cas des vols vue VFR L article 605 35 du RAC vise galement les a ronefs effectuant un vol VFR sans transpondeur utilisable et s approchant d une zone contr l e de classe C La tour peut autoriser un a ronef VFR entrer dans la zone contr l e si le prochain a rodrome d atterrissage pr vu s y trouve Elle peut galement autor
57. de l aviation canadien RAC Les mesures administratives sont celles qui peuvent tre prescrites par le ministre conform ment aux dispositions de la Loi sur l a ronautique et comprennent l imposition d amendes et la suspension de documents Le RAC contient plus de 1 200 dispositions d incrimination et toute infraction celles ci peut entra ner une sanction administrative Chaque ann e la Division de l application de la loi en aviation m ne plus de 2 000 enqu tes l issue desquelles certaines personnes ou entreprises du milieu a ronautique se voient imposer des sanctions Au fil des ans cette division a constat que les infractions commises r guli rement ne le sont que par rapport quelques unes des dispositions d incrimination Afin de sensibiliser les personnes et les entreprises cet gard et leur viter d encourir les risques et les amendes parfois lev es que peut entra ner une infraction nous fournissons la liste des 10 dispositions du RAC les plus sujettes tre enfreintes par ordre d croissant 1 602 31 1 Le commandant de bord d un a ronef doit se conformer a toutes les instructions du contr le de la circulation a rienne ATC qui lui sont destin es et qu il re oit b aux autorisations de PATC qu il re oit et qu il accepte 2 602 01 Il est interdit d utiliser un a ronef d une mani re imprudente ou n gligente 3 605 03 1 Il est interdit d utiliser un a rone
58. de lui sa gauche Un virage en stationnaire vers la gauche avant le d collage aurait permis au pilote de voir arriver l Astar et l lingu e On ne sait pas pourquoi il n a pas effectu une v rification de s curit pour s assurer qu il n y avait pas de circulation sur sa trajectoire de vol pr vue M me si le pilote de l Astar a signal sa position deux reprises il est probable que ces messages nont pas t entendus par le pilote du Bell 206L Il est possible que ce dernier n avait pas encore mis ses couteurs et ou allum ses radios au moment o l Astar a diffus les messages en question Le pilote de l Astar n a pas diffus de nouveau son message alors qu il tait en approche finale ou en courte finale de la zone de ravitaillement Malgr le fait que le pilote de l Astar a vu les rotors du Bell 206L qui tournaient et parce que le pilote du Bell 206L n avait pas diffus de message annon ant son d collage le pilote de l Astar a pr sum que celui ci n tait pas pr t d coller ou qu il tait sur le point d arr ter l h licopt re En outre le fait que le pilote du Bell 206L n ait pas r pondu lors du compte rendu de position du pilote de l Astar alors que ce dernier tait trois NM de sa destination aurait laiss entendre au pilote de l Astar que le Bell 206L ne serait pas en conflit de circulation Les pilotes doivent porter une attention consid rable aux op rations sous lingue
59. e Postville Il n est pas bless mais l h licopt re Astar est consid rablement endommag Zone de d collage et d atterissage L R servoir portable Photo du lieu de l accident Analyse Les l ments fondamentaux pour assurer la s curit a rienne proximit des a roports non contr l s consistent en une bonne communication radio et en une vigilance sur le plan visuel Il est fortement recommand aux pilotes d a ronefs voluant dans une zone de fr quence de trafic d a rodrome ATF de suivre les proc dures de compte rendu obligatoires d finies dans le R glement d aviation canadien RAC pour toute activit dans les limites d une zone de fr quence obligatoire Les exploitants d a ronefs peuvent utiliser ces proc dures leur discr tion lorsqu ils utilisent des appareils dans une zone TF Il incombe exclusivement aux pilotes de voir et d viter les autres a ronefs Personne n a entendu de message du pilote du Bell 206L indiquant que celui ci d collait de la zone de ravitaillement Si le pilote de l Astar avait su que le pilote du Bell 206L se pr parait d coller il aurait possiblement pris des mesures en temps opportun pour viter un abordage Alors qu il tait au sol face aux r servoirs de carburant le pilote du Bell 206L dans le si ge droit de l h licopt re aurait eu de la difficult voir l Astar et ou le r servoir portable qui s approchait au dessus
60. e une voie ferr e et ainsi viter le relief accident en pente raide Il allongea son plan pour atteindre le seul autre endroit plat en vue ce qui causa une perte du r gime rotor l h licopt re s crasa violemment fortement inclin sur le c t droit Certains passagers furent tu s sur le coup et les autres furent gri vement bless s Malgr ses blessures s rieuses le propri taire se tra na hors de l pave et r ussit tant bien que mal parcourir une bonne distance en terrain accident pour aller chercher du secours Les blessures de Todd ne furent pas graves l exception du rude coup la t te re u lorsqu il heurta le cadre de la porte Malgr de nombreuses pri res et larmes Todd d c da l h pital plusieurs jours apr s l accident Au fil des ans il se fait de plus en plus vident que les accidents se ressemblent tous Nous devons accepter certains risques si nous voulons d fier la gravit Par contre dans nos croisades pour une s curit absolue nous ne devons pas faire abstraction de mesures simples et videntes permettant d att nuer la gravit de ces accidents L une de ces mesures consiste porter un casque lorsque vous pilotez Toute technologie commerciale qui a prouv quelle pouvait r duire consid rablement les statistiques sur les blessures devrait tre adopt e par tous les int ress s Si le doute persiste pensez Todd et un simple vol de plaisance par une splendide journ
61. e d cision du pilote PDM et de cours sur les facteurs humains en maintenance d a ronefs FHMA En outre il conna t tr s bien les exigences r glementaires concernant les syst mes de gestion de la s curit SGS Pendant plusieurs ann es Gerry a travaill comme enqu teur sur les accidents d a ronefs et Transports Canada TC comme sp cialiste de la S curit du syst me I est galement l auteur du Simulateur de prise de d cisions du pilote de TC disponible l adresse suivante www tc gc ca fra aviationcivile servreg renseignements securite etudetaxiaerien simulation simulateur_decisions 497 htm 7 est fermement engag sauver des vies au moyen des programmes de pr vention des accidents Gerry propose aux entreprises des formations sur les facteurs humains et les aide d velopper des SGS Pour plus de renseignements veuillez consulter le site www gjbconsulting com A Rappel concernant le formulaire de demande de carnet de documents d aviation Vous pouvez soumettre d s maintenant votre bureau r gional de d livrance des licences de Transports Canada votre formulaire de demande de carnet de documents d aviation pour tous les types de licences et de permis Les titulaires de licences ou de permis qui ne les ont pas encore remplac s par le nouveau carnet de documents d aviation sont fortement encourag s soumettre leur demande pour obtenir ce carnet le plus t t possible Toutes les licences et tous
62. e la circulation a rienne doivent tre donn s en anglais et pr cisent galement les endroits o ces services doivent tre offerts en fran ais L annexe A de la section COM contient la liste de ces endroits et des articles pertinents du RAC Une fois que la langue utiliser a t tablie le pilote devra viter de passer d une langue l autre au cours de ses communications sans avoir au pr alable averti le contr leur de ses intentions ceci afin d assurer l efficacit op rationnelle et la s curit a rienne De plus le pilote doit s efforcer d apprendre parfaitement la phras ologie et la terminologie a ronautiques pertinentes au contr le de la circulation a rienne ou au service d information de vol dans la langue officielle de son choix Source Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de TC article 5 2 de la section COM Nouvelles 3 2010 17 OA p suonvriodO D nt D D V D oN G LL EN GROS TITRE Se faire une repr sentation des risques par Cameron Fraser animateur professionnel agr de l International Association of Facilitators IAF RANA International Nous vivons et travaillons dans un monde complexe et nous prenons tous les jours des d cisions l gard de risques Lexp rience est un outil important pour cerner et valuer les risques mais elle comporte aussi des limites intrins ques et tend restreindre notre vision ce qui nous est ar
63. embre 2009 un Bell 206B mont sur flotteurs d collait du Lac du Bonnet Man Le pilote tait dans la r gion pour effectuer un vol d entra nement et pour d montrer comment ex cuter un d collage sans vol stationnaire avec des flotteurs Selon ce qui a t rapport alors que l h licopt re prenait de la vitesse le flotteur droit s est enfonc dans l eau et les pales de rotor se sont rompues au contact de l eau L h licopt re est rest l endroit et il n y a pas eu de bless L entreprise a sugg r que l eau froide a possiblement entra n une baisse de la pression d air dans les flotteurs ce qui expliquerait pourquoi le flotteur s est enfonc dans l eau Dossier n A09C0176 du BST Le 15 novembre 2009 le pilote propri taire d un Aeronca Champ qui venait tout juste d avitailler l avion en vue d un d part de Brampton Ont a utilis pour d marrer le moteur la m thode du lancement manuel de l h lice avec l aide d une autre personne qui devait retenir la queue Quand le moteur a d marr il a g n r une pouss e trop puissante pour que la personne positionn e l arri re parvienne retenir l avion et elle a l ch prise Avant de s arr ter l avion a heurt un lampadaire et une grande chelle qui se trouvaient juste devant l avion L h lice l extr mit d aile et le bord d attaque ont subi des dommages importants Il ny a pas eu de bless Dossier n A09O00244 d
64. endre les NOTAM Dans une certaine mesure nous devons vivre avec les limites des t l scripteurs d antan qui emp chaient l utilisation d un langage clair et de certains caract res Esp rons que nous transcenderons ces limites au fil du temps Si vous croyez que le syst me de NOTAM du Canada laisse d sirer sachez qu il est beaucoup plus perfectionn que celui des tats Unis U si ce n est que parce que les NOTAM sont regroup s un seul endroit Aux U en raison d anciens protocoles et de conventions de POACI des NOTAM importants peuvent passer inaper us parce qu ils sont consid r s de nature locale et n apparaissent donc pas dans certains syst mes Il est important de parler un sp cialiste de l information de vol pour mettre toutes les chances de son c t et s assurer d avoir tous les NOTAM Qu il ait tort ou qu il ait raison c est lui le patron Un nouveau r cit difiant de Garth Wallace Je vous ai observ avec vos l ves me signala Hector Hector tait le patron d une petite cole de pilotage o je venais de commencer enseigner Il tait en train de nous aider un autre instructeur et moi sortir les trois avions coles du hangar Vous faites du bon travail mais j ai quelques suggestions vous faire ajouta t il J tais surpris Je moccupais des l ves d Hector depuis cinq jours et je le voyais rarement Hector arrivait au travail nous aidait
65. entel Non seulement ce cordon constituera t il un Nouvelles 3 2010 23 O U D Lu U 4 OU U s S U 4 S S joint de soudure plus faible mais ses extr mit s dentel es interrompront le d bit gazeux ce qui cr era des points chauds susceptibles de se transformer ult rieurement en points de rupture Acier inoxydable et Inconel Les m caniciens doivent galement savoir que les composants du syst me d chappement peuvent tre fabriqu s en acier inoxydable ou en Inconel Ces deux mat riaux sont d apparence similaire et il peut tre difficile de les diff rencier sans proc der des tests chimiques ou une analyse destructive meulage Il faut tre conscient que ces deux mat riaux poss dent des caract ristiques diff rentes qui ont un effet sur les indications visuelles d une rupture prochaine Au fil du temps l acier inoxydable a tendance se d t riorer Les mol cules de m tal se fractionnent et le m tal commence s tirer bomber et se d former Il s agit l d une bonne indication visuelle que la pi ce est sur le point de se rompre et n cessite une r paration ou un remplacement En raison de cette tendance de l acier inoxydable s affaiblir et bomber au fil du temps certains ing nieurs ont d cid d utiliser un m tal plus solide pouvant r sister la chaleur et emp cher ces bombements Ils ont choisi l Inconel m tal de la famille de l acier i
66. es circuits Vous pourrez vous exercer aux atterrissages tes vous pr te Oui Parfait Ne perdons pas notre temps au sol ajouta t il en me regardant l avion vous attend Je sortis derri re eux afin d aider Roger faire le plein des autres appareils de la flotte Regarder quoi Vous allez voir pr cisai je Tout ce que je vois c est Hector qui aide Gloria attacher sa ceinture de s curit Regardez bien une fois quelle aura d marr le moteur ai je expliqu La sc ne tait parfaite Hector se d tendit et il nous fit un signe de t te une fois les ceintures de s curit attach es Gloria d marra le Cessna et regarda des deux c t s de l aire de trafic avant de s avancer un peu pour se placer face au vent Elle poussa ensuite la manette des gaz fond Environ trois secondes s coul rent avant qu Hector ne se rende compte de ce qui se passait I dut perdre trois autres secondes d croiser les jambes et placer ses pieds sur les p dales du palonnier et du frein L avion avait eu le temps d acc l rer jusqu environ 50 mi h et Gloria tirait d j sur la commande de profondeur L avion s inclina vers lavant cause du brusque freinage d Hector Les roues principales se bloqu rent et les pneus du Cessna trac rent deux lignes noires sur laire de trafic pendant que le moteur tournait toujours plein r gime Hector finit par retirer la main de Gloria de la m
67. es de Transports Canada Aviation civile processus qui fait la distinction entre la d tection des risques et l att nuation des risques La d finition des termes diff re de celle fournie dans d autres processus de gestion des risques L intention de l auteur nest pas de voir d autres personnes adopter ses d finitions mais plut t de fournir aux usagers des d finitions qui s appliquent aux renseignements appropri s et de voir ce que les termes soient utilis s correctement Il a observ que danger et risque taient utilis s de fa on interchangeable dans des pr sentations sur la gestion des risques et que certains termes taient d finis d une certaine fa on mais utilis s autrement Pour qu un processus soit efficace les personnes qui le suivent doivent se concentrer sur un type d information la fois et utiliser un langage qui refl te cette r alit Dans cet article les termes danger risque sc nario de risque cons quence et niveau de risque se rapportent chacun de l information pr cise qui doit tre communiqu e suivant des tapes distinctes d un processus pour comprendre et g rer ce qui pourrait mal tourner i Le fait de ne pas faire la distinction entre le danger l tat et le risque v nement possible ainsi quentre le risque et le niveau e les personnes e l environnement la confiance des partenaires des clients du public Une derni
68. es services SAR S ils avaient t bless s plus gravement et incapables d en faire ainsi ces deux aviateurs seraient probablement morts car personne n aurait su qu ils avaient besoin d aide Vous vous dites probablement que cette situation ne pourrait jamais vous arriver car vous d posez toujours un plan de vol et voyagez avec une ELT fiable mettant sur 121 5 MHz Rappelez vous que le signal de FECT mettant sur 121 5 MHZ doit tre entendu par les a ronefs volant haute altitude ce qui peut prendre beaucoup de temps dans une r gion loign e Dans le cas d crit plus haut les appels effectu s chaque heure sur la fr quence 121 5 MHz nont servi rien Nous vous recommandons donc fortement de toujours d poser un plan de vol ou un itin raire de vol et aussi de transporter une ELT enregistr e mettant sur 406 MHZ pour qu en situation d urgence vous disposiez d un outil qui peut envoyer automatiquement un signal de d tresse R sum d accident A0900126 publi dans SA N 2 2010 commentaires soumis par le pilote Le r sum d accident A09Q0126 publi dans la section Accidents en bref la page 31 du num ro 2 2010 de S curit a rienne Nouvelles SA N se terminait comme suit Seul le pilote portait une ceinture de s curit Le pilote en cause nous a soumis des commentaires afin de clarifier la situation Il nous a pr cis que le passager et lui m me portaient un baudrier quatre points en plus d un
69. esse de fonctionner En raison de la gravit des dommages caus s au faci s de rupture de la bielle num ro cinq le mode de d faillance ma pu tre d termin Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 La bielle num ro cinq s est rompue pour des raisons ind termin es Cette d faillance a engendr une r action en cha ne qui a caus la rupture par surcharge des autres bielles 2 Lorsque le moteur est tomb en panne le pilote na pas eu beaucoup de temps pour se pr parer une approche forc e car l avion volait basse altitude Rapport final n A07A0118 du BST Abordage en vol Le 3 octobre 2007 un h licopt re Bell 206 Long Ranger d colle d une zone de ravitaillement en carburant situ e au sud de Postville T N L 10 h heure avanc e de l Atlantique HAA Au m me moment l h licopt re Eurocopter AS 350 BA Astar est en approche pour se poser dans la m me zone de ravitaillement L h licopt re Astar transporte une charge sous lingue Pendant son d collage l h licopt re Bell 206L entre en collision avec l lingue se disloque en vol et s crase pr s de la rive de la baie de Kaipokok au sud de Postville Le pilote seul occupant de l h licopt re Bell 206L subit des blessures mortelles et l h licopt re est d truit Le 30 Nouvelles 3 2010 pilote de l h licopt re Astar r ussit ma triser son appareil et il se pose en toute s curit l a roport d
70. essive Pour comprendre le lien entre les questions de performance humaine et la s curit les sp cialistes en facteurs humains utilisent les donn es les plus r centes en science du comportement humain pour comprendre comment Nouvelles 3 2010 3 CA enop Q O D og fat Ch 74 oN O D les personnes interagissent avec leur environnement mission quipement m t o formation sur les proc dures et capacit s et limites humaines etc Afin de mieux comprendre les dangers et les processus qui causent des pertes les statisticiens les sp cialistes en intervention en cas d v nements et les sp cialistes en facteurs humains collaborent avec des ing nieurs des pilotes et des sp cialistes de la maintenance et de la circulation a rienne La Division de l analyse de la s curit a rienne est alors en mesure de fournir aux personnes responsables de l laboration des politiques et la direction de TCAC l information n cessaire la prise de d cisions Nous poss dons une quipe dynamique et des processus judicieux pour aider TCAC et le milieu a ronautique am liorer la s curit Si la connaissance c est le pouvoir notre direction est alors pr te contribuer consid rablement aux connaissances et la compr hension n cessaires au maintien de l excellent dossier et de l excellente r putation du Canada l gard de la s curit a rienne O ex 4 s
71. exe tout profane mais en fait il ne lest pas du tout Le r sum de l article 127 1 du CCT qui suit vise vous en expliquer le fonctionnement Les tapes du PRIP Tout d abord il est important de comprendre les tapes du PRIP afin de ne pas avoir recours inutilement un agent de sant et de s curit au travail en aviation Si un employ et un employeur concern s par une plainte demandent trop rapidement l intervention d un tel agent ce dernier peut exiger que les parties concern es suivent d abord les tapes du PRIP avant d enqu ter sur la plainte formul e Autrement dit il faut que les parties puissent d montrer qu elles ont tent de r gler la plainte l interne avant de demander un agent de sant et de s curit au travail en aviation d intervenir Ce processus requiert la collaboration de l employeur et de l employ ou de son repr sentant Le PRIP comprend huit tapes 1 tape Lemploy d pose verbalement ou par crit une plainte aupr s de son superviseur 2 tape Lemploy et le superviseur tentent de r gler la plainte amiable dans les meilleurs d lais 3 tape En l absence de r glement de la plainte l employ ou le superviseur peut envoyer la plainte l un des pr sidents du comit local de sant et de s curit au travail La plainte fait l objet d une enqu te tenue par deux membres du comit dont un repr sente les employ s et lautre l employeur
72. f en vol moins que a une autorit de vol l gard de l a ronef soit en vigueur b la ronef soit utilis conform ment aux conditions nonc es dans l autorit de vol c l autorit de vol soit transport e bord de l a ronef 4 602 14 2 Il est interdit d utiliser un a ronef a au dessus d une zone b tie ou au dessus d un rassemblement de personnes en plein air une altitude inf rieure celle pr cis b dans les autres cas une distance inf rieure 500 pi de toute personne ou de tout objet 5 606 02 8 Il est interdit au propri taire d utiliser un a ronef priv moins d avoir contract l assurance responsabilit prescrite 6 601 04 2 Il est interdit d utiliser un a ronef dans l espace a rien de classe F statut sp cial r glement moins d en avoir re u l autorisation 7 605 94 1 Les renseignements requis doivent tre inscrits dans le carnet de route par la personne responsable de l inscription 8 700 02 1 Il est interdit d exploiter un service de transport a rien moins d tre titulaire d un certificat d exploitation a rienne 9 602 96 3 Le commandant de bord qui utilise un a ronef un a rodrome ou dans son voisinage doit a surveiller la circulation d a rodrome afin d viter les collisions b adopter le circuit de circulation suivi par les autres a ronefs ou sen tenir l cart c ex cuter tous les virages
73. ger est rest coinc dans l pave pr s de 18 heures Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Lhydravion a d croch alors que le pilote effectuait des man uvres une altitude laquelle aucun r tablissement n tait possible Le d crochage a t vraisemblablement provoqu par un cisaillement basse altitude Faits tablis quant aux risques 1 Le syst me de surveillance des vols de l entreprise a retard le d clenchement des op rations de recherches et sauvetage 2 La radiobalise de rep rage d urgence ELT avait t d sactiv e et tait hors de port e du passager coinc L absence de signal de radiobalise a augment la difficult localiser l hydravion et a prolong la dur e des recherches Mesures de s curit prises Apr s l accident l exploitant a achet un syst me de rep rage par satellite pour ses appareils Lexploitant a mis en place une proc dure exigeant qu un t l phone satellite soit transport bord de tous les vols d entretien des camps et que les pilotes transmettent de l information sur le suivi de vol au personnel de r gulation des vols de l exploitant Rapport final n A07A0056 du BST D faillance du bo tier r ducteur Le 3 juin 2007 un h licopt re Bell 407 est en route vers Potsville T N L en provenance du lieu de forage du lac Jacques le pilote tant le seul occupant et transportant un r servoir de carburant vide pesant environ
74. gilet de sauvetage gonflable Ces gilets ont contribu r duire l ampleur des blessures corporelles subies lorsque l a ronef qui s tait cras dans les arbres une hauteur d environ 65 pi a par la suite heurt le sol Nouvelles 3 2010 37 V gt D D S G pa s Q nt av 69 LA R GLEMENTATION ET VOUS Les 10 infractions la r glementation les plus fr quentes Survol eae E CA R E RER a Les 10 infractions la r glementation les plus fr quentes par Jean Fran ois Mathieu LL B chef Application de la loi en aviation Normes Aviation civile Transports Canada Les dispositions l gislatives peuvent tre habilitantes administratives informatives ou d incrimination Seules les dispositions d incrimination qui prescrivent et celles qui interdisent un certain comportement peuvent donner lieu des mesures d application de la loi Elles sont caract ris es par des formulations telles que il est interdit quiconque l exploitant doit et le pilote commandant de bord doit La non conformit ces dispositions constitue une infraction qui peut donner lieu des mesures d application d ordre judiciaire ou administratif Les mesures judiciaires consistent intenter des poursuites contre un pr sum contrevenant devant un tribunal p nal et ne sont pr vues que dans le cas d infractions quelques dispositions de la Loi sur l a ronautique et du R glement
75. h licopt re L histoire de Todd par Rob Freeman gestionnaire de programme Normes relatives aux giravions Normes op rationnelles Normes Aviation civile Transports Canada L ann e 1980 a t une ann e charni re pour notre entreprise La croissance a t spectaculaire Nous avions finalement obtenu un certificat d exploitation IFR achet deux gros h licopt res et d croch par dessus le march un contrat avec une entreprise de forage p trolier en mer De plus nous avions pu offrir un poste certains de nos meilleurs l ves pilotes choisis parmi les dipl m s de notre nouvelle cole de pilotage au sein de notre exploitation VER en plein essor d s qu ils recevraient leur licence Todd faisait partie de ce premier groupe c tait un beau jeune homme de la r gion d but vingtaine qui tait d j fianc une jolie fille et fascin par les h licopt res Un jeune homme intelligent l avenir prometteur Il avait bien r ussi le cours et pilot tous les jours depuis qu il avait obtenu son dipl me Il avait r cemment t affect une base loin du si ge social Au d but de l t il avait d j t confront une d c l ration du moteur et son h licopt re mont sur flotteurs tait tomb dans un tang L appareil n avait cependant pas t endommag et personne n avait t bless Quelques jours plus tard apr s un examen des circonstances et des mesures qu il avait prises Tod
76. he se trouve bord des a ronefs et les PIREP jouent un r le important dans la diffusion de cette information Du point de vue de ATS le service d information de vol qui comprend la retransmission des PIREP doit tre assur aupr s de tous les a ronefs sauf si la charge de travail du contr leur et la saturation des fr quences de communication emp chent la prestation du service voir l article 161 1 du Manuel d exploitation du contr le de la circulation a rienne MANOPS ATC Par contre il faut donner tous les a ronefs qui p n trent dans une zone concern e les renseignements sur les conditions de tr s mauvais temps partie 162 du MANOPS ATC Ces renseignements comprennent les PIREP urgents sur le cisaillement du vent basse altitude mais non les PIREP traitant d un vent arri re en approche Les renseignements m t orologiques significatifs SIGMET les comptes rendus en vol AIREP et les PIREP qui sont pertinents sont inclus dans un message de service automatique d information de r gion terminale ATIS article 172 3 du MANOPS ATC bien qu il faille faire preuve d un certain jugement quant ce qui est pertinent Bien videmment les rapports de tr s mauvais temps sont inclus mais les rapports de vent arri re ne le sont pas n cessairement parce que comme les pilotes le savent de nombreux a roports les messages ATIS sont d j trop longs 16 Nouvelles 3 2010 De m me l ar
77. heures apr s l accident mais le pilote tait d c d Dossier n A10P0014 du BST Le 22 janvier 2010 un Cessna 310Q est parti de Mascouche Qc pour se rendre Lachute Qc En approche pour Lachute les deux moteurs Teledyne Continental 10 470 VO se sont arr t s L atterrissage d urgence s est effectu dans un bois 0 3 mi du seuil de la piste 10 Le pilote a subi des blessures importantes alors que l instructeur n a pas t bless Deux enqu teurs du BST se sont rendus sur le site de l accident Dossier n A10Q0007 du BST Le 23 janvier 2010 un Maule M 4 210C quip de roues et de skis en exploitation priv e effectuait un vol VFR depuis le lac Blanc situ 2 NM l ouest de St Donat Qc destination du lac Raymond Val Morin Qc Apr s le d collage l appareil a percut des fils hydro lectriques situ s entre une le et le rivage du lac et sest ensuite cras sur la surface gel e du lac Le pilote seul bord portait une ceinture baudrier et a subi des blessures graves L appareil a subi des dommages importants mais n a pas pris feu suivant l impact Dossier n A10Q0008 du BST A 36 Nouvelles 3 2010 Dossier clair SAR par le Major James Pierotti officier responsable Centre conjoint de coordination des op rations de sauvetage CCCOS Victoria R cemment un Cessna 140 avec deux personnes son bord effectuait un vol dans le Nord de la P Colombie Brita
78. ic et priv On peut le joindre l adresse courriel suivante cfraser ranaprocess com de risque ou l indice de risque mesure de la probabilit et de la gravit entra ne g n ralement confusion et frustration Les mots tout le moins sont utilis s parce que certains organismes utilisent des mesures additionnelles comme l exposition pour am liorer leur repr sentation des risques C est bien mais on ne peut valuer les risques sans renseignements sur la probabilit et la gravit Le reste est facultatif Y Commettre l une ou l autre de ces erreurs vous fera probablement exag rer l valuation du niveau de risque La bonne nouvelle cest que cela se traduira g n ralement par une r ponse plus prudente qui aboutira une plus grande marge de s curit Cependant cela signifie que vous d ploierez plus d efforts qu il ne le faut pour g rer un risque en particulier Dans le sc nario du pire cas cela minera la cr dibilit de l valuation C est beaucoup trop lev Comme nous savons que ce nest pas exact ignorons l valuation SM Sydney Dekker a d clar traduction La loi de Murphy est erron e Ce qui pourrait aller mal se passe g n ralement bien voir The Field Guide to Human Error Investigations La difficult survient lorsque de nombreuses choses vont mal sur une courte p riode de temps Voir The New Rational Manager 1981 Kepner and Tregoe Inc vi Certains ont
79. iel copyright droitdauteur pwgsc gc ca Note Nous encourageons les lecteurs reproduire le contenu original de la publication pourvu que pleine reconnaissance soit accord e Transports Canada S curit a rienne Nouvelles Nous les prions d envoyer une copie de tout article reproduit au r dacteur Changement d adresse ou de format Pour nous aviser d un changement d adresse ou pour recevoir S curit a rienne Nouvelles par notification lectronique au lieu d une copie papier ou pour tout autre commentaire li la distribution exemplaires en double retrait de la liste de distribution modification du profil linguistique etc veuillez communiquer avec Le Bureau de commandes Transports Canada Sans frais Am rique du Nord 1 888 830 4911 Num ro local 613 991 4071 Courriel MPS tc gc ca T l c 613 991 2081 Internet www tc gc ca Transact Aviation Safety Letter is the English version of this publication Sa Majest la Reine du chef du Canada repr sent e par le ministre des Transports 2010 ISSN 0709 812X TP 185F Num ro de convention de la Poste publications 40063845 page 2 lA Editorial Collaboration E E OE A EEO Vitorio Stana laur at du Prix de la s curit a rienne 2010 de Transports Canada sssessssresrerrerrsrseresrerrerrereererrerrere 4 a A la 1 o AEE OIE EAEOI A IOA OA EENIA ES 5 z I 6 Pr vo tte tt
80. ion priv et vous avez obtenu une autorisation IFR Vous avez d coll de Toronto Ont destination de Calgary Alb avec escales d avitaillement Thunder Bay et Saskatoon Sask L avion vient de survoler Sault Ste Marie Ont La descente vers Thunder Bay et l approche se d roulent normalement mais le contr le de la circulation a rienne ATC vous demande ce qui semble tre une centaine de comptes rendus sur altitude et sur l quipement de mesure de distance DME le tout combin des appels la balise en loignement un virage conventionnel et des appels la balise en rapprochement Vous tes maintenant au sol et vous vous demandez comment atteindre Calgary avec un transpondeur en panne Jetons un coup d il l article 605 35 du R glement de l aviation canadien RAC qui r git l utilisation des transpondeurs et de l quipement de transmission automatique d altitude pression Nous ne traiterons pas de l quipement de transmission automatique d altitude pression m me si la r glementation est identique KY 397 TS0 Les transpondeurs sont de pr cieux appareils et ils aident L ATC assurer une circulation a rienne s curitaire ordonn e et fluide Le transpondeur ci dessus est un mod le de base qui est r gl au code VER 1200 et install directement sous la radio de communication VHE Photo Adam Hunt Par ailleurs il ne faut pas oublier que l espace a rien utili
81. iser son d collage pour que l a ronef termine un itin raire de vol pr vu ou se rende une installation de maintenance Tout comme dans l exemple donn pour le vol IFR la r glementation ne vise pas autoriser un a ronef VFR poursuivre son vol dans un espace a rien utilisation de transpondeur pendant une p riode prolong e L unit ATC peut accorder la m me autorisation que dans le cas d un vol IFR Lobjectif de la r glementation n est pas de permettre l unit ATC d autoriser un a ronef VFR entrer dans une zone contr l e utilisation de transpondeur ou en sortir pour contourner l exigence d avoir bord un transpondeur utilisable Comme exemple citons un Cessna 152 non quip d un transpondeur utilisable et exploit par un a roclub local qui veut faire des circuits pendant plusieurs heures ce jour l Comme autre exemple mentionnons un h licopt re qui n a jamais t quip d un transpondeur mais que l on veut utiliser dans un a roport situ dans une zone contr l e de classe C pendant environ une semaine et dans lequel le propri taire ne veut pas poser de transpondeur Les transpondeurs sont de pr cieux appareils et ils aident ATC assurer une circulation a rienne s curitaire ordonn e et fluide Il est souhaiter que votre transpondeur fonctionne et continuera de fonctionner car l unit ATC ne peut pas autoriser un a ronef non quip d un transpondeur utilisab
82. ivre le plus exactement possible le circuit recommand publi et tre l aff t des autres a ronefs Les pilotes doivent suivre cette proc dure lorsqu ils volent une altitude gale ou sup rieure 3 500 pi Toute descente moins de 3 500 pi constitue une violation d espace a rien et pourrait mener la prise de mesures d application de la loi par TC Il est fortement conseill aux pilotes d entrer et de sortir par les points recommand s m me s ils ne veulent effectuer qu un survol rapide Il faut se rappeler que cette zone est extr mement encombr e de diff rents a ronefs gros et petits Les pilotes doivent tre attentifs et se souvenir de transmettre leurs intentions Plus important encore les pilotes doivent examiner attentivement les proc dures recommand es relatives au CYR 518 d crites dans le CFS avant leur vol et ensuite admirer la splendeur des chutes A NE PAS LASER POUR i A f I l I f ih AM ei he I CAUTION t High densit HIolf Sboed I traffic to from IAG i Awy 10L 2ER 1 Yi OI to but nat 2 Including 1 3500 ASL Te v b FA FA De noi exceed 130 kis lAS or min safe speed Zone restreinte CYR S18 fournie dans le CES version anglaise seulement Image NAV CANADA Nouvelles 3 2010 39 D D y ga O O gt et 0 m lt 0 in Apr s l arr t complet APR S L ARR T COMPLET Second regard sur le port du casque d
83. le voler dans un espace a rien utilisation de transpondeur moins que le vol en question ne soit autoris en vertu des conditions stipul es dans l article 605 35 du RAC A Programme avanc de qualification PAQ Une autre fa on de former les pilotes et de v rifier les comp tences par Fran ois Collins inspecteur de la s curit de l aviation civile Transporteurs a riens Op rations nationales Aviation civile Transports Canada Depuis des ann es les exploitants a riens canadiens forment leurs pilotes et v rifient les comp tences de ces derniers conform ment aux exigences r glementaires traditionnelles prescrites par le R glement de l aviation canadien RAC Toutefois et beaucoup l ignorent ces exploitants peuvent utiliser comme alternative le programme de formation volontaire connu sous le nom de Programme avanc de qualification PAQ Dans le cadre de ce programme Transports Canada TC est autoris approuver d importantes d rogations aux exigences traditionnelles pourvu que celles ci donnent lieu un niveau de s curit quivalent sinon sup rieur Le programme comprend une analyse pr liminaire des exigences de formation partir de laquelle sont labor s des objectifs explicites de comp tence pour tous les volets de la formation du pilote Il vise aussi int grer la formation et l valuation des connaissances cognitives chaque tape d un cursus Pour d terminer si
84. le que la roue dent e r f 6893673 de couplem tre suse pr matur ment et se brise 3 Les exigences d inspection du manuel d utilisation et de maintenance du moteur 250 C47 de Rolls Royce permettent la roue dent e de couplem tre et d autres roues dent es mont es dans le bo tier d engrenages de d passer potentiellement les 3 500 heures en service avant qu un contr le magn toscopique puisse tre effectu 4 Les inspections visuelles et la pointe tracer actuelles pourraient ne pas permettre de d celer des criques sur les dents de roue dent e 5 Le manuel d utilisation et de maintenance de Rolls Royce pr voit un contr le magn toscopique de roue dent e de couplem tre et d autres roues dent es en fonction de leur dur e en service Toutefois rien noblige suivre la dur e en service d aucune de ces pi ces Mesures de s curit prises Le 17 ao t 2007 Rolls Royce a publi le Commercial Engine Bulletin CEB 72 6061 qui avisait les clients des turbomoteurs des s ries 250 C30 et 250 C47 que les roues Nouvelles 3 2010 29 JUSUWIUW9991 Saljqnd Isg np spoddey dent es transmettant le mouvement pignon roue dent e de couplem tre et pignon de la prise de mouvement avaient t modifi es pour que leur fiabilit soit am lior e Le CEB mentionne que la conformit au bulletin est laiss e la discr tion des clients Le 26 mars 2008 Rolls Royce a avis qu elle mettait au point u
85. lement aucun moyen exploitable de mesurer pr cis ment les vents basse altitude et de diffuser cette information Il serait possible d utiliser un profileur de vent sonar orient verticalement mais au Canada ce type d appareil nest actuellement utilis que pour la recherche et le d veloppement De toute fa on la capacit de diffuser la vitesse du vent la minute pr s nexiste pas encore dans le syst me de navigation a rienne canadien long terme il sera peut tre possible de transmettre presque instantan ment les donn es de vitesse du vent obtenues des a ronefs par exemple l aide d un syst me de surveillance et de pr vision des turbulences de sillage En tout tat de cause cela n est pas encore possible Ainsi les pilotes pouvant consulter la vitesse du vent bord ont actuellement l information la plus pr cise et la plus jour possible en ce qui a trait aux vents en approche Les comptes rendus m t orologiques de pilote PIREP sont une source essentielle d information sur la vitesse du vent en approche En fait la plupart du temps le signalement et la pr vision du cisaillement du vent basse altitude lequel se produit du sol jusqu une altitude de 1 500 pi supposent qu un pilote a communiqu cette information auparavant Partager l information Tout le monde doit collaborer Comme cela a t mentionn plus haut la meilleure source d information sur les vents en approc
86. les permis dans l ancien format viendront ch ance cette ann e Les personnes non titulaires d un carnet de documents d aviation cette ann e ne seront pas en mesure d exercer les avantages li s leur licence ou leur permis une fois la r glementation en vigueur Pour plus de renseignements veuillez consulter le site Web des Licences des membres d quipage de conduite de Transports Canada wwWw tc gc ca fra aviationcivile normes generale personnel changements 3419 htm 34 Nouvelles 3 2010 ACCIDENTS EN BREF Remarque Les r sum s d accidents qui suivent sont des interventions de classe 5 du Bureau de la s curit des transports du Canada BST Ces v nements ont eu lieu entre les mois de novembre 2009 ef janvier 2010 Ils ne satisfont pas aux crit res des classes 1 4 et se limitent la consignafion des donn es qui serviront ventuellement des analyses de s curit ou des fins statistiques ou qui seront simplement archiv es Les r sum s peuvent avoir t mis jour depuis la production de cette rubrique Pour toute information concernant ces v nements veuillez contacter le BST Le 6 novembre 2009 un Hummelbird de construction amateur effectuait un vol VFR entre l a roport de Trois Rivi res Qc et St Fr d ric Qc Lors de la course l atterrissage sur la piste 23 l appareil a heurt un feu de piste et s est retrouv dans le foss du c t gauche Le pilote seul bord n a
87. les pilotes r ussissent ou chouent on leur demande de d montrer leurs comp tences dans des sc narios qui servent valuer et leurs connaissances techniques et leurs comp tences en gestion des ressources en quipe CRM Un exploitant a rien qui participe un PAQ doit concevoir et mettre en place des strat gies de collecte de donn es qui m neront l analyse des comp tences cognitives et techniques En outre il doit adopter des proc dures pour am liorer le contenu du cursus en fonction des donn es issues du contr le de la qualit Les objectifs globaux du PAQ sont d accro tre la s curit a rienne gr ce une formation et une valuation am lior es et de tenir compte des nouvelles technologies en a ronautique de l volution des contextes op rationnels et des nouvelles m thodes de formation En g n ral les caract ristiques suivantes d un PAQ diff rent des exigences r glementaires traditionnelles d abord parce qu il s agit dune participation volontaire Ensuite un 14 Nouvelles 3 2010 PAQ peut comprendre des concepts de formation et de qualification in dits si l exploitant a rien peut d montrer la satisfaction de TC que les comp tences des pilotes ainsi obtenues sont quivalentes ou sup rieures celles acquises dans le cadre d un programme traditionnel Dernier point mais non le moindre un PAQ comporte une qualification fond e sur les comp tences Ainsi si les pilo
88. maintenance pour conna tre les proc dures d taill es concernant un essai de pression Pour effectuer un essai de pression il suffit g n ralement de raccorder une source d air comme un aspirateur d atelier en mode de fonctionnement inverse ou un r gulateur d air d atelier au tuyau d chappement et de mettre le syst me d chappement sous pression entre 3 et 5 1b po environ Faites attention de ne pas mettre le syst me sous une pression trop lev e car cela pourrait endommager le syst me d chappement ou le moteur Vaporisez ensuite une solution d eau savonneuse sur tous les joints et sur le syst me en g n ral afin de vous assurer qu il n y a pas de fissure de piq re ni de fuite trop importante aux joints des colliers de serrage ou aux joints glissants Une inspection appropri e du syst me d chappement est essentielle un fonctionnement s curitaire Vous devrez galement inspecter toutes les surfaces pour voir si ces derni res pr sentent des signes de fatigue du m tal laquelle se manifestera par des bombements des d formations ou des fissures Examinez les d formations des tuyaux afin de v rifier si elles comportent des piq res ou si le mat riau s est aminci Vous pouvez utiliser un poin on pour sonder le mat riau aux endroits possiblement affaiblis Utilisez une lampe de poche pour clairer l int rieur des tuyaux des fins d inspection Vous pouvez galement utiliser un endo
89. moment o le moteur est tomb en panne Compte tenu des circonstances le pilote pouvait seulement effectuer un atterrissage forc Lorsque le moteur a commenc avoir des rat s l avion se trouvait seulement entre 200 et 300 pi d altitude car il venait d achever des activit s d pandage Le pilote ma pas eu beaucoup de temps pour se pr parer une approche forc e ni pour trouver un terrain plus propice l atterrissage L examen du moteur a r v l qu il contenait suffisamment d huile et que les cr pines ne contenaient pas de particules de m tal ou d autres contaminants ce qui indique que le moteur n avait pas produit de limailles avant de tomber en panne Par cons quent la panne imminente n aurait pas pu tre d tect e au cours d une activit de maintenance courante L alimentation en huile et la maintenance du moteur nont pas t des facteurs dans la d faillance en question L h lice les organes de distribution et les sections du bo tier d entra nement des accessoires n ont pas contribu la panne moteur Les dommages caus s au cylindre num ro cinq permettent de supposer que sa bielle a t la premi re c der durant la s quence d v nements Cette bielle a travers le manchon du cylindre alors que le moteur fonctionnait toujours La d faillance a engendr une r action en cha ne qui a caus en rafale la rupture par surcharge de chacune des autres bielles jusqu ce que le moteur c
90. mposer avec un vent arri re et soulignait que la communication de renseignements sur les vents en altitude semblait al atoire Le pilote s interrogeait NAV CANADA sur les renseignements ee aa que les services de la circulation a rienne ATS pouvaient fournir aux quipages de conduite concernant la pr sence d un vent arri re avant que ceux ci entament une approche En effet un tel vent contribue grandement aux approches instables et il est important de bien se pr parer pour g rer une telle situation Le plus t t un quipage de conduite est conscient d un vent arri re le mieux il pourra en Nouvelles 3 2010 15 OA p suoneiodO Op rations de vol r duire les effets en configurant l avion pour l atterrissage suffisamment t t Le pr sent article vise donner des d tails sur les renseignements auxquels ATS a acc s et indiquer aux pilotes quelle peut tre leur contribution Quels renseignements peut fournir PATS sur les vents en approche Ce sont les pilotes qui ont l information la plus r cente et la plus pr cise sur les vents en approche L ATS n a pas acc s de l information en temps r el sur les vents en altitude et celle qui est disponible n est utile que dans une certaine mesure pour pr voir les vents en approche e Les bulletins m t orologiques de surface comme les messages d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR et les messages d observation m t o
91. ne inspection visuelle int grer aux inspections aux 2 000 heures du manuel d utilisation et de maintenance La mise en uvre est pr vue au troisi me trimestre de 2008 Le 11 juillet 2008 Transports Canada a mis l Alerte de difficult s en service ADS AL 2008 01 relativement cette question Rapport final n A07A0096 du BST Panne moteur et atterrissage forc Le 27 ao t 2007 l avion priv Ayres S 2R servant l pandage revient l a rodrome de Boston Brook N B apr s avoir achev son deuxi me vol d pandage de la journ e L avion se trouve entre 200 et 300 pi d altitude au dessus du sol AGL environ deux NM de l a rodrome lorsque le moteur commence avoir des rat s environ 8 h 13 heure avanc e de l Atlantique HAA le pilote communique par radio avec un technicien d entretien de l entreprise pour signaler le probl me De la fum e commence alors s chapper du moteur puis ce dernier cesse de fonctionner Le pilote ex cute un atterrissage forc dans une rang e d arbres en bordure d une aire de coupe L avion est consid rablement endommag mais le pilote sen tire indemne Aucun incendie ne se d clenche apr s il RSR e Eo Position finale de l avion Analyse Lorsque le moteur a commenc vibrer le pilote a tent de cerner et de r gler le probl me Il n a pas r ussi car il sest coul tr s peu de temps entre la premi re indication d ennui de moteur et le
92. nnique Il faisait beau et l a ronef fonctionnait bien quest ce qui pourrait alors mal tourner Toutefois dans une r gion particuli rement loign e et tr s bois e une vol e d oiseaux est soudainement apparue 8 P 8 PP juste devant l a ronef Malgr les man uvres du pilote un oiseau a heurt l entr e d air et le moteur est tomb en panne Le pilote a tr s bien r ussi l atterrissage forc et l a ronef s est enfonc dans les arbres Les deux occupants nont subi que des blessures mineures C est alors qu ils ont saisi toute l tendue de leurs probl mes ils n avaient pas d pos un plan de vol ils n avaient pas de radiobalise de rep rage d urgence ELT et ils n avaient pas beaucoup d quipement de survie Heureusement l une de leurs derni res escales une aviatrice inqui te avait remarqu qu ils n avaient pas d ELT et elle leur avait pr t son metteur personnel de d tresse portatif pour que si jamais une mauvaise situation se produisait ils puissent l utiliser pour alerter les services de recherches et sauvetage SAR Apr s l crasement ils ont effectu chaque heure un appel radio sur la fr quence 121 5 MHz Malheureusement personne n a entendu leurs appels sur la fr quence 121 5 MHz Apr s avoir r solu quelques difficult s de familiarisation avec l metteur personnel de d tresse ils ont r ussi l activer le signal a t capt et transmis au CCCOS Victoria qui a alert l
93. noxydable renfermant davantage de nickel et de chrome ce qui lui permet de r sister des temp ratures plus lev es Habituellement Inconel ne bombe pas et ne se d forme pas comme l acier inoxydable mais il subit des piq res de l int rieur Les propri t s m talliques de l Inconel ne sont pas tr s compatibles avec les d p ts min raux laiss s dans l essence aviation ce qui provoque d importantes piq res un peu la fa on d un cancer M Heid fait remarquer que 95 98 des pi ces en Inconel que l entreprise re oit pr sentent d importantes piq res Il en d coule qu en qualit de m canicien il se peut que vous ne sachiez pas quel mat riau vous inspectez Ce nest pas parce qu un syst me ne pr sente pas de fissure ni de bombement qu il ne comporte aucune anomalie Il se peut que vous vous trouviez en pr sence d une pi ce en Inconel qui subit des piq res de l int rieur Une inspection appropri e du syst me d chappement est essentielle un fonctionnement s curitaire En connaissant les proc dures d inspection appropri es et en vous assurant que vos pi ces sont r par es ad quatement vous pouvez faire votre part pour garantir que l a ronef ne subisse pas de d faillance du syst me d chappement Conseils d inspection La firme AWI a produit un catalogue gratuit intitul Aircraft Exhaust Engine Mounts montrant toutes les r f rences pertinentes des principaux composants et de
94. ns points ne sont pas clairs Pour de plus amples renseignements veuillez consulter le site Web l adresse www tc gc ca hydravions flotteurs LE Canad Transports Transport Canada Canada 1R 2228F 18 077210016 pour votre s curit cing minutes de lecture pourraient SAlIVEr une vle vacuation sub aquatique Bien que le risque d avoir effectuer un amerrissage forc soit faible une bonne pr paration avant vol et une bonne connaissance des proc dures d urgence seront essentielles votre survie si jamais vous vous retrouvez confront telle situation Les pr cautions suivantes augmenteront vos chances de r ussir une vacuation sub aquatique 1 Pr paration avant vol Assurez vous que le pilote aux commandes vous montre avant le d but du vol l emplacement et le fonctionnement des issues de secours des gilets de sauvetage des quipements d urgence du radeau de sauvetage ainsi que la position de protection Pour les survols maritimes prolong s pensez enfiler votre gilet de sauvetage Assurez vous galement que les bagages et tout le fret sont arrim s de sorte ne pas g ner l acc s aux issues de secours 2 Pr paration en vol Si vous savez que vous allez devoir effectuer un amerrissage forc Enfilez votre gilet de sauvetage MAIS NE LE GONFLEZ PAS V rifiez l emplacement des issues de secours et o elles se situent en relation avec votre main gauche et votre main d
95. nsabilit s des proc dures des processus et des ressources en gestion au sein de l organisme pour mettre en uvre les principes et les mesures n cessaires l atteinte des objectifs de qualit Il en est de m me pour le SGS qui met toutefois l accent sur les objectifs de s curit plut t que sur les probl mes li s la qualit du produit Un SGQ permet un organisme de d finir de mesurer de contr ler et d am liorer les diff rents processus li s aux activit s principales qui finiront par accro tre le rendement de l organisme gr ce une am lioration de la qualit Encore une fois le SGS partage cette philosophie d am lioration continue et ne diff re du SGQ que parce qu il vise l am lioration de la s curit et non de la qualit du produit Dans un SGS les l ments du programme d assurance de la qualit PAQ peuvent s appliquer aux probl mes humains et organisationnels pouvant avoir des r percussions sur la s curit De la m me fa on qu un PAQ mesure la qualit et permet de v rifier la conformit au R glement de l aviation canadien RAC aux normes connexes ainsi qu aux proc dures que suit l organisme le SGS mesure la s curit au sein de l organisme Par extension on constate que e __ les donn es d assurance de la qualit sont utilis es dans la planification et la conception d un processus pouvant produire de fa on r p t e un produit ou un bien livrable de qualit sup rieure
96. ons sur nous e Comment pouvons nous r duire la probabilit que survienne cet v nement ou en r duire l impact e Que faire ensuite Ce qu il faut c est une m thode pour aider cerner les risques ce qui peut les causer et les cons quences possibles Ce nest quen agissant ainsi que les deux pierres angulaires de l valuation des risques la probabilit et la gravit peuvent tre valu es Le mod le en traduction n ud papillon r pond ce besoin Il est puissant facile comprendre adaptable et il r pond aux trois premi res des cinq questions pos es ci dessus Importance de la terminologie Avant de d crire ce mod le il importe de d finir certains termes importants Danger toute condition r elle ou potentielle qui peut causer des d gradations des blessures des maladies la mort ou des dommages l quipement ou des biens ou la perte d quipement ou de biens En d crivant un danger on a tendance l identifier un r sultat par exemple parler d lectrocution au lieu du vrai danger qui peut tre une rallonge lectrique nu sous tension ou non prot g e Cette tendance r tr cit la vision et r duit donc la probabilit d envisager toute la gamme des risques possibles Une mention de danger bien d finie en est une partir de laquelle on peut facilement pr sumer quels sont les risques ce qui peut les causer et quel sera leur effet sur nous san
97. opri taires d avion peuvent sans le savoir installer des h lices qui ne satisfont pas aux normes de navigabilit de l avion 3 Le suppl ment du manuel du propri taire 1969 traitant de l avion terrestre de l avion amphibie et de l hydravion flotteurs Cessna 180 n indique pas dans la section portant sur les restrictions comme dans la section portant sur les quipements que les normes de navigabilit de l avion commandent l installation d une h lice de 88 po Par cons quent des pilotes et des exploitants ne seront pas conscients que des h lices 26 Nouvelles 3 2010 de moindre diam tre ne sont pas approuv es pour l hydravion flotteurs de ce mod le d avion 4 Le certificat de type suppl mentaire SA1749WE visant l installation de flotteurs de la s rie 3000D fabriqu s par Canadian Aircraft Products signale que l avion mont sur flotteurs peut avoir une masse brute au d collage plus lev e que l appare l mont sur les flotteurs qu ils remplacent Par contre le certificat ne pr cise pas les donn es op rationnelles de performances obtenues une masse brute plus lev e Mesures de s curit prises Hartzell Propeller Inc tudie actuellement les effets sur les performances de l avion des h lices figurant dans les fiches de donn es du certificat de type du Cessna 180 Si des essais en vol sont n cessaires l entreprise pr sentera ses r sultats la FAA Elle informera galement le Bureau de
98. or principal ont heurt le sol L appareil a subi des dommages importants Le pilote et un des passagers ont t l g rement bless s l autre passager n a subi aucune blessure Il ny a pas eu d incendie Dossier n A10P0004 du BST Le 11 janvier 2010 apr s avoir d coll de Pikangikum Ont un avion Piper PA31 350 tait en approche finale vers Bloodvein River Man L appareil a atterri sur la piste 18 avec le train d atterrissage rentr et sest arr t au milieu de la piste Par la suite la piste a t ferm e Il n y a pas eu de bless et l avion a subi des dommages importants Dossier n A10C0004 du BST Le 18 janvier 2010 le pilote d un Cessna 172H a d coll de Nelson C B pour un vol VFR destination de Trail C B La m t o de la r gion comprenait des nuages bas et du brouillard L appareil a percut un terrain montagneux environ 5 NM au sud de Nelson et a subi des dommages importants la suite de l crasement l appareil a pris feu Toutefois la radiobalise de rep rage d urgence ELT mettant sur 406 MHz est rest e en fonction assez longtemps pour que ses signaux soient capt s par un avion qui survolait le secteur et par un satellite Malgr ses blessures le pilote est parvenu s extirper de l avion et contacter la police l aide de son t l phone cellulaire mais il n tait pas s r de sa position exacte Le site de l crasement a t rep r environ 5
99. orreur de perdre Il nous est donc tr s difficile de prendre une d cision qui entra nera une perte e Nous d testons rebrousser chemin pour faire le plein et ainsi perdre une heure de notre pr cieux temps e Nous d testons annuler un vol et perdre la face ou risquer de perdre un client e Nous d testons opter pour un atterrissage de pr caution non seulement cause des dommages que subirait l a ronef mais aussi de l norme t che de l extirper par la suite du champ du fermier Ainsi pour viter une perte connue nous sommes souvent tent s de prendre des risques doit y avoir une station d essence juste un peu plus loin e Partons le temps nest pas si mauvais Nous pourrons toujours rebrousser chemin si les choses se g tent Je peux s rement me rendre jusqu l a roport Ce dont nous ne tenons pas compte c est la probabilit et la gravit des cons quences li es au risque que nous prenons Lexemple suivant tout comme les pr c dents illustre bien ce point Une des d cisions les plus tudi es au cours des derni res ann es a t celle de proc der au lancement de la navette spatiale Challenger par un matin froid de janvier L annulation du d collage aurait co t tr s cher au programme de la navette spatiale en plus d tre per ue comme une grande humiliation pour les directeurs de la NASA National Aeronautics and Space Administration Lorsque ces derniers avaient demand aux ing
100. pas t bless L h lice la casserole d h lice et le rev tement inf rieur de l aile droite ont t endommag s Le vent de 5 8 kt provenait de la droite Dossier n A09Q0189 du BST Le 8 novembre 2009 un ultra l ger North Wing Design Maverick tait en mont e initiale de l a roport de Vanderhoof C B lorsqu il a t secou par une bourrasque L ultra l ger ne pouvait plus conserver son altitude et son empennage a heurt un arbre Le pilote a perdu la ma trise en direction puis l appareil est descendu en dessous des lignes lectriques et sest cras lourdement au sol L ultra l ger a subi des dommages importants Le pilote sest cass une jambe Dossier n A09P0380 du BST Le 12 novembre 2009 un h licopt re Robinson R44 IT avec son bord le pilote et deux passag res effectuait un vol VFR entre Baie Comeau Qc et Baie Trinit Qc Au retour vers 12 h 49 heure normale de l Est HNE l appareil a heurt un fil de garde d une ligne de haute tension qui traverse la rivi re Franquelin Qc L appareil s est cras dans la rivi re situ e l est de Baie Comeau L appareil a subi des dommages importants Le pilote a subi des blessures mortelles alors que les deux passag res ont t transport es l h pital afin d tre trait es pour des blessures s rieuses Deux enqu teurs du BST ont t d p ch s sur les lieux de l accident Dossier n A09Q0190 du BST Le 13 nov
101. propos de supprimer la cat gorie des causes humaines Comme l a propos Sydney Dekker la logique veut que l erreur humaine ne soit pas une explication mais qu elle exige une explication D autres ont propos d tudier la possibilit d ajouter les causes syst miques comme cat gorie additionnelle ras vi Nouvelles 3 2010 21 m Ca ds A et o la S O w U d D ee 9 4 D U e S U 4 S S ZE MAINTENANCE ET CERTIFICATION st mes d chappement conseils en mati re d inspection et de Maintenance age 22 Syst mes d ch ti re d g Panne dalme naom eons e Par UDE A S OE are E E TO 0 page 24 Syst mes d chappement conseils en mati re d inspection et de maintenance par Joe Escobar r dacteur en chef magazine en ligne Aircraft Maintenance Technology AMT www amtonline com l origine cet article a paru dans le num ro de juillet 2005 d AMT Magazine et il est reproduit avec autorisation Le syst me d chappement d un a ronef est essentiel la s curit a rienne Des syst mes d chappement d fectueux peuvent entra ner un empoisonnement au monoxyde de carbone un incendie ou une perte de rendement des moteurs I existe des trucs qui peuvent garantir une inspection et une maintenance ad quates de ces syst mes J ai parl Tom Heid pr sident de la firme Aerospace Welding Minneapolis Inc AWT afin d apprendre certains de ces trucs M
102. quence de leurs comptes rendus de position et d annoncer leur approche finale ainsi que leur d collage Rapport final n A08SWO0068 du BST Perte de ma trise et d sint gration en vol Le 28 mars 2008 un Piper PA 46 350P Jetprop DLX en exploitation priv e d colle d Edmonton A b vers 7 h 33 heure avanc e des Rocheuses HAR destination de Winnipeg Man selon un plan de vol aux instruments Peu de temps apr s la mise en palier au niveau de vol FL autoris savoir le FL 270 le contr leur radar voit l avion passer le FL 274 en montant Lorsqu il contacte le pilote ce dernier signale des probl mes de pilote automatique et d horizon artificiel et pr cise qu il a du mal maintenir l altitude Par la suite il annonce que son horizon artificiel bascule continuellement et qu il ne peut plus se fier l instrument pour ma triser l avion L cran radar montre que l avion change plusieurs fois de cap et d altitude avant d entamer un virage droite en piqu apr s quoi la cible dispara t de l cran La station d information de vol FSS de Lloydminster A b re oit le signal d une radiobalise de rep rage d urgence ELT pendant environ une minute et demie puis plus rien La Gendarmerie royale du Canada GRC retrouve l pave de l avion 12 h 05 environ 16 NM au nord est de Wainwright Les cinq occupants de l avion ont tous p ri dans l accident Faits tablis quant aux causes et aux facteur
103. r et de moi m me Il ajouta Gloria n a aucune raison de croire que ce sont de bonnes id es moins que vous ne lui disiez autrement comme le fait de d coller de laire de trafic Je ne suis pas d accord Nos l ves sont influenc s par notre comportement Si nous pilotons l avion cole sur le dos je parie qu ils auront h te d en faire autant La conversation tournait au vinaigre La frustration nous gagnait Hector dit alors en soupirant Bon Peut tre que pour vous les choses se font diff remment ici mais nous n avons jamais eu de probl mes Je dois veiller ce que l cole marche rondement Ce matin j ai seulement fait quelques petites suggestions Si vous n aimez pas la fa on dont vont les choses il faut m en parler Il ne faut pas m ler les clients dans tout a Il avait raison sur ce point Il ne fallait pas se servir des clients pour faire valoir son point de vue J tais all un peu loin Il tait temps de sauver mon emploi Hector vous avez raison Je n aurais pas d inciter Gloria d coller de laire de trafic Je men excuse Mais je crois que nous devrions pr cher par l exemple en pr sence des l ves D accord r pondit il On fera attention Par contre vous constaterez qu ici de nombreux pilotes d collent de laire de trafic et y atterrissent Ce n est pas un a roport de grande ville Merci du renseignement Je regarderai des deux c t s de l
104. re mise en garde quiconque travaille la prise de d cisions fond es sur des risques devrait reconna tre qu il est impossible de cerner tous les risques tous les sc narios de risque ou toutes les cons quences En travaillant bien vous d velopperez un chantillonnage qui g n rera une gamme de mesures d att nuation qui leur tour s appliqueront aux risques cern s et probablement d autres auxquels vous n aviez pas pens En fait si vous vous reportez l l gant mod le du fromage suisse de Reason vous ajoutez plusieurs couches de d fense en plus de boucher certains trous dans les couches de d fense existantes Le fait de cerner un danger ainsi que les risques les causes et les cons quences qui en d coulent et de les repr senter sous la forme du mod le en n ud papillon est au c ur de l valuation des risques Utilisez la bonne m thode et vous aurez accompli la moiti du travail n cessaire l ex cution d une valuation des risques bien pens e et bien document e en plus de contribuer davantage la s curit globale de votre exploitation M Cameron Fraser est un animateur professionnel agr qui poss de plus de 25 ann es d exp rience dans des domaines comme la r flexion strat gique la planification d activit s et de projets l am lioration de processus la prise de d cisions la r solution conjointe de probl mes et la prestation de services de formation dans les secteurs publ
105. riv dans le pass Lors de la prise de d cisions quant aux risques il faut suivre une approche m thodique pour cerner et valuer ces risques tout en utilisant mais en ne nous limitant pas notre exp rience Les trois cl s de la gestion des risques et de la prise de d cisions bas e sur les risques sont les suivantes e L importance de comprendre les dangers et les risques que court votre organisme La n cessit de pouvoir adapter votre approche vos op rations et votre situation p ex un gros exploitant par rapport un petit exploitant l ajout d un nouveau type d a ronef une flotte par rapport l ajout d un a ronef du m me type etc L importance et la difficult de r duire les cons quences sur les vies sur les biens sur la r putation etc d un v nement f cheux en aviation Mieux vaut donc concentrer ses efforts sur la gestion des risques afin d en r duire les probabilit s plut t que les cons quences En tant qu humains il nous est relativement facile de d terminer les cons quences et la gravit d une situation cependant nous avons une compr hension beaucoup moins intuitive de la relation de cause effet et de la probabilit que des v nements surviennent Essentiellement la gestion des risques consiste poser cinq questions et y r pondre e Qu est ce qui pourrait mal tourner e Comment cela pourrait il se produire Quelles sont les r percussi
106. roite et visualisez comment les ouvrir Mettez vous en position de protection tel que d montr par l quipage Suivez les instructions donn es par le commandant de bord 3 Proc dure d vacuation sub aquatique e Gardez votre calme e Prenez une inspiration profonde avant d tre submerg OUVREZ VOS YEUX Orientez vous par rapport l issue de secours que vous avez choisie pour vacuer Agrippez vous une prise solide Si vous tes assis juste c t d une issue de secours Attendez que l eau ait rempli les trois quarts de la cabine avant d ouvrir compl tement l issue de secours puis ouvrez la toute grande D bouclez votre ceinture de s curit Extirpez vous de la cabine Gonflez votre gilet de sauvetage une fois sorti de l appareil Si vous N TES PAS assis juste c t d une issue de secours D bouclez votre ceinture de s curit et rendez vous jusqu l issue de secours Attendez que l eau ait rempli les trois quarts de la cabine avant d ouvrir compl tement l issue de secours puis ouvrez la toute grande Extirpez vous de la cabine Gonflez votre gilet de sauvetage une fois sorti de l appareil Les principales difficult s rencontr es lors d une vacuation sub aquatique sont le manque d oxyg ne la d sorientation l envahissement par l eau le manque de visibilit et les d bris flottants Ne paniquez pas Vous savez que vous pouvez retenir votre respira
107. rologique sp ciale s lectionn s pour l aviation SPECT les pr visions d a rodrome TAF et les pr visions de zone graphique GFA fournissent tous soit un rapport soit une pr vision des conditions de vent au sol qui peuvent donner une id e de la direction et de la vitesse des vents en altitude au moment de l approche bien que ce ne soit habituellement pas le cas e Comme les instruments de mesure du vent an mom tres sont normalement au sommet d une tour de 10 m de haut les mesures du vent ainsi obtenues ne repr sentent habituellement pas les conditions en altitude Un certain nombre de facteurs tels le relief environnant et les conditions atmosph riques p ex une inversion de temp rature peuvent faire en sorte que les vents au sol soient tr s diff rents des vents qu un pilote peut rencontrer en approche e Les pr visions alphanum riques des vents et des temp ratures en altitude FD peuvent galement ne pas refl ter les conditions de vent en approche Ces pr visions sont calcul es partir d un mod le informatique de l atmosph re cr par un superordinateur sans intervention humaine Ce mod le ne tient pas compte des donn es m t orologiques pr s du sol la couche limite pour viter que les perturbations ne brouillent les pr visions du profil vertical de l atmosph re C est pourquoi les FD ne fournissent pas de pr visions de la temp rature 3 000 pi Malheureusement il n existe actuel
108. s tabli par le cadre l gislatif permet aux parties de prendre une s rie de mesures progressives en mati re d enqu te en vue de r soudre les probl mes dans le milieu de travail tout en assurant la s curit au travail Il leur permet de r gler les probl mes de sant et de s curit plus efficacement et plus rapidement et renforce la notion de responsabilit interne Il renforce galement l esprit de collaboration qui doit exister entre les employeurs et leurs employ s ce qui est une des intentions premi res de la partie II du CCT Effectivement lors de la derni re modification au CCT en 2000 l intention du l gislateur tait d inculquer aux employeurs et aux employ s un plus grand esprit de collaboration Le PRIP est le parfait exemple de cette intention Ce processus donne l employeur et au sup rieur hi rarchique la possibilit compte tenu des 3 Ressources humaines et D veloppement des comp tences Canada Programme du travail Brochure 3 Processus de r glement interne des plaintes p 1 Sur Internet www rhdcc gc ca fra travail publications sante_securite reglement shtmil pr occupations des employ s de prendre les mesures correctives qui s imposent sans que l intervention du comit local de sant et de s curit du repr sentant en mati re de sant et de s curit ou d un agent de sant et de s curit soit n cessaire La sant et la s curit au travail c est
109. s pi ces connexes comme les garnitures d tanch it et les colliers de serrage Ce catalogue indique galement les zones sp cifiques o l on doit porter une attention particuli re pendant l inspection Pour en obtenir un exemplaire composez le 1 800 597 4315 ou t l chargez le www awi ami com Attention aux retours de flammes Les retours de flammes des moteurs sont extr mement n fastes pour les syst mes d chappement en particulier pour les syst mes silencieux Les retours de flammes exercent de fa on tr s brusque et intense une contrainte sur tout le syst me d chappement Ils peuvent endommager les chicanes et peut tre m me les d coller Ils peuvent galement provoquer le bombement ou la fissuration du silencieux Tout retour de flamme justifie une inspection en profondeur de tout le syst me d chappement Ressources additionnelles Aerospace Welding Minneapolis Inc 1 800 597 4315 www awi ami com Panne d alimentation caus e par une d fectuosit du s lecteur de r servoirs Lettre d information sur la s curit a rienne du Bureau de la s curit des transports BST du Canada Le 12 septembre 2006 un Piper Cherokee PA 28 180 priv se trouve dans le circuit de la piste 06R de l a roport de Montr al St Hubert Qc Pendant l tape de base avant l atterrissage quelque 700 pi au dessus du niveau du sol AGL le pilote proc de au changement de r servoir carburant et il actionne
110. s que cela soit explicite Par exemple Utilisation d un avion monomoteur un a roport isol et loign o les a roports de d gagement les aides la navigation et les installations de maintenance sont limit s Cette mention de danger d crit un ph nom ne courant au Canada et bien quelle ne fasse explicitement r f rence aucun v nement f cheux le lecteur peut sans aucun doute dresser une liste consid rable de possibilit s Risque possibilit de blessures de maladies de mort de dommages ou de pertes Un v nement Etant donn le danger qu est ce qui pourrait mal tourner Sc nario de risque suite concevable d v nements avec comme dernier v nement de la cha ne le risque Comment cela pourrait il se produire Cons quence cons quence s possible s si le risque se mat rialise Quels sont les effets sur nous Niveau de risque mesure du risque en fonction tout le moins de la probabilit et de la gravit Le mod le en n ud papillon Diff rentes d cisions relatives aux risques n cessitent diff rents niveaux de r ponse et l adaptabilit est une 18 Nouvelles 3 2010 caract ristique cl du mod le en n ud papillon L approche choisie doit tenir compte de la taille et de la complexit de l exploitation de toute contrainte de temps exerc e sur le processus de prise de d cisions et de l impact de la d cision En gros le mod le en n ud papillon constitue un
111. s activit s sont e les analyses statistiques e les interventions en cas d v nements e les facteurs humains Tel qu il est mentionn ci dessus nous croyons que la s curit est assur e en g rant les risques afin de les maintenir des niveaux acceptables La Division de l analyse de la s curit a rienne cerne les dangers et les conditions pouvant causer des pertes ou des blessures et explique comment ces dangers causent des pertes Les analystes en statistique examinent les donn es sur les accidents et les incidents pour pouvoir nous renseigner sur l tat du syst me au chapitre de la s curit et tablir des liens entre ceux ci et les risques Ils g rent le Syst me de compte rendu quotidien des v nements de l aviation civile SCRQEAC et ont acc s plusieurs bases de donn es au Canada et l tranger Les sp cialistes en intervention en cas d v nements collaborent avec le Bureau de la s curit des transports du Canada BST afin d obtenir rapidement de l information sur les enqu tes en cours la suite d accidents et d incidents Lorsqu un a ronef immatricul au Canada ou un produit construit au Canada a ronef moteur etc est en cause dans des accidents l tranger le BST donne aux sp cialistes de TCAC le droit de consulter l autorit nationale menant l enqu te On dit souvent que la plupart des accidents sont caus s par l erreur humaine Cette fa on de penser constitue une simplification exc
112. s contributifs 1 Lhorizon artificiel est tomb en panne en raison de l usure excessive des paliers et des autres composants qui n avaient pas b n fici d un entretien appropri et en raison du circuit de d pression qui ne fonctionnait peut tre pas conform ment aux valeurs minimales exig es pour l instrument 2 Lhorizon artificiel a t r install dans l avion afin que le pilote puisse effectuer le vol en question et ce sans que l instrument ait t soumis la r vision g n rale qui avait t recommand e 3 Le pilote automatique est devenu inutilisable au moment o l horizon artificiel a cess de lui transmettre des renseignements sur l assiette 4 Le pilote ne s tait pas entra n depuis de nombreuses ann es ex cuter des vols aux instruments l aide d un tableau de bord partiel il ma pas t en mesure de passer un pilotage l aide d un tableau de bord partiel et il a perdu la ma trise de l appareil alors qu il volait dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments IMC 5 L avion tait en surcharge par rapport sa masse maximale certifi e et son centre de gravit d passait la limite de centrage arri re Ces deux facteurs ont compliqu davantage le pilotage du fait de l augmentation de la sensibilit de la commande de profondeur et de la baisse de stabilit en tangage 6 Les limites structurales de l avion ont t d pass es pendant la descente non
113. sation de transpondeur est d fini dans le Manuel des espaces a riens d sign s et qu il comprend les espaces a riens de classe A B et C Il englobe galement tout espace a rien de classe D et E d sign comme espace a rien utilisation de transpondeur Si un a ronef volue dans un espace a rien utilisation de transpondeur il doit tre quip d un transpondeur Jusqu ici rien de compliqu Cependant un a ronef quip d un transpondeur en panne peut galement voluer dans cet espace sous partie 2 du RAC si une liste minimale d quipements MEL a t approuv e par le ministre et si l a ronef est utilis conform ment la MEL Si le ministre ma pas approuv de MEL comme dans ce cas on peut piloter l a ronef jusqu au prochain a rodrome pr vu au plan de vol Thunder Bay dans ce cas ci et terminer l itin raire de vol pr vu ou se rendre une installation de maintenance Si un atelier pouvant r parer le transpondeur se trouve Thunder Bay il ny a aucun probl me De m me si le prochain atelier de r paration se trouve Saskatoon tout va bien Par contre s il ny a pas d atelier Saskatoon la r glementation autorise le pilote poursuivre son vol jusqu Calgary Voil ce que signifie terminer l itin raire de vol pr vu La r glementation ne permet pas au pilote d utiliser Nouvelles 3 2010 13 OA 9p suoneiodO Op rations de vol un a ronef sans transpondeur pen
114. scope pour examiner les composants internes V rifiez si des goujons ou des ailettes de dissipation de chaleur ou tout autre dispositif de dissipation de chaleur sont endommag s ou manquants car de telles anomalies pourraient engendrer un chauffage in gal de la surface du silencieux et entra ner la formation de trous dans ce dernier Regardez si le silencieux comporte des chicanes ou des tuyaux internes Si des chicanes sont endommag es ou manquantes r parez ou remplacez le silencieux Des 22 Nouvelles 3 2010 chicanes endommag es peuvent se d loger bloquer la sortie et entra ner une perte de puissance Dans la mesure du possible inspectez les surfaces internes pour voir si elles comportent de l usure des piq res des fissures ou des chicanes endommag es I peut y avoir corrosion l int rieur d un composant dont l ext rieur para t en bon tat Conseils en mati re d installation La firme AWI offre les conseils suivants en mati re d installation des syst mes d chappement e Najustez aucune pi ce la presse il y aurait fissuration et la dur e de vie du composant s en verrait court e e Ne r utilisez pas les garnitures d tanch it e Assurez vous que toutes les pi ces sont bien align es Montez les d abord sur l a ronef sans les serrer puis serrez tous les connecteurs conform ment aux sp cifications du constructeur de pi ces d origine apr s un vol d essai reserrez les
115. se rapportant un vol pr sent par l entremise du site Web de la m t orologie l aviation de NAV CANADA il est possible de nobtenir que les NOTAM concernant les stations situ es de part et d autre et le long de votre route Toutefois en raison des limites du syst me de NOTAM il faut encore consulter plusieurs autres avis peu ou non pertinents avant de trouver ceux qui importent vraiment La COPA incite depuis quelque temps NAV CANADA modifier ce site Web pour faciliter la consultation des NOTAM Par exemple le site Web est con u de telle fa on qu on peut oublier de consulter les NOTAM Les pilotes v rifient habituellement la m t o en premier puis passent d autres renseignements afin de savoir si les conditions sont propices au vol Longlet NOTAM dans le rapport lectronique est au haut de la page ce qui force l utilisateur revenir sur ses pas pour acc der ces renseignements une tape facile oublier Sans s attarder aux d tails techniques il est vrai qu il nest pas simple d apporter certaines am liorations mais nous pouvons nous attendre obtenir un syst me hi rarchis o l information importante sera bien en vidence Nouvelles 3 2010 7 L utilisation d acronymes d abr viations et la n cessit de se conformer la Convention de l Organisation de l aviation civile internationale OACI nous donnent parfois l impression qu il faudrait d tenir un doctorat pour compr
116. sna 152 Je me dirigeai vers le bureau Gloria s y trouvait Bonjour Gloria Hector t accompagnera ce matin Il doit d abord v rifier la m t o a ne devrait pas tre bien long Elle acquies a et nous avons observ l avion Hector omit le r chauffage et l inspection avant vol et il ne se rendit pas sur la piste Il d marra le moteur et d colla de laire de trafic juste c t des pompes essence L avion vrombissant passa devant la fen tre du bureau et prit son envol J tais aussi surpris que Gloria mais elle prit la parole avant moi Est ce qu il peut faire a Ah Euh oui r pondis je L incident venait d veiller mon petit c t malveillant On d colle souvent de Paire de trafic On s assure d tre face au vent et qu il ny a pas de circulation Vous ne lavez jamais fait Non Hector ne l a jamais mentionn Eh bien C est l occasion aujourd hui d essayer Hector aura pilot l avion donc le moteur sera chaud et vous saurez qu il fonctionne bien Si les conditions m t o sont bonnes vous pourrez sauter les v rifications et d coller de l aire de trafic D accord a me semble amusant r pondit elle ce moment juste pour me donner raison Hector atterrit sur laire de trafic et arr ta le petit Cessna pr s du bureau Il entra dans le bureau en faisant le coq Bonjour Gloria chanta t il Le plafond est assez haut pour faire quelqu
117. ssez faire l inspection avant chaque vol ils oublieront le bouchon d avitaillement ou quelque chose du genre De plus a usera les pi ces comme la trappe d acc s l huile et on devra les remplacer tout le temps Cest par l exemple que les l ves apprennent le mieux Plusieurs arguments me vinrent l esprit pour r futer ce qu il disait mais je d cidai que a nen valait pas la peine et je r pondis Comme vous voudrez Hector Mais il rench rit Je vais te montrer je moccuperai de ton premier l ve ce matin Je vais d abord v rifier la m t o Le plafond tait bas Il ny avait pas de bureau m t orologique ni de station d information de vol l a roport Lorsque les conditions semblaient incertaines on effectuait un circuit pour les v rifier Les commentaires d Hector m aga aient Je suppose que c tait son incursion en gestion qui mirritait Hector ne 8 Nouvelles 3 2010 Regardez bien dis je Roger en lui montrant Hector et Gloria qui grimpaient d j bord du Cessna AH EUH OWI ON D COLLE SOUVENT DE L AIRE DE TRAFIC EST CE QU IL PEUT FAIRE CAT Hector d marra le moteur et d colla de l aire de trafic juste c t des pompes essence semblait jamais travailler et il tait souvent absent De plus il faut pr ciser que mon premier l ve ce matin l tait Gloria Simcoe une jeune tudiante de 19 ans Hector monta bord du premier Ces
118. sur le quai tait plus courte que les estimations Ce fait combin la r duction des performances de d collage cause de l effet de la d pression s est traduit par l impact du train d atterrissage contre la bordure de s curit en bois 2 Le train d atterrissage droit s est affaiss l atterrissage la suite des dommages subis lorsque le train d atterrissage a heurt la bordure de s curit en bois Faits tablis quant aux risques 1 Lexigence figurant dans le manuel d exploitation de la compagnie selon laquelle il doit y avoir des discussions entre le commandant de bord et le directeur des op rations de vol ou le pilote en chef ma pas t respect e Ces discussions auraient peut tre amen adopter un autre plan d action en vue de r duire les risques associ s au d collage partir du quai 2 Lenregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR ne fonctionnait pas cause d un contact inertie d fectueux Dans un accident plus grave des donn es d enqu te et de l information sur la s curit essentielles auraient pu tre perdues 3 La d faillance des supports de montage 2017 des radiobalises Pointer conformes au T SOC91 dans un accident auquel il est possible de survivre pourrait causer une d fectuosit de l metteur et emp cher une intervention rapide et efficace en termes de recherche et de sauvetage Autre fait tabli 1 Si la distance de d collage r elle disponible avait
119. sure de croire que j ai chang la g om trie d une trajectoire de collision potentielle Il est vrai qu en zigzaguant j ai pu cr er une trajectoire de collision mais j esp re tout de m me que mon vol irr gulier aura attir l attention des autres pilotes Constatez par vous m me ce ph nom ne la prochaine fois que vous voyagez comme passager bord d un v hicule lors d une promenade en pleine campagne Placez un doigt devant vous de fa on ne pas voir une voiture venant en sens inverse et observez le changement de l angle George Porayko St Andrews Man Stress li au test en vol Je suis pilote professionnel depuis plusieurs ann es et j ai accumul des milliers d heures de vol dans les secteurs militaire et commercial Au cours de ma carri re j ai d comme tous mes coll gues subir les nombreux examens crits et tests en vol Ceux ci sont requis non seulement pour d tenir les diff rentes licences et qualifications reli es au pilotage professionnel mais aussi pour permettre de piloter tout type d a ronef priv Mes conversations avec d autres pilotes et coll gues de travail mont convaincu que tr s peu de personnes aiment subir les tests en vol Pendant ces tests nos habilet s et nos connaissances sont scrut es de pr s M me dans les circonstances les plus favorables certains d entre nous avons de la difficult nous d tendre et d montrer nos connaissances et comp tences en
120. te v rification de s curit avant le d collage le pilote du Bell 206L na pas vu l Astar et son lingu e qui s approchait derri re lui sa gauche 3 M me s il n tait pas tenu de le faire le pilote de l Astar n a pas signal sa position en approche finale ou en courte finale Nouvelles 3 2010 31 pt ns A 1E t ee pt Pt j 4 Ilest probable que le pilote du Bell 206L n avait pas encore mis ses couteurs et ou allum ses radios lorsque le pilote de l Astar a envoy ses deux messages signalant sa position c est pourquoi il ne les aurait pas entendus Fait tabli quant aux risques 1 Les a roports non contr l s pr sentent un risque suppl mentaire pour les usagers M me si des communications sur la fr quence d sign e de l a rodrome font foi d une bonne discipline a ronautique cette pratique n est pas prescrite par la r glementation Mesures de s curit prises Avant l accident en question les exploitants d h licopt res les entreprises d exploration et le conseil municipal de Postville avaient convenu de d placer plusieurs r servoirs de carburant afin de r duire la circulation a rienne dans la zone de ravitaillement On attendait la d livrance des permis pour mettre ce projet en uvre Depuis l accident une nouvelle zone de ravitaillement a t tablie Lexploitant a inform tous ses quipages pilotant dans la r gion de Postville d accro tre la fr
121. tes sont form s selon une norme de comp tence pour tous les objectifs contenus dans le cursus du PAQ_ approuv il nest pas n cessaire de v rifier les comp tences acquises au moyen d un contr le de la comp tence du pilote CCP L valuation des comp tences peut plut t se faire partir d un chantillonnage des l ments du PAQ ce qui permettrait de confirmer si les objectifs de la strat gie de formation ax e sur la comp tence ont bien t atteints Les objectifs de comp tence r sultants OCR et les normes de rendement connexes remplacent les exigences de conformit traditionnelles guid es par des v nements qu utilise TC Chaque exploitant a rien et non TC labore ses propres OCR en fonction du processus d laboration de syst mes p dagogiques ISD d crit dans la Lettre de politique de TC n 169 laboration et mise en uvre d un programme avanc de qualification AQP Une fois approuv s par TC ces OCR deviennent des exigences r glementaires auxquelles l exploitant a rien doit se conformer Un PAQ offre l exploitant a rien un moyen approuv de faire au besoin des propositions en vue d ajouter de supprimer ou de modifier des OCR pour que les quipages maintiennent des comp tences de haut niveau adapt es aux exigences de l exploitation Certains crit res obligatoires ont t tablis afin que la plus grande flexibilit inh rente au PAQ ne r duise pas la s curit Un PAQ doit donc
122. ticle 2 3 de la section MET du Manuel arri re en approche les pilotes doivent donc faire preuve d information a ronautique de Transports Canada de jugement AIM de TC pr cise les proc dures de pr paration d un PIREP et pr voit un mod le sp cifique pour signaler le Conclusion cisaillement du vent c d signaler les vents au dessus Si vous croyez que les vents en altitude sont suffisamment et au dessous de la couche de cisaillement ou les effets diff rents de ceux annonc s au sol au point de poser un sur les performances de l a ronef Comme il ny a aucune risque la s curit a rienne et qu il faudrait en faire part information sp cifique sur le signalement d un vent aux autres a ronefs transmettez un PIREP A Choix de la piste NAV CANADA doit souvent expliquer comment les pistes sont choisies L information qui suit devrait fournir des r ponses ce sujet L ATC doit assigner selon les op rations la piste appropri e et la plus proche de laxe du vent Cependant il existe certaines situations o ce nest pas n cessairement le cas Si la vitesse du vent au sol est inf rieure 5 kt LATO peut assigner la piste par vent calme qui offre des avantages d exploitation tels une piste plus longue un temps de roulage r duit l vitement des zones sensibles au bruit ou de meilleures approches e De plus aux a roports qui ont tabli des pistes pr f rentielles ATC peut assigner des pistes qui ne sont p
123. tilisation des mauvaises baguettes et des mauvaises proc dures produira un joint faible Nettoyage ad quat Un nettoyage en profondeur de la pi ce est essentiel L ext rieur du composant du syst me d chappement est habituellement souill d huile et d autres d p ts mais un simple nettoyage de l ext rieur de la pi ce est insuffisant L int rieur de cette derni re est rempli de d p ts de carbone laiss s par du carburant br l et des additifs de carburant D s que vous commencez souder la fissure s ouvre en raison de la chaleur et la contamination provenant de l int rieur de la pi ce est tir e directement dans le bain de fusion ce qui cr e une soudure faible Il faut donc nettoyer en profondeur l int rieur et l ext rieur de la pi ce avant le soudage Purge Un dernier truc de soudage consiste s assurer que la pi ce est purg e au moment du soudage La purge est le processus qui consiste fournir une source distincte d argon l int rieur de la pi ce ce qui a pour effet de pousser tout l air hors de la pi ce et de cr er une atmosph re constitu e d argon pur l int rieur de celle ci atmosph re qui aide tirer le bain de fusion travers la fissure pendant le processus de soudage et la soudure produite est aussi propre l int rieur qu l ext rieur Si vous ne faites pas de purge le bain de fusion soxydera l int rieur ce qui cr era un cordon rugueux et d
124. tion alors calmez vous ouvrez les yeux rep rez l issue de secours et vacuez l appareil Ce ne sont que quelques recommandations l mentaires Votre meilleur atout serait de suivre une formation en vacuation sub aquatique Canada
125. tion des crans tait peine perceptible L tat du robinet du s lecteur de r servoirs correspondait celui d un composant qui n avait pas t entretenu conform ment aux recommandations du constructeur en mati re de maintenance gt 7 S lecteur tel qu il tait r gl to A b t LE i 9o R servoir de droite R servoir de gauche S lecteur de r servoirs comme il a t trouv Le 5 juin 1972 Piper Aircraft Corporation a publi le bulletin de service BS n 355 intitul Fuel Selector Valve Lubrication Lubrification du robinet du s lecteur de r servoirs Le BS n 355 s applique aux Piper PA 28 180 portant les num ros de s rie 28 1 28 7105179 inclusivement ainsi qu aux autres petits avions Piper Ce BS vise principalement faire en sorte que le robinet du s lecteur de r servoirs soit inspect et lubrifi p riodiquement et ad quatement Le d lai de conformit tait dans les 10 h de fonctionnement suivant la date d entr e en vigueur du BS Les dispositions relatives l inspection et la maintenance que renferme ce BS devaient tre effectu es toutes les 100 h jusqu ce que l avion ait atteint 400 h de fonctionnement ensuite toutes les 400 h additionnelles de fonctionnement ou annuellement la premi re ventualit ou lorsque le robinet du s lecteur de r servoirs tait difficile d placer Les travaux mentionn s dans ce BS n avaient pas t effec
126. tu s sur lavion en question et le propri taire ignorait l existence de ces dispositions D z et D d O M o et A O D au 3 Au Canada les propri taires de petits a ronefs non commerciaux peuvent utiliser le calendrier de maintenance fourni par Transports Canada TC la partie 1 de l appendice B et appendice C de la norme 625 du R glement de l aviation canadien RAC Les propri taires peuvent galement utiliser la liste de v rifications de maintenance du constructeur de l avion si elle est disponible pourvu quelle comporte au moins tous les articles pertinents figurant dans la norme 625 Les t ches figurant au calendrier de maintenance de TC ne sont d crites que de fa on g n rale alors que la liste de v rifications de maintenance produite par le constructeur est d taill e et inclut des renvois aux lettres de service et aux BS pertinents produits par le constructeur L avion en question dans cet accident tait entretenu conform ment au calendrier de maintenance figurant dans la norme 625 du RAC Le RAC stipule clairement que la maintenance d un a ronef est la responsabilit de son propri taire Donc si des propri taires choisissent d utiliser le calendrier de maintenance moins d taill figurant dans la norme 625 du RAC pour entretenir leur a ronef ils demeurent responsables de cr er une liste de v rifications ad quate qu ils doivent utiliser avec le calendrier de
127. u te l agent de sant et de s curit au travail peut a donner l employeur ou l employ une instruction pr vue au paragraphe 145 1 du CCT pouvoir de l agent envers l employeur ou l employ de mettre fin une contravention la partie II du CCT b recommander que l employeur et l employ r glent la question l amiable c donner des instructions s il conclut la pr sence d un danger En cas de danger l agent a le pouvoir de donner l instruction de prendre les mesures n cessaires ou de faire cesser quelque chose imm diatement conform ment au paragraphe 145 2 du CCT Conclusion Le l gislateur croit que ce sont les parties en cause dans le milieu de travail savoir l employeur et ses employ s qui connaissent le mieux ce milieu et qui sont en mesure de r gler le ou les probl mes pouvant survenir Dans le domaine de l aviation ce sont les agents de bord les pilotes et les employeurs qui connaissent le mieux ce qui a trait la sant et la s curit au travail bord des a ronefs Lobjectif du CCT et plus particuli rement du PRIP est d inciter les employeurs et les employ s travailler ensemble et r soudre les situations probl matiques qui peuvent faire surface de temps autre Il n y a aucun doute qu en suivant les tapes du PRIP d crites dans le pr sent texte la r solution des plaintes sera de beaucoup simplifi e Nouvelles 3 2010 11 Ce processu
128. u BST Le 1 d cembre 2009 un ultra l ger Quad City Challenger Il d collait de Pitt Meadows C B pour un vol VFR en direction de Salmon Arm C B L avion a manqu de carburant et le pilote a effectu un atterrissage forc dans un champ 4 NM l ouest de Salmon Arm Le pilote s est procur du carburant pour avitailler l avion et a red coll pour compl ter son vol jusqu Salmon Arm Toutefois la nuit tait alors tomb e et l avion s est cras pr s de l extr mit de la piste 14 Salmon Arm L avion a subi des dommages importants et le pilote a t gri vement bless Dossier n A09P0398 du BST Le 13 d cembre 2009 un Airbus A310 300 immatricul au Canada faisait l objet d un point fixe de maintenance effectu en sous traitance par le personnel d un atelier de r vision Rio de Janeiro au Br sil la suite d une visite C Au cours du point fixe l avion a roul par dessus ses cales et a travers laire de trafic et un chemin pour aboutir sur un terrain mou et bois Les ailes ont heurt des lampadaires ce qui a endommag les becs de bord d attaque Les capots moteurs avant ont t endommag s en heurtant des arbres Les bogies principaux ont t endommag s et sans doute galement le train avant qui s tait enfonc dans le sol mou Au cours du point fixe on a malencontreusement ouvert les disjoncteurs L G PROX DET SYST 1 1GB FLT GND et L G PROX DET SYST
129. u syst me de droite qui s tait d tach e et du ressort de rappel qui tait absent sur le clapet anti retour de la cloison tanche du syst me de gauche a entra n une perte de pressurisation de la cabine Rapport final n AOGAO1 14 du BST Collision avec un obstacle pendant le d collage Le 6 novembre 2006 un de Havilland DHC 6 300 Twin Otter est transf r du quai Marine Atlantic T N L l a roport de Goose Bay T N L apr s que ses flotteurs ont t convertis en train d atterrissage sur roues Pendant le d collage du quai les roues du train principal de l avion heurtent la bordure de s curit en bois qui entoure le p rim tre du quai Apr s avoir inspect visuellement le train d atterrissage en vol les pilotes poursuivent le vol pr vu et se posent l a roport de Goose Bay l atterrissage le train principal droit s affaisse et se d tache de l avion L avion part en embard e droite et s immobilise sur la voie de circulation du c t droit de la piste Le train d atterrissage droit l extr mit de l aile droite et la charni re de l aileron ext rieur sont endommag s Les deux pilotes bord ne sont pas bless s L accident se produit 16 h 31 heure normale de l Atlantique HNA alors qu il fait clair Analyse Il y a des ant c dents selon lesquels des exploitants ont r ussi d coller du quai maritime apr s le remplacement de flotteurs par un train d atterrissage
130. us des chutes sur la rive canadienne de la rivi re Niagara La zone s tend du sol jusqu une altitude inf rieure 3 500 pi au dessus du niveau de la mer ASL approximativement 3 000 pi au dessus du sol AGL Un circuit en hippodrome est publi pour tous les pilotes qui veulent survoler la zone r glement e une altitude gale ou sup rieure 3 500 pi pour voir les chutes Deux points d entr e et deux points de sortie sont clairement indiqu s sur la carte Plusieurs exploitants commerciaux d a ronefs voilure fixe ou tournante ont re u l autorisation de TC de p n trer dans le CYR 518 afin d effectuer des vols touristiques au dessus des chutes Niagara Ces exploitants doivent tous suivre les trajectoires de vol et les altitudes pr tablies afin que leurs vols soient s curitaires Il existe une fr quence air air 122 050 sur laquelle les avis sont transmis pour s assurer que tous les pilotes concern s re oivent la m me information D s que les pilotes p n trent l espace a rien ils doivent transmettre le point d entr e de l a ronef et leurs intentions p ex le nombre de circuits que l a ronef effectuera sa vitesse et surtout son altitude Ce qu il faut surtout retenir c est qu il s agit d une proc dure VER ce qui signifie que le principe VOIR ET TRE VU doit s appliquer Les pilotes doivent assurer leur propre espacement Tous les pilotes qui veulent voir les chutes doivent su

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