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MEMOIRE_TISSEYRE Joseph_Juin 2014

1. une d gradation L absence de signe fait r f rence une stagnation Rayan reste donc en difficult dans les activit s qui n cessitent de contr ler ses impulsions ainsi que lorsqu il doit interrompre son propre comportement au moment appropri Ce contr le inhibiteur n tant pas acquis au quotidien Rayan semble galement avoir du mal moduler ses motions et son comportement ainsi qu faire preuve de flexibilit cognitive Paradoxalement malgr ces processus de r gulation comportementale d ficitaires au quotidien Rayan peut r soudre activement un probl me dans des contextes vari s par le biais de processus m tacognitifs efficients On retrouve toutefois de faibles capacit s de contr le personnel en lien avec la non prise en compte de l effet de son comportement sur autrui Le contr le de son travail et de sa performance est de meilleure qualit Au niveau m ta cognitif ces difficult s d auto contr le peuvent tre mises en lien avec de faibles capacit s de r gulation comportementale et particuli rement le d faut d inhibition 57 Page En conclusion Concernant les tests les r sultats sont pr sent tous dans la norme Rayan s est nettement am lior Tous les indices du Laby 5 12 sont en accord avec les attentes de son ge L indice d aversion pour le d lai fortement d ficitaire t moignait d une importante impulsivit lors du premier bilan A pr sent Rayan est beaucou
2. 5 l ments en une seule fois et ne commet que tr s rarement des erreurs Au vue de la non significativit de cette ligne de base elle a par la suite t abandonn e N anmoins elle m a permis de voir de que Rayan poss dait de bonnes capacit s mn siques mais galement de manipulation de l information visuo spatiale Les strat gies utilis es taient galement efficaces il proc dait ligne par ligne ou par regroupement zone g ographique lorsque cela tait plus pertinent 51 Page Concernant la ligne de base inhibition l activit tournait autour d un jeu de carte n cessitant observation rapidit et pr cision Les cartes repr sentent diff rents animaux et le principe est d attaquer ou non l animal du joueur adverse selon les r gles d une chaine alimentaire d finie au pr alable ainsi que la congruence des couleurs En effet seuls les animaux de m me couleur peuvent se manger Lorsque l on est un pr dateur l objectif est de manger son adversaire en tapant sur son tas de cartes avant que celui ci n ait eu le temps de se prot ger en y mettant ses mains Dans ce cas le joueur perd son animal attaqu La partie se termine donc lorsqu un des deux joueurs n a plus de carte Cette activit met donc en jeu les capacit s d inhibition afin de ne pas attaquer ou d fendre inutilement Rayan est un peu moins l aise sur cette ligne de base Il peut se tromper plusieurs reprises et crie pour fai
3. chec a va tre dur non je ne peux pas n cessitant une r assurance importante de l adulte pour qu il se lance dans la t che On rep re une forte tension la fois sur le crayon des cris Anthony fait m me mine de se taper la t te ce que l on retrouvera dans une autre situation du bilan dans les m mes conditions o un effort lui est demand Il parvient r aliser son travail tout en verbalisant beaucoup avec des l ments d impulsivit dans sa gestuelle 59 Page Le test de d veloppement de la perception visuelle de Frostig montre de bonnes capacit s dans les diff rents domaines grapho perceptifs coordination visuo motrice discrimination figure fond constance de forme positions et relations spatiales QP 111 soit le centile75 La tendance l vitement des contraintes est l aussi retrouv e Anthony mettant encore en avant le fait de ne pas pouvoir y arriver Graphomotricit La coordination visuo motrice est de bonne qualit les changements d appuis dans le mouvement de grande progression se mettent en place l encha nement de cyclo des est bien reproduit avec alternance possible de gabarits La prise est stable 3 doigts mais avec un fort appui encore sur le support L criture du pr nom s effectue encore en script L criture des chiffres est possible vit e initialement avec des erreurs d orientation syst matiques 2 3 5 7 en miroir
4. montrer quels m canismes entre l inhibition comportementale et la m moire de travail pr disaient le mieux les comportements impulsifs des sujets TDA H Il semblerait que ce soit le d ficit de m moire de travail et en particulier celui de l administrateur central qui rende le mieux compte des comportements impulsifs des sujets TDA H Au vue de ces diff rents travaux le d ficit de m moire de travail pourrait constituer une explication plausible de la symptomatologie du TDA H et ainsi l gitimer la place centrale qu il occupe dans certains mod les Plus pr cis ment il semble que ce soit l administrateur central c est dire la partie ex cutive de la m moire de travail qui soit mis en cause De fa on parall le d autres tudes viennent soutenir ces hypoth ses en contestant la v racit du d ficit d inhibition comportementale chez le TDA H 36 Page Une r cente m ta analyse Alderson et al 2007 a examin l influence des processus d inhibition comportementale valu s par le paradigme de signal d arr t ou Stop Task chez des enfants atteints de TDA H par rapport ceux de d veloppement normal Les r sultats ont r v l des temps moyens de r action significativement plus lents plus variables ainsi qu un allongement progressif suite au signal d arr t chez les enfants atteints de TDA H par rapport aux sujets t moins Cependant la non significativit du retard au signal d a
5. Anthony au questionnaire de la BRIEF Parent Les scores en rouge sont consid r s comme pathologiques gt ou a 2DS tandis que ceux en gras sont seulement d ficitaire 62 Page Anthony semble donc avoir d importantes difficult s interrompre son comportement au moment appropri ainsi qu contr ler ses impulsions De plus Anthony a du mal initier une t che ou une activit et reste en difficult lorsqu il doit maintenir de l information en m moire au cours de la t che De ce fait il peut tre en difficult pour soutenir son attention et tre performant tout au long d une activit Enfin l organisation du mat riel apparait galement d ficitaire chez Anthony ce dernier semble avoir du mal ranger et organiser ses affaires De la m me fa on que pour Rayan nous pouvons galement dire que les r sultats d ficitaires aux chelles inhibition et m moire de travail vont dans le sens du diagnostic du TDA H Tout au long de la s ance de bilan compl mentaire Anthony reste tr s calme et investi Il parvient se contr ler et obtient de tr s bons r sultats aux diff rentes preuves Laby 5 12 les 6 premiers labyrinthes sont administr s version d pistage Tr s appliqu durant cette preuve Anthony reste rapide l g re impulsivit et relativement pr cis Ainsi l indice g n ral d erreurs est 9 11 1 47 DS Anthony commet donc plus d erreurs que la moyenne notamment
6. Figure 4 Le mod le hybride des fonctions ex cutives de Barkley 1997 b Le mod le de Brown le d ficit central des fonctions ex cutives Reconstitution diminu e Analyse et synth se du comportement limit es Ma trise verbale maitrise comportementale r duites Cr ativit r gl e d ficiente Cr ativit et diversit comportementales moins dirig es vers un but Utilisation moins fr quente des simulations comportementales Syntaxe de comportement immature De la m me fa on que Barkley Brown consid re le TDA H comme tant essentiellement une d ficience du d veloppement des fonctions ex cutives Toutefois il existe une principale diff rence En effet Barkley construit son mod le sur les th ories de Bronowski et insiste sur l importance centrale de la capacit inhiber une action mais galement utiliser le langage En revanche le mod le de Brown fait suite de nombreux entretiens cliniques r alis s aupr s 30 Page d individus diagnostiqu s TDA H et de leurs familles au cours desquels l auteur s est renseign sur les diff rentes d pr ciations cognitives et comportementales de ces enfants et adolescents De plus contrairement au mod le de Barkley Brown ne hi rarchise pas les fonctions ex cutives Ainsi son mod le 2005 pr cise que le p robl me concerne l activation et le maintien de six fonctions ex cutives importantes l activation le focus l effort la r gulation
7. Guy S C amp Kenworthy L 2000 Behavior Rating Inventory of Executive Function BRIEF Professional Manual Odessa FL Psychological Assessment Resources Gioia G A Espy K A amp Isquith P K 2003 Behavior Rating Inventory of Executive Function Preschool Version BRIEF P Odessa FL Psychological Assessment Resources GREFEX 2001 Groupe de R flexion sur l valuation des Fonc tions Ex cutives Revue de Neuropsychologie 11 383 435 Habib M 2011 Le cerveau de l hyperactif entre cognition et comportement D veloppements 3 26 40 Grant D A amp Berg E 1948 A behavioral analysis of degree of reinforcement and ease of shifting to new responses in a Weigl type card sorting problem Journal of experimental psychology 38 4 404 411 Heaton R K Chelune G J Talley J L Kay G G amp Curtiss G 2002 Test de classement de cartes du Wisconsin Paris Editions du Centre de Psychologie Appliqu e Hinson J M Jameson T L amp Whitney P 2003 Impulsive decision making and working memory Journal of Experimental Psychology Learning Memory and Cognition 29 2 298 INSERM 2002 Troubles mentaux D pistage et pr vention chez enfant et adolescent 84 Page Kasper L J Alderson R M amp Hudec K L 2012 Moderators of working memory deficits in children with attention deficit hyperactivity disorder ADHD A meta analytic review
8. Liste des sympt mes d hyperactivit impulsivit du DSM V pour le diagnostic du TDA H Les l ments en italique correspondent aux ajouts par rapport au DSM IV amp Annexe 2a Le mod le deux voies de Sonuga Barke 2003 amp Annexe 2b Bases neurobiologiques du mod le deux voies de Sonuga Barke 2003 amp _ Annexe 3 Repr sentation sch matique du d roulement du projet initial du protocole 89 Page Annexe la Les 9 sympt mes d inattention sont les suivants choue souvent pr ter attention aux d tails ou fait des fautes d tourderie dans les devoirs scolaires le travail ou au cours d autres activit s par exemple n glige ou rate des d tails le travail est inexacte a souvent du mal soutenir son attention au travail ou dans des activit s ludiques par exemple est en difficult pour rester concentr pendant les cours conversations ou longues lectures semble souvent ne pas couter quand on lui parle directement par exemple l esprit semble ailleurs m me en l absence de toute distraction vidente Souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas mener terme ses devoirs scolaires ses t ches domestiques ou ses obligations professionnelles par exemple commence une t che mais perd rapidement le fil et est facilement distrait a souvent du mal organiser ses travaux et activit s par exemple la difficult g rer les t ches s quentielles la di
9. amp Lawrence J A 1993 Investigating the effects of planning aids on adults and adolescents organisation of a complex task International Journal of Behavioral Development 16 2 191 214 Chugani H T Phelps M E amp Mazziotta J C 1987 Positron emission tomography study of human brain functional development Annals of neurology 22 4 487 497 Conners C K 2008 Conners rating scales 3rd Edition Conners 3 Multi Health Systems Corsi P M 1972 Human memory and the medial temporal region of the brain Dissertation Abstracts International 34 2 891B 83 Page D Elia L F Satz P Uchiyama C L amp White T 1996 Color Trails Test Professional Manual Odessa FL Psychological Assessment Resources Emslie H Wilson C Burden V Nimmo Smith I amp Wilson B 2003 Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome for Children BADSC Titchfield Hants Thames Valley Test Company Fayyad J De Graaf R Kessler R Alonso J Angermeyer M Demyttenaere K amp Jin R 2007 Cross national prevalence and correlates of adult attention deficit hyperactivity disorder The British Journal of Psychiatry 190 5 402 409 Gerstadt C L Hong Y J amp Diamond A 1994 The relationship between cognition and action Performance of children 3 7 years old on a stroop like day night test Cognition 53 2 118 129 Gioia G A Isquith P K
10. spectre autistique Dans le pass le TDA H aurait t cart sur la base de l hypoth se que les sympt mes du TDA H ont toujours t mieux expliqu s par l autisme de l enfant Dans le DSM S la liste des diagnostics diff rentiels est largie et pr sent e avec les comorbidit s On retrouve ainsi le trouble oppositionnel avec provocation le trouble explosif intermittent les autres troubles du d veloppement neurologique par exemple des troubles du mouvement st r otyp s tics les troubles d apprentissage sp cifique la d ficience intellectuelle les troubles du spectre autistique le trouble r actionnel de l attachement les troubles anxieux les troubles d pressifs le trouble bipolaire les troubles de l humeur les troubles de la toxicomanie les troubles de la personnalit pour les adolescents et les adultes uniquement les troubles psychotiques le TDA H n est pas diagnostiqu si les sympt mes surviennent exclusivement au cours d un trouble psychotique les sympt mes d origine m dicamenteuse du TDA H par exemple les bronchodilatateurs l isoniazide les neuroleptiques ou encore les m dicaments de remplacement de la thyro de et enfin les troubles neurocognitifs Pr cision sur la gravit du trouble Le DSM V exige que les cliniciens sp cifient le niveau de gravit du TDA H dont souffre leur patient l ger mod r s v re Le niveau l ger est r serv aux cas o il y a peu de sympt mes au
11. 20 10 Contr le M ioire Planifacat Organisat Inhibition Flexibilit motionn Initiation d travail ion Orga iondu Contr le IRC IM CEG el nisation mat riel Test 80 64 64 82 75 53 73 64 73 71 74 Retest 79 66 55 68 68 53 69 61 69 66 69 74 Page 4 Discussion W La probl matique de l valuation Tout d abord l chec du protocole initial m a fait prendre conscience de certaines limites Ma premi re probl matique a t celle de l valuation notamment dans le domaine ex cutif En effet l examen neuropsychologique classique bas sur des tests cognitifs reste limit et ne met pas forcement en exergue les difficult s cologiques des patients Un aspect qui me parait primordial est celui de la dissociation que l on peut retrouver entre les troubles cognitifs et comportementaux Ainsi des sujets peuvent tre tout fait comp tents sur des tests cognitifs mais en grandes difficult s comportementales dans leur environnement C est le cas d Anthony qui r ussit ais ment les tests neuropsychologiques quel que soit le domaine inhibition attention mais qui reste dans l incapacit d actualiser ses comp tences dans son milieu La question de compensation de ses difficult s neuropsychologiques par un niveau intellectuel lev reste n anmoins pos e chez Anthony Par ailleurs la dissociation inverse est galement d crite dans la litt rature Ainsi ce premier aspect m a fait prendre conscience de l i
12. K A 1999 Identification and description of new tests of executive functioning in children Child Neuropsychology 5 2 115 129 Baddeley A 2000 The episodic buffer a new component of working memory Trends in cognitive sciences 4 11 417 423 Barkley R A 1997 Behavioral inhibition sustained attention and executive functions constructing a unifying theory of ADHD Psychological bulletin 121 1 65 Biederman J Faraone S V Spencer T Wilens T Norman D Lapey K A amp Doyle A 1993 Patterns of psychiatric comorbidity cognition and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder The American journal of psychiatry Brown T E 2006 Executive functions and attention deficit hyperactivity disorder Implications of two conflicting views International Journal of Disability Development and Education 53 1 35 46 Burgess P W amp Shallice T 1996 Response suppression initiation and strategy use following frontal lobe lesions Neuropsychologia 34 4 263 273 Castellanos F X amp Tannock R 2002 Neuroscience of attention deficit hyperactivity disorder the search for endophenotypes Nature Reviews Neuroscience 3 8 617 628 Castellanos F X Sonuga Barke E J Milham M P amp Tannock R 2006 Characterizing cognition in ADHD beyond executive dysfunction Trends in cognitive sciences 10 3 117 123 Chalmers D
13. Rayan ne prend pas forc ment le temps d observer et donne certaines r ponses au hasard Ainsi le temps de r alisation est tr s court 2 17DS par rapport la tranche d ge de 7 ans 6 mois et le nombre d erreurs assez lev 49 Page En conclusion on peut dire que Rayan reste en difficult dans les preuves n cessitant des capacit s de contr le et d inhibition De l impulsivit ainsi que de l agitation motrice sont retrouv es au cours des diff rentes preuves Ses capacit s de m moire de travail s av rent limites mais dans la norme Le profil ex cutif cologique BRIEF forme Parent de Rayan semble tre coh rent avec les l ments mis en avant dans le bilan Au niveau comportemental on retrouve en effet des difficult s g rer ses impulsions ainsi que des capacit s de flexibilit pauvres d s lors qu il s agit de passer d une activit ou d une situation une autre Enfin au niveau m ta cognitif l indice de m moire de travail est d ficitaire Ce dernier aspect pourrait tre li aux processus de r gulation comportementale d ficitaires chez Rayan et particuli rement celui d inhibition Les axes de la prise en charge vont donc se baser sur cette hypoth se et ainsi placer l inhibition comme la cible privil gi e de la r ducation b Axe de prise en charge L objectif est de d velopper chez Rayan des capacit s de contr le et d inhibition afin de limiter les co
14. adaptation de Krikorian Ayant servi l laboration de la Tour de Londres la Tour de Hanoi peut galement tre cit comme une mesure de la planification pour les enfants de 8 12 ans Le Laby 5 12 Marquet Doleac et al 2010 est inspir des labyrinthes de Porteus cr s en 1914 Il aide au diagnostic des enfants porteurs de TDA H en valuant leur capacit planifier une action motrice r solution de probl me ainsi qu inhiber une r ponse erron e Des normes fran aises sont disponibles pour les enfants de 5 12 ans Enfin la figure de Rey 1959 peut galement nous renseigner sur les capacit s de planification du sujet Cette preuve sollicite plusieurs types de traitements qui vont de l analyse visuo spatiale des donn es la planification de la s quence grapho motrice et l ex cution elle m me 15 Page Cependant la distinction entre des difficult s de planification et des difficult s visuo spatial reste difficile faire e Flexibilit cognitive Tout comme chez l adulte le test de classement de cartes du Wisconsin Grant amp Berg 1948 est tr s utilis en neuropsychologie de l enfant pour mesurer les capacit s de flexibilit N anmoins cette t che est habituellement consid r e comme multi composite du fait de l implication des degr s variables selon les auteurs de nombreux processus tels que la flexibilit mentale la cat gorisation l inhibition la m moir
15. l implication d autres fonctions ex cutives Ou encore peuvent elles tre li es l interaction des deux Les r ponses ces diff rentes questions restent difficiles cerner Seules des hypoth ses explicatives peuvent tre mises afin de poursuivre et d affiner les axes de prise en charge W Quel avenir Compte tenu de la courte dur e de la prise en charge ainsi que du nombre restreint de cas ces r sultats ne peuvent en aucun cas tre g n ralis s et ne font qu illustrer une tendan ce 78 Page N anmoins au m me titre que l inhibition la m moire de travail semble pouvoir constituer un axe de prise en charge opportun pour le TDA H condition d adapter la r ducation et les m thodes utilis es aux caract ristiques et fonctionnements propres de l individu En effet ces diff rents r sultats mettent en exergue la n cessit d adapter et de personnaliser la prise en charge en fonction des caract ristiques de l individu et de sa pathologie Ainsi en s appuyant sur les connaissances th oriques actuelles les particularit s du sujet ainsi que son fonctionnement cologique les axes de prise en charge peuvent tre construits de fa on ad quate et permettre terme une am lioration dans l environnement Bien que diff renci e au d part la prise en charge de ces deux enfants TDA H semble l heure actuelle s orienter vers une certaine base commune En effet leurs capacit s m
16. on doit alors la pointer sur le plateau d s lors que l on pense avoir trouv la bonne carte L objectif est d obliger Anthony passer par une repr sentation mentale ainsi qu attendre la totalit des informations Ce dernier est d ailleurs en difficult il peut pointer des cartes sans attendre d avoir assez d informations Anthony semble donc en difficult d s lors qu il n a pas un acc s direct et visuel l information S ance 3 Le jeu du Lynx est repris en pla ant 4 parties du plateau dans 4 zones de la salle sur 4 tapis Chacun prend 4 cartes puis 5 la seconde manche m moriser On insiste sur la n cessit de bien observer ces cartes car par la suite on les retourne Chacun choisit une zone observer une partie du plateau sur un tapis et lorsque l on trouve une de ses cartes on peut poser notre pion dessus On va ensuite retourner face visible la carte correspondante On a le droit de changer de zone tapis seulement quand les deux joueurs ont fini Cet exercice oblige Anthony m moriser l ensemble de ses cartes ainsi qu les chercher simultan ment plateau apr s plateau sans aller trop vite et en respectant le rythme de l autre joueur Bien que peu agit Anthony r ussit assez bien cette activit il peut venir v rifier mon plateau d s que je lui dis que j en ai trouv un Anthony a beaucoup de mal supporter l attente et d autant plus lorsqu il n a plus ri
17. ont suivi celles de lignes de base afin de faire le point sur les activit s abord es ainsi que l volution progressive du comportement d Anthony S ance 1 Le jeu du lynx est propos Anthony dans le but de l obliger se focaliser sur le plateau ainsi qu contr ler la pression que peut g n rer la confrontation avec l adversaire Ainsi tour de r le chacun tire une pi ce et le premier qui la trouve sur le plateau doit poser un de ses pions dessus Anthony a du mal g rer et s adapter cette r gle il peut pointer du doigt rapidement le bon objet sur le plateau mais oublie d y d poser son pion Cet chec est tr s mal v cu par Anthony qui refuse alors de jouer De fa on g n rale Anthony veut toujours gagner m me face l adulte mais pr f re jouer selon les r gles qui l avantagent Un compromis est alors discut avec Anthony pour qu il accepte les changements de r gles et le fait qu il ne peut pas toujours gagner non plus En effet d s lors que la contrainte de vitesse est associ e la confrontation Anthony se met la pression perd ses moyens et se retrouve alors en chec L objectif est donc d aider Anthony mieux g rer ces diff rentes contraintes S ance 2 Le jeu du lynx est repris avec la r gle des pions positionner sur le plateau Anthony accepte mieux mais se met toujours la pression d s lors qu il ne gagne pas Une nouvelle r gle est alors introduite Dans
18. pend principalement d un m me neurom diateur cl la dopamine Les traitements m dicamenteux ciblent donc ce neurom diateur en prolongeant son effet dans le temps inhibent sa recapture rendant ainsi son action plus efficace psychostimulant b Pr cision sur les d ficits ex cutifs Les r cents progr s des neurosciences cognitives ont donc modifi la compr hension de ce syndrome en soulignant l importance des fonctions ex cutives De nombreuses tudes cherchent pr ciser les d ficits ex cutifs dont souffrent les sujets porteurs de TDA H Un d ficit du contr le inhibiteur est fr quemment cit et constituerait m me selon Barkley le noyau dur du trouble responsable du dysfonctionnement ex cutif g n ral D autres auteurs citent galement des d ficits dans le domaine de la m moire de travail ou encore de la planification pour une revue voir Willcutt 2005 Bien que le mod le du d ficit d inhibition comportementale puisse faire l objet d un certain consensus l heure actuelle Barkley 1997 Sonuga Barke 2002 certains travaux avancent Vhypoth se d un d ficit central de m moire de travail comme origine du TDA H Ainsi Rapport et al 2001 postulent que la m moire de travail joue un r le central dans l organisation du comportement Plus pr cis ment ce mod le propose que l organisation de la r ponse est fonctionnellement d pendante de la capacit de la m moire de tr
19. ralisation Enfin la congruence entre le fonctionnement au quotidien et celui que l on peut observer en situation duelle valuation et r ducation sera discut e Au sein de la partie th orique nous nous int resserons dans un premier temps aux fonctions ex cutives de fa on g n rale Ainsi apr s les avoir d finies nous tenterons de faire le point sur leur d veloppement leurs mod lisations th oriques l expression de leur atteinte travers le syndrome dysex cutif ainsi que pour finir la question de leur valuation avec les difficult s associ es Dans un second temps nous pr senterons le cadre nosographique en lien avec un dysfonctionnement ex cutif Ainsi apr s une d finition g n rale du TDA H les nouveaux crit res diagnostiques seront d taill s de m me que la pr valence les comorbidit s et les facteurs de risque associ s Puis les mod les explicatifs int grant les fonctions ex cutives seront pr sent s et discut s au vue des d ficits observ s en pratique Enfin les principes de r ducation impliquant les fonctions ex cutives seront abord s Enfin apr s avoir pr sent les hypoth ses initiales ainsi que les difficult s rencontr es la partie pratique tentera d illustrer un essai de r ducation psychomotrice personnalis e de deux fonctions ex cutives chez deux enfants diagnostiqu s TDAH Le choix de la fonction ex cutive cibl e ainsi que les m thodes utilis es pour chacun
20. re syst matique car il veut tre le meilleur A la maison Anthony serait plus g rable car ses parents sont plus disponibles pour lui Sa m re rep re qu il demande beaucoup d attention Aucune difficult de s paration n est soulign e Anthony passe facilement des vacances chez ses grands parents maternels et paternels Pendant l entretien avec sa m re Anthony joue calmement manifestant peu d int r t pour ce qui se dit C est un enfant de bon contact dans l change Evaluation cognitive Le protocole du WPPSI III met en lumi re un d veloppement cognitif l g rement h t rog ne les preuves de vitesse de traitement c est dire ne faisant pas appel au raisonnement abstrait tant moins investies Par cons quent le QI Total n a pas pu tre calcul mais peut tre situ dans la zone sup rieure tr s sup rieure QIV 120 QIP 121 QVT 100 Soit QIT entre 124 et 138 zone sup rieure tr s sup rieure 61 Page En conclusion Anthony poss de de tr s bonnes ressources intellectuelles Cependant en l absence de quelque chose faire une anxi t de s paration peut tre rep r e Anthony semble en proie remplir le manque Une difficult s inscrire de fa on apais e avec ses pairs est galement retrouv e Enfin Anthony a du mal verbaliser ses pr occupations et balaye toute offre d aide ou d espace de parole Bilan psychomoteur
21. s li es l valuation des fonctions ex cutives 21 IL Le Trouble du D ficit de l Attentio n avec ou sans Hyperactivit CAN RES DRE Rene eee 23 l D iniionets mmologie ss sus sienne nn eva andreas 23 2 Crit res diagnostic les modifications dans le DSM V 23 3 Pr val ENCE cerot earn ne Ae aE EE N EE Genes awe AAEE ESA 27 4 Comorbidit s et facteur de risque ccceseeeeessrrrerrrrrrssssrrrerrrreereseeen 28 5 Place des fonctions ex cutives dans les mod les explicatifs 29 a Le mod le de Barkley l inhibition comportementale 29 b Le mod le de Brown le d ficit central des fonctions ex cutives 30 6 Quels d ficits ex cutifs dans le TDA H en pratique 32 a Bases neurobiologiques des dysfonctionnements cognitifs et COMMOME MONA A senere ner i e a ani nee tee 32 b Pr cision sur les d ficits ex cutifs 33 7 Les principes de r ducation impliquant les fonctions ex cutives 38 PARTIE PRATIQUE I Hypoth se de travail et difficult s rencontr es 41 1 Le projet initial proposition d un protocole commun ciblant la m moire de travail et DIR den cd ea ao 41 2 Les difficult s rencontr es 42 3 Nouvelles pistes de AVAL ta nantes 43 II Ess
22. tacognitives paraissent pr sent de meilleures qualit s tandis que celles d inhibition restent probl matiques dans leur environnement L objectif venir serait de s appuyer sur leur bonne m tacognition pour d velopper de meilleures capacit s d autocontr le et de r gulation de leur comportement au quotidien Des strat gies de r gulation par le langage pourraient ainsi tre amen es de m me que des activit s de r solution de probl mes inter personnels Une meilleure analyse de leurs comportements et des r percussions sur les autres sera alors recherch e Par ailleurs les informations recueillies dans le questionnaire cologique nous pr cisent la perception des parents concernant les difficult s de leur enfant Ces l ments pourraient orienter le projet de la mise en place d un groupe de parent d enfant agit afin de les aider au quotidien mieux g rer les comportements de leur enfant Enfin selon moi des aspects motivationnels et motionnels devraient tre int gr s dans la prise en charge de ces deux enfants En effet ces sujets peuvent mobiliser leur comp tence dans des situations assez neutres mais d s lors qu il a des affects en jeu comme dans le milieu cologique ces derniers semblent perdre leur moyen Ces aspects renvoient aux fonctions ex cutives chaudes consid r es comme des processus de contr le intervenant lors de la prise de d cision ayant un enjeu affectif ou motiv
23. Bilan psychomoteur initial juillet 2012 5 ans 6 mois Anthony va passer en GSM la prochaine rentr e scolaire Il est accompagn de sa m re pour ce bilan Au cours de l entretien initial la m re d Anthony le d crit comme tr s stress avec une onychophagie qui s tend la peau Anthony fait preuve d une nergie d bordante Il n est pas tr s concern par son autonomie personnelle Il ne participe pas la toilette et reste dans des activit s ludiques Des difficult s d attention sont rep r es au domicile avec par ailleurs des difficult s couter Pendant l entretien initial il explore visuellement la pi ce de mani re int ress e L ajustement dans la relation duelle avec l adulte se fait ais ment pour les preuves structur es sur les t ches poste fixe Anthony se montre stable bien dans l change accepte volontiers la succession des preuves Il dit ne pas aimer l cole L agitation motrice et les tentatives de transgression apparaissent dans un second temps dans les preuves de motricit globale o l Anthony se montre beaucoup plus agit Capacit s perceptives et visuo spatiales L preuve de la figure de Rey forme B ne montre pas de difficult s visuo constructives centile 90 en copie ni en restitution de m moire gt centile50 La reproduction de rapports spatiaux est de bonne qualit Cependant on rep re une forte anticipation de l
24. Clinical psychology review 32 7 605 617 Klingberg T Fernell E Olesen P J Johnson M Gustafsson P Dahlstr m K amp Westerberg H 2005 Computerized training of working memory in children with ADHD a randomized controlled trial Journal of the American Academy of Child amp Adolescent Psychiatry 44 2 177 186 Klingberg T Forssberg H amp Westerberg H 2002 Training of working memory in children with ADHD Journal of clinical and experimental neuropsychology 24 6 781 791 Kofler M J Rapport M D Bolden J Sarver D E amp Raiker J S 2010 ADHD and working memory the impact of central executive deficits and exceeding storage rehearsal capacity on observed inattentive behavior Journal of Abnormal Child Psychology 38 2 149 161 Korkman M Kirk U amp Kemp S L 2003 Bilan neuropsychologique de l enfant NEPSY Paris ditions du centre de psychologie appliqu e Korkman M Kirk U amp Kemp S L 2012 Bilan neuropsychologique de l enfant 2nde Edition NEPSY II Paris ditions du centre de psychologie appliqu e Krikorian R Bartok J amp Gay N 1994 Tower of London procedure A standard method and developmental data Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 16 6 840 850 Kuntsi J Oosterlaan J amp Stevenson J 2001 Psychological mechanisms in hyperactivity I response inhibition deficit working memory impa
25. En revanche bien qu en tr s l g re am lioration l chelle d inhibition reste pathologique Cependant les capacit s de contr le et d inhibition qu Anthony peut mobiliser en s ance semblent en cours de transfert au quotidien En effet la m re nous rapporte que ces comportements bien qu encore fr quents sont en nette diminution Cet aspect m rite donc d tre abord de fa on plus intensive en prise en charge tout en renfor ant les capacit s d coute et de concentration qu Anthony a pu d velopper jusqu pr sent Ainsi de la m me fa on que Rayan une meilleure r gulation 77 Page comportementale pourrait tre envisag e par le biais d un travail s appuyant sur les bonnes capacit s m tacognitives qui ont pu tre mis en place jusqu pr sent W Des limites consid rer Malgr certains r sultats encourageants au questionnaire cologique de la BRIEF peu d affirmations peuvent tre faites et les conclusions restent nuancer En effet bien qu apportant des informations primordiales le questionnaire de la BRIEF au m me titre que les autres questionnaires apparait subjectif Les r ponses repr sentent la vison d une seule personne un moment t et d pendent de nombreuses variables peu contr lables humeur fatigue int r t de la personne contexte etc Ainsi le questionnaire comprend n cessairement des biais N anmoins les chelles de n gativit et d in
26. Le cadre de cette activit se rapproche d un contexte de vie familier pour les adolescents Le sujet devra choisir la priorit des actions mener une dizaine de t ches organiser en prenant en compte les contraintes sp cifiques e Les questionnaires comportementaux Ces questionnaires permettent de recueillir de fa on cologique les manifestations comportementales des fonctions ex cutives Adress aux parents ou aux enseignants ils restent subjectifs et m ritent d tre compl t s par une valuation plus globale int grant des tests 19 Page neuropsychologiques ainsi qu une analyse clinique du comportement Cependant un effort important est fait pour rendre ces questionnaires plus fiables en y int grant par exemple des indices d incoh rence ou de n gativit pour pr venir des r ponses contradictoires ou exag r es Le Dysexecutive Questionnaire for Children ou DEX C Emslie et al 2003 est un questionnaire qui cherche rendre compte de l tendue des difficult s souvent associ es au syndrome dysex cutif Sa construction s inspire du DEX et de la BADS tous deux destin s aux adultes Quatre domaines sont explor s dans le DEX C les motions la personnalit la motivation le comportement et enfin la cognition Le score par item va de 0 jamais 5 points tr s souvent Ce questionnaire est destin aux parents et ou enseignants ayant des contacts fr quents avec l enfant Le Beha
27. ans doivent pr senter au moins 6 des 9 sympt mes d inattention et ou d hyperactivit impulsivit Il s agit du m me nombre que celui requis dans le DSM IV En revanche pour les personnes de 17 et plus un minimum de 5 sympt mes sur 9 est n cessaire Ce changement a t fait en raison de la r duction des sympt mes qui tend se produire avec l ge L explication de cette modification retrouv e sur le site Web du DSM V pointe le fait qu un seuil l g rement inf rieur de sympt mes est suffisant pour tablir un diagnostic fiable chez l adulte Comme dans le DSM IV les sympt mes doivent tre pr sents depuis au moins 6 mois un degr qui est jug e incompatible avec le niveau de d veloppement d un individu Concernant l ge d apparition des sympt mes Dans le DSM V plusieurs sympt mes d inattention ou d hyperactivit impulsivit doivent tre pr sents avant 12 ans Auparavant l ge limite d apparition tait 7 ans De plus contrairement la version pr c dente le DSM V ne mentionne pas l exigence que les sympt mes entrainent une d pr ciation chez le sujet leur pr sence suffit Ces deux l ments vont dans le sens d un largissement du diagnostic Concernant l exigence des contextes mul tiples Dans le DSM IV il tait n cessaire que les sympt mes provoquent une d ficience dans au moins deux contextes Ainsi non seulement les sympt mes devaient se manifester dans
28. aspect cl du fonctionnement ex cutif et d autre part comme un l ment central dans le TDA H Enfin l acceptation des contraintes devra galement tre travaill e tout au long de la prise en charge Anthony tol re en effet tr s mal la frustration et l chec De fa on parall le la prise en charge visera stimuler la motivation et l engagement d Anthony afin que celui ci puisse devenir acteur De la m me fa on que pour Rayan les situations au bureau alterneront avec les situations mettant en jeu des d placements moteurs Chez Anthony l agitation n est en effet retrouv e seulement lors d activit s motrices moins structur es ou lors de d placements sortie l cole par exemple La diversit des activit s de leurs r gles et du mat riel permettra galement par l interm diaire de la nouveaut de favoriser les processus de g n ralisation de m me que l adaptabilit du sujet c La r ducation De la m me fa on que pour Rayan les s ances suivant le bilan compl mentaire ont concern la ligne de base Seules deux s ances de ligne de base ont t r alis es du fait des limites discut es pr c demment Cependant ces deux s ances m ont permis de pr ciser les difficult s d Anthony et de me rendre compte qu elles diff raient de celles de Rayan En effet d s le d but Anthony s est montr plus en difficult concernant la ligne de base m moire de travail Les reto
29. avantage par rapport l preuve du WISC IV de ne pas n cessiter une bonne familiarisation avec les chiffres Poncelet amp Van Der Linden 2003 ont ainsi d velopp une preuve tr s sensible de r p titions de non mots de longueur croissante pour les enfants de 3 12 ans On retrouve galement l preuve de r p titions de pseudo mots de la NEPSY Korkman et al 2003 pour les enfants de 5 12 ans Stockage de l information visuo spatiale L valuation des capacit s de stockage de l information visuo spatiale repose sur l preuve des blocs de Corsi Corsi 1972 dans une premi re partie apr s d monstration de examinateur le sujet doit retenir et reproduire de fa on identique une s quence visuo spatiale allant de 2 9 d placements entre diff rents cubes positionn s sur un support en bois L talonnage fran ais concerne les enfants de 6 12 ans La seconde partie n cessite une manipulation de l information puisqu il s agit de reproduire les s quences dans l ordre inverse de leur pr sentation Manipulations de l information stock es MDT La seconde partie ordre inverse des Blocs de Corsi permet de mesurer les capacit s de manipulation de l information visuo spatiale On retrouve galement l empan de chiffre rebours du WISC IV Wechsler 2005 qui value les capacit s de manipulation de l information verbale chez les enfants de 6 16 ans D au
30. comme deux l ments centraux de la pathologie Je vais donc pr senter les sp cificit s des deux prises en charge que j ai pu mener aupr s de ces deux enfants TDA H en cherchant v rifier ces deux hypoth ses 44 Page IL Essai de r ducation psychomotrice de deux fonctions ex cutives chez deux enfants TDAH Le suivi r alis tout au long de l ann e a concern deux gar ons diagnostiqu s Trouble du D ficit de l Attention avec ou sans hyperactivit TDA H Les caract ristiques de ces deux sujets ainsi que leur probl matique initiale taient comparables voir figure 1 En effet ces deux enfants d butent un suivi au CMP pour un trouble bruyant avec une importante plainte du milieu famille et cole en attente d aide et d am lioration l enfant TEA Ch KITAP Figure 1 Pr sentation des deux cas Dimensions Tests Subtests Test des deux barrages 1 et 2 Attention Test d valuation de Coups de fusil couter deux chos soutenue l attention chez fois marche arr te transmissio codes La danse des fant mes Concernant les tests r alis s en compl ment du bilan initial le choix s est fait en accord avec le projet initial Ainsi les tests ciblaient pr f rentiellement les capacit s de m moire de travail et d inhibition Le premier compl ment d valuation fut r alis sur une s ance en d cembre avant que la prise en charge ne d bute tandis
31. compl mentaire janvier 2014 6 ans 10 mois Inventaire d valuation comportementale des fonctions ex cutives BRIEF Forme Parent Les r sultats d taill s sont pr sent es dans le tableau suivant n 3 On retrouve de fa on globale chez Anthony un profil ex cutif fortement d ficitaire composite ex cutif global au 99ieme rang percentile en score de d gradation L indice de r gulation comportementale IRC tant au 99ieme percentile et celui de m tacognition IM au 96ieme De fa on plus pr cise au sein de l IRC c est l chelle d inhibition qui est la plus d ficitaire 99ieme percentile Pour PIM les chelles significatives sont dans l ordre l initiation 99ieme percentile organisation du mat riel 99ieme percentile et m moire de travail 98ieme percentile Les r sultats d taill s sont r sum s dans le tableau suivant Dimensions Tests Subtests Age Test des deux barrages 1 et 2 9 15 ans Attention Test d valuation de Coups de fusil couter deux choses la 6 13 ans soutenue l attention chez fois marche arr te transmission de l enfant TEA Ch codes KITAP La danse des fant mes one Attention Test d2 9 20 ans s lective Test de Stroop 8 16 ans NEPSY Attention auditive et r ponses associ es 5 12 ans TEA Ch Recherche dans le ciel carte g ographique 6 13 ans BREV Attention s lective motrice 4 9 ans Tableau 3 D tails des r sultats d
32. couleurs rose et jaune a alterner dans la seconde partie en remplacement des lettres de I alphabet Le test de Brixton junior Shallice et al 2002 est une tache d abstraction et de d duction de r gles op ratoires adapt e de la version initialement con ue chez l adulte et sensible au l sions frontales D riv du test de classement de cartes du Wisconsin cette preuve int gre 45 cartes sur lesquelles sont repr sent es 10 tortues dont une seule est verte pour chaque carte La tortue verte change de place d une carte l autre selon 5 r gles de d placement r gles changent tous les 9 essais L enfant doit alors pr dire la position de la tortue verte sur la carte suivante 16 Page e M moire de travail Les preuves utilis es cherchent dans un premier temps v rifier l int grit des capacit s de stockage de l information qu elle soit verbale ou spatiale puis s int ressent dans un second temps aux capacit s de manipulation de cette information MDT Stockage de l information verbale L empan de chiffre l endroit du WISC IV Wechsler 2005 permet d valuer les capacit s de stockage d informations verbales Il s adresse aux enfants de 6 16 ans Le score peut toutefois tre biais par une mauvaise connaissance des chiffres Les taches de r p titions de non mots ou pseudo mots valuent galement les capacit s de stockage d informations verbales avec l
33. de l action L objectif premier de la r ducation viserait donc aider les sujets TDA H d velopper de bonnes capacit s d inhibition Pour cela les trois m canismes sous tendant l inhibition comportementale pourraient tre abord s A terme le sujet serait alors en mesure d inhiber une r ponse automatique lorsque celle ci n est pas pertinente de stopper une r ponse en cours devenue inappropri e du fait d un changement d objectif et enfin de s accorder un d lai de r flexion sans tre distrait par des interf rences internes ou externes afin de pouvoir s lectionner la meilleure r ponse possible Se basant sur ce mod le Marquet Dol ac et al 2006 ont tent de valider un protocole d apprentissage de l inhibition sur une population d enfants avec TDA H Bien que positifs les effets de ce protocole restent limit s Ainsi les auteurs concluent loin d avoir une action g n rale sur les diff rents aspects du syndrome cette r ducation psychomotrice a des effets sp cifiques principalement sur l inhibition des erreurs Cette 38 Page m thode est donc efficace mais demande d tre accompagn e par d autres pratiques qui pourraient par exemple am liorer l attention s lective et la r solution de probl me Marquet Dol ac et al 2006 p 97 D autres approches pr voient une intervention sp cifique et intensive sur les capacit s de m moire de travail esp rant ainsi am liorer
34. del de ceux requis pour faire le diagnostic ainsi qu une d gradation mineure du fonctionnement Dans le DSM IV o une alt ration cliniquement significative tait n cessaire ces personnes n auraient pas t diagnostiqu es Le niveau mod r est d fini simplement par des sympt mes ou une d ficience fonctionnelle se situant entre l ger et s v re Une alt ration cliniquement significative n tant pas n cessaire ces individus n auraient pas t syst matiquement diagnostiqu s dans le DSM IV Le niveau s v re est r serv aux cas pr sentant de nombreux sympt mes de plus que ceux requis pour le diagnostic ou plusieurs sympt mes qui sont particuli rement graves ou une alt ration marqu e de leur fonctionnement r sultant des sympt mes Changement mineur dans la d signation de sous type Dans le DSM IV il y avait trois sous types de TDA H le type mixte pour les personnes qui ont montr au moins 6 sympt mes inattentifs et 6 sympt mes d hyperactivit impulsivit en plus de satisfaire tous les autres crit res le type inattention pr dominante lorsque les sympt mes d hyperactivit impulsivit taient insuffisants mais ceux d inattention taient 26 Page pr sents et enfin le type hyperactivit impulsivit pr dominante lorsque les sympt mes d inattention taient insuffisants mais ceux d hyperactivit impulsivit taient pr sents Dans le DSM V ces cat gories ont cons
35. des motions la m moire et l action voir figure 5 Selon Brown les individus ayant un TDA H seraient aptes exercer ad quatement chacune de ces fonctions de base mais dans certaines conditions ex en cas d urgence ou si engag dans une activit ayant un niveau d int r t imm diat En revanche l int gration de ces six fonctions au sein d un syst me dynamique et interactif serait d ficitaire chez le TDA H Pour comprendre le m canisme des FE Brown adopte la m taphore du chef d orchestre et de ses musiciens Il pr cise ainsi ind pendamment de leur capacit jouer d un instrument les musiciens sont incapable de produire la bonne musique sans un chef d orchestre comp tent qui choisit le morceau v rifie qu ils commencent en m me temps module le rythme et le volume de chaque section ou encore choisit les entr es et sorties des diff rents instruments au moment opportun Bien que chaque musicien puisse jouer habilement de son instrument le fonctionnement subtil dynamique et int gr de l orchestre d pend de fa on cruciale de la coordination et de la gestion du chef d orchestre De la m me mani re le fonctionnement complexe du cerveau exige une gestion dynamique des r seaux qui le composent Tous les r seaux de neurones n ont pas la m me influence certains r seaux g rent d autres r seaux Ainsi certains r seaux de neurones une partie dans le cortex pr frontal d autres dans la r gio
36. ex cutif Au niveau comportemental on peut alors retrouver une hypoactivit globale avec aboulie et ou apathie une hyperactivit globale avec distractibilit et ou d sinhibition des st r otypies et pers v rations de r gles des troubles motionnels et du comportement social des troubles du comportement alimentaire sexuel et sphinct rien et enfin une anosognosie Le syndrome dysex cutif cognitif renvoie divers d ficits ciblant l inhibition l initiation la coordination de t ches doubles la d duction et la g n ration de r gles la flexibilit ou encore la planification Un nombre important d tudes tend montrer l existence de trouble ex cutifs et ou comportementaux dans le cadre de pathologie acquises ou d veloppementales On retrouve ainsi dans les pathologies acquises des l sions pr frontales plus ou moins diffuses dans l pilepsie le traumatisme cranio enc phalique ou la pathologie enc phalitique Concernant les troubles neurod veloppementaux l autisme le trouble du d ficit de l attention avec ou sans hyperactivit TDA H la neurofibromatose de type 1 ou encore le syndrome de Gilles de la Tourette sont fr quemment cit s Ainsi la vue de leur importante fr quence et de leurs larges r percussions sur le fonctionnement quotidien du sujet les d ficits ex cutifs n cessitent une valuation rigoureuse suivie d une prise en charge adapt e 5 L valuation des fonctions ex cut
37. g rement d ficitaire 1 7 DS contre 0 4 DS pr c demment Ce score est fortement p nalis par le manque de pr cision au niveau du trac notamment pour le labyrinthe 4 7 lignes coup es ce seul labyrinthe soit la moiti du nombre total de lignes coup es o Anthony a privil gi la vitesse la pr cision Blocs de Corsi Anthony r ussit mieux reproduire des s quences visuo spatiales Son empan endroit est de 5 soit dans la norme 0 2 DS L empan envers de 4 est galement dans la norme 0 04 DS Anthony reste concentr tout au long de l preuve il prend le temps d observer et reproduit calmement sans montrer d impulsivit Sa m moire de travail visuo spatiale semble tre de bonne qualit En conclusion Concernant les tests de fa on g n rale Anthony a progress Ses capacit s de m moire de travail visuo spatiale valu es par les Blocs de Corsi sont pr sent dans la norme Les indices du Laby 5 12 ont t am lior s hormis celui d aversion pour le d lai t moignant de la persistance d une l g re impulsivit motrice Le premier bilan relevait de bonnes capacit s d observation ainsi que l absence d impulsivit cognitive Appariement d Image Cette r valuation confirme ces aspects Anthony peut en effet s accorder un temps de r flexion afin d agir et est capable de s auto observer et ainsi d tecter ses erreurs Au niveau clinique une certaine distractib
38. heure actuelle semble tre celui de Norman et Shallice 1986 N anmoins le mod le de la m moire de travail de Baddeley 1986 permet galement d apporter des l ments importants dans la compr hension du fonctionnement ex cutif Il sera d velopp dans un second temps a Mod le du contr le attentionnel de l action de Norman et Shallice 1986 Norman et Shallice 1986 d veloppent un mod le pour rendre compte des manifestations comportementales des sujets frontaux mais galement pour voir la place de l attention dans l action Ces auteurs postulent que l tre humain est capable de r aliser un nombre important d actions sans y pr ter attention du fait de leur r p tition et de leur automatisation Ces sch mas d action correspondent des comportements sur appris contrario la mise en place de comportements complexes et non routiniers n cessite l inhibition de comportements dominants ainsi qu une certaine planification L intervention d un contr le attentionnel est alors indispensable Pour rendre compte de ce fonctionnement les auteurs d crivent trois composantes au sein de leur mod le voir figure 2 les sch mas sont des unit s de connaissance qui contr lent les s quences d action ou de pens es sur apprises le gestionnaire de conflit assure la coordinations des sch mas les plus pertinents en fonction du but qui est poursuivi lors des situations routini res enfin le syst me de supervi
39. inverse si c est le d faut de m moire de travail qui prime chez le TDA H alors le protocole ciblant cette fonction devrait agir sur la m moire de travail et secondairement sur l inhibition Au cours des compl ments d valuation j ai pu observer que les deux cas bien que diagnostiqu s TDA H pouvaient en situation de bilan mobiliser certaines de leurs capacit s et seule la plainte environnementale restait pr gnante questionnaire cologique De plus les premiers r sultats aux lignes de base montraient un effet plafond ainsi qu une sensibilit aux effets d apprentissage et d habituation trop important J ai donc d cid de m orienter plus g n ralement vers le fonctionnement ex cutif de ces enfants afin de comprendre le d calage qui pouvait tre observ entre la situation de test la clinique et le fonctionnement cologique 1 Page L objectif de ce m moire est donc de cerner les particularit s ex cutives de deux enfants TDA H en particulier dans leur milieu cologique plainte la plus importante et de tenter de proposer une r ducation psychomotrice adapt e chacun Ainsi ma premi re question tentera de d terminer quelles fonctions ex cutives doivent tre cibl es sp cifiquement au cours de la r ducation afin d obtenir un plus large effet sur le milieu cologique Mon second questionnement concernera le choix de la m thode utiliser en vue d optimiser les ph nom nes de g n
40. l ensemble de la symptomatologie du trouble Les travaux de Klingberg et al 2002 2005 ont utilis un programme informatique bas s sur des t ches de m moire de travail visuo spatial dans le cadre du TDA H Suite l intervention ces auteurs rel vent d une part une am lioration significative sur les t ches visuo spatiales et d autre part un effet significatif sur des t ches de m moire de travail verbal d inhibition et de raisonnement complexe De plus l valuation des parents a montr une r duction significative des sympt mes d inattention et d hyperactivit impulsivit suite l intervention Ces travaux semblent donc conforter l hypoth se de la place centrale de la m moire de travail dans le TDA H R cemment une m ta analyse Rapport et al 2013 a tent de faire le point sur les effets b n fiques que pouvaient avoir diff rents programmes d entrainement de la m moire de travail de l attention ou d autres fonctions ex cutives sur les r sultats cognitifs scolaires et comportementaux des sujets TDA H Les r sultats quant aux effets de ces programmes d entrainements apparaissent mitig s Seuls les programmes ciblant les processus ex cutifs de la m moire de travail ont montr une association d ampleur lev e avec les sympt mes et d ficits de base du TDA H Ils apparaissent alors comme les candidats les plus prometteurs pour les programmes d entrainements Compte tenu des limites de
41. mal attendre 1l pr f re s occuper dans son coin lorsque c est l autre qui joue et reste facilement distrait L objectif est de d velopper chez Anthony la prise d informations autres que visuelles en se focalisant notamment sur ses sensations internes afin de aider mieux se contr ler S ance 5 Le jeu Tactilo est repris avec l introduction de la gestion du temps Chacun doit contr ler le sablier lorsque c est l autre qui joue La restriction de temps permet d augmenter les contraintes mais galement d viter l parpillement d Anthony lorsqu il ne joue pas Ainsi il accepte mieux le tour de r le et reste concentr sur le sablier pendant que l autre joue De plus si la pi ce est trouv e avant la fin du temps imparti nous devons attendre ensemble la fin du sablier avant que l autre puisse jouer tour de r le nous nommons l objet que doit trouver l autre Un parcours moteur est introduit par la suite o l objectif g n ral est de ralentir Anthony dans ses mouvements Pour cela Anthony doit franchir diff rents obstacles dans la salle sans faire de bruit avec le grelot qu il a attach sur une partie du corps Les diff rentes fa ons de passer les obstacles sont discut es puis exp riment es afin de s lectionner celle qui permet de faire le moins de bruit possible En fin de s ance le lien est galement fait pour qu Anthony puisse revenir la salle d attente sans cou
42. plus d un milieu par exemple l cole et la maison mais ils devaient galement nuire au fonctionnement de l enfant dans ces diff rents contextes 24 Page Dans le DSM V le fait de retrouver plusieurs sympt mes d inattention ou d hyperactivit impulsivit dans deux ou plusieurs contextes suffit Ainsi les sympt mes doivent seulement tre pr sents dans plus d un contexte il n est pas n cessaire qu ils nuisent au fonctionnement de l individu dans les diff rents milieux Cet l ment favorise galement un diagnostic plus large La n cessit d une alt ration cliniquement si gnificative remise en question Le DSM IV mentionnait la n cessit d une preuve claire de l alt ration cliniquement significative du fonctionnement social scolaire ou professionnel du sujet souffrant de TDA H Or dans le DSM V cette formulation a t chang e par une preuve claire que les sympt mes r duisent la qualit ou interf rent avec le fonctionnement social scolaire ou professionnel de l individu Ce changement anodin en apparence pourrait s av rer important En effet dans le DSM IV certains sujets pouvaient r pondre aux crit res des sympt mes c est dire pr sence d au moins 6 des 9 sympt mes d inattention et ou d hyperactivit impulsivit et ne pas tre pour autant diagnostiqu TDA H si ces sympt mes n taient pas jug s suffisamment invalidants Exiger une alt ration cliniqu
43. plusieurs donn es laissent supposer un fractionnement du SAS On retrouve par exemple une grande h t rog n it des performances des malades frontaux dans les t ches mesurant les fonctions ex cutives avec notamment des dissociations retrouv es entre les performances aux tests et la vie quotidienne Selon ces auteurs pour traiter une situation nouvelle le fonctionnement de SAS repose sur 3 tapes et implique 8 processus distincts La premi re tape correspond la construction d un nouveau sch ma temporaire la seconde renvoie la mise en uvre de celui ci et enfin la troisi me tape assure son valuation et sa v rification Cette volution du SAS int gre tr s explicitement la notion de MDT et l envisage comme une capacit qui permet de maintenir actifs les sch mas d actions labor s pour traiter les situations nouvelles 9 Page De fa on parall le Baddeley 1986 d veloppe un mod le de la m moire de travail sur lequel sont actuellement faits d importants rapprochements avec les fonctions ex cutives et le SAS b Mod le de la m moire de travail de Baddeley 1986 La m moire de travail a pour fonction de maintenir temporairement de l information durant la r alisation de diverses t ches ainsi que d effectuer les transformations n cessaires de cette information afin de poursuivre le but fix De ce fait la m moire de travail permet l individu de se repr senter mentalement son e
44. seront discut s au vu de l analyse des r sultats notamment dans la sph re cologique 2 Page PARTIE THEORIQUE 3 Page I LES FONCTIONS EXECUTIVES 1 D finition En neuropsychologie humaine la notion de fonctions ex cutives FE renvoie a des fonctions de directions qui englobent un ensemble d habilet s de haut niveau n cessaires la r alisation d un comportement dirig vers un but Lors de la r alisation d une t che ces fonctions permettent alors de d finir l objectif atteindre ainsi que la strat gie pour y parvenir et de contr ler par la suite la mise en uvre de cette strat gie ainsi que les r sultats Allain P et Le Gall D 2008 Selon Seron Van der Linden et Andr s 1999 les fonctions ex cutives ont pour fonction de faciliter l adaptation du sujet des situations nouvelles notamment lorsque les routines d action ou les habilet s cognitives sur apprises deviennent insuffisantes Les fonctions ex cutives semblent donc commencer d s lors que la t che n cessite la mise en uvre de processus contr l s et non automatiques Ainsi les fonctions ex cutives regroupent la capacit produire des choix strat giques et les op rationnaliser le contr le des proc dures l valuation des r sultats obtenus et la gestion des conduites cognitives comportementales et sociales Lezak et al 1994 La planification et la r solution de probl mes les p
45. suite les empans verbaux et visuo spatiaux progressent de fa on importante de l ge pr scolaire jusqu l adolescence Ainsi l empan verbal passe de 2 items 2 ans 6 items 9 ans et les performances identiques celles adultes sont retrouv es vers 11 12 ans L empan visuo spatial se d velopperait plus tardivement 5 6ans avec des performances similaires l adulte atteintes vers 11 12 ans voire plus tard selon les auteurs b Aspects neuro anatomiques Bien qu il existe des liens troits entre les fonctions ex cutives et les lobes frontaux il est pr f rable d utiliser l appellation de fonctions ex cutives plut t que celle de fonctions frontales Ce glissement terminologique s appuie sur les descriptions faites dans la litt rature d une part de perturbations des fonctions ex cutives chez des patients avec des l sions non frontales et d autre part de la pr servation de ces fonctions chez certains patients frontaux Des troubles ex cutifs chez des patients avec l sions post rieures ont galement t d crits En r alit chez le sujet sain le fonctionnement ex cutif est sous tendu par des r seaux c r braux tant ant rieurs que post rieurs principalement pari taux N anmoins les fonctions ex cutives restent intimement li es au d veloppement des r gions pr frontales notamment dorso lat rales pour la manipulation de l information la mise jour la coordination de
46. un premier temps deux cartes sont positionn es sur la table d s qu une des cartes est trouv e 1l faut la pointer du doigt en la nommant simultan ment elle est alors 66 Page imm diatement remplac e par une nouvelle carte mise jour Par la suite trois puis quatre cartes seront positionn es et r actualis es Cet exercice oblige donc Anthony m moriser plusieurs cartes en m me temps et les chercher simultan ment sur le plateau De plus il est oblig de mettre jour cette information en fonction des cartes trouv es et donc remplac es au fur et mesure de avanc e du jeu Enfin le fait de pointer et nommer la carte trouv e oblige ne pas tre impulsif et permet galement l autre s il est attentif de savoir quelle carte n est plus chercher Durant cette activit Anthony est en difficult il peut s obstiner chercher une seule des trois cartes pr sentes sur la table ne change pas de carte tant qu il ne l a pas trouv e il manque donc de flexibilit G rer les diff rentes informations simultan ment reste donc difficile pour lui Parfois du fait de son inattention et de sa pers v ration Anthony peut m me continuer chercher une carte d j trouv e et remplac e par une autre Ces aspects restent donc renforcer Une nouvelle r gle est galement introduite o une tierce personne devait nous d crire verbalement la carte tape par tape indice apr s indice
47. une impasse dans un labyrinthe il stoppe son trac assez rapidement sans pers v rer jusqu au bout de l impasse Blocs de Corsi Rayan r ussit assez bien cette preuve bien que fortement impulsif durant la passation Ainsi son empan que ce soit en endroit ou en envers est de 4 ce qui le place respectivement 1 09DS pour l endroit et 0 04DS en envers Ainsi Rayan semble avoir une m moire de travail visuo spatiale relativement bonne Cogner Frapper de la Nepsy Rayan obtient un score de 28 soit 0 12DS par rapport a sa tranche d ge Durant la passation Rayan r ussit bien a s inhiber et a contr ler son geste notamment en fermant les yeux lorsqu 1l doit r aliser le geste Statue de la Nepsy Rayan r ussit bien se contr ler durant les 75 secondes du test ainsi il obtient un score de 28 soit 0 48DS par rapport a son age Seules une vocalisation et une ouverture des yeux sont observ es durant le test Test d Appariement d Image r alis en fin de bilan ce test hors tranche d Age ne commence qu a 7ans 6 mois vient surtout nous apporter des l ments cliniques notamment sur l impulsivit cognitive Rayan r alise ce test sans r elle motivation d sirant faire autre chose et fatigu des preuves pr c dentes On rep re tout de m me une tr s forte impulsivit index d impulsivit 3 58DS en score de d gradation par rapport la tranche d ge de 7 ans 6 mois
48. valuation se base principalement autour du questionnaire cologique de la BRIEF Au vue de leur manque de sensibilit et de leur effet plafond les subtests Cogner Frapper et Statue de la Nepsy I n ont pas t repropos s Seuls les Blocs de Corsi ainsi que le Laby 5 12 ont t administr s Durant cette r valuation Rayan est plus calme bien que peu motiv par cette s ance il reste coop rant et investi jusqu la fin Il parle calmement voire voix basse durant les preuves afin de mieux se concentrer et peut m me nous demander de ne pas faire de bruit pour ne pas le d ranger Laby 5 12 les 6 premiers labyrinthes sont administr s version d pistage Rayan r ussit tr s bien cette preuve il semble prendre du plaisir r aliser les diff rents labyrinthes et pourra m me demander d en faire plus la fin Il reste sensible au chronom tre mais ne se pr cipite pas pour autant Rayan prend le temps d observer il cherche le chemin avec son doigt avant de commencer tracer Cette strat gie est tout fait efficace pour les premiers labyrinthes Par la suite lorsqu ils se complexifient Rayan change de strat gie et progresse de proche en proche s arr tant chaque intersection pour chercher du regard le chemin suivre et ainsi viter les impasses Comme lors du premier bilan Rayan s aide beaucoup du soliloque mais cette fois de fa on plus efficace En effet au niveau quantitatif l indice
49. 6 ans 5 12 ans 94 Page R sum Les fonctions ex cutives englobent un ensemble d habilet s de haut niveau et visent faciliter V adaptation du sujet des situations nouvelles notamment lorsque les routines d action ou les habilet s cognitives sur apprises deviennent insuffisantes Les sujets ayant un Trouble du D ficit de l Attention avec ou sans Hyperactivit TDA H semblent souffrir d un dysfonctionnement ex cutif notamment dans le domaine de l inhibition et de la m moire de travail Ce m moire d crit la mise en place d une r ducation psychomotrice de ces deux fonctions ex cutives chez deux enfants souffrant de TDA H Les r sultats l Inventaire d Evaluation Comportementale des Fonctions Ex cutives BRIEF r v lent une am lioration du fonctionnement ex cutif de ces enfants au quotidien Les fonctions ex cutives semblent donc trouver toute leur place dans la prise en charge du TDA H Un impact positif sur le comportement de l individu au quotidien peut m me tre esp r Mots cl s Fonctions ex cutives TDA H M moire de travail Inhibition Impact cologique Summary The executive functions include a set of high level skills and aim at facilitating the adaptation of the subject to new situations in particular when the routines of action or the automatic cognitive skills become insufficient Individuals with Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD s
50. EPSY Korkman amp al 2003 est bas e sur ce principe de m me que le subtest Marche Arr te du TEA Ch Manly amp al 2004 Enfin le subtest inhibition de la Nepsy II Korkman amp al 2012 peut galement tre cit L preuve de la Statue de la NEPSY Korkman amp al 2003 teste la capacit a inhiber des distracteurs et contr ler son comportement L enfant doit rester immobile et silencieux durant 75 secondes dans la m me position les yeux ferm s malgr divers bruits r alis s par lexaminateur toux crayon qui tombe Enfin sur une modalit purement verbale nous pouvons citer le test de Halying junior inspir de l preuve adulte cr e par Burgess amp Shallice en 1996 test de Halying o il s agissait d inhiber des r ponses verbales sur apprises La version junior a t propos e par Shallice amp al 2002 qui cherchaient tester les capacit s d attention s lective dans le cadre du TDA H e Planification et r solution de probl me Le test de la Tour de Londres Shallice 1982 a t initialement con u pour tudier le comportement s quentiel des adultes frontaux Par la suite elle a t adapt e chez l enfant Krikorian et al 1994 Anderson et al 1996 et int gr e dans des batteries neuropsychologiques telles que la NEPSY Korkman amp al 2003 Selon les talonnages elle peut tre administr e entre 5 et 13 ans pour la NEPSY ou 7 et 17 ans pour l
51. Jambaqu I Billard C Gillet P 2005 Neuropsychologie de Il enfant et troubles du d veloppement Marseille Solal Meulemans T 2008 L valuation des fonctions ex cutives In Godefroy O ds Fonctions ex cutives et pathologies neurologiques et psychiatriques valuation en pratique clinique pp 179 215 Marseille Solal Norman D A amp Shallice T 1986 Attention to action Willed and automatic control of behaviour In R J Davidson G E Schwartz amp D Shapiro Eds Consciousness and Self Regulation Advances in Research and Theory pp 1 18 New York Plenum Rabbitt P 1997 Methodology of frontal and executive function Psychology Press 81 Page Rapport M D Kofler M J Alderson R M amp Raiker J 2007 Attention deficit hyperactivity disorder In M Hersen amp D Reitman Eds Handbook of psychological assessment case conceptualization and treatment volume 2 Children and adolescents pp 349 404 NJ Wiley Roy A Gillet P Lenoir P Roulin J L amp Le Gall D 2005 Les fonctions ex cutives chez l enfant valuation In Hommet C Jambaqu I Billard C Gillet P ds Neuropsychologie de l enfant et troubles du d veloppement pp 149 183 Marseille Solal Seron X van der Linden M Andr s P 1999 Le lobe frontal la recherche de ses sp cificit s fonctionnelles In Van der Linden M Seron X Le Gall D And
52. Le dessin du bonhomme est bien diff renci figuratif Capacit s attentionnelles Si le score global est dans la zone des attentes de l ge l preuve d attention visuelle de la NEPSY note standard de 12 soit centile 75 on rep re une difficult dans le maintien de sa concentration sur ce type de t che avec de nombreux bruits parasites un manque de pers v rance Le soutien de l adulte est n cessaire pour maintenir son activit D veloppent psychomoteur La lat ralit usuelle s tablit droite La somatognosie est correcte tant en d nomination qu en d signation La connaissance des rep res Droite gauche n est pas encore acquise sur lui L imitation de gestes est bonne 3erreurs au test d imitation de gestes complexes de Berg s L zine o Anthony se montre peu participant de m me que l imitation de s quences du quotidien La passation de la Batterie d Evaluation du Mouvement chez l Enfant M ABC ne met pas en vidence de difficult dans le d veloppement moteur score de d gradation de 2 5 points soit 84ieme percentile mais une grande r activit quant aux preuves chronom tr es une tendance l agitation motrice On ne rep re pas de difficult particuli re ni sur le plan des coordinations ou quilibres la r gulation tonique reste dans le sens de l hypertonie d action Les preuves de pr cision dans la dext rit manuelle majorent l anxi t de
53. Szmalec A 2004 Working memory components of the Corsi blocks task British Journal of Psychology 95 1 57 79 Wechsler D 2005 Echelle d intelligence de Wechsler pour enfants et adolescents Quatrieme Edition WISC IV Paris Les Editions du Centre de Psychologie Appliqu e Willcutt E G Doyle A E Nigg J T Faraone S V amp Pennington B F 2005 Validity of the executive function theory of attention deficit hyperactivity disorder a meta analytic review Biological psychiatry 57 11 1336 1346 Willcutt E G 2012 The prevalence of DSM IV attention deficit hyperactivity disorder a meta analytic review Neurotherapeutics 9 3 490 499 Wright I Waterman M Prescott H amp Murdoch Eaton D 2003 A new Stroop like measure of inhibitory function development typical developmental trends Journal of Child Psychology and Psychiatry 44 4 561 575 Zimmerman P amp Fimm B 1994 Tests d valuation de I attention TEA version 1 02 manuel d utilisation Herzogenrath Germany Psytest 68 69 70 Zimmermann P Gondan M amp Fimm B 2005 Test d valuation de attention Version pour enfants KITAP Herzogenrath Psytest Sommaire 88 Page Listes des Annexes amp Annexe la Liste des sympt mes d inattention du DSM V pour le diagnostic du TDA H Les l ments en italique correspondent aux ajouts par rapport au DSM IV Annexe 1b
54. UNIVERSIT Universit Toulouse II Paul Sabatier TOULOUSE III Facult de M decine Toulouse Rangueil Universit PAUL SABATIER Sims Institut de formation de psychomotricit Essai de r ducation psychomotrice de deux fonctions ex cutives chez deux enfants souffrant du TDA H M moire en vue de l obtention du Dipl me d Etat de Psychomotricien TISSEYRE Joseph Juin 2014 Remerciements SOMMAIRE 15 114 EP 1 1 cisicses die iasiiasercecside caren sects dinses sissies eases daesdec asistas aieiaa edidere 1 I Les fonctions X CHVES ss sosis rone sioria s Eons on oidos 4 1 DD CETTE OD ai rane a a ee Pa SORE cle nes ns Ea a OUR NE 4 2 Les fonctions ex cutives et leur d veloppement 5 a Les principales fonctions ex cutives 5 b Aspects neuro anatomiques 1 22 ss nan eee 6 3 Mod lisations du fonctionnement ex cutif 8 a Mod le du contr le attentionnel de l action de Norman et Shallice 1980 8 b Mod le de la m moire de travail de Baddeley 1986 10 4 Le syndrome Cy SCX CCW 2 252 600 sn ide nes se tasteri den Union vae 12 5 L valuation des fonctions ex cutives chez l enfant et leurs limites 13 a Eyal ation cogniti Ves sun ee sprl E EE iS 13 b Evaluation Colo piqu nen inside 19 c Les difficult
55. acognitives notamment la m moire de travail Ainsi une bonne inhibition comportementale devait permettre Rayan de se r guler et de se contr ler de fa on plus autonome Au vu des r sultats bien que positif l impact de la prise en charge au niveau des comportements cologiques parait limit En effet Rayan demeure tr s impulsif au quotidien il manque galement de flexibilit ainsi que de contr le motionnel Ces trois chelles se sont d ailleurs d grad es de fa on notable par rapport la premi re valuation Ainsi malgr une prise en charge sp cifique autour de l inhibition la r gulation comportementale demeure d ficitaire pour Rayan au quotidien N anmoins il convient de nuancer ces r sultats mitig s par le contexte environnemental dans lequel volue Rayan actuellement En s ance que ce soit au niveau des tests normalisation du Laby 5 12 notamment ou au cours des activit s Rayan peut pr sent contr ler ses impulsions de fa on ad quate En effet ce dernier a consid rablement progress au fil de la prise en charge Les capacit s d autocontr le bien que non transf r es dans la vie quotidienne semblent donc acquises chez Rayan L augmentation a l chelle d inhibition ainsi qu aux deux autres de PIRC de la BRIEF peut selon moi tre mise en lien avec la situation r cente qu a connue Rayan a savoir un d m nagement En effet ce changement d environnement a probablement t tr s c
56. agique attention pour tre effectu es Rayan accepte bien les r gles et r ussit se contenir Il int gre le mot magique attention pr c dant les consignes et autorisant ainsi leur r alisation et accepte bien le tour de r le Lorsque ce n est pas lui qui joue il ne s agite pas et reste attentif L objectif de ce jeu tait de favoriser la coop ration le contr le moteur dans le lancer de balle ainsi que le respect des consignes S ance 3 Le Timer est mis en place au d but de cette s ance et permet d enrichir la mat rialisation de l organisation de la s ance Rayan est beaucoup plus calme c est lui m me qui peut me le mentionner Il semble avoir int gr l importance des capacit s d coute et de contr le ainsi que les cons quences n gatives de leur absence l cole notamment Durant toute la s ance aucune agitation particuli re ne sera relev e Le jeu Gobb it est repris avec les r gles classiques puis de nouvelles r gles plus complexes sont instaur es D s lors que l on fait une erreur la derni re carte retourn e conditionne la nouvelle r gle Ainsi cela permet de d velopper les capacit s de flexibilit chez Rayan ainsi que d inhibition Rayan int gre tr s bien les r gles il reste attentif la carte retourn e sur le c t et prend bien le temps d observer avant de r pondre En fin de s ance un parcours moteur est introduit en lien avec le jeu du ch
57. ai de r ducation psychomotrice de deux fonctions ex cutives chez deux enfants DAT E Re 45 SUCRE LE NA RE sdana eE TERR EE E AERE ENS CEOE OETA ROSEE 46 a Pr sentation et bilan initial eee eee e ee ene nee ees 46 b Axe de prise en charge 2 lt c cocci cases eue ends ed cece Qubeascceeusdecedeeweaseee 50 C R ducation 2222254 8e resna saubensigantesied verges sae mines dent Lune sawnenseenbieawaeomeets 51 C IRGEValiiatlONs ER ate hie A ati nt A CR 55 2 Le cas d AMMONY suc cccgsocdevacnty inns a peace se e E a nE a E a a 58 a Pr sentation et bilan initial 58 Ib ARE le pris en CHARS nes Ne sans nas es ad NN sains es 64 c S526 1 67 1 8 sisi iiiiiiieeeissesssssse 65 d R VAlUATION 2 2222 neces AR AR AN We bed a ee ede 70 3 Synth se Ges TU ie bi om RESE BESES 73 AY ADI SCUS SIOM SR a Sasa aces oe edn de da ut 75 Conclusion ssisosse scene once os eo ses desde too ces oo co e 0e see des ee see ces eo seiste 80 INTRODUCTION Le trouble d ficitaire de l attention avec ou sans hyperactivit TDA H touche pr s de 3 5 des enfants d ge scolaire Sa forte pr valence associ e aux importantes r percussions quotidiennes et scolaires fait de ce trouble un r el probl me de sant publique Les nombreuses plaintes rapport es par le milieu famille cole n cessitent alors une prise en charge pluridisciplinaire Les nombreuses recherchent actuelles tent
58. ait de mettre en place des exercices couplant la fois les capacit s d inhibition et de m moire de travail L observation des ventuelles variations de la ligne de base en fin de s ance tait alors pr vue Enfin le protocole se terminait par trois s ances similaires au trois premi res ou seule la ligne de base est appliqu e suite une r ducation non sp cifique c est dire ne ciblant pas les capacit s d inhibition et de m moire de travail Les deux protocoles chacun appliqu deux enfants sont r sum s dans l annexe 3 par l interm diaire d un sch ma Concernant la cr ation de la ligne de base l objectif tait d isoler au mieux les domaines que l on souhaitait mesurer savoir l inhibition et la m moire de travail Nous avons donc choisi 41 Page de cr er une ligne de base multiple avec une premi re activit ciblant l inhibition et une seconde sp cifique la m moire de travail Le choix de s parer les deux activit s visait mieux isoler chaque domaine afin d obtenir une mesure la plus pure possible et ainsi viter les ph nom nes de confusion Malgr tout dans la pratique cela reste tr s compliqu et nous sommes bien conscients que chaque activit choisie ne met pas en jeu uniquement les capacit s d inhibition ou celles de m moire de travail Toutefois nos r flexions autour de la cr ation de ces activit s ont tent d viter au maximum que d autres comp ten
59. amboule tout avec comme objectif cette fois ci de ne pas faire tomber les boules pos es tout au long du parcours L objectif tait d obliger Rayan ralentir ses mouvements et d placements pour r ussir la t che et ainsi se rendre compte de l utilit de fonctionner de cette fa on Rayan r ussit tr s bien et peut m me me conseiller lorsque c est moi qui r alise le parcours Pour finir Rayan peut nous parler de ses relations conflictuelles avec ses parents et la maitresse et se situe comme une victime toujours accus e et grond e injustement L objectif venir sera 53 Page donc d aider Rayan prendre conscience des cons quences de ses actes et ainsi lui faire pointer du doigt qu il peut lui m me participer au changement de cette situation dont il se plaint S ance 4 Le rituel du Timer et du programme de la s ance est bien int gr par Rayan ce dernier pouvant lui m me nous le demander Rayan est encore tr s apais attentif et investi durant toute la s ance Le jeu Gobb it est repris dans son ensemble avec quatre variantes de r gles possibles changeant de fa on al atoire au cours de la partie Rayan est beaucoup plus l aise et semble r ussir se g rer seul pour faire moins d erreurs moins d pendant des renforcements de l adulte En effet nous demandant beaucoup d adaptabilit et de renforcement auparavant Rayan r ussit pr sent s autor guler seul lorsqu il est en dif
60. ar le biais d activit s mettant en jeu la m moire de travail focalisation attentionnelle n cessaire Une meilleure gestion de deux t ches simultan es n cessitant une r sistance aux interf rences sera galement recherch e Ainsi le travail sera ax sur la prise d informations pertinentes dans le milieu ainsi que leur maintien en 64 Page m moire afin de pouvoir r aliser correctement diff rentes t ches Le principe est donc d enrichir le milieu et d augmenter les stimulations pour se rapprocher des situations cologiques A terme l objectif est qu Anthony puisse s lectionner les informations pertinentes tout en ignorant les autres en prenant un temps d observation et de r flexion suffisant avant d agir Il devra galement r ussir mettre jour l information au cours de la t che sans d sengager son attention afin de parvenir au but final La prise en charge ciblera donc les capacit s de m moire de travail par le biais de m thodes plus m tacognitives telles que le soliloque ou encore la r solution de probl me L hypoth se est que de meilleures capacit s de m moire de travail devraient permettre Anthony de maintenir activement les informations pertinentes du milieu afin de r soudre des probl mes complexes et ainsi r ussir mieux s autor guler et s autocontr ler Cette hypoth se est en lien avec les descriptions qui sont faites de la m moire de travail consid r e d une part comme un
61. artout dans des situations o cela est inappropri par exemple chez les adolescents ou les adultes ce sympt me peut se limiter un sentiment subjectif d impatience motrice Souvent incapables de jouer ou de se livrer des activit s de loisirs tranquillement 5 est souvent sur la br che ou agit souvent comme s il tait mont sur ressorts par 8 exemple est incapable d attendre ou se sent mal l aise durant les longues p riodes comme dans les restaurants les r unions peut tre per u par autrui comme tant agit ou difficile suivre parle souvent trop laisse souvent chapper des r ponses avant que les questions ne soient enti rement pos es par exemple compl te les phrases d autrui ne peut pas attendre son tour dans la conversation a souvent du mal attendre son tour par exemple en attendant en ligne 9 interrompt souvent les autres ou s impose par exemple fait irruption dans les conversations jeux ou activit s peut commencer utiliser les choses des autres sans demander ou obtenir leur permission pour les adolescents et les adultes peut empi ter ou r aliser leur place sur ce que font les autres 91 Page Annexe 2a Bases Fonctions executives Aversion du delai neurobiologiques Processus D ficits d inhibition Dysfonctionnement parentale executif Aversion du delai Expression comportementale L gende L
62. ation anxi t d pression Les comorbidit s psychiatriques les plus fr quentes chez l enfant comprennent le trouble oppositionnel avec provocation et les troubles de comportement tandis que les troubles de l humeur et les troubles anxieux sont retrouv s la fois chez les enfants et les adultes Actuellement les variables de la grossesse et les complications lors de l accouchement pr maturit notamment le tabagisme ou l alcoolisme maternel pendant la grossesse et l environnement familial d favorable sont consid r s comme des facteurs de risque importants pour le TDA H 28 Page 5 Place des fonctions ex cutives dans les mod les explicatifs du TDA H Les fonctions ex cutives occupent une importante place au sein des diff rents mod les explicatifs du TDA H Nous d velopperons ici le mod le de Barkley 1997 et celui de Brown 2005 a Le mod le hybride de Barkley la place de l inhibition comportementale La construction du mod le hybride de Barkley 1997 repose principalement sur les travaux de Bronowski et Fuster traitant respectivement du langage humain et des fonctions pr frontales Ainsi Barkley place le d faut d inhibition comportementale l origine du dysfonctionnement ex cutif chez le TDA H Selon lui la d sinhibition comportementale retrouv e chez le TDA H entrainerait un d ficit de quatre fonctions ex cutives savoir la m moire de travail non verbal l internalisation du langag
63. ationnel Bien que primordial selon moi cet aspect des fonctions ex cutives est souvent n glig dans l intervention du TDA H N anmoins face l h t rog n it de la symptomatologie du TDA H ainsi qu aux limites des mod les explicatifs certains auteurs pr conisent l valuation de la sph re chaude des fonctions ex cutives et soutiennent l id e de la pertinence des actions r ducatives men es dans ce sens pour cette pathologie Castellanos et al 2006 Monette amp Bigras 2008 79 Page CONCLUSION Les fonctions ex cutives ont pour fonction de faciliter l adaptation du sujet des situations nouvelles notamment lorsque les routines d action ou les habilet s cognitives sur apprises deviennent insuffisantes Ainsi ces fonctions sous tendent la bonne adaptation du sujet en interaction avec son environnement Elles jouent notamment un r le pr pond rant dans le contr le du comportement de l individu face des situations nouvelles et complexes L impact cologique de l alt ration de ces fonctions est consid rable et conduit g n ralement une profonde d sadaptation de l individu Souffrant d un dysfonctionnent ex cutif les sujets TDA H ont des difficult s r guler et contr ler leur comportement dans leur milieu Ce d faut de r gulation est souvent lourd de cons quences checs scolaires ou encore des abus de substances et peut conduire un rejet de la part du mi
64. auraient donc pas pu tre appr ci s L id e du protocole avec cette double ligne de place a donc t abandonn e Cependant ces lignes de base m ont permis de confirmer chez ces patients certains l ments d j rep r s lors du bilan ainsi qu au fil des diff rentes s ances En effet un des patients Anthony tait plus en difficult sur la ligne de base m moire de travail o il s agissait de manipuler mentalement des chiffres suite leur encodage pour les retranscrire par la suite selon un code graphique En effet d s lors qu il n a plus le support visuel Anthony est en difficult et semble tre parasit par des stimuli externes ou internes sans rapport avec la t che En revanche il apparait plus l aise sur la ligne de base inhibition o il peut tout fait inhiber une r ponse automatique et contr ler son geste Ses erreurs sont plus en lien avec une 42 Page certaine distractibilit On rep re galement chez lui une intol rance la frustration en lien avec ses checs d j mis en avant lors des diff rentes valuations A contrario le second patient Rayan r ussit tr s bien la ligne de base m moire de travail le stockage et la manipulation de l information semblent donc efficients Rayan va plut t tre en difficult concernant la ligne de base inhibition o l arr t d une r ponse en cours reste tr s difficile de m me que l inhibition d une r ponse automatique De plu
65. avail a g n rer et maintenir les repr sentations des stimuli d entr e b rechercher en m moire les traces correspondantes ces aff rences et c acc der et maintenir les repr sentations de r ponses comportementales appropri es aux stimuli d entr e Ainsi la perturbation d un de ces processus de m moire de travail se traduirait par une r ponse hasardeuse ou tangentielle face aux stimuli environnementaux Ce mod le peut donc aider rendre compte de la d sorganisation caract ristique du comportement des enfants atteints de TDA H Ce dysfonctionnement de la m moire de travail motiverait galement les enfants rediriger leur attention vers d autres 33 Page stimuli de l environnement Plus pr cis ment l incapacit maintenir les repr sentations en m moire de travail conduirait un comportement qui consiste augmenter la vitesse laquelle les entr es sont d livr es la m moire de travail de fa on compenser la vitesse laquelle les repr sentations s estompent Cette conclusion inductive se base sur l observation de comportements fr quemment retrouv s chez les enfants TDA H savoir des changements rapides dans l activit en particulier dans des conditions qui peuvent tre caract ris es comme monotones ou trop complexes pour permettre un traitement complet des stimuli Ainsi la redirection de l attention peut tre conceptualis e comme une forme d vasion des conditions monotones o
66. cation de diff rents processus ex cutifs au sein d une m me t che Ainsi aucune t che ex cutive complexe ne fait de consensus quant l identification claire des processus ex cutifs impliqu s Par exemple le test de Classement de Carte du Wisconsin WCST a pu tre consid r dans la litt rature comme une mesure de l inhibition de la mise jour de la flexibilit de la cat gorisation on encore de la r solution de probl me 21 Page L interpr tation des r sultats aux t ches ex cutives complexes reste donc particuli rement difficile Enfin la question du test retest est sp cialement probl matique dans le domaine des fonctions ex cutives En effet pour garantir l implication de processus ex cutifs dans une t che le crit re de nouveaut est requis La phase de retest ne remplit donc plus ce crit re L administration r p t e d une m me t che ex cutive peut donc r duire sensiblement l intervention des processus ex cutifs et constituer ainsi un biais important Il est par exemple connu que l preuve de la Tour de Londres est particuli rement sensible aux effets d apprentissage ce qui rend tout fait inappropri e son utilisation r p t e chez un m me individu Certains auteurs viennent m me rejeter le fait que les fonctions ex cutives soient conceptualis es comme une simple fonction ou un ensemble de fonctions qui puissent tre mesur es avec pr cision par des tests neuropsy
67. ccepter le passage d une activit une autre Les s ances seront structur es et cadr es afin d viter l parpillement Ainsi une mat rialisation de la s ance sera faite sur une feuille avec les dessins des diff rentes activit s du jour Le choix des activit s pourra tre discut Rayan participera activement l organisation des s ances afin d augmenter chez lui sa 50 Page motivation et son engagement dans la r ducation La mise en place du timer permettra galement de g rer le temps g n ral de la s ance afin de faciliter la mise au travail initial ainsi que la fin de la s ance Le choix a t d alterner les activit s motrices et celles au bureau Les situations table obligent ainsi Rayan se poser et s investir dans une activit de la m me fa on qu l cole tandis que les activit s motrices se rapprochent des situations de jeux libres o l on peut retrouver chez Rayan une certaine agitation et des difficult s de contr le d s lors qu il met en jeu sa motricit De plus la variabilit des t ches du mat riel des modalit s de r ponse ainsi que des contextes rend le crit re de nouveaut inh rent aux fonctions ex cutives plus pr gnant et permet ainsi de favoriser les processus de g n ralisation Enfin les r flexions faites autour de ces changements de situations et de leurs modalit s r gles mat riel permettront galement Rayan de d velopper ses capac
68. ces diff rentes approches certaines actions plus globales et individualis es peuvent tre envisag es En effet la population TDA H reste h t rog ne et se contenter d administrer une technique ou un programme standardis serait n gliger la complexit du trouble de m me que les potentiels personnels de I individu En me basant sur les connaissances actuelles de la pathologie ainsi que sur les particularit s des patients j ai donc cherch adapter ma prise en charge en y int grant des aspects ex cutifs relatifs a leurs difficult s quotidiennes Apr s avoir pr sent les hypoth ses initiales de travail ainsi que les difficult s rencontr es je pr senterai dans ma partie pratique l essai de r ducation de deux fonctions ex cutives que j ai pu mener aupr s de deux enfants TDA H 39 Page PARTIE PRATIQUE 40 Page I Hypoth se de travail et difficult s rencontr es 1 Le projet initial proposition d un protocole commun ciblant la m moire de travail et d inhibition Initialement le travail a t men avec une coll gue galement en stage en CMP et faisant face au m me de type de population Ainsi la cr ation du protocole a t r alis e deux chacun l appliquant par la suite selon des modalit s diff rentes deux enfants avec une symptomatologie de TDA H L objectif tait de mettre en vidence les ventuels effets d un protocole de r ducation bas sur les capa
69. ces non cibl es rentrent en jeu et p nalisent ainsi le sujet Nous avons galement cherch ce que nos activit s de ligne de base soient le moins possible soumises au processus d apprentissage ou d habituation Ainsi proposer une phase d entrainement pour chaque activit nous a sembl pertinent Le sujet pouvait alors s habituer l activit aux r gles et au mat riel La phase proprement parler de mesure de la ligne de base commen ait donc d s lors que le sujet maitrisait ces aspects De plus de par leur simplicit le choix des r gles et du mat riel cherchait galement r duire cet effet d apprentissage Cet aspect nous a paru primordial en effet nous ne cherchions pas montrer que l entrainement d une activit permet son am lioration mais plut t que notre intervention cibl e am ne une modification significative de notre ligne de base non imputable des effets d apprentissage 2 Les difficult s rencontr es Suite aux premi res s ances de ligne de base certaines difficult s ont pu apparaitre En effet d importantes variations inter s ances ont tout d abord t observ es puis par la suite 1l s est av r que le niveau de difficult n tait pas appropri aux patients Les deux lignes de base ont alors montr un effet plafond De par leur saturation aucune variation significative ne pouvait tre esp r e suite au protocole Les effets de la r ducation n
70. chologiques Brown 2006 Ainsi Rabbitt 1997 explique pourquoi les m thodes traditionnellement utilis es par la psychologie exp rimentale ne peuvent tre appliqu es de fa on valable aux fonctions ex cutives L approche scientifique habituelle dans la recherche est d isoler et d essayer de mesurer une variable qui refl te un processus sp cifique et non un autre Ainsi Rabbitt fait valoir que cette v n rable strat gie est tout fait inappropri e pour analyser les fonctions ex cutive car une propri t essentielle des fonctions ex cutives est que par leur nature m me elles impliquent la gestion simultan e d une grande vari t de processus fonctionnels Rabbit 1997 p 13 22 Page IL Le Trouble du D ficit de l Attention avec ou sans Hyperactivit TDA H 1 D finition et s miologie Le TDA H est le trouble neurocomportemental de l enfant le plus fr quent entre 2 et 10 des enfants selon les pays et les tudes De par sa pr valence lev e ainsi que ses nombreuses r percussions d l t res cette pathologie est consid r e comme un probl me de sant publique Le TDA H se manifeste par une triade symptomatique inattention renvoie l incapacit soutenir son attention pendant une dur e prolong e elle est galement marqu e par une grande sensibilit aux stimuli distracteurs et d importantes difficult s s organiser dans un travail de longue dur e l hyp
71. cit s d inhibition ainsi que celles de m moire de travail Ainsi l efficacit de chaque protocole l un ciblant l inhibition l autre la m moire de travail et un dernier alliant les deux devait tre compar e et discut e Le principe du protocole exp rimental tait avant tout de v rifier que les exercices choisis ciblaient bien le domaine voulu Pour cela la cr ation d une ligne de base ciblant les deux domaines inhibition et m moire de travail a t n cessaire Ainsi cette ligne de base permettait d avoir un rep re sur le fonctionnement initial du sujet avant l application du protocole Par la suite cette ligne de base devait tre appliqu e jusqu la fin du protocole afin d en observer les variations et pouvoir ainsi juger les effets de notre action Le protocole initial devait se d rouler sur 12 s ances Durant les trois premi res consultations seule la ligne de base tait appliqu e en fin de s ance apr s une r ducation classique qui avait pris soin d viter tout type d exercice pouvant mettre en jeu l inhibition et la m moire de travail Par la suite trois s ances de r ducation devaient tre effectu es chez les quatre patients L action ciblait l inhibition pour deux d entre eux et la m moire de travail pour les deux autres La ligne de base restait toujours appliqu e en fin des s ances L action sur les trois s ances suivantes pr voyait d tre commune il s agiss
72. coh rence de la BRIEF tentent de rendre les mesures plus valides en rep rant les r ponses contradictoires ou anormalement lev es Le score de ces deux chelles tait d ailleurs acceptable pour les deux patients De plus la fid lit test retest de ce questionnaire semble tre de bonne qualit Ainsi une corr lation de 81 est retrouv e pour la forme Parent entre deux valuations deux semaines d intervalles Par ailleurs les am liorations observ es au quotidien peuvent galement tre d de nombreuses autres variables que celle de la r ducation Un environnement plus calme et aidant pourrait ainsi tre l origine de meilleurs comportements La relation de cause effet entre la prise en charge et les am liorations cologiques ne peut donc en aucun cas tre affirm e De plus la prise en charge a concern deux enfants en plein d veloppement Des changements d veloppementaux pourraient donc tre l origine des r sultats observ s Enfin la question des diverses interactions peut galement tre pos e En effet la prise en charge ne peut cibler une fonction ex cutive particuli re sans en faire intervenir d autres ni m me sans impliquer d autres processus non ex cutifs eux m me soumis des ph nom nes maturationnels et d veloppementaux Ainsi les am liorations sont elles dues au d veloppement des processus de bas niveau impliqu s dans les fonctions ex cutives Sont elles dues
73. cutives que sont I inhibition la mise a jour et le shifting attentionnel Cependant ces trois fonctions partageraient galement une base commune ce qui sugg re l existence d une relative unit des fonctions ex cutives Ce fond commun pourrait correspondre a la m moire de travail Actuellement on associe donc ces trois fonctions ex cutives l administrateur central du mod le de Baddeley Suite certaines critiques et donn es exp rimentales incompatibles avec son mod le Baddeley a r cemment 2000 ajout un troisi me syst me esclave le buffer pisodique Ce dernier renvoie un syst me de stockage qui permet un codage multimodal de l information autorisant ainsi les relations entre syst mes esclaves et entre la m moire de travail et la m moire long terme Il est consid r comme pisodique dans la mesure o il int gre les informations en provenance de la m moire a long terme avec les composants pr sents en m moire de travail pour cr er des sc nes et des pisodes ayant une certaine coh rence Le mod le r vis de Baddeley peut ainsi tre sch matis par la figure 3 11 Page Administrateur central Registre visuo Buffer Boucle spatial pisodique phonologique S mantique M moire visuelle pisodique Long Terme Langage Syst me fluide Syst me Figure 3 Le mod le r vis de la m moire de travail de Baddeley 2000 Aux vues de ces conceptualisations th oriques e
74. des mauvaises directions L indice d inhibition de 2 48 est l g rement d ficitaire 0 8 DS Anthony peut parfois avoir du mal arr ter une r ponse erron e en cours impasse Enfin l indice d aversion pour le d lai de 2 32 reste dans la moyenne 0 4 DS Cela signifie qu Anthony r ussit contr ler son geste graphique pour ne pas couper les lignes Blocs___ de Corsi Anthony est en difficult pour reproduire des s quences visuo spatiales il r alise une premi re erreur d s la s quence endroit de trois cubes Son empan endroit sera finalement de 3 apr s r ussite au second essai il choue les deux essais de 4 cubes Ce score le place 1 1 DS de la moyenne des enfants de 6 ans et 1 9 DS de celle de ceux de 7 ans Anthony ayant 6 ans 10 mois L empan envers est galement de 3 ce qui le place 0 1 DS de la moyenne des enfants de 6 ans et 1 DS de ceux de 7 ans Cogner Frapper de la Nepsy Anthony se mobilise tr s bien pour cette preuve appuyant sa t te sur sa main il regarde en vision p riph rique et sifflote entre deux gestes Cela semble l aider se concentrer et de ce fait il ne fait aucune erreur Son score de 30 le place ainsi 0 6 DS au dessus des attentes de son ge Statue de la Nepsy cette preuve est relativement bien r ussie par Anthony ce dernier dit avoir des bugs r guli rement s arr ter de bouger et de parler On ne rel ve que deux mouv
75. dministrateur central visuo spatial et phonologique avec toutefois une ampleur plus importante pour l ex cutif central et cela m me apr s correction des diff rentes variables ge QI vitesse de lecture Ces r sultats vont donc dans le m me sens que la pr c dente m ta analyse de Martinussen et al 2005 Plus r cemment une seconde m ta analyse vient confirmer la pr sence des d ficits de m moire de travail chez les sujets TDA H par rapport aux sujets sains Kasper et al 2012 Les intensit s de l effet retrouv es sont en ad quation avec la pr c dente m ta analyse de Martinussen et al 2005 a savoir un effet plus large dans le domaine visuo spatial au d triment du verbal ainsi que des d pr ciations plus importantes lorsque l ex cutif central de la m moire de travail est impliqu 35 Page Par ailleurs de nombreuses tudes ont pu montrer l importance du lien qu entretient le d ficit de m moire de travail notamment l ex cutif central avec les sympt mes et difficult s retrouv s chez les sujets souffrant de TDA H Ainsi l tude de Kofler et al 2010 a examin si les comportements inattentifs des enfants atteints de TDA H taient fonctionnellement li s au domaine g n ral de l ex cutif central de la m moire de travail et ou subsidiairement aux composantes de stockage r p tition de la m moire de travail Les r sultats de cette tude ont r v l deux condi
76. double t che l inhibition et la flexibilit Globalement les tudes de neuro imagerie ont confirm le r le principal des r gions pr frontales dans la r alisation de t ches ex cutives voir figure 1 Cependant la nature des processus ex cutifs restent particuli rement complexe et multi d termin e Ainsi il semblerait que le fonctionnement ex cutif ne se caract rise pas uniquement par l augmentation isol e de l activit dans un nombre restreint de r gions c r brales Il s agirait plut t d interrelations entre diff rentes r gions c r brales Les fonctions ex cutives impliquent donc la contribution d un r seau c r bral large puisque le 6 Page cortex pr frontal est en connexion avec le syst me limbique ainsi que les noyaux gris centraux par l interm diaire des boucles fronto sous cortico frontales cortex moteur cortex premoteur sillon pr central sillon central r _ sillon lat ral cortex pr frontal pr i rontal dorsolat ral pr frontal ventrolat ral a gt orvitofrontal Figure 1 Vue lat rale du lobe frontal Le d veloppement c r bral du lobe frontal est particuli rement tardif Du fait de la maturation caudo rostrale du cerveau de la r gion post rieure vers la r gion ant rieure ou frontale le d veloppement des r gions frontales et notamment du cortex pr frontal est le plus long Ainsi le cortex pr frontal est la partie du cerveau qui arrive
77. e m moire de travail verbal l autor gulation des affects de la motivation et de l veil ainsi que la reconstitution L alt ration de ces quatre fonctions ex cutives entraverait alors le contr le moteur du sujet voir figure 4 L inhibition comportementale renvoie trois m canismes inhibition d une r ponse automatique savoir celle qui survient spontan ment et de fa on imm diate suite un v nement Cela renvoie notamment aux r ponses associ es un renforcement positif imm diat la capacit stopper une r ponse en cours permettant alors au sujet d instaurer un d lai de r flexion Ainsi le sujet peut modifier son comportement en cours en fonction des changements d exigences de la situation dans le but de donner une r ponse plus adapt e Cette forme d inhibition fait appel la m moire de travail ainsi qu l inhibition d une r ponse automatique Elle assure alors une certaine flexibilit du comportement de l individu le contr le des interf rences face des distracteurs internes et externes survenant pendant le d lai de r ponse La m moire de travail s lectionne les informations pertinentes pour la t che en cours et inhibe celles qui ne le sont pas Elle assure donc la r sistance aux interf rences durant la r alisation de la t che 29 Page M moire de travail pauvre non verbal Incapacit garder des v nements en m moire Incapacit manipuler
78. e activement un probl me dans des contextes vari s Chez Rayan au sein de cet indice IM au 9lieme percentile seule l chelle de m moire de travail est fortement d ficitaire 98ieme percentile Dimensions Tests Subtests Age Test des deux barrages 1 et 2 9 15 ans Attention Test d valuation de Coups de fusil couter deux choses la 6 13 ans soutenue l attention chez fois marche arr te transmission de l enfant TEA Ch codes KITAP La danse des fant mes Eee Attention Test d2 9 20 ans s lective Test de Stroop 8 16 ans NEPSY Attention auditive et r ponses associ es 5 12 ans TEA Ch Recherche dans le ciel carte g ographique 6 13 ans BREV Attention s lective motrice 4 9 ans Creates Moai SARI Sa en Damin D O19 ann Tableau 1 D tails des r sultats de Rayan au questionnaire de la BRIEF Parent Les scores en rouge sont consid r s comme pathologiques gt ou 2DS tandis que ceux en gras sont seulement d ficitaire Rayan est donc en difficult dans les activit s qui n cessitent de contr ler ses impulsions ainsi que lorsqu il doit interrompre son propre comportement au moment appropri Le passage d une activit ou d une situation une autre reste galement compliqu flexibilit Enfin Rayan semble avoir du mal garder en m moire les informations n cessaires la r alisation de la t che Ce dernier aspect pourrait tre li aux processus de r gu
79. e de travail le contr le de la performance etc Une version fran aise a t r alis e par Heaton amp al 2003 pour des enfants de 8 15 ans Le Children s Trail Making Test ou CTMP Reitan 1971 est une version adapt e du Trail Making Test pour adulte Cette version concerne les enfants de 9 a 14 ans et met en jeu les capacit s de flexibilit mentale mais galement d exploration visuelle ainsi que visuo motrices De nombreuses critiques m thodologiques ont t faites sur ce test Par exemple une grande variabilit de performance a t rapport e m me chez les sujets sains l utilisation de l alphabet a galement t point e comme pouvant p naliser certains sujets avec des troubles d apprentissage verbaux Le Children s Color Trails Test ou CCTT Llorente et al 2003 est l quivalent enfant du Color Trails Test adulte D Elia et al 1996 Les normes exclusivement nord am ricaines concernent les enfants de 8 16 ans Ce test mesure selon les auteurs la recherche visuelle l attention soutenue et les habilet s grapho motrices pour la premi re partie ainsi que attention divis e la sensibilit l interf rence et le changement de crit re pour la seconde partie La conception de ce test s est appuy e sur les limites du CTMP d faut de sensibilit biais concernant la connaissance de l alphabet Ainsi le CCTT reprend le m me principe que le CTMP en int grant deux
80. e de travail pouvaient sous tendre la baisse de performance la t che de signal d arr t chez les enfants atteints de TDA H Par cons quent ces r cents r sultats vont l encontre des mod les existants du TDA H qui d crivent l inhibition comportementale comme le d ficit central de la maladie Pris dans leur ensemble ces diff rents r sultats pointent l importance de l implication de l ex cutif central de la m moire de travail dans le TDA H Cette partie ex cutive de la m moire de travail comprendrait selon l tude de Miyake et al 2000 les fonctions d inhibition de mise jour et de shifting attentionnel flexibilit et pourrait rendre compte lorsqu elle est atteinte d un dysfonctionnement ex cutif Baddeley 2000 Ainsi ces arguments viennent conforter hypoth se d un dysfonctionnement ex cutif pr gnant dans le TDA H tels que le soutiennent de nombreux auteurs Barkley 1997 Brown 2006 37 Page Cependant comme nous l avons mentionn pr c demment ces fonctions ex cutives sont difficilement valuables et la compr hension de leurs relations avec le TDA H varie grandement selon le point de vue que l on adopte Par exemple dans leur m ta analyse Willcutt et al 2005 voient les fonctions ex cutives comme des fonctions mesurables par des tests neurops ychologiques traditionnels De cette fa on ces auteurs concluent que seul un petit pourcentage de personnes atteintes d
81. e des difficult s maintenir son attention au cours d une t che Enfin l valuation cologique des fonctions ex cutives BRIEF forme Parent rel ve de nombreux dysfonctionnements ex cutifs Ce questionnaire met ainsi en vidence chez Anthony d importantes difficult s contr ler ses impulsions d faut d inhibition la maison de m me qu initier certaines t ches seul ainsi qu garder en m moire les informations n cessaires la r alisation d une t che Ce dernier l ment peut voquer chez Anthony une fragilit attentionnelle La probl matique d Anthony varie donc sensiblement de celle de Rayan En effet Anthony semble poss der de bonnes capacit s de contr le et d inhibition mais reste dans l impossibilit de les mettre en uvre au quotidien En revanche les capacit s m tacognitives et particuli rement celles de m moire de travail apparaissent d ficitaire chez Anthony L hypoth se repose sur le fait que les faibles capacit s de m moire de travail d Anthony pourraient tre responsables de la non actualisation de ses comp tences au quotidien La prise en charge devrait donc cibler pr f rentiellement cet aspect b Axe de prise en charge L objectif principal est d aider Anthony actualiser ses comp tences dans la vie quotidienne Pour cela en liens avec l hypoth se mentionn e pr c demment l objectif sera de d velopper de meilleures capacit s d attention notamment p
82. e fusil couter deux choses la 6 13 ans soutenue l attention chez fois marche arr te transmission de l enfant TEA Ch codes KITAP La danse des fant mes AA Attention Test d2 9 20 ans s lective Test de Stroop 8 16 ans NEPSY Attention auditive et r ponses associ es 5 12 ans TEA Ch Recherche dans le ciel carte g ographique 6 13 ans BREV Attention s lective motrice 4 9 ans Attention Trail making test Partie B 8 12 ans divis e TEA Ch Faire deux choses la fois 6 13 ans KITAP Les hiboux 6 10 ans Tableau 2 Evaluation neuropsychologique des fonctions attentionnelles chez l enfant 18 Page b Evaluation cologique des fonctions ex cutives L valuation cologique des fonctions ex cutives prend naissance suite la prise de conscience progressive des limites et des faiblesses des tests neuropsychologiques En effet ces derniers chouent appr hender les r elles difficult s des patients au quotidien Les raisons souvent avanc es concernent le fait que les tests des fonctions ex cutives de la m me fa on que les autres tests sont hautement structur s et s loignent donc fortement des conditions cologiques Un seul probl me est explicit la fois le mat riel est circonscrit les crit res de r ussite sont clairement sp cifi s et enfin l environnement est pur et la situation reste duelle L approche cologique tente donc de pallier ces limites en cherchan
83. e l analyse de son comportement Un temps d arr t est impos dans ce dernier parcours avec obligation d attendre qu un adulte compte jusqu trois pour repartir Rayan doit donc stopper une r ponse en cours et attendre de fa on statique sans faire tomber le sac lest avant que l adulte lui donne le signal sonore pour repartir Rayan r ussit tr s bien se contr ler de m me qu attendre 54 Page Un autre jeu de type go no go est introduit avec Rayan Il s agit dans un premier temps de classer des cartes repr sentant diff rents objets soit en photo r elle soit dessin Par la suite des sons correspondant aux objets sont entendus de fa on successives l objectif est alors de trouver parmi toutes les cartes tal es sur la table celles se r f rant au son Les r gles varient au cours des parties parfois il ne faut prendre que les cartes dessin es parfois uniquement celles photographi es et dans certains cas les deux Cet exercice oblige ainsi Rayan focaliser son attention sur un son ext rieur tout en restant vigilant aux cartes qu il a devant lui observation afin de ramasser les bonnes cartes selon la r gle de s lection choisie seulement photos seulement dessins ou les deux Rayan reste l aise sur ce type d activit le fait que le stimulus ext rieur soit auditif ne le perturbe pas d La r valuation Compte tenu du changement d axe de travail en cours de r ducation la r
84. e mod le deux voies du TDA H de Sonuga Barke 2003 La voie de gauche repr sente le TDA H comme un dysfonctionnement ex cutif tandis que la voie de droite repr sente le TDA H comme un dysfonctionnement motivationnel 92 Page Annexe 2b Striatum dorsal Circuits sp cifiques Striatum ventral noyau caud voies directes noyau accumbens indirectes impliquant GP PV NST LN GP Globus Pallidus PV Pallidum Ventral NST noyau subthalamique LN locus niger Systemes de la dopamine MC mesocortical ML m so limbique NS nigrostriatal L gende Bases neurobiologiques du mod le deux voies de Sonuga Barke 2003 A gauche est repr sent la voie simplifi e unissant le striatum dorsal au cortex pr frontal en lien avec le circuit ex cutif La voie de droite unissant le striatum ventral au cortex cingulaire ant rieure et au cortex orbito frontal renvoie au circuit de la r compense 93 Page Annexe 3 Dimensions Tests Subtests Age Attention soutenue Test des deux barrages Test d valuation de l attention chez l enfant TEA Ch KITAP let2 Coups de fusil couter deux choses la fois marche arr te transmission de codes La danse des fant mes 9 15 ans 6 13 ans Attention s lective Test d2 Test de Stroop NEPSY Attention auditive et r ponses associ es Ligne de base inhibition et m moire de travail 9 20 ans 8 1
85. e probl me cette fonction ex cutive permet d organiser et de coordonner une s quence d actions en vue d atteindre un but Ainsi la planification n cessite d avoir une repr sentation correcte de l objectif atteindre d laborer des strat gies en accord avec cet objectif et enfin de superviser l ex cution du plan afin de s assurer que la mise en place des strat gies contribue bien l atteinte du but Des comportements de planification seraient possibles d s l ge de 4 5 ans Ainsi les enfants pourraient laborer des plans simples ainsi que planifier des itin raires Les capacit s de planification continuent se d velopper l adolescence et jusqu l ge adulte 5 Page La m moire de travail l art de faire deux choses la fois Il s agit d un ensemble de syst mes capacit limit e responsable du maintien temporaire et de la manipulation de l information pendant la r alisation de t ches cognitives vari es telles que la compr hension du langage la lecture la production crite le calcul ou le raisonnement D s la premi re ann e de vie les enfants sont capables de se souvenir de l endroit o ils ont vu dispara tre un objet apr s un d lai de quelques secondes pendant lequel des informations inappropri es leur sont pr sent e Ces r sultats peuvent tre consid r s comme une manifestation pr coce d une certaine forme de m moire de travail Par la
86. eem to suffer from an executive dysfunction particularly in the field of the inhibition and working memory This work describes the implementation of a psychomotor reeducation of these two executive functions on two children with ADHD The results obtained with the Behavior Rating Inventory of Executive Function BRIEF reveal an improvement of the executive functioning of these children in everyday life Thus executive functions seem to find all their place in ADHD reeducation A positive impact on one s behavior on a daily basis can even be expected Key words Executive function ADHD Working memory Inhibition Ecological impact 95 Page
87. elativement bons r sultats aux diff rentes preuves Laby 5 12 les 6 premiers labyrinthes sont administr s version d pistage Bien que peu motiv par l preuve Anthony reste appliqu mais cherche parfois raccourcir le d lai afin de finir plus vite labyrinthe 4 notamment Le temps de r alisation est donc assez court Cependant les strat gies mises en place par Anthony pour ne pas se tromper de chemin sont 71 Page efficaces 1l prend le temps d observer pr alablement et verbalise son raisonnement En revanche une fois qu il a trouv le bon chemin des yeux il peut manquer de pr cision dans son trac et ainsi couper des lignes labyrinthe 4 notamment o 7 lignes coup es sont retrouv es contre seulement 2 au plus pour les autres labyrinthes Ainsi l indice g n ral d erreurs est 7 97 soit 1DS contre 1 47 DS lors du premier bilan Anthony commet donc moins d erreurs que pr c demment les mauvaises directions et distance parcourue en plus sont dans la norme seules les lignes coup es sont l g rement d ficitaires 1 7 DS L indice d inhibition de 1 75 est dans la norme 0 1DS contre 0 8 DS pr c demment Anthony emprunte moins de mauvaises directions et pers v re galement moins dans son erreur Gr ce ses capacit s d auto observation il peut donc d tecter son erreur et la r ponse erron e en cours impasse Enfin l indice d aversion pour le d lai de 3 78 est pr sent l
88. ement significative constitue un crit re plus contraignant que celui d exiger que les sympt mes interf rent ou r duisent les performances d un individu dans des domaines importants de la vie La fa on dont ce changement va tre interpr t par les cliniciens sera tr s importante Ainsi en supprimant la n cessit d une alt ration cliniquement significative il peut tre plus facile de r pondre aux crit res de diagnostic complet du TDA H et ainsi augmenter le pourcentage de la population qui rentre dans le diagnostic Crit res d exclus ion et diagnostic diff rentiel Comme dans le DSM IV les crit res d finitifs visent v rifier que les sympt mes du sujet TDA H ne soient pas mieux expliqu s par un autre trouble mental Dans le DSM IV il tait indiqu que les sympt mes ne se produisent pas exclusivement au cours d un trouble envahissant du d veloppement de la schizophr nie ou d autres troubles psychotiques et ne sont pas mieux expliqu s par un autre trouble mental Dans le DSM V cela a t chang pour les sympt mes ne se produisent pas exclusivement au cours d une schizophr nie ou d autres troubles psychotiques et ne sont pas mieux expliqu s par un autre trouble mental Ainsi dans la nouvelle version le trouble envahissant du d veloppement n exclut plus le diagnostic de TDA H Le TDA H peut donc d sormais tre diagnostiqu conjointement avec des troubles du 25 Page
89. ements du corps une ouverture des yeux et une vocalisation au cours de l preuve Ainsi le score d Anthony est de 26 et apparait comme tant l g rement au dessus de sa moyenne d ge 0 2DS 63 Page Test d Appariement d Image malgr le jeune ge d Anthony talonnage d butant 7 ans 6 mois ce test lui est quand m me pr sent avant d avoir des informations cliniques sur une ventuelle impulsivit cognitive Or Anthony r ussit tr s bien cette preuve il prend le temps n cessaire de r flexion avant de pointer du doigt une image et peut m me s aider du langage pour trouver les diff rences Il proc de ainsi par limination et r ussit donner 5 bonnes r ponses du premier coup 1 DS par rapport aux enfants de 7 ans 6 mois On ne rel ve donc aucune impulsivit ce test index d impulsivit dans la norme des enfants de 7 ans 6 mois Enfin Anthony est m me plus pr cis que les enfants de 7ans 6 mois puisque son index d exactitude est 1 DS En conclusion on peut dire que l ensemble des preuves neuropsychologiques r alis es mettent en vidence chez Anthony de bonnes capacit s de contr le et d inhibition Toutefois compte tenu de son haut niveau intellectuel une compensation des troubles reste envisageable Ses capacit s de m moire de travail visuo spatiale restent limites pour son ge Le bilan initial relevait quant lui une certaine agitation motrice ainsi qu
90. en faire En fin de s ance introduction d une activit de reconnaissance tactile de 4 objets connus dans une poche Cela permet Anthony de se focaliser sur ses sensations internes afin de se faire 67 Page une repr sentation mentale de l objet et ainsi pouvoir le deviner Anthony est en r ussite bien que la transition entre les deux jeux soit compliqu e moment d inattention fait autre chose S ance 4 Lors de cette s ance le jeu du lynx est repris en collaboration avec seulement deux tapis pour chaque partie du plateau Nous d finissons ensemble le nombre de cartes m moriser et trouver deux 11 cartes retenues puis nous discutons de la r partition des t ches et du d roulement de l activit afin de mener bien notre objectif commun Les tapis permettent de d finir une zone g ographique de laquelle nous ne devons pas sortir durant le jeu Anthony r ussit bien respecter cette r gle et collabore activement Puis le jeu de reconnaissance tactile Tactilo est introduit en fin de s ance Pour commencer chacun devait remplir son plateau avec les pi ces correspondantes en les cherchant tour de r le dans le sac initialement seules les pi ces correspondantes aux deux plateaux taient cach es dans le sac Cette premi re tape est bien r ussie par Anthony En revanche lorsque toutes les pi ces sont mises dans le sac il est plus en difficult De fa on g n rale Anthony a du
91. ensable afin de cerner les comp tences du sujet mais galement la fa on dont il les utilise dans son environnement familial et scolaire Le psychomotricien peut alors trouver toute sa place dans analyse fonctionnelle du comportement du sujet dans son milieu afin d assurer par la suite l actualisation et la bonne utilisation de ses comp tences 80 Page Bibliographie LIVRES Allain P et Le Gall D 2008 Approche th orique des fonctions ex cutives In Godefroy O ds Fonctions ex cutives et pathologies neurologiques et psychiatriques valuation en pratique clinique p 9 42 Marseille Solal American Psychiatric Association 2003 DSM IV TR Manuel diagnostique et statistique des Troubles mentaux Texte r vis traduit par JD Guelfi et al Paris Masson American Psychiatric Association 2013 Diagnostic and statistical manual of mental disorders Sth ed Arlington VA American Psychiatric Publishing Aubin G Coyette F Pradat Diehl P amp Vallat Azouvi C 2007 Neuropsychologie de la m moire de travail Marseille Solal Baddeley A D 1986 Working memory New York Oxford University Press Brown T E 2005 Attention Deficit Disorder The Unfocused Mind in Children and Adults Yale University Press Godefroy O 2008 Fonctions ex cutives et pathologies neurologiques et psychiatriques valuation en pratique clinique Marseille Solal Hommet C
92. ent d tablir des mod les explicatifs pouvant rendre compte de l h t rog n it de cette population Le mod le hybride de Barkley 1997 pla ant le d faut d inhibition comportementale au c ur du trouble semble faire l objet d un certain consensus Par la suite Sonuga Barke 2003 reprend le mod le de Barkley en y associant son mod le de l aversion du d lai afin de mieux rendre compte de l int gralit de la symptomatologie et des facteurs endog nes et exog nes du trouble Par ailleurs d autre mod le consid re la m moire de travail comme composante central du trouble Rapport 2001 2007 Quel que soit les mod les les fonctions ex cutives semblent occuper une place importante dans la compr hension de ce trouble Mon id e initiale tait donc de r aliser deux protocoles de r ducation l un ciblant la m moire de travail et l autre les capacit s d inhibition afin d observer leur effet respectif sur une double ligne de base m moire de travail et inhibition Mon objectif tait d une part de v rifier que la r ducation ciblait bien les processus voulus et d autre part de rechercher quel protocole avait le plus large effet Deux hypoth ses ont donc t faites en lien avec les mod les th oriques si le d faut d inhibition est central et primaire dans le trouble alors le protocole ciblant cette fonction devrait agir sur l inhibition mais aussi secondairement sur la m moire de travail
93. eractivit ou l agitation motrice peut tre d finie par l incapacit rester en place pendant la r alisation d une t che et le besoin incessant de bouger Vimpulsivit est marqu e par l incapacit attendre ou la pr cipitation r pondre ainsi que l interruption permanente des activit s d autrui 2 Crit res diagnostic les modifications dans le DSM V Le diagnostic est avant tout clinique et s appuie sur un certain nombre de crit res propos s par les diff rentes classifications internationales CIM DSM L Association Am ricaine de Psychiatrie APA a r cemment publi le DSM V mai 2013 la premi re r vision majeure du manuel de diagnostic pour les troubles psychiatriques depuis 1994 DSM IV J ai donc choisi de faire le point sur les crit res diagnostiques du TDA H pr sent s dans cette nouvelle version ainsi que de discuter des modifications par rapport a la version pr c dente Ma comparaison s effectue partir de la derni re version r vis e du DSM IV TR 2003 Dans le DSM V le TDA H est inclus dans la section des troubles neurod veloppementaux plut t que d tre regroup avec les troubles du comportement tels que le trouble oppositionnel avec provocation et le trouble des conduites Ce changement refl te mieux la fa on dont le TDA H est conceptualis l heure actuelle Concernant les sympt mes Une critique commune des crit res diagnostic du TDA H a
94. erv es mais sont maintenant d nomm es pr sentation combin e pr sentation inattention pr dominante et pr sentation hyperactivit impulsivit pr dominante Ce changement de formulation semble refl ter le d sir de s orienter vers une terminologie dynamique plut t que statique Ainsi le terme de pr sentation refl te mieux la fluidit et le changement dans la fa on dont la maladie peut se pr senter chez la m me personne au fil du temps Synth se Bien que les crit res sp cifiques n aient pas t fondamentalement chang s ils ont t enrichis avec des exemples pr cis de la pr sentation ventuelle des sympt mes chez les enfants les adolescents ainsi que les adultes L ge d apparition des sympt mes a t largi de 7 12 ans et le nombre de sympt mes n cessaires pour le diagnostic de TDA H chez les adolescents plus g s et les adultes a t r duit de 6 5 Il faut galement noter la suppression du trouble envahissant du d veloppement comme une exclusion pour le diagnostic de TDA H Ces deux troubles peuvent pr sent se retrouver de fa on concomitante Enfin la n cessit d une preuve claire de l alt ration cliniquement significative du fonctionnement social scolaire ou professionnel du sujet n est plus n cessaire au diagnostic de TDA H N est requis actuellement pour le diagnostic qu une interf rence ou r duction de la qualit de vie du fonctionnement
95. este attentif tout au long de la t che obtient un score le situant au del des attentes pour son ge 2 erreurs seulement L impulsivit motrice rep rable au d but de l preuve est bien g r e par la suite Rayan parvient se r guler Le questionnaire de Conners rempli par la m re est significatif quant l indice d hyperactivit score 70 Capacit s motrices La lat ralit manuelle est tablie droite A la Batterie d Evaluation du Mouvement chez l Enfant M ABC Rayan ne pr sente pas de difficult sur le plan de la dext rit manuelle de la maitrise de balle ou des quilibres score de d gradation de 2 5 points soit 84ieme percentile L impulsivit motrice est plus difficile 4 contenir Rayan est assez distractible et a par ailleurs du mal a respecter la consigne Dans les temps moins directifs il change beaucoup d activit s peut l encore adopter quelques attitudes impulsives roulages sur le gros ballon d s qu il le voit Au test d imitation de gestes complexes de Berg s L zine Rayan utilise une strat gie en miroir il commet 3 erreurs quartile sup rieur Le dessin du bonhomme est peu investi Rayan s y prend deux reprises au final les diff rentes parties du corps sont assez bien localis es avec une maturit graphique un peu insuffisante La somatognosie est par ailleurs correcte tant en d signation qu en d nomination Au test d criture d Aju
96. fficult garder les mat riaux et objets en ordre travail salissant et d sorganis mauvaise gestion du temps ne parvient pas respecter les d lais vite souvent ou fait contrec ur les t ches qui n cessitent un effort soutenu mentale par exemple le travail scolaire ou les devoirs ou pour les adolescents plus g s et les adultes la pr paration de rapports remplir des formulaires l examen de longs document perd souvent les objets n cessaires pour les t ches ou activit s par exemple des fournitures scolaires crayons livres outils portefeuilles cl s papiers lunettes t l phones mobiles est souvent facilement distrait par des stimuli externes pour les adolescents plus g s et les adultes cela peut concerner des pens es sans rapport avec la t che a des oublis fr quents dans les activit s quotidiennes par exemple faire le m nage faire les courses pour les adolescents et les adultes plus g s les rappels t l phonique le paiement des factures les rendez vous 90 Page Annexe 1b Les 9 sympt mes d hyperactivit impulsivit sont les suivants remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son si ge se l ve souvent dans des situations o 1l est suppos rester assis par exemple se l ve dans la salle de classe dans le bureau ou autre lieu de travail ou dans d autres situations qui supposent rester assis Souvent court ou grimpe p
97. ficult et cherche m me s encourager par des petites phrases ou encore analyser ses erreurs ah je n tais pas assez concentr je suis all trop vite Puis poursuite du parcours moteur dans la seconde partie de la s ance avec mise en place de contraintes sac lest sur les paules la t te toujours dans l objectif de ralentir sa motricit mais galement pour se recentrer sur ses sensations corporelles internes anticiper quand il va tomber en fonction du feedback qu il a Rayan r ussit bien mais peut encore se montrer un peu trop rapide Un syst me d arr t et de contr le avec le souffle ainsi que le maintien du regard est mis en place aux diff rentes tapes difficiles pour viter de faire tomber le sac S ance 5 Au retour de 15 jours de vacances Rayan reste apais et se souvient tr s bien des diff rentes activit s abord es avec lui Le parcours moteur est repris avec plus de contraintes deux sacs a la fois obligation de le porter a un endroit strat gique tel qu entre les jambes Une verbalisation de ses difficult s est encourag e de m me qu une analyse des situations et des strat gies mettre en place pour r ussir L objectif est qu il puisse d tecter ses erreurs comprendre leur origine et r fl chir diff rentes strat gies et leurs cons quences afin de s lectionner la plus appropri e et ainsi pallier ses erreurs S ance 6 Fin du parcours moteur et d
98. g n ral d erreur est dans la norme 0 3 DS contre 1 5 DS lors du premier bilan Rayan commet m me l g rement moins d erreurs que la moyenne L indice d inhibition est galement en accord avec les attentes de son ge 0 4DS contre 0 08 DS pr c demment Rayan emprunte peu de mauvaises directions et lorsque c est le cas il ne pers v re pas dans son erreur Enfin l indice d aversion 55 Page pour le d lai est dans la norme 0 DS contre 3 2DS au premier bilan Rayan est donc beaucoup moins impulsif il apparait plus pr cis dans son trac et ne coupe que tr s peu de lignes Blocs de Corsi moins impulsif Rayan r ussit tr s bien cette preuve Il faut toutefois l encourager pour la seconde partie du test car il pr f rait arr ter Son empan endroit a progress d un point il est alors de 5 ce qui le situe 0 2 DS de la moyenne Son empan envers est rest 4 soit 0 04DS Ainsi Rayan poss de de bonnes capacit s de m moire de travail visuo spatiale Inventaire d valuation comportementale des fonctions ex cutives BRIEF Forme Parent Les r sultats d taill s en comparaison avec ceux de l valuation initiale sont pr sent s dans le tableau suivant n 2 On retrouve chez Rayan de fa on globale un dysfonctionnement ex cutif mod r composite ex cutif global au 96ieme percentile en score de d gradation similaire au premier questionnaire Cependant au vue de l h t r
99. ildren Perceptual and motor skills 33 2 575 581 Rey A 1959 Test de copie d une figure complexe Manuel Paris Les Editions du Centre de Psychologie Appliqu e Roy A Fournet N Roulin J L Le Gall D 2012 BRIEF Inventaire d Evaluation Comportementale des Fonctions Ex cutives Paris Hogr fe France Editions Shallice T 1982 Specific impairments of planning Philosophical Transactions of the Royal Society of London B Biological Sciences 298 1089 199 209 Shallice T Marzocchi G M Coser S Del Savio M Meuter R F amp Rumiati R I 2002 Executive function profile of children with attention deficit hyperactivity disorder Developmental neuropsychology 21 1 43 71 87 Page Sonuga Barke E J 2002 Psychological heterogeneity in AD HD a dual pathway model of behaviour and cognition Behavioural brain research 130 1 29 36 Sonuga Barke E J 2003 The dual pathway model of AD HD an elaboration of neuro developmental characteristics Neuroscience amp Biobehavioral Reviews 27 7 593 604 Sonuga Barke E J 2005 Causal models of attention deficit hyperactivity disorder from common simple deficits to multiple developmental pathways Biological psychiatry 57 11 1231 1238 Stroop J R 1935 Studies of interference in serial verbal reactions Journal of experimental psychology 18 6 643 662 Vandierendonck A Kemps E Fastame M C amp
100. ilit ainsi qu une l g re agitation motrice persistent En effet lorsqu on lui parle Anthony ne peut pas s emp cher de faire autre chose saisir des objets proximit regarder ailleurs Cependant cet aspect ayant t abord en prise en charge Anthony semble avoir int gr l importance des capacit s d coute et de concentration Il peut ainsi nous signifier lui m me qu il coute que l on peut continuer lui parler qu il est pr t etc 72 Page Concernant le questionnaire cologique il semblerait qu Anthony n ait pas encore transf r son domicile les bonnes capacit s de contr le qu il peut avoir en s ance Cependant la m re peut pr ciser pour de nombreux items d inhibition que malgr leur fr quence lev e ces comportements surviennent beaucoup moins souvent qu en d but d ann e Concernant les capacit s de concentration en lien avec l chelle m moire de travail ces derni res semblent s tre am lior es au quotidien de m me que celles d initiation Ainsi Anthony peut initier seul une activit soutenir son attention et maintenir en m moire les informations n cessaires et ainsi tre plus performant En lien avec la r ducation qui a t men e jusqu pr sent ces transferts observ s dans la vie quotidienne apparaissent tr s positif et m ritent donc d tre renforc s afin qu ils se maintiennent de fa on durable Enfin le contr le de ses im
101. ions non pertinentes entrent en m moire de travail et donc perturbe la t che en cours notion d interf rence et d autre part de supprimer des informations pr c demment pertinentes mais qui sont devenues inutiles arr ter une r ponse en cours Les m canismes d inhibition permettent galement d emp cher la r alisation d une r ponse pr dominante Dans ce sens l inhibition s int gre dans le syst me attentionnel superviseur de Norman amp Shallice ou dans l administrateur central de Baddeley en tant qu une des fonctions de contr le voir plus loin D s la fin de la premi re ann e de vie les enfants seraient capables d inhiber certaines r ponses automatiques Ces capacit s d inhibition continueraient cro tre jusqu 3 trois puis les progr s d veloppementaux les plus significatifs seraient observ s entre 3 et 7 ans La flexibilit l art de s adapter au changement La flexibilit peut tre d finie comme la capacit d placer le focus attentionnel d une classe de stimuli une autre autrement dit de la capacit d alterner entre des sets cognitifs diff rents Meulemans T 2008 Il semblerait que les enfants d ge pr scolaire soient d j capables de flexibilit Ainsi un d veloppement important de la flexibilit cognitive est retrouv entre 3 et 4 ans La planification l art de mener bien une action Impliqu e dans les situations de r solutions d
102. irment delay aversion or something else Journal of Child Psychology and Psychiatry 42 2 199 210 Lecendreux M Konofal E amp Faraone S V 2011 Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder and associated features among children in France Journal of attention disorders 15 6 516 524 Lezak M D Le Gall D amp Aubin G 1994 Evaluations des fonctions ex cutives lors des atteintes des lobes frontaux Revue de Neuropsychologie 4 327 343 85 Page Lijffijt M Kenemans J L Verbaten M N amp van Engeland H 2005 A meta analytic review of stopping performance in attention deficit hyperactivity disorder deficient inhibitory motor control Journal of abnormal psychology 114 2 216 Llorente A M Williams J Satz P amp D Elia L F 2003 Children s Color Trails Test Professional Manual Lutz Psychological Assessment Resources Manly T Robertson I H Anderson V amp Nimmo Smith I 2004 Test d valuation de l attention chez l enfant Paris Editions et Applications Psychologiques Marquet Dol ac J Soppelsa R amp Albaret J M 2006 Validation d un protocole d apprentissage de J inhibition sur une population d enfants avec Trouble de l Attention Hyperactivit Entretiens de Psychomotricit 2006 90 99 Marquet Dol ac J Soppelsa R amp Albaret J M 2010 Laby 5 12 Test des labyrinthes Paris Hogrefe Martinu
103. it s de flexibilit c La r ducation Les trois premi res s ances suivant le bilan compl mentaire ont servi d introduction la ligne de base Rayan a bien accueilli ces nouveaux exercices et a rapidement pu tre en r ussite Concernant la ligne de base m moire de travail le sujet devait remplir de m moire une grille vierge avec diff rents symboles partir d une grille mod le 15 chiffres allant de 1 3 et en proportions similaires sont plac s 5 de chaque au sein de la grille mod le de 25 cases L enfant doit ainsi retenir le placement des diff rents chiffres puis les retranscrire sur la feuille vierge en symbole en appliquant le code correspondant auquel il a acc s tout au long de l exercice Ainsi chaque chiffre 1 2 et 3 correspond un code graphique simple croix lune Le sujet peut revenir la grille mod le lorsqu il ne se rappelle plus mais la consigne explicite bien qu il doit y revenir le moins possible Une dur e de 4 minutes est laiss e l enfant pour r aliser l ensemble de la t che Cet exercice n cessite donc au sujet de m moriser l emplacement des diff rents chiffres du mod le puis de transformer mentalement ces chiffres en symboles suivant un code accessible sous les yeux Un stockage temporaire suivi d une manipulation de l information est donc mis jeu Au fil des s ances Rayan r ussit de mieux en mieux cet exercice il revient de moins en moins au mod le peut placer jusqu
104. ives chez l enfant et leurs limites Les diverses tudes d veloppementales mettent en vidence une maturation la fois pr coce et prolong e des circuits frontaux sous corticaux sous tendant les fonctions ex cutives Cela constitue donc un facteur de risque pr pond rant pour l atteinte et ou la mise en place des FE chez l enfant Ainsi l investigation la fois pr coce et longitudinale des fonctions ex cutives semble fondamentale Un certain nombre d outils issus de la neuropsychologie adulte a t adapt l enfant en vue d appr hender leur fonctionnement ex cutif Comme nous l avons dit pr c demment l valuation conjointe des aspects cognitifs et comportementaux est essentielle Nous aborderons donc d abord les principaux tests dits cognitifs puis nous pr senterons les preuves qui se veulent plus cologiques a Evaluation cognitive sp cifique des fonctions ex cutives Les preuves d inhibition de planification de flexibilit et de m moire de travail seront pr sent es Source de controverse th orique les preuves de fluence ne seront pas d taill es 13 Page bien que sensibles un dysfonctionnement ex cutif Enfin les preuves attentionnelles seront mentionn es du fait de leur fr quente int gration au sein de l valuation ex cutive li e aux recouvrements th oriques e Contr le inhibiteur Le test mot couleur cr e par Stroop 1935 est l preuve la pl
105. l cochon mais muni de la t te d un autre animal vache D autres preuves reposent sur les difficult s qu ont les sujets dysex cutifs r primer une r ponse motrice On parle de t ches de r ponses contrari es On retrouve ainsi l preuve Cogner et Frapper partie A de la NEPSY Korkman amp al 2003 o l enfant doit frapper paume sur la table quand l examinateur cogne poing ferm horizontalement et vice versa L preuve Jour Nuit Gerstadt et al 1994 reprend le m me principe mais avec une r ponse verbale Ainsi dans la situation de conflit l enfant doit dire jour lorsque la carte nuit lune est pr sent e et nuit lorsque c est la carte jour soleil Le test des Mondes Contraires du test d Evaluation de Il Attention pour enfants TEA Ch de Manly amp al 2004 reprend le m me principe La seconde partie impose en effet l enfant de suivre un chemin sur lequel est crit une suite de chiffre et de dire 1 lorsque 2 est crit et vice versa Un talonnage est disponible pour les enfants de 6 12 ans et 11 mois 14 Page Enfin une autre variante utilisant la modalit auditive a t con ue dans le Test des R ponses Associ es de la NEPSY Korkman amp al 2003 N cessitant un contr le inhibiteur les preuves Go No Go obligent le sujet r pondre ou s abstenir de r agir dans certaines conditions L preuve Cogner et Frapper partie B de la N
106. l ou spatial et sur le type de traitement stockage simple ou stockage manipulation impliquant l administrateur central L analyse des r sultats a mis en vidence que les enfants atteints de TDA H pr sentaient des d ficits dans plusieurs composantes de la m moire de travail et cela ind pendamment de la comorbidit avec les troubles d apprentissage du langage ainsi que des faiblesses dans le niveau intellectuel g n ral La taille de l effet effect size ES la plus importante a t retrouv e pour la modalit spatiale avec manipulation de l information c est dire impliquant l ex cutif central ES 1 06 puis vient le stockage spatial avec une ES 0 85 le stockage verbal 0 47 et enfin la manipulation verbale impliquant l ex cutif central avec une ES 0 43 Cette m ta analyse confirme donc la pr sence d un d ficit de m moire de travail en particulier en lien avec l administrateur central ou ex cutif central chez les enfants atteints de TDA H et soutient ainsi les mod les th oriques r cents impliquant ces processus dans la pathologie En 2008 l tude de Rapport et al cherche pr ciser la contribution de l ex cutif central administrateur central et des syst mes esclaves dans les d ficits de la m moire de travail retrouv s chez les sujets avec TDA H Des d ficits de m moire de travail ont bien t retrouv s chez les sujets TDA H pour les trois syst mes a
107. l peut ramasser au sol Au cours de l entretien initial Rayan explore visuellement la pi ce est assez mobile sur sa chaise Dans la relation duelle il peut osciller entre r gression essentiellement langagi re et opposition par rapport aux demandes directives qui lui sont adress es Rayan semble tr s bien rep r sur le plan temporel datation d v nements dur es Capacit s visuo constructives et spatiales A la copie de la Figure de Rey Rayan verbalise beaucoup le caract re laborieux de l preuve malgr les encouragements proc dant par juxtaposition de d tails il ne terminera pas sa construction r actif l chec et percevant ses erreurs centile 10 En cons quence la reproduction de m moire n est pas propos e La connaissance des notions droite gauche est acquise sur lui de m me que la d centration sur autrui Capacit s attentionnelles et perceptives Au test d Attention Visuelle de la Nepsy Rayan est assez irr gulier d une preuve l autre commet beaucoup d omissions sur le barrage simple centile 11 25 et ne parvient pas finir l preuve du double barrage dans le temps imparti centile 11 25 tout en tant plus pr cis 46 Page Rayan pr sente beaucoup de bruitages verbalisations qui accompagnent ses r alisations de m me qu une instabilit motrice certaine il finit debout Sur la modalit auditive au test de reproduction de rythmes de Stamback Rayan r
108. lation comportementale d ficitaires chez Rayan et particuli rement celui d inhibition Pour finir nous pouvons galement dire que ces r sultats d ficitaires aux chelles inhibition et m moire de travail vont dans le sens du diagnostic du TDA H En effet ces deux chelles font preuve d une validit 48 Page pr dictive ainsi que d une sensibilit et d une sp cificit ad quate permettant alors de mettre en vidence un diagnostic probable de TDA H par rapport aux sujets sains Laby 5 12 les 6 premiers labyrinthes sont administr s version d pistage Rayan r ussit bien se mobiliser pour cette preuve sensible au chronom tre il essaye d aller de plus en plus vite pour battre son record de temps A partir du 4ieme labyrinthe il met en place la strat gie d observation pr alable avant de tracer Enfin tout au long de l preuve Rayan s aide beaucoup du soliloque Au niveau quantitatif l indice g n ral d erreur est 1 5 DS c est dire qu il effectue plus d erreurs que la moyenne l indice d inhibition est 0 08DS soit dans la moyenne et enfin l indice d aversion pour le d lai est 3 2 DS ce qui signifie qu il coupe beaucoup plus de ligne que la moyenne Ce dernier indice t moigne chez Rayan d une forte impulsivit d ja visible au niveau clinique En revanche Rayan r ussit assez bien a inhiber les r ponses erron es en cours c est dire lorsqu il prend
109. le plus tardivement maturit que ce soit d un point de vue ontog nique limination synaptique et my linisation plus lentes qui se prolongent jusqu au d but de l ge adulte au moins ou phylog n tique Si la maturation des lobes frontaux et des FE est certes tardive leur d veloppement mutuel n en est pas moins pr coce et rapide d s les premiers mois de la vie Ainsi entre 8 11 mois on observe une augmentation importante de l activit m tabolique au niveau des r gions pr frontales et notamment dorsolat ral Chugani et al 1987 en lien avec la mise en place du comportement intentionnel qui s observe cet ge chez l enfant Par la suite le d veloppement des FE a continu tre mis en vidence chez l enfant d age pr scolaire entre 3 et 5 6 ans Ainsi comme nous l avons mentionn pr c demment un d veloppement rapide est d montr travers diverses t ches suppos es impliquer I inhibition la MDT la flexibilit mentale et la d duction de r gles ou encore la planification En parall le une progression rapide caract rise galement les aspects hot des FE Par la suite le 7 Page d veloppement des FE continue entre 6 12 ans et peu m me perdurer selon les auteurs jusqu l adolescence et le d but de l ge adulte 3 Mod lisations du fonctionnement ex cutif Diff rents mod les tentent de rendre compte du fonctionnement ex cutif Le plus abouti l
110. lieu Ainsi la r ducation des troubles ex cutifs notamment chez les sujets TDA H me parait primordiale Son int gration au sein d une prise en charge psychomotrice me semble galement justifi e notamment du fait des r percussions motrices motionnelles et cognitives qu entraine un tel dysfonctionnement Pour ce faire en compl ment de l valuation neuropsychologique classique une valuation notamment cologique et comportementale m rite d tre men e de fa on pr cise et rigoureuse afin de cerner les r elles difficult s de l individu et pouvoir ainsi tablir juste titre des axes de prise en charge coh rent En lien avec les mod les th oriques existant l inhibition et la m moire de travail semblent tre deux domaines ex cutifs fortement impliqu s dans le TDA H et constitue donc une cible de choix pour la prise en charge N anmoins le choix de la fonction ex cutive cibl e ainsi que les m thodes et le mat riel utiliser devrait se faire en accord avec les particularit s de l individu son profil la plainte cologique son histoire sa personnalit afin d optimiser les chances de g n ralisation et de transfert au quotidien Pour finir ces diff rents r sultats encourageants appuient l id e selon laquelle une prise en charge ne peut tre men e sans une analyse pr cise des comportements du sujet dans son milieu Ainsi une valuation conjointe cognitive et comportementale est indisp
111. me actuellement De fa on g n rale on peut d ores et d j dire que le fonctionnement ex cutif d Anthony au quotidien semble s tre am lior bien qu il reste encore d ficitaire de fa on significative De fa on plus pr cise au sein de l IRC c est l chelle d inhibition qui reste la plus d ficitaire 99ieme percentile m me si cette derni re s est l g rement am lior e La flexibilit a l g rement augment passant de 89 95 percentile tandis que le contr le motionnel s est nettement am lior passant de 90 72 percentile Pour l IM le profil g n ral d Anthony reste similaire savoir des chelles significatives pour l initiation l organisation du mat riel et la m moire de travail Cependant ces trois chelles se sont nettement am lior es les scores T ont notamment diminu de fa on importante L initiation passe de 99 95 percentile la m moire de travail de 98 96 et l organisation du mat riel reste 99 percentile score T am lior de 4 points Bien que limite la planification organisation et le contr le restent dans la norme percentile 68 et 89 respectivement 70 Page Dimensions Tests Subtests Age Test des deux barrages 1 et 2 9 15 ans Attention Test d valuation de Coups de fusil couter deux choses la 6 13 ans soutenue l attention chez fois marche arr te transmission de l enfant TEA Ch codes KITAP La dan
112. mportance de l valuation conjointe cognitive et comportementale en situation duelle de test et via des questionnaires plus cologiques Cet aspect est particuli rement vrai dans le domaine ex cutif o les limites de l valuation sont nombreuses question de la puret des t ches des modalit s de r ponse variables du test retest ou encore de la validit cologique Mon second questionnement a concern la construction du protocole et de ses lignes de base ainsi que sa pertinence par rapport aux patients TDA H En effet je me suis rapidement rendu compte de l h t rog n it de cette population ainsi que des importantes variations comportementales de ces patients d une s ance une autre De cette fa on les r sultats aux lignes de base n taient pas forcement repr sentatifs de leurs r elles capacit s plut t d pendants du contexte et de leur motivation du jour ils variaient d une s ance l autre De plus la difficult cibler une comp tence notamment dans le domaine ex cutif a limit la pertinence de cette approche Les lignes de base que ce soit pour l inhibition ou la m moire de travail faisaient intervenir un important nombre d autres habilet s notamment non ex cutives Leur analyse au fil de la prise en charge aurait donc tait n cessairement biais e La BRIEF une alternative pour l valuation comportementale Suite aux limites de cette approche de nouvelles hypoth se
113. mportements impulsifs et l agitation motrice ainsi que permettre aux processus m ta cognitif de se mettre en place L hypoth se est donc qu une r ducation sp cifique de Vinhibition comportementale puisse am liorer d une part les capacit s de r gulation comportementale chez Rayan notamment l inhibition et d autre part les capacit s m tacognitives notamment la m moire de travail Dans ce cas le contr le inhibiteur est donc consid r comme pr curseur aux capacit s m tacognitives Le choix a donc t fait de cibler prioritairement les capacit s d inhibition comportementale chez Rayan en vue d avoir de plus large effet A terme le but est que Rayan puisse diff rer ses r ponses dans le temps apr s avoir pris un temps d observation et de r flexion suffisant Le d lai de r ponse devra donc tre allong Les capacit s d inhibition de r ponses automatiques seront galement travaill es ainsi que les r ponses inverses Ce dernier aspect met en jeu les deux fonctions pr c dentes inhibition et d lai de r ponse il s agit pour l enfant d inhiber la r ponse automatique puis de s imposer un temps de r flexion pour fournir la r ponse adapt e temps de transformation de l informat ion pour trouver la r ponse inverse Enfin l aspect de gestion temporel restera pr sent tout au long de la prise en charge Il s agit d aider Rayan int grer l organisation de la s ance ainsi qu mieux a
114. n limbique ou encore dans le cervelet servent coordonner et int grer les fonctions cognitives du cerveau de la m me fa on que le chef d orchestre g re l orchestre symphonique Brown 2006 p 36 37 31 Page ACTIVATION Organiser hi rarchiser et initier FOCALISATION Cibler soutenir et partager son attention FONCTIONS EXECUTIVES EFFORT R guler sa vigilance soutenir l effort et la vitesse de traitement EMOTION G rer la frustration et moduler ses MEMOIRE Utiliser la m moire de travail et les fonctions de Autocontroler et r guler l action motions rappel Figure 5 D ficit des fonctions ex cutives dans le TDA H selon le mod le de Brown 2005 6 Quels d ficits ex cutifs dans le TDA H en pratique a Bases neurobiologiques des dysfonctionnements cognitifs et comportementaux De nombreux travaux avancent des bases neuro biologiques au syndrome du TDA H Ainsi la construction du mod le de Sonuga Barke 2003 2005 s inscrit dans la continuit du mod le de Barkley et semble confirmer l hypoth se d un dysfonctionnement du circuit ex cutif chez les sujets TDA H rendant ainsi compte du d ficit d inhibition En effet des anomalies des circuits fronto striataux voie m so corticale unissant le striatum dorsal noyau caud notamment au cortex pr frontal dorso lat ral sont retrouv es Le dysfonctionnement de ce circuit en lien avec les fonctions ex cu
115. norme Seule celle de contr le est devenu d ficitaire 99ieme percentile contre 8lieme percentile pr c demment En revanche l chelle m moire de travail s est normalis 79ieme percentile contre 98ieme percentile pr c demment Compte tenu du lien entre cette chelle et le TDAH ce dernier r sultat est tr s positif Rayan semble capable de garder en m moire les informations n cessaires la r alisation de la t che et ce malgr un contr le inhibiteur inappropri 56 Page Dimensions Tests Subtests Age Test des deux barrages 1 et 2 9 15 ans Attention Test d valuation de Coups de fusil couter deux choses la 6 13 ans soutenue l attention chez fois marche arr te transmission de l enfant TEA Ch codes KITAP La danse des fant mes ee Attention Test d2 9 20 ans s lective Test de Stroop 8 16 ans NEPSY Attention auditive et r ponses associ es 5 12 ans TEA Ch Recherche dans le ciel carte g ographique 6 13 ans BREV Attention s lective motrice 4 9 ans Attention Trail making test Partie B 8 12 ans divis e TEA Ch Faire deux choses 4 la fois 6 13 ans KITAP T ac hihany 6 10 ane Tableau 2 Evolution des r sultats de Rayan la BRIEF Parent apr s 4 mois de prise en charge Les scores en rouge sont consid r s comme pathologiques gt ou 2DS tandis que ceux en gras sont seulement d ficitaire Les signes renvoient une am lioration tandis que les
116. ns ex cutives Les FE ne renvoient pas un domaine sp cifique et ne sont donc pas observables en tant que telles L valuation du fonctionnement ex cutif passe obligatoirement par des t ches impliquant d autres processus cognitifs non pertinents pour l appr hension de la fonction ex cutive cibl e Le probl me de la puret de la t che est donc central En effet la r alisation de nombreuses t ches ex cutives n cessitent la pr servation d autres fonctions cognitives telles que le langage ou les praxies A nsi un faible score une preuve ex cutive isol e ne signifie pas forc ment un d ficit du fonctionnement ex cutif L chec cette preuve peut en effet tre d l alt ration des processus non ex cutifs impliqu s dans la t che Ne pouvant isoler et contr ler tous les processus mis en jeu l interpr tation des r sultats des diff rentes preuves ex cutives parait d licate Par ailleurs la question de la variabilit des modalit s de r ponse demand es au sujet rend la comparaison des r sultats obtenus aux diff rentes t ches ex cutives particuli rement compliqu e En effet stopper une r ponse preuves de go no go d placer des boules Tour de Londres ou encore nommer des couleurs Stroop sont des types de r ponse difficilement comparables Une autre difficult majeure rencontr e dans l valuation des fonctions ex cutives rel ve du manque de clart concernant l impli
117. nvironnement imm diat et de maintenir actives les informations pertinentes lors de la r alisation de la t che Les informations maintenues et manipul es peuvent la fois provenir de l environnement mais galement de repr sentations mentales images pens es stock es en m moire long terme et activ es pour les besoins de la t che en cours Le mod le initial de Baddeley 1986 postule l existence de diff rents composants un syst me de supervision amodal l administrateur central central executive ou contr le attentionnel contr le l activit de deux syst mes esclaves destin s au stockage de l information d une part phonologique pour la boucle phonologique et d autre part visuelle et spatiale pour le registre visuo spatial La boucle phonologique comprend deux sous composants principaux un passif avec le stock phonologique et un actif avec la r capitulation articulatoire Le stock phonologique permet le stockage temporaire de l information phonologique qui d croit d ailleurs en quelques secondes mais qui peut tre r activ e par la r capitulation articulatoire Ce processus autor p tition subvocale assure alors le maintien prolong d items verbaux en m moire court terme Le registre visuo spatial semble regrouper deux syst mes distincts de la m me fa on que la boucle phonologique On retrouverait alors un stockage passif de l information assur par le cache visuel vi
118. o teux pour Rayan notamment du fait de la p riode de stress et de sollicitations multiples que cela a pu g n rer dans la sph re familiale Ainsi cette instabilit passag re et ce changement de milieu ont pu majorer l expression des troubles au moins au sein de la sph re familiale dans le meilleur des cas En effet le comportement de Rayan en s ance est rest en 76 Page constante progression m me durant la p riode de d m nagement Une autre explication pourrait concerner la surestimation de la m re galement li e au contexte environnemental seuil de tol rance abaiss Bien que la m re ne nous ait pas parl de majoration des troubles rapport s par l cole il aurait t tr s int ressant d avoir l avis pr cis du milieu scolaire au cours de cette p riode notamment avec le questionnaire ex cutif Un autre argument vient galement conforter l hypoth se voqu e pr c demment En effet le domaine m ta cognitif s est am lior notamment en ce qui concerne la m moire de travail Rayan semble plus l aise pour initier planifier organiser et maintenir en m moire de travail la r solution des probl mes futurs L am lioration de cette chelle peut tre mise en lien avec les meilleures capacit s d coute et de concentration de Rayan Seul un faible niveau d autocontr le personnel semble le perturber dans sa relation aux autres ne tient pas compte des effets de son comportement et ne s a
119. od les consid rant le d ficit de m moire de travail comme origine du TDA H D autres recherches plus r centes tentent de pr ciser le d ficit de m moire de travail fr quemment retrouv chez les sujets TDA H Il a longtemps t avanc que l alt ration de la m moire de travail chez le TDA H concernait la sph re visuo spatiale plut t que verbale De nombreux travaux r cents semblent nuancer cette affirmation En effet les faibles performances des sujets TDA H dans les preuves de m moire de travail visuo spatiale seraient plus en lien avec un d ficit de l administrateur central 34 Page Ainsi Marusiak 2005 retrouve bien une alt ration de la m moire de travail chez le sujet TDA H par rapport au sujet contr le avec au sein de ce groupe un d ficit plus important dans le domaine visuo spatial que verbal N anmoins ces diff rences de performances viendraient du fait que la t che visuo spatiale Blocs de Corsi soit plus en lien avec l administrateur central de la m moire de travail Vandierendonck et al 2004 Le d ficit de m moire de travail chez les sujets TDA H serait donc plut t li au dysfonctionnement de l administrateur central En 2005 Martinussen et al r alisent une m ta analyse sur les d ficits de m moire de travail retrouv s chez les enfants et adolescents souffrant de TDA H Vingt six tudes ont t incluses et les mesures de m moire de travail ont port sur la modalit verba
120. og n it des deux indices qui le sous tendent ce score global ne peut tre interpr t de fa on isol e En effet l Indice de R gulation Comportementale est fortement d ficitaire et m me l g rement sup rieur celui du questionnaire initial IRC au 99ieme percentile contre 98ieme percentile pr c demment Cet IRC d ficitaire est particuli rement d l chelle d inhibition qui est encore plus lev e que lors du premier questionnaire 99ieme percentile pour les deux questionnaires mais avec un score T plus d ficitaire lors du second questionnaire L chelle de flexibilit est galement plus d ficitaire que pr c demment 97ieme percentile contre 95ieme percentile Enfin le contr le motionnel auparavant dans la norme 85ieme percentile est actuellement d ficitaire 96ieme percentile Rayan semble donc en grande difficult au quotidien lorsqu il s agit de faire preuve de de flexibilit cognitive et de moduler ses motions et son comportement via le contr le inhibiteur appropri En revanche l indice de m ta cognition IM s est consid rablement am lior et bien que limite il apparait actuellement dans la norme 83ieme percentile contre 9 lieme percentile pr c demment Rayan semble donc plus l aise pour initier planifier organiser et maintenir en m moire de travail la r solution des probl mes futurs Ainsi bien que limite la quasi totalit des chelles de l IM sont dans la
121. ossibilit s d abstraction le contr le attentionnel et l inhibition la flexibilit cognitive ou encore les capacit s de m moire de travail MDT font partie de mani re plus ou moins consensuelle des habilet s cognitives regroup es sous le terme de FE On parle galement pour ces aspects cognitifs de composante cold ou cool du fonctionnement ex cutif dans la mesure o ils n impliquent pas au premier plan d tat motionnel particulier A contrario d autres aspects tels que l autor gulation du comportement la prise de d cision affective et plus globalement la cognition sociale impliquent une importante composante affective et motionnelle et sont dans ce cadre l d crites comme les composantes hot des FE Monette S amp Bigras M 2008 De fa on g n rale on peut dire que les fonctions ex cutives permettent au sujet de s adapter son environnement changeant Ainsi elles constituent la base des comportements sociaux scolaires professionnels et personnels constructifs et adapt s Une alt ration de ces fonctions sup rieures engendre alors d importantes cons quences tant au niveau cognitif que comportemental 4 Page 2 Les fonctions ex cutives et leur d veloppement a Les principales fonctions ex cutives L inhibition l art de r sister la tentation L inhibition correspond un ensemble de m canismes qui permettent d une part d emp cher que des informat
122. ou agir sur les v nements Imitation de s quences complexes difficile R trospection d ficiente Pr m ditation d ficiente Pauvre anticipation Conscience de soi limit e Sens du temps diminu Comportement non verbal r gi par des r gles d ficient Organisation dans le temps diminu e Internalisation du langage diff r e Description et r flexion r duites Auto questionnement et r solution de probl me pauvres Comportement r gi par des r gles d ficient instruction Production de lois m ta lois moins efficace Compr hension de la lecture diminu e Raisonnement moral diff r Inhibition comportementale R ponses automatiques non inhib es Pers v ration des r ponses en cours Pauvre contr le des interf rences Contr le moteur fluence syntaxe r duits R ponses sans rapport avec la t che d sinhib es Autor gulation des affects motivation veil immature Autor gulation des affects limit e Objectivit et prise en compte de la perspective sociale diminu es Autor gulation de la motivation diminu e Pauvre autor gulation de l veil au service des actions dirig es vers un but Ex cution de r ponses dirig es vers le but diminu e Nouveaut complexit des s quences motrices limit es Persistance dirig e vers un but diminu e Insensibilit aux feedbacks Inflexibilit comportementale Moins de rupture suivie de r engagement Pauvre contr le comportemental
123. p moins impulsif il contr le mieux son geste graphique prend le temps d observer pr alablement avant d agir et peut m me d tecter ses erreurs et les corrige rapidement Les capacit s de m moire de travail visuo spatiale de Rayan sont galement dans la norme Concernant l valuation comportementale cologique les r sultats sont plus mitig s En effet les bonnes capacit s d inhibition et de contr le que peut mobiliser Rayan en s ance ne paraissent non effectives au quotidien L chelle d inhibition de la BRIEF reste fortement d ficitaire Ce faible contr le inhibiteur semble mettre mal Rayan dans ses capacit s de modulation motionnelle et comportementale ainsi que celles de flexibilit En revanche en lien avec de bon processus m tacognitifs Rayan semble plus l aise pour initier planifier organiser et maintenir en m moire de travail la r solution des probl mes futurs Seul un faible niveau d autocontr le personnel semble le perturber dans sa relation aux autres ne tient pas compte des effets de son comportement et ne s apercoit pas qu il peut d ranger les autres En s appuyant sur ses bonnes capacit s m ta cognitives l objectif venir serait d aider Rayan mieux contr ler ses impulsions en lui faisant prendre conscience des effets et cons quences que peuvent avoir ses comportements sur les autres 2 Le cas d Anthony a Pr sentation et bilan initial
124. percoit pas qu il peut d ranger les autres On pourrait donc mettre en relation ces r sultats encourageants avec le travail de r ducation qui a t fait autour de inhibition comportementale chez Rayan Ces r sultats sont en lien avec le mod le de Barkley 1997 qui avance la primaut du d ficit d inhibition comme tant l origine du TDA H Par la suite la prise en charge pourrait s appuyer sur les meilleures capacit s m tacognitives que poss de Rayan en vue de l aider mieux contr ler ses impulsions au quotidien et a prendre conscience des cons quences de ses comportements Ma seconde hypoth se concernait le cas d Anthony et avan ait qu une r ducation plus m tacognitive ciblant pr f rentiellement la m moire de travail pouvait permettre a Anthony d actualiser ses comp tences d autocontr le et d autor gulation dans son milieu Cette hypoth se semble se v rifier en partie mais reste nuancer En effet les r sultats cologiques suite a la prise en charge semblent plus pr gnants Le domaine m tacognitif est en nette progression de m me que la r gulation motionnelle En lien avec la prise en charge qui a t men e actuellement Anthony semble mieux g rer ses motions au quotidien il peut galement initier seul une activit soutenir son attention et maintenir en m moire les informations n cessaires et ainsi tre plus performant dans la r alisation de diff rentes t ches
125. performance 60 Page Conclusion ce premier bilan met en vidence chez Anthony des difficult s pour se montrer attentif et coop rant tendance l vitement anxi t de performance avec une tendance l agitation dans les situations motrices Sur le plan du d veloppement psychomoteur Anthony est l aise dans les domaines perceptif graphique et moteur Une prise en charge semble opportune o l acceptation des contraintes pourra tre travaill e mais galement le contr le moteur Bilan psychologique avril 2013 6 ans 1 mois Anthony est accompagn par sa m re L valuation psychologique a t demand e en vue de d finir un projet de soin La m re d Anthony voque spontan ment les difficult s d Anthony exclusivement en rapport avec le cadre scolaire Selon elle Anthony prend un malin plaisir enfreindre les r gles qu il connait par ailleurs Elle explique qu il se montre provocateur avec les enseignants et emb te ses camarades de classe Le travail scolaire est en revanche tr s investi par Anthony qui est appliqu int ress tant et si bien qu il est m me demandeur de travail en plus Anthony est d crit comme un enfant curieux qui veut tout savoir Sa m re rep re le d but de ses difficult s d s l entr e l cole En ce qui concerne ses relations avec ses pairs Anthony se montre tr s rigide voulant d cider de tout sa m re pointant chez lui une surench
126. port sur les sympt mes de base qui refl taient mal la fa on dont le trouble s exprimait chez les adolescents plus g s ainsi que les adultes Pour cette raison certains ont fait valoir que les diff rents ensembles de sympt mes devraient tre d velopp s pour diff rents groupes d ge Cependant les nouveaux crit res 23 Page diagnostiques conservent essentiellement les m mes sympt mes La seule diff rence avec le DSM IV est que la plupart des sympt mes sont suivis par des exemples signalant les diff rentes fa ons dont 1ls peuvent appara tre notamment chez les adolescents plus g s et les adultes Ainsi bien que la liste des sympt mes reste la m me l inclusion d exemples appropri s au d veloppement devrait aider les cliniciens valuant les adolescents plus g s ainsi que les adultes L aspect qui reste inchang r side dans le fait que les cliniciens doivent v rifier que les sympt mes d inattention ou d hyperactivit impulsivit ne soient pas uniquement une manifestation de comportement oppositionnel de m pris d hostilit ou d incompr hension des t ches ou des instructions La liste des sympt mes du DSM V avec les modifications mentionn es en italique est d taill e en annexe _la pour l inattention et_ 1b pour l hyperactivit impulsivit Concernant le nombre de sympt mes n cessaire au diagnostic Pour ventuellement justifier un diagnostic de TDA H les personnes de moins de 17
127. pulsions notamment motrices devra constituer une des pistes privil gi es dans la continuit de la prise en charge 3 Synth se des r sultats De fa on globale je me propose ici de synth tiser les r sultats cologiques au questionnaire de la BRIEF des deux patients que j ai pu prendre en charge durant cette ann e En effet mon objectif a terme tait d obtenir des modifications comportementales chez ces patients au quotidien Les r sultats au questionnaire me permettent alors de pr ciser quelles ont t les am liorations cologiques et ainsi de confirmer ou non mes hypoth ses pour chaque patient Pour finir une discussion autour des r sultats m aidera a mettre des hypoth ses explicatives en lien avec les particularit s des patients ainsi que les r f rences th oriques Les deux graphiques suivants repr sentent l volution des scores T des deux patients TDA H entre l valuation initiale et la r valuation La ligne rouge correspond un score T de 70 soit 2DS la ligne noir correspond un score T de 50 soit la norme ODS L cart type est de 10 Les scores situ s au dessus de la ligne rouge restent donc pathologiques 73 Page Evolution du profil ex cutif de Rayan 100 90 80 70 M moire de travail ion Orga nisation coma nem ce e l a J Evolution du profil ex cutif d Anthony 90 30 70 60 50 SCORE T 40 30
128. que le second se d roula au mois d avril L ordre des tests est le suivant Laby 5 12 version d pistage pour les 5 7 ans labyrinthe angulaire afin de mesurer les capacit s d inhibition et de planification les Blocs de Corsi pour mesurer l empan de m moire de travail non verbal le Cogner Frapper et la statue de la Nepsy I pour mesurer I inhibition motrice _l appariement d i mages afin de mesurer l impulsivit Bien que les deux sujets soit en dehors de la tranche d ge ce test a permis de pr ciser leur fonctionnement par des l ments cliniques En parall le le questionnaire de la BRIEF a t propos aux parents en vue d obtenir des pr cisions sur les difficult s ex cutives rencontr es par ces deux enfants dans leur quotidien 45 Page 1 Le cas de Rayan a Pr sentation et bilan initial O Bilan psychomoteur initial juillet 2013 6 ans 8 mois Rayan vient de terminer son CP et sera scolaris en CE la prochaine rentr e Rayan vient accompagn de sa m re qui d crit une attitude parfois d fiante de Rayan envers l adulte les probl mes comportementaux sont galement pr sents au domicile o des difficult s d coute sont not es Quant l autonomie personnelle Rayan se montre assez lent pour l habillage et la toilette distrait il a par ailleurs tendance oublier ses affaires et collectionne dans ses poches divers objets qu i
129. r s P ds Neuropsychologie des lobes frontaux pp 33 88 Marseille Solal Shallice T amp Burgess P W 1998 Domain of supervisory processes ant the temporal organization In A C Roberts T W Robbins amp L Weiskrantz Eds The frontal cortex pp 22 35 Oxford Oxford University Press Van der Linden M Seron X Le Gall D amp Andr s P 1999 Neuropsychologie des lobes frontaux Marseille Solal ARTICLES Abikoff H amp Gallagher R 2003 Children s Organizational Skills Scale New York Multi Health Systems Albaret J M amp Migliore L 1999 Test d attention s lective de Stroop Paris Les Editions du Centre de psychologie appliqu e Alderson R M Rapport M D amp Kofler M J 2007 Attention deficit hyperactivity disorder and behavioral inhibition a meta analytic review of the stop signal paradigm Journal of abnormal child psychology 35 5 745 758 Alderson R M Rapport M D Hudec K L Sarver D E amp Kofler M J 2010 Competing core processes in attention deficit hyperactivity disorder ADHD do working memory deficiencies underlie behavioral inhibition deficits Journal of Abnormal Child Psychology 38 4 497 507 82 Page Anderson P Anderson V amp Lajoie G 1996 The tower of London test Validation and standardization for pediatric population The Clinical Neuropsychologist 10 1 54 65 Archibald S J amp Kerns
130. re savoir son m contentement Bien qu encore agit Rayan va rapidement contr ler ses gestes et r duire ainsi les fausses alarmes attaques et d fenses inutiles Ce jeu sera donc gard et complexifi pour la suite de la prise en charge afin que Rayan puisse g n raliser un bon contr le inhibiteur malgr des r gles changeantes et plus complexes augmentation des contraintes Suites ces s ances de ligne de base o aucune r ducation sp cifique n tait men e en parall le six s ances de r ducation ont pu tre men es avant la phase de r valuation Je me propose donc de d crire l volution progressive du comportement de Rayan au fil des diff rentes s ances ainsi que les activit s abord es S ance 1 Dans la continuit des s ances de ligne de base le jeu Gobb it a t repris avec une augmentation progressive des contraintes Ainsi le rythme de jeu tait acc l r de m me que le niveau de jeu de l adversaire afin de v rifier la solidit du contr le que Rayan avait pu mettre en place progressivement Initialement tr s agit et r actif l chec Rayan peut d sormais baisser le ton de sa voix accepter ses erreurs et ne pas perdre ses moyens pour autant Une fois les r gles classiques bien automatis es les r gles inverses ont alors t instaur es la chaine alimentaire s inverse Ce changement a g n r quelques r gressions chez Rayan qui avait du mal inhiber
131. riaguerra l criture est bien automatis e sans signe de dysgraphie La vitesse est rapide 39lettres mn Conclusion ce premier bilan met en avant un d ficit attentionnel associ a une impulsivit et agitation motrice mod r e Bilan psychomoteur compl mentaire d cembre 2013 7 ans 1 mois Inventaire d valuation comportementale des fonctions ex cutives BRIEF Forme Parent Les r sultats d taill s sont pr sent s dans le tableau suivant n 1 On retrouve chez Rayan de fa on globale un dysfonctionnement ex cutif mod r composite ex cutif global au 96 ieme percentile en score de d gradation particuli rement d un Indice de R gulation Comportementale d ficitaire IRC au 98ieme percentile L IRC repr sente I aptitude de 47 Page l enfant faire preuve de flexibilit cognitive et moduler ses motions et son comportement via le contr le inhibiteur appropri Une bonne r gulation comportementale est le pr curseur aux processus m tacognitifs Ce dernier indice rel ve d importantes difficult s d inhibition chelle d inhibition au 99ieme percentile ainsi que des difficult s de flexibilit 95ieme percentile Le second indice est celui de m ta cognition IM il repr sente I aptitude de Venfant initier planifier organiser et maintenir en m moire de travail la r solution des probl mes futurs Cet indice est en lien avec l aptitude de l enfant r soudr
132. rir en se d pla ant lentement comme si il avait toujours le grelot et qu il fallait que personne ne entende passer 68 Page S ance 6 et les suivantes Lors de cette s ance et pour la suite de la prise en charge est mis en place un syst me de grille d observation qui cible les comportements impulsifs et ceux d inattention Les termes ont t choisis avec Anthony afin qu il puisse y voir une correspondance directe avec ses comportements Ainsi l objectif clairement explicit au d but de chaque s ance est de rester avec l autre d couter d tre l et de ne pas aller trop vite prendre le temps Quand ces comportements ne sont pas respect s une barre rouge est inscrite dans la grille Cela suscite une certaine motivation chez Anthony ce dernier pouvant m me discuter de ses comportements disant qu il tait bien l qu il coutait Cette grille est reprise en d but et fin de chaque s ance pour en discuter deux valoriser lorsqu il y a moins de barres que la semaine pr c dente et fixer l objectif du jour Le choix des comportements impulsifs plus rares en s ance chez Anthony servait de renforcement positif Ce syst me a tr s bien fonctionn avec Anthony en effet ce dernier a rapidement per u l int r t plus g n ral en dehors du syst me de barre d tre pr sent et attentif dans la relation avec autrui Lors de cette s ance et des suivantes des d placemen
133. rr t entre les deux groupes sugg re que les diff rences de temps de r action refl tent un d ficit plus g n ralis de l attention et du traitement cognitif plut t que de l inhibition comportementale Ces r sultats sont en ad quation avec ceux de la pr c dente m ta analyse de Lijffijt et al 2005 qui contestait la v racit des d ficits d inhibition comportementale dans le TDA H et indiquait que les performances amoindries aux t ches d inhibition comportementale taient plus parcimonieusement expliqu es par une base attentionnelle et ou des d ficits dans les processus de m moire de travail Dans la continuit Alderson et al 2010 ont mis en concurrence le mod le d inhibition comportementale avec celui de m moire de travail afin d examiner leur pr diction respective quant l appartenance au groupe TDA H Le d ficit d inhibition valu par une t che de signal d arr t pouvait alors expliquer le d ficit ex cutif central et ainsi pr dire l appartenance au groupe TDA H mais ne rendait pas compte des faibles performances observ es aux t ches visuo spatiales et phonologiques simples En revanche le d ficit ex cutif central m moire de travail ainsi que visuo spatial a pu rendre compte des faibles performances la t che d inhibition mais galement signifier l appartenance au groupe TDA H La comparaison des intensit s de l effet pour les deux mod les a alors sugg r que les d ficits de m moir
134. rsonne les yeux ferm s devait dire quel endroit de la pi ce elle pensait tre en sachant que le d part tait connu et se faisait toujours au m me endroit et pour finir elle devait revenir au point de d part en refaisant le m me d placement l envers ou alors en faisant une inf rence c est dire en allant directement au d part 69 Page Ce travail a t tr s int ressant avec Anthony et lui permettait de se mobiliser durant la totalit de la s ance Il a donc t repris dans la suite de la prise en charge d La r valuation De la m me fa on que Rayan la r valuation s est centr e sur le questionnaire cologique de la BRIEF Les Blocs de Corsi et le Laby 5 12 ont galement t propos s Anthony Inventaire d valuation comportementale des fonctions ex cutives BRIEE Forme Parent Les r sultats d taill s en comparaison avec ceux du bilan initial sont pr sent s dans le tableau suivant n 4 On retrouve de fa on globale un profil ex cutif toujours d ficitaire chez Anthony mais de fa on bien moindre composite ex cutif global au 96ieme rang percentile en score de d gradation contre 99 pr c demment Bien qu encore d ficitaire l indice de r gulation comportementale IRC s est galement am lior 97ieme percentile contre 99ieme percentile lors du premier questionnaire De la m me fa on l indice de m tacognition IM est pass du 96ieme percentile au 93ie
135. s on rep re chez Rayan une tendance l agitation dans ce type d activit tant au niveau moteur que verbal cris 3 Nouvelles pistes de travail D autres difficult s ont orient la suite de mes r flexions En effet la question de l valuation initiale de mes patients en vue d tablir les axes de travail a t probl matique Le cas d Anthony m a beaucoup interpel du fait de la normalit de ses r sultats aux tests neuropsychologiques classiques J ai alors pu me questionner sur une ventuelle compensation de ses difficult s par son niveau cognitif lev pouvant expliquer sa r ussite aux tests J ai galement pu m interroger sur la dissociation retrouv e entre la plainte du milieu famille et cole et la normalit des tests neuropsychologiques Les conditions de passation dans un environnement pur et en situation duelle condition optimale pourrait permettre au sujet d exprimer ses capacit s mises mal dans le milieu Si tel est le cas il conviendra d aider le sujet actualiser ses comp tences dans un environnement plus exigeant et stimulant que celui d valuation Cependant il s agit l d une limite des tests neuropsychologiques classiques Ces derniers nous permettent de rep rer les comp tences du sujet dans une situation particuli re mais ne sont pas forc ment en lien avec les difficult s du sujet dans la vie quotidienne C est le cas d Anthony o les tests cognitifs son
136. s ont t pos es afin d orienter la prise en charge de fa on plus adapt e et individualis e chacun Le questionnaire ex cutif cologique BRIEF r el t moin des difficult s de ces patients a donc servi de base de travail 75 Page En effet les comp tences de ces patients pouvaient tre partiellement mobilis es en s ance mais ne semblaient en aucun cas pouvoir tre actualis es dans le milieu cologique la maison notamment Une premi re limite de mon travail ce stade a t de ne pas proposer la forme Enseignant de la BRIEF l cole Les informations de l cole relay es par les parents ou lors d quipe ducative semblaient tre concordantes avec l avis parental mais auraient m rit es une analyse plus pr cise par le biais de ce questionnaire Les hypoth ses de travail de m me que les axes de la prise en charge ont donc t construits partir de la BRIEF Forme Parent W Quel impact cologique pour les deux prises en charge Quelles hypoth ses explicatives Concernant l analyse des r sultats en lien avec les hypoth ses mises diff rents aspects m ritent d tre discut s Ma premi re hypoth se concernait le cas de Rayan et visait v rifier l impact cologique d une prise en charge sp cifique de l inhibition comportementale L hypoth se mise esp rait d une part l am lioration des capacit s d inhibition et d autre part celles des capacit s m t
137. se des fant mes a Attention Test d2 9 20 ans s lective Test de Stroop 8 16 ans NEPSY Attention auditive et r ponses associ es 5 12 ans TEA Ch Recherche dans le ciel carte g ographique 6 13 ans BREV Attention s lective motrice 4 9 ans Attention Trail making test Partie B 8 12 ans divis e TEA Ch Faire deux choses la fois 6 13 ans KITAP Les hiboux 6 10 ans Tableau 4 Evolution des r sultats d Anthony a la BRIEF Parent apr s 4 mois de prise en charge Les scores en rouge sont consid r s comme pathologiques gt ou 2DS tandis que ceux en gras sont seulement d ficitaire Les signes renvoient une am lioration tandis que les a une d gradation L absence de signe fait r f rence a une stagnation On peut donc dire que les principales difficult s initiales d Anthony perdurent actuellement Toutefois elles apparaissent moins pr gnantes et les difficult s d initiation et de m moire de travail semblent s tre nettement am lior es Les difficult s les plus marqu es au quotidien perdurent dans le domaine de I inhibition ainsi que ce soit pour interrompre son comportement au moment appropri ou pour contr ler ses impulsions Anthony reste en difficult Ces aspects pourraient donc constituer une des pistes pour la prise en charge future Tout au long de la s ance de bilan compl mentaire Anthony reste calme et investi Il parvient se contr ler et obtient de r
138. ses r ponses automatiques il pouvait notamment crier et s nerver du fait de ses nombreuses erreurs De la m me fa on que pr c demment la fin de s ance reste compliqu e pour Rayan qui veut toujours faire autre chose S ance 2 L organisation de la s ance est dor navant mat rialis e sur une feuille par des dessins ou symboles r alis s par Rayan lui m me Cela constitue un rituel de d but de s ance o Rayan 52 Page peut se poser au bureau et discuter avec moi du programme du jour Une fois les activit s d cid es nous devons nous y tenir Ainsi cela facilitera la fin de la s ance Le jeu du chamboule tout en bin me est mis en place lors de cette s ance Des bo tes sont situ es diff rents endroits de la salle l objectif est de r ussir de fa on progressive des plus proches au plus loign es les faire tomber tous les deux Les deux joueurs doivent donc avoir r ussi faire tomber toutes les bo tes les plus proches avant de passer celles plus lointaines et ainsi de suite Cette r gle oblige ainsi la coop ration Des encouragements peuvent tre donn s l autre joueur afin d avancer plus vite dans le jeu De plus tour de r le on donne les consignes l autre joueur Au libre choix de chaque joueur ces consignes pr cisent la fa on de lancer la balle en la faisant rouler en tant assis sur un pied et doivent obligatoirement tre pr c d es du mot m
139. sion attentionnelle SAS intervient lors de situations nouvelles et complexes quand les proc dures de d clenchement automatique de sch mas ne suffissent plus Ce SAS module alors le gestionnaire de conflit en le rendant plus flexible afin de faire merger une solution originale et adapt e aux exigences de la t che Selon les auteurs le SAS interviendrait dans 5 types de situations celles impliquant une planification ou une d cision celles n cessitant une correction d erreurs les situations nouvelles celles dangereuses et difficiles et enfin celles n cessitant l inhibition de r ponse automatique Le fonctionnement du SAS n cessite donc l intervention des fonctions ex cutives D ailleurs au niveau clinique l alt ration du SAS correspond aux troubles comportementaux d origine frontale 8 Page Situations nouvelles Syst me attentionnel superviseur et complexes 58 et automatiques 4 ACTION Situations routini res Sch mas Gestionnaire de conflit Figure 2 Mod le du contr le attentionnel de Norman amp Shallice 1986 Le signe correspond l activation du sch ma appropri par le gestionnaire de conflit sous le contr le du syst me attentionnel superviseur tandis que les signes renvoient l inhibition des sch mas non pertinents Par la suite Shallice et Burgess 1998 ont tent de pr ciser l organisation du syst me attentionnel superviseur En effet
140. social scolaire ou professionnel de l individu Pris dans leur ensemble ces l ments tendent assouplir les crit res diagnostiques du TDA H Les exigences tant moins strictes un diagnostic plus large au sein de la population g n rale est alors possible Une augmentation des diagnostics peut galement entra ner un nombre plus important de personnes trait es avec des m dicaments m me dans les cas o cela n est pas forc ment n cessaire 3 Pr valence du trouble La pr valence du TDA H dans le monde serait estim e 5 chez l enfant et l adolescent Polanczyk et al 2007 et 3 chez l adulte Fayyad et al 2007 De fa on g n rale une part plus importante de gar ons que de filles souffrant de TDA H est retrouv e quatre gar ons pour une fille selon le rapport de l INSERM 2002 3 fois plus fr quent chez le gar on que la fille selon Habib 2011 Le sous type inattention pr dominante serait le plus repr sent dans la 27 Page population g n rale bien que dans la pratique clinique ce sont des sujets TDA H de type combin que l on retrouve le plus fr quemment Willcutt 2012 L influence de la classification retenue pour d finir les cas est vidente Les tudes utilisant le DSM produisent des taux variant de 0 4 16 6 et le plus souvent compris entre 5 et 10 l inverse les tudes reposant sur les d finitions du syndrome hyperkin tique de la CIM donnen
141. ssen R Hayden J Hogg Johnson S amp Tannock R 2005 A meta analysis of working memory impairments in children with attention deficit hyperactivity disorder Journal of the American Academy of Child amp Adolescent Psychiatry 44 4 377 384 Marusiak C W amp Janzen H L 2005 Assessing the working memory abilities of ADHD children using the Stanford Binet Intelligence Scales Canadian Journal of School Psychology 20 1 2 84 97 Miyake A Friedman N P Emerson M J Witzki A H Howerter A amp Wager T D 2000 The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex frontal lobe tasks A latent variable analysis Cognitive psychology 41 1 49 100 Monette S amp Bigras M 2008 La mesure des fonctions ex cutives chez les enfants d ge pr scolaire Canadian Psychology Psychologie canadienne 49 4 323 Polanczyk G de Lima M Horta B Biederman J amp Rohde L 2007 The worldwide prevalence of ADHD a systematic review and metaregression analysis American journal of psychiatry 164 6 942 948 Poncelet M amp Van der Linden M 2003 L valuation du stock phonologique de la m moire de travail laboration d une preuve de r p tition de non mots pour population francophone Revue de neuropsychologie 13 3 86 Page Raiker J S Rapport M D Kofler M J amp Sarver D E 2012 Objectively measured impulsi
142. sual cache et un processus de rafra chissement de cette information effectu par le scribe interne inner scribe L administrateur central est pr sent par Baddeley comme un syst me de contr le disposant de capacit s et de ressources limit es Il assure la supervision et la coordination des syst mes esclaves en s lectionnant les strat gies appliquer Consid r comme un syst me attentionnel le r le de l administrateur central peut tre rapproch de celui du syst me de supervision attentionnelle SAS du mod le de Norman et Shallice 1986 Selon Baddeley l administrateur central intervient dans la coordination de t ches doubles partage de ressources ou time 10 Page sharing dans l activation des informations en m moire long terme dans la r alisation simultan e de deux activit s mentales et enfin dans les op rations d attention s lective Pour Baddeley sur la base des troubles comportementaux et non en fonction des l sions anatomiques frontales le syndrome dysex cutif rel verait d un dysfonctionnement de l administrateur central Un rapprochement terminologique est actuellement fait entre le contr le attentionnel administrateur central ainsi que les fonctions ex cutives L tude de Miyake et al 2000 a cherch rendre compte de l unit des diff rentes fonctions attribu es au SAS Ainsi ces auteurs ont retrouv une fragmentation de trois fonctions ex
143. t rendre possible l observation de perturbations comportementales qui peuvent tre dissoci es des troubles cognitifs valu s par les tests Ainsi comme chez l adulte l approche cologique des fonctions ex cutives chez l enfant s appuie sur des preuves de simulations d activit s de la vie quotidienne ainsi que sur l observation du comportement r el de l enfant dans son environnement via des questionnaires e Epreuves de simulations d activit de la vie quotidienne La behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome for Children ou BADS C Emslie et al 2003 cr e dans la lign e de la version pour adulte BADS cette batterie repose sur les mod les th oriques de la m moire de travail de Baddeley 1986 et du Syst me Attentionnel Superviseur de Shallice 1982 Ainsi par le biais de 5 sous tests la BADS C cherche a valuer la flexibilit mentale la r solution de probl mes nouveaux l impulsivit la planification et l ajustement du comportement selon les feedbacks Elle a pour objectif de rep rer les probl mes ex cutifs survenant dans la vie quotidienne des enfants Une version anglaise concerne les enfants de 8 15 ans 11 mois Une version fran aise est l tude La Party Planning Task ou t che d organisation d une f te Chalmers amp Lawrence 1993 vise analyser essentiellement de fa on qualitative les capacit s de planification de jeunes adolescents
144. t dans la norme tandis que l valuation comportementale appr hend e par un questionnaire cologique r v le d importantes difficult s Une approche la fois comportementale cologique et cognitive est donc indispensable afin de comprendre le fonctionnement du sujet ainsi que ses r elles difficult s dans le milieu Je me suis donc bas sur les r sultats de la BRIEF afin de mettre en place une r ducation adapt e au profil de chaque patient et notamment en lien avec leurs difficult s cologiques Le choix de ce questionnaire cologique du fonctionnement ex cutif est en accord avec les particularit s de ces patients TDA H dans ce domaine par ailleurs difficilement valuable par des tests neuropsychologiques De plus par opposition aux fonctions cognitives qui influencent ce qu une personne sait connaissances ou est en mesure de faire habilet s les fonctions ex cutives seraient plus en lien avec le bon emploi de ces comp tences En ce sens les fonctions ex cutives assureraient la bonne utilisation des comp tences du sujet au niveau comportemental 43 Page dans son milieu cologique Or ces deux enfants TDA H semblent poss der de bonnes comp tences mais ne pouvant les utiliser bon escient dans leur environnement ils restent en grande difficult L objectif g n ral commun est donc d augmenter les capacit s d autocontr le de ces patients dans leur milieu cologique Leurs capacit s de r gula
145. t des derni res recherches dans ce domaine les recouvrements entre MDT processus attentionnels et fonctions ex cutives paraissent alors assez bien tablis Ainsi les liens qu entretiennent l administrateur central et le syst me de supervision attentionnel semblent particuli rement troits Sur le plan clinique le syndrome dysex cutif semble en lien avec l alt ration de ces syst mes de contr le 4 Le syndrome dysex cutif Les manifestations d un syndrome dysex cutif peuvent aussi bien t oucher la sph re cognitive que comportementale Ainsi les r sultats de diff rents travaux exp rimentaux et de l tude multicentrique du GREFEX 2001 montrent la n cessit d une valuation conjointe de ces deux domaines En effet dans l tude du GREFEX 2001 il a t retrouv un d ficit conjoint chez environ la moiti des patients tandis que l autre moiti avait un d ficit dissoci s lectif du comportement environ un quart des cas ou des tests cognitifs environ un quart des cas Cela indique que l absence d utilisation syst matique de questionnaires ou inversement l absence de r alisation de tests en cas de pr servation comportementale conduit m connaitre un trouble retentissant sur l autonomie chez un pourcentage important de patient 12 Page Le GREFEX 2001 a synth tis les principaux troubles comportementaux et cognitifs r v lant sp cifiquement un dysfonctionnement
146. t des r sultats beaucoup plus bas les taux variant de 0 4 4 2 avec une moyenne de 2 environ En France une tude r cente r alis e par t l phone Lecendreux ef al 2011 donc _ n cessairement biais e conclut une incidence de 3 5 avec une pr dominance de gar ons et du type inattentif 45 L pid miologie du TDA H chez les enfants fran ais serait donc similaire l pid miologie du TDA H dans d autres pays Le trouble se produit chez 3 5 5 6 des jeunes et se r v le plus fr quent chez les gar ons que chez les filles 4 Comorbidit s et facteurs de risque Le TDA H est un trouble fr quent chez l enfant et particuli rement invalidant Les enfants TDA H peuvent alors souffrir d un handicap significatif dans divers domaines On retrouve notamment des difficult s scolaires des troubles des relations interpersonnelles et intrafamiliales ainsi qu une faiblesse de l estime de soi De plus le trouble perdure g n ralement durant l adolescence et pour plus de la moiti d entre eux jusqu l ge adulte Biedermann et al 1993 sous des formes et des degr s d intensit variables selon les individus Les comorbidit s du TDA H sont galement nombreuses avec d une part les diverses formes de troubles sp cifiques d apprentissage trouble du langage oral dyslexie et d autre part les diverses conditions psychiatriques troubles des conduites trouble oppositionnel avec provoc
147. tion comportementale ainsi que de m tacognition devront alors tre de meilleures qualit s Ainsi ces capacit s d autocontr le renvoient un ensemble de processus responsable de la r gulation et du contr le cognitif motionnel et comportemental En ce sens elles font r f rence un fonctionnement ex cutif plus efficient Ainsi apr s avoir analys au mieux les difficult s ex cutives comportementales de ces deux enfants TDA H dans leur milieu j ai tent de proposer une r ducation psychomotrice adapt e chacun Pour cela j ai d abord d termin quelles fonctions ex cutives devaient tre cibl es sp cifiquement au cours de la r ducation afin d obtenir un plus large effet sur le milieu cologique Puis le choix de la m thode utiliser s est fait en vue d optimiser les ph nom nes de g n ralisation Ma premi re hypoth se consiste v rifier si les capacit s d autocontr le dans le milieu cologique peuvent tre augment es par le biais d une r ducation sp cifique de l inhibition comportementale Ma seconde hypoth se est qu une r ducation sp cifique des capacit s de m moire de travail pourrait galement permettre de d velopper de meilleures capacit s d autocontr le dans le milieu cologique Ces deux hypoth ses sont en lien avec les mod les th oriques des fonctions ex cutives mais galement avec ceux du TDA H qui consid rent l inhibition et le m moire de travail
148. tions expliquant compl tement les d ficits attentionnels chez les enfants atteints de TDA H a sollicitation d un traitement ex cutif central administrateur central de la m moire de travail dont l effet est vident m me sous les charges cognitives faibles et b saturation des capacit s de stockage r p tition ayant les m mes effets sur des enfants atteints de TDA H que sur ceux de d veloppement ordinaire mais qui se produit des charges cognitives plus faibles pour les enfants atteints de TDA H Cette tude sugg re donc un lien de causalit entre le d ficit m moire de travail des enfants TDA H et leurs comportements inattentifs De la m me fa on l tude de Rapport et al 2009 pr cise que l hyperactivit retrouv e chez le TDA H pourrait tre expliqu e par le d ficit de m moire de travail et qu elle serait plus li e au d ficit du domaine g n ral de l ex cutif central l administrateur central qu aux composantes de stockage et r p tition De plus des tudes cliniques sur le TDA H ont signal des relations non significatives entre les indices d inhibition comportementale et la notation des parents et enseignants concernant l hyperactivit impulsivit Kuntsi et al 2001 Cette derni re tude pr cise que l hyperactivit semble mieux expliqu e par le d ficit de m moire de travail et l aversion du d lai retrouv s chez les sujets TDA H Raiker et al 2012 ont cherch
149. tives dites froides serait alors responsable des troubles cognitifs les plus classiquement rapport s dans le TDA H d ficit d inhibition de la m moire de travail de l attention soutenue et divis e de la programmation et s quentiation temporelle de l action Habib 2011 Parall lement cela Sonuga Barke 2003 postule l existence d une seconde voie d ficitaire chez le TDA H en lien avec des anomalies du circuit de r compense voie m so limbique unissant le striatum ventral noyaux accumbens notamment au cingulaire ant rieur et cortex orbito frontal Ces anomalies rendraient compte du dysfonctionnement motivationnel chez les sujets TDA H en lien avec l aversion qu ils ont pour le d lai Ainsi l alt ration de ce circuit 32 Page serait plus en lien avec l ensemble des fonctions ex cutives dites chaudes principalement repr sent es par les t ches de prise de d cision en fonction des caract ristiques r compensantes ou non d un stimulus Ainsi Sonuga Barke 2003 propose un mod le deux voies int grant la fois le dysfonctionnement ex cutif et motivationnel et pouvant ainsi rendre compte de la quasi totalit de l h t rog n it de la population TDA H Ce mod le deux voies ainsi que ses soubassements neurobiologiques sont respectivement pr sent s en annexe 2a et 2b Bien que dissoci es ces deux voies partagent certains l ments communs et leur fonctionnement d
150. tres preuves int gr es au sein de diff rentes batteries peuvent galement tre consid r es dans l examen des capacit s de manipulation de l information MDT Ces preuves peuvent aussi tre associ es l valuation des capacit s attentionnelles On peut ainsi citer la batterie KITAP Zimmermann et Fimm 2005 norm e pour les enfants de 6 10 ans avec la mesure de 17 Page l attention divis e de la flexibilit et de l inhibition ou encore la batterie TEA Zimmermann et Fimm 1994 avec la t che de mis jour n back norm e pour les sujets de 10 18 ans En compl ment de l valuation ex cutive des preuves attentionnelles r sum tableau 2 mais galement de fluence tableau 1 peuvent tre r alis es en vue d obtenir des l ments suppl mentaires On remarquera que certaines preuves consid r es comme ex cutives font galement partie de l examen attentionnel classique Dimensions Tests Subtests Age Test des deux barrages 1 et 2 9 15 ans Attention Test d valuation de Coups de fusil couter deux choses la 6 13 ans soutenue l attention chez fois marche arr te transmission de l enfant TEA Ch codes KITAP La danse des fant mes ona Attention Test d2 9 20 ans Tableau 1 preuves de fluence chez enfant nn Dimensions Tests Subtests Age Test des deux barrages 1 et 2 9 15 ans Attention Test d valuation de Coups d
151. ts les yeux ferm s dans la salle ont t propos s L objectif tait qu Anthony r ussisse se focaliser sur ses sensations internes qu il fasse confiance l autre qu il contr le ses mouvements et qu il se repr sente mentalement l espace afin de s y d placer au mieux Chacun avait un grelot accroch sur lui La personne ayant les yeux ferm s devait trouver diff rents objets dans la pi ce pr alablement cach s par l autre personne qui avait pris soin de ne pas se faire entendre Cette derni re aide alors la personne avec les yeux ferm s en l avertissant avec son grelot de la pr sence d un obstacle Ce syst me de code n cessite donc une attention particuli re des deux personnes chacune devant s ajuster l autre Celle qui a les yeux ouvert guide et avertit l autre personne avec son grelot tandis que celui qui a les yeux ferm s doit veiller ne pas faire de bruit avec son grelot pour entendre celui de son partenaire ainsi que chercher activement dans la salle les diff rents objets De la m me fa on la m moire de travail tant mise en jeu de fa on accrue lorsque les yeux sont ferm s et que l on doit se d placer des d placements pr cis ont pu tre propos s Il s agissait d estimer les distances pour guider l autre afin de le mener l objet que l on a cach en lui indiquant les d placements r aliser de fa on pr cise 2 pas droite en arri re Puis la pe
152. u TDA H peut tre environ un tiers souffrent d une alt ration significative des fonctions ex cutives En revanche Barkley 1997 et Brown 2005 affirment que l ensemble des personnes atteintes du TDA H souffrent d importants troubles des fonctions ex cutives et que le d veloppement de ces d ficiences ex cutives sont l essence m me du TDA H Ces auteurs soutiennent que l alt ration des fonctions ex cutives ne peut tre mesur e de mani re ad quate par des tests neuropsychologiques traditionnels et sugg rent que ces troubles peuvent tre appr ci s beaucoup plus clairement et valablement dans l valuation de la fa on dont les individus passent plus de temps dans une grande vari t de t ches quotidiennes o ils doivent se g rer eux m mes Brown 2006 7 Les principes de r ducation du TDA H impliquant les fonctions ex cutives Au vue de la place centrale qu occupent le dysfonctionnement ex cutif dans le TDA H les r ducations int grent r guli rement ces fonctions dans leur programme Ainsi en lien avec les diff rents mod les explicatifs l inhibition et la m moire de travail sont fr quemment cit es en tant que cible prioritaire de la r ducation Selon le mod le de Barkley l inhibition comportementale permettrait lorsqu elle est efficiente l op rationnalisation de plusieurs autres fonctions telles que la m moire de travail l organisation attentionnelle ou encore la planification
153. u trop co teuses et observ e par les autres comme de l hyperactivit et de l impulsivit Par la suite le d ficit de m moire de travail est d ailleurs propos par Castellanos et Tannock 2002 comme un des candidats endoph notypiques du TDA H Un endoph notype peut tre consid r comme un marqueur biologique caract ristiques physiologiques biochimiques ou anatomiques comportemental ou cognitif que l on peut mesurer et qui est retrouv plus fr quemment chez les personnes ayant une maladie que dans la population g n rale Dans ce cas le d ficit de m moire de travail entrainerait un raccourcissement du gradient de d lai de r ponse responsable de l aversion pour le d lai retrouv au niveau comportemental L alt ration de la m moire de travail serait galement en lien avec les difficult s comportementales de focalisation attentionnelle ainsi que celles des fonctions ex cutives Par ailleurs l tude d Hinson et al 2003 a examin les liens entre le style de prise de d cision impulsif et la m moire de travail chez des sujets sains Par le biais de quatre exp riences ces auteurs ont trouv une forte relation directe entre les mesures d impulsivit de dysfonctionnement ex cutif et d actualisation de r compenses diff r es Ainsi l alt ration des capacit s de m moire de travail semble pr dictive d un style de prise de d cision plus impulsif Ce travail peut donc tre mis en lien avec les m
154. urs au mod le taient nombreux et pas toujours efficaces Ainsi il pouvait parfois retourner prendre des informations sur la grille mod le sans pour autant r ussir inscrire un nouvel l ment sur la grille vierge Anthony semblait donc perdre l information en cours d activit De 65 Page plus la manipulation de l information paraissait difficile pour Anthony ce dernier avait tendance crire les chiffres sur la grille vierge avant de les transformer en symboles via le code Au mieux Anthony pouvait retranscrire deux l ments sans revenir au mod le La manipulation mentale tant compliqu e Anthony a souvent besoin de passer par un support concret pour r ussir et notamment des informations visuelles Ces derniers aspects ont donc t int gr s au sein de la prise en charge Concernant la ligne de base inhibition le comportement d Anthony diff rait grandement de celui de Rayan En effet Anthony tait presque trop lent Ses erreurs n taient en aucun cas li es de l impulsivit mais plut t une certaine inattention Anthony avait du mal int grer les r gles et automatiser sa r ponse De fa on globale Anthony est tr s r actif l chec il ne supporte pas perdre et peut se mettre en col re ou m me pleurer lorsqu il n est pas en r ussite ou lorsque le jeu lui parait trop dur De la m me fa on que pour Rayan je me propose de d crire les six s ances de r ducation qui
155. us utilis e pour appr cier les capacit s inhiber une r ponse automatique lire ROUGE face une incongruit visuo perceptive ROUGE crit en vert Les sujets dysex cutifs commettent de nombreuses erreurs dans cette situation ce qui t moigne de leurs difficult s inhiber une perception non valide Une adaptation fran aise a t r alis e par Albaret amp Migliore 1999 aupr s de 835 enfants g s de 8 15 ans En pratique le test de Stroop est applicable aux enfants d ge scolaire qui poss dent un certain niveau d expertise en lecture Les enfants TDA H affichent ce test une sensibilit plus forte aux interf rences par rapport aux sujets t moins Ces enfants ont une tendance exag r e lire le mot plut t qu d nommer la couleur d impression Sur le m me principe certains auteurs ont construit des tests d inhibition pour les enfants non lecteurs On retrouve par exemple le Test des Fruits d Archibald amp Kerns 1999 qui invite l enfant dans un premier temps nommer les couleurs prototypiques des fruits banane colori en jaune et dans un second temps nommer la vrai couleur du fruit pr sent dans une couleur diff rente non prototypique dire rouge pour la fraise colori e en jaune Le Test des Animaux Wright amp al 2003 demande d abord l enfant de nommer un animal repr sent par sa t te et son corps Par la suite l enfant doit d nommer le corps de l anima
156. vent refl ter une perception n gative excessive du comportement de l enfant La validit discriminante de la BRIEF a t d montr e pour diff rentes populations cliniques Ainsi les scores des enfants TDA H pour les versions Parents et Enseignants sont significativement sup rieurs ceux des sujets contr les Gioia et al 2003 De plus les chelles inhibition et m moire de travail sont utiles cliniquement pour diff rencier les sous types diagnostiques TDA H 20 Page Il existe d autres questionnaires valuant galement le comportement spontan de l enfant et pouvant aider au diagnostic de TDA H sans pour autant tre des preuves sp cifiques des fonctions ex cutives On citera par exemple le Conners 3 Conners C K 2008 avec une version fran aise pour les 6 18 ans destination de l enseignant des parents ou encore de l l ve On retrouve d ailleurs dans cette version des corr lations de mod r es a lev es avec plusieurs chelles du BRIEF Le Children s Organizational Skills Scales COSS de Abikoff amp Gallagher 2003 permet d obtenir un profil d habilet s cognitives associ es l organisation la gestion du temps et a la planification Des normes sont disponibles pour les enfants de 8 13 ans Ce questionnaire a prouv son efficacit dans le contexte d une d marche d valuation aupr s de sujets TDA H c Les difficult s li es l valuation des fonctio
157. vior Rating Inventory of Executive Function BRIEF de Gioia et al 2000 Destin aux parents et aux enseignants le BRIEF tente de rendre compte de l tendue des manifestations comportementales li es aux troubles ex cutifs chez les enfants d ge scolaire 5 18 ans que ce soit leur domicile ou dans un contexte scolaire Une version fran aise a t adapt e par Roy et al en 2012 Les formes Parents et Enseignants de la BRIEF contiennent 86 items r partis en 8 chelles cliniques mesurant diff rents aspects ex cutifs Inhibition Flexibilit mentale Contr le motionnel Initiative M moire de travail Planification Structuration Organisation du mat riel et Contr le Suite l analyse factorielle les chelles cliniques ont t regroup es en deux indices et un score global On retrouve l Indice de R gulation Comportementale qui comprend les 3 premi res chelles et Indice de M tacognition int grant les 5 chelles suivantes Enfin le score Composite Ex cutif Global peut tre interpr t dans la mesure o les deux indices pr c dent ne diff rent pas significativement l un de l autre Deux chelles permettent d analyser la validit du contenu du questionnaire Il s agit d une part de l chelle d incoh rence qui value les r ponses contradictoires pour des items relativement similaires et d autre part de l chelle de n gativit qui indique dans quelle mesure les r ponses peu
158. vity and attention deficit hyperactivity disorder ADHD testing competing predictions from the working memory and behavioral inhibition models of ADHD Journal of abnormal child psychology 40 5 699 713 Rapport M D Chung K M Shore G amp Isaacs P 2001 A conceptual model of child psychopathology Implications for understanding attention deficit hyperactivity disorder and treatment efficacy Journal of Clinical Child Psychology 30 1 48 58 Rapport M D Alderson R M Kofler M J Sarver D E Bolden J amp Sims V 2008 Working memory deficits in boys with attention deficit hyperactivity disorder ADHD the contribution of central executive and subsystem processes Journal of Abnormal Child Psychology 36 6 825 837 Rapport M D Bolden J Kofler M J Sarver D E Raiker J S amp Alderson R M 2009 Hyperactivity in boys with attention deficit hyperactivity disorder ADHD a ubiquitous core symptom or manifestation of working memory deficits Journal of Abnormal Child Psychology 37 4 521 534 Rapport M D Orban S A Kofler M J amp Friedman L M 2013 Do programs designed to train working memory other executive functions and attention benefit children with ADHD A meta analytic review of cognitive academic and behavioral outcomes Clinical psychology review 33 8 1237 1252 Reitan R M 1971 Trail making test results for normal and brain damaged ch

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