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1. La publication de ce rapport a t autoris e le 5 juin 1995 par le Bureau qui est compos du Pr sident John W Stants et des membres Lita Brunet et Hugh MacNeil BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANNEXES Annexe Liste des rapports pertinents L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 164 94 Compressor Front Support Support avant du compresseur On peut obtenir ce rapport en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada 1 2 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 14 ANNEXES Annexe B Sigles et abr viations BST ELT h HAA HF lb N1 N2 SARSAT TEA UTC VHF O Bureau de la s curit des transports du Canada radiobalise de d tresse heure s heure avanc e de l Atlantique haute fr quence livre s r gime du compresseur basse pression r gime du compresseur haute pression satellite de recherche et de sauvetage technicien d entretien d a ronef temps universel coordonn tr s haute fr quence degr s minute s BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ADMINISTRATION CENTRALE HULL QUEBEC Place du Centre 4 tage 200 promenade du Portage Hull Qu bec K1A 1K8 T l 819 994 3741 T l copieur 819 997 2239 ING NIERIE Laboratoire technique 1901 chemin Research Gloucester Ontario K1A 1K8 T l 613 998 8230 24 heures 613 998 3425 T l copieur 613 998 5572 Services disponibles dans les deux la
2. l avant des pattes d ours s est enfonc dans la surface molle et l h licopt re s est immobilis brusquement dans une l g re assiette de piqu Les pales du rotor principal se sont alors mises basculer longitudinalement avec suffisamment d amplitude pour heurter et cisailler compl tement la poutre de queue L examen du moteur sur les lieux de l accident a r v l que l ensemble d arbres N1 tait litt ralement bloqu Le moteur a t envoy aux installations de l exploitant Goose Bay Labrador ou il a t d mont en ses trois sous ensembles principaux le compresseur le bo tier d engrenages et la turbine Le support avant du compresseur a ensuite t enlev et l on s est aper u que le roulement du compresseur num ro 1 r f 23009609 num ro de s rie MP00948 s tait rompu 1 10 Examen du bo tier d engrenages Le roulement num ro 1 le support avant du compresseur et le bo tier d engrenages du moteur ont t envoy s aux installations du motoriste pour y tre examin s et test s Tous les travaux ont t effectu s en pr sence d un enqu teur du BST Le boitier a t pr par en vue d une v rification fonctionnelle du d bit du circuit de r cup ration cet effet on a appliqu une pression d huile contr l e l orifice d entr e d huile tout en observant le d bit la sortie d huile pendant qu on surveillait la pompe huile a l aide d un v locim tre de 400 tours par
3. 2 Mesures prises par le e nstructeur ausser 4 haie les a dise Aa 11 4 1 3 Diet ol mie na operada sree pee ee er 11 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 111 IV TABLE DES MATIERES 5 0 Annexes Annexe Liste des fapports pertinents pcs 6 boca 0044 co opa de wwe HES re rien Annexe B Si les et abe Val Os e esdas dara a te do oo BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol Dans la matin e le voyant du d tecteur de limaille moteur s tait allum en vol Le pilote avait pos le Bell 206L et n ayant trouv qu un peu de p te m tallique bourre sur le d tecteur de limaille orient vers l avant il avait poursuivi le vol Plus tard dans la matin e 11 h 35 heure avanc e de l Atlantique HAA l h licopt re tait parti de Makovik Labrador destination de Rigolet Labrador avec le pilote et cinq passagers son bord Apr s une dizaine de minutes de vol le voyant du d tecteur de limaille s est allum Le pilote a pos l h licopt re il a arr t le moteur et il a retir et examin le d tecteur de limaille N ayant trouv qu un peu de p te m tallique sur le d tecteur de limaille orient vers l avant le pilote l a nettoy et l a remis en place avant de poursuivre le vol 1 Les heures sont exprim es en HAA temps universel coordonn UTC moins trois heures sauf indication contraire 2 Voir l annexe B pour la signification des
4. envoyer dans un atelier de r paration Allison approuv C Au cours d une inspection donn e la pr sence de limaille ou d cailles de moins de 1 32 de pouce de diam tre ou de moins de quatre clats est acceptable La bourre entre dans cette derni re cat gorie et comme l explique le paragraphe 9 1 du manuel il faut effectuer l entretien suivant apr s la remise en place du bouchon magn tique 1 Effectuer un essai au sol de 30 minutes et observer le comportement du moteur et le voyant du d tecteur de limaille avant d autoriser l appareil voler Si le voyant s allume pendant cet essai au sol retirer le moteur du service 2 Si le voyant ne s allume pas pendant l essai au sol de 30 minutes v rifier si d autres particules d bris limailles cailles ou clats se sont accumul s sur les bouchons magn tiques Nettoyer les bouchons et les remettre en place 3 Si un voyant d avertissement s allume dans les huit heures en service qui suivent un essai au sol de 30 minutes et si l on d termine que c est cause d une accumulation de particules et de d bris BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS limailles cailles ou clats retirer le moteur du service 1 13 Autorisation du pilote v rifier les bouchons d tecteurs de hmaille L annexe B du chapitre 575 du Manuel de navigabilit stipule que les pilotes d a ronefs commerciaux peuvent tre autoris s effectuer certains travaux d entretien
5. minute plac au niveau de l arbre d entra nement de la pompe huile Apr s 35 ou 40 minutes de surveillance la pompe huile a t amorcee et de l huile s est mise couler d bit constant par l orifice de sortie d huile On a ensuite s par le couvercle du bo tier d engrenages du carter pour inspecter visuellement et faire tourner les trains d engrenages N1 et N2 Toutes les dents et les cannelures des engrenages pr sentaient de l usure normale et les engrenages pouvaient tourner librement La pompe a huile a galement t retir e du bo tier d engrenages et a t mont e sur un banc d essai de production Le test a t effectu conform ment l inspection d ensembles num ro 073 et la pompe a d pass tous les crit res minimals du test Seuls l examen visuel du roulement num ro 1 et du support avant du compresseur ainsi qu une documentation l aide de photographies ont eu lieu aux installations du motoriste Ces composants ont ensuite t envoy s au Laboratoire technique du BST pour y tre examin s en d tail RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 11 Examen du roulement num ro 1 et du compresseur Les r sultats de l examen en laboratoire du roulement num ro 1 et du support avant du compresseur sont les suivants 1 Le roulement num ro 1 s est rompu a cause de l usure du s parateur des rouleaux ou des deux S il y avait eu des criques sur les deux rails de s parateur qui manquaient elles au
6. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE SUR ACCIDENT A RONAUTIQUE PERTE DE PUISSANCE ET ATTERRISSAGE FORC UNIVERSAL HELICOPTERS NEWFOUNDLAND LIMITED BELL HELICOPTER TEXTRON 206L LONGRANGER h licopt re C FUHL PORCUPINE POINT LABRADOR 15 SEPTEMBRE 1994 RAPPORT NUM RO A94A0180 ivi Canada MISSION DU BST La Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports tablit les param tres l gaux qui r gissent les activit s du BST La mission du BST consiste essentiellement promouvoir la s curit du transport maritime par productoduc ferroviaire et a rien o en proc dant a des enqu tes ind pendantes et au besoin a des enqu tes publiques sur les v nements de transport afin d en d gager les causes et les facteurs o en publiant des rapports rendant compte de ses enqu tes publiques ou non et en pr sentant les conclusions qu il en tire e en constatant les manquements a la s curit mis en vidence par de tels accidents en formulant des recommandations sur les moyens d liminer ou de r duire ces manquements e en menant des enqu tes et des tudes sp ciales en mati re de s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Ses conclusions doivent toutefois tre compl tes quelles que s
7. aille moteur de l h licopt re s est allum Apr s avoir effectu un atterrissage de pr caution le pilote a arr t le moteur et a examin le d tecteur de limaille N ayant trouv qu un peu de p te m tallique bourre sur le d tecteur de limaille orient vers l avant le pilote l a nettoy et l a remis en place avant de poursuivre le vol Deux minutes apr s le d collage le moteur s est arr t compl tement Le pilote a alors effectu une autorotation Pendant l atterrissage forc dans un bas fond c tier la partie avant des patins s est enfonc e dans la surface molle et les pales du rotor principal ont cisaill la poutre de queue Aucun des six occupants de l appareil n a t bless Le Bureau a d termin que le pilote s est tromp en d clarant le moteur en tat de navigabilit et a red coll pour continuer le vol Le moteur s est arr t deux minutes apr s le d collage parce que le roulement num ro un s est rompu cause de l usure du s parateur des rouleaux ou des deux La cause de cette rupture n a pu tre d termin e Ont contribu l accident l absence de formation convenable pour les pilotes sur la mani re de v rifier les d tecteurs de limaille et l absence de directives concernant l inspection et l valuation des d tecteurs de limaille dans le manuel de vol This report is also available in English T ABLE DES MATI RES Table des mati res 1 0 2 0 3 0 4 0 Page Renseignement
8. compagnie remis aux quipages de conduite ne contenait pas d information sur l inspection obligatoire des d tecteurs de limaille visant aider les quipages de conduite valuer convenablement l tat de navigabilit d un moteur 6 Le pilote n avait pas recu de formation officielle sur la mani re d inspecter les d tecteurs de limaille comme l exigeait le manuel de contr le de la maintenance de la compagnie Te Le manuel de vol du 206L accorde moins d importance un voyant de d tecteur de limaille allum que les manuels de vol des autres Bell 206 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 3 2 Causes Le pilote s est tromp en d clarant le moteur en tat de navigabilit et a red coll pour continuer le vol Le moteur s est arr t deux minutes apr s le d collage parce que le roulement num ro un s est rompu cause de l usure du s parateur des rouleaux ou des deux La cause de cette rupture n a pu tre d termin e Ont contribu l accident l absence de formation convenable pour les pilotes sur la mani re de v rifier les d tecteurs de limaille et l absence de directives concernant l inspection et l valuation des d tecteurs de limaille dans le manuel de vol 10 MESURES DE S CURIT 4 0 Mesures de s curit 4 1 Mesures prises 4 1 1 Mesures prises par l exploitant la suite de cet accident l exploitant a am lior son programme de formation au sol de fa on y inclure des in
9. eur Le moteur Allison 250 C20R num ro de s rie CAE295364 totalisait 1 718 9 heures en service depuis sa mise en service initiale D apr s les BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS dossiers techniques du moteur le voyant du d tecteur de limaille du moteur s tait allum 1 606 2 heures en service L inscription suivante avait t faite dans le dossier Bouchon d tecteur de limaille un peu de limaille fine visible l aide d une loupe grossissant 5 fois Aucune particule de m tal n avait t trouv e sur les d tecteurs de limaille pendant l inspection des 200 heures effectu e 1 673 8 heures moteur en service 1 7 Renseignements m t orologiques Le vol s est d roul dans les conditions m t orologiques de vol vue suivantes ciel couvert plafond aux alentours de 1 200 1 500 pieds visibilit de 15 milles temp rature de 4 degr s Celsius vents du nord ouest quelque 20 noeuds 1 8 L l communications L h licopt re tait quip de radios tr s haute fr quence VHF et haute fr quence HF Le pilote a t incapable d entrer en communication avec quiconque a l aide de la radio VHF ou HF avant et apr s l atterrissage forc Selon le pilote les communications HF ont t tr s mauvaises pendant toute la semaine a cause du mauvais temps 1 9 Renseignements sur l pave et sur l impact L h licopt re s est pos avec une vitesse avant d environ 5 10 noeuds Au toucher
10. ges de conduite valuer convenablement l tat de navigabilit du moteur Les pilotes de la compagnie sont autoris s v rifier les d tecteurs de limaille Les pilotes semblent avoir acquis gr ce des conversations informelles avec le personnel du service d entretien une bonne compr hension de ce qui est consid r ou non une quantit acceptable de particules magn tiques sur les d tecteurs de limaille mais ils ne re oivent pas de formation qui leur permettrait d valuer convenablement l tat de navigabilit du moteur pendant l inspection des d tecteurs de limaille Dans le cas qui nous occupe le pilote a effectu un atterrissage de pr caution apr s l allumage d un voyant de d tecteur de limaille C tait la deuxi me fois en moins de huit heures de vol que s allumait le voyant de d tecteur de limaille moteur D apr s le manuel d utilisation et d entretien le moteur n tait pas en tat de navigabilit et aurait d avoir t retir du BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS service Puisque le pilote ne connaissait pas l importance accorder un voyant de d tecteur de limaille qui se rallume ni les mesures d entretien n cessaires le pilote n a pas effectu d essai au sol de 30 minutes et il a jug le moteur en tat de navigabilit alors qu il ne l tait pas C est pourquoi le roulement num ro 1 s est rompu Le moteur s est arr t deux minutes apr s que le pilote a d coll pour pou
11. ignements sur le pilote Pilote ge 23 ans Licence pilote professionnel h licopt re Date d expiration du certificat de validation ler d c 1994 Nombre d heures de vol 2 620 Nombre d heures de vol sut type en cause 2 490 Nombre d heures de vol dans les 90 derniers jours 176 4 Nombre d heures de vol sur type en cause dans les 90 derniers jours 176 4 Nombre d heures de BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE service avant l accident 4 5 Nombre d heures libres avant la prise de service 12 5 Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur 1 6 Renseignements sur l a ronef Constructeur Bell Helicopter Textron Type et mod le 206L LongRanger Ann e de construction 1981 Num ro de s rie 45040 Certificat de navigabilit Permis de vol valide Nombre d heures de vol cellule 6 188 7 Type de moteur nombre Allison 250 C20R 1 Type d h lice de rotor nombre Bell Helicopter 206 011 001 029 semi rigide 1 Masse maximale autoris e au d collage 4 000 Ib Type s de carburant recommand s Jet Jet A 1 Jet B Type de carburant utilis Jet B L appareil tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es La masse et le centrage de l appareil se trouvaient dans les limites prescrites 1 6 1 Renseignements sur le mot
12. l copieur 519 882 3705 WINNIPEG MANITOBA Productoduc rail et aviation 335 550 rue Century Winnipeg Manitoba R3H 0Y1 T l 204 983 5991 24 heures 204 983 5548 T l copieur 204 983 8026 EDMONTON ALBERTA Productoduc rail et aviation 17803 avenue 106 A Edmonton Alberta T5S 1V8 T l 403 495 3865 24 heures 403 495 3999 T l copieur 403 495 2079 CALGARY ALBERTA Productoduc et rail Edifice Sam Livingstone 510 12 avenue sud ouest Pi ce 210 C P 222 Calgary Alberta T2R 0X5 T l 403 299 3911 24 heures 403 299 3912 T l copieur 403 299 3913 LE GRAND VANCOUVER COLOMBIE BRITANNIQUE Marine productoduc rail et aviation 4 3071 rue Number Five Richmond Colombie Britannique V6X 2T4 T l 604 666 5826 24 heures 604 666 5826 T l copieur 604 666 7230
13. l mentaires sans certification apr s maintenance Avant d tre autoris s ex cuter ces travaux toutefois les pilotes doivent les avoir effectu s sous la surveillance directe d un technicien d entretien d a ronef TEA L une des t ches autoris es est l inspection et la v rification de la continuit des d tecteurs de limaille obturation automatique Le manuel de contr le de la maintenance de l exploitant stipule que les pilotes recevront de l instruction d un TEA de la compagnie sur la mani re d ex cuter ces t ches en m me temps que leur formation annuelle Les pilotes au service de la compagnie comprenaient bien ce qui tait consid r une quantit acceptable de particules magn tiques sut les d tecteurs de limaille Cette connaissance semble toutefois avoir t acquise lors de conversations informelles avec le personnel du service d entretien Le pilote en cause n avait pas re u de consignes sur l importance d un voyant de d tecteur de limaille qui se rallume ni sur la n cessit d effectuer un essai au sol de 30 minutes apr s l inspection des d tecteurs de limaille Le manuel d exploitation de la compagnie remis tous les employ s vis s par l exploitation des a ronefs et aux quipages de conduite ne contient aucune consigne sur la v rification des d tecteurs de limaille ce qui n est pas contraire la r glementation La base de donn es du BST contient quatre autres cas d h licopt re
14. ngues officielles o Services en fran ais ext rieur de la RCN 1 800 387 3557 BUREAUX DU BST BUREAUX R GIONAUX ST JOHN S TERRE NEUVE Marine Centre Baine Johnston 10 place Fort William 1 tage St John s Terre Neuve A1C 1K4 T l 709 772 4008 T l copieur 709 772 5806 LE GRAND HALIFAX NOUVELLE ECOSSE Marine Place Metropolitan 11 tage 99 rue Wyse j Dartmouth Nouvelle Ecosse B3A 4S5 T l 902 426 2348 24 heures 902 426 8043 T l copieur 902 426 5143 MONCTON NOUVEAU BRUNSWICK Productoduc rail et aviation 310 boulevard Baig Moncton Nouveau Brunswick E1E 1C8 T l 506 851 7141 24 heures 506 851 7381 T l copieur 506 851 7467 LE GRAND MONTR AL QU BEC Productoduc rail et aviation 185 avenue Dorval Pi ce 403 Dorval Qu bec H9S 5J9 T l 514 633 3246 24 heures 514 633 3246 T l copieur 514 633 2944 LE GRAND QU BEC QU BEC Marine productoduc et rail 1091 chemin Saint Louis Pi ce 100 Sillery Qu bec G1S 1E2 T l 418 648 3576 24 heures 418 648 3576 T l copieur 418 648 3656 LE GRAND TORONTO ONTARIO Marine productoduc rail et aviation 23 rue Wilmot est Richmond Hill Ontario L4B 1A3 T l 905 771 7676 24 heures 905 771 7676 T l copieur 905 771 7709 PETROLIA ONTARIO Productoduc et rail 4495 rue Petrolia C P 1599 Petrolia Ontario NON 1RO T l 519 882 3703 T
15. oient les inf rences qu on puisse en tirer cet gard IND PENDANCE Pour que le public puisse faire confiance au processus d enqu te sur les accidents de transport il est essentiel que l organisme d enqu te soit ind pendant et libre de tout conflit d int r t et qu il soit per u comme tel lorsqu il m ne des enqu tes sur les accidents constate des manquements la s curit et formule des recommandations en mati re de s curit La principale caract ristique du BST est son ind pendance Il rel ve du Parlement par l entremise du pr sident du Conseil priv de la Reine pour le Canada et il est ind pendant de tout autre minist re ou organisme gouvernemental Cette ind pendance assure l objectivit de ses conclusions et recommandations Transportation Safety Board of Canada Bureau de la s curit des transports du Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur accident a ronautique Perte de puissance et atterrissage forc Universal Helicopters Newfoundland Limited Bell Helicopter Textron 206L LongRanger h licopt re C FUHL Porcupine Point Labrador 15 septembre 1994 Rapport num ro A94A0180 R sum Apr s une dizaine de minutes de vol le voyant du d tecteur de lim
16. ommercial s est rendu sur les lieux de l accident et a transport les occupants de l appareil accident jusqu Makovik L h licopt re accident transportait le mat riel de secours pour les vols effectu s dans les r gions inhospitali res conform ment l annexe II de l Ordonnance sur la navigation a rienne s rie V num ro 12 Apr s l atterrissage forc les occupants ont retir ce mat riel de l h licopt re et l ont transport sur la rive o ils se sont construits un abri RENSEIGNEMENTS DE BASE BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 5 ANALYSE 2 0 Analyse 2 1 Le moteur Le roulement num ro 1 s est rompu a cause de l usure du s parateur des rouleaux ou des deux La cause de la rupture n a pas pu tre d termin e parce que les dommages m caniques taient consid rables 2 2 Manuels et formation des pilotes Le manuel d utilisation et d entretien du moteur contient des instructions pr cises sur les mesures d entretien prendre si un voyant de d tecteur de limaille s allume Il contient galement de l information qui permet au personnel d valuer correctement l tat de navigabilit du moteur Cette information est fournie au personnel du service d entretien mais non aux quipages de conduite Le manuel d exploitation de la compagnie remis aux quipages de conduite ne contenait pas d information sur l inspection obligatoire des d tecteurs de limaille qui aurait pu aider les quipa
17. raient disparu a mesure que la rupture aurait progress 2 Aucune cause m tallurgique de la rupture n a pu tre tablie La composition chimique et les exigences de duret des mat riaux de construction r pondaient aux normes applicables 3 Le d bit d huile dans le d tendeur tait satisfaisant 1 12 Entretien n cessaire apres l allumage d un voyant de d tecteur de limaille Le Operations and Maintenance Manual manuel d utilisation et d entretien de l Allison 250 C20R paragraphe 9 F Magnetic Plug Inspection inspection d un bouchon magn tique page 338 donne l avertissement suivant Si le voyant d avertissement d un bouchon magn tique s allume en vol atterrir et inspecter les bouchons magn tiques le plus t t possible Ce voyant ne s allume que pour signaler des conditions qui pourraient entra ner une panne moteur BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le paragraphe 9 F 2 aux pages 339 et 340 du manuel donne les renseignements suivants sur les particules magn tiques S il y a des particules des d bris de la limaille des cailles ou des clats m talliques dans le moteur il y a sans doute une rupture de roulement ou d engrenage une usure anormale ou les deux B Pendant une inspection si l on d couvre de la limaille ou des cailles d passant 1 32 de pouce de diam tre ou plus de quatre clats il faut alors retirer le moteur du service et l
18. rsuivre le vol 2 3 Manuel de vol Urgences signal es par les voyants de d tecteur de limaille Le manuel de vol du 206L accorde moins d importance un voyant de d tecteur de limaille allum que les manuels de vol des autres Bell 206 Puisque le 206L est constitu de composants similaires ceux des autres Bell 206 et que les cons quences d une panne en vol sont identiques le caract re moins urgent de la consigne se poser aussit t que possible semble ne pas convenir dans le cas d un voyant de d tecteur de limaille qui s allume sur le 206L CONCLUSIONS 3 0 Conclusions 3 1 Faits tablis 1 Le moteur s est arr t en vol parce que le roulement num ro 1 du compresseur s est rompu 2 Le roulement num ro 1 s est rompu cause de l usure du s parateur des rouleaux ou des deux Cependant la cause de la rupture du m tal n a pu tre d termin e parce que les dommages m caniques taient consid rables 3 Apr s que le voyant du d tecteur de limaille moteur s est allum une deuxi me fois en moins de huit heures le pilote jug tort que le moteur tait en tat de navigabilit et il a d coll pour continuer le vol 4 Le pilote n avait pas re u de consignes sur l importance accorder un voyant de d tecteur de limaille qui se rallume ni sut la n cessit d effectuer un essai au sol de 30 minutes apr s l inspection d un d tecteur de limaille 5 Le manuel d exploitation de la
19. s de base anne nee erecta nr er veros 1 1 1 Detomlement du Vol 0900 pei de endo 1 1 2 Viele nee RO 7 1 1 3 DO atento lt al E oei re a ee 1 1 4 PLES COR 2 1 5 Renso nements SUL le DORE ee Ge co deba 2 1 6 Renselonements sor LACrONGEE LS da one ds a a nn oo ou 2 1 6 1 Renseionements surle motel erigen dene doe e she erregen 2 1 7 Rensercnements metcotolosiqu s na RS een 5 0 1 3 ta ee 3 1 8 TEO AOS e sao eee ea oo ere cr 3 1 9 Renseignements sur l pave et sur l impact aan 3 1 10 Examen du bo tier d enorenap s dan so de 3 3 1 11 Examen du roulement num ro 1 et du compresseur ou 4 1 12 Entretien n cessaire apr s l allumage d un voyant de xd tectenr cias tacos sh banana aren ta pasadas the ESI R A 4 1 13 Autorisation du pilote v rifier les bouchons detecteur de imale a oo ce 5 1 14 RO ee ee ee ne D cs 6 1 15 Questions relatives la survie des occupants urn en 6 AO a o aa E 2 1 Ee 7 010 1 2121 oia EEE SEE EU T 22 Manuels et formation des pilotes 3 aueh san ne ande aa eo ea 7 2 9 Manuel de vol Urgences signal es par les voyants ded er M ENS OL a en Bere ee 9 a eee de ed 4 CROSS rre ae nana tapada 9 3 1 A eae 022 RAAR ERR RARA 9 I A ee de A E A N E A AE A 03 2 4 ee 9 Mesures de S CUfIt 2222222222200200 2200000022 11 4 1 WWE SHES PASES 2225 non eee el ee tome tele Chae a Ade Ae tee da 11 4 1 1 Mesures prisesparl exploitaNt anerkennt 11 4 1
20. s dont les voyants de d tecteur de limaille se sont allum s plus d une fois et ont provoqu une panne moteur m me apr s qu on eut jug tort que le moteur tait en tat de navigabilit 1 14 Manuel de vo Le manuel de vol du 206L accorde moins d importance l allumage des voyants de d tecteur de limaille que les manuels des autres Bell 206 Il pr cise que le pilote devrait se poser aussit t que possible quand un voyant de d tecteur de limaille s allume en vol Par se poser aussit t que possible il entend que le lieu d atterrissage et la dur e du vol sont laiss s la discr tion du pilote Un vol prolong au del de l aire d atterrissage approuv e la plus proche n est pas recommand Tous les manuels des autres mod les de la s rie 206 accordent un niveau d urgence plus lev Ils interpr tent l expression se poser aussit t que possible ainsi atterrir sans tarder sur l aire d atterrissage propice la plus proche champ d gag par exemple vers laquelle il est raisonnable d effectuer sans danger une approche et un atterrissage 1 15 Questions relatives la survie des occupants Le signal de la radiobalise de d tresse Pointer Inc mod le Centrum C4000 a t capt par le satellite de recherche et de sauvetage SARSAT Le centre de coordination de sauvetage RCC a aussit t communiqu l origine du signal aux a ronefs qui volaient dans le secteur Le pilote d un h licopt re c
21. sigles et abr viations 3 Les unit s correspondent celles des manuels officiels des documents des rapports et des instructions utilis s ou re us par l quipage Deux minutes apr s le d collage 1 000 pieds sol trois fortes d tonations ont t entendues suivi d un arr t complet du moteur Allison 250 C20R Le pilote a effectu une autorotation et s est pos d urgence dans un bas fond c tier Pendant l atterrissage la partie avant des patins s est enfonc e dans la surface molle et le rotor principal a cisaill la poutre de queue Apr s l immobilisation du rotor RENSEIGNEMENTS DE BASE principal le pilote a d clench la radiobalise de d tresse ELT et les six occupants ont vacu l appareil Personne n a t bless Les occupants ont t secourus quelque trois heures plus tard et ont t transport s Makovik L accident s est produit de jour vers 12 h HAA par 54 51 de latitude Nord et 058 56 de longitude Ouest au niveau de la mer 1 2 Victimes quipage Passagers Tiers Total Tu s Bless s graves Bless s legers 1 5 A 6 indemnes Total 1 5 6 1 3 Dommages l a ronef Le rotor principal a cisaill la poutre de queue ce qui a lourdement endommag l h licopt re En outre quand l h licopt re a t r cup r il tait partiellement immerg dans l eau sal e de la mar e montante 1 4 Autres dommages Aucun 1 5 Rense
22. structions plus d taill es sur la fa on de v rifier les d tecteurs de limaille L exploitant a galement indiqu que le manuel d exploitation de la compagnie serait modifi de fa on a donner des conseils et une r f rence pratique aux pilotes devant v rifier des d tecteurs de limaille 4 1 2 Mesures prises par le constructeur Le constructeur r vise actuellement le manuel de vol du 206L dans ce document le libell des proc dures suivre en cas d urgence signal e par un d tecteur de limaille passera de se poser aussit t que possible se poser le plus vite possible Cette modification devrait tre termin e et transmise aux exploitants de 206L au cours de l t 95 4 1 3 Mesures r glementaires Dans sa r ponse un avis de s curit du BST Transports Canada a indiqu que les inspecteurs r gionaux avaient t avis s d valuer les proc dures de formation contenues dans les manuels de contr le de la maintenance des exploitants et de s assurer au cours des v rifications que ces proc dures taient bien respect es Transports Canada a galement signal que le chapitre 575 du Manuel de navigabilit serait modifi de fa on que du personnel soit form v rifier les d tecteurs de limaille et le cas ch ant juger de l tat de navigabilit de l a ronef la fin de l op ration Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident
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