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HARDY Emilie - Groupe d`étude de la main en orthèse et rééducation

1. l identique de la cupule provisoire Tout cela n cessite une heure de travail apr s quoi nous pouvons r cup rer la cupule d finitive et la mettre en place associ e l orth se de posture dorsale figure 41 40 Figure 41 Mise en place de la cupule d finitive transparente Au final nous constatons que la prise d empreinte par digitalisation pr sente des avantages vidents pour le patient dans la fabrication du conformateur palmaire et que l application de la cupule compressive am liore indiscutablement la pression appliqu e sur la face palmaire de la main Ces donn es suffisent elles pour faire le succ s de cet appare llage et am liorer la prise en charge de la br lure la face palmaire de la main C est ce que nous allons tenter de mesurer maintenant 41 3 REFLEXION SUR LE CONFORMATEUR PALMAIRE PAR DIGITALISATION 3 1 R sultats Depuis l acquisition du mat riel de Conception Assist e par Ordinateur fin d cembre 2010 la cupule palmaire compressive est con ue dans notre service uniquement par prise d empreinte digitalis e Huit de nos patients ont b n fici de conformateurs palmaires r alis s par le biais de cette m thode Le port du conformateur obtenu dont le r sultat court terme apparait satisfaisant ne rencontre pas toujours le succ s escompt aupr s des patients Ainsi apr s avoir pr sent la population concern e les d lais de r alisation de l appareillage et
2. 13 1 42 Attelntepalmare O ur L 14 1 4 3 Atteinte mixte oO 15 1 4 4 Traitement orth tique l C O I uuu uuu aa a 15 1 44 Lapostne _ Il SSS l a 15 1 4 4 2 La compression a aaa 17 2 LE CONFORMATEUR PALMAIRE PAR DIGITALISATION C 20 2 1 Appareillage de la main palmaire br l e revue de l existant C lt lt lt 20 2 1 1 Principes de prise en charge u L 20 2 1 2 Traitement orth tique avant pidermisation L 20 2 1 2 1 La posture a a 20 2 1 2 2 La compression aa 23 2 1 3 Traitement orth tique apr s pidermisation o a a 23 2 1 3 1 La posture 0 nnrrnra a 1jxa aa III uuu a 23 2 1 3 2 La compression 0 ur aaa au aa a aa 23 2 2 R alisation du conformateur palmaire par digitalisation 2 2 2 1 R alisation de l orth se de posture en extension cutan e maximale 2 2 2 R alisation de la cupule compressive palmaire 3 REFLEXION SUR LE CONFORMATEUR PALMAIRE PAR DIGITALISATION 3 1 R sultats 3 1 2 Evaluation de la proc dure 3 1 3 Protocole de port 3 1 4 Retour patients 3 2 Discussion 3 2 2 Confrontation aux autres pratiques 3 2 3 Axes de travail CONCLUSION 2 2 2 1 R alisation de l empreinte par digitalisation 2 2 2 2 R alisation du positif U 0 L 2 2 2 3 Du positif la cupule palmaire compressive INTRODUCTION La main organe polyvalent capable de motricit de sensibilit et d expression est pour Paul Val ry dans son D
3. piderme Au del de 60 C les prot ines se coagulent engendrant une n crose cellulaire locale et la constitution d un d me 7 12 14 En fonction de l exposition et de ses cons quences on classe cette br lure thermique en trois degr s qui seront d crits par la suite Les br lures chimiques sont occasionn es par la mise en contact de la peau avec un agent chimique ou par inhalation ou ingestion du produit Les br lures lectriques sont produites par le passage du courant lectrique dans le corps ou sur la peau 1 2 3 Gravit de la l sion Cinq crit res font la gravit de la br lure les circonstances la profondeur l tendue la localisation et le terrain 11 Les circonstances 3 11 12 Pour valuer la gravit de la br lure il est important de connaitre certains l ments savoir le temps de contact avec l agent br lant et sa nature les circonstances et le lieu du sinistre un lieu confin favorise entre autre l inhalation de fum es ainsi que la nature de l v nement accident de la voie publique explosion ou autre qui peut entrainer des l sions associ es venant compliquer le tableau La profondeur 7 11 12 13 15 Class e en trois degr s figure 2 la profondeur est le crit re le plus significatif pour d terminer la gravit d une br lure Pouvant voluer pendant les premiers jours elle est souvent difficile d terminer initialement piderme x P ari A i CY
4. 12 18 Pour estimer l tendue d une br lure on peut aussi utiliser comme outil de mesure la paume de main du patient qui repr sente environ 1 de sa surface corporelle totale 12 15 16 181 Quelle que soit la m thode d valuation utilis e sont consid r es comme graves les br lures de surface sup rieure 15 de surface corporelle totale chez l adulte 10 chez l enfant 5 chez le nourrisson et 5 10 chez le vieillard 12 13 La localisation 7 15 16 Pour une profondeur et une surface de br lure donn es certaines localisations sont redouter puisqu elles exposent la victime de probables risques esth tiques fonctionnels ou infectieux Ainsi la survenue d une l sion proximit des orifices naturels aggrave le bilan global pouvant mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel du patient tandis que la m me l sion situ e en zone de grande mobilit gr ve le pronostic fonctionnel par le risque d installation de s quelles qu elle pr sente Il apparait que la localisation d une br lure la face au cou ou aux mains constitue un facteur de gravit de par les cons quences fonctionnelles mais aussi esth tiques et sociales induites Le terrain 7 13 Une br lure est d autant plus grave qu elle se produit aux ges extr mes de la vie ou chez une personne avec ant c dents la comorbidit aggravant le pronostic En conclusion la main br l e peut subir d importants rem
5. appareiller d barrass des imperfections de la forme brute initiale Pour cela plusieurs tapes informatiques sont n cessaires les voici Reconstruction de la forme La forme brute est d abord reconstruite en quelques clics de souris L empreinte 3D acquise est alors nettoy e gt des parties que nous ne souhaitons pas conserver Les segments scann s inutiles pour notre appareillage et les parasites 29 ventuellement apparus lors de la digitalisation sont effac s ce qui permet d obtenir une forme limit e nos besoins et all ge le fichier figure 20 Figure 20 forme bute avant le lt nettoyage gt et en cours de nettoyage gt Puis le lt recalage des bandes gt est fait corrigeant les d fauts apparus lors des petits mouvements du patient Cette tape r ajuste les donn es acquises pendant l enregistrement des diff rentes bandes en les confrontant et ne conservant que les donn es communes Pour une plus grande pr cision les bandes scann es peuvent tre tri es plus leur nombre est restreint plus l empreinte sera fid le la forme scann e ainsi les bandes n apportant que peu de donn es sont supprim es figure 21 Bandes D tails Renvers 1 Bandes 1 6 871 points 1 Bandes 2 6 468 points 1 Bandes 3 4 294 points Ni Bandes 4 4 515 points i Bandes 5 1 780 points 1 Bandes 6 3 577 points Z i Bandes 7 3 339 points 1 Bandes 8 1 664 points 1 Bandes
6. apporter directement des modifications la forme scann e au moyen d un logiciel de Conception Assist e par Ordinateur CAO La forme obtenue est frais e en usine dans une mousse dense par Fabrication Assist e par Ordinateur FAO aboutissant au positif sur lequel la cupule est moul e 2 2 2 1 R alisation de l empreinte par digitalisation 51 52 Mat riaux Pour r aliser la digitalisation il est n cessaire de disposer d un ordinateur portable dans lequel les logiciels ad quats sont install s Rodin4DScan et R4D CAD CAM dans notre cas d un transmitteur et d un wand le tout reli l unit centrale qui assure la communication entre les diff rents l ments figure 16 Le transmitteur est une antenne qui met un champ magn tique de 70cm de rayon et rep re la position du wand dans l espace Le wand ou digitaliseur est une sorte de pistolet g chette quip d un laser de classe 1 et d une cam ra enregistrant les informations donn es par le laser La sensibilit de la cam ra r glable permet de recueillir les donn es quelle que soit la couleur de la peau autorisant un scan de qualit malgr les diff rentes teintes d une peau cicatricielle inflammatoire En revanche il reste difficile de scanner des peaux aux contrastes de pigmentation lev s ainsi l acquisition des donn es pour les peaux noires en pr sence de zones d hypopigmentation se r v le parfois impossible sans l
7. grave In Echinard C Latarjet J Les Br lures Issy les Moulineaux Elsevier Masson 2010 pp 195 197 24 Castede JC Foyatier JL La cicatrice du br l aspects cliniques et anatomo pathologiques In INSERM et la SFETB Deuxi me r union conjointe du Comit d interface INSERM Brulures 1998 3p 25 Van den Kerckhove E Verhaege S Remy C Casaer M Revalisation des patients souffrant de br lures Etat des lieux Fondation Belge des Br lures disponible sur www brulures be 2012 13p 26 Braye F Zlliox R Greftes et gestion du capital cutan chez le grand br l In Echinard C Latarjet J Les Br lures Issy les Moulineaux Elsevier Masson 2010 p199 205 27 Rochet JM Leclercq C R ducation et mains br l es In Sasson D Romain M R adaptation de la main Monographie du GEM n 26 Expansion Scientifique Publication 1999 pp 345 634 28 La brulologie R ducation des br l s la travers e du d sert d apr s une interview du Dr J M Rochet disponible sur www medicatlas com main revue brulologie 13 pdf 5p 29 Rienmeyer H Rochet JM Principes et r ducation de la main br l e adulte en phase secondaire In Lett M d Phys R adapt 2011 27 74 81 30 Bonola Caroli A Celli L La main phylogen se embryologie anatomie descriptive et fonctionnelle anatomie topographique et chirurgicale anatomie radiologique Padova Piccin 1988 31 Voulliaume D Papalia I Chichery A Mojallal
8. le port de l appare llage son retour domicile car il lt craignait d avoir mal gt avec cet appareillage rigide Mise en place de l orth se Seuls deux des patients taient autonomes pour mettre en place leur conformateur palmaire Il s agit d ailleurs des deux personnes qui l ont port de la fa on la plus prolong e Protocole de port Malgr le port nocturne de l attelle un patient voque le d sagr ment occasionn par l immobilisation de sa main en ouverture maximale Faisant parti des patients n ayant jamais port le conformateur domicile 1l confie par la m me occasion sa nonchalance pour l appareillage de fa on g n rale 47 Limitation fonctionnelle Bien qu il soit demand aux patients de porter cette orth se la nuit plusieurs rapportent l avoir abandonn e car elle les g nait pour la r alisation de leurs activit s Cela s entend de la part des patients quip s aux deux mains S1 les difficult s qui viennent d tre nonc es ont conduit un patient stopper le port du conformateur de fa on pr matur e et que deux autres n en ont jamais fait usage apr s leur sortie deux derniers ont adapt leur protocole en fonction de leur ressenti et de leurs habitudes de vie Ainsi quelques semaines apr s s tre tenu aux consignes donn es par notre quipe un patient qui trouvait trop contraignante la mise en place du conformateur et qui avait conserv toutes ses attelles
9. t pris en compte dans le but de r aliser une valuation globale de la m thode 42 Dans un premier temps J al s lectionn les dossiers des huit patients concern s soit 7 de la population totale accueillie puis J ai cherch les recontacter pour les interroger sur diff rents points tol rance de l appareillage volution fonctionnelle retour aux habitudes de vie ant rieures H aurait t int ressant de pouvoir suivre l volution cicatricielle suite la mise en place du conformateur au moyen d une batterie de bilans cutan mobilit et fonctionnel r alis e ch ances r guli res pour objectiver les r percussions du port de cette attelle Malheureusement la population accueillie sur ma p riode d tude ne m a pas permis de concr tiser ce projet Dans le groupe ainsi constitu le sexe ratio est quilibr puisque les hommes et les femmes sont repr sent s de fa on gale 4 hommes et 4 femmes g s de 20 73 ans soit une moyenne de 50 ans 48 5 ans pour les hommes et 51 5 ans pour les femmes et sont entr s suite des br lures thermiques pour six d entre eux 2 hommes et 4 femmes et lectriques pour deux autres 2 hommes La surface corporelle totale atteinte pour cette population varie de 1 soit la surface d une paume de main 40 Les l sions int ressent de fa on plus ou moins tendue o la face pour deux cas le cou pour deux cas le tronc pour 4 cas les membres
10. AY nm Figure 31 fusion main 1 Figure 32 fusion main 2 35 Enfin il est possible de travailler virtuellement le positif en d limitant sur la forme des zones au sein desquelles le relief peut tre retouch gr ce des outils de rectification permettant de lt lisser gt lt creuser x lt niveler gt lt scier gt figure 33 RS Rodin 4D IDRI Ourdia Juillet 2011 2013 022 Fichier Rep res Biblioth que Affichage Outils Options Aide PERRIN SG sh nu KNAK HBHHT gl Ge pm Creme ET nn k LR RER Outil Commentai A S o Y W Fusion m LE CRAN k s Ko t V Outils de Base m me mme noie o m I L LES nr Ep Outils de Base B Historique Dl ini EMEA EE Base 1 _ mem C i PA N k mhf MAR ue Normale PEUR Pet zmes RE N Sans creuser i Sans remplir PR CR des in Co H 152mm R it rer jusqu la limite e Su n i AP 78 5mm 34 4 44 0mm r y F DF 225 3mm 0mm 0 E 1 E Er Cir 516 6mm 0mm 0 Vol 5 04dm 0dm i Face J Dos 3 ne a w Sue pa J o z s ua ni 12 41 MUC Figure 33 outils de rectification Tout au long de cette proc dure la forme peut tre vue sous tous ses angles ce qui permet de s assurer de la qualit du travail effectu Apr s chaque modification le travail r alis est automatiquement sauv
11. La mise en place d un conformateur palmaire n cessite deux temps de fabrication une premi re tape consiste en la confection de l orth se de posture dorsale et une seconde en la r alisation de la cupule compressive palmaire Ces deux parties sont ensuite ajust es et fix es ensemble constituant une orth se bivalve 2 2 1 R alisation de l orth se de posture en extension cutan e maximale Mat riaux Pour fabriquer la valve de posture dorsale sont n cessaires du thermoformable basse temp rature de 3 2mm d paisseur un ciseau thermoformable une cuve des scratchs M thode Le patron est r alis en dessinant les contours des deux tiers inf rieurs de l avant bras du patient et de sa main doigts et pouce en cartement maximal figure 14 Si le patient est dans l incapacit de placer sa main dans la position demand e le th rapeute s adapte en tra ant un patron plus approximatif qu il ajuste par la suite ou en utilisant la main saine du patient comme mod le La plaque en thermoformable est d coup e selon le patron trac S1 le patient a des pansements 1ls sont prot g s au moyen d un manchon en jersey 25 La plaque d coup e est plac e dans la cuve o l eau est chauff e 70 C L orth se est moul e par application du thermoformable sur la face dorsale de l avant bras de la main et des doigts du patient Le poignet est plac entre 0 et 30 d extension selon les possi
12. br lure Ainsi les l sions profondes sont d barrass es des tissus n cros s par excision puis laiss es la cicatrisation dirig e ou greft es 26 La cicatrisation dirig e est men e par la confection de pansements successifs destin s contr ler le bourgeonnement jusqu l obtention de l pidermisation Pour greffer il est recommand de recourir l autogreffe de peau mince utilis e pour un r sultat optimal en peau pleine ce qui n est pas toujours permis par l tendue des br lures 26 contraignant souvent le chirurgien employer une greffe de peau expans e Cette excision greffe pr coce a pour fonction de court circuiter gt la phase de granulation vitant l apparition de l hypertrophie 20 et associ e un appare llage de positionnement en capacit cutan e maximale doit limiter le risque r tractile 23 Malgr ces interventions la cicatrice peut tout de m me voluer sur un mode pathologique puisque la paume de la main est fr quemment greff e tardivement voire non greft e 4 8 et ce pour plusieurs raisons D abord la prise en charge de la main est souvent retard e par l engagement du pronostic vital et l ampleur des zones traiter chez le patient gravement br l Ensuite la paume de main peut tre laiss e la cicatrisation dirig e durant 3 semaines en CCM avant que la r alisation d une greffe ne soit envisag e C est le choix r guli rement fait pour le
13. donc porteuse d appr hension pour le patient qui craint l apparition de douleurs l application de ce thermoformable haute temp rature Il est vrai que la cupule en thermoformable basse temp rature m me bien adapt e est plus souple et ne r alise pas les m mes appuis que la cupule en thermoformable haute temp rature C est cette transition qui semble avoir conduit l un des patients de l tude stopper le port du conformateur Pr sence de troubles associ s Enfin 1l faut tenir compte du fait que le public adulte concern par la br lure souffre pour grande partie de troubles psychiques qui ne facilitent pas l acceptation de l appare llage de fa on g n rale C est le cas pour 4 des 8 patients de cette tude 3 2 2 Confrontation aux autres pratiques R alisation d une enqu te Face aux difficult s rencontr es pour faire appliquer le protocole de port du conformateur palmaire je me suis interrog e sur les m thodes de prise en charge de la br lure palmaire des autres centres accueillant des patients br l s Alors j ai r alis un questionnaire sur la prise en charge orth tique de la main palmaire br l e qui a t envoy par courrier papier et lectronique 12 centres fran ais Le but tait de conna tre leur strat gie et savoir sl elle rencontrait plus de succ s aupr s des patients Quoique notre tude soit bas e sur une population adulte les centres accueillant des enfants ont tout
14. le g rer seul A nous donc de r aliser un suivi r gulier individualis avec pour objectifs de rendre le patient acteur de sa prise en charge et autant que possible de l autonomiser Pour mettre toutes les chances de notre c t 1l est imp ratif d informer aussi son entourage proche et de lui apprendre au m me titre que le patient manipuler surveiller et entretenir l appareillage Il nous revient de mettre en place les moyens n cessaires pour atteindre ce but Ainsi des r unions d informations incluant les patients et leur entourage pourraient tre organis es la famille proche convi e participer au minimum l une des s ances individuelle d ducation du patient l utilisation de son apparei llage et des documents papiers explicatifs donn s la famille et au patient supports de premier choix au retour domicile en relai de la prise en charge en SSR Au del de l information faite aupr s du patient et de la famille nous ne devons pas omettre de sensibiliser et d informer de fa on continue l ensemble de notre quipe pluridisciplinaire en permanent remaniement En effet si au sein m me de notre service les consignes donn es au patent ne sont pas strictement appliqu es le traitement orth tique a toutes les chances de ne pas tre observ C est donc l ensemble des personnes qui gravitent autour du patient qui doit tre duqu en plus de l accompagnement privil gi dont do
15. lt lt mas Figure 2 degr s de br lure SFETB 18 Premier degr Le premier degr consiste en l atteinte des couches superficielles de l piderme avec respect de la membrane basale et du derme 7 13 15 16 Il est caract ris par les trois signes de l inflammation rougeur chaleur douleur 7 13 15 La douleur disparait en 72 heures 7 12 la peau rouge gu rit de fa on spontan e en quatre cinq jours avec l g re desquamation 7 12 et aucune s quelle cicatricielle n est laiss e par cet ryth me douloureux type coup de soleil Second degr Le second degr peut tre superficiel ou profond en fonction de l atteinte ou non de la membrane basale 7 12 13 Le second degr superficiel atteint les couches profondes de l piderme et laisse intacte la membrane basale couche par laquelle se renouvellent les cellules de l piderme 12 13 16 qui peut donc se r g n rer et ce en une dizaine de jours 7 12 16 Les couches superficielles de l piderme se d collent formant des phlyct nes parois paisses et au plancher rose rouge hyperalgique 13 15 161 Cette br lure au second degr superficiel provoque des douleurs intenses mais n engendre habituellement pas de s quelle cicatricielle 7 12 15 16 Le second degr profond d truit l piderme l se de fa on plus ou moins compl te la membrane basale et atteint une partie du derme 12 13 16 mais le derme profond
16. orth se Large corset Personnalis e Nombre d objet Limiter le nombre d objet 1 ya i s Recaler les bandes 2 AE qe Fr z F0 TRS a Mae nNs s o s JA es I PRE ES 5 Vi te me Es ee SUNA M NATAN EA MiA TA CURE DE Appliquer gt mi AA far ue RES FR TN SS PR Le EE a III IT ISGIEU va a p A ATI AT V A apt aTa a RASE SE K KU2YKYA3 PAU ERRA ari BELLE mana aTe KR ans A ar s w ak AA aP Appliquer _ a Pas Sr anne rar SE LOG PSA SETANE DNN ROAA Da a E aT N T A E aT AA E ANA Figure 22 taille de forme Figure 23 structure en petits triangles Puis la surface est d finie derni re tape avant l importation du scan dans le logiciel R4D Il est alors possible de choisir une forme lt ouverte gt ou lt ferm e gt Une forme ouverte aboutit la construction d une surface correspondant au scan figure 24 Une forme ferm e conduit la r alisation d un volume partir de la forme initiale restreint la bounding box figure25 Ce choix peut tre astucieux si au cours de la digitalisation une zone n a pu tre scann e laissant apparaitre un trou dans la forme brute S 1l n est pas combl avant l usinage ce trou sera pr sent sur notre empreinte finale La forme ouverte ne corrige pas cet espace b ant tandis que la forme ferm e le rebouche Cependant si le scan initial est de bonne qualit 1l f
17. puis moul sur la main du patient Les doigts y sont individualis s de sorte tre plus s lectif Cette orth se peut tre plac e sur la face dorsale de la main vitant toute mac ration de la face palmaire en cours de cicatrisation sur la face palmaire souvent plus confortable pour le patient et permettant de redessiner et de soutenir les arches palmaires ou bivalve figure 13 Quelle que soit sa localisation l volution cutan e sous attelle doit toujours tre surveill e de fa on rigoureuse Figure 13 orth se sandwich 41 dorsale 48 et une dorsale maison 22 2 1 2 2 La compression 27 28 29 36 39 42 43 49 Il merge de la litt rature une pratique coll giale pour l application de la compression en fonction du degr de cicatrisation de la zone traiter Avant pidermisation tous la r alise par la pose de bandes coh sives lastiques type Peha Haft ou Coheband de fa on disto proximale qui permettent de d buter la compression mais aussi la posture Avec l acquisition de l pidermisation les pansements s all gent Alors les bandages peuvent tre remplac s par des gants compressifs provisoires en tissu lastique type Raucopress ou lycra confectionn s sur mesure au sein de l tablissement 2 1 3 Traitement orth tique apr s pidermisation Une fois l pidermisation acquise nous poursuivons la recherche de gain en capacit cutan e maximale pour obtenir les meille
18. 2 La compression 15 27 29 39 40 41 42 43 L appareillage compressif contient les tissus pour viter leur expansion et acc l re la maturation cicatricielle de l hypertrophie en favorisant le retour veineux diminuant l d me et l inflammation provoquant une isch mie tissulaire L hypoxie cr e diminue l activit des myofibroblastes et des fibres de collag ne et in fine permet la r gression de l hypertrophie Cette compression doit tre mise en place le plus t t possible et maintenue jusqu maturation cicatricielle Port e 23 heures sur 24 pendant 18 24 mois elle restreint l expansion des cicatrices en les confinant dans un espace limit 17 Elle d bute par la pose de bandes coh sives type Coheband ou Peha Ha ft figure 8 et d s l obtention de la cicatrisation la zone est comprim e de fa on plus soutenue Pour cela les bandes sont relay es par l application de gants en tissu lastique Raucopress ou tissu lycra sur mesure figure 8 associ s ou non des adjonctions mousses de densit s variables ou silicone en plaques ou p tes moul es plac es sous les gants permettant une augmentation significative de la pression figure 9 Figure 8 bandage coh sif et gant provisoire patron essayage gant fini Figure 9 pate de silicone moul e en palmaire en adjonction la compression souple Si cette compression souple et globale se r v le insuffisante une compression
19. 3 2 468 points Figure 21 acc s la liste des bandes pour triage 30 Enfin la forme est repositionn e pour faciliter la r alisation de la forme finale la forme digitalis e est plac e sur sa vue de face puis la bounding box Volume contenant la forme est red finie Les op rations effectu es par la suite s appliqueront l ensemble de cette boite Cr ation de la forme Une fois reconstruite la forme peut tre cr e Pour cela une taille de forme et un type de surface sont choisis La taille de la forme est choisie parmi les trois propos es par le logiciel large lt moyenne gt ou lt petite gt figure 22 Cette taille conditionne la r solution de la forme finale puisqu en fonction de la taille s lectionn e la forme brute est reconstruite en une structure compos e de triangles grands moyens ou petits Si la taille lt petite gt est s lectionn e la forme r sultante sera de meilleure r solution puisque compos e de petits triangles figure 23 Pourtant ce choix ne convient pas pour un grand volume car le fichier r sultant est trop lourd donc difficile traiter En revanche pour la main qui est un petit volume la petite forme est un choix judicieux puisqu elle permet d obtenir une grande pr cision 4 42 FLAT re Hue Taille de la forme LE AO pan Re Ce Me I ra mal Je VE A ir Petite proth se L Filtre vA ERPI me gt aT Moyenne
20. A Foyatier JL Traitement des s quelles de br lures Br lures des mains EMC Elsevier SAS Paris Techniques chirurgicales Chirurgie plastique reconstructrice et esth tique 45 160 G 2005 32 Genestet M Examen des t guments In Le Nen D Laulan J S m iologie de la main et du poignet Montpellier Sauramps m dical 2001 ch 11 60 33 Rochet JM Nicolas C Anthor S Leclercq C Gaucher S Bilan de la main br l e s quellaire In Lett M d Phys R adapt 2011 27 92 106 34 Martin E Braye F Traitement des s quelles des br lures de la main In Echinard C Latarjet J Les Br lures Issy les Moulineaux Elsevier Masson 2010 p305 311 35 Kapandji IA La Main In Kapandji IA Physiologie articulaire tomel 5 dition Paris Maloine 2001 pp172 176 36 Guillot M Principes g n raux de r ducation fonctionnelle du br l In Echinard C Latarjet J Les Br lures Issy les Moulineaux Elsevier Masson 2010 p233 262 37 Girbon JP R ducation de la main br l e en phase aigu In Echinard C Latarjet J Les Br lures Issy les Moulineaux Elsevier Masson 2010 p313 318 38 Almeras I Frasson N Niederberger T Oversteyns B R ducation de la main br l e la phase aigu Lett M d Phys R adapt 2011 27 64 67 39 Frasson N Almeras I Niederberger T Oversteyns B et al Orth ses et traitements orth tiques Lett M d Phys R adapt 2011 27 82 85 40 Gable C et P try D A
21. Ainsi Ward et al utilisent l lt orth se sandwich gt 46 Apr s avoir pris les mesures de la main traiter ils coupent deux rectangles identiques dans du thermoformable rigide et les capitonnent de mousse Un rectangle est plac en palmaire l autre en dorsal les doigts et le pouce mis en abduction et extension Le tout est ferm par 20 bandage coh sif lastique plac en 8 de l avant bras l extr mit distale des doigts Les auteurs pr cisent que ce proc d n est utilis qu en pr vention de d formations Yotsuyanagi et al 47 pr conisent une orth se lt simple et compressive gt figure 10 qu ils mettent en place apr s la greffe cutan e Il s agit d une attelle ant brachio digitale r alis e en thermoformable basse temp rature compos e de deux palettes une dorsale l autre palmaire pla ant le poignet et les doigts longs en extension le pouce en abduction Les deux palettes sont reli es en distal au moyen d une sangle inamovible qui permet un repositionnement l identique Les faces en contact avec la main sont capitonn es de mousse autocollante Des bandes en cuir et scratch permettent de fixer l attelle et d adapter la pression appliqu e plus elles sont serr es plus la main est comprim e Figure 10 orth se simple et compressive 47 Toujours dans la perspective de pr venir l apparition de d formations en flexion de la paume et des doigts Agrawal et al
22. a remplac le conformateur palmaire par l orth se palmaire d extension et d ouverture de la main r alis e avant la mise en place du conformateur A celle ci il a associ l lastom re de silicone confectionn initialement en adjonction son gant compressif Cette strat gie lui a permis de se rendre autonome pour la mise en place de son appareillage tout en conservant la posture en extension et un minimum de compression par l application de silicone et la localisation palmaire de l orth se Il pr cise y avoir gagn en confort Un autre patient apparei ll aux deux mains ne pouvait seul mettre en place ses deux conformateurs en m me temps Par souci d ind pendance cette personne a pr f r porter l un des conformateurs le jour l autre la nuit Satisfaction fonctionnelle et esth tique Avant de cl turer l entretien avec les patients Je les at interrog s sur leur satisfaction quant au r sultat fonctionnel et esth tique obtenu Il en est ressorti que sur le plan fonctionnel les patients sont globalement satisfaits Les plus assidus au port du conformateur palmaire ont pu reprendre leurs activit s ant rieures Ils ont constat un gain d amplitudes ainsi qu une nette am lioration de la souplesse cutan les autorisant retrouver des pr hensions plus vari es et par l m me un niveau d autonomie tr s satisfaisant Les moins fid les l appareillage obtiennent des r sultats plus disparates Se
23. anciens patients se sont malheureusement r v l s injoignables Ces entretiens ont eu lieu de 9 18 mois apr s la date de sortie des personnes concern es Le protocole de port tait le m me pour tous savoir un port nocturne relay le jour par un gant compressif associ un lastom re de silicone appliqu sur la zone traiter Pour un des cinq patients interrog s s ajoutait une orth se d enroulement le jour Il s av re que deux patients ont abandonn le port du conformateur d s leur sortie Un troisi me ne l a port que quelques semaines et de fa on al atoire Un quatri me dont les deux mains taient appare ll es de conformateurs a respect le protocole durant plusieurs semaines Le cinqui me galement appareill aux deux mains a men son traitement orth tique terme savoir jusqu stabilisation cicatricielle Afin d am liorer autant que possible notre prise en charge j ai cherch connaitre les raisons pour lesquelles les patients n avaient pas respect le protocole de port de cet appare llage La douleur Lors de nos entretiens la douleur n est voqu e que par l un d entre eux Ce patient explique la difficult positionner correctement les deux volets de l orth se l un par rapport l autre condition sans laquelle un inconfort voire des douleurs apparaissent L appr hension Le stress se r v le aussi un facteur limitant puisqu un patient a stopp
24. d licates g rer Notre objectif est d obtenir la meilleure qualit cicatricielle possible pour permettre au patient de reprendre ses activit s ant rieures Cependant plusieurs facteurs mettent mal le traitement orth tique de la face palmaire de la main D abord la complexit de la main br l e nous impose d tablir des priorit s dans notre traitement nous conduisant diff rer la prise en charge de la face palmaire la faveur celle de sa face dorsale Ensuite l architecture particuli re de cette zone en creux complique s rieusement l efficacit d un traitement traditionnel Malgr tout depuis l acquisition du proc d de CAO le traitement de la br lure localis e la face palmaire de la main a b n fici d une volution certaine En effet le proc d de digitalisation nous a permis de r aliser un positif de la main du patient de fa on pr coce simple et rapide autorisant d s l pidermisation acquise la mise en place d une cupule palmaire compressive associ e dans notre service une orth se dorsale de posture en capacit cutan e maximale d extension Gr ce la digitalisation proc d confortable pour le patient et le soignant la fabrication du conformateur est donc facilit e et la compression exerc e sur la zone d application est indiscutablement plus efficace que celle appliqu e par la compression souple et ses adjonctions Reste que cet appare llage vient s ajoute
25. de la CFAO est justifi par le confort apport au patient sans oublier le gain de temps de travail qu il g n re Au total m me si le proc d de CFAO n est pas encore pleinement exploit par notre quipe il pr sente de nombreux avantages sur la m thode pl tr e particuli rement pour l tape de prise d empreinte offrant la possibilit d une r alisation plus rapide pr coce propre sans stress n1 douleur Le b n fice apport au patient par la digitalisation est donc ind niable Aussi avec le recul et l exp rience nous devrions apprendre maitriser suffisamment bien le logiciel pour acqu rir la m me habilet r aliser des retouches virtuelles que manuelles et de la sorte am liorer encore notre protocole Concernant le respect du protocole de port Si notre avanc e en qualit de prise en charge est certaine avec l utilisation de la digitalisation 1l n en reste pas moins vrai que le protocole de port du conformateur palmaire bivalve ainsi fabriqu reste difficile faire respecter aux patients Comme nous l avons vu pr c demment la douleur l inconfort le stress et la difficult de mise en place de l orth se m nent r guli rement son abandon Il est donc essentiel pour faire progresser notre traitement de nous employer trouver les adaptations qui permettront aux patients de porter leur appareillage de fa on plus rigoureuse Dans ce but plusieurs pistes peuvent tre envi
26. de m me t consult s puisque les principes de prise en charge sont les m mes Huit r ponses m ont t faites deux d entre elles issues de centres traitant la br lure en phase aig e et r alisant peu d appareillage n ont pas apport de donn e exploitable pour cette tude les six autres provenant de centres de r adaptation ont t riches de renseignements Protocoles appliqu s Il en est ressorti que la prise en charge orth tique initiale est globalement identique la n tre tous r alisent en premier lieu des bandages posturants remplac s d s que possible par une orth se de posture visant la CCM en extension r alis e en thermoformable basse temp rature 50 moul e en palmaire ou en dorsal selon les l sions Sa dur e de port est de 23 heures sur 24 pour les enfants et valu e au cas par cas pour les adultes Si l orth se en thermoformable basse temp rature se r v le insuffisante pour traiter les r tractions des pl tres circulaires port s 48 heures et renouvel s chaque pansement sont r alis s chez les adultes La compression souple est syst matiquement associ e au port de ces orth ses de posture En fonction de l pidermisation elle est appliqu e initialement par des bandages coh sifs puis des gants provisoires prennent le relai remplac s d s que possible par des gants d finitifs Difficult s rencontr es Il est souligner que cinq des six services ayant r pondu jugen
27. durci le n gatif est retir de la main un coffrage pl tr est ajout et du pl tre liquide coul dans le moule obtenu Une fois le pl tre sec les bandes pl tr es sont retir es et le positif obtenu qui porte le relief r el de la cicatrice est ponc Le but est de lisser ce positif en effa ant les zones hypertrophi es et les brides apparentes Les reliefs de la main sont redessin s et apr s respect d un temps de s chage le positif pl tr corrig peut servir d empreinte pour mouler la cupule palmaire en thermoformable transparent haute temp rature Suite l essayage de l orth se obtenue le pl tre peut tre retouch si n cessaire et la cupule modifi e 501 Cette cupule palmaire peut tre port e seule m me la peau 39 41 ou associ e une orth se dorsale de posture en extension 50 conjuguant alors de fa on optimale la posture et 24 la compression C est cette association que nous utilisons dans notre centre mais notre technique de fabrication diff re en un point la r alisation de l empreinte n est pas faite par pl tre mais par digitalisation de la main La digitalisation proc d que nous utilisons depuis peu a permis de faciliter la r alisation de cet appareillage qui semble tre le moyen de pr dilection pour traiter l volution r tractile et hypertrophique de la paume de la main en voici la proc dure 2 2 R alisation du conformateur palmaire par digitalisation
28. est d tendu Aussi apr s mise en place de l orth se de posture en extension la prise d empreinte se r v le indolore puisque les patients cotent leur douleur z ro PEVS D lais La prise d empreinte de la main par digitalisation premi re tape de la proc dure a lieu en moyenne 39 jours apr s l entr e du patient en SSR Ce d lai fluctue en fonction de multiples facteurs ainsi il varie dans notre chantillon de 8 jours pour un patient atteint d une br lure de 1 limit e la paume de la main un maximum de 76 jours chez un patient br l 35 de SCT atteint de br lures circulaires aux deux mains Vient alors le temps de r aliser la prise d empreinte tape qui demande en moyenne une demi heure de travail au th rapeute Ce temps suffit pour lancer les logiciels installer le patient digitaliser la zone traiter et envoyer l empreinte 3D obtenue par mail l usine de fabrication Le temps de mobilisation du patient d pend principalement du temps consacr lui expliquer la proc dure et l installer pouvant aller d un quart d heure une demi heure tout au plus 44 La digitalisation en elle m me si elle est r alis e avec succ s ne demande qu une deux minutes Entre l envoi de la forme 3D par mail lusine et la r ception par courrier rapide du positif frais il s coule en moyenne 2 jours ce moment la mousse est travaill e puis moul e en thermoformable
29. et la profondeur des l sions g n r es sont responsables de 10 000 hospitalisations dont plus de 3 000 en centres sp cialis s et de 1 000 d c s 2 Ces br lures qui entrainent une hospitalisation sont majoritairement des accidents domestiques repr sentant 60 70 des cas puis viennent les accidents du travail dans 15 20 des cas les incendies domicile pour 12 les tentatives de suicide pour 7 8 les agressions dans 4 des cas et les accidents de la voie publique pour 2 3 3 Il s agit d une population pr dominance masculine compos e 63 d hommes et jeune puisque la moyenne d ge est de 29 9 ans Les enfants de moins de 5 ans sont fortement concern s par la br lure puisqu ils repr sentent 1 3 de l effectif total 6 Ainsi les enfants de O 4 ans qui sont les plus touch s repr sentaient eux seuls en 2009 31 des hospitalisations pour br lure soit un taux de 98 hospitalisations pour 100 000 enfants de moins de 5 ans 5 Sur la m me p riode 47 des hospitalisations concernaient les personnes de 15 59 ans soit un taux de 15 pour 100 000 personnes 5 La surface corporelle atteinte est dans 75 8 des cas inf rieure 10 de la surface corporelle totale SCT tandis que 2 9 des br lures sont d une tendue sup rieure 50 7 La main qui repr sente 2 5 de la surface corporelle totale 4 constitue l un des sites pr f rentiels de la br lure puisqu ell
30. les difficult s rencontr es par les patients seront abord s enfin nous discuterons apr s avoir pris connaissance des pratiques d autres quipes des moyens mettre en uvre pour am liorer notre protocole 3 1 1 Pr sentation des b n ficiaires Population globale Sur la p riode d tude de deux ans 113 patients br l s ont t admis dans notre centre dont 69 hommes et 44 femmes g s de 19 95 ans r alisant une moyenne d ge de 48 ans Ces personnes ont t accueillies pour des soins de suite apr s br lures thermiques pour 92 d entre elles lectriques pour 5 3 et chimiques pour 2 7 La surface atteinte oscille de 1 95 de la surface corporelle totale Les mains sont concern es par la br lure chez 52 2 de ces patients avec une atteinte unilat rale pour 32 2 des cas bilat rale pour 67 8 Les l sions sont localis es la face dorsale de la main dans 53 des cas la face palmaire dans 3 6 des cas et mixtes pour 43 4 des mains br l es La face palmaire est donc concern e par la br lure dans 47 des cas Le groupe d crit ici est compos d adultes et seules les mains atteintes de br lures profondes ont t comptabilis es D finition du groupe d tude Pour construire ce travail l ensemble des patients ayant b n fici d un conformateur palmaire r alis par digitalisation depuis d cembre 2010 date d acquisition du mat riel jusqu d cembre 2012 a
31. non expans e dans 57 des cas de peau mince expans e lorsqu une plus grande surface tait l s e 28 6 et plus rarement la zone a t trait e par cicatrisation dirig e 14 3 Au total il s agit de 3 mains atteintes de fa on palmaire isol e et 11 mains mixtes prendre en charge associ es ou non d autres l sions Le traitement orth tique de ces 14 mains devrait donc comprendre au minimum un conformateur palmaire Cependant deux patients n ont pas b n fici de la digitalhisation pour l une de leur main car les l sions associ es imposaient une prise en charge ne permettant pas la mise en place d un conformateur palmaire tandis qu une patiente a t quip e de deux conformateurs suppl mentaires dans le cadre d un renouvellement suite une chirurgie r paratrice ce qui laisse au final le nombre de prises d empreintes par digitalisation inchang Les donn es enregistr es lors de la prise en charge de ces patients nous ont permis d appr cier les conditions dans lesquelles les conformateurs ont t r alis s en voici une synth se 3 1 2 Evaluation de la proc dure Douleur et stress Lors de la prise d empreinte par digitalisation r alis e sans pr m dication 1l est demand au patient d valuer son stress ainsi que la douleur ressentie au moyen d une Echelle Verbale Simple EVS Il apparait qu apr s explication du d roulement de la proc dure par le soignant le patient
32. poignet Ce type de bride entraine lui aussi la fermeture de la main avec creusement de la paume et oriente le pouce en adduction qui va ensuite se d former pour compenser son d ficit d extension et d opposition L ouverture de la main s en trouve limit e ainsi que la course de la colonne du pouce 14 1 4 3 Atteinte mixte L atteinte de la main est qualifi e de mixte lorsque la face palmaire et la face dorsale sont toutes les deux concern es par la br lure Avec l volution cicatricielle ce type de br lure peut aboutir l association des d formations d crites suite aux br lures dorsales et palmaires Ainsi les complications cicatricielles dues l atteinte dorsale et l atteinte palmaire vont se combiner compliquant le pronostic fonctionnel et la strat gie de prise en charge En fonction de l tendue de la topographie exacte de la br lure et de son traitement certaines d formations dominent Face ce type de l sion il convient de donner la priorit la fonction en privil giant la r cup ration en enroulement des doigts Cette strat gie permet de pr server la r alisation de pr hensions parfois au prix d un d ficit en ouverture de la main cons cutif une prise en charge plus soutenue de la face dorsale au d triment de l volution cicatricielle de la face palmaire de la main Quelle que soit la localisation de la br lure profonde la ran on cicatricielle qui en d coule met en Je
33. relief attendu Pour exporter la forme 3D il faut au pr alable ouvrir une forme de travail qui peut tre modifi e Pour cela nous ouvrons partir du dossier patient cr au d part de la d marche une lt nouvelle forme gt partir lt d une biblioth que gt pour choisir la forme de travail qui nous convient parmi celles propos es figure 28 33 19 B H IS D apan n 6 N wmDu FI a HHHT ss Pet c A CD il 8 B WN iaa e E A E E R E A EE 2 NES QE LE H 1mm AP 81 9mm 39 2 42 7 0m SO vise 7 ae DF 233 4mm 0mm 0 Gir 536 1mm 0mm 0 Vol 4 48dm2 Odm Gauche Droite J E r pKv o 7 y Figure 28 forme de travail Puis gr ce au logiciel nous importons et Ins rons la forme 3D dans la forme de travail Nous orientons ensuite notre forme de fa on adapt e la m thode d usinage afin que le fraisage aboutisse une forme finale respectueuse des reliefs de la forme 3D figures 29 et 30 Figure 29 insertion et orientation main 1 34 Figure 30 insertion et orientation main 2 D un seul clic la forme ins r e est lt fusionn e gt la forme de travail qui s adapte la forme 3D Nous visualisons maintenant le fichier r sultant et par l m me le positif que nous devrions obtenir apr s usinage figures 31 et 32
34. sup rieurs en plus de l atteinte des mains pour 6 cas O OO O O les membres inf rieurs pour 3 cas Le d lai moyen d admission en SSR est de 55 jours pour ces patients admis en post r animation Sur les huit patients tudi s sept souffrent de br lures profondes aux deux mains tandis qu un seul est atteint de fa on unilat rale soit 15 mains br l es prendre en charge au total Parmi ces 15 mains l une n est concern e par la br lure que sur sa face dorsale elle n est donc pas prendre en compte dans l tude En ce qui concerne les 14 mains restantes qui constituent notre groupe 11 sont atteintes de br lures mixtes et 3 autres de br lures localis es la face palmaire En fait pour ces 14 mains les l sions concernent du proximal au distal o le poignet le plus couramment de fa on circulaire 5 cas dorsale 3 cas et moins souvent palmaire 2 cas o la main qui souffre le plus souvent d une atteinte mixte chez notre population adulte 11 cas et plus rarement palmaire isol e 3 cas o les doigts r guli rement de fa on dorsale 7 cas puis circulaire 4 cas et plus rarement palmaire 3 cas Ces l sions digitales peuvent conduire des r gularisations c est le cas pour 3 de nos patients soit 5 des 14 mains tudi es 43 Ces patients ont b n fici d un traitement chirurgical consistant le plus souvent en une excision suivi d une couverture par autogreffe de peau mince
35. temps de cicatrisation laissant le bourgeon s enrichir en fibroblastes fibres de collag ne et myofibroblastes qui majorent la r traction 14 27 Apr s pidermisation la phase de maturation d bute permettant l volution de la cicatrice la trame de collag ne se r organise avec r alignement des fibres de collag ne parall lement aux lignes de tension cutan e et l inflammation qui atteint son pic entre 3 6 mois r gresse progressivement entre 12 et 24 mois 21 La cicatrice est pr sent mature 14 20 cependant la diminution de surface secondaire au ph nom ne de r traction subsiste 14 et est aggrav e chez le grand br l par l absence de r serve cutan e saine La survenue de r tractions est pr visible selon la localisation la profondeur et le traitement de la br lure Elles se manifestent de fa on pr f rentielle dans les zones mobiles et suivent les lignes de tension cutan e figure 5 Leur importance augmente proportionnellement celle de la tension cutan e et peuvent mener la formation de v ritables symphyses 20 24 27 Les plis de flexion c est dire les zones fonctionnelles sont fortement menac s par ce type de cicatrice Selon la localisation la r traction peut tre unidirectionnelle formant une bride ou multidirectionnelle constituant un placard 15 28 Figure 5 lignes de tension cutan e la main 34 Favoris e par les mouvements alternatifs rapides la r trac
36. tique et fonctionnel du patient Pour lutter contre l installation de ces s quelles le r ducateur met en place un traitement orth tique sp cifique dont les principes sont parfois difficiles mettre en uvre particuli rement la face palmaire de la main zone concave donc difficile appareiller de fa on adapt e Pourtant l utilisation du proc d de digitalisation nous a permis d en am liorer la qualit de prise en charge par la r alisation d un conformateur appliquant une pression de qualit sur la zone cicatricielle Certains points restent cependant travailler pour parfaire notre protocole nous verrons lesquels Mots cl s Br lures Palmaires S quelles Orth ses Digitalisation Compression SOMMAIRE INTRODUCTION 1 DE LA BRULURE AUX SEQUELLES CICATRICIELLES lt lt lt lt lt 3 1 1 Epidemiologie Z lt OoOO 3 1 2 Physiopathologie Z oO 4 1 2 1 Rappel histologique iii 4 1 2 2 Constitution de la l sion 5 1 2 3 Gravit de la l sion o lt lt lt o2 5 1 3 La cicatrisation OoOO 9 1 3 1 La cicatrisation rappel OC CO L 9 1 3 2 Cicatrisation de la peau br l e et s quelles cicatricielles a 10 1 3 2 1 Processus de cicatrisation de la peau br l e a 10 1 3 2 2 La r traction lt o lt 2 12 1 3 2 3 L hypertrophie U Onur IIIa IIIa a a 13 14 La main br l e aa aaa E a aaan 13 1 4 1 Atteinte dorsale C 000 0 0 0000000 0000000000 0000000000
37. traitement de la paume de main br l e chez l enfant 4 Enfin chez le patient grand br l l importance de la surface couvrir m ne le chirurgien faire des choix 1l doit parfois privil gier la cicatrisation dirig e pour les zones atteintes au second degr profond afin d tre en capacit de couvrir les l sions les plus profondes 26 De la m me fa on il peut tre contraint r aliser des greffes en peau tr s largement expans e tout en sachant que le potentiel r tractile augmente avec la taille de la maille du filet 26 et qu une greffe en peau pleine est pr f rable pour un meilleur r sultat esth tique 26 Force est de constater que l volution cicatricielle peut se faire sur un mode pathologique malgr une prise en charge pr coce et adapt e conduisant l installation de s quelles fonctionnelles et esth tiques Les principales la r traction et l hypertrophie sont d crites ci dessous 11 1 3 2 2 La r traction Normalement pr sente d s les premiers jours dans tout processus de r paration tissulaire la r traction est un ph nom ne destin r duire la surface et la profondeur de la l sion par les bords de la plaie et le derme sous jacent 14 20 27 Ainsi les myofibroblastes mettent en tension les fibres de collag ne permettant aux berges de la plaie de se rapprocher Chez le grand br l ces ph nom nes sont augment s par l inflammation 20 24 et l allongement du
38. un d lai prolong autorisant l apparition de cicatrices vicieuses Pire encore la cicatrisation spontan e des br lures du troisi me degr est rendue impossible par la destruction de la basale et des annexes n autorisant aucune pidermisation 20 Au del de trois semaines une br lure non pidermis e est susceptible d voluer sur un mode pathologique 23 on comprend alors que la main br l e profond ment soit expos e l installation de s quelles d autant plus que quelle que soit l atteinte les propri t s de la peau cicatris e sont diff rentes de celles de la peau saine 24 C est pourquoi les br lures profondes exposent des risques cicatriciels importants 19 20 24 25 domin s par la r traction et l hypertrophie complications les plus fr quemment observ es sur la main br l e 10 La constitution de ces s quelles cicatricielles variable selon la topographie de la br lure sa profondeur le potentiel g n tique du patient et le traitement dont 1l a b n fici a un impact fonctionnel esth tique et social plus ou moins lourd de cons quences en fonction de leur tendue et de la zone concern e Un planning chirurgical labor d s les premiers jours suivants le traumatisme doit permettre d acc l rer le processus de cicatrisation de la br lure induisant une meilleure volution cicatricielle Le traitement est choisi en fonction de la profondeur et de la topographie de la
39. volume comme un visage un cou ou une main un robot est employ Le parcours r alis par ce robot pour fraiser le bloc de mousse est programm gr ce au logiciel 3D figure 35 Une fois la strat gie d usinage finalis e un bloc de mousse polyur thane dense est frais par le robot en une heure et demie L usinage r alis est pr visualis par le technicien sur cran De cette fa on il peut v rifier la trajectoire du robot et la modifier si besoin Figure 35 logiciel d usinage robot D s le fraisage achev le positif polyur thane obtenu est exp di par colis 2 2 2 3 Du positif la cupule palmaire compressive En moyenne deux jours apr s l envoi par mail de la forme 3D l usine la forme en mousse polyur thane est livr e dans notre service 37 Pr paration du positif Dans un premier temps un pon age l ger est effectu sur la totalit de l empreinte de sorte supprimer le discret relief laiss par le passage de la fraiseuse figure 36 Ensuite le positif est retouch pour permettre la r alisation d une compression optimale il s agit de creuser gt l empreinte pour lt effacer gt les brides et hypertrophies apparentes et redessiner les arches de la main Cette tape est r alis e l aide de papier de verre de couteaux pl tre ou de petites spatules en bois suffisantes pour gratter la mousse en exc dent Figure 36 pon age du positif Fabrication de la
40. 15 Rochet JM Wassermann D Carsin H Desmouli re A Aboiron H Birraux D Chiron C Delaroa C Legall M Legall F Scharinger E et Schmutz S R ducation et r adaptation de l adulte br l Encycl M d Chir Elsevier Paris Kinesith rapie M decine physique R adaptation 26 280 C 10 1998 27p 59 16 Lakhel Le Coadou A Delaporte T Bichet JC Lambert F et Cantaloube D Chirurgie des br lures graves au stade aigu Encycl M d Chir Editions Scientifiques et M dicales Elsevier SAS Paris Techniques chirurgicales Chirurgie plastique reconstructrice et esth tique 45 157 2000 18p 17 Traitement des br lures lien internet www br lures be 18 Lien internet de la SFETB www sfetb org 19 Rochet JM Hareb F Br lures et r ducation Pathol Biol Elsevier SAS 2002 50 137 49 20 Echinard C Br lures graves volution de la l sion cicatrisation et s quelles In Echinard C Latarjet J Les Br lures Issy les Moulineaux Elsevier Masson 2010 pp 29 35 21 Descamps H Baze Delecroix C et Jauffret E R ducation de l enfant br l Encycl M d Chir Editions Scientifiques et M dicales Elsevier SAS Paris Kin sith rapie M decine Physique et R adaptation 26 275 D 10 2001 10p 22 Soci t Fran aise et Francophone des Plaies et Cicatrisation Cicatrisation et br lure www Sfipc org 2012 6p 23 Echinard C R flexions sur la chirurgie et la r ducation fonctionnelle chez le br l
41. 44 mettent en place en post op ratoire une orth se en aluminium figure 11 Ils utilisent la main saine pour r aliser le patron doigts et pouce en abduction et extension Ils d coupent selon le patron une plaque d aluminium de 2mm d paisseur la st rilisent la perforent aux projections des extr mit s digitales et capitonnent de mousse le c t appliqu sur la main Apr s l intervention chirurgicale cette orth se est mise en place la face dorsale de la main au moyen d un bandage plac l avant bras et aux extr mit s digitales Figure 11 orth se aluminium 44 21 Descamps et al 45 appliquent eux aussi une plaquette de main figure 12 mais standardis e et non plus sur mesure en thermoformable basse temp rature Pendant la phase d pidermisation elle est incluse au pansement positionnel la face palmaire de la main pe a Figure 12 plaquette palmaire 45 L orth se que nous r alisons dans notre SSR et qui d apr s la litt rature semble la plus couramment fabriqu e pour une br lure palmaire isol e 27 29 40 41 48 est ant brachio digitale Elle posture le poignet 30 d extension les doigts en abduction et extension le pouce en abduction maximale dans le plan de la paume de la main R alis e en thermoformable basse temp rature elle est adapt e au patient le patron est trac partir de la main l s e le thermoformable d coup selon le patron
42. DIPLOME INTER UNIVERSITAIRE DE R EDUCATION ET APPAREILLAGE EN CHIRURGIE DE LA MAIN 2011 2013 Universit Joseph Fourier Facult de M decine de Grenoble CHU de Grenoble Professeur F Moutet Le conformateur palmaire r alis par digitalisation de la main br l e Jury Docteur D Voulliaume Emilie Hardy Professeur E Van den Kerckhove E rgoth rapeute H pital L on B rard Professeur F Moutet Hy res Remerciements Je remercie le Professeur Moutet et l ensemble des intervenants au DIU de r ducation et appareillage en chirurgie de la main ainsi que les personnes qui nous ont accueillies en stage pour le temps qu ils nous ont consacr et les connaissances qu ils nous ont transmises Je remercie aussi les services de r ducation des centres de l Argenti re Lamalou Coubert La tour de Gassies Flavigny P HIA de Percy le centre des br l s de Trousseau et plus particuli rement le service ergoth rapie de l H pital d Enfants de Vand uvre les Nancy pour leur participation Merci encore aux patients qui ont bien voulu r pondre mon appel et accept s d tre photographi s Merci l h pital L on B rard pour m avoir permis de concr tiser ce projet Enfin je remercie chaleureusement tous ceux qui m ont soutenu tout au long de la formation R sum Les br lures de la main tr s fr quentes peuvent conduire l apparition de cicatrices pathologiques mettant en jeu le pronostic esth
43. La main en est le site pr f rentiel l s e chez 50 des patients hospitalis s en centre sp cialis 4 Son atteinte constitue un facteur de gravit car malgr la faible surface corporelle engag e la l sion cutan e initiale entraine des l sions la gravit et aux cons quences diverses avec en cas de br lures profondes l apparition de s quelles au cours de la cicatrisation et de la phase de maturation cicatricielle Ces s quelles vont alt rer les fonctions motrice sensorielle esth tique et expressive de la main et donc compromettre la r insertion sociale et professionnelle de l individu Les patients souffrant de br lures profondes doivent donc tre dirig s vers des services sp cialis s pour b n ficier d une prise en charge adapt e jusqu l obtention d une cicatrice stable et mature La lutte contre l installation de ces s quelles cicatricielles type r tractile et hypertrophique sera permanente afin d obtenir la meilleure qualit cicatricielle possible et in fine permettre au patient de retrouver une main esth tique et fonctionnelle L appareillage occupe alors une place de premi re importance puisqu il doit guider la cicatrisation cutan e par la posture en capacit cutan e maximale CCM et par la compression plus ou moins difficile mettre en uvre selon la topographie de la br lure Ces principes sont rigoureusement appliqu s au sein de notre SSR Soins de Suite et R adaptat
44. PP tandis que les articulations inter phalangiennes distales IPD s enraidissent en rectitude voir en hyperextension 31 33 34 13 Le cinqui me rayon se d saxe avec hyperextension rotation interne et adduction de la m tacarpo phalangienne MP flexum des articulations inter phalangiennes 27 33 34 Les commissures des doigts longs se ferment formant des palmes et limitant l abduction des doigts longs La premi re commissure se r tracte engendrant un pouce adductus limitant voir emp chant l opposition du pouce entrainant ainsi des limitations fonctionnelles particuli rement invalidantes 1 4 2 Atteinte palmaire 4 27 29 32 35 L atteinte palmaire isol e est moins courante chez l adulte mais domine chez l enfant 4 En revanche la br lure dorsale de la main adulte souvent associ e la br lure de ses bords radial et cubital ainsi qu une l sion de la face ant rieure du poignet peut engendrer une atteinte palmaire affectant les minences th nar et hypoth nar La face palmaire de la main est recouverte d une peau paisse et r sistante lui permettant de supporter les contraintes en pression 29 Ses adh rences avec les tissus sous cutan s sont troites exception faite du rev tement cutan de l minence th nar plus mince et plus mobile autorisant la course de la colonne du pouce Ces adh rences troites la fixent au tissu apon vrotique et au squelette sous jacent offrant des p
45. ait plus ais e Pour le patient d abord puisque la num risation permet une prise d empreinte distance vitant tout contact avec la zone cicatricielle source de douleur et d angoisse Elle est par cons quent plus confortable pour le patient qui une fois inform du d roulement de la proc dure ne ressent ni stress ni douleur au cours de la digitalisation Pour le th rapeute ensuite car ce proc d mobilise moins de temps que la r alisation d une empreinte pl tr e seuls la mise en tension de l ordinateur et le lancement du logiciel sont n cessaire avant l acquisition des donn es suivie de l envoie de la forme par mail En plus d tre une m thode confortable facile rapide et propre pour le soign et le soignant la digitalisation permet une prise en charge plus pr coce puisque n entrant pas en contact avec la zone trait e elle peut tre r alis e avant pidermisation Cela permet gr ce au travail fait en amont une mise en place plus rapide de la cupule une fois l pidermisation acquise Travail du positif Le positif pl tr obtenu fid le l tat cicatriciel du patient est travaill manuellement au couteau pl tre et au papier de verre afin de cr er des zones de pression plus ou moins importante qui doivent permettre de remodeler la cicatrice Dans le m me but le positif 3D produit par digitalisation peut comme nous l avons abord pr c demment tre retouch par informa
46. ammation le temps de cicatrisation 15 16 22 Se distinguent alors les br lures superficielles et les br lures profondes Les br lures superficielles ou br lures du premier degr et du second degr superficiel 20 respectent la basale seul l piderme est alt r dont la cicatrisation s op re spontan ment c est pourquoi elles voluent de fa on rapide 21 habituellement harmonieuse 20 sans ran on cicatricielle En revanche les br lures profondes br lures du second degr profond et troisi me degr avec atteinte de la basale pr sentent des risques cicatriciels majeurs puisqu elles alt rent le derme qui cicatrise de fa on plus anarchique 20 d o une r paration tissulaire anormalement longue de qualit moindre r alis e sur un mode pathologique 21 avec l inflammation l hypervascularisation cause une hyperoxyg nation et une hyperactivit des cellules 20 intensifiant l activit des fibroblastes qui synth tisent alors le collag ne en grande quantit et parall lement l activit des nombreux myofibroblastes est exacerb e Ainsi la cicatrisation du second degr profond qui peut tre spontan e est anormalement lente la d tersion a lieu avec limination des tissus n crotiques puis un tissu de granulation se forme et l pidermisation se produit partir de la basale r siduelle et des reliquats d annexes pilo s bac es 20 tout cela dans un contexte inflammatoire et
47. aniements plus ou moins dramatiques selon les facteurs de gravit que sont la profondeur et la localisation de la br lure sur cette zone De ces facteurs d pendent l installation de s quelles cicatricielles qui portent pr judice au pronostic fonctionnel et esth tique du patient d autant plus en pr sence de l sions associ es Afin de comprendre de quelle fa on ces s quelles cicatricielles apparaissent nous allons pr sent d crire le proc d de cicatrisation et les troubles pouvant en d couler 1 3 La cicatrisation Lorsque la barri re cutan e est agress e un processus complexe de r paration tissulaire entre en marche la cicatrisation En cas de br lure ce processus est perturb plus ou moins selon les caract ristiques de la l sion et peut aboutir l apparition de cicatrices pathologiques 1 3 1 La cicatrisation rappel On d crit le processus de cicatrisation selon trois phases 15 16 19 20 21 La phase inflammatoire Imm diate elle permet de nettoyer la plaie de ses d bris par limination des tissus n crotiques et favorise le comblement de la perte de substance induite Elle aboutit l activation des fibroblastes 16 19 La phase prolif rative Fait suite la phase inflammatoire et correspond au bourgeonnement ou comblement de la perte de substance dermique Un tissu de granulation est form tissu transitoire jeune l che riche en n o vaisseaux et inflammatoire contemporain
48. application pr alable d une cr me type Aloplastine qui unifie la couleur de la surface traiter go _ Ve gt s a gt TRANSMITTEUR Al Figure 16 mat riel pour la CAO unit centrale wand et transmitteur 27 Initialisation de la proc dure La digitalisation de la forme consiste en une prise d empreinte num rique r alis e au moyen d un scanner 3D Au pr alable nous d marrons le logiciel R4D ouvrons un dossier patient et lan ons la cr ation d une nouvelle forme partir d un nouveau scan Cette man uvre lance le logiciel R4Dscan qui autorise la r alisation de la digitalisation Le patient est install l orth se dorsale de posture en extension maximale mise en place et le transmitteur fix au patient proximit de la zone scanner figure 17 Figure 17 mise en place du transmitteur Acquisition des donn es Pour r aliser la digitalisation nous prenons le wand en main un appui prolong sur la g chette permet d enregistrer les donn es quand l appui est rel ch la digitalisation est suspendue Le wand doit tre d plac de fa on fluide distance r guli re de la cible 15cm l id al Pendant la digitalisation le laser apparait sur la peau du patient ce qui permet de visualiser la zone scann e figure 18 Afin d obtenir une empreinte de qualit le wand ne doit pas sortir du champ magn tique mit par le transmi
49. atient l encourageant s impliquer et permettant chacun d acqu rir les connaissances et comp tences n cessaires pour g rer les cons quences de la br lure A lavenir il serait donc int ressant d int grer un programme d lt ducation th rapeutique gt notre prise en charge condition qui semble incontournable pour obtenir la participation active et adapt e du patient et de sa famille proche 58 BIBLIOGRAPHIE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dagognet F La main de l homme In Sassoon D Romain M R adaptation de la main Monographie de la Soci t Fran aise de Chirurgie de la Main 26 Paris Expansion Scientifique Publications 1999 pp 5 8 Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins Circulaire DHOS O4 n 2007 391 du 29 octobre 2007 relative aux activit s de soins de traitement des grands br l s Bulletin Officiel N 2007 11 Annonce N 62 http www sante gouv fr fichiers bo 2007 07 11 a0110062 htm 19 05 2012 Wassermann D Benyamina M Vinsonneau C Epid miologie et pr vention In Echinard C Latarjet J Les Br lures Issy les Moulineaux Elsevier Masson 2010 pp 13 20 Martin E Braye F Br lures de la main au stade aigu In Echinard C Latarjet J Les Br lures Issy les Moulineaux Elsevier Masson 2010 pp 21 28 Rigou A Th lot B Institut de veille sanitaire Hospitalisations pour br lures partir des donn es du Programme de
50. aut pr f rer une forme ouverte puisque seule la face palmaire de la main nous int resse 1c1 d autant que le fichier sera moins lourd donc plus facile et rapide traiter 31 Figure 24 forme ouverte Figure 25 forme ferm e Une fois ces param tres choisis le logiciel applique les choix s lectionn s et uniformise la surface scann e Alors la surface est liss e et les reliefs cons quents aux s quelles cicatricielles visibles sur la forme 3D brute figure26 sont adoucis figure 27 Figure 26 forme brute 32 Le rebalayage Cette tape conf re la forme brute obtenue par la digitalisation une structure cylindrique modifiable compos e de sections et de rayons L op rateur peut augmenter la pr cision finale de sa forme en augmentant le nombre de rayons et r duisant les carts entre chaque section Par la suite cette structure en maillage permet d apporter des modifications la forme les rectifications habituellement faites manuellement sur le positif peuvent tre r alis es virtuellement sur la forme 3D dans le logiciel R4D Toute cette proc dure de pr paration de la forme brute ne mobilise l op rateur que 5 10 minutes toujours selon la qualit initiale du scan Exportation de la forme La forme peut maintenant tre export e vers le logiciel R4D et pr par e pour le fraisage A ce moment il est possible de retoucher la forme scann e afin de lui donner le
51. basse temp rature non perfor la cupule palmaire provisoire est ainsi mise en place dans un d lai moyen de 5 7 jours apr s la digitalisation Enfin apr s avoir effectu les corrections n cessaires sur le positif et obtenu la compression recherch e avec la cupule provisoire la cupule d finitive en thermoformable transparent haute temp rature peut tre fabriqu e et ce en moyenne 19 2 jours apr s la digitalisation Le patient atteint d une br lure de 1 de SCT localis e la paume de la main pidermis e son entr e en SSR a b n fici du plus court d lai 6 jours Le d lai le plus long 42 jours a t obtenu pour le patient br l 35 de SCT avec atteinte circulaire des deux mains non pidermis es son entr e 3 1 3 Protocole de port Une fois finalis le conformateur palmaire vient s ajouter au programme orth tique tabli initialement Il est demand au patient de le porter la nuit en remplacement de l orth se d extension et d ouverture de la main r alis e pr cocement Le port nocturne est le plus courant mais le protocole varie selon les atteintes associ es Ainsi un patient atteint d une br lure limit e la paume de la main peut tre appel prolonger le port de cet appareillage quelques heures le jour en alternance avec le port du gant compressif associ ou non une adjonction plac e sous le gant De m me un patient souffrant d une br lure mixte peut voir son prog
52. bilit s l id al tant 30 doigts et pouce en abduction et extension Il est pr f rable lorsque cela est possible d tre deux th rapeutes pour le r aliser de sorte obtenir une posture optimale en un seul moulage Une fois l orth se moul e il faut finir les d coupes arrondir les bords et les angles puis l orth se est essay e et si besoin r ajust e figure 15 Quand les retouches sont faites des velcros sont plac s l avant bras au poignet et aux extr mit s digitales en regard des articulations inter phalangiennes distales des doigts longs et de l articulation inter phalangienne du pouce Ils permettent de maintenir l orth se en place Figure 15 moulage essayage et finitions Une fois l orth se de posture en extension cutan e maximale achev e nous pouvons passer l tape suivante la r alisation de la cupule compressive palmaire 2 2 2 R alisation de la cupule compressive palmaire La r alisation de la cupule palmaire compressive se fait en plusieurs tapes prise d empreinte de la main r alisation d un positif moulage de la cupule sur le positif finitions et mise en place de la cupule 26 Pour la prise d empreinte nous n utilisons plus dans notre service le pl tre mais la Conception et Fabrication Assist e par Ordinateur CFAO Ainsi le moulage pl tr est remplac par la digitalisation de la zone traiter proc d qui permet d acqu rir les donn es et d
53. conformateurs bivalves pourraient tre r aliser de la m me fa on que nous r alisons des s ries de pl tres circulaires ce qui permettrait d introduire la correction de fa on plus progressive permettant au patient de s habituer l appareillage tout en limitant l appr hension l inconfort et le risque d apparition de douleur R alisation d un appareillage monovalve Cette option consisterait en la fabrication d un conformateur palmaire monovalve comme cela est pratiqu dans certains services La m thode de fabrication resterait identique mais seule la cupule palmaire compressive serait mise en place attach e au moyen de sangles r glables dont la fonction serait de r aliser des contre appuis suffisants pour exercer une pression satisfaisante sur la face palmaire de la main Plus l ger et certainement plus facile placer ce conformateur serait peut tre moins correctif qu un bivalve mais plus confortable donc mieux tol r par le patient Utilisation d une orth se alternative Enfin n oublions pas que l utilisation d une orth se palmaire posturant la main en capacit cutan e maximale d extension associ e une p te de silicone moul e sur le patient et plac e entre la zone cicatricielle et l attelle est efficace et donc qu en cas de difficult s avec le conformateur palmaire elle pr sente une alternative int ressante C est d ailleurs ce choix qu avait fait spontan ment l un d
54. cte pas le traitement indiqu Il doit ensuite lui apprendre installer son orth se de fa on adapt e par la pose de l attelle de posture dorsale d abord et l adjonction de la cupule palmaire ensuite man uvre faisant appel la dext rit du patient pouvant donc se r v ler difficile voire impossible r aliser pour un patient atteint du c t dominant plus d licate encore en cas de br lures bilat rales Ainsi dans la majorit des cas l intervention d une tierce personne s av re n cessaire d o d pendance pouvant mener l abandon de l attelle 49 Accompagnement du patient Face aux difficult s rencontr es on comprend que les patients aient besoin d un accompagnement privil gi tout au long de leur prise en charge y compris lors de l int gration de la cupule d finitive en Orlen au traitement orth tique En effet le remplacement de la cupule provisoire par la d finitive est une phase d licate qui peut mettre en p ril le port du conformateur L addition de la cupule palmaire en thermoformable haute temp rature l orth se dorsale de posture a lieu en moyenne 4 jours avant la sortie du patient plusieurs d entre eux ont m me t quip s la veille de leur d part Bien qu une cupule provisoire en thermoformable basse temp rature soit mise en place en moyenne 20 jours avant la sortie du SSR le patient n a pas le temps de se familiariser avec cette cupule d finitive plus rigide
55. cupule provisoire Une fois rectifi e la zone traiter est mesur e et les dimensions sont report es sur une plaque de thermoformable basse temp rature non perfor La plaque est d coup e et le rectangle plac dans l eau chaude Quand il est pr t le thermoformable est moul sur le positif pr alablement vaselin pour faciliter le retrait de la cupule figure 37 Figure 37 moulage du positif Quand le thermoformable a refroidi la cupule peut tre d moul e et les finitions effectu es Les bords sont d coup s avec soin vers s si n cessaire figure 38 Des trous sont perc s dans les espaces interdigitaux et de part et d autre du poignet de l int rieur vers l ext rieur 38 pour ne pas cr er de reliefs qui pourraient blesser le patient Des lastiques de Jokari sont pass s dans les trous r alis s figure 39 Figure 38 d coupes Figure 39 finitions La cupule provisoire fabriqu e peut pr sent tre essay e figure 40 Le patient est confortablement install assis avant bras en appui l orth se dorsale de posture en extension d j en place Alors la cupule palmaire est fix e la main du patient par le biais des lastiques qui vont tre attach s aux rivets pr alablement appos s sur l attelle dorsale La tension appliqu e par les lastiques doit tre r gl e de sorte r aliser une compression suffisante sur les zones traiter sans pour autant blesser le patient Lor
56. de la d tersion 15 16 19 20 211 La cellule cl de cette r paration tissulaire est le fibroblaste qui une fois activ se multiplie et synth tise les fibres de collag ne qui donnent sa r sistance au derme Nombre de fibroblastes se diff rencient en myofibroblastes cellules aux propri t s contractiles responsables des ph nom nes impliqu s dans la fermeture de la plaie 19 21 Apr s que le bourgeon ait combl la perte de substance l pidermisation se fait partir des berges de la plaie et des lots d piderme sain L piderme form ferme la plaie et permet la disparition du tissu de granulation 15 16 19 La phase de maturation cicatricielle Pendant cette tape la matrice est remodel e par diminution de la cellularit les cellules du tissu de granulation devenues inutiles meurent par apoptose la production de collag ne diminue la trame collag nique se r organise les myofibroblastes disparaissent et la vascularisation se normalise 15 Ce remodelage est long ainsi la cicatrice volue sur six mois pour aboutir maturit une cicatrice le plus souvent fibreuse 19 1 3 2 Cicatrisation de la peau br l e et s quelles cicatricielles 1 3 2 1 Processus de cicatrisation de la peau br l e A la survenue d une br lure le m canisme de r paration tissulaire est perturb et ce de fa on diff rente selon la profondeur de la br lure son tendue l intensit et la dur e de l infl
57. distal le pouce et les doigts sont attach s un un enfin la cupule compressive peut tre ajout e fix e au moyen d lastiques de Jokari Pour les adultes le syst me d attache est similaire celui utilis dans notre service Ainsi l orth se de posture est attach e au moyen de scratchs plac s l avant bras au poignet l IP du pouce et aux IPD des doigts longs puis la cupule palmaire est fix e au moyen des lastiques de Jokari accroch s aux rivets plac s sur l orth se dorsale Deux autres quipes r alisent la compression rigide au moyen d une orth se non plus bivalve mais palmaire Pour sa conception une empreinte est faite par la pose de bandes pl tr es sur la zone traiter Pendant le temps de s chage le th rapeute positionne la main du patient de 51 fa on ad quate Le positif obtenu est travaill et une cupule palmaire est moul e en thermoformable haute temp rature Cette orth se palmaire est plac e sur la main du patient au moyen de sangles en n opr ne fix es par boutons pressions la tension appliqu e sur ces sangles permet de r gler la pression exerc e par la cupule palmaire sur la zone appareill e Le protocole de port appliqu est le m me pour toutes les quipes savoir 23 heures sur 24 pour les enfants nocturne ou diurne pour les adultes Le conformateur est port en contact direct avec la peau pour deux des quipes associ au gant compressif et rarement avec int
58. due 12 15 16 17 18 L tendue de la br lure facteur r v lateur de la gravit du br l est exprim e en pourcentage de la surface corporelle totale SCT br l e au second et troisi me degr 17 Chez les personnes g es de plus de quinze ans la r gle des 9 de Wallace figure3 est habituellement utilis e pour valuer l tendue d une br lure Cette r gle attribue des multiples de 9 de la surface corporelle diff rents territoires cutan s 12 15 16 Face ant rieure et face post rieure de la t te et du cou 9 Face ant rieure de la t te et du cou 4 5 Face ant rieure des paules des bras des avant bras et des mains 9 k Face ant rieure et face post rieure des paules des bras des avant bras et des mains 18 Face ant rieure et face post rieure du tronc 36 P rin e 1 Face ant rieure s tf ost rieure Face ant rieure REAGE POS des cuisses rase PES EDS et pieds Sd pieds 36 lt ian jan 5ans 10ans 15ans 19 nr 43 11 100 5 5 6 5 s Fa Face ant rieure du corps S 4 Figure 3 R gle des 9 de Wallace 10 Figure 4 tables de Lund et Browder 4 Pour l enfant elle ne peut tre appliqu e car les proportions de surfaces corporelles sont diff rentes On utilise alors une r gle des 9 modifi e ou des tables plus d taill es qui prennent en compte l ge comme la table de Berkow ou la table de Lund et Browder figure4
59. e de main la nuit gauche Sans compter les gilets et pantalons compressifs Des priorit s fix es en fonction des r percussions fonctionnelles ont t donn es ce patient qui pr sentait des difficult s porter l ensemble de son appareillage De cette fa on le port du conformateur palmaire a d tre stopp Dans le second cas le patient atteint d une br lure lectrique tendue 35 de SCT avec atteinte circulaire des deux mains n a port de fa on r guli re sur l ensemble de son programme orth tique qu un collier cervical en mousse et des v tements compressifs Son programme comportait pourtant des orth ses d enroulement quelques heures le jour et des conformateurs palmaires la nuit aux deux mains des orth ses d extension aux deux coudes et un conformateur cervical En cons quence sur les 14 conformateurs palmaires provisoires fabriqu s seules dix cupules d finitives ont t achev es et mises en place reste savoir combien d entre elles ont t port es par les patients une fois sortis du centre de r ducation 3 1 4 Retour patients Lors de la premi re mise en place du conformateur palmaire sur leur main faite par le th rapeute au cours d une s ance qui y est consacr e les patients ressentent des sentiments tr s diff rents certains trouvent cet appareillage trop volumineux difficile voire impossible mettre en place seul inconfortable parfois m me douloureux et pou
60. e en place d attelles de posture Port es le plus pr cocement possible et jusqu stabilisation des ph nom nes inflammatoires elles sont renouvel es et r adapt es r guli rement 15 Leur but est de pr venir et traiter les d formations cons quentes d une cicatrisation pathologique Lorsque le patient n est pas cicatris le bandage des pansements est utilis pour r aliser les postures et d s que possible des orth ses sp cifiques sont confectionn es selon la zone traiter Pour une br lure dorsale Une orth se intrins que est fabriqu e pla ant le poignet entre 15 et 20 d extension les MP entre 70 et 90 de flexion les IP en extension et le pouce 45 d ant position En fonction des zones l s es une orth se d enroulement des doigts longs figure 6 peut aussi tre mise en place Si ces orth ses en thermoformable basse temp rature ne s av rent pas suffisantes elles sont remplac es par des pl tres circulaires en s rie Les commissures des doigts longs sont trait es par cavaliers figure 6 Une orth se d abduction maximale du pouce est plac e dans la premi re commissure si besoin figure 6 Pour lutter contre sa d formation le cinqui me rayon est trait de fa on s lective dans les attelles plac en position intrins que avec un contre appui ulnaire qui le ram ne en adduction figure 6 Figure 6 orth se d enroulement cavaliers silicon s ouvert
61. e est atteinte dans plus de 80 des cas de br lures 8 et chez 50 des personnes hospitalis es dans les centres de br l s 4 Classiquement les mains explorent l environnement chez l enfant tandis qu elles prot gent le visage chez l adulte La br lure concerne donc essentiellement la face palmaire de la main chez l enfant et majoritairement la face dorsale chez l adulte Bien qu elle n engage pas le pronostic vital la br lure des mains est grave par les s quelles fonctionnelles et esth tiques auxquelles elle expose le patient c est pourquoi la main br l e qui repr sente moins de 3 de la surface corporelle totale 8 est class e dans les br lures graves n cessitant une prise en charge en centre sp cialis 3 1 2 Physiopathologie 1 2 1 Rappel histologique La peau organe part enti re forme une enveloppe protectrice recouvrant l ensemble du corps Souple et r sistante elle prot ge l organisme de son environnement Le rev tement cutan est compos de trois couches qui sont l piderme le derme et l hypoderme figure 1 _ z Orifices des canaux Tige du poil _ N Z sudoraux Stratum corneum _ Z piderme Couche germinative _ S Papille dermique Derme Corpuscule tactile o de Meissner LUE A NU U N WE d Glande s bac e Tissu sous cutan Muscle arrecteur du poil Follicule pileux _ Corpuscule lamelleux de Pacini Glande sudori
62. e nos patients Au final plusieurs possibilit s sont envisager dans le but d am liorer l observance du protocole de port A nous de les mettre en uvre et de les valuer afin de trouver le meilleur compromis entre l efficacit de l appareillage et la tol rance du patient Mais n oublions pas que quels que soient les progr s techniques que nous apporterons au conformateur palmaire m me le meilleur gt des appareillages s av re inutile voire n faste s il est mis entre des mains non averties L accompagnement du patient Tout au long de sa prise en charge le patient doit b n ficier d un accompagnement bienveillant l ensemble de l quipe doit tre son coute et le tenir inform de sa situation 55 afin de le rassurer et l impliquer dans le projet de soins pour qu il se responsabilise et s investisse dans sa r ducation Ainsi le patient doit tre averti des soins dont 1l va faire l objet inform sur sa pathologie et sensibilis aux risques encourus Le temps venu les principes et objectifs de l appareillage lui sont expliqu s et des s ances consacr es l apprentissage de la mise en place de la surveillance et de l entretien de ses orth ses Pour que le programme orth tique soit men bien cette phase d ducation est incontournable un patient qui a compris l int r t de son traitement sera toujours plus coop rant d autant plus s il parvient
63. egard ce qui autorise un retour facile et rapide aux tapes pr c dentes pour annuler des modifications ou en effectuer de nouvelles Une fois la prise d empreinte par digitalisation achev e le fichier final est envoy par mail l usine de fabrication 2 2 2 2 R alisation du positif A la r ception du mail le fichier envoy est trait par les techniciens Dans un premier temps la forme est r cup r e et travaill e dans un logiciel appel free form 3D figure 34 qui permet de retoucher et remodeler la forme ainsi que de reboucher les trous si n cessaire Cette tape qui peut prendre de cinq trente minutes est d pendante de la qualit du travail produit en amont La qualit de la digitalisation est donc capitale puisqu une forme correctement scann e permet un traitement plus rapide des donn es chacune des tapes ainsi qu un r sultat final au plus proche de la r alit 36 27 02 2013 RES E a us 1 2 cla Er p ES s e ce Figure 34 forme dans le logiciel free form A partir du logiciel free form l empreinte est import e dans un logiciel d usinage robot pour pr parer la Fabrication Assist e par Ordinateur FAO La machine utilis e pour le fraisage est s lectionn e en fonction du volume de la forme cr er Pour un corset le technicien a recours une fraiseuse munie d un axe central sur lequel la mousse fraiser est fix e Pour un plus petit
64. erface silicon e pour les deux autres services Globalement le protocole est respect chez les jeunes enfants d pendants de leurs parents pour la mise en place de l appareillage La difficult pour cette tranche d ge r side dans l ducation des parents qui doit tre faite de fa on rigoureuse par l quipe soignante c est pourquoi un document crit illustr leur est fourni par le service pour les guider une fois domicile En revanche il est rapport par les quipes que le protocole de port est quasiment impossible faire appliquer aux adolescents qui refusent cat goriquement cette orth se Enfin l observance des adultes est tr s variable tandis que certains appliquent rigoureusement le protocole d autres ne portent jamais leur appareillage S l apparait que le facteur majeur limitant le port de l appareillage chez les adultes soit la compliance il ressort que la compression rigide r alis e par l orth se palmaire serait mieux tol r e que celle r alis e par orth se bivalve certainement plus facile mettre en place mais aussi moins contraignante Ces informations recueillies aupr s des centres interrog s m ont aid progresser dans mon cheminement sur les moyens employer pour am liorer notre prise en charge 3 2 3 Axes de travail S 1l est certain que la digitalisation a apport un confort et une rapidit de prise en charge sans gal il n en reste pas moins vrai que le succ s de
65. et les annexes dermiques que sont les follicules pileux glandes s bac es et sudoripares restent intacts 15 Des phlyct nes au plancher rouge brun accompagn de zones blanch tres se forment de fa on inconstante 12 15 tandis que survient une hypoesth sie de la zone l s e La membrane basale tant atteinte la cicatrisation est ralentie et d licate elle se fait en plus de quinze jours partir de l piderme des annexes pilo s bac es A partir de cette profondeur de br lure la ran on cicatricielle sera importante 13 15 ce stade est donc surveiller de fa on rigoureuse d autant plus qu il peut voluer en troisi me degr en trois Jours par poursuite du m canisme n crotique 7 Troisi me degr Le troisi me degr d truit en totalit l piderme la membrane basale les annexes pilo s bac es atteint profond ment le derme et peut aller jusqu la l sion de l hypoderme 7 12 13 17 18 La peau est de couleur blanc brun s che et cartonn e car d shydrat e 13 17 la vascularisation est coagul e l innervation est d truite la zone est anesth si e 7 12 Le placard dur et insensible constitu forme une escarre 16 exciser car toute pidermisation spontan e tant impossible la cicatrisation ne se peut se faire qu apr s excision des zones n cros es puis greff e 15 Quel que soit le traitement appliqu l apparition de cicatrices vicieuses est redouter L ten
66. guider la cicatrisation en pr venant l apparition de d formations et maitriser l volution du tissu n o dermique tout au long de la phase de maturation cicatricielle Notre intervention pr coce progressive et infradouloureuse repose sur la r alisation de la mise en tension cutan e maximale et d une hypoxie afin d obtenir la meilleure qualit cicatricielle possible Pour cela il convient d immobiliser la zone l s e en CCM au moyen d orth ses et de la comprimer L appareillage de la main palmaire br l e doit donc r pondre deux imp ratifs le positionnement de la main en ouverture maximale qui pr vient les r tractions et la compression qui lutte contre l hypertrophie appliqu s de fa on adapt e selon les phases de la cicatrisation 2 1 2 Traitement orth tique avant pidermisation 2 1 2 1 La posture Avant pidermisation la main est immobilis e en CCM pour viter l installation de r tractions durant la cicatrisation et In fine l apparition de d formations Cela d bute pour les mains br l es en zone palmaire par la r alisation de pansements posturants avec dissociation des doigts et ouverture de la premi re commissure associ s d s que possible une orth se statique d extension 29 38 41 Plusieurs types d orth ses sont utilis es selon les quipes mais le principe reste le m me savoir la mise en extension abduction des doigts et l abduction de la colonne du pouce
67. ion qui accueille des adultes souffrants de br lures profondes en phase secondaire Il s agit d une population chez laquelle la main est tr s fr quemment atteinte le plus souvent sa face dorsale ou de fa on circulaire l atteinte palmaire isol e tant plus rare Pendant longtemps la r ducation donnant la priorit la fonction tous nos efforts ont t concentr s sur la r cup ration en enroulement de la main souvent au d triment du traitement d une atteinte palmaire associ e qui peut pourtant aboutir selon son volution cicatricielle des d formations compromettant les fonctions de la main Nous devons donc trouver les moyens de traiter de concert l ensemble des l sions et mettre en place un programme d appareillage posturant et comprimant l ensemble des zones en cours de cicatrisation Dans cette d marche la prise en charge des s quelles cicatricielles situ es la face palmaire de la main trait es souvent de fa on plus tardive est d licate car 1l s agit d une zone o la compression souple s av re insuffisante bien que la mise en place d adjonctions semble en am liorer l action Face ce probl me nous nous sommes interrog s quant la fa on de faire progresser notre prise en charge en zone palmaire L application d une compression rigide est alors apparue comme une fa on plus efficace de traiter la paume de main br l e mais longue et difficile r aliser elle n a
68. iscours aux Chirurgiens lt cet appareil qui tour tour frappe et b nit re oit et donne alimente pr te serment bat la mesure lit chez l aveugle parle pour le muet se tend vers l ami se dresse contre l adversaire et qui se fait tenaille marteau alphabet gt 1 Certainement le segment le plus sollicit du corps le plus riche et le plus complexe la main d crite par Aristote comme lt l instrument des instruments gt a pour fonction premi re la pr hension qui lui conf re d innombrables facult s de par ses capacit s s adapter la forme d un objet le saisir le serrer le manipuler et l utiliser Organe situ dans le prolongement du membre sup rieur la main peut approcher et s orienter ce qui lui permet d explorer l espace et gr ce ses r cepteurs sensoriels faire connaissance avec son environnement Cet organe complexe de la pr hension et du toucher est autant fonctionnel que relationnel puisque la main sent ressent et exprime 1 Partie du corps la plus expos e au regard de tous apr s le visage elle est primordiale dans la relation l autre puisqu elle est tour tour serr e donn e tendue agit e caress e Cette main exploratrice est fr quemment atteinte 2 par sa rencontre avec l objet Parmi les l sions rencontr es la br lure qui fait partie des accidents du quotidien est tr s fr quente allant de la petite br lure la br lure tr s grave 3
69. it faire l objet le patient chaque tape de sa prise en charge limitant ainsi le risque de survenue de maux pouvant conduire l abandon de l appareillage Au total il apparait que le protocole de port du conformateur palmaire dont la fabrication est facilit e par le proc d de digitalisation est difficile faire observer par nos patients et ce pour diverses raisons L appr hension la douleur la difficult de mise en place et la contrainte occasionn e par cet appareillage aboutissent le plus souvent son retrait A nous de trouver les modifications qui permettront d am liorer les qualit s intrins ques de cette attelle et ainsi d obtenir une meilleure tol rance du patient Dans ce m me but 1il nous revient aussi de faire voluer notre prise en charge humaine prenant en compte le patient mais aussi l ensemble de son environnement humain intra et extra hospitalier 56 CONCLUSION La br lure de la main fr quente parfois isol e mais souvent associ e d autres l sions pr sente un v ritable challenge pour le r ducateur Selon les caract ristiques de la l sion le m canisme de cicatrisation est plus ou moins perturb pouvant conduire l installation de s quelles esth tiques et fonctionnelles troitement li es dont le pr judice caus d pend des unit s atteintes Pour notre population adulte les atteintes sont souvent multiples constituant des situations complexes d autant plus
70. l appareillage d pend de nombreux autres param tres Des adaptations sont de toute vidence envisager si nous souhaitons faire progresser notre protocole A propos de la m thode de fabrication Comme nous venons de le voir la cupule compressive palmaire peut tre fabriqu e par prise d empreinte pl tr e ou digitalis e Chacune de ces m thodes poss de des avantages et des inconv nients voyons lesquels Prise de l empreinte La prise d empreinte pl tr e est la m thode utilis e par les quipes ayant particip au questionnaire Elles soulignent que la manipulation du pl tre constitue le point n gatif de leur 52 m thode salissant parfois difficile faire accepter au patient cette op ration est compliqu e car plusieurs tapes doivent tre r alis es et diff rents temps de s chage respect s Une prise d empreinte pl tr e n cessite en effet un temps de pr paration pendant lequel les bandes pl tr es sont d coup es le patient et le plan de travail prot g s la paume de main du patient vaselin e Ensuite les bandes sont appliqu es il faut alors respecter un temps de s chage puis r aliser le coffrage pr parer le pl tre liquide couler dans le n gatif qui vient d tre r alis nouveau respecter un temps de s chage d mouler le positif et laver la main du patient ainsi que le plan de travail et les outils utilis s Face au pl tre la prise d empreinte digitalis e appar
71. l efficacit du gant et de son adjonction exer ant une compression de meilleure qualit sur la paume de la main Aussi la compression rigide pr sente une alternative int ressante et apparait comme le traitement optimal de l volution cicatricielle en zone palmaire Elle permet de traiter de fa on s lective les cicatrices pathologiques appliquant une pression homog ne sur la surface traiter malgr ses reliefs 40 Il s agit d une orth se r alis e en thermoformable haute temp rature transparent type Orlen qui posture et comprime la cicatrice La transparence du mat riau permet d appr cier la qualit de la pression appliqu e par l observation du blanchiment des zones cicatricielles et de surveiller l tat cutan sous attelle Ce conformateur est fabriqu par moulage sur un positif pr alablement r alis le plus souvent par pl tre partir d une empreinte confectionn e habituellement en pl tre elle aussi Pour sa fabrication les pratiques diff rent certaines quipes maintiennent manuellement le patient dans la position souhait e pendant la r alisation de l empreinte d autres moulent au pr alable une orth se dorsale de posture en thermoformable basse temp rature pla ant le poignet la main et les doigts dans la position d ouverture maximale 50 Une fois la main fix e cette attelle dorsale et vaselin e des bandes pl tr es sont appliqu es sur la zone palmaire Quand le pl tre a
72. lon l atteinte initiale les cons quences ne sont en effet pas les m mes Ainsi parmi les patients qui n ont pas port leur conformateur certains ont retrouv un niveau d autonomie correct tandis que d autres se trouvent fortement limit s avec un creusement plus ou moins prononc de la paume de la main pouvant aller jusqu sa fermeture Ce cas de figure est souvent cons quent l volution de brides d j pr sentes lors du s jour du patient en SSR L absence de traitement orth tique permet ces brides d voluer et de se renforcer L un des patients de cette tude qui a d s sa sortie abandonn tout appare llage est victime de cette volution A ce jour il a quasiment exclu sa main l s e et ne r alise plus que des activit s mono manuelles Enfin pour ce qui est du r sultat esth tique le constat est similaire 48 Ainsi les personnes fid les au port de l appareillage ont vu leurs cicatrices diminuer de volume les brides se d tendre progressivement et la peau s assouplir am liorant le bilan esth tique En revanche sl la couleur de la peau se normalise avec la diminution des ph nom nes inflammatoires chez tous les patients les s quelles cicatricielles s av rent plus prononc es pour ceux qui n ont que peu voir pas port leur appareillage En effet les brides non postur es ni contenues ont poursuivi leur volution emmenant les structures sous jacentes avec elles cr ant des d formati
73. m dicalisation des syst mes d information France m tropolitaine 2009 synth se Maladies chroniques et traumatismes InVS aout 2011 Ravat Fet le groupe pid miologique de la SFETB Rapport annuel concernant l pid miologie de la br lure en France m tropolitaine Ann e 2008 www sfetb org MAJ 10 04 2012 Petitpierre N Allemann P Mossaz L Buchs N Les Br l s une approche pluridisciplinaire Les br l s IC 02 25 04 2005 Kamolz L P Kitzinger HB Karle B Frey M The treatment of hand burns BURNS 35 2009 Elsevier pp 327 337 Waugh A Grant Anatomie et Physiologie normales et pathologiques Ross et Wilson Issy les Moulineaux Elsevier Masson 2011 ch 14 10 Tortora G Derrickson B Principes d anatomie et de physiologie 4 dition Bruxelles De Boeck 2007 ch 5 11 Moutet F Br lures tendues et r centes diagnostic et traitement initial Corpus M dical Facult de M decine de Grenoble MAJ mars 2005 www sante ujf grenoble fr SANTE 12 Echinard C Br lures graves constitution de la l sion In Echinard C Latarjet J Les Br lures Issy les Moulineaux Elsevier Masson 2010 pp 20 27 13 Wilk A Le traitement des br lures U L P Facult de M decine Srasbourg DCEMI 2004 2005 Appareil Loco Moteur 14 Rochet JM Romanchenko S Prise en charge de la main br l e de la l sion la consolidation Lett Med Phys Readapt Springer 2006 22 94 104
74. ons plus ou moins invalidantes Le r sultat esth tique en plus du bilan fonctionnel s en trouve in vitablement alt r 3 2 Discussion Le conformateur palmaire est l appareillage qui permettrait d associer de la fa on la plus efficace la posture en capacit cutan e maximale d ouverture de la main et la compression de la face palmaire La palette dorsale posture la main en ouverture maximale tandis que la cupule palmaire rigide permet d appliquer une pression homog ne sur l ensemble de la zone traiter malgr ses reliefs Alors la r traction et l hypertrophie s quelles majeures de la br lure sont prises en charge de fa on simultan e pour un traitement optimal 3 2 1 Probl mes rencontr s Le conformateur palmaire que nous r alisons apparait comme la m thode id ale pour traiter les s quelles cicatricielles de la paume de la main Bien que sa fabrication soit facilit e par le proc d de digitalisation d autres facteurs entrent en jeu pour r aliser le bilan global de cet appareillage Ainsi plusieurs points ont t relev s Mise en place de l orth se Tout d abord la difficult de mise en place du conformateur est un probl me majeur mis en vidence par nos patients qui complique l acceptation de cet appareillage d j peu pl biscit par ces derniers Il appartient alors au th rapeute d expliquer au patient le but du conformateur et de le sensibiliser aux risques encourus s il ne respe
75. pare Racine du poil Nerf cutan Figure 1 la peau 9 L piderme L piderme couche la plus superficielle est la partie visible de la peau 9 Il est form de 4 couches qui sont de la profondeur vers la surface la couche basale unicellulaire reposant sur la lame basale le stratum de Malpighi la couche granuleuse et la couche corn e 9 101 Avasculaire fin 1 10 me de mm d paisseur 11 souple et cellulaire il est compos 90 de k ratinocytes accompagn s de m lanocytes et de cellules de Langerhans 12 Il se renouvelle continuellement gr ce la formation de cellules pith liales au niveau de la couche basale qui migrent vers la surface en se chargeant en k ratine puis meurent la surface desquament et sont remplac es par les cellules sous jacentes 10 13 L piderme constitue la couche protectrice de la peau prot geant de la lumi re gr ce la m lanine et des agressions traumatiques au moyen de la couche corn e Le derme Couche profonde situ e sous l piderme 1l en est s par par la membrane basale Ce tissu conjonctif dense r sistant compos d une trame en collag ne dont l paisseur varie de 1 10 de millim tre plusieurs millim tres 13 re oit des vaisseaux sanguins de la profondeur qui irriguent les fibroblastes principales cellules du derme productrices des fibres de soutien principalement le collag ne des terminaisons nerveuses qui donnent
76. ppareillage de la main Cofemer 2006 IRR et les auteurs pp7 12 41 Roques C Sp cificit s de la r ducation de la main br l e de l enfant Lett M d Phys R adapt 2011 27 68 70 42 Monica CT Bloemen Willem M van der Veer Magda MW Ulrich Paul PM van Zuijlen Frank B Niessen Esther Middelkoop Prevention and curative management of hypertrophic scar formation Burns 35 2009 463 475 43 Marduel YN R le de la pressoth rapie dans la prevention et le traitement des cicatrices hypertrophiques centre m dical de l Argenti re Aveize 3p 44 Agrawal NK Bhattacharya V Aluminium hand splint for postoperative immobilization of flexion deformity of digits and palm simple method Burns 37 2011 541 547 45 Descamps H Grandazzi MH Mise en place des orth ses de main chez l enfant et l adolescent br l s exemple d application d un programme d ducation th rapeutique Lett M d Phys R adapt 2011 27 71 73 46 R Scott Ward PT W Andrew Schnebly PT Melva Kravitz RN PhD Glenn D Warden MD and Jeffrey R Saffle MD Have you tried the Sandwich Splint A method of preventing hand deformities in children Journal of Burn Care a Rehabilitation Vol 10 No l 1989 pp83 8s 47 Yotsuyanagi T Yokoi K and Omizo M A simple and compressive splint for palmar skin grafting in young children with burns Burns 1994 Vol 20 No 1l pp55 57 48 C Schwanholt OTR L MB Daugherty OTR L T Gaboury OTR L and GD Wa
77. r un programme orth tique souvent d j charg et que le patient lui trouve quelques inconv nients S1 les difficult s rencontr es par les patients quip s d un conformateur palmaire peuvent certainement tre diminu es par une modification de l appare llage le probl me de compliance fr quemment rencontr semble plus d licat r soudre Finalement les raisons pour lesquelles le conformateur n a pas rencontr le succ s escompt aupr s des patients sont communes celles qui mettent mal l observance du protocole de port de l appareillage chez les patients br l s de fa on g n rale Parmi elles on compte la contrainte fonctionnelle l inconfort et parfois la douleur mais surtout le d faut de motivation et d implication du malade dans sa prise en charge Ainsi pour mener bien notre traitement tl apparait indispensable de mener une politique d accompagnement sp cifique du patient et de son entourage afin que tous comprennent les 57 enjeux encourus et les moyens mettre en uvre pour permettre une volution aussi favorable que possible Dans ce but l ensemble de l quipe soignante le patient et ses proches doivent faire partie d un m me projet dont l objectif est de rendre le patient acteur de sa prise en charge Un programme organis en s ances individuelles et collectives incluant le patient et ses aidants familiaux pourrait alors tre mis en place stimulant la motivation du p
78. r hensions stables performantes et pr cises 29 32 Afin d accomplir ses fonctions la main doit pouvoir adapter sa forme pour s enrouler autour des objets et s aplatir sur les surfaces 35 L alt ration de ces caract ristiques par la survenue d une br lure gr ve le pronostic fonctionnel Les br lures isol es la face palmaire de la main peuvent voluer sur un mode r tractile ou hypertrophique voir les deux engendrant des d formations L attitude spontan e de repos de la main en flexion partielle des doigts flexion et opposition du pouce paume creus e favorise l installation de brides qui se forment dans les zones en creux et entrainent la r traction des arches En voluant elles m nent la flexion des doigts longs en crochet par r traction de la peau palmaire Le pouce se place en adduction par fermeture de la premi re commissure la paume se creuse le cinqui me rayon se d forme en crochet avec abduction rotation interne et flexion de la MP des flessum s tablissent aux inter phalangiennes IP des palmures apparaissent aux commissures des doigts longs La br lure profonde isol e la face palmaire de la main peut donc par le potentiel r tractile sous jacent aboutir la fermeture de la main et la constitution de griffes digitales Des brides th naro hypoth nariennes peuvent ainsi se constituer lors de br lures des bords radial et cubital de la main et atteinte de la face ant rieure du
79. raisons la pressoth rapie est appliqu e tout au long de la p riode inflammatoire diminuant l inflammation cr ant une isch mie et favorisant le retour veineux 1 4 La main br l e La br lure profonde de la main qui ne repr sente que 2 5 de la surface corporelle totale 4 est une br lure grave qui vient compliquer le pronostic fonctionnel et esth tique du patient Lourde de cons quences le retour aux habitudes ant rieures de vie s en trouve souvent compromis Des s quelles cicatricielles sp cifiques peuvent apparaitre selon la topographie de la br lure 1 4 1 Atteinte dorsale La brulure de la face dorsale de la main est la plus courante chez l adulte Cette face est couverte d une peau fine souple fragile et extensible 29 32 dont les adh rences aux plans sous jacents sont l ches permettant ainsi un maximum de libert en flexion des doigts 33 si bien que son atteinte se r percute de fa on imm diate sur les fonctions m caniques de la main L apparition de r tractions qui suivent les lignes de tension cutan e entrainent la face dorsale de la main des d formations dont l expression la plus compl te est la constitution d une griffe en position intrins que moins Les articulations m tacarpo phalangiennes sont tract es en hyperextension avec aplatissement des arches m tacarpiennes transversales et longitudinales des flessum s installent aux articulations inter phalangiennes proximales I
80. ramme d appareillage compl t d une orth se d enroulement le jour d un gant compressif avec ou sans adjonction cavaliers orthoplastie de paume ou d ouverture de premi re commissure d une goutti re cubitale pour traiter le cinqui me rayon et toute autre attelle n cessaire au cas par cas Sans compter les orth ses suppl mentaires pour traiter l ensemble des l sions corporelles Afin de faciliter l application du programme orth tique durant le s jour du patient un planning d appareillage est affich dans sa chambre Ce planning est un outil indispensable pour les patients qui d pendent de l quipe soignante pour la mise en place des orth ses Il s av re aussi tr s utile pour les patients peu motiv s qui peuvent tre stimul s et encourag s par le personnel Malgr tout ces appareillages ne sont que peu voire pas port s par certains d entre eux C est pour cette raison que deux sujets n ont pas b n fici des cupules d finitives 45 Pour le premier il s agit d un patient atteint de br lures thermiques tendues 10 de SCT avec atteinte circulaire des deux mains Son programme orth tique consistait en la mise en place de gants compressifs associ s des cavaliers en silicone pour les commissures des doigts longs A cela s ajoutait une orth se d enroulement le jour altern e avec le port du conformateur palmaire la nuit pour sa main droite et une orth se d ouverture de la paum
81. rden MD Splinting the Pediatrice Palmar Burn Journal of Burn Care a Rehabilitation Vol 13 No4 1992 pp460 464 49 Lacintyre L Baird M Pressure garments for use In the treatment of hypertrophic scars a review of the problems associated with their use Burns 32 2006 10 15 50 Service ergoth rapie de l IRR H pital Brabois Vandoeuvre les Nancy Fiches techniques pour br lure de paume de main 2012 51 Rodin4D Manuel d utilisation R4D CAD CAM version 5 52 Rodin 4D Manuel d utilisation RODIN 4D SCAN versions 61 62
82. rigide plus s lective peut tre r alis e C est ce principe que nous appliquons pour traiter l volution cicatricielle de la br lure localis e la paume de la main dont le relief est difficile voire impossible prendre en charge par le biais de la compression souple Au total le traitement de la main br l e doit associer la posture en CCM et la compression difficile mettre en uvre lorsque la face palmaire est concern e En effet la compression souple se r v le insuffisante pour traiter de fa on efficace la zone palmaire tandis que la compression rigide semble plus adapt e mais aussi plus longue et difficile concevoir C est pourquoi l utilisation d un nouveau proc d la digitalisation apparait comme un moyen facilitateur pour r aliser la compression rigide Apr s avoir pris connaissance des m thodes d j employ es par diff rentes quipes nous d crirons la proc dure de digitalisation 19 2 LE CONFORMATEUR PALMAIRE PAR DIGITALISATION 2 1 Appareillage de la main palmaire br l e revue de l existant 2 1 1 Principes de prise en charge 27 29 30 39 44 45 Les br lures profondes localis es la face palmaire de la main et des doigts peuvent conduire l installation de d formations entrainant la fermeture de la main d autant plus difficiles pr venir que la main se place naturellement au repos dans cette position de flexion des doigts et de la paume Nos objectifs sont de
83. rtant l un d eux a approuv l association de la cupule palmaire l orth se de posture en extension trouvant que cela rendait la posture presque confortable Lorsque cette attelle entre dans le programme orth tique le th rapeute comme pour tout autre appareillage apprend au patient la mettre en place et contr ler la pression appliqu e Malgr tout l intervention d une tierce personne s av re n cessaire dans la majorit des cas ce qui rend le patient d pendant de l quipe soignante pouvant aboutir l abandon de l attelle Au sein de notre tablissement l observance du port de cet appareillage reste variable Tandis que certains s appliquent respecter le protocole d autres ne le suivent que de fa on tr s al atoire voire pas du tout A la sortie du centre de r ducation la maturation cicatricielle n est pas achev e Le patient doit donc poursuivre sa prise en charge en lib ral et respecter le programme orth tique mis en place avant sa sortie Ce programme est r valu espaces r guliers 46 Dans l optique de savoir si les patients de cette tude ont t fid les au port du conformateur palmaire et s ils pensent en avoir tir un b n fice J ai souhait les recontacter J ai pu revoir l un d eux l occasion d une visite de contr le dans notre centre trois ont t joints par t l phone ainsi que la famille de l un d entre eux tandis que trois
84. s de cet essayage 1l faut s assurer que les appuis exerc s par la cupule soient correctement plac s et dos s Si le r sultat obtenu est insatisfaisant une nouvelle cupule provisoire peut tre r alis e apr s retouche du positif Une fois adapt e la cupule est mise en place pour valuer la tol rance du patient D s que l appareillage provisoire est valid il est remplac par la cupule d finitive r alis e en thermoformable haute temp rature transparent Figure 40 conformateur provisoire vue dorsale palmaire et port 39 Fabrication de la cupule d finitive Une fois retouch e nous confions l empreinte en mousse polyur thane une soci t d orthop die Dans leur atelier une plaque de thermoformable haute temp rature transparent de 2 mm d paisseur imperm able aux UV et de pH neutre est fix e dans un cadre de thermoformage et plac e 5 minutes dans un four 160 C A la sortie du four notre positif pr alablement vaselin est thermoform sous vide puis 5 10 minutes sont n cessaires au refroidissement du mat riau Quand il est refroidi le thermo ormable redevenu solide est d moul puis d coup la disqueuse Les bords sont ensuite travaill s la fa onneuse au moyen d outils de polissage en papier de verre et en silicone Enfin des trous de 2 mm de diam tre n cessaires pour fixer les lastiques de Jokari sont faits la perceuse dans les espaces interdigitaux et au poignet
85. sa sensibilit la peau et les annexes cutan es tapiss es d piderme 12 Il conf re solidit et lasticit la peau 12 L hypoderme Localis sous le derme l hypoderme est une couche graisseuse mal vascularis e et d paisseur variable 13 Il joue deux r les importants savoir l isolation thermique naturelle du corps et la r partition des pressions qui s exercent sur la peau 1 2 2 Constitution de la l sion De nombreux m canismes peuvent engendrer des br lures class es en fonction de l agent causant en br lures thermiques chimiques et lectriques 12 Les br lures thermiques sont les plus fr quentes puisqu elles repr sentent elles seules plus de 90 des br lures 12 14 Elles sont produites par contact avec une source de chaleur solide ou liquide par flamme par rayonnement ou encore par friction de la peau avec une surface rugueuse 7 121 Lors de la br lure thermique un transfert de chaleur se produit entre la source et le corps aboutissant si l absorption de chaleur est sup rieure sa dissipation une augmentation de la temp rature intracellulaire Le point critique est de 44 C car en dessous de ce point aucune l sion ne se constitue sauf pour une exposition prolong e tandis qu au dessus une l sion pidermique se forme en quelques minutes De 44 C 51 C l importance des d g ts double pour chaque degr allant jusqu la destruction compl te de l
86. sag es partir des appr ciations faites par les patients d une part et l exp rience des quipes interrog es d autre part les voici Modification du syst me de fixation Pour cette premi re adaptation tablie sur l exp rience rapport e par les quipes travaillant aupr s d enfants il s agirait d utiliser dans les premiers temps un syst me de fixation plus cons quent et enveloppant qui am liorerait la stabilit et le confort de l attelle et alors plus difficile enlever encouragerait peut tre le patient porter son conformateur de fa on plus prolong e Pour cela une bande coh sive serait pos e en proximal lt cheval gt sur l attelle et l avant bras pour solidariser l appareillage au membre du patient puis d roul e jusqu aux extr mit s digitales Cette bande mise en place le soir serait t e le matin permettant au patient de reprendre ses activit s Une fois le patient habitu son appare llage un syst me d attache par velcros classique serait remis en place favorisant son autonomie 54 Adjonction d une interface Cette seconde modification serait tout simplement l addition d une interface en gel de silicone entre la peau palmaire et la cupule d finitive Elle rendrait certainement la rigidit du thermoformable haute temp rature plus facilement acceptable sans en alt rer la qualit compressive Introduction progressive de l appareillage Une s rie de
87. sion que ces v tements doit exercer sur les tissus fait d bat situ e par certains entre 25 et 30mmHe 27 et par d autres entre 25 et 40mmH g 49 Quoi qu il en soit la pression finalement appliqu e par le v tement compressif d pend du rayon de courbure de la zone Elle est maximale pour une zone cylindrique de petit rayon comme un doigt mais diminue pour une zone plane et s annule pour une zone creuse 27 La cicatrice situ e dans la paume de la main n est donc pas contenue par le gant compressif qui 23 exerce une compression globale peu efficace pour traiter la paume de la main et pire encore il la conduirait sa fermeture Pour am liorer le traitement cicatriciel de la paume de la main des adjonctions sont mises en place entre la peau palmaire et le gant compressif Il s agit principalement de gels de silicone p tes de silicone et de mousses Force est de constater que port e seule la compression souple qui r alise une compression globale n est pas la solution id ale pour traiter la face palmaire de la main Il nous appartient de trouver des alternatives pour am liorer le traitement de cette localisation Dans ce but l orth se de posture en CCM d extension peut tre moul e en palmaire et son port associ celui d un lastom re de silicone plac sous le gant en regard de la zone traiter L orth se d extension permet alors non seulement de posturer la main mais aussi d am liorer
88. t la compression appliqu e la face palmaire de la main insuffisante voire inutile pour une br lure palmaire isol e puisque le gant passe en pont sur la paume Ainsi dans le but d am liorer le traitement de cette Zone en creux tous ont recours des adjonctions p tes de silicone plaques de gel de silicone et mousses port s de 12 24 heures par jour selon les services Recours au conformateur palmaire Toujours dans le souci de r aliser une compression plus efficace de la paume de la main quatre des six quipes mettent en place une compression rigide plus efficace que la souple dont les techniques de fabrication varient selon les services Deux des quipes utilisent un proc d similaire celui d crit pr c demment savoir un conformateur palmaire bivalve Pour ce faire une orth se de posture en capacit d extension maximale est d abord fabriqu e permettant de placer la main dans la position ad quate pour prendre l empreinte r alis e par pl tre dans ces deux services Une fois le positif pl tr sec et travaill la cupule palmaire provisoire est moul e remplac e d s que possible par la cupule d finitive Le syst me d attache de la posture dorsale et de la cupule palmaire varie selon la population Ainsi chez les enfants l orth se de posture en extension est fix e au moyen de bandes coh sives plac es d abord en proximal du tiers inf rieur de l avant bras jusqu au poignet puis en
89. tion limite le jeu articulaire et r duit les capacit s de pr hension 29 Il est possible d agir sur ces cicatrices r tractiles tant que les ph nom nes inflammatoires perdurent 14 15 gr ce l immobilisation et la mise en tension de la zone concern e par posture en CCM 21 27 30 12 1 3 2 3 L hypertrophie Contrairement la r traction l hypertrophie survient en zone peu mobile par prolif ration du tissu conjonctif Inconstante l apparition des cicatrices hypertrophiques est li e au d lai de cicatrisation la quantit de tissu conjonctif produit augmente avec ce d lai 14 20 27 Au del de trois semaines l hypertrophie est redouter particuli rement dans les zones de cicatrisation dirig e en bordure de greffe entre les mailles de filets d une autogreffe expans e ou lors de la lyse partielle d une greffe 14 21 27 29 Cette cicatrice paisse et boursoufl e ne se d veloppe qu au sein de la zone initialement l s e limitant la mobilit et pouvant entrainer l apparition de r traction 15 Rouge chaude douloureuse accompagn e d un intense prurit la cicatrice hypertrophique a de lourdes r percussions fonctionnelles et esth tiques 17 24 Elle se stabilise apr s un deux ans d volution 14 et a tendance s am liorer avec le temps 20 31 Pour la pr venir et acc l rer son volution l hypertrophie cicatricielle doit tre contenue et comprim e Pour ces
90. tique Des outils permettent en effet de d limiter des zones au sein desquelles 1l est possible de choisir un sommet ou de dessiner une cr te et d en d terminer le relief Il est aussi possible d enlever ou d ajouter de la mati re en creusant nivelant gommant ou pon ant la forme 3D Cependant il s agit d une technique minutieuse requ rant une certaine connaissance et maitrise du logiciel Ainsi en d pit des possibilit s qu offre la CAO en mati re de rectification virtuelle notre exp rience ne nous permet pas aujourd hui de transf rer les comp tences acquises manuellement l outil informatique nous emp chant d exploiter pleinement le logiciel Nos retouches sont donc aujourd hui encore r alis es de fa on manuelle sur le positif en mousse polyur thane obtenu apr s usinage Il est vrai que face la difficult de r aliser des rectifications aussi pr cises et performantes que le sont les retouches manuelles notre m thode de travail du positif n a ce jour pas progress avec l acquisition du proc d de CFAO 53 Co t de la m thode Sur un plan purement financier 1l est vident que la prise d empreinte pl tr e prend l avantage sur la digitalisation puisque sans compter le prix d acquisition du mat riel le fraisage du positif r alis en usinage est factur 90 euros Il repr sente donc lui seul un co t sup rieur au prix d achat du pl tre Cependant le co t financier
91. tteur qui doit tout comme le patient rester immobile Figure 18 acquisition des donn es 28 Tout au long de la digitalisation les donn es acquises par bandes successives sont visibles sur l cran de l ordinateur en temps r el permettant de distinguer les zones digitalis es et celles qui doivent encore l tre figure 19 Figure 19 visualisation des bandes l cran A tout moment chaque bande peut tre conserv e ou annul e et la sensibilit de la cam ra ajust e Une fois la digitalisation termin e on obtient une empreinte num rique 3D forme brute similaire une photographie 3D La qualit du scan r alis est essentielle car toutes les tapes suivantes jusqu au r sultat final d pendent de cette digitalisation Rapide effectuer le th rapeute ne doit pas h siter renouveler sa prise d empreinte si des donn es sont manquantes ou si trop de parasites sont apparus La dur e moyenne de pr sence du patient est de 30 minutes dont peine la moiti pour l acquisition des donn es Cette m thode est donc simple rapide non salissante mais galement confortable indolore et non anxiog ne pour le patient Pr paration de la forme brute Une fois les donn es acquises par digitalisation la forme brute obtenue est pr par e par informatique avant d tre envoy e l usinage le but est d obtenir un positif au plus pr s de la forme recherch e limit la forme
92. u le devenir de la main l s e Une prise en charge adapt e doit donc rapidement tre mise en place afin de sauvegarder la fonction de la main C est pourquoi le patient est dirig vers des structures sp cialis es qui observent rigoureusement les principes de r ducation de la br lure que sont la r alisation d une hypoxie et la mise en tension cutan e maximale Ces principes sont appliqu s au moyen d un traitement orth tique 29 36 dont nous allons prendre connaissance pr sent 1 4 4 Traitement orth tique 29 36 Les complications cicatricielles de la main br l e m nent l apparition de d formations qui mettent en p ril la mobilit de la main Il convient d intervenir au plus vite pour les pr venir et lutter contre leur installation Dans ce but nous devons r aliser une mise en tension cutan e maximale et cr er une hypoxie de la zone traiter afin d obtenir un capital de peau optimal autorisant une mobilit et une fonction subnormales voire normales C est pourquoi un traitement orth tique de la main br l e est mis en place sp cifique aux zones traiter et r adapt tout au long de la maturation cicatricielle Il consiste en l association d licate de la posture en CCM qui agit sur les r tractions et de la compression qui lutte contre l hypertrophie 1 4 4 1 La posture 29 36 37 38 39 40 La prise en charge des mains br l es repose principalement sur la r alisation et la mis
93. ure de 1 commissure lt intrins que gt du V 16 Pour une br lure palmaire Une orth se d ouverture de la main est r alis e pla ant le poignet 30 d extension les doigts en extension abduction et le pouce en abduction maximale dans le plan de la main figure 7 L encore sl l attelle thermoform e basse temp rature se r v le insuffisante des pl tres circulaires en s rie prennent le relai En cas de bride th naro hypoth narienne une attelle en extension abduction du pouce et du cinqui me rayon est confectionn e Figure 7 orth se d ouverture de la main Pour une br lure mixte Les orth ses utilis es pour les br lures dorsales et palmaires doivent tre port es de fa on altern e Malgr tout dans ce cas de figure la priorit est donn e la flexion digitale qui favorise la fonction C est pour cette raison qu une orth se en position de fonction est confectionn e lorsque l alternance des attelles est impossible mettre en place Cette orth se est similaire une attelle lt intrins que gt si ce n est que les IP sont plac es en l g re flexion pour une posture au plus proche de la position de fonction Tous ces appareillages de posture ont pour but d induire une expansion cutan e Pour agir de fa on efficace sur les atteintes r tractiles et hypertrophiques la mise en capacit cutan e maximale doit tre associ e la compression de la zone traiter 1 4 4
94. ures amplitudes possibles Dans ce but la prise en charge en appareillage se poursuit toujours en associant posture et compression cutan e cicatricielle 2 1 3 1 La posture Apr s pidermisation le port de l orth se d extension propos e la phase aigu est maintenu pour assurer l immobilisation de la main en CCM S1 n cessaire cette orth se est r adapt e ou renouvel e Elle est plac e le plus souvent en dorsal 48 mais peut tre palmaire ou m me bivalve 41 Quelle que soit sa localisation le but de l orth se reste de placer le poignet 30 d extension les doigts en extension abduction et le pouce en abduction Lorsque des limitations importantes se sont install es et que le port des orth ses thermoform es se r v le insuffisant elles peuvent tre remplac es par des pl tres circulaires R alis s en position ouverte de la main et de la premi re commissure ces pl tres permettent de prolonger la posture tout en mettant au repos les articulations et la peau Plusieurs pl tres successifs sont fabriqu s chacun est port 24 48 heures Le dernier d une s rie est bivalv et porte la nuit jusqu stabilisation des amplitudes obtenues 39 2 1 3 2 La compression D s que la peau cicatris e est suffisamment r sistante pour supporter la pression appliqu e des gants compressifs d finitifs sur mesure prennent le relai des gants provisoires fabriqu s par des tablissements agr s La pres
95. vait pas trouv sa place dans notre protocole Gr ce l utilisation de la digitalisation proc d que nous avons acquis depuis plus de deux ans la fabrication de la compression rigide est pr sent syst matiquement r alis e en cas d atteinte palmaire pr sentant un risque cicatriciel La cupule palmaire compressive obtenue est associ e une orth se de posture en extension en capacit cutan e maximale le tout constituant une orth se bivalve que nous appelons conformateur palmaire outil suppl mentaire dans notre combat contre l hypertrophie et la r traction Apr s avoir rappel quelques notions sur la br lure et les cons quences de la survenue d un tel traumatisme la main nous aborderons la m thode de fabrication du conformateur palmaire par digitalisation Enfin nous ferons le point sur cette m thode et verrons de quelle fa on nous pourrions encore am liorer notre protocole 1 DE LA BRULURE AUX SEQUELLES CICATRICIELLES 1 1 Epid miologie Si les donn es pid miologiques sur la br lure ne permettent pas de savoir combien de personnes sont r ellement atteintes par ce traumatisme les donn es acquises par le Programme de M dicalisation des Syst mes d Information PMST permettent d valuer 400 000 le nombre de personnes br l es n cessitant des soins m dicaux chaque ann e en France 2 Dans 5 des cas la br lure ayant caus e l hospitalisation est grave 5 La localisation l tendue

HARDY Emilie - Groupe d`étude de la main en orthèse et rééducation

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