Dossier patient - PDF - 5.1 Mo
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1. gt Implant en Implant en Commentaires Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en IVI SU Contr le ost oint gration _ Implant en Implant en Commentaires Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en QE ER ES ES Correspondant Te rrespondant Courrier correspondant E Compte rendu correspondant _ Une solution globale POUR LIMPLANTOLOGIE gt euroteknika 726 rue du G n ral De Gaulle 74700 SALLANCHES France T l 33 0 4 50 91 49 20 Fax 33 0 4 50 91 98 66 sales euroteknika com www euroteknika com Les implants dentaires euroteknika sont des dispositifs m dicaux de Classe Ilb selon la Directive Europ enne 93 42 CEE Ils sont destin s soutenir une proth se dentaire Ils sont conformes aux r e a normes en vigueur et b n ficient du marquage CE0499 d livr par SNCH Les syst mes implantaires euroteknika ne peuvent tre pos s que par des professionnels de la sant bucco dentaire qui E PL doivent avoir pris connaissance du contenu de la notice d instruction et du manuel d utilisation euroteknika lls ne sont pas rembours s par l assurance maladie DP_COMM_FR_0114 y2. EXAMENS CLINIQUES Examen exo buccal Ligne du sourire Soutien des l vres O L Examen endo buccal Ouverture buccale Qualit de l hygi ne Fistule abc s suppuration Probl mes du parodonte R sorption osseuse verticale Espace proth tique intercr te Largeur m sio distale OOOO OUL Examen fonctionnel Bruxisme faible mod r s v re Classe d occlusion 10 20 30 PLANIFICATION DATE TEA LOR LE NS EEE I ff tude pr implantaire ADULTE DROITE d N n A D d h N 42 41 51 52 37 EXAMEN RADIOGRAPHIQUE Kystes E Proches parodontales O Probl mes endodontiques O Autres E ESPACE M SIO DISTAL E HAUTEUR OSSEUSE DISPONIBLE Ht CM CCS NN NE CONSEILS Post op ratoires Pr op ratoires ORDONNANCE Copie de votre ordonnance yj WW ouro feys O Phase chirurgicale TRAITEMENT PR IMPLANTAIRE ET IMPLANTAIRE Greffe s osseuset s L_ Autog ne s Date A Allogreffes s Date L X nogrefre s Fabriquant N de lot C H t reogreffe s Date n Type de mat riau origine Position LT UT TUE OT TT T7 Avec membrane L Sans membrane C R sorbable L Non r sorbable 1 PRF Extraction Date Am nagement des tissus mous PROTOCOLE CHIRUR
3. E suite Souffrez vous d ost oporose Si oui quel m dicament prenez vous Avez vous eu une proth se articulaire Avez vous des r actions anormales ces produits allergies Antibiotiques Ooui non Latex Ooui Onon Antalgiques Ooui Onon lode Ooui Onon Anti inflammatoires Ooui Onon Autres lesquels Avez vous d j eu recours la prise de biphosphonates Qoui Onon Si oui quand Fumez vous Si oui combien de cigarettes par jour Consommez vous r gulli rement de l alcool Si oui combien de fois par semaine Consommez vous r guli rement des substance accoutumance autre qu alcool ou tabac Vomissez vous facilement Avez vous de fr quents et forts maux de t te Souffrez vous de troubles nerveux Souffrez vous de malaises Souffrez vous de convulsions Souffrez vous d irritabilit Souffrez vous d autres maladies ou affections non r pertori es dans ce questionnaire Si oui lesquelles Avez vous quelque chose ajouter sur votre tat de sant g n ral Si oui laquelle Avez vous pr sent des complications la suite d une anesth sie locale Si oui lesquelles Avez vous pr sent des complications au cours de soins dentaires Si oui lesquelles Avez vous d j pr sent des accidents la suite ou pendant une extraction dentaire saignement prolong av olite Si oui lesquelles Avez vous tendance grincer des dents Questionnaire c
4. GICAL Mise en place du es implant s et du es pilier s de cicatrisation Nom du praticien poseur N d enregistrement national si diff rent du praticien responsable du suivi indiqu page 1 Secteur tra abilit implant et pilier de cicatrisation Pilier de cicatrisation y mm Ht mm Secteur tra abilit implant et pilier de cicatrisation Pilier de cicatrisation y mm Ht mm D Densit osseuse Secteur tra abilit implant et pilier de cicatrisation Pilier de cicatrisation y mm Ht mm Secteur tra abilit implant et pilier de cicatrisation Pilier de cicatrisation A mm Ht mm Secteur tra abilit implant et pilier de cicatrisation Pilier de cicatrisation y mm Ht mm Secteur tra abilit implant et pilier de cicatrisation Pilier de cicatrisation A mm Ht mm SR Stabilit Rotationnelle DO D faut Osseux Secteur tra abilit implant et pilier de cicatrisation Pilier de cicatrisation y mm Ht mm Secteur tra abilit implant et pilier de cicatrisation Pilier de cicatrisation A mm Ht mm eu ee SESue Compte rendu op ratoire Instrumentation utilis e TROUSSE DE CHIRURGIE R f rence d signation AUTRE Pilier s proth tiquet s Mise en c
5. euroteknika une solution globale pour l implantologie Dlo x a NE Nom Pr nom Date de naissance 1 Adresse T l Portable Praticien responsable du suivi N carte professionnelle ordinale Implantation LI IL IL I I Empreinte LI IL ILI I I Mise en charge L I IJ dil ebesi J AR GROUPE E E 1 1 E Bo TS di mAN EEE Relation Patient Consentement clair Copie ordonnance Devis Courrier correspondant O OUUU tude pr implantaire QUESTIONNAIRE M DICAL PR IMPLANTAIRE Nom Pr nom Votre ge Votre taille Votre poids Votre m decin traitant Adresse N de t l phone Date de votre derni re visite chez un dentiste Date de votre derni re visite chez un m decin l Date de votre dernier bilan de sant Prenez vous actuellement des m dicaments QOoui Si oui lesquels et pour quels traitements les citer tous sans exception QOoui Avez vous subi une ou plusieurs interventions chirurgicales Qoui Si oui lesquelles et quand Souffrez vous d une maladie cardiaque oui Si oui de quel type Pr sentez vous des risques d ath roscl rose oui Si oui prenez vous des m dicaments anticoagulants oui Votre sang a t il du mal coaguler oui Pr sentez vous une maladie du sang oui Pr sentez vous de l hypertensi
6. harge Date E L_ Diff r e Dur e mise nourrice ost oint gration L Imm diate viss sur l implant connexion tournevis standard hexagone de 1 2 mm vis titane Secteur Secteur Secteur Secteur Couple serrage N cm Couple serrage N cm Couple serrage N cm Couple serrage N cm ON OO ee An Secteur Secteur Secteur Secteur Couple serrage N cm Couple serrage N cm Couple serrage N cm Couple serrage N cm Proth se s supra implantaire s Nom du laboratoire Adresse Commentaires Couronne scell e Bridge scell L_ Complet scell L_ Complet amovible Si pilier boule _ 50 L C ramo m talique l Or Couronne viss e L_ Bridge viss L_ Complet viss 60 70 shores L_ C ramo c ramique L Non pr cieux _ R sine LES Suivis radiographiques POSE DES IMPLANTS Commentaires Radiographies D BUT DE LA MISE EN CHARGE Contr le ost oint gration gt Implant en Implant en Commentaires Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en IVI SU Contr le ost oint gration Implant en Implant en Commentaires Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en Implant en IVI SU Contr le ost oint gration
7. ompl mentaire pour les patients f minins tes vous o supposez vous tre enceinte Si oui quel mois de grossesse en tes vous actuellement Prenez vous une contraception tes vous m nopaus e Prenez des hormones substitutives Avez vous subi une hyst rectomie Je sousign Fait d clare avoir r pondu ce questionnaire sans dissimulation et avec le d sir de le renseigner pour qu on me donne les soins les plus appropri s Dans le cas o des changements se produiraient dans mon tat de sant ou si de nouveaux faits touchant elle m taient connus je m engage en avertir sans tarder la personne qui m a fait remplir ce questionnaire Aspirine Anesth siques oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui Qoui Qoui oui oui oui QOoui oui QOoui oui non non non non Onon Onon non non non non non non non non Onon Onon Onon non non non non non non non Signature pr c d e de la mention lu et approuv tude pr implantaire MOTIVATION DU PATIENT Pr connaissance Compr hension du traitement Bon tat psychologique du patient OUL TIOLOGIE DE DENTEMENT Carie Traumatisme Maladie parodontale Probl me endodontique O O OU L TYPE D DENTEMENT Unitaire Maxillaire E Partiel Mandibulaire _ Complet
8. on art rielle oui Quelle est votre tension habituelle Si oui est elle quilibr e par votre traitement oui Souffrez vous d une d ficience immunitaire grave ou li e une greffe oui Avez vous t transfus oui tes vous diab tique oui Si oui votre diab te est il insulinod pendant oui Votre diab te est il quilibr par votre traitement oui Quel est votre taux de glyc mie habituel Avez vous des carences en vitamine D oui Souffrez vous d un d sordre hormonal ou r nal s v re oui Avez vous eu les maladies ou affections suivantes Jaunisse QOoui Onon H patite Ooui non Dr pression Ooui Tuberculose QOoui Onon Glaucome oui Onon Coma oui Ulc re Duodenum Ooui Onon D sordres prostatiques oui Onon Rhumatisme articulaire aigu Ooui Diab te QOoui Onon Ecz ma Ooui Onon An mie oui Asthme oui non pilepsie Ooui Onon Polio oui Avez vous subi une radio ou chimioth rapie oui Avez vous subi un traitement par rayon au niveau cervico facial oui Avez vous eu ou avez vous une h patite virale Qoui Onon Si oui laquelle Avez vous eu un bouton de fi vre herp tique Ooui Onon tes vous s ropositif ou atteint du virus du SIDA Ooui Onon non non non non non non non non non non non non non non non non non non non non non non non non P tude pr implantaire QUESTIONNAIRE M DICAL PR IMPLANTAIR
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