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No 2009/2 bis - Ministère de la santé

1. 19 correspondance 20 21 23 38 43 44 D AS kata 6 27 d pendance 13 19 28 30 31 44 d placement locomotion d pendance 19 susesi aus diagnostic associ domicile 10 14 15 23 28 38 dossier 10 16 18 28 entr e 11 13 14 21 22 23 28 36 39 40 41 42 43 44 tiologie codage de l 16 facturation 5 6 20 21 23 24 25 38 39 40 41 42 44 finalit principale de prise en charge 16 FINESS sinus 9 36 38 39 40 41 42 44 G EE 22 44 groupes de morbidit dominante 17 H habillage d pendance 19 hachage sims une 20 21 23 44 hebergement session oj 14 h bergement m dico social 10 hospitalisation5 8 10 11 12 14 15 16 18 24 27 28 36 38 44 I identification 15 20 23 27 29 37 38 Intervenants D M Manifestation codage de la 16 manifestation morbide principale 16 17 motif de prise en charge MUTATION N 1 18 DONMISSION 8 plateforme d change e PMSI
2. 6 9 22 24 8 16 19 30 31 32 33 Oe ln 14 R relation 19 E 5 6 15 22 44 S semaine 5 8 12 13 15 16 17 18 19 22 23 36 S IER ruson 14 15 16 18 23 24 27 28 36 39 T ue EE 8 11 14 15 32 transmission 5 6 9 20 21 22 24 25 26 44 U unite medicale 6 8 12 13 14 15 16 18 23 36 46 Fin de document 00 JOURNAUX OJ TOI DI PE DIRECTION DES JOURNAUX OFFICIELS 26 RUE DESAIX 75727 PARIS CEDEX 15 ISBN 978 2 11 120816 2 162 RENSEIGNEMENTS T L PHONE 01 40 58 79 79 TELECOPIE 01 45 79 17 84 9 782111 208 N 2009 2 bis
3. Date de d but de s jour 36 43 Type 3 CP Arenaan iomaj dde da different es mee e 57 ss 2 Tess 70 _ 41 Tarif reference LPP Prix Unitaire 1 Montant factur 1 59 65 7 Type 3F 2 Tper 79 6 72 7 Code LPP2 85 13 6 se 87 2 5 m 1 Tarif reference LPP Prix Ass 15 Montant factur 2 1565 101 7 per 122 Note Attention la date de d but de s jour provient de l enregistrement de type 3 present avant tout enregistrement de type 3F dans le cas de la pose de prothese soumise au LPP Dans ce cas elle correspond a la date de pose de la des prothese s Resume standardis de facturation de type Prestation Hospitali re M dicaments Dore R 599958 7 eme a folo SES group Numero demr e o 19 9 0 NS de mati ue _ 20 132 13 265 12 _ u 1 Euken e e a Date de d but de s jour 36 43 Type 3 CP Tornat de dale diff rent 1 9 30 e Code Taux _ 51 51 56 52 58 7 _ Montant cartindemnisable 59 es 7 vesn 74 _ ooo Prixunitairefactur ____ 66 72 7 81 Quantt 73 75 3 _ __ _ Montant total factur _ 76 182 7 esn 81 Note Attention la
4. SEET BEE eege 10 2 1 4 Code postal du lieu de residence du patient ssssssssssssssssssssnsasos 10 2 1 5 Num ro 65600 5 ekna an sran a e ao o ka a a o a keo 11 2 1 6 Numero de s jour administratif ssssnnnnensnnnnnnnnsnnnnnnnnrannan 12 2 1 7 Date de la derni re intervention chirurgicale sms 12 2 1 8 Type dNOSDIAISAUON E 12 2 2 Informations li es aux passages au sein d unit s m dicales pendant le s jour 13 2 2 1 Num ro d unit m dicale zs sss su sapon nn sine l Ek uon 13 2 2 2 Type de l autorisation de l unit m dicale s sssnnnnssssnnn AI 13 2 2 3 Date d entr e dans l unit m dicale s s senuo un nonsense nn eege che ee 14 2 2 4 Mode d entr e dans l unit m dicale s s ssssssssssesssssssssannussnnnnsnnnsss 14 22 5 EE 14 2 2 6 Date de sortie de l unit m dicale ss s ssessesssessesnesssennunnunnnsas 15 2 2 7 Mode de sortie de l unit medicale ess sssessessesssnnnennennnennunnnnno 15 2 2 8 EE ENEE E LR ov EE 15 2 3 Informations hebdomadaires relatives a la prise en charge du patient 16 23 Num ro de lA Semaines s
5. gionales de l hospitalisation mentionn es l article L 6115 2 ainsi qu l Etat et aux organismes d assurance maladie les informations relatives leurs moyens de fonctionnement et leur activit qui sont n cessaires l laboration et la r vision de la carte sanitaire et du sch ma d organisation sanitaire la d termination de leurs ressources l valuation de la qualit des soins ainsi qu au contr le de leur activit et de leurs facturations Les destinataires des informations mentionn es l alin a pr c dent mettent en oeuvre sous le contr le de l Etat au plan national et des agences au plan r gional un syst me commun d informations respectant l anonymat des patients ou d faut ne comportant ni leur nom ni leur pr nom ni leur num ro d inscription au R pertoire national d identification des personnes physiques et dont les conditions d laboration et d accessibilit aux tiers notamment aux tablissements de sant publics et priv s sont d finies par voie r glementaire Les tablissements qui ne transmettent pas les informations mentionn es au premier alin a dans les conditions et les d lais fix s par voie r glementaire sont passibles d une p nalit prononc e par le directeur de l agence r gionale de l hospitalisation apr s avis de la commission ex cutive dans la limite de 5 de leurs recettes annuelles d assurance maladie Article R 1112 56 du code de la sant publique Les hospitali
6. transmission consid r e Les descriptifs figurent en annexe de ce guide dans les manuels des logiciels d anonymisation ainsi que sur le site internet de l ATIH Les informations qui y figurent doivent tre cod es avec les nomenclatures pr vues et en vigueur Les mises jour sont disponibles sur le site internet de l ATIH Le fichier des RHS devra comporter tous les r sum s hebdomadaires dont le num ro de semaine calendaire est compris dans le trimestre civil consid r Les transmissions tant cumulatives le fichier de RHS doit comprendre les RHS des trimestres ant rieurs de la m me ann e civile Le non respect de ces diff rents points expose au risque de non prise en compte des donn es d activit transmises lors des diff rents traitements groupage et tableaux de r sultats de la plateforme d change e PMSI 2 Groupage des RHS Par groupage on entend le classement de chaque RHS dans un groupe de morbidit s dominantes GMD Ce classement est r alis de fa on automatique par l application d un algorithme qui utilise les informations de chaque r sum pour le classer dans un seul GMD L algorithme est publi au bulletin officiel du minist re charg de la sant et annex l arr t PMSI SSR L algorithme est mis en uvre par un programme informatique appel fonction groupage maintenu et diffus par Le groupage des RHS doit tre r alis par l tablissement pour qu il puisse en disposer dans so
7. 7 pour en provenance d une structure d h bergement m dico social si le patient n a pas t pris en charge au pr alable l accueil des urgences du m me tablissement de sant au sens du 2 1 1 Dans les autres cas la provenance n est pas renseign e elle est laiss e en blanc 2 2 6 Date de sortie de l unit m dicale convient d indiquer le jour le mois et l ann e sous la forme JJMMAAAA Cette information ne figure que sur le r sum hebdomadaire correspondant la semaine au cours de laquelle la sortie de l unit m dicale a eu lieu quel qu en soit le mode Elle est laiss e en blanc sinon En effet une inscription r troactive de cette information sur tous les r sum s d un m me s jour entra ne un risque d incoherence dans les transmissions cumulatives de s jours tronqu s 2 2 7 Mode de sortie de l unite m dicale Il reste en blanc tant que le patient est present dans l unit m dicale A la sortie de l unit m dicale cette information est cod e selon les modalit s suivantes mutation coder 6 le patient va dans une autre unite medicale appartenant au m me tablissement de sante au sens du 2 1 1 transfert coder 7 le patient va dans un autre tablissement de sante dont les tablissements d hospitalisation domicile transfert provisoire pour une prestation de soins avec une dur e inf rieure 48 heures et retour dans une autre UM SSR coder 0 domicile coder 8 le patien
8. LOCOMOTION lls incluent cinq actions e 65 transferts lit chaise fauteuil roulant se transf rer vers le lit la chaise ou le fauteuil roulant et inversement OU si la marche est le mode habituel de locomotion passer du lit de la chaise 8 la position debout et inversement e les transferts aux toilettes s asseoir et se relever du si ge des toilettes e Les transferts la baignoire ou la douche entrer et sortir de la baignoire ou de la douche e 13 locomotion marcher une fois en position debout OU utiliser un fauteuil roulant en terrain plat en toute securite e l utilisation des escaliers monter et descendre une vol e de marches 12 a 14 marches Exception si le mode de deplacement le plus courant est le fauteuil roulant ou la chaise roulante le chariot plat le tricycle etc ne pas coter l action d utilisation des escaliers 1 Ind pendance complete ou modifi e Effectue seul l ensemble de ses d placements et de ses transferts OU utilise des aides techniques ou adaptations OU prend plus de temps que la normale OU le fait avec un risque acceptable 2 Supervision ou arrangement Requiert une supervision presence suggestion stimulation OU un arrangement positionnement d une planche de transfert mobilisation d un cale pied OU necessite une supervision pour parcourir 45m quel que soit le mode de deplacement marche ou fauteuil roulant ou pour monter descendre une vol e de marches d escalier 12 8 14 march
9. Necessite une assistance partielle l entretien de son syst me collecteur urinaire etc pour au moins l une des deux actions OU peut avoir une incontinence occasionnelle moins d une fois par jour 4 Assistance totale Necessite une assistance totale pour au moins Tune des deux actions OU incontinent total le patient se souille frequemment au cours des 24 heures et necessite une assistance totale pour changer ses protections Remarques Pour un patient porteur d une sonde a demeure c est la gestion de la poche a urine qui est valu e et non la pose d une sonde a demeure qui constitue un acte infirmier si le patient gere seul sa poche urine coter 1 si un soignant supervise la gestion de la poche urine coter 2 e si un soignant g re enti rement la poche urine coter 4 Pour un patient porteur d un systeme de stomie c est la gestion de ce systeme qui est valu e cotations voir ci dessus 6 5 COMPORTEMENT Il inclut une action l interaction sociale d finie comme la capacit s entendre et a participer avec les autres 8 des situations sociales ou therapeutiques 8 assurer ses besoins propres en m me temps que ceux des autres 1 Ind pendance complete ou modifi e Se conduit de facon appropri e avec les membres de l quipe de soins les autres patients et les membres de sa famille dans la plupart des cas OU peut prendre plus de temps que la normale pour s ajuster des situations sociales OU pe
10. SSR b Manifestation morbide principale Cette information d signe pour la semaine consid r e l tat pathologique autour duquel l essentiel des soins a t organis Pour coder cette information une maladie un sympt me une l sion traumatique une intoxication une situation un ant c dent un code de la CIM 10 doit tre utilis l exclusion des codes du chapitre XX Causes externes de morbidit et de mortalit des codes du chapitre XXI Facteurs influant sur l tat de sant et motifs de recours aux services de sant d crivant un motif de recours aux soins ou de 17 contact avec les services de sante ou encore ceux relatifs 8 la prophylaxie anti infectieuse Le detail de la liste des codes du chapitre XXI autorises pour le codage de la manifestation morbide principale figure dans le Manuel de groupage du PMSI SSR c Affection etiologique Cette information d crit l etiologie de l affection port e en manifestation morbide principale Elle doit notamment tre cod e si ni la finalit principale de prise en charge ni la manifestation morbide principale ne sont suffisamment precises pour classer le RHS dans une CMC Pour coder cette information les chapitres 8 XVII et XIX de la CIM 10 sont utilises Exemple illustratif de codage de la morbidite principale de prise en charge et de diagnostics associes Prise en charge pour r ducation d une h mipl gie flasque recente par infarctus c r bral
11. caract re correspond la cat gorie d ge des patients pris en charge adultes ge sup rieur ou gal 18 ans code A juv niles ge sup rieur ou gal 6 ans et inf rieur 18 ans code J enfants ge inf rieur 6ans code E p diatrie indiff renci e ge lt 18 ans et pas de distinction entre E et J code P Laiss e vide s il n y a pas lieu dispositions des d crets SSR du 17 04 2008 non encore appliqu es l tablissement 2 2 3 Date d entr e dans l unit m dicale convient d indiquer le jour le mois et l ann e sous la forme JJMMAAAA s agit de la date d admission dans l unit m dicale SSR Cette date correspond pour la 1 semaine de prise en charge en SSR la date de d but du s jour Cette date est r p t e dans tous les RHS suivants tant que le patient est pris en charge dans la m me unit m dicale En cas de mutation dans une autre unit m dicale SSR du m me tablissement au sens du 2 1 1 la date de la mutation est prise comme date d entr e sur le RHS suivant 2 2 4 Mode d entr e dans l unit m dicale Cette information doit figurer sur chaque RHS et est relative l unit m dicale SSR o le patient est pris en charge Elle est cod e de la fa on suivante mutation coder 6 le patient vient d une autre unit m dicale appartenant au m me tablissement de sant au sens du 2 1 1 transfert coder 7 le patient vient d un autre tablisseme
12. date de d but de s jour provient de l enregistrement de type 3 present avant tout enregistrement de type 3H dans le cas de la dispensation de m dicament soumis au codage Dans ce cas elle correspond a la date de dispensation Resume standardis de facturation de type C Honoraires anan amo EE vaar ae cran E 6599685587 1 7 fre ER EDD group Num ro gente 11 of 4 NS de matricue 20 12 13 28 21 Rang de b n fice 33 35 3 peze 27 36 ar 2 39 o Discipline de prestation ex 5 40 3 we 411 42 a 41 1 mes Attention format de date een e 9 be Godeae _ 50 54 5 76 Quante 55 se 2 81 _ 57 62 6 64 83 D nombrement 63 e 2 89 oOo y rx unitaire 65 71 7 654 91 mee w remboursement GE ee Montant Remboursable par Montant des honoraire Montant remboursable par 191 T Montant rembours Entit Nature op ration Entit r cup ration NOEMIE 110 112 3 NOP MFI 27 Retour R sum standardis de facturation de type M CCAM r f rence Typedenregistrement 111116 5 g
13. de d pendance est effectu e selon la grille des activit s de la vie quotidienne dite grille AVQ elle est valu e l issue de la semaine en fonction des soins dispens s ind pendamment de la participation des proches et pour chacune des 6 variables conform ment au dossier de soins du patient habillage d placement locomotion alimentation continence comportement relation Chaque variable de dependance est cotee selon l un des quatre niveaux de cotation suivants 1 ind pendance sans l intervention d un tiers soignant 2 supervision ou arrangement presence d un tiers soignant sans contact physique 3 assistance partielle aide par un tiers soignant 4 assistance totale realisation par un tiers soignant Pour des pr cisions d taill es se r f rer la description en annexe a ce guide 2 3 7 Actes de reeducation readaptation Tous les actes de reeducation readaptation realises au cours de la semaine dans le cadre de la prise en charge hospitali re doivent tre recueillis llIs sont cod s conform ment aux nomenclatures et r gles d utilisation figurant dans le Catalogue des activit s de r ducation r adaptation CdARR publi au Bulletin officiel Dans ce recueil sont not s pour chaque acte de r ducation et r adaptation le code CdARR sur 4 caract res alphanum riques le code cat gorie d intervenant sur 2 caract res num riques 19 Une trace de ch
14. figurant dans les RHS il est n cessaire de constituer un fichier de correspondance intitul HOSP FACT pour permettre le couplage des RSF aux RHS 2 2 Contenu y 8 7 types de RSF chacun correspondant un groupe d informations du bordereau de facturation S3404 transmis aux organismes de l assurance maladie qu il s agisse des frais de s jour ou des honoraires m dicaux type A d but de facture type B prestations hospitali res type prestation hospitaliere interruption de s jour type P prestations hospitali res proth ses type H prestations hospitali res m dicaments type C honoraires type CCAM Seuls les enregistrements des cat gories comprenant des informations sont transmettre Pour une m me cat gorie de RSF il y a autant de lignes que de types de prestations r alis es Le descriptif d taill du format de chacune de ces lignes figure en annexe de ce guide ainsi que dans le manuel d utilisation du logiciel AGRAF SSR Il est noter que le num ro d entr e ou administratif de s jour figure dans toutes les cat gories d enregistrement lll CONSTITUTION GROUPAGE ANONYMISATION ET TRANSMISSION DES FICHIERS 1 Constitution des fichiers de RHS 22 Chaque trimestre un fichier de RHS doit tre produit sous la responsabilite du medecin responsable de l information medicale de l etablissement Ce fichier doit respecter le format defini pour le PMSI SSR et pour la periode de
15. format fixe compos de caract res alphanumeriques le caract re espace d signant une valeur manquante ou sans objet Dans ce fichier la date de publication du pr sent guide chacune des lignes est compos e des variables suivantes num ro de s curit sociale de l assur date de naissance du patient sexe du patient num ro d identification administratif du s jour code de justification d exon ration du ticket mod rateur code de prise en charge du forfait journalier nature d assurance s jour facturable l assurance maladie facturation du 18 euros nombre de venues de la facture montant facturer au titre du ticket mod rateur montant facturer au titre du forfait journalier montant total du s jour remboursable par l assurance maladie montant li la majoration au parcours de soin Les quatre premi res informations sont obligatoires Le recueil des autres informations sera indispensable lorsque les modalit s de financement de l activit de soins de suite ou de r adaptation le n cessiteront Un descriptif d taill des modalit s de recueil figure dans le manuel du logiciel de hachage MAGIC Les volutions du format de ce fichier seront d crites dans des consignes compl mentaires reprises galement dans le manuel du logiciel de hachage MAGIC 2 Production des r sum s standardis s de facturation 21 2 1 Pr
16. ils ont dispenses ou qui ont ete dispenses dans une structure m dicale ou medicotechnique dont ils ont la responsabilit lls sont r guli rement destinataires des r sultats des traitements de ces informations Dans la perspective des contr les externes de l information m dicale produite le medecin charge de l information medicale doit tre en mesure au moment de ceux ci d assurer le rapprochement entre le dossier du patient et les RHA correspondants le cas ch ant les bordereaux de facturation correspondants aux RSFA Les praticiens responsables dans les structures o ont ete dispenses les soins sont informes prealablement a toute confrontation des resumes hebdomadaires avec le dossier du patient il en est de m me des responsables de la facturation en cas de confrontation des RSFA 2 Confidentialite La confidentialit des donn es m dicales nominatives prot g es par le secret professionnel doit tre pr serv e dans le cadre du recueil d information m dicalis conformement aux dispositions des articles R 6113 5 et R 6113 6 du Code de la sant publique Les personnes soignees sont inform es de l existence de ce recueil informatis article R 6113 7 du Code de la sante publique Le recueil la circulation et le traitement des donnees medicales sont places sous la responsabilit du m decin responsable de l information m dicale Son r le est defini par les articles R 6113 1 et R 6113 8 du Code de la sante
17. laquelle le patient est pris en charge conforme au fichier structure de l tablissement une unit m dicale est d finie comme un ensemble individualis de moyens humains et mat riels assurant des soins des patients hospitalis s Elle correspond une ou plusieurs unit s fonctionnelles ayant une m me autorisation d activit de soins ou une seule discipline m dicotarifaire Son format doit tre sur 4 caract res de type alphanum rique 2 2 2 Type de l autorisation de l unit m dicale Cette information sera associ e au num ro d unit m dicale une fois les dispositions des d crets du 17 avril 2008 n 2008 376 et n 2008 377 appliqu es l tablissement Le format est alphanum rique sur 3 caract res en respectant les r gles suivantes 1 caract re gal 5 le 27 caract re correspond l une des 9 modalit s d autorisation affections de l appareil locomoteur code 1 affections du syst me nerveux code 2 affections cardiovasculaires code 3 13 affections respiratoires code 4 affections des systemes digestif metabolique et endocrinien code 5 affections oncohematologiques code 6 affections des br l s code 7 affections li es aux conduites addictives code 8 affections de la personne 8966 polypathologique dependante ou a risque de dependance code 9 soins de suite et de r adaptation indiff renci s ou polyvalents code 0 le 3
18. morbidit principale de prise en charge de chaque semaine la finalit principale de prise en charge la manifestation morbide principale 16 le cas ch ant l affection tiologique Cette description peut varier d une semaine a l autre selon l evolution de l etat clinique du patient et l orientation de sa prise en charge ou de son traitement Le codage est fait au moyen de la Classification internationale des maladies dans sa 10 revision CIM 10 augment e des codes tendus sp cifiques au recueil fran ais d information m dicale Le codage est r alis de facon r trospective sur des semaines r volues partir des informations contenues dans le dossier m dical du patient observation m dicale compte rendu lettre de sortie Le principe du codage est de s lectionner le code CIM 10 le plus pr cis traduisant ce qui figure dans le dossier m dical Ainsi les codes cat gories comportant des subdivisions ne doivent pas tre utilis s pour coder la morbidit principale de prise en charge du patient En outre pour coder cette information les codes consid r s comme trop impr cis ne peuvent pas tre utilis s leur liste d taill e figure dans le Manuel de groupage du PMSI SSR Lorsque la CIM 10 offre la possibilit de coder une affection la fois en termes tiologique code signal par une dague t et de manifestation code signal par un ast risque les deux codes doivent tre enregistr
19. nominatives pr vus dans chaque tablissement de sante font l objet avant leur mise en oeuvre d une demande d avis ou d une declaration pr alable de l tablissement concern aupr s de la commission nationale de l informatique et des libert s 30 Annexe Consignes de codage de la dependance aux activit s de la vie quotidienne La dependance du patient est relev e la fin de chaque semaine pour chaque RHS produit 1 SIX VARIABLES Le niveau de d pendance du patient doit tre valu syst matiquement par rapport chacune des six variables suivantes habillage d placements et locomotion alimentation continence comportement relation et communication 2 UNE VARIABLE RECOUVRE UNE OU PLUSIEURS ACTIONS Une variable de dependance recouvre une ou plusieurs actions de la vie quotidienne Par exemple l habillage inclut deux actions habillage du haut du corps et habillage du bas du corps 3 QUATRE NIVEAUX DE COTATION Chaque variable de d pendance est cot e selon les quatre niveaux suivants 1 Ind pendance compl te le patient est totalement autonome modifi e le patient a besoin d aides techniques qu il ma trise parfaitement ou il a besoin d un temps plus long mais acceptable e ou il le fait avec un risque acceptable 2 Supervision ou arrangement La pr sence d une tierce personne est n cessaire pour r aliser l action mais elle n a aucun contact physique avec le patient
20. occurrence gt Q o gt EA 7 gt o gt Q D O gt EA 7 5 Code de l intervenant 1 10 13 20 40 60 66 69 74 75 83 84 85 93 94 95 101 106 108 112 115 123 131 139 147 148 149 150 151 152 153 155 158 12 MO 67 JJMM 66 1 homme 2 femme ali yi 82 JJMM 31 92 JJMM O absent 1 pr sent O absent 1 pr sent OMS CIM 10 OMS CIM 10 000 999 00 99 OMS CIM 10 OMS CIM 10 CdARR CdARR CdARR 37 Code de l acte CJARR Acte CCAM n 1 l E a li el Acte CCAM n n3 CdARR Format du fichier VID HOSP tablissements publics et tablissements priv s financ s sous DG version de l ann e 2008 Libell Taille Position Remarques N de s curit sociale 13 1 13 Valeur manquante XXXXXXXXXXXXX Au format Date de naissance du patient 8 14 21 Valeur manquante XXXXXXXX Sexe du patient 1 22 22 ones Femme Valeur manquante a X d identification administratif 20 23 42 Doit tre obligatoirement renseign e s jour Code justification d exon ration 1 43 43 0 1 2 3 4 5 6 7 9 C X du ticket mod rateur cf annexe 9 du cahier des charges normes B2 Code de prise en charge du 1 44 44 A L R X forfait journalier cf annexe 16 du cahier des charges normes B2 10 13 30
21. s dans le RHS Les symboles et ne doivent pas tre saisis seuls les codes le sont Le format de recueil pr voit outre le code CIM 10 sur 6 caract res alphanum riques la possibilit pour les tablissements de d finir pour leur usage interne 2 caract res compl mentaires en position 7 et 8 tout code diagnostic enregistr L objet d un tel codage suppl mentaire doit tre conforme aux dispositions r glementaires notamment la loi informatique et libert s a Finalit principale de prise en charge Cette information d signe l objet de la prise en charge en SSR Elle est cod e au moyen d un code du chapitre XXI du volume 1 de la CIM 10 Facteurs influant sur l tat de sant et motifs de recours aux services de sante de ce chapitre seuls les codes d crivant un motif de recours aux soins ou de contact avec les services de sant sont admis pour cette rubrique ceux ci s ajoute le code ZAIGU pour d crire la survenue d une affection 81996 au cours de la semaine et ayant n cessit une adaptation significative de la prise en charge modifiant de fait la finalit principale de prise en charge Toutefois les codes de recours aux services de sant dans le cadre de la grossesse du post partum des difficult s au mode de vie des difficult s li es aux soins ne doivent pas tre utilis s pour coder cette information Le d tail de la liste des codes autoris s figure dans le Manuel de groupage du PMSI
22. sont constantes au cours du s jour celles qui rel vent de l unit m dicale et celles qui correspondent la prise en charge r alis e au cours de la semaine par l quipe m dicale et param dicale 2 Contenu du recueil 2 1 Informations constantes durant le s jour 2 1 1 Num ro FINESS de l tablissement Les tablissements de sante sont identifi s dans le fichier national des tablissements sanitaires et sociaux FINESS par deux num ros Ces num ros ont une longueur de 9 caracteres les 2 premiers caracteres correspondent au numero du departement d implantation Dans le fichier des RHS il convient d utiliser pour les tablissements publics l identifiant FINESS entit juridique ce numero est unique il d signe une personne morale et lui sont associ s un ou plusieurs numeros correspondant chacun aux differentes implantations de l tablissement pour les tablissements priv s qu ils soient finances sous OQN Objectif Quantifie National ou finances sous DG Dotation Globale le FINESS implantation geographique qui correspond aux lieux dans lesquels s exercent les activites de soins est recommand a chaque tablissement ayant une activit en SSR de v rifier cette information au moyen du site internet du fichier FINESS http finess sante gouv fr il est indispensable que le numero FINESS contenu dans le fichier des RHS soit identique celui avec lequel l tablissement a t enregi
23. troisi me version du CdARR comporte des volutions limit es dans l attente d une refonte plus importante qui sera conduite compter de 2009 Comme toujours en mati re de production d information chaque lot de nouveaut s passe par un surcro t de travail chaque tape de la cha ne de production et l endroit des diff rents acteurs concern s Je remercie chacun pour le travail d ores et d j accompli et mis en uvre dont une part se traduit dans les documents ici d crits et je remercie par avance ceux dont le travail ne fait que commencer ne doutant pas que tous ont conscience d agir dans le sens d une am lioration du dispositif actuel et venir et de participer activement l impulsion nouvelle en faveur de l activit SSR Vu nom ele pour irr Ett s atos Atten s Fe ec La Directrice dep Kg plru H Annie PODEUR SOMMAIRE Cadre du recueil PMSI en soins de suite et de r adaptation 7 l PRODUCTION DES R SUM S HEBDOMADAIRES STANDARDIS S 9 1 Conditions de production des reSUMES sis 9 SEELEN Ee 9 2 1 Informations constantes durant le s jour 9 2 1 1 Numero FINESS de l etablissement s s ss ssssssssnesnessnesnunnannnunnannnns 9 2 1 2 Date de naissance du palient r sse sro E 8 10
24. 2 novembre 2006 modifi Le chapitre de ce guide pr cise pour chaque information contenue dans les r sum s hebdomadaires standardis s l origine de l information et les nomenclatures utiliser pour leur codage le chapitre pr cise pour chaque information contenue respectivement dans le fichier de cha nage et dans le resume standardise de facturation l origine de l information et les nomenclatures utiliser pour leur codage Le chapitre Ill d crit les modalit s techniques de la production et de la transmission des fichiers de r sum s anonymes le chapitre IV pr sente une synth se du cadre r glementaire de la production et de l utilisation des donn es couvertes par le recueil PMSI SSR PRODUCTION DES R SUM S HEBDOMADAIRES STANDARDISES 1 Conditions de production des r sum s Pour chaque hospitalisation complete de semaine de jour de nuit de s ances en SSR dans un tablissement de sant public ou priv un s jour est cr Il d bute le jour de l admission et se termine le jour de la sortie Chaque s jour recouvre un seul type d hospitalisation compl te ou de semaine de jour de nuit s ances peut r pondre tant que les dispositions des d crets du 17 avril 2008 relatifs la structuration de l activit sp cialis e des tablissements SSR ne sont pas effectives dans l tablissement un ou plusieurs types d activit autoris e soins de suite m dicalis s ou r ducation fonctionne
25. 3 Assistance partielle Une tierce personne et son contact physique avec le patient sont n cessaires pour r aliser partiellement au moins une action 4 Assistance totale Une tierce personne et son contact physique avec le patient sont n cessaires pour r aliser la totalit d au moins une action 31 4 PRINCIPES DE COTATION 4 1 Chaque action doit tre cot e en fonction de ce que fait r ellement le patient au cours de la semaine observ e et non en fonction de ce qu il pourrait ventuellement faire dans d autres conditions materielles ou psychologiques Exemple si un patient refuse de s habiller bien qu il en soit capable et qu il doive de ce fait tre totalement assiste pour realiser cette action sa cotation pour l habillage est 4 4 2 Si lors de la cotation d une variable de d pendance il appara t que le patient n effectue pas les diff rentes actions de facon homog ne il faut retenir la cotation de l action pour laquelle se manifeste la plus grande d pendance Exemple le patient s habille seul pour le haut du corps et demande seulement de l aide pour les boutons en revanche il est incapable de s habiller pour le bas du corps dans ce cas l action habillage du haut du corps est cotee 3 et l action habillage du bas du corps est cot e 4 il faut donc coter 4 la variable habillage 4 3 Si pour une action il y a hesitation de cotation entre le niveau 3 assistance partielle et le niveau 4 assistance totale
26. 41 90 XX cf normes B2 10 Maladie Nahgkedoss ian e 2 45 46 13 Maladie regime local Alsace Moselle 30 Maternite 41 Accident du travail 90 Prevention maladie Sei sur facturable 4 l assuraac O non 1 oui 2 en attente de d cision sur le Jour 1 47 47 taux de prise en charge du patient 3 en attente maladie 05 de decision sur les droits du patient Facturation du 18 euros 1 48 48 10 1 oui Nombre de venues facture 3 49 51 Montant a facturer au titre du A 10 52 61 8 2 Montant en centimes d euros Montant a facturer au titre du 10 62 71 812 Montant en centimes d euros forfait journalier Montant total du s jour remboursable par IL 10 72 81 8 2 Montant en centimes d euros maladie i e hors prestations annexes Montanie mejprakon ay 4 82 85 2 2 Montant en centimes d euros parcours de soin Les tablissements ayant une activit en m decine chirurgie obst trique MCO ou encore d hospitalisation domicile MCO ont la possibilit d utiliser au titre de la simplification de la mise en uvre des syst me d information le format VID HOSP defini pour le PMSI couvrant ces secteurs Ce 38 dernier format en 2008 comporte les informations suivantes en Compl ment de celles figurant ci dessus cle du n immatriculation la suite du n de s curit sociale code grand r gime la suite du pr c dent code justif
27. 6566 72 76 8 esce 78 _ Prix Unitaire o remboursement 40 Taux Remboursement Type 3 CP Montant Remboursable eeng 110 e esee I Montant remboursable AMC 17 7 typescp 122 o 1 a Montant rembours 122 129 Entite NOEMIE Retour NOP PHS Nature operation 5 Entite recuperation NOEMIE 130 132 NOP MFI Retour Resume standardis de facturation de type 1 Prestation Hospitali re interruption de s jour Libell des champs D but Taille R f rence Feston Valeur des reference eege 1115 rores groupe Numero demr e 19 9 tezor 0 NS 20 122 13 628 12 35 yezer 2 Attention format de date mme Fees T Attention format de date manem EN EE won Nature d interruption ou de 52 1 Type 38 81 fin de sejour 6 14 Tpess 67 N FINESS Note Attention les informations concernant les dates de d but et de fin de s jour de ce type de RSF proviennent de l enregistrement de type 3 present avant tout enregistrement de type 3S dans le cas d une interruption de s jour Resume standardis de facturation de type P Prestation Hospitali re Protheses EE EE eerst _ eme e e SES group Numero denr es i 19 o tezor 4 _ NS de matricue __ 20 13 28 12 _ lt d
28. GUIDE METHODOLOGIQUE DE PRODUCTION DES RESUMES HEBDOMADAIRES STANDARDISES ET DES FICHIERS ASSOCIES PMSI SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS GUIDE METHODOLOGIQUE DE PRODUCTION DES RESUMES HEBDOMADAIRES STANDARDISES ET DES FICHIERS ASSOCIES PMSI SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION Date de publication avril 2009 Directeur de la publication Michele Kirry R dactrice en chef Catherine Baude R alisation bureau de la politique documentaire et des systemes d information documentaires 14 avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP tel 01 40 56 45 44 PREFACE La mise en place de la tarification l activit en soins de suite et de r adaptation SSR a l issue d une phase d experimentation telle que pr vue par la loi doit intervenir l horizon 2012 Dans l attente de la definition d un modele cible et de ses outils inherents un modele interm diaire doit tre progressivement mis en place Des le printemps 2008 ont t engag s en lien avec l agence technique de l information sur l hospitalisation ATIH et les agences regionales de l hospitalisation ARH des tests permettant de positionner les tablissements concern s par l activit SSR relativement une valeur moyenne r gionale de r f rence issue du mod le bas sur l indicateur de valorisation de l activit IVA Les modalit s d utilisation du mod le IVA dans l allocation des ressources des tablissements de s
29. Le format de recueil prevoit outre le code CIM 10 sur 6 caracteres alphanumeriques la possibilite pour les etablissements de definir pour leur usage interne 2 caracteres complementaires en position 7 et 8 8 tout code diagnostic enregistre L objet d un tel codage supplementaire doit tre conforme aux dispositions reglementaires notamment la loi informatique et libertes 2 3 5 Actes medicaux Tous les actes m dicotechniques r alis s au cours de la semaine dans le cadre de l hospitalisation quel que soit le m decin qui les r alise doivent tre enregistr s 115 18 sont codes selon la version en vigueur de la classification commune des actes m dicaux CCAM publi e au Bulletin officie Ce codage doit respecter les r gles d utilisation de la CCAM Un compte rendu de chaque acte medical realise doit figurer dans le dossier du patient il doit permettre notamment d en verifier le codage Dans ce recueil sont cod s pour chaque acte le code CCAM sur 7 caract res alphanumeriques la phase sur 1 caractere numerique l activite sur 1 caractere numerique Lorsque plusieurs occurrences de l acte sont r alis es avec m mes codes phase et activit une semaine donn e le nombre d occurrences de l acte r alis doit tre recueilli Toutefois la saisie de l acte autant de fois qu il est r alis est possible avec les m mes caract ristiques 2 3 6 D pendance aux activit s de la vie quotidienne La cotation des variables
30. ak KO oE SG SG u tu at 16 2 ZU Journ es d DEEN 16 2 3 3 Morbidite principale de prise en charge du patient s ssssssssssssss 16 a Finalit principale de prise en charge 17 Manifestation morbide principale ss 17 GEET TTT TTT TTT TI A a AAE 18 2 3 4 Diagnostics associ s significatifs sssnnnnessssnnnnnnsnnnnnnnnnannan 18 2 3 5 Actes EE 18 2 3 6 D pendance aux activit s de la vie quotidienne ssssssssessssnanano 19 2 3 7 Actes de r ducation r adaptation ss sssssssssssssssssunsssnuussnnunssnnnnss 19 ll PRODUCTION DES R SUM S RELATIFS LA PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE s sssssssssssssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnntnn 21 1 Production des r sum s destin s la proc dure de chainage 21 1 1 Principes durecueil esus 21 1 22 Contenu cscri en 21 2 Production des r sum s standardises de facturation 21 2 1 Principes du reCUenl sss geen eet EE ege GES Geet 22 2 2 Co ET UI EE 22 lll CONSTITUTION GROUPAGE ANONYMISATION ET TRANSMISSION DES FICHIERS EE 22 1 Constitution des fichiers de RHS s
31. ant ayant une activit SSR seront d finies et progressivement ajust es au cours des campagnes budg taires et tarifaires qui seront mises en uvre au cours de la phase d exp rimentation Ind pendamment du mod le de financement l ann e 2009 doit connaitre une mise jour du recueil d information permettant de mieux d crire l activit SSR Des nouveaut s en termes de production de l information m dicalis e doivent ainsi tre appliqu es par les tablissements concern s d s janvier 2009 Ces nouveaut s ont t d finies en concertation notamment avec les f d rations de l hospitalisation Les tablissements et professionnels du SSR ont pu en prendre connaissance par leur interm diaire ainsi que par la publication d informations et de documents sur le site de l ATIH Ces informations pr alables indispensables pour que les tablissements puissent mettre en place les nouveaut s de recueil en temps utiles sont d sormais officialis es par la publication d un arr t en date du 15 decembre 2008 modifiant l arr t du 22 novembre 2006 relatif au recueil et au traitement des donn es d activit m dicale des tablissements de sant publics ou priv s ayant une activit en soins de suite ou de r adaptation et la transmission d informations issues de ce traitement dans les conditions d finies aux articles L 6113 7 et L 6113 8 du code de la sant publique Cet arr t dit arr t PMSI SSR int gre donc les nouvea
32. aque acte r alis doit figurer dans le dossier du patient elle doit permettre d en verifier le codage Cependant les actes de reeducation r alis s par des m decins pouvant tre codes au moyen de la CCAM doivent l tre au moyen de cette nomenclature et ne pas l tre au moyen des actes du CdARR 20 PRODUCTION DES RESUMES RELATIFS LA PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE 1 Production des resumes destines a la procedure de chainage 1 1 Principes du recueil Ce recueil concerne les etablissements publics et les etablissements prives finances sous DG et repose sur la production d un fichier d nomm VID HOSP initi e par la circulaire n 106 du 22 f vrier 2001 Ce fichier comporte des informations collect es pour chaque s jour par le service en charge des admissions et des frais de s jour services habilit s d tenir le numero d assure social Les informations d identification sont rassembl es dans une cl anonyme dite de cha nage produites par hachage au moyen du logiciel MAGIC diffus par l ATIH Ce logiciel produit un fichier d nomm ANO HOSP transmis au service charg de l information m dicale Lorsque le num ro d identification administratif du s jour au niveau du service en charge des admissions n est pas identique celui figurant dans les RHS il est n cessaire de constituer un fichier de correspondance intitul HOSP PMSI 1 2 Contenu du fichier VID HOSP ll s agit d un fichier ASCII au
33. atients residant en France ou au code du pays de residence comme d fini par l INSEE precede de 99 pour les patients residant hors de France Si l on ne conna t pas le code postal convient de noter le code d partement suivi de 999 Si l on ne conna t ni le code postal ni le code d partement il convient de noter 99100 pour un patient residant en France 99 suivi de 999 sinon i e code du pays de residence inconnu Les informations relatives au code postal de residence doivent tre en coherence avec celles renseignees dans le dossier medical Pour les patients qui sont hospitalises depuis plusieurs ann es dans un tablissement SSR le code postal de residence est celui du dernier lieu de residence connu Lorsque les patients resident dans une structure d hebergement medico social devenue leur domicile il convient de noter le code postal de la commune de cet tablissement Les codes postaux de types Cedex ne doivent pas tre utilis s pour coder cette information Pour les patients sans abri il conviendra de noter l information du dernier domicile connu Lorsque le droit au secret de l admission ou l anonymat b n ficie la personne soignee en application des articles R 1112 28 et R 1112 38 du Code de la sante publique il convient de noter 99999 pour le code postal de residence 2 1 5 Numero de s jour SSR Son format est libre compose au maximum de 7 caract res de type alphanum rique C est un num ro d
34. ce est punie conform ment aux articles 226 13 et 226 14 du code penal Il en est de m me des personnels plac s ou d tach s aupr s de ces m decins et qui travaillent l exploitation de donn es nominatives sous leur autorit ainsi que des personnels intervenant sur le mat riel et les logiciels utilis s pour le recueil et le traitement des donn es Article R 6113 6 du code de la sante publique Apr s avis selon le cas de la commission m dicale d tablissement ou de la conference m dicale le repr sentant de l tablissement prend toutes dispositions utiles en liaison avec le president de ces instances et le m decin responsable de 29 l information m dicale afin de pr server la confidentialit des donn es m dicales nominatives Ces dispositions concernent notamment l tendue les modalit s d attribution et de contr le des autorisations d acc s ainsi que l enregistrement des acc s 14 Article R 6113 7 du code de la sant publique Les personnes soign es dans l tablissement sont inform es par le livret d accueil ou un autre document crit 1 Que des donn es les concernant font l objet d un traitement automatis dans les conditions fix es par la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative a l informatique aux fichiers et aux libert s 29 Que ces donn es sont transmises au m decin responsable de l information m dicale dans l tablissement et sont prot g es par le secret m dical 39 Qu elles peuvent exerc
35. coter 4 5 PRESENTATION DES VARIABLES DE DEPENDANCE 5 1 HABILLAGE Il inclut deux actions l habillage du haut du corps s habiller et se d shabiller au dessus de la taille ainsi que mettre en place et enlever une orthese ou prothese selon le cas e l habillage du bas du corps s habiller et se d shabiller de la taille jusqu en bas ainsi que mettre en place et enlever une orthese ou une prothese selon le cas 1 Ind pendance complete ou modifi e S habille et se deshabille seul en prenant ses v tements a leur place habituelle peut mettre et attacher un soutien gorge enfiler un v tement par la t te mettre un v tement a ouverture sur le devant mettre les sous v tements un pantalon une jupe des bas une ceinture des chaussettes et des chaussures peut manipuler des fermetures eclair des boutons des boutons pression peut mettre en place et enlever seul selon le cas une orthese ou une prothese OU requiert une adaptation pour attacher ses v tements OU prend plus de temps que la normale 2 Supervision ou arrangement Requiert une supervision presence suggestion stimulation OU un arrangement mise en place d une orthese ou d une prothese preparation des v tements ou d une aide technique sp cialis e 3 Assistance partielle Necessite une assistance partielle pour au moins l une des deux actions 32 4 Assistance totale Necessite une assistance totale pour au moins l une des deux actions 5 2 DEPLACEMENT ET
36. date chirurgicale calcul e en jours En outre pour la transformation des RSF en RSFA les modifications suivantes sont r alis es variables ne figurant pas dans les RSFA num ro d entr e numero d assure social d nomm num ro de matricule dans les formats rang de b n ficiaire numero de facture date et rang de naissance date d entr e et de sortie du s jour date de l acte variables ajout es dans les RSFA num ro s quentiel de RSFA identique celui des RHA type de format de RSF num ro de facture s quentiel d lai en jours entre la date de d but de s jour et la date de r alisation de l acte 5 Transmission des informations Conform ment l arr t relatif au recueil et au traitement des donn es d activit m dicale des tablissements de sant ayant une activit en soins de suite ou de r adaptation et la transmission d informations issues de ce traitement l tablissement transmet l agence r gionale de l hospitalisation un fichier compress comprenant les fichiers suivants le fichier de r sum s hebdomadaires anonymes RHA le fichier de synth ses par s jour SSRHA le fichier de cha nage ANO HOSP et pour les tablissements priv s le fichier des r sum s de facturation standardises anonymes RSFA Cette transmission s effectue par une methode de t l transmission agr e par les services de l Etat La p riodicit est trimestrielle La transmissi
37. dentique celui du des RHS N d entr e 9 21 29 Obligatoire doit tre strictement identique celui des RSF 44 Liste de sigles PMSI SSR CNIL DHOS ATIH FINESS OQN INSEE JJMMAAAA EHPA DAS CIM 10 AVQ CCAM CdARR GMD RHS RHA RSF RSFA VIDHOSP ANOHOSP HOSPPMSI HOSPFACT MAGIC GENRHA SSRHA AGRAF SSR e PMSI programme de medicalisation du systeme d information soins de suite ou de readaptation commission de l informatique et des libertes direction de l hospitalisation et de l organisation des oins au ministere charge de la Sante agence technique de l information sur l hospitalisation fichier national des tablissements sanitaires et sociaux objectif quantifi national institut national de la statistique et des tudes conomiques jour jour mois mois ann e ann e ann e ann e tablissement d hospitalisation pour personne g e diagnostic associe significatif classification internationale des maladies 1 revision score de dependance aux activites de la vie quotidienne classification commune des actes medicaux catalogue des activites de reeducation readaptation groupe de morbidite dominante r sum hebdomadaire standardis r sum hebdomadaire anonyme r sum standardis de facturation r sum standardis de facturation anonyme fichier de cha nage non hach fichier de cha nage hach table de correspondance entre les num ros administratifs de s jour
38. dministratif du s jour et il doit figurer sur tous les r sum s hebdomadaires Il est indispensable pour la constitution correcte du chainage Dans un syst me d information d tablissement de sant coh rent m mes r gles de gestion pour la cr ation des s jours et synchronis changes entre les syst mes informatiques administratifs et m dicaux il n y a pour chaque s jour qu un seul couple num ro de s jour administratif num ro de s jour SSR La pr sence de ces deux informations a pour but de donner aux tablissements le temps n cessaire pour parvenir ce type de fonctionnement de leur syst me d information Pour chaque patient il doit changer comme indiqu au paragraphe 1 de ce chapitre chaque nouveau s jour en cas de changement de type d hospitalisation paragraphe 2 1 8 en cas d absence sup rieure 48 heures dans le cadre de l hospitalisation compl te en cas de prise en charge pour une autre activit de soins que le SSR dans le m me tablissement de sant au sens 2 1 1 ou non et quand la dur e d absence est sup rieure 48 heures et pour un autre tablissement de SSR selon la m me condition de dur e d absence ne change pas lors des mutations pendant le s jour entre unit s m dicales SSR du m me etablissement de sante au sens du 2 1 1 lors d un transfert provisoire inf rieur 48 heures pour des soins en court s jour et en psychiatrie quel que
39. e des aspects sanitaire ducatif psychologique et social de la prise en charge des enfants ou adolescents qu il accueille 2 Si l tablissement de sant assure une prise en charge sp cialis e des cons quences fonctionnelles d une ou plusieurs des cat gories d affections suivantes a Affections de l appareil locomoteur b Affections du syst me nerveux c Affections cardio vasculaires d Affections respiratoires e Affections des syst mes digestif m tabolique et endocrinien f Affections onco h matologiques g Affections des br les h Affections li es aux conduites addictives i Affections de la personne g e polypathologique d pendante ou risque de d pendance Code des r gles de gestion applicables aux prestations dispens es dans les tablissements publics de sant et les tablissements priv s participant au service public hospitalier Bulletin officiel 94 12bis direction des h pitaux juin 1995 Le guide de lecture et de codage de la CCAM est galement t l chargeable sur le site internet de www atih sante fr 12 Circulaire DHOS E3 n 187 du 22 avril 2004 relative l organisation du droit d acc s la plate forme de service e pmsi ID Article R 6113 5 du code de la sant publique Les medecins charges de la collecte des donn es medicales nominatives ou du traitement des fichiers comportant de telles donn es sont soumis a l obligation de secret dont 18 m connaissan
40. e des trois actions OU lorsque le repas est administre par une autre voie parenterale ou gastrostomie le patient ne le gere que partiellement 4 Assistance totale Necessite une assistance totale pour au moins l une des trois actions OU lorsque le repas est administre par une autre voie parenterale ou gastrostomie le patient ne le gere pas 5 4 CONTINENCE Elle inclut deux actions e le contr le de la miction assurer un contr le complet et volontaire de la miction OU utiliser de l quipement ou des moyens n cessaires a ce contr le e le contr le de la defecation assurer un contr le complet et volontaire de la defecation OU utiliser de l quipement ou des moyens n cessaires ce contr le 1 Ind pendance complete ou modifi e Contr le compl tement la miction et la defecation et n est jamais incontinent OU s il requiert un materiel specifique qu il place utilise et nettoie seul n est jamais incontinent Materiels specifiques pour la continence e urinaire urinal bassin de lit chaise d aisance couche serviette absorbante sonde collecteur urinaire m dicaments e bassin de lit chaise d aisance stimulation digitale lavement m dicaments poche de stomie 2 Supervision ou arrangement 34 Requiert une supervision education OU l arrangement de l equipement pour maintenir un contr le satisfaisant OU incontinence exceptionnelle moins d une fois par mois 3 Assistance partielle
41. er leur droit d acces et de rectification et que ce droit s exerce le cas ch ant aupres du medecin responsable de l information m dicale dans l tablissement directement ou par l interm diaire du praticien responsable de la structure m dicale dans laquelle ils ont re u des soins ou du praticien ayant constitu leur dossier 4 Qu elles ont le droit de s opposer pour des raisons l gitimes au recueil et au traitement de donn es nominatives les concernant dans les conditions fix es a l article 38 de la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 pr cit e 15 Article R 6113 8 du code de la sant publique Le m decin responsable de l information m dicale transmet la commission ou a la conference m dicale et au repr sentant de l tablissement les informations n cessaires a l analyse de l activit tant en ce qui concerne l tablissement dans son ensemble que chacune des structures medicales ou ce qui en tient lieu Ces informations sont transmises systematiquement ou la demande Elles consistent en statistiques agreg es ou en donn es par patient constitu es de telle sorte que les personnes soign es ne puissent tre identifi es 16 Chapitre X Traitement de donn es de sant caract re personnel des fins d valuation ou d analyse des pratiques ou des activit s de soins et de pr vention Article 63 Les donn es issues des syst mes d information vis s l article L 6113 7 du code de la sant publique celles issues de
42. es 3 Assistance partielle Necessite une assistance partielle pour effectuer au moins l une de ces quatre ou cinq actions 4 Assistance totale Necessite une assistance totale pour effectuer au moins l une de ces quatre ou cinq actions 5 3 ALIMENTATION Elle inclut trois actions necessaires a l ingestion des repas lorsque ceux ci sont prepares et presentes au patient de maniere habituelle sur une table ou sur un plateau e utilisation des ustensiles r guliers pour porter les aliments la bouche e mastication 33 e deglutition avaler la bouch e ou la gorg e 1 Ind pendance complete ou modifi e Mange en prenant sur une assiette les aliments de toute consistance et boit a partir d une tasse ou d un verre utilise les ustensiles reguliers OU utilise une aide technique ou une adaptation paille couteau fourchette etc OU requiert plus de temps que la normale OU n cessite des aliments consistance modifi e Si le repas est administre par une autre voie parenterale ou gastrostomie le patient se l administre seul 2 Supervision ou arrangement Requiert une supervision presence suggestion stimulation OU un arrangement mise en place d une prothese d une orthese ouvrir un recipient couper la viande beurrer les tartines et verser les liquides OU requiert une aide pour ouvrir les recipients couper la viande verser les liquides 3 Assistance partielle Necessite une assistance partielle pour au moins l un
43. eut tre lev que pour des causes autres que la r pression de l usage illicite de stup fiants Ces personnes peuvent demander aux m decins qui les ont trait es un certificat nominatif mentionnant les dates la dur e et l objet du traitement 28 7 Article R 6113 1 du code de la sante publique Pour l analyse de leur activit m dicale les tablissements de sante publics et priv s proc dent dans les conditions fix es par la presente section la synth se et au traitement informatique de donn es figurant dans le dossier medical mentionn a l article L 1112 1 qui sont recueillies pour chaque patient par le praticien responsable de la structure m dicale ou medico technique ou par le praticien ayant dispense des soins au patient et qui sont transmises au m decin responsable de l information m dicale pour l tablissement mentionn a l article L 6113 7 Ces donn es ne peuvent concerner que 1 L identit du patient et son lieu de r sidence 29 Les modalit s selon lesquelles les soins ont t dispens s telles qu hospitalisation avec ou sans h bergement hospitalisation a temps partiel hospitalisation a domicile consultation externe 3 L environnement familial ou social du patient en tant qu il influe sur les modalit s du traitement de celui ci 49 Les modes et dates d entr e et de sortie 5 Les unit s m dicales ayant pris en charge le patient 6 Les pathologies et autres caract ristiques m dicale
44. ication d exon ration du ticket mod rateur la suite du n d identification administratif de s jour type de contrat souscrit aupr s d un organisme compl mentaire la suite du code de nature d assurance montant base remboursement la suite du montant li la majoration au parcours de soin taux de remboursement la suite du pr c dent Le descriptif d taill de ce format figure dans le manuel d utilisation du logiciel MAGIC de t l chargement libre Fichier HOSP PMSI seulement s il est n cessaire de constituer une table de correspondance Libell Taille Position Remarques N de s jour SSR 7 1 7 Obligatoire Obligatoire doit tre strictement N administratif du s jour ou du patient 20 8 27 identique celui de VID HOSP Format du fichier des r sum s standardis s de facturation tablissements priv s financ s sous OQN 7 types diff rents R sum standardis de facturation de type A D but de facture Libell des champs D but Fin Taille R f rence Position Valeur des champs reference A group Numero d entr e 11 19 9 Type2CP 40 groupe Recodage 40 MR 1 MME 2 MLE 2 SAN 3 12 27 3 Type 2 CP 39 3 77 Justification 4 1 Type 2 CP 79 d exon ration du TM 8 9 EES 1 Assur pris en charge 2 Assur non pris en Code de prise en charge 42 42 1 Note n 1 charge 3 N
45. incipes du recueil Le recueil des r sum s standardises de facturation RSF concerne les etablissements prives finances sous OQN Les informations qu ils comportent permettent la mise en ceuvre de la procedure de calcul par hachage de la cle de chainage Les informations des RSF sont a recueillir pour chaque s jour elles sont issue du systeme de facturation de l etablissement et deduit de la norme d echanges avec l assurance maladie NOEMIE 82 les RSF doivent correspondre a l tat le plus recent des procedures d echanges Pour les s jours dont seul le d but figure dans le fichier des RHS resume hebdomadaire standardis consequence du rythme hebdomadaire calendaire du recueil leur transmission peut se faire sans que ceux ci soient obligatoirement accompagn s de RSF Eu gard a la longueur potentielle des s jours en SSR des factures interm diaires peuvent tre pr sent es les informations qu elles comportent doivent galement figurer dans le fichier RSF En cas d annulation de factures cette information doit figurer dans le fichier des RSF qui comporte alors les RSF issus des factures corrig es Le fichier des RSF est communiqu au m decin responsable de l information m dicale de l tablissement en vue du couplage aux RHS et de leur transmission anonymis e Cette anonymisation est faite par le logiciel AGRAF SSR Lorsque le num ro d entr e du syst me de facturation n est pas identique au num ro administratif de s jour
46. lle En cas de changement de type d hospitalisation un nouveau s jour est cr Dans le cadre de l hospitalisation complete la presence des malades est continue hormis pour une permission dont la dur e ne peut exc der 48 heures Une absence de plus de 48 heures au cours d une hospitalisation complete entra ne la cl ture du s jour Pour les autres types d hospitalisation les s jours peuvent recouvrir des presences discontinues Si au cours d une hospitalisation complete une prise en charge relevant d une autre activit de soins dans le m me tablissement de sante au sens du 2 1 1 ou un autre peut tre effectu e avec une absence de moins de 48 heures cette prestation peut tre realis e dans le cadre d un transfert provisoire lequel n interrompt pas le sejour Le recueil des diagnostics et des elements de prise en charge au cours d un s jour en SSR se fait selon un rythme hebdomadaire calendaire du lundi au dimanche Ainsi chaque sejour est decrit par autant de resumes hebdomadaires que de semaines calendaires du s jour Pour des hospitalisations de jour de nuit en s ances seuls les RHS correspondant des semaines avec pr sence du patient sont produits Lors d une mutation entre unit s m dicales SSR d un m me tablissement il faut produire deux RHS pour la m me semaine d crivant chacun la prise en charge dans chacune des unit s m dicales Chaque RHS comporte trois ensembles d informations celles qui
47. n systeme d information en effet le programme informatique inscrit le code GMD dans les r sum s ou le syst me d information Il en d coule deux formes d organisation une premiere consiste 8 realiser le groupage sur le fichier trimestriel des RHS une seconde met en uvre le groupage a l enregistrement de chaque RHS 3 Constitution des fichiers relatifs a la prise en charge par l assurance maladie Pour chaque periode trimestrielle le fichier de ou celui de facturation correspondant au fichier des RHS doit tre constitu Ces fichiers doivent respecter les normes et formats d crits au chapitre de ce guide Les tablissements publics et les tablissements priv s financ s sous DG constituent un fichier de et les tablissements priv s financ s sous OQN constituent un fichier de facturation Le fichier de cha nage VID HOSP est produit par le service en charge des admissions et des frais de s jour et transmis au service charg de l information m dicale apr s hachage ANO HOSP Lorsque le num ro d identification administratif du s jour n est pas identique celui figurant dans les RHS le service charg de l information m dicale constitue un fichier de correspondance Le fichier de facturation est produit par le service de facturation le cas ch ant accompagn d un fichier de correspondance entre le num ro d entr e et le num ro administratif de s jour ce fichier est ensuite tran
48. nt de sante dont les tablissements d hospitalisation domicile retour d un transfert provisoire effectu pour une prestation de soins avec une dur e inf rieure 48 heures avec changement d UM SSR coder 0 domicile coder 8 le patient vient de son domicile ou de son substitut telle une structure d h bergement m dico social notamment tablissement d h bergement pour personnes g es EHPA logement foyer pour personnes g es maison de retraite section de cure m dicale tablissement d h bergement pour enfants ou adultes handicap s Ce mode inclut les entr es partir de la voie publique notamment pour les patients sans abri 2 2 5 Provenance Cette information complete le code de mode d entr e 14 En cas d entr e par mutation transfert ou transfert provisoire pour une prestation de soins coder 1 pour en provenance d une unit de soins de courte dur e coder 2 pour en provenance d une autre unit de soins de suite ou de r adaptation coder 3 pour en provenance d une unit de soins de longue dur e coder 4 pour en provenance d une unit de psychiatrie coder 6 pour en provenance de l hospitalisation domicile En cas d entree partir du domicile coder 5 en cas de passage avec prise en charge dans la structure d accueil des urgences de l tablissement dont fait partie le secteur SSR quand le patient y a t admis depuis son domicile coder
49. oins de suite medicalises ce qui se traduit par les correspondances suivantes concernant les modalites de cette variable 1 5 2 6 3 7 4 8 Cette information est 8 coder sur un caractere de la facon suivante 1 pour hospitalisation complete ou de semaine en soins de suite medicalises 2 pour hospitalisation de jour en soins de suite medicalises 3 pour hospitalisation de nuit en soins de suite medicalises 4 pour s ances traitements et cures ambulatoires en soins de suite m dicalis s 5 pour hospitalisation complete ou de semaine en r ducation fonctionnelle 6 pour hospitalisation de jour en r ducation fonctionnelle 7 pour hospitalisation de nuit en reeducation fonctionnelle 8 pour s ances traitements et cures ambulatoires en reeducation fonctionnelle 2 2 Informations li es aux passages au sein d unites m dicales pendant le sejour Cet ensemble de 8 informations est constant pour toute la duree de la prise en charge au sein d une m me unite m dicale elles sont renouvel es lors d une mutation au cours d un m me s jour dans le m me tablissement SSR Comme indiqu dans le paragraphe 1 du present chapitre lorsqu un patient fr quente plusieurs unit s m dicales au cours de la m me semaine il est produit autant de RHS que d unites m dicales fr quent es Pour chaque mouvement le recueil comporte les informations suivantes 2 2 1 Num ro d unit m dicale C est le num ro d unit m dicale dans
50. on Assur avec prise en charge 4 Non 51 9 2 Assur sans prise en charge Type 2 CP 30 Type 2 CP 49 N de facture 4 Code Gd r gime 5 39 modification 6 au format de Date Naissance 54 61 8 Type 2 CP 96 la date 102 Date d entr e Type 2 CP 103 modification li au format de la date modification li au format de Date de sortie 2 109 la date Total Base j Remboursement Total des lignes de type 3 Prestation hospitali re RSF Bet P ee esce 1 o kee ETO 102 mo 8 5 lu EE m ff mo e anse o 127 134 8 sar 05 142 8 tpesce ns Resume standardis de facturation de type 8 Prestations Hospitali res Libell des champs D but Fin Taille R f rence Boston Valeur des champs 1 1 1 fm B e groupe denge e 9 521 SSS N de matricule Tpezop 12 _ Rang de b n ficiaire Type2CP 27 1 y Mode de traitement Type 3 CP Attention format de date different Type 5 CP 42 Discipline de prestation ex DMT 38 40 3 Type 3 CP Type 3 CP names _ 41 fee Date de fin de s jour 56 Type 3 torna deidat E 6 6 60 o 66 70 5 Code prise encharge FJ__ 71 71 1 35 70
51. on d un trimestre civil 24 doit tre effectu e au cours des trois mois suivant avec cumul des trimestres pr c dents de la m me ann e civile Cette t l transmission ne peut tre faite que par des utilisateurs inscrits comme gestionnaire de fichiers PMSI dans la plateforme e PMSI Dans la plateforme d echange e PMSI un traitement standardise est applique aux fichiers teletransmis resultant en la mise a disposition d un ensemble de tableaux de synth se de l activit r alis e 25 IV QUALIT DES INFORMATIONS ET RESPONSABILIT S 1 Qualite des informations Les informations cod es dans les r sum s doivent traduire sans distorsion et de facon exhaustive le contenu du dossier du patient en relation avec la prise en charge en SSR Ceci est rappel dans l article R 6113 4 du Code de la sante publique Le praticien responsable d une structure medicale ou medicotechnique ou le praticien ayant dispense les soins est garant pour ce qui le concerne de l exhaustivit et de la qualit des informations qu il transmet pour traitement au medecin responsable de l information medicale dans l etablissement Ce m decin conseille les praticiens pour la production des informations Il veille a la qualit des donn es qu il confronte en tant que de besoin avec les dossiers medicaux et les fichiers administratifs Les praticiens de l etablissement ont un droit d acces et de rectification quant aux informations relatives aux soins qu
52. ordre pouvant tre genere automatiquement de facon s quentielle le jour de ladmission Ce numero est propre au syst me d information de l tablissement destine l enregistrement des informations PMSI Ce numero permet le regroupement des RHS d un m me s jour lors de l anonymisation des donn es Pour chaque patient il doit changer comme indiqu au paragraphe 1 de ce chapitre chaque nouveau s jour en cas de changement de type d hospitalisation paragraphe 2 1 8 en cas d absence sup rieure 48 heures dans le cadre de l hospitalisation compl te en cas de prise en charge pour une autre activit de soins que le SSR dans le m me tablissement de sant au sens 2 1 1 ou non et quand la dur e d absence est sup rieure 48 heures et pour un autre tablissement de SSR selon la m me condition de dur e d absence ne change pas lors des mutations pendant le s jour entre unit s m dicales SSR du m me etablissement de sante au sens du 2 1 1 lors d un transfert provisoire inf rieur 48 heures pour des soins en court s jour et en psychiatrie quel que soit l tablissement de sante o les soins seront effectu s eten SSR d un autre tablissement de sante au sens du 2 1 1 11 2 1 6 Numero de s jour administratif Son format est libre compos au maximum de 20 caract res de type alphanum rique C est le num ro produit l entr e du patient lors de l enregistrement a
53. par thrombose de l art re sylvienne gauche ath oscl reuse diab te non insulinodependant hypertension arterielle primitive finalite principale Z50 1 autres therapies physiques manifestation morbide principale G81 00 hemiplegie flasque recente affection tiologique 163 3 infarctus c r bral due une thrombose des art res c r brales diagnostics associ s 167 2 ath roscl rose c r brale E11 5 diab te sucr non insulino dependant avec complications vasculaires 70 hypertension arterielle primitive 2 3 4 Diagnostics associes significatifs On considere comme diagnostic associe significatif toute affection ayant eu une prise en charge effective au cours de la semaine dans l unite medicale autre que la manifestation morbide principale de prise en charge et dont la description est mentionn e comme telle dans le dossier du patient observation m dicale compte rendu lettre de sortie Le codage est r alis au moyen de la CIM 10 en respectant les r gles d utilisation figurant dans le volume 2 de cette nomenclature et relative la morbidite Tous les chapitres y compris ceux relatifs aux problemes de sante connexes de celle ci peuvent tre utilises En outre l utilisation des codes etendus specifiques au recueil francais d information medicale est possible Le principe du codage est de selectionner le code CIM 10 le plus precis conforme avec le dossier medical
54. pements mat riels lourds soumis autorisation est fix e par d cret en Conseil d Etat 3 Article L 6113 7 du code de la sant publique Les tablissements de sant publics ou priv s proc dent a l analyse de leur activit Dans le respect du secret m dical et des droits des malades ils mettent en oeuvre des syst mes d information qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge en vue d am liorer la connaissance et l valuation de l activit et des co ts et de favoriser l optimisation de l offre de soins Les praticiens exer ant dans les tablissements de sant publics et priv s transmettent les donn es m dicales nominatives n cessaires l analyse de l activit au m decin responsable de l information m dicale pour l tablissement dans des conditions d termin es par voie r glementaire apr s consultation du Conseil national de l ordre des m decins Le praticien responsable de l information m dicale est un m decin d sign par le conseil d administration ou l organe d lib rant de l tablissement s il existe apr s avis de la commission m dicale ou de la conf rence m dicale Pour ce qui concerne les tablissements publics de sant les conditions de cette d signation et les modes d organisation de la fonction d information m dicale sont fix s par d cret Article L 6113 8 du code de la sant publique Les tablissements de sant publics et priv s transmettent aux agences r
55. prend ou n utilise que des mots expressions ou gestes simples necessite frequemment une aide 4 Assistance totale Ne s exprime pas et ou ne communique pas OU le fait de facon inappropri e 36 Format informatique des fichiers devant tre produits par les etablissements de sante dans le cadre du recueil d information PMSI en SSR Format M05 des r sum s hebdomadaires standardises Format des Libell des variables Taille Debut Fin valeurs N FINESS de l tablissement 9 N de version du format du RHS 7 Numero de s jour SSR Numero administratif de sejour Date de naissance Sexe Code postal du lieu de residence Type d hospitalisation Date d entr e Mode d entr e Provenance Date de sortie Mode de sortie Destination Numero de la semaine ourn es hors week end ourn es week end Num ro unit m dicale Type d autorisation de l unit m dicale Date de l intervention chirurgicale Finalit principale de prise en charge Manifestation morbide principale D pendance l habillage D pendance au d placement D pendance l alimentation D pendance la continence D pendance au comportement D pendance la relation Nombre de diagnostics associ s dans ce RHS n1 Nombre d actes CdARR dans ce RHS n2 Nombre d actes CCAM dans ce RHS n3 DAS n 1 DAS n n1 gt N 5 S 8 o O Q Code de l intervenant Code de l acte CJARR Nombre d
56. publique La transmission de fichiers de resumes PMSI ou d extraits de ceux ci sous une forme non agr g e des tiers autres que ceux pr vus dans la cha ne de transmission de l information m dicale peut tre r alis e sous reserve de se conformer aux conditions pr vues au chapitre X de la loi du 6 janvier 1978 modifi e En application de l article L 1112 1 du Code de la sant publique les m decins inspecteurs de la sante publique et les praticiens conseils des organismes 26 d assurance maladie ont acc s aux fichiers des RHS par l interm diaire du m decin responsable de l information m dicale lors des proc dures de contr le et de validation des donn es qu ils mettent en uvre 3 Conservation des fichiers Le m decin responsable de l information m dicale sauvegarde le fichier de RHS qui est l origine du fichier de RHA et assure la conservation de la copie produite ll est noter que les logiciels d anonymisation diffus s par l ATIH r alisent automatiquement chaque transmission des fichiers de sauvegarde enregistr s dans le r pertoire de travail des logiciels La dur e de conservation par les tablissements des fichiers de RHS constitu s au titre d une ann e civile est de cinq ans L objet de cette conservation est notamment de permettre la mise en uvre des contr les externes 4 D claration la CNIL La cr ation des fichiers et les traitements des donn es sont soumis l avi
57. roup Numero denr es i 19 o tezor 0 NS demaveue 20 12 5 2 2 o E ee Mode de traitement 36 37 Type 4 Atenon dale different Discipline de prestation ex Dum OCDE Type 4 EES Date dora a as e wes 68 _ Code 49 1 1 43 _ Extension documentaire 62 ez 1 ES 1 Modificateur 1 Leet EZ 1 Type4M SEN 8 0 Em 21 Modiicaleur 2 63 63 64 64 65 165 66 66 Modificateur3 67 167 68 68 69 69 70 70 71 72 N dent 2 73 74 2 Type4 M 73 ee ree 75 _ oe 1 8 2 7 1 _ Naets 79 80 2 team 79 eng _ 81 12 2 meam 81 oe e 2 pea 63 _ ee 85 e 2 ss _ o eng er es 2 eam er _ eet Jol 2 89 o Want 2 91 _ e 53 14 2 team 93 eenz 5 _ 9 95 2 Team 6 _ 2 eam 97 eg 99 pol 2 ream 99 Note Attention les variables date de l acte DMT et Mode de traitement proviennent de l enregistrement de type 4 present avant tout enregistrement de type AM dans le cas de codage des actes en CCAM Fichier HOSP FACT seulement s il est necessaire de constituer une table de correspondance Libell Taille Position Remarques N administratif du s jour 20 1 20 Obligatoire doit tre strictement i
58. rve d une demande d avis specifique aupres de la Commission de l informatique et des libertes CNIL Les informations des recueils PMSI servent de support a la categorisation en groupes homogenes medicoeconomiques de l activit r alis e par chaque tablissement Pour la classification m dico conomique d une activit de soins des r f rences nationales de co ts moyens d compos s observ s sont issues d une etude nationale des co ts sp cifique a cette activit Ces r f rences combinees a la mise en uvre du retraitement comptable peuvent repr senter un socle d analyse conomique de l activit au sein des tablissements Ces r f rences pour le SSR seront produites par l tude nationale commune des co ts Les fichiers produits par extraction depuis le syst me d information sont rendus anonymes avant leur t l transmission s curis e sur la plateforme d change e PMSI Sur celle ci les donn es transmises sont analys es selon un sch ma standardis et le r sultat pr sent sous forme de tableaux consultables et t l chargeables par les tablissements La validation par les tablissements des tableaux descriptifs de l activit les rend disponibles leurs services de tutelle agence r gionale d hospitalisation caisse d assurance maladie Les fichiers transmis et valid s alimentent Une base nationale de donn es PMSI SSR constitu e sous responsabilit de l Etat et r glement e selon l arr t PMSI SSR du 2
59. s dossiers m dicaux d tenus dans le cadre de l exercice lib ral des professions de sant ainsi que celles issues des syst mes d information des caisses d assurance maladie ne peuvent tre communiqu es des fins statistiques d valuation ou d analyse des pratiques et des activit s de soins et de pr vention que sous la forme de statistiques agr g es ou de donn es par patient constitu es de telle sorte que les personnes concern es ne puissent tre identifi es Il ne peut tre d rog aux dispositions de l alin a pr c dent que sur autorisation de la Commission nationale de l informatique et des libert s dans les conditions pr vues aux articles 64 66 Dans ce cas les donn es utilis es ne comportent ni le nom ni le pr nom des personnes ni leur num ro d inscription au R pertoire national d identification des personnes physiques Article L1112 1 du code de la sant publique 6 alin a Les m decins membres de l inspection g n rale des affaires sociales les m decins inspecteurs de sante publique et les m decins conseils des organismes d assurance maladie ont acc s dans le respect des r gles de d ontologie m dicale ces informations lorsqu elles sont n cessaires a l exercice de leurs missions 8 Article R6113 3 du code de la sant publique Conform ment aux dispositions du chapitre IV de la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative a l informatique aux fichiers et aux libert s les traitements de donn es
60. s s peuvent compte tenu de la longueur de leur s jour et de leur tat de sant b n ficier titre exceptionnel de permissions de sortie d une dur e maxima de quarante huit heures Ces permissions de sortie sont donn es sur avis favorable du m decin chef de service par le directeur Lorsqu un malade qui a t autoris quitter l tablissement ne rentre pas dans les d lais qui lui ont t impartis l administration le porte sortant et il ne peut tre admis nouveau que selon les modalit s pr vues la sous section II de la pr sente section Article R 1112 28 du code de la sant publique Si pour sauvegarder le secret de la grossesse ou de la naissance l int ress e demande le b n fice du secret de l admission dans les conditions pr vues par l article L 222 6 du code de l action sociale et des familles aucune pi ce d identit n est exig e et aucune enqu te n est entreprise Cette admission est prononc e sous r serve qu il n existe pas de lits vacants dans un centre maternel du d partement ou dans ceux avec lesquels le d partement a pass convention Le directeur informe de cette admission le directeur d partemental des affaires sanitaires et sociales Article R 1112 38 du code de la sant publique Les toxicomanes qui se pr sentent spontan ment dans un tablissement afin d y tre trait s peuvent s ils le demandent express ment b n ficier de l anonymat au moment de l admission Cet anonymat ne p
61. s contenues dans les RHS repr sentent un r sum cod et normalis conforme au contenu du dossier m dical du patient Le recueil des RHS est r alis au niveau de l unit m dicale individualis e et reperee par un code sp cifique dans une nomenclature d termin e dont le d coupage est sous responsabilit de l etablissement Neanmoins pour des raisons de coherence entre les differentes modalit s de d coupage figurant dans le fichier structure de l tablissement une unite medicale doit correspondre 8 une ou plusieurs unites fonctionnelles avant une m me autorisation d activite de soins le regime des autorisations est en cours de modification d crets n 2008 376 et n 2008 377 du 17 avril 2008 Dans les tablissements priv s financ s sous OQN l unit m dicale est en r gle generale assimilee la discipline medicotarifaire discipline de prestation Le recueil PMSI d taill par patient et par type d hospitalisation fait partie integrante du syst me d information de chaque tablissement et complete les donn es agr g es par ailleurs pour des statistiques d activit ll peut constituer une base de connaissances quantifi es et utilisables dans une demarche d analyse de l organisation des soins d valuation des pratiques d epidemiologie ces fins des equipes ou des etablissements peuvent avoir l initiative de completer les informations de ce recueil par celles n cessaires pour les analyses envisag es sous r se
62. s de la CNIL Les tablissements dispensant des soins de SSR devront proc der cette formalit selon les modalit s en vigueur article R 6113 3 du code de la sant publique 3 Pour ce faire il est possible de prendre appui sur les mod les de d claration ayant t annex s aux arr t s PMSI 27 References reglementaires l Article L 6111 2 du code de la sant publique Les tablissements de sant publics ou priv s ont pour objet de dispenser 19 Avec ou sans h bergement 8 Des soins de courte dur e ou concernant des affections graves pendant leur phase aigu en m decine chirurgie obstetrique odontologie ou psychiatrie Des soins de suite ou de readaptation dans le cadre d un traitement ou d une surveillance m dicale 8 des malades requ rant des soins continus dans un but de r insertion 2 Des soins de longue dur e comportant un h bergement des personnes n ayant pas leur autonomie de vie dont l tat n cessite une surveillance m dicale constante et des traitements d entretien Article L 6122 1 du code de la sant publique Sont soumis l autorisation de l agence r gionale de l hospitalisation les projets relatifs la cr ation de tout tablissement de sant la cr ation la conversion et le regroupement des activit s de soins y compris sous la forme d alternatives l hospitalisation et l installation des quipements mat riels lourds La liste des activit s de soins et des qui
63. s de la personne soign e 7 Les actes de diagnostic et de soins r alis s au profit du patient au cours de son s jour dans l tablissement Les donn es mentionn es au 19 ne sont pas recueillies lorsqu une personne peut l galement tre admise dans un tablissement de sant ou y recevoir des soins en gardant l anonymat Article R 6113 8 du code de la sant publique Le m decin responsable de l information m dicale transmet la commission ou la conf rence m dicale et au repr sentant de l tablissement les informations n cessaires l analyse de l activit tant en ce qui concerne l tablissement dans son ensemble que chacune des structures m dicales ou ce qui en tient lieu Ces informations sont transmises syst matiquement ou la demande Elles consistent en statistiques agr g es ou en donn es par patient constitu es de telle sorte que les personnes soign es ne puissent tre identifi es 8 Art R 6123 120 du code de la sant publique L autorisation de soins de suite et de r adaptation mentionne le cas ch ant 1 Si l tablissement de sant prend en charge des enfants ou des adolescents titre exclusif ou non ainsi que la ou les tranches d ges de ces enfants parmi la liste suivante les enfants de moins de six ans les enfants de plus de six ans ou les adolescents La mention de la prise en charge des enfants ou adolescents n est autoris e que si l tablissement de sant assure l ensembl
64. s et les num ros de s jour PMSI table de correspondance entre les num ros d entr e et les num ros administratifs de s jour module de production par hachage de la cl de cha nage g n rateur de r sum s hebdomadaires anonymes synth se de s jour du r sum hebdomadaire anonymis module d association et d anonymisation des r sum s hebdomadaires standardis s et des r sum s standardis s de facturation plateforme de transmission des fichiers anonymes par internet s curis et de retour d information eme 45 Index alphabetique A le 5 18 19 28 36 43 44 affection tiologique 9969696969 16 alimentation 19 anonymisation 10 21 22 23 26 44 C eo 18 21 28 36 37 42 43 44 CdARRA 19 36 37 44 Chalha e asset 11 20 23 24 44 classification commune des actes medicaux 18 classification internationale des maladies 16 CNIL nee enr nn N 6 26 44 Code de manifestation 16 tiologique 16 code de la sant publique 25 28 29 code postales tir en 10 23 comportement 19 confidentialit 25 29 Conservation RE 26 continence
65. s inscrit dans la logique des dispositions des articles L 6113 7 et L 6113 8 du Code de la sante publique qui s appliquent aux tablissements de sante publics ou priv s en mati re d analyse de leur activite Ce recueil de donn es relatives a l activit des tablissements de sante en soins de suite ou de readaptation SSR a ete institu pour les tablissements publics et les etablissements prives finances sous DG pour leur activite SSR en juillet 1998 arr t du 29 juillet 1998 et tendu aux tablissements priv s financ s sous OQN pour leur activit SSR en juillet 2003 arr t du 25 juin 2003 Les modalit s pratiques de ce recueil avaient ete definies dans le Guide methodologique de production des r sum s hebdomadaires standardis s paru au Bulletin officiel sous le num ro 97 5bis Le pr sent document actualise les modalit s d crites dans le guide pr c dent introduction du cha nage circulaire DHOS n 106 du 22 f vrier 2001 et des r sum s de facturation arr t du 22 novembre 2006 ajout du recueil du d tail des actes de r ducation r adaptation compter de l ann e 2009 Les tablissements de sant publics comme priv s en France m tropolitaine ou dans un d partement d outre mer quel que soit leur mode de financement et ayant une activit autoris e en soins de suite ou de r adaptation sont tenus de produire et transmettre leur agence r gionale d hospitalisation les fichiers informa
66. smis au m decin en charge de l information m dicale HOSP PMSI 23 4 Anonymisation des informations des fichiers La production des resumes anonymes est le resultat d un processus automatique r alis par un logiciel g n rateur de r sum s GENRHA et AGRAF SSR propri t de l Etat maintenu et diffuse par Ce logiciel utilise les fichiers de RHS et de chafnage pour les tablissements publics et les etablissements prives finances sous DG et les fichiers de RHS et RSF pour les etablissements prives finances sous OQN produit le fichier anonyme des RHA un fichier deduit de syntheses par sejour de RHA SSRHA un fichier de chainage et un fichier de RSFA pour les tablissements priv s finances sous OQN Le processus d anonymisation entra ne les modifications suivantes pour la transformation des RHS en RHA variables ne figurant pas dans le RHA numero de s jour SSR numero de s jour administratif date de naissance code postal du domicile numero d unit m dicale date d entr e dans l unit m dicale et date de sortie de l unit medicale numero de semaine date d intervention chirurgicale variables ajout es dans le RHA num ro sequentiel de s jour ge code geographique de residence delai entre la date d entree du sejour et le lundi du RHS en jours numero sequentiel de RHS indicateur de semaine de debut indicateur de semaine de fin du s jour SSR mois et ann e du RHS anciennet de la
67. soit l tablissement de sante o les soins seront effectu s et en SSR d un autre tablissement de sante au sens du 2 1 1 2 1 7 Date de la derniere intervention chirurgicale Pour les patients admis en SSR au d cours d une intervention chirurgicale cet antecedent doit tre note sans indication de delai seulement si celui la est un des motifs de prise en charge en SSR Il convient d indiquer le jour le mois et l ann e sous la forme JJMMAAAA 2 1 8 Type d hospitalisation A chaque s jour SSR correspond un type d hospitalisation et un seul coder selon les modalites suivantes tant que les dispositions des decrets relatifs 8 la structuration de l activit sp cialis e des tablissements SSR ne sont pas appliqu es tablissement par tablissement d crets n 2008 376 et n 2008 377 du 17 avril 2008 Cette variable anciennement appel type d activit fait uniquement reference a la distinction entre hospitalisation complete ou de semaine de jour de nuit et s ance La qualification de reeducation fonctionnelle soins de suite medicalises a ete rajoutee depuis 2007 en attendant la parution et la mise en application des 12 nouveaux d crets SSR du 17 avril 2008 essentiellement des fins d analyse sans pour autant faire partie de la definition de cette variable Toutes les regles propres a la variable type d hospitalisation doivent donc s entendre ind pendamment du qualificatif reeducation fonctionnelle s
68. ssssssssssssssssssssssssssnsnnsss 22 2 Groupage des E 23 3 Constitution des fichiers relatifs la prise en charge par l assurance EE 23 4 Anonymisation des informations des fichiers 24 5 Transmission des informations sssssssssssssssssssunssssnnnnnnsstos 24 IV QUALIT DES INFORMATIONS ET RESPONSABILIT S 26 1 Qualit des INFO MATIONS 26 SERIES DEER 26 3 Conservation des fichiers sssss sssssssssssssssssssssssssnnusssns 27 4 D claration la CNI geet 27 R f rences essences EE DEEG 28 Annexe Consignes codage de la dependance aux activit s de la vie quotidienne 31 Format informatique des fichiers s s ssssss ssssssssnusnannnunnunnnuttis 37 LISTE e UE 45 Index CH Vu E UE 46 Cadre du recueil PMSI en soins de suite et de readaptation La description de l activit m dicale dans le cadre du programme de medicalisation des systemes d information PMSI de l activite en soins de suite et de readaptation publics et prives articles L 6111 2 et L 6122 1 du code de la sante publique repose sur le recueil syst matique de donn es m dicales d mographiques et de prise en charge minimales et normalisees Ce recueil
69. str sur la plateforme d change e PMSI https www epmsi atih sante fr pour pouvoir effectuer correctement la transmission des fichiers 2 1 2 Date de naissance du patient convient d indiquer le jour le mois et l ann e sous la forme JJMMAAAA Elle est recueillie en r f rence aux documents d tat civil ou d assurance maladie Si cette information est malgr tout inconnue il convient de porter par d faut le 1er jour du mois 01 De m me si le mois n est pas connu pr cis ment il convient de porter par d faut le mois de janvier 01 Dans l ventualit tres rare o l ann e de naissance ne pourrait tre renseign e m me approximativement par le 1er janvier de la d cennie il convient de laisser l ann e en blanc Lorsque le droit au secret de l admission ou l anonymat b n ficie la personne soign e en application des articles R 1112 28 et R 1112 38 du Code de la sant publique les informations relatives la date de naissance sont limit es l ann e de naissance i e jour et mois blanc article R 6113 1 du code de la sant publique 2 1 3 Sexe du patient Il est recueilli en r f rence aux documents d tat civil ou d assurance maladie si le patient est de sexe masculin coder 1 de sexe f minin coder 2 2 1 4 Code postal du lieu de r sidence du patient Cette information est constamment cod e sur 5 caract res 10 Elle correspond au code postal du lieu de residence pour les p
70. t retourne son domicile ou assimil au sens du 2 2 4 d c s coder 9 le patient est d c d dans l unit m dicale 2 2 8 Destination Cette information compl te le code de mode de sortie En cas de sortie par mutation transfert ou transfert provisoire pour une prestation de soins coder 1 pour une destination vers une unite de soins de courte dur e 15 coder 2 pour une destination vers une autre unite de soins de suite ou de readaptation coder 3 pour une destination vers une unit de soins de longue dur e coder 4 pour une destination vers une unite de psychiatrie coder 6 pour une destination vers le secteur d hospitalisation domicile En cas de retour domicile la destination doit tre cod e 7 en cas de sortie vers une structure d h bergement medicosocial sinon laiss e en blanc 2 3 Informations hebdomadaires relatives a la prise en charge du patient Ces informations sont propres a chaque resume hebdomadaire En cas de mutation les informations des differents resumes hebdomadaires doivent correspondre a la prise en charge r alis e dans chaque unite m dicale au cours de la semaine 2 3 1 Numero de la semaine C est le numero d identification de la semaine calendaire il est genere par le logiciel d enregistrement du PMSI sur un mode incremental en fonction du calendrier de l ann e en cours la 17 semaine de l ann e tant celle qui contient le jour du 4 jan
71. tiques issus du recueil des r sum s hebdomadaires Ce recueil couvre l activit d hospitalisation en SSR Les tablissements priv s financ s sous OQN sont tenus de compl ter ce recueil par un extrait des informations de facturation Le recueil se doit d tre continu et exhaustif de telle sorte qu intervalles r guliers les informations enregistr es puissent tre rassembl es en vue de leur transmission Ce recueil ne couvre ni l activit de consultation et de soins externes de SSR r alis e dans les tablissements de sant ni les actes r alis s par les intervenants de SSR pour des patients hospitalis s pour une autre activit de soins Pour chaque patient toute prise en charge en hospitalisation en SSR donne lieu un recueil d informations Ce recueil d bute avec l enregistrement d un s jour administratif dans le syst me d information La description de l activit est ensuite r alis e par semaine calendaire au moyen d un r sum hebdomadaire standardis RHS Ce rythme de description de l activit est motiv par une dur e de prise en charge en SSR pouvant s tendre sur une longue p riode et tabli la demande des professionnels pour faire tat des volutions des patients Pour les tablissements priv s financ s sous OQN les r gles de d finitions des s jours s appliquent aussi au syst me de facturation de fa on permettre le couplage des RHS avec les r sum s de facturation Les information
72. ut s de recueil 2009 En outre trois nouvelles annexes y sont introduites et publi es chacune sous forme d un fascicule sp cial du bulletin officiel Ces annexes sont les suivantes gt Annexe manuel de groupage SSR 2009 BO n 2009 1bis gt Annexe ll guide m thodologique de production des r sum s hebdomadaires standardis s et des fichiers associ s en soins de suite et de r adaptation BO n 2009 2bis gt Annexe Ill catalogue des activit s de r ducation r adaptation version3 2009 BO n 2009 3bis S agissant du manuel de groupage Outre les principes de la nouvelle classification en groupes de morbidit s dominantes GMD le lecteur et utilisateur y trouvera la description d taill e de la classification par cat gorie majeure clinique ainsi que les principes de construction et d utilisation de l IVA S agissant du guide m thodologique Le lecteur y d couvrira une version enti rement revue du guide m thodologique pr c dent de production des r sum s hebdomadaires ll y reprend notamment sous forme pratique les nouveaut s de recueil d crites dans le corps de l arr t et dont la plus importante pour les producteurs d information concerne la production des actes en nature au moyen du catalogue des activit s de r ducation r adaptation S agissant du catalogue des activit s de r ducation r adaptation CdARR les utilisateurs y trouveront une version mise jour du CdARR pr c dent Cette
73. ut avoir besoin de medications pour garder le contr le 2 Supervision ou arrangement Requiert une supervision OU une surveillance en cas de situations inhabituelles ou stressantes 3 Assistance partielle Ne se conduit de facon appropri e qu une partie du temps necessite parfois des interventions voire des negociations ou des restrictions 4 Assistance totale Se conduit le plus souvent de facon inappropri e n cessite des restrictions 35 Exemples de conduites sociales inappropri es crises de col re intempestives langage excessif grossier violent rires et pleurs excessifs violences physiques attitude tres renferm e ou sans interaction Remarque la demence ou toute autre affection mentale du patient devra faire l objet d une description particuli re dans le cadre du recueil de la morbidite et a l aide d un ou plusieurs codes de la CIM 10 6 6 RELATION et COMMUNICATION Elles incluent deux actions e la compr hension d une communication visuelle ou auditive e l expression claire du langage verbal et non verbal 1 Ind pendance complete ou modifi e Comprend et s exprime normalement ce qui permet des relations humaines ais es OU comprend et s exprime difficilement en prenant plus de temps que la normale 2 Supervision ou arrangement Requiert parfois une stimulation pour permettre les echanges faire repeter parler plus lentement s aider d un geste d un support etc 3 Assistance partielle Ne com
74. vier norme ISO 8601 2 3 2 Journ es de presence Chaque jour calendaire de presence effective en hospitalisation est codee par 1 et sinon 0 pour chaque jour de la semaine soit lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche Le jour de sortie d une unite m dicale pour transfert dans un autre tablissement de sante au sens du 2 1 1 ou dans le m me etablissement pour une activite de soins diff rente des SSR est pris en compte dans les journ es de presence Le jour de sortie d une unite medicale de SSR par mutation vers une autre unite m dicale de SSR du m me tablissement n est pas enregistr comme journ e de presence en revanche cette journ e est enregistr e comme journ e d entr e dans l unit receveuse En cas de transfert provisoire inf rieur 24 heures le jour du transfert est consid r comme une journee de presence dans le RHS correspondant En cas de transfert provisoire sup rieur ou gal 24 heures le premier jour du transfert n est pas consid r comme une journ e de pr sence dans le RHS correspondant En cas de permission autorisation d absence gt 12 heures cons cutives dans le cadre d une journ e d hospitalisation dur e maximum de deux jours le premier jour de permission n est pas consid r comme une journ e de pr sence dans le RHS correspondant 2 3 3 Morbidit principale de prise en charge du patient Un ensemble de trois variables est pr vu pour d crire la

No 2009/2 bis - Ministère de la santé

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