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1 MANUEL DE FORMATION DI

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1. SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 1 MANUEL DE FORMATION DI RHM R alis sous la coordination de la cellule lt Audits infirmiers gt du service Data Management DG 1 Conception et r daction Lieven De Maesschalck Brigitte De Maerteleire Josine Morren Gustin Luce Hofmann Eddy Terryn SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 2 Protection des droits d auteur Ce document est prot g par la loi du 30 juin 1994 relative au droit d auteur et aux droits voisins Mon 27 juillet 1994 Err Mon 22 novembre 2004 Toute utilisation ou reproduction m me partielle de cet ouvrage des fins commerciales est strictement interdite a Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Objectifs Pour le Formateur Optimaliser l enregistrement des DI RHM Int grer les concepts la base de la construction des DI RHM Situer Les DI RHM dans le contexte quotidien de la pratique infirmi re Former des En capables de r aliser l enregistrement du DI RHM d s 2007 sur base du manuel de codage en int grant les indicateurs de contr le afin d enregistrer des donn es qui seront valid es par l audit externe Choisir des m thodes p dagogiques adapt es et utiliser les outils mis disposition wa Manuel de formation DI RHM v
2. Nursing Interventions Classification NIC Interventions en Soins Infirmiers CISI Nursing Outcomes Classification NOC y R sultats en Soins Infirmiers CRSI o Ces G Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Le principe de la classification existe depuis des temps recul s Exemple en biologie phylum classe ordre famille genre esp ces et vari t s qui r partissent les organismes vivants dans des groupes Les classifications permettent de faire progresser le savoir dans un domaine gr ce l organisation des connaissances et la mise en vidence des principes qui les gouvernent Les classifications facilitent la communication par la cr ation d une terminologie commune Lorsque les infirmi res utilisent un langage commun pour laborer une d marche de soins la communication entre elles est am lior e ainsi que la continuit des soins au b n fice du patient Lorsque les classifications sont reconnues internationalement et s articulent avec celles des autres professionnels elles facilitent la communication avec ceux ci SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 46 Les classifications de la pratique infirmi re NANDA International NIC DI RHM et NOC NOC Pe DI RHM EN 3 Classes 92 activit s au choix Code RIM Modalit s d enregistrement
3. Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 L activit infirmi re enregistr e par le DI RHM fait partie int grante de la d marche en soins DSI C est en aval et en amont que les interventions de soins trouvent leur justification L emploi d un langage univoque rend les soins infirmiers visibles Une classification correspond l ordonnancement ou l organisation de diagnostics interventions ou r sultats de soins infirmi rs l int rieur de groupes ou d ensembles sur base des relations qui existent entre eux Un intitul est assign ces groupes Ils sont organis s au sein d une taxonomie 3 niveaux Au sommet le niveau le plus abstrait on retrouve les domaines Un domaine se d finit comme lt une sph re d activit d tude ou un champ d int r t Chacun de ces domaines inclut des classes niveau 2 Une classe se d finit comme lt une subdivision d un plus grand groupe une division de personnes ou de choses selon leur qualit leur rang ou leur niveau Les classes sont des groupes d l ments apparent s Les classes sont sp cifiques un domaine Chaque classe un titre une d finition et une liste de composants Les composants correspondent au troisi me niveau de la taxonomie Chaque composant a un titre et une d finition Une liste de d activit s ou d indicateurs NIC NOC Chaque domaine classe de la structure a sa propre d finition ce qui permet un c
4. tre sont accompagn s d une liste de caract ristiques Les facteurs de risque sont des facteurs environnementaux et des l ments physiologiques psychologiques g n tiques ou chimiques qui rendent une personne une famille ou une collectivit plus vuln rable que d autres un probl me dans une situation identique Les facteurs favorisants sont les conditions ou circonstances qui peuvent provoquer ou contribuer l apparition ou la pr sence d un diagnostic infirmier ces facteurs peuvent tre ant c dents associ s reli s ou contributifs Bibliographie ANADI NANDA International Diagnostics infirmiers D finitions et classification 2005 2006 traduction fran aise AFEDI et AQCSI Paris Masson 2006 327 p 48 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 49 ve A a a Les classifications de la pratique infirmi re Classification des diagnostics infirmiers NANDA International D finition du Diagnostic infirmier Un diagnostic infirmier est un jugement clinique sur les r actions aux probl mes de sant pr sents ou potentiels ou aux processus de vie d un individu d une famille ou d une collectivit Le diagnostic infirmier sert de base pour choisir les interventions de soins visant l atteinte des r sultats dont l infirmier e est responsable a NANDA International Ji i G Manuel de formatio
5. 32 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Implantation DI RHM Pilotage du changement Inscrire le projet dans une strat gie de changement g n rale Avoir une vision claire de l avenir traduite en termes simples lt Les gens ne feront pas de sacrifices m me si ils sont peu satisfaits du statu quo moins qu ils ne pensent que les avantages potentiels du changement soient attractifs et moins qu ils ne croient vraiment qu une transformation est possible The Heart of change John P Kotter et Dan S Cohen 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 33 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT i Implantation DI RHM Pilotage du changement Avoir une vision claire de l avenir traduite en termes simples Plus value du nouvel enregistrement Pour l infirmi re Pour la politique de sant et la recherche et le patient Rendre les soins infirmiers visibles D velopper le dossier patient informatis a Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 34 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT D Implantation DI RHM Pilotage du changement Pour l infirmi re et le patient Plus value du nouvel enregistrement 1 Rendre les Soins Infirmiers visibles e favoriser l utilisation d un langage commun d taill et
6. Rendre les soins infirmiers visibles lt Si nous ne savons pas les nommer nous ne pouvons pas les financer les enseigner ni les int grer dans les politiques de sant publique gt Norma M Lang PhD RN FAAN FRCN Professor Lillian S Brunner Chair in Medical Surgical Nursing University of Pennsylvania School of Nursing Philadelphia Pennsylvania USA wa Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 La visibilit des soins infirmiers sera augment e par l emploi d un langage lt normalis gt ou lt standardis gt propre la discipline car issu de ses pratiques Ce langage labor par des infirmi res et structur en classification est reconnu internationalement au m me titre que d autres classifications II permet l infirmi re de nommer les ph nom nes qu elle traite la mani re dont elle les traite et d valuer les r sultats Classification des diagnostics infirmiers NANDA international Classification des interventions infirmi res NIC Nursing Intervention Classification Classification des r sultats de soins infirmiers NOC Nursing Outcomes Classification 44 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT _ Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 45 Classification de la pratique infirmi re Standardized Nursing Languages SNL s Nursing Diagnoses NANDA N Diagnostics Infirmiers ANADI It
7. Minimum Data Set Pour plus d information sur le processus d actualisation consulter cette rubrique sur le site web www health fgov be 15 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Q Actualisation du RIM Conception des DI RHM La conception des DI RHM r sulte d un processus de recherche action men par deux quipes universitaires en collaboration avec le monde hospitalier et professionnel infirmier la demande et en concertation avec le SPF Sant Publique S curit de la chaine alimentaire et Environnement L ensemble des informations relative ce travail peuvent tre retrouv es sur le site www health fgov be be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Apr s le processus d actualisation le RIM II a t int gr dans un nouvel outil d enregistrement le RHM ou R sum Hospitalier Minimal voir slides suivants Les donn es infirmi res du RIM II qui s int grent dans ce nouvel outil ont t rebaptis es DI RHM Cette actualisation suit cinq principes de base 1 Le RIM est int gr dans un enregistrement plus grand et complet des donn es hospitali res RCM Finhosta L utilisation optimale des donn es d j collect es pr c de tout nouvel enregistrement L approche quantitative actuelle des soins est compl t e par une approche qualitative et valuative L actualisation est int gr e dans le concept des programmes de soins
8. activit infirmi re sur base ordonn e par domaine et enregistrement minimal en de donn es probantes classe perspective de leur utilisation prioritaire staffing financement qualit AEP Transformation des interventions NIC en variables RIM II LANGAGE descriptif OUTIL de mesure exprim e dans un langage univoque Description d finition Mesure d finition scores contr les e be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 De NIC vers DI RHM Le DI RHM n est pas un langage mais un instrument outil d enregistrement Par contre DI RHM est un instrument d enregistrement qui utilise un langage international Un langage est d velopp pour communiquer et d crire ce qui se passe ou doit se passer Il est compos d tiquettes titres et de d finitions qui d crivent des concepts pr cis de mani re ce que pour qui comprend ce langage la signification soit vidente et objective Dans le cadre du NIC ce language veut d crire les actions infirmi res pos es en r ponse un diagnostic infirmier Par contre un instrument d enregistrement veut mesurer un ph nom ne de mani re objective Ce qui implique que des crit res tr s stricts d inclusion et d exclusion doivent tre formul s et ceci un niveau tr s op rationnel Aussi faudra t il construire pour un m me type de soins des niveaux hi rarchiques d termin s Parce que le DI RHM est un instrument outi
9. actualis permettre le d veloppement de connaissances professionnelles notamment par l tude des liens entre diagnostics les interventions et les r sultats de Soins Infirmiers e favoriser le d veloppement du jugement clinique et la coh rence des d cisions de Soins Infirmiers probl me intervention r sultats e voluer d un outil statique vers un outil dynamique 2 D velopper le dossier patient informatis ss Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 35 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 3 Implantation DI RHM Pilotage du changement Pour la politique de sant et la recherche Plus value du nouvel enregistrement Utilisation e r aliser des feedback diff renci s de profils de base et sp cifiques permettant des comparaisons plus sensibles des niveaux diff rents articuler la classification des interventions infirmi res avec Les syst mes de classification des autres professions de sant conserver une compatibilit entre RIM et DI RHM permettant une utilisation des donn es existantes e faire des comparaisons internationales lt benchmarking gt 51 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 36 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT a Implantation DI RHM Pilotage du changement our la politique de sant et la recherche
10. clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 53 Les classifications de la pratique infirmi re NANDA International r f rences bibliographiques N NANDA international NANDA Nursing diagnoses Definitions and classification 2003 2004 Philadelphia Author ANADI NANDA International Diagnostics infirmiers D finitions et classification 2005 2006 traduction fran aise AFEDI et AQCSI Paris Masson 2006 327 p 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 53 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 54 Les classifications de la pratique infirmi re Classification des interventions infirmi res NIC Soin direct l initiative de l infirmi re prescrit par un m decin l initiative d autres professionnels de la sant Soin indirect r alis en Activit s l absence du patient be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Intervention e Tout soin bas sur un jugement clinique et des connaissances que l infirmi re r alise afin d am liorer les r sultats de la personne soign e Activit Comportement sp cifique adopt par l infirmi re ou action r alis e dans le cadre d une intervention pour aider la personne soign e atteindre un r sultat escompt ll est n cessaire
11. d anamn se infirmi re durant le s jour on parle alors de bilan interm diaire ou la sortie on parle alors de bilan de sortie Le diagramme de programmation r alisation des soins doit inclure tous les soins faisant partie des NIC et incluant les items DI RHM relevant des parties A et B1 de la liste d actes AR 78 et r alis s de mani re r guli re pour un type de patient le il doit permettre de programmer les soins et de noter leur r alisation Le diagramme de programmation r alisation des traitements doit inclure tous les soins faisant partie des NIC et incluant les items DI RHM relevant des parties B2 et C de la liste d actes AR 78 et r alis s de mani re r guli re pour un type de patient le il doit permettre de programmer les soins et de noter leur r alisation Le diagramme de programmation r alisation des surveillances cliniques doit inclure tous les soins faisant partie des NIC et incluant les items DI RHM relevant de la partie B1 de la liste d actes AR 78 qui constituent des surveillances cliniques assur es par les infirmi res par exemple temp rature score de Norton score de douleur et r alis s de mani re r guli re pour un type de patient le il doit permettre de programmer les soins et de noter leur r alisation Les notes d observation de l infirmi re constituent le relev chronologique du suivi du patient afin de faciliter leur r daction et de favoriser leur lecture et leur pertinence e
12. de r aliser une s rie d activit s afin de mettre en uvre une intervention Intervention de soins directs Soin prodigu au travers d une interaction avec les patients Inclut les actions infirmi res d ordre physiologique et psychosocial les actions impliquant des gestes techniques et celles qui rel vent du soutien et du conseil Intervention de soins indirects Traitement dispens loin du patient mais au nom du patient ou d un groupe de patients Inclut les actions infirmi res visant organiser l environnement de soins du patient et la collaboration interdisciplinaire L efficacit des soins directs d pend aussi de ces actions Ex v rifier un chariot d urgence remplir le dossier infirmier Soin initi par l infirmier Intervention initi e par l infirmi re en r ponse un diagnostic infirmier Action autonome qui a une base scientifique et qui est r alis e au b n fice du client d une mani re pr visible pour un diagnostic infirmier en vue d atteindre les r sultats escompt s Soin initi par le m decin Intervention initi e par le m decin en r ponse un diagnostic m dical mais ex cut e par l infirmi re sur base d une prescription m dicale 54 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 55 Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire Les classifications de la pratique infirmi re Classification des interventions infir
13. e be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 En r sum on peut dire que NIC a t choisi comme langage pour l actualisation du RIM dans le contexte du d veloppement des soins et du processus de validation qui en est issu Cela concerne tout le domaine des SI et l actualisation se fait de mani re syst matique De plus NIC est facile d emploi dans le cadre d une structure logistique des donn es informatisation des donn es NIC a t traduit dans 9 langues diff rentes Dochterman 2003 dont le n erlandais et le fran ais L quipe de recherche de l universit de l IOWA en a fait 1 version officielle sans quoi le danger existe qu il y ait une interpr tation dans la traduction Durant la 1 re phase du projet DI RHM il n y eut que la 2 me version de NIC qui fut traduite officiellement en n erlandais et en fran ais Et c est donc cette version qui fut utilis e pendant l actualisation du RIM Le d veloppement de l actualisation de la base de donn es du RIM se d roule selon 2 axes 1 Qualitatif conseil d experts Formation sup rieure en SI et coordinateurs RIM r uni pour d velopper 1 instrument qui sera reconnu par le secteur hospitalier 2 Quantitatif utilisation conjointe de nouvelles donn es et de donn es existantes pour d velopper un instrument outil fiable et valide Sur 129 candidats on a retenu 79 personnes issues de 65 institutions diff rentes Formations sup
14. eLes transmissions cibl es be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT i 7 TABLE DES MATIERES DI RHM Application G n ralit s concernant l enregistrement des donn es Donn es concernant la structure de l h pital Donn es concernant le personnel Donn es administratives Donn es m dicales Donn es concernant les interventions infirmi res Cons quences pour l infirmi re Information Formation Implication sur le dossier infirmier Implication sur les applications des r sultats Le futur 2RIM2 extraction automatique du DI RHM partir d un dossier infirmier informatis Module de formation informatis on line DI RHM Exercices Objectifs des exercices Exercices niveau 1 Exercices niveau 2 e be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT s INTRODUCTION DI RHM Donn es Infirmi res du R sum Hospitalier Minimal be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 L objectif de l enregistrement des Donn es Infirmi res du R sum Hospitalier Minimal ou DI RHM est de donner un aper u des interventions infirmi res r alis es par le personnel infirmier La premi re partie du manuel brosse l historique du RIM son actualisation ainsi que les
15. les diff rentes tapes qui conduisent la transmission de donn es de qualit Permet l institution de s auto valuer afin de pr parer l audit externe et de s am liorer si n cessaire Les diff rentes tapes sont La collecte des donn es cliniques RIM partir du dossier infirmier et du raisonnement clinique infirmier Le processus de saisie de validation d envoi des donn es L utilisation de feedback Le processus d information et de formation du personnel La structure de responsabilit de l enregistrement 112 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 113 BENEFICIER D UN SUPPORT ERGONOMIQUE Le dossier infirmier est un outil de travail important pour l infirmi re une r flexion approfondie sur la dimension ergonomique du support de celui ci doit permettre de favoriser son utilisation au chevet du patient 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 113 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT IMPLICATION SUR LE DOSSIER INFIRMIER 114 T kes version informatis e Pour informatiser un dossier infirmier il faut savoir un dossier papier bien con u et bien rempli savoir un projet et une structure informatique solide int grer le dossier infirmier informatis dans un dossier patient informatis informatiser en priorit les diagrammes de soins traitements et surveillance clinique pr voir
16. notes d observation sous forme de transmissions cibl es r pond aux exigences I gales du dossier infirmier La d marche de soins infirmiers apparait clairement On peut suivre l histoire de la personne dans les notes d volution Elles permettent de justifier toutes les actions de soins infirmiers qui y sont mentionn es Lorsqu une anomalie un cart un sympt me appara t il est document cibles D A R 80 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT a Transmission cibl es Bibliographie E PATRIARCHE S TRUCHARD L BOYER Dossier de soins cibl Du raisonnement clinique infirmier aux transmissions cibl es Les guides de l AP HP Doin Lamarre Paris 1997 F DANCAUSSE E CHAUMAT Les transmissions cibl es au service de la qualit des soins Guide m thodologique 2 d Masson Paris 2003 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 81 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Plan de soins guide Le plan de soins guide est un support d information qui regroupe les m mes l ments que le plan de soins mais ces donn es sont tablies pour un diagnostic infirmier Diagnostic infirmier caract ristiques facteurs favorisants R sultats attendus Interventions infirmi res Suivi et Evaluation des r sultats ws Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Des plans de soi
17. tenue d un dossier de soins infirmiers Enfin la m thode des lt Transmissions cibl es gt est propos e aux infirmier e s qui cherchent augmenter la lisibilit de leurs notes d observation journali re tout en vitant les r p titions inutiles La m thode fait r f rence aux tapes du raisonnement clinique et est un atout pour la mise en vidence des interventions effectu es et de leur justification La troisi me partie du manuel d crit les modalit s et les r gles qui r gissent l enregistrement des Donn es infirmi res le niveau de formation requis par les diff rents acteurs du terrain selon leur implication dans l enregistrement m me Des recommandations sont mises pour la conception et la tenue des dossiers papiers ou informatis s dans le but de r pondre aux crit res de l audit Les projets du SPF en mati re de formation en ligne et d extraction automatique des donn es sont annonc s La quatri me partie proposent des exercices pr sentant des niveaux de difficult s diff rents selon qu ils s adressent ou non aux lt codeurs gt SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT PREAMBULE e DI RHM Historique du RIM Actualisation du RIM Le RHM Implantation des DI RHM Pilotage du changement e Introduction du changement e Quoi changer Comment changer e Plus value du nouvel enregistrement e Strat gie de formation et ressources a Manuel de formation DI RHM
18. 006 27 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 28 RHM Le RHM remplacera partir de 2007 le RCM le RIM et Le SMUR IL permettra en outre l utilisation de l AEP Appropriateness Evaluation Protocol Diverses tudes concernant des applications de ce nouvel outil sont en cours et concernent notamment Le financement eLa gestion de la qualit Le staffing infirmier Il s agit d un outil dynamique qui s adaptera l volution des r alit s oa et de terrain j s Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 28 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT N Implantation DI RHM Le pilotage du changement L introduction du DI RHM constitue un CHANGEMENT Profond R actions N cessit de Rapide anticiper et piloter le Impos g rer changement be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Changement rapide car le passage d un outil l autre se fera sans transition un moment donn par l autorit ext rieure l institution Changement impos par les autorit s aux acteurs de terrain qui n ont pas choisi ni le moment ni la m thode ni l opportunit de poursuivre les relev s Ce n est pas le projet des acteurs mais ils doivent respecter les r gles Changement profond car la liste des items est modifi e La taxonomie des donn es infirmi res du HM es
19. E SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 72 Transmissions cibl es Les Diagrammes Les diagrammes permettent de consigner les activit s de soins au niveau des diff rentes fonctions de l infirmier e autonome et en collaboration en r f rence l AR n 78 L ensemble des diagrammes constituent le tableaux de bord du suivi de la personne soign e et des soins infirmiers effectu s 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 72 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 73 Transmissions cibl es Les notes d observation sous forme de transmissions cibl es Les transmissions cibl es structurent le contenu des notes d observation r dig es sous forme narrative en cibles tay es par des donn es suivies d actions et de r sultats Cible Donn es Actions R sultats 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 73 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT z Transmissions cibl es Structure des notes d observation 10 02 06 Douleur plaie Douleur 6 sur EVA malgr l utilisation de la 13h00 op ratoire PCA xx mg ml Incapable de se mobiliser Consultation du Dr Durand Nouvelle prescription xx mg ml mise en UVre signature Douleur 3 sur EVA Lev au fauteuil avec aide sans augmentation de la douleur Exprime le confort signature Ma
20. E DE REFERENCE eDu raisonnement clinique au dossier infirmier eLes classifications de la pratique infirmi re eLa classification Nanda eLa classification NIC eLa classification NOC eLes liens Nanda NIC NOC eLes r f rences l gales eLes transmissions cibl es eLe plan de soins guide w Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 39 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 40 Du raisonnement clinique au dossier infirmier Etre professionnel c est savoir exactement ce que l on fait pourquoi on le fait et comment on pourra v rifier le r sultat de ses actions Rosette Poletti In Strat gies de soins Leng M Duquesne F 3 me Ed Paris 1995 be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 40 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 41 Du raisonnement clinique au dossier infirmier Eur iSe Dossier infirmier b les mots pour le dire Raisonnement clinique penser INVISIBLE be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 L action est visible la r flexion est invisible Suivez une infirmi re et observez la Que voyez vous Le faire infirmier c est dire l infirmi re dans l action Elle soigne elle surveille elle AGIT Mais pourquoi fait elle pr cis ment cette action Si vous lui posez la question e
21. EMENT s DI RHM APPLICATION eG n ralit s concernant l enregistrement des donn es Cons quences pour l infirmi re Le futur 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 86 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT DR GENERALITES CONCERNANT L ENREGISTREMENT DES DONNEES DI RHM Les DI RHM font partie du RHM R sum Hospitalier Minimal celui ci comprend l enregistrement des donn es suivantes Donn es concernant la structure de l h pital Donn es concernant le personnel Donn es administratives patient s jour unit de soins Donn es concernant les interventions infirmi res Donn es m dicales 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Voir lt Manuel d enregistrement du RHM gt 87 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 88 DONNEES CONCERNANT LES INTERVENTIONS INFIRMIERES IL faut coder les interventions infirmi res r alis es et document es correctement au dossier infirmier faisant partie de la s lection des 79 items de la liste exhaustive enregistrement infirmier minimal a Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Les donn es infirmi res qui doivent tre enregistr es sont des donn es relevant d activit s infirmi res faisant partie exclusivement des 79 items de la liste DI RHM Ces donn es doivent recevoir un cod
22. ES Interventions effectu es par les praticiens de l art infirmier affect s l unit de soins affect s une quipe mobile affect s une quipe de cliniciennes sp cialistes cliniques attach s un laboratoire attach s un service de brancardage L enregistrement concerne toujours l unit dans laquelle le patient est hospitalis qu il soit pr sent ou non dans l unit de soins 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Tout praticien de l art infirmier qui r alise des soins aupr s d un patient dans l US ou hors de l US peut g n rer un codage et un enregistrement de cette activit si elle r pond aux consignes du manuel de codage Les interventions infirmi res r alis es en dehors de l unit de soins par un praticien de l art infirmier de l unit de soins par exemple un changement de perfusion la caf taria peuvent tre encod es pour un patient dans l unit de soins o il s journe 90 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 91 DONNEES CONCERNANT LES INTERVENTIONS INFIRMIERES eun jour d enregistrement dure de Oh 23h59 ou durant tout l pisode de soins sun enregistrement par jour par patient par unit de soins dans les unit s de soins d hospitalisation l h pital de jour les urgences l exception de la salle d op ration de r veil des services m dico techniques des co
23. L actualisation est r alis e en dialogue permanent avec le monde hospitalier et infirmier a D L actualisation s est d roul e en trois tapes Premi re tape identification de quatre modalit s de s jour hospitalisation de jour court s jour s jour classique soins intensifs Deuxi me tape attention apport e la variabilit et l intensit des soins infirmiers la variabilit des soins infirmiers a t identifi e par le couplage du RCM et du RIM par groupe de pathologie De plus le contenu du RIM a t actualis en effet durant les quinze derni res ann es les soins infirmiers ont fort volu s nouvelles techniques nouvelles approches en mati re de soins de plaies informatisation d veloppement des auto soins et de l ducation du patient La justification des soins est devenue une obligation et ceci entra ne la n cessit de baser les soins infirmiers sur des donn es probantes Evidence Based Nursing Troisi me tape enregistrement des donn es de personnel sur base de donn es justifi es en r f rence des crit res internationaux de lt staffing adequacy gt et lt staffing effectiveness gt Needlemann et al 2001 16 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT DI RHM R gles g n rales d actualisation D veloppement d un langage infirmier univoque Int gration dans un ensemble de syst mes d enregistrements et relation avec les
24. Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 120 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 121 DI RHM EXERCICES niveau 2 D butante e Choisir les domaines les classes les items les possibilit de codage dans une situation clinique simple e Identifier les items cumulatifs et non cumulatifs et appliquer le codage ad quat dans une situation clinique simple Performante e Choisir les domaines les classes les items les possibilit de codage dans une situation clinique complexe e Choisir les domaines les classes les items les possibilit de codage dans une situation clinique complexe en tenant compte des crit res de contr le et des remarques Experte e Coder le DI RHM partir d un dossier infirmier simple et complexe en tenant compte des crit res de contr le et des remarques e Conseiller les d butantes et performantes e R soudre les situations probl matiques e be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 121
25. Plus value du nouvel enregistrement Applications e favoriser le d veloppement et l utilisation des lt clinical pathways gt e d velopper des outils de gestion du personnel e d velopper des outils de gestion de la qualit e identifier la production de Soins Infirmiers sur le plan conomique et financier e d velopper un syst me de financement bas sur une combinaison des APR DRG et des profils de soins infirmiers 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 37 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT To Pilotage du changement Facteur cl du succ s Strat gie de formation d information et ressources mises disposition Formation et information Ressources disposition SPF SPF e Mise disposition d un manuel de formation d un support PowerPoint e Disponibilit du SPF concernant les d une carte des items questions d implantation formation d un manuel de poche d un manuel de codage e Helpdesk RHM du SPF e Formation de formateurs e Formation de lt codeurs gt Institutions Institutions e Information et formation e Organiser les ressources internes interne de tous les acteurs e D velopper un r seau d change d expertise b Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 38 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 3 CADR
26. Pour plus d informations cfr site web 115 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 116 IMPLICATION SUR LES APPLICATIONS DES RESULTATS suite 2 2 S jours justifi s l h pital Staffing infirmier Qualit des soins infirmiers Financement de la production de soins infirmiers be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 3 Banque de donn es en mati re de qualit des soins infirmiers 3 1 Base contexte De part le monde il y a un certain nombre d tudes qui analyse la dotation en personnel nombre et qualification et la qualit des soins Les r sultats de ces tudes d montrent qu il y a une vidence certaine entre une dotation lev e en personnel et une meilleure qualit des soins La plus part de ces tudes ont eu lieu apr s un examen des donn es administratives Via le DI RHM et R sum Clinique Minimum le lt SPF Sant publique S curit de la chaine alimentaire Environnement gt dispose de 2 banques de donn es administratives qui rendent possible des tudes similaires dans le cadre belge 3 2 Objectifs L objectif le plus important du projet est de rendre visible la dotation en personnel infirmier et la qualit des soins au moyen de 2 types d indicateurs savoir le niveau personnel infirmier et la qualit des soins Le but du projet est la mise sur pied d une liste d indicateurs sur base d une recherche litt raire syst matique Cette
27. RITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Transmissions cibl es 78 7 i Redaction des notes d observation Les notes sont r dig es sous forme de eCibles eMacrocibles sss Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 78 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 79 Transmissions cibl es La macrocible Structure et synth tise les informations concernant la personne soign e un moment pr cis de la prise en charge et permet un relais rapide et pertinent admission bilan interm diaire retour du bloc op ratoire sortie de soins intensifs transfert d une unit une autre d part au domicile ou vers une institution Les membres de l quipe d finissent les l ments qui permettent de structurer l information wa Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 79 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT s Transmissions cibl es Les notes d observation r dig es sous forme de transmissions cibl es constituent le c ur du dossier de soins infirmiers Il y a compl mentarit entre diagrammes d activit s et notes d observation entre d cision m dicale et notes d observation entre transmissions crites et orales entre transmissions cibl es et plans de soins guide 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 La r daction des
28. SIBLE Raisonnement clinique i Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 DI RHM et le dossier infirmier Il existe un lien troit entre Probl me Interventions R sultats En collaboration avec le patient le professionnel d cide les interventions activit s de soins qu il juge n cessaires en regard du probl me traiter et des r sultats attendus Il value ensuite les r sultats obtenus La justification contr le des interventions effectu es se r v le par des indicateurs d montrant l existence d une coh rence dans le raisonnement clinique infirmier La taxonomie de l outil d enregistrement DI RHM fait r f rence la classification NIC Nursing Interventions Classification et se limite 79 items et 92 activit s de soins infirmiers II est vident qu il s agit bien de l enregistrement d un ECHANTILLON de l activit infirmi re Il serait r ducteur pour la visibilit des soins infirmiers de concevoir un dossier de soins qui ne permettrait que la notation des items de la taxonomie de l outil d enregistrement L evidence based nursing ou EBN est une Approche qui s efforce de fonder autant que possible les d cisions cliniques sur les donn es actuelles les plus probantes preuves issues de la recherche Pasleau 2000 43 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 44 Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire
29. VENTIONS INFIRMIERES Exemple 2 Une possibilit de codage E100 Gestion des sympt mes douleur D finition le prestataire de soins observe et value r guli rement la douleur aupr s du patient l aide d un instrument de mesure Score nombre de contr les de la douleur Contr le les scores de douleur mesur s l aide d un instrument de mesure et les modalit s de prise en charge de la douleur sont not s dans le dossier patient Remarques les actions r sultant de cette gestion de la douleur Sont scor es dans la classe H Cas Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 100 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 101 DONNEES CONCERNANT LES INTERVENTIONS INFIRMIERES Exemple 3 clatement d un item RIM I lt soins li s la mobilisation gt Item C1 Installation d un patient eC110 Installation d un patient alit eC120 Installation d un patient NON alit Item C2 Aide au d placement d un patient dans l unit eC200 Aide au d placement d un patient dans l unit Item C3 Transport du patient en dehors de l unit eC300 Transport du patient en dehors de l unit Item C4 Pr sence de traction eC400 Pr sence de traction Cas Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 101 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT l 102 CONSEQUENCES POUR L INFIRMIERE In
30. al du projet est l tude d 1 mod le de financement pour les soins infirmiers fond sur les besoins du staff et l valuation de soins justifi s 4 3 R sultats attendus Une vue d ensemble de la litt rature ne ce qui concerne le financement des soins infirmiers Une proposition d 1 mod le de financement pour les soins infirmiers 44 Contractant Le projet est financ par le lt Federale Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg gt et est ex cut par des chercheurs de la KUL Louvain et du CHU Li ge 4 5 Timing Le projet d buta le 01 01 06 et se termine le 31 01 07 116 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 117 FUTUR e2RIM2 extraction automatique du DI RHM partir d un dossier infirmier informatis eModule de formation informatis on line be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Le projet lt 2RIM2 vise produire un cahier des charges pour la r alisation d un programme d extraction automatique du DI RHM partir d un dossier infirmier informatis Le SPF va faire une tude de faisabilit pour mettre la disposition du public un module de formation au DI RHM on line 2 RIM 2 2MVG 2 Base contexte La 2 me version du RIM sera traduite partir de janvier 2007 La 2 me version est plus d taill e que la pr c dente et n cessite l enregistrement d un certain nombre de nouvelles donn es Un certain nombre d h pitaux ont d j
31. bases conceptuelles de la construction du contenu du DI Le passage du RIM au DI RHM constitue un changement pour le quotidien infirmier en raison du contenu de l outil impos et de l implication attendue de la part du personnel infirmier Un pilotage du changement est recommand par la mise en place d une strat gie propos e dans ce manuel mais laiss e la discr tion de tout manager responsable La deuxi me partie du manuel situe le cadre de r f rence dans lequel volue le DI RHM La taxonomie de l outil d enregistrement DI RHM s inscrit dans un processus dynamique car il fait r f rence la classification NIC Nursing Interventions Classification amen e voluer Tout comme les interventions infirmi res sont tributaires de la pertinence du raisonnement clinique et trouvent leur sens en raison de ce qu elles sont sens es traiter et des effets qu elles produisent les donn es enregistr es sont valid es par des indicateurs lt contr les gt qui ont pour la plupart leur origine en amont ou en aval de l intervention renseign e comme ayant t effectu e Le cadre de r f rence pr sent dans ce manuel situe les donn es DI RHM dans le jugement clinique infirmier soulignant ainsi l importance de ce dernier et met en vidence le r le des outils que sont les classifications de la pratique infirmi re pour nommer les tenants et aboutissants des actions men es Les r f rences l gales rappellent les obligations de la
32. bases de donn es existantes Cr ation de sets d enregistrement de base et sp cifiques des domaines de soins Maintien d un enregistrement minimal avec exploitation maximale des donn es existantes multi applications Approche quantitative des soins compl t e par une approche qualitative ou valuative Dialogue permanent avec le secteur hospitalier et la profession infirmi re D apr s Olivier THONON CHULg AFEDI 17 11 05 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 17 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT DI RHM CADRE CONCEPTUEL D ACTUALISATION 18 e Analyse secondaire des donn es existantes Revue de la litt rature Concepts de soins Syst mes de classifications infirmi res existantes ou projets l tude Choix d une classification lt mod le gt Pertinence exhaustivit utilit clinique validation reconnaissance U Choix de la classification NIC Nursing Interventions Classification Nursing Nursing Nursing Diagnose Interventions Outcomes NANDA NIC NOC Patient Nursing Adverse problems Interventions outcomes HDD ICD 9 HDD ICD 9 D apr s Olivier THONON CHULg AFEDI 17 11 05 B NMDS B NMDS B NMDS be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Les DI RHM ont t int gr s dans un cadre international plus large L
33. commenc d velopper des adaptations informatiques pour la gestion du dossier de soins infirmiers Apr s l introduction de la 2 me version du RIM en temps que partie des donn es minimales des h pitaux on travaille un nouvel arr t royal concernant l ensemble des conditions minimales auxquelles le dossier de soins infirmiers doit satisfaire 1 2 Objectifs L objectif principal du projet est de rendre possible la transparence et l exportation automatique de donn es qui sont exig es dans la 2 me version des donn es minimales en SI au moyen de software pour la gestion administration du dossier infirmier L intention du projet est l am lioration de la qualit de l information et pas de livrer rien que l administratif du RIM2 Le futur AR en ce qui concerne l ensemble des recommandations minimales auxquelles doit satisfaire le dossier infirmier doit tre pris comme point de d part 1 3 R sultats attendus Un devis d taill bas sur une analyse approfondie avec laquelle les concepteurs software impliqu s peuvent imm diatement tre op rationnels pour d velopper un dossier infirmier d o le RIM2 peut tre extrait Il sera donc n cessaire de tenir une comptabilit des formats d exportation exig s pour l application du lt portahealth gt Le devis sera valid par les h pitaux qui sont impliqu s dans le projet et qui disposent d j d un programme pour la gestion du dossier infirmier Apr s la diffusion se fera entre tou
34. e conform ment au lt manuel de codage gt et r pondre aux prescriptions de ce manuel quant la d finition de l activit ses modalit s de score ses crit res de contr le et doivent tre correctement document es au dossier du patient II s agit toujours comme pour le RIM d un enregistrement minimal qui donne un profil d activit mais n enregistre pas toutes les activit s infirmi res 79 514 88 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 89 DONNEES CONCERNANT LES INTERVENTIONS INFIRMIERES Effectu es par des praticiens de l art infirmier infirmi re en chef Infirmi res gradu es et brevet es bacheliers sage femmes assistante en soins hospitaliers prestataire dans le cadre de A R 78 art 54 bis aide soignants l exclusion du personnel non praticiens de l art infirmier m decins kin sith rapeutes personnel param dical assistantes sociales patients s Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Les activit s infirmi res qui doivent tre cod es et enregistr es sont exclusivement r alis es par des praticiens de l art infirmier Ceci diff re du RIM I o tout le personnel sous la responsabilit de l Infirmi re en chef pouvait r aliser des soins repris dans l enregistrement 89 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 90 DONNEES CONCERNANT LES INTERVENTIONS INFIRMIER
35. e formation DI RHM version officielle septembre 2006 30 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 3 Pilotage du changement oi onana OUTIL RIMI gt DI RHM Outil fond sur les classifications internationales Encodage gt Encodage d interventions justifi es ENCODAGE d interventions et valid es par des lt indicateurs contr les gt limit es tr s pr cis N Renforcement de l implication des soignants n cessit d un dossier infirmier de SOIGNANTS Documentation gt qualit d interventions n cessit d un dossier infirmier adapt au DI RHM Personnel infirmier responsabilis dans la r daction du dossier infirmier Renforcer les comp tences des soignants l criture professionnelle Augmenter la visibilit du raisonnement clinique infirmier e be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Si on s en r f re aux R gles g n rales d actualisation il apparait que l on volue vers une valuation qualitative des soins infirmiers par le biais de l criture professionnelle Le dossier infirmier est sens tre effectivement le reflet du lien de coh rence entre la situation clinique du patient et les d cisions infirmi res y aff rentes R gles g n rales d actualisation D veloppement d un langage infirmier univoque Int gration dans un ensemble de syst mes d enregistrements et relation avec
36. e formation DI RHM version officielle septembre 2006 92 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 93 DONNEES CONCERNANT LES INTERVENTIONS INFIRMIERES Exemple R110 Soutien motionnel de base Aide aux strat gies d adaptation 100 Soutien motionnel 10 Soutien motionnel de base 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Montrer ventuellement d autres exemples dans le manuel 93 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 94 DONNEES CONCERNANT LES INTERVENTIONS INFIRMIERES Chaque item comporte un code de quatre caract res une d nomination une d finition des modalit s de score des modalit s de contr le des remarques a Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 94 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 95 DONNEES CONCERNANT LES INTERVENTIONS INFIRMIERES Exemple F300 Aide pour l habillement civil de jour D finition Ensemble des activit s infirmi res en rapport avec l habillage ET le d shabillage de v tements civils Le matin comme le soir Le patient a besoin d une aide pour s habiller et se d shabiller Le patient est habill le matin avec ses v tements civils de jour tout l ventail de l habillage civil du training jusqu aux v tements de ville tant au dessus qu en dessous de la ceinture y com
37. e point la loi sur les h pitaux que le 7 ao t 1987 paraissait une coordination officielle de la loi sur les h pitaux la nouvelle loi sur les h pitaux 11 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT x Historique des enregistrements en Belgique Article 86 D finit les informations sur lesquelles l autorit publique peut s appuyer pour d terminer la politique hospitali re venir la situation financi re les r sultats de l entreprise le rapport du r viseur d entreprise toutes donn es statistiques concernant l institution et son activit m dicale infirmi re et param dicale Conduit plusieurs arr t s d ex cution e be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Suite L autorit publique a donc estim que non seulement les donn es financi res mais aussi les donn es concernant les activit s m dicales taient importantes pour la nouvelle gestion des h pitaux Il ressort du rapport au Roi que la notion d activit m dicale doit tre comprise au sens large elle se rapporte lt aussi bien aux activit s m dicales qu aux activit s infirmi res et param dicales gt 12 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Historique des enregistrements en Belgique Arr t s d ex cution A R 14 7 87 obligation de l enregistrement du RIM dans les h pitaux g n raux A R 21 6 90 obligation de l enreg
38. el de formation DI RHM version officielle septembre 2006 14 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT ACTUALISATION DU RIM Pourquoi Evolution des Soins Infirmiers ducation la sant soins de plaies r le propre Evolution de la politique de soins de sant financement programmes de soins dur e de s jour Enregistrement tendu mais utilisation limit e N cessit d augmenter l ancrage de l outil dans la politique de sant pour une meilleure prise en compte de la sp cificit de la production de soins infirmiers D veloppements internationaux de langages de classification NNN ICPN I NMDS Cas Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 L actualisation du RIM a t d cid e suite l volution du contexte des soins de sant dans notre pays et au niveau international L tude s est d roul e de 2002 2005 et a t confi e deux quipes de recherche CZV KUL CHU Li ge L tude a utilis comme base de travail la classification internationale NIC Une importante implication des h pitaux volontaires 66 150 dans des groupes de travail 9 groupes et des enregistrements tests 2 s ries ont permis de valider la d marche avec le terrain et de favoriser un ancrage dans la r alit hospitali re NNN Nanda NIC NOC ICPN International Classification Practice Nursing I NMDS International Nursing
39. eptembre 2006 Les titres et les d finitions ne peuvent tre modifi s Parmi les 10 30 activit s pr sent es le soignant peut s lectionner les activit s sp cifiques et en ajouter d autres si il le souhaite 56 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire Les classifications de la pratique infirmi re Classification des interventions infirmi res NIC Exemple d taill t ESPOIR INSUFFLATION D ESPOIR E ESPOIR INSUFFLATION D ESPOIR 5310 x D finition stimulation adopter une attitude constructive dans une situation donn e gt Activit s Interventions 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 57 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 58 Les classifications de la pratique infirmi re Classification des interventions infirmi res NIC Exemple d taill suite gt Activit s Aider le patient et la famille invoquer des raisons d esp rer Indiquer au patient si la situation pr sente n est que temporaire D montrer de l espoir par la reconnaissance de la valeur intrins que du patient et par la perception que la maladie du patient ne repr sente qu une facette de sa personnalit Aider le patient
40. ersion officielle septembre 2006 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT a Objectifs Pour les infirmier e s codeurs eR aliser l enregistrement du DI RHM d s 2007 sur base du manuel de codage en int grant les indicateurs de contr le afin d enregistrer des donn es qui seront valid es par l audit externe Optimaliser l enregistrement des DI RHM Int grer les concepts la base de la construction des DI RHM Situer les DI RHM dans le contexte quotidien de la pratique infirmi re 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 n n n s ms 5 PLAN INTRODUCTION PREAMBULE CADRE DE REFERENCE DI RHM APPLICATION DI RHM EXERCICES wa Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT TABLE DES MATIERES Objectifs Introduction Pr ambule eLes DI RHM Historique du RIM Actualisation du RIM Le RHM Implantation des DI RHM Le pilotage du changement Introduction du changement Quoi changer Comment changer Plus value du nouvel enregistrement Strat gie de formation et ressources Cadre de r f rence Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les classifications de la pratique infirmi re La classification Nanda eLa classification NIC La classification NOC Les liens Nanda NIC NOC eLes r f rences l gales
41. extraction automatique des donn es DI RHM Si pour des raisons organisationnelles ceci ne peut se faire il faudra passer la formation et l encadrement au lt codage gt de personnes ressource au sein de chaque unit de soins afin d assurer la phase de transition Quelque soit la modalit de codage choisie et la version papier ou informatis e du dossier infirmier celui ci devra r pondre aux crit res de qualit qui permettent la validation des DI RHM Pour atteindre cet objectif il est imp ratif que chaque infirmi re et chaque cadre prenne conscience de ses responsabilit s et d veloppe les comp tences n cessaires une documentation professionnelle de ses activit s 103 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 104 FORMATION Des lt codeurs sp cialis s gt devront recevoir une formation approfondie afin de permettre l enregistrement de donn es de qualit Les infirmi res de terrain devront recevoir une formation ax e sur la compr hension de l outil et ses implications au dossier infirmier a Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Les objectifs de formation sont d velopp s aux slides 119 121 104 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT N IMPLICATION SUR LE DOSSIER INFIRMIER version papier Le dossier infirmier doit r pondre diff rents crit res tre bien lt con u gt et bien
42. formation Formation Implication sur le dossier infirmier Implication sur les applications des r sultats 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 102 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 103 INFORMATION Toutes les infirmi res doivent tre inform es de l volution du RIM de son contenu et de ses enjeux Toutes les infirmi res ne doivent pas conna tre dans le d tail Les modalit s de score de chaque item be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Que l on opte pour un codage centralis ou d centralis chaque infirmi re doit tre clairement inform e de l volution du RIM de son contenu et de ses enjeux ceci s inscrit dans une d marche de professionnalisation et de responsabilisation par rapport au mode de prise en charge des patients et aux modalit s de documentation des soins infirmiers Ces th mes sont largement repris dans les slides qui pr c dent et qui suivent Comme le pr cisent les objectifs des exercices les infirmi res qui ne participeront pas directement au codage des DI RHM ne doivent pas ma triser les d tails de ceux ci comme devront les ma triser les codeurs Si l on adh re au principe que l lt on ne fait bien que ce que l on fait souvent gt il semble r aliste d envisager de pr f rence un codage centralis dans l attente d une informatisation du dossier infirmier avec
43. ication des r sultats de soins infirmiers NOC Exemple d taill fl ESPOIR D finition D monstration d un tat d optimisme interne per u comme satisfaisant et vital Espoir Aucun Limite Mod re Important Total Indicateurs w Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 63 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 64 Les classifications de la pratique infirmi re Classification des r sultats de soins infirmiers NOC Exemple d taill suite B ls g B gt Indicateurs Expression d un projet futur posilif 1 2 3 4 5 Expression de conliance i 2 3 4 5 Expression d une volont de vivre 2 3 4 5 Expression des raisons de vivre 1 2 3 4 5 Expression du sens de la vie 1 2 3 4 Expression d optimisme 1 2 3 4 5 Expression de croyance en soi 1 2 3 4 5 Expression de croyance en les autres 1 2 3 4 5 Expression d t rieure 1 2 8 4 5 Expression d un sentiment 1 2 3 4 5 d autocontr le D monstration d app tit de vivre i 2 3 4 5 Etablissement d objectifs 1 2 3 4 5 Autres pr ciser 1 2 3 4 5 Pour en savoir plus Hall i 19001 The ssl of the diag 184 Herth K 419931 Hope in the family cat Hunt Raleigh E 1 Sources of hope ral erminally espece on the me Nursing Forum 1161 75 79 Stephenson C 1901 The concept of hope revisited for n
44. ins ou groupe d unit s de soins sur base d une analyse de leur pratique par les membres de l quipe infirmi re Cette analyse doit d finir par type de patient le les probl mes interventions et r sultats de soins les plus fr quemment rencontr s afin d en tenir compte dans l laboration du contenu de chaque document 106 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 107 Conception du dossier infirmier Concr tement le dossier infirmier doit tre compos de 5 documents de base ele bilan des besoins en soins infirmiers ele diagramme de programmation r alisation des soins ele diagramme de programmation r alisation des traitements ele diagramme de programmation r alisation des surveillances cliniques eles notes d observation Des documents sp cifiques peuvent compl ter ces documents de base e be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Le bilan des besoins en soins infirmiers suppose un lt screening gt des diff rents besoins fondamentaux du patient le relev de donn es cliniques significatives et la formulation des probl mes du patient sous forme de diagnostics infirmiers ou de probl mes trait s en collaboration Le simple relev de donn es administratives sociales ou m dicales ne constitue pas un bilan des besoins en soins infirmiers Ce bilan peut tre r alis diff rents moments du s jour du patient l entr e on parle alors
45. interm diaire conduisant la phase de production Au cours de cette phase de production nous remarquons une volte face de l orientation des co ts vers une pr occupation pour le produit les soins aux patients gt Jusqu cette phase les h pitaux pouvaient parfaitement tre bien g r s sans qu il f t n cessaire de conna tre le nombre de patients qui y taient trait s ou soign s Dans la phase de production cela n tait plus possible eLa strat gie d velopp e pour la gestion se concentra en premier lieu sur la connaissance de la demande en soins En deuxi me lieu la politique de gestion se concentra sur l organisation des soins Nous regrouperons ce large ventail de caract ristiques des soins sous l intitul lt variabilit des soins gt 10 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Historique des enregistrements en Belgique 1983 proposition d un nouveau mode de financement des h pitaux 1986 concr tisation par AR 407 1987 coordination officielle de la loi sur les h pitaux Cas Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Suite eLa proposition d un nouveau mode de financement des h pitaux annonc e la fin de 1983 par le ministre des Affaires sociales de l poque J L Dehaene constitua l amorce de la phase de production qui prit v ritablement forme le 18 avril 1986 par l arr t royal n 407 Cet arr t modifiait c
46. istrement du RCM dans les h pitaux g n raux A R 1 10 2000 obligation de l enregistrement du RPM dans les h pitaux et services psychiatriques 25 2 96 article 55 de AR du 25 avril 2002 finance l enregistrement des activit s du service d urgences et des SMUR sur base d un contrat base volontaire w Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 L enregistrement est r gl par l AR du 14 ao t 1987 comprenant la d termination des r gles selon lesquelles diff rentes donn es statistiques doivent tre envoy es au Ministre en charge de la Sant publique Depuis 1999 cet AR est int gr dans l AR r glant l enregistrement du RCM AR 2 12 1999 Depuis 1988 tous les h pitaux g n raux sont oblig s d enregister ces donn es et de les envoyer au Minist re Les enregistrements RIM RCM et SMUR vont tre prochainement remplac s par un nouvel AR sur le RHM SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT x Historique des enregistrements en Belgiq ue LE RIM ou r sum infirmi er minimum Enregistrement syst matique d un nombre aussi petit que possible de donn es cod es uniform ment l usage de la pratique infirmi re ou s y rapp l information la disposition d que possible d utilisateurs en de besoins d information ortant afin de mettre un groupe aussi important fonction d un large ventail Sermeus 1992 5 Manu
47. l d enregistrement qui peut tre utilis dans diff rents buts tels que le financement des h pitaux ou le contr le des soins l enregistrement doit pouvoir tre contr l pour viter les abus On a donc ajout des exigences d enregistrement Une seconde diff rence importante entre le NIC et le DI RHM se situe dans le projet Ainsi dans le NIC un soin indirect est repris dans la classification Par contre dans le DI RHM seulement le soin administr directement au patient est mesur Il a t demand au groupe de travail d examiner la totalit de la classification NIC en regard des interventions et de r pondre 2 questions par intervention Cette intervention fait elle partie de votre pratique quotidienne Cette intervention rel ve t elle d un enregistrement minimal des soins infirmiers De cette mani re le groupe de travail m ne une double r flexion Par la premi re question on rep re les interventions qui s inscrivent dans les programmes de soins La 2 me question cible les interventions significatives pour un enregistrement minimal des soins infirmiers Si on ne proc de pas de cette mani re on court le risque de consid rer que toutes les interventions que l on fait sont importantes et fassent effectivement partie de l enregistrement minimal des soins infirmiers AEP Appropiateness Evaluation Protocal est un projet de recherche qui se d roule Li ge et qui fait le lien avec DI RHM Pour baliser un s jour j
48. l est n cessaire de r aliser une s rie d activit s afin de mettre en uvre une intervention La classification des interventions infirmi res comprend les interventions r alis es au nom du patient les interventions ind pendantes r le autonome et interd pendantes r le en collaboration les soins directs et indirects Intervention de soins directs Soin prodigu au travers d une interaction avec les patients I r i CEANN Inclut les actions infirmi res d ordre physiologique et psychosocial les actions impliquant des gestes techniques et celles qui rel vent du soutien et du conseil Intervention de soins indirects Traitement dispens loin du patient mais au nom du patient ou d un groupe de patients Inclut les actions infirmi res visant organiser l environnement de soins du patient et la collaboration interdisciplinaire L efficacit des soins directs d pend aussi de ces actions Ex v rifier un chariot d urgence remplir le dossier infirmier Soin initi par l infirmier Intervention initi e par l infirmi re en r ponse un diagnostic infirmier Action autonome qui a une base scientifique et qui est r alis e au b n fice du client d une mani re pr visible pour un diagnostic infirmier en vue d atteindre les r sultats escompt s Soin initi par le m decin Intervention initi e par le m decin en r ponse un diagnostic m dical mais ex cut e par l infirmi re sur base d une presc
49. largir son r pertoire de m canismes d adaptation Montrer comment reconna tre la r alit par un survol de la situation et par l laboration de plans ventuels Aider le patient tablir et r viser ses objectifs reli s au facteur de l espoir Aider le patient approfondir sa spiritualit viter de masquer la r alit Aider le patient int grer une perte dans son Image corporelle Aider le patient et la famille revivre et savourer des r alisations et des exp riences pass es Mettre l accent sur les relations maintenues en mentionnant le nom des tres chers au patient qui ne r agit pas Utiliser les m moires ou les souvenirs du pass si n cessaire Faire participer activement le patient son programme de soins lahorer un plan de soins qui comporte une chelle d objectifs du plus simple au plus complexe Encourager le patient tablir des relations th rapeutiques avec autrui Enseigner la famille les aspects b n fiques de l espoir ex laborer des sujets de conversation qui d montrent l amour ressenti envers le patient Faciliter les rencontres entre le patient la famille et les groupes d entraide Cr er un environnement qui facilite la pratique du culte s n cessaire be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 58 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement cliniq
50. lassement affin des l ments Le niveau 3 et ses composantes concernent davantage les praticiens Les classifications s utilisent individuellement ou en lien articulation des 3 classifications L alliance des 3 NNN se d veloppe depuis 2001 Bibliographie M JOHNSON G BULECHEK H BUTCHER J McCLOSKEY DOCHTERMAN M MAAS S MOORHEAD E SWANSON NANDA NOC and NIC Linckages Nursing Diagnoses Outcomes amp Interventions ed 2 St Louis Mosby Elsevier 2006 46 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 47 Classification de la pratique infirmi re Diagnostics Interventions R sultats Classification des diagnostics infirmiers Classification des interventions de soins infirmiers Classification des r sultats de soins infirmiers NANDA NO International 172 diagnostics infirmiers 7e dition fran aise 2006 N I C w 433 interventions 2e dition fran aise 2000 N O C 190 r sultats 1 re dition fran aise 1999 172 diagnostics infirmiers dition NANDA 2005 anglophone 514 interventions 4e dition anglophone 2004 330 r sultats 3e dition anglophone 2004 be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Quand utiliser les classifications En lien avec la pratique et la recherche en soins infirmiers les classifications sont
51. les bases de donn es existantes Cr ation de sets d enregistrement de base et sp cifiques des domaines de soins Maintien d un enregistrement minimal avec exploitation maximale des donn es existantes multi applications Approche quantitative des soins compl t e par une approche qualitative ou valuative Dialogue permanent avec le secteur hospitalier et la profession infirmi re D apr s Olivier Thonon CHULg AFEDI 17 11 05 31 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT _ Implantation DI RHM 32 Pilotage du changement Comment I changer 5 facteurs cl s de succ s 9 gt Inscrire le projet dans une strat gie de changement g n rale Ex R nover le dossier infirmier existant gt Avoir une vision claire de l avenir traduite en termes simples Quels sont les b n fices pour mon quotidien gt Mettre en place une organisation en coh rence avec la strat gie de changement Ressources financi res humaines logistiques gt Piloter la strat gie de changement Strat gie de mise en uvre communication formation implication et accompagnement gt Pr senter des preuves tangibles de l ex cution du changement Ex Am lioration de la visibilit des soins infirmiers travers les dossiers de soins infirmiers Augmentation de la coh rence et de la pertinence de l criture professionnelle be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006
52. liste sera pr sent e un panel d experts en ce domaine d tude afin qu ils se prononcent sur la validit du contenu Apr s les indicateurs s lectionn s seront adapt s au contexte des banques de donn es belges via un panel d experts nationaux Les indicateurs pour la dotation en personnel infirmier seront issus du DI RHM les indicateurs pour la qualit des soins seront issus du R sum Clinique Minimum 3 3 R sultats attendus Une analyse du RIM II MVG et du MKG avec les aspects techniques Un feedback outil afin de g n rer des informations au sujet des 2 indicateurs 34 Contractant Le projet est financ par le Programmatorische Federale Overheidsdienst Wetenschapsheid et est ex cut par la KUL Louvain et le Center for Health Outcomes et Policy research de l universit de Pennsylvanie 35 Timing Le projet d buta le 01 09 05 et se termine le 28 02 07 4 Le financement des soins infirmiers dans les h pitaux 4 1 Base contexte A l heure actuelle le financement des h pitaux en Belgique est constitu d une partie fixe et d une partie variable La partie variable est entre autre bas e sur des donn es qui concernent les soins infirmiers L utilisation de ces donn es pour le financement se limite un nombre de signes codes L talonnage le bien fond des soins infirmiers pour son financement est bas sur l emploi r el du personnel et non sur l emploi souhait du personnel 4 2 Objectif Le but princip
53. lle justifiera son choix en r f rence la situation clinique et au but recherch Elle a REFLECHI son intervention Le dossier infirmier est le reflet de la pens e infirmi re Il fait appara tre le lien existant entre la situation clinique de la personne les interventions infirmi res et les r sultats obtenus 41 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 4 Du raisonnement clinique au dossier infirmier Agir 3 en tenant compte des es non programm es et 4 Rendre visible au dossier infirmier les probl mes interventions et r sultats Permet de rendre visible les probl mes interventions et r sultats au dossier infirmier par une criture normalis e be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Penser Le raisonnement clinique est une op ration mentale complexe qui s exerce tout au long de la d marche de r solution de probl me appliqu e aux soins infirmiers DSI Le raisonnement clinique s effectue par un va et vient constant des indices aux hypoth ses pour d boucher sur des d cisions Les d cisions de soins infirmiers se traduisent dans les faits par des actions interventions infirmi res Issues de la r flexion les actions peuvent tre justifi es quand au pourquoi de leur existence Les justifications se trou
54. logie cardiologie soins intensifs et p diatrie quelles taient leurs attentes en mati re d applications Les attentes taient le financement le lt staffing gt la qualit Dans un certain nombre d h pitaux on utilisa les items du RIM I comme base pour r partir au mieux une partie du personnel infirmier et du personnel soignant Le type d items RIM I et leur utilisation diff rent d un h pital l autre 2 2 Objectif L objectif le plus important du projet est de d velopper un instrument outil pour r partir de mani re objective le personnel infirmier et soignant sur base du DI RHM L id e du projet est la mise en place d une liste de pond ration en terme de temps pour chaque item du DI RHM en tenant compte de l avis des soins infirmiers groupes d experts 2 3 R sultats attendus Une analyse des items du MVG Il avec les aspects techniques explication des formules et des comptes description des variables DI RHM utilis es Une guidance technique et une guidance pour l utilisation de l outil informatique pour l adaptation interne de la r partition du personnel soignant et infirmier Les estimations temps par item MVGII et les m thodes de travail 2 4 Contractant Le projet est financ par lt Programmatorische Federale Overheidsdienst Wetenschapsbeleid gt et mis en route par des chercheurs de l UZ Gand l universit de Gand et l UCL 2 5 Timing Le projet d buta le 01 06 06 et va jusqu au 31 06 07 2 6
55. lt rempli gt R pondre aux prescriptions l gales Permettre le codage des DI RHM Permettre la r alisation d audits internes et externes eB n ficier d un support ergonomique a Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 105 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 106 UN DOSSIER INFIRMIER BIEN lt con u gt La conception du dossier infirmier doit tenir compte ede son int gration dans le dossier du patient edes recommandations nationales et internationales en mati re de documentation des Soins Infirmiers d une application r aliste aux sp cificit s du terrain ws Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 eL int gration du dossier infirmier dans le dossier du patient doit faire l objet d une r flexion d un consensus et de la construction d un cadre de r f rence interdisciplinaire commun en faisant priori le deuil des documents pr c dents pour se projeter dans une d marche de changement et de projet Les recommandations nationales et internationales en mati re de documentation des Soins Infirmiers pr conisent e de ne noter que ce qui est n cessaire pour assurer la qualit et la continuit des soins e de refl ter le r sultat du raisonnement clinique de l infirmi re Une application r aliste aux sp cificit s de terrain du concept du dossier infirmier doit tre r alis e dans chaque unit de so
56. mi res NIC INTERVENTION INFIRMIERE Tout soin reposant sur un jugement clinique et un savoir qu un e infirmier e r alise afin d am liorer les r sultats escompt s pour un patient ACTIVITE Comportement sp cifique adopt par l infirmi re ou action r alis e dans le cadre d une intervention pour aider la personne soign e atteindre un r sultat escompt Il est n cessaire de r aliser une s rie d activit s afin de mettre en uvre une intervention 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 55 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire Les classifications de la pratique infirmi re Classification des interventions infirmi res NIC Exemple ESPOIR f NSUFFLATION D ESPOIR 5310 D finition z STE T adopter une attitude constructi n situation donn e Intfrventions Intervention et sa d finition d as tag art Activit s ues en mentionnant le nom des tres chers au patient qul vassare de soins objectifs du plus simple au plus complexe Jons th rapeutiques avec autrui iques de l espoir ex laborer des sujets de conversation le patient la famille et les groupes d entraide Cr er un environnement qui facile la pratique du culte s n cessaire be Manuel de formation DI RHM version officielle s
57. n DI RHM version officielle septembre 2006 49 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 50 gt Les classifications de la pratique infirmi re NANDA International Exemple N A Ta Titre du Diagnostic infirmier 1986 D finition Term le mobiliser ses forces pour san Diminution de l expression verbale Caract ri stiques Diminution de l intensit affective Indices verbaux sur un mode d pressif lt Je ne peux pas s sot pirs Manque d initiative Baisse d action aux stimuli diff anifeste se d tourne de la personne qui parle Perte d app tit Augmentation ou diminution du sommeil Mange de plitani Soins a abaseqsol norpassiyania z gt Facteurs favorisants prolong e d activit cr ant l isolement Affaiblissement ou d gradation de la condition physique prolong Abandon e de la oi en des valeurs transcendantes ou en Dieu Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 50 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 51 Les classifications de la pratique infirmi re Classification des diagnostics infirmiers NANDA International N Exemple d taill PERTE D ESPOIR 1986 D finition Etat s
58. ns guide peuvent tre pr tablis au regard d un diagnostic infirmier d un profil type et d une pratique de soins d termin e Il conviendra de les personnaliser en partenariat avec le patient 82 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Plan de soins guide Le plan de soins guide facilite ela mobilisation d une quipe de soins interdisciplinaire autour d un probl me majeur d un patient e la continuit des soins et favorise en cons quence la qualit des soins w Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 83 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Plan de soins guide Chaque quipe de soins doit d terminer les situations de patient qui d clencheront l ouverture d un plan de soins Exemples r p tition d un probl me pour un patient intensit du probl me difficult des soignants de cerner et r soudre le probl me dur e du probl me dans le temps sss Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 84 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT s Plan de soins guide Bibliographie J CHARRIER B RITTER Le plan de soins guide Un support du diagnostic infirmier Masson Paris 1999 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 85 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONN
59. nsultations de la dialyse des unit s de soins neuropsychiatriques et urgences ambulatoires Plusieurs pisodes d enregistrement sont r alis s si le patient s journe successivement dans plusieurs unit s de soins 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 L enregistrement concerne 24h de 0h 23h59 il est donc conseill de faire coincider les diagrammes de soins avec une journ e r elle et non de les faire chevaucher sur deux journ es d enregistrement ce qui rend le codage et l audit difficile La salle der veil n entre plus en compte dans ce nouvel enregistrement l inverse du RIM Si le patient s journe successivement au cours de 24h dans plusieurs unit s de soins plusieurs lt pisodes gt de soins seront enregistr s en indiquant les heures de d but et fin de s jour et constitueront l enregistrement de ce jour A l inverse du RIM o lUS qui re evait le patient en dernier lieu devait additionner l ensemble des enregistrements 91 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 92 DONNEES CONCERNANT LES INTERVENTIONS INFIRMIERES Le code d un item correspondant une intervention infirmi re comporte 4 positions correspondant aux quatre niveaux de la classification Position 1 lettre de la classe de l item Position 2 chiffre de l item Position 3 chiffre de la possibilit de codage Position 4 chiffre de r serve a Manuel d
60. nuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 La feuille de notes d observation est divis e en 4 colonnes pour favoriser la structuration de l information 1 Date et heure 2 Cible 3 D A R 4 Information scientifique et professionnelle qui taye respectivement le D A R Signature du soignant 74 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 7 Transmissions cibl es Une cible c est Le point de convergence r sultant d une collecte de donn es syst matique S LAMPE 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 75 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Transmissions cibl es 76 Une cible c est un sympt me un comportement de la personne un v nement dans le quotidien de la personne une pr occupation de la personne un changement de l tat de sant un diagnostic infirmier une r action la maladie aux soins aux traitements w Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 76 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Transmissions cibl es 77 y Une cible n est pas un diagnostic m dical un acte de soins infirmier un probl me de l infirmi re ou de l quipe un jugement de valeur 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 77 SPF SANTE PUBLIQUE SECU
61. on s infirmi re s INDICATEUR Variable sp cifique se rapportant un r sultat de soins infirmiers r pondant une intervention infirmi re C est un tat observable de l individu ou de sa famille un comportement une perception exprim e ou une valuation 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 61 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 62 Les classifications de la pratique infirmi re Classification des r sultats de soins infirmiers NOC Exemple Ern E E E O ES CESPOIRO Intitul et sa D finition D monstration d un tat d optimisme inteme per u comme satisfaisant et vital d fi nition Espoir Aucun Limit Mod r Important E B a g Etre rojet rtr Expression de confiance Expression d une volont de vivre Expressie e vira Expression du se Indicateurs avec s chelle de type T Likert on d un sentiment d autocantr le D monstralion d app tit de vwa Flablisse I w Autres pr ciser Pour en savoi Hull ts 1000 The Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 62 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 63 Les classifications de la pratique infirmi re Classif
62. ospitalisation est souvent n cessit e par le besoin en soins infirmiers II est dans l int r t des h pitaux d enregistrer tous les items correspondant au s jour d un patient et de ne pas oublier ou n gliger certains items afin d avoir un profil de soins conforme la r alit clinique Chaque institution et chaque patient le dans l institution doit faire l objet d une analyse de la pertinence de chaque item par rapport aux modalit s de prise en charge des patients Cette analyse peut tre tendue l ensemble des NIC afin de s lectionner pour la r daction des diagrammes de soins ou documents de programmation r alisation l ensemble des activit s infirmi res r alis es aupr s de ces patients 98 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 99 DONNEES CONCERNANT LES INTERVENTIONS INFIRMIERES Exemple 1 Non cumulatif avec B220 B230 B240 B250 B210 Suivi de la miction chez un patient continent pour l urine D finition surveillance de la miction chez un patient continent pour l urine Score 1 pr sence Contr le la surveillance de la miction est not e au dossier Remarque ne peut tre scor en m me temps que B100 Soins li s l limination chez l enfant de moins de 5 ans w Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 99 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 100 j DONNEES CONCERNANT LES INTER
63. par C cile Boisvert infirmi re Master en Sciences Infirmi res Washington DC Formatrice consultante au GRIEPS R f rences bibliographique Lampe S Focus charting Minneapolis Cr ative Nursing Management 1986 68 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT s Transmissions cibl es N cessitent l appropriation et l utilisation d un vocabulaire scientifique et professionnel bas sur une r flexion clinique consciente 51 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 69 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 70 Transmissions cibl es Utilisent deux outils indissociables et conjugu s e les diagrammes e les notes d observation sous forme de transmissions cibl es 51 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 70 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT b Transmissions cibl es Les Diagrammes Afin d viter les pertes de temps et les r p titions inutiles il est recommand d utiliser des diagrammes pour inscrire Les surveillances fr quentes telles que constantes physiologiques entr es et sorties signes neurologiques glyc mie Les soins infirmiers requis Sur prescription infirmi re B1 Sur prescription m dicale B2 C 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 71 SPF SANTE PUBLIQU
64. pement d Activt s Activit s actions r alis es dans le cadre d une intervention La classification des Interventions de Soins Infirmiers CISI est la premi re classification compl te et uniformis e des soins r alis s par les infirmi res La taxonomie est neutre sur le plan th orique Les interventions peuvent tre utilis es avec toutes les th ories de soins infirmiers et dans tous les syst mes de d livrance de soins Le vocabulaire utilis pour la r daction des intitul s des interventions est clair explicite et le reflet de celui employ dans la pratigque 19 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 20 gt Structure de la classification des interventions infirmi res NIC Soin direct l initiative de l infirmi re prescrit par un m decin l initiative d autres professionnels de la sant Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Soin indirect r alis en Activit s l absence du patient be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Intervention Tout soin bas sur un jugement clinique et des connaissances que l infirmi re r alise afin d am liorer les r sultats de la personne soign e Activit Com ortement sp cifique adopt par l infirmi re ou action r alis e dans le cadre d une intervention pour aider la personne soign e atteindre un r sultat escompt H A l
65. pitaux notamment par le biais d un feed back g n ral et individuel de sorte que les h pitaux puissent se positionner par rapport d autres h pitaux analogues et corriger leur politique interne Cet enregistrement est applicable aux h pitaux g n raux non psychiatriques eLe type de donn es hospitali res qui doivent tre enregistr es et leurs modalit s d enregistrement et de transmission au SPF Sant publique seront pr cis es dans U AR eIl s agit de donn es administratives de donn es m dicales de donn es infirmi res de donn es relatives au personnel et de donn es dans le cadre de la fonction lt service mobile d urgence gt 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 26 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 27 LE RHM eLes donn es infirmi res et de personnel seront enregistr es par p riodes de 4 x 15 jours Les donn es m dicales seront enregistr es quotidiennement L ensemble de ces donn es sera mis disposition du SPF conjointement semestriellement Les donn es SMUR seront enregistr es et envoy es quotidiennement L acc s ces donn es sera d fini dans AR L envoi des donn es se fera exclusivement via l outil Portahealth portail s curis d changes envoi contr le feedback de donn es anonymes entre l h pital et le SPF Sant publique 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2
66. pris les chaussures et d shabill le soir pour lui mettre ses v tements de nuit 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 La d finition sert pr ciser et d limiter clairement le concept dont il est question dans l item celle ci permet de diff rencier un item d un autre ou d une autre intervention NIC non reprise dans le DI RHM Elle doit tre en coh rence avec les autres l ments de l item modalit s de score contr les remarques 95 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 96 DONNEES CONCERNANT LES INTERVENTIONS INFIRMIERES Exemple Modalit s de score 1 pr sence Contr le eLe probl me qui justifie ce soin est pr cis au dossier patient L aide l habillage civil est not au dossier patient ss Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Les modalit s de score indiquent les diff rentes situations cliniques selon lesquelles l intervention infirmi re peut tre enregistr e ces modalit s peuvent tre simples ex 1 pr sence D400 ou complexes ex dei 6 G100 ou relevant d un calcul ex nombre de E100 Les l ments de contr le permettent de valider l item l enregistrement ou lors d audits interne ou externe 96 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 97 DONNEES CONCERNANT LES INTERVENTIONS INFIRMIERES Exemple Remarque
67. rieures en SI et sp cialis s en SI 73 Fonctionnaires cadres moyens et coordinateurs RIM 14 Autres 13 II y eut d abord la traduction de NIC en items DI RHM 24 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 25 LE RHM voir website Conform ment l AR publier d terminant les r gles suivant lesquelles certaines donn es hospitali res doivent tre communiqu es au Ministre qui a la Sant publique dans ses attributions le RHM Est un enregistrement de donn es hospitali res qui a pour objectif de soutenir la politique sanitaire mener en ce qui concerne notamment o d termination des besoins en mati re d tablissements hospitaliers o La description des normes d agr ment qualitatives et quantitatives des h pitaux et de leurs services o L organisation du financement des h pitaux o La d finition de la politique relative l exercice de l art de gu rir de l art infirmier et des professions param dicales o La d finition d une politique pid miologique 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 II s agit d un nouvel AR en application de l article 86 de la loi sur les h pitaux sa parution doit se faire avant fin 2006 25 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 26 LE RHM eIl a galement pour objectif de soutenir la politique de la sant au sein des h
68. ription m dicale 20 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT DI RHM CADRE CONCEPTUEL D ACTUALISATION 21 Choix du concept NIC Nursing Interventions Classification Ensemble infirmier clair logique et univoque Construction soigneuse exhaustive et valid e Int gration de l enti ret des soins infirmiers Large reconnaissance internationale Traductions officielles dans plus de 10 langues fran ais et n erlandais notamment R vision syst matique et mises jour fr quentes Universel non sp cialis et non sp cifique D veloppement d un langage infirmier D apr s Olivier THONON CHULg AFEDI 17 11 05 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 21 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT DI RHM CONCEPTION NIC DI RHM Construction RIM II selon le concept NIC Classification des interventions Items Donn es Infirmi res du de soins infirmiers RHM Code RIM Modalit s d enregistrement Activit s 92 activit s au choix be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 22 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Construction du RIM II selon le concept NIC 23 NIC Recherche action Dictionnaire de l activit S lection des interventions Enregistrement minimum de infirmi re NIC pertinentes pour un l
69. s Ne sont pas compris comme habillage civil de jour pyjama chemise d op r peignoir ele d shabillage du patient l arriv e dans une unit de soins ou l habillage du patient lors de son d part de l unit de soins l habillage seul ou le d shabillage seul l habillage lors du d c s 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Les remarques permettent de pr ciser la sp cificit de l item par rapport d autres situations cliniques et contribuent galement la validation de celui ci 97 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 98 DONNEES CONCERNANT LES INTERVENTIONS INFIRMIERES Le chiffre des centaines permet le cumul avec un autre item de la m me classe Le chiffre des dizaines ne permet pas le cumul avec un autre code du m me item dans ce cas l item ayant le chiffre le plus lev doit tre scor IL n y a pas d item obligatoire dans cet enregistrement 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Les items d une m me classe sont cumulables 100 200 300 alors que les sous items l int rieur d un item ne sont pas cumulables 110 120 130 A l encontre du RIM les items du DI RHM ne sont jamais obligatoires on pourrait donc se retrouver th oriquement avec un patient pour lequel aucun codage ne serait n cessaire ce qui serait surprenant d un point de vue clinique tant donn que l h
70. s les acteurs du domaine du d veloppement software 14 Contractant Le projet est financ par le SPF Sant publique S curit de la cha ne alimentaire Environnement et sera ex cut par un consortium sous la direction de M Mark Devos et Mediware Malines 1 5 Timing Le projet d bute le 01 04 06 et se termine le 31 03 07 117 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 118 DI RHM EXERCICES Objectifs Exercices niveau 1 Exercices niveau 2 a Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 118 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT gt DI RHM Exercices OBJECTIFS Niveau 1 S adresse l infirmi re qui travaille dans une unit de soins qui est concern e par l enregistrement du DI RHM Objectif prise de conscience et d monstration de la compr hension des items Niveau 2 S adresse au codeur du DI RHM Objectif ma trise du codage des items et capacit r soudre les probl mes de codage et poser les questions pertinentes si n cessaire 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 119 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 120 DI RHM EXERCICE niveau 1 Exercice Trouver le domaine la classe et l item par rapport une intervention infirmi re donn e apr s avoir visualis la carte de synth se et analys sa structure 5
71. sans cesse en volution Pour laborer des plans de soins guide plan de soins pr r dig pour un diagnostic infirmier Pour laborer des protocoles de soins Pour laborer des chemins cliniques Pour construire les programmes d enseignement Pour enregistrer l activit infirmi re Pour la recherche en soins infirmiers Pour am liorer la qualit des soins 47 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 8 Les classifications de la pratique infirmi re Classification des diagnostics infirmiers NANDA International N Composantes d un DI Titre D finition Caract ristiques Facteurs de risque Facteurs favorisants be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Composantes d un diagnostic Le titre donne un nom au diagnostic C est une phrase ou un terme concis qui repr sente un ensemble d indices en lien les uns avec les autres Les titres des diagnostics peuvent tre accompagn s de descripteurs La d finition donne une description claire et pr cise du diagnostic elle pr cise la signification et aide diff rencier ce diagnostic d autres diagnostics semblables Les caract ristiques sont des indices observables ou des inf rences regroup s constituant les manifestations d un diagnostic infirmier Les diagnostics infirmiers actuels et centr s sur le bien
72. sier infirmier Celles ci peuvent servir de base un audit interne de la qualit de r daction du dossier infirmier L utilisation d un vocabulaire professionnel univoque est indispensable la qualit de r daction du dossier Cela suppose l utilisation des langages infirmiers pour assurer la pertinence de la terminologie et l univocit du vocabulaire employ eLa responsabilit de chaque infirmi re dans le processus de r daction du dossier doit tre rappel et contr l en r f rence au code de d ontologie de l infirmi re et aux prescriptions l gales en mati re de dossier infirmier II s agit par ailleurs d un processus de professionnalisation de nature renforcer la qualit des soins 109 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 110 REPONDRE AUX PRESCRIPTIONS LEGALES La loi sur les h pitaux pr voit explicitement l existence et le contenu du dossier infirmier hospitalier L AR 78 concernant l exercice de la profession infirmi re pr cise dans son article 21 quinquies 82 lt les prestations de soins infirmiers tels que vis es aux 1 a b et c sont consign es dans un dossier infirmier gt 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Se r f rer au cadre de r f rence slide 66 110 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 1 11 PERMETTRE LE CODAGE DES DI RHM Les items DI RHM doiven
73. t labor e sur base d un outil scientifique reconnu classification internationale des interventions infirmi res Elle tend l emploi d un langage normalis en y joignant la n cessit de valider les interventions effectu es par des indicateurs devant se trouver en amont ou en aval de celles ci Cette obligation renforce le raisonnement clinique Le changement souhait ou non d range et peut donner lieu des r actions positives ou n gatives qui vont dynamiser le projet ou le biaiser Ex R actions n gatives Peur de l inconnu Crainte de ne pas y arriver de perdre la face Remise en cause de l existant d saveu Absence de prise de conscience des probl mes D sint r t Surcharge de travail N cessit de piloter le projet car l atteinte des objectifs poursuivis par le DI RHM se joue avant son implantation et d pend du Pilotage du changement qui sera assur Les acteurs de terrain doivent comprendre les r gles et les enjeux de leur participation Piloter un projet c est mener bien et temps les actions qui vont produire le r sultat du projet R f rence M Chambon et H P rouze Conduire un projet dans les services Chronique Sociale Lyon 1998 29 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Implantation DI RHM 30 Pilotage du changement La gestion du changement doit tenir compte de deux aspects distincts Quoi changer Comment changer 5 Manuel d
74. t d viter les doublons il est conseill d utiliser la m thode dite des lt transmissions cibl es gt L utilisation de documents compl mentaires doit tre limit e afin de ne pas alourdir l outil de travail et tre justifi e par un besoin sp cifique qui ne peut trouver de r ponse par une int gration de l information dans les cinq documents de base 107 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 105 Conception du dossier infirmier Une des applications de ces recommandations se concr tise dans la m thode des lt transmissions cibl es gt Cette m thode est largement utilis e dans de nombreux pays et a montrer ses effets b n fiques 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Voir cadre de r f rence pour plus d information slides 67 85 108 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 109 UN DOSSIER INFIRMIER BIEN lt rempli gt La r daction du dossier infirmier doit tenir compte ede modalit s pr cises et uniformes de r daction des informations ede l utilisation d un vocabulaire professionnel univoque ede la responsabilitation de chaque infirmi re dans le processus a Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Des modalit s pr cises et uniformes de r daction des informations dans l institution doivent tre d finies et consign es dans un manuel d utilisation du dos
75. t se retrouver dans le dossier infirmier comme interventions infirmi res dans les documents de programmation r alisation des soins dans les notes d observation et dans l anamn se infirmi re Les items DI RHM ne sont pas la base du dossier infirmier ws Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Lors de l encodage il faudra v rifier dans le dossier infirmier si on retrouve les items DI RHM tels que d crits dans le manuel de codage tant du point de vue D finition Score Contr les Remarques Lors de la conception du dossier infirmier et dans son utilisation il faudra tre attentif ne pas r duire le dossier infirmier l enregistrement des items DI RHM en le d tournant ainsi de ses objectifs professionnels et l gaux 111 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 1 12 PERMETTRE LA REALISATION D AUDITS INTERNES ET EXTERNES eLe dossier infirmier sert de base la r alisation des audits externes r alis s par le SPF ell doit galement tre utilis pour la r alisation des audits internes qui doivent pr parer les audits externes ka be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 eUn audit est une op ration de diagnostic qui porte sur une activit particuli re ou sur la situation d une organisation r alis e au moyen d tudes d examens syst matiques et de v rifications dont les r sultats sont jug s en
76. toute ind pendance et qui sert mettre un avis ou proposer des mesures correctives durables Op ration de diagnostic suppose que l on utilise un lt r f rentiel gt connu et valid V rifications suppose que l on travaille sur base de documents ou situations concr tes Mesures correctives durables suppose qu un rapport soit r dig et communiqu et que des actions soient entreprises qui elle m me seront valu es cycle de la qualit L audit clinique est une m thode d valuation qui permet l aide de crit res d termin s de comparer les pratiques de soins des r f rences admises en vue de mesurer la qualit de ces pratiques et des r sultats de soins avec l objectif de les am liorer eL audit externe permet l administration de refaire le codage du RIM partir de dossiers s lectionn s afin de v rifier la fiabilit des donn es transmises et de faire des recommandations en fonction des r sultats Fiabilit les donn es transmises par les institutions subissent plusieurs contr les afin de garantir la qualit de celles ci contr les et audits Recommandations celle ci sont formul es dans un rapport qui doit tre utilis par l institution pour entamer ou poursuivre une d marche d am lioration de la qualit de l enregistrement de ses donn es eL audit interne permet l institution de s auto valuer afin de pr parer l audit externe et de s am liorer si n cessaire Peut porter sur
77. ts obligatoires AR 78 et AR d application article 21 quinquies 1 sur exercice de la profession infirmi re 2 sur dossier infirmier article 21 sexiesdecies sur l aide soignant article 38 ter 5 sur la d l gation m dicale L infirmier Circulaires minist rielles des 01 07 1990 06 01 1992 17 06 1997 pr cisant notamment la prescription m dicale et AR du 13 7 06 MB 7 8 06 e be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Voir dossier lt l gislation gt disponible sur demande SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 67 LES TRANSMISSIONS CIBLEES Concept et outil facilitant l criture professionnelle au service de la qualit des soins be 67 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT amp Transmissions cibl es Forme d criture qui a pour objectif de structurer la documentation des soins infirmiers une mani re logique d organiser l information significative centr e sur la personne w Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 En r ponse aux faiblesses de l inscription traditionnelle narrative S Lampe et A Hitchcock ont pr sent un nouveau syst me lt Focus Charting gt pour r diger les dossiers de soins lors de la conf rence de l ANADI Saint Louis Missouri en 1986 Le lt syst me des transmissions cibl es gt a t introduit en France
78. ubjectif dans lequel une personne voit peu ou pas de solutions ou de choix personnels valables et est incapable de mobiliser ses forces pour son propre compte ws Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 51 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire 52 Les classifications de la pratique infirmi re Classification des diagnostics infirmiers NANDA International Exemple Caract ristiques R Passivit d taill suite Diminution de l expression verbale e Diminution de l intensit affective Indices verbaux sur un mode d pressif lt Je ne peux pas gt sou pirs Manque d initiative Baisse de la r action aux stimuli e Indiff rence manifeste se d tourne de la personne qui parle Yeux ferm s Haussement des paules quand on lui parle e Perte d app tit e Augmentation ou diminution du sommeil e Manque de collaboration aux soins se laisse soigner passivement Facteurs favorisants Restriction prolong e d activit cr ant l isolement Affaiblissement ou d gradation de la condition physique Stress prolong e Abandon Perte de la foj en des valeurs transcendanies ou en Dieu e be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement
79. ue au dossier infirmier Les mots pour le dire Les classifications de la pratique infirmi re Classification des interventions infirmi res NIC R f rences bibliographiques MC Closkey J L amp Bulechek G M Classification des Interventions de soins infirmiers CISI NIC Traduction fran aise par DEDOUT CH Paris Masson 2000 755p Mc CLOSKEY DOCHTERMAN J BULECHEK G Nursing Interventions Classification NIC Fourth Edition Mosby 2004 1062p sss Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 59 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire Les classifications de la pratique infirmi re Classification des r sultats de soins infirmiers NOC l Un R sultat comporte gt Un intitul Une d finition Une chelle de Likert Des indicateurs indicateurs Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 60 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire a Les classifications de la pratique infirmi re Classification des r sultats de soins infirmiers NOC l RESULTAT tat comportement ou perception d un individu d une famille ou d une collectivit qui est mesur dans un continuum en r ponse une des interventi
80. une signature lectronique 5 Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 114 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 115 IMPLICATION SUR LES APPLICATIONS DES RESULTATS 1 2 S jours justifi s l h pital Staffing infirmier Qualit des soins infirmiers Financement de la production de soins infirmiers be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Ces applications vont permettre d utiliser de mani re plus importante les r sultats de l enregistement des DI RHM et favoriser la d marche de gestion au sein des d partements infirmiers et des institutions L AEP ou lt Appropriareness Evaluation Protocol gt est un outil permettant d appr cier la pertinence d une admission ou d une journ e d hospitalisation au travers de crit res explicites pr d finis qui sont relatifs aux soins mais ind pendants de la pathologie trait e Winterhalter 1991 pourra tre d duit directement du RHM Trois tudes sont actuellement en cours sur l utilisation des DI RHM et concernent le staffing infirmier la qualit des soins infirmiers et le financement de la production de soins infirmiers 2 Staffing interne des soins infirmiers sur base du DI RHM 2 1 Base contexte D j en m me temps que la demande de l actualisation des donn es minimales en soins infirmiers il fut demand aux participants des groupes de travail G et Sp onco
81. ur sed terminally all person to meman In lines Oncology Nursn ng af hope m patients with euncer A guahtanve study Oneolagy Nursing Science Quarterly A4 d Nursing 15 338345 n 19 3438 ill people Journal of Ad Foi ae Journal of Advanced Nursing 10 1456 40 be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 64 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier Les mots pour le dire ag Les classifications de la pratique infirmi re Classification des r sultats de soins infirmiers NOC r f rences bibliographiques Johnson M amp Maas M Classification des R sultats de soins infirmiers CRSI NOC Traduction fran aise par U ANFIIDE et l AFEDI Paris Masson 1999 386p MOORHEAD S JOHNSON M MAAS M lt Nursing Outcomes Classification gt NOC gt IOWA Outcomes Project Third Edition Mosby 2004 w Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 65 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 66 REFERENCES LEGALES eLoi sur les h pitaux et AR d application Article 13 17 sur la structuration de l activit m dicale et infirmi re notamment sur Le dossier patient Article 68 71 sur Les normes d agr ment normes fonctionnelles 9 dossier infirmier Article 86 sur la communication des donn es enregistremen
82. urbaines provinciales ou universitaires L tat de la science apr s la seconde guerre mondiale d une part mais surtout l norme pouss e de solidarit travers un syst me d assurance obligatoire contre la maladie dans le cadre d une s curit sociale plac e sous la protection de l Etat d autre part annon aient dans bon nombre de pays une p riode d norme expansion Dans cette phase d expansion se situant plus ou moins dans les ann es 1950 1970 la demande de soins hospitaliers d passa l offre Chaque direction hospitali re chaque d partement pouvait augmenter le nombre de lits cr er des unit s engager des m decins avec la certitude qu ils pourraient travailler plein rendement dans les plus brefs d lais Chaque ann e le budget tait approuv sans trop de discussion par les villes par les autorit s publiques et par les organismes assureurs Emport par son essor le secteur hospitalier en rapide expansion cr a cependant lui m me son propre revirement un moment donn la balance s inversa en un d passement de la demande en soins hospitaliers par l offre Le monde ext rieur commen a se poser des questions D autres priorit s sociales devinrent importantes A cette p riode d expansion succ da dans les ann es 1970 1985 une p riode de rationalisation Elle fut caract ris e par la ma trise des co ts par des enveloppes budg taires et des plafonds Cette phase de rationalisation ne fut qu une phase
83. ustifi il est fait usage du AEP L approche via l AEP est fondamentalement diff rente de l approche via le DRG dur e de s jour moyenne Dans l approche via l AEP des caract ristiques de la client le sont recherch es ou des caract ristiques de soins qui justifient d un s jour l h pital Evidemment les 2 approches peuvent tre combin es 23 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT DI RHM CONCEPTION 24 Transformation interventions NIC en variables RIM M thodologie Equipes de recherche d veloppement des variables RIM bas sur les interventions NIC s lectionn es et les items RIM existants D finition Cat gories de r ponse Contr les param tres d audits Sessions de feedback par programme de soins avec les experts D finition crit res d inclusion d exclusion clart et univocit gt R f rences pratique clinique guidelines EBN pratique souhait e Cat gories de r ponse gt Bas es sur l exp rience clinique consensus Contr les lt Quelle est la documentation clinique minimale n cessaire dans le dossier infirmier pour5 X justifier valider la pr sence de cette intervention infirmi re gt gt Bas s sur l EBN la pratique souhait e et l exp rience clinique Ajustements par les quipes de recherche sur base des informations manant de l ensemble de groupes de travail D apr s Olivier THONON CHULg AFEDI 17 11 05
84. utilisation d un langage standardis valid sur le plan international a rendu cette int gration possible En outre l utilisation d un langage bas sur un cadre conceptuel est un moyen de rendre l ensemble de la profession infirmi re plus visible et garantit la prise en compte de toutes les dimensions des soins infirmiers Une tude de la litt rature a retenu les classifications suivantes International Classification for Nursing Practice ICPN Home Health Care Classification system HHCC Nursing Interventions Classification NIC 18 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 19 gt Structure de la classification des interventions infirmi res NIC 3 niveaux INTERVENTION INFIRMIERE Nivau 1 Tout soin reposant sur un jugement clinique et un savoir qu un e infirmier e r alise afin d am liorer les r sultats escompt s pour un patient Niveau 2 ACTIVITE Niveau 3 Comportement sp cifique adopt par l infirmi re ou action r alis e dans le cadre d une intervention pour aider la personne soign e atteindre un r sultat escompt Activit s p gt II est n cessaire de r aliser une s rie d activit s afin de mettre en uvre une intervention be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 La classification des interventions infirmi res correspond l ordonnancement ou l organisation d acti
85. vent en aval et en amont de l AGIR A la lecture du dossier infirmier le lecteur doit pouvoir retrouver les justifications de chaque intervention Ceci est particuli rement important lorsqu il y a modification d intervention inscrite au dossier infirmier La visibilit des soins infirmiers d pend de la coh rence interne du contenu du dossier Dire La visibilit des soins infirmiers sera augment e par l emploi d un langage univoque appel langage normalis ou standardis gt propre la discipline car issu de ses pratiques Structur en classification ce langage labor par des infirmi res est reconnu internationalement au m me titre que d autres classifications Il permet l infirmi re de nommer avec une terminologie commune toutes les infirmi res les ph nom nes qu elle traite la mani re dont elle les traite les r sultats attendus et obtenus Classification des diagnostics infirmiers NANDA international Classification des interventions infirmi res NIC Nursing Intervention Classification Classification des r sultats de soins infirmiers NOC Nursing Outcomes Classification 42 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Du raisonnement clinique au dossier infirmier La place du DI RHM 43 Dossier infirmier R sultats gt NOC Contr le 4 AS ET o EBN gt Interventions gt DI RHM NIC x Probl mes x NANDA Contr le INVI
86. version officielle septembre 2006 SPF SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Historique des enregistrements en Belgique 1950 1970 grande expansion des soins de sant 1970 1985 p riode de rationalisation et puis phase de production bas e sur la connaissance de la demande en soins ex type de patient l organisation des soins ou la variabilit des soins ex type de soins e be Manuel de formation DI RHM version officielle septembre 2006 Extrait de lt Le R sum Infirmier Minimum en Belgique instrument de sant de demain gt 1994 Minist re de la sant publique et de l environnement Administration des tablissements de soins et Centrum voor Ziekenhuiswetenschap KUL Apr s la deuxi me guerre mondiale sous la pression aussi bien des progr s de la science des innovations technologiques que des attentes du public les soins de sant ont connu une grande expansion apr s une longue p riode de recherches exp rimentales Avant la deuxi me guerre mondiale les h pitaux taient essentiellement des institutions caritatives des lt lieux d hospitalit gt ins r s dans la culture locale de chaque collectivit et prodiguant des soins Ces institutions portaient le sceau des congr gations religieuses Elles pouvaient tre de petites entreprises familiales cr es par des m decins illustres Ou il pouvait aussi s agir d importantes institutions publiques
87. vit s infirmi res l int rieur de groupes ou d ensembles sur base des relations qui existent entre elles Un intitul est assign ces groupes Les interventions de la classification NIC sont organis es au sein d une taxonomie 3 niveaux Au sommet le niveau le plus abstrait on retrouve 6 domaines qui sont 1 Physiologique de base Soins qui aident au fonctionnement physique 2 Physiologique complexe Soins qui aident la r gulation hom ostatique 3 Comportemental Soins qui aident au fonctionnement psychosocial et qui facilitent les modifications du style de vie 4 S curit Soins qui aident la protection contre les dangers 5 Famille Soins qui soutiennent l unit familiale 6 Syst me de sant Soins permettant l utilisation effective du syst me de soins de sant Chacun de ces domaines inclut des classes niveau 2 Les classes sont des groupes d interventions apparent es Les classes sont sp cifiques un domaine Chaque classe un titre une d finition et une liste d intervention Les interventions correspondent au troisi me niveau de la taxonomie Chaque intervention a un titre une d finition et une liste d activit s infirmi res propos es pour mener bien l intervention Sch matiquement on peut r sumer la structure de la classification de la mani re suivante DOMAINES HYPER groupement d interventions le plus abstrait CLASSES SUPER groupement d interventions INTERVENTIONS Gou

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