TU3-5-00-17F - Publications du gouvernement du Canada
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1. ches li es aux inspections Le commandant de bord avait fait 26 5 heures suppl mentaires au cours du mois pr c dant l accident et 295 3 heures suppl mentaires depuis janvier 2000 Le 24 novembre 2000 le commandant de bord a fait part la gestion de la DGSA de ses inqui tudes concernant sa lourde charge de travail et la fatigue que cette situation entra nait Le commandant de bord n a pas demand de jours de cong et a continu travailler Apr s l accident il a consult un m decin et a b n fici d un cong de maladie d un mois pour se remettre du stress li l accident On a examin l horaire de travail du commandant de bord au cours des cinq semaines ayant pr c d l accident et l examen a r v l qu il respectait les limites de temps de service de vol et de p riodes de repos applicables On a galement fait une analyse d taill e des l ments ayant eu un effet sur le niveau de fatigue du commandant de bord On a fait une analyse de l emploi du temps p riodes de travail et de repos du pilote dans les 72 heures pr c dant l accident mais l horaire du pilote n tait pas repr sentatif de sa grande fatigue 4 l 1 2 2 analyse n a pas donn de r sultats concluants en ce qui concerne la fatigue chronique Le King Air A100 est certifi en vertu de la partie 23 des Federal Aviation Regulations des tats Unis laquelle exige que les d monstrations de performances en mont e sur un seul moteur se f2. du King Air n exigent pas que l quipage fasse une deuxi me v rification de la position du train d atterrissage lors des exercices d approche en vue d un atterrissage sur un seul moteur 3 L quipage n a pas ex cut la liste de v rifications avant atterrissage et le train n a pas t sorti avant l atterrissage du fait que le klaxon du syst me d avertissement du train d atterrissage avait t d sactiv l avertisseur sonore n est pas entr en action pour pr venir l quipage que le train n tait pas sorti m me si selon toute vraisemblance le voyant du train tait allum Faits tablis quant aux risques T Le fonctionnement du syst me d avertissement du train d atterrissage du King Air A100 n est pas expliqu clairement dans le manuel d utilisation de l avion 2 Les SOP du King Air ne sp cifient pas quand la liste de v rifications pour approche et atterrissage sur un seul moteur devrait tre ex cut e Mesures de s curit Apr s l accident la Direction g n rale des services des a ronefs DGSA de Transports Canada a remis le dossier d information aux pilotes n 04 2001 tous les pilotes de King Air de la DGSA Ce dossier contient des renseignements qui permettent de comprendre plus facilement le fonctionnement du syst me d avertissement du train d atterrissage de tous les mod les d avion King Air exploit s par la DGSA La DGSA revoit la liste de v rifications pour approche et atterrissage
3. puissance des moteurs est r duite un moteur apr s l autre Une inspection et des essais faits apr s l accident ont montr que le circuit du train d atterrissage de l avion y compris le syst me d avertissement du train fonctionnait comme pr vu Lors des essais le voyant sur le levier de commande train s est allum comme pr vu On a constat que lorsque le voyant s allume le jour il n est pas assez brillant pour attirer l attention du pilote moins que le pilote n observe le voyant La formation p riodique des pilotes de King Air de Transports Canada exige que des atterrissages sans volets et des atterrissages sur un seul moteur soient faits Transports Canada publie des exercices de formation s rs dans le manuel des op rations de la Direction g n rale des services des a ronefs DGSA Ces exercices n interdisent pas les atterrissages sans volets sur un seul moteur Transports Canada est titulaire d un certificat d exploitation a rienne d livr en vertu de la partie VII du R glement de l aviation canadien RAC intitul e Services a riens commerciaux L article 700 16 du RAC nonce les limites maximale de temps de service de vol et les limites minimales de p riodes de repos applicables aux quipages vis s par la partie VII La section 3 du manuel des op rations de la DGSA reprend ces m mes limites et modifie la d finition de temps de service de vol de mani re y inclure les t ches administratives et les t
4. sur un seul moteur dans l intention d obliger tous les pilotes qui utilisent les avions King Air qu elle exploite utiliser cette liste pour tous les atterrissages sur un moteur abr La DGSA est en train de modifier toutes les SOP de ses King Air l exception des SOP du King Air A100 qui sont en train d tre supprim es graduellement de sorte qu une deuxi me v rification du type question r ponse de la position du train avant l atterrissage sera obligatoire Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le 31 octobre 2001
5. une liste de v rifications avant atterrissage dans laquelle figure l nonc suivant Train d atterrissage Sorti 3 verts Le sch ma qui accompagne la proc dure montre que la liste de v rifications devrait tre ex cut e au moment o l avion s engage sur le parcours de base La rubrique des SOP sur les proc dures d urgence comprend une liste de v rifications pour approche et atterrissage sur un seul moteur dans laquelle figure l nonc suivant Train d atterrissage Sorti pour l atterrissage Cette liste de v rifications stipule que lors d un circuit vue sur un seul moteur le train d atterrissage devrait normalement tre sorti lorsqu on amorce la descente ininterrompue vers l atterrissage Les SOP ne sp cifient pas quand la liste de v rifications pour approche et atterrissage sur un seul moteur devrait tre ex cut e Cependant les pilotes n ont pas l habitude de consulter la liste pendant les approches en vue d un atterrissage sur un seul moteur m me si la liste fait r f rence aux circuits vue deux reprises La liste de v rifications avant atterrissage et la liste de v rifications pour approche et atterrissage sur un seul moteur se ressemblent mais ne sont pas identiques Les points concernant le train d atterrissage et les volets figurent sur les deux listes de v rifications mais les points concernant la vitesse le nombre de tours par minute des h lices et les phares d atterrissage ne figurent que sur l u
6. Transportation Safety Board of Canada Bureau de la s curit des transports du Canada RAPPORT D ENQU TE SUR UNACCIDENT A RONAUTIQUE A00H0007 ATTERRISSAGE TRAIN RENTR BEECHCRAFT KING AIR A100 C FDOU SERVICES DES A RONEFS DU MINIST RE DES TRANSPORTS A ROPORT D OTTAWA GATINEAU QU BEC LE 4 D CEMBRE 2000 EYE Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un accident a ronautique Atterrissage train rentr Beechcraft King Air A100 C FDOU Services des a ronefs du minist re des Transports A roport d Ottawa Gatineau Qu bec Le 4 d cembre 2000 Rapport num ro A00H0007 Sommaire Le Beechcraft King Air A100 de Transports Canada portant le num ro de s rie B 112 a d coll de l a roport international d Ottawa McDonald Cartier Ontario avec deux pilotes son bord pour effectuer un vol d entra nement selon les r gles de vol vue L avion s est dirig vers l a roport d Ottawa Gatineau Qu bec pour y faire des exercices d approche et d atterrissage vue Vers 14 h 30 heure normale de l Est l avion a effectu un circuit et une approche vue de la piste 27 avec le moteur gauche faible puissance pour simuler une panne moteur Le train d atte
7. assent dans une configuration pour laquelle la tra n e est faible train et volets rentr s Si le train ou les volets sont sortis et qu un des moteurs est en panne il se peut que le moteur qui fonctionne ne produise pas assez de puissance pour assurer un taux de mont e positif Les SOP du King Air comprennent une liste de v rifications avant remise des gaz sur laquelle figure la mise en garde suivante l avion NE SERA PAS en mesure d assurer un taux de mont e positif si la tra n e exc dentaire n est pas limin e Analyse Le voyant du train n est pas assez brillant le jour pour toujours attirer l attention du pilote Le klaxon du train est un dispositif de s curit plus fiable contre les atterrissages train rentr parce que la plupart du temps on peut l entendre facilement lorsqu il se d clenche Le manuel d utilisation du King Air n explique pas clairement le fonctionnement du syst me d avertissement du train d atterrissage quand la puissance moteur est r duite un moteur apr s l autre Par cons quent le fait que le klaxon du train une fois coup ne retentit pas de nouveau si la puissance du second moteur est r duite n tait pas connu de tous La d cision du commandant de bord de couper le klaxon du train tait en partie bas e sur une mauvaise compr hension du fonctionnement du syst me d avertissement du train d atterrissage Vu que les performances de l avion en mont e sur un seul moteur ne sont pas garanties q
8. ne ou l autre des listes Les SOP du King Air ne comprennent aucune autre liste de v rifications avant atterrissage Le King Air A100 est quip d un syst me d avertissement du train d atterrissage comprenant un klaxon de train et un voyant sur le levier de commande train Trois contacts peuvent d clencher le klaxon il y a un contact sur chaque manette des gaz et un sur le levier de commande des volets Si l on r duit la puissance d un moteur ou des deux moteurs au dessous du seuil minimum permettant de rester en vol et que le train n est pas sorti et verrouill le klaxon se fait entendre par intermittence Si l on r duit la puissance du moteur en vol il est possible de couper le klaxon en appuyant sur le bouton HORN SILENCE condition que les volets soient rentr s toutefois le voyant sur le levier de commande train reste allum Le klaxon retentira de nouveau si on sort les volets ou si la puissance de l un ou l autre des moteurs est r duite apr s avoir augment la puissance du moteur qui avait t r duite au d part Si on coupe le klaxon sans augmenter la puissance du moteur qui a d clench le klaxon au del du seuil de d clenchement la r duction de la puissance de l autre moteur ne d clenchera pas le klaxon Le manuel d utilisation du King Air A100 d crit le fonctionnement du syst me d avertissement du train d atterrissage mais il n explique pas clairement le fonctionnement du syst me quand la
9. qu on r duit les gaz pour ne pas g ner ou distraire les membres de l quipage lors des communications et lorsqu ils ex cutent d autres t ches dans le poste de pilotage lors des phases critiques de vol La liste de v rifications d urgence en cas de panne simul e d un moteur en vol a t ex cut e et l avion est demeur dans le circuit de la piste 27 Le commandant de bord a ensuite demand au PF de faire un pos d coll sans volets en plus de la panne du moteur gauche Les deux moteurs devaient tre utilis s pour le d collage qui suivrait Aucun des pilotes n a demand la liste de v rifications avant atterrissage ni n a remarqu que le train d atterrissage n avait pas t sorti Lorsque l avion a touch la piste le commandant de bord a augment la puissance des deux moteurs et a demand au PF de faire une remise des gaz L avion a parcouru environ 1 400 pieds sur la piste avant de d coller Une fois l avion dans les airs des vibrations mod r es de la cellule ont t ressenties mais il tait toujours possible de ma triser l avion Les proc dures d utilisation normalis es SOP sont con ues entre autres pour diminuer les erreurs de m moire et d inattention gr ce des marches suivre bien d finies Les SOP du King Air A100 de Transports Canada en date de juillet 1998 comprennent des rubriques sur les proc dures normales et sur les proc dures d urgence La rubrique sur les proc dures normales comprend
10. rrissage n a pas t sorti avant l atterrissage et la partie arri re du fuselage ainsi que les deux h lices ont racl la surface de la piste Le commandant de bord a fait une remise des gaz et a d clar une situation d urgence et est all atterrir l a roport international d Ottawa McDonald Cartier Personne n a t bless L avion a subi des dommages importants This report is also available in English De Autres renseignements de base Il s agissait d un vol d entra nement dans le cadre de la formation p riodique du copilote Ce dernier tait en place gauche et remplissait le r le du pilote aux commandes PF ses comp tences n taient pas jour Le pilote en place droite tait un pilote instructeur de Transports Canada Il agissait comme commandant de bord et assumai t les fonctions du pilote non aux commandes PNF Les conditions m t orologiques suivantes pr valaient Gatineau vents du 230 degr s magn tique 5 noeuds ciel couvert 24 000 pieds au dessus du sol agl et visibilit de 15 milles terrestres L avion a effectu un pos d coll sur la piste 27 de l a roport d Ottawa Gatineau et alors qu il franchissait environ 500 pieds agl en mont e la puissance du moteur gauche a t r duite pour simuler une panne moteur Le klaxon du train d atterrissage s est fait entendre et il a t aussit t arr t On coupe le klaxon du train d atterrissage lors des manoeuvres sans volets lors
11. uand les volets sont sortis il est prudent d effectuer une approche sans volets lorsqu un des moteurs est en panne si l on juge qu une remise des gaz sur un seul moteur peut tre n cessaire Pour pr parer les pilotes ce type de situation les exercices d approche en vue d un atterrissage sur un seul moteur se font habituellement sans volets Cette proc dure d sactive l avertisseur sonore du syst me d avertissement du train d atterrissage du King Air La liste de v rifications avant atterrissage n a pas t ex cut e le train d atterrissage n a pas t sorti et l quipage n a pas observ le voyant indiquant la position du train d atterrissage Les SOP en vigueur n exigent pas d autre v rification de la position du train d atterrissage apr s que la liste de v rifications avant atterrissage a t ex cut e La liste de v rifications avant atterrissage et la liste de v rifications pour approche et atterrissage sur un seul moteur qui figurent dans les SOP du King Air se ressemblent mais elles ne sont pas identiques Les deux listes devraient tre ex cut es pour faire toutes les v rifications au moins une fois ceci permet de faire une deuxi me v rification des volets et du train d atterrissage Lors d une approche en vue d un atterrissage sur un seul moteur il n est pas obligatoire d ex cuter la fois la liste de v rifications avant atterrissage et la liste de v rifications pour un atterrissage sur un se
12. ul moteur Les pilotes n ont pas l habitude de consulter la liste de v rifications pour approche et atterrissage sur un seul moteur pendant les exercices d approche en vue d un atterrissage vue sur un seul moteur m me si la liste de v rifications fait tat de circuits vue deux reprises Le commandant de bord avait effectu la valeur de 8 semaines d heures suppl mentaires 5y environ au cours des 11 mois qui ont pr c d l accident M me s il avait fait part la gestion de la DGSA de ses inqui tudes concernant sa charge de travail et la fatigue qui y tait associ e il a continu travailler de son plein gr Le commandant de bord a fait un grand nombre d heures suppl mentaires mais son horaire de travail respectait les limites tablies dans le RAC en ce qui concerne les temps de service de vol et les p riodes de repos applicables Un examen d taill des l ments qui ont eu un effet sur le niveau de fatigue du commandant de bord n a r v l aucun l ment convaincant qui pourrait expliquer que le commandant de bord ressentait une grande fatigue ou de la fatigue chronique Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L quipage a fait un exercice d atterrissage sans volets sur un seul moteur bord d un avion King Air de Transports Canada alors que le klaxon du syst me d avertissement du train d atterrissage avait t d sactiv 2 Les proc dures d utilisation normalis es SOP
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