. service public fédéral
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1. eric public f d ral Direction g n rale Organisation OBJET SANTE PUBLIQUE des Etablissements de Soins SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE Cellule Organes Embryons et Bio thique ET ENVIRONNEMENT VOTRE LETTRE DU Circulaire VOS R F l attention des administrations communales bourgmestres Nos R F HP 2008 25 services de population DATE 21 08 2008 pop o gestionnaires locaux ANNEXE S contact Emilie Gambino T 02 524 85 92 FAx 02 524 85 99 e ma emilie gambino health fgov be Circulaire relative l arr t royal du 27 avril 2007 r glant la fa on dont la d claration anticip e en mati re d euthanasie est enregistr e Madame Monsieur Suite notre lettre du 17 juillet 2008 veuillez trouver ci apr s des instructions pr cises pour les administrations communales concernant l application de l arr t royal du 27 avril 2007 r glant la fa on dont la d claration anticip e en mati re d euthanasie est enregistr e partir du 1 septembre 2008 Toute personne majeure ou mineure mancip e qui poss de un num ro d identification au Registre national peut faire enregistrer aupr s d une administration communale une d claration anticip e en mati re d euthanasie r pondant aux conditions fix es par la l gislation en vigueur La dite d claration peut tre faite tout moment et tre r vis e ou retir e Elle ne reste toutefois valide que pour une p riode de 5 ans compter de la d2. case pr vue cet effet Un cran r capitulatif vous est ensuite soumis pour confirmation avant enregistrement de la d claration anticip e dans la base de donn es du SPF Sant publique 6 L accus de r ception Le SPF Sant publique transmet automatiquement et imm diatement apr s la r ception des donn es un r c piss au format pdf et qui est accessible tout moment au d part du dossier de la personne concern e Cet accus de r ception doit tre imprim sign par le requ rant et remis ce dernier Apr s enregistrement l administration communale concern e remet une copie de la d claration papier vis e par le fonctionnaire communal au requ rant et transmet l original la cellule Organes Embryons et Bio Ethique du SPF Sant publique S curit de la cha ne alimentaire et Environnement Eurostation bloc Il bureau 1D028 Place Victor Horta 40 bo te 10 1060 Bruxelles Si l enregistrement ne s est pas fait la demande de l int ress m me ou si l enregistrement ne peut se faire imm diatement l accus de r ception et la copie de la d claration vis e par le fonctionnaire lui sont adress s dans les 15 jours PAGE service public f d ral SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT 7 Documentation Vous trouverez l adresse suivante htips professional socialsecurity be site fr civilservant A lics euthanasie index htm Le manuel
3. d claration anticip e tout moment Par r vision d une d claration anticip e on entend par exemple une modification d une personne de confiance Le retrait de la d claration anticip e entra ne sa non existence C est l int ress PAGE 2 2 service public f d ral SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT qu il incombe de faire conna tre la r vision ou le retrait Il doit prendre les initiatives n cessaires afin d informer toute personne de la r vision ou du retrait en particulier les t moins et les personnes de confiance A cet gard le principe est qu une seule donn e attestant de la r vision ou du retrait de la d claration anticip e suffit pour ne plus devoir tenir compte de cette derni re L enregistrement L enregistrement de la d claration anticip e en mati re d euthanasie se fait uniquement dans la base de donn es du SPF Sant publique via l application Euthanasie accessible sur le Portail de la S curit Sociale La v rification des donn es est effectu e via le Registre national 1 Configuration minimale requise L acc s l application Euthanasie doit se faire au d part d un ordinateur avec acc s Internet muni d un navigateur web Internet Explorer ou Mozilla Firefox et connect une imprimante pour l impression de l accus de r ception L application tant online elle ne n cessite aucun t l chargement ni installation de programme et ou fich
4. d utilisation de l application l attention des fonctionnaires communaux Le guide de gestion des acc s l attention des gestionnaires locaux 8 Contact Toute question relative l accessibilit et l utilisation de l application peut tre pos e au helpdesk au num ro suivant 02 788 51 59 En pratique partir du 1 septembre 2008 1 Demandez votre gestionnaire local de cr er les acc s n cessaires l application Euthanasie au d part du portail de la S curit sociale pour le personnel du service population qui aura en charge l enregistrement des d clarations anticip es en mati re d euthanasie 2 Une fois les acc s obtenus vous pouvez proc der l enregistrement des d clarations anticip es dans l application Euthanasie du SPF Sant publique S curit de la cha ne alimentaire et Environnement et contacter le Helpdesk point D 8 Contact pour toute question relative cette application Veuillez agr er Madame Monsieur mes salutations distingu es Laurette ONKELINX Ministre des Affaires sociales et de la Sant publique PAGE 5
5. ate de la d claration Cette derni re sera enregistr e uniquement dans la base de donn es du SPF Sant publique S curit de la cha ne alimentaire et Environnement via l application Euthanasie seule compatible avec la base de donn es du SPF Cadre l gal s Loi du 28 mai 2002 relative l euthanasie Art 4 De la d claration anticip e Arr t royal du 2 avril 2003 fixant les modalit s suivant lesquelles la d claration anticip e relative l euthanasie est r dig e reconfirm e r vis e ou retir e Arr t royal du 27 avril 2007 r glant la fa on dont la d claration anticip e en mati re d euthanasie est enregistr e et communiqu e via les services du Registre national aux m decins concern s Le formulaire de d claration papier L enregistrement d une d claration anticip e en mati re d euthanasie se fait au d part d un formulaire de d claration r ceptionn par l officier communal Ce dernier doit v rifier la conformit de la d claration au mod le annex l arr t royal du 2 avril 2003 d j annex notre courrier du 17 juillet 2008 Il est compl t le plus lisiblement possible selon les indications mentionn es dans l arr t pr cit La d claration anticip e qui peut tre manuscrite ou dactylographi e se compose de deux rubriques Une premi re rubrique comprend les donn es qui doivent obligatoirement figurer dans toute d claration anticip e Une deuxi me rubrique c
6. ier sp cifique 2 Acc s Le gestionnaire local l administrateur local actuellement responsable des acc s e Creabis Communit e et Pension en ligne octroie et g re les acc s des futurs utilisateurs de l application Les fonctionnaires communaux autoris s acc der Euthanasie doivent utiliser leur carte d identit lectronique En cas de force majeure le token fonctionnaire peut galement tre utilis 3 Connexion l application Au d part de votre navigateur web vous devez vous rendre sur le Portail de la S curit Sociale l adresse https professional sociaisecurity be point 2 Les communes Vous devez ensuite choisir l application Euthanasie Vous arrivez sur la page d accueil de l application o une br ve pr sentation de Euthanasie ainsi que le manuel d utilisation et le manuel de gestion des utilisateurs pour les gestionnaires locaux sont disponibles Pour acc der l application m me vous devez cliquer sur Introduire une d claration et choisir votre moyen d authentification carte d identit lectronique ou token fonctionnaire en cas de force majeure 4 Contr les pr alables Pr alablement l enregistrement effectif deux contr les doivent tre effectu s 1 Le contr le de l identit de la personne qui pr sente la d claration anticip e l enregistrement Il s agit donc de contr ler soit si l identit de la personne qui pr sente la d claration antic
7. ip e correspond l identit de la personne laquelle se rapporte la d claration anticip e soit si la personne qui pr sente la d claration anticip e est celle qui est d sign e dans cette d claration par l int ress physiquement inapte pour faire consigner sa d claration anticip e 2 Le contr le de la conformit de la d claration anticip e pr sent e au mod le annex l arr t royal du 2 avril 2003 Conform ment ce qui est pr cis dans le rapport au Roi de l arr t du 27 PAGE 3 service public f d ral SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT avril 2008 il s agit d un contr le formel notamment toutes les donn es ont elles t compl t es Chacun a t il sign 5 Enregistrement effectif Une fois connect vous pouvez proc der l enregistrement des donn es suivantes le num ro d identification du Registre national de la personne laquelle se rapporte la d claration anticip e ses nom pr noms date de naissance et sexe le num ro d identification du Registre national du r dacteur de la d claration anticip e au cas o celui ci la pr sente l enregistrement ses nom pr noms et sexe Tobjet de la d claration anticip e d claration initiale reconfirmation r vision ou retrait la date de la d claration anticip e le num ro d identification du Registre national des personnes de confiance ventuelles dans un ordre don
8. n par l int ress leurs nom pr noms et sexe le nombre de personne de confiance si l int ress en a d sign plus de 10 Via l application Euthanasie vous devez d abord identifier le requ rant en introduisant son num ro d identification au Registre national ou en combinant ses nom pr noms date de naissance et sexe Apr s interrogation du Registre national l cran sera pr rempli I en sera de m me pour le r dacteur s il est diff rent du requ rant et les personnes de confiance ventuelles Toute personne encod e peut tre supprim e Concernant les personnes de confiance l ordre d apparition peut galement tre modifi Un cran est galement pr vu pour les t moins qui ne doivent pour l instant pas tre enregistr s Si un num ro de t l phone est disponible ou le lien de parent connu vous pouvez l ajouter la fiche de la personne concern e Vous devez ensuite enregistrer l objet de la d claration Si aucune d claration n a encore t effectu e vous ne pouvez choisir que de cr er une d claration initiale Si une d claration existe d j vous pouvez alors la modifier dans le cas d une reconfirmation d un retrait ou d une r vision Les crans suivants concernent les personnes de confiance ventuelles Il n est pas possible d encoder plus de 10 personnes de confiance Si ce nombre est atteint il vous est alors demand de sp cifier le nombre total de personnes de confiance dans la
9. nt qui r dige une d claration anticip e de mentionner dans cette d claration selon son ordre de pr f rence une ou plusieurs personnes de confiance majeures Au cours de la proc dure pr vue dans la loi relative l euthanasie la personne de confiance sera convoqu e par le m decin traitant afin d examiner la demande Un certain nombre de donn es personnelles concernant cette ces personne s de confiance doivent galement figurer dans la d claration anticip e Si la personne qui souhaite r diger une d claration anticip e d euthanasie est d finitivement dans l incapacit physique de la r diger et de la signer par exemple une personne paralys e des deux bras sa d claration peut tre act e par crit par une personne majeure n ayant aucun int r t au d c s de la personne en question et ce en pr sence de deux t moins majeurs dont un au moins n aura pas d int r t mat riel au d c s du d clarant Si le requ rant se trouve dans cette situation un certain nombre de donn es suppl mentaires doivent alors figurer dans la d claration anticip e La raison pour laquelle le requ rant est d finitivement dans l incapacit physique de r diger et de signer une d claration anticip e doit tre mentionn e et un certificat m dical doit tre joint titre de preuve En outre le nom et le pr nom ainsi qu un certain nombre de donn es personnelles de la personne ayant r dig la d claration anticip e doivent tre menti
10. oncerne des donn es facultatives Place Victor Horta 40 bte 10 e 1060 Bruxelles e www health fgov be be service public f d ral SANTE PUBLIQUE SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Dans la premi re rubrique l int ress doit avant tout consigner avec pr cision et sans ambigu t sa volont que dans l hypoth se o il ne pourrait plus l exprimer un m decin pratique une euthanasie sous les conditions fix es dans la loi du 28 mai 2002 relative l euthanasie Ensuite il indique les donn es personnelles suivantes la r sidence principale code postal et commune de r sidence l adresse compl te rue num ro et bo te de la r sidence le num ro de registre national la date et le lieu de naissance La d claration anticip e doit obligatoirement tre tablie en pr sence de deux t moins majeurs dont un au moins n a aucun int r t mat riel au d c s du patient Un certain nombre de donn es personnelles de ces deux t moins en particulier leurs nom et pr noms r sidence principale code postal et commune de r sidence adresse compl te rue num ro et bo te de la r sidence num ro de registre national num ro de t l phone date et lieu de naissance et lien de parent ventuel doivent figurer dans la d claration anticip e La deuxi me rubrique du dit mod le de d claration anticip e est facultative La loi relative l euthanasie permet la personne en tat d exprimer sa volo
11. onn es Enfin la d claration anticip e doit mentionner le nombre d exemplaires dont elle a fait l objet et l endroit o ceux ci sont conserv s La date et l endroit o la d claration anticip e a t r dig e doivent tre mentionn s et chaque personne ayant particip la r daction de la d claration anticip e doit dater celle ci et la signer en indiquant sa qualit Le d clarant doit lui m me veiller ce que sa d claration anticip e soit reconfirm e tous les 5 ans s il souhaite qu elle reste valide L arr t royal de 2007 pr voit que cette reconfirmation doit s effectuer suivant les m mes modalit s que la r daction de la d claration anticip e initiale Cela signifie en premier lieu que pour la reconfirmation une d claration anticip e enti rement nouvelle doit tre r dig e suivant le mod le joint en annexe du pr sent arr t Il est donc possible que lors de la reconfirmation d autres t moins soient choisis ou que d autres personnes soient d sign es comme personnes de confiance Si c est le cas il appartient l int ress d en avertir les t moins et les personnes de confiance associ es la r daction de la d claration anticip e pr c dente Pour la reconfirmation c est l int ress galement qu il incombe de veiller ce que celle ci soit connue La personne en tat d exprimer sa volont qui a r dig une d claration anticip e relative l euthanasie peut r viser ou retirer cette
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