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1. d termin que des proc dures inappropri es ont t suivies lors du d collage ADAC d collage court ce qui a mis l avion dans un r gime de vol l ext rieur de son enveloppe de performances pour le vol soutenu L appareil a d croch une altitude partir de laquelle il tait impossible de redresser L adoption g n rale de techniques ADAC comme proc dures homologu es a contribu cet accident Le Bureau a conclu ses d lib rations et a mis son rapport final A92C0048 le 8 avril 1994 qui comprenait la recommandation A94 17 Recommandation A94 17 du Bureau 8 avril 1994 Le Twin Otter est connu dans le monde entier comme un avion ADAC et il est souvent utilis dans des circonstances n cessitant l utilisation de pistes courtes Toutefois pour indiquer que la configuration ADAC aux performances maximales du Twin Otter ne respecte pas les normes de certification l avionneur a ins r un NOTA dans la rubrique des Proc dures d utilisation normales du manuel d utilisation compl mentaire La General Aviation Manufacturers Association dans ses normes d dition internationale de documents a ronautiques et l Association du transport a rien pr conisent l utilisation d un i Canada 2 syst me faisant appel aux expressions NOTA ATTENTION et ATTENTION DANGER dans les manuels de vol Un NOTA permet de s tendre un peu plus sur un sujet pr cis la mention ATTENTION a2. quipage de conduite bien form manoeuvrant le DHC 6 Twin Otter conform ment la partie 4 D COLLAGE ET ATTERRISSAGE ADAC AUX PERFORMANCES MAXIMALES DES AVIONS TERRESTRES du PSM 1 63 1 le manuel d utilisation compl mentaire dispose de suffisamment d information dans le NOTA et sous la mention ATTENTION la page 4 1 1 de la section 1 la rubrique des Proc dures d utilisation normales Le NOTA au d but des PROC DURES D UTILISATION NORMALES suffit pour permettre l quipage de conduite d valuer sa juste mesure le caract re unique de cette op ration La mention ATTENTION DANGER ne serait pas appropri e une fois ces proc dures approuv es par l organisme de r glementation r gionale des exploitants Ces proc dures deviennent des PROC DURES D UTILISATION NORMALES lorsqu elles sont approuv es par l organisme de r glementation La mention ATTENTION qui suit met clairement en lumi re l exigence d une formation appropri e valuation par le Bureau des r ponses la recommandation A94 17 17 novembre 1997 Le 27 octobre 1994 le Bureau approuvait l valuation suivante de la r ponse de Bombardier Puisque le DHC 6 Twin Otter est catalogu comme un avion ADAC et que les renseignements fournis par l avionneur propos des limites inh rentes aux proc dures non homologu es de d collage ADAC aux performances maximales sont trompeurs le Bureau recommande que Bombardier Corporation modi
3. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada VALUATION DE LA R PONSE LA RECOMMANDATION EN MATI RE DE S CURIT A RIENNE A 94 17 MODIFICATIONS DU MANUEL DE VOL DE L A RONEF DU DHC 6 Introduction L avion devait voler de Red Lake Ontario Kenora Ontario puis jusqu Thunder Bay Ontario L quipage de conduite est arriv l a roport pour pr parer le d part apr s un repos de sept heures Red Lake Aucun passager n tait pr vu jusqu Kenora mais il y en avait de Kenora Thunder Bay Pendant que l avion se dirigeait vers la piste les v rifications avant d collage ont t effectu es et c est le commandant qui a donn l expos en vue d un d collage normal volets sortis 10 degr s Il a alors d cid d effectuer un d collage ADAC d collage court Il en a inform le copilote et il a sorti les volets 30 degr s Le commandant a align l appareil l entr e de la piste 08 Les moteurs ont t mis la puissance de d collage et apr s 300 pieds environ de course au d collage l avion a d coll Il a d abord pris de l altitude puis il s est mis descendre Il a ensuite repris de l altitude mais plus en cabr qu avant puis il a brusquement piqu du nez et s est cras mi piste Le commandant de bord a t l g rement bless le copilote a subi de graves blessures L avion a t lourdement endommag Le Bureau a
4. aler ses bureaux r gionaux l utilisation courante de proc dures ADAC non homologu es du DHC 6 avertissant ainsi les responsables de Transports Canada des dangers inh rents ces proc dures Cette note indiquait que les exploitants devaient tre au courant que l utilisation de ces proc dures n tait pas autoris e et que les inspecteurs devaient s assurer que les exploitants ne se servaient pas de ces proc dures ADAC non homologu es l exception de cette note interne de Transports Canada le Bureau n a eu connaissance d aucun autre message officiel ni d aucune autre directive officielle mettant en garde les exploitants canadiens de DHC 6 contre l utilisation de proc dures ADAC non homologu es En mars 1994 quatre exploitants de DHC 6 choisis au hasard dans diff rentes r gions du Canada ont indiqu que Transports Canada ne les avait pas contact s propos des proc dures ADAC et qu ils faisaient des d collages ADAC Qui plus est puisque le DHC 6 est largement utilis travers le monde il ne semble pas que les instances internationales responsables des exploitants de DHC 6 l tranger aient re u le moindre message ce sujet Le DHC 6 Twin Otter tant catalogu comme un avion ADAC les renseignements fournis par l avionneur propos des limites inh rentes aux proc dures non homologu es de d collage ADAC aux performances maximales tant trompeurs et Transports Canada ay
5. ant fait savoir ses directeurs g n raux r gionaux que l utilisation de ces proc dures n tait pas autoris e il existe de tr s grands risques de malentendus parmi les exploitants r partis travers le monde quant l exploitation en toute s curit de l avion en configuration ADAC C est pourquoi le Bureau recommande que de Bombardier Corporation modifie le manuel de vol de l a ronef PSM 1 63 1A et le manuel d utilisation compl mentaire Supplementary Operating Data Manual PSM 1 63 1 du Twin Otter DHC 6 de fa on y inclure les avertissements appropri s portant sur les limites de s curit associ es l exploitation del avion en configuration ADAC aux performances maximales A94 17 R ponse de Bombardier la recommandation A94 17 23 juin 1994 Le 23 juin 1994 en r ponse la recommandation A94 17 Bombardier Avions r gionaux et de Havilland Inc ont fait part de ce qui suit Bombardier Avions r gionaux et de Havilland Inc sont en d saccord avec certains des commentaires et certaines des suggestions du Bureau contenus dans le communiqu et le rapport final Plus particuli rement nous croyons que le manuel de vol de l a ronef PSM 1 63 1A et le manuel d utilisation compl mentaire PSM 1 63 1 r pondent convenablement aux pr occupations du Bureau exprim es dans la section 4 2 2 des mesures de s curit du rapport et au troisi me paragraphe de la page 3 du communiqu Un
6. c dures APM et le besoin de se doter de certains quipements utilisables p ex un syst me de mise en drapeau automatique avant de tenter un d collage APM De plus dans la mise jour de Viking il est indiqu que le manuel de vol de l a ronef du DHC 6 PSM 1 63 1A et le manuel d utilisation compl mentaire PSM 1 63 1 ont t remplac s par le manuel d utilisation et de vol PSM 1 63 POH du DHC 6 D ailleurs le manuel POH a t modifi afin d y retirer l information sur le d collage APM qui figurait auparavant dans le manuel PSM 1 63 1 et d y ajouter des mises en garde concernant l utilisation de cette information Actuellement lorsque cette information est demand e par un exploitant de DHC 6 la politique de Viking est d mettre un avis l exploitant concernant l utilisation de ne l information de d collage APM et soulignant que celle ci doit tre approuv e par un organisme appropri La base de donn es du Syst me d information sur la s curit a rienne du BST r v le que la suite de l mission de la recommandation A94 17 il y a eu 237 accidents impliquant un appareil DHC 6 tant donn le faible nombre d accidents impliquant le DHC 6 attribuables une mauvaise utilisation des proc dures de d collage APM il ressort que les mesures prises par TC et Viking Air Limited ont permis de r duire les risques li s la lacune relev e dans la recommandation A94 17 Par cons quent le Bureau est d a
7. en approuver l utilisation la suite de la r ponse initiale de Bombardier la recommandation le personnel a propos de discuter avec Bombardier du risque potentiel que repr sentent les man uvres ADAC Bombardier n a pas donn suite cette proposition Puisque les pilotes de DHC 6 ne connaissent peut tre toujours pas les risques li s aux man uvres de d collage ADAC lorsque Vto lt VMCA la r ponse de Bombardier Corporation est jug e insatisfaisante Par la suite le Bureau a proc d plusieurs r valuations annuelles et ni la position de Bombardier ni l valuation du Bureau n ont chang La derni re r valuation consign e des r ponses la recommandation A94 17 date du 17 novembre 1997 Examen par le Bureau de l tat du dossier des lacunes relativement la recommandation A94 17 1 octobre 2011 Un examen r cent de toutes les recommandations du BST a r v l que le dossier des lacunes relativement la recommandation A94 17 tait toujours actif et qu une nouvelle valuation du risque r siduel tait requise R ponse de Viking Air Limited la recommandation A94 17 17 janvier 2012 Le 22 f vrier 2006 Viking Air Limited Viking a acquis le certificat de type DHC 6 Twin Otter de Bombardier Inc et est donc devenu responsable d assurer le soutien du produit Nous avons l Les recommandations du BST sont celles qui ont t mises depuis que le BST a t cr en vertu d u
8. fie le manuel de vol de l a ronef PSM 1 63 1A et le manuel d utilisation compl mentaire PSM 1 63 1 du Twin Otter DHC 6 de fa on y inclure les avertissements appropri s portant sur les 4 limites de s curit associ es l exploitation de l avion en configuration ADAC aux performances maximales A94 17 Bombardier Corporation est en d saccord avec la recommandation et soutient que l information et le format actuels du manuel sont appropri s Bombardier croit galement que remplacer le NOTA qui met en lumi re que cette man uvre n est pas conforme la norme de s curit requise en vertu de la partie 3 des RAC par la mention ATTENTION DANGER ne serait pas appropri e dans les pays o l approbation r glementaire a t accord e Que l approbation r glementaire ait t accord e ou non le risque potentiel que repr sente le d collage ADAC aux performances maximales existe toujours Puisque le Twin Otter peut voler une vitesse bien en de de la vitesse minimale de contr le en air libre VMCA une panne de moteur imm diatement apr s le d collage peut provoquer la perte de ma trise de l appareil Lorsque les pilotes ne connaissent pas les risques li s une formation inappropri e en d collage ADAC ils peuvent mal r agir si le moteur tombe en panne C est ce qui explique que Transports Canada TC est en train d laborer des lignes directrices pour les man uvres ADAC avant d
9. ne loi du Parlement la Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports qui est entr e en vigueur le 29 mars 1990 Se demand Viking en tant que d tenteur d un certificat de type de fournir une mise jour relativement la lacune relev e dans la recommandation A94 17 Viking a fourni la r ponse suivante Les manuels PSM 1 63 1A et PSM 1 63 1 de Viking ont t remplac s par le manuel 1 63 POH et modifi s afin d y inclure des mises en garde concernant l utilisation de l information compl mentaire sur l ADAC aux performances maximales Veuillez consulter la pi ce jointe L information compl mentaire a t retir e du manuel POH et ne peut tre obtenue qu en en faisant la demande expresse Viking En r ponse ce type de demande Viking met un avis l exploitant en plus de celui contenu dans le manuel POH concernant l utilisation de l information compl mentaire et le fait qu elle doit tre approuv e par l organisme local responsable R valuation par le Bureau de la r ponse la recommandation A94 17 7 mars 2012 La lacune relev e dans la recommandation A94 17 tait fond e sur la constatation que les renseignements fournis par l avionneur propos des limites inh rentes aux proc dures non homologu es de d collage ADAC aux performances maximales taient trompeurs et qu il existe des risques de malentendus parmi les exploita
10. nts r partis travers le monde quant l exploitation en toute s curit de l appareil DHC 6 Dans son valuation initiale de la r ponse de Bombardier le BST a soulign que peu importe si l approbation r glementaire tait accord e ou non le risque potentiel li au d collage ADAC aux performances maximales existe toujours Le 28 septembre 1994 TC publiait sa Circulaire d information aux transporteurs a riens CITA n 0071 intitul e Avis aux exploitants de Twin Otter DHC 6 pour les d collages performance maximale ADAC Cette CITA a t r dig e afin d tablir les conditions d utilisation commerciale de l information compl mentaire de d collage ADAC aux performances maximales APM pour les exploitants d appareils DHC 6 telle qu elle est nonc e dans le manuel de vol de l a ronef Il y est galement nonc que le recours une proc dure de d collage APM exige une autorisation sp ciale accord e sous forme d une sp cification d exploitation Ainsi le 11 ao t 1998 TC publiait la sp cification d exploitation n 098 qui accordait l autorisation et non ait les conditions d utilisation pour les types de man uvres de d collage APM indiqu s dans l information compl mentaire au manuel de vol de l a ronef du DHC 6 Les conditions nonc es dans cette sp cification d exploitation comprennent des exigences de formation la fois pour les chefs pilotes et les pilotes de ligne manuel d exploitation pro
11. vertit qu en cas de non respect strict des proc dures il y a risque d endommagement ou de destruction du mat riel enfin la mention ATTENTION DANGER insiste sur les renseignements potentiellement importants qui s ils passaient inaper us pourraient se traduire par des bless s ou des morts parmi le personnel Bien que les quipages de conduite ne connaissent pas n cessairement la signification exacte des expressions NOTA ATTENTION et ATTENTION DANGER ils sont en g n ral conscients de l importance relative de ces termes car ils les rencontrent couramment et c est ainsi que les NOTA sont pris moins au s rieux que les mentions ATTENTION et ATTENTION DANGER Dans le manuel d utilisation compl mentaire du Twin Otter l emploi du mot Normal pour d crire les proc dures ADAC qui n offrent pas le niveau de s curit requis par la r glementation propre une exploitation de la cat gorie normale est trompeur Qui plus est le message contenu dans le NOTA inh rent cette proc dure est plus proche de ce qui pour les quipages devrait se trouver pr c d du terme ATTENTION DANGER Comme le pr sent accident en fait foi au moins un exploitant canadien n tait pas pleinement conscient des limites d exploitation du Twin Otter en configuration ADAC aux performances maximales En cons quence Transports Canada a envoy une note de service ses directeurs g n raux r gionaux pour sign
12. vis que la lacune relev e dans la recommandation A94 17 a t en grande partie corrig e Le BST estime qu une attention enti rement satisfaisante a t accord e la lacune Suivi exerc par le BST 7 mars 2012 Le pr sent dossier est class inactif
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