Bureau de la sécurité des transports du Canada
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1. Pour que le mat riel de formation soit efficace il faut savoir pourquoi on accomplit une action ce qui aidera grandement assurer que la personne en formation comprend les proc dures et ou elle se les rappellera lorsqu elle sera dans une situation stressante L examen de nombreux manuels de formation r v le qu ils ne vont pas si loin en ce sens S OM circulaire MSC 1 Circ 1205 Directives pour l laboration des manuels d exploitation et d entretien des syst mes d embarcation de sauvetage 4 MAIB Safety Study 1 2001 Review of Lifeboat and Launching Systems Accidents tude de s curit 1 2001 Examen des accidents mettant en cause des embarcations de sauvetage et des dispositifs de mise l eau TC Un manuel pourrait fournir par exemple Traduction une explication de la structure et du principe de fonctionnement des principaux composants z la relation entre les textes et les diagrammes et une approche tape par tape d taill e qui sont des l ments qui contribuent tous faciliter la compr hension S ils ne comprennent pas bien les raisons d tre d une proc dure donn e les quipages risquent de ne pas accorder suffisamment d importance aux manuels d instruction sp cialement lorsque des m canismes de largage pourtant tr s diff rents semblent tr s similaires Formation pratique Apr s s tre embarqu sur le navire les membres d quipage ont t inform s qu ils devaient2. e A dans l encoche Si le r enclenchement est fait correctement un d gagement repr sent par les lignes jaunes sera visible entre la came de verrouillage et la pi ce de blocage voir Figure 5 noter que ce d gagement doit tre maintenu en gardant une pression constante sur le croc pour garder la pi ce de blocage en place Si le d gagement n est pas maintenu la pi ce de blocage pivotera nouveau vers le bas et nuira au mouvement de la came de verrouillage emp chant le repositionnement de cette derni re sa position finale voir Figure 6 Figure 5 Les lignes jaunes repr sentent le Figure 6 Interf rence entre la pi ce de d gagement entre la pi ce de blocage et la came de verrouillage blocage et la came de verrouillage tape 2 Verrouillage du m canisme Figures 7 10 La deuxi me tape consiste abaisser la manette de d clenchement fl che jaune F voir Figure 7 ce qui d place les c bles de largage dans la direction indiqu e par la fl che rouge le c ble de largage pousse son tour le levier de la came de verrouillage ce qui la fait pivoter voir Figure 8 noter que si la pi ce de blocage a pivot vers le bas et qu elle entre en contact avec la came de verrouillage la manette de d clenchement ne pourra tre abaiss e ou il faudra exercer une force excessive pour l abaisser En outre une force excessive exerc e sur la manette de d clenchement peut d former le support de m
3. 50 au moment o les bras du bossoir commencent basculer dans leur position arrim e le croc arri re s ouvre Par la suite le croc avant s ouvre galement l embarcation tombe alors d une hauteur de 11 m et heurte la surface de l eau la partie arri re en premier un angle d environ 70 L embarcation chavire sur son c t b bord et commence prendre l eau Le capitaine est imm diatement avis et il sonne l alarme g n rale 11 h 53 il appelle le centre des Services de communications et de trafic maritimes SCTM pour demander de l aide L embarcation de sauvetage s tant bris e en heurtant la surface de l eau cr ant une ouverture deux membres d quipage r ussissent s extirper par cette ouverture et se jeter la mer L un d eux est secouru l aide d une bou e et d une chelle de cordage l autre monte bord de l embarcation de b bord qui a t mise l eau Deux autres r ussissent sortir par l coutille avant de l embarcation et monter bord du Sea Urchin On s aper oit toutefois que le deuxi me lieutenant manque l appel Le capitaine en informe le centre des SCTM 12 h 26 un agent des SCTM met un Mayday Relay par radio demandant l assistance des navires dans les parages Les membres d quipage du Sea Urchin hissent la partie avant de l embarcation l aide de la grue vivres Au moment o le panneau d acc s de b bord fait surface ils aper oivent le c
4. au danger Ant c dents de r armement incorrect Les Photos 8 et 9 montrent l interf rence ou le manque de d gagement On peut voir de multiples indentations ant rieures l o la came de verrouillage est entr e en contact avec la pi ce de blocage de l embarcation de tribord Photo 8 Indentations sur la pi ce de blocage du croc arri re caus es par le contact avec le croc avant caus es par le contact avec le bord sup rieur de la came de verrouillage bord sup rieur de la came de verrouillage Les nombreuses indentations sur la pi ce de blocage caus es par le contact avec le bord de la came de verrouillage sugg rent que cette situation s est d j produite et qu il s agit d un sch ma r p titif qui a fait qu on a r arm le dispositif de fa on incorrecte et mis en p ril la s curit de l quipage et de l quipement e ANNEXE 4 CHAPITRE IV EMBARCATIONS O RADEAUX DE SAUVETAGE paragraphe 4 4 Prescriptions g n rales applicables aux embarcations de sauvetage point 18 ER Formation et familiarisation de l quipage Mat riel de formation Avant le pr sent v nement la formation consistait tenir sur place une br ve s ance de familiarisation avec le dispositif et demander aux membres d quipage de lire les manuels d instruction Selon l information recueillie les membres d quipage ont lu les manuels et ont indiqu qu ils avaient compris le fonctionnement du m canisme Cependant des indi
5. disponible sur demande Annexe C R solution MSC 218 82 CHAPITRE IV EMBARCATIONS OU RADEAUX DE SAUVETAGE 4 4 Prescriptions g n rales applicables aux embarcations de sauvetage 4 4 7 6 A pour viter un largage accidentel pendant la r cup ration de l embarcation sauf si les crocs sont compl tement r enclench s soit les crocs ne doivent pouvoir supporter aucune charge soit la manette ou les goupilles de s curit ne doivent pas pouvoir tre remises en position r enclench e ferm e sans une force excessive Des signaux de danger suppl mentaires doivent tre affich s chaque poste de croc pour attirer l attention des membres de l quipage sur la m thode de r enclenchement appropri e 4 le m canisme de largage doit tre con u et install de mani re permettre aux membres de l quipage qui se trouvent l int rieur de l embarcation de sauvetage de d terminer avec pr cision quel moment le syst me est pr t pour le levage en 4 1 constatant directement que la partie mobile du croc ou la partie du croc qui verrouille la partie mobile des crocs en place est convenablement et compl tement r enclench e chaque croc ou 4 2 observant un indicateur fixe qui confirme que le m canisme qui verrouille la partie mobile des crocs en place est convenablement et compl tement r enclench chaque croc ou 4 3 actionnant ais ment un indicateur m canique qui confirme que le m canisme qui verrouille l
6. faux sentiment de s curit qui continue de mettre en danger la vie des membres d quipage Les navigants continueront d tre expos s au risque tant que les mesures n cessaires ne seront pas prises pour assurer que les connaissances th oriques sur les engins de sauvetage notamment les m canismes de largage ne sont pas transform es en connaissances pratiques et ce en toute s curit 18 Mesures de s curit prises Mesures prises par le Bureau de la s curit des transports Le 27 octobre 2006 le BST a fait un expos devant le fabricant la soci t de classification et des repr sentants du Club de protection et d indemnisation Club P amp I du navire o il a pr sent les lacunes de s curit relev es Aux fins de l expos des animations ont t cr es sur la fa on correcte et incorrecte de r armer le m canisme de largage Le 30 novembre 2006 le BST a envoy IT Avis de s curit maritime 11 06 Transports Canada pour demander que les secr tariats des protocoles d entente de Paris et de Tokyo soient avis s que tous les navires quip s de m canismes de largage de type SRS 37 devraient tre inspect s et que la comp tence de l quipage de chacun des navires faire fonctionner en toute s curit le m canisme de largage soit v rifi e en cons quence On a jug bon d mettre cet avis car on craignait que le fabricant ne soit pas en mesure d assurer que tous les navires concern s seront inform s d
7. sont motoris es redressement automatique et munies de m canismes de largage Elles ont t fabriqu es en avril 2001 Osaka au Japon voir Photo 2 Ce type d embarcation de sauvetage a t approuv par la soci t de classification du navire la Nippon Ka ji Kyokai Classe NK et porte le num ro i Photo 2 Embarcation de sauvetage de b bord le long de d approbation N 478 la muraille du Sea Urchin Ce mod le est quip d un dispositif de mise l eau distance permettant 25 personnes de monter bord de l embarcation avant de quitter le navire D roulement du voyage Le 15 avril 2006 le Sea Urchin appareille de Bunbury en Australie avec une cargaison d alumine destin e l Aluminerie Alouette de Sept les Qu bec 8 h le 22 mai 2006 le navire arrive dans la baie de Sept les o il mouille l ancre 2 5 milles marins au nord de l usine de l Aluminerie Alouette par environ 50 10 02 N et 066 29 00 W voir Annexe Au cours de la journ e le premier lieutenant effectue un exercice d embarcation visant former et familiariser les membres de l quipage l utilisation des embarcations de sauvetage Pour la majorit des membres de l quipage qui y participent il s agit du premier exercice pratique d abandon du navire depuis qu ils se sont embarqu s sur le Sea Urchin Vers 10 h 20 le premier lieutenant demande que le deuxi me lieutenant le troisi me lieutenant le m
8. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE MARITIME MO6L0063 LARGAGE ACCIDENTEL D UNE EMBARCATION DE SAUVETAGE ET PERTE DE VIE BORD DU VRAQUIER SEA URCHIN DANS LA BAIE DE SEPT LES QU BEC LE 22 MAI 2006 hd Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te maritime Largage accidentel d une embarcation de sauvetage et perte de vie bord du vraquier Sea Urchin dans la baie de Sept les Qu bec le 22 mai 2006 Rapport num ro MO6L0063 Sommaire Dans la matin e du 22 mai 2006 un exercice d abandon du navire se d roule bord du vraquier Sea Urchin qui mouille dans la baie de Sept les 11 h 50 heure avanc e de l Est lors de la r cup ration de l embarcation de sauvetage de tribord le m canisme de largage du croc arri re s ouvre Le m canisme du croc avant ne peut supporter toute la charge et s ouvre galement L embarcation tombe la mer d une hauteur de 11 m la partie arri re en premier Un des cinq membres d quipage bord de l embarcation est bless mortellement This report is also available in English SC Autres renseignements de base Fiche technique des navires Nom du navir
9. EE RER ES ER E D LD LE D LL aaa D FE 1 r E ee n 1 D F K r SE PA bot BCE NW d OU E 360 ij z 2 ru F ie ed Lee i Ta 3 D E e E Get oC Se E KK Ce Es Ca ee Si E gt KC e o ie Ee EVP e rh US ot F AS 20 lutin 13 i e Baie des Len E ld PAT DE Position de mouillage approx 50 10 02 N 066 29 00 W LI A ee A WE Annexe B Documents de r f rence k Comit de la s curit maritime de l Organisation maritime internationale OMI Circulaire MSC 1 Circ 1205 Directives pour l laboration des manuels d exploitation et d entretien des syst mes d embarcation de sauvetage Circulaire MSC 1 Circ 1206 de l OMI Mesures visant pr venir les accidents mettant en cause des embarcations de sauvetage R solution MSC 218 82 de l OMI CHAPITRE IV EMBARCATIONS OU RADEAUX DE SAUVETAGE Marine Accident Investigation Branch MAIB Safety Study 1 2001 Review of Lifeboat and Launching Systems Accidents tude de s curit Examen des accidents mettant en cause des embarcations de sauvetage et dispositifs de mise l eau Manuel d instruction du fabricant du m canisme SRS 37 Bulletin d information technique Technical Information Bulletin TEC 0676 de la soci t de classification Nippon Kam Kyokai Rapport de laboratoire LP 042 2006 du Bureau de la s curit des transports du Canada
10. a tre d quipage deux matelots de 3e classe trois matelots de Ze classe et l lectricien se rassemblent pr s de l embarcation de sauvetage de b bord en vue d une s ance de formation pr paratoire l exercice Apr s avoir endoss leur gilet de sauvetage les membres d quipage montent bord de l embarcation de sauvetage Depuis le pont ext rieur le premier lieutenant explique chacune des tapes suivre pour d gager la bosse et actionner le m canisme de largage Apr s avoir quitt l embarcation on demande aux membres d quipage s ils ont bien compris le fonctionnement et ceux ci r pondent par l affirmative 2 Les heures sont exprim es en heure avanc e de l Est temps universel coordonn moins quatre heures 4 Deux exercices doivent tre effectu s par la suite Cinq membres d quipage dont le deuxi me lieutenant et le troisi me lieutenant qui est responsable de l embarcation de b bord prennent place bord de l embarcation en vue de l exercice D s que les cinq membres d quipage ont boucl leur ceinture de s curit le premier lieutenant donne l ordre d amener l embarcation Une fois l embarcation de sauvetage l eau le premier lieutenant donne l ordre de d clencher les crocs puis de r armer le m canisme de largage Pour ce faire deux membres d quipage dans l embarcation tirent les crocs vers l int rieur la position de r enclenchement un autre abaisse la manette de d clenc
11. a partie mobile des crocs en place est convenablement et compl tement r enclench chaque croc 5 des consignes d utilisation claires comportant une notice d avertissement convenablement r dig e doivent tre fournies l aide d un code de couleurs des images et ou symboles n cessaires pour plus de clart Si un code de couleurs est adopt le vert doit indiquer un r enclenchement correct et le rouge doit signaler que le r enclenchement risque d tre mauvais ou incorrect 6 la commande de largage doit tre clairement indiqu e au moyen d une couleur qui contraste avec ce qui l entoure
12. ateur qui abaisse la manette de d clenchement et r ussit engager la goupille de s curit peut croire que le m canisme fonctionne en toute s curit Ce faux sentiment de s curit est renforc par le fait que les crocs demeurent en position verticale et peuvent supporter l embarcation pendant le hissage i Pour plus de d tails consulter le rapport de laboratoire LP 042 2006 du BST 14 la 82 me session du Comit de la s curit maritime de l Organisation maritime internationale OMI tenue en novembre 2006 une proposition a t r dig e pour viter le largage accidentel des embarcations de sauvetage pendant la r cup ration 3 pour viter un largage accidentel pendant la r cup ration de l embarcation sauf si les crocs sont compl tement r enclench s soit les crocs ne doivent pouvoir supporter aucune charge soit la manette ou les goupilles de s curit ne doivent pas pouvoir tre remises en position r enclench e ferm e sans une force excessive Des signaux de danger suppl mentaires doivent tre affich s chaque poste de croc pour attirer l attention des membres de l quipage sur la m thode de r enclenchement appropri e Le grand nombre de mod les souvent complexes de m canismes de largage conjugu au fait que les membres d quipage retournent rarement sur le m me navire engendre une m connaissance d une pi ce d quipement de sauvetage essentielle et continue d exposer les navigants
13. barcations n ont pas t amen es lors de ces exercices Dans les deux cas les quipages ont pris place dans l embarcation qui leur tait assign e et le premier lieutenant a expliqu le fonctionnement du m canisme de largage Il n y a pas eu d valuation formelle des connaissances de l quipage concernant le m canisme de largage ni d exercice pratique sur l utilisation du dispositif on a cependant indiqu aux membres d quipage qu ils devaient se familiariser avec le dispositif la fin de ces s ances de formation on a demand aux membres d quipage s ils comprenaient et ils ont r pondu par l affirmative Mat riel de formation Des exemplaires du manuel d instruction du m canisme de largage de type SRS 37 et du manuel d utilisation et d entretien de l embarcation taient disponibles dans le mess de l quipage Apr s l exercice d abandon du navire du 5 avril 2006 le premier lieutenant a demand l quipage de lire ces manuels S Les deux documents Simultaneous Release Device Model SRS 37 Instruction Manual et SZ 53 BR Totally Enclosed Lifeboat Operating Instruction and Maintenance Manual r pondent aux exigences de l OMI E Le manuel d instruction du m canisme de largage comprend des pictogrammes en couleur accompagn s de texte en japonais ainsi qu une traduction en anglais qui tait la langue de travail bord du navire Des pictogrammes en couleur et des mises en garde taient galement affic
14. ces mat riels relev s sur les composants du m canisme sugg rent que ce ne fut pas le cas ce qui indique que la formation bord n a pas atteint ses objectifs Il n y a eu aucune valuation formelle des connaissances des participants au terme des exercices ni de formation pratique Apr s ces exercices l quipage n a pas eu l occasion d utiliser le m canisme avant le jour de l v nement Il est primordial que les crocs soient bien r enclench s pour que le m canisme de largage puisse tre r arm correctement Il importe de bien comprendre l interaction entre le croc et la pi ce de blocage Le manuel d instruction du SRS 37 traite du d gagement et de l interf rence possible entre la pi ce de blocage et la came de verrouillage ma s il n attire pas l attention de l utilisateur sur le pourquoi de la possibilit de basculement et de chute de la pi ce de blocage le manuel ne souligne pas non plus le besoin de maintenir une pression constante sur le croc jusqu ce que la came de verrouillage ait compl t sa rotation L OMI a d j reconnu qu il est important que les manuels d instruction pour les dispositifs d embarcation de sauvetage soient faciles comprendre sp cialement en ce qui concerne les m canismes de largage en vue de pr venir les accidents La Marine Accident Investigation Branch MAIB du Royaume Uni reconna t aussi le besoin d expliquer le raisonnement sous jacent une proc dure Traduction
15. e BST a d termin qu il existait encore un risque que les op rateurs assujettissent la manette de d clenchement en position ferm e sans que le croc ne soit correctement r enclench En cons quence le 7 d cembre 2006 le BST a envoy au fabricant 2 Adoption d amendements au Recueil international de r gles relatives aux engins de sauvetage Be la Lettre d information sur la s curit maritime 08 06 concernant le manuel d instruction mis jour Le fabricant a r pondu qu il consid rait que le manuel mis jour tait ad quat En mars 2007 le fabricant a publi un guide de s curit portant express ment sur le m canisme de largage de type SRS 3710 Mesures prises par le g rant du navire La soci t qui g re le navire a distribu tous les navires sous sa responsabilit une circulaire d instruction de s curit relative au fonctionnement des embarcations de sauvetage La soci t qui g re le navire a envoy un exemplaire de son rapport d enqu te interne l Etat du pavillon du navire indiquant les mesures correctives et pr ventives Mesures prises par la soci t de classification Nippon Kaiji Kyokai En octobre 2006 la soci t de classification Nippon Kam Kyokai a mis un bulletin d information technique Technical Information Bulletin TEC 0676 11 qui exige que toute r vision du m canisme de largage soit effectu e en pr sence d un inspecteur et par un repr sentant du fabricant ou une personne for
16. e Sea Urchin Embarcation de sauvetage tribord Num ro officiel OMI 27972 01 9244233 Port d immatriculation Limassol Chypre Pavillon Chypre Type Vraquier SZ 53BRK totalement ferm e Jauge brute 38 938 Longueur hors tout 224 89 m 9 3 M Tirants d eau Avant 11 75 m Arri re 12 45 m Construction 2001 Imari Shipyard Japon Shigi Shipbuilding Co Ltd Osaka Japon Propulsion 1 moteur diesel Burmeister amp 1 moteur diesel Yanmar 3JH25A Wain 7550MC Cargaison 59 836 tonnes d alumine en vrac quipage 23 personnes 25 personnes capacit maximale ou 1875 kg Propri taire Keel Marine Co Ltd Blossom enregistr g rant Maritime Corporation Pir e Gr ce Renseignements sur le navire Le Sea Urchin est un vraquier Panamax sans engin de levage ayant sept cales Les emm nagements la timonerie et la salle des machines sont situ s l arri re voir Photo 1 Le navire Photo 1 Le Sea Urchin dans la baie de Sept les fleuve Saint Laurent 1 Les unit s de mesure utilis es dans le pr sent rapport respectent les normes de l Organisation maritime internationale OMI ou d faut celles du Syst me international d unit s ne est quip de deux embarcations de sauvetage identiques une de chaque bord des emm nagements Renseignements sur les embarcations de sauvetage Les deux embarcations sont des embarcations de sauvetage totalement ferm es mod le SZ 53BR sous bossoir gravit Elles
17. es d fauts de conception et de fonctionnement de ce m canisme de largage Mesures prises par l Organisation maritime internationale L Organisation maritime internationale OMI a publi les documents suivants relatifs aux m canismes de largage des embarcations de sauvetage 1 la circulaire MSC 1 Circ 1205 2 la circulaire MSC 1 Circ 1206 3 la r solution MSC 218 82 voir Annexe C adopt e le 8 d cembre 2006 Adoption d amendements au Recueil international de r gles relatives aux engins de sauvetage Mesures prises par Transports Canada En r ponse IT Avis de s curit maritime mentionn ci dessus Transports Canada a avis les secr tariats des protocoles d entente de Paris et de Tokyo de cet aspect du contr le par l tat du port et leur a fourni une copie de l Avis de s curit maritime mis par le BST Les secr tariats ont envoy une circulaire d information leurs membres concernant l avis de s curit et le secr tariat du protocole d entente de Paris a plac sur son site Web des animations explicatives l intention de ses membres En outre Transports Canada a sensibilis ses inspecteurs au contenu de la r solution MSC 218 82 de l OMI concernant les prescriptions g n rales applicables aux embarcations de sauvetage Mesures prises par le fabricant Peu apr s l v nement le fabricant a entrepris la r vision de son manuel d instruction Apr s avoir examin le manuel mis jour l
18. h s l int rieur des embarcations Le manuel indique que le croc est r enclench lorsqu un membre d quipage le tire vers l int rieur Le manuel mentionne la n cessit de v rifier le d gagement et l alignement des marques de r f rence de couleur verte mais il ne mentionne pas la n cessit de maintenir une pression constante sur le croc jusqu la rotation compl te de la came de verrouillage Navires quip s de dispositifs similaires Le fabricant a indiqu qu environ 500 embarcations de sauvetage avaient t quip es d un m canisme de largage de type SRS 37 il a galement indiqu qu il tait difficile de contacter ou de retrouver les propri taires actuels de ces embarcations car ses produits sont souvent vendus par des tiers Par ailleurs la fabrication du type SRS 37 est discontinu e depuis plusieurs ann es Un nouveau mod le en production peut tre r arm sans que les membres d quipage n aient manipuler les crocs _12 Analyse M canisme de largage Avant la r cup ration de l embarcation de tribord l quipage a eu du mal abaisser la manette de d clenchement sa position finale Deux membres d quipage ont d exercer une force additionnelle pour abaisser la manette de d clenchement suffisamment pour engager la soupille de s curit L enqu te a r v l que la manette et le support de montage du c ble taient d form s et que la goupille de s curit tait engag e mais qu e
19. hement sa position normale la soupille de s curit est ensuite engag e puis les mailles longues des garants c bles du bossoir sont engag es dans les crocs Lorsque toutes les personnes bord ont repris leur place et ont boucl leur ceinture le premier lieutenant donne l ordre de hisser l embarcation Le hissage se d roule sans incident L quipage d barque et se dirige vers l embarcation de sauvetage de tribord pour le deuxi me exercice Le deuxi me lieutenant qui est responsable de l embarcation de tribord ne se sent pas l aise car c est la premi re fois qu il effectue cette op ration sur le Sea Urchin il demande donc au troisi me lieutenant de l accompagner Deux matelots de 2e classe et un matelot de 3e classe se joignent eux Le premier lieutenant et les autres membres d quipage restent sur le pont De la m me fa on qu au cours du premier exercice l embarcation de tribord est amen e et lorsqu elle est l eau le premier lieutenant donne l ordre de d clencher les crocs puis de r armer le m canisme de largage Selon l information recueillie il semble que le troisi me lieutenant a du mal engager la goupille de s curit mais il y parvient avec l aide d un autre membre d quipage En fin de compte il signale que tout est en place et que les mailles longues des garants du bossoir sont engag es dans les crocs le premier lieutenant donne ensuite l ordre de hisser l embarcation 11 h
20. lenchement situ e pr s du poste de gouverne permet d actionner les deux crocs simultan ment Les c bles de largage relient cette manette au levier de la came de verrouillage de chacun des crocs Croc Pi ce de blocage IR lj L I pa Ga Be A IO Er A K ie p ai G la e rege Came de verrouillage Figure 2 Assemblage d un croc en position verrouill e Le r armement du m canisme de largage inclut le r enclenchement des crocs et le verrouillage du m canisme Cette t che s effectue en deux tapes et n cessite trois personnes une au poste de gouverne et une chacun des crocs 7 tape 1 R enclenchement des crocs Figures 3 6 Le croc est tir vers l int rieur jusqu ce qu il soit en position verticale pr t pour le hissage noter comment la base du croc B s embo te dans Tencoche de la pi ce de blocage A exer ant ainsi une force de rotation qui soul ve la pi ce de blocage voir Figure 3 et permet la rotation compl te de la came de verrouillage C qui se trouve au dessous dans l tape 2 Le dispositif est con u de sorte que l op rateur doit exercer une force substantielle sur le croc pour soulever la pi ce de blocage et l amener dans sa position finale voir Figure 4 Figure 3 La base du croc B soul ve la pi ce de Figure 4 Position finale la pi ce de blocage est blocage en s embo tant dans l encoche soulev e et la base du croc engag
21. lire le manuel de l embarcation de sauvetage dans lequel se trouve les instructions sur le m canisme de largage Aucune confirmation ni valuation n a t faite pour v rifier si les membres d quipage avaient une bonne compr hension de l quipement et s ils taient capables de l utiliser en toute s curit Il existe une vari t de types de m canismes de largage Il est donc capital que les quipages connaissent bien le fonctionnement de l quipement bord de leur navire Pour tre efficaces les connaissances acquises gr ce la lecture d un manuel de formation doivent tre appliqu es une situation pratique de pr f rence dans une ambiance sans contraintes avant d effectuer un v ritable exercice pour permettre les essais et erreurs en toute s curit Ce processus transforme les connaissances th oriques en comp tence et en compr hension pratique Il est aussi reconnu que la formation l aide de mod les ou de reproductions am liore le transfert des connaissances Aussi longtemps qu il ne sera pas confirm que les connaissances th oriques ont t transform es en toute s curit en comp tence et en compr hension pratique les utilisateurs de m canismes de largage continueront d tre expos s des risques S OM circulaire MSC 1 Circ 1205 Directives pour l laboration des manuels d exploitation et d entretien des syst mes d embarcation de sauvetage 17 Faits tablis quant aux causes et a
22. lle n tait pas tourn e sa position de verrouillage voir Photos 4 et 5 Photo 4 D formation de la manette de Photo 5 D formation du support de montage du d clenchement et goupille de s curit c ble arr t e en position d verrouill e Si la manette de d clenchement est abaiss e alors que la pi ce de blocage est dans une position interm diaire la pi ce de blocage interf re avec la rotation de la came de verrouillaage Toute force additionnelle exerc e sur la manette occasionne une d formation du support de montage du c ble de largage Plus cette d formation est importante plus la manette se rapproche de sa position finale de r armement Par suite de d formations successives la manette se rapproche de sa position finale et il devient plus probable que l op rateur tentera de forcer le dispositif pour arriver engager la goupille de s curit vu la faible distance qui reste parcourir Lors de l op ration de sauvetage qui a suivi l v nement au moment o l embarcation de tribord tait hiss e hors de l eau pour tre r cup r e on a observ que le levier de la came de verrouillage du m canisme du croc arri re n tait pas sa position horizontale de r armement voir Photos 6 et 7 ce qui signifie que les crocs n taient pas verrouill s en place avant la r cup ration de l embarcation fai D i Photo 6 Le levier de la came de Photo 7 Le croc arri re son arriv e au Laboratoi
23. m e et certifi e par le fabricant conform ment la circulaire MSC 1 Circ 1206 2 Le 13 avril 2007 la suite de la publication du guide de s curit par le fabricant la soci t de classification a mis un bulletin d information technique Technical Information Bulletin TEC 0694 concernant le m canisme de largage de type SRS 37 qui est install sur les embarcations du fabricant Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 21 ao t 2008 Visitez le site Web du BST www tsb c ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes 10 Prevention of Falling Accident of Lifeboat Equipped with our SRS 37 Type Release Device Pr vention des chutes accidentelles d embarcations quip es du m canisme de largage de type SRS 37 n Annual Thorough Examination of the Lifeboat and Launching Appliances Examen annuel minutieux des embarcations de sauvetage et des dispositifs de mise l eau S Mesures visant pr venir les accidents mettant en cause des embarcations de sauvetage 20 Annexe Croquis des lieux de l v nement 66 30 28 26 24 22 66 20 e v kee Ces EE e DEE E m SS Cem e Ee ee ER RSR eem Emmer a ER ER EE ES ES ER ES ER ES ER ER ER ER ER ES ER E ES
24. ontage du c ble et ou la manette de d clenchement Figure 7 Abaissement de la Dents de Figure 8 Pivotement de la came de verrouillage d clenchement depuis le poste de sa position finale la pi ce de blocage BOLVERE tant retenue en place par la force exerc e sur le croc _9 Une fois que la manette de d clenchement est abaiss e sa position finale les trous dans la manette et dans la plaque de montage s alignent ce qui permet d y engager la goupille de s curit La goupille est alors tourn e dans sa position de verrouillage voir Figure 9 r Figure 9 Goupille de s curit engag e dans la Figure 10 Position finale le levier est horizontal manette et la plaque et tourn e de fa on bouton rouge et les marques de tre verrouill e en place r f rence de couleur verte sont align es Nota Si l op ration est effectu e comme pr vu le levier de la came de verrouillage est en position horizontale et les marques de r f rence de couleur verte sur le levier de la came de verrouillage et sur la plaque de montage sont align es lorsque le m canisme est sa position r arm e finale voir Figure 10 Inspections de l embarcation de sauvetage Avant l v nement la fin mars 2006 le navire s tait rendu au chantier maritime Hyundai Vinashin Khanh Hoa Vietnam pour une visite sp ciale de classification Cette visite comprenait une inspection des engins de sauvetage laquelle comp
25. orps du deuxi me lieutenant l int rieur Les tentatives pour le r animer s av rent infructueuses bt Mise l eau et r cup ration de l embarcation de sauvetage Op ration de mise l eau La mise l eau peut tre ex cut e bord de l embarcation en tirant le c ble de commande reli au m canisme de desserrage du frein de treuil du bossoir ou en actionnant manuellement le frein depuis le pont du navire Op ration de r cup ration Une fois que les mailles longues des garants du bossoir sont engag es dans les crocs l embarcation est hiss e et lorsque la poulie volante entre en contact avec les bras du bossoir l embarcation bascule vers l int rieur et revient poste M canisme de lar gage Il existe un grand nombre de mod les souvent complexes de m canismes de largage Le m canisme de largage en cause dans l v nement de type SRS 37 est un m canisme de largage en charge vide Comme l indique la Figure 1 il est compos d un croc avant et d un croc arri re A d une manette de d clenchement B et de c bles de largage C Un dispositif de verrouillage hydrostatique D emp che le d clenchement accidentel des crocs lorsque l embarcation est hors de l eau Figure 1 M canisme de largage de l embarcation de sauvetage _6 L assemblage d un croc renferme trois composants principaux le croc la pi ce de blocage et la came de verrouillage voir Figure 2 La manette de d c
26. ortait une r vision une inspection et un essai du m canisme de largage de l embarcation ainsi qu un examen des bossoirs et un essai dynamique du frein de treuil Ces essais et l examen ont tous t jug s satisfaisants Les garants d embarcation ont t remplac s lors de l inspection 10 Apr s l v nement Un examen de l embarcation de sauvetage de b bord a r v l que son m canisme de largage avait t r arm de mani re incorrecte lors de l exercice qui s est d roul le jour de l v nement L embarcation de tribord a t transport e au Laboratoire technique du BST pour examen et essais voir Photo 3 Formation SE arriv e au Laboratoire technique du Le Sea Urchin avait un quipage de BST 23 personnes et aucun membre d quipage n tait familier avec le type de m canisme de largage des embarcations de sauvetage l exception du premier lieutenant qui s tait familiaris avec la documentation deux mois avant l v nement Les registres du navire indiquent que l quipage avait effectu un exercice d abandon du navire le 31 mars 2006 avant le d part du chantier maritime L exercice avait t jug passable et pas tout fait satisfaisant Aucune confirmation crite n indique si les embarcations de sauvetage ont t amen es lors de cet exercice Deux autres exercices d abandon du navire ont eu lieu en mer les 5 avril et 6 mai 2006 et ont t jug s satisfaisants m me si les em
27. re verrouillage du croc arri re technique du BST bouton rouge n est pas sa position horizontale de r armement M me si la manette de d clenchement tait verrouill e par la goupille de s curit les deux cames de verrouillage avant et arri re n taient pas compl tement tourn es sous leur pi ce de blocage respective L interf rence r sultant du r enclenchement incorrect des crocs conjugu e la force n cessaire pour engager la goupille de s curit ont engendr la force r siduelle de compression dans l assemblage comprenant les c bles de largage et le levier de la came de verrouillaget Cette compression a g n r une friction entre le bord de la came de verrouillage et la pi ce de blocage qui a t suffisante pour retenir le croc en place et supporter le poids de l embarcation Pendant le hissage de l embarcation l ensemble est rest dans un tat quasi statique du moins jusqu ce que les poulies volantes atteignent les bras du bossoir Le choc a alors d bloqu le croc arri re qui n tait retenu en place que par la friction ce qui a permis la maille longue du garant de bossoir de se d gager Lorsque la partie arri re de l embarcation a amorc sa chute la charge a t transf r e au croc avant qui tait r enclench de fa on incorrecte ce croc n a pu absorber la charge suppl mentaire et s est ouvert causant la chute de l embarcation M me si le m canisme est mal r arm l op r
28. ux facteurs contributifs Le Le m canisme de largage du croc arri re s est ouvert au moment de l impact des poulies volantes sur les bras du bossoir La charge s est alors transf r e sur le croc avant qui s est galement ouvert du fait qu il tait mal r arm causant la chute de l embarcation Du fait que les crocs n ont pas t maintenus dans la position appropri e pendant le r armement du m canisme de largage ils taient r enclench s de mani re incorrecte La force de compression r siduelle sur le c ble de largage a permis de maintenir la pi ce de blocage en place uniquement gr ce la friction ce qui a permis de hisser l embarcation Du fait de la d formation du support de montage du c ble de largage la manette de d clenchement s est verrouill e en position de r enclenchement m me si le m canisme de largage n tait pas correctement r arm La lecture du manuel d instruction et une s ance de formation pr paratoire l exercice n ont pas permis d assurer que les membres d quipage comprenaient bien la proc dure de r armement du m canisme de largage Faits tablis quant aux risques LL Le manuel d instruction tait conforme au format de l Organisation maritime internationale mais son contenu ne permettait pas d assurer une compr hension compl te et approfondie du sujet Certains m canismes de largage peuvent sembler correctement arm s m me lorsqu ils ne le sont pas cr ant un
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