Rapport d`enquête technique sur la collision entre un train de - BEA-TT
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1. 41 5 Analyse des causes et facteurs associ s orientations pr ventives 5 1 Arbre des causes Le frein n agit pas correctement Les cales ne retiennent pas la remorque Les secours sont appel s tardivement Manque d efficacit dans l utilisation de la radio sol train Non utilisation de la coupure d urgence Frein de la remorque Non immobilisation de la remorque Train La remorque d vale la prairie et tombe sur la voie ferr e Le train 3661 n est pas alert temps Deux causes directes sont donc l origine de l accident gt la mise en mouvement intempestive de la remorque et sa chute sur les voies ferr es gt le retard dans l alerte aux trains Les orientations pr ventives seront recherch es dans les cinq domaines suivants correspondant aux causes premi res gt le frein de stationnement de la remorque gt l usage de cales d immobilisation gt l alerte imm diate aux gendarmes gt l utilisation de la radio sol train pour alerter les trains gt l utilisation de la coupure d urgence lectrique par les COGC 43 5 2 5 3 5 4 Le frein de stationnement de la remorque agricole Les propos du conducteur du tracteur lors de l enqu te indiquent bien que le char gement des deux derniers ballots a provoqu le d part de la remorque C est ce moment l que la d rive s est2. une poign e situ e en bout de caisse de la remorque pour en faciliter le serrage Figure 11 Poign e de serrage du levier de stationnement Le r glage de ce frein de stationnement est r alis gr ce un tendeur classique de c ble situ sur un point fixe de l autre c t du ch ssis Aucune consigne d entretien ne figure dans le livret de cette remorque quant la fr quence et la fa on de proc der pour s assurer de l efficacit de ce frein de stationnement D ren Figure 12 Dispositif 4 cran de serrage du frein de stationnement 27 La r glementation L arr t du 18 aodt 1955 du Minist re des travaux publics des transports et du tourisme compl t par l arr t du 12 janvier 2006 indique aux constructeurs les modalit s concernant notamment le freinage des v hicules agricoles Il est pr cis que le freinage des v hicules agricoles permet d avoir une remorque comportant un frein de stationnement Celui ci doit tre capable de retenir la remorque charge pleine jusque sur une pente de 18 Cet arr t pr voit galement que la mise en action de ce frein de stationnement est purement manuelle et que celui ci doit pouvoir tre actionn par une personne terre il n exige pas de dispositif automatique de freinage lors du stationnement Expertise du frein de stationnement Concernant le frein de stationnement de la remorque les constatations suivantes ont t faites voir
3. BEA IT Bureau d enqu tes sur les Accidents de transport terrestre Rapport d enqu te technique Sur la collision entre un train de voyageurs et une remorque agricole survenue le 03 juillet 2009 6 Boisseuil 87 Janvier 2011 nergies et climat D veloppement durable ment F et 1098 Ressources territoires ai Pr vention des risques Infrastructures transports et mer pour l avenir Minist re de l cologie du D veloppement durable des Transports et du Logement www developpement durable gouv fr Conseil G n ral de l environnement et du d veloppement durable Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre Affaire n BEATT 2009 006 Rapport d enqu te technique sur la collision entre un train de voyageurs et une remorque agricole survenue le 03 juillet 2009 a Boisseuil 87 Bordereau documentaire Organisme commanditaire Minist re de l Ecologie du D veloppement durable des Transports et du Logement MEDDTL Organisme auteur Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre BEA TT Titre du document Rapport d enqu te technique sur la collision entre un train de voyageurs et une remorque agricole survenue le 03 juillet 2009 a Boisseuil 87 N ISRN EQ BEAT 11 2 FR Proposition de mots cl s transport ferroviaire mat riel agricole frein cale alerte radio coupure d urgence Avertissement L enqu te technique faisant l objet du
4. H Ehe N tendeur de r glage levier de frein de stationnement Photos source constructeur Le levier du frein de stationnement est situ sous le plateau et est reli une poign e de serrage situ e sur le devant du plateau 52 Annexe 3 Systeme de frein de parking des remorques Gilibert Sch ma de freinage source constructeur ESSIEUX ARRIERES ESSIEUX BOURGOGNE VERIN 25 150 FREIN DE PARC 150 roulette ESSIEUX COLAERT VERIN 25 a 150 FREIN DE PARC 150 Fa m canique ESSIEUX MONROC VERIN G25 150 FREIN DE PARC 150 tendeur de freinage 1 i point fixe sur chassis b cable de liaison f remorque tracteur ESSIEU AVANT dl ell flexible de liaison remorque tracteur __ ae valve de liaison tracteur 53 Levier du frein de stationnement source constructeur 265 RAPPORT DE DEMULTIPLICATION Pour rayon 55 D 565 55 10 27 Pour rayon 70 D 565 70 8 07 54 Annexe 4 Cales AL KO UK 36 St Protection de surface zingu e Charge par cale 1 600 kg Rayon maxi zone statique jusqu 360 mm R sistance la cale 20 800 N Masse 1 2 kg 55 in 3661 de la voiture n 17 B7t du tra Sch ma Annexe 5 kel c 20 ZS on N S 2 om we S in o 2 Hi o TS 2a on E 35 Sos CED Oe 5 5 D BM on ooo ECO a T SES ST u di mg on ag 02 amp OO oD o ER nee 220 D WW gt
5. l avenir BEA TT Bureau d enqu tes sur les Accidents de transport terrestre Tour Voltaire 92055 La D fense cedex T l 33 0 1 40 81 21 83 Fax 33 0 1 40 81 21 50 cgpc beatt developpement durable gouv fr www bea tt developpement durable gouv fr www developpement durable gouv fr
6. 5 On oor 5 08 Ed an ona gt 500 kd of e 500 00 CE 2 5 DI o Go D Ki Oo bi BMS ZC A 3 Ri o O so gt ur E ee a E e Ge O be E E E ge GE ER E SL IS DAS Ge Se Se RE EE SRR Ss EE de S l accident z vee apres _ remorque Gilibert REA316 retrou TER ERS Si Gi E EAS RA b 2 56 Annexe 6 Compte rendu des essais radio par IGTL SNCF avec voiture de mesure Cristel source SNCF Suite l accident ferroviaire du Corail T oz 3661 Paris Cahors survenu le vendredi 3 juillet 2009 au PK 414 800 de la ligne 590 000 Les Aubrais Montauban La section Ing nierie Radio d IGTL de la SNCF a t sollicit e afin de r aliser l expertise radio sur la zone de l accident ferroviaire Celle ci a eu lieu le mardi 21 juillet 2009 Ces mesures ont t effectu es afin de v rifier la conformit du champ radio lectrique dans la zone de l accident avec le seuil minimum fix pour le bon fonctionnement de la Radio Sol Train RST Ces mesures de champ se sont d roul es bord de la voiture laboratoire CRISTEL num ro 60 87 99 77 198 5 apte circuler 160 Km h Voiture laboratoire CRISTEL Les marches d essai ont t trac es pour une vitesse maximale de 100 Km h avec passage la vitesse de 40 Km h dans la zone du d raillement La traction a t effectu e par une machine diesel de type BB66000 Les sillons de circulatio
7. Guibert F82MOTQUES 38260 FARAMANS TEL 0474 54 2232 lt FRANCE MOD LE FREINAGE Gegen PRESSION D UTILISATION ANN E DE FABRICATION _ POIDS ADMISSIBLE TOTAL ESSIEU ESSIEUss ESSIEU SUR ATTELAGE pee POIDS A VIDE Figure 5 Plaque d identification de la remorque accident e La remorque TR 3131 peut avoir suivant la version jusqu 16 tonnes de poids total en charge PTAC Cette remorque comprend pour ce qui concerne l immobi lisation de l engin en phase de travail un frein de stationnement situ sous le plateau 19 3 Compte rendu des investigations effectu es 3 1 3 1 1 T moignages des acteurs de l accident Les r sum s pr sent s ci dessous sont tablis par les enqu teurs techniques sur la base des d clarations orales ou crites dont ils ont eu connaissance Ils ne retiennent que les l ments qui paraissent utiles pour clairer la compr hension et l analyse des v nements et pour formuler des recommandations Il peut exister des divergences entre les t moignages recueillis ou entre ceux ci et des constats ou analyses pr sent s par ailleurs D clarations du conducteur du tracteur Le conducteur du tracteur et de la remorque seul sur les lieux au moment de l ac cident a mis en place la remorque pour la charger Avant de d teler il a cal celle ci l aide de deux cales qui se trouvaient dans le coffre situ sous le plateau Il les a posi
8. Il est 20h42mn 10s le train 3661 percute la remorque et les ballots de foin tomb s sur les voies ferr es au PK 414 880 II d raille entra nant dans son lan la remorque dont les roues vont perforer et cisailler la voiture 17 situ e immediate ment derri re la locomotive Secours aux bless s A 20h42mn 56s le conducteur du train 3661 donne l alerte au COGC qui fait appel imm diatement aux services de secours Ces derniers pompiers gendarmes arrivant sur place 21h20 retrouvent dans la voiture 17 en tout 13 victimes 8 bless s rejoignent leur domicile apr s quelques soins re us sur place et 5 bless s sont vacu s sur le CHU de Limoges dont 1 bless grave qui restera plusieurs jours dans le coma Chronologie synth tique des v nements Pour permettre de mieux appr hender le d roul de l accident il a t tabli une chronologie synth tique d apr s des recoupements d informations retrouv es dans le dossier de flagrance source gendarmerie et les diff rentes sources ferro viaires SNCF Le point de coh rence est fix l amorce du graphique circulation du COGC de Limoges avec le train 3661 parti 20h33 de Limoges 40 Chronologie Ev nements S synth tique le conducteur du tracteur installe la remorque dans la prairie il met le frein de stationnement en action et pose les vers 19h 30 deux cales AL KO sous les roues le conducteur constate que la remorque d rive et to
9. t percut e par le train peut tre entre 5 et 10 minutes mais sans certitude 21 3 1 2 3 1 3 3 1 4 D clarations de l agriculteur A propos de la remorque et de son entretien l agriculteur a indiqu qu il n y avait pas eu d intervention sur la remorque car il n avait pas eu de souci avec depuis 5 ans De plus cette remorque ne travaillait pas souvent il s en servait unique ment pour rentrer le foin et la paille I n a pas v rifi le mat riel avant son utilisation D clarations du conducteur du train de voyageurs 3661 Apr s la desserte normale de Limoges le conducteur circule environ 100 km h et les 2 fen tres de la locomotive sont ouvertes pour a rer la cabine de conduite Apr s le passage Solignac dans une courbe droite il aper oit un obstacle sur la voie environ 150 m tres devant lui Il actionne le bouton poussoir d urgence BP URG le signal d alerte radio SAR sa main gauche maintenant le manipulateur traction MPT Le train percute la remorque et les ballots de foin puis il d raille Il n a pas per u d appel radio sol train du COGC Il pr cise qu il n avait pas eu se servir de la radio jusqu ce moment l et qu il n y a pas eu d essai radio avant le d part de Paris eu gard au fait que les essais radio sont pratiqu s dans les d p ts Traction Il indique par ailleurs qu il existe des zones de d crochement de la radio sol train entre Limoges et Solignac notam
10. Annexe 9 Extraits du r f rentiel IN 1511 S2B 49 Annexe 1 D cision d ouverture d enqu te ES Y Libert galit Fraternit REPUBLIQUE FRANCAISE MINIST RE DE L ECOLOGIE DE L NERGIE DU D VELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER en charge des Technologies vertes et des N gociatious sur le climar Bureau d enqu tes sur les accidents de transport terrestre Le Directeur Paris le 6 juillet 2009 ae BEATT2009 006 Le directeur du bureau d enqu tes sur les accidents de transport terrestre Vu la loi n 2002 3 du 3 janvier 2002 modifi e relative a la s curit des infrastructures et syst mes de transport et notamment son titre Ill sur les enqu tes techniques Vu le d cret n 2004 85 du 26 janvier 2004 modifi relatif aux enqu tes techniques apr s accident ou incident de transport terrestre Vu les circonstances du heurt d une remorque agricole par un train Corail survenu le 3 juillet 2009 sur la commune de Boisseuil Haute Vienne DECIDE Article 1 Une enqu te technique effectu e dans le cadre du titre III de la loi n 2002 3 du 3 janvier 2002 susvis e est ouverte concemant le heurt d une remorque agricole par un train Corail survenu le 3 juillet 2009 sur la commune de Boisseuil Haute Vienne Le Directeur du Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Pransport Terrestre Jean G rard KOENIG 51 Annexe 2 Photos du syst me de frein de parking des remorques Gilibert Ven N NN
11. accuse r ception toujours sans s identifier Le r gulateur croit qu il s agit du conducteur du train 3661 en fait il s agit du conducteur du train 74520 Le r gulateur met fin alors la communication L enregistrement 9244 montre que quelques instants plus tard le r gulateur a appel nouveau le train 74520 pour lui demander de s arr ter Le conducteur r pond qu il est arr t A ce stade le r gulateur croit qu il a pu arr ter les deux trains qui se dirigent vers l obstacle 3 7 Utilisation de la coupure d urgence lectrique de la tension cat naire 3 7 1 L utilisation de la coupure d urgence comme moyen d arr t des trains pr vue dans les textes r glementaires 3 7 2 Le r glement IN 1511 S2B indique dans son 9 les mesures permettant d arr ter un train en cas d obstacle inopin sur les voies La coupure d urgence de la tension cat naire fait partie de ces moyens d arr t L IN 1709 S11 donne galement cette possibilit en indiquant que toute personne peut demander la coupure d urgence Cependant le document IN 3790 document m tier du r gulateur n indique pas la possibilit d utiliser la coupure d urgence comme un moyen d arr ter les trains Un extrait de la fiche 12 figure en annexe 8 Le constat tabli apr s l accident En examinant la chronologie entre le d but de l appel de la gendarmerie au COGC 20h39 et le moment de l accident 20h42 il appara t que cet intervalle de
12. dans les Centres Op rationnels de Gestion de la Circulation COGC et les postes circulation pour alerter efficacement les trains en cas d obstacle sur les voies ou de danger imminent Recommandation R3 SNCF Introduire dans le document m tier du r gulateur IN 3790 et dans les forma tions des op rateurs des Centres Op rationnels de Gestion de la Circula tion l usage de la coupure d urgence pour arr ter les trains en cas de n ces sit conform ment au document IN 1511 S2B En outre le BEA TT met deux v ux Dans le cadre des formations caract re professionnel destin es aux agricul teurs le BEA TT invite les tablissements de formation rappeler les principes d utilisation des cales de remorques agricoles Le BEA TT invite la SNCF et les autres entreprises ferroviaires poursuivre leurs actions de formation et de sensibilisation des utilisateurs de la radio sol train en vue d atteindre le niveau de rigueur n cessaire 47 ANNEXES Annexe 1 D cision d ouverture d enqu te Annexe 2 Photos du syst me de frein de parking des remorques Gilibert Annexe 3 Syst me de frein de parking des remorques Gilibert Annexe 4 Cales AL KO UK 36 St Annexe 5 Sch ma de la voiture n 17 B7t du train 3661 Annexe 6 Compte rendu des essais radio par IGTL SNCF avec voiture de mesure Cristel Annexe 7 Graphique r el de circulation des trains Annexe 8 Extrait de la fiche 12 du r f rentiel IN 3790
13. destin aux conducteurs de tracteurs agricoles source d cret 98 1084 du 02 12 98 article R233 13 19 du code du travail Le CACES 1 est obligatoire et concerne tous les utilisateurs de tracteurs agricoles quelle que soit la puissance du tracteur Le conducteur de ce tracteur ne poss dait pas le CACES 1 Cependant il convient de signaler que le conducteur du tracteur a pr par un CAP de conduite d engins avec contrat d apprentissage dans une entreprise de BTP du 29 08 2005 au 31 08 2007 Mais ce jour aucun document ne valide l obtention de cette qualification 31 3 5 3 5 1 3 5 2 3 5 3 Le train de voyageurs 3661 La locomotive 26066 Figure 15 Locomotive 26066 en gare de Limoges La locomotive 26066 qui tait en t te du train 3661 est de fabrication r cente Ce type de locomotive est capable de tracter sous deux tensions diff rentes 1 5 Kv et 25 Kv 50Hz et d acheminer des trains jusqu 200 km h La voiture n 17 B7t 200 Au d part de la gare de Paris Austerlitz cette voiture tait la premi re du train 3661 par rapport au sens de circulation Elle a t la plus endommag e lors de l acci dent Tous les passagers bless s dans l accident taient install s dans cette voiture Un sch ma simplifi de la voiture 17 figure en annexe 5 Les enregistrements de la bande graphique Les enregistrements de la bande graphique ci apr s indiquent la progression en vitesse du train 3661 jus
14. e il y a plus de trente ans sur le r seau ferr national force est de constater que malgr les actions men es par le gestionnaire infra d l gu et les entreprises ferroviaires la rigueur n ces saire l utilisation de ce support pour les messages de s curit n est pas atteinte Ce rapport est l occasion d inviter la SNCF et les autres entreprises ferroviaires poursuivre leurs actions de formation et de sensibilisation des utilisateurs de la radio sol train en vue d atteindre le niveau de rigueur n cessaire Le signal d alerte radio SAR qui d clenche un signal sonore de forte intensit imposant l arr t de tous les trains situ s sur le canton radio concern permet de s affranchir des probl mes de niveau sonore en cabine et des questions de forma lisme des messages Il aurait certainement t per u par le conducteur du train 3661 m me lors de la travers e du tunnel de Pouzol En outre une fois qu il a d clench le SAR le r gulateur est disponible pour prendre le cas ch ant des mesures compl mentaires pour arr ter d ventuels trains d munis de radio ou dont la radio pourrait tre hors service Actuellement le r gulateur n a pas la possibilit d mettre l alerte radio seuls les conducteurs ont cette possibilit sur les engins Le BEA TT met la recommandation suivante Recommandation R2 RFF SNCF valuer l opportunit d installer l alerte radio sol train SAR dans les Centres Op rat
15. l incident ou l accident Annexe 9 Extraits du r f rentiel IN 1511 S2B Article 302 Arr t des trains Tout agent tel que l agent d un train un agent d entretien de la voie ou des cat naires un garde de P N qui constate sur la voie la pr sence d un obstacle non prot g ou d un danger pour la circulation ou bien qui en est inform doit imm diatement prendre ou faire prendre les mesures n cessaires pour obtenir l arr t des trains avant qu ils n atteignent l obs tacle 1 2 A cet effet 1 il doit prendre en fonction des circonstances et des moyens dont il dispose Tune ou plusieurs des mesures de premi re urgence ci apr s s il s agit d un m canicien mission du signal d alerte lumineux voir art 303 quel que soit l agent alerte par radio donn e aux m caniciens et agents s dentai res voir art 304 allumage d une torche flamme rouge voir art 305 sur les lignes lectrifi es ordre de coupure d urgence de la tension afin de provoquer l arr t des trains lectriques voir R glement S 11 couverture voir art 306 en B A pose d une barre de court circuit man uvre d un commutateur de blocage d un commutateur carr tunnel ou d un commutateur Normal Danger voir art 307 63 ment habitats et 08 t climat D veloppement durable Pr vention des risques Infrastructures transports et Mer Ressources territoires nergies e pour
16. le relev des altitudes estim es il s agit d un terrain pr sentant une d clivit importante comme le montre le calcul ci dessous La remorque agricole situ e 474 m tres de la voie ferr e tait install e peu pr s perpendiculairement la pente naturelle du terrain qui pr sente un d nivel de 53 m tres environ par rapport la voie ferr e et de 48 m tres par rapport la fin de la pente dans le bois au bord des voies ferr es 23 Figure 6 D nivellation parcourue par la remorque La remorque a d val la pente vers la voie ferr e en parcourant 474 metres gt travers une premi re prairie de 230 m tres environ en perdant 2 ballots de foin 8 de pente environ gt franchissant un talus d un m tre de hauteur environ en perdant 2 ballots gt parcourant une deuxi me prairie de 212 m tres environ en perdant un ballot de foin 12 de pente environ gt traversant un chemin de terre elle a fini sa course dans la trou e d un petit bois sur 33 metres environ en perdant 2 ballots avant de tomber sur la voie ferr e En chemin la remorque a perdu au total 7 ballots de foin le reste tant ject au moment de la chute sur la voie ferr e 24 5m u Alt 265 m Alt 318 m Voies ferr es Figure 7 Sch ma en coupe du d nivel A ATA M 48m Angle de 5 5 C Figure 8 Calcul de la d clivit L angle moyen de d nivel est calcul ainsi AB 53m 5m 48m
17. le train fret 74520 est arr t avant l obstacle par le r gulateur Bilan humain et mat riel Cet accident a fait 1 bless grave et 12 bless s l gers dans la voiture de t te Les d g ts mat riel sont importants gt La locomotive 26066 du train 3661 qui a d raill lors du choc avec la remorque est inutilisable sans une r paration importante en atelier les bogies les 13 tampons le circuit de frein le c t gauche arrach et le compartiment moteur endommag gt Les quatre premi res voitures corail ont re u de multiples coups dont la premi re qui a t ventr e Essieu avant de la remorque Gilbert REA 316 accident e avec perforation de la voiture Corail 17 Figure 2 Les d g ts sur le mat riel roulant gt La voie 1 est remplacer compl tement sur 300 m tres traverses rails et ballast Les cat naires sont reprendre sur 150 m tres fils porteurs et de contact sur les deux voies et deux supports remplacer 14 1 3 Engagement de l enqu te Au vu des circonstances de cet accident le directeur du BEA TT a d cid d engager une enqu te technique r alis e dans le cadre du titre Ill de la loi du 03 janvier 2002 et du d cret n 2004 85 du 26 janvier 2004 relatifs notamment aux enqu tes tech niques apr s accident ou incident de transport terrestre Les enqu teurs se sont rendus sur les lieux et ont examin les engins endomma g s ils ont rencontr le Procureu
18. lorsque le r gulateur r pond son annonce On doit rester quelques secondes l coute apr s la fin de communication afin de pouvoir recevoir du r gulateur d ventuelles indications compl mentaires D autre part pour viter toute erreur les postes doivent r p ter d office les ordres re us du r gulateur La discipline d utilisation de la radio sol train Lors des coutes des 16 enregistrements r f 9242 9258 des communications r alis es de 20h35 20h50 on peut noter un manque de discipline des changes entre le r gulateur et les diff rents interlocuteurs pas ou peu d identification pas de temps de pause d but de dialogue sans attendre son tour discussions autour du r gulateur fond inaudible Sans sous estimer les effets du stress li l urgence et la gravit de la situation on ne peut que constater le manque de rigueur des acteurs s curit lors de l utili sation de la radio sol train L coute des enregistrements L enregistrement 9242 dure 43 secondes et comporte les appels du r gulateur pour arr ter les trains 3661 et 74520 qui se dirigent vers le lieu o la remorque est tomb e sur les voies 35 On entend le r gulateur appeler le conducteur du train 3661 par deux fois 5 secondes puis 14 secondes apr s le d but de l enregistrement Sans r ponse il appelle le train 74520 Un conducteur r pond sans s identifier Le r gulateur lui demande de s arr ter Le conducteur
19. m choires sans que le crantage puisse ensuite maintenir le levier dans cette position Ce constat permet de conclure que le c ble tait d tendu et donc que le frein tait inefficace 28 Partie crantee Partie non crant e cable sem Les nx AR ESSIEUX ARRIERES YA yo Yo i y Manceuvre de la Tendeur de freinage partie crant e point fixe sur ESSIEU AVANT cable de liaison L lt remorque tracteur i poign e flexible de liaison remorque tracteur valve de liaison tracteur Figure 13 Sch ma de principe du frein de fonctionnement Les fl ches rouges indiquent le mouvement effectuer pour obtenir le serrage du frein 29 3 3 4 Caract ristiques des cales AL KO UK 36 St Le conducteur du tracteur a d clar que par pr caution ces cales ont t ajout es en plus du frein de stationnement de mani re a viter une ventuelle d rive de la remorque Il existe quatre types de cales AL KO destin es au calage de remorques agricoles Ce sont des cales UK 36 St qui ont t utilis es par le conducteur du tracteur Les cales UK 36 St Les cales AL KO UK 36 St utilis es ce jour l ne sont pas fournies avec la remorque agricole D ailleurs le constructeur de la remorque n en pr voit pas l uti lisation sur ces remorques pas d inscription sur la notice d utilisation et d entre tien le frein de stationnement install lors de la construction devant remplir correct
20. GES RST CANAL 2 Niveau dBm source SNCF L gende des abscisses les pk de la voie ferr e le niveau des dBm d cibel milliw att le trait noir indique les 97dBm 409 380 410 016 Figure 17 Extrait graphique des essais d IGTL 34 3 6 2 V rification aupr s des tablissements Traction dont les conducteurs assurent le train 3661 Le conducteur du train 3661 a soulign lors de sa deuxi me audition que des probl mes de d crochements arrivaient de temps autre sur cette ligne La SNCF a effectu une v rification des bulletins et signalements crits des conducteurs ayant assur la conduite du train 3661 sur les six mois pr c dents l accident Sur aucun de ces documents il n est indiqu un quelconque probl me de radio dans ce secteur radio Le poste radio embarqu de la locomotive 26066 Lors de l expertise judiciaire effectu e le 03 f vrier 2010 en laboratoire SNCF de Venarey les Laumes cet appareil n a pas donn lieu remarques Il est consid r comme fonctionnel Les enregistrements audio de la radio sol train La r gle d utilisation de la radio sol train Celle ci est rappel e dans le document r gional LM IN 002 article 6 qui stipule que pour parler au r gulateur on doit gt s assurer que celui ci n est pas d j en conversation sauf urgence gt appuyer sur le commutateur de conversation et s annoncer gt ne commencer la conversation que
21. a station de Br jou apparue par la suite comme une cons quence de la collision Au m me instant le conducteur du train 3661 l informait du d raillement sur une remorque et des bottes de foin 22 3 1 5 D clarations du coordonnateur r gional du COGC de Limoges et de son aide 3 2 Appel par la gendarmerie le coordonnateur r gional circulation CRC a r pondu au t l phone lors de cet appel il a compris qu il s agissait d un d raillement Le CRC a ouvert l application RezoScop description physique et localisation des quipements fixes du r seau ferr national pour d terminer le lieu de la chute de la remorque et il a ensuite cri au r gulateur d arr ter les trains ce que ce dernier tait d ja en train de tenter Le r gulateur a appel en priorit le 3661 puis le 74520 le conducteur du 3661 n a pas r pondu pour une raison que le coordonnateur r gional circulation ignore pourtant ce dernier est certain que le train 3661 tait bien sur le canton radio du secteur int ress par l appel Le 74520 a r pondu et il s est arr t Le r gulateur a essay ensuite de demander la coupure d urgence c est a ce moment l que le RSS lui a dit qu il y avait une disjonction sur le sous secteur int ress L aide CRC qui se trouvait dans la m me salle a confirm les dires du r gulateur et du CRC D nivel du terrain et cheminement de la remorque D apr s le m tr effectu par les gendarmes et
22. annexes 2 et 3 gt Le plateau de la remorque poss de en son centre derri re un coffre outillage situ sous le ch ssis environ 50 cm un dispositif cran permettant d immobili ser la remorque Le levier de mise en serrage est reli une poign e en bout de plateau facilitant l usage gt Un tendeur de r glage du frein est fix sous la caisse gt Ce frein agit sur les deux essieux arri re au niveau des tambours Le jour de l accident malgr les cales pos es par le conducteur du tracteur la remorque a d val les 474 m tres de pente entre son emplacement de charge ment et les voies ferr es Cette d rive laisse supposer que le frein n agissait pas soit parce qu il n avait pas t serr ou qu il avait t insuffisamment serr soit parce qu il tait inefficace cable d tendu Apr s l accident le constat a pu tre fait du bon tat des m choires de frein au niveau des roues pas de traces de corrosion ou d usure anormale Le cable situ entre le levier et les m choires paraissait en bon tat apr s l accident La partie fixe du dispositif de frein en forme de demi cercle pr sente des traces de frottement indiquant un d battement au dela de la zone crant e fig 13 et donc largement au dela de la zone de serrage normal Du fait de ce d battement qui devait exister depuis un certain temps il fallait tirer tr s loin sur le levier pour obtenir la tension du c ble permettant un serrage des
23. ement la fonction d immobilisation requise La norme DIN 76051 2 C est la norme DIN 76051 2 qui a t utilis e pour fabriquer les cales AL KO Cette norme d termine le dimensionnement des cales en fonction du rayon des roues du v hicule et de sa charge par roue Analyse comparative Rayon de roue Charge par roue AL KO 36 St 360 mm max 1 600 kg max Remorque accident e 425 mm 2 500 kg Le tableau ci dessus montre le dimensionnement et la charge des cales AL KO 36 St par roue inf rieurs au besoin de la remorque Figure 14 Cales retrouv es apr s l accident avec inscription DIN 76051 36 L crasement des cales figure 14 est d en partie au sol dur en cette saison Lors de cet accident les cales ne se sont pas enfonc es dans le sol Il para t tr s probable qu un usage sur sol meuble aurait provoqu leur enfonce ment dans le sol et donc diminu leur efficacit Ce qui tend prouver que leur usage ne peut tre envisag e comme tout terrain 30 3 4 3 4 1 3 4 2 Les qualifications du conducteur du tracteur Au moment de l accident le conducteur du tracteur est g de 21 ans de nationa lit fran aise il a d clar exercer la profession d employ agricole mais tait alors sans emploi Il r side dans l agglom ration de Limoges 11 km du lieu de l accident Le cadre de travail du conducteur Le conducteur du tracteur au moment de l accident n a
24. ennue 39 4 1 D roul des venement 39 4 1 1 Le parcours de la remorque en nn ara nn nen AARAA 39 4 1 2 La chute de la remorque et l alerte seen 39 4 1 3 L alerte des conducteurs de trains par ler oulateur nenn 40 4 14 Wr En 40 e BEEN de E A0 4 3 Chronologie synth tique des v nememts A0 5 ANALYSE DES CAUSES ET FACTEURS ASSOCIES ORIENTATIONS PREVENTIVES 43 5 1 EE 43 5 2 Le frein de stationnement de la remorque agricole 44 5 3 L utilisation des ai 44 5 4 L utilisation de la radio sol train pour alerter les trains 44 5 5 L utilisation de la coupure d urgence de la tension cat naire par les COGC 45 6 CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS uuuusuunennnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ann 47 An 49 Annexe 1 D cision d ouverture dengu ie sis 51 Annexe 2 Photos du syst me de frein de parking des remorques Gilibert 52 Annexe 3 Syst me de frein de parking des remorques Gilbert 53 Annexe 4 Cales AL KO KEE ee nue ein 55 Annexe 5 Sch ma de la voiture n 17 B7t du train 3661 56 Annexe 6 Compte rendu des essais radio par IGTL SNCF avec voiture de mesure Cristel 57 Annexe 7 Extrait du graphique r el de circulation des trains 61 Annexe 8 Extrait de la fiche 12 du r f rentiel IN 3790 62 Annexe 9 Extraits du r f rentiel IN 1511 52B in 63 Glossaire gt AXEMA Union des Industriels de l Agro Equi
25. es cales ne faisant pas partie des recommandations d utilisation du constructeur de la remorque leur usage ne faisait que renforcer a priori la s curit condition que le frein de stationnement fonctionne bien entendu Dans le cadre des formations caract re professionnel destin es aux agricul teurs le BEA TT invite les tablissements de formation rappeler les principes d utilisation de ces cales L utilisation de la radio sol train pour alerter les trains Compte tenu du moment o l alerte est parvenue au COGC la mesure la plus fiable pour arr ter les trains qui consiste faire fermer les signaux par les gares encadrantes n tait plus pertinente le r gulateur a alors utilis la radio sol train L enqu te a montr que l usage de la radio sol train en phonie en raison du bruit dans la cabine du train 3661 et du manque de formalisme et de rigueur dans les changes n a pas permis d arr ter ce train Le r gulateur aurait d mettre un message du type train 3661 et train 74520 arr t d urgence plusieurs reprises jusqu avoir un accus de r ception en bonne et due forme des deux conducteurs Tel n a pas t le cas L usage de l change verbal en phonie pour donner l alerte plusieurs trains n est pas sans inconv nient Il est en effet lent consommateur de temps et exige une discipline rigoureuse pour viter toute ambig it Bien que la radio sol train ait commenc tre install
26. et AC 474m 48 474m x 100 soit x 100X48 474 10 13 soit une pente d environ 10 en moyenne 3 3 Le tracteur John Deere 6610 la remorque Gilibert et les cales utilis es 3 3 1 Le tracteur John Deere 6610 Le tracteur utilis par le conducteur est de taille classique habituellement utilis pour l activit de collecte de ballots de foin dans les prairies A noter qu il a t retrouv par les gendarmes dans la prairie la plus haute d o est partie la remorque 25 La photo ci dessous montre le tracteur c t fourche de levage servant a cette tache Figure 9 Tracteur John Deere 6610 3 3 2 La remorque Gilibert type REA 316 TR3131 utilis e par le conducteur du tracteur Cette remorque est de fabrication r cente le certificat de conformit a t tabli le 04 juin 2004 SE SE PT 6 240 Kg lt 6 500 Kg PT 9 760 Ka lt 10 000 Kg lt 6360Kg Figure 10 Remorque Gilibert 26 3 3 3 Le frein de stationnement de la remorque Caract ristiques du frein de stationnement Le frein de stationnement situ sous le plateau de la remorque est constitu d un levier de c bles biellettes et poulie permettant le serrage des m choires de frein tambours situ es chaque roue des deux essieux arri re comme indiqu sur le sch ma de principe en annexe 3 Son levier de serrage est situ sous le plateau de la remorque de fa on centrale derri re un coffre outil Il est muni d un c ble reli
27. fon Felletin Brignac N xs AK St L onord de N N dictins N St Denis des M N Ch teouneuf Bujoleuf R i N Eymoutiers N E Vossivi re N lle P gt AN Lu ben 1 gta Colle Corr ze es e ee EN az yo Bugeat x Borsanges Ussel Alleyrat Mosseret Jassonneix Solon lo Tour Moussoc Soudeilles Uzerche 1 9 Egietons Figure 3 Sch ma ferroviaire et lieu de la collision 17 2 2 2 3 2 4 La composition du train de voyageurs 3661 Le train Corail TEOZ 3661 V200 tait compos de la locomotive 26066 et de 14 voitures voyageurs Il circulait de Paris Cahors et transportait environ 300 passagers pour 778 places offertes La composition du train de fret 74520 Le train de fret 74520 circulait de Brive la Gaillarde Vierzon Il tait compos d une locomotive lectrique 27126 et de deux locomotives diesel 66110 et 63670 en v hicule et de 26 wagons fret de mati res dangereuses vides carburant Il avait un tonnage de 784 tonnes et une longueur de 450 m tres La remorque agricole tomb e sur les voies La remorque agricole impliqu e dans l accident tait une remorque de type Gilbert REA 316 appel e TR3131 Ce type de remorque est fabriqu Faramans 38 Is re par la soci t FG Industries Gilibert Elle est destin e transporter des ballots de paille ou de foin notamment en p riode d t Figure 4 Remorque Gilibert REA 316 tr 3131 18 y
28. ionnels de Gestion de la Circulation COGC et les postes circulation pour alerter efficacement les trains en cas d obstacle sur les voies ou de danger imminent 5 5 L utilisation de la coupure d urgence de la tension cat naire par les COGC L utilisation de la radio sol train pour arr ter les trains en cas d urgence n est pas toujours suffisante car elle est soumise des al as techniques voire l absence de radio sol train sur certaines circulations 45 La coupure d urgence fait partie des moyens a disposition de l ensemble des acteurs s curit pour arr ter les trains Ce moyen n est pas imm diat et ne touche pas les trains a traction thermique mais il n est pas n gliger Dans le cas de cet accident de Boisseuil le recours la coupure d urgence aurait pu permettre d arr ter le train 3661 comme indiqu au point 3 7 Le r glement IN 1511 S2B applicable par tous les agents et notamment par les r gulateurs pr voit le recours la coupure d urgence sur les lignes lectrifi es pour arr ter les trains en cas de besoin Cependant le document m tier IN 3790 Manuel de r f rence Op rations de s curit effectu es par les r gulateurs ne reprend pas cette possibilit de recours la coupure d urgence Ainsi le BEA TT recommande Recommandation R3 SNCF Introduire dans le document m tier du r gulateur IN 3790 et dans les forma tions des op rateurs des Centres Op rationnels de Ges
29. itement statistique BONSAI d veloppement interne IGTL RS IR afin de traiter les fichiers export s du logiciel ROMES La cha ne de mesure permet l acquisition gr ce aux informations tachym triques prove nant de l essieu des champs radio lectriques des canaux mesurer Le sch ma fournit ci apr s explique le fonctionnement de la cha ne de mesure La mesure par chantillonnage consiste acqu rir tous les 6 3 centim tres le champ radio lectrique mesur par le r cepteur sur les trois fr quences du canal 2 Lors du traitement final il sera prit en compte les pertes induites par la ligne d a rien antenne c ble coaxial bretelle etc Ces pertes seront transform es en gain dans les courbes de niveau de champ afin de proposer un graphique des champs vus en sortie d antenne 58 Perte li e aux coaxiaux de ligne de mesure Antenne TRGLD 20 5 m Extra Souple Perte moyenne 1 4 dB Connecteurs Type N Male et Femelle Perte moyenne 0 1 dB connecteur 2 m cable ATEM Perte moyenne 0 22 dB Perte totale 2 22 dB Une fois les mesures effectu es l exportation des donn es ROMES est n cessaire pour obtenir l int gralit des chantillons mesur s Ces chantillons seront trait s de mani re statistique afin d obtenir la couverture radio au pas de 100 m tres Ce traitement sera r alis par le logiciel BONSAI Traitement des chantillons par BONSAI Dans chaque intervalle du type a a 100
30. lateur puisse prendre les mesures n cessaires pour arr ter les trains se dirigeant vers l obstacle 39 4 1 3 4 1 4 4 2 4 3 L alerte des conducteurs de trains par le r gulateur A 20h33 le train 3661 part de Limoges B n dictins vers Brive la Gaillarde et Cahors Vers 20h39 le train roule alors une vitesse d environ 110 km h lorsqu il entre dans le tunnel de Pouzol ce moment l le COGC tente deux reprises d aviser les conducteurs des deux trains 3661 et 74520 qui se dirigent vers l obstacle Le train 3661 roule alors dans le tunnel de Pouzol et le conducteur ne per oit pas l mission radio les fen tres lat rales de la cabine de conduite de la locomotive sont ouvertes le bruit ambiant dans le tunnel de Pouzol emp che le conducteur du train 3661 d entendre l mission radio Apr s deux appels au 3661 et un appel au 74520 le r gulateur re oit une indica tion d arr t qu il interpr te comme celle du train 3661 alors qu il s agit du train 74520 Le train 74520 arrivant sur voie 2 vient de s arr ter 20h40mn 10s quelques centaines de m tres avant l obstacle Le r gulateur convaincu que les deux trains sont arr t s ne prend pas d autre mesure et notamment ne demande pas la coupure d urgence de la tension cat naire L accident Le conducteur du train 3661 non averti du danger poursuit sa route II s aper oit 150 m avant l impact de la pr sence de la remorque sur les voies ferr es
31. les trains taient alert s gt la non utilisation de la coupure d urgence lectrique comme moyen d arr t du train par le r gulateur Ceci am ne le BEA TT mettre trois recommandations concernant gt d une part le renforcement des pr conisations sur l entretien des dispositifs de freinage des remorques agricoles gt d autre part le renforcement des moyens d alerte radio par les centres de gestion ferroviaire et l introduction de la coupure d urgence dans les proc dures des op rateurs de ces centres 11 1 1 1 1 2 Constats imm diats et engagement de l enqu te Circonstances de l accident Le 03 juillet 2009 sur la commune de Boisseuil 87 au lieu dit Pereix une remorque agricole charg e de 11 ballots de foin d vale une prairie situ e au dessus des voies de chemin de fer allant de Limoges a Brive la Gaillarde DUR Go A N roe ampere mene Figure 1 Lieu de l accident Vers 20h30 malgr les tentatives du conducteur du tracteur pour arr ter la remorque celle ci tombe sur les voies ferr es et obstrue les deux voies de circula tion Vers 20h42 aux environs du PK 414 880 le train SNCF 3661 percute la remorque et les ballots de foin tomb s auparavant Il d raille entra nant dans son lan la remorque dont un essieu et les roues restantes vont perforer et cisailler la locomo tive et la voiture Corail n 17 premi re voiture voyageurs du train Dans l autre sens
32. m consid r on calcule la fonction de r parti tion de la mesure du champ re u not e F X Parmi les chantillons trait s deux valeurs particuli res X50 et X95 sont s lectionn es X50 ou m diane est telle que F X 0 5 et X95 ou valeur dite a 95 est telle que F X 0 05 ce qui signifie que 5 de la population consid r e a une amplitude inf rieure et 95 a une amplitude sup rieure ou gale Pour chaque intervalle a a 100m seules les deux valeurs X50 et X95 sont conserv es l abscisse a On obtient donc les relev s de champ re u 95 et a 50 pour une fr quence donn e Le post traitement est le suivant gt prendre en compte tous les chantillons pr lev s sur 100 m tres gt les trier par ordre d croissant gt d terminer la valeur 50 gt d terminer la valeur 95 59 R sultats des mesures obtenues LIMOGES ZONE PK 414 000 415 000 CANAL 2 DEPUIS TSMO Miveau dBm 14 14 1 142 143 tlet 145 145 DEN 148 143 DEI Dictance RK LIMOGES ZOHE PK 414 000 415 000 CANAL 2 DE PUIS L AN TE NHE Miveau dBm 14 14 1 142 143 4144 145 145 414 7 4143 HEY 415 Dictanoe Fk Ce graphique tient compte des pertes li es la ligne d a rien et propose le niveau de champ vu au niveau de l anterme Conclusion de l expertise IGTL Les mesures du champ radio lectrique r alis es le 21 juillet 2009 mettent en vidence une couverture RST depuis l antenne qui
33. mbe sur la voie ferr e NES 20130 le train 3661 part de Limoges B n dictins 20h 33 appel du conducteur du tracteur a l agriculteur Debut 20h 34mn 35s Fin 20h 34mn 55s l agriculteur alerte le COG de la gendarmerie D but 20h 35mn 18s Fin 20h 36mn 30s le COG alerte le COGC de la SNCF Appel 20h 36mn 30s d but de communication D but 20h 37mn 27s fin de communication Fin 20h 41mn 38s le conducteur du tracteur alerte a son tour la gendarmerie D but 20h 37mn 40s heure estim e appel non enregistr au COG Fin 20h 39mn 42s le train 3661 entre dans le tunnel de Pouzol 20h 39mn le r gulateur tente d appeler le conducteur du train 3661 D but 20h 39mn 09s Fin 20h 39mn 29s le r gulateur du COGC appelle le conducteur du train D but 20h 39mn 20s 74520 Fin 20h 39mn 52s arr t du train 74520 20h 40mn 10s Signal d alerte radio sol train mise par le conducteur du train 3661 20h 41mn 55s heurt du train 3661 avec la remorque 20h 42mn disjonction cat naire voie 1 re ue au RSST de Toulouse 20h 42mn 07s fin de l alerte radio du 3661 20h 42mn 20s le conducteur du train 3661 indique au COGC de Limoges qu il vient de heurter des bottes de foin et qu il a d raill Un Series le COG Limoges entre en contact avec le COGC pour avoir des nouvelles Le COGC avise le COG qu un train a Debut an une Fin 20h 44mn 19s d raill
34. ment sous les tunnels ou zones g ographiques sp cifiques Ainsi il existe un tunnel qui se trouve environ 3 minutes avant le choc Et l il est possible que la radio ne passe pas D clarations du r gulateur SNCF Le r gulateur du COGC de Limoges a indiqu qu 20h40 le t l phone a sonn Le coordonnateur r gional circulation CRC a r pondu au COG de la gendarme rie et le r gulateur a compris que des bottes de foin et une remorque taient tomb es sur les voies ferr es Sans attendre la fin de la discussion il a actionn la radio sol train et appel le conducteur du train 3661 qui circulait de Limoges vers le point o se trouvait l obs tacle Il a attendu 4 5 secondes a appel de nouveau sans r ponse Il s est alors rendu compte que le train 74520 arrivait vers l obstacle dans l autre sens de circulation depuis Brive et a appel d abord le 3661 puis le 74520 en actionnant les boutons des deux cantons de Solignac et Magnac Seul le 74520 a r pondu l appel Le r gulateur a entendu un bruit dans la radio et pensant qu il s agissait du train 3661 qui tentait de le joindre il lui a ordonn de s arr ter Solignac La personne a r pondu d accord bien compris et dans son esprit il s agissait du train 3661 Puis il a ordonn au train 74520 de s arr ter Pensant que les deux trains taient arr t s il a contact le RSS qui lui faisait tat d une coupure de courant suite une disjonction l
35. n allou s pour ces essais sont les sillons de derni re minute SDM sillon horaire trac apr s la conception horaire du service et apr s l adaptation horaire de ce service gt num ro 818 281 Limoges B n dictins gt Brive La Gaillarde gt num ro 818 270 Brive La Gaillarde gt Limoges B n dictins La voiture laboratoire CRISTEL VE198 est quip e d une cha ne de mesure analogique et num rique permettant de r aliser des tests dynamiques dans la gamme de fr quence 10 KHz 3 GHz 57 Cette chaine de mesure se compose gt D un ordinateur portable DELL Latitude D830 num ro de s rie GRJLZ3J gt D une cha ne de mesure ROMES Rhodes et Schwarz version 3NG r vision 1 Service Pack 7 du 5 mars 2009 gt D une cl ROMES num ro 1605 gt D un r cepteur de mesure TSMQ Rhodes et Schwarz num ro 100125 050 dot de la version firmware 12 0037 et de la version software 12 55 0000 gt D un GPS GARMIN gt D une antenne en toiture TRGLD Tri bande et GPS connect e par un c ble coaxial de 20 5 m tres de type 12 extra souple sur un bandeau de connecteur de type N gt D une bretelle coaxiale ATEM 5107 num ro BV531 de 2 m tres reliant le bandeau d antenne au TSMQ gt D un banc de test permettant la calibration du r cepteur de mesure gt D un outil Localisateur NG permettant d obtenir un signal tachym trique n cessaire a la mesure 180 top par tour de roue gt D un outil de tra
36. n n arr tez vous d urgence suite motif n cessitant l arr t imm diat et alerter verbalement les AC et aiguilleurs susceptibles d exp dier des trains vers l obstacle ou le danger Manuel de reference Operations de s curit effectu es par les r gulateurs vous identifier et compl ter ou confirmer l ordre donn au conducteur par le lieu et la nature de l obstacle ou du danger d s que celui ci vous r pond S il s agit d un train de voyageurs efforcez vous de le faire s arr ter a quai obtenir l assurance aupr s du conducteur qu il est arr t et en quel lieu pr cis km signal gare mettre le conducteur en relation avec l AC ou aiguilleur de la gare ou du poste en amont devant lui prescrire de ne pas se remettre en marche ou en cas d impossibilit interdire verbalement au conducteur de se remettre en marche de Ini m me sous la forme Conducteur du train n ici r gulateur de interdiction de vous remettre en marche sans autorisation de l agent circulation ou aiguilleur de vous recevoir du conducteur le collationnement de l ordre ci dessus aviser verbalement l agent circulation ou aiguilleur en amont de chaque voie concern e que le train est arr t et retenu sous la forme R gulateur de AC ou aig de train n arr t et retenu a km signal gare aviser le coordonnateur regional du COGC charge de la gestion de la situation perturb e g n r e par
37. nnennnn 22 3 1 3 D clarations du conducteur du train de voyageurs 3661 22 3 1 4 D clarations du r gulateur NC 22 3 1 5 D clarations du coordonnateur r gional du COGC de Limoges et de son aide 23 3 2 D nivel du terrain et cheminement de la remorque 23 3 3 Le tracteur John Deere 6610 la remorque Gilbert et les cales utlsees 25 3 3 1 Le tracteur John Deere EE 25 3 3 2 La remorque Gilbert type REA 316 TR3131 utilis e par le conducteur du tracteur 26 3 3 3 Le frein de stationnement de la remorque iii 27 3 3 4 Caract ristiques des cales AL KO UK 36 St iii 30 3 4 Les qualifications du conducteur du tracteur 31 3 4 1 Le cadre de travail du conducteur sise 31 3 4 2 La formation du conducteur du tracteur sise 31 3 5 Le train d voyageurs 3661 nah 32 3 5 1 La locomotive TEE 32 CH e E DE 32 3 5 3 Les enregistrements de la bande graphique 32 3 6 La couverture radio sol train et les enregistrements 33 KREE radio SO Ce D 33 3 6 2 Les enregistrements audio de la radio sol train ss 35 3 7 Utilisation de la coupure d urgence lectrique de la tension catenalre 36 3 7 1 L utilisation de la coupure d urgence comme moyen d arr t des trains pr vue dans les textes SEET EN 36 3 7 2 Le constat tabli apr s l accident sise 36 4 D ROULEMENT DE L ACCIDENT ET DES SECOURS memeresmesneeaneenennennennenn
38. ns un canton radio sont entendus par l ensemble des postes situ s sur ce canton 33 Lors de l accident le conducteur a indiqu qu il n avait pas entendu d appel du COGC par la radio sol train A la suite de cet accident la SNCF a donc lanc une s rie de tests sous forme d essais radio depuis le sol les mobiles et le poste de travail du r gulateur du COGC pour v rifier l efficacit des installations radio sol train Ces essais radio ont ainsi t r alis s les 07 et 10 juillet 2009 pour les essais au sol et dans le train ainsi que le 21 dans des conditions m t orologiques analogues avec une voiture sp cialis e d IGTL service infrastructure SNCF t l com cf annexe 6 Les deux rapports finaux indiquent que tous ces essais se sont r v l s corrects au niveau de la couverture radio Les mesures de fr quence Pour que les communications radio sol train soient bonnes il suffit qu une des trois fr quences F1 F2 F3 ait un niveau sup rieur 97 dBm Le graphique ci dessous tabli le 21 juillet 2009 par IGTL entre le PK 400 et le PK 420 montre que cette condition est r alis e partout sauf entre les PK 406 500 et 407 La chronologie tablie au point 4 3 montre que ce tron on n est pas concern par l v nement En revanche dans le tunnel de Pouzol indiqu par les rep res fl ch s le niveau de la fr quence F2 est bon le train 3661 se trouvait dans ce tunnel lors de l appel radio du COGC BRIVE LIMO
39. pement gt BP URG Bouton poussoir d urgence dans une cabine de conduite de locomo tive agissant directement sur le circuit air de freinage gt CACES Certificat d aptitude la conduite en s curit gt COGC Centre Op rationnel de Gestion de la Circulation de la SNCF gt COG Centre Op rationnel de la Gendarmerie gt CRC Coordinateur r gional circulation responsable d un COGC comprenant une ou plusieurs tables de r gulation On lui adjoint parfois un aide appel aide CRC gt CU Charge utile gt dBm D cibels milliwatts unit gale au dixi me du bel servant mesurer la puissance acoustique par rapport une r f rence exprim e en milliwatts gt IGTL Direction infrastructure t l communication de la SNCF charg e entre autres d essais radio sol train sur les lignes ferroviaires gt MPT Manipulateur de traction gt PK Point kilom trique gt PTAC Poids total charge gt PT Poids total gt PV Poids vide gt R gulateur Agent charg de la r gulation des trains sur des lignes d termi n es et de certaines op rations de s curit dans le COGC gt RFF R seau Ferr de France gestionnaire du r seau ferr national gt RSS R gulateur sous station agent charg partir d un central sous station d exploiter des installations de traction lectrique d une zone donn e gt SAR Signal d alerte radio gt SNCF Soci t Nationale des Chemin
40. pr sent rapport est r alis e dans le cadre du titre III de la loi n 2002 3 du 3 janvier 2002 et du d cret n 2004 85 du 26 janvier 2004 relatifs notamment aux enqu tes techniques apr s accident ou incident de transport terrestre Cette enqu te a pour seul objet de pr venir de futurs accidents en d terminant les circonstances et les causes de l v nement analys et en tablissant les recommandations de s curit utiles Elle ne vise pas d terminer des responsabilit s En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es SOMMAIRE GLOSSAIR Ze an 9 RESUME nn nenten a enteen Ene 11 1 CONSTATS IMM DIATS ET ENGAGEMENT DE L ENQU TE O 13 CIT S RNCS AKT E ne ie 13 1 2 Bilan humain un E 13 1 3 Engagement de lEnglele teen a euere ie 15 2 CONTEXTE BE LACCIDEN NEE 17 2 1 Caract ristiques techniques de la ligne ss 17 2 2 La composition du train de voyageurs 3661 18 2 3 La composition du train de fret 74520 aa 18 2 4 La remorque agricole tomb e sur les voies 18 3 COMPTE RENDU DES INVESTIGATIONS EFFECTUEES auunusnssnnunnnnunnnunnunnnnnnnnnnnnunnnnnnnnn 21 3 1 T moignages des acteurs de l accident Us 21 3 1 1 D clarations du conducteur du tracteur sise 21 3 1 2 D clarations de l agriculteur usssesessnnennennnssnnnnnennnnnennnnnennnnnnnnnnnennnnnennnnennenennnnnnnnenenssnnennensenss
41. produite le frein de stationnement tant inefficace une faible pouss e vers l avant de la remorque a suffi pour provoquer l crasement des cales et la d rive qui s ensuivit L enqu te a permis de d terminer que l inefficacit du frein de stationnement est due au fait que les c bles taient d tendus en raison du manque d entretien de la remorque De plus la lecture du manuel d utilisation et d entretien on peut constater le manque d indication concernant l entretien de ce frein Un entretien annuel simple sur ce type de remorque para t n cessaire eu gard au fait que son utilisation est saisonni re et que pendant plusieurs mois des d t riorations peuvent se produire l insu de l utilisateur c ble d tendu dispositif de transmission du levier de frein bloqu m choires de frein oxyd es Compte tenu de ces faits le BEA TT met une recommandation Recommandation R1 AXEMA FG Industries Pr voir et d crire dans les notices des remorques agricoles les prescrip tions appliquer pour l entretien et la v rification p riodiques des freins d immobilisation L utilisation des cales Le conducteur du tracteur par souci de s curit a ajout deux cales AL KO UK 36 St sous les roues arri re de la remorque avant de manceuvrer le levier du frein de stationnement et de d teler la remorque Or celles ci taient inadapt es et donc insuffisantes pour retenir cette remorque L utilisation de c
42. qu atteindre 110 km h aux environs du tunnel de Pouzol Puis il redescend une moyenne de 100 km h peu avant de percuter l obstacle 32 3 6 3 6 1 Signaux Loli td er e E re A q A non ii Vitesse en _ EA ia Intervalle _ A A _ AH AS 20 km h a BEER BEE E RE RSR RER ER _ 100km h_ mme v Temps a Intervalle 1imn Limoges Entr e Sortie Accident 20h33 20h39 20h39 30s 20h42 Tunnel de Pouzol Figure 16 Extrait de la bande graphique de la locomotive 26066 Ainsi en prenant 20h33 comme moment du d part du train de la gare de Limoges on situe l entr e du train dans le tunnel de Pouzol 20h39 et la sortie 20h39 30s De ce fait l heure de l accident se situe autour de 20h42mn Le conducteur coupe la traction vers le PK 414 600 et la courbe de vitesse qui chute se situe vers le PK 414 700 suite l enfoncement du bouton poussoir BP URG soit 180 m tres avant la percussion de la remorque ceci correspond aux propos du conducteur situant vers 150 m tres le d but du freinage La couverture radio sol train et les enregistrements La couverture radio sol train La radio sol train install e sur cette ligne est de type analogique elle permet de relier les acteurs s curit au sol r gulateur agents circulation aux conducteurs des trains Dans ce syst me les messages mis da
43. r de la R publique aupr s du tribunal de grande instance de Limoges le juge d instruction et les enqu teurs de la Brigade D parte mentale de Renseignements et d Investigations Judiciaires de Limoges ainsi que les responsables locaux et r gionaux de la SNCF Ils ont obtenu communication du dossier de proc dure judiciaire aupr s du juge d instruction et de l expertise judiciaire r alis e dans ce cadre Ils ont galement eu acc s aux documents de la SNCF concernant cet accident et la documentation technique des soci t s FG Industries Gilibert et AL KO 15 2 2 1 Contexte de l accident Caract ristiques techniques de la ligne La ligne de Limoges B n dictins Brive la Gaillarde est exploit e par la SNCF elle fait partie des grands axes ferroviaires nationaux Elle est parcourue par des trains Corail des TER des trains de fret et des trains de service Elle est exploit e en double voie Son syst me d exploitation est le Block Automa tique Lumineux destin cantonner les trains espacement Elle est quip e de la radio sol train La traction lectrique est assur e en 1 500 volts courant continu La vitesse des trains de voyageurs V200 est de 110 km h entre Limoges B n dic tins et Pierre Buffi re Le Centre Op rationnel de Gestion de la Circulation SNCF de Limoges dirige et oriente la circulation des trains en tant que gestionnaire de l infrastructure Les Bardys St Priest Tau
44. rase les cales install es sous les roues Il est aux environs de 20h20 lorsque la remorque commence d valer les deux prairies successives vers les voies ferr es Malgr le bon vouloir du conducteur du tracteur qui fait diverses tentatives pour viter l accident rien n arr te cette remorque qui prend de la vitesse au fur et mesure que le terrain descend La chute sur les voies ferr es est in vitable car l itin raire suivi par la remorque ne comporte aucun point d cueil La chute de la remorque et l alerte Vers 20h30 la remorque tombe sur les voies ferr es en engageant les deux sens de circulation A 20h34 le conducteur du tracteur reprenant ses esprits pr vient par t l phone l agriculteur propri taire de la remorque A 20h35 l agriculteur alerte les gendarmes COG de Limoges A 20h36 30s le COG appelle le COGC SNCF de Limoges pour l aviser de la pr sence de la remorque sur les voies au lieu dit Pereix Le COGC r pond au bout de 57s A 20h37 40s le conducteur du tracteur appelle lui aussi le centre op rationnel de la gendarmerie COG de Limoges Les interlocuteurs mettent un certain temps a se comprendre au t l phone sur la localisation de l accident les lieux dits Pereix et Boisseuil ne figurant pas dans les documents ferroviaires SNCF La communication dure 4mn et 11s toutefois d s 20h39mn apr s 1mn 30s de conversation l endroit est situ avec suffisamment de pr cision pour que le r gu
45. respecte le crit re minimum fix 97 dBm La couverture RST dans la zone de l accident est correcte 60 Annexe 7 Extrait du graphique r el de circulation des trains Limoges B n dictins 402 6 Solignac Le Vigen 412 9 Br jou S Station 413 1 Pierre Buffi re 421 7 St Germain les Belles 437 1 Uzerche 459 7 Ussac 493 5 498 5 Brive la Gaillarde 499 9 b t 1 D l i EE AB I A I I E ss dp os 4 15 25 d s y 5 ss ch Gignac Cressensac 519 9 E dE d L i 1 A Anne wech zeen ene see een DEET eher ER EE u EH D means 7 R ls t Gourdon 559 4 j a ls FEIS RATES 20H00 amo 212 20H30 an zu 21H00 Annexe 8 Extrait de la fiche 12 du r f rentiel IN 3790 COPIE Obstacle danger r el ou pr sum Arret et r tention des trains suite Mesures a zz Alors vous devez ale prendre en attachement l heure de r ception de l avis d un agent ou d un tiers que vous devez identifier prendre les mesures pour arr ter la circulation d j engag e la plus proche de l obstacle ou du danger sur chaque voie concem e et d j engag e Pour cela connectez vous sur le canton radio dans lequel se trouve la circulation int ress e en cas de doute connectez vous galement sur les cantons radio encadrants ordonner verbalement au conducteur de s arr ter d urgence sous la forme cet ordre pouvant tre r p t URGENT conducteur du trai
46. s de fer Fran ais gestionnaire d l gu e des infrastructures et entreprise ferroviaire fran aise Dans le texte les mots rep r s par sont inclus dans le glossaire R sum Le 03 juillet 2009 Boisseuil 87 au lieu dit Pereix peu avant 20h30 un conducteur de tracteur est en train de charger des ballots de foin sur une remorque lorsque celle ci crase des cales install es au pr alable sous les roues et d vale la pente de la prairie sur laquelle il travaille pour finir par tomber sur les voies ferr es en contrebas Le train de voyageurs 3661 circulant sur cette ligne ferroviaire percute la remorque tomb e sur la voie 1 et d raille Le bilan de cet accident est de 13 bless s dont 1 grave La cause directe de l accident est l obstacle sur les voies ferr es cr par la chute de la remorque agricole Deux facteurs ont jou un r le d terminant dans la d rive de la remorque gt l inefficacit du frein de stationnement n assurant pas l immobilisation de la remorque gt l usage de cales inadapt es Quatre facteurs ont contribu l chec des tentatives effectu es pour arr ter le train avant l accident gt l absence d alerte imm diate de la gendarmerie par le conducteur du tracteur gt l absence de perception de l appel radio par le conducteur du train 3661 gt le manque de rigueur dans l change d informations de s curit par radio qui a laiss croire au r gulateur que tous
47. temps tait suffisant pour arr ter le train 3661 avant l obstacle en utilisant la coupure d ur gence de la tension cat naire En effet en admettant que la r alisation de la coupure d urgence n cessite 30 secondes communication entre le r gulateur du COGC et le r gulateur sous station et la t l commande des appareils d interruption et que le conducteur 36 circule 20 secondes sur l erre avant de d clencher son freinage comme pr vu par l IN 1709 S11 la distance parcourue avant l arr t aurait t de 2 125 m se d com posant comme suit gt distance parcourue en 50s 110 km h 1525 m gt distance de freinage d un train V200 110 km h 600 m En prenant le PK 409 630 comme d but de l alerte l arr t aurait t obtenu au PK 411 755 soit environ 3 000 m avant l obstacle 37 4 D roulement de l accident et des secours 4 1 4 1 1 4 1 2 D roul des v nements Le parcours de la remorque Le 03 juillet 2009 depuis environ 19h30 Boisseuil 87 une personne travaille avec une remorque et un tracteur dans une prairie pentue Cette personne charge des ballots de foin de 480 kg environ sur une remorque agricole situ e a 474 metres des voies ferr es Neuf ballots de foin sont charg s sur la remorque de l agriculteur Cette personne am ne deux ballots de foin suppl mentaires sur la remorque Lorsqu elle tente de rapprocher ces ballots elle s aper oit que la remorque bouge et c
48. tion de la Circula tion l usage de la coupure d urgence pour arr ter les trains en cas de n ces sit conform ment au document IN 1511 S2B 46 6 Conclusions et recommandations La cause directe de cet accident est l obstacle sur les voies ferr es cr par la chute de la remorque agricole Deux facteurs ont jou un r le d terminant dans la d rive de la remorque gt l inefficacit du frein de stationnement de la remorque agricole n assurant pas l immobilisation de la remorque gt l usage de cales inadapt es Quatre facteurs ont contribu l chec des tentatives effectu es pour arr ter le train avant l accident gt l absence d alerte imm diate de la gendarmerie par le conducteur du tracteur gt l absence de perception de l appel radio par le conducteur du train 3661 gt le manque de rigueur dans l change d informations de s curit qui a laiss croire au r gulateur que tous les trains taient alert s gt la non utilisation de la coupure d urgence lectrique comme moyen d arr t du train par le r gulateur Ceci am ne le BEA TT mettre trois recommandations Recommandation R1 AXEMA FG Industries Pr voir et d crire dans les notices des remorques agricoles les prescrip tions appliquer pour l entretien et la v rification p riodiques des freins d immobilisation Recommandation R2 RFF SNCF valuer l opportunit d installer l alerte radio sol train SAR
49. tionn es sous le dernier essieu de fa on a ce que la remorque ne puisse pas partir vers l avant ll a mis le frein main de la remorque d branch l hydraulique des freins et la prise lectrique Il ne sait pas si le frein de stationnement fonctionnait au niveau des roues mais la commande du frein r pondait bien Puis il est mont sur le tracteur a d tel et commenc charger les bottes de foins Il en a charg 6 d un c t et 5 de l autre Au cours de son travail alors qu il tait en train de rapprocher deux balles de foin il a vu la remorque qui commen ait avancer Apr s avoir essay d arr ter la remorque il l a suivie dans son parcours et est descendu jusqu au lieu de la chute de la remorque celle ci tant d j sur les voies ferr es Ne pouvant rien faire cet endroit il a appel le centre op rationnel de gendarme rie COG et est arriv sur un r pondeur sans pouvoir joindre quelqu un Il a donc ensuite appel l agriculteur en lui expliquant ce qui se passait et en lui demandant d appeler les gendarmes Puis il a rappel les gendarmes Apr s une attente un gendarme du COG a r pondu et le conducteur lui a expliqu ce qui se passait et lui a dit qu il fallait arr ter tous les trains Une fois remont sur le chemin il a t rappel par l agriculteur Il ne peut estimer de mani re pr cise le temps pass entre le moment ou la remorque s est retrouv e sur la voie et le moment ou elle a
50. vait pas de contrat de travail pour cette activit D apr s ses d clarations il travaillait pour rendre service Il ne pouvait pas non plus d pendre de la l gislation sur l entraide agricole titre gratuit car celle ci est r alis e entre agriculteurs uniquement et par des changes de services de travail et de moyens d exploitation Article L325 1 du code rural Le conducteur du tracteur n tant pas agriculteur ni sa famille il ne pouvait donc pas relever de l entraide agricole au sens l gal du terme Son travail s effectuait donc en dehors du cadre l gal La formation du conducteur du tracteur Conduite du tracteur sur la voie publique Pour conduire un tracteur sur la voie publique il faut un ge minimum de 16 ans et il suffit que le tracteur soit attach une exploitation agricole pour tre dispens d un permis de conduire article R221 20 du code de la Route Ces conditions taient remplies puisque le tracteur est rattach une exploitation agricole et utilis des fins agricoles et que le conducteur tait g de 21 ans Ce conducteur tait ainsi dispens du permis de conduire il tait cependant titu laire d un permis B Utilisation agricole du tracteur Un CACES certificat d aptitude la conduite en s curit sert apr s la formation et les tests pr vus attester les comp tences travailler en s curit et fait l objet de la d livrance d une attestation Le CACES 1 est
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